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Trauma, Posttraumatische Belastungsstrung und

Substanzabhngigkeit: Eine Literaturbersicht S. Kuhn

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Trauma, Posttraumatic Stress Disorder and Substance Abuse:
Schwerpunktthema

A Review of the Literature

Zusammenfassung Abstract

In reprsentativen Bevlkerungserhebungen und in klinischen In representative population surveys and clinical trials there is
Untersuchungen konnte ein Zusammenhang zwischen einer Al- often a correlation between substance abuse and a history of
kohol- und Drogenabhngigkeit und dem Vorliegen eines trau- trauma and a lifetime prevalence of posttraumatic stress disor-
matischen Ereignisses in der Vergangenheit der Patienten bzw. der in the patients. The following review of the literature will
einer aktuellen Posttraumatischen Belastungsstrung sehr hu- give on one side an overview regarding actual studies, with a fo-
fig belegt werden. Die folgende Literaturbersicht gibt einerseits cus on child sexual and physical abuse, and on the other side dis-
einen Einblick in den Forschungsstand mit einem Fokus auf cuss potential causal relationships between trauma and addic-
Gewalterfahrungen in Kindheit und Jugend und diskutiert ande- tion.
rerseits mgliche kausale Zusammenhnge zwischen traumati-
schen Ereignissen und der Entwicklung einer Substanzabhngig- Key words
keit. Dependence · addiction · trauma · posttraumatic stress disorder ·
childhood sexual and physical abuse
110 Schlsselwrter
Abhngigkeit · Sucht · Trauma · Posttraumatische Belastungsst-
rung · kindliche Gewalterfahrungen

Einleitung Bei der Diskussion um die tiologie der Suchtmittelabhngigkeit


richtet sich in der letzten Zeit der Fokus verstrkt auf den Bereich
Der Einstieg in den Konsum legaler und illegaler Drogen hat viele der Realtraumatisierungen. Traumatisierungen als Risikofak-
denkbare Zugnge: u. a. Neugier, die Suche nach einem Ausweg toren der Entwicklung einer Abhngigkeitserkrankung oder an-
aus belastenden Problemen, Verstrkung positiver Erlebnisse derer psychiatrischer Erkrankungen sind mittlerweile gut belegt,
und die Verfgbarkeit der Substanzen. Eine Phase des Auspro- wenn auch der Zusammenhang noch einer Klrung bedarf. Nicht
bierens auch illegaler Substanzen begleitet den Prozess des Abl- alle Menschen mit traumatischen Erfahrungen werden sub-
sens vom Elternhaus. Das Abgleiten in die Abhngigkeit mit ih- stanzabhngig oder erkranken an psychischen Erkrankungen
ren mannigfaltigen Facetten persnlichen Leids ist wiederum und nicht alle Abhngigkeitskranke berichten ber traumatische
bedingt durch vielfltige Einflussgrßen, nicht zuletzt durch das Erfahrungen vor der Manifestation ihrer Sucht. Der Anteil der
Abhngigkeitspotenzial der Substanzen selbst. Suchtmittelabhngigen mit traumatischen Erlebnissen in ihrer

Institutsangaben
Institut fr Interdisziplinre Suchtforschung, Universittsklinikum Hamburg-Eppendorf

Korrespondenzadresse
Dr. Silke Kuhn · Zentrum fr Interdisziplinre Suchtforschung, Universittsklinikum Hamburg-Eppendorf ·
Martinistraße 52 · 20246 Hamburg · E-mail: skuhn@uke.uni-hamburg.de

Bibliografie
Suchttherapie 2004; 5: 110 – 117  Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York
DOI 10.1055/s-2004-813526
ISSN 1439-9903
Lebensgeschichte und mit Symptomen einer Posttraumatischen Posttraumatische Belastungsstrung (PTBS)
Belastungsstrung oder anderen psychischen Beschwerden, die Die Posttraumatische Belastungsstrung (PTBS) oder Posttrau-
als Traumafolgen angesehen werden knnen, ist jedoch sehr matic Stress Disorder (PTSD) ist eine in den internationalen Klas-
hoch. Die Entwicklung neuer integrativer therapeutischer sifikationssystemen ICD-10 und DSM IV detailliert beschriebene
Behandlungskonzepte, die gleichzeitig sowohl sucht- als auch Strung. Sie ist die einzige Erkrankung mit eindeutiger tiologie,
traumaspezifische Aspekte enthalten, zeigt deutlich, dass diese nmlich einem der Strung zugrunde liegenden Trauma. Das er-
Abhngigkeitskranken zunehmend in Behandlungseinrichtun- lebte Trauma muss durch stndiges Wiedererleben z. B. in Alp-
gen wahrgenommen werden. trumen, Flash-backs oder sich aufdrngenden Gedanken pr-
sent sein und sich in Symptomen eines Meidungsverhalten oder
Dabei darf nicht vergessen werden, dass es sich bei Patienten mit erhhter Erregbarkeit manifestieren. Die Symptome einer PTBS
traumatischen Erfahrungen, die gleichzeitig auch suchtmittel- werden in Tab. 1 kurz dargestellt. Dabei sollte die Symptomatik
abhngig sind, um eine spezielle Gruppe von Personen handelt, lnger als einen Monat andauern.
nmlich um diejenigen, die sich nicht aufgrund der Traumafol-

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gen suizidiert haben. Gleichwohl werden auch nicht diejenigen

Schwerpunktthema
Personen erfasst, die trotz traumatischer Erlebnisse weder eine
Suchterkrankung noch andere psychische Strungen entwickelt Tab. 1 Symptome einer PTBS nach ICD-10 und DSM-IV
haben.
– Wiedererleben des Traumas
(Intrusionen, Alptrume, Flash-backs)
In der Auseinandersetzung mit der Literatur fllt auf, dass es sich – intensive traumabezogene Emotionen
bei den Autorinnen und Autoren, im Gegensatz zur gngigen (physiologische Reagibilitt bei Erinnerungen an das Trauma)
wissenschaftlichen Praxis, vorwiegend um weibliche Autoren – Vermeidungsverhalten
(Vermeidung traumabezogener Erinnerungen, psychogene Amnesie,
handelt. Dabei bleibt es ungeklrt, ob Frauen vorrangig dieses Absonderung, sozialer Rckzug, Entfremdung)
Forschungsfeld besetzt haben, z. B. ber die Beschftigung mit – bererregbarkeit
sexuellem Missbrauch an Mdchen und Frauen, oder ob Mnner (Konzentrationsstrungen, allgemeine Reizbarkeit, Wutausbrche,
diesen Bereich der Forschung eher meiden. vermehrte Wachsamkeit, Schreckreaktionen)

Begriffsklrung Zusammenhang zwischen Trauma und Posttraumatischer


Belastungsstrung
Trauma
Das Wort Trauma kommt aus dem Griechischen und bedeutet Die Prvalenzen der der PTBS zugrunde liegenden traumatischen
„Wut“ oder „Verletzung“ und meint „seelische Verwundung“. Ereignissen sind in dem Ausmaß ihres Vorkommens relativ un-
Ein Trauma bedeutet auf jeden Fall eine massive Unterbrechung einheitlich (s. Tab. 2). Durchweg berichten Mnner ber eine 111
der Lebensgeschichte. Der Begriff Trauma wird in der Umgangs- grßere Anzahl an traumatischen Ereignissen, whrend Frauen
sprache teilweise inflationr benutzt, erfhrt jedoch im kli- auf die ihnen widerfahrenden Traumata mit einer hheren
nischen und wissenschaftlichen Sprachgebrauch eine klare und Wahrscheinlichkeit fr das Entstehen einer PTBS reagieren.
engere Definition. Frauen geben mehr Vergewaltigungen, sexuelle Belstigungen,
Vernachlssigung und krperliche Gewalt in der Kindheit an,
Ein traumatisches Ereignis ist definiert als die Erfahrung von Ge- whrend Mnner mehr krperliche Angriffe, Bedrohungen mit
walt, die das eigene Leben oder die krperliche Integritt be- Waffen, Gefangenschaft oder Kriegserfahrungen berichten
droht und starke Angst, Schrecken und Hilflosigkeit auslst. [7 – 9].
Auch das Mitansehen von Gewalt gegen andere fllt unter diese
Definition. Die Internationale Klassifikation psychischer Strun- Traumatische Ereignisse sind keine seltenen Ereignisse. Ihre Pr-
gen (ICD-10) definiert ein Trauma als ein Ereignis oder eine Si- valenzraten liegen zwischen 39 % [10] und ber 80 % [11]. Diese
tuation außergewhnlicher Bedrohung, die bei fast jedem eine unterschiedlichen Prvalenzzahlen haben ihre Begrndung, neben
tiefe Verzweiflung hervorrufen wrde. Das DSM-IV gibt dagegen unterschiedlichen Stichproben, auch in der Art der Erhebung der
wesentlich klarere und engere Leitlinien vor und beschreibt als traumatischen Ereignisse. Die sehr niedrigen Prvalenzraten fr
Ergebnis eine intensive Angst, Hilflosigkeit oder Entsetzen. Zu PTBS in den frhen Epidemiologic-Catchment-Area-(ECA-)Studien
den am hufigsten untersuchten traumatischen Erfahrungen werden darauf zurckgefhrt, dass dort nicht, wie in den weiteren
gehren Reaktionen auf Kriegserlebnisse, Naturkatastrophen, epidemiologischen Studien blich, nachdrcklich Ereigniskatego-
sexuelle bergriffe und das Erleben von krperlicher Gewalt. rien traumatischer Erlebnisse abgefragt wurden [11].

Das Spektrum von Folgen, die das Erleben eines Traumas bewirken Allein der Vergleich der Prvalenzzahlen fr Traumata und PTBS
kann, ist sehr vielfltig und abhngig von der Art, Dauer und In- belegt deutlich, dass dazwischen keine zwingende Verknpfung
tensitt des erlebten Traumas, wobei lang andauernde negative besteht. So drngt sich die Frage auf, ob es traumatische Erleb-
Folgen nicht zwingend eintreten mssen. Vielfltige psychische nisse gibt, die mit einer hheren Wahrscheinlichkeit zur Ausbil-
und psychosomatische Auswirkungen traumatischer Ereignisse dung des Krankheitsbildes einer PTBS fhren als andere. Die re-
sind denkbar, worunter die Posttraumatische Belastungsstrung prsentative Umfrage von Kessler (1995) gibt dazu wichtige
(PTBS) mit ihrem direkten Bezug zu einem erlebten Trauma sehr Hinweise [9]. Vergewaltigung ist in dieser Studie sowohl bei
hufig untersucht wurde (s. [1 – 6]).

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Tab. 2 Lebenszeitpr-
Studie Land n Trauma Trauma PTBS (%) PTBS (%) PTBS valenzen traumatischer
(%) (%) Frauen (%)
Ereignisse und Postrau-
Frauen Mnner Mnner
matischer Belastungs-
strungen in epidemio-
Helzer et al. (1987) [12]1 USA (St. Louis) 2 493 1 1,3 0,5
logischen Studien
Davidson et al. (1991) [13]1 USA (North Carolina) 2 985 1,3
Kessler et al. (1995) [9] USA 8 098 51,2 60,7 7,8 10,4 5,0
Kessler et al. (1999) [14] 12-Monats-Prvalenz 3,9
Resnick et al. (1993) [15]2 USA 4 008 68,9 12,3
Breslau et al. (1991) [10]3 USA 1 007 36,7 43,0 9,2 11,3 6,0
Creamer (2001) [8] Australien 10 641 49,5 64,5 1,33
Trauma: Lebenszeitprvalenz
PTBS: 12-Monats-Prvalenz
Perkonigg et al. (2000) [16]4 Deutschland 3 021 17,7 25,2 1,3 2,2 0,4

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Stein et al. (1997) [11] Kanada 1 002 74,2 81,3 2,7 1,2
Schwerpunktthema

PTBS: 1-Monats-Prvalenz

1
Epidemiologische-Catchment-Area-(ECA-) Studien
2
Telefonumfrage nur Frauen
3
junge Erwachsene zwischen 21 und 30 Jahren
4
Jugendliche und junge Erwachsene zwischen 14 und 24 Jahren

Frauen als auch bei Mnnern dasjenige Ereignis, welches mit der brauchs lag in 55,5 % der Flle und der einer Drogenabhngigkeit
hchsten Wahrscheinlichkeit zur Entwicklung einer PTBS fhrt, bzw. eines Missbrauch, in 75 % der Flle nach dem Beginn der
auch wenn es von Mnnern seltener berichtet wird. 65 Prozent PTBS. Die Substanzabhngigkeit erscheint demnach in einem ho-
der Mnner und 45,9 % der Frauen, die Vergewaltigung als das hen Maße sekundr. Breslau (2001) konnte einen Zusammenhang
belastendste traumatische Ereignis nannten, litten unter Symp- zwischen PTBS und Medikamentenabhngigkeit feststellen, je-
tomen einer PTBS. doch keinen Zusammenhang zwischen traumatischen Ereignissen
und Substanzabhngigkeit. Aufgrund ihrer Datenlage postulierte
sie die Substanzabhngigkeit als das Resultat des Versuchs, die
Zusammenhang zwischen Traumaerleben, PTBS und Symptome der PTBS zu lindern, und prferiert offensiv die so ge-
Entwicklung einer Substanzabhngigkeit nannte „Selbstmedikationshypothese“ [5, 18]. Bei Vorliegen einer
PTBS ist das Risiko einer Suchterkrankung oder anderer komorbi-
Der Zusammenhang zwischen dem Erleben traumatischer Ereig- der Strungen um 4,5-mal hher als ohne, dies gilt jedoch nicht
112 nisse, der Entwicklung einer PTBS und/oder Substanzabhngig- bei Traumata ohne nachfolgende Ausprgung einer PTBS (vgl. [6]).
keit sowie weiterer komorbider Strungen ist durch eine Viel-
zahl von Studien belegt. Bei den Personen mit PTBS ist die 2) Cottler et al. (1992) unterzogen die Daten der St.-Louis-Catch-
Wahrscheinlichkeit einer Substanzabhngigkeit 2- bis 12-mal ment-Area-Studie [12] einer spezifischen Analyse und fanden
hher als in der Gruppe der Personen ohne PTBS [8 – 10, 12]. Die Evidenz fr die zweite mgliche Annahme [19]. Der erste Dro-
bersichtsarbeit von Brady (1997) zeigt bei sich in Behandlung genkonsum ging dem Beginn der PTBS voraus. Als Prdiktoren ei-
befindenden Substanzabhngigen eine komorbide PTBS von 25 ner PTBS konnten sie unter Kontrolle mglicher weiterer Einfluss-
bis 58 % [3]. Hohe Prvalenzraten von PTBS knnen nicht nur grßen Kokain- und/oder Opiatgebrauch und das Geschlecht
durch das spezielle Untersuchungssample bedingt sein, sondern (weiblich) ermitteln, whrend alleiniger Marihuanagebrauch ei-
auch Ausdruck einer Retraumatisierung unter Alkohol und nen, wenn auch nicht signifikanten, „protektiven“ Faktor darstellte
Drogen, die bewirkt, dass betroffenen Personen immer weniger [19]. In einer weiteren Studie an i. v. konsumierenden Drogen-
Copingmechanismen zur Verfgung stehen, um mit den emotio- abhngigen fanden sie ihre vorherigen Ergebnisse besttigt. Der
nalen Belastungen umgehen zu knnen [17]. Beginn des Drogengebrauchs lag vor dem PTBS auslsenden Ereig-
nis [20]. Kritisch ist anzumerken, dass lediglich der Beginn des
Die zeitliche Abfolge von traumatischen Ereignissen bzw. dem Konsums, nicht jedoch der Beginn einer Abhngigkeit fr die Be-
Auftreten von Symptomen einer PTBS und der Entwicklung einer rechnungen verwendet wurde und diese Arbeiten die einzigen
Substanzabhngigkeit kann nicht eindeutig beantwortet wer- sind, die gegen die „Selbstmedikationshypothese“ sprechen.
den. Es scheinen zwei grundstzliche zeitliche Beziehungen
denkbar: Zusammenhang zwischen Missbrauch und Misshandlungen
1. Trauma und PTBS liegen zeitlich vor dem Beginn der Subs- sowie weiteren belastenden Faktoren in Kindheit und Jugend
tanzabhngigkeit. und spterer Substanzabhngigkeit
2. Trauma und PTBS liegen zeitlich nach dem Beginn der Subs- Traumata in der Kindheit und Jugendzeit gelten als mgliche bah-
tanzabhngigkeit. nende Ereignisse fr einen spteren Gebrauch psychotroper
Substanzen. Unter diesen Traumata werden vor allem sexueller
1) Die epidemiologische Studie von Perkonigg (2000) gibt Aus- Missbrauch sowie krperliche und seelische Misshandlungen ver-
kunft ber die zeitlichen Zusammenhnge von Trauma/PTBS und standen. Bei der Bewertung der Prvalenzzahlen fr Missbrauch in
Substanzabhngigkeit bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen Kindheit und Jugendzeit mssen die verschiedenen Definitionen
[16]. Der Beginn einer Alkoholabhngigkeit oder eines Miss- der Ereignisse und unterschiedliche Erhebungsmethoden berck-

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sichtigt werden. In den weitaus meisten Studien wurden die Fol- [29]. Die Analyse der Frauen zeigte, dass vor allem die Kombina-
gen sexuellen Missbrauchs und/oder krperlicher Misshandlun- tion von sexueller und krperlicher Gewalt das Risiko erhht,
gen untersucht, seltener jedoch, weil weniger valide zu erfassen, eine Posttraumatische Belastungsstrung zu entwickeln [37].
emotionale Misshandlung und Vernachlssigung. Darber hinaus gibt es einen deutlichen Zusammenhang zwi-
schen der Schwere des sexuellen Missbrauchs und dem Auftre-
Die Prvalenzraten fr kindlichen Missbrauch und Misshandlun- ten psychischer Strungen im Erwachsenenalter [30, 33, 38].
gen in der Gesamtbevlkerung knnen aufgrund uneinheitlicher
Definitionen und des Schweigegebots der Tter nur ungenau Viele Studien zeigen nicht nur einen Zusammenhang zwischen
sein. Internationale Schtzungen gehen davon aus, dass jedes sexuellem Missbrauch und krperlichen Misshandlungen in der
vierte bis fnfte Mdchen und jeder zwlfte Junge bis zum Alter Kindheit und einer PTBS, sondern ebenso einen zum Teil noch
von 16 Jahren sexuell missbraucht werden [21 – 24]. deutlicheren Zusammenhang mit anderen psychischen Strun-
gen, wie Depressionen und Angststrungen (Phobien, Panikatta-
Begriffsklrung: sexueller Missbrauch und krperliche cken) [29 – 33, 35, 37].

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Misshandlungen in der Kindheit

Schwerpunktthema
Die Ereignisse, die unter dem Begriff des sexuellen Missbrauchs Diese Studien belegen zudem sehr ausdrcklich das um ein Viel-
subsumiert werden, reichen von obszner Rede oder Gesten bis faches erhhte Suizidrisiko von Abhngigkeitskranken mit kind-
hin zur vollzogenen Penetration bei Kindern und Jugendlichen licher Traumatisierung. Frauen, die in ihrer Kindheit sexuell
unter 16 Jahren bzw. 18 Jahren. Der in vielen Studien geforderte missbraucht wurden, hatten in der Untersuchung von Muller et
Altersunterschied von mindestens 5 Jahren zwischen Opfer und al. [30] ein um das 20fache erhhtes Suizidrisiko, welches bei
Tter ist problematisch, da oftmals Gleichaltrige oder wenig l- vollzogener Penetration auf das 70fache anstieg [30, 39].
tere einen Teil der Tterschaft ausmachen [22, 25 – 27]. Bedeut-
samer scheint das Wesen der Beziehung von Tter und Opfer zu Das Risiko fr eine sptere Drogenabhngigkeit ist bei allen Stu-
sein. Das Macht- oder Vertrauensverhltnis wird vom Tter aus- dien grundstzlich hher als fr eine Alkoholabhngigkeit, vor
genutzt, um ein Kind oder einen Jugendlichen zur Befriedigung allem bei sexuellem Missbrauch [31, 33].
der eigenen sexuellen Befrfnisse zu benutzen. Das Opfer ist
nicht in der Lage, sich entgegen dem vorherrschenden Macht- Sexueller Missbrauch oder krperliche Misshandlungen sind kei-
geflle eigenverantwortlich entscheiden zu knnen. Dabei ist es ne isolierten Ereignisse, sondern geschehen in der Regel auf dem
unerheblich, ob vom Tter Gewalt oder Zwang angewendet wird. Hintergrund weiterer belastender Kindheitsereignisse. Der Fra-
Im Hinblick auf krperliche Misshandlungen ist es nicht einfach, ge, welchen Einfluss multiple Kindheitstraumata (u. a. sexueller
zwischen durchaus immer noch blichen krperlichen Diszip- und krperlicher Missbrauch, krperliche Misshandlungen, Sub-
linierungsmaßnahmen und Misshandlungen zu unterscheiden. stanzgebrauch der Eltern, allgemeines Klima von Gewalt in der
In den meisten Studien wird aber bereinstimmend von einem Familie) auf die sptere Entwicklung und die Ausbildung einer
gewaltsamen Akt ausgegangen, der beim Kind oder Jugendlichen Substanzabhngigkeit und weiterer psychischer, aber auch so- 113
zu krperlichen Verletzungen fhrt, z. B. Schlge, Tritte, Verbren- matischer Erkrankungen haben, ging die reprsentative ACE-Stu-
nungen etc. die nach [39 – 42]. Die Ergebnisse sprechen fr ein klares Dosis-
Wirkungs-Verhltnis. Je mehr belastende Kindheitsereignisse
Studien zu kindlichen Traumatisierungen und erfahren wurden, desto hher war das Risiko fr psychische Er-
Substanzabhngigkeit krankungen im Erwachsenenalter und dies in Bezug auf eine
Die Vergleichbarkeit der Studien ist durch unterschiedliche sptere Alkoholabhngigkeit unabhngig davon, ob eine elter-
Missbrauchsdefinitionen und ausgewhlte Untersuchungssam- liche Suchterkrankung vorlag. Allerdings bildeten diejenigen,
ples problematisch. Einschrnkend muss auch angemerkt wer- deren Eltern selbst alkoholkrank waren, eine Untergruppe mit
den, dass es nur wenige Studien gibt, die explizit Drogenabhn- einem sehr großen Risiko, selbst alkoholabhngig zu werden.
gige untersuchen. Zudem gibt es nur wenige Studien an Mnnern
[28] und auch Studien, die explizit die Auswirkungen krper- Klinische Studien
licher Misshandlungen untersuchen, sind in der Minderzahl. An Der Zusammenhang zwischen kindlicher Traumatisierung und
dieser Stelle werden Ergebnisse zweier unterschiedlicher Studi- spterem Substanzkonsum konnte durch viele klinische Studien
enkonzeptionen vorgestellt: Studien an reprsentativen Bevl- belegt werden. In ihrer bersichtsarbeit ber die Studien der
kerungsstichproben und klinische Studien an Patientinnen und letzten 30 Jahre geben Simpson & Miller (2002) u. a. Studien an,
Patienten mit Abhngigkeitserkrankungen. die sich mit Traumatisierung bei Suchtmittelabhngigen be-
schftigt haben [27]. Sie differenzieren jedoch nicht nach Alko-
Reprsentative Studien in der Allgemeinbevlkerung hol- und Drogenpatienten. Die 47 Studien, die Aussagen ber
Die Studien an der Allgemeinbevlkerung an großen Stichproben die Prvalenzraten bei erwachsenen weiblichen Suchtpatienten
(s. Tab. 3) belegen einen grundstzlichen Zusammenhang zwi- treffen, gehen von Prvalenzraten zwischen 9,6 und 83 % fr se-
schen sexuellem Missbrauch und krperlichen Gewalterfahrun- xuellen Missbrauch und zwischen 19 und 67 % fr krperliche
gen in Kindheit und Jugend und spterer Substanzabhngigkeit Misshandlungen aus. Insgesamt 22 Studien, die auch Aussagen
[29 – 36]. fr mnnliche Suchtpatienten zulassen, fanden Prvalenzraten
zwischen 0,9 und 54,5 % fr sexuellen Missbrauch und zwischen
Die Ergebnisse der ECA-Studie ergaben z. B. fr beide Geschlech- 7 und 90 % fr krperliche Misshandlungen. Auch wenn diese
ter bei sexuellem Missbrauch in der Kindheit ein 2,3- bis 2,5fach Studien sich hinsichtlich ihrer methodischen Qualitt sehr stark
hheres Risiko, an einer Suchtmittelabhngigkeit zu erkranken unterscheiden, macht die enorme Spannweite der prozentualen

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Angaben doch deutlich, dass es sowohl fr Wissenschaftler, aber
Tab. 3 Reprsentative Bevlkerungsstudien zum Zusammenhang von auch fr klinisch Ttige wichtig ist, von eigenen Erfahrungen in ei-
kindlichen Gewalterfahrungen und Substanzmittelabhngigkeit nem speziellen Setting und mit einer definierten Patientengruppe
zu abstrahieren. Die Konzentration auf sexuellen Missbrauch
Studie Land Stichproben- bersieht auch, dass krperliche Misshandlungen und auch Ver-
grße
nachlssigung ebensolche Folgen haben knnen [43, 44]. Hufig
Burnam et al. (1988) [29] Epidemiologic-Catchment- 3 132 wird die Interpretation positiver Ergebnisse von Korrelationsstu-
Area-(ECA-)Studie Erwachsene dien durch die fehlenden Angaben zur zeitlichen Aufeinanderfolge
USA, Los Angeles von traumatischen Ereignissen und dem Substanzkonsum er-
Winfried et al. (1990) [37] Epidemiologic Catchment 1 157
schwert. Studien, die Missbrauchs- und Misshandlungserfahrun-
Area (ECA)-Studie Frauen
USA, North Carolina gen ausschließlich mittels des sehr hufig eingesetzten ASI (Ad-
Mullen et al. (1993) [30] Neuseeland 1 376 diction-Severity-Index) abbilden, knnen aufgrund fehlender
Frauen Altersangaben nicht unterscheiden, ob lebenszeitlich zuerst das

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Duncan et al. (1996) [35] USA, Columbia 4 008 traumatische Ereignis oder die Abhngigkeitsentwicklung statt-
Schwerpunktthema

Frauen
fand [45, 46].
Wilsnack et al. (1997) [31] USA 1 099
Frauen
Spak et al. (1997) [36] Schweden 316 Tab. 4 zeigt exemplarisch einige klinische Studien zum Zusam-
Frauen menhang von sexuellem Missbrauch und krperlichen Gewalt-
Kendler et al. (2000) [33] USA 1 411 erfahrungen in der Kindheit und Jugend.
Bulik et al. (2001) [38] weibliche
Zwillinge
MacMillan et al. (2001) [32] Kanada 7 016 Trotz des deutlich erhhten Risikos fr sexuellen und krper-
Erwachsene lichen Missbrauch in ihrem Sample von Jugendlichen und jungen
Felitti et al. (1998) [39] Adverse-Childhood-Experi- 9 508 Erwachsenen argumentieren Clark et al. (1997), dass dazwischen
Edwards et al. (2003) [42] ences-(ACE-)Studie Erwachsene nicht notwendigerweise auch ein kausaler Zusammenhang be-
Dube et al. (2003) [41] USA, 1. Untersuchungsgruppe
stehen muss, sondern Mediatorvariablen wie z. B. der elterliche
Dube et al. (2002) [40] Adverse-Childhood-Experi- 17 337
ences-(ACE-)Studie Erwachsene Substanzgebrauch sowohl den Alkoholkonsum der Kinder nega-
USA, 1.und 2. Unter- tiv beeinflussen als auch sexuelle und krperliche Misshandlun-
suchungsgruppe
gen wahrscheinlicher machen [49]. Die Rolle des elterlichen
Substanzgebrauchs ist in der Literatur allerdings nicht eindeutig
beantwortet, da sich auch unabhngig vom elterlichen Alkohol-
und Drogenkonsum Zusammenhnge zwischen Missbrauch und
Tab. 4 Ausgewhlte klinische Studien zum Zusammenhang von kind- Misshandlungen und Substanzabhngigkeit feststellen lassen
lichen Gewalterfahrungen und Substanzmittelabhngigkeit
114 [59]. Sehr deutlich zeigt sich ein Zusammenhang zwischen Ge-
Studie Stichproben walterfahrungen in der Kindheit, Substanzabhngigkeit und
weiteren psychiatrischen Strungen. Vor allem Angsterkrankun-
Wallen & Berman (1992) [47] 217 stationre Behandlung, Alk. gen, affektive Strungen, aber auch Impulskontrollstrungen
+ Drogen, w + m und eine erhhte Suizidalitt konnten hufig festgestellt werden
Gil-Rivas et al. (1996) [48] 182 w + 148 m, Drogenabhngige
[7, 26, 47, 48, 50, 51, 58]. Roy (2002) fand in seiner Untersuchung
Deykin & Buka (1997) [17] 297 Jugendliche, 15 – 19 Jahre, Alk.
+ Drogen
einen Zusammenhang zwischen den traumatischen Kindheits-
Clark et al. (1997) [49] 132 Alkohol, 73 Kontrollen, 14 – 18 erfahrungen und einem hohen Neurotizismuswert. Dies ist inso-
Jahre, w + m fern von Bedeutung, da hohe Neurotizismuswerte hufig im Zu-
Schfer et al. (2000) [26] 100 Polytoxikomane, w + m sammenhang mit Suizidversuchen diskutiert werden [60].
Back et al. (2000) [7] 91 Kokainabhngige, w + m
Clark et al. (2001) [50] 150 Opiatpatienten im Methadon- Whrend Harrison et al. (2001) in einer klinischen Studie an
behandlung, w + m
Mnnern einen Zusammenhang zwischen kindlichem sexuellen
Ballon et al. (2001) [51] 287 Jugendliche u. Erwachsene,
14 – 24 Jahre, Alk. + Drogen Missbrauch und krperlichen Gewalterfahrungen sowie einem
Cottler et al. (2001) [20] 464 Drogenabhngige, w + m frheren Beginn oder Schweregrad der Alkoholabhngigkeit fan-
Langeland et al. (2002) [52] 122 m und 33 w, Alk. + Drogen den [58], konnte dies in anderen Studien nicht gezeigt werden [7,
Thompson Fullilove et al. (1993) [53] 105 Frauen, Drogenabhngige 52, 55, 59]. Grundstzlich scheinen sich jedoch Abhngigkeits-
Brady et al. (1994) [54] 55 Frauen, Alk. + Drogen kranke, die traumatischen Erlebnissen ausgesetzt waren, durch
Simpson (2002) [55] 72 Frauen, Drogenabhngige einen schlechteren Krankheitsverlauf und damit durch einen
Simons et al. (2003) [56] 112 Frauen in ambulanter Behand- lngeren Leidensweg auszuzeichnen [61]. Das Wiederauftreten
lung, Alk. + Drogen
von PTBS-Symptomen whrend des Entzugs oder der nachfol-
Triffleman et al. (1995) [57] 46 Mnner, Alk. + Drogen
genden Abstinenz kann das Rckfallrisiko erheblich erhhen
Harrison et al. (1990) [58] 1 227 mnnliche Jugendliche, Alk.
+ Drogen (vgl. [62]).
w = weiblich, m = mnnlich
Ballon et al. (2001) weisen darauf hin, dass Mdchen und junge
Frauen in ihrer Untersuchung sehr viel hufiger als die mnn-
liche Vergleichsgruppe schon Hilfsangebote in Bezug auf see-
lische und emotionale Schwierigkeiten in Anspruch genommen

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haben [51]. Auch berichten diese Jugendlichen und jungen Er- nes Ereignis darstellt. Unstrittig ist sicher die Tatsache, dass es
wachsenen signifikant hufiger, dass sie Substanzen als eine Art unter weiblichen Suchtmittelabhngigen ca. doppelt bis dreimal
Copingstrategie einsetzen, um dadurch besser ihre Wut beherr- so viele Frauen mit kindlichen Missbrauchserfahrungen gibt wie
schen zu knnen. Fraglich bleibt dabei, inwieweit es sich bei be- bei den Mnnern. Unter Bercksichtigung der Tatsache, dass es
schriebenen aggressiven Impulsen nicht auch um Entzugssymp- eine Geschlechterverteilung von Mnnern zu Frauen von 3:1 im
tomatik handeln knnte. Simpson (2002) berprft die hufig Suchthilfesystem gibt, ist die absolute Anzahl Mnner mit Miss-
geußerte Annahme, dass kindlicher sexueller Missbrauch ein brauchserfahrungen jedoch mit denen der Frauen vergleichbar.
Risikofaktor in der Behandlung von Suchtmittelabhngigen ist Fr Mnner scheint sexueller Missbrauch darber hinaus noch
[55]. berraschenderweise stellte sie fest, dass die untersuchten viel schamhafter besetzt zu sein, zumal er in den meisten Fllen
Patientinnen mit sexuellem kindlichen Missbrauch nicht hufi- auch als homosexueller Kontakt stattfand und bei Mnnern noch
ger wegen ihrer Suchtproblematik in Behandlung waren, jedoch immer das Vorurteil besteht, dass sie unter sexuellen bergriffen
hufiger wegen anderer psychischer Probleme eine psychiatri- weniger leiden und fr sie Sexualitt grundstzlich lustbetonter
sche Behandlung in Anspruch nahmen. Tendenzen der Revikti- ist. Erstaunlich bleibt aber, dass es so wenige Arbeiten gibt, die

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misierung finden sich unabhngig vom Geschlecht vor allem in sich mit den Auswirkungen sexuellen Missbrauchs bei Jungen

Schwerpunktthema
der Gruppe der Suchtmittelabhngigen mit schweren Miss- beschftigen. Daher scheint es sowohl fr Wissenschaftler als
brauchs- und Misshandlungserfahrungen [26]. Ruggiero et al. auch fr Behandler in Suchthilfeeinrichtungen unerlsslich, sich
(1999) verbinden in ihrer Studie an 200 Mnnern unterschiedli- mit den eigenen Geschlechtsrollen-Klischees und jungenspezi-
che Missbrauchsformen in der Kindheit (sexueller Missbauch, fischen Mythen auseinander zu setzen.
krperliche Misshandlungen und Vernachlssigung) mit Persn-
lichkeitsstrungen [63]. Es zeigte sich, wie wichtig es ist, auch Missbrauch und Misshandlungen im Kindesalter stellen selten
den Schweregrad der Gewalterfahrungen zu untersuchen, da ein isoliertes Ereignis dar. Sie sind vielmehr eingebettet in ein
nur die Patienten mit schweren Missbrauchs-, Misshandlungs- Geflecht von weiteren negativen Kindheitserfahrungen, wie see-
und Vernachlssigungserfahrungen eine hhere Beeintrchti- lischer Missbrauch, Substanzkonsum der Eltern oder ein grund-
gung durch Persnlichkeitsstrungen als die Patienten ohne stzliches Klima von Gewalt im Leben des Kindes und Heran-
oder mit mßig schweren Kindheitstraumata zeigten. wachsenden. Das vorherrschende Familienklima scheint dabei
sozusagen den Hintergrund abzugeben, auf dem sich die einzel-
Diese frhen Erfahrungen scheinen insgesamt die Vulnerabilitt nen Missbrauchs- und Misshandlungserfahrungen abbilden [40,
fr Substanzkonsum und psychiatrische Erkrankungen zu erh- 42]. Zu wenig wird allerdings beachtet, dass es durchaus auch
hen. Der Gebrauch von Alkohol und illegalen Drogen kann als ein prventive Faktoren gibt, die Nachfolgeschden begrenzen. Wie
Versuch angesehen werden, ngste und Depression zu reduzieren der Beitrag von Ullmann (2003) zeigt, verringert der Erwerb von
und allgemein ein niedriges Selbstwertgefhl zu strken, Gedan- social skills das Risiko einer Reviktimisierung [64]. Weitergehen-
ken und Gefhle bez. des Missbrauchs zu blockieren oder ber- de Forschung ist ntig, um wichtige Erkenntnisse darber zu ge-
haupt Empfinden zuzulassen und sprbar und erlebbar zu ma- winnen, warum und wie Menschen traumatische Ereignisse ver- 115
chen. Insofern hat der Gebrauch der illegalen Substanzen eine arbeiten, ohne an deren Folgen zu erkranken. Implikationen
wichtige Funktion, auch wenn er langfristig als misslungene Co- sowohl fr den Bereich der Prvention als auch fr die therapeu-
pingstrategie anzusehen ist, zumal dadurch hufig ein Zirkel an tische Arbeit knnten daraus abgeleitet werden [65].
belastenden Lebensumstnden mit Gewalterfahrungen und Subs-
tanzabhngigkeit sowohl im weiteren Lebenslauf der Personen als Therapeutische Angebote ohne eine genaue Diagnostik im Hin-
auch durch die Weitergabe an die nchste Generation entsteht blick auf Traumatisierungen und ohne ein spezielles Angebot fr
[40]. diese Patientengruppe verlngern unter Umstnden den Leidens-
weg dieser Untergruppe der Substanzabhngigen. Die Behandlung
von Suchtmittelabhngigen mit traumatischen Erfahrungen in ih-
Diskussion rer Lebensgeschichte stellt eine große Herausforderung des Hilfe-
systems dar. Es gibt kaum adquate therapeutische Hilfe fr Pa-
Eine große Anzahl von klinischen Studien und auch die vorlie- tienten mit dieser Kombination von Diagnosen und nur wenige
genden Bevlkerungsstudien zeigen einen Zusammenhang zwi- Einrichtungen halten ein spezifisches Programm fr diese Patien-
schen traumatischen Erlebnissen, insbesondere Gewalterfahrun- ten bereit. Dabei ist es wichtig, wie Felitti (2002) an einem Gleich-
gen in der Kindheit und spterem Alkohol- und Drogenkonsum. nis von Rauch und Feuer ausfhrt [66], nicht nur die Wirkung zu
Es entspricht der klinischen Erfahrung, dass sexueller Miss- bekmpfen, sondern die Ursachen zu bearbeiten.
brauch oder krperliche Misshandlungen in der Kindheit die Op-
fer bis ins Erwachsenenalter hinein traumatisieren knnen. Auf-
grund der Relevanz dieser Form traumatischer Ereignisse fr den Literatur
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