Antrag auf Erteilung einer Negativbescheinigung

zur deutschen Staatsangehrigkeit

An: Eingangsvermerke des Bundesverwaltungsamtes

Bundesverwaltungsamt
Referat III B 3
50728 Kln
Germany

I
Antragsteller(in)
1 Familienname
2 Geburtsname
3 Vornamen
4 Geburtsdatum
5 Geburtsort, Kreis, Staat

6 Beruf

7 vollstndige Postanschrift

8 Wurden Sie von Ihren Eltern adoptiert nein ja, am . (Bitte legen Sie Kopien der Adoptionsdokumente bei!)
bzw. als Kind angenommen?

9 Familienstand ledig

10 Eheschlieung(en) am 1.
2.
3.
11 Aufenthaltszeiten (Orte und Staat vom bis zum In (Ort/Staat)
angeben)
12 Beispiel:
13 1955 | 1959 | Buenos Aires - Argentinien
14 1960 | 1968 | Berlin - Deutschland
15 1969 | 1991 | Montevideo - Uruguay
16 1992 | heute| Rio de Janeiro - Brasilien
17
18
19 Welche Staatsangehrigkeit(en) besit-
zen Sie?
20 Haben Sie die deutsche Staatsange- nein
hrigkeit jemals besessen?
ja, verloren durch

am

21 Hat eine deutsche Behrde jemals ein nein

Staatsangehrigkeitsverfahren (Ein- ja (bitte Behrde und Aktenzeichen angeben):
brgerung, Feststellung o..) oder ein
Vertriebenenverfahren fr Sie durch-
gefhrt?
 -2-
22 Wurde ein Antrag auf Beibehaltung nein
der deutschen Staatsangehrigkeit ja (bitte Behrde und Aktenzeichen angeben)
gestellt?

23 Sind Sie nach dem 31.12.1999 auf-

grund freiwilliger Verpflichtung* in die
Streitkrfte oder einen bewaffneten
Verband eines anderen Staates,
dessen Staatsangehrigkeit Sie eben-
falls besitzen, eingetreten?
* hierunter fllt nicht die Ableistung des
gesetzlichen Wehrdienstes.

24 Vollstndige frhere Anschriften in

Deutschland

Angaben zu Ihren Eltern

II III
Vater Mutter
25 Familienname
26 Geburtsname
27 Vornamen
28 Geburtsdatum
29 Geburtsort, Kreis, Staat
30 Eheschlieung(en) 1. 1.
2. 2.
3. 3.

31 Aufenthaltszeiten und -orte vom bis zum in (Ort/Staat) vom bis zum in (Ort/Staat)
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34
35
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38
39 Welche Staatsangehrigkeit(en)
besitzen Ihre Eltern?

40 Haben Ihre Eltern jemals die nein ja, verloren am durch nein ja, verloren am durch
deutsche Staatsangehrigkeit
besessen?
41 Sind Ihre Eltern deutsche Volks- nein ja: nein ja:
zugehrige?

42 Hat eine deutsche Behrde jemals nein nein

ein Staatsangehrigkeitsverfahren ja (bitte Behrde und Aktenzeichen angeben) ja (bitte Behrde und Aktenzeichen angeben)
(Einbrgerung, Feststellung, o..)
oderein Vertriebenenverfahren
Ihrer Eltern durchgefhrt?

43 Vollstndige frhere Anschriften in

Deutschland
 -3-
44 Ich bentige die Negativbeschei-
nigung fr folgenden Zweck:

Ort, Datum, Unterschrift des Antragstellers/der Antragstellerin oder des/der gesetzlichen Vertreter(s)

Falls Sie den Antrag durch eine andere Person stellen lassen:
Hiermit bevollmchtige ich nachstehend aufgefhrte Person, mich in diesem Verwaltungsverfahren zu vertre-
ten. Die Vollmacht umfasst insbesondere auch die Befugnis, Bescheide mit Wirkung fr mich entgegenzuneh-
men und Rechtsbehelfe einzulegen bzw. wieder zurckzunehmen.
Name und Anschrift des/der Bevollmchtigten

Ort, Datum, Unterschrift des Antragstellers/der Antragstellerin oder des/der gesetzlichen Vertreter(s)