Mai 2021

Perikarditis und sonographisch gestützter iv Zugang

Sprecher: Tobias Becker, Matthias Jörg, Thomas Fleischmann, Dorothea Hempel
Schriftliche Zusammenfassung: Michael Böckl

Inhaltsverzeichnis:
- i.v. Zugang auf sonographisch
- Perikarditis
- Nasal High-Flow-Therapie – neue Daten

i.v. Zugang auf sonographisch (mit Matthias)

Video: Link

Zusammenfassung:
- Ultraschall erleichtert peripher-venöse Punktion bei Patienten mit wiederholt misslungener
Punktion oder schlechtem Gefäßstatus
- Verringerung der Anzahl der Punktionsversuche und der Verweildauer der Patienten in der
Notaufnahme
- Durchführung der Prozedur durch nicht-ärztliches Personal möglich
- Einfach und schnell zu erlernen
- Universelle Technik: out of plane mit Linear Schallkopf

Technik:
- Übungsmodell: Link
- Schallkopf: hockey stick probe, alternativ Linearschallkopf
- Gefäß: 2,6 mm für grüne Flexüle (Außendurchmesser 1,3mm, eyeballing reicht) in max. 15
mm Tiefe
- Flexüle: mind. Grün (Außendurchmesser 1,3mm) und 45 mm lang
- Punktionsort: möglichst distal am Vorderarm
- Unterscheidung Arterie – Vene:
o Komprimierbarkeit
o Pulsatiler Dopplerfluss
o Blutfluss durch Muskelkompression

Durchführung:
- Keine Markierung, Ultraschall während ganzer Prozedur verwenden
- Out of plane Technik:
o Leichter zu erlernen
o Besserer Überblick über nahe gelegene Strukturen
o Schlechtere Kontrolle der Nadelspitze
o “leading the needle“ bei out of plane
- In plane Technik:
o Schwerer zu erlernen
o Schwer ohne hockey stick probe
o Gute Kontrolle der Nadelspitze – Vermeidung des Durchstechens der Hinterwand
- Lagekontrolle mit Kochsalzbolus (intravasales Artefakt, Paravasat?)
- Dokumentation ist wichtig

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Perikarditis (mit Thomas)

ESC Guideline (OpenArticle)

Chiabrando et al. Management of Acute and Recurrent Pericarditis: JACC State-of-the-Art Review. Journal of the
American College of Cardiology. 2020 Jan 7;75(1):76-92. OpenAccess

Zusammenfassung
- 2 von 4 Diagnosekriterien nötig
o Thoraxschmerz
o Perikardreiben
o Perikarderguss
o EKG-Veränderungen
- zu 80% idiopathisch / viral
- First line Medikation: NSAR und Colchicin
- Perikarderguss über 2cm ist Risikofaktor für komplizierten Verlauf

Typische Symptome / Präsentationen

- Lageabhängiger, scharfer, akut / subakuter Thoraxschmerz (> 95%)
- Eher jüngerer Patient
- Bei Perikarderguss oft kein Schmerz mehr
- Symptomatik des kardiogenen Schocks möglich bei Perikardtamponade

Diagnosestellung nach ESC: 2 von 4 Kriterien

- Typische Schmerzen (pleuritisch, scharf, lageabhängig)
- Perikardreiben bei Auskultation (Youtube-Link)
- Typische EKG-Veränderungen:
o diffuse konkave ST-Hebungen ohne Zuordnung zu
Koronararterienversorgungsgebieten
o Hebung in II > III
o PR-Senkungen (nicht spezifisch, können transient sein)
o TP-Senkungen (Spodick sign)
- Perikarderguss (> 20 mm erhöhtes Komplikationspotential)

Supportive Diagnosekriterien laut ESC

- Entzündungsmarkererhöhung
- kardiales Troponin (wichtig zur Differenzierung AMI und Myokarditis)
- perikardiale Entzündung im MR

Empfohlene Diagnostik nach ESC

- EKG
- TTE (Erguss? Kontraktilität?)
- Röntgen Thorax (alternative Diagnosen?)
- Laborwertbestimmung für Entzündung und myokardialen Zelluntergang
- MRT (nur als Zweitlinien-Test, z.B. bei unklaren Befunden oder initialem Therapieversagen)

Ursachen
- ca. 80% idiopathisch (mutmaßlich viral)
- andere häufigere Ursachen: 5% Neoplasie, TBC 4%, Autoimmun 5%, Purulent 1%
- Ursachensuche für die Perikarditis nicht bei allen Patienten zwingend nötig (nach ESC-leitlinie
2015)

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Therapie
- Ziele
o Schmerzkontrolle
o Entzündungshemmung
o Rezidivvermeidung
- First line Therapie: Colchicin + NSAR
o NSAR: Ibuprofen 3-4x 600-800 mg / Tag oder (bei KHK) ASS 1g bis 3x / Tag
o Colchicin: 0,5 mg bis 1,5 mg pro Tag in 1-2 Einzeldosen (verbessert Krankheitsbild
schneller und senkt Rezidivrate)
▪ ICAP Trial
Imazio et al. A randomized trial of colchicine for acute pericarditis. The New England
journal of medicine. 2013 Oct 17;369(16):1522-8. OpenAccess
▪ Cochrane Review
Alabed et al. Colchicine for pericarditis. The Cochrane database of systematic reviews.
2014 Aug 28(8):Cd010652. OpenAccess
- Second line Therapie: Glucocorticoide
o zum Beispiel bei Therapieversagen der Standardtherapie
- Additiv körperliche Schonung bis Sistieren der Symptomatik und Normalisierung der
Laborwerte

Ambulantes Prozedere möglich bei fehlenden Risikofaktoren für einen komplizierten Verlauf
- Major risikoerhöhende Faktoren:
o Fieber
o Subakuter Beginn
o Großer Perikarderguss (ab 2cm)
o Tamponade
o Nicht-Ansprechen auf NSAR nach 1 Woche Behandlung
- Minor risikoerhöhende Faktoren:
o Myoperikarditis (Troponinerhöhung)
o Immunsuppression
o Trauma
o Antikoagulation

Prognose
- Zumeist benigne Erkrankung bei fehlenden red flags für sekundäre Pericarditis (Urämie,
Autoimmun, Maligne)
- ca. 20% erleiden ein Rezidiv
- ca. 1% Pericarditis constrictiva

Nasale high-flow-Therapie – neue Daten (mit Doro)

Zusammenfassung
- Nasale high-flow-Therapie (HFNC) zur Palliation ermöglicht vielleicht potentere bzw.
schonendere Linderung der Atemnot als konventionelle O2 Therapie oder NIV
- HFNC bei akutem Lungenödem: insgesamt schwache Evidenz für Wirksamkeit bei leicht und
moderat kranken Patienten
- HFNC bei Covid 19: Versuch bei leichtem bis moderatem hypoxischem Atemversagen
möglich
Cave: Zeitpunkt zur ITN nicht verpassen
- ROX Index könnte helfen die Intubationsindikation unter HFNC Therapie zu erkennen

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Nasale High-Flow-Therapie (HFNC):

- Insufflation eines angewärmten und angefeuchteten Gasgemisches via spezieller Kanülen mit
bis zu 60L/min durch die Nase in den Nasopharynx
- Wirkmechanismen
o Steigerung der Sekretclearance durch Wärmen und Anfeuchten
o Hoher Fluss → hohe FiO2 möglich
o Produktion eines niedrigen PEEP → Erhöhung FRC
o Totraumauswaschung → Atemminutenvolumensenkung
- Indikationen:
o Kinder: Bronchiolitis
o Erwachsenen:
▪ Hypoxisches Atemversagen (ARDS – Pneumonie)
▪ Weniger Evidenz beim hyperkapnischen Atemversagen
▪ Als Alternative beim undifferenzierten respiratorischen Distress in der NA

Einsatz bei Palliativpatienten (DNI-Status)

- mögliche Vorteile im Vergleich zu NIV / O2 via Maske:
o Angenehmer, weniger invasiv
o Gut titrierbares FiO2
o Grundsätzlich auch auf Normalstation durchführbar

HFNC vs konventionelle Sauerstoffsupplementation bei Palliativpatienten

Ruangsomboon et al. High-Flow Nasal Cannula Versus Conventional Oxygen Therapy in Relieving Dyspnea in
Emergency Palliative Patients With Do-Not-Intubate Status: A Randomized Crossover Study. Ann Emerg Med.
2020 May;75(5):615-26. OpenAccess
- Studiendesign:
o Studie aus einer Notaufnahme in Thailand (2017-2018 prä-COVID)
o Einschluss: DNR und SpO2 <90%, RR >30/min und Borg Skala > 4.
o Borg Skala (schätzt Schwere der Dyspnoe ein): 1-10, ab 4 schwere Dyspnoe, ein
Punkt Unterschied ist bereits klinisch relevant
o Randomisiert zu HFNC 35l/min (bis 60l) vs. Sauerstoff via Maske / Nasenbrille über
60 min
o Nach einer Stunde Cross-Over zur anderen Therapie
o Kein Wash-out aufgrund ethischer Bedenken
o Alle Patienten bekamen zusätzlich eine medikamentöse Therapie (i.v. Morphin)
o Primäres Outcome: Dyspnoe gemessen an Borg Skala
o Sekundär: SpO2, Puls
- Ergebnisse:
o 48 konsekutive Patienten eingeschlossen, davon 44 ausgewertet
o medianes Alter: 60 Jahre, 92% Malignom als Grunderkrankung
o Borg Skala reduzierte sich von 7,6 → 4,9 (konventionell) versus 2,9 (HFNC)
o Jeweils 2 Patienten vertrugen die Therapie nicht und wurden anders
weiterbehandelt
o Patientenzufriedenheit war mit HFNC besser
- Limitationen: Kleine Studie, wenige Patienten, nicht verblindet, nur ein Zentrum
- Vorteile:
o Notaufnahme-Patienten mit Therapie in der ZNA
o Erfolg innerhalb der ersten 15-30 min, danach kaum noch Verbesserung
- Take home: HFNC ist ein geeigneter Therapieversuch für DNI Patienten am Lebensende zur
Dyspnoelinderung

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Ist HFNC eine Therapieoption bei Patienten mit akut-kardiogenem Lungenödem?

Ko et al. Benefits of High-Flow Nasal Cannula Therapy for Acute Pulmonary Edema in Patients with Heart Failure
in the Emergency Department: A Prospective Multi-Center Randomized Controlled Trial. Journal of clinical
medicine. 2020 Jun 21;9(6). OpenAccess
- Studiendesign:
o Zwei Notaufnahmen in Südkorea
o Einschlusskriterien:
▪ bekannte Diagnose Herzinsuffizienz
▪ akutes Lungenödem radiologisch bestätigt auf RöTh bei NA-Vorstellung
o Ausschlusskriterien, u.a.:
▪ Erstdiagnose Herzinsuffizienz bei Vorstellung
▪ ARDS durch Pneumonie
▪ ACS-Verdacht durch andauernden Thorax-Schmerz bzw. EKG-Befund
▪ GCS von 8 oder weniger
▪ sofortige ITN nötig
o Zwei Interventionsarme:
▪ normale Nasenbrille oder Maske, um SpO2 über 93% zu halten
▪ HFNC (Start mit 45l/min und FiO2 1.0, adjustiert um SpO2 über 93% zu
halten)
o Therapie für 60 Minuten, außer NIV oder ITN war indiziert
o Erhobene Parameter:
▪ objektive Marker wie Atemfrequenz und aBGA
▪ Wechsel zu ITN / NIV nötig
- Ergebnisse:
o 67 Patienten (33 / 34 in den jeweiligen Armen)
o Atemfrequenz niedriger in der HFNC Gruppe nach 30 und 60 min (60 min: 21 vs 24)
o SpO2 höher in der HFNC Gruppe (98% vs 94%)
o Laktatclearance nicht signifikant verschieden
o signifikante Therapieeskalation in beiden Gruppen nicht nötig
- Limitationen:
o Ungleichheit der Gruppen in den zwei Armen: HFNC Gruppe kränker
o Kleiner Trial
o Nicht verblindet
o Kein Vergleich zur Goldstandardtherapie mittels NIV
o Keine Messung der subjektiven Dyspnoe der Patienten
- Folgerung:
o NIV bleibt Goldstandard beim akut-kardiogenen Lungenödem
o Insgesamt schwache Evidenz für HFNC bei leichtem bis moderatem akutem
Lungenödem

Entscheidungstool für den Zeitpunkt der Intubation bei Patienten mit ARDS / Pneumonie unter
HFNC-Therapie und Verschlechterung im Verlauf
Roca et al. An Index Combining Respiratory Rate and Oxygenation to Predict Outcome of Nasal High-Flow
Therapy. American journal of respiratory and critical care medicine. 2019 Jun 1;199(11):1368-76. OpenAccess
- ROX Index for Intubation after HFNC
o 3 Parameter:
▪ SpO2 (peripher gemessen) in %
▪ FiO2 in %

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▪ Atemfrequenz in XX /min
- Aussagekräftiger bei längerer HFNC Therapie (früheste Zeitpunkt: 2 h nach Therapiebeginn)
- Je kleiner der ROX Index desto höher ist die Notwendigkeit einer Intubation
o über 4,87 HFNC fortführen
o unter 3,85 ITN erwägen
o dazwischen in 2 h erneute Beurteilung
- Schlussfolgerung: Der ROX Index hilft vielleicht bei der Beurteilung von Patienten unter HFNC
Therapie

HFNC bei Covid-19 – aktueller Stand (12.02.21)

- AWMF Leitlinie „Empfehlungen zur stationären Therapie von Patienten mit Covid-19: vom
Nov 2020“:
- Therapieversuch mit HFNC oder NIV möglich
Wei et al. Controversies in airway management of COVID-19 patients: updated information and international
expert consensus recommendations. Br J Anaesth. 2021 Feb;126(2):361-366. OpenAccess
- Es gibt aktuell keine überzeugende Evidenz das HFNC das Risiko der Covid-19 Cross-Infektion
zu Healthcare Arbeitern erhöht