Prostataerkrankungen

Univ. Prof. Dr. Isabel Heidegger-Pircher

Universitätsklinik für Urologie
Medizinische Universität Innsbruck
 Lage der Prostata

Benigne
Prostatahyperplasie
Quelle: Internet
 Anatomie der Prostata
• Geburt: 1-2 Gramm
• 20. Lebensjahr: 17 ± 5 Gramm
• Zunehmendes Alter: Vergrößerung der Prostata

Normale Prostata Vergrößerte Prostata

Quelle: Internet
 Aufgaben der Prostata

• Bereitstellung des Prostatasekrets 20-30% des Ejakulates:

Phosphatase, Prostate-specific antigen (PSA), Spermin

• Ejakulation (Ausstoßung) der Samenflüssigkeit

• Teil des Verschlussapparates, Harnkontinenz

• Physiologische Funktion des PSA: Verflüssigung des Ejakulates

 Übersicht Vorlesung

Teil 1: Benigne Prostatahyperplasie

Teil 2: Prostatakarzinom
 Benigne Prostatahyperplasie (BPH)

= Gutartige Vergrößerung der Prostata

Transitionale Zone

Urethra

Zentrale Zone

Periphere Zone
 Inzidenz

• Erste BPH Zeichen bei 15% aller Männer im 30- 40.

Lebensjahr nachweisbar
• Fast 100 % der 90-Jährigen haben eine BPH (nicht
immer symptomatisch!)

Quelle: Internet
 Risikofaktoren

• Genetisch (Schwarze > Kausasier > Asiaten)

• Sozioökonomisch/alimentär (Bewegungsmangel,
Übergewicht)

• Hormonell (Eunuchen bekommen keine

BPH/PCa)
Ätiologie
Symptome
 Langzeitfolgen
• Erektile Dysfunktion

• Harninkontinenz

• Harnverhalt (akut, chronisch)

• Rez. Harnwegsinfekte

• Hämaturie

Quelle: Internet
Lower urinary tract syptoms (LUTS)

EAU guidleines 2018

 Diagnosestellung
• Anamnese
• Medikamente (Antidepressiva, Antihistaminika, Bronchodilatatoren)
• IPSS (International Prostate Symptome Score) Fragebogen
• Restharnmessung (Bladderscan, Ultraschall)
• Harnuntersuchung
• Nierenfunktionsparameter
• PSA Messung (wenn sinnvoll)
• Ultraschalluntersuchung der Niere und Blase
• Prostatavolumetrie
• Uroflowmetrie
• Blasenspiegelung (= Cystoskopie)
 IPSS Fragebogen

bis 7 Punkte milde Symptomatik, 8 bis 19 Punkte mittlere Symptomatik, 20

bis 35 Punkte schwere Symptomatik
Prostatavolumetrie Bladder Scan

Transrektaler Ultraschall

Quelle: Internet
Uroflowmetrie

Quelle: Internet
Cystoskopie

“Kissing lobes”

Quelle: Internet
 Palpation der Prostata

• Größe
• Form
• Konsistenz
– BPH/ Karzinom
• Druckschmerzhaftigkeit
– Prostatitis

Quelle: Internet
 Therapieoptionen-Überblick

• “Wait and see“

• Medikamentöse Therapie
• Chirurgische Therapie
 „Wait and see“
• IPSS < 7
10-27 % der Patienten benötigen eine
• Wenig oder kein Restharn operative Therapie im Verlauf!

Risikofaktoren:
1) Prostatavolumen (über 40 ml)
2) PSA Wert (über 3,2 ng/ml)
3) Hoher IPSS

• 3-monatliche urologische Kontrollen obligat

 Lifestyle Modifizierung
• Trinken zu bestimmten Tageszeiten
• Kaffee, Alkohol vermeiden (irritativer und diuretischer
Effekt)
• Double voiding
• Beckenbodentraining

• Lifestyle Modifikation (Gewichtsreduktion, Bewegung...)

• Medikation überprüfen (zB.Diuretika?)

• Obstipation behandeln
Therapeutische Angriffspunkte

Sarma et al, NEJM; 2012

 Medikamentöse Therapie-Überblick

1) Phytotherapie
2) α-1 Rezeptorenblocker
3) 5-α Reduktase Hemmer
4) Muskarinrezeptorantagonisten
5) Phoshodiesteraseinhibitor
6) ß-3-Adrenozeptoragonist
7) Kombinationstherapien
 1. Phytotherapie
Sagezähnepalme, Sternengras, Wurzeln von Pinien und Kiefern,
Brennesselwurzel, Kürbiskerne, Pollenextrakte, Rinde des
afrikanischen Pflaumenbaums

– wenig randomisierte- placebokontrollierte Studien

– meist geringe Fallzahl
– kurze Beobachtungsdauer

EAU Guidelines geben keine Empfehlung ab!!

 2. a-1 Rezeptorenblocker
• = Alpha-Adrenozeptorantagonisten
• Tamsulosin, Alfuzosin, Doxazosin, Silodosin, Terazosin

• Tonus in glatten Muskelzellen im unteren Harntrakt

(Blasenhals, Prostata, Harnröhre) wird reduziert 
Verringerung der Obstruktiven Symptomatik
 a-1 Rezeptorenblocker
• Indikation: Milde oder moderate LUTS Symptomatik

• Verbesserung der IPSS Scores nach 1-2 Tagen

• Verbesserung der Harnstrahlstärke

• Prostatagröße, Risiko für Harnverhalte und Notwendigkeit einer

operativen Versorgung unbeeinflusst!
 α-1-Rezeptorenblocker-
Nebenwirkungen
• Retrograde Ejakulation
• Schwindel, Kopfschmerz, hypotone Deregulation,
Synkopen
• Schwellung der Nasenschleimhaut

• CAVE: Kombination mit Diuretika, β-

Adrenozeptorantagonisten, ACE-Hemmer,
Calciumantagonisten Mögliche Verstärkung der
kardiovaskulären Nebenwirkungen!
 3. 5a- Reduktasehemmer
• = 5ARIs
• Finsterid, Dutasterid
• Testosteron 5α-Reduktase Dihydrotestosteron
 Apoptoseinduktion von Epithelzellen der Prostata
 5a- Reduktasehemmer
• Indikation: Milde oder moderate Symptomatik ab Prostatavolumen 40
ml

• IPSS Verbesserungen um 15-30% nach 3-6 Monaten Behandlung

• Verkleinerung des Prostatavolumens um 18-28% nach 3-6 Monaten
• Verbesserung des Harnstrahls
• Ab Prostatavolumen 40 ml
• Zur Vermeidung des akuten Harnverhaltes und operativen Sanierungen
• Langzeittherapie
 5a- Reduktasehemmer-
Nebenwirkungen
• Libidoverlust
• Ejakulationsstörungen
• Erektile Dysfunktion
• Gynäkomastie

• Senkung des Prostatakarzinomrisikos?

• Entstehung von aggressiveren Prostatakarzinomen?
 4. Muskarinrezeptorantagonisten
• =Antimuskarinika, Anticholinergika
• Tolteridin, Solifenacin, Oxybutinin, …

• 5 Muskarinrezeptor-Subtypen M2 und M3 in der

Harnblase
• Inhibition of M2 und M3 auf DetrusorzellenReduktion
von unkontrollierten lokalen Detrusorkontraktionen
(“Micromotions”)
 Muskarinrezeptorantagonisten
• Indikation: Milde oder moderate irritative Symptomatik

• Verbesserung der Dranginkontinenz, Miktionsfrequenz,

Nykurie
• IPSS Verbesserung
• Zunahme des Miktionsvolumens
• Keine Verbesserung der Harnstrahlstärke
• Kein Restharn als Voraussetzung
 Muskarinrezeptorantagonisten
Nebenwirkungen
• Mundtrockenheit, verstopfte Nase
• Obstipation/Diarrhoe
• Schwindel, Kopfschmerz, Ermüdung
• Ejakulationsstörungen
• Harnverhalt
 5. Phosphodiestaseinhibitoren
• = Tadalafil 5 mg als einziges Präparat in dieser Indikation
zugelassen, aber auch für andere Präparate positive Studien
vorhanden

• Indikation: milde oder moderate LUTS mit/ohne erektiler

Dysfunktion

• PDE-5-Hemmung: Anhäufung von intrazellulärem cGMP in Prostata

und Blase Muskelrelaxation  Öffnung des Blasenhalses
• Verstärkte vaskuläre Durchblutung des unteren Harntrakts
Verbessung der LUTS Symptomatik
 Phosphodiestaseinhibitoren

• Verbesserung der LUTS Symptomatik

• Verbesserung des IPSS Scores (mind 3 Punkte in 60%

der Patienten nach 1 Woche und 80% der Patienten
nach 4 Wochen)

• Qmax wird nicht verbessert

• Prostatavolumenreduktion- Datenlage noch unklar

 Phosphodiestaseinhibitoren
Nebenwirkungen
• Kopfschmerz
• Verdauungsstörungen

• Schmerzen in der Brust 

• Plötzliche Abnahme oder Verlust des
Sehvermögens 
• Anhaltende Erektion (Priapismus) 
• Allergische Reaktionen
 6. Beta-3-Adrenozeptoragonist
Mirabegron (Betmiga)
Indikation: Milde oder moderate irritative Symptomatik

• Relaxation der glatten Muskulatur (über Erhöhung des cAMP)

an der Harnblase
• Vergrößerung der funktionellen Harnblasenkapazität

• Reduziert Anzahl der Inkontinenzepisoden,

Miktionsfrequenz und erhöht das Miktionsvolumen
 Beta-3-Adrenozeptoragonist
Nebenwirkungen
• Tachykardie
• Harnwegsinfektionen

• Gastrointestinale Nebenwirkungen
• Erhöhung der Leberenzyme
• Erhöhung von Blutdruck mit Gefahr der hypertensiven
Krise (Cave: schlecht eingestellter Hypertonus =
Kontradindikation!!)
Wechselwirkungen:
Inhibitoren von CYP3A (Itraconazol, Ketoconazol, Ritonavir, Clarithomycin)
erhöhen die Konzentration von Mirabegron
 7. Kombinationstherapien

• α1-Blocker +
Muskarinrezeptorantagonisten

• α1-Blocker +5a- Reduktasehemmer

Cave bei Patienten mit BPH und der
Verwendung von
Anticholinergika,Sympathomimetika
Opioiden oder gewisse
Psychopharmarka
 Chirurgische Therapieindikation

– Harnverhaltung
– Hohe Restharnmengen
– Rez. HWI
– Rez. Makrohämaturie (Blasentumor ausgeschlossen)
– Blasensteine
– Blasendivertikel
– Überlaufinkontinenz
– Dilatation des oberen Harntraktes
– Postrenales Nierenversagen
 TURP
= Transurethrale Resektion der Prostata
– Resektion mittels hochfrequenzführender Schlinge (bi- oder
monopolar)
– Prostatavolumen bis 80 ml
– Dauerkatheter/Blasenfistel 3-5 Tage postoperativ
– Sofortige Verbesserung des Harnstrahles

– Komplikationen: Blutung, Verletzung Blase, Ostien, Inkontinenz,

Striktur, Rezidiv
TURP
 Laserverfahren- Überblick
• Zahlreiche Laser-Arten am Markt

• Je nach den Eigenschaften des Laserlichts und der Art der

Anwendung des Laserlichtes wird das Prostatagewebe
reseziert, vaporisiert (verdampft) oder koaguliert (verkocht)

• Im Vergleich zur TURP und offenen Operation weniger

Studien mit kürzeren Nachbeobachtungszeiten

• Geringere Nebenwirkungen (Blutungen, TUR-Syndrom) als

bei der TURP
 Laserverfahren- Beispiele
• Holmiumlaserenukleation (HoLEP)
– Resektion mittels Ho:Yag Lasers in toto
– Ergebnisse ähnlich der TURP
– Kurze Hospitalisierung, wenige Rezidive, geringe
Spätkomplikationen
– Lange Lernkurve, technisch anspruchsvoll
– Auch bei großem PV geeignet

• Greenlight-Laservaporisation
• Alternative zu TURP insbesondere bei erhöhter Morbidität
– Sehr gute Hämostase
– Einsatz bei Gerinnungsstörung bzw. Antikoagulation möglich
 Laserverfahren

Greenlightlaser
 Offene Adenomenukleation
= Suprapubische Prostatektomie
– Invasivstes Verfahren in der BPH Therapie

– Digitales Ausschälen des hyperplastischen Drüsengewebes

– Transvesikal (nach Freyer) oder retropubisch (nach Millin)
– Geringste Rezidivrate aber höchstes operatives Risiko
– PV > 80ml

– Dauerkatheter bis 7. postoperativen Tag

Offene Adenomenukleation

Quelle: Internet
MCG nach Suprapubischer Prostatektomie
 Übersicht

• Teil 1: Benigne Prostatahyperplasie

• Teil 2: Prostatakarzinom
Globale Karzinomstatistik

Siegel R et al 2020. CA Cancer J Clin

 Ätiologie
Alter ist der größte Risikofaktor!!!
Ätiologie

https://www.credihealth.com/blog/prostate-cancer-symptoms-risk-factors/
 Familiäres vs. hereditäres PCa

Familiäres PCa1 Hereditäres PCa2

1. der ff. Kriterien
Zusätzlich zum Patienten zutreffend:
≥ 3 Familienmitglieder 1. Grades an PCa
≥ 1 Familienmitglied 1. Grades an PCa erkrankt erkrankt
Familienmitglieder in 3 aufeinanderfolgenden
Generationen an PCa erkrankt
≥ 2 Familienmitglieder 1. Grades bei Diagnose ≤
55 Jahre

∼ 22% aller PCa1 ∼ 10% aller PCa3

1
Hemminki, Urologe, 2014 2Carter et al, J Urol, 1993 3Cheng et al, J Nat Comp Net,
 PCa- Vererblichkeit

Nordic Twin Study of Cancer

Kohorte

>18 000 eineiige und >30 000

zweieiige gleichgeschlechtige
Zwillingspaare
Kumulatives Risiko für PCa erhöht
wenn der Co-Zwilling an PCa
erkrankt

Genetisch?

Hjelborg et al, Canc Epid Biom, 2014

Genetische Ätiologie

Heidegger et al, Cancer Treat Rev, 2019

 BRCA 1/2

• BRCA1/2-Gene wichtig für die genomische Stabilität und an

Reparaturmechanismen von DNA-Schäden während des Zellzyklus beteiligt

• Mutationen in BRCA1/2-Genen v.a. an der Entstehung von Mammakarzinomen

beteiligt

• 0.2% - 0.3% der Population haben eine BRCA1/2 Mutation

• 5% der Patienten mit lokalisiertem PCa haben eine BRCA2 Mutation

 BRCA 1/2 Mutation

• BRCA2 Mutation: Früheres Auftreten der Erkrankung, Aggressive Tumore

(höherer Gleason Score, mehr Lymphknotenbefall), geringeres PCa-
spezifisches sowie Gesamtüberleben

• BCRA1 Mutation: höhere Rezidivraten, erhöhte PCa spezifische

Mortalitätsraten

Reviewed in Kafka and Heidegger, MDT, April, 2021

 Diagnostik
1) PSA= prostataspezifisches Antigen
– 34 Kilodalton Glycoprotein
– Protease ( Eiweiß spaltendes Enzym) aus Familie der
Kallikreine
– Aufgabe: Verflüssigung des Samensekts

2) Digito-rektale Untersuchung der Prostata

(obligater Bestandteil der Prostatakarzinom-Diagnostik!!)

3) Multiparametrisches MRT der Prostata vor Prostatabiopsie

EAU guidelines 2020

 PSA Messung in Tirol
• In Tirol kostenloses PSA Testen 1988 eingeführt, seit 1993
in organisierter Form für Männer zwischen 45 und 74
Jahren gratis verfügbar

Bartsch et al, 2001, Urology; Oberaigner et al, 2012, Int J Pub. Health
 PSA Messungen
• Kontroverse Diskussionen (Überdiagnose- Übertherapie)
• PSA Grenzwerte nicht einheitlich
• Zeitabstände der Messungen nicht einheitlich
• Alter ab Beginn der PSA Messungen nicht einheitlich
• Erhöhtes PSA bedeutet nicht immer Prostatakarzinom!!

• Große Prostatae, Infekte, Fremdkörper,

Tastuntersuchung der Prostata, Fahrradfahren,
Ejakulation können PSA Wert erhöhen
 Prostatabiopsie
• Mindestens 10 Stanzen müssen entnommen werden
• Perineal vs. transrektal
• Antibiotische Abschirmung
• Obligat zur Diagnosesicherung!!
 Multiparametrisches MRT
• Vor Biopsie mittlerweile obligat
• Gezielte Stanzbiopsien aus suspekten Arealen zusätzlich
zu systematischen Biopsien

Junker D... Heidegger I, 2015; Urol Int; Ponholzer et al, Österr. Ärztezeitung 2019
TNM-Klassifikation

Quelle: Internet
Histologisches Grading

Quelle: Internet
Risikostratifizierung

Böhmer et al, Dtsch Arztebl Int 2016

 Therapie

STADIENABHÄNGIG!!!

• Lokal begrenztes Prostatakarzinom

• Metastasiertes Prostatakarzinom
 Staging im Primärsetting
• Goldstandard ist CT Körperstamm plus
Knochenszintigraphie!!!!!

• mpMRT zur Beurteilung der Lokalsituation

• PSMA PET CT (noch) kein Standard

(Stand Januar 2023)
 Lokale Therapie

• Active Surveillance
• Radikale Prostatektomie
• Externe Strahlentherapie
• Brachytherapie
• Experimentelle Fokale Therapie
 Active surveillance
• mpMRT vor Einschluss obligat, Lebenserwartung mind. 10 Jahre

• Gleason Score 6 Tumore und PSA <10 ng/ml (= Low risk disease)

• Gleason Score 7a Tumore (<10% Pattern 4, PSA unter 10 ng/ml, <cT2a,

max 2 Stanzen befallen , davon maximal 50% der Stanze tumorbefallen

• intraduktale und kribiforme Histologien sind ein Ausschlusskriterium für

Active Surveillance!!

• Regelmäßige PSA und mpMRT Kontrollen und Re-Biopsien!!

Quelle: EAU Leitlinien 2022

 Radikale Prostatektomie
• Entfernung der Prostata und Samenblasen

• + Lymphknotenentfernung ab intermediate risk

• Nerven- Erhaltung in Abwägung des onkologischen Risikos

Nebenwirkungen: Harninkontinenz, Erektile Dysfunktion/Impotenz,

Lymphozele

• retropubisch, perineal, laparaskopisch, roboter-assistiert

Da Vinci Roboter

Quelle: Internet
 Externe Bestrahlung
• Bestrahlung fraktioniert über 6-7 Wochen (mind.74 Gray)

• Intensitätsmodulierte Strahlentherapie (IMRT) durch bildgeführte Techniken (IGRT

wie Goldmarkerimplantation
•  höhere Einzeldosis  Verkürzung der Behandlungsdauer

• Zusätzlicher HDR Boost (noch experimentell)

• Intermediate risk: + 6 Mo Hormontherapie

High Risk: +2-3 Jahre Hormontherapie

• Nebenwirkungen: Inkontinenz, Erektile Dysfunktion, Impotenz, Schrumpfblasen,

Proktitis, Zweitmalignome
Externe Bestrahlung

Böhmer et al, Dtsch Arztebl Int 2016

 Low dose (LDR) Brachytherapie

= Platzierung von Alpha-Strahlung im Tumor

• Kapseln mit radioaktiven Substanzen (Seeds) werden

ultraschallgezielt dauerhaft in die Prostata eingepflanzt

• 30 – 40 Seeds durch ca. 20 Nadeln in die Prostata eingebracht

(abhängig von der Prostatagröße)

• Indikationen: Low risk PCa, IPSS<12, Prostatvolumen <50 ml

• Nebenwirkungen: Dysurie, Nykturie, Pollakisurie, proktitische

Beschwerden
LDR-Brachytherapie

Böhmer et al, Dtsch Arztebl Int 2016

 Therapie

STADIENABHÄNGIG!!!

• Lokal begrenztes Prostatakarzinom

• Metastasiertes Prostatakarzinom
Dynamik des Prostatakarzinoms

Rao A, et al. ASCO 2019

 Metastasierungsmuster

• Knochen
• Lymphknoten
• Viszeral (Leber, Lunge, ZNS)
 Behandlung-metastasiertes PCa 2023

Metastatic mCRPC mCRPC

mCRPC mild mCRPC
hormone post-
asymptomatic symptomatic symptomatic
sensitive docetaxel

ADT

Olaparib bei BRCA 1 oder 2 Mutation

Abiraterone Abiraterone Abiraterone

Apalutamid Enzalutamide Enzalutamide

e
Enzalutamid Docetaxel Cabazitaxel
e
Docetaxel Radium-223

Radiotherap Supportive care (e.g. bone targeting agents)

y
 Metastasiertes Prostatakarzinom

Hormonsensitiv Kastrationsresistant
 Androgen Rezeptor (AR)
Die biologischen Wirkmechanismen von Androgenen werden über den AR- und
den AR-Signalweg vermittelt

The normal prostate

is dependent on the
AR signalling
pathway for
maintenance and
Testosterone
growth
DHEA Co-activators/co-repressors

Testosterone/DHT
Prostate cancer is
also driven by the AR
Nuclear
translocation signalling pathway

AR

TRANSCRIPTION 1. Hu R et al. Expert Rev Endocrinol Metab 2010;5:753-64;

2. Heinlein CA, Chang C. Endocr Rev 2004;25:276-308;
CYTOPLASM
NUCLEUS 3. Ryan CJ, Tindall DJ. J Clin Oncol 2011;29:3651-8;
4. Hou X, Flaig TW. Adv Urol 2012;2012:97835
 Hormontherapie

„Backbone“ in der modernen

Behandlung des Prostatakarzinoms
 Hormontherapie

LHRH Agonisten/ Antagonisten

chirurgische Orchiektomie

Antiandrogene

Aragon-Ching JB et al, Front Biosci. 2007

 Hormontherapie
LHRH Agonisten:
Überstimulation von LHRH-Rezeptoren LH/FSH 

LHRH Antagonisten:
Kompetitiver LHRH-Rezeptor Blocker Sofortiger Abfall
von LH/FSH 

Antiandrogene Therapie: Blockierung von

Androgenrezeptoren
 Nebenwirkungen Hormontherapie
• Nachlassen der körperlichen Leistungsfähigkeit
• Osteoporose
• Impotenz
• Schweißausbrüche
• Hitzewallungen
• Erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse

Quelle: Internet
 Metastasiertes hormonsensitives PCa
Einleitung einer Hormontherapie
plus....
• Docetaxel Chemotherapie
• 2°ADT mit Abirateron plus Prednisolon/Apalutamid oder
Enzalutamid
• Lokale Radiotherapie (low volume Erkrankung)
• Triplet Therapie (ADT+2°ADT+Docetaxel)
 Patientenfall 1
Primärvorstellung

• 63 Jähriger Patient (H.G.)

• Vorstellung 10/2021 wegen febrilem Harnwegsinfekt (T 40°C)
• Noch nie bei einem Urologen gewesen
• Keine MAH, keine Dysurie, RH 130 ml, IPSS 3
• DRU: suspekt, schmerzhaft, kein Abszess, PV 76 ml
•  Stationäre Aufnahme mit febriler Prostatitis  Antibiotische Therapie für 4 Wochen

• Kontrolluntersuchung nach 4 Wochen: DRU immer noch verhärtet, RH 400 ml

• PSA 36 ng/ml
• mpMRT vom Patienten abgelehnt
 Patientenfall 1
Erstdiagnose

• Patient konnte zur Biopsie der Prostata “überredet” werden

• Histologie TRUS-PE: Gleason Score 9 (4+5) in 15/15 Stanzen

• Staging mit CT Körperstamm, Knochenszintigraphie und mpMRT

 Patientenfall 1
Staging CT und Szintigraphie

• PCa mit Kapselüberschreitung

• Lymphknotenmetastasen bilakal
• Disseminiierte Lungenmetastasen bds.
• Lebermetastase
• Multiple ossäre Mestasen im Becken mit Osteolyse Os coccygis
 Patientenfall 1

63-Jährigen de novo mHSPC (high risk/high volume) Patienten

ECOG 0

Keine Co-Morbiditäten, keine regelmäßige Medikation

Asymptomatisch
 Patientenfall 1
Therapie
• 04/2022 Start LHRH Antagonist (PSA 44 ng/ml, Testosteron 4,01 μg/l)

• 1 Monat später PSA 5,1 ng/ml, T <0,10 μg/l

• Start Docetaxel 75 mg/m2 KOF für 6 Zyklen/3 wöchentlich (Neulasta 6 mg 24h nach
Chemotherapie)

• Abiraterone 1000 mg/d + Prednisolon 5 mg/d

• Seit 06.10.2022 Chemotherapie abgeschlossen, Abiraterone laufend

 Patientenfall 1
Re- Staging
• PSA <0.01 ng/ml

• CT Körperstamm: Massiver Response!!

 Patientenfall 2
Erstvorstellung

• 69 Jähriger Patient (J.P.)

• Vorstellung 03/2021 von Orthopädie mit pathologischer Frakturen

• Szintigraphie: Disseminierte Metastasen Schädel, Humerus bds. Gesamte WS,

Rippenthorax bds. Becken bds, Femur bds.
• CT: LK Metastasen parailiakal links, paravesical bds.
• PSA 595 ng/ml
• TRUS PE: Gleason Score 9 (5+4), ISUP 5 in allen Stanzen

• Schädel CT bei Doppelbildern und Abducensparese Clivusmetastase

 Patientenfall 2
Therapie und Ansprechen

• Einleitung LHRH Antagonist 03/2021

• Bestrahlung Clivusmetastase
• Denosumab 120 mg sc. monatlich (außerhalb der Leitlinien!!!)
• PEACE-1 Schema

• PSA Nadir nach 6 Zyklen Docetaxel 64 ng/ml (T im Kastrationsbereich)

• Re- Staging CT: LK regredient, osteoblastische Metastasen progredient

• mCRPC seit 05/2022  Cabazitaxel, Schmerzradiatio, BRCA negativ,

• 12/2022: Patient verstorben
Personalisierte Therapieselektion?
 Welche Therapie für welchen Patienten?
Enzalutamid
ADT plus ... Abirateron

Radiotherapie
Docetaxel

Apalutamid
• Patientenwille
• Nebenwirkungsprofil
• Co-Morbiditäten/Medikation
• Performance Status
• Kosten/Verfügbarkeit
• High risk/volume vs. low risk/volume
Goedecker et al, 2012, Fachtagung Rehabilitation
Synchrones vs. metachrones mHSPC

De Novo Recurrent
 Metastasiertes Prostatakarzinom

Hormonsensitiv Kastrationsresistent
 Kastrationsresistentes metastasiertes Prostatakarzinom

Definition:
• Testosteron im Kastrationsbereich
• 3 maliger konsekutiver PSA-Anstieg nach primärer oder
sekundärer Hormontherapie (> 50% über den Nadir)
Oder
• Radiologische Progression (mind. 2 neue
Knochenmetastasen oder Zunahme der
Weichteilmetastasen nach RECIST)

• Eintritt zumeist 2-3 Jahre nach Hormontherapie

• 12-40 Monate = Medianes Überleben
 mCRPC Behandlung-2023

Abirateron pre
Docetaxel
Enzalutamid
Docetaxel Cabazitaxel post Docetaxel
Olaparib

2004 2010 2011 2012 2013 2014 2017 2020

Sipuleucel T*

Abirateron Radium-223 Pembrolizumab*

post
* FDA aber nicht EMA Enzalutamid
Docetaxel
pre Docetaxel
 Therapielandschaft mCRPC

Radioliganden
Hormontherapie

Genetisch basierte Chemotherapie

Therapie
Welche Substanz für welchen
Patienten???
 Personalisierte Therapieselektion

• Überlebensraten in Zulassungsstudien
• Therapievoraussetzungen laut Zulassungsstudien
• Head to Head Vergleiche
• Co-Morbiditäten/Nebenwirkungen
• Patientenprofil
• Guidelines
 Vergleich Überlebensraten
Cabazitaxel vs. PSMA Lutetium vs. Olaparib

Studie Substanz N Indikation HR ∆OS (mo)

TROPIC CABA / P vs mito / P 755 mCRPC (post-DOC) 0.70 +2.4

PSMA LU+ SOC vs.

VISION 921 mCRPC (post-DOC, post-NHT) 0.62 +4
SOC

PROfound Olaparib vs NHT 245a mCRPC post-NHT (with HRRm) 0.69a +4.4
Results for cohort A of study: patients with alterations in BRCA1, BRCA2, ATM
a

TAX-327 DOC / P vs mito / P 1006 mCRPC, symptomatic or not 0.76 +2.4

mCRPC (pre-DOC), mild / no symptoms
COU-AA-302 ABI / P vs P 1088 0.81 +4.4
No visceral metastases
COU-AA-301 ABI / P vs P 1195 mCRPC (post-DOC) 0.74 +4.6
PREVAIL ENZ vs PBO 1717 mCRPC (pre-DOC), mild / no symptoms 0.77 +4.0
AFFIRM ENZ vs PBO 1199 mCRPC (post-DOC) 0.63 +4.8

ALSYMPCA Radium-223 vs PBO 921 mCRPC (post-DOC or ineligible/declined DOC) 0.70 +3.6
 Personalisierte Therapieselektion

• Überlebensraten in Zulassungsstudien
• Therapievoraussetzungen laut Zulassungsstudien
• Head to Head Vergleiche
• Co-Morbiditäten/Nebenwirkungen
• Patientenprofil
• Guidelines
 Therapievoraussetzungen

• Olaparib: nach mind. 1 Linie 2°ADT plus Mutation in

BRCA1 oder BRCA2

• Cabazitaxel: nach vorhergehender Docetaxel Therapie

• PSMA Lutetium: nach 2°ADT+ taxanhaltiger

Chemotherapie, Metastasen im PSMA PET positiv
 Personalisierte Therapieselektion

• Überlebensraten in Zulassungsstudien
• Therapievoraussetzungen laut Zulassungsstudien
• Head to Head Vergleiche
• Co-Morbiditäten/Nebenwirkungen
• Patientenprofil
• Guidelines
 Cabazitaxel vs. PSMA Lutetium

TheraP Studie, Phase II, 291 mCRPC Patienten mit Docetaxel Vortherapie,
2°ADT erlaubt
PFS

Hofman et al, Lancet 2021

 Personalisierte Therapieselektion

• Überlebensraten in Zulassungsstudien
• Therapievoraussetzungen laut Zulassungsstudien
• Head to Head Vergleiche
• Co-Morbiditäten/Nebenwirkungen
• Patientenprofil
• Guidelines
 Nebenwirkungsprofile der Substanzen

Cabazitaxel Olaparib PSMA Lutetium

Neutropenie/ Anämie Fatigue
Leukopenie Übelkeit Leukopenie/
7.5% febrile Neutropenien!!
Fatigue Anämie
Diarrhoe Übelkeit
Fatigue

Häufigste Nebenwirkungen lt. Zulassungsstudien

 Personalisierte Therapieselektion

• Überlebensraten in Zulassungsstudien
• Therapievoraussetzungen laut Zulassungsstudien
• Head to Head Vergleiche
• Co-Morbiditäten/Nebenwirkungen
• Patientenprofil
• Guidelines
 Patientenprofil

• Alter
• ECOG
• Co-Morbiditäten
• Hausmedikation
• Patientenwunsch

Goedecker et al, 2012, Fachtagung Rehabilitation

G8 Screening Fragebogen
Chemotherapietauglichkeit

Bellera et al., Ann Oncol. 2012

 Personalisierte Therapieselektion

• Überlebensraten in Zulassungsstudien
• Therapievoraussetzungen laut Zulassungsstudien
• Head to Head Vergleiche
• Co-Morbiditäten/Nebenwirkungen
• Patientenprofil
• Guidelines
EAU Guidelines 2022 mCRPC Behandlung (03/2022)
 S3 Leitlinien mCRPC Behandlung (Update 07/2021)

Asyptomatisch Symptomatisch

Abiraterone/Enzalutamid Docetaxel

Nach 2°ADT Nach Chemotherapie

Wechsel der Therapiestategie Abirateron/Enzalutamid

Cabazitaxel
Radium 223 (Drittlinie)
BRCA Testung
Steroide
PSMA Lutetium (nach interdisziplinärer Tumorkonferenz)
….was könnten wir
dem Patienten noch
anbieten???….
• Kombinationstherapien
• Immuntherapie
• Einschluss in Klinische Studien
• Experimentelle Theapien (zb.bipolare Androgentherapie)
PROpel: Olaparib + Abiraterone
PROpel: Primärer Endpunkt- rPFS

PROpel primary endpoint: rPFS by investigator-assessment

rPFS- Subgruppenanalyse

PROpel: subgroup analysis of rPFS

Supportivmaßnahmen
 Kochenmetastasen

• > 80 % der Patienten mit metastasiertem Prostatakarzinom  Knochenmetastasen

• Typische Prädilektionsstellen:

• Beim Prostatakarzinom treten überwiegend osteoblastische Metastasen auf

• Symptomatische Komplikationen sind vorwiegend Schmerzen, Hyperkalzämie,

pathologische Frakturen und Rückenmarkskompression bei Wirbelkörperfrakturen
Ossär metastasiertes mCRPC
 Therapie Knochenmetastasen
Zoledronsäure:
• = Biphosphonat, Reduktion der Skelettkomplikationen (33 vs. 44%)
kontrolliert gegen Placebo
• Nebenwirkungen: Niereninsuffizienz, Kieferosteonekrose (2–5%)
• Dosierung: i.v. alle 4 Wochen

Denosumab:
• = Monoklonaler Antikörper, welcher über Interaktion mit RANKL und
RANK die Osteoklasten hemmt
• Nebenwirkungen: Kieferosteonekrose ist vergleichbar wie bei
Zoledronsäure
• Dosierung: subkutan alle 4 Wochen
Kieferosteonekrose nach Denosumab

ZMK aktuell
Im Verlauf einer Tumorerkrankung leiden bis zu
90% der Patienten an Schmerzen!!!!
Medikamentöse Basistherapie

Feldmann et al, 2015

Medikamentöse Basistherapie

Feldmann et al, 2015

 Erweiterte Medikamentöse Therapie

Koanalgetika

In Kombination mit dem WHO Stufenschema

Trizyklischen Antidepressiva , Antikonvulsiva,

NMDA-Rezeptor-Blocker (zB.Ketamin)
Begleitmedikation Opioide

Laxantien gegen Obstipation

Ausblick 2030
Menschen werden immer älter....

Quelle: Internet
 Ausblick 2030

71 % Steigerung der PCa Inzidenz bei 65+

Patienten

Smith et al, J Clin Oncol, 2009

 PCa- Früherkennung im Jahr 2030....

“Precision diagnosis”

Hat PSA als Serummarker noch Relevanz?????

Molekulares Tumorprofiling

Zendejas et al, PCAN, 2022

Bildgebung beim Prostatakarzinom
 Tele-Radiologie

2022 2030
 Tele-Pathologie

2022 2030
Zentralisierung von Tumorerkrankungen
Es bleibt spannend 
Fragen, Verbesserungsvorschläge, Diplomarbeitsanfragen…

Isabel-Maria.Heidegger@i-med.ac.at