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Diabetes mellitus bei Kindern und Jugendlichen

PD Dr. med. Thomas Kapellen

Klassifikation des Diabetes


Neue Klassifikation der Amerikanischen Diabetes Gesellschaft 1997 I. Diabetes mellitus Typ 1 II. Diabetes mellitus Typ 2 III. Andere Diabetestypen mit bekannten Ursachen IV. Gestationsdiabetes (Schwangerschaftsdiabetes)

T1DM N Insulin therapy, % Insulin IE/kg OralAntidiabetic Drug, % SU,% Metformin,% Glinide % Lifestyle intervention only, % Antihypertensive treatment,% Lipid lowering drugs,% 38 934 100 0.84 0.2 0 0.2 0 0 2 0.4

HNF4 10 50 0.20 30 20 0 10 40 0 0

GCK 169 8 0.03 7 3 3 1 85 1 0

HNF1 84 45 0.27 26 18 2 6 36 1 0

MODY 9 33 0.25 33 11 22 0 44 0 11

T2DM 562 35 0.19 40 6 34 1 38 10 2 <0.0001 <0.0001 <0.0001 <0.0001 <0.0001 <0.0001 <0.0001 <0.0001 <0.0001 <0.0001

Schober et al. Diabet Medicine 2009:466

H. Andere, manchmal mit Diabetes assoziierte genetische Syndrome


1. Down-Syndrom 2. Klinefelter-Syndrom 3. Turner-Syndrom 4. Wolfram-Syndrom 5. Friedreichsche Ataxie 6. Chorea Huntington 7. Lawrence-Moon-Biedel-Syndrom 8. Dystrophia myotonica 9. Porphyrien 10.Prader-Willi-Labhart-Syndrom 11.Andere Syndrome

Andere Diabetestypen mit bekannter Ursache

Diabetes mellitus Typ 1


A. immunologisch bedingter Typ 1 Diabetes: autoimmunologische Zerstrung der Zellen absoluter Insulinmangel typisches Auftreten im Kindes und Jugendalter sowie bei jungen Erwachsenen aber: LADA Autoimmundiabetes im spteren Erwachsenenalter Etwa 5-10% aller Diabetespatienten

Nach Hrter:Diabetes bei Kindern und Jugendlichen

Fallbeispiel
Sonntag nachmittag im Klinik Notdienst. Anruf der Rettungsleitstelle mit Ankndigung einer 6 jhrigen schlfrigen Patientin mit akutem Abdomen bei einem BZ von > 30mmol/l (Gert zeigt HI). bergabe der Notrztin auf die Intensivstation: Diagnosen: Hyperglykmie und Akutes Abdomen.

Fallbeispiel
Aufnahmebefunde: 6 jhriges Mdchen, tiefe Kumaulatmung, schlfrig (GCS:12). HF 150/min, RR 120/75. Abdomen: leichte Abwehrspannung ubiquitr, DG eher klingend. Erweckbar, Reflexstatus regelrecht. BZ: 52 mmol/l (980 mg/dl) pH 6.98, BE auf Station nicht mebar (max.-32mmol/l) pCO2 1.58 Na 129 mmol/l, K 5.1mmol/l, Hkt 47.1% Krea und Harnstoff im Normbereich Osmolaritt: 348 mmosmol/kg

Fallbeispiel
Anamnese: Seit 6 Wochen Polydipsie und Polyurie, Nykturie, Enuresis. Gewichtsabnahme in einer Woche um 3.5kg. Vorstellung beim HA vor 6 Tagen. Neuer Termin in 4 Wochen zur BZ-Bestimmung. In der Nacht von Freitag auf Samstag beginnendes Erbrechen das sich bis Sonntag frh fortsetzte. Am Aufnahmetag 9.00 Uhr Hausbesuch des Kassenrztlichen Notdienstes: Dg. Enteritis mit Erbrechen lffelweise Flssigkeit (Tee/Glukose), ggf Vorstellung in der Kinderklinik. Alarmierung Notarzt um 12.46 Uhr.

Uhrzeit Blutzucker Aceton 13.45 14.45 15.15 15.45 16.15 16.45 17.45 18.45 19.45 20.45 21.45 22.45 23.45 3.00 52 40 38 32 28 26 21,1 18.5 14.7 14.2 15.8 16.1 16.0 12.9 +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ ++

VDT II Kalium (ml/h) Insulin 850 5.1 500 6 4.6 750 6 4.4 750 4 4.3 750 2 4.3 750 2 4.2 750 2 600 1 3.5 150/85 1 2.8 150/85 1 3.1 100/85 2.5 3.0 85/85 4 2.9 150 6 2.7 0/85 10 2.8

VDT I (ml/h)

pH 6.98 7.01 7.05 7.12 7.18 7.29 7.36 7.38 7.38

Fehldiagnosen bei Manifestation


Symptome
Polyurie Sek. Enurese Polydipisie Exsikkose Erbrechen Bauchschmerzen Blsse Vertiefte Atmung Bewutseinseintrbung Schwche

Fehldiagnosen
Harnwegsinfekt Diabetes insipidus Psychogene Polydipsie Obstipation, Angina tonsillaris Gastroenteritis Appendizitis Anmie Pneumonie Psychogene Hyperventilation Meningoenzephalitis Myopathie Anorexie

Besonderheiten bei der Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit Diabetes
Die Betreuung dieser Patientengruppe gehrt in die Hand eines erfahrenen pdiatrischen Diabetesteams. Die Insulintherapie bei Kindern und Jugendlichen immer eine sehr individuelle Form der Behandlung. Deshalb ist prinzipiell alles erlaubt, was zu einer stabilen Stoffwechseleinstellung bei fr den Patienten guter und akzeptabler Lebensqualitt fhrt.

Benjamin, 16 Jahre, seit 6 Monaten Diabetes

Therapieziele
Mglichst normnahe Stoffwechseleinstellung, d.h.: BZ-Werte 3,5-8,5 mmol/l. HbA1c < -3 bis-5SDS der Norm. Vermeidung von Hypoglykmien insbesondere bei Kleinkindern. Akzeptable Lebensqualitt selbstndige, arztunabhngige Behandlung

Insulintype Rapid-acting Insulin Analogue (Lispro, Aspart) Short-acting Insulin Regular (human) Insulin

Start of action 15-(30) min

Peak of action (h) 1-(2)

Duration (h) 3-4

30 60 min

2-4

4-6-(7)

Basal intermediate-/long-acting Insulin NPH Insulin (human isophane) 1-2 hours 4-6-8 8-12-18

1-2 hours Amorphous zinc insulin (porcine) (Semilente) Zinc insuline (human) (Monotard) Glargine Detemir 1-2 hours

6-8

12-18

6-8

12-18

Long-acting analogues 2-4 hours 1-2 hours None 6-12 24 20-24

Familienbetreuung
Immer wird, wie bei allen pdiatrischen Patienten die gesamte Familie betreut Voraussetzung: Kenntnis der Familienstruktur Integration insbesondere auch von gesunden Geschwistern Alle Betreuungspersonen mssen geschult sein

Insulinfreisetzung beim Gesunden


Sofortige Reaktion auf Blutzuckernderungen und Bedarf an Insulin bei unterschiedlicher krperlicher Aktivitt Physiologisch schwankender Insulinbedarf bzw. Empfindlichkeit im Zusammenspiel mit insulinhnlichen und kontrainsulinren Hormonen.

2 Basalinjektionen

3 Basalinjektionen

Nichtdiabetiker

Insulinfreisetzung bei Pumpentherapie

2010: entweder ICT oder Pumpe

Indikation Hypoglymiereduktion

Patients with the indication reduction of severe hypoglycemia Hypoglycemic events


60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 -9
N= 298

SH CH

-6

-3

12 15 18 21 24 27 30 33
76

312 327 300 610 367 308 248 208 182 159 148 123 103

Months before and after CSII introduction

Indikation Stoffwechselverbesserung
HbA1c in patients with the indication improvment of metabolic control 9,2 9,0 8,8 8,6 8,4 8,2 8,0 7,8 -9 -6 -3
N = 261 280

HbA1c %

9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
261 220 181 150 138 114 95 78 68 56

290 255

531 299

months before or after CSII introduction

Kleinkinder
Teilweise extrem schwierige Stoffwechselfhrung: unvorhersehbare Nahrungsaufnahme unvorhersehbare Bewegung sehr geringe Mengen an Insulin bei hoher Insulinempfindlichkeit Hypoglykmien werden spt erkannt

Pubertt
Entwicklung zum von den Eltern unabhngigen Individuum Peergruppe als Ma der Dinge Krperbewutsein ngste nicht normal zu sein Bewutwerden der Bedeutung einer Erkrankung

Pubertt und Diabetes


Bewutsein der chronischen Erkrankung Verstndnis von Therapie, aber auch Folgeerkrankungen, akuten Komplikationen und mglicher verkrzter Lebenserwartung Wichtigkeit der Reaktion der Freunde auf den Diabetes Diabetes akzeptieren Diabetes negieren

Altersabhngige HbAc Entwicklung

Gerstl et al. Eur J Pediatr 2008

Transferstudie Leipzig
Telefoninterview zum Transfer bei 101 jungen Erwachsenen, die ehemals in der Diabetesambulanz der Universittsklinik und Poliklinik fr Kinder und Jugendliche behandelt wurden.

Geschlecht: Alter: Diabetesdauer: Dauer pdiatr. Betreuung:

58w/43m 22,1 Jahre 12,1 Jahre (2,4-25,3) 7,2 Jahre (0,8-17,9)

Transferzeitpunkt: 17,6 Jahre

Ergebnisse - Arztwechsel
N

60 50 40 30 20 10 0

48

N=101
30

10

8 0

Arztwechsel nach Transfer

Grnde: Behandlungsunzufriedenheit Lage des Wohnortes Sonstiges

N 20 18 25 53

Hufigkeit 37,7% 34,0% 47,2% 100,0%

Insulinpumpe MiniMed ParadigmVEO

1998: verlngerter Bolus 1999: weitere Bolusoptionen, 3 BR Profile 2003: BolusExpert

erstes abkoppelbares Infusionsset

Fernbedienung fr die Insulinpumpe

1999

1994

2009 Paradigm VEO: Insulinpumpe mit CGM untersttzter automatischer Hypoglykmieabschaltung

2003 /2008
Verbindung zum BZ-Messgert: aktuell Bayer ContourLink

2005
Glukosesensor Sof-Sensor

2005 / 2007
Software MiniLink Transmitter CareLink Personal & PRO Telemedizin

2007 /2008

Die kontinuierliche Glukosemessung arbeitet auf der Basis der korrelativen Beziehung zwischen interstitieller und kapillarer Glukosekonzentration. Glukose kann frei durch die Gefwand diffundieren.

Rebrin et al.Am J Physiol Endocrinol Metab 277: E561-E571, 1999

Hypo-Abschaltung (LGS)

Schematische Darstellung

Diabetes mellitus Typ 2


Reicht vom Vorwiegen der Insulinresistenz mit relativem Insulinmangel bis zum Vorwiegen des Sekretionsdefizits mit Insulinmangel. Etwa 90-95% aller Diabetespatienten

16 Jahre Lnge 176 cm Gewicht 160 kg BMI 51,4 kg/m2 Typ 2 Diabetes Hyperurikmie Fundus hypertonicus I Hypertriglyceridmie

Klinisches Bild bei Manifestation


HbA1c Blutzucker (mg/dl) Insulin (mU/ml) Insulin niedrig C-Peptid (ng/ml) Acanthosis nigricans Hypertension Polydispsie Polyurie Gewichtsverlust BMI >85 Perzentile Angehrige einer ethnischen Minderheit Ketoazidose Typ 1 Diabetes 11% 550 50 12 5 >90% 0,8 0,2 0% 4% 96% 94% 71% 24% 18% 20-50% Typ 2 Diabetes 11% 339 23 108 40 10-45% 4,0 1,0 86% 32% 85% 88% 40% 96% 76-94% 5-25%

Acanthosis nigricans

Pinhas-Hamiel J Pediatr. 2005:693-700

Hufigkeit Typ 2 Diabetes im DPV+APV


N = 1071 (2010) Im APV werden nur 8% zum Diabetologen transferiert Aber: lost to follow up: 80% im APV 63% im DPV Erfolgreiche lifestyle intervention mit Gewichtsabnahme: 17% (hnlich wie in der Gesamtpopulation im APV)

Reinehr et al. Lancet

Therapie und Betreuung


Gewichtsreduktion Livestyle-Vernderungen strukturiertes Schulungs/Behandlungsprogramm orale Antidiabetika Insulin Behandlung und Screening von Begleiterkrankungen

Medikamentse Therapie bei Kindern und Jugendlichen mit Typ 2 Diabetes


Zulassung Insulin weltweit Dosierung Verschiedenste Kombinationen prinzipiell wie bei Erwachsenen mglich Metformin Glibenclamid Glimeperid Rosiglitazon Ab 6 Jahre ?? Keine Keine 2 x 500- 2 x 1000 mg/d 1,25-2,5 bis max 5-10mg/d 0.5-3 mg als Einmalgabe 1-3 Tbl/d gastrointestinale Nebenwirkungen Hypoglykmien Studie abgeschlossen Gewichtszunahme Im Vgl. zu Metf. Probleme Gewichtszunahme Akzeptanz

Diabetesteam der Kinderklinik


Diabetesberaterinnen: Sr. Kristin Claus Sr. Maren Eifler Diabetesambulanz: Sr. Annett Mauer Kerstin Waldapfel Ernhrungsberatung: Dipl.Oec.troph.Sibylle Kapellen Frau Schulz Psychologie: Dipl.Psych.Peter Hiermann Sozialarbeiterin: Frau Keller rzte: Prof Dr. Wieland Kiess Heike Bartelt PD Dr. Thomas Kapellen

Fallvorstellung
Am 07.10.2009: Vorstellung in der Diabetesambulanz z.A. Diabetes mellitus Aktuelle Anamnese: Vor einigen Tagen Magen-Darm Infekt mit Durchfall, Erbrechen und Bauchschmerzen. Gewichtsverlust 1kg. Vorstellung bei Allgemeinarzt: Diagnose MDI, Verordnung von Tropfen fr den Magen.

Fallvorstellung
Nach einigen tagen erneute Vorstellung weil weiter Magenschmerzen. Sonographie: unklarer Nierenbefund. Blutentnahme: BZ nchtern 5,8mmol/l, HbA1c 6,9% Blutbild unauffllig, Leber/Nierenwerte unauffllig berweisung zu uns.

Was wollen sie noch wissen??


Keine Polyurie, keine Polydipsie, keine Nykturie, kein weiterer Gewichtsverlust, Aktuell normal leistungsfhig. F.A. Mutter Gestationsdiabetes 2 gesunde Geschwister Cousin, Cousine mtterlich Typ 1 Diabetes, Nichte der Mutter Typ 1 Diabetes

Was wollen sie noch wissen??


Im September 2004 stationrer Aufenthalt im KH Minden. Dx: pathologische Glukosetoleranz, Hypercholesterolmie Damals Glukosurie, Keton pos. und BZ bei Aufnahme 198 mg/dl. Keine ICA, GAD-AK, IA2. oGTT BZ nach 2 h 72mg/dl Insulintherapie fr 2 tage. V.a. postprandial erhhte BZ-Werte (bis 198 mg/dl) Entlassung ohne Insulin Nie wieder Kontrollen dieser Befunde

Was wollen sie noch wissen??


Aktuelle Befunde: BZ: 6,4 mmol nchtern, HbA1c 6,7% Urin: Glukose/Keton negativ oGTT: 0.00: 6,0 30: 11,7 60: 11,9 90: 8,5 120: 8,1

oGTT Inselzellantikrper

Was hat Kassandra???


Typ 1 Diabetes? Typ 2 Diabetes? Typ 3 Diabetes? Gar kein Diabetes??

Was hat Kassandra???


Typ 1 Diabetes? Typ 2 Diabetes? Typ 3 Diabetes? Gar kein Diabetes??