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Der Chirurg

Leitthema

Chirurg T. J. Wilhelm
https://doi.org/10.1007/s00104-019-0994-1 Allgemein- und Viszeralchirurgie, GRN-Klinik Weinheim, Weinheim, Deutschland

© Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von


Springer Nature 2019
Viszerale Leishmaniose

Zunehmende Migration und in- le von in Deutschland stattgefundenen Klinik und Krankheitsverlauf
ternationaler Reiseverkehr haben Übertragungen von Hunden auf Men-
globale Infektionskrankheiten wie- schen sind beschrieben [13]. Die Kardinalsymptome der viszeralen
der in den Fokus gerückt. Auch in In Deutschland ist weder die kutane Leishmaniose sind Fieber, Hepatosple-
Deutschland können klinisch täti- noch die viszerale Leishmaniose melde- nomegalie und Panzytopenie. Bei einer
ge Ärzte aller Fachrichtungen damit pflichtig; genaue Angaben zu Inzidenz schweren Verlaufsform kann es zu einer
konfrontiert werden. Die Leishma- und Prävalenz liegen daher nicht vor. Hyperpigmentierung der Haut kom-
niose – eine weltweit verbreitete Die Zahl der Neudiagnosen in Deutsch- men, was zu der Bezeichnung Kala Azar
Infektionskrankheit durch Parasiten land wird vom Robert-Koch-Institut auf („schwarze Haut“ in Hindi) geführt hat
der Gattung Leishmania – existiert ca. 20 Fälle jährlich geschätzt [17]. Eine [12].
in drei Formen: kutane, mukokuta- Erfassung des Instituts für Tropenmedi- Die Inkubationszeit beträgt 2 Wochen
ne und viszerale Leishmaniose. Nur zin der Charité Berlin als Referenzstelle bis 8 Monate. Der Krankheitsbeginn
bei der viszeralen Form kommt es für Leishmaniose ergab nur zwei Fälle kann akut oder schleichend verlaufen.
zum Befall abdomineller Organe und von viszeraler Leishmaniose, die 2017 in In endemischen Regionen verläuft die
zu potenziell lebensbedrohlichen Deutschland diagnostiziert wurden; die Infektion häufig asymptomatisch; An-
Verläufen. Infektionsländer waren Spanien und Ita- tikörper gegen Leishmanien werden in
lien [17]. Zwischen 2000 und 2006 wur-
Epidemiologie den 34 Fälle diagnostiziert, von denen 27
aus Südeuropa stammten (vor allem aus
Die viszerale Leishmaniose ist in über Spanien und Italien), 3 aus Asien und Infobox 1 Wann sollte eine
60 Ländern der Erde endemisch 4 aus Afrika [10]. Diagnostik auf eine viszerale
(. Abb. 1). Im Jahr 2015 kamen über Leishmaniose veranlasst werden?
90 % aller dokumentierten Fälle aus fol- Empfehlungen aus der deutschen
Erreger und Übertragung
genden sieben Ländern: Brasilien, Äthio- S1-Leitlinie [12]
pien, Indien, Kenia, Somalia, Südsudan Erreger der viszeralen Leishmaniose Bei jedem Patienten, der
und Sudan [4]. Die weltweite Inzidenz sind intrazelluläre Protozoen der Gat- 4 aus einem Endemiegebiet stammt oder
ist aktuell rückläufig. Im Jahr 2012 tra- tung Leishmania. L. donovani ist der sich dort aufgehalten hat
ten weltweit ca. 200.000 bis 400.000 weltweit häufigste Erreger, in den Mit- 4 und in den letzten Wochen bis Monaten
(im Extremfall Intervall jedoch 10 Tage bis
neue Fälle auf, 2017 nur noch 50.000 bis telmeerländern dominiert L. infantum. mehrere Jahre) von dort eingereist oder
90.000. Allerdings schwankt die Inzidenz Neben den Menschen stellen vor allem zurückgekehrt ist
in einer zyklischen Form mit Inzidenz- infizierte Hunde ein Reservoir dar. Stu-
Peaks alle 8 bis 15 Jahre. Eine zyklische dien aus Südwesteuropa zufolge sind im und
Zunahme der Inzidenz scheint daher Median 10 % aller Hunde infiziert [8]. 4 Fieber ausweist
4 oder eine Hepatosplenomegalie ausweist
wahrscheinlich, zumal die Risikofakto- Leishmanien werden durch weibliche 4 oder eine Anämie, Leukopenie oder
ren für Erkrankungen (z. B. HIV/AIDS Sandmücken übertragen. Diese übertra- Thrombopenie (bzw. Panzytopenie)
und Migration nichtimmuner Menschen gen das promastigote (geiseltragende) aufweist
in Endemiegebiete) fortbestehen [4]. Stadium mit dem Speichel an Hunde 4 oder (selten) eine unklare Ferritinerhö-
In Europa sind ländliche Regionen oder Menschen, dort vermehren sie sich hung aufweist
4 oder ein unklares Hämophagozytosesyn-
aller Mittelmeerstaaten betroffen. Insge- in Makrophagen, bei deren Zerstörung drom hat
samt 75 % der Fälle in Europa sind in das amastigote (unbegeißelte) Stadium 4 oder eine Hypergammaglobulinämie hat
Italien, Spanien, Albanien und Georgien frei wird. Dieses wiederum wird von 4 oder eine neu aufgetretene Hyperpigmen-
zu beobachten [11]. Auch in Deutschland der Sandmücke aufgenommen und der tierung der Haut aufweist
wurden neuerdings Sandmücken nach- Zyklus ist vollendet.
oder
gewiesen, und die Zahl der nachweislich 4 der eine bekannte HIV-Infektion hat
infizierten Hunde nimmt zu; Einzelfäl- 4 und ein unklares Krankheitsbild aufweist

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Abb. 1 8 Status der Endemizität viszeraler Leishmaniose weltweit im Jahr 2016. (Quelle: World Health Organization [WHO],
mit freundlicher Genehmigung)

betroffen sind immunsupprimierte Pati-


enten [22].

Viszerale Leishmaniose bei


Immunsuppression
Der Zusammenhang zwischen Immun-
suppression und Leishmaniose ist ein-
deutig belegt. Patienten können nach ei-
ner Infektion mit Leishmanien über Jah-
re asymptomatische Träger bleiben, bis
Abb. 2 8 Endoskopischer Aspekt eines mit Abb. 3 8 Anorektaler Tumor durch Leishma- die Krankheit aufgrund einer Immun-
Leishmanien befallenen Duodenums mit ge- nien – eine seltene Manifestation bei viszeraler suppression zum Ausbruch kommt [15].
schwollener, leicht nodulärer Mukosa mit weiß- Leishmaniose. (Aus [14], mit freundlicher Ge-
lichen Flecken. (Aus [18], mit freundlicher Ge-
Bis zu 20 % der Patienten mit viszera-
nehmigung von Elsevier)
nehmigung von Elsevier) ler Leishmaniose haben eine Koinfekti-
on mit HIV [4]. Das Risiko, an viszeraler
Leishmaniose zu erkranken, ist durch ei-
Endemiegebieten bei bis zu 60 % der ose nennt klare Empfehlungen zu Symp- ne HIV-Infektion um den Faktor 100 bis
Bevölkerungen nachgewiesen [19]. tomen, die zu einer Diagnostik auf Leish- 2320 erhöht [21]. Da sich die Leishma-
Nach Ausbruch klinischer Symptome manien führen sollten (. Infobox 1). nien in Makrophagen vermehren, führt
kommt es unbehandelt zum zunehmen- Eine Spätkomplikation stellt die sog. insbesondere der Mangel an T-Helfer-
den Gewichtsverlust und meist innerhalb post-Kalar-Azar-dermale Leishmaniose Zellen mit verminderter zellvermittelter
von2 Jahrenzum Tod des Patientendurch dar. Hier kommt es nach Behandlung zu Immunantwort zu einer ungebremsten
Sepsis aufgrund bakterieller Infektionen, einer Persistenz der Erreger in der Haut. Vermehrung der Leishmanien [2].
ausgeprägte Anämie, Leberversagen oder Hierbei handelt es sich um einen ma- Ferner gibt es zahlreiche Fälle von vis-
Blutungen. kulopapulösen Ausschlag, der um den zeraler Leishmaniose nach Organtrans-
Die deutsche Leitlinie zur Diagnostik Mund beginnt und sich auf den Kör- plantation. Dabei kann die Infektion
und Therapie der viszeralen Leishmani- perstamm ausbreitet. Besonders häufig sowohl mit dem Transplantat bei infi-

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Zusammenfassung · Abstract

ziertem Spender erfolgen als auch nach Chirurg https://doi.org/10.1007/s00104-019-0994-1


Transplantation unter immunsuppressi- © Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von Springer Nature 2019
ver Medikation erworben werden. Da
Patienten mit viszeraler Leishmaniose T. J. Wilhelm
in der Anamnese in 30 % der Fälle nach Viszerale Leishmaniose
Erhalt eines Transplantats eine klinische
Aktivierung erfahren, ist die Indikati- Zusammenfassung
Die viszerale Leishmaniose ist eine weltweit dem Knochenmark. In der Bildgebung
on zur medikamentösen Prophylaxe zu
verbreitete Infektionskrankheit. Sie wird können Läsionen in Leber und Milz zu
prüfen [5]. durch Parasiten der Gattung Leishmania ver- einer Vielzahl von Differenzialdiagnosen
Aus Deutschland ist der Fall eines Pa- ursacht, die durch Sandmücken übertragen führen. Die Therapie erfolgt medikamentös.
tienten mit immunsuppressiver Thera- werden. Es handelt sich um eine Zoonose Immunsuppression durch HIV oder nach
pie bei langjähriger Colitis ulcerosa be- mit Hunden als Hauptwirt. Die Prävalenz Organtransplantation ist ein wichtiger
in Deutschland ist gering; betroffen sind Risikofaktor für die Erkrankung generell sowie
schrieben, der schwer an viszeraler Leish-
vorwiegend Migranten oder Reiserückkehrer, atypische und fulminante Verläufe.
maniose erkrankte. Die Infektion erfolg- zumeist aus Mittelmeerländern. Fieber,
te höchstwahrscheinlich während eines Hepatosplenomegalie und Panzytopenie Schlüsselwörter
Urlaubs auf Mallorca 18 Monate zuvor sind die klinischen Hauptsymptome. Die Epidemiologie · Hepatosplenomegalie ·
[9]. Diagnose erfolgt durch Nachweis mittels Chirurgische Aspekte · Opportunistische
Polymerasekettenreaktion aus dem Blut Infektion · Immunsuppression

»Patienten
Bei immunsupprimierten
verläuft die Krankheit
oder dem direkten Erregernachweis aus

oft atypisch und fulminant Visceral leishmaniasis


Abstract
Viszerale Leishmaniose verläuft bei im- Visceral leishmaniasis is a worldwide distri- and spleen can easily be misinterpreted as
munsupprimierten Patienten häufig aty- buted infectious zoonotic disease caused by numerous benign or malignant differential
protozoan pathogens of the genus Leishmania diagnoses. Treatment is always systemic
pisch und fulminant. Nur 30 % zeigen with antiparasitic drugs. Immunosuppressed
which are transmitted by sandflies. The
den typischen Symptomkomplex Fieber, main hosts are dogs. The prevalence in patients with HIV co-infection or after solid
Hepatosplenomegalie und Panzytopenie Germany is low. Predominantly affected organ transplantation are prone to infection
[6]. Leishmanien lassen sich dann disse- are migrants and travelers returning from as well as atypical and severe courses.
miniert nachweisen z. B. in Darm, Haut, Mediterranean countries. The main clinical
symptoms are fever, hepatosplenomegaly Keywords
Lunge und Mundhöhle, während beim Epidemiology · Hepatosplenomegaly ·
and pancytopenia. The diagnosis is made
immunkompetenten Patienten das reti- by polymerase chain reaction of peripheral Surgical aspects · Opportunistic infection ·
koendotheliale System mit Leber, Milz blood or direct detection of Leishmania in Immunosuppression
und Knochenmark betroffen ist [5, 6]. bone marrow aspirates. Lesions of the liver

Gastrointestinaler Befall
In ca. 10–20 % der Fälle von viszera- tungen, Schmerzen und Nässen – auf punktat die diagnostische Methode der
ler Leishmaniose liegt eine Beteiligung detailliertes Nachfragen aber auch rezi- Wahl. Alternativ kann – bei vergleichba-
des Darmes vor [18]. Der Nachweis von divierendes Fieber. Im Magnetresonanz- rer Sensitivität – eine PCR („polymerase
Leishmania wurde endoskopisch sowohl tomogramm (MRT) zeigt sich ein bis zu chain reaction“) aus dem peripheren Blut
im Kolon als auch im Duodenum durch- 5 cm großer Tumor des Analkanals. Erst durchgeführt werden [12]. Serologische
geführt (. Abb. 2). Die Schleimhaut im wiederholte Biopsien konnten die Ma- Untersuchungen sind aufgrund niedri-
Duodenum zeigt sich dabei geschwollen lignität ausschließen und eine viszerale ger Spezifität und Sensitivität (bei HIV-
mit weißlichen Flecken und ggf. nodu- Leishmaniose diagnostizieren [14]. Al- Koinfektion fällt der Test in 50 % der Fälle
lären Veränderungen [18]. Insbesonde- lerdings imponiert der Befund eher wie negativ aus) in den Hintergrund getreten
re bei immuninkompetenten Patienten eine mukokutane Leishmaniose; ob hier und erfordern immer den zusätzlichen
mit HIV-Koinfektion oder anderweitig eine Kombination aus mukokutaner direkten Erregernachweis. Der Erreger-
verursachter Immunschwäche wird ein und viszeraler Form vorliegt, wird nicht nachweis aus Punktaten von Leber oder
Befall des Darmes beobachtet [18, 21]. diskutiert. Milz ist nur in Einzelfällen erforderlich
Eine seltene Erstmanifestation zeigt und sinnvoll. Ist die Diagnose einmal ge-
der Fallbericht eines 77-jährigen spani- Diagnostik sichert, ist eine umfassende Umfelddia-
schen Patienten mit einem klinisch hoch- gnostik indiziert, um Koinfektionen zu
gradig malignitätsverdächtigen Tumor Bei klinischem Verdacht auf eine viszera- erkennen und das Ausmaß der Erkran-
des Analkanals (. Abb. 3). Beschwer- le Leishmaniose ist der mikroskopische kung abschätzen zu können, z. B. HIV-
den waren rezidivierende peranale Blu- Nachweis des Erregers im Knochenmark- Test, Röntgen des Thorax zum Ausschluss

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Abb. 4 9 Positronenemis-
sionstomographie-Com-
putertomographie. (Aus
[16]). a Multiple hypoin-
tense Milzläsionen (Pfeile).
b Diffuse und multifokale
Fluordesoxyglucose-Anrei-
cherung (Pfeil)

Abb. 5 9 Befunde eines


28-jährigen türkischen Pa-
tienten mit viszeraler Leish-
maniose. (Aus [3]). a Sono-
gramm der Leber: multiple
echogleiche oder echoar-
me Rundherde mit peri-
pherem echoarmem Halo
(Pfeile); die größte der Lä-
sionen misst 60 × 50 mm
mit zentraler Nekrose. b So-
nogramm der Milz: multi-
ple echoreiche Rundherde
mit peripherem echoar-
mem Halo. c Computer-
tomogramm des Ober-
bauchs: multiple hypoin-
tense Läsionen in Leber
und Milz mit Zeichen der
portalen Hypertension.
d Histopathologie: Nach-
weis der amastigoten Form
der Leishmanien in Makro-
phagen, Giemsa-Färbung

einer Tuberkulose und Sonographie des Der Nachweis fokaler Milzläsionen werden können, wenn an die viszerale
Abdomens zur Beurteilung der Hepato- in einer vergrößerten Milz bei Befall mit Leishmaniose gedacht worden wäre.
splenomegalie. Leishmanien wurde kürzlich in einer Rundherde in Leber und Milz bei
Übersichtsarbeit an 28 Fällen demons- viszeraler Leishmaniose können leicht
Bildgebung triert [16]. Die Autoren weisen auf die für maligne Läsionen gehalten werden
Bedeutung hin, dass die viszerale Leish- (. Abb. 5; [3, 16]).
In der direkten Diagnose einer viszeralen maniose in die Liste der möglichen
Leishmaniose spielt die Bildgebung keine Differenzialdiagnosen von Milzrund- Therapie
Rolle. Allerdings werden in Deutschland herden mit aufgenommen wird. Die
sicher nahezu alle Patienten auf dem Läsionen waren mehrheitlich kleiner als Die Therapie erfolgt immer systemisch.
Weg zur Diagnosesicherung Sonogra- 1 cm (74 % der Fälle), sonographisch Nach der deutschen Leitlinie ist lipo-
phie, Computertomographie (CT) und/ echoarm (99 %) und CT-morphologisch somales Amphotericin B das Mittel der
oder MRT durchlaufen. Charakteristisch hypodens (90 %). In der Positronenemis- ersten Wahl; Miltefosin, das oral verab-
ist dabei eine Hepatomegalie, wobei sich sionstomographie(PET)-CT (vorliegend reicht werden kann, gilt als Mittel der
das Parenchym in der Mehrzahl der Fäl- für 4 Patienten) zeigte sich eine hohe zweiten Wahl [12]. Fünfwertige Anti-
le homogen darstellt. Eine abdominelle Fluordesoxyglucose(FDG)-Aufnahme monverbindungen, die über Jahrzehnte
bzw. retroperitoneale Lymphadenopa- (. Abb. 4). In 4 von 28 Fällen wurde eine die Standardtherapie darstellten, werden
thie ist möglich [20]. diagnostische Splenektomie durchge- wegen zunehmender Resistenzen und er-
führt, ein Eingriff, der hätte vermieden heblicher Nebenwirkungen vor allem bei

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bestehender Koinfektion mit HIV nicht les Amphotericin B oder Miltefosin. 12. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/
042-004l_S1_viszerale_Leishmaniasis_Kalar_
mehr empfohlen [4]. Beim Ansprechen Eine engmaschige Überwachung ist Azar_2017-01.pdf. Zugegriffen: 02. Juni 2019
auf die Therapie sistiert das Fieber inner- erforderlich. 13. Mencke N (2011) The importance of canine
halb von einer Woche und Blutwerte nor- leishmaniosis in non-endemic areas, with special
emphasis on the situation in Germany. Berl Munch
malisieren sich innerhalb von 2 Wochen.
Korrespondenzadresse Tierarztl Wochenschr 124:434–442
Dreimonatliche Nachkontrollen inklusi- 14. Pintor-Tortolero J, Medina J, Duran M et al (2018)
ve PCR aus dem Blut sollten für zwei Jahre Prof. Dr. T. J. Wilhelm Anorectal tumor as a debut form of visceral
Allgemein- und Viszeralchirurgie, GRN-Klinik leishmaniasis. Surgery 164:1390–1391
erfolgen, um ein Rezidiv zeitnah zu er- 15. Ready PD (2014) Epidemiology of visceral
Weinheim
kennen [12]. Bezüglich weiterer Details leishmaniasis. Clin Epidemiol 6:147–154
Röntgenstraße 1, 69469 Weinheim, 16. Rinaldi F, Giache S, Spinnici M et al (2019) Focal
zur medikamentösen Therapie inklusive Deutschland spleenlesionsinvisceralleishmaniasis,aneglected
Dosierungen, möglichen Kombinations- torsten.wilhelm@grn.de manifestation of a neglected disease: report of
therapien und medikamentöser Prophy- three cases and systematic review of literature.
laxe bei immunsupprimierten Patienten Infection. https://doi.org/10.1007/s15010-019-
01279-5
sei auf die infektiologische Literatur und Einhaltung ethischer Richtlinien 17. Robert-Koch-Institut (2018) Epidemiologisches
die deutsche S1-Leitlinie [12] verwiesen. Bulletin Nr. 44, S 474
Eine grundlegende Indikation zur 18. Samiullah S, Dinneen HS, Klein KM et al (2013)
Interessenkonflikt. T.J. Wilhelm gibt an, dass kein Endoscopic appearance of duodenal mucosa in GI
Splenektomie bei viszeraler Leishma- Interessenkonflikt besteht. leishmaniasis. Gastrointest Endosc 78:962–963
niose gibt es nicht. Zwei Fallberichte, 19. Srivastava P, Gidvani K, Picado A et al (2013)
Für diesen Beitrag wurden vom Autor keine Studien Molecular and serological markers of Leishmania
bei denen bei wiederholten Rückfällen an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufge- donovani infection in healthy individuals from
bzw. Therapieversagen eine Splenekto- führten Studien gelten die jeweils dort angegebenen endemic areas of Bihar, India. Trop Med Int Health
mie zu einer dauerhaften Kontrolle der ethischen Richtlinien. 18:548–554
Infektion durch Entfernen des Hauptre- 20. Stojkovic M, Müller J, Junghanns T (2018) Radio-
logical Diagnoses in the Context of Emigration:
servoirs geführt hat, sind als individuelle Literatur Infectious diseases. Rofo 190:121–133
Heilversuche zu werten [1, 7]. 21. van Griensven J, Carillo E, Lopez-Velez E et al (2014)
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splenectomy in an HIV patient with relapsing Clin Microbiol Infect 20:286–299
Fazit für die Praxis visceral leishmaniasis. Int J Std Aids 23:289–290 22. Zijlstra EE (2016) The immunology of post-kala-
2. Botana L, Ibarra-Meneses AV, Sánchez C et al (2019) azar dermal leishmaniasis (PKDL). Parasit Vectors
4 Die viszerale Leishmaniose ist ei- Asymptomatic immune responders to Leishmania 9:464
among HIV positive patients. Plos Negl Trop Dis
ne in Deutschland äußerst seltene 13:e7461
Erkrankung, die in erster Linie bei 3. Bükte Y, Nazaroglu H, Mete A et al (2004) Visceral
Migranten oder Reiserückkehrern leishmaniasis with multiple nodular lesions of the
liver and spleen: CT and sonographic findings.
diagnostiziert wird; häufigste Her- Abdom Imaging 29:82–84
kunftsländer sind Spanien, Italien 4. Burza S, Croft SL, Boelaert M (2018) Leishmaniasis.
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Herkunftsanamnese und den Kar- recommendations for solid organ transplant
dinalsymptomen rezidivierendes recipients and donors. Transplantation 102(2S
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Fieber, Hepatosplenomegalie, Ge- 6. Clemente W, Vidal E, Girao E et al (2015) Risk
wichtsverlust und Panzytopenie factors, clinical features and outcomes of visceral
muss eine viszerale Leishmaniose leishmaniasis in solid-organ transplant recipients:
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differenzialdiagnostisch in Betracht Microbiol Infect 21:89–95
gezogen werden. 7. Dutra RA, Dutra LF, Reis MO et al (2012)
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visceral leishmaniasis: a case report. Rev Soc Bras
Patienten mit Immunsuppression Med Trop 45:130–131
aus unterschiedlicher Ursache, z. B. 8. Franco AO, Davies CR, Mylne A et al (2011)
bei HIV-Koinfektion oder nach Or- Predicting the distribution of canine leishmaniasis
in western Europe based on environmental
gantransplantation. Die klinischen variables. Parasitology 138:1878–1891
Verläufe sind hier atypisch und oft 9. Hagenah GC, Wündisch T, Eckstein E et al (2007)
fulminant. Sepsis-like disease in an immunocompromised
patient with a travel history to Mallorca. Internist
4 Das Parenchym von Leber und Milz (Berl) 48:727–230
ist in der Regel homogen vergrößert; 10. Harms-Zwingenberger G, Bienzle U (2007) Nach
fokale Läsionen sind jedoch möglich Deutschland importierte Leishmaniosen. Dtsch
Arztebl 104:3108–3113
und können für maligne Tumoren 11. http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_
gehalten werden. file/0007/246166/Fact-sheet-Leishmaniasis-Eng.
4 Die Therapie erfolgt immer medika- pdf?ua=1. Zugegriffen: 06. Juni 2019

mentös, vorwiegend durch liposoma-

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