Rechtsgrundlage

Antrag auf
und Hinweise Einschreibung zum
siehe Seite 4-5
SS/WS 20
Technische Universität Kaiserslautern Lichtbild
Gottlieb-Daimler-Straße 47, 67663 Kaiserslautern einkleben
Telefon 0631 205 – 5252
Telefax 0631 205 - 4376
Bewerbernummer Matrikelnummer __________
(vom Zulassungsbescheid
entnehmen) (wird von der Universität
ausgefüllt)

1. Name
2. Vorname
3. Geschlecht
4. Geburtsdatum
(Tag, Monat, Jahr)
5. Geburtsort
(laut Personalausweis)
6. Geburtsname
(nur bei Namensänderung)
7. Staatsangehörigkeit
2. Staatsangehörigkeit
8. Korrespondenzadresse (gültige Anschrift für die Postzustellung)
a) Straße und
Hausnummer
b) Postleitzahl
c) Ort
d) Anschriftenzusätze
e) E-Mail Adresse
9. Telefonnummer
10. Heimatwohnort
a) Ist Ihr Heimatwohnort im Inland (I) oder Ausland (A)? A
b) Kfz.-Kennzeichen Ihres Heimatwohnortes; bei Ausland,
internationales Kfz.-Kennzeichen des Staates
11. Semesterwohnort
a) Ist Ihr Semesterwohnort im Inland (I) oder Ausland (A)? I
b) Kfz.-Kennzeichen Ihres Semesterwohnortes; bei Ausland,
internationales Kfz.-Kennzeichen des Staates
12. Studiengang/Studienfach (bitte zuerst das Hauptfach, die Hauptfächer angeben)
Hauptfach = H beginnendes
Studienfach (Klartext)
Nebenfach = N Fachsemester
N
H

N
N
N

13. Einschreibedatum
(WS = 1.10., SS = 1.4. des
(Tag, Monat, Jahr)
jeweiligen Jahres)
14. Besuchte Hochschulen (nur beantworten, wenn Sie bereits an einer Hochschule
eingeschrieben waren)

a) Name und Ort der Hochschule

Kfz.-Kennzeichen der Stadt/des Kreises der Ersteinschreibung (bei Kreisen und
kreisangehörigen Städten bitte nach dem Kfz.-Kennzeichen zusätzlich in das Feld ein „K“
eintragen).
z.B. KL
Art der Hochschule (z.B. U, TH, TU, FH usw.)

b) Semester der Einschreibung (Sommersemester = 1, Wintersemester = 2)

Jahr/Sem.
15. Hochschulsemester
a) im wievielten Semester studieren Sie an deutschen Hochschulen, einschließlich des
beginnenden Semesters, der Urlaubs- u. Praxissemester, aber ohne die Semester an
Studienkollegs/Deutschkursen und außerhalb der Bundesrepublik Deutschland?

darunter: Urlaubssemester

Praxissemester (nach der Ersteinschreibung)

b) Wieviele Semester haben Sie am Studienkolleg bzw. im Deutschkurs

studiert?

c) Wie viele Semester haben Sie ihr Studium im gleichen Studiengang

unterbrochen? (bei Exmatrikulation)

d) Haben Sie im Ausland studiert? Wenn ja,

Internationales Kfz.- Kennzeichen des Staates eintragen
Staaten im Klartext:
Dauer des Auslandsstudium (Anzahl der Monate)
16. Bisheriger Studienverlauf (nur beantworten, wenn Sie bereits an einer Hoch-
schule eingeschrieben waren oder sind)

Dauer des Studiums Inland Hochschulort Art der Hochschule

=I (Klartext) (z.B. U, TH., TU., FH.
Monat/Jahr Ausland usw.)
=A
Vom bis

a) I

b) I
c) I

angestrebte Studienfächer Hauptf. = H Anzahl der

Abschlussprüfung (Klartext) Nebenf. = N Fachsemester

Zu a) N
Zu b) N
Zu c) N

Art des Typ des Form des Art d. Prüf.

Studiums Studiums Studiums V = Vordipl.
1) 2) 3) Z =Zwischenprüfung
A=Abschlussprüfung

Zu a) / / / /

Zu b) / / / /
Zu c) / / / /

Abgelegte Vor-, Zwischen- Prüfungserfolg Gesamtnote

und Abschlussprüfungen 4)
Abschlussdatum
Tag/Monat/Jahr

Zu a) /

Zu b) /

Zu c) /

1) F = Fernstudium, P = Präsenzstudium (in Deutschland), S = Praxissemster (in

Deutschland), X = Präsenzstudium (im Ausland), Y = Praxissemster (im Ausland)
2) V = Vollzeit, T = Teilzeit
3) Erststudium = 1, Zweitstudium = 2, Aufbaustudium = 3, Ergänzungsstudium = 4,
Promotionsstudium = 5, Kontaktstudium = 6, kein Abschluss = 9.
4) insgesamt bestanden = BE, nicht bestanden = NB, endgültig nicht bestanden = EN
17. Haben Sie im Geltungsbereich des Hochschulrahmengesetzes in dem gewählten
oder insgesamt in zwei Studiengängen den Prüfungsanspruch verloren?

Ja
Nein
Wenn ja, in welchem(n) Studiengang(-gängen)

Bei Änderungen zu diesem Sachverhalt während meines Studiums werde ich die Abteilung
für Studienangelegenheiten unverzüglich eigenständig informieren. Mir ist bekannt, dass
wahrheitswidrig gemachte oder unterlassene Angaben den Wiederruf der Einschreibung
zum Studiengang zur Folge haben.

18. Ist eine frühere Einschreibung wegen Anwendung von Gewalt, durch Aufforderung zur
Gewalt oder durch Bedrohung mit Gewalt, die den bestimmungsmäßigen Betrieb einer
Hochschuleinrichtung, die Tätigkeit eines Hochschulorganes, die Durchführung einer
Hochschulveranstaltung behindert oder ein Hochschulmitglied von der Ausübung
seiner Rechte und Pflichten abgehalten oder abzuhalten versucht, hat widerrufen
worden?
Ja
Nein

19. An einer Krankheit, die ein ordentliches Studium ausschließt oder die Gesundheit
anderer gefährdet, leide ich meines Wissens nicht. Ich bin weder entmündigt noch
unter vorläufige Vormundschaft gestellt. Gegenteilige Angaben wären auf einem
besonderen Blatt zu machen. Mir ist bekannt, dass in diesem Antrag gemachte
wahrheitswidrige Angaben den Widerruf der Einschreibung zur Folge haben können.
Die geforderten Belege sind beigefügt.

Rechtsgrundlagen für die Erhebung der Daten:

Zur rechtmäßigen Erfüllung Ihrer Aufgaben erhebt die Technische Universität Kaiserslautern
gem. § 27 Einschreibeordnung in der jeweils geltenden Fassung, die in diesem
Einschreibeantrag enthaltenden Daten. Für Zwecke der Gesetzgebung und Planung im
Hochschulbereich erhebt die Technische Universität Kaiserslautern die Merkmale gemäß §
3 Abs. 1 Nr. 1 Hochschulstatistikgesetz in seiner jeweils geltenden Fassung.

Übermittlung von Daten:

Die Übermittlung von bei der Einschreibung erhobener Daten an öffentliche Stellen ist auf
Antrag des Empfängers zulässig, soweit dieser auf Grund einer Rechtsvorschrift berechtigt
ist, die Daten zu erhalten, und die Kenntnis der Daten zur Erfüllung der dem Empfänger
obliegende Aufgaben erforderlich ist (§ 27 Abs. 4 Einschreibeordnung).
Die Übermittlung von Daten an Personen oder an Stellen außerhalb des öffentlichen
Bereiches ist nur zulässig, wenn der Betroffene eingewilligt oder ein rechtliches Interesse
des Empfängers gegeben ist und schutzwürdige Belange des Betroffenen nicht
beeinträchtigt werden. (§ 27 Abs. 6 Einschreibeordnung).
Hinweis:

Dieses Formblatt ist die amtliche Unterlage für Ihre Einschreibung. Die hiermit erhobenen
Daten dienen gleichzeitig als Grundlage für die Ausstellung Ihrer Chipkarte als
Studierendenausweis und der Immatrikulationbescheinigung etc. Sie werden daher um
sorgfältige Beantwortung der Fragen gebeten.

Ort und Datum Unterschrift