Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
Formulir Pencatatan Pemantauan Balita-1
Formulir Pencatatan Pemantauan Balita-1
PEREMPUAN
LAKI-LAKI
ANAK KE-
NO. KK
TTL
NO
NIK
(1) (2) (3) (4) (4) (5) (6)
1 1 BANDUNG 17-02-2019 1 3278060502180000 3278061702190002
2 2 TASIKMALAYA 10-07-2018 1 3278061201120004 3278065007180004
3 1 TASIKMALAYA 17-08-2016 1 3278062712100060 3278061708160002
4 1 TASIKMALAYA 26-09-2019 1 3278062008180009 3278062609190002
5 3 TASIKMALAYA 09-12-2018 1 327806060602090012 3278060912180002
6 1 TASIKMALAYA 12-02-2016 1 3278063108160002 3278065202160001
28 1
29 1
30 1
31 1
32 1
33 1
34 1
35 2 TSM,10-12-19 1 3278061102110006
36 2 TSM,9-07-2019 1 3278063012120003
37 3 TSM,17-07-2019 1 3278062506080112 3278060302720011
38 2 TSM,28-02-2018 1 3278060201180009 3278062802180001
39 4 TSM,23-02-2018 1 327806271210004 3278066302180001
40 2 TSM,17-12-2015 1 3278062707110008
41 1 TSM,16-06-2017, 1 3278061302170009 3278065606170001
42 2 TSM,21-02-2017 1 3278062712100054
43 2 TSM,07-04-2016 1 3278061601100009 3278060704160001
44 3 TSM,08-01-2018 1 3278062102120017 3278064801160002
45 4 TSM,01-10-19 1 3278062910130002
46 3 TSM,09-10-15 1 3278062910130002
47 1 TSM,5-08-2015 1 3278060606140002 3278064508150001
48 TSM,03-02-2018 1 3278060201180009 3278060302150003
49 1
50 1
51 1
52 1
53 1
54 1
28 26
Keterangan :
Kolom 11 : Jika Ayah tidak ada, maka diisikan nama Ibu
Kolom 12 : Jika Ayah tidak ada, maka diisikan NIK Ibu
Kolom 13 : Jika Ayah tidak ada, maka diisikan No. Telp./HP Ibu
FORMULIR PENCATATAN PEMANTAUAN PERTUMB
SURVEI MAWAS DIRI PRAKTIK KERJA LAPANGAN (PK
UNIVERSITAS BHAKTI KENCANA TASIKMA
AYAH
KEPEMILIKAN BUKU
BB LAHIR
NAMA ANAK
KIA/KMS
2500-4000 gr
NAMA
IMD
<2500 gr
>4000 gr
NIK
(7) (8) (9) (10) (11) (12)
MOCH ALFA RIZKI KURNIA 1 1 1 ARIEP RIZAL HILMAN 3278060601910005
ALFIRA ADEEVA AFSHEEN MYSHA 1 1 1 HENDRI 3278060509840007
ADITIA RAHMAN 1 1 1 MARTIN SUTISNA 3173083103870008
FADHIL FAUZI RASYID 1 1 1 YANA FAUZI 3205071708910003
MUHAMMAD SURYA AL FATIH 1 1 1 SAID 3278061606790010
BINTARI 1 1 1 SUGIH RAHAYU 3278063108160002
ZAHRA 1 1 1
ADITYA 1 1 1 DONI
RISKA 1 1 1
RINA 1 1 1
RAFKA 1 1 1
ARKANA 1 1 1
ALFINO 1 1 1
2 52 0 53 55
TUMBUHAN BALITA
AN (PKL) KOMUNITAS
IKMALAYA
AYAH STUNTING
BB (KG) PB / TB (CM)
TGL PENGUKURAN
CARA UKUR
ALAMAT
NO. TLP
SGT KURUS
NORMAL
NORMAL
RW
SANGAT
PENDEK
PENDEK
GEMUK
RT
KURUS
(13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
KUDANG 2 3 8 JANUARI 2020 1 0 1
KUDANG 2 3 8 JANUARI 2020 1 0 1
KUDANG 2 3 8 JANUARI 2020 1 1 1
KUDANG 2 3 8 JANUARI 2020 1 0 1
KUDANG 2 3 8 JANUARI 2020 1 0 1
KUDANG 2 3 8 JANUARI 2020 1 1 1
4 3 12/19/2019 1 1 1
4 3 1 1 1
4 3 1 1 1
4 3 1 1 1
4 3 1 1 1
4 3 1 1 1
4 3 1 1
0
Kudang 3 3 1/9/2029 1 0 1
Kudang 3 3 1/9/2020 1 0 1
Kudang 3 3 1/9/2020 1 0 1
Kudang 3 3 1/9/2020 1 1 1
Kudang 3 3 1/9/2020 1 1 1
Kudang 3 3 1/9/2020 1 1 1
Kudang 3 3 1/9/2020 1 1 1
Kudang 3 3 1/9/2020 1 1 1
Kudang 3 3 1/9/2020 1 1 1
Kudang 3 3 1/9/2020 1 1 1
Kudang 3 3 1/9/2020 1 0 1
Kudang 3 3 1/9/2020 1 1 1
Kudang 3 3 1/9/2020 1 1 1
Kudang 3 3 1/9/2020 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
0 4 48 1 42 1 7 45
ASI EKSKLUSIF VITAMIN A
UMUR 0 BLN
UMUR 1 BLN
UMUR 2 BLN
UMUR 3 BLN
UMUR 4 BLN
UMUR 5 BLN
FEBRUARI
AGUSTUS
(21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1
1 1
1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1
0 0 0
1 1 1
1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
25 25 25 23 22 43 47 43