Außerklinische Beatmung

Außerklinische Beatmung
Hartmut Lang
Hrsg.
Außerklinische
Beatmung
Basisqualifikation für die Pflege heimbeatmeter Menschen
Mit 175 Abbildungen

Herausgeber
Hartmut Lang
Hamburg
Deutschland
ISBN 978-3-662-53995-8 ISBN 978-3-662-53996-5 (eBook)

DOI 10.1007/978-3-662-53996-5
Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie;

detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.
© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2017

Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht aus-
drücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen Zustimmung des Verlags. Das
gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Bearbeitungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die
Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.
Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk be-
rechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der
Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann
benutzt werden dürften.
Der Verlag, die Autoren und die Herausgeber gehen davon aus, dass die Angaben und Informationen in
diesem Werk zum Zeitpunkt der Veröffentlichung vollständig und korrekt sind. Weder der Verlag, noch
die Autoren oder die Herausgeber übernehmen, ausdrücklich oder implizit, Gewähr für den Inhalt des
Werkes, etwaige Fehler oder Äußerungen. Der Verlag bleibt im Hinblick auf geografische Zuordnungen
und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutionsadressen neutral.
Umschlaggestaltung: deblik Berlin

Fotonachweis Umschlag: © Linde Gas Therapeutics GmbH
Graphikerin: Isabel Guckes, Illustration und Design, Hamburg
Gedruckt auf säurefreiem und chlorfrei gebleichtem Papier
Springer ist Teil von Springer Nature

Die eingetragene Gesellschaft ist Springer-Verlag GmbH Deutschland
Die Anschrift der Gesellschaft ist: Heidelberger Platz 3, 14197 Berlin, Germany
V
Vorwort
Außerklinische Beatmung vertritt den Anspruch, ein Begleitbuch für die Kollegen zu sein, die
die Fortbildung „Basisqualifikation außerklinische Beatmung“ DIGAB akkreditierter Anbieter
besuchen. Die Deutsche interdisziplinäre Gesellschaft für außerklinische Beatmung e. V. erstellt
seit 2011 (2012) ein Curriculum, in dem die Inhalte der Fortbildung erarbeitet sind. Teilneh-
merinnen und Teilnehmer dieser Fortbildung sollen für die Versorgung beatmungsabhängiger
Menschen umfangreiche Kenntnisse erwerben. Das Buch richtet sich daher an alle beruflich
pflegenden Kolleginnen und Kollegen, die diese Fortbildung besuchen, und zusätzlich auch
an diejenigen, die sich unsicher in der Betreuung dieser Menschen, Patienten und Bewohner
fühlen.
Das Anliegen meiner Ko-Autoren und mir ist, eine nachvollziehbare Orientierung zum Thema
künstliche Beatmung im Rahmen der außerklinischen Versorgung zu geben.
Außerklinische Beatmung ist didaktisch in sechs Sektionen aufgeteilt und richtet sich nach den
Anforderungen des DIGAB-Curriculums:
44Sektion I: Grundlagen der Atmung und des respiratorischen Versagens
44Sektion II: Möglichkeiten der Beatmung
44Sektion III: Beatmungsformen und Muster
44Sektion IV: Weitere Behandlungsmaßnahmen
44Sektion V: Überwachung und pflegerische Versorgung des Patienten und der Beatmung
44Sektion VI: Rechtsgrundlagen außerklinische Beatmung
Sektion I behandelt die anatomischen und physiologischen Grundlagen der Atmung, erläutert
das respiratorische Versagen und beschreibt Erkrankungen, die zu einer Beatmungspflichtigkeit
führen können.
Sektion II gibt eine Übersicht der unterschiedlichen Beatmungsmöglichkeiten, die entweder

als nichtinvasive Beatmung oder als invasive Beatmung mit Trachealkanüle durchgeführt wird.
Sektion III erläutert die unterschiedlichen Beatmungsformen, deren Nomenklatur, die Ein-
stellungen und Funktionen der einzelnen Einstellungen. Anhand von Fallbeispielen wird der
Zweck der unterschiedlichen Beatmungsformen verdeutlicht.
Sektion IV gibt eine Übersicht über weitere Behandlungsmaßnahmen, die außerklinisch beat-
mete Menschen zusätzlich erhalten, dazu gehören unterschiedliche Medikamente und oft eine
Sauerstofftherapie. Die betroffenen Menschen leiden unter Schluckstörungen, müssen künst-
lich ernährt werden und bedürfen einer psychosozialen Betreuung, die auch die Angehörigen
mit einschließen muss.
Sektion V stellt die umfassende Betreuung und Überwachung der Menschen dar. Sie gibt einen
Überblick über Begriffe, die in der Beatmung genutzt werden, und beschreibt die Alarm- und
Messwerte der Beatmung. Hinzu kommen atmungstherapeutische Maßnahmen, die in der
laufenden Versorgung einen hohen Stellenwert haben, so die Atemgasklimatisierung, das Se-
kretmanagement und das Weaning.
VI Vorwort
Sektion VI fasst die rechtlichen Grundlagen der außerklinischen Beatmung zusammen. Ein ge-
ordnetes Entlassungsmanagement stellt die Überleitung in die Häuslichkeit sicher. Haftung und
Medizinproduktegesetz sind unmittelbare Themen für beruflich Pflegende. Für alle Menschen
bedeutsam sind Themen zur Betreuung oder das Patiententestament.
Außerklinisch beatmete Patienten stellen hohe Herausforderungen an alle beruflich Pflegenden

dar. Die Gründe der Beatmung nachzuvollziehen, die Arten der Atemwegszugangsmöglichkei-
ten zu erfassen, die unterschiedlichen Beatmungsmodi zu unterscheiden sowie die umfassende
Betreuung der Patienten durchzuführen, sind sehr umfangreiche und komplexe Aspekte. Dies
darzustellen, ist der Anspruch unseres Buches und wir möchten uns gerne an Ihren, den Er-
fahrungen der Leserinnen und Leser messen lassen.
Ich wünsche allen Lesern eine spannende Lektüre in einem nicht immer leicht verständlichen
Bereich und dass all diejenigen, die an und mit Beatmungspatienten arbeiten, eine gemeinsame
Arbeitsgrundlage und Arbeitssprache finden, in der die fachlichen und sachlichen Unklarheiten
beseitigt sind.
Hartmut Lang
Hamburg, Januar 2017
VII
Danksagung
Ohne die Hilfe von vielen Menschen und Firmen wäre das Buch nicht so entstanden, wie es
nun vor Ihnen liegt. Zu allererst möchte ich mich ganz herzlich bei allen meinen Ko-Autoren
bedanken, die an dem Entstehen von „Außerklinische Beatmung“ mitgeschrieben haben. Dank
ihrer Mitwirkung konnte ein kompetentes und für ihren jeweiligen Bereich spezialisiertes Fach-
wissen eingebracht werden: Herr Dr. Huhn (Krankenhaus Friedrichstadt Dresden, Oberarzt
der Abteilung Pneumologie, Dresden), Herr Dr. Schröter (Klinik Hohen Meißner, Chefarzt
der Abteilung Neurologie, Bad Sooden-Allendorf), Herr Malte Voth (Lehrrettungsassistent,
Bad Bramstedt (sicher-im-notfall)), Frau Britta Behrens (Apothekerin, Dorfplatz-Apotheke
Hamburg), Frau Mona van den Boom (Logopädin und Sprachtherapeutin, Viapallia Wedel/
Holstein), Herr Peter Otte (Diplom Pädagoge, Detmold), Herr Michael Thoms (Fachkranken-
pfleger, MediClin Lingen), Frau Elke Strelow (Pflegepädagogin, Bad Segeberg), Herr Andreas
Böhme (Pflegepädagoge, Hamburg).
Bei meinen Kollegen Martin Effenhauser, Franziska Hummel, Claudia Hajabatsch bedanke ich
mich für deren unermüdliches Gegenlesen und deren fachliche Korrektur. Ein besonderer Dank
gilt unserer Freundin Frau Brigitte Poggemeier, die unentwegt nach überflüssigen Füllwörtern,
Satzstellungen, Orthographie und Ausdruck Ausschau gehalten hat. Ein riesengroßer Dank
geht an meine Mitarbeiterin und Illustratorin Frau Isabel Guckes, die sehr viele Abbildungen
erstellt und alle meine Zeichnungen bearbeitet hat.
Für die Erlaubnis, Abbildungen und Bilder des Uniklinikums Hamburg Eppendorf zu nutzen,
möchte ich mich ganz herzlich bei Herrn Prof. Dr. Stefan Kluge, Chefarzt der Klinik Intensiv-
medizin am UKE-Hamburg, bedanken.
Viele Firmen und Institutionen waren ebenfalls bereit, Bildmaterial und Tabellen für das Buch
zur Verfügung zu stellen:
44idiag ag, Mülistrasse 18, CH-8320 Fehraltorf
44IFP - Internationale Stiftung für Forschung in Paraplegie, Rämistrasse 5, 8001 Zürich
44Prof. Martin E. Schwab, Institut für Hirnforschung, Universität Zürich
44Prof. Dr. med. T.O.F. Wagner, Abteilung Pneumologie/Allergologie des Universitäts-
klinikums Frankfurt
44R. Cegla GmbH & CO. KG, Horresser Berg 1, 56410 Montabaur
44Bundesverband „Schädel-Hirnpatienten in Not e.V.“, DEUTSCHE WACHKOMA
Gesellschaft
44HEIMOMED Heinze GmbH & Co. KG, HELPING INNOVATION®, Kerpen
44GHP Pflegedienst - Gesellschaft für häusliche Pflege in Hamburg und Umgebung“
44Covidien Deutschland GmbH, Neustadt/Donau
44Fa. ResMed GmbH & Co. KG, Martinsried
44Fa. Phillips GmbH Respironics, Herrsching
44Zentrum der Gesundheitsdienste Dresden, Pflegedienst Dresden
44Fa. Radiometer GmbH, Willich
44Fa. Medtronic GmbH, Meerbusch
44Seilnacht Verlag & Atelier, Thomas Seilnacht, Bern
44Fa. Gründler, ResMed Martinsried
VIII Danksagung
44Fa. Intersurgical, Sankt Augustin

44Fa. Medisize Deutschland, Siegburg
44Fa. Trudell Medical, Ontario Canada
44Fa. P.J. Dahlhausen & Co. GmbH, Köln
44Fa. INSPIRATION Medical GmbH, Bochum
44Kassenärztliche Bundesvereinigung, Berlin
Allen ein ganz herzliches Danke für Ihre Unterstützung!
Zu guter Letzt gilt mein Dank Frau Sarah Busch vom Springer Verlag für ihr Vertrauen in
meine Arbeit. Frau Busch hat meine Arbeit immer anregend begleitet. Sie hat wesentlich zum
didaktischen Aufbau beigetragen. Meiner Lektorin Frau Ute Villwock möchte ich ebenfalls
einen großen Dank für ihre Korrekturen und die Gliederung aussprechen.
Hartmut Lang
IX
Inhaltsverzeichnis
I Grundlagen der Atmung und des respiratorischen Versagens
1 Anatomie und Physiologie der Atmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Hartmut Lang
1.1 Obere Atemwege. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
1.2 Untere Atemwege. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
1.3 Atemhilfsmuskulatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
1.4 Physiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
1.5 Zentrales und peripheres Nervensystem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
1.6 Rückenmark. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
1.7 Nervus phrenicus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
1.8 Verschaltung der Nervenbahnen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Weiterführende Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
2 Indikationen und Ziele der Beatmung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

Hartmut Lang
2.1 Respiratorische Insuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
2.2 Ziele der Beatmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
3 Krankheitslehre. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Matthias Huhn
3.1 Grundlagen und Diagnostik von Atemstörungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
3.2 Erkrankungen und Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
II Möglichkeiten der Beatmung
4 Tracheotomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
Hartmut Lang
4.1 Begrifflichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
4.2 Tracheotomieverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
4.3 Verschiedene Trachealkanülen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
4.4 Verbandswechsel bei Trachealkanülen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
4.5 Wechsel der Trachealkanüle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
4.6 Verschluss des Tracheotomas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
5 NIV (nichtinvasive Beatmung). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

Hartmut Lang
5.1 Indikationen und Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
5.2 Charakteristika der NIV. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
5.3 Verschiedene Maskensysteme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
X Inhaltsverzeichnis
5.4 Moderne NIV-Masken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94

5.5 Typische Einsatzmöglichkeiten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
5.6 Beurteilung einer angepassten Beatmungseinstellung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
5.7 Beatmungseinstellung der NIV. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
III Beatmungsformen und Muster
6 Respiratormodelle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Hartmut Lang
6.1 Modell der Luft- oder Kolbenpumpe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
6.2 Modell Ambubeutel (Beatmungsbeutel). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
6.3 Modell der offenen/halboffenen Systeme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
6.4 Modell eines Wasserschlosses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
6.5 Respiratormodell eines Intensivbeatmungsgerätes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
6.6 Intensiv- und turbinengesteuerte Beatmungsgeräte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
6.7 Beatmungsschlauchsysteme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
6.8 Atemgaskonditionierung – Atemgasbefeuchtung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
Weiterführende Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
7 Spontanatmung und Überdruckbeatmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

Hartmut Lang
7.1 Atemmuster am Respirator. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
7.2 Überdruckbeatmung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
8 Beatmungsformen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Hartmut Lang
8.1 Unterscheidungsmerkmale der Beatmungsformen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
8.2 Beatmungskurven. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
9 Druckkontrollierte Beatmung (PCV/A-PCV). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

Hartmut Lang
9.1 Nomenklatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
9.2 Parameter-Einstellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
9.3 Ablauf der druckkontrollierten Beatmung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
9.4 Anwendung der PCV-Beatmung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
9.5 Fallbeispiel: PB 560 (Fa. Covidien) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
10 Volumenkontrollierte Beatmung (VCV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

Hartmut Lang
10.1 Nomenklatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
XI
Inhaltsverzeichnis
10.3 Ablauf einer volumenkontrollierten Beatmung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

10.4 Probleme der volumenkontrollierten Beatmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
10.5 Anwendung der VCV-Beatmung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
10.6 Fallbeispiel: Astral 150 (Fa. ResMed). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
11 Druckregulierte-volumenkontrollierte Beatmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

Hartmut Lang
11.1 Nomenklatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
11.3 Selbstständige Beatmungsdruckniveau-Einstellung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
11.4 Anwendung der druckregulierten-volumenkontrollierten Beatmung. . . . . . . . . . . . . . . . . 143
11.5 Fallbeispiel: PB 560 (Fa. Covidien) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
12 Druckunterstützende Beatmung (PSV). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145

Hartmut Lang
12.1 Nomenklatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
12.3 Druckunterstützung der Atmung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
12.4 Fallbeispiel: PSV-Atmung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
12.5 Exspirationstrigger. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
12.6 Vor- und Nachteile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
12.7 ST-Modus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
13 SIMV (Synchronized Intermittent Mechanical Ventilation) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157

Hartmut Lang
13.1 Volumenkontrolliertes SIMV (VC-SIMV). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
13.2 Druckkontrolliertes SIMV (PC SIMV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
13.3 Vorteile und Nachteile von SIMV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
13.4 Anwendung in der außerklinischen Beatmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
14 AVAPS (Average Volume Assured Pressure Support) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163

Hartmut Lang
14.1 Druckkontrollierte Beatmung und AVAPS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
14.3 Fallbeispiel: Trilogy 100 (Fa. Phillips Respironics) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
14.4 Anwendung von AVAPS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
15 Notfallmanagement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
Malte Voth
15.1 Was ist ein Notfall? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
15.2 Wer ist wann zuständig?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
15.3 Patienteneinschätzung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
XII Inhaltsverzeichnis
15.4 Roter Faden der Notfallversorgung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172

15.5 Beatmungsprobleme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
15.6 Zerebraler Krampfanfall. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
15.7 Reanimation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
15.8 Kinderreanimation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
IV Weitere Behandlungsmaßnahmen
16 Pharmakologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
Britta Behrens
16.1 Einführung in die Medikamentenkunde. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
16.2 Medikamentengruppen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
17 Sauerstofftherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
Hartmut Lang
17.1 Aufgaben der Atmung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
17.2 Symptome von Sauerstoffmangel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
17.3 Messmethoden zur Sauerstoffmessung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
17.4 Indikationen für eine Sauerstoffgabe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
17.5 Geräte zur Sauerstoffversorgung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
17.6 Applikationssysteme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
17.7 Sicherheit gegen Feuer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
18 Dysphagie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
Mona van den Boom
18.1 Physiologischer Schluckvorgang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
18.2 Gestörter Schluckakt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
18.3 Ursachen von Dysphagien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
18.4 Diagnostik von Dysphagien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
18.5 Therapie von Dysphagien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
18.6 Trachealkanülenmanagement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
19 Kommunikation in Pflegebeziehungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239

Peter Otte
19.1 Kommunikationspartner. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240
19.2 Theorie der kognizierten Kontrolle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240
19.3 Sender-Empfänger-Modell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242
19.4 Theorien der Kommunikationswissenschaft. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244
19.5 Kommunikationsmodell der Transaktionsanalyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
XIII
Inhaltsverzeichnis
V Überwachung und pflegerische Versorgung des Patienten

und der Beatmung
20 Hygiene. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
Michael Thoms
20.1 Einleitung in die Hygiene. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
20.2 Standzeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
20.3 Trockenbeatmungssysteme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262
20.4 Schläuche mit Atemgasbefeuchter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264
20.5 HME-Filter und Gänsegurgel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266
20.6 Beatmungsmasken. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
20.7 Trachealkanülenmanagement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
20.8 Gerätepflege. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268
20.9 Händewaschen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
21 Resistance und Compliance. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273

Hartmut Lang
21.1 Resistance. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274
21.2 Compliance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
21.3 Resistance und Compliance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281
22 Kontrollmechanismen und Steuerungsarten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283

Hartmut Lang
22.1 Kontrollmechanismen der Beatmung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284
22.2 Steuerungsarten der Beatmung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284
22.3 Praxisrelevante Beatmungsformen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284
23 Flow und Flowkurven. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287

Hartmut Lang
23.1 Sinusflow, konstanter Flow, dezelerierender Flow . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288
23.2 Flow bei volumenkontrollierter Beatmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
23.3 Flow bei druckkontrollierter Beatmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290
23.4 Flowkurve im PSV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
24 Alarme und Alarmeinstellungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299

Hartmut Lang
24.1 Stufen der Alarmmitteilungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300
24.2 Spezielle Alarme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300
25 Messwerte der Beatmung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305

Hartmut Lang
25.1 Messwerte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306
XIV Inhaltsverzeichnis
25.2 Beatmungsprotokoll . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309

26 Monitoring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311
Malte Voth
26.1 Klinischer Blick/klinisches Monitoring. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312
26.2 Pulsoxymetrie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312
26.3 Kapnometrie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313
26.4 Kreislauf, Puls und Blutdruck . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313
27 Blutgasanalyse (BGA). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315

Hartmut Lang
27.1 Beurteilung einer BGA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
27.2 Sauerstoff und Kohlendioxid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
27.3 Säure-Basen-Haushalt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326
27.4 Auswirkungen von Azidose und Alkalose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337
27.5 Lesen einer BGA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339
28 Atemgaskonditionierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
Hartmut Lang
28.1 Aufgaben der Atemwege. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342
28.2 Absolute und relative Feuchte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342
28.3 Aktive Atemgasbefeuchtung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343
28.4 Beatmungsfilter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344
28.5 Passive Atemgasbefeuchtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
28.6 Aktive versus passive Befeuchtung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346
29 Sekretmanagement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349
Hartmut Lang
29.1 Hustenfähigkeit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350
29.2 Unterstützung beim Husten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
29.3 Die endobronchiale/endotracheale Absaugung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355
29.4 Inhalationstherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357
30 Weaning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367
Hartmut Lang
30.1 Weaning-Prozess. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368
30.2 Weaning-Klassifikation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368
30.3 Voraussetzungen für eine erfolgreiche Entwöhnung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368
30.4 Pflegerische Maßnahmen zur Stärkung der Atemmuskulatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371
30.5 Weaning-Strategien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371
30.6 Entwöhnungsindex (RSB-Index). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373
30.7 Entwöhnung von langzeitbeatmeten Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374
XV
Inhaltsverzeichnis
VI Rechtsgrundlagen außerklinische Beatmung
31 Entlassungsmanagement in der Pflege. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381

Elke Strelow
31.1 Gesetzliche Vorgaben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382
31.2 Entlassungsmanagement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384
31.3 Ausblick. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390
32 Straf- und haftungsrechtliche Aspekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393

Andreas Böhme
32.1 Die Rechtsquellen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394
32.2 Prüfungsschema für eine Haftung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394
32.3 Rechtfertigungsgründe zum Verschuldensausschluss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394
32.4 Vorsatz und Fahrlässigkeit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396
32.5 Körperverletzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396
32.6 Unterlassungsdelikt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397
33 Umsetzung von MPG/Betreiberverordnung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399

Andreas Böhme
33.1 Gründe für ein Medizinproduktegesetz (MPG). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400
33.2 Sinn und Zweck des Medizinproduktegesetzes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400
33.3 Anwenden von Medizinprodukten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401
33.4 Medizinprodukte Betreiberverordnung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401
34 Betreuung, Vollmacht und Patientenverfügung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403

Andreas Böhme
34.1 Allgemeines zu Betreuung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404
34.2 Vorsorgevollmacht und Generalvollmacht. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404
34.3 Allgemeines zur Patientenverfügung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404
Serviceteil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407
Anhang. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408
Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416
Autorenverzeichnis
Lang, Hartmut Böhme, Andreas

Erich-Ziegel-Ring 52 Saseler Chaussee 227b
22309 Hamburg 22393 Hamburg
Schröter, Carsten, Dr. med. Huhn, Matthias, Dr. med.

Klinik Hoher Meißner W. und M. Wicker GmbH Fachkrankenhaus Coswig GmbH
Neurologishe Abteilung Zentrum für Pneumologie und Thoraxchirurgie,
Hardstr-36 Intensivstation
37242 Bad Soden-Allendorf Neucoswiger Str. 21
01640 Coswig
Voth, Malte
Notfallmedizinische Fortbildungen Buchli, Anita, Dr.
Else-Wex-Ring 23 Universität Zürich
23843 Bad Oldesloe Institut für Hirnforschung
Winterthurerstrasse 190
Raupers, Arne CH-8092 Zürich
Lübecker Straße 51
23628 Krummesse Schwab, Martin E., Prof.
Universität Zürich
Behrens, Britta Institut für Hirnforschung
Am Ecksoll 21 Winterthurerstrasse 190
22145 Stapelfeld CH-8092 Zürich
v.d. Boom, Mona

Viapalla Reha GmbH
Gärtnerstraße 16
22880 Wedel
Otte, Peter
Westfälische Wilhelms Universität Münster
Rosenstraße 20
3256 Detmold
Thoms, Michael
Hygiene
Schwarzenbergweg 59
49740 Haselüne
Strelow, Elke
Kurhausstraße 46
23795 Bad Segeberg
1 I
Grundlagen der
Atmung und des
respiratorischen
Versagens
Kapitel 1 Anatomie und Physiologie der Atmung – 3
Hartmut Lang
Kapitel 2 Indikationen und Ziele der Beatmung – 31

Hartmut Lang
Kapitel 3 Krankheitslehre – 39
Matthias Huhn
3 1
Anatomie und Physiologie der

Atmung
Hartmut Lang
1.1 Obere Atemwege – 5

1.1.1 Nase – 5
1.1.2 Kehlkopf und Stimmbänder – 5
1.2 Untere Atemwege – 8

1.2.1 Luftröhre (Trachea) – 8
1.2.2 Carina – 8
1.2.3 Bronchialbaum (Bronchialsystem) – 8
1.2.4 Mukoziliäre Clearence – 10
1.2.5 Lage der Lungen im Körper – 10
1.2.6 Lungenflügel, Lungenlappen und Lungensegmente – 12
1.2.7 Alveolen und Surfactant – 14
1.2.8 Lungengefäße – 15
1.3 Atemhilfsmuskulatur – 15
1.3.1 Inspiration – 15
1.3.2 Exspiration – 16
1.4 Physiologie – 17
1.4.1 Atemluft – 17
1.4.2 Diffusionszeit – Diffusionsstrecke – 18
1.4.3 Atemregulation – 18
1.4.4 Physiologisches Shuntvolumen – 19
1.4.5 Atemmechanik – 19
1.5 Zentrales und peripheres Nervensystem – 20

1.5.1 Anatomie Gehirn – 21
1.5.2 Hirnaufbau – 21
1.5.3 Hirnlappen und Hirnregionen – 23

H. Lang (Hrsg.), Außerklinische Beatmung,
DOI 10.1007/978-3-662-53996-5_1
1.5.4 Pyramidales und extrapyramidales System – 23
1.5.5 Blutversorgung des Hirns – 24
1.6 Rückenmark – 24
1.6.1 Aufbau des Rückenmarks – 24
1.6.2 Innere Struktur des Rückenmarks – 27
1.6.3 Aufbau einer Nervenzelle – 28
1.7 Nervus phrenicus – 28
1.8 Verschaltung der Nervenbahnen – 28
Weiterführende Literatur – 29
1.1 · Obere Atemwege
5 1
Die Atmung hat die Aufgabe, durch Einatmung z Bezug zur künstlichen Beatmung
Sauerstoff aufzunehmen und durch Ausatmung Koh- Die oberen Atemwege können diese Aufgaben
lendioxid abzugeben. Sauerstoff benötigt man für die nicht mehr erfüllen, wenn sie mittels Trachealka-
Zellatmung bzw. den Stoffwechsel. Kohlendioxid ist nüle umgangen werden. Hier muss die künstliche
ein Endprodukt des Stoffwechsels und muss mit Hilfe Beatmung technische Hilfsmittel bereitstellen, um
der Atmung abgegeben werden. Die Sauerstoffauf- die oben genannten Aufgaben zu übernehmen. Es
nahme wird Oxygenierung genannt. Die Abgabe von werden aktive oder passive Befeuchtungssysteme
CO2 wird Decarboxylierung genannt. genutzt.
Anatomisch lassen sich unsere Atemwege in die
oberen und die unteren Atemwege unterteilen. Phy-
siologisch erfüllen sie unterschiedliche Aufgaben, die 1.1.1 Nase
im Folgenden erläutert werden sollen. Der normale
Weg der Atemluft wird nachvollzogen. Dabei soll auch An der Seitenwand jeder Nasenhöhle befinden
immer ein Blick auf die künstliche Beatmung fallen, sich drei übereinander liegende Nasenmuscheln
d. h., es wird erläutert, welche Aufgaben die künstliche ( . Abb. 1.2). Die Nasenschleimhaut besteht aus
Beatmung erfüllen muss, falls die normale Atmung einem Flimmerepithel mit vielen Schleimdrüsen.
von den Menschen nicht mehr ausgeübt werden kann. Das Flimmerepithel schlägt den Schleimfilm nach
hinten in Richtung Rachen. Im oberen Raum der
Nasenhöhle befindet sich die Riechschleimhaut.
1.1 Obere Atemwege Unter der Schleimhaut verläuft ein dichtes Kapillar-
netz, teilweise als volumenreicher Venenplexus (Sep-
tumschwellkörper). Nasenbluten entsteht zumeist im
Bestandteile der oberen Atemwege vorderen Abschnitt der Nasenschleimhaut.
(. Abb. 1.1)
55Nase und Nasenhöhle
55Mund 1.1.2 Kehlkopf und Stimmbänder
55Rachen (Pharynx)
55Kehlkopf (Larynx) Der Kehlkopf (Larynx) trennt den Rachen von der
Luftröhre (. Abb. 1.3). Er liegt vorne tastbar am Hals.
Der Kehlkopf hat drei Funktionen:
z Aufgaben der oberen Atemwege
1. Schutz vor Aspiration beim Schlucken:
Bei normaler Atmung hat der obere Respira- Beim Schlucken wird der Kehlkopf (Larynx)
tionstrakt vier Aufgaben ( . Tab. 1.1 ): Erwär- nach vorne und nach oben gezogen. Dadurch
mung, Anfeuchtung, Filterung und Turbulenz des verschließt der Kehldeckel (Epiglottis)
Atemgases. die Luftröhre (Trachea). Speisen und
. Abb. 1.1 Obere Atemwege (mit

freundlicher Genehmigung: Isabel
Guckes)
6 Kapitel 1 · Anatomie und Physiologie der Atmung
42
1 . Tab. 1.1 Aufgaben der oberen Atemwege
Erwärmung Eingeatmete Luft wird erwärmt und kann so mehr Wasserdampf aufnehmen
Anfeuchtung Mit wässrigem Sekret aus den Drüsen des oberen Respirationstrakts, Selbstreinigungsmechanismus
wird so aufrechterhalten
Filterung Abfangen größerer Partikel durch Nasenhaare und durch den Schleimüberzug der Nasen- und
Tracheobronchialschleimhaut
Turbulenz Bewirkt einen größtmöglichen Kontakt zwischen Luft und Schleimhaut
Ausatemluft fließt jedes Mal durch die

Stimmritze hindurch. Der Durchmesser ist
jedoch groß genug, dass die Atmung ohne
Anstrengung und respiratorische Erschöpfung
möglich ist.
3. Stimm- und Sprachbildung
Mit Hilfe der Stimmlippen wird der Strom der
Atemluft reguliert. Die Stimmlippen werden so
in Schwingung versetzt und dadurch wird die
Stimme und Sprache gebildet (. Abb. 1.4).
Die Darstellung der Stimmlippen erfolgt mittels Spie-

gelung des Kehlkopfes (Laryngoskopie). Bei ruhiger
Atmung stehen die Stimmlippen in einem ausrei-
chenden Abstand zueinander. Die Öffnung zwischen
den Stimmlippen wird Stimmritze genannt.
Die Stimmlippen liegen bei der Stimm- und
Sprachbildung eng beieinander. Somit verengt sich
die Stimmritze. Stimme und Sprache werden mit dem
Ausatemluftstrom erzeugt, nicht während der Ein-
atmung. Der Ausatemluftstrom wird reguliert, mal
. Abb. 1.2 Nasenhöhle - Nasenmuscheln (mit freundlicher fließt die Luft rascher, mal langsamer und bringt die
Genehmigung: Isabel Guckes) Stimmlippen in Schwingung. Je nach Ton und Stimme
verengt sich die Stimmritze, sodass eine sehr vielfältige
Getränke werden dadurch in die Speiseröhre Ton- und Stimmbildung möglich ist. Gleichzeitig wird
(Ösophagus) geleitet. Das schützt die unteren der Ausatemluftstrom verzögert; so ist es dem Men-
Atemwege vor Aspiration. Die Aspiration schen möglich, sehr lange Sätze zu bilden oder lange
beschreibt das Eindringen von Fremdkörpern Liedstrophen zu singen. Die Ausatmung mit Stimm-
in die unteren Atemwege. Erwachsene und Sprachbildung kann somit durchaus 10–20
Menschen haben – im Gegensatz zu Säuglingen Sekunden betragen. Es verlängert sich somit auch das
– nicht das Vermögen, gleichzeitig schlucken I:E-Verhältnis von regulär 1:2 auf 1:10 oder 1:20.
und atmen zu können, was zur Aspiration
führen kann. z Bezug zur künstlichen Beatmung mit
2. Übergang von oberen und unteren Trachealkanüle
Atemwegen Eine Trachealkanüle wird unterhalb des Kehl-
Die Stimmritze ist bei erwachsenen Menschen kopfes in die Trachea eingeführt (7 Kap. 4). Eine
die engste Stelle der Atemwege. Die Ein- und Sprachbildung ist bei entblockter Kanüle möglich.
1.1 · Obere Atemwege
7 1
Zungenbein
Durchtrittsöffnung für den (Os hyoideum)
N. laryngealis superior
Membran zwischen Kehldeckel

Zungenbein und (Epiglottis)
Schildknorpel
(Membrana thyrohyoidea)
Schildknorpel
(Cartilago thyroidea) Stimmband
(Ligamentum vocale)
Stellknorpel
(Plural: Cartilagines Membran
arytaenoideae Stimmritze und
Singular: Cartilago Ringknorpel
arytaenoidea) (Conus elasticus)
Knorpelspange der
Ringknorpel Luftröhre
(Cartilago cricoidea) (Cartilago trachealis)
. Abb. 1.3 Kehlkopf (aus Spornitz, 2010, Anatomie und Physiologie, Lehrbuch und Atlas für Pflege- und Gesundheitsberufe,
6. Aufl. Springer, Heidelberg Berlin)
. Abb. 1.4 Stimmritze beim Sprechen (links) und Atmen (rechts) (mit freundlicher Genehmigung: Isabel Guckes)
Bei Schluckstörungen sammelt sich das Sekret der Netz durchzogen. Wird die Carina von aspirierten
42
1 oberen Atemwege auch unterhalb des Kehlkopfes Fremdkörpern gereizt, entsteht ein Hustenreiz.
(subglottisch) und oberhalb der Trachealkanüle und Dieser kann auch durch eine endobronchiale Absau-
kann zu Mikroaspirationen führen. gung ausgelöst werden.
1.2 Untere Atemwege 1.2.3 Bronchialbaum

(Bronchialsystem)
Bestandteile der unteren Atemwege Der rechte, etwas stärkere Hauptbronchus ist
55Trachea (Luftröhre) 1–2,5 cm lang. Er verläuft etwas gerader als der
55Bronchien linke Stammbronchus und hat eine Abknickung
55Bronchiolen von nur ca. 20 % gegenüber der Trachea. Der linke,
55Alveolen (nur sie dienen dem schwächere Hauptbronchus ist 4,5–5 cm lang. Seine
Gasaustausch) Abwinklung beträgt mindestens 35 % gegenüber der
Trachea (bedingt durch Aortenbogen). Aspirierte
Fremdkörper gelangen durch den Winkel zwischen
Trachea und Bronchien häufiger in den rechten als
1.2.1 Luftröhre (Trachea) in den linken Hauptbronchus.
Trachea und Bronchien weiten sich bei der Ein-
Die Trachea spannt sich als Rohr zwischen dem Kehl- atmung leicht. Dadurch steigt der Innendurch-
kopf und den Stammbronchien. Sie ist ca. 10–12 cm messer der Atemwege und Einatmung erfolgt ohne
lang, elastisch und besitzt zur Vorderseite hin 12–20 Anstrengung. Während der Ausatmung verengen
hufeisenförmige Knorpelspangen, die von außen sich Trachea und Bronchien leicht. Dadurch sinkt der
tastbar sind. Sie verhindern ein Kollabieren der Trachea. Innendurchmesser der Atemwege. Die Ausatmung
Die Hinterwand ist elastisch und besteht aus Bindege- dauert im Ruhezustand dadurch auch etwas länger
webe und Muskulatur. Daran grenzt die Speiseröhre. als die Einatmung. So entsteht ein Ruhe-Atemzeit-
Durch die Elastizität der Hinterwand kann der verhältnis von I:E = 1:2. Durch die Knorpelspangen
Innendurchmesser der Trachea auf ca. ¼ verengt und -platten bleiben die Atemwege gesichert offen.
werden. Das hat seine Bedeutung beim Husten und Die Wände der Bronchien sind aus 3 Schichten
Niesen, bei dem die Luft mit hohem Druck heraus- aufgebaut (. Tab. 1.2)
gepresst wird (. Abb. 1.5 rechts).
. Tab. 1.2 Aufbau der Bronchialwände
1.2.2 Carina
Innen Zylinderepithel und Flimmerhärchen
Mitte Drüsen für Feuchtigkeit und Schleimbildung
Die erste Aufzweigung von der Trachea zu den
Außen Knorpel (Knorpelspangen) zum Offenhalten
beiden Stammbronchien (Hauptbronchien) wird
und zur äußeren Schienung
„Carina“ genannt. Sie ist von einem dichten nervalen
. Abb. 1.5 Querschnitt Trachea

(mit freundlicher Genehmigung: Isabel
Guckes)
1.2 · Untere Atemwege
9 1
1.-16. Abzweigung (Generation) 17.-23. Abzweigung (Generation)
Kehlkopf – Larynx
Luftröhre – Trachea 17. - 19. Abzweigung
1. Abzweigung Bronchiolen
Stammbronchus rechts
Stammbronchus links
2. Abzweigung 20. - 22. Abzweigung
Lappenbronchien links Bronchioli respiratorii
Alveolargang – Ductus alveolaris

23. Abzweigung
Aveolen
Lappenbronchien rechts
3. - 16. Abzweigung
Segmentbronchien bis
Bronchioli terminalis
. Abb. 1.6 Bronchialsystem, links 1.–16. Generation und rechts 17.–23. Generation (mit freundlicher Genehmigung: Isabel
Guckes)
z Totraum
Der Bronchialbaum dient dem Transport der
eingeatmeten Luft. Er zweigt sich immer weiter auf, Die Luft, die sich ab Nase bzw. Mund bis zu den
insgesamt 23 Mal. Jede Verzweigung wird Genera- Bronchiolen der 16. Generation befindet, wird
tion genannt. Bis zur 16. Generation dient der Bron- Totraum genannt. Es ist der Anteil des Atemsys-
chialbaum ausschließlich dem Lufttransport. Ab tems, der zwar belüftet wird jedoch nicht am Gas-
der 17. Generation beginnt der Bereich, in dem der austausch beteiligt ist. Der Totraum kann weiter
Gasaustausch möglich ist. Dort beginnt der alveolare unterteilt werden.
Bereich (. Abb. 1.6).
Das Gesamtvolumen des Bronchialsystems ist z z Anatomischer Totraum
recht klein, nur 100 ml. Somit ist ein Eintritt von Dazu gehören die oberen Atemwege des Naso-
Flüssigkeiten und Fremdkörpern für den Menschen pharynx, Larynx, Trachea, Bronchien bis zur 16.
gefährlich, da das Volumen rasch ausgefüllt werden Generation. Sie dienen dem Lufttransport, der Rei-
kann. nigung, Anfeuchtung und Erwärmung der Atem-
luft. Der anatomische Totraum beträgt ca. 2 ml/kg
Körpergewicht. Für einen erwachsenen Menschen
mit einem Gewicht von 75 kg beträgt der Totraum
Anatomische Einteilung des Bronchialsys- somit ca. 150 ml Luft. Die Luft des anatomischen
tems (. Abb. 1.7) Totraumes ist die letzte Menge Luft, die eingeat-
55Hauptbronchus met wird. Und auch die erste, die wieder ausgeat-
55Lappenbronchien (rechts 3, links 2) met wird.
55Segmentbronchien (rechts 10, links 9)
55Mittlere und kleine Bronchien z z Alveolärer Totraum
55Bronchioli (alle Knorpelelemente fehlen) Ein Teil der Alveolen wird nur unzureichend durch-
55Bronchioli terminales blutet. Beim lungengesunden Menschen sind das ca.
55Bronchioli respiratorii (Beginn des 2 % des Atemzugvolumens (Tidalvolumen). Atem-
respiratorischen Teils des luft, die in die Alveolen gelangt, nimmt somit nicht
Bronchialbaumes) am Gasaustausch teil.
55Ductus alveolaris
55Azini (1 Acinus umfasst 1500–4000 z z Funktioneller Totraum
Alveolen, Durchmesser 2,5–5 mm) Ist die Summe des anatomischen und alveolären Tot-
raums und beträgt ca. 30 % des Tidalvolumens.
. Abb. 1.7 Bronchialsystem, Mittlere und kleine Bronchiolen mit

42
1 mittlere Bronchien bis zu Alveolen
(mit freundlicher Genehmigung: Isabel
Knorpelplatten
Guckes) Bronchialmuskulatur
Terminale Bronchiolen
Bronchioli respiratorii
Alveolargang – Ductus alveolaris
Alveolarsäckchen – Azinus
Kapillarsystem
z Alveoläre Ventilation
Die meisten Fremdpartikel, die durch die
Der Anteil der Atemluft, der in die Alveolen gelangt Atmung in die luftleitenden Atemwege gelangen,
und somit am Gasaustausch teilnehmen kann, also werden so innerhalb von 24 Stunden abtranspor-
die Differenz aus Atemminutenvolumen minus Tot- tiert. Längere Transportzeiten betreffen Fremdpar-
raumvolumen. Die alveoläre Ventilation beträgt tikel, die im Alveolarbereich abgelagert wurden. Die
beim Erwachsenen ca. 4500 ml/min bzw. 60 ml/ Zilienbeweglichkeit ist abhängig von der Luftfeuch-
kg KG/min, beim Neugeborenen ca. 400 ml/min tigkeit. Ist die Luftfeuchtigkeit nicht ausreichend und
bzw. 100–150 ml/kg KG/min und ist somit mehr als die Temperatur zu niedrig, wird der Reinigungsme-
doppelt so groß wie die des Erwachsenen. chanismus behindert.
z Bezug zur künstlichen Beatmung

1.2.4 Mukoziliäre Clearence Ohne Befeuchtung und Erwärmung kann der Respi-
rationstrakt seine Clearence-Aufgaben nicht wahr-
Die Fähigkeit des Respirationstraktes zur Selbstrei- nehmen. Schon die Senkung der Luftfeuchtigkeit auf
nigung wird mukoziliäre Clearence genannt. Die 90 % kann die Beweglichkeit der Flimmerhärchen
Innenwände der Atemwege sind durchgängig mit stark beeinträchtigen. Jedoch ist die Beweglichkeit der
Flimmerepithel, den Zilien, ausgekleidet, durch- Zilien bei einer vorübergehenden unzureichenden
setzt von schleimproduzierenden Zellen (. Abb. 1.8). Befeuchtung und Erwärmung der Atemluft reversibel.
Der Schleim setzt sich als muköse Schicht auf die
Flimmerhärchen und dient der Selbstreinigung der
Atemwege. 1.2.5 Lage der Lungen im Körper
Die Zilien bewegen sich peitschenartig hin und
her, etwa 30-mal pro Sekunde (30 Herz). Sie sorgen Die Lunge liegt im Brustkorb (Thorax) (. Abb. 1.9).
somit für einen Transport des Schleims und der Tastet man oberhalb des Schlüsselbeins (Clavicula),
Fremdpartikel in Richtung Kehlkopf. Es findet eine befindet sich darunter die obere Lungenspitze. Das
fortwährende Schleimsekretion statt. Die Schleim- Zwerchfell (Diaphragma) begrenzt die Lunge nach
schicht fängt Fremdpartikel ein und umschließt sie. unten hin und trennt gleichzeitig den Thorax vom
Schließlich werden sie nach oben Richtung Luftröhre Bauchraum (Abdomen). Nach vorne, seitlich und
(Trachea) transportiert. hinten ist die Lunge durch die Rippen, das Brustbein
11 1
äußere Bronchialwand
Epithelzellen mit
Flimmerhärchen – Zilien
Drüsenzellen
produzieren dünnflüssiges Sekret,

in denen sich die Zilien befinden
zähere Gel- bzw. Schleimschicht,

in denen sich die eingeatmeten
Fremdteilchen verfangen
Atemwegsgang
. Abb. 1.8 Mukoziliäres Transportsystem (mit freundlicher Genehmigung: Isabel Guckes)
. Abb. 1.9 Rumpfansicht (mit

Guckes)
und die Wirbelsäule begrenzt. Gleichzeitig bilden die Brustkorb aufgespannt, sie kann nicht kollabieren.
Rippen einen Schutz der Lunge und der Herzens. Nur durch die Eintrittspforte für Blutgefäße und die
Die Lunge ist von einer Haut, dem Brustfell Stammbronchien (Hilus) ist die Lunge fest mit dem
bzw. der Pleura umschlossen und besteht aus zwei Thorax verbunden.
„Blättern“. Das innere Blatt, das Lungenfell bzw. die Die beiden Blätter können sich gegeneinander
Pleura viszeralis, liegt der Lunge an (. Abb. 1.10). verschieben. Hierdurch ist die Lunge atemverschieb-
Das äußere Blatt, das Rippenfell bzw. die Pleura lich. Die Lunge folgt somit passiv der Bewegung des
parietalis, kleidet den Thorax von innen aus. Zwi- Brustkorbs, der bei der Atmung aktiv bewegt wird.
schen beiden Blättern befindet sich der Pleuraspalt, Die Lunge selbst hat keine Muskulatur, die eine aktive
der mit Flüssigkeit gefüllt ist. Damit ist die Lunge am Bewegung erzeugen kann.
. Abb. 1.10 Pleura und Pleuraspalt

42
1 (mit freundlicher Genehmigung: Isabel
Guckes)
Innerhalb des Pleuraspalts besteht ein negativer, mittelbar gemessen werden. Bei großer Einatem-
subatmosphärischer Druck. Er beträgt während der anstrengung ist zu erwarten, dass der intrapleurale
Ausatmung ca. -5 cm H2O und bei der Einatmung Druck einen größeren Unterschied aufweisen wird.
ca. -8 cm H2O. Durch ihre elastischen Fasern neigt Der Brustkorb weitet sich, Zwerchfell kontrahiert bei
die Lunge dazu, sich zusammenziehen zu wollen. der Einatmung, aber die Lunge kann der Bewegung
Sie folgt bei der Einatmung aber der Bewegung des nicht unmittelbar folgen, da sie bei Lungenerkran-
Brustkorbs und des Zwerchfells, dadurch vergrößert kungen weniger elastisch und starrer ist. Je größer
sich ihr Volumen. Damit sinkt der negative intra- der negative Pleura- bzw. der Ösophagusdruck, desto
pleurale Druck während der Einatmung. Bei stärke- mehr strengt sich der Patient bei der Atmung an. Er
rer Einatemanstrengung (z. B. forcierte Einatmung droht sich dabei zu respiratorisch zu erschöpfen.
bei körperlicher Belastung) sinkt der intrapleurale Die künstliche Beatmung soll dazu beitragen,
Druck stärker. Während der Ausatmung verkleinert dass sich respiratorisch erschöpfte Patienten bei der
sich der Brustkorb, das Zwerchfell erschlafft. Die Atemarbeit nicht so stark anstrengen müssen. Luft
Lunge verkleinert sich ebenfalls und der intrapleu- wird mit Überdruck in die Lungen gepresst, das ent-
rale Druck steigt wieder an. lastet die Atemarbeit der Patienten. Bei der künstli-
chen Beatmung ist der Druck innerhalb der Lunge
z Messung des intrapleuralen Drucks (intrapulmonal) somit immer im positiven Bereich.
Der intrapleurale Druck kann mittels Sonden direkt im Ebenso der intrapleurale Druck, da die mit Luft
Pleuraspalt gemessen werden. Eine indirekte, jedoch gefüllte Lunge auf den Pleuraspalt drückt. Somit
zuverlässige Messmethode ist die Anwendung von befindet sich der transpulmonale Druck ebenso im
Ösophagusdrucksonden. Am Ende der Speiseröhre positiven Bereich.
herrscht ein vergleichbarer Druck. Der Druckunter-
schied von intrapulmonalem Druck und intrapleu-
ralem Druck wird transpulmonaler Druck genannt. 1.2.6 Lungenflügel, Lungenlappen
Dieser ist bei spontaner Atmung immer negativ. und Lungensegmente
z Bezug zur künstlichen Beatmung Die Lunge besteht aus einem rechten und einem
Patienten, deren Lungengewebe erkrankt ist, müssen linken Lungenflügel. Der rechte Lungenflügel hat
sich bei der Atmung mehr anstrengen. Mittels Öso- drei Lungenlappen, der linke Lungenflügel zwei
phagusdrucksonden kann diese Anstrengung (. Abb. 1.11).
13 1
. Abb. 1.11 Lungenflügel und
Lungenlappen (mit freundlicher
Genehmigung: Isabel Guckes)
. Abb. 1.12 Lungensegmente (mit freundlicher Genehmigung: Isabel Guckes)
Die Lungenlappen teilen sich noch einmal in Der linke Lungenflügel ist kleiner als der rechte
Segmente auf (. Abb. 1.12). Der rechte Lungenflügel Lungenflügel und besteht aus 9 Segmenten. Er hat
besteht aus 10 Lungensegmenten: keinen Mittellappen. Somit ergibt sich eine andere
443 gehören dem Oberlappen an, Einteilung:
442 dem Mittellappen, 445 gehören dem Oberlappen an und
445 dem Unterlappen. 444 dem Unterlappen
Die Segmente 4 und 5 werden Lingua genannt. Millionen Alveolen haben zusammen eine Oberflä-
42
1 Segment 7 ist links nicht ausgebildet. che von ca. 60–80 m². Die einzelne Alveole hat keinen
einzelnen eigenen Bronchioli. Ungefähr 1500–4000
z Bezug zur künstlichen Beatmung Alveolen bilden Alveolen-Säckchen, ein Azinus
Bei der normalen Einatmung gelingt es, dass sich (Mehrzahl Azini). Die Alveolen eines Azinus sind
die Luft gleichmäßig in alle Lungenlappen und -seg- untereinander mit Öffnungen, den Kohnschen-Poren,
mente verteilt. Bei der künstlichen Beatmung gelingt verbunden. Die eingeatmete Luft kann sich somit
diese gleiche Verteilung der Inspirationsluft nicht innerhalb dieser kleinen Einheit gleichmäßig verteilen.
immer. Die Luft der künstlichen Beatmung wird mit
Überdruck in die Lungen gepresst und neigt dazu, z Bezug zur künstlichen Beatmung
sich ungleichmäßig zu verteilen, meistens mit einer Bei der künstlichen Beatmung besteht wiederum
guten Belüftung der oberen apikalen Lungenseg- das Problem, dass sich die mit Überdruck inspi-
mente und mit einer unzureichenden Belüftung der rierte Luft ungleichmäßig verteilt. Dabei werden
unteren basalen und dorso-basalen Lungensegmente. kleine Alveolen oft gar nicht belüftet bzw. min-
Bei einigen Beatmungsgeräten findet man derbelüftet und große und größere Alveolen sogar
über 10 verschiedene Beatmungsformen. Dies soll überbläht. Eine potenzielle Folge ist der Verlust von
dazu dienen, mithilfe der unterschiedlichen Beat- Gasaustauschfläche.
mungsformen eine gleichmäßige Luftverteilung zu
erreichen. Die Alveolen sind ausgekleidet mit Lungenzellen,
den Pneumozyten Typ I. Sie bilden die innere Wand
der Alveolen, das Alveolarepithel (. Abb. 1.14).
1.2.7 Alveolen und Surfactant Zusätzlich gibt es den Pneumozyt Typ II. Dieser
bildet das Surfactant, welches
Die insgesamt ca. 300–400 Millionen Alveolen 44als dünner Film die innere Oberfläche der
werden von einem feinen Kapillarnetz überspannt. Alveolen auskleidet,
Zwischen den luftgefüllten Alveolen und den Kapil- 44die Oberflächenspannung herabsetzt,
laren, die aus der Pulmonalarterie hervorgehen, 44das Kollabieren der Alveolen verhindert.
findet dann der eigentliche Gasaustausch statt.
Gäbe es kein Surfactant, müsste ein wesentlich
> Der Gasaustausch in der Lunge wird äußere höherer Druck für die Wiedereröffnung der Alveo-
Atmung genannt. Der Gasaustausch im len aufgewendet werden, bzw. in der Inspiration
Gewebe bzw. an den einzelnen Körperzellen wäre eine größere Kraft der Atemmuskulatur erfor-
wird innere Atmung genannt. derlich. Das Surfactant bildet die Grenze zwischen
Atemluft und Gewebe. Surfactant wird schon intra-
Eine einzelne Alveole hat einen Durchmesser von uterin vom Fötus ab der 23. Schwangerschaftswo-
10–25 Mikrometer (. Abb. 1.13). Die ca. 300–400 che produziert. Surfactant besteht zu ca. 90 % aus
. Abb. 1.13 Azinus (mit

Guckes)
1.3 · Atemhilfsmuskulatur
15 1
. Abb. 1.14 Alveole (mit
Guckes)
Lipiden (Fetten), zu 10 % aus Proteinen (Eiweißen) künstlichen Beatmung muss das durch die aktiven
und Kalziumionen. oder passiven Befeuchtungssysteme erfolgen.
Funktionen des Surfactant 1.2.8 Lungengefäße

55Erniedrigung der Oberflächenspannung des
Flüssigkeitsfilms auf dem Alveolarepithel → z Vasa privata
antiatelektatische Funktion Das Lungengewebe bzw. das Lungenparenchym
55Flüssigkeitstransport vom Alveolarraum und das Bronchialsystem werden selbst mit Blut,
in den Zwischenraum von Alveolen Sauerstoff und Nährstoffen aus der Bronchial-
und Kapillaren bzw. ins Interstitium → arterie versorgt. Diese entspringt der Brustaorta
antiödematöse Funktion oder einer Zwischenrippenarterie bzw. Interkos-
55Flüssigkeits- und Sekrettransport in talarterie. Dieses Blut ist am Gasaustausch nicht
Richtung Trachea → Clearencefunktion beteiligt.
55Interaktion mit Infektionserregern →
direkte Abwehrfunktion z Vasa publica
55Regulation der intrapulmonalen Das Blut, das vom rechten Herzen über die Pulmo-
Immunantwort → immunregulatorische nalarterie in die Lunge gelangt, versorgt das Lungen-
Funktion gewebe nicht mit Blut und Nährstoffen. Dieses Blut
55Schutz vor Sauerstoffradikalen, die soll die Lungenstrombahn passieren, um mit Sauer-
Zellmembranen und Erbgut schädigen stoff angereichert zu werden.
können
1.3 Atemhilfsmuskulatur
z Bezug zur künstlichen Beatmung 1.3.1 Inspiration

Damit das Surfactant seine Funktion vollständig
erfüllen kann, ist es notwendig, dass die eingeat- An der Inspiration sind beteiligt:
mete Luft bzw. Beatmungsluft warm und feucht ist. 44Zwerchfell
Bei der normalen physiologischen Atmung wird das 44Äußere Rippenmuskulatur
durch die oberen Atemwege gewährleistet: Bei der 44Halsmuskulatur sowie Atemhilfsmuskeln
Circa 2/3 der Atemarbeit wird durch Kontraktion des innerhalb der Lungen in alle Bereiche verteilen. So
42
1 Zwerchfells geleistet (. Abb. 1.15). Wenn die äußere gibt es nahezu keine Bereiche, die minderbelüftet
Rippenmuskulatur arbeitet, wird der Thorax ange- sind.
hoben und die Luft strömt in die Lungen ein. Ein
gewisses Halten der Inspiration (vergleichbar dem z Bezug zur künstlichen Beatmung
Plateau 7 Kap. 12) erfolgt durch die Halsmuskeln. Die künstliche Beatmung bewirkt keine gleichmä-
Weitere Hilfsmuskeln zur Inspiration, die in der Lage ßige Dehnung der Lunge. Die durch Überdruck ver-
sind, die Rippen anzuheben, sind die Mm. pectoralis abreichte Luft verteilt sich oft ungleichmäßig in den
major und minor, Mm. scaleni, M. sternocleidomas- Lungenbereichen. Das führt dazu, dass einige Berei-
toideus. Die gleichzeitige Muskelarbeit von Zwerch- che überdehnt, andere minder- oder gar nicht belüf-
fell und äußerer Zwischenrippenmuskulatur bewirkt, tet werden. Die Oberkörperhochlagerung des Patien-
dass sich die Lunge im Thorax gleichmäßig weitet ten auf 30–45°, ebenso die Hoch- bzw. Unterlagerung
und ausdehnt. der Arme unterstützt und ermöglicht ein optima-
Das Zwerchfell bildet im nicht kontrahierten les Einsetzen der Atemhilfsmuskulatur. Assistierte
Zustand jeweils Kuppen unterhalb der beiden Lun- Spontanatmung des Patienten bewirkt eine gleich-
genflügel. Die Kontraktion des Zwerchfells bewirkt, mäßige Verteilung der Beatmungsluft in der Lunge.
dass die Kuppen sich glätten. Damit bildet das kon-
trahierte Zwerchfell bei der Einatmung ein abge-
flachtes Trapez. Dadurch werden die Abdominalor- 1.3.2 Exspiration
gane nach unten und nach vorne verdrängt. Daran
erkennt man die „Bauchatmung“. An der Exspiration beteiligte Muskeln (. Abb. 1.16):
Das Zwerchfell zieht die Lungenflügel in die 44Innere Zwischenrippenmuskulatur
Länge. Es erfolgt eine gleichmäßige vertikale 44Schräger Brustmuskel
Dehnung. Die äußere Zwischenrippenmuskulatur 44Gerader Bauchmuskel
dehnt den Brustkorb nahezu zirkulär. Der Brustkorb
wird nach vorne, zur Seite und nach hinten hin ange- Die Ausatmung ist vorwiegend ein passiver Vorgang.
hoben. Die Lungenflügel werden dadurch gleichmä- Das kontrahierte Zwerchfell erschlafft und die Lun-
ßig horizontal gedehnt. Durch die vertikale und die genflügel werden leicht zusammengestaucht. Die
horizontale Dehnung entsteht ein leichter Unter- äußere Zwischenrippenmuskulatur erschlafft und
druck in der Lunge im Vergleich zur Außenluft und die zirkuläre Dehnung wird zurückgenommen. Auch
Atemluft strömt über die Atemwege in die Lunge das führt zu einem Zusammenstauchen der Lunge.
ein. Im Prinzip wird bei der Einatmung Luft „ein- Dadurch entsteht innerhalb der Lungen ein leich-
gesaugt“. Die eingeatmete Luft kann sich durch die ter Überdruck. Daher strömt die Luft leicht aus den
gleichmäßige Dehnung der Lunge auch gleichmäßig Lungen heraus.
. Abb. 1.15 Zwerchfellkuppen bei

In- und Exspiration (mit freundlicher
1.4 · Physiologie
17 1
Einatmung Ausatmung
Kopfmuskeln
(Sternocleidomastoideus)
Treppenmuskeln (Scalenen)
innere
Zwischenrippenmuskeln
Sägezahnmuskel (Serratus)
schräger Brustmuskel
äußerer
Zwischenrippenmuskeln
äußerer schräger
Bauchmuskel
Zwerchfell gerader
Bauchmuskel
innerer schräger
Bauchmuskel
. Abb. 1.16 Ein- und Ausatemmuskeln (mit freundlicher Genehmigung: idiag ag)
Atemarbeit ist ein energiesparender Vorgang. Atemmuskeltätigkeiten bewirken eine bessere Ver-
Nur ca. 2–3 % des täglichen Energiebedarfs eines teilung der Beatmungsluft innerhalb der Lungen.
erwachsenen Menschen wird für die Atemarbeit Bei schwerer Ateminsuffizienz wird sehr viel mehr
aufgebracht. Benötigt ein Mensch ca. 2000 kcal/ Energie zur Atemarbeit benötig, mit einem Anteil
Tag, so werden für die Atemarbeit nur 40–60 kcal/ von 20–30 %. Die künstliche Beatmung soll diesen
Tag gebraucht. Da Atemarbeit wenig Energie ver- hohen Energieverbrauch der Atmung senken und
braucht, können wir ohne Anstrengung 24 Stunden dient damit auch der Erholung bei Ateminsuffizienz.
rund um die Uhr atmen, ohne dass wir uns respira-
torisch erschöpfen.
1.4 Physiologie
z Bezug zur künstlichen Beatmung
Die spontane eigene Atmung ermöglicht bei der 1.4.1 Atemluft
Einatmung eine gleichmäßige Verteilung der Luft
in alle Lungenbereiche und ein gleichmäßiges Aus- Die Atemluft besteht zu einem großen Anteil aus
strömen der Luft während der Ausatmung. Eine Stickstoff (78 %). Sauerstoff ist nur mit einem Anteil
Konsequenz für die künstliche Beatmung ist, dass von 21% in der Einatemluft vertreten. Wir leben
die unterstützende Spontanatmung der Patien- demnach in einer Stickstoffatmosphäre. Jedoch
ten so früh wie möglich beginnen soll. Auch kleine wird der Stickstoff unverändert wieder ausgeatmet.
Diese Kontaktzeit reicht jedoch für die Aufsättigung

42
1 . Tab. 1.3 Bestandteile der Atemluft
der Erythrozyten mit Sauerstoff aus. Diese Kontakt-
Einatmung Ausatmung zeit reicht ebenfalls für den Gasaustausch des Koh-
lendioxid (CO2) aus.
Stickstoff 78% 78% In der Lunge sind die Entfernungen für die Dif-
Sauerstoff 21% 16% fusion der Gase sehr kurz. Sauerstoff muss vom
Kohlendioxid 0,03% 4% Inneren der Alveole die Diffusionsstrecke über-
Andere/Edelgase 1% 1%
winden, um an Hämoglobin gebunden werden zu
können, d. h.
44das Alveolarepithel,
Ebenso werden die 1 % Edelgase in unserer Atmo- 44das Interstitium zwischen Alveole und
sphäre eingeatmet und unverändert wieder ausgeat- Kapillare,
met. Diese beiden Bestandteile nehmen somit nicht 44das Kapillarendothel,
am Gasaustausch teil. 44das Blutplasma und
Sauerstoff wird für die Stoffwechselprozesse im 44die Erythrozytenmembran.
Körper gebraucht und nimmt am Gasaustausch teil.
In der Ausatemluft ist der Anteil von Sauerstoff auf 16 Die Gesamtstrecke beträgt ca. 1 μm (zum Vergleich:
% abgefallen. Als ein Endprodukt des Stoffwechsels die Größe eines Erythrozyten beträgt 7 μm).
entsteht Kohlendioxid, das mit einem Anteil von 4 %
in der Ausatemluft abgegeben wird. Die Bestandteile
der Atemluft sind in . Tab. 1.3 aufgeführt. 1.4.3 Atemregulation
z Bezug zur künstlichen Beatmung – Die Zentrale der Atemregulation ist das Stammhirn
Blutgasanalyse bzw. das Atemzentrum im verlängerten Rücken-
Sauerstoff wird für die Stoffwechselprozesse benötigt mark (Medulla oblongata). Chemorezeptoren an der
und verbraucht („aerober Stoffwechsel“). Das End- Aorta messen die Konzentration der im Blut gelösten
produkt des aeroben Stoffwechsels ist Kohlendioxid Gase Sauerstoff und Kohlendioxid. Diese Informa-
(CO2), das bei jeder Ausatmung abgeatmet wird. tion wird durch nervale Reize über den 10. Hirnnerv
Daher ist der Anteil des CO2 an der Ausatemluft (N. vagus) und 11. Hirnnerv (N. accessorius) zum
so stark gestiegen. Beim „anaeroben Stoffwechsel“ Atemzentrum im Stammhirn geleitet. Im Stammhirn
laufen Stoffwechselprozesse zur Energiegewinnung selbst existieren Chemorezeptoren, die auf pH, pCO2
auch ohne Sauerstoff ab. Das Endprodukt ist Milch- und pO2 direkt reagieren.
säure (Laktat). Laktat entsteht somit immer bei Stoff- Primärer Antrieb für die Atemarbeit ist der Par-
wechselprozessen ohne Anwesenheit von Sauerstoff. tialdruck pCO2. Steigt der pCO2, wird die Atem-
Blut transportiert Sauerstoff zu den Zellen. Steigt in arbeit verstärkt. Sinkt der pCO2, wird die Atemarbeit
der Blutgasanalyse (BGA) der Laktatgehalt, so ist reduziert. Der Partialdruck beschreibt den Druck in
daraus zu schließen, dass der O2-Verbrauch höher einer Blutgasanalyse, der dem Gas CO2 zugeordnet
als das O2-Angebot ist, dies kann durch eine Störung werden kann (7 Kap. 27). Die Befehle der zu leisten-
der Durchblutung entstehen. den Atemarbeit werden erneut durch nervale Reize
zum Rückenmark und weiter an die motorischen
Fasern der Interkostalnerven geleitet. Dies sind die
1.4.2 Diffusionszeit – Spinalganglien der Brustwirbelkörper (BWK) 1–12.
Diffusionsstrecke Impulse werden auch über den Zwerchfellnerv bzw.
N. phrenicus zum Zwerchfell geleitet.
Die Diffusionszeit beschreibt die Zeit, die der Gas- Die Ein- und Ausatmung unterliegt dem sog.
austausch beim lungengesunden Menschen benö- Hering-Breuer-Reflex . Dehnungsreflexe setzen
tigt. Sie beträgt max. 0,75 Sek. Ein Erythrozyt hält einen Vagusreiz. Bei erfolgter Dehnung erfolgt ein
sich nur für ca. 0,3 Sek. in den Lungenkapillaren auf. „Umschalten“ auf Exspiration.
1.4 · Physiologie
19 1
1.4.4 Physiologisches Shuntvolumen es Abweichungen gibt. Das Atemminutenvolumen
(AMV) ist das Produkt aus Atemzugvolumen (Vt) ×
Dieses ist das im Lungenkreislauf zirkulierende Blut- Atemfrequenz (f). In Atemruhelage atmet man ca.
volumen, das nicht am Gasaustausch teilnimmt und 15-mal pro Minute 500 ml Luft ein. Das ergibt ein
beträgt 3–5 %. Bei einem Herzzeitvolumen (HZV) Atemminutenvolumen von 7.500 ml.
von 5 l/min werden somit 150–250 ml Blut nicht mit Körperliche Anstrengung bewirkt, dass sich
Sauerstoff angereichert. Auch kann kein Kohlendi- das Atemzugvolumen erhöht. Damit das geleistet
oxid abgegeben werden. werden kann, verfügt die Lunge über ein inspirato-
risches Reservevolumen (IRV) und ein exspiratori-
sches Reservevolumen (ERV). Die maximale Ein-
1.4.5 Atemmechanik oder Ausatmung wird jedoch sehr selten erreicht
(. Abb. 1.17).
Die Atemmechanik beschreibt die Zusammenhänge, Zur Übersicht der einzelnen Volumina der Spi-
wie Luft bei der Atmung in die Lunge gelangt. Sie rometrie . Tab. 1.5.
ist zusammengesetzt aus der Atemfrequenz, dem
Atemzugvolumen und dem Atemminutenvolumen z Bezug zur künstlichen Beatmung
(. Tab. 1.4). Auch Patienten mit künstlicher Beatmung sind
durch verschiedene Maßnahmen einer körperli-
z Lungenvolumina chen Anstrengung ausgesetzt. Körperliche Anstren-
Die Atemruhelage ist die normale Atmung eines gung bewirkt auch, dass sich die Atemfrequenz pro
Menschen ohne Anstrengung (Abb. 1.17). Dabei Minute und möglicherweise auch das Atemzugvolu-
entsteht ein Atemzugvolumen (AZV oder Vt) von men erhöht. Künstliche Beatmung muss das zulas-
ca. 450–600 ml. Dieses Atemzugvolumen wird sen können.
durchschnittlich in der Beatmung erzeugt, wobei
Die Summe von Atemzugvolumen in Ruhelage und
inspiratorischem Reservevolumen ergibt die inspi-
. Tab. 1.4 Atemmechanik Erwachsene und Kinder ratorische Kapazität. Auch bei maximalster Ausat-
mung verbleibt noch eine restliche Menge Luft in den
Erwachsene Neugeborene
Lungen, die nicht ausgeatmet werden kann. Das ist
Atemfrequenz 15–20/min 40–50/min das Residualvolumen und beträgt ca. 1000–1200 ml.
Atemzugvolu- 450–600 ml 20 ml In der Atemruhelage verbleibt am Ende der norma-
men len Ausatmung noch sehr viel Luft in den Lungen
Atemminuten- 6–10 l/min 800–1000 ml/min
und Atemwegen. Diese Menge Luft wird funktio-
volumen nelle Residualkapazität (FRC) genannt. Sie beträgt
ca. 2000–2400 ml.
. Abb. 1.17 Atemzugvolumina

– Spirometrie (eigene Darstellung,
Bearbeitung Isabel Guckes)
42
1 . Tab. 1.5 Atemzugvolumina
Atemzugvolumen (AZV) ~ 450–600 ml

Inspiratorisches Reservevolumen (IRV): Luftmenge, die maximal eingeatmet werden kann ~ 2500–3000 ml
Exspiratorisches Reservevolumen (ERV): Luftmenge, die maximal ausgeatmet werden kann ~ 1200–1500 ml
Residualvolumen (RV): Luftvolumen, das bei maximaler Ausatmung in der Lunge verbleibt ~ 1000–1200 ml
Inspiratorische Kapazität: AZV + IRV ~ bis 3500 ml
Vitalkapazität (VC): AZV + IRV + ERV ~ 4000–4500 ml
Funktionelle Residualkapazität (FRC): ERV + RV ~ 2400 ml
Totalkapazität: IRV +AZV + ERV + RV ~ 5000–6000 ml
z Die funktionelle Residualkapazität (FRC) Fazit

44Die Menge Luft, die am Ende unserer Die Kenntnis von Anatomie und Physiologie der
Ausatmung in den Lungen verbleibt. Atmung stellt die Voraussetzung für das Verständ-
44Dient dem Gasaustausch auch während der nis der Beatmung und seiner Aufgaben dar. Die
Ausatemphase. Beatmungsluft gelangt über die gleichen Wege in
44Diese Menge Luft, die am Ende unserer die Lunge. Sie muss angewärmt und feucht sein,
Ausatmung in den Lungen verbleibt, übt einen sonst werden viele Aufgaben der Atemwege nicht
kleinen Luftdruck aus, ca. 1–2 mb. aufrechterhalten, so die Selbstreinigung, der Gas-
44Dieser Luftdruck hält die Alveolen und die austausch und das Offenhalten der Atemwege und
Atemwege offen. Alveolen. Beatmungsluft muss sich gleichmäßig in
44Sie sorgt für eine Vordehnung der Alveolen und alle Bereiche der Lunge verteilen, damit es nicht zu
Atemwege, sodass die kommende Einatmung einem Verlust von Gasaustauschfläche kommt.
leicht fällt.
44Sie bewirkt, dass auch während der Ausatem-
phase der Gasaustausch in den Alveolen 1.5 Zentrales und peripheres
gesichert ist Nervensystem
z Bezug zur künstlichen Beatmung Das zentrale Nervensystem, auch ZNS genannt,
Bei Patienten, die invasiv beatmet werden, also einen hängt sehr eng mit dem peripheren Nervensys-
Tubus oder eine Trachealkanüle haben, besteht das tem zusammen und lässt sich daher auch nur topo-
Risiko, dass die FRC reduziert wird. Ist sie zu stark grafisch trennen. Zum ZNS gehören das Gehirn
reduziert, sind die Alveolen und Atemwege unter und das Rückenmark. Zum peripheren Nervensys-
Umständen nicht ausreichend offen für die kom- tem gehören alle vom ZNS abgehenden und ankom-
mende Inspiration und kollabieren. Bei der künst- menden Nervenbahnen des Körpers.
lichen Beatmung wird dem entgegengewirkt, indem Aufgaben des zentralen Nervensystems:
ein PEEP bzw. EPAP am Beatmungsgerät eingestellt 44Kontrolle der Motorik, also von Körperhaltung
wird. und Bewegungen
44Kontrolliertes Zusammenspiel aller lebensnot-
Die Summe aus Atemzugvolumen, inspiratorischem wendigen Systeme – von den Organfunktionen
und exspiratorischem Reservevolumen ergibt die über Hormonhaushalt und Atmung bis hin
Vitalkapazität. Diese beträgt ca. 4000–4500 ml. Die zum Schlaf-Wach-Rhythmus
Summe aus Atemzugvolumen, inspiratorischem und 44Verarbeitung von eintreffenden Informationen
exspiratorischem Reservevolumen und Residualvo- aus der Umwelt und dem Körperinneren
lumen ergibt die Totalkapazität. Diese beträgt ca. 44Alle kognitiven Funktionen – also
5000–6000 ml. Bewusstsein, Sprache, Denken, Lern- und
1.5 · Zentrales und peripheres Nervensystem
21 1
Erinnerungsvermögen, Aufmerksamkeit und befindet sich der sog. Subarachnoidalraum. Dieser
Vorstellungsvermögen ist mit Hirn-Rückenmarksflüssigkeit, dem sog.
44Gefühle und Triebe Liquor, gefüllt. Der Liquor schützt das Hirn vor
Erschütterungen.
Das periphere Nervensystem lässt sich wie folgt
weiter unterteilen: z z Weiche Hirnhaut (Pia mater)
44Somatisches Nervensystem (willkürliches Sie liegt der Hirnsubstanz und dem Rückenmark
Nervensystem) direkt auf und folgt auch deren vielen Krümmun-
44Vegetatives Nervensystem (unwillkürliches gen und Kurvaturen. Die Pia mater versorgt das Hirn
Nervensystem) wird weiter unterteilt in: mit Nährstoffen aus dem Liquor.
44Sympathisches Nervensystem
(Sympathikus)
44Parasympathisches Nervensystem 1.5.2 Hirnaufbau
(Parasympathikus)
44Enterisches Nervensystem (ENS) . Abb. 1.18
z Stammhirn
1.5.1 Anatomie Gehirn Zum Hirnstamm zählen folgende Strukturen:
44Medulla oblongata (verlängertes Rückenmark)
Das Gehirn eines erwachsenen Menschen wiegt ca. 44Pons (Brücke)
1400 Gramm, benötigt aber ca. 20 % des gesamten 44Mesencephalon (Mittelhirn), z. B. Substantia
Energiebedarfes. Es besteht aus rund 100 Milliarden nigra
einzelnen Nervenzellen, die miteinander in Verbin-
dung stehen. Unzählige Verbindungen können ent- Aus dem Hirnstamm treten die 12 Hirnnervenpaare
stehen und sich weiterentwickeln. Die Möglichkeit, aus. Im Stammhirn befindet sich die Formatio reticu-
Verknüpfungen herzustellen, ist dynamisch und laris, ein für die Motorik wichtiges System aus Fasern
nicht von vornherein festgelegt, also nicht statisch. und Nervenzellen.
z Hirnhäute (Meningen) z z Aufgaben des Stammhirns

Das Gehirn und auch das Rückenmark im Wirbel- Das Stammhirn (Hirnstamm) ist der entwicklungs-
säulenkanal sind schützend von drei Hirnhäuten geschichtlich älteste Teil des Gehirns. Es ist für die
(Meningen) umgeben. essenziellen Lebensfunktionen zuständig und steuert
Herzfrequenz, Blutdruck und Atmung. Zudem ist
z z Harte Hirnhaut (Dura mater) es für einige wichtige Reflexe wie den Lidschluss-,
Sie ist die äußerste Hirnhaut. Sie besteht aus einem Schluck- oder Hustenreflex verantwortlich. Das
inneren und einem äußeren Blatt und liegt von innen Stammhirn bildet die Schnittstelle zwischen dem
dem Schädelknochen an. Die Dura mater ist in der übrigen Gehirn und dem Rückenmark. Eintreffende
Wirbelsäule nicht mit dem Wirbelkanal verbunden. Informationen leitet es überkreuz weiter, daher wird
So gibt es zwischen dem Wirbelkanal und der Dura die linke Körperhälfte von der rechten Gehirnhälfte
mater ein Zwischenraum, den sog. Periduralraum gesteuert und umgekehrt.
bzw. Epiduralraum. Dies ist der Ort der Peridural-
bzw. Epiduralanästhesie. z Zwischenhirn (Diencephalon)
Folgende Strukturen bilden das Zwischenhirn:
z z Spinngewebshaut (Arachnoidea) 44Epithalamus
Sie ist die mittlere Hirnhaut. Sie liegt an der Dura 44Thalamus: bilateral angelegter Komplex
mater ist aber auch durch einen dünnen Spalt, verschiedener Nervenkerngruppen; Umschalt-
dem sog. Subduralraum, getrennt. Die Arachnoi- punkt für die meisten sensorischen Bahnen;
dea zeigt ein spinngewebsartiges Aussehen, daher von allen Kerngebieten des Thalamus bestehen
die Namensgebung. Unterhalb der Arachnoidea Faserverbindungen zur Großhirnrinde (und
. Abb. 1.18 Hirnaufbau (mit

42
1 freundlicher Genehmigung: Isabel
Guckes)
zu anderen Strukturen); wichtiges regulatives Kleinhirnhemisphären gegliedert und liegt in der

System hinteren Schädelgrube.
44Subthalamus: z. B. Globus pallidus (Pallidum),
Capsula interna z z Aufgaben des Kleinhirns
44Hypothalamus Das Kleinhirn erfüllt wichtige Funktionen bei
der Kontrolle und Koordination motorischer
z z Aufgaben Zwischenhirn Aktivitäten. Es koordiniert die Bewegungen, das
An das Stammhirn schließt sich das Zwischenhirn Gleichgewicht und die Koordination, sorgt für
an. Hier hat der Thalamus seinen Sitz, das Tor zum einen flüssigen Bewegungsablauf und reguliert
Bewusstsein. Er fungiert als Filter und Verteiler, ent- die Grundspannung der Muskeln. Störungen in
scheidet, welche Sinneseindrücke ins Bewusstsein diesem Bereich können dazu führen, dass Betrof-
dringen sollen und leitet sie an die entsprechenden fene unter Bewegungs- und Gleichgewichtsstörun-
Verarbeitungszentren weiter. Ein weiterer wichtigen leiden.
ger Bereich des Zwischenhirns ist der Hypothala-
mus. Er dient als Vermittler zwischen Hormon- und z Endhirn (Cerebrum, Großhirn,
Nervensystem. Dabei steuert er z. B. den Schlaf- Telencephalon)
Wach-Rhythmus, Hunger und Durst, aber auch Das Großhirn ist in zwei Hemisphären geglie-
den Sexualtrieb und verarbeitet Schmerz- und dert, die durch eine Furche entlang der Längsachse
Temperaturempfinden. (Fissura longitudinalis cerebri) getrennt werden.
Die Hauptverbindung zwischen den Hemisphä-
z Kleinhirn (Cerebellum) ren ist der sog. Balken (Corpus callosum), der aus
Das Kleinhirn ist über die Kleinhirnschenkel mit dicht zusammenliegenden Nervenfasern besteht, die
dem Hirnstamm verbunden. Es ist in einen Mittel- gleichartige Hirnteile auf beiden Seiten verbinden
teil, dem sog. Wurm (Vermis cerebelli), und zwei (Kommissurenfasern).
1.5 · Zentrales und peripheres Nervensystem
23 1
44Stirnlappen (Lobus frontalis)
44Scheitellappen (Lobus parietalis)
44Schläfenlappen(Lobus temporalis)
44Hinterhauptslappen(Lobus occipitalis)
Jede Hirnhälfte ist auf bestimmte Aufgaben spe-

zialisiert (. Abb. 1.20). Links sitzen in der Regel
die Sprache und Logik, rechts die Kreativität und
der Orientierungssinn. Die vielfach gefaltete Hirn-
rinde (Neocortex) bildet die äußerste Schicht des
Großhirns. Sie ist zwischen zwei und fünf Millime-
tern dick und beherbergt unter anderem die Lern-,
Sprech- und Denkfähigkeit sowie das Bewusstsein
und Gedächtnis. In der Hirnrinde laufen die Infor-
mationen aus den Sinnesorganen ein, werden ver-
arbeitet und schließlich im Gedächtnis gespeichert.
. Abb. 1.19 Hirnlappen (mit freundlicher Genehmigung:
Isabel Guckes)
1.5.4 Pyramidales und
extrapyramidales System
1.5.3 Hirnlappen und Hirnregionen Das pyramidale System bezeichnet die direkte Ver-
bindung des motorischen Kortex mit den Neuronen
Die Hirnrinde (Kortex), deren Oberfläche durch des entsprechenden Segments im Rückenmark. Es
Furchen (Sulci) und Windungen (Gyri) struktu- besteht aus ca. 1 Million Axonen, die ohne Unterbre-
riert ist, wird in vier sog. Hirnlappen (. Abb. 1.19) chung bis ins Rückenmark verlaufen und z. T. über
eingeteilt: 1 m lang sind, und steuert die bewusste Bewegung.
. Abb. 1.20 Hirnregionen (mit Geschmackszentrum

freundlicher Genehmigung: Isabel primärer
somatosensorischer motorischer Bereich
Guckes) Bereich
Wernike-Areal
(sprachverstehen)
sekundäres
Sehzentrum
primäres
Sehzentrum Broca-Areal
Sprachbildung
primäres
Hörzentrum
sekundäres
Hörzentrum
Die Bahnen ziehen durch die Capsula interna und die 44Hals- oder Zervikalmark mit Spinalnerven
42
1 Pons bis in die Medulla oblongata, wo die meisten auf C1–C8
die Gegenseite kreuzen und als Seitenstrang in der 44Brust- oder Thorakalmark mit Spinalnerven
Wirbelsäule abwärts laufen. Die Axone der Pyrami- T1–T12
denbahn enden z. T. direkt an den sog. alpha-Mo- 44Lenden- oder Lumbalmark mit Spinalnerven
toneuronen, die ohne weitere Zwischenstation mit L1–L5
den entsprechenden Muskelfasern verbunden sind. 44Kreuz- oder Sakralmark mit Spinalnerven
Meistens läuft die Verbindung jedoch über sog. Zwi- S1–S5
schenneurone, die in den Wirbelsäulensegmenten 44Schwanzmark
den alpha-Motoneuronen benachbart liegen.
Das extrapyramidale System ist ein indirektes Jeder Spinalnerv versorgt einen bestimmten Körper-
System; die Vermittlung zwischen Großhirn und teil oder ein bestimmtes Organ:
alpha-Motoneuronen läuft über viele Zwischensta- 44Die zervikalen Spinalnerven den Hals, die
tionen, d. h. synaptische Verbindungen zwischen Arme und die Atmungsorgane
Neuronen in verschiedenen Kernen des Gehirns. Es 44Die thorakalen Spinalnerven die Haltung und
steuert die unwillkürliche Bewegung, kann aber auch viele der inneren Organe
in die Willkürmotorik eingreifen. 44Die lumbalen Spinalnerven die Beine und
Das pyramidale und das extrapyramidale System Füße
sind somit parallel geschaltet. 44Die sakralen Spinalnerven die Blase, den Darm
und die Sexualorgane
1.5.5 Blutversorgung des Hirns Interessanterweise ist das Rückenmark deutlich

verdickt an denjenigen Stellen, wo die Spinalner-
Für die Blutversorgung des Gehirns sind vier große ven, welche in die Arme und in die Beine laufen,
Gefäße zuständig, die vom Rumpf in den Kopf das Rückenmark verlassen. Dies deutet daraufhin,
ziehen. Vorne am Hals liegen die rechte und linke dass die Bewegungskontrolle der Arme und Beine
innere Halsschlagader (Arteria carotis interna), komplex ist und eine große Anzahl motorischer
hinten die rechte und linke Wirbelarterie (Arteria Nervenzellen (Motoneurone) und Schaltkreise
vertebralis) (. Abb. 1.21). erfordert.
Beim Erwachsenen endet das Rückenmark
auf Höhe des ersten Lendenwirbels, aber vor der
1.6 Rückenmark Geburt reicht es bis zum Kreuzbein und beim Säug-
ling bis zu den unteren Lendenwirbeln. Dies, weil
Anita Buchli und Martin E. Schwab die Wirbelsäule während der Entwicklung schnel-
ler wächst als das Rückenmark. Dieses Phänomen
1.6.1 Aufbau des Rückenmarks hat zur Folge, dass die Spinalnerven – das sind
diejenigen Nerven, die aus dem Wirbelkanal aus-
Das Rückenmark besteht aus fünf Bereichen: Hals- treten und in die Peripherie des Körpers führen
mark, Brustmark, Lendenmark, Sakralmark und – im unteren Bereich einen immer länger wer-
Schwanzmark. Die Spinalnerven verlassen das denden Weg innerhalb des Wirbelkanals zurück-
Rückenmark durch die Zwischenwirbelräume und legen, bevor sie ihn verlassen können. Am Ende des
leiten Nervenimpuls zu bestimmten Organen des Rückenmarks – also ab dem ersten Lendenwirbel
Körpers, sog. ableitende Leitungsbahnen. Auf- – verlaufen im Wirbelkanal nur noch die Spinal-
steigende Bahnen leiten Nervenimpulse von den nerven. Sie bilden die Cauda equina, was „Pferde-
Organen zum ZNS. schweif “ bedeutet.
Die anatomische Gliederung des Rückenmarks Motoneurone sind Nervenzellen, die im Rücken-
in fünf Abschnitte erfolgt entsprechend der Austritts- mark liegen und deren Nervenfortsatz zu den
tellen der Spinalnerven (. Abb. 1.22): Muskeln führt
1.6 · Rückenmark
25 1
Apac
Afip Aprcu
Apo
Afim
Apo
Acam
Acal Aca
Afia Achp Acoa
Apca
Afp Aci Acha

N. lll Acop
Atip Acp
Aol N. IV
Afbm Aom
Atia Aces
Aca Acp
N. V
Aci Acop Ap
N. VIII Ab
Asc Aspc N. VII
Asprc Asm Aceia
N. VI
N. IX
Aprf
N. XII Aceip
Aga
N. X
Av
N. XI
Aspa
Afbl Ato
Atpo Atp
Atim
Acm
b Ata
. Abb. 1.21 Hirndurchblutung, a. Circulus arteriosus Willisi und seine Zuflüsse, b. Hirnarterien in der Ansicht basal (aus Zilles
et al., Anatomie – Springer Lehrbuch, 2010, Abb. 17,46 (S. 658) und Abb. 17.47c (S. 660))
. Abb. 1.22 Hirn- und Rückenmark

42
1 (mit freundlicher Genehmigung: IFP -
Internationale Stiftung für Forschung
in Paraplegie und Prof. Martin E.
Schwab)
Rückenmarksnerven
(Spinalnerven)
C1 betroffene Funktionen
C2
Zählung der Wirbel C1 Atmen (C1 bis C4);
C3 Bewegen von Kopf und Hals (C2)
C4
Halsmark Herzrate (C4 bis C6);
(cervikale Segmente) C5 Bewegen der Schultern (C5)
C6
Bewegen von Ellenbogen und
C7 Handgelenk (C6 bis C7)
T1 C8
T1 Bewegen von Hand und
Fingern (C7 bis T1)
T2
Brustmark T3
(thorakale Segmente)
T4
T5
T6 sympathischer Tonus (T1 bis T12)
(einschließlich Temperaturregulation);
T7 Rumpfstabilität (T2 bis T12)
T8
T9
T10
T11
Lendenmark
(Lumbal-Segmente)
T12
Ejakulation (T11 bis L2);
L1 L1 Huftbewegung (L12)
Sakralmark
L2
L3
Strecken des Knies ( L3)
L4
S1 Bewegen des Fußes (L4 bis S1);

L5 Beugen des Knies (L5)
S1
S2
S3 Erektion (S2 bis S4); S4);
Steuerung von Hamblase und
S4 Enddarm (S2 bis S3)
S5
1.6 · Rückenmark
27 1
1.6.2 Innere Struktur des Informationen wie Tast-, Druck-, Hitze- oder
Rückenmarks Schmerzempfindungen aus dem Körper und der
Haut. Die Zellkörper dieser Axone (. Abb. 1.23)
Die Zellkörper der Nerven der absteigenden motori- liegen im Spinalganglion, also außerhalb des Rücken-
schen Bahnen liegen im Gehirn. Ihr Axon verbindet marks aber innerhalb des Wirbelkanals. Die auf-
sie mit einem spezifischen Motoneuron oder Schalt- steigenden, zum Hirn führenden dorsalen Bahnen
kreis eines bestimmten Rückenmarksegments. Das übertragen sensorische Signale aus der Haut und
Signal gelangt somit vom Gehirn über das Moto- den Organen auf die Nervenzellen spezifischer Seg-
neuron in die Peripherie und löst dort im Muskel mente des Rückenmarks und leiten sie von dort zum
eine Kontraktion aus. Die aufsteigenden sensori- Gehirn. Die sensorischen Reize stammen von ver-
schen Bahnen leiten sensorische Signale aus der Peri- schiedenen spezialisierten Rezeptoren z. B. in der
pherie über das Rückenmark ins Gehirn. Haut, wo sie Druckunterschiede oder die Tempera-
. Abb. 1.23 zeigt einen Querschnitt durch das tur wahrnehmen, oder von Zellen, welche z. B. einen
Rückenmark. Es gibt ventrale und dorsale Bereiche. vollen Magen registrieren und somit den Zustand der
44ventral = bauchwärts bzw. nach vorne zum inneren Organe überwachen.
Bauch hin gerichtet Im Vorderhorn liegen die Zellkörper der Moto-
44dorsal = rückenwärts bzw. nach hinten zum neurone, deren Fasern die Befehle für die Bewegun-
Rücken hin gerichtet gen zu den Muskeln weiterleiten. Die absteigenden,
vom Hirn kommenden motorischen Bahnen verlau-
Die schmetterlingsförmige Region in der Mitte nennt fen ventral (bauchseitig) und kontrollieren die Bewe-
man graue Substanz. Sie enthält Nervenzellkörper. gungen der glatten Muskeln der inneren Organe sowie
Den vorderen ventralen Teil der grauen Substanz der gestreiften Muskeln, die zum Bewegungsapparat
nennt man Vorderhorn, den hinteren dorsalen Teil gehören. Sie unterstützen zudem das autonome Ner-
Hinterhorn. vensystem bei der Regulation von Blutdruck, Tem-
Das Hinterhorn erhält über die dorsale (nach peratur und der Reaktion auf Stress. Die Zellkörper
hinten weisende) Wurzel des Spinalnervs sensible dieser motorischen Nerven liegen im Gehirn und
vom Hirn
zum Hirn
Vorderhorn
Motoneuron
ventral
zum
Muskel
graue Substanz
weiße Substanz
Hinterhorn
dorsal
. Abb. 1.23 Rückenmarksquerschnitt (mit freundlicher Genehmigung: IFP - Internationale Stiftung für Forschung in
Paraplegie und Prof. Martin E. Schwab)
senden elektrische Signale entlang ihres Axons zu Signale aus der Peripherie aktiviert werden können.
42
1 bestimmten Segmenten des Rückenmarks, wo das Dazu gehören unter anderem die Reflexe. Ein weite-
Signal auf ein Motoneuron übertragen wird. Dieses res Beispiel ist die Schreitbewegung, die schon beim
Motoneuron leitet das Signal weiter in die Peripherie Neugeborenen ausgeprägt ist: Hält man ein neuge-
des Körpers und löst dort eine Muskelkontraktion aus. borenes Kind unter den Armen und lässt seine Füße
In der außen liegenden weißen Substanz des den Boden berühren, so beginnt es, Schreitbewegun-
Rückenmarks verlaufen dagegen die Nervenfa- gen zu machen. Zu diesem Zeitpunkt der Entwick-
serbahnen von vielen tausenden Fasern (Axone), lung sind die Nervenverbindungen, die das Gehirn
genauer die aufsteigenden sensorischen Fasern und mit dem Rückenmark verbinden, noch wenig aus-
die absteigenden motorischen Fasern. Die hellere gereift. Die im Rückenmark liegenden, neuronalen
Farbe der weißen Substanz ist auf die Myelinschicht Netzwerke hingegen sind schon funktionstüchtig.
zurückzuführen. Diese wird von Oligodendrozyten
gebildet, die bis zu 40 verschiedene Nervenfasern
gleichzeitig ummanteln. 1.6.3 Aufbau einer Nervenzelle
Das Myelin ist für eine rasche Übertragung des
Nervensignals unerlässlich (. Abb. 1.24). Sowohl Der Zellkörper der Nervenzelle hat verschiedene
in der weißen als auch in der grauen Substanz sind Fortsätze: Mehrere Dendriten empfangen Nerven-
weitere Zelltypen vorhanden wie Blutgefäßzellen signale von anderen Zellen, das Axon ist von einer
oder verschiedene Typen Gliazellen, welche die Ner- Myelinschicht umgeben und leitet das Signal weiter
venzellen ernähren und unterhalten. Oligodendrozy- zur nächsten Zelle (. Abb. 1.24). Die Synapse ist der
ten gehören beispielsweise zu den Gliazellen. Ort der Erregungsübertragung von einer Zelle zur
Im Rückenmark gibt es zudem neuronale Netz- nächsten.
werke, die unabhängig vom Gehirn durch sensorische
1.7 Nervus phrenicus
Der Nervus phrenicus (Zwerchfellnerv) ist ein

Zellkörper Rückenmarknerv, der dem Halsbereich entspringt
und das Zwerchfell innerviert. Beim Menschen ent-
Dendrit springt der Nerv (zusammen mit anderen Nerven-
fasern als ein Bündel) von C1 bis C4 (. Abb. 1.25).
Der Nervus phrenicus läuft beim Menschen vor
Axon Myelin dem Musculus scalenus anterior und hinter der tiefen
Halsfaszie sowie dem Musculus sternocleidomastoi-
deus nach unten, um dann, begleitet von der Arterie
Synapse und Vena subclavia, in die obere Thoraxapertur ein-
zutreten. Dort befindet er sich zunächst vor der Pleu-
rakuppel, um dann zwischen der Pleura mediastina-
lis und dem Herzbeutel zum Zwerchfell zu gelangen.
1.8 Verschaltung der Nervenbahnen
Eine schematische Übersicht der Verschaltung von

ZNS und PNS findet sich in . Abb. 1.26. Die Kreise
. Abb. 1.24 Nervenzelle – Neuron (mit freundlicher
mit den Dreiecken repräsentieren eine Nervenzelle.
Genehmigung: IFP - Internationale Stiftung für Forschung in Stellvertretend für viele Nervenzellen und -fasern
Paraplegie und Prof. Martin E. Schwab) sind jeweils das 1. Motoneuron im Bereich der
Weiterführende Literatur
29 1
Gehirn
Rückenmark
Amyotrophische
Lateralsklerose
Polyneuropathien,
Neurale Muskelatrophie
(Charcot, Marie, Tooth)
(HMSN)
Spinale
Muskelatrophie,
Poliomyelitis
Nerv
Myasthenia
gravis
Muskel
. Abb. 1.25 Nervus phrenicus (mit freundlicher
Genehmigung: Isabel Guckes) Muskeldystrophie, Myotonie,
Myositis
sogenannten motorischen Rinde des Gehirns und . Abb. 1.26 Verschaltung ZNS und PNS (mit freundlicher
das 2. Motoneuron im Bereich des Rückenmarks Genehmigung: Dr. med. Carsten Schröter)
dargestellt. Die aus den Dreiecken entspringenden
Linien repräsentieren die Nervenfasern, die Axone. man motorische Endplatte. Eine Nervenfaser ver-
Die Pfeile weisen auf die bei der Erkrankung betrof- sorgt (innerviert) aber mehrere Muskelfasern eines
fenen Strukturen hin. Das Schema zeigt die an der Muskels.
Motorik beteiligten Strukturen: An allen Stellen der Verschaltung von ZNS und
44das Gehirn, PNS können Störungen und Erkrankungen auftre-
44das Rückenmark, ten, die in 7 Abschn. 3.2.4 erläutert werden.
44die Nervenfasern und
44die Muskeln.
Der Ausläufer der Nervenzelle im Gehirn (erstes
Büchli A, Schwab ME, Querschnittlähmung - Problemstellung
oder zentrales motorisches Neuron) zieht in den und wissenschaftliche Ansätze für eine Therapie, 2006.
Hirnstamm oder das Rückenmark und ist dort mit Institut für Hirnforschung, Universität Zürich in: BioFokus
einer zweiten Nervenzelle verknüpft. Von dieser 73/2006, Hg: Verein fürs Leben, Zürich.
Nervenzelle (zweites oder peripheres motorisches Klinke R, Pape H-C, Kurtz A, 2009. Physiologie,;6. vollständig
überarb. Aufl. Thieme Verlag
Neuron oder alpha-Motoneuron) zieht wiederum
Mutschler E, Schaible H-G, Vaupel P, 2007. Anatomie, Physio-
ein Ausläufer (Nervenfaser = Axon) bis zu einem logie, Pathophysiologie des Menschen, 6.völlig neu
Muskel. Hierbei handelt es sich um die Nervenfa- überarb. und erw. Aufl. Wissenschaftliche Verlagsgesell-
sern, die als Bündel beispielsweise an Armen und schaft
Beinen verlaufen (z. B. Medianus-Nerv). Die Ver- Schmidt R, Lang F, 2011. Physiologie des Menschen: mit
Pathophysiologie, 31. Aufl. Springer Verlag
knüpfungsstelle der Nervenfaser zum Muskel nennt
Spornitz U, 2010. Anatomie und Physiologie: Lehrbuch und

42
1 Atlas für Pflege- und Gesundheitsfachberufe,; 6. überarb.
und erw. Aufl. Springer Verlag
Zilles K, Tillmann B, 2010. Anatomie – Springer Lehrbuch,
Springer Verlag
http://www.irp-zh.ch/index.php?id=322
http://www.irp-zh.ch/uploads/media/BioFokus73.pdf
31 2
Indikationen und Ziele der

Beatmung
Hartmut Lang
2.1 Respiratorische Insuffizienz – 32

2.1.1 Versagen der Atempumpe – 32
2.1.2 Versagen des pulmonalen Gasaustausches – 35
2.1.3 Störung des pulmonalen Gasaustausches – 35
2.1.4 Interaktion zwischen Lunge und Atempumpe – 36
2.2 Ziele der Beatmung – 37

DOI 10.1007/978-3-662-53996-5_2
32 Kapitel 2 · Indikationen und Ziele der Beatmung
2.1 Respiratorische Insuffizienz 7 Abschn. 1.3) entsteht innerhalb der Lungen und
Alveolen ein Unterdruck, ein „alveolärer Unter-
Die Beatmungspflichtigkeit eines Patienten ergibt druck“. Dies führt dann zur Einatmung. Das Einströ-
2 sich aus der respiratorischen Insuffizienz. Die respi- men von Luft während der Einatmung nennt man
ratorische Insuffizienz ist der Verlust der Fähigkeit, auch Ventilation, also Belüftung.
selbstständig und zuverlässig atmen zu können, wie Störungen des Systems Atempumpe führen zu
es Menschen unter physiologischen Bedingungen einer Störung der Belüftung und somit zu einer
tun. Aus der respiratorischen Insuffizienz ergeben Störung der Ventilation. Ein synonym genutzter
sich die Beatmungsindikationen. Ein Beatmungszu- Begriff für das Versagen der Atempumpe ist das „ven-
gang via Trachealkanüle direkt in die unteren Atem- tilatorische Versagen“ oder die „ventilatorische Insuf-
wege wird invasive Beatmung genannt. Wird die fizienz“. Leitsymptom der ventilatorischen Insuffi-
Beatmung mit Hilfe von Beatmungsmasken über die zienz ist die Hyperkapnie, der Anstieg des CO 2
oberen Atemwege durchgeführt, erfolgt eine nicht- Gehaltes, nachweisbar in einer Blutgasanalyse (BGA)
invasive Beatmung (NIV). als pCO2. Der Impuls zur zu leistenden Atemarbeit
Die respiratorische Insuffizienz wird unterteilt in: ist der Gehalt an Kohlendioxid im Blut, das pCO2. Je
44Versagen der Atempumpe höher der Gehalt an Kohlendioxid, desto größer der
44Versagen des pulmonalen Gasaustausches Atemantrieb. Je geringer der Gehalt an CO2, umso
geringer der Atemantrieb.
Wird die Atemmuskulatur andauernd zu stark
2.1.1 Versagen der Atempumpe beansprucht, so führt das zu einer Ermüdung der
Atemmuskulatur. Das kann eine ventilatorische
Die gesamte Atemmuskulatur dient funktionell als Insuffizienz verursachen. Eine erhöhte Beanspru-
Atempumpe. Durch die Atemmuskulatur wird die chung der Atempumpe führt somit zu ihrem Versa-
Atemarbeit geleistet. Die Atemmuskulatur bildet gen. Die nötige Atemarbeit kann nicht mehr geleis-
jedoch nur einen Teil der Atempumpe. Die Atem- tet werden. Um der ventilatorischen Insuffizienz zu
pumpe ist das Zusammenspiel von Atemzentrum, entgehen, ist eine Zeit der Erholung mit reduzier-
Nerven, dem knöchernen Thorax und der Atemmus- ter Atemfrequenz und Atemtiefe besonders wichtig!
kulatur (7 Kap. 1, . Abb. 2.1).
z Die Atempumpe beeinträchtigende Faktoren
z Funktionsweise der Atempumpe Die Funktion der Atempumpe kann durch ver-
Das Atemzentrum gibt autonom die Impulse für schiedene Faktoren beeinträchtigt sein oder ganz
die zu leistende Atemarbeit. Die Atemarbeit wird ausfallen.
durch die gegenwärtige körperliche oder seelische
Belastung bestimmt. Ist man in einem entspann- z z Atemzentrum
ten ruhigen Zustand, so sind Atemtiefe/Atem- Das Atemzentrum kann durch Störungen des Atem-
zugvolumen und Atemfrequenz niedrig. Befin- antriebs ausfallen. Diese können z. B. durch Trau-
det man sich in einer körperlich oder seelisch mata, Blutungen oder Insulte des Gehirns oder
angestrengten Situation, so steigen Atemzugvo- dauerhafte hypoxische Hirnschädigungen bedingt
lumen und Atemfrequenz. Damit steigt auch das sein. Ebenso haben diverse Medikamente einen Ein-
Atemminutenvolumen. fluss auf das Atemzentrum: Opiate, Benzodiazepine,
Die Impulse über die zu leistende Atemarbeit Narkotika dämpfen das Atemzentrum.
werden über Nervenbahnen, auch Motoneurone
genannt, zu der Atemmuskulatur weitergeleitet. Der z z Motoneurone
N. phrenicus regt das Zwerchfell zur Kontraktion an. Eine Beeinträchtigung der Funktion der Nervenbah-
Entsprechende Nervenbahnen entlang der Rippen- nen kann durch vielzählige neuromuskuläre Erkran-
bögen regen die Zwischenrippenmuskeln zur Kon- kungen erfolgen. Die normale Überleitgeschwin-
traktion an. Durch Kontraktion der Atemmuskulatur digkeit von Nervenimpulsen beträgt ca. 100–120
(Zwerchfell und äußere Zwischenrippenmuskulatur Meter pro Sekunde. Ist z. B. die Myelinschicht
2.1 · Respiratorische Insuffizienz
33 2
. Abb. 2.1 Modell Atempumpe (eigene Darstellung, Bearbeitung: Isabel Guckes)
(Markscheide) der Nervenfasern degenerativ z z Alveolärer Unterdruck

erkrankt, so verringert sich die Überleitgeschwindig- Die Erzeugung eines alveolären Unterdrucks durch
keit. Ursachen eines Abbaus der Markscheide können die Atemmuskulatur führt zum Einströmen der Luft
sowohl entzündlich als auch autoimmun sein. in die Lunge. Deformitäten des Rumpfes oder des
Die Überleitung der nervalen Impulse auf die Thorax beeinträchtigen den alveolären Unterdruck.
Muskulatur erfolgt an den Synapsen (Endknöpfen) Die Atemmuskeln sind nicht direkt beteiligt, doch
der Nervenfasern. Dort werden Neurotransmit- kann durch die Deformation keine ausreichende
ter (Botenstoffe) in den synaptischen Spalt freige- Atemarbeit geleistet werden. Schwere Skoliosen,
setzt. Diese „docken“ an Rezeptoren der Muskelzel- Kyphoskoliosen, post-traumatische Thoraxdefor-
len an und leiten die Erregung weiter. Der Muskel mität sowie Morbus Bechterew sind einige Beispiele
kontrahiert. Auch hier können entzündliche oder für Thorakal-Restriktive Erkrankungen.
autoimmune Ursachen die Freisetzung der Neuro- Eine dauerhafte Überblähung des Thorax, die bei
transmitter behindern. Ebenso können die Rezep- einem Emphysem besteht, beeinträchtigt die Belüf-
toren inaktiviert werden, sodass Neurotransmitter tung ebenso wie die Erzeugung des zur Einatmung
nicht „andocken“ können (7 Kap. 16). Medikamen- notwendigen alveolären Unterdruckes. Eine vermin-
tös können Anästhetika die Reizweiterleitung beein- derte Atemmuskulatur erzeugt auf Dauer nicht genü-
trächtigen oder gar ganz unterbinden. gend Kraft für die Atmung. Menschen mit Obesitas
Hypoventilations-Syndrom (OHS) nehmen bis zur
z z Atemmuskulatur Adipositas an Körpergewicht zu, verlieren jedoch
Erfolgt keine Erregung der Muskulatur, unterbleibt Muskelmasse und damit die Kraft, alveolären Unter-
die Kontraktion. Es kann keine Atemarbeit stattfin- druck zu erzeugen.
den. Eine alleinige Erkrankung des Muskels, z. B. als
Muskeldystrophie oder Myositis, kann die Kontrak- z z Ventilation
tion unterbinden. Wie oben beschrieben wird die Das Ziel des Gesamtsystems Atempumpe ist das
Kontraktion ausbleiben, wenn die Transmitter nicht Einströmen von Luft in die Lunge, die Ventilation.
freigesetzt oder an Rezeptoren „andocken“ können. Eine Ventilationsstörung kann durch eine funktio-
An diesen Stellen setzen Muskelrelaxanzien an und nelle Verlegung der Atemwege erfolgen, z. B. durch
unterbinden eine Weiterleitung der Impulse. Tumore oder andere Verengungen der Atemwege.
Das obstruktive Schlafapnoesyndrom (OSAS) behin- Ausdauer. Die muskuläre Belastung bedeutet eine
dert ebenfalls die Belüftung, die Ventilation. erhöhte Atemarbeit über die verfügbare Kraft und
Eine Störung der Belüftung/Ventilation ist die letzte Ausdauer hinaus. Normalerweise befinden sich
2 Konsequenz, falls ein oder mehrere Anteile des Systems Kapazität und Belastung in einem Gleichgewicht
Atempumpe beeinträchtigt sind oder ganz ausfallen. Es (. Abb. 2.2).
kann keine ausreichende Atemtiefe, kein ausreichendes Ist die Belastung höher als die Kapazität, schwin-
Atemzugvolumen aus eigener Kraft erzeugt werden. det das Gleichgewicht und dem Menschen droht die
Kann kein ausreichendes Atemzugvolumen (AZV) respiratorische Erschöpfung. Nimmt die Kapazität
erzeugt werden, ist das Abatmen von Kohlendioxid ab, ist die Belastung automatisch höher. In dem in
(CO2) gestört. Das führt zur Hyperkapnie. . Abb. 2.2 dargestellten Waagemodell wiegt die
Einen erhöhten CO2-Gehalt kann der Körper Belastung schwerer und die Kapazität leichter. Das
bis zu einem gewissen Grad tolerieren, jedoch nicht Resultat ist ein Ungleichgewicht.
dauerhaft. Normalerweise reagiert der Körper mit Ursachen des Ungleichgewichts sind:
verstärkter Atmung durch erhöhte Atemtiefe und a. Kapazitätsabnahme der Atempumpe:
erhöhter Atemfrequenz. Sind die kompensatorischen 44zentral
Möglichkeiten des Menschen erschöpft, so kann 44neuromuskulär
die notwendige erhöhte Atemarbeit nicht erbracht 44muskulär
werden. Der erhöhte CO2-Gehalt macht müde, trübt b. Zunahme der Atemlast:
das Bewusstsein, es resultiert ein CO2-Koma bzw. 44bronchiale Obstruktion
eine CO2-Narkose. 44Compliance- bzw. Dehnungsstörung der
Lunge
> Leitsymptom des Versagens der Atempumpe 44Compliancestörung der Thoraxwand
ist die Hyperkapnie (BGA: pCO2 > 55 mmHg). 44gesteigerte Ventilation
Dies führt zur ventilatorischen Insuffizienz,
zur Hyperkapnie und unbehandelt zur Belastungen resultieren auch aus sportlicher Akti-
Hypoxämie (BGA: pO2 < 55 mmHg). Das vität oder schwerer körperlicher Arbeit. Zur Erho-
ventilatorische Versagen (Insuffizienz) wird lung braucht der Mensch irgendwann eine Pause.
mit künstlicher Beatmung behandelt. Menschen mit zu großer Belastung der Atempumpe
benötigen ebenso eine Pause. Die Pause der Atem-
z Muskuläre Kapazität und Belastung arbeit ist die Apnoe (wörtlich: keine Luft, Atemstill-
Die muskuläre Kapazität beschreibt, was die Atem- stand) und kann nur mit Hilfe der künstlichen Beat-
muskulatur zu leisten in der Lage ist, die Kraft und mung behandelt werden.
. Abb. 2.2 Kapazität – Belastung

(eigene Darstellung, Bearbeitung:
Isabel Guckes)
2.1 · Respiratorische Insuffizienz
35 2
2.1.2 Versagen des pulmonalen Eine Verteilungsstörung liegt vor, wenn das Verhält-
Gasaustausches nis von alveolärer Ventilation und Perfusion gestört
ist (. Abb. 2.3).
Unter physiologischen Bedingungen befinden sich
Lungenbelüftung und Lungendurchblutung in einem
ausgeglichenen Verhältnis. Wichtig bei der Lungen- 2.1.3 Störung des pulmonalen
belüftung ist die alveoläre Ventilation. Das ist Luft, Gasaustausches
die tatsächlich in die Alveolen bei der Atmung ein-
strömt (7 Kap. 1). Bei einer alveolären Ventilation z Störungen der Ventilation: Hypoventilation
von ca. 4–5 Litern/Minute und einer Lungendurch- Hypoventilation bedeutet eine zu geringe Belüf-
blutung (Perfusion) von ca. 5 Litern/Minute findet tung der Alveolen. Der Patient atmet zu flach und
ein optimaler pulmonaler Gasaustausch statt. Die zu selten. Die Ursachen hierfür sind ganz unter-
Perfusion (Lungendurchblutung) ergibt sich aus dem schiedlich (. Tab. 2.1). Eine zu geringe Belüftung
Herz-Zeit-Volumen (HZV). resultiert unter künstlicher Beatmung häufig aus
Ein ausgeglichenes Verhältnis von Belüftung und einer Verlegung der Atemwege durch Schleim und
Durchblutung bleibt bei gesunden Menschen auch Sekrete.
im Zustand der körperlichen Belastung erhalten. Bei Störungen der Ventilation geht der Quo-
Die Atmung ist schneller und tiefer, das Herz schlägt tient aus alveolärer Ventilation und Perfusion gegen
schneller und kräftiger. Das Verhältnis von alveolä- Null.
rer Ventilation (Belüftung) und Perfusion (Durch-
blutung) ist als Quotient errechenbar: z Diffusionsstörungen
Die Diffusion des Sauerstoffs von der Alveole in
alveoläre Ventilation (4 l / min.) die Kapillare ist behindert, weil die Diffusions-
0, 8 =
Perfusion (5 l / min.) strecke durch Verdickung der Membran verlän-
gert oder die Kontaktzeit der Erythrozyten für die
Abweichungen von diesem Quotienten bedeuten eine Aufsättigung des Blutes in den Kapillaren verkürzt
Beeinträchtigung des pulmonalen Gasaustausches. ist. Daraus resultiert eine Hypoxie. Die Diffusion
44Geht der Quotient gegen 0, so ist die Venti- von CO 2 ist noch nicht gestört, denn CO 2 kann
lation gestört. bis zu 20-mal schneller und damit auch leichter
44Geht der Quotient gegen unendlich, so ist die durch die Membranen von Alveolen und Kapilla-
Durchblutung gestört. ren diffundieren.
. Abb. 2.3 Verteilungsstörungen, links: gleichgewichtiges Durchblutungs- und Belüftungsverhältnis; Mitte: eingeschränkte
Belüftung, das erhöht den Shunt; rechts: eingeschränkte Durchblutung, das erhöht den Totraum (mit freundlicher
. Tab. 2.1 Ursachen für Hypoventilation
– zentrale Atemdepression – durch Sedativa, Schädel-Hirn-Trauma

2 – schmerzbedingte Schonatmung – bei Thorax- oder Rippenserienfrakturen
– neuromuskuläre Störung – durch Muskelrelaxantien, Myasthenia gravis
– Obstruktion der Atemwege – durch Asthma, COPD, Lungenemphysem, Sekrete, Fremdkör-
per, Entzündungen, Bronchospasmus
– Restriktion der Atemwege – durch Lungengerüsterkrankungen (Fibrose, ARDS, Alveolitis)
– mechanische Begrenzung des Lungenvolumens – Zwerchfellhochstand, Pneumothorax, Pleuraerguss, schwerstes
Übergewicht
Auslösende Ursachen: Blut bleibt sauerstoffarm und vermischt sich mit dem
44Bindegewebe im Interstitium gesättigten arteriellen Blut. Es entsteht primär eine
44Verkürzung der Kontaktzeit Hypoxie und später eine Hyperkapnie. Der CO2-
44Fibrose, Sarkoidose Anstieg wird meist durch eine Tachypnoe (Steige-
44Emphysem bei COPD rung der Atemfrequenz) ausgeglichen.
44Blutungen/chronische Anämie Ein Shunt kann auch entstehen, wenn ein Teil der
Niedriger Blut-Hämoglobin (Hb) Alveolen noch durchblutet, aber nicht mehr belüftet
44Ansammlung von Flüssigkeit wird. Eine zu geringe Belüftung resultiert in Beat-
Lungenödem, pneumonische Infiltrate mungssituationen oft aus einer Verlegung der Atem-
wege durch Schleim und Sekrete. Das Blut, das die
z Störungen der Lungendurchblutung Lungenstrombahn passiert, kann somit nicht voll-
Eine verringerte Durchblutung resultiert aus einer ständig mit Sauerstoff gesättigt werden. Daraus resul-
Störung der Perfusion in der Lungenstrombahn. tiert eine globale Ateminsuffizienz mit Hypoxie und
Hierdurch werden auch die Kapillaren der Alveole Hyperkapnie.
schlecht durchblutet und der Gasaustausch, v. a. die Auslösende Ursachen:
Aufnahme von Sauerstoff, ist verzögert oder unter- 44Alveolarkollaps durch Atelektasen, Pneumo-
brochen, obwohl die Alveolen gut belüftet sind. Die thorax, Pleuraerguss
Luft nimmt nicht am Gasaustausch teil, damit steigt 44Alveolen mit Sekreten gefüllt, beim
auch der Totraum. Es entsteht primär eine Hypoxie Lungenödem, Pneumonie, Aspiration
und dann eine Hyperkapnie.
Ursachen der Störung der Lungendurchblutung: Ein Shuntvolumen von ca. 2–3 % erscheint unbe-
44Mikroembolien denklich: Bei 5 Liter HZV werden somit ca.
44Schwere Lungenembolie 100–150 ml Blut nicht mit Sauerstoff gesättigt. Steigt
44Kompression der Lungenkapillaren bei der Shuntanteil jedoch über 5–6 %, ist dies klinisch
Überblähung am Abfall einer Sauerstoffsättigung und am Sinken
44Verringerung des Kapillarbetts bei fibröser des pO2 in der BGA feststellbar.
Umstrukturierung des Lungengewebes
Bei Störungen der Perfusion geht der Quotient 2.1.4 Interaktion zwischen Lunge
aus alveolärer Ventilation und Perfusion gegen und Atempumpe
unendlich.
Eine Übersicht über die Interaktion zwischen Lunge
z Pulmonaler Rechts-Links-Shunt und Atempumpe gibt . Abb. 2.4.
Ein Shunt beschreibt die Menge Blut im Lungen- Leitsymptom des Versagens des pulmonalen
kreislauf, die nicht mit Sauerstoff gesättigt wird. Gasaustausches ist die Hypoxie/Hypoxämie. Lun-
Einige Blutgefäße umströmen die Alveole nicht. Das genparemchym-Erkrankungen führen zu Oxygenie-
37 2
. Abb. 2.4 Schaubild Lunge –
Atempumpe (eigene Darstellung,
Bearbeitung: Isabel Guckes)
rungsstörungen und damit zu einer Hypoxämie/ 44zur Verhinderung oder Wiedereröffnung

Hypoxie. Der Sauerstoffmangel wird von den Men- von Atelektasen
schen als Luftnot wahrgenommen und sie versu- 44um weitere Schädigungen der Lunge gering
chen, diese durch vermehrte Atemarbeit auszuglei- zu halten
chen. Diese Hyperventilation kann zu einem Abfall 44Verminderung der Atemarbeit:
des pCO2 führen. Es steigt damit auch die Belastung, 44Überbrücken von Erschöpfungszuständen
was zum venitlatorischen Versagen und zur Hyper- des Patienten bei der Atmung
kapnie führen kann. Diese Form des pulmonalen 44Erholung einer erschöpften
Versagens wird mit einer Sauerstofftherapie behan- Atemhilfsmuskulatur
delt. Leitsymptom einer erkrankten Atempumpe ist 44Beseitigung der Atemnot
das ventilatorische Versagen mit Hyperkapnie. Dies
wird mit der künstlichen Beatmung behandelt. Weitere Ziele der Heimbeatmung:
44Verminderung der Anzahl bronchopulmonaler
>> Respiratorische Partialinsuffizienz: Infekte
beschreibt die Störung der Oxygenierung 44Verminderung des systemischen oder myokar-
und führt zum Abfall des pO2 → Hypoxie. dialen Sauerstoffbedarfs
44 Respiratorische Globalinsuffizienz: 44Verbessern der Schlafdauer und Schlafqualität
beschreibt die Störung der Ventilation und 44Maximieren der Lebensqualität
führt Anstieg des pCO2 und Abfall des pO2 44Verbessern des allgemeinen
→ Hyperkapnie und Hypoxie. Gesundheitszustandes
44Verlängern der Überlebenszeit!
2.2 Ziele der Beatmung

Die Ziele der künstlichen Beatmung ergeben sich aus
Crieé CP, Laier-Groeneveld G, 1995. Die Atempumpe, Thieme
den Störungen von Ventilation und Gasaustausch. Verlag
Erreicht werden sollen: Larsen R, 2012. Anästhesie und Intensivmedizin für die Fach-
44Sicherung des pulmonalen Gasaustausches: pflege, 8. vollständig überarb. Aufl., Springer Verlag
44ausreichende alveoläre Ventilation, d.h.: Matthys H, Seeger W, 2008. Klinische Pneumologie, 4. Aufl.,
Springer Verlag
44O2-Aufnahme soll verbessert werden
Rathgeber J (Hsg.), 2010. Grundlagen der maschinellen Beat-
44CO2-Elimination soll verbessert werden mung, Einführung in die Beatmung für Ärzte und Pflege-
44Erhöhung des Lungenvolumens: kräfte, Kapitel 1.8 Der alveolo-kapilläre Gasaustausch,
44durch individuell angepasste Wahl der S.37–48, Thieme Verlag
Volumengabe und der Beatmungsdrücke
44zur ausreichenden alveolären Ventilation
44zur Verbesserung der Compliance
(Dehnbarkeit der Lungen, 7 Kap. 26)
39 3
Krankheitslehre
Matthias Huhn
3.1 Grundlagen und Diagnostik von Atemstörungen – 40

3.1.1 Arten und Häufigkeit von häuslicher Beatmung – 40
3.1.2 Zentrale Atemregulation – 40
3.1.3 Atemwege – 41
3.1.4 Atemmechanik – 43
3.1.5 Lunge – 43
3.1.6 Gasaustausch – 44
3.2 Erkrankungen und Behandlung – 45

3.2.1 Hypoxischer Hirnschaden – 45
3.2.2 Schlaganfall – ischämischer Insult – 47
3.2.3 Querschnittlähmung – 48
3.2.4 Neuromuskuläre Erkrankungen (NME) – 50
3.2.5 COPD – 59
3.2.6 Obesitas Hypoventilationssyndrom (OHS) – 63
3.2.7 Thorakal restriktive Erkrankungen – 65

DOI 10.1007/978-3-662-53996-5_3
40 Kapitel 3 · Krankheitslehre
3.1 Grundlagen und Diagnostik von Atemzentrum am schnellsten, wesentlich langsamer

Atemstörungen auf einen Abfall des pH-Wertes oder des Partialdruck
O2 (. Abb. 3.1).
Viele Erkrankungen des Menschen können zu Die Bedeutung der zentralen unwillkürlichen
einer signifikanten chronischen Beeinflussung des Atemregulation durch den CO2-Partialdruck ver-
Atmungssystems führen. Diese Erkrankungen betref- deutlicht der Apnoetest, welcher als Teilbestandteil
3 fen die Störung der zentralen Atemregulation, der der Hirntoddiagnostik durchgeführt wird. Es kann
Atemwege, der Atemmechanik oder des pulmona- sekundär bei Nachweis des Ausfalls der zerebralen
len Gasaustausches. Durchblutung auf eine zentrale Apnoe geschlossen
werden. Der Apnoetest ist kein Bestandteil eines
üblichen klinischen Funktionstests.
3.1.1 Arten und Häufigkeit von
häuslicher Beatmung z Prüfung des Atemstillstandes
Der Apnoe-Test ist für die Feststellung des Hirntodes
Nach einer europäischen Erhebung aus dem Jahr obligatorisch (7 Exkurs „Hirntod“). Er kann wegen
2005 in 16 Ländern (Lloyd et al.) ergab sich für die der physiologischen Wirkungen der Hyperkapnie
häusliche Beatmung folgende Einteilung (. Tab. 3.1): erst als letzte klinische Untersuchung des Hirnfunk-
Erkrankungen, die zu einer Beatmungspflichtig- tionsausfalls durchgeführt werden.
keit führen können, betreffen die Störung: Ein zentraler Atemstillstand liegt vor, wenn
44der zentralen Atemregulation, bei bisher gesunden Menschen bei einem pCO2
44der Atemwege bzw. der Atemleitungen, 60 mmHg (8 kPa) keine Eigenatmung einsetzt. Die
44der Atemmechanik und Hyperkapnie von mindestens 60 mmHg (8 kPa) kann
44des pulmonalen Gasaustausches. nach einer O2-Gaswechselstörung entweder durch
Diskonnektion vom Respirator oder durch Hypo-
ventilation herbeigeführt werden. Eine hinreichende
3.1.2 Zentrale Atemregulation Oxygenierung ist durch intratracheale O2-Insuffla-
tion oder Beatmung mit 100 % O2 zu gewährleisten.
Die Zentrale der Atemregulation ist das Stammhirn Normalerweise beginnt der unwillkürliche
beziehungsweise das Atemzentrum im verlängerten Atemreflex bei gesunden Menschen, wenn der pCO2
Rückenmark (Medulla oblongata). Durch Messung Wert ansteigt. Unterbleibt das Einsetzen der Atmung
verschiedener Parameter, z. B. pH-Wert, Sauer- bei einem pCO2 größer als 60 mmHg (8 kPa), so ist
stoffpartialdruck und Kohlendioxidpartialdruck, von einer irreversiblen Schädigung des Atemzent-
wird unsere Atmung reguliert (7 Abschn. 1.4.3). Die rums auszugehen. Sind Menschen aufgrund einer
unwillkürliche Atmung wird primär durch die Kon- kardio-pulmonalen Erkrankung auf höhere pCO2-
zentration bzw. den Partialdruck CO2 gesteuert. Werte als 45 mmHg (6 kPa) angepasst, so kann der
Auf eine Erhöhung des CO2-Gehaltes reagiert das unwillkürliche Atemreflex auch einsetzen, wenn der
. Tab. 3.1 Häufigkeit häuslicher Beatmung
Europa Deutschland
Auftreten der außerklinischen Beatmung 6,6 Patienten/100.000 6,5 Patienten/100.000

Einwohner Einwohner
Patienten mit Lungen- und Atemwegserkrankungen inkl. 35,45 % 42 %
COPD
Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen 34,5 % 25 %
Patienten mit Thoraxdeformität und OHS 31 % 33 %
3.1 · Grundlagen und Diagnostik von Atemstörungen
41 3
. Abb. 3.1 Chemischer Atemantrieb (aus Schmidt et al. (Hrsg.). Physiologie des Menschen mit Pathophysiologie, 31.,
überarbeitete und aktualisierte Auflage, Springer 2010, Abb. 33.8, S. 736 Atmung)
Wert deutlich über 60 mmHg (8 kPa) ansteigt. Auch ca. 2–2,5 cm. Die Stamm- und Lappenbronchien
hier ist bei einem Nichteinsetzen des Atemreflexes haben einen Durchmesser von ca. 8–12 mm. Je
von einer irreversiblen Schädigung des Atemzent- weiter sich das Bronchialsystem aufzweigt (insge-
rums auszugehen. samt bis zu 23 Mal), umso kleiner wird der Durch-
messer der Bronchiolen. Die terminalen Bronchio-
Hirntod len weisen nur noch einen Durchmesser von weniger
Insbesondere bei der abschließenden Hirntoddiagnostik wird
als allerletzte Überprüfung des unwillkürlichen Atemreflexes
als 1 mm auf, die darauffolgenden Bronchiolen
ein Anstieg des CO2-Gehaltes durch einen Apnoe-Test provo- und Alveolargänge sogar nur noch 0,4–0,01 mm
ziert. Der Hirntod wird definiert als Zustand der irreversibel (7 Abschn. 1.2.3).
erloschenen Gesamtfunktion des Großhirns, des Kleinhirns Physiologisch ist eine leichte Ausdehnung der
und des Hirnstamms. Dabei kann durch kontrollierte Beat-
Durchmesser bei der Einatmung. Somit strömt Luft
mung die Herz- und Kreislauffunktion noch künstlich auf-
rechterhalten werden.
gut während der Inspiration in die Lunge. Bei der
Ausatmung verengen sich die Atemwege ein wenig,
Alle physiologischen und pathophysiologischen die Ausatmung im Ruhezustand dauert etwa doppelt
Änderungen der Atmung werden nicht erst durch so lang wie die Einatmung. Sie bleiben jedoch gesi-
den Kohlendioxidpartialdruck gesteuert, sondern chert offen.
sind willkürlich und unwillkürlich änderbar z. B. Bei Atemwegserkrankungen können die Durch-
durch Emotionen, Muskelaktivität, Berührungen, messer der Atemwege akut oder chronisch verengt
Schmerzen, Entzündungen und Temperatur. sein, so dass sowohl die Inspiration als auch die
Exspiration erschwert sind (. Tab. 3.2).
3.1.3 Atemwege z Diagnostik

44Anamnese: Wann, warum und wo tritt Luftnot
Als Atemwege werden „statische“, anatomisch vor- auf? Wodurch wird sie besser?
gegebene Räume bezeichnet. Durch diese kann 44Auskultation: Deutlich akustische Zeichen sind
Ein- und Ausatmungsluft strömen. Die Atemwege Atemgeräusche, sog. inspiratorischer und/oder
werden in obere und untere unterteilt. Die oberen exspiratorischer Stridor.
Atemwege beginnen an der Körperaußengrenze von 44Bodyplethysmografie: Mit Hilfe der Bodyplet-
Nase und Mund. Sie setzen sich fort über Rachen hysmografie werden alle Lungenvolumina
und Kehlkopf zur Trachea. An dieser beginnen die ermittelt, stationäres System (7 Abschn. 1.4.5
unteren Atemwege, sie hat einen Durchmesser von und Abb. 1.17).
. Tab. 3.2 Ursachen einer unteren Atemwegsverengung
Akute Entzündungen der Atemwege (Bronchitis) Mit Schleimhautschwellung und vermehrter

Sekretproduktion
Akute Verengung der Atemwege (Obstruktion bei Verengung der Atemwege durch Verkrampfung der Bron-
Asthma bronchiale) chialmuskulatur bei gleichzeitiger Schleimhautschwellung
3 und vermehrter Sekretproduktion.
Chronische Verengung der Atemwege (exspiratorischer Verengung der Atemwege bei der Exspiration. Kleine und
Kollaps der Atemwege bei COPD) kleinste Atemwege kollabieren zu Beginn und während
der Ausatmung.
44Spirometrie: Mit Hilfe der Spirometrie können Asthma bronchiale auftreten kann. Sowohl die
Teilvolumina ermittelt werden, transportables Einatem- als auch die Ausatemkurve sind kleiner
System. als die Referenzkurve. Das deutet auf eine perma-
44Lungenfunktionsprüfung (. Abb. 3.2) nente Luftflussstörung hin. Man kann ebenso einen
inspiratorischen wie einen exspiratorischen Stridor
. Abb. 3.2 zeigt links einen normalen Befund einer hören.
Lungenfunktionsprüfung. Die Graphik zeigt das Ver- Die dritte Darstellung von links zeigt eine typi-
hältnis von Atemzugvolumen (horizontale Achse) sche Ventilationsstörung, die z. B. bei Lungenfibrose
und der Luftflussgeschwindigkeit, dem Flow (ver- oder mechanischer Atembehinderung (schweres
tikale Achse). Es entsteht eine sog. Flow-Volu- Übergewicht, Thorax-Rumpf-Erkrankungen) auf-
men-Kurve. Ein Patient der untersucht wird, muss tritt. Hier ist die Kurve in Verhältnis zur Referenz
maximal einatmen und dann mit voller Kraft schnell kleiner und enger. Das ist charakteristisch für eine
ausatmen. Bei der maximalen Einatmung ergibt sich restriktive Belüftungsstörung, bei der die Gasaus-
ein typischer Halbkreis, der unterhalb der Volumen- tauschfläche verringert oder verkleinert ist. Es gibt in
achse dargestellt wird. Bei der maximalen Ausatmung der Abbildung keinen Hinweis auf eine Verengung/
wird eine typische Kurve oberhalb der Volumenachse Obstruktion. Diese kann jedoch bei restriktiven Ven-
angezeigt. Zu Beginn der Ausatmung mit maxima- tilationsstörungen ebenfalls auftreten.
ler Kraft erfolgt eine rasante Steigerung des Luftflus- Die Darstellung ganz rechts zeigt ebenfalls eine
ses. Der Flow steigt zuerst schnell nach oben, bis ein Verengung der Atemwege, wie sie typischerweise bei
Maximum erreicht ist. Diese Kurve fällt im Verlauf der COPD mit Lungenemphysem auftritt. Sowohl
der weiteren Ausatmung nach rechts hin stetig ab. Sie die Einatem- als auch die Ausatemkurve sind kleiner
verläuft dezelerierend (ständig abnehmend). als die Referenzkurve. Bei der Ausatemkurve tritt
In der zweiten Darstellung von links ist eine zusätzlich ein charakteristischer Knick auf, der als
Verengung der Atemwege dargestellt, wie sie beim Emphysemknick beschrieben wird. Dieser ist ein
. Abb. 3.2 Lungenfunktionsprüfung (mit freundlicher Genehmigung von Prof. Dr. med. Wagner)
3.1 · Grundlagen und Diagnostik von Atemstörungen
43 3
Hinweis auf den raschen Kollaps der Atemwege bei Hypoventilationen sind Hinweise auf eine gestörte
der Ausatmung. Atemmuskelkraft unterschiedlichster Ursache.
> Obstruktion = Verengung der Atemwege → z z Zwerchfelldurchleuchtung/

behinderter Atemfluss. Restriktion = Zwerchfellultraschall
Verringerung oder Verkleinerung der Die Zwerchfelle sind die wichtigsten Muskeln zur
Gasaustauschfläche durch Ausdehnungs- Lungenentfaltung bei der Inspiration. Sie werden
behinderung der Lunge → limitierter aktiviert durch die paarigen Phrenikusnerven. Ver-
Atemfluss. Beides führt zu Belüftungs- bzw. schiedenste Erkrankungen führen einseitig oder
Ventilationsstörungen. beidseitig zur Störung, Behinderung der Zwerch-
fellkontraktion. Dadurch kann eine Ateminsuffi-
zienz verursacht werden. Zur Objektivierung einer
3.1.4 Atemmechanik Zwerchfelldysfunktion kann eine röntgenologische
Durchleuchtung der Zwerchfellbeweglichkeit in In-
7 Abschn. 1.4.5 beschreibt die Atemmechanik als und Exspiration erfolgen. Strahlungsexpositionsfrei
die Zusammenhänge, durch deren Zusammenspiel kann diese Untersuchung mit Ultraschall durchge-
Luft bei der Atmung in die Lunge aufgenommen und führt werden. Die Ergebnisse sollten im Kontext mit
abgegeben wird. Sie ist zusammengesetzt aus den der Bodyplethysmografieuntersuchung bewertet
messbaren Parametern Atemfrequenz und Atem- werden.
zugvolumen. Daraus resultiert das Atemminuten-
volumen (7 Tab. 1.4).
Voraussetzung für eine funktionierende Atmung 3.1.5 Lunge
ist eine gesunde „Atempumpe“. Störungen der
Atempumpe resultieren aus einem Ausfall der Das Gesamtorgan Lunge ist sowohl an der Atem-
Nerven, die die Atemmuskulatur anregen, aus einer gasleitung durch das Bronchialsystem beteiligt, im
Erkrankung der Atemmuskeln selbst, aus einer Besonderen und ausschließlich aber für den Gas-
Deformität des Brutkorbes oder einer Strukturstö- austausch am Lungenparenchym, der alveolokapil-
rung der Lunge, sodass die Atemarbeit erschwert lären Membran verantwortlich. Das Gesamtsystem
oder nur unzureichend ist oder gar nicht mehr Lunge kann durch unterschiedlichste eigene, vasku-
geleistet werden kann. läre, pleurale, abdominale und Thoraxwanderkran-
kungen so beeinflusst sein, dass Ventilations- und
z Diagnostik Gasaustauschfunktionen einzeln oder gemeinsam
behindert sind. Die stellenweise komplexe Überlap-
z z Kapnometrie/Kapnografie pung der Fehlfunktionen benötigt eine erfahrene
Unter Kapnometrie wird die Messung und grafische, pneumologische Kenntnis, um eine Erklärung für
numerische Darstellung der CO2-Konzentration eine chronische Ateminsuffizienz und deren Prog-
in der Ausatemluft bezeichnet. Diese erfolgt im nose zu geben.
intensivmedizinischen Bereich bei jeder Exspira-
tion. Kapnografie bezeichnet die Darstellung der z Diagnostik
CO2-Konzentration im gesamten Atemzyklus. Die
CO2-Konzentration in der Ausatemluft ist ein Maß z z Radiologische Diagnostik (Thoraxröntgen,
für die CO2-Konzentration des Blutes. Diese steht Lungencomputertomografie)
in direktem Zusammenhang mit der Atemzug- Bei Verdacht auf Vorliegen einer Lungengewebser-
tiefe. Eine Hypokapnie ist Hinweis auf eine Hyper- krankung erfolgt die Visualisierung zunächst mit
ventilation (unangepasst zu schnelle Atmung), eine einem Röntgen der Thoraxorgane. In diesem sind
Hyperkapnie vereinbar mit einer Hypoventilation. Makroeffekte der wichtigsten Lungenerkrankungen
(Pneumonie, Emphysem, Pleuraschwarte, Lungen- Lungenbelüftung und Lungendurchblutung

fibrosen) nachweisbar. Der zeitgemäße Standard zur stehen in einem spezifischen Gleichgewicht (7 Abschn.
Beurteilung spezieller Lungenstruktur- und Gefäß- 2.1.2). Ist dieses Gleichgewicht gestört, so resultieren
erkrankungen ist die Computertomografie, Schnitt- daraus Änderungen einzelner oder beider Gase.
bilddiagnostik, mit hochauflösenden Formaten.
Durch spezifische Lungenstrukturänderungsmus- z Diagnostik
3 ter kann auf das Vorliegen einzelner Krankheitsen- 44Messung der Sauerstoffsättigung (7 Kap. 17)
titäten geschlossen werden. 44BGA (7 Kap. 27)
44Messung der Diffusionskapazität (TLCO/VA)
z z Bronchoskopie
Die Spiegelung der Lungenwege wird durchgeführt z z Diffusionskapazität
in starrer und flexibler Technik. Sie ist essentiell zur Diese Messung wird durchgeführt zur Beurteilung
Klärung von Lungenstrukturerkrankungen (Lungen- der Schwere von Lungengewebserkrankungen.
fibrosen, benignen und malignen Raumforderun- Gemessen wird der sog. Transferfaktor für Kohlen-
gen). Dafür erfolgt eine Oberflächenspülung der monoxid (TLCO). Sauerstoff wandert bzw. diffun-
kleinen Atemwege und des Alveolenraumes (BAL). diert durch die Membranen zwischen den Alveolen
Die qualitative und quantitative Änderung spezifi- und den Kapillaren (alveolokapilläre Membran). Das
scher Zellpopulationen ist Kennzeichen von intersti- Molekül Kohlenmonoxid (CO) diffundiert ähnlich
tiellen Lungenerkrankungen. Parallel erfolgen in der wie Sauerstoff und wird daher alternativ eingesetzt,
gleichen Untersuchung Lungenbiopsien für histolo- da es gemessen werden kann. Im Test wird der Atem-
gische und zytologische Untersuchungen. Außerdem luft 0,3 % CO und Helium zugeführt. Mit Helium
werden Sekretanalysen für mikrobiologische Unter- wird das Alveolarvolumen (VA) bestimmt. Im Test
suchungen durchgeführt. wird der Luft 10 % Helium zugeführt. Beide Werte,
TLCO und VA können in ein rechnerisches Verhält-
z z Thorakoskopie nis gesetzt werden, man erhält den sog. Transferko-
Eine Vielzahl von Erkrankungen äußert sich in Ver- effizient (TLCO/VA).
änderungen nahe oder an der Lungenoberfläche. Messmethode: Ein Patient wird aufgefordert,
Diese sind zugänglich durch eine Spiegelung des maximal einzuatmen und für 10 Sekunden die Luft
Pleuraraumes für Inspektion und Gewebsentnahme. anzuhalten und erst danach wieder auszuatmen. Das
eingeatmete Gasgemisch enthält die o. g. 0,3 % CO
und 10 % Helium. Die ausgeatmeten Mengen können
3.1.6 Gasaustausch ebenfalls gemessen werden.
Interpretation: Je kleiner die ausgeatmete Menge
Der Gasaustausch ist die gegensätzliche Diffusion der an CO ist, desto besser kann CO durch die alveoloka-
Gase Sauerstoff und Kohlendioxid durch die alveo- pilläre Membran in den Lungen- und Körperkreis-
lokapilläre Membranen im funktionalen Lungenge- lauf diffundieren. Je größer die ausgeatmete Menge
webe. Die Diffusion geschieht passiv durch die Par- an CO ist, desto geringer ist die Durchlässigkeit bzw.
tialdruckdifferenzen der Gase an dieser Membran. Permeabilität auch für Sauerstoff O2.
Bezogen auf den Sauerstoff ist in der Alveole ein Sinkt die TLCO, spricht man von einer verminder-
höherer Druck als in den Kapillaren, daher wandert ten Diffusionskapazität. Die Oxygenierungsfähigkeit
(diffundiert) Sauerstoff von der Alveole hin zum Blut. ist vermindert und führt zum Sauerstoffmangel, zur
Sauerstoff wird ans Hämoglobin gebunden und vom Hypoxämie. Sinkt gleichzeitig das Verhältnis TLCO/
Blut weiter zu den Körperzellen transportiert. Koh- VA, handelt es sich um eine echte Diffusionsstörung,
lendioxid weist einen höheren Druck in den Kapil- wie sie bei Lungengewebserkrankungen auftritt, z. B.
laren auf als in der Alveole, daher diffundiert Koh- bei Pneumonie, Lungenödem oder Lungenfibrose.
lendioxid vom Blut in die Alveole. So kann CO2 mit Sinkt nur die TLCO, aber das Verhältnis TLCO/
jeder Ausatmung aus dem Körper entfernt werden. VA bleibt gleich, geht man von einer Verteilungsstö-
Der physiologische Gasaustausch setzt eine spezifi- rung aus, bei der die Belüftung bzw. die Ventilation
sche Lungendurchblutung voraus. gestört ist.
3.2 · Erkrankungen und Behandlung
45 3
Fazit Sauerstoffvorrat im Hirn und nach ca. 5 Minuten
Das respiratorische System wird als sog. 2-Kom- sind die anderen Energiereserven, Glukose und ATP
partiment-System definiert. Bei Störungen der Re- (Adenosintriphosphat), vollständig aufgebraucht.
spiration ist die Lunge erkrankt mit der Folge des Nach einer vollständigen Unterbrechung der Blut-
Sauerstoffmangels (Hypoxie). Treten Störungen der und damit der Sauerstoffzufuhr tritt bereits nach
Ventilation auf, so ist die Atemluftbewegung nicht wenigen Sekunden eine Bewusstlosigkeit ein und
gewährleistet (. Tab. 3.3). Betroffene Strukturen nach 3–6 Minuten irreversible Schädigungen und
sind das Atemzentrum, die Nerven, die die Atem- Zelluntergänge auf.
muskulatur des Thorax bewegen. Folge ist eine Die häufigsten zerebralen Durchblutungsstörun-
Hyperkapnie. gen führen nur zu lokalisierten peripheren Hirnde-
fekten mit manigfaltigen Defektsyndromen z. B.
des motorischen oder sensiblen Leitungssystems.
3.2 Erkrankungen und Behandlung Das sich hieraus ergebende Krankheitsbild wird
als hypoxische Hirnschädigung bzw. als postan-
Bevor eine außerklinische Beatmung eingeleitet oxische Enzephalopathie (Erkrankung des Hirns
wird, müssen Grundsatzfragen geklärt werden: nach Sauerstoffmangel) bezeichnet. In der Regel ist
44Liegt ein chronisches Krankheitsbild vor, das Atmungsregulationssystem des Hirnstamms
welches die Atmung beeinträchtigt? nicht mit chronischen Ausfällen betroffen (außer
44Welcher Anteil der Atmung ist gestört, Basilaristhrombose).
die Atemregulation, die Atemwege bzw. Ursache einer schwersten generalisierten Durch-
Atemleitungen, die Atemmechanik oder der blutungsstörung des gesamten ZNS ist zumeist ein
Gasaustausch? Kreislaufstillstand durch verschiedene Formen
des Pumpversagens des Herzens. Trotz durchge-
führter kardiopulmonaler Reanimationsmaßnah-
3.2.1 Hypoxischer Hirnschaden men können schwerste neurologische Folgeschä-
den bleiben. Ähnliche generalisierte hypoxische
Das Gehirn hat von allen Organen den höchsten Zustände des ZNS treten durch eine plötzliche Atem-
Sauerstoffbedarf. Ca. 20 % des Tagesenergiebedarfs wegverlegung beim Ertrinken, Bolusaspiration,
benötigt das Gehirn. Das Hirn hat eine durchschnitt- Schwellung des Kehlkopfes bei Insektenstich oder
liche Durchblutung von 50 ml Blut pro 100 g Hirn- generalisierte Atemwegsobstruktion beim Status
gewebe. Es benötigt fast ausschließlich Glukose als asthmaticus auf.
Energiestoff, ca. 115 g Glukose pro Tag bzw. 5,3 g Verbleibt eine irreversible ZNS-Schädigung mit
Glukose/100 g Hirngewebe pro Minute. Das Gehirn Ausfall der Großhirnfunktion, wird dies als „Apal-
hat nur minimale Energiereserven. Es ist daher auf lisches Syndrom“ bezeichnet. Hirnstammzentren
einen ständigen Blutzustrom angewiesen. Nach können noch basale lebenserhaltende Funktionen
ca. 20 Sekunden ohne Durchblutung versiegt der regulieren, also den Kreislauf und den Stoffwechsel,
die Atmung jedoch nicht immer zuverlässig.
. Tab. 3.3 Respiratorisches System
Respiration Ventilation Anoxie oder Asphyxie

Durch Anoxie und Asphyxie entstehen verschie-
Funktion Gasaustausch Atemluftbewegung dene Arten von Organsauerstoffmangelsituatio-
Organ Lunge Atemzentrum nen. Die Anoxie bezeichnet den Erstickungstod. Es
Nerven besteht eine ungenügende Sauerstoffkonzentration
Atemmuskulatur in der Einatemluft. Dies führt zu einem sekundä-
Thorax ren Herz-Kreislauf-Stillstand mit Gewebehypoxie.
Die Asphyxie bezeichnet einen primären Kreis-
Hauptpara- Sauerstoff Kohlendioxid
meter laufstillstand mit sekundärem Atemstillstand sowie
Organsauerstoffmangel.
In beiden Situationen werden CO2, Kohlensäure beschrieben. Dabei müssen nicht notwendigerweise
und andere saure Stoffwechselprodukte angereichert. alle Phasen nacheinander durchlaufen werden. Die
Statistisch ist die Asphyxie die häufigste Form des Behandlung richtet sich nach dem Genesungszu-
Sauerstoffmangels im Hirn. Es entsteht dadurch stand und den wiedererlangten Fähigkeiten des
eine Azidose (Übersäuerung). Diese Übersäue- Betroffenen, welche Phase genutzt und welche über-
rung schädigt die Nerven, Nervenmembranen und sprungen wird (. Tab. 3.4).
3 die Wände der Kapillaren. Dadurch bricht die Blut-
Hirn-Schranke zusammen, Wasser tritt ins intersti-
tielle Hirngewebe ein und es entsteht ein Hirnödem. Klinik
Die Hirnschwellung wiederum verringert die Hirn- Seit dem Jahr 1994 veröffentlichte eine Arbeits-
perfusion, es kommt zur sekundären Ischämie. gruppe, die Multi-Society Task Force on PVS, eine
genauere Unterscheidung der Klinik des Wachkomas
(engl. PVS). Es wird unterschieden in
Wachkoma 44„persistent vegetative state“, eine teilweise
Rehabilitationsphasenmodell rückbildungsfähige Hirnschädigung und
Der typische Verlauf der Behandlung für Schwerst- 44„permanent vegetative state“, eine dauerhaft
Schädel-Hirnverletzte wird in einem Phasenmodell irreversible Hirnschädigung.
. Tab. 3.4 Reha-Phasenmodell
Phase A Akutbehandlung Neurologische neurochirurgische, internistische Klinik (Intensivstation)

Phase B Frührehabilita- Der Patient ist inkontinent, künstlich ernährt, intensivmedizinische Behandlungs-
tion mit noch möglichkeiten sollten noch vorgehalten werden. Durch umfangreiche rehabilitative
meist schweren Maßnahmen (Behandlungspflege, Therapien) soll eine Besserung des Bewusstseins-
Bewusstseinsstö- zustandes und die Herstellung der Mitarbeit des Komapatienten an den Therapien
rungen erreicht werden. Aufnahmekriterien: Nicht mehr dauerbeatmungspflichtig, kreislauf-
stabil, Verletzungen versorgt, Knochenbrüche übungsstabil. Kein Hirndruck.
Phase C Weiterführende Der Patient kann in der Therapie bereits mitarbeiten, muss aber noch mit hohem
Rehabilitation pflegerischem Aufwand betreut werden. Durch umfangreiche Reha-Maßnahmen
soll die Teilmobilisierung erreicht werden.
Phase D Medizinische Tritt nach Abschluss der Frühmobilisierung ein und stellt die medizinische Reha-
Rehabilitation bilitation im bisherigen Sinne dar. Hier ist die Rentenversicherung der zuständige
Leistungsträger, bzw. die Unfall- oder Krankenversicherung (bei besonderen ver-
sicherungsrechtlichen Voraussetzungen).
Phase E Nachgehende Hier geht es insbesondere bei den Behandlungszielen um die Sicherung des
Rehabilitation und medizinischen Behandlungserfolges, bzw. um Vorbeugung oder Besserung einer
berufliche Reha Behinderung (bzw. Verhütung), von deren Verschlimmerung sowie Vermeidung oder
Minderung von Pflegebedürftigkeit und um die berufliche Wiedereingliederung (1.
oder 2. Arbeitsmarkt) sowie die soziale und häusliche Wiedereingliederung.
Phase F Aktivierende Trotz aller medizinischen und rehabilitativen Bemühungen in der Akutbehandlung
Rehabilitation und in den nachfolgenden Behandlungsphasen (meist schon nach Phase B) bleiben
bei einer Reihe von neurologischen Patienten schwerste Schädigungen bestehen,
vom Apallischen Syndrom bis zu verschiedenen Graden von Fähigkeitsstörungen
(oft auch mit Mehrfachbehinderungen). Diese Reha-Phase ist auf Langzeit angelegt.
Ein Patient im Wachkoma muss von der Pflegekasse in Stufe 3+ (Härtefall) eingestuft
sein. Die Behandlung wird zu Hause (70%!), in Fachpflege Einrichtungen und auch in
Seniorenheimen geleistet.
Quelle: http://www.schaedel-hirnpatienten.de/unterstuetzen/rehabilitation/das-phasenmodell/phasenmodell.pdf,
Recherche 29.02.2016
47 3
Im Rahmen dieser Unterscheidung wurden zudem Ursachen
klinische Kriterien für das Wachkoma definiert: Die häufigste Ursache des Schlaganfalls ist bei 80 %
44Vollständiger Verlust des Bewusstseins über aller Patienten der ischämische Hirninfarkt. Hierbei
sich selbst oder die Umwelt und über die ist eine Hirnarterie durch einen Thrombus oder einen
Fähigkeit, zu kommunizieren Embolus verlegt. Die Durchblutung in den betrof-
44Verlust der Fähigkeit zu willkürlichen oder fenen Hirnarealen ist unterbrochen. Das führt zu
sinnvollen Verhaltensänderungen infolge einem Funktionsverlust und ggf. zu einem Abster-
externer Stimulation ben von Hirngewebe. Bei etwa 15 % der Patienten
44Verlust von Sprachverständnis und Sprach- tritt eine Hirnblutung durch rupturierte arterielle
produktion (Aphasie) Gefäße auf. Das Blut dringt dann in das umgebende
44Harnblasen- bzw. Darminkontinenz Hirngewebe ein. Ca. 5 % der Schlaganfälle haben ihre
44Gestörter Schlaf-, Wachrhythmus Ursache in der Subarachnoidalblutung. Hierbei tritt
44Weitgehend erhaltene hirnstammgezogene, Blut in den Liquorraum ein und verdrängt das Hirn,
spinale, hypothalamische und autonome sodass es „eingequetscht“ wird (. Abb. 3.3, . Tab. 3.5).
Reflexe
Klinik und Symptome

Beatmung bei hypoxischem Da unterschiedliche Hirnareale betroffen sein
Hirnschaden können, ist das klinische Erscheinungsbild nicht ein-
Ist die Hirnschädigung gravierend, kann die Atmung heitlich. Typische Anfangsanzeichen sind:
akut beeinträchtigt sein. Bei der Entscheidung, wie 44Plötzlich auftretender Kopfschmerz
beatmet wird, muss geklärt sein, welcher Anteil der 44Gangunsicherheit mit evtl. begleitendem Sturz
Atmung gestört ist (Atemregulation, Atemwege 44Plötzlich auftretende Lähmungserscheinungen
bzw. -leitung, Atemmechanik und Gasaustausch). in einer Körperhälfte (Hemiplegie)
In diesem Fall ist die Atemregulation betroffen. Alle 44Plötzlich auftretender Schwindel
anderen Anteile sind nicht beeinträchtigt. 44Plötzliche Gefühlsstörungen einer Körperhälfte
44Sprach- oder Sprechstörungen (Aphasie,
> Die Behandlung erfolgt durch kontrollierte Dysarthrie)
Beatmung, bei der es eine vollständige 44Schluckstörungen
Übernahme der Atemzüge gibt, in der Regel
ohne Sauerstoffgabe (Gasaustausch ist Dauern die Symptome nur einige Minuten bis maximal
meistens nicht gestört). 24 Stunden an, so nennt man es „transitorisch ischä-
mische Attacke“ – TIA. Die Beschwerden nach einem
Schlaganfall hängen davon ab, welche Gefäße und
Gehirnareale betroffen sind (7 Abschn. 1.5.1).
3.2.2 Schlaganfall – ischämischer
Insult
Beatmung bei Schlaganfall
Bei einem Schlaganfall handelt es sich um eine Ist der Schlaganfall gravierend, kann die Atmung
Durchblutungsstörung des Gehirns, die zu einer beeinträchtigt sein. Eine chronische Beeinflussung
mangelnden Blut- und Sauerstoffversorgung führt. der Atmung tritt nur bei einer schwersten generali-
Es ist in akutes Ereignis, das als Notfall anzusehen sierten Durchblutungsstörung (Kreislaufstillstand)
ist und die betroffenen Patienten sollten in speziali- auf. Bei der Entscheidung, wie beatmet wird, muss
sierten Schlaganfallstationen, sog. „stroke units“ ver- geklärt sein, welcher Anteil der Atmung gestört ist
sorgt werden. Dadurch kann die Sterblichkeit und (Atemregulation, Atemwege bzw. -leitung, Atem-
die vollständige Abhängigkeit von einer Versorgung mechanik oder Gasaustausch. In diesem Fall ist die
in Pflegeheimen oder in der häuslichen Pflege redu- Atemregulation gestört. Alle anderen Anteile sind
ziert werden. nicht beeinträchtigt.
Durchblutungs- Blutung
störung
Thrombus Verletzung
angeschwemmter
Imbolus Halsarterie
. Abb. 3.3 Durchblutungsstörungen des Hirns (mit freundlicher Genehmigung: Isabel Guckes)
. Tab. 3.5 Durchblutungsstörungen des Hirns
Betroffenes Gefäß Beschwerden
Arteria cerebri anterior Halbseitenlähmung bzw. Hemiparese, v. a. beinbetont auf der Gegenseite
Arteria cerebri media Halbseitenlähmung bzw. Hemiparese, v. a. gesichts- und armbetont auf der Gegenseite
mit einhergehenden Gesichtsfeldstörungen und Sprachstörungen (Aphasie)
Arteria cerebri posterior Halbseitige Sehstörungen mit Einschränkungen des Gesichtsfeldes auf der Gegenseite
Arteria vertebralis Störung der Bewegungsabläufe (Ataxie), Gefühlsstörungen, Schluckstörungen, Schwin-
del mit Übelkeit und Erbrechen, herabhängendes Augenlid mit Verengung der Pupille
(Horner-Syndrom), Störung der Sprechmotorik (Dysarthrie).
Arteria basilaris Lähmung beider Arme und Beine, Gefühlsstörungen am gesamten Körper, Schluckstö-
rungen, Störungen der Atmung, Störungen des Bewusstseins
Die Basilaristhrombose stellt die schwerste Form des Schlaganfalls dar und führt
zu Ischämien des Stammhirns, des Kleinhirns und weiterer Hirnareale, sie hat eine
schlechte Prognose mit hoher Sterblichkeit der Patienten
> Die Behandlung erfolgt durch kontrollierte Rückenmarks in unterschiedlichem Maß unterbro-
Beatmung, bei der es eine vollständige chen, sodass eine Weiterleitung von motorischen
Übernahme der Atemzüge und Impulsen des Gehirns zu den Erfolgsorganen nicht
Atemfrequenz gibt, in der Regel ohne mehr möglich ist. Ebenso können sensorische Ner-
Sauerstoffgabe (Gasaustausch ist meistens venbahnen unterbrochen werden, sodass keine
nicht gestört). Rückmeldungen mehr zum Gehirn erfolgt.
3.2.3 Querschnittlähmung Ursachen und Häufigkeit

Häufigste Ursache der Rückenmarksschädigung
Bei einer Querschnittslähmung wird das Rücken- (Läsion) sind Verletzungen durch Unfälle beim
mark geschädigt. Dabei werden Nervenbahnen des Sport, Verkehr, bei der Arbeit oder im Haushalt.
49 3
Wesentlich seltener sind nichttraumatische Schä- 44Je nach Läsionshöhe können auch Inter-
digungen durch Tumore oder Entzündungen. In kostalnerven betroffen sein, die die Atmung
Deutschland gibt es pro Jahr ca. 1500 neu aufgetre- beeinträchtigt.
tenen Querschnittslähmungen. Davon sind etwa 2/3 44Unterhalb des Thoraxmarks ist die
traumatischer Genese. Eine Paraplegie (Lähmung Atmung nicht betroffen und es gibt keine
des unteren Körpers, Bauch, Hüfte, Beine, Füße) Beatmungsnotwendigkeit
ist mit ca. 60 % häufiger als die Tetraplegie (40 %)
(Lähmung auch der Arme, Finger und der Atmung) Die Tetraplegie wird durch Schädigungen auf
(Kaps 2004). Höhe des unteren Zervikalmarks verursacht. Die
Schwere der Lähmung ist abhängig von der Höhe
der Rückenmarksschädigung:
Klinik und Symptome 44Schädigung unterhalb von C8: Atmung
Die Symptome sind sehr variabel, da entweder iso- ist möglich, da der N. phrenicus intakt ist,
liert oder kombiniert motorische, sensible und auto- jedoch sind die Interkostalnerven schon jetzt
nome Funktionen betroffen sind. Die typischen betroffen, das erschwert die Atmung; möglich
Merkmale können unterschieden werden als: sind Bewegungen der Schultern, der Arme, der
44Motorische Störungen, dabei treten initial Hände und der Finger
schlaffe Lähmungen, später dann spastische 44Schädigung unterhalb C7: Atmung und
Lähmungen als Para- oder Tetraplegie auf. Bewegung der Schultern und der Arme und
44Sensible Störungen mit verminderter oder Hände ist möglich, die Fingerbeweglichkeit ist
ausbleibender Gefühlsstörung (Hyp- oder eingeschränkt
Anästhesie) und mit verminderter oder 44Schädigung unterhalb C6: Beweglichkeit der
ausbleibenden Schmerzempfinden (Hyp- oder Hände ist erschwert, Atmung ist möglich
Analgesie) 44Schädigung unterhalb C5: Schulterbeweg-
44Autonome Funktionsstörungen mit Fehlre- lichkeit ist erschwert, Atmung ist schon
gulation (Dysfunktion) von Blasen- und eingeschränkt
Darmkontrolle, Sexualfunktionsstörungen und 44Schädigung unterhalb C4: meist vollständige
Störungen des Herz-Kreislauf-Systems. Pflegeabhängigkeit, Kopfkontrolle ist noch
vorhanden, Atmung kann schon stark einge-
Unterhalb der Rückenmarkläsion kommt es daher schränkt sein
zu vielfältigen klinischen Ausfallssyndromen. Die 44Schädigungen unterhalb von C3: Atmung
Schwere der Ausfälle hängt von der Höhe, Vollstän- ist beeinträchtigt, da es zum Ausfall des N.
digkeit und Akuität der Rückenmarkläsion ab. phrenicus kommt
44Schädigung oberhalb von C3: meist
vollständige Atemlähmung, falls eine
Tetra- und Paraplegie vollständige Rückenmarksläsion auftritt
Je nach der Höhe der Rückenmarksläsion unterschei- (7 Abschn. 1.6.1, . Abb. 1.22)
det man zwischen Paraplegie und Tetraplegie.
Läsionen auf Höhe der Brust- oder Lendenwir-
belsäule führen zu einer Paraplegie. Diese Lähmung z Einteilung der Rückenmarksläsion nach ASIA
betrifft die Rumpf- und Beinmuskulatur mit folgen- Die Klassifikation der erworbenen Querschnittsläh-
den Auswirkungen: mung erfolgt mit Hilfe des ASIA-Schemas der Ame-
44Verlust des Berührungs-, Schmerz- und rican Spinal Injury Association. Die Lähmungen
Temperaturempfindens werden anhand der Funktion des letzten Segments
44Verlust des Lagesinns, des Rückenmarks (S5) in komplette und inkomplette
44Störung der Blasen-, Mastdarm- und Läsionen eingeteilt (. Tab. 3.6).
Sexualfunktion Der Muskelkraftgrad wird wie folgt eingeteilt
44Arme und Hände sind frei beweglich (. Tab. 3.7).
. Tab. 3.6 Einteilung der Rückenmarksläsion nach ASIA
A – komplett Keine sensible oder motorische Funktion ist in den sakralen Segmenten S4 bis S5 erhalten.
B – inkomplett Sensible, aber keine motorische Funktion ist unterhalb des neurologischen Niveaus erhalten und
dehnt sich bis in die sakralen Segmente S4/S5 aus.
3 C – inkomplett Motorische Funktion ist unterhalb des neurologischen Niveaus erhalten und die Mehrzahl der Kenn-
muskeln unterhalb des neurologischen Niveaus hat einen Muskelkraftgrad von weniger als 3.
D – inkomplett Motorische Funktion ist unterhalb des Schädigungsniveaus erhalten und die Mehrheit der Kenn-
muskeln unterhalb des neurologischen Niveaus hat einen Muskelkraftgrad größer oder entspre-
chend 3.
E – inkomplett Sensible und motorische Funktionen sind normal.
(nach American Spinal Injury Association, International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury)
. Tab. 3.7 Muskelkraftgrad
0 Keine Kontraktion zu fühlen.

1 Eine schwache Kontraktion ist tastbar oder die Sehne wird während der Muskelanspannung deutlich sichtbar,
aber eine beobachtbare Bewegung des Körperteils findet nicht statt.
2 Eine Bewegung ist unter Aufhebung der Schwerkraft möglich, aber nicht gegen leichten Widerstand.
3 Fähigkeit, eine Position gegen die Schwerkraft zu halten oder in die Testposition zu bewegen und zu halten.
4 Testposition kann gegen mäßigen Widerstand gehalten werden.
5 Testposition kann gegen die Schwerkraft und maximalen Widerstand gehalten werden.
Beatmung bei hoher 3.2.4 Neuromuskuläre Erkrankungen

Querschnittlähmung (NME)
Ist bei der hohen Querschnittlähmung (Schädi-
gung ab C4) die Atmung beeinträchtigt, muss bei Carsten Schröter
der Entscheidung, wie beatmet wird, geklärt sein,
welcher Anteil der Atmung gestört ist (Atemregu- Definition
lation, Atemwege bzw. -leitung, Atemmechanik Oft wird vereinfachend von Muskelkrankheiten oder
oder Gasaustausch). In diesem Fall ist die Atemre- Muskelschwund gesprochen, es werden aber die
gulation zentral vorhanden aber die Atemmecha- neuromuskulären Erkrankungen gemeint. Muskel-
nik peripher gestört. Alle anderen Anteile sind nicht krankheiten sind streng genommen nur die Erkran-
beeinträchtigt. kungen des Muskels selbst. Hierbei handelt es sich
insbesondere um die Muskeldystrophien, die Myo-
> Die Behandlung erfolgt durch kontrollierte tonien, die entzündlichen Muskelerkrankungen
Beatmung, bei der es eine vollständige (Myositiden) und die Stoffwechselerkrankungen des
Übernahme der Atemzüge gibt, in der Regel Muskels, die metabolischen Myopathien.
ohne Sauerstoffgabe (Gasaustausch ist Zu den neuromuskulären Erkrankungen sind
meistens nicht gestört). darüber hinaus auch die Erkrankungen der den
51 3
Muskel innervierenden Nervenfasern zu rechnen.
Hierzu gehören zum Beispiel die neuralen und die Gehirn
spinalen Muskelatrophien. Ebenso sind die Erkran-
kungen der Kontaktstelle zwischen Nerv und Muskel,
die Myasthenien, hierzu zu zählen. Bei diesen Erkran-
kungen ist der Muskel das Organ, durch dessen Rückenmark
Schwäche die Erkrankung auffällt. Er ist aber nur
Amyotrophische
indirekt betroffen durch die Erkrankung der Nerven. Lateralsklerose
Im Folgenden wird ein Überblick über die
verschiedenen neuromuskulären Erkrankungen
gegeben (. Abb. 3.4). Das Schema zeigt die an der Polyneuropathien,
Motorik beteiligten Strukturen: das Gehirn, das Neurale Muskelatrophie
(Charcot, Marie, Tooth)
Rückenmark, die Nervenfasern und die Muskeln.
(HMSN)
Die Pfeile weisen auf die bei den jeweiligen Erkran-
kungen betroffenen Strukturen hin. Spinale
Muskelatrophie,
Stellvertretend für viele Nervenzellen und - Poliomyelitis
fasern sind jeweils eine Nervenfaser mit Zellkör-
per im Bereich der motorischen Rinde des Gehirns Nerv
(erstes motorisches Neuron) und eine im Bereich des Myasthenia
Rückenmarks (zweites motorisches Neuron) darge- gravis
stellt. Der Ausläufer des ersten motorischen Neurons
zieht zum Hirnstamm oder zum Rückenmark. Dort Muskel
wird der Impuls auf das zweite motorische Neuron
(Vorderhornzelle, alpha-Motoneuron) weitergege- Muskeldystrophie, Myotonie,
Myositis
ben. Dessen Axon zieht bis zu einem Muskel. Die
Verknüpfungsstelle der Nervenfaser zum Muskel . Abb. 3.4 Schematische Übersicht: die Muskelkrankheiten
nennt man motorische Endplatte. Eine Nervenfa- (mit freundlicher Genehmigung: Dr. med. Carsten Schröter)
ser innerviert mehrere Muskelfasern eines Muskels.
Eine Nervenfaser und die zugehörigen Muskelfa-
sern werden zusammen als eine motorische Einheit phien. Unter der amyotrophen Lateralsklerose leiden
bezeichnet. etwa 3–8 pro 100.000 Einwohner, unter der spinalen
Muskelatrophie vom Typ Kugelberg-Welander etwa
0,3 pro 100.000. Wegen der Seltenheit der Erkran-
Übersicht kungen wurden vor allem an Universitäten Muskel-
Die tabellarische Übersicht lässt die neuen human- zentren, insbesondere zur Diagnostik, aufgebaut.
genetischen Erkenntnisse der letzte Jahre außer
Betracht, erlaubt aber eine systematische Zuord-
nung der Erkrankungen zu den erkrankten Struk- Allgemeine Symptome
turen (. Tab. 3.8). Typische Symptome der meisten neuromuskulären
Erkrankungen sind in unterschiedlichem Ausmaß
Paresen und rasche Ermüdbarkeit, Muskelatrophien,
Vorkommen und Häufigkeit bei einigen Erkrankungen auch Muskelschmerzen
Neuromuskuläre Erkrankungen sind selten. So (Myalgien) und Muskelkrämpfe (Crampi). Bei Poly-
kommt bei 4 bis 5 von 100.000 Einwohnern in neuropathien können zudem Gefühlsstörungen
Deutschland eine Muskeldystrophie vom Typ (Hypästhesie, Hypalgesie) auftreten, vornehmlich
Duchenne vor, der häufigsten Form der Muskeldystro- distal, also an den Füßen.
. Tab. 3.8 Übersicht neuromuskulärer Erkrankungen (modifiziert nach John Walton)
1. Muskelkrankheit (Myopathie) Muskeldystrophien:

– Typ Duchenne
– Typ Becker-Kiener
– Gliedergürteltyp
3 – Fazio-skapulo-humerale Muskeldystrophie
– Typ Emery-Dreifuss
– andere
Myotone Myopathien:
– Myotone Dystrophie Typ 1 (Curschmann, Steinert)
– Myotone Dystrophie Typ 2 (PROMM)
– Myotonia congenita (Thomsen)
– Myotonia congenita (Becker)
– andere
Erbliche metabolische Myopathien (Glykogenspeichererkrankungen):
– Glykogenose Typ 2 (M. Pompe)
– Glykogenose Typ 5 (McArdle)
– Lipidspeichererkrankungen
– Mitochondriale Myopathien
Endokrine Myopathien:
– bei Schilddrüsenerkrankungen
– bei M. Cushing (Überfunktion der Nebennierenrinde)
– andere
Kongenitale Myopathien
Entzündliche Myopathien
– Autoimmunerkrankungen (Polymyositis, Dermatomyositis)
– Einschlusskörpermyositis
2. Neuromuskulärer Übergang Myasthenia gravis
Lambert-Eaton-myasthenes Syndrom (LEMS)
3. Erkrankungen der Nervenfasern 3.1 Spinale Muskelatrophien und Motoneuronerkrankungen:
Poliomyelitis (Kinderlähmung)
Spinale Muskelatrophien (SMA):
– infantile Form (Werdnig, Hoffmann)
– intermediäre Form
– juvenile oder adulte Form (Kugelberg, Welander)
– andere
Sporadische spinale Muskelatrophien:
– Peronaeus-Typ
– Typ Aran-Duchenne
– Typ Vulpian-Bernhardt
Amyotrophe Lateralsklerose (ALS)
3.2 Polyneuropathien:
Neurale Muskelatrophien (Charcot, Marie, Tooth):
– HMSN (hereditäre sensomotorische Neuropathie) Typ 1
– HMSN Typ 2
andere vererbliche Polyneuropathien
Guillain-Barré-Syndrom
Chronische inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie (CIDP)
andere Polyneuropathien (diabetisch, alkoholisch …)
53 3
Beschreibung verschiedener Die paretische Muskulatur wird vermehrt belastet,
Erkrankungen um die gestellten Aufgaben, beispielsweise eine auf-
rechte Haltung des Körpers, zu bewältigen. Hier-
z Muskeldystrophien durch kann es zu Verspannungen der Muskulatur
Muskeldystrophien sind genetisch bedingte Erkran- kommen. Zudem ist durch die Paresen die Führung
kungen, die zu einem Untergang von Muskelfasern der Gelenke beeinträchtigt, und die Bänder werden
führen. Paresen stehen im Vordergrund, oft beson- besonders belastet. Hieraus resultieren Schmerzen,
ders die proximale Muskulatur betreffend. Bei den die wiederum zu einer Verstärkung der Verspannun-
Muskeldystrophien vom Typ Becker-Kiener und gen führen können.
vom Typ Duchenne, beide durch eine Mutation des Zu beachten ist auch eine bei einigen Muskel-
Dystrophin-Gens bedingt, ist zunächst die Becken- dystrophien auftretende Beteiligung der Herzmus-
gürtelmuskulatur betroffen. kulatur. Die resultierende Herzinsuffizienz und evtl.
Bei den Muskeldystrophien vom Gliedergürtel- Herzrhythmusstörungen sind insbesondere bei der
typ wird je nachdem, ob vorwiegend die Hüft- und Therapie zu berücksichtigen. Ebenso kann die Atem-
Beckenmuskulatur oder die Schultermuskulatur muskulatur betroffen sein, was zu restriktiven Venti-
betroffen ist, vom Beckengürtel- oder Schultergürtel- lationsstörungen führen kann.
Typ gesprochen. Je nach Art und Verlauf der jewei-
ligen Muskeldystrophie können sich die Schwächen z Myotonien
aber auf andere Muskelgruppen ausbreiten. Die Mus- Die myotonen Erkrankungen zeichnen sich durch
keldystrophien vom Gliedergürteltyp haben viele eine Steifigkeit der Muskulatur aus. Bewegungen
verschiedene genetische Ursachen, die als LGMD1 können zum Teil nur zäh und langsam durchge-
für autosomal dominante und LGMD2 als autosomal führt werden. Dies steht bei der Myotonia conge-
rezessive Vererbung klassifiziert werden. Ein weite- nita, sowohl beim Typ Thomsen wie auch beim Typ
rer Buchstabe, z. B. LGMD2A, klassifiziert dann die Becker im Vordergrund.
genaue Erkrankung, im Beispiel eine Störung des Bei der myotonen Dystrophie Typ 1 (Cur-
Calpains. schmann, Steinert) ist diese Komponente dagegen
Bei der fazioskapulohumeralen Muskeldystro- in der Regel nur gering ausgeprägt. Wenn sie in rele-
phie (FSHD) sind entsprechend dem Namen meist vantem Ausmaß vorliegt, betrifft sie typischerweise
die Gesichts-, Schulter- und Oberarmmuskulatur vor allem die Handmuskulatur. Paresen treten bei
betroffen. Aber auch die Rumpfmuskulatur und dieser Erkrankung vorwiegend in den rumpffernen
die Fußheber sind häufig paretisch, diese Paresen Muskeln auf, an den Händen und den Fußhebern,
können auch isoliert bestehen ohne Paresen im können aber auch generalisiert vorliegen und aus-
Bereich der typischen Regionen. geprägt die Rumpfmuskulatur betreffen. Bei dieser
Welche Muskelgruppen vordringlich betroffen sind Multisystemerkrankung können auch andere Organ-
und die Krankheitsdynamik hängen von der jeweiligen systeme betroffen sein, z. B. das Herz (Herzrhyth-
Erkrankung ab. Die Verläufe sind aber oft sehr varia- musstörungen, Herzinsuffizienz), die Augen (grauer
bel, selbst in einer Familie. Die betroffene Muskulatur Star) und der Hormonstatus.
atrophiert, allerdings können bestimmte Muskelgrup- Bei der myotonen Dystrophie Typ 2 (auch proxi-
pen sogar äußerlich sehr kräftig erscheinen, wenn das male myotone Dystrophie, PROMM) sind dagegen
Muskelgewebe durch Binde- und Fettgewebe ersetzt die sehr unterschiedlich, zumeist aber gering ausge-
ist. Besonders typisch ist dies bei den Waden zu beob- prägten Schwächen rumpfnah lokalisiert. Auch hier
achten. Hier wird auch von einer sogenannten Pseudo- können u. a. Herz und Augen betroffen sein. Zudem
hypertrophie gesprochen, denn die Kraft der Muskel- werden hier häufig Muskelschmerzen geschildert.
gruppen ist durch den Umbau reduziert. Patienten mit myotoner Dystrophie sowohl Typ 1 wie
Besonders durch Fehl- und Überbelastung auch insbesondere Typ 2 haben ein erhöhtes Risiko,
kommt es oft zu Schmerzen des Bewegungsapparates. einen Diabetes mellitus zu entwickeln.
z Metabolische Myopathien hinzutreten. Treten dagegen weitere Symptome wie

Sie zeichnen sich durch eine Störung der Energie- Gelenkschmerzen oder Durchblutungsstörungen
zufuhr oder -gewinnung aus. So werden zwar Koh- hinzu, muss auch an eine andere entzündliche Bin-
lenhydrate und Fette in die Muskelfaser aufgenom- degewebserkrankung mit Beteiligung der Muskula-
men und dort gespeichert. Sie können aber bei den tur gedacht werden, wie die Sklerodermie und den
Glykogenspeicher- oder den Lipidspeichererkran- Lupus erythematodes. Als Autoimmunerkrankung
3 kungen nicht abgebaut und in den Energiekreislauf werden die Myositiden immunsuppressiv behandelt.
eingespeist werden. Je nach Art der verschiedenen In den Kreis der Myositiden gehört auch die Ein-
Erkrankungen liegen Schwächen der rumpfnahen schlusskörpermyositis, obwohl der Entzündungs-
Muskulatur, eine verminderte Ausdauerleistung oder prozess von degenerativen Veränderungen begleitet
belastungsabhängige Muskelschmerzen vor. Auch wird. Die chronisch verlaufende Erkrankung, die vor
hier ist das Ausmaß der Symptome der verschiede- allem bei älteren Menschen und bei Männern häu-
nen Erkrankungen sehr unterschiedlich, von nur figer als bei Frauen vorkommt, ist gekennzeichnet
leichten Beeinträchtigungen bis hin zum Tod schon durch Paresen der Unterarm- und Handmuskulatur,
im Kindesalter. insbesondere der Fingerbeuger, sowie Atrophien und
Bei den Glykogenosen sind der Typ 2 (M. Pompe) Paresen des M. quadriceps femoris. Die Schwächen
und der Typ 5 (McArdle-Erkrankung) hervorzu- können sich auf andere Muskelgruppen ausbreiten.
heben. Der M Pompe zeigt sich typischerweise bei Und auch die Atem- und Schluckmuskulatur kann im
Beginn im Erwachsenenalter mit einer Schwäche Verlauf mit betroffen sein. Die intravenöse Behand-
der Rumpf- und Beckenmuskulatur sowie früh der lung mit Immunglobulinen wird oft probatorisch
Atemmuskulatur. Bei Vorliegen schon bei Geburt (probeweise) durchgeführt, Kortikoide und andere
führt die Erkrankung unbehandelt rasch zum Immunsuppressiva sind offenbar nicht wirksam.
Tode. Eine Behandlung ist bei Kindern wie auch
bei Erwachsenen durch eine Enzymersatztherapie z Myasthenia gravis und Lambert-Eaton-
möglich. Hierfür wird alle 2 Wochen das fehlende Syndrom
Enzym venös infundiert. Die McArdle-Erkrankung Sowohl die Myasthenia gravis wie auch das Lam-
ist durch eine geringe Belastungstoleranz, Muskel- bert-Eaton-myasthenische Syndrom (LEMS) sind
schmerzen und Kontrakturen bei Belastung charakte- klassische Autoimmunkrankheiten und betref-
risiert. Nach einigen Minuten geringer Belastbarkeit fen den neuromuskulären Übergang. Während bei
nimmt dann die Leistungsfähigkeit der Muskeln zu, der Myasthenia gravis die Antikörper Strukturen
das Phänomen wird second wind benannt und lässt der motorischen Endplatte auf der Membran des
sich gezielt beüben. Bei Überlastung kann es zu einer Muskels (postsynaptische Störung) beeinträchtigen,
Rhabdomyolyse (Muskelfaserzerfall) mit resultieren- sind bei dem Lambert-Eaton-Syndrom Kalziumka-
der dialysepflichtiger Niereninsuffizienz kommen. näle in der Membran der Nervenfaser (präsynapti-
sche Störung) Ziele der Antikörper.
z Muskelentzündungen (Myositiden) Bei der Myasthenia gravis lässt typischerweise
Die Muskelentzündungen stellen eine uneinheitliche bei Belastung die Kraft der Muskulatur rasch nach,
Gruppe dar. Bei der Polymyositis und der Dermato- nach ausreichender Ruhe kann die Muskulatur dann
myosits handelt sich um klassische Autoimmuner- je nach Schwere der Erkrankung wieder eingesetzt
krankungen. Typischerweise treten vor allem Paresen werden. Typischerweise sind besonders die Augen-
der proximalen Muskulatur, also im Schulter- und muskeln und die Lidheber wie auch die Gesichtsmus-
Beckengürtelbereich, auf. Die Symptome entwi- kulatur betroffen. Die Schwäche kann sich auch auf
ckeln sich bei den Erkrankungen akut bis subakut die rumpfnahe Muskulatur, insbesondere des Schul-
über Wochen und Monate progredient. Gelegent- ter- und Nackenbereichs ausdehnen oder generali-
lich werden zusätzlich Muskelschmerzen berich- sieren. Bei schweren Verläufen kann auch die Atem-
tet. Auch eine Beteiligung der Herzmuskulatur im muskulatur mit betroffen sein. Meist lässt sich die
Sinne einer Myokarditis kommt vor. Bei der Derma- Erkrankung medikamentös durch eine Immunsup-
tomyositis können entzündliche Hautveränderungen pression gut beeinflussen.
55 3
Im Vordergrund stehende Symptome des Lam- Die jährliche Neuerkrankungsrate (Inzidenz)
bert-Eaton-Syndroms sind Schwächen und vorzei- beträgt weltweit 0,6 bis 2,4 Personen pro 100.000
tige Ermüdbarkeit der rumpfnahen Muskulatur, Einwohner pro Jahr. Insgesamt wird davon ausge-
insbesondere der Becken- und Oberschenkelmusku- gangen, dass etwa 30 bis 80 von 1.000.000 Einwoh-
latur. Schwächen der Augen-, Sprech- und Schluck- nern unter der Erkrankung leiden. Diese Zahlen
muskulatur kommen vor. Bei der Prüfung ist die zugrunde legend werden in Deutschland etwa
Kraft typischerweise zunächst sehr gering, nimmt 6000 Menschen mit der Erkrankung angenommen.
dann einige Sekunden zu, bevor wieder eine vorzei- Genaue Zahlen liegen dazu aber nicht vor. Die Häu-
tige Erschöpfung eintritt. Auch vegetative Störun- figkeit der amyotrophen Lateralsklerose nimmt mit
gen wie Mundtrockenheit, vermindertes Schwit- dem Alter zu, der Gipfel liegt zwischen dem 50.–70.
zen, Blasenentleerungsstörungen und Verstopfung Lebensjahr.
kommen vor. Etwa bei der Hälfte der Patienten tritt Die Lebenserwartung ist deutlich reduziert und
die Erkrankung als Folge einer Tumorerkrankung wird meist mit 3 bis 5 Jahren angegeben, allerdings
als sogenanntes paraneoplastisches Syndrom auf. ist die Varianz groß. Circa 10 % der Patienten leben
Das Lambert-Eaton-Syndrom ist in der Regel einer länger als 10 Jahre. Die amyotrophe Lateralsklerose
medikamentösen Behandlung mit Amifampridin beginnt meist lokal mit Paresen, am häufigsten am
zugänglich. Unterarm und Handbereich (40–50 %), seltener an
den Beinen (25–30 %), hier oft mit einer Fußheber-
z Spinale Muskelatrophien parese. Meist beginnt die Symptomatik einseitig und
Die Störungen bei den spinalen Muskelatrophien breitet sich auf die gleiche Extremität der Gegen-
sind sehr ähnlich denen bei den Muskeldystro- seite oder die andere Extremität der gleichen Seite
phien. Ursache ist eine Erkrankung des zweiten aus. In den genannten Verlaufsformen wird von
motorischen Neurons. Durch den Untergang dieser einer spinalen Verlaufsform gesprochen. Bei der in
Zellen werden die Muskeln nicht mehr innerviert, ca. 25 % der Fälle vorkommenden bulbären Ver-
dadurch paretisch und atrophieren. Auch hier sind laufsform beginnt die Erkrankung mit Funktions-
meist die proximalen Muskelgruppen betroffen. Es störungen der bulbären Muskulatur mit Dysarthrie
gibt Verlaufsformen der autosomal rezessiv vererb- und Dysphagie sowie im Verlauf Ateminsuffizienz.
ten Erkrankung, die bereits bei Geburt vorliegen Die Schließmuskeln von Blase und Darm sind
und rasch fortschreiten (Typ Werdnig, Hoffmann). dagegen ebenso wie die Augenmuskeln in der Regel
Andere Verlaufsformen treten erst im Jugend- oder nicht betroffen.
Erwachsenenalter mit langsamer Progredienz und Der häufig genutzte Begriff der Motoneuron-
normaler Lebenserwartung auf (Typ Kugelberg- Erkrankungen umfasst alle Krankheiten des ersten
Welander). Eine besondere Facette stellt die bulbo- und/oder zweiten motorischen Neurons. In der Regel
spinale Muskelatrophie (Typ Kennedy) dar, die als werden darunter die spinalen Muskelatrophien und
X-chromosomal vererbte Erkrankung bei Männern die amyotrophe Lateralsklerose zusammengefasst.
auftritt und auch die Schluckmuskulatur mit betrifft. Häufig wird er genutzt, wenn der Verdacht besteht,
eine klare Zuordnung zur amyotrophen Lateral-
z Amyotrophe Lateralsklerose (ALS) sklerose aber noch nicht möglich ist. Die progres-
Die amyotrophe Lateralsklerose ist eine progrediente sive Muskelatrophie, die primäre Lateralsklerose und
degenerative motorische Systemerkrankung, die die Bulbärparalyse sind Varianten der amyotrophen
häufigste neuromuskuläre Erkrankung bei Erwach- Lateralsklerose. Unter einer progressiven Muskel-
senen. Sie ist bedingt durch eine Erkrankung des atrophie versteht man einen Krankheitsverlauf, bei
ersten und zweiten motorischen Neurons. Durch dem das zweite motorische Neuron betroffen ist mit
die Degeneration des zweiten motorischen Neurons atrophischen Paresen. Bei der primären Lateralskle-
kommt es zu schlaffen und atrophischen, bei vorwie- rose ist das erste motorische Neuron geschädigt mit
gender Beteiligung des ersten motorischen Neurons resultierender Spastik, ohne Zeichen einer Schädi-
zu spastischen Paresen. gung des zweiten Neurons. Unter einer progressiven
Bulbärparalyse wird ein Krankheitsverlauf verstan- Insgesamt handelt es sich bei der Behandlung, wenn
den, der hauptsächlich die Sprech- und Schluckmus- die Diagnose gestellt ist, bis hin zum Lebensende um
kulatur, aber nicht die Arm- oder Beinmuskulatur eine palliative Therapie. Reichlich wertvolle Infor-
betrifft. mationen auch für Therapeuten bietet die Deutsche
Die Diagnosestellung der amyotrophen Late- Gesellschaft für Muskelkranke (www.dgm.org).
ralsklerose erfolgt unter Berücksichtigung der
3 Anamnese und der ausführlichen körperlich- z Poliomyelitis und Postpoliomyelitis-Syndrom
neurologischen Untersuchung sowie apparativen Die Poliomyelitis acuta anterior (kurz: Polio, Kin-
Zusatzuntersuchungen. Hier sind besonders die derlähmung) ist eine virusbedingte Erkrankung des
Elektroneurografie, die Elektromyografie sowie die zweiten motorischen Neurons. Heute ist die Erkran-
evozierten Potentiale zu benennen. Weitere wich- kung noch vorwiegend in Afghanistan und Pakistan
tige Untersuchungen können Kernspintomografien in Asien und in Nigeria in Afrika aktiv. In Europa
(MRT) von Gehirn und Halswirbelsäule sein, um gilt sie als ausgestorben. Auch in Afrika ist aktuell
andere Ursachen der Paresen auszuschließen. die Hoffnung groß, dort die Erkrankung bald aus-
Über 90 % der Patienten mit amyotropher Late- gerottet zu haben. Da auch heute die Gefahr einer
ralsklerose leiden unter der sporadischen Form, bei Einschleppung der Viren aus Asien und Afrika auf
5 bis 10 % liegt eine familiäre, also vererbliche Form dem Wege des Tourismus besteht, wird von der Stän-
vor. Erste Hinweise auf eine Ursache der familiären digen Impfkommission (STIKO) des Robert-Koch-
Form ergab eine im Jahre 1993 veröffentlichte Unter- Institutes für Kinder und Jugendliche die Grundim-
suchung, die eine Mutation im Gen der Cu/Zn-SOD munisierung regelmäßig und für Erwachsene, die in
(Kupfer-Zink-Superoxid-Dismutase) auf dem Chro- entsprechende Regionen reisen, die Impfung alle 10
mosom 21 nachwies. Inzwischen sind aber eine Reihe Jahre weiterhin empfohlen.
weiterer Gene bekannt, deren Mutation zum Auf- Auch wenn die Erkrankung heute als Neuerkran-
treten einer ALS führen kann. Diese Formen geben kung in Europa nicht mehr auftritt, haben wir aber
die Möglichkeit, im Tiermodell spezifische Therapie- mit den Folgen insbesondere der Epidemien Ende
Konzepte zu entwickeln. der 50er und Anfang der 60er Jahre zu tun. Zum
Eine mehrmonatige Verlängerung der Lebens- einen wird durch die nach Auftreten der Erkrankung
dauer ist durch die Gabe von Riluzol belegt. Ebenfalls fortbestehenden Paresen, Atrophien und Verände-
geht man davon aus, dass der Erhalt des Körperge- rungen des Bewegungsapparate (sogenannter Polio-
wichts, ggfs. mit kalorienreicher Kost, prognostisch Restzustand) der Bewegungsapparat fehlbelastet,
günstig ist. Die Behandlung ist im Übrigen symp- dadurch können vorzeitiger Gelenkverschleiß (Arth-
tomatisch. Je nach Symptomatik sollten Physio- rose) und Störungen mit Schmerzen im Bereich der
therapeuten, Ergotherapeuten und Logopäden in Wirbelsäule auftreten.
Abstimmung miteinander den Patienten betreuen. Davon abzugrenzen ist das sogenannte Post-
Hauptziele sind dabei die Verbesserung der Lebens- poliomyelitis-Syndrom (oder kürzer Postpoliosyn-
qualität in jeder Phase der Erkrankung, die Ver- drom oder PPS). Jahrzehnte nach der Polio kann es
meidung von Komplikationen sowie die Verlänge- zu einem Auftreten und langsamen Fortschreiten
rung der Lebensdauer. Ein Auftrainieren von Kraft von Paresen kommen. Dabei sind besonders Muskel-
ist nicht möglich, dabei ist die Gefahr der Überlas- gruppen betroffen, die häufig primär schwer betrof-
tung und dadurch bedingte Zunahme der Paresen fen waren, sich aber gut erholt haben. Die Patienten
groß. Das Aufrechterhalten der motorischen Funk- berichten dazu oft zunächst über eine Abnahme der
tionen und der Atmung, des Abhustens und des Spre- Ausdauerleistungen und Belastbarkeit. Im Verlauf
chens sind zentrale Therapieinhalte. Pathologisches werden dann auch zunehmende Paresen beob-
Lachen und Weinen, also Lachen oder Weinen, das achtet. Es werden darüber hinaus auch allgemeine
nicht der Intensität einer Stimmung entspricht, aber Erschöpflichkeit, Schlafstörungen und andere Stö-
vom Patienten nicht unterdrückt werden kann, kann rungen geschildert. Wenn primär im Rahmen der
im Kontakt mit anderen Menschen ein Problem sein, Polio die Atemmuskulatur betroffen war, kann es im
hier ist eine medikamentöse Behandlung möglich. Verlauf auch zu einer abnehmenden Vitalkapazität
57 3
(siehe . Tab. 1.5) und damit zu einer pulmonalen kausale Therapieansätze sind für genetisch bedingte
Insuffizienz kommen. Oft versuchen die Patienten Erkrankungen zugelassen. Durch die Fortschritte
wie in der Phase nach der akuten Polio, bei Auftre- in der Genetik sind im Verlauf der nächsten Jahr-
ten neuer Paresen im Rahmen des PPS intensiv zu zehnte auch weitere molekulargenetische Therapien
trainieren und erleben eine weitere Verschlechte- zu erwarten.
rung der muskulären Funktionen. Hier kann nur ein
dosiertes und moderates Übungsprogramm durch- z Muskuläre Schwäche
geführt werden, Überlastungen sind zu vermeiden. Paresen sind die wesentliche Ursache der meisten
Probleme bei neuromuskulären Erkrankungen. Es
z Neurale Muskelatrophien (hereditäre gibt eine Reihe gut kontrollierter Studien, die die
sensomotorische Neuropathien, HMSN) Effekte von Übung und Training auf die Kraft und
Bei den neuralen Muskelatrophien handelt sich vor- Funktion untersucht haben. Bei langsam fortschrei-
nehmlich um eine Erkrankung der Axone und/oder tenden neuromuskulären Erkrankungen ist durch
der Markscheiden. Die längsten Nervenfasern haben ein angepasstes Übungsprogramm eine Verbesse-
dabei das größte Risiko, zu erkranken. Deshalb rung von Funktionen zu erwarten ohne Hinweise auf
finden sich die Symptome distal betont. Etabliert ist eine Schwäche durch Überbelastung. Im Langzeit-
für diese Erkrankungen auch der Ausdruck der here- verlauf ist aber auch durch optimale Behandlungs-
ditären sensomotorischen Neuropathien (HMSN). maßnahmen ein Fortschreiten der Erkrankung nicht
Oft wird die Diagnose durch die Namen der Erstbe- zu verhindern. Es gibt ebenfalls Hinweise, dass die
schreiber ergänzt: Charcot, Marie und Tooth. Therapieverfahren für die verschiedenen neuromus-
Meist sind besonders die Unterschenkel und kulären Erkrankungen unterschiedlich effektiv sind,
Füße sowie die Hände mit atrophen Paresen betrof- hier müssen aber weitere Untersuchungen abgewar-
fen. Häufig sind Fußheberparesen das führende tet werden, bis gesicherte Daten vorliegen.
Symptom. Auch können Gefühlsstörungen an den Bei rasch fortschreitenden neuromuskulären
Füßen auftreten, sie sind jedoch in der Regel gering Erkrankungen ist das Risiko einer ausgeprägteren
ausgeprägt. Lagesinnstörungen führen zu einer Progredienz der Paresen durch Überlastung groß.
Gangunsicherheit, besonders im Dunklen. Ebenso Mit dem Ziel der Funktionsbesserung durchgeführt
sind oft Veränderungen des Fußskeletts vorhanden, ist das Risiko der Überlastung durch die Behandlung
insbesondere Hackenhohlfüße mit Hammerzehen. geringer. Patienten mit neuromuskulären Erkran-
Die Symptomatik kann sehr stark variieren, selbst kungen sollten angehalten werden, nicht bis zur
innerhalb einer Familie. Selten wird eine Phrenicus- Erschöpfung zu üben. Sie sollten über die Warnzei-
Parese beobachtet mit einseitigem Zwerchfellhoch- chen einer Überbelastung informiert werden. Hierzu
stand. Die Atmung ist sonst in der Regel aber nicht gehören ein vermehrtes Schwächegefühl nach der
betroffen. Übung oder Muskelschmerzen 24 bis 48 Stunden
nach dem Training. Andere Warnsignale beinhalten
ausgeprägtere Muskelkrämpfe, Schweregefühl von
Therapie Armen und Beinen und anhaltende Kurzatmigkeit.
Entzündliche Erkrankungen werden primär immun- Durch ein angepasstes Übungsprogramm mit
suppressiv oder immunmodulierend behandelt. leichter bis mäßiger aerober Belastung wie Gehen,
Ziele der Therapie und insbesondere der Rehabili- Schwimmen und Fahren auf dem Ergometer, wenn
tation bei Patienten mit degenerativen neuromus- es der Schweregrad der Erkrankung zulässt, ist eine
kulären Erkrankungen sind die Verbesserung und Verbesserung der muskulären Ausdauer und Funk-
das Erhalten der Selbstständigkeit in der Beweg- tion sowie der Leistungsfähigkeit des Herz-Kreislauf-
lichkeit und Selbstversorgung sowie der Teilhabe Systems bei vielen neuromuskulären Erkrankungen
am sozialen Leben. Die Behandlung der hereditären zu erreichen. Neben umschriebenen Paresen sind
neuromuskulären Erkrankungen ist derzeit sympto- auch eine generalisiert verminderte Belastbarkeit
matisch, am wichtigsten sind in der Regel die Physio- sowie reduzierte Leistungsfähigkeit der Herz- und
therapie, die Ergotherapie und die Logopädie. Erste Lungenfunktion zu beachten. Das Übungsprogramm
trägt dazu bei, die Funktionen zu stabilisieren und aufzuwachen, ein nicht erholsamer Schlaf und eine
zu verbessern, das ideale Körpergewicht zu halten vermehrte Tagesmüdigkeit. Das Erfassen der Beein-
und Schmerzen durch Fehlbelastungen zu mindern. trächtigungen ist notwendig, um rechtzeitig eine
nichtinvasive Heimbeatmung initiieren zu können.
z Kontrakturen und Skoliose
Bei einer Reihe neuromuskulärer Erkrankungen z Komplikationen der Herzfunktion
3 sind Kontrakturen und Skoliosen häufige Probleme. Bei verschiedenen Erkrankungen der Muskulatur, so
Besonders groß ist die Gefahr bei Rollstuhlabhän- z. B. bei den Muskeldystrophien vom Typ Duchenne
gigkeit und zunehmender Rumpfmuskelschwä- und Becker oder bei der Muskeldystrophie vom Glie-
che, ebenso in der Zeit der Wachstumsschübe. Vor- dergürteltyp LGMD2I und bei den myotonen Dys-
sichtiges Dehnen der betroffenen oder gefährdeten trophien können Funktionsstörungen des Herzens
Gelenke reduziert das Risiko des Auftretens von auftreten. Hierbei kann es sich um eine Herzinsuf-
Kontrakturen und verlangsamt das Fortschreiten. fizienz oder um Herzrhythmusstörungen handeln.
Durch die regelmäßigen krankengymnastischen Hinweise können das Elektrokardiogramm (EKG),
Übungen sollte eine vorsichtige symmetrische Sta- das Langzeit-EKG oder das Echokardiogramm
bilisierung oder Erhalt der Rumpfmuskulatur angegeben. Besonders bei den genannten Erkrankun-
strebt werden, um Skoliosen vorzubeugen oder das gen muss vor Einleitung eines Übungsprogramms
Fortschreiten zu vermindern. auch die Belastbarkeit der Herzfunktion überprüft
Forst und Rideau konnten zeigen, dass das ope- werden. Bei Herzrhythmusstörungen muss der
rative Lösen von Kontrakturen bei der Muskeldys- rechtzeitige Einsatz eines Herzschrittmachers beach-
trophie vom Typ Duchenne die Zeit der Gehfähig- tet werden.
keit verlängern kann. Auch bei Skoliosen besteht die
Möglichkeit eines operativen Eingreifens. Möglicher- z Störungen des Schluckens
weise können Orthesen durch eine Verlängerung der Störungen des Schluckens kommen besonders bei
Dauer der Gehfähigkeit dem Entstehen von Skolio- der amyotrophen Lateralsklerose, bei der bulbospi-
sen entgegenwirken. Hier sind aber weitere Unter- nalen Muskelatrophie und auch einzelnen Muskel-
suchungen nötig, um sichere Aussagen machen zu dystrophien vor. Erste Hinweise können sich aus
können. Die Orthesen sollten möglichst leicht sein, Veränderungen der Stimme, wie Heiserkeit, und ver-
um durch ihr Gewicht die Gehfähigkeit nicht zusätz- mehrtem Verschlucken ergeben. Genauere Beurtei-
lich zu beeinträchtigen. Auch mit optimal durchge- lungen können durch endoskopische und Röntgen-
führter Physiotherapie sind Kontrakturen und Sko- Untersuchungen erfolgen. Schluckstörungen sind
liosen bei rascher fortschreitenden neuromuskulären eine Indikation für logopädische Behandlungen.
Erkrankungen nicht zu verhindern. Ziel kann es nur Das Andicken von Flüssigkeiten und die Zuberei-
sein, den Verlauf günstig zu beeinflussen. tung leicht zu schluckender Speisen sind wichtige
Hilfen. Ist das Schlucken nicht mehr ausreichend
z Störungen der Lungenfunktion möglich, kann eine perkutane endoskopische Gast-
Schwächen des Zwerchfells, der Interkostal- und der rostomie (PEG) notwendig werden. Hier wird mittels
Bauchmuskulatur können Störungen der Lungen- einer Magenspiegelung eine dünne Sonde durch die
funktion zur Folge haben. Die verschiedenen neuro- Bauchdecke in den Magen bzw. den Dünndarm
muskulären Erkrankungen können in unterschiedli- gelegt.
chem Ausmaß zu diesen Beeinträchtigen führen. Bei
Erkrankungen, die die Atemmuskulatur im Verlauf
regelmäßig mit betreffen, sind regelmäßige Lungen- Beatmung
funktionsuntersuchungen notwendig. Erste klinische Ist bei den verschiedenen neuromuskuläre Erkran-
Zeichen einer Atemfunktionsstörung können nächt- kungen die Atmung beeinträchtigt, muss bei der
liche Störungen der Atmung sein: regelmäßiger mor- Entscheidung, wie beatmet wird, geklärt sein,
gendlicher Kopfschmerz, Unruhe oder Albträume welcher Anteil der Atmung gestört ist (Atemregu-
in der Nacht, das Gefühl, morgens wie gerädert lation, Atemwege bzw. -leitung, Atemmechanik
59 3
oder Gasaustausch). Ist als Folge einer neuromus- Kennzeichen der COPD
kulären Erkrankung die Atmung beeinträchtigt, 44Hypertrophie (abnorme Vergrößerung) und
sind in der Regel die Atemregulation und der Gas- Hyperplasie (abnorme Vermehrung) der
austausch nicht betroffen. Im Vordergrund steht die bronchialen Schleimdrüsen
beeinträchtigte Atempumpe bzw. die Atemmecha- 44Produktion von zähem, glasigem Schleim (sog.
nik. Die Beeinträchtigung sollte durch die Lungen- Dyskrinie)
funktionsmessung objektiviert und in der Schwere 44Das führt dazu, dass sehr viel Schleim in
beurteilt werden. den Atemwegen produziert wird, der nicht
mobilisiert und durch das mukoziliäre Trans-
> Die Behandlung besteht in einer portsystem abtransportiert wird. Der Schleim
kontrollierten Beatmung, bei der es eine verbleibt somit in den Atemwegen (sog.
vollständige Übernahme der Atemzüge Mukostase).
gibt, in der Regel ohne Sauerstoffgabe, 44Zudem kommt es zu einer Erweiterung der
es sei denn es besteht eine zusätzliche Lufträume distal (also hinter) der terminalen
Lungenerkrankung (COPD). Bronchiolen.
44Das führt im Endeffekt zu einer Destruktion
(Zerstörung) von Lungenparenchym (intaktem
3.2.5 COPD Lungengewebe).
Die chronisch obstruktive Lungenerkrankung ist

ein häufiger Grund für die Beatmung in der außer- Pathophysiologie der COPD
klinischen Versorgung. Gebräuchlich sind zwei Die anhaltende, chronische Entzündung ist das
Abkürzungen: typische Merkmal dieser Erkrankung. Diese wird
44COPD (englisch): chronic obstructive durch langjährige Inhalation von Noxen (schäd-
pulmonary disease liche Stoffe) verschiedenster Art initiiert und
44COLD (seltener): chronic obstructive lung unterhalten. Dabei entwickelt sich in Laufe der
disease Erkrankung z. B. eine Zunahme des Atemwegswi-
derstandes durch:
Die COPD beschreibt eine 44Bronchokonstriktion (krampfhafte Verengung
44irreversible (durch Behandlung nicht der Atemwege, -leitungen)
umkehrbar), 44Hypertrophie und Hyperplasie der bronchialen
44progressive (immer weiter fortschreitende) Schleimdrüsen
Luftflusslimitierung der Atemwege 44Schleimhautödem der Bronchien
44durch chronische (dauerhaft bestehende),
44obstruktive (verengte Atemwege), Die Zunahme des Atemwegswiderstandes wird
44entzündliche Bronchiolitis (Bronchiolifi- zudem verstärkt durch:
brose) und Lungenparenchymdestruktion 44Atemwegsdeformationen (mechanische
(Emphysem), Verlegung der Atemwege)
44hervorgerufen durch langanhaltende, 44Überblähung, d. h. Betroffene können die
inhalative Noxen. eingeatmete Luft nur teilweise ausatmen, da die
kleinen und kleinsten Atemwege kollabieren
Gruppe von Lungenkrankheiten, die durch und Restluft in der Lunge verbleibt
44Atemnot bei Belastung, (. Abb. 3.5).
44Husten und
44vermehrten Auswurf gekennzeichnet sind (sog. Der Kollaps der Atemwege, die v. a. während der Aus-
AHA-Symptome). atemphase der Exspiration erfolgt, bewirkt dass die
44Sie behindert ist vor allem die Ausatmung Luft in den Lungenbläschen, den Alveolen, „gefan-
(Exspiration). gen“ bleibt.
. Abb. 3.5 Endexspiratorischer Endexspiratorischer Kollaps

Kollaps (mit freundlicher Die kleinen und kleinsten
Genehmigung: Isabel Guckes) Atemwege, Bronchioli und
Ductus alveolaris, kollabieren
während der Ausatmung bzw.
der Exspiration.
> Dieses Phänomen nennt man Airtrapping ist eine verringerte Durchblutung der Lunge,
(gefangene Luft in den Alveolen). Die Luft also eine Störung der Perfusion.
kann zwar bei der Einatmung ein-, bei 44Die verringerte Durchblutung der Lunge führt
der Ausatmung aber nur sehr erschwert dann zu einer Rarifizierung der pulmonalen
ausströmen. Kapillaren. Diese nehmen in der Anzahl ab.
Damit verringert sich die Oxygenierung. Die
Diese gefangene Luft führt zu einer Überblähung der Sauerstoffaufnahme wird beeinträchtigt und
Alveolen und zu einem intrinsischen PEEP (PEEPi = der Gefäßwiderstand steigt an.
intrinsic PEEP). Dieses Phänomen behindert den an 44Die Blutmenge, die der rechte Ventrikel in
COPD Erkrankten insbesondere unter Belastungs- die Lunge pumpt, muss gleich derjenigen
bedingungen, das Atemminutenvolumen nicht sein, welche der linke Ventrikel in den großen
durch eine Erhöhung der Atemfrequenz anpassen Körperkreislauf pumpt. Erhöht sich der
zu können. Widerstand im Lungengefäßsystem, muss der
44Der intrinsische PEEP, der sog. innere dauerhafte rechte Ventrikel eine verstärkte Pumpkraft
Überdruck in den Alveolen der Lunge, führt zu aufbringen. Wenn der Lungenhochdruck durch
einer messbaren Zunahme der FRC, RV/TLC in die Rarifizierung der Kapillaren zur Rechts-
der Bodyplethysmografie (7 Abschn. 1.4.5). herzschwäche führt, kann die Blutmenge nicht
44Die chronische Überblähung der ganzen Lunge mehr transportiert werden und es entstehen
begrenzt schrittweise das Einatemvolumen. periphere Ödeme.
44Die Überbähung kann zu einer Kapillarkom-
pression führen. Die kleinen Blutgefäße der Die . Abb. 3.6 bis . Abb. 3.8 sollen die Problematik
Lunge werden zusammengedrückt. Die Folge der COPD verdeutlichen:
. Abb. 3.6 Atemwegskollaps – Obstruktion (= Verengung) (mit freundlicher Genehmigung: Isabel Guckes)
61 3
. Abb. 3.7 Intrinsic PEEP (= PEEPi) (mit freundlicher Genehmigung: Isabel Guckes)
Die Luft verbleibt in den Alveolen und ist dort

gefangen (Airtrapping). Das erhöht innerhalb der
Lungenbläschen (intraalveolär) den Luftdruck, der
„intrinsic PEEP“ entsteht. Der „intrinsic PEEP“ führt
zur Überblähung der Alveolen. Diese Überblähung
der Alveolen führt zum Emphysem (. Abb. 3.7).
Um den Atemwegskollaps bei der Ausatmung
zu vermeiden, muss der Erkrankte rasches Atmen
vermeiden und die Ausatemzeit verlängern. Dies
führt zu einer eingeschränkten Ventilation (Belüf-
tung). Eine unzureichende Belüftung hat zur Folge,
dass nicht ausreichend „alte Luft“ aus den Alveolen
abgeatmet wird und nicht ausreichend „neue Luft“ in
. Abb. 3.8 Hyperkapnie (mit freundlicher Genehmigung: die Alveolen aufgenommen werden kann. Eine unzu-
Isabel Guckes)
reichende Ventilation erhöht den CO2-Wert in der
Alveole. Der pCO2-Wert steigt auch in der Kapillare
Bei der Einatmung kann die Luft gut in die und bedeutet eine „Hyperkapnie“ (. Abb. 3.8). Diese
Alveolen ein- (symbolisiert durch den hineingehen- wird auch dadurch hervorgerufen, dass die Alveolar-
den Pfeil), bei der Ausatmung jedoch nur erschwert oberfläche durch das Emphysem reduziert und die
wieder ausströmen, weil die kleinen Atemwege kol- alveolokapilläre Membran fibrosiert ist.
labieren (Pfeil, der an der gestrichelten Linie stoppt).
Zusätzlich sind die verengten obstruktiven Atem-
wege gekennzeichnet durch die engen wellig-gestri- Klinische Symptome der COPD
chelten Linien der Atemwege (. Abb. 3.6). Durch Die erkennbaren Symptome der COPD sind die sog.
einen Bronchospasmus, eine Hypertrophie und „AHA”-Symptome:
Hyperplasie der bronchialen Schleimdrüsen und 44Atemnot
ein Schleimhautödem verengen sich die Atemwege 44Husten
dauerhaft (→ Obstruktion). 44Auswurf
Bestehen diese über einen längeren Zeitraum fort, flussunwirksame Anstrengung der Atemmuskula-
ohne nachzulassen, besteht bei entsprechender tur) → eine erhöhte Atemanstrengung, die musku-
Risikoanamnese die Verdachtsdiagnose COPD. Im läre Belastung ist größer als die muskuläre Kapazität.
Verlauf der Erkrankung zeigen sich weitere Krank-
heitsfolgen, so dass man von einer Systemerkran-
kung spricht: Beatmung bei COPD
3 44Chronische, rezidivierende Infekte Bei der COPD ist die Atmung multifaktoriell beein-
44Chronische Luftnot trächtigt. Zunächst sind alle konservativen medizi-
44Ggf. Gewichtsabnahme und muskuläre nischen Maßnahmen auszuschöpfen, um eine Nor-
Erschöpfung malisierung der Atemfunktion zu erreichen. Dies
44Osteoporose betrifft die geschulte Verwendung von Antiobstruk-
44Ängste tiva, Krankheitsaufklärung, Nikotinentwöhnungs-
44Gefäßsklerosierungen programme, Immunisierung, stationäre und ambu-
44Herzinsuffizienz lante Rehabilitationsmaßnahmen. Sollte dennoch
44Depression eine gehäufte Exazerbationsrate auftreten oder eine
44Stoffwechselstörungen deutliche pulmonale/muskuläre Erschöpfung mit
Hyperkapnie nachweisbar sein, sollte eine Heimbeat-
mung angeboten werden. Bei der Entscheidung, wie
Stadieneinteilung beatmet wird, muss geklärt sein, welcher Anteil der
Die Stadieneinteilung richtet sich nach der Klinik des Atmung (Atemregulation, Atemwege bzw. -leitung,
Patienten, Exazerbationshäufigkeit und den Ergebnis- Atemmechanik oder Gasaustausch) gestört ist. In
sen einer Lungenfunktionsdiagnostik (. Tab. 3.9). Bei diesem Fall ist die Atemregulation erhalten. Jedoch
der neuen COPD-Einteilung, die seit 2012 gilt, werden sind die Atemwege bzw. -leitungen, die Atemmecha-
die Anzahl der Exazerbationen (akute Verschlechte- nik und der Gasaustausch gestört.
rung der COPD-Erkrankung) sowie der CAT- oder 44Der Atemantrieb durch das Atemzentrum ist
MRC-Score mit einbezogen. Die CAT- und MRC- nicht gestört.
Skalen sind Beurteilungsinstrumente zur Beurtei- 44Die Atemwege sind aufgrund der chronischen
lung der Luftnot (. Abb. 3.9, . Tab. 3.9, . Tab. 3.10 Obstruktion verengt.
und . Tab. 3.11). 44Die Atemmechanik ist aufgrund der dauer-
COPD Patienten müssen viel „isometrische haften Überblähung gestört. Das Zwerchfell,
Atemarbeit” leisten, um den intrinsischen PEEP als Hauptatemmuskel, ist stetig überdehnt,
zu überwinden („isometrische Atemarbeit” = abgeflacht. Das erschwert die Atemarbeit.
. Tab. 3.9 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) – alte Einteilung (mit freundlicher
Genehmigung: R. Cegla GmbH & CO.KG, Horresser Berg 1, 56410 Montabaur http://www.leichter-atmen.de/copd-
gold-stadien
COPD-Stadium FEV1 (Sollwert = 100 %) FEV1/FVC
I (leicht) ≥ 80 % Soll < 70 %

II (mittel) 50–80 % Soll < 70 %
III (schwer) 30–50 % Soll < 70 %
IV (sehr schwer) ≤ 30 % Soll oder < 70 %
< 50 % Soll plus chronische respiratorische Insuffizienz
63 3
. Abb. 3.9 CAT-Skala
44Der Gasaustausch ist gestört. Es besteht eine 3.2.6 Obesitas

Hypoxie wegen der Lungendestruktion und Hypoventilationssyndrom (OHS)
der Rarifizierung der Lungenkapillaren und
eine Hyperkapnie wegen der unzureichenden Das Obesitas Hypoventilationssyndrom (OHS)
Ventilation. beschreibt das Vorhandensein einer Adipositas mit
einem erhöhten Body-Mass-Index (BMI) > 30 kg/m2
> Die Behandlung erfolgt durch assistierte und einer chronischen alveolären Hypoventilation.
und teilkontrollierte Beatmung mit Daraus resultiert eine Hypoxämie und eine Hyper-
verstärkten Atemzügen und zusätzlicher kapnie (PaCO2 > 45 mmHg/6 kPa) im Wachzustand
Sauerstoffgabe. oder Schlaf unter Ruheatmung. Die Betroffenen
. Tab. 3.10 Neue COPD Einteilung (seit 2012) (mit freundlicher Genehmigung: R. Cegla GmbH & CO.KG, Horresser
Berg 1, 56410 Montabaur http://www.leichter-atmen.de/copd-gold-stadien
Schweregrad COPD-Stadium Exazerbationsrisiko Symptomatik
A I–II Niedrig (0–1 Exazerbationen/Jahr) Wenige Symptome

3 CAT < 10
mMRC 0–1
B I–II Niedrig (0–1 Exazerbationen/Jahr) Vermehrte Symptome
CAT ≥ 10
mMRC ≥ 2
C III–IV Hoch (≥ 2 Exazerbationen/Jahr) Wenige Symptome
CAT < 10
mMRC 0–1
D III–IV Hoch (≥ 2 Exazerbationen/Jahr) Vermehrte Symptome
CAT ≥ 10
mMRC ≥ 2
. Tab. 3.11 MCR-Skala
Atemnot Punkte
Nie Atemnot, außer bei maximaler körperlicher Anstrengung 0

Atemnot bei Anstrengung in der Ebene oder leichter Steigung 1
Atemnot bei normalem Gehtempo (altersentsprechend) oder häufigere Atempausen 2
Atemnot nach 100 Metern in der Ebene oder wenigen Minuten 3
Atemnot beim Anziehen, Patient kann das Haus nicht verlassen 4
sind formal nicht lungenkrank. Lungenfunktionell 44Polyglobulie (Vermehrung der roten

ist dennoch eine Restriktion (Lungenausdehnungs- Blutkörperchen/Erythrozyten größer als
behinderung) nachweisbar. Normwerte)
Klinik und Symptome Weitere pathophysiologische

44Tagesschläfrigkeit Mechanismen
44Rasche Erschöpfung 44Regelhaft nachweisbare obstruktive Schlaf-
44Atemnot bei leichter Belastung apnoe (oSAS)
44Kopfschmerzen 44Gestörte Atemmechanik, extrathorakal
44Zeichen einer rechtskardialen mit restriktiver Ventilationsstörung,
Dekompensation instabile Atemwege mit exspiratorischem
44Pulmonalen Hypertonie Kollapsphänomen
65 3
44Erhöhte Atemarbeit Beatmung sein. Eine Beatmungspflichtigkeit resul-
44Gestörte zentrale Atemregulation mit einem tiert bei Nachweis einer restriktiven Ventilations-
verminderten Atemantrieb auf hypoxische und störung, Hypoxämie oder Hyperkapnie und den
hyperkapnische Stimuli klinischen Beschwerden, Müdigkeit, Luftnot und
Leistungseinschränkung. Die Dehnungsfähigkeit
der Lunge oder der Thoraxwand (Compliance) ist bei
Beatmung bei OHS diesen Krankheitsbildern erheblich eingeschränkt.
Ist bei Adipositas die Atmung beeinträchtigt, muss Es besteht außerdem eine Einschränkung des Ven-
bei der Entscheidung, wie beatmet wird, geklärt tilationsvermögens durch eine erhöhte Atemarbeit.
sein, welcher Anteil der Atmung (Atemregulation,
Atemwege bzw. -leitung, Atemmechanik oder Gas-
austausch) gestört ist. Bei bestehender Überlappung Thorakal restriktiven Erkrankungen
zu einer nächtlichen obstruktiven Atemstörung emp- Mögliche Indikation für die Beatmung
fiehlt sich eine Polygrafie bzw. Polysomnografie. Bei (Übersicht aus der S2 Leitlinie Nichtinvasive und
OHS ist die Atemregulation zentral oft gestört, bei invasive Beatmung als Therapie der chronischen
der eine Hyperkapnie oder eine Hypoxie einen nor- respiratorischen Insuffizienz, DGP 2009):
malen Atemantrieb nicht veranlasst. Ursache st die 55Skoliosen
langanhaltende Atemmechanikstörung durch das 55Kyphose
sehr hohe Übergewicht. 55Kielbrust
55Trichterbrust
> Die Behandlung erfolgt primär bei Nachweis 55Morbus Bechterew
eines oSAS durch eine nasale CPAP-Therapie 55Restriktive Pleuraerkrankungen
zur Beseitigung der nächtlichen Hypoxie. 55Post-Tbc-Syndrom
55Post-traumatische Thoraxdeformität
Bei Ausbleiben einer Besserung der nächtlichen 55Post-operative Thoraxdeformität, bei
Hyperkapnie wird eine NIV-Beatmung (nichtin- Thorakoplastik
vasive Beatmung) als kontrollierte Beatmung emp-
fohlen, bei der es eine vollständige Übernahme der
Atemzüge gibt, eine zusätzliche Sauerstoffsubstitu-
tion ist häufig notwendig. Probleme der thorakal restriktiven
Kriterien: Erkrankungen
44Anhaltend > 5 min. nächtliches pCO2 > Anatomische Änderungen der Wirbelsäule und des
55 mmHg/7,3 kPa Thorax führen zu funktionellen Einschränkungen:
44pCO2 > 10 mmHg/1,3 kPa nachts im Vergleich 44Torsion der Atemwege (Verdrehung der
zum Wachzustand Atemwege)
44Entsättigung SpO2 < 80 % für mehr als 10 min. 44Verringerung des Lungenvolumens
44Zwerchfellfunktionsbehinderungen
44Geänderte Rippenstellung
3.2.7 Thorakal restriktive
Erkrankungen Bodyplethysmografisch stellt sich eine restriktive
Ventilationsstörung dar, die eine Verringerung des
Thorakal restriktive Erkrankungen beinhalten funktionellen Lungenvolumens anzeigt und einer
schwere Verformungen des Rumpfskeletts durch reduzierten Compliance (Dehnungsfähigkeit) von
Änderung der Wirbelsäulenform (Beugung Kyphose, Lunge und Thoraxwand entspricht. Ist das Lungen-
Verdrehung Skoliose) oder der Thoraxwand. Diese volumen kleiner als 50 % der normalen totalen Lun-
Verformungen können die Atmung behindern und genkapazität (TLC), spricht man von einer schwe-
eine Indikation für eine dauerhafte außerklinische ren restriktiven Ventilationsstörung. Eine ungünstige
Atemmechanik kann zu Entsättigungen und Hyper- Fazit

kapnie führen. 55Die nichtinvasive Beatmung ist ein
Indikationen zur NIV: Angebot bei Betroffenen mit schweren,
Klinische Symptome der Hypoventilation und fortgeschrittenen chronischen Erkrankungen,
mindestens einer der folgenden Befunde: die das Atmungssystem betreffen, zunächst das
44Chronische Tages-Hyperkapnie mit pCO2 ≥ subjektive Erleiden von Luftnot zu lindern und
3 45 mmHg/6 kPa damit eine Verbesserung der Lebensqualität zu
44Nächtliche Hyperkapnie mit pCO2 ≥ erreichen.
50 mmHg/6,6 kPa 55Eine Klärung der Erkrankungsentität, welche zur
44Bei Normokapnie am Tag mit Anstieg des Ateminsuffizienz geführt hat, ist obligat. Eine
pTcCO2 um ≥ 10 mmHg/1,3 kPa in der Nacht entsprechende fachspezifische Behandlung ist
44Rasche relevante Abnahme der VC einzuleiten.
55Die Objektivierung subjektiver Atembeschwerden
Ziele der Beatmung bei thorakal restriktiven muss durch entsprechende Funktionsunter-
Erkrankungen: suchungen bewiesen werden.
44Beseitigung der Hypoventilation 55Die Kenntnis des krankheitsspezifischen
44Verhinderung der Hyperkapnie Funktionsausfalls bestimmt die Beatmungsform.
44Übernahme der Atemarbeit 55Bei Erkrankungen, die die zentrale Atemregulation
44Ggf. Versorgung mit Sauerstoff betreffen, wird die Beatmung als kontrollierte
Beatmung durchgeführt.
55Bei Erkrankungen, die die Atemwege oder die
Beatmung bei thorakal restriktiven Atemmechanik betreffen, ist die Beatmung
Erkrankungen zunächst assistiert, später kontrolliert. Es steht
Ist bei thorakal restriktiven Erkrankungen die die Verabreichung vertiefter Atemzüge im
Atmung beeinträchtigt, muss bei der Entscheidung, Vordergrund.
wie beatmet wird, geklärt sein, welcher Anteil der 55Bei Erkrankungen, bei denen eine
Atmung gestört ist (Atemregulation, Atemwege Gasaustauschstörung im Vordergrund steht,
bzw. -leitung, Atemmechanik oder Gasaustausch). wird eine assistierte oder kontrollierte Beatmung
In diesem Fall ist die Atemregulation erhalten. Die durchgeführt mit zusätzlicher Sauerstoffgabe.
Atemwege sind erhalten, eine Beeinträchtigung Störungen des Gasaustausches weisen auf eine
ergibt sich ggf. aus der Torsion der Atemwege. Die erkrankte Lunge hin.
Atemmechanik ist restriktiv gestört. Der Gasaus- 55Die durchgeführten Beatmungstherapien sind
tausch ist nicht gestört. individuell anzupassen.
> Die Behandlung erfolgt durch eine

assistierte oder kontrollierte Beatmung, Weiterführende Literatur
mit vergrößerten Atemhüben, ggf. mit
Artmann F, Hader C, Rühle KH und Rasche K (2009). Die
Sauerstoffgabe, falls dieser wegen der Diffusionskapazität in der täglichen Praxis, Atemw.-
Restriktion dauerhaft gestört ist. Lungenkrkh., Jahrgang 35, Nr. 1/2009, S. 10–17. http://
lungenfunktion.eu/grundlagen/diffusion.htm, Recherche
Kriterien für eine Beatmung: 28.02.2016.
ASIA American Spinal Injury Association http://www.asia-
Symptome der Hypoventilation bei mindestens
spinalinjury.org/elearning/International%20Stds%20
einem der folgenden Befunde: Diagram%20Worksheet%2011.2015%20opt.pdf, http://
44Chronische Tages-Hyperkapnie mit pCO2 ≥ www.asia-spinalinjury.org/index.php, Recherche 3.3.2016
45 mmHg/6 kPa Brodbeck DK (2010). Die psychosoziale Anpassung an
44Nächtliche Hyperkapnie mit pCO2 ≥ Querschnittslähmung: Eine empirische Untersuchung
Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades
50 mmHg/6,6 kPa
der Medizin an der Medizinischen Fakultät der Eberhard-
44Rasche relevante Abnahme der VC Karls-Universität Tübingen, https://publikationen.uni-
67 3
tuebingen.de/xmlui/bitstream/handle/10900/45773/pdf/
doktorarbeit_daniela_druckversion_27.12.2010.2010.
pdf?sequence=1, Recherche 12.03.2016
Forst J, Forst R: Surgical treatment of Duchenne muscular dys-
trophy patients in Germany: the present situation. Acta
Myol 2012 (31) 21–23.
Kabs HP (2009). Das paraplegiologische Gutachten, in: Rompe
et al. Begutachtung der Haltungs- und Bewegungsorga-
ne, 5. Aufl., Kap. 2.7 S. 361–374, Thieme Verlag 361–374.
Kollmann-Fakler V (2011). Prognosekriterien und Outcome der
hypoxischen Hirnschädigung nach Herz-Kreislauf-Still-
stand, Dissertation zum Erwerb des Doktorgrades der
Medizin an der Medizinischen Fakultät der Ludwig-Maxi-
milians-Universität zu München
Klinik Hoher Meissner, Bad Sooden-Allendorf: http://www.
reha-klinik.de/index.html, http://www.reha-klinik.de/
informationsforum/index.html, http://www.reha-klinik.
de/informationsforum/uebersicht-zu-muskelkrankheiten.
html
Lloyd-Owen SJ, Donaldson GC, Ambrosio N et al. (2005)
Patterns of home mechanical ventilation use in Euro-
pe: Results from the Eurovent survey. Eur Respir J; 25:
1025–1031
Nentwig, A (2002). Aktuelle Wachkoma-Studie über Betrof-
fenenzahlen (Deutschland). Medical Aspects of the Per-
sistent Vegetative State, The Multi-Society Task Force on
PVS, N Engl J Med 1994; 330: 1499–1508, May 26, 1994
Reid Graves J, Herlitz J, Bang A et al. Survivors of out of hospi-
tal cardiac arrest: Their prognosis, longevity and functio-
nal status. Resuscitation 1997; 35: 117–121
Rideau YM: Requiem. Acta Myol 2012 (31) 48–60.
Schmidt RF, Lang F, Heckmann M (Hrsg.) (2010). Physiologie
des Menschen mit Pathophysiologie, 31. Überarb. und
aktual. Aufl., Springer Verlag
Wissenschaftlicher Beirat der Bundesärztekammer (1998).
Richtlinien zur Feststellung des Hirntodes: Deutsches Ärz-
teblatt 95, Heft 30, 24. Juli 1998 (53) (Hirntod)
69 II
Möglichkeiten der
Beatmung
Kapitel 4 Tracheotomie – 71
Hartmut Lang
Kapitel 5 NIV (nichtinvasive Beatmung) – 89

Hartmut Lang
71 4
Tracheotomie
Hartmut Lang
4.1 Begrifflichkeiten – 72
4.1.1 Indikation für eine Tracheotomie – 72
4.1.2 Vorteile und Nachteile einer Tracheotomie – 72
4.1.3 Orte der Tracheotomie – 73
4.2 Tracheotomieverfahren – 73
4.2.1 Durchführung der PDT (nach Caglia) – 73
4.2.2 Plastisches Tracheostoma – 75
4.2.3 Veränderungen durch ein Tracheostoma – 77
4.3 Verschiedene Trachealkanülen – 78

4.3.1 Trachealkanülen mit Cuff – 78
4.3.2 Aufbau einer Trachealkanüle – 78
4.3.3 Sprechventil – Einatemventil – 82
4.3.4 Trachealkanülen ohne Cuff – 83
4.3.5 Seele oder Innenkanüle – 83
4.3.6 Gefensterte Kanülen – 84
4.4 Verbandswechsel bei Trachealkanülen – 84
4.5 Wechsel der Trachealkanüle – 86

4.5.1 Vorbereitung – 86
4.5.2 Durchführung – 86
4.6 Verschluss des Tracheotomas – 87

4.6.1 Cuff-Leak-Test – 87
4.6.2 Platzhalter – 87

DOI 10.1007/978-3-662-53996-5_4
72 Kapitel 4 · Tracheotomie
4.1 Begrifflichkeiten Weitere Indikationen:

44Atemwegsobstruktionen durch Tumore
Der Luftröhrenschnitt, die Tracheotomie, ist ein etab- 44Atemwegsverletzungen durch Traumen,
liertes Verfahren, um einen gesicherten Atemwegszu- Verbrühung oder Verätzung im Pharynx und
gang bei einem Patienten zu erhalten. Ist zu erwarten, Kehlkopfeingang
dass ein Patient länger als 10–14 Tage invasiv beatmet 44Kehlkopf- oder Trachealstenose
werden muss, so wird meist eine Entscheidung zur 44Langzeitbeatmung bei Intensivtherapie
Tracheotomie fallen. Auf Intensivstationen werden 44Aspiration bei Schlucklähmung
4 die Patienten meistens mit einem Dilatationstra- 44Entzündliche oder ödematöse Schwellung im
cheostoma versorgt. Menschen, die tracheotomiert Kehlkopfeingang, Meso- und Hypopharynx
in die außerklinische Versorgung überführt werden, 44Operative Eingriffe im Oro- und Hypopharynx
sollen ein plastisches Tracheostoma erhalten. sowie im Larynx
44Schädel-Hirn-Traumata
44Querschnittslähmungen
Begrifflichkeiten
55Tracheotomie/Tracheostomie: Die 4.1.2 Vorteile und Nachteile einer
Tracheotomie ist das chirurgische Anlegen Tracheotomie
einer Öffnung in der Vorderwand der
Trachea. Dabei entsteht ein Tracheostoma. Die Vor- und Nachteile der Tracheotomie beziehen
Bei der Tracheostomie wird die Luftröhre sich auf den Vergleich zu einem Tubus, der in der
nach außen verlagert und in die Halshaut häuslichen Versorgung nicht angetroffen wird.
eingenäht. Vorteile:
55Trachea: Luftröhre 44Vermeidung von Larynx- und Trachealschäden
55Tomie: Schnitt in Abhängigkeit von der Beatmungsdauer
55Stoma: Mund/Öffnung 44Totraumverkleinerung mit Verbesserung der
alveolären Ventilation
44Verminderte Atemarbeit durch Reduktion des
Atemwegswiderstandes
4.1.1 Indikation für eine Tracheotomie 44Verbesserte Fixierung, insbesondere bei
zunehmender Mobilität der Patienten
Die Indikationsstellung ist von der voraussichtlichen 44Erleichterung und Beschleunigung der
Dauer der invasiven Beatmung abhängig, wobei die Entwöhnung vom Respirator
Entscheidung zwischen dem 10.–20. Tag nach der 44Verbesserung der Mund-Rachen-Pflege sowie
Intubation gefällt werden sollte: des endotrachealen Absaugens
44Voraussichtliche Dauer der invasiven 44Geringerer Bedarf an Analgetika und
Beatmung kürzer als 10 Tage → translaryngeale Sedativa
Intubation 44Höherer Patientenkomfort
44Voraussichtliche Dauer länger als 10 Tage → 44Erleichterung des enteralen Kostaufbaus
Tracheotomie 44Sprechmöglichkeit über Spezialkanülen
44Voraussichtliche Dauer länger als 21 Tage →
Abwägen einer Frühtracheotomie am 3.–5. Nachteile:
Beatmungstag 44Infektion des Tracheostomas
44Verlegung der Atemwege/des Tracheostomas
Ist die Dauer der invasiven Beatmung nicht abzu- durch Sekrete
schätzen, sollte tägliche eine Entscheidung über das 44Keine optimale Anfeuchtung der Atemluft
Für und Wider einer Tracheotomie diskutiert werden. 44Bildung von Nekrosen
4.2 · Tracheotomieverfahren
73 4
4.1.3 Orte der Tracheotomie
44Die Koniotomie, die sog. Nottracheotomie,

erfolgt zwischen Schild- und Ringknorpel.
44Die obere Tracheotomie erfolgt oberhalb der
Schilddrüse. Meist zwischen der 1.–2. Knorpel-
spange der Trachea.
44Die mittlere Tracheotomie erfolgt durch das
Schilddrüsengewebe hindurch, meist zwischen
der 2.–4. Knorpelspange. Das ist der bevor-
zugte Ort der Tracheotomie.
44Die untere Tracheotomie erfolgt unterhalb
der Schilddrüse, meist zwischen der 4.–5.
Korpelspange.
Der Platz für eine Tracheotomie ist vom unteren

Rand des Ringknorpels bis zum oberen Rand des
Sternums (Incisura jugularis) begrenzt. Je nach Hals-
anatomie wird der Ort der Tracheotomie von den
Operateuren bestimmt (. Abb. 4.1).
4.2 Tracheotomieverfahren
. Abb. 4.1 Orte der Tracheotomie (mit freundlicher

Ein auf Intensivstationen häufig angewendetes Ver- Genehmigung: Isabel Guckes)
fahren ist die perkutane Dilatationstracheotomie,
die PDT, auch Punktionstracheotomie genannt.
Weitere Verfahren sind die chirurgische Tracheoto-
mie und die Tracheostomie bei laryngektomierten Konsequenzen für die pflegerische Risikobeurteilung
Patienten. Die PDT ist für Patienten vorgesehen, bei und die Versorgung.
denen absehbar ist, dass sie das Tracheostoma nicht
permanent benötigen, sondern nur vorübergehend.
Menschen, die tracheotomiert in die außerklinische 4.2.1 Durchführung der PDT (nach
Versorgung überführt werden, erhalten meistens ein Caglia)
plastisches Tracheostoma.
Dennoch werden auch Menschen mit PDT in die Ein Bronchoskop wird in den Endotrachealtubus
außerklinische Langzeitversorgung überführt, wenn eingeführt. Der Patient ist noch mit einem Tubus
44das Tracheostoma der PDT stabil offen bleibt, intubiert und wird darüber beatmet. Der Tubus wird
44das Risiko für einen operativen Eingriff eines nun entblockt und zusammen mit dem Bronchos-
permanenten Tracheostomas für den Patienten kop bis zu einer möglichen Punktionsstelle zurück-
zu groß ist. gezogen. Durch äußeren punktuellen Druck auf die
mögliche Punktionsstelle scheint das Licht des Bron-
Beide Verfahren werden vorgestellt, denn die Kennt- choskops durch, dies wird Translumination genannt
nis, um welches Tracheostoma es sich handelt, hat (. Abb. 4.2).
. Abb. 4.4 Eingeführter Dilatator bis Hautniveau (Klemm,

. Abb. 4.2 Tracheale Punktion (Klemm, Novak (Hrsg.), Novak (Hrsg.), Kompendium der Tracheotomie, Springer
Kompendium der Tracheotomie, Springer Verlag 2012) Verlag 2012)
Wasserbenetzung wird der Dilatator aktiviert und

über einen Führungskatheter vorgeschoben. Die
Einheit der beiden wird über den Führungsdraht
in die Trachea vorsichtig vorgeschoben, bis sich die
breite schwarze Markierung auf Hautniveau befin-
det (. Abb. 4.4).
Ist der Punktionskanal ausreichend gedehnt,
wird der Einschrittdilatator entfernt und die vor-
bereitete Trachealkanüle eingebracht. In die Kanüle
wird ein passender aktivierter Ladedilatator gescho-
ben. Dieser hat eine konisch zulaufende Spitze, die
. Abb. 4.3 Eingebrachter Führungsdraht und Vordilatation
aus dem Kanülenende herausragt und ein gutes Ein-
(Klemm, Novak (Hrsg.), Kompendium der Tracheotomie, führen der Trachealkanüle gewährleistet.
Springer Verlag 2012) Die Einheit aus Ladedilatator und Trachealka-
nüle wird über den Führungsdraht und -katheter in
Die tracheale Punktion erfolgt mit Hilfe einer die Trachea vorgeschoben und die Trachealkanüle
Metallkanüle durch die Haut an der Vorderwand zuerst senkrecht eingeführt. Nach Erscheinen in der
der Trachea, genau in der Mitte, median. Danach Trachea (bronchoskopische Kontrolle) wird sie leicht
wird eine Einführungsschleuse über die Metallka- gewendet, damit sie in Richtung Bifurkation vorge-
nüle eingeführt. Die Metallkanüle anschließend ent- schoben werden kann, bis der Cuff vollständig in der
fernt (. Abb. 4.3). Trachea erscheint.
Über die Einführschleuse wird ein Führungs- Führungsdraht, Führungskatheter und Ladedi-
draht in die Trachea eingebracht. Dieser soll in Rich- latator werden entfernt. Die korrekte Lage der Tra-
tung Bifurkation der Trachea weisen. Ist die Rich- chealkanüle wird bronchoskopisch kontrolliert.
tung korrekt (bronchoskopische Kontrolle), wird die Danach wird der Cuff geblockt und das Beatmungs-
Schleuse entfernt, sodass nur noch der Führungs- gerät angeschlossen. Die Kanüle wird ggf. mit einer
draht herausragt. An diesem erfolgt ein Hautschnitt, Hautnaht gesichert und mit einem Halteband fixiert.
eine 1,5–2 cm lange transverse (längsführende) Inzi- Ist die Trachealkanüle sicher fixiert, wird
sion. Der Punktionskanal wird mit einem 14 French- anschließend der Tubus entfernt, die O2-Konzent-
Dilatator vorgedehnt. ration reduziert und die Beatmungsparameter indi-
Anschließend erfolgt die Dilatation mit dem viduell angepasst. Die Analgosedierung kann, in
konisch geformten Einschrittdilatator. Durch Abhängigkeit von der Grunderkrankung, häufig
75 4
beendet werden. Eine Kontrolle durch eine Thorax- Der Wechsel sollte immer von 2 Personen durch-
röntgenaufnahme ist ggf. anzumelden. geführt werden. Das erhöht die Sicherheit und einen
Komplikationen: raschen Wechsel. Ein Facharzt soll den Wechsel der
44Blutungen aus Halsvenen bzw. Trachealkanüle unter fachpflegerischer Assistenz
Schilddrüsengefäßen durchführen.
44Perforationen der Trachealhinterwand mit
oder ohne tracheoösophagealer Fistel Praxistipp
44Haut- oder Mediastinalemphysem
44Frakturen von Trachealspangen In Bereitschaft halten/am Patientenplatz
44Postoperative Via falsa beim Kanülenwechsel/ bereitlegen:
Dislokation der Kanüle 55Spekulum zum Spreizen des Tracheostomas
55Ersatzkanülen: eine mit gleichem
Kontraindikationen: Innendurchmesser (ID) und eine zweite eine
Die Kontraindikationen der PDT stellen umge- Nummer kleiner
kehrt meist eine Indikation zur chirurgischen Tra- 55Ambubeutel bzw. Handbeatmungsbeutel
cheotomie dar: (mit O2-Anschluss)
44Nottracheotomie 55Funktionstüchtige Absauganlage mit
44Fehlende Tracheoskopie- bzw. angeschlossenem Absaugkatheter
Bronchoskopiemöglichkeit
44Schwierige anatomische Bedingungen
44Notwendigkeit eines Tracheostomas für mehr 4.2.2 Plastisches Tracheostoma
als 8 Wochen
44Geplante Verlegung des Patienten innerhalb Auch bei diesem Verfahren ist der Patient intubiert
von 10 Tagen auf eine periphere Station, in eine und beatmet, denn die Luftversorgung muss gewähr-
Rehabilitations- oder Pflegeeinrichtung leistet bleiben.
44Schwere Gerinnungsstörungen
44Schwerste Gasaustauschstörungen z Hautschnitt
44Schwierige oder unmögliche Intubation Der Hautschnitt erfolgt in der Medianlinie zwischen
(laryngoskopisch nicht intubierbarer Patient) dem Ringknorpel und dem Jugulum (oberer Rand
44Extremer Kurzhals (Abstand Unterrand des Sternums) und wird zu einer etwa 3 cm langen,
Ringknorpel – Oberrand Sternum < 15 mm) quer verlaufenden Hautinzision. Danach erfolgt die
44Struma III Durchtrennung von Subkutis und Platysma (Haut-
44Instabile Frakturen der Halswirbelsäule muskel des Halses) bis zur oberflächlichen Halsfas-
44Voroperationen am Hals mit erheblicher zie (. Abb. 4.5).
Narbenbildung
44Manifeste Infektion im Halsbereich z Zugang zur Trachea
Nach Durchtrennung der oberflächlichen Halsfas-
z Probleme beim Kanülenwechsel zie erfolgt eine mediane Inzision (Längsschnitt) der
Das Tracheostoma nach PDT-Methode unterliegt Lamina praetrachealis (ein bestimmter Bereich des
einer Zugspannung. Wird die Trachealkanüle ent- Weichteil- oder Bindegewebes des Halses), danach wird
fernt, weil sie gewechselt werden muss, so wird sich weiter in die Tiefe präpariert. Mit zwei Wundspreizern
der Durchmesser des Tracheostomas stark verklei- wird die ventrale Trachealwand im Bereich des 3. und 4.
nern/verringern. Bei der Neueinlage einer Kanüle Trachealrings optimal eingestellt (. Abb. 4.6).
ist damit zu rechnen, dass sie erschwert einzuführen
ist. Dies ist häufig mit Schmerzen und Beschwer- z Eröffnung des trachealen Fensters
den für den Patienten verbunden. Eine rechtzei- Die Eröffnung der Luftröhre erfolgt vorzugsweise zwi-
tige Gabe von Schmerzmitteln vor dem Wechsel ist schen dem 2. und 3. Trachealknorpelring. Dabei wird
angeraten. das Ligamentum anulare (Zwischenknorpelband)
über die ganze Breite der Trachealvorderwand mit

einem Skalpell durchschnitten. Anschließend wird
beidseits an der seitlichen Luftröhrenwand der 3. und
4. Knorpelring mit dem dazwischen liegenden Liga-
mentum anulare durchtrennt. Dadurch entsteht ein
Fensterflügelschnitt mit kaudaler Basis (nach unten
hin weisend).
Bemerkung: Bei der Inzision der Trachea ist
4 darauf zu achten, dass der Cuff des translaryngeal
liegenden Tubus nicht im Operationsgebiet liegt. Es
sollte sonst tiefer intubiert werden, um den Cuff nicht
zu beschädigen. Nur so kann der Eingriff unter guten
Sichtverhältnissen beendet werden (. Abb. 4.7).
z Die transkutane Fixierung der Fensterflügel

Nach sorgfältiger Blutstillung erfolgt nun die Epit-
helialisierung des Tracheostomas durch Adapta-
tion der Haut an den Rand der Trachealöffnung.
Zunächst wird der „Fensterflügel” mit der Haut im
kaudalen (unteren) Wundbereich vernäht, dann
der mobilisierte obere Hautrand an die Trachea
. Abb. 4.5 Medianlinie zwischen dem Ringknorpel und fixiert.
dem Jugulum (mit freundlicher Genehmigung: Isabel Guckes)
. Abb. 4.6 Zugang zur Trachea (mit freundlicher . Abb. 4.7 Eröffnung des trachealen Fensters (mit
Genehmigung: Isabel Guckes) freundlicher Genehmigung: Isabel Guckes)
77 4
z Einführung und Konnektierung der Kanüle z LA Atmen – Schleimproduktion
Unter Sicht wird der translaryngeal liegende Tubus 44Die Trachealkanüle wird die Atemwege
durch den Anästhesisten entblockt und zurückgezo- freihalten.
gen. Nach Absaugen des Trachealsekretes wird eine 44Die Atemluft wird nicht mehr durch die oberen
entsprechend große, meist eine 9-er Trachealka- Atemwege befeuchtet und gereinigt.
nüle durch das Tracheostoma eingeführt. Nachdem 44Die Schleimhäute der Trachea produzieren
der Cuff geblockt wurde, wird die Kanüle mit dem infolge der Reizung vermehrt Schleim.
Beatmungsgerät verbunden. Nach Überprüfung 44Die Trachealkanüle kann durch diesen Schleim
der regelrechten Beatmung wird die Trachealka- verstopfen.
nüle mit einem Halteband um den Hals des Patien- 44Das löst Atemnot aus.
ten befestigt. 44Absaugen des Sekretes aus der Kanüle und der
oberen Atemwege macht die Atemwege wieder
z Wechsel der Trachealkanüle frei.
Der Wechsel der Trachealkanüle bei einem plas- 44Zunächst muss häufig abgesaugt werden, später
tischen Tracheostoma ist in der Regel einfacher jedoch seltener.
durchzuführen. Nach Entfernung der Trachealka- 44Anfeuchtung durch Inhalation wird häufig
nüle bleibt das Tracheostoma offen und „verringert“ notwendig.
nicht wie das Punktionstracheostoma seinen Durch-
messer. Dennoch ist auch hier geraten, den Wechsel z LA Kommunikation – Sinn finden
mit zwei Personen durchzuführen und die unten auf- 44Die Stimmbildung ist nicht möglich, Kommu-
geführten Utensilien vorzuhalten. nikation ist eingeschränkt.
44Andere Kommunikationsmöglichkeiten
Praxistipp müssen gesucht werden (Schreibtafel,
Worttafel, Sprechaufsatz etc.).
In Bereitschaft halten/am Patientenplatz 44Stimmverlust verändert das Körperbild, das
bereitlegen: kann zur psychischen Belastung führen.
55Spekulum zum Spreizen des Tracheostomas 44Was bedeutet es, in seiner „Körperintegrität“
55Ersatzkanülen: gestört zu sein, was bedeutet es, ein „Loch im
–– Eine mit gleichem Innendurchmesser Hals“ zu haben?
–– Jeweils eine Nummer größer und kleiner
55Ambubeutel bzw. Handbeatmungsbeutel z LA Atmen – Husten
(mit O2-Anschluss) 44Husten und Pressen ist nur eingeschränkt
55Funktionstüchtige Absauganlage mit möglich.
angeschlossenem Absaugkatheter 44Zäher Schleim kann schlecht abgehustet
werden.
44Bauchpresse beim Stuhlgang ist eingeschränkt.
44Gefahr der Obstipation.
4.2.3 Veränderungen durch ein 44„Hochziehen“ und „Schnäuzen“ ist nicht
Tracheostoma möglich, deshalb vermehrtes Absaugen von
Nase und Mund nötig.
Entsprechend des Lebensaktivitäten-Modells (LA)
nach Nancy Roper soll folgend beschrieben werden, z LA Atmen – Atemwegsbefeuchtung
womit Pflegende und Angehörige und natürlich die 44Atemwegsbefeuchtung ist notwendig, denn
Betroffenen selbst bei der Versorgung mit einer Tra- sonst verfestigt sich der Bronchialschleim,
cheoakanüle rechnen müssen. bildet Borken und verstopft die Kanüle.
44Atemwegsbefeuchtung durch: 4.3.1 Trachealkanülen mit Cuff

44Vermehrtes Flüssigkeitsangebot für die
Patienten Die Blockmanschette oder der Cuff ist ein kleiner
44Inhalation/Vernebelung Ballon am Ende der Trachealkanüle, der mit
44Nutzung von Befeuchtern (aktiv/passiv) Luft gefüllt wird. Den Cuff nicht mit Wasser oder
anderen Flüssigkeiten befüllen! Ansonsten aspiriert
z LA Essen und Trinken der Patient bei schadhaftem Cuff die Flüssigkeit
44Trachealkanüle kann Schluckstörungen (7 Abschn. 4.3.2).
4 verursachen.
44Schluckakt ist erschwert und verlangsamt. Praxistipp
44Es kann zu Aspiration kommen mit anschlie-
ßendem Hustenreiz. 55Den Cuff nicht zu stark mit Luft füllen
44Geruchs- und Geschmacksstörungen, 55Druck auf maximal 25 cm H2O
„Riechen“ ist nicht möglich (7 Kap. 18). 55Druck so niedrig wie möglich – so hoch wie
nötig
z LA Haut und Körperpflege – Sicherheit 55Es soll keine Nebenluft entweichen bei der
44Die Haut am Tracheostoma kann gereizt künstlichen Beatmung
werden oder sich entzünden: 55Überprüfen des Druckes mit einem
44durch austretenden Brochialschleim und Cuffdruckmesser
Sekrete der oberen Atemwege (Speichel) 55Gefahr der Durchblutungsstörungen,
oder Drucknekrosen, Ulzeration, Dekubitus an
44durch mechanische Reizung der Kanüle der Trachealinnenwand
oder des Kanülenschildes (Halterung für
Befestigungsband)
44Die Haut muss daher trocken gehalten
werden. 4.3.2 Aufbau einer Trachealkanüle
44Zu Beginn deshalb häufiger Wechsel des
Trachealverbandes und der Kompressen. In . Abb. 4.8 ist eine Trachealkanüle dargestellt.
44Gereizte Haut mit Fettsalbe oder Stomaöl
versorgen (dünn auftragen). z Kanülenschaft
44Tracheostoma kann evtl. Schrumpfungs- Das Hauptmerkmal jeder Trachealkanüle ist das Rohr
neigung zeigen, das kann schmerzhaft sein. bzw. der Kanülenschaft, durch den die Atem- bzw.
44Bildung von wulstigem Gewebe um das Beatmungsluft ein- und austritt. Dabei weist der Schaft
Tracheostoma herum (umgangssprachlich eine Biegung auf (ein fast 90°-Winkel). Andere Kanü-
auch „wildes Fleisch“ genannt). lenschäfte haben eine ¼ Kreis-Biegung. Der Teil vor
44Geeignete Schmerzmittel sollen gegeben dem Halteschild ragt aus dem Hals hervor, der Teil
werden. hinter dem Halteschild wird durch das Tracheostoma
in den Hals, in die Trachea eingeführt. Je nach anatomi-
schen Gegebenheiten kann der Schaft dabei kurz oder
4.3 Verschiedene Trachealkanülen lang sein. Der Schaft kann selbst flexibel sein oder starr.
Es gibt Trachealkanülen ohne Cuff und mit Cuff. z Halteschild

Erstere eignen sich zum sicheren Offenhalten eines Der Halteschild kann, wie in . Abb. 4.8, flexibel ver-
Tracheostomas. Patienten können den Wechsel der stellt werden oder er ist fest am Schaft angebracht.
Kanüle hierbei auch selbst durchführen. Kanülen mit Ist er flexibel einstellbar, kann das mit einem Klipp-
Cuff sind bei der Beatmung angezeigt, da der Cuff verschluss, einer Klickschraube oder einen Schrau-
die zuverlässige Verabreichung der Beatmungsluft ben-Mutterring geschehen. Sehr häufig ist auf
sichert und einen Aspirationsschutz bietet. dem Kanülenschild aufgeschrieben, wie groß der
4.3 · Verschiedene Trachealkanülen
79 4
. Abb. 4.8 Beschreibung einer
Trachealkanüle (mit freundlicher
Genehmigung: HEIMOMED
Heinze GmbH & Co. KG HELPING
INNOVATION®)
Innendurchmesser (ID) und sogar der Außendurch- löst Schmerzen und unstillbaren Hustenreiz bei den
messer (AD) der Kanüle ist. Am Halteschild wird Betroffenen aus. Es soll aber auch nicht höher liegen,
das Kanülenfixierband angebracht. Sehr häufig ist denn sonst kann ggf. die Beatmungsluft nicht gleich-
das Halteschild elastisch, so lässt sich das Fixierbad mäßig in die Atemwege fließen.
leichter einfädeln. Trachealkanülen mit einem fle-
xiblen Halteschild weisen eine Skalierung auf dem z Cuffmanschette
Schaft auf. So kann dokumentiert werden, bis zu Oberhalb des distalen Endes liegt die Cuffmanschette
welchem Maß der Halteschild befestigt werden soll. bzw. der Cuff. In . Abb. 4.8 ist ein zylinderartiger Cuff
dargestellt, ein sogenannter Niederdruckcuff. Den
> Die Fixiervorrichtungen müssen wirklich Cuff gibt es jedoch auch kugelförmig. Der Nieder-
fest sein, denn sonst kann der Schaft in der druckcuff hat den Vorteil, dass sich der Druck, der
Trachea hin- und herrutschen. Die Kanüle auf der Trachea-Innenwand ausgeübt wird, über eine
könnte sogar aus dem Tracheostoma größere Fläche verteilt und so einem Trachealdekubi-
herausrutschen. tus vorgebeugt werden soll. Der Auflagedruck eines
kugelförmigen Cuffs ist konzentriert auf seine Äqua-
z Universalaufsatz torebene und wirkt stärker auf die Tracheaschleim-
Am dorsalen Kanülenende befindet sich meist ein haut auf (7 Abschn. 4.3.2).
Universalansatz. Auf diesen passen die „Gänsegur-
geln“ des Beatmungsschlauchsystems, der HME-Fil- z Ventil
ter, eine „feuchte Nase“ für spontan atmende Men- Der Cuff wird mit Luft gefüllt. Diese wird über ein
schen, ein Sprechventil und der Ambubeutel. Dieser Ventil verabreicht. Ein Cuffschlauch verläuft entlang
Ansatz ist genormt und alle Kanülen sämtlicher des Kanülenschafts, ist darin eingearbeitet und tritt
Hersteller haben den gleichen Außendurchmesser. als separater Schlauch in der Nähe des dorsalen
Es gibt auch Kanülen, an deren dorsalen Ende sich Endes aus. Es folgt ein Prüfballon bzw. Pilotballon
ein Schraubgewinde befindet. So kann der jeweilige bzw. Kontrollballon, an den sich dann das Ventil
Ansatz an- und abgeschraubt werden, der jeweils anschließt.
benötigt wird. Auf das Ventil passen Spritzen oder der Cuff-
Das distale Ende der Trachealkanüle befin- druckmesser gleichermaßen, da es ein Luer-An-
det sich in der Luftröhre, ca. 2–3 cm oberhalb der satz ist. So kann Luft hineingepumpt oder abge-
Carina. Es soll die Carina nicht berühren, denn das lassen werden. Gesichert ist das Ventil durch eine
spiralartige Feder und einen kleinen Dichtungsring. z Kontrollballon bzw. Prüfballon

So wird verhindert, dass Luft aus der Cuffmanschette Dieser folgt unmittelbar dem Ventil. Ist die Cuffman-
entweicht. Jedoch gibt es keine 100%-ige Dichtig- schette aufgepumpt, wird durch den Cuffschlauch
keit, etwas Luft entweicht dennoch, sodass mehr- auch Luft in den Kontrollballon gelangen. Es kann
mals täglich der Cuffdruck mit dem Cuffdruckmes- somit mit den Fingern geprüft werden, ob und in
ser kontrolliert werden muss. welchen Maß dieser gefüllt ist. Das ersetzt jedoch
nicht die Messung und Kontrolle des Drucks mit
Praxistipp dem Cuffdruckmesser. Ist der Kontrollballon jedoch
4 sehr leicht eindrückbar, ist zu vermuten, dass sich
Überprüfen des Cuffdrucks zu Beginn jeder nicht ausreichend Luft innen befindet. Es muss vor-
Schicht und zusätzlich: aussichtlich nachgeblockt werden. Ist der Kontroll-
55bei Manipulationen an der Trachealkanüle, ballon sehr prall, so wird der Druck vermutlich zu
z. B. Verbandswechsel groß sein.
55nach Mobilisation oder Lageveränderung
des Menschen > Ist der Cuffschauch abgeknickt, kann der
55nach dem Absaugen Prüfballon dennoch gut gefüllt sein, aber
55nach dem Wechsel der Trachealkanüle vielleicht ist die Cuffmanschette nicht
ausreichend gefüllt. Daher Abknickungen
des Cuffschlauchs vermeiden!
Praxistipp
Cuffmanschette
Der Cuffdruck kann nach ärztlicher Anordnung Die Cuffmanschette, auch Blockermanschette oder
ggf. vor Manipulationen auch erhöht werden, Cuff genannt, dichtet die Trachea ab, sodass bei der
muss jedoch danach wieder gesenkt und Belüftung oder Beatmung keine Nebenluft entsteht
überprüft werden. (. Abb. 4.9 und . Abb. 4.10). Der Inspirationsluft-
strom wird durch den Kanülenschaft in Richtung der
Lunge geleitet. Während der Exspiration gelangt die
z Cuffschlauch
Luft auch nur über den Kanülenschaft wieder hinaus.
Wäre der Cuff nicht gefüllt, würde Luft an der Tra-
Der Cuffschauch bzw. Luftzuführschlauch ist sehr chealkanüle vorbei und nach oben Richtung Kehl-
dünn. Über diesen wird die Luft zur Cuffmanschette kopf entweichen. Bei einer künstlichen Beatmung
geleitet. An der Stelle, wo der Cuffschlauch aus dem hört man ein typisches Ausatemgeräusch, eine Art
Schaft heraustritt und separat verläuft, kann er Gurgeln durch Vibrieren der Gesichtswangen.
abknicken. Der Cuff stellt auch einen gewissen Schutz vor
Sekreten und Mikroaspirationen dar, die sich unter-
Praxistipp halb des Kehlkopfs und oberhalb des Cuffs bilden.
Er verhindert – jedoch nicht vollständig –, dass die
55Der Cuffschlauch muss gerade verlaufen. Sekrete sofort und unmittelbar durch die Atemwege
55Er soll frei zugänglich sein. in die Lunge gelangen (. Abb. 4.9).
55Er soll nicht unter dem Trachealhalteband Wird die Cuffmanschette entblockt (. Abb. 4.11),
versteckt sein. führt das zur Nebenluft mit dem typischen Aus-
55Er soll nicht unter der Kleidung des atemgeräusch. Das wird bei einigen Patienten ange-
Menschen versteckt sein. wandt, um den Ausatemluftstrom beabsichtigt an
55Er soll nicht um die Trachealkanüle den Stimmbändern vorbeizuführen. So kann evtl.
gewickelt sein. Stimmbildung möglich sein. Es ist jedoch zu erwar-
55Er soll nicht unter Zugspannung stehen. ten, dass den Patienten die Atmung schwer fallen
wird und sie sich rasch erschöpfen.
81 4
. Abb. 4.9 Prinzip einer
Cuffmanschette (eigene Darstellung,
. Abb. 4.10 Luftfluss Inspiration und Exspiration (eigene Darstellung, Bearbeitung Isabel Guckes)
. Abb. 4.11 Luftfluss und Sekretfluss bei entblocktem Cuff (eigene Darstellung, Bearbeitung Isabel Guckes)
> Vor dem Entblocken soll oral und nasal kleinen Absaugschlauch, der im Kanülenschaft ein-
abgesaugt werden, so wird die Sekretmenge gebracht ist, können die Sekrete, die dem Cuff auf-
verringert. Beim Entblocken ist es notwendig, liegen, gezielt abgesaugt werden. Dabei kann das
dies immer mit einer endotrachealen Absaugen mit Hilfe einer Spritze oder mit einem
Absaugung durchzuführen. Dieses Absauggerät erfolgen. Die Absaugung mit Spritze
Manöver sollte geplant und gezielt zur ist immer intermittierend.
Sekretentfernung durchgeführt werden. Die Absaugung mit Absauggerät kann sowohl
intermittierend, als auch kontinuierlich erfolgen:
4 z In Kürze 44Die intermittierende Absaugfrequenz richtet
44Der Cuff wird mit Luft gefüllt, nicht mit sich nach der Sekretproduktion: so oft wie
Wasser/Flüssigkeiten. nötig, so selten wie möglich. Es ist nicht
44Die Blockmanschette/der Cuff dichtet so die vorteilhaft, ein Zeitintervall für die Absaugung
Luftröhre ab und: festzulegen.
44sorgt dafür, dass die Luft in Richtung der 44Bei der kontinuierlichen Absaugung mit Gerät
Bronchien und der Lunge weitergeleitet soll der Sog limitiert werden, denn ein zu
wird, starker Sog kann zu Verletzungen der Tracheal-
44bietet somit auch einen Schutz vor schleimhaut führen. Empfohlen ist gegenwärtig
Aspiration, damit Mageninhalt, Blut oder höchstens -20 cm H2O.
Fremdkörper nicht in die Lunge gelangen
Da die Sekrete oft sehr zäh sein können, muss damit
z Vorsicht gerechnet werden, dass das integrierte Absaugrohr
44Die Blockermanschette/den Cuff nicht zu stark oder die Absaugöffnungen verstopfen. Eine Spülung
mit Luft füllen. ist dann angezeigt. Aber Vorsicht, so können Sekret-
44Druck auf maximal 25 cm H2O. brocken erneut in die Luftröhre befördert werden,
44Druck so niedrig wie möglich. die ggf. auch aspiriert werden können.
44Druck so hoch wie nötig, es soll bei der künst-
lichen Beatmung keine Nebenluft entweichen. > Die subglottische Absaugung ersetzt
44Überprüfen des Druckes mit einem keine endotracheale oder endobronchiale
Cuffdruckmesser. Absaugung. Auch die Lunge produziert
44Gefahr der Durchblutungsstörungen, damit weiterhin Sekrete, die abgesagt werden
Gefahr von Drucknekrose, Ulzeration oder müssen.
Dekubitus an der Trachealinnenwand.
4.3.3 Sprechventil – Einatemventil

Subglottische Absaugung
Wie oben beschrieben, stellt die Cuffmanschette Das Sprech- oder Einatemventil ermöglicht einem
einen Schutz vor Aspiration dar, der jedoch unvoll- spontan atmenden Patienten das Einatmen von Luft
ständig ist. Entlang der Cuffmanschette bilden sich durch die Trachealkanüle (. Abb. 4.12). Bei der Aus-
doch Furchen, durch die Sekrete des Nasen-, Mund- atmung wird das Ventil geschlossen und die Aus-
und Rachenraumes in die Lunge gelangen können. atemluft kann nicht durch den Kanülenschaft entwei-
Dieser Effekt ist bei Menschen verstärkt, deren chen. Sie kann jedoch am Schaft vorbei entweichen,
Schluckfähigkeit stark eingeschränkt ist, und bei wenn die Cuffmanschette entblockt ist.
Menschen, die sehr viele Sekrete produzieren.
Trachealkanülen können daher mit einer sub- Praxistipp
glottischen Absaugung versehen werden. Subglot-
tisch bedeutet unterhalb des Kehlkopfes. Die Sekrete Wird die Cuffmanschette entblockt, dann nur
gelangen durch den Kehlkopf und die Stimmritze unter gleichzeitiger Absaugung!
hindurch und auf die Cuffmanschette. Durch einen
83 4
. Abb. 4.12 Inspiration: Luftfluss bei Sprechventil (eigene Darstellung, Bearbeitung Isabel Guckes)
Die Ausatemluft wird an den Stimmbändern entlang können bei Patienten angewendet werden, die sich in
laufen. Dadurch kann dem Patienten das Sprechen der Endphase einer längeren Entwöhnung befinden.
ermöglicht werden. Das ist eine auf Intensivstatio-
nen häufig angewandte Methode, um dem Patien-
ten erstmals Kommunikation durch Sprechen zu 4.3.5 Seele oder Innenkanüle
ermöglichen.
Trachealkanülen werden danach unterschieden,
> Ist ein Intensivpatient mit einer einfachen ob sie eine innere Kanüle, eine Seele, besitzen oder
Trachealkanüle mit Cuff versorgt, muss der nur aus dem Kanülenschaft bestehen (. Abb. 4.13).
Cuff zwingend entblockt werden, wenn ein Die Seele ermöglicht eine komfortable Entnahme
Sprechventil verwendet wird. Mit geblocktem und das Einsetzen einer neuen Ersatzseele, sodass
Cuff wäre zwar Einatmen möglich, jedoch die Beatmung nur kurzfristig unterbrochen werden
keine Ausatmung. Der Patient würde muss. Der komplette Wechsel der Trachealkanüle
ersticken!!! (. Abb. 4.12 rechts) kann auf längere Zeitinterwalle gedehnt werden.
Die Nachteile einer Seele sind, dass sie den
Bei sehr vielen Patienten ist zu beobachten, dass sie inneren Durchmesser der Kanüle verringern und
sehr viele Sekrete produzieren, wenn ein Sprechventil eine Spontanatmung dadurch erschwert wird.
genutzt wird. Daher sind Maßnahmen der Sekreteli-
mination sehr wichtig.
4.3.4 Trachealkanülen ohne Cuff
Trachealkanülen ohne Cuff dienen dem gesicherten

Offenhalten der Atemwege. Sekretmanagement und
Absaugung sind erleichtert. Bei erwachsenen Patien-
ten findet mit dieser Versorgung in der Regel keine
Beatmung statt. Der Lufteinstrom und der Luftaus-
strom erfolgt auch hier durch den Kanülenschaft.
Jedoch kann bei der Ausatmung die Luft auch an der
Kanüle vorbei und so die Stimmbänder in Schwingung
bringen. So ist Sprach- und Stimmbildung möglich.
Bei Laryngektomierten erfolgt der Luftstrom
ausschließlich durch die Trachealkanüle bzw. durch . Abb. 4.13 Seele, Kanüle mit Cuff (eigene Darstellung,
das Tracheostoma. Trachealkanülen ohne Cuff Bearbeitung Isabel Guckes)
Zudem können feste Sekrete die Seele leicht verstop-

fen, sodass Atem- und Beatmungsluft schwerer zu
verabreichen sind.
Vorteile:
44Seele ist leicht herauszunehmen.
44Ersatzinnenkanüle kann sofort eingesetzt
werden.
44Tracheostoma bleibt offen, somit leichtere
4 Reinigung von verborkten Sekreten oder
Krusten.
44Äußere Kanüle ist meist nicht so verschmutzt.
44Atmung/Beatmung bleibt gewährleistet.
44Kanülenwechsel ist seltener nötig.
Nachteile:
44Verringerung des inneren Durchmessers, . Abb. 4.14 Gefensterte TK und Seele mit
dadurch erschwerte Spontanatmung. Phonationsfenster (eigene Darstellung, Bearbeitung Isabel
44Nicht jede Verschmutzung setzt sich an der Guckes)
Seele fest, auch Außenkanüle kann verschmutzt
sein und die Atmung behindern. Innendurchmesser die Atemwegswi-
44Beatmung ist nur mit Adapter für die Außen- derstände erhöht → auf respiratorische
kanüle möglich. Erschöpfungszeichen achten. Um die
44Es muss die passende Seele für die Außen- Atemwegswiderstände zu senken, kann die
kanüle eingesetzt werden. Cuffmanschette entblockt werden.
Anzeichen der respiratorischen Erschöpfung:

4.3.6 Gefensterte Kanülen 44Schnelles Atmen (Tachypnoe)
44Schneller Puls (Tachykardie)
Gefensterte Trachealkanülen haben eine zusätzliche 44Abfall der Sauerstoffsättigung (7 Abschn. 17.4.2)
Öffnung in dem Teil des Kanülenschaftes, der in der 44Unruhe des Menschen
Trachea liegt (. Abb. 4.14 und . Abb. 4.15). Dadurch 44Ggf. Blässe, Kaltschweißigkeit, blaue Gesichts-
kann die Ausatemluft durch den Kehlkopf und an der oder Hautfärbung (Zyanose)
Stimmritze vorbei strömen, wodurch eine Stimm- 44Blutdruckschwankungen, meist Hypertonie
und Sprachbildung möglich ist. Diese Möglichkeit
gibt es auch bei Trachealkanülen mit Seele.
Die Verwendung gefensterter Außenkanülen 4.4 Verbandswechsel bei
bewirken, dass Trachealkanülen
44Atmung/Beatmung gewährleistet
bleiben, Pflegerische Ziele:
44der Patient spontan atmen kann, 44Atmung/Beatmung bleibt gewährleistet
44Stimmbildung möglich ist, 44Vermeidung von Infektionen, Druckschäden
44die Seele/Innenkanüle gefenstert sein und der Trachea
44die Möglichkeit des Entfernens der Seele 44Erhaltung sauberer und trockener
besteht. Hautverhältnisse
44Gewährleisten einer freien Atmung
> Bei gefensterten Trachealkanülen ist 44Vermeiden von Austrocknung der
eine Spontanatmung zwar möglich, Schleimhäute.
jedoch teilweise erschwert, da der
4.4 · Verbandswechsel bei Trachealkanülen
85 4
. Abb. 4.15 Luftfluss bei einer TK ohne Seele mit Phonationsfenster (eigene Darstellung, Bearbeitung Isabel Guckes)
Verbandswechsel bei neuangelegtem Tracheos- 44Fixierungsverbandswechsel alle 24 Stunden, bei

toma: Verunreinigung auch früher durchführen
44Verbandswechsel in den ersten 24 Stunden
nach Anlage nur bei Bedarf Komplikationen beim Verbandswechsel:
44Auf Nachblutungen und Hautemphysem 44Blutungen
achten 44Gefahr des Sekretstaus
44Lage des Tracheostomas kontrollieren – Kanüle 44Störung der lokalen Blutzirkulation durch
darf nicht auf Zug liegen Einschnürung des Fixierbandes
44Cuffdruck regelmäßig kontrollieren und 44Verlegung des Kanülenlumens durch Blut und
dokumentieren Sekret
44Engmaschige Kontrolle der Vitalzeichen 44Dislokation der Trachealkanüle
44Hautemphysem
Vorgehen beim Verbandswechsel: 44Aspiration (stille Aspiration bei undichtem
44Wundablage abnehmen und Wundfläche Cuff)
inspizieren
44Umgebung der Wundränder mit Hautdesinfek- Praxistipp
tionsmittel reinigen, Einwirkzeit beachten!
44Wundränder des Stomas ggf. mit NaCl-ge- Sicherheitsmaßnahmen bei Tracheostoma:
tränkten sterilen Kompressen reinigen kontinuierliche pflegerische Überwachung
44Wundränder mit sterilen Tupfern trocknen und Betreuung. In Bereitschaft, am Bettplatz
44Saugfähige Schlitzkompressen bei starker bereit halten:
Schleimproduktion oder Metalline-Schlitz- 55Spekulum zum Spreizen des Tracheostomas
kompressen bei reizlosem Stoma verwenden 55Zwei Ersatz Trachealkanülen, eine mit
44Trachealkanüle mit Fixierungsband gleichem Innendurchmesser, eine zweite,
befestigen die eine Nummer kleiner ist
44Lage der Trachealkanüle durch Auskultation 55Ambubeutel/Handbeatmungsbeutel (mit
und Cuffdruck kontrollieren O2-Anschluss)
44Dokumentation nicht vergessen 55Funktionstüchtige Absauganlage mit
44Verbandswechsel bei reizlosem Stoma alle 8 angeschlossenem Absaugkatheter
Stunden indiziert
4.5 Wechsel der Trachealkanüle 4.5.2 Durchführung
> Vor jeder Verrichtung an der Kanüle: Vorbereiten der neuen Trachealkanüle:
Händedesinfektion! 44Testen des Cuffs
44Sauberkeit ist oberstes Gebot: zuerst gründlich
Nach PDT: die Hände desinfizieren
44Wechsel der Trachealkanüle frühestens am 10. 44Erst dann die Einführhilfe in die neue Kanüle
Tag, da das Tracheostoma lediglich aufgedehnt einführen
4 ist und unter Spannung steht. 44Das Halteband auf einer Seite der Halteplatte
44Dadurch ist die Einführung einer neuen Kanüle befestigen
erschwert. 44Dann die Schlitzkompresse über die Kanüle
44Bei versehentlicher Dekanülierung ziehen
sollte zunächst notfallmäßig oral intubiert 44Mit einer Kompresse Gleitmittel auf dem
werden. Kanülenschaft verteilen, es genügen geringste
44Erst danach erfolgt die erneute Dilatation mit Mengen
Rekanülierung.
Entfernen der alten Kanüle:
Nach konventioneller Tracheotomie: 44Ist eine Kanüle mit Cuff eingesetzt, muss
44Elektiv am ersten Tag nach Anlage zunächst der Cuff entblockt und gleichzeitig
44Dabei evtl. Einlage einer unterhalb der Kanülenspitze abgesaugt
„low-pressure-cuff “-Kanüle werden
44Wechsel so früh möglich, da ein plastisch 44Dann das Halteband lösen und die Kanüle der
stabiler Zugang zur Trachea besteht Krümmung folgend aus dem Tracheostoma
ziehen, gleichzeitig absaugen
44Legen Sie die Kanüle auf eine trockene
4.5.1 Vorbereitung Unterlage (z. B. Kompresse)
Material: Tracheostomapflege:
44Trachealkanüle mit entsprechendem 44Die Haut um das Tracheostoma mit einer
Zubehör Kompresse reinigen
44Halteband 44Darauf achten, dass nichts in das Stoma hinein-
44Cuffdruckmessgerät (bei Benutzung einer gelangt, deshalb nur fusselfreie Kompressen
Kanüle mit Ballon) verwenden!
445 Kompressen 10 x 10 cm, fusselfrei 44Die Haut um das Stoma gut abtrocknen
441 Schlitzkompresse aus Vlies, nicht gewebt
44Reinigungsbürsten für die Kanüle Einlage der neuen Trachealkanüle:
44Reinigungsdose 44Zum Einführen der neuen Kanüle den Kopf
44Reinigungsmittel zum Reinigen der des Patienten überstrecken bzw. in den Nacken
Kanüle legen
44Borkenpinzette 44Mit zwei Fingern die Haut um das Stoma
44Trachealspreizer/Spekulum spreizen
44Mit der anderen Hand die Kanüle der
Weitere Vorbereitung: Krümmung folgend langsam einführen
44Pulston der Sauerstoffsättigung anstellen 44Während des Einführens den Kopf langsam
44Ambubeutel bereithalten, mit Anschluss für wieder nach vorne neigen
Sauerstoff 44Die Kanüle mit zwei Fingern an der Halteplatte
44Präoxygenieren festhalten und die Einführhilfe dann zügig
44Sedierung nach AVO herausziehen
4.6 · Verschluss des Tracheotomas
87 4
44Danach sofort mit dem Halteband die Kanüle Anschließend wird der Cuff entblockt. Durch die
fixieren dadurch entstandene Leckage ist zu erwarten, dass
44Nun können in Ruhe die Zubehörteile der Respirator ein hohes Leckagevolumen und ein
angebracht werden sehr erniedrigtes Atemzugvolumen misst. Wird hin-
gegen das Atemzugvolumen bei entblocktem Cuff
Bei der Durchführung des Wechsels der Trachealka- nach wie vor hoch sein, so ist davon auszugehen, dass
nüle muss damit gerechnet werden, dass der Patient es eine ausgeprägte Verengung/Obstruktion vorliegt.
unruhig, ängstlich oder gar panisch wird. Daher ist
abzuklären, ob eine vorherige milde Sedierung not- > Ein Unterschied der beiden
wendig ist. Atemzugvolumina kleiner als 130 ml ist
Des Weiteren muss auf die häufig auftretende ein Hinweis auf einen Post-Dekanülie-
akute Luftnot seitens des Patienten reagiert werden. rungs-Stridor. Dieser wird auch nach
Deshalb soll der Patient präoxygeniert werden und Entfernung der Trachealkanüle vorhanden
ein Ambubeutel mit O2-Anschluss muss bereitgehal- sein. Daher sollte in dem Fall noch nicht
ten werden. Der Ambubeutel sollte über eine kleine dekanüliert werden.
Halsmaske verfügen, die auf das Tracheostoma passt
und für eine manuelle Notfallbeatmung verwendet
werden kann. Zudem sind häufig hohe Sekretvo- 4.6.2 Platzhalter
lumina vorhanden. Die Absauganlage muss daher
vor dem Kanülenwechsel geprüft und mit einem Nach Dekanülierung kann ein Platzhalter einge-
Absaugkatheter versehen werden und betriebsbe- setzt werden (. Abb. 4.16). Ein Platzhalter ist eine
reit sein. im Durchmesser engere Kanüle, die einen geraden
Schaft hat. Sie hält das Tracheostoma offen. Sie hat
4.6 Verschluss des Tracheotomas
Vor einer endgültigen Dekanülierung muss der

Patient folgende Voraussetzungen aufweisen:
44Klinische Stabililtät
44Ausreichende Spontanatmung
44Keine ausgeprägte Schluckstörung
44Keine Neigung zur Aspiration
44Effektiver Hustenstoß
44Kooperationsfähigkeit, kein Delir
Zudem darf keine Obstruktion der Atemwege

bestehen und der Patient sollte ein gutes Ergebnis
beim Cuff-Leak-Test erreichen (7 Abschn. 4.6.1).
4.6.1 Cuff-Leak-Test
Bevor ein Patient gesichert dekanüliert werden kann,

ist es sinnvoll, vorher den Cuff-Leak-Test durchzu-
führen. Dabei wird zuerst gemessen, wie hoch das
Atemzugvolumen ist, das ein Patient bei geblockter
Trachealkanüle erzeugen kann. Die Messung erfolgt . Abb. 4.16 Platzhalter (mit freundlicher Genehmigung:
am Respirator unter Beatmung. HEIMOMED Heinze GmbH & Co. KG HELPING INNOVATION®)
keine Beatmungsfunktion. Aber es können Tracheal-

sekrete darüber abgesaugt werden.
Der Platzhalter:
44dichtet die Trachealwand nach vorne hin
luftdicht ab,
44ermöglicht Sekretabsaugung,
44verbleibt bis zu vier Tage nach Dekanülierung,
44dient der vorübergehenden Erhaltung des
4 Tracheostomas.
> Bei erneuter respiratorischer Insuffizienz

ist der Platzhalter wichtig, da eine
Rekanülierung und erneute Beatmung somit
schnell und einfach möglich ist.
Liegt nach den vier Tagen kein Anhalt für das erneute
Auftreten einer respiratorischen Insuffizienz vor,
wird der Platzhalter entfernt und ein dilatativ ange-
legtes Tracheostoma mit einem Pflaster abgeklebt.
Ein chirurgisch angelegtes Tracheostoma muss ope-
rativ verschlossen werden.
Braune S, Kluge S, Die percutane Dilatationstracheotomie,

Dtsch Med Wochenschr 2011; 136: 1265–1269.
Braune S, Kluge S, Update Tracheotomie. Med Klin Intensiv-
med Notfmed 2012;107(7):543–7.
De Bast Y, De Backer D, Moraine JJ et al. The cuff leak test to
predict failure of tracheal extubation for laryngeal edema.
Intensive Care Med 2002; 28: 1267–1272.
Jaber S, Chanques G, Matecki S et al. Post-extubation stridor
in intensive care unit patients. Risk factors evaluation and
importance of the cuff-leak test. Intensive Care Med 2003;
29: 69–74.
Klemm, Novak (Hrsg.) (2012). Kompendium der Tracheotomie,
Springer Verlag
Kluge S, Schreiter D, Tracheotomie DIVI 2012:4137–144.
http://www.webop.de/punktionstracheotomie-43/, Recherche
15.7.2014
http://www.webop.de/plastische-tracheotomie-142/, Recherche
1.7.2014
http://www.tracheotomie-online.de/, Recherche 25.6.2012,
Handlungsempfehlung zur subglottischen Absaugung,
3. DGP Hochschultag 7.12. 2012, Referenten: Tanja Lohr B.
Sc. Gesundheit und Pflege Christine Henke B. Sc. Gesund-
heit und Pflege Julia Lehmann B. Sc. Gesundheit und
Pflege
http://www.dg-pflegewissenschaft.de/2011DGP/wp-content/
uploads/2012/12/Henke-Handlungsempfehlung-zur-
subglottischen-Absaugung.pdf, Recherche 18.04.2016
89 5
NIV (nichtinvasive Beatmung)

Hartmut Lang
5.1 Indikationen und Kontraindikationen – 90

5.1.1 Indikationen – 90
5.1.2 Kontraindikationen der NIV – 91
5.2 Charakteristika der NIV – 92
5.3 Verschiedene Maskensysteme – 92

5.3.1 Nasale Maske – 92
5.3.2 Full-Face-Maske (Mund-Nasen-Maske) – 92
5.3.3 Total-Face-Maske – 92
5.3.4 Sondermodelle – 93
5.4 Moderne NIV-Masken – 94
5.5 Typische Einsatzmöglichkeiten – 95

5.5.1 COPD – 95
5.5.2 Thorakal restriktive Erkrankungen – 96
5.5.3 Obesitas Hypoventilationssyndrom – 96
5.5.4 Neuromuskuläre Erkrankungen (NME) – 96
5.6 Beurteilung einer angepassten Beatmungseinstellung – 97
5.7 Beatmungseinstellung der NIV – 97

DOI 10.1007/978-3-662-53996-5_5
90 Kapitel 5 · NIV (nichtinvasive Beatmung)
Neben der Tracheotomie stellt die nichtinvasive Venti- Besserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität
lation oder nichtinvasive Beatmung (NIV) einen wei- erreicht werden. Die Beatmung generell, auch unter
teren Beatmungszugang dar. Es stehen verschiedene NIV, verbessert die Schlafqualität und führt zu einer
Systeme der NIV zur Verfügung: Nasenmasken, Nasen- Lebensverlängerung.
mundmasken, Ganzgesichtsmasken, Mundmasken
und Mundstücke. Das bedeutet auch vermehrte Anfor-
derungen an das betreuende Fachpersonal bezüglich Möglichkeiten der NIV
der Kenntnis, wann die NIV sinnvoll eingesetzt werden Die nichtinvasive Beatmung stellt eine Alternative
kann, und sie sollen vertraut sein im Umgang mit den zur invasiven Beatmung dar. Die nachgewiesenen
verschiedenen Beatmungsformen und Beatmungsmas- Vorteile sind:
5 ken. Dennoch sind die Betroffenen in der Regel alleine 44Abnahme der beatmungs-assoziierten
fähig, die Maskensysteme zu bedienen. Pneumonie
44Ggf. Vermeiden oder Hinauszögern einer
Tracheotomie
5.1 Indikationen und 44Verkürzung des Intensivaufenthaltes
Kontraindikationen 44Erhöhung der Überlebenswahrscheinlichkeit
44Reduktion der Dyspnoe
5.1.1 Indikationen 44Vermeidung von Entsättigungen
44Verbesserung bzw. Erhaltung der
Die nichtinvasive Beatmung als Therapie der chro- Atemmuskelkraft
nisch-respiratorischen Insuffizienz (CRI) ist einsetz- 44Patient kann weiterhin kommunizieren
bar bei Patienten mit folgenden Erkrankungen: 44Patient kann während der Beatmung Nahrung
44Chronisch obstruktive Erkrankung (COPD) und Getränke zu sich nehmen
44Thorakal restriktive Erkrankung 44Patient ist weiterhin mobil oder mobilisierbar
44Obesitas Hypoventilationssyndrom 44Intermittierende Beatmungsmöglichkeit
44Neuromuskuläre Erkrankungen
Die NIV zeigt hohe Erfolge beim Versagen der Atem-
Symptome einer chronisch-ventilatorischen Insuffi- pumpe (7 Abschn. 2.1.1), Atemarbeit wird hierbei
zienz: übernommen. Die Atempumpe wird entlastet. Sie
44Dyspnoe/Tachypnoe (bei Belastung und/oder hat weniger Vorteile bei hypoxämischem Lungenver-
in Ruhe) sagen (7 Abschn. 2.1.2). Dies geht mit einem Sauer-
44Morgendliche Kopfschmerzen stoffmangel einher.
44Abgeschlagenheit Eine hohe Kollapsneigung der Alveolen mit der
44Eingeschränkte Leistungsfähigkeit Entstehung von Atelektasen führt zu einem primären
44Psychische Veränderungen (z. B. Ängste, Versagen der Lunge. Es kommt zu einem Missver-
Depressionen, Persönlichkeitsveränderungen) hältnis von Lungendurchblutung und Lungenbelüf-
44Schlafstörungen (nächtliches Erwachen mit tung und zu einer Verteilungsstörung zu Ungunsten
Dyspnoe, unerholsamer Schlaf, Tagesmü- der Belüftung. Die Kollaps- und Atelektasenneigung
digkeit, Einschlafneigung, Alpträume) kann durch die Anwendung eines PEEP/CPAP ver-
44Polyglobulie (eine erhöhte Anzahl roter mieden werden. Die NIV kann jedoch aufgrund von
Blutkörperchen im Blut) hohen Leckagen diesen PEEP nicht zuverlässig genug
44Tachykardie aufrechterhalten.
44Ödeme
44Cor pulmonale (Erkrankung des Herzens
mit verminderter Leistung aufgrund einer Risiken bei der NIV-Anwendung
Lungenerkrankung)
z Nasale Masken
Diese Symptome können durch die Anwendung Nasale Masken werden häufig verordnet, denn sie
der NIV reduziert werden. Des Weiteren soll eine bieten in der Regel einen hohen Patientenkomfort.
5.1 · Indikationen und Kontraindikationen
91 5
Die Möglichkeit, weiterhin essen, trinken und reden 44Der Auflagedruck der Maskenkissen kann
zu können, ist nicht hoch genug einzuschätzen. Aber ungleichmäßig verteilt sein, Druckstellen sind
die Menschen müssen darauf trainiert werden. die Folge. Sie können ebenfalls Platzangst bei
Während des Schlafs, kann es zu hohen Leckagen den Betroffenen hervorrufen. Die korrekte
über den Mund kommen. Das reduziert die Effekti- Auswahl und Anpassung der Maske ist Aufgabe
vität der nasalen Beatmung. Abhilfe kann ein Kinn- der Kliniken bzw. deren Beatmungszentren.
band schaffen, welches das Herunterfallen des Unter-
kiefers verringert.
5.1.2 Kontraindikationen der NIV
z Full-Face-Masken (Nasen-Mund-Masken)
Leckagen können durch die Anwendung einer Full- Nicht allen beatmungspflichtigen Menschen kann
Face-Maske reduziert werden. Jedoch ist die Akzep- die NIV angeboten werden. In den folgenden Situ-
tanz meist geringer. Die Maskenkissen der Full-Face- ationen ist die NIV keine geeignete Therapiewahl:
Maske haben ein recht hohes Totraumvolumen. 44Unfähigkeit, einen passenden Beatmungs-
Daher darf es nicht zur Rückatmung der vorher aus- zugang für die NIV anzupassen
geatmeten Luft kommen, denn damit würden die 44Intoleranz der NIV
Menschen ihre eigene Ausatemluft erneut einatmen 44Ineffektivität der NIV
und damit auch das ausgeatmete CO2. Die Beat- 44Schwere bulbäre Symptomatik mit rezidivie-
mungsgerätetechnik ist jedoch längst ausgereift. So renden Aspirationen
wird ein ständiger Luftfluss erzeugt, der die Ausatem- 44Ineffektivität des nichtinvasiven
luft aus der Maske „heraus spült“. Sekretmanagements
Die NIV-Beatmung kann dazu führen, dass Beat- 44Scheitern der Umstellung auf NIV nach
mungsluft auch in den Magen gelangt, was wiede- invasiver Beatmung
rum zu Übelkeit und Erbrechen führen kann. Erbro- 44Unfähigkeit des Betroffenen, sich die Maske
chenes, das in das Maskenkissen gelangt, kann somit selbstständig an- und abzulegen:
erneut aspiriert werden. Husten und Sekretauswurf 44Patienten mit zunehmender muskulärer
ist erschwert. Es wird in die Maske ausgehustet. Diese Schwäche
muss dann abgelegt und gesäubert werden. Auch 44Patienten mit Tetraplegie (Vollbild
ausgehustetes Sekret könnte aspiriert werden. neuromuskulärer Erkrankungen, hohe
Die NIV-Beatmung kann zu erhöhtem Ohren- Querschnittslähmung)
druck führen. Ein Druckausgleich ist jedoch nur 44Patienten mit schweren Störungen des
schwer herzustellen. Gähnen ist eine Möglichkeit, die Atemzentrums (schwerer Schlaganfall
jedoch zu erneuter Leckage führen kann. Das kann oder schwere hypoxische Hirnschäden mit
die Akzeptanz für die Menschen deutlich erniedrigen. Beteiligung des Atemzentrums)
Das Sprechen ist eingeschränkt und erschwert. Die
Sprache des Menschen ist für die Zuhörer undeutlich. z Bulbäre Symptome
Generell gilt: Ist die Medulla oblongata erkrankt, so kommt es
44Der hohe Luftstrom kann zur Austrocknung zu den sog. bulbären Symptomen oder bulbären
der Nasen- und Mundschleimhäute führen. Erscheinungen. Die Medulla oblongata ist nicht nur
Eine Atemgasbefeuchtung ist daher zwingend das Steuerungszentrum für die Atmung (Atemzent-
notwendig. rum), sondern auch für die koordinierte Bewegung
44Die Haut unter der Maske kann schwitzen. von Zunge, Lippen, Gesichtsmuskeln, Gaumen,
Das geschieht auch durch die Feuchtigkeit der Rachen und Kehlkopf.
Ausatemluft. Die Menschen müssen daher die Sind diese Zentren erkrankt, was meist unum-
Fähigkeit haben, die Maske abzusetzen, um kehrbar (irreversibel) ist, kommt es bei diesen
ihre Haut zu trocknen und zu pflegen. Patienten zu:
44Masken, die nicht korrekt angepasst sind, 44Störungen bei der Sprachbildung,
können durch Leckagen die Augen austrocknen 44Störungen der Gesichtsmimik und
und Entzündungen hervorrufen. 44Störungen des Schluckreflexes
44bei gleichzeitiger Erhöhung der Speichel- und ab. So kann ein Patient auch durch beide atmen, ohne
Sekretproduktion. sich konzentrieren zu müssen. Ist eine nasale Maske
nicht ausreichend für eine Beatmung, so bietet die
Das Risiko für die Patienten besteht in diesem Fall im Full-Face-Maske eine Alternative.
fehlenden Schluckreflex mit anschließendem Risiko Vorteile:
der Aspiration von Speichel, Mund-Rachensekreten, 44Wirksam bei eingeschränkter Mitarbeit
Getränken und Nahrung in die Lunge. 44Suffiziente Funktion auch bei Mundatmung
44Patient muss sich nicht entscheiden, ob er
durch den Mund oder die Nase atmet
5.2 Charakteristika der NIV
5 Nachteile:
. Tab. 5.1 gibt einen Überblick über die Komplika- 44Zum Husten muss Maske abgesetzt werden
tionen und Probleme der invasiven und nichtinva- 44Oft nur eingeschränkte Passgenauigkeit
siven Beatmung. 44Druckstellen auf Nasenrücken möglich
44Nebenluft/Leckage, die in die Augen strömen
und Bindehautreizungen oder -entzündungen
5.3 Verschiedene Maskensysteme verursachen kann
44Subjektiv empfundenes Beklemmungsgefühl
5.3.1 Nasale Maske
Diese Maske findet ihre Anwendung sehr oft bei 5.3.3 Total-Face-Maske
Patienten mit einer chronischen respiratorischen
Insuffizienz (CRI) und in der Therapie der Schlaf- Diese Maske bedeckt das ganze Gesicht ab (. Abb. 5.3).
apnoe. Sie bedeckt nur die Nase nicht den Mund Sie ist bei Patienten mit akuter respiratorischer Insuf-
(. Abb. 5.1), sodass Sprechen und Nahrungsaufnahme fizienz die Maske der zweiten Wahl, falls eine Full-
möglich ist. Die nasalen Atemwege müssen frei sein. Face-Maske nicht korrekt angepasst werden kann. So
Vorteile: ist eine NIV durchführbar und eine Intubation kann
44Komfortabel zu tragen evtl. vermieden werden. Diese Maskenart hat sich in
44Leichter in der Anwendung der außerklinischen Beatmung nicht durchgesetzt,
44Bessere Toleranz des Patienten trotz der unten aufgeführten Vorteile.
44Abhusten ist möglich Vorteile:
44Gute Dichtigkeit 44Anwendbar, falls Full-Face-Maske nicht passt
44Kommunikation ist möglich 44Meist gute Dichtigkeit
44Nasenmaske kann an die Gesichtskontur 44Keine Nebenluft, die in die Augen strömt
angepasst/modelliert werden 44Patient muss sich nicht entscheiden, ob er
durch den Mund oder die Nase atmet
Nachteile:
44Effektive Atmung nur bei Nasenatmung möglich Nachteile:
44Gute Kooperation erforderlich 44Abhusten ist möglich, jedoch nur in die Maske
hinein
44Daher ist öfters das Abnehmen der Maske
notwendig, um sie zu reinigen
5.3.2 Full-Face-Maske (Mund-Nasen- 44Maske beschlägt von innen
Maske) 44Dadurch wird die Sicht des Patienten
eingeschränkt
Die Full-Face-Maske ist bei Patienten mit akuter res- 44Gute Kooperation erforderlich
piratorischer Insuffizienz (ARI) die Maskenart der 44Kommunikation schwer möglich
ersten Wahl (. Abb. 5.2). Sie deckt Mund und Nase 44Schlechte Toleranz durch den Patienten
5.3 · Verschiedene Maskensysteme
93 5
. Tab. 5.1 Vergleich zwischen invasiver und nichtinvasiver Beatmung (mod. nach der AWMF-Leitlinie „Nichtinvasive
Beatmung als Therapie der akuten respiratorischen Insuffizienz“, 2008)
Komplikationen und klinische Invasive Beatmung – Tracheal- Nichtinvasive Beatmung

Aspekte kanüle
Tracheale Früh- und Spätschäden Ja Nein

Intermittierende Applikation Selten möglich Häufig möglich
Effektives Husten möglich Nein Ja
Essen und Trinken möglich Erschwert (Tracheostoma) Ja
Kommunikation möglich Erschwert (Sprechaufsatz) Ja
Aufrechte Körperposition Nur begrenzt realisierbar Häufig möglich
Schwierige Entwöhnung vom 10–20% Selten
Respirator
Zugang zu den Atemwegen Direkt Erschwert
Druckstellen im Gesichtsbereich Nein Gelegentlich
CO2-Rückatmung Nein Selten
Leckage Kaum Mehr oder weniger stark, meistens
vorhanden
Aerophagie (Luftschlucken) Kaum Gelegentlich
Quelle: AWMF Leitlinie „Nichtinvasive Beatmung als Therapie der akuten respiratorischen Insuffizienz“, federführend
DGP (Deutsche Gesellschaft für Pneumologie), Stand 01.06.2008
. Abb. 5.1 Nasale Maske (mit

freundlicher Genehmigung Prof. Dr.
med. Stefan Kluge)
5.3.4 Sondermodelle häufig individuell angepasst, es gibt aber auch indus-

triell gefertigte Maskensysteme. Beatmung über
Sondermodelle werden meist bei Patienten mit Mundstücke ist eine Alternative, falls die anderen
chronischer respiratorischer Insuffizienz oder bei Maskensysteme nicht angepasst werden können oder
der Therapie der Schlafapnoe angewendet. Sie sind vom Patienten nicht toleriert werden.
. Abb. 5.2 Full-Face-Maske (mit

med. Stefan Kluge)
. Abb. 5.3 Total-Face-Maske (mit

med. Stefan Kluge)
5.4 Moderne NIV-Masken 44Für die Klinik validierte Desinfektionsver-

fahren zur mehrfachen Verwendung
Anforderungen an moderne NIV-Masken sind:
44Komfortabel im Tragen für den Patienten: NIV-Masken sind unterscheidbar nach Vented und
44Keine Druckstellen durch Masken oder Non-Vented-Masken:
Haltebänder 44Vented-Masken haben eine integrierte
44Kein Schwitzen Ausatemöffnung in der Maske. So kann die
44Keine Abdrücke im Gesicht ausgeatmete Luft unmittelbar entweichen.
44Leckagefreier Sitz: 44Non-Vented-Masken haben keine integrierten
44Für die Verabreichung des notwendigen Ausatemöffnungen. Das Ausatmungsventil
Therapiedrucks ist integriert im Beatmungsschlauchsystem
44Für die Vermeidung von Nebenwirkungen oder es existiert ein Zweischlauchsystem.
44Einfache Handhabung und Reinigung: Non-Vented-Masken sind typischerweise blau
44Lange Lebensdauer eingefärbt. Entweder am Verbindungsstück zur
44Einfache Größenauswahl und Anpassung Maske oder die ganze Maske.
5.5 · Typische Einsatzmöglichkeiten
95 5
. Tab. 5.2 Vor- und Nachteile gebräuchlicher

Interfaces (nach: AWMF-Leitlinie „Nichtinvasive
Beatmung als Therapie der akuten respiratorischen
Insuffizienz“, 2008)
Aspekt Nasen- Full-Face-

maske Maske
Mundleckage – +
Volumen-Monitoring – +
Initiales Ansprechen der o +
Blutgase
Sprechen + –
Abhusten (Expektoration) + –
Aspirationsrisiko + o
Luftschlucken + o
. Abb. 5.4 Doppelwandiges Maskenkissen, Anpassung
(Aerophagie)
an Gesichtskonturen (mit freundlicher Genehmigung: Isabel
Guckes) Klaustrophobie + o
Totraum (kompressibles + o
Moderne NIV-Masken verfügen über ein doppel- Volumen)
wandiges Maskenkissen (- Abb 5.4). Sie bestehen aus Lärm und Irritation des + +
einem inneren und einem äußeren Kissen, wobei das Gehörs
innere Kissen aus einer festen Membrane, die anato-
misch vorgeformt ist, besteht. Sie gibt Halt und Sta- + Vorteil
bilität. Das äußere Kissen besteht aus einer dünnen o neutral
Membrane, die sich mit Luft füllt. Dadurch passt sie - Nachteil
sich den Gesichtskonturen an und die Maske wird Quelle: AWMF Leitlinie „Nichtinvasive Beatmung als
Therapie der akuten respiratorischen Insuffizienz“,
sicher abgedichtet, auch bei Bewegungen des Patien- federführend DGP (Deutsche Gesellschaft für
ten (. Abb. 5.4). Pneumologie), Stand 1.06.2008
Moderne NIV-Masken verfügen über eine ver-
stellbare und großflächige Stirnstütze. Vorteile der
Stirnstütze: 44COPD
44Sie gibt Halt 44Thorakal restriktive Erkrankungen
44Sorgt für sehr gute Abdichtung an den Augen 44Obesitas Hyopventilationssyndrom
44Gleichzeitige Vermeidung von zu hohem 44Neuromuskuläre Erkrankungen
Auflagedruck auf die Nasenwurzel bzw. die
Zähne
5.5.1 COPD
. Tab. 5.2 gibt einen Überblick über die Vor-
und Nachteile der verwendeten Maskensysteme Die Indikation zur Einleitung einer außerklini-
(Interfaces). schen NIV sind gegeben, wenn ein Patient an den
Symptomen der chronischen Hyperkapnie leidet
(7 Abschn. 5.1.1). Ebenso zählt die Einschränkung
5.5 Typische Einsatzmöglichkeiten der Lebensqualität dazu. Es müssen nach der S2-Leit-
linie jedoch mindestens zwei weitere Kriterien hin-
Wie in 7 Abschn. 5.1.1 beschreiben, kann die NIV bei zugezogen werden:
Patienten mit unterschiedlichen Erkrankungen ein- 44Dauerhaft erhöhte CO2-Werte im Blut am Tag
gesetzt werden: (PaCO2 ≥ 50 mmHg / 6,65 kPa)
44Während der Nachtruhe und des Schlafs 44Übernahme der Atemarbeit

steigt der CO2-Gehalt nochmals an (pCO2 > 44Ggf. Versorgung mit Sauerstoff
55 mmHg / 7,3 kPa)
44Dauerhafte aber stabile Tages-Hyperkapnie
(46–50 mmHg / 6,1–6,65 kPa), jedoch Anstieg 5.5.3 Obesitas
des CO2-Wertes während des Schlafs Hypoventilationssyndrom
44Dauerhafte aber stabile Tages-Hyperkapnie
(46–50 mmHg / 6,1–6,65 kPa), jedoch Das Obesitas Hypoventilationssyndrom (OHS)
mindestens zwei akute hospitalisations- beschreibt das Vorhandensein einer Adipositas mit
pflichtige Exazerbationen mit respiratorischer einem Body-Mass-Index (BMI) > 30 kg/m2. Zusätz-
5 Azidose in den letzten 12 Monaten (Exazer- lich tritt eine chronische alveoläre Hypoventilation
bationen = Verschlimmerungen der COPD, auf und einer daraus resultierenden Hyperkapnie
die eine Krankenhauseinweisung notwendig (PaCO2 > 45mmHg / 6,0 kPa) im Wachzustand unter
machen; Azidose = Übersäuerung des Blutes) Ruheatmung.
44Vorherige Exazerbation der COPD, die so Klinik und Symptome:
gravierend war, dass eine künstliche Beatmung 44Ausgeprägte Tagesschläfrigkeit
notwendig wurde 44Rasche Erschöpfung
44Atemnot
(Zu den Werten 7 Kap. 27 BGA Blutgasanalyse) 44Kopfschmerzen
44Zeichen einer rechtskardialen Dekompensation
44Pulmonale Hypertonie
5.5.2 Thorakal restriktive 44Polyglobulie (Vermehrung der roten
Erkrankungen Blutkörperchen/Erythrozyten größer als
Normwerte)
Die restriktive Ventilationsstörung, die eine Ver-
ringerung des Lungenvolumens bewirkt, hat ihre Indikationen zur NIV:
Ursache in einer reduzierten Compliance (Deh- 44Anhaltende Hyperkapnie größer als 55 mmHg /
nungsfähigkeit) von Lunge und Thoraxwand. Ist 7,3 kPa, die länger als 5 min. bestehen bleibt
das Lungenvolumen kleiner als 50 % der normalen 44Dauerhaft erhöhte CO2-Werte im Blut im
Vitalkapazität (VC), spricht man von einer schwe- Schlaf pCO2 > 10 mmHg / 1,3 kPa im Vergleich
ren restriktiven Ventilationsstörung. Eine ungüns- zum Wachzustand
tige Atemmechanik kann zu schweren Entsättigun- 44Entsättigung SpO2 < 80 % für mehr als
gen führen. 10 min.
Indikationen zur NIV:
44Symptome der Hypoventilation (7 Abschn. 5.1.1)
und mindestens einer der folgenden Befunde: 5.5.4 Neuromuskuläre Erkrankungen
44Dauerhaft erhöhte CO2-Werte im Blut am (NME)
Tag (pCO2 ≥ 45 mmHg / 6,0 kPa)
44In der Nacht (pCO2 ≥ 50 mmHg / 6,65 kPa) Indikationen zur NIV:
44Am Tag normale CO2-Werte, jedoch 44Symptome der Hypoventilation (7 Abschn.
Anstieg des CO2-Wertes während des 5.1.1) und mindestens einem der folgenden
Schlafs Befunde:
44Rasche relevante Abnahme der Vitalkapzität 44Dauerhaft erhöhte CO2-Werte im Blut am
(VC) (7 Abschn. 1.4.5) Tag (pCO2 ≥ 45 mmHg / 6,0 kPa)
44In der Nacht (pCO2 ≥ 50 mmHg / 6,65 kPa)
Ziele der Beatmung bei thorakal restriktiven 44Am Tag normale CO2-Werte, jedoch
Erkrankungen: Anstieg des CO2-Wertes während des
44Beseitigung der Hypoventilation Schlafs
44Verhinderung der Hyperkapnie 44Rasche relevante Abnahme der VC
5.7 · Beatmungseinstellung der NIV
97 5
Ziele der Beatmung bei thorakal restriktiven 44Beobachten, ob aus Versehen eine „Autotrig-
Erkrankungen: gerung“ geschieht, d. h. eine nicht vom
44Beseitigung der Hypoventilation Patienten ausgelöste Druckunterstützung
44Verhinderung der Hyperkapnie wird verabreicht.
44Übernahme der Atemarbeit 44Falls JA, Triggerschwelle erhöhen,
44Ggf. Versorgung mit Sauerstoff Triggerwert erhöhen:
44ggf. 3–5 l/min
44„Können Sie gut und entspannt ausatmen?“
5.6 Beurteilung einer angepassten 44Falls NEIN, ETS/Insp.Term.-Wert erhöhen,
Beatmungseinstellung größere%-Zahl einstellen:
4440–50 %
Ein Patient soll Vertrauen in die NIV finden. Er 44„Haben Sie das Gefühl, dass Ihre Einatmung zu
benötigt erst einmal ausreichend Luft pro Atemzug. kurz ist?“
Das erreicht man mit der Einstellung entsprechend 44Falls JA, ETS/Insp.Term.-Wert erniedrigen,
hohen Beatmungsdrucks. Die Luft soll schnell kleinere%-Zahl einstellen:
ankommen. Je schneller die Luft ankommt, umso 4425–40 %
weniger muss sich ein erschöpfter Patient anstren-
gen, da er die Luft nicht so angestrengt einatmen
muss. Hieraus resultiert eine Kraftersparnis für den 5.7 Beatmungseinstellung der NIV
Patienten. Der Patient soll es leicht haben, eine Beat-
mung oder Druckunterstützung auszulösen. Die Nahezu alle modernen Beatmungsgeräte haben
Luft, die eingeatmet wurde, muss auch entspannt eine NIV-Funktion. Diese soll auch aktiv sein, wenn
wieder ausgeatmet werden können. bei einem Patient die Maskenbeatmung durchge-
Meist sind die Patienten unter NIV-Beatmung in führt wird. Turbinenangetriebene Beatmungsgeräte
der Lage, zu kommunizieren. Erfolg und Misserfolg scheinen für den Patienten meist vorteilhafter als die
der NIV hängt auch von der Beatmungseinstellung durch Druckluft angetriebenen Intensivrespiratoren
ab. Damit diese angepasst werden kann und der (7 Abschn. 6.6).
Patient diese auch toleriert, muss man gezielte JA-/ Bei turbinenangetriebenen Respiratoren wird
NEIN-Fragen stellen. Unter einer Maske ist das dif- meistens ein Einschlauchsystem verwendet. Der
ferenzierte Reden für den Patienten kaum möglich. Beatmungsschlauch führt vom Beatmungsgerät zur
Fragen an den Patienten: Maske. Ein Ausatemventil ist im Schlauchsystem inte-
44„Erhalten Sie genug/ausreichend Luft?“ griert. Bei druckluftangetriebenen Intensivrespirato-
44Falls NEIN, IPAP/Pinsp/P-ASB um 2–3 cm ren wird ein Zweischlauchsystem angewendet. Damit
H2O erhöhen ist die Messung von inspiratorischen und exspirato-
44„Erhalten Sie zu viel Luft?“ rischen Atemzug- und Minutenvolumen möglich.
44Falls JA, IPAP/Pinsp/P-ASB erniedrigen Die Anwendung der NIV mit Positivdruckbe-
44„Kommt die Luft schnell genug?“ atmung ist in der Akutmedizin üblich. Dabei wird
44Falls NEIN, Anstiegszeit/Rampe verkürzen, ein assistierter Beatmungsmodus wie CPAP–ASB/
auf kleinere Zeit einstellen: Druckunterstützung mit Spontanatmung (PS/
440,0–0,1 Sekunde SPONT) gewählt (7 Kap. 12). Eingestellt wird wei-
440–100 ms (Millisekunden) terhin eine Back-Up-Frequenz, um Bradypnoe und
44„Kommt die Luft zu schnell? Ist zu viel Druck?“ Apnoe zu vermeiden. Liegt eine solche vor, wird kon-
44Falls JA, Anstiegszeit/Rampe verlängern, auf trolliert beatmet. Ebenso wird zusätzlich Sauerstoff
0,1–0,3 Sekunden: verabreicht, um Entsättigungen zu vermeiden. Das
44100–300 ms (Millisekunden) Ziel liegt bei einer Sauerstoffsättigung von mehr als
44„Fällt es Ihnen leicht, einzuatmen?“ 90 %. Eine PEEP-Einstellung wird meist gewählt.
44Falls NEIN, Triggerschwelle erniedrigen, Deren Höhe ist jedoch abhängig von Pathophysiolo-
Trigger empfindlicher einstellen: gie. Eine schnelle Anstiegszeit/Rampe wird gewählt,
44auf 1–2 l/min um die Atmung für den Patienten zu erleichtern.
Eine volumenkontrollierte Beatmungseinstel-

lung erscheint nur bei Patienten sinnvoll, die daran
gewöhnt sind. Das ist bei Patienten mit akuter res-
piratorischer Insuffizienz nicht zu erwarten. Daher
wird sie fast nie genutzt. Die NIV im druckkontrol-
lierten Beatmungsmodus hat den Effekt, die Atem-
muskulatur zu entlasten. Das Problem besteht jedoch
in einer schweren Anpassung der Beatmungspara-
meter bei Patienten mit akuter respiratorischer Insuf-
fizienz. Ein „Fighten“ oder „Kämpfen“ mit dem Beat-
5 mungsgerät kann hierdurch entstehen. CPAP dient
im Wesentlichen dem Recruitment, der Wiederge-
winnung, bisher nicht an der Ventilation beteiligten
Lungenarealen. CPAP verhindert einen endexspira-
torischen Alveolarkollaps.
ACI - Agency for Clinical Innovation Respiratory Network,

Domiciliary Non-Invasive Ventilation in Adult Patients, A
Consensus Statement, Dec. 2012, http://www.aci.health.
nsw.gov.au/__data/assets/pdf_file/0008/159794/ACI-
NIV-guidelines.pdf, Recherche 2.02.2015
AWMF Leitlinie „Nichtinvasive Beatmung als Therapie der aku-
ten respiratorischen Insuffizienz“, federführend Deutsche
Gesellschaft für Pneumologie, Stand 1.06.2008
Becker HF, Schönhofer B, Burchardi H (2005), 2.Aufl. Nicht-in-
vasive Beatmung Taschenbuch, Thieme Verlag
Burchardi H et al., Konsensus-Statement zu Indikation, Mög-
lichkeiten und Durchführung bei der akuten respiratori-
schen Insuffizienz, Anaesthesist, Springer Verlag, 2002;
51:33–41
Rothaug O, Dubb R, Kaltwasser A, Neue Wege in der Beat-
mungstherapie, Einsatz der nicht-invasiven Ventilation
(NIV) im intensivtherapeutischen Arbeitsbereich, Thieme,
intensiv 2009; 17: 4–16
Schönhofer B (2010), 2. Aufl. Nicht-invasive Beatmung -
Grundlagen und moderne Praxis Gebundene Ausgabe,
UNI-MED
99 III
Beatmungsformen und
Muster
Kapitel 6 Respiratormodelle – 101
Hartmut Lang
Kapitel 7 Spontanatmung und Überdruckbeatmung – 109

Hartmut Lang
Kapitel 8 Beatmungsformen – 113

Hartmut Lang
Kapitel 9 Druckkontrollierte Beatmung (PCV/A-PCV) – 119

Hartmut Lang
Kapitel 10 Volumenkontrollierte Beatmung (VCV) – 133

Hartmut Lang
Kapitel 11 Druckregulierte-volumenkontrollierte Beatmung – 141

Hartmut Lang
Kapitel 12 Druckunterstützende Beatmung (PSV) – 145

Hartmut Lang
Kapitel 13 SIMV (Synchronized Intermittent Mechanical

Ventilation) – 157
Hartmut Lang
Kapitel 14 AVAPS (Average Volume Assured Pressure Support) – 163

Hartmut Lang
Kapitel 15 Notfallmanagement – 167

Malte Voth
101 6
Respiratormodelle
Hartmut Lang
6.1 Modell der Luft- oder Kolbenpumpe – 102
6.2 Modell Ambubeutel (Beatmungsbeutel) – 102
6.3 Modell der offenen/halboffenen Systeme – 102
6.4 Modell eines Wasserschlosses – 103
6.5 Respiratormodell eines Intensivbeatmungsgerätes – 103
6.6 Intensiv- und turbinengesteuerte Beatmungsgeräte – 104

6.6.1 Intensivrespiratoren – 104
6.6.2 Turbinengesteuerte Beatmungsgeräte – 104
6.7 Beatmungsschlauchsysteme – 105

6.7.1 Leckagesystem – 105
6.7.2 Einschlauchsystem mit integriertem Ausatemventil – 105
6.7.3 Zweischlauchsystem – 105
6.7.4 Tülle und Funktionscheck – 106
6.8 Atemgaskonditionierung – Atemgasbefeuchtung – 106

6.8.1 Passive Befeuchter – 106
6.8.2 Aktive Befeuchter – 106

DOI 10.1007/978-3-662-53996-5_6
102 Kapitel 6 · Respiratormodelle
Beatmungsgeräte haben die Aufgabe, Luft in die (. Abb. 6.2). Nur dass hier der Zylinder elastisch ist
Lunge des Patienten hinein zu befördern. Dabei und von außen komprimiert wird. Dadurch entsteht
erfüllen sie einige Bedingungen, denn die Beat- ein Überdruck und die Luft kann über das Ventil zum
mungsluft soll möglichst alle Bereiche der Lunge Patienten hin ausströmen.
erreichen. Um ein generelles Verständnis für die Die Größe des Ambubeutels bestimmt die maxi-
Funktion von Beatmungsgeräten zu erlangen, ist es male Menge an Luft, die verabreicht werden kann.
vorteilhaft, diese anhand von einigen Modellen zu Die Eindrucktiefe bestimmt die Menge an Volumen,
betrachten. die verabreicht wird. Je stärker der Ambubeutel
eingedrückt wird, desto mehr Volumen erhält der
Patient. Das Eindrücken des Ambubeutels erzeugt
6.1 Modell der Luft- oder einen Überdruck Die Luft kann nun über das Aus-
Kolbenpumpe lassventil herausströmen. Dies entspricht einer
Überdruckbeatmung.
6 Eine Luft- oder Kolbenpumpe entspricht zugleich auch Je schneller der Ambubeutel eingedrückt
dem einfachsten Modell eines Respirators. Die Größe wird, umso größer wird der Druck, und die her-
des Zylinders bestimmt die maximale Menge an Luft, ausströmende Luft wird schneller, je langsamer
die verabreicht werden kann. Der Kolbenweg bestimmt der Ambubeutel eingedrückt wird, umso lang-
die Menge an Volumen, die verabreicht wird. Je länger samer strömt die Luft aus, hieraus ergibt sich der
der Kolbenweg und je größer der Zylinder sind, desto Flow, die Fließgeschwindigkeit der Luft. Da dieser
mehr Volumen wird verabreicht (. Abb. 6.1). Vorgang mehrmals pro Minute wiederholt werden
Damit die Luft ausströmen kann, muss der kann, entspricht die Anzahl der Wiederholungen
Kolben im Zylinder einen Überdruck erzeugen. der Atemfrequenz.
Dadurch, dass der Kolben die Luft verdichtet, wenn
er vorangerieben wird, entsteht ein Überdruck. Die
Luft kann nun über das Auslassventil herausströmen. 6.3 Modell der offenen/halboffenen
Dieses Prinzip entspricht einer Überdruckbeatmung. Systeme
Je schneller sich der Kolben im Zylinder bewegt,
umso größer wird der Druck, und die herausströ- Bei den oben geschilderten Modellen handelt es sich
mende Luft wird schneller, je langsamer sich der um „offene Systeme“. Die Luft, die zur Beatmung
Kolben bewegt, umso langsamer strömt die Luft aus. benötigt wird, wird jedes Mal von außen zugeführt.
Hierdurch wird der Flow, die Fließgeschwindigkeit Die Ausatemluft (Exspirationsluft) wird nicht geson-
der Luft beschrieben. Da dieser Vorgang mehrmals dert abgeleitet, sondern entweicht wie bei dem nor-
pro Minute wiederholt werden kann, entspricht die malen Ausatmen in die Atmosphäre (7 Abschn. 6.1,
Anzahl der Wiederholungen der Atemfrequenz. 7 Abschn. 6.2).
Am Respirator gelangt die Beatmungsluft über
ein Schlauchsystem zum Patienten. Die Exspirations-
6.2 Modell Ambubeutel luft wird auch über ein Schlauchsystem in die Atmo-
(Beatmungsbeutel) sphäre abgeleitet (. Abb. 6.3). Man spricht in diesem
Fall von einem „halboffenen System“. Dieses ist das
Nach ähnlichem Prinzip, wie in 7 Abschn. 6.1 beschrie- am meisten verwendete Prinzip der Beatmungsge-
ben, erfolgt die Beatmung mit einem Ambu-beutel räte in der Heimbeatmungstherapie.
. Abb. 6.1 Modell Kolben-/

Luftpumpe (eigene Darstellung,
6.5 · Respiratormodell eines Intensivbeatmungsgerätes
103 6
. Abb. 6.2 Modell Ambubeutel/Beatmungsbeutel (eigene

Darstellung, Bearbeitung Isabel Guckes)
. Abb. 6.4 Modell Wasserschloss (eigene Darstellung,

Moderne Respiratoren enthalten ein PEEP-Ventil

und kein Wasserschloss.
6.5 Respiratormodell eines

Intensivbeatmungsgerätes
Moderne Respiratoren arbeiten sensibler und sind

. Abb. 6.3 Halboffenes System (eigene Darstellung, um einige Komponenten erweitert. An einem einfa-
chen Übersichtsmodell soll das hier veranschaulicht
werden (. Abb. 6.5).
6.4 Modell eines Wasserschlosses Sauerstoff und Druckluft gelangen durch die
Wandanschlüsse oder Gasflaschen über die Gas-
Die Exspirationsluft gelangt über den Exspira- einlässe in den Respirator. Im Gasmischer werden
tionsschlauch in die Atmosphäre. Um einen erhöh- Sauerstoff und Druckluft entsprechend den Anwen-
ten endexspiratorischen Druck, den PEEP, in den dervorgaben gemischt und nochmals durch die
Atemwegen zu erhalten, kann die Exspirationsluft Sauerstoffmessung kontrolliert. Über einen Druck-
über ein Wasserschloss abgeleitet werden. Als Modell wandler und ein Inspirationsventil gelangt das Luftge-
kann man sich das als wassergefüllten Behälter vor- misch über den Inspirationsschlauch zum Patienten.
stellen, in den der Exspirationsschlauch mit einer Die Exspirationsluft gelangt über den Exspi-
variablen Tiefe eingeführt ist. Je tiefer der Exspira- rationsschlauch zurück ans Beatmungsgerät, dort
tionsschlauch eingeführt ist, desto höher der PEEP, erfolgt erneut eine Messung von Druck und Flow.
je weniger, desto geringer der PEEP (. Abb. 6.4). Geregelt wird der Druck im Patientensystem durch
. Abb. 6.5 Respiratormodell

(eigene Darstellung, Bearbeitung
Gaseinlass für Sauerstoff
Inspiration
Isabel Guckes) Gaseinlass für Druckluft Gasmischer, Druckwandler,
Sauerstoffmessung Patient
Atmosphäre Exspiration
Exspirationsventil
PEEP - Ventil
. Tab. 6.1 Unterschiede von Respiratoren
Intensivrespiratoren Turbinengesteuerte Respiratoren
Antrieb pneumatisch Turbinenantrieb

Angewiesen auf Wandanschlüsse für Druckluft und Unabhängig davon
Sauerstoff
Erzeugung nicht so hoher Luftflüsse (Flow) bis ca. 120 l/ Erzeugung hoher Luftflüsse (Flow) bis ca. 200 l/min
min (2 l/sek.) (3 l/sek.)
Dadurch langsamerer Aufbau hoher Beatmungsdrücke Dadurch rascher Aufbau hoher Beatmungsdrücke
Folge: bei Spontanatmung mit NIV (=nicht invasiver Folge: bei Spontanatmung mit NIV oft bessere, angepasste
Beatmung) oft unzureichende Synchronität mit der Synchronität mit der Spontanatmung des Patienten
Spontanatmung des Patienten
6 Ungünstiges Triggerverhalten, da Widerstände von Besseres und rascheres Triggerverhalten
Ventilen überwunden werden müssen
das Exspirations- oder PEEP-Ventil. Über den Luft- 6.6.2 Turbinengesteuerte

auslass wird die Exspirationsluft des Patienten an die Beatmungsgeräte
Atmosphäre in die Umgebungsluft abgegeben.
Turbinengesteuerte Beatmungsgeräte haben eine
Turbine. Diese wurde im Laufe der technischen
6.6 Intensiv- und Entwicklung verkleinert, leistungsstärker und
turbinengesteuerte leiser. Die Turbinen „saugen“ Luft aus der Umge-
Beatmungsgeräte bung an. Ein Staubfilter reinigt die angesaugte Luft
von Schmutzpartikeln.
Man unterscheidet Intensivrespiratoren von turbi- Eine moderne Turbine macht bis zu 40.000
nengesteuerten Respiratoren (. Tab. 6.1). Umdrehungen pro Sekunde. Je schneller sich die
Turbine dreht, umso schneller kann sie Luft ansau-
gen. Je langsamer sich die Turbine dreht, desto
6.6.1 Intensivrespiratoren weniger Luft kann sie ansaugen. Die angesaugte Luft
wird durch „Rohre“ zur Inspirationstülle des Beat-
Intensivrespiratoren erhalten ihren Antrieb durch mungsgerätes weitergeleitet. An die Inspirationstülle
die Wandanschlüsse für Druckluft und Sauerstoff. In wird der Beatmungsschlauch angesteckt. Dazwi-
diesen Wandanschlüssen herrscht ein hoher Druck. schen sind Sensoren platziert, die u. a. die Luftfluss-
Dieser wird für Intensivrespiratoren benötigt, damit geschwindigkeit (Flow) regeln und messen.
sie bei der Inspiration (Einatmung) rasch einen Bei Beatmungsgeräten, die auf Intensivstatio-
hohen Luftdruck aufbauen können und der Patient nen eingesetzt werden, sind ebenfalls sog. Mischer
mit ausreichend Sauerstoff versorgt wird. integriert, um eine entsprechende Sauerstoffbei-
Damit ein hoher Luftdruck aufgebaut werden kann, mengung zu gewährleisten. Turbinengesteuerte
ist es notwendig, dass innerhalb sehr kurzer Zeit ein Respiratoren sind dank ihrer Turbine nicht auf die
hoher Luftfluss (Flow) erzeugt wird. Durch den Druck Wandanschlüsse für Druckluft angewiesen. Für eine
der Wandanschlüsse ist es möglich, dass Intensivrespi- Sauerstoffversorgung aber schon. Sie können dank
ratoren einen Luftfluss von bis zu 120 Liter/Minute (ent- ihrer Turbine einen sehr hohen Luftfluss erzeu-
spricht bis 2 Liter/Sekunde) aufbauen können. Durch gen, bis zu 180–200 Liter/Minute (entspricht ca. 3
technische Veränderungen der Wandanschlüsse wird Liter/Sekunde). Das ermöglicht eine schnellere und
jedoch meist nur ein Luftfluss von bis zu 90–100 Litern/ unmittelbare Verabreichung der Beatmungsluft an
Minute aufgebaut (entspricht 1,5–1,7 Liter/Sekunde). den Patienten.
6.7 · Beatmungsschlauchsysteme
105 6
6.7 Beatmungsschlauchsysteme Die Ausatemventile sind sehr häufig mit einem
zusätzlichen dünnen Schlauch ausgestattet, der vom
In der Heimbeatmungstherapie werden Einschlauch- Respirator zum Ventil verläuft. Durch diesen verbun-
systeme als Leckagesystem und als Schlauchsys- denen Schlauch wird das Ausatemventil gesteuert
tem mit integriertem Ausatemventil und das Zwei- und öffnet sich zuverlässig bei der Exspiration. Bei
schlauchsystem genutzt. der Exspiration hört man ein deutliches „Zischen“,
wenn die Ausatemluft das Ventil nach außen hin
verlässt.
6.7.1 Leckagesystem Dieses Schlauchsystem verfügt meistens
über einen zweiten dünnen Schlauch, der eben-
In dieses Einschlauchsystem ist beabsichtigt eine falls vom Respirator kommt und den Beatmungs-
Leckage eingebaut. Es dient zudem als Ausatemven- druck misst. So kann der Respirator überprüfen,
til. Im Schlauchsystem soll immer Luft fließen. Dieser ob der gemessene dem eingestellten inspiratori-
ständige Luftfluss bewirkt, dass das ausgeatmete schen Beatmungsdruck entspricht und ebenso dem
Kohlendioxid aus dem Schlauchsystem herausgewa- eingestellten unteren Druck, dem sog. PEEP bzw.
schen wird. Es kommt im Beatmungszyklus nicht zu EPAP.
einem Stillstand der Luft, denn das birgt das Risiko,
das ausgeatmetes CO2 erneut eingeatmet wird bzw.
bei dem nächsten Inspirationszyklus erneut beatmet 6.7.3 Zweischlauchsystem
wird. Die Rückatmung von CO2 kann umso größer
sein, je mehr Totraum im Beatmungssystem besteht. Bei diesem System gibt es einen separaten Schlauch
Deshalb kommt das Leckagesystem sehr häufig für die Inspiration und einen für die Exspiration. Die
bei der NIV zur Anwendung. NIV-Masken haben Ausatemluft wird direkt in den Respirator zurück-
in der Regel einen größeren Totraum. Durch das geleitet. Dort befindet sich auch das Ausatemventil.
Maskenkissen und das Rückatmen von CO2 stellt Bei Verwendung des Zweischlauchsystems muss in
es ein hohes Risiko dar. Jedoch besteht eine weitere der Regel ein gesondertes Element an dem Respi-
Möglichkeit bei NIV, die CO2-Rückatmung zu ver- rator angebracht werden, an dem der Exspirations-
hindern, durch die Verwendung von sog. „vented schlauch angeschlossen wird: das Ausatemventil. Der
Masken“. In diese Masken sind Öffnungen einge- Zweck ist die gesonderte Messung des Ausatemvo-
baut, die ebenso das Herausströmen der Ausatem- lumens (VTe – Volume tidal exspiration). Bei den
luft garantieren sollen. vorher genannten Einschlauchsystemen kann nur
Anwendung findet das Leckagesystem auch bei das abgegebene Einatemvolumen (VTi – Volume
der invasiven Beatmung mit großem Totraum durch tidal inspiration) gemessen werden, jedoch nicht
die Gänsegurgel und den HME-Filter. das Ausatemvolumen.
Der weitere Zweck besteht darin, ein Abgleich
zwischen dem Einatem- und Ausatemvolumen
6.7.2 Einschlauchsystem mit messen und beurteilen zu können. Falls diese Volu-
integriertem Ausatemventil mina zu stark voneinander abweichen, wird es
unmittelbar in den gemessenen Werten am Respira-
Das integrierte Ausatemventil soll die Ausatemluft tor angezeigt. Ist z. B.. das Einatemvolumen immer
gezielt nach außen in die Umgebung fördern. Es lässt größer als das Ausatemvolumen, so deutet das darauf
die Inspirationsluft zu den Patienten durch, aber als hin, dass die Luft nicht vollständig bei der Exspira-
Ventil verhindert es, dass Luft aus Versehen von tion aus der Lunge des Patienten entweichen kann.
außen in das Schlauchsystem zum Patienten zurück- Sie staut sich auf und führt zu einer Überblähung
fließt. So öffnet und schließt sich das Ventil jeweils der Lunge.
nur eine Richtung. Dies ist das gängige System bei der Zweischlauchsysteme finden Anwendung bei
Beatmung und findet sowohl in der NIV als auch bei Menschen, bei denen es oft während der Exspi-
der invasiven Beatmung Anwendung. ration zu Ausatemhindernissen kommt, so bei
Obstruktionen unterschiedlichster Art. Sie werden Moisture Exchanger), oder aktive Befeuchter, die sog.
ebenfalls sehr häufig bei sehr kleinen beatmungs- HH (Heated Humidifier).
pflichtigen Kindern eingesetzt, denn hierbei ist die
Kontrolle der inspiratorischen und exspiratorischen
Atemzugvolumina von höchster Bedeutung. 6.8.1 Passive Befeuchter
Passive Befeuchter, die HME-Filter, speichern die

6.7.4 Tülle und Funktionscheck Wärme und Feuchte der Ausatemluft und geben sie
bei der folgenden Inspiration wieder an die Patien-
Die Schlauchsysteme werden an besonderen Ansatz- ten ab. Der Aufbau vom Respirator und Beatmungs-
stücken am Respirator aufgesteckt, der sog. Tülle schlauchsystem hat folgende Reihenfolge (am Bsp.
bzw. Inspirationsstülle. Wird ein Zweischlauchsys- Einschlauchsystem und Trachealkanüle):
tem verwendet, so wird der Exspirationsschlauch Beatmungsgerät → Partikel- und Bakterienfilter
6 auf die Exspirationstülle aufgesteckt. Die Tüllen (auf der Inspirationstülle aufgesetzt) → Schlauchsys-
sind vom Durchmesser recht groß und genormt. tem → HME-Filter → Gänsegurgel mit Ansatzstück
Dennoch gibt es für jedes unterschiedliche Beat- für eine Trachealkanüle → Trachealkanüle
mungsgerät eigene Beatmungsschläuche, die nicht
einfach ausgetauscht werden können und sollen. Der
Beatmungsschlauch von Gerät A passt ggf. nicht auf 6.8.2 Aktive Befeuchter
das Gerät B und hat auch keine Zulassung für die
Nutzung. Aktive Befeuchter, die HH, bestehen aus einem
Wasserbehälter, der auf einer Heizplatte steht. Diese
> Beatmungsschlauchsysteme bei Heizplatte erwärmt das Wasser des Behälters kont-
unterschiedlichen Respiratoren rolliert auf 37–39 °C. Der Wasserbehälter ist jedoch
verschiedener Hersteller dürfen niemals nicht vollständig mit Wasser befüllt, sondern meist
ausgetauscht werden. nur bis zur Hälfte. Bei dieser Temperatur wird Was-
serdampf entstehen. Die Inspirationsluft wird in
Die Beatmungsschlauchsysteme müssen vor dem den erwärmten Behälter geführt. Dabei wird sie auf
Einsatz am Patienten auf ihre Funktionstüchtigkeit 37–39 °C erwärmt und nimmt die Menge Wasser-
hin überprüft werden. Dafür sind an den verschiede- dampf auf, die bei dieser Temperatur möglich ist. Die
nen Respiratoren Menues eingerichtet, in die einge- erwärmte und angefeuchtete Luft wird nun weiter
geben werden muss, um welches Schlauchsystem es zum Patienten geleitet.
sich handelt. Zusätzlich wird mit einem Funktions- Damit die Luft auf dem weiteren Weg nicht
check und Gerätecheck die Dichtigkeit, Dehnbarkeit wieder im Inspirationsschlauch abkühlt, wird sie mit
und der Widerstand des Schlauchsystems und des einer integrierten Schlauchheizung warm gehalten.
Gerätes gemessen. Würde die Beatmungsluft abkühlen, würde das auf-
genommene Wasser kondensieren und Wasserpfüt-
> Nach jedem Schlauchsystemwechsel sollte zen im Schlauchsystem bilden.
dieser Funktionscheck nach den Angaben der Der Aufbau vom Respirator und Beatmungs-
Gerätehersteller durchgeführt werden. schlauchsystem (. Abb. 6.6) hat folgende Reihenfolge
(am Bsp. Einschlauchsystem und Trachealkanüle):
Beatmungsgerät → Partikel- und Bakterienfil-
6.8 Atemgaskonditionierung – ter (auf der Inspirationstülle aufgesetzt) → kurzer
Atemgasbefeuchtung Beatmungsschlauch zum aktiven Befeuchter, dem
HH → aktiver Befeuchter, HH → längerer Inspira-
Die Beatmungsluft muss angefeuchtet und ange- tionsschlauch mit integrierter Heizung → Gänse-
wärmt sein (7 Abschn. 1.1). Dafür gibt es zum einen gurgel mit Ansatzstück für eine Trachealkanüle →
passive Befeuchter, die sog. HME-Filter (Heat and Trachealkanüle
107 6
. Abb. 6.6 Aufbau Beatmungsplatz (mit freundlicher Genehmigung GHP Pflegedienst in Hamburg und Umgebung)
> KEINE gleichzeitige Verwendung von

HME-Filter und aktiver Befeuchtung.
Entweder HME-Filter oder aktive
Befeuchtung, NIE beides zusammen
benutzen!
Für erwachsene Patienten ist in der Regel der HME-

Filter für die Atemgaskonditionierung ausreichend.
Besteht dennoch eine hohe Austrocknung der Bron-
chialschleimhäute mit Entwicklung von zähen Sekre-
ten, die erschwert abzusaugen sind, ist die Verwen-
dung von einem HH angezeigt.
Sind diese Menschen mobil und können mit
Beatmung das Haus verlassen, so ist für diese Zeit die
Verwendung des HME-Filters sinnvoll. Der Wasser-
behälter darf nicht umkippen, sonst gelangt Wasser
in das Beatmungsschlauchsystem und kann in die
Lunge gelangen. Bei der HME Verwendung entfällt
dieses Risiko.
Die genaue Funktionsweise und Vor- und Nach-
teile werden in 7 Kap. 28 beschrieben.
Rathgeber J (1993). Beatmungsgeräte in der Intensivmedizin.

Anästhesist 42: 396–417
109 7
Spontanatmung und
Überdruckbeatmung
Hartmut Lang
7.1 Atemmuster am Respirator – 110
7.2 Überdruckbeatmung – 111

DOI 10.1007/978-3-662-53996-5_7
110 Kapitel 7 · Spontanatmung und Überdruckbeatmung
In diesem Kapitel wird das Atemmuster eines normal Mit Hilfe dieses geringen Druckgradienten ist es
atmenden Menschen anhand eines Druck-Zeit-Dia- möglich, in Atemruhelage ca. 500–800 ml Luft pro
gramms erläutert. Es soll dargestellt werden, was der Atemzug ein- und auszuatmen. Bei maximalster
wesentliche Unterschied zur künstlichen/maschi- Atemanstrengung bis zu 4 Liter Luft. Dabei ist der
nellen Beatmung ist, die für die Patienten immer als Druckgradient wesentlich höher.
Überdruckbeatmung durchgeführt wird.
z Weitere Merkmale der spontanen
Ruheatmung
7.1 Atemmuster am Respirator 44Atemfrequenz
Ein erwachsener Mensch atmet ca. 12–20-mal
Das Atemmuster bei Spontanatmung ist als Druck- pro Minute ein und aus.
Zeit-Diagramm dargestellt (. Abb. 7.1). 44Atemzeitverhältnis
Normalerweise atmet der Mensch permanent Die Ausatmung ist in Ruheatmung ca.
spontan, ohne darüber nachdenken zu müssen. Die 1,5–2,5-mal so lang wie die Einatmung.
Atemregulation geschieht, wie in 7 Kap. 1 beschrie- Anders ausgedrückt, die Einatmung ist nur
7 ben, durch das Atemzentrum im Stammhirn. Auch halb so lang, wie die Ausatmung. Das zeitliche
die physiologischen Vorgänge sind schon beschrie- Verhältnis von Ein- und Ausatmung wird
ben worden. Die Lunge selbst ist ein unter Spannung auch I:E-Verhältnis genannt. Gemeint ist
stehendes elastisches Organ. Durch Kontraktion des das zeitliche Verhältnis von Inspiration und
Zwerchfells und der äußeren Rippenmuskeln wird Exspiration.
der Brustkorb vergrößert, das Lungengewebe gedehnt 44Einatemzeit
und somit wird innerhalb der Lunge ein geringer Diese dauert in Ruheatmung so lang, bis man
Unterdruck erzeugt. Luft strömt daher bei der Ins- ein angemessenes Atemzugvolumen einge-
piration (Einatmung) in die Lunge hinein bzw. wird atmet hat. Sie beträgt zwischen 1–2 Sekunden.
„einsaugt“. Die Exspiration (Ausatmung) geschieht 44Ausatemzeit
passiv. Das Zwerchfell erschlafft, die elastischen Diese dauert in der Regel so lange, bis die zuvor
Kräfte der Lunge wirken, wodurch sich der Brustkorb eingeatmete Luft wieder ausgeatmet wird.
verkleinert. Durch den nun entstandenen geringen Das dauert in der Regel ca. doppelt so lang im
Überdruck innerhalb der Lunge, strömt Luft hinaus. Vergleich zur Einatmung.
Die Luft strömt immer entlang einer Druckdiffe- 44Atemzugvolumen
renz, vom Ort höheren Drucks zum Ort niedrigeren Dieses ist auch in Ruheatmung unterschiedlich
Drucks. Dabei ist nur ein kleiner Druckgradient von groß, im Durchschnitt ca. 500–800 ml. Das
2–4 cm H2O nötig: maximale Atemzugvolumen ist immer am
44Während der Inspiration besteht ein leicht Ende der Einatmung erreicht.
negativer Druck. Bei der Ruheatmung von -1 44Atemfluss bzw. Flow
bis -2 cm H2O. Der Einatemluftfluss ist ruhig und langsam,
44Während der Exspiration ist der Druck leicht jedoch auch dynamisch. Ganz zu Beginn
positiv und beträgt bei der Ruheatmung ca. +1 der Einatmung steigt der Luftfluss rasch an,
bis +2 cm H2O. erreicht seine maximale Geschwindigkeit
. Abb. 7.1 Spontanatmung eines

Menschen (eigene Darstellung,
111 7
. Abb. 7.2 Positive
Druckbeatmung, oben
druckkontrolliert, unten
volumenkontrolliert (eigene
Darstellung, Bearbeitung Isabel
Guckes)
ungefähr in der Mitte der Einatmung und wird Lunge schädigen. Daher wird versucht, die Lunge
zum Ende der Einatmung wieder gedrosselt, schonend zu beatmen, das nennt man lungenpro-
um eine gleichmäßige Verteilung der einge- tektive Beatmung.
atmeten Luft in allen Bereichen der Lunge zu Die druckkontrollierte Beatmung und die volu-
gewähren. Der Ausatemluftfluss ist langsam menkontrollierte Beatmung erscheinen als die klas-
und dynamisch. Zu Beginn der Ausatmung ist sischen Beatmungsformen. Mit deren Hilfe kann
der Luftfluss schnell, wird dann aber im Verlauf ein Patient zuverlässig künstlich beatmet werden.
der Ausatmung reduziert, damit die zuvor Deshalb werden sie auch zuerst vorgestellt. Weitere
eingeatmete Luft auch zuverlässig aus den Beatmungsformen leiten sich aus druck- oder
Lungen herausströmt. volumenkontrollierter Beatmung ab. Die Kennt-
44Atemzyklus nis beider Beatmungsformen ist daher essenziell,
Ein Atemzyklus besteht aus Ein- und um die Funktionen der weiteren Modi zu verste-
Ausatmung. Der Wechsel von Ein- zu hen (7 Kap. 8).
Ausatmung geschieht bei der Ruheatmung
in der Regel ohne große Pausen. Ebenso > Künstliche/maschinelle Beatmung versucht
verhält es sich zum Übergang in den nächsten in weiten Teilen, die Spontanatmung
Atemzyklus. nachzuahmen. Das gilt für die
Atemfrequenz, das Atemzeitverhältnis, das
Atemzugvolumen, die Dauer der Inspirations-
7.2 Überdruckbeatmung und Exspirationszeit und die Gestaltung des
Luftflusses.
Künstliche Beatmung ist eine Überdruckbeatmung,
eine Beatmung mit positivem Druck. Während bei
der Spontanatmung der Luftdruck in der Einat- Weiterführende Literatur
mung negativ ist (. Abb. 7.1), ist er bei der künst-
Braun J, Preuss R (2012) Klinikleitfaden Intensivmedizin, 8.
lichen Beatmung immer positiv (. Abb. 7.2). Das Aufl. Urban & Fischer, Elsevier
ist zunächst einmal unphysiologisch und kann die Bremer F (2014) 1×1 der Beatmung, 4. Aufl. Lehmanns Media
112 Kapitel 7 · Spontanatmung und Überdruckbeatmung
Oczenski W, Andel H, Werbe A (2012) Atmen – Atemhilfen,

Atemphysiologie und Beatmungstechnik, 9. Aufl. Thieme
Verlag
Schäfer R, Söding P (2015) Klinikleitfaden Anästhesie, 7. Aufl.
Urban & Fischer, Elsevier
Ullrich L, Stolecki D, Grünewald M (2010) Intensivpflege und
Anästhesie, 2. Aufl. Thieme Verlag
7
113 8
Beatmungsformen
Hartmut Lang
8.1 Unterscheidungsmerkmale der Beatmungsformen – 114
8.2 Beatmungskurven – 114

8.2.1 Druckkurve – 115
8.2.2 Flowkurve – 116
8.2.3 Volumenkurve – 116
8.2.4 CO2-Kurve – 116

DOI 10.1007/978-3-662-53996-5_8
114 Kapitel 8 · Beatmungsformen
Die Anzahl der verschiedenen Beatmungsformen 44So sehr es eine Faszination der Apparate-
ist fast nicht mehr zu überblicken. Es sind sehr viele medizin gibt, im Mittelpunkt allen
Anbieter von Beatmungsgeräten auf dem Markt, die Handelns und Wirkens steht der Patient.
zum Bedauern der Anwender nahezu alle eine unter- Alle Geräte sind deshalb auch um den
schiedliche Nomenklatur verwenden. Es ist sehr Patienten/Bewohner herum aufgebaut, nicht
schwierig für Einsteiger, die Beatmungsformen zu umgekehrt.
beschreiben. Wenn jedoch mehrere Geräte aus unter- 2. Regelmäßiges Leeren der Wasserfallen bei
schiedlichen Generationen verwendet werden, wird aktiver Befeuchtung:
es unübersichtlich. Auch dieses Buch wird es nicht 44Beatmungsschläuche müssen stets vom
schaffen, alle Hersteller von Beatmungsgeräten und Wasser befreit sein, sonst kommt es zu
deren Bezeichnungen vollständig wiederzugeben. permanenten Strömungsabrissen im System.
Aber es vertritt den Anspruch, eine nachvollzieh- 44Wasser im Schlauchsystem löst „Autotrig-
bare Übersicht darzustellen. gerung“ aus. Das erhöht unbeabsichtigt die
Beatmungsfrequenz.
44Wird ein Zweischlauchsystem verwendet,
8.1 Unterscheidungsmerkmale der so führt Wasser im Exspirationsventil zu
Beatmungsformen Gerätestörungen.
8 Die Beatmungsformen können danach unterteilt
44Wasser im Schlauchsystem erhöht die
Keimbesiedelung.
werden, ob die Atemarbeit des Patienten vollständig 3. 30°-Oberkörperhochlage, sofern die Grund-
übernommen wird oder nicht. Man spricht von man- erkrankung es erlaubt:
datorischer oder kontrollierter Beatmung, wenn die 44Patienten müssen nicht flach auf dem
Atemarbeit des Patienten vollständig vom Respirator Rücken gelagert werden, außer die
übernommen wird. Kann der Patient noch einen Teil Erkrankung/Verletzung erfordert es.
der Atemarbeit leisten, dann spricht man von assistier- 44Die Nachgiebigkeit des Zwerchfells
ter oder augmentierter Beatmung oder Atemhilfe. wird bei Oberkörperhochlagerung
Beatmungsformen können auch nach den Kon- gewährleistet.
trollmechanismen unterschieden werden. Druck- 44Es ist nachgewiesen, dass respiratorindu-
kontrollierte Beatmung ist dadurch gekennzeichnet, zierte Pneumonien in 30°–45°-Oberkörper-
dass die Beatmungs- bzw. Luftdrücke vom Anwender hochlage seltener auftreten.
festgelegt werden. Volumenkontrollierte Beatmung 44Zudem stellt dies eine wirkungsvolle Reflux-
beschreibt die Verabreichung eines festgelegten Atem- prophylaxe bei Patienten dar, die eine nasale
zugvolumens. Aber auch hierbei gibt es schon länger Ernährungssonde haben.
Beatmungsformen, die beide Kontrollmechanismen
miteinander kombinieren. Tabelle 1 im Anhang gibt einen Überblick über die
Beatmungsformen werden nach den Steuerungs- verschiedenen Beatmungsgeräte, deren Beatmungs-
arten unterteilt. Steuerungsarten definieren, wann formen und einige Zusatzfunktionen mit der ent-
sowohl die Einatemphase als auch die Ausatemphase sprechenden Nomenklatur.
beginnt und endet. Dabei kann sie einerseits vom
Beatmungsgerät zeitlich gesteuert werden. Anderer-
seits kann der Patient es auslösen, triggern. Und auch 8.2 Beatmungskurven
hier gibt es wieder intelligente Mischformen.
Folgende Aspekte müssen bei der Arbeit mit beat- Bei modernen Respiratoren wird die Beat-
meten Patienten unbedingt berücksichtigt werden: mung anhand von Beatmungskurven dargestellt
1. Beobachtung des Patienten: (. Abb. 8.1). Dabei können moderne Respiratoren
44Pflegende müssen genau beobachten, ob 2–3 Kurven untereinander darstellen. Mit Hilfe der
ein Patient die Beatmung toleriert oder sich unterschiedlichen Beatmungskurven kann beurteilt
schwer tut bzw. quält. werden, ob und wie die Beatmung verläuft. Zunächst
8.2 · Beatmungskurven
115 8
. Abb. 8.1 Druck-, Flow-, Volumen-
und etCO2-Kurve (eigene Darstellung,
wird zusammengefasst, was die Beatmungskurven Luftdruckbalken dargestellt, der in der Regel von
darstellen und welche Hinweise sie dem Anwender unten nach oben wandert, wenn es sich um die Inspi-
geben können. ration handelt und von oben nach unten zurückgeht
bei der Exspiration. Weitere Hersteller zeigen diesen
Luftdruckbalken auch waagerecht (z. B. Trilogy der
8.2.1 Druckkurve Fa. Respironics). Auch die farbliche Darstellung ist
unterschiedlich, schwarz auf hellem Hintergrund,
Der Luftdruck, der bei der Beatmung aufgebaut weiß auf dunklem Hintergrund oder farbig (grün
wird, wird bei Geräten der Heimbeatmung meist als oder blau).
116 Kapitel 8 · Beatmungsformen
Markierungen am Luftdruckbalken geben an, 44Eine Berechnung der Flächen gibt an, wie
bei welchem Wert der untere und der obere Beat- viel Volumen verabreicht wird und wie viel
mungsdruck eingestellt ist. Das können dreieckige Volumen wieder ausströmt, wobei angestrebt
Markierungen sein (VS 3, Fa. ResMed) oder Strick- wird, dass die Mengen an inspiratorischem und
markierungen (Astral der Fa. ResMed, PB 560 der Fa. exspiratorischem Volumen gleich sind. Das
Covidien). Diese Luftdruckbalken können auf einem errechnet der Respirator selbstständig und zeigt
Druck-Zeit-Diagramm dargestellt werden. So erhält die Werte in den Messwerten an.
man die Druckkurve (. Abb. 8.1 oben). 44Abweichungen können erkannt werden und
44Dargestellt werden Druck-Zeit-Diagramme, geben Hinweise auf inspiratorische oder
die Aussagen darüber machen, wie hoch exspiratorische Störungen.
der Luftdruck in den Atemwegen zu einem 44Der Flow wird mit der Einheit
bestimmten Zeitpunkt ist. 44Liter pro Minute (l/min) oder
44Die Messung des Luftdrucks erfolgt durch den 44Liter pro Sekunde (l/s) angegeben.
Respirator.
44In der Regel ist der Luftdruck immer positiv, da > 1 l/s = 60 l/min
alle Beatmungsformen Überdruckbeatmungen
sind. In den Messwerten wird oft angegeben, wie hoch
8 44Der Luftdruck während der Inspiration höher
als während der Exspiration.
bzw. schnell der maximalst gemessene Luftfluss ist,
angezeigt als PIF = Peak Inspiration Flow.
44Abweichungen können erkannt werden und
geben Hinweise auf inspiratorische oder
exspiratorische Störungen. 8.2.3 Volumenkurve
44Die Luftdrücke werden in unterschiedlichen
Einheiten angegeben: Diese wird bei Respiratoren der Heimbeatmung
44Millibar (mb, mbar) oder sehr selten angezeigt. Jedoch werden die Werte in
44Zentimeter Wassersäule (cm H2O) oder den Messwerten angeben. Bei einem Einschlauch-
44Hektopaskal (hPa). system wird i. d. R. nur das VTi, also das inspiratori-
sche Atemzugvolumen, angezeigt. Bei einem Zwei-
> Dabei ist 1 mb = 1 cm H2O = 1 hPa. schlauchsystem wird zusätzlich das VTe, also das
exspiratorische Atemzugvolumen, angegeben.
44Dargestellt wird ein Volumen-Zeit-Dia-
8.2.2 Flowkurve gramm, das angibt, wie viel Luft in die Lungen
verabreicht wird, bzw. wie viel Luft zu einem
Synonyme Begriffe sind Atemstromkurve, Fluss- bestimmten Zeitpunkt gegeben wurde.
kurve, Flowkurve, Luftflusskurve (. Abb. 8.1 zweite 44In der Inspiration steigt die Kurve an, in der
Kurve von oben). Meist wird diese Kurve nicht ange- Exspiration sinkt die Kurve wieder.
zeigt, da sie zu Diagnosezwecken verwendet wird. 44In den Messwerten wird dann angegeben,
Moderne Respiratoren können sie darstellen, entwe- wie viel Luft in der Inspiration in die Lungen
der als schwarze Kurve oder auch farbig. hineingelangt (Vt) und wieviel Luft in der
44Dargestellt wird ein Flow-Zeit-Diagramm, das Exspiration wieder rauskommt (Vte).
Aussagen macht, wie die Luft in die Atemwege 44Das Volumen wird mit der Einheit Milliliter
fließt und wie die Luft wieder ausströmt. (ml) oder als Liter (l) angegeben
44Der inspiratorische Flow ist positiv und geht
in den oberen Bereich oberhalb der Zeitachse.
Der exspiratorische Flow ist negativ und geht in 8.2.4 CO2-Kurve
den unteren Bereich unterhalb der Zeitachse.
44Bei Einschlauchsystemen wird i. d. R. nur der Die CO 2-Kurve entspricht der exspiratorischen
obere Bereich angezeigt, bei Zweischlauch- CO2-Messung bzw. dem endtidalen CO2 (etCO2).
system auch der untere Bereich. Diese Kurve kann jedoch nur angezeigt werden,
117 8
wenn zusätzliche Instrumente zur Messung des Aus-
atem-CO2 eingebaut werden. Für die außerklinische
Beatmung ist das ungewöhnlich und meist nicht vor-
handen. Dennoch soll sie erläutert werden, um ein
Verständnis des Ausatem-CO2 zu vermitteln.
Die CO2-Kurve entspricht der exspiratorischen
CO2-Messung bzw. dem endtidalen CO2 (etCO2).
Es wird ein CO2-Zeit-Diagramm dargestellt. Das
Kohlendioxid wird bei der Ausatmung ausgeatmet,
daher ist die CO2-Kurve ist während der Exspiration
hoch, hingegen entspricht der Wert der CO2-Kurve
während der Inspiration Null. Das CO2 wird mit der
Maßeinheit Millimeter Quecksilbersäule (mmHg)
angegeben.
Abweichungen von den Normwerten der CO2-
Kurve geben Hinweise auf Ventilationsstörungen
Rathgeber J (2010) Grundlagen der maschinellen Beatmung,

2. Aufl. Thieme, Stuttgart
Rossaint R, Werner C, Zwißler B (2012) Die Anästhesiologie, 3.
Aufl. Springer, Berlin Heidelberg
Schäfer S, Kirsch F, Scheuermann G, Wagner R (2011) Fachpfle-
ge Beatmung, 6. Aufl. Elsevier, Urban & Fischer, München
Singer BD, Corbridge TC (2011) Pressure modes of invasive
mechanical ventilation. South Med J 104: 701–709
119 9
Druckkontrollierte Beatmung
(PCV/A-PCV)
Hartmut Lang
9.1 Nomenklatur – 120
9.2 Parameter-Einstellung – 120

9.2.1 Sauerstoff – 120
9.2.2 PEEP und EPAP – 121
9.2.3 Inspirationsdruck/Beatmungsdruck – 123
9.2.4 Frequenz – 125
9.2.5 Inspirationszeit – 125
9.2.6 Atemzeitverhältnis I:E – 126
9.2.7 Rampe bzw. Anstiegszeit – 126
9.2.8 Trigger – 128
9.2.9 Maximale Luftdruckgrenze – 129
9.3 Ablauf der druckkontrollierten Beatmung – 129
9.4 Anwendung der PCV-Beatmung – 130
9.5 Fallbeispiel: PB 560 (Fa. Covidien) – 130

DOI 10.1007/978-3-662-53996-5_9
120 Kapitel 9 · Druckkontrollierte Beatmung (PCV/A-PCV)
Die druckkontrollierte Beatmung (pressure control- 9.2.1 Sauerstoff

led ventilation PCV) ist eine Form der kontrollier-
ten Beatmung. Die Atemarbeit wird vom Respirator Die O2-Konzentration wird in %, z. B. 30 %, ange-
übernommen. Es werden die Beatmungsdrücke vorgeben. Die „Fraction of Inspired Oxygen“ (FiO2)
gegeben, die während der Inspiration und der Exspi- bezeichnet den Anteil des Sauerstoffs an der gesamten
ration erreicht werden sollen. Inspirationsluft. Angabe als einen Teil vom Wert 1,
z. B. 0,3 (d. h. 30 % O2).
Die gewählte O 2 -Konzentration am Respi-
9.1 Nomenklatur rator richtet sich nach der BGA oder der Pulso-
xymetrie. Hierbei wird eine möglichst geringe
Die unterschiedlichen Respiratorhersteller nutzen O2-Konzentration angestrebt, bei der der Patient eine
meist den Begriff PVC oder A-PCV für die gute O2-Sättigung erreicht. Ab einer O2-Konzentr-
Bezeichnung der druckkontrollierten Beatmung. ation ≥60 % über einen Zeitraum von ≥24 Stunden
Die Benennung der einzelnen Beatmungsparame- muss mit den nachfolgend aufgeführten Problemen
ter ist von Respirator zu Respirator leider unter- gerechnet werden.
schiedlich. Eine Auflistung der Parameter findet
sich in Tabelle 2 im Anhang. Die Darstellung der z Probleme hoher Sauerstoffkonzentrationen
einzelnen Beatmungsparameter erfolgt daher (Toxizität von O2)
allgemein. 44Bildung von Sauerstoffradikalen
Die druckkontrollierte Beatmung ist die meist- 44Freisetzung von Zytokinen, das sind vom
9 gewählte Beatmungsform in der Heimbeatmung. menschlichen Körper produzierte regulato-
Die Toleranz der Beatmung erscheint bei Patienten rische Eiweiße, die der Steuerung der Immun-
größer und sie weist Vorteile bezüglich einer lungen- antwort dienen
protektiven Beatmung auf. 44Inaktivierung von Surfactant
44Depression der mukoziliären Clearence
44Zunahme der alveolokapillären Permeabilität,
9.2 Parameter-Einstellung das bedeutet, die Durchlässigkeit zwischen
Alveolen und Kapillaren in der Lunge für
Zur Beatmung eines Patienten mit druckkontrollier- Ödemwasser ist erhöht
ter Beatmung sind die in der Übersicht aufgeführten 44Bildung von Resorptionsatelektasen, das sind
Einstellungen notwendig. nicht belüftete Lungenbereiche, die zunächst
noch mit Gas gefüllt sind, welches aber nach
und nach resorbiert wird
Beatmungsparameter 44Dadurch Erhöhung des intrapulmonalen
55O2-Konz., FiO2, Sauerstoff Shunts, Shunt ist das Blut im Lungenkreislauf,
55PEEP, EPAP das nicht mit Sauerstoff aufgefüllt wird
55Pinsp, Pin, Pi, IPAP
55f, AF, Frequenz Der Sauerstoff bei Respiratoren der Heimbeatmung
55Tinsp, Ti, Thoch oder Atemzeitverhältnis I: E, kann entweder durch einen gesonderten Einlass am
Ti/Ttot Beatmungsgerät zugeführt werden oder er wird mit
55Rampe, Druckrampe, Kurve Hilfe eines Zusatzadapters am Inspirationsschlauch
55Trigger, Flowtrigger oder Drucktrigger der Beatmungsluft beigemischt.
55Ggf. Basisflow, Biasflow, Flow-By Die oben beschriebenen sehr hohen Sauer-
55Pmax, Paw, Druck, Plimit stoffkonzentrationen werden in der Heimbeat-
mung nicht erreicht. Der Sauerstoff wird mit einem
9.2 · Parameter-Einstellung
121 9
O2-Konzentrator oder einem Flüssigsauerstofftank Der PEEP/EPAP soll während der Exspirationsphase
beigefügt und diese erreichen meist nur eine Leis- für offene Atemwege und offene Alveolen sorgen.
tung von 1–6 Liter pro Minute. Das entspricht max. Daher umgangssprachlich auch „Offenhaltedruck“.
44 % O2. Daher sind die Probleme für heimbeatmete Das ist die Voraussetzung für eine gesicherte Belüf-
Menschen nicht relevant. tung / Ventilation. Der PEEP/EPAP kann auch als
„Basisluftdruck“ verstanden werden, denn der Luft-
druck sinkt bei der Beatmung nicht unterhalb des
9.2.2 PEEP und EPAP eingestellten Wertes.
Allgemeiner Konsens ist, dass der PEEP/EPAP
Das ist der Beatmungsdruck, der während der Exspi- bei invasiver Beatmung mindestens 5 mbar/cm
ration aufrechterhalten bleibt. Am Ende der Aus- H2O betragen soll. Er kann jedoch auch niedriger
atemphase, der Exspiration, verbleibt ein positi- sein, 3–5 mbar/cm H2O. Falls er niedriger einge-
ver Luftdruck in den Lungen. Dieser soll nicht auf stellt wird, dient das der Toleranz für den beatme-
Null zurückfallen und wird als PEEP oder EPAP ten Patienten, der über lange Zeit die Beatmungssi-
bezeichnet. tuation ertragen muss. Höhere PEEP/EPAP-Werte
44PEEP: Positive End Expiratory Pressure bzw. können beim Patienten Beschwerden und Schmer-
positiver Luftdruck am Ende der Ausatmung zen auslösen. Die können durch die durch den PEEP/
44EPAP: Exspiratory Positive Airway Pressure EPAP bewirkte Überblähung entstehen, die ggf. nicht
bzw. positiver Atemwegsdruck der akzeptiert werden.
Ausatemphase Bei NIV ist es günstig, ebenfalls einen PEEP/EPAP
von 5 mbar/cm H2O einzustellen. Aber auch hier gilt,
die Toleranz des Patienten entscheidet, sodass er sogar
Vorteile des PEEP gelegentlich auf den Wert = 0 reduziert werden kann.
Bei einem PEEP/EPAP bleiben die Lunge und damit Generell gilt, je höher der PEEP/EPAP als der Wert 5
die Alveolen immer etwas mehr gebläht als bei nor- eingestellt ist, desto kränker ist die Lunge des Patien-
maler Spontanatmung. PEEP/EPAP dient somit der: ten. Ein höherer Wert als 5 (teilweise sogar 8–10) ist
1. Verminderung des Alveoralkollaps und der dann notwendig, um die erkrankten Atemwege und
Atelektasenprophylaxe Alveolen offenzuhalten. Bei Werten von 5–6 würden
2. Stabilisierung der Alveolen sie sonst kollabieren und damit nicht mehr für die
3. Wiedereröffnen atelektatischer Bereiche Beatmung, die Belüftung/Ventilation und somit auch
(Atelektase – zusammengefallene oder nicht mehr für den Gasaustausch zur Verfügung
kollabierte Alveolen, die deshalb nicht mehr am stehen. Sauerstoffmangel (Hypoxie) wäre die Folge.
Gasaustausch teilnehmen können) Das könnte zwar mit einer höheren Sauerstoffgabe
4. Abnahme eines erhöhten Shuntvolumens gemildert werden, aber diese soll nur so hoch sein
(Shunt – Blut, das wegen der Atelektasen nicht wie notwendig. Eine höhere Sauerstoffgabe würde
am Gasaustausch teilnehmen kann) zudem nicht die kollabierten Lungenareale eröffnen.
5. Erhöhung der funktionellen Residual-Kapa- Das kann der PEEP/EPAP aber leisten.
zität (FRC, 7 Kap. 1); es befindet sich aufgrund Wenn die Alveolen aufgrund eines zu gering
des höheren Luftdrucks immer etwas mehr Luft eingestellten PEEP/EPAP in der Exspirationsphase
in der Lunge kollabieren und in der anschließenden Inspirations-
6. Umverteilung des extravaskulären phase wieder eröffnet werden, verursacht das rasch
Lungenwassers in das Interstitium Lungengewebsschäden. Es entstünde ständig ein
(Lungenödemprophylaxe) zyklischer Kollaps und Eröffnen der Alveolen, der
7. Vordehnung der Atemwege und der Alveolen. als Ursache für erhebliche Lungenschäden angesehen
Dadurch reduzierter Atemwegswiderstand wird. Das macht Beatmung generell risikoträchtig.
Ungünstige Wirkungen des PEEP inferior) wieder in den Thorax. Aufgrund der int-
Die ungünstigen Wirkungen können auch schon bei rathorakalen Druckerhöhung werden die Hohl-
einer PEEP/EPAP-Einstellung von 5 mbar auftreten. venen komprimiert, das verringert den Durch-
Jedoch die oben aufgeführten Vorteile überwiegen. messer. Jedoch ist die Blut- und Flüssigkeitsmenge
In Kliniken auf Intensivstationen gibt es daher keine zunächst gleich. Diese Menge kann nicht durch die
Beatmung ohne PEEP/EPAP. In der Heimbeatmung verengten Hohlvenen in den Thorax einströmen.
wird daher auch eine Beatmung mit PEEP/EPAP So stauen sich Blut- und die Blutflüssigkeit in den
durchgeführt. Hohlvenen, später auch in allen davorliegenden
Venengefäßen und Kapillaren der Peripherie. Bald
z Für die Herz-Kreislauf-Funktion können die ganzen Blutgefäße diese Blut- und Flüs-
Der PEEP/EPAP bewirkt, ebenso wie der Beat- sigkeitsmenge nicht mehr im Inneren halten. Die
mungsdruck, dass der Druck im Thorax und Lunge Blutflüssigkeit tritt aus, die Blutkörperchen verblei-
ansteigt (intrathorakale Druckerhöhung). Dieser ben in den Gefäßen und verursachen die periphe-
Druckanstieg verengt die großen Blutgefäße im ren Ödeme. Füße, Knöchel, Knie und Hüfte schwel-
Thorax, sodass der Blutrückstrom zum rechten len an.
Herzen verringert ist. Das HZV sinkt. Das kann ent- In den inneren Bauchorganen können sich
lastend bei einer Herzinsuffizienz sein. Das linke ebenfalls Ödeme bilden. Ödeme im Gastrointesti-
Herz muss demnach auch weniger Blut in die Aorta naltrakt bewirken eine eingeschränkte Nahrungs-
pumpen. Außerhalb des Thorax weiten sich die aufnahme. Malabsorption und Maldigestion mit
großen Blutgefäße wieder. Die Aorta verlässt den Übelkeit und Erbrechen aber auch mit Durchfällen
9 Thorax nach unten hin in das Abdomen, ins Becken können die Folge sein. Aus dem Kopf und Armen
und die Beine und nach oben hin durch die führen- kann die Blutflüssigkeit auch nicht mehr vollstän-
den Hauptschlagadern zum Gehirn und die Arme. dig in den Thorax zurückfließen. So bilden sich auch
Die Hauptschlagadern nehmen im Durchmesser zu. an Fingern, Armen, im Gesicht und an den Augen
Aber die Blutmenge ist geringer, da das HZV geringer Ödeme. Folgen:
war. Das senkt den systemischen Blutdruck. Folgen: 44Zunächst Sklerenödeme
44Ansteigen des intrathorakalen Drucks 44Ausweitung auf Extremitäten, v. a.
44Verminderung des Herz-Minuten-Volumens Handrücken, Knöchel, später generalisiert
(HZV) 44Ödeme im Gastrointestinaltrakt
44Blutdruckabfall
z Für das Gehirn
z Für die Nierenfunktion Der eingeschränkte venöse Blutrückstrom aus dem
Dieser Blutdruckabfall kann so gravierend sein, Hirn kann auch dort Ödeme bewirken. Das führt
dass der mittlere Blutdruck für die Nierendurchblu- möglicherweise zu Einschränkungen in der Denk-
tung nicht mehr ausreicht. Das führt zur reduzierten leistung, Beeinträchtigung der kognitiven Aufnah-
Diurese und zu vermehrter Flüssigkeitsansammlung mefähigkeit, Verwirrtheit und ggf. zu Bewusstseins-
im Blutgefäßsystem. Folgen: eintrübungen der Menschen. Folgen:
44Minderperfusion der Niere 44Hirndrucksteigerung
44Verringerte Diurese 44Venöser Abfluss vom Gehirn ist behindert
44Evtl. Nierenfunktionsstörungen
44ADH(antidiuretisches Hormon = Adiuretin). z Für die Lungenfunktion
Ausschüttung erhöht Innerhalb der Lunge kann der erhöhte intrathora-
44Verringerte Diurese kale Druck zu einer ungleichmäßigen Luftverteilung
44Evtl. Nierenfunktionsstörungen führen, obwohl die Anwendung von PEEP/EPAP
dieses Ziel hat. Folgen:
z Ödembildung 44Überdehnung von Arealen mit erhöhter
Das Blut aus der Peripherie gelangt über die obere Compliance
und untere Hohlvene (V. cava superior und V. cava 44Evtl. ungleichmäßige Luftverteilung
123 9
9.2.3 Inspirationsdruck/ Der Beatmungsdruck soll so hoch eingestellt werden,
Beatmungsdruck dass das ermittelte Atemzugvolumen sicher verab-
reicht werden kann. Der Beatmungsdruck muss aber
44Pinsp, Pin, Pi: Pressure Inspiration auch immer wieder angepasst werden, z. B. nach
44IPAP: Inspiratory Positive Airway Pressure Lageänderung des Patienten. Empfohlen ist, den
Druck im Stufen von 2–3 mbar anzupassen.
Das ist der Beatmungsdruck, der während der Inspi- Generell gilt: Das verabreichte Tidalvolumen ist
ration erreicht werden soll. Dieser bestimmt, wieviel abhängig von den eingestellten Luftdrücken Pinsp
Luft der Patient pro Atemhub erhalten soll. und PEEP.
Je größer die Druckdifferenz (∆ P; ∆ = griech.
z Wie hoch soll Pinsp eingestellt werden? Delta) zwischen dem PEEP und dem Pinsp bzw. IPAP
Bei der Wahl der Höhe des Pinsp ist das Ziel, eine aus- und EPAP ist, umso mehr Volumen wird verabreicht,
reichende Ventilation zu gewährleisten. Dabei darf je kleiner die Druckdifferenz ist, umso kleiner ist das
das Lungengewebe nicht durch zu viel verabreichtes Volumen (. Abb. 9.1).
Volumen überdehnt/überstrapaziert werden, denn
das kann zu Schäden am Lungengewebe führen. z Zusammenhang PEEP und Pinsp bei
Das Atemzugvolumen kann dabei mit folgender druckkontrollierter Beatmung
Formel errechnet werden: Abhängig vom Beatmungsgerät wird der Inspira-
446 ml/kg KG bezogen auf das ideale Körper- tionsdruck zum voreingestellten PEEP hinzu addiert
gewicht (IBW = Ideal Body Weight) eines oder nicht (. Abb. 9.2).
Menschen. Bei der Beatmung wird jeder Wert wird separat
44Faustformel für die Gewichtsberechnung: am Respirator eingestellt. Eine Einstellung des PEEP
Körpergröße im cm – 100 = normales von 8 mbar bedeutet, dass ein Luftdruck von 8 mbar
Köpergewicht in kg. Davon nochmals 10–15 % aufgebaut wird und dort auch beibehalten wird. Stellt
abziehen. man den PEEP auf 12 mbar ein, so wird ein Luftdruck
44So erhält man z. B. für einen 80 kg schweren von 12 mbar aufgebaut und beibehalten. Eine Einstel-
Menschen ein Atemzugvolumen von 480 ml lung des Pinsp von 12 mbar bedeutet, dass ein Luft-
pro Atemhub. druck von 12 mbar oberhalb des PEEP-Niveaus (z. B.
. Abb. 9.1 Druckdifferenz:

links geringer Druckunterschied
mit der Folge eines geringen
Atemzugvolumens und rechts höherer
Druckunterschied mit der Folge eines
höheren Atemzugvolumens (eigene
Guckes)
. Abb. 9.2 Druckeinstellung bei druckkontrollierter Beatmung (eigene Darstellung, Bearbeitung Isabel Guckes)
8 mbar) in der Inspiration aufgebaut wird und dort Praxistipp

auch beibehalten wird. Insgesamt wird dabei ein Beat-
mungsdruck von 20 mbar in der Inspiration erreicht. PCV bei Legendair oder PB 560, Fa. Covidien:
Hier ist das ∆ P = 12 mbar. Stellt man den Pinsp von der IPAP bzw. Pinsp wird ausgehend vom
17 mbar ein, so wird ein Luftdruck von 17 mbar ober- Luftdruckwert = 0 eingestellt. PCV bei
halb des PEEP-Niveaus (z. B. 8 mbar) in der Inspira- Ventilogic LS, Fa. Weinmann: der IPAP wird
tion aufgebaut und dort auch beibehalten. Insgesamt ausgehend vom Luftdruckwert = 0 eingestellt.
wird dabei ein Beatmungsdruck von 25 mbar in der Der eingestellt IPAP bzw. Pinsp-Wert entspricht
Inspiration erreicht. Hier ist das ∆ P = 17 mbar. dann auch dem Luftdruck in der Inspiration
(Beatmungsdruck) (. Abb. 9.2, rechts).
Praxistipp
PCV bei Elisee 150 oder VS III, Fa. ResMed: der Pin
wird zum PEEP hinzugefügt, bzw. drauf gesetzt. Wird für einen beatmeten Patienten der Respirator
Die Summe aus unterem und oberem Luftdruck gewechselt, so muss darauf geachtet werden, dass das
ergibt dann den gesamten Luftdruck in der ∆ P, also der Luftdruckunterschied zwischen dem
Inspiration (Beatmungsdruck) (. Abb. 9.2 links). PEEP und dem Pinsp bzw. EPAP und IPAP beibehal-
ten wird. Es ist daher wichtig, auf den Beatmungs-
modus zu achten.
Generell gilt: Das verabreichte Tidalvolumen ist
9 z Zusammenhang PEEP/EPAP und Pin/Pinsp/
abhängig von der gewählten Höhe der Luftdrücke
IPAP
Pinsp und PEEP bzw. IPAP und EPAP.
Ebenso wie bei der druckkontrollierten Beatmung Bei gleichbleibendem Druckunterschied zwi-
wird jeder Wert separat eingestellt. Eine Einstel- schen Pinsp und PEEP bzw. IPAP und EPAP gilt in
lung des PEEP/EPAP von 8 mbar bedeutet, dass der Regel, je niedriger beide Drücke sind, desto mehr
ein Luftdruck von 8 mbar aufgebaut wird und dort Volumen wird geliefert (. Abb. 9.3 links):
auch beibehalten wird. Stellt man den PEEP/EPAP
auf 12 mbar ein, so wird ein Luftdruck von 12 mbar Beispiel
aufgebaut und beibehalten. Allerdings bedeutet eine PEEP 5, Pinsp 15, Druckunterschied = 10. Je höher
Einstellung des Pin/IPAP von 12 mbar, dass ein Luft- beide Drücke gewählt sind, desto weniger Volumen
druck von 12 mbar, ausgehend vom Druckniveau = 0, wird geliefert (. Abb. 9.3 rechts).
in der Inspiration aufgebaut wird und dort auch bei-
behalten wird. Insgesamt wird dabei ein Beatmungs- Beispiel
druck von 12 mbar in der Inspiration erreicht. Nun wird beides um je 5 erhöht: PEEP 10, Pinsp 20,
44Bei einem PEEP/EPAP = 6 mbar ist das ∆ P = Druckunterschied von 10 bleibt gleich. Jedoch
6 mbar wird zu erwarten sein, dass aufgrund der größeren
44Bei einem PEEP/EPAP = 8 mbar ist das ∆ P = Luftfüllung der Lunge aufgrund des PEEP und dem
4 mbar gleichbleibenden Druckunterschied weniger Volu-
men geliefert wird.
Stellt man den Pin/IPAP von 17 mbar ein, so wird ein
Luftdruck von 17 mbar, ausgehend vom Druckniveau Beispiel
= 0, in der Inspiration aufgebaut und dort auch bei- Nochmalige Erhöhung beider Werte um 10: PEEP =
behalten. Insgesamt wird dabei ein Beatmungsdruck 20, Pinsp = 30, Druckunterschied von 10 bleibt er-
von 17 mb in der Inspiration erreicht. halten. Die Luftfüllung der Lunge aufgrund des PEEP
44Bei einem PEEP/EPAP = 6 mbar ist das ∆ P = ist noch größer. Eine Drucksteigerung um 10, sodass
11 mbar ein Pinsp von 30 erreicht wird, ergibt dennoch ein
44Bei einem PEEP/EPAP = 8 mbar ist das ∆ P = geringeres Tidalvolumen, da die Lunge sich kaum
9 mbar noch ausdehnen kann.
125 9
. Abb. 9.3 Auswirkungen
des Druckniveaus: links geringes
Druckniveau mit größerem
Atemzugvolumen, rechts höheres
Druckniveau mit geringerem
Atemzugvolumen (eigene Darstellung,
Generell gilt: Das verabreichte Tidalvolumen ist zunächst angestrebt, wie bei einem normal atmen-
abhängig von der Dehnungsfähigkeit der Lunge den Menschen auch, die Beatmungsfrequenz so ein-
(Compliance, 7 Kap. 20). zustellen, dass ein normaler Atemrhythmus entsteht,
44Je größer die Dehnungsfähigkeit ist, desto mehr in der Regel zwischen 12–20-mal/Minute.
Volumen wird gefördert.
44Je kleiner sie ist, umso weniger Volumen wird
gefördert. 9.2.5 Inspirationszeit
Generell gilt: Das verabreichte Tidalvolumen ist Die Inspirationdauer bzw. -zeit, Tinsp (Time for
abhängig von den Atemwegswiderständen (Resis- inspiration), wird in Sekunden (s) angegeben. Es
tance, 7 Kap. 20). dauert eine gewisse Zeit, bis ein Patient vernünf-
44Je größer der Atemwegswiderstand, umso tig beatmet ist und ausreichend Luftvolumen in die
weniger Volumen wird gefördert. Lunge strömen/fließen kann. Mit der Einstellung
44Je kleiner der Atemwegswiderstand, umso der Inspirationszeit soll sichergestellt werden, dass
größer wird das geförderte Tidalvolumen. das zu verabreichende Atemzugvolumen sicher in
die Lunge gelangt und der Beatmungsdruck nur so
Generell gilt: Das verabreichte Tidalvolumen ist hoch wie notwendig eingestellt wird, in der Regel
abhängig von der Dauer der Inspiration (Tinsp). zwischen 0,8 bis 1,5 Sekunden, dabei sind Abwei-
Wird die Inspirationszeit zu kurz gewählt, chungen möglich.
reicht die angebotene Zeit evtl. nicht aus, um die
Lunge ausreichend mit Luft zu füllen. Bei der z Zusammenhang zwischen Tinsp und f
Heimbeatmung ist oft zu beobachten, dass das ver- Der Zusammenhang zwischen der Einatem- und
abreichte Atemzugvolumen VT größer ist als 6 ml/ Ausatemphase wird als Atem-Zeit-Verhältnis, Ins-
kg KG. Oft reicht das eigentlich optimal errech- pirations-Exspirations-Verhältnis oder kurz I:E-Ver-
nete VT nicht für eine gute Ventilation aus. Daher hältnis bezeichnet. Normalerweise ist die Einatem-
wird der Luftdruck meist höher eingestellt und es phase nur halb so lang wie die Ausatemphase, bzw.
werden häufig Atemzugvolumina von 8–10 ml/ die Ausatemphase ist doppelt so lang wie die Ein-
kg KG oder höher erreicht. Der beatmete Mensch atemphase, damit die gesamte vorher eingeatmete
muss zudem das Gefühl haben, dass er ausreichend Luft auch wieder aus den Lungen herausströmen
Luft erhält. kann. Dieser physiologische Status soll auch bei der
Beatmung erreicht werden. Daher wird die Einstel-
lung von f und Tinsp so gewählt, dass ein I:E-Verhält-
9.2.4 Frequenz nis von 1:2 resultiert.
Wenn einer der Beatmungsparameter f oder
Als Frequenz wird die Beatmungsfrequenz (f, AF) Tinsp verstellt wird, öffnet sich bei nahezu allen Beat-
pro Minute (engl. breaths per minute, bpm) bezeich- mungsgeräten ein zusätzliches Informationsfens-
net; z. B. 12/min. Der Patient soll mehrmals pro ter, in dem angegeben wird, wie viele Sekunden die
Minute kontrolliert beatmet werden. Dabei wird Tinsp und wie viele Sekunden die Texp (Ausatemzeit)
beträgt und welches Atemzeitverhältnis dabei 9.2.6 Atemzeitverhältnis I:E

herauskommt.
Wie oben erwähnt, wird oft ein Atemzeitverhältnis
Beispiel von 1:2 angestrebt. Bei vielen Respiratoren wird es
I:E-Verhältnis: Die Beatmungsfrequenz f beträgt 15/ auch so eingestellt. Unabhängig von der eingestellten
min, die Tinsp 1,5 s. Das bedeutet, innerhalb einer Beatmungsfrequenz bleibt das I:E-Verhältnis immer
Minute werden 15 Atemhübe verabreicht → alle 4 s gleich. Damit ergibt sich eine Koppelung zwischen
erfolgt ein Beatmungshub und es entfallen 1,5 s auf den Beatmungsparametern f und Tinsp.
die Einatmung (Inspiration): Generell gilt: Je schneller die Beatmungsfre-
4 s – 1,5 s = 2,5 s → für die Ausatmung (Exspiration) quenz eingestellt wird, umso kürzer werden die
verbleiben 2,5 s. Zeiten für Inspiration und Exspiration.
Für die Berechnung des I:E gilt: Wie oft passen 1,5 s Die Zeit der Inspiration sollte ausreichend lang
Inspiration in die 2,5 s Exspiration? → 2,5:1,5 = 1,667 sein, um das Atemzugvolumen sicher zu verabrei-
→ knapp 1,7-mal → I:E beträgt 1:1,7. chen! Zu kurze Inspirationszeiten vermindern das
Bei einer f von 15/min und einer Tinsp von 1,5 s Atemzugvolumen. Folge wäre eine Hypoventilation.
ist die Ausatemphase 1,7-mal so lang wie die Es kann dazu führen, dass ein Patient noch aktiv Luft
Einatemphase. einatmet, auch wenn der Respirator schon auf Exspi-
ration umgeschaltet ist. Das ist Stress für den Patien-
Generell gilt bei gleichbleibender Inspirations- ten und bedeutet eine stark erhöhte Atemarbeit mit
zeit (Tinsp): Je schneller die Beatmungsfrequenz erhöhtem Energieverbrauch für Atemarbeit.
9 eingestellt wird, umso kürzer wird die Zeit für die Generell gilt: Je langsamer die Beatmungsfre-
Exspiration. quenz eingestellt wird, umso länger werden die
Die Zeit der Exspiration sollte ausreichend lang Zeiten für Inspiration und Exspiration.
sein, um das Atemzugvolumen sicher abzuatmen! Die Zeit der Inspiration sollte nicht zu lang sein,
Wäre die Ausatemzeit zu kurz, würde weniger Luft her- da es als unangenehm empfunden werden kann!
ausströmen als bei der Einatmung hineingeströmt ist. Unangenehm deshalb, weil sich ein Patient ggf. schon
Luft sammelt sich an und führt zu einer Überblähung. in der Ausatmung befindet, der Respirator jedoch
Generell gilt: Je langsamer die Beatmungsfre- noch auf Inspiration eingestellt ist. Um seine Luft
quenz eingestellt wird, umso länger wird die Zeit loszuwerden, kann es dazu führen, dass der Patient
für die Exspiration. gegen das Beatmungsgerät „presst“. Das kostet auch
Die Zeit der Exspiration kann beabsichtigt lang wieder Kraft und Energie.
sein, um das Atemzugvolumen sicher abzuatmen! Bei einer Koppelung gilt ebenfalls:
Eine weitere Möglichkeit, das Atemzeitverhält- 44Wird die Tinsp kürzer eingestellt, wird die
nis anzuzeigen, wird mit der Bezeichnung Ti/Ttot Beatmungsfrequenz f automatisch schneller.
gemacht. Ttot (Time total) beschreibt die gesamte 44Wird die Tinsp länger eingestellt, wird die f
Dauer eines Atemzyklus und wird mit dem Wert automatisch reduziert.
100 % gleichgesetzt. Ti (Time inspiration) beschreibt
den Anteil der Zeit, die für die Einatmung (Inspira-
tion) gebraucht wird. Das kann nur ein Anteil der 9.2.7 Rampe bzw. Anstiegszeit
100 % sein.
44Ti/Ttot = 33 % bedeutet, dass 33 % des gesamten Die Anstiegszeit oder Druckrampe ist die Zeit,
Atemzyklus für die Inspiration benötigt innerhalb derer der Inspirationsdruck erreicht
werden. Das entspricht dann einem Atemzeit- wird. Diese Zeit wird in Sekunden, z. B. 0,2 s, in
verhältnis I:E = 1:2 Millisekunden, z. B. 100 ms, oder als „Stufeneinstel-
44Ti/Ttot = 50 % bedeutet, dass die Hälfte es lung“ von z. B. 0–6 angegeben. Diese Stufeneinstel-
Atemzyklus für die Inspiration gebraucht wird. lung wird z. B. verwendet bei den Respiratoren VS
I:E = 1:1 III (Fa. ResMed), PB 560 (Fa. Covidien). Mit Hilfe
127 9
dieses Parameters wird bestimmt, innerhalb welcher Beispiel
Zeit das obere Luftdruck-/Inspirationsdruckniveau 44 Tinsp = 1,7 s, Rampe = 0,2 s (200 ms) entspricht
erreicht sein soll. in etwa der Stufe 2 oder 3. Innerhalb von 0,2
Sekunden wird der Beatmungsdruck Pinsp
> Die Rampe/Anstiegszeit kann man nicht aufgebaut und erreicht. Es verbleiben dann
ausstellen, denn es muss für den Respirator noch 1,5 Sekunden, in dem der Beatmungsdruck
eine Definition geben, wie das Inspirations- aufrecht erhalten bleibt.
druckniveau aufzubauen ist. Den Wert kann 44 Tinsp = 1,7 s, Rampe = 0,0 s (0 ms) entspricht der
man jedoch auf Null (= 0,0 s) einstellen. Stufe 0. Innerhalb von 0,0 Sekunden wird der
Das bedeutet aber nicht, dass die Rampe Beatmungsdruck Pinsp aufgebaut und erreicht. Es
ausgestellt oder abgeschaltet ist. verbleiben dann alle 1,7 Sekunden, in dem der
Beatmungsdruck aufrecht erhalten bleibt.
Die Rampe (. Abb. 9.4) ist ein Teil der gesamten Ins-
pirationszeit Tinsp. Generell gilt: Je steiler die Rampe/Flanke, desto
44Je größer die Zeit bzw. Stufe eingestellt, desto schneller strömt Luft in die Atemwege (. Abb. 9.5).
flacher die Rampe, desto langsamer strömt Dies birgt folgende Risiken:
die Luft in die Lunge. Der Pinsp wird verzögert 44Sehr schneller Anstieg der Inspirationsdrücke
erreicht. mit möglicher inhomogener Verteilung in der
44Je kleiner die Zeit bzw. die Stufe gewählt ist, Lunge
desto steiler die Rampe, desto schneller strömt 44Luftstrom dadurch nicht laminar
die Luft in die Lungen. Der Pinsp wird rasch (gleichmäßig)
erreicht. 44Anstieg des Atemwegwiderstandes
. Abb. 9.4 Rampe 0,2 s (oben)

und 0,0 s (unten) (eigene Darstellung,
. Abb. 9.5 Steile Rampe vs.

flache Rampe (eigene Darstellung,
9
44Zunahme der Scherkräfte mit erhöhtem Risiko Atemhub auslösen. Dies kann flow- und druckgetrig-
von interstitiellen Lungenemphysem und gert geschehen (7 Abschn. 12.2, . Abb. 12.2, . Abb. 12.3,
Pneumothorax . Abb. 12.4).
44Depression der mukoziliären Clearence
Generell gilt: Bei einer flachen/langsamen Rampe Flowtrigger

entsteht ein langsamer Flow. Die Angabe in erfolgt in Liter/Minute = l/min, z. B.
Dies birgt folgende Risiken: 2 l/min. Atmet der Patient aus eigenem Antrieb ein,
44Sehr langsamer Anstieg der Inspirationsdrücke so resultiert ein Luftfluss. Das Erreichen einer vorbe-
mit unzureichender Luftfüllung der Lunge stimmten Schwelle wird vom Respirator erkannt und
Luftstrom dadurch nicht laminar (gleichmäßig) nun wird atemsynchron ein maschineller, druckkon-
44Möglicherweise unvollständige Füllung der trollierter Beatmungshub verabreicht. Wird z. B.
Lunge, da Inspirationszeit nicht ausreicht, um der Flowtrigger auf 2 l/min eingestellt, verabreicht
vollständiges Volumen zu fördern der Respirator einen atemsynchronen Beatmungs-
44Mangelnde Ventilation vieler Lungenareale hub, sobald der Patient einen Luftfluss von 2 l/min
44Unzureichende Ventilation führt zu während der Inspiration erreicht.
mangelnder Oxygenierung und zur
mangelnden Elimination von CO2
44Gefahr der Atelektasenbildung Drucktrigger
Die Angabe erfolgt in einer Luftdruckeinheit oder als
„Stufe“ von 1–6. Mit Hilfe der Drucktriggerfunktion
9.2.8 Trigger kann der Patient selbst einen zusätzlichen Atemhub
auslösen, indem er einen Unterdruck erzeugt. Das
Trigger bedeutet Auslöser. Moderne Respiratoren Erreichen dieses voreingestellten Unterdrucks wird
erkennen die Eigenatembemühungen des Patienten. vom Respirator erkannt und nun wird atemsyn-
Diese sollen unterstützt werden. Durch die Trigger- chron ein zusätzlicher maschineller Atemhub verab-
funktion kann der Patient selbst einen zusätzlichen reicht. Ist der Drucktrigger z. B. auf den Wert -2 mbar
9.3 · Ablauf der druckkontrollierten Beatmung
129 9
eingestellt und der Patient erzeugt durch seine Einat- 9.2.9 Maximale Luftdruckgrenze
mung einen Unterdruck von -2 mbar, wird vom Res-
pirator ein atemsynchroner Beatmungshub ausgelöst Die obere Luftdruckbegrenzung oder maximale Luft-
und dem Patienten verabreicht. druckgrenze wird mit Pmax, Paw oder Plimit abge-
Bei einer Druckeinstellung gilt: kürzt und in Millibar (mbar) angegeben. Diese Luft-
44Je negativer der Wert eingestellt ist, desto druckgrenze soll vor hohen Luftdrücken schützen
schwerer fällt es dem Patienten, einen und nicht überschritten werden. Hohe Luftdrücke
PCV-Beatmungshub auszulösen. entstehen v. a. in der Inspiration. Mögliche Ursachen
44Je weniger negativ der Wert eingestellt ist, desto für hohen Atemwegsdruck:
leichter fällt es dem Patienten, einen PCV-Beat- 44Beatmungsschlauch oder Tubus abgeknickt
mungshub auszulösen. 44Patient hustet
44Patient „presst“, atmet gegen das Gerät
Bei einer Stufeneinstellung gilt: 44Verlegung/Verstopfung des Tubus/der
44Je kleiner der Wert eingestellt ist, desto leichter Trachealkanüle durch Sekret
fällt es dem Patienten, einen PCV-Beat-
mungshub auszulösen. Wird diese maximale Luftdruckgrenze erreicht,
44Je größer der Wert eingestellt ist, desto schwerer reagiert das Beatmungsgerät mit 2 Möglichkeiten:
fällt des dem Patienten, einen PCV-Beat- 44Die Inspiration wird vorzeitig abgebrochen.
mungshub auszulösen. 44Der Luftdruck wird limitiert, die Inspira-
tionszeit wird nicht abgebrochen.
Sinn der Triggerfunktionen

Mit Hilfe der unterschiedlichen Triggerfunktionen 9.3 Ablauf der druckkontrollierten
kann der Patient durch eigene Atemarbeit einen oder Beatmung
mehrere zusätzliche druckkontrollierte Beatmungs-
hübe auslösen. Die eingestellte Atemfrequenz kann Ausgehend von einem PEEP/EPAP-Niveau, das
somit überschritten werden. Eine Kontrolle ist durch gesichert die Atemwege und Alveolen offen halten
das Ablesen der Messwerte möglich, da Beatmungs- soll, beginnt die Inspiration (. Abb. 9.6). Es wird so
geräte zwischen maschinell abgegebenen und durch viel Luft geliefert, bis ein vorbestimmter Luftdruck
spontane Atemaktivität ausgelösten Beatmungshü- Pinsp aufgebaut ist. Dieser wird so hoch eingestellt,
ben unterscheiden. dass eine ausreichende Belüftung hergestellt ist. Die
Menschen, die Spontanatemarbeit leisten Geschwindigkeit, mit der die Luft geliefert wird,
können, sollen in ihren Atembemühungen nicht hängt von der Flankensteilheit bzw. der Einstellung
„ausgebremst“ werden. Nichts erscheint schlimmer, der Rampe ab.
als wenn man nicht einatmen kann, da der Respirator Ist der vorbestimmte Luftdruck in den Atem-
es nicht zulässt. Alle Triggerfunktionen können deak- wegen erreicht, wird dieses Luftdruckniveau für
tiviert werden. Dann wird der Patient ausschließlich die gesamte Dauer der Inspiration aufrechterhal-
mit der vorgegebenen Beatmungsfrequenz beatmet. ten. Die Dauer der Inspiration richtet sich nach
Das Deaktivieren erscheint für Heimbeatmungspa- den Einstellwerten des Tinsp oder des I:E.-Ver-
tienten jedoch nicht sinnvoll, denn ein wesentliches hältnisses. Die Dauer der Rampe gehört schon zur
Ziel der künstlichen Beatmung ist das rasche Erken- Inspirationszeit.
nen und Zulassen von Spontanatmung. Ist die Inspirationszeit abgelaufen, wird die ver-
abreichte Luft über das Exspirationsventil wieder
> Durch das Einschalten der Triggerfunktion auf das PEEP/EPAP-Niveau gesenkt. Die Exspi-
wird die PCV-Beatmung zu einer rationsphase beginnt und seine Dauer richtet sich
A-PCV-Beatmung, zur assistierten nach der errechneten Zeit des I:E-Verhältnisses
(mithelfenden) druckkontrollierten Beatmung bzw. nach deren Vorgaben. Dann beginnt ein neuer
(synonym: (A)PCV, Ass-PCV, PCV-A). Beatmungszyklus.
. Abb. 9.6 Ablauf der druckkontrollierten Beatmung (eigene Darstellung, Bearbeitung Isabel Guckes)
Alle Parameter werden vom Beatmungsgerät

ausgerechnet und als Messwert angezeigt. Mit einer 9.5 Fallbeispiel: PB 560 (Fa.
druckkontrollierten Beatmung ist eine gesicherte Covidien)
9 Beatmung des Patienten hergestellt. Der Beatmungs-
druck wird für die Dauer der Inspirationszeit kon- Der Patient, der mit diesem Beatmungsgerät beatmet
stant gehalten. wird (. Abb. 9.7), leidet unter ALS und ist seit mehr
als 3 Jahren vollständig ateminsuffizent bei Tetra-
plegie. Er wird über eine Trachealkanüle invasiv und
9.4 Anwendung der PCV-Beatmung kontinuierlich beatmet.
Sein Beatmungsmodus lautet A/C PCV. A =
Die PCV-Beatmung ist für Menschen geeignet, assisted (mithelfend), C = controlled (kontrolliert).
deren Fähigkeit zu eigener Atmung verloren ist, so Die eingestellten Parameter stehen links, in der
bei hoher und vollständiger Querschnittslähmung Mitte befindet sich der Luftdruckbalken und rechts
oder bei vollständig ausgeprägter neuromuskulä- werden die Messwerte angezeigt. Er wird 16 x/min.
rer Erkrankung. Die Menschen sind tetraplegisch beatmet. Das sichert seine Atemzyklen pro Minute.
und haben eine vollständige Ateminsuffizienz ohne
Eigenatmung.
Die A-PCV-Beatmung ist zudem für alle Men-
schen geeignet, die noch Eigenatemaktivität haben.
Sie sollen bei Bedarf weitere Beatmungshübe auslö-
sen können, der Respirator soll ihnen dabei helfen.
Das betrifft Menschen, die sowohl kontinuierlich
als auch intermittierend beatmet sind. Die inter-
mittierende druckkontrollierte Beatmung soll eine
Erholung der Atemmuskulatur bewirken, die umso
ausgeprägter ist, je länger die Dauer der Beatmung
ist, in der Regel in den Nachtstunden. Sowohl beim
Anschließen an die Beatmung als auch während der
Ruhe- und Erholungsphasen haben die Menschen
jedoch eigene Atemaktivität. Das muss zugelassen . Abb. 9.7 A/C PCV (eigenes Foto, mit freundlicher
werden. Genehmigung: Covidien Deutschland GmbH)
131 9
Das wird auch erreicht und in den Messwerten auf ist hier aktiviert mit dem Parameter Trigg I = Stufe 2.
der rechten Seite angezeigt. Dabei soll ausgehend Deshalb enthält die Beatmungsform auch den Zusatz
von den EPAP von 6 mbar ein Beatmungsdruck Pi A = assisted (mithelfend).
in Höhe von 18 mbar aufgebaut werden. Der EPAP Da der Patient jedoch über keinerlei Eigenat-
von 6 mbar weist nicht auf dauerhaften Lungenschä- mung verfügt, ist nur die Funktion C = controlled
den hin, er dient dem Offenhalten von Atemwegen wirksam, er wird vollständig kontrolliert beatmet.
und Alveolen. Die A-Funktion ist dennoch aktiviert, da bei pfle-
Die Markierungsstriche auf dem Luftdruck- gerischen Verrichtungen, die auch Anstrengung für
balken zeigen den EPAP von 6 mbar, jedoch befinden Patienten bedeuten, es möglich sein muss, dass
det sich die obere Markierung bei ca. 22 mbar. Das weitere Beatmungshübe ausgelöst werden, damit
bedeutet, dass der Pi von 18 mbar derzeit nicht aus- der Betroffene dementsprechend ein höheres M Vol.
reicht, um dem Patienten ein adäquates Atemzug- (Minutenvolumen) erhält.
volumen zu verabreichen. Dieses wird mit dem
Ziel VT = 550 ml erreicht, das zuvor in einem Beat-
mungszentrum ermittelt und so eingestellt worden Weiterführende Literatur
ist. Dazu muss ein Druck von 22 mbar aufgebaut
Fresenius M, Heck M, Zink W (2014) Repetitorium Intensivme-
werden. Der Respirator kann errechnen, welcher dizin, 5. Aufl. Springer, Heidelberg Berlin
Druck notwendig ist. Der Beatmungsdruck wird Girard TD, Bernard GR (2007) Mechanical ventilation in ARDS: a
somit automatisch hochreguliert, falls das Ziel state-of-the-art review. Chest 131: 921–929
VT = 550 ml nicht erreicht wird. Auf der Anzeige Varga M et al. (2014) PEEP role in ICU and operating room:
rechts wird ein VTi von 612 ml angezeigt. Das Ziel from pathophysiology to clinical practice. Scient World
J: 852356
VT ist sogar überschritten. Bei den kommenden
Atemzyklen wird der Beatmungsdruck wieder auto-
matisch reduziert. Wenn es passt bis zu dem einge-
stellten Wert Pi = 18 mbar.
Aus der Beatmungsfrequenz Af = 16 und dem
gemessenen Atemzugvolumen Vti errechnet der Res-
pirator das Atemminutenvolumen M Vol. in Höhe
von 9,7 l/min. Die Einatemzeit (Insp.Zeit) dauert
1,6 s. Das soll ausreichen, um dem Patienten sein
adäquates Atemzugvolumen zu verabreichen. Aus
der Atemfrequenz (Af) und der Einatemzeit (Insp.
Zeit) errechnet der Respirator das Atemzeitverhält-
nis I:E = 1:1,3 (Anzeige rechts). Die Ausatemzeit ist
also nur 1,3-mal so lang wie die Einatemzeit. Das ent-
spricht jedoch dem Beatmungsbedürfnis des Men-
schen und wurde zuvor in dem Beatmungszentrum
so ermittelt und eingestellt.
Der Luftdruckanstieg vom EPAP = 6 auf das
Pi = 18 soll nicht zu schnell, aber rasant erfolgen.
Die Anstiegszeit ist daher auf die Stufe 2 eingestellt.
Nun liegt in der Abbildung der gemessene Pi bei ca.
22 mbar. Aber es gilt dennoch die Anstiegszeit = Stufe
2. Ein höherer Luftdruck von 22 mbar soll genauso
rasch erreicht sein, als würde der Pi bei 18 mbar sein.
Hätte der Patient noch Eigenatemaktivität,
könnte er einen oder mehrere zusätzliche Beat-
mungshübe auslösen, triggern. Die Auslösefunktion
133 10
Volumenkontrollierte
Beatmung (VCV)
Hartmut Lang

10.2.1 Atemzugvolumen – 135
10.2.2 Flow – 135
10.3 Ablauf einer volumenkontrollierten Beatmung – 135
10.4 Probleme der volumenkontrollierten Beatmung – 136

10.4.1 Risiko der unbekannten Luftdrücke – 136
10.4.2 Pendelluft – 137
10.4.3 Scherkräfte – 137
10.4.4 Atelektasen- und Emphysembildung – 138
10.5 Anwendung der VCV-Beatmung – 138
10.6 Fallbeispiel: Astral 150 (Fa. ResMed) – 139

DOI 10.1007/978-3-662-53996-5_10
134 Kapitel 10 · Volumenkontrollierte Beatmung (VCV)
Die volumenkontrollierte Beatmung ist eine Form der

kontrollierten Beatmung. Die Atemarbeit wird vom Beatmungsparameter
Respirator übernommen. Anders als bei der druck- 55O2-Konzentration, FiO2, Sauerstoff
kontrollierten Beatmung, bei der Beatmungsdrücke 55PEEP, Ptief
vorgegeben werden, wird ein Tidalvolumen eingestellt 55Atemzugvolumen (AZV, Vt, Vti, volume tidal)
und dem Patienten verabreicht. Eine volumenkont- 55f, AF, Frequenz
rollierte Beatmung erscheint als die klassische Form 55Tinsp, Thoch oder Atem-Zeit-Verhältnis I:E,
der Beatmung. Sie hat den Vorteil, dass für die Patien- Ti/Ttot
ten eine sichere und zuverlässige Belüftung mit einem 55Flow, Luftfließgeschwindigkeit
gesicherten Atemzugvolumen gewährleistet wird. 55Flowtrigger oder Drucktrigger
55Pmax, Paw, Druck, Plimit
10.1 Nomenklatur
Die Unterschiede der Einstellungen sind im Ver-
Die unterschiedlichen Respiratorhersteller nutzen gleich zu einer druckkontrollierte Beatmung nur
meist den Begriff VCV oder CV für die Bezeichnung gering (. Tab. 10.1).
der volumenkontrollierten Beatmung (Volume Con- Die meisten Parameter sind in 7 Abschn. 9.1 aus-
trolled Ventilation). Die Benennung der einzelnen Beat- führlich beschrieben, sodass hier nur die für die volu-
mungsparameter ist von Respirator zu Respirator leider menkontrollierte Beatmung spezifischen Parameter
unterschiedlich. Eine Auflistung der Parameter findet erörtert werden.
sich in Tabelle 3 im Anhang. Die Darstellung der ein-
zelnen Beatmungsparameter erfolgt daher allgemein. . Tab. 10.1 Parameter bei volumen- und
10 Das Atemmuster volumenkontrollierter Beat- druckkontrollierter Beatmung
mung ist in Form eines Druck-Zeit-Diagramms in
. Abb. 10.1 dargestellt. Der Luftdruck in den Atem- Volumenkontrolliert Druckkontrolliert
wegen befindet sich immer im positiven Bereich, ein FiO2 FiO2

Unterdruck wird nicht erzeugt. Der Luftdruck fällt Sauerstoffkonzentration Sauerstoffkonzentration
maximal auf 0 mmHg ab. Wird ein PEEP/EPAP ein- PEEP PEEP
gestellt, fällt der Luftdruck nur bis zum eingestellten
Atemzugvolumen V T Pinsp Beatmungsdruck
Maß ab. Es handelt sich um eine zeitgesteuerte und
volumenkontrollierte Beatmungsform. Beatmungsfrequenz f Beatmungsfrequenz f
I:E oder Ti/Ttot I:E oder Ti/Ttot
Einatemzeit Tinsp Einatemzeit Tinsp
10.2 Parameter-Einstellung
Flow Rampe/Flanke
Luftgeschwindigkeit
Zur Beatmung eines Patienten mit volumenkontrol- Trigger Trigger
lierter Beatmung sind die in der Übersicht aufgeführ-
Pmax Pmax
ten Einstellungen notwendig.
. Abb. 10.1 VCV-Druckkurven,

links Spitzendruck und Plateauphase,
rechts PLV-Pressure Limited
Ventilation (eigene Darstellung,
10.3 · Ablauf einer volumenkontrollierten Beatmung
135 10
10.2.1 Atemzugvolumen Geschwindigkeit. Am Respirator wird der inspirato-
rische Flow eingestellt, wobei 30–45 l/min gebräuch-
Angaben erfolgen in Milliliter (ml) pro Atemhub lich sind. Die Ausatmung geschieht passiv, hierzu sind
und geben an, wie viel Luft der Patient pro Atemhub keine Einstellungen am Respirator vorzunehmen.
erhalten soll. Empfohlen sind zunächst 6 ml/kgKG Innerhalb welcher Zeit die Luft verabreicht wird,
bezogen auf das ideale Körpergewicht eines Men- lässt sich berechnen:
schen (IBW = ideal body weight). Damit erreicht
man eine ausreichende Belüftung des Patienten, ohne Beispiel
die Lunge mit zu viel Atemzugvolumen zu belasten. Atemhubvolumen von 700 ml und Flow von 40 l/
Zu hohe Atemzugvolumina bergen das Risiko der min (40.000 ml/60 s)
Lungengewebsschädigung. Rechnung: 40.000 ml/60 s = 700 ml/tinflat s
Bei der Heimbeatmung ist oft zu beobachten, dass umgeformt: tinflat = (700 x 60)/40.000 = 1,05 s
das verabreichte Atemzugvolumen VT größer ist als Bei einem I:E = 1:2 und f = 10 ist ein Atemzyklus 6 s
6 ml/kg KG. Oft reicht das eigentlich optimal errech- lang.
nete VT nicht für eine gute Ventilation aus und es Die Inspiration dauert 1/3 des Atemzyklus: 2 Sekun-
werden Atemzugvolumina von 8–10 ml/kg KG oder den, Exspiration 2/3: also 4 s.
höher eingestellt. Der beatmete Mensch muss subjek- Bei 2 s Inspiration und 1,05 s für einen Atemhub blei-
tiv das Gefühl haben, dass er ausreichend Luft erhält. ben 0.95 s Inspirationszeit übrig.
Diese Zeit, nach der der Atemhub verabreicht wurde,

10.2.2 Flow wird Plateauphase/-zeit genannt. Die Luft ver-
bleibt während der Plateauphase in der Lunge. Erst
Der Flow wird auch Inspirationsflow oder Fließge- danach beginnt die Exspiration. Moderne Respira-
schwindigkeit der Luft genannt. Die Angabe erfolgt toren berechnen selbstständig, wie schnell der Flow
in Liter pro Minute oder Liter pro Sekunde, z. B. 30 l/ eingestellt wird. Der Luftfluss soll über die gesamte
min oder 0,5 l/s. Inspirationszeit laufen und aufrecht erhalten sein
44Bei einem hohen Flow fließt die Luft mit einer (. Abb. 10.2).
großen Geschwindigkeit in die Lungen.
44Bei einem niedrigen Flow fließt die Luft mit
einer langsamen Geschwindigkeit in die 10.3 Ablauf einer
Lungen. volumenkontrollierten
Beatmung
Während eines Beatmungszyklus umfasst die Inspi-
ration eine festgelegte Zeitspanne. Das eingestellte Beispielhaft wird die VCV-Beatmungskurve
Hubvolumen muss in dieser Zeit verabreicht werden. (. Abb. 10.2) erklärt: Dargestellt ist das Druck-Zeit-
Um das zu erreichen, wählt man eine angemessene Verhältnis der volumenkontrollierten Beatmung.
. Abb. 10.2 Spitzendrücke und

Plateauphasen bei unterschiedlich
hohem Flow (eigene Darstellung,
Gezeigt wird, welche Luftdrücke sich in der Lunge Durch Einstellung des Flow kann man die Dauer
zu welchem Zeitpunkt aufbauen. Die Druckmes- der Plateauphase beeinflussen.
sung bei modernen Respiratoren findet am Y-Stück 44Will man eine längere Plateauphase haben, so
statt. Zu Beginn der Inspiration strömt die Luft wählt man einen hohen Flow. Die Luft strömt
mit einem bestimmten Flow (mit einer bestimm- dann mit einer schnelleren Geschwindigkeit in
ten Geschwindigkeit) in die Lungen ein. Der Luft- die Atemwege, der Spitzendruck wird früher
druck steigt kontinuierlich an und erreicht dann erreicht (und ist dabei auch meistens höher)
einen sog. Spitzendruck, der Ppeak oder PIP, der und somit verlängert sich die Plateauphase.
auch in den Messwerten angezeigt wird: 44Will man eine kürzere Plateauphase haben,
44Je größer der Flow eingestellt wird, desto wählt man einen niedrigen Flow. Die Luft
schneller steigt der Druck an. strömt dann mit einer langsameren Geschwin-
44Je niedriger der Flow eingestellt wird, desto digkeit in die Atemwege, der Spitzendruck
langsamer steigt der Druck an. wird später erreicht (und ist dabei auch
meistens niedriger) und somit verkürzt sich die
Moderne Beatmungsgeräte gestalten den Flow Plateauphase.
derart, dass er über die gesamte Inspirationszeit auf- 44Will man gar keine Plateauphase haben, wird
recht erhalten bleibt. Dadurch kommt es gar nicht der Flow so eingestellt, dass die Luft während
zur Entwicklung eines Spitzendrucks. Ist ein Spitzen- der gesamten Dauer der Inspiration in die
druck erreicht, so ist das vorbestimmte und einge- Atemwege fließt. Der Spitzendruck wird somit
stellte Hubvolumen in den Lungen appliziert. Dabei erst am Ende der Inspirationszeit erreicht und
ist der Wert des Spitzendrucks zunächst unbekannt. ist dabei wesentlich geringer.
Der Druck fällt nach Erreichen des Spitzen-
10 drucks wieder leicht ab und pendelt sich auf einem z Exspiration
niedrigeren Niveau, dem Plateaudruck, ein. Auch Ist die Inspirationszeit vorüber, öffnet sich das Exspira-
dessen Höhe ist zunächst unbekannt. tionsventil. Die Luft strömt aus der Lunge heraus. Der
Druck sinkt kontinuierlich bis auf seinen Ausgangs-
z Warum fällt der Luftdruck wieder ab? wert-PEEP. Ausatmen ist ein passiver Vorgang. Der
Solange die Luft in die Lungen hineingepresst wird, Patient leistet keine Arbeit. Die Dauer der Exspirations-
kann sie sich nicht gleichmäßig verteilen. Einige zeit wird durch das I:E-Verhältnis vorgegeben. Damit
Lungenareale erhalten mehr Luft, vor allem das wird nicht sofort beim Erreichen des Ausgangsdruck-
Bronchialsystem, andere weniger. Die Luft staut werts ein neuer Atemzyklus und damit eine erneute
sich quasi, deshalb steigt auch der Luftdruck. Dieser Inspiration einleitet, sondern erst nach Beendigung der
wird gemessen und als Spitzendruck (Ppeak oder PIP) Exspirationszeit beginnt ein neuer Atemzyklus.
angezeigt. Ist das gesamte Hubvolumen verabreicht,
verbleibt meist noch ein Rest der Inspirationszeit
(7 Abschn. 10.2.2). In dieser Phase hat die Luft Zeit, 10.4 Probleme der
sich gleichmäßig in den Lungen zu verteilen. Es ent- volumenkontrollierten
steht Pendelluft (7 Abschn. 10.4.2), die nachteilig für Beatmung
die Patienten ist. Der Druck in dieser Phase fällt auf
das Niveau des Plateaudrucks ab. 10.4.1 Risiko der unbekannten
Luftdrücke
z Plateauphase
Die Zeit des Plateaudrucks wird Plateauphase genannt. Bei der klassischen Form der volumenkontrollier-
Sie bleibt für den Rest der Inspiration erhalten. Der ten Beatmung wird mit Hilfe des Beatmungsparame-
Patient kann während dieser Zeit nicht ausatmen, da ters Flow angegeben, wie schnell das vorbestimmte
die Ventile geschlossen sind. Während der Plateauphase Atemzugvolumen verabreicht werden soll. Dabei
wird die inspirierte Luft folglich in den Lungen gehal- können unterschiedlich hohe Beatmungsdrücke ent-
ten. So besteht ausreichend Zeit für den Gasaustausch. stehen, die vorher unbekannt sind: Weder die Höhe
10.4 · Probleme der volumenkontrollierten Beatmung
137 10
des Spitzendrucks (Ppeak bzw. PIP) noch das Niveau einströmende Luft und die Pendelluft übermäßig
des Plateaudrucks sind vor der Beatmung bekannt. gedehnt, was zu Schädigungen der Lunge führen kann.
Dabei können als Spitzendruck auch sehr hohe
Werte erreicht werden. Diese können zudem von
Atemzyklus zu Atemzyklus variieren. Es resultiert 10.4.3 Scherkräfte
daraus ein unterschiedlich hoher Luftdruckunter-
schied ∆ P zwischen dem PEEP und dem Ppeak. Der Der rechte Lungenflügel besteht aus zehn Lungen-
∆ P sollte jedoch nicht mehr als 15 mb betragen, da segmenten, der linke Lungenflügel aus neun Lungen-
höhere Druckunterschiede ggf. das Lungengewebe segmenten (7 Kap. 1 und . Abb. 10.4).
schädigen können. Das kann mit der klassischen Die unterschiedliche Compliance (Dehnungs-
Form der volumenkontrollierten Beatmung nicht fähigkeit) unterschiedlicher Segmente wird durch
garantiert werden und es besteht das Risiko ungüns- pathologische Prozesse, wie z. B. pneumonische
tiger Auswirkungen auf die Lungenfunktion. Infiltrate, bei denen einzelne Segmente betroffen
sind, verstärkt. Durch die Infiltrate dehnen sich die
Segmente bei der Belüftung unterschiedlich weit
10.4.2 Pendelluft aus, bei der Exspiration ziehen sie sich uneinheit-
lich zusammen. Durch diese unkoordinierten Bewe-
Bei der volumenkontrollierten Beatmung entsteht gungen scheuern die Segmente aneinander, das
bei der Inspiration der Spitzendruck. Anschließend
fällt der Luftdruck etwas ab und bildet einen Plateau-
druck. Da die Lungenflügel nicht gleich groß sind
(7 Kap. 1, . Abb. 1.12), ist der linke Lungenflügel
zuerst mit Luft gefüllt. Die überschüssige Luft, die
noch weiter vom Respirator gefördert wird, wird nun
an den rechten Lungenflügel abgegeben (. Abb. 10.3).
Der rechte Lungenflügel wird kurzfristig überdehnt
und schickt die Luft wieder in den linken Lungenflü-
gel zurück. Die Luft pendelt zwischen den Lungen-
flügeln hin und her, bis ein endgültiger Druckaus-
gleich entstanden ist. Die Lungenareale mit erhöhter
Dehnungsfähigkeit (Compliance) werden durch die
. Abb. 10.3 Modell der Pendelluft zwischen den Lungen . Abb. 10.4 Modell der Lungensegmente (eigene
flügeln (eigene Darstellung, Bearbeitung Isabel Guckes) Darstellung, Bearbeitung Isabel Guckes)
erzeugt Scherkräfte (. Abb. 10.4). Dieses Aneinan-

derscheuern kann zu Schäden am Lungenparenchym
führen und es besteht die Gefahr eines Pneumotho-
rax. Dieses Risiko erscheint umso größer, je mehr
Volumen verabreicht wird und je schneller der Flow
eingestellt wird.
10.4.4 Atelektasen- und

Emphysembildung
Innerhalb eines Azinus breitet sich die Inspirations-

luft des Respirators nicht gleichmäßig aus, da auch
diese nicht gleich groß sind. Luft geht immer den Weg
des geringsten Widerstands. Zuerst sind die größe- . Abb. 10.6 Unbekannte Spitzendrücke (eigene
ren Alveolen gefüllt, danach die kleineren. Größere
Alveolen haben in der Regel eine bessere Dehnungs-
fähigkeit und dehnen sie sich daher am weitesten. (. Abb. 10.6). Da es überall in der Lunge Areale mit
Kleinere Alveolen werden u. U. nicht richtig belüf- erhöhter und mit erniedrigter Dehnungsfähigkeit gibt.
tet. Dadurch sammeln sich in ihnen Infiltrate und aus Der konstante Luftstrom (konstanter Flow),
den Alveolen werden Atelektasen (. Abb. 10.5). Diese der bei der volumenkontrollierten Beatmung rea-
nehmen nicht mehr am Gasaustausch teil. lisiert wird, sorgt für eine ungleiche Verteilung der
10 Größere Alveolen können sich durch den Inspi- Respirationsluft.
rationsdruck so weit ausdehnen, dass sog. Bullae ent-
stehen. Das sind große Blasen, die dann ein Emphy-
sem bilden. Die Gesamtoberfläche ist kleiner als die 10.5 Anwendung der VCV-Beatmung
der gesunden Alveolen zusammen. Dadurch reduziert
sich die Fläche, die am Gasaustausch teilnimmt. Bei Die aufgezählten Risiken der volumenkontrollier-
der volumenkontrollierten Beatmung kommt es zu ten Beatmung haben dazu geführt, dass sie nahezu
völlig unbekannten Druckspitzen überall in der Lunge nicht mehr angewandt wird. Sie hat aber den Vorteil
der gesicherten Verabreichung eines vorbestimmten
Atemzugvolumens. Das wird immer wieder in Not-
fallsituationen genutzt, so bei der Reanimation oder
bei massiver Obstruktion der Atemwege.
Dieser Beatmungsmodus wird Patienten ange-
boten, bei denen es wichtig ist, dass ein gesicher-
tes Atemzugvolumen verabreicht wird, da sonst die
Hypoventilation droht. Das betrifft v. a. Menschen
mit Restriktionen der Lungen (Lungenfibrose, Obe-
sitas Hypoventilationssyndrom, thorakal-restriktive
Erkrankungen).
Aber auch ein gewisser Beatmungskomfort ist
wichtig. So ist bekannt, dass Menschen, die mit dem
Respirator Respironics PLV 100 beatmet wurden,
sich bei einem Gerätewechsel sehr schwer tun und
eine druckkontrollierte Beatmung selten tolerieren.
Einen neuen Respirator zu finden, der einen annä-
. Abb. 10.5 Modell der Lungenüberblähung (eigene hernden Komfort bei der Beatmung bietet, ist eine
Darstellung, Bearbeitung Isabel Guckes) Herausforderung für das Beatmungszentrum.
10.6 · Fallbeispiel: Astral 150 (Fa. ResMed)
139 10
Aufgrund der Risiken der volumenkontrollier- Atemfrequenz entspricht der gemessenen Atemfre-
ten Beatmung wird der Flow so eingestellt, dass die quenz (unten Messwerte). Der Luftdruck wird links
Luft während der gesamten Dauer der Inspiration in an dem Luftdruckbalken dargestellt und beträgt für
die Atemwege fließt. Es entsteht keine Plateauphase. diesen Atemzyklus 17,7 cm H2O (Anzeige links oben
Falls die Patienten jedoch mit solch einem langsa- am Luftdruckbalken). Daraus resultiert das Atemmi-
men Flow nicht zurechtkommen, wird dieser schnel- nutenvolumen von 15,3 l/min. (unten Anzeige der
ler eingestellt. Messwerte).
Die Einatemzeit Ti beträgt 1,30 s und wird in den
unten dargestellten Messwerten angezeigt. Daraus
10.6 Fallbeispiel: Astral 150 (Fa. ergibt sich ein Atemzeitverhältnis von 1:1,7 (oben
ResMed) rechts Messwertanzeige). Die Luftgeschwindigkeit,
mit der die 900 ml verabreicht werden sollen, ist ein-
Der Patient, der mit diesem Beatmungsgerät beatmet gestellt mit der Flowkurve. Der Luftfluss steigt rasant
wird (. Abb. 10.7), leidet seit ca. 17 Jahren unter an und wird über die gesamte Dauer der Einatem-
einer hohen Querschnittslähmung mit vollständi- zeit Ti aufrechterhalten. Der Luftfluss wird dennoch
ger Atemlähmung und schlaffer Tetraplegie. Er wird im Verlauf der Einatemzeit gedrosselt. Wenn die Ti
über eine Trachealkanüle kontinuierlich volumen- beendet ist, hat der Luftfluss dann nur noch eine
kontrolliert beatmet. Es hatte eine Umstellung vom Geschwindigkeit von 50 % des Ausgangswertes. Die
Respirator PLV 100 (Fa. Respironics) auf die Astral maximale Luftflussgeschwindigkeit PIF (Peak Inspi-
150 (Fa. ResMed) gegeben. Eine Umstellung auf eine ratory Flow) beträgt für diesen Atemzyklus 55 l/min.
druckkontrollierte Beatmung hat der Mensch nicht (Anzeige oben rechts).
vertragen. Der PEEP von 5 cm H2O dient dem Offenhal-
Es soll pro Atemhub ein Atemzugvolumen ten der Atemwege und Alveolen und deutet nicht auf
VT von 900 ml verabreicht werden, 17 x/min. Ein eine Lungenerkrankung hin. Der Modus V(A)C ist
geringeres VT hätte dieser Mensch nicht akzep- eingestellt, in der Anzeige oben heißt er VC, denn
tiert, er empfand immer Luftnot. Die eingestellte die Triggerfunktion ist ausgestellt, da der Mensch
. Abb. 10.7 Astral 150, Fa. ResMed (eigenes Foto, mit freundlicher Genehmigung: Fd. ResMed GmbH & Co. KG)
keinerlei Eigenatmung hat. Wäre sie eingestellt,

würde oben auch VAC stehen.
Campbell RS, Davis BR (2002) Pressure-controlled versus volu-

me-controlled ventilation: does it matter? Respir Care 47:
416–424; discussion 424–426
Kallet RH, Campbell AR, Alonso JA, Morabito DJ, Mackersie
RC (2000) The effects of pressure control versus volume
control assisted ventilation on patient work of breathing
in acute lung injury and acute respiratory distress syndro-
me. Respir Care 45: 1085–1096
Valta P, Takala J (1993) Volume-controlled inverse ratio ventila-
tion: effect on dynamic hyperinflation and autoPEEP. Acta
Anaesth Scand 37: 323–328
10
141 11
Druckregulierte-
volumenkontrollierte
Beatmung
Hartmut Lang
11.3 Selbstständige Beatmungsdruckniveau-Einstellung – 143

11.3.1 Dehnungsfähigkeit der Lunge (Compliance) – 143
11.3.2 Atemwegswiderstände (Resistance) – 143
11.4 Anwendung der druckregulierten-volumenkontrollierten

Beatmung – 143
11.5 Fallbeispiel: PB 560 (Fa. Covidien) – 144

DOI 10.1007/978-3-662-53996-5_11
142 Kapitel 11 · Druckregulierte-volumenkontrollierte Beatmung
Der Vorteil einer druckkontrollierten Beatmung Das optimale Atemzugvolumen wird ebenso
ist die Begrenzung der Beatmungsdrücke auf ein wie eine „vernünftige“ Beatmungsfrequenz für den
vorher festgelegtes Niveau. Nachteilig ist, dass jeweiligen Patienten ausgewählt. Aus Atemzugvolu-
dadurch unterschiedlich hohe Atemzugvolumina men und Beatmungsfrequenz resultiert das Atemmi-
entstehen können (7 Kap. 9). Der Vorteil einer volu- nutenvolumen (AMV oder MV).
menkontrollierten Beatmung ist das Verabreichen Nach der Grundeinstellung erfolgen nun ein paar
eines vorbestimmten Atemzugvolumens für eine „Testbeatmungshübe“. Daraufhin errechnet der Res-
gesicherte Beatmung. Nachteilig sind jedoch unbe- pirator, wie hoch der Beatmungsdruck sein muss
kannt hohe Beatmungsdrücke, Scherkräfte und (. Abb. 11.1). Der Druck wird dabei nur so hoch
Pendelvolumen (7 Kap. 10). Beide Vorteile können gewählt, dass das vorbestimmte Atemzugvolumen
in einer Beatmungsform miteinander kombiniert gesichert verabreicht werden kann.
werden, als druckregulierte-volumenkontrollierte Die Höhe des Inspirationsdrucks kann von
Beatmung. Atemzyklus zu Atemzyklus variieren. Der Respira-
tor wird den Inspirationsdruck automatisch, selbst-
ständig herunter- oder hochregulieren. Diese selbst-
11.1 Nomenklatur ständige Regulation des Beatmungsdrucks erfolgt in
kleinen Schritten von 2–3 mbar. Damit wird vermie-
Die unterschiedlichen Respiratorhersteller nutzen den, dass unbeabsichtigt hohe Drücke entstehen, die
meist den Begriff Sicherheits- Vt oder Ziel- Vt für die Lunge schädigen können.
die Bezeichnung der volumenkontrollierten-druck- Die Einstellung eines Pmax/Plimit bewirkt, dass
regulierten Beatmung. Sie ist damit weniger eine der Beatmungsdruck nur bis zu einem bestimmten
eigenständige Beatmungsform, sondern eine Schutz- Niveau ansteigen kann, ihn aber nicht überschrei-
funktion bei der druckkontrollierten oder druck- tet. Das dient der Vermeidung zu hoher Beatmungs-
unterstützenden Beatmung. drücke. Mit der Rampe wird festgelegt, innerhalb
welcher Zeit der Beatmungsdruck erreicht werden
11 soll, unabhängig davon, ob der Druck nun gerade
11.2 Parameter-Einstellung herunter- oder hochreguliert wurde.
Die selbstständige Regulation des Beatmungs-
Zur Beatmung eines Patienten mit druckregulier- drucks entbindet den Anwender von der ständigen
ter-volumenkontrollierter Beatmung sind die in der manuellen Eingabe. Sie hat jedoch den Nachteil, dass
Übersicht aufgeführten Einstellungen notwendig. dabei dennoch unterschiedlich hohe Atemzugvolu-
mina entstehen.
44Der Respirator errechnet z. B., dass der
Beatmungsparameter Druck erniedrigt werden muss. Bliebe der
55FiO2 Druck auf dem bestehenden hohen Niveau,
55PEEP so würde zu viel Atemzugvolumen geliefert.
55Atemzugvolumen, Vt Das langsame Absenken des Drucks bewirkt,
55AF, f, Frequenz dass das Atemzugvolumen sinkt, jedoch nicht
55Tinsp (aus der Einstellung f und Tinsp unmittelbar sofort. Für 2–5 Atemzyklen wird
resultiert das I:E) weiterhin ein zu hohes Volumen geliefert.
55Rampe 44Der Respirator errechnet z. B., dass der Druck
55Pmax/Plimit erhöht werden muss. Bliebe der Druck auf dem
bestehenden niedrigen Niveau, so würde zu
wenig Atemzugvolumen geliefert. Das langsame
Sauerstoff und PEEP werden nach den schon genann- Anheben des Drucks bewirkt, dass das
ten Kriterien eingestellt (7 Abschn. 9.2). Je nachdem Atemzugvolumen vorsichtig steigt, jedoch nicht
wie lange ein Inspirationshub für den individuellen unmittelbar sofort. Für 2–5 Atemzyklen wird
Patienten dauern soll, wird die Tinsp eingestellt. immer noch ein zu geringes Volumen geliefert
11.4 · Anwendung der druckregulierten-volumenkontrollierten Beatmung
143 11
. Abb. 11.1 Selbstständige
Druckregulation des Respirators
bei der druckregulierten-
volumenkontrollierten Beatmung
Isabel Guckes)
11.3 Selbstständige
. Tab. 11.1 Übersicht der selbstständigen
Beatmungsdruckniveau- Druckregulation
Einstellung
Zu Grund Selbstständi-
beobachten ge Regulation
Folgende Einstellungen wurden festgelegt: PEEP, Vt,
f, Tinsp, Rampe, Plimit (7 Abschn. 11.2). Als regulie- Vt ist zu hoch Compliance groß Beatmungs-
rende Parameter verbleiben die Messgrößen Com- – Vt ↑ –C↑ druck wird
pliance und Resistance, von denen das verabreichte Resistance reduziert ↓
niedrig – R ↓
Atemzugvolumen abhängig ist. Diese werden vom
Respirator eigenständig reguliert. Vt ist zu gering Compliance Beatmungs-
– Vt ↓ niedrig – C ↓ druck wird
Resistance hoch angehoben ↑
–R↑
11.3.1 Dehnungsfähigkeit der Lunge
(Compliance)
Je kleiner der Atemwegswiderstand, umso mehr
Je größer die Dehnungsfähigkeit (C) ist, desto mehr Volumen wird bei gleichbleibendem Beatmungs-
Volumen wird bei gleichbleibendem Beatmungs- druck gefördert. Folge für selbstständige Druckein-
druck gefördert. Folge für die selbstständige Druck- stellung: Der Beatmungsdruck wird langsam redu-
einstellung: Der Beatmungsdruck wird langsam ziert, bis das Vt wieder erreicht wird (. Tab. 11.1).
reduziert, bis das Vt wieder erreicht wird. Ist R ↓ → Vt ↑ → Beatmungsdruck wird selbst-
Ist C ↑ → Vt ↑ → Beatmungsdruck wird selbst- ständig reduziert ↓
ständig reduziert ↓
Je kleiner die Compliance ist, umso weniger
Volumen wird bei gleichbleibendem Beatmungs- 11.4 Anwendung der
druck gefördert. Folge für selbstständige Druckein- druckregulierten-
stellung: Der Beatmungsdruck wird langsam erhöht, volumenkontrollierten
bis das Vt wieder erreicht wird. Beatmung
Ist C ↓ → Vt ↓ → Beatmungsdruck wird selbst-
ständig erhöht ↑ Bei diesem Beatmungsmodus wird ein garantier-
tes und gesichertes Atemzugvolumen verabreicht.
Daher profitieren nahezu die gleichen Patien-
11.3.2 Atemwegswiderstände ten davon, wie in 7 Abschn. 10.5. erläutert. Die in
(Resistance) 7 Abschn. 10.4 aufgezählten Risiken der volumen-
kontrollierten Beatmung sind jedoch aufgrund der
Je größer der Atemwegswiderstand (R), umso weniger automatischen Druckregulation geringer. So kommt
Volumen wird bei gleichbleibendem Beatmungs- dies einer druckkontrollierten Beatmung nahe.
druck gefördert. Folge für selbstständige Druckein- Dieser Beatmungsmodus wird daher eben-
stellung: Der Beatmungsdruck wird langsam erhöht, falls Patienten angeboten, bei denen es wichtig
bis das Vt wieder erreicht wird. ist, dass ein gesichertes Atemzugvolumen verab-
Ist R ↑ → Vt ↓ → Beatmungsdruck wird selbst- reicht wird, da sonst die Hypoventilation droht. Das
ständig erhöht ↑ betrifft v. a. Menschen mit Restriktionen der Lungen
144 Kapitel 11 · Druckregulierte-volumenkontrollierte Beatmung
(Lungenfibrose, Obesitas Hypoventilationssyndrom, damit mindestens ein Ziel- Vt von 550 ml/Atemzug

thorakal-restriktive Erkrankungen). erreicht wird. Der Druck wird auf ca. 22 mbar auto-
Bei der druckkontrollierten und druckunter- matisch angehoben. Dieser Druckanstieg geschieht
stützenden Beatmung wird zur Sicherheit für die sehr rasant, denn das ist der notwendige Druck, um
Patienten ein Atemzugvolumen in den Einstellun- das Ziel- Vt zu geben. Angezeigt ist, dass 612 ml Luft
gen eingegeben. Das soll sie davor schützen, zu wenig verabreicht wurden, in den folgenden Atemzyk-
Atemzugvolumen zu erhalten und damit hypoven- len wird der Druck daher auch wieder automatisch
tiliert zu sein. So etwas kann geschehen, obwohl die gesenkt (. Abb. 11.2).
Höhe des Beatmungsdrucks ausreichend gewählt
wurde.
Falls der eingestellte Beatmungsdruck nicht aus- Weiterführende Literatur
reicht, um ein gesichertes Atemzugvolumen zu ver-
Kezler M (2006) Volume-targeted ventilation. Early Hum Dev
abreichen, wird automatisch das eingestellte Sicher- 82: 811–818
heits-Atemzugvolumen verabreicht. Dabei wird der
Beatmungsdruck so weit angehoben, wie er notwen-
dig ist, um dem Menschen das Vt zu geben. Damit
wird auch eine druckkontrollierte Beatmung zu einer
volumenkontrollierten-druckregulierten Beatmung
ohne dass die Bezeichnung am Respirator geändert
wird.
11.5 Fallbeispiel: PB 560

(Fa. Covidien)
11 Hier das bekannte Beispiel aus 7 Kap. 9. Grundsätz-
lich handelt es sich um eine PCV-Beatmung. Es soll
aber ein Sicherheitsatemzugvolumen von mindes-
tens 550 ml verabreicht werden. Falls die Einstel-
lung des Beatmungsdruck Pi = 18 mbar nicht dafür
ausreicht, wird automatisch der Luftdruck erhöht,
. Abb. 11.2 Automatische Druckregulation – Ziel-Vt

(eigenes Foto, mit freundlicher Genehmigung: Covidien
Deutschland GmbH)
145 12
Druckunterstützende
Beatmung (PSV)
Hartmut Lang
12.3 Druckunterstützung der Atmung – 146

12.3.1 Optimale Höhe der Druckunterstützung – 147
12.3.2 Trigger – 147
12.3.3 Back-Up – 150
12.4 Fallbeispiel: PSV-Atmung – 150
12.5 Exspirationstrigger – 151
12.6 Vor- und Nachteile – 152
12.7 ST-Modus – 152

DOI 10.1007/978-3-662-53996-5_12
146 Kapitel 12 · Druckunterstützende Beatmung (PSV)
Die druckunterstützende Beatmung (PSV = Pres- von Respirator zu Respirator leider unterschiedlich.
sure Support Ventilation) soll den Patienten bei Eine Auflistung der Parameter finden Sie in 7 Tabelle 4
der Eigenatmung unterstützen. Die Unterstützung im Anhang. Die Darstellung der einzelnen Beat-
geschieht durch die gleichzeitige Verabreichung mungsparameter erfolgt daher allgemein.
eines Luftdruckes mit der spontanen Einatmung des
Patienten. Der Patient bestimmt, wie oft und wie tief
er atmet. Der spontan atmende Patient erhält vom 12.2 Parameter-Einstellung
Respirator bei jedem Atemzug eine Hilfestellung,
eine Luftdruckunterstützung, den sog. Pressure-Sup- Zur Beatmung eines Patienten mit druckunter-
port (PS). Die patienteneigene Einatemarbeit wird stützender Beatmung sind folgende Einstellungen
durch Lieferung eines Überdrucks vom Respirator notwendig:
unterstützt wird. Auch bei der PSV-Atmung befindet
sich der Luftdruck in den Lungen immer im positi-
ven Bereich. Dennoch kommt dies einer physiologi- Beatmungsparameter
schen Spontanatmung nahe. 55O2-Konz., FiO2, Sauerstoff
Es ist Aufgabe der betreuenden Personen, darauf 55PEEP, Ptief
zu achten, dass die vorgegebenen Parameter den 55Psupport/PS
Atembemühungen des Patienten auch gerecht werden. 55Back-Up mit Einstellungen:
Aspekte der Beobachtung: –– f, AF, Frequenz
44Adäquate Lagerung –– Tinsp, Thoch oder
44Hecheln bzw. effektive Atmung –– Atem-Zeit-Verhältnis I:E
44Tolerierung der Lagerungsmaßnahmen durch 55Rampe, Druckrampe, Anstiegszeit
den Patienten 55Trigger, als Flowtrigger oder Drucktrigger
44Gestresstes/gequältes Aussehen des Patienten 55Exspirationstrigger
44Erschöpfungszustände 55Pmax, Paw, Druck, Plimit
Anzeichen des Erschöpfungszustandes:

12 44Tachypnoe (hohe Atemfrequenz)
44Tachykardie Die meisten Parameter sind in 7 Abschn. 9.1 aus-
44Sättigungsabfall führlich beschrieben, sodass hier nur die für eine
44Ggf. Blutdruckschwankungen, eher druckunterstützende Beatmung spezifischen Para-
Hypertonie meter erörtert werden. Die Atemfrequenz und Tinsp
44Niedriges Atemzugvolumen müssen im PSV-Modus nicht vorgegeben werden,
44Schweißausbruch da der Patient einen eigenen Atemrhythmus hat. Bei
44Motorische Unruhe fast allen Respiratoren ist sie jedoch als sog. „Back-
44Patient versucht, nonverbal auf sich Up“-Funktion eingestellt!
aufmerksam zu machen
44Blutgasanalyse: pO2 sinkt, pCO2 steigt
eventuell 12.3 Druckunterstützung der Atmung
Die grundsätzliche Voraussetzung für die Anwen-

12.1 Nomenklatur dung des PSV-Modus ist die Fähigkeit des Patienten,
überhaupt spontan atmen zu können. Er bestimmt
Die unterschiedlichen Respiratorhersteller nutzen selbst eine Atemfrequenz, seine Atemtiefe und ob
meist den Begriff PSV oder PSV S/T für die Bezeich- er lange oder kurze Atemzüge machen möchte.
nung der druckunterstützenden Beatmung. Die Meistens sind Patienten jedoch nicht kräftig genug,
Benennung der einzelnen Beatmungsparameter ist eine ausreichende Atemtiefe und ein ausreichendes
12.3 · Druckunterstützung der Atmung
147 12
Atemzugvolumen Vt zu erreichen. Die druckunter- 12.3.2 Trigger
stützende Beatmung soll den Patienten bei der
Eigenatmung unterstützen. Diese Unterstützung Die Grundlagen des Triggers wurden in 7 Abschn. 9.2.8
geschieht durch die gleichzeitige Verabreichung beschrieben.
eines Luftdrucks mit der spontanen Einatmung. Es
wird ein Unterstützungs- bzw. ein Hilfsdruck ein-
gestellt werden. In der Regel wird eine Einstellung Flowtrigger
zwischen 10 und 20 mbar bzw. cm H2O gewählt. Im PS-Modus wird bei Erreichen des Flowtriggers,
Der Luftdruckunterschied, die Differenz zwi- eines voreingestellten Luftflusses von z. B. 2 l/min,
schen dem PEEP und dem PS wird ∆ P genannt (∆ = ein Hilfsdruck bzw. die Druckunterstützung geliefert.
griech. Delta, entspricht dem Luftdruckunterschied). Diese synchrone Lieferung der PS-Druckunterstüt-
Generell gilt: Je höher der Hilfsdruck eingestellt zung wird „Demand-Flow“ genannt (. Abb. 12.1).
ist, umso mehr Inspirationsvolumen wird geliefert; Generell gilt: Je niedriger der Flowtrigger ein-
je niedriger der Hilfsdruck ist, umso weniger Inspi- gestellt ist, desto geringer muss die Inspirations-
rationsvolumen wird geliefert. bemühung des Patienten sein, um den Hilfsdruck
zu erhalten.
Der Flowtrigger kann zwischen 1–15 l/min vari-
12.3.1 Optimale Höhe der ieren. Meist werden zu Beginn der PSV-Beatmung
Druckunterstützung 2–5 l/min gewählt.
Atmet ein Patient ein, so wird der Druck leicht
Die Wahl der Höhe der Druckunterstützung richtet unterhalb des PEEP-Niveaus sinken. Dieser Unter-
sich nach der ausreichenden Ventilation des Patien- druck entsteht durch die Arbeit der Inspirationsmus-
ten. Diese ist in der Regel mit 6–8 ml/kg KG erreicht. keln Zwerchfell und äußere Zwischenrippenmusku-
Es ist darauf zu achten, dass der Hilfsdruck nicht zu latur (. Abb. 12.1 oben). Jedoch wird dieser kleine
hoch eingestellt wird, da es zu einer Überblähung Druckabfall sehr selten auf der Druckkurve zu erken-
führen kann. Eine zu niedrige Einstellung des Hilfs- nen sein. Man kann ggf. an dem Luftdruckbalken
druckes kann zu einer Minderbelüftung führen. Die erkennen, dass dieser sich leicht unterhalb der Mar-
entsprechende Höhe herauszufinden und einzustel- kierung des eingestellten PEEP bewegt.
len ist Aufgabe des Beatmungszentrums. Bei der Einatmung erzeugt der Patient einen
leichten Luftfluss, einen Flow (. Abb. 12.1 unten).
z z Inspiration Wenn der Patient kräftig genug einatmet und so einen
Atmet der Patient ein, wird das vom Respira- Luftfluss, also einen Flow von 2 l/min erzeugen kann,
tor erkannt und für die Dauer der Einatmung ein wird die Druckunterstützung, der PS, ausgelöst. Der
Hilfsdruck geliefert. Das unterstützt seine Eigenat- Druck steigt auf das eingestellte Druckniveau an
mung. Mit Hilfe der Rampe/Anstiegskurve wird die (. Abb. 12.1 oben). Dabei fließt die Luft rasch in die
Geschwindigkeit vorbestimmt, mit der die Luft in die Lunge des Patienten hinein (. Abb. 12.1 unten).
Lungen strömt, und die Dauer, bis das eingestellte PS-
Niveau erreicht ist. > Die Gefahr einer zu niedrigen Triggerein-
stellung besteht in einer möglichen
z z Exspiration Autotriggerung.
Moderne Respiratoren erkennen auch, wann der
Patient wieder ausatmen möchte. Dazu wird das z Folgen der Autotriggerung
Prinzip der Flowsteuerung angewendet. Dieser Es kann evtl. unbeabsichtigt ein oder mehrmals ein
wird durch einen Ausatemtrigger eingestellt. Wenn PS-Hilfsdruck verabreicht werden, obwohl diese
die Fließgeschwindigkeit der Luft einen bestimm- Druckunterstützung nicht vom Patienten gefor-
ten Wert unterschreitet, wird die Exspiration dert wurde. Der Patient kann nicht mehr selbstbe-
eingeleitet. stimmt atmen. Hierdurch besteht die Gefahr einer
. Abb. 12.1 Flowtriggerung, oben

Druckkurve, unten Flowkurve (eigene
Guckes)
Hyperventilation. Auch bei einem Singultus kann es Unterdruck (. Abb. 12.3 oben) unterhalb des PEEP-
unbeabsichtigt zur Triggerung kommen – mit den Niveaus. Das Erreichen dieses Unterdrucks wird
eben beschriebenen Folgen. erkannt und es wird synchron zur Einatmung der
PS-Hilfsdruck bzw. die Druckunterstützung geliefert.
12 z Mögliche Folgen einer zu hohen
Triggereinstellung Beispiel
Je höher der Flowtrigger eingestellt ist, umso größer Der Drucktrigger ist auf den Wert -2 mbar einge-
muss die Inspirationsbemühung des Patienten sein, stellt: Der Patient atmet ein und erzeugt dabei einen
um den Hilfsdruck zu erhalten. Unterdruck von -2 mbar unterhalb des eingestellten
Die Atemanstrengung der Patienten kann zu PEEP, dann wird vom Respirator ein atemsynchro-
groß sein. Zu große Atemanstrengungen können zu ner Beatmungshub ausgelöst und dem Patienten
Erschöpfungszuständen führen. Atemanstrengun- verabreicht.
gen des Patienten werden evtl. nicht mit einem PS-
Hilfsdruck beantwortet. Der Patient atmet zwar ein, Die Triggerfunktion stellt einen Schwierigkeitsgrad
jedoch nicht kräftig genug, um die Druckunterstüt- dar, den der Mensch zu Auslösung eines PS-Hilfs-
zung auszulösen (. Abb. 12.2 oben Druckkurve) und drucks aufbringen muss. Bei einer Einstellung mit
erreicht nicht die Flowtriggerschwelle (. Abb. 12.2 einem Luftdruckwert gilt:
gestrichelte Linie über der unten dargestellten Flow- 44Er wird immer mit einem negativen Wert
kurve). Daraus resultiert eine Hypoventilation. eingestellt, z. B. -2 mbar/-2 cm H2O.
44Je negativer der Wert eingestellt ist, desto
schwerer fällt es dem Patienten, einen PS-Hilfs-
Drucktrigger druck auszulösen.
Die Angabe erfolgt in einer Luftdruckeinheit oder 44Je weniger negativ der Wert eingestellt ist,
als „Stufe” von 1–6. Atmet der Patient im PS-Mo- desto leichter fällt des dem Patienten, einen
dus, so entsteht durch die Einatembemühungen ein PS-Hilfsdruck auszulösen.
12.3 · Druckunterstützung der Atmung
149 12
. Abb. 12.2 Keine Triggerung
Isabel Guckes)
. Abb. 12.3 Drucktrigger: oben

Druckkurve, unten Flowkurve (eigene
Guckes)
. Abb. 12.4 PSV-Atmung an der

Astral 150, Fa. ResMed (eigenes Foto,
mit freundlicher Genehmigung Fd.
ResMed GmbH & Co. KG)
Bei einer Stufeneinstellung für den Drucktrigger gilt: 44Trigger Stufe 3, bedeutet einen Schwierig-
44Je kleiner der Wert eingestellt ist, desto leichter keitsgrad mittel
fällt es dem Patienten, einen PS-Hilfsdruck 44Hilfsdruck bzw. PSV von +14 cm H2O oberhalb
auszulösen. des PEEP-Niveaus
44Je größer der Wert eingestellt ist, desto schwerer 44Anstieg von 200 ms = 0,2 s (entspricht der
fällt des dem Patienten, einen PS-Hilfsdruck Rampe, 7 Abschn. 9.2.7)
auszulösen.
Ausgangspunkt der Atmung ist das PEEP-Niveau
von 4 cm H2O. Der Patient atmet ein. Dabei wird das
12.3.3 Back-Up PEEP-Niveau etwas unterschritten. Der Patient muss
12 eine Einatemkraft der Stufe 3 aufbringen, der einem
Das „Back-Up“-Programm ist für den Patienten mittleren Schwierigkeitsgrad entspricht. Dieser
eine Sicherheit, für den Fall, dass er aufgrund von Wert wurde gewählt, damit eine Luftdruckunterstüt-
Erschöpfung, trotz Druckunterstützung, nicht zung nicht zu leicht ausgelöst werden kann. Kann
mehr selbstständig atmet. In dem Fall wird auto- ein Patient diese Kraft nicht aufbringen, so wird er
matisch die „Back-Up“-Funktion aktiviert und der auch keine Druckunterstützung für seine Einatmung
Patient nach den Prinzipien der druckkontrollier- erhalten (. Abb. 12.2). Die richtige Auswahl der
ten Beatmung beatmet ( 7 Kap. 9). Dazu werden Trigger Stufe ist Aufgabe des Beatmungszentrums.
zusätzlich eine Atemfrequenz und eine Inspira- Ist die Triggerschwelle überschritten, so wird
tionszeit eingestellt. Damit eine ausreichende Lun- dem Patienten parallel zu seiner eigenen Einatmung
genbelüftung erhalten bleibt, kann zusätzlich ein der Überdruck, der PS-Hilfsdruck bzw. die Druck-
Sicherheitsatemzugvolumen Vt eingestellt werden. unterstützung geliefert. Die Anstiegszeit bzw. Rampe
Damit stellt die „Back-Up“-Funktion eine Apnoe- ist auf 200 ms (= 0,2 s) eingestellt und bedeutet, das
Ventilation dar und sichert dem Patienten die eingestellte PS-Hilfsdruckniveau wird nach 200 ms
Ventilation. erreicht.
Der Patient kann aber noch weiter einatmen.
Es wird ihm so lange Luft geliefert, wie er möchte.
12.4 Fallbeispiel: PSV-Atmung Jedoch ist auch hierbei eine Sicherheitsfunktion ein-
gestellt: Es soll sichergestellt sein, dass die Einatmung
Der Ablauf der PSV-Atmung wird anhand . Abb. 12.4 mindestens 0,2 s (Ti Min, Min = Minimum) dauert
dargestellt und verdeutlicht: und eine Zeit von 1,5 s (Ti Max, Max = Maximum)
44PEEP von 4 cm H2O nicht überschreitet.
12.5 · Exspirationstrigger
151 12
Für die gesamte Zeit der Einatmung wird das Dieser Wert wird vom Beatmungsgerät gespeichert
Luftdruckniveau nicht überschritten. Die gesamte und mit dem Wert 100 % gleichgesetzt. Die Bezeich-
Höhe des Luftdruckniveaus, das erreicht wird, ergibt nung für den maximalen Luftfluss wird PIF = Peak
sich aus dem PEEP = 4 plus dem eingestellten PSV Inspiration Flow genannt. Im weiteren Verlauf der
von 14 cm H2O. Insgesamt resultiert daraus ein Luft- Einatmung (Inspiration) nimmt der Luftfluss immer
druck von 18 cm H2O. Dieser wird am Luftdruck- weiter ab.
balken an der linken Bildschirmseite angezeigt. Ab einem gewissen Wert wird die Ausatmung
Einmal durch den Strich in Höhe des Wertes 18 und eingeleitet. Dieser Wert beträgt meistens 25 % und
am oberen Ende des Druckbalkens mit dem Wert bedeutet, wenn der Luftfluss so weit abfällt, dass nur
18,7. Er ist somit leicht höher als errechnet, aber noch eine Luftflussgeschwindigkeit von 25 % der
diese kleine Abweichung tritt immer wieder auf und zuvor gemessenen maximalen Luftflussgeschwin-
bedeutet keine Gefahr für den Patienten. digkeit erreicht ist, wird die Ausatmung eingeleitet/
ausgelöst. Diesen Wert kann man variabel einstellen.
Je höher die Prozentzahl ist, desto früher wird die
12.5 Exspirationstrigger Ausatmung eingeleitet/ausgelöst.
. Abb. 12.5 links: Exspirationstrigger auf 30 %
Weitere mögliche Bezeichnungen: eingestellt. Folge, wenn ETS < 30 %:
44ETS: Exspiratorische Trigger Sensibilität 44Einatmung dauert länger
44TG (E): Trigger für die Exspiration 44Ausatmung evtl. erschwert
44Exsp. Trigger
Je geringer die Prozentzahl ist, desto später wird die
Die Inspiration ist irgendwann beendet. Der Res- Ausatmung ausgelöst. Vorteil:
pirator muss nun erkennen, dass der Patient auch 44Eigentlich keine Vorteile, denn Patient muss
wieder ausatmen möchte, und muss es unmittel- ggf. pressen, um auszuatmen.
bar zulassen. Dazu dient der Exsp.-Trigger bzw. der 44Dieses Pressen führt wieder zur Erschöpfung.
Exspirationstrigger.
Das Beatmungsgerät misst ständig den erzeug- . Abb. 12.5 rechts: Exspirationstrigger auf 50 % ein-
ten Luftfluss (Flow). Relativ rasch, meist schon zum gestellt. Folge:
Beginn der Einatmung, wird eine maximale Luft- 44Einatmung ist kürzer
flussgeschwindigkeit erreicht (ein maximaler Flow). 44Ausatmung evtl. erleichtert
. Abb. 12.5 Exspirationstrigger niedrig – hoch (eigene Darstellung, Bearbeitung Isabel Guckes)
Vorteil für den Patienten (auch im Selbstversuch so 44Bewusster Fremdkörperreiz

erfahren !!!): 44Abhängigkeitsgefühl
44Ausatmung wird für den Patienten erleichtert.
44Patient muss nicht „kräfteraubend“ pressen,
damit ausgeatmet werden kann. 12.7 ST-Modus
In dem Fallbeispiel ist die Triggerfunktion auf „Auto“ Der ST-Modus (spontaneous – timed) verknüpft
eingestellt. Der Respirator versucht somit, nach jeder eine druckkontrollierte mit einer druckunterstüt-
Einatmung selbstständig eine optimale Stufe einzu- zenden Beatmung. Es ist eine Kombination aus
stellen. Die Ausatmung des Patienten soll nicht zu beidem, bei der die Spontanatmung ermöglicht ist.
früh beginnen, denn sonst könnte der Mensch das Vorteilhaft erscheint diese Kombination bei der
Empfinden haben, er könne zuvor gar nicht ausrei- nichtinvasiven Beatmung. 7 Tabelle 5 im Anhang
chend einatmen. Die Ausatmung soll jedoch auch gibt eine Auflistung der verschiedenen Geräteher-
nicht zu spät beginnen, sonst kann der Patient das steller wieder.
Gefühl haben, er würde die zuvor eingeatmete Luft Turbinengesteuerte Beatmungsgeräte wie Hamil-
gar nicht wieder abatmen können. Diese variable ton C2, T1 und Respironics V60 und BiPAP Vision
„Auto“-Einstellung erhöht den Atemkomfort an (Philips) verfügen über einen Modus für die NIV
dem Respirator. Beatmung, mit der Bezeichnung „ NIV ST“.Dabei
Der Patient atmet aus und der Luftdruck sinkt steht S für spontaneous (spontan) und T für timed
wieder auf das PEEP-Niveau zurück. Will der Patient (Zeit). Die Bezeichnung NIV beschreibt, dass diese
erneut atmen, so muss der Trigger überwunden Beatmungsform für die Maskenbeatmung ange-
werden. wandt wird. Erzeugt wird damit eine sog. BiLevel
Beatmung. Eine Beatmung, bei der zwei (Bi-) unter-
schiedlich hohe Luftdruckniveaus (-level) durch das
12.6 Vor- und Nachteile Beatmungsgerät aufgebaut werden.
Ein hohes Luftdruckniveau wird während der
z Vorteile der PSV-Atmung Inspiration erzeugt durch den Beatmungspara-
12 Jede Form der Beatmung bedeutet Stress. Dieser ist meter IPAP „Inspiratory Positive Airway Pressure“
umso größer, je schlechter die Beatmung angepasst (synonym auch: Phoch, Pinsp, Pin, Pi). Ein niedriges
ist. Vorteile der PSV: Luftdruckniveau wird während der Exspiration
44Hohes Maß an Selbstbestimmung erzeugt durch den Beatmungsparameter EPAP
44Eigene Entscheidung des Patienten, wie oft und „Exspiratory Positive Airway Pressure“ (synonym
wie tief geatmet wird auch: PEEP oder P tief). IPAP und EPAP haben die
44Kein vorgegebener Atemtakt, der eingehalten gleiche Endung, nämlich PAP. Daher wird diese Art
werden muss der Beatmung auch BiPAP genannt.
44Der Patient ist in der Regel wacher
44Kommunikation ist daher möglich > BiPAP (mit kleinem i) ist nicht das BIPAP von
44Trachealsekret wird oft besser mobilisiert den Evita Intensivbeatmungsgeräten der Fa.
44Bessere Atelektasen- und Pneumoniepro- Dräger, auch wenn es gleich ausgesprochen
phylaxe durch Aktivität der Atemmuskulatur wird.
44Bessere Belüftung basaler Lungensegmente
z Beschreibung des Beatmungsmodus ST
z Nachteile von PSV: Mit Hilfe dieses Beatmungsmodus kann ein Patient
44Atemmonotonie → es wird immer der gleiche unter Maskenbeatmung spontan atmen. Die
Atemhilfsdruck geliefert S-Funktion (Spontanatemfunktion) entspricht der
12.7 · ST-Modus
153 12
Fall, dass ein Patient nicht mehr spontan atmen
. Tab. 12.1 Übersicht der Beatmungsparameter
bei NIV ST kann. Die einzustellenden Beatmungsparameter
sind in . Tab. 12.1 und anhand eines Praxisbeispiels
Alle Parameter Für die S- Für die T- in . Tab. 12.2 aufgeführt.
Funktion Funktion Ein Patient atmet ruhig spontan mit der Druck-
unterstützung. Die S-Funktion ist aktiv (. Abb. 12.6).
Sauerstoffkonzent- × ×
ration Im Hintergrund „wacht“ das Beatmungsgerät,
dass eine bestimmte Atemfrequenz nicht unterschrit-
EPAP × ×
ten wird (. Abb. 12.7).
IPAP × ×
Atmet der Patient weiterhin regelmäßig mit
Anstieg/Rampe × × Druckunterstützung, „wacht“ das Beatmungsgerät
Trigger/Flowtrigger × nur, dass mindestens 12 Atem- oder Beatmungshübe
ETS (exspiratorische × erreicht sind (. Abb. 12.8).
Trigger-Sensibilität) 12 Atem- und Beatmungshübe sollen mindestens
Beatmungsfrequenz f × erreicht sein. Kann der Patient jedoch einige Atem-
(Back-Up-Frequenz) züge mit Druckunterstützung nicht auslösen, werden
Inspirationszeit Ti × sie als Beatmungshübe ergänzt. Falls somit ein
Patient nur 5-mal pro Minute spontan atmen kann,
werden somit 7 Beatmungshübe ergänzt, sodass die
12 Atem- und Beatmungshübe erreicht sind. S-Funk-
ASB/PSV-Atmung, also der Spontanatmung mit tion und T-Funktion sind aktiv (. Abb. 12.9).
Druckunterstützung. Kann der Patient gar nicht mehr atmen, weil er
Kann ein Patient vor Erschöpfung nicht mehr erschöpft ist, wird er kontrolliert mit 12 Beatmungs-
spontan atmen, so wird er beatmet. Die T-Funktion hüben/Minute ( . Abb. 12.10 ) beatmet. Nur die
(timed – zeitgetaktet bzw. zeitgesteuert) entspricht T-Funktion ist aktiv.
der druckkontrollierten Beatmung (7 Kap. 9). Sie Kann der Patient wieder regelmäßig mit Druck-
erfüllt gleichzeitig die Back-Up-Beatmung für den unterstützung atmen, „wacht“ das Beatmungsgerät
. Tab. 12.2 Beispiel für eine ST-Einstellung
Alle Parameter Für die S-Funktion Für die T-Funktion
Sauerstoffkonzentration 30 % Gleich
EPAP 5 cm H2O Gleich
IPAP 15 cm H2O Gleich
Aus dem Druckunterschied zwischen EPAP und IPAP folgt: ∆ P = 10 cm H2O
Anstieg/Rampe 0,2 s/200 ms Gleich
Trigger / Flowtrigger 2 l/min.
ETS (exspiratorische Trigger-Sensibilität) 25 %
Beatmungsfrequenz f (Back-Up-Frequenz) 12 ×/min.
Inspirationszeit Ti 1,5 s
Aus der f = 12 x/min. und der Ti = 1,5 s folgt: I:E = 1:2,3 oder Ti/Ttot = 30 % (= 0,3)
. Abb. 12.6 Modus eigene Atmung

mit Druckunterstützung (eigene
Guckes)
. Abb. 12.7 Modus, Respirator

wacht (eigene Darstellung,
. Abb. 12.8 Modus bei

Spontanatmung, Respirator wacht
Isabel Guckes)
12
. Abb. 12.9 Modus, ergänzende

Beatmungshübe (eigene Darstellung,
. Abb. 12.10 ST-Modus,

Übernahme der Beatmung (eigene
Guckes)
155 12
nur, dass mind. 12 Atem- oder Beatmungshübe
erreicht sind (. Abb. 12.7).
Fazit
Der ST-Modus ist eine Kombination aus einer druck-
kontrollierten und einer druckunterstützenden Beat-
mung. Falls ein Patient nicht mehr spontan atmen
kann, auch nicht mit Druckunterstützung, tritt zur
Sicherheit eine druckkontrollierte Beatmung ein.
Der Patient bleibt zuverlässig beatmet. Die Über-
gänge von kontrollierter zu unterstützenden Beat-
mung können fließend sein.
Brochard et al. (1989) Inspiratory Pressure Support Prevents

Diaphragmatic Fatigue during Weaning from Mechanical
Ventilation. Am Rev Respir Dis 139: 513–521
Brochard et al. (1991) Inspiratory Pressure Support Compen-
sates for the Additional Work of Breathing Caused by the
Endotracheal Tube. Anesthesiology 75: 739–745
Elsasser S, Guttmann J, Stocker R et al. (2003) Accuracy of
automatic tube compenation in new-generation mecha-
nical ventilators. Crit Care Med 31: 2619–2626
Juban A, Grant BJ, Duffner LA et al. (2013) Effect of pressure
support vs unassisted breathing through a tracheostomy
collar on weaning duration in patients requiring prolon-
ged mechanical ventilation: a randomized trial. JAMA
309: 671–677
Kuhlen R, Guttmann J, Nibbe L et al. (1997) Proportional pres-
sure support and automatic tube compensation: new
options for assisted spontaneous breathing. Acta Anaest-
hesiol Scand Suppl 111: 155–159
Ladeira MT, Vital FM, Andriolo RP (2014) Pressure support ver-
sus T-tube for weaning from mechanical ventilation in
adults. Chochrane Database Syst Rev 5: CD006056
157 13
SIMV (Synchronized
Intermittent Mechanical
Ventilation)
Hartmut Lang
13.1 Volumenkontrolliertes SIMV (VC-SIMV) – 158

13.1.1 Parameter-Einstellung – 159
13.2 Druckkontrolliertes SIMV (PC SIMV) – 159

13.2.1 Parameter-Einstellung – 160
13.3 Vorteile und Nachteile von SIMV – 160
13.4 Anwendung in der außerklinischen Beatmung – 161

DOI 10.1007/978-3-662-53996-5_13
158 Kapitel 13 · SIMV (Synchronized Intermittent Mechanical Ventilation)
SIMV bezeichnet eine zeitlich aufeinander abge- 13.1 Volumenkontrolliertes SIMV

stimmte, immer wiederkehrende maschinelle Beat- (VC-SIMV)
mung. SIMV ist eine Kombination von kontrollier-
ter Beatmung und Spontanatmung. Es gibt somit In . Abb. 13.1 sieht man eine VCV-Beatmungs-
Anteile der kontrollierten und Anteile der augmen- druckkurve. Die mandatorischen Beatmungshübe
tierten Beatmung. Die Beatmung mit SIMV wurde unterscheiden sich nicht von denen bei VCV. Man
in ihrer Entwicklung zunächst patientenorientierter. kann erkennen, dass der Patient die Zeit zwischen
Die Kombination von kontrollierter und augmen- den mandatorischen Atemhüben zu einer spontanen
tierter Beatmung erleichterte anfänglich die Ent- Atmung nutzt. Auch eine höhere spontane Atemfre-
wöhnung vom Beatmungsgerät, obwohl weitere quenz oder gar keine Spontanatmungsbemühung
Studien ergeben hatten, dass die Entwöhnungsphase wären möglich.
damit nicht wesentlich verkürzt sondern verlängert Wenn – entsprechend der eingestellten Frequenz –
wurde. der Zeitpunkt für den nächsten mandatorischen
Früher mussten die Patienten nach einer länge- Beatmungshub gekommen ist, wird vom Gerät ein
ren Beatmungstherapie zeit- und personenaufwen- „Trigger“ aktiviert. Die Spontanatemzeit ist beendet
dig vom Respirator abtrainiert werden. Als noch und die nächstfolgende Inspirationsbemühung des
keine augmentierten Beatmungsformen zur Verfü- Patienten führt zur synchronen Verabreichung eines
gung standen, hatte man die Patienten einfach für mandatorischen Beatmungshubs.
ein gewisses Intervall vom Gerät diskonnektiert. Der Zeitraum, der für die Trigger-Aktivierung
Sie mussten nun spontan atmen. Diese Intervalle zur Verfügung steht, wird als „Erwartungsfens-
wurden allmählich verlängert bis zur vollständi- ter“, „Triggerfenster“ oder „Erwartungszeitraum“
gen Entwöhnung. Mit CPAP gelang es, die Spon- bezeichnet. Die Dauer kann 0,5–5 s betragen. Der
tanatmung für Patienten mit einem Respirator zu Respirator „erwartet“ eine Einatmungsbemühung
ermöglichen. des Patienten. Wurde der Trigger bis zum Ende dieses
IMV (engl. Intermittent Mechanical Venti- Erwartungszeitraums nicht aktiviert, so wird der
lation) bezeichnet eine periodische oder unter- mandatorische Beatmungshub unsynchronisiert ver-
brochene Beatmung und ermöglicht dem Patien- abreicht. Anschließend folgt wieder ein Zeitraum mit
ten, zwischen den maschinellen Beatmungshüben der Möglichkeit zur Spontanatmung bis zum Beginn
spontan zu atmen (Spontanatemphasen). Der Nach- des nächsten „Triggerfensters“.
13 teil war dabei, dass die Beatmungsmaschine nicht Wird innerhalb eines Erwartungsfensters ein-
dem Patienten angepasst war. Wenn ein maschinel- geatmet, so wird der mandatorische Beatmungshub
ler Atemhub an der Reihe war, so wurde dieser ver- synchron zur Einatemarbeit des Patienten verab-
abreicht ohne Rücksicht auf die Atembemühungen reicht. Die nicht genutzte Zeit des Erwartungsfens-
des Patienten. ters wird an die Exspiration des nächsten Atemhubs
Mit SIMV ist es gelungen, Triggermechanismen gehängt. Damit wird verhindert, dass die eingestellte
einzubauen, die zur Synchronisation der zu verabrei- Frequenz der mandatorischen Hübe überschritten
chenden Atemhübe führen. Sie ermöglichen somit wird. SIMV bietet somit die Möglichkeit, Spontanat-
eine Anpassung des Respirators an den Patienten. mung mit kontrollierter Beatmung zu kombinieren.
. Abb. 13.1 Volumenkontrolliertes

SIMV-Druckkurve mit Spontanatmung
Isabel Guckes)
13.2 · Druckkontrolliertes SIMV (PC SIMV)
159 13
. Abb. 13.2 Volumenkontrollierte
SIMV mit PS (eigene Darstellung,
Eine kombinierte Anwendung von SIMV und . Tab. 13.1 Generelle Einstellung
PSV ist möglich. Die Spontan-Atemzüge erhalten volumenkontrolliertes SIMV
dann eine Druckunterstützung (. Abb. 13.2).
Für die Für die Druckunterstüt-
volumenkontrollierte zung
Beatmung
13.1.1 Parameter-Einstellung
O2-Konz., FiO2, O2-Konz., FiO2, Sauerstoff
Zur Beatmung eines Patienten mit volumenkontrol- Sauerstoff
lierter SIMV-Beatmung sind die in . Tab. 13.1 auf- PEEP, Ptief PEEP, Ptief
geführten Einstellungen notwendig. Eine allgemeine f, AF, Frequenz
Auflistung der verschiedenen Gerätehersteller ist in Vt, Atemzugvolumen
7 Tab. 6 im Anhang aufgelistet.
Tinsp, Thoch oder
Atemzeitverhältnis I:E,
Ti/Ttot
13.2 Druckkontrolliertes SIMV (PC
P ASB, Psupport/PS, ∆ P ASB,
SIMV)
∆ Psup
Wert auf 0 einstellen, falls
Das druckkontrollierte SIMV ist eine Kombination keine Druckunterstützung
der Beatmungsformen PCV und CPAP. Es gibt darin verabreicht werden soll
Anteile der kontrollierten und Anteile der augmen-

tierten Beatmung (. Abb. 13.3). Rampe, Druckrampe,
Anstiegszeit
Nahezu alle modernen Respiratoren bieten nicht
nur volumenkontrolliertes, sondern auch druckkon- Flow,
Luftgeschwindigkeit
trolliertes SIMV an. Es gelten die gleichen Prinzi-
pien wie bei dem volumenkontrollierten SIMV Flowtrigger, Trigger- Flowtrigger, Trigger-
empfindlichkeit oder empfindlichkeit oder
(7 Abschn. 13.1). SIMV kann auch mit einer PS-
Drucktrigger Drucktrigger
Unterstützung angeboten werden. Für das PS gelten
ggf. Expirationstrigger
auch die oben genannten Prinzipien. Die Druck-
Zeit-Kurve ist in . Abb. 13.4 dargestellt.
. Abb. 13.3 Druckkontrolliertes

SIMV mit Spontanatmung (eigene
Guckes)
160 Kapitel 13 · SIMV (Synchronized Intermittent Mechanical Ventilation)
. Abb. 13.4 Druckkontrolliertes

SIMV mit ASB/PS-Unterstützung
Isabel Guckes)
13.2.1 Parameter-Einstellung
. Tab. 13.2 Generelle Einstellung druckkontrollierte
SIMV
Zur Beatmung eines Patienten mit druckkontrollier-
Für die Für die Druckunterstüt-
ter SIMV-Beatmung sind die in . Tab. 13.2 aufge-
druckkontrollierte zung
führten Einstellungen notwendig. Eine allgemeine Beatmung
Auflistung der verschiedenen Gerätehersteller ist in
7 Tab. 7 im Anhang aufgelistet. O2-Konz., FiO2, Sauerstoff O2-Konz., FiO2, Sauerstoff
PEEP, Ptief PEEP, Ptief
f, AF, Frequenz
13.3 Vorteile und Nachteile von SIMV
Pinsp, Phoch
Tinsp, Thoch oder Atem-
z Vorteile von SIMV zeitverhältnis I:E, Ti/Ttot
44Nahezu stufenlose Verringerung der vom Gerät P ASB, Psupport/PS, ∆ P

ASB, ∆ Psupp
übernommenen Atemarbeit.
Wert auf 0 einstellen,
44Die Vorteile der Parametereinstellung der
falls keine Druckunter-
einzelnen Atemzüge bleiben erhalten: Bei stützung verabreicht
jedem „Zwangsatemzug“ können die Vorteile werden soll
einer optimalen Einstellung von Flow, Plateau Rampe, Druckrampe, Rampe, Druckrampe,
13 und I:E weiter genutzt werden. Da der Patient Anstiegszeit Anstiegszeit
die Charakteristik der Atemzüge gewohnt ist, Flowtrigger, Triggeremp- Flowtrigger, Triggeremp-
ist die Toleranz im Allgemeinen sehr gut. findlichkeit, V sens oder findlichkeit, V sens oder
44Ein minimales Atemminutenvolumen ist Drucktrigger Drucktrigger
garantiert. Auch bei unzureichendem eignen ggf. Expirationstrigger
Atemantrieb tritt allenfalls ein geringer Anstieg
des arteriellen pCO2 auf, solange die SIMV-Fre-
quenz noch ungefähr die Hälfte des eigentlich 44Unzureichendes Triggerverhalten
notwendigen Atemminutenvolumens „abdeckt“. 44Überanstrengung der Atemmuskulatur
44Risiko des erneuten ventilatorischen
z Nachteile von SIMV Versagens
44Viele Studien belegen, dass keine adäquate 44Kein optimaler Komfort für den Patienten, da
Entlastung der Atemmuskulatur erreicht wird. die Eigenatemphasen immer wieder durch die
44Das Weaning (= die Entwöhnung vom maschinelle Beatmung gestört werden. Das
Respirator) ist verlängert durch: verlängert die Entwöhnung vom Respirator.
44Störung der Eigenatemphasen durch die
maschinelle Beatmung Fazit: Die klinische Anwendung von SIMV auf Inten-
44Verzögertes Anpassen der sivstationen bietet dem Patienten keinen Vorteil.
Beatmungsfrequenzen Deshalb wird sie fast gar nicht mehr angewendet.
161 13
13.4 Anwendung in der Marini, J J, Smith, Th C, Lamb, V J; External Work Output and
außerklinischen Beatmung Force Generation during Synchronized Intermittend
Mechanical Ventilation; Am. Rev. Resp. Dis.; 138, 1169–
1179, 1988
SIMV wird sehr selten angewandt, obwohl sie auch Santak et al, Influence of SIMV plus inspiratory pressure sup-
als druckkontrollierte Beatmung verwendet werden port on V/Q distribution during postoperative weaning;
kann. Für Patienten mit erschöpfter Atempumpe, die Int. Care Med.; 17, 136–140, 1991
intermittierend oder kontinuierlich auf eine Beat-
mung angewiesen sind, hat SIMV keinen Vorteil. Die
Beatmung soll eine größtmögliche Entlastung der
Atemmuskulatur gewährleisten. Daher profitieren
die meisten Menschen von der A-PCV Beatmung.
Vorteile bietet SIMV möglicherweise bei Patienten
mit hoher Querschnittslähmung und mit implantier-
tem Zwerchfellschrittmacher und weiterer notwendi-
ger Beatmung. Der Zwerchfellschrittmacher stimu-
liert das Zwerchfell zur Atemkontraktion. Der Takt
des Schrittmachers wird entweder festgelegt oder kann
auch vom Patienten bzw. deren Hilfsperson verändert
werden, je nach körperlicher Belastungssituation.
Der Takt des Zwerchfellschrittmachers ist jedoch
nie identisch mit dem eingestellten Beatmungstakt
bei der PCV-Beatmung. Auch wenn die jeweiligen
Frequenzen gleich eingestellt werden, wird es im
PCV-Modus immer zur Unsynchronität führen.
Durch diese Unsynchronität werden sogar zusätzli-
che PCV-Beatmungshübe „getriggert“. Das ist sehr
nachteilig für diese Patienten.
Hier hat die SIMV-Beatmung aufgrund des „Trig-
gerfensters“ Vorteile. Der Zwerchfellschrittmacher
gibt einen Impuls, das Zwerchfell kontrahiert und
synchron wird im SIMV-Modus ein Beatmungshub
verabreicht. Das garantiert eine gesicherte und syn-
chron zum Schrittmacher verabreichte Beatmung.
Wird der Takt des Zwerchfellschrittmachers verän-
dert, so muss auch die SIMV-Beatmungsfrequenz
angepasst werden. Die Erfahrung zeigt jedoch, dass
diese Patienten sehr selten mit SIMV beatmet werden.
SIMV kann in Einzelfällen auch bei Patienten
mit neurologischen Störungen eingesetzt werden.
Auch bei ihnen kommt es beim A-PCV-Modus
zu Unsychronitäten, die mit SIMV ggf. gemildert
werden können.
Imsand C, Feihl F, Perret C et al., Regulation of inspiratory

neuromuscular output during synchronized intermittent
mechanical ventilation.¸Anesthesiology 1994; 80: 13–22
163 14
AVAPS (Average Volume

Assured Pressure Support)
Hartmut Lang
14.1 Druckkontrollierte Beatmung und AVAPS – 164
14.3 Fallbeispiel: Trilogy 100 (Fa. Phillips Respironics) – 164
14.4 Anwendung von AVAPS – 165

DOI 10.1007/978-3-662-53996-5_14
164 Kapitel 14 · AVAPS (Average Volume Assured Pressure Support)
AVAPS steht für Average Volume Assured Pressure 14.2 Parameter-Einstellung

Support. Das bedeutet eine Druckunterstützung
mit gesichertem Durchschnittsvolumen. Ein durch- Zur Beatmung eines Patienten mit druckkontrollier-
schnittliches (average) Atemzugvolumen wird gesi- ter Beatmung PC und zusätzlicher AVAPS-Funktion
chert (volume assured) durch eine automatische sind die in der Übersicht aufgeführten Einstellungen
Anpassung der Luftdruckunterstützung in der Ins- notwendig, zusätzlich 7 Tab 8 im Anhang.
piration (pressure support).
Beatmungsgeräte der Fa. Phillips Respironics
bieten diese Option an. Die Funktion AVAPS wird Beatmungsparameter
zusätzlich zu den druckkontrollierten Beatmungs- 55O2-Konz., FiO2, Sauerstoff
modi S, S/T, T, PC aktiviert (7 Abschn. 12.6 und 55EPAP (entspricht PEEP)
7 Kap. 9). 55IPAP-Bereich
55AVAPS-Geschwindigkeit (entspricht
Druckanpassgeschwindigkeit)
14.1 Druckkontrollierte Beatmung 55Atemzugvolumen
und AVAPS 55f, AF, Frequenz
55Inspirationszeit, Tinsp oder Atemzeit-
Ein Merkmal der druckkontrollierten oder -unter- verhältnis I:E, Ti/Ttot
stützenden Beatmung ist, dass ein Beatmungs- 55Rampe, Druckrampe
oder Unterstützungsdruck gewählt werden muss, 55Trigger, Flowtrigger
mit dem eine ausreichende Ventilation für den
Patienten erreicht wird. Diese ist in der Regel mit
6–8 ml/kg KG erreicht. Es ist darauf zu achten, dass 14.3 Fallbeispiel: Trilogy 100 (Fa.
der Druck nicht zu hoch eingestellt wird, da dies Phillips Respironics)
zu einer Überblähung führen kann. Eine zu nied-
rige Einstellung des Druckes kann eine Minderbe- Der Patient, der mit diesem Beatmungsgerät beatmet
lüftung bedeuten. wird (. Abb. 14.1), leidet unter ALS und ist seit meh-
Der Beatmungs- oder Unterstützungsdruck muss reren Jahren nahezu vollständig ateminsuffizent bei
jedoch bei Veränderungen der Lungenfunktion des Tetraplegie. Er wird über eine Trachealkanüle invasiv
Patienten oder bei Lageveränderung immer wieder und kontinuierlich beatmet. Es besteht jedoch noch
angepasst werden, damit ein ausreichendes Venti- in einem geringen Maß eine Eigenatmung.
lationsvolumen erreicht wird. Die entsprechende Der eigentliche Beatmungsmodus ist PC (Pres-
14 Höhe herauszufinden und einzustellen ist Aufgabe sure Control), also druckkontrollierte Beatmung.
des Beatmungszentrums. Angezeigt oben links auf dem Bildschirm. Die wei-
Hier setzt die Funktion AVAPS an. Für einen teren Einstellungen sind in dem Menü 7 Informa-
Patienten wird festgelegt, welches durchschnitt- tionen angezeigt. Aktiviert ist die AVAPS-Funktion.
liche Atemzugvolumen seine Ventilation sichert. Erkennbar ist der Luftdruckbalken, der sich von links
Es wird zusätzlich ein Beatmungsdruckbereich für nach rechts bewegt. Links neben dem Luftdruckbal-
die Inspiration gewählt. Innerhalb dieses Bereiches ken ist ein Punkt, der eine Triggerung des Patien-
wird der notwendige Beatmungsdruck automa- ten anzeigt. Unterhalb des Luftdruckbalkens sind die
tisch hoch- oder herunterreguliert, um das Atem- aktuellen Messwerte dargestellt.
zugvolumen gesichert zu verabreichen. Dies ent- Für diesen Patienten wurde ein Atemzugvolu-
spricht damit einer volumenkontrollierten und men von 380 ml pro Atemhub festgelegt. Das soll
gleichzeitig druckregulierten Beatmungsform möglichst bei jedem Beatmungshub erreicht werden.
( 7 Kap. 11 ). Jedoch ist die Druckregulation bei Die rechte Abbildung zeigt jedoch, dass die 380 ml
AVAPS sanfter. Luft manchmal nicht erreicht werden. Es ist ein
14.4 · Anwendung von AVAPS
165 14
a b
. Abb. 14.1 PC AVAPS-Einstellungen (Zentrums der Gesundheitsdienste Dresden, mit freundlicher Genehmigung der Fa.
Phillips GmbH Respironics)
IPAP Bereich mit den Größen IPAP-Max.Druck = In 7 Abschn. 11.4 wurde ein Fallbeispiel der
20 cm H2O und IPAP-Min.Druck = 12 cm H2O ein- Druckregulation vorgestellt, bei der der notwen-
gestellt. Innerhalb des IPAP-Bereichs wird der Luft- dige Druck abrupt angehoben wird, falls ein Ziel
druck automatisch angepasst. Der IPAP-Min.Druck Vt nicht erreicht wird. Dieser abrupte Anstieg des
gewährleistet, dass der Beatmungsdruck nicht unter Drucks kann für die Patienten unangenehm oder
12 cm H2O fallen wird. Der IPAP-Max.Druck garan- gar schmerzhaft sein. Die Möglichkeit, den Druck-
tiert, dass er nicht über 20 cm H2O steigen wird. Das anstieg sanft für die Patienten zu gestalten, ver-
dient dem Schutz vor Lungenüberblähung und damit ringert die Druckbelastung und erhöht damit den
Lungenschäden. Beatmungskomfort.
Der Effekt der automatischen Druckanpas- PC (Pressure Control) ist eine kontrollierte Beat-
sung kann auf den beiden Abbildungen beobachtet mung, deshalb wird die Atemfrequenz und die Ins-
werden. Während die linke Abbildung als Messwert pirationszeit festgelegt (linke Abbildung). Da der
Vte = 382 ml anzeigt ist das Vte auf der rechten Abbil- Patient noch über Eigenatmung verfügt, wird ihm
dung auf 365 ml gesunken. Erkennbar ist im Ansatz, die Möglichkeit gegeben, weitere Atemzüge zu trig-
dass der Druck auf der rechten Abbildung gesteigert gern. Die Triggerfunktion ist aktiviert und als Flow-
wird. Der Luftdruckbalken ist bei knapp 15 cm H2O trigger eingestellt (7 Abschn. 9.2.8). In den Messwer-
(Messwert PIP = 14,3; PIP = Peak Inspiration Pres- ten ist ablesbar, dass die AF 23 AZ/min und somit um
sure, dt. Spitzeninspirationsdruck). 7 Atemzüge höher ist als eingestellt.
Bliebe das Vte unter den eingestellten Wert von Wie bei jedem invasiv beatmeten Menschen
380 ml, so würde der Druck automatisch angeho- ist auch hier ein EPAP gewählt, der Atemwege und
ben werden. Dieser Druckanstieg wird mit dem Alveolen offenhalten und stabilisieren soll.
Parameter AVAPS-Geschwindigkeit eingestellt. Soll
der Druck angehoben werden, würde das in Schrit-
ten von je 1 cm H2O pro Atemhub geschehen und 14.4 Anwendung von AVAPS
nicht abrupt. Das macht die Druckregulation für
den Menschen sanfter. Diese sanfte Druckregula- Diese Zusatzfunktion wird Patienten angeboten, bei
tion in Schritten von je 1 cm H2O pro Atemhub gilt denen es wichtig ist, dass ein gesichertes Atemzug-
auch, wenn der Druck wieder gesenkt werden soll. volumen verabreicht wird, da sonst die Hypoven-
Das wäre der Fall, wenn das Vte dauerhaft größer als tilation droht. Das betrifft v. a. Menschen mit Res-
380 ml wäre. triktionen der Lungen (Lungenfibrose, Obesitas
166 Kapitel 14 · AVAPS (Average Volume Assured Pressure Support)
Hypoventilationssyndrom, thorakal-restriktive
Erkrankungen, COPD). Durch die Einstellung einer
Beatmungsfrequenz wird somit auch ein angepass-
tes Minutenvolumen erreicht. Die automatische
und sanfte Druckregulation ermöglicht eine dem
Patienten angepasste Beatmung und damit eine hohe
Toleranz.
Die AVAPS-Funktion wird nicht nur bei kontrol-
lierter Beatmung eingesetzt, sondern auch bei druck-
unterstützender Spontanatmung. Von dieser profitie-
ren Menschen, deren Spontanatemaktivität erhalten,
aber deren Einatem- bzw. Inspirationskraft unzurei-
chend ist. Auch für diese Menschen wird vom Beat-
mungszentrum festgelegt, welches Atemzugvolumen
für eine Ventilation angemessen ist. Die Höhe der
Druckunterstützung wird dabei automatisch vom
Respirator geregelt, bei drohender Hypoventilation
wird der Druck angehoben, bei Hyperventilation
wieder gesenkt.
Bei drohender Bradypnoe wird eine Back-Up-
Beatmungsfrequenz eingestellt, sodass ein ange-
passtes Minutenvolumen gewährleistet bleibt.
Neue Entwicklungen der AVAPS-Funktion ermög-
lichen auch die automatische Einstellung des EPAP-
bzw. PEEP-Niveaus. Dieser Modus nennt sich
AVAPS-AE. Hierbei werden die Atemwegswider-
stände (7 Kap. 21) gemessen und daraufhin die Höhe
des EPAP automatisch angepasst.
14 Janssens J-P, Metzger M, Sforza E: Impact of volume targeting

on efficacy of bi-level non-invasive ventilation and sleep
in obesity-hypoventilation, Respiratory Medicine, Vol.
103, Issue 2, February 2009, Pages 165–172
Storre et al.: Average volume assured pressure support in obe-
sity hypoventilation: a randomized cross-over trial, Chest
2006 Sep;130(3):815–21
167 15
Notfallmanagement
Malte Voth
15.1 Was ist ein Notfall? – 169
15.2 Wer ist wann zuständig? – 169

15.2.1 Wenn der Hausarzt nicht erreichbar ist … – 169
15.2.2 Weaning-Zentrum – 169
15.2.3 Rettungsdienst – 170
15.2.4 Qualifikation des Rettungsdienstpersonals – 170
15.2.5 Absetzen eines Notrufs – 170
15.2.6 Transportmanagement – 171
15.3 Patienteneinschätzung – 171
15.4 Roter Faden der Notfallversorgung – 172
15.5 Beatmungsprobleme – 173

15.5.1 Verlegung der Trachealkanüle – 173
15.5.2 Versehentliche Dekanülierung – 173
15.5.3 Gerissener Cuff-Schlauch – 174
15.6 Zerebraler Krampfanfall – 174

15.6.1 Symptomatik – 174
15.6.2 Gefahren – 176
15.6.3 Erste Hilfe – 176
15.6.4 Erweiterte Maßnahmen – 176
15.6.5 Ursachen – 177
15.6.6 Epidemiologie – 177

DOI 10.1007/978-3-662-53996-5_15
15.7 Reanimation – 177
15.7.1 Vorgehen – 177
15.7.2 Erweiterte Maßnahmen der Reanimation – 178
15.7.3 Das Reanimationsergebnis (Outcome) – 178
15.8 Kinderreanimation – 179

15.2 · Wer ist wann zuständig?
169 15
Eine Verschlechterung des Zustandes eines außer- Hausarzt seinen Patienten und ist über die Krank-
klinisch beatmeten Patienten kann vielseitige Ursa- heitsgeschichte gut informiert. Im Idealfall ist der
chen haben. Handelt es sich um einen akuten Notfall? Hausarzt auch über den Willen des Patienten im
Sorgt die Grunderkrankung für die Beschwerden? Bilde und trifft demzufolge eine patientengerechte
Wurden wichtige pflegerische Maßnahmen versäumt Entscheidung.
oder nicht beachtet? Sind die verordneten Medika-
mente korrekt eingenommen worden? Einige akute
Notfälle sind auf den ersten Blick erkennbar (z. B. ein 15.2.1 Wenn der Hausarzt nicht
Krampfanfall). Oftmals geht es dem Patienten aber erreichbar ist …
einfach nicht gut. Die Pflegekraft wird mit nicht ein-
deutigen Symptomen konfrontiert. Daher soll dieses Sofern ein Arzt benötigt wird, wenn der Hausarzt
Kapitel der Pflegekraft Wege aufzeigen, sich selbst nicht erreichbar ist, bietet sich der Kassenärztliche
und eine „nicht normale“ Situation zu organisieren Notdienst an. Der Kassenärztliche Notdienst ist
und sicher im Notfall zu handeln. bundesweit über die Rufnummer 116117 zu errei-
Der Begriff Notfallmanagement bedeutet sinn- chen. Nach einem telefonischen Erstkontakt kann
gemäß: Planung des Notfalls. Vorbereitete Men- der diensthabende Arzt zum Patienten kommen und
schen sind eher handlungsfähig als diejenigen, die vor Ort eine ärztliche Behandlung durchführen oder
erst in der Situation überlegen, wie es jetzt weiterge- eine Einweisung in ein geeignetes Krankenhaus ver-
hen kann. Zusätzlich werden typische Notfallsitua- anlassen. Leider ist es möglich, dass ein Arzt zum
tionen dargestellt und anhand praxisrelevanter Bei- Dienst eingeteilt ist, der fachlich nicht weiterhelfen
spiele aufgearbeitet. kann. Dies wird in der Regel während des Telefon-
kontaktes besprochen.
15.1 Was ist ein Notfall? > Der Kassenärztliche Notdienst steht nur
zu bestimmten Uhrzeiten zur Verfügung.
Als medizinischer Notfall wird in der Regel eine Diese unterscheiden sich in den einzelnen
Erkrankung bezeichnet, die akut lebensbedrohlich Bundesländern. Weitere Informationen
ist oder schwerwiegende Schäden am Betroffenen finden sich online im Internet auf folgender
nach sich ziehen kann, sofern keine unmittelbare Homepage: www.116117info.de
Behandlung erfolgt.
15.2.2 Weaning-Zentrum
15.2 Wer ist wann zuständig?
Bei beatmungsspezifischen Problemen gibt es
Nicht bei jeder Veränderung eines heimbeatme- oftmals auch die Möglichkeit, telefonischen Kontakt
ten Patienten ist der Rettungsdienst der richtige mit dem zuletzt behandelnden Beatmungs- bzw.
Ansprechpartner. Die Aufgabe der Pflegekraft vor Weaning-Zentrum aufzunehmen. Häufig können
Ort ist es, die Situation einzuschätzen und bei Bedarf Probleme mit der Beatmung oder dem Beatmungs-
die richtige Hilfe zu rufen. Damit dies gelingen kann, gerät am Telefon geklärt und ein weiteres thera-
ist eine fundierte Weiterbildung notwendig. Geräte- peutisches Vorgehen besprochen werden. Das ent-
kunde und Kenntnisse über die Tracheostomapflege sprechende Beatmungszentrum mit telefonischen
sind unabdingbar. Kontaktdaten ist in dem ärztlichen Verlegungsbe-
Ein Patient ist nicht immer im Krankenhaus richt hinterlegt und soll ebenso in der Pflegeana-
gut aufgehoben. Eine Einweisung in eine Klinik mnese aufgeführt sein. An jedem Beatmungsgerät,
sollte nur dann erfolgen, wenn der Aufenthalt in Absauggerät etc. sind auch große Aufkleber mit Not-
der Klinik einen therapeutischen Nutzen hat. Viele fall-Telefonnummern der entsprechenden Versorger
Veränderungen lassen sich durch einen kompeten- angebracht, die bei technischen Problemen kontak-
ten Hausarzt gut versorgen. In der Regel kennt der tiert werden können.
170 Kapitel 15 · Notfallmanagement
15.2.3 Rettungsdienst 15.2.5 Absetzen eines Notrufs
Handelt es sich um einen akuten Notfall, ist der Ret- Der Rettungsdienst wird im Notfall bundeseinheitlich
tungsdienst der Ansprechpartner. Für den Regelret- über die Rufnummer 112 alarmiert. Nicht dringliche
tungsdienst ist der heimbeatmete Patient meist ein Krankentransporte werden je nach Region teilweise
selten gesehener Patient. Je nach Erfahrung und Aus- über separate Telefonnummern angerufen und bestellt.
bildungsstand des Personals, kann eine Besatzung Wenn ein Anrufer die 112 wählt, wird der Anruf in der
vor Ort sicher auftreten oder auch eher unsicher sein. regionalen Rettungsleitstelle auflaufen. Je nach Region
Unsicherheit führt bei Menschen häufig zu nicht pro- und Anrufaufkommen ist es möglich, dass der Anrufer
fessionellem Auftreten und kann eine Situation vor zunächst in einer Warteschleife landet.
Ort erschweren. Die Besetzung der Rettungsmittel
ist in vielen Bundesländern unterschiedlich geregelt. > Landet man in der Warteschleife: NICHT
auflegen, ansonsten wird man erneut an der
> Für den Regelrettungsdienst ist der letzten Position eingereiht.
heimbeatmete Patient kein Routinefall!
Sobald ein freier Disponent den Notruf annimmt, wird
in modernen Rettungsleitstellen das Gespräch von der
15.2.4 Qualifikation des Leitstelle aus geführt. Dies bedeutet, dass der Leitstel-
Rettungsdienstpersonals lenmitarbeiter gezielt fragen wird. Trotzdem ist es sinn-
voll, dass die Pflegekraft vor Ort die wichtigen Angaben
Das im Rettungsdienst eingesetzte Personal ist eines Notrufes kennt. Sollte die Leitstelle nach etwas
unterschiedlich qualifiziert. Erst ab 2021 sind in den nicht fragen, kann der Anrufer wichtige Angaben noch
meisten Bundesländern Vorschriften für die Beset- ergänzen. Da die Aufregung im Notfall möglicher-
zung eines Rettungswagens mit einem Notfallsanitäter weise groß ist, ist es schwer, klare Gedanken zu fassen.
vorgesehen. Der Notfallsanitäter ist ein neu geschaffe- Deshalb arbeiten viele Einrichtungen (auch Arztpra-
nes Berufsbild mit einer drei jährigen Ausbildung und xen, Kliniken & Rettungsdienste) mit Checklisten.
wird auf medizinische Probleme gut vorbereitet sein. Die Standardangaben sollten in einer Checkliste
Mitarbeiter, die vor 2016 im Rettungsdienst angefan- gesammelt werden, so braucht der Anrufer diese
gen haben zu arbeiten, sind weniger umfangreich aus- Angaben nur abzulesen.
gebildet (Rettungsassistent, Ausbildung i. d. R 2 Jahre).
Je nach Region, sind auch Rettungssanitäter anzutref-
fen (Ausbildungsdauer: 3 Monate). Checkliste für Notfälle
Um als Notarzt fahren zu können, muss man 55Wo ist der Notfallort? → Angaben über den
approbierter Arzt sein. Die Fachrichtung ist nicht Ort, die Straße und die Hausnummer, die
15 entscheidend. Je nach Bundesland werden unter- Etage.
schiedliche Zeiten auf Stationen (z. B. auf einer Inten- In Pflegeheimen oder Kliniken sind die
sivstation) vorausgesetzt. Ein spezieller Notarztkurs Station und die Zimmernummer zu nennen.
(80 Std. Dauer) muss absolviert sein. Anschließend CAVE: Manchmal gibt es eine sinnvollere
müssen in den meisten Bundesländern noch 50 Ein- Anfahrtstraße als die Postanschrift!
sätze als Praktikant auf einem notarztbesetzten Ret- 55Was ist passiert? → Leitsymptom nennen,
tungsmittel absolviert werden. Trotz dieser Vor- auf Heimbeatmung und evtl. Infektionen
gaben kann die Fachkenntnis eines Notarztes sehr (z. B. 3 MRGN im Trachealsekret) hinweisen.
stark variieren. Während ein Facharzt für Anäs- 55Wer ruft an? → Namen und Qualifikation
thesie und Intensivmedizin die Fachgebiete Beat- nennen
mung und Tracheostoma beherrscht, ist es für einen 55Wie viele Patienten? → I.d.R. handelt es
Facharzt für Chirurgie oder innere Medizin nicht sich um einen Patienten
der Alltag, sich mit diesen medizinischen Themen 55Auf Rückfragen warten
auseinanderzusetzen.
15.3 · Patienteneinschätzung
171 15
15.2.6 Transportmanagement Manchmal verbirgt sich hinter dieser Äußerung
das gute „Bauchgefühl“. Oftmals ist es jedoch die
Egal ob es sich um einen Notfall oder einen geplanten Summe des Patienteneindrucks. Diesen kann man
Transport handelt, für den Patienten ist eine Trans- allerdings nicht immer in Worte fassen. Im Ret-
portbegleitung durch die aktuell betreuende Pflege- tungsdienst nennt man den Ersteindruck auch häufig
kraft sinnvoll! Diese kennt ihre Patienten in der Regel „Türschwellendiagnostik“.
gut und kann im Krankenhaus detaillierte Auskünfte
geben. Zusätzlich wird durch die Begleitung ein z z Die Haut eines Patienten
Wechsel der Beatmung häufig vermieden. Schließ- Man erwartet eine normale, rosige und trockene
lich ist die betreuende Pflegekraft in das Heimbeat- Haut. Fällt einem auf, dass der Patient eine Blässe,
mungsgerät eingewiesen. Das Personal im Kranken- graue Hautfarbe, oder eine Zyanose aufweist, ist dies
haus und im Rettungsdienst ist dies für gewöhnlich ein Hinweis, dass es sich möglicherweise um eine
nicht. ernste Störung handelt.
z z Bewegt sich der Patient?

Vorbereitung auf den Transport Normalerweise beobachtet man Menschen, die
55Heimbeatmungsgerät aufgeladen? den Raum betreten oder mit einem reden. Oftmals
Netzkabel und Bedienungsanleitung dabei? kann man auch etwas über die Stimmung des Men-
55Reservegerät einsatzbereit und vollständig schen an der Mimik erkennen. Wenn jemand nicht
vorhanden? reagiert, einen Krampfanfall hat oder ganz schlaff im
55Vollständiges Notfallset dabei? Bett liegt, geht man zunächst von einem potenziell
55Dauermedikamente und Bedarfsme- ernsten Notfall aus.
dikamente eingepackt?
55Patientenakte, letzter Krankenhausbericht, z z Spricht der Patient?
Patientenverfügung und Kann der Patient nicht sprechen, antwortet nicht
Vorsorgevollmacht? auf Ansprache, so handelt es sich möglicherweise
55Versichertenkarte? um einen Notfall.
55Persönliche Dinge, die der Patient
mitnehmen möchte, sind auf ein Minimum z z Atmet der Patient?
zu beschränken! Man achtet gezielt auf den Brustkorb. Hebt und senkt
sich dieser? Sind die Atemzüge gleichmäßig? Sieht
man direkt eine angestrengte Atmung, oder hört man
> Der Patient sollte vor Transportbeginn auffällige Atemgeräusche?
endotracheal abgesaugt werden. Das Sekret Selbstverständlich sind der allgemeine Patienten-
wird in der Regel während des Transports zustand und die Vorerkrankungen maßgebend, ob
massiv mobilisiert! ein Ersteindruck tatsächlich einen Krankheitswert
hat. Bei einem Patienten mit einer Querschnittsläh-
Wie die Betreuung im Krankenhaus weitergeregelt mung ist das Sich-nicht-bewegen-Können „normal“.
wird, wird vor Ort zusammen mit den behandeln- Der Wachkomapatient fixiert jemanden nicht mit
den Ärzten entschieden. seinen Augen. Der Patient mit einer schweren COPD
ist möglicherweise immer zyanotisch usw. Die Pfle-
gekraft ist daher für den Rettungsdienst eine wich-
15.3 Patienteneinschätzung tige Informationsquelle! Genauso verhält es sich bei
neuen Patienten. Kennt ein Teammitglied diesen
z Ersteindruck Patienten schon länger, können wichtige Informa-
Viele Kollegen kennen das: Eine erfahrene Kraft tionen eingeholt werden.
äußert ein Gefühl. „Bei Herrn Müller müssen wir Somit ist jeder Patient individuell zu betrach-
besonders hinschauen, der gefällt mir nicht … “. ten. Der Ersteindruck kann jedoch ein einfach
anwendbarer Weg sein, um auf ein Problem auf- 44Einziehungen des Thorax bei Inspiration
merksam zu werden. 44Zyanose
Bei einem heimbeatmeten Patienten liegt hier die

15.4 Roter Faden der Trachealkanüle im Fokus. Liegt diese korrekt? Ist sie
Notfallversorgung korrekt geblockt? Lässt sich der Patient manuell gut
belüften?
z ABCDE der Notfallmedizin
Mittlerweile hat sich das ABCDE-Schema als inter- > Eine Überblähung der Lungen unbedingt
nationaler Standard in der Notfallversorgung eta- vermeiden! Sobald der Brustkorb sich
bliert und in vielen Kliniken und Rettungsdiens- beginnt zu heben, ist genug Luft in den
ten durchgesetzt. Das ABCDE-Schema bietet einen Lungen.
effektiven „roten Faden“ in der Versorgung eines
Notfalls. Es handelt sich dabei um eine Reihenfolge, Wenn die Atemwege gesichert und frei sind, wird im
in der man den Patienten im Notfall direkt versorgt. nächsten Schritt die Belüftungssituation überprüft
Man geht die einzelnen Punkte Schritt für Schritt und gegebenenfalls verbessert.
durch. Sobald man an einem Punkt einen Hinweis Zeichen für ein B-Problem:
auf ein Problem hat, wird dieses Problem beseitigt 44Apnoe
und erst wenn das Problem beseitigt wurde, wendet 44Pathologisch langsame/schnelle Atmung
man sich dem nächsten Punkt zu. 44Nasenflügeln
Die Patienten werden somit nach der Wichtigkeit 44Auskultatorisch fehlende oder abgeschwächte
der einzelnen Bereiche behandelt, ohne eine Diag- Atemgeräusche
nose zu kennen. Da das ABCDE-Schema seinen 44Pathologische Atemmuster
Ursprung im anglo-amerikanischen Raum hat, sind 44Einsatz der Atemhilfsmuskulatur
die einzelnen Wortbezeichnungen in englischer 44Niedrige Sauerstoffsättigung < 93 % (je nach
Sprache. Grunderkrankung des Patienten)
44Zyanose
ABCDE-Schema Sofern auch hier kein Problem vorliegt, wird im

A: Airway Sind die Atemwege frei?
nächsten Schritt die Kreislaufsituation des Patien-
B: Breathing Wie ist die Belüftung der Lungen? ten untersucht.
C: Circulation Wie ist die Kreislaufsituation? Zeichen für ein C-Problem:
D: Disability Liegen neurologische 44Fehlender, schwacher oder unregelmäßiger
Beeinträchtigungen vor? Puls
15 E: Exposure Verletzungen? Schmerzen?
Wärmehaushalt gestört?
44Pathologisch langsamer oder schneller Puls
44Abnorme Zeichen der Hautdurchblutung
44Entgleister Blutdruck
44(Relevante äußere Blutungen)
Gerade wenn man nicht weiß, welches nun die rich- 44(Hämatome am Rumpf)
tigen Schritte im Notfall sind, bietet sich ein stan- 44(Abdominelle Abwehrspannung)
dardisiertes Vorgehen nach dem ABCDE-Schema
an. Das bedeutet, dass der Helfer zunächst prüft, ob Anmerkung: Die eingeklammerten Punkte haben
es ein Problem in den Atemwegen gibt. für die häusliche Pflegesituation nur begrenzte
Zeichen für ein A-Problem: Relevanz.
44Geräuschvolle Atmung Maßnahmen bei einem C-Problem können bei-
44Atemwegsobstruktion durch Fremdkörper spielsweise eine Lagerung des Patienten angepasst
oder durch Flüssigkeiten an den Kreislauf sein. Möglicherweise gibt es eine
44Nasenflügeln (vor allem bei Säuglingen) Bedarfsmedikation?
15.5 · Beatmungsprobleme
173 15
Zeichen für ein D-Problem: durch eine ständige erneute Untersuchung rasch
44Verhaltensänderungen (z. B. Aggressivität, erkannt.
Verwirrtheit)
44Pathologische Flexion (Beugen) oder Extension
(Strecken) 15.5 Beatmungsprobleme
44Krampfanfall
44Vigilanzverlust Tritt ein Problem mit der Beatmung auf, so gibt es
44Pathologische Pupillenreaktion bei typische Beatmungsprobleme. Auch hierfür gibt
Bewusstseinsminderung es eine Arbeitshilfe, das DOPES-Schema. Diese
Arbeitshilfe sollte bei jedem Problem mit der Beat-
Eine Behandlungsoption kann hier z. B. die Ver- mung im Kopf der Pflegekraft abrufbar sein. Bei
abreichung eines Bedarfsmedikaments bei einem plötzlichen Problemen mit der Beatmung, als auch
Krampfanfall sein (7 Abschn. 15.6). Bei unterzucker- nach einem Wechsel der Trachealkanüle empfiehlt
ten Patienten ist die Gabe von Glukose erforderlich. sich eine Abklärung folgender Punkte:
Zeichen für ein E-Problem:
44Körpertemperatur? Fieber oder Unterkühlung?
44Verdeckte Verletzungen? DOPES-Schema
D: disconnection/ Diskonnektion des Beatmungs-
Ein gestürzter Patient unterkühlt auf einem kalten dislocation schlauches, Fehllage der Kanüle
Fußboden innerhalb weniger Stunden. Hier ist der O: obstruction Obstruktive Belüftungsstörung
passive Wärmeerhalt mittels Zudecken und der vor- (z. B. Schleim, Abknicken)
herigen Entfernung durchnässter Kleidung eine P: pneumothorax Neu aufgetretener oder nicht be-
kannter Pneumothorax, andere
wichtige Maßnahme! pulmonale Störungen (z. B. Lungen-
embolie, Bronchospasmus)
Beispiel E: equipment Materialfehler
Der Patient wird kaltschweißig und bewusstlos im S: stomach Überblähung des Magens,
Bett vorgefunden. Sind die Atemwege frei? Der Pa- Atelektasen
tient gibt schnarchende Geräusche von sich. Der

Patient wird auf die Seite gedreht, um die Atemwe-
ge freizuhalten (A). Die Belüftung (B) ist problemlos 15.5.1 Verlegung der Trachealkanüle
möglich, der Patient weist keine Zyanose auf, die
gemessene Sauerstoffsättigung liegt bei 97 %. Die Am häufigsten tritt sicherlich eine Verlegung der Tra-
Kreislauffunktion (C) ist vorhanden und unauffällig, chealkanüle mit Sekret auf. Der Patient muss eine ver-
die Herzfrequenz beträgt 76 Schläge in der Minute, mehrte Atemarbeit leisten, höhere Beatmungsdrücke
der gemessene Blutdruck liegt bei 130/80 mmHg. sind erforderlich, die Sauerstoffsättigung fällt ab. An
Der Patient reagiert nicht auf Ansprache. Die Mes- den gemessenen Werten des Respirators ist ein ver-
sung des Blutzuckers ergibt einen Wert von 35 mg/ ringertes Atemzugvolumen Vt abzulesen. Kann das
dl. Es wird als Sofortmaßnahme Jubin® als Zucker- Problem mit dem Absaugen nicht gelöst werden, muss
lösung oral verabreicht. Der Patient wird zugedeckt ein Kanülenwechsel in Erwägung gezogen werden.
(E) und der Rettungsdienst alarmiert.
Bis zum Eintreffen des Rettungsdienstes wird die 15.5.2 Versehentliche Dekanülierung
Situation stets reevaluiert. Dies bedeutet, dass das
ABCDE-Schema mehrfach wiederholt wird. So Kommt es aufgrund einer Verkettung unglücklicher
können die eigenen Maßnahmen auf Effektivität Umstände zu einer Dekanülierung des Patienten, so
kontrolliert werden. Eine Verbesserung (der Patient ist schnellstmöglich wieder eine Kanüle einzuset-
im Beispiel klart langsam auf) oder eine Verschlech- zen. Hierfür ist ein Notfallset stets in Reichweite zu
terung (Sättigungsabfall, Atemwege frei?) wird halten. Darin soll immer eine kleinere Kanüle als die
Patientengröße und ein geeigneter Spreizer neben 15.6 Zerebraler Krampfanfall

anderen Utensilien vorgehalten werden.
Arne Raupers
> Es gibt keinen Notfall auf der Welt, der sich
durch Hektik verbessert. In der Ruhe liegt Beispiel
die Kraft. Jegliche Unruhe überträgt sich Ein Patient wirkt plötzlich verwirrt und apathisch. Er
auf den Betroffenen. Stress erhöht den verdreht die Augen, ist schlagartig bewusstlos und
Sauerstoffbedarf! seine Muskulatur – Arme, Beine, Rücken, Schulter,
Nacken und auch die mimische Muskulatur – ist
Kann die Kanüle nicht sicher eingesetzt werden, komplett angespannt, und zwar so stark, dass sie
atmet der Patient aber spontan ausreichend, soll zittert und zuckt.
keine weitere Manipulation erfolgen. Hier ist eine
Rekanülierung durch besonders erfahrene Kräfte Man wird sehr schnell erkennen, dass es sich um
indiziert. Möglicherweise erfolgt diese unter bron- einen Krampfanfall handelt, und entsprechende
choskopischer Kontrolle im Krankenhaus. Hilfe leisten. Die Tatsache, dass man mit der Arbeits-
Atmet der Patient nicht spontan, so ist das Tra- diagnose „Krampfanfall“ aber nicht ein Krankheits-
cheostoma mit einem geeigneten Pflaster (z. B. Wea- bild benennen, sondern nur ein Symptom, hinter
ningpflaster) oder durch einen zweiten Helfer mit dem viele verschiedene Krankheitsbilder als Ursache
einer Kompresse zu verschließen. Die Beatmung stecken können, wird zunächst außer Acht gelassen.
kann dann über den Mund mittels Beatmungsbeu- Notfallmedizin richtet sich – anders als andere Fakul-
tel und Maske erfolgen. täten – nach den Symptomen und kommt zunächst
ohne Diagnose aus.
> Jede Pflegekraft muss sich vor dem Eintreten Entsprechend der vielen möglichen Ursachen
eines Notfalls mit der Notfallausrüstung ( 7 Abschn. 15.6.5 ) sind auch die Symptome und
vertraut machen! Der Notfall ist nicht der Ausprägungen solch eines Anfalls sehr verschie-
richtige Augenblick hierfür. den: Von sehr kleinen Anfällen, bei denen nur
kleine Areale des Gehirns betroffen sind und z. B.
nur einzelne Körperregionen verkrampfen (fokale
15.5.3 Gerissener Cuff-Schlauch Anfälle), und Anfällen, die nur sehr kurz und zum
Teil ohne Bewusstlosigkeit erscheinen (Absencen),
Falls ein Cuff-Schlauch einmal reißt, entweicht Luft über größere, die z. B. mit einem plötzlichen Sturz
aus der Cuffmanschette und die Beatmungsluft wird verbunden sind (astatische Anfälle), bis hin zu
nicht mehr in Richtung Lunge strömen (. Abb. 15.1). generalisierten Anfällen, die den ganzen Körper
betreffen und mit minutenlanger Bewusstlosigkeit
15 Praxistipp verbunden sind, kommen Anfälle in allen mögli-
chen Ausprägungen vor. Für dieses Kapitel sind die
Eine klassische Kanüle Größe 1 (gelb) oder 2 großen Anfälle interessant (Grand-mal-Anfälle),
(grün) wird bereit gehalten. Mit einer Schere weil sie als lebensgefährlich eingestuft werden
wird der Cuff-Schlauch schräg angeschnitten, müssen.
danach die Kanüle eingefädelt. Nun kann erst
einmal „blind“ geblockt werden. In der Regel
reichen dazu 8–10 ml Luft aus. Dabei muss auf 15.6.1 Symptomatik
das Geräusch von Nebenluft geachtet und ggf.
nachgeblockt werden. Der Cuff-Schlauch wird Symptome des generalisierten Krampfanfalls:
anschließend mit einer Klemme zugeklemmt. 44Aura
Danach kann der Wechsel der Trachealkanüle 44Der Patient wirkt benommen und apathisch,
vorbereitet werden. selbst nimmt er womöglich abnorme
Sinneseindrücke wahr.
15.5 · Beatmungsprobleme
175 15
a b
c d
e f
. Abb. 15.1 Gerissener Cuff-Schlauch

44Krampfphase 2. Verletzungen vermeiden: alles aus dem

44Plötzlicher Sturz, evtl. mit einem sog. Weg räumen, was scharfkantig oder gefährlich
Initialschrei wäre.
44Anspannung der Muskulatur (tonischer 3. Sichere Lagerung des Patienten.
Krampf), Zittern und Zucken (klonischer 4. Atemwege sichern! Ist die Trachealkanüle in
Krampf) Gefahr, wird das Heimbeatmungsgerät für die
44Röchelnde Atmung, Ateminsuffizienz, Anfallsdauer diskonnektiert.
Zyanose 5. Notruf absetzen (Tel. 112)
44Speichelbildung, „Schaum vor dem Mund“ 6. Krampf beobachten:
44Blut im Mund als Folge eines Zungenbisses 44Wie sieht der Krampf aus (generalisiert,
44Einnässen Betonung auf einer Körperhälfte, nur
44Postiktale Phase (Aufwachphase) Anspannung oder auch zuckend)?
44Krampf sistiert (besteht weiterhin fort) 44Wie lange hat der Krampf gedauert?
44Patient zunächst noch bewusstlos Möglichst auf die Uhr schauen, um die Zeit
44Langsames Zu-sich-Kommen, evtl. zunächst angeben zu können.
Desorientiertheit oder Schläfrigkeit 7. Atmung prüfen. Wenn eine normale Atmung
vorhanden ist, wird der Patient in die Seitenlage
gebracht, um eine Aspiration zu verhindern.
15.6.2 Gefahren
Welche Maßnahmen sind nicht indiziert?
Solch ein Krampfanfall muss zunächst als lebensbe- 44Patienten möglichst nicht festhalten, sondern
drohlich eingestuft werden: so auskrampfen lassen, wie er es von sich aus
44Der Patient kann sich gefährlich verletzen, tut, weil er sich dabei noch am wenigsten
sowohl durch einen Sturz als auch im Rahmen verletzt.
des Krampfes, bei dem er z. B. immer wieder 44Ein Beißschutz hat sich nicht bewährt und wird
mit dem Kopf auf den Boden schlägt. entsprechend nicht mehr empfohlen.
44Eine Trachealkanüle kann während des
Krampfanfalls diskonnektieren oder in der
Position verändert werden. 15.6.4 Erweiterte Maßnahmen
44Die eingeschränkte Atmung kann zum Sauer-
stoffmangel und damit zum Ersticken führen. 44Absaugpumpe bereitstellen, eventuell kann
44In der Aufwachphase ist der Patient zunächst es notwendig werden, Schleim, Blut oder
noch bewusstlos, entsprechend besteht Erbrochens abzusaugen.
Aspirationsgefahr mit der Folge der direkten 44Eine Sauerstoffinhalation wird nur noch
15 Atemwegsverlegung oder einer lebensgefähr- empfohlen, wenn der Patient tatsächlich
lichen Aspirationspneumonie. zyanotisch ist.
44Zur medikamentösen Krampfunterbrechung
> Mit zunehmender Anfallsdauer steigt sind vor allem die antikonvulsiv wirkenden
die Mortalität. Beträgt die Dauer eines Benzodiazepine angezeigt, z. B.:
Krampfanfalls mehr als 30 Minuten, steigt die 44Midazolam, das auch nasal mittels eines
Mortalität auf 42 %! Nasenapplikators (MAD 300®) verab-
reicht werden oder zur Behandlung von
kindlichen Krampfanfällen unter dem
15.6.3 Erste Hilfe Handelsnamen Buccolam einfach in die
Wangentasche appliziert (bukkale Appli-
Maßnahmen der Lebensrettung: kation) werden kann.
1. Ruhe bewahren: bei umgehender Hilfe sind 44Lorazepam, als Schmelztablette ebenfalls
Krampfanfälle in aller Regel beherrschbar. zur bukkalen Applikation. CAVE: Tavor
15.7 · Reanimation
177 15
Expedit® hat aktuell keine Zulassung zur Es muss bedacht werden, dass im intensivmedi-
Behandlung eines Krampfanfalls. zinischen Bereich, bei dem über beatmete Patienten
44Lorazepam (i. v.) ist nach derzeitiger geredet wird, bereits ein ursächliches Krankheitsge-
Studienlage das empfohlene Medikament in schehen vorliegt. Insofern liegt die Wahrscheinlichkeit
der Initialtherapie. für einen Anfall deutlich höher. Die häufigsten Anfalls-
44Diazepam, als Rektiole. ursachen im intensivmedizinischen Bereich sind:
44Enzephalitiden (Immunreaktion gegen
zentrales und/oder peripheres Nervengewebe)
15.6.5 Ursachen 44Subarachnoidale Blutungen
44Anoxische Hirnschäden (7 Abschn. 3.2.1)
Erst in der weiteren Behandlung im Kranken-
haus ist dann eine genaue Diagnostik mit dem Ziel
einer ursächlichen Therapie anzustreben. Mögliche 15.7 Reanimation
Ursachen:
44Epilepsie Nach aktuellen Leitlinien (ERC 2015) soll mit einer
44Hirndruck durch Blutungen, Ödeme oder Reanimation begonnen werden, wenn der Betrof-
Tumore fene nicht auf Ansprache reagiert und nicht normal
44Vergiftungen inkl. Nebenwirkungen von atmet. Das Tasten von Pulsen wird nicht mehr als
Medikamenten Standardvorgehen empfohlen, denn es ist mit einer
44Entzug von Giften (Alkohol steht hier im hohen Fehlerquote behaftet. Selbst Fachpersonal hat
Vordergrund) Probleme, in Reanimationssituationen oder Situatio-
44Symptomatische Anfälle, die Ausdruck nen, die mit schlechten Kreislaufverhältnissen ein-
einer Unterversorgung des Gehirns und hergehen, einen korrekten Puls zu tasten. Die Pflege-
damit Symptom der Störung eines anderen kraft in der außerklinischen Beatmungspflege muss,
Organsystems darstellen, z. B. Kreislauf- sofern im Vorwege keine verbindliche anderslau-
störungen im Rahmen von Schockgeschehen tende Absprache getroffen wurde, die Reanima-
oder Herzrhythmusstörungen, Unterzu- tionsmaßnahmen einleiten. Im Zweifel sind Reani-
ckerung, Sauerstoffmangel im Rahmen von mationsmaßnahmen einzuleiten.
Atemstörungen Sobald der Rettungsdienst gerufen wird, wird ein
44Bei Kindern: Fieber Patient auch reanimiert, bis der Arzt sich einen Über-
44Bei Schwangeren: eklamptische Anfälle blick verschaffen kann. Nur wenn sichere Todeszei-
chen vorliegen, wird Assistenzpersonal im Rettungs-
Sofern ein Patient ein bekanntes Krampfanfallsleiden dienst die Reanimation nicht beginnen. Es ist sinnlos,
hat, wird i. d. R. keine Abklärung in der Klinik erfor- den Rettungsdienst zu rufen, um dann zu verlangen,
derlich sein. Das genaue Vorgehen wird bei dieser dass keine Reanimation durchgeführt werden soll!
Patientengruppe mit dem behandelnden Arzt und
der behandelnden Klinik festgelegt. > Notruf 112 bedeutet: Dieser Patient soll
gerettet oder Leid muss gelindert werden.
15.6.6 Epidemiologie
15.7.1 Vorgehen
Generell erleidet etwa jeder zwanzigste Mensch im
Laufe seines Lebens irgendwann aus irgendeinem 1. Patienten ansprechen, anfassen → Patient
Grund einmal einen Krampfanfall. Insofern ist dies reagiert nicht →
eines der häufigeren Notfallgeschehen. Meist bleiben 2. Hilfe rufen, Notruf (Telefon: 112) absetzen →
die Ereignisse allerdings ohne weitere Folgen. Die 3. Atmung kontrollieren → keine normale
Prävalenz (Krankheitshäufigkeit) für eine bleibende Atmung vorhanden →
Epilepsie liegt bei 0,5–1 % der Bevölkerung. 4. Beginn mit der Reanimation
Bei erwachsenen Patienten werden aktuell 30 Herz- ihn auf den Fußboden zu legen. Dieses Vorgehen
druckmassagen im Wechsel mit zwei Beatmungen sollte in Notfallkursen gezielt geübt werden.
empfohlen. Die Herzdruckmassage soll mit einer
Frequenz von 100–120/min erfolgen. Die empfoh- > Vor jeder notfallmäßigen Umlagerung
lene Drucktiefe beträgt mindestens 5 cm, aber nicht unbedingt den Atemweg und andere
mehr als 6 cm. Wenn möglich soll hochdosiert Sauer- Zugangswege (z. B. einen Blasenkatheter)
stoff gegeben werden (15 l/min). sichern! Die Beatmungsmaschine wird hierfür
Sicherer ist eine manuelle Beatmung mittels diskonnektiert.
eines Beatmungsbeutels. Es ist nicht auszuschlie-
ßen, dass ein Heimbeatmungsgerät aufgrund einer
eingestellten Druckbegrenzung keine Beatmung 15.7.2 Erweiterte Maßnahmen der
durchführt, da die Herzdruckmassage einen hohen Reanimation
Druck ausübt. Dieser Punkt soll explizit bei einer
Geräteeinweisung angesprochen und nachgefragt Ist ein Defibrillator oder AED (automatisierter exter-
werden. Die Aussage des Geräteherstellers ist hierzu ner Defibrillator) vorhanden, soll dieser bei Reani-
zu beachten. mationsbeginn durch eine weitere Pflegekraft geholt
Im Idealfall erfolgt eine manuelle Beatmung und während der laufenden Basisreanimation ein-
mittels Beatmungsbeutel über eine liegende und satzbereit gemacht werden. Die frühzeitige Defibril-
funktionierende Trachealkanüle. Um keinen unnö- lation kann bei einem Kammerflimmern lebensret-
tigen Zug an der Trachealkanüle auszuüben, wird die tend sein. Jede Minute, in der eine Defibrillation
Nutzung einer Tubusverlängerung („Gänsegurgel“) nicht durchgeführt wird, senkt die Überlebenswahr-
empfohlen. Sofern die Möglichkeit besteht, Sauer- scheinlichkeit um 8–12 %.
stoff an den Beatmungsbeutel anzuschließen, soll Eine medikamentöse Therapie wird erst durch
diese Möglichkeit auch genutzt werden. Die ERC- einen anwesenden, besonders geschulten Arzt oder
Leitlinien 2015 empfehlen die hochdosierte Sauer- eine besonders geschulte Pflegekraft durchgeführt.
stoffgabe während der Reanimation (15 l/min). In der Regel ist dies die Aufgabe des Rettungsdiens-
Wenn vorhanden soll auch ein Reservoirbeutel tes. Entscheidend für das Reanimationsergebnis
genutzt werden. (Outcome) sind gut durchgeführte und schnell ein-
Die Reanimation soll auf einer harten Unterlage geleitete Basismaßnahmen. Denn Hirnzellen sterben
erfolgen. Wie dies umzusetzen ist, muss im Einzel- bereits nach 3 Minuten ohne Sauerstoff ab.
fall vor Ort entschieden werden. Ein leichter Patient, Die Zugangswege für den alarmierten Rettungs-
z. B. ein Kind, ist relativ einfach auf den Fußboden dienst sind zu öffnen. Sollte die Pflegekraft alleine vor
zu legen. Bereits bei einem normalgewichtigen Ort sein, empfiehlt es sich, dies während des Abset-
Erwachsenen ist es jedoch gar nicht so einfach, ihn zens des Notrufs zu tun. Möglicherweise können in
15 auf den Fußboden zu legen. Hier kann ein „Reani- einer häuslichen Betreuungssituation auch Angehö-
mationsbrett“ Abhilfe schaffen. Einige Pflegebetten rige hiermit beauftragt werden.
verfügen über ein herausnehmbares Fußteil, dieses
ließe sich ebenfalls als „harte Unterlage“ nutzen.
Weichteilmatratzen lassen sich in der Regel für eine 15.7.3 Das Reanimationsergebnis
Reanimationssituation „hart stellen“. (Outcome)
Sind keine Hilfsmittel vorhanden und kann der
Patient nicht aus einem Bett auf den Fußboden gelegt Das Outcome ist abhängig vom zügigen und
werden, sollte der Helfer an Ort und Stelle mit der effektiven Beginn der Basismaßnahmen und der
Reanimation beginnen. Sofern der Kreislaufstill- Ursache des Kreislaufstillstandes. Selbstverständ-
stand bei einem Patienten sitzend in einem Rollstuhl lich beeinflussen die Vorerkrankungen ebenfalls
oder einem E-Rollie eintritt, ist es ebenfalls wichtig, ein mögliches Überleben. Heimbeatmete Patienten
15.8 · Kinderreanimation
179 15
sind i. d. R. bereits schwer krank. Daher muss die 3. Atmung kontrollieren → keine normale
Pflegekraft, sowie die Angehörigen dieser Patien- Atmung vorhanden →
tengruppe, stets von einem schlechten Reanima- 4. 5 × initial beatmen
tionsergebnis ausgehen. Leitungspersonal sollte bei 5. Lebenszeichen? → wenn nein:
Betreuungsbeginn eines Patienten die Frage nach 6. 15 Thoraxkompressionen : 2 Beatmungen
einer Reanimation und dem Patientenwillen gezielt 7. Wenn der Helfer alleine ist, soll erst nach einer
ansprechen. Minute durchgeführter Basisreanimation der
Das Thema Patientenverfügung (7 Abschn. 34.3) Rettungsdienst gerufen werden
muss im Vorfeld direkt angesprochen und der Ausgang
des Gesprächs entsprechend dokumentiert werden, Bei einem Kind sollen zunächst 5 initiale Beatmun-
das gesamte Team ist vor Betreuungsbeginn darüber zu gen durchgeführt werden. Der Grund ist der, dass
informieren. Der Patientenwille muss in der Patienten- bei Kindern meist ein A- oder ein B-Problem die
akte dokumentiert werden, eine Patientenverfügung Ursache für einen Kreislaufstillstand ist. Bei Erwach-
sowie eine Vorsorgevollmacht müssen in der Patien- senen ist die Ursache meistens ein C-Problem (z. B.
tenakte als zusätzliches Exemplar vorgehalten werden. Herzinfarkt).
Der verantwortliche Arzt trifft die Entscheidung zum Gibt es auf diese Initialbeatmungen keine Reak-
Reanimationsabbruch. Die Kriterien sind individu- tion, werden für medizinisches Fachpersonal 15
ell. Folgende Aspekte werden hierbei berücksichtigt: Herzdruckmassagen im Wechsel zu 2 Beatmungen
44Wurde das Ereignis beobachtet (Zeitpunkt des empfohlen. Die Drucktiefe beträgt 1/3 des Thorax.
Kreislaufstillstandes)? Wenn möglich soll hochdosiert Sauerstoff gegeben
44Welcher Grund hat vermutlich zum Kreislauf- werden (15 l/min). Für Kinder muss ein geeigneter
stillstand geführt? Beatmungsbeutel benutzt werden. In den Reani-
44Wie lange dauerten die mationsleitlinien gilt ein Kind als Kind bis zum
Reanimationsmaßnahmen? Beginn der Pubertät. Je nach Grunderkrankung
44Wie war der erste Herzrhythmus und und Entwicklungsstand des Kindes trifft die Pfle-
welcher ist jetzt aktuell beim Patienten gekraft vor Ort die Entscheidung über das weitere
vorhanden? Vorgehen.
44Welche Grunderkrankungen liegen vor? Die Unterschiede in der Reanimation bei Kindern
44Wie ist der (mutmaßliche) Patientenwille? sind in . Tab. 15.1zusammengefasst. Wichtig ist hier
bereits der frühe Beginn von Wiederbelebungsmaß-
Je nach Grunderkrankungen des Patienten, können nahmen.
die Voraussetzungen, eine technisch korrekte Herz-
druckmassage durchführen zu können, variie-
ren. Patienten mit einer veränderten Anatomie des Praxistipp
Körpers haben bedingt durch die Veränderungen
schlechtere Vorrausetzungen. Dieser Umstand muss Vor jedem Schichtbeginn sollte eine „Antritts-
allen beteiligten Personen bewusst sein. kontrolle“ durchgeführt werden. Dazu gehört
die Kontrolle, ob alle Notfallutensilien dort
sind, wo sie vermutet werden, und ob sie
15.8 Kinderreanimation einsatzbereit sind. Alle Einstellungen an
den Geräten und die Alarmgrenzen müssen
geprüft werden. Der Patienten wird sorgfältig
z Vorgehen
angeschaut und beurteilt, ob er so aussieht,
1. Patienten ansprechen, anfassen → Patient wie es von seinem Gesundheitszustand zu
reagiert nicht → erwarten ist.
2. Hilfe rufen →
. Tab. 15.1 Kinderreanimation
Neugeborenes (direkt Säugling (Tag 1 bis Ende 1. Kind bis zur Pubertät (Be-
nach Geburt Lebensjahr) ginn 2. LJ bis Pubertät)
Verhältnis HDM/ 5 Initialbeatmungen (Inspi- 5 Initialbeatmungen 5 Initialbeatmungen

Beatmung rationszeit 1–1,5 Sekunden) (Inspirationszeit 1–1,5 (Inspirationszeit 1–1,5
danach 3:1 Sekunden) 15:2 Sekunden) 15:2
Druckpunkt Unteres Drittel des Unteres Drittel des Unteres Drittel des
Brustbeines Brustbeines Brustbeines
Drucktechnik Zwei-Finger-Kompression Zwei-Finger-Kompression Ein-Hand- oder Zwei-Hand-
(eine Hand) für 1 Helfer (eine Hand) für 1 Helfer Methode (helferabhängig)
Zwei-Daumen-Kompres- Zwei-Daumen-Kompres- Entscheidend ist die kor-
sion (Thorax umgreifen) für sion (Thorax umgreifen) für rekte Drucktiefe
2 Helfer 2 Helfer
Drucktiefe 1/3 des 1/3 des 1/3 des
Brustkorbdurchmessers Brustkorbdurchmessers Brustkorbdurchmessers
Frequenz 120 100–120 100–120
Beatmungsvolumen Beatmung soll zu einem Beatmung soll zu einem Beatmung soll zu einem
mäßigen Heben des Brust- mäßigen Heben des Brust- mäßigen Heben des Brust-
korbes führen korbes führen korbes führen
Keine Hyperventilation Keine Hyperventilation Keine Hyperventilation
Hochdosiert Sauerstoff
Hochdosiert Sauerstoff Hochdosiert Sauerstoff
Tasten des Pulses (für Arteria brachialis Arteria brachialis Arteria carotis
erfahrenes Personal)
Beginn der Reanimation Bei fehlendem Kreislauf Bei fehlendem Kreislauf Bei fehlendem Kreislauf
oder Puls < 60/min mit oder Puls < 60/min mit oder Puls < 60/min mit
schwacher Durchblutung schwacher Durchblutung schwacher Durchblutung
Beatmung Wenn keine normale Wenn keine normale Wenn keine normale
Atmung vorhanden ist oder Atmung vorhanden ist Atmung vorhanden ist
Herzfrequenz < 100/min
Lagerung des Kopfes Neutralposition (Schnüffel- Neutralposition (Schnüffel- Vorsichtige Überstreckung
stellung), keine Überstre- stellung), keine Überstre- wie beim Erwachsenen
ckung des Halses ckung des Halses
Besonderheiten Vor Wärmeverlust schützen
15 Reanimation durch Mit 5 Initialbeatmungen Mit 5 Initialbeatmungen Mit 5 Initialbeatmungen
Laien beginnen beginnen beginnen
Danach 30:2 analog zur Danach 30:2 analog zur Danach 30:2 analog zur
Erwachsenenreanimation Erwachsenenreanimation Erwachsenenreanimation
Weiterführende Literatur Noachtar, Soheyl (2009): Epileptische Anfälle und Status epi-
lepticus In: Akutmedizin – die ersten 24 Stunden. 4.Aufl.
Elsevier Verlag
Biarent D, Bingham R, Eich C, Lopez-Herce J, Maconochie I,
ERC Leitlinien 2015
Rodriguez-Nunez A, et al: European Resuscitation Council
Guidelines for Resuscitation 2010 Section 6. Paediatric life
support. Resuscitation 2010;81:1364–88
S1-Leitlinie der deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN)
zum Thema Status Epilepticus im Erwachsenenalter
(Stand: Februar 2015 – Gültig bis 29.09.2017)
181 IV
Weitere Behandlungs-
maßnahmen
Kapitel 16 Pharmakologie – 183
Britta Behrens
Kapitel 17 Sauerstofftherapie – 213

Hartmut Lang
Kapitel 18 Dysphagie – 227

Mona van den Boom
Kapitel 19 Kommunikation in Pflegebeziehungen – 239

Peter Otte
183 16
Pharmakologie
Britta Behrens
16.1 Einführung in die Medikamentenkunde – 184

16.1.1 Wirkung eines Medikaments im Körper – 184
16.1.2 Applikationsarten – 184
16.1.3 Darreichungsformen – 184
16.2 Medikamentengruppen – 189

16.2.1 Kardiaka – 189
16.2.2 Bronchodilatativa/Bonchospasmolytika – 197
16.2.3 Sekretolytika/Expektoranzien – 201
16.2.4 Sedativa – 202
16.2.5 Antidepressiva – 205
16.2.6 Antikoagulanzien – 208

DOI 10.1007/978-3-662-53996-5_16
184 Kapitel 16 · Pharmakologie
16.1 Einführung in die Eigenschaften das Auflösen und die Aufnahme aus
Medikamentenkunde dem Magen-Darm-Trakt nicht ermöglicht. Ein Bei-
spiel für einen anderen Applikationsweg ist die Auf-
16.1.1 Wirkung eines Medikaments nahme durch Inhalation des Arzneistoffs, genannt
im Körper bronchopulmonale Applikation. Darunter versteht
man die Inhalation der Arzneistoffe in die Lungen,
z. B. die Anwendung von Dosieraerosolen oder Pul-
Die Wirkung eines Medikaments kommt durch verinhalaten sowie Vernebleraerosole.
verschiedene, sehr komplexe Vorgänge im Körper Ein anderes Beispiel ist die parenterale Applika-
zustande (. Abb. 16.1). Vereinfacht kann man den tion, dazu zählt man u. a. die subkutane Injektion.
Ablauf in drei Abschnitte unterteilen: Man spritzt das Arzneimittel subkutan, also unter
44Der erste Abschnitt ist die pharmazeu- die Haut, wobei sich der Arzneistoff langsam, wie aus
tische Phase. Dabei wird der dem Körper einem Reservoir, in das Blut verteilt. In der folgenden
zugeführte Arzneistoff freigesetzt. I. d. R. Tabelle werden einige Applikationsarten und Darrei-
geschieht das durch die orale Aufnahme einer chungsformen aufgeführt (. Tab. 16.1).
Darreichungsform, sprich einer Tablette oder Weitere Begrifflichkeiten:
Kapsel o. Ä., welche dann zerfällt und sich 44Alveolen: Lungenbläschen
anschließend auflöst. 44Applikation: Verabreichung, Anwendung
44Im zweiten Abschnitt, genannt pharmakokine- 44parenteral: unter Umgehung des
tischen Phase, wird der Wirkstoff resorbiert, Magen-Darm-Traktes
d. h. in das Blut aufgenommen und im Körper 44Pharmakokinetik: befasst sich mit der Verän-
verteilt. Der Wirkstoff gelangt so schließlich an derung des Arzneistoffs im Körper
seinen Wirkort. Zu dieser Phase gehören auch 44Pharmakodynamik: befasst sich mit der
eine eventuelle Speicherung, der Abbau und die Wirkung auf den Körper
Ausscheidung aus dem Körper.
44Der dritte Abschnitt ist die pharmakodyna-
mische Phase. Am Wirkort entsteht die eigent- 16.1.3 Darreichungsformen
liche erwünschte Wirkung, die den krankhaften
Zustand bessert, auch als pharmakologischer
Effekt bezeichnet. Orale Anwendung
Zur oralen Applikation werden v. a. feste Darrei-
chungsformen wie einfache Tabletten, Kapseln
16.1.2 Applikationsarten und Dragees verwendet. Im Normalfall findet man
in Aluminiumfolie und Plastik verschweißte Durch-
Um einen pharmakologischen Effekt zu erhalten, drückpackungen, auch Blister genannt, aus denen
bietet der menschliche Körper unterschiedliche man das Arzneimittel durch die Folie herausdrü-
16 Aufnahmeorte für Arzneistoffe. Die häufigste und cken muss.
am besten bekannte Verabreichung ist die orale oder
perorale Applikation, also das Schlucken der Arz- z Einnahme fester Darreichungsformen
neiform mit anschließender Lösung und Aufnahme Die Einnahme fester Darreichungsformen sollte
über die Schleimhaut des Magen-Darm-Traktes. Für immer aufrecht sitzend oder stehend mit mindes-
die meisten Anwendungsgebiete gibt es Arzneistoffe tens 125 ml Flüssigkeit erfolgen. Hierzu eignet sich
für die orale Anwendung, da diese bei der Handha- am besten Leitungswasser oder Mineralwasser.
bung i. d. R. einfach für den Patienten sind. Beim Schlucken von Tabletten und Dragees wird
Bei einigen Anwendungsgebieten gibt es spe- der Kopf leicht nach hinten geneigt, beim Schlu-
zielle Applikationswege. Dabei werden andere Appli- cken von Kapseln sollte dagegen der Kopf und
kationsorte gesucht, weil der Arzneistoff z. B. im Oberkörper leicht nach vorne gebeugt werden. Bei
Magen-Darm-Trakt zerstört werden würde oder seine Schluckproblemen kann im Einzelfall der Inhalt von
16.1 · Einführung in die Medikamentenkunde
185 16
. Abb. 16.1 Wirkung einer Tablette
Wie kommt es zur Wirkung der Tablette?
1. Pharmazeutische Phase
Speicherung
Resorption
Abbau 2. Pharmakokinetische Phase
Ausscheidung Verteilung
3. Pharmakodynamische Phase
Pharmakologischer Effekt
Wirksamkeit
. Tab. 16.1 Applikationsarten und Darreichungsformen
Applikationsort Applikationsart Darreichungsform
Anwendung auf der Haut oder Schleimhaut

Magen-Darm-Schleimhaut (per)oral/enteral Tabletten, Kapseln, Dragees, Emulsionen, Suspensio-
nen, Lösungen
Rektumschleimhaut rektal Zäpfchen, Rektalkapseln, Salben
Nasenschleimhaut nasal Spray, Tropfen, Salben, Gele
Bronchialschleimhaut, Alveolen pulmonal, per Aerosole, Inhalate
inhalationem
Parenterale Anwendung
Unter die Haut subkutan Injektionslösungen
In den Muskel intramuskulär
sehr großen Kapseln durch Öffnen der Kapsel entlang sein. Die Lösungen sollte man frisch herstel-
nommen und in Flüssigkeit oder Weichkost (z. B. len und unmittelbar trinken. Trinklösungen sollen
Joghurt, Kartoffelbrei, Obstmus) eingenommen nicht auf Vorrat hergestellt werden. Die Stabilität und
werden. Bei solch einem Einzelfall muss vorher der Geschmack verschlechtern sich i. d. R. erheblich
geprüft werden, ob das Öffnen möglich ist und/oder durch zu langes Stehenlassen.
sich aus der veränderten Anwendung die pharma-
kokinetischen Eigenschaften, also die Eigenschaf- z Lyophilisiertabletten oder Schmelztabletten
ten des Arzneistoffs, ändern. Auskunft darüber gibt Lyophilisiertabletten oder Schmelztabletten sind
manchmal der Beipackzettel. Im Zweifel fragt man durch Gefriertrocknung hergestellte Plättchen, die
besser beim Apotheker oder pharmazeutischen bei Flüssigkeits- und Speichelkontakt sofort zerfal-
Unternehmen nach. len und den Arzneistoff extrem schnell freisetzen.
Das Pulverisieren von einfachen Tabletten, Kau- Bei der Entnahme dieser Tabletten darf man die Tab-
tabletten oder einfachen Dragees lässt sich am besten letten nicht durch die Blisterfolie drücken, sondern
unter Zuhilfenahme eines Tablettenmörsers bewerk- muss die Aluminiumfolie abziehen und die Tab-
stelligen. Dabei handelt es sich i. d. R. um kleine ver- lette mit trockenen Fingern entnehmen. Der Vorteil
schließbare Becher aus Hartplastik, die die Arznei- dieser Darreichungsform ist die sehr schnelle Lös-
form zerdrücken und fast verlustfrei vermahlen. Das lichkeit des Arzneistoffs und die Anwendung auch
so erhaltene Pulver kann dann dem Patienten, wie ohne weiteres Nachtrinken von Flüssigkeit. Die
schon oben beschrieben, verabreicht werden. Schmelztabletten können auch in Wasser aufgelöst
und getrunken werden.
z Freisetzungsverhalten
Viele oral anzuwendende Arzneimittel besitzen ein z Tropfen, Säfte und Suspensionen
verändertes Freisetzungsverhalten. Das bedeutet, Zu den flüssigen, oralen Darreichungsformen zählen
dass sie ein gesteuertes Lösungsverhalten besitzen. Tropfen, Säfte und Suspensionen (. Abb. 16.2). Bei
Damit wird der Ort der Löslichkeit und der Wir- der Anwendung von flüssigen Darreichungsformen
kungseintritt bzw. die Wirkdauer beeinflusst, d. h., ist auf die Dosiergenauigkeit zu achten. Viele Herstel-
sie werden durch die Verwendung spezieller Hilfs- ler liefern entsprechende Messlöffel oder Messbecher
stoffe für die Anwendung optimiert. Die veränderte in der Verpackung mit. Bei Säuglingen und Kindern
Freisetzung kann zum einen Schutz für den Arz- können auch Einmalspritzen als Dosierhilfe benutzt
neistoff aber auch für den Magen bieten, z. B. damit werden, die man am besten langsam an der Innen-
die Freisetzung erst später im Dünndarm stattfin- seite der Wange entleert.
det. Solche Präparate nennt man magensaftresistent. Bei Tropfenpräparaten werden Senkrecht-
Magensaftresistente Arzneimittel müssen mindes- tropfer und Randtropfer eingesetzt oder Verschlüsse
tens 30 Minuten vor der Mahlzeit eingenommen mit Dosierpumpe. Die Senkrechttropfer haben ihre
werden, damit sie den Magen ungehindert passie- Öffnung zentral liegend und werden beim Tropfen
ren können. Sie dürfen nicht zerkleinert, zerkaut senkrecht gehalten. Bei den Randtropfern liegt die
16 oder gelutscht werden. Retardarzneimittel setzen Tropföffnung am Rand. Diese werden zur rich-
den Arzneistoff verzögert frei, wobei vor allem die tigen Tropfenentnahme etwa im Winkel von 45
Wirkdauer optimiert werden kann, die Wirkung Grad gehalten. Bei Vorhandensein einer Dosier-
wird durch Retardformen verlängert. Die Teilbar- pumpe sollte die Flasche bei der Entnahme immer
keit des Retardpräparats muss für den Einzelfall im senkrecht stehen und die Flüssigkeit vorher nicht
Beipackzettel nachgelesen oder mit dem pharmazeu- geschüttelt werden, da es sonst zu Unterdosierun-
tischen Hersteller abgeklärt werden. gen kommt. Wird vom Hersteller eine Pipette zur
Entnahme der Dosis verwendet, gilt bei gerader
z Brause- und Trinktabletten Form der Pipette eine senkrechte Verwendung, wie
Brause- und Trinktabletten werden mit Leitungs- bei Senkrechttropfern. Bei Pipetten mit Kugelspitze
wasser aufgelöst und getrunken. Die Stabilität der kann nahezu jede beliebige Neigung bei der Tropfen-
so hergestellten Lösungen kann unterschiedlich abgabe gewählt werden.
16.1 · Einführung in die Medikamentenkunde
187 16
. Abb. 16.2 Darreichungsformen zur oralen Anwendung
Bei Saftpräparaten sind die vom Hersteller bei- und wird mit Hilfe eines elektrischen Gerätes, eines
gefügten Messlöffel oder Messbecher zu verwenden. Verneblers, in kleinste Tröpfchen vernebelt und
Fehlen diese, sollte man als Dosierhilfe eine Einmal- somit in ein lungengängiges Inhalat überführt.
spritze verwenden. Pulverförmige Trockenpräparate, Bei den Inhalationslösungen handelt es sich um
z. B. Antibiotikasäfte, werden frisch vor der Anwen- Arzneistoffkonzentrate und um Lösungen zum Ver-
dung durch die Zugabe eines Lösungsmittels, am dünnen, z. B. isotonische Kochsalzlösung, die sich in
besten frisches Leitungswasser, in eine Lösung oder Tropf- oder Pumpflaschen oder Ampullen aus Glas
Suspension überführt. Das Datum der Herstellung oder Plastik befinden. Angebrochene Inhalations-
sollte man am besten auf der Flasche notieren, um lösungen in Mehrdosisbehältnissen sollte man am
die Aufbrauchfrist zu berechnen oder das „Verwend- besten im Kühlschrank aufbewahren.
bar-bis-Datum“ auf der Flasche vermerken. Suspen- Unkonservierte Inhalationslösungen sind nach
sionen, wie sie bei Antibiotika-Säften häufig vorlie- dem Öffnen max. 24 h haltbar. Bei den Tropfflaschen
gen, müssen vor der Entnahme vorsichtig geschüttelt ist die Form des Tropfaufsatzes bei der Dosierung zu
werden. beachten. Die wiederholte Entnahme aus Flaschen
ohne Dosiervorrichtung sollte mit sterilen Kanülen
und Einmalspritzen erfolgen. Bei Durchstechfla-
Bronchopulmonale Anwendung schen mit Gummistopfen ist es sinnvoll, eine steril
Als Darreichungsformen zur bronchopulmonalen belüftete Aufziehkanüle zu benutzen, wobei die in die
Anwendung werden Inhalationslösungen, Dosier- Flasche einströmende Luft einen 0,2 µm Membranfil-
aerosole und Pulverinhalate verwendet. ter passiert und somit Keime zurückgehalten werden.
Zuviel aufgezogene Arzneistofflösung darf aus hygi-
z Inhalationslösungen enischen Gründen nicht zurück in das Vorratsgefäß
Die Anwendung von Arzneistoffen in den Bronchien gegeben werden und wird verworfen.
bzw. Lungen stellt besondere Anforderungen an die Die Aufbrauchfrist der Arzneistofflösung ist den
Darreichungsform und die Teilchengröße des Arz- Herstellerangaben zu entnehmen. Ist nichts ange-
neistoffs. Bei Inhalationslösungen liegt der Arznei- geben, liegt die Frist bei maximal 4 Wochen nach
stoff bereits in gelöster oder suspendierter Form vor Anbruch. Das Vorratsgefäß ist dicht verschlossen,
kühl, am besten im Kühlschrank und vor Licht 44Mundstück beim Ausatmen entfernen, soweit
geschützt aufzubewahren. Das „Verwendbar-bis- kein Ausatemventil im Mundstück vorhanden ist.
Datum“ ist auf der Flasche zu vermerken. 44Nach der Inhalation den Raum lüften, aber
Das Mischen von Inhalationslösungen mit iso- den Patienten keiner starken Temperatur-
tonischer Kochsalzlösung darf erst unmittelbar vor schwankung aussetzen, um die Infektions-
der Inhalation erfolgen. Beim Mischen von arznei- gefahr zu minimieren.
stoffhaltigen Konzentraten muss man Unverträglich- 44Kinder unter 12 Jahren sollten nur im Beisein
keiten der Arzneistoffe bzw. der Hilfsstoffe beachten eines Erwachsenen inhalieren.
(. Tab. 16.2).
Tipps zur Anwendung von Inhalationslösungen
mit Verneblergeräten: z Dosieraerosole
44Wie häufig und welche Arzneistoffmenge Dosieraerosole bestehen meist aus einer druckfes-
inhaliert wird, ist vom Arzt festzulegen. ten Aluminiumdose mit einem Ventil und einer
44In der Regel werden 1–2 ml Lösung vernebelt Halterung aus Kunststoff mit einem verschließba-
und über max. 15 min inhaliert. ren Mundstück. In den meisten Aerosolen liegt der
44Vor dem Umgang mit dem Inhalator und Arzneistoff in suspendierter Form vor und muss vor
der Inhalationslösung Hände waschen und jedem Gebrauch aufgeschüttelt werden. Neben dem
desinfizieren. Arzneistoff enthält die Aluminiumdose ein verflüs-
44Der Patient sollte entspannt, am besten aufrecht sigtes Treibgas. Beim Betätigen des Sprühmechanis-
sitzen. mus wird eine definierte Menge Treibgas und Arznei-
44Das Gerät sollte senkrecht stehen, damit die stoff über das Ventil freigesetzt.
Lösung richtig angesaugt werden kann. Tipps zur Anwendung von Dosieraerosolen:
44Wenn möglich immer ein Mundstück 44Dosieraerosole vor Gebrauch schütteln
verwenden, das fest mit den Lippen (wichtig!)
umschlossen wird (muss eine Maske 44Zeitgleiches Sprühen und Einatmen bei
verwendet werden, sollte die Nase durch eine Dosieraerosolen
Klemme verschlossen werden, da sonst bereits 44Nach dem Einatmen Atem ca. 5–10 Sekunden
Arzneistoffpartikel in der Nase abgeschieden anhalten, mit Lippenbremse ausatmen
werden). 44Bei Dosieraerosolen mit Kortisonanteil immer
44Tief einatmen, Atempause beachten, langsames den Mund ausspülen, Zähne putzen oder im
Ausatmen. Anschluss an die Inhalation essen
. Tab. 16.2 Verträglichkeit von Wirk- und Hilfsstoffen beim Mischen von Inhalationslösungen
Epinephr Cromoglyc Acetylcyst Salbut Budeson Ipatro Terbuta

in insäure ein amol id pium lin
16 Budesonid + + n. b. + + n. b.
Cromoglycinsäure + + + + + +
Salbutamol n. b. n. b. + + + n. b.
Ambroxol n. b. n. b. n. b. + – n. b. n. b.
Benzalkonium- n. b. – n. b. n. b. n. b. n. b. n. b.
chlorid
+ mischbar
– unverträglich
n. b. nicht bekannt
16.2 · Medikamentengruppen
189 16
Beim sogenannten Autohaler®-System handelt es sich Muskulatur an den Blutgefäßen und damit einen
um speziell gebaute Dosieraerosole, welche durch den Blutdruckanstieg. Sogenannte Beta-Blocker, oder
Atemzug des Patienten ausgelöst werden und den genauer beta-Adrenorezeptor-Antagonisten, sind
Arzneistoff mit dem Beginn der Einatmung freisetzen. in der Lage, diese Verengungen durch Blockade der
Bei den meisten Autohalern wird vor der jeweiligen Rezeptoren aufzuheben, sodass der Gefäßwiderstand
Anwendung zuerst ein Kipphebel betätigt, der eine und damit der Blutdruck sinken. Da diese blutdruck-
kleine Feder spannt und damit die Inhalation vorbe- senkende Wirkung vor allem über Beta-1-Rezeptoren
reitet. Bei sogenannten Easybreath®-Systemen erfolgt zustande kommt, werden bevorzugt Beta-Blocker mit
das Spannen der Feder für die Auslösung des Atem- Hauptwirkung am Beta-1-Rezeptor angewendet. Man
zugmechanismus allein durch das Herunterklap- bezeichnet diese Beta-Blocker auch als „β-1-selektiv“.
pen der Schutzkappe und der Patient löst durch den Die Selektivität ist allerdings dosisabhängig und bei
Atemzug beim Einatmen die Arzneistoffabgabe aus. höheren Dosierungen werden auch β-2-Rezeptoren
blockiert, woraus unerwünschte Wirkungen, z. B.
z Pulverinhalatoren Bronchospasmus, periphere Durchblutungsstörungen,
Pulverinhalatoren sind eine weitere Darreichungs- Unterzuckerung und Störungen im Lipidstoffwechsel,
form zur inhalativen Anwendung. Dabei handelt es entstehen können.
sich um treibgasfreie Inhalationssysteme, in denen Zur Gruppe der hauptsächlich β-1-selektiven
der Arzneistoff in Pulverform vorliegt und ausschließ- Beta-Blocker gehören Atenolol, Acebutolol, Celi-
lich über den Einatemstrom des Patienten, ohne Hilfe prolol, Bisoprolol, Metoprolol, Nebivolol, Betaxolol.
eines Treibgases, zum Wirkort gelangt. Damit der Die Arzneistoffe werden entsprechend den
Arzneistoff richtig freigesetzt werden kann, muss der Therapieempfehlungen zur Blutdrucksenkung
Inhalator absolut trocken sein, der Patient sollte also verwendet und bei nicht ausreichendem Erfolg
nie in den Inhalator ausatmen, da sich sonst Feuch- auch in Kombination mit anderen Arzneistoffen
tigkeit aus der Atemluft absetzen könnte und das Pul- (. Tab. 16.3) verabreicht. Betablocker werden v. a. bei
verinhalat verklebt. Die Einatmung zum Freisetzen Patienten < 65 Jahren zur Blutdrucksenkung einge-
der Arzneistoffmenge sollte kurz und kräftig erfolgen. setzt, bei gleichzeitig bestehender Koronarer Herz-
Tipps zur Anwendung von Pulverinhalatoren: krankheit und Tachyarrhythmien. Die Anfangsdo-
44Der Inhalator muss absolut trocken sein sierung erfolgt meist niedrig oder einschleichend
(wichtig!) und wird wochenweise gesteigert. Die Blutdruck-
44Kräftige, kurze Einatmung senkung setzt langsam ein und ist nach 1–2 Wochen
44Nicht in den Inhalator ausatmen, da sich sonst voll ausgeprägt. Aber auch ältere Patienten profitie-
Feuchtigkeit niederschlägt! ren vom Einsatz dieser Arzneistoffe. Unter Berück-
sichtigung von anderen Erkrankungen, wie Nieren-
und Leberfunktionsstörungen oder Diabetes, und
16.2 Medikamentengruppen von möglichen Wechselwirkungen kann auch bei
höherem Lebensalter mit Betablockern therapiert
16.2.1 Kardiaka werden.
z z Kontraindikationen
Antihypertensiva (Bluthochdruck, Chronisch obstruktive Atemwegserkrankungen, Bra-
Hypertonie) dykardie < 50 Schläge/min, sinuatrialer Block, AV-
Block II. und III. Grades, ausgeprägte Hypotonie, peri-
z Beta-Blocker phere Durchblutungsstörungen, (Herzinsuffizienz).
z z Wirkung z z Nebenwirkungen
Körpereigene Botenstoffe, die Katecholamine (Adre- Bronchospasmus, Hypoglykämie, periphere Durch-
nalin, Noradrenalin), bewirken durch den Angriff blutungsstörungen, Fettstoffwechselstörungen,
an Beta-Rezeptoren eine Verengung der glatten Potenzstörungen.
. Tab. 16.3 Arzneistoffe und mittlere Dosierung der Beta-Blocker
Arzneistoff Mittlere Dosierung Sonstiges
Betaxolol 1 × 10–20 mg/d Kerlone® 20

HWZ 16–20 h
Atenolol 1 × 50–100 mg/d DDD 75 mg
Atenolol Generika
HWZ 6–11 h
Atenolol + Chlortalidon (Thiazid- 1 × 100 mg/25 mg Atenolol comp. Heumann
analogon, Diuretikum)
Acebutolol Initial 1 × 200 mg/d DDD 400 mg
Prent®
HWZ 3–9 h
Celiprolol 1 × 200 mg/d unzerkaut vor der Selectol® 200
Mahlzeit HWZ 5–7 h
Bisoprolol 1 × 5–10 mg/d Concor®, Bisoprolol Generika
DDD 10 mg
HWZ 10–12 h
Bisoprolol + HCT (Thiazidanalogon) 1 × 5/12,5 mg/d oder Concor® plus Bisoprolol comp.
1 × 10/25 mg/d Generika
Metoprololtartrat 1 × 50–100 mg als Retardform Prelis®, M.-tartrat-Generika

Metoprololsuccinat 1 × 23,75–190 mg als Retardform Beloc® Zok, M.-succinat-Generika
Metoprolol + HCT 1 × 100 mg/12,5 mg/d Beloc® Zok comp.
Metoprolol + Chlortalidon 1 × 200 mg/25 mg/d Prelis® plus
Metoprolol + Felodipin 1 × 47,5 mg/5 mg/d als Retardform Mobloc®
Nebivolol 1 × 5 mg/d Nebilet®, Nebivolol Generika
DDD = Definierte Tagesdosis („Defined Daily Dose“)
z z Wechselwirkungen die Wasser- und Salzausscheidung, vor allem von

Andere Antihypertonika verstärken die Blutdruck- Natrium- und Chlorid-Ionen, aber auch Kalium
16 senkung (wird teilweise ausgenutzt in Kombipräpa- und Magnesium. Zu Beginn der Therapie sinkt
raten, Ca-Antagonisten und Diuretika), Insulin und das Blutvolumen durch die verstärkte Ausschei-
Antidiabetika (Hypoglykämieneigung, bei gleichzei- dung von Salzen und Wasser. Als reflektorische
tiger Maskierung der Symptome). Reaktion nimmt der Widerstand der Gefäße in der
Peripherie kurzzeitig zu. Im weiteren Verlauf der
z Diuretika Behandlung spricht dann aber die glatte Gefäßmus-
kulatur nur noch vermindert auf die vasokonstrik-
z z Wirkung torischen Reize, also gefäßverengenden Reize, des
Bei der Gruppe der Diuretika handelt es sich um Nervensystems an, da die Natriumionenkonzen-
Arzneistoffe, die zu einer vermehrten Harnausschei- tration in den Gefäßwänden vermindert bleibt.
dung im Körper führen. Diuretika fördern dabei In der Hypertoniebehandlung werden Diuretika
191 16
als Monotherapie vor allem bei älteren Patien- Wirkverlust und stellt die Basis der Hypertonie-
ten angewendet. Sonst stellen sie wichtige Kom- Kombinationstherapie dar (. Tab. 16.4).
binationsmittel mit anderen blutdrucksenkenden
Arzneistoffen dar. Die Blutwerte in Bezug auf die z z Nebenwirkungen
Salze sollten regelmäßig überprüft werden, um bei Hyponatriämie, erhöhte Blutfettwerte, Hypokaliä-
unerwünschten Konzentrationen rechtzeitig gegen mie, Hypomagnesiämie, Hautausschläge, Photosen-
zu steuern. sibilisierung, Hypotonie.
Die wichtigsten Arzneistoffgruppen der Diure-
tika sind: z z Wechselwirkungen
1. Thiazide (Benzothiadiazine) und Thiazid Mit Ca-Antagonisten, ACE-Hemmern kommt es
analoga: Hydrochlorothiazid (HCT), Xipamid, zu einer verstärkten Blutdrucksenkung; verstärkte
Indapamid Kaliumverluste kann es mit Antiarrhythmika geben;
HCT hemmt den Ko-Transporter des Natrium- verstärkte Natriumverluste zeigen sich bei gleichzei-
chlorids im distalen Tubulus der Niere, wodurch tiger Anwendung von Antidepressiva, Antipsycho-
vermehrt Natrium- und Chloridionen sowie etwas tika und natriuretischen Diuretika.
schwächer auch Kalium und Magnesiumionen
ausgeschwemmt werden. Kalzium- und Phospha- 2. Kaliumsparende Diuretika: Spironolacton
tionen werden vermindert ausgeschieden. HCT (Aldosteronantagonist) als Hauptvertreter
hat eine gute Langzeitwirkung ohne wesentlichen Spironolacton antagonisiert, d. h. blockiert den
Rezeptor von Aldosteron und hemmt dadurch die
Natriumionenresorption im distalen Tubulus und
Sammelrohr der Niere und es wird mehr Natrium
. Tab. 16.4 Arzneistoffe und mittlere Dosierung der ausgeschieden. Die Kaliumausscheidung wird
Thiazide dagegen verringert („Spareffekt“). Es wird vornehm-
lich angewendet bei primärem Hyperaldosteronis-
Arzneistoff Mittlere Do- Sonstiges mus, falls eine Operation nicht möglich ist und bei
sierung
sekundärem Hyperaldosteronismus mit Ödemen bei
Hydrochlo- 12,5–25 mg/d Esidrix®, Herzinsuffizienz (. Tab. 16.5).
rothiazid HCT-Generika
Xipamid 10–20 mg/d Xipamid-Generika z z Nebenwirkungen
Hyperkaliämie, M-D-Störung, Hautausschläge,
Indapamid 2,5 mg/d Natrilix®
Hypomagnesiämie, Hyperkalzämie, bei Männern
. Tab. 16.5 Arzneistoffe und mittlere Dosierung der kaliumsparenden Diuretika
Spironolacton 50–100 mg/d bei Ödemen

Initial 200–400 mg/d prim. Hyperaldosteronismus
später 75–100 mg/d
25 mg/d Herzinsuffizienz
Aldactone® und
Spironolacton-Generika
In Kombination mit Furosemid 50 mg/20 mg/d (Spiro/Furo) Spiro-comp® ratiopharm
100 mg/20 mg/d (forte)
. Tab. 16.6 Arzneistoffe und mittlere Dosierung der Schleifendiuretika
Furosemid 20–40 mg/Tag 1 × täglich Furorese®, Furosemid-Generika

Piretanid Initial 6–12 mg/d, dann 6 mg/d oral Hypertonie
(Hypertensive Krise) Arelix®
Piretanid-Generika
Torasemid 1 × 5 mg/Tag (bis 20 mg max.) → Ödeme
20 mg. i. v. (bis 100 mg/d max.) → Lungenödem
1 × 50–200 mg → Niereninsuffizienz
Torem®, Torasemid-Generika
Gynäkomastie und Potenzstörungen, bei Frauen Hir- bzw. den Hörnerv) in Kombination mit Amino-
sutismus (übermäßige Körperbehaarung). glykosiden und Cephalosporinen, sowie Cisplatin.
Andere Blutdrucksenker verstärken den Blutdruck-
z z Wechselwirkungen abfall, besonders ACE-Hemmer. Antidiabetika sind
Andere Diuretika führen zu verstärkter Urinbildung in ihrer Wirkung ebenfalls abgeschwächt.
(Diurese) und u. U. zu Blutdruckabfall, Wirkungs-
abschwächung von Epinephrin und Norepinephrin. z Angiotensin-II-Antagonisten bzw. AT1-
Blocker
3. Schleifendiuretika: Furosemid/Torasemid,
Piretanid z z Wirkung
z z Wirkung Die AT1-Blocker, auch als Sartane bezeichnet,
Die Schleifendiuretika wirken in der Niere im auf- hemmen die Wirkung von Angiotensin II am AT1-
steigenden Teil der Henle-Schleife durch Blockade Rezeptor, wodurch weniger Angiotensin III und
des Na+/K+/2Cl-Transporters. Dadurch werden ver- Aldosteron gebildet wird. In der Folge sinkt der Blut-
mehrt Natrium-, Kalium- und Chloridionen ausge- druck und es wird mehr Wasser und Salz aus dem
schieden. Des Weiteren werden Magnesium- und Körper ausgeschieden (. Tab. 16.7).
Kalziumionen ausgeschieden. Die Vertreter dieser
Gruppe sind stark wirksame Diuretika, die vor allem z z Nebenwirkungen
bei Ödemen, aber auch zur Behandlung des Blut- Schwindel, Kopfschmerz, Störungen im Lipidstoff-
hochdrucks verwendet werden (. Tab. 16.6). wechsel (Dyslipidämie).
z z Nebenwirkungen z z Wechselwirkungen
16 Nach längerer Gabe Hypokaliämie, Hyponatriämie, Lithium, kaliumsparende Diuretika, nichtsteroidale
Hypomagnesiämie und Hypokalzämie, erhöhte Antirheumatika.
Harnsäure- und Blutzuckerwerte.
z z Wechselwirkungen Schwere Leber- und Nierenfunktionsstörungen,
Wirkabschwächung durch NSAR – nicht steroidale Schwangerschaft und Stillzeit.
Antirheumatika, z. B. Diclofenac, Ibuprofen, Ver-
stärkung der Hypokaliämie durch Kortikosteroide, z ACE-Hemmer
Insulin, Laxanzien und Testosteron. Hypokaliämie ACE ist die Abkürzung für Angiotensin-Converting-
verstärkt die Wirkung von Herzglykosiden und Mus- Enzym. Das körpereigene Enzym ACE ist beteiligt im
kelrelaxanzien. Erhöhte Ototoxizität (Gefahr der gif- Renin-Angiotensin-Aldosteron-System und regu-
tigen bzw. schädigenden Wirkung für das Innenohr liert u. a. den Blutdruck.
193 16
. Tab. 16.7 Arzneistoffe und mittlere Dosierung der Sartane
Candesartan 4–16 mg/d
Olmesartan 10–40 mg/d Olmetec® und Olmetec® plus (in
Höchstdosis 40 mg Kombi mit HCT)
Votum®, Vocado®, Sevikar®
Valsartan 80–160 mg/d Diovan®, Provas® und Generika
Höchstdosis 320 mg
Irbesartan 150–300 mg/d Aprovel®, Karvea® und Generika
Azilsartan 20–80 mg/d Edarbi®
Losartan 50–100 mg/d Lorzaar® und Losartan-Generika
. Tab. 16.8 Arzneistoffe und mittlere Dosierung der ACE-Hemmer
Kurzwirksam
Captopril 2–3 × tägl. 6,25–50 mg Halbwertszeit (HWZ) 1,5 h
max. 150 mg/d Captopril-Generika
Langwirksam
Moexipril 7,5–15 mg/d morgens beginnend mit 3,75 mg bis max.
30 mg/d, HWZ 8 h
Fempress®
Enalapril 2,5–40 mg/d HWZ 11 h
Corvo®, Enalapril-Generika
Fosinopril 5–20 mg/d max. 30 mg HWZ 12 h
Fosinorm®, Fosinopril-Generika
Ramipril 5–40 mg/d HWZ13–14 h
Delix®, Ramipril-Generika
z z Wirkung Man unterscheidet kurzwirksame und langwirk-

ACE-Hemmer hemmen die Umwandlung von same ACE-Hemmer. Die Arzneistoffe enden auf
Angiotensin I in Angiotensin II im Blut und im -pril (. Tab. 16.8).
Gewebe und hemmen den Abbau von gefäßerwei-
terndem Bradykinin. Im Ergebnis nimmt der z z Nebenwirkungen
Gefäßwiderstand der Arterien ab, die Aldosteron- Hypotonie, Hautreaktionen, Fieber, Juckreiz, Hus-
produktion und die aldosteronabhängige Salz- und tenreiz (5–10 %), Geschmacksstörungen, Hyperka-
Wasserretention in der Niere nimmt ab. Zusätz- liämie v. a. bei Niereninsuffizienz (zusätzliche Über-
lich werden durch die Abnahme der Angiotensin- wachung), Angioödem.
II-Bildung die Natriumionenkonzentration und
der Sympatikotonus herabgesetzt. ACE-Hem- z z Wechselwirkungen
mer werden bei essentieller und renovaskulärer Kaliumsparende Diuretika (wegen sich verstärkender
Hypertonie und Herzinsuffizienz angewendet. Hyperkaliämie), andere Antihypertonika können
zu starkem Blutdruckabfall führen, nichtsteroidale 44Verapamiltyp (Verapamil, (Gallopamil))

Antirheumatika können den blutdrucksenkenden 44Nifedipintyp (Nifedipin, Nitrendipin,
Effekt vermindern. Amlodipin, Felodipin, Nisoldipin)
44Diltiazemtyp (Diltiazem, Benzothiazepine)
Patienten mit obstruktiven Lungenerkrankungen, z z Nebenwirkungen
bestimmte Nierenerkrankungen, Schwangerschaft Beim Ca-Antagonisten vom Diltiazem- und Verapa-
und Stillzeit. miltyp stehen die kardiodepressiven Wirkungen im
Vordergrund, beim Nifedipintyp infolge der Gefäß-
z Kalziumantagonisten oder erweiterungen eher Kopfschmerzen, Schwindel,
Kalziumkanalblocker Hautrötungen und Ödeme.
z z Wirkung z z Wechselwirkungen
Diese Arzneistoffe hemmen am Herzen und an der Herzglykoside, Betablocker und Antiarryhthmika
glatten Muskulatur, z. B. an Gefäßen, den Einstrom bei Verapamil, Gallopamil und Diltiazem. Verstär-
von Kalziumionen, wodurch es zu einer Erschlaffung kung der Blutdrucksenkung von Nitraten, Betablo-
der Gefäße und zu einer Abnahme der Kontraktions- ckern ACE-Hemmern und Diuretika.
kraft und Frequenz des Herzens kommt. Der Blut-
druck sinkt und das Herz wird entlastet. z z Kontraindikation
Ausgeprägte Hypotonie, Herzinsuffizienz, kardio-
z z Anwendung gener Schock. Bei Verapamil- und Diltiazemtyp:
Angina pectoris, Hypertonie, koronare Herzkrank- AV-Block II. und III. Grades, Sinusknotensyndrom.
heit Bei Nifedipin Schwangerschaft, Herzinsuffizienz,
Man unterscheidet unterschiedliche Gruppen Herzinfarkt. Bei Nitrendipin Schwangerschaft und
von Kalziumantagonisten (. Tab. 16.9): Schock.
. Tab. 16.9 Arzneistoffe und mittlere Dosierung der Kalziumantagonisten
Verapamil 240–480 mg/d in 3–4 Einzeldosen DDD 240 mg

Isoptin® und Generika
Nifedipin 3 × 5–20 mg/d DDD 30 mg
Adalat®, Nifehexal und Generika
Nitrendipin 1 × 20 mg oder 2 × 10 mg/d DDD 20 mg
16 Bayotensin®, Nitrepress®
Nisoldipin 2 × 5–10 mg/d DDD 20 mg
Baymycard®
Felodipin 1 × 5 mg/d DDD 5 mg
Modip® und Generika
Amlodipin 1 × 5–10 mg/d DDD 5 mg
Norvasc® und Generika
Diltiazem 3 × 60–120 mg/d DDD 240 mg
2 × 90–180 mg/d als Retardform Dilzem® und Generika
DDD = Definierte Tagesdosis

195 16
Herzinsuffizienz Blutdrucksenkung durch den AT1-Hemmer.
Die Herzinsuffizienz, oder kurz Herzschwäche, Die Dosierung erfolgt 2 × täglich, beginnend
beruht in den meisten Fällen auf einer Kontrak- mit 49 mg/51 mg und wird nach 2 Wochen auf
tionsschwäche des Herzmuskels, infolge geschädigter 2 × täglich 97 mg/103 mg gesteigert.
Herzkranzgefäße (Koronare Herzkrankheit, KHK),
Herzklappenfehlern und Bluthochdruck. Auch z z Kontraindikationen
können Rhythmusstörungen eine Herzinsuffizienz Einnahme von ACE-Hemmern, Angioödem,
hervorrufen. Symptome der chronischen Herzinsuf- schwere Leberfunktionsstörungen, 2. und 3. Trime-
fizienz sind erkennbar im kleinen Blutkreislauf (z. non der Schwangerschaft, Vorsicht bei Diabetikern
B. Dyspnoe, Zyanose, Lungenödem) und im großen und Nierenfunktionsstörungen.
Blutkreislauf (z. B. Stauungserscheinungen der Hals-
vene, Ödeme an den Knöcheln, verstärkter nächt- z z Wechselwirkungen
licher Harndrang, Lebervergrößerung, Aszites). Sildenafil, NSAR.
Insgesamt ist die Leistungsfähigkeit deutlich einge-
schränkt. Häufig treten zur Kompensation der Herz- z z Nebenwirkungen
schwäche auch Tachykardien auf und das Herz ist Hyperkaliämie, Blutdruckabfall, Nierenfunktions-
vergrößert. Der Blutdruck ist erhöht und es werden störungen, Angioödem)
vermehrt Wasser und Salze im Körper zurückge-
halten. Der Schweregrad der Herzinsuffizienz wird B. Senkung des Blutvolumens durch Diuretika
nach einem Schema der New York Heart Association (s. dort)
(NYHA) in vier Stadien eingeteilt. C. Entlastung mit β-Blockern durch Senkung der
Man behandelt je nach Schweregrad und Sympathikusaktivität (s. dort)
begleitenden Erkrankungen. Manifeste Herzin- D. Steigerung der Kontraktionskraft durch positiv
suffizienz Klasse III + IV werden häufig mit einer inotrop wirkende Arzneistoffe z.B. Herzgly-
Kombination aus ACE-Hemmer und Diuretikum koside. Die Herzglykosideoder Digitalis-
behandelt. glykoside werden heute in Kombination mit
Möglichkeiten der Therapie der Herzinsuffizienz anderen Arzneistoffen verwendet. Anwendung
mit Arzneistoffen: finden Digoxin und Digitoxin. Beide Arznei-
A. Entlastung des Herzens durch Senkung stoffe wirken positiv inotrop (steigern die
der Vor- und Nachlast durch Anwendung Kontraktionskraft des Herzmuskels), negativ
von gefäßerweiternden Arzneistoffen, v. a. dromotrop (erschweren die Erregungsleitung
ACE-Hemmern und AT1-Hemmer (s. dort) am Herzen) und negativ chronotrop (verlang-
(seit Januar 2016 gibt es eine neue Arzneistoff- samen die Schlagfrequenz).
kombination aus AT1-Hemmer und Neprily-
sin-Hemmer). Die Forschung hat festgestellt, z z Nebenwirkung
dass der Herzmuskel bei einer Herzinsuffizienz Extrasystolen bis hin zum Kammerflimmern, Tachy-
vermehrt die Bildung bestimmter Eiweiße kardie, Bradykardie.
stimuliert, sogenannte natriuretische Peptide,
welche den Herzmuskel vor Schädigungen z z Wechselwirkungen
schützen und den Blutdruck senken können. Bei Hypokaliämie und Hypokalzämie verstärkt
Diese Eiweiße werden durch das körpereigene sich die Glykosidempfindlichkeit und die positiv
Enzym Neprilysin relativ schnell abgebaut. inotrope Wirkung nimmt zu. Bei Hyperkaliämie,
Die neue Kombination in dem Medikament z. B. bei Laxanzienabusus, durch Diuretika, Glu-
Entresto® nutzt die synergistische Wirkung kokortikoide oder Carbenoxolon verstärkt sich die
des AT1-Hemmer Valsartan mit dem Nepri- negativ dromotrope Wirkung. Die Wirkung ver-
lysin-Hemmer, Sacubitril. Dieser Hemmstoff stärkt sich mit höherem Lebensalter und bei Digoxin,
bewirkt eine Konzentrationssteigerung an wenn eine Niereninsuffizienz vorliegt. Die Wirkung
schützendem Neprilysin, bei gleichzeitiger kann ebenfalls verstärkt werden bei gleichzeitiger
Anwendung von Anticholinergika, Erythromycin in Deutschland in keinem Fertigarzneimittel mehr

und Tetracyclinen im Handel und werden nur der Vollständigkeit mit
aufgeführt.
Antiarrhythmika z z Nebenwirkungen
(Herzrhythmusstörungen) Blutdrucksenkung, Mundtrockenheit, Durchfall,
gastrointestinale Störungen, erschwertes Wasserlas-
z Bradykardien sen, Störungen des Sehens.
Beta-Adrenorezeptor Agonisten: Adrenalin, Isopre-
nalin, Orciprenalin z z Wechselwirkung
Trizyklische Antidepressiva und Neuroleptika ver-
z z Wirkung stärken den antiarrhythmischen Effekt.
Beschleunigen den Herzschlag, indem sie die
Anstiegssteilheit des Aktionspotenzials steigern und z z Gegenanzeigen
die Dauer des Aktionspotenzials sowie die Refraktär- Dekompensierte Herzinsuffizienz, Bradykardie.
zeit verkürzen, durch die Erhöhung des Kalziumio-
nen-Einstroms in der Plateauphase und durch die Klasse I B: Lidocain, Tocainid, Mexiletin, Phenytoin
Beschleunigung des Kaliumionen-Auswärtsstromes
während der Repolarisation. z z Wirkung
Wirken überwiegend an den Herzkammern und ver-
z z Nebenwirkungen langsamen den Herzschlag, indem sie die Depola-
Arrhythmiegefahr ist erhöht, Zittern, Angstzustände, risationsgeschwindigkeit herabsetzen und die
verstärktes Schwitzen. Erholungszeit der Natriumkanäle verlängern. Die
Arzneistoffe werden vor allem in Ausnahmefäl-
Parasympatholytika: Atropin, Ipratropiumbromid len bei lebensbedrohlichen Rhythmusstörungen
angewendet.
z z Wirkung
Beschleunigen den Herzschlag, indem sie an den z z Nebenwirkungen
Muscarin-Rezeptor binden und damit kompetitiv Ähnlich wie bei Klasse I A, in höherer Dosierung
die Wirkung von Acetylcholin hemmen. zentrale Erregung und Krämpfe.
z z Wechselwirkungen Klasse IC: Flecainid, Propafenon

Trizyklische Antidepressiva und Neuroleptika ver-
stärken die Wirkung. z z Wirkung
Verlangsamen den Herzschlag, indem sie den schnel-
z z Kontraindikation len Natriumeinstrom in der Phase 0 stark blockieren.
16 Koronarsklerose, Glaukom, benigner Prostatahyper-
plasie. > Die Anwendung der Arzneistoffe ist wegen
Wechsel- und Nebenwirkungen auf wenige
z Tachykardien und Extrasystolen Anwendungsbereiche eingeschränkt.
Klasse I
Klasse I A: Chinidin, Disopyramid (Ajmalin, Klasse II: Beta-Blocker bzw. ß-Adrenorezeptorenblo-
Detajmium, Prajmalium) cker wie Acebutolol, Atenolol, Metoprolol, Pindolol,
Propranolol, Sotalol
z z Wirkung
Verlängern die Dauer des Aktionspotenzials (QRS- z z Wirkung
bzw. QT-Intervall) durch Blockade des schnellen Na- Senkung der Herzfrequenz, Senkung der Kontrak-
Einstroms in der Phase 0. Beide Arzneistoffe sind tionskraft des Herzmuskels, der Leitungsgeschwin-
197 16
digkeit von elektrischen Impulsen am Herzen und z z Wechselwirkungen
Verringerung der Erregbarkeit des Herzens durch Dronedaron darf nicht gleichzeitig mit Grapefruit-
Blockade der ß-Rezeptoren im Bereich des Sympa- saft eingenommen werden! Erythromycin, Pheno-
tikus (Adrenalin, Noradrenalin). thiazine, trizyklische Antidepressiva, Johanniskraut,
Antiarrhythmika Klasse I und III, Kalziumkanalblo-
> Ein plötzliches Absetzen muss bei ß-Blockern cker, Rifampicin, Dosisanpassung bei gleichzeitiger
unbedingt vermieden werden, da es zu Anwendung von Betablockern, Tacrolimus, Siroli-
Angina-pectoris-Anfällen oder zum Auslösen mus, Digoxin, Überwachung der Blutgerinnung bei
eines Herzinfarktes kommen kann. Das Blutgerinnungshemmern.
Absetzen erfolgt daher immer langsam mit
Dosisreduktion („Ausschleichen“). Klasse IV : Kalziumkanalblocker Verapamil,
Diltiazem
z z Gegenanzeigen
Asthma, chron. obstruktive Atemwegserkran- z z Wirkung
kungen, Diabetes mellitus mit Neigung zu Substanzen hemmen den Kalziumioneneinstrom
Spontanhypoglykämien, Bradykardie, peri- am Kalziumkanal und vermindern dadurch die
phere Durchblutungsstörungen, Achtung bei Geschwindigkeit der Aktionspotenziale am Sinus-
Fettstoffwechselstörungen! und am AV-Knoten und verlängern die atrioven-
trikuläre Überleitung. Verapamil und Gallopamil
z z Wechselwirkungen unterscheiden sich nur geringfügig und haben daher
Insulin, orale Antidiabetika, andere Antiarrhyth- ähnliche Wirkungen.
mika und Narkosemittel.
z z Wechselwirkungen
Klasse III: Kaliumkanalblocker: Sotalol, Amiodaron, Da der Abbau dieser Substanzen über Cytochrom
Dronedaron (Multaq®) P-Enzyme stattfindet, gibt es häufig Wechselwirkun-
gen mit anderen Arzneimitteln, die ebenfalls über
z z Wirkung dieses Enzymsystem verstoffwechselt werden, z. B.
Verlängern die Aktionspotenzialdauer in der Phase Antihistaminika, Antimykotika, Immunsuppres-
3 des Aktionspotenzials am Herzen durch Blockade siva, Proteaseinhibitoren. Verapamil und Theophyl-
von Kaliumkanälen. Dronedaron hat blockierende lin sowie Digoxin interagieren stark.
Wirkungen auch an anderen Kanälen als dem
Kaliumkanal (Kalzium- und Natriumkanäle) und > Generell kein Genuss von Grapefruitsaft!
wirkt ebenfalls blutdrucksenkend.
z z Nebenwirkungen
z z Gegenanzeigen Obstipation, Bradykardien, unerwünschter Blut-
Bei Sotalol (siehe β-Blocker). Bei Amiodaron: Brady- druckabfall, Hautrötungen, allergische Hautreak-
kardie, Reizleitungsstörungen am Herzen, Iodaller- tionen. Diltiazem wirkt teratogen! (. Tab. 16.10)
gie, Schilddrüsenerkrankungen, Frauen im gebähr-
fähigen Alter. Bei Dronedaron: Herzinsuffizienz,
Leber- und Nierenfunktionsstörungen, Schwanger- 16.2.2 Bronchodilatativa/
schaft, Stillzeit. Bonchospasmolytika
z z Nebenwirkungen
Bei Amiodaron: Photosensibilisierung, Ablagerun- Beta-2-Rezeptoragonisten
gen in Haut und Hornhaut des Auges, Leberfunk- Zur Behandlung aller obstruktiven, also verengenden
tionsstörungen, Atembeschwerden, Schilddrüsen- Zustände der unteren Atemwege, wie z. B. beim Asthma
funktionsstörungen. Bei Dronedaron: Störungen des bronchiale und der chronischen Bronchitis, verwen-
Magen-Darm-Traktes, Bradykardie, Müdigkeit, All- det man meist kurzwirksame Broncholytika in Form
ergie, Leberinsuffizienz. von beta-2-Rezeptoragonisten. Diese Arzneistoffe
. Tab. 16.10 Übersicht Antiarrhythmika
Klasse IA
Chinidin oral 1–1,5 g alle 6–8 h oder 12 h bei Retardformen Testdosis 200 mg oral, außer
Vertrieb
Disopyramid 300–600 mg/d in 2–4 ED DDD 400 mg, außer Vertrieb
Klasse IB
Lidocain initial 50–100 mg in 2–5 min i. v., dann p.inf.
2–4 mg/min
Tocainid 400 mg/d 3–4 ED DDD 1200 mg, außer Vertrieb
Mexiletin Akut i. v. sehr langsam 125–250 mg, gleiche Dosis DDD 800 mg
über 1 h, ggf. gleiche Dosis alle 4 h
oral 200 mg in 3 ED
oral 360 mg als retard in 2 ED
Phenytoin zu Beginn i. v. 125 mg, bei guter Verträglichkeit Tagesdosis 600 mg
nach 20–30 min erneut 125 mg, anschließend oral
Klasse IC
Flecainid akut 1 mg/kg KG langsam i. v. DDD 200 mg
oral 50–100 mg in 2 ED Tambocor®, Generika
Klasse II
Acebutolol 200–400 mg Prent®
Atenolol 1 × 50–100 mg/d DDD 75 mg; selektiver β-1-Blocker
Tenormin®, Atenolol-Generika
Metoprolol 1 × 100–200 mg/d selektiver β-1-Blocker
Beloc®, Metoprolol Generika
Pindolol 3 × 5–10 mg/d DDD 15 mg
Visken®, Generika
Propranolol 3 × 40 mg ggf. 2–3 × 80 mg oder 1 × 160 mg nicht selektiver β- Blocker
retard /d Dociton®, Generika
Sotalol 2–3 × 80–160 mg/d DDD 160 mg
Darob®, Sotalex®, Generika
Klasse III
Sotalol siehe Klasse II
Amiodaron Initial 3 × 200 mg für ca. 8 Tage als Sättigungsdo- Cordarex®, Generika
16 sis, dann täglich 200 mg als Erhaltungsdosis an 5
Tagen der Woche
Dronedaron 2 × täglich 400 mg, morgens und abends Multaq®
HWZ 16 h
Klasse IV
Verapamil 3 × 40–80 mg/d DDD 240 mg
Isoptin®, Generika
Diltiazem 3 × 60–120 mg/d oder 90–180 mg ret. DDD 240 mg
Dilzem®, Generika
DDD = Definierte Tagesdosis („Defined Daily Dose“)

199 16
helfen schnell, die Verengung in den Atemwegen zu ihre Wirkung ebenfalls rasch, hält aber deutlich
beheben, indem sie durch Wirkung an den beta-Rezep- länger – bis zu 12 Stunden – an. Sie werden vor allem
toren der Bronchialmuskulatur die Bronchien erschlaf- bei der Langzeittherapie mit nächtlichen Asthmaan-
fen lassen und einen Bronchospasmus (Bronchial- fällen zur Dauertherapie verwendet.
krampf) aufheben. Ferner steigern sie die Bewegung Ein neueres ß2-Sympathomimetikum zur
der Flimmerhärchen in den Bronchien und verbessern Behandlung der chronisch obstruktiven Lungen-
damit den Abtransport von Schleim (7 Abschn. 1.2.4). erkrankung (COPD) ist das lang wirksame Indacate-
Außerdem hemmen sie die Ausschüttung von Boten- rol. Mit einer Halbwertszeit von 40–52 Stunden wird es
stoffen aus den Mastzellen, z. B. Histamin. einmal täglich alle 24 Stunden inhaliert (. Tab. 16.11).
Die wichtigsten Vertreter sind als kurz wirkende
Mittel Fenoterol, Salbutamol und Terbutalin. Sie
werden hauptsächlich inhalativ angewendet, wobei Theophyllin
die Wirkung innerhalb von wenigen Minuten eintritt Ein weiterer wichtiger krampflösender und sekreto-
und ungefähr 4 Stunden anhält. motorisch wirkender Arzneistoff an den Bronchien
Zu den lang wirksamen Mitteln gehören Formo- ist das Theophyllin. Intravenös oder oral als Lösung
terol und Salmeterol. Inhalativ angewendet beginnt wird Theophyllin zur Behandlung des schweren
. Tab. 16.11 Arzneistoffe beta-2-Rezeptoragonisten
Wirkstoff Dosierung Beispiele Präparate Häufige unerwünschte

Wirkungen
SABA (Wirkdauer 4–6 h) Bei Bedarf als

Notfallbehandlung
Fenoterol Beim Anfall 1 Hub à 0,1 mg Berotec® Zittern, Kopfschmerzen,
evtl. nach 5 Minuten wei- Husten, Arrhythmien,
teren Hub, frühestens nach Blutdruckschwankungen,
2 h erneut, max. 8 Hübe/d allergische Reaktionen
Salbutamol Beim Anfall 1–2 Hübe à Sultanol® DA Hyperglykämie, Kopf-
0,1 mg inhalieren, frühes- Bronchospray® schmerzen, Zittern,
tens nach 4 h, max. 8–10 Cyclocaps® Salbutamol Tachykardie
Hübe/d
Terbutalin 1–2 × 7,5 mg Ret-Tabl./d Bricanyl® Retardtabletten Zittern, Kopfschmerzen,
1 Hub 0,5 mg, 3–4 × tägl. Aerodur® Turbohaler Unruhe, Hautreaktionen
LABA 1–2 × tägliche Anwendung
12–24 h Wirkdauer
Formoterol 1–2 Hübe à 6 µg bzw. 1 Foradil® Formatris® Kopfschmerzen

Hub à 12 µg/ED max. 8 Oxis®
Hübe à 6 bzw. 4 Hübe à 12
µg in 24 h
Salmeterol 2 × 1 Hub/d, max. 4 Hub/d Serevent® Diskus 50 µg Zittern, Kopfschmerzen,
2 × 2 Hübe/d, max. 8 Hub/d Serevent® DA 25 µg Herzklopfen
Indacaterol 1× täglich 150 µg bzw. Onbrez® 150µg
300 µg Onbrez® 300µg
Maximal 300 µg
ED= Einzeldosis, DA= Dosieraerosol

SABA/LABA = short / long acting beta agonist
Asthmaanfalls und des Status asthmaticus angewen- an. Anticholinergika werden nicht zur Akutbe-
det. Zur Asthmaprophylaxe werden oral Retardfor- handlung des Asthmaanfalls verabreicht, sondern
men eingesetzt. Die Anwendung sollte am Abend nur zur Behandlung der COPD, der chronischen
erfolgen. Die Dosierung erfolgt individuell, die mitt- Bronchitis und Reflexbronchokonstriktion. Es gibt
lere Erhaltungsdosis beträgt 200–800 mg, definierte auch die Kombination mit einem beta-2-Sympato-
Tagesdosis 400 mg. mimetikum (. Tab. 16.12).
z z Wirkung z z Nebenwirkungen
Der genaue Wirkmechanismus des Theophyllins ist Hautrötungen und Wärmestau, Unruhezustände,
noch nicht geklärt. Es erweitert die Bronchien und Engwinkelglaukom, Sehstörungen, Mundtrocken-
erhöht die mukozilliäre Clearance, also die Beweg- heit, Tachykardie, Miktionsbeschwerden.
lichkeit der Zilien und damit den Abtransport von
Schleim. Die Freisetzung von Botenstoffen, wie His- z z Wechselwirkungen
tamin, wird gehemmt. Die anticholinerge Wirkung wird verstärkt durch die
gleichzeitige Anwendung von Chinidin, Amantadin,
z z Nebenwirkungen tri- und tetrazyklische Antidepressiva, Neuroleptika,
Zentralnervöse Störungen, wie Unruhe, Schlaflosig- Dopaminantagonisten (z. B. Metoclopramid).
keit, Übelkeit und Kopfschmerzen, am Herz Tachy-
arrhyhthmien sowie gastrointestinale Störungen. z z Kontraindikationen
Engwinkelglaukom, Blasenentleerungsstörungen,
z z Wechselwirkungen Tachyarrhythmien, mechanische Verengungen im
Theophyllin wird durch beta-2-Rezeptoragonisten Magen Darm Trakt, akutes Lungenödem.
und Ephedrin in der Wirkung verstärkt. Makrolid-
antibiotika (Erythromycin, Clarithromycin, Azitro-
mycin), Allopurinol, Furosemid, Cimetidin, orale PDE-4-Hemmer
Kontrazeptiva und Gyrasehemmer (Ciprofloxacin,
Norfloxacin, Enoxacin) verstärken Theophyllin in z z Wirkung
seiner Wirkung. Die Wirkung von Theophyllin wird Der Arzneistoff Roflumilast ist ein Phosphodieste-
durch die gleichzeitige Anwendung von Rifampicin, rasehemmer (PDE-4), ein nicht-steroidaler Entzün-
Carbamazepin, Phenytoin, Isoniazid und bei Rau- dungshemmer, der bei COPD und chronischer Bron-
chern (!) vermindert. chitis mit häufigen Exazerbationen in Kombination
mit einem Bronchodilatator gegeben wird. Durch die
Hemmung der PD Esterase erhöht sich c-AMP und
Anticholinergika/Beta-2- es kommt zu einer Erweiterung der Bronchialmus-
Sympathomimetika kulatur. Die Anwendung erfolgt peroral. Die volle
z z Wirkung Wirkung kommt erst nach einigen Wochen zustande
16 Die Arzneistoffe aus der Gruppe der Anticholiner- (. Tab. 16.13).
gika sind Ipatropiumbromid, Glycopyrroniumbro-
mid und Tiotropium. Sie heben die Wirkung von z z Nebenwirkungen
Acetylcholin am Muscarin-Rezeptor auf, indem Anfänglich Störungen des Magen-Darm-Traktes,
sie den Rezeptor blockieren. Das führt zu einer z. B. Durchfall, Übelkeit, Schlafstörungen, Kopf-
Erweiterung der Bronchialmuskulatur, hebt also schmerzen, selten psychische Störungen, Leber-und
eine Verengung der Bronchien auf. Bei den ver- Gallenerkrankungen.
wendeten Darreichungsformen handelt es sich
um Pulverkapseln oder Lösungen zur Inhalation, z z Wechselwirkungen
deren Wirkung vorwiegend lokal in den Bronchien Verstärkung der Wirksamkeit durch Enoxacin, Ery-
zustande kommt. Die Wirkung setzt 5–30 min nach thromycin, Ketokonazol, Theophyllin, orale Kont-
Inhalation ein und hält je nach Arzneistoff 4–24 h razeptiva, Cimetidin, Fluvoxamin. Verminderung
201 16
. Tab. 16.12 Arzneistoffe und mittlere Dosierung Anticholinergika
SAMA Anwendung bei Bedarf

6–8 h Wirkung
Ipatropiumbromid 3–4 × 1–2 Hübe/d max. 12 Hübe/d DDD 0,12 mg Aerosol
0,02 mg/Hub max. 0,24 mg/d 0,3 als Lösung
HWZ ca.3 h Atrovent®Dosieraerosol/
Lösung/Inhalat 3–4 × Inhalationslösung/Fertiginhalat
0,24 mg-0,5 mg/d bis 2 mg/d Berodual® Dosieraerosol/Lösung/
Respimat
LAMA
̴ 24 h Wirkdauer
Glycopyrroniumbromid 1 × 44 µg/d inhalieren, alle 24 h Seebri® 44 µg Breezehaler Kapseln zur
+Indacaterol (beta-2-Sympathomi- Inhalation
metikum, als Ultibro®) Ultibro® 85 µg/43 µg Breezehaler
Kapseln zur Inhalation
Tiotropium 1 × 0,018 mg inhalieren alle 24 h Spiriva® 0,018 Kapseln zur Inhalation
Lösung zur Inhalation 1 Hub = 2,5 µg, Spiriva® Respimat Lösung
1 × 2 Hübe alle 24 h
HWZ= Halbwertzeit
SAMA/LAMA = short/long acting muscarinergic antagonist
DDD = Definierte Tagesdosis
abgehustet werden kann. Es ist auf eine ausrei-

. Tab. 16.13 Arzneistoff und mittlere Dosierung chende Flüssigkeitszufuhr zu achten, wenn Sekre-
PDE-4-Hemmer
tolytika angewendet werden. Zum Einsatz kommen
Arzneistoff Mittlere Dosierung Sonstiges vor allem Ambroxol und Acetylcystein (ACC bzw.
NAC).
Roflumilast 1 × 500 µg/d Daxas® 500
Ambroxol
der Wirksamkeit durch Rifampicin, Phenobarbital,
Carbamazepin und Phenytoin. z z Wirkung
Ambroxol bewirkt in den Bronchien die Verflüs-
z z Gegenanzeigen sigung des zähen Schleims und die vermehrte
Personen <18 Jahren, mittelschwere bis schwere Bildung von dünnflüssigem Sekret. Zugleich wird
Leberfunktionsstörungen. die Anhaftung des Schleims an der Bronchial-
schleimhaut herabgesetzt. Das Flimmerhärchen-
epithel kann wieder besser den Schleim abtrans-
16.2.3 Sekretolytika/Expektoranzien portieren. Eine antientzündliche Komponente wird
vermutet (. Tab. 16.14).
Hierbei handelt es sich um Arzneistoffe, die die
Viskosität, also die Zähigkeit des Schleims in z z Nebenwirkungen
den Bronchien, vermindern, sodass der Schleim Magenbeschwerden, Durchfall, Hautausschlag,
dünnflüssiger wird und besser von den Bronchien Fieber, Schüttelfrost.
z z Wechselwirkungen Salzkonzentration des Körpers angepasst. Diese

Die zeitgleiche Anwendung von Hustenblockern isotonische Lösung kann zur Befeuchtung und zur
(Antitussiva) kann zu einem Sekretstau innerhalb verbesserten Reinigung durch das Flimmerhär-
der Bronchien führen, da sie gegensätzlich, also ant- chenepithel bei Asthma, Mukoviszidose und COPD
agonistisch wirken. unterstützend mit Hilfe von Verneblergeräten inha-
liert werden oder zur Verdünnung von Arzneistoff-
lösungen (s. jeweiliger Beipackzettel, ob verdünnbar)
Acetylcystein (ACC) zur Inhalation benutzt werden.
z z Wirkung
ACC verringert die Zähigkeit des Bronchialschleims 16.2.4 Sedativa
und erleichtert das Abhusten. Der Arzneistoff wird
oral und inhalativ angewendet.
Benzodiazepine
z z Nebenwirkungen Diese Arzneistoffe werden i. d. R. als kurzfristige,
Störungen des Magen- und Darmtraktes, bei der unterstützende Begleitmedikation von Neurolep-
Aerosoltherapie mit Verneblergerät kann es zu Ver- tika bei psychiatrischen Erkrankungen und bei
krampfungen der Bronchien kommen, allergische Angstneurosen angewendet, zusätzlich bei Agi-
Reaktionen der Haut. tiertheit, Schlafstörungen, zur Vorbehandlung
der Narkose und bei bestimmten Epilepsieformen
z z Wechselwirkungen (. Tab. 16.15).
In der Literatur und auch in Beipackzetteln findet
sich bei manchen Antibiotikagruppen (Aminogly- z z Wirkung
coside, Tetrazykline, Penicilline und Cephalospo- Die Arzneistoffe wirken im zentralen Nervensystem
rine) der Hinweis auf die Abschwächung der anti- und verstärken die hemmende Wirkung von Boten-
biotischen Wirksamkeit bei zeitgleicher Einnahme stoffen am GABA-Rezeptor (Gamma-Aminobut-
des ACC. Diese Wechselwirkung konnte bisher nur tersäure); sie wirken als Agonisten. Es entsteht eine
im Laborversuch bestätigt werden. Als Empfehlung angstlösende, sedierende, schlaffördernde, zentral
kann ACC 2 h zeitversetzt nach der Antibiotikagabe muskelentspannende und krampflösende Wirkung.
eingenommen werden, um einer Wechselwirkung ACHTUNG: Es kann eine Abhängigkeit bei regel-
vorzubeugen (. Tab. 16.14). mäßiger und längerer (> 4 Wochen) Anwendung
entstehen! Die Behandlung sollte daher nur kurz-
zeitig und nach mehrwöchiger Behandlung auch
Kochsalzlösungen ausschleichend erfolgen. Man unterscheidet kurz-
Isotonische Kochsalzlösung hat eine Konzentra- (< 6 h HWZ), mittellang- (6–24 h HWZ) und lang-
tion von 0,9 % Natriumchlorid und ist damit der wirksame (> 24 h) Benzodiazepine.
16
. Tab. 16.14 Arzneistoffe und mittlere Dosierung Sekretolytika
Arzneistoff Mittlere Dosierung Sonstige
Ambroxol 2–3 x 30 mg/d Mucosolvan®

1 × 75 mg/d als retard Ambroxol-Generika
Acetylcystein 3 × 200 mg/d ACC®, Fluimucil®
1 × 600 mg/d Fluimucil® Amp (300 mg/Amp)
2 × täglich 1 Ampulle mit Vernebler
inhalieren Erwachsene, ½ Amp. bei
Kindern
203 16
. Tab. 16.15 Sedativa
Lorazepam 1,5–3 mg/d Tavor® und Generika

HWZ 9–19 h
Oxazepam 10–40 mg/d Adumbran® und Generika
HWZ 8–12 h
Chlordiazepoxid 10–50 mg/d Librium® Tabs
HWZ 10–15 h
Nitrazepam 2,5–10 mg/d Mogadan® und Generika
HWZ 18–30 h
Clonazepam 4–8 mg/d Rivotril®
HWZ 18–40 h
Diazepam 5–15 mg/d Diazepam Generika
HWZ 24–48 h
Zolpidem 10–20 mg/d Stilnox®, Bikalm® und Generika
DDD 10 mg, HWZ 2,5 h
Zopiclon 3,75–7,5 mg/d Ximovan® und Generika
DDD 7,5 mg, HWZ 3,5–6 h
HWZ= Halbwertzeit
DDD = definierte Tagesdosis
z z Nebenwirkungen Wirkung der Gamma-Aminobuttersäure. Sie wirken

Zu starke Sedierung, Tagesmüdigkeit, Verwirrt- aber weniger muskelentspannend und weniger
heit, paradoxe Erregungszustände, Abhängigkeits- krampf- und angstlösend als Benzodiazepine und
entwicklung, Entzugssymptome, Störungen des werden daher nur bei Schlafstörungen angewendet
Schlafrhythmus, WICHTIG: Einschränkung der (. Tab. 16.15).
Reaktionsfähigkeit!
z z Nebenwirkungen
z z Kontraindikationen Wie Benzodiazepine, allergische Reaktionen, bitterer
Myasthenia gravis, Suchtprobleme mit Drogen/ Geschmack (Zopiclon).
Alkohol, akute Intoxikationen mit zentral dämpfen-
den Arzneimitteln. z z Wechselwirkungen
Wie Benzodiazepine, aber nicht mit H2-Rezeptor-
z z Wechselwirkungen antagonisten und Haloperidol.
Wirkungsverstärkung von zentral dämpfenden Arz-
neistoffen, Cimetidin, orale Kontrazeptiva, Östro- z z Kontraindikation
gene, Isoniazid. Schwangerschaft und Stillzeit, Kinder < 18 Jahre.
Zolpidem und Zopiclon Neuroleptika

Hierbei handelt es sich um Substanzen, die vor allem
z z Wirkung bei Schizophrenien psychische (bis psychotische)
Bei diesen beiden Arzneistoffen handelt es sich um Zustände verbessern (neuroleptische Wirkung),
Hypnotika, also Schlafmittel. Sie greifen am GABA- ohne zu stark die intellektuellen Fähigkeiten oder
Rezeptor an und verstärken dort die hemmende das Bewusstsein zu beeinträchtigen. Die Substanzen
haben aber auch auf das Nervensystem dämpfende Abgeschlagenheit, Antriebslosigkeit, depressive
bis sedierende, also beruhigende, schlaffördernde Verstimmungen, metabolische Störungen (Diabe-
Wirkungen. tes, Blutfette) und Gewichtszunahme als Nebenwir-
kungen vor.
z z Wirkung
Der genaue Mechanismus bzw. die Wirkung der z z Anwendungsbereiche
Arzneistoffe ist noch nicht geklärt. Die Wirkungen Behandlung von Schizophrenien, in niedriger Dosie-
kommen durch die Hemmung von Neurotransmit- rung auch bei Angsterkrankungen.
terrezeptoren, hauptsächlich Dopaminrezeptoren,
zustande. Die klassischen Neuroleptika hemmen z z Wechselwirkungen
am stärksten den Dopamin-2-Rezeptor, bei den aty- Narkosemittel, Schlafmittel, starke Analgetika,
pischen werden außerdem noch andere Rezepto- Alkohol, α- und β-Blocker und Anticholinergika
ren blockiert. Dabei wirken sie dämpfend auf Erre- verstärken die Wirkung von Neuroleptika.
gungszustände, Angst, Trugwahrnehmungen, und
zwar mehr oder weniger stark. Eine Übersicht ver- z z Kontraindikation
schafft . Tab. 16.16. Vergiftungen mit zentral dämpfenden Arzneimitteln
(Narkosemittel, Schlafmittel, starke Analgetika) und
z Haloperidol Alkohol.
Leitsubstanz der 1. Generation ist Haloperidol.
z z Nachteile
z z Nebenwirkungen Die Neuroleptika haben eine Latenzzeit bis zum
Extrapyramidal-motorische Störungen wie Zittern, antipsychotischen Wirkungseintritt von mehreren
Zucken (Parkinson-Symptome), Unruhe sowie hor- Wochen. Die Nebenwirkungen treten sofort auf.
monelle und vegetative Störungen. Bei den Subs- Neuroleptika werden auch nach ihrer neuro-
tanzen der 2.Generation kommen insbesondere leptischen Wirkungsstärke oder Potenz eingeteilt.
. Tab. 16.16 Neuroleptika
Typische Neuroleptika Atypische Neuroleptika Trizyklische Neuroleptika Atypische Neuroleptika

bzw. Neuroleptika der bzw. Neuroleptika der 2. der 3.Generation
1. Generation Generation
Haloperidol (Haldol®) Risperidon (Risperdal®) Clozapin (Clozapin®, Aripiprazol (Abilify®)

Leponex®)
Chlorpromazin (außer Ziprasidon (Zeldox®) Promethazin (Atosil®)
Vertrieb)
16 Melperon Amisulpirid (Solian®) Quetiapin (Seroquel®)

(Melperon-Generika)
Pipamperon Sulpirid (Dogmatil®) Levomepromazin
(Pipamperon- Generika) (Neurocil®)
Prothipendyl (Dominal®) Thioridazin (Melleril® und
Generika)
Olanzapin (Zyprexa®)
Fluphenazin (Lyogen®, und
Generika)
Flupentixol (Fluanxol®)
Chlorprotixen (Truxal®)
205 16
Mit steigender Potenz nimmt die antipsychotische Depotpräparaten in Spritzenform. Dabei spricht
Wirkung zu und die sedierende Wirkung ab. man von Langzeitneuroleptika mit einer Wirkdauer
44Schwach potente Neuroleptika → von 1, 2 bis 4 Wochen. Die Präparate werden vom
psychomotorische Erregtheit und ängstliche Arzt meist intraglutäal injiziert und haben von dort
Agitiertheit eine lange Wirkzeit. Sie dienen der Langzeitbehand-
44Mittelstark potente Neuroleptika → akute lung und Rückfallprophylaxe von psychiatrischen
manische Phasen, schizophrene Endzustände Erkrankungen.
44Stark und sehr stark potente Neuroleptika
→ akute psychotische Syndrome, Paranoia,
chronische Schizophrenie, paranoid-halluzina- 16.2.5 Antidepressiva
torische Zustände
Antidepressiva werden zur Behandlung von Depres-
Die Dosierung von Neuroleptika erfolgt immer indi- sionen eingesetzt. Als Ursache für diese Erkrankung
viduell auf den Patienten abgestimmt. In der folgen- werden ein Mangel an Botenstoffen und/oder eine
den Tabelle werden nur Beispiele und Richtwerte mangelnde Empfindlichkeit von Rezeptoren disku-
angegeben (. Tab. 16.17). tiert. Der genaue Wirkmechanismus dieser Arznei-
Es gibt bei einigen der stark und sehr stark poten- stoffe ist unbekannt, sie greifen aber alle regulierend
ten Wirkstoffe die Möglichkeit der Behandlung mit in den Stoffwechsel der Botenstoffe Noradrenalin,
. Tab. 16.17 Mittlere Dosierung Neuroleptika
a. schwach potent
Sulpirid 300 mg /d (-1600 mg/d max.) Dogmatil®, Meresa® und Generika
Chlorprotixen 15–-45 mg/d Truxal® und Generika
Pipamperon 120 mg/d (max. -360 mg/d) Dipiperon® Saft und Tabl. Pipamperon
Generika
Promethazin 50®150 mg/d Atosil® Tabl und Tropfen, Proneurin®, Generika
Prothipendyl 120–320 mg (-960 mg) Dominal® forte
Levomepromazin 50–150 mg/d (-600 mg/d) Neurocil®
Thioridazin bis 200 mg/d (-600 mg/d) Melleril® und Generika
b. mittelstark potent
Melperon 50–200 mg/d Generika
Perazin 50–150 mg/d (-600 mg/d) Taxilan® und Perazin-neurax®
c. stark potent
Perphenazin 8–24 mg/d Perphenazin-Generika
Flupentixol 4–20 mg/d (-60 mg/d) Fluanxol® Tabl, Ampullen
Quetiapin 150–600 mg/d (-750 mg/d) Seroquel® Quetiapin-Generika
Risperidon 2–6 mg/d Risperdal® und Generika
d. sehr stark potent
Pimozid 1–2 mg/d Orap®
Fluphenazin 3–6 mg/d (-24 mg) Lyogen® und Generika
Haloperidol 5–10 mg/d Haldol®
Fluspirilen 1,5–6 mg /Woche! Als Depotspritze Imap®, Fluspi® Amp
Dopamin, Serotonin und/oder Adrenalin im zentralen aktivierenden, als beruhigenden (sedierenden)

Nervensystem ein. Dadurch werden die Erregungslei- Eigenschaften (. Tab. 16.18).
tung und die Konzentration der Botenstoffe verändert.
Diese Botenstoffe haben viele verschiedene Wir- z z Nebenwirkungen
kungen und Angriffsorte im Körper. Um Nebenwir- Kopfschmerzen, Schlaflosigkeit, Magen-Darm-Stö-
kungen so gering wie möglich zu halten, beginnt man rungen, erhöhtes Risiko für Knochenfrakturen bei
einschleichend mit der Dosierung und beendet die Patienten > 50 Jahre.
Therapie auch immer ausschleichend, d. h., man stei-
gert bzw. reduziert die Dosis stufenweise. z z Wechselwirkungen
Die volle antidepressive Wirkung wird bei den Wirkverstärkung von trizyklischen Antidepessiva
meisten Antidepressiva erst nach mehreren Wochen (Imipramin, Trimipramin, Opipramol, Amitripti-
erreicht. Die Behandlung erfolgt meist 6–12 Monate. lin, Doxepin), Haloperidol, Phenytoin, Carbama-
Eine sedierende Komponente, aber auch leider die zepin, Diazepam und Lithiumsalze, Triptane und
meisten Nebenwirkungen treten unmittelbar auf. Für Dextromethorphan.
die Therapietreue sollte der Patient darüber infor-
miert werden, weil nur die regelmäßige Einnahme des z z Kontraindikation
Medikaments zum Therapieerfolg führen kann. Als Gleichzeitige Anwendung von MAO-Hemmern.
Tipp sollten aktivierende Antidepressiva am Morgen
eingenommen werden, sedierende am Abend.
SSNRI (selektive Serotonin/
z z Anwendungsgebiete Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer)
Depression, generalisierte Angststörung, Panikstö- Bei diesen Arzneistoffen handelt es sich um Subs-
rung, Essstörungen, neuropathische Schmerzen. tanzen, die die Serotonin- und Noradrenalinauf-
nahme aus dem synaptischen Spalt an den Nerven-
enden hemmen. Deren Konzentration wird dort
SSRI (selektive Serotonin-Wiederaufnah somit erhöht und die Wirkung der Botenstoffe an
mehemmer) den Rezeptoren selbst wird verändert. Die Arz-
Zu dieser Gruppe gehören verschiedene Arznei- neistoffe wirken eher aktivierend als sedierend
stoffe mit ähnlichem Wirkspektrum und eher (. Tab. 16.19).
. Tab. 16.18 SSRI - selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer
Citalopram 20 mg/d Cipramil®

Citalopram-Generika
16 HWZ 36 h
Escitalopram 10 mg/d (max. 20 mg 1 × täglich) Cipralex® Tabletten u. Tropfen
(Tropfen können in Wasser, Apfel-
oder Orangensaft eingenommen
werden)
Fluoxetin 20 mg/d HWZ 4Tage Generika
Paroxetin 20–40 mg/d HWZ 24 h Seroxat® und Generika
Sertralin 50 mg/d HWZ 26 h Gladem® und Generika
Fluvoxamin 100–200 mg/d HWZ 15 h Fevarin® und Generika
HWZ = Halbwertzeit
207 16
. Tab. 16.19 SSNRI – selektive Serotonin/ . Tab. 16.20 NaSSA – Noradrenalin und spezifisch
Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer serotonerge Antidepressiva
Arznei Mittlere Dosie- Sonstiges Arzneistoff Mittlere Dosierung Sonstiges

stoff rung
Mirtazapin 15–30 mg/d Remergil® und
Venlafaxin 2 × 37,5–75 mg/d Trevilor® Generika
oder Venlafaxin Generika
1 × 75–150 mg/d
als Retardform z z Nebenwirkungen
Duloxetin 30–60 mg/d Cymbalta® Schlafstörungen, Übelkeit, Kopfschmerzen; bei Moc-
(120 mg max.) Duloxetin-Generika lobemid zusätzlich Mundtrockenheit.
z z Wechselwirkungen
z z Nebenwirkungen Amphetamine, Levodopa, Sumatriptan, Alkohol.
Übelkeit, Schwindel, Schlafstörungen, Tremor, Ner- Bei Tranylcypromin kann es mit tyraminhaltigen
vosität, Schwitzen, Potenzstörungen. Lebensmitteln (z. B reifer Käse, Hefe, Fleischex-
trakt, Fischkonserven) zum Anstieg des Blutdrucks
z z Kontraindikationen kommen, bis hin zur hypertensiven Krise (Lebens-
Keine gleichzeitige Einnahme von MAO-Hemmer, gefahr möglich!)
Vorsicht bei Ciprofloxacin, Fluvoxamin und Enoxa-
cin, sowie schweren Leber- und Nierenstörungen. z z Kontraindikationen
Schwere Erkrankungen des Herzens und des Kreis-
laufs, Phäochromozytom, Thyreotoxikose, Suizid-
NaSSA (Noradrenalin und spezifisch gefahr, Verwirrtheit, gleichzeitige Einnahme von
serotonerge Antidepressiva) Opioiden (besonders Pethidin), Clomipramin,
Vertreter dieses Wirkmechanismus ist Mirtazapin. In Sympathomimetika und trizyklische Antidepres-
einer Dosierung bis 30 mg wirkt Mirtazapin sedie- siva (SSRI + SNRI) (. Tab. 16.21).
rend, in höherer Dosierung wirkt es antriebsstei-
gernd (. Tab. 16.20).
. Tab. 16.21 MAO-Hemmer
MAO-Hemmer (Tranylcypromin, Arzneistoff Mittlere Do- Sonstiges

Moclobemid) sierung
z z Wirkung Tranylcypro- 5–20 mg Hemmt Typ A+B

min irreversibel
MAO-Hemmer blockieren den Abbau von Mono- Erfordert spezielle
aminen (Dopamin, Noradrenalin, Serotonin und Diät (ohne Thyramin)
Adrenalin) durch die Hemmung des Enzyms Mono- HWZ 1–2 h, aber mit
aminoxidase. Dieses Enzym kommt als Typ A und als längerer Wirkdauer
Jatrosom® und
Typ B vor. Tranylcypromin hemmt irreversibel Typ A
Generika
und B, während Moclobemid vorwiegend Typ B des
Enzyms reversibel hemmt. Als Effekt wird die Trans- Moclobemid 300–600 mg DDD 300 mg
Hemmt nur Typ A
mittermenge an den Synapsen erhöht.
reversibel
Aurorix® und
z z Anwendung Generika
Bei gehemmter Depression, sozialen Phobien, The-
rapieresistenz der trizyklischen Antidepressiva. Die HWZ= Halbwertzeit
antidepressive Wirkung beginnt nach ungefähr zwei DDD = definierte Tagesdosis
Wochen.
16.2.6 Antikoagulanzien z z Kontraindikationen

Magen-Darm-Geschwüre, Asthma bronchiale, Anal-
Der Verschluss von Gefäßen, besonders der arte- getikaasthma, Nierenschäden, Schwangerschaft.
riellen Gefäße, durch Bildung von Blutgerinnseln
(Thromben) und die daraus resultierenden throm- z Clopidogrel
bo-embolischen Erkrankungen, wie Herzinfarkt und Hemmt selektiv die Bindung von ADP (Adenosin
Schlaganfall, zählen in den westlichen Industriena- diphosphat) an die Thrombozyten, wodurch sich
tionen mit zu den häufigsten Todesursachen. Durch diese nicht vernetzen können und die Gerinnselbil-
Aneinanderlagern von Thrombozyten bilden sich dung ausbleibt. Die Dosierung ist 75 mg/d (Präpa-
Thromben, die normalerweise im Gewebe Defekte rate: Iscover®, Plavix®, Clopidogrel-Generika).
oder Verletzungen zur Reparatur verschließen. Bei
Gefäßveränderungen, z. B. krankhafte Ablagerungen z z Nebenwirkungen
innerhalb der Gefäße (Arteriosklerose), Verände- Erhöhte Blutungsneigung, Veränderungen im Blut-
rungen der Fließeigenschaften des Blutes (Verlang- bild, Kopfschmerz, Schwindel.
samung der Strömung durch Immobilisierung, Ver-
wirbelungen des Blutes durch kranke Herzklappen z z Wechselwirkungen
oder Venenklappen), bei beschleunigter Gerinnung Andere Antikoagulanzien, NSAR.
oder nach operativen Eingriffen ist das Risiko zur
Thrombenbildung erhöht. Mit verschiedenen Arz- z z Kontraindikationen
neistoffen kann man in die krankhaften Abläufe ein- Schwere Leberfunktionsstörungen, akute Blutungen
greifen bzw. diesen vorbeugen (Prophylaxe). im Magen-Darm-Trakt oder intrakraniell, frischer
Herzinfarkt.
Thrombozytenaggregationshemmer z Dipyridamol
(TAH) Verstärkt die aggregationshemmende Wirkung
Acetylsalicylsäure (ASS), Clopidogrel und Dipyri- von Adenosin und Prostaglandin E und hemmt
damol sind Thrombozytenaggregationshemmer. die Thrombozytenphosphodiesterase, ein Enzym,
Sie hemmen oder verringern die Verklumpung von das die Botenstofffreisetzung aus den Thrombozy-
Thrombozyten ten unterdrückt, sodass diese sich nicht vernetzen
und nicht verklumpen. Meist wird es in Kombi-
z ASS nation mit ASS eingesetzt. Dosierung: 2 × täglich
hemmt irreversibel in den Blutplättchen das Enzym 1 Retardkapsel 200 mg/25 mg (ASS), (Präparat:
Cyclooxygenase 1, wodurch die Thromboxan-A2- Aggrenox®).
Synthese gehemmt wird und die Verklumpung aus-
bleibt. ASS wird angewendet bei instabiler Angina
pectoris, zur primären und sekundären Prophylaxe Direkte und indirekte Antikoagulanzien
16 des Herzinfarkts und Schlaganfalls. Die Dosierung
z Heparine
ist 30–100 mg/d (Präparate: Aspirin® 100 mg, ASS
100 mg Generika) Der wesentliche Wirkmechanismus der Heparine
ist die Aktivierung von Antithrombin, welches
z z Nebenwirkungen Thrombin und andere Enzyme der Blutgerinnung
Gastrointestinale Störungen, erhöhte Blutungsnei- hemmt. Dabei bildet das Heparin einen Komplex
gung, Eisenmangel. mit diesen Substanzen und verringert dadurch die
Gerinnungsfähigkeit des Blutes. Heparine haben
z z Wechselwirkungen den Vorteil, dass sie sofort nach der Verabreichung
Glukokortikoide, Allopurinol, NSAR, andere Anti- wirken. Die Wirkung von Standard-Heparin kann
koagulanzien (außer niedrig dosiertem Heparin) z. B. mit Protaminsulfat schnell aufgehoben werden
209 16
und damit relativ gut steuerbar. Je nach Molekular- (HWZ 40 h) und Phenprocoumon ist langwirksam
gewicht unterscheidet man (150 h HWZ).
44Standard-Heparin: 5000–30000 Molekular-
gewicht, Ø 15000, 1 mg entspricht 170 I.E. z z Anwendung
44Niedermolekulares Heparin: 4000–6000 Die Arzneistoffe werden zur Langzeittherapie als
Molekulargewicht, Halbwertzeit 4–6 h bei Prophylaxe und Therapie von Thromboembolien
subkutaner Anwendung, Präparate: Clexane®, angewendet. Zu Beginn der Therapie werden die
Fragmin®,Clivarin®, Innohep® Arzneistoffe immer mit einem parenteralen Antiko-
agulans kombiniert, bis sich alle anderen Signalstoffe
z z Anwendung innerhalb der Blutgerinnung, die blutgerinnungsför-
Vor- und nachoperative Thrombose- und Embolie- dernd wirken, normalisiert haben.
prophylaxe, instabile Angina pectoris, Akutphase des
Herzinfarktes. z z Dosierung
Die Dosierung erfolgt auf den Patienten abgestimmt,
z z Dosierung da der Stoffwechsel individuell variiert. Die Blutge-
2–5 h vor der Operation und 5–10 Tage nach der rinnung wird engmaschig über die Bestimmung des
Operation in 6 h, 8 h später 12 h-Intervallen 3000– INR-Wertes (International Normalized Ratio) kon-
5000 IE Standard-Heparin oder entsprechende Dosis trolliert. Dieser Blutwert sollte bei 2,5–3,5 liegen und
niedermolekulares Heparin. 4,5 nicht überschreiten. Phenprocoumon wird dafür
zwischen 1,5–6 mg/d dosiert und Warfarin zwischen
z z Nebenwirkungen 5–15 mg/d.
Blutungen in die Haut oder Schleimhäute, Hepa-
rin-induzierte-Thrombozytopenie (HIT) Typ I z z Antidot
und II (bei Auftreten von Typ II muss eine andere Vitamin K wird als Antidot verwendet, hat allerdings
Substanzgruppe verwendet werden), allergische einen verzögerten Wirkeintritt von 6–12 h. Bei stär-
Reaktionen. keren Blutungen werden Transfusionen und Gerin-
nungsfaktoren verabreicht.
Blutungsneigungen, Magen-Darm-Geschwüre, z z Nebenwirkungen
schwere Leber-, Nieren- und Pankreaserkrankungen. Blutungen, mit verlängerter Gerinnungszeit.
z z Wechselwirkungen z z Kontraindikationen
Thrombozytenaggregationshemmer und Antibio- Schwangerschaft und Stillzeit.
tika (Penicilline, Cephalosporine) verstärken die Blu-
tungsneigung. Antihistaminika, Digitalis und Tetra- z z Wechselwirkungen
zykline vermindern die Wirkung Die Cumarinderivate sind sehr anfällig für Inter-
aktionen, die Wirkung kann dabei abgeschwächt
z Cumarinderivate (Phenprocoumon und werden oder verstärkt werden.
Warfarin) 44Verstärkung der Blutungsneigung
durch: Allopurinol, Schilddrüsen-
z z Wirkung hormone, NSAR (Salicylate!)
Bei diesen Arzneistoffen handelt es sich um Vitamin- Sulfonylharnstoffe, Chloramphenicol,
K-Antagonisten, welche in die Bildung der Gerin- Langzeitsulfonamide, Chinidin, Tetracycline,
nungsfaktoren innerhalb der Leber eingreifen und Anabolika
den normalen Ablauf der Blutgerinnung blockieren. 44Abschwächung der Wirkung: Barbiturate
Die Wirkung tritt erst nach einer gewissen Latenzzeit andere Enzyminduktoren, Vitamin-K-haltige
von 1–3 Tagen ein. Dabei wirkt Warfarin mittellang Präparate und Lebensmittel
z Anti-Xa-Faktoren (direkte z z Kontraindikation

Thrombininhibitoren) (Dabigatran, Von Dabigatran und Edoxaban: gleichzei-
Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban) tige Anwendung von Dronedaron, Itraconazol,
Ciclosporin.
z z Wirkung
Diese Arzneistoffe greifen unmittelbar in die Gerin- z z Wechselwirkungen
nungskaskade ein, sind also direkte Antikoagu- Von Rivaroxaban und Apixaban: Phenytoin, Carba-
lanzien mit schnellem Wirkungseintritt und nach mazepin, Johanniskraut! vermindert die Wirkung.
Absetzen mit schneller Wirkabschwächung.
z z Anwendung Künstliche Herzklappen, Nierenfunktionsstörungen,
Vorhofflimmern, erhöhtes Risiko venöser Throm- bestimmte Gerinnungsstörungen.
boembolien (Prophylaxe des Schlaganfalls und der Seit Mitte 2016 gibt es auch für den Arzneistoff
Lungenembolie), postoperative Knie- und Hüftge- Dabigatran, Pradaxa® ein spezifisches Antidot, einen
lenkoperation. Die regelmäßige Anwendung, also die Antikörper, das Idarucizumab, welches die Wirkung
Therapietreue des Patienten ist bei diesen Wirkstoffen von Dabigatran aufhebt. Nach 24 h kann die Behand-
sehr wichtig. Auf keinen Fall sollte eine vergessene lung mit Pradaxa® wieder begonnen werden. Das
Dosis dann als doppelte Dosis eingenommen werden. Präparat heißt Praxbind® 2,5 g/50 ml, es handelt
sich um eine Infusionslösung, die ausschließlich zur
z z Wechselwirkungen Notfallbehandlungen im Krankenhaus angewendet
Von Dabigatran und Edoxaban: Amiodaron, Verapa- wird. Die Wirkung setzt sofort nach der Infusion ein
mil, Chlarithromycin (. Tab. 16.22).
. Tab. 16.22 Anti-Xa-Faktoren
Dabigatran 1 × 220 mg/d (2 Kapseln à 110 mg) Pradaxa® 75, 110, 150 mg Kaps.

1 × 150–300 mg/d Antidot: Praxbind® 2,5 mg/50 ml
für 28–35Tage nach Gelenkersatz-OP Infusionslösung
1 × 300 mg (2 Kaps. à 150 mg) bei tiefer Venenthrombose,

Lungenembolie
1 × 150 mg/d (2 Kaps à 75 mg) bei Patienten > 75 Jahre,
eingeschränkter Nierenfunktion
Apixaban 2 × 2,5–10 mg/d Eliquis® 2,5 mg und 5 mg
16 Edoxaban 1 × 15–60 mg/d Lixiana® 15, 30,60 mg

DDD 60 mg
Rivaroxaban 1 × 10 mg/d Gelenk-OP Xarelto® 2,5 mg, 10 mg, 15 mg,
1 × 20 mg/d Schlaganfallprophylaxe 20 mg
2 × 15 mg für 3 Wochen dann 1 × 20 mg/d bei tiefer

Vvenenthrombose und Lungenembolie
2 × 2,5 mg/d als Kombi mit ASS oder ASS + Clopidogrel
bzw. Ticlopidin
211 16
Mutschler (2001), Arzneimittelwirkungen

Kirchner W (2000) Arzneiformen richtig anwenden
Scholz H, Schwabe U (2000), Taschenbuch der Arzneibehand-
lung
DAZ 2014, Nr. 1, Artikel S. 52, 09.01.2014
DocCheck Flexicon Online
Gelbe Liste Online 2016
Pharmazeutische Zeitung Ausgabe 05/12 Artikel Neu auf dem
Markt
Pharmazeutische Zeitung Ausgabe 22/12 Artikel Bluthoch-
druck – Ausnahmen von der Regel
Pharmazeutische Zeitung Ausgabe 39/11 Artikel Runter mit
dem Blutdruck
Pharmazeutische Zeitung Ausgabe 47/11 Artikel Damit aus
akut nicht chronisch wird
Onlineartikel PZ 28/13 Ulrike Viegener, Metaanalyse bringt
neue Ordnung rein
Onlineartikel PZ 46/13 Hintergrundwissen für den Patienten
Onlineartikel PTA Forum Ausgabe 01/07 Den quälenden Reiz
stillen und den zähen Schleim lösen
Onlineartikel Ursula Sellerberg PTA Forum 07/12 Beratungs-
hinweise bei Psychopharmaka
Onlineartikel PTA Forum Ausgabe 16/15 Blutgerinnung-Neue
Wirkstoffe mit Beratungsbedarf
Onlineartikel PTA Forum Ausgabe 02/16 Neue Arzneistoffe
Rote Liste Online 2016
213 17
Sauerstofftherapie
Hartmut Lang
17.1 Aufgaben der Atmung – 214

17.1.1 Aufnahme von Sauerstoff und Abgabe von Kohlendioxid – 214
17.1.2 Sauerstoff und Kohlendioxid – 214
17.2 Symptome von Sauerstoffmangel – 216
17.3 Messmethoden zur Sauerstoffmessung – 216

17.3.1 Transkutane Sauerstoffsättigung – 216
17.3.2 Pulsoxymetrie – 216
17.4 Indikationen für eine Sauerstoffgabe – 218

17.4.1 Langzeit-Sauerstoff-Therapie (LTOT) – 218
17.4.2 Intermittierende Sauerstoffgabe – 219
17.4.3 Basisdiagnostik – 219
17.5 Geräte zur Sauerstoffversorgung – 220

17.5.1 Sauerstoffkonzentrator – 220
17.5.2 Sauerstoffflaschen – 220
17.5.3 Flüssigsauerstoff – 222
17.5.4 Auswahl eines geeigneten mobilen Systems – 223
17.6 Applikationssysteme – 224
17.7 Sicherheit gegen Feuer – 224

DOI 10.1007/978-3-662-53996-5_17
214 Kapitel 17 · Sauerstofftherapie
17.1 Aufgaben der Atmung

. Tab. 17.1 Zusammensetzung der Luft bei Ein-
und Ausatmung
Atmen zu können ist für uns Menschen eine Grund-
voraussetzung für unser Leben. Ohne Atmen ist kein Einatmung Ausatmung
Leben möglich. Sauerstoff ist ein Bestandteil der Luft,
Stickstoff 78% 78%
die wir einatmen und benötigen, um zu leben, damit
die Stoffwechselprozesse in Gang bleiben, damit Sauerstoff 21% 16%
Energie und Wärme gewonnen wird. Kohlendioxid 0,03% 4%
Andere/Edelgase 1% 1%
17.1.1 Aufnahme von Sauerstoff und

Abgabe von Kohlendioxid
z Wie viel Sauerstoff atmen wir ein?
Die Grundvoraussetzung des Lebens der Menschen
ist seine Fähigkeit mit der Atmung Sauerstoff auf- Beispiel
zunehmen und Kohlendioxid abzugeben. Sauerstoff Beispiel eines Erwachsenen:
ist das Element, das für sämtliche Stoffwechselpro- Atemfrequenz/min = 16 ×
zesse in unserem Körper benötigt wird. Kohlendi- Atemzugvolumen = 500 ml (≙ 105 ml O2)
oxid ist das Endprodukt dieser Stoffwechselprozesse → Atemminutenvolumen = 8 l/min (≙ 1,68 l O2)
und muss vom Körper ausgeschieden werden. Das → Atemvolumen/Stunde (h) = 480 l/h (≙ 100,8 l O2)
Kohlendioxid (CO2) wird abgeatmet. Der Anteil → Atemvolumen/Tag = 11520 l/Tag (≙ 2419,2 l O2)
des CO2 an der Ausatemluft ist bedeutend höher als Davon sind 21 % Sauerstoff.
der der Einatemluft. Bestandteile unserer Atemluft
. Tab. 17.1
Damit eine unbehinderte Atmung funktioniert, Beispiel
müssen zwei Voraussetzungen beim Menschen Beispiel eines Neugeborenen (3 kg Gewicht):
erfüllt sein: Atemfrequenz/min = 50 ×
44Funktionierende Atempumpe Atemzugvolumen = 18 ml
44Funktionierender Gasaustausch (7 Kap. 2) → Atemminutenvolumen = 900 ml/min (≙ 189 ml O2)
→ Atemvolumen/h = 54000 ml = 54 l/h (≙ 11,34 l O2)
→ Atemvolumen/Tag = 1296000 ml = 1.296 l/Tag
17.1.2 Sauerstoff und Kohlendioxid (≙ 272,16 l O2)
Davon sind 21 % Sauerstoff.
Sauerstoff (O2) z Wie viel Sauerstoff benötigen wir?

Sauerstoff ist lebensnotwendig und wird benötigt, Die folgenden Angaben beziehen sich auf herzkreis-
damit unsere Nahrungsbestandteile „verbrannt“ lauf- und lungengesunde Menschen.
werden können. Daraus gewinnen wir die Energie Sauerstoffbindungskapazität (Hüfner Zahl):
für alle Stoffwechselprozesse im Körper. Zusätzlich 44Maximale Menge an Sauerstoff (O2), die 1 g
17 wird Wärme frei, bei Menschen 37 °C. Als Stoffwech- Hämoglobin (Hb) binden kann.
selendprodukt entsteht CO2 (Kohlendioxid). 441 g Hämoglobin (Hb) kann 1,34 ml Sauerstoff
O2 binden.
Beispiel
Verbrennung von Traubenzucker: Sauerstoffgehalt (CaO2 = oxygen content of arte-
C6H12O6 + 6 O6 → 6 CO2 + 6 H2O rial blood):
+ Energie (ATP) 44Menge an Sauerstoff (O2) im arteriellen Blut, ist
+ Wärme abhängig von:
17.1 · Aufgaben der Atmung
215 17
44Hb-Konzentration Sauerstoffvorrat auf ca. 4200 ml und reicht damit für ca.
44Sauerstoffsättigung 15 Minuten aus (daher wichtig bei Notfallsituationen).
44Beträgt ca. 18–20 ml O2/100 ml Blut, bzw.
180–200 ml O2/1 l Blut
Kohlendioxid (CO2)
Sauerstoffangebot (DO2 = oxygen delivery):
44Menge an Sauerstoff (O2), die pro Minute von z Wie viel Kohlendioxid produzieren wir?
der Lunge zu den Kapillaren transportiert wird, Durch unsere Stoffwechselprozesse produziert unser
ist abhängig von: Organismus CO2, die CO2-Produktion ist abhängig
44Hb-Konzentration von unserer Ernährung:
44Sauerstoffsättigung 44Bei Kohlenhydraten ist sie höher
44Herzminutenvolumen 44Bei Fetten ist sie niedriger
44Beträgt ca. 1000 ml O2/min
Kohlendioxid-Produktion (VCO2):
Sauerstoffverbrauch (VO2): Durch unsere Stoffwechselprozesse produziert
44Menge an Sauerstoff (O2), die pro Minute vom unser Organismus CO2, und zwar ca. 250 ml CO2/
Gewebe aufgenommen wird min oder 3 ml/kg KG. CO2 diffundiert ca. 20-mal
44Beträgt ca. 250–300 ml O2/min, bzw. 3–4 ml/kg KG schneller als Sauerstoff durch die Membranen.
Respiratorischer Quotient (RQ):
Der Sauerstoffverbrauch ist jedoch bei körperlicher 44Verhältnis zwischen CO2-Produktion und
Anstrengung, wie körperlicher Arbeit oder Sport, O2-Verbrauch
erhöht und kann leicht auf das Doppelte bis Vierfa- 44VCO2 = 250 ml/min
che ansteigen. Der gesunde Körper kann darauf auch 44VO2 = 300 ml/min
reagieren und das Angebot an Sauerstoff erhöhen, 44RQ = 0,8
indem zum einen die Atemfrequenz und die Atem-
tiefe erhöht werden. Zusätzlich schlägt das Herz bei Interpretation des respiratorischen Quotienten
körperlicher Anstrengung schneller; dadurch steigt (RQ): Die Produktion von CO2 ist erniedrigt bei
das Herzminutenvolumen. Dauerhaft kann i. d. R. einer reinen Fettverbrennung und strebt gegen den
die erhöhte Belastung jedoch nicht aufrechterhalten Wert 0,7. Sie ist erhöht bei einer reinen Kohlenhyd-
werden und nach der Anstrengung werden Phasen ratverbrennung und strebt gegen den Wert 1,0. Bei
der Erholung benötigt. der Beatmung scheint somit eine erhöhte Versorgung
Sauerstoffextraktionsrate: mit Fetten vorteilhaft zu sein, weil dadurch nicht so
44Verhältnis von Sauerstoffverbrauch (VO2) und viel CO2 produziert wird.
Sauerstoffangebot (DO2)
44Ca. 25 % der im arteriellen Blut transportierten
O2-Menge wird in der Peripherie verbraucht Begriffe
und vom Gewebe aufgenommen 55Hypoxämie: zu wenig Sauerstoff im Blut
44Ca. 75 % verbleiben im venösen Blut 55Hypoxie: zu wenig Sauerstoff im Gewebe
„Sauerstoffreserve“ 55Normoxie: ausreichend Sauerstoff im Blut
und Gewebe
Sauerstoffvorrat: 55Hyperoxie: zu viel Sauerstoff im Blut und
44Beträgt ca. 1500 ml unter physiologischen Gewebe
Bedingungen 55Hypokapnie: zu wenig Kohlendioxid im
Körper/Blut
Bei einem Verbrauch von 250 ml/min reicht der 55Normokapnie: ausreichend CO2 im Körper/Blut
Sauerstoffvorrat somit ca. 6 Minuten aus. Wird der 55Hyperkapnie: zu viel CO2 im Körper/Blut
Mensch mit 100 % Sauerstoff oxygeniert, so steigt der
17.2 Symptome von 44Polyneuroradikulitis

Sauerstoffmangel 44Guillain-Barré-Syndrom
44Phrenikusparesen (i. d. R. beidseitig)
Die ersten Anzeichen eines Sauerstoffmangels: 44Progressive Muskeldystrophie
44Müdigkeit 44Kongenitale Myopathien
44Abgeschlagenheit, Unlust 44Polymyositis
44Vitalitätsverlust 44Myasthenia gravis pseudoparalytica
44Leistungsabfall 44Kyphose
44Geistige und körperliche Erschöpfung 44Skoliose
44Nachlassen der Konzentrationsfähigkeit 44Morbus Bechterew
44Kopfschmerzen 44Restriktive Pleuraerkrankungen
Dies sind eher unspezifische Symptome, die in der Erkrankungen des Herzens:
Regel noch nicht behandlungsbedürftig sind. 44Angeborene Herzfehler (Fallot Tetralogie)
Bei den folgenden Symptomen ist eine Sorge 44Klappenfehler (Stenosen, Insuffizienz)
um den Menschen angebracht. Bleiben sie länger 44Koronare Herzkrankheit (KHK)
bestehen, ist dringend ärztliche Hilfe angezeigt: 44Herzinsuffizienz (Herzschwäche)
44Kurzatmigkeit 44Herzrhythmusstörungen (Bradykardie,
44Luftnot (Dyspnoe) Tachykardie)
44Erschöpfung bei geringer körperlicher 44Entzündungen (z. B. Endokarditis)
Belastung 44Tumoren
44Zyanose (Blaufärbung der Haut)
44Blässe der Mundschleimhäute Nicht alle genannten Erkrankungen führen zu einem
dauerhaften Sauerstoffmangel, die eine dauerhafte
z Krankheiten einhergehend mit Sauerstofftherapie erfordern. Jedoch haben sehr viele
Sauerstoffmangel der o. g. Erkrankungen zur Folge, dass die Menschen
Verlangsamter, behinderter oder unterbrochener dauerhaft eine Sauerstofftherapie benötigen.
Blutdurchfluss durch die Blutgefäße:
44Thrombose
44Arterielle Verschlusskrankheit pAVK 17.3 Messmethoden zur
(Schaufensterkrankheit) Sauerstoffmessung
44Lungenembolie
17.3.1 Transkutane Sauerstoffsättigung
Lungenerkrankungen:
44Chronische Bronchitis Zur Messung einer transkutanen Sauerstoffsättigung
44Asthma bronchiale kann z. B. ein TCM 5 Monitor verwendet werden
44Lungenemphysem (. Abb. 17.1).
44Pneumonie Der durch die Haut und durch die Membran
44Lungenfibrose des Sensors diffundierende Sauerstoff verändert die
17 44Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung Spannung zwischen einem + Pol und einem - Pol, die
(COPD) sich im Sensor (. Abb. 17.2 rechts außen) befinden.
44Lungenembolie Das Gerät kann das messen und umrechnen und gibt
44Evtl. Lungentumore den Wert der Sauerstoffsättigung an.
44Zystische Fibrose (Mukoviszidose)
Neuromuskuläre und Thoraxwand-Erkrankungen: 17.3.2 Pulsoxymetrie

44Spinale Muskelatrophie
44Amyotrophe Lateralsklerose Die Oxymetrie des Pulses (oder Pulsoxymetrie)
44Postpoliosyndrom ist die Messung der Sauerstoffsättigung des Blutes
17.3 · Messmethoden zur Sauerstoffmessung
217 17
sog. Sauerstoffsättigungsgrad des arteriellen Blutes
(. Abb. 17.3).
Die Sauerstoffsättigung sagt aus, zu wie viel
Prozent das vorhandene Hämoglobin aktuell mit
Sauerstoff gesättigt ist. Es ist eine Angabe in%:
44Sie sollte bei lungengesunden jungen Menschen >
96 % betragen.
44Bei älteren gesunden Menschen > 93 %.
44Bei gesunden Kleinkindern ~ 94–96 %
Werte < 90 % bei Erwachsenen und bei Kindern/

Kleinkindern < 93 % bergen das Risiko des Sauer-
stoffmangels, der Hypoxie/Hypoxämie. Diese ist
. Abb. 17.1 TCM 5 Monitor zur transkutanen Messung (mit umso bedrohlicher, je länger der Zustand anhält. Ab
freundlicher Genehmigung: Fa. Radiometer)
einem gewissen Zeitpunkt muss evtl. mit irreversib-
len Schäden für das Gehirn und anderen Organsys-
mittels eines an den pulsierenden Blutgefäßen ange- temen gerechnet werden.
brachten Messfühlers. Die Messung der Sauerstoffsättigung sollte somit
Gebräuchliche Abkürzungen: zur obligaten Überwachung bei Menschen mit einer
44SpO2 Sauerstofftherapie gehören. Sie ist einfach und nicht
44O2-Sätt. invasiv, d. h. es muss kein Blut abgenommen werden.
Es gibt jedoch gerade bei der Pulsoxymetrie etliche
z Messmethode Faktoren, die für falsche Messungen verantwortlich
Die Farbe des Blutes ist von der Sauerstoffsättigung sind. Zu beachten sind Fehlmessungen bei:
des Hämoglobins abhängig. Sauerstoffreiches Blut
absorbiert weniger Licht als sauerstoffarmes Blut.
Im Abnehmer wird das Licht von zwei Dioden aus-
gesendet. Nach Passage der Abnahmestelle (Finger,
Ohrläppchen etc.) wird das Licht von einem Photo-
detektor aufgenommen. Dieser leitet die Intensität
des absorbierten Lichtes kontinuierlich an das Gerät
weiter. Das Gerät misst über mehrere Herzzyklen die
Differenz zwischen der minimalen und maximalen . Abb. 17.3 Pulsoxymeter (mit freundlicher Genehmigung:
Absorption und errechnet einen Mittelwert, den Fa. Medtronic GmbH)
. Abb. 17.2 TC Blut-Kreislauf (mit freundlicher Genehmigung: Fa. Radiometer)

Pulskurve oder Pulston ist unregelmäßig bei: Ausnahme davon bilden die Patienten mit neuro-
44Bewegungen des Patienten muskulären und restriktiven Thoraxerkrankungen.
44Muskelzittern Bei diesen Patienten ist v. a. die Kraft zum Atmen ver-
44Durchblutungsstörungen der Haut (Blässe, ringert oder komplett eingeschränkt, sie benötigen
livide) eine dauerhafte oder intermittierende Beatmungs-
44Hypothermie therapie, ggf. mit einer zusätzlichen Sauerstoffgabe.
44Zentralisation Bei den übrigen Erkrankungen, v. a. Lungen-
44Gabe von Katecholaminen und Herzerkrankungen, kann es im Rahmen einer
44Zu niedrigem Blutdruck akuten zunehmenden Verschlechterung zu einer
akuten Hypoxie kommen, die auf jeden Fall eine
VORSICHT: falsch-richtige Werte bei: Sauerstoffgabe nötig macht. Fast immer werden
44Lackierten Fingernägel diese Patienten in einem Akutkrankenhaus aufge-
44Erhöhtem Bilirubin nommen werden müssen. Deren Situation ist sehr
44Fieber oft lebensbedrohlich.
44Kohlenmonoxidvergiftungen Zur Beurteilung, ob deren Sauerstoffgehalt
44Nitropräparate ausreichend ist, benötigt man die Blutgasanalyse
(7 Kap. 27) und die Messung der Sauerstoffsätti-
gung. Bei vielen Situationen, wie operativen Ein-
17.4 Indikationen für eine griffen in Vollnarkose, Beatmung auf der Intensiv-
Sauerstoffgabe station oder kardiopulmonaler Wiederbelebung,
ist sogar sehr oft eine 100 %-ige Sauerstoffgabe
Patienten mit Sauerstoffmangelzuständen, die nicht erforderlich. Das Ziel bei allen Sauerstoffgaben ist
weiter behandelt und therapiert werden können, immer, dass die Patienten so viel Sauerstoff erhal-
benötigen eine zusätzliche Sauerstofftherapie, z. B. ten, wie sie benötigen; der Sauerstoffbedarf von ca.
bei: 250–300 ml/min soll gedeckt sein.
44Akuter Hypoxämie Chronisch erkrankte Patienten mit Herz- oder
44Chronischer Hypoxämie Lungenproblemen haben das Problem, dass ihre Belas-
44Belastungsabhängiger Hypoxämie tung erhöht ist, ihr Sauerstoffbedarf aber gleich hoch
44Nächtlicher Hypoxämie bleibt. Jedoch können sie durch ihre Organerkrankun-
gen nicht ausreichend Sauerstoff aufnehmen. Lungen-
Der Profit liegt in der Vermeidung oder dem Hin- erkrankte Patienten können nicht ausreichend Sauer-
auszögern von: stoff über die Atmung aufnehmen und herzerkrankte
44Krankheitsbedingter Immobilität Patienten können keine ausreichend hohe Herzfre-
44Sekundärfolgen (Osteoporose, quenz mit ausreichendem Herzminutenvolumen
Infektanfälligkeit) erbringen. Bei diesen Menschen besteht somit immer
44Sozialer Isolation ein Defizit in der Sauerstoffversorgung, sodass sie
44Pflegebedürftigkeit unter Kurzatmigkeit, Luftnot (Dyspnoe) und Erschöp-
44Chronischer Hypoxämie fung bei geringer körperlicher Belastung leiden.
44Stationären Krankenhauseinweisungen
17 44Teuren ambulanten Behandlungen
44Erhöhung der Lebensqualität für Patient und 17.4.1 Langzeit-Sauerstoff-Therapie
seine Familie (LTOT)
44Erhöhung der Lebenserwartung
44Erhöhung der Mobilität (von Erwerbstätigkeit Die Indikationen zur Einleitung einer LTOT (long
bis hin zum Urlaub) term oxygen therapy) richten sich v. a. nach dem arte-
riell gemessenen pO2. Die Deutsche Gesellschaft für
Bei fast allen unter 7 Abschn. 17.2 genannten Patien- Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP) hat
ten ist eine Sauerstoffgabe angezeigt. Eine größere hierfür gültige Leitlinien erlassen: . Tab. 17.2.
17.4 · Indikationen für eine Sauerstoffgabe
219 17
. Tab. 17.2 Indikationen LTOT
Indikationen pO2 in Ruhe < 55 mmHg (7,3 kPa)

pO2 in Ruhe 50–60 mmHg (6,5–8 kPa) bei Cor pulmonale/Polyglobulie
pO2 unter Belastung < 55 mmHg (7,3 kPa) oder Hypoxämie im Schlaf
Verschreibungskriterien Stabile Krankheit über 4 Wochen 3 × < 55 mmHg
Optimale Therapie, keine inhalativen Noxen (Rauchen)
Kontraindikationen Keine
Ziel pO2 > 60 mmHg (8 kPa) oder Anstieg um 10 mmHg (1,3 kPa) gegenüber Startwert
pO2 > 60 mmHg (8 kPa) oder Belastbarkeit verbessert
Dauer der Sauerstoffgabe bei LTOT: Sauerstoff ermittelt das Ziel der Oxygenierung, damit
44Mindestens 16 Stunden/Tag auch die optimale Flussrate vom Sauerstoff. Da viele
44Besser 24 Stunden am Tag Patienten bei schon geringer Belastung auch unter
Sauerstoffgabe eine Hypoxie erleiden können, ist die
Flussraten: Messung in Ruhe alleine nicht repräsentativ.
44Meistens 1–2 l/min Menschen mit Sauerstoffmangel werden zur Kom-
pensation beschleunigt atmen (Hyperventilation).
Eine Hyperventilation führt zur vermehrten Abat-
17.4.2 Intermittierende Sauerstoffgabe mung von Kohlendioxid und verursacht eine Hypo-
kapnie. Dies erhöht die Belastung der Atemmuskula-
Nicht immer ist eine kontinuierliche O2-Gabe erfor- tur und kann zu Erschöpfungszuständen führen.
derlich. Das gilt v. a. bei Krankheiten, die mit einer Die Hypokapnie ist meist nicht rasch in der BGA
akuten Hypoxämie einhergehen, z. B.: nachweisbar. Daher wird der Sauerstoff wieder abge-
44Asthma bronchiale schaltet und für weitere 10 Minuten Ruhe eingehal-
44KHK mit Angina-pectoris-Anfällen ten. Auch in diesem Fall geht der Sauerstoffgehalt
44Kinder mit Herzfehlern wieder zurück. Das kann durch die Pulsoxymetrie
44Schweres zerebrales Anfallsleiden gemessen werden. Ist der SpO2-Wert am Fallen, ist
44Attacken des „Cluster“-Kopfschmerzes das der optimale Zeitpunkt für eine Kontroll-BGA
ohne Sauerstoff. Dies dient auch der verbesserten
Die Sauerstoffgabe ist hierbei nur in den akuten Suche nach der optimalen Flussrate von Sauerstoff.
Phasen der Erkrankung notwendig, eine kontinu-
ierliche Gabe wie bei LTOT entfällt, wenn die akute z Empfohlene Kontrollen/
Krankheit überwunden ist. Kontrolluntersuchungen
44Im ersten Jahr: alle 3 Monate
44Später: halbjährlich
17.4.3 Basisdiagnostik 44Engmaschiger:
44Bei Hyperkapnie
44BGA (Blutgasanalyse) in Ruhe ohne Sauerstoff 44Bei Verschlechterung der Krankheit
44BGA unter Sauerstoff 44Sofortige Kontrolle
44Sauerstoff abschalten 44Bei akuter Verschlechterung (Exazerbation)
44BGA ca. 10 Minuten danach 44Inhalte der Kontrolluntersuchung:
44Gleichzeitige Pulsoxymetrie SpO2 44Blutbild mit Hämatokrit
44Spirometrie mit Bronchospasmolysetest
Erläuterung zur Basisdiagnostik: Die BGA in Ruhe 44BGA mit und ohne Sauerstoff, ggf. mit und
ohne Sauerstoff ermittelt die Hypoxie. Die BGA mit ohne Belastung
17.5 Geräte zur Sauerstoffversorgung Begutachtung in der MDK-Gemeinschaft, Projekt-

gruppe P 34 „Langzeitbeatmung“
17.5.1 Sauerstoffkonzentrator
Sauerstoffkonzentratoren verfügen über einen Kom- 17.5.2 Sauerstoffflaschen

pressor, der die Umgebungsluft über Grob-, Fein-
und gegebenenfalls Bakterienfilter ansaugt, verdich-
tet und über paarig angeordnete Molekularsiebe oder Flaschengrößen
-filter (auch Katalysatoren genannt) presst. In den Reiner Sauerstoff (ca. 99,9 %) kann in Flaschen (aus
Molekularsieben wird der in der Luft vorhandene Stahl oder Kohlenfaserverbundstoffen) unter hohem
Stickstoff abgetrennt (gefiltert) und der verbleibende Druck abgefüllt werden und erfüllt so – je nach Fla-
Sauerstoff in einem angeschlossenen Überdruckbe- schengröße – die Funktion eines mehr oder weniger
hälter gesammelt. Von dort erfolgt über einen Druck- transportablen Sauerstoffvorrats. Das Fassungsver-
minderer die Abgabe nach außen zum Anwender. mögen liegt bei einem Fülldruck von i. d. R. 200 bar
Die Leistungsgrenze der „üblichen“ Konzentratoren (1 bar = 105 Pa) zwischen 0,8 und 50 l.
liegt bei ca. 3–5 l/min bei einer ausreichenden Kon- Die in der häuslichen Therapie üblichen Füll-
zentration von mindestens 85 % Sauerstoff. mengen liegen für stationäre Systeme bei 10 bzw.
Der so hergestellte Sauerstoff ist vollkommen 11 l und für mobile Systeme bei 0,8 bzw. 2 l. Ein
trocken und muss entweder noch am Gerät (gerä- Druckminderer reduziert den Flaschendruck,
teseitig) oder am Ende der Patientenzuleitung welcher über ein Manometer gemessen und ange-
(patientenseitig) durch einen Sprudlerbefeuchter zeigt wird, auf den erforderlichen Betriebsdruck
geführt werden, wobei letzteres aus hygienischen von ca. 1,5 bar. Aufgrund der hohen Kosten für die
Gründen (Vermeidung von Kondenswasser in den Wiederbefüllung der stationären Systeme/Flaschen
zuführenden Schläuchen) zu bevorzugen ist. Die werden bei der Verordnung eher die Sauerstoff-Kon-
Befeuchtung ist erforderlich, um ein Austrocknen zentratoren bevorzugt.
der Schleimhäute zu vermeiden. Lediglich bei gerin- Um eine Mobilität der Patienten zu erhalten, sind
gen Flussraten bis ca. 1 l/min kann oftmals auf eine mobile Systeme/Flaschen von Vorteil. Denn die Pro-
Anfeuchtung verzichtet werden. bleme der Immobilität sind gravierend:
Es sollten nur Geräte mit Betriebsstundenzähler 44Deprimierende soziale Isolation
zur Verfügung gestellt werden. Regelmäßiges Aus- 44Erhöhte Infektanfälligkeit
wechseln der zuführenden Schläuche (ca. alle sechs 44Muskelatrophie
Monate, evtl. öfter) und der Sauerstoffkanülen/-bril- 44Gefahr der Inaktivitätsosteoporose
len (ca. einmal monatlich, evtl. öfter bei starker Ver- 44Verschlimmerung anderer Sekundärfolgen
schmutzung durch Sekret). Die sorgfältige Reinigung 44Expektorationsschwierigkeiten
der Befeuchter ist aus hygienischen Gründen unbe- 44Infektanfälligkeit
dingt erforderlich. 44Hustenfrakturen
Anfallende Kosten Bewegung ist sehr wichtig für die Funktion und
17 44 Neuanschaffung: Gerät ca. € 800–1.300 Gesundheit des menschlichen Körpers. Bewegungs-
44 Wartung: 1–2 × jährlich, jeweils ca. € 200 (ohne mangel setzt multiple degenerative Abläufe in Gang,
besondere Ersatzteile und Wegegeld) u. a. auch eine Verschlechterung der Atemfunktion.
44 Auslieferung/Einlagerung: ca. € 200
44 Stromkosten pro Jahr: abhängig von
Betriebsdauer, Leistungsaufnahme und Anfeuchtung
Strompreis, maximal ca. € 450 pro Jahr Eine Anfeuchtung des abgegebenen Sauerstoffs ist
i. d. R. erforderlich, da der abgefüllte Sauerstoff kei-
Quelle: Langzeitbeatmung und Langzeit-Sauer- nerlei Feuchtigkeit enthält. Die Anfeuchtung erfolgt
stofftherapie Arbeitshilfe zur sozialmedizinischen über einen an den Druckminderer anschließbaren
17.5 · Geräte zur Sauerstoffversorgung
221 17
Sprudlerbefeuchter. Eine besonders sorgfältige Rei- 44Bei einem Verbrauch von 3 l/min reicht
nigung der Befeuchter ist aus hygienischen Gründen der O2-Vorrat für 666 min = 11 h 6 min
unbedingt erforderlich, gerade bei Sauerstoffgeräten, (2000:3).
die nicht kontinuierlich benutzt werden. 44Bei einem Verbrauch von 4 l/min reicht
Bei nur gelegentlichem oder kurzzeitigem der O2-Vorrat für 500 min = 8 h 20 min
Sauerstoffbedarf wird ein Anfeuchter nicht benö- (2000:4).
tigt. Ebenso wird bei mobilen Sauerstoffgeräten
keine Befeuchtung notwendig sein. Wird bei lau- Diese Rechenbeispiele geben die mögliche Dauer
fender Beatmung Sauerstoff zugeführt, darf kein bei einer ununterbrochenen 24-Stunden-Anwen-
Sprudler genutzt werden. Der Sauerstoff wird ent- dung an. Bei einer unterbrochenen Nutzung bleibt
weder direkt am Respirator angeschlossen oder der Vorrat an Sauerstoff natürlich der gleiche, aber
über Adaptoren in das Beatmungsschlauchsystem die Intervalle, in denen die Flaschen aufgefüllt sein
eingeführt. müssen, verlängert sich dabei.
z Welche Menge des angebotenen O2 wird

Füllmengen und Verbrauch wirklich eingeatmet?
> Die allgemeine Formel für den Verbrauch Ein Atemzyklus besteht aus Einatmung und Aus-
von Sauerstoff und deren Dauer lautet: atmung. In der Regel ist die Dauer der Ausatmung
Flascheninhalt (in Liter) × Flaschendruck (in doppelt so lange wie die Einatmung.
bar): Verbrauch (in O2 l/min.)
Atemzyklus
44Eine 0,8 l O2-Flasche enthält mit einem Druck 44 Ein Mensch atmet 20 ×/min.
von 200 bar – 160 l O2 (0,8 × 200). 44 Ein Atemzyklus beträgt dabei 1 min = 60 s: 20
44Bei einem Verbrauch von 1 l/min reicht der Atemzyklen
O2-Vorrat für 160 min = 2 h 40 min (160:1). 44 → ein Atemzyklus = 4 Sekunden (s)
44Bei einem Verbrauch von 2 l/min reicht der 44 Davon entfallen 1 Teil (1/3) auf die Einatmung
O2-Vorrat für 80 min = 1 h 20 min (160:2). → 1,3 s
44Bei einem Verbrauch von 3 l/min reicht der 44 und 2 Teile (2/3) auf die Ausatmung → 2,7 s
O2-Vorrat für 53 min (160:3).
44Bei einem Verbrauch von 4 l/min reicht der Auf die gesamte Minute übertragen bedeutet das,
O2-Vorrat für 40 min (160:4). dass unser Beispiel-Mensch pro Minute nur 20
44Eine 2,0 l O2-Flasche enthält mit einem Druck Sekunden zur Einatmung benötigt. 40 Sekunden
von 200 bar – 400 l O2 (2 × 200). werden für die Ausatmung benötigt. 2/3 der Minute
44Bei einem Verbrauch von 1 l/min reicht der fließt zwar Sauerstoff, aber während 2/3 der gesamten
O2-Vorrat für 400 min = 6 h 40 min (400:1). Minute wird ja ausgeatmet. Das bedeutet eine recht
44Bei einem Verbrauch von 2 l/min reicht der hohe Verschwendung.
O2-Vorrat für 200 min = 3 h 20 min (400:2). 44Wenn unser Beispiel-Mensch pro Atemzug
44Bei einem Verbrauch von 3 l/min reicht der 500 ml einatmet, so ergibt das: 20 × 500 ml =
O2-Vorrat für 133 min = 2 h 13 min (400:3). 10 l/min. Davon sind eh schon 21% Sauerstoff,
44Bei einem Verbrauch von 4 l/min reicht der also 2,1 l/min. Erhält unser Patient 1 l/min
O2-Vorrat für 100 min = 1 h 40 min (400:4). zusätzlich Sauerstoff, so werden davon nur 1/3,
44Eine 10 l O2-Flasche enthält mit einem Druck also 0,3 l zusätzlich eingeatmet → insgesamt
von 200 bar – 2000 l O2 (10 × 200). erhält der Patient 2,1 + 0,3 = 2,4 l/min.
44Bei einem Verbrauch von 1 l/min reicht Die Sauerstoffkonzentration beträgt im
der O2-Vorrat für 2000 min = 33 h 20 min Beispiel somit 24 %.
(2000:1). 44Erhält unser Patient 2 l/min zusätzlich Sauer-
44Bei einem Verbrauch von 2 l/min reicht stoff, so werden davon nur 1/3, also knapp 0,7 l
der O2-Vorrat für 1000 min = 16 h 40 min zusätzlich eingeatmet → insgesamt erhält der
(2000:2). Patient 2,1 + 0,7 = 2,8 l/min.
Die Sauerstoffkonzentration beträgt im Gegenüber einem kontinuierlichen Fluss von

Beispiel somit 28 %. 2 l/min ist das eine Ersparnis um 75 %.
44Erhält unser Patient 3 l/min zusätzlich 44Beispiel: Ein Erwachsener, der 20 ×/min atmet,
Sauerstoff, so werden davon nur 1/3, also 1,0 l benötigt bei einer Abgabe von 40 ml nur 0,8 l
zusätzlich eingeatmet → insgesamt erhält der O2/min.
Patient 2,1 + 1,0 = 3,1 l/min. Gegenüber einem kontinuierlichen Fluss von
Die Sauerstoffkonzentration beträgt im 2 l/min ist das eine Ersparnis um 60 %.
Beispiel somit 31 %
44Erhält unser Patient 4 l/min zusätzlich Demand-Systeme sind nicht in Verbindung mit
Sauerstoff, so werden davon nur 1/3, also 1,3 l Sauerstoffmasken sondern nur mit Sauerstoffsonden
zusätzlich eingeatmet → insgesamt erhält der anwendbar. Bei Langzeitnutzung von Demand-Sys-
Patient 2,1 + 1,3 = 3,4 l/min.Die Sauerstoffkon- temen ist zu beachten, dass eine Befeuchtung nicht
zentration beträgt im Beispiel somit 34 %. möglich ist. Sie wird aber i. d. R. auch nicht benötigt,
da ja nur geringe Mengen des trockenen Sauerstoffs
Damit die Verschwendung nicht so hoch ist, gibt es eingeatmet werden und diese sich auch noch mit der
Demand- oder Triggersysteme. Umgebungsluft mischen.
Demand-Systeme oder Triggersysteme 17.5.3 Flüssigsauerstoff

Atemgetriggerte Sauerstoffsparsysteme, sogenannte
Demand-Systeme, steuern die Abgabe des Atemga- Als weitere Alternative kommt bei hoher Mobilität
ses über ein kleines elektronisches oder pneumati- (ab ca. 3–5 h/Tag) oder unter bestimmten Vorausset-
sches Gerät. Dieses registriert zu Beginn der Eigen- zungen die Vollversorgung mit einem Flüssigsauer-
atmung einen initialen Atemflow des Patienten und stoffsystem in Betracht. Diese Systeme bestehen aus
sorgt dann für die bolusförmige Abgabe einer vorher einem stationären Vorratsbehälter (meist 45 l Füll-
definierten und eingestellten Sauerstoffmenge (meist volumen) und kleineren transportablen Mobil-
zwischen 25 und 40 ml). einheiten mit einem Volumen von 0,5 l bzw. 1,2 l
Flüssigsauerstoff.
> Bleibt der anfängliche Atemfluss des Der Siedepunkt des Sauerstoffs liegt bei ca. -183 °C,
Patienten aus oder ist zu gering, so d. h., unterhalb dieser Temperatur ist Sauerstoff flüssig.
erfolgt keine Triggerung durch das Gerät. Dieser wird dann in speziell isolierte Vorratsbehälter
Entsprechende Demand-Systeme (oder abgefüllt. Aus 1 l Flüssigsauerstoff können ca. 860 l
Demand-Flow-Systeme) können nicht zum Sauerstoffgas gewonnen werden. Das bedeutet, ein
Einsatz kommen (z. B. bei Säuglingen und 45 l-Tank enthält 37800 l O2.
Kleinkindern sowie bei Erwachsenen mit 44Eine mobile Einheit von 0,5 l enthält 430 l O2
überwiegender Mundatmung). 44Eine Mobile Einheit von 1,2 l enthält 1008 l O2
Während der Ausatmung und der Phase der Tot- Ein System von Sicherheitsventilen verhindert,
raumventilation wird die Sauerstoffzufuhr gestoppt; dass der Druck im Behälter zu hoch werden kann,
17 allein die Ausatmung nimmt ca. 65 % der Zeit eines wobei die Spontanverdampfungsrate von der
Atemvorganges in Anspruch. Es ist so leicht ersicht- thermischen Behälterisolation abhängig ist und
lich, welche Einsparung (= Verlängerung der Reich- 0,5–0,7 l Flüssigsauerstoff pro Tag betragen kann
weite des Systems) gegenüber einem kontinuierli- (430–600 l/Tag).
chen Sauerstofffluss möglich ist, sie beträgt, abhängig Auch hier wieder Beispielrechnungen über die
von der Atemfrequenz ca. 50–75 %. Anwendungsdauer:
44Beispiel: Ein Erwachsener, der 20 ×/min atmet, 4445 l-Tank = 37800 l O2. Bei einem Verbrauch
benötigt bei einer Abgabe von 25 ml nur 0,5 l von 1 l O2/min benötigt der Patient 1440 l O2/
O2/min. Tag (1 l × 60 min × 24 h)
17.5 · Geräte zur Sauerstoffversorgung
223 17
44Zusätzlich ein Verlust von durchschnittlich > Vorsicht: Hier könnte der Patient
560 l/Tag unterversorgt sein.
44→ Verbrauch 2000 l/Tag
44→ Vorrat für ca. 18,5 Tage (37800:2000) Eine Anzeige für den Füllungszustand ist i. d. R. vor-
44Verbrauch mit Demand-Systemen: handen; die Abgabe des Sauerstoffs wird über einen
44Beispiel: Ein Erwachsener, der 20 ×/min sog. Flowregler dosiert. Die Füllung der mobilen
atmet, benötigt bei einer Abgabe von 25 ml Einheiten erfolgt an stationären Tanks (Vorratsbe-
nur 0,5 l O2/min (0,5 × 60 × 24 = 720 O2/ hältern), wofür die Systeme entsprechende Kup-
Tag) plungs- und Ventilsysteme aufweisen müssen.
44Zusätzlich ein Verlust von durchschnittlich Analog zu den Druckgassystemen können eben-
560 l/Tag falls Sauerstoffsparsysteme eingesetzt werden, zum
44→ Verbrauch 1280 l/Tag Teil sind diese auch bereits in das mobile System
44→ Vorrat für ca. 29,5 Tage (37800:1280) fest integriert. Die Vorteile der Flüssigsauerstoff-
44G
egenüber einem kontinuierlichen Fluss von bevorratung liegen in dem relativ günstigen Ver-
1 l/min ist das eine Ersparnis um 36 %. hältnis von Gesamtgewicht und der nutzbaren
44Bei einem Verbrauch von 2 l O2/min benötigt Sauerstoffmenge.
der Patient 2880 l O2/Tag (2 l × 60 min × 4 h)
44Zusätzlich ein Verlust von durchschnittlich
520 l/Tag 17.5.4 Auswahl eines geeigneten
44→ Verbrauch 3400 l/Tag mobilen Systems
44→ Vorrat für ca. 11 Tage (37800:3400)
44Verbrauch mit Demand-Systemen: Im Rahmen der Langzeit-Sauerstofftherapie stehen
44Beispiel: Ein Erwachsener, der 20 ×/min mobilen Patienten grundsätzlich verschiedene Ver-
atmet, benötigt bei einer Abgabe von 40 ml sorgungsmöglichkeiten zur Verfügung:
nur 0,8 l O2/min (0,8 × 60 × 24 = 1150 O2/ 44Kombination aus Sauerstoffkonzentrator
Tag) und tragbarer Sauerstoffflasche (i. d. R. mit
44Zusätzlich ein Verlust von durchschnittlich Demand-System)
560 l/Tag 44Flüssig-Sauerstoffsystem als Komplettver-
44→ Verbrauch 1720 l/Tag sorgung (optional mit Demand System)
44→ Vorrat für ca. 21,5 Tage (37800:1720) 44Sauerstoffkonzentrator kombiniert mit
44G
egenüber einem kontinuierlichen Fluss von Flüssigsauerstoff
2 l/min ist das eine Ersparnis um fast 50 %. 44Sauerstoffkonzentrator mit Füllfunktion für
44Bei einem Verbrauch von 3 l O2/min benötigt Druckgasflaschen
der Patient 4320 l O2/Tag (3 l × 60 min × 24 h)
44Zusätzlich ein Verlust von durchschnittlich Alle möglichen Versorgungsformen beinhalten ver-
580 l/Tag schiedene Vor- und Nachteile, über die die Betrof-
44→ Verbrauch 4900 l/Tag fenen eingehend informiert und beraten werden
44→ Vorrat für ca. 7,5 Tage (37800:4900) müssen: Unterschiede im alltäglichen Anwen-
44Verbrauch mit Demand-Systemen: dungskomfort, z. B. auf Reisen, unterschiedliche
44Beispiel: Ein Erwachsener, der 20 ×/min Geräusch- und Wärmeentwicklungen und ggf.
atmet, benötigt bei einer Abgabe von 40 ml zusätzliche Folgekosten, Probleme der Reichweite
nur 0,8 l O2/min (0,8 × 60 × 24 = 1150 O2/Tag) und ggf. auch die Notwendigkeit zur Mitnahme
44Zusätzlich ein Verlust von durchschnittlich einer Reserve. Eine fachkompetente Beratung setzt
580 l/Tag hier nicht nur Kenntnis aller verfügbarer Hilfsmittel
44→ Verbrauch 1740 l/Tag und ihrer medizinisch sinnvollen Einsatzmöglich-
44→ Vorrat für ca. 21 Tage (37800:1740) keiten voraus, sondern auch die Auseinandersetzung
44G
egenüber einem kontinuierlichen Fluss von mit den persönlichen Wünschen und Erfahrungen
3 l/min ist das eine Ersparnis um fast 65 %. der Patienten.
17.6 Applikationssysteme 44Anwendung eines O2-Flusses von bis zu 12 l/

min.
Für die Versorgung der Patienten stehen verschie- 44Entspricht bis zu 60 % O2.
dene Sauerstoffversorgungssysteme zur Verfügung
(. Tab. 17.3). Die oben genannten Systeme sind sog. Niedrigfluss-
systeme. Sie bieten eine einfache Handhabung, aber
z Sauerstoffnasensonden auch Probleme.
Diese sind zur kurzfristigen bzw. vorübergehenden 44Gasfluss reicht für gesamtes System nicht aus
Anwendung vorgesehen. Mit Hilfe eines Schaum- 44Mischung von Sauerstoff und Raumluft erfolgt
stoffballons gelingt die lockere Fixierung der Sonde in den Atemwegen
in einem Nasenloch. 44Nachteil: unkontrollierte Therapie, da abhängig
44Anwendung eines O2-Flusses von 4–6 l/min. von Atemmuster
44Entspricht ca. 40–50 % O2.
z Sauerstoffbrillen 17.7 Sicherheit gegen Feuer

Auch sog. doppelläufige nasale Sonden. Sie dienen
sowohl der vorübergehenden als auch der kontinu- Das BfArM (Bundesinstitut für Arzneimittel und
ierlichen Anwendung und haben eine hohe Verbrei- Medizinprodukte) empfiehlt seit 2012 hinsichtlich
tung in der außerklinischen Versorgung. Die Fixie- des sicheren Betriebs von Sauerstoffkonzentratoren
rung gelingt durch eine Schlauchführung um die im häuslichen Bereich, die nachfolgenden Maßnah-
Ohren oder den Kopf des Patienten. men umzusetzen. Neu in Verkehr gebrachte Sauer-
44Anwendung eines O2-Flusses von 4–6 l/min. stoffkonzentratoren sollen folgende Anforderungen
44Entspricht ca. 40–50 % O2. erfüllen:
44Verhindern von Eindringen von Feuer in das
z Sauerstoffmasken Gerät am Sauerstoff-Auslass
Diese dienen der akuten Versorgung bei Sauerstoff- 44Stoppen der Sauerstoffzufuhr bei Zündung des
mangel. Die Masken werden über Nase und Mund Zubehörs (Anbringung patientennah – direkt
angebracht, der Patient kann somit einfach atmen. In am ersten Adapter nach der Nasenbrille)
der Maske sind recht große Öffnungen an der rechten
und linken Seite angebracht, damit die Ausatemluft Bereits in Nutzung befindliche Konzentratoren sollen
und das darin enthaltene CO2 auch entweichen kann bei Wartung oder Wiedereinsatz mit geeigneten Pro-
und nicht zurückgeatmet wird. dukten nachgerüstet werden. Zur Nachrüstung gibt
. Tab. 17.3 Applikationssysteme
Verabreichungsform Fluss (l/min) Verabreichte O2-Konzentration
Nasensonde 1–6 l 24–44 %
17 Transtracheal Katheter
Sauerstoffbrille
0,25–0,5 l
bis 8 l
24–44 %
bis 50 %
Einfache Sauerstoffmaske 6–12 l bis 60 %
Masken mit Reservoirbeutel Minimal 6 l, bis > 10 l bis 80%
Hoch-Fluss-Systeme
Venturi-Maske 3–15 l 30–50%
Quelle: M. Kasper, D. Kraut: Atmung und Atemtherapie, Verlag Huber, Bern, Göttingen Toronto Seattle 2000, S. 128.
225 17
es sog. FireSafes. Das sind thermische Ventile, die im
Brandfall den Sauerstoffdurchfluss stoppen.
Kasper Martina, Kraut Detlef; Atmung und Atemtherapie, Ein

Praxishandbuch für Pflegende: Bern, Göttingen, Toronto,
Seattle, Verlag Hans Huber 2000
AWMF Leitlinie Langzeit-Sauerstofftherapie, http://www.
awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/020-002_S2_Langzeit-
Sauerstofftherapie-2007_12-2011_01.pdf, Recherche
5.4.2016
http://infomed.mds-ev.de/sindbad.nsf/0/7bd4753ed2857f63
c1256ec3003525c9?OpenDocument Langzeitbeatmung
und Langzeit-Sauerstofftherapie Arbeitshilfe zur sozial-
medizinischen Begutachtung in der MDK-Gemeinschaft,
Projektgruppe P 34 „Langzeitbeatmung“
Ambulante Sauerstofftherapie Indikationen, Durchführung
und Überwachung Indikationen, Durchführung und
Überwachung, C. F. Poets, Monatsschrift Kinderheilkunde
Volume 144, Number 11, 1198-1205
Deutsche Sauerstoffliga LOT e.V. http://www.sauerstoffliga.
de/home.php, Recherche 5.4.2016
227 18
Dysphagie
Mona van den Boom
18.1 Physiologischer Schluckvorgang – 228
18.2 Gestörter Schluckakt – 229

18.2.1 Symptome einer Dysphagie – 229
18.3 Ursachen von Dysphagien – 229
18.4 Diagnostik von Dysphagien – 231

18.4.1 Medizinische Anamnese – 231
18.4.2 Eigen-/Fremdanamnese – 231
18.4.3 Klinische Diagnostik – 231
18.5 Therapie von Dysphagien – 233

18.5.1 Therapievorbereitung – 233
18.5.2 Restituierende Therapieverfahren – 234
18.5.3 Kompensatorische Therapieverfahren – 234
18.5.4 Adaptive Therapieverfahren – 234
18.6 Trachealkanülenmanagement – 234

18.6.1 Zusammenarbeit – 235
18.6.2 Patientenbeispiele – 235

DOI 10.1007/978-3-662-53996-5_18
228 Kapitel 18 · Dysphagie
Dysphagie ist eine Störung des Schluckvorgangs. Ösophagus (Ösophagussphinkter) geöffnet.

Schlucken ist ein sensomotorischer Vorgang mit Diese Phase ist reflektorisch und nicht
willkürlichen und reflektorischen Anteilen mit dem willkürlich beeinflussbar.
Ziel, Speichel oder Nahrung sicher in den Magen zu 4. Ösophageale Phase
befördern. In der vierten Phase wird der Bolus mit einer
peristaltischen Welle durch den Ösophagus
in den Magen transportiert. Sowohl der obere
18.1 Physiologischer Schluckvorgang als auch der untere Ösophagussphinkter
öffnet sich, damit der Bolus hindurch trans-
Der Schluckvorgang kann in vier Phasen unterteilt portiert werden kann. Der Kehlkopf hebt
werden: sich wieder und Glottis, Epiglottis und Velum
1. Orale Vorbereitungsphase werden wieder geöffnet. Auch dieser Vorgang
In der ersten Phase sind die Abläufe willkürlich verläuft reflektorisch und ist nicht willkürlich
beeinflussbar. Die Nahrung wird in den Mund beeinflussbar.
geführt, wenn nötig gekaut, mit Speichel
vermischt und es wird ein Bolus (schluckfertige Die Bewegungen während des gesamten Schluck-
Portion) geformt. Es findet eine Analyse von vorgangs sind präzise aufeinander abgestimmt und
Geschmack, Konsistenz, Größe, Form und es werden ständig Rückmeldungen in die zugehö-
Temperatur des Bolus statt. Die Lippen sind rigen Hirnareale gesendet, damit die Bewegungen
geschlossen, um ein Austreten der Nahrung genau an Größe und Konsistenz des Bolus ange-
aus dem Mund zu verhindern („drooling“). Die passt werden können. Am Schlucken sind verschie-
Wangen stehen unter Spannung, Kiefer und dene Hirnareale beteiligt. Für die Regulation und
Zunge rotieren (. Abb. 18.1). willentliche Initiierung des Schluckaktes sind Teile
2. Orale Transportphase des Großhirns relevant. Strukturen im Stammhirn
Auch die zweite Schluckphase ist willkürlich sind für den automatisierten Ablauf des Schluckens
beeinflussbar. Die Zunge befördert mittels
Druck gegen den Gaumen die Nahrung von
vorne nach hinten in den Rachen (Pharynx).
Das Gaumensegel (Velum) hebt sich, um
den Nasenraum abzuschließen, damit keine
Nahrung eintritt. Erreicht der Bolus die Hinter-
zunge wird die nächste Phase ausgelöst. Auch
diese Phase ist willkürlich beeinflussbar.
3. Pharyngeale Phase
Bei Berührung der Gaumenbögen, des
Zungengrunds oder der hinteren Rachenwand
durch den Bolus wird der sogenannte
Schluckreflex ausgelöst. Der Bolus wird durch
den Rachen nach unten in die Speiseröhre
(Ösophagus) transportiert. Zur Sicherung der
Atemwege erfolgt eine Hebung des Kehlkopfes
18 (Larynx) und eine Senkung des Kehldeckels
(Epiglottis) über den Kehlkopfeingang. Auch
die Stimmlippen (Glottis) und die darüber
liegenden Taschenfalten werden geschlossen.
Die Atmung wird dadurch für die Dauer
von ungefähr einer Sekunde unterbrochen.
Gleichzeitig wird der obere Schließmuskel des . Abb. 18.1 Sagittalschnitt Kehlkopf
18.3 · Ursachen von Dysphagien
229 18
notwendig. Die Schluckmuskulatur wird von fünf 44Öffnungsstörung des oberen Ösophagus-
Hirnnerven innerviert (N. trigeminus, N. facialis, sphinkters: Aufgrund unzureichender
N. glossopharyngeus, N. vagus und N. hypoglossus). muskulärer Relaxation öffnet der obere
Ösophagussphinkter nicht oder zu gering.
44Residuen: Verbleibende Nahrungsreste im
18.2 Gestörter Schluckakt Mund- oder Rachenraum.
44Gestörte Schutz- und Reinigungsfunktion:
Wenn man bedenkt, wie eng die Atemwege mit der Schutz- und Reinigungsmechanismen
Speiseröhre verbunden sind und wie viele Struktu- wie Räuspern oder Husten bleiben
ren und fein aufeinander abgestimmte Vorgänge für aus oder werden nur fragmentarisch
das Schlucken notwendig sind, wird deutlich, dass es ausgeführt.
leicht zum Verschlucken kommen kann. Von einer
Dysphagie spricht man, wenn eine der am Schlucken
beteiligten Strukturen oder das Zusammenwirken Indirekte Symptome
beeinträchtigt ist. Störungen können in jeder Phase 44Häufiges Husten, Räuspern oder Würgen
des Schluckens auftreten. Im Folgenden werden während der Nahrungsaufnahme
mögliche Symptome einer Dysphagie dargestellt. 44Stimmveränderung im Sinne einer „wet voice“
(gurgelnder Stimmklang)
44Erschwerte Atmung
18.2.1 Symptome einer Dysphagie 44Atemgeräusche
44Abfall der Sauerstoffsättigung, blaue
Es gibt direkte Symptome einer Dysphagie, die die Verfärbung der Lippen oder des Gesichts
Schluckfunktion betreffen und indirekte Symptome, (Zyanose)
die sich aus den direkten ergeben. 44Zunehmende Verschleimung der unteren
Atemwege
44Unklare Temperaturerhöhungen
Direkte Symptome 44Bronchitis oder Lungenentzündung
44Drooling (auch anteriores Leaking): In der (Pneumonie)
oralen Phase tritt Flüssigkeit vorne aus dem 44Unbeabsichtigter Gewichtsverlust
Mundraum aus.
44Leaking: Entgleiten des Bolus in den
pharyngealen Raum vor Auslösung des 18.3 Ursachen von Dysphagien
Schluckreflexes.
44Penetration: Nahrung tritt in den Kehlkopf- Eine Schluckstörung kann viele verschiedene Ursa-
bereich bis oberhalb der Stimmlippen chen haben. Neurologische Erkrankungen, aber auch
(laryngeales Leaking) oder in den Nasenraum entzündliche Erkrankungen, strukturelle Verände-
(nasales Leaking) ein. Eine Penetration kann rungen oder die Einnahme von bestimmten Medika-
vor, während oder nach dem Schluckreflex menten können zu einer Dysphagie führen.
auftreten.
44Aspiration: Nahrung tritt in die Atemwege z Mit neurogenen Dysphagien assoziierte
unterhalb der Stimmbänder ein. Dies kann Erkrankungen
merkbar auftreten oder in Form einer „stillen Im außerklinischen Bereich sind hauptsächlich
Aspiration“ bei Sensibilitätsstörungen oder neurologische Erkrankungen als Ursache einer
fehlenden Schutzreflexen. Dysphagie relevant. Hirnschädigungen können zu
44Verzögerter Schluckreflex: Die reflektorische einer reduzierten oder erhöhten Muskelspannung
pharyngeale Schluckphase wird verspätet der betreffenden Muskulatur führen. Es können Läh-
ausgelöst. Der Schluckreflex kann auch ganz mungen, Koordinations- oder Sensibilitätsstörun-
ausbleiben. gen auftreten.
z z Einseitiger Großhirninfarkt schluckrelevante Areale betroffen sein können,

Bei einseitigen Infarkten (Blutung oder Verschluss) treten Symptome auch in unterschiedlichen Phasen
im Bereich der Schluckzentren kann es anfänglich des Schluckens auf.
zu schweren Dysphagien kommen, die sich aber im
Verlauf oft verbessern, da sich die Region wieder z z Hypoxische Enzephalopathie nach Herz-
erholt oder die Funktion von der anderen Hemi- Kreislauf-Versagen
sphäre übernommen wird. Hier ist oft ein verzögerter Beim Herz-Kreislauf-Versagen kommt es zu einer
Schluckreflex zu beobachten. Nahrung wird lange im Sauerstoffunterversorgung des Gehirns. Je nach
Mund behalten, bevor sie geschluckt werden kann. Dauer des Herz-Kreislauf-Stillstandes und der
Reanimation kann es zu schwersten Hirnschädigun-
z z Beidseitiger Großhirninfarkt gen kommen. Diese Schäden betreffen das gesamte
Beidseitige Großhirninfarkte sind seltener. Sind Gehirn. Deshalb treten auch hier unterschiedliche
beidseits schluckrelevante Hirnregionen betroffen, Schluckstörungen auf.
kommt es zu schweren Dysphagien im gesamten
Schluckablauf. Die Prognose ist deutlich schlechter z z Demenzielle Erkrankungen
als nach einseitigen Infarkten. Der Begriff umfasst viele verschiedene Krankheiten,
bei denen ein Abbau von Hirnsubstanz stattfindet.
z z Hirnstamminfarkt Im fortgeschrittenen Verlauf kann der Abbau auch
Infarkte im Hirnstamm können zu leichten und fürs Schlucken relevante Hirnareale betreffen und
schweren Dysphagien führen. Häufig bei einem somit zu einer Dysphagie führen. Auch die kogni-
Hirnstamminfarkt ist das Wallenberg-Syndrom mit tiven Symptome bei demenziellen Erkrankungen
Sensibilitätsstörungen im Gesicht, Ataxie, Lähmun- können Auswirkungen auf das Schlucken haben.
gen im Rachen- und Kehlkopfbereich und daraus Hier sind die Symptome in jeder Phase des Schlu-
resultierender schwerer Dysphagie. ckens möglich.
z z Subkortikale arteriosklerotische z z Progrediente neurologische Erkrankungen

Enzephalopathie (SAE) Zahlreiche progrediente neurologische Erkran-
Durch Gefäßveränderungen (Arteriosklerose) kungen führen zu einer Dysphagie. Am häufigs-
kommt es zu vielen kleinen Infarkten und zu einer ten ist das Parkinson-Syndrom. Eine verminderte
Abnahme der Nervenzellfasern meist im Bereich des Beweglichkeit der Muskulatur kann zu Schluckstö-
Stammhirns und der Hirnnervenkerne. Symptome rungen in jeder Phase führen. Häufig tritt eine ver-
sind unter anderem eine verlängerte Bolustransport- mehrte Ansammlung von Speichel mit Drooling
zeit und kognitive Symptome wie eingeschränkte auf (7 Abschn. 18.2.1). Multiple Sklerose (motori-
Aufmerksamkeit oder geminderter Antrieb, die sche und sensible Störungen im Mund- und Hals-
wiederum zu sekundären Schluckstörungen führen bereich) kann zu Schluckstörungen in jeder Phase
können. führen; auch bei amyotropher Lateralsklerose (Mus-
kelschwäche, Lähmungen, Krämpfe und unwillkür-
z z Schweres Schädelhirntrauma (SHT) liche Bewegungen sowie fehlende Reflexe auch im
50–60 % der Patienten mit schwerem SHT zeigen Mund- und Halsbereich) kann jede Phase des Schlu-
anfangs eine schwere Dysphagie. Diese resultiert aus ckens betroffen sein.
Verletzungen des Großhirns oder des Hirnstamms.
18 Neben der Dysphagie können Störungen der Stimme z z Hirntumoren
(Dysphonien) und Störungen der Aussprache (Dys- Schluckstörungen bei Hirntumoren oder nach
arthrien) auftreten. Die Prognose nach SHT ist zum Tumorentfernungen können auftreten, wenn rele-
Teil günstig, da sich manche betroffene Hirnareale vante Strukturen davon betroffen sind. Daher gibt
wieder erholen. Da bei einem SHT verschiedene es keine typische Schluckstörung bei Hirntumoren.
18.4 · Diagnostik von Dysphagien
231 18
18.4 Diagnostik von Dysphagien (unterer Rachenbereich, Kehlkopf ), können die
Funktionen nur teilweise zuverlässig beurteilt
Das Ziel einer Dysphagie-Diagnostik ist es zum werden. Deshalb werden aus den Ergebnissen der
einen, eine Dysphagie auszuschließen oder zu klinischen Diagnostik auch ggf. weitere notwendige
bestätigen, und zum anderen auch, den Schwere- instrumentelle Diagnostikverfahren abgeleitet.
grad sowie die genaue Funktionsbeeinträchtigung
zu definieren. Aus den Ergebnissen der Diagnostik
können dann konkrete therapeutische Schritte abge- Allgemeine Beurteilung
leitet werden. Es gibt unterschiedliche diagnostische Die Vigilanz und die Kooperationsfähigkeit des
Schritte, die je nach Situation eingesetzt werden. Patienten werden beurteilt, da dies einen erhebli-
chen Einfluss auf die Testung und auch auf Schluck-
akt selbst haben kann. Auch die Körperhaltung des
18.4.1 Medizinische Anamnese Patienten ist relevant, da sich diese auf den Schluck-
vorgang auswirkt. Außerdem beurteilt der Therapeut
Soweit ein ärztlicher Befund über eine bestehende die Sprache und die Stimme des Patienten, da Stö-
Erkrankung des Patienten vorliegt, gewinnt man rungen in diesen Bereichen mit Schluckstörungen
hieraus Erkenntnisse über mögliche Hinweise auf assoziiert sein können.
das Bestehen einer Dysphagie. Hat der Patient eine
mit Dysphagie assoziierte Erkrankung, so ist die
Wahrscheinlichkeit hoch, dass auch eine Schluck- Untersuchung motorischer und
störung vorliegt, und es werden weitere diagnosti- sensibler Funktionen
sche Schritte eingeleitet. Der Therapeut inspiziert die Anatomie des Mund-
und Rachenraumes und testet verschiedene motori-
sche und sensible Funktionen.
18.4.2 Eigen-/Fremdanamnese
Gegebenenfalls kann der Patient selbst oder seine Screenings zum Einschätzen des
Angehörigen Auskünfte über die Dauer und die Art Aspirationsrisikos
der Schluckbeschwerden geben. Um einzuschätzen, ob der Patient Speichel oder
Nahrung aspiriert, können verschiedene Scree-
nings in Form von Schluckversuchen durchge-
18.4.3 Klinische Diagnostik führt werden. Zunächst wird beobachtet, wie oft
der Patient spontan (Speichel) schluckt. Der The-
In der klinischen Diagnostik beurteilt der Schluck- rapeut beurteilt dabei sichtbare Bewegungen, wie
therapeut die Fähigkeiten und Einschränkungen der die Hebung des Kehlkopfes oder den Mundschluss,
relevanten Funktionen des Patienten. Er führt Unter- und achtet auf Schluckgeräusche und die Dauer des
suchungen und Beobachtungen durch und erlangt so Schluckvorgangs. Anschließend versucht der Thera-
Hinweise auf den Schweregrad und die Symptome peut, den Schluckreflex manuell auszulösen. Wenn
der Schluckbeschwerden. Daraus leitet er konkrete möglich wird der Patient auch aufgefordert, willent-
Therapieverfahren und eine geeignete Kostform lich zu schlucken. Zusätzlich wird überprüft, wie
und -stufe ab. Es gibt verschiedene Checklisten, die der Patient auf Reize an den Lippen oder im Mund-
dabei helfen, die Ergebnisse der klinischen Schluck- raum reagiert (z. B. Stimulation mit Zitronensaft).
untersuchung zu dokumentieren und einen Verlauf Es können auch Schluckversuche mit Schluckma-
darzustellen terial unterschiedlicher Konsistenz durchgeführt
Da beim Schlucken aber große Anteile auch werden, allerdings nur, wenn keine Hinweise auf eine
in nicht von außen sichtbaren Bereichen ablaufen schwere Schluckstörung vorliegen. Begonnen wird
mit kleinen Mengen und möglichst ungefährlichem und zum anderen mit instrumentellen Diagnostik-
Material (z. B. angedicktes Wasser). methoden beurteilt werden.
Ein Test, in dem bestimmte Mengen von Wasser Ein im deutschsprachigen Raum gebräuchliches
geschluckt werden ist z. B. der Daniels-Wasser- Instrument zur Einschätzung des Dysphagieschwe-
schluck-Test (Daniels et al. 1997). Im Anschluss regrades ist der Bogenhausener Dysphagiescore
an das Schlucken werden die Schutzmechanismen (BODS) (Bartolome 2006): Es gibt zwei Unterskalen
sowie die Stimmqualität beurteilt. Daraus ergeben mit jeweils ein bis acht erreichbaren Punkten. Eine
sich Hinweise auf das Vorliegen einer Penetration beurteilt die Beeinträchtigung des Speichelschlu-
oder Aspiration sowie die Schutz- und Reinigungs- ckens bei Patienten mit und ohne Trachealkanüle,
mechanismen des Patienten. die andere die Beeinträchtigung der Nahrungsauf-
Der Gugging Swallowing Screen (GUSS) (Trapl nahme. Die Summe beider Skalen ergibt den Schwe-
et al. 2007) ist ein Schlucktest, der mehrere Konsis- regrad der Dysphagie, wobei fünf Schweregrade
tenzen beinhaltet und eine Empfehlung zur Kost- unterschieden werden. Die Einteilung in Schwere-
stufe gibt. grade dient vor allem der ärztlichen und therapeuti-
Bei Patienten mit Trachealkanüle wird der Spei- schen Kommunikation und Verlaufsdokumentation.
chel des Patienten oder zu schluckendes Material mit Für die Therapieplanung ist sie nicht hilfreich, da sie
blauer Lebensmittelfarbe angefärbt. Anschließend nichts über die Qualität der Störung aussagt.
wird über die Trachealkanüle abgesaugt. Wenn das
abzusaugende Sekret/Material blau oder bläulich ist,
kann auf eine Aspiration geschlossen werden (Modi- Instrumentelle Diagnostik
fied Evan’s Blue Dye Test; Brady, 1999). Instrumentelle Diagnostikverfahren sind objek-
Diese Testungen können eine Schluckstörung tiv und liefern Erkenntnisse über die genaue ana-
niemals zu 100 % ausschließen. Stille Aspirationen tomische Beschaffenheit sowie Funktion und Dys-
können mit Wasserschlucktests definitionsgemäß funktion der am Schlucken beteiligten Strukturen.
nicht nachgewiesen werden. Auch der Blauschluck Eine instrumentelle Diagnostik wird durchgeführt,
kann nur aussagen, dass im Moment der Testung eine wenn die medizinische Anamnese die Wahrschein-
Aspiration vorliegt, nicht aber, dass keine vorliegt. lichkeit einer Dysphagie nahelegt oder Schluckbe-
Das Schluckmaterial kann auch lange über Stimm- schwerden aus der Eigen-/Fremdanamnese oder
lippenniveau verbleiben, bis es aspiriert wird, oder der klinischen Diagnostik hervorgehen. Eine ins-
in geringen Mengen nur langsam an der Tracheal- trumentelle Diagnostik zeigt gestörte Funktionen,
wand nach unten fließen. Diese Testungen können die in der klinischen Diagnostik nicht sicher erkannt
nur das Vorliegen einer Schluckstörung für die kon- werden können. Sie ist Voraussetzung für die rich-
krete Situation nachweisen. Sie können weder eine tige Auswahl der nachfolgenden Therapieschritte.
Aspiration während der Testung ausschließen noch Im Folgenden werden die zwei wichtigsten instru-
bestätigen sie ein generelles Aspirationsrisiko. Sie mentellen Verfahren der Dysphagiediagnostik sowie
dienen einem ersten Eindruck. ergänzende Verfahren dargestellt.
Schweregradeinteilung Videoskopie des Schluckens (FEES)

Um den Schweregrad einer Dysphagie zu bestim- Bei dieser Untersuchung wird ein flexibles Endoskop
men, gibt es spezielle Kriterien, nach denen eine durch die Nase des Patienten bis über den Kehldeckel
18 Schluckstörung in verschiedene Schweregrade unter- eingeführt. Durch eine Kamera und eine Lichtquelle
teilt werden kann. Relevant für die Einteilung ist am Ende des Endoskops sind das Velum, der untere
unter anderem die Effizienz des Schluckens und der Pharynx und der Kehlkopf bis zur Glottis sichtbar.
Reinigungsmechanismen. Die einzelnen Kriterien Der Begriff „FEES“ bedeutet Flexible Endoscopic
können zum einen anhand von klinischer Diagnostik Evaluation of Swollowing und wird nur verwendet,
18.5 · Therapie von Dysphagien
233 18
wenn während der Untersuchung nach einem spe- Weitere instrumentelle
ziellen Untersuchungsprotokoll (Langmore et al. Diagnostikverfahren
1988) vorgegangen wird. Es wird eine Ruheinspek- Unter anderem kann eine Bronchoskopie zum
tion der Schleimhäute und der Strukturen vorge- Erkennen einer Aspirationspneumonie durchge-
nommen. Außerdem wird eine Funktionsprüfung führt werden. Eine Ösophagusmanometrie dient der
ohne Nahrung und ggf. eine Funktionsprüfung mit Beurteilung der Ösophagussphinkterfunktion und
Nahrung durchgeführt. die ph-Metrie kann mithilfe des Säuregehalts eine
Mithilfe der Penetrations- und Aspirationsskala Refluxerkrankung feststellen.
(Rosenbek et al. 1996) wird das Ausmaß des Spei-
chels beurteilt, der penetriert oder aspiriert wird
und daraufhin die Indikation für eine Trachealka- 18.5 Therapie von Dysphagien
nüle gestellt. Das Gefilmte kann auf einen Monitor
übertragen werden. Die Untersuchung wird von Das Ziel der Dysphagietherapie ist der Schutz der
einem Arzt durchgeführt und zusammen mit einem Atemwege vor Aspiration beim Schlucken von Spei-
Schlucktherapeuten interpretiert. Auch speziell aus- chel oder bei der Nahrungsaufnahme durch eine Ver-
gebildete Schlucktherapeuten können die Untersu- besserung der Schluck- und Reinigungsfunktionen
chung durchführen. oder durch das Anpassen äußerer Einflussfaktoren.
Nachteil dieser Untersuchung ist das sogenannte Bei der Therapieplanung müssen die individuellen
„white out“: Direkt während des Schluckens kontra- Bedürfnisse des Patienten berücksichtig werden. Die
hiert die Rachenmuskulatur und verlegt die Kamera Dysphagietherapie wird i. d. R. von speziell ausge-
des Endoskops, sodass in diesem Moment nur die bildeten Logopäden oder Sprachtherapeuten durch-
Reflektion des Lichtes sichtbar ist. Durch Residuen in geführt. Sie beinhaltet vorbereitende Maßnahmen,
der Trachea nach dem Schlucken kann zwar auf eine restituierende, kompensatorische und adaptive The-
Aspiration geschlossen werden, das direkte Schlucken rapieverfahren sowie die enge Zusammenarbeit mit
ist aber nicht sichtbar. Außerdem kann bei dieser verschiedenen Berufsgruppen und den Angehörigen.
Untersuchung der Schluckvorgang durch die Reizung
des Endoskops den Schluckvorgang beeinträchtigen.
Ein weiterer Nachteil ist die fehlende Einsicht in den 18.5.1 Therapievorbereitung
Ösophagusbereich. Störungen in diesem Bereich
können damit nicht diagnostiziert werden. Eine Voraussetzung für einen physiologischen Schluck-
Alternativ zur Endoskopie ist die Videofluoroskopie. akt ist immer eine Positionierung, die dem Patien-
ten ermöglicht, sein Gleichgewicht zu halten und
gleichzeitig verschiedene Funktionen auszufüh-
Videofluoroskopie des Schluckens ren. Wenn der Patient dies nicht allein kann, muss
Die Videofluoroskopie ist eine Röntgenuntersuchung er durch Hilfsmittel wie Funktionsrollstühle oder
des Schluckvorgangs. Dabei wird der Speichel oder Lagerungsmaterial dabei unterstützt werden. Denn
anderes Schluckmaterial mit einem Kontrastmit- wenn kein stabiler Haltungshintergrund sowie eine
tel angereichert und der Schluckakt als Video auf- physiologische Kopfhaltung gewährleistet ist, wird
gezeichnet. Wird das Video in Zeitlupe abgespielt, der Patient für die Schlucktherapie nicht aufmerk-
ist die genaue Passage des Bolus sichtbar. So können sam sein und die physiologische Schluckfunktion
Störungen in jeder Phase des Schluckens erkannt noch stärker beeinträchtigt.
werden. Auch Störungen im Bereich des Ösopha- Eine weitere Voraussetzung für die Dysphagiet-
gussphinkters werden sichtbar. herapie ist die Mundhygiene. Eine reduzierte Akti-
Nachteile der Videofluoroskopie sind die Strah- vität im Mundbereich kann zu Austrocknung der
lenbelastung und die Notwendigkeit eines sitzenden Schleimhaut und zu Borkenbildung führen. Die
Patienten, was nicht immer gewährleistet werden kann. regelmäßige Mundpflege durch die Pflege und im
Rahmen der Schlucktherapie schützt den Patien- Haltungsänderungen (z. B. Drehen des Kopfes zur
ten vor Karies und Erkrankungen im Mund- und gelähmten Seite bei Residuen oberhalb des Kehl-
Rachenraum sowie vor Aspirationspneumonien. kopfes auf der betroffenen Seite) sowie bestimmte
Außerdem ist die Schlucktherapie danach für Schlucktechniken. Auch hierbei muss der Patient
den Patienten angenehmer und es werden bereits kooperativ und außerdem in der Lage sein, die Vorge-
Schleimhaut und Muskulatur stimuliert und hensweise zu verstehen, umzusetzen und zu behalten.
aktiviert.
18.5.4 Adaptive Therapieverfahren

18.5.2 Restituierende
Therapieverfahren Adaptive Maßnahmen bieten externe Hilfen, wenn
die Schluck- und Reinigungsfunktionen (noch) nicht
Im Rahmen restituierender Maßnahmen sollen ausreichend wiederhergestellt wurden. Zum einen
physiologische Funktionen so weit wie möglich wird die Ernährungsform angepasst. Es wird ent-
wiedererlangt werden. Dazu gehören zum einen schieden, ob der Patient die Nahrung oral aufneh-
Funktionsübungen zur Kräftigung der am Schlu- men kann oder ob er ergänzend oder komplett über
cken beteiligten Muskeln wie Motorik- und Sprech- eine Magensonde ernährt werden muss. Außerdem
übungen. Diese Übungen sind nur mit kooperativen wird die Kostform seinen Schluck- und Reinigungs-
Patienten durchführbar. Zum anderen wird thera- fähigkeiten angepasst. Es gibt verschiedene Kost-
peutische Mundpflege oder orale Stimulation mit formen von fein püriert über weiche Kost bis Voll-
verschiedenen Reizen zur Verbesserung der Sen- kost. Die Nahrung kann auch nach Temperatur und
sibilität und der Schluckreflextriggerung durchge- Geschmack angepasst werden, sodass sie besser vom
führt. Dies ist auch bei nichtkooperativen Patienten Patienten wahrgenommen werden kann.
möglich. Hierbei reagiert jeder Patient sehr individu- Es gibt außerdem Hilfsmittel, z. B. angepasste
ell. Aus diesem Grund muss der Therapeut die Reak- Becher, die eine physiologische Kopfhaltung während
tionen des Patienten genau beobachten und sein Vor- des Trinkens oder eine Portionierung des Schluckma-
gehen daran anpassen. terials ermöglichen. Ferner wird der Patient beraten,
Maßnahmen wie Wärme- und Kältebehandlun- kleine Mengen zu sich zu nehmen, langsam zu essen,
gen, Behandlungen mit Druck oder Vibration wirken sich selbstständig Residuen aus den Wangen zu ent-
tonusregulierend. Manuelle Therapie soll durch eine fernen oder ggf. zwischendurch zu trinken. Auch hier
Flexibilisierung für das Schlucken relevanter Struk- sind die Maßnahmen individuell wirksam.
turen eine bessere Beweglichkeit und Funktionsfä- Bei den adaptiven Maßnahmen stehen den thera-
higkeit der Muskulatur bewirken und dient so zudem peutischen Empfehlungen die individuellen Bedürf-
als Vorbereitung für motorische Übungen. Es gibt nisse des Patienten gegenüber. Bei Differenzen ist das
konkrete Therapiekonzepte, die verschiedene der Ziel die größtmögliche Sicherheit bei größtmöglicher
genannten Maßnahmen integrieren wie die Fazio- Lebensqualität für den Patienten.
orale-Trakt-Therapie nach Kay Coombes oder die
manuelle Schlucktherapie nach Renata Horst.
18.6 Trachealkanülenmanagement
18.5.3 Kompensatorische Bei schweren Dysphagien werden Patienten zum

18 Therapieverfahren Aspirationsschutz mit einer Trachealkanüle versorgt
(. Abb. 18.2). Auch bei Langzeitbeatmung oder zur
Wenn eine funktionelle Verbesserung nicht mehr zu Gewährleistung freier Atemwege ist eine Tracheal-
erwarten oder nicht ausreichend ist, können kom- kanüle indiziert (7 Kap. 4).
pensatorische Maßnahmen einen Ausgleich zur Auch Patienten mit Trachealkanüle bekommen
Störung bieten und dabei helfen, dass der gestörte Schlucktherapie. Die Ziele sind je nach Störungsbild
Schluckakt trotzdem sicher durchgeführt wird. unterschiedlich. Zum einen wird auch hier eine Ver-
Zu den kompensatorischen Maßnahmen gehören besserung der Schluckfunktion und der Schutz- und
18.6 · Trachealkanülenmanagement
235 18
Schluckherapeuten Therapieziele fest und koordinie-
ren und leisten die instrumentelle Diagnostik sowie
die medikamentöse Therapie und invasive Maßnah-
men wie Magensonden und Trachealkanülen.
Die Pflege von Patienten mit Schluckstörungen
beinhaltet viele Aufgaben. Dazu gehören Mund-
pflege, das Anreichen von Nahrung bzw. die Unter-
stützung und Anleitung und auch Überwachung bei
der Nahrungsaufnahme, die Stomapflege und das
Absaugen bei Patienten mit Trachealkanüle sowie die
Überwachung der Vitalparameter zur rechtzeitigen
Erkennung von Infekten, vor allem Aspirationspneu-
monien. Außerdem führt die Pflege die Lagerung von
bettlägerigen Patienten in Hinblick auf Aspirations-
prophylaxe und Tonusregulierung durch und kann
den Patienten in Vorbereitung auf die Schluckthe-
rapie sitzend für eine allgemeine Aktivierung und
physiologische Haltung für Schluckversuche lagern.
Bei der Zubereitung der Mahlzeiten muss ein
Austausch mit Diätassistenten/Küchenpersonal
stattfinden, damit die Koststufe eingehalten und
ggf. angepasst wird. Auch geeignete Nahrungsmit-
tel für Schluckversuche müssen gemeinsam bespro-
chen und besorgt werden. Zum Teil führen Ergothe-
rapeuten Esstraining mit den Patienten durch. Auch
. Abb. 18.2 Sagittalschnitt Kehlkopf mit geblockter da sind Absprachen erforderlich.
Trachealkanüle Die Zusammenarbeit mit Angehörigen ist beson-
ders wichtig, da sie oft viel Zeit mit dem Patienten
Reinigungsmechanismen angestrebt. Wenn möglich verbringen und Veränderungen häufig als erstes
wird die Trachealkanüle dazu entblockt, sodass der bemerken und kommunizieren können. Evtl.
Cuff keinen Druck auf den Ösophagus ausübt und nehmen sie auch Mahlzeiten mit ihm ein oder berei-
eine Atemumleitung über die oberen Atemwege ten sie zu.
möglich ist. Zum anderen ist auch das Trainieren der
Atemumleitung Teil der Therapie, da der Atemweg
durch die Trachealkanüle teilweise schon automa- 18.6.2 Patientenbeispiele
tisiert ist. Im besten Fall ist das Ziel die Dekanülie-
rung. Zum besseren Verständnis der logopädischen
Arbeit bei Patienten mit Trachealkanüle werden Frau X, 54 Jahre
unter 7 Abschn. 18.6.2 zwei Patientenbeispiele aus-
führlich beschrieben. z z Ärztliche Diagnose
Ruptur eines Aneurysmas der A. communicans, Sub-
arachnoidalblutung, Apallisches Syndrom, spasti-
18.6.1 Zusammenarbeit sche Tetraparese, schwerste Dysphagie mit geblock-
ter Trachealkanüle.
In der Dysphagietherapie ist es notwendig, mit
verschiedenen Berufsgruppen und mit Angehöri- z z Anamnese
gen zusammenzuarbeiten, da die Schluckstörung Frau X kam nach einer 3-monatigen Rehabilita-
den Alltag und jede Lebenssituation des Patien- tion in der Klinik zu uns ins Therapiezentrum in
ten betrifft. Die Ärzte legen in Absprache mit dem die Langzeitrehabilitation. Sie zeigte oben genannte
Symptome. Die Dysphagie war schwer, hauptsächlich Aktivität im Mundbereich im Sinne einer Explora-
in der pharyngealen Phase, mit Aspiration von Spei- tion durch die Zunge sowie Kaubewegungen, die zur
chel und kompletter Ernährung über Magensonde. Auslösung des Schluckreflexes führten. Auch olfak-
Kommunikation sowie eine aktive Mitarbeit bei der torische Reize führten zu einer erhöhten Aktivität
Therapie war nicht möglich. Das Hauptziel in der im Mundbereich.
logopädischen Therapie war die Verbesserung der Zur klinischen Überprüfung der Effizienz des
Schluckfunktion und ggf. eine Dekanülierung. Schluckvorgangs wurde mehrfach ein Blauschluck
durchgeführt. Dieser zeigte jedes Mal kein Aspirat
z z Behandlung von eingefärbtem Material an. Zudem musste die
In den Therapieeinheiten wurde als erstes nach LIN Patientin allgemein nur selten und in sehr geringen
(Lagerung in Neutralstellung) sitzend oder seit- Mengen durch die Trachealkanüle abgesaugt werden.
lich gelagert (wenn nicht schon vorher durch Pflege Diese Beobachtungen sprachen für einen effizien-
oder Physiotherapie) und anschließend Mundpflege ten Schluckvorgang. Deshalb wurde eine FEES in
durchgeführt. Dann wurde die Trachealkanüle ent- einer Klinik veranlasst, bei der dies objektiv über-
blockt. So konnte die Patientin die Atmung nicht prüft werden sollte. Die Untersuchung verlief positiv,
nur durch die Trachealkanüle sondern auch daran die Untersuchung zeigt keine Aspiration von Spei-
vorbei auf physiologischem Wege durch Mund und chel und eine weitestgehend physiologische Anato-
Nase leiten. mie und Funktion der relevanten Strukturen sowie
Da über längere Zeit eine Gewöhnung an die reizlose Schleimhäute. Die Patientin bekam wenige
Atmung durch die Kanüle stattfindet, sind die phy- Wochen später einen Klinikplatz für eine erneute
siologischen Atemwege oftmals zunächst verlegt, Reha mit dem Ziel der Dekanülierung.
unter anderem durch die Stimmlippen, durch das In der Klinik kam es zu wiederkehrenden Infekten
Gaumensegel oder durch die Zunge. Wenn die Tra- unter anderem der Magenschleimhaut mit Erbrechen
chealkanüle verschlossen wird, ist dieser Atemweg von Blut und Sondennahrung sowie zu vermehrter
verschlossen, sodass das Nutzen des physiologischen obstruktiver Atmung (Herauspressen der Ausatem-
Atemwegs notwendig ist. Zu diesem Zweck benutzt luft bei gleichzeitiger Engebildung in den Atemwe-
man Verschlusskappen. gen) mit wiederholtem Sauerstoffsättigungsabfall.
Frau X benötigte meist einige Zeit (ein bis zwei Eine Dekanülierung konnte nicht erreicht werden.
Minuten) für die Umgewöhnung. Der Luftstrom ist Bei Wiederaufnahme der logopädischen Thera-
für die Strukturen des physiologischen Atemwegs ein pie mit dem Ziel der physiologischen Atemumlei-
ungewohnter Reiz. Zudem kann Sekret, das sich evtl. tung zeigte sich die obstruktive Respiration deutlich
vorher über dem Cuff befand, hinunterfließen, was ausgeprägter als zuvor. Die Patientin war angespannt
dann über die Kanüle abgesaugt werden muss. Eine und fühlte sich sichtlich unwohl. Deshalb wurden
weitere Reizung entsteht, wenn die Trachealkanüle die schlucktherapeutischen Maßnahmen bei ent-
die Trachealwand berührt, da sie nicht mehr durch blockter Trachealkanüle ohne Verschluss durchge-
den Cuff in der Mitte gehalten wird. führt. Die Patientin nutzte dabei nur den Atemweg
Während der Umgewöhnung zeigte die Patien- über die Trachealkanüle, wobei theoretisch gleich-
tin ausgeprägte Schutz- und Reinigungsmechanis- zeitig der physiologische Atemweg genutzt werden
men in Form von kräftigem Husten und einer Art kann, welcher aber in ihrem Fall aufgrund der hohen
klärenden Phonation (Stimmbildung), was für eine Anspannung verlegt war.
ausgeprägte Sensibilität im Bereich der Luftwege Die Therapie bei nichtverschlossener Tracheal-
18 spricht. Nach der kurzen Umgewöhnung konnte die kanüle (also mit feuchter Nase) beinhaltet aber einige
Patientin zeitweise gut umleiten. Zum Teil zeigte sie Einschränkungen. Wird der Luftstrom nicht durch
eine obstruktive Atmung (Herauspressen der Aus- die physiologischen Atemwege gelenkt sondern
atemluft bei gleichzeitiger Engebildung in den Atem- durch die Trachealkanüle können zum einen keine
wegen). Auf orale Stimulation mit taktilen, therma- effizienten Schutz- und Reinigungsmechanismen
len oder gustatorischen Reizen sowie auf manuelle ausgeübt oder trainiert werden, da die Luft zum effi-
äußere Reize reagierte die Patientin mit deutlicher zienten Husten oder Räuspern die Stimmbänder
237 18
passieren muss (die über der Trachealkanüle liegen Während der Therapie wird die Trachealkanüle wei-
und somit dann nicht Teil des Atemwegs sind). terhin verschlossen. Die Reaktion der Patientin
Genauso ist eine Phonation nicht möglich, da auch zeigte sich unterschiedlich, zum Teil mit obstrukti-
diese nur entsteht wenn der Luftstrom die Stimm- ver Respiration, zum Teil entspannt. Je nach Verhal-
lippen passiert. ten wurde bei offener oder verschlossener Tracheal-
Bei Übungen mit verschlossener Trachealka- kanüle und mit unterschiedlichen Reizen gearbeitet.
nüle vor der Reha phonierte die Patientin oft aus- Es war eine temporäre Verschließung durch einen
giebig und bildete verschiedene Laute und Silben. Platzhalter geplant, um die Reizung der Luftröhre
Die Stimme ist ein wichtiger Teil der Persönlichkeit zu minimieren und so evtl. die obstruktive Respi-
und trägt zur Aktivierung des Patienten mit apalli- ration zu reduzieren. Das Ziel war weiterhin eine
schem Syndrom bei. Zum anderen können Patienten Dekanülierung.
keine olfaktorischen Reize wahrnehmen, da dies nur
beim Einatmen des Luftstroms in die Nase geschieht.
Olfaktorische Reize sind eng mit Emotionen und Herr Y, 74 Jahre
Erinnerungen verbunden. Deshalb sind auch diese
Reize sehr wichtig zur Aktivierung. Auch gustatori- z z Ärztliche Diagnose
sche Reize werden über den Luftstrom (während der Mehrzeitige embolische Infarkte im linken Media-
Ausatmung) durch die Nase wahrgenommen. Der stromgebiet mit raumfordernder Hämorrhagie im
Patient kann also nicht riechen und nicht schmecken, linken Stammganglienbereich, Hemiparese, ein-
was die Therapie mit oraler Stimulation stark ein- seitige Glottisparese in Paramedianstellung, leichte
schränkt. Eine Ausnahme bilden die Geschmacks- Dysphagie, globale Aphasie
qualitäten, die von der Zunge wahrgenommen
werden: süß, salzig, sauer, bitter und umami (= flei- z z Anamnese
schig-herzhafte Geschmacksrichtung). Herr Y kam nach mehreren Wochen Frührehabili-
Eine weitere Einschränkung betrifft die Sensibili- tation in der Klinik zu uns. Er zeigte sich wach und
tät im Mund und Rachenraum. Wenn dauerhaft kein trotz der schweren Aphasie freundlich kommuni-
Luftstrom den Mund- und Rachenraum passiert und kativ. Er äußerte nur Sprachautomatismen, konnte
zusätzlich die Muskelaktivität in dem Bereich einge- aber zum Großteil adäquat auf Ja-Nein-Fragen mit
schränkt ist, kann es zu Sensibilitätsstörungen und Kopfbewegungen antworten und sogar durch Gestik
zu einer veränderten Sekretproduktion kommen. kommunizieren. Die Glottisparese (Stimmlippen-
Zusätzlich ist das Infektionsrisiko erhöht. Deshalb lähmung) war einseitig und in Paramedianstellung.
sollte so oft wie möglich eine Atemumleitung auf die Das bedeutet, dass eine Seite der Glottis nicht ganz
physiologischen Atemwege versucht werden. öffnet (. Abb. 18.3), was zu einer Engebildung des
Aufgrund des weiterhin effektiven Schluckens Atemwegs und somit zu einer Einschränkung der
der Patientin konnte sie mit einer Trachealkanüle Atmung führt.
ohne Cuff versorgt werden. Diese gewährleistet Aus diesem Grund war er zur Gewährleistung
einen freien Atemweg aber keinen Aspirationsschutz. einer effizienten Atmung mit einer Trachealkanüle
. Abb. 18.3 Glottis in

physiologischer Respirationsstellung
und mit einseitiger Parese in
Paramedianstellung
versorgt. Der Patient hatte eine leichte Dysphagie in eineinhalb Stunden leicht erschöpft und nahm sich
der pharyngealen Phase nur bei festeren Konsisten- die Verschlusskappe selbst ab. Zu der Zeit produ-
zen, weshalb er auf Koststufe drei (von insgesamt fünf zierte der Patient noch relativ viel Sekret, sodass
Stufen) eingestuft war (weiche Kost). Herr Y zeigte er viel husten und manchmal durch die Tracheal-
keine Aspiration von Speichel und die Nahrung der kanüle abgesaugt werden musste. Dies verbesserte
Koststufe drei konnte weitestgehend problemlos sich aber im Laufe einiger Wochen. Die Zeiten mit
gegessen werden. Es kam teilweise zu Penetration, Verschlusskappe wurden zunächst auf den Vormit-
der Patient hatte aber gute Schutz- und Reinigungs- tag und schließlich auf den ganzen Tag ausgeweitet.
mechanismen, sodass er durch kräftiges Husten Auch die Schluckfunktion verbesserte sich, sodass
und Räuspern das penetrierte Material selbststän- Herr Y Speisen überwiegend fester Konsistenz zu
dig wieder entfernen konnte. Aus dem Grund war sich nehmen konnte (Koststufe vier).
seine Trachealkanüle ohne Cuff, also nicht blockbar Wir meldeten den Patienten zu einer erneu-
und diente somit nicht als Aspirationsschutz. ten FEES in der Klinik an, um zu sehen, wie sich
Die Trachealkanüle war durch ein Sprechventil die Glottisparese und die Schluckfunktion entwi-
teilverschlossen. Dieses Ventil bewirkt, dass die Ein- ckelt hatten. Die Untersuchung zeigte zum einen,
atmung über die Trachealkanüle (Ventil öffnet), die dass sich die Glottisparese zurückgebildet hat, also
Ausatmung aber über den physiologischen Atemweg wieder eine physiologische Medianstellung während
(Ventil schließt) stattfindet. So ist die Voraussetzung der Einatmung bestand. Zum anderen zeigten sich
für die Stimmbildung sowie effektive Schutz- und bei Schluckversuchen von verschiedenem Schluck-
Reinigungsmechanismen gegeben und gleichzei- material Residuen oberhalb des Kehldeckels. Diese
tig der Luftweg während der Einatmung gesichert. wurden aber durch Nachschlucken oder Räuspern
Die Ausatmung ist generell einfacher über den phy- und Husten unaufgefordert entfernt. Der Patient
siologischen Atemweg zu leiten, da durch den Luft- bekam einen Termin zur geplanten Dekanülie-
strom bei der Ausatmung die Strukturen quasi rung einige Wochen nach Untersuchung. In der
„aufgedrückt“ werden, während es bei der Einat- Zeit konnte die auch nachts problemlos beibehalten
mung eher zum „Zusammenziehen“ der Atemwege werden. Die Dekanülierung verlief erfolgreich. Der
kommt. Zudem wird Speichel oder Schluckmate- weitere Verlauf ist nicht bekannt, da der Patient im
rial im Mund- und Rachenraum nur vom Luftstrom Anschluss auszog.
während der Ausatmung passiert, also in Rich-
tung Ausgang, und wird nicht in Richtung Trachea
eingesogen. Weiterführende Literatur
Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen

z z Behandlung
Fachgesellschaften (AWMF)- Ständige Kommission Leit-
Neben seiner Sprachstörung wurde in der logopä- linien. AWMF-Regelwerk „Leitlinien“. 1. Auflage 2012. Ver-
dischen Therapie die Glottisparese behandelt. Es fügbar: http://www.awmf.org/leitlinien/awmf-regelwerk.
wurden Atemübungen zur Kräftigung der pareti- html (Zugriff am TT.MM.JJ)
Diesener P. Neurogene Schluckstörung, (k)ein Thema für die
schen Muskulatur durchgeführt. Zusätzlich wurde
Intensivstation? Journal für Anästhesie und Intensivbe-
unter Aufsicht täglich zunächst eine bis eineinhalb handlung 2004 Band -, Heft 1, Seite(n) 54
Stunden die Trachealkanüle mit einer Verschluss- Frank U, Mäder M & Sticher H (2007); Dysphagic patients with
kappe verschlossen. Dies fand während einer the- tracheotomies: multidisciplinary approach to treatment
rapeutischen Frühstücksgruppe statt, so konnte der and decannulation management. Dysphagia, 22 (1),
18 Patient sowohl in Ruhe als auch bei der Nahrungs- 20–29
Prosiegel M, Weber S. Dysphagie – Diagnostik und Therapie.
aufnahme beobachtet werden. Durch die Verschluss- Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2010
kappe findet die Atmung sowohl bei Ein- als auch bei
Ausatmung auf physiologischem Wege statt.
Der Patient tolerierte dies gut, zeigte keine
erhöhte Atemfrequenz und keinen Abfall der Sauer-
stoffsättigung. Jedoch war er anfangs nach den
239 19
Kommunikation in
Pflegebeziehungen
Peter Otte
19.1 Kommunikationspartner – 240
19.2 Theorie der kognizierten Kontrolle – 240
19.3 Sender-Empfänger-Modell – 242

19.3.1 Eisbergmodell – 243
19.3.2 Verzerrte Wahrnehmungen – 243
19.4 Theorien der Kommunikationswissenschaft – 244

19.4.1 5 Axiome von Paul Watzlawick – 244
19.4.2 Vier-Seiten-Modell – 245
19.4.3 Small talk, high talk, move talk – 247
19.5 Kommunikationsmodell der Transaktionsanalyse – 248

19.5.1 Kommunikation als Transaktion – 250
19.5.2 Weitere Konzepte der Transaktionsanalyse – 252

DOI 10.1007/978-3-662-53996-5_19
240 Kapitel 19 · Kommunikation in Pflegebeziehungen
z Was ist Kommunikation? wünsche. Herr Meier macht einige Handzeichen

Unter Kommunikation versteht man alle diejeni- und sie formuliert sprachlich, was sie verstanden
gen Prozesse, durch die zwischen Menschen Nach- hat. Herr Meier nickt.
richten ausgetauscht und Botschaften vermittelt
werden. Eine Nachricht ist die reine Übermittlung Beispiel
einer Information. Ist diese Information von Gefüh- Eine Pflegekraft macht mit dem langzeitbeatmeten
len, Motiven und Absichten begleitet, was meistens Patienten Herrn Müller passive Bewegungsübun-
der Fall ist, wird sie zur Botschaft. Menschen sind gen. Es gibt Schwierigkeiten, die Gelenke zu stecken.
auf Kommunikation angewiesen, um sich selbst und Nach mehrmaligen Versuchen wird die Pflegekraft
andere in ihrer Welt zu orientieren. Dadurch wird ungeduldig und ruft ärgerlich „Warum geht das denn
Kommunikation geradezu überlebensnotwendig. nicht!“ Was ist von dieser Warum-Frage zu halten?
Diese Beispiele zeigen, dass man auf vielen Kanälen

19.1 Kommunikationspartner miteinander kommuniziert, aber dass die Kommuni-
kation nicht immer glückt. In Krankenhäusern geht
Die Kommunikationspartner, mit denen man im man davon aus, dass der größte Teil der Fehler (ca.
Gesundheitsbereich in Kontakt steht, lassen sich in 60 %) durch undeutliche, missverständliche oder
drei Gruppen einteilen: die Patienten, die Angehö- falsche Kommunikation entsteht und dadurch ein
rigen, sowie Kolleginnen und Kollegen im weites- erheblicher Schaden verursacht wird.
ten Sinne. Jede dieser Gruppen hat ihre spezifische Um den möglichen Fehlerquellen und Ursa-
Eigenart in der Kommunikation, die berücksichtigt chen für Missverständnisse auf die Spur zu kommen,
werden muss, damit die Kommunikation möglichst haben sich Kommunikationswissenschaftler, Psycho-
zufriedenstellend ist. Das Gegenüber soll verstan- logen und Sprachwissenschaftler damit beschäftigt,
den und die Absicht zweifelsfrei übermittelt werden herauszufinden, was bei ganz normalen Gesprächen
können. Kommunikation ist also dann gelungen, passiert und wie Kommunikation funktioniert. Sie
wenn man das Gefühl hat: „Mein Gesprächspartner haben dabei Theorien entwickelt, die man in der
hat mich verstanden“, und „Ich glaube, ich habe ihn Alltagskommunikation, in Gesprächen mit Patien-
verstanden.“ ten, Angehörigen, Kollegen und privaten Kontakten
bestätigt finden kann. „Nichts ist praktischer als eine
Beispiel gute Theorie!“ sagte schon Nietzsche. Im Folgenden
Der intermittierend beatmete Patient Herr Fischer werden einige dieser Theorien und ihre praktischen
hat mit der Logopädin Frau Inge sprechen geübt Konsequenzen vorgestellt.
und möchte stolz seine Fortschritte zeigen. Die Pfle-
gekraft sieht sein angestrengtes Gesicht, versteht
seine Worte aber nur bruchstückhaft. Sie bemerkt 19.2 Theorie der kognizierten
aber seine strahlenden Augen und das veranlasst Kontrolle
sie zu lächeln.
Die Grundaussage von Dieter Frey lautet: Jeder
Beispiel Mensch hat das Bestreben und das Bedürfnis,
Eine Pflegekraft betrachtet sorgfältig das Gesicht zukünftige Ereignisse im Kopf vorherzusehen und
des langzeitbeatmeten Patienten Herrn Meier. Sie zu beeinflussen. Es gibt geradezu eine menschliche
beachtet sein Stirnrunzeln, schätzt seine Öffnung Sehnsucht nach einer Erklärung für das, was man
der Augenlieder ein, beobachtet das feine Spiel der sieht, erfährt und erlebt.
19 Muskeln um die Mundwinkel und gewinnt so einen
Eindruck seiner momentanen Stimmungslage. Sie
44Warum ist das so?
44Wo kommt das her?
hat mit Herrn Meier zur Verständigung Handzeichen 44Wozu ist das gut?
verabredet und fragt ihn, was er sich jetzt von ihr 44Wo führt das hin?
19.2 · Theorie der kognizierten Kontrolle
241 19
Das Wissen darüber wird „kognizierte Kontrolle“ unerträglich wurde. Eine Gruppe hatte einen Knopf,
genannt, „kogniziert“, weil es mit dem Denken, der mit dem sie abschalten konnten, wenn es ihnen zu
Kognition zu tun hat, und „Kontrolle“, weil man viel werden sollte. Die Mitglieder der anderen Grup-
die Ereignisse erklären, begreifen, im Griff haben pe hatten keinen Abschaltknopf am Kopfhörer. Das
will, d. h., jeder Mensch möchte eine Theorie haben, Ergebnis war, die Versuchspersonen, die den Knopf
letztlich um Ereignisse kontrollieren zu können. Das zum Abschalten hatten, waren bereit, mehr Lärm zu
scheint eine Eigenart des menschlichen Denkens zu ertragen als die Personen ohne Knopf und damit
sein. Dazu schreibt das Lexikon Psychologie: ohne Beeinflussungsmöglichkeit.
» Menschen sind eher bereit, Opfer zu bringen, Dieses Ergebnis lässt sich nun verallgemeinern im
Probleme zu bewältigen, dazuzulernen, wenn Sinne der kognizierten Kontrolle und auf andere
ihnen diese Kontrollkognitionen gegeben Zusammenhänge übertragen. Für den Umgang mit
werden – wenn sie also wissen, warum etwas Patienten bedeutet das ganz praktisch: Wenn der
gemacht werden soll; wenn sie vorhersehen Patient im Großen und Ganzen informiert ist über
können, wie lange der Prozess dauert, und den Krankheitsverlauf, den eigenen Behandlungs-
wenn sie in den Prozess mit einbezogen prozess, den Verlauf des Heilungsprozess, erhält
werden. er das Gefühl der Kontrolle und der Sinnhaftigkeit
seiner Existenz.
Dieter Frey behauptet: Erklärbarkeit, Vorhersehbar- Professor Frey und seine Forschergruppe haben
keit, Beeinflussbarkeit und Kontrollmöglichkeit haben das in Krankenhäusern erforscht und festgestellt,
einen positiven Einfluss auf menschliches Befinden dass gute Erklärungen über den Verlauf der Heilung
und Aktivitäten. In dem Moment, in dem einem etwas nach einer Operation den Gebrauch von Schmerz-
klar wird, man eine Erkenntnis gewinnt, werden vom und Schlafmitteln senken, ebenso dass mehr Trans-
Gehirn sogenannte Glückshormone (Dopamin, Sero- parenz, Vorhersehbarkeit, Mitgestaltung und Sinn-
tonin, Oxytozin) ausgeschüttet, die durch den Körper vermittlung einen schnelleren Genesungsprozess
fließen und Wohlbefinden auslösen. bewirken. Darüber hinaus ergeben sich weniger
Umgangssprachlich ausgedrückt: Wenn man die Komplikationen in der Wundheilung und ein sta-
Kontrolle über etwas hat, und sei es auch nur gedank- bileres Immunsystem. Die Forschergruppe konnte
lich, also kogniziert, ist man davon überzeugt, dass auch bei Unfallpatienten beobachten, dass die Patien-
man sich etwas Unangenehmes vom Hals schaffen ten schneller genesen, wenn ihnen der Verlauf ihrer
oder etwas Angenehmes besorgen kann. Dagegen Heilung bekannt und ihnen ihre persönliche Beein-
führt Unsicherheit zu Verdrossenheit, Hoffnungslo- flussungsmöglichkeit deutlich ist.
sigkeit, Demotivation und schließlich zu versteckter Aber das wirkt auch im Kleinen, in sogenannten
Aggression und schließlich zu Burnout, wenn dieser Minisituationen bei einzelnen kleinen Handlungen.
Zustand lange anhält. Wenn der Patient informiert ist, was gleich in den
nächsten Minuten mit ihm geschehen wird, kann er
Beispiel aus dem Alltag sich darauf einstellen und hat die Situation zumin-
Ein Nachbar will eine Party feiern und sagt Ihnen vor- dest kognitiv im Griff.
her Bescheid: „Wenn es Ihnen zu laut wird, kommen Eine Pflegeperson könnte zum Beispiel vor
Sie rüber und sagen es!“ Er gibt Ihnen also die Chan- einer Mobilisation zum Patienten sagen: „Ich stehe
ce, das Ereignis zu kontrollieren. Vermutlich werden vor Ihnen, fasse Sie gleich an der Hüfte und an der
Sie den Lärm der Partygäste viel gelassener ertragen, Schulter an.“ Sie wartet, bis sie den Eindruck hat, dass
als wenn Sie plötzlich davon überrascht würden. der Patient ihre Ankündigung verarbeitet hat. Dann
fährt sie fort: „Ich werde jetzt Ihren Körper auf die
Beispiel aus der Forschung linke Seite drehen, Sie merken, dass Sie dabei über
Zwei Gruppen von Versuchspersonen sollten Lärm die zusammengerollte Wäsche rollen. Wir beginnen
per Kopfhörer ertragen und sagen, wann es ihnen bei drei, ich zähle eins, zwei, drei.“
Fazit Fehlerquelle: zu leise, zu undeutlich, zu viele Neben-

Daraus ergibt sich die Forderung an das Pflegeper- geräusche etc.
sonal, den Patienten vor jeder kleinen Handlung zu
informieren, was mit ihm gleich geschehen wird. Beispiel
Das Pflegepersonal sollte sich angewöhnen, jede Die Pflegekraft sagt: „Sie bekommen nun ein Anti-
Handlung dem Patienten anzukündigen und kurz koagulans injiziert.“ Eine sinnvollere Kodierung
auszusprechen. Ihm sollte immer genug Zeit gege- könnte sein: „Sie erhalten gleicht eine Spritze gegen
ben werden, die einzelnen Aussagen zu verarbei- Thrombose.“
ten. Das hundertmal Gehörte, wie z. B. „Gleich wird’s
kalt!“ vor dem Setzen einer Spritze, sollten allerdings Hat der Empfänger, der Patient, die Worte gehört,
kreativ verändert werden. so muss er ihre Bedeutung verstehen, also „dekodie-
Dieses Ankündigen kann in der Anfangszeit noch ren“. Auch hier sind Missverständnisse möglich, z. B.
etwas holperig sein, kann aber mit der Zeit zur er versteht den Zusammenhang nicht oder er kennt
Gewohnheit und man kann dann feststellen, dass die Bedeutung der verwendeten Fachbegriffe nicht.
der Patient besser kooperiert. Dabei sollten darauf In dem obigen Beispiel denkt Patient oder dekodiert:
geachtet werden, dass die Stimme freundlich und „Ich habe doch keine Thrombose, wieso erhalte ich
angemessen laut ist, und auch wie der Patienten eine Spritze dagegen?“ Hier fehlt die Bedeutung der
reagiert. Schließlich ist es das Ziel professioneller Maßnahme, dass es sich um eine bewährte Prophy-
Pflege, von der bloßen Kundenorientierung zur Pa- laxe gegen die Entwicklung einer Thrombose handelt.
tientenorientierung zu gelangen. Der Patient wird dann vielleicht auf das Gehörte
eine Reaktion zeigen wollen. Das hat er zunächst
auch erst einmal als Gedanke im Kopf. Er will dann
19.3 Sender-Empfänger-Modell seinerseits zum Sender werden und muss seinen
Gedanken kodieren. Im Beispiel: Der Patient spricht
Mögliche Fehlerquellen in der Kommunikation auch aus, dass er doch keine Thrombose habe.
lassen sich an dem bekannten Sender-Empfänger- Wenn in dem genannten Beispiel der Patient
Modell von Stuart Hall anschaulich festmachen invasiv beatmet ist und eine Sprechtechnik beherrscht,
(. Abb. 19.1). muss er für seinen Gedanken geeignete Worte finden,
Der Sender, z. B. die Pflegekraft, hat einen Gedan- die er aussprechen kann. Ist ihm Sprechen nicht
ken im Kopf, den sie dem Empfänger, z. B. dem möglich, muss er seinen Gedanken in Zeichen kodie-
Patienten, mitteilen möchte. Diesen Gedanken muss ren, in Handzeichen, Bewegungen oder in einer Zei-
sie in Worte fassen. Das wird „Kodieren“ genannt chentafel verdeutlichen.
und stellt die erste mögliche Fehlerquelle dar, z. B. Man erkennt, dass bei einer solchen einfachen
richtiger Gedanke, aber falsche Worte. Dann spricht kommunikativen Situation schon eine Reihe von
der Sender diese Worte aus, möglichst laut und Missverständnissen entstehen kann. Das hat den
deutlich und in der Sprache des Patienten, sodass Kommunikationswissenschaftler Paul Watzlawik
dieser die Worte hören kann – die zweite mögliche zu dem Satz veranlasst
. Abb. 19.1 Sender-Empfänger-

Modell
Sender Empfänger
kodiert dekodiert
19 Empfänger Sender
dekodiert kodiert
19.3 · Sender-Empfänger-Modell
243 19
> „Das Missverständnis ist in der die Träume, frühere verdrängte Erlebnisse und unbe-
Kommunikation der Normalfall, geglückte wusste Erfahrungen, die man eventuell mit tiefen-
Kommunikation ist eher selten.“ psychologischen Methoden bewusst machen kann.
Ganz tief liegen die frühkindlichen Erlebnisse und
Wenn wir uns dessen bewusst sind, gilt es also immer, eventuell verdrängte Erfahrungen und unsere gene-
sich zu vergewissern, ob man von seinem Gegenüber tische Veranlagung.
richtig verstanden worden ist. Statt: „Sie haben mich Kommunikation spielt sich also an der Ober-
nicht richtig verstanden!“ sagt man dann besser: „Ich fläche ab. Dabei sind auch schon Missverständnisse
habe mich wohl nicht verständlich ausgedrückt, ich möglich (Beispiel . Abb. 19.2).
sag es noch mal!“
Fazit
Das Eisbergmodell wird an vielen Stellen in der Psy-
19.3.1 Eisbergmodell chologie benutzt, um Hintergründe in der Kom-
munikation zu verdeutlichen. Im kommunikati-
Mit dem Eisbergmodell kann man in die Tiefe gehen ven Umgang macht es darauf aufmerksam, Motive,
und die Hintergründe verdeutlichen, die beim Kodie- Absichten, Befürchtungen und Hoffnungen der
ren und Dekodieren zu Missverständnissen führen Patienten wie auch eigene zu berücksichtigen.
können. Bei einem Eisberg sind i. d. R. nur 1/5 bis 1/7
seines ganzen Volumens an der Oberfläche zu sehen.
In dem Vergleich mit menschlichem Verhalten stellt 19.3.2 Verzerrte Wahrnehmungen
dieser Bereich alle die Handlungen und Verhaltens-
weisen eines Menschen dar, die andere Menschen mit Die sogenannten verzerrten Wahrnehmungen, eng-
ihren Sinnen von ihm wahrnehmen können, also seine lisch „bias“ genannt (= Tendenz, Vorliebe, Vorurteile),
Kleidung, Auftreten, Sprache, Mimik und Gestik. sind häufig Ursache für Missverständnisse, die auf
Ist das Wasser klar, kann man bei einem Eisberg der Senderseite liegen. Eine dieser Verzerrungen ist
sehen, wie es unter der Wasseroberfläche weitergeht. z. B. der sogenannte „false konsensus bias“. Damit ist
Beim Menschen wären das seine Motive, unausge- gemeint, dass Menschen beim Sprechen häufig davon
sprochenen Absichten, Gefühle, Hoffnungen und ausgehen, dass andere Menschen die Welt genauso
Befürchtungen etc., also der Teil einer Person, der für sehen wie sie selber. Menschen haben die Tendenz
andere nicht sichtbar, für die Kommunikation selbst anzunehmen, dass die anderen in ihrer Wahrneh-
aber sehr bedeutsam sind. Noch tiefer liegen dann mung der Dinge, ihren Ansichten, ihrem Geschmack
. Abb. 19.2 Eisbergmodell „Ich

habe Hunger“
Der Sender sagt: „Es ist zwölf U hr.“ Das hört der Empfänger
und meint: und versteht

„Ich habe Hunger.“
„Ich habe keine Lust mehr.“
oder
„Wann sind wir endlich fertig“

oder ihren Kenntnissen mit ihnen übereinstimmen, plus“ umformuliert. Dann heißt er: Man kommu-
also konsent sind, und das ist häufig falsch. niziert immer. Also auch wenn jemand nichts sagt,
schweigt oder sich wortlos umdreht und geht, teilt er
Beispiel doch etwas über sich mit, nämlich dass er nicht am
Jemand fragt: „Wo liegt denn die grüne Wärmefla- Gespräch teilnehmen will oder kann.
sche?“, und der Gefragte sagt: „Drüben im Schrank.“,
und wendet sich wieder seiner Arbeit zu. Nach eini- 2. Axiom:
ger Zeit ertönt: „Wo drüben? In welchem Schrank? „Jede Kommunikation hat eine Interpunktion,
Wo im Schrank?“ Das nervt den Gefragten sehr und d. h. eine Reihenfolge, einen Ablauf.“
während er anfängt, sich zu ärgern, sieht er die grü- Jemand (A) fängt an zu sprechen, darauf reagiert
ne Wärmflasche ganz deutlich vor seinem inneren jemand (B). Das wiederum veranlasst A zu reagie-
Auge im zweiten Schrank von links im mittleren ren, usw. Das obige Sender-Empfänger-Modell
Fach neben der Wolldecke. Er hatte bei seiner Anga- zeigte das deutlich. Dabei geht die Handlung oder
be „drüben im Schrank“ vorausgesetzt, dass der an- das Gespräch, die Interaktion mit dem weiter, was
dere die Örtlichkeiten genauso kennt wie er selber. bei B angekommen ist.
Um solche Situationen zu vermeiden, sollte man > „Wahr“ ist nicht, was A sagt, sondern „wahr“
sich also angewöhnen, kurz darüber nachzudenken: ist, was B versteht.
Was weiß der andere? Kennt er die Örtlichkeiten?
etc., denn man kann nicht davon ausgehen, dass der Im Alltag entsteht oft Streit, weil nicht mehr klar ist,
andere die Welt genauso kennt wie man selbst. wer was wann zuerst gesagt hat.
3. Axiom:
19.4 Theorien der „Kommunikation kann symmetrisch oder
Kommunikationswissenschaft komplementär verlaufen.“
Dabei heißt symmetrisch so viel wie auf gleicher
Es gibt zwei grundlegende Theorien der Kommuni- Augenhöhe und komplementär bedeutet, dass sich die
kationswissenschaft, die sich in der Praxis bewährt Gesprächspartner auf verschiedenen Ebenen befin-
haben: den, z. B. Pflegekraft und Patient, Chef und Mitarbeiter.
1. Die Kommunikationstheorien von Paul
Watzlawik und Friedemann Schulz von Thun 4. Axiom:
2. Das transaktionsanalytische Modell der „Kommunikation ist analog und/oder digital.“
Ich-Zustände von Eric Berne u. a. Ein Patient hat starke Schmerzen in der Brust. Er
stöhnt, verzerrt sein Gesicht und greift sich an seine
Brust. Seine Äußerungen kommen also so, wie er den
19.4.1 5 Axiome von Paul Watzlawick Schmerz fühlt. Das ist analog. Digitale Kommunika-
tion geht über Zeichen (lat. digis = das Zeichen) und
Paul Watzlawik hat fünf sog. Axiome aufgestellt. das kann ein gesprochenes bzw. ein geschriebenes
Axiome sind Behauptungen, die so klar sind, dass Wort sein oder ein Symbol.
sie nicht bewiesen werden können, und sie sind meist
sofort einsichtig. Hier sind seine Axiome in einer 5. Axiom:
etwas anderen Reihenfolge aufgeführt, als man sie „Kommunikation hat immer einen Inhalts-
meist in der Literatur findet. aspekt und einen Beziehungsaspekt.“
19 1. Axiom:
Der Inhaltsaspekt ist die reine sachliche Informa-
tion einer Mitteilung. Der Beziehungsaspekt zeigt,
„Man kann nicht nicht kommunizieren.“ wie der Sender zu dem Empfänger, der Sprecher zu
Das liest sich zunächst verwirrend und lässt dem Hörer steht. Das kann freundlich oder grob,
sich besser verstehen, wenn man den Satz nach nett oder hässlich, wertschätzend oder abwertend,
der mathematischen Regel „minus mal minus gibt ermunternd oder frustrierend, cool oder engagiert
19.4 · Theorien der Kommunikationswissenschaft
245 19
usw. sein. Darin zeigen sich all die Möglichkeiten, Wunsch, eine Absicht, was er von dem anderen will.
die menschliche Beziehung ausmachen. Dies ist der Appell. Und schließlich zeigt er, wie er zum
Interessant ist dabei, dass laut Watzlawik Kom- Hörer steht, also seine Beziehung zu ihm (. Abb. 19.3).
munikation „immer“ einen Beziehungsaspekt hat, Der Hörer wiederum hört seinerseits gleichsam
also auch durch kleinste Mitteilungen wird stets ver- mit vier Ohren: den Inhalt, die Selbstoffenbarung, den
mittelt, wie der andere zu einem steht. Menschen sind Appell und wie der Sprecher die Beziehung zum Hörer
äußerst sensibel dafür, wie andere zu ihnen stehen, sieht. Häufig ist für den Hörer eine dieser vier Informa-
und registrieren z. B. schon in der kleinsten Mittei- tionen besonders interessant, er hört also auf einem Ohr
lung mögliche Abwertungen oder Akzeptanz. Beson- genauer hin. Das ist sehr individuell und von Mensch
ders im Bereich der Krankenpflege ist die Beziehung zu Mensch und von Situation zu Situation verschieden
zwischen Patient und Pflegekraft wichtig, weil ja (. Abb. 19.4).
bekannt ist, dass eine gute Beziehung das Wohlbe- Es ist sinnvoll, sich darin zu üben, die vier Ebene
finden des Patienten beeinflusst und das wiederum einer Mitteilung während eines Gesprächs für sich
den Heilungsprozess unterstützt (7 Abschn. 19.2). selber zu unterscheiden und herauszuhören.
Beispiel
19.4.2 Vier-Seiten-Modell Die Pflegerin Ina betritt das Zimmer und der Patient
Herr Meier schreit erbost: „Warum kommen Sie denn
Dieses Modell der vier Seiten erweitert das 5. Axiom jetzt erst?“ Darauf die Pflegerin: „Ich bin nicht Ihre
von Watzlawick, dass Kommunikation immer einen Angestellte.“
Inhalts- und einen Beziehungsaspekt hat. Friede-
mann Schulz von Thun ergänzt zwei weitere Aspekte:
In einer Aussage, und sei sie auch noch so kurz, sagt Der Sprecher vermittelt
jemand immer auch etwas über sich selber aus und einen Inhalt
was er von dem anderen will.
einen Selbstdarstellung
Der Sender spricht also immer vier Botschaften
gleichzeitig und eine davon steht für ihn im Vorder- einen Appell
grund. Der Sprecher vermittelt mit seiner Äußerung die Beziehung
einen Inhalt. Das ist das, was er sagt. Gleichzeitig sagt er
aber auch etwas über sich selber, wie er „drauf “ ist. Das
ist seine Selbstoffenbarung. Dann vermittelt er einen . Abb. 19.3 Der Sprecher
. Abb. 19.4 Vier Ohren

Wie ist der
Sachverhalt zu
verstehen?
Was soll ich tun,

Was ist das
denken, fühlen auf
für einer? Was
Grund seiner
ist mit ihm?
Mitteilung?
Wie redet der eigentlich mit

mir? Wen glaubt er vor sich
zu haben?
Die Äußerung des Patienten lassen sich nach den vier Ein weiteres Beispiel aus Schulz v. Thun, an dem
Seiten folgendermaßen analysieren: die vier Ebenen jeweils benannt werden können:
44Herr Meier fragt auf der Inhaltsebene nach
dem verspäteten Kommen der Pflegerin. Beispiel
44Auf der Selbstdarstellungseben zeigt er, dass Ein Paar im Auto steht an der Ampel. Sie sitzt am
er erbost ist, und er erlaubt sich zu schreien. Steuer. Die Ampel springt auf grün. Da sagt er: „Du,
44Das soll auf der Appellebene bewirken, dass es ist grün!“ Darauf sie: „Fährst du oder fahre ich?“
die Pflegerin künftig gefälligst pünktlich zu
kommen hat. Bleibt noch anzumerken: Beruflich hat man andere
44Und damit legt er die Beziehung zwischen ihm Ohren als privat. Frauen haben oft größere Ohren auf
und der Pflegerin offen als ein Verhältnis von der Appell- und auf der Beziehungsebene. Beispiel:
Chef und Angestellter, also abwertend und „Es ist kein Kaffee mehr da!“ Manch eine Frau steht
Unterordnung verlangend. Genau darauf geht dann auf und macht welchen. Männer bleiben häufig
die Pflegerin ein mit ihrer Äußerung „Ich bin gerne auf der Inhaltsebene, verwenden u. U. aber
nicht Ihre Angestellte!“ sehr viel innere Aufmerksamkeit für die Selbstdar-
stellung, besonders wenn sie in Konkurrenz unter-
Sie könnte aber auch auf eine der anderen Ebenen einander stehen.
reagieren, z. B.: Jede dieser Ebenen kann nun in unterschiedli-
44Inhaltsebene: „Weil ich im Stau stecken cher Weise dargestellt werden. Im Folgenden werden
geblieben bin.“ Oder etwas sagen, was sachlich Eigenschaftswörter aufgelistet (ohne Anspruch auf
ihre Verspätung begründet. Vollständigkeit), die die verschiedenen Möglichkei-
44Oder sie könnte auf die Selbstdarstellung ten der Kommunikation beschreiben. Diese können
reagieren „Sie sind aber wütend! Mussten Sie so nach der eigenen Lebenserfahrung ergänzt und
lange warten?“ benutzt werden, um das eigene Kommunikations-
44Oder auf der Appellebene könnte sie reagieren verhalten einzuschätzen.
mit „Tut mir leid, ich werde mich bemühen, 441. Die Sachebene:
nächstes Mal pünktlich zu sein.“ Eine Information kann man z. B. folgender-
maßen vermitteln:
Beispiel 44inhaltsreich, sachlich, nüchtern, präzise,
Ein Paar sitzt am Tisch beim Essen. Er fragt: „Was ist das gegliedert oder
Grüne da in der Soße?“ Darauf sie: „Mein Gott, wenn 44spannend, interessant, wichtig, bedeutsam
es dir hier nicht schmeckt, kannst du ja woanders es- oder
sen gehen!“ Quelle: Schulz von Thun 1981, S.63 44undeutlich, unlogisch, genuschelt,
chaotisch, ausschweifend
44Inhalt: Da ist was Grünes. 442. Die Selbstdarstellung:
44Selbstoffenbarung: Ich weiß nicht, was es ist, Der Sprecher zeigt von sich bewusst oder
und will es wissen. unbewusst gewisse Eigenschaften – oder er
44Appell: Sag mir, was es ist. erlaubt sich solche Eigenschaften zu zeigen:
44Beziehung: Du wirst es wissen, ich nicht. 44entspannt, gelassen, zuversichtlich, selbst-
bewusst, zielstrebig, überlegen, elegant
Die Hörerin hört den Inhalt: Er fragt nach dem oder
Grünen in der Soße. Sie reagiert aber nicht darauf, 44bedrückt, angespannt, hektisch, verkrampft,
sondern unterstellt auf der Selbstoffenbarungs- unsicher, schwächlich oder
19 ebene: Dem schmeckt das nicht, und hört den
Appell heraus: Ich soll nächstes Mal das Grüne weg-
44schlampig, unfähig, inkompetent, chaotisch
443. Der Appell kann folgendermaßen
lassen! Daraus macht sie auf der Beziehungsebene: rüberkommen:
Er hält mich für eine miese Köchin und empfiehlt, 44freundlich, bittend, motivierend, anstoßend
woanders essen zu gehen. oder
19.4 · Theorien der Kommunikationswissenschaft
247 19
44quälend, jammernd, manipulativ oder 19.4.3 Small talk, high talk, move talk
44schroff, befehlend, fordernd, einklagend
444. Die Beziehungseben: Natürlich kann man ohne Worte kommunizieren, z. B.
Zwischenmenschliche Beziehungen können über Gesten, Mimik und Äußerlichkeiten. Deborah
sein: Tannen hat mit ihrer Theorie auf einen Aspekt auf-
44liebevoll, wertschätzend, freundschaftlich, merksam gemacht, der allen Menschen sicher in der
partnerschaftlich, warm oder Praxis schon begegnet ist, aber man geht nicht gerade
44kollegial, kooperativ, respektvoll oder bewusst damit um. Sie spricht von „move talk“.
44neutral, indifferent, distanziert, kühl „Small talk“ kennt jeder Mensch. Gemeint ist
oder damit das nette, oft belanglose Gespräch, mit dem
44konkurrierend, machtgeprägt, man eine Pause überbrücken kann. Die Äußerungen
auftrumpfend, unterwürfig oder sind dann oft persönlich, aber nicht gerade sachlich
44abwertend, feindschaftlich, hasserfüllt, bedeutungsvoll. Nebensächlichkeiten werden aus-
aggressiv gewalzt, dabei ist das Wetter oft Thema. Als Ergän-
zung zu small talk beschreibt Tannen „high talk“ als
Desweiteren gilt für die Interaktion zwischen zwei intellektuell anspruchsvolles Gespräch, in dem sach-
Personen: „Wahr“ im Sinne von „handlungsfortset- liche Argumente, genaue Schilderungen und geziel-
zend“ ist nicht, was „A“ sagt, sondern immer, was „B“ tes Fragen vorkommen.
verstanden hat! Also auf welchem Ohr hat der Emp- Dann beschreibt sie „move talk“ als die nonver-
fänger besonders deutlich gehört und danach wird balen Reaktionen in einem Gespräch nur mit dem
er seine Reaktion ausrichten. Körper, mit Bewegung, Haltung, einfachen Gesten,
Wenn man merkt, dass der Empfänger auf einem dabei schweigend nur die Mimik einsetzend. Auch
anderen Ohr hört, als man gesendet hat, kann man Veränderungen im Raum gehören dazu. Diese Kom-
das nachträglich korrigieren durch Ich-Botschaf- munikationsform ist sehr wirkungsvoll, auch wenn
ten: Nicht „Du hast mich falsch verstanden“, sondern keine Worte dabei benutzt werden.
„Ich hab mich falsch transportiert“, oder „Ich hab das Für den Einsatz dieser drei Arten von „talk“ hat
anders gemeint!“, oder „Ich hab mich nicht klar aus- Deborah Tannen folgende Regeln herausgefunden:
gedrückt, ich sag‘s nochmal!“
Die folgenden praktischen Fähigkeiten können 1. Regel: Small talk „schlägt” high talk.
helfen, Missverständnisse möglich klein zu halten. Also ein nichtintellektuelles Geplänkel ist
44Als Zuhörer das eigene Denken einen Moment stärker als ein intellektuelles Gespräch, wenn
stoppen und nur zuhören, „aktiv“ zuhören, man damit dazwischen platzt.
d. h. genau zuhören und das auch den Blick-
kontakt signalisieren Beispiel
44Nicht unterbrechen, ausreden lassen Jemand redet konzentriert über längere Zeit über
44Analytisches Fragen, also nicht „Warum ist das einen sachlichen Gegenstand (high talk) und wird
passiert?“, sondern wann, wo, wie … ist das unterbrochen durch die small-talk-Bemerkung
passiert? „Schönes Wetter heute, nicht wahr.“ Oder „Sie ha-
44Paraphrasieren und Spiegeln, d. h., das, was der ben aber eine schicke Bluse an!“ Der oder die so
andere gesagt hat, kurz zusammenfassen und Angesprochene ist zumindest überrascht, vielleicht
gegebenenfalls die dabei gezeigten Gefühle sogar irritiert, verliert eventuell den Faden und das
benennen Gespräch kann einen anderen Verlauf nehmen.
44Professionelles Feedback geben, d. h. eine
Rückmeldung an jemanden sollte immer so 2. Regel: Move talk „schlägt” small talk und high
gestaltet sein, dass der andere sich dadurch talk.
entwickeln kann; hilfreich ist dann auch, das Also eine nonverbale Reaktion ist wirkungs-
Feedback mit etwas Positivem zu beginnen und voller als ein verbales und nichtintellektuelles
zu enden Geplänkel und eine verbale und intellektuelle
Auseinandersetzung.
Beispiel 19.5 Kommunikationsmodell der

Ein Patient jammert, dass die Luft so schlecht sei Transaktionsanalyse
und er keine Luft mehr bekäme. Die Pflegekraft
dreht sich wortlos um und öffnet das Fenster (move Die Transaktionsanalyse (TA) wurde in den fünf-
talk). Noch deutlicher wirkt, wenn man sich in einer ziger Jahren von Eric Berne entwickelt und wird
Gesprächssituation umdreht und die kalte Schul- mittlerweile in den Bereichen Betriebsorganisa-
ter zeigt oder wenn man sich seinem Smartphone tion, Gruppenkommunikation, Beratung und Psy-
zuwendet, während jemand länger konzentriert chotherapie eingesetzt. Eine Transaktion ist die
redet. Kombination aus einer Äußerung und einer Reak-
tion. A kommuniziert mit B und B reagiert darauf.
3. Regel: Starke Erregung, z. B. Angriffen kann Ähnlich wie Siegmund Freud unterteilt Berne dabei
man zwar auf der gleichen Ebene begegnen, die menschliche Psyche in drei Bereiche, aus denen
besser aber auf der wirksameren, nächst heraus eine Person reagiert. Diese Bereiche kann
niedrigeren Ebene. man in der Praxis leicht beobachten, weil jedermann
sie von sich selber kennt. Als Symbol für die drei
Beispiel Bereiche benutzte Berne drei Kreise, die damit zum
Belangloses Geplänkel oder starken Bewegungs- Markenzeichen der Transaktionsanalyse wurden
drang einer Person kann man nicht dadurch stop- (. Abb. 19.6).
pen, dass man einen hochintellektuellen Vortrag Eric Berne hatte eine Reihe von Schülern, die in
hält. der Folgezeit zu seinen Kollegen wurden und die mit
vielen anderen die Transaktionsanalyse weiterentwi-
Move talk wird von anderen Autoren auch als Kör- ckelt haben. Daraus entstand auch das Menschenbild
persprache bezeichnet. Die folgende Grafik zeigt, der Transaktionsanalytiker, dem sie sich verpflichtet
dass Menschen unbewusst sehr viel mehr über fühlen und die man in ihrem Berufsverband DGTA
den Körper des anderen wahrnehmen, als über die nachlesen kann. Hier ist ein Auszug:
gesprochen Worte (. Abb. 19.5). 44„Jeder Mensch ist in all seinen Schattierungen
Hieraus ergibt sich die Konsequenz, dass man und in seiner Ganzheit in Ordnung.“ Seine
als Pflegender im Umgang mit Patienten viel mehr Handlungen können jedoch manchmal nicht in
auf seine Körpersprache achten muss, als man das Ordnung sein, muss hier ergänzt werden.
im normalen Umgang tut. Denn besonders sprach- 44„Jeder Mensch hat die Fähigkeit, zu denken
lich beeinträchtigte Patienten achten intensiv auf und Probleme zu lösen.“ Jedoch in unterschied-
die Körpersprache der Menschen in ihrer Umge- lichem Maße muss man berücksichtigen.
bung, weil sie ja nicht nachfragen können, wie etwas 44„Jeder Mensch ist in der Lage, Verantwortung
gemeint ist. für sein Leben und dessen Gestaltung zu
übernehmen.“ Wiederum in unterschied-
lichem Maß.
Die drei Ich-Zustände lassen sich noch weiter diffe-

renzieren. Das elterliche Verhalten kann fürsorglich,
unterstützend und nährend sein (abgekürzt nEL). Es
kann aber auch kritisierend und tadelnd sein (abge-
kürzt kEL). Dabei kann das fürsorgliche Verhalten
in Ordnung sein, wenn es angemessen ist (abgekürzt
19 nEL plus), und es ist nicht in Ordnung, wenn es über-
fürsorglich und damit behindernd ist (nEL minus).
Das kritische Eltern-Ich ist in Ordnung, wenn die
Kritik konstruktiv ist, und es ist nicht in Ordnung,
. Abb. 19.5 Körpersprache wenn die Kritik abwertend oder verletzend ist.
19.5 · Kommunikationsmodell der Transaktionsanalyse
249 19
. Abb. 19.6 Das Ich-Zustands-Modell
Für das In-Ordnung-Sein oder Nicht-in-Ord- 44 Ein Vorgesetzter äußert konstruktive Kritik, die
nung-Sein hat sich also als Abkürzung „o.k. plus“ seine Mitarbeiter veranlasst, ihr Verhalten zu
und „o.k. minus“ eingebürgert. verbessern. Das ist in Ordnung → kEL plus.
Beispiele Das Erwachsenen-Ich wird nicht weiter unterteilt,

44 Eine Angehörige versorgt einen Patienten dafür aber das Kind-Ich. Es hat einen freien und
übermäßig. Sie macht alles für ihn, lässt ihm einen angepassten Teil. In seinem freien Kind-
keine Handlungsmöglichkeit, keine Initiative Ich (fK) befindet sich jemand, der spontan seinen
und Entscheidungsfreiheit → nEL minus. Damit Gefühlen folgt, seine Freude zeigt oder wütend
wird der Patient in die Passivität gedrängt und ist, überrascht oder ängstlich ist. In seinem ange-
fühlt sich nach einiger Zeit nicht mehr wohl. passten Kind-Ich (aK) ist jemand, der sich brav,
44 Ein Kollege kritisiert einen anderen in folgsam oder untergeordnet verhält. Auch dieses
unangemessener Weise, wertet ihn ab und macht Verhalten kann in Ordnung und nicht in Ordnung
ihn fertig. Das ist nicht in Ordnung → kEL minus. sein.
. Abb. 19.7 Ich-Zustände

kritisches Eltern-Ich nährendes Eltern-Ich
kEI nEI
nicht-o.k. Anteil nicht-o.k. Anteil
„abwertend“ „überbehütend“
o.k. Anteil o.k. Anteil

„konstruktiv“ „fürsorglich“
Erwachsenen-Ich
Er
angepasstes Kind-Ich freies Kind

brav
rebellisch
nicht-ok.
ok.
Beispiele 44 Oder: „Nein, das mach ich besser nicht, weil dort
44 „Legen Sie bitte die Sachen dort drüben ab!“ – nachher geputzt wird. Ich suche einen anderen
„Ja, gut, mach ich.“ (angemessenes angepasstes Platz.“ → rK plus.
Kind → aK plus.
44 „Ich hab die Sachen schon da drüben hingelegt Zusammengenommen gibt es somit zehn Ich-
und ordentlich beschriftet und sauber gemacht Zustände, aus denen heraus jemand agieren oder
habe ich sie auch schon … !“ Das könnte man reagieren kann (. Abb. 19.7).
als unterwürfiges, überangepasste, eventuell
sogar schleimiges Verhalten interpretieren
und wäre damit nicht in Ordnung → aK 19.5.1 Kommunikation als Transaktion
minus.
Eine Transaktion wurde beschrieben als die Kom-
Zum angepassten Kind-Ich-Zustand gehört aber bination aus einer Äußerung und einer Reaktion. A
auch rebellisches Verhalten (rK), denn wenn sich kommuniziert mit B und B reagiert darauf. Mit Hilfe
jemand rebellisch verhält, weiß er sicher, wie er sich von Kreisen und Pfeilen kann man diese Kommuni-
eigentlich richtig verhalten sollte. Er verhält sich aber kation als Transaktionen darstellen. Damit lässt sich
genau entgegengesetzt. die Transaktionsanalyse sehr anschaulich als Kom-
19 Beispiele
munikationstheorie benutzen. Dadurch, dass die
Kreise, also die Ich-Zustände, so differenziert sind,
44 „Legen Sie bitte die Sachen dort drüben ab!“ – gelingt nochmal ein tieferer Einblick in die Motive,
„Nein, tu ich nicht! Machen Sie das doch selber!“ Absichten und Hintergründe der Äußerungen
→ rK minus. (. Abb. 19.8, . Abb. 19.9).
251 19
. Abb. 19.8 Parallele Transaktionen 1
. Abb. 19.9 Parallele Transaktionen 2
Solche Transaktionen nennt man parallel, weil sie Man merkt, eine gekreuzte Transaktion schafft eine
aus dem jeweils angesteuerten Ich-Zustand zurück- Veränderung oder Irritation in der Kommunikation.
kommen. Parallele Transaktionen haben die Eigen- Sie sind immer Auslöser von emotionalen Reaktio-
schaft, dass sie beliebig lange fortgesetzt werden nen wie Freude, Humor und Sympathie, aber auch
können. Anlass für Ärger, Verwirrung oder Entwertung. Das
Es gibt aber auch gekreuzte Transaktionen. Wie wurde in dem Beispiel von der Pflegerin Ina und
verläuft die Kreuzung bei folgender Transaktion: Herrn Meier deutlich.
44„Wie spät ist es?“ – „Hast du keine Uhr?“ Zusammenfassend lässt sich also mit Hilfe der
44Oder weinerlich: „Könntest du mir mal helfen, Ich-Zustände feststellen, ob und warum eine Kom-
das ist so schwer.“ – „Nein, ich hab selber so viel munikation gelingt, ob man also das Gefühl hat:
zu tun, ich weiß nicht, wo mir der Kopf steht, „Mein Gesprächspartner hat mich verstanden“, und
ich brauch´ selber Hilfe.“ (. Abb. 19.10) „Ich glaube, ich habe ihn verstanden.“ Oder es lässt
. Abb. 19.10 Gekreuzte

Transaktionen
„Könntest du mir mal helfen“ „Nein, ich habe selber so

viel zu tun, ich brauche
selbst Hilfe „
sich analysieren, warum eine Kommunikation miss- Ich bin o.k. und du Ich bin nicht o.k., aber
bist für mich o.k. du bist für mich o.k.
lingt und zu unbefriedigenden Ergebnissen führt.
+/+ –/+
Ich bin o.k., aber du Ich bin nicht o.k. und

19.5.2 Weitere Konzepte der bist für mich nicht o.k. du bist für mich auch nicht o.k.
Transaktionsanalyse +/– –/–
O.k.-Position 44„Ich bin o.k. und du bist für mich o.k.“ +/+.
Schon Säuglinge sammeln ihre Erfahrungen, die sie in Das ist die Position, die sich am besten eignet,
ihrer Umgebung und mit den Menschen ihrer Umge- ein ordentliches Leben zu führen. In dieser
bung machen. Das brauchen sie, um sich zurechtzu- Position kann man sich über das Angenehme
finden, und schon früh kommen sie dann zu Erkennt- gut freuen und das Unangenehme zerbricht
nissen. In der Erwachsensprache ausgedrückt, könnte einen nicht, dafür gibt es immer noch eine
ihre Erkenntnis heißen: „Ach, so läuft das hier!“ Lösung.
Wenn Kleinstkinder gut von ihren Eltern umsorgt 44„Ich bin o.k., aber du bist für mich nicht
werden, sich die Eltern um sie kümmern, mit ihnen o.k.“ +/–. Das ist Position der Menschen,
sprechen und einen liebevollen Blickkontakt halten, die ihr o.k.-Sein aus dem nicht-o.k.-Sein der
dann kann in ihnen ein Lebensgefühl entstehen etwa anderen ziehen, die „Säuberungs-Position“,
nach dem Motto: „Es ist gut, dass ich da bin.“ Die die arrogante Position von zudringlichen
Kinder entwickeln eine Einstellung zu sich selbst: „Ich Menschen, die sich ständig besserwisserisch
bin o.k. und es ist eine Lust, auf der Welt zu sein“. Das in die Angelegenheiten anderer Leute
geschieht etwa bis zum sechsten Lebensmonat. mischen.
Wenn die Kinder jedoch nicht diese liebevolle 44„Ich bin nicht o.k., aber du bist für mich
Zuwendung erfahren, nicht gut versorgt werden, o.k.“ –/+. Das ist die depressive Position von
eventuell sogar misshandelt werden, kann das Verlierern mit dem Motto: „Ach, wenn ich
Lebensgefühl entstehen: „Ich bin nicht o.k., ich doch nur … “ und „Hätte ich doch … “
gehöre nicht in diese Welt und ich sollte besser nicht 44„Ich bin nicht o.k. und du bist für mich
da sein.“ Zwischen diesen beiden extremen Möglich- auch nicht o.k.“ –/–. Das ist die Sinnlosig-
keiten gibt es noch viele Abstufungen. keits-Position mit dem Motto: „Warum sollte
19 Bis zum dritten Lebensjahr etwa werden dann die
Erfahrungen mit anderen Menschen in das Lebens-
man sich und alle anderen nicht eines Tages
umbringen oder verrückt werden?“
gefühl mit einbezogen und es können vier Einstel-
lungen entstehen. Die hat Thomas A. Harris in einer Die Einstellung: „ … und du bist für mich o.k.“, heißt
Tabelle dargestellt, dem o.k.-Geviert. aber nicht, dass man das Verhalten seines Gegenübers
253 19
o.k. findet. Eine Person kann o.k. sein, aber ihr Ver- 44Du bist auf dem richtigen Wege, mach weiter so.
halten nicht! Diese Einstellung hat erhebliche prak- 44Das kann ja gar nicht gehen.
tische Konsequenzen im Umgang mit anderen, z. B. 44Niels ist genauso blöd wie ich.
im Umgang mit Patienten, Angehörigen, Kollegen 44Was hat der denn wieder gemacht?
oder Untergebenen. Die o.k.-Positionen fordern auf, 44Die sind doch alle unfähig, da müsste man doch
zwischen der Person und ihrem Verhalten zu trennen mal mit dem eisernen Besen fegen?
und genauer hinzuschauen. 44Mir wird richtig schlecht, wenn ich da
Wenn man mit einer Person nicht einverstan- zuschaue!
den ist, sich über sie geärgert hat, ist es hilfreich, 44Das kriegst du bestimmt hin!
sich das ärgerliche Verhalten der Person genau klar
zu machen und zu benennen. Wenn man dann ein Wenn die nicht-o.k.-Positionen in einer Extremform
konfrontierendes Gespräch mit der Haltung beginnt: auftauchen, grenzen sie an psychiatrische Erkran-
„Du bist o.k., aber dein Verhalten in der und der Situ- kungen. Das ist im Falle der Ich bin nicht o.k, aber
ation ist nicht o.k.“, kann man das ärgerliche Ver- du bist für mich o.k.-Position die Depression. Man
halten viel deutlicher ansprechen, ohne das Gefühl, kann eine Depression als Zustand der „-losigkeit“
unsolidarisch, unkollegial oder abwertend zu sein. bezeichnen:
Die o.k.-Position eines Menschen kann man in 44freudlos
der Praxis deutlich beobachten. Sie äußert sich oft 44lustlos
in kurzen Bemerkungen, z. B. aus der +/+ Position 44hoffnungslos
heraus sagt jemand ähnliche Sätze wie: „Das schaffst 44antriebslos
du!“, „Ich vertraue dir!“, „Ihr Vorschlag ist gut, so 44stimmlos
machen wir es!“
Aus der +/– Position heraus benutzen Menschen Der Extremfall der Position „Ich bin o.k., aber du bist
oft sog. Killerphrasen. Das sind meist kurze Sätze, für mich nicht o.k.“ kann zum Narzissmus führen.
ins Gespräch hinein geworfen, die den anderen zum Narzissmus ist gekennzeichnet durch die vier „E“:
Schweigen bringen sollen, ihn „platt“ machen, z. B.: 44E = Egozentrismus
„Das haben wir hier schon immer so gemacht.“, „Das 44E = Empfindlichkeit bei Kritik
können Sie doch gar nicht beurteilen!“ 44E = Empathiemangel für andere
Aus der –/+ Position heraus hört man oft Sätze 44E = Entwerten anderer
wie: „Ich haben schon alles versucht.“, „Mach du das
mal, ich kann das nicht.“, „Das wächst mir total über Wie man hieraus erkennen kann, erfährt man durch
den Kopf.“ die Transaktionsanalyse nicht nur etwas über die
Aus der –/– Position heraus könnten folgende Kommunikationsprozesse, sondern auch die dahin-
Sätze gesagt werden: „Das funktioniert doch nie terliegende Grundeinstellungen und Motive und
im Leben!“, „Ich kann tun was ich will, ich mach‘s kann damit etwas für seine Psychohygiene tun.
sowieso keinem Recht.“, „Das hat doch alles keinen Lösung der Aufgabe zu den o.k.-Positionen:
Sinn.“ Das kann doch nicht so schwer sein. → +/–
An den folgenden Sätzen kann die Wahrneh- 44Was haben Sie denn schon wieder gemacht? →
mung der o.k.-Positionen geübt werden: +/–
Das kann doch nicht so schwer sein. → +/– 44Da werden wir eine Lösung für das Problem
44Was haben Sie denn schon wieder gemacht? finden. → +/+
44Da werden wir eine Lösung für das Problem 44Hast du das immer noch nicht kapiert? → +/–
finden. 44Ich trau mich nicht, aber die anderen sind auch
44Hast du das immer noch nicht kapiert? nicht besser. → –/–
44Ich trau mich nicht, aber die anderen sind auch 44Ich akzeptiere konstruktive Kritik und bin
nicht besser. bereit, aus meinen Fehlern zu lernen. → +/+
44Ich akzeptiere konstruktive Kritik und bin 44Das funktioniert doch nie im Leben! → +/–
bereit, aus meinen Fehlern zu lernen. 44Du bist auf dem richtigen Wege, mach es weiter
44Das funktioniert doch nie im Leben! so. → +/+
44Das kann ja gar nicht gehen. → +/– Gesunde und ungesunde Symbiose
44Niels ist genauso blöd wie ich. → –/– Symbiosen sind definiert als enge Beziehungen zwi-
44Was hat der denn wieder gemacht? → +/– schen zwei Individuen zum gegenseitigen Nutzen.
44Die sind doch alle unfähig, da müsste man doch Aus dem Tierreich sind viele solcher Beziehungen
mal mit dem eisernen Besen fegen? → +/– bekannt, z. B. die Putzerfische. Der große Raub-
44Mir wird richtig schlecht, wenn ich da fisch öffnet sein Maul und die Putzerfische schwim-
zuschaue! → +/– men hinein, um sich von den Speiseresten zwischen
44Das kriegst du bestimmt hin! → +/+ den Zähnen zu ernähren. Der Raubfisch frisst sie
nicht und das nutzt beiden. Auf Flusspferden sieht
man häufig Schwärme von Vögeln, die sich von den
Verdeckte Transaktionen Maden in den Hautfalten ernähren. Das Flusspferd
Die vier Ebenen der Kommunikation, dargestellt in hält still. Diese Symbiosen sind gesund.
dem Modell von Schulz v. Thun, werden durch die Auch in menschlichen Beziehungen findet man
genauere Betrachtung der Ich-Zustände noch einmal solche Symbiosen. Eine Darstellung mit Hilfe der
verfeinert. So lassen sich z. B. nicht so häufig vorkom- Ich-Zustände macht das deutlich: Eine Mutter ver-
mende Kommunikationsformen mit Hilfe der Kreise sorgt ihr kleines Kind mit ihrem Eltern-Ich und
und Pfeile darstellen, etwa verdeckte Transaktionen Erwachsenen-Ich, weil das Kind noch nicht über
(. Abb. 19.11). diese Ich-Zustände verfügt. Dann sind alle drei Ich-
Zustände in diesem System wieder vorhanden und
Beispiel das System funktioniert.
„Wir haben hier ein neues Beatmungsgerät bekom- Auch in einer Pflegebeziehung setzt die Pfle-
men. Das hat viele neue Knöpfe und Schalter. Bei gekraft ihr hilfsbereites Eltern-Ich und fachkundi-
dem sollte man erst die Gebrauchsanweisung lesen, ges Erwachsenen-Ich ein, während der Patient auf
bevor man es einschaltet!“ Grund seiner Krankheit über sein EL und ER nicht
voll verfügen kann. Damit funktioniert das System
Diese Äußerung enthält außer der sachlichen Mittei- im Moment, aber auf Dauer und mit zunehmender
lung über das neue Gerät an das Erwachsen-Ich eine Gesundung des Patienten wird die Symbiose unge-
Warnung an das freie Kind-Ich, das Gerät nicht nach sund und dann werden die Probleme deutlich. Das
Versuch und Irrtum zu bedienen. Solche verdeckten Erwachsenen-Ich und das Eltern-Ich des Patien-
Transaktionen kommen sehr häufig im beruflichen ten kommen zu kurz. Um das zu vermeiden, setzt
Alltag vor. Sie enthalten das, was man im vier-Oh- man das Konzept der selbstaktivierenden Pflege ein.
ren-Modell auf der Beziehungsebene wahrnehmen Ebenso kommt aber auch das Kind-Ich der Pflege-
kann, was man sich aber häufig nicht deutlich aus- kraft in dieser Symbiose zu kurz. Das Kind-Ich aber
zusprechen traut. ist die Quelle der Kreativität und Lebensfreude.
. Abb. 19.11 Verdeckte

Transaktionen
19
255 19
Dagegen hilft nur, dass sich die Pflegekraft selbst um Verträge
sich kümmert und für einen angemessenen Aus- Verträge sind uns bekannt aus der Politik, der Wirt-
gleich in ihrer Familie oder in ihren Hobbys schafft. schaft oder privaten Beziehungen, z. B. der Ehever-
trag oder ein Therapievertrag bei einer medizini-
Beispiel schen Behandlung. Kennzeichen von Verträgen sind,
Die Pflegekraft hat gerade bei dem wachen und an- dass beide Partner gleichwertig sind und ihn gemein-
sprechbaren, beatmeten Patienten ihre Pflegetätig- sam ausgehandelt haben, bis sie mit dem Inhalt des
keit beendet und möchte das Zimmer verlassen. Da Vertrages einverstanden sind. Auch in kleinen Kom-
streckt der Patient seinen Arm aus und hält einen munikationsabläufen kann man in jeder Vereinba-
Zipfel der Kleidung fest und versucht, die Pflege- rung oder Abmachung einen Vertrag sehen.
kraft am Gehen zu hindern. In der Transaktionsanalyse spielen Verträge eine
große Rolle, denn sie setzen voraus, dass jeder Ver-
Zwei typische Reaktionen sind denkbar: tragspartner sich beim Aushandeln des Vertrages in
a. Die Pflegekraft reagiert ärgerlich aus dem seinem Erwachsenen-Ich-Zustand (ER) befindet,
Kind-Ich heraus und versucht, die Hand des er also in vollem Bewusstsein und mit seiner klaren
Patienten von seiner Kleidung zu lösen und Denkfähigkeit handelt. Wünsche und Bedürfnisse
sagt dabei: „Nicht, lassen Sie das, ich muss aus dem Kind-Ich (K) und moralische Bedenken
weiter … “r aus dem Eltern-Ich (EL) werden offen benannt, um
b. Die Pflegekraft dreht sich um, legt ihre Hand heimliche Trübungen des Denkens zu vermeiden. Der
auf den Unterarm des Patienten und sagt: „ dann ausgehandelte Vertrag sollte beide Seiten zufrie-
… ich merke, Sie haben noch einen Wunsch. den stellen. Andersherum kann man auch jemanden
Wie kann ich Ihnen den Wunsch erfüllten? durch das Aushandeln eines Vertrages auffordern, in
Können Sie mir Ihren Wunsch mittels Gesten sein Erwachsenen-Ich (ER) zu gehen, also klar und
verständlich machen?“ Dabei benutzt sie ihr nüchtern zu denken. Das setzt voraus, dass beide
Erwachsenen- und ihr Eltern-Ich, während der Partner ihr Gegenüber respektieren, bereit sind, ihm
Patient sich im hilflosen Kind-Ich befindet. zuzuhören und seine Position zu verstehen versuchen.
So hat sich in kritischen Pflegesituationen be-
währt, eine Auseinandersetzung zu unterbrechen,
Rabattmarken-Modell bevor sie hitzig wird, und in einem Schritt zurück
Viele Menschen habe die Angewohnheit, in Situ- noch einmal die Positionen zu klären. In der Bereit-
ationen, in denen sie unangenehme Gefühle, z. B. schaft zum Zuhören zeigt sich oft auch eine Wert-
Ärger oder Angst erlebt haben, zu schweigen und schätzung des Gegenübers, was diesen veranlasst,
diese Gefühle für sich zu behalten. Das Modell der sich zu beruhigen.
Rabattmarken (engl. Rackets) sagt dazu, sie kleben
sich dann, anstatt den Ärger zu äußern, eine Rabatt- Beispiel
marke in ihr imaginäres Rabattmarkenheft. Ist nun In der Beatmeten-Wohngemeinschaft lebt seit fünf
das Heft eines Tages voll, passt z. B. die letzte Ärger- Monaten ein junger Mann. Seine Spontanatmung
marke nicht mehr hinein, kommt es zu einem hef- beträgt einmal sieben Minuten am Tag, an guten
tigen Eklat. Das ganze Heft, der ganz gesammelte Tagen erreicht er zweimal bis zu zehn Minuten. Im
Ärger wird gleichsam in dieser Situation einge- Zusammenleben mit den anderen Bewohnern fällt
tauscht. Sicher hat jeder schon einmal solche Eklats jedoch sein passives und mürrisches Verhalten auf.
erlebt, bei denen alle Umstehenden meinten: „Mein Seit einigen Wochen arbeitet ein neu eingestellter,
Gott, so schlimm war das gerade doch gar nicht!“ etwa gleichaltriger Fachkrankenpfleger mit ihm.
Daraus ergibt sich die Forderung für professio- Diesem gelingt es über seinen persönlichen freund-
nelles kommunikatives Handeln, dass man auf sich lichen Umgang, den Beatmeten zum ersten Mal zu
selber achtet und Ärger in den Situationen, in denen einem Lächeln zu bewegen. Am Abend steht ein
er entsteht, möglichst bald anspricht und sich keine spannendes Fußballspiel an. Der Pfleger verspricht
Marken einklebt. Auch damit sorgt man für sich ihm, gemeinsam mit ihm das Spiel im Fernsehen an-
selbst. zusehen, wenn er sich aus seinem Zimmer bewegt,
sich beim Aufräumen beteiligt und zwischendurch

seine Spontanatemübungen macht. Der junge 55Move talk schlägt small talk und high talk.
Mann denkt kurz nach und willigt dann ein. Damit Man sollte auf seine Körpersprache achten.
haben die beiden einen Vertrag gemacht. 55Klare Verträge aus dem Erwachsenen-Ich
helfen, Kommunikationsstörungen zu
Durch seine freundliche, einfühlende Art, mit dem vermeiden.
beatmeten Bewohner umzugehen, gelingt es dem 55Ungesunde Symbiosen sollte man nicht
Pfleger in dem obigen Beispiel, dessen Spontanat- eingehen.
mungsphasen kontinuierlich zu verlängern und 55Keine Rabattmarken einkleben, sondern
häufiger am Tag durchzuhalten. Das ist das Ergeb- Ärger möglichst in der Situation, in der er
nis seines empathischen Verhaltens. Empathie wird entsteht, ansprechen.
häufig fälschlicherweise mit Mitgefühl übersetzt.
Reines Mitgefühl oder noch stärker das Mitleid
kommt aus dem freien Kind (fK) und kann dazu Fazit
führen, dass der Mitleidende geradezu hilflos wird Die Transaktionsanalyse bietet ein reichhaltiges Theo-
in seinem Mit-Leid. Empathie hat hingegen neben rienangebot, um menschliches Verhalten besonders
dem fK noch einen Anteil im Erwachsenen-Ich (ER), in kommunikativ problematischen Situationen zu
aus dem heraus der empathische Mensch die äußeren erklären. Zusammengenommen mit der Theorie der
Lebensumstände, Ursachen und Hintergründe des kognizierten Kontrolle, den grundlegenden Axiomen
Betroffenen einschätzt. So reagiert der empathische der Kommunikation und den vier Seiten einer Nach-
Mensch aus drei Ich-Zuständen: das freie Kind-Ich richt liegen damit hilfreiche Instrumente vor. Aus
empfindet das Leid des Betroffenen mit, das Erwach- ihnen lassen sich unmittelbar Verhaltensalternativen
senen-Ich denkt über die Hintergründe und Ursa- ableiten, um Missverständnisse zu vermeiden und
chen nach und nährende Eltern-Ich hilft auf der Kommunikation befriedigender zu machen.
Basis des ER gezielt. So wird eigene Hilflosigkeit
vermieden.
Dies sind einige Elementen aus der Transaktions- Weiterführende Literatur
analyse. Es gibt noch weitere Elemente, wie z. B. psy-
Frey D: Zur Theorie der kognizierten Kontrolle:, https://video-
chologische Spiele oder die Betrachtung des Lebens- online.edu.lmu.de/en/node/1034
skripts. Darüber findet man Hinweise in der unten Gerhold D (2005). Das Kommunikationsmodell der Transak-
angegebenen Literatur. tionsanalyse, 3. Aufl. Junfermann Verlag
Haller R (2013). Die Narzissmusfalle, Ecowin Verlag
Harris T A (1975) Ich bin o.k. – Du bist o.k., Rowohlt Taschen-
buch Verlag
Einige Merksätze auf einen Blick Modler P (2012), Das Arroganz-Prinzip, darin Deborah Frances
55Erklärbarkeit, Vorhersehbarkeit und Tannen. Krüger Verlag
Kontrollmöglichkeit haben einen positiven Osnabrügge G, Stahlberg D & Frey D (1985). Die Theorie der
Einfluss auf menschliches Befinden. Der kognizierten Kontrolle. In D. Frey & M. Irle (Hrsg.), Theorien
der Sozialpsychologie. Band III. Motivations- und Informa-
Patienten sollte vor jeder kleinen Handlung
tionsverarbeitungstheorien (S. 127–172). Huber Verlag
informiert werden, was mit ihm gleich Rogoll R (1976). Nimm dich, wie du bist. Herder Verlag
geschehen wird. Schulz von Thun F (1981). Miteinander reden. Rowohlt
55„Wahr“ ist nicht, was A sagt, sondern „wahr“ Taschenbuch Verlag
ist, was B versteht. Die Kommunikation geht Stewart I, Joines V (1990). Die Transaktionsanalyse, Herder
Verlag
weiter mit dem, was B verstanden hat.
https://www.berufsstrategie.de/bewerbung-karriere-soft-
19 55Eine wertschätzende Beziehung zwischen
Pflegekraft und Patient ist überlebens-
skills/kommunikationsmodelle-sender-empfaenger-mo-
dell.php 31.01.16. 21.53
notwendig. „Ich bin o.k. und du bist für http://www.paulwatzlawick.de/axiome.html
mich o.k.!“ ist eine gute Voraussetzung für http://www.transaktionsanalyse-online.de/vertrag/
http://www.spektrum.de/lexikon/psychologie/kognizierte-
gelingende Kommunikation.
kontrolle/7923
257 V
Überwachung und
pflegerische Versorgung
des Patienten und der
Beatmung
Kapitel 20 Hygiene – 259
Michael Thoms
Kapitel 21 Resistance und Compliance – 273

Hartmut Lang
Kapitel 22 Kontrollmechanismen und Steuerungsarten – 283

Hartmut Lang
Kapitel 23 Flow und Flowkurven – 287

Hartmut Lang
Kapitel 24 Alarme und Alarmeinstellungen – 299

Hartmut Lang
Kapitel 25 Messwerte der Beatmung – 305

Hartmut Lang
Kapitel 26 Monitoring – 311

Malte Voth
Kapitel 27 Blutgasanalyse (BGA) – 315

Hartmut Lang
Kapitel 28 Atemgaskonditionierung – 341

Hartmut Lang
Kapitel 29 Sekretmanagement – 349
Hartmut Lang
Kapitel 30 Weaning – 367

Hartmut Lang
259 20
Hygiene
Michael Thoms
20.1 Einleitung in die Hygiene – 261
20.2 Standzeiten – 261

20.2.1 Allgemeines – 261
20.2.2 Aqua – 261
20.2.3 Schlauchsysteme – 262
20.2.4 Desinfektion – 262
20.3 Trockenbeatmungssysteme – 262

20.3.1 Mehrwegebeatmungsschlauch – 262
20.3.2 Einwegeschlauchsysteme – 263
20.3.3 Standzeiten – 263
20.3.4 Systemwechsel – 264
20.3.5 Mehrwegesysteme – 264
20.4 Schläuche mit Atemgasbefeuchter – 264

20.4.1 Schlauchsysteme – 264
20.4.2 Wechsel der beheizbaren Schlauchsysteme – 265
20.4.3 Befeuchterflüssigkeiten – 266
20.5 HME-Filter und Gänsegurgel – 266
20.6 Beatmungsmasken – 267
20.7 Trachealkanülenmanagement – 267

20.7.1 Liegezeiten – 267
20.7.2 Reinigung der Kanülen – 268
20.8 Gerätepflege – 268

20.8.1 Beatmungsgeräte – 268
20.8.2 Cough Assist – 269

DOI 10.1007/978-3-662-53996-5_20
20.8.3 Sauerstoffgeräte – 269
20.8.4 Absauggeräte – 269
20.9 Händewaschen – 270

20.2 · Standzeiten
261 20
20.1 Einleitung in die Hygiene Hygiene schärfen. Die geltenden Richtlinien und
Vorgehensweisen in der Hygiene können u. a. beim
Nach der Definition der Deutschen Gesellschaft für Robert-Koch-Institut (RKI) erfragt werden.
Hygiene und Mikrobiologie ist die Hygiene: „Die
Lehre von der Verhütung von Krankheiten und
Erhaltung, Förderung und Festigung der Gesund- 20.2 Standzeiten
heit“. Hygiene ist ein Thema, das auch die künstliche
Beatmung mit einschließt. Die Patienten, die diese 20.2.1 Allgemeines
Form der Therapie erhalten, sind bereits schwer
krank. Wo also setzt nach dieser Definition die Ver- > Die Standzeit eines Desinfektionsmittels
hütung ein. Wo ist die Erhaltung, Förderung und bezeichnet den Zeitraum, während dessen
Festigung der Gesundheit. Viele langzeitbeatmete es unter gleichen Anwendungsbedingungen
Patienten haben nur eingeschränkte Ressourcen der (Wirkspektrum, Konzentration und
Gesundheit. Einwirkzeit) eingesetzt werden kann.
1. Die Verhütung in der Hygiene beginnt da,
wo das Zubehör der Beatmung fach- und Das Landesamt für Gesundheit und Soziales (LAGuS)
sachgerecht eingesetzt und gewechselt wird. Es M-V hat für die verschiedenen Medizinprodukte
geht somit um den richtigen Umgang mit dem eine Vorgabe herausgegeben, wie lange die einzel-
vorhandenen Material. So werden nicht nur nen Produkte verwendet werden dürfen. Diese sind
zusätzliche Erkrankungen verhütet, es werden keine festen Hygienevorschriften, sondern dienen
auch Kosten reduziert. vielmehr der Orientierung (. Tab. 20.1). Im Zwei-
2. Indem ein fach- und sachgerechter Umgang felsfall immer darauf achten, was der Hersteller
so ausgeführt wird, dass es zu keinen weiteren vorgibt!
nosokomialen Erkrankungen kommt (im
Krankenhaus erworbene Infektionen oder
zusätzliche Erkrankungen), erhält, fördert und 20.2.2 Aqua
festigt man die Gesundheit des betroffenen
Menschen. Die Standzeiten der Befeuchterflüssigkeiten zur
Anfeuchtung von Sauerstoff, von Verneblerlösungen
Hygiene ist somit ein zentrales Thema der Beatmung. und von aktiver Atemgasbefeuchtung wie Aqua (ste-
Da wo die Hygiene nicht eingehalten wird, können riles Wasser), sind in der Häuslichkeit und (im Kran-
Patienten zu Schaden kommen. kenhaus) in stationären Einrichtungen unterschied-
lich. Im Krankenhaus verbleiben die Aqua-Pakete
z Herstellervorgaben (Aqua-Pack) für die Beatmung sieben Tage, während
Wichtig bei der Hygiene sind die Vorgaben der Her- Sauerstoffbefeuchtungen 30 Tage verweilen können.
steller. Diese sind keine Richtlinien der Hygiene, aber Der Wechsel erfolgt also entweder nach Ablauf der
der Hersteller gibt an, wie lange er die Gewährleis- vorgegebenen Zeit, bzw. wenn die Packung aufge-
tung für die Produkte übernimmt. Vorausgesetzt, braucht ist oder ein neuer Patient das Beatmungs-
sie werden richtig eingesetzt und es gibt ein korrek- gerät benutzt.
tes Handling. Die Hersteller geben z. B. die Stand-
zeiten von Schläuchen, die richtige Reinigung von > Angegebene Zeiträume der Materialien
Masken, Trachealkanülen und deren Innenkanülen können unterschiedlich sein, dieses liegt an
und diverser Geräte an. den Vorgaben der Hersteller. Bei Aqua-Packs
Dieses Kapitel erhebt nicht den Anspruch, Hygi- geben Hersteller z. B. 30–35 Tage an. Es
enerichtlinien zu erstellen. Vielmehr soll es sensibi- werden Mittelwerte benutzt, die keinerlei
lisieren und den Blick für die praktische Seite der Vorgaben für den praktischen Ablauf haben.
262 Kapitel 20 · Hygiene
. Tab. 20.1 Vorgaben der Standzeit
Produkt Standzeit Besondere Anmerkung
Beatmungssystem 7 Tage Bei infektiösen Erkrankungen müssen diese in Rücksprache mit der
(trocken) Hygiene evtl. geändert werden.
Beatmungssystem 48 Std.
(feucht)
Aqua (steriles Wasser) 7–30 Tage Wechsel beim neuen Patient, hier Herstellerangaben beachten, das
Intervall liegt am verwendeten Produkt.
Absaugung 24 Std. Geschlossene Systeme können bis zu 7 Tagen am Patienten bleiben.
Beatmungsfilter (HME) 24 Std.
Inhalationen/Vernebler 24 Std.–6 Wochen Diese Differenz liegt an den einzelnen Komponenten, so haben z. B.
Filter eine Standzeit von 7 Tagen, Verbindungsstücke 6 Wochen und
Verneblerkammern nur 24 Std.
20.2.3 Schlauchsysteme > Kernseife ist zu bevorzugen, da sie keine

parfümierten Zusätze enthält. Gute Kernseife
Im Homecare-Bereich gelten andere Standzei- ist in Apotheken erhältlich.
ten, da Zuhause der Mensch im eigenen Keimmi-
lieu lebt. Diese Keime kennt sein Körper und er ist
darauf eingestellt. Deshalb können dort Schläuche, 20.3 Trockenbeatmungssysteme
die im Krankenhaus nach sieben Tagen gewech-
selt werden, durchaus auch einen Monat belassen Bei diesen handelt es sich um die Beatmungsschläu-
werden. che vom Beatmungsgerät bis zum HME-Filter. Für
den HME-Filter und die Gänsegurgel gelten andere
Grundsätze, die im Anschluss an die Beatmungssys-
20.2.4 Desinfektion teme gesondert behandelt werden (7 Abschn. 20.5).
Dort wo im Krankenhaus Desinfektionsmittel zum

Einsatz kommen, reicht Zuhause die Reinigung mit 20.3.1 Mehrwegebeatmungsschlauch
einem handelsüblichen Reiniger, am besten Kern-
seife, schon aus. Doch auch hier sind die Vorgaben In der Vergangenheit hatten die Mehrwegebeat-
der Hersteller zu beachten. mungssysteme im klinischen Intensivbereich ihren
Warum Kernseife? Kernseife enthält keine Parfüme Einsatz. Heute verwendet man Einmalsysteme
und hat einen pH-Wert von 8–10. Das Fehlen der (7 Abschn. 20.3.2). Diese Mehrfachbeatmungsschläu-
Parfüme hat den Vorteil, dass Kunststoffe nicht che finden jedoch auch heute noch in einigen Bereichen
angegriffen sondern geschont werden. Die in der der Medizin Anwendung. Diese Mehrfachbeatmungs-
Seife enthaltenen Fettsäuren wirken desinfizierend schläuche mussten gesondert aufbereitet werden.
(krankenschwester.de). So empfehlen auch Chir- Besonders zwei Verfahren werden angewandt, die auch
urgen den Einsatz von Kernseife bei Entzündun- im Homecare-Bereich Beachtung finden sollen.
gen (Gesellschaft für Fußchirurgie). Dieser desin-
fizierende Effekt ist im Homecare-Bereich gut zu 1. Reinigung per Hand (manuelle Reinigung)
nutzen, ohne gleich auf „Chemie“ zurückgreifen zu Das erste Verfahren ist das Einlegen der Beatmungs-
müssen. schläuche in einer Desinfektionslösung. In dieser
20
20.3 · Trockenbeatmungssysteme
263 20
Lösung bleiben die Beatmungssysteme mindestens der maschinellen Reinigung werden die Schläuche
eine Stunde liegen. dann für die Sterilisation vorbereitet, eingepackt und
anschließend gelagert.
Praxistipp
> Nach der Reinigung muss kontrolliert
Das Schlauchsystem vor der Reinigung werden, ob alle Schläuche und Zubehörteile
komplett auseinanderbauen. Einige in einem einwandfreien Zustand sind.
Schläuche werden aufgrund der nicht Vorsicht bei Leckagen! Diese können beim
ausreichenden Länge mit Verbindungsstücken Systemwechsel zu Komplikationen wie
zusammengesteckt. Für die Reinigung ist Atemnot führen.
das gesamte Zerlegen wichtig. Nach dem
Zerlegen erhält man im Allgemeinen die
beiden Schlauschenkel, das Y-Stück und 20.3.2 Einwegeschlauchsysteme
die Gänsegurgel. (Dieses gilt auch für den
Homecare-Bereich.) Einwegeschlauchsysteme sind nur zur einmaligen
Verwendung bestimmt. Es gibt die ganz klassischen
Schlausysteme mit zwei Schenkeln. Dabei haben die
Die Systeme müssen komplett zerlegt werden, um zu Inspiration und Exspiration getrennte Schenkel. Am
gewährleisten, dass die Desinfektionslösung überall Y-Stück hinter der Gänsegurgel trennen sie sich. Eine
hingelangt. Vor dem Einlegen wird das gesamte weitere Gruppe der Einwegsysteme ist das Schlauch-
Material grob vorgereinigt, sodass Reste, z. B. von in-Schlauch-Verfahren. Dabei ist der Schlauch für
Blut, entfernt sind. die Inspiration als ein innen liegender Schlauch im
Exspirationsschenkel enthalten.
> Jede grobe Verunreinigung mindert den Zusätzlich gibt es auch Schlauchsysteme, die wie
Erfolg der Reinigung mit Desinfektionsmittel! eine Ziehharmonika auf die benötigte Länge ausge-
zogen werden. Die Aufbereitung dieser Schläuche
Das Problem bei diesem Verfahren ist, dass Desinfek- entfällt, da es Einwegmaterialien sind. Sie werden
tionsmittel einen unangenehmen Geruch haben und nach dem Systemwechsel sachgerecht entsorgt.
(einige) noch eine ganze Zeit danach ausgasen. Es Dabei beeinflusst die Entsorgung hauptsächlich,
ist deshalb sehr wichtig, die Schläuche im Anschluss ob der Patient im Isolationsbereich liegt oder nicht.
gut zu spülen oder im klaren Wasser zu wässern. Erst Diese Einwegsysteme sind im Homecare-Bereich
wenn der Geruch weitestgehend nachlässt, können heute obligatorisch.
die Schläuche eingeschweißt und in die Sterilisation
gegeben werden.
20.3.3 Standzeiten
2. Maschinelle Reinigung
Die maschinelle Reinigung ähnelt der manuel- Die Standzeiten für Beatmungsschläuche liegen in
len Reinigung. Die Beatmungsschläuche müssen etwa bei sieben Tagen im klinischen Bereich. Dabei
ebenso komplett auseinandergebaut werden, da die spielt es keine Rolle, ob es sich um Intensiv- oder
Spülmaschinen nur dort reinigen, wo die Spüllö- Homecare-Geräte handelt. Diese Standzeiten werden
sung hingelangt. Die Schläuche werden durch die von den Firmen vorgeben und der Klinikhygiene
Reinigungs- und Desinfektionsmaschine desinfi- unterstützt.
ziert. Zudem übernimmt diese zusätzlich zur Des- Anders hingegen im Beatmungsbereich Zuhause:
infektion die Spülung und Trocknung der Schläuche. Wie bereits oben erwähnt ist der Patient hier in
Der Anwender hat lediglich die Aufgabe, die Schläu- seinem eigenen Umfeld, die Keime kennt er. Hier
che sachgerecht in die Maschine einzulegen. Nach gibt es andere Standzeiten. Einwegsysteme sollen
nach Herstellerangaben im Normalfall einmal im mit Kernseife entfernt werden. Bei allem jedoch stets
Monat gewechselt werden. Wenn es sich, wie z. B. auf die Herstellerangaben achten!
im CPAP-Bereich, um Schlauchsysteme aus haltba-
ren Materialien handelt, gibt es auch deutlich andere Praxistipp
Wechselintervalle. Diese Schläuche können Zuhause
durchaus ein Jahr lang genutzt werden. Das Schlauchsystem immer zuerst am
Patienten entfernen und dann am Gerät,
das neue System wird dann zuerst am Gerät
20.3.4 Systemwechsel angeschlossen und erst danach am Patienten.
Wichtig ist es, mit Ruhe zu arbeiten und den
Das hygienische Arbeiten beim Systemwechsel ist Patienten über das Vorgehen zu informieren.
Voraussetzung für eine Vermeidung von Infektio-
nen. Hier gelten die Grundregeln:
44Das System darf nicht nach dem Vorbereiten in
das Patientenbett gelegt werden. In Patienten- 20.4 Schläuche mit
betten könnten sich Keime befinden, die der Atemgasbefeuchter
Patient noch nicht in den Atemwegen hat.
44Die Schläuche dürfen nicht mit dem Boden Diese sind im Krankenhaus fast völlig verschwun-
in Berührung kommen. Gerade die Böden in den. Das Problem bestand dabei darin, dass Aqua
stationären Einrichtungen und Krankenhäuser angewärmt werden musste, um es dann bei der Ins-
enthalten oftmals eine Vielzahl von Keimen. piration dem Patienten zuzuführen. Dadurch sollte
der Patient pulmonal nicht zu trocken und Pneumo-
> Jedes System, das kontaminiert wurde, darf nien vermieden werden. Das Problem war jedoch der
nicht mehr benutzt werden, sondern muss unsachgemäße Umgang. So konnte zu warmer Was-
sofort entsorgt werden. serdampf entstehen, was die Lunge schädigte, aber
auch zu einer Kontamination führen konnte, da sich
Beim hygienisch korrekten Vorgehen wird das neue Keime gerade in einem feuchten und warmen Milieu
System zuerst zusammengebaut und dann entweder sehr wohlfühlen und sich reichlich vermehren. Und
auf eine sterile Unterlage gelegt oder so in der Hand diese Voraussetzungen erfüllen die Atemgasbefeuch-
gehalten, dass es nicht zur Kontamination kommt. ter. Gerade in Krankenhäusern, wo es eine Vielzahl
Danach wird das zu wechselnde System entfernt und von Keimen gibt, können sich diese bei nur gerings-
das neue System angeschlossen. Neben dem hygieni- ter Unsauberkeit sehr stark vermehren.
schen Arbeiten spielt die Zeit hier eine Rolle. Es sollte
zügig und ruhig gewechselt werden. Hektische Sys- > Wichtig ist, dass beim Einsatz von
temwechsel führen oft zur Kontamination. Auch die Beatmungssystemen mit Befeuchter keine
Patienteninformation trägt zum ruhigen Arbeiten HME-Filter verwendet werden. HME-Filter
bei und vermittelt Sicherheit. würden das angefeuchtete Atemgas
behindern und die Feuchtigkeit würde sich
im Filter sammeln.
20.3.5 Mehrwegesysteme
Im Homecare-Bereich werden oft Schläuche verwen- 20.4.1 Schlauchsysteme

det, die einmal pro Woche gereinigt werden. Hier reicht
es, die Schläuche unter fließendem warmem Wasser Grundsätzlich gelten bei diesen Schlauchsystemen
durchzuspülen und dann zum Trocknen aufzuhängen. die gleichen Vorgehensweisen, was das Reinigen und
Also am besten am Morgen damit beginnen, damit die Wechseln anbelangt. Trotzdem gibt es hier einige
20 Schläuche dann bis zum nächsten Gebrauch getrock- Besonderheiten. Zum einen macht es einen Unter-
net sind. Äußerliche grobe Verunreinigungen können schied, welches System zum Einsatz kommt, zum
20.4 · Schläuche mit Atemgasbefeuchter
265 20
anderen spielt es eine Rolle, ob die Systeme beheiz- aber die Wahrscheinlichkeit ist deutlich geringer.
bare Schläuche sind oder nicht. Dabei wird auch die Verkeimung deutlich verrin-
gert. Trotzdem haben diese Schlauchsysteme eben-
z Ohne beheizbare Schläuche falls Wasserfallen, die am tiefsten Punkt des Beat-
Das Problem bei dieser Form der Schläuche besteht mungssystems hängen müssen.
darin, dass sich das Atemgas auf dem Weg vom
Befeuchter zum Patienten stark abkühlt. Dabei > Wenn sich doch Wasser bilden sollte, muss
sammelt sich das Wasser aus dem Atemgas am nied- dieses möglichst zeitnah entfernt werden,
rigsten Punkt des Systems. Deshalb haben diese da durch die Wärme sich noch schneller
Schlauchsysteme Wasserfallen, in denen sich das Keime bilden. Anschließend sollte man
Kondensat sammeln soll. Da aber die Schläuche nicht herausfinden, warum sich das Wasser
immer so hängen, dass die Wasserfallen am nied- gebildet hat.
rigsten Punkt sind, kann es zu Ansammlungen im
Schlauchsystem kommen. Diese sind dann wiede- Praxistipp
rum Quellen für Infektionen, da in ihnen die Keime
ein gutes Umfeld finden, um sich zu vermehren. Befeuchtete Systeme sind nicht so störanfällig.
Der Hauptfehler ist die Temperaturregulierung,
> Wasserfallen müssen immer am niedrigsten bei der zu wenig Wärme eingestellt wurde. Ein
Punkt im Beatmungssystem hängen. So läuft weiterer häufiger Fehler sind defekte Sensoren.
das Kondenswasser direkt ab und reduziert
die Gefahr eine Verkeimung.
z Beheizbare Schläuche 20.4.2 Wechsel der beheizbaren

Hier gibt es im Wesentlichen drei Systemarten. Bei Schlauchsysteme
den ersten beiden handelt es sich um Einwegsystem,
die von der Hygiene her behandelt werden wie alle Im Wesentlichen gelten auch hier wieder die glei-
anderen Einwegschläuche: Diese Systeme besitzen chen Regeln wie beim Wechsel von trockenen Sys-
44eine Heizung, die um den Schlauch gewickelt temen: steriles Arbeiten, ohne dass die Schläuche
ist, kontaminiert werden. Immer zuerst patientennah
44oder einen Heizdraht, der bereits im Schlauch entfernen und dann am Gerät, beim Anbauen wieder
eingezogen ist. umgekehrt.
44Beim Mehrwegsystem muss der Heizdraht Bei den befeuchteten Systemen gilt jedoch noch
noch eingezogen werden, da der Schlauch und zusätzlich: Da ein Systemwechsel mit Befeuchter
Heizdraht beim Sterilisieren verschmelzen länger dauert und nicht jeder Patient solange ohne
können. Atemgas auskommt, sollte als erstes das befeuch-
tete System zu einen trocken System werden. Dabei
Das Einfädeln erfordert ein sehr hygienisches Vor- wird der Befeuchter ausgeschaltet, dann werden
gehen. Dabei wird unter sterilen Bedingungen ein die Schläuche vom Befeuchter entfernt und der
Führungsstab in den inspiratorischen Schenkel des Patient erhält so für einen kurzen Zeitraum des
Schlauchsystems geführt, mithilfe des Stabes wird Wechselns trockene Atemluft. Danach wird die
der Heizdraht dann durch das System gezogen. Vor Befeuchterkammer mit dem Verbindungsschlauch
dem Y-Stück des inspiratorischen Schenkels wird zum Respirator erneuert, aber noch nicht ver-
dann der Messadapter platziert. Dessen Spitze muss bunden. Nach der Vorbereitung des restlichen
ebenfalls steril sein, da sie mit dem Atemgas Kontakt Systems wird der Patient vom Gerät getrennt,
hat. dann der Verbindungsschlauch der Befeuchter-
Beheizbare Schlauchsysteme werden bevorzugt, kammer am inspiratorischen Teil des Beatmungs-
da sich feuchte Kammern im Schlauchsystem selte- gerätes und danach der Rest des Beatmungssys-
ner bilden. Gänzlich auszuschließen ist das nicht, tems angeschlossen.
Praxistipp Beatmungsbereich Zuhause sollte es niemals ver-

wendet werden.
Wichtig ist es, ruhig zu arbeiten und den
Patienten zu informieren. Geschwindigkeit hat > Immer nur medizinisch zugelassenes Aqua
nichts mit Hektik gemeinsam. Schnelles und verwenden!
ruhiges Vorgehen ist am besten!
20.5 HME-Filter und Gänsegurgel

z Wechselintervalle
Bei HME-Filtern und Gänsegurgeln sind das Wech-
Das Robert Koch Institut empfiehlt, die Befeuchter- selintervall und der Umgang identisch. HME steht für
systeme alle sieben Tage zu wechseln. Nur bei diesen Heat and Moisture Exchanger (Wärme- und Feuch-
Systemen gibt es einen Geräteschutzfilter vor dem tigkeitsaustauscher). Die Aufgabe der Filter ist es,
exspiratorischen Teil des Beatmungsgerätes, zusam- die Atemluft in der Inspiration zu reinigen, anzu-
men mit einer Wasserfalle. Das Wechselintervall feuchten und zu erwärmen. In der Exspiration wird
ist immer gleich, da die Systeme als geschlossene die Feuchtigkeit und Wärme zurückgehalten und in
Systeme gelten. der nächsten Inspirationsphase der Atemluft wieder
zugeführt.
Die Gänsegurgel ist ein Verbindungsschlauch
20.4.3 Befeuchterflüssigkeiten zwischen der Trachealkanüle (Endotrachealtubus)
und dem Beatmungssystem. Dieser Schlauch wird
Die verwendete Flüssigkeit bei den Befeuchtern ist Gänsegurgel genannt, weil er sehr flexibel ist und sich
hauptsächlich Aqua. Auch im Homecare-Bereich nicht abknicken lässt.
werden die sich selbst regulierenden Befeuchter ver-
wendet. Dabei wird an dem Befeuchter ein Aqua- z Wechselintervalle
Pack oder eine Infusionsflasche mit Aqua ange- Der HME-Filter und die Gänsegurgel werden nach
schlossen. Die Verbindungsschläuche gehören Herstellerangaben, wenn sie nicht verschmutzt sind,
hierbei zu den Befeuchterkammern. Dabei prüft ein im 24-Stunden-Rhythmus gewechselt. Sollten sie
Schwimmer den Aqua-Stand und fördert immer so verschmutzt sein, müssen sie sofort zur Vermeidung
viel nach, dass eine Überhitzung des Befeuchters von Infektionen gewechselt werden (dies gilt auch für
vermieden wird. Eine Überhitzung hätte eine über- den Homecare-Bereich.)
mäßige Aufwärmung des Atemgases zur Folge, was
zur Verbrennung führen könnte. Die Haltbarkeit Praxistipp
beträgt sieben Tage und würde spätestens mit dem
Beatmungssystem gewechselt werden. Ansonsten ist Auch hier die Wechselrichtung beachten,
ein Wechsel immer dann vorzunehmen, wenn der damit der Patient nicht einen zu großen
Behälter leer ist. Totraum hat.
Im Homecare-Bereich muss medizinisches Aqua
verwandt werden. Vielfach wird das Aqua aus Bau-
märkten verwendet, das ist nicht zulässig! Medizi- > Sollte der Patient ein Beatmungssystem
nisches Aqua wird gereinigt und kommt als sterile mit Befeuchter haben, dürfen keine
Lösung auf den Markt. Das normale Aqua unter- HME-Filter verwendet werden. Diese
liegt diesen Anforderungen nicht und kann deshalb würden nur die Feuchtigkeit der Atemluft
verkeimt sein. Das ist im Handwerksbereich, wo es zurückhalten. Dabei verstopfen die Filter
sonst verwendet wird, nicht wichtig, aber gerade im oder die Feuchtigkeit wandert während
20
267 20
der Exspiration ins Beatmungsgerät zurück werden. Einige Kliniken bieten eine Maskensprech-
(Strom und Nässe). stunde an, auch diese kann ein guter Anlaufpunkt
sein. Auf keinem Fall die Masken irgendwie flicken,
dass dieses die Funktion beeinträchtigen kann!
20.6 Beatmungsmasken
Praxistipp
Bei den Beatmungsmasken gibt es im Homecare-Be-
reich eine reichhaltige Auswahl. Von der einfachen Eine gut gepflegte Maske hält deutlich länger
Nasenmaske über die Mund-Nasen-Maske (Fullface) und ist für den Patienten im Tragekomfort
zur Total-Face-Maske oder den Beatmungshelm. deutlich angenehmer.
Egal, welches System verwendet wird, alle müssen
gereinigt werden und für alle gelten die gleichen
Voraussetzungen.
20.7 Trachealkanülenmanagement
z Homecare-Bereich
Beatmungsmasken finden heute neben der Schlaf- Als Trachealkanülenmanagement wird die Reini-
medizin zusätzlich ihre Anwendung im Heimbeat- gung und allgemeine Pflege einer Trachealkanüle
mungsbereich. Dabei werden die Masken im Kran- bezeichnet. Hier geht es aber nicht um den Ablauf
kenhaus verordnet und dem Patienten nach Hause eines Wechsels, sondern eher um den Zeitraum, wie
mitgegeben. Diese Masken müssen dort ein Jahr lang oft die Kanülen gewechselt werden sollten. Beim
halten, da die Krankenkassen diese nur einmal pro Zeitraum spielen verschiedene Faktoren eine Rolle:
Jahr ersetzen. Die Reinigung muss also Zuhause in So ist das Material, aus dem die Kanüle besteht, zu
einem festgelegten Abstand erfolgen, auch hierbei beachten, aber auch die Frage, ob es sich um eine
sind Herstellerangaben zu beachten. Es empfiehlt frisch angelegte Trachealkanüle handelt.
sich, diese einmal unter fließendem Wasser mit
Kernseife zu reinigen. Zur Reinigung werden die
Masken vorsichtig in ihre einzelnen Teile zerlegen 20.7.1 Liegezeiten
und mit einer kleinen Flaschenbürste werden die ein-
zelnen Komponenten reinigen. Danach gut abspülen Die Liegezeiten der Trachealkanülen sind von vielen
und zum Trocknen hinlegen. Punkten abhängig: Ist sie defekt oder lässt sie sich
noch gut blocken? Ist sie von innen mit Sekret ver-
> Nur Kernseife oder vom Hersteller krustet? Hat sie Innenseelen, die gewechselt und
angegebene Reinigungsmittel verwenden. damit gereinigt werden können? Ist es der erste
Die Parfümanteile im normalen Haushalts- Wechsel nach Anlage oder hat der Patient diese
reiniger können die Schläuche und Masken schon länger? Und letztendlich, was sagt der Her-
zerstören und sich in der Lunge ablagern. Für steller und der behandelnde Arzt Zuhause und/oder
die Reinigung kleine Bürsten, Schwämme in der Klinik? Um eine Vorstellung zu geben, hier
oder Tücher besorgen, die ausschließlich hier einige Richtzahlen:
verwendet werden. 44Vertreter von Firmen geben Liegedauer von
3–7 Tagen und von 1–2 Wochen an.
Wenn eine Maske beschädigt wird, was sich bei 44Ärzte im Homecare-Bereich geben Liegedauer
Kunststoff und einem regelmäßigen Gebrauch auch von 2–4 Wochen an.
nicht vermeiden lässt, sollte man sich umgehend an 44Im Intensivbereich werden Zeiträume nach
den Händler wenden. Krankenkassen übernehmen dem ersten Wechsel zwischen 14 Tage und
in den meisten Fällen eine neue Maske, ansonsten 2,5 Monaten gehandelt. Hier jedoch bleibt es
können viele Masken auch vom Händler repariert meistens bei 4 Wochen.
Letztendlich muss der behandelnde Arzt nach den 20.8.1 Beatmungsgeräte

Umständen und Herstellervorgaben entscheiden.
Für die Beatmungsgeräte gibt es sowohl im statio-
nären als auch im außerklinischen Bereich zwei
20.7.2 Reinigung der Kanülen wesentliche Aspekte, die zu beachten sind: zum
einen die Reinigung der Geräte und zum anderen
Bei Trachealkanülen werden nur die herausnehm- der Gerätefilterwechsel.
baren Innenkanülen, auch Seele genannt, gereinigt.
Die Reinigung dieser Seelen unterliegt wiederum z Reinigung
den Herstellerangaben. Von den Hygiene-Instituten Im klinischen Bereich werden die Geräte täglich mit
wird auf das Reinigungsmaterial der Hersteller ver- einer Desinfektionslösung gereinigt, um Keimüber-
wiesen. Diese bieten für Innenkanülen zum Reini- tragungen zu verhindern. Im Homecare-Bereich
gen spezielle Einmalbürsten und Lösungen an. Jeder sollen die Geräte im wöchentlichen Intervall gerei-
Hersteller hat seine eigenen Mittel, nach Möglichkeit nigt werden. Da nicht unbedingt Desinfektionsmit-
sollten diese verwendet werden. tel erforderlich sind, empfiehlt sich auch hier die
Reinigung mit Kernseife. Grobe Verunreinigungen
Praxistipp müssen zeitnah entfernt werden. Verschmutzungen
können langfristig zur Funktionsbeeinträchtigung
Die herausgenommene Seele wird unter und/oder Verkeimung führen. Gerade bei Patienten,
fließendem Wasser mit der Bürste gründlich die im Homecare-Bereich invasiv beatmet werden,
von groben Verschmutzungen befreit. ist hygienisches Arbeiten von enormer Bedeutung.
Danach wird die Seele in einer speziellen Hier ist es empfehlenswert, sich den Standards der
Dose mit der Reinigungslösung eingelegt. Kliniken anzupassen.
Grobe Verschmutzungen verhindern
eine Desinfektion der Seele. Dies wird als > Reinheit ist der erste Schritt zur Vermeidung
Eiweißfehler bezeichnet, da es sich um von Krankheiten, auch wenn es sich nur die
Eiweißstrukturen (Sekretrückstände) handelt. Außenhülle eines Beatmungsgerätes handelt.
z Gerätefilterwechsel
Viele Beatmungsgeräte im Homecare-Bereich haben
> In einigen Bereichen werden Reinigungs- eine Zeituhr, die anzeigt, wann ein Geräteschutzfil-
tabletten wie die für dritte Zähne verwendet. ter zu wechseln ist. Dabei haben die Geräte in einigen
Davon ist strikt abzuraten, da die Hersteller Baureihen einen Grobstaubfilter, in andere einen Fein-
der Reinigungstabletten und die Hersteller staubfilter. Der Grobstaubfilter muss je nach Herstel-
der Trachealkanülen jede Verantwortung lerangaben zwischen einmal pro Woche bis einmal pro
ablehnen! Monat gereinigt werden. Hierbei wird der Staub aus-
geklopft und anschließend unter fließendem Wasser
ausgespült. Die Homecare-Geräte haben meistens
20.8 Gerätepflege einen Ersatzfilter, der im Austausch zum Einsatz
kommt. Der Grobstaubfilter wird zwischen einmal
Die Pflege der Geräte im Beatmungsbereich ist ein im Monat und einmal pro Jahr gänzlich erneuert.
Aspekt, der nur zu oft nicht ausreichend berücksich- Beim Feinstaubfilter handelt es sich meistens
tigt wird. Egal, ob in der Klinik oder Zuhause, ein um eine Filterkassette. Doch egal, ob es eine Kas-
sauberes Gerät ist weniger störanfällig und es wird sette oder ein Vlies ist, das Gerät gibt den Wechsel-
auch eine Keimübertragung reduziert. intervall oft vor. Ansonsten gelten wie überall die
20
20.8 · Gerätepflege
269 20
Vorgaben der Hersteller, die meistens einen monat- Patienten. Wechsel von Feuer-Flowstop-Ventilen und
lichen Rhythmus vorgeben. anderen technischen Teilen dürfen nur vom geschulten
medizintechnischen Personal vorgenommen werden.
> Niemals feuchte Feinstaubfilter einsetzen! Die Reinigung der Geräte erfolgt auch hier wie
bei den Beatmungsgeräten am besten mit Kernseife.
Auch hier sollten grobe Verunreinigungen zeitnah
20.8.2 Cough Assist entfernt werden. Die Sauerstoffleitungen vom Gerät
zum Patienten sind als Einmalmaterial einmal im
Der Cough Assist ist ein Gerät, das Patienten bei halben Jahr zu wechseln, jedoch gelten auch hier die
Abhusten unterstützen soll. Dieses Gerät ist für Vorgaben der Hersteller.
Patienten konzipiert, die nicht mehr am Intensiv- Ein (klarer) Vorteil der Konzentratoren ist, dass sie
beatmungsgerät hängen. Es wird hauptsächlich im nicht so empfindlich in Bezug auf Nässe sind. Ledig-
Homecare-Bereich eingesetzt. Die Reinigung und lich die Filter sind nur trocken zu verwenden, damit
hygienische Aufbereitung mit Systemwechsel hat keine Feuchtigkeit ins Gerät gelangt. Die Aqua-Einhei-
die gleichen Grundregeln wie beim Beatmungsgerät. ten sind einmal pro Monat zu erneuern oder sobald sie
Der Systemwechsel ist leichter, da es sich nicht leer sind. Bei Nachfüll-Systemen darf ausschließlich
um einen kontinuierlichen Geräteeinsatz handelt, medizinisch zugelassenes Aqua verwendet werden.
sondern um einen intermittierenden. Da auch der Auch die Nasenbrille sollte regelmäßig gereinigt und
Cough Assist einen HME-Filter und eine Gänse- gewechselt werden. Hier gelten die Angaben zwischen
gurgel hat, sind die bereits genannten Intervalle und einem Monat und einem Jahr. Auch hier geben die
Vorgaben auch hier gültig. Die eigentlichen Schläu- Angaben der Hersteller die maßgeblichen Zeiten vor.
che können zwischen einem Monat und einem Jahr,
je nach Herstellerangaben, belassen werden. z Flüssigsauerstoff
Die Tanks des Flüssigsauerstoffs werden durch die
versorgende Firma regelmäßig oder nach Bedarf des
20.8.3 Sauerstoffgeräte Patienten aufgefüllt. Hierbei nimmt die Firma gleich-
zeitig eine Kontrolle der wichtigsten Teile wahr. Ist
Bei den Sauerstoffgeräten gibt es zwei Funktions- etwas verunreinigt oder defekt, wird gleich Abhilfe
weisen: die Sauerstoffkonzentratoren und die Ver- geschaffen. Ansonsten ist die Reinigung im Homeca-
sorgung mit Flüssigsauerstoff. Beide Systeme müssen re-Bereich ähnlich dem von Sauerstoff-Konzentrato-
gereinigt werden und beide Systeme haben Schläu- ren. Der wesentliche Vorteil ist, dass mehr Sauerstoff
che zum Wechseln. verabreicht werden kann. Nachteil ist, dass es durch
die Kälte des Sauerstoffes viel Kondensationswasser
z Sauerstoffkonzentratoren gibt. Es muss darauf geachtet werden, dass der Tank
Sauerstoffkonzentratoren sind die am häufigsten ein- dicht ist! Hier mit möglichst wenig Flüssigkeit arbei-
gesetzten Geräte, um dem Patienten Zuhause Sauer- ten, da es zu Eisbildungen kommen kann.
stoff zu verabreichen. Diese Geräte filtern aus der
umgebenden Raumluft den Sauerstoff und geben ihn > Niemals bei der Sauerstofftherapie
dann an den Patienten weiter. Dies ist nur bis zu einer gleichzeitig Feuer verwenden!
bestimmten Litermenge machbar. Die Geräte arbeiten
mit Filtern, die regelmäßig wie die Fein- und Grob-
staubfilter der Beatmungsgeräte gewechselt werden 20.8.4 Absauggeräte
müssen. Ein verunreinigter Filter kann Staub und
andere Partikel nicht voll zurückhalten, sodass diese Wie im klinischen Bereich gelten auch im Homeca-
dann ins Gerät gelangen können und damit auch zum re-Bereich gerade für die Absaugeinheiten besondere
Richtlinien. Da sich in den Behältern mit dem abge- Vom RKI wird folgender Ablauf zur Desinfektion
saugten Sekret viele Keime sammeln und vermehren, der Hände empfohlen:
müssen diese täglich erneuert werden. Die Absaug- 1. Desinfektionsmittel auf die Handfläche geben
katheter hingegen sind ausschließlich Einmalmate- und verreiben.
rial und werden nach jeder Benutzung entsorgt. 2. Handfläche auf Handrücken im Wechsel für
Eine Ausnahme gibt es hier auch bei den soge- beide Hände.
nannten geschlossenen Absaugungen. Diese Absau- 3. Handfläche auf Handfläche mit verschränkten,
gungen sind fest auf der Trachealkanüle gesteckt und gespreizten Fingern.
mit der Absauganlage verbunden. Sie sollten nach 4. Außenseite der Finger auf gegenüberliegende
den Vorgaben der Hersteller alle drei bis spätestens Handfläche mit verschränkten Fingern.
vier Tagen gewechselt werden. 5. Kreisendes Reiben der Daumen in der
geschlossenen Handfläche für beide Hände.
> Bei Absaugmaterial handelt es sich mit 6. Kreisendes Reiben hin und her mit geschlos-
wenigen Ausnahmen um Einmalmaterial, das senen Fingerkuppen in der hohlen Hand für
entsorgt und nicht gereinigt wird. beide Hände.
Die Halterungen der Absauganlagen sollten täglich > Ein beatmeter Patient ist immer abwehrge-
gereinigt werden. Auch hier ist im Homecare-Be- schwächt. Durch die Beatmung können die
reich Kernseife das Mittel der Wahl. Keime sehr viel leichter auch in tiefe Areale
der Lunge eindringen. Darum fangen die
Hygiene und das hygienische Arbeiten beim
20.9 Händewaschen Händewaschen an.
Ein wichtiger Bereich der Hygiene ist das Händewa- > Hygiene ist nicht nur die Desinfektion im
schen. Seife löst die Keime und sorgt dafür, dass sie Krankenhaus, sondern die beste Vorbeugung
unter fließendem Wasser abgespült werden können. für die Gesundheit des Patienten und den
Die Bundeszentrale für Gesundheitliche Aufklärung Schutz des Materials.
hat hierzu eine Empfehlung herausgegeben. Dabei
sollten die Hände ca. 30–40 Sekunden lang mit Seife Fazit
gründlich eingeseift werden, besonders zwischen Die Hygiene ist gerade im Homecare-Bereich ein
den Fingern, da sich hier gerne Keime verstecken. häufig vernachlässigter Faktor, mit dem aber jeder
Anschließend gründlich unter fließendem Wasser Angehörige und die Mitarbeiter der Intensivpflege-
abspülen und dann gründlich abtrocknen. Hände- dienste einen wichtigen Anteil an der Prävention
waschen ist nicht nur nach dem Toilettengang oder von Krankheiten haben. Da Zuhause nicht die Des-
vor dem Essen wichtig, vor dem Kontakt mit Patien- infektionsmittel zur Verfügung stehen wie im Kran-
ten sorgt eine gründliche Händereinigung für eine kenhaus, empfiehlt sich zur Reinigung Seifenwasser,
gute Prävention vor Erkrankungen. das mit Kernseife hergestellt wurde. Da in originaler
Kernseife keine Parfüme oder andere Duftstoffe
z Händedesinfektion enthalten sind, schädigen sie auch nicht die Geräte
Für die Händedesinfektion gibt es in den Apothe- oder das Zubehör. Somit wird der unsachgemäße
ken verschiedene Händedesinfektionsmittel. Wichtig Gebrauch fast zur einzigen Quelle von Schäden an
ist gerade im häuslichen Bereich bei den mit Tra- dem Beatmungsequipment.
chealkanüle beatmen Patienten: Auch wenn sie
Zuhause in einem bekannten Keimmillieu leben,
können sie doch mit Keimen von außerhalb infiziert Weiterführende Literatur
werden. Desweiteren gilt auch für die Pflegenden der
20 Selbstschutz.
Aerogen - Informationsmaterial (Hygiene und Umgang im
Krankenhaus)
271 20
Bode - Informationsmaterial (Risikobewertung im Kranken-
haus)
Bundeszentrale für Gesundheitliche Aufklärung, www.infek-
tionsschutz.de (2016)
Covidien - Informationsmaterial (Heimbeatmungslösung,
Schlauchsysteme, Reinigung von Shiley-Kanülen, Respi
Flow, Standzeiten Aerodyne Omega, Standzeiten Masken,
Brillen und Schläuche, Wiederaufbereitung von Flutter)
Deutsche Gesellschaft für Krankenhaushygiene e.V. (DGKH)
und Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Inten-
sivmedizin e.V. (DGAI) (Infektionsprävention)
Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedi-
zin e. V. - Nichtinvasive und invasive Beatmung als Thera-
pie der chronischen respiratorischen Insuffizienz
Deutsche Gesellschaft für Sterilgutversorgung - Informations-
material (Leitlinie zur Validierung maschineller Reini-
gungs- Desinfektionsprozesse zur Aufbereitung thermo-
labiler Endoskope)
Dräger - Informatinsmaterial (Handbuch zur Aufbereitung von
Geräten und Zubehör)
Kassenärztliche Vereinigung Bayern (Hygienische Aufberei-
tung von Medizinprodukten, Verpackung von Medizin-
produkten)
Landesamt für Gesundheit und Soziales (LAGuS) M-V, Abtei-
lung 3, Dezernat Krankenhaushygiene
Pflegewiki.de - Händedesinfektion
Robert Koch Institut (2016), www.rki.de
Robert Koch Institut - Händehygiene Richtlinien
Robert Koch Institut - Informationsmaterial (Empfehlung
Medizinprodukte)
Robert Koch Institut - Prävention der nosokomialen beat-
mungsassoziierten Pneumonie
Spectaris (Groß et al. 2012), Hygienische Aufbereitung von
Hilfsmitteln der respiratorischen Heimtherapie
Weinmann - Informationsmaterial (Poster Hygienische Auf-
bereitung)
Wilamed - Informationsmaterial (Atemgasbefeuchtung)
273 21
Resistance und Compliance

Hartmut Lang
21.1 Resistance – 274

21.1.1 Normwerte – 274
21.1.2 Auswirkung der Resistance – 275
21.2 Compliance – 277

21.2.1 Normwerte – 278
21.2.2 Auswirkung der Compliance – 278
21.3 Resistance und Compliance – 281

DOI 10.1007/978-3-662-53996-5_21
274 Kapitel 21 · Resistance und Compliance
21.1 Resistance Je größer der Strömungswiderstand R, desto höher ist

21
42 der Druckunterschied ΔP bei gleichbleibender Strö-
Resistance R steht für Strömungswiderstand der mung. Hinter den Engstellen bilden sich Verwirbe-
Atemwege. Sie ist ein Maß des Widerstandes, der lungen, es gibt keinen linearen Luftstrom. Luftpar-
vom Luftstrom während der Einatmung überwun- tikel werden umhergewirbelt und es kann zu einem
den werden muss. Die entsprechende Berechnungs- Umkehrfluss kommen, das wiederum erhöht erneut
formel lautet: den Strömungswiderstand R. Der angezeigte Mess-
wert R entspricht dem Druckverlust bzw. dem ΔP
Druckdifferenz ∆p mbar (Druckunterschied). Je höher der Wert, desto größer
R= = � in�
Flow Flow l die Atemwegswiderstände. Je kleiner der Wert, desto
s niedriger die Atemwegswiderstände.
. Abb. 21.1 zeigt den Atemwegswiderstand bei einem Der Tubus oder die Trachealkanüle sind wesent-
intubierten Patienten. Durch den Tubus fließt die liche Faktoren, die den Strömungswiderstand R
Luft mit einem bestimmten Flow. Ein Tubus reprä- erhöhen. Modellhaft kann man sich die Resistance
sentiert eine Engstelle, einen Atemwegswiderstand. relativ leicht damit erklären, dass es deutlich schwie-
Vor der Engstelle und hinter der Engstelle werden die riger ist, dauerhaft durch einen dünnen Strohhalm
Luftdrücke gemessen, genannt P1 und P2. Man wird zu atmen als mit einem dicken Strohhalm. Je länger
feststellen, dass der Luftdruck P1 vor der Engstelle und im Durchmesser enger der Beatmungszugang,
höher ist (20 mbar), als der Luftdruck P2 hinter der desto größer/höher sind die Atemwegswiderstände,
Engstelle (15 mbar). Die Luft staut sich vor der Eng- z. B. Tubus ID 6,5. Je kürzer und im Durchmesser
stelle, sie kann die Engstelle nur erschwert passieren weiter der Beatmungszugang, desto geringer sind die
und damit erhöht sich der Luftdruck P1. Hinter der Atemwegswiderstände, z. B. Trachealkanüle ID 11,0.
Engstelle kann sich die durchgekommene Luft ent- Daher wird in der Praxis eine möglichst große
falten, denn dort ist ausreichend Platz. Der Luftdruck Trachealkanüle ausgewählt. Es ist häufig zu beobach-
P2 ist niedriger. Daraus resultiert eine Druckdiffe- ten, dass Patienten nach Anlage eines Tracheostomas
renz, genannt ΔP, errechnet durch P1 - P2. Sie wird und Einlage einer großen Trachealkanüle einfacher
in Millibar (mbar) angegeben. Hier ist: spontan atmen als zuvor.
ΔP = 20 - 15 = 5 mbar
21.1.1 Normwerte
. Tab. 21.1
Ein Anstieg der Resistance geschieht bei Veren-
gungen der Atemwege gleich welcher Ursache. Mög-
liche Ursachen für eine erhöhte Resistance sind:
44Endotrachealtubus
44Hypersekretion der Atemwege
. Tab. 21.1 Resistance – Normwerte
Alter Strömungswider-
stand R
Nicht intubierte Erwachsene 1–2

Intubierte Erwachsene 4–6
10-Jährige ca. 5–20
Neugeborene ca. 25–40
. Abb. 21.1 Schematische Darstellung des
Atemwegwiderstandes (mit freundlicher Genehmigung: Tubus ca. 25
Isabel Guckes)
21.1 · Resistance
275 21
44Bronchospasmus nicht bekannt, wie hoch der Beatmungsdruck steigt.
44Emphysem Steigt der Atemwegswiderstand R aufgrund einer
44Stenosen der Atemwege Verengung der Atemwege (Sekrete, Bronchokons-
triktion, Obstruktion), wird bei gleichbleibendem
Atemzugvolumen Vt der Beatmungsdruck steigen
21.1.2 Auswirkung der Resistance (. Tab. 21.2).
R ↑ → Atemwege sind eng.

Druckkontrollierte Beatmung
Bei der druckkontrollierten Beatmung werden die Der kann so hoch gehen, dass die Gefahr der Lun-
Beatmungsdrücke Pinsp und PEEP festgelegt. Von genschädigung entsteht. Der Druck muss maximal
Atemzyklus zu Atemzyklus werden immer die glei- begrenzt werden (Pmax, Plimit), um das zu vermeiden.
chen Drücke erreicht. Steigt der Atemwegswider- Somit entsteht eine druckbegrenzte Beatmung. Das
stand R aufgrund einer Verengung der Atemwege wiederum kann zum Sinken von Atemzugvolumen
(Sekrete, Bronchokonstriktion, Obstruktion), so und Atemminutenvolumen führen.
werden bei gleichbleibendem Abstand der Beat-
mungsdrücke das Atemzugvolumen und Atemmi- R ↑ → Vt noch gleich aber Druck ↑ →
nutenvolumen sinken (. Tab. 21.2). Plimit
R ↑ → Atemwege sind eng. Kann die Ursache der Atemwegsverengung durch

Absaugen oder Inhalation mit Bronchodilatativa
Sinkt das Atemzugvolumen, droht eine Hypoventi- beseitigt werden, sinkt der Atemwegswiderstand R
lation. Diese wiederum wird durch einen erhöhten und der Beatmungsdruck sinkt ebenfalls.
pCO2-Wert in der Blutgasanalyse oder exspiratorisch
als erhöhtes etCO2 gemessen.
Druckunterstützende Beatmung
R ↑ → Vt ↓ und MV ↓ und etCO2 ↑ Bei der druckunterstützenden Beatmung werden
die Beatmungsdrücke ASB/PS und PEEP festge-
Kann die Ursache der Atemwegsverengung behoben legt. Von Atemzyklus zu Atemzyklus werden immer
werden (Absaugen, Inhalation mit Bronchodilatativa), die gleichen Drücke erreicht. Steigt der Atemwegs-
sinkt der Atemwegswiderstand R. Atemzugvolumen widerstand R aufgrund einer Verengung der Atem-
und Minutenvolumen werden wieder steigen. Kann wege (Sekrete, Bronchokonstriktion, Obstruktion),
die Ursache zunächst nicht beseitigt werden, sollte der werden bei gleichbleibendem Abstand der Beat-
Pinsp vorsichtig erhöht werden, bis für den Patienten mungsdrücke das Atemzugvolumen und Atemmi-
ein angepasstes Atemzugvolumen herauskommt. nutenvolumen sinken (. Tab. 21.2).
R ↑ → Vt ↓ und MV ↓ → Pinsp ↑ R ↑ → Atemwege eng
Kann die Ursache der Atemwegsverengung nach Sinkt das Atemzugvolumen, droht eine Hypoventi-
Erhöhung des Pinsp später beseitigt werden, wird der lation. Diese ist am erhöhten pCO2-Wert in der Blut-
Atemwegswiderstand R sinken und das Atemzugvo- gasanalyse oder exspiratorisch als erhöhtes etCO2 zu
lumen Vt wieder steigen, sogar höher als angemes- erkennen.
sen. Nun kann der Pinsp wieder abgesenkt werden.
R ↑ → Vt ↓ und MV ↓ und etCO2 ↑
Volumenkontrollierte Beatmung Mögliche Auswirkung auf den Patienten: Der betrof-

Bei der klassischen volumenkontrollierten Beat- fene Patient empfindet die erhöhten Atemwegswider-
mung wird ein vorbestimmtes Atemzugvolumen stände als anstrengend. Das Luftholen wird schwer.
für den Patienten eingestellt. Dabei ist zunächst Daher wird der Patient zum Ausgleich schneller
atmen und in die Tachypnoe geraten. Die Tachy- Volumenkontrollierte-druckregulierte

21
42 pnoe kann möglicherweise eine Hypoventilation Beatmung
ausgleichen. Das kostet jedoch Kraft und der Patient Bei der volumenkontrollierten-druckregulierten
droht sich zu erschöpfen, hat Angst oder Panik. Die Beatmung wird das Atemminutenvolumen direkt
Atmung wird „asynchron“, der Patient „kämpft“ mit festgelegt (ASV) oder indirekt durch Festlegung
dem Respirator. von Atemfrequenz und Atemzugvolumen (AVAPS).
Steigt der Atemwegswiderstand R, wird automatisch
R ↑ → Atmung beschleunigt, Frequenz ↑ der Beatmungsdruck in Schritten von 2–3 mbar
angehoben. Der Anwender muss keine Einstellung
Kann die Ursache zunächst nicht beseitigt werden, vornehmen (. Tab. 21.2).
sollte der ASB/PS vorsichtig erhöht werden, bis für
den Patienten ein angepasstes Atemzugvolumen R ↑ → Atemwege eng
herauskommt.
R ↑ → Vt ↓ und MV ↓ → automatische
R ↑ → Atmung beschleunigt, Frequenz ↑ Anpassung des Pinsp ↑
→ ASB/PS ↑
Der kann leider auch so hoch gehen, dass die
Kann die Ursache der Atemwegsverengung nach Gefahr der Lungenschädigung entsteht. Der Druck
Erhöhung des ASB/PS später beseitigt werden, wird muss daher auch hier maximal begrenzt werden
der Atemwegswiderstand R sinken und das Atem- (Pmax, P limit). Das kann zum Sinken von Atem-
zugvolumen wieder steigen, evtl. sogar höher als zugvolumen und Atemminutenvolumen führen.
angemessen. Nun kann der ASB/PS wieder abge- Das Risiko der sehr hohen Beatmungsdrücke mit
senkt werden. Zudem benötigt der Patient erhöhte Schädigung von Lungengewebe ist zu groß, sodass
Aufmerksamkeit, um Angst und Panik zu vermei- vorübergehend eine Minderventilation akzeptiert
den. Erschöpfungszustände müssen erkannt werden. wird.
. Tab. 21.2 Auswirkung R auf Beatmung
Auswirkung Vt MV et- Zusätzlich Folgen Risiko dabei

R auf die CO2pCO2 zu beob- für die
Beatmung achten Behand-
lung
Druckkont- R↑ Atem- Vt ↓ MV ↓ etCO2 ↑ Pinsp Hoher Beat-

rolliert wege eng pCO2 ↑ anheben mungsdruck
Volumen- R↑ Atem- Vt noch MV noch Hoher Plimit Vt und MV
kontrolliert wege eng gleich gleich Beatmungs- Pmax sinken
druck Hypoventila-
tion
Druckunter- R↑ Atem- Vt ↓ MV ↓ etCO2 ↑ Atmung PASB Hoher Beat-
stützt wege eng pCO2 ↑ beschleunigt Psupp mungsdruck
Hecheln?! anheben
Volumen- R↑ Atem- Vt ↓ MV ↓ etCO2 ↑ Auto- Plimit Vt und MV
kontrolliert- wege eng pCO2 ↑ matische Pmax bleiben
druckregu- Anpassung erniedrigt
liert des Pinsp ↑
PEEP R↑ Atem- pO2 ↓ PEEP Überblähung
wege eng erhöhen
21.2 · Compliance
277 21
R ↑ → Vt noch gleich, aber Druck ↑ → Fazit
Plimit Ist der Atemwegswiderstand hoch, so sind die
Atemwege verengt. Das V t und das MV sinken.
Kann die Ursache der Atemwegsverengung behoben Atemwegswiderstände sollten niedrig sein. Günstig
werden (Absaugen, Inhalation mit Bronchodilata- für den Patienten wäre ein Wert R < 10.
tiva), sinkt der Atemwegswiderstand R und Atem-
zugvolumen und Minutenvolumen werden wieder
steigen, möglicherweise sogar höher als angemes- 21.2 Compliance
sen. Nun wird automatisch der Beatmungsdruck
in kleinen Schritten von 2–3 mbar gesenkt, bis ein Die Compliance C ist ein Maß für die Dehnbarkeit
angemessenes Atemzugvolumen und Minutenvolu- der Lunge. Sie ist das Verhältnis von Volumenän-
men erreicht ist. Auch hier ist keine Einstellung vom derung zu der damit verbundenen Druckänderung
Anwender notwendig. und wird in ml/mbar angegeben. Die entsprechende
Berechnungsformel hierzu lautet:
PEEP Hubvolumen�
C=
Eine Erhöhung der Atemwegswiderstände R kann endinspiratorischer − endexpiratorischer � Druck
auch durch den Kollaps der Atemwege oder der ∆V ml
= in�
Alveolen erfolgen. Kollabieren die Alveolen, ist die ∆P mbar
Belüftung gestört, keine O2-haltige Luft kann in die
Alveolen einströmen. Damit kann kein Sauerstoff Auch hier mag eine Skizze den Zusammenhang
aufgenommen werden; erkennbar am Abfall der O2- besser veranschaulichen (. Abb. 21.2).
Sättigung bzw. in der BGA am Abfall des pO2-Wer- Aus den gemessenen Drücken resultiert eine
tes (. Tab. 21.2). Druckdifferenz Δ P. Das Hubvolumen zwischen
diesen beiden Druckwerten wird in den Messwer-
R ↑ → Atemwege eng, Belüftung ↓ ten angezeigt, z. B. 700 ml. Das ist ΔV. Nun lässt sich
die Compliance errechnen:
R ↑ → pO2 ↓ Complianceberechnung: PCV
Pinsp (endinspiratorischer Druck): 20 mbar,
Der PEEP dient der Stabilisierung und dem Offen- PEEP (endexspiratorischer Druck): 5 mbar, Hubvo-
halten der Alveolen und Atemwege. Daher kann lumen 700 ml.
eine Erhöhung des PEEP dazu beitragen, die Alveo-
len und Atemwege offen zu halten. Die Belüftung Δ P = Pinsp – PEEP = 20 mbar – 5 mbar = 15 mbar
wäre wieder hergestellt und O2 kann wieder über
die Alveolen aufgenommen werden. 700 ml
∆V ml
C= = = 46, 66
∆P 15 mbar mbar
pO2 ↓ → PEEP ↑
. Abb. 21.2 Druckdifferenz ∆ P

Isabel Guckes)
Complianceberechnung: PSV > Der Messwert C gibt an, wie dehnungsfähig

21
42 Pinsp (endinspiratorischer Druck): 20 mbar ober- unsere Lunge ist. Je höher der Wert C,
halb des PEEP, PEEP (endexspiratorischer Druck): desto größer die Dehnungsfähigkeit. Je
5 mbar, Hubvolumen 700 ml. kleiner der Wert C, desto geringer die
Dehnungsfähigkeit.
Δ P = Pinsp 20 mbar
21.2.1 Normwerte
∆V 700 ml ml
C= = = 35
∆P 20 mbar mbar
Altersabhängige Normwerte der Dehnungsfähigkeit
Moderne Respiratoren errechnen die Compliance sind in . Tab. 21.3 angegeben.
aus der laufenden druckkontrollierten Beatmung Ein Sinken des Compliance-Wertes weist auf eine
von Atemzyklus zu Atemzyklus aus, ebenso bei einer verminderte Dehnungsfähigkeit hin. Der Zeitraum,
druckregulierten Beatmung. in dem die Veränderung stattfindet, gibt Hinweise
Vergleich mit der Ruheatmung: Mit Hilfe der auf die zugrunde liegende Ursache (. Tab. 21.4).
Kontraktion von Zwerchfell und äußerer Zwischen-
rippenmuskulatur wird bei der Einatmung innerhalb
der Lungen ein kleiner Unterdruck von ca. -1 mbar 21.2.2 Auswirkung der Compliance
erzeugt. Während der Ausatmung erschlaffen Zwerch-
fell und äußere Zwischenrippenmuskulatur, die
inneren Zwischenrippenmuskeln kontrahieren. Dabei Druckkontrollierte Beatmung
entsteht ein kleiner Überdruck in dem Lungen von Bei der druckkontrollierten Beatmung werden die
ca. +1–2 mbar. Mit Hilfe dieses Druckunterschieds Beatmungsdrücke Pinsp und PEEP festgelegt. Von
gelingt es, ca. 700 ml Luft ein- und auszuatmen. Atemzyklus zu Atemzyklus werden immer die glei-
Complianceberechnung: Spontanatmung chen Drücke erreicht. Sinkt die Compliance C, die
Pinsp (endinspiratorischer Druck): -1 mbar, PEEP Dehnungsfähigkeit der Lunge, z. B. durch „schlechte“
(endexspiratorischer Druck): +1 mbar, Hubvolumen Lagerung, Infiltrate oder pulmonale Flüssigkeit, wird
700 ml. diese herabgesetzt sein. Bei gleichbleibendem Abstand
der Beatmungsdrücke, werden Atemzugvolumen und
Δ P = Pinsp – PEEP = -1 mbar – +1 mbar = Atemminutenvolumen sinken (. Tab. 21.5).
2 mbar
∆V 700 ml ml . Tab. 21.4 Veränderung der Compliance

C= = = 350
∆P 2 mbar mbar
Veränderung Hinweis auf
Die Lunge ist beim spontan atmenden, gesunden Innerhalb kürzester – rigider Thorax bei Husten
Zeit
Menschen deutlich dehnungsfähiger als bei einem – ungünstige Lagerung der
beatmeten Patient. Patienten
– Schmerzen
Über Stunden oder – pulmonale Flüssigkeit
. Tab. 21.3 Compliance – Normwerte
Tage – Infiltrate
Alter Dehnbarkeit der Lunge C – Alveolarkollaps
– erhöhter intraabdomineller
Erwachsene > 50–100 ml/mbar
Druck
10-Jährige ca. 25
Längerfristig – struktureller Umbau der
Neugeborene ca. 2,5 Lunge
21.2 · Compliance
279 21
C ↓ → Lunge unzureichend Hierdurch kann es zum Sinken von Atemzugvolu-
dehnungsfähig men und Atemminutenvolumen kommen.
Sinkt das Atemzugvolumen, droht eine Hypoventi- C ↓ → Vt gleich, aber Druck ↑ → Plimit
lation. Diese kann mit Hilfe eines erhöhten pCO2-
Wertes in der Blutgasanalyse oder als exspirato- Kann die Ursache der verringerten Dehnungsfähig-
risch als erhöhtes etCO2 gemessen werden. Kann keit behoben werden, steigt die Compliance C und
die Ursache der verringerten Dehnungsfähigkeit der Beatmungsdruck sinkt.
behoben werden, steigt die Compliance C, Atem-
zugvolumen und Minutenvolumen werden wieder
steigen. Druckunterstützende Beatmung
Bei der druckunterstützenden Beatmung werden
C ↓ → Vt ↓ und MV ↓ und etCO2 ↑ die Beatmungsdrücke ASB/PS und PEEP festge-
legt, die in jedem Atemzyklus erreicht werden.
Kann die Ursache zunächst nicht beseitigt werden, Sinkt die Compliance C, ist die Dehnungsfähigkeit
sollte der Pinsp vorsichtig erhöht werden, bis für den der Lunge herabgesetzt. Daher werden bei gleich-
Patienten ein angepasstes Atemzugvolumen erreicht bleibendem Abstand der Beatmungsdrücke Atem-
wird. zugvolumen und Atemminutenvolumen sinken
(. Tab. 21.5).
C ↓ → Vt ↓ und MV ↓ → Pinsp ↑
C ↓ → Lunge unzureichend
Kann die Ursache der verringerten Dehnungsfähig- dehnungsfähig
keit nach Erhöhung des Pinsp später beseitigt werden,
wird die Compliance C steigen. Ebenso das Atem- C ↓ → Vt ↓ und MV ↓
zugvolumen, sogar höher als angemessen. Dann
sollte der Pinsp wieder abgesenkt werden. Sinkt das Atemzugvolumen, droht eine Hypoventi-
lation. Diese wird mittels erhöhtem pCO2-Wert in
der Blutgasanalyse oder erhöhtem etCO2 endexspi-
Volumenkontrollierte Beatmung ratorisch gemessen.
Bei der klassischen volumenkontrollierten Beat-
mung wird ein vorbestimmtes Atemzugvolumen C ↓ → Vt ↓ und MV ↓ und etCO2 ↑
für den Patienten eingestellt. Dabei ist zunächst
nicht bekannt, wie hoch der Beatmungsdruck Der betroffene Patient kann aufgrund der verringer-
steigt, um das Atemzugvolumen zu gewährleisten. ten Dehnungsfähigkeit nicht ausreichend tief einat-
Sinkt die Compliance C, ist die Dehnungsfähig- men. Das Luftholen wird schwer und der Patient
keit der Lunge herabgesetzt und der Beatmungs- atmet zum Ausgleich schneller. Er wird tachypno-
druck steigt bei gleichbleibendem Atemzugvolumen isch. Die Tachypnoe kann ggf. die Hypoventila-
(. Tab. 21.5). tion ausgleichen. Das kostet Kraft und der Patient
kann sich erschöpfen. Er hat Angst oder Panik. Die
C ↓ → Lunge unzureichend Atmung wird „asynchron“, der Patient „kämpft“ mit
dehnungsfähig dem Respirator.
C ↓ → Vt gleich, aber Druck ↑ C ↓ → Atmung beschleunigt, Frequenz ↑
Der kann leider auch so hoch steigen, dass die Kann die Ursache zunächst nicht beseitigt werden,
Gefahr der Lungenschädigung entsteht. Um das sollte der ASB/PS vorsichtig erhöht werden, bis für
zu vermeiden, muss der Druck begrenzt werden den Patienten ein angepasstes Atemzugvolumen
(Plimit). Es resultiert eine druckbegrenzte Beatmung. herauskommt.
C ↓ → Atmung beschleunigt, Frequenz ↑ C ↓ → Lunge unzureichend

21
42 → ASB/PS ↑ dehnungsfähig
Kann die Ursache der verringerten Dehnungsfä- C ↓ → Vt ↓ und MV ↓ → automatische

higkeit nach Erhöhung des ASB/PS später besei- Anpassung des Pinsp ↑
tigt werden, wird die Compliance C steigen und das
Atemzugvolumen wieder zunehmen, möglicher- Der Pinsp kann so weit ansteigen, dass die Gefahr
weise höher als angemessen. Nun sollte der ASB/ der Lungenschädigung entsteht. Der Druck muss
PS wieder abgesenkt werden. Zudem benötigt der maximal begrenzt werden (Plimit).
Patient erhöhte Aufmerksamkeit, um Angst und
Panik zu vermeiden. Erschöpfungszustände müssen C ↓ → Vt noch gleich, aber Druck ↑ →
erkannt werden. Plimit
Die Drucklimitierung kann zum Sinken von Atem-

Volumenkontrollierte-druckregulierte zugvolumen und Atemminutenvolumen führen.
Beatmung Aber das Risiko der Schädigung von Lungengewebe
Bei der volumenkontrollierten-druckregulierten durch die hohen Beatmungsdrücke ist groß, sodass
Beatmung wird das Atemminutenvolumen direkt vorübergehend eine Minderventilation in Kauf
festgelegt (ASV) oder indirekt durch Festlegung genommen wird. Kann die Ursache der verringer-
von Atemfrequenz und Atemzugvolumen (AVAPS). ten Dehnungsfähigkeit beseitigt werden, steigt die
Sinkt die Compliance C, wird automatisch der Beat- Compliance C, Atemzugvolumen und Minutenvo-
mungsdruck in Schritten von 2–3 mbar angehoben. lumen werden wieder steigen, sogar höher als ange-
Es ist keine Einstellung vom Anwender notwendig messen. Nun wird automatisch der Beatmungsdruck
(. Tab. 21.5). in kleinen Schritten von 2–3 mbar gesenkt, bis ein
. Tab. 21.5 Auswirkung C auf die Beatmung
Auswirkung Vt Mv et- Zusätzlich Folgen Risiko dabei

C auf die CO2pCO2 zu beob- für die
Beatmung achten Behand-
lung
Druck-kont- C↑ Lunge Vt ↓ MV ↓ etCO2 ↑ Pinsp Hoher Beat-

rolliert unzureichend pCO2 ↑ anheben mungsdruck
dehnungsfähig
Volumen- C↑ Lunge Vt MV Hoher Plimit Vt und MV
kontrolliert unzureichend noch noch Beatmungs- Pmax sinken,
dehnungsfähig gleich gleich druck Hypoventi-
lation
Druck- C↑ Lunge Vt ↓ MV ↓ etCO2 ↑ Atmung PASB Hoher Beat-
unterstützt unzureichend pCO2 ↑ beschleunigt Psupp mungsdruck
dehnungsfähig Hecheln?!
anheben
Volumen- C↑ Lunge Vt ↓ MV ↓ etCO2 ↑ auto- Plimit Vt und MV
kontrolliert- unzureichend pCO2 ↑ matische Pmax bleiben
druckregu- dehnungsfähig Anpassung erniedrigt
liert des Pinsp ↑
PEEP C↑ Lunge pO2 ↓ PEEP Überblähung
unzureichend erhöhen
dehnungsfähig
281 21
angemessenes Atemzugvolumen und Minutenvolu- vorübergehend das Atemzugvolumen Vt, damit das
men erreicht ist. Auch hier ist keine Einstellung vom Atemminutenvolumen MV, ggf. eine Senkung der
Anwender notwendig. Atemfrequenz bei Spontanatmung und eine Verbes-
serung der Oxygenierung erreicht werden.
Aber Betreuung von beatmeten Patienten ist
PEEP doch mehr als das Verstellung von Beatmungspara-
Eine Verringerung der Dehnungsfähigkeit C der metern. Wichtig sind auch folgende Überlegungen:
Lunge kann auch durch den Kollaps der Alveolen 44Ist der Patient richtig gelagert?
erfolgen. Damit ist die Belüftung gestört. Keine O2- 44Oder ist der Patient in Richtung Bettende
haltige Luft kann in die Lunge einströmen. Damit heruntergerutscht? Das verringert die
kann über die Alveolen auch kein Sauerstoff aufge- Compliance!
nommen werden. Erkennbar ist das am Abfall der 44Liegt er mit dem Oberkörper 30–45° hoch?
O2-Sättigung bzw. in der BGA am Abfall des pO2- Das erhöht die Compliance!
Wertes (. Tab. 21.5). 44Ist der Patient in Höhe der Hüfte für die
C ↓ → Lunge unzureichend dehnungsfähig, OK-Hochlagerung positioniert? Das erhöht
Belüftung ↓ die Compliance!
44Muss er abgesaugt werden? Evtl. unter
C ↓ → pO2 ↓ bronchoskopischer Kontrolle? Verlegte
Atemwege erhöhen die Resistance!
Der PEEP dient der Stabilisierung und dem Offen- 44Sollte eine bronchodilatative Inhalation
halten der Alveolen und Atemwege. Es ist zu prüfen, erfolgen? Obstruktive Atemwege erhöhen die
ob eine Erhöhung des PEEP dazu beiträgt, die Alveo- Resistance!
len und Atemwege offen zu halten. Die Belüftung 44Ist der Tubus/die Trachealkanüle abgeknickt?
wäre dann wieder hergestellt und O2 kann wieder Erhöht die Resistance!
über die Alveolen aufgenommen werden. 44Ist der Tubus/die Trachealkanüle durchgängig?
Erhöht die Resistance!
pO2 ↓ → PEEP ↑ 44Hat der Patient Angst, Panik, Schmerzen?
44Falls JA: wann, permanent oder nach
speziellen Verrichtungen? Kann Resistance
Fazit erhöhen und Compliance verringern!
Sinkt die Compliance, so sinkt die Dehnungsfähig- 44Hat der Patient Husten?
keit der Lunge, Vt ↓ und MV ↓. Die Compliance-Werte 44Falls JA: warum?
sollten hoch sein. Günstig für den Patienten wäre 44Falls JA: wann, nach welcher Verrichtung
ein Wert C > 50. tritt Husten auf? Kann Resistance erhöhen
und Compliance verringern!
21.3 Resistance und Compliance

Ein Anstieg der Resistance und ein Abfall der Com-
Larsen R (2012) Anästhesie und Intensivmedizin für die Fach-
pliance sind meistens gleichzeitig zu beobachten. Der pflege, 8. Aufl. Springer, Heidelberg Berlin
Patient muss beobachtet werden, um die Ursache der Ullrich L, Stolecki D, Grünewald M (2010) Intensivpflege und
Veränderung herauszufinden. Das bloße Verlassen Anästhesie, 2. Aufl. Thieme Stuttgart
auf die Zahlenwerte ist zwar richtig, aber wertvoll für
den Patienten ist die korrekte Interpretation. Dann
kann durch therapeutische Maßnahmen ein Beitrag
zur Ursachenbeseitigung geleistet werden.
Mit dem sicherlich einfachen Anheben von Pinsp
oder ASB/PS oder ggf. dem Anheben des PEEP kann
283 22
Kontrollmechanismen und
Steuerungsarten
Hartmut Lang
22.1 Kontrollmechanismen der Beatmung – 284
22.2 Steuerungsarten der Beatmung – 284
22.3 Praxisrelevante Beatmungsformen – 284

DOI 10.1007/978-3-662-53996-5_22
284 Kapitel 22 · Kontrollmechanismen und Steuerungsarten
22.1 Kontrollmechanismen der 22.3 Praxisrelevante

Beatmung Beatmungsformen
22 Je nach Beatmungsform werden einzelne Variablen So ergeben sich für die einzelnen Beatmungsformen
vom Respirator konstant gehalten (. Tab. 22.1). die Mischformulierungen:
44VCV ist einevolumenkontrollierte zeitge-
steuerte Beatmungsform, d. h., es wird mit
22.2 Steuerungsarten der Beatmung jedem Atemhub ein vorgestimmtes Volumen
verabreicht und die Inspiration endet nach
Steuerungsarten beziehen sich auf den Atemzyklus, einer vorbestimmten Zeit.
also wann Inspiration und Exspiration beginnen und 44PCV ist eine druckkontrollierte zeitgesteuerte
enden. Steuerungsvariablen sind Begrenzungsvariablen Beatmungsform. Auch hier ist die Dauer der
über den Ablauf der Inspiration (. Tab. 22.2). Es werden Inspiration vorbestimmt. Bei jedem Atemhub
obere Grenzen für Druck, Volumen und Zeit angege- wird ein vorbestimmtes Luftdruckniveau nicht
ben, die nicht überschritten werden können. Bei Flow- überschritten. Die Menge der Luft ist dabei
steuerung beendet eine untere Grenze die Inspiration. variabel.
. Tab. 22.1 Kontrollmechanismen
Volumenkontrolliert Synonym: Volumenkonstant oder Volumengarantie

Das Atemzugvolumen wird vom Gerät konstant gehalten, es wird immer das gleiche Volumen
gegeben.
Kann dieses Volumen nicht verabreicht werden, zeigt der Respirator die Alarmnachricht
„Volumen inkonstant“ an.
Druckkontrolliert Synonym: Druckkonstant
Der eingestellte Beatmungsdruck wird konstant gehalten, ein bestimmtes Druckniveau wird
nicht überschritten.
. Tab. 22.2 Steuerungsarten
Drucksteuerung Während der Inspiration wird der Druck so lange aufgebaut, bis ein bestimmter Wert erreicht ist.
Sobald dieser Druck erreicht ist, stellt die Beatmungsmaschine von Inspiration auf Exspiration um.
Es gibt keine inspiratorische Pause.
Volumensteue- Das Beatmungsgerät schaltet von Inspiration auf Exspiration um, sobald das vorbestimmte
rung Volumen verabreicht wurde, ohne inspiratorische Pause.
Gefahr: Die Inspirationsphase ist dann beendet, wenn ein vorgegebenes Volumen abgegeben
wurde, egal wo das Volumen bleibt, z. B. bei einer Leckage. Dabei wird das Volumen zwar abge-
geben, aber es erreicht den Patienten nur zu einem Teil. Dadurch Hypoventilationsgefahr
(→ volumengesteuerte Beatmung findet heute keine Anwendung mehr, wird jedoch häufig mit
der volumenkontrollierten Beatmung verwechselt).
Zeitsteuerung Inspiration und Exspiration stehen in einem bestimmten zeitlichen Verhältnis. VCV und PCV arbei-
ten mit einer Zeitsteuerung. Sie wird durch das Atemzeitverhältnis I:E bzw. T insp angegeben.
Flowsteuerung Bei Unterschreiten einer bestimmten Flussgeschwindigkeit, eines bestimmten Flows, wird die
Inspiration beendet und die Exspiration eingeleitet.
Funktioniert bei modernen Respiratoren nur im Spontanatemmodus, nicht im mandatorischen
Beatmungsmodus und nur nach Triggerung. Durch Triggermechanismen wird erkannt, der
Patient möchte einatmen. Durch die Flowsteuerung wird erkannt, dass der Patient auch wieder
ausatmen möchte.
285 22
44PSV ist einedruckkontrollierte flowgesteuerte
Beatmungsform. Ein vorbestimmtes
Luftdruckniveau wird nicht überschritten.
Die Inspiration endet in Abhängigkeit von
der Geschwindigkeit des inspiratorischen
Luftstroms.
44AVAPS/IVAPS ist eine Mischform
vonvolumengarantierter zeitgesteuerter
Beatmungsform und druckkontrollierter
flowgesteuerter Beatmung
Larsen R (2012) Anästhesie und Intensivmedizin für die Fach-

pflege, 8. Aufl. Springer, Heidelberg Berlin
287 23
Flow und Flowkurven

Hartmut Lang
23.1 Sinusflow, konstanter Flow, dezelerierender Flow – 288

23.1.1 Aussagen von Flowkurven – 289
23.1.2 Vorteile des dezelerierenden Flows – 289
23.2 Flow bei volumenkontrollierter Beatmung – 289
23.3 Flow bei druckkontrollierter Beatmung – 290

23.3.1 Flowverhalten bei unterschiedlich steiler Rampe – 290
23.3.2 Flowverhalten bei unterschiedlich hohem Pinsp – 290
23.3.3 Flowkurve bei zu kurzer Exspirationszeit – 291
23.3.4 Flowkurve bei zu kurzer Inspirationszeit – 292
23.3.5 Flowtrigger – 293
23.3.6 Drucktrigger – 293
23.3.7 Flowtrigger versus Drucktrigger – 294
23.4 Flowkurve im PSV – 295

23.4.1 Flowtrigger – 295
23.4.2 Anstieg bzw. Rampe – 296
23.4.3 Exspirationstrigger – 297

DOI 10.1007/978-3-662-53996-5_23
288 Kapitel 23 · Flow und Flowkurven
23.1 Sinusflow, konstanter Flow, Bei volumenkontrollierter Beatmung fließt die

dezelerierender Flow Luft mit einer konstanten, vom Anwender vorbe-
stimmten Flussgeschwindigkeit (. Abb. 23.1 mittig).
Die Beatmungsformen wurden bisher nur anhand Man wählt bei den Beatmungsparametern einen
der Druck-Zeit-Diagramme vorgestellt. Auf den Dis- Inspirationsflow, z. B. 45 l/min. Mit dieser Geschwin-
plays moderner Respiratoren kann man aber zusätz- digkeit wird die Luft von Beginn der Inspiration an
23 lich eine Luftstromkurve, die Flowkurve, darstellen. in die Patienten hineingegeben und zwar so lange,
Dieses Kapitel soll den Zusammenhang zwischen bis das vorbestimmte Volumen verabreicht ist. Das
Druck- und Flowkurve zeigen, deshalb werden sie Volumen ist verabreicht, wenn der Spitzendruck
in den Abbildungen übereinander dargestellt. erreicht ist. Die inspiratorische Luftstromkurve hat
Zunächst werden die verschiedenen Flowkur- die Form eines Vierecks oder Rechtecks und wird
ven vorgestellt, wie sie bei einer Spontanatmung, konstanter Flow genannt. Ist das Volumen verab-
einer volumenkontrollierten und einer druckkon- reicht, so fällt die Flowkurve auf den Wert 0 zurück,
trollierten Beatmungsform auftreten (. Abb. 23.1). d. h., es fließt keine Luft mehr, weder im Schlauch-
Dabei wird jeweils oben die Druckkurve (P=Pres- system noch in den Patienten hinein. Diese Phase
sure) und unten die dazugehörige Flowkurve (Flow) nennt man Nullflowphase. Sie dauert so lange, bis
in den Abbildungen angezeigt. die Inspirationszeit beendet ist und die Exspirations-
Bei der Spontanatmung ist der Luftstrom recht zeit beginnt.
gleichmäßig (. Abb. 23.1 links). Die inspiratorische Bei druckkontrollierter Beatmung erscheint die
Luftstromkurve hat die Form eines Bogens und wird inspiratorische Luftstromkurve nicht mehr recht-
Sinusflow genannt. Die Einatmung ist gleichför- eckig. Sie ist abgerundeter und fällt zur rechten
mig. Sie beginnt zunächst langsam. Der Luftstrom Seite hin ab. Diese Form wird dezelerierender Flow
steigt aber schnell an und erreicht einen maximalen genannt (. Abb. 23.1 rechts). Der inspiratorische
Punkt bzw. eine maximale Geschwindigkeit. Danach Flow resultiert aus den Einstellungen Pinsp und Ins-
wird der Luftstrom gedrosselt, bis er ganz abebbt. pirationsrampe. Zunächst ist der Luftstrom sehr
Es wurde komplett eingeatmet, die Einatmung hoch, die Luft fließt zunächst recht schnell, denn in
endet. Wird rascher eingeatmet, so folgt der Luft- den Lungen ist viel Platz und die Atemwegswider-
strom der gestrichelten Kurve. Zu Beginn der Aus- stände sind gering. Wenn das obere Luftdruckniveau
atmung strömt die Luft zunächst sehr rasch aus, da erreicht ist, erreicht die Luftstromkurve eine Maxi-
die Lungen reichlich mit Luft gefüllt sind. Im Verlauf malgeschwindigkeit. Diese wird PIF (Peak Inspira-
wird auch dieser Luftstrom langsamer, bis komplett tion Flow) genannt. Ab diesem Zeitpunkt wird die
ausgeatmet wurde. Man erkennt an der Flowkurve, Flussgeschwindigkeit gedrosselt, Atemwegwider-
dass bei physiologischer Atmung ein Atemzeitver- stände sind vorhanden. Die Flussgeschwindigkeit
hältnis von ca. 1:2 oder 1:1,5 besteht. sinkt allmählich. Ist ausreichend Luft verabreicht,
. Abb. 23.1 Sinusflow bei links Spontanatmung (schnelle Einatmung: gestrichelte Linie); konstanter Flow mittig bei
volumenkontrollierter Beatmung; dezelerierender Flow rechts bei druckkontrollierter Beatmung (eigene Darstellung,
23.2 · Flow bei volumenkontrollierter Beatmung
289 23
damit das obere Luftdruckniveau gehalten werden renden Flow erzeugen, kommen der physiologischen
kann, so ist der Flow = 0. Die exspiratorische Luft- Atmung näher als volumenkontrollierte Beatmungs-
stromkurve zeigt bei allen Beatmungsmodi die ähn- formen mit konstantem Flow. Daher ergeben sich
liche Form. Während der Exspiration fließt die Luft mehrere Vorteile des dezelerierenden Flows:
aus dem Patienten hinaus. Die Flowkurve ist im nega- 44Spitzendruck wird vermieden.
tiven bzw. unteren Bereich. Da bei der Exspiration 44Beachtung von Resistance und Compliance.
nur das Ventil geöffnet wird, ist der exspiratorische 44Überdehnung gut belüfteter Alveolen wird
Flow zu Beginn sehr hoch. Er nähert sich aber rasch vermindert.
der Null. Ab dem Zeitpunkt, an dem der Flow erneut 44Verhindern der Pendelluft in Lungenarealen
Null ist, nennt man diese Phase auch Nullflowphase. mit verminderter Dehnungsfähigkeit
(7 Abschn. 10.4.2).
> Werden Einschlauch-Beatmungssysteme 44In Lungenarealen mit erniedrigter Compliance
verwendet, wird i. d. R. nur die inspiratorische wird der Alveolareröffnungsdruck bereits zu
Flowkurve angezeigt, denn es fehlt ein Beginn der Inspiration erreicht.
Sensor, der den exspiratorischen Luftstrom
misst.
23.2 Flow bei volumenkontrollierter
Beatmung
23.1.1 Aussagen von Flowkurven
z Spitzendrücke und Plateauphasen

Die Flowkurven ergänzen die Informationen der
Druckkurve und erlauben eine umfassendere Beurtei- Je schneller man den Flow einstellt, desto höher und
lung der Beatmungssituation. Die Aussagen von Flow- schmaler erscheint das Rechteck des konstanten
kurven sind: Flows. Das bedeutet, bezogen auf die Druckkurve,
44Flowkurven zeigen an, wie die Luft in die dass auch der Spitzendruck früher erreicht wird und
Atemwege fließt. höher ist. Die Nullflowphase während der Inspira-
44Flowkurven zeigen an, wie die Luft wieder tion ist länger. Bezogen auf die Druckkurve ist auch
ausströmt. die Plateauphase länger (. Abb. 23.2).
44Der inspiratorische Flow ist positiv bzw. im Im umgekehrten Fall, je langsamer man den
oberen Bereich. Flow einstellt, desto flacher und breiter erscheint das
44Der exspiratorische Flow ist negativ bzw. im Rechteck des konstanten Flows. Das bedeutet, dass
unteren Bereich. der Spitzendruck später erreicht wird und niedriger
44Eine Berechnung der von den Flowkurven ist. Die Nullflowphase während der Inspiration ist
eingeschlossenen Flächen gibt an, wie viel kürzer. Bezogen auf die Druckkurve ist auch die Pla-
Volumen verabreicht wird und wie viel teauphase kürzer. Bei der Exspiration gibt es dagegen
Volumen wieder ausströmt. keine Unterschiede des Flows.
44Es wird angestrebt, dass das inspiratorische und
exspiratorische Volumen gleich sind. Praxistipp
44Abweichungen können erkannt werden und
geben Hinweise auf inspiratorische oder Da hohe Druckspitzen vermieden werden
exspiratorische Fluss-Störungen sollen, empfiehlt es sich, den Flow langsamer
einzustellen. Die Luft fließt dadurch etwas
gleichmäßiger. Es kommt zu weniger
23.1.2 Vorteile des dezelerierenden Verwirbelungen, die dazu noch den
Flows Atemwegswiderstand erhöhen.
Eine künstliche Beatmung versucht in Teilbereichen,

die physiologische Atmung zu simulieren. Druck- Moderne Beatmungsgeräte gestalten den Flow
kontrollierte Beatmungsformen, die einen dezelerie- derart, dass er über die gesamte Inspirationszeit auf-
. Abb. 23.2 Spitzendrücke und

Plateauphasen bei unterschiedlich
hohem Flow (eigene Darstellung,
23
recht erhalten bleibt. Dadurch kommt es gar nicht zur Die Rampe kann auch flacher sein, der Anstieg
Entwicklung eines Spitzendrucks. ist langsamer, z. B. innerhalb von 0,3–0,5 Sekunden
bzw. wenn eine höhere Stufe eingestellt ist (Stufe 3–5,
7 Kap. 9) (. Abb. 23.3 rechts). Dann wird der Flow
23.3 Flow bei druckkontrollierter langsamer ansteigen, sein Maximum wird etwas
Beatmung später erreicht. Es entsteht ein Luftfluss, dessen
Anstieg insgesamt langsamer und niedriger ist.
23.3.1 Flowverhalten bei
unterschiedlich steiler Rampe
23.3.2 Flowverhalten bei
Die Rampe definiert, innerhalb welcher Zeit der Beat- unterschiedlich hohem Pinsp
mungsdruck Pinsp erreicht sein soll. Das kann schnell
geschehen, z. B. innerhalb von 0,0–0,1 Sekunde bzw. Die Höhe des Pinsp wird so eingestellt, dass ein
wenn eine niedrige Stufe eingestellt ist (Stufe 1–2, adäquates Atemzugvolumen für den Patienten
7 Kap. 9) (. Abb. 23.3 links). Dann wird der Flow sehr erzeugt wird. Der Pinsp ist daher individuell unter-
schnell gefördert und erreicht sein Maximum sehr schiedlich hoch. Je höher der Pinsp eingestellt wird,
rasch. Es entsteht ein schneller und hoher Luftfluss. desto schneller wird der Flow sein (. Abb. 23.4 links).
23.3 · Flow bei druckkontrollierter Beatmung
291 23
. Abb. 23.3 Flowverhalten bei unterschiedlich steiler Rampe. Steile Rampe bzw. schneller Anstieg → schneller hoher Flow
(links) und flache Rampe bzw. langsamer Anstieg → langsamer niedriger Flow (rechts) (eigene Darstellung, Bearbeitung Isabel
Guckes)
. Abb. 23.4 Flowverhalten bei unterschiedlich hohem Pinsp. Hoher Pinsp, schneller hoher Flow (links), niedriger Pinsp, schneller
aber niedriger Flow (rechts) (eigene Darstellung, Bearbeitung Isabel Guckes)
Der Flow wird schnell gefördert und erreicht sein 23.3.3 Flowkurve bei zu kurzer
Maximum sehr rasch. Es entsteht ein hoher Luftfluss. Exspirationszeit
Je niedriger der Pinsp eingestellt wird, desto niedri-
ger wird der Flow sein (. Abb. 23.4 rechts). Der Flow Bei zu kurzer Exspirationszeit geht der Flow nicht auf
wird auch rasch ansteigen, sein Maximum wird aber Null zurück (. Abb. 23.5 gestrichelte Linie). Die Exspi-
niedriger sein. Es entsteht ein Luftfluss, der insgesamt rationszeit ist zu kurz für eine vollständige Exspira-
langsamer ist. tion. Daraus resultiert ein „intrinsischer PEEP“.
. Abb. 23.5 Flow bei zu kurzer

Exspirationszeit, gestrichelte Linie
endexspiratorischer Flow (eigene
Guckes)
23
Es wird nicht die gesamte Luft ausgeatmet, die 23.3.4 Flowkurve bei zu kurzer
sich in den Lungen befindet, sondern es verbleibt Inspirationszeit
ein Restvolumen. Das addiert sich bei der nächsten
Inspiration mit dem dabei verabreichten Luftvolu- Der dezelerierende Flow wird während der ganzen
men. Es entsteht ein dauerhafter positiver innerer Zeit der Inspiration aufrechterhalten. Am Ende der
Luftdruck, der sog. „intrinsischer PEEP“ bzw. der Inspiration geht er jedoch nicht gegen Null zurück
„intrinsic PEEP“, auch „Auto-PEEP“ genannt. (. Abb. 23.6 gepunktete Linie), sondern bleibt positiv.
Der Unterschied zum eingestellten PEEP besteht Dann beginnt die Exspiration, die Luft wird abgelas-
darin, dass er mittels Beatmung erreicht wird. Bei sen. Es erscheint ein „Treppenabsatz“ in der inspira-
dem klinisch relevanten APRV–Beatmungsmodus torischen Flowkurve.
(Airway Pressure Release Ventilation) macht man In diesem Fall wurde die Dauer der Inspirations-
sich das zunutze, denn dort werden die Exspirations- zeit zu knapp bemessen. Sie reicht nicht aus, um das
phasen mit Absicht kurz gehalten, um einen thera- mit dem eingestellten Druck erreichbare Volumen
peutisch höheren PEEP zu erzeugen. zu verabreichen → Lungenareale mit erniedrig-
Vorsicht bei der Parameter-Einstellung, denn ter Dehnungsfähigkeit werden nicht ausreichend
dieses Flowverhalten tritt auf bei: ventiliert.
44Erhöhung der Atemfrequenz bei gleichblei- Vorsicht bei der Parameter-Einstellung, denn
bender Zeit für Tinsp dieses Flowverhalten tritt auf bei:
44Verkürzung der Exspirationszeit 44Erhöhung der Atemfrequenz bei gleichblei-
44Risiko, wenn das I:E-Verhältnis kleiner ist als bendem I:E
1:1,5 bzw. auch bei umgekehrtem I:E, bei der die 44Verringerung der Zeit für Tinsp
Einatemzeit länger dauert als die Ausatemzeit.
23.3 · Flow bei druckkontrollierter Beatmung
293 23
. Abb. 23.6 Flowkurve bei zu
kurzer Inspirationszeit, gepunktete
Linie endinspiratorischer Flow (eigene
Guckes)
23.3.5 Flowtrigger 44Bei druckkontrollierter PCV-Beatmung

kann ein Patient mit Hilfe des Flowtriggers
Moderne Respiratoren erkennen die Eigenatembe- einen zusätzlichen Beatmungshub auslösen.
mühungen des Patienten. Diese sollen auch unter- Damit übersteigt die Anzahl der gemessenen
stützt werden. Der Patient muss eine gewisse Eigen- Beatmungshübe die Anzahl der im Menü
leistung bei der Atmung erzeugen. Tut er das, so eingestellten Beatmungshübe.
entsteht ein Luftfluss. Das Erreichen einer vorbe- 44Gleiches gilt für den volumenkontrollierten-
stimmten Schwelle (. Abb. 23.7 gestrichelte Linie in druckregulierten Beatmungsmodus.
der unteren Flowkurve) wird vom Respirator erkannt 44Bei SIMV und BIPAP bzw. BiLevel kann mit
und nun wird atemsynchron der Beatmungsdruck Hilfe des Flowtriggers die Verabreichung der
Pinsp verabreicht. Beatmungshübe an die Spontanatmung des
Diese Flowkurve ist zur besseren Kenntlichkeit Patienten angepasst und somit synchronisiert
übertrieben dargestellt, denn am Respirator wird werden. Dadurch verändert sich ggf. das
in der Regel ein Flowtrigger von 2–5 l/min einge- Atemzeitverhältnis I:E ein wenig.
stellt. Das ist auf der angezeigten Flowkurve am Beat- 44Gleiches gilt für MMV und ASV (klinische
mungsgerät meist nicht erkennbar. Es kann auch eine Modi).
Stufe eingestellt werden, die einen Schwierigkeits-
grad wiederspiegelt, z. B. Stufe 1–2 eher leicht, Stufe
3–4 ist eher mittel bis schwer. 23.3.6 Drucktrigger
Die Funktion Flowtrigger ermöglicht eine Syn-
chronisation von kontrollierter Beatmung und Spon- Moderne Respiratoren erkennen die Eigenatem-
tanatmung. Das ist bei fast allen Beatmungsmodi bemühungen des Patienten. Diese sollen auch
verwirklicht: unterstützt werden. Der Patient muss eine gewisse
. Abb. 23.7 Flowtrigger.

Triggerschwelle ist als gestrichelte
Linie in der unteren Flowkurve
dargestellt (eigene Darstellung,
23
Eigenleistung bei der Atmung erzeugen. Tut er das, zusätzlichen Beatmungshub auslösen.
so entsteht ein leichter Unterdruck. Das Erreichen Damit übersteigt die Anzahl der gemessenen
einer vorbestimmten Schwelle (. Abb. 23.8 gestri- Beatmungshübe die Anzahl der im Menü
chelte Linie in der oberen Druckkurve) wird vom eingestellten Beatmungshübe.
Respirator erkannt und nun wird atemsynchron der 44Bei vielen Heimbeatmungsgeräten älterer
Beatmungsdruck Pinsp verabreicht. Bauart übernimmt der Drucktrigger im Modus
Diese Druckkurve ist zur besseren Kenntlichkeit A-PCV die gleiche Funktion.
übertrieben dargestellt, denn am Respirator wird in 44Bei volumenkontrolliertem SIMV wird mit
der Regel ein Drucktrigger von –1 bis –2 mbar einge- Hilfe des Drucktriggers die Verabreichung der
stellt. Das ist auf der angezeigten Druckkurve meist Beatmungshübe an die Spontanatmung des
nicht erkennbar. Es kann auch eine Triggerstufe ein- Patienten angepasst und somit synchronisiert.
gestellt werden, die dann den Schwierigkeitsgrad Dadurch verändert sich ggf. das Atemzeitver-
wiederspiegelt, z. B. Stufe 1–2 eher leicht, Stufe 3–4 ist hältnis I:E ein wenig. Auch hier sind es meist
eher mittel bis schwer. Das kann auf der Druckkurve ältere Intensivrespiratoren, die den Drucktrigger
meist gar nicht erkannt werden. Atmet ein Patient aber noch keine Flowtriggerfunktion haben.
spontan ein, so wird ein leichter Unterdruck erzeugt,
der leicht unterhalb des PEEP-Niveaus sinkt. Das löst
gleichzeitig einen Luftfluss, einen Flow aus. Auch 23.3.7 Flowtrigger versus Drucktrigger
dieser ist oben zur besseren Kenntlichkeit übertrie-
ben dargestellt. Ein Drucktrigger funktioniert, indem das Beat-
Der Drucktrigger ermöglicht eine Synchronisation mungsgerät beim Beginn der Inspiration des Patien-
von kontrollierter Beatmung und Spontanatmung. ten das Inspirationsventil noch verschlossen hält.
Verwirklicht wird dies bei einigen Beatmungsmodi: Der Patient atmet also zunächst gegen ein geschlosse-
44Bei volumenkontrolliertem VCV kann ein nes Ventil ein. Der Luftfluss ist unterbrochen. Damit
Patient mit Hilfe des Drucktriggers einen kann das Gerät den Unterdruck messen, der bei der
23.4 · Flowkurve im PSV
295 23
. Abb. 23.8 Drucktrigger.
Triggerschwelle: gestrichelte Linie
in der oberen Druckkurve (eigene
Guckes)
Spontanatmung entsteht. Erst das Erreichen einer erzeugen, der zum Auslösen des Beatmungshubs
eingestellten Schwelle öffnet das Ventil. Die Einat- oder einer Luftdruckunterstützung bei der Spontan-
mung kann als „abgehackt“ oder als unterbrochen atmung (PSV) führt. Der Patient erhält folglich auch
empfunden werden. Das löst Asynchronität aus. keinen Beatmungshub. Hypoventilation ist dabei
Der Patient „zieht“ die Luft ein und muss darum das Risiko. Die Atemanstrengung ist erhöht und
kämpfen, „fighten“. Das wiederum erhöht die Atem- führt zur respiratorischen Erschöpfung.
anstrengung und kann zur raschen respiratorischen
Erschöpfung führen.
Ein Flowtrigger ermöglicht einem Patien- 23.4 Flowkurve im PSV
ten eine leichtere Spontanatmung. Das Inspira-
tionsventil ist jederzeit geöffnet, die Luft kann Die weitere Möglichkeit eines „Treppenabsatzes“ in
fließen. Bei der Inspiration muss der Patient die der Flowkurve gibt es im PSV. Hierbei ist die Dauer
Luft nicht stark „ziehen“. Der Luftfluss bei der Ein- der Inspiration nicht zu kurz, denn die wird im PSV
atmung ist nicht unterbrochen, sondern kontinu- gar nicht vorbestimmt, sondern dieser Treppenab-
ierlich vorhanden. Der Übergang bis zum Errei- satz ist gewollt. Grund ist die Steuerungsart der Beat-
chen der Flowtriggerschwelle und dem Übergang mung. Steuerungsarten bestimmen den Atemzyk-
zur Verabreichung des Beatmungshubes ist nahezu lus, also wann die Inspiration anfängt und wann sie
übergangslos. endet. ASB bzw. PSV ist eine flowgesteuerte Beat-
mungsform. Die unterschiedlichen Einflussfaktoren
Fazit werden nachfolgend dargestellt.
Für beide Triggerarten gilt: Die sensible Einstellung
der jeweiligen Triggerschwelle entscheidet über
den Erfolg einer Synchronität von Spontanatmung 23.4.1 Flowtrigger
und kontrollierter oder assistierter Beatmung. Ist die
jeweilige Schwelle zu groß eingestellt, kann der Pa- Im ASB/PSV erkennt der Respirator die Einatem-
tient entweder den Flow oder den Unterdruck nicht bemühungen des Patienten. Diese sollen unterstützt
werden. Atmet er ein, so entsteht ein kleiner Luftfluss. 23.4.2 Anstieg bzw. Rampe
Der Patient muss so kräftig einatmen, bis er einen
Flow erzeugt, der der eingestellten Triggerschwelle Es wird bestimmt, wie schnell die Luftdruckunter-
entspricht. z. B. 5 l/min. Erreicht der Patient diese stützung erreicht werden soll, bzw. wie schnell das
Schwelle, bekommt der die Druckunterstützung hohe Luftdruckniveau der Druckunterstützung
für seine Einatmung, die PS-Druckunterstützung erreicht werden soll. Das wird mit dem Beat-
23 (. Abb. 23.9). Erreicht der Patient diese Schwelle mungsparameter Anstieg bzw. Rampe eingestellt
nicht, so erhält er auch keine Druckunterstützung. (. Abb. 23.10).
. Abb. 23.9 Flowtrigger bei PSV (eigene Darstellung, Bearbeitung Isabel Guckes)
23.4 · Flowkurve im PSV
297 23
. Abb. 23.10 Anstieg bzw. Rampe. schneller Anstieg (links) und langsamer Anstieg (rechts) (eigene Darstellung, Bearbeitung
Isabel Guckes)
Meist wird eine kurze Zeit, z. B. 0–200 Millise- 44Patienten mit „restriktiven“ Lungenerkran-
kunden (ms) bzw. 0,0–0,2 s eingestellt. Das erleich- kungen profitieren ggf. davon.
tert einem Patienten mit geschwächter, erschöpfter
Atemmuskulatur die Atemarbeit. Je kürzer die Zeit Nachteil:
für den Anstieg bzw. Rampe gewählt wird, umso 44Patient muss mit Kraftanstrengung einatmen,
schneller wird das Luftdruckniveau der Druckunter- „Luft ziehen“
stützung erreicht. Und umso schneller wird der 44Gefühl, als käme gar keine Luft
Luftfluss (Flow), den das Beatmungsgerät erzeugt. 44Kann erneut Erschöpfung auslösen
Durchaus bis 60–80 l/min (1–1,3 l/s).
44Vorteil für den Patienten: Erleichterung der
Atemarbeit, wichtig bei vorhandener Atemnot. 23.4.3 Exspirationstrigger
44Nachteil: Teilweise empfindet der Patient die
Unterstützung als: „zu viel Druck“. Der Exspirationstrigger wird je nach Gerät anders
bezeichnet:
Je länger die Zeit für den Anstieg bzw. Rampe gewählt 44Exsp. Trigger
wird, umso langsamer wird das Luftdruckniveau der 44Tg (E)
Druckunterstützung erreicht und umso langsamer 44ETS
wird der Luftfluss (Flow), den das Beatmungsgerät
erzeugt. Ein Patient atmet im ASB- bzw. PSV-Modus spontan
Vorteil für den Patienten: und erhält eine Luftdruckunterstützung. Das Beat-
44Luft kommt nicht so schnell mungsgerät muss auch erkennen, wann die eigene
44Wird als angenehmer empfunden Einatmung beendet ist und die Ausatmung begin-
44Luft kann sich gleichmäßiger in der Lunge nen soll. Dafür gibt es den Beatmungsparameter
verteilen Exspirationstrigger.
23
. Abb. 23.11 Exspirationstrigger: links niedrig (ETS 30 %), rechts hoch (ETS 50 %) (eigene Darstellung, Bearbeitung Isabel
Guckes)
z Funktionsprinzip Exspirationstrigger
z z TgE / ETS mit hoher%-Zahl eingestellt
Das Beatmungsgerät misst ständig den erzeugten Ist Tg E real auf > 40 % eingestellt, werden die Ein-
Luftfluss (Flow). Relativ rasch, meist schon zum atmung kürzer und die Ausatmung evtl. erleichtert.
Beginn der Einatmung, wird eine maximale Luft- Das bietet für den Patienten (auch im Selbstversuch
fluss-Geschwindigkeit erreicht (ein maximaler so erfahren!) den Vorteil einer erleichterten Ausat-
Flow), der PIF. Dieser Wert wird vom Beatmungs- mung, bei der er nicht angestrengt und „kräfterau-
gerät gespeichert und mit dem Wert 100 % gleich- bend“ pressen muss, damit er ausatmen kann.
gesetzt. Im weiteren Verlauf der Einatmung bzw.
Inspiration nimmt der Luftfluss immer weiter ab.
Ab einem gewissen Wert, der mit dem Parameter Weiterführende Literatur
TgE / ETS E eingestellt wird, wird die Ausatmung
Rittner F, Döring M (2013) Kurven und Loops in der Beatmung.
eingeleitet (. Abb. 23.11). Dieser Wert ist variabel http://www.draeger.com/sites/assets/PublishingImages/
einstellbar und beträgt in der Praxis meistens 25 % Products/rsp_evita_infinity_v500_sw2/DE/9097420Kur-
und bedeutet dann: wenn der Luftfluss so weit abfällt, ven-Loops-Fibel-DE-230513.pdf. Recherche 20.05.2015
dass nur noch eine Luftflussgeschwindigkeit von
25 % der zuvor gemessenen maximalen Luftflussge-
schwindigkeit PIF erreicht ist, wird die Ausatmung
eingeleitet. Je höher die%-Zahl ist, desto früher wird
die Ausatmung eingeleitet/ausgelöst.
z z TgE / ETS mit niedriger%-Zahl eingestellt

Wenn Tg E real < 25 % ist, dauert die Einatmung länger
und die Ausatmung ist evtl. erschwert. Diese Ein-
stellung bietet keinen Vorteil, da der Patient pressen
muss, um auszuatmen. Dieses Pressen führt wieder
zur Erschöpfung.
299 24
Alarme und
Alarmeinstellungen
Hartmut Lang
24.1 Stufen der Alarmmitteilungen – 300
24.2 Spezielle Alarme – 300

24.2.1 Atemwegsdruck/Pmax – 300
24.2.2 Minutenvolumen – 301
24.2.3 Atemzugvolumen – 301
24.2.4 Atemfrequenz – 302
24.2.5 Apnoezeit/Apnoeventilation/Back-Up-Einstellung – 302

DOI 10.1007/978-3-662-53996-5_24
300 Kapitel 24 · Alarme und Alarmeinstellungen
Alarme sollen die betreuenden Personen (Pflege- gezeigt werden, die gar keine Gefährdung der Patien-
kräfte und Ärzte) auf bedrohliche Situationen für ten bedeuten. Das Resultat wäre nur eine unerträg-
die Patienten während der Beatmung aufmerksam liche akustische Belastung, v. a. auch für den Patien-
machen. Deshalb werden Alarmgrenzen eingestellt, ten, der ja direkt neben dem Beatmungsgerät liegt.
die zu Beginn der Dienstschicht jedes Mal erneut Moderne Beatmungsgeräte legen die Alarmgren-
kontrolliert werden müssen. zen für den Anwender zunächst auch fest, jedoch
wird die Einstellung der Alarmgrenzen vom Beat-
mungszentrum erfolgen. Diese müssen nach einer
24 24.1 Stufen der Alarmmitteilungen endgültigen Beatmungseinstellung erneut überprüft
und angepasst werden.
In der Regel gibt es drei Stufen der Alarmmitteilun-
gen, die sowohl optisch als auch akustisch angezeigt
werden. 24.2 Spezielle Alarme
44Alarmmeldungen mit höchster Priorität:
meist mit roten optischen Signalen und einer 24.2.1 Atemwegsdruck/Pmax
längeren, sich ständig wiederholenden, sehr
eindringlichen Tonfolge Diese Atemwegsdruckgrenze (Paw, Pmax, Ppeak) soll
44Alarmmeldungen mit mittlerer Priorität: i. d. R. vor unbeabsichtigt hohen Luftdrücken schützen und
mit roten oder gelben optischen Signalen und nicht überschritten werden, denn hohe Luftdrücke
Tonfolgen, die nicht so eindringlich sind können das Lungengewebe schädigen und zum Bar-
44Alarmmeldungen mit geringer Priorität: i. d. otrauma führen. Hohe Luftdrücke werden in der Ins-
R. mit gelben optischen Signalen und einer piration erreicht.
einzelnen Tonfolge
> In der Regel wird eine Luftdruckbegrenzung
Mögliche wählbare Alarme: zwischen 30–40 mbar bzw. cm H2O gewählt.
44Atemwegsdruck (Paw)
44Atemwegsdruck tief (PEEP) Es bestehen 2 Möglichkeiten, wie diese Grenze
44Minutenvolumen tief funktioniert:
44Minutenvolumen hoch 1. Übersteigt ein Luftdruck die eingestellte
44Atemzugvolumen tief Grenze, wird der Luftdruck limitiert, d. h.
44Atemzugvolumen hoch höher als die eingestellte Grenze kann der
44Atemfrequenz hoch Luftdruck nicht steigen. Dabei wird aber nicht
44Atemfrequenz tief zwingend die Inspirationsphase abgebrochen.
44Apnoezeit Sie kann entsprechend der eingestellten Inspi-
rationsdauer (Tinsp) aufrechterhalten bleiben.
Für diese Alarme sind vom Anwender Grenzen ein- 2. Funktion bei volumenkontrollierter Beatmung:
zustellen. Diese sollen auch zu Beginn jeder Schicht Übersteigt ein Luftdruck die eingestellte
vom Mitarbeiter kontrolliert werden. Ggf. können sie Grenze jedoch um mehr als 10 mbar, wird die
an die Bedingungen des Patienten angepasst werden. Inspiration abgebrochen. Das Überdruckventil
Sie sind somit nicht starr. oder Exspirationsventil wird geöffnet, die Luft
Für die Wahl der Alarmgrenzen gilt, sie sollen wird abgelassen und der Luftdruck in der Lunge
dem Anwender rechtzeitig einen Hinweis geben, falls sinkt wieder auf den eingestellten PEEP zurück.
eine Alarmsituation eintritt und der Patient gefähr-
det wird. Die Alarmgrenzen sollen nicht zu weit aus- Mögliche Ursachen für Alarm „Atemwegsdruck zu
einander liegen, denn sonst besteht die Gefahr, dass hoch“:
eine Alarmsituation nicht rechtzeitig erkannt wird. 44Alarmgrenze wurde überschritten
Die Alarmgrenzen sollen jedoch auch nicht zu eng 44Patient hustet
aneinander liegen. Es könnten sonst Alarmhinweise 44Patient „presst“, atmet gegen das Gerät
24.2 · Spezielle Alarme
301 24
44Sekretverlegung des Tubus/der Trachealkanüle einer Grenze besteht jedoch die Gefahr, dass Patien-
44Beatmungszugänge abgeknickt ten nicht ausreichend ventiliert werden. Es droht
eine Hypoventilation und daraus ein ungenügendes
Mögliche Ursachen für Alarm „Atemwegsdruck zu Abatmen von CO2. Daraus droht eine CO2-Narkose.
niedrig“: Oberhalb einer Grenze besteht die Gefahr der
44Keine Dichtigkeit des Schlauchsystems Hyperventilation. Hier kann eine Hypokapnie mit
44Leckage evtl. auftretenden tetanischen Krämpfen resultieren.
44Cuffmanschette ist nicht ausreichend geblockt Mögliche Ursachen für Alarm „Minutenvolu-
– dadurch Leckage men zu hoch“:
44Diskonnektion 44Patient atmet zu schnell, er hyperventiliert
44Tracheoalkanüle disloziert 44Unbeabsichtigte Hyperventilation durch
falsche Parametereinstellung
Atemwegsdruck tief/PEEP tief: Dieser Alarm soll 44Im A-PCV auch beides möglich
den Anwender davor warnen, wenn der Luftdruck
in der Beatmung zu niedrig ist. > Empfehlung für die Alarmeinstellung:
durchschnittliches MV + 50 %, in obigen
> Einstellung: ca. 2–3 mbar/cm H2O unterhalb Beispiel 7 l/min + 50 %, also bei 10,5 l/min.
des PEEP-Niveaus.
Mögliche Ursachen für Alarm „Minutenvolumen
Durch die Einstellung des PEEP ist festgelegt, welcher zu niedrig“:
Luftdruck mindestens aufrecht erhalten bleiben soll. 44Hypoventilation des Patienten
Wird nun dieser Mindest-Luftdruck unterschritten, 44Unbeabsichtigte Hypoventilation durch falsche
so gibt es einen Alarm. Niedrige Luftdrücke werden Parametereinstellung
in der Ausatemphase erreicht. 44Verlegung der Atemwege
Mögliche Ursachen für zu niedrige Luftdrücke: 44Verlegung des Tubus
44Beatmungsschlauchsystem hat einen Defekt 44Obstruktion der Atemwege
oder eine Leckage 44Leckage im Schlauchsystem
44Beatmungsschlauchsystem ist nicht richtig
konnektiert, zu locker aufgesetzt > Empfehlungen für die Alarmeinstellung:
44Cuffmanschette der Trachealkanüle nicht durchschnittliches MV - 50 %, in obigen
ausreichend geblockt, dadurch entsteht Beispiel 7 l/min - 50 %, also bei 3,5 l/min.
Nebenluft
44Dislokation der Trachealkanüle
44Patient triggert, atmet ein und erzeugt dadurch 24.2.3 Atemzugvolumen
einen niedrigeren Druck als das PEEP-Niveau,
hier die Alarmgrenze anpassen! Für eine ausreichende Ventilation soll ein Patient
ein Atemzugvolumen (Vt, AZV) von 6 ml/kg KG
bezogen auf sein Idealgewicht erhalten. In der Heim-
24.2.2 Minutenvolumen beatmung werden für die Menschen jedoch auch
höhere Atemzugvolumina angestrebt, da sonst deren
Das Minutenvolumen (MV) errechnet sich aus der Lungenbelüftung unzureichend ist. So bei Menschen
Atemfrequenz (AF) und dem Atemzugvolumen mit restriktiven Lungen (OHS, Hoher Querschnitt,
(AZV): AF × AZV = MV. Thorax-restriktive Erkrankungen). Ihnen muss ein
garantiertes Atemzugvolumen verabreicht werden.
Beispiel Auch hierbei ist eine gewisse Variation ohne
14 × 500 ml = 7 l/min. Gefährdung des Patienten gestattet. Das Atemzug-
volumen ist ein Anteil des Minutenvolumens, somit
Innerhalb gewisser Bereiche ist die Ventilation und entsprechen die Risiken den schon beschriebenen
Beatmung der Patienten nicht gefährdet. Unterhalb des Minutenvolumens (7 Abschn. 24.2.2).
302 Kapitel 24 · Alarme und Alarmeinstellungen
Mögliche Ursachen für den Alarm „Atemzug- 24.2.4 Atemfrequenz

volumen zu hoch“:
44Patient atmet zu tief, weil die PS-Unterstützung Ein erwachsener Mensch atmet mit einer Frequenz
zu hoch (f oder AF) von ca. 12–20 ×/Minute. Bei der Beat-
44Luftdrücke zu weit auseinander, weil der mung werden meistens vergleichbare Atemfrequen-
Abstand zwischen PEEP und Pinsp zu groß (bei zen gewählt. Auch hierbei ist eine gewisse Variation
druckkontrollierter-Beatmung) ist ohne Gefährdung des Patienten gestattet. Die Atem-
44Vt zu hoch gewählt (bei volumenkontrollierter frequenz ist ein Anteil des Minutenvolumens, somit
24 Beatmung) entsprechen die Risiken den schon beschriebenen
des Minutenvolumens (7 Abschn. 24.2.2).
> Empfehlungen für die Alarmeinstellung: Mögliche Ursachen für den Alarm „Atemfre-
durchschnittliches AZV + 50 %. quenz zu hoch“:
44Patient atmet zu schnell (Tachypnoe):
Mögliche Ursachen für den Alarm „Atemzugvolu- 44Patient hat Angst oder Schmerzen oder
men zu niedrig“: beides und atmet deswegen beschleunigt
44Hypoventilation des Patienten: 44Evtl. Trigger im PS zu niedrig, dadurch
44Patient atmet zu flach, z. B. bei zu tiefer Autotriggerung mit resultierender
Anlagosedierung oder ungünstiger Frequenzsteigerung
Lagerung 44Patient droht sich zu erschöpfen
44Evtl. zu wenig PS-Unterstützung 44Beatmungsfrequenz f zu hoch gewählt
44Luftdrücke zu eng eingestellt, d. h. der Abstand
zwischen PEEP und Pinsp ist zu gering (bei > Empfehlungen für die Alarmeinstellung:
druckkontrollierter-Beatmung) 30–35 Atemzyklen/min.
44Vt zu niedrig eingestellt (bei volumenkontrol-
lierter Beatmung) Mögliche Ursachen für den Alarm „Atemfrequenz
44Verlegung der Atemwege zu niedrig“:
44Verlegung der Trachealkanüle bzw. des Tubus 44Patient atmet zu langsam (Bradypnoe), z. B.:
44Obstruktion der Atemwege 44Bei zu tiefer Analgosedierung
44Leckage im Schlauchsystem 44Patient ist schon erschöpft
44Beatmungsfrequenz f zu niedrig gewählt
> Empfehlungen für die Alarmeinstellung:
durchschnittliches AZV - 50 %. > Empfehlungen für die Alarmeinstellung: 8
Atemzyklen/min.
Bei Menschen, denen ein garantiertes Mindest-
Atemzugvolumen verabreicht werden muss, wird
dieses in den Einstellparametern eingestellt. In dem 24.2.5 Apnoezeit/Apnoeventilation/
Fallbeispiel aus 7 Kap. 9 und 7 Kap. 11 soll der Patient Back-Up-Einstellung
mindestens 550 ml Luft pro Atemzug erhalten. Wird
das nicht mit den Druckeinstellungen erreicht, so Nahezu alle Beatmungsgeräte zeigen den Alarm
ändert sich der Modus automatisch in eine volu- „Apnoezeit“ bzw. „Apnoeventilation“ an und lassen
menkontrollierte und druckregulierte Beatmung. die Wahl bis zu 60 Sekunden. In der Regel werden
Das wird jedoch nicht in der Anzeige des Respira- Werte zwischen 15–30 Sekunden gewählt. Oft ist bei
tors angezeigt. Im o. g. Beispiel wird der Beatmungs- modernen Beatmungsgeräten die Apnoezeit auf 15
modus weiterhin A/C-PCV genannt. Sekunden als Starteinstellung vorkonfiguriert. Das
303 24
Gerät gibt somit einen Alarm, einen mit einer sehr z Kombination von Back-Up und
hohen Priorität, wenn die Apnoezeit länger als 15 Atemzugvolumen und Atemfrequenz
Sekunden eingestellt ist. Ist die Zeit auf 30 Sekunden Zur Sicherung der Beatmung bei einer Apnoe und
eingestellt, so wird der Alarm erst nach 30 Sekun- des für notwendig erachteten Atemzugvolumens ist
den erfolgen. sehr häufig zu beobachten, dass alle Eingaben schon
Bei machen Beatmungsgeräten muss eine Apnoe- vom Beatmungszentrum erfolgt sind. Sie sind somit
ventilation erst aktiviert werden, andere haben sie gar keine Alarme, sondern Beatmungseinstellungen.
aus Sicherheitsgründen schon immer aktiv. Es folgt Es wird erwartet, dass Patienten sich erschöpfen und/
somit also nicht immer automatisch eine Apnoeven- oder hypoventiliert sind. Dem wird durch die kom-
tilation, wenn ein Apnoealarm angezeigt wird. Es ist binierte Beatmungseinstellung vorgebeugt.
sinnvoll, dass immer eine aktive Apnoeventilation
am Gerät aktiviert ist.
Das gilt v. a. bei Patienten, die mit PS-Unterstüt- Weiterführende Literatur
zung vollständig allein atmen. Diese geschieht i. d.
Schäfer S, Kirsch F, Scheuermann G, Wagner R (2011) Fachpfle-
R. mit der Back-Up-Einstellung, bei der eine Min- ge Beatmung, 6. Aufl. Urban & Fischer, Elsevier München
dest-Atemfrequenz, ein Tinsp oder ein I:E-Verhält-
nis eingegeben wird. Es kann bei diesen Patienten
dazu kommen, dass sie ermüden oder sich erschöp-
fen und somit das Atmen einstellen. Die Apnoeven-
tilation soll ihnen somit eine Beatmung ermöglichen.
Die Apnoeventilation setzt nach einer gewissen Zeit
ein (einstellbar als Apnoezeit). Sie ist häufig unter-
legt mit optischen und akustischen Alarmen höchs-
ter Priorität.
Ist jedoch bei Menschen im PSV-Modus häufig
damit zu rechnen, dass sie alleine nicht atmen, wird
die Back-Up-Einstellung aktiv. Sehr selten ist das mit
einem Alarm gekoppelt, denn es wird ja erwartet,
dass die Menschen nicht mehr atmen. Das geschieht
häufig in Ruhephasen, z. B. nachts. Die Patienten
sollen dann nicht durch Alarmtöne erweckt werden.
Die Apnoeventilation wird als volumen- oder
druckkontrollierte Beatmung durchgeführt. Die
Einstellungen der Beatmungsparameter sind meis-
tens vom Beatmungsgerät vorkonfiguriert, manch-
mal müssen sie separat eingestellt werden. Ist eine
Back-Up-Einstellung aktiv, weil der Patient nicht
mehr atmet, verändert sich der Beatmungsmodus
automatisch in eine druckkontrollierte Beatmung,
ohne dass es in der Anzeige des Respirators ange-
zeigt wird. Die Höhe der Druckunterstützung PS
wird automatisch zum Beatmungsdruck. Atmet der
Mensch nach seiner Ruhephase wieder aktiv selbst,
so wird es wieder zur PSV-Atmung.
305 25
Messwerte der Beatmung

Hartmut Lang
25.1 Messwerte – 306

25.1.1 Druckwerte – 306
25.1.2 Volumina – 306
25.1.3 Frequenzwerte – 307
25.1.4 Weitere Messparameter – 307
25.2 Beatmungsprotokoll – 309

DOI 10.1007/978-3-662-53996-5_25
306 Kapitel 25 · Messwerte der Beatmung
Beatmungsparameter werden nicht nur eingestellt. gemessenen PEEP übereinstimmt. Meistens stimmt
Die Messwerte geben eine Auskunft darüber, welche es überein, manchmal gibt es kleine Abweichungen,
Ergebnisse die eingestellten Werte ergeben. Es kann ein die für den Patienten nicht gefährlich sind.
Vergleich erfolgen, ob die gewünschten Werte für den
Patienten auch erreicht werden. Im Folgenden werden z Beatmungsmitteldruck
wichtige Messwerte vorgestellt und eingeordnet. Das Beatmungsgerät errechnet bei jedem Atemzy-
klus den Beatmungsmitteldruck, kurz Mitteldruck,
„pressure mean“ (Pmean). Es ist der Mittelwert von
25.1 Messwerte Spitzendruck Ppeak/Pinsp und dem PEEP.
25.1.1 Druckwerte
25 Beispiel
Pinsp = 20 mbar
z Spitzendruck PEEP = 8 mbar
Dies ist der maximal gemessene Luftdruck, der Errechnung des Mittelwertes: 20 + 8 = 28:2 = 14 mbar
während eines Atemzyklus gemessen wird, auch
„pressure peak“ (Ppeak) oder PIP (Peak Inspiration Bei der Beatmung von Erwachsenen hat dieser
Pressure) genannt. Dieser soll i. d. R. bei der druck- Messwert eine untergeordnete Rolle. Während er
kontrollierten Beatmung mit dem Pinsp und bei der bei der Beatmung von Früh- und Neugeborenen
PSV-Atmung mit dem PEEP plus PS übereinstimmen. eine große Bedeutung hat und Hinweise gibt, ob
Es kommt jedoch immer wieder zu kleinen Abwei- die Atemwege während des gesamten Atemzyklus
chungen, die für den Patienten nicht gefährlich sind. offen bleiben.
44Je höher der Mitteldruck ist, umso wahrschein-
z Minimaldruck licher das Offenbleiben der Atemwege.
Der minimalst gemessene Luftdruck, der während 44Je niedriger der Mitteldruck, umso größer das
eines Atemzyklus gemessen wird, auch „pressure Risiko, des Atemwegkollaps.
minimum“ (Pmin) genannt. Dieser soll in der Regel
bei der Beatmung mit dem PEEP übereinstimmen.
Es kommt jedoch immer wieder zu kleinen Abwei- 25.1.2 Volumina
chungen, die vor allem bei einsetzender Spontanat-
mung vorkommen. Durch Kontraktion der Atem- z Atemminutenvolumen
muskulatur bei der Spontanatmung und Triggerung Das Beatmungs- oder das Atemvolumen, welches
kommt es kurz zu einer Absenkung des Druckes auch innerhalb einer Minute in die Lunge des Patienten
unterhalb des PEEP-Niveaus. Dieser Wert wird dann kommt, wird auch Minutenvolumen (MV) genannt.
gemessen und angezeigt (. Abb. 25.1). Es errechnet sich aus dem Atemzugvolumen (Vt) ×
Atemfrequenz (f/AF).
z PEEP
Der „positive end exspiratory pressure“, der positive z Spontanatmungsminutenvolumen
Luftdruck am Ende der Ausatemphase (Exspirations- Dies ist das Minutenvolumen, das durch spontane
phase) überprüft, ob der eingestellte PEEP mit dem Atmung eingeatmet wird (MV spontan). Viele Beat-
. Abb. 25.1 Pmin bei Triggerung

Isabel Guckes)
25.1 · Messwerte
307 25
mungsformen lassen spontane Atmung zu, so PS 25.1.3 Frequenzwerte
oder AVAPS. Der Anteil des gesamten Atemminu-
tenvolumens wird wie oben beschrieben gemessen. z Beatmungsfrequenz
Der Anteil des Minutenvolumens, das durch spon- Die Beatmungsfrequenz, fmand oder AFmand wird in
tane Atemaktivität erreicht wird, ist in den Messwer- „breaths per minute“ (bpm) oder AZ/min (= Atem-
ten separat angezeigt. Bei augmentierten Beatmungs- zyklen pro Minute) angegeben. Es wird gemessen
formen zeigen sich Hinweise, wie groß der Anteil der und gezählt, wie oft ein Patient pro Minute in der
Spontanatmung derzeit ist. kontrollierten Beatmung beatmet wird. Dies soll
mit der eingestellten Beatmungsfrequenz f bzw. AF
z Atemzugvolumen übereinstimmen.
Das Atemzugvolumen (AZV) oder Tidalvolumen
„volume tidal“ (Vt oder Vti) misst, wie viel Milli- z Spontanatmungsfrequenz
liter (ml) Luft in den Patienten bei der Inspiration Bei der A-PVC-Beatmung kann ein Patient weitere
gelangt. Pro Atemzug soll der Patient ein ange- Beatmungshübe auslösen. Der Anteil der Frequenz,
messenes Luftvolumen erhalten. Bei der druck- der durch eigene Spontanatmung erzeugt wird, wird
kontrollierten und der druckregulierten Beatmung in den Messwerten angegeben (Spontanatmungs-
wird das indirekt durch den Unterschied zwischen hübe, fspont oder AFspont). Es wird ausschließlich die
Pinsp und PEEP erreicht. Bei volumenkontrollier- Atemfrequenz gemessen, die der Patient durch spon-
ter Beatmung soll das eingestellte mit dem gemes- tane Atmung bzw. durch eigene Atmung pro Minute
senen Atemzugvolumen übereinstimmen. Bei der erzeugt. Bei der druckunterstützenden PSV-Atmung
PSV-Atmung wird ein entsprechendes Vt indirekt wird gemessen und gezählt, wie oft der Patient selbst
durch den Unterschied zwischen PS und PEEP atmet.
erreicht.
z Atemfrequenz
z Exspirationsvolumen Für die Atemfrequenz (f oder AF) wird gemessen und
Das „volume tidal exspiration“ (Vte) gibt an, wie gezählt, wie oft ein Patient pro Minute beatmet wird.
viel Milliliter (ml) Luft aus der Lunge des Patien- Da der Patient bei A-PCV weitere Beatmungshübe
ten bei der Exspiration wieder herauskommt. Zwi- auslösen kann und im PSV-Modus auch spontan
schen Vt und Vte wird es Abweichungen geben. atmen kann, kommt es vor, dass die gemessene
Diese treten bei einer kontrollierten Beatmung Atemfrequenz höher ist, als die eingestellte Beat-
eher selten auf und fallen gering aus. Bei Spontan- mungsfrequenz. Hier wird i. d. R. mandatorische
atmung kann es jedoch zu größeren Abweichungen und spontane Frequenz zusammengezählt.
kommen. Nicht immer stimmen in einem Atem-
zyklus eingeatmete und ausgeatmete Luftmengen
überein. Im Verlauf einer Minute gleicht es sich 25.1.4 Weitere Messparameter
jedoch i. d. R. aus.
Vorsicht ist geboten, wenn die eingeatmete (ins- z Atem-Zeit-Verhältnis I:E
pirierte) Luftmenge immer größer ist als die aus- Das Inspirations-Exspirations-Verhältnis (I:E oder
geatmete (exspirierte) Luftmenge. Hierbei kann es Ti/Ttot) gibt an, in welchem zeitlichen Verhältnis die
zu ungewollten Luftansammlungen in der Lunge Einatem- und die Ausatemphase stehen. Bei der kon-
kommen, die den Luftdruck innerhalb der Lunge trollierten Beatmung ist dieser Wert durch die Ein-
erhöht. Das trägt zur Entstehung des „intrinsic PEEP“ stellung von Beatmungsfrequenz und Tinsp vorge-
bei. Das würde dann auch die Messwerte von PEEP geben. Somit stimmt er auch meistens überein. Falls
und Pmean erhöhen (7 Abschn. 25.1.1). der Patient jedoch weitere Beatmungshübe auslöst,
ändert sich auch das Atemzeitverhältnis. Das meist
> Das Vte wird nur gemessen, wenn ein angestrebte Atemzeitverhältnis von 1:2 wird dann ver-
Zweischlauchsystem verwendet wird. ändert sein, z. B. 1:1,5. Bei der PSV-Atmung errechnet
das Beatmungsgerät das Atemzeitverhältnis mit spontaner Atemfrequenz und gemessenem Atem-
jedem Atemzug des Patienten neu. Daher kann zugvolumen. Er gibt einen Hinweis auf die Atem-
dieser Wert auch stark variieren, z. B. 1:1,3 aber auch kapazität (7 Abschn. 2.1.1 Muskuläre Kapazität und
manchmal 2,1:1. Belastung) eines Patienten.
44Je kleiner der Wert ist, umso kräftiger ist der
z z Atem-Zeit-Verhältnis Ti/Ttot Patient.
Bei dieser Variante der Messung des Atem-Zeit-Ver- 44Je größer der Wert ist, umso weniger Kraft
hältnisses wird der gesamte Atemzyklus, der aus Ins- und Ausdauer hat ein Patient für seine
piration und Exspiration besteht, als Ttot bezeichnet, Spontanatmung.
und mit dem Wert 100 % oder als ganze Zahl 1 belegt.
25 Der Anteil, der für die Inspiration Ti genutzt wird, ist > Der RSBI wird bei dem Respirator Astral
somit immer nur ein Teil der 100 %, z. B. 30 %. Dieser (Fa. ResMed) auch im A-PCV Modus
Wert wird angezeigt. Der Anteil, der für die Inspira- angezeigt. Der wird dabei aber konstant
tion Ti genutzt wird, ist somit immer nur ein Teil der sein. Es ist nur ein Anzeigewert, der keine
ganzen Zahl 1, z. B. 0,3. Dieser Wert wird angezeigt. Aussage über die Atemkapazität des
Patienten trifft.
z Inspirationsphase, Inspirationszeit
Die Dauer der Einatemphase, „time inspiration“ z %-Trigger
(Tinsp bzw. Ti) wird in Sekunden angegeben. Bei der
kontrollierten Beatmung ist dieser Wert fest einge- Bei A-PCV wird gemessen, wie oft der Mensch einen
stellt, somit stimmen eingestellter Wert und Mess- zusätzlichen Beatmungshub auslöst und als%-Wert
wert überein. Bei der ASB/PSV-Atmung ist fast jeder angezeigt.
Atemzug des Patienten anders als der vorherige. Wie
lange bei der spontanen Atmung des Patienten die Beispiel
Einatemphase dauert, wird vom Beatmungsgerät mit 15 Beatmungszyklen/min. und zusätzlich 3 getrig-
jedem Atemzug neu gemessen. Daher kann es auch gerte Atemzyklen = 18 gemessene Atemzyklen.
hierbei starke Variationen geben. Dann Dreisatz-Rechnung: 18 AZ = 100 %.
Wie viel% sind dann 3 AZ?
z Exspirationsphase, Exspirationszeit %-Trigger = 16,6 %
Die Dauer der Ausatemphase, „time exspiration“
(Texsp bzw. Te) wird in Sekunden angegeben. Dies Im PSV-Modus wäre zu erwarten, dass es zu 100 %
ist nur ein Messwert, denn i. d. R. wird keine vorbe- Trigger kommt. Ist der Mensch jedoch erschöpft und
stimmte Exspirationsphase am Respirator eingestellt. kann nicht mehr selbstständig atmen, wird automa-
Die Dauer der Ausatemphase resultiert entweder aus tisch die Back-Up-Beatmungsfunktion aktiv und er
den Einstellungen f bzw. AF und der Inspirationszeit wird vollständig beatmet. So kann es auch im PSV zu
Tinsp bzw. Ti. Oder sie resultiert aus der Einstellung 0 % Trigger kommen.
des Atem-Zeit-Verhältnisses I:E bzw. Ti/Ttot.
z Sauerstoffkonzentration
z Resistance Bei der O2-Konzentration wird ein Abgleich der ein-
7 Abschn. 21.1 gestellten mit der real gemessenen O2-Konzentration
durchgeführt.
z Compliance
7 Abschn. 21.2 > Bei großer Abweichung, dauerhaft
größer als 3 %, wird ein Fehler im
z Rapid Shallow Breathing Index Respirator vorhanden sein. Das Gerät darf
(7 Abschn. 30.6) nicht mehr genutzt und muss ausgetauscht
Der RSB bzw. RSBI bzw. f/Vi wird im Spontanatem- werden. Der Technikservice muss informiert
modus PSV angezeigt und ist ein Quotient zwischen werden.
25.2 · Beatmungsprotokoll
309 25
25.2 Beatmungsprotokoll kanüle und Größe der TK bzw. nicht-invasiv mit
NIV-Maske und Größe. Hier könnte noch der Her-
Ein Beatmungsprotokoll dient der Dokumentation steller der Beatmungszugänge aufgeführt werden.
und somit der Erfassung der Messwerte der Beat- Die Art der Atemgasbefeuchtung ist angezeigt, aktive
mungseinstellungen (. Abb. 25.2). Solch ein Proto- Befeuchtung oder passive Befeuchtung mit einem
koll könnte noch durch die vom Beatmungszentrum HME-Filter. Eine Beatmung soll immer eine Atem-
oder dem behandelnden Arzt vorgegebenen Beat- gasbefeuchtung haben. Die entsprechenden Systeme
mungseinstellungen ergänzt werden. Die aufgezeich- sind ärztlich verordnet worden.
neten Messwerte sollen zusätzlich der Beurteilung Mit Datum und Uhrzeit werden die einzelnen
der Beatmung dienen. Messwerte aufgeschrieben. Nicht alle im 7 Abschn. 25.1
Das Protokoll ist einem Patienten zugeord- genannten Werte müssen dokumentiert werden. Die
net. Darin wird vermerkt, mit welchen Respirator im Beispiel aufgeführten reichen aus, um die Beat-
er versorgt ist und ob es ein Zweitgerät gibt. Dieses mung beurteilen zu können.
benötigen Patienten, deren Beatmungsdauer größer Das zeitliche Dokumentationsintervall kann
als 16 Stunden/Tag beträgt. Dokumentiert wird die variabel gestaltet werden. Bei Menschen, deren
Beatmungsdauer in Stunden während des Tages und Beatmung nicht stabil und regulär erfolgt, z. B. bei
während der Nacht. So kann im Verlauf beurteilt Fieber und Atemwegsinfekten, erscheint ein engerer
werden, ob sich die Dauer verändert. In der Regel Zeitraum sinnvoll. Der Abstand sollte vom Krank-
wird die Beatmungsdauer ebenfalls vom Beatmungs- heitszustand der Patienten abhängig sein und kann
zentrum oder dem behandelnden Arzt als ärztliche ggf. 2-stündlich betragen. Ist die Beatmung stabil,
Verordnung (AVO) vorgegeben. wird eine Dokumentation bei jedem Schichtwech-
Es wird protokolliert, mit welchem Beatmungs- sel ausreichen. Die Nachtruhe der Menschen sollte
zugang der Patient versorgt ist, invasiv mit Tracheal- nicht durch übermotiviertes Dokumentieren gestört
. Abb. 25.2 Beispiel des GHP Pflegedienstes Hamburg und Umgebung (mit freundlicher Genehmigung GHP Pflegedienst in
Hamburg und Umgebung)
werden. Zusätzlich gibt es Speicher im Respirator, Weiterführende Literatur

sodass ein Nachtragen der Messwerte möglich ist.
List WF, Metzler H, Pasch T (1995) Monitoring in Anästhesie
Die Messwerte werden variieren, die jeweilige
und Intensivmedizin. Springer, Berlin Heidelberg
Dokumentation ist somit auch nur eine Moment- Rathgeber J (2010) Grundlagen der Maschinellen Beatmung,
aufnahme der Beatmung. Bewegen sich die Werte 2. Aufl. Thieme, Stuttgart
jedoch innerhalb eine Rahmens, sind die Verän- Storre JH, Dellweg D (2014) Monitoring des Beatmungspatien-
derungen nicht bedenklich. Dieser Rahmen wird ten. Pneumologie 68: 532–541
auch durch die Alarmgrenzen bestimmt (7 Kap. 24).
Möglicherweise kann eine Veränderung über Tage,
Wochen oder Monate beobachtet werden. Diese fest-
25 zustellen und zu beurteilen liegt auch in der Verant-
wortung beruflich Pflegender. Diese dokumentierten
Informationen müssen an den behandelnden Arzt
weitergegeben werden.
Beispiele für Messwertveränderungen:
44Wenn sich die Werte verschlechtern, sinkt
vielleicht das AZV und das AMV, obwohl die
Beatmungsdrücke sich nicht geändert haben.
Tritt das innerhalb eines kurzen Zeitraumes
ein (Stunden, Tage), hat sich ggf. die beatmete
Lunge des Patienten oder sein Allgemeinzu-
stand akut verschlechtert.
44Werte könnten sich aber auch verbessern.
Steigen z. B. AZV und AMV bei gleich-
bleibendem Druck im zeitlichen Verlauf,
könnte das auf eine Verbesserung der Lunge
hindeuten. Der Arzt müsste entscheiden, ob die
Beatmungsdrücke reduziert werden können.
44Steigt z. B. die spontane Atemfrequenz, könnte
das auf eine zunehmende Eigenatmung
hindeuten und der Patient bräuchte ggf.
weniger Beatmungsstunden im Laufe des Tages.
Behandlungsziel könnte sogar eine weitge-
hende Spontanisierung und Entwöhnung vom
Respirator sein.
Fazit
Messwerte alleine geben einen Hinweis, ob die Be-
atmung regulär oder nicht regulär läuft. Verände-
rungen können beobachtet und interpretiert wer-
den. Das gilt für alle erhobenen und dokumentier-
ten Werte, so auch Puls, RR, Bewusstsein etc. Aber
die allgemeine Beobachtung der Menschen durch
die Pflegekräfte wird damit nicht ersetzt, sondern
ergänzt.
311 26
Monitoring
Malte Voth
26.1 Klinischer Blick/klinisches Monitoring – 312
26.2 Pulsoxymetrie – 312
26.3 Kapnometrie – 313
26.4 Kreislauf, Puls und Blutdruck – 313

DOI 10.1007/978-3-662-53996-5_26
312 Kapitel 26 · Monitoring
Unter dem Begriff „Monitoring“ versteht man eine 44 Befindet sich Blut im Sekret? Wenige Blutstreifen
systematische und wiederkehrende Erhebung und sind unbedenklich. Wenn jedoch mehr hellrotes
Beobachtung verschiedenerer Werte und Sinnes- oder dunkles, altes Blut im Sekret vorhanden ist,
eindrücke. Die Ergebnisse werden dokumentiert soll der behandelnde Arzt informiert werden
und lassen sich vergleichen. Durch einen regelmä-
ßigen Vergleich der erhobenen Befunde, lassen sich Die Pflegekraft muss sich mit der Grunderkrankung
Veränderungen erkennen. Eine beginnende Ver- des ihr anvertrauten Patienten auseinander setzen
schlechterung des Gesundheitszustandes kann so und das individuelle Risikopotenzial beachten. Tet-
möglicherweise frühzeitig erkannt werden. Kran- raplegiepatienten haben beispielsweise eine erhöhte
kenhauseinweisungen können durch aufmerksame Mortalität infolge eines Dekubitusgeschwürs. Hier
Patientenbeobachtung oftmals vermieden werden. ist es daher enorm wichtig, den Zustand der Haut
Beispiele hierfür sind: Infektion der Atemwege, genauestens zu beobachten und frühzeitig einen sich
Harnwegsinfekt und Dehydration. entwickelnden Dekubitus zu erkennen und fach-
26 gerecht zu behandeln. Eine häufige Komplikation
bei heimbeatmeten Patienten ist generell die beat-
26.1 Klinischer Blick/klinisches mungsinduzierte Pneumonie. Das frühe Erkennen
Monitoring einer Infektion der Atemwege kann hier lebens-
rettend sein. Daher muss jede betreuende Pflege-
Monitoring hat nicht ausschließlich etwas mit kraft die Auskultation erlernen und auch regelmä-
Geräten zu tun. Viel wichtiger ist der „klinische Blick“ ßig üben. Man kann eine Pneumonie nur erkennen,
einer Pflegekraft. Sie nutzt ihre Sinne, um Verände- wenn man weiß, wie sich verschiedene Atemgeräu-
rungen am Patienten, seinen Ausscheidungen, oder sche unterscheiden.
an Kathetern, Sonden und z. B. Kanülen zu erkennen:
> Hygienische Standards und Abweichungen
bei standardisierten Pflegetätigkeiten
Klinisches Monitoring können im Prozess des Monitorings auffallen
55Sehen (Inspektion), z. B. Haut und und müssen im Team besprochen werden.
Schleimhäute, Färbung des Urins,
Atemexkursionen Zusätzlich stehen verschiedene technische Hilfsmit-
55Fühlen (Palpation), z. B. Temperatur, tel zur Verfügung: angefangen beim Fieberthermo-
Atmung, Abwehrspannung am Bauch, meter, über das Stethoskop, die Pulsoxymetrie bis
Muskelspannung hin zur Blutgasanalyse. Welche technischen Geräte
55Hören (Auskultation), z. B. Atemgeräusche, zum Einsatz kommen, hängt vom individuellen
Darmgeräusche Patientenzustand und der Grunderkrankung ab. Im
55Riechen (Olfacio), z. B. Infektionen, Folgenden werden die wichtigsten vorgestellt, auch
Ketoazidose wenn diese nicht an jedem Patienten Verwendung
finden.
Man kann während jeder Routinetätigkeit Informa-

tionen sammeln. 26.2 Pulsoxymetrie
Beispiel Mit einem Sensor wird der prozentuale Anteil des

Sichtanalyse des abgesaugten Sekrets: beurteilt gesättigten Hämoglobins am Gesamt-Hb gemessen.
wird das abgesaugte Sekret nach Farbe und Im Normalfall handelt es sich hierbei um Sauerstoff.
Viskosität: Bei Rauchgasvergiftungen kann ein Pulsoxymeter
44 Geruchloses und transparentes Sekret ist normal. nicht unterscheiden, welche Gase am roten Blutkör-
44 Gelber oder grünlicher Schleim, der unangenehm perchen gebunden sind und gibt somit einen falsch
riecht, deutet auf eine Infektion hin. hohen Sättigungswert mit Sauerstoff an.
26.4 · Kreislauf, Puls und Blutdruck
313 26
Wird ein hoher CO2-Gehalt in der Ausatemluft
Fehlerquellen für nicht korrekte Messwerte gemessen, ist viel CO 2 im Blut vorhanden. Der
55Lackierte Fingernägel (schwarzer, blauer, Patient ist also hypoventiliert. Wird dieser Zustand
grüner Lack, NICHT bei rotem oder nicht zügig verändert, wird die Folge die Entstehung
purpurnem Lack) einer respiratorischen Azidose sein. Als erster Schritt
55Künstliche Fingernägel aus Acryl wird das Atemminutenvolumen erhöht. Der Patient
55Reduzierte Durchblutung der Extremitäten bekommt mehr Beatmungsluft in der Minute.
(Hypothermie, Schock) Anders ist es bei einem niedrigeren CO2-Gehalt
55Venöse Pulsationen in der Ausatemluft. Jetzt wird der Patient hyperven-
55Störungen durch Umgebungslicht tiliert. Die daraus resultierende Folge wird eine respi-
55Schwere Anämie ratorische Alkalose sein. Um hier entgegenzuwirken
55Ausgeprägte Ödeme wird das Atemminutenvolumen reduziert.
Bei reanimationspflichtigen Patienten lässt sich
die Qualität der Herzdruckmassage am CO2-Geh-
B ei gesunden jungen Mens chen liegt der alt in der Ausatemluft ablesen. Erschöpft derjenige,
gemessene Wert bei ca. 97–98 %. Je nach Erkran- der die Herzdruckmassage durchführt, fällt der CO2-
kung und Lebensalter ist eine andere Sättigung für Gehalt ab. Es ist also Zeit, sich abzuwechseln.
den Patienten „normal“. Ab einer Sättigung von
unter 90 % spricht man bereits von einer Hypoxie
(7 Kap. 27). 26.4 Kreislauf, Puls und Blutdruck
Eine einfache Überwachungsmöglichkeit von

26.3 Kapnometrie Patienten ist die Erhebung des Pulses. Üblicher-
weise wird dieser an der Arteria radialis getastet. Man
Mittels Kapnometrie kann der Kohlendioxid-Gehalt unterscheidet hierbei die Frequenz und die Quali-
in der Ausatemluft gemessen werden. Dieser Mess- tät (kräftig oder schwach) der Pulswelle. Des Weite-
wert gibt einen Überblick über die „innere Atmung“, ren stellt sich die Frage, ob der Puls regelmäßig oder
auch „Zellatmung“ genannt. Die ermittelten Werte unregelmäßig ist. Ist eine Pulswelle an der Arteria
sollten in Korrelation zur Blutgasanalyse stehen. radialis tastbar, beträgt der Blutdruck mindestens
Dieses Verfahren findet vor allem in Krankenhäu- 80 mmHg systolisch. Ist kein Puls an der Arteria
sern und Rettungsdiensten Anwendung und ist einer radialis tastbar, kann an einer Seite der Halsschlag-
der wichtigsten Monitoring-Parameter bei beatme- adern der Puls getastet werden. Bei Kindern wird
ten Patienten. der Puls an der Arteria brachialis (Oberarmarterie)
getastet.
> Der Normwert liegt bei 35–45 mmHg. Kommt Der Blutdruck wird i. d. R. auskultatorisch gemes-
es zu Abweichungen, sollte das behandelnde sen. Eine palpatorische Messung (d. h. nur fühlend,
Team rasch eingreifen. ohne Einsatz eines Stethoskops) soll nur zur schnel-
len Orientierung nach erstmaliger auskultatorischer
Messung erfolgen. Bei einer palpatorischen Messung
erheben wir ausschließlich den systolischen Blut-
Steuerungsmöglichkeiten druckwert. Erhobene Werte sind entsprechend zu
55Auswahl des Beatmungsmusters dokumentieren.
55Steuerung des Atemminutenvolumens Der Kreislauf reagiert auf verschiedene Einflüsse.
55Anpassung des Verhältnisses von Als Kompensationsmechanismen entwickeln Patien-
Inspiration zu Exspiration ten bei einer Hypoxie eine Tachykardie. Wird das
55Zur medikamentösen Steuerung des Problem nicht behoben, folgen beim Erwachsenen
pH-Wertes, bzw. des Säure-Basen-Haushalts Patienten Herzrhythmusstörungen und später ein
Blutdruckabfall.
314 Kapitel 26 · Monitoring
Bei Kindern sind Kreislaufzeichen sehr selten.

Diese zeigen lange keine klinischen Zeichen, dekom-
pensieren jedoch sehr rasch. Die Relevanz von Blut-
druck und Herzfrequenz ist bei Kindern daher
weniger hoch, als beim erwachsenen Patienten.
Überwachungsmittel der Wahl ist hier das Pulsoxy-
meter (7 Kap. 27).
Dr. S. Hirschfeld, G. Exner, S. Tiedemann, R. Thietje: Langzeit-

beatmung querschnittgelähmter Patienten : Trauma und
26 Berufskrankheit >Ausgabe 3/2010, S. 177–181

M. Heck, M. Fresenius (2007): Repetitorium Anästhesiologie. 5.
Auflage. Springer, Berlin
J. Hinkelbein, H. V. Genzwuerker, R. Sogl, F. Fiedler: Effect of
nail polish on oxygen saturation determined by pulse
oximetry in critically ill patients. In: Resuscitation. 72(1),
2007, S. 82–91
J. Hinkelbein, H. Koehler, H. V. Genzwuerker, F. Fiedler: Artificial
acrylic finger nails may alter pulse oximetry measure-
ment. In: Resuscitation. 74(1), 2007, S. 75–82
315 27
Blutgasanalyse (BGA)
Hartmut Lang
27.1 Beurteilung einer BGA – 316
27.2 Sauerstoff und Kohlendioxid – 316

27.2.1 Sauerstoff (O2) – 317
27.2.2 Kohlendioxid (CO2) – 318
27.2.3 Sauerstoff- und Kohlendioxidpartialdruck (pO2 und pCO2) – 319
27.2.4 Sauerstoffsättigung – 322
27.2.5 Sauerstoffbindungskurve – 323
27.2.6 Zentralvenöse Sauerstoffsättigung (ScvO2) – 325
27.2.7 Horowitz-Quotient – 325
27.3 Säure-Basen-Haushalt – 326

27.3.1 pH-Wert – 326
27.3.2 Puffer und Puffersysteme – 327
27.3.3 Regulation des Säure-Basen-Haushaltes – 328
27.3.4 Störungen des Säure-Basen-Gleichgewichts – 330
27.3.5 Base-Excess (BE) – 331
27.4 Auswirkungen von Azidose und Alkalose – 337
27.5 Lesen einer BGA – 339

DOI 10.1007/978-3-662-53996-5_27
316 Kapitel 27 · Blutgasanalyse (BGA)
Die Werte einer Blutgasanalyse (BGA) geben den für die Menschen birgt und recht einfach hand-
wichtigsten Hinweis auf die Atmungs- und Beat- habbar ist. Die anderen Entnahmemöglichkeiten
mungsverhältnisse der Patienten. Blutgasanalysen spielen in der außerklinischen Versorgung keine
werden auch bei noch nicht intubierten Patienten Rolle.
durchgeführt. Vom Ergebnis hängt die weitere The-
rapie ab, also auch, ob ein Patient beatmet werden
muss oder nicht. 27.2 Sauerstoff und Kohlendioxid
27.1 Beurteilung einer BGA

Wichtige Begriffe
Im Folgenden wird erläutert, welche Werte in der 55Hypoxämie: zu wenig Sauerstoff im Blut
BGA dargestellt werden, wie jeder einzelne zustande 55Hypoxie: zu wenig Sauerstoff im
kommt und wie man diese Werte interpretieren kann Gewebe
(. Tab. 27.1). Die Abnahmeorte für Blutentnahmen 55Normoxie: ausreichend Sauerstoff in Blut
27 werden in . Tab. 27.2 dargestellt. und Gewebe
Was wird mit der BGA beurteilt ? 55Hyperoxie: zu viel Sauerstoff in Blut und
44Zustand der Oxygenierung Gewebe
Dazu dienen die Werte pO2, die Sauerstoff- 55Oxygenierung: Aufnahme von Sauerstoff
sättigung SO2 und der Oxygenierungsquotient aus der Alveole in das Blut
pO2/FiO2 (Horrowitz-Quotient) 55Hypokapnie: zu wenig Kohlendioxid im
44Belüftung (Ventilation) Körper bzw. Blut
mit Hilfe des pCO2 55Normokapnie: ausreichend CO2 im Körper
44Säure-Basen-Haushalt (SBH)mit Hilfe der bzw. Blut
Werte pH, HCO3-, BE und des pCO2 55Hyperkapnie: zu viel CO2 im Körper bzw.
Blut
Die kapilläre Entnahme von Blut ist in der außer- 55Decarboxylierung: Abgabe von
klinischen Beatmung und Intensivversorgung die Kohlendioxid aus dem Blut in die Alveole
präferierte, da sie vergleichsweise geringe Risiken
. Tab. 27.1 Normwerte BGA
Angezeigte Werte Normwerte, arteriell Normwerte, kapillär Normwerte, venös/gemischt-

venös
pO2 70–105 mmHg > 80 mmHg 35–40 mmHg

9,3–14 kPa > 10,5 kPa 4,5–5,3 kPa
pCO2 35–45 mmHg 35–45 mmHg 41–55 mmHg
4,5–6 kPa 4,5–6 kPa 5,4–7,3 kPa
pO2/FiO2 > 450/60 kPa
pH 7,36–7,44 (7,35–7,45) 7,36–7,44 (7,35–-7,45) 7,33–7,43
HCO3 21–25 (26) mmol/l 21–25 (26) mmol/l 21–25 mmol/l
BE +- 2 (+-3) mmol/l +- 2 (+-3) mmol/l +- 2 (+-3) mmol/l
Umrechnung: 1 mmHg = 133 Pa oder 1 mmHg = 0,133 kPa → 1 kPa = 7,5 mmHg

27.2 · Sauerstoff und Kohlendioxid
317 27
. Tab. 27.2 Abnahmeorte
Arteriell Blutentnahme direkt aus einem arteriellen Gefäßzugang

kapillär Nach Hyperämisieren aus den Ohrläppchen, entspricht nicht ganz, aber weitestgehend einer
arteriellen Entnahme
venös/zentralvenös Vor oder aus dem rechten Herzvorhof, distaler Schenkel eines mehrlumigen ZVK
gemischtvenös Blutentnahme aus der Pulmonalarterie
Ist nur bei liegendem Pulmonalarterienkatheter möglich
27.2.1 Sauerstoff (O2) → Atemminutenvolumen = 8 l/min (≙ 1,68 l O2)

→ Atemvolumen/Stunde = 480 l/h (≙ 100,8 l O2)
Sauerstoff ist lebensnotwenig und wird benötigt, → Atemvolumen/Tag = 11520 l/Tag (≙ 2419,2 l O2)
damit unsere Nahrungsbestandteile „verbrannt“
werden können. Daraus gewinnen wir die Energie Beispiel
für alle Stoffwechselprozesse im Körper. Zusätzlich Beispiel eines Neugeborenen mit 3 kg Gewicht:
wird Wärme frei, bei Menschen 37 °C. Als Stoffwech- 44 Atemfrequenz/min = 50 ×
selendprodukt entsteht Kohlendioxid (CO2). 44 Atemzugvolumen = 18 ml (O2-Anteil 21 % ≙
3,8 ml O2)
Beispiel → Atemminutenvolumen = 900 ml/min (≙ 189 ml
Verbrennung von Traubenzucker O 2)
Traubenzucker hat die Strukturformel C6H12O6 → Atemvolumen/Stunde = 54000 ml = 54 l/h (≙
C6H12O6 + 6 ½ O2 → 6 × CO2 + 6 × H2O 11,34 l O2)
→ Atemvolumen/Tag = 1296000 ml = 1.296 l/Tag
Bei der Reaktion entsteht Energie (als Molekül ATP = (≙ 272,16 l O2)
Adenosintriphosphat, der Energieträger unseres
Körpers) und Wärme. z Sauerstoffbedarf
z Sauerstoffzufuhr z z Sauerstoffbindungskapazität
Raumluft besteht zu 21% aus Sauerstoff (. Tab. 27.3). Die maximale Menge an Sauerstoff, die 1 g Hämo-
globin (Hb) binden kann. Wird auch als Hüfner-Zahl
Beispiel bezeichnet.
Beispiel eines Erwachsenen: 1 g Hämoglobin (Hb) kann 1,34 ml Sauerstoff
44 Atemfrequenz/min = 16 × binden.
44 Atemzugvolumen = 500 ml (O2-Anteil 21 % ≙
105 ml O2) z z Sauerstoffgehalt (CaO2)
Die Menge an Sauerstoff im arteriellen Blut
( CaO 2 – engl.: arterial oxygen content ). Diese
. Tab. 27.3 Zusammensetzung der Luft ist abhängig von der Hb-Konzentration und der
Sauerstoffsättigung.
Einatmung Ausatmung CaO2 beträgt ca. 18– 20 ml O2 pro 100 ml Blut (=
180–200 ml O2 pro 1 l Blut)
Stickstoff 78 % 78%
Sauerstoff 21 % 16 % z z Sauerstoffangebot (DO2)
Kohlendioxid 0,03 % 4% Die Menge an Sauerstoff, die pro Minute von der
Andere, z. B. Edelgase 1% 1% Lunge zu den Kapillaren transportiert wird (DO2 –
engl.: oxygen delivery). Diese ist abhängig von der
Hb-Konzentration, der Sauerstoffsättigung und dem 44Nachlassen der Konzentrationsfähigkeit

Herzminutenvolumen/Herzzeitvolumen (HZV). 44Kopfschmerzen
DO2 beträgt ca. 1000 ml O2/min.
Das sind eher unspezifische Symptome, die i. d. R.
z z Sauerstoffverbrauch (VO2) noch nicht behandlungsbedürftig sind. Bei den fol-
Die Menge an Sauerstoff, die pro Minute vom Gewebe genden Symptomen ist Sorge um den Menschen
aufgenommen wird (VO2 – engl.: oxygen consump- angebracht:
tion, oxygen uptake) 44Luftnot (Dyspnoe)
VO2 beträgt ca. 250–300 ml O2/min oder 3–4 ml/ 44Erschöpfung bei geringer körperlicher
kg KG. Belastung
Der Sauerstoffverbrauch VO2 ist bei körper- 44Zyanose (Blaufärbung der Haut)
licher Anstrengung erhöht, z. B. bei körperlicher 44Blässe der Mundschleimhäute
Arbeit oder Sport, und kann leicht auf das Dop-
pelte bis Vierfache ansteigen. Ein gesunder Körper Bleiben diese Symptome bestehen ist dringend ärzt-
kann darauf reagieren und das Angebot an Sauer- liche Hilfe angezeigt.
27 stoff erhöhen, indem zum einen die Atemfrequenz
erhöht wird und zum anderen das Atemzugvolumen.
Zusätzlich schlägt das Herz bei körperlicher Anstren- 27.2.2 Kohlendioxid (CO2)
gung schneller. Dadurch steigt das Herzminutenvo-
lumen. Dauerhaft können wir die erhöhte Belastung z Kohlendioxidproduktion
jedoch nicht aufrechterhalten und benötigen nach
der Anstrengung Phasen der Erholung. z z Kohlendioxidproduktion (VCO2)
Durch unsere Stoffwechselprozesse produziert unser
z z Sauerstoffextraktionsrate Organismus CO2 (VCO2 – engl.: rate of elimination
Die O2-Extraktionsrate beschreibt das Verhältnis von of carbon dioxide), ca. 250 ml CO2/min oder 3 ml/
Sauerstoffverbrauch (VO2) und Sauerstoffangebot kg KG.
(DO2). Das sind ca. 25 % der im arteriellen Blut trans- Die CO2-Produktion ist abhängig von unserer
portierten O2-Menge, die in der Peripherie verbraucht Ernährung:
und vom Gewebe aufgenommen wird. 75 % des Sauer- 44Bei Kohlenhydraten ist sie höher
stoffs verbleiben im venösen Blut als „O2-Reserve“. 44Bei Fetten ist sie niedriger
z z Sauerstoffvorrat > CO2 diffundiert ca. 20-mal schneller als

Der Sauerstoffvorrat beträgt unter physiologischen Sauerstoff durch die Membranen. Daher kann
Bedingungen ca. 1500 ml. Bei einem Verbrauch von auch bei unter Luftnot leidenden Menschen
250 ml/min reicht der Sauerstoffvorrat somit ca. 6 Sauerstoffmangel vorliegen, aber nach
Minuten aus. Wird der Mensch mit 100 % Sauerstoff wie vor ein normaler oder gar geringerer
oxygeniert, steigt der Sauerstoffvorrat auf ca. 4200 ml. CO2-Wert gemessen werden.
Damit reicht es für ca. 15 Minuten aus. Deshalb ist die
Oxygenierung bei Notfallsituationen wichtig. > Umgekehrt gilt, dass Sauerstoff es 20-mal
schwerer hat als CO2, durch die Membranen
z Symptome von Sauerstoffmangel zu diffundieren. Daher zeigt sich ein
Die ersten Anzeichen eines Sauerstoffmangels zeigen Sauerstoffmangel früher, z. B. durch eine
sich meist in: Senkung der Sauerstoffsättigung (SpO2).
44Müdigkeit
44Abgeschlagenheit, Unlust z z Respiratorischer Quotient (RQ)
44Vitalitätsverlust Das Verhältnis (der Quotient) zwischen der CO2-
44Leistungsabfall Produktion und dem O2-Verbrauch (RQ).
44Geistiger und körperlicher Erschöpfung
319 27
VCO2 250 ml / min. . Tab. 27.5 Partialdrücke angefeuchteter Atemluft

RQ = = = 0, 8
VO2 300 ml / min.
Gas Zusammen- Partialdruck
Die Produktion von CO2 ist erniedrigt bei einer setzung
reinen Fettverbrennung und der RQ strebt gegen den
Stickstoff 74 % pN2 = 563 mmHg
Wert 0,7. Sie ist erhöht bei einer reinen Kohlenhyd-
75 kPa
ratverbrennung und der RQ strebt gegen den Wert
1,0. Bei der Beatmung scheint somit eine erhöhte Sauerstoff 19,7 % pO2 = 149–150 mmHg
Versorgung mit Fetten vorteilhaft zu sein, weil 19,9 kPa
dadurch weniger CO2 produziert wird. Eine reine Kohlendioxid 0,03 % pCO2 = 0,28 mmHg
Ernährung mit Kohlenhydraten erhöht die CO2- 0,024 kPa
Produktion und kann zu einer Hyperkapnie führen. Wasserdampf 6,2 % pH2O = 47 mmHg
6,2 kPa
27.2.3 Sauerstoff- und Zusammen 100 % ca.

Kohlendioxidpartialdruck (pO2 760 mmHg/101,1 kPa
und pCO2)
z Normwerte des Partialdrucks welcher aus den Schleimhäuten verdunstet. Die

Die Luft besteht nicht nur aus Sauerstoff (. Tab. 27.3), Atemluft wird vollständig mit Wasserdampf gesät-
sondern aus allen in der Atmosphäre vorkommen- tigt. Damit ändert sich auch die Zusammensetzung
den Gasen. Die einzelnen Gase bilden nicht nur ein der Inspirationsatemluft und damit ändern sich auch
Luftgemisch. Jedes der Gase hat seinen Anteil, seinen die Partialdrücke (. Tab. 27.5).
Part am gesamten Luftdruck. Dieser wird Teildruck, Die eingeatmete Luft entspricht aber noch nicht
Partialdruck, genannt. der Alveolarluft (. Tab. 27.6). Diese wird nicht mit
Der atmosphärische Luftdruck beträgt gewöhn- jedem Atemzug vollständig ausgetauscht, sondern es
lich 760 mmHg bzw. 101,1 kPa. Die einzelnen Gase verbleiben noch Anteile der Totraumluft. Des Weite-
haben ihren entsprechenden Anteil an dem gesam- ren befindet sich innerhalb der Alveolen auch noch
ten Luftdruck (. Tab. 27.4). das CO2, das aus dem Blut von der Alveole aufge-
Wird die Luft eingeatmet, so wird sie durch die nommen wurde. Gleichzeitig strömt von den Alveo-
Schleimhäute des Nasen-Rachen-Raums erwärmt, len immer Sauerstoff ins Blut.
von Staubpartikeln befreit und angefeuchtet. Diese
Anfeuchtung geschieht mittels Wasserdampf, . Tab. 27.6 Partialdrücke der Alveolarluft
Gas Zusammen- Partialdruck

. Tab. 27.4 Partialdrücke der atmosphärischen Luft setzung
Gas Zusammen- Partialdruck Stickstoff 74,9 % pN2 = 569 mmHg

setzung
75 kPa
Stickstoff 78 % pN2 = 600 mmHg Sauerstoff 13,6 % pO2 = 100–105 mmHg
80 kPa 13,8 kPa
Sauerstoff 21 % pO2 = 159 mmHg Kohlendioxid 5,3 % pCO2 = 40 mmHg
21,2 kPa 5,3 kPa
Kohlendioxid 0,03 % pCO2 = 0,28 mmHg Wasserdampf 6,2 % pH2O = 47 mmHg
0,024 kPa 6,2 kPa
Zusammen 100 % ca. Zusammen 100 % ca.
760 mmHg/101,1 kPa 760 mmHg/101,1 kPa
Die Partialdrücke im Lungenkapillarblut, die Wird die Atemluft mit Sauerstoff angereichert
beim Gasaustausch interessieren, sind pO2 und (z. B. O2-Konzentration von 100 % – 760 mmHg
pCO2. Diese beiden Gase werden ausgetauscht. Die (101,1 kPa), resultiert ein wesentlich höheres Druck-
Diffusion, also die Wanderung der Gase, geschieht gefälle zwischen intraalveolär und intrakapillär.
vom Ort höherer Partialdrücke zum Ort niedrigerer Daraus ergibt sich eine bessere Diffusion (. Abb. 27.2).
Partialdrücke. Entlang dieses Druckgefälles strömt Wenn wir „lungengesund“ sind, ergibt das ein
Sauerstoff von den Alveolen ins Blut und Kohlendi- pO2 von ca. 500 mmHg bzw. 66,5 kPa (. Abb. 27.2
oxid aus dem Blut in die Alveolen (. Tab. 27.7 und links). Wenn wir „lungenkrank“ sind, erhoffen wir
. Abb. 27.1). uns ein pO2 von mind. 60–70 mmHg bzw. 8–9,3 kPa
In den Lungenarterien ist der pO2 sehr niedrig, (. Abb. 27.2 rechts).
d. h., das Blut ist arm an Sauerstoff, der ja durch die
Stoffwechselprozesse verbraucht ist. Der pCO2 wie- z z Kohlendioxidpartialdrücke
derum ist sehr hoch, d. h., das Blut ist reich an Koh- Im Bronchiolus befindet sich fast kein pCO2. In
lendioxid, das beim Stoffwechsel als Endprodukt der Alveole jedoch ein erhöhter pCO 2 von ca.
anfällt (. Tab. 27.7 rechts venös/gemischtvenös). 40 mmHg/5,3 kPa. Warum ist das so? Die Luft in
27 der Alveole wird nicht komplett ausgetauscht. Es ver-
z Unterschiede des Sauerstoff- und bleibt ja eine größere Menge Luft in den Alveolen
Kohlendioxidpartialdrucks nach der Ausatmung. Diese Menge Luft ist die funk-
tionelle Residualkapazität (FRC). Alte Luft mischt
z z Sauerstoffpartialdrücke sich somit mit neuer ventilierter Luft. Deswegen
In den Bronchioli herrscht ein hoher pO2 von ca. herrscht intraalveolär ein erhöhtes pCO2.
150 mmHg/19,9 kPa und fast kein pCO2. In der CO2 diffundiert ca. 20-mal schneller als Sauer-
Alveole befindet sich ein erniedrigter pO2 von ca. stoff durch die Membranen. Daher ist nicht so eine
100 mmHg/13,8 kPa. Warum ist das so? Die Luft in hohe Druckdifferenz notwendig, damit das CO2 dif-
der Alveole wird nicht komplett ausgetauscht. Es ver- fundieren kann. Die Diffusionsrichtung verläuft von
bleibt nach der Ausatmung eine größere Menge Luft intrakapillär hin zu intraalveolär. Nach Passage des
in den Alveolen. Diese Menge Luft ist die funktio- Blutes an der Alveole enthält das Blut weniger CO2.
nelle Residualkapazität, FRC. Alte Luft mischt sich Das ist die Decarboxylierung (. Abb. 27.3 links).
somit mit neuer, ventilierter Luft. Daher befindet sich
intraalveolär ein erniedrigtes pO2 im Vergleich zu z z Hypoventilation
den Bronchioli. Die FRC garantiert auch während Atmet der Patient ein zu geringes Atemzugvolumen,
der Exspiration den Gasaustausch. steigt das pCO2 auch intrakapillär an (. Abb. 27.3
Dennoch reicht dieses erniedrigte pO 2 für rechts). Nach Passage des Blutes an der Alveole
einen ausreichenden Druckunterschied zwischen enthält das Blut weiterhin viel CO2. Auch in den
intraalveolär und intrakapillär aus. Deshalb dif- Bronchioli steigt das pCO2, weil kein CO2 durch die
fundiert (wandert) Sauerstoff von intraalveolär Atmung ausgetauscht wird, aber im Stoffwechsel
hin zu intrakapillär. Nach Passage des Blutes an dauerhaft produziert wird.
der Alveole ist das Blut mit Sauerstoff gesättigt, es Dieser hohe Gehalt an CO2 kann mit der Ausatem-
ist oxygeniert. luft gemessen werden als „etCO2“ (end-tidales CO2).
. Tab. 27.7 Übersicht der Partialdrücke und der Diffusionsrichtungen
Gas Partialdruck in den Diffusionsrichtung Partialdruck im venösen Partialdruck im

Alveolen Blut der Lungenarterien arteriellen Blut
Sauerstoff 100–105 mmHg →→→→→→→ 35–40 mmHg → 70–105 mmHg
13,8 kPa 4,5–5,3 kPa 9,3–14 kPa
Kohlendioxid 40 mmHg ←←←←←←← 41–55 mmHg → 35–45 mmHg
5,4–7,3 kPa 4,5–6 kPa
321 27
. Abb. 27.1 Gasaustausch mmHg (links) und kPa (rechts) eigene Darstellung, Bearbeitung Isabel Guckes
. Abb. 27.2 Gasaustausch unter O2-Therapie beim Lungengesunden (links) und einem Lungenkranken (rechts) (eigene
. Abb. 27.3 Gasaustausch Kohlendioxid (links) und bei Hypoventilation bzw. Hyperkapnie (rechts) (eigene Darstellung,
27.2.4 Sauerstoffsättigung
Die Sauerstoffsättigung (SO2) sagt aus, zu wie viel

Prozent das vorhandene Hämoglobin aktuell mit
Sauerstoff gesättigt ist. Es ist eine Angabe in%. Sie
sollte altersabhängig betragen:
44Bei lungengesunden jungen Menschen > 96 %,
44Bei älteren gesunden Menschen > 93 %
44Bei gesunden Kleinkindern ~ 94–96 %
Werte < 90 % bei Erwachsenen und bei Kindern/

Kleinkindern < 93 % bergen das Risiko des Sauer-
stoffmangels, der Hypoxie bzw. Hypoxämie. Dies
ist umso bedrohlicher, je länger der Zustand der
Hypoxie anhält. Ab einem gewissen Zeitpunkt muss
27 evtl. mit irreversiblen Schäden für das Gehirn und
anderen Organsystemen gerechnet werden.
Jedes Organsystem hat einen unterschiedlich
hohen Bedarf an Sauerstoff ( . Abb. 27.4). Nach
Passage des O2-reichen Blutes durch die verschiede-
nen Organe ist die SO2 erniedrigt. Die SO2 beträgt
nach der Lungenstrombahn 99 % und nach dem
Auswurf durch den linken Ventrikel des Herzen noch
mindestens 97 %. Das Blut wird dann im Körper
verteilt, der Truncus brachiocephalicus und die Aa.
carotidis („Karotiden“) verteilen das Blut in die obere
Hälfte des Körpers und über die Aorta descendens in
die untere Hälfte des Körpers.
Nachdem die verschiedenen Organsysteme
ihren jeweiligen Anteil vom Sauerstoff aufgenom-
men haben, ist die Sättigung niedriger. Das O2-arme
Blut vermischt sich im rechten Vorhof (Atrium) des
Herzen. Hier wird die „zentralvenöse Sauerstoffsätti-
gung (ScvO2) gemessen. Sie liegt im Durchschnitt bei . Abb. 27.4 Sauerstoffsättigung: Unterschiede in den
70–75 %. In der Lungenarterie wird die „gemischtve- einzelnen Organsystemen, linke Abbildungshälfte venös und
rechte arteriell (in %) (eigene Darstellung, Bearbeitung Isabel
nöse“ Sauerstoffsättigung (S⊽O2) gemessen, sie soll
Guckes)
75 % betragen.
z Zentralvenöse und gemischtvenöse das venöse, O2-arme Blut des Herzens. Die Herz-
Sauerstoffsättigung venen münden im rechten Vorhof in der Nähe des
Bei der zentralvenösen Messung (ScvO2) kommt das Sinus coronarius. Daher ist die venöse Sättigung
Blut hauptsächlich aus der oberen Hälfte des Körpers, etwas niedriger als die gemischtvenöse Sättigung.
aus den Armen und dem Kopf mit Gehirn. Und dort Eine Bestimmung der O2-Sättigung nach venöser
ist der O2-Verbrauch höher als in der unteren Kör- Blutentnahme aus der V. femoralis repräsentiert
perhälfte. Die Sättigung ist dementsprechend nied- somit nur die O2-Sättigung der unteren Hälfte des
riger bei 72 %. Körpers. Diese ist höher, da der O2-Verbrauch der
Bei der gemischtvenösen Messung (S⊽O2) ver- unteren Organe, also Bauchorgane und Beine, nicht
mischt sich das Blut nun vollständig. Das Blut der so groß ist wie in der oberen Körperhälfte. Die Sätti-
oberen und der unteren Körperhälfte und zusätzlich gung ist dementsprechend höher bei 80 %.
323 27
27.2.5 Sauerstoffbindungskurve Rechtsverschiebung
Die Rechtsverschiebung bedeutet ein erhöhtes pO2
Die Sauerstoffbindungskurve stellt die Sauerstoff- im Verhältnis zur SO2. Eine Rechtsverschiebung der
sättigung ins Verhältnis zum Partialdruck Sauerstoff Sauerstoffbindungskurve (. Abb. 27.6) tritt bei fol-
(pO2). Auf der vertikalen Achse der . Abb. 27.5 ist genden Situationen auf:
die Sättigung, auf der horizontalen Achse der pO2 44Abfall des pH-Wertes, damit Anstieg der H+
abgebildet. Das Verhältnis von Sättigung und pO2 ist Ionen ↑ → Azidose
nicht linear, sondern zeigt einen S-förmigen Verlauf. 44Retention von CO2, damit Anstieg des pCO2 ↑
44So ist bei einer Sättigung von 100 % der pO2 → Hyperkapnie
sicherlich auch bei 100 mmHg/13,5 kPa. 44Fieber bzw. Hyperthermie ↑
44Bei einem pO2 von ca. 70 mmHg/9,3 kPa 44Anstieg der 2,3-BPG-Konzentration ↑
wird wahrscheinlich fast 95–100 % Sättigung
angezeigt. z z 2,3-BPG
44Bei einer Sättigung von 90 % hat man einen Das Molekül „2,3-Bisphosphoglycerat“ (2,3-BPG)
pO2 von nur noch 50–55 mmHg/6,65–7,3 kPa. entsteht bei einem Nebenweg der Glykolyse (Prozess
44Bei einer Sättigung von 80 % hat man einen der Energiegewinnung). Es verringert die Bindungs-
pO2 von nur noch ca. 40 mmHg/5,3 kPa. fähigkeit (Affinität) von Sauerstoff an das Hämoglo-
44Bei einer Sättigung von 70 % hat man einen bin und sorgt so für eine bessere Freisetzung von
pO2 von nur noch ca. 35 mmHg/4,65 kPa. Sauerstoff ins Gewebe.
44Die gemischtvenöse Sättigung von 75 % ergibt
ein pO2 von ca. 35–40 mmHg/4,65–5,3 kPa. Bei gleichem pO2 wird somit weniger Sauerstoff ans
Hämoglobin gebunden. Das erkennt man an einer
> Wenn die Sättigung fällt, sind Sorgen um erniedrigten O2-Sättigung. Oder umgekehrt, eine
das Wohl des Patienten begründet, da erniedrigte O2-Sättigung hat dennoch ein erhöhtes pO2
das pO2 überproportional zum Abfall der zur Folge. Gerade durch 2,3-BPG ist die O2-Abgabe an
O2-Sättigung sinkt und das Hypoxierisiko das Gewebe erleichtert, d. h., bei niedrigem SO2 wird
dementsprechend steigt! dennoch vermehrt O2 ins Gewebe abgegeben.
. Abb. 27.5 Physiologische

S-förmige O2-Bindungskurve (eigene
Guckes)
. Abb. 27.6 Rechtsverschiebung

der Sauerstoffbindungskurve (eigene
Guckes)
27
44So ist bei einer Sättigung von 100 % der pO2 44Hypothermie ↓
sicherlich auch bei 100 mmHg/13,5 kPa. 44Abfall der 2,3-BPG-Konzentration ↓
44Bei einer Sättigung von 90 % hat man einen pO2
von nur noch ca. 70–75 mmHg/9,3–9,9 kPa. Eine zu geringe Konzentration des Moleküls
44Bei einer Sättigung von 80 % hat man einen „2,3-Bisphosphoglycerat“ (2,3-BPG) verstärkt die
pO2 von nur noch ca. 60 mmHg/7,9 kPa. O2-Bindung an das Hämoglobin. Es wird weniger
44Bei einer Sättigung von 70 % hat man einen Sauerstoff ans Gewebe abgegeben. Bei gleichem pO2
pO2 von nur noch ca. 50 mmHg/6,65 kPa. wird mehr Sauerstoff ans Hämoglobin gebunden.
Das erkennt man an einer erhöhten O2-Sättigung.
Situationen wie Azidose, Hyperkapnie und Fieber Oder umgekehrt, eine erhöhte O2-Sättigung hat
sind bei beatmeten Menschen häufig. Aber eine dennoch ein niedriges pO2 zur Folge.
erniedrigte O2-Sättigung muss nicht zwingend eine Die O2-Abgabe an das Gewebe ist dadurch schwe-
Gewebshypoxie bedeuten, da die Abgabe von Sauer- rer, d. h., trotz hoher SO2 wird weniger O2 abgegeben.
stoff unter den o. g. Umständen erleichtert ist. 44Bei einer Sättigung von 100 % ist der pO2
sicherlich bei 100 mmHg/13,5 kPa. Er könnte
> Bei Fieber, Azidose oder Hyperkapnie zeigt jedoch auch wesentlich niedriger liegen, bei
ein scheinbar ausreichendes pO2 jedoch eine 50–60 mmHg bzw. 6,65–8 kPa.
erniedrigte O2-Sättigung. 44Bei einer Sättigung von 90 % hat man einen pO2
von nur noch ca. 35–40 mmHg/4,65–5,3 kPa.
44Bei einer Sättigung von 80 % hat man einen
Linksverschiebung pO2 von nur noch ca. 30 mmHg/3,9 kPa.
Die Linksverschiebung bedeutet ein erniedrigtes pO2
im Verhältnis zur SO2. Eine Linksverschiebung der Situationen wie Alkalose, Hypokapnie und Hypother-
Sauerstoffbindungskurve (. Abb. 27.7) tritt bei fol- mie sind auch sehr häufig bei den Patienten anzutreffen.
genden Situationen auf: Die Abgabe von Sauerstoff ans Gewebe ist erschwert
44Anstieg des pH-Wertes → damit Abfall der H+ und es droht eine Gewebshypoxie. Daher sollte die
Ionen ↓ → Alkalose Alkalose durch Pufferung, die Hypokapnie durch ggf.
44Hypokapnie (bei Hyperventilation) → Abfall verringerte Ventilation und die Hypothermie durch
des pCO2 ↓ Aufwärmen der Patienten behandelt werden.
325 27
. Abb. 27.7 Linksverschiebung
der Sauerstoffbindungskurve (eigene
Guckes)
> Eine Alkalose, eine Hypokapnie und eine In kPa:

Hypothermie „gaukeln“ uns eine gute 44pO2 = 9,31 kPa und FiO2 = 0,21 → 9,31:0,21 =
O2-Sättigung vor. 44,3 kPa
44pO2 = 8,0 kPa und FiO2 = 0,60 → 8,0:0,60 =
13,33 kPa
27.2.6 Zentralvenöse 44pO2 = 14 kPa und FiO2 = 0,21 → 14:0,21 =
Sauerstoffsättigung (ScvO2) 66,6 kPa (für Lungengesunde)
Der Normwert der zentralvenösen Sauerstoffsätti- Der Horowitz-Quotient sollte:

gung (ScvO2) für gesunde Menschen liegt bei 75 %. 44bei jungen lungengesunden Menschen über
Abweichung kann es sowohl nach oben als auch nach 450 mmHg bzw. 60 kPa und
unten geben (. Tab. 27.8). 44bei älteren lungengesunden Menschen über
350 mmHg bzw. 46,5 kPa liegen.
27.2.7 Horowitz-Quotient Nach der „Berlin Definition“ des ARDS, also des
akuten Lungenversagens, aus dem Jahr 2012, gilt:
Der Quotient (Oxygenierungsquotient) aus arte- 44Horowitz-Quotient unter < 300 (< 40 kPa)
riellen O2-Partialdruck und inspiriertem Sauerstoff weisen auf milde Oxygenierungsstörungen hin.
dient der Beurteilung der Oxygenierungsfunktion 44Horowitz-Quotient unter < 200 (< 26,6 kPa)
der Lunge, also inwieweit ist die Lunge in der Lage, weisen auf moderate Oxygenierungsstörungen
das fließende Blut mit Sauerstoff aufzusättigen. hin.
Oxygenierungsindex in mmHg: 44Horowitz-Quotient unter < 100 (< 13,3 kPa)
44pO2 = 70 mmHg und FiO2 = 0,21 → 70/0,21 = weisen auf schwere Oxygenierungsstörungen
335 mmHg hin.
44pO2 = 60 mmHg und FiO2 = 0,60 → 60/0,6 =
100 mmHg > Der Oxygenierungsquotient nach Horowitz
44pO2 = 100 mmHg und FiO2 = 0,21 → wird sehr selten in der Einheit kPa
100/0,21 = 476 mmHg (für Lungengesunde) angegeben, meist in der Einheit mmHg.
. Tab. 27.8 Veränderung der zentralvenösen Sättigung
Erniedrigte Werte des SvO2 geben Hinweise auf Erhöhte Werte des ScvO2 geben Hinweise auf
Vermindertes HZV Periphere Fehlverteilung

Ist das Herz aufgrund einer Herzinsuffizienz zu schwach, Bei einer Sepsis kommt es zu einer Fehlverteilung des
ein ausreichendes Herzzeitvolumen (HZV) zu erzeugen, intravasalen Volumens in der Peripherie. Die Folge ist eine
wird das Blut in den verschiedenen Organsystemen Unterversorgung des peripheren Gewebes mit Blut und
länger verbleiben. Die jeweiligen Organsysteme ent- damit mit Sauerstoff. Wird Sauerstoff unzureichend ans
nehmen die Menge Sauerstoff, die sie benötigen. Die periphere Gewebe abgegeben, so steigt die ScvO2 an.
Sättigung wird nach Passage erniedrigt sein.
Vermindertes HZV Zentralisation
Ein verringertes HZV mit Abfall des SvO2 kann bei Entsteht v. a. im Schockzustand. Nur noch sog. „wichtige
einem kardiogenen Schock auftreten; so bei Kammer- oder zentrale Organe“, wie Lunge, Herz, Nieren, Gehirn,
flimmern, Kammerflattern, nicht endender ventikulärer erhalten eine ausreichende Perfusion. Die peripheren
Tachykardie. Körperanteile, wie Magen-Darm-Trakt oder Extremitäten
27 Weitere mögliche Ursache eines verminderten HZV ist werden weniger mit Blut versorgt. Das bewirkt einen
Anstieg des ScvO2.
die Hypovolämie. Daher kann die ScvO2 auch für diese
Beurteilung herangezogen werden. Mit der Konse- Eine weitere Ursache einer Zentralisation ist die Gabe von
quenz, dass ein verringerter intravasaler Volumen- hochdosierten Katecholaminen. Diese werden primär zur
mangel durch Volumengabe ausgeglichen werden Blutdrucksteigerung eingesetzt. Diese geschieht auch
sollte. Ein verringertes HZV birgt immer das Risiko einer Vasokonstriktion in der Peripherie. Zentral entsteht ein
verminderten Gewebsoxygenierung in sich. hyperdynamer Kreislauf. Wichtige zentrale Organe werden
durchblutet, die Peripherie erleidet eine Minderperfusion.
ScvO2 steigt an.
Zusammengefasst: Zusammengefasst:
– Vermindertes HZV – Periphere Fehlverteilung bei Sepsis
– Bei z.B. kardiogenem Schock – Zentralisation im Schock
– Bei z.B. Hypovolämie – Hyperdynamer Kreislauf bei hohen Katecholamingaben
– Risiko der verminderten Gewebsoxygenierung
Die Angabe des Horowitz-Quotienten ist in der BGA 27.3 Säure-Basen-Haushalt

leider nicht einheitlich. So kann es folgende Bezeich-
nungen geben: 27.3.1 pH-Wert
44pO2/FiO2
44PO2/FO2
44P/F–Ratio Mit dem pH-Wert wird ausgedrückt, ob eine Flüssig-
keit sauer oder alkalisch ist. pH ist eine Abkürzung
Es kommt auch vor, dass die Ergebnisse nicht als für „potentia hydrogenii“ und meint damit die Stärke
Wert, z. B. 335, sondern als 3,35 angegeben werden. des Wasserstoffs. Der pH-Wert ist eine Maßzahl für
Das ist der Fall, wenn das FiO2 nicht als ein Teilwert die in wässriger Lösung enthaltene Konzentration
der ganzen Zahl 1 angegeben wird sondern als ganze von Wasserstoffionen H+.
Prozentzahl.
> Der pH-Wert ist definiert als der „negative
> Damit der Horowitz-Quotient der BGA dekadische Logarithmus“ der Wasserstoff-
korrekt errechnet werden kann, ist es ionenkonzentration. Die Zahlen 10-1, 10-2,
notwendig, die Probe als „arteriell“ oder 10-3 … 10-12 setzen sich aus der Basiszahl
„kapillär“ anzugeben und die verabreichte 10 und einer Hochzahl mit einem negativen
O2-Konzentration in Prozent (%) einzugeben. Vorzeichen zusammen. Dies wird als
27.3 · Säure-Basen-Haushalt
327 27
„negative dekadische Logarithmus“ Der pH-Wert hat im Prinzip mit unheimlich
bezeichnet. kleinen Mengen an Wasserstoffionen zu tun, aber die
Wirkungen, die sie ausüben, sind erheblich. Es folgen
In reinem Wasser zerfallen einige Wassermoleküle Beispiele von Säuren und Laugen. Bei beiden Beispie-
in ihre einzelnen Bestandteile: len wurde zur Vereinfachung der pH-Wert gerundet.
H2O → zerfällt zu → H+ + OH- (Wasserstoff und
Hydrogenionen) Beispiel
Chemisch richtig ist, dass 2 Wassermoleküle mit- Säure: Säuren haben einen pH-Werte < 7
einander reagieren und dann in ihre Ionen zerfallen: Der pH-Wert der Magensäure ist 1, d. h., in einem
H2O + H2O → H3O+ + OH-; die H3O+-Ionen Liter Magensäure befinden sich 1/10 Gramm H+-
werden Hydroniumionen genannt. Ionen (10-1 g).
In einem Liter chemisch reinem Wasser (mit Zur Vereinfachung wird die 1 aus der Hochzahl hin-
neutraler Reaktion) befinden sich 1/10.000.000 ter die Bezeichnung pH gesetzt → pH 1
Gramm (=10-7 Gramm) H+-Ionen. Und die gleiche
Anzahl von OH-Ionen. Zur Vereinfachung wird nur Beispiel
die Ziffer „7“ vom Wert 10-7 angegeben – also pH 7. Lauge: Laugen haben einen pH-Werte > 7
Der Ausgangspunkt der Skala ist neutrales Wasser, Der pH-Wert vom Darmsaft ist 9, d. h., in einem Liter
welches immer einen pH-Wert von 7 hat. Darmsaft befinden sich 1/1.000.000.000 Gramm
H+-Ionen (10-9 g).
> Werte unterhalb des pH-Wertes 7 zeigen Zur Vereinfachung wird die 9 aus der Hochzahl hinter
Säuren an, Werte oberhalb des pH-Wertes 7 die Bezeichnung pH gesetzt → pH 9 (. Tab. 27.10).
Laugen. Je kleiner der pH-Wert, umso stärker
ist die vorhandene Säure. Je größer der Zusammengefasst:
pH-Wert, umso stärker die vorhandene Lauge 44Je niedriger der pH-Wert ist, desto größer
(. Tab. 27.9). ist die Anzahl der H+-Ionen. Die Lösung ist
„sauer“.
. Tab. 27.9 Zusammenhang zwischen pH-Wert und pH ↓ → H+ ↑

H+-Ionen
pH-Wert Gramm an H+-Ionen 44Je höher der pH-Wert ist, desto geringer ist die
Anzahl der H+-Ionen. Die Lösung ist „alkalisch
pH 7,0 1/10 000 000 bzw. basisch“.
pH 7,1 1/12 589 254
pH 7,2 1/15 848 931
pH ↑ → H+ ↓
pH 7,3 1/19 952 623
pH 7,36 1/22 908 676 27.3.2 Puffer und Puffersysteme
pH 7,4 1/25 110 864
pH 7,44 1/27 542 287 Die Wasserstoffionenkonzentration des Blutes wird
pH 7,5 1/31 622 776 innerhalb enger Grenzen konstant gehalten. Das
Blut hat einen pH-Wert zwischen 7,36 und 7,44. Der
pH 7,6 1/39 810 717
Körper ist selbstständig in der Lage, diesen engen
pH 7,7 1/50 118 723
pH-Wert konstant zu halten, denn nur innerhalb
pH 7,8 1/63 095 734 dieses Blut-pH-Wertes können die biochemischen
pH 7,9 1/79 432 823 Reaktionen im Körper korrekt ablaufen. Damit der
pH 8,0 1/100 000 000 Körper seinen Blut-pH-Wert konstant halten kann,
bedient er sich sog. Puffer und Puffersysteme.
. Tab. 27.10 pH-Wert einzelner Säuren und Laugen
Salzsäure 35 % pH = -1 Bier pH = 5
Salzsäure 3,5 % pH = 0 Urin pH = 5
Salzsäure 0,35 % pH = 1 Hautoberfläche pH = 5,5
Magensäure pH = 1 Mineralwasser pH = 6
Zitronensaft pH = 2 Reines Wasser pH = 7
Essigessenz pH = 2 Blut pH = 7,4
Essig pH = 3 Sauberes Seewasser pH = 8,3
Coca Cola pH = 3 Darmsaft pH = 8,3
Wein pH = 4 Waschmittellösung pH = 10
Saure Milch pH = 4,5 Natronlauge 3 % pH = 14
Stuhlgang Säuglinge pH = 4,5–5 Natronlauge 30 % pH = 15
27
Quelle: http://www.seilnacht.com/Lexikon/pH-Wert.htm, Recherche vom 28.10.2014
z Puffer
die schnell in die Bestandteile Wasserstoffion und
Puffer sind Lösungen (z. B. Blut), deren pH-Wert Hydrogenkarbonat zerfällt. Umgekehrt reagie-
sich bei Zugabe einer Säure oder Base nicht wesent- ren Wasserstoffionen mit Hydrogenkarbonat zu
lich ändert. Die Puffer können bei Zugabe einer Kohlensäure. Diese zerfällt dann in Wasser und
Säure H+-Ionen binden, bei Zugabe einer Base H+- Kohlendioxid.
Ionen freisetzen. Die meisten Säuren entstehen im Ständig befinden sich im Körper zu viel oder zu
Stoffwechsel. Daraus gehen große Mengen an CO2 wenig Wasserstoffionen, Kohlendioxid oder Bikar-
hervor. CO2 wird dann als sog. „flüchtige Säure“ bonat. Die Ungleichgewichte werden ständig durch
abgeatmet. unser Puffersystem ausgeglichen. Die Reaktion ver-
läuft stets in beide Richtungen, gekennzeichnet durch
die Doppelpfeile. So ist der Körper immer in der
27.3.3 Regulation des Säure-Basen- Lage, auf Ungleichgewichte im Säure-Basen-Haus-
Haushaltes halt zu reagieren.
Ein weiteres Modell zum Verständnis: Ist der
Es gibt drei Systeme zur Regulation: pH-Wert niedrig, handelt es sich um eine Säure. In
1. Kohlensäure-Bikarbonat-Puffersystem, es einer Säure befinden sich viele H+-Ionen. Um diesen
besteht aus Kohlensäure und Bikarbonat (75% Überschuss an H+-Ionen zu verringern, benötigt
des Puffersystems) man eine Puffersubstanz, einen Stoff, der in der Lage
2. Niere ist, die H+-Ionen zu binden und damit zu neutra-
3. Lunge (Niere und Lunge gemeisnam 25 % des lisieren. Das ist das Hydrogenkarbonat/Bikarbonat
Puffersystems) (HCO3-). Die Niere reguliert die Konzentration des
HCO3- im Körper.
Der Säure-Basen-Haushalt kann mit Hilfe der CO2- pH ↓ → H+ ↑ (HCO3- wird zur Pufferung benö-
Dissoziationsgleichung dargestellt werden: tigt)Ist der pH-Wert hoch, handelt es sich um eine
Lauge.
H2O + CO2 ⇄ H2CO3 ⇄ H+ + HCO3- In einer Lauge befinden sich sehr wenige
H+-Ionen. Um diesen Mangel an H+-Ionen auszu-
Die Reaktion steht in einem ständigen Gleichgewicht. gleichen, benötigt man als Puffersubstanzen CO2
Wasser reagiert mit Kohlendioxid zu Kohlensäure, und H2O (Kohlendioxid und Wasser). Denn wenn
329 27
CO2 und H2O miteinander reagieren, kann H+ frei- vorhanden sind und der pH-Wert seinen Normbe-
gesetzt und somit ein Mangel an H+-Ionen ausgegli- reich erreicht hat.
chen werden. Die Lunge reguliert die Konzentration Chemische Reaktionsformel:
von CO2 im Körper.
pH ↑ → H+ ↓ (CO2 + H2O werden zur Pufferung H2O + CO2 →H2CO3 →HCO3– + H+ ↑↑↑ (steigt an)
benötigt)
Regulation über die Niere

Kohlensäure-Bikarbonat-Puffersystem Es gibt zwei Mechanismen der Regulation der
Wasserstoffionenkonzentration:
z Abfall des pH-Wertes 44Erhöhung der Bikarbonatkonzentration im
Ein Abfall des pH-Wertes bedeutet eine Zunahme Blut: Dadurch werden vermehrt H+-Ionen
der Wasserstoffionen (H+), das Blut wird „sauer“. gebunden und „saure“ Zustände
ausgeglichen.
pH ↓ → H+ ↑ 44Erniedrigung der Bikarbonatkonzentration
im Blut: Dadurch werden weniger H+-Ionen
Damit ausreichend H+-Ionen gebunden werden, gebunden und „alkalische“ Zustände
wird Bikarbonat (HCO3-) benötigt. Es wird ausrei- ausgeglichen.
chend von der Niere freigesetzt, verbindet sich mit
den H+-Ionen und reagiert gemäß der Dissozia- Die Bildung von Bikarbonat und H+-Ionen wird
tionsgleichung (7 Abschn. 27.3.3) zu Kohlensäure, durch das Enzym Carboanhydratase katalysiert.
die wiederum in Wasser H2O und Kohlendioxid
CO2 zerfällt.
CO2 wird abgeatmet und es verbleibt Wasser. Regulation über die Lunge bzw. Atmung
Das geschieht so lange, bis die H+-Ionen-Konzen- Durch die Atmung wird der Blut-pH-Wert konstant
tration wieder gesunken ist und das Blut nicht mehr gehalten. Hier wird der Zusammenhang zwischen
sauer ist, sondern seinen normalen pH-Wert erreicht CO2-Konzentration und pH-Wert betrachtet.
hat.
Chemische Reaktionsformel: z Erhöhte CO2-Konzentration
Wenn die CO2-Konzentration im Körper erhöht ist,
+ ↑↑↑ (angestiegen) + HCO3– →H2CO3 →H2O
H fällt der pH-Wert ab. Der Organismus wird „sauer“,
+ CO2 (wird abgeatmet) es sind zu viele H+ Ionen vorhanden.
z Anstieg des pH-Wertes CO2 ↑ → pH ↓ → H+ ↑

Ein Anstieg des pH-Wertes bedeutet eine Abnahme
der Wasserstoffionen (H+), das Blut wird alkalisch Steigt die CO2-Konzentration, kann mehr CO2 mit
(oder basisch). Wasser zu Kohlensäure reagieren, die wieder zerfällt.
Dadurch steigt die H+-Konzentration an. Der Blut-
pH ↑ → H+ ↓ pH-Wert sinkt.
Damit ausreichend H + -Ionen zur Verfügung CO2(-Konzentration steigt an) ↑↑↑ + H2O →
stehen, reagieren Wasser und Kohlendioxid. Falls H2CO3 →HCO3– + H+ ↑↑↑ (steigt an)
der Körper vermehrt CO2 benötigt, wird langsa-
mer geatmet, es wird weniger CO2 abgeatmet. Die Nun tritt die Selbstregulation des Puffersystems
Kohlensäure zerfällt wieder in Bikarbonat (HCO3–) ein. Der Körper reagiert darauf, indem die Atmung
und Wasserstoffionen (H+). Die Reaktion verläuft beschleunigt wird. Der Patient hyperventiliert und
so lange, bis wieder ausreichend Wasserstoffionen atmet vermehrt CO2 ab. Die H+-Ionen verbinden
sich mit Bikarbonat zu Kohlensäure. Kohlensäure

. Tab. 27.11 Veränderungen metabolischer und
zerfällt in H 2 O und CO 2 . Das CO 2 wird abge- respiratorischer Werte
atmet. Damit normalisiert sich der pH-Wert
wieder. Standardbikarbonat (HCO3-) weist auf eine metaboli-
sche Komponente hin (Normwert: 21–25 mmol/l)
> Wird der Organismus „sauer“, so wird Alkalose HCO3-↑ pH↑
kompensatorisch schneller geatmet, es wird Azidose HCO3 -↓ ph↓
hyperventiliert. Die Basenabweichung BE verhält sich wie das HCO3-
und weist auf eine metabolische Komponente hin
z Erniedrigte CO2-Konzentration (Normwert: ±2 mmol/l)
Verringert sich die CO2-Konzentration im Körper, Alkalose BE↑ pH↑
steigt der pH-Wert an. Der Organismus wird „alka- Azidose BE↓ ph↓
lisch“, es sind zu wenig H+-Ionen vorhanden.
Das CO2 verweist auf eine respiratorische Störung
CO2 ↓→ pH ↑ → H+ ↓ Alkalose CO2↓ pH↑
27 Azidose CO2↑ ph↓

Wenn die CO2-Konzentration sinkt, findet die Reak-
tion von CO2 mit Wasser zu Kohlensäure nicht statt.
Folglich kann Kohlensäure nicht zu Bikarbonat und
H+-Ionen zerfallen. Die H+-Ionen-Konzentration 44Azidose: Zunahme der H+-Ionen im Blut pH
sinkt und der Blut-pH-Wert steigt. < 7,36
44Alkalose: Abnahme der H+-Ionen im Blut pH
O2(-Konzentration sinkt) ↓↓↓ + H2O (keine
C > 7,44
Reaktion zu) → H2CO3 (keine Reaktion zu) →
HCO3- + H+ ↓↓↓ (sinkt) Die Ursache des Ungleichgewichts kann respirato-
risch und metabolisch sein. So wird unterschieden
Nun tritt die Selbstregulation des Puffersystems ein. in:
Der Körper verlangsamt die Atmung, der Patient 44Respiratorische Azidose
hypoventiliert. Dadurch erhöht sich die CO 2 - 44Respiratorische Alkalose
Konzentration, weil weniger abgeatmet wird. CO2 44Metabolische Azidose
reagiert vermehrt mit Wasser zu Kohlensäure. Koh- 44Metabolische Alkalose
lensäure dissoziiert (zerfällt) in H+ und HCO3-. 44Kombiniertes Auftreten
H + -Ionen werden wieder freigesetzt und der
pH-Wert fällt wieder. Eine BGA ist notwendig, um respiratorische
oder metabolische Ursache zu differenzieren
> Wird der Organismus „alkalisch“, so wird (. Tab. 27.11).
kompensatorisch langsamer geatmet, es wird 44Respiratorische Komponente: CO2-Partial-
hypoventiliert. druck (pCO2) verändert,
44Metabolische Komponente: Standardbikar-
bonat (HCO3-) und Basenabweichung (BE =
27.3.4 Störungen des Säure-Basen- Base Excess) verändert.
Gleichgewichts
Die Henderson-Hasselbalch-Gleichung gibt einen
Die Störungen des Säure-Basen-Haushaltes werden Hinweis, ob eine Säure-Basen-Störung eine respira-
bezeichnet als: torische oder metabolische Ursache hat.
HCO3−(metabolische Komponente, v.a. durch die Niere)
pH ∼
pCO2(respiratorische Komponente, v.a. durch die Lunge)
331 27
Respiratorische Azidose
HCO3−
genauer: pH = 6,1 + log Eine respiratorische Azidose entsteht durch einen
0,03× pCO2
erhöhten pCO 2 aufgrund verminderter CO 2
Diese Gleichung sagt aus, dass der pH-Wert abhän- Abatmung durch die Lungen (Hypoventilation)
gig ist von den Mengen an CO 2 und HCO 3 - . (. Tab. 27.12).
Dabei ist HCO 3- die metabolische Ursache und
das CO 2 die respiratorische Ursache für eine > Hauptsächliches Merkmal der
Säure-Basen-Störung. respiratorischen Azidose ist ein niedriger pH
und ein hohes pCO2:
pH ↓ und pCO2 ↑
27.3.5 Base-Excess (BE)
Die Hypoventilation wird anhand des Atemminu-
Der BE ist ein Rechenwert und gibt an, wie viel mmol tenvolumens (MV) beurteilt. Sinkt das MV steigt der
einer starken Säure oder Base nötig sind, um eine Partialdruck (pCO2). Steigt der pCO2, entsteht eine
Blutprobe bis zum normalen pH-Wert von 7,4 zu Azidose, der pH-Wert sinkt. Ein niedriger pH-Wert
titrieren. Die wichtigsten Pufferbasen im Blut sind bedeutet eine hohe Anzahl an Wasserstoffionen.
Bikarbonat, Hämoglobin, negativ geladene Proteine
und anorganisches Phosphat. Basen sind in der Lage, MV ↓→ pCO2 ↑ → pH ↓ → H+ ↑
H+-Ionen zu binden und zu neutralisieren.
Bikarbonat ist ein Anteil der gesamten Basen. Ursache eines niedrigen MV:
Daher entwickeln sich HCO3- und BE meist in die 44Zu geringe Atem-/Beatmungsfrequenz und/oder
gleiche Richtung: 44Zu geringes Atemzugvolumen Vt
44Überschuss an Basen → positive Basenabwei-
chung (BE). Das Atemzugvolumen (Vt) wird bei druckkontrol-
44Mangel an Basen → negative Basenabweichung lierter Beatmung mit Hilfe der Beatmungsparame-
(BE). ter Pinsp und PEEP bestimmt. Je kleiner der Abstand
zwischen Pinsp und PEEP, desto kleiner das Vt.
Werden im Stoffwechsel nichtflüchtige Säuren ange-
häuft oder verliert der Körper Bikarbonat, nehmen Pinsp ↓
MV ↓→ f ↓ +Vt ↓ =
Standardbikarbonat und Basenabweichung ab. Es PEEP
entsteht ein Mangel an Basen, der BE sinkt. Das führt Ursache der respiratorischen Azidose ist die Hypo-
im Messwert zu einer negativen Basenabweichung, ventilation. Das heißt, das MV ist zu niedrig. Zusam-
z. B. BE = -5. menfassend mit Hilfe der Symbole/Formel:
Verliert der Körper nichtflüchtige Säuren oder Pinsp ↓
wird Bikarbonat angehäuft, so steigen Standardbikar- MV ↓→ f ↓ +Vt ↓ = → pCO 2 ↑
PEEP
bonat und Basenabweichung an. Es entsteht ein Über- → pH ↓→ H+ ↑
schuss an Basen, der BE steigt. Das führt im Messwert
zu einer positiven Basenabweichung, z. B. BE = +5. Respiratorisch behandeln heißt ebenso, die Ursache
der gestörten Belüftung, der Hypoventilation, her-
auszufinden. Verschiedene Ursachen (. Tab. 27.13)
. Tab. 27.12 Beispielhafte BGA bei respiratorischer können zu einer Verminderung der Atmung führen, z.
Azidose B. die Verlegung der Atemwege mit Schleim und Sekre-
ten, ein auftretender Bronchospasmus, eine ungüns-
pH 7,30 ↓
tige Lagerung des Patienten oder abgeknickte oder
pCO2 48 ↑
verlegte Trachealkanülen und Beatmungsschläuche.
pO2 95 Können diese Ursachen unmittelbar beseitigt
BE +2 werden (Absaugen, Inhalation mit bronchienerwei-
HCO3 – 25 ternden Medikamenten, Hochlagerung des Patienten
etc.), wird die Hypoventilation rasch beseitigt sein.
. Tab. 27.13 Respiratorische Azidose
Ursache Einstellung eines zu niedrigen AMV bei Beatmung

2:1 Beatmung (Beatmung mit inversem Atemzeitverhältnis)
Verlegung der Atemwege
Atemdepression, durch tiefe Analgosedierung
Lungenerkrankungen (COPD)
Rippenfrakturen, Phrenikusparese
Atemerschöpfung
Druckunterstützung zu niedrig eingestellt
BGA pH < 7,36
pCO2 > 45 mmHg
Bikarbonat normal, leicht erhöht
Kompensation Körper versucht es metabolisch auszugleichen.
27 Niere steigert H+-Ausscheidung mit dem Urin
Niere steigert Bikarbonat-Produktion, denn HCO3- ist die Puffersubstanz, die einen Überschuss an
H+-Ionen binden und neutralisieren kann
Problem: bei einer akuten oder chronischen Niereninsuffizienz kann die Niere keinen Ausgleich
herstellen
Kompensierte pH nahezu normal
BGA pCO2 > 45 mmHg
Bikarbonat > 25 mval /l ↑↑↑
Therapie Respiratorisch behandeln durch Steigern der Respiration
Eine Steigerung der Respiration bedeutet, eine Anhebung des Atemminutenvolumens MV↑, dieses
kann durch eine Anhebung der Beatmungsfrequenz f und/oder eine Anhebung des Atemzug-
volumens Vt geschehen, bei druckkontrollierter Beatmung wird das Vt durch Anheben des Pinsp
gesteigert
Dadurch sinkt die CO2-Konzentration, der pH normalisiert sich und Anzahl der H+-Ionen sinkt
ebenfalls
Können die Ursachen der Hypoventilation nicht Beispiel

sofort beseitigt werden (7 Abschn. 2.1.1), muss über- Für einen 80 kg schweren Patienten sollte somit ein
legt werden, welche Beatmungsparameter zu einer Vt von ca. 430–580 ml zu erwarten sein. Ist dieses
Steigerung der Ventilation, des MV führen. in den Messwerten dauerhaft zu niedrig, muss der
Häufige praktische Erfahrung ist, die Beat- Einstellwert Atemzugvolumen Vt bei volumenkont-
mungsfrequenz zu steigern, denn das erhöht das rollierter Beatmung erhöht werden. Bei druckkont-
MV. Ist diese auf 10 oder 12 Hübe/min. eingestellt, rollierter Beatmung muss der Wert Pinsp erhöht wer-
kann es sinnvoll sein, diese zu erhöhen. Falls eine den, jedoch vorsichtig in Schritten von 2–3 mb/cm
Beatmungsfrequenz jedoch schon recht hoch einge- H2O. Es muss immer wieder kontrolliert werden, ob
stellt ist, z. B. 20 Hübe/min., wird eine weitere Stei- nach der Erhöhung des Pinsp das Zielvolumen ver-
gerung wenig vielversprechend sein. abreicht wird.
Ebenso wichtig ist das Betrachten des Atemzug-
volumens (Vt) in den Messwerten. Ein guter Anhalts- Nach gegebener Zeit, ca. ½–1 Stunde nach Verstel-
punkt für die Beurteilung, ob ein angepasstes Vt für len der Beatmungsparameter, soll eine erneute BGA
den Patienten erreicht ist, ist die Formel 6–8 ml/kg erfolgen. Ein Erfolg besteht dann in einer Abnahme
KG bezogen auf das ideale Körpergewicht IBW. des pCO2 und einer Steigerung des pH-Wertes.
333 27
Die Hyperventilation wird anhand des Minutenvolu-
. Tab. 27.14 Kompensierte BGA bei respiratorischer
Azidose mens (MV) beurteilt. Steigt das MV, sinkt der Partial-
druck (pCO2). Sinkt der pCO2 entsteht eine Alkalose,
pH 7,35–7,37 ↓ der pH-Wert steigt. Ein hoher pH-Wert bedeutet eine
pCO2 48 ↑ geringe Anzahl an Wasserstoffionen.
pO2 95
MV ↑ → pCO2 ↓ → pH ↑ → H+ ↓
BE +6 ↑
HCO3- 28 ↑ Ist das MV zu hoch, könnte die Ursache sein:
44Zu hohe Atem-/Beatmungsfrequenz und/oder
44Zu hohes Atemzugvolumen Vt
Die Pflegekräfte in der Heimbeatmung haben
meist nicht die Erlaubnis, die Beatmungsparameter Das Vt wird bei druckkontrollierter Beatmung mit
zu verstellen. Das schränkt ihre Handlungsmöglich- Hilfe der Beatmungsparameter Pinsp und PEEP
keiten ein. Im Vordergrund steht jedoch das Erken- bestimmt. Je größer der Abstand zwischen Pinsp und
nen und Beheben der eigentlichen Ursachen. Einige PEEP, desto größer das Vt.
Beatmungszentren geben nach den genannten Kri-
terien vor, welche Beatmungsparameter in welchem P insp ↑
MV ↑→ f ↑ +Vt ↑=
Maß für den Menschen angepasst werden sollen. PEEP
Unterbleibt die respiratorische Behandlung, Ursache der respiratorischen Alkalose ist die Hyper-
kommt es zu einem Ausgleichsversuch des Körpers, ventilation. Das heißt, das MV ist zu hoch. Zusam-
zu einer metabolischen Kompensation (. Tab. 27.14). menfassend mit Hilfe der Symbole/Formel:
Aber nur, wenn die Niere noch arbeiten kann.
P insp ↑
Die Steigerung von Bikarbonat/Hydrogenkarbo- MV ↑→ f ↑ + Vt ↑↓→ → pCO 2 ↓
nat führt zu einer leichten Erhöhung des pH-Wer- PEEP
tes. Jedoch bleibt erkennbar, dass eine respiratorische → pH ↑→ H+ ↓
Azidose besteht.
Respiratorisch behandeln heißt, die Ursache der
Hyperventilation herauszufinden. Verschiedene
Respiratorische Akalose Ursachen sind in . Tab. 27.16 aufgeführt. Die thera-
Eine respiratorische Alkalose entsteht durch einen peutisch kontrollierte Hyperventilation ist jedoch bei
erniedrigten pCO2 aufgrund erhöhter CO2-Abatmung einigen Krankheitsbildern indiziert und sollte nicht
durch die Lungen (Hyperventilation) (. Tab. 27.15). verändert werden.
Können diese Ursachen unmittelbar beseitigt
> Hauptsächliches Merkmal der werden (Tachypnoe bei Angst, Schmerzen, dar-
respiratorischen Alkalose ist ein erhöhter pH aufhin eine milde Sedierung), wird die Hyperven-
und ein niedriges pCO2: pH ↑ und pCO2 ↓ tilation rasch beseitigt sein. Können die Ursachen
der Hyperventilation nicht sofort beseitigt werden,
muss überlegt werden, welche Beatmungsparame-
. Tab. 27.15 Beispielhafte BGA bei respiratorischer ter zu einer Verringerung der Ventilation, des MV
Alkalose führen.
Häufige praktische Erfahrung ist, die Beat-
pH 7,52 ↑
mungsfrequenz zu senken, denn das verringert das
pCO2 30 ↓
MV. Ist diese auf 20 Hübe/min. eingestellt, kann es
pO2 95 sinnvoll sein, diese zu reduzieren. Falls eine Beat-
BE +2 mungsfrequenz jedoch schon recht niedrig einge-
HCO3 - 23 stellt ist, z. B. 10 Hübe/min., wird eine weitere Reduk-
tion wenig vielversprechend sein.
. Tab. 27.16 Respiratorische Alkalose
Ursache Kompensatorische Hyperventilation bei Lungenerkrankungen

Kontrollierte Hyperventilation bei Beatmung
Falsche Respiratoreinstellung
Kompensatorische Hyperventilation bei Schädel-Hirn-Trauma, solang der Mensch selbst atmen
kann
Lungenembolie
Psychische Erregung, wie Angst, Aufregung, Ärger
BGA pH > 7,44
pCO2 < 35 mmHg
Bikarbonat normal
Kompensation Körper versucht es metabolisch zu lösen
Niere scheidet vermehrt Bikarbonat mit dem Urin aus
27 Es besteht schon ein Mangel an H+-Ionen und die Ausscheidung von HCO3- soll diesen Mangel
nicht noch verschlimmern
Problem: bei einer akuten oder chronischen Niereninsuffizienz kann die Niere keinen Ausgleich
herstellen
Kompensierte BGA pH nahezu normal
pCO2 erniedrigt ↓
Bikarbonat erniedrigt ↓
Therapie Respiratorisch behandeln, Minutenvolumen erniedrigen, Sedieren, CO2 einatmen lassen;
dadurch steigt die CO2-Konzentration, der pH normalisiert sich und die Anzahl der H+-Ionen
steigt
Eine Erniedrigung des Atemminutenvolumens (MV) kann durch eine Senkung der Beatmungs-
frequenz (f ) oder durch eine Verringerung des Atemzugvolumens (Vt) geschehen; bei druckkon-
trollierter Beatmung wird das Vt reduziert, indem der Pinsp verringert wird
Ebenso wichtig ist das Betrachten des Atem- muss immer wieder kontrolliert werden, ob nach
zugvolumens (Vt) in den Messwerten. Ein guter der Erniedrigung des Pinsp das Zielvolumen verab-
Anhaltspunkt für die Beurteilung, ob ein angepass- reicht wird.
tes Vt für den Patienten erreicht ist, ist die Formel
6 ml/kg KG bezogen auf das ideale Körpergewicht Nach gegebener Zeit, ca. ½– 1 Stunde nach Verstel-
IBW. len der Beatmungsparameter, soll eine erneute BGA
erfolgen. Ein Erfolg besteht dann in einer Zunahme
Beispiel des pCO2 und einer Senkung des pH-Wertes. Unter-
Für einen 80 kg schweren Patienten sollte somit ein bleibt die respiratorische Behandlung, kommt es zu
Vt von ca. 480–500 ml zu erwarten sein. Ist dieses einem Ausgleichsversuch des Körpers, zu einer meta-
in den Messwerten dauerhaft zu hoch, muss der bolischen Kompensation. Aber nur, wenn die Niere
Einstellwert Atemzugvolumen Vt bei volumenkont- noch arbeiten kann (. Tab. 27.17).
rollierter Beatmung gesenkt werden. Bei druckkon- Die Ausscheidung von Bikarbonat/Hydrogen-
trollierter Beatmung muss der Wert Pinsp erniedrigt karbonat führt zu einer leichten Senkung des erhöh-
werden, jedoch vorsichtig; das Absenken des Pinsp ten pH Wertes. Jedoch bleibt erkennbar, dass eine
soll in Schritten von 2–3 mb/cm H2O erfolgen. Es respiratorische Alkalose besteht.
335 27
. Tab. 27.17 Kompensierte BGA bei respiratorischer . Tab. 27.19 Beispielhafte BGA bei metabolischer
Alkalose Azidose
pH 7,43–7,45 ↑ pH 7,30 ↓
pCO2 28 ↓ pCO2 40
pO2 95 pO2 95
BE -3 ↓ BE -4 ↓
HCO3 - 19 ↓ HCO3 - 20 ↓
. Tab. 27.18 Ursachen der metabolische Azidose

Metabolische Azidose
Eine metabolische Azidose entsteht durch die
Zunahme fixer Säuren Verlust von Bikarbonat Zunahme fixer Säuren und Bikarbonatverlust
(. Tab. 27.18).
- Nierenversagen - Durchfälle
Nehmen die Säuren im Körper zu oder wird
- Diabetische - Pankreassaftdrainage
Ketoazidose
Bikarbonat verloren, sinken Standardbikarbonat und
- Dünndarmdrainage
Basenabweichung. Es entsteht ein Mangel an Basen.
- Hungerketoazidose - Renale Tubulusazidose Das führt im Messwert zu einer negativen Basenab-
- Alkoholische - Diamox-Therapie
Ketoazidose
weichung, der BE-Wert sinkt, z. B. BE = -4.
(Diuretikum, fördert
Hauptmerkmal sind ein Mangel an Bikarbonat
- Laktatazidose die Ausscheidung von
Bikarbonat) und eine negative Basenabweichung (. Tab. 27.19
- Salizylvergiftung
- Ionenaustauschtherapie
und . Tab. 27.20).
- Methanolvergiftung
Aufgrund des Mangels an Basen und des Mangels
- Alkoholvergiftung - Verdünnungsazidose
an Bikarbonat sinkt der pH-Wert und die Anzahl der
- Uretersigmoidostomie
H+-Ionen steigt.
. Tab. 27.20 Metabolische Azidose
BGA pH < 7,36

Basenabweichung > -2 mmol/l
Bikarbonat < 21 mval/l
Kompensation Versuch der respiratorischen Kompensation durch vermehrte CO2-Abatmung (Hyperventilation)
Die Lunge scheidet vermehrt CO2 aus, um das Gleichgewicht wieder herzustellen; die vermehrte
Ausscheidung von CO2 bedeutet eine beschleunigte Atmung, eine Hyperventilation
Es besteht schon ein Überschuss an H+-Ionen. Dieser muss abgebaut werden. Die Substanz, die
dafür in Frage kommt ist HCO3-, das jedoch auch nicht ausreichend vorhanden ist
Dennoch: aus HCO3- und H+-Ionen wird Wasser und CO2. Dieses CO2 wird abgeatmet; das zeigt
sich dann am erniedrigten pCO2-Wert
Das verstärkte Abatmen von CO2 bewirkt, dass sich HCO3- und H+-Ionen verbinden, auch um den
Preis des weiteren Mangels an HCO3-
Problem: bei einem akuten oder chronischen Lungenversagen kann die Lunge keinen Ausgleich
herstellen
Kompensierte pH nahezu normal
BGA Bikarbonat weiter erniedrigt ↓
BE weiter erniedrigt ↓
pCO2 ebenfalls erniedrigt ↓
. Tab. 27.20 Fortsetzung
Therapie i. v. Puffersubstanzen:
– NaBi 8,4 % (1 ml = 1 mmol)
– Tris-Puffer (Trometamol)
Beide Substanzen können H+-Ionen binden und neutralisieren, damit wird der Blut-pH-Wert
angehoben
. Tab. 27.21 Kompensierte BGA bei metabolischer . Tab. 27.22 Ursachen der metabolische Alkalose
Azidose
– Abnahme von – Zunahme von Bikarbonat
pH 7,35–7,37 ↓ Säuren – Zu viele Puffersubstanzen
pCO2 30 ↓ – Kaliummangel – Diuretika, die die Bikarbo-
27 pO2 95 – Akutes oder chro-
nisches Erbrechen
natausscheidung behindern
BE –6 ↓ – Chloridmangel
– Durchfall, Diarrhö, – Laxansabusus
HCO3– –18 ↓ Abführmittel
– Malabsorption
– Kortikoidtherapie
– Leberinsuffizienz
BE ↓ und HCO3- ↓ → pH ↓ → H+ ↑ . Tab. 27.23 BGA bei metabolischer Alkalose
Unterbleibt die ursächliche Behandlung, kommt es pH 7,58 ↑

zu einem Ausgleichsversuch des Körpers, zu einer pCO2 40
respiratorischen Kompensation (. Tab. 27.21). Aber pO2 95
nur wenn der Patient noch selbst atmen kann. Die BE +4 ↑
Behandlung einer metabolischen Störung liegt in der
HCO3 – 25 ↑
Verantwortung des behandelnden Arztes.
Die Senkung des pCO2-Wertes, durch vermehr-
tes Abatmen von CO2, führt zu einer leichten Erhö- Basenabweichung an. Es entsteht ein Überschuss
hung des pH-Wertes. Jedoch bleibt erkennbar, dass an Basen. Das führt im Messwert zu einer positiven
eine metabolische Azidose besteht. Besteht jedoch Basenabweichung, der BE-Wert steigt, z. B. BE = +4.
bei dem Menschen eine chronische ventilatorische Hauptmerkmale sind ein Überschuss an Bikarbonat
Insuffizienz, kann er gar nicht mit Hilfe der Atmung und eine positive Basenabweichung (. Tab. 27.23 und
versuchen, die metabolische Azidose auszugleichen. . Tab. 27.24).
Hierbei kann die künstliche Beatmung ggf. einen Teil Aufgrund des Überschusses an Basen, somit auch
der Kompensation bewirken. des Überschusses an Hydrogenkarbonat, steigt der
pH-Wert und die Anzahl der H+-Ionen sinkt.
Metabolische Alkalose BE ↑ und HCO3- ↑ → pH ↑ → H+ ↓

Die metabolische Alkalose entsteht durch Abnahme
von Säuren oder Zunahme von Bikarbonat Unterbleibt die ursächliche Behandlung, kommt es
(. Tab. 27.22). zu einem Ausgleichsversuch des Körpers, zu einer
Verliert der Körper Säuren oder wird Bikar- respiratorischen Kompensation (. Tab. 27.25). Aber
bonat angehäuft, steigen Standardbikarbonat und nur, wenn die Lunge noch arbeiten kann.
27.4 · Auswirkungen von Azidose und Alkalose
337 27
. Tab. 27.24 Metabolische Alkalose
Ursachen Verlust an H+-Ionen aus dem Körper (. Tab. 27.22)

→ Verlust von saurem Magensaft, Magensonde
→ Diuretikatherapie
→ Kaliummangel
→ Kortikoidtherapie
BGA pH > 7,44
Bikarbonat > 25 mmol/l
BE > + 2 mmol/l
Kompensation Versuch der respiratorischen Kompensation durch verminderte CO2-Abatmung
(Hypoventilation)
Die verringerte Ausscheidung von CO2 bedeutet eine verlangsamte Atmung, eine
Hypoventilation
Es besteht schon ein Mangel an H+-Ionen; dieser muss ergänzt werden
Dafür wird CO2 und H2O benötigt; durch Hypoventilation wird vermehrt CO2 im Körper zurückbehal-
ten; somit steigt auch der pCO2-Wert weiter an
CO2 kann mit Wasser reagieren und produziert so H+-Ionen. Der H+-Mangel kann so ausgeglichen
werden
Jedoch wird auch vermehrt HCO3- produziert, dieser Wert steigt dann weiter an
Problem: bei einem akuten oder chronischen Lungenversagen kann die Lunge keinen Ausgleich
herstellen
Kompensierte pH fast normal
BGA Bikarbonat erhöht ↑
positiver BE weiter erhöht ↑
pCO2 erhöht ↑
Therapie Säurezufuhr bei pH > 7,5–7,6
Elektrolyt-Kontrolle Na+, K+, Cl-
. Tab. 27.25 Kompensierte BGA bei metabolischer nicht mit Hilfe der Atmung versuchen, die meta-
Alkalose bolischen Azidose auszugleichen. Hierbei kann die
künstliche Beatmung ggf. einen Teil der Kompensa-
pH 7,43–7,45 ↑
tion bewirken.
pCO2 48 ↑
pO2 95
27.4 Auswirkungen von Azidose
BE +7↑
und Alkalose
HCO3- + 28 ↑
Die Auswirkungen von Azidose und Alkalose sind in

Die Steigerung des pCO2-Wertes, durch ver- . Tab. 27.26 und . Tab. 27.27 aufgeführt.
ringertes Abatmen von CO2, führt zu einer leich- Zur Übersicht wird in . Tab. 27.28 zusammenge-
ten Senkung des pH-Wertes. Jedoch bleibt erkenn- fasst, wie sich einzelne Werte bei Störungen des Säu-
bar, dass eine metabolische Alkalose besteht. Hierbei re-Basen-Gleichgewichtes verändern:
gilt ebenso: Besteht jedoch bei dem Menschen eine Bei metabolischen Störungen entwickeln sich die
chronische ventilatorische Insuffizienz, kann er gar Anzeigeparameter in die gleiche Richtung.
. Tab. 27.26 Auswirkungen von Azidose
Dämpfung des ZNS Verwirrtheit

Muskelschwäche
Koma
Herz-Kreislauf Blutdruckschwankungen
Herzrhythmusstörungen (HRS)
Verringerung der Ansprechbarkeit auf kreislaufunterstützende Medikamente
Atmung Gesteigert bei metabolischer Azidose
Gedämpft bei respiratorischer Azidose
Sauerstoffbin- Bei gleichem pO2 wird weniger Sauerstoff an das Hämoglobin gebunden und die O2-
dungsfähigkeit von Abgabe ist erleichtert, es wird mehr Sauerstoff an das Gewebe abgegeben
Hämoglobin
27
. Tab. 27.27 Auswirkungen von Alkalose
ZNS Übererregbarkeit des peripheren Nervensystems

Tetanie → tonische Spasmen der Muskulatur
Herz-Kreislauf Blutdruckschwankungen
Herzrhythmusstörungen (HRS)
Atmung Gedämpft bei metabolischer Alkalose
Gesteigert bei respiratorischer Alkalose
Sauerstoffbin- Bei gleichem pO2 wird mehr Sauerstoff an das Hämoglobin gebunden und die O2-Abgabe ist
dungsfähigkeit von erschwert, es wird weniger Sauerstoff an das Gewebe abgegeben
Hämoglobin
. Tab. 27.28 Übersicht Säure-Basen-Ungleichgewicht
Störung Bikarbonat und Basen- pH-Wert pCO2

abweichung
Respiratorische Azidose ↑ ↓ ↑↑↑

Respiratorische Alkalose ↓ ↑ ↓↓↓
Metabolische Azidose ↓↓↓ ↓ ↓
Metabolische Alkalose ↑↑↑ ↑ ↑
339 27
. Abb. 27.8 Logarithmus für
respiratorische Störungen (eigene
Guckes)
27.5 Lesen einer BGA
Hilfreich ist folgender Logarithmus für respiratori-

sche und metabolische Störungen (. Abb. 27.8).
Boemke W, Krebs MO, Rossaint R (2004) Blutgasanalyse, Wei-

terbildung, zertifizierte Fortbildung. Anaesthesist 53:,
471–494
Rehm M, Conzen PF, Peter K, Finsterer U (2004) Das Steward-
Modell. „Moderner“ Ansatz zur Interpretation des Säure-
Basen-Haushalts. Anaesthesist 53: 347–357
http://www.intensivcareunit.de/bga.html: Recherche
01.10.2014
341 28
Atemgaskonditionierung
Hartmut Lang
28.1 Aufgaben der Atemwege – 342
28.2 Absolute und relative Feuchte – 342
28.3 Aktive Atemgasbefeuchtung – 343

28.3.1 Pass-Over-Verdampfer – 343
28.3.2 Gegenstromverfahren – 344
28.4 Beatmungsfilter – 344

28.4.1 Mechanische Filter – 344
28.4.2 Elektrostatische Filter – 345
28.5 Passive Atemgasbefeuchtung – 345

28.5.1 Generelle Funktionsweise – 345
28.5.2 Physikalische und chemische HME Elemente – 345
28.5.3 HMEF – 346
28.6 Aktive versus passive Befeuchtung – 346

DOI 10.1007/978-3-662-53996-5_28
342 Kapitel 28 · Atemgaskonditionierung
28.1 Aufgaben der Atemwege 44Zilien verlieren ihre Beweglichkeit

44Sekret staut sich in den Atemwegen
Auch bei normaler Atmung hat der Respirationstrakt 44Atemwege werden enger, Atemwiderstand
vier Aufgaben, . Tab. 28.1. nimmt zu
Diese Funktionen des Atemtraktes werden mit 44Patienten müssen sich beim Atmen vermehrt
dem Begriff Atemgaskonditionierung beschrieben. anstrengen
Gleichbedeutend ist der Begriff Atemwegsbefeuch- 44Sekretverschluss der Bronchien führt zu
tung. Die bei der künstlichen Beatmung eingesetz- Atelektasen
ten Befeuchtungssysteme sollen die Atemgaskondi- 44BGA verschlechtert sich
tionierung sichern und erhalten. 44Infektanfälligkeit nimmt zu
Die Atemgaskonditionierung durch die Atem-
wege bewirkt, dass das Selbstreinigungssystem, die Eine Anwärmung und Befeuchtung der Luft muss
sog. mukoziliäre Clearence, die Flimmerhärchenbe- daher künstlich erfolgen, unabhängig davon, ob der
weglichkeit (7 Abschn. 1.2.4) und die Funktion des Patient spontan atmet oder sich beatmen lässt. Dabei
Surfactant (7 Abschn. 1.2.7) erhalten bleiben. muss die Beatmungsluft stets sauber sein.
Die mukoziliäre Clearence sorgt für einen
Abtransport eingeatmeter Fremdkörper aus dem
28.2 Absolute und relative Feuchte
28 Respirationstrakt. Ist die Luftfeuchtigkeit nicht aus-
reichend und die Temperatur zu niedrig, wird der
Reinigungsmechanismus behindert. Das Surfac- Die Luft ist in der Lage, Feuchtigkeit aufzunehmen,
tant sorgt für offene Alveolen, indem es die Ober- ohne dass das Wasser kondensiert. Dabei gilt, je nied-
flächenspannung derselben herabsetzt. Ist die Luft riger die Lufttemperatur, desto weniger Wasser kann
unzureichend konditioniert, verliert das Surfactant die Luft aufnehmen, je wärmer die Luft wird, desto
seine Aktivität und Alveolen kollabieren und bilden mehr Wasser kann sie aufnehmen.
Atelektasen. Eine invasive Beatmung mit einer Tra- 44Bei 37 °C kann 1 Liter Luft 44 mg Wasser
chealkanüle kann so etwas bewirken und dadurch aufnehmen
kann der Respirationstrakt seine Aufgaben nicht 44Damit ist Luft zu 100 % mit Wasser
mehr wahrnehmen. gesättigt
Die Folgen invasiver Beatmung bei unzureichen-
der Atemgaskonditionierung sind: z z Absolute Feuchte
44Zähigkeit des Bronchialsekrets nimmt zu Sie gibt an, wie viel Milligramm Wasser pro Liter
Luft bei einer bestimmten Temperatur aufgenom-
men wurden. Nach obigem Beispiel sind es 44 mg
. Tab. 28.1 Aufgaben der oberen Atemwege
bei 37 °C.
Erwärmung Eingeatmete Luft wird erwärmt
und kann so mehr Wasserdampf z z Relative Feuchte
aufnehmen Sie ist eine Angabe in% und gibt an, zu welchem
Anfeuchtung Mit wässrigem Sekret aus den Drüsen Anteil die Luft mit Wasser gesättigt ist. Nach obigem
des oberen Respirationstraktes; Beispiel ist die Luft zu 100 % mit Wasser gesättigt.
Selbstreinigungsmechanismus wird . Abb. 28.1 soll zeigen, wie das Verhältnis von
so aufrechterhalten
absoluter und relativer Feuchte in Abhängigkeit von
Filterung Abfangen größerer Partikel der Temperatur ist.
durch Nasenhaare und durch den
4437 °C warme Luft kann 44 mg Wasser pro Liter
Schleimüberzug der Nasen- und
Tracheobronchialschleimhaut Luft aufnehmen, damit hat sie eine relative
Feuchte von 100 %.
Turbulenz Bewirkt einen größtmöglichen
Kontakt zwischen Luft und
44Bei einer relativen Feuchte von 90 %
Schleimhaut enthält sie nur ca. 39 mg Wasser pro Liter
Luft.
28.3 · Aktive Atemgasbefeuchtung
343 28
44Bei einer relativen Feuchte von 40–50 % in
Wohnräumen enthält sie nur ca. 7–8,5 mg
Wasser pro Liter Luft.
(Quelle der Berechnungen: http://www.wetterochs.

de/wetter/feuchte.html, Recherche 11.06.2016)
Dieses Wärme- und Feuchtigkeitsdefizit können
die Atemwege ausgleichen. Und dieses Defizit sollen
auch künstliche Befeuchtungssysteme bei der Beat-
mung ausgleichen. Bei der normalen spontanen
Atmung des Menschen wird die Inspirationsluft auf
37 °C erwärmt und mit 100 % Wasserdampf gesät-
. Abb. 28.1 Abhängigkeit der absoluten Feuchtigkeit tigt. Der physiologische Verlust von Wasser bei der
von der Temperatur (eigene Darstellung, Bearbeitung Isabel Ausatmung beträgt ca. 7 mg Wasser pro Liter Luft.
Guckes)
44Bei einer relativen Feuchte von 80 % 28.3 Aktive Atemgasbefeuchtung

enthält sie nur ca. 35 mg Wasser pro Liter
Luft, usw. Die aktive Atemgasbefeuchtung wird auch „Heated
4430 °C warme Luft kann 30 mg Wasser pro Liter Humidification“, kurz HH, genannt. Das Gerät, das
Luft aufnehmen, damit hat sie eine relative die aktive Atemgasbefeuchtung übernimmt, wird
Feuchte von 100 %. demnach „ Heated Humidifier “ genannt. Diese
44Bei einer relativen Feuchte von 90 % enthält Begriffe drücken deutlicher aus, dass die Beatmungs-
sie nur ca. 27 mg Wasser pro Liter Luft. luft erwärmt und angefeuchtet wird. Es werden zwei
44Bei einer relativen Feuchte von 80 % Prinzipien angewendet.
enthält sie nur ca. 24 mg Wasser pro Liter
Luft, usw.
4420 °C warme Luft kann 17 mg Wasser pro Liter 28.3.1 Pass-Over-Verdampfer
Luft aufnehmen, damit hat sie eine relative
Feuchte von 100 %. Die Beatmungsluft wird durch einen wassergefüllten
44Bei einer relativen Feuchte von 90 % enthält Behälter geleitet, in dem das Wasser auf 40–85 °C
sie nur ca. 16 mg Wasser pro Liter Luft. angewärmt wird ( . Abb. 28.2). Die Beatmungs-
44Bei einer relativen Feuchte von 80 % enthält luft, die über das erwärmte Wasser strömt, nimmt
sie nur ca. 14 mg Wasser pro Liter Luft, usw. das verdampfte Wasser auf. Dabei wird die Luft auf
. Abb. 28.2 Pass-Over-Verdampfer (mit freundlicher Genehmigung Fa. Gründler, ResMed)

ca. 37 °C erwärmt und kann dementsprechend pro unabhängig vom aktuellen Gasfluss und von
Liter Luft 44 mg Wasser als Feuchte aufnehmen. Die der Gastemperatur am Befeuchtereingang.
Anfeuchtung durch Verdampfung von Wasser und 44Änderungen von Beatmungseinstellungen
das Ausmaß der Verdampfung hängen von drei Fak- oder Veränderungen der Atemtätigkeit bzw.
toren ab: der Lungenfunktion des Patienten bleiben
44Mit steigender Temperatur verdampft mehr im Wesentlichen ohne Einfluss auf die
Wasser Befeuchtungsleistung.
44Bei großer Oberfläche verdampft mehr Wasser 44Durch die Möglichkeit patientenindividueller
44Je größer die Luftbewegung über der Wasser- Einstellungen kann die Zielfeuchte optimal an
oberfläche, desto größer die Verdampfung den Patienten und seine individuelle Situation
Das Anwärmen der Atemluft sollte auch bei invasiv (z. B. Körperkerntemperatur) angepasst
beatmeten Patienten 37 °C betragen. Diese Tempe- werden.
ratur entspricht der Körperkerntemperatur, höhere 44Geringe Atemarbeit des Patienten durch
Temperaturen sind nicht sinnvoll. minimale Resistance (Flow-Widerstand) des
gesamten Befeuchtungssystems.
28.3.2 Gegenstromverfahren Bei beiden Befeuchtungssystemen wird Wasser in

28 Bei diesem Verfahren fließt das Wasser gegen den
Form von Wassermolekülen an die Beatmungsluft
abgegeben. Das hat einen hygienischen Vorteil, denn
Luft- bzw. Gasstrom. Es gibt eine große Austausch- es gelangen keine Keime an die Luft. Damit das Wasser
fläche zwischen Luft und Wasser (. Abb. 28.3). Dabei nicht auf dem Weg zum Patienten kondensiert werden
wird Wärme und Feuchte an die Luft übertragen. Hohe beheizbare Beatmungsschlauchsysteme genutzt.
Temperaturen sind unnötig und so wird die Luft auf
37 °C angewärmt und zu 100 % mit Feuchte gesättigt.
Weitere Vorteile bietet das Gegenstromverfahren: 28.4 Beatmungsfilter
44Temperatur und Feuchte des dem Patienten
verabreichten Gases sind weitgehend Beatmungsfilter dienen der Vermeidung von Infek-
tionen. Eingeatmete Gase werden während der
Beatmung gefiltert, so werden die Patienten und das
Beatmungssystem samt Zubehör geschützt. Man
unterscheidet zwischen mechanischen und elektro-
statischen Filtern.
28.4.1 Mechanische Filter
Beim mechanischen Filter wird an einer gefalteten

Membran (meist aus Glasfaserpapier oder keramik-
beschichtetem Flies) gesiebt, hier ist also die Poren-
größe der limitierende Faktor. Der mechanische
Filter weist einen höheren Retentionswert als elekt-
rostatische Filter auf.
Retentionswert ist der Wert, der beschreibt, bei
welchem Druck die Filtermembran von Flüssig-
keit durchbrochen wird, wodurch sie irreversibel
beschädigt ist und keinerlei Schutzfunktion mehr
. Abb. 28.3 Gegenstromverfahren (mit freundlicher hat. Bei mechanischen Filtern liegt dieser Wert in
Genehmigung Fa. ResMed) der Regel im Bereich von 140 cm H2O. Die Ursache
28.5 · Passive Atemgasbefeuchtung
345 28
dieses hohen Retentionswertes liegt in der gefalte-
ten Membran, die wasserabweisende (hydrophobe)
Eigenschaften hat.
28.4.2 Elektrostatische Filter
Beim elektrostatischen Filter macht man sich die Tat-

sache zunutze, dass die Oberfläche von Bakterien
und Viren elektrische Ladungsunterschiede aufweist.
Es wird eine Art Wattepad eingesetzt, dessen Fasern
permanent elektrostatisch geladen sind, wodurch
die virtuelle Porengröße (das elektrische Feld um die
Fasern herum) viel geringer ist als der Faserabstand.
Hierdurch wird ein erheblich geringerer Atemwegs-
widerstand generiert als beim mechanischen Filter.
Der Retentionswert elektrostatischer Filter beträgt
nur ca. 20 cm H2O. . Abb. 28.5 Beatmungsfilter Einschlauchsystem
28.5 Passive Atemgasbefeuchtung jedoch auch direkt auf die Trachealkanüle gesteckt
werden.
Die passive Atemgasbefeuchtung geschieht mit
Wärme und Feuchtigkeitsaustauschern, den HME
Filtern. Die HME Filter (Heat and Moisture Exchan- 28.5.1 Generelle Funktionsweise
ger) werden umgangssprachlich Beatmungsfilter
genannt. Der HME Filter wird in der Regel zwischen Während der Exspirationsphase wird die Wärme
dem Beatmungsschlauchsystem und der Gänsegur- und der Wasserdampf des Patienten vom HME
gel angebracht (. Abb. 28.4, . Abb. 28.5). Er kann Element gebunden und somit zwischengespeichert
(. Abb. 28.6).
Bei der anschließenden Inspiration wird die
gebundene Wärme und Feuchte mit der Luft an den
Patienten abgegeben (. Abb. 28.7).
28.5.2 Physikalische und chemische

HME Elemente
HME-Elemente arbeiten nach unterschiedlichen

Prinzipien.
Es gibt physikalische Filter, die eine hydrophile
(wasseranziehend bzw. wasserliebend) HME-Mem-
bran besitzen und damit die Feuchtigkeit der Aus-
atemluft des Patienten resorbieren. Es gibt chemische
Filter, die eine hygroskopische (wasserabweisende
bzw. wasserabstoßende) Oberfläche haben. Diese
Oberfläche kann das hygroskopische Salz Kal-
. Abb. 28.4 Beatmungsfilter mit Zweischlauchsystem ziumchlorid sein, das Feuchtigkeit aus dem Gas
. Abb. 28.6 Exspiration mit HME

(mit freundlicher Genehmigung Fa.
Intersurgical)
. Abb. 28.7 Inspiration mit HME

(mit freundlicher Genehmigung Fa.
Intersurgical)
28
absorbiert. Kalziumchlorid wird im Herstellungs- > Keine gemeinsame Verwendung von aktiven
verfahren aufgetragen. Befeuchtungssystem und HME Filter!
Das HME-Element kann aus verschiedenen
Materialien bestehen, aus einem aufgerollten Strei-
fen aus Löschpapier aber auch Polyurethan-Schwäm- 28.6 Aktive versus passive
men, die mit dem hygroskopischen Salz Kalzium- Befeuchtung
chlorid getränkt sind. Das Produkt sollte ca. 30 ml
H2O pro Liter Atemgas bei 30°C liefern. Bei einem Vergleich beider Befeuchtungsverfahren
werden i. d. R. 5 Aspekte betrachtet.
44Befeuchterleistung
28.5.3 HMEF 44Rate der Ventilator assoziierten Pneumonien
44Atemwegswiderstand
HMEF (Heat and Moisture Exchange Filters) kom- 44Totraumerhöhung
binieren ein Filtermedium mit einem Element zum 44Kosten
Wärme- und Feuchtigkeitsaustausch. Das HME-Ele-
ment kann sich vor oder hinter dem Filterelement 1. Befeuchterleistung
befinden. Auch eine elektrostatische Membran ist bis Aktive Atemwegsbefeuchter sind in der Lage,
zu einem gewissen Grad hydrophob. die Inspirationsluft zu 100 % mit Feuchtigkeit zu
28.6 · Aktive versus passive Befeuchtung
347 28
sättigen, d. h., 1 Liter Luft kann 44 mg Wasser- 3. Atemwegswiderstand
dampf bei 37°C aufnehmen. Es gibt allerdings auch Die Bedingungen für einen erhöhten Atemwegswi-
die Gefahr, dass die Befeuchter zu heiß eingestellt derstand wurden schon beschrieben. HME-Filter
werden, also größer als 37°C. Dabei kommt es zur erhöhen ebenso den Atemwegswiderstand wie der
Bildung von Kondensat und zu einer Überbefeuch- Durchmesser und die Länge eines Tubus. Patienten,
tung. Das kann eine erhöhte Absaugfrequenz zur die beginnen, eigenständig zu atmen, werden den
Folge haben. erhöhten Atemwegswiderstand mit einer vermehr-
Passive Befeuchtersysteme, sog. HME-Filter ten Arbeitsleistung kompensieren müssen. Moderne
(= Heat and Moisture Exchanger) speichern die Respiratoren bieten daher die Möglichkeit, dass
Wärme und Feuchtigkeit aus der Exspirationsluft zum Beginn der Ventilation das aktive oder passive
und geben sie bei der folgenden Inspiration wieder Befeuchtungssystem ausgewählt werden muss, um
ab. Die Aufnahmefähigkeit wird in der Literatur eine Kompensation des Atemwegswiderstandes zu
unterschiedlich beschrieben, zwischen 25–34 mg erreichen.
Wasser pro Liter Luft. Neuere Filter garantieren
einen Wasserverlust von max. 7 mg Wasser pro 4. Totraumerhöhung
Liter Luft, das entspricht dem physiologischen Der physiologische Totraum beträgt ca. 140–150 ml
Wasserverlust. Luft bei erwachsenen Menschen. Eine Totraumerhö-
hung wird durch die Verwendung von Trachealkanü-
2. Rate der Ventilator assoziierten len, Gänsegurgeln und HME-Filtern vermutet. Sie ist
Pneumonien jedoch nahezu gleich des anatomischen Totraumes.
Die Rate der Pneumonien, die infolge einer künstli- HME-Filter mit hohem Innenvolumen bergen
chen Beatmung bei Patienten auftreten, wird mit ca. die Gefahr, dass vermehrt Totraum entsteht und dass
11 Fällen pro 1000 Beatmungstage beschrieben. Die der pCO2-Gehalt ansteigen kann, wenn mit gerin-
höchste Rate von Pneumonien tritt nach 6–10 tägiger geren Tidalvolumina beatmet wird. Sie bergen wei-
Beatmungsdauer auf. Als häufigste Ursache für eine terhin die Gefahr, dass spontan atmende Patien-
Pneumonie wird die Mikroaspiration von Bakterien ten diesen erhöhten Totraum durch eine verstärkte
aus dem Oropharynx genannt. Exogene Faktoren wie Atemanstrengung überwinden müssen, was bei ein-
unzureichende Händedesinfektion von Klinikperso- geschränkter Leistungsfähigkeit der Atempumpe
nal spielen ebenfalls eine Rolle. rasch zu Erschöpfungszuständen führen kann.
Die Bildung von Kondensat und eine erhöhte Moderne HME-Filter werden mittlerweile mit
Absaugfrequenz bei aktiven Befeuchtern stei- geringeren Innenvolumina angeboten, die kleiner
gern das Risiko eines Keimeintritts in den Respi- als 50 ml sind.
rationstrakt. Eine nicht ausreichende Rückgabe
von Wärme und Feuchtigkeit von HME-Filtern 5. Kosten
senken die Rate der Absaugfrequenz und erhöhen Bezüglich der Wechselintervalle der gesamten
das Risiko einer Sekreteindickung mit Zunahme der Schlauchsysteme kann nicht zwingend von einem
Infektanfälligkeit. Kostenvorteil gesprochen werden. Folgt man den
Moderne HME-Filter sind mit einem Filter- Empfehlungen des RKI, so können die Wechselinter-
system ausgestattet, welches die Patienten vor der valle 7 Tage betragen, unabhängig von der Verwen-
Kontamination von Keimen schützt. Derzeit wird dung eines HME-Filters oder nicht. Es mag jedoch
jedoch weder vom Robert-Koch-Institut (RKI) noch schon Kliniken geben, die das Wechselintervall der
vom Center for Disease Control (CDC/USA) eine Schlauchsysteme bei Verwendung eines HME-Fil-
Empfehlung für die Anwendung von HME-Filtern ters erhöht haben.
gegeben. Es gibt aber eine Reihe von Studien und Bei Verwendung eines HME-Filters kann
Beobachtungen, die eine Senkung der Ventilator die Absaugrate sinken. Eine geringere Absaug-
assoziierten Pneumonien unter Verwendung eines rate bedeutet weniger Absaugkatheter und damit
HME-Filters beschreiben. weniger Kosten. Bei Verwendung einer aktiven
Atemwegsbefeuchtung mit der Gefahr einer Hyper-

sekretion kann die Absaugrate steigen. Eine gestei-
gerte Absaugrate birgt die Gefahr einer Keimein-
schleppung in den Atemtrakt. Somit steigt auch die
Gefahr einer Pneumonie und anderer Infektionen.
Mögliche Antibiotika-Gaben und eine verlängerte
Verweildauer der Patienten erhöhen die Kosten.
Da neuere Untersuchungen bei Verwendung
eines HME-Filters eine Senkung der Rate der Ven-
tilator assoziierten Pneumonien nachgewiesen
haben, hat sich auch innerklinisch die Liegedauer
der Patienten und deren Beatmungszeit verkürzt
und somit auch die Kosten für deren Behandlung.
Leitlinie der US-amerikanischen American Association for

28 Respiratory Care http://www.guideline.gov/content.
aspx?id=36911
Guideline Title: Guidelines for Preventing Health-Care-Asso-
ciated Pneumonia – Recommendations of CDC an Health-
care Infection Control Practices Advisory Committee.
MMWR 2004, 53: No. RR-3
Restrepo RD, Walsh BK. Humidification during invasive and
noninvasive mechanical ventilation: 2012. Respir Care.
2012 May;57(5):782–8.
Kramer et al.: Infektionsprävention bei der Narkosebeatmung
durch Einsatz von Atemsystemfiltern (ASF): Gemeinsame
Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Kranken-
haushygiene e.V. (DGKH) und der Deutschen Gesellschaft
für Anästhesiologie und Intensivmedizin e.V. (DGAI), GMS
Krankenhaushygiene Interdisziplinär 2010, Vol. 5(2),ISSN
1863–5245.
Prävention der nosokomialen beatmungsassoziierten Pneu-
monie. Empfehlung der Kommission für Krankenhaus-
hygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert
Koch-Institut. Bundesgesundheitsbl 2013 56:1578–1590,
Online publiziert: 16. Oktober 2013, © Springer-Verlag
Berlin Heidelberg 2013
349 29
Sekretmanagement
Hartmut Lang
29.1 Hustenfähigkeit – 350

29.1.1 Hustenvorgang – 350
29.1.2 Probleme bei vermindertem Husten – 350
29.2 Unterstützung beim Husten – 351

29.2.1 Maßnahmen zur Vergrößerung des intrathorakalen Volumens – 351
29.2.2 Maßnahmen zum intensivierten exspiratorischen Luftfluss – 353
29.3 Die endobronchiale/endotracheale Absaugung – 355

29.3.1 Geschlossene versus offene Absaugung – 357
29.3.2 Subglottische Absaugung – 357
29.4 Inhalationstherapie – 357

29.4.1 Deposition – 359
29.4.2 Depositionsarten – 359
29.4.3 Dosieraerosole – 360
29.4.4 Verneblersysteme – 361

DOI 10.1007/978-3-662-53996-5_29
350 Kapitel 29 · Sekretmanagement
Die Fähigkeit, die vom Bronchialsystem produzier- Damit ein Hustenstoß effektiv wird, ist ein Mindest-
ten Sekrete wieder loszuwerden, ist einem gesunden luftstrom (Flow) von 270 l/min. notwendig. Kritisch
Menschen gar nicht so bewusst. Die Schleimhäute wird der Hustenstoß, wenn der Flow weniger als
der oberen und unteren Atemwege produzieren 160 l/min. beträgt, damit wäre eine effektive Sekret-
ständig Sekrete, die wieder weitergefördert werden. Clearence nicht mehr gewährleistet.
Dabei nehmen die Sekrete auch Schmutz- und Husten, Räuspern oder Niesen ist im Prinzip
Fremdpartikel auf. Mit Hilfe von Flimmerhärchen ein sehr schnelles Ausatmen. Dadurch werden die
werden diese Sekrete Richtung Rachen gefördert und Sekrete mit Hilfe des sehr schnellen Ausatemluft-
lösen einen Schluckreiz aus. stroms mitgerissen und aus den Atemwegen hinaus
Produktion und Abtransport der Sekrete sind gefördert. Husten oder Räuspern geschieht mehr-
bei maschinell beatmeten Patienten beeinträchtigt. mals hintereinander, nicht nur einmalig.
Maßnahmen zum Sekretmanagement sind daher
wesentlich für die Patienten.
29.1.2 Probleme bei vermindertem
Husten
29.1 Hustenfähigkeit
Patienten mit vermindertem Hustenstoß sind beson-
Die Fähigkeit Husten zu können ist lebenswich- ders gefährdet, Komplikationen zu erleiden. Das sind
tig. Mit dem Husten ist es möglich, Sekrete und insbesondere Menschen mit
Fremdkörper aus den Atemwegen heraus zu beför- 44einer geschwächten Atempumpe,
29 dern. Das Herausbefördern von Sekreten aus den 44neuromuskulären Erkrankungen,
Atemwegen durch Husten wird Sekret-Clearence 44verengten und geschwollenen Atemwegen,
genannt. 44eingeschränkter Zilienbeweglichkeit oder
Damit der Mensch husten kann, sind einige Vor- 44bronchopulmonalen Erkrankungen, die eine
aussetzungen nötig: Sekret-Clearence behindern.
44Ausreichende Inspiration (mind. 1,5 Liter
Luft) Menschen mit geschwächter Atempumpe haben u. a.
44Fähigkeit zum Verschluss des Kehldeckels folgende Probleme:
(Glottisverschluss) 44Verminderte Ventilation (Hypoventilation)
44Aufbau eines ausreichenden Druckes innerhalb 44Dadurch Verminderung der Dehnungsfä-
der Atemwege (hoher intrathorakaler higkeit des Lungengewebes
Druck) 44Dadurch deutlich abgeschwächter Hustenstoß
44Dadurch verringerte oder mangelnde
Sekretelimination
29.1.1 Hustenvorgang
Menschen mit verengten und geschwollenen Atem-
Der Hustenvorgang läuft in 4 Phasen ab (. Abb. 29.1). wegen, z. B. bei einer COPD, haben ebenfalls Prob-
44Phase 1: Inspirationsphase → tiefes Einatmen leme bei der Sekretmobilisation:
mit einer Einatempause 44Deren gebildete Sekrete sind sehr zäh.
44Phase 2: inspiratorische Pause 44Durch die verengten Atemwege lassen sich
44Phase 3: Kompressionsphase → Aufbau eines diese schwer mobilisieren.
hohen intrathorakalen Druckes (Kompression) 44Sie sammeln sich dadurch bevorzugt in den
durch das Anpressen gegen den geschlossenen untersten Atemwegen an.
Kehldeckel (Glottisverschluss)
44Phase 4: Ausstoßphase → abruptes Öffnen des Menschen mit eingeschränkter Zilienbeweglichkeit
Kehldeckels; dadurch strömt die Luft mit einer haben Probleme bei Sekretmobilisation:
großen Geschwindigkeit heraus (Luftgeschwin- 44Schleim wird weiterhin von den schleimbil-
digkeit ca. 360 l/min.) denden Zellen der Atemwege produziert.
29.2 · Unterstützung beim Husten
351 29
. Abb. 29.1 Hustenvorgang (mit freundlicher Genehmigung Philips GmbH Respironics)
44Schleim und Sekrete werden aber durch die 29.2 Unterstützung beim Husten
Flimmeraktivität der Zilien nicht abtrans-
portiert und sammeln sich in den untersten Die Unterstützung des Hustenvorgangs soll sowohl
Atemwegen an die Einatemphase, die Inspirationspause mit Kom-
pression und die Ausstoßphase umfassen. Menschen,
die aufgrund einer muskulären Schwäche diese
Komplikationen einer mangelnden Sekret- Phasen nicht alleine ausführen können, bedürfen
Clearence sowohl manueller als auch technischer Hilfen. Diese
55Verlegung bzw. Verstopfung der Atemwege Hilfen sind dann effektiv, wenn sie 2–5-mal hinterei-
durch Sekretansammlungen. nander angewandt werden und nicht nur einmalig.
55Diese können ganze Lungenbereiche
betreffen, z. B. Segment- und
Stammbronchien. 29.2.1 Maßnahmen zur Vergrößerung
55Dadurch kommt es zu einer verminderten des intrathorakalen Volumens
Belüftung dieser Bereiche.
55Oft findet auch gar keine Belüftung Die Maßnahmen zur Vergrößerung des Einatemvo-
(Ventilation) mehr statt. lumens als Vorbereitung zum Husten können sowohl
55Eine mangelnde Belüftung führt zu einer manuell als auch mit technischen Hilfen realisiert
mangelnden Versorgung mit Sauerstoff, die werden. Das Ziel bei allen Maßnahmen ist, dass ein
Folge ist Sauerstoffmangel (Hypoxie). ausreichendes inspiratorisches Volumen erzielt wird
55Sekretansammlungen sind ein idealer (Phase 1 und 2) und dass die Luft anschließend gehal-
Nährboden für krankheitserregende ten und intrathorakal komprimiert (Phase 3) wird.
Keime, die Folge ist eine Infektion oder gar Um Schleim zu mobilisieren, muss sich distal
Pneumonie. (hinter) der Obstruktion (des Schleims) Luft befin-
55Eine Pneumonie kann bei Patienten mit den (. Abb. 29.2). Nur dann kann das Sekret durch
geschwächter Atempumpe zu einem die ausströmende Luft oder durch die Druckerhö-
vollständigen respiratorischen Versagen hung hinter der Obstruktion transportiert werden
führen. („Luft hinter dem Pfropf “).
55Dies führt oft zur invasiven künstlichen Damit die Luft in der Einatemphase hinter den
Beatmung. verengenden Schleimpfropf gelangen kann, soll sie
langsam fließen. Bei der maschinellen Beatmung
44Kontaktübungen: Dabei legt ein Therapeut

oder eine Pflegekraft die Hand auf eine Lungen-
region, z. B links dorso-lateral (zum Rücken
weisend, hinten außen). Dieser Handkontakt
soll bewirken, dass die Luft bei der Einatem-
phase in die Lungenregionen geleitet wird. Der
Patient muss sich jedoch darauf konzentrieren,
was bei der künstlichen Beatmung schwierig
sein wird. Spontan atmende Menschen können
das aber unter Anleitung gut schaffen.
44Packe- und Reizgriffe: Der Zweck dieser
Atemübung ist das bewusste Lenken der
Atmung in eine Lungenregion hinein. Diese
. Abb. 29.2 Langsame und gleichmäßige Inspiration therapeutische Maßnahme funktioniert
(eigene Darstellung, Bearbeitung Isabel Guckes) auch bei künstlich beatmeten Menschen. Die
Packe- und Reizgriffe werden vom Therapeuten
während der Inspirationsphase angewandt
(. Abb. 29.4). Bei der Exspirationsphase wird
Hautkontakt gehalten.
44Diese Griffe dienen zusätzlich der
29 Reduzierung von Gewebswiderständen, der
allgemeinen Entspannung und bei spontan
atmenden Menschen können sie eine
Reduzierung der Atemfrequenz bewirken.
> Vorsicht, diese Übungen können ggf. mit

Schmerzen verbunden sein, da Hautfalten
„gepackt“ und gezogen werden. Menschen
mit empfindlicher Haut sollten diesen
Atemübungen nicht unterzogen werden.
. Abb. 29.3 Schnelle Inspiration (eigene Darstellung,
Maschinell unterstützende Maßnahmen
bedeutet es, der inspiratorische Flow muss langsam, Alle Maßnahmen dienen der Vergrößerung der Ein-
ca. 25–30 l/min. bzw. 0,3–0,5 l/s. sein. atemtiefe als Vorbereitung zum Husten. Von allen
Bei der regulären Beatmung werden Flowraten Maßnahmen verspricht man sich, dass die große
von 40–80 l/min bzw. 0.6–1,2 l/s. erreicht. Damit Menge an Einatemluft mit einer erhöhten Geschwin-
würden die Sekretpfropfe in das Bronchialsystem digkeit wieder aus der Lunge ausströmt und dabei
weiter hinein befördert werden (. Abb. 29.3). Eine Bronchialsekrete mit hinaus befördert werden. Als
Mobilisation nach außen ist somit erschwert. ein weiterer Effekt dieser Maßnahmen wird die
Lunge rekrutiert, d. h., nicht belüftete Lungenareale
werden wieder geöffnet und damit für den Gasaus-
Manuelle Maßnahmen tausch zurückgewonnen.
44Mobilisierung: die Mobilisierung bedeutet
eine vermehrte körperliche Anstrengung und z Luft stapeln mit Ambubeutel
bewirkt eine vergrößerte Einatemtiefe. Dies Der Mensch wird mit Hilfe eines Ambubeutels vor-
wird sogar bei der künstlichen Beatmung mit sichtig überbläht. Das geht bei tracheotomierten
den Beatmungsmodi A-PCV und PSV nicht und auch bei spontan atmenden Menschen. Als
behindert, sondern zugelassen. Faustregel, wie viel Volumen in die Lunge hinein
29.2 · Unterstützung beim Husten
353 29
. Abb. 29.4 Packe- und Reizgriffe (eigene Darstellung, Bearbeitung Isabel Guckes)
soll, kann gelten, das Doppelte bis Dreifache des 29.2.2 Maßnahmen zum intensivierten
normalen Atemzugvolumens. Ein Ambubeutel für exspiratorischen Luftfluss
Erwachsene hat ein mögliches Füllvolumen von
1,5–1,7 l.
Ist die Lunge mit dem vermehrten Volumen Manuelle Hustenunterstützung
gefüllt, macht man sich die elastischen Eigenschaften Bei unzureichender Exspirationskraft kann mit Hilfe
des Thorax und der Lunge zunutze. Der Ambubeutel von Laken oder Tüchern, die um den Rumpf des
wird entfernt und die Luft strömt mit einer größeren Patienten gewickelt werden, synchron zum Husten
Geschwindigkeit aus der Lunge heraus. Durch die der exspiratorische Fluss verstärkt werden. Falls der
erhöhte Ausatemgeschwindigkeit sollen bronchiale Patient diese Maßnahme nicht verträgt, kann die
Sekrete mit heraus befördert werden. manuelle Unterstützung auch durch einen leichten
Den Vorgang kann man bis zu 5-mal wiederho- Händedruck im Epigastrium ausgeführt werden.
len, und das mehrmals am Tag und ggf. in der Nacht. Bei den manuellen Unterstützungsmaßnahmen
muss darauf geachtet werden, dass der Druck vor-
z LIAM bei Ventilogic Respiratoren wiegend auf das Abdomen und der Druck synchron
Das Lung Insufflation Assist Maneuver (LIAM) zum Husten ausgeübt wird (. Abb. 29.5).
der Ventilogic Respiratoren (Fa. Weinmann) ver-
folgt ebenso das Prinzip des vorsichtigen Über-
blähens der Lunge. Hierbei wird aber ein vorbe- Maschinelle Hustenunterstützung
stimmter Luftdruck eingestellt, der ungefähr die z Hustenassistenzgeräte Cough Assist
doppelte Höhe des sonst eingestellten Beatmungs- (. Abb. 29.6)
drucks hat. Ausgelöst wird dieses Überblähungs-
manöver durch Druck auf die sog. LIAM-Taste am z z Einsatz
Respirator. Ein Hustenassistenzgerät ist ein mechanischer In-
Die Einstellung der Druckhöhe, wird vom Beat- und Exsufflator, der einen natürlichen Husten simu-
mungszentrum übernommen, das ebenso festlegt, liert. Dazu wird beim Einatmen – ähnlich wie beim
wie oft das Manöver durchgeführt wird. In der Regel normalen tiefen Einatmen – nach und nach eine
wird es 3–-5 mal am Tag durchgeführt, bei Bedarf große Luftmenge in die Atemwege abgegeben (positi-
auch in der Nacht. ver Druck) und anschließend auf Unterdruck umge-
schaltet, damit Sekretauflagerungen aus der Lunge
z VCV befördert werden (negativer Druck/Sog). Es wird
Die volumenkontrollierte Beatmung VCV kann dabei ein Hustenzyklus nachgeahmt. In der Regel
bei vielen Beatmungsgeräten als 2. Modus einge- werden, wie bei dem normalen Husten, 3–6 Husten-
stellt werden. Hierbei wird die Lunge des Patienten zyklen angewandt. Diese bilden eine Hustensequenz.
mit einem vorbestimmten Atemzugvolumen vor-
sichtig überbläht, ebenso meist das Doppelte oder z z Indikationen
Dreifache des sonst verabreichten Atemzugvolu- Geeignet ist der In- und Exsufflator bei Patienten,
mens. Auch hier erfolgt die Einstellung durch das denen kein oder nur ein unzureichender Hustenstoß
Beatmungszentrum. erhalten geblieben ist. Das sind i. d. R. Patienten mit
. Abb. 29.5 Manuelle Exspirationshilfe (eigene Darstellung, Bearbeitung Isabel Guckes)
neuromuskulären Erkrankungen, Verletzungen des 44Bei manueller Anwendung wird der Husten-
Rückenmarks aber auch mit Vorsicht und Einschrän- zyklus über einen Schalter oder ein Fußpedal
kungen auch bei COPD. Zudem eignet sich das Ver- gestartet. Geeignet ist das manuelle Verfahren
fahren bei akuten Infekten der Atemwege, falls bei Patienten mit erhaltenem Hustenantrieb,
andere Maßnahmen des Air-Stackings (Luft stapeln so kann der Beginn und der Verlauf des
29 7 Abschn. 29.2.1) nicht ausreichend sind, und um das Hustenzyklus mit dem Patienten abgesprochen
invasive Absaugen von Sekreten zu verringern. werden. Auch die Pausenzeit und die Exsuff-
lation werden manuell vorgenommen.
44Bei der automatischen Anwendung wird neben
Kontraindikationen den o. g. Parametern festgelegt, wie lange die
55Gesichertes bullöses Lungenemphysem Insufflations-, Pausen- und die Exsufflations-
55Bekannte Anfälligkeit für Pneumothorax phase dauern. Diese Werte werden dann am
oder Pneumomediastinum Display des Cough-Assist angezeigt. Eine
55Schwere Herzerkrankungen
55Frische Operationen an Thorax oder Lungen
55Frische Operationen am Abdomen
55Zustand nach Barotrauma
z z Grundsätzliches Anwendungsprinzip des

Cough Assist
Der Cough Assist kann mit Hilfe einer Gesichts-
maske, eines Mundstücks oder an einer Tracheal-
kanüle angewandt werden. Falls möglich sollen die
Patienten während der Behandlung aufrecht sitzen.
Bei Trachealkanülen kann der Druck der Cuffman-
schette erhöht werden.
Vom Beatmungszentrum wird festgelegt, welches
Anwendungsverfahren angewandt wird, wie hoch
der Insufflationsdruck aufgebaut werden soll und wie
lange eine Pausenphase dauern soll, bevor die Exsuff-
lation, der Sog (der PEF - Peak Exspiratory Flow)
erzeugt wird. Die Anwendung kann manuell oder . Abb. 29.6 Cough Assist (mit freundlicher Genehmigung
automatisch erfolgen: Fa. Phillips Respironics)
29.3 · Die endobronchiale/endotracheale Absaugung
355 29
erweiterte Anwendung der automatischen 44Handschuhe, Mundschutz und Schutzbrille
Funktion ist die Triggerung, d. h., die Patienten anziehen
können die Sequenzen auslösen, wenn sie 44Sterilen Handschuh bereitlegen bzw. anziehen
dazu bereit sind. Patienten ohne eigenen
Atemantrieb können diese Funktion jedoch Durchführung:
nicht nutzen. 44Patient von der Beatmung lösen → „Gänse-
gurgel“/Konnektor auf einer sterilen Unterlage
ablegen (dazu eignet sich die Innenseite der
29.3 Die endobronchiale/ Verpackung des sterilen Handschuhs)
endotracheale Absaugung 44Mit einem sterilen Handschuh den sterilen
Absaugkatheter greifen
Normalerweise ist es möglich, Sekrete, die sich im 44Mit der unsterilen Hand den Tubus die ganze
Atemtrakt ansammeln, hoch- und abzuhusten. Dabei Zeit festhalten und fixieren, dabei wird mit der
helfen die Mechanismen wie im Kapitel „Atemgas- unsterilen Hand auch der Sog aktiviert → also
befeuchtung“ beschrieben. Intubierte und beatmete Absaugschlauch festhalten
Patienten haben die Möglichkeit des Abhustens 44Mit der sterilen Hand den sterilen Absaug-
nicht. Die Elimination von Sekreten ist ihnen nicht katheter in den Tubus einführen
möglich. Zwar ist gewünscht, dass deren Hustenre- 44Den Absaugkatheter ohne Sog einführen
flex erhalten bleibt, dennoch brauchen sie Hilfe, um 44Atraumatische Absaugkatheter müssen mit Sog
die Sekrete auszuwerfen. eingeführt werden!
Gründe für Absaugung: 44So lange einführen, bis man auf Widerstand
44Erhaltung der Durchgängigkeit der trifft
Trachealkanüle 44Den Widerstand nicht mit Kraft überwinden →
44Vermeiden einer Verlegung durch in diesem Fall den Absaugkatheter nicht weiter
Sekrete einführen!
44Reduzierte Hustenreflexe bei zu tiefer 44Einführen mit rotierender Bewegung des
Sedierung oder Koma Katheters kann Widerstände überwinden
44Zäher Schleim bei Exsikkose 44Langsames Herausziehen mit Sog
44Verhindern von Infektionen 44Unter drehenden Bewegungen den Absaug-
katheter herausziehen
Grundsätzliches Vorgehen: 44Nicht „stochern“, keine abrupten Bewegungen!
44Patienten informieren 44Evtl. den Vorgang nochmal wiederholen, falls
44Vorgang so kurz wie möglich halten, max. noch Sekret vorhanden
20 Sekunden, denn sonst besteht Gefahr der 44Danach die „Gänsegurgel“/Konntektor wieder
Hypoxie an der Trachealkanüle anschließen
44Abschließende Kontrolle des Cuff-Drucks und
Vorbereitung: Lagekontrolle der Trachealkanüle
44Patienten lagern, sodass man die Tracheal-
kanüle gut erreichen kann; das muss nicht die Wichtig zu beachten:
Rückenlage sein. Absaugen kann man auch in 44Es kann zu trachealen Innenwandläsionen
Seiten- oder Bauchlage kommen → Blutungsgefahr
44Währenddessen Absaugung anstellen und 44Der Absaugkatheter kann die Carina verletzen
Absaugkatheter anbringen → Blutungsgefahr
44Möglichst „atraumatische“ Absaugkatheter 44Oftmals sind daher sog. atraumatische Absaug-
benutzen, sie saugen sich nicht an den Schleim- katheter empfohlen
häuten fest, sondern bilden beim Absaugen ein 44Blutungsgefahr ist umso höher, je mehr
Luftpolster, welches das Gewebe schont Antikoagulanzien der Patient erhält
44Gefahr: durch die Blutung und Sickern des z Einführungstiefe des Absaugkatheters
Blutes ist eine erneute Verlegung des Tubus, der Aufgrund der Risiken soll der Absaugkatheter nur
Trachea, der Bronchien möglich durch ausgebildetes und erfahrenes Pflegepersonal
44Ambubeutel bereithalten, notfalls damit tiefer eingeführt werden. Diese nochmal zur Über-
Überdruckbeatmen sicht zusammengefasst:
44Danach Patienten wieder am Respirator
anschließen
44Respirator beobachten → wird ausreichend Risiken beim Absaugen
Volumen verabreicht? 55Ansaugen des Katheters an der
Bronchialwand
Unter druckkontrollierter Beatmung (PCV) ist es –– → dadurch Verletzungen bzw. Läsionen
durchaus möglich, dass zwar Druck aufgebaut wird, an der Bronchialwand
aber kein Volumen geliefert wird. 55Reizung der Carina
44→ Hinweis auf Verlegung der Atemwege –– → dadurch Auslösen eines sehr starken
44→ Hinweis auf Bronchospastik Hustenreizes
55Verletzung der Carina
Moderne Respiratoren geben dann auch „Apnoe- –– → dadurch Läsionen bis hin zu Nekrosen
Alarm“, denn innerhalb des Schlauchsystems fließt an der Carina
keine Luft. Deshalb kann kein Atemzyklus regist- 55Auslösen von Brady- oder Tachykardie,
riert werden. Die Anzeige „f “ (Frequenz) sinkt daher Abfall der Sauerstoffsättigung
29 auch, bis zum Apnoe-Alarm. In der Regel wird dann –– → dadurch Hypoxierisiko
die Backup-Beatmung einspringen. Bei unzurei-
chender Volumengabe wird der Respirator auch das
Sicherheits-Vt verabreichen. Während dieser Periode Zeigen sich beim Absaufvorgang gehäuft oder
wird der Beatmungsdruck steigen (7 Abschn. 9.5). ständig diese Risiken, soll der Absaugkatheter nur
Wichtig zu beachten: so tief eingeführt werden, wie der Schaft der Tra-
44Die Wahrscheinlichkeit, dass eher der rechte chealkanüle lang ist.
Hauptbronchus abgesaugt wird, ist größer, da
er steiler als der linke abfällt z Anschließende Mund- und Nasenpflege
44Vagusreiz kann ausgelöst werden → Brady- 44Zusätzlich zur endotrachealen Absaugung
cardie und RR-Abfall sollte in einem Arbeitsschritt die Mund- und
44Sympathikusreiz kann ausgelöst werden → Nasenpflege mit durchgeführt werden. Auch
Tachykardie und RR-Anstieg hierbei werden oral und nasal alle Sekrete
44Deshalb während der Absaugung Pulsoxy- abgesaugt. Sie werden nach Beschaffenheit,
metrie beobachten Konsistenz, Geruch und Farbe beurteilt.
44Falls die Reize ausgelöst werden, Absaugung 44Sekrete des Nasen-Rachenraumes stellen
sofort abbrechen, i. d. R. hört die Bradykardie immer ein Reservoir für Keime dar. Sie bilden
dann auch auf eine feuchte Kammer, das Milieu, in dem
44Ständige Kontrolle der Sauerstoffsättigung vor, pathogene Keime wachsen. Angesammelte
während und nach der Absaugung Sekrete im Nasen-Rachenraum bergen die
44Weitere Gefahren der endobronchialen Gefahr der stillen Aspiration.
Absaugung: Alveolarkollaps und Neubildung 44Obligat ist die Entfernung von Borken, Speise-
von Atelektasen resten, Belägen etc. aus der Mundhöhle, die
44Beurteilung und Dokumentation der Sekrete Reinigung der Nase von Schorf und getrock-
nach Beschaffenheit, Konsistenz, Geruch und netem Sekreten oder Blut und die anschließende
Farbe. Hautpflege von Nasenschleimhaut und Lippen.
29.4 · Inhalationstherapie
357 29
29.3.1 Geschlossene versus offene wird nicht unterbrochen. Diskonnektionen verur-
Absaugung sachen einen Verlust des Monitorings: Es gibt keine
Überwachung von Atemfrequenz und Atemzugvo-
Die Diskussionen über die verschiedenen Vor- und lumen durch das Beatmungsgerät.
Nachteile der geschlossenen versus der offenen Über die Handhabbarkeit dürften geteilte Mei-
Absaugung sind noch nicht abgeschlossen. Diese nungen vorliegen. Es wird bei geschlossenen Syste-
beziehen sich u. a. auf die Rate von Pneumonien men oft beklagt, man könne nicht so effektiv absau-
bzw. deren Reduzierung, auf Wechselintervalle, gen, da der Katheter nur starr eingeführt würde. Es
die PEEP- und Monitoring-Verluste und auf die fehle außerdem das taktile Empfindungsvermö-
Handhabbarkeit. gen durch die Plastikhülse. Diese Bedenken sollten
Allgemein werden geschlossene Absaugungen jedoch mit zunehmender Übung und Vertrautheit
empfohlen bei: zurückgehen (. Abb. 29.7).
44Hohe Sauerstoffzufuhr, O2-Konzentraton > 50 %
44PEEP > 8 mbar
44Patienten mit Problemkeimen (MRSA, AIDS, 29.3.2 Subglottische Absaugung
Tb, 3 oder 4 MRGN)
44Verhinderung von Kreuzinfektionen Mit Hilfe einer subglottischen Absaugung können
44Infektionsprophylaxe Sekrete abgesaugt werden, die durch den Kehlkopf
und die Stimmritze hindurch und auf die Cuffman-
Bezüglich der Pneumonierate konnte weder die schette gelangen ( 7 Abschn. 4.3.2). Durch einen
offene noch die geschlossene Absaugung eine signi- kleinen Absaugschlauch, der im Kanülenschaft ein-
fikante Reduzierung herbeiführen. gebracht ist, können die Sekrete, die dem Cuff auf-
Ein Problem geschlossener Absaugsysteme sind liegen, gezielt abgesaugt werden. Dabei kann das
die Wasseransammlungen in der Plastikhülse, die Absaugen mit Hilfe einer Spritze oder mit einem
feuchte Kammern und damit Keimreservoire bilden. Absauggerät erfolgen (. Abb. 29.8, . Abb. 29.9). Die
Geschlossene Absaugkatheter sind an der Spitze Absaugung mit Spritze ist immer intermittierend.
rasch mikrobiell besiedelt. Die Keime werden bei Die Absaugung mit Absauggerät kann sowohl inter-
jedem Absaugvorgang erneut in die Atemwege ein- mittierend, als auch kontinuierlich erfolgen.
geführt. Ein Wechselintervall von 24–48 Stunden ist
daher empfohlen. Das Problem der offenen Absaug-
systeme besteht in der Diskonnektion des Beat- 29.4 Inhalationstherapie
mungsschlauchs vom Tubus. Damit steigt die Gefahr
der Keimeinwanderung. Vorteile der Inhalationstherapie gegenüber einer sys-
Das Diskonnektieren hat des Weiteren oft zur temischen Applikation:
Folge, dass das Personal einen feucht-nassen Luft- 44Hohe lokale Wirkstoffkonzentration
strom abbekommt. Auf deren Hände und auf den 44Niedrige Gesamtdosis
Oberkörper der Patienten ergießt sich dieser feucht- 44Günstiges Wirkungs-Nebenwirkungsverhältnis
nasse Luftstrom, der auch mit Keimen kontaminiert 44Rascher Wirkungseintritt
sein kann.
Ein weiteres Problem der Diskonnektion besteht . Tab. 29.1 gibt eine Übersicht der durchschnittli-
in dem Verlust des PEEP, durch den erneut Atelekta- chen Teilchengröße, die eingeatmet werden können.
sen entstehen können, die erst mit der Rekonnektion Bei einer therapeutischen Inhalation sollen die
wieder eröffnet werden müssen. Dadurch wird die inhalierten Partikel gezielt an den Ort gelangen, an
Oxygenierung beeinträchtigt. Durch die geschlos- dem sie auch ihre Wirkung entfalten können. Dazu
sene Absaugung wird zwar automatisch ein Unter- werden die Atemwege zur Vereinfachung grob ein-
druck erzeugt, der PEEP wird zumindest regional geteilt (. Tab. 29.2, . Abb. 29.10). Partikel, die gezielt
abgesaugt. Geschlossene Absaugungen verhindern inhaliert werden sollen, müssen klein sein, umso
aber einen generellen PEEP-Verlust. Die Beatmung kleiner, je weiter der Weg zu den Atemwegen ist.
a b c
29 d e f
. Abb. 29.7 Geschlossene Absaugung
a b c
. Abb. 29.8 Subglottische Absaugung mit Absauggerät
a b c
. Abb. 29.9 Subglottische Absaugung manuell mit Spritze

359 29
29.4.1 Deposition
. Tab. 29.1 Durchschnittliche Teilchengröße
Gasmoleküle 0,001–0,01 µm (µm = Mikron) Die Ablagerung oder auch Abscheidung eines inha-
Viren 0,005–0,05 µm lierten Wirkstoffes, eines inhalierten Aerosols, im
Atemtrakt nennt man Deposition. Dabei ist die
Ruß/Tabakrauch 0,01–0,5 µm
Deposition abhängig von:
Bakterien 0,5–15 µm
44Teilchengröße (dem Ort der Abscheidung)
Pollen 3–15 µm 44Dem Atemzugvolumen, der inspirierten
Nebel 4–100 µm Luftmenge
44Dem Atemfluss, der Einatemgeschwindigkeit
44Der Atemwegsgeometrie und -morphologie
44Einfluss des Atemzugvolumens
. Tab. 29.2 Inhalationsorte der Atemwege 44Je tiefer der Atemzug, desto mehr Aerosol wird
inhaliert
Atemwege Wo Partikelgröße 44Bei tiefem Atemzug wirkt sich der funktio-
nelle Totraum weniger aus (Mundhöhle,
Zentral Trachea, 5–10 μm
Stammbronchien
Hypopharynx, Trachea = 150 ml)
44Je tiefer und langsamer inhaliert wird, desto
Intermedial Bronchien 3–5 μm
mehr Wirkstoff wird abgeschieden
Peripher Bronchiolen und 0,5–3 μm
Alveolen
Einfluss der Atemströmung:
44Langsam inhaliertes Teilchen folgt dem
Atemtrakt
44Zu schnell inhaliertes Teilchen prallt schon auf
Partikel, die therapeutisch inhaliert werden proximale Atemwegswände
sollen, haben eine Größe von 2–6 Mikron. Die opti- 44Bei Atemfluss von 30 l/min gelangen Teilchen <
male Partikelgröße liegt in der Mitte bei 3 Mikron. 2–3 μm bis in die tiefen Atemwege
Schwingmembran- und Düsen-Vernebler erzeu-
gen 3–6 Mikron. Nicht belüftete, nicht ventilierte
Lungenbereiche können inhalativ nicht erreicht 29.4.2 Depositionsarten
werden, so bei Atelektasen, Emphysem, zystischer
Fibrose. z z Impaktion
Ist die Abscheidung von Teilchen/Aerosolen an
Kurven und Krümmungen des Respirationstraktes.
Diese Abscheidung ist abhängig von der Trägheit,
d. h. von Größe und Gewicht des Teilchens. Die Teil-
chen nehmen aufgrund ihrer Trägheit einen geraden
Weg ein und folgen nicht dem inspiratorischen Luft-
strom. Teilchengröße > 10 μm.
z z Sedimentation
Ist die Abscheidung von Teilchen/Aerosolen auf der
Schleimhaut der Schwerkraft folgend. Diese Abschei-
dung ist abhängig von der Teilchengröße und der
Aufenthaltszeit in den großen und mittleren Atem-
wegen. Die Teilchen folgen dem inspiratorischen
Luftstrom. Die Abscheidung ist umso günstiger, je
. Abb. 29.10 Depositionsorte (eigene Darstellung, langsamer und tiefer bei der Inhalation eingeatmet
Bearbeitung Isabel Guckes) wird. Teilchengröße 3–10 μm.
z z Diffusion
Ist die Abscheidung von Teilchen/Aerosolen an der
Bronchial- oder Alveolarwand. Sie nimmt zu bei
langer Aufenthaltszeit des Teilchens an der Wand.
Die Teilchen folgen der „Brown-Molekularbewe-
gung“. Sie schweben geradezu in der Luft. Teilchen-
größe < 0,5 μm.
Systeme der inhalativen Therapie

55Dosieraerosole
55Vernebler:
–– Düsenvernebler (Pari Boy ®)
–– Ultraschallvernebler
–– Schwingmembranvernebler (Aeroneb Pro®)
. Abb. 29.11 Inhalation mit Aero-Trach. (mit freundlicher

Genehmigung Fa. Trudell Medical)
29.4.3 Dosieraerosole
29 > Die Deutsche Atemwegsliga hat
Treibgasbetriebene Dosieraerosole, sog. MDI diverse Videos veröffentlicht, die die
(metered dose inhaler). Der Wirkstoff liegt als Sus- richtige Anwendung der verschiedenen
pension oder als Lösung in einem Treibmittel. Der Inhalationssysteme und Techniken
Wirkstoff wird bei der Verdampfung des Treibmit- anschaulich darstellen. Hier die
tels frei. Internetadresse: https://www.youtube.com/
Inhalationstechnik mit Dosieraersol (DA): results?search_query=deutsche±atem-
44Kappe ab, Mundstück nach unten wegsliga
44Schütteln (außer Lösungs-DA)
44Tief ausatmen z Applikation eines Dosieraerosols bei
44Mundstück fest umschließen Tracheotomie oder maschineller Beatmung
44Langsam einatmen, dabei auslösen Zur Verabreichung von Dosieraerosolen gibt es
443–5, besser 10 Sekunden Luft anhalten mehrere Hilfsmöglichkeiten. Hierzu stehen verschie-
44Ausatmen durch Nase dene Adapter zur Verfügung, die in den . Abb. 29.11,
44Kappe aufsetzen . Abb. 29.12, . Abb. 29.13, . Abb. 29.14, . Abb. 29.15
. Abb. 29.12 Adapter für

Dosieraerosol (Bsp. mit freundlicher
Genehmigung: Fa. Medisize)
361 29
z Applikation bei der geschlossenen
Absaugung
. Abb. 29.14 und . Abb. 29.15
Maschinell beatmete Menschen erhalten das DA
ebenfalls synchron zur Inspiration. Jedoch ist der
Beatmungsrhythmus festgelegt. Die Anwendung des
hohen inspiratorischen Beatmungsdruckes erzeugt
die Verabreichung und der PEEP der anschließen-
den Exspirationsphase soll eine gleichmäßige Vertei-
lung des Inhalats herbeiführen. Es verbleibt jedoch
das Problem, dass sich ein Teil der verabreichten
Menge an Dosieraerosol im System an den Wänden
niederschlägt.
Der Sprühstoß muss zum Zeitpunkt der Inspira-
tion erfolgen. Günstig wäre, wenn für ein paar Sekun-
den die Inspirationsluft gehalten werden könnte,
z. B. durch ein „inspiration hold“, welches an diver-
. Abb. 29.13 Anwendung des Adapters für Dosieraerosol sen Beatmungsgeräten installiert ist.
(mit freundlicher Genehmigung: Fa. Medisize)
29.4.4 Verneblersysteme
dargestellt werden. Sie sorgen dafür, dass das Inhalat
gesichert durch die Trachealkanüle in die Atemwege Für die Vernebelung von Medikamenten stehen
verabreicht werden kann. Jedoch muss mit einem drei Systeme zur Verfügung, die in der außerklini-
geringen Verlust der Wirkstoffmenge gerechnet schen Beatmung Anwendung finden (. Tab. 29.3,
werden. . Abb. 29.16).
Die Auslösung des Dosieraerosols soll synchron Die so erzeugten Aerosole gelangen mit dem
zur Inspiration erfolgen. Die Menschen mit erhalte- maschinellen Inspirationsstrom in die Lunge. Diese
ner Spontanatmung sollen zu einer vertieften Einat- Art der Inhalation wird meist 5–15 Minuten lang
mung angeregt werden und, falls sie das Vermögen durchgeführt. Da es sich um Flüssigkeiten handelt,
haben, die Luft auch ein wenig anhalten. müssen die Vernebler senkrecht ausgerichtet sein
. Abb. 29.14 Applikationsort

bei geschlossener Absaugung (mit
freundlicher Genehmigung P.J.
Dahlhausen & Co. GmbH)
. Abb. 29.15 Anwendung DA bei geschlossener

Absaugung (mit freundlicher Genehmigung P.J. Dahlhausen
& Co. GmbH)
(. Abb. 29.17, . Abb. 29.18, . Abb. 29.20, . Abb. 29.21,

. Abb. 29.22). Sind diese schräg oder auf dem „Kopf
stehend“ angebracht, geht die Flüssigkeit verloren
29 (. Abb. 29.19a und . Abb. 29.23a).
Die meisten Anwender empfehlen die Nutzung
der Vernebler ohne HME-Filter (. Abb. 29.17 und
. Abb. 29.21 ): Es wäre nicht verkehrt, die Inha-
lation mit HME-Filter anzuwenden. Das berge
jedoch das Risiko, dass die Poren des HME-Fil- . Abb. 29.16 Verneblersysteme (eigene Darstellung,
ters durch das Inhalat verstopft würden. Das beein- Bearbeitung Isabel Guckes)
trächtige dann wieder die Beatmung (. Abb. 29.18
und . Abb. 29.22). entfernt, so ist er sauber zwischenzulagern, falls er
Das Risiko der falschen Anwendung besteht aber danach wieder eingesetzt werden soll.
auch in der falschen Reihenfolge der Zusammenset- Bei der Verwendung der Vernebler mit einem
zung. Erst Verneblersystem und dann der HME-Fil- aktiven Befeuchtungssystem bleibt dieses aktiv
ter. So wird das Aerosol durch den HME abgefangen und in Betrieb. Bei der Beatmung mit aktivem
und gelangt nicht in die Lunge (. Abb. 29.19b und Befeuchtersystem wird auch kein HME-Filter
. Abb. 29.23b). Wird der HME-Filter zur Inhalation genutzt. Die Inhalation kann somit ohne Probleme
. Tab. 29.3 Verneblersysteme
Düsenvernebler Aerosolerzeugung durch Druckluft via Kompressoren nach dem Venturi-Prinzip (. Abb. 29.16
oben)
Ultraschallvernebler Aerosolerzeugung durch niederfrequenten Ultraschall, Membran-Vibration (. Abb. 29.16
mitte)
Erzeugen das Aerosol, indem ein Piezokristall elektrisch angesteuert und in Schwingungen
versetzt wird
Membranvernebler Auch Mesh-Vernebler genannt (. Abb. 29.16 unten)
Sie benutzen einen Ultraschall-Kopf zur Erzeugung von Schwingungen in der Inhalationslösung
und drücken die Tröpfchen durch die statische Mesh-Scheibe
363 29
. Abb. 29.17 Düsenvernebler richtig angewendet . Abb. 29.18 Düsenvernebler richtiges Anbringen mit
HME Filter
a b
. Abb. 29.19 Düsenvernebler falsche Anwendung
durchgeführt werden. Es kann empfohlen werden, Der Vernebler soll sauber und trocken gelagert
das Verneblersystem nach der Anwendung zu dis- werden. So kann er bei den Folgeintervallen genutzt
konnektieren. Die Vernebelung soll je nach ärztlicher werden. Verbleibt der Vernebler im Beatmungs-
Anordnung 4–8-mal pro Tag durchgeführt werden. schlauchsystem, so erhöht das den Totraum, v. a.
Ist der Vernebelungsintervall zu Ende muss der dann, wenn die Vernebelung mit HME-Filter durch-
HME-Filter zur Atemluftklimatisierung wieder geführt wird. Die Belüftung der Lunge ist dann ggf.
eingesetzt werden. Meistens wird in einem Arbeits- zu gering. Hypoventilation wäre die Folge.
schritt der Vernebler entfernt und der HME-Filter Verbleibt der Vernebler, können Restflüssig-
wieder eingesetzt. Das bedeutet jedoch die wieder- keiten aus Versehen über die Gänsegurgel und
holte Dis- und Rekonnektierung vom Beatmungsge- Trachealkanüle in die Lunge geraten. Das ent-
rät und birgt damit ggf. hygienische Risiken. spricht einer Aspiration. Die wiederum erhöht die
. Abb. 29.20
Schwingmembranvernebler (Aeroneb
Pro®) (mit freundlicher Genehmigung:
INSPIRATION Medical GmbH)
29
. Abb. 29.21 Aeroneb solo-Vernebler richtig angewendet . Abb. 29.22 Aeroneb solo-Vernebler richtiges Anbringen
mit HME-Filter
a b
. Abb. 29.23 Aeroneb solo-Vernebler falsche Anwendung

365 29
Infektanfälligkeit. Der Komfort für die Menschen ist
allgemein beeinträchtigt, denn es „hängt“ noch mehr
Gerät am Mensch dran.
Empfehlungen für die Auswahl von Inhalationssystemen,

Arbeitsgruppe Aerosolmedizin in der Deutschen Gesell-
schaft für Pneumologie, Pneumologie 2001; 55; 579–586.
Kasper M., Kraut D. (2000) Atmung und Atemtherapie, Ein Pra-
xishandbuch für Pflegende, Verlag Hans Huber.
Schwabbauer N., Riessen R. (2010) Sekretmanagement in der
Beatmungsmedizin, UNI-MED.
Van Gestel A., Teschler H. (2014) Physiotherapie bei chroni-
schen Atemwegs- und Lungenerkrankungen: Evidenzba-
sierte Praxis, 2. Aufl., Springer Verlag
Weise S., Kardos P., Pfeiffer-Kascha D., Worth H. (2008) Emp-
fehlungen der Deutschen Atemwegsliga, Empfehlungen
zur physiotherapeutischen Atemtherapie, 2. Aufl., Dustri
Verlag
Schill Medizintechnik – Animationsfilm zu Inhalationssys-
temen http://www.multisonic.de/flash/D_01_Naviga-
tion_03_why.swf, Recherche 14.12.2014.
http://www.atemwegsliga.de/empfehlungen-positionspapie-
re.html?file=tl_files/eigene-dateien/empfehlungen/
empfehlungen_physiotherapeutischen_atemtherapie.
pdf Recherche 14.12.2014
Schütz A. et al. Vergleich verschiedener mechanischer Husten-
hilfen durch Messung der exspiratorischen Spitzenflüsse,
Pneumologie 2017; 71; 166–172
367 30
Weaning
Hartmut Lang
30.1 Weaning-Prozess – 368
30.2 Weaning-Klassifikation – 368
30.3 Voraussetzungen für eine erfolgreiche Entwöhnung – 368
30.4 Pflegerische Maßnahmen zur Stärkung der

Atemmuskulatur – 371
30.5 Weaning-Strategien – 371

30.5.1 Diskontinuierliches Weaning – 371
30.5.2 Kontinuierliches Weaning – 372
30.6 Entwöhnungsindex (RSB-Index) – 373
30.7 Entwöhnung von langzeitbeatmeten Patienten – 374

30.7.1 Voraussetzungen – 374
30.7.2 Entwöhnungsprozess – 375
30.7.3 Durchführung des Spontanatemversuchs – 375
30.7.4 Entwöhnbarkeit – 375
30.7.5 Verschluss der Tracheotomie – 376

DOI 10.1007/978-3-662-53996-5_30
368 Kapitel 30 · Weaning
Weaning bedeutet die Entwöhnung des Patienten 30.2 Weaning-Klassifikation

vom Respirator mit dem Ziel der Spontanatmung.
Die Patienten sollen ohne Atemhilfe spontan ohne Die gleiche Task Force teilt die Weaning-Patienten in
Anzeichen einer respiratorischen Erschöpfung drei Gruppen ein (. Tab. 30.1).
atmen können. Die Spontanatmung von langzeit- Die Patienten der Gruppe 3 (prolongiertes
beatmeten Patienten soll zuverlässig länger als sieben Weaning) werden weiter differenziert (. Tab. 30.2).
Tage anhalten. Die weitere Unterteilung ist in der S2K Leitlinie „Pro-
Das Ziel ist die abschließende Dekanülierung. longiertes Weaning“ der DGP unter der Federfüh-
Das Weaning ist aber auch dann abgeschlossen, rung von Prof. Schönhofer dargestellt. Sie bezieht
wenn ein Patient mit noch vorhandener Trachealka- sich auf Patienten, die langzeitbeatmet sind und
nüle ohne maschinelle Unterstützung spontan atmen Schwierigkeiten bei der Entwöhnung haben.
kann. Eine Dekanülierung ist also nicht Vorausset- Die nichtinvasive Beatmung (NIV) ist mittler-
zung für ein abgeschlossenes Weaning. weile ein fester Bestandteil bei der Beatmungsent-
wöhnung. Patienten, die erfolgreich extubiert bzw.
dekanüliert werden, jedoch noch keine suffiziente
30.1 Weaning-Prozess Spontanatmung haben (primäres Weaning-Versa-
gen), können von der NIV profitieren. Eine Reintu-
Eine internationale Arbeitsgruppe (Task Force) bation bzw. Rekanülierung kann durch die NIV ver-
aus fünf internationalen Fachgesellschaften hat mieden werden.
sechs verschiedene Phasen des Weaning-Prozesses Bei Patienten, die sowohl erfolgreich extubiert
beschrieben (Boles et al. 2007): bzw. dekanüliert wurden und zunächst auch suffi-
1. Intubation oder Trachealkanülen-Versorgung, zient atmen können, kann ein sekundäres Weaning-
30 Beatmung und Behandlung der respiratori- Versagen auftreten. Das betrifft v. a. Patienten mit
schen Insuffizienz des Patienten Risikofaktoren wie COPD, Herzinsuffizienz oder
2. Überlegung, ob ein Patient bereit zum hohes Alter. NIV hat hier günstige Effekte.
Weaning, zur Beatmungsentwöhnung, ist
3. Durchführen von Tests, Heranziehen
von Beurteilungskriterien, ob der Patient 30.3 Voraussetzungen für eine
entwöhnbar ist; diese sollen die Entwöhn- erfolgreiche Entwöhnung
barkeit erhärten oder verwerfen
4. Durchführen eines Spontanatemtests (SBT = Die Entwöhnung kann nur dann erfolgreich sein,
self breathing trial): Der Patient soll zuverlässig wenn ein Gleichgewicht zwischen der erforderli-
lange spontan atmen können chen und der möglichen Atemarbeit besteht. Der
5. Extubation oder Dekanülierung, wenn der Patient soll sich nicht erschöpfen, denn sonst droht
Spontanatemtest erfolgreich ist ein Weaning-Versagen.
6. Ggf. Reintubation oder Rekanülierung bei
nachträglichem Scheitern z Wesentliche Ziele des Weanings
44Ausreichende Oxygenierung
Nach der Task Force gilt ein Patient als erfolgreich 44Ausreichende Ventilation
entwöhnt, falls er für mindestens 48 Stunden nach 44Intakter zentraler Atemantrieb
Extubation oder Dekanülierung ohne weitere Beat- 44Atemmuskulatur kräftigen
mungsunterstützung spontan atmen kann. Das Wea-
ningversagen ist demnach definiert, wenn innerhalb z z Ausreichende Oxygenierung
der ersten 48 Stunden folgende Ereignisse auftreten: Sie ist dann erreicht, wenn ein pO2 > 60 mmHg
1. Gescheiterter Spontanatemtest (8 kPa) erreicht wird, bei einem O2-Anteil < 40 %.
2. Reintubation oder Rekanülierung mit Wieder- Damit wird der Gefahr der Hypoxie entgegen-
aufnahme der Beatmungsunterstützung gewirkt und das periphere O 2 -Angebot bleibt
3. Tod gewährleistet.
30.3 · Voraussetzungen für eine erfolgreiche Entwöhnung
369 30
. Tab. 30.1 Weaning Klassifikation (mod. nach Boles et al. und Funk et al. 2010)
Gruppe Kategorie Definition
1 Einfaches Weaning Erfolgreiches Weaning nach einem ersten Spontanatemversuch (SBT =

self breathing trial) und der ersten Extubation
Das sind fast 60 % aller intubierten Patienten
2 Schwieriges Weaning Weaning gelingt nicht sofort
Ein erster SBT scheitert
Weaning gelingt aber spätestens beim 3. SBT
Oder: Weaning gelingt innerhalb von sieben Tagen, nachdem der
erste SBT scheiterte
Anteil 26 % der Patienten
3 Prolongiertes bzw. verlängertes Weaning gelingt erst nach dem 3. SBT, alle davor scheitern
Weaning Oder: Weaning gelingt erst nach sieben Tagen, nachdem der erste
SBT scheiterte
Anteil 14 % der Patienten
Quelle der Einteilung: Boles JM, Bion J, Connors A et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J 2007; 29:
1033–1056
Quelle über prozentuale Verteilung: Funk GC, Anders S, Breyer MK et al. Incidence and outcome of weaning from
mechanical ventilation according to new categories. Eur Respir J 2010; 35: 88–94
. Tab. 30.2 Untergruppen des prolongierten Weaning (mod. nach Schönhofer et al. 2014)
3a Prolongiertes bzw. verlängertes Erfolgreiches Weaning mit Extubation bzw. Dekanülierung erst nach
Weaning ohne NIV mindestens drei erfolglosen SBT
Oder: Beatmung länger als sieben Tage nach dem ersten erfolglosen SBT
ohne Zuhilfenahme der NIV
3b Prolongiertes Weaning mit NIV Erfolgreiches Weaning mit Extubation bzw. Dekanülierung erst nach
mindestens drei erfolglosen SBT
Oder: Beatmung länger als sieben Tage nach dem ersten erfolglosen SBT
und nur mittels Einsatz der NIV, ggf. mit Fortsetzung der NIV als außer-
klinische Beatmung
3c Erfolgloses Weaning Tod
Oder: Entlassung mit invasiver Beatmung via Tracheostoma
Quelle: Schönhofer B et al. Prolongiertes Weaning, Pneumologie 2014; 68: 19–75
z z Ausreichende Ventilation Leistungsfähigkeit der Atemmuskulatur nicht

Ein eindeutiges Kriterium einer ausreichen- beeinträchtigt ist.
den alveolären Ventilation des spontan atmen-
den Patienten lässt sich leider nicht definieren. z z Intakter zentraler Atemantrieb
Man kann allgemein nur so viel sagen, dass das Der Atemantrieb (7 Kap. 1) ist gestört bei:
pCO2 nur so weit ansteigen darf, dass der Atem- 44Neurologischen Erkrankungen, neuromusku-
antrieb ungestört bleibt und die Belastungs- und lären Störungen
44Zu hohen Gaben von Sedativa, Narkotika und kalorischen Bedarfes sollten durch Lipide
Opiaten gedeckt werden, da hierdurch die CO2-Pr-
oduktion verringert wird, im Gegensatz zum
z z Atemmuskulatur kräftigen Kohlenhydratstoffwechsel.
Die Belastung der Atemmuskulatur soll nicht zu 44Proteinmangel
hoch sein, denn sonst droht ein Weaning-Versagen. Das Aminosäurenangebot sollte 1–1,5 g/kg KG/
Die Belastung ist zu hoch bei zu hohem Atemwegs- Tag betragen. Das gilt als ausreichend für einen
widerstand (Resistance 7 Kap. 21): Aufbau der Atemmuskelmasse. Ein zu geringes
44Widerstand der Trachealkanüle, wenn die Angebot an Proteinen führt zu Katabolie und
I.D.-Größe ist zu klein gewählt wurde Atrophie der Atemmuskulatur.
44Widerstand im Beatmungssystem (deshalb 44Kaliummangel
vollständige Testung nach neuer Aufrüstung Kann zu schweren Herzrhythmusstörungen
eines Beatmungsgerätes) und zu Muskelschwäche führen. Zudem wird
44Bronchokonstriktion (Zusammenziehen / eine Alkalose begünstigt.
Einschnüren der Bronchien). 44Kalziummangel
Kalzium ist bedeutend für die Muskelkon-
z Erniedrigte Dehnungsfähigkeit traktion, denn es ist an der Interaktion der
Bei erniedrigter Dehnungsfähigkeit (Compliance Aktin- und Myosinfilamente beteiligt, die nur
7 Kap. 21) ist die Belastung der Atemmuskulatur eben- unter Anwesenheit von Kalzium funktioniert.
falls zu hoch. Dies kann verursacht werden durch: 44Phosphatmangel
44Kardiales Lungenödem (bei Herzinsuffizienz) Energielieferant für alle Arbeits- und
44Pulmonale Stauung bzw. Überwässerung Stoffwechselprozesse im Körper ist ATP
30 44Bronchokonstriktion (Adenosintriphosphat). Nur bei genügendem
44Nicht kardiales Lungenödem Angebot von Phosphat kann ATP vom Körper
44Lungenüberblähung hergestellt werden.
44Lungenfibrose 44Schilddrüsenwerte
44Hoher intrinsischer PEEP Bei sedierten und beatmeten Patienten fallen
44Pleuraverschwartung sie ab.
44Instabile Thoraxwand 44Ausgeglichener Säure-Basen-Haushalt
(7 Kap. 27)
z Leistungsfähigkeit der Atemmuskulatur 44Anämie
Die Leistungsfähigkeit der Atemmuskulatur soll Bei einer Anämie sind weniger O2-Träger
gefördert werden, damit eine Ermüdung vermie- vorhanden, sodass weniger Sauerstoff zu den
den wird. Dazu gehört im weitesten Sinne, eine aus- Körperzellen bzw. den Erfolgsorganen trans-
reichende Durchblutung der Atemmuskulatur zu portiert werden kann. Kompensatorisch wird
gewährleisten. Deshalb gehört zu weiteren präven- die Herzfrequenz gesteigert, damit auch das
tiven Maßnahmen die Beachtung bzw. Vermeidung Herz-Zeit-Volumen. Es muss vermehrt Arbeit
von: geleistet werden, wodurch vermehrt Sauerstoff
44Mangelernährung/Fehlernährung benötigt wird.
Im Rahmen einer parenteralen oder enteralen 44Infekte, Fieber
Ernährung führt eine zu hohe Kohlenhydrat- Hier ist meistens die Herzfrequenz und die
zufuhr zu einem Anstieg der CO2-Produktion. Atemfrequenz gesteigert. Eine Steigerung der
Dadurch erhöht sich auch notwendigerweise Herzfrequenz bedeutet eine Zunahme des
das Atemminutenvolumen → Erhöhung der Sauerstoffbedarfs und einen erhöhten Energie-
Atemarbeit. verbrauch. Der erhöhte Sauerstoffbedarf wird
Die Energiezufuhr sollte daher nur 25–30 kcal/ durch eine beschleunigte Atmung gedeckt.
kg KG/Tag beschränkt sein (bei 70 kg also Aber auch das erhöht den Energieverbrauch.
zwischen 1750–2100 kcal/Tag). Ca. 50 % des Dadurch wird die CO2-Produktion gesteigert.
30.5 · Weaning-Strategien
371 30
Eine erhöhte Atemfrequenz ist notwendig, um 44Schlafbedürfnis und Schlafhygiene des
das anfallende CO2 abzuatmen. heimbeatmeten Menschen beachten!
Bei erhöhter Atemfrequenz ist die Belastung 44Akustisches Umfeld aus der Intensivstation
der Atemmuskulatur erhöht. Das kann zu reduzieren
Erschöpfung führen. Daher ist eine fiebersen- 44Aufklärung und Begleitung bei der schwierigen
kende und antiinfektiöse Therapie angezeigt. Entwöhnungsphase
44Schlafrhythmus bzw. Tag-Nacht-Rhythmus 44Mobilisation:
Schlafmangel bedeutet einen zusätzlichen 44Stufenmobilisation mit Lagerung, Mobili-
Stressfaktor, der mit erhöhtem Energiebedarf sation an die Bettkante bis zum Erreichen
verbunden ist. Erschöpfungszustände und einer ausreichenden Kontrolle des Rumpfes
Delir können leichter auftreten. 44Danach Mobilisation in einen
44Ausgeglichener Flüssigkeitshaushalt Lehnstuhl möglich; das funktioniert
Es ist auf eine angepasste Flüssigkeitszufuhr zu auch bei Menschen ohne ausreichende
achten. Dehydration muss vermieden werden. Rumpfstabilität.
Ein angepasstes Flüssigkeitsregime ist zudem 44Sekretmobilisation
eine gute Vorbeugung gegen zähe Sekrete in 44Auswahl geeigneter Pflegemittel, Mundpfle-
den Atemwegen. Eine Flüssigkeitsrestriktion getees etc.
ist angezeigt bei Patienten mit Herzinsuffizienz 44Ausreichende Analgesie der Patienten
und Nierenversagen.
30.5 Weaning-Strategien
30.4 Pflegerische Maßnahmen zur
Stärkung der Atemmuskulatur Die Patienten im Weaning sollen längere Phasen der
Spontanatmung durchhalten, ohne sich zu erschöp-
Pflegerische Maßnahmen können zur Stärkung der fen. Dazu werden zwei Verfahren der Entwöhnung
Atemmuskulatur beitragen. genutzt, das diskontinuierliche Weaning und das
44Lagerung des Patienten: kontinuierliche Weaning.
44Herzbettlage zur Entlastung
44Oberkörperhochlage (mind.30°)
44Arme hoch bzw. seitlich auf Kissen gelagert 30.5.1 Diskontinuierliches Weaning
44Knie leicht gebeugt
44Füße tief – Fußende des Bettes absenken Bei diesem Verfahren wechseln sich Phasen der man-
44Bedürfnislage des Patienten beachten: datorischen Beatmung mit Phasen der Spontanat-
44Besuchsempfang ermöglichen mung ab (. Abb. 30.1). Die maschinelle Beatmung
44Musik wird immer wieder unterbrochen und die Patienten
44Licht atmen mit „feuchter Nase“ oder „T-Stück“ spontan.
. Abb. 30.1 Diskontinuierliches

Weaning (eigene Darstellung,
Dabei wird ein Zeitintervall gewählt, bei dem z Nachteile

am Anfang die Phase der Spontanatmung nur 44Abrupte Änderungen der Ventilation beim
einige Minuten dauert. Etwa alle zwei Stunden wird Wechsel der Spontanatmung und maschineller
die Spontanatmungsphase wiederholt. Zeigt der Beatmung.
Patient keine Zeichen der Erschöpfung, so können 44Daraus resultierend: akute Änderungen
zunächst die Zeiten der Spontanatmung verlän- der intrathorakalen Druckverhältnisse mit
gert werden, dann werden die Zeiten der manda- Rückwirkungen auf die Hämodynamik
torischen Beatmung verkürzt. Am Ende überwie- 44Physischer Stressfaktor verbunden mit Angst
gen die Zeiten der Spontanatmung und die Phasen der Patienten
der maschinellen Beatmung werden nur kurz 44Genaue Beobachtung der Patienten auf
eingesetzt. Erschöpfungszeichen
Dabei sind Variationen möglich. Bei langzeit- 44Paradoxe Atmung,
beatmeten Patienten wird eine nächtliche Beatmung 44Hypertonie
zur Erholung der Atemmuskulatur durchgeführt. 44Tachykardie
Das Verfahren geht auf die Zeiten zurück, als 44Kaltschweißigkeit
unterstützende Beatmungsverfahren der Entwöh- 44Agitiertheit
nung noch nicht zur Verfügung standen. Der Patient 44SpO2-Abfall
wird lediglich von der Beatmungsmaschine getrennt, 44Tachypnoe bis Hyperventilation
um ihn zur Spontanatmung anzuhalten. Das Ver- 44Evtl. Rötung des Gesichts
fahren hat sich bei langzeitbeatmeten Patienten mit
erschöpfter Atempumpe bewährt. So z. B. bei Patien-
ten mit: 30.5.2 Kontinuierliches Weaning
30 44schwerer chronisch obstruktiver
Ventilationsstörung, Dieses Verfahren ermöglicht einen fließenden Über-
44thorakopulmonaler Grunderkrankung, gang von der kontrollierten Beatmung zur Spontan-
44neuromuskulärer Grunderkrankung. atmung (. Abb. 30.2). Die Atemarbeit wird zuerst
vollständig vom Beatmungsgerät übernommen.
z Vorteile Im Verlauf wird zunehmend mehr Atemarbeit vom
44Gute Einschätzung der Leistungsfähigkeit der Patienten geleistet.
Patienten, Voraussetzung dafür ist jedoch eine Voraussetzung für das kontinuierliche Weaning
enge klinische Beobachtung ist der Einsatz von augmentierten Beatmungsfor-
44Phasen der Ruhe bei mandatorischer men. Sie entlasten die Atemmuskulatur, bis sie so
Beatmung zur Regeneration bzw. Erholung der weit trainiert ist, dass der Patient selbstständig atmen
Patienten. kann.
. Abb. 30.2 Kontinuierliches

Weaning (eigene Darstellung,
30.6 · Entwöhnungsindex (RSB-Index)
373 30
Die gebräuchlichsten Beatmungsformen, die Das kontinuierliche Weaning hat sich weder kli-
gewählt werden, sind volumen- oder druckkont- nisch noch außerklinisch durchgesetzt. Der Modus
rolliertes SIMV mit PS-Druckunterstützung und SIMV hat sich nicht bei der Entwöhnung bewährt
BIPAP/BiLevel mit PS-Druckunterstützung. Beide und BIPAP/BiLevel ist ein klinischer Beatmungs-
Beatmungsformen sind jedoch klinische Modi modus, der in der außerklinischen Entwöhnung gar
und finden in der außerklinischen Beatmung keine nicht eingesetzt werden kann.
Anwendung zur Entwöhnung.
Bei der innerklinischen Entwöhnung wird die
Sedierung des Patienten reduziert, der Eigenateman- 30.6 Entwöhnungsindex (RSB-Index)
teil erhöht sich. Unter BIPAP bzw. BiLevel ist es dem
Patienten in jeder Phase eines Atemzyklus möglich, Der Entwöhnungsindex Rapid-Shallow-Breathing-
selbst zu atmen, unabhängig davon, ob er sich in der Index (RSB-Index) ist ein objektiver Parameter zur
Phase des hohen Drucks (mandatorische Inspira- Beurteilung und Vorhersage einer suffizienten Spon-
tion) oder in der Phase niedrigen Druckes (manda- tanatemfähigkeit. Der RSB-Index ist der Quotient
torische Exspiration) befindet. In einem nächsten aus Frequenz und Atemhubvolumen.
Schritt wird die mandatorische Frequenz gesenkt
f
und das I:E-Verhältnis normalisiert. Damit verlän- RSB =
Vt
gern sich die Phasen niedrigen Drucks.
Das PEEP-Niveau wird allmählich gesenkt und Er ist leicht zu berechnen und eignet sich gut für Aus-
die PS-Druckunterstützung wird reduziert. Das Ziel sagen über die Wahrscheinlichkeit, ob ein Weaning
vor Extubation ist, dass der Patient nur noch PSV erfolgreich sein wird oder nicht. Ist der RSB-Index <
oder CPAP atmet. Das Verfahren hat sich bei Patien- 105, besteht eine gute Wahrscheinlichkeit (ca. 80 %)
ten mit akuter respiratorischer Insuffizienz bewährt. eines erfolgreichen Weanings.
Beispiel: f = 18, Vt = 0,6 l → 18:0,6 = 30
z Vorteile Ist der RSB-Index > 105, besteht eine hohe Wahr-
44Fließender Übergang von der kontrollierten scheinlichkeit eines Weaning-Versagens (ca. 95 %).
zur Spontanatmung Beispiel: f = 35, Vt = 0,3 l → 35:0,3 = 116
44Kein abrupter Wechsel der Ventilation Der RSB bzw. f/Vt Index wird bei modernen Beat-
44Keine akute Änderung der intrathorakalen mungsgeräten in den Messwerten angezeigt, aber
Druckverhältnisse mit Rückwirkungen auf die ausschließlich im Spontanatemmodus mit Druck-
Hämodynamik unterstützung (ASB, PSV, SPONT).
44Gute Einschätzung der Leistungsfähigkeit der
Patienten möglich, da kontinuierliche Überwa- z Aussagefähigkeit des RSBI
chung der Beatmungsparameter möglich Der RSB-Index wird im Spontanatemmodus gemes-
44Bei unkomplizierter Entwöhnung ist das sen, unabhängig wie hoch die Druckunterstützung
Überspringen einiger Stufen möglich eingestellt ist. So kann ein RSB von kleiner als 105
gemessen werden, auch wenn die Druckunterstüt-
z Nachteile zung 25 mbar oberhalb des PEEP liegt. Bedeutend
44Ständiges Anpassen des Respirators an die wird die Messung des RSB dann, wenn die Druck-
Atemmechanik unterstützung gesenkt wird. Verbleibt der RSB auch
44Unbeabsichtigte Hyperventilation unter dem Wert von 105, wenn die Druckunterstüt-
44Mögliches „Fighten“ des Patienten mit dem zung auf 20, 15, 10 oder 5 mbar oberhalb des PEEP
Respirator eingestellt wird?
Eine zuverlässige Spontanatmung erscheint
Zu beachten ist, dass auch bei den Patienten mit kon- erreicht, wenn die Druckunterstützung dauerhaft
tinuierlichem Weaning eine enge klinische Beobach- gesenkt werden kann, zuletzt bei 5–7 mbar ober-
tung der Patienten hinsichtlich Erschöpfungszeichen halb des PEEP. Wird der RSB bei der Absenkung
(7 Abschn. 30.5.1) notwendig ist. der Druckunterstützung ebenso dauerhaft unter
dem Wert < 105 bleiben, kann von einer ausreichen- Patienten nicht auf einer Intensivstation entwöhnt
den Kapazität, einer ausreichenden Kraft und Aus- werden, werden sie auf eine Weaning-Station verlegt.
dauer der Atemmuskulatur ausgegangen werden Hier wird das Weaning fortgeführt, indem die Spon-
und eine Entfernung des Tubus bzw. Spontanatmung tanatemfähigkeit des Patienten überprüft, der Ent-
mit feuchter Nase an der Trachealkanüle erwogen wöhnungsprozess festgelegt und die Spontanatem-
werden. versuche durchgeführt werden. Wie in . Tab. 30.2
Wird jedoch der RSBI bei dem Absenken der beschrieben gelingt nicht jede Entwöhnung im Beat-
Druckunterstützung einen Wert von > 105 anzeigen, mungszentrum. Aber sie kann weiterhin in einer
ist davon auszugehen, dass die Kraft und Ausdauer außerklinischen Einrichtung fortgeführt werden,
der Atemmuskulatur zu gering ist. Eine Extubation da die Kriterien für die Voraussetzungen, Durchfüh-
wird dann voraussichtlich scheitern. rung und Beenden des Spontanatemtests gleich sind.
z Praktisches Vorgehen
44RSB < 105, bei einem ASB bzw. PS von 25 mbar 30.7.1 Voraussetzungen
→ Reduzieren des ASB bzw. PS auf 20 mbar
4415 Minuten warten, hierbei den Patienten z Überprüfung der Spontanatemfähigkeit
intensiv beobachten (gilt auch für die nächsten Ablauf der Überprüfung:
Reduzierungsschritte!) 44Diskonnektion vom Beatmungsgerät
44→ RSB < 105 → Reduktion des ASB bzw. PS 44Kontinuierliches Monitoring der Sauerstoff-
auf 15 mbar sättigung SpO2
44→ RSB > 105 → auf Anzeichen der respira- 44Keine Sauerstoffapplikation
torischen Erschöpfung achten und auf einen 44Atmen über T-Stück für 3–10 min.
30 kontrollierten Beatmungsmodus (PCV, 44Ermitteln der Vt und AF des Patienten mittels
BIPAP bzw. BiLevel) umstellen (gilt auch für Spirometer/Pneumotachygraph
die nächsten Reduzierungsschritte) 44Arterielle BGA am Ende des Spontanatemtests
4415 Minuten: RSB < 105 → dann Reduktion des
ASB bzw. PS auf 10 mbar Anschließend wird der Patient für 24 Stunden kon-
4415 Minuten: RSB < 105 → dann Reduktion des trolliert beatmet (CMV/PCV/PC-AC), wobei die
ASB bzw. PS auf 5 mbar Beatmungsfrequenz leicht oberhalb der Spontan-
4430–120 Minuten: RSB < 105 → Extubation atemfrequenz des Patienten liegen sollte. Hierdurch
oder bei trachealkanülierten Patienten soll die Atemmuskulatur maximal entlastet und
Spontanatemversuch ohne jede maschinelle zumindest partiell regeneriert werden. Toleriert der
Unterstützung Patient die kontrollierte Beatmung nicht, sollte der
PSV-Modus gewählt werden.
Nachteil für die außerklinische Entwöhnung ist die
Anwendung des Modus PSV. Die meisten Menschen z Ziel der Beatmung
werden im A-PCV-Modus beatmet. Es müsste somit 44Tidalvolumina < 450 ml bei thorakorestriktiven
der PSV-Modus eingestellt werden. Jedoch hat sich Erkrankungen
das ständige Umstellen der Modi nicht bewährt. Es 44Dabei Ti/Ttot 0,4–0,5, entspricht einem I:E =
bleibt somit eher ein guter Beurteilungs-Index für 1:1,5 bis 1:1
die klinische Beatmungsentwöhnung. 44Tidalvolumina > 550 ml bei COPD
44Dabei Ti/Ttot 0,2–0,3, entspricht einem I:E =
1:4 bis 1:3
30.7 Entwöhnung von 44Dabei PEEP von 4–6 zur Antangonisierung
langzeitbeatmeten Patienten des PEEPi
Die Entwöhnung von langzeitbeatmeten Men- Eine leichte Sedierung wird Patienten bei asynchro-
schen ist eine der Hauptaufgaben eines Beatmungs- nen Interaktionen, Dyspnoe oder genereller Intole-
zentrums bzw. von Weaning-Stationen. Können ranz verabreicht.
30.7 · Entwöhnung von langzeitbeatmeten Patienten
375 30
30.7.2 Entwöhnungsprozess 44Angst
44Spontanatemfrequenz > 35/min.
Einen hohen Stellenwert hat ein zirkadianer Schlaf- 44Atemzugvolumen < 250 ml
Wach-Rhythmus. Die Patienten sollen nachts ohne 44pCO2 > 50 mmHg (6,6 kPa)
Sedativa schlafen. Unterstützend können Sedativa
gegeben werden (bis max. 4 Uhr). Mehrmals täglich wird beurteilt, ob ein Spontanatem-
versuch gestartet werden kann. Sinnvoll könnten eine
z Diskontinuierlicher Entwöhnungsprozess morgendliche und eine nachmittägliche Beurteilung
44Individuell angepasste A-PCV Beatmung sein. Im weiteren Verlauf auch 2-mal vormittags und
tagsüber (8–20 Uhr) 2-mal nachmittags etc. Die Spontanatemphasen
442-stündlich durch zunächst kurze Spontan- sollten nach Möglichkeit weiter ausgedehnt werden.
atemphasen unterbrochen Initial wird mit 3–10 min. begonnen. Sie sollen aber auf
44Messen der spontanen Atemfrequenz 15, 30, 60, 120 Minuten ausgedehnt werden. Zwischen
44Einstellung der maschinellen Beatmungs- den Spontanatemphasen wird kontrolliert beatmet. Ist
frequenz leicht oberhalb der spontanen eine Spontanatmung von 8–20 Uhr möglich, wird die
Atemfrequenz, damit der Respirator kurz vor Nacht darauf erneut kontrolliert beatmet. Danach soll
der erwarteten Inspiration des Patienten die Patient ununterbrochen spontan atmen.
maschinelle Inspiration einleitet Nach sieben Tagen kontinuierlicher Spontanat-
mung ohne invasive Beatmung gelten die Patienten
Am Beginn der Entwöhnung überwiegt die kontrol- als erfolgreich entwöhnt (. Tab. 30.3).
lierte Beatmung bei mehreren nur sehr kurzen Spon-
tanatemphasen (Dauer 3–10 min.).
30.7.4 Entwöhnbarkeit
z Voraussetzung des Patienten für
Spontanatemversuch Der Patient wird als nicht entwöhnbar eingestuft,
Der Patient soll: wenn er nach 14 Tagen unter dem beschriebenen
44Wach und orientiert sein Entwöhnungskonzept noch immer mehr als 20
44Spontanatemfrequenz < 30/min. Stunden täglich invasiv beatmet werden muss und
44Herzfrequenz < 110/min. keine Zeichen einer klinischen Verbesserung zeigte.
44MAP > 80 mmHg Als erfolgreich entwöhnt werden alle Patienten
eingestuft, die mindestens sieben aufeinander fol-
gende Tage ohne invasive mechanische Beatmung
30.7.3 Durchführung des auskommen. Der Beginn einer intermittierenden
Spontanatemversuchs nicht invasiven Beatmung (NIV) bei Hyperkapnie
unter Spontanatmung schließt den Entwöhnungser-
Die Spontanatmung soll eine Spontanatmung ohne folg nicht aus. Bei den erfolgreich entwöhnten Patien-
maschinelle Unterstützung sein! ten wird zwischen dem klinisch stabilen und klinisch
44Diskonnektion vom Respirator instabilen Entwöhnungserfolg unterschieden:
44Trachealkanüle entblocken 44Als klinisch instabil entwöhntwerden Patienten
44Evtl. Einsetzen eines Platzhalters eingestuft, die in den ersten sieben Spontanat-
44Atemluft strömt über die normalen oberen mungstagen eines oder mehrere der folgenden
Atemwege Kriterien aufwiesen:
44Ggf. Sauerstoffgabe, falls SaO2 < 88 % 44Hyperthermie, Temperatur >38°C
44Hämodynamische Instabilität, insbesondere
z Kriterien für Abbruch des HF > 120/min, MAP < 80 mmHg
Spontanatemversuchs 44Instabile Blutgase, pCO2 > 60 mmHg
44Signifikante Dyspnoe (8 kPa), pH < 7,35, SO2 < 90 % trotz
44Agitation Sauerstoffgabe
44Bewusstseinsstörung oder Nichtkoope-

. Tab. 30.3 Weaning-Protokoll für
langzeitbeatmete Patienten ration des Patienten
44Ineffektiver Hustenstoß und Notwendigkeit
Datum Uhrzeit Name zur täglichen fieberoptischen Broncho-
skopie und Sekretentfernung aus vitaler
Start 2-stündliche Evaluierung/Einschät-
zung von Patient
Indikation
44Als klinisch stabil entwöhntwerden die
Ja Bereit zur Entwöhnung Nein Patienten eingestuft, die in den ersten sieben
Bereit für Spontanatemversuch Spontanatmungstagen keines der genannten
⃞ wach ⃞ Kriterien aufwiesen.
⃞ orientiert ⃞
⃞ Spontanatemfrequenz < 30/min. ⃞ 30.7.5 Verschluss der Tracheotomie
⃞ Herzfrequenz < 110/min. ⃞
⃞ MAP > 80 mmHg ⃞
Vor einer Dekanülierung muss der Patient folgende
Durchführung eines Voraussetzungen aufweisen:
Spontanatemversuchs
44Klinische Stabililtät
Diskonnektion vom Respirator 44Ausreichende Spontanatmung vorhanden
Trachealkanüle entblocken (TK mit 44Keine ausgeprägte Schluckstörung
Phonationsfenster) 44Keine Neigung zur Aspiration
Evtl. Einsetzen eines Platzhalters 44Effektiver Hustenstoß
Atemluft strömt über die normalen/ 44Kooperationsfähigkeit, kein Delir
30 oberen Atemwege
Ggf. Sauerstoffgabe, falls SaO2 < Weitere Voraussetzungen:
88 %
44Keine Obstruktion der Atemwege
Ja Beurteilung, ob Patient sich Nein 44Positiver Cuff-Leak-Test, ob die Trachealkanüle
erschöpft gefahrlos entfernt werden kann (7 Kap. 4)
⃞ Signifikante Dyspnoe ⃞
⃞ Agitation ⃞ Nach Dekanülierung kann ein Platzhalter eingesetzt
⃞ Angst ⃞ werden:
⃞ Spontanatemfrequenz > 35/min. ⃞ 44Dichtet die Trachealwand nach vorne hin
⃞ Atemzugvolumen < 250 ml ⃞ luftdicht ab
⃞ pCO2 > 50 mmHg (6,6 kPa) ⃞ 44Ermöglicht Sekretabsaugung
44Verbleib bis zu vier Tage nach Dekanülierung
Bei mehr als 2x ja
44Dient der vorübergehenden Erhaltung des
→ Abbruch des
Tracheostomas
Spontanatemversuchs
Pat wieder kontrolliert beatmen
(PCV-A)
Der Platzhalter ist bei erneuter respiratorischer
Insuffizienz wichtig, da eine sofortige Rekanülierung
Dokumentation der Spontanatemzeit
und erneute Beatmung möglich sind. Liegt nach vier
377 30
Tagen kein Anhalt für das erneute Auftreten einer Oczenski W, Werba A, Andel H (2001) Atmen-Atemhilfen:
Atemphysiologie und Beatmungstechnik, 5. Aufl.: Black-
respiratorischen Insuffizienz vor, wird der Platzhal-
well, Berlin Wien
ter entfernt und ein dilatativ angelegtes Tracheos- Schönhofer B (2006) Langzeitbeatmung und Entwöhnung
toma mit einem Pflaster abgeklebt. Ein chirurgisch vom Beatmungsgerät, Intensivmedizin. Intensivmed
angelegtes Tracheostoma muss operativ verschlos- up2date 2: E1–E24
sen werden. Schönhofer B. (2008), Weaning vom Respirator beginnt mit
der Intubation – Aktuelle Konzepte der Beatmungsent-
Verbleibt nach 24 Stunden Spontanatmung wei-
wöhnung. Pneumologe 2008/3: 150–162
terhin eine Hyperkapnie, wird eine intermittierende
nichtinvasive Selbstbeatmung (ISB) eingeleitet. Diese
erfolgt, je nach Toleranz des Patienten, mittels einer
Nasen- oder Full-Face-Maske. Der verbleibende
Platzhalter tracheotomierter Patienten garantiert das
Offenhalten des Tracheostomas und ermöglicht eine
eventuelle Rekanülierung, falls die Spontanatmung
vollständig versagt (Köhler 2004).
AWMF (2014) S2k Leitlinie, Prolongieres Weaning, federfüh-

rend Deutsche Gesellschaft für Pneumologie, Pneumo-
logie 68: 19–75, http://www.awmf.org/leitlinien/detail/
ll/001-012.html. Recherche 5.01.2015
Boles JM, Bion J, Connors A et al. (2007) Task Force - Weaning
from mechanical ventilation. Eur Respir J 29: 1033–1056
Boles JM, Bion J, Connors A et al. (2007) Weaning from mecha-
nical ventilation. Eur Respir J 29: 1033–1056
Esteban A et al. (1995) A comparsion of four methods of wea-
ning patients from mechanical ventilation. New Engl J
Med 332: 345–350
Epstein SK (2009) Weaning from ventilatory support. Curr
Opin Crit Care 15: 36–43
Euteneuer S (2004) Entwöhnung vom Respirator nach Lang-
zeitbeatmung: Outcome langzeitbeatmeter Patienten,
der gesamten Medizin dem Fachbereich Humanmedizin
der Philipps-Universität Marburg
Funk GC, Anders S, Breyer MK et al. (2010) Incidence and out-
come of weaning from mechanical ventilation according
to new categories. Eur Respir J 35: 88–94
Jubran A, Grant BJ, Duffner LA et al. (2013) Effect of pressure
support vs unassisted breathing through a tracheostomy
collar on weaning duration in patients requiring prolon-
ged mechanical ventilation: a randomized trial. JAMA
309: 671–677
Köhler D (2012). Entwöhnung vom Respirator nach Lang-
zeitbeatmung: Outcome langzeitbeatmeter Patienten,
der gesamten Medizin dem Fachbereich Humanmedizin
der Philipps-Universität Marburg vorgelegt von Sara
Euteneuer aus Siegen, Marburg, 2004, S. 17–21
Morato JB, Sakuma MT, Ferreira JC, Caruso P Comparison of 3
modes of automated weaning from mechanical ventila-
tion: a bench study, J Crit Care 27: 741
379 VI
Rechtsgrundlagen
außerklinische
Beatmung
Kapitel 31 Entlassungsmanagement in der Pflege – 381
Elke Strelow
Kapitel 32 Straf- und haftungsrechtliche Aspekte – 393

Andreas Böhme
Kapitel 33 Umsetzung von MPG/Betreiberverordnung – 399

Andreas Böhme
Kapitel 34 Betreuung, Vollmacht und Patientenverfügung – 403

Andreas Böhme
381 31
Entlassungsmanagement in
der Pflege
Elke Strelow
31.1 Gesetzliche Vorgaben – 382

31.1.1 Versorgungsvertrag gemäß §§ 132, 132a Abs. 2 SGB V – 382
31.1.2 Versorgungsvertrag für ambulante Pflege nach § 72 SGB XI – 383
31.1.3 Anforderung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung
(MDK) – 383
31.1.4 Empfehlungen des Robert Koch-Instituts (RKI) – 383
31.1.5 Anforderungen an das Personal – 384
31.2 Entlassungsmanagement – 384

31.2.1 Anfrage zur Patientenaufnahme – 384
31.2.2 Erstgespräch – 385
31.2.3 Kontaktaufnahme zum Kostenträger – 385
31.2.4 Verordnung Häusliche Krankenpflege – 385
31.2.5 Pflegevertrag – 385
31.2.6 Besuch in der Häuslichkeit – 388
31.2.7 Kontaktaufnahme zu den Providern – 389
31.2.8 Kontakt zum Hausarzt und Medikamentenmanagement – 389
31.2.9 Dokumentation – 390
31.2.10 Personalplanung – 390
31.3 Ausblick – 390

DOI 10.1007/978-3-662-53996-5_31
382 Kapitel 31 · Entlassungsmanagement in der Pflege
Dieses Kapitel beschäftigt sich mit dem Entlassungs- die ambulante Intensivpflege ausgerichtet sind. Dies
management in der Pflege und richtet sich an ambu- sollte bei den jeweiligen Kostenträgern erfragt werden.
lante Pflegedienste, die sich auf die außerklinische
Beatmung spezialisiert haben. Das hier beschriebene
Entlassungsmanagement entspricht nicht dem pro- 31.1.1 Versorgungsvertrag gemäß
fessionellen Case Management, welches eine Wei- §§ 132, 132a Abs. 2 SGB V
terbildung von mindestens 210 Stunden voraussetzt.
Die Deutsche Gesellschaft für Case und Care Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege ist grund-
Management (DGCC) beschreibt das Case Manage- sätzlich im § 37 SGB V geregelt. Sie dient der Vermei-
ment folgendermaßen: dung bzw. Verkürzung einer Krankenhausbehand-
lung bzw. der Sicherung der ambulanten ärztlichen
» Case Management ist eine Verfahrensweise Behandlung. Dadurch soll dem Versicherten die Mög-
in Humandiensten und ihrer Organisation zu lichkeit gegeben werden, möglichst früh in die eigene
dem Zweck, bedarfsentsprechend im Einzelfall Häuslichkeit zurückzukehren bzw. dort so lange wie
eine nötige Unterstützung, Behandlung, möglich zu verbleiben. Die §§ 132 und 132a bilden die
Begleitung, Förderung und Versorgung von weitere Grundlage bezüglich der ambulanten Kran-
Menschen angemessen zu bewerkstelligen. kenpflege sowie die Versorgung mit Haushaltshilfen.
Der Handlungsansatz ist zugleich ein Um einen Versorgungsvertrag gemäß §§ 132,
Programm, nach dem Leistungsprozesse in 132a Abs. 2 SGB V beim Verband der Ersatzkassen
einem System der Versorgung und in einzelnen (VdEK) zu beantragen, muss der Pflegedienst einen
Bereichen des Sozial- und Gesundheitswesens Strukturerhebungsbogen ausfüllen. Dieser erfragt
effektiv und effizient gesteuert werden die allgemeinen Angaben zum Pflegedienst, Name
können. (DGCC 2016) und Qualifikation der verantwortlichen Pflegefach-
kraft sowie der stellvertretenden Pflegefachkraft,
Nur wenige Pflegedienste verfügen über einen Case Angaben zu den Mitarbeitern und den zu erbringen-
31 Manager, können aber dennoch ein gelungenes den Leistungen. Liegen alle Unterlagen vor, sendet
Entlassungsmanagement gestalten und somit dafür der Verband den Vertrag zur Unterschrift an die ein-
Sorge tragen, dass Versorgungslücken verhindert zelnen Kostenträger und letztendlich an den Pflege-
werden, um die Belastung für den Patienten so gering dienst, der nunmehr im Rahmen der Behandlungs-
wie möglich zu halten. Hierfür ist es erforderlich, alle pflege seine Tätigkeit aufnehmen kann.
Abläufe minutiös zu beschreiben und durchzufüh-
ren. Alle Mitarbeiter sollten diese Abläufe kennen Praxistipp
und konsequent umsetzen. Im Folgenden werden
neben den gesetzlichen Anforderungen alle erfor- Ein Mustervertrag findet sich unter: https://
derlichen Schritte beschrieben. www.vdek.com/LVen/SHS/Vertragspartner/
Pflegeversicherung61806/haeusliche-kran-
kenpflege/_jcr_content/par/download_4/file.
31.1 Gesetzliche Vorgaben res/140429%20Versorgungsvertrag.pdf
Ambulante Intensiv- und Beatmungspflegedienste

erfüllen Leistungen im Rahmen der Krankenversi- > Kostenträger können für ambulante Intensiv-
cherung (Sozialgesetzbuch V, SGB V) und/oder der pflegedienste Zusatzvereinbarungen
Pflegeversicherung (Sozialgesetzbuch XI, SGB XI). verlangen, welche die hohen Anforderungen
Hierfür werden mit den Kostenträgern Verträge abge- an einen ambulanten Intensiv- und Beatmungs-
schlossen, welche die Grundlage der pflegerischen pflegedienst beschreiben und regeln.
Dienstleistung abbilden und die Anforderungen und
Leistungen konkret regeln. Derzeit erarbeiten die Kos- Möchte der Pflegedienst auch Grundpflege im Sinne
tenträger spezielle Rahmenverträge, die explizit auf der Pflegeversicherung durchführen, benötigt er
31.1 · Gesetzliche Vorgaben
383 31
zusätzlich einen Versorgungsvertrag gemäß § 72 Expertenstandards zu implementieren. Derzeit
SGB XI. liegen für die Pflege acht Expertenstandards vor,
die im Pflegedienst Anwendung finden müssen.
Zudem wird der Pflegedienst einmal jährlich
31.1.2 Versorgungsvertrag für einer Qualitätsprüfung durch den Medizinischen
ambulante Pflege nach Dienst der Krankenversicherung (MDK) unterzo-
§ 72 SGB XI gen, deren Ergebnisse im Internet veröffentlicht
werden.
Die Zulassung zur Pflege ist im § 72 SGB XI geregelt. Zu dieser Prüfung meldet sich der MDK einen
Tag vorher per Fax oder Telefon beim ambulanten
» Der Versorgungsvertrag wird zwischen Pflegedienst an. Am darauffolgenden Tag überprü-
dem Träger der Pflegeeinrichtung oder fen Mitarbeiter des MDK die Struktur-, Prozess- und
einer vertretungsberechtigten Vereinigung Ergebnisqualität. Hierzu gehören u. a. die Sichtung
gleicher Träger und den Landesverbänden der Dokumentation, der Besuch beim Patienten
der Pflegekassen im Einvernehmen mit sowie die Sichtung der erforderlichen Konzepte,
den überörtlichen Trägern der Sozialhilfe Schulungen oder hygienischen Vorgaben. Es handelt
im Land abgeschlossen, soweit nicht nach sich um ein dichotomes (zweiteiliges) Bewertungs-
Landesrecht der örtliche Träger für die schema, aus dem sich schließlich eine Benotung
Pflegeeinrichtung zuständig ist; für mehrere ergibt. Es empfiehlt sich, die Richtlinien, insbeson-
oder alle selbstständig wirtschaftenden dere die Anleitung für die Prüfer, zur Eigenüber-
Einrichtungen (§ 71 Abs. 1 und 2) eines prüfung anzuwenden. Dies gewährleistet, dass alle
Pflegeeinrichtungsträgers, die vor Ort Anforderungen erfüllt sind.
organisatorisch miteinander verbunden sind,
kann ein einheitlicher Versorgungsvertrag
(Gesamtversorgungsvertrag) geschlossen Praxistipp
werden. Er ist für die Pflegeeinrichtung und
für alle Pflegekassen im Inland unmittelbar Die Grundlagen der MDK-Qualitätsprüfungen
verbindlich. (BMJV 2014) (Qualitätsprüfungs-Richtlinien ambulante
Pflege) können per Download beim
Der Vertrag beinhaltet alle Leistungen im Sinne Medizinischen Dienst des Spitzenverbandes
der Pflegeversicherung, d. h. alle Maßnahmen der Bund der Krankenkassen (MDS)
Grundpflege (Körperpflege, Ernährung, Mobilität) heruntergeladen werden.
und der hauswirtschaftlichen Versorgung. Diese
Sachleistungen können bei Vorliegen eines Pflege-
grades erbracht und abgerechnet werden. Wird ein
Versorgungsvertrag nach § 72 SGB XI beantragt, 31.1.4 Empfehlungen des Robert Koch-
muss der Pflegedienst mittels eines Strukturerhe- Instituts (RKI)
bungsbogens Angaben bezüglich seiner Wirtschaft-
lichkeit, seiner Mitarbeiter und der zu erbringenden Das Robert Koch-Institut veröffentlicht regel-
Leistung machen. mäßig Empfehlungen zu Themen des Infek-
tionsschutzes. Insbesondere die Empfehlun-
gen der Kommission für Krankenhaushygiene
31.1.3 Anforderung des und Infektionsprävention (KRINKO) zu infek-
Medizinischen Dienstes der tionspräventiven Maßnahmen sollten im Pflege-
Krankenversicherung (MDK) dienst geschult und ausgelegt sein. Obgleich die
Empfehlungen für Heime und Krankenhäuser
Liegt ein Versorgungsvertrag nach der Pflegever- gelten, finden sie auch in der ambulanten Pflege
sicherung vor, ist der Pflegedienst verpflichtet, die Anwendung.
Praxistipp „Entlassungsmanagement in der Pflege“ wertvolle

Hinweise. Ziel des Expertenstandards ist es, dass
Die Empfehlungen des RKI finden sich jeder Patient mit einem erhöhten Risiko poststa-
unter: http://www.rki.de/DE/Content/Infekt/ tionärer Versorgungsprobleme und einem daraus
Krankenhaushygiene/Heime/Heime_node. resultierenden weiter andauernden Pflege- und
html Unterstützungsbedarf ein individuelles Entlassungs-
management zur Sicherung einer kontinuierlichen
bedarfsgerechten Versorgung erhält. Begründet wird
31.1.5 Anforderungen an das Personal dies damit, dass die Entlassung aus einer Klinik das
Risiko von Versorgungsbrüchen birgt, die zu unnö-
Die ambulante Intensiv- und Beatmungspflege stellt tiger Belastung von Patienten und ihren Angehö-
höchste Ansprüche an die Qualität der pflegerischen rigen sowie zu hohen Folgekosten führen können.
Versorgung. In der Regel handelt es sich um eine Mit einem frühzeitigen, systematischen Assessment
Rund-um-die-Uhr-Versorgung, d. h., die Pflege- sowie Beratungs-, Schulungs- und Koordinations-
kräfte sind 24 Stunden beim Patienten. Sie handeln leistungen und deren abschließender Evaluation
eigenverantwortlich und sollten daher die Krank- trägt die Pflegefachkraft dazu bei, eine bedarfsge-
heitsbilder und die damit einhergehende Kompli- rechte poststationäre Versorgung sicherzustellen und
kationen genau kennen. Ferner müssen sie in alle den Patienten bei der Bewältigung seiner veränder-
Geräte durch den Provider oder einen Multiplikator ten Lebenssituation zu unterstützen (DNQP 2009,
nachweislich eingewiesen sein. Hieraus ergeben sich S. 25). Somit bietet der Expertenstandard eine gute
hohe Ansprüche an die Fach-, Methoden-, Sozial- Grundlage zu den folgenden Ausführungen. Der
und Personalkompetenz. Ein Pflegedienst, der in Pflegedienst sollte eine Regelung erstellen, aus der
diesem Versorgungssektor tätig ist, sollte daher mit die einzelnen Schritte mit den dazugehörigen Ver-
qualifizierten Fachkräften arbeiten, um dem hohen antwortlichkeiten hervorgehen. Eine solche Verfah-
Anspruch gerecht zu werden. Einige Kostenträger rensanweisung benennt auch die benötigten Formu-
31 verlangen Erfahrungen im Intensivbereich oder lare, die für die Dokumentation erforderlich sind.
auch die Weiterbildung zum Atmungstherapeuten.
Das Qualifikationsprofil der Mitarbeiter nimmt
zudem Einfluss auf die von den Kassen erbrachte 31.2.1 Anfrage zur Patientenaufnahme
Vergütung.
Es kommt durchaus vor, dass in einem Intensiv- In der Regel erfolgt die Anfrage beim Pflegedienst
und Beatmungspflegedienst im Zwei-Schicht-Sys- über die Mitarbeiter des Sozialen Dienstes des
tem gearbeitet wird, d. h., die Mitarbeiter arbeiten im Krankenhauses. Hierbei spielen die Aufnahme-
12-Stunden-Takt. Diese Arbeitszeiten können bei der kapazität und Qualität des Pflegedienstes die ent-
Arbeitsschutzbehörde beantragt werden und bedür- scheidende Rolle. Die Anfrage geschieht zunächst
fen der Genehmigung. Alle Mitarbeiter müssen mit unverbindlich, oftmals 3–4 Wochen vor der geplan-
den Abläufen und den organisatorischen Vorgaben ten Entlassung, da der Pflegedienst Zeit benötigt,
vertraut sein, um letztendlich eine reibungslose Ver- um ein Mitarbeiterteam zusammenzustellen.
sorgung gewährleisten zu können. Bekommt der Soziale Dienst die Zusage zur Über-
Im nächsten Abschnitt werden nun die einzel- nahme, stellt er den Kontakt zum Patienten und
nen Schritte eines gelungenen Entlassungsmanage- zu dessen Angehörigen her. Es kommt auch vor,
ments beschrieben. dass Angehörige sich direkt an den Pflegedienst
wenden. Entweder haben sie die Adresse von den
Kostenträgern oder sie haben sich über das Inter-
31.2 Entlassungsmanagement net oder Pflegeberatungsstützpunkte informiert.
Hier ist eine umfangreiche Beratung erforderlich,
Um ein gelungenes Entlassungsmanagement da die professionelle Begleitung durch den Sozia-
zu gewährleisten, bietet der Expertenstandard len Dienst entfällt.
31.2 · Entlassungsmanagement
385 31
31.2.2 Erstgespräch Akten des Patienten beiliegen, was im Rahmen der
Qualitätsprüfung kontrolliert wird.
Zunächst wird ein Termin vereinbart, an dem sich
alle Beteiligten, also der Mitarbeiter des Sozialen
Dienstes, der verantwortliche Mitarbeiter des Pfle- 31.2.4 Verordnung Häusliche
gedienstes, der Patient und dessen Angehörige, zu Krankenpflege
einem gemeinsamen Kennenlernen treffen. Bei
diesem Termin können Fragen und der weitere Die vier Seiten umfassende Verordnung wird auch
Ablauf geklärt werden. Der Mitarbeiter des Pfle- Muster 12 genannt (. Abb. 31.1). Sie dient sowohl
gedienstes erhält alle wichtigen Erstinformationen als Erst- als auch als Folgeverordnung. Die erste
zum Krankheitsbild, zum Hilfebedarf, zur Gerä- Seite wird vom Arzt des Krankenhauses ausgefüllt
teversorgung sowie zu den Wünschen des Patien- und unterschrieben und beinhaltet die Diagnosen
ten bzw. dessen Angehörige. Das Erstgespräch ent- und erforderlichen Maßnahmen zur Behandlungs-
spricht praktisch einer pflegerischen Anamnese, bei pflege. In der Regel wird die Erstversorgung nur für
der auch die zu erbringenden Leistungen bespro- maximal vier Tage ausgestellt, die Folgeverordnung
chen werden. Es muss nachweislich dokumentiert wird dann vom Hausarzt ausgefüllt und gilt zunächst
und in der Patientenakte aufbewahrt werden. Das für weitere vier Wochen. Es ist wichtig, sich recht-
Vorhandensein des Erstgesprächs wird vom MDK zeitig um neue Folgeverordnungen zu kümmern, da
im Rahmen der Qualitätsprüfung überprüft. Verordnungslücken nicht bezahlt werden. Hierbei ist
auch die Bearbeitungszeit durch die Krankenkasse
zu berücksichtigen. Die Genehmigung kann einige
31.2.3 Kontaktaufnahme zum Wochen dauern, wobei das Datum auf der Verord-
Kostenträger nung maßgebend ist. Es muss direkt an die vorherige
Verordnung anschließen.
Im nächsten Schritt erfolgt die Kontaktaufnahme Die zweite Seite der Verordnung besteht aus zwei
mit der Krankenkasse, um die Kostenübernahme Abschnitten (. Abb. 31.2). Der obere Abschnitt wird
zu klären. In einem Organigramm sollte festgelegt vom Patienten oder dessen Betreuer/Vorsorgebe-
sein, wer die Kontaktaufnahme tätigt. Meist erfolgt vollmächtigtem ausgefüllt und unterschrieben. Den
dies durch die verantwortliche Pflegefachkraft oder unteren Abschnitt füllt der Pflegedienst aus und ver-
auch die Geschäftsführung. Das Entgelt ist oftmals sieht diesen mit Stempel und Unterschrift.
Verhandlungssache, es sei denn, mit dem Kostenträ-
ger wurde ein Festpreis vereinbart. Die Anfrage kann > Nicht korrekt ausgefüllte oder nicht
telefonisch oder persönlich erfolgen. Die Kranken- unterschriebene Verordnungen finden beim
kasse benötigt den Arztbrief aus dem Krankenhaus, Kostenträger keine Berücksichtigung!
den der Soziale Dienst oder aber die Angehörigen
verschicken und leitet diesen an den Medizinischen Von der Zuzahlung nicht befreite Patienten müssen
Dienst weiter. Gleichfalls erbittet sich die Kranken- eine Rezeptgebühr entrichten. Auf diesen Aspekt
kasse vom Pflegedienst einen Kostenvoranschlag, sollte der Patient bzw. seine Angehörigen hinge-
in dem dieser seine Preisvorstellung und die für wiesen werden, um sich beim Kostenträger über die
die Pflege erforderlichen Stunden darlegt. Außer- anfallenden Kosten zu informieren.
dem benötigt die Krankenkasse die Verordnung für
Häusliche Krankenpflege (7 Abschn. 31.2.4). Anhand
der eingereichten Unterlagen wird entschieden, ob 31.2.5 Pflegevertrag
die Kosten in vorgeschlagener Höhe übernommen
werden. Kommt es zu Diskrepanzen, sollten diese Mit seiner Unterschrift auf der Verordnung Häusli-
solange verhandelt werden, bis ein Konsens erreicht che Krankenpflege bestätigt der Patient bzw. dessen
ist. Der Pflegedienst erhält schließlich die schriftli- Betreuer/Vorsorgebevollmächtigte, dass er die Leis-
che Genehmigung zur Versorgung. Diese muss den tungen des Pflegedienstes in Anspruch nehmen
31
. Abb. 31.1 Verordnung häuslicher Krankenpflege, Seite 1

387 31
. Abb. 31.2 Verordnung Häusliche Krankenpflege, Seite 2

möchte. Daher muss der Pflegedienst einen Pflege- Pflegestufe oder bei dauerhaft erheblich
vertrag mit dem Patienten abschließen. Nimmt der eingeschränkter Alltagskompetenz.
Patient auch Sachleistungen im Rahmen des SGB XI 2. Schulung und Beratung von Angehörigen
in Anspruch, muss dem Pflegevertrag auch ein Kos- 44Der Pflegedienst sollte mit den Angehörigen
tenvoranschlag zu den geplanten grundpflegerischen besprechen, ob sie an der Versorgung
Leistungen beigefügt sein. Die Leistungen werden mitwirken möchten. Ist dies der Fall, können
vom Pflegebedürftigen eingekauft und müssen auf Schulungen angeboten werden. Beratungen
dem Kostenvoranschlag per Unterschrift bestätigt zu den pflegerischen Maßnahmen helfen,
werden. Hier ist eine umfassende Beratung erfor- diese besser zu verstehen bzw. nachvoll-
derlich. Der Pflegevertrag und der Kostenvoran- ziehbar zu machen. Auch ein Hinweis auf
schlag müssen den Akten beigefügt sein. Dies wird die Geräusche der verschiedenen Geräte,
im Rahmen der Qualitätsprüfung kontrolliert. wie Alarme oder Absauggeräusche,
kann den Angehörigen helfen, mit dieser
Situation besser zurechtzukommen.
31.2.6 Besuch in der Häuslichkeit 3. Platz für Hilfsmittel
44Die für die außerklinische Beatmung
Es ist unumgänglich, sich ein genaues Bild von der erforderlichen Hilfsmittel benötigen
Häuslichkeit des Patienten zu machen, da hier die viel Platz, der letztendlich nicht immer
weitere Versorgung stattfinden soll. Eine umfassende in ausreichendem Maße zur Verfügung
Klärung aller Fragen ermöglicht einen reibungslo- steht. Obgleich es nicht zu vermeiden ist,
sen Ablauf der pflegerischen Tätigkeiten und trägt dass das Zimmer den Charakter eines
insbesondere zu einem harmonischen Miteinander Krankenzimmers bekommt, sollte doch
bei. Eine Checkliste zum Abarbeiten kann hier hilf- auf größtmögliche Wohnqualität geachtet
reich sein. werden. Eventuell ist es nötig, einen Schrank
Folgende Fragen müssen im Vorwege abgeklärt auszuräumen oder neu hinzu zu stellen, um
31 werden: die Hilfsmittel bestmöglich zu verstauen.
1. Wo genau wird der Patient versorgt? Vor der Entlassung des Patienten sollten die
44Bieten die Räumlichkeiten genügend Platz persönliche Schutzausrüstung (PSA), wie
für die Versorgung? Gibt es genügend Steck- z. B. Handschuhe, ggf. Schutzkittel sowie
dosen, ist die Stromversorgung gesichert? Desinfektionstücher, Einmalhandtücher,
44Beleuchtung, Pflegebett, Beatmungsgerät, Handwaschseife und Hautschutzmittel,
Atemgasbefeuchtung, Inhalator, Sauerstoff sowie Spritzenabwurfbehälter bereits in der
Konzentrator, Pulsoxymeter, Absauggerät Häuslichkeit vorliegen.
und Ernährungspumpe erhöhen den 4. Arbeitsplatz der Pflegekräfte?
Stromverbrauch. Der Patient sollte daher 44Die Pflegekräfte müssen sich in unmittel-
auch darauf hingewiesen werden, dass barer Nähe zum Patienten aufhalten, um im
er einen schriftlichen Antrag auf Strom- erforderlichen Fall sofort intervenieren zu
kostenerstattung bei seiner Krankenkasse können. Evtl. wird ihnen ein separater Raum
stellen kann. Zwingend erforderlich ist es zur Verfügung gestellt, der diese Bedingung
zu wissen, wo sich der Sicherungskasten allerdings erfüllen muss. Auch der Zugang
befindet. zu den sanitären Anlagen muss besprochen
44Sollten Umbaumaßnahmen zur Verbes- werden. Ein Platz zum Dokumentieren
serung des Wohnumfeldes erforderlich sollte grundsätzlich zur Verfügung stehen,
sein, kann bei der Pflegekasse ein Zuschuss allerdings ist der Patient nicht verpflichtet,
in Höhe von 4000 Euro (seit 2015) zur Internet oder das private Telefon zur
Wohnungsanpassung beantragt werden. Verfügung zu stellen. Es empfiehlt sich,
Dies gilt bei u. a. bei Vorliegen einer seitens des Pflegedienstes ein Teamhandy
anzuschaffen.
389 31
5. Müllentsorgung Checkliste ist hier sehr hilfreich. Alle an der Pflege
44In der außerklinischen Beatmung fällt je beteiligten Personen müssen nachweislich in sämt-
nach Umfang der Versorgung deutlich mehr liche Geräte eingewiesen sein. Es ist auch möglich,
Müll an, der laut Biostoffverordnung korrekt einige Mitarbeiter vom Provider als Multiplikato-
entsorgt werden muss. Es ist durchaus ren einweisen zu lassen. Diese sind dann berechtigt,
möglich, dass eine weitere Mülltonne weitere Personen einzuweisen. Die Befähigung zum
angeschafft werden muss. Der Patient sollte Multiplikator muss auf dem Zertifikat vermerkt sein.
darauf hingewiesen werden. Wie der Müll Alle Versorger müssen in der Dokumentation
getrennt wird, kann in der Broschüre der mit Hinweis auf die Versorgungsart hinterlegt sein.
Berufsgenossenschaft für Gesundheit und Ebenso muss die Geräteeinweisung vorliegen. Dies
Wohlfahrtspflege nachgelesen werden. wird im Rahmen der Qualitätsprüfung durch den
MDK kontrolliert.
Praxistipp
Die Broschüre Abfallentsorgung findet 31.2.8 Kontakt zum Hausarzt und

sich unter folgendem Link: https://www. Medikamentenmanagement
bgw-online.de/SharedDocs/Downloads/
DE/Medientypen/bgw-themen/ Sobald der vorläufige Entlassungsbericht vorliegt,
EP-AE_Abfallentsorgung_Download. sollte dieser umgehend an den weiterbehandelnden
pdf?_blob=publicationFile Hausarzt weitergeleitet werden, damit dieser über die
bevorstehende Entlassung informiert wird und sich
ein Bild über die weitere Behandlung machen kann.
Alle Verordnungen, auch für Logopädie oder Phy-
31.2.7 Kontaktaufnahme zu den siotherapie, können aber erst angefordert werden,
Providern wenn der Patient in der Häuslichkeit angekommen
ist. Daher ist es wichtig, die Entlassung an einem
Die Versorgung mit den Hilfsmitteln nimmt eine Tag zu planen, wenn die Hausarztpraxis geöffnet ist.
zentrale Rolle im Entlassungsmanagement ein. Ferner sollte Kontakt zu der liefernden Apotheke
Versorgungslücken stellen ein großes Problem dar hergestellt werden, um die Modalitäten zu klären.
und führen zu einer bedeutenden Belastung für Die Apotheke kann sich auf eventuell verordnete
den Patienten und die Pflegekräfte. Um einen rei- Medikamente einstellen und diese zum Entlassungs-
bungslosen Ablauf zu gewähren, muss rechtzeitig termin zeitnah liefern.
Kontakt zu den Providern hergestellt und engma- Nicht alle Logopäden, Physiotherapeuten oder
schig gepflegt werden. Der Soziale Dienst des Kran- auch Medizinische Fußpfleger machen Hausbesuche.
kenhauses nimmt i. d. R. Kontakt zu den Providern Die Kostenträger können hier Adressen vermitteln,
auf und leitet diese weiter an den Pflegedienst. Meist sodass der Pflegedienst den Kontakt vorweg aufneh-
gilt dies für die Beatmungssituation, nicht unbe- men kann und somit auch hier keine Versorgungslü-
dingt für Sondenkost oder Inkontinenzversorgung. cken entstehen. Des Weiteren sollte mit dem Hausarzt
Hier muss der Pflegedienst den jeweiligen Versorger geklärt werden, ob noch weitere Ärzte, wie ein Pneu-
informieren, der seinerseits den Patienten im Kran- mologe, Neurologe oder Palliativarzt, in die Behand-
kenhaus besucht und die Versorgung, inklusive der lung eingebunden werden sollen. Ggf. kann auch
Rezeptanforderung regelt. Kontakt zu einem speziellen ambulanten Palliativver-
Wird der Patient in die Häuslichkeit entlas- sorger (SAPV) aufgenommen werden. Diese Teams
sen, sollten alle erforderlichen Hilfsmittel vor Ort stehen in ständigem Kontakt mit Palliativmedizinern,
und weitere Termine mit dem Versorger abgespro- die auch für nächtliche Einsätze zur Verfügung stehen.
chen sein. Es ist unbedingt notwendig, alle Liefer- Eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit mit den
scheine genau zu kontrollieren, um die erforderliche verschiedenen an der Versorgung Beteiligten verhilft
Menge an Hilfsmitteln zur Verfügung zu haben. Eine dem Patienten zu einer verbesserten Lebensqualität.
31.2.9 Dokumentation 31.3 Ausblick
Die Dokumentation sollte am Entlassungstag vorbe- Ein gelungenes Entlassungsmanagement verhindert

reitet sein. Da die Dokumentation den Pflegeprozess unnötige Belastungen durch Versorgungslücken.
widerspiegelt, steht bei der Überleitung in die Häus- Um eine bedarfsgerechte Versorgung sicherzustel-
lichkeit zunächst die Informationssammlung im Vor- len, müssen alle Abläufe, alle Risiken und Bedarfe
dergrund. Neben allen Daten, die auf dem Stamm- eruiert und definiert werden. Hierfür sind Verfah-
blatt vermerkt werden, sind auch alle Assessments rensanweisungen sowie Checklisten hilfreich, damit
durchzuführen, um eventuelle Risiken zu ermitteln die erforderlichen Maßnahmen und Schritte kon-
und rechtzeitig Prophylaxen durchzuführen. Neben sequent durchgeführt werden und die Kontinuität
der Hilfsmittelliste werden die Beatmungsparameter der Versorgung gewährleistet wird. Die individuell
sowie die Alarmgrenzen eingetragen. Auch die Häu- zugeschnittene Hilfeleistung im Sinne eines profes-
figkeit und Durchführung der behandlungspflegeri- sionellen Case Managements, bei dem alle Abläufe
schen Maßnahmen sind einzutragen und vom weiter konkret und minutiös geplant werden, helfen
behandelnden Arzt bei der Visite zu besprechen und sowohl dem Patienten und seinen Angehörigen, als
abzuzeichnen. Sollte die Wunddokumentation foto- auch allen an der Pflege und Behandlung beteilig-
grafisch erfolgen, muss das schriftliche Einverständ- ten Personen. Obgleich nicht alle Pflegedienste über
nis des Patienten eingeholt werden. Es sollte auch einen Case Manager mit der erforderlichen Weiter-
geklärt werden, ob eine Patientenverfügung vorliegt, bildung verfügen, ist es doch möglich, die Überlei-
damit im Notfall adäquat gehandelt werden kann. tung vom Krankenhaus in die eigene Häuslichkeit
Alle Notfallmaßnahmen werden auf einem geson- reibungslos zu organisieren und zu gestalten. Hilf-
derten Dokumentationsblatt aufgeschrieben und reich ist hier der Expertenstandard „Entlassungsma-
sind für alle an der Pflege Beteiligten verbindlich. nagement in der Pflege“ vom Deutschen Netzwerk
Letztendlich sollte ein Überleitbogen mit den wich- für Qualitätsentwicklung in der Pflege. Vorausset-
tigsten Daten vorliegen. zung hierfür ist, dass sich alle Mitarbeiter im Pfle-
31 gedienst gemeinsam der Bedeutung eines Über-
leitmanagements bewusst und gewillt sind, dieses
31.2.10 Personalplanung konsequent durchzuführen.
Die außerklinische Beatmung erfordert ein hohes

Maß an Handlungskompetenz. Daher ist es unerläss- Weiterführende Literatur
lich, qualifiziertes Personal für die Versorgung ein-
BMJV (2014). Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale
zusetzen. Die Belastung, stets eine fremde bzw. nicht Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai
zur Familie gehörende Person im Haushalt zu haben, 1994, BGBl. I S. 1014). Verfügbar unter: https://www.
kann durch eine konsequente Bezugspflege vermin- gesetze-im-internet.de/sgb_11/index.html#BJNR101500
dert werden. Ständig wechselnde Pflegekräfte stören 994BJNE012004308. [03.06.2016]
Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege
die Privatsphäre und können die nötige Kontinui-
(DNQP) (Hrsg.) (2009). Expertenstandard Entlassungsma-
tät der pflegerischen Versorgung stören. Es sollte nagement in der Pflege. 1. Aktualisierung 2009. Schriften-
daher darauf geachtet werden, dass nicht mehr als reihe des Deutschen Netzwerks für Qualitätsentwicklung
fünf Pflegekräfte in einem Team arbeiten. Natür- in der Pflege. Osnabrück: ISBN: 978-3-00-010559-3
lich kann dies durch Krankheit oder Urlaub nicht Deutsche Gesellschaft für Case und Care Management (DGCC)
(2016). Verfügbar unter: http://www.dgcc.de/case-ma-
immer möglich sein, sollte aber lediglich als Aus-
nagement/ [03.06.2016]
nahme vorkommen.
391 31
Statistisches Bundesamt (2015). Pflegestatistik 2013,
Deutschlandergebnisse. Wiesbaden. Verfügbar unter:
https://www.destatis.de/DE/Publikationen/Thema-
tisch/Gesundheit/Pflege/PflegeDeutschlandergeb-
nisse5224001139004.pdf?__blob=publicationFile.
[12.07.2016]
Randerath WJ et al. Durchführungsempfehlungen zur invasi-
ven außerklinischen Beatmung. Pneumologie 2011; 65:
72–88.
Infektionsprävention in Heimen, Empfehlung der Kommis-
sion für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention
beim Robert Koch-Institut (RKI), Bundesgesundheitsbl
- Gesundheitsforsch - Gesundheitsschutz 2005 48:1061–
1080, Springer Medizin Verlag 2005.
Empfehlung für die Versorgung von tracheotomierten
Patienten“, BV Med, 2013, Internet: Internet: https://
www.bvmed.de/de/bvmed/publikationen/broschueren-
hilfsmittel/empfehlung-tracheotomieversorgung-2013,
Recherche August 2013
393 32
Straf- und haftungsrechtliche

Aspekte
Andreas Böhme
32.1 Die Rechtsquellen – 394
32.2 Prüfungsschema für eine Haftung – 394
32.3 Rechtfertigungsgründe zum Verschuldensausschluss – 394

32.3.1 Rechtliche Zusammenhänge – 395
32.3.2 Vertragshaftung – 395
32.4 Vorsatz und Fahrlässigkeit – 396
32.5 Körperverletzung – 396
32.6 Unterlassungsdelikt – 397

DOI 10.1007/978-3-662-53996-5_32
394 Kapitel 32 · Straf- und haftungsrechtliche Aspekte
Im Pflegealltag sind Mitarbeiter mit vielen recht- des Bettgitters ein Kausalzusammenhang besteht.
lichen Regelungen konfrontiert. Vielfach fehlt es Dies bedeutet, der Kläger muss beweisen, dass der
dabei an einer Überschaubarkeit. Die nachfolgenden Schaden vermeidbar gewesen wäre, wenn das Bett-
Kapitel sollen daher einen Überblick über die wich- gitter hochgezogen wäre. Es leuchtet sicherlich ein,
tigsten rechtlichen Grundlagen vermitteln. Dabei dass dies in den meisten Fällen gar nicht zu bewei-
wird kein Anspruch auf Vollständigkeit erhoben. sen ist, wenn der Patient noch eine gewisse Rest-
Zudem wird beschrieben, in welcher Weise Pfle- beweglichkeit aufweist. Kaum ein Gutachten kann
gende straf- bzw. haftungsrechtlich zur Verantwor- daher glaubhaft beweisen, dass ein bewegungsfä-
tung gezogen werden können. Dabei soll der Leser higer Patient nicht über ein hochgezogenes Bettgit-
sensibilisiert werden, das eigene Tun im jeweiligen ter klettern könnte und sich somit noch viel schlim-
Handlungsumfeld aus rechtlicher Perspektive zu mer verletzen würde. Dies ist ein weiteres wichtiges
reflektieren. Argument in den aktuell geführten Diskussionen,
generell freiheitsentziehende Maßnahmen im Pfle-
gealltag möglichst zu vermeiden.
32.1 Die Rechtsquellen
Die weitere Prüfung im Haftungsrecht umfasst die
Folgende Rechtsquellen sind maßgeblich: folgenden Schritte:
44Grundgesetz (GG) 1. Tatbestandsmäßigkeit:
44Gesetze: 44Entspricht ein bestimmtes Verhalten dem
44Verabschiedung durch Parlamente, Gesetzeswortlaut?
Bundestag, z. B. StGB, BGB 2. Rechtswidrigkeit:
44Rechtsverordnungen: 44Greifen keine Rechtfertigungsgründe für ein
44Rechtsnormen, die von Exekutivorganen bestimmtes Verhalten ein?
(Regierung oder einzelnen Ministern) 44Man darf sich z. B. gegen einen Angreifer
erlassen werden, um die Ausführung der wehren (Notwehr).
Gesetze zu ermöglichen, z. B. StVO 3. Schuld:
44Satzungen: 44Kann einer Person ein bestimmtes von der
32 44Rechtsnormen, die von Körperschaften, Rechtsordnung missbilligtes Verhalten
Stiftungen und Anstalten des öffentlichen vorgeworfen werden?
Rechts zur Regelung ihrer eigenen Angele- 44So handelt z. B. ein an einer psychiatrischen
genheiten erlassen werden Erkrankung Leidender nicht schuldhaft, da
44Privatrechtliche Verträge er nicht in der Lage ist, die Verwerflichkeit
44Privatautonome Regelungen zwischen seines Handelns zu erkennen.
Parteien, z. B. Kaufvertrag
Gibt es also bestimmte Rechtfertigungsgründe, so
scheidet ein Verschulden vollständig aus.
32.2 Prüfungsschema für eine
Haftung
32.3 Rechtfertigungsgründe zum
Im Strafrecht wie im Zivilrecht geht es zunächst um Verschuldensausschluss
das Prüfungsschema (. Abb. 32.1).
Dabei sind insbesondere folgende Rechtfertigungs-
Beispiel gründe für den Pflegealltag relevant:
Ein Patient ist aus seinem Pflegebett gefallen, es 44Notwehr/Nothilfe (§ 32 StGB):
stellte sich später im Krankenhaus ein Oberschen- 44Jeder gegenwärtige rechtswidrige Angriff
kelhalsbruch heraus. Ein am Bett angebrachtes Bett- auf ein fremdes Rechtsgut darf durch das
gitter war bei Schadenseintritt nicht hochgezogen. mildeste Mittel abgewehrt werden.
Hierbei muss der Kläger beweisen, dass zwischen 44Notwehr ist die Selbsthilfe.
eingetretenem Schaden und dem Nichthochziehen 44Nothilfe ist die Hilfe für einen anderen.
32.3 · Rechtfertigungsgründe zum Verschuldensausschluss
395 32
. Abb. 32.1 Prüfungsschema
44Notstand (§ 34 StGB): Trachealkanüle im Anschluss nicht überprüft. We-

44Jede gegenwärtige, nicht anders abwendbare nig später kommt es zu einem massiven Sättigungs-
Gefahr für ein Rechtsgut, die keinen abfall, schwerwiegenden Herzrhythmusstörungen
menschlichen Angriff darstellt, darf durch und zu einer Reanimationssituation. Im weiteren
ein angemessenes Mittel abgewehrt werden. Verlauf zeigte sich ein massives Mediastinalemphy-
44Einwilligung/mutmaßliche Einwilligung: sem, welches aufgrund massiver Komplikationen u.
44Ihr Wirkungsbereich beschränkt sich auf a. zu einem verlängerten Krankenhausaufenthalt,
Fälle, in denen die Rechtsordnung dem Verlust der Lebensqualität und zu erheblichen Fol-
Geschützten die Möglichkeit einräumt, von gekosten geführt hat.
seinem Selbstbestimmungsrecht Gebrauch
zu machen. Als Patient willigt man z. B.
in Maßnahmen ein, die rechtlich gesehen 32.3.1 Rechtliche Zusammenhänge
eigentlich eine Körperverletzung darstellen,
etwa Blutentnahmen oder operative Im vorliegenden Fallbeispiel strebt die Ehefrau des
Eingriffe. Durch die Einwilligung des Geschädigten eine Klage gegen den Krankenhaus-
Patienten in solche Maßnahmen scheidet träger an. Sie möchte stellvertretend für ihren Gatten
ein Verschulden des Behandlers von Schadenersatz und Schmerzensgeld fordern.
vornherin aus. Dazu findet man die rechtlichen Grundlagen im
44In bestimmten Fällen, bei denen ein Patient Bürgerlichen Gesetzbuch. § 253 (2) BGB sagt dazu:
selbst nicht einwilligen kann bzw. bei
Nichtvorliegen einer Patientenverfügung » § 253 BGB [immaterieller Schaden]
spricht man von einer sog. mutmaßlichen (2) Ist wegen der Verletzung des Körpers, der
Eiwilligung. Gesundheit, der Freiheit oder der sexuellen
Selbstbestimmung Schadensersatz zu leisten,
Anhand des nachfolgenden Fallbeispiels sollen haf- kann auch wegen des Schadens, der nicht
tungsrechtliche Zusammenhänge veranschaulicht Vermögensschaden ist, eine billigende
werden. Entschädigung in Geld gefordert werden.
Beispiel Hierzu gehören z. B. die durch den Behandlungs-

Eine im Umgang mit beatmeten Patienten bisher fehler bzw. den verlängerten Krankenhausauf-
wenig erfahrene Pflegefachkraft wird im Spätdienst enthalt entstandenen Schmerzen oder seelischen
auf einer Weaning-Station eingesetzt. Aufgrund per- Belastungen.
soneller Engpässe fehlt es an einer entsprechenden
Einarbeitung. Der Spätdienst auf der betreffenden
Station verläuft ziemlich unruhig. Der Arzt ordnet 32.3.2 Vertragshaftung
einen Trachealkanülenwechsel bei einem Patienten
mit einem dilatativ angelegten Tracheostoma an. Der Geschädigte hat mit dem Krankenhausträger
Die wenig erfahrene Fachkraft führt diesen dann einen Behandlungsvertrag geschlossen, in dem sich
eigenständig durch, allerdings wird die Lage der dieser zur Erfüllung der vertraglich angebotenen
396 Kapitel 32 · Straf- und haftungsrechtliche Aspekte
Leistungen verpflichtet. Damit ergibt sich die weitere Fallbeispiel bestand der Behandlungsfehler darin,
Verpflichtung zur Erfüllung fachlicher und organi- dass die wenig erfahrene Pflegekraft den Tracheal-
satorischer Sorgfalt (§§ 276, 278). Der Träger muss kanülenwechsel eigenständig ohne entsprechende
demnach gewährleisten können, dass das Kran- Fachkenntnisse durchgeführt hat. Der Arzt hätte
kenhaus über den für die Behandlung erforderli- diese Person im Rahmen seiner Delegationsverant-
chen medizinischen, pflegerischen und technischen wortung überhaupt nicht auswählen dürfen bzw. das
Standard verfügt. Hierzu gehört u. a. die Verpflich- ganze Geschehen intensiv begleiten und überwachen
tung zur Bereitstellung einer für die Versorgung müssen. Somit liegt im Fallbeispiel auch ein Kausal-
der Patienten ausreichenden Zahl von Personal- zusammenhang zwischen entstandenem Schaden
stellen, die mit entsprechend qualifiziertem pfle- am Patienten und dem pflichtwidrigen Handeln der
gerischem und ärztlichem Personal besetzt sein Pflegekraft vor.
müssen. Laut Brenner liegt ferner ein Organisations-
mangel vor, „wenn Einsatz, Anleitung und Kontrolle z Der Rückgriff
eines Berufsanfängers unzureichend geregelt sind.“ Trotzdem kann das Krankenhaus in bestimmten
(Brenner 2002, S. 141). Fällen Rückgriff bei seinem Personal nehmen. Denn
bei Verschulden des medizinischen Personals sind
dann im Innenverhältnis die Gesamtschuldner zum
32.4 Vorsatz und Fahrlässigkeit Ausgleich verpflichtet (§ 426 I BGB). Allerdings ist
diese Haftung eingeschränkt aufgrund des Arbeits-
Eine vorsätzliche Handlung meint in diesem Zusam- verhältnisses. Sie entfällt bei leichter Fahrlässigkeit,
menhang das einem Patienten bewusste bzw. gewollte wird bei mittlerer bzw. bei bewusster Fahrlässigkeit
Zufügen eines Schadens oder auch das wissentliche zwischen Arbeitgeber und Arbeitnehmer aufge-
Unterlassen einer Schädigung, welche voraussehbar teilt und besteht nur bei Vorsatz und i. d. R. auch bei
ist. Dementsprechend kann größtenteils davon aus- grober Fahrlässigkeit.
gegangen werden, dass es im medizinisch-berufli- Beispiel für grobe Fahrlässigkeit: Eine Pflegekraft
chen Handlungsfeld nicht zu einer vorsätzlichen legt ohne Schutz eine kochend heiße Wärmflasche
Schädigung der Patienten kommt. Fahrlässigkeit auf den Bauch eines Patienten und dieser erleidet
32 wird laut § 276 (2) BGB hingegen als das Außeracht- eine Brandverletzung (§ 823 I BGB).
lassung der im Verkehr erforderlichen Sorgfalt defi- Anmerkung: Die Arbeitsgerichte halten inzwi-
niert. Im Rechtsstreit muss der Grad der Fahrlässig- schen selbst bei grober Fahrlässigkeit eine Quote-
keit einzeln geprüft werden. lung zwischen Arbeitnehmer und Arbeitgeber für
Haftung des Trägers für seine „Erfüllungsgehil- möglich (Tröger und Wüst 2002). Im genannten
fen“: Fallbeispiel kann demnach ggf. von einer Begren-
zung der persönlichen Haftung ausgegangen
» § 278 BGB [Verantwortlichkeit des Schuldners werden.
für Dritte]
Der Schuldner hat ein Verschulden
seines gesetzlichen Vertreters und der 32.5 Körperverletzung
Personen, derer er sich zur Erfüllung seiner
Verbindlichkeiten bedient, in gleichem Für eine Körperverletzung ist gemäß § 223 I StGB
Umfang zu vertreten wie eigenes Verschulden. eine „körperliche Misshandlung“ bzw. eine „Gesund-
heitsbeschädigung“ erforderlich. Beispiele für kör-
Nach diesem Gesetz haftet primär der Träger, wenn perliche Misshandlungen sind u. a. das Zufügen
die Pflegekraft oder der Arzt die Pflicht zur sorgfäl- von Schmerzen (Injektion) oder auch Rasieren oder
tigen Durchführung der Behandlung des Patienten Haare schneiden (sog. Substanzverlust). Ein Beispiel
widerrechtlich verletzt und ihm aufgrund dieser für eine Gesundheitsbeschädigung wäre gegeben,
Sorgfaltspflichtverletzung, ausgelöst durch Vorsatz wenn eine Pflegekraft wissentlich an einer Salmo-
oder Fahrlässigkeit, einen Schaden zufügt. Im nelleninfektion leidet, trotzdem zur Arbeit erscheint
397 32
und damit Patienten ansteckt. Auch das Narkotisie- Weiterführende Literatur
ren von Patienten ist Gesundheitsbeschädigung.
BGB – Bürgerliches Gesetzbuch, 2010. München: Deutscher
Schuldhaftes Verhalten liegt bei den Fällen von Kör-
Taschenbuch Verlag GmbH & Co.KG
perverletzung allerdings nur dann vor, wenn kein Brennner G (2002). Rechtskunde für das Krankenpflegeperso-
Rechtfertigungsgrund vorliegt. Insbesondere stellt nal. (8.Aufl.). Stuttgart u.a.: Gustav Fischer Verlag
somit die Einwilligung des Patienten ein wichtiger Reimer W (2000). Pfleglicher Umgang mit dem Recht – Rechts-
Rechtfertigungsgrund dar. kunde für Pflegeberufe. (3. Aufl.). Ulm: Universitätsverlag
Ulm GmbH
Tröger, K. & Wüst, H. (2002). http://www.troeger-wuest.de/
Texte/anhft.html. Adelsheim
32.6 Unterlassungsdelikt
Internet: Bayrische Krankenhausgesellschaft e.V. (Mai 2009),
http://www.bkg-online.de/. München
Damit wird eine Straftat bezeichnet, bei der das straf-
bare Verhalten in der Nichtvornahme einer gebote-
nen Handlung besteht. Denn strafbar kann nicht nur
eine Handlung (aktives Tun), sondern eben auch das
Unterlassen sein. Jedoch wird das Unterlassen nur
dann bestraft, wenn der Unterlassende eine rechtli-
che Verpflichtung zum Handeln hatte.
Das Strafrecht gliedert Unterlassungsstraftaten
in zwei Kategorien:
44Echte Unterlassungsdelikte
44Unechte Unterlassungsdelikte (§ 13 StGB)
Echte Unterlassungsdelikte sind im Gesetz ausdrück-

lich geregelt. Sie werden durch das Nichttun einer
vom Gesetz geforderten Handlung begangen. Bei-
spiele dafür sind u. a. die „unterlassene Hilfeleistung“
(§ 323 c StGB).
Unechte Unterlassungsdelikte liegen hingegen
vor, wenn der Täter aufgrund seiner besonderen Stel-
lung einen „Erfolg“ durch Handlung hätte abwen-
den müssen (Garantenstellung). Sie werden recht-
lich dem aktiven Tun gleichgestellt (§ 13 StGB). Für
Krankenpflegepersonal besteht die Garantenpflicht
u. a aufgrund der Übernahme der Gewähr für die
Rechtsgüter Leben und Gesundheit von Patienten
im Rahmen ihrer Sorgfaltspflicht. Somit ergeben
sich besondere Pflichten im Umgang mit Patien-
ten, u. a. im Notfall entsprechend der Qualifikation
„rettend einzugreifen“ und Schmerzen von Patienten
zu lindern anstatt diese einfach zu ignorieren.
Allerdings ist ein unechtes Unterlassungsde-
likt nur dann strafbar, wenn der Täter die Möglich-
keit zur gebotenen Handlung hatte und klar ist, dass
sein Handeln auch den entsprechenden Erfolg (z. B.
das negative erlebbare Schmerzereignis) verhindert
hätte. Außerdem muss der Täter auch die Umstände
kennen, die seine Garantenpflicht begründen.
399 33
Umsetzung von MPG/

Betreiberverordnung
Andreas Böhme
33.1 Gründe für ein Medizinproduktegesetz (MPG) – 400
33.2 Sinn und Zweck des Medizinproduktegesetzes – 400
33.3 Anwenden von Medizinprodukten – 401
33.4 Medizinprodukte Betreiberverordnung – 401

DOI 10.1007/978-3-662-53996-5_33
400 Kapitel 33 · Umsetzung von MPG/Betreiberverordnung
Für den Umgang mit Medizinprodukten sind spe- 33.2 Sinn und Zweck des
zielle rechtliche Rahmenbedingungen notwendig, Medizinproduktegesetzes
um möglichst Schäden beim Betroffenen zu ver-
meiden sowie durch eine korrekte Umgangsweise z § 1 MPG
mit Medizinprodukten auch einen entsprechenden Zweck dieses Gesetzes ist es, den Verkehr mit Medi-
Therapieerfolg zu ermöglichen. Im Folgenden sollen zinprodukten zu regeln und dadurch für die Sicher-
die wichtigsten Regelungen des Medizinprodukte- heit, Eignung und Leistung der Medizinprodukte
rechts dargestellt werden und als kleiner Wegweiser sowie die Gesundheit und den erforderlichen Schutz
im beruflichen Alltag zu Diensten stehen. der Patienten, Anwender und Dritter zu sorgen.
z § 3 MPG 1
33.1 Gründe für ein Medizinprodukte sind alle einzeln oder miteinan-
Medizinproduktegesetz (MPG) der verbunden verwendeten Instrumente, Appa-
rate, Vorrichtungen, Stoffe und Zubereitungen aus
Die Erfahrungen der Praktiker zeigen, dass die Stoffen oder andere Gegenstände einschließlich der
ursprünglich bestandenen Regelungen nicht ausrei- für ein einwandfreies Funktionieren des Medizin-
chend waren. Die Notwendigkeit gesetzlicher Rege- produktes eingesetzten Software, die vom Hersteller
lungen zeigt sich u. a. auch in folgenden Punkten: zur Anwendung für Menschen mittels ihrer Funk-
44Reaktion auf Häufung von Vorkommnissen tionen zum Zwecke:
44Verbindliche Aufgaben für: a. der Erkennung, Verhütung, Überwachung,
44Hersteller / Importeur Behandlung oder Linderung von Krankheiten,
44Händler bzw.
44Betreiber b. der Erkennung, Überwachung, Behandlung,
44Anwender werden verbindlich festgelegt Linderung oder Kompensierung von Verlet-
zungen oder Behinderungen, bzw.
> Der Anwender trägt die größte c. der Untersuchung, der Ersetzung oder der
Verantwortung Veränderung des anatomischen Aufbaus oder
eines physiologischen Vorgangs oder
Es sind meist Bedienungsfehler sowie Installations- d. der Empfängnisregelung
33 und Instandhaltungsfehler, die bei regelrechter Über-
prüfung vor Anwendung gefunden worden wären zu dienen bestimmt sind und deren bestimmungs-
(. Abb. 33.1). gemäße Hauptwirkung im oder am menschlichen
. Abb. 33.1 Anwenderfehler (mit

freundlicher Genehmigung Hr. Hubert
Kappacher)
33.4 · Medizinprodukte Betreiberverordnung
401 33
Körper weder durch pharmakologisch oder immu- 33.3 Anwenden von
nologisch wirkende Mittel noch durch Metabolis- Medizinprodukten
mus erreicht wird, deren Wirkungsweise aber durch
solche Mittel unterstützt werden kann. 44Aus den Absätzen 1 und 2 des § 2 MPBetreibV
geht u. a. hervor, dass Medizinprodukte
z § 14 MPG Anwendungsverbot nur am behandlungsbedürftigen Patienten
Medizinprodukte dürfen nicht betrieben und ange- angewendet werden dürfen. Außerdem muss
wendet werden, wenn sie Mängel aufweisen, durch dabei der Anwender selbst verantwortlich über
die Patienten, Beschäftigte oder Dritte gefährdet den Einsatz des jeweiligen Medizinprodukts
werden können. entscheiden.
44Die Anwendung von Medizinprodukten
z Symbole auf Medizinprodukten ist abhängig vom jeweiligen Ausbildungs-
. Abb. 33.2, . Abb. 33.3, . Abb. 33.4 stand (u. a. examinierte Gesundheits- und
Krankenpfleger, Fachkraft für außerklinische
z Anwendungsbereich der MPBetreibV Beatmung)
44§ 2 Abs. 1:
44Medizinprodukte dürfen nur ihrer Zweck-
bestimmung entsprechend und nach den 33.4 Medizinprodukte
Vorschriften dieser Verordnung, den Betreiberverordnung
allgemein anerkannten Regeln der Technik
errichtet, betrieben, angewendet und in
z § 2 Medizinprodukte Betreiberverordnung
Stand gehalten werden.
44§ 2 Abs. 2: 44§ 2 Abs. 2:
44Medizinprodukte dürfen nur von Personen 44Medizinprodukte dürfen nur von Personen
errichtet, betrieben, angewendet und errichtet, betrieben, angewendet und
in Stand gehalten werden, die dafür die in Stand gehalten werden, die dafür die
erforderliche Ausbildung oder Kenntnis und erforderliche Ausbildung oder Kenntnis und
Erfahrung besitzen. Erfahrung besitzen.
. Abb. 33.2 Symbol 1

(Aufarbeitung Isabel Guckes)


402 Kapitel 33 · Umsetzung von MPG/Betreiberverordnung
44§ 2 Abs. 5: Kindler-Menke (1998), Medizinproduktegesetz – MPG, 4. Auf-

lage, ecomed Verlag,
44Der Anwender hat sich vor der Anwendung
https://www.gesetze-im-internet.de/bundesrecht/mpbe-
eines Medizinproduktes von der Funktions- treibv/gesamt.pdf, Zugriff: 20.7.2016
fähigkeit und dem ordnungsgemäßen https://bildung.brk.de/ … /medizinprodukterecht/Praesenta-
Zustand des Medizinproduktes zu tion, Zugriff: 02.08.2016
überzeugen und die Gebrauchsanweisung
sowie die sonstigen beigefügten sicherheits-
bezogenen Informationen und Instandhal-
tungshinweise zu beachten.
z Betreiben und Anwenden von aktiven

Medizinprodukten
(Medizinprodukte, welche an eine Stromquelle ange-
schlossen sind)
44§ 5 Abs. 1 MPBetreibV:
44Der Betreiber darf ein in der Anlage 1
aufgeführtes Medizinprodukt nur betreiben,
wenn zuvor der Hersteller oder eine dazu
befugte Person, die im Einvernehmen mit
dem Hersteller handelt:
1. dieses Medizinprodukt am Betriebsort
einer Funktionsprüfung unterzogen hat
und
2. die vom Betreiber beauftragte Person
anhand der Gebrauchsanweisung (…)
eingewiesen hat.
Fazit
Für die Anwendung von aktiven Medizinprodukten,
33 insbesondere natürlich Beatmungsgeräte, Absaug-
geräte, elektronische Betten, elektrisch betriebene
Inhalatoren etc., muss grundsätzlich eine grundle-
gende Einweisung durch einen Medizinprodukte-
bzw. Gerätebeauftragten der jeweiligen Einrichtung
erfolgen. Diese muss ggf. bei Veränderungen bzw.
Updates aufgefrischt bzw. wiederholt werden. Ein
entsprechender Eintrag im Gerätepass ist zwingend
erforderlich! Vor jedem Einsatz ist das Gerät einer
den Vorgaben entsprechenden Funktionskontrol-
le (u. a. Dichtigkeitstest, Manometerkontrolle) zu
unterziehen.
Böhme A: (2012) Script: Medizinprodukterecht für den ABL-

Unterricht, BZG Asklepios Bildungszentrum, eigenes
Script,
403 34
Betreuung, Vollmacht und

Patientenverfügung
Andreas Böhme
34.1 Allgemeines zu Betreuung – 404
34.2 Vorsorgevollmacht und Generalvollmacht – 404
34.3 Allgemeines zur Patientenverfügung – 404

DOI 10.1007/978-3-662-53996-5_34
404 Kapitel 34 · Betreuung, Vollmacht und Patientenverfügung
34.1 Allgemeines zu Betreuung 34.3 Allgemeines zur

Patientenverfügung
Betreute Menschen leben in 56 % aller Fälle in sta-
tionären Einrichtungen. Mit steigendem Lebensalter Am 01.09.2009 ist das dritte Gesetz zur Änderung
nimmt der Betreuungsbedarf kontinuierlich zu. Das des Betreuungsrechts in Kraft getreten. Die Patien-
Gesetz zur Stärkung der Funktionen der Betreuungs- tenverfügung wird fest im Betreuungsrecht etabliert
behörde wurde am 28.08.2013 vom Bundespräsi- und erhält somit eine zentrale Bedeutung. Mit einer
denten ausgefertigt und ist am 01.07.2014 in Kraft Vorsorgevollmacht können Patienten geschäftsfähige
getreten. Personen als Bevollmächtigte festlegen, welche ver-
Nach Aufforderung des Betreuungsgerich- bindlich wichtige elementare Entscheidungen treffen
tes schlägt die zuständige Behörde eine entspre- dürfen, u. a. in Gesundheitsangelegenheiten für den
chend fachlich und persönlich geeignete Person Fall, dass die Patienten nicht mehr in der Lage sind,
als Betreuer vor. Daneben wird auch der Umfang ihren Willen zu äußern.
der Betreuung von der Behörde thematisiert. Ist Die Verbindlichkeit einer Patientenverfügung
keine entsprechende Person geeignet, soll nun die hat nunmehr durch die rechtliche Verankerung im
Behörde einen Berufsbetreuer vorschlagen. Die Bürgerlichen Gesetzbuch erheblich an Bedeutung
Wünsche des Betreuten bleiben davon unberück- gewonnen. Vorsorgevollmacht, Patientenverfügung
sichtigt. Dadurch sollen die Betreuungsgerichte und Betreuungsverfügung können mittlerweile
nachhaltig entlastet bzw. der Ablauf eines Betreu- kombiniert werden. So ist z. B. die Kombination von
ungsverfahren erleichtert bzw. beschleunigt werden Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht sinnvoll.
(§§ 8–9 Gesetz zur Stärkung der Funktionen der Im Bürgerlichen Gesetzbuch (BGB) wurde
Betreuungsbehörde). nunmehr die Schriftform als Wirksamkeitsvoraus-
setzung einer Patientenverfügung verankert. Eine
Person, die eine Patientenverfügung verfasst, muss
34.2 Vorsorgevollmacht und einwilligungsfähig und volljährig sein. Jederzeit kann
Generalvollmacht die Patientenverfügung formlos widerrufen werden
(§ 1901a Abs. 1 Satz 3 BGB). Die Verbindlichkeit
Man unterscheidet eine sogenannte General- einer Patientenverfügung beschränkt sich allerdings
vollmacht und eine Vorsorgevollmacht, die auf nur auf rechtlich Gebotenes. So kann z. B. die Tötung
bestimmte Aufgabengebiete beschränkt ist und diese auf Verlangen, vgl. § 216 StGB, niemals Gegenstand
ausdrücklich nennt. Eine Generalvollmacht deckt einer Patientenverfügung sein.
nicht die Erlaubniserteilung bei medizinischen Ein- Gesetzlich nicht zwingend vorgesehen, aber
34 griffen ab, wenn dabei Lebensgefahr besteht oder ein sinnvoll, unterstreicht eine nach Möglichkeit spä-
länger andauernder Gesundheitsschaden zu erwar- testens alle zwei Jahre aktualisierte Patientenverfü-
ten ist, wie z. B. bei einer Amputation. Ebenso kann gung die Bindungswirkung. Liegt zwischen dem Ver-
eine Person mit einer Generalvollmacht nicht in eine fassen einer Patientenverfügung und einer konkreten
Organspende einwilligen. Behandlungssituation ein längerer Zeitraum, kann
Bei der Abfassung einer Vollmacht sollte sich eine Patientenverfügung durchaus trotzdem eine ent-
der Betroffene rechtzeitig kompetenten anwaltli- sprechende Bindungswirkung entfalten. Ändern sich
chen oder notariellen Rat einholen, besonders wenn wesentliche Lebensumstände oder der grundlegende
ein umfangreiches Vermögen verwaltet werden soll Gesundheitszustand des Betroffenen, kann es sinn-
oder die Veräußerung von Grundstücken und Woh- voll sein, diese Veränderungen in der Patientenver-
nungseigentum oder die Aufnahme von Darlehen fügung zu verankern.
geregelt werden müssen. Aus Gründen der Klarheit Ist in der Patientenverfügung entsprechend ein
und Beweiskraft ist die Schriftform bei der Vorsor- Betreuer oder Bevollmächtigter benannt worden, so
gevollmacht erforderlich. soll dieser dem in der Patientenverfügung festgelegten
405 34
Willen des Betroffenen Ausdruck und Geltung ver- Weiterführende Literatur
schaffen. Der behandelnde Arzt soll die gebotenen
Großkopf V, Klein H, (2007): Recht in Medizin und Pflege, 3.
Maßnahmen mit dem Betreuer bzw. Bevollmächtig-
Überarb. Auflage, Spitta Verlag GmbH & Co. KG Balingen
ten gemeinsam besprechen unter Berücksichtigung Großkopf V (2007): Vorschriften und Gesetze für das Gesund-
des jeweiligen Patientenwillens. heitswesen, Spitta Verlag GmbH & Co. KG Balingen
Liegt nun im konkreten Fall eine Patientenverfü- Internet: www.juris.de, Zugriff: 25.6.2016
gung vor, so sollen alle Beteiligten prüfen, ob die Aus-
führungen in der Patientenverfügung auf die aktuelle
Lebens- und Behandlungssituation des Betroffenen
zutreffen. Bildet nun der aktuelle Gesundheitszustand
des Betroffenen die Ausführungen der Patientenver-
fügung konkret ab, soll der Patientenwille handlungs-
leitend für alle weiteren Entscheidungen sein.
§ 1901a Abs. 2 BGB regelt:
» Liegt keine Patientenverfügung vor oder

treffen die Festlegungen einer Patienten-
verfügung nicht auf die aktuelle Lebens- und
Behandlungssituation zu, hat der Betreuer die
Behandlungswünsche oder den mutmaßlichen
Willen des Betreuten festzustellen und auf
dieser Grundlage zu entscheiden, ob er
in eine ärztliche Maßnahme nach Abs. 1
einwilligt oder sie untersagt. Der mutmaßliche
Wille ist aufgrund konkreter Anhaltspunkte
zu ermitteln. Zu berücksichtigen sind
insbesondere frühere mündliche oder
schriftliche Äußerungen, ethische oder
religiöse Überzeugungen und sonstige
persönliche Wertvorstellungen des Betreuten.
Enthält eine Patientenverfügung für eine bestimmte

Lage oder eine Notfallsituation keine konkreten Aus-
führungen, so ist das Behandlungsteam kaum daran
gebunden. Hierbei besteht nun die Schwierigkeit,
den mutmaßlichen Willen des Betroffenen zu ermit-
teln. Das bedeutet, dass es relevant ist, was sich der
Betroffene wünschen würde, wenn er noch in der
Lage wäre, selbst zu entscheiden. Um den mutmaß-
lichen Willen des Betroffenen zu ermitteln, soll ein
Betreuer nahestehende Angehörige oder weitere Ver-
trauenspersonen in die Entscheidungsfindung mit
einbeziehen, da diese meist über ein hohes Erfah-
rungspotential z. B. bezüglich religiöser Vorstel-
lungen oder spezieller Wünsche des Betroffenen
verfügen.
407
Serviceteil
Anhang – 408
Stichwortverzeichnis – 416

DOI 10.1007/978-3-662-53996-5
408
Anhang
. Tab. 1 Gesamte Übersicht der Respiratoren und Beatmungsmodi
Astral Stellar VS III Eliseé 150 Vivo Trilogy Venti- PB Legen-

(Res- (Res- (Res- (ResMed) 50/60 100/200 logic 560/520 dair
Med) Med) Med) (Breas) Respiro- LS Covi-
nics (Wein- dien
mann)
Volu- V(A)C V(A)C V(A)C VCV AC VCV A/C VCV CV

menkon- VCV (A) CV a VCV ASS CV
trolliert
Druck- (A)PCV (A)PCV (A)PCV (A)PCV PCV PC PCV A/C PCV PCV
kontrol- PCV PCV PCV PCV PCV a PCV ASS PCV
liert (TgV)
(A)PC
PCV (A)
PCV (A +
TgV)
Druck- PSV PSV, PSV, PS.t PSV PSV PSV PSV
unter- PS.T PSV (TgV) PSV SF
stützung
AVAPS iVAPS iVAPS – – AVAPS
IVAPS bei
S
S/T
T
PC
AVAPS
– AE
SIMV V-SIMV – SIMV volu- SIMV V-SIMV SIMV
volumenkont- SIMV
menkon- rolliert VCV
trolliert
SIMV P-SIMV – SIMV PC-SIMV SIMV P-SIMV
druck- druckkon- SIMV
kontrol- trolliert PCV
liert
S/T (S)/T (S)/T (S)/T (S)/T S S S/ ST
Modus BiLevel BiLevel BiLevel BiLevel S/T T
T S/T
CPAP CPAP CPAP CPAP CPAP CPAP CPAP
TA
LIAM
409
Anhang
. Tab. 2 Druckkontrollierte Beatmung
Astral Stellar VS III Eliseé 150 Vivo Trilogie Ventilo- PB Legen-

(ResMed) (ResMed) (ResMed) (ResMed) 50/60 100/200 gic LS 560/520 dair
(Breas) Respiro- (Wein- Covidien
nics mann)
(A) PCV (A) PCV (A)PCV (A)PCV PVC PC PCV A/C PCV ASS PCV
PVC (A) a PCV
PEEP PEEP PEEP PEEP PEEP EPAP PEEP EPAP EPAP
oder
PEEP
Pinsp IPAP Pin/Pinsp Pin/Pinsp Insp. Dr. IPAP IPAP IPAP IPAP
(max Pi oder
und min, i-Druck
wenn
AVAPS
ein)
Atemfre- Back-Up- Fmin. Fmin. Atemfr. Atemfre- Af Af
quenz Frequenz quenz
Ti Ti I:E oder Ti I:E oder Ti Insp. Zeit Inspira- Ti Insp. Zeit
tionszeit
I:E - Kalk I:E I/T
oder
I:E
Antiegs- Anstiegs- Kurve Kurve Anstieg Rampen- Druck- Anstiegs- Rampe
zeit zeit dauer anstieg zeit
Absenk-
zeit
Triggertyp Triggertyp
Trigger Drucktrig- Insp. Insp. Flowtrig- Trigger Trigg I Trigg I
ger TgD Trigger Trigger ger-Sensi-
(bei PCV tivität
A)
Sicher- Vt min Ziel Atemzug- Volu- Ziel Vt Ziel Vt
heits Vt V TS Volumen volumen men-
Volumen- TgV (wenn kompen-
sicherung AVAPS sation
(Total
ein)
garan-
tiertes
Volumen)
Apnoe- Alarm
Reaktion Apnoe
Apnoefre-
quenz
410 Anhang
. Tab. 2 Fortsetzung
Astral Stellar VS III Eliseé 150 Vivo Trilogie Ventilo- PB Legen-

(ResMed) (ResMed) (ResMed) (ResMed) 50/60 100/200 gic LS 560/520 dair
(Breas) Respiro- (Wein- Covidien
nics mann)
Seufzer Seufzer
Manueller LIAM
Atemzug ∆ P (über
IPAP)
Ti und Te
LIAM
Duration
(Dauer)
Intervall
Cycles
(Anzahl)
AVAPS
. Tab. 3 Volumenkontrollierte Beatmung
Astral Stellar VS III Eliseé 150 Trilogy Ventilo- PB 560/520 Legendair

(ResMed) (ResMed) (ResMed) (ResMed) 100/200 gic LS Covidien
Respironics (Wein-
mann)
V(A)C V(A)C V(A)C V(A)C CV VCV A/C VCV ASS CV

AC a VCV
PEEP PEEP PEEP PEEP PEEP PEEP EPAP EPAP
oder
PEEP
Vt Inspira- Vt Vt Atemzug- Vt Vt Vt
tionstrigger volumen
Vt
Frequenz Frequenz Frequenz Frequenz Atemfre- f Af Af
fmin quenz
Ti Ti Ti oder I:E Ti max Inspira- Ti /T I:E I/T

tionszeit oder
I:E
Te
Flowkurve Anstiegszeit Flowkurve Flusskurve Flowmuster Flow Rampe
Druckan- Flowverlauf R/S/D
stiegszeit
411
Anhang
Astral Stellar VS III Eliseé 150 Trilogy Ventilo- PB 560/520 Legendair

(ResMed) (ResMed) (ResMed) (ResMed) 100/200 gic LS Covidien
Respironics (Wein-
mann)
Triggertyp Flowtrigger Autotrig- Insp. Triggertyp

nur im ger, Druck- Trigger (bei AC)
Doppel- trigger
schlauch
Trigger Drucktrig- Flowtrigger Flow-Trig- Trigg I Trigg I
ger im Doppel- ger-Sensiti-
schlauch- vität
system (bei AC)
Seufzer Seufzer Seufzer Seufzer Seufzer
Manueller
Atemzug
Alarm
Apnoe
Apnoefre-
quenz
LIAM
∆ P (über
IPAP)
Ti und Te
LIAM
Duration
(Dauer)
Intervall
Cycles
(Anzahl)
. Tab. 4 Druckunterstützung
Astral Stellar VS III Eliseé 150 Vivo 50/60 Ventilogic LS PB 560/520 Legendair
(ResMed) (ResMed) (ResMed) (ResMed) (Breas) (Weinmann) Covidien
PSV PSV PS.T, PSV PS.T, PSV PSV PSV PSV S/T PSV ST
PEEP PEEP PEEP PEEP PEEP PEEP EPAP EPAP
PSV Pin Insp. Druck PSV Insp. Dr. IPAP IPAPsupp IPAP
Pin zu PEEP
Anstiegs- Kurve Kurve Kurve Anstieg Druckanstieg Anstiegszeit Rampe
zeit Anstiegszeit
Triggertyp
412 Anhang
Astral Stellar VS III Eliseé 150 Vivo 50/60 Ventilogic LS PB 560/520 Legendair
(ResMed) (ResMed) (ResMed) (ResMed) (Breas) (Weinmann) Covidien
Trigger Ti min Drucktrig- Apnoe- Insp. Trigger Trigg I Trigg I

Tg(D) ger TgI Parameter Trigger
Flowtrig- (Tapnoe, F, Ti
ger beim u. Vt)
Doppel- Tg(D) = Insp.
schlauch- Tripper
system
Exsp. Timax Exsp. Exsp. Trigger Exsp. Trigg E Trigg E
Trigger Tg E Trigger Trigger
Für das Backup:

Atemfre- Atem- Atemfreq., Atemfreq., Backup-Fre- f Backup Af Backup Af
quenz freq., fmin fmin fmin quenz
Ti min Ti min Ti min Ti min Min. Insp. Ti Ti min
Zeit
Ti max Ti max Ti max Ti max Max. Insp. Ti max
(Apnoe- Zeit
Reaktion)
Backup- Apnoezeit Apnoe
Insp. Zeit
Sicher- Vt min Atemzug- V TS - Volu- Volumen- Ziel Vt Ziel Vt
heits Vt volumen Vt mensiche- kompensa-
rung tion
Manueller LIAM
Atemzug ∆ P (über
IPAP)
Ti und Te
LIAM
Duration
(Dauer)
Intervall
Cycles
(Anzahl)
. Tab. 5 S/T
Astral (ResMed) Stellar (ResMed) VS III Trilogie 100/150

(ResMed) Respironics
(S)/T BiLevel (S)/T BiLevel (S)/T S

S/T
T
Atemfrequenz Atemfrequenz Fmin Atemfrequenz (nicht bei S)
413
Anhang
Astral (ResMed) Stellar (ResMed) VS III Trilogie 100/150

(ResMed) Respironics
EPAP EPAP EPAP EPAP

IPAP IPAP IPAP IPAP (Max. oder MIN. bei
AVAPS)
Trigger Trigger insp. Trigger automatisch FlowTrigger –Sensitivität
(nicht bei T)
Exsp. Trigger Trigger exspir. Flowzyklus -
Sensitivität
(nicht bei T)
Anstiegszeit Anstiegszeit Rampendauer oder
Anstiegszeit
Absenkzeit Rampenanfangsdruck
Ti min Ti min Ti min Inspirationszeit

(nicht bei S)
Ti max Ti max Ti max
PS
Backup-Frequenz Mindestfreq. fmin Alarm
Apnoefrequenz
Atemzugvolumen
AVAPS
. Tab. 6 SIMV - volumenkontrolliert
Astral (ResMed) Eliseé 150(ResMed) Trilogie 100/200 PB 560/520 Legendair

Respironics Covidien
V-SIMV SIMV SIMV V-SIMV SIMV

SIMV VCV
PEEP PEEP PEEP EPAP EPAP
PSV PS Druckunterstützung IPAP supp IPAP
Flowkurve Flowkurve Flowmuster
Vt Vt Atemzugvolumen Vt Vt
PIF I:E I/T
oder
I:E
Ti Ti max Inspirationszeit Insp. Zeit
414 Anhang
Astral (ResMed) Eliseé 150(ResMed) Trilogie 100/200 PB 560/520 Legendair

Respironics Covidien
Frequenz Frequenz Atemfrequenz AF Af SIMV

Triggertyp
Trigger Max. Flow Flowtrigger- Sensi- Trigg I Trigg I
tivität
Exsp. Trigger Exsp. Trigger Flowzyklus- Sensi- Trigg E
tivität
Anstiegszeit Anstiegszeit Anstiegszeit Anstiegsdauer
Anstiegszeit
Apnoe-Reaktion Alarm Apnoezeit Apnoe
Apnoe
Apnoefrquenz
Manueller Seufzer Backup Af
Atemzug
. Tab. 7 SIMV - druckkontrolliert
Astral (ResMed) Eliseé 150 Trilogy 100/200 PB 560/520

(ResMed) Respironics Covidien
P-SIMV P-SIMV PC-SIMV P-SIMV

SIMV PCV
Atemfrequenz Atemfrequenz Atemfrequenz AF
PEEP PEEP PEEP EPAP
Pinsp Pinsp Druck IPAP
Ti Ti Inspirationszeit Insp. Zeit
Anstiegszeit Anstiegszeit Anstiegszeit Anstiegsdauer
Anstiegszeit
Triggertyp
Trigger Insp. Trigger Flowtrigger-Sensitivität Trigg I
Exsp. Trigger Exsp. Trigger Flowzyklus- Senitivität Trigg E
PSV Druckunterstützung Druckunterstützung- PS IPAP supp
Seufzer Seufzer
Manueller Atemzug
Apnoe-Reaktion Alarm Apnoezeit
Apnoe
Apnoefrequenz
Sicherheits Vt Ti max
415
Anhang
. Tab. 8 iVAPS/AVAPS
Astral (ResMed) Stellar (ResMed) Trilogy 100/200

Respironics
iVAPS iVAPS AVAPS

Alveoläres Zielvolumen Alveoläres Zielvolumen Atemzugvolumen
Zielbereich Frequenz Zielbereich Frequenz Atemfrequenz (AZ/min)
Körpergröße Körpergröße
EPAP EPAP EPAP
Min EPAP Min EPAP
Max EPAP Max EPAP
Min PSV Min PS IPAPmin Druck
Max PSV Max PS IPAPmax Druck
Anstiegszeit Anstiegszeit AVAPS Geschwindigkeit
Absenkzeit Inspirationszeit
Ti min Ti min
Ti max Ti max
Trigger Trigger Flow Triggertyp (l/min)
Flowtrigger-Sensitivität
Exsp. Trigger Exsp. Trigger Flowzyklus- Sensitivität
416
Stichwortverzeichnis
A Atelektase 138
Atem-Zeit-Verhältnis 126, 307
–– Häufigkeit 40
–– mandatorische 114
A-PCV-Beatmung 129 Atemarbeit 32 –– nichtinvasive Siehe nichtinvasive
A-PVC-Beatmung 307 Atemfrequenz 302, 307 Beatmung 90
ABCDE-Schema 172 Atemgasbefeuchter 264 –– volumengarantierte 164, 285
Absaugung Atemgasbefeuchtung –– volumenkontrollierte Siehe
–– endotracheale 355 –– aktive 343 volumenkontrollierte
–– geschlossene 357 –– passive 345 Beatmung 288
–– offene 357 Atemgaskonditionierung 342 –– zeitgesteuerte 284
–– subglottische 82, 357 Atemhilfsmuskulatur 15 Beatmungsfilter 344
ACE-Hemmer 192 Atemluft 18, 319 Beatmungsfrequenz 307
Acetylcystein (ACC) 202 Atemminutenvolumen 19, 306 Beatmungsgerät
Acetylsalicylsäure 208 Atempumpe 32 –– Pflege 268
AED (automatisierter externer Atemregulation 18, 40 –– turbinengesteuertes 104
Defibrillator) 178 Atemstillstand 40 Beatmungskurve 114
Airtrapping 60 Atemwege Beatmungsmaske 267
Alarmmitteilung 300 –– obere 5 Beatmungsmitteldruck 306
Alkalose 330 –– untere 8 Beatmungsprotokoll 309
–– metabolische 336 Atemwegsbefeuchtung 342 Beatmungsvolumen 306
–– respiratorische 333 Atemwegsdruck 300 Befeuchter 106
ALS (amyotrophe Lateralsklerose) 55, Atemwegswiderstand 143 Befeuchterflüssigkeit 261
130, 164 Atemzugvolumen 19, 123, 301, 307 Benzodiazepin 202
Alveolarluft 319 –– VCV 135 Berne, Eric 248
Alveolen 14 Atmung Beta-2-Rezeptoragonist 197
Ambroxol 201 –– äußere 14 Beta-Blocker 189
Ambubeutel 102 –– innere 14 Betreiberverordnung 401
Angiotensin-II-Antagonist 192 Auskultation 41 Betreuung 404
Anoxie 45 Autohaler®-System 189 Betreuungsverfügung 404
Anstiegszeit 126 Autotriggerung 147 BGA Siehe Blutgasanalyse 316
Anti-Xa-Faktor 210 AVAPS (Average Volume Assured Bikarbonat 328
Antiarrhythmikum V, 196 Pressure Support) 164, 285 Bisphosphoglycerat 323
Anticholinergikum 200 Axiome von Watzlawick 244 Blockermanschette 80
Antidepressivum 205 Azidose 330 Blutdruck 313
Antihypertensivum 189 –– metabolische 335 Blutgasanalyse 316
Antikoagulans 208 –– respiratorische 331 –– Normwerte 316
Apallisches Syndrom 45 Azinus 14 Bodyplethysmografie 41
Apnoe-Test 40 Bogenhausener Dysphagiescore 232
Bradykardie 196
B
Apnoeventilation 302
Apnoezeit 302 Bronchien 8
Applikation, Medikamente 184 Bronchitis 197
Back-Up 150 Bronchodilatativum 197
Aqua 261
Back-Up-Einstellung 303 bulbäres Symptom 91
Arzneimittel,
Barotrauma 300
magensaftresistentes 186
Base-Excess (BE) 331
C
Asphyxie 45
Bauchatmung 16
Aspiration 229
Beatmung
–– Risiko 231
–– augmentierte 114 Carina 8
ASS (Acetylsalicylsäure) 208
–– druckkontrollierte 114, 120, 142, Case Management 382
Asthma bronchiale 197
159, 164, 284, 288 Clearence, mukoziliäre 10
–– Lungenfunktionsprüfung 42
–– druckregulierte- CO2 (Siehe auch Kohlendioxid) 215,
Asthmaanfall 200
volumenkontrollierte 142 318
Astral 150 139, 150
–– druckunterstützende 142, 146 CO2-Dissoziationsgleichung 328
AT1-Blocker 192
–– flowgesteuerte 285 CO2-Kurve 116
417 A– H
Compliance 143, 277 Einwegeschlauchsystem 263 Frequenz 125

–– Normwerte 278 Einwilligung 395 Full-Face-Maske 91–92
COPD (chronisch obstruktive Eisbergmodell 243
Lungenerkrankung) 59 Empathie 256
–– NIV 95
Cough Assist 269, 353
Emphysem 138
Endhirn 22
G
CPAP (Continuous Positive Airway Entlassungsmanagement 384 Gänsegurgel 266
Pressure) 159 Entwöhnbarkeit 375 Gasaustausch, Versagen 35
Cuff 78 Entwöhnung 368 Gegenstromverfahren 344
Cuff-Leak-Test 87 –– Langzeitbeatmung 374 Gehirn 21
Cuff-Schlauch 174 Entwöhnungsindex 373 Generalvollmacht 404
Cuffmanschette 80 Enzephalitis 177 Gerätefilterwechsel 268
Cumarinderivat 209 Enzephalopathie Globalinsuffizienz, respiratorische 37
–– postanoxische 45 Grand-mal-Anfall 174
–– subkortikale arteriosklerotische 230 Großhirn 22
D EPAP (Expiratory Positive Airway
Pressure) 121
Grundgesetz 394
Gugging Swallowing Screen 232
Daniels-Wasserschluck-Test 232 Epiglottis 5
Darreichungsform, Medikamente 184 Ersteindruck 171
Defibrillator 178
Dehnbarkeit 277
Erstgespräch 385 H
etCO2-Kurve 115
Dehnungsfähigkeit 143 Expektorans 201 Haftungsrecht 395
Dekanülierung 87, 173 Expertenstandard Haloperidol 204
Demand-Flow 147 Entlassungsmanagement in der Händedesinfektion 270
Demand-System 222 Pflege 384 Händewaschen 270
Deposition 359 Exspiration 16 Harris, T.A. 252
Desinfektionsmittel 261 Exspirationstrigger 151, 297 Hausarzt 169
Diffusion 44, 360 Exspirationsvolumen 307 Häuslichkeit 388
Diffusionskapazität 44 Exspirationszeit 291, 308 Heated Humidification(HH) 343
Diffusionsstörung 35 Extrasystole 196 Henderson-Hasselbalch-
Diffusionszeit 18 Gleichung 330
Digitalisglykosid 195 Heparin 208
Dilatationstracheotomie (PDT) 73
Diuretikum 190
F Herzdruckmassage 178
Herzglykosid 195
–– kaliumsparendes 191 Fahrlässigkeit 396 Herzinsuffizienz 58, 195
DOPES-Schema 173 FEES (Flexible Endoscopic Evaluation of Herzrhythmusstörung 196
Dosieraerosol 188, 360 Swollowing) 232 high talk 247
Drooling 229 Feuchte Hinterhorn 27
Druck –– absolute 342 Hirnhaut 21
–– intrapleuraler 12 –– relative 342 Hirninfarkt 47, 230
–– intrapulmonaler 12 Filter Hirnschädigung, hypoxische 45
–– transpulmonaler 12 –– elektrostatischer 345 Hirntod 40
Druckbeatmung, positive 111 –– mechanischer 344 HME-Element 345
Druckdifferenz 274 Flow HME-Filter 106, 266, 346
Druckkurve 115 –– dezelerierender 288 HMEF (Heat and Moisture Exchange
Druckrampe 126 –– druckkontrollierte Beatmung 290 Filters) 106, 266, 346
Drucksteuerung 284 –– konstanter 288 HMSN (hereditäre sensomotorische
Drucktrigger 128, 148, 293 –– Pinsp 290 Neuropathie) 57
Druckunterstützung 146 –– Rampe 290 Horowitz-Quotient 325
Durchblutungsstörung, zerebrale 48 –– volumenkontrollierte Hubvolumen 136, 277
Düsenvernebler 362 Beatmung 135, 289 Hüfner-Zahl 214, 317
Flowkurve 116 Husten 350
–– Exspiration 291 –– manuelle Unterstützung 353
E –– Inspiration 292
Flowsteuerung 284
–– maschinelle Unterstützung 353
Hustenassistenzgerät 353
Easybreath®-System 189 Flowtrigger 128, 147, 293 Hydrogenkarbonat 328
Einatemventil 82 Flüssigsauerstoff 222, 269 Hyperkapnie 32, 61, 215
Einatemvolumen, Vergrößerung 351 FRC (Residualkapazität) 320 Hyperventilation 219
Einschlauchsystem 105 Freisetzungsverhalten 186 Hypokapnie 219
418 Stichwortverzeichnis
Hypothalamus 22 Körperverletzung 396 Mitteldruck 306

Hypoventilation 35, 320 Kostenübernahme 385 Mobilisierung, Sekret 352
Hypoxämie 215 Krampfanfall, zerebraler 174 Monitoring, klinisches 312
Hypoxie 215 Krankenversicherung 382 Motoneuron 24
move talk 247
Mund-Nasen-Maske 92
I L Muskelatrophie 51, 55
–– neurale 57
I/E-Verhältnis 125, 307 Laktat 18 Muskeldystrophie 50, 53
Impaktion 359 Lambert-Eaton-myasthenische Muskelentzündung 54
IMV (Intermittent Mechanical Syndrom (LEMS) 54 Muskelkraftgrad 49
Ventilation) 158 Langzeit-Sauerstoff-Therapie Myasthenia gravis 54
Inhalationslösung 187 (LTOT) 218 Myopathie 50, 54
Inhalationstherapie 357 Larynx 5, 228 Myositis 54
Innenkanüle 83 Lateralsklerose, amyotrophe (ALS) 55, Myotonie 50, 53
Inspiration 16 130, 164
Inspirations-Exspirations- Lauge 327
Verhältnis 307
Inspirationsdruck 123
Leaking 229
Lebensaktivität 77
N
Inspirationsflow 288 Leckagesystem 105 Nase 5
Inspirationszeit 125, 293, 308 LIAM (Lung Insufflation Assist Nasen-Mund-Maske 91
Insuffizienz Maneuver) 353 Nasenhöhle 5
–– respiratorische 32 Linksverschiebung 324 NaSSA (Noradrenalin und
–– ventilatorische 32 Logarithmus, negativer spezifisch serotonerges
Insult, ischämischer 47 dekadischer 327 Antidepressivum) 207
Intensivrespirator 104 LTOT (Langzeit-Sauerstoff- Nervensystem
intrinsic PEEP 60, 292 Therapie) 218 –– peripheres 20
IPAP (Inspiratory Positive Airway Luftdruckgrenze 129 –– zentrales 20
Pressure) 123 Luftpumpe 102 Nervus phrenicus 28
IVAPS 285 Luftröhre 8 Neuroleptikum 203
Luftstapeln 352 Neuron 28
Luftstromkurve 288 Neuropathie, sensomotorische,
K Lungenemphysem 42
Lungenerkrankung, chronisch
hereditäre 57
nichtinvasive Beatmung (NIV)
Kalziumantagonist 194 obstruktive (COPD) 59 –– COPD 95
Kapazität, muskuläre 34 Lungenfibrose 42 –– Indikationen 90
Kapnometrie 313 Lungenflügel 12 –– Kontraindikationen 91
Kassenärztlicher Notdienst 169 Lungenfunktionsprüfung 42 –– Obesitas
Kehldeckel 5 Lungenfunktionsstörung 58 Hypoventilationssyndrom 96
Kehlkopf 5 Lungenlappen 12 –– thorakal restriktive Erkrankung 96
Kinderlähmung 56 Lyophilisiertablette 186 NIV Siehe nichtinvasive Beatmung 90
Kinderreanimation 179 Non-Vented-Maske 94
Kleinhirn 22 Notdienst 169
Kochsalzlösung 202
kognizierte Kontrolle 240
M Notfallsanitäter 170
Notstand 395
Kohlendioxid (Siehe auch CO2) 18, 32, MAO-Hemmer 207 Notwehr 394
215, 318 Maske, nasale 90, 92 Nullflowphase 288
Kohlendioxidpartialdruck 319–320 Medizinischer Dienst der
Kohlensäure-Bikarbonat- Krankenversicherung (MDK) 383
Puffersystem 329
Kolbenpumpe 102
Medizinproduktegesetz 400
Mehrwegebeatmungsschlauch 262
O
Kommunikationspartner 240 Membranvernebler 362 O.k.-Position 252
Koniotomie 73 Meningen 21 Obesitas-Hypoventilations-Syndrom
Kontraktur 58 Mesh-Vernebler 362 (OHS) 63
Kontrolle, kognizierte 240 Milchsäure 18 –– NIV 96
Kontrollmechanismus 284 Minimaldruck 306 Obstruktion 43
Körpersprache 248 Minutenvolumen 301, 306 Ösophagus 228
Mirtazapin 207
419 I– S
P Q Sauerstoffnasensonde 224
Sauerstoffpartialdruck 319–320
Packegriff 352 Querschnittslähmung 48 Sauerstoffsättigung 322
Paraplegie 49 Quotient, respiratorischer 215 –– transkutane 216
Parese 57 –– zentralvenöse 325
Partialdruck 18, 319 Sauerstoffverbrauch 215
Partialinsuffizienz, respiratorische 37
Pass-Over-Verdampfer 343
R Säure 327
Säure-Basen-Haushalt 328
Patienteneinschätzung 171 Rabattmarken-Modell 255 Schädel-Hirn-Trauma (SHT) 230
Patientenverfügung 404 Rampe 126 Schadenersatz 395
PB 560 130, 144 –– Flowverhalten 290 Scherkraft 138
PC (Pressure Control) 165 Rapid Shallow Breathing Index 308, Schlaganfall 47
PC SIMV 159 373 Schlauchsystem 264
PCV (druckkontrollierte Reanimation 177 Schleifendiuretikum 192
Beatmung) 120, 159, 284 –– Kinder 179 Schluckreflex 228
PDE-4-Hemmer 200 Rechts-Links-Shunt 36 Schluckstörung 58
Peak Inspiration Flow 116, 151 Rechtsverschiebung 323 Schluckvorgang 228
Peak Inspiration Pressure 165 Reizgriff 352 Schmelztablette 186
PEEP (Positive End Expiratory Reservevolumen Schulz von Thun, Friedemann 245
Pressure) 121, 306 –– exspiratorisches 19 Sedativum 202
–– intrinsischer 60, 292 –– inspiratorisches 19 Sedimentation 359
PEEP-Ventil 103 Residualkapazität 20, 320 Seele 83, 268
PEEPi (intrinsic PEEP) 60 Residuen 229 Sekret-Clearence 350
Pendelluft 137 Resistance 143, 274 Sekretmobilisierung 352
Penetration 229 –– Normwerte 274 Sekretolytikum 201
Pflegeversicherung 382 Respirator 103 Serotonin-Wiederaufnahmehemmer,
Pflegevertrag 385 respiratorischer Quotient 215, 318 selektiver 206
pH-Wert 326 Restriktion 43 Serotonin/Noradrenalin-
Pharmakodynamik 184 Retardarzneimittel 186 Wiederaufnahmehemmer,
Pharmakokinetik 184 Retentionswert 344 selektiver 206
Pharynx 228 Rettungsdienst 170 Shuntvolumen 19
Phosphodiesterasehemmer 200 Robert Koch-Institut (RKI) 383 Sicherheits- Vt 142
PIF (Peak Inspiration Flow) 116, 151 Roflumilast 200 SIMV (Synchronized Intermittent
Pinsp, Flowverhalten 290 RSB-Index (Rapid-Shallow-Breathing- Mechanical Ventilation) 158
PIP (Peak Inspiration Pressure) 165 Index) 373 –– druckkontrollierte 159
Plateaudruck 136 Rückenmark 24 –– volumenkontrollierte 158
Plateauphase 136, 289 Rückenmarksläsion 49 Sinusflow 288
Platzhalter 87 Rückgriff 396 Skoliose 58
Pleura 11 small talk 247
Pmax (Atemwegsdruckgrenze) 300 Spinalnerv 24
Poliomyelitis 56 S Spirometrie 42
Spitzendruck 136, 289, 306
Polymyositis 54
positive Druckbeatmung 111 Sartan 192 Spitzeninspirationsdruck 165
Postpoliomyelitis-Syndrom 56 Sauerstoff 18, 120, 214, 317, 319 Spontanatemversuch 375
Ppeak (Spitzendruck) 306 –– Bindungskapazität 214, 317 Spontanatmung 110
Pressure Control 165 –– Bindungskurve 323 Spontanatmungsfrequenz 307
Prozent-Trigger 308 –– Extraktionsrate 318 Spontanatmungsminutenvolumen
PSV (Pressure Support Ventilation) 146 –– Toxizität 120 306
–– flowgesteuerte, Sauerstoffbrille 224 Sprechventil 82
druckkontrollierte 285 Sauerstoffflasche 220 SSNRI (selektive Serotonin/
–– Flowtrigger 295 Sauerstoffgabe, Indikation 218 Noradrenalin-
Puffer 327 Sauerstoffgerät, Pflege 269 Wiederaufnahmehemmer) 206
Puffersystem 327 Sauerstoffkonzentration 308 SSRI (selektive Serotonin-
Puls 313 Sauerstoffkonzentrator 220, 269 Wiederaufnahmehemmer) 206
Pulsoxymetrie 216, 312 Sauerstoffmangel, Symptome 216, 318 ST-Modus 152
Pulverinhalator 189 Sauerstoffmaske 224 Stammhirn 21
Punktionstracheotomie (PDT) 73 Sauerstoffmessung 216 Standzeit, Desinfektionsmittel 261
420 Stichwortverzeichnis
Status asthmaticus 200

Steuerungsart 284
Trigger 128, 158
Triggerfenster 158 Z
Steuerungsvariable 284 Triggersystem 222 Zeitsteuerung 284
Stickstoff 18 Trilogy 100 164 zentrales Nervensystem 20
Stimmlippe 6 Tülle 106 Ziel-Vt 142
Stoffwechsel Zivilrecht 394
–– aerober 18
–– anaerober 18
Strafrecht 394
U ZNS (zentrales Nervensystem) 20
Zolpidem 203
Zopiclon 203
Strömungswiderstand 274 Überdruckbeatmung 102, 111
Zweischlauchsystem 105
Substanz Ultraschallvernebler 362
Zwerchfell 16
–– graue 27 Unterdruck, alveolärer 33
Zwischenhirn 21
–– weiße 28 Unterlassung 397
Surfactant 14
Suspension 186
Symbiose 254 V
System
–– halboffenes 102 VC-SIMV 158
–– offenes 102 VCV (volumenkontrollierte
Beatmung) 284
Vented-Maske 94
T Ventilationsstörung 33
Verneblersysteme 362
Tachykardie 196 Verschulden 394
Tannen, Deborah 247 Versorgungsvertrag 382
Tetraplegie 49 Vertrag 255
Thalamus 22 Vertragshaftung 395
Theophyllin 199 Videofluoroskopie 233
Thiazid 191 Videoskopie 232
thorakal restriktive Erkrankung 65 Vier-Seiten-Modell 245
–– NIV 96 Vitalkapazität 20
Thrombozytenaggregationshemmer volumenkontrollierte Beatmung 114,
208 134, 284, 288
Ti/Ttot 308 –– Atemzugvolumen 135
TIA (transitorisch ischämische Attacke) –– Flow 135
47 Volumenkurve 116
Tidalvolumen 9, 307 Volumensteuerung 284
Total-Face-Maske 92 Vorderhorn 27
Totalkapazität 20 Vorsatz 396
Totraum 9 Vorsorgevollmacht 404
Trachea 8
Trachealkanüle 78
–– gefensterte 84 W
Trachealkanülenmanagement 234,
267 Wachkoma 46
Tracheostoma Wahrnehmung, verzerrte 243
–– plastisches 75 Wasserfalle 265
–– Verschluss 87 Wasserschloss 103
Tracheotomie Watzlawick, Paul 244
–– Indikation 72 Weaning
–– Orte 73 –– diskontinuierliches 371
Transaktion –– kontinuierliches 372
–– gekreuzte 251 –– Voraussetzungen 368
–– parallele 251 Weaning-Prozess 368
–– verdeckte 254 Weaning-Zentrum 169
Transaktionsanalyse 248
Transferkoeffizient 44

Außerklinische Beatmung - Basisqualifikation Für Die Pflege Heimbeatmeter Menschen (PDFDrive)

Hochgeladen von

Dokumentinformationen

Originaltitel

Copyright

Verfügbare Formate

Dieses Dokument teilen

Dokument teilen oder einbetten

Freigabeoptionen

Stufen Sie dieses Dokument als nützlich ein?

Sind diese Inhalte unangemessen?

Copyright:

Verfügbare Formate

Außerklinische Beatmung - Basisqualifikation Für Die Pflege Heimbeatmeter Menschen (PDFDrive)

Hochgeladen von

Copyright:

Verfügbare Formate

Mit 175 Abbildungen

ISBN 978-3-662-53995-8 ISBN 978-3-662-53996-5 (eBook)

Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie;

© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2017

Umschlaggestaltung: deblik Berlin

Gedruckt auf säurefreiem und chlorfrei gebleichtem Papier

Springer ist Teil von Springer Nature

Sektion II gibt eine Übersicht der unterschiedlichen Beatmungsmöglichkeiten, die entweder

Außerklinisch beatmete Patienten stellen hohe Herausforderungen an alle beruflich Pflegenden

44Fa. Intersurgical, Sankt Augustin

Allen ein ganz herzliches Danke für Ihre Unterstützung!

I Grundlagen der Atmung und des respiratorischen Versagens

1 Anatomie und Physiologie der Atmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

2 Indikationen und Ziele der Beatmung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

II Möglichkeiten der Beatmung

5 NIV (nichtinvasive Beatmung). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

5.4 Moderne NIV-Masken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94

III Beatmungsformen und Muster

7 Spontanatmung und Überdruckbeatmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

9 Druckkontrollierte Beatmung (PCV/A-PCV). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

10 Volumenkontrollierte Beatmung (VCV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

10.3 Ablauf einer volumenkontrollierten Beatmung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

11 Druckregulierte-volumenkontrollierte Beatmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

12 Druckunterstützende Beatmung (PSV). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145

13 SIMV (Synchronized Intermittent Mechanical Ventilation) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157

14 AVAPS (Average Volume Assured Pressure Support) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163

15.4 Roter Faden der Notfallversorgung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172

19 Kommunikation in Pflegebeziehungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239

V Überwachung und pflegerische Versorgung des Patienten

21 Resistance und Compliance. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273

22 Kontrollmechanismen und Steuerungsarten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283

23 Flow und Flowkurven. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287

24 Alarme und Alarmeinstellungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299

25 Messwerte der Beatmung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305

25.2 Beatmungsprotokoll . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309

27 Blutgasanalyse (BGA). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315

VI Rechtsgrundlagen außerklinische Beatmung

31 Entlassungsmanagement in der Pflege. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381

32 Straf- und haftungsrechtliche Aspekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393

33 Umsetzung von MPG/Betreiberverordnung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399

34 Betreuung, Vollmacht und Patientenverfügung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403

Lang, Hartmut Böhme, Andreas

Schröter, Carsten, Dr. med. Huhn, Matthias, Dr. med.

v.d. Boom, Mona

Kapitel 2 Indikationen und Ziele der Beatmung – 31

Anatomie und Physiologie der

1.1 Obere Atemwege – 5

1.2 Untere Atemwege – 8

1.5 Zentrales und peripheres Nervensystem – 20

© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2017

1.7 Nervus phrenicus – 28

1.8 Verschaltung der Nervenbahnen – 28

. Abb. 1.1 Obere Atemwege (mit

Ausatemluft fließt jedes Mal durch die

Die Darstellung der Stimmlippen erfolgt mittels Spie-

Membran zwischen Kehldeckel

1.2 Untere Atemwege 1.2.3 Bronchialbaum

. Abb. 1.5 Querschnitt Trachea

Alveolargang – Ductus alveolaris

. Abb. 1.7 Bronchialsystem, Mittlere und kleine Bronchiolen mit

Alveolargang – Ductus alveolaris

z Bezug zur künstlichen Beatmung