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ANMELDUNG ZUR PRFUNG IM GOETHE-INSTITUT DSSELDORF BITTE FGEN SIE EINE KOPIE IHRES REISEPASSES ODER PERSONALAUSWEISES BEI!
Herr Frau wohnhaft bei (c/o): Strae/ Hausnummer: PLZ/ Wohnort: Land: Telefon: Mobiltelefon: Emailadresse: Familienname: Vorname: Geburtsdatum: Geburtsort: Geburtsland: Nationalitt:
April November
Mai
Juni Dezember
INTERNE ODER EHEMALIGE TEILNEHMER EINES GOETHE-INSTITUTS (bitte Nachweis beifgen) KT-Nummer: Klasse:
GOETHE-ZERTIFIKAT A1/ START DEUTSCH 1 ZUSATZTERMINE 28.01. 31.01. 23.04. 26.04. 23.09. 26.09. GOETHE-ZERTIFIKAT A2/ START DEUTSCH 2 GOETHE-ZERTIFIKAT B1/ ZERTIFIKAT DEUTSCH GOETHE-ZERTIFIKAT B2 GOETHE-ZERTIFIKAT C1 GOETHE-ZERTIFIKAT C2/ GDS 28.03. 29.05. 29.07. 22.11.
95,00
70,00
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Mit meiner Unterschrift besttige ich, dass ich die Prfungsordnung kenne und anerkenne. Die Prfungsgebhren werden mit der Anmeldung fllig. Die Prfungsteilnehmer sind verpflichtet, zu den Prfungsterminen ihren Pass vorzulegen. BEACHTEN SIE BITTE DIE IM ANSCHREIBEN ERLUTERTEN RCKTRITTSREGELUNGEN
Datum: Unterschrift: Nicht vom Prfungsteilnehmer auszufllen: Leistung: Bezahlt (Betrag/ Erfasst: Belegnummer):