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MANUAL
Ausgabe für medizinische Fachkreise

Kolorektale Karzinome
(Darmkrebs; Rektumkarzinom)
Von Minhhuyen Nguyen
, MD, Fox Chase Cancer Center, Temple University

Inhalt zuletzt geändert Jun 2019

Kolorektale Karzinome sind extrem häufig. Symptome umfassen Blut im Stuhl und Veränderung der
Stuhlgewohnheiten. Das Screening mit einer von mehreren Methoden wird für geeignete Populationen
empfohlen. Die Diagnose wird koloskopisch gestellt. Die Therapie besteht in der chirurgischen Resektion
und einer Chemotherapie bei Lymphknotenbefall

Darmkrebs verursacht in den USA schätzungsweise 140.250 Fälle und 50.630 Todesfälle pro Jahr (1). Die Inzidenz steigt im
Alter zwischen 40 und 50 Jahren stark an. Insgesamt tretenmehr als die Hälfte der Fälle in Rektum und Sigmoid auf und
95% sind Adenokarzinome. Gicht ist häufiger bei Männern als bei Frauen. Synchrone Karzinome (d. h. mehr als eines)
treten bei 5% der Patienten auf (Anm. d. Übers.: In Deutschland wurden im Jahr 2003 28.589 Krankheitsfälle registriert; die
Mortalitätsrate liegt bei Männern bei ca. 18%, bei Frauen bei ca. 11%).

Allgemeiner Hinweis
  
1. Siegel RL, Miller KD, Jemal A: Cancer statistics, 2018. CA Cancer J Clin 68(1):7–30, 2018. doi: 10.3322/caac.21442.

Ätiologie
  
Kolorektale Karzinome treten meist als Transformation innerhalb von adenomatösen Polypen auf. Etwa 80% der Fälle sind
sporadisch, 20% haben eine erbliche Komponente. Prädisponierende Faktoren sind eine chronische Colitis ulcerosa und
eine Crohn- Kolitis; das Krebsrisiko steigt mit der Krankheitsdauer.
Patienten in Populationen mit einer hohen Inzidenz kolorektaler Karzinome ernähren sich ballaststoffarm und reich an
tierischen Proteinen, Fett und raffinierten Kohlenhydraten. Karzinogene können mit der Nahrung aufgenommen werden,
sie entstehen aber wahrscheinlicher durch bakterielle Verarbeitung von Nahrungsbestandteilen oder biliären oder
intestinalen Sekreten. Der genaue Mechanismus ist unklar.
Die Ausbreitung kolorektaler Karzinome erfolgt durch direktes, die Darmwand durchdringendes Wachstum, hämatogene
Metastasierung, regionale Lymphknotenmetastasierung und perineurale Ausbreitung.

Symptome und Beschwerden

  
Kolorektale Adenokarzinome wachsen langsam, es verstreicht ein langes Intervall, bis sie groß genug sind, um Symptome
hervorzurufen. Die Symptome hängen von der Lokalisation der Läsion, dem Typus, dem Ausmaß und Komplikationen ab.
Das Colon ascendens hat ein großes Lumen, eine dünne Wand und einen flüssigen Inhalt, daher ist die Obstruktion ein
spätes Ereignis. Blutungen sind meist okkult. Müdigkeit und Schwäche durch eine schwere Anämie können die einzigen
Beschwerden sein. Manchmal wachsen die Tumoren, bis sie groß genug sind, um durch die Bauchwand getastet zu
werden, bevor andere Symptome auftreten.
Das Colon descendens hat ein kleineres Lumen, die Fäkalien sind halbfest und das Karzinom tendiert dazu, eine
Obstruktion früher zu verursachen als im rechten Dickdarm. Eine partielle Obstruktion mit kolikartigen Bauchschmerzen
oder ein kompletter Darmverschluss können erste Symptome sein. Der Stuhl ist mit Blut tingiert oder vermischt. Manche
Patienten stellen sich mit Symptomen einer – oft gedeckten – Perforation vor (fokale Schmerzen und Druckschmerzen)
oder selten mit einer diffusen Peritonitis.
Beim Rektumkarzinom sind das häufigste Erstsymptom Blutungen beim Stuhlgang. Immer wenn ein rektaler Blutabgang
auftritt, muss ein ebenfalls vorliegendes Karzinom ausgeschlossen werden, auch wenn offensichtliche Hämorrhoiden oder
eine Divertikulose vorliegen Tenesmen oder ein Gefühl der inkompletten Entleerung können vorliegen Bei perirektaler
eine Divertikulose vorliegen. Tenesmen oder ein Gefühl der inkompletten Entleerung können vorliegen. Bei perirektaler
Ausdehnung ist Schmerz häufig.
Bei einigen Patienten werden die Erstsymptome durch eine Metastasierung verursacht (z. B. Hepatomegalie, Aszites,
supraklavikuläre Lymphadenopathie).

Diagnose
  
Koloskopie

Screening-Tests
Koloskopie

Test auf okkultes Blut im Stuhl

Manchmal flexible Sigmoidoskopie

Manchmal fäkale DNA-Tests

Ggf. CT-Kolonographie
Bei Patienten mit mittlerem Risiko sollte das Screening auf kolorektales Karzinom im Alter von 50 Jahren beginnen und bis
zum Alter von 75 Jahren andauern. Für Erwachsene im Alter von 76 bis 85 Jahren sollte die Entscheidung, ob ein CRC-
Screening durchgeführt werden soll, individualisiert werden, wobei der allgemeine Gesundheitszustand des Patienten und
die Voruntersuchungshistorie zu berücksichtigen sind (siehe auch die amerikanische Preventive Services Task Force)
recommendation statement for screening for colorectal cancer und die amerikanische-Multi-Society Task Force on
Colorectal Cancer's colorectal cancer screening recommendations).
Es gibt mehrere Optionen für das CRC-Screening, unter anderem
Koloskopie alle 10 Jahre

Test auf okkultes Blut im Stuhl jährlich (fäkale immunchemische Tests [FIT] bevorzugt)

Flexible Sigmoidoskopie alle 5 Jahre (alle 10 Jahre in Kombination mit FIT)

CT-Kolonographie alle 5 Jahre

Fäkale DNA-Tests kombiniert mit FIT alle 3 Jahre

Die Leitlinien des American Journal of Gastroenterology empfehlen als bevorzugte Früherkennungstests eine Koloskopie
alle 10 Jahre oder eine jährliche FIT Alternative CRC-Screening-Tests stehen für Patienten zur Verfügung, die eine
Koloskopie ablehnen oder bei denen wirtschaftliche Gründe ein Screening mit einer Koloskopie ausschließen und für die
die Notwendigkeit wiederholter Tests mit FIT problematisch ist. Patienten mit einer Familienanamnese eines Verwandten
ersten Grades mit kolorektalem Karzinom, die vor dem 60. Lebensjahr diagnostiziert wurde, sollten alle 5 Jahre eine
Koloskopie durchführen; beginnend im Alter von 40 Jahren oder 10 Jahre vor dem Alter der relativen Diagnose, je
nachdem, was zuerst eintritt. Die Vorsorgeuntersuchungen bei Hochrisikopatienten (z. B. Colitis ulcerosa) werden unter
den entsprechenden Krankheiten abgehandelt.
Fäkale immunochemische Tests für Blut sind empfindlicher und spezifischer für menschliches Blut als ältere Stuhltests
auf Guajakbasis, die von vielen Nahrungsmitteln beeinflusst werden können. Ein positiver Test für Blut kann jedoch aus
nichtmalignen Störungen (z. B. Geschwüren, Divertikulose) resultieren und ein negativer Test schließt Krebs nicht aus, da
Krebs nicht kontinuierlich blutet.
Ein Stuhl-DNA-Test weist DNA-Mutationen und Methylierungsmarker nach, die von einem Kolonkarzinom ausgeschieden
wurden. Der Test wird in der Regel mit der FIT kombiniert, und der kombinierte Test ist für das Screening von Patienten
mit durchschnittlichem Risiko zugelassen. Fast 10% der Patienten mit einem positiven DNA-FIT-Testergebnis im Stuhl
zeigen eine normale Koloskopie.
Eine CT-Kolongraphie (virtuelle Koloskopie) erzeugt 3-D- und 2-D-Bilder des Kolons unter Einsatz eines
Multidetektorreihen-CT und einer Kombination von oralem Kontrastmittel und Gasausdehnung im Dickdarm. Durch die
Anzeige hochauflösender 3-D-Bilder wird das Erscheinungsbild der optischen Endoskopie ein wenig simuliert, daher der
Name. Es scheint vielversprechend als Screening-Test für Menschen, die nicht in der Lage oder nicht willens sind, sich einer
endoskopischen Koloskopie zu unterziehen, aber es ist weniger sensitiv und sehr stark untersucherabhängig. Es vermeidet
die Notwendigkeit zur Sedierung, erfordert aber immer noch eine gründliche Vorbereitung des Darms, und die
Gasausdehnung kann als unbequem empfunden werden. Darüber hinaus können Läsionen, anders als bei der optischen
Koloskopie, nicht während des diagnostischen Verfahrens biopsiert werden.
Die Videokapselendoskopie des Dickdarms hat viele technische Probleme und ist als Screening-Test nicht akzeptabel.
Blutbasierte Tests (z. B. Septin 9-Assay) sind für das Screening von Patienten mit durchschnittlichem Risiko zugelassen,
werden jedoch wegen unzureichender Sensitivität nicht häufig eingesetzt.

Diagnostische Tests
koloskopische Biopsie

CT zur Bestimmung der Tumorausdehnung und Tumorstreuung

Gentests

Kolorektales Karzinom

GASTROLAB/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Patienten mit positivem okkultem Blut im Stuhl benötigen eine Darmspiegelung, ebenso wie Patienten mit Läsionen, die
während einer Sigmoidoskopie oder einer bildgebenden Studie beobachtet wurden. Alle Läsionen sollten komplett
entfernt und zur histologischen Untersuchung eingereicht werden. Wenn eine Läsion breitbasig ist oder sich nicht
während der Koloskopie entfernen lässt, sollte eine chirurgische Exzision dringlich erwogen werden.
Die Bariumeinlaufröntgenaufnahme, insbesondere eine Doppelkontraststudie, kann viele Läsionen nachweisen, ist aber
etwas ungenauer als die Koloskopie und ist derzeit nicht als Nachuntersuchung zu einem positiven okkulten Bluttest im
Stuhl akzeptabel.
Wenn ein Karzinom diagnostiziert wurde, sollten eine CT des Abdomens, eine Röntgenthoraxuntersuchung und
Routinelabortests durchgeführt werden, um das Vorliegen von Metastasierung und Anämie sowie den Allgemeinzustand
abzuklären.
Bei 70% der Patienten mit kolorektalem Karzinom sind erhöhte Serumspiegel des CEA nachweisbar, aber dieser Test ist
weder spezifisch noch sensitiv und daher nicht als Früherkennungsuntersuchung empfohlen. Wenn der CEA-Spiegel jedoch
präoperativ hoch und nach der Entfernung eines Dickdarmtumors niedrig ist, kann die Überwachung des Spiegels dazu
beitragen, ein Rezidiv früher zu erkennen. CA 199 und CA 125 sind andere, ähnlich genutzte Tumormarker.
Kolonkarzinome, die während der Operation entfernt wurden, werden jetzt routinemäßig auf die Genmutationen getestet,
die sie verursachen Lynch-Syndrom. Menschen mit Verwandten, die in jungen Jahren Dickdarm-, Eierstock- oder
Gebärmutterschleimhautkrebs entwickelten oder mehrere Verwandte mit diesen Krebsarten haben, sollten auf das Lynch-
Syndrom untersucht werden.

Prognose
  
Die Prognose hängt weitgehend von dem Tumorstadium ab (siehe Tabelle: Stadieneinteilung beim kolorektalen
Karzinom*). Die 10-Jahres-Überlebensrate bei auf die Lamina mucosa beschränkten Karzinomen erreicht 90%, bei
Ausbreitung durch die Darmwand beträgt sie 70–80%, bei befallenen Lymphknoten 30–50% und bei metastasierter
Erkrankung < 20%.
Therapie
  
Chirurgische Resektion, manchmal in Kombination mit Chemotherapie und/oder Bestrahlung

Operative Eingriffe
Eine kurative Resektion kann bei den 70% der Patienten versucht werden, die noch keine metastasierte Erkrankung
aufweisen. Eine Operation mit kurativer Intention besteht aus einer weiträumigen Resektion des Tumors und seiner
regionalen abführenden Lymphwege mit einer Reanastomosierung der Darmsegmente. Wenn ≤ 5 cm gesunder Darm
zwischen der Läsion und dem Analrand vorhanden sind, wird gewöhnlich eine abdominoperineale Rektumexstirpation mit
permanenter Kolostomie durchgeführt.
Die Resektion einer begrenzten Anzahl (1–3) von Lebermetastasen wird bei ausgewählten Patienten in gutem
Allgemeinzustand als eine spätere Maßnahme empfohlen. Die Einschlusskriterien sind: resezierter Primärtumor, auf einen
Leberlappen beschränkte Lebermetastasen, keine extrahepatischen Metastasen. Nur eine kleine Anzahl der Patienten mit
Lebermetastasen erfüllt diese Kriterien, aber das 5-Jahres-Überleben liegt bei 25%.

Adjuvante Therapie:
Eine Chemotherapie verbessert das Überleben bei Darmkrebspatienten mit positiven Lymphknoten um mindestens 10 bis
30%. Patienten mit einem Rektumkarzinom und einem bis vier befallenen Lymphknoten profitieren von einer
kombinierten Radiochemotherapie; wenn > 4 befallene Lymphknoten gefunden wurden, sind die kombinierten
Therapiemodalitäten weniger effektiv. Präoperative Strahlentherapie und Chemotherapie zur Verbesserung der
Resektabilität von Rektumkarzinomen oder zur Verringerung der Inzidenz von Lymphknotenmetastasen sind Standard.

Weiterer Verlauf
Nach kurativer chirurgischer Resektion von Darmkrebs sollte die Kontrollkolonoskopie ein Jahr nach der Operation oder
nach der clearing-präoperativen Koloskopie durchgeführt werden (1). Eine zweite Überwachungskoloskopie sollte 3 Jahre
nach der 1-Jahres-Überwachungskoloskopie durchgeführt werden, wenn keine Polypen oder Tumore gefunden werden.
Danach sollte alle 5 Jahre eine Kontrollkoloskopie durchgeführt werden. Wenn die präoperative Darmspiegelung wegen
eines obstruktiven Krebses unvollständig war, sollte eine Vollendungskoloskopie 3 bis 6 Monate nach der Operation
durchgeführt werden, um etwaige synchrone Krebserkrankungen zu erkennen und präkanzeröse Polypen zu erkennen
und zu resezieren (1).tion die Koloskopie „vervollständigt“ werden.
Ein zusätzliches Screening auf ein Rezidiv sollte die Anamnese, eine körperliche Untersuchung und die karzinoembryonale
Antigenkonzentration im Serum alle 3 Monate über 3 Jahre und dann alle 6 Monate über 2 Jahre umfassen. Bildgebende
Untersuchungen (CT oder MRT) werden oft in jährlichen Intervallen empfohlen, sind aber von unsicherem Wert im Rahmen
einer Routinenachsorgeuntersuchung ohne auffällige Befunde bei der körperlichen Untersuchung und
Laboruntersuchungen.

Palliation
Wenn eine kurativ intendierte Operation nicht möglich ist oder der Patient ein nichtakzeptabel hohes Operationsrisiko hat,
ist möglicherweise eine limitierte, palliative Operation (z. B. um eine Obstruktion zu beheben oder die Resektion eines
perforierten Segments) indiziert; die mittlere Überlebenszeit liegt bei 7 Monaten. Einige das Lumen stenosierende
Tumoren können durch eine Elektrokoagulation verkleinert werden oder die Passage kann durch eine Stent-Einlage
erhalten werden. Eine Chemotherapie kann die Tumoren verkleinern und das Leben für mehrere Monate verlängern.
Neuere Medikamente, die einzeln oder in Kombinationen von Medikamenten eingesetzt werden, sind Capecitabin (a 5-
Fluorouracil Vorstufe), Irinotecan und Oxaliplatin. Monoklonale Antikörper wie Bevacizumab, Cetuximab und
Panitumumab werden ebenfalls mit einiger Wirksamkeit eingesetzt. Keine Behandlung ist eindeutig effektiver zur
Lebensverlängerung bei Patienten mit metastasiertem kolorektalem Karzinom, obwohl sich für einige Therapien zeigen
ließ, dass sie den Krankheitsverlauf verzögern. Die Chemotherapie bei fortgeschrittenem Kolonkarzinom sollte durch einen
mit Chemotherapie erfahrenen Arzt durchgeführt werden, der auch Zugang zu experimentellen Substanzen hat.
Wenn Metastasen auf die Leber beschränkt sind, aber nicht chirurgisch reseziert werden können, kann eine
Leberarterieninfusion mit Floxuridin oder radioaktiven Mikrosphären, die entweder intermittierend in einer radiologischen
Abteilung oder kontinuierlich über eine implantierbare subkutane Pumpe oder eine externe Pumpe, die am Gürtel
getragen wird, verabreicht wird, mehr Nutzen bieten als eine systemische Chemotherapie; allerdings sind diese Therapien
von ungewissem Nutzen. Wenn außerdem auch extrahepatische Metastasen bestehen, bietet die intraarterielle
Chemotherapie keinen Vorteil im Vergleich zur systemischen Chemotherapie (Anm. d. Übers.: in Deutschland wird die
stationäre arterielle Leberperfusion mit z. B. Mitomycin eingesetzt; zusätzlich kann bei limitierter Lebermetastasenanzahl
neben der o. g. operativen Resektion auch eine Krankheitskontrolle durch Embolisation, Kryo- und Laser-Koagulation
versucht werden). Bei ausgewählten Patienten mit ≤ 3 Leberläsionen kann eine stereotaktische Strahlentherapie oder eine
thermische Ablation unter Verwendung von Radiofrequenz- oder Mikrowellenbehandlungen in Betracht gezogen werden.

Behandlungshinweise
1. Kahi CJ, Boland R, Dominitz JA, et al: Colonoscopy surveillance after colorectal cancer resection: Recommendations
of the US multi-society task force on colorectal cancer. Gastroenterology 150:758–768, 2016. doi:
10.1053/j.gastro.2016.01.001.

Wichtige Punkte
  

Das kolorektale Karzinom ist eine der häufigsten Krebserkrankung in den westlichen Ländern,
typischerweise entsteht es innerhalb eines adenomatösen Polypen.

Rechtsseitige Läsionen manifestieren sich in der Regel mit Blutungen und Anämie; linksseitige Läsionen
manifestieren sich in der Regel mit obstruktiven Symptomen (z. B. kolikartige Bauchschmerzen).

Das Routine-Screening sollte bei Patienten mit mittlerem Risiko im Alter von 50 Jahren beginnen; typische
Methoden sind die Koloskopie oder die järliche Untersuchung von okkultem Blut im Stuhl und/oder die
flexible Sigmoidoskopie.

Die CEA-Serumspiegel sind häufig erhöht, sind aber nicht spezifisch genug, um zur Früherkennung
eingesetzt zu werden; allerdings kann die Überwachung der CEA-Spiegel nach der Behandlung helfen, ein
Rezidiv zu erkennen.

Die Behandlung besteht in der chirurgischen Resektion, manchmal kombiniert mit einer Chemotherapie
und/oder Bestrahlung. Das Outcome variiert stark je nach dem Stadium der Erkrankung.

Weitere Informationen
  
U.S. Preventive Services Task Force's recommendation statement for screening for colorectal cancer

U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer's colorectal cancer screening recommendations

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