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des Universitätsklinikums Freiburg Clostridium difficile-assoziierte Diarrhoe „Historisches“ und neue Entwicklung

des Universitätsklinikums Freiburg

Clostridium difficile-assoziierte Diarrhoe „Historisches“ und neue Entwicklung

Thomas Hauer

1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum

Kreiskliniken Traunstein – Trostberg, 9. Oktober 2009

Von der „unerkannten Gefahr“ zu einer der wichtigsten nosokomialen Infektionen?

Quebec/Kanada: Seit 2003 Ausbrüche durch C. difficile mit schwererem Verlauf und häufigeren Rezidiven, in 2005 fünffacher Anstieg von CDAD

Ein neuer, virulenter Stamm: Ribotype 027, meist mit Fluorochinolon-Resistenz

USA: Zwischen 1996 und 2003 Verdopplung der Entlassdiagnose CDAD, häufigerer Nachweis des PFGE-Typs NAP1

Bartlett JG 2006; NEJM 353:2503

Nachweis des PFGE-Typs NAP1 Bartlett JG 2006; NEJM 353:2503 1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken

1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken Traunstein –Trostberg, 9. Oktober 2009

England, Belgien, Frankreich…

England: Anstieg von CDAD, 75 (!) Ausbrüche mit Ribotyp 027, ebenfalls teilweise mit Gatifloxacin/Moxifloxacin/Cephalosporin assoz.

In den Niederlanden Zunahme von Ribotyp 078, „community-acquired“ , Pat. Jung, ohne übliche Risikofaktoren „porciner“ Typ d.h. gleicher Erreger bei Mensch und Schwein/Rindern!

Kuijper EJ Clin Infect Dis 2008;47:1162-1170 Kuijper EJ et al. Clin Microbiol Infect 2006 Barbut F. Inf Contr Hosp Epidemiol 2007;28:131-139 Goorhuis. Clin Infect Diseas 2008;47:1162

2007;28:131-139 Goorhuis. Clin Infect Diseas 2008;47:1162 1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken

1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken Traunstein –Trostberg, 9. Oktober 2009

England, Belgien, Frankreich…

Massnahmen:

Restriktion beim Einsatz von Chinolonen und Cephalosporinen III in den Kliniken, Isolierung, verbesserte Surveillance mit Typisierung

Aber: Antibiotika-Einsatz (Chinolone, Cephalosporine) findet auch in der Tiermast statt, teilweise zunehmend!

Ribotyp 078 beim Schwein und beim Menschen identisch

Goorhuis. Clin Infect Diseas 2008;47:1162 Thomas V. Riley, ECCMID 2009

Infect Diseas 2008;47:1162 Thomas V. Riley, ECCMID 2009 1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken

1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken Traunstein –Trostberg, 9. Oktober 2009

In der Oberpfalz? PD S. Borgmann, Synlab:Prävalenz von C. difficile 001

t0014

t0015 n = 1 n = 1 t0043 n = 1 n = 1 n
t0015
n = 1
n = 1
t0043
n = 1
n = 1
n = 1
n = 12
t001
n = 1

Cipro : Resistent Moxi : Resistent

Ery :

Resistent

t0049

t0078

t0081

Cipro : Resistent Moxi : Sensibel

Ery :

Sensibel

t0081 Cipro : Resistent Moxi : Sensibel Ery : Sensibel 1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken

1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken Traunstein –Trostberg, 9. Oktober 2009

und in Deutschland ?

und in Deutschland ? In Deutschland bislang wenig genuine 027-Stämme, aber ebenfalls deutlicher Anstieg der CDAD-Fälle

In Deutschland bislang wenig genuine 027-Stämme, aber ebenfalls deutlicher Anstieg der CDAD-Fälle mit anderen Ribotypen, z. B. Ribotyp 001 ?Ursachen?

Hohe Stammdiversität, > 150 Stämme, im Krankenhaus sowohl monoklonal als auch polyclonal

Cave: andere Ribotypen können ähnlich virulent, epidemisch oder Antibiotika-resistent sein

Neben Virulenz – Abwehrlage entscheidend

PD Dr. v. Eichel-Streiber 2007, NRZ Mainz, persönliche Mitteilung

v. Eichel-Streiber 2007, NRZ Mainz, persönliche Mitteilung 1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken

1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken Traunstein –Trostberg, 9. Oktober 2009

CDAD – Häufigkeit und Vorkommen

CDAD – Häufigkeit und Vorkommen • Häufigste Ursache für nosokomiale infektiöse Diarrhöen in Industrieländern

Häufigste Ursache für nosokomiale infektiöse Diarrhöen in Industrieländern 1,2

Prävalenz in Krankenhäusern 0-15%, in Ausbruchsituationen wesentlich höher

Zunehmend ambulant erworben (USA, UK)

Tendenz: In vielen Ländern ansteigend

1 Khan R, Cheesbrough J (2003) J Hosp Infect 54: 104-108 2 Gerding DN (2004) Inf Diseases, Cohen (ed) 44: 491-496 3 SHEA Position Paper (2002) Infect Control Hosp Epidemiol 23 (11): 696 4 Kist M Hyg Institut Freiburg (2006) persönliche Mitteilung

Kist M Hyg Institut Freiburg (2006) persönliche Mitteilung 1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken

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Anstieg C. difficile Häufigkeit

2000 - 2004: Entlassungsdiagnose BRD

Vonberg et al. 2007, Emerg Infect Dis. 13 (1): 179-180, Dia von PD Dr. med. S. Borgmann, Synlab

13 (1): 179- 180, Dia von PD Dr. med. S. Borgmann, Synlab 1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken
13 (1): 179- 180, Dia von PD Dr. med. S. Borgmann, Synlab 1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken

1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken Traunstein –Trostberg, 9. Oktober 2009

CDAD – Auswirkungen

CDAD – Auswirkungen • Zusätzliche Verweildauer im Krankenhaus 1-3 w • Rezidiv/Relaps teilweise mit Wiederaufnahme

Zusätzliche Verweildauer im Krankenhaus 1-3 w

Rezidiv/Relaps teilweise mit Wiederaufnahme

Kostenabschätzung pro Jahr für die USA insgesamt 3 Milliarden Dollar, für UK über 300 Mio Pfund Sterling*

Komplikationen: Sepsis, toxisches Megakolon, Kolonperforation

*McFarland. Curr Opin Gastroentero 2009;25:24

• *McFarland. Curr Opin Gastroentero 2009;25:24 1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken

1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken Traunstein –Trostberg, 9. Oktober 2009

C. difficile Ausbreitung – Welche Einflussfaktoren gibt es ?

Einhaltung von Standardhygienemaßnahmen, Kontaktisolierungsmaßnahmen

Umgang mit Antibiotika

Virulenz des jeweiligen Clostridien-Stammes

Immunstatus des jeweiligen Patienten

Wirksamkeit der Flächendesinfektionsmittel gegen Sporen (?)

der Flächendesinfektionsmittel gegen Sporen (?) 1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken

1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken Traunstein –Trostberg, 9. Oktober 2009

C. DIFFICILE – PATHOGENESE

Auch virulente C.diff –Stämme besiedeln häufig

asymptomatisch ? zusätzliche Faktoren nötig

Asymptomatische Kolonisation mit toxigenem Stamm viel häufiger als symptomatische Infektion

Bei Krankenhausaufnahme asymptomatische Träger haben sogar niedrigeres Erkrankungsrisiko auch unter Toxinbildung als solche, die C. diff. im KH erwerben (letztere erkranken zu15-71%)

Three-Hit-Hypothesis – plus ungünstiges „Timing“!

*aus Mayhall 2004, Schneider et al. DÄB 2007 B 1403

*aus Mayhall 2004, Schneider et al. DÄB 2007 B 1403 1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken

1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken Traunstein –Trostberg, 9. Oktober 2009

Ungünstiges „timing“ 1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken Traunstein –Trostberg, 9. Oktober 2009

Ungünstiges „timing“

1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken Traunstein –Trostberg, 9. Oktober 2009

„THREE-HIT-HYPOTHESIS“

Der dritte Faktor: Immunstatus u.a. unzureichende IgG-Antwort auf Toxin

Und zusätzlich das „timing“: zeitlicher Zusammenhang zwischen Antibiotikaexposition und frischer Besiedlung mit C. difficile,

Reaktivierung einer länger vorbestehenden Besiedlung ist weniger kritisch

länger vorbestehenden Besiedlung ist weniger kritisch 1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken

1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken Traunstein –Trostberg, 9. Oktober 2009

C. DIFFICILE – PATHOGENESE

Asymptomatische Träger haben erniedrigtes Risiko für CDAD – können aber Reservoir für Übertragung darstellen

Dennoch: Isolierung oder Dekolonisierung unpraktikabel und wahrscheinlich nicht effektiv, weil asymptomatische Träger viel weniger Sporen frei setzen

asymptomatische Träger viel weniger Sporen frei setzen 1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken

1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken Traunstein –Trostberg, 9. Oktober 2009

C. difficile: Pathogenese

Rückfälle sind

teils Relaps mit gleichem Stamm während suszeptibler Phase, z.B. nach Absetzen von Metronidazol Aufkeimen von endogenen Sporen

teils Rezidive d.h. Reinfektion mit neuem Stamm, während sich die Darmflora noch nicht erholt hat (Hände des Personals)

Relaps und Rezidiv klinisch nicht unterscheidbar

 Relaps und Rezidiv klinisch nicht unterscheidbar 1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken

1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken Traunstein –Trostberg, 9. Oktober 2009

ANTIBIOTIKA – ASSOZIIERT MIT CDAD

Wirksamkeit gegen Anaerobier: negative Wirkung auf die „Kolonisationsresistenz“ der anaeroben Darmflora Wirksamkeit gegen den Anaerobier C. difficile:

protektiv gegen CDAD Auf den spezifischen Stamm kommt es an

protektiv gegen CDAD Auf den spezifischen Stamm kommt es an Gerding DN 2004 Clin Infect Dis

Gerding DN 2004 Clin Infect Dis 38:646-8 Widmer A, Pittet D 1995 Swiss-NOSO 2 (3) Mendez MN 2006 Pharmacotherapy 26:61-67 Biller P et al 2007 Infect Control Hosp Epidemiol 28:198-201

Biller P et al 2007 Infect Control Hosp Epidemiol 28:198-201 1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken

1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken Traunstein –Trostberg, 9. Oktober 2009

ANTIBIOTIKA – ASSOZIIERT MIT CDAD*

Häufig

Weniger häufig

selten

Clindamycin**

Tetracycline

Vancomycin (!)

Cephalosporine III***

ß-Laktamase-Inhibitor

Aminoglykoside

Kombinationen

Chinolone

Makrolide

Metronidazol (!)

* CDAD auch mit Chemotherapeutika, chronischen Darmerkrankungen assoziiert

**prolongierter Effekt auf Darmflora, CDAD auch nach Absetzen möglich

*** perioperative Antibiotikaprophylaxe mit Cefuroxim: Anstieg RR nach 3 Tagen

Gerding 2004 CID 38:646, Mendez 2006 Pharmacother 26:61, Pepin CID 2005;41:1254

Mendez 2006 Pha rmacother 26:61, Pepin CID 2005;41:1254 1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken

1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken Traunstein –Trostberg, 9. Oktober 2009

LABORDIAGNOSTIK

LABORDIAGNOSTIK • Kein einzelner Test ist perfekt und schnell • Moderne ELISA´s für Toxin A und

Kein einzelner Test ist perfekt und schnell

Moderne ELISA´s für Toxin A und B

und schnell • Moderne ELISA´s für Toxin A und B  Glutamatdehydrogenasetest sehr sensitiv, muss aber

Glutamatdehydrogenasetest sehr sensitiv, muss aber ergänzt werden

Kultur wichtig zur Resistenzbestimmung und Erkennung „neuer“ Stämme

In Entwicklung: RT-PCR-Tests , verbesserte Toxin-Schnelltests

Einmaliger (positiver) Nachweis reicht aus –

keine Nachtestung vor Aufhebung der Isolierungsmaßnahmen oder Therapiekontrolle

Gerding 2007 Inf Contr Hosp Epidemiol 28;113-115

Gerding 2007 Inf Contr Hosp Epidemiol 28;113-115 1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken

1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken Traunstein –Trostberg, 9. Oktober 2009

C. DIFFICILE - THERAPIE

Stopp der AB-Therapie wenn möglich oder AB mit schmalerem Spektrum wählen

Symptomatisch: z.B. Elektrolyte i.v.

Keine antiperistalt. Medikamente, verringerte Ausscheidung von C. diff-Toxin, kann toxisches Megacolon auslösen

in 2-3 Tagen bei leichten Fällen meist erfolgreich

in schweren Fällen, bei fehlendem Erfolg sowie Notwendigkeit der Fortführung der auslösenden AB-Therapie:

Gezielte AB-Therapie (cave: Rezidiv häufiger nach Therapie, bis zu 20% der Fälle !)

chirurgische Intervention als letzte Möglichkeit

!) • chirurgische Intervention als letzte Möglichkeit Widmer A, Pittet D (1995) Swiss-NOSO 2 (3) SHEA

Widmer A, Pittet D (1995) Swiss-NOSO 2

(3)

SHEA Positon Paper 2002

1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken Traunstein –Trostberg, 9. Oktober 2009

C. DIFFICILE - GEZIELTE AB-THERAPIE

(n.w.v.*) Erste Wahl: Metronidazol oral für 10 Tage Erfolg > 95% in 2 - 4 Tagen

Alternative: Vancomycin oral für 10 Tage oder Teicoplanin

Beides in Kombination mit S. boulardii

2 Wochen länger als Antibiotika geben

Erst 6 Tage Therapie abwarten, bevor man Therapieversagen annimmt

*Ampel NM 7/2005 J W Infect Dis

Therapieversagen annimmt *Ampel NM 7/2005 J W Infect Dis 1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken

1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken Traunstein –Trostberg, 9. Oktober 2009

C. DIFFICILE - GEZIELTE AB-THERAPIE:

PROBLEME

Metronidazol:

- Resistenzen: in Deutschland noch selten

- Unverträglichkeiten: (selten) metallischer Geschmack, Übelkeit, Antabus-Effekt sehr selten Neurotoxizität

Vancomycin:

- Resistenzen: in Deutschland noch selten

- Exanthem (häufig)

- Da keine systemische Adsorption wenig sonstige NW

- Selektion Vancomycin-resistenter Enterokokken

Probiotika:

- Äußerst selten: Bakteriämie bei Immunsupprimierten

McFarland 2005 J Med Microbiol 54:101-111; Ampel NM 7/2005 J W Infect Dis

J Med Microbiol 54:101-111; Ampel NM 7/2005 J W Infect Dis 1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken

1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken Traunstein –Trostberg, 9. Oktober 2009

C. DIFFICILE - GEZIELTE AB-THERAPIE:

PROBLEME

Metronidazol versus Vancomycin

- Beide Substanzen haben vergleichbare Wirksamkeit und Rezidivhäufigkeit, bei lebensbedrohlicher Situation Vorteil für Vancomycin* (?bei O27?), nicht aber bei mildem Verlauf,

- bei (Sub)-Ileus Vancomycin per Sonde in Kombination mit Metronidazol i.v.*

- Cave: „Window of susceptibility“ bis zur Wiederherstellung der anaeroben Flora von etwa 6 Wochen

McFarland 2005 J Med Microbiol 54:101-111

* Zar et al. CID 2007;45: 302-307, Schneider et al. DÄB 2007; B-1403, Kelly NEJM

2008;359:1932

Schneider et al. DÄB 2007; B-1403, Kelly NEJM 2008;359:1932 1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken

1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken Traunstein –Trostberg, 9. Oktober 2009

CDAD: THERAPIE DER REZIDIVE

1. Rezidiv

- in ca. 20% der Fälle innerhalb der nächsten Monate, meist innerhalb 4 Wochen

- Wiederholung der initialen Therapie meist erfolgreich

- in jüngster Zeit ansteigende Rezidivraten

Kyne L, Kelly CP (2001) Recurrent Clostridium difficile diarrhoea Gut 49: 152

Recurrent Clos tridium difficile diarrhoea Gut 49: 152 1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken

1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken Traunstein –Trostberg, 9. Oktober 2009

CDAD: THERAPIE DER REZIDIVE

Folgerezidive-Möglichkeiten der Therapie:

Kein evidenzbasiertes Regime! Oft monatelange Verläufe mit wiederholten Therapien

- Vancomycin + Rifampicin

- Vancomycin in ausschleichender Dosierung mit nachfolgender Puls –Therapie, Vancomycin high dose + 4 Wochen Biotherapie

- Rifaximin für 2 Wochen nach Abschluss des letzten Therapiezyklus

Kyne L, Kelly CP 2001 Recurrent Clostridium difficile diarrhoea Gut 49: 152 Johnson S et al. Clin Infect Dis 2007;44:846-848

49: 152 Johnson S et al. Clin Infect Dis 2007;44:846-848 1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken

1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken Traunstein –Trostberg, 9. Oktober 2009

ROLLE DER PROBIOTIKA* U. A. MAßNAHMEN*

*Pillai, Cochrane Review 2008, 1

Saccharomyces boulardii kann

AAD und (?)Rezidive der CDAD reduzieren, aber nicht initiale CDAD

Monoklonale C. difficile Antikörper Tiermodell, keine RCT

Laktobazillen in Joghurt

Widersprüchl. Ergebnisse

Toxinbinder: Tolemaver in Erprobung

Faekale Biotherapie

Toxinbinder: Tolemaver in Erprobung • Faekale Biotherapie * Cave: Bakteriämien bei schwer Immunsupprimierten 1.

* Cave: Bakteriämien bei schwer Immunsupprimierten

* Cave: Bakteriämien bei schwer Immunsupprimierten 1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken

1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken Traunstein –Trostberg, 9. Oktober 2009

PRÄVENTION: ZWEI SÄULEN

1. Säule: Krankenhaushygiene:

Barriere, Isolierung, Desinfektion – Verhinderung der Übertragung

2. Säule: Antibiotikamanagement* Minderung des Erkrankungsrisikos nach Aufnahme von C. difficile

*Cochrane review 2005,4:CD 003543

Aufnahme von C. difficile *Cochrane review 2005,4:CD 003543 1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken

1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken Traunstein –Trostberg, 9. Oktober 2009

1. SÄULE: KRANKENHAUSHYGIENE

Barrieremaßnahmen bei allen Patienten:

- Händehygiene: Händedesinfektion

bei bekannter CDAD plus Händewaschen (Alkohol ist nicht ausreichend sporozid)

- Einmalhandschuhe/ Schutzkittel bei möglichem Kontakt mit potentiell infektiösem Material (Stuhl)

Robert Koch-Institut 2007.www.rki.de

Material (Stuhl) Robert Koch-Institut 2007.www.rki.de 1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken
Material (Stuhl) Robert Koch-Institut 2007.www.rki.de 1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken

1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken Traunstein –Trostberg, 9. Oktober 2009

KRANKENHAUSHYGIENE

Barrieremaßnahmen (erkannte Patienten): Isolierung

- Einzelzimmer mit eigener Toilette

Auf keinen Fall gemeinsame Unterbringung mit Patienten mit Risikofaktoren (laufende Antibiotikatherapie!)

- Patientenbez. Untersuchungsmat., z.B. Stethoskop, Thermometer, RR-Manschette

- Korrekte Aufbereitung von Rektalthermometern, Endoskopen nach RKI-Standard

Robert Koch-Institut 2007.www.rki.de Worsley M (1998) J Antimicrob Chemotherap 41, Suppl. C, 59-66

M (1998) J Antimicrob Chemotherap 41, Suppl. C, 59-66 1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken

1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken Traunstein –Trostberg, 9. Oktober 2009

KRANKENHAUSHYGIENE

Nach Entlassung/Verlegung Flächendesinfektion mit sporoziden Mitteln (vorzugsweise O 2 -Abspalter, keine QAV´s)

Es fehlt das „ideale Desinfektionsmittel“

H2O2 gut wirksam*

Wäsche wie übl., vorsicht. Bettenabziehen (Sporen!)

Abfall „Hausmüll“, Geschirr wie üblich

Robert Koch-Institut 2007.www.rki.de Perez J 2005 Am J Infect Control 33:320-325 Shapey J Hosp Infect 2008;70:136

Infect Control 33:320-325 Shapey J Hosp Infect 2008;70:136 1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken

1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken Traunstein –Trostberg, 9. Oktober 2009

KRANKENHAUSHYGIENE

Aufhebung der Isolierung

- 48 h nach Beendigung der Symptomatik

- keine mikrobiologische Nach-Untersuchung erforderlich!

Worsley M (1998) J Antimicrob Chemotherap 41, Suppl. C, 59-66

M (1998) J Antimicrob Chemotherap 41, Suppl. C, 59-66 1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken

1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken Traunstein –Trostberg, 9. Oktober 2009

2. SÄULE: ANTIBIOTIKAMANAGEMENT

Richtlinien zur AB Auswahl

- Angepasst an regionale Resistenzsituation

Restriktion der AB Auswahl

- Einsatz von Clindamycin, Cephalosporinen Gruppe III, Chinolone IV zurückhaltend – nach Möglichkeit Basiscephalosporine oder Penicillin/ß-Laktamaseinihibitor Kombination

oder Penicillin/ß-Laktamaseinihibitor Kombination 1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken

1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken Traunstein –Trostberg, 9. Oktober 2009

2. SÄULE: ANTIBIOTIKAMANAGEMENT

Gute mikrobiologische Diagnostik und zügige Deeskalation der Antibiotikatherapie

Therapie so lange wie nötig aber so kurz wie möglich!

adäquate perioperative AB-Prophylaxe (single shot !)

• adäquate perioperative AB-Prophylaxe (single shot !) 1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken

1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken Traunstein –Trostberg, 9. Oktober 2009

FAZIT

C. difficile = häufigste Ursache nosokomialer gastrointestinale Infektionen, kann Epidemien auslösen

Ribotypen 027, 078 mit höherer Virulenz assoziiert in Europa, auch in Deutschland Zunahme von CDAD teilweise aber mit anderen Stämmen

Zunahme von CDAD teilweise aber mit anderen Stämmen 1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken

1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken Traunstein –Trostberg, 9. Oktober 2009

FAZIT

Infektionskontrolle

- Keine Breitspektrum-Antibiotika routinemäßig in der Tiermast

- Adäquates Antibiotikamanagement

- Adäquate Therapie: 1. Wahl Metronidazol, in lebensbedrohlichen Fällen, bei (Sub)-Ileus Vancomycin per Sonde + Metronidazol i.v.

- Adäquate Barrieremaßnahmen

Händehygiene, Reinigung/Desinfektion

Surveillance: Schnelle Diagnostik, Isolierung/Therapie

• Surveillance: Schnelle Diagnostik, Isolierung/Therapie 1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken

1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken Traunstein –Trostberg, 9. Oktober 2009

ANHANG

ANHANG 1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken Traunstein –Trostberg, 9. Oktober 2009

1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken Traunstein –Trostberg, 9. Oktober 2009

CDAD – KOMPLIKATIONEN

Toxisches Megacolon

Sepsis

C. difficile-assoziierte Arthritis

• Sepsis • C. difficile-assoziierte Arthritis 1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken

1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken Traunstein –Trostberg, 9. Oktober 2009

CDAD – KOMPLIKATIONEN TOXISCHES MEGACOLON

Symptome und Klinik

-

Keine (!) Diarrhoe; akutes Abdomen

-

Abdomen CT: Darmwandverdickung, Aszites, Obstruktionszeichen, Ileuszeichen

-

Leukozytose > 25 000/mm3

-

Daher:

-

Akutes Abdomen, Sepsis, toxisches Megacolon und vorangegangener Antibiotikatherapie (letzte 2 Monate) mit oder ohne Diarrhoe

An CDAD denken (Endoskopie, CT)

oder ohne Diarrhoe • An CDAD denken (Endoskopie, CT) 1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken

1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken Traunstein –Trostberg, 9. Oktober 2009

ABDOMEN CT: TOXISCHES MEGACOLON

ABDOMEN CT: TOXISCHES MEGACOLON 1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken Traunstein –Trostberg, 9. Oktober
ABDOMEN CT: TOXISCHES MEGACOLON 1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken Traunstein –Trostberg, 9. Oktober

1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken Traunstein –Trostberg, 9. Oktober 2009

CDAD – KOMPLIKATIONEN TOXISCHES MEGAKOLON: THERAPIE

Antibiotika alleine oft nicht ausreichend

- Unzureichende Wirkkonzentrationen im Kolon per os bei Ileus

Vancomycin über Magensonde* und Rektaleinlauf plus i.v. Metronidazol

Chirurgische Intervention Immunglobuline

*iv-Vancomycin wird nicht ins Kolonlumen ausgeschieden

*iv-Vancomycin wird nicht ins Kolonlumen ausgeschieden 1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken

1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken Traunstein –Trostberg, 9. Oktober 2009

DURCHFALL: NICHT NUR BEI PRIMÄREN INFEKTIONEN DES MAGEN-DARMTRAKTES

Mechanismus:

- Cytokine, erhöhte Permeabilität von Endothelzellen im Gefäß- system des Darmes

Beispiele:

im Gefäß- system des Darmes • Beispiele: - Legionellen-Pneumonie (24%), Gram-negative Sepsis (40%),

- Legionellen-Pneumonie (24%), Gram-negative Sepsis (40%), Leptospirose (58%), primäre HIV- Infektion, Meningokokkensepsis, Malaria (5-38%), SARS (1-24% bei Klinikaufnahme)

Malaria (5-38%), SARS (1-24% bei Klinikaufnahme) 1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken

1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken Traunstein –Trostberg, 9. Oktober 2009

PATHOGENESE: ANTIBIOTIKA-ASSOZIIERTE DIARRHOE (AAD)

Antibiotika und Durchfall: 5 -25%

Unspezifische Störung der Darmflora

Durchfall: 5 -25% • Unspezifische Störung der Darmflora - Anaerobier notwendig für Metabolisierung langkettiger KH

- Anaerobier notwendig für Metabolisierung langkettiger KH in kurzkettige Fettsäuren – osmotische Diarrhoe

- Unmetabolisierte Gallensäuren - sekretorische Diarrhoe

Pharmakologischer Einfluss auf die Darmmotilität (Erythromycin)

Sehr selten: Überwucherung durch Klebsiellen, Salmonellen

Nicht erwiesen: Überwucherung durch Staphylokokken, Candida

erwiesen: Überwucherung durch Staphylokokken, Candida 1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken
erwiesen: Überwucherung durch Staphylokokken, Candida 1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken

1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken Traunstein –Trostberg, 9. Oktober 2009

EPIDEMIOLOGIE AUF MOLEKULARER EBENE:

HOHE STAMMDIVERSITÄT

Viele Hundert Typen existieren, nochmals unterscheidbar nach Toxin+ oder-

Ausbrüche im KH: teilweise einzelner Klon, häufig aber viele verschiedene Stämme

einzelner Klon, häufig aber viele verschiedene Stämme 1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken
einzelner Klon, häufig aber viele verschiedene Stämme 1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken

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DIAGNOSE DER C. DIFFICILE-ASSOZIIERTEN ERKRANKUNG (CDAD)

Diarrhoe, zumindest 6 wässrige Stühle in 36 Stunden, 3 ungeformte Stühle in 24 Stunden 2 Tage lang oder 8 ungeformte Stühle in 48 Stunden

Und keine andere bekannte Ursache für die Diarrhoe

plus

Pseudomembranen in der Endoskopie oder

Nachweis von Toxin A oder B im Stuhl oder

Nachweis von toxinprod. C. difficile in der Stuhlkultur

SHEA Position Paper 1995

C. difficile in der Stuhlkultur SHEA Position Paper 1995 1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken

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DIAGNOSTIK: SENSITIVITÄT (SE) UND SPEZIFITÄT (SP) IN

%

Test

Se

Sp

Kommentar

Endoskopie

51

100

Diagnostisch für PMK und CDAD

Kultur

89-100

84-100

Sehr sensitiv, Toxinnachweis erforderlich zur Spezifität

Cytotoxin aus Kultur

67-100

85-100

+Klinik diagnostisch, hochspez, nicht so sensitiv wie Kultur, Goldstandard

ELISA-Toxin

63-99

75-100

+Klinik , schneller, weniger sensitiv wie Zytotoxintest (GDH EIA sehr sensitiv, wenig spezifisch)

Test

Latex Ag

58-92

80-96

Wenig sensitiv u spezifisch, aber am schnellsten

Aus: Gerding DN (2004) Inf Diseases, Cohen (ed) 44: 491-496

Aus: Gerding DN (2004) Inf Di seases, Cohen (ed) 44: 491-496 1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken

1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken Traunstein –Trostberg, 9. Oktober 2009

GDH ELISA am sensitivsten

GDH ELISA am sensitivsten 1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken Traunstein –Trostberg, 9. Oktober 2009

1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken Traunstein –Trostberg, 9. Oktober 2009

C. DIFFICILE - VIRULENZFAKTOREN

Bildung von Toxin A und Toxin B

- enterotoxisch, zytotoxisch, Zytokin-Freisetzung aus Monozyten

Toxin A: lockt neutrophile Granulozyten an

Zumeist Toxin A und B- (selten nur Toxin B) oder keine Toxinproduktion

A und B- (selten nur Toxin B) oder keine Toxinproduktion * Widmer A, Pittet D (1995)

* Widmer A, Pittet D (1995) Swiss-NOSO Bd 2 Nr 3

* Widmer A, Pittet D (1995) Swiss-NOSO Bd 2 Nr 3 1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken

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C. DIFFICILE – PATHOGENESE

1. Schädigung der normalen v.a. anaeroben Darmflora durch Antibiotika (oder Zytostatika, größere Darmeingriffe) – verminderte „Kolonisationsresistenz“

2. Aufnahme von Sporen eines toxinbildenden Stammes, überleben Magensäure, Auskeimung im Darm, Kolonisierung, Toxinbildung

3. Anwesenheit bestimmter wirtsabhängiger Risikofaktoren

Johnson S, Gerding D (2004) Clostridium difficile aus Mayhall (ed): Hospital Epidemol.

Clostridiu m difficile aus Mayhall (ed): Hospital Epidemol. 1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken

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PSEUDOMEMBRANÖSE KOLITIS: PATHOLOGIE

Ulzerative Läsionen der Kolonmukosa

Ausbildung von Pseudomembranen, zunächst kleine „Plaques“

Endoskopie (Sigmoidoskopie oder Koloskopie)

Histologie: Leukos,Fibrin,Schleim

oder Koloskopie ) • Histologie: Leukos,Fibrin,Schleim 1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken
oder Koloskopie ) • Histologie: Leukos,Fibrin,Schleim 1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken
oder Koloskopie ) • Histologie: Leukos,Fibrin,Schleim 1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken

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CDAD: RISIKOFAKTOREN

Hauptrisikofaktor: Antibiotikatherapie (innerh. 8 Wo) Andere

- Magen/Darmeingriffe

- Erhöhtes Alter (>60 Jahre)

- Hospitalisation mit einem symptomatischen C. difficile- Patienten im gleichen Zimmer

- Längere Bettlägerigkeit, Aufenthalt auf Intensivstation

- Ernährung durch Magensonde

- Antazida/H2-Blockertherapie

- Ernährung durch Magensonde - Antazida/H2-Blockertherapie Wenzel RP 2000 Kappstein I 2002 1. Chiemgauer

Wenzel RP 2000 Kappstein I 2002

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C. DIFFICILE – ÜBERTRAGUNG I

Fäkal-orale Übertragung

Symptomatische + asymptomatische Patienten mit C. difficile Besiedlung = Reservoir

Hände des Personals häufig kontaminiert

= Reservoir • Hände des Personals häufig kontaminiert 1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken
= Reservoir • Hände des Personals häufig kontaminiert 1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken

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C. DIFFICILE – ÜBERTRAGUNG II

Je stärker das Krankheitsbild ausgeprägt, desto größer die Umgebungskontamination

- Bei Diarrhoe 9 – 50% der Flächen

Kontamination mit Faeces, z.B. Steckbecken, Toiletten, Thermometer, Bettgestell, Fußboden, Teppiche, Endoskope

Mehrzahl der Fälle wird über die Hände des Personals übertragen!*

Fälle wird über die Hände des Personals übertragen!* *Wenzel 2000 Mc Farland et al. 1989 1.

*Wenzel 2000 Mc Farland et al. 1989

Personals übertragen!* *Wenzel 2000 Mc Farland et al. 1989 1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken

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Literatur zur gezielten AB-Therapie: Keine großen klinischen Unterschiede für eine Vielzahl unterschiedlicher Regimes, lediglich Bacitracin und Colestyramin schneiden schlechter ab

Bacitracin und Colestyramin schneiden schlechter ab 1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken
Bacitracin und Colestyramin schneiden schlechter ab 1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken

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1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken Traunstein –Trostberg, 9. Oktober 2009

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ALLGEMEIN - HÄUFIGKEIT

Unterschätzung gastrointestinaler Infektionen

Infektionsraten (IR): 1,3 bis 10,5 Infektionen pro 10.000 Patientenentlassungen 1

IR:

Innere Medizin bei 15,1 /10000

-

- Pädiatrie 11,3/10000

- Gynäkologie 1,1/10000

- Allgemeinchirurgie 20,4/10000

7,4% aller nosokomialen Epidemien durch gastroint. Infektionen 2

1 Farr BM (2004) Nosocomial Gastrointestinal Tract Infections aus Mayhall 2 Hughes JM, Jarvis WR (1993) Nosocomial gastrointestinal infections. In: Wenzel

(1993) Nosocomial ga strointestinal infections. In: Wenzel 1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken

1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken Traunstein –Trostberg, 9. Oktober 2009

C. DIFFICILE – FOLGEN I

Verlängerung der Krankenhausverweildauer bei nosokomialer Clostridien-Diarrhoe um 3,6 – 7 Tage

54% höhere Kosten (ca. 10.500$)

Kyne L et al (2002) Clin Infect Dis 34: 346-353 Widmer A, Pittet D (1995) Swiss-NOSO 2 (3)

Dis 34: 346-353 Widmer A, Pittet D (1995) Swiss-NOSO 2 (3) 1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken
Dis 34: 346-353 Widmer A, Pittet D (1995) Swiss-NOSO 2 (3) 1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken

1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken Traunstein –Trostberg, 9. Oktober 2009

TRÄGER VON C. DIFFICILE

 

Kultur (%)

Toxin (%)

Gesunde Erwachsene

2-3

0

Gesunde Neugeborene

5-70

5-63

Diarrhoe ohne AB-Exposit.

2-3

0,5

AB-assoziierte Diarrhoe

15-25

10-25

Pseudomembranöse Kolitis

95-100

95-100

nach Widmer A, Pittet D (1995) Swiss-NOSO 2 (3)

95-100 nach Widmer A, Pittet D (1995) Swiss-NOSO 2 (3) 1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken

1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken Traunstein –Trostberg, 9. Oktober 2009

England: 43 000 Nachweise (23% mehr als in 2003); Meldepflicht, Kosten pro Infektion mit C. diff. geschätzt 9 000 $ – 11 200 $ UK: Strengere gesetzliche Grundlagen für verbessertes Hygieneregime angekündigt

Aylesbury, England:

Ausbruch in 2 Kliniken, 565 Infektionen, 25 verstorben, ähnlicher Stamm in Quebec, Kanada, Typ O27 seit

2002

ähnlicher Stamm in Quebec, Kanada, Typ O27 seit 2002 Neuer Stamm in USA und Kanada Bartlett

Neuer Stamm in USA und Kanada Bartlett JG 2006; NEJM 353:2503 Quinolonresistenz

Kanada Bartlett JG 2006; NEJM 353:2503 Quinolonresistenz 1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken

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1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken Traunstein –Trostberg, 9. Oktober 2009
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CDAD – KLINIK

Symptom oder Befund

Häufigkeit (%)

Diarrhoe

100

Pseudomembranen bei Endoskopie

51

Leukozytose (> 10 000/mm3)

50

Fieber > 38°

28

Mucus im Stuhl

27

Positiver Haemoccult

26

Bauchschmerzen/-Krämpfe

22

Ileus (Abdomen-Übersicht)*

21

*Cave: bei paralytischem Ileus keine Durchfälle!

Gerding DN (2004) Inf Diseases, Cohen (ed) 44: 491-496 Kappstein I (2002) Nosokomiale Infektionen

(ed) 44: 491-496 Kappstein I (2002) Nosokomiale Infektionen 1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken

1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken Traunstein –Trostberg, 9. Oktober 2009

PSEUDOMEMBRANÖSE KOLITIS: Mortalität 6-30%

PSEUDOMEMBRANÖSE KOLITIS: Mortalität 6-30% 1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken Traunstein
PSEUDOMEMBRANÖSE KOLITIS: Mortalität 6-30% 1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken Traunstein
PSEUDOMEMBRANÖSE KOLITIS: Mortalität 6-30% 1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken Traunstein
PSEUDOMEMBRANÖSE KOLITIS: Mortalität 6-30% 1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken Traunstein
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PSEUDOMEMBRANÖSE KOLITIS: Mortalität 6-30% 1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken Traunstein
PSEUDOMEMBRANÖSE KOLITIS: Mortalität 6-30% 1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken Traunstein

1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken Traunstein –Trostberg, 9. Oktober 2009

1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken Traunstein –Trostberg, 9. Oktober 2009

1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken Traunstein –Trostberg, 9. Oktober 2009

C. DIFFICILE – VORKOMMEN- PATHOGENESE

Trägerstatus im Darm:

DIFFICILE – VORKOMMEN- PATHOGENESE Trägerstatus im Darm: Außerhalb der Klinik: 1%-3% Länger als 1 Woche in

Außerhalb der Klinik: 1%-3% Länger als 1 Woche in der Klinik: ca. 20% Nachweis bei 12% der hospitalisierten Pat. mit AAD Persistenz nach CDAD im Stuhl in 10-40% d. Fälle Gesunde Neugeborene: > 50%* *mangelnde Ausprägung des Toxinrezeptors, größere Kinder aber auch empfänglich

des Toxinrezeptors, größere Kinder aber auch empfänglich In der Umgebung: Auf Oberflächen (Sporen persistieren

In der Umgebung:

Auf Oberflächen (Sporen persistieren Monate) Hände des Personals (bei schlechter Hygiene)

Risiko proportional zur Aufenthaltsdauer im Krankenhaus

Risiko proportional zur Aufenthaltsdauer im Krankenhaus 1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken

1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken Traunstein –Trostberg, 9. Oktober 2009

England 2007: PCR-Ribotypen C. difficile

England 2007: PCR-Ribotypen C. difficile 1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken Traunstein –Trostberg, 9.
England 2007: PCR-Ribotypen C. difficile 1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken Traunstein –Trostberg, 9.

1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken Traunstein –Trostberg, 9. Oktober 2009

Österreich 027-Stämme mit Moxifloxacin-Resistenz

Österreich 027-Stämme mit Moxifloxacin-Resistenz 1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken Traunstein
Österreich 027-Stämme mit Moxifloxacin-Resistenz 1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken Traunstein

1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken Traunstein –Trostberg, 9. Oktober 2009

CDAD: THERAPIE DES 2. REZIDIVS

Empfehlung aus dem Freiburger Uniklinikum*:

- Vancomycin oral 4 x 250 mg/d

- Plus Rifampicin oral 1 x 600 mg/d

- Plus S. boulardii 2 x 250 mg/d

Wenn p.o. nicht möglich

- Metronidazol i.v.+ Vancomycin (500 mg) in NaCl (100ml) über Sonde bzw. Katheter in Dünndarm

*nach Sanford 2005 Guide to antimicrobial therapy

Dünndarm *nach Sanford 2005 Guide to antimicrobial therapy 1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken

1. Chiemgauer Krankenhaushygiene-Forum Kreiskliniken Traunstein –Trostberg, 9. Oktober 2009