Impf-Ablehnungsbescheinigung

Impfverweigerungserklärung

Wir, die unterzeichnende Mutter und Vater, erkläre verbindlich, dass die vom behandelnden
Arzt empfohlene Schutzimpfung ................................................................................................
für mein Kind ............................................................................................................................
von uns trotz umfangreicher Beratung abgelehnt wird. Über die Risiken und Komplikationen,
die unserem Kind durch Nichtimpfen entstehen können, wurden wir ausführlich beraten und
lehnen diese Prävention dennoch aus folgenden Gründen ab:
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Die Schutzimpfung wird heute verweigert von:

Name der Mutter: ......................................................................
Name des Vaters: ......................................................................
PLZ, Wohnort: .......................................................................

Zum Zeitpunkt der Impfaufklärung war das o.g. Kind frei von der impfpräventablen
Erkrankung, vor der es heute laut ärztlicher Empfehlung geschützt werden sollte. Wir
versichern, dass unser Kind auch nicht mit dieser Infektionskrankheit inkubiert ist oder jemals
daran erkranken wird. Ferner wird es niemals an Krämpfen oder sonstigen neurologischen
Erkrankungen oder Allergien leiden.

Wir versichern, dass die Infektionskrankheiten, vor denen der Arzt heute schützen wollte,
ungefährlich für Leben und die Gesundheit unseres Kindes sind und keine direkten oder
indirekten Schädigungen oder Folgeerkrankungen verursachen werden, wie beispielsweise
Lähmungen, Gehirnschäden, Blindheit, Tuberkulose, Krebs, Nierenschäden, Leberent-
zündung, Diabetes, usw. mit oder ohne Todesfolge.

Sollte die Krankheit, vor der unser Kind heute geschützt werden sollte dennoch auftreten, so
werden wir freiwillig und ohne vorigen gerichtlichen Prozess vollumfänglich für den
entstandenen Schaden aufkommen und auf alle Leistungen aus der Krankenversicherung
verzichten.
Wenn irgendein physischer oder psychischer Schaden wegen der heute von uns verweigerten
Schutzimpfung entsteht, verpflichten wir uns, dem Opfer und dessen Familie ebenfalls ohne
jegliche Verzögerung unsere heutige Verweigerung vollumfänglich zu erklären. Ferner
verpflichten wir uns ausdrücklich, eine Selbstanzeige wegen Vernachlässigung Schutz-
befohlener bei der zuständigen Justiz- und Jugendschutzbehörde einzureichen.

Vor der endgültigen Impfablehnung wurden wir Eltern, Vormund usw. genauestens über die
impfpräventablen Erkrankungen, deren Komplikationen und Folgen und unter Aushändigung
von Informationsmaterial (z.B. vom Deutschen Grünen Kreuz e.V., STIKO-Empfehlung)
vom Impfarzt informiert.

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Ort und Datum

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Name und rechtsverbindliche Unterschrift beider Eltern

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