M. Liehn (Hrsg.

)
L. Steinmüller (Hrsg.)
J.R. Döhler (Hrsg.)

OP-Handbuch
Grundlagen, Instrumentarium, OP-Ablauf
5. vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage
M. Liehn (Hrsg.)
L. Steinmüller (Hrsg.)
J.R. Döhler (Hrsg.)

OP-Handbuch
Grundlagen, Instrumentarium, OP-Ablauf

5. vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage

Mit 1060 Abbildungen

123
Margret Liehn
Zentrale Operationsabteilung
Asklepios Klinik Altona
Paul-Ehrlich-Str. 1
22763 Hamburg

Dr. med. Lutz Steinmüller

Schön Klinik Hamburg-Eilbek
Abteilung für Visceral-, Gefäß- und Allgemeinchirurgie
Dehnhaide 120
22081 Hamburg

Prof. Dr. R. Döhler

Kiefernweg 6
25336 Elmshorn

ISBN-13 978-3-642-16844-4 5. Aufl., Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York

ISBN-13 978-3-540-72269-4 4. Aufl., Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York

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Springer Medizin
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anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden.

Planung: Susanne Moritz und Barbara Lengricht, Berlin

Projektmanagement: Dr. Ulrike Niesel, Heidelberg
Lektorat und Bildredaktion: Michaela Mallwitz, Tairnbach
Zeichnungen: Adrian Cornford, Reinheim; Christiane und Dr. Michael von Solodkoff, Neckargemünd;
Albert R. Gattung u. Regine Gattung-Petith, Edingen-Neckarhausen; Peter Lübcke, Wachenheim
Layout und Einbandgestaltung: deblik Berlin
Satz und Reproduktion der Abbildungen: Fotosatz-Service Köhler GmbH – Reinhold Schöberl, Würzburg

SPIN: 12758807

Gedruckt auf säurefreiem Papier 22/2122/UN – 5 4 3 2 1 0

 V

Geleitwort

Der rasante Fortschritt in der Medizin erfordert von allen beteiligten Berufsgruppen die ständige Aktua-
lisierung des vorhandenen Wissens. Dazu zählen auch neue und weiterentwickelte Operationsverfahren
sowie das dafür benötigte Instrumentarium und das medizintechnische Equipment. Darüber hinaus wird
speziell von den pflegerischen Mitarbeitenden erwartet, dass sie ihre Flexibilität weiter steigern und in
zunehmend mehr chirurgischen Fachdisziplinen eingesetzt werden können.
Um diese große Flexibilität erreichen zu können, kann ein umfassendes Handbuch für
den operativen Bereich hilfreich sein, wobei die Anforderungen an ein solches Handbuch vielfältig sind.
Es soll zum einen als Nachschlagewerk für neue und für erfahrene Mitarbeitende einsetzbar sein und zum
anderen in der Aus-, Fort- und Weiterbildung Anwendung finden können. Der Einsatz im Rahmen der
Instrumentation und der Springertätigkeit in unterschiedlichen operativen Fachdisziplinen erfordert von
den Mitarbeitenden das Wissen um z. B. anatomische Grundlagen, Instrumentenkunde, Krankheitslehre,
Operationslagerungen und um Operationsabläufe. Dieses Wissen sollte in einem Handbuch übersichtlich,
kompakt und präzise dargestellt sein, damit die Mitarbeitenden die erwartete hohe Flexibilität erreichen
können und somit zur qualitativ guten Patientenbetreuung und -behandlung beitragen.
Das OP-Handbuch in der nun 5. Auflage wird diesen Anforderungen gerecht. Alle Kapitel wurden
überarbeitet und aktualisiert. Neue Themenbereiche wie beispielsweise das Riskmanagement und die
Transplantationschirurgie wurden ergänzt. Die übersichtliche inhaltliche Ausgestaltung wurde beibehal-
ten und ermöglicht auch in neuen operativen Fachdisziplinen die schnelle Orientierung für die Mitarbei-
tenden.
Herzlichen Glückwunsch den Herausgebern zur 5. überarbeiteten und erneut erweiterten Auflage.

Petra Ebbeke
Vertreterin des Deutschen Berufsverbandes für Pflegeberufe (DBfK)
im Board of Directors der European Operating Room Nurses Association (E.O.R.N.A.)
 VII

Vorwort zur 5. Auflage

Dieses Buch erscheint nun schon das 5. Mal, und wir haben wieder versucht, mit der Entwicklung der
Chirurgie Schritt zu halten. Durch zunehmende Zentralisierung wird für die OP-Pflegekräfte das Spek-
trum immer breiter, und die Anforderungen wachsen mit kürzer werdenden Wechselzeiten, Zunahme
des Einsatzes der Technik und sich verändernden OP-Abläufen. Die Vorbereitung des Patienten, der
Materialien und der Instrumente ist ebenso wichtig wie die Durchführung der Lagerung, das Instrumen-
tieren und die Springertätigkeit. Die Anforderungen an das medizinische Assistenzpersonal hinsichtlich
der Gesamttätigkeiten im OP steigen ständig und erfordern ein hohes Maß an Kompetenz und einen
ständigen Lernprozess.
Am Konzept des Buches haben wir nichts geändert, aber wir haben vieles Neues eingefügt, Kapitel
ergänzt und alles überarbeitet. Durch neue Autoren konnten wir den Anspruch auf inhaltliche Qualität
erhalten.
In 7 Kap. 1 hat Frau Ina Welk (Zentrumsleitung Pflege, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein) ein
Unterkapitel zu dem brisanten Thema des Risikomanagements geschrieben. Frau Margret Liehn aktua-
lisierte u. a. das Kapitel Nahtmaterial, das im Anschluss freundlicherweise von Frau Andrea Anbergen-
Langer (Marketing-Koordinatorin, Ethicon Medical) auf Richtigkeit überprüft wurde.
7 Kap. 2 wurde von Frau Liehn und Herrn Dr. Lutz Steinmüller in großem Umfang aktualisiert und
neu geschrieben. Das Kapitel der minimal-invasiven Chirurgie wurde erweitert, und für die Proktologie
konnte Herr Prof. Dr. Dr. Hendrik Schimmelpenning gewonnen werden. Frau Dr. Ursula Engel schrieb
das Kapitel der Schilddrüsenchirurgie neu, und Frau Sabine Bröker (Universitätsklinikum Hamburg-
Eppendorf) erweiterte den Inhalt um die Lebertransplantation.
7 Kap. 3 wurde aktualisiert und um einige pflegerische Aspekte erweitert. Hier konnte Frau Silke
Mein (Orthopädie, Schön-Klinik Eilbek) als zusätzliche Fachautorin gewonnen werden. Die Zehenchi-
rurgie wurde ausführlich von Frau Dr. Angela Simon beschrieben.
Die Handchirurgie, von Frau Gabi Walura, Herrn Dr. Rainer Thönnessen (beide Agaplesion Diako-
nieklinikum Hamburg) und Frau Margret Liehn verfasst, ist an das Kapitel der Traumatologie gekoppelt
und rundet es ab. Die Inhalte der Gefäßchirurgie und der Shunt- und Portsysteme (7 Kap. 4 und 5) wurden
wieder von Frau Annette Kormann überarbeitet und mit Herr Dr. Marc Liedke (Westküstenklinikum
Heide) abgestimmt.
In dem Kapitel der Thoraxchirurgie (7 Kap. 6) überarbeitete Herr Dr. Masaki Nakashima mit
Frau Rosa Böttger die Inhalte neu. Die Kardiochirurgie (7 Kap. 7) wurde überarbeitet und Neues von
Frau Ulla Kammin (Cardiochirurgische OP-Abt. des Albertinen-Krankenhauses Hamburg) eingefügt.
Für das Kapitel der Gynäkologie konnten mit Frau Ulrike Havemann und Frau Dr. Bazargan zwei erfah-
rene Mitarbeiterinnen gewonnen werden, die diesen Abschnitt ganz neu erstellten.
Auch 7 Kap. 9 wurde völlig neu von Frau Brigitte Knöffler und Herrn Dr. Cord Matthies (Bundes-
wehrkrankenhaus Hamburg) unter Mithilfe von Frau Margret Liehn und Frau Anke Baumgarten er-
arbeitet. Auch hier leistete Frau Sabine Bröker einen Beitrag zur Nierentransplantation. Um dem tech-
nischen Fortschritt Rechnung zu tragen, wurde die Roboterchirurgie anhand der Prostatektomie von
Frau Denise Oppermann und Herrn Dr. Alexander Haese (Martiniklinik Hamburg-Eppendorf) anschau-
lich beschrieben.
Die Neurochirurgie (7 Kap. 10) wurde erweitert und aktualisiert, ebenso die HNO-Chirurgie, die MKG-
Chirurgie, die Kinderchirurgie, die Augenchirurgie und die Verbrennungschirurgie. Für die Augenchirurgie
(7 Kap. 14) konnte Herr Dr. Florian Rüfer gewonnen werden, die Verbrennungschirurgie (7 Kap. 15) wurde
von Herrn Dr. Frank Bisgwa wieder fachlich durchgesehen.
Den Abschluss der 5. Auflage bildet neu 7 Kap. 16 der Multiorganentnahme, das von Frau Margret
Liehn erstellt wurde. Unser besonderer Dank gilt hier Herrn Dr. Helmut Kirschner von der DSO (Deut-
sche Stiftung Organspende) für die fachliche Durchsicht.
Ohne die Hilfe der Mitarbeiter des Zentral-OP’s der Asklepios Klinik Altona – hier seien insbeson-
dere Frau Annegret Nietz und Frau Heike Burzlaff genannt – wären viele Informationen nicht einge-
flossen.
VIII Vorwort zur 5. Auflage

Unser besonderer Dank gilt wieder dem Springer Verlag, dessen Mitarbeiter mit viel Engagement und
Kompetenz an der Erstellung beteiligt waren: Frau Barbara Lengricht, die gewohnt kompetent diese
Neuauflage plante, Frau Susanne Moritz, die die Planung fortführte, sowie Frau Dr. Ulrike Niesel, die das
Projektmanagement innehatte. Last not least gilt unser besonderer Dank Frau Michaela Mallwitz, die als
Lektorin dieses umfangreiche Buch von Anfang bis Ende intensiv redaktionell überarbeitete, Texte und
Abbildungen prüfte und immer wieder geduldig Fragen beantwortete.
Wir danken allen Lesern, ohne die es dieses Buch nicht gäbe, und wir freuen uns über konstruktive
Kritik, damit es eine überabeitete 6. Auflage geben kann.

Im Mai 2011

Die Herausgeber
Margret Liehn
Fachkrankenpflegekraft im Operationsdienst in einer zentralen OP-Abteilung, freiberufliche Dozentin
für OP-Pflege und Operationslehre

Dr. med. Lutz Steinmüller, MBA

Abteilung für Visceral-, Gefäß- und Allgemeinchirurgie, – Bauchzentrum –, Schön-Klinik Hamburg
Eilbek

Prof. Dr. med. Rüdiger Döhler, FRCSEd

Orthopäde und Traumatologe
 IX

Inhaltsverzeichnis

1 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
M. Liehn, J. Caselitz, L. Steinmüller, I. Welk
1.1 Aufgaben einer Pflegekraft im Operationsdienst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
1.2 Operationslagerungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
1.3 Aspekte zur pflegerischen Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
1.4 Risikomanagement im OP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
1.5 Chirurgisches Nahtmaterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
1.6 Werkstoffe des chirurgischen Instrumentariums . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
1.7 Grundinstrumente und ihre Handhabung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
1.8 Drainagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
1.9 Operationsindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
1.10 Wunden und ihre Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

2 Allgemeinchirurgie und Viszeralchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

M. Liehn, L. Steinmüller, S. Bröker, U. Engel, H. Schimmelpenning
2.1 Zugangswege und Instrumentarium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
2.2 Schilddrüse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
2.3 Hernien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
2.4 Speiseröhre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
2.5 Magen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
2.6 Milz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
2.7 Gallenblase und Gallenwege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
2.8 Leber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
2.9 Bauchspeicheldrüse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
2.10 Dünndarm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
2.11 Blinddarm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
2.12 Dickdarm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
2.13 Proktologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
2.14 Peritonitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
2.15 Minimal-invasive Chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134

3 Traumatologie, Orthopädie und Handchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161

J.R. Döhler, A. Gudat, K. Seide, Ch. Jürgens, J. Madert, A. Simon, S. Mein, G. Walura,
R. Thönnessen, M. Liehn
3.1 Anatomie und Physiologie von Knochen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
3.2 Pathophysiologie von Knochen und Gelenken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
3.3 Behandlung von Frakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
3.4 Pflegerische Tätigkeiten in der Traumatologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
3.5 Instrumente, Implantate und ihre Anwendung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
3.6 Operationsbeispiele einzelner Skelettabschnitte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
3.7 Handchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242

4 Gefäßchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
A. Kormann, M. Liedke
4.1 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266
4.2 Zugänge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
4.3 Lagerungen und Abdeckungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
4.4 Erkrankungen des arteriellen Systems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280
4.5 Intraluminale Dilatation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285
X Inhaltsverzeichnis

4.6 Weitere Operationsbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292

4.7 Erkrankungen des venösen Systems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307

5 Shunt- und Portsysteme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311

A. Kormann, M. Liedke, L. Steinmüller
5.1 Katheter und Shunts für die Hämodialyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312
5.2 Portsysteme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313
5.3 Peritoneovenöse Shunts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315

6 Thoraxchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317
M. Liehn, R. Böttger, M. Nakashima
6.1 Anatomische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318
6.2 Thoraxinstrumentarium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318
6.3 Typische Zugangswege und Lagerungstechniken in der Thoraxchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . 320
6.4 Thoraxdrainagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322
6.5 Präoperative Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
6.6 Eingriffe an der Lunge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
6.7 Eingriffe an der Trachea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
6.8 Eingriffe an der Pleura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
6.9 Eingriffe am Mediastinum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332
6.10 Knöcherne Thoraxwand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334

7 Kardiochirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337
F.-Ch. Rieß, U. Kammin, M. Liehn, B. von Essen, A. Urbans, L. Hansen
7.1 Geschichte der Kardiochirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338
7.2 Kardiochirurgische Operationsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338
7.3 Herz-Lungen-Maschine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338
7.4 Chirurgische Zugänge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340
7.5 Koronarchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342
7.6 Linksventrikuläre Aneurysmektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347
7.7 Aortenklappenchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348
7.8 Mitralklappenchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357
7.9 Trikuspidalklappenchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360
7.10 Aortenaneurysmachirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361
7.11 Chirurgie kongenitaler Herzfehler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365
7.12 Erkrankungen des Herzbeutels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371
7.13 Herztumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372
7.14 Pulmonale Thrombektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373
7.15 Behandlung von Herzrhythmusstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374
7.16 Kreislaufunterstützungssysteme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376
7.17 Herztransplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378

8 Gynäkologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381
U. Havemann, M. Bazargan
8.1 Anatomische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382
8.2 Zugänge in der Gynäkologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385
8.3 Lagerungen und Abdeckung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 386
8.4 Gynäkologisches Instrumentarium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388
8.5 Medikamente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388
8.6 Operative Eingriffe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391
8.7 Laparoskopie/Pelviskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411
8.8 Mammachirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 418
 XI
Inhaltsverzeichnis

9 Urologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 423
B. Lengersdorf, C. Matthies, M. Liehn, D. Oppermann, A. Haese, A. Baumgarten, S. Bröker
9.1 Anatomische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424
9.2 Spezielles urologisches Instrumentarium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428
9.3 Transurethrale und perkutane Eingriffe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431
9.4 Äußeres Genitale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445
9.5 Prostata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 456
9.6 Blase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467
9.7 Harnleiter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 470
9.8 Harninkontinenz der Frau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 478
9.9 Blasen-Scheiden-Fisteln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 480
9.10 Harninkontinenz des Mannes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481
9.11 Harnröhrenplastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484
9.12 Eingriffe an der Niere und am Nierenbecken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487
9.13 Nierentransplantation (NTX) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 493

10 Neurochirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 497
M. Liehn, M. Brunken, M. Weissflog, A. Gudat
10.1 Anatomische und physiologische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 498
10.2 Neurochirurgisches Basiswissen im Operationssaal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507
10.3 Diagnostische Untersuchungen in der Neurochirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 516
10.4 Intrakranielle Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517
10.5 Intrakranielle Gefäßmissbildungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 525
10.6 Entzündliche Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529
10.7 Schädel-Hirn-Traumata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 530
10.8 Erkrankungen und Verletzungen des Rückenmarks, seiner Hüllen und der Wirbelsäule . . . . . . . 536
10.9 Schädigung peripherer Nerven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 545

11 Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 549
M. Liehn, G. Nehse
11.1 Besonderheiten der Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 550
11.2 Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 552
11.3 Frakturen und ihre Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 555
11.4 Tumor- und rekonstruktive Chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 559
11.5 Weichteilchirurgie des Gesichtes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 560
11.6 Mikrochirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 560
11.7 Chirurgische Kieferorthopädie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 561

12 Hals-Nasen-Ohren-Chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 563
M. Liehn, T. Grundmann, A. Paul
12.1 Grundlagen der Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 564
12.2 Diagnostisches Instrumentarium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 565
12.3 Operationsinstrumentarium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 566
12.4 Aufgaben der Operationspflegekraft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 568
12.5 Hals-Nasen-Ohren-Operationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 572

13 Kinderchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 583
P. Reifferscheid, M. Liehn
13.1 Arbeitsbedingungen in der Kinderchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 584
13.2 Thorax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 587
13.3 Abdomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 597
13.4 Bauchwand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 622
13.5 Urogenitaltrakt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 631
XII Inhaltsverzeichnis

13.6 Zentralnervensystem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 649

13.7 Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 659

14 Ophthalmologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 665
I. Welk, A. Bunse, F. Rüfer
14.1 Anatomie des Auges . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 666
14.2 Besonderheiten bei Operationen am Auge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 667
14.3 Aufgaben der Operationspflegekraft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 669
14.4 Beispiele für die häufigsten Eingriffe am Auge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 670

15 Verbrennungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 679
Chr. Westphal, M. Liehn
15.1 Verbrennungen und Versorgungsbedarf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 680
15.2 Erstversorgung Brandverletzter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 680
15.3 Infektionsrisiko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 681
15.4 Hautersatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 681
15.5 Operative Versorgung Schwerstbrandverletzter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 682
15.6 Elektrotrauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 685
15.7 Postakutphase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 685

16 Organexplantation – Multiorganentnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 687

M. Liehn
16.1 Ablauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 688
16.2 Multiorganentnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 689
16.3 Hornhautspende . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 690

Glossar und Abkürzungsverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 691

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 707

Herstellerverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 713

Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 719
 XIII

Mitarbeiterverzeichnis

Baumgarten, Anke Döhler, J. Rüdiger

Operationsabteilung Prof. Dr. med., FRCSEd
Bundeswehrkrankenhaus Hamburg Kiefernweg 6
Lesserstr. 180 25336 Elmshorn
22049 Hamburg
Engel, Ursula
Bazargan, Mahtab Dr. med.
Dr. med. Trenkner Weg 100a
Gynäkologie 22605 Hamburg
Asklepios Klinik Altona
Paul-Ehrlich-Str. 1 Grundmann, Thomas
22763 Hamburg Prof. Dr. med.
HNO-Abteilung
Böttger, Rosa Asklepios Klinik Altona
Operationsabteilung Paul-Ehrlich-Str. 1
Krankenhaus Großhansdorf 22763 Hamburg
Zentrum für Pneumologie und Thoraxchirurgie
Wöhrendamm 80 Gudat, Anett
22927 Großhansdorf Zentrale Operationsabteilung
Asklepios Klinik Altona
Bröker, Sabine Paul-Ehrlich-Str. 1
Zentrale Operationsabteilung 22763 Hamburg
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
Martinistraße 52 Haese, Alexander
20246 Hamburg Priv.-Doz Dr. med.
Martiniklinik Hamburg-Eppendorf
Brunken, Martin Martinistraße 52
Dr. med. 20246 Hamburg
Neurochirurgische Abteilung
Asklepios Klinik Altona Hansen, Lorenz
Paul-Ehrlich-Str. 1 Dr. med.
22763 Hamburg Cardiochirurgische Operationsabteilung
Albertinen-Krankenhaus Hamburg
Bunse, Arndt Süntelstraße 11a
Dr. med. 22457 Hamburg
Klinik für Ophthalmologie
Universitätsklinikum Schleswig-Holstein/ Havemann, Ulrike
Campus Kiel Zentrale Operationsabteilung
Hegewischstr. 2 Asklepios Klinik Altona
24105 Kiel Paul-Ehrlich-Str. 1
22763 Hamburg
Caselitz, Jörg
Prof. Dr. med. Jürgens, Christian
Institut für Pathologie Prof. Dr. med.
Asklepios Klinik Altona Berufsgenossenschaftliches Unfallkrankenhaus
Paul-Ehrlich-Str. 1 Bergedorfer Str. 10
22763 Hamburg 21033 Hamburg
XIV Mitarbeiterverzeichnis

Kammin, Ursula Nakashima, Masaki

Cardiochirurgische OP-Abteilung Dr. med.
Albertinen-Krankenhaus Hamburg Thoraxchirurgische Abteilung
Süntelstraße 11a Asklepios Klinik Harburg
22457 Hamburg Eißendorfer Pferdeweg 52
21075 Hamburg
Kormann, Annette
Zentrale Operationsabteilung Nehse, Günter
Asklepios Klinik Altona Priv-Doz. Dr. med. Dr. med. dent.
Paul-Ehrlich-Straße 1 Heiderosenweg 9a
22763 Hamburg 22359 Hamburg

Lengersdorf, Brigitte Oppermann, Denise

OP-Abteilung OP-Abteilung
Bundeswehr-Krankenhaus Hamburg Martiniklinik Hamburg-Eppendorf
Lesserstr. 180 Martinistraße 52
22049 Hamburg 20246 Hamburg

Liedke, Marc Paul, Anna

Dr. med. Dr. med.
Westküstenklinikum Heide HNO-Abteilung
Esmarchstraße 50 Asklepios Klinik Altona
25746 Heide Paul-Ehrlich-Str. 1
22763 Hamburg
Liehn, Margret
Zentrale Operationsabteilung Reifferscheid, Peter
Asklepios Klinik Altona Dr. med.
Paul-Ehrlich-Str. 1 Blechschmidstraße 12
22763 Hamburg 22609 Hamburg

Madert, Jürgen Rieß, Friedrich-Christian

Dr. med. Priv-Doz. Dr. med.
Chirurgisch-Traumatologisches Zentrum Abt. für Herzchirurgie
Asklepios Klinik St. Georg Albertinen-Krankenhaus Hamburg
Lohmühlenstr. 5 Süntelstraße 11a
20099 Hamburg 22457 Hamburg

Matthies, Cord Rüfer, Florian

Dr. med. Dr. med.
Urologie Augenklinik
Bundeswehr-Krankenhaus Hamburg Universitätsklinikum Schleswig-Holstein
Lesserstr. 180 Arnold-Heller-Str. 3 (Haus 25)
22049 Hamburg 24105 Kiel

Mein, Silke Schimmelpenning, Hendrik

Orthopädische OP-Abteilung Professor Dr. Dr.
Klinikum Eilbek / Schön-Kliniken Klinik für Chirurgie und Unfallchirurgie
Dehnhaide 120 Schön Klinik Neustadt
22081 Hamburg Am Kiebitzberg 10
23730 Neustadt in Holstein
 XV
Mitarbeiterverzeichnis

Seide, Klaus Welk, Ina

Priv-Doz. Dr. med. Pflegerische Leitung, Bereich 3
Berufsgenossenschaftliches Unfallkrankenhaus Universitätsklinikum Schleswig-Holstein
Bergedorfer Str. 10 Arnold-Heller-Str. 3 (Haus 18)
21033 Hamburg 24105 Kiel

Simon, Angela Westphal, Christel

Dr. med Berufsgenossenschaftliches Unfallkrankenhaus
Klinik für Orthopädie 2 Hamburg
Diakonie Klinikum Dietrich Bonhoeffer GmbH Bergedorfer Str. 10
Allendestr. 30 21033 Hamburg
17036 Neubrandenburg

Steinmüller, Lutz
Dr. med., MBA
Abteilung für Visceral-, Gefäß- und
Allgemeinchirurgie
Klinikum Eilbek / Schön-Kliniken
Dehnhaide 120
22081 Hamburg

Thönnessen, Rainer
Dr. med.
Handchirurgie
Agaplesion Diakonieklinikum Hamburg
Hohe Weide 17
20259 Hamburg

Urbans, Anja
Cardiochirurgische OP-Abteilung
Albertinen-Krankenhaus Hamburg
Süntelstraße 11a
22457 Hamburg

von Essen, Birgit

Drei Eichen 6a
25368 Kiebitzreihe

Walura, Gabriele
Zentrale OP-Abteilung
Agaplesion Diakonieklinikum Hamburg
Hohe Weide 17
20259 Hamburg

Weissflog, Martin
Dr. med.
Neurochirurgische Abteilung
Asklepios Klinik Altona
Paul-Ehrlich-Str. 1
22763 Hamburg
 1

Grundlagen
M. Liehn, J. Caselitz, L. Steinmüller, I. Welk

1.1 Aufgaben einer Pflegekraft im Operationsdienst –2

1.2 Operationslagerungen –4

1.3 Aspekte zur pflegerischen Dokumentation –8

1.4 Risikomanagement im OP – 12

1.5 Chirurgisches Nahtmaterial – 14

1.6 Werkstoffe des chirurgischen Instrumentariums – 21

1.7 Grundinstrumente und ihre Handhabung – 21

1.8 Drainagen – 24

1.9 Operationsindikationen – 28

1.10 Wunden und ihre Versorgung – 29

M. Liehn et al.(Hrsg.), OP-Handbuch, DOI 10.1007/978-3-642-16845-1_1,

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011
 2 Kapitel 1 · Grundlagen
1.1 Aufgaben einer Pflegekraft
1 im Operationsdienst
M. Liehn
Trotz steigender Anforderungen existiert kein festgelegtes
Berufsbild einer Fachkrankenpflegekraft im Operations-
dienst. In der folgenden 7 Übersicht werden die wichtigs-
ten allgemeinen Anforderungen und operationspezifischen
Aufgaben zusammengefasst.
Allgemeines Kenntnis- und Leistungsspektrum
4 Aktuelle Kenntnisse der Hygienerichtlinien des
RKI und der Arbeitssicherheitsvorschriften
4 Sicherer Umgang mit der Pflegedokumentation
4 Qualitätssicherung in der OP-Abteilung
4 Team- und Konfliktfähigkeit
4 Gutes Kommunikationsvermögen
4 Organisationsfähigkeit
4 Didaktische Kenntnisse zur Vermittlung fach-
praktischer und theoretischer Fertigkeiten
4 Fähigkeit zur psychischen Betreuung von Patienten
4 Kenntnisse über pflegerische Maßnahmen, z. B.
Katheterismus
4 Kenntnisse bezüglich des Strahlenschutzes
4 Kenntnisse der Unfallverhütungsvorschriften
4 Kenntnisse über die korrekte Vorbereitung des Pa-
tienten, z. B. für die Anwendung hochfrequenter
Elektrochirurgiegeräte
4 Kenntnisse des Medizinproduktegesetzes (MPG)
Operationsspezifische Aufgaben
4 Vorbereitung des OP-Saales mit allen medizi-
nischen Geräten, Instrumentarien und Ver-
brauchsmaterialien
4 Vorbereitung der OP-Tische
4 Einschleusung der Patienten
4 Durchführung und Überwachung der operations-
spezifischen Lagerung des Patienten
4 Anlegen einer Blutsperre/Blutleere
4 Situationsgerechtes, schnelles Instrumentieren
4 Saalassistenz (»Springertätigkeit«)
4 Durchführung der Dokumentation
4 Vorbereitung und das Anlegen von Gipsen und
Verbänden
4 Annahme, Beschriftung und Versendung von
Präparaten für die Bakteriologie, Pathologie und
Histologie
4 Dokumentation und Kontrolle der Raumluft Tech-
nischen Anlagen (RLTA)
Schon mit dem Betreten einer Operationsabteilung kom-
men besondere Anforderungen auf das OP-Personal zu.
Korrektes Einschleusen setzt Wissen über die Hygiene vor-
aus, denn das richtige Tragen von Kleidung, Mütze und
Mundtuch resultiert aus der Einsicht in die Notwendigkeit.
Alle neuen Mitarbeiter, Schüler und Gäste müssen da-
hingehend eingewiesen werden.
Im Saal selbst gehören ruhige Bewegungen zum »nor-
malen« Arbeitsablauf; Hektik darf nur im äußersten Not-
fall aufkommen.
jSonstige Aufgaben
Das OP-Personal lernt neue Kollegen, operationstech-
nische Assistenten (OTA) oder Schüler an. Das Wissen
über die organisatorischen Notwendigkeiten in einem OP-
Betrieb ist hierfür die Voraussetzung. Die Erstellung und
regelmäßige Überprüfung von Standards sind im Rahmen
der Qualitätssicherung unerlässlicher Bestandteil der Ar-
beit des OP-Personals.
Die Einhaltung der Hygienerichtlinien und der Unfall-
verhütungsvorschriften ist obligat.
Für einen reibungslosen Tagesablauf muss die Bevor-
ratung ausreichend sein. Dazu muss die Bestellung von
Bedarfsartikeln und Implantaten geregelt sein.
Je nach Spezialisierung und Abteilung kommen zu-
sätzliche spezifische Anforderungen hinzu.
jOP-Vorbereitung
Das OP-Pflegepersonal bereitet anhand bestehender Stan-
dards den benötigten Operationstisch mit Lagerungshilfs-
mitteln vor. Der Patient wird eingeschleust, nach Standard
und/oder Checkliste und entsprechend der geplanten
Operation gelagert.
Die instrumentierende Kraft und die »Saalassistenz«
sollen kooperativ die Operation vorbereiten. Das setzt ein
gut geplantes OP-Programm voraus, in dem auch die indi-
viduellen Probleme des Patienten berücksichtigt werden.
Alle medizintechnischen Geräte werden vor der Operation
gemäß dem Medizinproduktgesetz (MPG) geprüft. Ins-
trumente, Wäsche, Kittel, Textilien und Nahtmaterialien
werden gemeinsam zusammengestellt. Die/der Instrumen-
tierende deckt die Tische steril ab und bereitet die Instru-
mente für die geplante Operation übersichtlich vor.
! Die Anordnung der Instrumente auf dem Tisch
sollte in einer Operationsabteilung einheitlich
sein. Im OP-Protokoll wird die Anzahl der Instru-
mente und Textilien prä-, intra- und postoperativ
dokumentiert.
jOperation
Kenntnisse der Anatomie des menschlichen Körpers und
das Wissen um den Ablauf der geplanten Operationen sind
1.1 · Aufgaben einer Pflegekraft im Operationsdienst
für ein situationsgerechtes Instrumentieren, insbesondere
in kritischen Phasen der Operation, unerlässlich. Das An-
reichen der Instrumente während der Operation in der
richtigen Reihenfolge sollte ohne direkte Aufforderungen
möglich sein.
Nach der Operation müssen alle Instrumente, Nadeln
und Textilien noch einmal gezählt und das korrekte Ergeb-
nis im OP-Protokoll festgehalten werden.
jSaalassistenz
Die Saalassistenz hilft bei der operationsspezifischen Lage-
rung des Patienten nach der Narkoseeinleitung. Dies erfor-
dert neben körperlicher Kraft und technischem Verständ-
nis auch das Wissen über die Vermeidung von Lagerungs-
schäden.
Dekubitalgeschwüre werden durch die Lagerung des
Patienten auf Gelmatten oder Vakuummatratzen verhin-
dert (7 Abschn. 1.2).
Eine Thromboseprophylaxe erfolgt durch korrektes
Lagern der Beine und ggf. durch das Tragen von angepass-
ten Antithrombosestrümpfen, die keine Falten schlagen
dürfen.
Eine Wärmematte, entsprechend gewärmte Decken
oder Isolierfolie vermindern den Wärmeverlust des Pa-
tienten.
Die Saalassistenz reicht das benötigte Sterilgut an und
steht hierzu immer mit dem Gesicht zum sterilen Bereich.
Die Bedarfsartikel werden nie über den sterilen Tischen
geöffnet, aber immer so, dass die Instrumentierende pro-
blemlos das Material abnehmen kann.
Nach dem sterilen Abdecken des Patienten durch das
operierende Team schließt der Springer die benötigten me-
dizintechnischen Geräte an, u. a. den Sauger und bei Be-
darf das Hochfrequenz (HF)-Gerät (7 Abschn. 1.2.3). Die
Abwurfbehältnisse werden bereitgestellt. Die Saalassistenz
verfolgt den Ablauf der Operation, um bei Bedarf unauf-
gefordert neue Materialien anzureichen.
Sie versorgt anfallende Präparate, kümmert sich um
die korrekte Dokumentation, zählt am Ende einer Opera-
tion die abgeworfenen Textilien und bestellt den nächsten
Patienten.
Nach erfolgter Hautnaht werden die neutrale Elektrode
sowie Gurte und Lagerungshilfen vom Patienten entfernt
und zur Reinigung und Desinfektion bereitgelegt. Die
Drainagen und der Verband werden vor der Verlegung des
Patienten in die Aufwacheinheit kontrolliert.
Die Abfälle und der Saugerinhalt bzw. -beutel werden
gemäß den Hygienerichtlinien entsorgt.
Geräte und Instrumente, die für die Operation not-
wendig waren, werden aus dem Saal entfernt, damit das
Reinigungspersonal den OP-Raum, die Möbel und die OP-
Lampe reinigen kann.
3 1
jAufgaben einer operationstechnischen Assistentin
Die Aufgaben einer OTA unterscheiden sich nicht von de-
nen der OP-Pflegekraft. Die OTA bekommt in einer von
der DKG (Deutsche Krankenhausgesellschaft) geregelten
3-jährigen Ausbildung das Wissen und die Fertigkeiten
vermittelt, die im laufenden OP-Betrieb benötigt werden.
Hinzu kommen die Instrumentenaufbereitung, die Tätig-
keit in der chirurgischen Ambulanz sowie einführende
Kenntnisse für die Endoskopie und Anästhesie.
Nach Ablauf der 3-jährigen Ausbildung kann die/der
OTA die oben geschilderten Aufgaben übernehmen und so
in das OP-Team integriert werden.
jVorbereitung von Operations- und Biopsiematerial
für die nachfolgende histologische Untersuchung
Biopsie- und Operationsmaterial werden in der Regel his-
tologisch von einem Pathologen untersucht. Die feinge-
webliche Untersuchung trägt maßgeblich zur Diagnostik,
insbesondere bei der Abklärung einer möglichen Krebser-
krankung, bei. Für die Behandlung des Gewebes und/oder
des Biopsiematerials gibt es prinzipiell 2 Möglichkeiten:
4 Schnellschnitt,
4 übliche Verarbeitung nach Fixierung.
Schnellschnitt Bei der Schnellschnittdiagnostik wird
Frischmaterial unmittelbar nach der Entnahme in der Pa-
thologie untersucht. Während des Transports darf das
Material nicht austrocknen und wird deshalb mit einem
Tupfer mit physiologischer Kochsalzlösung oder Ringer-
Lösung abgedeckt. Das native Gewebe wird eingefroren
und anschließend am Gefrierschnitt untersucht. Die Dia-
gnose kann nach etwa 5–10 min am Mikroskop erstellt
werden.
Da das Material beim Schnellschnitt frisch in die Ab-
teilung für Pathologie gelangt, sind alle anderen metho-
dischen Aufbereitungen noch möglich und können vom
Pathologen in die Wege geleitet werden (z. B. mikrobio-
logische, biochemische Untersuchungen, molekularbiolo-
gische und genetische Analysen).
Zu beachten sind die korrekte Beschriftung des Be-
gleitscheins und die Angabe einer Telefon- oder Fax-Num-
mer, damit das Untersuchungsergebnis dem Chirurgen
mitgeteilt werden kann.
Fixierung Für die übliche Gewebsaufbereitung ohne
Schnellschnitt wird das Gewebe in der Regel fixiert, d. h.
konserviert. Die Fixierung hat folgende Aufgaben:
4 Sie härtet das Gewebe und macht es damit für die
nachfolgende histologische Untersuchung geeignet.
4 Sie macht das Gewebe haltbar.
4 Sie tötet Keime (Bakterien, Viren) ab und verhindert
so fast alle relevanten Infektionen.
 4 Kapitel 1 · Grundlagen
Für die Fixierung gibt es zahlreiche unterschiedliche Mit-
1 tel. In der Praxis wird überwiegend 4- oder 6%iges Forma-
lin verwendet, das durch Verdünnen der ca. 40%igen wäss-
rigen Formaldehydstammlösung mit der entsprechenden
Menge Leitungswasser hergestellt werden kann. Besser als
Leitungswasser eignet sich phosphatgepufferte physiolo-
gische Kochsalzlösung. Die entsprechenden Rezepte und
die Herstellung erfolgen in der klinikeigenen Apotheke
oder in der Abteilung für Pathologie. Obwohl Formalin
sehr lange haltbar ist, muss es in regelmäßigen Abständen
neu angesetzt werden, damit keine Abbauprodukte wie
Ameisensäure das Gewebe verändern.
Gepuffertes Formalin ist insbesondere bei Tumorge-
webe angezeigt, wenn eine ungewöhnliche Differenzierung
zu erwarten ist. Für besondere Untersuchungen (z. B. am
Elektronenmikroskop) wird gepuffertes Formalin verwen-
det. Im Einzelfall sollte jedoch vor dem Eingriff kurz Rück-
sprache mit dem Pathologen bzw. dem Histologielabor
gehalten werden, der das Material nachbearbeitet.
Praktische Hinweise Im OP-Raum und in der Poliklinik
sollte die Telefonnummer der Abteilung für Pathologie
oder bei Bedarf die Piepernummer für entsprechende
Rückfragen hinterlegt sein.
! Ein Tipp für die Praxis: Sollte unter Notfallbedin-
gungen Formalin fehlen, so können ersatzweise
Alkohol oder Lösungen wie Sterillium eingesetzt
werden. Diese Fixierungsart sollte aber die Ausnah-
me sein und dem Pathologen mitgeteilt werden.
1.2 Operationslagerungen
M. Liehn
1.2.1 Allgemeine Hinweise
Der regelhafte Ablauf einer Operation hängt nicht uner-
heblich von der richtigen Lagerung des Patienten ab, die in
den meisten Abteilungen vom OP-Personal durchgeführt
wird. Sie erfolgt nach Absprache mit dem Anästhesisten
und dem Chirurgen, die sich die Verantwortung über die
Kontrolle in den verschiedenen Phasen der Operation
teilen (7 Abschn. »Juristische Verantwortung«). Nach der
Narkoseeinleitung, die in Rückenlage auf dem geraden
Tisch durchgeführt wird, beginnt die eigentliche Operati-
onslagerung.
Intraoperative Korrekturen oder Umlagerungen ber-
gen Risiken der Verschiebung von Polstermaterial und be-
schleunigen damit die Entstehung von Druckgeschwüren.
Fast jede Operation erfordert eine spezifische Lage-
rung, die für diesen Eingriff gesondert angesprochen wird,
aber gleichzeitig unterliegt jede Operationslagerung den
folgenden festen Kriterien.
Der OP-Tisch ist immer mit einer Gelmatte abgedeckt,
um den Druck auf das Gewebe zu minimieren. Alternativ
stehen z. B. Vakuummatratzen zur Verfügung. Armschie-
ne und Beinausleger sind im Regelfall mit einer Gelmatte
bedeckt. Für besonders gefährdete Patienten, wie alte,
kachektische oder gefäßkranke Personen, empfiehlt sich
bei längeren Eingriffen eine Vakuumauflage, die sich an die
Konturen des Körpers anpasst.
Die Mitarbeiter müssen in die Anwendung der OP-
Tischauflagen eingwiesen sein.
! Immer gilt, den Patienten vor Schäden jeder Art
zu schützen. Ein Wärmeverlust während der
Operation kann zu einer erheblichen Gefahr für
den Patienten werden.
Während der Narkose muss mit Wärmeverlust gerechnet
werden. Großflächige OP-Zugänge, kalte Spüllösungen,
Infusionen und zu geringe Raumtemperatur müssen vom
Patienten kompensiert werden. Die Abdeckung des Kör-
pers mit vorgewärmten Tüchern, das Liegen auf einer
Wärmematte und angewärmte Spüllösungen sollten zum
Standard gehören. Die Anwendung von energetisch betrie-
benen Wärmedecken (Warm Touch) ist unabdingbar. Sie
können über 3 Temperaturstufen eine konvektive Erwär-
mung erreichen (Fa. Covidian).
Auskühlung des Patienten wirkt sich auf die Narkose-
führung aus. Die Aufwachphase wird verlängert, die Ge-
fahr einer Dekubitusentstehung steigt. Die Wundheilung
kann verzögert einsetzen.
Juristische Verantwortung
Nicht selten taucht die Frage auf, wer bei Lagerungsschä-
den verantwortlich ist. Nach einer Absprache der Berufs-
verbände der Chirurgen (BDC) und der Anästhesisten
(BDA) wurde die Verantwortlichkeit zwischen Chirurgie
und Anästhesie in die im Folgenden aufgeführten 4 Phasen
gegliedert.
Verantwortlichkeit für die Lagerung
7 Präoperative Phase:
Der Anästhesist ist so lange für die Lagerung ver-
antwortlich, bis der Patient in Narkose für die
Operation gelagert wird.
7 Lagerung zur Operation:
Der Operateur entscheidet über die Art der Lage-
rung unter Berücksichtigung eventueller Ein-
wände seitens des Anästhesisten. Der Chirurg ist
verpflichtet, die Lagerung vor der Abdeckung
6
1.2 · Operationslagerungen
zu kontrollieren, und er ist gehalten, dieses zu
dokumentieren.
7 Intraoperative Lageveränderungen:
Nach intraoperativen Lagerungsänderungen ist
der »Springer« gehalten zu kontrollieren, ob die
Abpolsterung der gefährdeten Körperteile ge-
währleistet und der Sitz der neutralen Elektrode
noch korrekt ist.
7 Postoperative Phase:
Die Aufgabe des Anästhesisten erstreckt sich auf
die Beobachtung der Lagerung während der Aus-
leitung und der Umlagerung ins Krankenbett. Sie
endet erst mit der Übergabe des Patienten an die
Station bzw. den Aufwachraum.
Schädigungsarten
! Zur professionellen Pflege gehört unbedingt die
standardisierte Vorbereitung und Durchführung
einer OP-Lagerung. Aber die Kompetenz des
Pflegenden zeichnet sich dadurch aus, dass er/sie
bei Bedarf vom Standard abweicht, um optimale
Bedingungen für den Patienten zu erzielen.
Der Patient ist durch Narkose, Relaxation und drohen-
den Wärmeverlust prädestiniert für Läsionen, Druck-
schäden und Lähmungserscheinungen.
Folgendes ist zu beachten:
4 Starker Druck und massive Dehnung aller Nerven
und Gefäße sind zu vermeiden; zu starke Flexion oder
Beugung führen zu Schädigungen.
4 Übertriebene Rotation oder Abduktion z. B. des Ar-
mes führt zu Dehnungen des Plexus brachialis.
4 Befestigungen müssen locker und gut gepolstert sein.
4 Zu harte oder falsch platzierte Rollen führen zu Kom-
pressionen.
4 Alle Gelenke werden leicht abgewinkelt gelagert.
4 Niemand darf sich auf einem Patienten abstützen.
4 Bei intraoperativen Lagerungsveränderungen muss
ein Verrutschen des Patienten auf dem OP-Tisch ver-
mieden werden.
Dekubitusprophylaxe
Untersuchungen haben gezeigt, dass vielfach schon im OP-
Saal die Grundlage für Dekubitalgeschwüre gelegt wird.
Selbst bei sehr gewissenhafter Betrachtung der Haut des
Patienten nach einem Eingriff sind tiefe Hautschädigungen
nicht erkennbar. Erst einige Tage postoperativ rötet sich die
Haut. Die Ursache wird dann nicht mehr der OP-Lagerung
zugeordnet. Durch eine optimale Polsterung, Wärmeiso-
lierung und Pflege der Haut lässt sich der Dekubitus ver-
5 1
meiden. Besonders bei onkologischen oder gefäßkranken
Patienten ist die Entstehung von Dekubitalgeschwüren zu
erwarten, wenn keine prophylaktischen Maßnahmen er-
griffen werden.
Lagerungsmittel
Während der verschiedenen Operationen erleichtern La-
gerungshilfen den Eingriff. In der Kopftieflage fallen die
Darmschlingen z. B. nach kranial und ermöglichen einen
besseren Zugriff ins kleine Becken oder in den Unterbauch.
Die Fußtieflage verbessert den Zugang zum Oberbauch.
Polster oder OP-Tischelemente erhöhen den Thorax, so-
dass der Zugang durch den gedehnten Zwischenrippen-
raum erleichtert ist.
Gelmatten müssen gemäß Herstelleranweisung ange-
wendet werden. In der Regel liegen sie direkt auf der Haut
des Patienten, denn nur so ist eine erwünschte Druckver-
teilung zu erzielen.
Lagerungsdokumentation
Die Dokumentation von standardisierten Lagerungen ist
einfach, da nicht mehr alle Lagerungshilfsmittel aufgezählt
werden müssen.
Folgende Bewandtnisse müssen dokumentiert wer-
den:
4 Abweichungen vom Standard und ihre Begründung,
4 Namen des Durchführenden und des kontrollie-
renden Chirurgen,
4 Platzierung der Dispersionselektrode und Lageverän-
derungen.
Lagerung der Arme
Der für die Narkose wichtige »Infusionsarm« wird in sei-
ner gesamten Länge auf einer am Tisch fixierten Schiene
ausgelagert. Die Schienenpolster müssen korrekt anliegen,
um Schäden am N. radialis oder N. ulnaris zu vermeiden.
Hierzu wird der Arm in Supinationsstellung (Handfläche
einsehbar) leicht angewinkelt fixiert. Der andere Arm kann
mit 2 gepolsterten Manschetten am Narkosebügel hochge-
hängt werden. Die Schulter muss dabei auf dem OP-Tisch
aufliegen.
! Kein Hautareal des Patienten darf mit dem Metall
des OP-Tisches in Berührung kommen, wenn
während des Eingriffs mit dem HF-Gerät gearbei-
tet wird.
Soll der andere Arm seitlich an den Körper angelegt wer-
den, muss er in einem Polsterkissen liegen und die Hand
muss gepolstert fixiert sein. Ein Kontakt von Haut zu Haut
muss vermieden werden, um Verbrennungen bei Anwen-
dung der HF-Chirurgie zu verhindern. Während der Ope-
ration darf sich niemand gegen die Arme des Patienten
lehnen, damit die Armlagerung sich nicht verändert.
 6 Kapitel 1 · Grundlagen
1 Der Kopf wird auf einem Kopfkissen oder Gelring gelagert,
. Abb. 1.1 Patientenlagerung auf einer Vakuummatratze für Ober-
bauchoperationen in Anti-Trendelenburg-Position. (Nach Krettek u.
Aschemann 2005)
. Abb. 1.2 Patientenlagerung für auf einer Vakuummatratze Unter-
bauchoperationen in Rückenlage mit Trendelenburg-Position. (Nach
Krettek u. Aschemann 2005)
Lagerung der Beine
Die Beine werden parallel gelagert. Eine Druckeinwirkung
auf Nerven und Gefäße, z. B. intraoperativ durch den Ins-
trumententisch, muss verhindert werden. Der Auflage-
druck verteilt sich besser, wenn die Beinplatten des OP-
Tisches im Kniebereich etwas abgeknickt werden.
In Höhe der Oberschenkel, etwas oberhalb der Patellae,
wird ein breiter Gurt angelegt, der nicht zu stramm ange-
zogen sein darf.
! Eine Hand sollte flach zwischen Gurt und Beine
passen!
Beide Fersen werden separat abgepolstert.
Lagerung des Kopfes
wenn er nicht in einer Kopfkalotte liegt.
! Der Ring muss so liegen, dass im Schläfenbereich
oder an der Kalotte keine Druckstellen entstehen
können.
Lagerungen in der minimal-invasiven Chirurgie
Im Rahmen der minimal-invasiven Chirurgie (MIC) sind
besondere Aspekte zu bedenken.
Vielfach werden intraoperativ Lageveränderungen
vorgenommen, um die Schwerkraft ausnutzen zu können.
Hierdurch kann z. B. der Dünndarm in den Ober- oder
Unterbauch verlagert werden.
Grundsätzlich sollte das OP-Gebiet leicht erhöht lie-
gen. So werden Unterbauchoperationen in der sog. Tren-
delenburg-Lagerung durchgeführt; hier wird der Kopf des
Patienten tiefer gelagert als die Füße und der OP-Tisch
wird zwischen 20 und 40° gekippt.
Oberbauchoperationen werden in der Anti-Trende-
lenburg-Lagerung durchgeführt, bei der der Kopf höher
liegt als die Füße. Der OP-Tisch wird häufig seitwärts ge-
kippt.
Auch bei extremen Lageveränderungen dürfen die
Polsterungen nicht verrutschen. Des Weiteren müssen z. B.
Schulter-, Fuß- und Seitenstützen angebracht werden, die
eine Positionsveränderung des gesamten Körpers des Pa-
tienten verhindern.
Laparoskopische Oberbauchoperationen erfolgen in
der Regel in Rückenlage des Patienten.
Manche Chirurgen bevorzugen die Lagerung des Pa-
tienten auf einem geraden Tisch, der in eine unterschied-
lich extreme Anti-Trendelenburg-Position (. Abb. 1.1) ge-
bracht wird.
Bei Lagerung auf einem Steinschnitttisch ist unbe-
dingt auf perfekte Polsterung und Fixierung der Beine so-
wie der Schultern zu achten. Durch richtige Beinlagerung
in den Göbel-Stützen können Peronäusläsionen vermie-
den werden.
! Die korrekte Lage des ausgelagerten Armes
muss nach jeder intraoperativen Lageverände-
rung kontrolliert und ggf. korrigiert werden,
um Armplexusläsionen zu verhindern.
Bei laparoskopischen Eingriffen im Unterbauch liegt der
Patient zunächst in horizontaler Rückenlage und wird erst
nach Anlage des Pneumoperitoneums in die Trendelen-
burg-Position (. Abb. 1.2) gebracht, um das Dünndarmpa-
ket in den Oberbauch gleiten zu lassen.
Bei diesen Extremlagerungen ist die Abstützung an
den Schultern (Trendelenburg) oder an den Füßen (Anti-
Trendelenburg) unerlässlich.
1.2 · Operationslagerungen
Eine Vakuummatte verhindert ebenfalls unkontrollier-
tes Verrutschen des Patienten.
Eine Lagerung auf dem Steinschnitttisch ist zwingend
erforderlich, wenn eine transanale Stapleranastomose ge-
plant ist.
1.2.2 Abdeckungskonzepte
Die Abdeckungssystematik des OP-Gebietes ändert sich
meist von Abteilung zu Abteilung. Die Art der Abdeckung
hängt u. a. von den Materialien ab.
Grundsätze
4 Ein modernes Abdeckungsmaterial muss Keim-
barriere und Flüssigkeitsbarriere sein, z. B. um
Verbrennungen zu vermeiden.
4 Um Störungen durch elektrische Felder in opera-
tiven und diagnostischen Geräten auszuschließen,
muss die Abdeckung antistatisch sein; außerdem
ist eine ungehinderte Thermoregulation von Be-
deutung.
4 Die flexible Fixation mit Klebestreifen erleichtert
die Abdeckung.
4 Abdeckungen sollen in Sets gelagert werden,
standardisiert und operationsspezifisch, mit funk-
tionell gefalteten Tüchern, die in der Reihenfolge
ihrer Anwendung gepackt sind.
4 Eine effiziente Versorgung ebenso wie die Entsor-
gung muss gewährleistet sein.
4 Wirtschaftlichkeit und Umweltverträglichkeit sind
wichtige Faktoren.
Materialien
Gore-Tex-OP-Textilien sind aus mikroporösem Material.
Die Partikelabgabe während des Gebrauchs ist sehr gering.
Das feinporige Material stellt eine optimale Keimbarriere
dar. Es ist saugfähig und absolut wasserfest, solange es un-
beschädigt ist. Es ist luftundurchlässig, aber eine ungehin-
derte Thermoregulation ist möglich. Gore-Tex-Textilien
werden häufig über Leasingfirmen geliefert und aufbe-
reitet.
Vliesmaterialien aus Holzpulpe sind als Einwegabde-
ckungen im Handel. Sie sind wasserdicht, atmungsaktiv,
weich und reißfest, haben eine geschlossene Materialstruk-
tur und sind deshalb praktisch fusselfrei in der Anwen-
dung. Sie können einzeln oder in verschiedenen Sets gelie-
fert werden. Die Entsorgung erfolgt über den Kranken-
hausmüll in die Verbrennungsanlage.
In der Regel enthält das operationspezifische Abdeck-
set das benötigte Einwegmaterial. Das vermindert das
7 1
Müllaufkommen und erleichtert die Operationsvorberei-
tung.
Präoperative Rasur
Hygienische Anforderungen
Die präoperative Rasur wird aus hygienischer Sicht unter-
schiedlich bewertet. Teilweise wird eine Rasur empfohlen,
teilweise genügt die Kürzung der Haare.
Der Patient sollte nicht früher als 2 h vor dem chirur-
gischen Eingriff rasiert werden, um die mit evtl. entstande-
nen Läsionen einhergehende Infektionsgefahr zu verrin-
gern.
Von der Rasur unmittelbar im OP-Saal ist abzuraten,
da die Unterlage des OP-Tisches nicht absolut vor Durch-
feuchtung und Verschmutzung geschützt werden kann.
Wenn in Ausnahmefällen doch im OP-Saal rasiert
wird, muss die Unterlage des Patienten vor Durchfeuch-
tung geschützt werden, und die entfernten Haare dürfen
nicht ins OP-Feld gelangen.
Rechtliche Anforderungen
Ausgenommen von der Rasur ist immer der Gesichtsbe-
reich. Die unerlaubte Entfernung der Augenbrauen kann
als Körperverletzung interpretiert werden. Eine Bartrasur
muss mit dem Patienten besprochen sein.
jNassrasur
Dem Patienten wird eine Einwegunterlage unter das zu
rasierende Körperteil gelegt; die Haut wird gründlich mit
flüssiger Seife oder Rasierschaum angefeuchtet. Die Größe
des behandelten Feldes hängt von der Schnittführung ab,
als Anhaltspunkt gilt »Schnittlänge +10–20 cm Umfeld«,
weil Schnitterweiterungen und Drainageaustrittstellen be-
dacht werden müssen.
Rasur-Standards für die einzelnen Operationen defi-
nieren auch für Mitarbeiter auf peripheren Stationen, wie
lang üblicherweise ein chirurgischer Zugang ist. Die Rasur
reicht dann aus und muss nicht im OP-Saal erweitert wer-
den. Damit können Missverständnisse und Kommunika-
tionsprobleme vermindert werden.
jTrockenrasur
Nur im Notfall sollte die Haut ohne Rasierschaum oder
-seife rasiert werden. Besonders die Trockenrasur mit
einem Einmalrasierer birgt die Gefahr der Hautläsionen
und anschließenden Infektion.
jChemische Depilation
Statt einer Nassrasur können auch chemische, keratinlö-
sende Substanzen verwendet werden, die eine Enthaarung
an der Hautoberfläche bewirken. Da sie keinerlei Haut-
läsionen hervorrufen, können sie mehrere Stunden vor
dem Eingriff angewendet werden. Zur Vermeidung aller-
 8 Kapitel 1 · Grundlagen
gischer Reaktionen wird die Substanz vor der Anwendung
1 z. B. in der Ellenbeuge des Patienten getestet.
Im Intimbereich ist von chemischen Mitteln abzu-
raten, da der Kontakt mit Schleimhäuten Reizungen ver-
ursacht.
1.2.3 Hochfrequenzchirurgie
Prinzip
Nach dem Joule-Gesetz (benannt nach dem Physiker James
Prescot Joule) entsteht Wärme, wenn elektrischer Strom
durch einen leitfähigen Körper fließt. Hierbei gilt: Je höher
die Stromdichte ist, desto mehr Wärme entsteht.
Diese Tatsache wird in der Chirurgie genutzt, indem an
den Körperstellen eine hohe Stromdichte erzeugt wird,
an denen geschnitten oder koaguliert werden soll. Dazu
werden hochfrequente Wechselströme durch den Körper
des Patienten geleitet, der über die »Neutralelektrode« mit
dem HF-Gerät verbunden ist. Den Gegenpol stellt der
Handgriff mit der sterilen OP-Elektrode dar, die ebenfalls
mit dem Gerät verbunden ist.
Anwendung
Jedes Gerät hat eine Standardeinstellung, die vom Herstel-
ler angegeben wird und dem OP-Personal bekannt sein
muss.
Bei Bedienung der Handelektrode schließt sich der
Stromkreis; je nach Geräteeinstellung wird das Gewebe
durch regelbare Hitzeeinwirkung koaguliert.
Die Handelektrode wird unter Aufsatz der Messer-
oder der Stichelelektrode entweder zum Schneiden oder
zum Koagulieren benutzt; mit der Knopfelektrode wird der
Strom an die Pinzette geleitet, mit der ein blutendes Gefäß
gefasst wurde (monopolare Anwendung).
Die bipolare Anwendung erfordert keine Dispersions-
elektrode. Die entsprechenden Pinzetten und Scheren lei-
ten den Strom von einem Arbeitsteil (Pol) zum zweiten
Arbeitsteil (Pol).
Gefahren und Prophylaxen
Hat der Patient während des Koagulierens Kontakt zu
Metallteilen des Tisches, kann an diesen Stellen hochfre-
quenter Strom abfließen und Verbrennungen verursachen.
Metallteile befinden sich an den seitlichen Gleitschienen
des OP-Tisches und an Zubehörteilen wie Narkosebügel
oder Armtisch.
Zu den EKG-Elektroden muss ein Sicherheitsabstand
von 150–200 mm eingehalten werden; HF-Geräte müssen
gemäß MPG regelmäßig gewartet werden.
Die falsche Bedienung oder die Nichtbeachtung der
folgenden Vorsichtsmaßnahmen kann schwerwiegende
Zwischenfälle verursachen.
Regeln zur Anwendung des HF-Gerätes
4 Die »Neutralelektrode« (Dispersionselektrode)
sollte so nah wie möglich am OP-Feld platziert
werden, damit der Strom schnellstmöglich wieder
darüber abfließen kann. Sie sollte immer an der
zu operierenden Seite angebracht werden, damit
der Strom nicht quer zur Körperachse fließen
muss. Dies gilt besonders im thorakalen Bereich.
4 Die »Neutralelektrode« muss ganzflächig am Kör-
per des Patienten anliegen. Behaarte oder narbige
Körperteile sind daher ungeeignet. Der Stromfluss
ist gestört, wenn das Kabel gebrochen ist, oder
die Steckkontakte defekt sind.
4 Bei Patienten mit Pacern oder Herzschrittmacher-
elektroden kann die Anwendung von monopola-
rem Strom zu Störungen der Pacerfunktion und
zu Kammerflimmern führen. Deshalb muss bei
solchen Patienten mit bipolarem Strom gearbeitet
werden. Herzschrittmacher der neueren Genera-
tion sind von monopolarem Strom nicht mehr zu
stören, dazu ist es nötig, den Herzschrittmacher-
Pass des Patienten zu beachten und zu dokumen-
tieren.
4 Das instrumentierende Personal muss darauf
achten, dass die sterilen Elektroden sauber sind.
Verbrannte Gewebereste müssen ständig entfernt
und Einmalelektroden bei Bedarf erneuert wer-
den. Sollte die Koagulationsleistung des HF-Ge-
rätes intraoperativ nachlassen, sind zunächst alle
technischen Gegebenheiten zu prüfen, bevor die
Stromstärke am Gerät erhöht wird.
Neben Ultraschallapplikatoren (7 Abschn. 2.15) stehen wei-
tere Methoden zur Blutstillung zur Verfügung. Zum Beispiel
kann mit dem Argonbeamer (monopolares »Sprayen« mit
Argon als Trägergas) kontaktfrei koaguliert werden oder mit
dem LigaSure (Fa. Covidien) Gefäße verschweißt werden.
1.3 Aspekte zur pflegerischen
Dokumentation
I. Welk
1.3.1 Grundlagen der Dokumentation
Seit 1978 besteht aufgrund der Rechtslage für den Arzt eine
Dokumentationspflicht seiner Tätigkeiten (Mehrhoff 1988;
Böhme 1991). Durch Dokumentation soll Transparenz
erreicht werden, die es nachbehandelnden Personen (z. B.
Ärzte, Gutachter) ermöglichen soll die Behandlung nach-
1.3 · Aspekte zur pflegerischen Dokumentation
vollziehen und beurteilen zu können. Eine gute Dokumen-
tation soll alle relevanten Aspekte der Behandlung und
getroffenen Maßnahmen enthalten.
Für den Pflegebereich ist mit dem Krankenpflegegesetz
von 1985 eine Regelung beschrieben. Hier wird u. a. als
Ausbildungsziel von der »sach- und fachkundigen, umfas-
senden und geplanten Pflege des Patienten« (Kurtenbach
et al. 1994) gesprochen, die nur mittels einer lückenlosen
Dokumentation aller Pflegehandlungen gesichert werden
kann. Verschiedene Gesetze und Vorgaben (Krankenpfle-
gegesetz, Krankenhausfinanzierungsgesetz, Sozialgesetz-
buch SGB Buch V etc.) machen die Dokumentation heute
zwingend notwendig. Auch medikolegale Anforderungen
erfordern zunehmend den Dokumentationsnachweis, wo-
bei nicht dokumentierte Inhalte als »nicht geleistet« inter-
pretiert werden. Im Spannungsfeld zwischen Medizin,
Pflege und Ökonomie wird verstärkt Dokumentations-
bedarf gefordert (z. B. Dokumentation DRG-relevanter
Maßnahmen etc.).
Definition
Dokumentation bedeutet eine beweiskräftige,
wahrheitsgemäße Auflistung vorgenommener
Maßnahmen.
Für den Patienten bedeutet dies mehr Sicherheit durch
einen nahtlosen Informationsaustausch zwischen den ihn
versorgenden Personen und Organisationseinheiten. Au-
ßerdem wird deren gegenseitige Kontrolle, sowie die Über-
prüfbarkeit und Nachvollziehbarkeit der am Patienten vor-
genommenen Handlungen im nachhinein gewährleistet. In
der Praxis stellen sich die Auswirkungen und Vorteile der
Dokumentationspflicht sehr vielschichtig dar, z. B. durch
Vorgaben der Qualitätssicherung.
Zusammengefasst sind folgende Schwerpunkte zu
nennen:
4 Qualitätsleistung, Qualitätskontrolle,
4 gesicherte Informationsübermittlung,
4 Zeitersparnis (Vermeidung von Mehrfachmaßnah-
men),
4 Nachweis erbrachter Leistung,
4 Sicherung der Patientenrechte als Bestandteil des
Krankenhausvertrages,
4 Abrechnungsgrundlage,
4 Beweissicherung für Krankenhausträger, Personal
und Patienten.
Der letzt genannte Punkt muss jedem Dokumentierenden
bewusst sein, denn nur ein exaktes und übersichtliches
Vorgehen kann im Falle eines Rechtstreits (manchmal
auch Jahre später) verhindern, dass es zu einer Umkehr der
Beweislast kommt. Das bedeutet, dass im Falle einer man-
9 1
gelhaften Dokumentation das Krankenhaus die Beweislast
für ein Nichtverschulden seinerseits an einem aufgetre-
tenen Schaden zu tragen hat.
Es gibt bis heute keine allgemeinverbindliche Richt-
linie, in welcher Weise und mit welchen Inhalten eine Do-
kumentation angefertigt werden muss, um allen Ansprü-
chen Rechnung zu tragen. Durch gesetzliche Vorgaben zur
Teilnahme an externen Qualitätssicherungsmaßnahmen
ist eine Datenerfassung notwendig, die in Papierform
schwer zu erbringen ist, aber Auswertungen zur Qualitäts-
überprüfung zulassen muss.
Mit dem Gesetz zur Einführung des Diagnose-orien-
tierten Fallpauschalengesetzes für Krankenhäuser (FPG
2001) stiegen die Anforderungen an den Dokumentations-
umfang.
In einer Funktionsabteilung mit ihrer Vielzahl von indi-
viduellen Behandlungsabläufen, wie sich eine Operations-
abteilung darstellt, ist es schwierig die Dokumentations-
inhalte und Bedarfe zu standardisieren und/oder zu syn-
chronisieren. Aus diesem Grund sind hier zunehmend fle-
xible und an die jeweilige Infrastruktur des Krankenhauses
adaptierte elektronische Dokumentationssysteme gefragt.
In den Programmen finden sich in der Regel Doku-
mentationshilfen in Form von standardisierten Daten-
sätzen für definierte OP-Gruppen und Eingabemasken für
Operations- und Diagnoseverschlüsselung (OPS 301, ICD-
9, ICD 10). Diese werden auf Basis der internationalen
Standards (WHO) regelmäßig vom Deutschen Institut für
medizinische Dokumentation und Information (DIMDI)
aktualisiert.
1.3.2 Grundlagen zur Implementierung
einer EDV-gestützten
OP-Dokumentation
Der Weg bis zur Einführung einer Software für den OP-
Bereich ist nicht einfach, da unterschiedliche Zielgruppen
an der Entscheidungsfindung beteiligt sind. Zu befürwor-
ten ist ein System, das unterstützend die Anwendung für
Patientenadministration, Dokumentation, Planung, Ma-
teriallogistik für OP und Anästhesie integriert und als Ar-
beits- und Informationsinstrument für das OP-Manage-
ment und alle anderen Mitarbeiter im OP genutzt wird.
Der Anwender »bewertet« den Umgang mit dem EDV-
Tool nach folgenden Kernpunkten:
4 Akzeptanz der Mitarbeiter (z. B. Anwenderfreund-
lichkeit, Zeitaufwand, selbsterklärende Maskenfüh-
rung),
4 Parametrierung (Konfiguration der Programmmo-
dule),
4 Abstimmung von Prozessen und Anwendung,
4 Anwenderschulungen,
 10 Kapitel 1 · Grundlagen
4 IT-Begleitung vor Ort,
1 4 Kooperation und Kommunikation mit den Herstellern,
4 Transparenz der Projektkomplexität (auch im Hin-
blick auf zunehmende Arbeitsverdichtung),
4 Schnittstellenintegration,
4 Wünsche und Fehlerkultur.
1.3.3 Datenschutz
Spezielle Anforderungen an ein EDV-gestütztes Doku-
mentations- und Erfassungssystem werden auch durch das
Datenschutzgesetz vorgegeben, da es sich überwiegend um
personenbezogene Daten handelt. Diese Anforderungen
müssen ebenfalls durch den Software Hersteller berück-
sichtigt werden. So gilt z. B. die Wahrung der Vertraulich-
keit von Daten. Eng verknüpft sind damit die Regelung von
Zugriffsberechtigungen, Freigabeverfahren und die Archi-
vierung (Art, Dauer). Diese Vorgaben müssen mit den
betrieblichen Abläufen gesetzeskonform harmonisiert wer-
den. Weitere Regelungen ergeben sich aus dem Bundes-
datenschutzgesetz (BDSG regelt den Umgang mit perso-
nengebundenen Daten), der Datenschutzverordnung (die
DSV formuliert notwendige Sicherheitsanforderungen bei
der automatisierten Datenverarbeitung), sowie aus dem
Landesdatenschutzgesetz, das aktuelle Schnittstellen zwi-
schen Datenschutzkonzepten und dem Fortschritt der In-
formationstechnologie aufzeigt.
Die Zunahme der Dokumentationsanforderungen ver-
deutlicht die Komplexität der Datenschutzaspekte und die
Notwendigkeit einer Informationstransparenz im Rahmen
einer Prozessoptimierung im täglichen Umgang mit hoch-
sensiblen Daten.
1.3.4 Was kann elektronische
Dokumentation?
Schon vor Einführung elektronischer Medien zur Doku-
mentation im Krankenhaus wurden in Papierform die
wichtigsten Leistungsnachweise, bezogen auf die Maßnah-
men am Patienten dokumentiert (z. B. OP-Bücher). Ziel
der elektronischen Dokumentationsform ist die Loslösung
von Papier sowie im Rahmen wachsender Vernetzungen
Insellösungen für einzelne Bereiche zu vermeiden. Dabei
sollen individuelle Anforderungen der Berufsgruppen und
Bereiche im Krankenhaus Berücksichtigung finden. Der
Anbietertrend entwickelt sich verstärkt in Richtung Ge-
samtpaketlösungen, die den Patienten von der Aufnahme
bis zur Entlassung begleiten. Diese, in sog. Modulen aufge-
baute EDV-Lösungen gibt es für alle Krankenhausbereiche.
Planung, Dokumentation und Auswertung stehen allen
berechtigten Mitarbeitern zeitaktuell zur Verfügung. Inter-
essant ist dabei auch die Verknüpfung zwischen Tages-
geschäft und administrativen Anforderungen der Kran-
kenhausverwaltung. So kann z. B. nur bei vorhandener
Fallnummer für jeden Behandlungsfall eine OP-Doku-
mentation angelegt werden (die Fallnummer erhält der
Patient bei Aufnahme).
Nutzerspezifische Zugangsberechtigungen ermögli-
chen den Zugang zur Dokumentation durch die Berufs-
gruppen, die an der Operation beteiligt sind. Vorausset-
zung dafür ist die Definition und personengebundene
Zuordnung der Zugriffsberechtigungen (wer dokumen-
tiert wann und was).
Unterstützend für die Dokumentation sind definierte
Prozesse, die auch in einem Qualitätsmanagement-Hand-
buch hinterlegt sind. Ist das Zeitfenster für die Dokumen-
tation aufgrund vieler kurzer Eingriffe sehr klein, können
Standardfelder hinterlegt werden, die den Zeitaufwand für
die Dokumentation reduzieren.
Die sog. ärztliche Dokumentation (z. B. Verschlüsselung
von Diagnosen und Prozeduren bezogen auf eine bestimmte
Operation) kann grundsätzlich durch Pflegepersonal aus-
geführt werden. Diese Absprache ist in Anbetracht der orga-
nisatorischen Abläufe im OP-Bereich Zeit sparend, da bereits
während der Operation die Eingaben durchgeführt werden
können. Der verantwortliche Arzt gibt die Eingaben nach
Beendigung der Operation frei. Die Freigabe der gesamten
Dokumentation kann nur erfolgen, wenn alle Pflichtfelder
vollständig ausgefüllt sind. Die einzelnen Schritte der Ein-
gabe sind für den Anwender möglichst in selbsterklärenden
Masken im Programm hinterlegt (Bestandteil des durch den
Anwender definierten Anforderungsprofils für die Soft-
ware!) und führen durch die Reihenfolge der Dateneingabe-
felder. Abschließend kann ein Papierausdruck für die Patien-
tenakte direkt mitgegeben werden. Eine Unterschrift bestä-
tigt, dass die Papierversion mit der elektronischen Datenein-
gabe übereinstimmt. Da auf dem Markt bereits eine Vielzahl
von Systemen angeboten wird, sollen hier nur das allgemei-
ne Leistungsspektrum und die Anforderungen an solche
Produkte aufgeführt werden:
4 Qualitätssicherung nach § 137 SGB V,
4 Unterstützung des Operationsschlüssels nach § 301
SGB V und Diagnoseschlüssel ICD-9 und ICD-10,
4 Integration standardisierter Datensätze (z. B. ambu-
lantes Operieren nach § 115b SGB V),
4 Schnittstellen- und Systemkompatibilitäten (z. B. SAP,
SQL etc.),
4 normierte Exportfunktionen für diverse Auswer-
tungsprogramme (z. B. Excel, Access),
4 Vernetzung mit z. B. Anästhesiedokumentations-
systemen.
Man unterscheidet in der OP-Dokumentation zwischen
geplanten und nicht geplanten Eingriffen. Die geplanten
1.3 · Aspekte zur pflegerischen Dokumentation
Eingriffe finden sich im OP-Planungsmodul (OP-Pro-
gramm) wieder und können im jeweiligen Saal direkt auf-
gerufen werden. Für Notfälle muss vorab eine Fallnummer
vorhanden sein und eine OP angelegt werden.
1.3.5 Dokumentationszeitpunkt
Die Dokumentation soll möglichst zeitnah erfolgen. Bei
Notfällen ist es aus zeitlichen Gründen erforderlich, die
Dokumentation nachträglich durchzuführen und den Um-
stand der zeitlichen Verzögerung zu benennen. Die meis-
ten EDV-Systeme bieten durch sog. Plausibilitätsprüfungen
eine Dokumentation in chronologischer Abfolge. So kann
z. B. die Hautnaht nicht vor dem Erstschnittzeitpunkt ein-
gegeben werden und ein Dokumentationsabschluss ist
nicht möglich. Eine Änderung im System nach Freigabe ist
nur mit ausgewählten Nutzerrechten möglich. Sinnvoll
ist eine Einführung sog. elektronischer Archive, um die
Dokumentationsflut zu konzentrieren. Hierbei kommt zu-
nehmend eine elektronische Signatur als Unterschrift zum
Einsatz.
1.3.6 Ablaufbeispiel für eine EDV-gestützte
Dokumentation
Alle Eingabeschritte sind vorkonfiguriert und führen den
Anwender durch die Dokumentation. Die erforderlichen
Angaben (z. B. Personal, Material, OP-Siebe), mögliche
Diagnosen und Diagnoseschlüssel sind vorgegeben und
werden angeklickt. Kontrollmöglichkeiten, z. B. Zählkont-
rolle verwendeter Textilien, müssen gewährleistet sein. Der
Dokumentationsablauf erfolgt in Einzelschritten:
4 Anmeldung im System über Benutzername und Pass-
wort,
4 überprüfen der Patientenstammdaten,
4 Wahl der Dokumentationsvorlage (z. B. OP-Bericht),
4 Auswahl der Maske zur Eingabe (z. B. Operateur, An-
ästhesie, Pflegepersonal etc.),
4 Eingabe der Personal- und Zeitdaten (z. B. wer, wann,
was, wie lange),
4 allgemeine Angaben (z. B. Lagerung, Positionierung
der HF-Elektrode, Blutleere etc.),
4 Instrumentensiebe (z. B. zur Berechnung der Folge-
kosten durch Wiederaufbereitung, Dokumentation
von Ersatz- und Neubeschaffungsbedarf, Fehlerdoku-
mentation),
4 zusätzlich erforderlicher apparativer Aufwand (z. B.
Röntgen, Sonographie, intraoperative Radiotherapie,
Laser etc.),
4 Histologie/Pathologie (z. B. Schnellschnitt, Präpa-
rate),
11 1
4 Drainagen (incl. verwendetem System),
4 Verbände/Gipsanlage,
4 Zählkontrolle der Textilien (Kompressen, Bauchtü-
cher, Tupfer etc.), Instrumente und z. B. Nadeln vor
und nach der OP,
4 Implantate, Materialverbrauch (Chargendokumenta-
tion, Anzahl),
4 Operation nach Operations- und Prozedurenschlüs-
sel (OPS) 301 durch Operateur (. Tab. 1.1),
4 Diagnosen nach Diagnoseschlüssel ICD-9/-10 durch
Operateur.
Beispiel Operationsschlüssel
. Tab. 1.1 Beispiel Operationsschlüssel
5–10 Operationen an den Augenmuskeln
Hinweis: Die Angabe des Augenmuskels ist für
die Kodes 5–100 bis 5–109 nach folgender Liste
zu kodieren
0 M. rectus internus
1 M. rectus externus
5 M. rectus superior
x Sonstige
y N. n. bez (nicht näher bezeichnet)
5–100 Operationen an den Augenmuskeln: Tenotomie
und verwandte Eingriffe an geraden Augenmus-
keln
Hinweis: Die Angabe des Augenmuskels ist in
der 6. Stelle nach der Liste vor Kode 5–100 zu
kodieren
5–100.0 Operationen an den Augenmuskeln: Tenotomie
und verwandte Eingriffe an geraden Augenmus-
keln: Tenotomie: M. rectus externus
5–100.00 Operationen an den Augenmuskeln: Tenotomie
und verwandte Eingriffe an geraden Augenmus-
keln: Tenotomie: M. rectus internus
(Quelle: Deutsches Institut f. medizinische Dokumentation
und Information – DIMDI)
Beispiel eines Diagnoseschlüssels nach ICD
Internationale Klassifikation der Krankheiten (Verschlüs-
selung der Diagnosen; . Tab. 1.2).
Nur eine lückenlose und nachvollziehbare Dokumen-
tation kann im Regressfall verhindern, dass es zu einer
Umkehr der Beweislast kommt, d. h. der Krankenhausträ-
ger muss im Schadensfall die Beweispflicht für ein Nicht-
verschulden übernehmen.
 12 Kapitel 1 · Grundlagen
1 . Tab. 1.2 Infektiöse Darmkrankheiten (A11–A09)
A00 Cholera
A01 Typhus abdominalis und Paratyphus
A01.0 Typhus abdominalis
Infektion durch Salmonella typhi
Typhoides Fieber
A01.1 Paratyphus A
A01.2 Paratyphus B
A01.3 Paratyphus C
A01.4 Paratyphus, nicht näher bezeichnet
Infektion durch Salmonella paratyphi o.n.A.
(Quelle: Deutsches Institut f. medizinische Dokumentation
und Information – DIMDI)
1.3.7 Umsetzungsschwierigkeiten
Die Dokumentationsaufgabe findet sich im Arbeitsalltag
oftmals begleitet von Zeitdruck durch Arbeitsverdichtung
für alle Berufsgruppen. Ängste und unterschiedliche Er-
fahrungen im Umgang mit dem PC, sowie nicht aus-
reichende PC-Arbeitsplätze und zeitliche Kollisionen
des Eingabezeitpunktes resultieren in Unzufriedenheit
»mit dem System«. Vermieden werden sollte auch eine
Doppeldokumentation. Daher sollte vor Implementierung
einer EDV-Systemlösung hausintern eine Zuordnung
der Eingabeinhalte und die Freigabefunktion abgestimmt
werden.
Bereits im Vorfeld ist es zielführend mit den Beteiligten
ein sog. Pflichtenheft zu erstellen, um die Software am Be-
darf der Anwender auszurichten. Praktikabilität (Hand-
ling), Anwenderfreundlichkeit (z. B. selbsterklärende
Menüführung), sowie technisches Know-how (z. B. Plau-
sibilitätsprüfung, Vernetzung administrativer Funktionen,
Schnittstellenintegration) werden gemeinsam erarbeitet.
Schulungsbedarfe müssen ermittelt und die Implementie-
rung vor Ort durch IT- Personal begleitet werden.
Unterstützend für die Dokumentation von Verbrauchs-
materialien sind standardisierte und klar strukturierte
Materiallisten, verbunden mit sog. OP-Standards. Die Ver-
brauchsdokumentation wird zunehmend wichtiger, da
der Materialverbrauch über 50% der Gesamtsachkosten,
bezogen auf den Fall, betragen kann, die Kostenstruktur
durch eine Datenerfassung transparent wird und mögliche
Kostentreiber detektiert werden können. Eine mögliche
Strategie kann auch das Modell einer leistungsbezogenen
Materiallogistik mit just-in-time-Belieferung bei Bedarf
sein, die eine Kapitalbindung durch Lagerung und Vorhal-
tung minimiert. Eine modulare Versorgung ist den weit
verbreiteten Sammelbestellungen vorzuziehen.
1.4 Risikomanagement im OP
I. Welk
Die Themen Risikomanagement und Patientensicherheit
gewinnen zunehmend an Bedeutung, da Öffentlichkeit,
Patienten und zuweisende Ärzte im Krankenhaus eine
fehler- und komplikationsfreie Behandlung erwarten. Die
Bedeutung zeigt sich durch:
4 zunehmende Medienpräsenz zum Thema »Kunst-
und Behandlungsfehler«,
4 wachsendes Anspruchsverhalten von Patienten und
deren Angehörigen,
4 medizinische Innovation und technischen Fort-
schritt,
4 strenge Auflagen der Haftpflichtversicherer,
4 juristische Konsequenzen bei medikolegaler Frage-
stellung.
OP und Anästhesie zählen aufgrund ihrer Komplexität zu
den Hochrisikobereichen im Krankenhaus, da hier Feh-
ler schwerwiegende Auswirkungen auf den Patienten
haben können. Im Fokus stehen hier v. a. neue Opera-
tions- und Behandlungsverfahren sowie die Personal-
qualifikation. Die häufigsten Fragestellungen und Scha-
densmeldungen finden sich in den Bereichen:
4 Organisation,
4 Aufklärung,
4 Behandlung,
4 Arzneimittel,
4 Personal,
4 Medizintechnik (durch die rasante Entwicklung).
In der Krankenhausorganisation können z. B. Informations-
defizite, Kommunikationsmängel, eingeschränkte Aus-
führung wichtiger Handlungen mit fehlender Qualifika-
tion sowie knappe Personalressourcen zu Problemen
führen.
Bei angewendeten Materialien kann es zu Unverträg-
lichkeiten, Infektionen, Allergien und Verwechslungen
kommen.
Das Personal kann Wissensdefizite durch unzurei-
chende Qualifikation aufweisen, Fehleinschätzungen vor-
nehmen, Erkrankungen und/oder Verletzungen übersehen
oder als Infektionsüberträger fungieren.
Ein Beispiel für Fehler im OP zeigt . Tab. 1.3.
1.4 · Risikomanagement im OP
13 1

. Tab. 1.3 Fehler – Beispiel aus dem OP

Fehler Operation an der falschen Extremität

Ursache 4 Notfalleingriff
4 Verständigungsschwierigkeiten
4 Patient unter Prämedikation
4 kurzfristiger Operateur- (Personal-)wech-
sel
4 Namensähnlichkeiten
4 Fehlende Identifikation der zu operie-
renden Seite
4 Zeitdruck

Abgeleitete 4 Patientenidentifikationssystem des Kran-

Maßnahmen kenhauses verändern (z. B. Armband
gemäß Empfehlungen des Patienten-
bündnisses Sicherheit)
4 Verwendung einer Sicherheitscheckliste
(gemäß. WHO-Empfehlung)
4 Kennzeichnung der zu operierenden
Seite vor dem Transport in den OP durch
den Operateur mit einem wasserfestem . Abb. 1.3 Eckpunkte des Risikomanagements
Marker und Unterschrift
4 festgelegte farbige Markierungen
4 Mehrfachkontrollen trachtet werden, ist ein strukturiertes Meldesystem im Sinne
eines Critical Incident Reporting System (CIRS) zielführend.
Hierbei werden nicht nur bereits geschehene Zwischenfälle,
sondern bereits sog. Beinahe-Ereignisse, die zu einem Feh-
1.4.1 Warum Risikomanagement? ler hätten führen können, aufgenommen (. Abb. 1.3).

Patientensicherheit und Risikominimierung sind führende Risikomanagement ist integraler Bestandteil

Unternehmensziele, um Patienten während eines Kran-
kenhausaufenthaltes und im Rahmen notwendiger Be-
handlungs- und Therapiemaßnahmen nicht zusätzlich zu
schädigen. Ziel eines erfolgreichen Risikomanagements ist
die Entwicklung einer professionellen Fehlermeldekultur
mit Implementierung klinikinterner Fehlervermeidungs-
strategien.
1.4.2 Instrumente zur Erfassung von
Ereignissen und Beinahe-Fehlern –
das Critical Incident Reporting
System (CIRS)
Risikomanagement als Prozess
Das Risikomanagement gliedert sich in verschiedene Pro-
zessschritte, die sich in einem definierten Ablaufzyklus ab-
bilden. Um ein effektives Risikomanagement zu etablieren
und Risiken zu minimieren, müssen diese zunächst erkannt
(Risikoidentifizierung), kommuniziert und nach ihrer Be-
deutung (Risikobewertung) analysiert werden. Abgeleitet
werden Fehlervermeidungsstrategien (Risikobewältigung)
und eine regelmäßige Überprüfung der abgeleiteten Maß-
nahmen (Risikocontrolling). Da im Regelfall Fehler und
Konsequenzen erst rückblickend nach dem Auftreten be-
des Qualitätsmanagements
Primär geht es nicht um personengebundene oder abtei-
lungsbezogene Schuldzuweisungen, sondern um die Aus-
bildung einer (Unternehmens-) Fehlermeldekultur, dem
Lernen aus Fehlern und der Ableitung zukünftiger Feh-
lervermeidungsstrategien. Um die Ergebnisse transparent
zu kommunizieren, bietet das CIRS eine anonymisierte
Meldemöglichkeit zu folgenden Fragestellungen:
4 Wann geschah das Ereignis?
4 Was ist passiert?
4 Welcher Fehler liegt vor?
4 Wo ist es passiert?
4 Warum gab es diesen Fehler?
4 Was wurde unternommen?
4 Welche Auswirkungen hatte das Ereignis?
4 Was könnte diesen Fehler zukünftig verhindern?
Die Meldung erfolgt über einen Erhebungsbogen, z. B.
über das klinikinterne Intranet und/oder in Papierform.
Gleichzeitig mit der Meldung können eigene Lösungsan-
sätze/Verbesserungen vorgeschlagen werden. Über eine
zentrale Annahmestelle wird die Meldung an das Team des
Risikomanagements (RM-Team) weitergeleitet. Dieses
RM-Team ist interdisziplinär berufsgruppenübergreifend
besetzt, analysiert das gemeldete Ereignis sorgfältig und
 14 Kapitel 1 · Grundlagen
leitet Verbesserungsmaßnahmen ab. Der Rückmeldebe-
1 richt wird ebenfalls ins Intranet gestellt, um die Mitarbeiter
über die Fehlermeldung, die Auswirkung und die abgelei-
teten Maßnahmen zu informieren. Dieses Feedback ist
wichtig, um den Mitarbeitern Aktivitäten und Motivati-
onsanreize zu signalisieren, das CIRS interaktiv zu nutzen
(»es tut sich was«, »es bringt was«).
Umsetzungsschwierigkeiten
Mit welcher Intensität Inhalte gemeldet werden, hängt von
der Akzeptanz des CIRS innerhalb der Klinik und der Auf-
klärung der Mitarbeiter ab. Es muss deutlich werden, dass
Meldungen keine persönlichen Konsequenzen oder ar-
beitsrechtliche Sanktionen nach sich ziehen. Schulungen
und Aufklärung reduzieren Ängste und erhöhen die An-
wenderakzeptanz. Ursachen einer Fehlerentstehung sind
in der Regel multifaktoriell, z. B.:
4 erhöhte Arbeitsbelastung,
4 Qualifikationsmängel,
4 Kommunikationsdefizite,
4 patientenbezogene Risikofaktoren,
4 restriktive Rahmenbedingungen.
Das Auftreten von Fehlern wird oftmals mit personenge-
bundenem Versagen assoziiert. Durch Angst vor Konse-
quenzen bleiben Fehler unbemerkt oder werden subjektiv
als unvermeidbar passiv »hingenommen«.
Umgang mit identifizierten Risiken
In den Bewältigungsstrategien sind die folgenden Elemente
zu finden:
4 Risikovermeidung (z. B wird ein Patient bei nicht aus-
reichender Intensivbehandlungskapazität in ein ande-
res Krankenhaus verlegt).
4 Risikoreduzierung (z. B. Einhaltung von Arbeitszeit-
gesetz, Arbeitssicherheitsbestimmungen).
4 Risikoakzeptanz (z. B. ist ein 100% Ausschluss von
Sturzereignissen im Krankenhaus nicht möglich).
4 Risikotransfer (z. B. Erhöhung des Versicherungs-
schutzes bei finanziellem Regress im Schadensfall).
! Auch nach klarer Identifikation anzunehmender
und tatsächlicher Risiken ist es ausgeschlossen,
alle Risiken dauerhaft und vollständig auszu-
schließen.
Risikomanagement im OP-Bereich
Nach Analyse der Fehlermeldungen sind alle Beteiligten
gefordert, zukünftige Vermeidungsstrategien zu entwi-
ckeln und Instrumente zur Risikominimierung zu erarbei-
ten. Zu diesen Instrumenten zählt z. B. der Einsatz von
Checklisten für eine lückenlose Informationsweitergabe in
der operativen Versorgungskette.
Für die Nachvollziehbarkeit von Prozessabläufen kom-
men Standards, Handlungs- und Verfahrensanweisungen
zur Anwendung. Ergänzend dazu finden sich Behand-
lungspfade und SOPs als Instrumente mit Verbindlichkeit
und Transparenz.
Patientenidentifikationshilfen (z. B. Patienenarmband,
Kennzeichnung der OP-Seite am wachen Patienten) ver-
mindern das Verwechslungsrisiko.
Die Reproduzierbarkeit der Teilprozesse (z. B. Aufbe-
reitungszyklus von Instrumenten im Sterilisationsprozess
bis zur nächsten Anwendung am Patienten), die detaillierte
Materialerfassung (z. B. Chargendokumentation, Implan-
tatepass), das Vier-Augen-Prinzip (z. B. Zählkontrolle der
OP-Textilien) sowie Schulungs- und Qualifikationsnach-
weise und das Führen von Gerätepässen zählen zu den
Bausteinen in der praktischen Arbeit zur Erhöhung der
Patienten- und Mitarbeitersicherheit.
Speziell für den OP- und Anästhesiebereich gilt es,
auch Verzögerungen und Notfälle einzuplanen, um ein re-
alistisches Zeitmanagement durch Optimierung der Ab-
läufe durch ein zentrales OP-Management zu sichern.
Interdisziplinäre und berufsgruppenübergreifende
Kommunikation und Kooperation sowie Harmonisierung
der sog. Schnittstellen tragen zu einer Risikominimierung
bei.
1.4.3 Zusammenfassung
Risikomanagement im Krankenhaus dient der Erhöhung
der Patientensicherheit. Voraussetzung dafür ist die Schaf-
fung einer konstruktiven Fehlermeldekultur mit der syste-
mischen Fragestellung »wie kam es dazu?« und nicht »wer
hat Schuld?«. Die Implementierung eines Critical Incident
Reporting Systems (CIRS) ermöglicht eine nachvollzieh-
bare Schwachstellen- und Fehleranalyse und bietet als
Feedbackinstrument Transparenz über den Umsetzungs-
grad abgeleiteter Maßnahmen.
Ein Risikomanagement ist Bestandteil der Unterneh-
menskultur und des klinikinternen Qualitätsmanagements.
Risikomanagement erfordert die Bereitschaft aller Be-
teiligten, sich mit dem Thema aktiv auseinanderzusetzen,
aber:
Ein CIRS allein ist noch kein Risikomanagement!
1.5 Chirurgisches Nahtmaterial
M. Liehn
Unerlässlich für eine gute Operationsassistenz sind Kennt-
nisse über die Beschaffenheit des chirurgischen Nahtma-
terials.
1.5 · Chirurgisches Nahtmaterial
15 1
Welche Nähte für die geplante Operation benötigt wer-
den, ist im Standard hinterlegt, aber der Instrumentant . Tab. 1.4 Europäische Pharmakopöe (Fa. Ethicon)

kennt die Beschaffenheit des Materials, die benötigte Stär- metric USP Durchmesserspanne in mm
ke des Fadens sowie die Größe und Form der Nadel, um in
unvorhergesehenen Situationen korrekt das passende 0,01 12–0 0,001-0,009
Nahtmaterial anreichen zu können. 0,1 11–0 0,010-0,019

0,2 10–0 0,020-0,029

0,3 9–0 0,030-0.039

1.5.1 Vorschriften
0,4 8–0 0,040-0,049
In dem europäischen Arzneibuch sind Definitionen und 0,5 7–0 0,050-0,069
Normierungen erstellt, die für alle Hersteller verbindlich
0,7 6–0 0,070-0,099
sind.
4 USP 1 5–0 0,100-0,149

Diese Einteilung der United States Pharmacopeia 1,5 4–0 0,150-0,199

wurde willkürlich gewählt. Es besteht kein Zusam- 2 3–0 0,200-0,249
menhang zwischen Nummerierung und Fadendurch-
2,5 2–0 0,250-0,299
messer.
Der erste hergestellte Faden erhielt die Stärkenbe- 3 2–0 0,300-0,349
zeichnung 1, dickeres Material wurde aufsteigend mit 3,5 0 0,350-0,399
2, 3 usw. bezeichnet. Dünneres Material bekam die 4 1 0,400-0,499
Bezeichnung 2–0, 3–0 usw. Je größer die Zahl vor der
5 2 0,500-0,599
Null, desto feiner ist das Nahtmaterial.
4 Metric 6 3 0,600-0,699
Der Sortierung der Europäischen Pharmakopöe liegt 7 5 0,700-0,799
das Dezimalsystem zugrunde. Die Stärkenbezeich-
8 6 0,800-0,899
nung gibt den Fadendurchmesser in 1/10 mm an und
lässt somit Rückschlüsse auf den Durchmesser zu. 9 7 0,900-0,999

Auf den Nahtmaterialverpackungen sind beide Stärkenbe-

zeichnungen angegeben (. Tab. 1.4), aber im täglichen Ge-
brauch hat sich die USP-Bezeichnung durchgesetzt.
Fadenreißkraft
Es gibt Richtwerte, wann ein Faden reißen darf, dieser
Wert wird in Newton [N] angegeben. Für den Anwender
ist die lineare Reißfestigkeit des Fadens nicht so wichtig
wie die Reißkraft während des Knotens, da die hier auftre-
tenden Scherkräfte die Sicherheit der Naht nicht gefährden
dürfen.
Verpackung
Es sind Einzelfäden einer maximalen Länge von 3,5 m zu-
gelassen.
4 Einzelverpackungen mit angegebenen Fadenlängen
enthalten einen oder mehrere Fäden oder Nadel-Fa-
den-Kombinationen.
4 Das Nahtmaterial ist in einer Polyethylen- oder Alu-
miniumfolie eingeschweißt. Bei resorbierbarem Ma-
terial verhindert die Aluminiumbeschichtung ein
Auflösen des Fadens.
4 Die sog. »Peelpackung« erleichtert dem »Springer«
das Anreichen des Materials.
4 Einzelverpackungen sind in Transport- und Lagerbe-
hältern untergebracht, die in Nahttribünen sortiert im
OP bereitgestellt werden.
Um bei der Vielzahl der Nahtmaterialien ein schnelles Erken-
nen zu gewährleisten, sind die Verpackungen farblich mar-
kiert und mit Kennzeichen versehen (. Abb. 1.4), was den
schnellen Zugriff und die Unterscheidung zwischen resor-
bierbarem und nicht resorbierbarem Material erleichtert.
Alle angegebenen Werte sind auch auf der einzelnen
Nahtmaterialfolie wiederzufinden.
Das Nadelsymbol ist in Originalgröße abgebildet.
Sterilisation
4 Strahlenbeständiges Nahtmaterial wird mit energie-
reichen Gammastrahlen sterilisiert.
4 Anderes wird mit Ethylenoxid begast und ist dement-
sprechend gekennzeichnet (. Abb. 1.4)
4 Der Nahtmaterialhersteller garantiert für die Sterilität
der Originalverpackung. Entnommenes und nicht be-
nötigtes Nahtmaterial darf nicht resterilisiert werden,
da die Materialeigenschaften durch einen 2. Sterilisa-
tionsprozess verändert werden können.
 16 Kapitel 1 · Grundlagen

. Abb. 1.4 Verpackungskennzeichen. (Fa. Ethicon)

1.5.2 Fäden Material geflochten wird (Vicryl, Safil, Dagrofil, Mer-

silene etc.).
Bei der Vielzahl der im Handel erhältlichen Produkte kön- 4 Monofiles Material: Besteht aus einem Fadenfilament
nen die hier vorgestellten Fäden nicht als repräsentativ (. Abb. 1.5; PDS, Monocryl, Mirafil etc).
gelten. 4 Pseudomonofiles/polyfiles Material: Bestehend aus
mehreren Fadenfilamenten (. Abb. 1.6). Die »Faden-
seele« ist gedreht/gezwirnt und mit einem Mantel
Anforderungen an chirurgisches Nahtmaterial
überzogen, der dem Faden einen monofilen Charak-
4 Sterilität ter verleiht.
4 Gewebeverträglichkeit
4 Glatte Oberflächenbeschaffenheit
4 Gutes Knüpfverhalten
. Tab. 1.5 Herkunft des Nahtmaterials
4 Ausreichende Festigkeit während der Wund-
heilung Grundstoff Beispiel
4 Bei Bedarf Vorbeugung gegen postoperative In-
fektionen durch antibakteriell (mit Triclosan) be- Tierische Kokon der Seide
Grundstoffe Raupen
schichtetes Nahtmaterial (Vicryl Plus, Monocryl
Plus, PDS Plus, Fa. Ethicon) Pflanzliche Flachs Zwirn
Grundstoffe

Synthetische Polyamid Vicryl, PDS, (Fa. Ethicon)

Grundstoffe Polyester Safil, Dagrofil etc.
Unterschieden wird das Nahtmaterial auch nach Herkunft Polyglactin (Fa. BBD)
(. Tab. 1.5), Verarbeitung und Resorbierbarkeit. Polyglykolsäure Prolene, Ethibond Excel
Polypropylen
Verarbeitung etc.

4 Zwirnen: Mehrere einzelne Fäden werden gedreht. Mineralische Edelstahl Drahtnähte

Grundstoffe Titan
4 Flechten: Mehrere einzelne Fäden werden gedreht,
etc.
um welche anschließend eine Hülle aus dem gleichen
1.5 · Chirurgisches Nahtmaterial
. Abb. 1.5 Aufsicht auf einen monofilen Faden. (Fa. Ethicon)
Resorbierbarkeit
Resorbierbar: Nach einer definierten Zeit werden alle syn-
thetischen Fäden durch Hydrolyse abgebaut. Dabei wird
das Material durch Gewebeflüssigkeit aufgespalten und
gleichmäßig vom Körper abgebaut.
Die Resorptionszeit darf nicht mit dem »Reißkraftab-
fall« gleichgesetzt werden, der angibt, wie lange der Knoten
seine Funktion erfüllt.
Der Faden des resorbierbaren Nahtmaterials ist noch
zu sehen, wenn er seine Reißkraft schon verloren hat.
Synthetisches resorbierbares Nahtmaterial
Monofiles, geflochtenes und pseudomonofiles Nahtmate-
rial wird unabhängig von Gewebefaktoren abgebaut
(s. oben). Dabei entstehen kaum Gewebereaktionen und
Fadengranulome. Beispiele sind im Folgenden dargestellt.
4 Vicryl (Polyglactin 910, Fa. Ethicon)
Ein synthetischer polyfiler Faden, der nach 21 Tagen
noch ca. 50% seiner Ausgangsreißkraft besitzt. Nach ca
60–70 Tagen vollständig resorbiert. Durch Oberflä-
chenbeschichtung gleitet er im Gewebe und lässt sich
problemlos knoten. In sehr dünnen Stärken wird er
monofil angeboten.
4 Vicryl rapide (Polyglactin 910, Fa. Ethicon)
Ein synthetischer Faden mit einer polyfilen Struktur
und einer beschichteten Oberfläche, der sich durch
kurze Resorptionszeit (nach 5 Tagen Verlust von 50%
der Reißkraft, nach ca 40 Tagen resorbiert) auszeich-
net.
4 Monocryl (Poliglecapron 25, Fa. Ethicon)
Ein monofiler resorbierbarer Faden, nach 7 Tagen
noch 60% der Reißkraft, nach ca. 120 Tagen vollstän-
dig abgebaut.
4 Vicryl Plus, Monocryl Plus, PDS Plus
Diese Fäden in der oben genannte Struktur wurden mit
Triclosan beschichtet und bilden so eine bakterizide
Zone um den Faden herum, um Infektionen, z. B. mit
17 1
. Abb. 1.6 Aufsicht auf einen polyfilen Faden. (Fa. Ethicon)
MRSA oder MRSE, wie auch mit E. coli und K. pneu-
moniae zu verhindern.
Nicht resorbierbares Nahtmaterial
Die Fäden behalten einen Großteil ihrer Reißfestigkeit,
werden aber über einen längeren Zeitraum auch partiell
abgebaut. Sie verbleiben dauerhaft im Gewebe oder wer-
den entfernt. Sie werden dort angewendet, wo über einen
langen Zeitraum eine konstante Fadenfestigkeit gewünscht
ist, z. B. bei Gefäßnähten.
4 Polyamidfäden (Ethilon, Fa. Ethicon, Premilene,
Fa. BBD)
Sie werden aus synthetischen Polyamiden (fadenbil-
dende Polymere) hergestellt. Polyamidfäden werden
geflochten, gezwirnt und monofil/pseudomonofil an-
geboten. Sie eignen sich aufgrund eines allmählichen
Zersetzungsprozesses im Wesentlichen für Hautnähte,
zeichnen sich aber durch Geschmeidigkeit, Reißfestig-
keit, Knotensitz sowie geringe Gewebereaktionen und
eine wasserabweisende Eigenschaft aus.
4 Polyesterfäden (Mersilene, Ethilon Excel,
Fa. Ethicon, Dagrofil, Fa. BBD)
Sie werden monofil, geflochten mit und ohne Umman-
telung hergestellt und verfügen über sehr gute Gewe-
beverträglichkeit, Geschmeidigkeit, hohe Reißkraft
und wasserabweisende Wirkung.
4 Polypropylenfäden (Prolene, Fa. Ethicon)
Sie nehmen kein Wasser auf und verändern ihre Eigen-
schaften im Gewebe nicht. Die Knoteneigenschaften
und die Reißfestigkeit sind gut. Eingesetzt werden sie
insbesondere in der Gefäß- und Kardiochirurgie und
für Hautnähte.
Seide und Zwirn kommen nur noch sehr selten zum
Einsatz.
 18 Kapitel 1 · Grundlagen
. Abb. 1.7 Fädelöhr
. Abb. 1.9 Aufbau einer Nadel. (Fa. Ethicon)
1.5.3 Nadelkunde
Aus den Aufgaben der chirurgischen Nadeln ergeben sich
die Anforderungen an ihre Beschaffenheit (7 Übersicht).
Anforderungen an die Beschaffenheit
von chirurgischen Nadeln
4 Aus korrosionsbeständigem Stahl bestehend
4 Bruchfestigkeit und Biegeelastizität
4 Feine polierte Oberfläche, die manchmal silikoni-
siert ist, damit das Gleitverhalten verbessert wird
4 Nadelspitze für den Einstich
4 Nadelkörper für den Durchzug
4 Der Nadelschaft bedingt die geringe Traumati-
sierung
4 Fester Halt im Nadelhalter, ggf. durch Längsrillen
im Nadelkörper
. Abb. 1.8 Federöhr
c
d
. Abb. 1.10 a Halbkreisnadel, b asymptotische Nadel, c J- oder An-
gelhakenform, d Ski- oder Kufenform; e gerade Nadel
Öhrnadeln
4 Fädelöhrnadeln
Diese Art der Nadel ist wohl die älteste. Sie ähnelt her-
kömmlichen Nähnadeln und kommt nur noch sehr
selten zum Einsatz (. Abb. 1.7). Nachteile:
5 Traumatisierung des Gewebes durch den doppelt
liegenden Faden im Öhr und den kräftigen Nadel-
körper.
5 Mühsames Einfädeln.
5 Unsichere Befestigung des Fadens.
4 Federöhrnadeln
Diese Nadel wird auch als Patent- oder Schnappöhr-
nadel bezeichnet (. Abb. 1.8). Neben der Traumatisie-
rung des Gewebes hat diese Nadel den Nachteil, dass
der Faden am Schnappöhr beschädigt wird. Auch diese
Nadel wurde zu Gunsten der atraumatischen Nadel-
Faden-Kombinationen in den meisten Abteilungen aus
dem Sortiment genommen.
1.5 · Chirurgisches Nahtmaterial
. Abb. 1.11 Chirurgische Nadeln. (Fa. Ethicon)
Atraumatische öhrlose Nadel
Die atraumatische Nadel besitzt im Schaft eine axiale
mechanische oder, bei feinen Nadeln, gelaserte Bohrung,
in die der Faden eingebracht wird. Die Vorteile sind gra-
vierend:
4 Geringe Gewebetraumatisierung durch den stufen-
losen Nadel-Faden-Übergang.
4 Schlankere Nadelform durch fehlendes Öhr.
4 Als Einmalartikel immer optimaler Zustand.
4 Kombination mit einfacher oder doppelter Armie-
rung (eine Nadel oder an beiden Enden des Fadens
eine Nadel für zirkuläre Nähte).
4 Sonderform
Die »Abziehnadel«, bei der die Armierungsfestigkeit
der Nadel am Faden so gewählt wurde, dass durch
leichten Zug sich die Nadel vom Faden trennt (Control
Release = CR, Fa. Ethicon).
Biegeformen und Nadelformen
Die Biegeform muss der geplanten Naht entsprechen. Je
enger die Gewebeverhältnisse sind, desto gebogener muss
die Nadelform sein (. Abb. 1.9).
Spezielle Nadelformen
Die asymptotische Nadel (. Abb. 1.10b) ist speziell für enge
Verhältnisse in der Gefäßchirurgie entwickelt worden, fin-
19 1
det aber auch im Gastrointestinaltrakt und der Dentalchi-
rurgie Anwendung. Die Schlitten- und Ski-Nadel (. Abb.
1.10d) ist für die laparoskopischen Eingriffe konzipiert.
J-Nadeln (. Abb. 1.10c) werden für den Faszienver-
schluss nach Trokarinzisionen benötigt. Gerade Nadeln
(. Abb. 1.10e) werden im arthroskopischen Bereich wie
auch im laparoskopischen Bereich als »Tabakbeutelnaht«
in Kombination mit einer Tabakbeutelklemme (7 Kap. 2)
benötigt.
Nadelspitze
Die Nadelspitzen im Überblick zeigt . Abb. 1.11.
Nadelkode
Die Nadeln werden nach einem Buchstaben-Zahlen-Code
und einem Symbol-Code unterschieden. Dieser Code wur-
de teilweise willkürlich gewählt und ist nicht immer nach-
zuvollziehen. Der Code der Firma Ethicon lässt sich viel-
fach aus dem Amerikanischen ableiten, z. B.:
4 RB = »round body«,
4 BV = »blood vessel«.
 20 Kapitel 1 · Grundlagen

. Abb. 1.13 Endo Stitch. (Fa. Covidien)

1.5.4 Laparoskopisches Nahtmaterial

Da in der laparoskopischen Chirurgie andere OP-Bedin-

b
. Abb. 1.12 a Ligaturschlinge-Endoloop, b extrakorporale Kno-
tung-Ethi-Endo-Naht. (Fa. Ethicon)
gungen bestehen, muss das Nahtmaterial entsprechend
angepasst werden.
4 Das Knoten eines Fadens kann extra- oder intrakor-
poral erfolgen.
4 Vorgefertigte Ligaturschlingen werden mit Hilfe eines
Röhrchens eingebracht, dies schiebt den Knoten auf
das zu ligierende Gewebe.
4 Um die armierte Naht ohne Probleme durch den Tro-
kar zu führen, werden spezielle gerade oder Skinadeln
benötigt (. Abb. 1.10d).
4 Um den Knoten extrakorporal vorzubereiten, ist eine
besondere Knotentechnik erforderlich. Der Knoten
wird hier mit einem Knotenschieber in Position ge-
bracht. Erleichterung schafft ein von der Industrie
bereits vorbereiteter Knoten. Die Fäden haben eine
Länge von etwa 1 m (Endoloop = laparoskopische
Ligaturschlinge . Abb. 1.12a; Ethi-Endo-Naht =
1.7 · Grundinstrumente und ihre Handhabung
laparoskopische extrakorporale Knotung und Endo
Suture System . Abb. 1.12b, Ethicon).
4 Um das Knoten intrakorporal vorzunehmen, stehen
wesentlich kürzere Nähte (etwa 20 cm) zur Verfü-
gung, um das Knoten mit zwei Instrumenten zu er-
leichtern. Zumeist werden diese Nähte vor dem Ein-
bringen durch den Trokar noch um ca. 5 cm gekürzt.
4 Um die Problematik des intrakorporalen Knotens zu
erleichtern, hat beispielsweise die Firma Ethicon spe-
zielle Faden-Clip-Nähte und Fadenfixierclips entwi-
ckelt, bei denen ein PDS-Clip den Knoten ersetzt.
(Ethi-Endo-Clip-Naht = fortlaufende, intrakorporale
PDS-Naht mit einem vorgelegten PDS-Clip, der den
Knoten ersetzt; Lapra Ty Faden – Fixierclips für fort-
laufende, intrakorporale Vicryl-Nähte der Stärke USP
2–0 bis 4–0 empfohlen)
4 Zum intrakorporalen Knoten werden immer zwei
Instrumente benötigt. Für z. B. die Manschettenanla-
ge bei der Fundoplikatio gibt es vorgefertigte Nadel-
Faden-Kombinationen, die im Einwegapplikator ge-
liefert werden und kein weiteres Instrument zur
Knotenanlage benötigen (Endo Stitch, Fa. Covidien,
. Abb. 1.13).
1.6 Werkstoffe des chirurgischen
Instrumentariums
M. Liehn
Es gibt hoch entwickelte, nichtrostende Stahlsorten, Edel-
metalle und Metalllegierungen zur Herstellung des chirur-
gischen Instrumentariums, die den besonderen Anforde-
rungen in der Medizin entsprechen.
Sie müssen großen mechanischen Ansprüchen ge-
nügen, werden ständig thermischen, chemischen und
physikalischen Angriffen unterworfen und müssen trotz-
dem ihre Fähigkeiten (z. B. Fassen oder Schneiden) be-
halten.
Außer Edelstahl kommt bei manchen Spezialinstru-
menten Titan, Kunststoff, Kupfer, Messing, Neusilber, Sil-
ber oder Zinn zur Anwendung. Der eingesetzte Werkstoff
richtet sich nach dem Verwendungszweck. Für allgemeine
Instrumente gelten andere Anforderungen als für Implan-
tate und Implantatinstrumentarium.
Die meisten allgemeinchirurgischen Instrumente sind
aus einer Chrom-Nickel-Molybdän-Verbindung herge-
stellt. Titan findet als Werkstoff immer häufiger Verwen-
dung. Er ist sehr gewebeverträglich und ruft im Gegen-
satz zu Nickel keine Allergien hervor. Nachteilig ist der
hohe Preis. Die Oberfläche der einzelnen Instrumente
wird zusätzlich behandelt. Sie muss eben sein und darf
Schmutz, Blut oder Eiweißresten keine Haftungsfläche
21 1
bieten. Die mattierte Oberfläche verhindert störende Licht-
reflexionen.
Instrumente, die mit einem goldfarbenen Griff ge-
kennzeichnet sind, haben im Arbeitsteil eine Hartmetall-
einlage und damit eine längere Lebensdauer.
1.7 Grundinstrumente
und ihre Handhabung
M. Liehn
! Die Auswahl, die Prüfung des Zustandes und der
Gebrauchsfähigkeit sowie die Pflege des Instru-
mentariums gehören zu den Aufgaben des OP-
Personals in Kooperation mit den Kollegen in der
ZSVA und den Chirurgen.
Operationsinstrumente bestehen aus einem Arbeitsteil
und einem Griff. Die verschiedenen Instrumente werden
in unterschiedlichen Längen und Formen sowie mit ver-
schiedenen Zahnungen angeboten. Jede operative Diszi-
plin hält neben ihrem Grundinstrumentarium ihre fach-
spezifischen Instrumente vor.
Alle Instrumente sollten so angereicht werden, dass sie
vom Operateur sofort benutzt werden können. Perfektes
Instrumentieren erfolgt schnell, sicher, in der richtigen
Reihenfolge und mit dem Instrumentengriff zum Opera-
teur gewandt.
Beispielhaft werden einige Instrumente aufgeführt, die
zum Grundinstrumentarium gehören.
1.7.1 Skalpell
Metallskalpelle mit auswechselbaren Einmalklingen ver-
schiedener Größen oder Einmalskalpelle mit Kunststoff-
griff (. Abb. 1.14).
1.7.2 Pinzetten
Es gibt anatomische, chirurgische und atraumatische Pin-
zetten.
Welche Pinzette benötigt wird, hängt von der Schicht
ab, in der operiert wird und von dem Gewebe, das gefasst
werden soll.
Die Pinzetten sind unterschiedlich lang, fein oder grob,
gerade, gewinkelt oder gebogen (. Abb. 1.15).
 22 Kapitel 1 · Grundlagen

. Abb. 1.14 Ein OP-Messer wird mit der Klinge nach unten so an- . Abb. 1.15 Pinzetten werden senkrecht angereicht, sodass die
gereicht, dass der Operateur es mit der rechten Hand greifen und Branchen nach unten zeigen
schneiden kann

. Abb. 1.16 Scheren müssen von der/dem Instrumentierenden an . Abb. 1.17 Tupferzangen werden senkrecht mit dem Tupfer nach
den Branchen so gefasst werden, dass der Daumen auf der Arbeits- unten angereicht, denn der Operateur greift hier an den Stiel und
teilbiegung liegt nicht in die Griffe
1.7 · Grundinstrumente und ihre Handhabung
. Abb. 1.18 Die gebogene Spitze der Overholt-Klemme zeigt vom
OP-Gebiet weg, wenn der Operateur das Instrument gefasst hat
1.7.3 Scheren
Präparierscheren, z. B. nach Wittenstein, Metzenbaum
etc., werden zur Trennung verschiedener Gewebsschich-
ten verwendet. Form, Länge und Biegung richten sich
nach dem Anwendungsgebiet und der Anwendungsart
(. Abb. 1.16).
1.7.4 Bipolare Schere
Diese Schere (z. B. von Ethicon, Power Star) hat den Vorteil,
dass sie während des Schneidens gleichzeitig koaguliert. Die
Schere wird wie eine klassische Schere angewendet; die bei-
den Schneideblätter sind gegeneinander isoliert. Dadurch
entfällt der häufige Instrumentenwechsel zur Blutstillung
während der Präparation. Zu beachten ist, dass das Schnei-
den geringfügig langsamer geht, damit der Koagulationsvor-
gang stattfinden kann. Die Branchen der Schere sind sauber
zu halten, um die Effektivität zu erhalten.
Durch den Anschluss an ein bipolares HF-Gerät ist
auch bei Patienten mit Herzschrittmachern eine Elektro-
koagulation gefahrlos möglich.
1.7.5 Tupferzangen
Hier werden »Kornzangen«, gerade oder gebogen, mit fest
eingerolltem, eingespanntem Tupfer oder Präpariertupfer
eingesetzt (. Abb. 1.17).
23 1
. Abb. 1.19 Wundhaken werden vorn an den Blättern gefasst und
angereicht
1.7.6 Präparierklemmen
Es gibt anatomisch gebogene Klemmen zum Präparieren
und Abklemmen, zum Anzügeln und zum Fadenführen in
der Tiefe (z. B. Overholt-Klemme; . Abb. 1.18).
1.7.7 Klemmen
Es werden anatomische, chirurgische und atraumatische,
gebogene, gerade und gewinkelte unterschieden. Die be-
kanntesten sind anatomische Péan-Klemmen zur Blutstil-
lung oder zum Fadenanklemmen und die chirurgischen
Kocher-Klemmen zum groben Fassen von Gewebe oder
zum Anklemmen von Zügeln.
1.7.8 Haken
Wundhaken gewährleisten die Übersicht über das OP-
Feld. Nach dem Hautschnitt kommen die scharfen Haken
zum Einsatz. Sie liegen immer mit den scharfen Arbeitstei-
len nach oben auf dem Instrumentiertisch, um den sterilen
Tischbezug nicht zu perforieren. Am Patienten dürfen sie
nur dann benutzt werden, wenn keine empfindlichen Or-
gane beschädigt werden können. Bei einer Bauchoperation
müssen sie, wenn das Peritoneum eröffnet ist, gegen stump-
fe Haken ausgetauscht werden. Wundhaken werden immer
paarweise vorbereitet.
Die Haken nach Roux und nach Langenbeck sind die
bekanntesten stumpfen Haken (. Abb. 1.19).
 24 Kapitel 1 · Grundlagen
1
. Abb. 1.20 Die Nadel wird zumeist im hinteren Drittel eingespannt.
Vorbereitete Nadelhalter werden mit der Nadelspitze nach oben an-
gereicht
1.7.9 Nadelhalter
Sie haben meist ein mit Hartmetall beschichtetes »Maul«,
um die Nadel sicher fassen zu können. Es gibt sie mit oder
ohne Arretierung (. Abb. 1.20). Die vorbereiteten Nadel-
halter werden mit der Nadel nach oben angereicht. Der
Chirurg bekommt in die andere Hand immer eine Pinzet-
te angereicht.
1.8 Drainagen
M. Liehn
In allen chirurgischen Disziplinen werden Drainagen ge-
legt. Die Indikation wird kritisch gestellt, um Drainage-
komplikationen gering zu halten und das »Fast-track-Kon-
zept« nicht zu gefährden. Eine Drainage wird in der Regel
nach 24–48 h entfernt.
Die Stärke von Drainagen wird in Charr, nach dem
französischen Instrumentenbauer Charrière, angegeben.
Die Zahl ist ein Maß für den Querschnitt eines Katheters.
Bei kreisrundem Querschnitt entspricht 1 Charr 0,33 mm
Durchmesser (Beispiel: 18 Charr ‡ ≥6 mm).
1.8.1 Ziele einer Drainageeinlage
4 Ableitung von Blut, Sekret, Zellresten, Luft, Eiter;
4 Offenhalten einer Wunde, um die Granulation vom
Wundgrund aus zu sichern (nach Abszessspaltung);
4 als Spül- und Saugdrainagen zur Therapie von Kno-
cheninfekten;
4 zur Prophylaxe, um rechtzeitig Insuffizienzen zu er-
kennen.
1.8.2 Materialien und ihre Eigenschaften
Der Einsatz der unterschiedlichen Drainagematerialien
richtet sich nach dem speziellen Verwendungszweck. Alle
Materialien haben eine gute Gewebeverträglichkeit.
Polyvinylchlorid
Polyvinylchlorid (PVC) wird fast nur für Redon-Drainagen
verwendet. Bei PVC besteht immer das Risiko, dass toxische
Weichmacher austreten. Außerdem kann es durch Eiweiß-
ablagerungen im Lumen zu Abflussstörungen kommen.
Polyvinylchlorid besticht durch seine Festigkeit, sodass
die unter Sog stehende Redon-Drainage nicht kollabieren
kann.
Silikon
Silikon ist ein siliziumhaltiger Kunststoff von großer Wär-
me- und Wasserbeständigkeit. Es eignet sich als Lang-
zeitdrainage, denn im Vergleich mit anderen Materialien
weist es die beste Gewebeverträglichkeit auf. Es werden
keine Weichmacher und organische Zusatzstoffe hinzuge-
fügt; daher finden keine Veränderungen im Körper statt.
Silikon ist äußerst flexibel und löst keine Inkrustationen
aus. Da Silikon die Granulation nicht fördert, kann es nicht
als Gallengangdrainage (Kurzzeitdrainage) verwendet
werden.
Naturgummi und Latex
Diese Stoffe eignen sich nur für Kurzzeitdrainagen. Beim
Naturgummi kommt es zu starken lokalen Gewebsreak-
tionen. Seine Oberflächenbeschaffenheit begünstigt ein
Ansiedeln von Bakterien. Bei längerem Verbleib im Körper
treten Zersetzungsprozesse auf.
Latex, der Milchsaft einiger tropischer Pflanzen, aus
dem Kautschuk hergestellt wird, führt zu weniger heftigen
Gewebsreaktionen als Gummi. Bei längerem Verbleib im
Körper jedoch verlieren sich seine positiven Eigenschaften
(Elastizität und Härte). Latex wird wegen vermehrt auftre-
tenden Allergien nur noch sehr selten angewendet.
Silikonisierter Latex
Durch die Benetzung mit Silikon wird ein Latexdrain reak-
tionsträge und eignet sich als Langzeitdrainage.
1.8.3 Drainagesysteme
Funktionsprinzipien
Schwerkraftdrainage Das Sekret wird am tiefsten Punkt
der Wundhöhle abgeleitet.
Heberdrainage Es muss ein Gefälle zwischen Ableitung
und Auffanggefäß bestehen.
1.8 · Drainagen
25 1
Kapillardrainage Nutzen der Kapillarkraft von z. B. Ver-
bandmaterial.

Sogdrainagen Unkonrollierter Sog lässt Sekret in Unter-

druckflaschen ablaufen.
Gebräuchliche Drainagemodelle zeigt . Abb. 1.21.

Passive Schwerkraft-, Überlaufdrainagen

Diese Drainageform ist die häufigste. Sie existiert in allen
Ableitungssystemen. Allen gemeinsam ist:
4 Die Drainagespitze liegt am tiefsten Punkt der
Höhle.
4 Die Ausleitung der Drainage liegt tiefer als der Wund-
höhlengrund.
4 Kurze Ausleitung.
4 Ausleitung durch eine separate Inzision in einem Ab-
stand von mindestens 5 cm zum Hautschnitt.

Kurzrohrdrainagen und Laschen

als offene Systeme
Diese Ableitung wird nur selten angewendet. Sie wird kurz
über der Haut abgeschnitten und mit einer Naht befestigt.
Das Sekret fließt direkt in den Verband, der mehrmals täg-
lich gewechselt werden muss.
Die Lasche soll die Wundhöhle offen halten, um die
Granulation vom Wundgrund aus zu sichern.
Beispiel: nach Abszesseröffnung.
Langrohrdrainagen als halboffenes System
mit Sekretauffangbeutel
In der Regel besitzen die industriell hergestellten Rohrdrai-
nagen abgerundete Spitzen, einige versetzte Perforationen
und eine Röntgenmarkierung. Für spezielle Einsatzgebiete
sind anstelle von Runddrainagen auch flache Drains er-
hältlich.
T-Drainagen mit Sekretauffangbeutel
Indikation Mit Ausnahme eines durchgängigen Ductus
choledochus und dem Fehlen jeglicher Entzündungser-
scheinungen wird nach einer Choledochusrevision eine
Weichgummi-T-Drainage als Kurzzeitableitung eingesetzt.
Diese soll die Galle vorübergehend ableiten, um die Naht
zu schonen, und den Ductus bei postoperativer Schwel-
lung offen halten.
Nach Tumoroperationen kommt eine Langzeitablei-
tung aus Silikon in Frage.
Über das Drain sind Röntgenkontrollen zum Aus-
schluss von Steinen oder Strikturen etc. möglich.
Vorbereiten der Drainage Der Querschenkel wird halbiert,
an den Übergangsstellen zum Langrohr werden 2 Ecken
ausgeschnitten, die das spätere Entfernen der Drainage er-
leichtern sollen.
. Abb. 1.21 Gebräuchliche Drainagemodelle in Aufsicht und Quer-
schnitt. 1 T-Drainage, 2 Easy-flow-Drainage, 3 Jackson-Pratt-Draina-
ge, 4 Robinson-Drainage, 5 Blake-Drainage, 6 Salem-Drainage. (Nach
Hagel 2006)
Besonderheiten Auf einen wasserdichten Verschluss des
Ductus choledochus ist zu achten. Daher wird häufig zu-
sätzlich ein »Sicherheitsdrain« gelegt, um Insuffizienzen
rechtzeitig erkennen zu können.
Bevor die Drainage entfernt wird, wird sie zeitweise
abgeklemmt.
Nach dem Entfernen verklebt der Choledochusdefekt
spontan. Die durch das Latex/Gummi ausgelöste Fibrin-
reaktion ist gewünscht und Voraussetzung dafür, dass
beim Ziehen der Drainage keine gallige Peritonitis auf-
tritt.
Thorax-/Bülau-Drainage und Wasserschloss
ohne aktiven Sog
Dieses System wird z. B. zur Prophylaxe nach Mediasti-
num- und Thoraxoperationen eingesetzt (. Abb. 1.22).
Eine Thoraxdrainage soll Luft, Sekret, Blut oder Eiter
aus dem Pleuraspalt ableiten, damit die Lunge sich voll-
ständig entfalten kann.
Dabei wird nach einer Stichinzision beispielsweise eine
Kornzange in den Thoraxraum vorgeschoben. Die vorbe-
reitete Drainage wird zur Sekretableitung am tiefsten Punkt
der Höhle eingelegt und nach außen geleitet. Soll Luft ab-
geleitet werden, muss das Drain am höchsten Punkt der
Höhle platziert werden. Eine sichere Fixierung mit einer
kräftigeren Naht ist notwendig. Thoraxdrainagesysteme
werden zumeist als Schwerkraftsysteme hergestellt.
 26 Kapitel 1 · Grundlagen
. Abb. 1.22 Bülau-Drainage: In dem Standzylinder (rechts) wird ein
Unterdruck erzeugt, der durch Verschieben der mit der freien Atmo-
sphäre kommunizierenden zentralen Röhre (rot) eingestellt werden
kann. Zwischen Wasserschloss und Patient ist ein Sekretauffangbe-
hälter zwischengeschaltet. (Nach Siewert 2010)
Die relativ starre PVC- oder Silikon-Drainage wird
über einen Verlängerungsschlauch in der einfachsten Form
mit einem Einkammersystem verbunden, in dem ein von
außen belüftetes Steigrohr 2 cm tief in Wasser taucht.
Dieses dient als Wasserschloss bzw. Einwegventil und
verhindert den Rückstrom von Luft in den Pleuraspalt. Au-
ßerdem ist es wichtig, dass das Steigrohr des Wasser-
schlosses zum Raum hin nie abgeklemmt und das System
unterhalb des Bettniveaus befestigt wird (7 Kap. 6).
Spüldrainage
Die Spüldrainage mit Sekretauffangbeutel kann einfach
hergestellt werden, indem ein Drainageschlauch punktiert
und ein Venenkatheter vorgeschoben wird, dessen Spitze
kurz vor dem Drainageende zu liegen kommt. An der
Punktionsstelle wird der Venenkatheter durch eine Naht
. Abb. 1.23 Robinson-Drainage: rechts die Drainage (das perfo-
rierte Ende wird in den Situs platziert), links: Auffangbeutel. (Nach
Siewert 2010)
fixiert. An die Drainage wird ein Auffangbehältnis und an
den Venenkatheter ein Infusionssystem angeschlossen.
Langrohrdrainage als geschlossenes System
Das Drainagesystem ist steril in einer Peelpackung ver-
packt. Sie besteht aus einer 100–130 cm langen Silikon-
drainage, deren Spitze abgerundet ist. Am Ende befinden
sich 4 versetzte trichterförmige Perforationen. Das Drain
ist mit einem Röntgenkontraststreifen versehen. Die Drai-
nagen sind in unterschiedlichsten Durchmessern erhält-
lich. Der Auffangbeutel ist fest mit dem Langrohr ver-
bunden. Durch ein Einwegventil wird der Sekretreflux
verhindert. Der Ablauf erfolgt ohne Sog. Der Beutel hat
ein Fassungsvermögen von bis zu 600 ml und kann über
einen Ablaufstutzen entleert werden. Ein spezielles Ein-
führungsinstrument wird angeboten. (Robinson-Drainage;
. Abb. 1.23).
Penrose und Easy-flow-Drainagen
Sie stellen eine Alternative zur Schwerkraftdrainage dar.
Durch Kapillarwirkung steigt das Sekret von der Wunde in
den Verband oder fließt in einen sterilen Beutel, der direkt
auf die Haut geklebt wird.
Nachteilig ist die offene Ableitung; vorteilhaft ist das
weiche flexible Material.
Sie werden als Abszessdrainage oder Ableitung im
Bereich empfindlicher Strukturen, wie beispielsweise an
Bauchorganen oder Gefäßen, angewendet.
Penrose
Diese Drainage besteht aus einem weichen Silikonschlauch,
der einen Mullgazedocht umgibt. Durch die Dochtwir-
1.8 · Drainagen
kung (kapillare Saugkraft) wird das Sekret aus der Wunde
gesogen.
Easy-flow-Drainage
Als Material wird Silikon verwendet. Diese Drainagen sind
besonders weich und flexibel. Die Kapillarwirkung kommt
durch im Innenlumen längs verlaufende Stege zustande.
Es werden geschlossene Easy-flow-Drainagen angebo-
ten, bei denen die Kapillardrainage fest mit einem Silikon-
schlauch verbunden und dieser wiederum an den Sekret-
beutel angeschlossen ist.
Aktive Saugdrainagen
Redon-Drainage als halboffenes System
4 Die Drainage besteht aus einem am Ende perforierten
PVC-Schlauch, der mit einer Vakuumflasche verbun-
den wird. Die Saugung erfolgt unkontrolliert [Unter-
druck bis ca. 0,8 · 105 Pa1 (0,8 bar)].
4 Die Redon-Drainage wird v. a. in das Subkutan- und
Subfaszialgewebe, an Osteosynthesen und Endopro-
thesen gelegt.
4 Das Drain hat einen Röntgenkontraststreifen.
4 Durch den Sog werden die Wundflächen aneinander
gedrückt und Hohlräume geschlossen. Aufgrund sei-
ner Härte kann der Schlauch dabei nicht kollabieren.
4 Ausleitung mit einem Spieß; Fixierung mit Naht oder
Pflaster; Anschluss des Vakuumbehälters, der nach
Bedarf gewechselt wird.
4 Nach etwa 1–3 Tagen sollte die Drainage entfernt
werden.
! Intraperitoneale Drainagen sollten nie unter
Sog stehen, weil sonst anliegendes Gewebe ge-
schädigt werden kann!
Jackson-Pratt-Drainage als geschlossenes
System
4 Die Jackson-Pratt-Drainage besteht aus einer weichen,
flexiblen Silikonflachdrainage mit einem langen per-
forierten Ende. Durch Stege im Drainagelumen wird
ein Kollabieren verhindert. Ein Röntgenkontraststrei-
fen ist vorhanden. Der 100-ml-Unterdruckbehälter
besitzt ein Einwegventil und ist über Handdruck kom-
primierbar (unkontrollierte Saugung). Dabei entsteht
ein Unterdruck von etwa 0,1 · 105 Pa (0,1 bar).1 Die
Luft kann über eine zweite (verschließbare) Öffnung
entweichen und Sekret abgelassen werden.
4 Anwendung:
an empfindlichen Strukturen, z. B. in der Neurochi-
rurgie bei subduralem Hämatom.
1 Umrechnungsfaktor: 100.000; 1 bar = 105 Pa.
27 1
Spül-Saug-Drainage
Anwendung bei Osteomyelitis der Extremitäten oder in
der Pankreaschirurgie.
Spülung mit Elektrolytlösung. Industriell hergestell-
te Saug-Spül-Drainagen sind meist aus Silikon und
dreilumig. Das mittlere Lumen ist mehrmals perforiert,
auf die äußeren können Luer-Lock-Ansätze gesteckt
werden.
Thorax-/Bülau-Drainage und Wasserschloss
mit Sog
Anlage einer Thoraxsaugdrainage:
4 Infiltration des Lokalanästhetikum an entsprechender
Punktionsstelle nach Röntgenthoraxbild.
4 Inzision der Haut über der 3. oder 6. Rippe.
4 Stumpfe Erweiterung, Eröffnung der Pleura; evtl.
Vorschieben einer Kornzange und Öffnen der
Branchen.
4 Platzieren der Thoraxdrainage und Fixation der Drai-
nage mit einer Naht.
4 Wie bei der Thoraxdrainage ohne aktiven Sog wird
die Drainage mit einem Ein- oder Mehrkammersys-
tem mit dem Wasserschloss verbunden. An das kurze
Rohr des Wasserschlosses wird das Wassermano-
meter angeschlossen, das eine Feinsogregulierung er-
möglicht. Dieser Sog, der üblicherweise bei 15–20 cm
Wassersäule liegt, wird erzielt, indem das Rohr ent-
sprechend tief in das Wasser eindringt. Das Wasser-
manometer wird an die Absaugvorrichtung (Wand-
anschluss) angeschlossen.
4 Anwendung z. B. beim Pneumothorax. Durch den
negativen Druck im Drainagesystem wird der Unter-
druck im Interpleuralspalt wiederhergestellt und die
Lunge entfaltet sich.
4 Bei den Dreikammersystemen dient die 1. Kammer
als Sammelgefäß, die 2. Kammer als Wasserschloss,
das auf ein Niveau von 2 cm gefüllt wird, die 3. Kam-
mer der Feinsogregulierung.
Alle Handhabungen an der Thoraxsaugdrainage haben
immer unter aseptischen Bedingungen zu erfolgen. Zu je-
dem Zeitpunkt hat das System luftdicht zu sein. Zum
Wechseln von Flaschen muss das System abgeklemmt
werden (7 Kap. 6).
Vakuumtherapie
Eine weitere Möglichkeit, Wundsekret kontrolliert zu ent-
fernen und den Wundverschluss zu beschleunigen, besteht
in der Anlage eines Vakuumverbandes, der in der Wunde
einen gleichmäßigen Unterdruck erzeugt zum kontinuier-
lichen oder intermittierenden Absaugen von Wundsekret,
der Förderung der Durchblutung und Bildung von Granu-
lationsgewebe.
 28 Kapitel 1 · Grundlagen
kIndikation
1 4 Vorwiegend bei akuten oder chronischen Weichteil-
defekten, z. B. in der Traumatologie, Gefäßchirurgie,
Allgemein- und Viszeralchirurgie.
kKontraindikation
4 Allergien gegen das verwendete Material.
4 Patienten mit sehr dünner, empfindlicher Haut.
4 Wunden durch maligne Tumoren.
4 Unbehandelte Osteomyelitis.
kPrinzip
4 Durch Einlegen eines Schwammes, luftdichtes Ver-
schließen mittels Folie und Anbringen eines
Schlauch-Pumpen-Systems wird ein Unterdruck er-
zeugt, der sich gleichmäßig auf die ganze Wunde ver-
teilt.
kInstrumentarium
Schwamm, Folie, Schlauchsystem, Reservoir, Pumpe, evtl.
Hydrogelstreifen, evtl. reizfreier Hautschutz.
4 Den Schwamm gibt es in verschiedenen Größen und
unterschiedlichen Materialien. Er besteht entweder
aus
5 Polyuretan (PU): schwarz, grob, großporig, trocken,
für stark sezernierende, infektiöse Wunden oder
aus
5 Polyvinylalkoholschaum (PVA): weiß, kleinporig,
hydrophil für nicht verunreinigte Wunden, schützt
empfindliches Gewebe und fördert das Anwachsen
von Hauttransplantaten.
! Der Schwamm darf keinen direkten Kontakt mit
Organen oder Gefäßen haben.
4 Die Folie besteht aus aus Polyuretran, ist selbst-
klebend, transparent, luftdicht, bakterien- und
dampfdurchlässig
4 Die Hydrogel-Streifen sind doppelseitig klebend,
haften auf der Haut und ermöglichen ein besseres
Abdichten der aufgeklebten Folie.
4 Das Schlauchsystem besteht aus einem Schlauch mit
Konnektor und Pad zum Aufkleben. Das Reservoir
dient dem Auffangen des Wundsekrets.
4 Die benötigte Pumpe kann vom Hersteller gemietet
werden.
4 Instrumente:
5 kleines Grundinstrumentarium,
5 scharfer Löffel
Vakuumverband
7 Ausschneiden der Wundränder.
7 Nekrotisches oder schlecht durchblutetes Gewe-
be im Wundbereich wird entfernt.
7 Die Wundfläche wird mit einem Skalpell und/oder
scharfen Löffel angefrischt, danach wird die
Wunde gründlich gespült, entweder mit Ringer-
Lösung und/oder einem Wund- und Schleimhaut-
antiseptikum.
7 Der Schwamm wird in der Form und Größe der
Wunde zugeschnitten und auf die Wundfläche
aufgelegt; ggf. werden Hydrogel-Streifen um die
Wunde geklebt.
7 Die transparente Folie wird über den Schwamm
und auf die gesunde Haut geklebt. Dabei ist darauf
zu achten, dass der Bereich luftdicht abgeschlossen
ist, da sonst kein Vakuum erzeugt werden kann.
7 An der Stelle, an der das Schlauch-Pad aufgeklebt
werden soll, wird ein kleines Loch in die Folie ge-
schnitten, das Pad über das Loch geklebt und das
Reservoir in die Pumpe eingesetzt und mit dem
Schlauch verbunden.
7 Nachdem die gewünschte Saugleistung einge-
stellt wurde, kann die Pumpe gestartet werden.
Der Schwammwechsel erfolgt nach ca. 2 (PU-Schwamm)
bis 5 (PVA-Schaum) Tagen.
Drainagekomplikationen
4 Gewebereaktionen aufgrund des Drainagematerials, -
systems,
4 schlechte Förderung durch Drainageverlegung,
4 Verwachsungen,
4 Organverletzung durch die Drainagespitze,
4 Sekretreflux bei unsachgemäßer Handhabung,
4 versehentliches Festnähen der Drainage bei tiefen
Nähten,
4 Infektionen.
1.9 Operationsindikationen
L. Steinmüller
Definition
Die OP-Indikation ist definiert als der Grund zur Ver-
ordnung eines bestimmten diagnostischen oder the-
rapeutischen Verfahrens in einem definierten Krank-
heitsfall, der seine Anwendung hinreichend rechtfer-
tigt. Grundsätzlich besteht Aufklärungspflicht gegen-
über dem Patienten.
1.10 · Wunden und ihre Versorgung
29 1
1.9.1 Absolute OP-Indikation Die Übersichten . Tab. 1.6 und . Tab. 1.7 unterscheiden
nach den Hautverhältnissen und nach der Entstehung der
4 Notfallmäßig, d. h. sofort! Wunden.
Beispiele: Blutung als Traumafolge (Milzruptur), rup-
turiertes Aortenaneurysma usw.
4 Lebensrettend akut, d. h. innerhalb weniger Stunden.
. Tab. 1.6 Unterscheidung von Wunden nach den Hautver-
Beispiele: Appendizitis, mechanischer Ileus, Peritoni- hältnissen
tis usw.
4 Subakut, d. h. innerhalb weniger Tage. Offene Wunden Geschlossene Besondere Wunden
Beispiele: blande akute Cholezystitis, Magenausgangs- Wunden
stenose.
Oberflächlich Schädel Ablederung –
Décollement

Perforierend Thorax Abtrennung

1.9.2 Relative OP-Indikationen
Kompliziert Skelettsystem Quetschung, offen
4 Diagnostische Operationen. oder geschlossen

Beispiele: Arthroskopie, Laparoskopie usw. Abdomen –

4 Sozial indizierte Operationen. »stumpfes
Bauchtrauma«
Beispiele: Schwangerschaftsabbruch (?).
4 Kombinierte Indikationsbereiche.
Beispiele: Extremitätenreplantation, Anus-praeter-
Rückverlagerung.
4 Präventive Operationen, bevor eine Symptomatik . Tab. 1.7 Unterscheidung von Wunden nach der Ent-
stehung
oder eine Verschlimmerung eines bislang
asymptomatischen Zustandes auftritt. Wunde Entstehung
Beispiele: Präarthrosen in der Orthopädie, Gefäßste-
nosen/Aneurysmen in der Gefäßchirurgie, Polyposis/ Schürfwunden Oberflächlich »gering blutend«, schmerz-
haft
Colitis ulcerosa in der Allgemeinchirurgie.
4 Kosmetische Operationen. Platzwunden Durch stumpfe Gewalt, unregelmäßige
Wundränder, schlechte Durchblutung,
Beispiele: Narbenkorrektur, Facelifts usw.
Infektionsgefahr

Jede Überlegung zur OP-Indikation muss immer die mög- Risswunden Unregelmäßige Wundränder, oft ober-
flächlich, zerklüftete Wundhöhle, Infek-
lichen Kontraindikationen miteinbeziehen! tionsgefahr
Quetschungen Unregelmäßige Wundränder, Schädigung
auch benachbarter Gewebe
1.10 Wunden und ihre Versorgung
Schnittwunden Glatte Wundränder, klaffend, evtl. stark
blutend, meist problemlose Heilung
L. Steinmüller, M. Liehn
Bisswunden Durch Tier oder Mensch; besonders in-
fektionsgefährdet, schlechte Heilungs-
Definition
tendenz
Als Wunde bezeichnet man die Durchtrennung oder
Schusswunden Ausgedehnte Gewebezerstörung in der
Zerstörung der Haut oder Schleimhaut, der tiefen Ge-
Tiefe, hohe Infektionsgefahr, schlechte
webe oder der inneren Organe. Heilung
Ablederung Abriss der Haut von der Faszie mit Aus-
bildung von Hämatomhöhlen
Skalpierung Abriss der Kopfschwarte
1.10.1 Wundarten
Verbrennung Schädigung durch chemische/thermische
Einwirkung auch im Rahmen einer Be-
Allgemeine Kennzeichen und Folgen von Wunden sind:
strahlung/Nuklearexplosion
4 Defektbildung von Gewebe, ggf. mit Oberflächenver-
letzung,
4 Austritt von Blut und Serum bis hin zum Schock,
4 Verlust der Schutzfunktion.
 30 Kapitel 1 · Grundlagen
1.10.2 Wundheilung
1 Darunter versteht man einen zeitlich verzögerten, schritt-
Definition
Wundheilung ist die dauerhafte Wiedervereinigung
traumatisch oder operativ durchtrennter Gewebe.
Die Wundheilung läuft analog zu einer bestimmten Phase
innerhalb des Entzündungsprozesses ab. Der Gewebedefekt
wird durch die Vernarbung des Stützgewebes in Verbin-
dung mit einer Epithelregeneration repariert. Zerstörtes
Gewebes wird so stufenweise abgedichtet und durch neues
ersetzt. Bindegewebe und Knochen werden durch gleichar-
tige Gewebe, alle anderen durch Bindegewebe ersetzt.
Wichtige Erfolgsfaktoren sind die intakte Durchblu-
tung der Wunde und ein guter Ernährungszustand des
Patienten.
Phasen der Wundheilung
Exsudative Phase
1.–4. Tag Ausfüllen der Gewebelücke durch Blut, Lymphe
und Fibrin.
Schutzinfektion durch Wundverschluss, begleitet von
Hyperämie und Phagozytendiapedese. Ödemrückbildung,
Mitosen des Randepithels.
Übergang der Katabolie zur Anabolie.
Proliferationsphase
4.–7. Tag Sie wird auch als reparative Phase bezeichnet.
Durch Kapillar- und Fibroblasteneinsprossung in das
Wundbett entsteht das Granulationsgewebe. Kollagenfa-
sern werden gebildet und der Defekt somit weitgehend vor
dem Eindringen von Erregern geschützt.
Regenerationsphase
7.–21. Tag bis 14 Monate Diese Phase wird auch Narben-
bildungsphase genannt.
Das Granulationsgewebe wird durch Vernetzung und
Aggregation der Kollagenmoleküle unter Gewebeschrump-
fung (bis zu 30%) in Narbengewebe umgewandelt.
Durch die Gefäßminderung wird das Bindegewebe
weiß und straff. Einwachsen sensibler Nervenfasern, Epi-
thelisierung vom Rand her. Es fehlen Haare, Schweißdrü-
sen und Pigmente.
Arten der Wundheilung
Neben den zeitlichen Phasen kann die Wundheilung nach
der Heilungsart unterschieden werden.
Primärheilung
Im Idealfall wird sie durch chirurgische Nähte erreicht. Es
wird ein Wundverschluss mit minimaler Narbenbildung
bei glatten Wundrändern erzielt.
Dauer: 10–14 Tage.
Sekundärheilung
weisen Verschluss einer meist infizierten Wunde oder
Defektwunde. Nach der Granulationsgewebsbildung im
Wundgrund erfolgt die Epithelisierung vom Wundrand
her bei gleichzeitiger Wundkontraktion.
Dauer: Wochen bis Monate.
Störungen der postoperativen Wundheilung
Darunter versteht man alle Komplikationen, die ein Wie-
dereröffnen einer operativ verschlossenen Wunde verursa-
chen oder notwendig machen.
4 Aseptische Erscheinungsformen: Serom, Hämatom,
Wundrandnekrose, Nahtdehiszenz.
4 Septische Erscheinungsformen: infiziertes Serom
oder Hämatom, Phlegmone, Abszess, Wunddehis-
zenz.
1.10.3 Chirurgische Wundversorgung
Indikation
Zum Beispiel Risswunden, Schnittwunden, Platzwunden.
kPrinzip
Innerhalb der ersten 6–8 h bei Bedarf keilförmige Exzision
der Wundränder, evtl. eine Anfrischung, spannungsfreie
Nähte zum Hautverschluss. Bei komplizierten Wunden
»Wundtoilette« ausführen, Kontraindikationen für den
primären Wundverschluss beachten: Bisswunden, veralte-
te und infizierte Wunden.
kLagerung
Je nach Lokalisation der Wunde soll eine bequeme Lage-
rung für den Patienten gefunden werden, da in der Regel
in Lokalanästhesie operiert wird. Bei großen und tiefen
Wunden kann eine Versorgung in Narkose notwendig
werden
kInstrumentarium
4 Lokalanästhetikum,
4 5-ml-Spritze,
4 kleine Kanüle,
4 Lösung zur Reinigung der Wunde,
4 Skalpell,
4 Präparierschere,
4 chirurgische feine und etwas größere Pinzetten,
4 Nadelhalter und Nahtmaterial und/oder Hautkleber,
4 Tupfer, Verbandmaterial,
4 Bei Bedarf Tetanusimmunisierung vorbereiten.
1.10 · Wunden und ihre Versorgung
31 1

Wundverschluss . Tab. 1.8 Bakterielle Erreger chirurgischer Infektionen

7 Applikation des Lokalanästhetikums, Inspektion Aerobe Keime

der Wunde. Wenn eine Risswunde vorliegt, keilför-
mige Exzision der Wundränder, sonst nur eine (Vermehrung in sauerstoffreichem Milieu)
»Anfrischung« der Ränder. Bei tiefen Wunden wird Kokken Hämolysierende Streptokokken
die Subkutis mit wenigen Nähten adaptierend (insbes. Gruppe A)
verschlossen; die Hautnaht erfolgt spannungsfrei Staphylococcus aureus
mit Einzelknopfnähten. Im Idealfall ist eine allei- Enterokokken
nige Versorgung mit Pflasterzügen, Flüssigpflaster
Gramnegative Enterobacteriaceae
oder Hautkleber möglich. Bei der Versorgung von
Stäbchen
Extremitätenwunden wird eine pneumatische 4 Escherichia coli
Blutsperre angelegt. 4 Klebsiella pneumoniae
7 Der Verband dient dem Schutz der Wunde zur Se- 4 Enterobacter
kretaufnahme und ggf. zur Ruhigstellung, wenn 4 Proteus-Spezies
nötig als Schienen- oder Gipsverband.
4 u. a. m.
7 Nach Bedarf Verabreichung der Tetanusimmunisie-
Pseudomonas aeruginosa
rungsspritze(n) (7 Abschn. »Tetanus«).
Anaerobe Keime
(Vermehrung nur bei Abwesenheit von Sauerstoff )
Grampositive Sporenbildende Bakterien
1.10.4 Chirurgische Infektionen stäbchenförmige
4 Clostridium perfringens und ver-
Bakterien
wandte Arten
Definition
Entzündungsformen, die durch Eintritt von Erregern Gramnegative Bacteroides fragilis und andere
eine chirurgische (operative) Behandlung nach sich stäbchenförmige Bacteroidesarten
Bakterien
ziehen.

Erreger chirurgischer Infektionen Nosokomiale Infektionen

. Tab. 1.8 gibt einen Überblick über die verschiedenen
Keimarten und die entsprechenden Erreger.
Ausbreitungswege
Lokal Die Bakterienausbreitung erfolgt direkt auf dem
Wege der örtlichen Gewebestrukturen.
Lymphogen In Form einer Lymphangitis breitet sich die
Entzündung entlang der Lymphgefäße bis hin zum nächs-
ten Lymphknoten aus.
Hämatogen Durch Keimeintritt in die Blutbahn kommt es
zur Sepsis. Unterschieden werden die einfache Septikämie,
bei der durch Einschwemmung von Bakterien in die Blut-
bahn (Bakteriämie) oder von Bakterientoxinen (Toxin-
ämie) eine allgemeine Infektion des Organismus ausgelöst
wird. Bei der komplizierten streuenden Form, der Septiko-
pyämie, treten in entfernten Körperregionen metastatische
Eiterherde auf.
Verlaufsformen eitriger Entzündungen werden wie
folgt unterschieden:
4 akut: Appendizitis, Mastitis, Cholangitis, Empyem usw.
4 chronisch: chronische Abszesse, chronische Osteo-
myelitiden, Aktinomykosen.
Definition
Infektionen, die in zeitlichem Zusammenhang mit
dem Krankenhausaufenthalt entstehen.
jEntstehungsmechanismen
4 Bei geschwächter körpereigener Infektabwehr;
4 nach komplizierten, langwierigen Operationen;
4 durch invasive, apparative Maßnahmen;
4 durch therapeutische Maßnahmen, die die Infekti-
onsgefahr herabsetzen.
jMaßnahme zur Vermeidung von Infektionen
4 Hygienische Händedesinfektion.
Lokale Formen
Abszess
Definition
Eine örtlich umschriebene, durch eine Abszessmemb-
ran abgekapselte eitrige Entzündung mit Zerstörung
des örtlichen Gewebes.
 32 Kapitel 1 · Grundlagen
Klinik Schmerz (Dolor), Rötung (Rubor), Überwärmung
1 (Calor), Schwellung (Tumor) stellen die klassischen Ent-
zündungszeichen dar. Der flüssige Abszessinhalt ist durch
seine Fluktuation feststellbar.
Vorkommen Haut, z. B. gluteal, perianal und in Organen.
Keime Überwiegend Staphylokokken, selten E. coli oder
Mischflora.
Phlegmone
Definition
Eine diffuse eitrige Entzündung ohne Kapselbildung.
Klinik In der Regel schwere allgemeine Entzündungszei-
chen. Flächenhaftes Fortschreiten mit Schmerzen.
Vorkommen Kutis, Subkutis, Darmwand, Mediastinum,
Retroperitoneum, kleines Becken, Perineum, Mundboden.
Eine Sonderform stellt das Panaritium dar (7 Abschn. »Pa-
naritium«).
Keime Oft Streptokokken, seltener Staphylokokken, Pro-
teusspezies.
Empyem
Definition
Eine Eiteransammlung in einer präformierten Körper-
höhle durch direkte oder fortgeleitete Infektion.
Klinik Häufig septische Allgemeinreaktion, die unter allei-
niger Antibiotikagabe nicht abklingt.
Vorkommen Zum Beispiel in Gelenken, in der Gallenblase
oder der Pleura.
Keime Staphylokokken, Streptokokken, faulige, übel rie-
chende Erreger.
Granulom
Definition
Eine geschwulstartige knötchenförmige Neubildung
aus Granulationsgewebe als Gewebsreaktion auf aller-
gisch-infektiöse Prozesse.
Vorkommen Als sog. infektiöses Granulom bei rheuma-
tischem Fieber, Tuberkulose, Lepra, Aktinomykose, Syphi-
lis, bei tiefen Mykosen und Wurminfektionen.
Auch bei Fremdkörpern (z. B. Talkum, Asbest, chirur-
gisches Nahtmaterial).
Lymphangitis, Lymphadenitis, Phlebitis
Definition
Es handelt sich um meist von einem primären Infek-
tionsherd fortgeleitete Entzündungsformen.
Klinik »Roter Strich«, häufig mit Fieber und Lymphkno-
tenschwellung einhergehend, im Volksmund als »Blutver-
giftung« bezeichnet.
Keime Staphylokokken, Streptokokken.
Furunkel, Follikulitis, Karbunkel
Definition
Umschriebene, nichtabgekapselte, auf einen Haar-
follikel beschränkte eitrige Infektion, die durch
Ausbreitung auf die Talgdrüsen und auf das be-
nachbarte Bindegewebe zum Furunkel wird. Meh-
rere konfluierende Furunkel bezeichnet man als
Karbunkel.
Vorkommen Nacken, Unterarm, Gesicht, äußerer Gehör-
gang, Naseneingang.
Keime Staphylococcus aureus.
Erysipel
Definition
Wund- oder Gesichtsrose; eine intrakutane, flächen-
hafte, sich lymphangisch, d. h. in den Lymphspalten,
ausbreitende Infektion.
Klinik Flammende Rötung des infizierten Bereichs. Allge-
meine Infektionszeichen mit Fieber, Abgeschlagenheit,
Schüttelfrost. Als Komplikation kann neben einer Sepsis
eine Mitbeteiligung der Hirnhäute, des Herzmuskels und
der Niere auftreten.
Vorkommen Eintrittspforten sind meist schlecht heilende
Wunden, banale Verletzungen, Mundwinkelrhagaden.
Keime β-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A.
1.10 · Wunden und ihre Versorgung
33 1
Gangrän
. Tab. 1.9 Formen des Panaritiums

Definition Panaritium Lokalisation

Form einer Nekrose, bei der eine Gewebsverflüssi-
gung durch Einwirkung anaerober Fäulnisbakterien Panaritium subcutaneum Häufig an der Fingerkuppe
eintritt. Wir unterscheiden die trockene und die feuch- Panaritium subunguale Nagelwallentzündung
te Gangrän.
Panaritium parunguale Nagelbettentzündung
(Paronychie)

Klinik Graugrüne bis schwarze Färbung, evtl. mit Gasbil- Panaritium ossale Knöcherner Befall

dung. Charakteristisch ist der faulig-süße Geruch. Panaritium articulare Befall des Fingergelenks

Panaritium tendinosum Befall der Sehne und der Sehnen-

Vorkommen Superinfektion durchblutungsgestörter Ge- scheide
webe oder trockener Nekrosen.
Hohlhandphlegmone Auftreten bei proximaler Aus-
breitung entlang der Sehnen/
Pyozeaneusinfektion Sehnenscheiden

Definition
Es handelt sich um eine relativ häufige postoperative
Wundinfektion mit typischer Blaugrünverfärbung des recht verlaufenden Bindegewebssepten begünstigen die
Verbandes begleitet von süßlichem Fötor. Tiefenausbreitung der Entzündung.

Klinik Ausgangsort sind häufig Bagatellverletzungen.

(Hospitalismuskeim!) Therapeutisch ist ein Milieuwechsel
durch Verbände mit verdünnter Essigsäure wirksam.
Keim Pyozeaneus = Pseudomonas aeruginosa.
Antibiotikatherapie mit Cephalosporinen 7 unten.
Erysipeloid (Schweinerotlauf)
Nach erfolgter Kontamination entwickelt sich sowohl eine
abszedierende als auch eine phlegmonöse Entzündung mit
Hyperämie, entzündlichem Ödem und stechendem oder
pulsierendem Schmerz.
Formen Die Formen des Panaritiums sind in . Tab. 1.9
dargestellt.

Definition Keime Staphylokokken, Streptokokken.

Deutlich abgegrenzte juckende bläulich-rote Schwel-
lung. Aktinomykose (Strahlenpilzerkrankung)

Vorkommen Häufig sind Finger, Hände und angrenzende
Gelenke, hauptsächlich bei Arbeitern in Fleisch-, Geflügel-
und Fischbetrieben, befallen. Die Infektionspforten sind
meist Bagatellwunden.
Definition
Sie verläuft als chronisch-eitrige Entzündung. Der
Eiter ist gekennzeichnet durch drusenartige
Körnchen, die wie kleine gelbe Schwefelkörnchen aus-
sehen.

Keim Erysipelothrix insidiosa.

Vorkommen Zu 95% in der zervikofazialen Region; da-
Panaritium neben gibt es seltenere Infektionsorte wie die Lunge, den
Darm und das innere Genitale.
Definition
Es handelt sich um eine eitrige Infektion der Finger- Klinik Fistelbildungen, Darmstenosen.
oder Zehenbeugeseite sowie vom Nagelwall und
Nagelbett. Keime Actinomyces israelii.

Histologie Neutrophile Granulozyten und verfettete Ma-

Die Besonderheiten der Infektionsausbreitung sind durch krophagen, zentral Actinomycesdrusen, gekennzeichnet
die Fingeranatomie vorgegeben: Die palmarseitig senk- durch den hellen »Strahlenkranz«.
 34 Kapitel 1 · Grundlagen
Bursitis
1 Tetanus
Definition
Akut- oder chronisch-verlaufende Entzündung eines
Schleimbeutels.
Klinik Prominente Schwellung mit Hautrötung und ggf.
auch Fluktuation.
Vorkommen Bevorzugt im Bereich der Ellenbogen, wei-
tere Lokalisationen im Schulterbereich (Bursa subdeltoi-
dea), im Kniescheibenbereich (Bursa praepatellaris) und
weitere.
Keime Meist Staphylokokken, selten Streptokokken und als
Begleiterkrankung bei generalisierter Gonokokkeninfektion
und bei tuberkulöser Arthritis bzw. Lymphadenitis.
! Bei allen oben aufgeführten Infektionen handelt
es sich um lokale Infektionen, d. h. die Eintritts-
pforte in den Körper und der Ort der Reaktion
auf den Erreger sind identisch. Lokalinfektionen
hinterlassen keine Immunität. Die Infektionsaus-
breitung und Begleitreaktionen des Gesamtorga-
nismus sind jedoch möglich.
Chirurgische Handlungsprinzipien bei lokalen
Infektionen
4 Versuch der lokalen Herdsanierung durch Eröff-
nung bzw. Ausscheidung lokaler Eiteransamm-
lungen, Entfernung von Fremdkörpern.
4 Falls Ersteres möglich ist, sollte immer Material
(Abstrich/Punktat/Gewebe) für eine bakteriolo-
gische Untersuchung gewonnen werden. Nur da-
mit ist eine ggf. erforderliche Antibiotikatherapie
gezielt möglich.
4 Immer erfolgt eine Ruhigstellung, falls nötig mit
Gips- oder Schienenverband; die Hochlagerung
bei Extremitäteninfektionen ist obligat, ebenso
eine Kühlung der betroffenen Region mit Ausnah-
me bei Durchblutungsstörungen.
4 Falls die ersten beiden Punkte nicht durchführbar
sind, erfolgt neben den geschilderten allgemei-
nen Maßnahmen die breit abdeckende, den wahr-
scheinlichen Erreger einschließende Antibiotika-
therapie.
4 Vakuumtherapie 7 Abschn. 1.8.3.
Systemische Formen
Tetanus ist eine meldepflichtige Weichteilinfektion, die zur
generalisierten Toxinausschüttung in die Blutbahn und
Parese der quergestreiften Muskulatur, zum sog. Wund-
starrkrampf, führt.
Keime Erreger ist das Clostridium tetani, ein sporenbil-
dender, streng anaerober, grampositiver Keim mit speziel-
ler Verbreitung in gedüngter Erde und Fäzes. Die Sporen
sind hitzeresistent und überleben in Trockenheit bei Tem-
peraturen von 60–150°C.
Pathogenese Während der Inkubationszeit von 1–3 Wo-
chen wandelt sich der Erreger unter Sauerstoffmangel von
der Sporen- in die Vegetativform. Die Clostridien bilden
ein Neurotoxin, das Tetanospasmin. Die Folge sind to-
nisch-klonische Krampfanfälle.
Klinik Nach der Inkubationszeit treten Kopf- und Muskel-
schmerzen, Schweißausbrüche, Abdominal- und Rücken-
schmerzen auf (Prodromalstadium). Erstsymptome sind
dann häufig Steifheit im Kiefergelenk, Schluckstörungen
und Hyperreflexie. Im weiteren Verlauf kommt es schließ-
lich zur Lähmung der Zwerchfellmuskulatur. Hypoxisch
bedingtes Herzversagen führt als Folge der krampfbe-
dingten Insuffizienz der Atemmuskulatur zum Tod.
Prognose Je kürzer die Inkubationszeit (weniger als
10 Tage) und je kürzer die Anlaufzeit (Intervall zwischen
ersten klinischen Symptomen und ersten Krampfanfällen,
weniger als 3 Tage), desto schlechter die Prognose.
Therapieregime Eine kausale Therapie nach Ausbruch der
Erkrankung gibt es nicht.
4 Wundexzision zur Erregereliminierung,
4 Immunbehandlung mit Tetanushyperimmunglobulin,
bis 35.000 IE,
4 Krampfprophylaxe, Kupierung, ggf. Relaxation unter
Intubation und Beatmung,
4 intensivtherapeutische Maßnahmen.
Tetanusprophylaxe
4 Vorbeugende Impfung mit Tetanustoxoid 7 unten,
4 frühe chirurgische Wundversorgung,
4 Immunisierung:
5 Passiv: Gabe von 250 IE Tetanusimmunglobulin im
Verletzungsfall, wenn kein ausreichender Impf-
schutz besteht. Es resultiert ein 1–4 Wochen anhal-
tender Schutz.
5 Aktiv: Gabe von 0,5 ml Tetanustoxoid. Das Immun-
system antwortet hierauf mit der Bildung eigener
Immunglobuline (daher: aktiv). Um diese Immun-
1.10 · Wunden und ihre Versorgung
antwort zur Erlangung einer langjährigen Schutz-
wirkung zu verstärken, erfolgen eine 2. Impfung
nach 2–6 Wochen und eine 3. Impfung nach 6–12
Monaten.
5 Im Verletzungsfall erfolgt die erste Impfung als Si-
multanimpfung von aktiver und passiver Impfung.
Die Schutzwirkung der kompletten aktiven Imp-
fung beträgt (5–)10 Jahre. Eine einmalige Auffri-
schung nach jeweils 5 Jahren ist sinnvoll.
Das Impfprogramm für Klein- und Schulkinder enthält
heute die aktive Immunisierung gegen Tetanus. Daher ist die
Bevölkerung fast lückenlos geschützt. Eine anhaltend gute
Impfdisziplin ist auch in den Unfallambulanzen wichtig.
Mit einem Schnelltest ist der aktuelle Tetanusim-
munstatus ermittelbar!
Gasbrand
Definition
Zunächst lokale Weichteilinfektion exotoxinbildender
Erreger mit gasbildender, foudroyant verlaufender
Gewebsnekrose und konsekutiver Toxinämie.
Keime Grampositive, obligat anaerobe, sporenbildende
Clostridien:
4 in über 80% Clostridium perfringens,
4 selten C. novyi, C. histolyticum oder C. septicum.
Die Sporen der Bakterien sind Saprophyten (Fäulnisbakte-
rien) des menschlichen und des tierischen Darmes. Ge-
häuftes Vorkommen in gedüngtem Boden.
Pathogenese Folgende Faktoren begünstigen eine Gas-
brandinfektion:
4 ausgedehnte Weichteilkontusion mit Verschmutzung,
4 arterielle Minderdurchblutung,
4 Mischinfektionen mit anaeroben und aeroben Erregern,
4 freigesetzte Kalziumsalze (Trümmerfrakturen! Sie be-
günstigen die Wirkung der teilweise kalziumabhän-
gigen Toxine).
Ablauf der Intoxikation Die Erreger bilden neben Exoto-
xinen Enzyme, die zu einer auflösenden Zerstörung der
Zellen führen. Die typische Gasbildung resultiert aus der
Kohlenhydratvergärung und der Eiweißzersetzung.
Klinik Nach 1–2 Tagen Inkubationszeit kommt es unter
heftigen Wundschmerzen zur ödematösen Wundschwel-
lung und violett-schwarzer Wundfarbe. Das fleischwas-
serfarbene Wundsekret und das Knistern des infizierten
Gewebes bei Palpation sind charakteristisch.
35 1
Die Clostridienmyositis und Myonekrose stellen die
schwersten Verlaufsformen der Infektion mit rascher zen-
tripetaler Infektionsausbreitung auf die gesunde Muskula-
tur dar.
Dagegen verläuft die Clostridienzellulitis günstiger, da
sie auf den unmittelbaren Wundbereich beschränkt bleibt,
ohne auf die gesunde Muskulatur überzugreifen. Außer-
dem fehlen die Allgemeinsymptome (Unruhe, Schwäche-
gefühl, delirante Verwirrung, Tachykardie und leichtes
Fieber). Im Spätstadium führen akutes Nierenversagen,
toxinbedingte Hypotonie und Herz-Kreislauf-Versagen
zum tödlichen Ausgang.
Therapie Die operative Therapie ist primär dringlich nach
klinischer Verdachtsdiagnose. Maßnahmen sind:
4 Die Längsspaltung durch Haut, Faszie und Muskel.
4 Die Exzision von Nekrosen, je nach Verlauf ggf.
frühzeitige Amputation im Gesunden, Offenlassen
der Wunden.
4 Als adjuvante Maßnahmen sind Antitoxingaben und
evtl. die hyperbare Sauerstoffbehandlung in einer
Druckluftkammer anzusehen,
4 Antibiotika wie Penicillin und Metronidazol sowie
Intensivtherapie.
Prognose Die Mortalität beträgt 30–50%.
! Nicht jede gasbildende Phlegmone ist ein Gas-
brand! Als Differenzialdiagnose kommen in Frage:
Streptokokkenmyositis und infizierte Gangrän.
Weitere chirurgische Infektionen sind: Tuberkulose, Toll-
wut und parasitäre Infektionen wie Echinokokkose (7 Ab-
schn. 2.8.2), chirurgische Komplikationen der Amöbiasis
(7 Abschn. 2.8) und der Askaridiasis. Diese Krankheits-
bilder werden hier nicht näher betrachtet.
Methicillin-/Oxacillin-resistenter Staphylococcus
aureus
Definition
Multiresistente Staphylococcus-aureus-Stämme, die in
unseren Krankenhäusern immer häufiger vorkommen.
Sie sind weltweit verbreitet und gelten als Verursacher no-
sokomialer Infektionen. Durch die Multiresistenz werden
die Therapiemöglichkeiten erheblich eingeschränkt.
Der vorrangige Übertragungsweg ist der Weg über die
Hände des Personals.
Es kann jedoch auch eine endogene Infektion statt-
finden, bei der der Patient durch eigene Besiedelung mit
Staphylococcus aureus zum Herd seiner MRSA-Erkran-
kung wird.
 36 Kapitel 1 · Grundlagen
Der MRSA-Stamm gilt als besonders umweltresistent.
1 Er ist widerstandsfähig gegenüber Trockenheit und Wärme
und haftet stark an Instrumenten und Pflegeutensilien.
Aus den eigentlich nur bedingt pathogenen Staphylo-
kokken haben sich durch Mutation Stämme entwickelt, die
durch die Bildung eines Penicillin-bindenden Proteins ge-
gen Methicillin (heute bekannt unter dem Namen Oxacil-
lin) resistent sind.
Davon sind besonders Stämme betroffen, die in erster
Linie in Krankenhäusern und Pflegeeinrichtungen vor-
kommen.
Ursachen für die zunehmende Verbreitung
4 Die Antibiotikagabe ist teilweise zu häufig, zu kurz
oder zu unspezifisch.
4 Hygienepläne werden nicht konsequent eingehalten.
4 Intensivmedizinische, invasive Maßnahmen, die das
Risiko einer Infektion erhöhen, nehmen zu. Zudem
haben Patienten in schlechtem Allgemeinzustand
und/oder immunsupprimierte Patienten dem MRSA
geringe Widerstände entgegenzusetzen.
4 Als prädisponierende Faktoren gelten außerdem der
Diabetes und die dialysepflichtige Niereninsuffizienz.
Richtlinien zur Prävention und Behandlung
Die Kommission für Krankenhaushygiene des Robert-
Koch-Instituts hat Richtlinien zur MRSA-Infektion, zur
Prävention und zur Behandlung herausgegeben:
4 Der MRSA-Stamm muss frühzeitig erkannt und
spezifiziert werden.
4 Der betroffene Patient muss isoliert werden und
kann nur mit anderen MRSA-infizierten Patienten
zusammengelegt werden. Kontaktpersonen
müssen jedoch nicht isoliert werden.
4 Die Zahl der behandelnden Personen muss auf
ein Minimum reduziert und das Personal muss
umfassend geschult werden.
4 Die konsequente Einhaltung aller hygienischen
Richtlinien, insbesondere die hygienische Hände-
desinfektion, ist obligat.
4 Die Sanierung nasaler MRSA-Besiedelung muss
vorrangig sein, da die Minimierung der Keime in
der Nase zumeist auch eine Minimierung der
Keime an anderer Stelle nach sich zieht.
4 Einzelne MRSA-Erkrankungen müssen nicht dem
zuständigen Gesundheitsamt gemeldet werden.
Bei epidemischem Auftreten schreibt das Bundes-
seuchengesetz eine sofortige Meldung an das Ge-
sundheitsamt vor.
4 Gezieltes Eingangsscreening für Risikopatienten
bei Krankenhausaufnahme mittels Schnelltest.
Der Nachweis des MRSA ist in jedem bakteriologischen
Labor und inzwischen auch mit einem Schnelltest leicht
möglich.
Bis zum Ergebnis der Tests ist eine vorsorgliche Isola-
tion des Patienten sinnvoll. Nach der Diagnose ist ein kon-
sequentes Hygienemanagement entscheidend.
Planung einer Operation eines MRSA-Patienten
4 Die Operation an das Ende des geplanten Pro-
grammes setzen.
4 Der Patient muss allein in der OP-Schleuse sein;
Wartezeit vermeiden.
4 Die Schleuse muss danach zuverlässig mit einer
Scheuer-Wisch-Desinfektion für die anderen Pati-
enten vorbereitet werden.
4 Wenn möglich sollte die Operation in einem ausge-
gliederten OP-Saal vorgenommen werden, zumindest
aber in dem Saal, der der Schleuse am nächsten liegt.
4 Alle Gegenstände, die nicht benötigt werden, sind aus
dem Saal zu entfernen.
4 Während der Operation ist der Saal zu isolieren.
4 Materialien, die der Aufbereitung zugeführt werden
müssen, sind in einem geschlossenen Behälter in
die zentrale Sterilgutversorgungsabteilung (ZSVA)
zu transportieren; hier reicht die zur Desinfektion
übliche Einwirkzeit aus.
4 Wäsche flüssigkeitsdicht verpacken und verschlossen
der Wäschedesinfektion zuführen.
4 Abfälle ebenfalls flüssigkeitsdicht verpacken und ent-
sorgen.
4 Der Patient wird nicht über den Aufwachraum gelei-
tet, sondern isoliert in einem Zimmer überwacht.
MRSE (Methicillin-resistenter Staphylococcus
epidermis)-Infektion
Dieser Keim ist ein patienteneigener Keim, der sich ver-
mehrt an Fremdkörpern und Implantaten festsetzt. Eine
Infektion mit diesem Erreger weist alle Zeichen einer Sep-
sis auf.
Die Antibiotikatherapie zeigt sich häufig als wirkungs-
los, da die anhaftenden Keime nicht erreicht werden. In der
Regel ist die Entfernung des Fremdkörpers (z. B. Dauerka-
theter, zentraler Zugang) indiziert.
 2

Allgemeinchirurgie
und Viszeralchirurgie
M. Liehn, L. Steinmüller, S. Bröker, U. Engel, H. Schimmelpenning

2.1 Zugangswege und Instrumentarium – 38

2.2 Schilddrüse – 46

2.3 Hernien – 51

2.4 Speiseröhre – 58

2.5 Magen – 65

2.6 Milz – 78

2.7 Gallenblase und Gallenwege – 80

2.8 Leber – 85

2.9 Bauchspeicheldrüse – 94

2.10 Dünndarm – 100

2.11 Blinddarm – 102

2.12 Dickdarm – 105

2.13 Proktologie – 125

2.14 Peritonitis – 132

2.15 Minimal-invasive Chirurgie – 134

M. Liehn et al.(Hrsg.), OP-Handbuch, DOI 10.1007/978-3-642-16845-1_2,

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011
 38 Kapitel 2 · Allgemeinchirurgie und Viszeralchirurgie
2.1 Zugangswege und Instrumentarium
M. Liehn, L. Steinmüller
2 Teils stumpf mit Präpariertupfer oder Finger, teils
2.1.1 Beschreibung der Zugangswege
Die Schnittführung (. Abb. 2.1) hängt immer von der ge-
planten Operation ab. Das OP-Gebiet muss gut einsehbar
sein. Anatomische Strukturen, Wundheilung und auch
kosmetische Gesichtspunkte sollten berücksichtigt werden.
Grundsätzlich ist zu bedenken, dass große Schnitte zwar
die Übersicht erhöhen und der Radikalität nutzen können,
jedoch die Hospitalisierungsdauer der Patienten erhöhen.
Kocher-Kragenschnitt
Beispiel: Schilddrüsenoperation, Epithelkörperchenentfer-
nung, Zugang zum vorderen Mediastinum.
Die Spaltlinien der Haut verlaufen am Hals quer. Im
Hinblick auf kosmetische Aspekte sollten Schnitte mög-
lichst parallel zu den Spaltlinien ebenso verlaufen.
Bei rekliniertem Kopf erfolgt eine bogenförmige, fast
horizontale Schnittführung 2 cm über dem Jugulum zwi-
schen den beiden Mm. sternocleidomastoidei. Die Schnitt-
länge richtet sich nach der Größe der Struma.
Haut, Subkutis und Platysma werden mit einem Skal-
pell oder mit Hilfe von Hochfrequenzströmen (Diather-
. Abb. 2.1 Mögliche Schnittführungen in der Viszeralchirurgie
mie) bis auf die Halsfaszie durchtrennt. Um Störungen der
Hautdurchblutung zu vermeiden, sollte das Platysma auf
keinen Fall von der Haut abpräpariert werden.
scharf mit der Schere wird der Haut-Platysma-Lappen von
kranial bis in Höhe des oberen Schildknorpels nach kaudal
bis zum Manubrium sterni von der Halsfaszie abgelöst.
Die Längs- oder Querspaltung der Halsfaszie erfolgt
mit einer Präparierschere. Zur besseren Übersicht und ge-
ringeren Gefährdung der Epithelkörperchen kann die ge-
rade Halsmuskulatur in 2 Schichten durchtrennt werden.
Die spannungsfreie Hautnaht ist zumeist gut möglich.
Mit der Intrakutannaht werden günstige kosmetische Er-
gebnisse erzielt.
Rippenbogenrandschnitt nach Kocher
oder Courvoisier
Beispiele:
4 rechts: klassische Cholezystektomie, Leberresektion,
4 links: Splenektomie, subphrenischer Abszess.
Dieser Schnitt ist kosmetisch günstig. Narbenhernien tre-
ten kaum auf. Er bietet aber einen schlechten Zugang zum
Abdomen, falls eine Verlängerung erforderlich wird.
Der Schnitt verläuft vom Xiphoid bis zur vorderen
Axillarlinie, ca. 1–2 cm unterhalb des Rippenbogens, und
wird ungefähr 8–10 cm lang.
In der medialen Wundhälfte werden die vordere Rek-
tusscheide und in der lateralen Wundhälfte der M. obliquus
externus abdominis mit der Diathermie durchtrennt.
Der M. rectus wird quer durchtrennt. An seiner Hin-
terwand verlaufen 2 Äste der A. epigastrica, die ligiert oder
koaguliert werden müssen. Die einsprießenden Äste des 8.
Interkostalnervs werden durchtrennt, lateral wird der
M. obliquus internus abdominis in Faserrichtung stumpf
auseinander gedrängt.
Medial soll der Schnitt nur bis zum Ligamentum falci-
forme hepatis reichen. Lateral wird mit dem Peritoneum
gleichzeitig der M. transversus abdominis durchtrennt.
Beim Wundverschluss kann das hintere Blatt der Rektus-
scheide zusammen mit dem Peritoneum gefasst werden.
Oberbauchquerschnitt
Beispiele: Pankreasoperationen, Magenoperationen, Le-
bereingriffe.
Diese Schnittführung bietet eine gute Übersicht; die
Wundheilung ist zumeist ungefährdet. Der Hautschnitt
verläuft quer oder leicht bogenförmig. Die Länge richtet
sich nach der erforderlichen Übersicht im OP-Feld.
Die Haut wird mit dem Skalpell eröffnet; für die Sub-
kutis und die nachfolgenden Schichten wird häufig die
Diathermie verwendet. Durchtrennung der Faszie des
M. rectus abdominis, des M. obliquus externus abdominis
2.1 · Zugangswege und Instrumentarium
und des M. transversus. Bei der Durchtrennung der Mus-
kulatur mit der Diathermie sollte sie zum Schutz des da-
runter liegenden Peritoneums vorher mit einer Kunststoff-
rinne unterfahren werden.
Das Peritoneum wird mit 2 chirurgischen Pinzetten
angehoben und mit dem Skalpell oder der Schere inzidiert;
ggf. können die Inzisionsränder mit je einer Peritoneal-
klemme nach Mikulicz angeklemmt werden, bevor der
Schnitt mit einer Präparierschere oder der Diathermie zu
beiden Seiten verlängert wird. In der Mittellinie kreuzt das
Lig. teres hepatis. Es wird mit Overholt-Klemmen und Li-
gaturen durchtrennt.
Mediane Längslaparotomie
Beispiel: fast alle intraabdominellen Operationen im Ober-
und Unterbauch, insbesondere Notfalloperationen.
Hierbei ist eine problemlose Verlängerung von der Sym-
physe bis zum Xiphoid möglich. Die Schnittführung erhöht
wahrscheinlich die Gefahr eines Platzbauches oder einer
Narbenhernie v. a. im Oberbauchbereich. Höhe und Länge
des Schnittes richten sich nach dem geplanten Eingriff.
Die Hautinzision erfolgt streng in der Mittellinie, der
Nabel wird linksseitig umschnitten.
Oberhalb des Nabels wird im Verlauf des Linea alba
inzidiert; deshalb wird die Muskulatur bei exakter Schnitt-
führung nicht freigelegt.
Beim unteren Medianschnitt liegt die peritoneale Um-
schlagfalte ventral der Harnblase. Hier werden nacheinan-
der die Faszia transversalis und das Peritoneum durch-
trennt. Die Peritoneumspaltung erfolgt
4 im Unterbauch in der Mittellinie,
4 im Oberbauch bei Magen- und Milzoperationen
links,
4 bei Leber- und Gallenoperationen rechts des Lig. teres
hepatis.
Wechselschnitt nach McBurney
Beispiel: Appendektomie. Der Schnitt ist schlecht erweiter-
bar, führt aber selten zu Narbenbrüchen.
4 Hautschnittbeginn ca. 2 cm medial der Spina iliaca
superior in fast horizontaler Richtung. Subkutis-
durchtrennung.
4 Inzision der Aponeurose des M. obliquus externus im
Faserverlauf.
4 Umsetzen der stumpfen Haken, stumpfes Ablösen des
M. obliquus externus vom M. obliquus internus und
Spalten des M. obliquus internus in Faserrichtung mit
einer Präparierschere.
4 Transversusfaszie und Peritoneum werden mit Pin-
zetten angehoben und inzidiert.
Die nachfolgenden Schnittführungen werden der Voll-
ständigkeit halber hier aufgeführt:
39 2
Paramedianschnitt
Diese Schnittführung wird sowohl im Ober- als auch im
Unterbauch, 2–3 cm rechts oder links der Medianlinie,
ausgeführt.
Nach der Subkutisdurchtrennung wird die vordere
Rektusscheide eröffnet. Die epigastrischen Gefäße müssen
bei langen Inzisionen durchtrennt werden.
Stumpfes Ablösen des M. rectus abdominis, Eröffnen
der hinteren Rektusscheide gemeinsam mit dem Perito-
neum.
Transrektalschnitt
Der Hautschnitt verläuft ähnlich wie beim Paramedian-
schnitt. Die Subkutis wird durchtrennt, die Rektusscheide in
der Mitte längs inzidiert, der M. rectus abdominis in Faser-
richtung durchtrennt und beiseite gedrängt. Hinteres Rek-
tusscheidenblatt und Peritoneum werden längs eröffnet.
Pararektalschnitt/Kulissenschnitt
nach Lennander
Beispiel: Appendektomie.
Dieser Schnitt kann beliebig verlängert werden. Der
Hautschnitt verläuft parallel zum äußeren Rektusrand. Die
Rektusscheide wird längs gespalten, der M. rectus abdomi-
nis stumpf ausgelöst und mit Roux-Haken nach medial
gezogen. Hintere Rektusscheide und Peritoneum werden
angehoben und inzidiert.
Mediane Sternotomie
7 Abschn. 6.3.3; Pfannenstiel-Schnitt 7 Kap. 8 Gynäkologie.
2.1.2 Instrumentarium für
die Laparotomie
Für abdominalchirurgische Eingriffe werden zusätzlich
zum Grundinstrumentarium größere und längere Haken,
Scheren, Pinzetten und Klemmen, oft Organfasszangen
und weitere Instrumente benötigt. Einige sollen beispiel-
haft vorgestellt werden.
Haken und Pinzetten
! Nach der Eröffnung des Peritoneums gilt die
Regel,dass alle scharfen Instrumente vom
Operateur abgegeben werden.
Jetzt werden anatomische und atraumatische Dissekti-
onspinzetten und Klemmen benutzt (. Abb. 2.2 und
. Abb. 2.3). Als lange Haken kommen zum Einsatz:
4 Bauchdeckenhaken (. Abb. 2.4).
4 Leberhaken (. Abb. 2.5). Zum Schutz des Gewebes
sollten sie feucht angereicht oder mit einem feuchten
Bauchtuch unterlegt werden.
 40 Kapitel 2 · Allgemeinchirurgie und Viszeralchirurgie

2.2 2.3 2.4 2.5

2.6 2.7

. Abb. 2.2 Pinzette nach Cushing. (Fa. Aesculap AG) . Abb. 2.6 Weiche Darmklemme nach Kocher. (Fa. Aesculap AG)
. Abb. 2.3 Pinzette nach de Bakey. (Fa. Aesculap AG) . Abb. 2.7 Weiche Darmklemme nach Doyen; sie soll den Darm
. Abb. 2.4 Bauchdeckenhaken nach Fritsch. (Fa. Aesculap AG) federnd abklemmen, ohne ihn zu traumatisieren. (Fa. Aesculap AG)
. Abb. 2.5 Leberhaken nach Mikulicz (Fa. Aesculap AG)
2.1 · Zugangswege und Instrumentarium
Klemmen
Weiche Darmklemmen
Für sie gilt ebenfalls, dass sie nur feucht mit dem Darm in
Berührung kommen sollten (. Abb. 2.6 und . Abb. 2.7).
Rektum- und Sigmaklemmen haben eine 90°-Krümmung
und eine atraumatische Riefelung.
Harte Darmklemmen
Sie dürfen nur für die wegfallenden Anteile des Darmes
benutzt werden, weil sie eine anatomische quer gestreifte
Riefelung haben und den Darm dicht verschließen und
traumatisieren.
Magenklemmen
Sie sind länger als die vorgenannten Instrumente, weil der
Magen in seiner gesamten Breite abgeklemmt wird, und
atraumatisch, um die Anastomose nicht zu gefährden. Sie
werden durch den Einsatz der Klammernahttechnik nur
noch selten angewendet.
Organfasszangen
Organfasszangen sind häufig gefenstert; einige sind an den
Maulenden gezahnt, um derbes Gewebe besser halten zu
können (. Abb. 2.8).
Es gibt dreieckig gefensterte Klemmen in verschie-
densten Größen, z. B. die Gewebe- oder die Lungenfass-
zange nach Duval oder Collin (. Abb. 2.8).
In der Darmchirurgie werden die Lumina häufig mit
der Allis-Klemme (. Abb. 2.10) aufgespannt.
Eine weitere Organfasszange mit den verschiedensten
Einsatzgebieten ist die Gewebefasszange nach Museux
(. Abb. 2.11).
Rahmen und Bauchdeckenhalter
Zum Offenhalten der Körperöffnung gibt es spezielle Ha-
kensysteme, die in einen vorgeformten Rahmen einge-
hängt werden. Sie haben unterschiedliche Formen und
Valven; hier einige Beispiele:
4 Bauchdeckenrahmen nach Kirschner (. Abb. 2.12),
4 Bauchdeckenhaken nach Rochard (. Abb. 2.13),
4 Goligher-Rahmen (. Abb. 2.14),
4 diverse selbsthaltende Systeme im Baukastenprin-
zip.
Der Rahmen nach Rochard hat seinen festen Platz in der
Magenchirurgie. Er setzt sich zusammen aus dem Befesti-
gungsgestell, mit dem er an den Seiten des OP-Tisches be-
festigt wird (. Abb. 2.13), der Fixiervorrichtung für den
Haken (. Abb. 2.15a) und den Valven unterschiedlicher
Größe (. Abb. 2.15b).
Die passende Valve wird so angelegt, dass die Sicht
auf den OP-Situs bis zum Rippenbogenrand durch ständi-
gen Zug gewährleistet ist. Das Blatt wird in die Fixiervor-
41 2
richtung eingehängt, die wiederum am Befestigungsbügel
eingehakt ist.
Das Gestell ist zerlegbar und autoklavierbar.
Klammernahtinstrumente (Stapler)
Maschinelle Klammernahtinstrumente gehen in ihrer Ent-
wicklung auf Hütl und von Petz (1924) zurück. Der Näh-
apparat nach von Petz setzt eine doppelte Klammerreihe.
Die Klammern sind aus Silber und müssen nach jedem
Gebrauch einzeln wieder aufgefüllt werden. Dieses Klam-
merinstrument kommt in der Magenchirurgie nur noch
sehr selten zur Anwendung.
Friedrich entwickelte den ersten Nähapparat mit
auswechselbaren Magazinen, die ebenfalls postopera-
tiv mit Silberklammern wieder aufgefüllt werden muss-
ten.
Seit ihrer Einführung haben die Klammernahtin-
strumente einen festen Platz in der Chirurgie eingenom-
men. Sie bieten einen weiten Anwendungsbereich in der
Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie, sowie in der
MIC.
Die Klammern werden durch das Nahtinstrument zu
einem B geformt. Sie liegen bei Ausführung einer End-zu-
End-Anastomose quer zur Darmlängsachse und damit
parallel zu den intramuralen Darmgefäßen. Die Form der
Klammern bewirkt eine effiziente Blutstillung, ohne dass
Minderdurchblutungen resultieren.
Unterschiedliche Darmlumina können durch Bougie-
rung vor der Anastomosierung angeglichen werden. Die
Anastomosenregionen müssen im Bereich der Klammer-
nahtreihe von Fettgewebe befreit sein. Eine Stapleranasto-
mose wird mit Tabakbeutelnähten vorbereitet. Das Legen
einer Tabakbeutelnaht wird durch spezielle Klemmen und
Nadel-Faden-Kombinationen vereinfacht.
Stapler sind von verschiedenen Herstellern erhältlich
als Mehrweg- und als Einweginstrumente mit nachlad-
baren Magazinen. Diese sind farblich kodiert für unter-
schiedliche Größen. Es gibt sie mit Titanklammern wie
auch mit resorbierbaren Klammern.
Die bis jetzt entwickelten Instrumente lassen sich in die
folgenden 4 Gruppen unterteilen.
Lineare Klammernahtinstrumente
Dies sind reine Verschlussinstrumente, deren Klammern
in einer geraden Linie gesetzt werden (. Abb. 2.16).
Diese Instrumente setzen eine doppelte Klammerreihe
mit gegeneinander versetzten Klammern aus Titan oder
resorbierbarem Material. Die Magazine unterscheiden sich
zur Kennzeichnung der unterschiedlichen Klammerlän-
gen in der Farbkodierung; die Länge der Magazine ist aus
der Gerätebezeichnung ersichtlich.
 42 Kapitel 2 · Allgemeinchirurgie und Viszeralchirurgie
2.8 2.9
2.11
. Abb. 2.8 Gallenblasenfasszange nach Glassmann. (Fa. Aesculap AG)
. Abb. 2.9 Organfasszange nach Collin. (Fa. Aesculap AG)
. Abb. 2.10 Die Allis-Klemme hat 4–6 kleine Zähnchen, die in
einander greifen. (Fa. Aesculap AG)
. Abb. 2.11 Gewebefasszange nach Museux. (Fa. Aesculap AG)
2.10
2.12
. Abb. 2.12 Bauchdeckenrahmen nach Kirschner. Die einzelnen
Blätter des Rahmens können durch mehrere Raster in unterschied-
lichen Stellungen eingehakt werden. Die breiten Valven sind für adi-
pöse Patienten einsetzbar. (Fa. Aesculap AG)
2.1 · Zugangswege und Instrumentarium
. Abb. 2.13 Befestigungsgestell des Rochard-Hakens. (Fa. Aescu-
lap AG)
. Abb. 2.14 Goligher-Rahmen. (Fa. Aesculap AG)
43 2
. Abb. 2.15a, b Bauchdeckenrahmen nach Rochard. a Fixiervor-
richtung und b einhakbare Valve. (Fa. Aesculap AG)
Zirkuläre Anastomosierungsinstrumente
Diese sog. intraluminalen Stapler dienen der End-zu-End-
Anastomosierung von 2 Hohlorganen und setzen zirkulär
invertierende zweireihige Klammernähte.
Es gibt Modelle (. Abb. 2.17) mit geradem oder mit
gebogenem Schaft; der Kopf ist abnehmbar.
Das Nahtinstrument wird mit der Andruckplatte von
einer gesonderten Inzision aus in den einen Anastomosen-
schenkel eingeführt und mit einer vorher gelegten Tabak-
beutelnaht fixiert. Der andere Anastomosenschenkel, in
dem der Kopf des intraluminalen Staplers ebenfalls mit
einer Tabakbeutelnaht fixiert ist, wird durch Zusammen-
drehen des Schraub- oder Steckmechanismus mit der An-
druckplatte dem Instrument genähert. Danach wird der
Klammermechanismus ausgelöst und die zirkuläre, inver-
tierende Klammernahtreihe entsteht.
 44 Kapitel 2 · Allgemeinchirurgie und Viszeralchirurgie

. Abb. 2.16 Linear Stapler TL.

(Fa. Ethicon)

. Abb. 2.17 Zirkuläres Klam-

mernahtinstrument CDH.
(Fa. Ethicon)

. Abb. 2.18 Linearer Cutter

PLC. (Fa. Ethicon)

Die zirkulären Stapler haben ein integriertes Messer, Lineare Anastomosierungsinstrumente

das gleichzeitig die Anastomosenringe exzidiert. Die
Ringe bleiben auf dem herausnehmbaren Dorn. Es ist
zwingend erforderlich, sie auf ihre Vollständigkeit zu
überprüfen, da sie die Dichtigkeit der Anastomose doku-
mentieren.
Sie dienen der Herstellung von Seit-zu-Seit-Anastomosen
zwischen 2 Hohlorganen bei gleichzeitiger Durchschnei-
dung zwischen den gesetzten Klammerreihen.
Beispiel: . Abb. 2.18.
Beide Branchen des Instruments werden jeweils in die
Lumina der zu anastomosierenden Darmenden gescho-
2.1 · Zugangswege und Instrumentarium
45 2
ben. Sie werden ausgerichtet, zusammengesteckt und ver-
schlossen. Nach dem Auslösen werden die beiden Stapler-
teile wieder getrennt. Die beiden doppelten Klammerrei-
hen sind gegeneinander versetzt gelegt, und das Gewebe ist
dazwischen durchtrennt. Bei einigen Endostaplern werden
6-fache Nahtreihen gesetzt, zwischen denen das integrierte
Messer das Gewebe durchtrennt.

jContour-Stapler
Ein gebogenes Klammer- und Schneideinstrument, setzt
4 Reihen Titanklammern und ermöglicht eine Anastomo-
se auch tief im kleinen Becken (. Abb. 2.21).

Zusatzinstrumente, die die Anwendung der Anastomo- . Abb. 2.19 Tabakbeutelklemme. (Fa. Ethicon)

sierungsinstrumente erleichtern, sind:

4 Messstäbe oder auch Bougies genannt zur Aufdeh-
nung und/oder gleichzeitigen Bestimmung des Lu-
mendurchmessers: Sie werden vor Gebrauch ange-
feuchtet und behutsam in das Darmlumen eingeführt.
4 Tabakbeutelklemme (. Abb. 2.19): Die Klemme wird
mit ihren quer gestellten Branchen angelegt und bis
zum Anschlag zusammengedrückt. Dann wird durch
die beiden vorgegebenen längs verlaufenden Nadel-
rinnen eine doppelt armierte Tabakbeutelnaht gelegt.
Nun kann die Klemme langsam gelöst und die Naht
ggf. angezogen und verknüpft werden.
. Abb. 2.20 Instrumentenkopffasszange. (Fa. Ethicon)
4 Instrumentenkopffasszange (. Abb. 2.20) zur kor-
rekten Applikation des Kopfes des zirkulären Staplers.
sen 2 Klammern, zwischen denen es gleichzeitig das Ge-
Einzelklammergeräte webe durchtrennt. Eine Sicherheitsvorrichtung verhin-
Sie werden zum Klammern von Haut und Faszie oder als dert, dass weiterhin Gewebe durchtrennt wird, wenn im
Skelettierungshilfe benötigt. Beispiele sind: Magazin keine Klammern mehr vorhanden sind.
4 Einzelclipstapler mit intergriertem Messer, die gleich- 4 Hautstapler.
zeitig ligieren und schneiden. Die Hautränder werden mit 2 chirurgischen Pinzet-
Bei umfangreichen Skelettierungen spart der Einsatz ten evertiert, und jedes Auslösen des Instruments
dieses Instruments Zeit, denn es setzt bei jedem Auslö- setzt eine Klammer.

. Abb. 2.21 Contour-Stapler.

(Fa. Ethicon)
 46 Kapitel 2 · Allgemeinchirurgie und Viszeralchirurgie
2 Verletzung zu sehr starken Blutungen führen.
. Abb. 2.22 Ventralansicht der Schilddrüse. Die Abbildung zeigt
ein Organ mit einem (fakultativen) Pyramidenlappen, der als Rest
des Ductus thyreoglossus verblieben ist. Der Isthmus verbindet den
linken mit dem rechten Lappen
Die meisten Staplermodelle gibt es auch als Ausführung
für die minimal-invasive Chirurgie, teilweise auch als ab-
winkelbare Instrumente.
2.2 Schilddrüse
M. Liehn, U. Engel
2.2.1 Anatomie
Die Schilddrüse ist ein schmetterlingsförmiges, ca. 20–30 g
schweres Organ am Hals, bestehend aus rechtem und
linkem Lappen, verbunden durch eine vor der Trachea lie-
gende Gewebebrücke, dem Isthmus. Von diesem kann als
entwicklungsgeschichtliches Rudiment ein nach kranial
gerichteter Gewebezapfen, der Lobus pyramidalis, ausge-
hen (. Abb. 2.22).
Gefäßversorgung
Jeder Schilddrüsenlappen wird durch zwei kräftige Arte-
rien versorgt:
4 die obere Polarterie, die A. thyreoidea superior, ent-
springt als 1. Ast aus der A. carotis externa,
4 das untere Polgefäß, die A. thyreoidea inferior, ent-
springt aus dem Truncus thyreocervicalis.
Letztere kreuzt in sehr variabler Weise den N. recurrens
(den Stimmbandnerv) vor seinem Eintritt in den Kehl-
kopf.
Der venöse Abfluss vom oberen Pol erfolgt entspre-
chend den Ästen der gleichnamigen Arterien meist direkt
in die V. jugularis interna, die Venen vom kaudalen Pol
münden in den Bulbus venae jugularis inferior oder in den
Truncus brachiocephalicus. Seitliche, oft sehr kurze Venen
in die V. jugularis interna, sog. Kocher-Venen, können bei
Feingeweblicher Aufbau und Funktion
Die Schilddrüsenzellen, Thyreozyten, bilden zahlreiche
Follikel, die aus dem zirkulierenden Blut Jod aufnehmen,
speichern und daraus das inaktive Thyroxin bilden, das
vom Körper in das stoffwechselaktive Trijodthyronin
umgebildet wird. Bei einer Schilddrüsenüberfunktion
verhindern sog. Thyreostatika diesen Mechanismus.
Übergeordnete Organe für diesen Regelkreis sind das
Zwischenhirn und die Hypophyse, die das schilddrü-
senstimulierende Hormon, das TSH, bei Bedarf aus-
schüttet.
Epithelkörperchen (Glandulae parathyreoideae)
Meist 4, seltener 3 oder 5 etwa linsengroße Drüsen dorsal
in der Nähe der Schilddrüse produzieren das Parathor-
mon, das den Kalziumstoffwechsel steuert. In seltenen Fäl-
len gibt es erhebliche Lagevariationen dieser Drüsen zwi-
schen Unterkiefer und Zwerchfell, was bei der Operation
eines sog. Hyperparathyreoidismus, einer Vergrößerung
einer oder mehrerer Nebenschilddrüsen, erhebliche
Schwierigkeiten beim Auffinden der pathologischen
Drüse(n) bereiten kann.
2.2.2 Erkrankungen der Schilddrüse
Struma
Definition
Als Struma oder Kropf werden Knotenbildungen so-
wie jede Vergrößerung von Teilen des Organs oder der
gesamten Schilddrüse bezeichnet.
Ursache
Exogener Nahrungsjodmangel, sog. strumigene Substan-
zen und angeborener Fermentmangel können zunächst zu
einer Vergrößerung der einzelnen Schilddrüsenzelle und
im Verlauf dann auch zu einer Zunahme der Zahl an
Schilddrüsenzellen führen, d. h. zu einer Struma. Da sich
nicht alle Zellen in gleicher Weise vergrößern, kommt es
mit der Zeit zu knotigen Veränderungen.
Formen
Unterscheidung nach der Gewebebeschaffenheit:
4 Struma diffusa,
4 Struma uninodosa,
4 Struma multinodosa.
2.2 · Schilddrüse
Unterscheidung nach der Funktion:
4 euthyreote Struma: normale Schilddrüsenhormon-
produktion,
4 hyperthyreote Struma: gesteigerte Hormonproduktion,
4 hypothyreote Struma: verminderte Hormonproduktion.
Die Knotenbildung entsteht durch umschriebene Gewebs-
degeneration, die sich in vermehrter Bindegewebsbildung,
Zysten, Einblutungen oder Verkalkungen manifestieren
kann. Sogenannte Adenome können mit vermehrter, nor-
maler oder verminderter Hormonbildung einhergehen.
Knoten mit vermehrter Hormonbildung werden autonome
Adenome genannt, sie unterliegen nicht mehr dem hypo-
thalamo-hypophysär-thyreoidalen Regelkreis und geben
ungesteuert Hormon an die Blutbahn ab, was schwere
Krankheitsbilder im Sinne einer Schilddrüsenüberfunkti-
on sowie Herzrhythmusstörungen auslösen kann.
Diagnostik
jAnamnese
4 Zufallsbefund oder Beschwerdesymptomatik.
4 Herkunft aus einem Endemiegebiet?
4 Dauer der Schilddrüsenveränderung.
4 Familiäre Belastung.
jInspektion und Palpation
Größe, Lage, Konsistenz, Knotenbildung, Verschieblich-
keit der Schilddrüse. Abtauchen nach retrosternal, Druck-
dolenz, Lymphknotenvergrößerung am Hals?
jUltraschall
Hauptdiagnostikum bei morphologischen Veränderungen
ist der Ultraschall zur Differenzierung der Strukturen (Vo-
lumenbestimmung, gleichmäßige Vergrößerung, Knoten,
Zysten, Randbeschaffenheit der Knoten).
jLaboruntersuchungen
Basisuntersuchung ist die TSH-Bestimmung (TSH: thyre-
oideastimulierendes Hormon). Erhöhte Werte bedeuten
eine Schilddrüsenunterfunktion, die chirurgisch nur in Zu-
sammenhang mit Knotenbildungen eine Rolle spielt. Er-
niedrigte Werte zeigen eine Schilddrüsenüberfunktion an
und können bei diffuser Vergrößerung und bei autonomen
Adenomen vorkommen. Zur weiteren Differenzierung er-
folgt die Bestimmung der Schilddrüsenhormone Tetrajod-
thyronin (Thyroxin, T4) und Trijodthyronin (T3).
jSzintigraphie
Diese nuklearmedizinische Untersuchung erfolgt in der
Regel nur noch bei laborchemisch nachgewiesener Über-
funktion zum Ausschluss bzw. Beweis von autonomen
Knoten, die sich im Szintigramm kräftig rot-gelb gefärbt
darstellen (sog. heiße Knoten), im Gegensatz zu solchen
47 2
Knoten, die im Szintigramm kein entsprechendes Korrelat
finden (kalte Knoten). Vor dieser Untersuchung muss eine
Schwangerschaft ausgeschlossen sein.
jPunktionszytologie
Bei in der Sonographie vom sog. echoarmen Knoten, ggf.
mit unscharfem Rand, sollte eine Punktionszytologie unter
sonographischer Kontrolle durchgeführt werden. Aller-
dings ist die Befundung aufgrund spezifischer Probleme
bei der Schilddrüse (unterschiedliche Zellarten, Kapsel der
Knoten) im Gegensatz zu Punktionszytologien anderer
Organe sehr schwierig. Bei Karzinomverdacht ist die Ope-
ration indiziert.
Hyperthyreose
Definition
Die Hyperthyreose ist durch eine starke Erhöhung der
Schilddrüsenhormone im Blut und ein erniedrigtes
TSH gekennzeichnet. Symptome: motorische Unruhe,
verstärkte psychische Erregung, ängstliche Verstim-
mung, Affektlabilität, feinschlägiger Tremor der Hän-
de, Heißhunger, Durchfall, Gewichtabnahme. Hervor-
stehende Augen, endokrine Orbitopathie, gehört zum
Krankheitsbild des M. Basedow (s. unten).
Vor einer Operation muss eine hyperthyreote Stoffwechsella-
ge erkannt und behandelt werden (z. B. mit Thyreostatika).
Formen
Autoimmunprozess Hierzu gehört u. a. der M. Basedow,
bei dem Autoantikörper gegen den TSH-Rezeptor zu einer
unkontrollierten Stimulation der Schilddrüsenzelle und
damit zur Überfunktion führen. Ein sehr häufig anzutref-
fendes Symptom ist der Exophthalmus, bedingt durch eine
Ödembildung und im Verlauf auftretende Fibrosierung
des retrobulbären Gewebes in der Orbita, weshalb dieser
Prozess endokrine Orbitopathie genannt wird.
Funktionelle Autonomie Hier liegt eine diffus verteilte
(disseminierte) oder knotige (uni- oder multifokale) Auto-
nomie vor.
Im Rahmen einer Entzündung kann durch Zellunter-
gang vorübergehend eine hyperthyreote Stoffwechsellage
auftreten.
Hyperthyreosis factitia Überdosierung von Schilddrüsen-
hormon.
Struma basedowificata So nennt man das Auftreten einer
Schilddrüsenüberfunktion nach Jodkontamination, z. B.
durch Röntgenkontrastmittel.
 48 Kapitel 2 · Allgemeinchirurgie und Viszeralchirurgie
Thyreotoxische Krise Ein akut lebensbedrohliches Krank-
heitsbild. Die Symptome sind schwerste psychomotorische
Unruhe, Schlaflosigkeit, allgemeine Hinfälligkeit, rascher
2 Temperaturanstieg bis zu hyperpyretischen Werten, Pulsja-
gen, verwaschene Sprache, Bewusstlosigkeit und Kreislauf-
kollaps. Unbehandelt führt diese Erkrankung zum Tod.
Diagnostik
Laborwerte, Ultraschall.
Konservative Therapie
Medikamentös mit Thyreostatika und ggf. zusätzlicher Gabe
von β-Blockern wegen der kardialen Symptomatik. Radio-
jodtherapie bei kleineren Strumen (bis maximal 50 ml).
Malignome der Schilddrüse
Die Karzinome der Schilddrüse sind sehr selten, ca. 1%
aller malignen Tumoren sind Schilddrüsenkarzinome.
Man unterscheidet die differenzierten (papilläre und folli-
kuläre) mit relativ guter Prognose von den medullären mit
schlechterer und den anaplastischen Karzinomen mit in
der Regel infauster Prognose. Papilläre Tumoren können
schon im Kindesalter beobachtet werden, im höheren Le-
bensalter überwiegen die ungünstigeren Formen.
Klinik der Schilddrüsenkarzinome
4 Rasches Wachstum eines Knotens, oft in schon lange
bestehender Struma,
4 solitärer Knoten,
4 derber Tastbefund,
4 keine Schluckverschieblichkeit,
4 Hautinfiltration (sog. Orangenhaut).
Frauen haben sehr viel häufiger Schilddrüsenerkrankungen,
der relative Anteil der Karzinome ist bei Männern größer.
Diagnostik bei Verdacht auf Schilddrüsenkarzinom
Anamnese, körperliche Untersuchung, Ultraschall, Rönt-
gen des Thorax, Punktionszytologie, Schilddrüsenhor-
monbestimmung, Bestimmung der Tumormarker CEA
und Calcitonin. Bei Verdacht auf ausgebrochenen Tumor
ggf. Röntgenzielaufnahme der Trachea, Ösophagus-
breischluck mit Bariumsulfat, CT ohne Kontrastmittel. Eine
Jodgabe muss präoperativ unbedingt verhindert werden,
da sonst postoperativ über mehrere Wochen keine Radio-
jodbehandlung erfolgen kann.
2.2.3 Operationen an der Schilddrüse
Präoperative Maßnahmen
4 Gabe von Thyreostatika bei Hyperthyreose bis zum
Erreichen einer Euthyreose. Bei der Basedow-Struma
wurde früher das sog. »Plummern« durchgeführt.
Durch sehr hohe intravenöse Gabe von Jod kam es zu
einer akuten Blockade der Schilddrüsenhormonpro-
duktion, was die Durchblutung der Schilddrüse redu-
zierte, die Gewebskonsistenz verbesserte und somit
die Operation erleichterte. Heute ist diese Maßnahme
in der Regel nicht mehr erforderlich, da die Patienten
meist bereits längere Zeit mit Thyreostatika vorbe-
handelt und somit euthyreot sind.
4 HNO-ärztliche Untersuchung zur Prüfung der
Stimmbandfunktion.
4 Kalziumbestimmung im Serum (zur Prüfung der Ne-
benschilddrüsenfunktion).
4 Röntgenaufnahme des Thorax.
OP-Ziele
4 Alle Knoten müssen entfernt werden, ggf. ist auch bei
benigner Veränderung eine vollständige Entfernung
beider Schilddrüsenlappen erforderlich (Thyreoidek-
tomie).
4 Bei diffuser Struma beim M. Basedow dürfen die Res-
te beiderseits nicht größer als 2×1×1 cm sein (Rezi-
divhyperthyreosegefahr).
4 Solitäre Knoten müssen immer mit umgebendem Ge-
webe reseziert werden (der Kapselbereich der Knoten
ist wichtig für die histologische Untersuchung), eine
Enukleation eines Knotens ist nicht korrekt.
4 Der Isthmus muss bei einseitiger Operation immer
mit entfernt werden.
4 Karzinome werden grundsätzlich mit einer Thyreoid-
ektomie und je nach Tumorgröße unterschiedlicher
Lympknotendissektion behandelt. Ausnahmen sind
nur bei kleinen differenzierten Karzinomen ≤1 cm
Größe erlaubt. Eine solche Entscheidung muss jeweils
individuell erfolgen.
4 Bei jeder Schilddrüsenoperation müssen die Epithel-
körperchen und der Stimmbandnerv, der N. recur-
rens, dargestellt werden.
kLagerung
4 Gerade Lagerung auf geradem Tisch, allenfalls sehr
dünnes Kissen unter den Rücken in Höhe der Schul-
terblätter. Eine zu starke Reklination sollte auf jeden
Fall vermieden werden, da sonst postoperativ hartnä-
ckige Verspannungen im Nacken die Folge sein kön-
nen. Die Knie können durch eine Rolle unterstützt
werden, um eine Überstreckung zu vermeiden.
4 Der Schnitt muss präoperativ im Sitzen angezeichnet
werden.
4 Manche Operateure bevorzugen eine halbsitzende
Position mit leicht rekliniertem Kopf.
4 Beide Arme können angelagert werden. Es besteht
auch die Möglichkeit, den linken Arm auszulagern.
2.2 · Schilddrüse
49 2
4 Am Ende der Operation wird der Kopf leicht angeho-
ben, um den Wundverschluss zu erleichtern.

kInstrumentarium
Grundinstrumentarium mit zarten Péan- und Kocher-
Klemmen, Overhold (klein), feinen Pinzetten, Dissektor,
feine Präparierschere, Allis- oder Lockwood-Klemmen,
Museux, ggf. Kocher-Rinne und Deschamps, Ultraschall-
dissektion, bipolare Schere oder LigaSure (7 Abschn. 2.5.5)
wie auch der Einsatz eines Einzelclipstaplers kann er-
wünscht sein.
Bei kleinen Strumen Instrumentarium für minimal-
invasives Vorgehen (s. unten). a

Neuromonitoring
Strukturen, die geschont werden müssen, sollten bei einer
Operation immer dargestellt werden. Dies gilt nicht nur
für z. B. den Ureter bei der Sigmaresektion, auch der
Stimmbandnerv und die Nebenschilddrüsen müssen ge-
nau lokalisiert werden, damit sie nicht versehentlich ge-
schädigt werden.
Diese sog. Visualisierung wird heute bei der Schilddrü-
senoperation grundsätzlich gefordert. Als zusätzliche Hilfe
und Sicherung bei der Präparation kann das sog. Neuro-
b
monitoring dienen. Es gibt verschiedene Geräte dafür im
Handel. Bei allen Modellen wird der Nerv elektrisch stimu-
liert, die evozierte Muskelaktion kann durch Aufzeichnung
des Muskelaktionspotenzials beobachtet und/oder durch
ein akustisches Signal verdeutlicht werden (. Abb. 2.23).
Entweder werden Elektroden in den Kehlkopf einge-
stochen, oder ein spezieller, mit Elektroden versehener
Endotrachealtubus wird so in die Trachea eingeführt, dass
die Elektroden genau in Höhe der Stimmbänder im Kehl-
kopf zu liegen kommen. Bei Nervenreiz kommt es dann
durch die Nervenleitung zu Muskelaktivität, die wiederum
die Stimmbänder bewegt und über die Elektroden die Auf-
zeichnung ermöglicht.
c

Schilddrüsenresektion
7 Kocher-Kragenschnitt, die Länge richtet sich nach
der Größe der Schilddrüse. Seitliche Begrenzung
ist beidseits der M. sternocleidomastoideus.
7 Ligatur der Vv. jugulares anteriores, kleinere Äste
können mit dem Elektrokauter verschorft werden.
7 Spalten der vorderen geraden Halsmuskulatur in
Längsrichtung, bei großen Strumen auch quere
Durchtrennung.
7 Abtasten beider Schilddrüsenlappen, auch der
dorsalen Anteile, damit keine Knoten übersehen
werden.
6 6
. Abb. 2.23 Neuromonitoring. a Monitor, b Tubus für das Neuro-
monitoring, c Darstellung des N. Vagus
7 Anklemmen der Schilddrüse (z. B. mit Kocher-
Klemmen o. Ä.).
7 Freipräparieren des oberen Pols (manche Opera-
teure beginnen am kaudalen Pol) und Durchtren-
nen der Polgefäße nach Ligatur bzw. anderer Blut-
stillung.
 50 Kapitel 2 · Allgemeinchirurgie und Viszeralchirurgie
7 Freipräparieren des anderen Pols mit Durchtren-
nung der jeweiligen Polgefäße.
2 7 Seitliches Vorgehen und ggf. Durchtrennen der
Kocher-Venen.
7 Darstellung der A. thyreoidea inferior, des N. re-
currens. Neuromonitoring zur sicheren Differen-
zierung (. Abb. 2.23), Darstellung der Neben-
schilddrüsen. Fakultativ Ligatur der A. thyreoidea
inferior schilddrüsenfern.
7 Lösen des Isthmus von der Trachea, Durchtrennen
desselben.
7 Resektion der Schilddrüsenlappen. Blutungen
werden mit Elektrokauter, Péan-Klemmen und Li-
gaturen, Ultracision oder LigaSure versorgt.
7 Bei größeren Schilddrüsenresten Kapselnähte, bei
kleinen Resten meist nicht erforderlich.
7 Nach Kontrolle auf Bluttrockenheit (auch unter
Überdruckbeatmung) abschließendes Neuromo-
nitoring über den N. vagus auf jeder operierten
Seite. Aus medikolegalen Gründen gehört ein
Ausdruck in die Akte. Sollte nach der Operation
der ersten Seite kein korrektes Signal erzielt wer-
den können, ist es sicherer, die zweite Seite nicht
zu operieren, um nicht eine doppelseitige Recur-
rensparese zu provozieren.
7 Auf Redon-Drainagen wird heute meist verzichtet.
7 Schichtweiser Verschluss der Halswunde durch
Vernähung der Muskulatur.
7 Hautverschluss intrakutan, ggf. mit resorbier-
barem Faden oder mit Klammern (Entfernung am
2. postoperativen Tag), Verband.
Thyreoidektomie
Die komplette Schilddrüsenentfernung ist die Standard-
therapie bei Malignomen. Beide Lappen müssen total re-
seziert werden. Das ist nur möglich, wenn der N. recurrens
vollständig bis zur Einmündung in den Kehlkopf darge-
stellt wird. Das Neuromonitoring wird in dieser Phase
mehrfach wiederholt. Ebenso ist die subtile Darstellung
der Epithelkörperchen notwendig. Sollten sie aufgrund ei-
ner ungünstigen Lage nicht in situ erhalten werden kön-
nen, müssen sie in multiplen kleinsten Einzelteilen in den
gleichseitigen M. sternocleidomastoideus replantiert wer-
den. Um eine Minderdurchblutung der Epithelkörperchen
zu vermeiden, wird die A. thyreoidea inferior in der Regel
nicht am Stamm schilddrüsenfern unterbunden, sondern
schilddrüsennah im Bereich ihrer einzelnen Äste.
Retrosternale Struma
Viele Strumen tauchen retrosternal ein. Sie sind leicht über
den zervikalen Schnitt zu entfernen, indem das umge-
bende Gewebe nach dorsokaudal abgeschoben wird. Nur
in Ausnahmefällen ist eine Sternotomie erforderlich.
Struma endothoracica vera
Hierbei handelt es sich um versprengtes Schilddrüsengewe-
be im vorderen Mediastinum, das keine Verbindung zur zer-
vikalen Schilddrüse hat. Vor einer Operation muss die Blut-
versorgung geklärt werden, denn diese Schilddrüsenanteile
werden entweder durch Äste der A. mammaria interna oder
durch Gefäße direkt aus der Aorta versorgt. Eine Entfernung
vom Halsschnitt aus ist deshalb nicht möglich, operativer
Zugang ist die Sternotomie (7 Kap. 6 Thoraxchirurgie).
Retroviszerale Struma
Schilddrüsengewebe, das sich zwischen Trachea und Öso-
phagus/Wirbelsäule geschoben hat und die Trachea seit-
lich oder von dorsal komprimiert. Solche Schilddrüsenan-
teile machen sehr typische Beschwerden (z. B. Husten in
Rückenlage, Stridor, Schluckbeschwerden).
Postoperative Maßnahmen
Standard nach jeder Schilddrüsenoperation ist die Kontrol-
le der N.-recurrens-Funktion durch HNO-ärztliche Unter-
suchung. Eine einseitige Funktionsstörung macht sich durch
Heiserkeit bemerkbar, der Patient kann keinen kräftigen
Hustenstoß aufbauen, weil er die Stimmritze nicht komplett
verschließen kann. Bei beidseitiger Störung kann die Stimm-
ritze nicht weit genug geöffnet werden, es kommt zu Atem-
not, eine akute Tracheotomie kann erforderlich werden.
Zur Prüfung der Epithelkörperchenfunktion erfolgt an
mindestens 2 Tagen postoperativ die Bestimmung des Se-
rumkalziums. Eine Erniedrigung führt zu Tetanien, eine
Substitution mit Kalzium oder Vitamin D3 ist indiziert.
Eine Substitution mit Schilddrüsenhormon ist bei aus-
gedehnten Resektionen lebenslang notwendig, bei größe-
ren Schilddrüsenresten genügt die Gabe von Jod.
Bei Malignomen wird nach Thyreoidektomie eine Ra-
diojodbehandlung zu Elimination evtl. verbliebener mini-
maler Schilddrüsengewebereste durchgeführt.
Minimal-invasive Zugänge zur Schilddrüse
Wie oben erwähnt, können kleinere Strumen über eine
endoskopische Operation therapiert werden. Dazu gibt es
unterschiedliche Möglichkeiten, die nur kurz erwähnt
werden, da nur ca. 10–15% der Schilddrüsenoperationen
aufgrund der Größenverhältnisse minimal-invasiv durch-
geführt werden können und diese Operationen noch nicht
zum allgemeinen Standard gehören.
Für eine endoskopische Therapie eignen sich kalte
Knoten ab 1 cm bis ca. 3 cm Größe und ggf. Zysten.
Auch der Wunsch der Patienten nach einer Operation
ohne sichtbare Narben ist u. a. ausschlaggebend für eine
MIC-OP.
2.3 · Hernien
Die Vorbereitung des Patienten sowie auch die Lage-
rung entsprechen der oben beschriebenen.
Instrumentell werden bei der minimal-invasiven Tech-
nik ein MIC-Turm, endoskopische Grundinstrumente so-
wie eine 30°-Optik benötigt (7 Abschn. 2.15).
MIVAT – minimal-invasive videoassistierte
Thyreoidektomie
Über einen 2–3 cm langen Schnitt wird unter Einsatz einer
HD-Videokamera die Operation an der Schilddrüse mit
den gleichen Sicherheitsstandards wie beim offenen Vor-
gehen durchgeführt.
Diese Operation wird ohne CO2-Insufflation durchge-
führt.
OMIT – offen minimal-invasive Thyreoidektomie
Über eine 2–3 cm lange minimale Inzision an der Halsvor-
derseite wird unter direkter Sicht (Lupenbrille, evtl. Stirn-
lampe) ohne Einsatz einer CO2-Insufflation und ohne Op-
tik operiert.
ABBA – »axillo bilateral breast approach«
Ohne zervikalen Zugang werden 4 Trokare (5 mm) entwe-
der über retroaureoläre, axilläre oder perimamilläre Zu-
gänge eingebracht. Über CO2-Insufflation wird der Raum
zwischen den Halsfaszien dargestellt. Über endoskopische
Grundinstrumente und Bergebeutel (7 Abschn. 2.15.4)
wird der Schilddrüsenlappen entfernt.
Bei allen Vorgehensweisen gelten die gleichen Regeln
und Operationstechniken, die bisher erwähnt wurden.
2.3 Hernien
M. Liehn, L. Steinmüller
Definition
Eine Hernie entsteht durch ein Hervortreten von Ein-
geweideanteilen (Bruchinhalt) in eine Vorbuchtung
des parietalen Peritoneums (Bruchsack) durch eine
Bauchwandlücke (Bruchpforte).
2.3.1 Allgemeines
Formen
Unterschieden werden äußere und innere Hernien.
Äußere Hernien
Brüche der Bauchwand, die von außen sichtbar sind. Bei-
spiele:
4 Leistenhernie (Hernia inguinalis),
4 Nabelhernie (Hernia umbilicalis),
51 2
4 Narbenhernie, Schenkelhernie (Hernia femoralis),
4 epigastrische Hernie (Hernia epigastrica).
Innere Hernien
Brüche innerhalb des Bauchraumes ohne äußerlich sicht-
bare Zeichen. Beispiele:
4 Zwerchfellhernien (Hiatushernie),
4 Ileozäkalhernien.
Von einer Gleithernie spricht man, wenn Organe oder Or-
ganteile, z. B. Harnblase, Zäkum, Sigma mit ihrem Perito-
nealüberzug teilweise den Bruchsack bilden.
Von einer symptomatischen Hernie spricht man, wenn
eine intraabdominelle Drucksteigerung, z. B. durch Tu-
morwachstum oder Aszites, für die Hernienbildung ver-
antwortlich ist, die Hernie also das Symptom einer Erkran-
kung darstellt.
Ätiologie
Hernien treten durch erhöhten abdominellen Druck auf.
Es gibt angeborene Formen mit schon vorhandenen of-
fenen Bruchpforten. Die erworbenen Formen sind auf
einen Verlust der Bauchwandfestigkeit zurückzuführen.
Sie treten meist entlang der Strukturen auf, die durch
die Bauchwand ziehen, z. B. entlang großer Blutgefäße
(Schenkelhernie) oder entlang des Samenstranges (Leis-
tenhernie).
Inkarzeration
Eine Inkarzeration (Einklemmung) einer Hernie besteht
dann, wenn der Bruchinhalt nicht mehr spontan durch die
Bruchpforte zurückgelangen kann. Mit der akuten Ein-
klemmung droht ganz allgemein die Ernährungsstörung
des Bruchinhalts. Eine vitale Bedrohung tritt dann ein,
wenn der Bruchinhalt aus Darmschlingen oder Darm-
wandabschnitten besteht.
Die unmittelbaren Folgen können zunächst eine Kot-
einklemmung, später ein Ileus sein. Aus der mechanischen
bzw. durchblutungsbedingten Ernährungsstörung der
Darmwand resultiert die Perforation mit Peritonitis.
Lokal macht sich die akute Inkarzeration mit Schmer-
zen, Schwellung und Rötung bemerkbar. Durch den peri-
tonealen Reiz kann Übelkeit auftreten, durch den Ileus
Erbrechen.
Reposition
Der Zeitpunkt der Inkarzeration kann häufig vom Pati-
enten genau angegeben werden. Dies ist wichtig, da
die Reposition eines akuten eingeklemmten Bruches
nur innerhalb der ersten 4 h versucht werden sollte. Nur
die komplette, also gut gelungene Repositon führt zur
raschen Beschwerdefreiheit. Dagegen ist eine Reposition
en bloc gefährlich, da bei ihr der Bruch zwar äußerlich
 52 Kapitel 2 · Allgemeinchirurgie und Viszeralchirurgie
verschwunden ist, die wirksame Bruchpforte aber nur ge-
waltsam in die Tiefe verlagert wurde ohne eine echte Re-
position des Bruchinhalts erzielt zu haben (sog. Pseudore-
2 position).
Indikationen zur Operation
Jede palpatorisch oder zusätzlich sonographisch diagnos-
tizierte Hernie kann als Wahleingriff zu einem beliebigen
Zeitpunkt operiert werden.
! Eine Notfallindikation zur Operation besteht
immer dann, wenn die Reposition eines akut
inkarzerierten Bruches nicht möglich ist oder
wenn das Zeitintervall nach akut eingetretener
Inkarzeration 4 h überschreitet.
Anatomie des Leistenkanals
Die Kenntnis der Anatomie des Leistenkanals ist die Vo-
raussetzung für die operative Versorgung. Der sog. Leis-
tenkanal, der vom inneren Leistenring lateral intraab-
dominal nach medial zum äußeren Leistenring verläuft,
umgibt beim Mann den Samenstrang und bei der Frau das
sehr viel dünnere Lig. teres uteri.
Der Samenstrang enthält die Gefäßversorgung des Ho-
dens, die A. spermatica und die ableitenden Venen im Ple-
xus pampiniformis sowie den Samenleiter (Ductus defe-
rens). Der Samenstrang wird von einer Muskelschicht
(M. cremaster) umhüllt.
Der Leistenkanal ist etwa 4–6 cm lang.
Innerer Leistenring
Er stellt als innerer Eingang einen Schwachpunkt der
Bauchdecke dar. Als Lücke der muskulären Bauchdecken-
verspannung kann hier der intraperitoneale Druck zur
Bruchentwicklung führen. Direkt medial des inneren Leis-
tenrings verlaufen in Körperrichtung die epigastrischen
Gefäße.
Äußerer Leistenring
Diese äußere »Öffnung« wird durch eine Sehnenlücke des
M. obliquus externus abdominis gebildet.
Wände des Leistenkanals
4 Die Hinterwand wird von der Fascia transversalis ge-
bildet.
4 Das Leistenband bildet den Boden, indem es vom
vorderen oberen Darmbeinstachel zur Symphyse
zieht.
4 Die Vorderwand wird von der Externusaponeurose
gebildet.
4 Das Dach besteht aus dem Unterrand der Muskel-
schicht des M. obliquus internus und transversus ab-
dominis. Diese Muskelschicht wird oberhalb des Leis-
tenkanals vorn von der Externusaponeurose und dor-
sal von der Transversalisfaszie begrenzt.
Indirekte und direkte Hernien
Eine indirekte Hernie wird auch als schräger, äußerer oder
lateraler Bruch, eine direkte Hernie als senkrechter, innerer
oder medialer Bruch bezeichnet.
Diese beiden Formen unterscheiden sich durch die
Eintrittsstellen in den Leistenkanal. Indirekte Hernien tre-
ten am inneren Leistenring und damit lateral der epigas-
trischen Gefäße in den Leistenkanal ein. Direkte Hernien
sparen den seitlichen Umweg zum inneren Leistenring aus
und treten »direkt« auf halber Strecke und damit medial
der epigastrischen Gefäße in den Leistenkanal ein.
2.3.2 Leistenhernie
Die Operation einer Leistenhernie lässt sich in 2 Abschnitte
untergliedern:
4 Herniotomie,
4 Verschluss der Bruchpforte.
1. OP-Schritt Bei der »Herniotomie« wird der Bruchsack
freigelegt und operativ versorgt. Dieser Schritt ist allen
konventionellen OP-Techniken gemeinsam.
2. OP-Schritt Beim Verschluss der Bruchpforte wird die
Bauchwand verstärkt; hierbei gibt es 2 Möglichkeiten:
4 Verstärkung der Vorderwand (Operation nach Hal-
stedt-Ferguson), die aber nur bei Kindern durchge-
führt wird.
4 Verstärkung der Hinterwand des Leistenkanals bei er-
wachsenen Patienten mit den folgenden Techniken
zum Verschluss der Bruchpforte:
5 nach Bassini (Kirschner),
5 nach Shouldice,
5 nach McVay oder
5 nach Lichtenstein.
Herniotomie und Bruchpfortenverschluss
bei Männern
kIndikation
Hernia inguinalis.
kPrinzip
Reposition des Bruchsackinhalts, Abtragung des Bruch-
sacks, Vorbereitung der anatomiegerechten Verstärkung
der Bauchwand (je nach angewandter Technik).
kLagerung
4 Rückenlage,
4 Neutrale Elektrode am gleichseitigen Oberschenkel.
2.3 · Hernien
53 2
kInstrumentarium
4 Grundinstrumentarium,
4 Gummizügel,
4 resorbierbares Nahtmaterial.

Herniotomie
7 Der Hautschnitt verläuft parallel und etwa 2 cm
über dem Leistenband.
7 Durchtrennung des Subkutangewebes und Ein-
setzen der scharfen Haken. Dadurch stellen sich
die Vasa epigastricae superficiales dar, die unter-
bunden werden. Darstellung der Externusaponeu-
rose inklusive des äußeren Leistenringes. Die Apo-
neurose wird, beginnend am äußeren Leistenring,
mit der Präparierschere gespalten.
7 Die Verklebungen zwischen dem M. cremaster
und dem Leistenband sowie zwischen der Hinter-
wand des Leistenkanals und dem M. obliquus
internus abdominis können mit einem feuchten . Abb. 2.24 Anlegen einer Tabakbeutelnaht an der Bruchsackbasis
Stieltupfer oder Präparierstiel gelöst werden.
7 Nach der Eröffung des Leistenkanals liegt das
Samenstranggebilde frei, umgeben vom M. cre-
master, der gespalten wird. Daraufhin kann der Bruchpfortenverschluss nach Bassini
Samenstrang mit einem Gummizügel angeschlun- Diese Reparationsform kommt nur noch sehr selten
gen werden. zur Anwendung.
7 Der Bruchsack wird dargestellt, er wird entweder 7 Voraussetzung hierfür ist die vollständige Spal-
mit 4 kleinen Klemmchen oder mit einem kleinen tung der Fascia transversalis.
Duval angeklemmt und vom Samenstrang bis zur 7 Die Nähte vereinigen durchgreifend den M. obli-
Bruchpforte mit einer Metzenbaum-Schere frei- quus internus, die Fascia transversalis und den
präpariert. Damit ist die Sicht frei auf den inneren M. transversus abdominis mit dem Leistenband.
Leistenring und die epigastrischen Gefäße, die Zur Sicherung kann die erste Naht durch das
entweder medial oder lateral der Bruchpforte Schambeinperiost gelegt werden. Wegen mög-
liegen. licher postoperativer Schmerzzustände und der
7 Der Bruchsack wird an der Spitze eröffnet, der In- erhöhten Rezidivrate kann diese Maßnahme nicht
halt inspiziert. generell empfohlen werden.
7 Wenn möglich, wird der Bruchsackinhalt stumpf
(unter Zuhilfenahme eines feuchten Stieltupfers)
in die Bauchhöhle reponiert. Der Bruchsack
Bruchpfortenverschluss nach Shouldice
wird mit einer Tabakbeutelnaht verschlossen
(. Abb. 2.24) und abgetragen. 7 Dieses Verfahren stellt durch die Doppelung der
ausgedünnten Fascia transversalis eine anatomie-
gerechte Rekonstruktion der Hinterwand des Leis-
tenkanals dar.
Der Verschluss der Bruchpforte beinhaltet als wichtigsten 7 Hat diese Faszie einen Defekt oder eine fühlbare
Arbeitsschritt die Verstärkung der Hinterwand des Leis- Schwäche, ist eine Doppelung indiziert. Dazu wird
tenkanals. Dafür gibt es u. a. die im Folgenden beschrie- sie vom inneren Leistenring an mit einer Schere
benen Methoden. gespalten. Dabei muss besonders auf die darunter
liegenden Gefäße geachtet werden.
6
 54 Kapitel 2 · Allgemeinchirurgie und Viszeralchirurgie
. Abb. 2.25 Shouldice-Technik, anteriorer Zugang. (Nach Siewert
2010)
7 Der obere Anteil der Faszie wird von der Bruch-
pforte aus mit Kocher-Klemmen gefasst, dann
wird die Faszie teils stumpf (mit Präpariertupfer
oder Finger) teils scharf mit der Schere vom
präperitonealen Fett abpräpariert. Nun wird auch
der untere Faszienteil angeklemmt. Die untere
Hälfte der Fascia transversalis wird unter die obere
genäht (gedoppelt; . Abb. 2.25).
7 Über die erste Nahtreihe wird zur Doppelung die
Zweite fortlaufend gelegt. An der Oberkante kann
der M. cremaster in die Naht einbezogen werden.
7 Danach werden der M. transversus abdominis und
der M. obliquus internus als zweite Schicht an das
Leistenband geheftet.
7 Mit einer fortlaufenden Naht wird die Externusa-
poneurose verschlossen. Schichtweiser Wundver-
schluss, Verband.
Bruchpfortenverschluss nach Lichtenstein
7 In den letzten Jahren wird zunehmend ein span-
nungsfreier Bruchpfortenverschluss durch Im-
plantation eines nicht resorbierbaren oder teilre-
sorbierbaren Kunststoffnetzes propagiert.
7 Zunächst werden Bruchsack und Bruchpforte dar-
gestellt.
7 Die Präparation verzichtet jedoch auf die Durch-
trennung der Transversalisfazie und im Regelfall
auf die Bruchsackabtragung. Zwischen Leisten
6 im lateralen Anteil eingenäht. Eine oft gleichzeitig vorhan-
. Abb. 2.26 Lichtenstein-Technik, anteriorer Zugang. (Nach Siewert
2010)
band und M. obliquus internus wird ein keilförmig
zugeschnittenes Polypropylennetz (z. B. Prolene,
Atrium) oder ein Titan-Kunststoffnetz (T-MESH)
mit nicht resorbierbarer Naht oder Titan-Clips
spannungsfrei fixiert. Seitlich wird ein Schlitz zur
Aufnahme des Samenstranges angelegt. Die bei-
den schmalen Schenkel des Netzes werden lateral
überkreuzt, sodass sie einen inneren Leistenring
bilden. Darüber werden die Externusaponeurose
und die übrigen Wandschichten wieder verschlos-
sen (. Abb. 2.26).
Diese Operation wird häufig in Lokalanästhesie vorge-
nommen.
Wegen der geringeren Rezidivrate kann eine Netzim-
plantation schon bei jungen Patienten erfolgen.
In der Nachbehandlung ist keine längere Schonung
nötig.
Die endoskopische Versorgung einer Leistenhernie
nimmt ständig an Bedeutung zu (für die Varianten dieser
Therapie 7 Abschn. 2.15 MIC).
Leistenbruch bei Frauen
Es handelt sich fast immer um eine indirekte Hernie. Der
Bruchsack liegt oberhalb des Leistenbandes. Der Bruch-
sackverschluss und die Verstärkung der Hinterwand ent-
sprechen dem Vorgehen beim Mann. Das Lig. rotundum
(Lig. teres uteri) wird im Leistenkanal fixiert und in die
Bassini-Nähte einbezogen oder bei der Fasziendoppelung
dene Hydrozele wird reseziert.
2.3 · Hernien
a b
. Abb. 2.27a, b Operative Versorgung der Femoralhernie (a).
1 Externusaponeurose, 2 Lig. inguinale, 3 M. obliquus internus
4 M. transversus, 5 Pecten ossis pubis, 6 Lig. rotundum, 8 Femoral-
hernie, 9 A. und V. femoralis mit Abgang der A. und V. epigastrica
Inkarzerierte Hernie bei Frauen und Männern
Bei einem eingeklemmten Darm ist meist eine Herniolapa-
rotomie angezeigt. Die Lücke in der Externusaponeurose
wird erweitert, der M. obliquus internus eingekerbt, unter
starkem Zug weggehalten und das Peritoneum eröffnet.
Der Bruchsackinhalt kann dann beurteilt und reponiert
werden. Das Netz und die Darmanteile, die sich nicht erho-
len, müssen nach der Versorgung der Bruchpforte über eine
gesonderte Laparotomie reseziert werden. Manchmal ist
jedoch die Versorgung über die Bruchpforte möglich.
2.3.3 Schenkelhernie (Hernia femoralis)
Femoralhernien, die insgesamt 5–7% aller Hernien ausma-
chen, betreffen sehr viel häufiger Frauen (ca. 95% der Her-
nien!) als Männer. Inkarzerationen treten häufig auf. Fe-
moralhernien sind immer erworben. Sie finden sich unter-
halb des Leistenbandes am häufigsten medial der A. femo-
ralis und V. femoralis (. Abb. 2.27). Zumeist haben sie eine
sehr kleine Bruchpforte.
kIndikation
Jede Femoralhernie (Schenkelhernie).
kPrinzip
Freilegung entweder wie bei der Leistenhernie von ingui-
nal oder von krural, Reposition des Bruchsackinhalts, Ab-
tragung des Bruchsackes, Verschluss der Lücke.
55 2
inferior, 10 Fascia transversalis. b Versorgung des Bruchsacks und
Bruchpfortenverschluss nach McVay. M. obliquus internus und trans-
versus werden an das Os pubis genäht. (Nach Siewert 2001)
kLagerung
4 Rückenlage,
4 Dispersionselektrode am gleichseitigen Oberschenkel.
kInstrumentarium
4 Grundinstrumentarium,
4 evtl. Gummizügel für das Lig. rotundum.
Herniotomie einer Schenkelhernie
Inguinaler Zugang (Lotheissen/McVay):
7 Hautschnitt wie bei der Inguinalhernie, Spalten
der Externusaponeurose.
7 Darstellen des Bruchsacks unter Berücksichtigung
der Nähe der lateral gelegenen V. iliaca externa.
7 Fassen des Bruchsackes mit Mosquito-Klemmen
oder kleinen Fasszangen und Eröffnung mit der
Metzenbaum-Schere. Der Bruchsackinhalt wird re-
poniert, sofern er keine Durchblutungsstörungen
aufweist. Dann erfolgen eine Tabakbeutelnaht
oder eine Durchstechungsligatur des Bruchsackes
und die Abtragung.
7 Die Leistenkanalhinterwand wird durch eine Faszien-
doppelung nach McVay/Lotheissen unter Ausspa-
rung des Lig. rotundum verschlossen (. Abb. 2.28).
7 Über dem Ligament wird die Externusaponeurose
verschlossen.
6
 56 Kapitel 2 · Allgemeinchirurgie und Viszeralchirurgie

4 Operation ansonsten bei Beschwerden, erheblicher

Größenzunahme oder Einklemmung, bei Bedarf auch
aus kosmetischen Gründen.
2
kPrinzip
Reposition des Inhalts, Abtragung des Bruchsacks, Bruch-
pfortenverschluss durch Fasziendoppelung nach (Dick)
Mayo, bei kleinen Bruchpforten durch direkte Naht.

kLagerung
4 Rückenlage, leicht überstreckt,
4 Dispersionselektrode an einem Oberschenkel.

kInstrumentarium
Grundinstrumentarium.

. Abb. 2.28 Hernia femoralis; Reparation nach Lotheissen. (Nach

Wondzinski u. Hotz 2006)
Kruraler Zugang:
7 Ideal bei kleinen nicht inkarzerierten Hernien.
7 Über eine längsverlaufende oder schräge Inzision
im Bereich der Leistenbeuge wird das Leisten-
band von seiner Unterseite her dargestellt und
der Bruchsack mit einem feuchten Stieltupfer von
den Femoralgefäßen abgeschoben und eröffnet
oder scharf mit der Schere abgelöst.
7 Zur Reposition des Bruchsackinhalts muss meist
medial die Bruchpforte erweitert werden. Dazu
wird die V. femoralis lateral auf einen Kocher-Ha-
ken aufgeladen.
7 Der Bruchsack wird an seiner Basis über einer Ta-
bakbeutelnaht abgetragen.
7 3–4 Einzelnähte (nicht resorbierbar), die die Un-
terkante des Leistenbandes mit der Oberschen-
kelfaszie (Fascia pectinea) und evtl. dem Cooper-
Ligament vereinigen, verschließen die Bruchpfor-
te. Wenn möglich sollte die Fascia transversalis
mitgefasst werden.
2.3.4 Nabelhernie (Hernia umbilicalis)
Die Nabelhernie ist beim Erwachsenen die zweithäufigste
Hernienform. Als Bruchpforte dient der Nabelring, der
sich so ausweitet, dass Bauchhöhleninhalt austreten kann.
kIndikation
4 Nabelbrüche neigen zu Komplikationen und sollten
deshalb frühzeitig operiert werden.
Nabelhernienreparation
7 Halbkreisförmige Umschneidung des Nabels, je
nach der Größe des Bruchs. Günstig ist auch eine
quere Inzision unterhalb oder oberhalb des Na-
bels als Zugang.
7 Durchtrennung des Subkutangewebes bis zur
Darstellung der Rektusscheide.
7 Der Bruchsack wird an der Basis inzidiert und der
Inhalt schonend, soweit möglich, reponiert. Dazu
muss fast immer der Schnürring eingeschnitten
werden. Ein Finger des Operateurs schützt dabei
die darunter liegenden Darmschlingen. Der
Bruchsack wird zunächst stumpf umfahren, bevor
er von der Nabelhaut abgelöst wird.
7 Adhärente Anteile des großen Netzes werden mit
Overholt und Schere freipräpariert und ligiert, bis
die Darmschlingen frei sind.
7 Der Bruchsack wird abgetragen und das Peritone-
um mit einer Durchstechungsligatur verschlossen.
Für den Verschluss bei kleiner Bruchlücke reicht
ein einfacher Nahtverschluss aus.
7 Bei größerer Bruchpforte sollte eine Fasziendop-
pelung nach Mayo durchgeführt werden.
7 Dazu werden die Faszienränder mit Klemmen
gefasst und flächig von der Subkutis freiprä-
pariert.
7 Die Fasziendoppelung wird erreicht, indem
zwischen dem unteren Rand des Bruchringes
und dem Rand der Rektusscheide U-Nähte so
gelegt werden, dass etwa 1,5 cm Faszienrand
übersteht. Dieser wird nach dem Knüpfen der
Fäden durch eine Z-Naht mit der Rektusscheide
vereint (Doppelung).
6
2.3 · Hernien
57 2

7 Ist die Bruchlücke zu groß oder die Faszie zu schwach,

kann der Defekt auch mit einem Streifen Fascia lata
oder mit nicht resorbierbarem Netz (PVP-Patch,
Proceedventral Patch, Fa. Ethicon) gedeckt werden.
7 Der Nabel wird refixiert, bei minderdurchbluteter
Nabelhaut jedoch reseziert (Omphalektomie).
7 Bei Bedarf Einlegen einer Redon-Drainage, Sub-
kutannähte, Hautnaht, Verband.

2.3.5 Epigastrische Hernie

Dieser Hernientyp entwickelt sich oberhalb des Nabels im

Verlauf der Linea alba.
Eine präformierte Faszienlücke in der Linea alba ent-
a b
hält zuerst nur präperitoneales Fettgewebe, später auch
Peritoneum, Netz oder seltener Magen- sowie Darmanteile
. Abb. 2.29a, b Epigastrische Hernie. a Austritt von präperitone-
(. Abb. 2.29).
alem Fettgewebe durch die Linea alba, b Austritt des Bruchsackes
Mehrere Bruchlücken können vorkommen. Häufig durch die Linea alba. (Nach Siewert 2001)
handelt es sich nicht um der Definition entsprechende
komplette Hernien, sondern nur um präperitoneale Li-
pome, die bei Einklemmung in eine Faszienlücke erheb- Eine laparoskopische Versorgung ist möglich.
liche Beschwerden verursachen können.

kIndikation 2.3.6 Narbenhernien

Beschwerden und Herniennachweis
! Ein Ulkusleiden sollte als Beschwerdeursache
ausgeschlossen werden.
kPrinzip
Die Freilegung des Bruchsacks, Reposition, ggf Resektion
des Inhalts. Für den Bruchpfortenverschluss gilt das glei-
che Vorgehen wie bei der Nabelhernie (7 Abschn. 2.3.4).
kLagerung
4 Rückenlage,
4 neutrale Elektrode an einem Oberschenkel.
kInstrumentarium
4 Grund- und Laparotomieinstrumentarium,
4 ggf. Allis-Klemmen.
Epigastrische Hernie
7 Als OP-Zugang sollte beim solitären Bruch der queren
Schnittführung der Vorzug gegeben werden. Bei grö-
ßeren und bei multiplen Brüchen ist der Längsschnitt
geeigneter. Präperitoneale Lipome werden insbeson-
dere bei Einklemmung subfaszial abgetragen.
7 Bruchpfortenverschluss (7 Abschn. 2.3.4).
Nach Bauchoperationen treten manchmal Narbenhernien
auf.
Sie werden durch die Schnittführung, durch Infekti-
onen und ungeeignete Nahttechniken bei der Erstoperati-
on verursacht. Vorbelastet sind Patienten mit Adipositas
oder Stoffwechselerkrankungen. Der sichere Faszienver-
schluss zur Rezidivverhütung ist das Hauptproblem der
Narbenbruchversorgung.
kIndikation
Die Narbenhernie stellt meist eine elektive OP-Indikation
dar. Beschwerden, Größenzunahme oder Einklemmung,
sowie kosmetische Gründe bestimmen die Dringlichkeit.
kPrinzip
Präparation des Bruches, evtl. Adhäsiolyse, Reparation der
Bruchpforte durch spannungsfreien Verschluss der Fas-
zien- und Muskelschichten bei Bedarf mittels Netzeinlage.
kLagerung
4 Rückenlage, leicht überstreckt,
4 neutrale Elektrode an einem Oberschenkel.
kInstrumentarium
Grund- und Laparotomieinstrumentarium.
 58 Kapitel 2 · Allgemeinchirurgie und Viszeralchirurgie
2 pforte. Hierzu stehen mehrere Verfahren zur Verfügung:
. Abb. 2.30 Narbenhernie, intraopertiver Situs. (Nach Siewert 2010)
. Abb. 2.31 Netzlage. a »Sublay-«, b »Onlay-Technik« (1 vorderes
Blatt der Rektusscheide, 2 hinteres Blatt der Rektusscheide, 3 Perito-
neum, 4 Netz). (Nach Siewert 2010)
Narbenhernie
1. OP-Schritt:
7 Exzision der Narbe; der Bruchsack und intakte
nahtfähige Faszienränder müssen exakt darge-
stellt werden. Die Eröffnung des Bruchsackes mit
dem Lösen der Bruchsackadhäsionen erleichtert
das Vorgehen. Durch Austastung von innen kön-
nen die Bauchdeckensubstanz und die Bruchpfor-
tenränder beurteilt sowie zusätzliche Faszienlü-
cken erkannt werden. Um die zur Rekonstruktion
verwendbaren Faszienränder darzustellen, wird
die gesunde Faszienvorderseite über einige Zenti-
meter im gesamten Bruchbereich zirkulär vom
subkutanen Fettgewebe abgetrennt. Insuffiziente
Faszienanteile werden reseziert.
6 Entsprechend der Organdrehung während der Embry-
2. OP-Schritt:
Nun erfolgt die spannungsfreie Reparation der Bruch-
7 Kleinere Narbenhernien: direkte einreihige Stoß-
auf-Stoß-Naht mit durchgreifenden Einzelknopf-
nähten.
7 Selten bei noch erkennbarer intakter Schichtung
der Bauchdecke: mehrreihiger, schichtgerechter
Wundverschluss.
7 Implantation von Fremdmaterial, falls die Adapta-
tion der Faszienränder nicht gelingt: (nicht resor-
bierbare Kunststoffnetze wie Gore-Tex, Mersilene,
Prolene, Atrium, Surgipro mesh), Vollhaut- oder
Koriumlappen.
7 Wichtig: das implantierte Material muss breitflä-
chig (3–5 cm überlappend) an den intakten
Bruchrändern fixiert werden, um ein belastungs-
stabiles Einwachsen der Prothese zu ermöglichen.
Ein Kontakt der Netzprothese zum Darm muss
vermieden werden. Prinzipiell ist die Fixierung des
Netzes auf der Faszie oder zwischen Peritoneum
und Bauchwand möglich (»Onlay-« bzw. »Under-
lay-Technik«).
7 Als Innovation gilt die laparoskopische Versor-
gung in »Sublay-Technik« mit neuen Netzmaterali-
en, die Kontakt zum Darm haben dürfen (z. B. Pro-
ceed, Physiomesh).
! Jedes Fremdmaterial birgt wieder die Gefahr
einer Wundheilungsstörung und damit eines
Hernienrezidivs.
2.4 Speiseröhre
2.4.1 Anatomie
Die Speiseröhre (Ösophagus) ist ein ca. 28 cm langes Mus-
kelhohlorgan. Sie verbindet den Schlund (Pharynx) mit
dem Magen.
Vom zervikalen Anteil (zwischen Halswirbelsäule und
Trachea gelegen) tritt der Ösophagus in den Thorax ein.
Hier verläuft er S-förmig im hinteren Mediastinum hinter
der Trachea und dem Herzen. Mit Ausnahme des Kardia-
bereichs unterhalb des Zwerchfells (erst hier gibt es einen
Serosaüberzug) ist die Speiseröhre relativ beweglich.
Im Übergang des Ösophagus zum Magen befindet sich
der sog. His-Winkel, der zur Refluxverhinderung wichtig
ist (. Abb. 2.32).
onalentwicklung verläuft der linke Ast des N. vagus distal
2.4 · Speiseröhre
59 2
auf der Vorderseite, der rechte Ast distal auf der Hintersei-
te des Ösophagus.
Die Speiseröhre erhält ihre Blutversorgung im zervi-
kalen Abschnitt aus den Aa. thyreoideae inferiores, im tho-
rakalen Abschnitt direkt aus dem Aortenbogen bzw. aus
den der thorakalen Aorta entspringenden Ästen. Im un-
teren Drittel erfolgt die arterielle Versorgung aus der
A. phrenica und der A. gastrica sinistra. Die Gesamtblut-
versorgung ist entsprechend des relativ geringen Sauer-
stoffbedarfs spärlich.
Die Versorgung mit Lymphbahnen ist dagegen reich-
lich. Der D. thoracicus verläuft als große Lymphabfluss-
bahn parallel zur Speiseröhre. . Abb. 2.32 Ösophagus mit Übergang in den Magen

jIndikationen
Chirurgische Eingriffe am Ösophagus sollen die Nah-
rungspassage gewährleisten bzw. wiederherstellen. Behan-
delt werden Funktionsstörungen und organische Verände-
rungen, deren Krankheitswert, Diagnostik und chirur-
gische Therapie nachfolgend besprochen wird.

2.4.2 Achalasie-Ösophagospasmus

Es handelt sich um eine Innervationsstörung der Ösopha-

gusmuskulatur mit funktioneller Stenose. Ein Karzinom
muss durch Endoskopie und Biopsie ausgeschlossen
werden.
a
kIndikation
4 Segmentaler Muskelspasmus und typische Stenose-
symptomatik:
5 Dysphagie (Schluckstörung),
5 Regurgitation (Hochwürgen unverdauter Speisen),
5 Schmerz und Gewichtsabnahme.
4 Erfolglose, ggf. mehrfache Aufdehnungsbehandlung.

kPrinzip
Anteriore Myotomie nach Gottstein/Heller mit Durch-
trennung der Ösophagusmuskulatur im Stenosebereich
(. Abb. 2.33).

kLagerung
4 Rückenlage, leicht überstreckt, ggf. mit rekliniertem
Kopf,
4 neutrale Elektrode an einem Oberarm. b

kInstrumentarium
. Abb. 2.33a, b Myotomie des distalen Ösophagus bei Achalasie
4 Grund- und Laparotomieinstrumentarium, (a). Deckung der Myotomie durch Fundoplastik (b). (Nach Siewert
4 Gummizügel. 2010)
 60 Kapitel 2 · Allgemeinchirurgie und Viszeralchirurgie
Achalasie-Ösophagospasmus
7 Von einer Laparotomie aus wird der Hiatus oeso-
2 phageus, die Durchtrittstelle des Ösophagus
durch das Zwerchfell, erweitert.
7 Mit dem Anschlingen der Speiseröhre wird sie
nach kranial mobilisiert.
7 Die Myotomie beginnt über der Stenose und
reicht bis mindestens 2 cm nach kaudal über die
Kardia.
7 Damit wird eine dauernde Erweiterung des Seg-
ments erreicht und die Nahrungspassage wieder
hergestellt. Die Kombination mit einer Antireflux-
plastik (7 Abschn. 2.4.4) ist möglich.
Diese Operation kann minimal-invasiv durchgeführt
werden
2.4.3 Zervikales Ösophagusdivertikel
(Zenker)
Die Schleimhautaussackung durch die Muskelschichten
des zervikalen Ösophagus nach links wird ebenfalls mit
einer Innervationsstörung in Zusammenhang gebracht.
Das Zenker-Divertikel gilt als typisches Pulsionsdiver-
tikel, als Folge eines erhöhten intraluminalen Druckes
(. Abb. 2.34).
Die Symptomatik besteht in einem Druckgefühl des
meist mit Speiseanteilen gefüllten Sackes, der auch das Lu-
men der Speiseröhre beengen kann. Neben der Schluckstö-
rung bestehen weitere Risiken im Aspirieren von Speise-
a b
. Abb. 2.34 Zenker-Divertikel: a Anatomie, b typische Lokalisation.
(Nach Siewert 2010)
resten, in Divertikelentzündungen mit Perforation, Blu-
tungen, Mediastinitis und langfristig in der malignen Ent-
artung.
Die Kontrastmittelröntgenuntersuchung des Schluck-
aktes führt zur Diagnose.
kIndikation
Obstruktion, Schluckbeschwerden, Hustenreiz beim
Schlucken, Divertikulitis, Blutungen, Mediastinitis.
kPrinzip
Abtragung des Divertikelsackes und ggf. die Längsdurch-
trennung des Muskelschlauches unterhalb des Divertikel-
halses (Krikomyotomie) über einige Zentimeter.
kLagerung
4 Rückenlage, Oberkörper leicht aufgerichtet, Kopf re-
kliniert und nach rechts gedreht,
4 neutrale Elektrode am linken Oberarm.
kInstrumentarium
Grundinstrumentarium,
4 Allis- oder Duval-Klemme,
4 dünner Zügel oder Nervhäkchen,
4 bei Bedarf linearer Stapler oder linearer Stapler mit
integriertem Cutter (7 Abschn. 2.1.2).
Resektion des Zenker-Divertikel
7 Schräger Hautschnitt am Innenrand des linken
M. sternocleidomastoideus. Das Platysma und die
Halsfaszie werden zusammen mit dem Skalpell
durchtrennt. Der M. sternocleidomastoideus wird
am vorderen Rand mobilisiert und mit Roux-Ha-
ken beiseitegehalten. Die mittlere Halsfaszie wird
durchtrennt.
7 Mit Einsetzen von schmalen Haken, z. B. nach Lan-
genbeck, wird das Divertikel dargestellt. Die A. ca-
rotis, die V. jugularis und der N. vagus werden da-
bei nach lateral und die Trachea und der Schild-
drüsenlappen nach medial weggehalten.
7 Das Divertikel wird mit einer Organfasszange nach
Allis oder Duval gefasst und bis zur Basis teils durch
scharfe, teils durch stumpfe Präparation freigelegt.
Der N. recurrens sollte möglichst identifiziert und
mit einem dünnen Gummizügel angeschlungen
oder auf ein Nervhäkchen gelegt werden.
7 Durch das Einführen einer dicken Magensonde
am Divertikel vorbei wird der Ösophagus ge-
schient und einer postoperativen Stenose gleich-
zeitig vorgebeugt.
6
2.4 · Speiseröhre
61 2
2.4.4 Hiatushernie
7 Stumpfes Hervorluxieren des Divertikels, ggf.
Myotomie des M. cricopharyngeus in der Mitte Definition
der Hinterwand. Hiatus bedeutet Spalt. Bei der Hiatushernie liegt ein
7 Die Myotomie erfasst die Pars transversalis des Bruch des Zwerchfells am Hiatus oesophageus vor; die
M. cricopharyngeus und die obere Ösophagus- Hiatushernie führt zur Refluxkrankheit.
muskulatur über ca. 4 cm Länge.

Abtragen des Divertikels
7 Mit einem linearen Stapler (. Abb. 2.35). Es ist
darauf zu achten, dass kein Anteil der Ösophagus-
wand mit in die Klammerreihe gelangt. Eine zu-
sätzliche Übernähung der Klammernahtreihe
kann entfallen. Nach der Abtragung sollte mit
warmer Kochsalzlösung gespült werden.
7 Geschlossene Resektion zwischen 2 weichen
Klemmen.
7 Offene Resektion mit Schere und Pinzette, nach-
dem an der Basis eine Tabakbeutelnaht gelegt
wurde. Nach der Resektion wird der kurze Stumpf
versenkt und mit einer zusätzlichen Naht ver-
schlossen.
7 Einlegen einer dünnen Drainage, Adaptation der
Halsmuskeln und des Platysma, Subkutan-, Haut-
naht, Verband.
Ätiologie
Das Hauptkennzeichen der Refluxkrankheit ist ein ge-
störter Verschlussmechanismus des unteren Ösophagus-
sphinkters. Fast immer liegt gleichzeitig eine axiale Hiatus-
hernie vor (s. unten).
Die Refluxösophagitis ist gekennzeichnet durch pep-
tische Epitheldefekte und ihre Folgen, verursacht durch die
zurücklaufenden aggressiven Verdauungssäfte des Ma-
gens. Je nach Schwere wird die Refluxösophagitis in die
folgenden 4 Stadien eingeteilt.
Stadien der Refluxösophagitis
. Tab. 2.1.
. Tab. 2.1 Stadieneinteilung der Refluxösophagitis
Stadium Kennzeichen
I Fleckförmige entzündliche Schleimhaut-
infiltration

II Zusammenlaufende Schleimhautläsionen
Diese Operation kann als endoskopische »Schwellen- III Tiefgreifende zirkuläre Ulzerationen
durchtrennung« heute meist von HNO-Ärzten durchge-
IV Peptische Stenose
führt werden.

a b c

. Abb. 2.35 a–c Abtragung eines Zenker-Divertikels mit einem linearen Verschlussstapler. (Nach Siewert 2001)
 62 Kapitel 2 · Allgemeinchirurgie und Viszeralchirurgie
a b
2 fahr.
c
. Abb. 2.36a–c Klassifikation der Hiatushernien: a axiale, b para-
ösophageale, c gemischte Hiatushernie. (Nach Siewert 2010)
Das Hauptsymptom ist Sodbrennen mit Verstärkung
in Rückenlage. Komplikationen sind die narbige Schrump-
fung sowohl im Durchmesser als auch in der Längsausdeh-
nung. Daraus folgen die narbige Stenosierung und der sog.
Endobrachyösophagus mit Verschiebung der Ösophagus-
Magenschleimhaut-Grenze in den Ösophagus hinein.
Frühkomplikationen sind Blutung und Perforation.
Für die Entartung des sog. Barrett-Ösophagus wird der
gallige Reflux aus dem Duodenum verantwortlich ge-
macht. Die Barrett-Schleimhaut hat Ähnlichkeit mit der
Darmschleimhaut (sog. intestinale Metaplasie).
Formen
Die häufigste Form der Hiatushernie ist die axiale Hiatus-
hernie. Es handelt sich um einen Gleitbruch (7 Abschn.
2.3), der mit einer intrathorakalen Verlagerung der Kardia
einhergeht (Barrett-Syndrom). Ein Krankheitswert ergibt
sich erst aus der Kombination mit einer Sphinkterinsuffi-
zienz.
Als weitere Form der Hiatushernie ist die paraöso-
phageale Hernie anzusehen. Bei dieser Hernienform ist die
Lage der Kardia konstant, der Sphinkter ist in der Regel
nicht beeinflusst. Es wölben sich jedoch Magenanteile
neben der Speiseröhre am Zwerchfellschenkel vorbei ins
Mediastinum vor. Im Extremfall kann ein totaler Magen-
volvulus (»upside-down stomach«) mit kompletter Magen-
verlagerung in den Thorax auftreten (. Abb. 2.36).
Symptome
Die Symptomatik ergibt sich aus der Einklemmungsge-
fahr der Magenwand mit Blutungs- und Perforationsge-
Diagnostik
Die exakte Anamnese hat zu klären, ob die Beschwerden
auf einen Reflux vom Magen in die Speiseröhre zurückzu-
führen sind.
Die Ösophagus-Magen-Röntgenuntersuchung unter
Provokationstest in Kopftieflage und unter Bauchpresse
des Patienten macht die Diagnose bezüglich des vorlie-
genden Hernientyps und der Kardiainsuffizienz möglich.
Insbesondere bei der axialen Hiatushernie kann die En-
doskopie klären, welches Stadium der Refluxösophagitis
vorliegt. Die Gewebeprobenentnahme zur Histologie ist
zur Klärung der malignen Entartungstendenz im Barrett-
Ösophagus wichtig. Hier liefert die Endoskopie wertvolle
Zusatzinformationen.
Die pH-Metrie und Manometrie des Ösophagus sind
beurteilende Untersuchungen vor der OP-Planung.
Die operative Versorgung in Form einer Fundoplicatio
erfolgt in der Regel minimal-invasiv über einen laparosko-
pischen Zugang (7 Abschn. 2.15.8).
2.4.5 Ösophaguskarzinom
Das Karzinom ist die häufigste Erkrankung des Ösophagus
und kommt öfter bei Männern als bei Frauen vor. Dieser
Tumor wächst bevorzugt submukös, also zwischen den
Wandschichten, sodass intraoperativ die Grenzen häufig
sehr schlecht erkennbar sind.
Neben geographischen Unterschieden spielen Kanze-
rogene wie Tabak, Teerprodukte und Alkohol für die Ent-
stehung eine wesentliche Rolle. Der Schwerpunkt der The-
rapie liegt in der operativen Behandlung.
Folgende präoperative Untersuchungen klären die Di-
agnose und Operabilität ab:
4 Gastroskopie mit Biopsie,
4 Breischluckröntgenuntersuchung des Ösophagus,
4 CT-Untersuchung des Thorax, des Oberbauchs und
ggf. der Halsregion zur Abklärung der lymphogenen
Metastasierungswege.
4 Endosonographie, falls verfügbar, da hier die Infiltra-
tionstiefe und die benachbarten Lymphknoten zuver-
lässiger beurteilt werden können als bei der Compu-
tertomographie.
Die operative Behandlung findet heute nur noch in »Zen-
tren« statt (Voraussetzung: 10 Eingriffe/Jahr/Klinik).
2.4 · Speiseröhre
63 2
Transmediastinale Ösophagusexstirpation
Die transmediastinale Ösophagusexstirpation erfolgt über
einen abdominalen und ggf. kollaren Zugang. Der abdo-
minothorakale Zugang sollte gewählt werden, wenn eine
stumpfe Dissektion nicht möglich ist, die Anastomose in-
trathorakal angelegt werden soll und eine radikale Lymph-
adenektomie geplant ist (. Abb. 2.37).

kIndikation
Karzinome im mittleren und unteren Abschnitt und Ma-
genkarzinome im Kardiabereich, die auf den Ösophagus
übergreifen.

kPrinzip
Subtotale Entfernung des Ösophagus inklusive der Kardia
und Wiederherstellung der Passage durch Ösophagogas-
trostomie. Eine Ösophago-Ösophagostomie ist in der Re-
gel nicht möglich, da die Anastomose aufgrund der
schlechten Durchblutung der Speiseröhre nicht heilen
würde.

. Abb. 2.37 Transmediastinale Ösophagektomie. (Nach Siewert

kLagerung
2010)
4 Rückenlage, leicht überstreckt, den Kopf nach rechts
gedreht und evtl. ein Polster unter die rechte Schulter
gelegt,
4 Dispersionselektrode am rechten Oberarm.
kInstrumentarium
Grund- und Laparotomieinstrumentarium,
4 Rahmen,
4 Rochard-Haken,
4 Gummizügel,
4 Duval-Klemmen,
4 bei Bedarf lineare Stapler mit oder ohne Cutter,
4 lange schmale Spatel für die mediastinale Exploration
bzw. Dissektion.
Ösophagusexstirpation
1. OP-Schritt:
7 Bogenförmige quer verlaufende Oberbauchlapa-
rotomie oder lange mediane Oberbauchlaparoto-
mie mit linksseitiger Umschneidung des Nabels.
7 Nach der Exploration des Abdomens wird der Hia-
tus oesophageus freigelegt.
7 Die Operation sollte nur ausgeführt werden, wenn
der Ösophagus freigelegt werden kann und keine
Fernmetastasen vorliegen. Nach der Entschei-
dung zur Operation wird der Rochard-Haken ein-
gesetzt, der eine gute Einsicht in den Bauchraum
bis unter das Zwerchfell ermöglicht.
6 6
7 Mit Overholt, Schere und Ligaturen wird der Über-
gang vom Ösophagus zur Kardia freipräpariert
und die Speiseröhre mit einem Gummizügel an-
geschlungen. Nach kranial wird zunächst so weit
wie möglich unter Sicht präpariert. Dazu wird das
Zwerchfell ventral inzidiert bzw. die Zwerchfell-
schenkel werden durchtrennt.
7 Die distale Resektionsgrenze berücksichtigt die
Prinzipien der Tumorradikalität.
7 In der Regel wird die Resektion von der Fundus-
kuppe bis in die Mitte der kleinen Kurvatur des
Magens mit mehreren Magazinen eines linearen
Staplers unter Ausbildung eines Magenschlauchs
durchgeführt (. Abb. 2.38). Die Kardia verbleibt
dabei am Ösophagusresektat.
7 Beim Kardiakarzinom werden zusätzlich große
Anteile des Fundus, zusammen mit der Milz, rese-
ziert. Das Kardiakarzinom kann auch durch eine
Gastrektomie therapiert werden (7 Abschn. 2.5.6).
7 Die Ernährung des Magenschlauchs wird durch
die A. gastrica dextra und A. gastroomentalis
dextra, die bei der Präparation an der kleinen und
großen Kurvatur geschont wurden, gewährleistet.
7 Die Mobilität des Magenschlauchs nach kranial
wird durch die Duodenalmobilisation nach Ko-
cher (7 Abschn. 2.5.7) erzielt.
 64 Kapitel 2 · Allgemeinchirurgie und Viszeralchirurgie

7 Der mobilisierte Ösophagus wird aus der Hals-

wunde gezogen, danach der Restmagenschlauch
2 nach oben geführt. Der kraniale Ösophagusanteil
wird mit einer weichen Klemme gefasst und das
Resektat abgesetzt.
7 Alternativ werden Ringstripper oder Knopfsonden
eingesetzt. Sie werden nach der Durchtrennung
des Ösophagus im Halsbereich in die Speiseröhre
geschoben, um diese damit nach abdominal zu
ziehen und so zu entfernen.
a

Die hohe intrathorakale Anastomose wird vielfach bevor-

zugt, da bei kollaren Anastomosen oft Stenosen mit Durch-
blutungsstörungen im Anastomosenbereich auftreten
können.
Für die nun folgende Ösophagogastrostomie gibt es
2 Möglichkeiten.

OP-Verlauf: Handnahtanastomose
7 Die Muskulatur des Ösophagus wird mit der Serosa
des Magenfundus anastomosiert. Nach der Lumen-
eröffnung des Magenschlauches folgt eine all-
schichtige Hinterwandnaht als zweite Nahtreihe.
7 Je nach Nahttechnik können bei zweireihiger
Naht die Knoten der ersten Vorderwandnaht
lumenseitig ausgeführt werden. Darüber Anlage
einer fortlaufenden zweiten Nahtreihe. Auch eine
b
einreihige fortlaufende Naht ist möglich. Bei ma-
. Abb. 2.38a, b Speiseröhrenersatz durch Interposition eines
nuellen Anastomosennahttechniken sollten aus
Magenschlauchs. (Nach Siewert 2010) theoretischen Überlegungen doppelte Nahtrei-
hen vermieden werden, da sie zur Durchblutungs-
minderung an der Anastomose führen können.

7 Die Klammernahtreihe am Restmagen kann fort-

laufend mit einer dünnen resorbierbaren Naht
eingestülpt werden
2. OP-Schritt (kollarer Zugang):
7 Hautschnitt am Hals an der Innenseite des linken
M. sternocleidomastoideus, Durchtrennung von
Platysma und Halsfaszie.
7 Die Schilddrüse wird mit Langenbeck-Haken zur
Mitte gezogen, der zervikale Ösophagus von der
Trachea abpräpariert und angeschlungen. Dabei
muss auf den N. recurrens geachtet werden.
7 Stumpfes Auslösen der Speiseröhre aus dem Me-
diastinum, sowohl vom zervikalen als auch vom
abdominalen Zugang her.
6 6
Stapleranastomose
7 Über eine kleine Inzision im distalen Anteil des
Magenschlauchs wird ein zirkulärer Anastomo-
senstapler geführt, am Ende des Magenschlauchs
wird mit der Spitze des Zentraldorns perforiert,
zuvor wird die Gegendruckplatte in den zervi-
kalen Ösophagusstumpf mit einer Tabakbeutel-
naht eingeknotet.
7 Das Klammernahtinstrument wird mit der Gegen-
druckplatte verbunden und nach dem Zusammen-
drehen wird der Klammermechanismus ausgelöst.
Damit entsteht eine zirkuläre Anastomose. Die bei-
den innen liegenden Anastomosenringe müssen
2.5 · Magen
65 2

auf ihre Vollständigkeit überprüft und danach zur

histologischen Untersuchung eingesendet werden.
Die kleine Inzision im Magenschlauch kann mit
einem linearen Stapler wieder verschlossen werden.
7 Zählen aller Textilien und Instrumente, Dokumen-
tation ihrer Vollzähligkeit. Bei Bedarf wird im
Halsbereich eine Redon-Drainage gelegt, schicht-
weiser Wundverschluss, Verband.

Alternativen
4 Maschinelle intrathorakale Anastomose, anwendbar
beim mittleren und distalen Ösophaguskarzinom. Da-
bei wird nach Anlage einer Tabakbeutelnaht die Ge-
gendruckplatte eines zirkulären Staplers von abdomi- a
nal in den vorbereiteten Ösophagusstumpf eingeführt.
4 Zweihöhleneingriff mit rechtsseitiger Thorakotomie,
nach Umlagerung mit Hand- oder Stapleranastomose.
4 Koloninterponat (. Abb. 2.39).

Auch beim Ösophaguskarzinom werden in spezialsierten

Zentren die Eingriffe minimal-invasiv vorgenommen.

Inoperables Ösophaguskarzinom
Wenn prä- oder intraperativ festgestellt wird, dass ein
Ösophaguskarzinom nicht mehr resezierbar ist, erfolgt die
innere Schienung im Tumorbereich. Hierbei wird durch
Tubuseinlage zumindest eine freie Passage für Flüssig-
keiten und pürierte Speisen erreicht. Dazu werden Tubus-
typen nach Häring, Celestine oder Buess sowie selbstex-
pandierende Stents aus Metallgeflecht verwendet.
Je nach Behandlungskonzept geht eine Bestrahlung des
Tumors voraus, die das Gewebe festigt und damit bei der
Dehnung durch den Tubus die Gefahr einer Schleimhaut-
zerreißung verringert.
Die Platzierung des Tubus bzw. der Stents wird zumeist
endoskopisch vorgenommen (. Abb. 2.40); eine operative b
Tubuseinlage über eine Gastrotomie erfolgt heute nur noch
selten. Nachteil der Endoprothese ist, dass sie verstopfen . Abb. 2.39a, b Speiseröhrenersatz durch Kolon (linke Kolonflexur
oder aus der Stenose rutschen kann. Außerdem kann es zur mit Colon transversum, ggf. mit rechter Kolonflexur, gestielt an der
A. colica sinistra). (Nach Siewert 2010)
Arrosion kommen. Die Buess-Endoprothese ist z. B. daher
so konstruiert, dass sie ohne großen Aufwand gewechselt
werden kann. Sie hat am proximalen Ende eine Schlaufe, 4 Fundus,
die das Fassen und Entfernen erleichtert. 4 Korpus,
4 Antrum.

2.5 Magen Der Mageneingang wird als Kardia, der Magenausgang als
Pylorus bezeichnet, kranial liegt die kleine Kurvatur, kau-
2.5.1 Anatomie dal die große Kurvatur.
Folgende 4 Wandschichten werden von innen nach au-
Der Magen ist ein muskuläres Hohlorgan, das in 3 Ab- ßen unterschieden:
schnitte unterteilt werden kann: Mukosa → Submukosa → Muskularis → Serosa.
 66 Kapitel 2 · Allgemeinchirurgie und Viszeralchirurgie
2 cus. Von diesem zweigt die kräftige A. gastrica sinistra
. Abb. 2.40 Technik der Metallstentimplantation: Distale Freiset-
zung über den Applikator. (Nach Riemann u. Mössner 2004)
Die verschiedenen Zelltypen der Mukosa produzieren
folgende Substanzen:
4 Salzsäure in den Parietal- oder Belegzellen der Kor-
pus- und Fundusdrüsen,
4 Gastrin in der Antrumschleimhaut,
4 Schleim in den Nebenzellen, v. a. in der Pylorusregion,
4 Pepsinogen in den Hauptzellen.
Die täglich produzierte Magensaftmenge beträgt 3.000 ml.
Dabei werden in den 9 Nachtstunden 60% der täglichen
Salzsäuremenge sezerniert. Die Säureproduktion unter-
liegt den folgenden Einflüssen:
Vagusreiz → Magenwanddehnung → Gastrinausschüt-
tung → Fettresorption im Duodenum.
Der Magen ist im Bereich der Kardia am Zwerchfell
fixiert, mit der Leber durch das Lig. hepatogastricum, mit
der Milz durch das Lig. gastrosplenicum und zum Querko-
lon über das Lig. gastrocolicum verbunden.
Das Omentum minus (kleines Netz oder auch Lig. he-
patogastricum) nimmt von der kleinen Kurvatur seinen
Ausgang, das Omentum majus (großes Netz) von der gro-
ßen Kurvatur.
Gefäßversorgung
Bis auf das Fundusgebiet ist der Magen reichlich durch-
blutet. Sein Hauptarterienstamm ist der Truncus coelia-
ab, um in der Nähe der Kardia die kleine Kurvatur zu er-
reichen.
Von der A. hepatica communis entspringt die zartere
A. gastrica dextra, die durch Arkaden an der kleinen Kur-
vatur mit der A. gastrica sinistra verbunden ist.
Auch die große Kuvatur wird ähnlich von Gefäßen um-
fasst. Links verläuft die A. gastroomentalis sinistra (sie
entspringt aus der A. splenica), rechts die A. gastroomen-
talis dextra (aus der A. gastroduodenalis).
Die Aa. gastricae breves, die aus der A. gastroomentalis
sinistra bzw. aus der A. splenica entspringen, versorgen
den Fundus und einen Teil des Korpus (. Abb. 2.41).
! Die Blutversorgung der kleinen Kurvatur erfolgt
aus den Aa. gastricae sinistra et dextra, die Blut-
versorgung der großen Kurvatur aus den Aa. gas-
troomentales sinistra et dextra.
Die venöse Drainage erfolgt über die Vv. gastricae sinistra
et dextra und die Vv. gastroomentales sinistra et dextra in
die V. portae.
Der um die Kardia gelegene Venenplexus stellt eine
Verbindung zwischen dem System der Pfortader und dem
der V. cava her.
Die Lymphbahnen sammeln die Lymphe unter der Se-
rosa, hauptsächlich im Bereich der kleinen Kurvatur.
2.5.2 Allgemeines zur Magenchirurgie
Indikationen
Es bestehen folgende Behandlungsindikationen:
4 Ausschließlich konservativ: entzündliche Verände-
rungen, dyspeptisch-ulzeröse Störungen.
4 Vorwiegend konservativ: Ulkusleiden, unkompli-
zierte Ulkusblutung.
4 Chirurgische Therapie: komplizierte Ulkusblutung,
Ulkusperforation, Magenausgangstenose als Spät-
komplikation, Magenkarzinom.
Etwa 10% unserer Bevölkerung entwickeln im Laufe ihres
Lebens gastroduodenale Ulzerationen. Die Ulkuskrank-
heit verläuft chronisch, schubweise rezidivierend. Bei an-
steigender Ulkushäufigkeit sinkt die OP-Frequenz dank
medikamentöser Behandlungsmöglichkeiten.
Operation
Als Zugangsweg in der Magenchirurgie eignet sich die
quere Oberbauchlaparotomie, aber auch die mediane
Oberbauchlaparotomie findet häufig Anwendung.
2.5 · Magen
. Abb. 2.41 Arterielle Gefäßversorgung des Magens
Klammernahttechniken und manuelle Nahtverfahren
werden bei Resektionen und Anastomosierungen ange-
wendet.
In der Ulkuschirurgie werden nichtresezierende und
resezierende OP-Verfahren unterschieden.
In der Notfallsituation richtet sich die Auswahl des OP-
Verfahrens nach hausinternen Schemata und nach der Er-
fahrung des Operateurs.
Pathophysiologie der Ulkuskrankheit
Die aggressiven Lumenfaktoren überwiegen gegenüber
den defensiven Phänomenen.
Aggressive Lumenfaktoren
4 Säure, Pepsin,
4 endogen zytotoxische Substanzen
4 Gallensäuren, Lezithin etc.
Defensive Phänomene
4 Durchblutung,
4 intakte Schleimhautbarriere (adäquater Schleim, re-
gelrechte Epithelregeneration) und ausreichende Bi-
karbonatsekretion.
Zwar gilt »ohne sauren Magensaft kein peptisches Ge-
schwür«, jedoch bestehen weitere Faktoren, die zur Ulkus-
entstehung beitragen können.
67 2
4 Die wichtigste Ursache ist die Keimbesiedelung mit
Helicobacter pylori. Die sog. Eradikationsbehandlung
dieses Keimes führt zu einer deutlichen Senkung von
Ulkusrezidiven.
Komplikationen des gastroduodenalen Ulkus
Blutung
Mit einer Häufigkeit von 20% stellt die Blutung die häufigste
Komplikation dar. Die Endoskopie klärt, ob weiter konser-
vativ behandelt werden kann. Ziele der Notfallendoskopie:
4 Lokalisation der Blutungsquelle,
4 endoskopische Blutstillung durch Unterspritzung.
4 Ziele der Kontrollendoskopie:
4 Verlaufsbeurteilung der Ulkusabheilung,
4 Aussage über die Gefahr einer Rezidivblutung,
4 ggf. durch Probeexzision Klärung der Ulkusdignität.
Kriterien zur OP-Indikation
4 Die endoskopische Blutstillung gelingt nicht.
4 Nach schwieriger endoskopischer Blutstillung ist von
der Ulkusgröße her oder bei einem großen Gefäß-
stumpf kurzfristig eine neue Blutung zu erwarten.
4 Die Kreislaufstabilisierung erfordert in den nächsten
24 h mehr als 4 Blutkonserven (grobe Faustregel).
4 Zusätzlich besteht eine langjährige Ulkusanamnese
mit mehreren medikamentösen Behandlungsphasen.
 68 Kapitel 2 · Allgemeinchirurgie und Viszeralchirurgie
Die Operation im Blutungsstadium weist eine erhöhte pe-
rioperative Letalität auf. Daher sollte möglichst nach endo-
skopischer Blutstillung und nach einer kurzen Stabilisie-
2 rungsphase die sog. früh-elektive Operation unter dann
optimalen Bedingungen durchgeführt werden.
Ulkusperforation
Die Häufigkeit beträgt 10%. Wie auch die Blutung kann
die Perforation die erste klinische Manifestation des Ulkus-
leidens darstellen. Die freie Perforation tritt klinisch als
»akutes Abdomen« mit den Zeichen der Peritonitis in Er-
scheinung. Bei der Untersuchung findet man ein »brett-
hartes Abdomen«. Die Diagnose wird durch die Röntgen-
untersuchung des Abdomens und des Thorax am stehen-
den Patienten gesichert; hierbei wird freie Luft unter dem
Zwerchfell nachgewiesen. Beweisend ist freie Luft rechts-
seitig zwischen Zwerchfell und Leber. Ist eine Aufnahme
des stehenden Patienten nicht möglich, wird die Abdo-
menaufnahme in Linksseitenlage durchgeführt. (Freie Luft
findet sich dann zwischen Bauchdecke und Leber.) Nach
der Diagnosestellung besteht eine absolute OP-Indika-
tion.
Magenausgangstenose
Die Häufigkeit beträgt 7–11%. Die narbige Magenaus-
gangstenose ist als Spätkomplikation chronisch-rezidivie-
render Ulzera anzusehen. Die bindegewebig-narbige
Schrumpfung der Entzündungsreaktion um das Ulkus
herum führt am Duodenalrohr zur Lumeneinengung.
. Abb. 2.42 Selektiv proximale Vagotomie. (Nach Siewert 2001)
Klinisch anamnestisch besteht neben der langen Ulkus-
erkrankung eine Gewichtsabnahme mit zunehmendem
Erbrechen angedauter Nahrung. Die Endoskopie, ggf. er-
gänzt durch die Endosonographie, mit Gewebeentnahme
zur histologischen Untersuchung klärt die Dignität der
Stenose.
Es besteht absolute OP-Indikation, jedoch mit aufge-
schobener Dringlichkeit.
Konservative Ulkustherapie
Die medikamentöse Therapie macht wiederholte endosko-
pische Kontrollen erforderlich. Neben säureblockierenden
Medikamenten werden mit gutem Erfolg Antibiotika im
Rahmen einer zeitlich befristeten Eradikationsbehandlung
eingesetzt.
Operative therapeutische Verfahren
Nichtresezierende Verfahren
Diese Verfahren wurden besonders in den 60er Jahren an-
gewendet, bevor die medikamentöse Therapie des Ulkus-
leidens möglich wurde. Die Bedeutung der Vagotomie für
die Ulkuschirurgie ist abnehmend, deshalb hier nur kurz
erwähnt.
! Bei allen Vagotomieverfahren gilt, dass eine Py-
loroplastik erforderlich wird, wenn das Antrum
denerviert wird oder wenn der Magenausgang
durch Vernarbungen funktionell stenosiert ist.
2.5.3 Selektive proximale Vagotomie
Vollständige Denervierung des proximalen Magens, also
der Fundus- und Korpusanteile. So kann die antrale Inner-
vation erhalten bleiben (. Abb. 2.42).
Die SPV sollte nach ihren Befürwortern mit einer sog.
Drainageoperation (Pyloroplastik) kombiniert werden, die
aber nicht erforderlich ist, wenn der Pylorus intakt und gut
durchlässig ist.
Der Vorteil liegt in der Erhaltung der normalen Ver-
dauungsfunktionen, des Magenreservoirs und der Duo-
denalpassage.
Von Nachteil ist, dass das Ulkus belassen wird.
Trunkuläre Vagotomie Durchtrennung der Vagushauptstäm-
me am distalen Ösophagus, damit Ausschaltung der extra-
gastralen Äste der Leber, zum Kolon und zum Pankreas.
Selektiv gastrische Vagotomie Die extragastralen Äste
werden isoliert präpariert und geschont. Alle zum Magen
ziehenden Äste werden durchtrennt.
Diese Operationen sind laparoskopisch durchführbar,
verlieren aber weiter an Bedeutung.
2.5 · Magen
2.5.4 Pyloroplastik
Das Prinzip der Pyloroplastik beruht darauf, dass mit einer
Stauchung des Duodenalrohres zwar eine Verkürzung der
Rohrlänge, aber gleichzeitig eine Lumenerweiterung am
Rohrquerschnitt erzielt werden kann.
Pyloroplastik nach Heinecke-Miculicz
Diese Technik hat in der nichtresezierenden Ulkuschirur-
gie ihren festen Platz.
kIndikation
4 Als Folgeeingriff nach einer Vagotomie, um die Öff-
nungslähmung des Pylorus zu beseitigen.
4 Bei einer Pylorusstenose durch Narbenbulbus.
4 Bei einem Pylorospasmus.
kPrinzip
Längsinzision des Pylorus und Quervernähung.
kLagerung
Rückenlage, leicht überstreckt, Dispersionselektrode an
einem Oberschenkel.
kInstrumentarium
Grund- und Laparotomieinstrumentarium,
4 Allis-Klemmen,
4 bei Bedarf Rochard-Haken,
4 evtl. linearer Verschlussstapler.
Pyloroplastik
7 Obere quer verlaufende oder mediane Laparoto-
mie, Exploration, Leberhaken und/oder Rahmen
einsetzen. Um den Pylorus übersichtlich darzustel-
len, sollte das Duodenum nach Kocher aus dem
Retroperitoneum ausgelöst werden (Kocher-Ma-
növer, 7 Abschn. 2.5.7).
7 Legen von Haltefäden beidseits des Pylorus. Längs-
inzision des Pylorus streng in der Vorderwandmitte
auf ca. 8–10 cm. Hierbei verläuft ein Teil des Schnittes
ins Antrum, der andere Teil zum Duodenum.
7 Die Mukosa wird mit dem Elektrokauter durchtrennt.
7 Der in die Schnittlinie fallende hypertrophische
Teil des Pylorus oder das Vorderwandulkus wird re-
seziert.
7 Mit den in der Pyloruslinie angelegten Haltenähten
wird die Wunde so auseinander gezogen, dass sie
eine zur Magenlängsachse quer liegende Wunde
formt. Diese Wunde wird in der Originalschrift nach
Heinecke zweireihig, durch eine innere Mukosa-
naht und eine äußere Serosanaht, vernäht. Schicht-
weiser Wundverschluss, Verband.
69 2
Alternative nach Weinberg
7 Nach Weinberg wird einreihig genäht, mit einer
nach innen versenkten seromuskulären Knopf-
nahtreihe.
7 Die Anastomose wird maschinell durchgeführt.
Pyloroplastik nach Finney
Die Pyloroplastik nach Finney schafft eine breitere Verbin-
dung zwischen Magen und Duodenum als die Methode
nach Heinecke-Miculicz.
U-förmige Schnittführung an Duodenum, Pylorus
und Magen, zumeist verbunden mit einer Exzision des
narbigen Ulkus. Diese beiden Abschnitte werden durch
eine Seit-zu- Seit-Anastomose wieder verschlossen.
Resezierende Verfahren
Magenanteile werden entfernt und die Nahrungspassage
wird wiederhergestellt. Dies ist mit verschiedenen Anasto-
mosenformen möglich.
Malignom
Bei inoperablen Tumoren, die zu einer Magenausgangste-
nose führen, kann palliativ ein selbstexpandierender Stent
endoskopisch platziert werden.
2.5.5 Magenresektion
Die Resektionsverfahren basieren auf den von Theodor
Billroth entwickelten OP-Methoden. Es werden in der Ul-
kuschirurgie unterschiedliche Resektionsausmaße unter-
schieden:
4 Wird nur das Antrum reseziert, sollte eine Kombina-
tion mit der SPV erfolgen.
4 Bei der »klassischen« Zweidrittelresektion des Ma-
gens sollen neben der Antrumentfernung auch die
säurebildenden Zellen durch Verkleinerung des Ma-
genkorpus reduziert werden.
Dieses resezierende Vorgehen wird dann erforderlich,
wenn eine einfache Übernähung bzw. Umstechung bei Ul-
kusperforation/-blutung nicht möglich ist. Außerdem wird
es bei der Magenausgangstenose, häufig bei der endosko-
pisch/konservativ nicht beherrschbaren Ulkusblutung und
in den Fällen einer Ulkusperforation angewendet, bei de-
nen wegen Ulkusgröße oder entzündlicher Begleitreaktion
eine Übernähung nicht möglich ist.
 70 Kapitel 2 · Allgemeinchirurgie und Viszeralchirurgie

kLagerung
4 Rückenlage, leicht überstreckt,
4 neutrale Elektrode an einem Oberschenkel.
2
kInstrumentarium
4 Grund- und Laparotomieinstrumentarium,
4 weiche Darmklemmen,
4 90° abgewinkelte Klemmen,
4 Rahmen,
4 Rochard-Haken,
4 im Ausnahmefall Magenklemmen (z. B. Moynihan,
Billroth),
4 langes, lineares Klammernahtinstrument, Einzelclip-
stapler,
4 LigaSure, ein Instrument, das durch den thermischen
Effekt Gefäße versiegelt, indem das Kollagen der Ge-
fäßwände verschmolzen wird (. Abb. 2.44).
4 Alternativ Ultraschalldissektionsinstrumente oder bi-
polare Schere.
. Abb. 2.43 Schematische Darstellung des Resektionsausmaßes ei-
ner Billroth-I-Operation. (Nach Siewert 2001)
Magenresektion
7 Quer verlaufende oder mediane Oberbauchlapa-
rotomie mit ggf. linksseitiger Umschneidung des
Nabels. Nach der Revision des Abdomens mit aus-
gedehnter Exploration werden Leberhaken, der
passende Rochard-Haken und bei Bedarf ein Rah-
men eingesetzt.
7 Die Magenteilresektion beginnt mit der magen-
nahen Skelettierung der großen Kurvatur unter
Erhalt der gastroomentalen Gefäße.
7 Der OP-Assistent übt unter Anspannung des
Lig. gastrocolicum Zug am Colon transversum aus.
Mit seiner Durchtrennung ist die Bursa omentalis
eröffnet; die Skelettierung wird nach proximal
bis zu den kurzen Magenarterien fortgesetzt, ent-
weder mit Rinne und Deschamps, mit Overholt-
Klemmen und Ligaturen oder mit einem Einzel-
clipstapler.
. Abb. 2.44 LigaSure-Gerät mit möglichen Instrumenten. 7 Verklebungen der Magenhinterwand mit dem
(Fa. Covidien)
Pankreas werden stumpf oder scharf gelöst.
Am Pylorus wird direkt an der Magenwand prä-
kIndikation pariert, um die A. gastroomentalis dextra zur
4 Ulcus ventriculi, Durchblutung des großen Netzes erhalten zu
4 selten Ulcus duodeni, können. Äste der A. gastroomentalis dextra wer-
4 jedoch bei komplizierter Blutung, den ligiert.
4 bei komplizierter Ulkusperforation, 7 Zur Skelettierung der kleinen Kurvatur wird in das
4 bei Magenausgangsstenose. kleine Netz eingegangen. Zum Duodenum hin
wird die A. gastrica dextra, zur Kardia hin die
kPrinzip A. gastrica sinistra unter einer doppelten Ligatur
Klassische Methode: Zweidrittelresektion des Magens, ein- abgesetzt. Circa 5 cm unterhalb der Kardia wird
schließlich des Pylorus (. Abb. 2.43) mit anschließender 6
Wiederherstellung der Nahrungspassage.
2.5 · Magen
71 2

die Skelettierung vorläufig beendet und somit die

Resektionslinie festgelegt.
7 Nach dem Absaugen und dem Zurückziehen der
Magensonde kann der Magen kranial abgesetzt
werden.
7 Er wird in der Regel mit dem linearen Verschluss-
stapler geklammert. Ebenso kann zwischen
2 Klemmen durchtrennt werden; dabei muss
am verbleibenden Magenteil eine weiche Klemme
zum Einsatz kommen. Der Restmagen wird
mit einer fortlaufenden Naht bis zur Anastomosen-
linie verschlossen. Nach dem Einsatz eines
Staplers wird der Magen abgesetzt, die doppelte
Klammernahtreihe kann serosiert werden.
7 Die Skelettierung wird über den Pylorus hinaus
vervollständigt. Zur übersichtlichen Präparation
kann der distale Magenanteil heruntergeschlagen
werden.
7 Die Absetzung des Duodenums erfolgt offen oder
a
zwischen 2 Klemmen (z. B. 90° abgewinkelte oder
weiche Darmklemmen).
7 Sie kann auch mit einem linearen Stapler erfolgen.
Bei Präparation bis dicht an das Lig. hepatoduode-
nale heran sollte offen abgesetzt werden, da dann
palpatorisch der Abstand der Papille zum Resek-
tionsrand ausgemacht werden kann.

Anastomose nach Billroth I

Diese Anastomosenform stellt die Duodenalpassage wie-
der her (. Abb. 2.45). Die Anastomosennähte können
grundsätzlich ein- oder zweireihig fortlaufend oder in Ein-
zelkopftechnik ausgeführt werden.

Billroth I
7 Nach der Resektion wird der Restmagen an den
Duodenalstumpf angenähert. Dieses sollte span-
nungsfrei möglich sein, in der Regel muss zuerst b
das Duodenum nach Kocher mobilisiert werden
(7 Abschn. 2.5.7). Ein 6–7 cm langer Streckenge-
. Abb. 2.45a, b Magenresektion mit Rekonstruktion nach Billroth I.
winn ist durch das Kocher-Manöver möglich. a Zustand nach Magenresektion und Verkleinerung des Magenquer-
Komplett ausgeführt lässt sich anschließend der schnitts, b abschließende Situtation nach Gastroduodenostomie.
Pankreaskopf dorsal umfassen, und der Einblick (Nach Siewert 2001)
auf die V. cava ist möglich.
7 Bei Staplerverschluss des Magenstumpfes und
des Duodenums müssen die Klammernahtreihen 7 Der Magenrest und das Duodenum werden mit je
am Duodenalstumpf und an der großen Kurvatur einer weichen Klemme gefasst oder mit Haltefäden
des Restmagens auf Anastomosenweite entfernt einander genähert, damit zunächst die seromusku-
werden. läre Hinterwandnaht ausgeführt werden kann.
6 6
 72 Kapitel 2 · Allgemeinchirurgie und Viszeralchirurgie
7 Die beiden Eckfäden bleiben lang und dienen als
Haltenähte. Die Vorderwandnaht wird wieder fort-
2 laufend oder in Einzelknopftechnik ausgeführt.
Am Schwachpunkt der Billroth-I-Anastomosen-
technik, der sog. »Jammerecke«, treffen die Anas-
tomosennähte mit der Nahtreihe des Magen-
stumpfverschlusses zusammen. Zur Sicherung
wird eine zusätzliche U-Naht gelegt.
7 Nach der Staplerresektion wird häufig erst die
Hinterwandnaht seromuskulär genäht, dann
werden die Klammern exzidiert. Anschließend
wird eine zweite lumenseitige Nahtreihe ausge-
führt und die Anastomose mit der Vorderwand-
naht beendet.
7 Vor dem Verschluss der OP-Wunde kann eine
Zieldrainage gelegt werden, v. a. nach intensiver
Präparation in der Pankreaskopfregion.
7 Blutstillung, Kontrolle der Textilien und der Instru-
mente, Dokumentation der Vollzähligkeit, schicht-
weiser Wundverschluss, Verband.
Magenresektion und Anastomose
nach Billroth II
Bei dieser Anastomosenform wird die Duodenalpassage
ausgeschaltet, der Duodenalstumpf muss also verschlossen
werden.
Zahlreiche Modifikationen sind bekannt. Die zur Anas-
tomose benötigte Jejunumschlinge kann sowohl ante-
als auch retrokolisch hochgezogen werden; dies hängt u. a.
von der Mobilität der Jejunumschlinge und der Beschaffen-
heit des Mesocolon transversum und des großen Netzes
ab.
Die Gastroenterostomie nach Y-Roux ist heute eben-
falls weit verbreitet (s. unten). Obwohl die maschinellen
Techniken sich immer mehr durchsetzen, wird im Fol-
genden auch die Handnaht angesprochen.
kIndikation
4 Verwachsungen des Duodenums, die erhebliche
technische Schwierigkeiten bei der Mobilisation ver-
ursachen (z. B. Perforation mit Peritonitis), sodass
eine spannungsfreie Billroth-I-Anastomose nicht
möglich ist;
4 subtotale Resektion in der Karzinomchirurgie.
kPrinzip
Zweidrittelresektion des Magens mit Duodenalblindver-
schluss und anschließender Gastrojejunostomie mit
Braun-Fußpunktanastomose (. Abb. 2.46, . Abb. 2.47).
Dabei kann die Jejunalschlinge sowohl antekolisch als auch
retrokolisch (wie beschrieben) hochgezogen werden.
kLagerung
Siehe Magenresektion.
kInstrumentarium
Siehe Magenresektion und zusätzlich ein linearer Anasto-
mosenstapler.
Billroth II
7 Der OP-Zugang, die Skelettierung und die Magen-
teilresektion erfolgen in der gleichen Weise wie bei
der Billroth-I-Resektion beschrieben. Nach der Ske-
lettierung über das Duodenum hinaus werden 2
Haltefäden an den Übergang zwischen Magen und
Duodenum gelegt und angeklemmt. Danach kann
das Duodenum mit einer 90° gewinkelten Klemme
abgeklemmt und das Resektat abgesetzt werden.
7 Der Blindverschluss des Duodenalstumpfes er-
folgt meist durch eine doppelte Tabakbeutelnaht.
Bei der Anwendung von Staplern kann das Duo-
denum mit einem linearen Anastomosenstapler
geklammert und durchtrennt werden. Danach
sollte der Stumpf zusätzlich übernäht werden, um
einer Nahtinsuffizienz sicher vorzubeugen. Die
Duodenalstumpfinsuffizienz ist mit einer Letalität
von 50% belastet. Je nach Ulkus- oder Narbenlo-
kalisation kann der Duodenalstumpfverschluss
technisch schwierig sein.
7 Die Magen-Darm-Passage wird mit einer 60– 80 cm
langen Jejunumschlinge, ca. 40 cm hinter dem
Treitz-Band, hergestellt. Am angehobenen und im
Gegenlicht ausgespannten Mesocolon transver-
sum wird ein gefäßfreier Abschnitt gesucht und
mit Overholt-Dissektion und Ligaturen, oder
maschinell, eine 6–8 cm lange Öffnung gebildet,
durch die die Jejunumschlinge spannungsfrei bis
an den Magen ante- oder retrokolisch hochgezo-
gen werden kann (antekolisch; . Abb. 2.47).
7 Der Nahtverschluss des Mesokolonschlitzes ist obli-
gat, variabel ist der Zeitpunkt. Manche Chirurgen
ziehen es vor, diesen Schritt erst am Ende der Ope-
ration zu machen. Am Scheitelpunkt der Jejunum-
schlinge wird eine Seit-zu-Seit-Anastomose mit
dem Magenrest hergestellt, die eine Lumenweite
von ca. 6 cm aufweist. Dazu wird das Jejunum an
die Magenhinterwand gelegt und oral der Klam-
merreihe am Magenrest mit Ecknähten fixiert, die
als Haltefäden dienen.
7 Der Magen und die Jejunumschlinge werden mit
dem Elektrokauter eröffnet, das Lumen abgesaugt
oder trockengetupft.
6
2.5 · Magen
73 2

7 Nach der Naht der Anastomosenhinterwand werden

die Mukosa- und die Serosavorderwand vernäht.
7 Alternativ sind ein- oder zweireihige sowie Einzel-
knopf- oder fortlaufende Nahttechniken üblich.
7 Eine Braun-Fußpunktanastomose unterhalb des
Mesokolonschlitzes soll einen jejunogastrischen
Reflux verhindern. Zu- und abführender Jejunum-
schenkel werden über ca. 4–8 cm Länge eröffnet
und Seit-zu-Seit anastomosiert. Diese Naht wird
ein- oder zweireihig ausgeführt.
7 Nach der Zählkontrolle der Textilien und der Ins-
trumente sowie der Dokumentation der Vollstän-
digkeit beenden der schichtweise Wundver-
schluss und der Verband die Operation.

Alternative Stapleranastomose
7 Stapleranastomose mit linearem Stapler oder line-
arem Anastomosenklammernahtinstrument zur Er-
stellung einer Seit-zu-Seit-Anastomose: beide anein-
ander gelegten Jejunumschenkel werden mit je einer . Abb. 2.46 Schematische Darstellung des Resektionsausmaßes
kleinen Stichinzision versehen, nachdem die Anasto- und der antekolischen Schlingenführung einer Magenresektion
nach Billroth II. (Nach Siewert 2006)
mosenlänge mit 2 Haltefäden markiert wurde.
7 Zur Herstellung der Braun-Anastomose werden
beide Branchen des linearen Anastomosenstap-
lers in die Öffnungen eingeführt, miteinander ver-
bunden und das Instrument ausgelöst.
7 Nach Kontrolle der Anastomosenlinien auf Blut-
trockenheit können die Inzisionsöffnungen
schnell mit einem linearen Klammernahtinstru-
ment verschlossen werden.

Billroth II und Gastroenterostomie

nach Y-Roux
Diese Anastomosenform wird zumeist gewählt, wenn eine
spannungsfreie Anastomose nach Billroth I technisch
nicht möglich ist. Der gallige Reflux wird sicherer verhin-
dert als bei der klassischen Billroth-II-Magenresektion.
Daher wird die Y-Roux-Technik oft bevorzugt.
Wie beim klassischen Billroth II wird der Magen abge-
setzt und das Duodenum blind verschlossen. Die gastroin-
testinale Passage wird wiederhergestellt, indem eine aus-
reichend mobile, obere Jejunumschlinge aufgesucht und
etwa am Scheitelpunkt durchtrennt wird. Der abführende
aborale Teil dieser Schlinge wird an den Magenstumpf
hochgezogen und dort End-zu-Seit-anastomosiert.
Etwa 40 cm unterhalb der Gastrojejunostomie wird der
zuführende orale Jejunumschenkel End-zu-Seit mit dem
abführenden aboralen Jejunumschenkel verbunden. Dies . Abb. 2.47 Abschließende Situation nach antekolischer Gastroje-
kann entweder mit Handnaht (Jejuno-Jejunostomie nach junostomie mit Braun-Fußpunktanastomose. (Nach Siewert 2006)
 74 Kapitel 2 · Allgemeinchirurgie und Viszeralchirurgie
2 4
a b
. Abb. 2.48 a Distale Magenresektion mit Y-Roux-Anastomose,
b distale Magenresektion und Rekonstruktion in Y-Roux-Technik.
(Nach Siewert 2006)
Y-Roux; . Abb. 2.48) oder in Staplertechnik erfolgen
(s. oben).
Bei der alleinigen Gastroenterostomie (GE) nach Y-
Roux (Indikation: nicht resezierbare Magenausgangsteno-
se) wird ohne vorherige Magenteilresektion die dargestell-
te Jejunumableitung angelegt.
Auch in der Magenchirurgie sind viele Eingriffe lapa-
roskopisch durchführbar (7 Abschn. 2.15.8).
2.5.6 Operation des Magenkarzinoms
Für die Entstehung des Magenkarzinoms werden ursäch-
lich im Rahmen der Nahrungsaufnahme entstehende Kar-
zinogene verantwortlich gemacht.
Die Häufigkeit des Magenkarzinoms nimmt insgesamt
ab. Bei einem Überwiegen der Männer in der Geschlech-
terverteilung liegt der Häufigkeitsgipfel bei Männern im 6.,
bei Frauen im 5. Lebensjahrzehnt. Nur etwa ein Drittel der
Patienten mit Magenkarzinom, die in chirurgische Be-
handlung kommen, können nach intraoperativem und
histologischem Befund kurativ radikal operiert werden.
Hauptgrund sind nur unspezifische Symptome, die
den Patienten oft zu spät zum Arzt führen.
Symptome
Folgende »Leitsymptome« können jedoch erste Hinweise
liefern:
4 diffuse Oberbauchschmerzen mit gelegentlich dump-
fen Dauerschmerzen,
4 fehlende Regelhaftigkeit der Schmerzen, Druck- und
Völlegefühl,
4 Leistungsknick, Abgeschlagenheit (Anämie),
4 Teerstühle,
4 Dysphagie bei kardianaher Lokalisation,
Magenentleerungsstörung bei präpylorischer Lokali-
sation.
Diagnose
Die Diagnose muss durch Gastroskopie mit u. U. mehr-
facher Biopsieentnahme gesichert werden. Bei einer sub-
mukösen zirrhösen Ausbreitung kann die Biopsie mehrfach
negativ sein. Röntgenologisch lässt sich bei der Kontrast-
mitteluntersuchung eine Wandstarre darstellen. Die Abdo-
mensonographie dient dem Ausschluss bzw. Nachweis von
(Leber)metastasen. Der Vorhersagewert der CT-Untersu-
chung beschränkt sich auf den Nachweis von Kriterien der
Inoperabilität (Metastasen und Tumorinfiltration).
Die Endosonographie bietet als neue Technik zusätz-
liche Beurteilungsmöglichkeiten.
Lokalisation
Das Magenkarzinom entsteht bevorzugt im Antrum, in
der kleinen Kurvatur oder im Fundus-Kardia-Bereich. In
10% der Fälle wächst das Karzinom multizentrisch.
Operative Therapie
! Als Grundsatz gilt, dass jedes Magenkarzinom,
das mit kurativem Ansatz operiert werden soll,
radikal operiert wird.
Das bedeutet, dass die Gastrektomie mit Entfernung des
großen und des kleinen Netzes durchgeführt wird. Ob die
ausgedehnte Lymphadenektomie eine Prognoseverbesse-
rung bezüglich Rezidivfreiheit und Überlebenszeit mit
sich bringt, ist noch nicht nachgewiesen. Die Milzentfer-
nung ist nur dann indiziert, wenn durch die Karzinomlo-
kalisation im oberen Magenkorpus/-fundus ein Lymph-
knotenbefall am Milzhilus wahrscheinlich wird. Bei Nach-
weis eines lokal fortgeschrittenen Tumors ist eine Progno-
severbesserung durch eine präoperative neoadjuvante
Chemotherapie möglich.
An die Magenentfernung schließt sich die Herstellung
einer Anastomose zwischen Ösophagus und Jejunum an
(. Abb. 2.49 und . Abb. 2.50).
Gastrektomie
kIndikation
4 Kardia- und Funduskarzinom,
4 andere Magenmalignome,
4 jedes Magenkarzinom, das in kurativer Hinsicht radi-
kal operiert werden soll.
4 Auch mit palliativer Zielsetzung kann eine Gastrekto-
mie durchgeführt werden.
2.5 · Magen
75 2
kPrinzip
Resektion des gesamten Magens, häufig en bloc mit Milz,
großem und kleinem Netz mit Lymphknotendissektion,
Vorbereitung einer ösophagointestinalen Anastomose.

kLagerung
4 Rückenlage, leicht überstreckt,
4 Dispersionselektrode an einem Oberschenkel.

kInstrumentarium
Grund- und Laparotomieinstrumentarium,
4 bipolare Schere,
4 weiche und harte Darmklemmen,
4 ggf. 90° abgewinkelte Klemmen,
4 Duval-Klemmen, Allis-Klemmen,
4 Rahmen,
4 Rochard-Haken,
4 Gummizügel, a
4 lineare Stapler und/oder lineare Anastomosenstapler,
4 ein zirkuläres Anastomosenklammernahtinstrument,
4 LigaSure (. Abb. 2.44),
4 alternativ: Ultraschalldissektionsinstrumente.

Gastrektomie
7 Quer verlaufende, bogenförmige Oberbauchlapa-
rotomie oder obere mediane Laparotomie.
7 Über eine ausgedehnte Exploration des Abdomens
werden die Tumorausdehnung und damit die Ope-
rabilität geprüft. Die Austastung dient gleichzeitig
der Suche nach verdächtigen Lymphknoten, die,
soweit erreichbar, entfernt und zur histologischen
Schnellschnittuntersuchung gegeben werden. Bei
einem metastasierenden Karzinom muss entschie-
den werden, ob eine palliative Gastrektomie mit
vertretbarem Risiko durchgeführt werden kann.
7 Nach der Entscheidung zur Gastrektomie wird das
große Netz mit Schere, Overholt und Ligaturen
oder mit dem Elektrokauter, alternativ maschinell
mit Einzelclipstapler oder bipolarer Schere, Li-
gaSure oder Ultraschalldissektion, vom Colon
transversum abpräpariert.
7 Danach kann der Magen hochgeschlagen und
evtl. vorhandene Verwachsungen können an der
Hinterwand gelöst werden. Das Duodenum wird
ggf. nach Kocher (7 Abschn. 2.5.7) mobilisiert. Er-
b
öffnung der Bursa omentalis an der kleinen Kurva-
tur, die Skelettierung erfolgt duodenalwärts, die . Abb. 2.49a, b Standardrekonstruktion nach Gastrektomie.
A. gastrica dextra wird ligiert und abgesetzt. a Transmediastinal erweiterte totale Gastrektomie, b totale abdo-
7 Am Magenausgang wird an der großen Kurvatur minale Gastrektomie (Ösophagojejunoplicatio mit Pouch) (Öso-
die A. gastroomentalis dextra ligiert und abgesetzt. phagojejunostomie nach Y-Roux; nach Siewert 2006)

6
 76 Kapitel 2 · Allgemeinchirurgie und Viszeralchirurgie

gelegt (. Abb. 2.49). Bei Handanastomosierung

wird das Präparat zwischen Klemmen abgesetzt.
2 7 Die Speiseröhre wird mobiler, wenn der vordere
und der hintere Vagusast koaguliert und durch-
trennt werden.
7 Nach der Resektion ist die Dissektion der regio-
nären Lymphknoten, insbesondere am Truncus
coeliacus, im Hiatus beidseits des Ösophagus, am
Pankreasoberrand und im Lig. hepatoduodenale
leichter zu handhaben als vor der Resektion.
7 Die Rekonstruktion der Speisepassage ist auf vie-
len Wegen zu erreichen. Als häufigste und ein-
fachste Rekonstruktion wird die Ersatzmagenbil-
dung nach Y-Roux dargestellt.

Ersatzmagenbildung durch
Ösophagojejunostomie (nach Y-Roux)
Diese OP-Methode wird auch als »Krückstockanastomo-
se« bezeichnet (. Abb. 2.50).
. Abb. 2.50 Magenersatz mittels Ösophagojejunostomie. (Nach
Hansis 2000)
OP-Verlauf: Ersatzmagenbildung
7 Die Rekonstruktion beginnt mit dem Aufsuchen
einer geeigneten mobilen Jejunumschlinge ca.
7 Nach der zirkulären Präparation des Pylorus inklu- 40 cm hinter dem Treitz-Band. Diese Schlinge wird
sive 2–3 cm des Duodenums kann Letzteres abge- so skelettiert, dass sie spannungsfrei, zumeist re-
setzt werden, entweder zwischen 2 Klemmen trokolisch, an den Ösophagus geführt werden
oder mit einem linearen Klammernahtinstrument. kann. Zwischen 2 Klemmen oder mit einem line-
7 Das Absetzen mit einem Stapler zum Duodenal- aren Cutter wird die Schlinge durchtrennt.
stumpfverschluss wird bevorzugt bei vorgese- 7 Die Anastomosierung mit dem Ösophagus sollte
hener Rekonstruktion nach Y-Roux angewandt. End-zu-Seit mit Einzelknopfnähten oder besser
Die Klammernahtreihe am Duodenum sollte über- mit einem zirkulären Klammernahtinstrument er-
näht werden. folgen.
7 Die Präparation und Mobilisation des Fundus 7 In den Ösophagus wird nach Abnehmen der Ta-
führt zum Lig. gastrosplenicum, das bei vorgese- bakbeutelklemme die Andruckplatte des zirku-
hener Milzerhaltung zwischen 2 Klemmen durch- lären Staplers in die Speiseröhre eingeführt.
trennt und ligiert, ggf. umstochen wird, oder mit 7 Eine spezielle Fasszange (. Abb. 2.20) erleichtert
dem LigaSure-Gerät versorgt wird (. Abb. 2.44). das Einführmanöver. Die Tabakbeutelnaht wird
7 Der Magen wird nach kranial über den distalen angezogen und am Dorn geknüpft.
Ösophagus hinaus freipräpariert, die A. und V. ga- 7 Der Stapler wird in das offene Darmende einge-
strica sinistra möglichst nahe am Truncus coelia- führt; seitlich gegenüber dem Mesenterialansatz
cus abgesetzt. wird mit der Trokarspitze des Zentraldornes punk-
7 Nach Anzügeln des Ösophagus und Unterfahren mit tuell die Jejunalwand perforiert.
einem Overholt wird der Magen über die liegende 7 Durch die Konnektierung der Andruckplatte mit
Magensonde noch einmal abgesaugt und die Sonde dem Zentraldorn des Klammernahtgerätes und
zurückgezogen. Bei vorgesehener Stapleranastomo- die Auslösung des Klammermechanismus nach
se wird am terminalen Ösophagus eine Tabakbeu- dem Zusammendrehen wird die End-zu-Seit-
telklemme angelegt und die dazugehörende Naht Anastomose hergestellt.
6 6
2.5 · Magen
7 Nach Entfernung des Nahtinstruments kann der
offene Jejunumschenkel mit einem linearen
Stapler verschlossen werden. Die Dichtigkeit der
Anastomose wird folgendermaßen geprüft:
– Die Geweberinge im Stapler werden auf ihre
Vollständigkeit kontrolliert
– Eine gefärbte Lösung (z. B. PVP) wird vom An-
ästhesisten in die bereits liegende Magenson-
de gegeben.
7 Anastomosen können ggf. mit einer Jejunoplica-
tio gedeckt werden, d. h. der überstehende Jejun-
umteil wird wie eine Manschette um die Anasto-
mose gelegt und mit wenigen Nähten fixiert.
7 Die End-zu-Seit-Anastomose der zuführenden Je-
junumschlinge an die abführende Schlinge unter-
halb der Mesokolonlücke wird in der Y-Roux-Tech-
nik vorgenommen.
7 Sowohl Handnaht als auch Staplertechnik als Seit-
zu-Seit-Anastomose sind möglich. Die Stapler-
technik wird im Folgenden beschrieben.
Staplertechnik
7 Eine Branche des linearen Anastomosenstaplers
wird über eine Zusatzinzision in den abführenden
Jejunumschenkel eingeführt, die 2. Branche
kommt in dem offenen Teil des zuführenden Jejun-
umschenkels zu liegen. Beide Teile werden anein-
ander gelegt, konnektiert, und der Klammervor-
gang wird ausgelöst.
7 Nach der Fertigstellung wird die nun gemeinsame
Inzisionsöffnung mit einem linearen Stapler ver-
schlossen.
7 Bei retrokolischem Jejunumhochzug wird die Me-
sokolonlücke verschlossen, ggf. werden Draina-
gen in die Milzloge und subhepatisch gelegt.
7 Nach der Zählkontrolle der Textilien und des Ins-
trumentariums sowie der Dokumentation der
Vollzähligkeit erfolgen der schichtweise Wundver-
schluss und Verband.
Alternativen
Bei Vorliegen eines Kardiakarzinoms eignet sich die Gas-
trektomie in der Regel bezüglich der Lebensqualität besser
als die Kardiafundusresektion. Bei letzterem Verfahren
bleibt zwar Restmagen erhalten, aber häufig leiden die Pa-
tienten postoperativ an den Folgen des Magensaftrefluxes
in den Ösophagus, zumal die Pylorusfunktion im Sinne
einer Engstellung (bei trunkulärer Vagotomie) gestört sein
kann.
77 2
Reservoirbildung
Neben der technisch einfachen »Krückstockanastomose«
werden eine Reihe weiterer Rekonstruktionsverfahren
nach Gastrektomie, z. T. mit Reservoirbildung (z. B. nach
Longmire), angegeben. Bezüglich weiterer Einzelheiten
wird auf OP-Lehren verwiesen.
4 Subtotale Magenresektion (Dreiviertel- bzw. Vierfünf-
telresektion):
Dieses OP-Verfahren ist bei kurativem Ansatz nur
selten indiziert (z. B. kleines Antrumkarzinom vom
intestinalen Typ ohne Lymphknotenbefall, Berück-
sichtigung der allgemeinen OP-Risiken).
4 Palliative Operationen:
Das operative Vorgehen richtet sich nach der lokalen
Operabilität, nach tumorbedingten Komplikationen
(Blutung, Stenosierung, Perforation) und nach dem
Allgemeinzustand des Patienten. Neben der Gastrek-
tomie kommen Magenteilresektionen, die Anlage ei-
ner GE und in seltenen Fällen eine chirurgische oder
endoskopische Tubuseinlage in Frage.
! Das sog. Magenstumpfkarzinom in einem Restma-
gen wird ebenfalls durch Gastrektomie behandelt.
2.5.7 Kocher-Manöver
kIndikation
Duodenalmobilisierung von rechts bei Magenteilresekti-
onen, Gastrektomien, Pyloroplastiken und Pankreasope-
rationen.
kPrinzip
Das rechtsseitig retroperitoneal fixierte Duodenum lässt
sich mit dem Pankreas nach lateraler Durchtrennung der
Umschlagfalte zum parietalen Peritoneum stumpf von
dorsal aus dem Retroperitonealraum herauslösen. Da-
durch wird das Duodenum beweglicher; ein Streckenge-
winn von 6–7 cm wird erreicht.
Duodenalmobilisation nach Kocher
7 Die Leber wird nach oben, das Colon transversum
nach unten gehalten (. Abb. 2.51a). Das Peritone-
um wird lateral bogenförmig im Verlauf des Duode-
nums inzidiert. Mit dem Finger lässt sich dann eine
dünne gefäßfreie Gewebsschicht aufladen, die das
Duodenum mit dem Retroperitoneum verbindet.
7 Teils scharf mit der Schere, teils stumpf wird diese
Schicht durchtrennt, bis die V. cava sichtbar wird
und der Pankreaskopf unterfahren werden kann
(. Abb. 2.51b).
 78 Kapitel 2 · Allgemeinchirurgie und Viszeralchirurgie
a b
. Abb. 2.51a, b OP-Schritte des Kocher-Manövers zur Duodenal-
mobilisierung. a Die Leber wird nach oben, das Colon transversum
nach unten gehalten. b Die gefäßfreie Gewebsschicht wird durch-
2.6 Milz
2.6.1 Anatomie
Die Milz (Lien, Splen) liegt im linken Oberbauch vollstän-
dig intraperitoneal, ist relativ klein und wiegt ca. 150 g.
Vom Hilus ausgehend zieht eine Bauchfellduplikatur,
das Lig. gastrosplenicum, zum Magen. Es enthält die Vasa
gastrica brevia der großen Kurvatur des Magens. Das
Lig. phrenicosplenicum hält die Milz in ihrer Lage durch
Fixation an der dorsalen Bauchwand. Das Lig. pancreati-
cosplenicum führt die A. und V. splenica aus dem Retro-
peritonealraum vom Pankreasschwanz zum Milzhilus.
Die Milz ist von einer Kapsel und Serosa (Peritoneum)
umhüllt. Alle Gefäße treten aus dem Hilus aus. Die Milz-
oberfläche ist gefäßfrei.
2.6.2 Splenektomie
kIndikation
Die Indikation zur Splenektomie wird heute sehr differen-
ziert gestellt. Wann immer möglich wird organerhaltend
trennt, bis die V. cava sichtbar wird und der Pankreaskopf unterfah-
ren werden kann
therapiert, weil Erkenntnisse über die Funktion und die
Folgen des Verlustes der Milz ihre physiologische Bedeu-
tung belegen.
Als folgenschwere Komplikation des Milzverlustes gilt
das sog. OPSI-Syndrom (»overwhelming postsplenectomy
infection syndrome«), Postsplenektomiesyndrom; Gesamt-
inzidenz von 4–8%, Letalität von ca. 50%).
4 Elektiv:
5 Bei hämatologisch-onkologischen Erkrankungen.
5 In einem Abstand von 3–4 Wochen vor der Opera-
tion kann eine Impfung mit polyvalenten Pneumo-
kokkenvakzinen vorausgehen. (Diese Impfung wird
kontrovers diskutiert.)
5 Bei sog. Riesenmilzen kann der intraoperative
Blutverlust durch vorherige angiographische Milz-
arterienembolisation vermindert werden. Eine
perioperative Antibiotikaprophylaxe wird em-
pfohlen.
4 Notfallmäßig:
5 Bei stumpfem Bauchtrauma mit Milzzerreißung.
5 Die Notfallindikation zur Splenektomie liegt dann
vor, wenn ein milzerhaltendes Vorgehen technisch
nicht möglich ist oder ein zeitlicher Verzug hin-
2.6 · Milz
sichtlich lebensbedrohlicher Begleitverletzungen
nicht toleriert werden kann.
4 Diagnostisch:
5 Zum Beispiel bei M. Hodgkin, bei der Gastrektomie
wegen Magenkarzinom, bei Metastasen im Lig. gas-
trosplenicum.
kPrinzip
Frühzeitige Ligatur und Durchtrennung der Milzgefäßver-
sorgung und Totalexstirpation des Organs.
kLagerung
4 Bei Zusatzverletzung: Rückenlage.
4 Bei gezielter Splenektomie: Rückenlage, leicht aufge-
klappt (Gallenlagerung), neutrale Elektrode am lin-
ken Oberschenkel.
kInstrumentarium
4 Grund- und Laparotomieinstrumentarium,
4 lange Overholt-Klemmen,
4 lange Schere, Einzelclipstapler,
4 evtl. bipolare Schere.
Splenektomie
7 Bei stumpfen Bauchverletzungen wird eine quer
verlaufende oder eine mediane Oberbauchlaparo-
tomie gewählt, um auch Leber, Magen und Darm
revidieren zu können.
7 Zur alleinigen Splenektomie: linksseitiger Rippen-
bogenrandschnitt.
7 Der operative Zugang muss in jedem Fall eine
gute Übersicht gewährleisten.
7 Nach der Eröffnung des Bauchraumes wird die
Milz freigelegt und, wenn möglich, mit der Hand
umfasst, um an der ventralen oder dorsalen Seite
des Hilus mit der Skelettierung beginnen zu
können. Bei der Präparation muss die enge räum-
liche Beziehung zu Magen, Pankreas, Kolon und
Nebenniere berücksichtigt werden (Verletzungs-
gefahr).
7 Die Inzision des Lig. splenorenale mit einer Schere
und das stumpfe digitale Auslösen der Milz zu-
sammen mit dem Pankreasschwanz setzt die Prä-
paration fort.
7 Die Milz wird vor die Bauchdecke luxiert und die
Milzloge zur Lagefixierung mit feuchten warmen
Tüchern abgestopft. Das Lig. gastrosplenicum
wird nahe des Milzhilus zwischen mehreren Liga-
turen durchtrennt. Dann werden von ventral und/
oder dorsal die Äste der A. und V. splenica unter
6 tenz. Diese Voraussetzungen werden ideal von der kind-
79 2
Schonung des Pankreasschwanzes präpariert,
hilusnah mit Hilfe der Overholt-Klemmen ab-
geklemmt, doppelt ligiert und durchtrennt. Das
Präparat entfällt.
7 Eine sorgfältige Blutstillung u. a. mit warmen
Tüchern ist erforderlich.
7 Das Legen einer Drainage in die Milzloge wird
unterschiedlich diskutiert. Bei Verletzungen des
Pankreasschwanzes bzw. dessen Gefäßversorgung
ist die Einlage einer Spüldrainage anzuraten.
7 Nach der Zählkontrolle der Textilien und Instru-
mente sowie der Dokumentation der Vollzählig-
keit schichtweiser Wundverschluss und Verband.
Die Entwicklung laparoskopischer OP-Techniken schließt
die Splenektomie ein (7 Abschn. 2.15.8).
2.6.3 Milzerhaltende Operationstechniken
Der Milzerhalt ist nur sinnvoll, wenn 30–50% Parenchym-
rest erhalten werden können.
Gelingt die milzerhaltende Operation nicht, muss
splenektomiert werden. Generell muss die Milz vor der or-
ganerhaltenden Versorgung komplett schonend mobili-
siert werden. Bei isolierten kleineren Milzverletzungen
kann bei guter Übersicht ggf. auf die komplette Mobilisati-
on verzichtet werden.
kIndikation
4 Häufig bei akzidentellen Milzverletzungen im Rah-
men elektiver Oberbaucheingriffe. Der Einsatz milz-
erhaltender OP-Techniken bei polytraumatisierten
Patienten und beim stumpfen Bauchtrauma orientiert
sich u. a. am Schweregrad der Milzverletzung und an
der Schwere der übrigen Verletzungen.
4 Erhaltende OP-Verfahren werden v. a. bei verletzten
Kindern sowie bei seltenen isolierten benignen Milz-
erkrankungen (Beispiel: Milzzyste) eingesetzt.
OP-Techniken
Naht und Netzplombe
Die direkte Parenchymnaht an der Milz wurde in vielen
technischen Varianten beschrieben. Bei Kapsel- und Par-
enchymdefekten kann die Naht durch eine Netzplombe
ergänzt werden, die wie eine Tamponade oder ein Nahtwi-
derlager funktioniert.
Die Anwendung beschränkt sich in der Regel auf das
Vorliegen einer nahtfesten Parenchym- und Kapselkonsis-
lichen Milz erfüllt.
 80 Kapitel 2 · Allgemeinchirurgie und Viszeralchirurgie
Lokale Hämostyptika
Die Anwendung setzt in der Regel die vorübergehende
Bluttrockenheit oder höchstens eine Restsickerblutung
2 der Parenchymfläche voraus. Der Einsatz ist daher häufig
nur in Kombination mit anderen Blutstillungsverfahren
sinnvoll. Beispiele hierfür werden im Folgenden ge-
nannt.
jFibrinkleber
Hämostyptikum, das in Form von 2 Komponenten auf die
verletzte Parenchymfläche oder Kapselläsion aufgebracht
wird. Die eine Komponente besteht aus dem hochkonzen-
trierten Humanfibrinogen, die andere aus seinen Aktiva-
toren. Vor der Anwendung müssen die beiden Komponen-
ten aufgetaut und ggf. in Spritzen aufgezogen werden. Mit
Sprühaufsätzen wird eine flächenhafte, aber sparsame Ver-
teilung erreicht.
Als Tachosil ist der Fibrinkleber als beschichtetes Kol-
lagenvlies (s. unten) verfügbar.
jKollagenvlies
Hämostyptikum, das aus resorbierbaren Kollagenfibrillen
besteht. Die blutstillende Wirkung setzt bei Blutkontakt
durch die Förderung der Thrombozytenaggregation ein,
evtl. in Kombination mit Fibrinkleber.
jTabotamp
Dieses hämostyptisch wirkende Material besteht aus oxi-
dierter, regenerierter Zellulose und führt zu einer raschen
Bindung der Proteinbestandteile des Blutes (evtl. in Kom-
bination mit Fibrinkleber).
Saphir-Infrarot-Koagulator
Einsatz bei noch anhaltender Blutung von Milzparen-
chymflächen und Kapselläsionen. Deshalb wird diese
Technik in der Regel vor der Anwendung lokaler Hämos-
typtika zum Einsatz gebracht.
Die Wärmewirkung resultiert aus der Infrarotstrah-
lung einer Wolframhalogenlampe.
Es gibt verschieden geformte Saphirköpfe, die je nach
der Größe der Wundfläche ausgewählt werden. Durch
diese Methode kann dosierter Druck auf das Gewebe aus-
geübt werden, ohne dass die thermische Nekrose am Sa-
phirkopf haftet. Anschließend bei Bedarf Einsatz der oben
genannten Hämostyptika.
Die Laserkoagulation und der Einsatz des Argon-Bea-
mers werden hier nur der Vollständigkeit halber erwähnt.
Bei hohem technischem Aufwand bieten diese Techniken
keine Vorteile gegenüber der Infrarotkoagulation.
Segment- bzw. Teilresektion
Häufig ist die partielle Milzresektion einfacher zu handha-
ben als eine aufwändige Blutstillung.
4 Segmentresektionen der Milz sind als anatomiege-
rechte OP-Verfahren anzusehen, die sich an der seg-
mentartigen Gefäßarchitektur der Milzdurchblutung
orientieren. Die sorgfältige Präparation und Ligatur
der segmentversorgenden Hilusgefäße geht der ei-
gentlichen Resektion und der anschließenden Versor-
gung der Resektionsflächen voraus. Bei besonderen
Abgangsvarianten des oberen Polgefäßes ist der Er-
halt eines ausreichend großen oberen Milzpoles auch
nach hilusnaher Unterbrechung der Milzarterie mög-
lich.
4 Teilresektionen der Milz ohne aufwändige Präparati-
on am Milzhilus sind durch den Einsatz von Klam-
mernahtgeräten möglich geworden. Bewährt hat sich
der Staplereinsatz v. a. bei der Polresektion.
4 Um erneute Kapseleinrisse beim Schließen des Klam-
mernahtmagazins zu vermeiden, muss das Paren-
chym an der geplanten Resektionslinie die Möglich-
keit erhalten, in das Resektat zu entweichen. Hierzu
können Entlastungsinzisionen der Milzkapsel am Re-
sektat hilfreich sein.
Dosierte Organkompression mit Vicrylnetz
Als Hilfsmittel zur Blutstillung durch dosierte Organkom-
pression von außen eignet sich eine speziell vorgefertigte
Netztasche aus z. B. Vicryl (Fa. Ethicon). Zirkulär ange-
ordnete Zugfäden in verschiedenen Radien erlauben die
Ausübung einer situationsgerechten, individuellen Kom-
pression. Auseinander klaffende Parenchymflächen, z. B.
bei tief greifenden Milzverletzungen können auf diese
Weise angenähert und durch zusätzliches Einbringen von
hämostyptischem Material unter Kompression gesetzt
werden. Zu beachten ist, dass die angezogenen Zugfäden
den Milzhilus nicht strangulieren dürfen.
2.7 Gallenblase und Gallenwege
2.7.1 Anatomie, Diagnostik,
Operation/Indikation
Anatomie
Die birnenförmige Gallenblase mündet seitlich über den
Ductus cysticus als Blindsack in die ableitenden Gallenwe-
ge ein. Als Anteile werden Fundus, Korpus und Infundibu-
lum unterschieden. Die Gallenblase ist bindegewebig mit
der Leber verwachsen und außen mit Peritoneum überzo-
gen. Sie speichert die Gallenflüssigkeit und dickt sie ein.
Aus der Leber kommen der Ductus hepaticus dexter
und der Ductus hepaticus sinister. Sie vereinigen sich kurz
nach ihrem Austritt zum Ductus hepaticus communis. In
ihn mündet der Ductus cysticus ein. Unterhalb seiner Ein-
mündung bezeichnet man den Hauptgallengang als Duc-
2.7 · Gallenblase und Gallenwege
tus choledochus. Variationen der Länge und der Lage die-
ser Strukturen können Gallenoperationen schwierig ge-
stalten.
Der Ductus choledochus verläuft im distalen Teil hin-
ter dem Duodenum durch den Pankreaskopf. An der ge-
meinsamen Einmündung von Pankreas- und Gallengang
ins Duodenum liegt die Papilla Vateri.
Die Gallenblase wird arteriell über die A. cystica (ein
Ast der A. hepatica dextra) versorgt. Die enge Nachbar-
schaft der Gallenwege erklärt, dass zum einen Gallengang-
steine auf den Pankreasgang und zum anderen Pankreas-
kopfprozesse auf den Gallengang einwirken können.
Durch anatomische Varianten können diese Wechsel-
wirkungen unterschiedlich ausgeprägt sein.
Galle
Die Leber sezerniert mit der Galleflüssigkeit u. a. Gallen-
säuren, Gallenfarbstoffe und Cholesterin in das Duode-
num. Über den rechten und den linken Hepatikusast wird
die Galle im Ductus hepaticus communis gesammelt.
Die Galleflüssigkeit ist ein guter Emulgator für Nah-
rungsfette und fettlösliche Vitamine. Diese Eigenschaft
ermöglicht die intestinale Resorption.
Klinik des Gallensteinleidens
Typisches klinisches Merkmal ist ein in der Regel kolikar-
tiger Schmerz mit Ausstrahlung in die rechte Schulterregi-
on. Die Koliken können rezidivierend auftreten und im
Einzelfall über Stunden anhalten. Auslöser können der Ge-
nuss von Gebratenem, Fett und Ei sein. Bei entzündlichem
Krankheitsverlauf treten neben Fieber Dauerschmerzen,
ggf. mit lokalen peritonitischen Zeichen, auf.
Einen Hinweis auf ein kompliziertes Gallensteinleiden
kann der Ikterus geben. Der Gallengangverschluss weist
neben der typischen Gelbfärbung der Haut (mit Juckreiz)
und der Skleren eine Stuhlentfärbung und eine Dunkelfär-
bung des Urins (»bierbraun«) auf. Gallengangsteine kön-
nen eine Pankreatitis auslösen.
Der Ikterus ohne begleitende Koliken (»schmerzloser
Ikterus«) weist auf ein mögliches Pankreaskopfkarzinom
hin (7 Abschn. 2.9). Im Gegensatz zum entzündlichen Gal-
lenblasenhydrops wäre dann ein schmerzloser Hydrops
(Courvoisier-Zeichen) tastbar.
Diagnostik
Nach Erhebung der Anamnese und des klinischen Be-
fundes führen folgende Schritte zur Diagnose:
4 Differenzierte Laboruntersuchungen, Sonographie,
Röntgenuntersuchung, evtl. kombiniert mit endosko-
pischer Kontrastmittelgabe (ERCP/endoskopisch re-
trograde Cholangiopankreatikographie) oder, falls
verfügbar, MRCP erlauben die Eingrenzung der Diag-
nose.
81 2
4 Bei Verdacht auf eine Gallengangstenose ist die ERCP
zur Diagnosesicherung und evtl. zur endoskopischen
Steinbergung geeignet. Die Verfügbarkeit dieser Me-
thode führt in vielen Häusern dazu, dass auf die in-
traoperative Röntgendarstellung des Gallenganges
und auf die Revision des Gallenganges verzichtet wird
(sog. therapeutisches Splitting).
Operation
Da die Gallenblase in der Regel der Entstehungsort für
Steine ist, wird sie bei einer Steinerkrankung entfernt, um
Rezidive zu vermeiden. Dazu stehen verschiedene Verfah-
ren zur Auswahl:
4 Die laparoskopische Cholezystektomie (CHE; 7 Ab-
schn. 2.15.8) ist das Standardverfahren bei elektiven
Eingriffen.
4 Die klassische Cholezystektomie über den Rippenbo-
genrandschnitt, wenn eine laparoskopische CHE
nicht möglich ist.
OP-Indikation bei Cholelithiasis
4 Absolute Indikation zur Sofort- oder Notoperation:
5 Steinerkrankung mit Fieber, Leukozytose und Perito-
nitis (Gallenblasenempyem, -gangrän, -perforation),
5 Gallensteinileus: in den Darm abgegangene Gallen-
steine verursachen einen Ileus (in der Regel Ileusbe-
seitigung ohne Sanierung der Gallenblase und Gal-
lenwege).
4 Dringliche Indikation:
5 Akute Cholezystitis und Gallenblasenhydrops
(Operation binnen 24–72 h).
4 Elektive Indikation:
5 Cholelithiasis mit Symptomen (Koliken),
5 Gallenblasenpolypen,
5 Sanierung einer Gallenblasensalmonellose bei Dau-
erausscheidern.
Asymptomatische Gallensteinträger sollten nicht routine-
mäßig operiert werden. Beim Gallensteinleiden zeigt die
frühe Cholezystektomie jedoch bessere Ergebnisse als die
Operation erst bei Komplikationen.
2.7.2 Cholezystektomie
Nur noch in Ausnahmefällen wird die Gallenblase über
einen Rippenbogenrandschnitt entfernt. Als Standardope-
ration gilt die laparoskopische Cholezystektomie (7 Ab-
schn. 2.15.8).
kIndikation
4 Symptomatische Cholezystolithiasis,
4 akute Cholezystitis,
 82 Kapitel 2 · Allgemeinchirurgie und Viszeralchirurgie
4 Gallenblasenhydrops,
4 Gallenblasenempyem,
4 Gallenblasenperforation.
2 paration des Ductus cysticus erleichtert.
kPrinzip
Entfernung der Gallenblase.
kLagerung
4 Rückenlage: Der Patient wird so unterstützt gelagert,
dass sich das OP-Feld anhebt. Dabei sollte darauf ge-
achtet werden, dass die dadurch entstehende Kopf-
tieflage aufgehoben wird. Bei geplanter Cholangiogra-
phie wird ein strahlendurchlässiger OP-Tisch gewählt
und ein Gonadenschutz angelegt.
4 Neutrale Elektrode an einem Oberschenkel, ggf. Be-
reitstellung des Bildwandlers.
kInstrumentarium
4 Grund- und Laparotomieinstrumentarium,
4 Gallenblasenfasszange, ggf. Steinfasszangen,
4 bipolare Schere,
4 bei intraoperativem Röntgen:
5 Knopfkanüle,
5 50-ml-Spritze,
5 Kontrastmittel.
Cholezystektomie
7 Rippenbogenrandschnitt nach Kocher oder Cour-
voisier. Diese Schnittführung bietet eine gute
Übersicht, ermöglicht die Exploration der Bauch-
höhle und ist erweiterbar. Allerdings wird die Rek-
tusmuskulatur rechtsseitig durchtrennt. Dies
scheint für den postoperativen Wundschmerz und
für die Einschränkung der Atemmechanik von Be-
deutung zu sein. Seltener wird eine obere media-
ne Laparotomie als Zugang gewählt.
7 Nach der Eröffnung des Peritoneums erfolgt die Ex-
ploration der Bauchhöhle. Kurze Leberhaken nach
Mikulicz machen das OP-Gebiet zugänglich. Hinter
die Gallenblase wird mit Richtung auf das Foramen
Winslowii ein feuchter Streifen eingebracht, der
evtl. austretende Gallenflüssigkeit aufsaugt, bevor
sie in die freie Bauchhöhle gelangen kann.
7 Mit einem flachen Spatel wird das Lig. hepatoduo-
denale nach links gezogen und so die Sicht auf die
Gallenblase freigegeben. Sie wird mit einer Fass-
zange am Fundus angeklemmt, damit der Zug die
Präparation erleichtert. Bei Bedarf muss Gallenflüs-
sigkeit abpunktiert werden, um das Anklemmen
ohne Perforationsgefahr zu ermöglichen. Das
6 Der antegrade Präparationsweg wird in allen Situationen
Lig. hepatoduodenale kann durch Zug am Duode-
num angespannt werden. Hierdurch wird die Prä-
7 Das viszerale Peritoneum wird am Infundibulum
mit einer Schere inzidiert, Verwachsungen der
Gallenblase mit der Leberunterfläche werden mit
Schere und Präpariertupfer gelöst. Die (bipolare)
Schere muss dabei so angereicht werden, dass
ihre Krümmung der Gallenblasenwand folgt.
7 Die Präparation der Gallenblase kann auf retro-
gradem oder antegradem Weg erfolgen (s. unten).
7 Der »Springer« erhält das Präparat und eine Schere
mit Pinzette, schneidet damit die Gallenblase auf
und entnimmt aus ihrem Inhalt einen Abstrich für
die bakteriologische Untersuchung. Dieser Arbeits-
schritt erfolgt aus hygienischen Gründen nicht
im OP-Saal. Häufig werden die Gallensteine gesam-
melt und gereinigt dem Patienten mitgegeben.
7 Das Gallenblasenbett kann zur Blutstillung mit
einer fortlaufenden Naht verschlossen werden.
Eine Drainage wird in Abhängigkeit vom OP-Situs
eingelegt.
7 Nach der Zählkontrolle der Textilien und Instru-
mente und der Dokumentation ihrer Vollzählig-
keit schichtweiser Wundverschluss und Verband.
Retrograde Cholezystektomie
4 Am Infundibulum Inzidieren der Serosa.
4 Gallenblasennahes Identifizieren und Absetzen der
A. cystica zwischen Ligaturen oder Clips.
4 Stumpfe zirkuläre gallenblasennahe Präparation des
Ductus cysticus, die Darstellung der Einmündung in
den Ductus choledochus ist nicht obligat.
4 Bei Indikation zur intraoperativen Cholangiographie
Ligatur des Ductus cysticus gallenblasenwärts, An-
schlingen nach distal.
4 Inzision des Ductus cysticus, Einführen der Angio-
graphiekanüle, Einknüpfen, Dichtigkeitsprobe und
Röntgen (. Abb. 2.52). Das Kontrastmittelsystem
muss absolut luftleer angereicht werden (Luftblasen
erscheinen im Röntgenbild wie Steine), kontrastge-
bende Textilien und Haken werden entfernt.
4 Durchtrennung des Ductus cysticus und retrogrades,
subseröses Auslösen der Gallenblase aus dem Leber-
bett mit einer Metzenbaumschere unter fortwäh-
render Blutstillung durch punktförmige Elektrokoa-
gulation.
Antegrade Cholezystektomie
angewendet, in denen die Hilusgebilde nicht mit völliger
2.7 · Gallenblase und Gallenwege
83 2
Sicherheit identifiziert werden können (bei Entzündung
oder anatomischer Variante). Die Präparation beginnt am
Fundus und führt an der Gallenblasenwand zur A. cystica.
Bei der Minilaparotomie ist die antegrade Präparation
eine technische Notwendigkeit.

Besondere Situationen
7 Gallenblasenhydrops/Cholezystitis/Empyem:
– In dieser Situation empfiehlt sich die Punktion
des Gallenblaseninhalts ggf. mit Nahtver-
schluss der Punktionsstelle. Das Punktat wird
bakteriologisch untersucht.
7 Blutung:
– Kann die Blutungsursache nicht übersichtlich
und sicher versorgt werden, ist eine großzü-
gige Laparotomie erforderlich. Mit einer Tour-
. Abb. 2.52 Cholangiographie über den Ductus cysticus.
niquetanlage am Lig. hepatoduodenale (Nach Heberer et al. 1993)
(gefahrlos bis zu 30 min) kann die Blutung
vorübergehend gedrosselt werden.
– Die manuelle Kompression wird als Baron- Gallensteinlöffel
oder Pringle-Handgriff bezeichnet. Hiermit werden vorhandene Steine aus dem Gallenwegs-
– Die Ligatur der A. hepatica propria geht mit system entfernt (. Abb. 2.56).
einer hohen Letalität einher und muss daher
vermieden werden. Schere nach Potts de Martell
– Zu beachten sind immer die zahlreichen Vari- In den Branchen ist diese Schere um ca. 70° abgewinkelt.
anten im Verlauf und in den Aufzweigungen Deshalb nennt man sie auch »Knieschere«. Mit ihr lassen
der A. hepatica. sich englumige Strukturen (z. B. Ductus choledochus)
7 Choledocholithiasis/T-Drain-Einlage: nach einer Stichinzision längs verlängern (. Abb. 2.57).
– In Situationen, in denen die Gallengangsanie-
rung durch ERC nicht möglich ist, muss diese Gallensteinzange
chirurgisch erfolgen. Dazu kann eine Laparo- Sie wird feucht in den Ductus choledochus eingeführt und
tomie (Rippenbogenrandschnitt) erforderlich fasst dort die Steine (. Abb. 2.58).
sein, aber auch laparoskopisch sind eine Cho-
ledochusrevision und eine T-Drain-Einlage
möglich. 2.7.4 Choledochusrevision
mit T-Drain-Einlage

2.7.3 Zusatzinstrumentarium für
die Gallenwegchirurgie
Gallengangsonden
Sie werden benutzt, um bei einer Revision des Ductus cho-
ledochus nach Steinen zu tasten. Die Sonden werden gera-
de und gebogen angeboten, die Spitze ist zumeist oliven-
förmig (. Abb. 2.53).
Gallengangdilatatoren
Diese Instrumente (. Abb. 2.54 und . Abb. 2.55) weiten
den Ductus choledochus, um ggf. bis zur Papilla Vateri ge-
langen zu können und diese zu spalten. Deshalb werden sie
auch als »Papillotom« bezeichnet.
kIndikation
4 Choledochussteine, die während einer ERC (endo-
skopisch retrograde Cholangiographie) nicht zu ent-
fernen waren. Der Eingriff wird im Anschluss an die
Cholezystektomie durchgeführt.
4 Seltener Steine, die bei einer Operation der Gallenbla-
se übersehen wurden, da die ERC auch postoperativ
eingesetzt werden kann.
kPrinzip
Eröffnung des Ductus choledochus zum Entfernen der
Steine mit speziellen Instrumenten. Gegebenenfalls kann
die Papilla Vateri nach der Steinbergung mit Bougies vor-
sichtig geweitet werden. Verschluss der Choledochotomie
unter Einnähen eines T-Drains.
 84 Kapitel 2 · Allgemeinchirurgie und Viszeralchirurgie
. Abb. 2.53 Gallengangsonde nach Mayo. (Fa. Aesculap AG)
. Abb. 2.54 Gallengangdilatator nach Stücker. Nach der Passage
des Dilatators durch die Papille wird der Griff abgeschraubt und ein
Konus aufgesetzt. Ein erneutes Aufsuchen der Papille wird dadurch
vermieden. (Fa. Aesculap AG)
. Abb. 2.55 Gallengangdilatator nach Bakes mit verschiedenen
Oliven. (Fa. Aesculap AG)
. Abb. 2.56 Gallensteinlöffel nach Luer-Körte. (Fa. Aesculap AG)
. Abb. 2.57 Knieschere nach Potts de Martell. (Fa. Aesculap AG)
. Abb. 2.58 Gallensteinfasszange nach Blake. (Fa. Aesculap AG)
2.8 · Leber
kLagerung
Siehe Cholezystektomie.
kInstrumentarium
4 Siehe Cholezystektomie.
4 Zusätzlich:
5 Steinfasszangen,
5 Gallensteinlöffel,
5 Gallengangsonden,
5 Fogarty-Katheter,
5 Schere nach Potts de Martell,
5 T-Drain (7 Abschn. 1.7).
Revision des Ductus choledochus
7 Im Anschluss an die Cholezystektomie wird der
Ductus choledochus nach der Spaltung des
Lig. hepatoduodenale an der Vorderseite freige-
legt. Das Duodenum wird dabei stumpf mit einem
Präpariertupfer abgeschoben.
7 Distal der Einmündung des Ductus cysticus werden
2 Haltefäden gelegt und angeklemmt. Mit einem
11er-Skalpell wird der Choledochus längs eröffnet
und die Inzision mit einer Knieschere erweitert. Zur
Steinbergung können u. a. die folgenden beiden
Instrumente zur Anwendung kommen
– Fogarty-Katheter
Er wird feucht ohne Blockung vorgeschoben,
hinter den Steinen geblockt, dann zurückge-
zogen und schiebt so die Steine zur Choledo-
chotomie. Häufig muss mit Gallenlöffeln oder
einer Steinfasszange nachgeholfen werden.
– Cholangioskop
Eine weitere Möglichkeit der Steinentfernung
bietet das Cholangioskop, das in die Choledo-
chotomie vorgeschoben wird, um unter Sicht
mit einer Fasszange Steine zu bergen.
7 Der Ductus hepaticus sollte in gleicher Weise revi-
diert werden.
7 Abschließend gibt es die Möglichkeit die Papille
zu bougieren, oder – wenn sie nicht passiert wer-
den kann – eine Papillotomie vorzunehmen.
7 Sollte die Steinfreiheit der Gallenwege nicht
eindeutig feststellbar sein, muss noch einmal
geröntgt werden.
7 Nun wird ein T-Drain aus Latex oder (rotem) Gum-
mi eingelegt, das vorher zu einem Halbrohr zuge-
schnitten wurde. Seine Schenkel müssen so ge-
kürzt werden, dass sie weder einseitig in einem
Ast des Ductus hepaticus noch in der Papille plat-
ziert werden.
6 sura principalis durch das Lig. teres hepatis und das
85 2
7 Das T-Drain wird durch Naht der Choledocho-
tomie mit feinem resorbierbarem Nahtmaterial
(4–0) lagefixiert. Über eine gesonderte Haut-
inzision wird es in der rechten Flanke ausge-
leitet.
7 Entscheidend ist, dass sich eine fibrinöse Reaktion
um das Drain vom Choledochus bis zur Bauchde-
cke innerhalb weniger Tage abspielt, die abschlie-
ßend das gefahrlose Herausziehen des Drains er-
möglicht (ohne gallige Peritonitis durch austre-
tende Galle, daher keine Silikondrainage verwen-
den). Zusätzliche Einlage einer subhepatischen
Drainage.
7 Kontrolle der Textilien und Instrumente, Doku-
mentation ihrer Vollzähligkeit, schichtweiser
Wundverschluss und Verband.
2.8 Leber
2.8.1 Anatomie, Diagnostik,
Operationsindikationen
Anatomie
Die unter der rechten Zwerchfellhälfte liegende Leber
(Hepar) wird vorn vom Rippenbogen bedeckt; 5 Bänder
fixieren sie in ihrer Lage unter dem Zwerchfell: 1. Lig. teres
hepatis (zum Nabel); 2.+3. Ligg. triangulares sinistrum et
dextrum; 4. Lig. falciforme hepatis; 5. Lig. coronarium
hepatis.
Die Leber ist zwischen 2 venöse Kreisläufe geschaltet:
Der venöse Abfluss des Magen-Darm-Traktes, der Bauch-
speicheldrüse und der Milz bildet über die Pfortader die
Besonderheit einer venösen Blutversorgung. Der venöse
Blutabstrom erfolgt über die Vv. hepaticae zur V. cava. Die
arterielle Blutversorgung, die nur 20% der gesamten Blut-
zufuhr darstellt, erfolgt über die Leberarterien. Die por-
talen Gefäße werden an ihrer ersten Verzweigung als Pfort-
adertriade bezeichnet. Im intrahepatischen Verlauf werden
sie von einer bindegewebigen Scheide umhüllt. Das Blut
verlässt die Leber über die Lebervenen, die unterhalb des
Zwerchfells in die V. cava inferior münden und nicht bin-
degewebig eingescheidet sind.
Äußerlich sichtbare Segmente der Leber teilen sich in
ihrem Inneren weiter auf; für den chirurgischen Eingriff ist
die Kenntnis über die innere Segmentarchitektur bedeut-
sam (. Abb. 2.59)
Äußerlich werden ein rechter und ein kleinerer lin-
ker Leberlappen unterschieden, die im Bereich der Fis-
Lig. falciforme getrennt werden. Auf der Unterseite liegen
 86 Kapitel 2 · Allgemeinchirurgie und Viszeralchirurgie
2 Echinokokkose als Zystenursache nachweisen. Negative
. Abb. 2.59 Segmentale Gliederung der Leber nach Couinaud. Le-
bervenensystem hell, Portalvenensystem dunkel. (Nach Siewert 2006)
der Leberhilus (Lig. hepatoduodenale, 7 Abschn. 2.7.2)
und rechts die Gallenblase. Beide Strukturen begrenzen
den Lobus caudatus. Innerlich werden bezüglich der
Gefäß- und Gallengangverzweigungen 8 Segmente unter-
schieden.
Bei dieser funktionellen anatomischen Betrachtungs-
weise werden ebenfalls ein rechter und ein linker Leberlap-
pen unterschieden; hierbei kann die Grenze äußerlich auf
die Linie zwischen V. cava und Gallenblase projiziert wer-
den. Dies entspricht einer deutlichen Rechtsverschiebung
der Lappengrenze gegenüber der vermeintlichen äußeren
Lappenbegrenzung.
Diagnostik
Herdartige Leberprozesse werden heute meist durch die
Sonographie entdeckt; ggf. steht zur Diagnostik auch die
kontrastmittelverstärkte Sonographie zur Verfügung.
Die Computertomographie (CT) und das MRT erlau-
ben in der Technik der Kontrastmittelverstärkung (Angio-
Bolus-CT) u. a. eine Differenzierung von Metastasen und
Hämangiomen. Durch die Angiographie werden Aussagen
über die arterielle und venöse Blutversorgung der Leber
möglich. Auch die Szintigraphie kann weitere Fragestel-
lungen abklären. Sowohl sonographie- als auch CT-gesteu-
ert sind gezielte Punktionen möglich:
4 Bei Abszessen ist durch eine Kathetereinlage gleich-
zeitig die Therapie möglich.
4 Zytologisches und bakteriologisches Untersuchungs-
material kann entnommen werden.
Lediglich Zysten, bei denen als Ursache eine Echinokokko-
se nicht ausgeschlossen werden kann, dürfen nicht punk-
tiert werden.
Blutuntersuchungen erfassen zunächst global die Le-
berfunktion. Spezielle serologische Untersuchungen kön-
nen eine Amöbeninfektion als Abszessursache und die
Befunde gelten jedoch nicht als sicherer Ausschluss dieser
Erkrankungen. Als wichtiger Tumormarker des Leber-
zellkarzinoms muss das Alphafetoprotein (AFP) genannt
werden.
OP-Indikationen
Leberresektionen zählen heute zu den sicheren und stan-
dardisierten chirurgischen Eingriffen. Lebertransplantati-
onen dagegen werden nur in spezialisierten Zentren durch-
geführt. Wenn weniger als 50% des Leberparenchyms rese-
ziert werden, ist eine klinisch bedeutsame Leberinsuffizienz
weitgehend auszuschließen; eine gesunde Leber vermag
sogar eine bis zu 80%ige Resektion zu kompensieren. Das
Indikationsspektrum zur Leberresektion umfasst gutartige
und bösartige Läsionen und Traumafolgen.
Gutartige Läsionen
4 Hämangiome sind blutschwammähnliche Gefäßtu-
moren, die bei Wachstum und Beschwerden eine OP-
Indikation darstellen.
4 Die fokal noduläre Hyperplasie (FNH) kommt relativ
selten vor, insbesondere wird bei Frauen ein Bezug
zur hormonellen Empfängnisverhütung gesehen. Nur
bei Beschwerden und dem Verdacht auf das gleich-
zeitige Vorliegen eines Leberzellkarzinoms ist die Re-
sektion der dann meist sehr großen FNH-Knoten in-
diziert.
4 Leberzelladenome oder Befunde, die nicht anders
eingeordnet werden können, sollten wegen der unsi-
cheren Abgrenzung zum Karzinom und wegen der
Blutungs- und Entartungsgefahr generell entfernt
werden.
4 Große Leberzysten können durch Verdrängungser-
scheinungen zu Oberbauchbeschwerden führen. Be-
sonders große Zysten (mehr als 600 ml) können zu-
nächst durch mehrfache Punktionen entleert werden.
Als nächste Stufe eignet sich die Injektion eines Verö-
dungsmittels zur dauerhaften Verklebung der Zysten-
wand. Die operative Zystenentdeckelung und -drai-
nage ist sowohl durch einen konventionellen Bauch-
schnitt, als auch durch laparoskopisches Vorgehen
möglich.
4 Abszesse werden in erster Linie sonographie- oder
CT-gesteuert punktiert und drainiert. Nur bei Versa-
gen oder Nichtdurchführbarkeit dieses schonenden
Verfahrens ist die offene chirurgische Drainage ange-
zeigt. Amöbenabszesse kleineren Ausmaßes sprechen
häufig auf die Gabe von Metronidazol an. Dann ist
weder die Punktion noch die Operation erforderlich.
2.8 · Leber
87 2
4 Echinokokkose: Man unterscheidet den Echinococcus
cysticus [Finne (Larvenstadium) des Echinococcus gra-
nulosus (Hundebandwurm)] (. Abb. 2.60), der meist
eine große Zyste ausbildet, und den Echinococcus alve-
olaris [Finne (Larvenstadium) des Echinococcus multi-
locularis (Fuchsbandwurm)], der in vielen kleinen zu-
sammenhängenden Zysten wächst. Die Eihülle löst sich
im Magen auf, und über den Darm sowie den Pfort-
aderkreislauf gelangen die Larven in die Leber. Dort
kommt es zur Entwicklung der Hydatidenzyste. Ob-
wohl eine verbesserte medikamentöse Behandlungs-
form mit Mebendazol vorliegt, ist im Einzelfall die chi-
rurgische Entfernung angezeigt. Während der Echino-
coccus alveolaris dann ein möglichst radikales opera-
tives Vorgehen erfordert, sollte beim Echinococcus
cysticus lediglich die Entdachung und die Entfernung
der eigentlichen Zyste (Zystektomie) – nicht die Resek- . Abb. 2.60 Aufbau einer Echinokokkuszyste. (Nach Siewert 2006)
tion der gesamten z. T. aus umgebendem Gewebe be-
stehenden Zystenwand (Perizystektomie) erfolgen.
2.8.2 Entfernung einer Echinokokkuszyste
Bösartige Läsionen
4 Das Leberzellkarzinom (hepatozelluläres Karzinom) kIndikation
kommt sowohl auf dem Boden einer Leberzirrhose Monolokuläre Zyste (Echinococcus cysticus).
als auch ohne diese Vorerkrankung vor.
4 Das Gallengangkarzinom (cholangiozelluläres Karzi- kPrinzip
nom) ist prognostisch besonders ungünstig. Die totale Entfernung der Zyste, Belassen der Zysten-
4 Das Hepatoblastom kommt häufiger beim Kind und wand.
bei Jugendlichen vor.
kLagerung
Da keine andere effektive Behandlungsmaßnahme für 4 Rückenlage des Patienten mit leichter Anhebung der
diese vorgenannten Malignome existiert, sollte die Resek- rechten Seite durch Aufklappen des Tisches oder
tion bei entsprechender Möglichkeit versucht werden. durch ein Polster.
Ausgedehnte Resektionen können bei einer Leberzirrhose 4 Die neutrale Elektrode wird an einem Oberschenkel
nicht durchgeführt werden. Nur im Ausnahmefall kann angeklebt.
eine Lebertransplantation erwogen werden.
4 Lebermetastasen, besonders bei kolorektalen Primär- kInstrumentarium
tumoren und Begrenzung auf einen Leberlappen, stel- 4 Grund- und Laparotomieinstrumentarium,
len eine Indikation zur Resektion dar. Die Grenzzie- 4 Rahmen, z. B. nach Kirschner,
hung, ab welcher Metastasenanzahl und bei welcher 4 Punktionskanüle mit 20-ml-Spritze,
Lokalisation keine Resektion mehr möglich bzw. sinn- 4 20%ige NaCl-Lösung oder 50%ige Glukoselösung,
voll ist, muss im Einzelfall entschieden werden. Sinn- 4 seltener Silbernitratlösung.
voll ist die Entfernung von solitären Metastasen unter
4–5 cm Größe in gut erreichbarer peripherer Lokalisa-
Echinokokkuszystektomie
tion. Weite Keilexzisionen werden als ebenso effektiv
angesehen wie anatomische Lappen- oder Segmentre- 7 An der Stelle, an der die Zyste die Leberoberfläche
sektionen (s. unten). In wenigen Fällen ist bei beidsei- überragt, wird quer laparotomiert. Die Exploration
tiger Metastasenlokalisation die Kombination von He- des Bauchraums muss unbedingt ohne Zerstö-
mihepatektomie und Keilresektion bzw. von Resekti- rung der Zyste erfolgen.
onen verschiedener Segmente sinnvoll. 7 Rund um das befallene Leberareal werden Bauch-
tücher drapiert. Diese werden zuvor mit einer hy-
In einzelnen Zentren sind interventionelle Verfahren wie pertonen parasitentötenden Lösung (z. B. 20%ige
die Radiofrequenzablation als Alternative zur Operation 6
bei erhöhtem Risiko verfügbar.
 88 Kapitel 2 · Allgemeinchirurgie und Viszeralchirurgie
NaCl-Lösung) getränkt. Dann wird die Zyste
punktiert, ihr Inhalt abgesaugt und dafür die
2 hypertone NaCl-Lösung in den Zystensack
instilliert.
7 Nach einer Einwirkzeit von mindestens 5 min hat
sich die Hydatide von der sie umgebenden Wand,
der Perizyste, abgelöst. Das Punktionsloch wird
erweitert und die Zyste komplett entfernt; die
Perizyste bleibt meist bestehen.
7 Die Leberkapsel wird mit einem Hämostyptikum
und ggf. mit Fibrinkleber versorgt.
7 Nach der Dokumentation der Vollzähligkeit der
Textilien und der Instrumente schichtweiser
Wundverschluss und Verband.
2.8.3 Leberrevision wegen Trauma
Die Leberverletzung ist nach der Milzruptur die zweithäu-
figste Abdominalverletzung bei polytraumatisierten Pati-
enten. Sie kann durch massive Blutung zum letalen Aus-
gang führen. Die Versorgung richtet sich nach der Ausdeh-
nung der Verletzung.
kIndikation
Stumpfes oder stich-/schussverletzungsbedingtes Ober-
bauch- oder Brustkorbtrauma mit Blutungsschock.
kPrinzip
Wegen der sehr guten Gefäßversorgung der Leber erfor-
dert jede verletzungs- oder operationsbedingte Wunde
eine gründliche und sorgfältige Blutstillung und Versor-
gung von Galleleckagen, ggf. eine Resektion des betrof-
fenen Lappens.
kLagerung
4 Rückenlage, leicht überstreckt,
4 neutrale Elektrode an einem Oberschenkel.
kInstrumentarium
4 Grund- und Laparotomieinstrumentarium,
4 evtl. Rochard-Haken und/oder Rahmen,
4 bei Bedarf:
5 Fibrinkleber und resorbierbares Hämostyptikum
vorbereiten oder
5 Infrarotkoagulator,
4 heiße Kochsalzlösung zur passageren Lebertampo-
nade,
4 Satinsky-Klemme zum Abklemmen des Lig. hepa-
toduodenale.
Leberrevision
7 Obere bogenförmige, quere oder mediane Lapa-
rotomie, die nach thorakal, subkostal und nach
rechts jederzeit erweiterbar ist, und Exploration
des Abdomens, um Begleitverletzungen oder -er-
krankungen auszuschließen.
7 Beim Einsetzen des Rahmens sollte jede Manipu-
lation an der Leber vermieden werden, bis seitens
der Anästhesie mehrere venöse Zugänge gelegt
worden sind und das Autotransfusionsgerät be-
reitgestellt ist.
7 Das Blut, das sich in der Bauchhöhle gesammelt
hat, sollte dem Patienten via »cell saver« zurück-
gegeben werden.
7 Grundsätzlich sollte nicht mehr durchblutetes
oder zerfetztes Gewebe entfernt werden, offene
Gallengänge werden umstochen. Abzulehnen
sind tief durchgreifende Parenchymdurchste-
chungsnähte oder eine Leberarterienligatur.
7 Eine verletzte Gallenblase muss entfernt, ein ver-
letzter Ductus hepaticus oder Ductus choledo-
chus über einem T-Drain genäht werden.
7 Oberflächliche Einrisse können leicht durch eine
Naht versorgt werden, zusätzlich können der In-
frarotkoagulator, Vicrylnetz, Kollagenvlies und Fi-
brinkleber zum Einsatz kommen.
7 Unter manuellem Abdrücken oder Abklemmen
des Lig. hepatoduodenale (z. B. mit Satinsky-
Klemme oder einer Tourniquetligatur) können
größere Defekte zunächst untersucht und ggf. im
Bereich der Hauptblutungsstelle direkt durch
Naht (monofiler Faden) versorgt werden. Häufig
kann auch eine Blutstillung durch ein sog. Pa-
cking erzielt werden. Hierbei werden feuchte
Bauchtücher von außen auf die Leber – nicht in
die Rupturstelle – aufgebracht. Für eine wir-
kungsvolle Tamponade muss die rechte Lebersei-
te über ihre ganze Konvexität tamponiert wer-
den. Als Voraussetzung ist die Mobilisierung der
Leber von der lateralen/dorsalen Bauchwand
durch Inzision der peritonealen Umschlagfalte er-
forderlich. Die Tamponade darf im Bereich des
Zwerchfells nicht den venösen Blutabstrom in die
V. cava behindern. Hält die Tamponade nach Lo-
ckern der Hiluskompression der Blutung stand,
kann sie für 1–2 Tage unter passagerem Bauchde-
ckenverschluss belassen werden. Bei Belassen der
Textilien im Abdominalraum ist eine korrekte Do-
kumentation der im Patienten befindlichen
Bauchtücher unerlässlich.
6
2.8 · Leber
7 Gelingt durch das Packing die Blutstillung nicht,
kann eine notfallmäßige Teilresektion zum Ziel
führen, ggf. mit erneuter Anlage einer Tam-
ponade.
7 Bei zentralen Rupturen, ggf. mit Beteiligung der
V. cava, der V. portae oder der A. hepatica propria,
kann neben der Abklemmung des Leberhilus die
Anschlingung der V. cava unter- und oberhalb der
Leber die notwendige passagere Blutstillung zur
gezielten Versorgung der Blutungsquelle herbei-
führen. Diese Maßnahme ist häufig nur schwer
durchführbar. Eine Schnitterweiterung zur Thora-
kolaparotomie muss hier häufig vorgenommen
werden.
7 Die Drainage der Bauchhöhle mit 1–2 weichen
Drains ist unbedingt erforderlich.
7 Nach einer Zählkontrolle der Textilien sowie des
Instrumentariums und der Dokumentation deren
Vollständigkeit schichtweiser Wundverschluss
und Verband.
OP-Technik
Leberresektionen
Unterschieden werden:
4 Nichtanatomische Keil-, Segment- oder atypische
Resektion, die sich nicht an anatomischen Grenzli-
nien orientiert, sondern an der Lokalisation einer Lä-
sion (mit einem ausreichend großen Parenchymsaum
bei Malignität); sie nutzt die reiche Gefäßversorgung
der Leber.
4 Dagegen berücksichtigen anatomiegerechte Segment-
resektionen, angefangen von der Entfernung einzel-
ner Segmente bis hin zur erweiterten Hemihepatek-
tomie (. Abb. 2.61), die bei der Durchführung häufig
schwer aufzufindenden anatomischen Segmentgren-
zen. Hilfreich ist hierbei die intraoperative Sonogra-
phie.
Allgemeine technische Aspekte
Leberresektionen gehen mit Blutverlusten einher. Zur
Einschränkung dient v. a. das Pringle-Manöver (. Abb.
2.62), d. h. die Abklemmung des gesamten Leberhilus mit-
tels Tourniquet oder Satinsky-Klemme, die bis 30 min
folgenlos und von vielen Patienten bis zu 45–60 min ohne
schwere Folgen für die Leberfunktion toleriert wird. Bei
zentral sitzenden Prozessen kann als weitere Sicherheit
eine totale vaskuläre Isolation durch Anschlingen der
V. cava infra- und suprahepatisch zumindest vorbereitet
werden. Hierbei besteht allerdings die Gefahr der Verlet-
zung der V. cava oder einmündender Leber- und Zwerch-
fellvenen.
89 2
. Abb. 2.61 Typische Techniken der Leberresektion. Segmentresek-
tion (II). Hemihepatektomie rechts (V+VI+VII+VIII). Erweiterte Hemi-
hepatektomie rechts (IVa+b+V+VI+VII+VIII). (Nach Siewert 2006)
Bei einer anatomischen Rechts- bzw. Linkshepatekto-
mie werden nach völliger Mobilisierung des Leberlappens
zunächst am Hilus die entsprechenden Gefäße durch-
trennt.
Ein besonders blutsparendes Vorgehen ist möglich,
wenn vor der eigentlichen Resektion auch die Lebervenen
der betreffenden Seite ligiert und durchtrennt werden. Da-
bei droht allerdings die Verletzung der jeweiligen Haupt-
vene. Alternativ wird auch das Aufsuchen der Gefäßstruk-
turen nach Durchtrennung des Leberparenchyms empfoh-
len. Bei den atypischen Resektionen unterbleiben die Hi-
luspräparation und die zentralen Gefäßunterbindungen,
die Blutstillung erfolgt direkt an der Resektionsfläche.
2.8.4 Hemihepatektomie
Als Beispiel wird die rechtsseitige Hemihepatektomie be-
schrieben; die Resektionslinie liegt zwischen dem Bett der
Gallenblase und links der V. cava (sog. Gallenblasen-Kava-
Linie).
kIndikation
4 Leberzellkarzinom,
4 große benigne Tumoren, wie z. B. Adenome (extrem
selten),
4 Lebermetastasen,
4 Echinokokkuszysten (E. alveolaris),
4 ausgedehnte Leberverletzungen, die sich über eine
Blutstillung nicht beherrschen lassen.
kPrinzip
Die Resektion des rechten Leberteils entlang der durch
Gefäßversorgung und Gallengänge vorgegebenen Struk-
turen.
 90 Kapitel 2 · Allgemeinchirurgie und Viszeralchirurgie

a b

c d

. Abb. 2.62 a Pringle-Manöver, b »Hemi-Pringle«, c totale vaskuläre Okklusion (TVO), d TVO unter Erhalt des kavalen Blutflusses. (Nach Lang 2007)

kLagerung
Hemihepatektomie rechts
4 Rückenlage, leicht überstreckt,
4 die Dispersionselektrode klebt am rechten Ober- 7 Weiträumige Eröffnung der Bauchhöhle durch die
schenkel. bogenförmige quer verlaufende Oberbauchlapa-
rotomie, die bei Bedarf winkelförmig nach intra-
kInstrumentarium thorakal erweitert werden kann. Für eine geplante
4 Grund- und Laparotomieinstrumentarium, Segmentresektion reicht manchmal der rechtssei-
4 Rochard-Haken, tige Rippenbogenrandschnitt.
4 Kirschner-Rahmen oder anderes Selbsthaltesystem, 7 Schrittweise werden die Strukturen innerhalb des
4 Einzelclipstapler, Lig. hepatoduodenale (Ductus choledochus,
4 Tourniquetschlingen, V. portae, A. hepatica propria) mit der Präparier-
4 Vesselloops (Gefäßschlingen), schere (z. B. nach Metzenbaum) und Overholt-
4 lange Instrumente, Klemmen dargestellt. Zuerst wird die A. hepatica
4 atraumatische Gefäßklemmen (z. B. Satinsky, De Ba- communis aufgesucht, mit einem Overholt unter-
key), fahren und mit einem Vesselloop angeschlungen;
4 Ultraschalldissektion, bei der weiteren Präparation stellen sich der
4 Infrarotkoagulationsgerät mit variablen Ansätzen, Gallengang, die V. portae und die Leberarterie
4 alternativ: Argon-Beamer. (A. hepatica propria) dar.
6
2.8 · Leber
7 Das Duodenum wird ggf. nach Kocher mobilisiert.
7 Das temporäre Anschlingen des Lig. hepatoduo-
denale mit einer Tourniquetligatur ist vielfach ob-
ligat, da so jederzeit eine Blutstillung über die
Drosselung möglich ist.
7 Die Entfernung der Gallenblase sollte regelhaft er-
folgen.
7 Rechter und linker Gallengang werden ange-
schlungen. Der Ductus hepaticus communis muss
bei schwierigen anatomischen oder präparato-
rischen Verhältnissen geschient werden, um eine
verletzungsbedingte postoperative Gallefistel zu
vermeiden.
7 Der rechte Gallengang wird zentral ligiert und
durchtrennt, die A. hepatica dextra so weit freige-
legt, dass sie an ihrem Abgang unterbunden wer-
den kann. Dadurch wird der Blick auf den darun-
ter liegenden Pfortaderstamm möglich. Dieser
wird bis zum Hilus dargestellt, wo er sich auf-
zweigt. Nach vorsichtiger Präparation mit Over-
holt und Metzenbaum-Schere wird der rechte Ab-
gang zwischen Ligaturen durchtrennt. Der zu-
rückbleibende Stumpf wird zusätzlich mit einer
Durchstechungsligatur gesichert.
7 Zur Darstellung des oberen Leberhilus muss die
rechte Lebervene unterbunden werden.
7 Die Mobilisation des rechten Leberlappens erfolgt
durch die Inzision der peritonealen Umschlagfalte
an der Rückfläche der Leber. Die V. cava inferior wird
dargestellt; alle ihre kleinen Abgänge, die in das Re-
sektat gehen, werden sorgfältig unterbunden.
7 An der Leberoberfläche macht sich die Minder-
durchblutung des gefäßisolierten Abschnitts nun
durch bläuliche Verfärbung bemerkbar. Entlang
dieser Linie wird die Glisson-Kapsel zunächst inzi-
diert; das Lebergewebe wird mit dem Finger
zerteilt (Finger-fracture-Technik), Gefäße und
Gallengänge werden mit Clips versorgt oder mit
Klemmen gefasst und durch Ligaturen versorgt.
Alternativ wird auch die Durchtrennung des Le-
bergewebes mit Ultraschalldissektoren empfoh-
len. Auch der Einsatz von Staplern ist möglich.
7 Zusätzlich kann die Resektionsfläche mit Fibrin-
kleber und/oder Kollagenvlies abgesichert wer-
den. Auch eine Infrarotkoagulation ist möglich.
7 Insbesondere bei atypischen Resektionen wird
eine fortlaufende Parenchymnaht durchgeführt.
7 Nach dem Einlegen von 2 weichen Drainagen erfol-
gen die obligate Zählkontrolle der Textilien und der
Instrumente sowie deren Ergebnisdokumentation,
der schichtweise Wundverschluss und der Verband.
91 2
Die linksseitige Hemihepatektomie ist wegen geringer Par-
enchymmasse und besserer Übersicht insgesamt einfacher
durchführbar.
2.8.5 Lebertransplantation (LTX)
S. Bröcker
kIndikationen
4 Cholestatische Lebererkrankungen (z. B. primäre/se-
kundäre biliäre Zirrhose),
4 postnekrotische Lebererkrankungen (z. B. Hepatitis
A, B, NANB, alkoholtoxische Zirrhose),
4 akutes Leberversagen (z. B. Hepatitis A, B, NANB,
Buddy-Chiari-Syndrom),
4 Stoffwechselerkrankungen (z. B. M. Wilson, Hämo-
chromatose),
4 in Einzelfällen Lebertumoren (z. B. hepatozelluläres
oder zentrales Gallengangkarzinom).
kMöglichkeiten der Transplantation
4 Orthotope Lebertransplantation (OLTX):
Implantation einer Spenderleber (Leichenspende) an
der anatomischen Position.
4 Split- oder Segmenttransplantation (SLTX):
Implantation eines Leberteiles oder Segmentes an der
anatomischen Position (kann als Leichenspende oder
Lebendspende erfolgen).
4 »Living related« LTX (LRLTX):
Die Lebersegmentspende erfolgt durch einen Ange-
hörigen.
kPrinzip
Entfernung der patienteneigenen Leber, ohne Erhalt der
retrohepatischen V. cava, anschließend orthotope Leber-
transplantation (OLTX) eines Vollorgans mit folgenden
Anastomosen:
4 End-zu-End-Anastomose der V. cava inferior supra-
hepatisch und infrahepatisch,
4 End-zu-End-Anastomose der Pfortader, der A. hepa-
tica sowie des Gallengangs.
kLagerung
4 Rückenlagerung, ggf. den rechten Arm anlagern.
4 Halterung für das Rahmensystem am OP-Tisch an-
bringen.
4 Neutrale Elektrode an einem Oberschenkel.
! Beachtung der Hygienerichtlinien bei infektiösen
Patienten.
kInstrumentarium
4 Grund- und Laparotomieinstrumentarium,
4 Rahmensystem, z. B. Rochard-Haken,
 92 Kapitel 2 · Allgemeinchirurgie und Viszeralchirurgie
. Abb. 2.63 Lebertransplantation in der Standardtechnik. Die V. cava ist supra- und infrahepatisch jeweils End-zu-End anastomosiert.
(Nach Nagel u. Löhlein 2006)
4 Gefäßinstrumente: Satinsky-, Nierenarterienklemme,
gebogene Cavaklemmen nach rechts und links, Mam-
mariapinzetten, feine gummibezogene Klemmchen,
Sonden und Knopfkanülen, 10-ml-Spritze,
4 große Metallschüssel für Kochsalzlösung,
4 feiner Saugeransatz,
4 Easy-flow-Drainagen,
4 Flüssigkeiten: warmes, kaltes und gefrorenes NaCl
0,9%, Heparinlösung,
4 Hämostyptika,
4 Vorbereitung eines Beistelltisches zur Präparation
des Spenderorgans, Schüssel für Eis, Eishammer, Eis,
kaltes NaCl, evtl. kalte Konservierungslösung, textile
Umlegungen, sterile Plastiktüten (in der Regel
3 Stück zur Wiederverpackung), grobe Schere und
Klemmen zum Auspacken des Organs, feines Ge-
fäßinstrumentarium, 10-ml-Spritze, Knopfkanülen
und Sonden.
»Back-table-Präparation«
Siehe Nierentransplantation (7 Kap. 9).
Nach dem Auspacken wird das Spenderorgan makros-
kopisch beurteilt, gewogen und das Gewicht dokumen-
tiert. Erscheint das Spenderorgan transplantierbar, beginnt
die Narkoseeinleitung des Empfängers.
An der Spenderleber werden die Leberarterien präpa-
riert und die Pfortader dargestellt. Ist die Gallenblase noch
vorhanden, wird sie jetzt entfernt.
Von den Lebervenen und der V. cava wird anhängendes
Binde- und Muskelgewebe entfernt. Die V. cava inferior
wird dargestellt und das Lig. cavale durchtrennt. Offene
Gefäßabgänge, die sich beim Sondieren mit der Knopfka-
nüle zeigen, werden verschlossen. Abschließend Spülen
des Gallengangs mit Kochsalzlösung. Das vorbereitete
Spenderorgan wird wieder in 3 sterilen Beuteln verpackt
und bis zur Implantation auf Eis gelagert.
OP-Verlauf
Hautdesinfektion des gesamten Abdomens bis über die
Mamillen mit einer gefärbten alkoholischen Lösung, ste-
rile Abdeckung des Operationsgebietes. Die Operation
wird in 3 Phasen unterteilt (. Abb. 2.63):
4 präanhepatische Phase,
4 anhepatische Phase und Reperfusion,
4 postanhepatische Phase.
Präanhepatische Phase
7 Obere bogenförmige Laparotomie (transversale
Oberbauchinzision) mit Erweiterung zum Xiphoid.
Durchtrennen der Bauchwandschichten (Subkutis,
Faszie des M. rectus abdominis, M. obliquus exter-
nus, M. transversus und Peritoneum). Hier können
kollaterale Venen zu erheblichen Blutung führen.
Sie müssen umstochen oder koaguliert werden.
Das Lig. teres hepatis (Lig. umbilicale) sowie das
Lig. falciforme werden mit einem 2–0 Faden ligiert
und durchtrennt.
7 Die Exploration des Abdomens wird zum Aus-
schluss von vorher nicht bekannten Erkrankungen
(z. B. Tumoren) durchgeführt und klärt die Opera-
bilität.
6
2.8 · Leber
7 Eventuell vorhandener Aszites wird abgesaugt,
ggf. eine Bakteriologie entnommen. Laterales
Anheften der beiden entstandenen Bauch-
lappen.
7 Umlegen des Abdomens mit Bauchtüchern zur
Schonung des Gewebes und Einsetzen eines Re-
traktors.
7 Anklemmen der Gallenblase mit einer Gallen-
blasenfasszange.
7 Jetzt beginnt die Dissektion des Lig. gastroduo-
denale. Hierbei werden erst der D. cysticus und
die A. cystica aufgesucht, ligiert und durchtrennt.
Nach der Ligatur des D. choledochus und der
linken und rechten A. hepatica und werden die
3 Strukturen durchtrennt.
7 Das Gewebe um die V. portae wird gelöst.
7 Die A.-hepatica-Äste werden nach zentral prä-
pariert, sodass die A. hepatica propria und die
A. gastroduodenalis freigelegt werden. Hierdurch
ist die Leberarterie für die spätere Anastomose
vorbereitet.
7 Jetzt beginnt die Mobilisation des linken Leber-
lappens. Ein Bauchtuch wird unter den linken
Leberlappen, d. h. zwischen den linken Leber-
lappen und die vordere Magenwand geschoben,
um diese zu schützen.
7 Das Lig. triangulare sinister (Lig. coronarium links)
wird durchtrennt, sodass der linke Leberlappen
mobil wird. Jetzt wird auch das Lig. gastro-
hepaticum ligiert und durchtrennt. In diesem
Ligament kann evtl. noch eine adhärente
A. hepatica liegen.
7 Zur Mobilisierung der rechten Leber wird das
Lig. triangulare dexter (Lig. coronarium rechts)
monopolar durchtrennt. Dabei stellen sich die
rechte Nebenniere und die rechte Nebennieren-
vene dar.
7 Schließlich ist von der rechten Seite aus die V. ca-
va hinter der Leber zu erkennen. Sie wird unter-
halb der Leber mit einem Overholt umfahren und
soweit freipräpariert, dass sie auch oberhalb der
Leber umfahren werden kann.
7 Die V. portae wird lebernah mit einer Nierenarteri-
enklemme abgeklemmt und durchtrennt.
7 Die untere V. cava wird mit einer gebogenen Ge-
fäßklemme, die obere V. cava mit einer (nach
rechts) gebogenen Cavaklemme am Zwerchfell
abgeklemmt. Die Gefäße werden mit der Schere
durchtrennt, nun kann die Leber inkl. der V. cava
entfernt werden.
7 Die präanhepatische Phase ist beendet.
93 2
Anhepatische Phase
7 Jetzt beginnt die kritische Phase der Transplanta-
tion. Die warme Ischämiezeit (die neue Leber ist
nicht durchblutet und wird warm) sollte die Zeit
von 60–70 min nicht überschreiten.
7 Eine sorgfältige Blutstillung mit Umstechungen
unterschiedlicher Stärke gilt als Voraussetzung für
den weiteren Ablauf.
7 Mit der Schere nach Potts werden die Gefäßenden
für die Anastomosen vorbereitet.
7 Während der gesamten anhepatischen Phase ist
darauf zu achten, dass nur Eiswasser (feuchte Tü-
cher) verwendet wird.
7 Beginn und Ende der Anastomosenherstellung
werden dokumentiert.
7 Die zu implantierende Leber wird auf dem Instru-
mentiertisch noch einmal inspiziert.
7 Die erste Anastomose – die der oberen V. cava –
wird mit 4–0 monofilem, nicht resorbierbarem
doppelt armiertem Nahtmaterial und fortlau-
fender Naht hergestellt.
7 Die Leber wird angehoben und die untere V.-cava-
Anastomose ebenfalls fortlaufend genäht. Kurz
vor Beendigung der Anastomose werden die Näh-
te mit gummibezogenen Klemmchen ange-
klemmt.
7 Zur Erstellung der Pfortaderanastomose wird die
Länge des Gefäßes der Pfortader angepasst, zu-
rechtgeschnitten und die Anastomose mit dop-
pelt armiertem monofilem nicht resorbierbarem
5–0 Nahtmaterial fortlaufend genäht.
7 Die Arterie des Spenderorgans wird mit einer Bull-
dogklemme verschlossen.
7 Zum Flushen der Leber wird die Nierenarterien-
klemme entfernt, wodurch das Blut des Patienten
durch die V. portae in die Leber und aus der un-
teren – noch offenen – V.-cava-Anastomose aus
der Leber wieder herausfließen kann. So werden
Stoffe, die in der Konservierungsflüssigkeit enthal-
ten waren, aus der Leber entfernt.
7 Nach erneutem Abklemmen der V. portae wird die
Anastomose der unteren V. cava beendet.
Reperfusion
7 Der Beginn der Reperfusion sollte mit dem Anäs-
thesisten abgestimmt und dokumentiert werden,
um die Kreislaufstabilität des Patienten nicht zu
gefährden.
6
 94 Kapitel 2 · Allgemeinchirurgie und Viszeralchirurgie
7 Die obere V.-cava-Klemme wird entfernt. Bei Be-
darf müssen blutende Gefäße umstochen werden.
2 Anschließend wird die untere V.-cava-Klemme ab-
genommen.
7 Die Pfortaderklemme wird langsam geöffnet
und das Gallenblasenbett mit der monopolaren
Kugelelektrode koaguliert. Die Leber füllt sich
progressiv wieder mit Blut, deshalb muss die
Kreislaufsituation des Patienten kritisch beobach-
tet werden.
7 Ab diesem Zeitpunkt nur noch warmes NaCl ver-
wenden!
7 Die zuvor ligierte Arterie wird mit einer Nieren-
arterienklemme abgeklemmt und mit der Gefäß-
schere eröffnet. Üblicherweise wird die Anasto-
mose mit 6–0 doppelt armiertem, nicht resorbier-
barem monofilem Nahtmaterial fortlaufend oder
mit Einzelknopfnähten hergestellt. Dafür nutzt
der Chirurg eine Lupenbrille.
7 Die abgeklemmte A. hepatica wird freigegeben,
für ggf. undichte Anastomosen liegt eine Naht
bereit.
7 Bevor die nächste Phase der Operation beginnt,
erfolgt eine sorgfältige Blutstillung.
Postanhepatische Phase
7 Die Gallengangsanastomose wird üblicherweise
durch eine End-zu-End-Anastomose mit 5–0 mo-
nofilem resorbierbarem Nahtmaterial doppelt
armiert fortlaufend oder mit Einzellknopfnähten
genäht.
7 In Ausnahmefällen, z. B. bei Erkrankungen des
Gallengangs, wird eine Hepatikojejunostomie
durchgeführt.
7 Nach einer letzten Blutstillung und dem Spülen
des Abdomens werden durch Stichinzisionen
rechts und links Penrose-Drainagen eingebracht
(je ein langes hinter den rechten und linken Le-
berlappen und je ein kurzes von rechts und links
an den Leberhilus führend).
7 Entfernung des Retraktors und der Umlegungen.
7 Zählkontrolle der Textilien sowie der Instrumente
mit anschließender Dokumentation des Zähl-
standes.
7 Aufheben der Lagerung.
7 Schichtweiser Wundverschluss.
7 Verband der Hautnaht und der Drainagen.
2.9 Bauchspeicheldrüse
M. Liehn, L. Steinmüller
2.9.1 Anatomie und Physiologie
Anatomie
Die 60–85 g schwere, retroperitoneal gelegene Bauchspei-
cheldrüse (Pankreas) wird in die Abschnitte Kopf, Körper
und Schwanz unterteilt.
Der Pankreaskopf wird rechts vom Duodenum um-
schlossen. Beide haben eine gemeinsame Blutversorgung.
Das exokrine und endokrine Organ ist von zahlreichen
Ausführungsgängen durchzogen.
Im Duodenum mündet der Hauptausführungsgang
des Pankreas, der Ductus Wirsungianus, gemeinsam mit
dem Ductus choledochus in die Papilla Vateri; in der sog.
Minorpapille mündet in der Regel ein weiterer Ausfüh-
rungsgang.
Die Vorderfläche des Pankreas grenzt an die Magen-
hinterwand und ist von dieser lediglich durch die Bursa
omentalis getrennt. Der Pankreasschwanz steht in enger
Beziehung zum Milzhilus; A. und V. splenica verlaufen an
der Oberkante des Pankreas. Dabei geben sie aber viele
kleine Äste an die Bauchspeicheldrüse ab (. Abb. 2.64).
Das retroperitoneal gelegene Organ liegt ventral der
Wirbelsäule der Aorta auf.
Die arterielle Blutversorgung erfolgt aus Ästen der
A. gastroduodenalis (A. pancreaticoduodenalis superior),
aus Ästen der A. mesenterica superior (A. pancreaticodu-
odenalis inferior) und aus der Milzarterie.
Das Pankreas bietet durch seinen anatomischen Auf-
bau ungünstige Verhältnisse für einen chirurgischen Ein-
griff, weil es wenig Bindegewebe, jedoch ein außergewöhn-
lich reiches Gefäßnetz enthält. Die bindegewebige Kapsel
der Bauchspeicheldrüse ist hauchdünn.
Physiologie
Das Pankreas ist auf 2 verschiedenen Wegen an der Ver-
dauung und der Stoffwechselregulierung beteiligt:
4 Es hat eine exkretorische Funktion und gibt zur Nah-
rungsverdauung die folgenden Enzyme aus den Azini
über die Ausführungsgänge in das Duodenum ab:
5 Trypsin → Eiweißspaltung,
5 Lipase → Fettspaltung,
5 Amylase und Maltase → Kohlenhydratspaltung.
4 Die inkretorische Funktion beinhaltet die Regulie-
rung des Kohlenhydratstoffwechsels durch Hormon-
abgabe in die Blutbahn:
5 Langerhans-Inselzellen → Insulinabgabe → Gluka-
gonsekretion.
2.9 · Bauchspeicheldrüse
95 2
2.9.2 Krankheiten der Bauchspeicheldrüse

Akute Pankreatitis
Die akute Pankreatitis ist zunächst ein internistisches
Krankheitsbild, verursacht durch Gallengangsteine, Alko-
holismus und seltene andere Ursachen.
Die intrapankreatische Aktivierung der oben genann-
ten Verdauungsenzyme und die Verminderung der Zell-
membranstabilität führen zu einer »Selbstverdauung« des
Organs, die auch über die Organgrenzen hinaus fortschrei-
ten kann.

Symptome
Die Erkrankung beginnt mit Oberbauchschmerzen, die
charakteristischerweise gürtelförmig v. a. links in den Rü-
cken ausstrahlen.
Häufig treten Übelkeit und Erbrechen mit einem Sub-
ileusbild als Ausdruck der begleitenden Paralyse des
Darmes auf. Neben Meteorismus tritt Fieber auf. Als Zei-
chen des peritonealen Reizes kann zusätzlich zu den hef- . Abb. 2.64 Arterielle Versorgung des Pankreas. (Nach Siewert 2010)
tigen Schmerzen eine Abwehrspannung im Oberbauch
bestehen.
Operativ Nur bei kompliziertem Verlauf nach Ausschöp-
Verlauf fung der konservativen Therapie möglichst erst Wochen
Von den akuten Pankreatitiden heilen 80% über die öde- nach Krankheitsbeginn, da die frühe operative Therapie
matöse Verlaufsform aus, 20% können in die nekrotisie- mit hoher Letalität belastet ist. Nekrosektomie bei infi-
rende Verlaufsform übergehen. Bei den nekrotisierenden zierten Nekrosen, Operation bei Perforation benachbarter
Verlaufsformen gehen 50% mit einem septischen Krank- Hohlorgane im Rahmen einer nekrotisierenden Pankrea-
heitsbild einher. titis, bei Kolonstenosierung.

Komplikationen und Folgen OP-Konzept Die Nekrosektomie erfolgt einzeitig operativ,

Lokal Peripankreatische Nekrosen mit Ausbreitung im
Retroperitoneum. Ausbildung von Pseudozysten, die per-
forieren können. Außerdem besteht die Möglichkeit der
Superinfektion und der Arrosionsblutung. Weitere Folgen
können Abszess- und Fistelbildung sein.
Organsystemisch Kreislaufschock und pulmonale Insuffi-
zienz. Niereninsuffizienz, Ileus, Gerinnungsstörungen,
gastrointestinale Blutungen.
Therapie
Konservativ Primär werden alle akuten Pankreatitiden
konservativ, bei schweren Verläufen auch sehr aggressiv,
therapiert. Grundsätzlich wird nur initial orale Nahrungs-
und Flüssigkeitskarenz eingehalten, bei Bedarf mit Entlas-
tung des paralytischen Magen-Darm-Traktes mit einer
Magensonde. Eine angepasste Schmerztherapie ist sinn-
voll.
Bei schwerem Verlauf werden evtl. Antibiotika ange-
setzt, bei Ateminsuffizienz frühzeitig Intubation und Beat-
mung, bei Flüssigkeitseinlagerung und Nierenversagen
auch Hämofiltration.
sofern endoskopische interventionelle Verfahren nicht zur
Verfügung stehen. Frühzeitig werden Spüldrainagen zur
Ableitung des aggressiven Pankreassekrets in die Pankre-
asloge eingelegt.
Bevorzugt wird die spätsekundäre Operation (nach
Wochen bzw. Monaten) mit Sanierung der Spätfolgen:
Drainageoperation von Pankreaspseudozysten durch
Pseudozystojejunostomie nach Y-Roux (7 Abschn. 2.5.5).
Ein nach Pankreaskopfpankreatitis permanent aufge-
stauter Pankreasgang kann durch eine nach Y-Roux
ausgeschaltete Jejunumschlinge ebenfalls abgeleitet
werden (sog. Operation nach Puestow; . Abb. 2.65 und
. Abb. 2.66).
Chronische Pankreatitis/
Pankreaskopfkarzinom
Hinweise für ein Pankreaskopfkarzinom ergeben sich bei
schmerzlosem Ikterus mit schmerzlosem Gallenblasen-
hydrops (Courvoisier-Zeichen). Außerdem tritt meist eine
Gewichtsabnahme auf.
Die chronische Pankreatitis verläuft meist über Jahre in
Schüben, oft mit heftigen Schmerzattacken. Mit dem »Aus-
 96 Kapitel 2 · Allgemeinchirurgie und Viszeralchirurgie
2 Nur bei 5–10% der Patienten stellt sich das Problem der
. Abb. 2.65 Laterolaterale Pankreatikojejunostomie. (Nach Reding
1988)
. Abb. 2.66 Fertiggestellte laterolaterale Pankreatikojejunostomie
mit Y-Anastomose nach Roux. (Nach Reding 1988)
brennen« des Organs wird es funktionslos. Es kommt zu
Fettstühlen und insulinpflichtigem Diabetes mellitus.
Diagnostik
In 90–95% der Fälle lässt sich präoperativ die Diagnose
eines Pankreaskopfkarzinoms und die lokale Operabilität
folgendermaßen sichern:
4 Laborwerte und Tumormarker (CA 19–9),
4 Sonographie/Computertomographie, Endosonogra-
phie,
4 perkutan oder endosonographisch Feinnadelpunkti-
onszytologie oder Endosonographie,
4 ERCP, ggf. mit Gangzytologie, MRCP,
4 Angiographie, Splenoportogramm, MDP (Darstel-
lung der Magen-Darm-Passage durch Schlucken von
Kontrastbrei, Duodenalstenose?), evtl. PTC (perkuta-
ne, transhepatische Cholangiographie).
Differenzialdiagnose zur chronischen Pankreatitis intra-
operativ.
Die Karzinome des Pankreasschwanzes sind seltener,
ihre Klinik ist häufig erst in fortgeschrittenem Stadium er-
kennbar, da die Stenosierung der Gallenwege fehlt.
kOP-Indikation
Ein kurativer Therapieansatz für das Pankreaskopf- und
das Papillenkarzinom ergibt sich nur bei frühen Erkran-
kungsstadien mit der partiellen Duodenopankreatektomie
nach Whipple. Verschiedene Modifikationen der Rekons-
truktionen werden beschrieben.
Operationstechnische und tumorradikale Gründe
sprechen beim Pankreaskopfkarzinom zwar für die totale
Duodenopankreatektomie (DPE). Nach totaler DPE tritt
zwangsläufig ein insulinpflichtiger Diabetes mellitus auf!
Die Langzeitergebnisse sind jedoch nicht günstiger,
zumal die Lebensqualität bei der pyloruserhaltenden par-
tiellen Duodenopankreatektomie (PPPD) besser ist. Eine
Operation nach Whipple mit Resektion des distalen Ma-
gens wird vorgenommen, wenn der Tumor auch im Bulbus
duodeni zu finden ist.
Das Pankreasschwanzkarzinom wird, falls die Opera-
bilität lokal gegeben ist, durch die Linksresektion des Or-
gans therapiert.
Bei einer chronischen Kopfpankreatitis wird der Pank-
reaskopf reseziert. An das verbleibende Bauchspeicheldrü-
sengewebe wird eine Jejunumschlinge als Korpusdrainage
anastomosiert (. Abb. 2.67).
2.9.3 Duodenumerhaltende
Pankreaskopfresektion (DEPKR)
»Operationsindikationen bei der chronischen Pankreatitis
sind medikamentös schwer beherrschbare Oberbauch-
schmerzen, Stenosen des Gallen- und Pankreasganges, des
Duodenums und der Pfortader. Ziel der Operation ist ne-
ben der Beseitigung der oben genannten Komplikationen
auch die andauernde Schmerzfreiheit oder Schmerzmin-
derung« (Keim et al. 2009).
Bei der chronischen Pankreatitis werden heute die ent-
zündlichen Pankreaskopftumoren zunehmend duodenum-
erhaltend operiert. 2 Operationsverfahren haben sich
durchgesetzt:
4 die duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion
nach Beger und
4 die lokale Pankreaskopfresektion mit longitudinaler
Pankreatikojejunostomie nach Frey.
2.9 · Bauchspeicheldrüse
97 2
OP nach Beger
kPrinzip
Das Pankreas wird auf Höhe der Mesenterialvene vollstän-
dig durchtrennt und der Pankreaskopf im Anschluss »aus-
gehöhlt«.

OP nach Frey
kPrinzip
Es wird bei der partiellen Pankreaskopfresektion belassen
ohne Durchtrennung des Parenchyms, aber mit Erweite-
rung um eine longitudinale Spaltung des Pankreasganges.
a
Es gibt Modifikationen (z. B. nach Büchler), bei der
ebenfalls auf die – bei chronisch entzündlich verändertem
Pankreasparenchym – nicht unkomplizierte Organdurch-
trennung auf der V. mesenterica superior, aber auch auf die
Längsspaltung des D. Wirsungianus verzichtet wird. Der
Pankreaskopf wird unter Erhalt der dorsalen Pankreaskap-
sel partiell reseziert, wobei der D. choledochus türflügelar-
tig eröffnet und so abgeleitet werden kann.
Bei allen duodenumerhaltenden Operationsverfahren
wird mit einer antimesenterial eröffneten, nach Y-Roux
ausgeschalteten Jejunumschlinge gedeckt.
b

2.9.4 Distale Pankreasresektion

(linksseitige Pankreasresektion)

Die linksseitige subtotale Pankreasresektion entfernt 60–

80% des gesamten Drüsenparenchyms.

kIndikation
4 Multiple Pseudozysten im Pankreasschwanz,
4 das seltene Insulinom,
4 selten Pankreasschwanzkarzinome,
4 vom Schwanz ausgehende Pankreasfistel,
4 diffus sklerosierende Pankreatitis.

kPrinzip
Resektion des Pankreasschwanzes mit einem Teil des
Pankreaskörpers mit Unterbindung der A. splenica und
deshalb zumeist kombiniert mit einer Splenektomie. Bei
benignen Befunden kann milzerhaltend vorgegangen
werden.
Diese Operation kann laparoskopisch durchgeführt
werden.
c
. Abb. 2.67 Duodenumerhaltende Resektion des Pankreaskopfes
nach Beger et al. a Der Pankreaskopf ist durchtrennt. b Ein Teil des
Pankreaskopfes zwischen der duodenalen Seite der Portalvene und
des intrapankreatischen Ductus choledochus ist rezesiert. c Rekons-
truktion mit einer End-zu-End-Pankreatikojejunostomie mit dem
Pankreaskorpus und einer Seit-zu-Seit-Pankreatikojejunostomie zur
Resektionshöhle des Pankreaskopfes

kLagerung
4 Rückenlage, leicht überstreckt, 4 Rahmen,
4 neutrale Elektrode an einem Oberschenkel. 4 überlange Präparationsinstrumente,
4 Zügel,
kInstrumentarium 4 Vesselloops,
4 Grund- und Laparotomieinstrumentarium, 4 bei Bedarf Einzelclipstapler und linearer Verschluss-
4 evtl. Rochard-Haken, stapler.
 98 Kapitel 2 · Allgemeinchirurgie und Viszeralchirurgie
Linksseitige Pankreasresektion
7 Quer verlaufende bogenförmige Oberbauchlapa-
2 rotomie oder große mediane Laparotomie. Explo-
ration des Bauchraums und Einsetzen des Rah-
mens.
7 Mit der Durchtrennung des Lig. gastrocolicum
zwischen Overholt-Klemmen und der Lösung der
Magenhinterwand vom Pankreas beginnt die Ske-
lettierung.
7 Die Milz wird, wenn sie nicht bei besonders güns-
tigen anatomischen Verhältnissen belassen wer-
den kann, in bekannter Weise mobilisiert (7 Ab-
schn. 2.6.2). Die A. splenica wird in Höhe der Re-
sektionslinie bzw. an ihrem Abgang aus dem
Truncus coeliacus präpariert, doppelt ligiert und
durchtrennt. Die Milzvene wird kurz vor der
V. mesenterica superior abgesetzt.
7 Das Peritoneum wird an der Unterkante des Pank-
reasschwanzes inzidiert, die Milz luxiert und nach
rechts gezogen. Das stumpfe Abpräparieren des
Pankreasschwanzes inklusive der V. splenica vom
Retroperitoneum muss schrittweise und äußerst
behutsam erfolgen, um u. a. eine Begleitverlet-
zung der Nebenniere zu vermeiden.
7 Wenn die V. portae erreicht ist, müssen vor allen
weiteren OP-Schritten die kleinen Zuflüsse sorg-
fältig ligiert werden.
7 Die A. hepatica communis wird sicher identifiziert,
der Pankreasober- und -unterrand vorsichtig von
der V. portae bzw. V. mesenterica superior abge-
löst, die V. gastrica dextra wird ligiert.
7 Das Absetzen hinter einer doppelten Klammer-
nahtreihe ist die einfachste Art der Resektion.
7 Der Verschluss der Resektionsfläche erfolgt durch
resorbierbare Einzelknopfnähte.
7 Wurde präoperativ keine ERCP durchgeführt, wird
der Ductus Wirsungianus sondiert, um sicherzu-
stellen, dass im Kopfabschnitt keine Stenose vor-
liegt.
7 Ein Drain, am besten als Spüldrainage vorbereitet,
wird nahe der Resektionsfläche platziert und se-
parat ausgeleitet.
7 Nach der Zählkontrolle der Textilien und des Ins-
trumentariums sowie der Dokumentation ihrer
Vollzähligkeit schichtweiser Wundverschluss und
Verband.
2.9.5 Partielle Duodenopankreatektomie
nach Whipple (rechtsseitige
Pankreasresektion)
kIndikation
4 Pankreaskopfkarzinom,
4 Karzinom der Papilla Vateri,
4 evtl. chronische Kopfpankreatitis (hier wird zuneh-
mend die duodenumerhaltende Pankreaskopfresekti-
on angewendet),
4 distales Gallengangkarzinom.
kPrinzip
En bloc werden der Pankreaskopf mit dem Duodenum
und dem distalen Anteil des Magens reseziert. Heute ist
jedoch zunehmend die pyloruserhaltende Operation üb-
lich. Üblich ist ebenfalls das pyloruserhaltende Vorgehen
ohne Magenteilresektion. Neben der Resektion des dista-
len Ductus choledochus wird auch die Cholezystektomie
durchgeführt. Die Rekonstruktion beinhaltet die Wieder-
herstellung der Magen-Darm-Passage, die Ableitung der
Galle über eine biliodigestive Anastomose und die Anas-
tomosierung des Pankreaskorpus ebenfalls mit einer Je-
junumschlinge oder alternativ durch Implantation in die
Magenhinterwand (. Abb. 2.68).
kLagerung
4 Überstreckte Rückenlage,
4 neutrale Elektrode an einem Oberschenkel.
kInstrumentarium
4 Grund- und Laparotomieinstrumentarium,
4 Allis-Klemmen,
4 lange Präparationsinstrumente,
4 Rochard-Haken,
4 Kirschner-Rahmen,
4 Gummizügel,
4 Vesselloops,
4 Einzelclipstapler,
4 lineares Verschluss- und/oder Anastomosen-Klam-
mernahtinstrument.
Indikationen zum Palliativeingriff
Eine biliodigestive Anastomose wird bei Stenosierung des
Ductus choledochus angelegt. Bei einer begrenzten Le-
benserwartung ist meist nur die endoskopische Einlage
einer Gallengangprothese sinnvoll.
Eine Gastroenteroanastomose muss bei Infiltration
bzw. Stenosierung des Duodenums als Umgehungsanasto-
mose zur Aufrechterhaltung der Nahrungspassage ange-
legt werden.
Häufig ist es sinnvoll, beide Eingriffe miteinander zu
kombinieren. Dies gilt auch, wenn noch keine Duodenal-
2.9 · Bauchspeicheldrüse
99 2
stenose aufgetreten ist, um dem Patienten bei fortgeschrit-
tener Erkrankung weitere Operationen zu ersparen (7 Ab-
schn. 2.5).
Für beide Anastomosen eignet sich wieder die Y-Roux-
Technik.
Laparoskopisch kann auch eine biliodigestive Anasto-
mose über eine Cholezystojejunostomie hergestellt werden.

Partielle Duodenopankreatektomie nach Whipple

7 Meist quer verlaufende bogenförmige Oberbauch-
laparotomie. Ausgedehnte Exploration um ggf. die
a
OP-Indikation zu revidieren. Nach dem Einsetzen
des Rochard-Hakens und eines Rahmens wird das
Lig. gastrocolicum aufgesucht und zwischen Over-
holt-Klemmen durchtrennt und ligiert.
7 Die Duodenalmobilisation nach Kocher ist zwin-
gend erforderlich, um die Beweglichkeit des Pank-
reaskopfes zu prüfen, die einen Aspekt der Opera-
bilität darstellt.
7 Das Lig. hepatogastricum wird ebenfalls zwischen
Klemmen durchtrennt, dabei wird die A. gastrica
dextra ligiert.
7 Duodenum und Pankreas müssen sich problemlos
von den Mesenterialgefäßen ablösen lassen. Die b
Identifikation der A. hepatica und der Pfortader ist
obligat. . Abb. 2.68a, b Whipple-Operation. a Resektionsausmaß: 1 Pankre-
7 Der vom Duodenum umgebene Pankreaskopf askopf, 2 Duodenum, 3 Gallenblase, 4 distaler Gallengang, 5 großes
Netz (partiell), 6 distaler Magen. b Rekonstruktion: 1 Hepatikojeju-
wird mit Overholt-Klemmen und Präparierschere
nostomie, 2 Pankreatikojejunostomie, 3 Gastroenterostomie, 4 Jeju-
freigelegt, bis dorsal die V. cava sichtbar ist. Da- no-Jejunostomie (Braun-Anastomose). (Nach Siewert 2001)
nach wird das Pankreas schonend an seiner Unter-
kante skelettiert, mit einem langen Overholt links
neben der V. mesenterica superior unterfahren
und mit einem Gummizügel angeschlungen. 7 Es gibt verschiedene Möglichkeiten der Rekons-
7 Die Unterbindung der A. gastroduodenalis und truktion. Die häufigste ist wohl die Reparation in
die Durchtrennung des Ductus choledochus set- der Y-Roux-Technik.
zen die Präparation fort. Das untere Drittel des 7 Das offene Ende der an der Flexura duodenojeju-
Magens wird, wie bei der Billroth-I- oder Billroth- nalis abgesetzten Jejunumschlinge, ante- oder re-
II-Operation, skelettiert und zwischen Klemmen trokolisch hochgezogen, wird End-zu-End oder
oder mit einem linearen Stapler abgesetzt. Alter- End-zu-Seit mit dem Pankreasrest anastomosiert.
nativ wird postpylorisch abgesetzt. Die zweireihige Naht erfolgt invertierend (sog. Te-
7 Das Duodenum wird bis zur Flexura duodenojeju- leskopanastomose).
nalis skelettiert und mit dem linearen Cutter oder 7 In die gleiche oder eine zweite Y-Roux-Schlinge
auch zwischen Klemmen durchtrennt, die Gallen- wird der Ductus choledochus End-zu-Seit als bilio-
blase wird entfernt (7 Abschn. 2.7.2). digestive Anastomose eingepflanzt.
7 An der Resektionslinie wird das Pankreas offen mit 7 Etwa 40 cm unterhalb der biliodigestiven Anasto-
dem Diathermiemesser abgesetzt. mose wird das Jejunum durchtrennt und an den
7 Alternativ wird das Pankreas vorher mit einem aboralen Teil wird der Magenrest End-zu-End oder
großen Overholt unterfahren, um 2 zirkuläre Liga- zu-Seit anastomosiert. Alternativ erfolgt etwa
turen zu legen und zu knoten. 20 cm aboral der biliodigestiven Anastomose die
7 Das Gesamtpräparat entfällt. Anlage der End-zu-End-Pylorojejunostomie.
6 6
 100 Kapitel 2 · Allgemeinchirurgie und Viszeralchirurgie
7 Eine weitere wichtige Modifikation besteht in der
Implantation des Pankreasrestes in die Magenhin-
2 terwand als Pankreatogastrostomie. Diese Technik
ist weniger komplikationsträchtig als die pankrea-
tojejunale Anastomose.
7 Die biliodigestive Anastomose wird in diesem Falle
wieder in der Y-Roux-Technik End-zu-Seit angelegt.
7 Eine weitere Anastomosierungsvariante bietet
die Billroth-II-Technik mit Anlage einer Braun-Fuß-
punktanastomose (. Abb. 2.68b).
7 1–2 weiche Drainagen werden gelegt.
7 Nach der Zählkontrolle der Textilien und Instru-
mente sowie der Dokumentation der Vollzählig-
keit schichtweiser Wundverschluss und Verband.
7 Pyloruserhaltend: BII-Technik ohne Fußpunktanas-
tomose, End-zu-Seit-Pylorojejunostomie.
Leider ist beim Pankreaskopfkarzinom häufig nur noch ein
Palliativeingriff möglich, da es meist zu spät diagnostiziert
wird. Als Entscheidungskriterien gelten:
4 Nachweis der Lymphknoten-/Fernmetastasierung
(Schnellschnitt, CT, MRT),
4 lokale Infiltration des Tumors in die A. mesenterica
superior oder in die Pfortader bzw. in die Nachbar-
organe.
Fernmetastasen und Peritonealkarzinose verhindern häu-
fig selbst einen Palliativeingriff.
2.10 Dünndarm
2.10.1 Anatomie und Physiologie
Anatomie des Duodenums, des Jejunums
und des Ileums
Als Dünndarm bezeichnet man den Darmteil vom Pylorus
bis zur Ileozäkalklappe. Er ist etwa 4–6 m lang.
Hinter dem Pylorus beginnt das obere Duodenum, die
sog. Pars superior, daran schließen sich die Pars descen-
dens und die Pars horizontalis an. Die abschließende Pars
ascendens mündet am Treitz-Band in das Jejunum. Der
Anfangsteil des Duodenums ist auf 2–3 cm Länge, ebenso
wie das Jejunum, fast zirkulär mit Serosa bedeckt. Der grö-
ßere Teil des Duodenums liegt retroperitoneal.
Das Duodenum umfasst hufeisenförmig den Pankre-
askopf. Beide Organe haben eine gemeinsame Blutversor-
gung.
Das Jejunum und das Ileum hängen in ganzer Länge
frei am Mesenterium.
Das Jejunum im linken oberen und das Ileum im rech-
ten unteren Teil der Bauchhöhle werden vom Omentum
majus wie von einer Schürze bedeckt. Das Ileum endet an
der Bauhin-Klappe (= Ileozäkalklappe).
Die Gefäßversorgung des Dünndarmes erfolgt aus Äs-
ten der A. mesenterica superior.
Das Kolon umringt das Dünndarmkonvolut wie ein
Rahmen.
Chirurgisch bedeutsam ist ein evtl. vorhandenes Me-
ckel-Divertikel, ca. 70 cm vor der Ileozäkalklappe. Es hat
über ein Mesenteriolum eine eigene Gefäßversorgung.
Physiologie
Aufgaben des Dünndarmes sind die Resorption von ver-
schiedenen Nahrungsbestandteilen sowie die Sekretion
von Amylasen und Proteinasen. Außerdem werden Gal-
lensalze rückresorbiert.
Enterotomie
Definition
Als Enterotomie bezeichnet man die zeitweilige Eröff-
nung des Dünndarmlumens. Nachdem die erforder-
liche Manipulation im Lumen beendet ist, muss die
Darmwandwunde wieder verschlossen werden.
Man spricht von einer Duodenotomie, einer Jejunotomie
oder einer Ileotomie.
Der Darm wird mit dem Skalpell zwischen 2 Haltefä-
den quer eröffnet, der Fremdkörper, ein Polyp oder ein
Adenom wird entfernt und die quer verlaufende Öffnung
ein- oder zweireihig wieder verschlossen. Auf diese Art
engt man das Darmlumen, wenn überhaupt, nur geringfü-
gig ein.
2.10.2 Dünndarmresektion
Man kann entweder einzelne Dünndarmsegmente oder
längere Abschnitte resezieren. Wichtig ist hier der Konta-
minationsschutz.
kIndikation
4 Inkarzerierte Hernie mit nekrotischem Darm-
abschnitt,
4 Mesenterialinfarkt,
4 Karzinome,
4 Sarkome,
4 M. Crohn,
4 Meckel-Divertikulitis oder
4 traumatische Dünndarmverletzungen.
2.10 · Dünndarm
101 2
kPrinzip
Das betroffene Dünndarmsegment wird zumeist mit
Mesenterium reseziert und End-zu-End oder Seit-zu-Seit
anastomosiert (. Abb. 2.69).

kLagerung
4 Rückenlage,
4 Dispersionselektrode an einem Oberschenkel.

kInstrumentarium
4 Grund- und Laparotomieinstrumentarium,
4 Rahmen,
4 Duval- und Allis-Klemmen,
4 weiche Darmklemmen,
4 90° abgewinkelte Klemmen, a
4 bei Bedarf Rinne und Deschamps,
4 Einzelclipstapler und linearer Anastomosenstapler.

Dünndarmresektion
7 Der Zugang erfolgt zumeist über eine mediane
Unterbauchlaparotomie; zuerst wird die Bauch-
höhle exploriert.
7 Nach dem Einsetzen des Rahmens oder großer
Bauchdeckenhaken (z. B. nach Fritsch) ist das große
Netz zu sehen, das hochgeschlagen wird. Die be-
troffene Schlinge wird aufgesucht und der zu die-
sem Dünndarmsegment gehörende Mesenterial-
b
bezirk V-förmig skelettiert. Dazu wird das Peritone-
um beiderseits eingeschnitten, das Fettgewebe mit . Abb. 2.69a, b Dünndarmresektion. a Onkologische Dünndarm-
Präpariertupfern abgeschoben. Mit Hilfe von Over- resektion mit weitem Sicherheitsabstand und Lymphadenektomie
holt-Klemmen werden zwischen Ligaturen seitlich durch keilförmige Skelettierung des Mesenteriums. b Knappe Resek-
die Gefäßarkaden unterbrochen und ggf. das Zen- tion einer benignen Stenose ohne Lymphadenektomie

tralgefäß durchtrennt. Alternativ kommt ein Ein-

zelclipstapler zum Einsatz oder das LigaSure.
7 Die Arterien lassen sich im OP-Gegenlicht sichtbar
machen (Diaphanoskopie).
7 Der Darm wird an den Resektionslinien zirkulär
vom Fett befreit und nach beiden Seiten ausge-
strichen. Dann werden die Darmklemmen (weich
und hart) angesetzt.
7 An die verbleibenden Darmenden wird jeweils
eine weiche Darmklemme gesetzt und an die Re-
sektatenden je eine harte Klemme, um nach der
Durchtrennung mit dem Skalpell jede Verunreini-
gung der Bauchhöhle zu vermeiden. Aus diesem
Grund empfiehlt sich hier die Anwendung eines li-
nearen Anastomosenstaplers.
7 Das Darmlumen kann nach der Durchtrennung
mit einem z. B. in Betaisodona-Lösung getränkten
Stieltupfer gesäubert werden.
6 6
7 Zur Rekonstruktion der Darmpassage durch eine
End-zu-End-Anastomose werden die beiden
Darmenden über die verbliebenen weichen Klem-
men zusammengeführt und die Einzelnähte für
die Serosahinterwand gelegt und ungeknotet an-
geklemmt.
7 Die Klemmen können geordnet auf eine Pinzette
gefädelt werden.
7 Die weichen Darmklemmen werden parallel ne-
beneinander gelegt, die gelegten Nähte verknotet.
7 Die Naht der Mukosahinterwand und -vorderwand
erfolgt häufig fortlaufend, die Serosavorderwand
wird invertierend genäht. Üblich ist auch die ein-
oder zweireihige fortlaufende Nahttechnik der Vor-
der- und Hinterwand der Seromuskularis.
 102 Kapitel 2 · Allgemeinchirurgie und Viszeralchirurgie
7 Der Verschluss des Mesenterialschlitzes und das
Anordnen des Darmpakets im Sinne von Noble
2 beenden den eigentlichen Eingriff. (Hierbei wird
der gesamte Dünndarm quer zur Mesenterialwur-
zel mäanderförmig angeordnet. So werden Ver-
schlingungen und Abknickungen vermieden.)
7 Nach der Zählkontrolle der Textilien und Instrumente
sowie der Dokumentation ihrer Vollzähligkeit kann
die Bauchhöhle schichtweise verschlossen werden.
7 Verband.
2.11 Blinddarm
2.11.1 Appendizitis
Die vordere freie Tänie des Zäkums dient als Leitbahn zur
Appendix, die ein Anhängsel des Dickdarmes und durch-
schnittlich 7,5–10 cm lang ist.
Der Wurmfortsatz hat ein Mesenteriolum, in dem die
A. appendicularis verläuft. Am Ansatz dieses Mesenterio-
lums ist die Appendix vom Peritoneum überzogen.
Probleme bei Diagnose und Therapie
4 Untersuchungsverfahren zum sicheren Beweis oder
Ausschluss sind Anamnese, Labor, Klinik, Sonogra-
phie und ggf. CT.
4 Eine akute Appendizitis muss bei jedem Patienten mit
abdominellen Beschwerden erwogen werden, der be-
reits geringe Symptome eines peritonealen Reizes zeigt.
4 Die einzige Möglichkeit die Sterblichkeit von
0,7 : 100.000 Einwohner weiter zu senken und die
Schwere der Erkrankung zu mindern besteht in der
Appendektomie vor Eintritt der Gangrän oder der
Perforation.
Einteilung der Appendizitisformen
Akute Appendizitis
Erkennbar an der ödematösen Auftreibung, der entzünd-
lichen Rötung und dem fibrinösen Exsudat in der Umge-
bung.
Akut-phlegmonöse Appendizitis
Sammelbegriff für alle destruktiven Formen einschließlich
der perforierten, gangränösen und eitrigen Appendizitis
und Periappendizitis.
Bei der Perforation werden folgende Arten unterschie-
den:
4 freie Perforation, die zur Peritonitis führt;
4 gedeckte Perforation, die zum perityphlitischen Abs-
zess führt, einer lokal begrenzten Eiteransammlung.
Die gedeckte Perforation geht zumeist aus dem perityphli-
tischen Infiltrat hervor. Dieses ist als lokale Tumorbildung
tastbar. Hierbei tritt eine starke entzündliche Begleitreak-
tion ohne Eiter auf.
Chronische Appendizitis
Bei der chronischen Appendizitis handelt es sich in der Re-
gel um einen Folgezustand nach akuter Appendizitis mit
Übergang in eine Vernarbung. Die hier zeitweise auftre-
tenden Schmerzen verschwinden mit der Appendektomie.
Pathophysiologie der Appendizitis
Es wird angenommen, dass die Appendizitis die Folge ei-
ner Lumenverlegung der Appendix unterschiedlicher Ur-
sache ist.
Aus der fokalen Appendizitis wird die Durchblutung
durch erhöhten Binnendruck und Wandödem bei »Fesse-
lung« von außen (durch die Serosa) gedrosselt. Damit
nimmt die Wandschädigung zu. Auf dem günstigen Keim-
nährboden entstehen nach der eitrigen Einschmelzung die
Gangrän und schließlich die Perforation.
Wege zur klinischen Diagnose
Anamnese
Die »klassische« Schmerzabfolge beginnt meist diffus im
Epigastrium oder in der Nabelregion. Dieser schlecht loka-
lisierbare »Organschmerz« wird auch als viszeraler
Schmerz bezeichnet.
Begleitet wird dieses Symptom von Inappetenz und
Übelkeit. Danach stellt sich meist Erbrechen ein.
Nach Stunden bis Tagen ziehen die Schmerzen punkt-
förmig lokalisiert in den rechten Unterbauch. Diese Form
des parietalen (somatischen) Schmerzes zeigt das Über-
greifen des Prozesses auf das parietale Peritoneum an
(Quadrantenperitonitis).
Diese klassische Schmerzabfolge tritt allerdings nur in
55% der akuten Appendizitiden ein; andererseits kommt
sie auch bei bis zu 25% der Fälle anderer Erkrankungen
vor.
Körperliche Untersuchungsbefunde
Prüfung des Spontan-, Druck- und Erschütterungs-
schmerzes. Typisch sind:
4 Lokalisation des Spontanschmerzes punktförmig im
rechten Unterbauch,
4 Druckschmerz am sog. McBurney-Punkt bei der Tast-
untersuchung,
4 Auslösung eines Erschütterungsschmerzes durch Be-
klopfen der Bauchdecke bzw.
4 Prüfung des Loslass- und kontralateralen Loslass-
schmerzes,
4 Douglas-Schmerz als Zeichen der entzündlichen Rei-
zung des Peritoneums bei der rektalen Untersuchung.
2.11 · Blinddarm
Labor- und Messbefunde
Zur weiteren Diagnostik werden die Temperaturmessung,
die Leukozytenzählung und CRP-Wert und die Sonogra-
phie eingesetzt.
Kein Verfahren ist in der Lage, das Vorliegen einer Ap-
pendizitis zu beweisen.
Besonderheiten einzelner Patientengruppen
4 Kinder:
Bei Kleinkindern verläuft die Entzündung des
Wurmfortsatzes foudroyant. Die Differenzialdiag-
nose einer Appendizitis ist umso schwieriger, je
jünger die Patienten sind.
4 Junge Frauen:
Die »negative Laparotomierate« (Anzahl der Pati-
enten, bei denen während der Operation keine
Appendizitis vorgefunden wird) ist doppelt so
hoch wie bei den übrigen Patienten. Aus diesem
Grund sollte präoperativ eine gynäkologische Un-
tersuchung, auch mit Ultraschall, durchgeführt
werden.
4 Schwangerschaft:
Auf 2.000 Schwangerschaften entfällt eine akute
Appendizitis, und zwar am häufigsten in den ers-
ten 6 Monaten. Die Symptome unterscheiden sich
kaum gegenüber Nichtschwangeren. Lediglich im
letzten Drittel erschweren die Lageänderung und
die Nachbarschaft des sich kontrahierenden Ute-
rus die Diagnose. In allen Schwangerschaftsstadi-
en sollte frühzeitig appendektomiert werden.
4 Hohes Alter:
Die Rate der perforierten Wurmfortsätze liegt mit
über 30% doppelt so hoch wie bei den übrigen
Patienten. Als Grund ist die geringer ausgeprägte
Klinik und die größere Indolenz anzusehen. Bei ei-
ner häufig größeren Zahl von Begleiterkran-
kungen resultiert eine erhöhte Mortalität.
Besonderheiten aufgrund der zeitlichen
OP-Indikation
Mit der klinischen Diagnose »akute Appendizitis« er-
gibt sich die zeitlich dringende OP-Indikation:
4 OP-Vorbereitung und Planung sollten maximal
2 h in Anspruch nehmen.
4 Auf die Forderung der Nüchternheit vor der
Narkoseeinleitung muss verzichtet werden.
4 Bei Zeichen der diffusen Peritonitis sollte die
Vorbereitungszeit aktiv genutzt werden.
6 6
103 2
4 Bei unklarer Symptomatik dient eine längere Vor-
laufzeit der Beobachtung und der Erhebung von
Kontrollbefunden. Mit dem Zeitpunkt der Diagno-
sestellung gelten die oben genannten Forde-
rungen.
4 Zur Klärung und Vermeidung von zeitlichem Ver-
zug bietet sich die laparoskopische Diagnostik
und ggf. Therapie an (7 Abschn. 2.15).
4 Sonderfälle:
Beim perityphlitischen Infiltrat bzw. Abszess wird
häufig eine Indikation für ein zunächst konserva-
tives Vorgehen mit initialer Antibiotikatherapie
und der Intervallappendektomie nach 2–3 Mona-
ten gesehen. Obwohl dieses Vorgehen vielerorts
praktiziert und in der Literatur angegeben wird,
kann die Sofortoperation unter Antibiotikapro-
phylaxe mit Fortführung als Therapie den Krank-
heitsverlauf abkürzen. Besonderer Wert in der
Diagnostik kommt hier der präoperativen Sono-
graphie sowie der CT-Diagnostik zu.
2.11.2 Appendektomie bei mobilem Zäkum
kIndikation
Akute Appendizitis.
kPrinzip
Hervorluxieren des Zäkumpols, Absetzen der Appendix-
basis, ggf. Versenken des Appendixstumpfes, Revision des
Ileums wegen eines Meckel-Divertikels.
kLagerung
4 Rückenlage,
4 Dispersionselektrode am rechten Oberschenkel.
kInstrumentarium
4 Grundinstrumente,
4 evtl. längere Haken (z. B. Leberhaken nach Mikulicz),
4 Appendixquetsche, ersetzbar durch eine Overholt-
Klemme.
Appendektomie
7 Der häufigste Zugang führt über den Wechsel-
schnitt im rechten Unterbauch. Obwohl kosme-
tisch ungünstig und nur schlecht erweiterbar,
kommt bei unklarer Anamnese oder Prognose
vielfach der Pararektalschnitt zur Anwendung.
 104 Kapitel 2 · Allgemeinchirurgie und Viszeralchirurgie
2 7
. Abb. 2.70 Das Mesenteriolum wurde durchtrennt, die Appendix
skelettiert. Die Basis wird ligiert, die Appendix abgetragen und der
Stumpf durch eine Tabakbeutelnaht eingestülpt. (Nach Siewert 2010)
Dagegen lässt sich der Querschnitt beliebig ver-
längern und ist so bei perityphlitischen Befunden
vorteilhaft. Nach der Eröffnung des Peritoneums
und dem Einsetzen der stumpfen Haken (nach
Roux, Kocher oder Mikulicz) wird der Dünndarm
abgedrängt, mit Haken beiseite gehalten und so
die Sicht auf das Zäkum ermöglicht. Wenn mög-
lich sollte auf das Verlegen des Zäkums vor die
Bauchdecke verzichtet werden, weil hierdurch
Wandschäden entstehen können. Solche Läsionen
sind wahrscheinlich die Ursache von postopera-
tiven Adhäsionen oder Darmverschlüssen.
7 Mit einer Klemme (nach Péan oder Kocher) wird
das Mesenteriolum an der Appendixspitze ge-
fasst. Der Wurmfortsatz selbst sollte so wenig wie
möglich berührt werden. Die meist im Gegenlicht
sichtbare A. appendicularis wird mit einem Over-
holt unterfahren und doppelt ligiert. Anschlie-
ßend wird das Mesenteriolum mit Overholt und
Schere oder mit Rinne und Deschamps bis zur Zä-
kumbasis skelettiert (. Abb. 2.70).
7 An der Basis wird die Quetsche angesetzt und
vorher mehrfach zusammengedrückt. Im ge-
quetschten Bereich wird eine kräftige Ligatur ge-
legt. Mit einem Skalpell wird der Wurmfortsatz
zwischen Appendixklemme und Ligatur durch-
6 Das laparoskopische Vorgehen gilt als das Verfahren
trennt. Nach einer Stumpfdesinfektion (z. B. mit ei-
ner PVP-Lösung) ist die Appendektomie beendet.
Vielerorts ist immer noch die Stumpfversenkung
am Zäkum durch eine Tabakbeutelnaht aus dün-
nerem Nahtmaterial üblich.
7 Der Stumpf wird dann mit einer Pinzette im Zä-
kum versenkt. Die Tabakbeutelnaht wird zugezo-
gen und kann mit einer Z-Naht gesichert werden.
7 Alle Instrumente, die mit dem geöffneten Zäkum
Kontakt hatten (Messer, Pinzette, Tupfer) werden
abgeworfen.
7 Am Dünndarm sollte über eine Distanz von ca.
1 m nach einem Meckel-Divertikel gefahndet wer-
den. Nur bei fortgeschrittenen Entzündungspro-
zessen wird darauf verzichtet. Der Douglas-Raum
wird mit Stieltupfern sorgfältig ausgetupft. Lag
eine Perforation vor, wird das Abdomen mit
warmer Kochsalzlösung gespült und vorhandene
Fibrinbeläge werden komplett entfernt. Nur sel-
ten ist eine Drainageeinlage gerechtfertigt.
7 Schichtweiser Wundverschluss nach erfolgter
Zählkontrolle und Dokumentation, Verband.
Schwieriger gestaltet sich die Appendektomie bei retrozä-
kal gelegenem Wurmfortsatz. Häufig muss auf die eben
beschriebene antegrade Appendektomie verzichtet wer-
den. Es wird zuerst der Zäkumpol mobilisiert, um dann die
Appendix an der Basis zu unterfahren und zu ligieren. Da-
nach wird durch dosierten Zug an sog. »Kletterligaturen«,
die abschnittweise wie die Basisligatur angelegt wurden,
die Appendix bis zur Spitze mobilisiert und freipräpariert.
Nachfolgend wird die Appendix wie oben beschrieben ske-
lettiert und abgesetzt
Komplikationen
Die Komplikationen sind:
4 Wundinfektion,
4 Abszessbildung (intrapelvin/subphrenisch/interente-
risch),
4 Kotfistel und
4 bei 1% aller Operierten Entwicklung eines operati-
onsbedürftigen Ileus.
Das Komplikationsrisiko ist bei einer gangränösen oder
perforierten Appendizitis erhöht. Durch den Einsatz von
Antibiotika als perioperative Prophylaxe lässt sich die
Wundinfektionsrate senken.
Perforationsgefahr besteht bei weniger als 20% in den
ersten 24 h, bei mehr als 70% nach 48 h.
der Wahl (7 Abschn. 2.15).
2.12 · Dickdarm
2.12 Dickdarm
2.12.1 Anatomie und Physiologie
Anatomie
Kolon
Als Dickdarm (Kolon) bezeichnet man den etwa 1,5 m lan-
gen Darmanteil von der Ileozäkalklappe bis zum Anus.
Das Kolon wird noch einmal von rechts unten ausgehend
in die folgenden Abschnitte unterteilt:
4 Appendix: Sie entspricht einem rudimentären Zä-
kumabschnitt.
4 Zäkum: Es reicht bis zur Ileozäkalklappe (Bauhin-
Klappe). Dies ist der weiteste Dickdarmabschnitt, all-
seitig von Serosa umgeben und somit intraperitoneal
frei beweglich.
4 Colon ascendens.
4 Flexura coli dextra: An der Unterseite der Leber; das
Kolon liegt retroperitoneal, im Gegensatz zu den bei-
den vorherigen Abschnitten.
4 Colon transversum: Es liegt intraperitoneal und ist
an der dorsalen Bauchwand mittels eines Mesokolons
fixiert, das Ober- und Mittelbauch abgrenzt. Das Co-
lon transversum geht über in die
4 Flexura coli sinistra.
4 Colon descendens, das retroperitoneal liegt.
4 Sigma: Es liegt im linken Unterbauch intraperitoneal
und hat dementsprechend ein Mesosigma.
4 Rektum: Es liegt retroperitoneal und ist der unterste
Abschnitt des Dickdarmes.
Das Colon transversum ist mit dem Netz locker verwach-
sen. Auch das Zäkum liegt intraperitoneal und ist bis zu
einem gewissen Grad mobil.
Die anderen Dickdarmstrecken sind breit an der hin-
teren Bauchwand fixiert. Der Dickdarm unterscheidet sich
vom Dünndarm durch 4 auffallende Merkmale:
4 Tänien: 3 Längsstreifen aus zusammengebündelten
Fasern der Längsmuskulatur.
4 Haustren (Schöpfgefäße): Ausbuchtungen zwischen
den Tänien, die durch Einschnürungen gegeneinan-
der abgesetzt sind.
4 Appendices epiploicae: kleine, von Serosa überzo-
gene Fettläppchen längs der Tänien.
4 Plicae semilunares coli: halbmondförmige Kontrak-
tionsfalten, die das Innenrelief des Dickdarmes bil-
den. Sie entsprechen Kontraktionszuständen der
Ringmuskulatur und wandern mit der Peristaltik
(sog. Fließen der Haustren).
Der Dickdarm umgibt den Dünndarm wie ein Rahmen.
105 2
Rektum
Das Rektum beginnt dort, wo das Darmrohr sein Meso
verliert (Mesocolon sigmoideum). Es hat eine Länge von
ca. 15–20 cm. Zwei Krümmungen finden sich in der Sagit-
talebene:
4 Flexura sacralis: durch die Kreuzbeinkrümmung be-
dingt,
4 Flexura perinealis: konvex nach vorn zur Umgehung
des Steißbeins.
Das Rektum zeigt meist 3 halbmondförmige Querfalten.
Oberhalb dieser Querfalten liegt die Rektumampulle, ein
besonders erweiterungsfähiger Darmabschnitt, in dem
sich der Darminhalt vor der Defäkation ansammeln kann.
Die Ampulle verjüngt sich analwärts trichterförmig und
geht in den Analkanal über.
Arterielle Gefäßversorgung
4 A. mesenterica superior: Sie entspringt unterhalb des
Truncus coeliacus vor dem 1. LWK und hinter dem
Pankreas aus der Aorta und gibt folgende Äste ab:
5 A. ileocolica,
5 A. colica dextra,
5 A. colica media.
Die A. mesenterica superior versorgt den Darmkanal von
der unteren Duodenalhälfte bis zur linken Kolonflexur
(Cannon-Böhm-Punkt).
4 A. mesenterica inferior: Sie entspringt gegenüber dem
3. LWK aus der Aorta und gibt folgende Äste ab:
5 A. colica sinistra,
5 Aa. sigmoideae,
5 A. rectalis superior.
Die A. mesenterica inferior versorgt das Colon descen-
dens, das Sigmoid und den größten Teil des Rektums.
4 A. iliaca interna mit folgenden Ästen:
5 Aa. rectalis mediae
5 Aa. rectalis inferiores.
Venöse Gefäßversorgung
4 V. mesenterica superior: Sie entspricht dem Ausbrei-
tungsgebiet der Arterie. Sie bildet hinter dem Pank-
reas mit der V. splenica die Pfortader.
4 V. mesenterica inferior: Sie entspricht dem Ausbrei-
tungsgebiet der Arterie und mündet hinter dem
Pankreas in die V. splenica (. Abb. 2.71).
Lymphgefäße
In der Darmwand liegt ein submuköses, intermuskuläres
und subseröses Netzwerk.
Alle Netzwerke hängen miteinander zusammen und
leiten die Lymphe von der Darmwand ab. Die Lymphkno-
 106 Kapitel 2 · Allgemeinchirurgie und Viszeralchirurgie
. Abb. 2.71 Arterielle und venöse Blutversorgung des Dickdarmes. (Nach Siewert 2006)
ten nehmen die Lymphe des Darmes auf. Sie liegen in 3
Gruppen:
4 am Darmrand,
4 in der Mitte des Mesenteriums,
4 an der Mesenterialwurzel.
Die Lymphknoten münden schließlich in Lymphknoten
vor der Aorta und der V. cava inferior. Die gesamte
Lymphe des Darmes sammelt sich im Truncus intes-
tinalis.
Physiologie
Die Hauptaufgaben des Kolons sind Aufnahme, Eindi-
ckung und Weitergabe unverdauter Nahrungsreste.
Wie alle übrigen Darmabschnitte besitzt auch der
Dickdarm eine Vagusversorgung (fördert Peristaltik) und
eine Sympathikusversorgung (hemmt Peristaltik).
Kontraktionen und Bewegungen sind stark von den
Funktionen des übrigen Magen-Darm-Kanals abhängig
(= gastrokolischer Reflex).
Der Dickdarm scheidet keine Enzyme aus. Die sog.
Lieberkühn-Drüsen liefern ein seromuköses Sekret, das als
Gleit- und Schmiermittel dient.
Bei pflanzlicher Nahrung kann die Verdauung durch
Dünndarmenzyme fortgesetzt werden. Ein Teil der Spalt-
produkte wird resorbiert, der andere wird durch Gärung
und Fäulnis zerstört.
Der Dickdarm besitzt eine physiologische Flora von
Bakterien, die Eiweiße und Kohlenhydrate zu energiear-
men Abbauprodukten spalten. Die Eiweißabbauprodukte
werden teils aus dem Darm ausgeschieden, teils vom Dick-
darm resorbiert, in der Leber entgiftet und als gepaarte
Schwefelsäuren im Harn ausgeschieden.
Der Darminhalt ist nach 3- bis 4-stündigem Aufenthalt
im Dünndarm noch relativ dünnflüssig. Er wird im Dick-
darm durch Wasserresorption auf ca. ein Viertel seines
Volumens eingedickt.
Ist das Dickdarmepithel, z. B. durch Cholerabazillen,
geschädigt, entstehen dünnflüssige Stühle, die zu großem,
lebensgefährlichem Wasserverlust führen. Der Dickdarm
2.12 · Dickdarm
ist auch Ausscheidungsorgan für Quecksilber, Wismut, Ei-
sen, Kalzium, Magnesium und Phosphate.
Aus dem Ileum gelangen täglich ca. 1,5 l Stuhl in das
Zäkum, davon werden ca. 1.000–1.200 ml Wasser rückre-
sorbiert. Die Rückresorption von Natrium erfolgt aktiv im
Austausch mit Kalium. Die Bakterien benötigen die von
ihnen abgebauten Kohlenhydratreste im Wesentlichen zur
Bestreitung ihres eigenen Stoffwechsels.
Eine größere Rolle spielt die Resorption von Wirkstof-
fen durch das Kolon. Es handelt sich dabei um Vitamine,
die durch die Darmflora gebildet werden: Biotin, Folsäure,
Nikotinsäure und Vitamin K.
Die Passagezeit des Dickdarminhalts beträgt zwischen
10 und 90 h.
2.12.2 Diagnostik, Einteilung und Therapie
kolorektaler Karzinome
Das kolorektale Karzinom gilt bei beiden Geschlechtern
als zweithäufigstes Malignom. Der Haupterkrankungsgip-
fel findet sich im 6.–7. Lebensjahrzehnt (Durchschnittsal-
ter 65 Jahre), aber auch ein Auftreten im 2. und 3. Jahr-
zehnt ist möglich.
Die Ursachen sind multifaktoriell. Umweltfaktoren
(chronische Karzinogenexposition) und insbesondere die
Zusammensetzung der Nahrung spielen eine wesentliche
Rolle. Ballaststoffreiche Ernährung reduziert das Kolon-
karzinomrisiko. Ein familiär gehäuftes Auftreten ist eben-
falls bekannt.
Operationen beim Dickdarmkrebs werden im Wesent-
lichen durch die anatomischen Gegebenheiten der Gefäße,
der Lymphknoten und Faszien bestimmt.
Der Schwierigkeitsgrad der Eingriffe ist bedingt durch
das fortgeschrittene Lebensalter der Patienten, durch das
oft ausgedehnte Tumorwachstum sowie das keimbesiedel-
te OP-Milieu. Auch die Tatsache, dass die Dickdarmwand
gegenüber dem Dünndarm weniger mechanisch belastba-
re Kollagenfasern enthält, ist von Bedeutung.
Klassifikation und Stadieneinteilung
Sowohl für prognostische Aussagen als auch für den Ver-
gleich verschiedener Therapiemethoden in den entspre-
chenden Stadien hat man sich international auf ein einheit-
liches Dokumentationssystem geeinigt. Die sog. TNM-
(Tumor-Nodulus-Metastase-)Klassifikation wird zugrun-
de gelegt:
4 T: Tiefeninfiltration des Primärtumors (z. B.
T 4=organüberschreitende Tumorinvasion in Nach-
barorgane).
4 N: Lokalisation und Zahl der befallenen Lymph-
knoten
4 M: Lokalisation der nachgewiesenen Fernmetastasen
107 2
Vier verschiedene makroskopische Kolonkarzinomtypen
lassen sich unterscheiden:
4 Blumenkohlartiges oder polypoides Karzinom: Es
wächst v. a. in das Darmlumen hinein (= exophytisch).
4 Ulzeriertes Karzinom: Im Zentrum liegt ein Ulkus
vor, der Tumor wächst an seinem Randwall weiter.
4 Ringförmig stenosierendes Karzinom.
4 Diffus infiltrierendes Karzinom.
Von den Kolonkarzinomen gehören 80% zu den Adeno-
karzinomen. Die 5-jährige Heilungsquote bei kurativ rese-
zierten Patienten liegt bei 70%. Rund die Hälfte aller Pati-
enten haben zum OP-Zeitpunkt bereits befallene Lymph-
knoten.
Beschwerden treten in Abhängigkeit von der Lokalisa-
tion erst bei fortgeschrittenem Tumorwachstum auf durch
Änderung der Stuhlgewohnheiten (Verstopfung im Wech-
sel mit Diarrhöen), Blut- und Schleimabgang im Stuhl und
die sog. Spätsymptome wie Gewichtsverlust, Blutarmut
und ein mechanischer Ileus. Die Diagnostik erfolgt wie
nachfolgend beschrieben.
Diagnostik
Die Anamnese erfragt Schmerzen, Begleitsymptome, z. B.
Fieber oder Erbrechen, Änderung der Stuhlgewohnheiten,
Blut und Schleimabgang, Gewichtsverlust, Blutarmut oder
aufgetretene Schwäche.
Zum klinischen Untersuchungsbefund gehören die Be-
urteilung des Abdomens (Peritonitis, Ileus etc.), die rektale
digitale Untersuchung sowie die Beurteilung der Gesamt-
situation des Patienten.
Zur endoskopischen Diagnostik gehören die Proktos-
kopie, die Rektoskopie sowie die komplette Koloskopie, die
von den gesetzlichen Krankenkassen ab dem 55. Lebens-
jahr als Vorsorgemaßnahme getragen wird. Probeentnah-
men können bei all diesen Untersuchungen entnommen
werden und müssen histologisch beurteilt werden.
Die röntgenologische Abdomenübersicht gibt Aus-
kunft über freie Luft im Bauchraum, die auf Perforationen
schließen lässt und zeigt ggf. Spiegel, die auf einen Ileus
hinweisen können.
Über eine Kolonkontrastdarstellung oder/und einen
retrograden Gastrographineinlauf können anatomische
Verhältnisse, Tumoren, Volvulus usw. diagnostiziert
werden.
Die Sonographie dient der Tumordarstellung und der
Metastasensuche, z. B. an der Leber, des Weiteren der As-
ziteskontrolle und der Abszessdiagnostik. Außerdem lässt
sich ein sekundärer Harnaufstau feststellen.
Die Computertomographie, evtl. ergänzt durch MRT
und Endosonographie, klärt die lokale Operabilität, z. B.
bei großen Tumoren im kleinen Becken, die Lymphkno-
tenmetastasen oder eine Peritonealkarzinose ab.
 108 Kapitel 2 · Allgemeinchirurgie und Viszeralchirurgie
Im Labor werden Tumormarker, Blutbild, Blutkörper-
chensenkungsgeschwindigkeit (BSG), Blutgasanalyse
(BGA) usw. untersucht.
2 OP-Vorbereitung
Voraussetzung für Operationen am Dickdarm ist eine opti-
male Vorbereitung des Patienten. Um bei dem Eingriff eine
möglichst bakterienarme Schleimhaut vorzufinden, wird
der Darm präoperativ orthograd und evtl. retrograd gespült.
Hierzu wird am Vortag der Operation eine sog. orale Lavage
mit 3–4 l Kleanprep o. Ä. zur hydromechanischen Darmrei-
nigung vorgenommen. Eine Kontraindikation dafür stellt
der Ileus dar. Im Rahmen der »Fast-track-Therapie« wird
heute auf die Darmvorbereitung verzichtet.
Die perioperative Antibiotikaprophylaxe (bei Narko-
seeinleitung mit einem Cephalosporin und Metronidazol)
führt zu einer drastischen Senkung der postoperativen In-
fektionen. Allgemeine Vorbereitungsmaßnahmen sind ein
zentraler Venenkatheter, ein Blasenverweilkatheter und
evtl. eine arterielle Blutdruckmessung.
Allgemeine OP-Prinzipien
Die chirurgische Behandlung der kolorektalen Karzinome
hat sich durch die Einführung der Klammernahttechnik
deutlich gewandelt. Kontinenzerhaltende Eingriffe mit
Anastomosierung im kleinen Becken verdrängten zuneh-
mend die abdominosakrale Rektumamputation.
. Abb. 2.72 Ausmaß der Resektion bei Hemikolektomie rechts.
(Nach Siewert 2006)
Bei Handanastomosen wird synthetisches, resorbier-
bares Nahtmaterial vom Typ Polyglykolsäure der Stärke
3–0 empfohlen.
Dickdarmresektionen können auch minimal-invasiv
videoassistiert durchgeführt werden.
jGrundsätze zur Verhütung einer Tumorzellaussaat
4 präliminäre Ligatur der versorgenden Haupt-(Blut-
und Lymph-) gefäße,
4 Blockade des Darmlumens an den Resektionsgren-
zen: »no touch isolation«,
4 Einhüllung des tumortragenden Darmanteils bei Be-
fall der Serosa.
Allgemeine OP-Schritte bei Kolonresektionen
4 Festlegung der Resektionsgrenzen je nach Tumor-
lokalisation, Lymphknotenbefall und Metastasen-
bildung (TNM-Klassifikation, 7 s. oben)
4 Mobilisierung der Darmenden zur Schaffung
spannungsfreier Nahtverbindungen (keine Span-
nung auf der Anastomose).
4 Skelettierung unter Beachtung der Gefäßversor-
gung der Darmenden (bis 1/2 cm).
4 End-zu-End-Anastomose, biologisch am günstigs-
ten, abschließender Akt eines geplanten opera-
tiven Vorgehens.
4 Verschluss des Mesenterialschlitzes.
4 Keine Drainage bei unkomplizierten Operationen.
4 Sphinkterdehnung als Abschluss der Kolonanas-
tomosenoperation.
2.12.3 Hemikolektomie rechts
kIndikation
Tumoren der rechten Kolonhälfte, z. B. im Zäkum, im Co-
lon ascendens oder hinter der rechten Flexur, bei Enteritis
regionalis und Mesenterialinfarkt in der Colon-ascendens-
Region.
kPrinzip
Resektion des gesamten Colon ascendens, inklusive der
rechten Flexur, Zäkum mit Appendix, der Ileozäkalklappe
bis zum Colon transversum (. Abb. 2.72). Die Darmkonti-
nuität wird durch eine Ileotransversostomie wiederher-
gestellt.
kLagerung
4 Rückenlage, den Tisch leicht nach links gekippt,
4 die neutrale Elektrode wird an einem Oberschenkel
befestigt.
2.12 · Dickdarm
109 2
kInstrumentarium
4 Grund- und Laparotomieinstrumentarium, um der terminalen lleumschlinge sowie das Meso-
4 evtl. bipolare Schere, kolon des Zäkums, des Colon ascendens, der rech-
4 Kirschner-Rahmen oder ein anderes Selbsthaltesystem, ten Flexur und des Anfangsteils des Colon trans-
4 weiche und harte Darmklemmen, versum durchtrennt.
4 Gummizügel, 7 Bei einem Tumor der rechten Flexur muss die
4 bei Bedarf Einzelclipstapler, Operation erweitert werden. Dann wird die A. co-
4 linearer Verschlussstapler und/oder linearer Anasto- lica media ligiert und ca. zwei Drittel des Colon
mosenstapler transversum werden reseziert.
4 für die End- zu- End- Anastomose ggf. ein zirkuläres 7 Nach der Befreiung des zu resezierenden Darman-
Klammernahtinstrument. teils von seiner Netzschürze wird die übrige
Bauchhöhle mit feuchten Tüchern abgedeckt, da-
Hemikolektomie rechts mit ein Kontaminationsschutz bei unvorhergese-
henem Austritt von Darminhalt besteht.
7 Rechtsseitiger Mittelbauchquerschnitt oberhalb
7 Ileum und Kolon können zwischen Darmklemmen
des Nabels.
durchtrennt werden, alternativ erfolgt die Durch-
7 Die Exploration des Abdomens klärt bei einem
trennung ohne jegliche Abklemmung. Dazu wird
Karzinom ab, ob Metastasen vorhanden oder
an den verbleibenden Teil jeweils eine weiche
sonstige Begleiterkrankungen erkennbar sind.
Darmklemme und an das Präparat je eine harte
7 Der Dünndarm wird nach links verlagert, mit
Klemme angesetzt. Zwischen der weichen und
feuchten Bauchtüchern abgedeckt und mit Leber-
der harten Klemme wird der Darm mit dem Skal-
haken weggehalten.
pell durchtrennt, und das Resektat entfällt. Das
7 Mit dem Einsetzen des Rahmens wird ein über-
Lumen wird mit Stieltupfern, ggf. in Desinfekti-
sichtliches OP-Feld geschaffen.
onslösung getränkt, gereinigt.
7 Zuerst werden die Resektionslinien durch Haltefä-
7 Um die Kontinuität des Verdauungstraktes wie-
den, die angeklemmt werden, festgelegt.
derherzustellen, erfolgt in der Regel eine End-zu-
7 Zäkum und Colon ascendens werden nach links
End-Anastomosierung zwischen Ileum und Colon
gehalten und die peritoneale Umschlagfalte wird
transversum. Dazu werden die mit den weichen
seitlich des Dickdarmes von der rechten Flexur bis
Klemmen verschlossenen Darmenden einander
zur Resektionsgrenze am Zäkum mit einer Schere
angenähert und bei einreihiger Einzelknopfnaht
inzidiert.
zuerst die Hinterwandnähte, dann die Vorder-
7 Nach kranial spannen sich das Lig. hepatocolicum
wandnähte gelegt.
und das Lig. duodenocolicum an, die zwischen
7 Auch fortlaufende Nahttechniken haben sich be-
Klemmen durchtrennt werden. Das Lig. gastrocoli-
währt.
cum wird zwischen Klemmen magennah abge-
7 Der Lumenunterschied der Darmenden kann
setzt. Hier kann auch die bipolare Schere einge-
durch vorheriges Legen von Ecknähten und grö-
setzt werden.
ßeren Nahtabstand auf der Dickdarmseite ausge-
7 Das rechte Kolon kann stumpf vom Retroperito-
glichen werden; das Ileumende kann aber auch
neum gelöst werden. Dann werden die A. ileocoli-
angeschrägt werden.
ca und die A. colica dextra identifiziert und ab-
7 Die Mesenteriallücke wird verschlossen, d. h. das
gangsnah zwischen 2 Ligaturen durchtrennt. Bei
verbliebene Mesokolon und das Dünn-
einer Karzinomerkrankung muss evtl. auch die
darmmesenterium werden mit einigen Nähten
A. colica media ligiert werden.
vereinigt.
7 Die entsprechenden Venen werden gleichfalls
7 Das eröffnete Retroperitoneum kann offen blei-
ligiert und durchtrennt, die Lymphknoten ent-
ben. Eine Drainageeinlage ist in der Regel nicht
fernt.
erforderlich.
7 Die Durchtrennung des Mesokolons beginnt an
7 Nach der Zählkontrolle der Textilien und der
der terminalen Ileumschlinge etwa 10 cm vor der
Instrumente sowie der Dokumentation ihrer Voll-
Ileozäkalklappe mit der Overholt-Präparation.
zähligkeit schichtweiser Wundverschluss und
Zwischen Unterbindungen werden das Mesenteri-
Verband.
6
 110 Kapitel 2 · Allgemeinchirurgie und Viszeralchirurgie
2.12.4 Hemikolektomie rechts
mit Klammernahttechnik
2 kZusätzlich benötigtes Instrumentarium
4 Einzelclipstapler,
4 linearer Verschlussstapler (. Abb. 2.16),
4 zirkulärer Anastomosenstapler (. Abb. 2.17),
4 linearer Cutter (. Abb. 2.18),
4 Tabakbeutelklemmen (. Abb. 2.19),
4 Allis-Klemmen (. Abb. 2.10),
4 Bougies,
4 Instrumentenkopffasszange (. Abb. 2.20),
4 bei Bedarf ein Contour-Stapler für tiefe Absetzung
(. Abb. 2.21).
Hemikolektomie rechts mit Staplertechnik
(Seit-zu-Seit)
7 Bis zur Resektion gleichen die OP-Schritte der be-
reits dargestellten Hemikolektomie rechts
(s. oben). Die Resektion erfolgt abweichend zwi-
schen 2 harten Darmklemmen an den Resekta-
tenden und 2 Tabakbeutelklemmen am oralen
lleumende und am Transversumstumpf.
7 Durch die Tabakbeutelklemmen werden spezielle
Nähte gelegt. Mit einer kleinen anatomischen
Klemme werden die Enden der monofilen Fäden
angeklemmt.
7 Zur Abschätzung der Magazingröße für das End-
zu-End-Anastomosengerät wird nach Abnahme
der Tabakbeutelklemmen der Lumendurchmesser
mit den Messstäben festgestellt und bei Bedarf
bougiert. Bewährt hat sich ebenfalls die vorsich-
tige Bougierung mit einer Kornzange.
7 Zwischen Haltefäden wird am Colon transversum
eine quere Kolotomie angelegt. Der Abstand von
der Tabakbeutelnaht sollte mindestens 8 cm betra-
gen. Der zirkuläre Stapler wird durch die Kolotomie
eingeführt und die erste Tabakbeutelnaht geknüpft.
7 Das Ileum wird mit 3–4 Allis-Klemmen offen ge-
halten, um die Andruckplatte des zirkulären Stap-
lers einzuführen; diese wird dann mit der ge-
legten Tabakbeutelnaht fixiert. Die beiden Anteile
des Klammernahtinstruments werden konnektiert
und der Klammervorgang ausgelöst.
7 Nach dem Öffnen mit 3 halben Umdrehungen
wird der Stapler nun vorsichtig unter rotierenden
Bewegungen aus dem Darm entfernt. Die zirku-
läre Anastomose ist komplett, wenn am Zentral-
dorn des Staplers 2 vollständige Darmwandringe
vorhanden sind.
6 6
7 Die Kolotomie am Querkolon wird nach Kontrolle
der Anastomose auf Bluttrockenheit mit Allis-
Klemmen gefasst und mit einem linearen Stapler
verschlossen.
7 Maschinell ohne zirkulären Stapler ist eine funkti-
onelle End-zu-End-Anastomose in Seit-zu-Seit-
Technik mit 2 Magazinen eines linearen Anasto-
mosenstaplers möglich. Die beiden Teile des Stap-
lers werden einander genähert, und nach der
Konnektierung bis zur vorgegebenen Markierung
wird der Klammervorgang ausgelöst.
7 Der Verschluss der Mesokolonlücke erfolgt in der
zuvor dargestellten Weise, ebenso der schichtwei-
se Wundverschluss und der Verband.
Alternativ ist eine End-zu-End-Anastomosierung (7 Ab-
schn. 2.12.8) »durch die Klammernahtreihe« am Colon
transversum möglich.
Bei der End-zu-Seit-Ileotransversostomie wird mit
dem Führungsdorn des zirkulären Staplers vom Kolonlu-
men aus antimesenterial perforiert und das Instrument
anschließend mit der Andruckplatte im Ileum konnektiert.
Nach Entfernung des Nahtgerätes wird das offene Kolon-
lumen mit einem linearen Stapler verschlossen.
2.12.5 Transversumresektion
kIndikation
4 Kolonkarzinom, begrenzt auf das Transversum,
4 Enteritis regionalis im Transversumbereich.
kPrinzip
Resektion des Colon transversum zumeist mit dem bede-
ckenden Netz und Passagenrekonstruktion durch End-zu-
End-Kolo-Kolostomie (. Abb. 2.73).
kLagerung
4 Rückenlage, leicht überstreckt,
4 neutrale Elektrode an einem Oberschenkel.
kInstrumentarium
Siehe Hemikolektomie rechts.
Transversumresektion
7 Über eine quer verlaufende Oberbauchlaparotomie
erfolgen die Exploration des Abdomens und die
Suche nach Metastasen bzw. Sekundärtumoren.
2.12 · Dickdarm
111 2

7 Nach dem Einsetzen des Rahmens können die Re-

sektionsgrenzen festgelegt werden, die möglichst
lateral der rechten und der linken Flexur liegen
sollten. Dazu müssen beide Flexuren mobilisiert
werden. Es werden dafür u. a. rechts das Lig. hepa-
tocolicum und links das Lig. phrenicocolicum
durchtrennt.
7 Das Lig. gastrocolicum wird zwischen Ligaturen so
durchtrennt, dass die A. und V. gastroomentalis
unverletzt bleiben. Bei ausgedehnten Befunden
kann jedoch die Mitnahme erforderlich werden.
7 Das große Netz wird von der großen Kurvatur des
Magens abpräpariert, der Abgang der A. colica
media dargestellt und doppelt unterbunden,
ebenfalls die entsprechenden Venen und Lymph-
gefäße.
7 Um eine Kotkontamination der Bauchhöhle wäh-
rend der Resektion zu vermeiden, wird der zu re-
sezierende Teil des Kolons mit feuchten Bauchtü-
chern umlegt.
7 Der verbleibende Darmteil wird mit weichen
Darmklemmen abgeklemmt, das Resektat wird
mit scharfen Klemmen verschlossen. Zwischen
diesen Klemmen wird der Darm mit einem Skal-
pell durchtrennt und das Resektat entfällt. Das Lu-
men wird mit einem trockenen Tupfer oder mit
Desinfektionsmittel (z. B. Betaisodona) gereinigt.
7 Die Anastomose muss spannungsfrei möglich . Abb. 2.73 Resektion des Colon transversum. (Nach Siewert 2001)

sein, ggf. müssen das Colon ascendens und das

Colon descendens weiter mobilisiert werden.
7 Die Naht erfolgt in gleicher Weise wie bei der He-
mikolektomie rechts.
7 Nach der Wiederherstellung der Passage wird die
Mesokolonlücke verschlossen.
7 Die Einlage eines Drains ist nicht obligat.
7 Nach der Zählkontrolle und der Dokumentation
der Vollzähligkeit der Textilien und der Instrumen-
te wird die Wunde schichtweise verschlossen und
mit einem Pflasterverband versorgt.
2.12.6 Transversumresektion mit
Stapleranwendung
kZusätzliches Instrumentarium
4 Linearer Stapler und intraluminaler, zirkulärer Anas-
tomosenstapler,
4 Tabakbeutelklemmen,
4 Allis-Klemmen.
End-zu-End-Anastomose
7 Nach dem Festlegen der Resektionsgrenzen wer-
den an das Resektat scharfe Klemmen gelegt, an
die beiden verbleibenden Enden je eine Tabak-
beutelklemme, durch die die Tabakbeutelnähte
gelegt werden.
7 Nach der Durchtrennung des Darmes mit dem
Skalpell wird über eine gesonderte quer verlau-
fende Kolotomie ein zirkulärer Stapler eingeführt
und mit der gelegten Tabakbeutelnaht fixiert. Die
Gegendruckplatte wird in das andere offene
Darmlumen eingeführt und ebenfalls mit der
Naht verknotet.
7 Nach dem Auslösen des Instruments ist die zirku-
läre Anastomose geklammert, der Stapler wird
unter rotierenden Bewegungen aus dem Darm
entfernt und die Schleimhautringe werden auf
Vollständigkeit kontrolliert.
7 Die Kolotomie kann nach erfolgter Blutstillung
mit einem linearen Verschlussstapler quer ge-
klammert werden.
 112 Kapitel 2 · Allgemeinchirurgie und Viszeralchirurgie

7 Mobilisation der linken Kolonflexur und des links-

seitigen Querkolons.
2 7 Zentrale Ligatur der A. und V. mesenterica inferior.
Je nach Tumorlokalisation ggf. nur Ligatur der
A. colica sinistra und Aa. sigmoideae mit Erhalt
der A. rectalis superior.
7 Skelettierung und Durchtrennung des tumortra-
genden Abschnitts.
7 Transversorektostomie durch Handnaht oder in
Staplertechnik.

2.12.8 Sigmaresektion

Diese Operation kann sehr gut über eine videoassistierte

Präparation durchgeführt werden (7 Abschn. 2.15).

kIndikation
Sigmakarzinom.

kPrinzip
Resektion der Sigmaschleife. Mit Rekonstruktion durch
. Abb. 2.74 Hemikolektomie links. (Nach Siewert 2006) End-zu-End-Anastomose zwischen Rektum und Colon
descendens.

2.12.7 Hemikolektomie links kLagerung

4 Steinschnittlage mit abgesenkten Beinen,
kIndikation 4 neutrale Elektrode am linken Oberschenkel.
Karzinomlokalisation von der linken Flexur bis zum Colon
descendens. kInstrumentarium
4 Grund- und Laparotomieinstrumentarium,
kPrinzip 4 Rahmen,
Resektion der linken Flexur und des Colon descendens 4 Allis- und Duval-Klemmen,
(. Abb. 2.74). Die Kontinuität des Darmes wird durch eine 4 Gummizügel,
End-zu-End-Transversorektostomie bzw. -sigmoidosto- 4 Darmklemmen,
mie wiederhergestellt. 4 evtl. Klammernahtinstrumente und Tabakbeutel-
klemmen,
kLagerung 4 evtl. bipolare Schere.
4 Rückenlage, leicht überstreckt,
4 neutrale Elektrode am linken Oberschenkel. Bei einer Stapleranastomose von anal ist ein separater Ins-
trumentiertisch nötig mit:
kInstrumentarium 4 Darmrohr,
7 Abschn. 2.12.3. 4 Blasenspritze,
4 scharfer Klemme,
Hemikolektomie links 4 zirkulärem Klammernahtinstrument,
4 evtl. Bougies,
7 Quere Oberbauchlaparotomie.
4 Stieltupfern,
7 Mobilisierung des Colon descendens und des
4 gefärbter Spüllösung.
Sigmas.

6
2.12 · Dickdarm
Sigmaresektion
7 Über eine mediane oder quer verlaufende Unter-
bauchlaparotomie erfolgt die Exploration des Abdo-
mens. Nach dem Einsetzen des Rahmens wird das
Dünndarmpaket in feuchte Tücher oder in einen In-
testinalbeutel gelegt und nach oben abgedrängt.
7 Die Resektionslinien werden festgelegt.
7 Das Sigma wird angespannt und die peritoneale
Umschlagfalte an der seitlichen Bauchwand mit
der Schere inzidiert.
7 Bei unübersichtlichen anatomischen Verhältnissen
kann der linke Ureter aufgesucht und ggf. mit einem
dünnen Gummizügel angeschlungen werden.
7 Das Sigma lässt sich stumpf nach medial abschie-
ben. Die A. mesenterica inferior wird unterhalb
des Abganges der A. colica sinistra zentral ligiert
und durchtrennt.
7 Das Colon descendens muss nach kranial so weit
mobilisiert werden, dass nach der Resektion die
Darmenden spannungsfrei anastomosiert werden
können.
7 Die Skelettierung des Mesosigmas erfolgt mit
Overholt-Klemmen und Ligaturen oder mit einem
Einzelclipstapler.
7 Beidseits werden weiche Darmklemmen ange-
setzt und das Resektat wird zwischen scharfen
Klemmen verschlossen. Dazwischen wird der
Darmabschnitt mit dem Skalpell abgesetzt.
7 Die Darmlumina werden mit trockenem oder in
Desinfektionslösung getränktem Tupfer gereinigt.
7 Dann werden die beiden Stümpfe des Colon des-
cendens und des Rektums aneinander gelegt und
durch Handnaht End-zu-End miteinander anasto-
mosiert (7 Abschn. 2.12.3). Auf die Anlage eines
passageren Anus praeternaturalis kann in der
Regel verzichtet werden.
7 Nach der Zählkontrolle der Textilien und der Instru-
mente sowie der Dokumentation der Vollzähligkeit
schichtweiser Wundverschluss und Verband.
Klammernahtanastomose
7 Das Sigma wird distal mit einem linearen Stapler
oder mit einem linearen Anastomosenstapler ver-
schlossen und durchtrennt.
7 Am Colon-descendens-Stumpf wird eine Tabakbeu-
telklemme mit der dazugehörenden Naht angelegt,
die Gegendruckplatte des zirkulären Klammernaht-
instruments wird eingeführt und festgeknotet.
6 inhalt an die Bauchoberfläche entleert wird.
113 2
7 Von anal wird zunächst mit Darmrohr und gefärb-
ter Spüllösung die Klammernaht am Rektum-
stumpf auf Dichtigkeit geprüft. Nach einer
Sphinkterdehnung wird der Stapler eingeführt.
Hierzu kann er vorher mit einem Gel gleitfähiger
gemacht werden.
7 Der Dorn wird aus dem Klammernahtinstrument
herausgedreht und durchstößt den Rektum-
stumpf mittig dicht an der Klammerreihe. Nach
der Adaptation des Magazins zur Gegendruck-
platte entsteht mit der Auslösung des Klammer-
vorgangs die zirkuläre Anastomose.
7 Nach Öffnen je nach Gerätetyp mit 2–4 (halben)
Umdrehungen (abhängig vom Hersteller) wird das
Gerät vorsichtig entfernt. Die ausgestanzten Anasto-
mosenringe werden auf Vollständigkeit überprüft.
7 Zusätzlich wird von anal ein Darmrohr eingeführt
und darüber gefärbte Spüllösung in den Darm
instilliert. Die Dichtigkeit gilt als gegeben, wenn
keine Flüssigkeit über die Anastomose austritt.
Erweiterte Resektionen
Indiziert bei Tumorlokalisationen im Grenzbereich der
Lymphabflussgebiete, bei großen Tumoren oder bei Mehr-
fachtumoren.
Beispiel: Tumorwachstum über die linke Flexur mit In-
filtration der Milz und Lymphknotenmetastasierung.
Es besteht die Indikation für eine subtotale Kolektomie
mit Lymphknotendissektion und Splenektomie; Anasto-
mosierung als Ileorektostomie.
Kontinenzunterbrechende Koloneingriffe
Kontinenzunterbrechende Operationen haben bei der
Behandlung des Dickdarmkarzinoms in den letzten Jahren
an Bedeutung verloren. Indikationen stellen lediglich
noch dar:
4 ausgedehnte, nichtoperable Tumoren,
4 eine Peritonealkarzinose,
4 eine Tumorinfiltration in den Schließmuskel oder
4 schwerste Komplikationen mit Peritonitis, z. B. nach
Tumorperforation oder nach nichtkorrigierbaren
Anastomosenkomplikationen.
2.12.9 Anus-praeternaturalis-Kolostomie
Definition
Anus praeternaturalis (AP) nennt man eine künstlich
angelegte Darmöffnung, durch die der gesamte Darm-
 114 Kapitel 2 · Allgemeinchirurgie und Viszeralchirurgie
2 Ableitung wird Ileostoma oder Enterostoma genannt. Im
. Abb. 2.75 a–c Optimale AP-Positionen. a Ileostoma, b Transver-
sostoma, c Sigmaafter. (Nach Schumpelick et al. zit. nach Heberer
et al. 1993)
a b
c d
. Abb. 2.76 a–d Endständiges (a) und doppelläufiges (b) Ileosto-
ma. c, d Bildung eines prominenten und endständigen Ileostomas.
(Nach Siewert 2006)
Die Fistel wird immer nach dem Darmanteil benannt, der
zur Bauchdecke ausgeleitet wird (. Abb. 2.75).
Eine solche Darmausleitung kann doppelläufig oder
im Falle der Exstirpation des Rektums und des distalen
Kolonanteils als endständiger AP angelegt werden.
Bei Colitis ulcerosa und familiärer Polyposis wird die
totale Proktokolektomie damit beendet, dass das Ende des
verbleibenden Ileums in die Haut eingenäht wird. Diese
Unterschied zum Colostoma wird hier die Ausleitung pro-
minent angelegt, indem der Ileumstumpf »umgestülpt«
wird (. Abb. 2.76).
Doppelläufiger Anus praeternaturalis
Der doppelläufige AP wird als vorübergehender Darmaus-
gang geplant, entweder bei einer Ileusoperation oder nach
einer Darmresektion zur Schonung der Anastomose.
Bei einer primär nichtsanierbaren Ileusursache im Be-
reich des Sigmas sollte der AP, wenn möglich, an der rech-
ten Flexur angelegt werden, um bei der später vorgese-
henen Resektion für eine spannungsfreie Anastomose die
linke Flexur mobilisieren zu können.
Ein dauerhafter AP kann auch im Bereich des Sigmas
angelegt werden.
Doppelläufiger Anus praeternaturalis nach
Maydl
kIndikation
Als Notfalleingriff bei einem stenosierenden Karzinom mit
Ileuserscheinungen oder zur Schonung einer frischen
Darmanastomose.
kPrinzip
Durch eine Inzision neben der Laparotomiewunde wird
eine mobilisierte Dickdarmschlinge hervorgezogen, über
einen »Reiter« gelegt, fixiert und erst eröffnet, wenn die
Laparotomiewunde verschlossen ist.
kLagerung
4 Rückenlage,
4 neutrale Elektrode an einem Oberschenkel.
kInstrumentarium
4 Grund- und Laparotomieinstrumentarium,
4 Gummizügel,
4 gebogene Kornzange,
4 Reiter (aus Glas, Metall, Kunststoff oder Gummi).
AP-Anlage
7 Zur Anlage des AP wird meist eine mediane Lapa-
rotomie vorgenommen. Der Anus praeternaturalis
wird durch eine zweite sparsame, zirkuläre, höchs-
tens 2–3 cm große Inzision, z. B. im rechten Ober-
bauch, ausgeleitet. Eine Ausleitung über eine ein-
zige Laparotomiewunde ist komplikationsbehaftet.
6
2.12 · Dickdarm
7 Um den Kolonabschnitt ohne Spannung vor die
Bauchdecke lagern zu können, wird der Mesokolon-
ansatz in einem gefäßfreien Areal mit einem Over-
holt gespalten, um den Darm mit einer gebogenen
Kornzange durch einen Gummizügel anzuschlingen.
7 Anschließend wird der Darmabschnitt mit 2–3 se-
romuskulären Spornungsnähten zwischen zu-
und abführendem Schenkel im Bereich der Tänie
zur »Doppelflinte« ausgebildet.
7 Dann kann die Schlinge mit dem Zügel durch die
gesonderte Inzision der Bauchdecke vorverlagert
werden. Der Zügel liegt auf der Faszie und dient
später als Reiter. Es gibt auch spezielle Glas-,
Kunststoff- oder Metallstäbchen als Reiter.
7 Es kann eine sog. Reiternaht ausgeführt werden;
sie fasst die Rektusscheide in Form einer U-Naht
zwischen der vorverlagerten Darmschlinge (. Abb.
2.77), sodass der Darm auch nach dem Abschluss
der Operation nicht wieder in die Bauchhöhle zu-
rückgleiten kann. Gleichzeitig wird der zuführende
von dem abführenden Schenkel getrennt.
7 Der AP kann mit Einzelknopfnähten der Serosa
am Peritoneum fixiert werden.
7 Die Laparotomiewunde wird verschlossen.
7 Der Reiter kann mit einer Naht an der Haut fixiert
werden. Bei den industriell gefertigten Reitern mit
Steckverbindung ist diese Naht überflüssig.
7 Die Eröffnung des Kunstafters erfolgt nach Ver-
schluss und Abdeckung der Laparotomiewunde.
7 Häufig wird der gespornte AP lediglich mit Hilfe
des epifaszial gelegenen Gummizügels und mit
mukokutanen Nähten fixiert; alle weiteren Nähte
erscheinen verzichtbar.
Häufig ist die laparoskopische AP-Anlage möglich (7 Ab-
schn. 2.15).
Zurückverlagerung
Ist der AP nicht mehr erforderlich, kann er zurückverlagert
werden. Voraussetzung ist, dass die Darmpassage bis zur
Analöffnung frei ist.
AP-Rückverlagerung
7 Die Haut wird um den AP spindelförmig (wetz-
steinförmig) umschnitten.
7 Mit mehreren Einzelknopfnähten werden die bei-
den Seiten der Hautumschneidung miteinander
vereinigt. Dadurch wird eine Verunreinigung
durch den austretenden Darminhalt vermieden.
6 wird nach der Faszieninzision eine Bauchdeckenlücke ge-
115 2
. Abb. 2.77 »Reiternaht«: U-Naht der Rektusscheide
7 Die Verwachsungen zwischen den beiden Darm-
schenkeln und den Bauchwandschichten werden
teils stumpf, teils scharf gelöst.
7 Zwei weiche Darmklemmen werden an die zu-
und abführende Schlinge gesetzt, die Haut und
das Narbengewebe aus der Umgebung des AP
werden bis zum Serosarand abgetragen.
7 Der Darmverschluss erfolgt quer mit Einzelknopf-
nähten, die Knoten liegen im Lumen. Eine zweite,
seromuskuläre Nahtreihe beendet den Verschluss.
7 Bei Bedarf wird eine Drainage in die Nähe des
ehemaligen künstlichen Anus gelegt. Sollte die
Darmschlinge im Verschlussbereich stenosiert
sein, ist es sinnvoll, ein kurzes Stück zu resezieren
und eine End-zu-End-Anastomose zu erstellen.
7 Schichtweiser Wundverschluss, Verband.
Endständiger Anus praeternaturalis
(terminaler AP)
Wird eine Rektumamputation vorgenommen oder kann
eine Anastomose zwischen dem proximalen und dem dis-
talen Darmabschnitt nach einer Resektion nicht hergestellt
werden, muss das Sigma den endständigen AP bilden und
nach außen abgeleitet werden (. Abb. 2.76).
Der verschlossene Darm wird durch eine Inzision der
Bauchdecke seitlich der Laparotomie ausgeleitet. Bei einer
geplanten Operation sollte diese Stelle vorher am stehen-
den Patienten eingezeichnet werden, um eine optimale
postoperative Stomapflege zu gewährleisten. Auch diese
Stomaform kann laparoskopisch angelegt werden.
Die Haut wird im Ausleitungsgebiet rundlich so groß-
flächig exzidiert, dass eine Stenose des AP unwahrschein-
lich ist. Mit einer stumpfen Klemme, z. B. einer Kornzange,
schaffen. Die durchgezogene Darmschlinge wird durch
 116 Kapitel 2 · Allgemeinchirurgie und Viszeralchirurgie
2 am Tumor vorbeigeleitet.
. Abb. 2.78 Tiefe vordere Rektumresektion (Anastomose auf Höhe
des M. puborectalis oder der Linea dentata. (Nach Siewert 2006)
mehrere Einzelknopfnähte am parietalen Peritoneum fi-
xiert.
Die Lücke zwischen Mesosigma und Peritoneum
sollte geschlossen werden, um eine innere Hernie zu ver-
hindern.
Verschluss der Laparotomiewunde in üblicher Art und
Weise.
Eröffnen des Darmes und Vernähen der Sigmaschleim-
haut mit der Haut durch Einzelknopfnähte. Dabei wird die
Darmwand geringfügig ausgestülpt.
Versorgung mit einem Kolostomabeutel.
Operation nach Hartmann
kPrinzip
Resektion des tumortragenden Abschnitts, Blindverschluss
des Rektumstumpfs, endständige Ausleitung des Sigmas
als Stoma im linken Unterbauch (Hartmann I).
Es besteht die Möglichkeit einer Reanastomose zur
Wiederherstellung der Darmpassage (Hartmann II).
Palliative Umgehungsanastomosen
Im Allgemeinen sollte jeder resektionsfähige Tumor mit
palliativer Zielsetzung entfernt werden, um zumindest für
eine gewisse Zeit eine bessere Lebensqualität zu erreichen.
Bei nichtresektablen Tumoren, z. B. im Zäkum oder
Colon ascendens oder bei Dünndarmmetastasen, sind
Umgehungsanastomosen indiziert.
Dabei wird die Darmpassage durch eine Seit-zu-Seit-
Anastomosierung des Ileums vor der Stenose mit dem
Dickdarmabschnitt hinter der Stenose (z. B. Quercolon)
2.12.10 Rektumresektion/-amputation
Karzinomlokalisation
Am Rektum werden ein oberes, ein mittleres und ein un-
teres Drittel unterschieden. Etwa 42% der Dickdarmkarzi-
nome sind im Rektum lokalisiert. Arteriell wird das Rek-
tum im oberen Drittel über die A. rectalis superior (ent-
springt aus der A. mesenterica inferior), im mittleren und
unteren Drittel über die paarigen Aa. rectales mediae und
Aa. rectales inferiores (entspringen aus der A. iliaca inter-
na) versorgt (. Abb. 2.71).
Der venöse Abfluss erfolgt über die V. rectalis superior
in die V. portae und über die V. rectalis media und inferior
zur V. cava inferior.
Tumoren der oberen zwei Drittel des Rektums können
meist kontinenzerhaltend operiert werden. Ein Sicher-
heitsabstand von mindestens 1–2 cm unterhalb des un-
teren Tumorrandes wird als ausreichend angesehen.
Mit der Einführung der Klammernahttechnik bei der
Chirurgie des Rektumkarzinoms verdrängten sphinkterer-
haltende Rektumresektionen mit Anastomosierung im
kleinen Becken zunehmend die abdominosakrale Rektum-
amputation. Mit dieser Technik sind Anastomosen bis ca.
2 cm oberhalb der Anokutanlinie möglich.
Eine Steigerung kontinenzerhaltender Operationen ist
durch die Vorschaltung einer Radiochemotherapie bei lo-
kal fortgeschrittenen tiefen Rektumtumoren möglich ge-
worden (neoadjuvante Radiochemotherapie). Eine Weiter-
entwicklung auf diesem Gebiet sind die laparoskopischen
Operationstechniken (7 Abschn. 2.15).
Kontinenzerhaltende anteriore
Rektumsigmoidresektion
kIndikation
Tumorbefall im Übergang vom Rektum zum Sigma.
kPrinzip
Resektion des tumorbefallenen Gebietes (. Abb. 2.78) und
End-zu-End-Sigmoidorektostomie, selten per Handanas-
tomose, zumeist unter Zuhilfenahme eines zirkulären
Staplers, der von anal eingebracht wird. In der Regel ist die
Mobilisation der linken Kolonflexur erforderlich.
kLagerung
4 Perineallage, d. h. abgewandelte Steinschnittlage, bei
Bedarf Trendelenburg-Lagerung (. Abb. 2.79 und
. Abb. 2.80),
4 neutrale Elektrode an einem Oberschenkel.
2.12 · Dickdarm
117 2
kInstrumentarium
4 Grund- und Laparotomieinstrumentarium,
4 extra lange Präparationsinstrumente für das kleine
Becken,
4 Golligher- oder Kirschner-Rahmen,
4 Gummizügel,
4 abgewinkelte Darmklemmen z. B. nach Götze,
4 weiche Darmklemmen.

Bei Stapleranwendung:
4 Tabakbeutelklemmen,
4 Allis-Klemmen, . Abb. 2.79 Lagerung mit abgesenkten Beinhaltern und Lagerung
auf Vakuummatte. (Nach Krettek u. Aschemann 2005)

und ein Zusatztisch mit

4 dem zirkulären Klammernahtinstrument,
4 Darmrohr,
4 Gleitgel,
4 gefärbter Spüllösung,
4 Stieltupfer.

Rektumresektion
7 Der Operateur steht meist an der linken Seite des
Patienten.
7 Der Zugang über die untere mediane Laparoto-
mie ermöglicht eine ausgedehnte Exploration mit
Inspektion der Leber, der Milz und des kleinen Be-
ckens.
7 Die Resektionslinien werden festgelegt und ggf.
mit Haltefäden markiert.
7 Das Sigma wird von der seitlichen Bauchwand ge-
löst, der linke Ureter dargestellt und bei Bedarf
angeschlungen. Alternativ wird präoperativ trans-
urethral geschient.
7 Das Mesenterium wird entlang der Resektionslinien
mit Overholt und Ligaturen durchtrennt, die A. und
. Abb. 2.80 Steinschnittlage in Trendelenburg mit Vakuummatte
V. mesenterica inferior an ihren Abgängen ligiert.
und Beinhaltern in Einhandbedienung; gute Dekubitus- und Ple-
7 Die Mobilisation des Colon descendens wird xusprophylaxe. (Nach Krettek u. Aschemann 2005)
durch bipolare Scherendissektion oder mit Over-
holt-Präparation der Bänder, die die linke Flexur
halten, erreicht.
7 Das Beckenbodenperitoneum um den Darm her- 7 Bei der Präparation ist die Schonung der auto-
um wird mit der Schere inzidiert. nomen Nervenversorgung zu beachten.
7 Die Auslösung des Rektums im Becken erfolgt im 7 Seitlich werden die Paraproktien mit den Gefäßen
Spaltraum der Grenzlamelle, ventral begrenzt unter Schonung der Harnleiter durchtrennt. Das
durch die Samenbläschen bzw. die Vaginalhinter- Rektum wird mit einer weichen Darmklemme im
wand, dorsal begrenzt durch die Kreuzbeinhöhle. verbleibenden Teil und mit einer abgewinkelten
Auf diese Weise entfällt mit dem Resektat der Klemme, z. B. nach Satinsky, im abfallenden Teil
gesamte mesorektale Fettkörper, der mögliche gequetscht und dazwischen mit dem Skalpell
Lymphknotenmetastasen enthält (proximale/ durchtrennt.
totale Mesorektumexzision). 7 Der gleiche Vorgang wird am Sigma wiederholt.
6 6
 118 Kapitel 2 · Allgemeinchirurgie und Viszeralchirurgie
7 Bei der Anwendung von Klammernahtinstrumen-
ten werden am Rektumstumpf ein lineares Klam-
2 mernahtinstrument und am Sigmastumpf eine Ta-
bakbeutelklemme angesetzt.
7 Die Anastomose erfolgt entweder von Hand oder
maschinell.
Tiefe Rektosigmoidostomie von Hand
7 Um ein Abrutschen des Rektumstumpfes zu ver-
hindern, sollten mehrere Haltefäden oder Allis-
Klemmen angelegt werden.
7 Die beiden Darmstümpfe werden spannungsfrei
einander genähert. Die Anastomose beginnt mit
vorgelegten seromuskulären Hinterwandnähten;
hierbei werden am Sigma die Serosa, am Rektum
bei fehlender Serosa die Muskelwand gefasst.
7 Danach werden die gelegten Hinterwandnähte
geknüpft. Die Vorderwand wird allschichtig ge-
näht; die Knoten ins Lumen versenkt.
Tiefe Kolorektalanastomose mit einem zirkulären
Anastomosenstapler
7 Nach Freipräparation des Rektums wird unterhalb
des Tumors mit einem linearen Stapler abgesetzt.
Bei tiefster Absetzung erleichtert der Contour-
Stapler (. Abb. 2.81) die kontaminationslose freie
Absetzung mit beidseitigem Verschluss der Lumi-
na. Nach Sphinkterdehnung und Überprüfung der
Dichtigkeit der Klammernahtreihe am Rektum-
stumpf wird der zirkuläre Stapler vor dem Einfüh-
ren mit einem Gleitgel benetzt und über den
Analkanal eingeführt. Der Rektumstumpf wird mit
dem Dorn des Klammernahtinstruments in der
Mitte perforiert.
7 Die zirkuläre Anastomose wird mit einem möglichst
großen Magazin geklammert, nachdem die Gegen-
druckplatte in den oralen Kolonschenkel einge-
knüpft und in das Nahtmagazin eingerastet ist.
7 Bei exakter Ausführung kommen dadurch 2 zirku-
läre, konzentrische Klammerreihen zustande,
während ein zirkuläres Messer geringeren Durch-
messers das von den Klammern zusammenge-
drückte invertierte Gewebe im Kolon und Rektum
durchschneidet.
6 4 Trendelenburg-Lagerung, Dispersionselektrode an
7 Nach behutsamer Entfernung des Staplers werden
die Darmwandringe auf Vollständigkeit überprüft.
Zusätzlich wird die Anastomosendichte durch
Auffüllen mit einer gefärbten Spülflüssigkeit über
ein Darmrohr geprüft. Eventuell vorhandene Ana-
stomosendefekte müssen sorgfältig übernäht
werden. Im Zweifelsfall muss die Anastomose re-
seziert und neu angelegt werden.
7 Als letzter Schritt der Operation kann eine Extra-
peritonealisierung der Anastomose erfolgen. Das
in umgekehrter U-Form eröffnete Peritoneum des
Beckenbodens wird so rekonstruiert, dass die
Wundränder vorn zusammengenäht und hinten
zirkulär an das Sigma angeheftet werden. So wird
die Anastomose nach außerhalb des Peritoneums
verlagert. Wenn das gut mobilisierte Colon de-
scendens locker in das kleine Becken fällt, wird
der gleiche Effekt erzielt.
7 Eine Drainage kann neben dem Darm durch das
Peritoneum des Beckenbodens geführt werden.
Bei unkompliziert verlaufener Operation ist dies
nicht erforderlich.
7 Nach der obligaten Zählkontrolle sowie der Doku-
mentation der Vollzähligkeit der Textilien und In-
strumente beginnt der schichtweise Wundver-
schluss. Die Operation endet mit der Versorgung
der Drainage und dem Verband.
Im Falle einer sehr dicht an den Schließmuskel reichenden
Anastomose sollte ein protektives Stoma angelegt werden.
Abdominoperineale Rektumamputation
kIndikation
Sehr nah am Anus gelegenes Rektumkarzinom ohne die
Möglichkeit den Sphinkterapparat erhalten zu können.
kPrinzip
Totale Entfernung des distalen Sigmas, des Rektums und des
Anus mit systematischer Entfernung des Lymphabflussge-
bietes en bloc. Endständige Ausleitung des Restsigmas als
AP. Die Operation kann nahezu gleichzeitig von abdominal
und sakral mit 2 OP-Teams durchgeführt werden.
Die abdominale Präparation kann laparoskopisch
durchgeführt werden.
kLagerung
4 Steinschnittlagerung,
einem Oberschenkel.
2.12 · Dickdarm
119 2

a b c

. Abb. 2.81a–c Techniken der koloanalen Anastomosierung: a transanale Handnaht, b intersphinktäre Stapleranastomose, c Double-
stapling-Anastomose. (Nach Siewert et al. 2006)

kInstrumentarium
Abdominoperineale Rektumamputation
Abdominal:
4 Grund- und Laparotomieinstrumente, 7 Zur Vorbereitung der Operation wird ein Dauer-
4 lange Präparationsinstrumente, katheter gelegt, bei weiblichen Patientinnen kann
4 lange Haken, die Scheide austamponiert werden, um so eine
4 Kirschner– oder anderes Rahmensystem, Präparationshilfe zu bieten.
4 Götze-Klemmen, 7 Die Analöffnung wird mit einer dicken Naht
4 Duval-Klemmen, verschlossen.
4 weiche Darmklemmen, 7 Die Position des vorgesehenen AP wurde am
4 Gummizügel, stehenden Patienten präoperativ eingezeichnet.
4 bei Bedarf linearer Verschlussstapler und Einzelclip-
stapler, Abdominale Phase:
4 bei Bedarf bipolare Schere, 7 Der Operateur steht auf der linken Seite des Pa-
4 bei Bedarf laparoskopisches Equipment (7 Abschn. tienten, der erste Assistent ihm gegenüber, der
2.15). zweite zwischen den Beinen des Patienten. Die
instrumentierende Pflegekraft steht am günstigs-
kSakral: ten links neben dem Operateur, den Instrumen-
4 Grundinstrumentarium mit Diathermie, tiertisch über ein Bein des Patienten geschoben.
4 Allis-Klemmen. 7 Als Zugang kommt die untere mediane Laparo-
tomie, von der Symphyse bis zum Nabel, zur An-
! Wenn mit 2 Teams gearbeitet wird, müssen die In- wendung. Bei Bedarf lässt sich der Schnitt ver-
strumente und Textilien für den sakralen Eingriff längern.
streng separat gehalten und getrennt von denen 7 Der erkrankte Mastdarmabschnitt und die be-
des abdominalen Eingriffs gezählt werden. nachbarten Organe werden nach harten, tumor-
infiltrierten Lymphknoten abgetastet.
7 Die Präparation des Rektums und des Sigmas
ähnelt der für die anteriore Rektumresektion. Zu-
6
 120 Kapitel 2 · Allgemeinchirurgie und Viszeralchirurgie
erst wird mit der Schere das Sigma aus der Ad-
häsion zum linken Retroperitoneum gelöst, und
2 nach rechts gezogen.
7 Das proximale Sigma wird mit einem linearen Ver-
schlussstapler geklammert und vom Resektat ab-
gesetzt. Der gleiche Arbeitsschritt kann z. B. mit
einem linearen Anastomosenstapler durchgeführt
werden. Es sollte keine zu lange Sigmaschlinge
belassen werden, damit später kein Siphon ent-
steht oder ein Prolaps des Sigmakunstafters auf-
tritt. Rektum- und Sigmastumpf werden desinfi-
ziert und können mit einem Gummihandschuh
bedeckt werden, um eine Kontamination der
Bauchhöhle zu vermeiden.
7 Retroperitoneal wird der linke Ureter dargestellt
und ggf. mit einem dünnen Gummizügel ange-
schlungen.
7 Nach Inzision des Beckenbodenperitoneums er-
folgt die Mobilisierung des Rektums durch dorsa-
les stumpfes Eingehen in die Sakralhöhle in Höhe
des Promontoriums. Die A. rectalis superior sollte
ligiert werden, ggf. wird die A. mesenterica inferi-
or dargestellt und doppelt ligiert. Nach der Frei-
präparation der Rektumvorderseite werden seit-
lich die Paraproktien stumpf aufgeladen und
zwischen Overholt-Klemmen und Ligaturen
durchtrennt. Standardmäßig wird die totale
Mesorektumexzision durchgeführt.
7 Das zirkuläre Auslösen des Rektums wird soweit
wie möglich bis zur Levatormuskulatur von abdo-
minal durchgeführt.
Perineale Phase:
7 Wenn nur ein Team zur Verfügung steht, beginnt
diese Phase nach ausgiebiger Mobilisation des
Rektums von abdominal. Andernfalls beginnt
das zweite Team mit der perinealen Phase, wenn
das erste Team mit der abdominalen Rektumaus-
lösung beginnt.
7 Der After wird spindelförmig mit dem Skalpell
oder dem Diathermiemesser umschnitten und
mit Schere und Pinzette zirkulär freipräpariert.
7 Es folgt die zylinderförmige Auslösung des Rek-
tums mitsamt der Schließmuskulatur aus dem
ischiorektalen Fettgewebe.
7 Anschließend werden das Lig. anococcygeum
dorsal und die Levatorenmuskulatur seitlich
durchtrennt.
7 Nach Hervorluxieren des blind verschlossenen Rek-
tumstumpfes aus der Sakralwunde heraus können
6 einem Kolostomabeutel versorgt.
die verbliebenen Gewebebrücken zur Prostata
bzw. Scheidenrückfläche durchtrennt werden.
7 Sakral wird die Blutstillung vervollständigt und die
Sakralwunde primär mit einer fortlaufenden Haut-
naht verschlossen. Alternativ gibt es die Möglich-
keit sie zugranulieren zu lassen. Hierzu wird ein
Folienbeutel mit Streifentamponaden eingelegt.
7 Nach einem Handschuh- und Instrumentenwech-
sel kann die abdominale Versorgung fortgesetzt
werden. Stand ein zweites Team zur Verfügung,
kann der Operateur des abdominalen Teams bei
Bedarf während des Sakralwundenverschlusses
eine Netzplombe herstellen. Dazu wird das Omen-
tum majus vom Querkolon abgelöst und soweit
freipräpariert, dass es gestielt nur noch an den lin-
ken gastroomentalen Gefäßen hängt. So wird es
dann in die Sakralhöhle gezogen, die es wie eine
Plombe ausfüllt.
7 In günstig gelagerten Fällen kann der nachfol-
gend beschriebene OP-Ablauf bereits komplett
mit dem ersten Teil kombiniert werden.
7 Nach der Zählkontrolle der Textilien und Instru-
mente sowie der Dokumentation der Vollzählig-
keit wird das Beckenbodenperitoneum durch
Naht oder Einnähen eines resorbierbaren Netzes
(z. B. Vicryl) verschlossen. Dies verhindert das
Hineinrutschen von Dünndarmschlingen in die
Sakralhöhle und gilt als Schutz bei evtl. erforder-
licher Bestrahlung.
7 Das Dünndarmpaket wird im Sinne von Noble
angeordnet. Die beiden lateralen Peritoneal-
ränder von der Harnblase bis zur Wurzel des ver-
bliebenen Mesosigmaanteils können fortlaufend
vernäht werden.
7 An der angezeichneten Ausleitungsstelle des AP
wird eine Bauchdeckenlücke geschaffen, durch die
der geklammerte Sigmaschenkel gezogen wird.
7 Eine seitliche Schnürnaht zwischen Sigma und
parietalem Peritoneum der Bauchwand verhin-
dert ein Durchrutschen der Dünndarmschlingen.
7 Gegebenenfalls wird in den Douglas-Raum eine
dicke Drainage gelegt. Die Laparotomiewunde
wird verschlossen, wenn die Textilien und Instru-
mente gezählt wurden und ihre Vollzähligkeit
dokumentiert wurde.
7 Nach dem Laparotomieverschluss wird die Haut-
naht abgedeckt und der blindverschlossene Sig-
maschenkel zirkulär wenige Millimeter über dem
Hautniveau abgetrennt. Die Darmwand wird
leicht ausgestülpt, an der Haut fixiert und mit
2.12 · Dickdarm
Vor- und Nachbehandlung
Bei wandüberschreitend gewachsenen Rektumkarzino-
men oder bei Vorliegen von Lymphknotenmetastasen wird
eine kombinierte Radiochemotherapie präoperativ neoad-
juvant empfohlen. Eine weitere ambulante Nachsorge ist
erforderlich, indem die Chemotherapie, je nach Tumorsta-
dium, postoperativ fortgesetzt wird.
Komplikationen
Komplikationen beim Kolon-Rektum-Karzinom sind:
4 Anastomoseninsuffizienz: Die Rate der Nahtinsuffizi-
enzen mit notwendiger Relaparotomie ist im Allge-
meinen gering.
4 Die Insuffizienzen treten häufiger bei sehr tiefen
Anastomosen auf. Daher wird hier die protektive Sto-
maanlage empfohlen.
4 Wundinfektion: Die Wundinfektionsrate konnte von
50–60% auf ca. 10% unter Durchführung einer peri-
operativen Antibiotikaprophylaxe und der Darm-
lavage gesenkt werden.
4 Letalität: Die Letalität ist abhängig von den Begleiter-
krankungen und der Tumorausdehnung.
2.12.11 Vorgehen bei Analkarzinom
Das Analkarzinom ist selten und macht nur etwa 1–2% der
kolorektalen Karzinome aus. Zu unterscheiden sind:
4 das Analrandkarzinom,
4 das Analkanalkarzinom.
Das Analkarzinom erscheint als flacher, derber, oft zentral
ulzerierter Tumor.
Meist liegt histologisch ein Plattenepithelkarzinom vor
(90%). In Übereinstimmung mit der regionalen Lymph-
drainage finden sich 3 Metastasierungswege:
4 in die Mesenteriallymphknoten (proximal gelegene
Analkarzinome),
4 in die Beckenlymphknoten (proximal gelegene Anal-
karzinome),
4 in die oberflächlichen inguinalen Lymphknoten (Tu-
moren distal der Linea dentata).
Das Behandlungskonzept hat sich zugunsten einer Konti-
nenzerhaltung verändert.
Nach Probeentnahme und histologischer Sicherung
erfolgt zunächst eine kombinierte Radiochemotherapie.
Nach einem Intervall von 6–8 Wochen wird eine Nachex-
zision im Bereich des Tumorbettes vorgenommen. In vier
Fünftel der Fälle ist der Tumor komplett eliminiert. Bei nur
einem Fünftel der Patienten ist dann noch Resttumor
nachweisbar. Bei großem Resttumor oder einer Sphinkter-
infiltration ist erst dann eine abdominoperineale Resekti-
on (s. oben) erforderlich.
121 2
2.12.12 Divertikel und ihre Behandlung
Definition
Das Divertikel ist die häufigste erworbene Fehlbildung
des Dickdarms. Es handelt sich dabei um Ausstül-
pungen der Darmschleimhaut durch Lücken in der
Muskelschicht. Da die Wandung nicht aus allen
Schichten des Dickdarmes besteht, bezeichnet man
sie auch als Pseudodivertikel.
Divertikulose
Divertikulose bedeutet lediglich das Vorhandensein von
Divertikeln. Die Häufigkeit nimmt mit dem Alter zu; 40%
der über 60-jährigen und 50% der über 70-jährigen Men-
schen weisen eine Divertikulose auf. Nur jeder 10. davon
bedarf jedoch einer Therapie.
Divertikulitis
Diesem Krankheitsbild liegen entzündliche Verände-
rungen der Divertikel zugrunde. Die Entzündung ist zu-
nächst in unmittelbarer Nähe der Divertikel lokalisiert
(Peridivertikulitis); bei einem Fortschreiten auf angren-
zende Organe liegt eine Perikolitis vor. Hier können sich
Abszesse bilden. Es kann zu freien Perforationen mit Peri-
tonitis kommen und ebenso können sich narbige Folgezu-
stände mit Stenose und Fistelbildung entwickeln. Auch
Divertikelblutungen können auftreten.
Pathogenese der Divertikulitis
In den Divertikeln, die sich im Bereich der Gefäß-Muskel-
Lücken der Dickdarmwand ausbilden, entwickeln sich
sog. Kotsteine. Durch Drucknekrosen der Schleimhaut
beginnt der Entzündungsprozess; aus Mikroperforatio-
nen entwickeln sich peridivertikulitische Entzündungs-
infiltrate.
Komplikationen
4 Gedeckte Perforation, Abszess,
4 freie Perforation mit Peritonitis,
4 Stenose bei chronischer Divertikulitis,
4 Blutung,
4 Blasenfistel mit Abgang von Darmgas und Stuhlparti-
keln im Urin und andere Fisteln.
Lokalisation
In 90% der Erkrankungen ist das Sigma beteiligt; hierbei ist
es in 50% isoliert befallen.
Anamnese
Patienten mit einer Divertikulitis kommen erst bei Schmer-
zen oder Entzündungszeichen in die chirurgische Behand-
lung. Wichtig ist dann die Frage, ob schon früher ähnliche
 122 Kapitel 2 · Allgemeinchirurgie und Viszeralchirurgie
Beschwerden bestanden haben. Die Sigmadivertikulitis
zeigt das Bild einer sog. »Linksappendizitis«:
4 Übelkeit und Erbrechen.
2 4 Umschriebene Druckschmerzhaftigkeit und lokale
Abwehrspannung im linken Unterbauch.
4 Sigma als walzenförmige Geschwulst tastbar.
4 Rektale Untersuchung schmerzhaft.
4 Fieber, Leukozytose.
Diagnostik
4 Sonographie,
4 bei entsprechender Klinik primär Computertomogra-
phie mit Einlauf von wässrigem Kontrastmittel,
4 Koloskopie im Intervall,
4 evtl. Zystoskopie, Fisteldarstellung.
jDivertikelblutung
! Diese Blutungen sind oft massiv und zum Schock
führend, v. a. bei älteren Patienten mit Bluthoch-
druck. Die Blutungsquelle ist selten durch eine
selektive Angiographie darstellbar und dann in
der Regel im Colon ascendens und in der linken
Flexur zu finden.
Therapie
jKonservative Behandlung
Die konservative Behandlung ist bei dem 1. Schub einer
einfachen Divertikulitis sowie bei einer passageren Blu-
tung angezeigt.
jOP-Indikationen
4 Elektive Frühresektion:
5 bei Beginn im jugendlichen Alter,
5 bei einem schweren Erstanfall,
5 bei häufigen heftigen Attacken mit peritonitischen
Zeichen,
5 bei einem großen Divertikelkonglomerattumor,
5 bei gehäuften Fieberschüben,
5 bei rezidivierenden Blutungen.
4 Absolute OP-Indikation:
5 Perforation mit und ohne Peritonitis,
5 Ileus,
5 massive Blutung.
4 Operationen mit aufgeschobener Dringlichkeit:
5 lokale Abszedierung,
5 inkompletter Ileus,
5 Fistelung,
5 rezidivierende Blutung.
jOperative Therapie
Das wichtigste Prinzip ist die Beseitigung des septischen
Herdes. Eine Resektion des sichtbar und tastbar verän-
derten Sigmaabschnitts sollte über mindestens 20 cm
erfolgen und die obere Resektionsgrenze ca. 10 cm ober-
halb des Entzündungsherdes liegen. Die untere Grenze
sollte immer die sog. »Hochdruckzone« mit erfassen. Sie
wird für die Divertikelentstehung und für mögliche Re-
zidive verantwortlich gemacht. Sie entspricht dem rekto-
sigmoidalen Übergang in Höhe des Peritoneums.
Das Vorhandensein von weiter proximal gelegenen Di-
vertikeln bei sonst unauffälliger Kolonbeschaffenheit ist
bedeutungslos.
Die primäre Kontinenzresektion mit einer Deszen-
dorektostomie ist das Verfahren der Wahl.
Auch bei der perforierten Kolondivertikulitis wird seit
längerer Zeit eine primäre Anastomose angelegt, die nach-
folgend im Konzept der Etappenlavagetherapie kontrol-
liert werden kann (7 Abschn. 2.14). Der endgültige Bauch-
deckenverschluss erfolgt dann bei unauffälliger lokaler
Anastomosensituation und beherrschter Peritonitis.
Den Patienten bleibt damit die Anlage eines AP er-
spart; ein Sekundäreingriff ist nicht mehr erforderlich. Nur
im Ausnahmefall sollte eine Resektion des Sigmas mit
Blindverschluss des Rektumstumpfes und Anlage eines
endständigen Sigma-AP erfolgen (7 Abschn. 2.12.9).
Gründe hierfür können ein kritischer Allgemeinzustand
des Patienten, die technische Undurchführbarkeit einer
Anastomose oder Anastomosenkomplikationen sein.
Eine alleinige AP-Anlage ist selten indiziert.
Bei allen kontinenzerhaltenden Notfalloperationen ist
die intraoperative Darmspülung erforderlich.
Lässt sich das akute Entzündungsstadium konservativ
beherrschen, so wird die Sigmaresektion zunehmend lapa-
roskopisch ausgeführt (7 Abschn. 2.15).
2.12.13 Morbus Crohn
Diese Krankheit wurde nach ihrem Erstbeschreiber be-
nannt.
Definition
Die Enteritis regionalis Crohn ist eine chronische, ver-
narbende Entzündung aller Darmwandschichten.
Die Entzündung kann ein oder auch mehrere Darmseg-
mente mit dazwischen liegenden gesunden Abschnitten
des gesamten Magen-Darm-Traktes betreffen.
Es können v. a. der untere Dünndarm, aber auch der
Dickdarm, Mastdarm und Darmausgang abschnittweise
entzündlich verändert sein, seltener sind Duodenum, Ma-
gen, Ösophagus oder Mund befallen.
Die befallenen Darmanteile neigen durch Vernar-
bungen und Verdickungen der Darmwand zu Stenose,
Abszess- oder Fistelbildung.
2.12 · Dickdarm
Mikromorphologisch betrifft die Entzündung alle An-
teile der Wand und ist durch eine Granulombildung ge-
kennzeichnet.
Ursache und Krankheitsentstehung sind unbekannt.
Bevorzugt sind junge Erwachsene beiderlei Geschlechts
betroffen. Eine familiäre Häufung wird beschrieben, au-
toimmunologische Prozesse werden ursächlich vermutet.
Symptome
4 Immer wieder auftretende Bauchschmerzen,
4 Durchfälle,
4 Fieber,
4 Gewichtsverlust,
4 verminderter Appetit u. V. m.
Der Verlauf der Erkrankung ist chronisch mit unvorher-
sehbaren spontanen Verschlimmerungen und Remissi-
onen. Auch nach operativer Entfernung befallener Darm-
teile sind Rückfälle häufig (40%).
Diagnostik
Die Diagnostik erfordert einen erfahrenen Internisten, der
das Spektrum der endoskopischen und radiologischen Un-
tersuchungen des Magen-Darm-Traktes beherrscht.
Karzinomrisiko
Das Karzinomrisiko ist bei Befall des Kolons und des Rek-
tums ca. um das 5-Fache erhöht. Meist geht ein Verlauf von
über 10 Jahren voraus.
Komplikationen
4 Fistelbildung,
4 Analfissuren,
4 Abszesse,
4 Blutungen,
4 Stenose, Ileus,
4 Perforation,
4 toxisches Megakolon,
4 Karzinom u. v. a.
Therapie
Der Morbus Crohn ist z. Z. weder mit einer medikamentösen
noch mit einer chirurgischen Therapie heilbar. Im Vorder-
grund steht nach der Sicherung der Diagnose und nach
Kenntnis über die Ausdehnung und Aktivität der Erkran-
kung die konservative medikamentöse Behandlung.
Eine OP-Indikation ist dann gegeben, wenn Komplika-
tionen zu einem chirurgischen Vorgehen zwingen.
Operative Therapie
4 Angestrebt wird immer die Resektion des befallenen
Darmabschnitts (keine palliative Bypassoperation).
Die Resektion soll sparsam erfolgen.
123 2
4 Der Nachweis histologischer Veränderungen im Re-
sektionsrand hat keinen Einfluss auf die Komplika-
tions- und Rezidivrate.
4 Die Rezidivrate nach chirurgisch kurativer Operation
beträgt 40%.
4 Eine End-zu-End-Anastomose wird zur Vermeidung
eines Blindsackes empfohlen.
4 Die Antibiotikaprophylaxe erfolgt wie bei allen ande-
ren Darmeingriffen.
Operative Eingriffe
4 Sparsame Ileozäkalresektion (7 Abschn. 2.12.3). Der
Unterschied besteht darin, dass nach der Teilresektion
des betroffenen Dünn- und Dickdarmes die Anasto-
mosierung als Ileoaszendostomie erfolgt.
4 Strikturoplastik: Hier handelt es sich um einen mini-
malen Eingriff bei kurzstreckigen Stenosen des Dünn-
darmes. Der stenosierende Narbenring wird längs
gespalten und quer mit Einzelknopfnähten vernäht.
Operative Techniken bei Morbus Crohn des Kolons: Ileo-
sigmoidostomie/Ileorektostomie, Proktokolektomie mit
Ileostomaanlage.
2.12.14 Colitis ulcerosa
Definition
Colitis ulcerosa ist eine Entzündung mit einherge-
hender Geschwürbildung des Dickdarmes.
Die Erkrankung beschränkt sich primär auf die Schleimhaut
des Rektums, erfasst nur in seltenen Fällen, die fulminant
verlaufen, tiefere Darmschichten. Die befallene Schleimhaut
ist diffus gerötet und zeigt oberflächliche Geschwüre. Ty-
pisch ist die von distal nach proximal gerichtete Ausdehnung
der Erkrankung; hierbei ist das Rektum immer befallen.
Im Gegensatz zum Morbus Crohn bleibt die Colitis ul-
cerosa immer auf den Dickdarm beschränkt.
Der Haupterkrankungsgipfel liegt zwischen dem 20.
und 40. Lebensjahr, die Krankheit kann jedoch zu jedem
Zeitpunkt auftreten.
Ursache und Entstehung sind bisher nicht eindeutig
bekannt. Es werden auch hier ursächlich autoimmunolo-
gische Prozesse vermutet. Psychosomatische Faktoren ge-
hören ebenfalls zum Krankheitsbild.
Es ist von einer »colitistypischen Persönlichkeitsstruk-
tur« die Rede, die durch eine starke »Über-Ich-Zensur«
und einen schwachen Willen mit abnormer Konfliktverar-
beitung gekennzeichnet ist.
Die Colitis ulcerosa verläuft meist schubweise. Phasen
geringer oder fehlender Beschwerden wechseln sich mit
Zeiten erhöhter Entzündungsaktivität ab.
 124 Kapitel 2 · Allgemeinchirurgie und Viszeralchirurgie
Symptome
Im Vordergrund der Beschwerden stehen blutige und
schleimig-eitrige Durchfälle, deren Ausmaß vom Grad des
2 Dickdarmbefalles abhängt. Ist das gesamte Kolon betrof-
fen, kann es zu schweren, sehr häufigen Diarrhöen kom-
men, die mit erheblichem Blutverlust, Fieber, Gewichtsab-
nahme und Blutarmut einhergehen.
Diagnostik
7 Abschn. 2.12.13.
Karzinomrisiko
Das Karzinomrisiko ist bei Patienten mit einer Colitis ul-
cerosa etwa 10-mal größer als das der Normalbevölkerung.
Bei ausgedehntem Kolonbefall zeigt sich nach 10-jährigem
Krankheitsverlauf eine Karzinomhäufigkeit von 5%, nach
25-jährigem Verlauf eine von 50%.
Komplikationen
4 Perforation in ca. 2% der Fälle.
4 Toxisches Megakolon = Kolondilatation in ca. 10%
der Fälle; gefährliche Komplikation mit totaler oder
segmentaler Weitstellung des Kolons aufgrund
schwerer funktioneller und morphologischer Darm-
wandschädigung.
4 Innerhalb weniger Stunden kommt es zu schwersten
toxischen Erscheinungen mit septischen Tempera-
turen, Schüttelfrost, Tachykardie, Schläfrigkeit und
Verwirrtheitszuständen sowie zum Kreislaufschock.
4 Massive Blutung.
4 Perianale Abszesse.
. Abb. 2.82 Kolon-J-Reservoir. (Nach Siewert 2001)
Therapie
In der Regel ist eine konservative medikamentöse Therapie
erforderlich. Erst bei einer Verschlimmerung der Krank-
heit, beim Auftreten von Komplikationen oder Ausbleiben
von Remissionen ist eine chirurgische Therapie in ca. 25–
30% der Fälle erforderlich.
Bei langfristiger Erkrankung ist die Operation im Sinne
einer Karzinomprophylaxe indiziert.
Operative Technik
Ziel der operativen Therapie ist die Entfernung des er-
krankten Dickdarmes, um damit das Befinden des Pati-
enten zu verbessern und krankheitsspezifische oder thera-
piebedingte Komplikationen zu vermeiden.
Auch bei der Colitis ulcerosa hat sich die kontinenzer-
haltende Operation durchgesetzt. Etwa zwei Drittel der
Patienten können kontinenzerhaltend operiert werden.
OP-Verfahren
4 Proktokolektomie mit endständiger Ileostomie.
4 Indiziert ist dieses OP-Verfahren bei schweren ent-
zündlichen Veränderungen auch im distalen Rektum,
also dem potentiellen Anastomosenbereich.
4 Proktokolektomie mit ileorektaler Anastomose, also
kontinenzerhaltend:
4 Hierbei verbleiben ca. 5 cm des distalen Rektums. Re-
gelmäßige Kontrollen und Rektumbiopsien sind er-
forderlich. Dieses Verfahren ist nur bei Patienten mit
geringen Entzündungszeichen im distalen Rektum
angezeigt.
4 Nach der Resektion des Kolons erfolgt eine terminale
Anastomose zwischen Ileum und Rektum (Technik
7 Abschn. 2.12.10).
4 Subtotale Kolektomie mit Proktomukosektomie und
ileoanalem Pouch, also kontinenzerhaltend, dieser
Eingriff sollte nicht im Notfall erfolgen.
4 Die laparoskopische Durchführung dieses Eingriffes
ist möglich.
OP-Schritte
7 Subtotale Kolektomie.
7 Skelettierung des Dünndarmes.
7 Konstruktion des J-Reservoirs (. Abb. 2.82).
2.13 · Proktologie
2.12.15 Dickdarmileus
Definition
Der Ileus (Darmverschluss) ist eine Störung der Darm-
passage, die durch eine Verengung oder Verlegung
der Darmlichtung (mechanischer Ileus) oder durch
eine Lähmung des Darmes (paralytischer Ileus) verur-
sacht wird.
Pathophysiologie des Ileus
Darmparalyse und schwerste allgemeine Krankheitssymp-
tome führen bei Überforderung der körpereigenen Regu-
lations- und Abwehrmechanismen zur Ileuskrankheit.
Ursachen
4 Karzinom des Dickdarmes (häufigste Ursache),
4 Divertikulitis,
4 Volvulus.
Besonderheiten
Der Dickdarmileus tritt meist bei älteren Menschen auf. Er
entwickelt sich im Gegensatz zum Dünndarmileus lang-
samer.
Das Behandlungsziel besteht in der Beseitigung des me-
chanischen Hindernisses und der Behandlung des auslö-
senden Grundleidens, meist durch eine Tumorresektion.
Anamnese
Siehe Kolonkarzinom (7 Abschn. 2.12.2).
Lokalisationsdiagnostik
4 Röntgen-Abdomenübersicht,
4 retrograde Kolondarstellung mit wasserlöslichem
Kontrastmittel, ggf. mit CT,
4 Endoskopie.
Therapie
Besonderheiten der operativen Therapie
Patienten mit einem Dickdarmileus weisen eine hohe
Krankenhausletalität auf. Ursachen sind v. a. das Alter, die
Ileuserkrankung und die notfallmäßige Operation.
Eine präoperative Darmvorbereitung mittels Lavage ist
nicht möglich.
OP-Technik
Grundsätzlich werden auch hier einzeitige, kontinenzer-
haltende Eingriffe mit primärer Anastomosierung an-
gestrebt. Eine intraoperative Darmspülung ist erforder-
lich.
Bei unsicheren Lokalverhältnissen an der Darmwand
ist evtl. eine Übernahme des Patienten in das Konzept der
Etappenlavage (7 Abschn. 2.14) erforderlich.
125 2
Nur bei erheblichen Risikofaktoren oder bei inkurab-
lem, ausgedehntem Tumorleiden ist die palliative AP-An-
lage oder die Diskontinuitätsresektion nach Hartmann
(7 Abschn. 2.12.9) indiziert.
2.12.16 Volvulus des Dickdarmes
Definition
Eine Torquierung (Drehung/Krümmung) des Dickdar-
mes um die Mesenterialachse mit Verlegung des
Darmlumens und evtl. Durchblutungsstörung durch
Strangulation bis hin zur Gangrän.
Am häufigsten ist das Sigma, seltener sind Zäkum und
Transversum betroffen. Voraussetzung ist eine sehr lange
Schlinge mit einem Mesenterium, das an der Basis schmal
ist.
Symptome
4 Akutes, einmaliges Ereignis,
4 kolikartige Schmerzen und Stuhlverhalt,
4 typisch ist ein ballonartig aufgetriebenes Abdomen,
4 später Entwicklung einer Ileussymptomatik.
Therapie
Die konservative Therapie (endoskopische Absaugung)
weist sehr hohe Rezidivraten auf. Deshalb ist eine Sigma-
resektion bzw. Hemikolektomie rechts bei einem Volvulus
des Zäkums oder des Transversums indiziert.
2.13 Proktologie
H. Schimmelpenning, M. Liehn
2.13.1 Anatomie des Anorektums
Rektum und Analkanal
Rektum, Analkanal und das abschließende Sphinktersys-
tem bilden eine physiologische Einheit, die in ihrem feinen
Zusammenwirken großen Einfluss auf unsere Lebensqua-
lität hat (Kontinenzleistung).
Anatomisch handelt es sich dabei um eine komplexe
Region unseres Körpers. Das Rektum hat eine variable Län-
ge von 12–15 cm, liegt dem Os sacrum und dem Os coccy-
gis an und endet 2–3 cm anterior-inferior von der Spitze
des Os coccygis. An dieser Stelle anguliert es 110–130° nach
dorsal, tritt im Hiatus levatorius durch das Diaphragma
pelvis hindurch und geht in den Analkanal über.
Das Schleimhautrelief des Rektums weist meistens drei
quere Falten, die sog. Plicae transversae, auf. Die mittlere
 126 Kapitel 2 · Allgemeinchirurgie und Viszeralchirurgie
a b
. Abb. 2.83 Corpus cavernosum recti. Der Schwellkörper wird
durch intermuskulär an ihn herantretende Äste der A. rectalis superi-
or aufgepumpt. Die natürliche Spontanaktivität des M. sphincter ani
internus hält die transsphinkterischen Blutabflüsse des Schwellkör-
pers geschlossen. Damit trägt der erigierte Mastdarmschwellkörper
zum Abschluss bei. Sagittalschnitt durch das anorektale Kontinenz-
organ eines Mannes. 1 Rektumlängsmuskulatur, 2 Rektumringmus-
kulatur, 3 M. levator ani, 4 M. Sphincter ani internus, 5 M. canalis ani,
6.1 M. puborectalis, 6.2 M. sphincter ani externus profundus, 6.3
M. sphincter ani externus superficialis, 6.4 M. sphincter ani externus
subcutaneus, 7 zu- und abführende Gefäße des Schwellkörpers (in-
davon ist am konstantesten, liegt bei 9–11 cm und wird
Kohlrausch-Falte genannt.
Die Linea dentata markiert die Grenzzone zwischen
der nichtsensiblen Rektumschleimhaut und dem aboral
davon beginnenden, hochsensiblen Plattenepithel der
Analhaut. Operationen oberhalb der Linea dentata verur-
sachen daher kaum Schmerzen, Operationen unterhalb
davon können hingegen starke Schmerzen zur Folge ha-
ben. Knapp oberhalb der Linea dentata liegen die längsge-
stellten Columnae anales, die unten durch quergestellte
Valvulae anales verbunden sind. Sie entstehen durch ein
darunter liegendes arteriovenöses Gefäßgeflecht, das sog.
Corpus cavernosum recti (. Abb. 2.83). Dieses wird aus Äs-
ten der A. rectalis superior gespeist und hat Bedeutung für
die Feinkontinenz.
Zwischen den Valvulae anales (auch Valvulae Mor-
gagnii), die in Analpapillen enden, liegen halbmondför-
mige Einsenkungen, die Analsinus oder Analkrypten ge-
nannt werden. Hier endet eine variable Anzahl von rudi-
mentären Duftdrüsen (Proktodealdrüsen), die meisten
von ihnen dorsal. Die Ausführungsgänge dieser Drüsen
termuskulärer Verlauf ), 8 intermuskulär verlaufende Vv. rectales me-
diae, 9 Schwammwerk des Corpus cavernosum recti, 10 transsphink-
täre Hauptabflussgefäße des Schwellkörpers, 11 intersphinktäre Ge-
fäßnetze, 12 Abfluss zur V. rectalis inferior, vermutlich auch für das
ausgeschöpfte, venöse Blut des nutritiven Kreislaufs des Schwellkör-
pers, 13 Fasern des M. corrugator ani, sich in der perianalen Haut
verankernd, 14 Columnae rectales, 15 Analkrypte: unterhalb dieser
Zone ist die Analkanalhaut mit der Unterlage verwachsen, 16 Prok-
todealdrüse, 17 »auf Vorrat« gefaltete Mastdarmschleimhaut,
18 trockene Analkanalhaut und perianale Haut. (Nach Stelzner 2004,
aus Lange et al. 2006)
verlaufen nach außen und unten, zwei Drittel erreichen
den inneren Schließmuskel, und die Hälfte endet zwischen
dem inneren und äußeren Schließmuskel. Bei Obstrukti-
onen der Ausführungsgänge, meistens durch Fäzes, kön-
nen Abszesse und Fisteln entstehen.
Bis etwa 10 mm oberhalb der Linea dentata befindet
sich ferner eine Übergangszone (Transitionalzone), in der
das Drüsenepithel der Rektumschleimhaut in das zunächst
mehrschichtige, unverhornte Plattenepithel übergeht.
Dieser Abschnitt des Analkanals ist sehr fein sensibel in-
nerviert und ermöglicht so die genaue Unterscheidung
zwischen den Stuhlbeschaffenheiten gasförmig, flüssig
und fest. Damit kommt ihm eine erhebliche Bedeutung bei
der Kontinenzleistung zu. Erst noch weiter aboral geht
dieser Abschnitt schließlich in die behaarte Haut der Kör-
peroberfläche über (Linea anocutanea).
Die Muskulatur des Sphinkterapparates besteht zum ei-
nen aus einem glattmuskulären inneren Muskel (M. sphincter
ani internus). Dieser ist dauernd kontrahiert. Er ist die Fort-
setzung der Ringmuskelschicht der Tunica muscularis der
Rektumwand und reicht bis auf Höhe der Linea anocutanea.
2.13 · Proktologie
Der quergestreifte M. sphincter ani externus umhüllt den
inneren Sphinkter und ist bei Frauen ventral kürzer als bei
Männern. Er wird in einen subkutanen, einen oberfläch-
lichen und in einen tiefen Abschnitt unterteilt.
Die Linea dentata ist die Trennlinie zwischen dem En-
doderm und dem Ektoderm. Oberhalb dieser Linie ist der
Darm sympathisch und parasympathisch innerviert (Ple-
xus hypogastricus inferior), die arterielle Versorgung er-
folgt im Wesentlichen über die A. rectalis superior, einen
Endast der A. mesenterica inferior. Entsprechend dem
arteriellen Versorgungsgebiet erfolgt auch der venöse
Rückstrom hauptsächlich zur V. mesenterica inferior. Die
Lymphe gelangt über Nll. rectales superiores zu den Nll.
mesenterici inferiores. Lymphe des Analkanales wird über
Nll. inguinales superficiales drainiert.
Der Beckenboden ist eine komplexe trichterförmige
Struktureinheit aus Faszien und Muskeln, der verschie-
dene Aufgaben zukommen. Beim Geburtsvorgang, der
Defäkation und der Miktion muss sie sich öffnen, ansons-
ten jedoch aktiv verschließen. Ferner hat der Beckenbo-
den stützende Funktionen für den Sphinkterapparat, die
Becken- sowie die übrigen Abdominalorgane. Das Dia-
phragma pelvis besteht hauptsächlich aus dem M. levator
ani, der sich aus den drei Anteilen M. pubococcygeus,
M. ileococcygeus und M. puborectalis zusammensetzt.
Weiter dorsal liegt der M. coccygeus. Der ventral am knö-
chernen Becken ansetzende M. puborectalis umschlingt
dorsal auf Höhe der Flexura anorectalis den Enddarm
und geht hier in den tiefen Anteil des M. sphincter ani
externus über.
2.13.2 Proktologische Untersuchung
Anamnese
Die proktologische Untersuchung beinhaltet wie jede an-
dere Untersuchung zunächst eine gründliche Anamnese.
Neben allgemeinen Fragen zur Gesundheit und anderen
Erkrankungen, die einen Einfluss auf das Kontinenzorgan
haben können, gehören dazu eine Reihe von spezifischen
Fragen: Schmerz? Blutung? Nässen? Ausfluss? Juckreiz
(Pruritus ani)? Schwellung? Prolaps? Defäkationsprobleme
(Obstipation, Häufigkeit, Intervall, digitales »Nachhelfen«,
unvollständige Entleerung)? Entbindungen? Gynäkolo-
gische Operationen? Miktionsverhalten?
Klinische Untersuchung
Die Untersuchung erfolgt in Linksseiten- oder Stein-
schnittlage (SSL). Letztere ermöglicht eine gleichzeitige
vaginale Untersuchung, die für viele Fragestellungen erfor-
derlich ist. Die Lokalisationsangabe eines Befundes orien-
tiert sich am Zifferblatt einer Uhr (12 Uhr vorn, 3 Uhr
rechts, 6 Uhr hinten, 9 Uhr links in SSL). Ferner erfolgt die
127 2
Benennung weiterer anatomischer Landmarken (Bezug
zur Linea dentata, zur Linea anocutanea).
Inspektion
Bei der Inspektion erfolgt eine Beurteilung der Haut (ver-
schmutzt, feucht, trocken, gerötet etc.), Behaarungstyp,
Narben, hervorspringende perianale Veränderungen wie
äußere Hämorrhoiden, Marisken (Analfalten), Fistelöff-
nungen o. Ä. Ferner kann eine dynamische Beurteilung er-
folgen nach Aufforderung zum Pressen wie Absenken des
Beckenbodens, Hervortreten von Hämorrhoidalgewebe,
Anal- oder Rektumprolaps, Zystozele, Kolpozele, Rektozele.
Palpation
Die Palpation gibt Aufschluss über die Länge des Analka-
nals, den Sphinkterruhe- und Kneifdruck, das Hämorrho-
idalgewebe, Veränderungen des Anoderms (Fissuren, Tu-
moren), Indurationen inner- und außerhalb der Sphink-
termuskulatur (Fisteln, Abszesse), Veränderungen der
Rektumschleimhaut sowie eine ventrale Rektozele und die
Funktionstüchtigkeit der Puborektalisschlinge.
Proktoskopie
Mit dem Proktoskop werden die untersten Abschnitte des
Rektums sowie der Analkanal untersucht. Sie kann durch
eine Spekulumuntersuchung ergänzt werden, bei der durch
den seitlichen Schlitz das Anoderm noch besser zur Darstel-
lung gelangt. Die Proktoskopie kann auch für therapeutische
Zwecke eingesetzt werden, wie z. B. die Gummibandligatur
oder Sklerosierung von vergrößerten Hämorrhoiden.
Rektoskopie
Die starre Rektoskopie erlaubt die Untersuchung des Rek-
tums, wobei die Höhe nach anatomischen Gegebenheiten
variabel ist. Die Schleimhaut kann beurteilt werden, und es
können Gewebeproben entnommen werden.
Endosonographie
Die sonographische Untersuchung des Anorektums wird
eingesetzt zur Beurteilung von Tumoren des Enddarms
(Infiltrationstiefe, Lymphknoten) sowie für die Diagnostik
von perianalen Fisteln (Lage, Verlauf) und auch für die
Exploration des Sphinkterapparates (Länge, Dicke, Mus-
kellücken).
2.13.3 Hämorrhoiden
Ätiologie
Oberhalb der Linea dentata befindet sich unter der
Schleimhaut ein arteriovenöses Gefäßgeflecht, der Plexus
haemorrhoidalis oder Corpus cavernosum recti genannt
wird. Prädilektionsstellen der aus den Aa. haemorrhoidales
superior, media und inferior gespeisten Geflechte liegen
 128 Kapitel 2 · Allgemeinchirurgie und Viszeralchirurgie
bei 7, 3 und 11 Uhr SSL. Diese Hämorrhoidalkissen füllen
sich während der Kontinenzphase, weil der venöse Rück-
strom durch den kontrahierten M. sphincter ani internus
2 vermindert wird. Damit haben sie eine wichtige Funktion
für die Feinkontinenz. Erst während der Defäkation und
der Relaxation des Muskels kann das Blut ungehindert ab-
fließen. Die Gefäßpolster werden durch longitudinal ange-
ordnete Muskel- und Bindegewebsfasern fixiert. Mit zu-
nehmendem Alter werden diese Strukturen schlaffer, die
Gefäßkissen können dann prolabieren.
Klinik
Bei einer Hyperplasie der Polster handelt es sich um Hä-
morrhoiden, erst bei Beschwerden liegen symptomatische
Hämorrhoiden bzw. ein Hämorrhoidalleiden vor. Sympto-
matische Hämorrhoiden verursachen unterschiedliche
Beschwerden, die auch bei anderen proktologischen Er-
krankungen vorkommen können. Das Beschwerdebild
korreliert dabei nicht mit dem Ausmaß des Befundes. Als
häufigstes Symptom werden Blutungen angegeben, gefolgt
von Schmerzen, Pruritus ani und Prolaps.
Hämorrhoiden werden dem Befund nach in vier Grade
eingeteilt:
4 Hämorrhoiden Grad I sind nur mit dem Proktoskop
zu erkennen.
4 Hämorrhoiden Grad II prolabieren bei der Defäkati-
on durch den Analkanal und reponieren sich selbst.
Es kann sich dabei um einzelne, segmentale Anteile
handeln oder um einen zirkulären Befund. Wird
Anoderm außerhalb des Analkanals sichtbar, handelt
es sich um einen Analprolaps, der durch eine radiäre
Faltenbildung gekennzeichnet ist.
4 Hämorrhoiden Grad III sehen morphologisch aus wie
Hämorrhoiden Grad II, müssen aber manuell repo-
niert werden.
4 Hämorrhoiden Grad IV sind nicht zu reponieren
(VIa in Narkose, IVb in keiner Weise).
Therapie
Das Ziel einer Behandlung von symptomatischen Hämor-
rhoiden ist nicht ihre komplette Entfernung, sondern eine
Beseitigung der Beschwerden. Anderenfalls kann die Kon-
tinenz gestört sein. Konservative Therapiemaßnahmen
beinhalten kausale und prophylaktische Gesichtspunkte.
Dazu gehört eine physiologische Stuhlgangregulierung.
Der Stuhl sollte geformt ohne Pressen abgesetzt werden
können. Gegebenenfalls ist mit einer Progredienz des Be-
fundes und der Symptome zu rechnen. Effektive Behand-
lungsmethoden von Hämorrhoiden sind Sklerosierung,
Infrarotbehandlung, Gummibandligaturen, selektive Hä-
morrhoidalarterienligaturen sowie Operationen.
Die Operationen werden in folgende Verfahren unter-
teilt:
Segmentale Verfahren
4 Offene Hämorrhoidektomie nach Milligan-Morgan
(s. unten),
4 geschlossenen Hämorrhoidektomie nach Ferguson
(s. unten),
4 submuköse Hämorrhoidektomie nach Parks.
Zirkuläre Verfahren
4 Rekonstruktive Hämorrhoidektomie nach Fansler-
Arnold,
4 supraanodermale Hämorrhoidektomie nach White-
head,
4 supraanodermale Hämorrhoidopexie mit einem Zir-
kulärstapler.
kIndikation
Hämorrhoiden Grad III sind in aller Regel nicht konserva-
tiv zu behandeln und sollten demnach operiert werden. Bei
segmentalen Befunden gelangen Verfahren nach Milligan-
Morgan oder Ferguson zur Anwendung. Für zirkuläre Hä-
morrhoiden gilt heute die Staplerhämorrhoidopexie als
Methode der Wahl.
kLagerung
4 Steinschnittlagerung mit leicht angehobenen Beinen,
das Gesäß etwas vor der Kante des OP-Tisches lagern,
dabei auf geeignete Dekubitusprophylaxe achten.
4 Neutralelektrode an einem Oberschenkel platzieren.
kInstrumentarium
4 Nur wenige Grundinstrumente (Präparier- und Fa-
denschere, Pinzetten, Klemmen, Nadelhalter, HF-
Elektroden, ggf. bipolare Pinzette),
4 Analspreizer nach Parks,
4 ggf. Rektoskop.
Offene Hämorrhoidektomie nach
Milligan-Morgan
Das Prinzip besteht in einer Entfernung der vergrößerten
Hämorrhoidalpolster und der Ligatur der zugehörigen ar-
teriovenösen Gefäße oberhalb der Linea dentata. Dazu
werden die vergrößerten Hämorrhoiden angeklemmt, je-
weils genügend große kutane Drainagedreiecke präpariert
und die Gefäßkonvolute vom M. sphincter ani internus
abgelöst, ohne diesen dabei zu verletzen. Oberhalb der Li-
nea dentata wird das Gewebe über einer Klemme abgesetzt
(. Abb. 2.84). Wichtig ist bei dieser Methode, genügend
große Anodermbrücken zwischen den Resektionsflächen
zu belassen!
Offene Hämorrhoidektomie nach Ferguson
Die Resektion ist analog zu der Technik nach Milligan-
Morgan. Es erfolgt dann jedoch eine Adaptation des Ano-
2.13 · Proktologie
a b
c d
. Abb. 2.84 a–e Milligan-Morgan-Operation. a Fassen der Perianal-
haut mit Allis-Klemmen, b unter leichtem Zug Inzision der Perianal-
haut und des Anoderms, c Dissektion, beginnend an der Perianal-
derms durch fortlaufende Nähte bis zum Außenrand des
Analkanals (. Abb. 2.85). Die Vorteile sollen in einer Re-
duktion der postoperativen Schmerzen sowie einer schnel-
leren Heilung bestehen.
Staplerhämorrhoidopexie nach Longo
Mittels eines speziellen Analdilatators werden zunächst die
Hämorrhoiden reponiert. Unter Verwendung eines Naht-
anoskops wird 3–4 cm oral der Linea dentata eine zirku-
läre, submuköse Tabakbeutelnaht vorgelegt. Unter Scho-
nung des Sphinkterapparates wird ein Zirkulärstapler ein-
geführt, die Naht um den Staplerdorn geknüpft, das Instru-
ment geschlossen und ausgelöst (. Abb. 2.86).
Es resultiert eine manschettenförmige Resektion der
Mukosa und Submukosa im aboralen Rektum mit Durch-
trennung der Hämorrhoidalplexus oberhalb der Linea
dentata sowie eine Refixation des verbliebenen Hämorrho-
idalgewebes in einer physiologischen supra- und intra-
analen Position. Dadurch kommt es in kurzer Zeit zu einer
deutlichen Reduktion des verbliebenen Gewebes. Das
schmerzempfindliche Anoderm wird nicht tangiert, es sei
denn, die Staplerhämorrhoidopexie wird mit anderen re-
sezierenden Verfahren kombiniert. Das Verfahren bietet
129 2
e
haut, d Ligatur des mobilisierten Hämorrhoidalpolsters, e Endbe-
fund. (Nach Lange et al. 2006)
daher einen hohen Patientenkomfort und zeigt wenig Re-
zidive.
2.13.4 Analfissur
Ätiologie und Klinik
Es wird zwischen primären und sekundären Analfissuren
unterschieden. Klinisch präsentiert sich die akute Fissur
als ein längsverlaufender Defekt des sensiblen Anoderms
von der Linea dentata bis zur Linea anocutanea. Diese geht
über in eine chronische Fissur, bei der es zu einer Sklero-
sierung der inneren Schichten des M. sphincter ani inter-
nus kommt. Die chronische Fissur ist nach außen häufig
durch eine Mariske und nach innen durch eine hypertro-
phe Analpapille begrenzt.
Etwa 90% der primären Analfissuren finden sich im
Bereich der hinteren Kommissur bei 6 Uhr SSL, nur 10–
15% bei 12 Uhr SSL. Andere Lokalisationen deuten auf
eine sekundäre Analfissur hin, die z. B. beim M. Crohn,
nach Voroperationen oder Analstenosen auftritt.
Leitsymptom sind akut mit der Defäkation einsetzende
Schmerzen, die über Stunden anhalten können. Die Ursa-
 130 Kapitel 2 · Allgemeinchirurgie und Viszeralchirurgie

. Abb. 2.86 Zirkuläre submuköse Tabakbeutelnaht bei der Stapler-

hämorrhoidopexie nach Longo. (Nach Lange et al. 2006)

chen sind nicht gänzlich geklärt, anale Traumata durch har-

ten Kot oder eine Überdehnung des Anoderms bei einer
Obstipation gelten aber als wahrscheinlichste Ursachen.
Belegt ist eine verminderte Durchblutung des Anoderms
im Bereich der hinteren Kommissur durch eine Substanz-
verminderung der Äste der A. haemorrhoidalis inferior
sowie durch einen erhöhten Spinkterdruck. Ein sich wie-
b
derholender Spasmus des M. sphincter ani internus wird
häufig beobachtet. Gelegentlich kommt es bei chronischen
Analfissuren zu inkompletten Fisteln, die im M. sphincter
ani internus oder im intersphinktären Spaltraum enden.

c
. Abb. 2.85 a–c Zunächst Hämorrhoidektomie in Milligan-Morgan-
Technik (a), dann b Adaptation der Analmukosa mit fortlaufender
Nahttechnik. c Endzustand nach Ferguson-Technik. (Nach Lange et
al. 2006)
Therapie
Neben einer kausalen Therapie durch eine physiologische
Stuhlregulierung ist oberstes Therapieprinzip, den Circu-
lus vitiosus der Analfissur zur durchbrechen: Minderung
der Schmerzen, Verringerung des Sphinkterdrucks/-spas-
mus, Verbesserung der Durchblutung. Bereits warme Sitz-
bäder tragen dazu bei.
Zur Verringerung des Sphinkterdruckes finden derzeit
drei Substanzen Verwendung, nämlich Kalziumantagonis-
ten, topische Nitrate (Nitroglyzerin) sowie Botulinumto-
xin (7 Kap. 8). Die lange Zeit empfohlene Verwendung von
Analdilatatoren ist wegen der Schmerzhaftigkeit in den
Hintergrund getreten.
Erst bei Versagen der konservativen Therapie kommen
operative Verfahren zum Einsatz. Bei der lateralen Sphink-
terotomie werden die aboralen Anteile des M. sphincter
ani internus inzidiert, um den Muskeltonus zu senken. Bei
der Operation nach Eisenhammer erfolgt die Sphinktero-
tomie im Fissurgrund. Häufigere Verwendung findet heu-
te die Operation nach Gabriel, bei der chronische Verände-
rungen wie eine Vorpostenfalte, hypertrophe Analpapillen,
2.13 · Proktologie
eine Tasche oder ggf. eine inkomplette Fistel beseitigt wer-
den. (Die manuelle anale Dilatation ist heute wegen der
unkontrollierten Sphinkterschädigung mit konsekutiver
Inkontinenz obsolet).
kIndikation
Nach konservativer Therapie mit Nitroglyzerin 0,4% oder
Kalziumantagonisten 2% als Salbe, häufig in Kombination
mit Lidocain für 4–6 Wochen, ist in 50% mit einer Abhei-
lung zu rechnen. Bei Therapieversagen kommt Botulinum-
toxin zum Einsatz.
Erst bei ausbleibendem Therapieerfolg besteht eine
Operationsindikation.
kLagerung und Instrumentarium
7 Abschn. 2.13.3.
Laterale subkutane Sphinkterotomie
geschlossen (nach Noteras)
Mit einer schmalen, langen Klinge wird bei 3 Uhr SSL bis
zur gewünschten Höhe eingegangen und gegen den pal-
pierenden Finger der M. sphincter ani internus inzidiert.
Das Anoderm darf auf keinen Fall verletzt werden, weil es
sonst zu Fisteln kommt.
Laterale subkutane Sphinkterotomie offen
(nach Parks)
Nach kurzer Hautinzision zirkulär bei 3 Uhr SSL wird der
M. sphincter ani internus identifiziert, intersphinktär frei-
gelegt und bis zur gewünschten Höhe durchtrennt. Die
Inzision kann mit einer Naht verschlossen werden.
2.13.5 Fisteln und Abszesse
Ätiologie
Etwa 90% aller perianalen Fisteln gehen von den analen
Krypten auf Höhe der Linea dentata aus. Durch Stuhlreste
kommt es zu einer kryptoglandulären Infektion der meist
dorsal gelegenen Proktodealdrüsen. Der resultierende
Abszess breitet sich zunächst intersphinktär weiter aus und
drainiert sich entlang des geringsten Widerstandes inter-
sphinktär oder durch die externe Sphinktermuskulatur
nach perianal.
Die innere Fistelöffnung liegt daher meist bei 6 Uhr
SSL auf Höhe der Linea dentata. Sie wird auch primäre
Fistelöffnung genannt, die äußere Öffnung dementspre-
chend sekundäre Fistelöffnung.
Die häufigsten Fisteln verlaufen intersphinktär mit ei-
ner sekundären Öffnung am anokutanen Übergang. Bei
transsphinktären Fisteln wird die äußere Sphinktermusku-
latur häufig auf Höhe der Linea dentata durchbrochen, je
nach Lokalisation entsteht eine »hohe« bzw. eine »tiefe«
131 2
. Abb. 2.87 Schematische Darstellung der verschiedenen Anal-
fisteltypen: 1 intersphinktäre, 2 transsphinktäre, 3 suprasphinktäre,
4 extrasphinktäre Fistel. (Nach Stein 1998)
transsphinktäre Fistel (. Abb. 2.87). Bei diffuser Ausbrei-
tung können komplexe Fistelsysteme bis hin zu Hufeisen-
fisteln entstehen.
Klinik
Männer haben 3-mal so häufig Fisteln wie Frauen.
Abszesse verursachen immer perianale Schmerzen, oft
verbunden mit Fieber und äußeren Entzündungszeichen
(Rötung, Überwärmung, Schwellung, Perforation). Das
Krankheitsbild reicht bis hin zur Sepsis. Die Diagnostik ist
in der Regel einfach und erfolgt meist in einer sofortigen
Untersuchung in Narkose. Nur bei einem Drittel der Fälle
ist im akuten Abszedierungsstadium bereits eine innere
Fistelöffnung vorhanden. Daher ist nach ca. 6 Wochen eine
proktologische Untersuchung erforderlich. In manchen
Fällen kann eine Endosonographie (ggf. unter Kontrastie-
rung mit Wasserstoffperoxid) hilfreich sein. Auch eine
MRT-Untersuchung ist in einzelnen Fällen indiziert.
Therapie
Grundsätzliche Ziele der Therapie der perianalen Absze-
dierung sind, den Abszess zu eröffnen, den Sekretabfluss
sicherzustellen und die Schmerzen zu beseitigen. Nur bei
umschriebenen aboral gelegenen Fisteln gelingt beim Erst-
eingriff die definitive Sanierung. Alle anderen Befunde, bei
denen eine weitergehende Manipulation zu einer Beein-
trächtigung der Kontinenzleistung führen könnte, werden
beim Ersteingriff oder später, bei Nachweis einer Fistel,
häufig zunächst mit einer Fadendrainage versorgt (Seton-
Technik). Die Umgebungsreaktion kann abklingen, um die
Fadendrainage (meist ein »vessel loop«) bildet sich eine
bindegewebige Narbe/Fistel.
Fisteln können in einem späteren Stadium in bestimm-
ten Fällen mit Fibrinkleber oder einem konisch geformten
Implantat aus gereinigter Schweinemukosa (»anal fistula
plug«) verschlossen werden.
 132 Kapitel 2 · Allgemeinchirurgie und Viszeralchirurgie
Die Fistulotomie (Lay-open-Technik) ist aboral gele-
genen Fisteln vorbehalten. Die Rezidivraten liegen unter
10%. Kontinenzstörungen sind allenfalls gering und passa-
2 ger. Höher gelegene Fisteln werden mit zwei unterschied-
lichen Techniken therapiert:
4 Entweder werden sie mikrochirurgisch exzidiert, die
innere Fistelöffnung wird vernäht und mit einem lo-
kalen Verschiebelappen gedeckt. Eine unmittelbare
Nahtundichtigkeit tritt in bis zu 10% der Fälle auf,
die Rezidivraten werden zwischen 5 und 30% ange-
geben. Diskrete Kontinenzstörungen sind in bis zu
40% zu erwarten, höhergradige jedoch nur in Einzel-
fällen.
4 Alternativ wird die Schließmuskulatur über der Fistel
durchtrennt, das Fistelgewebe komplett entfernt und
die Muskulatur primär rekonstruiert.
Sonderformen sind rekto- bzw. anovaginale Fisteln. Wegen
ihrer besonderen anatomischen Lage sind hier meist plas-
tische Verfahren erforderlich. Die Rezidivraten sind deut-
lich höher.
Sekundäre Fisteln bei chronisch entzündlichen Darm-
erkrankungen (M. Crohn, Colitis ulcerosa) sind häufig
komplexe perianale Fistelsysteme, die eine hohe Rezidiv-
quote haben.
2.14 Peritonitis
M. Liehn, L. Steinmüller
2.14.1 Einteilung und Therapie
Definition
Eine Entzündung der Bauchhöhle, die sich unbehan-
delt rasch zu einer lebensbedrohlichen Systemerkran-
kung entwickeln kann.
Diese besondere Gefahr ist durch die relativ große Ober-
fläche des Peritoneums und durch die Funktionsverknüp-
fungen zum Lymphsystem sowie u. a. zur Leber und zur
Lunge bedingt.
Formen
Primäre Peritonitis (eher seltene Form)
4 Abakteriell (ohne Keimnachweis), z. B. bei der Perito-
nealkarzinose,
4 bakteriell (mit Keimeintritt über die Blutbahn oder
Lymphgefäße), sog. spontane Peritonitis bei Leberzir-
rhose, durch Keimaszension bei der Pelveoperitonitis
bei der Frau.
Sekundäre Peritonitis (ca. 80% aller Peritonitisfälle)
4 Meist nach entzündlicher Hohlorganperforation:
5 Appendizitis,
5 Cholezystitis,
5 Morbus Crohn,
5 Colitis ulcerosa,
5 Divertikulitis,
5 Darminfarkt,
5 Dünndarm- und Ulkusperforation.
4 Postoperative Peritonitis:
4 Als Folge einer Nahtinsuffizienz einer Anastomose
oder durch intraoperative bzw. postoperative Konta-
mination mit pathogenen Keimen.
4 Posttraumatische Peritonitis:
4 Folgen eines stumpfen oder perforierenden Bauch-
traumas, Peritonitis nach endoskopischer Perforation.
Therapie
Die Therapie der Peritonitis basiert auf folgenden Maß-
nahmen:
4 chirurgische Herdsanierung der Infektionsquelle,
4 intensivmedizinische Maßnahmen mit dem Versuch
der Rekompensation der im Rahmen der Sepsisfolge
insuffizienten Organsysteme,
4 unterstützende gezielte antibiotische Therapie.
Ohne die Intensivmedizin mit den Möglichkeiten u. a. der
Langzeitbeatmung und der Hämofiltration sind die ag-
gressiven Verfahren der chirurgischen Herdsanierung
nicht möglich. Die Prognose der diffusen Peritonitis ergibt
sich aus 3 wesentlichen Faktoren:
4 Lokalisation und Beschaffenheit der Infektionsquelle,
4 Infektionsdauer,
4 Qualität der chirurgischen Arbeit.
Ein großer Anteil von Peritonitiden (ca. 85%) kann erfolg-
reich mit der konsequenten Durchführung der bereits
1926 von Martin Kirschner geprägten und als Standardthe-
rapie bezeichneten Methode behandelt werden:
4 suffiziente chirurgische Herdsanierung,
4 intraoperative Lavage mit Nekrosektomie,
4 definitiver Bauchdeckenverschluss mit Einlegen einer
lokalen Drainage.
Der Nutzen einer lokalen Drainage muss allerdings be-
zweifelt werden, zumal Drainagen durch Fibrin schnell
verstopfen und durch Arrosion entstehende Darmfisteln
als schwerwiegende Komplikation anzusehen sind.
Aus klinischer Erfahrung reicht die genannte Stan-
dardtherapie für etwa 15% der schweren Peritonitisfälle
nicht aus. Insbesondere postoperative Peritonitisfälle und
hiervon nochmals schwerer betroffen die Nahtinsuffizi-
enzen weisen eine hohe Letalität (um 50%) auf.
2.14 · Peritonitis
Auf die Etappenlavagetherapie soll hier kurz eingegan-
gen werden.
2.14.2 Etappenlavage
Allgemeines
Dieses Verfahren wird seit seiner Einführung 1980 erfolg-
reich eingesetzt. Die Letalität der schweren Peritonitisfälle
konnte gesenkt werden. Die Herdsanierung als wichtigste
chirurgische Maßnahme dieses Konzepts wird dabei
schrittweise (in Etappen) gelöst.
Wie bei der offenen Wundbehandlung wird die Abdo-
minalhöhle anfangs mit in physiologischer NaCl- bzw. Rin-
ger-Lösung getränkten Streifen ausgelegt, wenn die Beläge
sich nicht ablösen lassen. Parallel zur unverzichtbaren in-
tensivmedizinischen Stabilisierung des Gesamtorganismus
kann die definitive chirurgische Herdsanierung häufig erst
unter den nun besseren Bedingungen ausgeführt werden.
Für das halb offene Verfahren der Etappenlavagethera-
pie erfolgt ein temporärer Wundverschluss mit einem Netz
(resorbierbar oder nicht resorbierbar). Es wird nach indi-
viduellem Zurechtschneiden fortlaufend an Peritoneum
und Faszie fixiert. Der zunächst breite Zuschnitt hilft den
anfangs hohen intraabdominellen Druck zu reduzieren.
Die Breite des Verbandes wird im Verlauf durch Abnähte
oder Wechsel gegen ein schmaler zugeschnittenes Netz
dem abklingenden Darmödem angepasst. Beim Wechsel
erfolgt eine Wundrandtoilette. Außerdem lässt sich die
auseinander gewichene Bauchdecke redressieren.
Das Reoperationsintervall liegt zunächst bei 24 h und
verlängert sich bei Befundverbesserung und -stabilisie-
rung auf 2 Tage. Das Dünndarmkonvolut wird jedes Mal
mit einer Polyethylenfolie abgedeckt, um einsetzende Ver-
klebungen zwischen Bauchdecke und Darmschlingen zu
verhindern. Außerdem verhindert die Folie den Verlust
von Exsudat.
Regelhaft wird der Dünndarm im Sinne von Noble,
d. h. schleifenförmig angeordnet; dies stellt eine sichere
Prophylaxe des mechanischen Ileus dar.
Der Verschluss der Bauchhöhle erfolgt bei sauberer
Abdominalhöhle und kann in Extremfällen länger als
3 Monate dauern. Faszie und Peritoneum werden entwe-
der fortlaufend mit resorbierbarer Schlingennaht oder mit
durchgreifenden resorbierbaren Einzelknopfnähten adap-
tiert. In Ausnahmefällen, häufiger nach Längslaparoto-
mien, gelingt der primäre Bauchdeckenverschluss nicht.
Nach Abwarten der Granulationsbildung auf dem Dünn-
darmkonvolut wird die Subkutis zum Hautverschluss mo-
bilisiert. In diesen Fällen muss später eine Revision der
Bauchdecken erfolgen.
Die Etappenlavage erscheint gegenüber den oben ge-
nannten Verfahren den Vorteil einer optimalen postopera-
133 2
tiven intraabdominellen Sepsiskontrolle zu bieten. Neu im
Behandlungsverlauf einer intraabdominellen Infektion
auftretende Komplikationen werden rechtzeitig erkannt
und behandelt.
kIndikation
Diffuse Peritonitis (s. oben).
kPrinzip
Nach Herdsanierung wird intraoperativ lavagiert, und ggf.
vorhandene Nekrosen werden abgetragen; temporär wird
ein Adaptationsverschluss am parietalen Peritoneum und
der Faszie fixiert.
kLagerung
4 Rückenlage,
4 neutrale Elektrode an einen Oberschenkel.
kInstrumentarium
4 Grund- und Laparotomieinstrumentarium,
4 Bauchtücher,
4 große und kleine Kochsalzschüssel,
4 warme Ringer-Lösung, um keine Elektrolytverschie-
bung zu forcieren,
4 Netzmaterial,
4 eine fortlaufende, atraumatische Naht.
! Wichtig ist ein Dokumentationssystem, in dem
für jeden Patienten genau eingetragen werden
muss, wie viele Bauchtücher oder Streifen im
Bauchraum belassen werden, die bei der nächs-
ten Lavage entfernt werden müssen.
Etappenlavage
7 Relaparotomie bzw. quer verlaufende Laparoto-
mie, Exploration, Herdsanierung und Nekrosen-
abtragung. Danach wird der Bauchraum mit
Bauchdeckenhaken nach Fritsch offen gehalten
und mit warmer Ringer-Lösung gespült.
7 Das Peritoneum wird mit Mikulicz-Klemmen ge-
fasst und das Netz fortlaufend so eingenäht, dass
gleichzeitig die Faszie mitgefasst wird. Aus den
Wundwinkeln kann das Exsudat ungehindert ab-
fließen.
7 Eine Polyethylenfolie bedeckt den nach Noble an-
geordneten Dünndarm.
7 Während der einzelnen Lavagen müssen vorhan-
dene Fibrinbeläge vorsichtig mit einer breiten
anatomischen Pinzette oder feuchten Kompres-
sen entfernt werden.
 134 Kapitel 2 · Allgemeinchirurgie und Viszeralchirurgie
Nach wenigen Behandlungstagen ist es meist möglich, die
Naht nachzuziehen, um die Redression der Bauchdecke zu
unterstützen.
2 strumentierende in der Lage, situationsgerecht zu arbeiten.
2.15 Minimal-invasive Chirurgie
2.15.1 Entwicklung
Die erste Laparoskopie am Menschen wurde bereits 1910
vorgenommen. In der Gynäkologie gehörte die diagnosti-
sche Laparoskopie schon bald zum Standard.
Auch in die Chirurgie hat diese Technik massiv Einzug
halten können. Die Bezeichnung als minimal-invasive Chi-
rurgie (MIC) hat sich durchgesetzt, weitere Abkürzungen
wie SILS, LESS und NOTES sind hinzugekommen.
Diese Art der Operation stellt an die Chirurgen und
auch an das OP-Pflegepersonal andere Anforderungen als
die »offene« Chirurgie.
Die hier benötigten Instrumente sind für die Anwen-
dung durch Trokarkanäle entwickelt, sie werden anders an-
gereicht. Das technisch aufwändige Zubehör ist einfach zu
handhaben, bedarf aber einer guten Einweisung gemäß
. Abb. 2.88 Mobile Arbeitsstation WMSC; alle erforderlichen tech-
nischen Geräte sind hier verfügbar. (Fa. Olympus)
MPG. Wichtige Zubehörteile für das Personal sind die Vi-
deokamera und der Monitor, denn das gesamte Team ver-
folgt den OP-Ablauf auf dem Monitor. Somit ist der/die In-
Die Vorteile liegen für den Patienten in der erheblichen
Reduktion der postoperativen Schmerzen, durch die klei-
nen Einschnitte resultieren eine wesentlich kürzere Hei-
lungsphase, selten auftretende Wundheilungsstörungen
und damit eine verminderte Liegezeit.
2.15.2 Zugangsvariationen im Rahmen
der minimal-invasiven Therapie
Der Zugang erfolgt über eine einzelnen Trokar (»single
port«), der Zugang für Optik und Arbeitsinstrumente
bietet:
4 SILS: »single incision laparoskopic surgery«
(. Abb. 2.94).
4 LESS: »laparo-endoscopic single-site surgery«
(. Abb. 2.93).
NOTES: »natural orifice translumenal endoskopic surge-
ry«. Hier wird mit flexiblen oder starren Endoskopen der
Zugang zum erkrankten Organ über eine natürliche Kör-
peröffnung gewählt.
Um zum Erfolgsorgan zu gelangen, werden Hilfs-
schnitte gesetzt, die nach Operationsende mit einer Naht
oder einem linearen Stapler verschlossen werden.
Die transvaginale Cholezystektomie wird bereits
durchgeführt, die transgastrale Kolonchirurgie z. B. befin-
det sich in der Erprobungsphase.
2.15.3 Technische Grundausstattung
Wichtig für die Bereitstellung der technischen Zusatzge-
räte ist ein fahrbarer Regalturm (. Abb. 2.88), auf dem alles
zusammen übersichtlich aufgebaut ist und der bei Bedarf
transportiert werden kann. Dieser sog. »Geräteturm« kann
komplett mit allen benötigten Zubehörteilen in den OP-
Saal gefahren werden.
Alle technischen Geräte müssen untereinander ver-
netzt sein, alle unterliegen dem MPG.
Eine Weiterentwicklung der Industrie ist ein sog. MIC-
OP-Saal, in dem alle benötigten Geräte vorgehalten wer-
den. Alle Versorgungseinheiten sind an der Decke fixiert,
sodass keine Kabel oder Schläuche am Fußboden verlegt
werden müssen.
CO2-Insufflator
Das elektronisch gesteuerte Gerät bringt Kohlendioxid
(CO2) in die Abdominalhöhle zum Anlegen und Aufrecht-
2.15 · Minimal-invasive Chirurgie
erhalten des Pneumoperitoneums ein. CO2 ist ein farb-
loses, reizarmes Gas, das besonders leicht über die Lunge
abgegeben wird.
Vor Beginn einer laparoskopischen Operation muss
immer der Inhalt der Gasflasche kontrolliert werden,
sofern keine zentrale Gasversorgung zur Verfügung
steht. Ein Wechseln der Flasche ist intraoperativ zu ver-
meiden. Es ist sinnvoll, das CO2 anzuwärmen, um bei län-
ger dauernden Operationen eine Auskühlung des Pati-
enten zu vermeiden. Dazu wird ein CO2-Wärmegerät
zwischen Insufflator und Insufflationsschlauch geschaltet
bzw. ein CO2-Insufflator gewählt, in den die Gaserwär-
mung integriert ist. Es werden ca. 3–5 l/min CO2 insuffliert,
bis ein intraabdominaler Druck von 12–15 mm Hg er-
reicht ist.
Kohlendioxid wird als medizinisches Gas mit 96%-iger
Reinheit angeliefert. Es soll in eine Körperhöhle gelangen
und muss deshalb dieselben Sterilitätsanforderungen wie
das Instrumentarium erfüllen. Das Insufflationsschlauch-
system unterliegt den strengen Auflagen der zentralen Ste-
rilgutversorgungsabteilung (ZSVA). Über das Insufflati-
onsgerät können Partikel in das Schlauchsystem gelangen,
wie auch ein Rückfluss aus dem Patienten in das Gerät
nicht ausgeschlossen werden kann. Hier kann ein Insuffla-
tionsgasfilter durch Filtration luftgebundener Bakterien
und Viren zwischen Gerät und Patient Abhilfe schaffen.
Dieser Filter ist nach jedem Eingriff zu wechseln.
Kamera
Die Chipkamera, die mit der Optik verbunden wird, ist
über ein langes Kabel an die Stromquelle angeschlossen.
Die Operation kann zur Dokumentation von einem digi-
talen Aufzeichnungsgerät aufgezeichnet werden. Die Ka-
mera wird intraoperativ mit einem sterilen Überzug verse-
hen. Die Weiterentwicklung hat zu ersten brauchbaren 3-
D-Kameras geführt. Diese Technik ist wünschenswert, da
die Operationsschritte in 2-D-Darstellung Orientierungs-
probleme bieten. Die technische Realisierung ist möglich,
bietet jedoch noch Probleme für den Anwender. Auch die
hochauflösende Bildverarbeitung (HD) führt zu einer prä-
ziseren Bildwiedergabe.
Neuere Entwicklungen verzichten auf eine Optik, da an
der Chipkamera ein Autofokussystem angebracht ist. Ka-
mera und Lichtkabel werden als Verbund autoklavierbar
eingesetzt (. Abb. 2.89).
Kaltlichtquelle
Sie sollte eine hohe Leistung aufweisen, da beim Operieren
mit Hilfe des Monitorbildes eine entsprechende Helligkeit
benötigt wird.
Das Kaltlichtkabel muss ausreichend lang sein, um
vom sterilen OP-Gebiet an die Lichtquelle angeschlossen
werden zu können. Es ist autoklavierbar.
135 2
. Abb. 2.89 Chipkamera und Kaltlichtkabel sind miteinander ver-
bunden und autoklavierbar. (Fa. Olympus)
Saug-Spül-Pumpe
Das Gerät dient zur Lavage des Abdomens. Bei Blutungen
und am Ende einer laparoskopischen Operation wird der
Bauchraum gespült und anschließend die Flüssigkeit wie-
der abgesaugt. Häufig kommt hier statt dessen ein Infusi-
onsbeutel mit Druckschlauch zur Anwendung.
Hochfrequenzgerät
Ein Hochfrequenzgerät (HF-Gerät) muss entweder auf
dem Geräteturm bereitgestellt werden, oder ein separat
stehendes Gerät kommt zum Einsatz. Das bedeutet, dass
alle Regeln der HF-Chirurgie bei der monopolaren Koagu-
lation eingehalten werden müssen (7 Kap. 1). Bipolare In-
strumente können ebenfalls angeschlossen werden.
Bei der Anwendung der HF-Chirurgie entsteht Rauch,
der erstens eine Sichtbehinderung darstellt, zweitens aber
beim Ablassen über die Trokare das OP-Team gefährdet.
Dieser Rauch enthält potentiell schädliche Substanzen, ggf.
sogar lebensfähige Zellen. Um eine Gefährdung der Mitar-
beiter zu minimieren, kann auf den Trokar ein Filtersystem
aufgesetzt werden, das Reizstoffe und Karzinogene heraus-
filtert, Geruchsbelästigungen verringert und Partikel zu-
rückhält.
Innovative Präparationstechnik
Entweder durch Ultraschall oder durch bipolare Techniken
sind Präparations- und Blutstillungsmöglichkeiten weiter-
entwickelt worden.
Mit dem Ultraschallskalpell kann der Chirurg schnei-
den und koagulieren, ohne dass der Patient in einen Strom-
kreis einbezogen wird. Es fließt im Patienten kein elek-
trischer Strom, sondern die Koagulation erfolgt mecha-
nisch durch die Schwingungen der Titanklinge.
Auch mit dem LigaSure-Gerät (. Abb. 2.44) lassen sich
über bipolare Technik Gefäßlumina versiegeln oder me-
chanisch schneiden und koagulieren. Die seitliche ther-
mische Gewebeschädigung ist verrringert. Das EnSeal-Ge-
rät arbeitet ebenfalls mit bipolarer Koagulations- und
 136 Kapitel 2 · Allgemeinchirurgie und Viszeralchirurgie
2 unterschiedlichen Längen, als resterilisierbares Instrument
a her werden bei der Punktion die Bauchdecken angehoben.
b
. Abb. 2.90 EnSeal-Gerät. (Fa. Johnson & Johnson)
Schneidetechnik bei minimaler thermischer Abstrahlung
(. Abb. 2.90).
Auf dem MIC-Turm stehen außerdem Videorekorder,
die die Operation dokumentieren. Es ist darauf zu achten,
dass die Daten des Patienten korrekt eingelesen werden.
2.15.4 Instrumentelle Grundausstattung
Beispielhaft werden hier einige Instrumente vorgestellt.
Die Entwicklung der Instrumentarien geht gerade in die-
sem Bereich so schnell voran, dass kein Anspruch auf Ak-
tualität erhoben werden kann.
Ob Einweg- oder Mehrweginstrumente zur Anwen-
dung kommen, ist eine Entscheidung der Operateure. Ein-
wegmaterialien sind immer steril, funktionsfähig und
technisch auf dem neuesten Stand. Mehrweginstrumente
sind dem Personal bekannt, aber aufwändig und kritisch in
der Aufbereitung.
. Abb. 2.91 Veress-Nadel. (Nach Carus 2010)
Veress-Nadel
Dieses Instrument zum Anlegen eines Pneumoperitone-
ums (. Abb. 2.91) gibt es in verschiedenen Durchmessern,
und als Einweginstrument. Bei Mehrwegutensilien muss
vom instrumentierenden Personal grundsätzlich die Funk-
tionsfähigkeit des Schnappmechanismus für den Nadel-
schutz und die Durchgängigkeit überprüft werden.
Die Handhabung in Form einer Blindpunktion der
Bauchhöhle, meist durch eine Hautinzision unterhalb des
Nabels, birgt die Gefahr der Organ-/Darmperforation. Da-
Mit dem Eindringen in die Bauchhöhle wird der Schnapp-
mechanismus des Nadelschutzes hörbar ausgelöst.
Vor der Gasinsufflation werden mit einer 10-ml-Sprit-
ze diverse Sicherheitstests durchgeführt:
Lässt sich 0,9%ige NaCl-Lösung leicht einbringen und
kein Blut, sondern Luft aspirieren, kann davon ausgegan-
gen werden, dass die Nadelspitze regelrecht und frei im
Bauchraum liegt.
Die Gasinsufflation kann nun beginnen, ein abrupter
Druckanstieg am CO2-Insufflator weist auf eine Fehllage
der Veress-Kanüle hin und zwingt zur Korrektur.
Viele Operateure verzichten auf die Veress-Kanüle und
bevorzugen nicht nur bei voroperierten Patienten das of-
fene Vorgehen. Dabei wird nach der Hautinzision die Fas-
zie angeklemmt und inzidiert. Mit einem stumpfen Instru-
ment wird der freie Weg unter Sicht in die Bauchhöhle
geprüft und die Trokarhülse über den Führungsstab vorge-
schoben.
Trokare
Trokare gibt es in verschiedenen Durchmessern (13, 12, 11,
10 und 5 mm) und verschiedenen Längen (. Abb. 2.92).
Wichtig bei allen Trokaren ist, dass die Hähne sich leicht
öffnen und schließen lassen und dass die Trokare sich ohne
Kraftaufwand aus ihren Hülsen ziehen lassen.
Die Einwegmodelle der verschiedenen Anbieter haben
den Vorteil, dass die Trokarspitze nach dem Erreichen der
Abdominalhöhle zurückschnappt, sobald es keinen Wi-
derstand mehr zu überwinden gilt. Die Trokarspitzen kön-
nen rundgeschliffen oder mehrkantig ausgeformt sein.
2.15 · Minimal-invasive Chirurgie
137 2
Eine absolute Sicherheit gegen Verletzungsgefahren bieten
diese Trokare jedoch auch nicht.

Single Port
4 LESS (s. oben und . Abb. 2.93; Fa. Olympus) oder
4 SILS (s. oben und . Abb. 2.94; Fa. Covidien).

Um das Zugangstrauma weiter zu reduzieren, wurde ein

Trokar entwickelt, der transumbilikal positioniert wird
und drei 5-mm-Ports beinhaltet, durch die die Optik sowie
zwei Arbeitsinstrumente in die Bauchhöhle eingebracht
werden.
Es können Standard-MIC-Instrumente verwendet
werden, aber auch speziell geformte. Eine Winkeloptik ist
erforderlich.
Die Freiheit der Instrumentenbewegung ist einge-
schränkt.
Wenn zwei Arbeitsinstrumente nicht ausreichen, kann . Abb. 2.92 Trokare. Ventile verhindern, dass das CO2 wieder aus
ein drittes Instrument über eine Zusatzinzision ohne Tro- dem Bauchraum entweichen kann. (Fa. Olympus)
kar in die Bauchhöhle eingebracht werden, oder es werden
intraperitoneale Haltenähte gelegt.
Cholezystektomie und Appendektomie wie auch Sig-
moidektomie und Fundoplicatio sind über einen Single
Port durchführbar.

Optiken
Zumeist kommt eine 30°- oder 45°-Optik zum Einsatz, die
über einen passenden Trokar eingeführt wird, hier werden
neben 10-mm-Optiken auch 5-mm-Optiken verwendet.
Daran werden das Lichtleitkabel und die Kamera ange-
schlossen, entweder mit einem industriell gefertigten
Überzug steril bezogen und an der Patientenabdeckung
mit einem Klebestreifen fixiert, oder sie kommen autokla-
viert aus der ZSVA (z. B. die autoklavierbaren Videoendos-
kope wie EndoEye von der Fa. Olympus). Optiken werden
. Abb. 2.93 Single-Access-Trokar (Beispiel: Triport von Fa. Olym-
körperwarm angereicht und/oder mit einem Antibeschlag- pus). (Nach Carus 2010)
mittel betupft.

Clipapplikatoren
Die Clipzangen (. Abb. 2.95) werden zumeist über eine
10-mm-Trokarhülse eingebracht, nachdem sie mit dem
gewünschten Clip gefüllt wurden. (Diese Clips stehen aus
Titan oder aus resorbierbarem Material, z. B. PDS, zur Ver-
fügung.)
Dazu wird die Zange in geöffnetem Zustand mit den
Branchen auf das Clipmagazin gedrückt. Werden beim
Anreichen der Applikatoren versehentlich die Handgriffe
zusammengedrückt, fällt der vorbereitete Clip heraus.

! Beachten Sie, dass die Clips in die korrekte Zange

gefüllt werden! Jede Clipgröße hat ihren »eige-
nen« Applikator. Ein PDS-Clip passt nicht in die
Zange für Titanclips! . Abb. 2.94 SILS-Port (Beispiel: Covidien). (Nach Carus 2010)
 138 Kapitel 2 · Allgemeinchirurgie und Viszeralchirurgie
2 Die meisten Modelle, vornehmlich Einweginstrumen-
. Abb. 2.95 Resterilisierbarer Clipapplikator. (Fa. Olympus)
Manche Clipzangen haben vorn am Arbeitsteil ein aus-
fahrbares Häkchen zur Erleichterung der Präparation. Die
Clipapplikatoren werden von vielen Anbietern als Einweg-
instrument geliefert. Hier sind die Clips in unterschied-
licher Anzahl im Applikator enthalten.
Reduzierhülsen und -kappen
Diese Hülsen reduzieren den Durchmesser der schon ein-
gebrachten Trokarhülsen auf den kleineren Durchmesser
der Arbeitsinstrumente. Während der Arbeitsvorgänge
kann also kein Gas entweichen, wenn z. B. die 5-mm-Sche-
re über eine 10-mm-Hülse eingeführt wird.
Anderen Trokaren werden dazu nur noch Reduzier-
kappen aufgesetzt. Diese passen für mehrere unterschied-
liche Instrumentenschaftdurchmesser.
Einwegtrokare reduzieren durch ein Ventilsystem ohne
Extrakappen. Kombinationen aus Mehrwegtrokarhülse
und Einwegkappen sind möglich. Dadurch ist die Handha-
bung von Instrumenten mit unterschiedlicher Schaftstärke
vereinfacht.
. Abb. 2.96 Laparoskopische Schere: a Maulteil, b offener Griff der laparoskopischen Schere (Beispiel: Karl Storz). (Nach Carus 2010)
Scheren
Sie werden entsprechend den Trokaren mit 10 oder 5 mm
Durchmesser angeboten.
te, haben einen beweglichen Drehkopf, sodass der Opera-
teur in der Lage ist, die Schere nur in den Branchen zu
drehen, ohne den Instrumentenhandgriff umzusetzen
(. Abb. 2.96).
Jede Schere muss vor dem Anreichen 2- bis 3-mal ge-
öffnet und geschlossen werden, um eine Hemmung auszu-
schließen.
Ein isolierter Schaft ermöglicht die Schere an das mo-
nopolare HF-Gerät anzuschließen, um vor dem Schneiden
zu koagulieren.
Eine bipolare Schere steht ebenfalls zur Verfügung.
Gewebezange
Diese Zange (. Abb. 2.97) hat ein relativ großes, grobes
Maul und wird häufig als Zange für Präpariertupfer genutzt.
Der Tupfer muss fest eingespannt sein. Die Arretierung darf
aber nicht bis auf die letzte Raste geschlossen werden, damit
die Zange nicht durch Überspannung aufspringt.
Es ist darauf zu achten, dass jeder Tupfer der/dem Ins-
trumentierenden zurückgegeben wird; oder es sind Ein-
wegpräpariertupfer, die fest mit einem Stab verbunden
sind, zu benutzen.
Taststab
Der Taststab ist ein stumpfer, runder Metallstab, mit dem
sondiert, ausgetastet, ausgemessen oder auch Organe weg-
gehalten werden können.
Hakenelektrode
Die Hakenelektrode ist ein langer, vorn entweder um 90°
abgewinkelter oder abgerundeter Stab, auf den Gewebe-
strukturen aufgeladen werden können. Der Stab hat einen
monopolaren HF-Anschluss (. Abb. 2.98). Das Gewebe
2.15 · Minimal-invasive Chirurgie
139 2
wird koaguliert und ggfs. mit einer Schere durchtrennt.
Vielfach haben diese Hakenelektroden einen Spülkanal,
damit während des Koagulierens gespült und der entste-
hende Rauch abgesaugt werden kann.

Löffelzange
Die Branchen dieser Zange sind wie Löffel geformt. Sie
kommt beim Bergen von Steinen oder Biopsien zur An-
wendung.

Fasszange
Gewebefasszangen gibt es in vielen Größen und Stärken.
Sie sind arrettierbar und haben ein geriefeltes Maul, das
innen oft eine löffelartige Riefelaussparung hat, um das . Abb. 2.97 Gewebegreifzange für z. B. Magen oder Gallenblase.
Gewebe nicht zu traumatisieren. Sie eignen sich z. B. zum (Fa. Olympus)
Fassen der Gallenblase (. Abb. 2.99).
Dissektionszangen sind kleine Fasszangen mit konisch
zulaufenden Branchen mit Querriefelung. Sie eignen sich zur
Präparation von Gewebs-/Organstrukturen (. Abb. 2.100).

Overholt-Klemme (Dissektionszange)
Die Anwendung entspricht der in der »offenen Chirurgie«
üblichen Babcock-Zange
Eine atraumatische Fasszange, z. B. zum Fassen des
Magens bei der Fundoplicatio.

Nadelhalter
. Abb. 2.98 Hakenelektrode mit HF-Ansatz. (Fa. Olympus)
Das Nähen während einer laparoskopischen Operation
erfordert sicher das größte Umdenken. Die Nadelhalter
gibt es in verschiedenen Ausführungen; v. a. der Arbeits-
griff unterscheidet sich von anderen Instrumenten (. Abb.
2.101). Zum Knoten ist immer ein zweites Instrument not-
wendig, wenn kein vorgeknoteter Faden benutzt wird. Es
kann intrakorporal oder extrakorporal geknotet werden.

Bergesack
Ein Kunststoffbeutel, über eine Einführhilfe eingebracht,
wird intraabdominal ausgerollt, um z. B. die Gallenblase
oder die Appendix aufzunehmen, damit sie kontaminati-
onsfrei vor die Bauchdecke gezogen werden kann. Außer-
dem kann in dem Sack eine Steinzertrümmerung vorge-
nommen werden. Damit ist eine problemlose Bergung der
Konkremente möglich. . Abb. 2.99 Greifzange nach Manhes zum Greifen und Präparieren
von empfindlichem Gewebe. (Fa. Olympus)
Bergetrokar
Große Trokare, die die Inzision bis auf 33 mm dilatieren
können, um Resektate kontaminationsfrei zu entfernen einen Schlauch wird die Spülflüssigkeit ins Abdomen ge-
(z. B. bei Sigmaresektionen). leitet, über einen anderen Schlauch wird abgesaugt. Es fin-
den 5- und 10-mm-Saugrohre Verwendung.
Saug-Spül-Kanüle
Sofern nicht über die vorhandenen Spülkanäle der einzel- Endostapler
nen Instrumente gesaugt wird, kann eine Saug-Spül-Kanü- Die Anwendung des Endostaplers entspricht der in 7 Ab-
le an die Saug-Spül-Pumpe angeschlossen werden. Über schn. 2.1.2 beschriebenen Vorgehensweise. Für die Anwen-
 140 Kapitel 2 · Allgemeinchirurgie und Viszeralchirurgie
2 sauber gehalten werden, damit Blut- und Gewebereste nicht
a
b
. Abb. 2.100 Laparoskopischer Dissektor: a Maulteil, b offener Griff
des laparoskopischen Dissektors (Beispiel: Karl Storz). (Nach Carus
2010)
a
b
. Abb. 2.101 Laparoskopischer Nadelhalter: a Maulteil, b Griffstück
(Beispiel: Karl Storz). (Nach Carus 2010)
dung ist es essenziell zu wissen, welcher Trokardurchmes-
ser benötigt wird. Endostapler gibt es nur als Einwegins-
trumente. Neben geladenen Geräten werden zunehmend
Stapler und Nachlademagazine angeboten. Neben ver-
schiedenen Klammerstärken für unterschiedliche Gewe-
bedicke sind neben den herkömmlichen geraden Staplern
abwinkelbare Mechaniken erhältlich (. Abb. 2.102).
2.15.5 Handhabung
Die Instrumente müssen während der Operation ständig
die Handhabung erschweren, Hohlschäfte werden mit
Aqua dest. durchgespült, um ein Verkleben der Geweberes-
te zu verhindern, da sie die Aufbereitung erschweren.
Der Operateur schaut kontinuierlich auf den Monitor,
sodass das OP-Personal beim Einführen der langen Schäfte
in die Trokarhülsen behilflich sein muss.
Instrumentenaufbereitung
Nach Beendigung der Operation wird das Einmalmaterial
entsprechend entsorgt und das wiederverwendbare Instru-
mentarium der Aufbereitung zugeführt. Damit keine Blut-
und Eiweißreste antrocknen können, muss es unmittelbar
nach Gebrauch durchgespült werden.
Die Instrumente werden zerlegt; alle Hähne müssen
offen sein. Stark verschmutzte Hohlräume können, soweit
zugänglich, mit einer kleinen Bürste gereinigt werden. Die
Reinigungs- und Desinfektionsgeräte (RDG) müssen mit
einem Einsatz versehen sein, auf den die Hohlschaftinstru-
mente aufgesteckt werden können, um eine Spülung, Des-
infektion und Reinigung zu gewährleisten.
Vor der Sterilisation müssen die Instrumente mit
vollentmineralisiertem Wasser gespült werden. Sie dürfen
nur trocken autoklaviert werden.
Das Metallinstrumentarium und die Lichtleitkabel
können dampfsterilisiert werden.
! Bitte berücksichtigen Sie die Auskühlzeit der Op-
tiken! (Niemals mit kaltem Wasser abschrecken.)
Ältere Optiken müssen gassterilisiert werden oder der um-
weltfreundlichen Plasmasterilisation zugeführt werden.
Die Aufbereitung unterliegt den definierten Kriterien
des Robert-Koch-Institutes (RKI) und muss den Herstel-
lerangaben Folge leisten
2.15.6 Patientenlagerung in der MIC
Gerade in der minimal-invasiven Chirurgie kommt der
Patientenlagerung eine große Bedeutung zu, da die Schwer-
kraft ausgenutzt wird.
Durch intraoperative Lageveränderungen müssen die
Lagerungshilfsmittel so platziert werden, dass sie ihre Po-
sition behalten.
Extreme Kopftieflagerungen erfordern die Anlage von
Schulterstützen, Fußtieflagerung erfordern Fußstützen.
Alternativ erleichtert die Anwendung von Vakuum-
matten diese spezifischen Lagerungen.
Der Operateur und sein Kameraassistent benötigen im
Hinblick auf die extremen Lagerungspositionen viel Bewe-
2.15 · Minimal-invasive Chirurgie
gungsspielraum. Dazu ist die Anlagerung eines oder beider
Arme mit entsprechender Abpolsterung und Absicherung
der venösen Zugänge notwendig.
4 Trendelenburg-Lagerung:
Die Kopftieflage erleichtert die Operationen im Un-
terbauch.
4 Anti-Trendelenburg-Lagerung:
Die Fußtieflage erleichtert Operationen im Ober-
bauch.
! Pneumoperitoneum und Anti-Trendelenburg-
Lagerung erhöhen die Thrombosegefahr!
4 Linksseitenkippung:
Das rechte Abdomen wird übersichtlich.
4 Rechtsseitenkippung:
Das linke Abdomen ist gut erreichbar.
2.15.7 Trokarpositionierung
Alle im Folgenden angegebenen Positionen für Trokare
sind variabel. Zu bedenken ist eine maximale Entfernung
des Optiktrokars vom Erfolgsorgan von 10–15 cm. Alle
weiteren Trokare sollten halbkreisförmig mit ca. 10 cm Ab-
stand von der Optik platziert werden, um intraoperativ ein
Überkreuzen der Instrumentenschäfte zu vermeiden.
. Abb. 2.102 Klammernahtmagazin (a); Handgriff mit Auslösemechanismus (b). (Beispiel: Fa. Ethicon Endo-Surgery). (Nach Carus 2010)
141 2
2.15.8 Operationen
Laparoskopische Cholezystektomie
Nicht nur aus Gründen des Komforts für den Patienten
(günstige Kosmetik, weniger Schmerzen), sondern auch
aus betriebs- und volkswirtschaftlicher Sicht, nämlich ei-
nerseits der Abrechnung im DRG-System, andererseits
Verkürzung des Krankenhausaufenthalts und der Krank-
heitsdauer, ist die endoskopische Cholezystektomie zu
einem Standardeingriff geworden.
Die intraoperative Cholangiographie ist auch bei die-
ser Methode durchführbar.
kIndikation
4 Cholezystolithiasis,
4 Gallenblasenhydrops,
4 chronische und akute Cholezystitis.
jKontraindikationen
4 Gallige Peritonitis nach Gallenblasenperforation,
4 Gallenblasenphlegmone,
4 Gerinnungsstörungen,
4 akute Pankreatitis.
Stellt sich während der Inspektion und Präparation heraus,
dass sich der Ductus cysticus und die A. cystica nicht über-
sichtlich gegen den Ductus choledochus abgrenzen lassen,
muss auf die konventionelle Methode der Cholezystekto-
mie zurückgegriffen werden.
kPrinzip
In dem mit CO2 aufgefüllten Intraperitonealraum wird
die Gallenblase retrograd durch manchmal auch nur
3 Trokare (. Abb. 2.103) mit Schere, Clips und HF-Koa-
gulator bzw. Ultraschallskalpell entfernt, nachdem die
A. cystica und der Ductus cysticus zwischen Clips durch-
trennt wurden.
 142 Kapitel 2 · Allgemeinchirurgie und Viszeralchirurgie
2 riertupfer.
a b
c d
e f
. Abb. 2.103 Laparoskopische Cholezystektomie, Einbringen der
Arbeitstrokare. 1 Laparoskop (10 mm), 2 rechte Fasszange (5 mm),
3 Diathermie-Hakensonde (5 mm), 4 Spül-Saug-Vorrichtung. (Nach
Siewert 2006)
kLagerung
4 Steinschnittlage mit abgesenkten Beinen, neutrale
Elektrode an einem Oberschenkel (europäische Lage-
rung).
4 Alternativ: Rückenlage mit gespreizten Beinen (ame-
rikanische Lagerung).
kInstrumentarium
Laparoskopische Grundausstattung:
4 »Geräteturm« mit CO2-Insufflator inklusive Gasfla-
sche, Saug-Spül-Pumpe, Optikwärmer, alternativ ste-
riles Antibeschlagmittel.
4 Kaltlichtquelle, digitale Bilddokumentation, Kamera,
Monitor, HF-Gerät, evtl. Ultraschallskalpell.
4 Veress-Nadeln und 10-ml-Spritze, Trokare mit Tro-
karhülsen, Optik 0°, 30° oder 45°, Taststab, Clipappli-
kator mit Clips (Titan- oder resorbierbare Clips), Ha-
kenschere, Haken- und/oder Messerelektroden für
den HF-Anschluss, Reduzierhülsen bzw. -kappen,
Fasszangen, Dissektionszangen, Löffelzange, Präpa-
4 Bei Bedarf steriler Bezug für die Kamera.
4 Skalpell, Präparierschere z. B. nach Metzenbaum, 2
chirurgische Pinzetten und 1 Nadelhalter.
Vor der Operation wird der Magen über eine Magensonde
entleert, teilweise ist ein Blasenverweilkatheter indiziert.
Laparoskopische Cholezystektomie
7 Das OP-Gebiet wird desinfiziert und der Patient
abgedeckt.
7 Der Operateur und ein fakultativer zweiter Assis-
tent stehen rechts bzw. links des Patienten, der ers-
te Assistent zwischen den Beinen des Patienten. Al-
ternativ kann der Operateur zwischen den Beinen
stehen, der erste Assistent links, der fakultative
zweite rechts. Die/der Instrumentierende fährt den
Tisch über das linke Bein des Patienten.
7 Um einen Raum für die endoskopische Untersu-
chung zu schaffen, muss zunächst CO2 in den In-
traperitonealraum insuffliert werden.
7 Dazu wird eine Veress-Nadel in Kopftieflage am
Nabel in den Bauchraum unter Hochziehen der
Bauchdecken eingeführt, ohne dass dabei Darm-
schlingen verletzt werden dürfen. Durch diese Ka-
nüle werden mit dem Gasinsufflator ca. 3–6 l/min
CO2 in das Abdomen gefüllt. Alternativ wird offen
die 10-mm-Trokarhülse durch eine Miniinzision
von Faszie und Peritoneum über einen Wechsel-
stab vorgeschoben. Über diese Hülse erfolgt die
Gasinsufflation.
7 Währenddessen ist Zeit für den Instrumentanten
und den »Springer«, alle benötigten Kabel anzu-
schließen und bei Bedarf das Kamerakabel mit
einem sterilen Bezug zu versehen.
7 Bei einigen Kameras muss der sog. Weißabgleich
erfolgen. Dabei wird vor die Optik ein weißer Tup-
fer gehalten, der dann auf dem Monitor weiß er-
scheinen muss. Mit einer Korrekturtaste wird die
korrekte Farbeinstellung vorgenommen.
7 Nach der Insufflation wird die Veress-Nadel ent-
fernt. Durch einen kleinen Hautschnitt am Nabel
wird unter Perforation der Faszie ein 10- oder 12-
mm-Trokar mit Hülse eingeführt. Danach wird der
Trokar entfernt und durch eine 30°- oder 45°-Op-
tik ersetzt und der Gasanschluss auf die Trokarhül-
se gesetzt.
6
2.15 · Minimal-invasive Chirurgie
7 Die Optik muss entweder vorgewärmt oder aber
mit einem »Antibeschlagmittel« betupft werden,
um klare Sicht auf das OP-Gebiet zu haben und zu
behalten. Dann wird die Inspektion des Abdo-
mens vorgenommen.
7 Folgende Trokare werden zusätzlich eingeführt:
– ein 5er-Trokar im rechten Unterbauch, ein
weiterer 5er-Trokar in der Medioklavikularlinie
subkostal rechts und
– paramedian links im Epigastrium ein weiterer
10-mm- oder 12-mm-Trokar
(diese Angaben sind abteilungsspezifisch).
7 Zuerst werden evtl. vorhandene Adhäsionen zur
Bauchdecke durchtrennt. Ein Rundumblick durch
die Bauchhöhle wird vorgenommen, dann die
Gallenblase freipräpariert.
7 Durch die eine Hülse wird der Taststab geführt,
der die Leber aus dem Sichtfeld halten soll. Durch
die andere Hülse wird eine Fasszange an die Gal-
lenblase geschoben, um diese am Infundibulum
zu fassen und zu spannen. Häufig wird die Gallen-
blase auch am Fundus angeklemmt.
7 Durch eine dritte Hülse wird eine HF-Hakenelek-
trode platziert. Mit deren Hilfe werden der Ductus
cysticus und die A. cystica freipräpariert. Diese
Elektrode wird häufig im Wechsel mit einer Ha-
kenschere, einem Dissektor oder einem Präparier-
tupfer benutzt.
7 Nach der Präparation wird die Elektrode oder die
Schere durch den Clipapplikator ersetzt. Der Duc-
tus cysticus und die A. cystica werden zentral
doppelt und peripher einfach verschlossen. Nach
Entfernung des Applikators werden diese beiden
Gebilde mit der Schere abgesetzt.
7 Bei Verdacht auf eine Läsion des Ductus choledochus
oder bei unklarem anatomischem Situs kann intra-
operativ eine Cholangiographie durchgeführt werden.
7 Die Gallenblase wird angespannt, und mit der HF-
Hakenelektrode oder der Ultraschallklinge retro-
grad vollständig aus dem Leberbett gelöst.
7 Nach dem Umsetzen der laparoskopischen Optik
in den zweiten großen Trokar im Oberbauch wird
die Gallenblase unter Sicht mit dem Infundibulum
und durch Zurückziehen des Trokars in den Na-
beltrokar vor die Bauchdecke gezogen. Nach Er-
öffnung und Absaugen kann sie mitsamt kleiner
Steine entfernt werden.
7 Bei Bedarf müssen Steine in dem Bergebeutel zer-
trümmert werden. Ist die Gallenblase zu groß für
die Extraktion am Nabel-Trokar-Einschnitt, kann
6 4 Steinschnittlage, neutrale Elektrode am rechten Ober-
143 2
entweder die Inzision im Faszienniveau erweitert
oder über einen Bergetrokar dilatiert werden.
7 Während laparoskopischer chirurgischer Eingriffe
wird bei Bedarf der Intraperitonealraum gespült,
um z. B. Blut, Koagulationsrückstände, Gallenflüs-
sigkeit oder andere Sekrete zu entfernen. Dies
beugt Infektionen und evtl. späteren Verwach-
sungen vor.
7 Für die Spülung wird ein Zufluss- und ein Abfluss-
schlauch an die Saug-Spül-Pumpe angeschlossen,
sodass man über einen Ansatz spülen und danach
über denselben Ansatz absaugen kann.
7 Nach der Entfernung der Gallenblase muss eine
gründliche Inspektion des Gallenblasenbettes
und des subhepatischen Bereiches vorgenommen
werden.
7 Die Blutstillung erfolgt mit der HF-Elektrode, bzw.
mit der Ultraschallklinge, bei Bedarf kann Kolla-
genvIies oder auch Fibrinkleber eingebracht wer-
den. Evtl. wird subhepatisch unter Sicht eine Drai-
nage platziert.
7 Alle Trokarhülsen werden mit den Instrumenten
unter laparoskopischer Kontrolle entfernt, das CO2
abgelassen und die Inzision mit Naht oder Pflas-
terverband verschlossen.
7 Alle Geräte werden ausgeschaltet, die zu- und ab-
führenden Schläuche und Kabel diskonnektiert.
Laparoskopische Appendektomie
kIndikation
4 Phlegmonöse Form der Appendizitis,
4 z. T. auch die gangränöse Appendizitis.
jKontraindikation
4 Adhäsionsbauch,
4 Abszess,
4 diffuse Peritonitis.
Findet sich intraoperativ ein laparoskopisch nicht abtrag-
bares Meckel-Divertikel, ist ggf. auf die konventionelle
Methode umzusteigen.
kPrinzip
Laparoskopische Entfernung der Appendix mittels Abtra-
gung über ein Klammernahtgerät, zwischen Clips oder
über eine Schlingennaht mit oder ohne Versenkung des
Stumpfes.
kLagerung
schenkel.
 144 Kapitel 2 · Allgemeinchirurgie und Viszeralchirurgie
2 7
. Abb. 2.104 Trokapositionen bei der Appendektomie. T1 5 mm für
Taststab, Fasszange, Dissektionszange, Schere. T2 12-mm-Trokar für
Fasszange, linearen Anastomosenstapler. O Optiktrokar. (Nach Carus
2010)
4 Alternativ Rückenlage mit gespreizten Beinen.
4 Intraoperativ Kopftieflage und Kippung des Tisches
nach links.
Die präoperative Anlage eines transurethralen Blasenka-
theters kann die Präparation erleichtern.
kInstrumentarium
Technisches und instrumentelles Grundinstrumentarium
wie bei der Cholezystektomie beschrieben. Ein Bergesack
sollte hier immer verwendet werden, ebenso laparosko-
pische Nadelhalter bzw. vorgefertigte Schlingen (z. B. Rö-
der-Schlingen), ein Clipapplikator oder ein linearer Anas-
tomosenstapler mit integriertem Cutter für die endosko-
pische Anwendung.
Laparoskopische Appendektomie
7 Die Anlage des Pneumoperitoneums erfolgt wie
bei der Cholezystektomie beschrieben.
7 Die Platzierung der verschiedenen Trokare wird
der Lokalisation des geplanten Eingriffs angepasst
(Nabel, rechter und linker Unterbauch) bzw. linker
Mittelbauch.
7 Zumeist 3 Trokare, 10 mm für die Optik, 12 mm für
das Klammernahtgerät, 5 mm für die Arbeitsins-
trumente (. Abb. 2.104).
7 Zur Diagnosesicherung erfolgt zunächst eine diag-
nostische Laparoskopie. Bei Vorliegen einer Peri-
6 hindern. Grundsätzlich werden zwei Zugangswege unter-
tonitis wird ggf. Flüssigkeit abgesaugt und zur mi-
krobiologischen Untersuchung gegeben.
Dünndarm und Zäkum werden mit dem Taststab
beiseite gehalten. Das Mesenteriolum wird mit ei-
ner Zange gefasst und gespannt (. Abb. 2.105)
und mit der HF-Hakenelektrode oder der Ultra-
schallklinge und der Hakenschere präpariert, die
A. appendicularis doppelt geclipt oder bipolar ko-
aguliert.
7 Skelettierung entlang der Appendix zur Basis. Die
Appendix wird an der Basis mit 2 vorgefertigten
Schlingen, die über eine Trokarhülse eingebracht
werden, doppelt unterbunden und mit einer Mes-
serelektrode abgetragen, der Stumpf wird desinfi-
ziert, alternativ kann mit einem resorbierbaren
Clip an der Basis abgesetzt werden.
7 Alternativ kann die Appendix mit Mesenteriolum
mit einem Endocutter in einem Arbeitsgang abge-
setzt werden (. Abb. 2.106). Zum Einsatz dieser
Stapler muss ein 12-mm-Trokar eingebracht werden.
Das Herausziehen des Präparats erfolgt über ei-
nen Bergesack oder in einem Trokar, da es hier
auf keinen Fall zu einer Berührung der entzünde-
ten Appendix mit den Schichten der Bauchwand
kommen darf.
7 Eine Stumpfversenkung, wie sie aus der konventi-
onellen Chirurgie bekannt ist, erfolgt hier selten!
7 Bei Bedarf wird der Intraabdominalraum gespült,
ggf. eine Drainage platziert. Danach wird das CO2
abgelassen, die Trokare werden entfernt und die
Einstichstellen verschlossen.
Laparoskopische Hernioplastik
Neben der konventionellen offenen Methode haben sich
laparoskopische Techniken zur Leistenhernienversorgung
etabliert. Für die endoskopischen Techniken gelten die
Versorgungskriterien ähnlich wie für die »offenen« Ver-
fahren:
4 Der Bruchsack wird präpariert und abgetragen oder
reponiert.
4 Die Hinterwand des Leistenkanals wird verstärkt.
Anders als bei der konventionellen Methode erfolgt die
Hinterwandverstärkung im Bereich der Fascia transversa-
lis immer durch Implantation eines teilresorbierbaren
Kunststoffnetzes, das meistens mit Clips, alternativ mit Fi-
brinkleber fixiert wird. Als Mindestmaß werden Netzgrö-
ßen von 13 × 8 cm empfohlen, häufig werden 15 × 10 cm
und größer gefordert, um Hernienrezidive sicher zu ver-
schieden:
2.15 · Minimal-invasive Chirurgie
145 2
4 TAPP (= transabdominale präperitoneale Netzim-
plantation):
Bei diesem Zugangsweg wird das Kunststoffnetz auf
laparoskopischem Wege, also durch die freie Bauch-
höhle, nach Durchtrennung und Präparation des Pe-
ritonealüberzugs und des Bruchsackes von innen vor
die Bruchpforte platziert.
4 TEP (= totale extraperitoneale Plastik):
Bei diesem Zugangsweg wird die Bauchhöhle nicht
eröffnet, sondern es wird am Nabel beginnend ein
präperitonealer Weg zwischen M. rectus abdominis
und hinterem Blatt der Rektusscheide bis zur Leisten-
region so weit stumpf aufgedehnt, bis der präperito-
neale Raum vor der Bruchpforte die Ausbreitung des
Kunststoffnetzes erlaubt. . Abb. 2.105 Fassen und Anspannen des Mesenteriolums. (Nach
Carus 2010)

kIndikation
Eine einheitliche Empfehlung kann aufgrund fehlender
abschließender Studienergebnisse immer noch nicht gege-
ben werden. Als vorteilhaft wird die elektive Indikation zur
Versorgung von Rezidivhernien und beidseitigen Hernien
im Erwachsenenalter angegeben. Jedoch bekommt die pri-
märe Versorgung einer Leistenhernie in endoskopischer
Technik einen immer größeren Stellenwert. Sowohl die
völlige Ablehnung als auch die Forderung zur Ausweitung
der Indikation auf alle Hernienversorgungen werden in
der Literatur beschrieben.
kPrinzip
Transperitoneale oder präperitoneale endoskopische Frei-
legung des Bruchsackes, der Bruchpforte, der Fascia trans-
versalis und der Samenstranggebilde. Verschluss der
Bruchpforte und Hinterwandverstärkung mit einem
industriell gefertigten, nicht- oder teilresorbierbaren
Netz. Das Netz muss alle Bruchpforten weit überlappend
abdecken.
kLagerung und Vorbereitung
Trendelenburg-Lagerung in 20–30°-Position, Sichern des
Patienten mit Schulterstützen (. Abb. 2.107), ggf. mit Ab-
spreizung der Beine, neutrale Elektrode bei einseitiger Ver-
sorgung am Oberschenkel der OP-Seite. Unmittelbar prä-
operativ sollte die Entleerung der Harnblase erfolgen.
kInstrumentarium
Technische laparoskopische und instrumentelle Grund-
ausstattung mit einer 0°- oder 30°-Optik. Neben dem 10-
mm-Optiktrokar wird bei einseitiger Versorgung für die zu
operierende Seite ein 10- oder 12-mm-Trokar bevorzugt,
für die andere Seite reicht ein 5-mm-Trokar. Bei beidsei-
tiger Versorgung können ggf. zwei 12-mm-Trokare einge-
setzt werden. Der Eingriff ist aber auch mit 2×10-mm- und
1×4-mm-Trokaren ein- und beidseitig durchführbar. Das
Ultraschallschneidegerät erleichtert die sichere Präparati-
on der Strukturen. Zur Netzfixation wird ein Clipapplika-
tor benötigt, vorzugsweise ein automatisch nachladendes

a b
. Abb. 2.106 Anspannen der skelettierten Appendix (a), Platzieren des Linearstaplers (b). (Nach Carus 2010)
 146 Kapitel 2 · Allgemeinchirurgie und Viszeralchirurgie
. Abb. 2.107 Rückenlage mit gespreizten Beinen und maximal 90°
abduzierten Armen in Supinationsstellung. (Nach Krettek u. Asche-
mann 2005)
Gerät, das die benötigte Anzahl an Clips (bis 20) enthält.
Spezielle Hernienstapler (Ethicon Endo Surgery, Covidien,
Origin) geben die Clips wie Tackerklammern bzw. als spi-
ralförmige Klammern ab. Alternativ wird die Fixation mit
Fibrinkleber diskutiert.
. Abb. 2.108 Trokarpositionen bei der endoskopischen Hernien-
Vielfach wird empfohlen, vor Annahme, Zurecht-
operation auf der rechten Seite. (Nach Carus 2010)
schneiden und Implantation des Netzes die Handschuhe
zu wechseln.
Endoskopische Herniotomie (TAPP)
7 Der männliche Patient wird in bekannter Weise
abgewaschen und inklusive des Hodenbereiches
abgedeckt. Operateur und Assistenz stehen ent-
weder beidseits des Patienten oder operieren
vom Kopfende aus.
7 Nach Anlage des Pneumoperitoneums in standar-
disierter Technik Einbringen der 30°- oder 45°-Op-
tik in den 10-mm-Nabeltrokar. Die Nabelinzision
kann sowohl unterhalb, als auch oberhalb des Na-
bels angelegt werden. Nach der Inspektion und
Exploration Herstellen der Kopftieflage und Ein-
stellen der Bruchpforte.
7 Einbringen von 2 weiteren Arbeitstrokaren: bei
einseitiger Versorgung 10- bzw. 12-mm-Trokar auf
der Hernienseite lateral des M. rectus abdominis.
Auf der anderen Seite reicht ein 5-mm-Trokar bei
beidseitiger Versorgung (. Abb. 2.108).
7 Nach Einschneiden des Peritoneums ventral der
Bruchpfortenkante zwischen Plica umbilicalis me-
dialis bis lateral in die Nähe des Beckenkamms er-
folgt die sorgfältige Präparation der anatomisch
wichtigen Strukturen: Bruchpforte und Bruchsack,
Schambein, Cooper-Band, Tractus ileopubicus,
epigastrische Gefäße, Samenleiter und Samen-
6 Pflasterverband beenden den Eingriff.
stranggefäße, Identifizieren der Beckengefäße.
Die Präparation erfolgt mit Schere, Hakenelektrode
oder Ultraschallklinge und Dissektor. Der Peritone-
alüberzug wird weit nach dorsal und schmal nach
ventral abgelöst, der Bruchsack dabei reponiert.
7 Das Kunststoffnetz wird zusammengerollt über
den 12-mm-Trokar eingebracht. Es wird über der
Bruchpforte, über den Samenstranggebilden und
über der Fascia transversalis ausgebreitet und
sparsam v. a. medial und ventral mit Clips am Coo-
per-Ligament fixiert.
7 Als Abwandlung wird auch das Einschneiden des
Netzes durchgeführt mit Unterfahren der Samen-
stranggebilde und der epigastrischen Gefäße. Die
Netzvereinigung am Einschnitt erfolgt dann mit
Clips. Lateral dorsal im OP-Gebiet sollen keine
Clips wegen drohender Nervenirritationen plat-
ziert werden.
7 Das Peritoneum muss über dem Kunststoffnetz
durch endoskopische Naht oder mit Clips ver-
schlossen werden, um gefährliche Darmadhäsi-
onen zu vermeiden.
7 Nach Entfernung der Trokare unter laparosko-
pischer Sicht werden an den10- bzw. 12-mm-Inzi-
sionen Fasziennähte durchgeführt. Hautnaht und
2.15 · Minimal-invasive Chirurgie
147 2

Endoskopische Herniotomie (TEP)

7 Nach gleichartiger Vorbereitung und Abdeckung
des Patienten wird als wesentlicher OP-Schritt ein
künstlicher präperitonealer Raum geschaffen. Hier-
zu wird auf der OP-Seite neben dem Nabel eine In-
zision von ca. 15 mm Länge unter Sicht bis auf das
vordere Blatt der Rektusscheide geführt, die Rek-
tusmuskulatur mit Langenbeck-Haken zur Seite ge-
halten und auf dem hinteren Blatt der Rektus-
scheide stumpf mit einem Babystieltupfer in Rich-
tung Symphyse eingegangen. Anschließend wird
in die gleiche Richtung ein spezieller Ballon-Dissek-
a
tions-Trokar eingeführt und bis zum Kontakt mit
dem Tuberculum pubicum unter palpatorischer
und visueller Kontrolle von außen vorgeschoben.
Je nach Trokarmodell wird die Ballonhülse entfernt
und der Ballon durch Auffüllen mit CO2 oder physi-
ologischer Kochsalzlösung entfaltet. Dieses führt
zu einer stumpfen Gewebsspaltung mit Abhebung
des Peritoneums. Langsamer und schwieriger ist
die stumpfe Präparation des präperitonealen
Raumes mit Hilfe konventioneller wie endosko-
pischer Instrumente und der Optik selbst.
7 In den geschaffenen Raum wird in der Mitte zwi-
schen Nabel und Symphyse ein 5-mm-Trokar in
die Medianlinie eingestochen. Von hier aus wird
die laterale Dissektion des Raumes ergänzt. Von b
lateral wird unter endoskopischer Sicht meist
ein10- oder 12-mm-Arbeitstrokar eingeführt. Alle
Präparationsschritte müssen eine Verletzung des
Peritoneums vermeiden, um einen Gasverlust von
präperitoneal nach intraperitoneal zu verhindern.
7 Die eigentliche Vorbereitung der Netzimplantati-
on erfordert die gleichen präparatorischen OP-
Schritte, wie sie zur TAPP erforderlich sind. Ledig-
lich der peritoneale Bruchsack wird in Richtung
Bauchraum abgedrängt. Das aufgerollt einge-
brachte Netz wird mittels Fasszange und Dissektor
ausgebreitet (. Abb. 2.109). Wird das Netz nicht
mit Clips fixiert, muss das Gas so abgelassen wer-
den, dass die korrekte Netzposition bis zum Kon- c
takt mit dem Peritoneum verfolgt werden kann.
. Abb. 2.109a–c a Einbringen des zusammengerollten Netzes über
7 Die Versorgung einer bilateralen Hernie ist in der
den Optiktrokar. b Zusammengerolltes Netzimplantat im extraperi-
Regel ohne zusätzliche Trokare möglich. Der
tonealen Raum. c Ausrollen des Netzimplantates mit Dissektor und
Präperitonealraum kann über die Mittellinie leicht Wellenzange. (Nach Carus 2010)
zur Gegenseite erweitert werden. Entweder wird
eine entsprechend breite Netzprothese mit indivi-
duellen Maßen im beidseitigen Extraperitoneal- Laparoskopische Adhäsiolyse
raum ausgebreitet oder ein zweites Kunststoff- kIndikation
netz auf der Gegenseite platziert. 4 Unklare Bauchschmerzen, vor allem bei krampfar-
7 Bei der Trokarentfernung und der Versorgung der tigen Beschwerden in Verbindung mit Erbrechen
Trokarinzisionen gelten die Regeln der TAPP-Technik. nach vorangegangenen Bauchoperationen oder Peri-
tonitiden,
 148 Kapitel 2 · Allgemeinchirurgie und Viszeralchirurgie
4 Strangbildungen oder Verklebungen von Darm und
Bauchwand.
2 kPrinzip
Über einen laparoskopischen Zugang werden die Ver-
wachsungen im Abdominalraum mittels Schere durch-
trennt. Thermische Verfahren wie HF-Chirurgie oder Ul-
traschall sollten an Darmstrukturen vermieden werden.
kLagerung
4 Rückenlage,
4 Positionierung der neutralen Elektrode nach Vorschrift.
kInstrumentarium
4 Laparoskopische Grundausstattung,
4 zwei 5-mm-Trokare bzw. ein 10-mm- und ein 5-mm-
Trokar,
4 Bipolare Schere.
Adhäsiolyse
7 Nach der Operationslagerung wird die Bauchregi-
on des Patienten desinfiziert und abgedeckt.
7 Die Anlage des Pneumoperitoneums erfolgt zur
Vermeidung von Darmperforationen bevorzugt in
der offenen Technik: Nach Anlage einer Miniinzisi-
on am Nabel wird je nach Optikdurchmesser über
eine Faszieninzision mit Tast- oder Wechselstab
ein 5- bzw. 10-mm-Trokar stumpf eingebracht und
die CO2-Insufflation durchgeführt.
7 Ein zweiter 5-mm-Trokar dient als Arbeitsport.
Hierdurch können mit der Schere die Verwach-
sungen durchtrennt und die Verklebungen gelöst
werden. In einigen Situationen muss ein zusätz-
licher Port eingebracht werden, um beidhändig
zu arbeiten (Beispiel: Aufladen eines Verwach-
sungsstranges vor der scharfen Durchtrennung).
7 Eine ausgiebige Spülung des Intraabdominal-
raums minimiert die Gefahr von Rezidiven.
Durch den Einsatz der laparoskopischen Technik können
großflächige Schnitte, die wiederum Verwachsungen nach
sich ziehen, vermieden werden.
Laparoskopische Splenektomie
Die laparoskopische Entfernung der Milz unterliegt den
gleichen Kriterien, wie schon 7 Abschn. 2.6.2 beschrieben.
Das Gleiche gilt für die erforderliche Impfung bezüglich
des OPSI-Syndroms (7 Abschn. 2.6.2). Durch das laparos-
kopische Vorgehen ist die postoperative Schmerzbelastung
des Patienten geringer, zumeist ist ein größerer Blutverlust
vermeidbar.
kIndikation
4 Milzruptur bei stumpfem Bauchtrauma,
4 Zustand nach Milzinfarkt,
4 Kugelzellanämie.
kPrinzip
Entfernung der kompletten Milz über 4–5 Trokare, Entfer-
nung des Organs über einen ca. 4 cm langen Schnitt, Ein-
legen einer Drainage.
kLagerung
4 Rückenlage, alternativ Rechtsseitenlage,
4 neutrale Elektrode nach Vorschrift.
kInstrumentarium
4 Laparoskopische Grundausstattung,
4 lineares, endoskopisches Klammernahtinstrument für
die Milzvene bzw. für den Hilus,
4 Titan- oder resorbierbare Clips für die Milzarterie,
4 Bergebeutel zum Entfernen des Organs,
4 für möglichen Umstieg konventionelles Laparotomie-
sieb bereithalten,
4 bei Bedarf das LigaSure-, Ultraschalldissektionsgerät
oder EnSeal (7 Abschn. 2.15.3).
Splenektomie
7 Nach der Operationslagerung, der Hautdesinfekti-
on sowie der korrekten Abdeckung wird zuerst
über eine Veress-Nadel oder durch Einbringen des
ersten Trokars über einen offenen Zugang per Mi-
niinzision das Pneumoperitoneum mittels CO2-In-
sufflation angelegt.
7 Die Trokarpositionierung ist abhängig von der ge-
wählten Lagerung, in der Regel folgen die Inzisi-
onen dem Rippenbogen.
7 Es werden 4–5 Trokare benötigt.
7 Nach einer Inspektion der Abdominalhöhle und
speziell des Verletzungsausmaßes und Blutverlus-
tes bei einer Ruptur erfolgt nach Entscheidung für
die komplette Splenektomie das Herauslösen der
Milz mittels der Ultraschalldissektion oder mit dem
LigaSure-Gerät von kaudal und dorsal her auf den
Hilus zu. Einzelne Gefäße und die Vasa gastricae
breves im Lig. gastrosplenicum werden bei Bedarf
mit Titan- oder resorbierbaren Clips versorgt.
7 Der Hilus wird stumpf mit einem Präparationsins-
trument unterfahren und zumeist mit einem
Klammernahtgerät mit einem (weißen) Gefäßma-
gazin abgesetzt. Dabei ist unbedingt auf die Scho-
nung des unterschiedlich weit heranreichenden
Pankreasschwanzes zu achten.
6
2.15 · Minimal-invasive Chirurgie
7 Danach wird die Milz in einen Bergebeutel gelegt
und bei Bedarf darin zerkleinert (Morcellement).
Eine Trokarinzision wird erweitert und das Organ
im Bergebeutel vor die Bauchwand gezogen. Al-
ternativ kann das Präparat über eine Minilaparato-
mie im Unterbauch entfernt werden.
7 Danach muss eine Kontrolle auf absolute Bluttro-
ckenheit erfolgen, vielfach erfolgt die Einlage ei-
ner Penrose-Drainage.
7 Faszienverschluss und Hautnaht beenden den
Eingriff.
Laparoskopische Adrenalektomie
Die Nebennieren liegen retroperitoneal auf den oberen Po-
len der Nieren. Sie regulieren den Hormonhaushalt hin-
sichtlich verschiedener Hormonsysteme. Über die Bildung
und Ausschüttung von Adrenalin und Noradrenalin (Ka-
techolamine) im Nebennierenmark werden kreislaufwirk-
same Substanzen produziert. Die Nebennierenrinde ist mit
den Gluko- und Mineralokortikoiden u. a. für die Steuerung
des Zucker- bzw. des Mineralhaushalts verantwortlich.
Muss eine Nebenniere aufgrund einer Tumorbildung
mit oder ohne hormonelle Fehlsteuerung entfernt werden,
übernimmt in der Regel die andere Nebenniere die Gesamt-
funktion, müssen beide entfernt werden wird lebenslänglich
medikamentös Hormonsubstitution notwendig.
Die Entfernung der Nebenniere kann transperitoneal
wie auch retroperitoneal endoskopisch durchgeführt wer-
den.
Der transperitoneale laparoskopische Zugang birgt den
Vorteil, dass sich der Operationssitus übersichtlicher dar-
stellen lässt, aber die Präparation durch die rückwärtigen
Schichten der Bauchwand entlang der benachbarten Organe
notwendig ist. Bei beidseitiger Entfernung der Nebenniere
ist der transperitoneale Zugang wegen des einen großräu-
migen Zugangs zu zwei Operationsgebieten vorzuziehen.
Der retroperitoneale Zugang bietet geringere Kompli-
kationsmöglichkeiten, da durch einen nur lokalen Präpa-
rationsaufwand weniger Gewebe traumatisiert werden
kann. Die räumliche Enge lässt jedoch selten die Entfer-
nung größerer Tumoren über diesen Zugang zu.
kIndikation
4 Hormonell aktive Nebennierentumoren, unabhängig
von ihrer Größe,
4 Nebennierenzysten, wenn sie Symptome verursachen,
4 Nebennierenkarzinom,
4 Phäochromozytom (Katecholaminproduktion),
4 Morbus Cushing (Glukokortikoidproduktion),
4 hormonell inaktive Tumoren bei einer Größe von
mehr als 4 cm.
149 2
kPrinzip
4 Über einen laparoskopischen Zugang mit 3–4 Tro-
karen wird die Nebenniere transperitoneal nach dem
Darstellen, Klippen und Durchtrennen der Venen
und Arterien mit einem Bergebeutel entfernt.
4 Bei dem retroperitonealen Zugang wird eine künstli-
che Höhle über einen Ballontrokar gebildet, 3–4 Tro-
kare ermöglichen das Absetzen und die Bergung des
Organs.
kLagerung
4 Transperitonealer Zugang: Seitenlage entsprechend
der zu entfernenden Nebenniere, bei Anwendung von
HF-Chirurgie Anbringen der neutralen Elektrode am
Oberschenkel der zu operierenden Seite.
4 Retroperitonealer Zugang: Seitenlage s. oben oder
Bauchlage, Anbringen der neutralen Elektrode nach
Vorschrift.
kPatientenvorbereitung
4 Je nach Diagnose werden ein CT und/oder ein Abdo-
menultraschall durchgeführt.
4 Die Hormonbestimmung ist Voraussetzung zur Iden-
tifikation des Tumors und der Indikationsstellung.
Beim Phäochromozytom muss zum Schutz vor einer
hypertensiven Krise durch eine überschießende Ka-
techolaminwirkung mit einer medikamentösen Blo-
ckade vorbehandelt werden.
4 Die Hormonsubstitution mit Kortison und ggf. Mine-
ralokortikoiden intra- und postoperativ richtet sich
nach der Erkrankung und der Frage, ob die Neben-
niere einseitig oder beidseitig entfernt wird.
kInstrumentarium
4 Laparoskopische Grundausstattung, 0°- oder 30°-Optik,
4 ggf. Ballontrokar,
4 Titan-, und/oder resorbierbare Clips,
4 Bergebeutel,
4 bei Bedarf Ultraschalldissektionsklinge,
4 aufgrund der möglichen Blutungsgefahr sollte ein
konventionelles Laparotomie- und Gefäßsieb bereit-
gehalten werden.
Transperitoneale Adrenalektomie
7 Nach der Operationslagerung in Seitenlage wird
die gesamte Flankenregion desinfiziert und abge-
deckt. Anlage eines Pneumoperitoneums mit CO2
über eine Veress-Nadel am Rippenbogen, Einfüh-
ren von 3–4 Trokaren dem Rippenbogen folgend,
5 mm, 10 mm, 5 mm. Über die Optik erfolgt eine
6
 150 Kapitel 2 · Allgemeinchirurgie und Viszeralchirurgie
Inspektion der Abdominalhöhle, dabei sind die
Nebennieren erst nach ihrer Darstellung und Mo-
2 bilisation beurteilbar.
7 Auf der rechten Seite muss neben der rechten Ko-
lonflexur der rechte Leberlappen mit der Durch-
trennung des Lig. triangulare mobilisiert werden,
die Vena cava inferior wird dadurch sichtbar, in die
die kleinen Nebennierenvenen einmünden. Die
zuführenden Arterien wie auch die Nebennieren-
venen werden mit Titanclips versorgt, sodass an-
schließend die Nebenniere aus dem Retroperito-
nealraum gelöst werden kann.
7 Auf der linken Seite müssen die linke Kolonflexur,
die Milz und die Pankreasunterkante so weit ge-
löst werden, dass die Nebenniere erkennbar wird.
7 Die Nebenniere wird über einen Bergebeutel ent-
fernt, bei Bedarf wird eine Trokarinzision dazu er-
weitert.
7 Nach der Blutstillung erfolgt der Wundverschluss,
im Einzelfall ist die Einlage einer weichen Draina-
ge indiziert.
7 Der transperitoneale Zugang sollte in der Regel
bei beidseitiger Adrenalektomie gewählt werden,
ebenso bei malignen Tumoren, um die Radikalität
gewährleisten zu können.
Retroperitoneale Adrenalektomie
7 Nach der Operationslagerung in Seitenlage oder
Bauchlage wird das zu operierende Areal desinfi-
ziert und der Patient steril abgedeckt.
7 Bei Seitenlage werden die 3–4 Trokare um den
Rippenbogen platziert, bei Bauchlage über einen
dorsalen Zugang unter der 12. Rippe. Da hier kei-
ne vorgeformte Körperhöhle vorhanden ist, muss
vorher mittels eines raumbildenden Ballontrokars
eine Übersicht geschaffen werden.
7 Dazu wird der am Trokar befindliche Ballon me-
chanisch entfaltet, nach dem Ablassen durch ei-
nen Blockungstrokar ersetzt, jetzt kann ein Pneu-
moretroperitoneum über einen Trokar und unter
Sicht angelegt werden.
7 Das Auslösen und Bergen der Nebenniere erfolgt
analog des beschriebenen Verfahrens bei der
transperitonealen Adrenalektomie.
2.15.9 Laparoskopische Magenchirurgie
Viele bisher konventionell operierte Eingriffe am Magen
können laparoskopisch durchgeführt werden. Es gelten
alle in 7 Abschn. 2.5 (Magenchirurgie) dargestellten Prin-
zipien.
Vagotomie
Wie schon beschrieben (7 Abschn. 2.5.3), gibt es nur noch
wenige Indikationen für eine Vagotomie. Wird diese lapa-
roskopisch durchgeführt, gelten die Prinzipien der »of-
fenen« Vagotomie.
Die Lagerung des Patienten variiert, denn um die
Schwerkraft nutzen zu können und die Oberbauchorgane
zu erreichen, wird eine Fußtieflage des Patienten nötig. Die
Reklinierung des Oberkörpers maximiert die Erreichbar-
keit des Magens.
Die Instrumentenvorbereitung entspricht der in der
Fundoplicatio (s. unten) beschriebenen. Auch hier ist es
nötig, Nahtinstrumente und Einzelclips bereitzulegen. Es
werden in der Regel 4–5 Trokare benötigt, die Positionie-
rung entspricht derjenigen der Fundoplicatio.
Pyloroplastik
kIndikation
4 Stenose,
4 Vernarbungen des Magenausgangs,
4 Zustand nach Vagotomie.
kPrinzip
Inzision der Pylorusvorderwand in Längsrichtung über ca.
5 cm. Zur Erweiterung des Pylorus wird diese Inzision
quer vernäht.
kLagerung
4 Rückenlage, Oberkörper leicht rekliniert (Aufklap-
pung),
4 intraoperative Fußtieflage,
4 Anbringen der neutralen Elektrode an einem Ober-
schenkel.
kInstrumentarium
4 Laparoskopische Grundausstattung inkl. 30°-Optik,
4 Ultraschalldissektionsgerät und/oder bipolare Schere,
4 Babcock-Fasszangen,
4 laparoskopische Nahtinstrumente,
4 laparoskopische Fadenschere nach Metzenbaum oder
Hakenschere.
2.15 · Minimal-invasive Chirurgie
Pyloroplastik
7 Desinfektion und Abdeckung des Operationsge-
bietes.
7 Insufflation von CO2 zur Anlage des Pneumoperi-
toneums mit der Veress-Kanüle oder in der of-
fenen Variante unter Sicht.
7 Subumbilikales Einbringen des Optiktrokars. Links
und rechts davon jeweils 1 Trokar (5 und 10 mm)
für Fasszange und Nahtinstrumente. Ein Arbeits-
trokar wird im Epigastrium positioniert, um mit
dem Taststab den linken Leberhaken wegzuhal-
ten. Manche Chirurgen bevorzugen statt des Tast-
hakens einen Leberretraktor, dieser benötigt ei-
nen 10-mm-Trokar.
7 Die Darstellung des Pylorus ist in der Regel im
entzündungsfreien Bauch ohne Präparation
möglich.
7 Anspannen des Pylorus mit der Babcock-Zange.
7 Die Längsinzision der Pylorusvorderwand erfolgt
mit der bipolaren oder der Ultraschallschere
Schicht für Schicht.
7 Magensekret wird aus dem eröffneten Magen ab-
gesaugt. Bevor die Quervernähung begonnen
werden kann, erfolgt eine sorgfältige Blutstillung.
7 Die fortlaufende Allschichtnaht mit zwei resor-
bierbaren 3–0-Fäden erweitert den Magenaus-
gang. Möglicherweise kann die Dichtigkeit der
Naht geprüft werden, indem der Anästhesist ge-
färbte Spüllösung in die liegende Magensonde
instilliert.
7 Eine Drainage ist selten erforderlich.
7 Entfernen der Trokare unter Sicht und schichtwei-
ser Wundverschluss mit Verband.
Laparoskopische Magenresektion
Die Magenresektion unter laparoskopischen Bedingungen
erfolgt als videoassistierte Operation.
Der präparatorische Anteil erfolgt unter laparosko-
pischer Sicht, die Entfernung des Resektates über eine Mi-
nilaparotomie und die Anastomosen zur Wiederherstel-
lung der Nahrungspassage vor der Bauchdecke oder wie-
der unter laparoskopischer Sicht.
Indikation und Operationsprinzip sind identisch mit
denen in 7 Abschn. 2.5.5 besprochenen.
kLagerung
4 Rückenlage mit gespreizten Beinen oder Steinschnitt-
lagerung.
4 Intraoperativ erfolgt eine Fußtieflage des Patienten
mit rekliniertem Oberkörper.
151 2
kInstrumentarium
4 Laparoskopische Grundausstattung mit 0°- oder 30°-
Optik, bipolarer Schere und/oder Ultraschalldissekti-
onsinstrumentarium,
4 linearer Endostapler,
4 3 Trokare 5 mm, 1 Trokar 10 mm für die Optik,
1 Trokar 12 mm für die Stapler, ggf. Ersatz eines 5-
mm-Trokars durch einen 10-mm-Trokar, wenn ein
Leberretraktor eingesetzt werden soll
Magenresektion
7 Desinfektion und Abdeckung des Operationsge-
bietes.
7 Die Anlage des Pneumoperitoneums erfolgt be-
vorzugt in der offenen Technik. Nach einer Miniin-
zision unterhalb des Nabels wird der Optiktrokar
unter Sicht in den Intraperitonealraum einge-
bracht und das Pneumoperitoneum aufgebaut.
7 Einbringen von 2 weiteren Trokaren rechts und
links des Optiktrokars sowie 2 Trokaren rechts und
links ins Epigastrium.
7 Anheben des linken Leberlappens mit dem Tast-
stab, alternativ mit dem Leberretraktor.
7 Durchtrennung des Lig. gastrocolicum mittels Ul-
traschallschere oder bipolarer Schere.
7 Identifikation der rechten A. gastroomentalis und
Absetzen zwischen 2 oder 3 Clips.
7 An der kleinen Kurvatur wird das kleine Netz mit
der bipolaren Schere dissektiert bis zum Lig. he-
patoduodenale.
7 Identifikation der A. gastrica dextra und Absetzen
zwischen 2 und 3 Clips. Alternativ kann dieses
Gefäß koaguliert werden, sofern es sehr kleinka-
librig ist.
7 Mit der Babcock-Zange Fassen des Magens an der
großen Kurvatur und Anspannen, damit die Adhä-
sionen zwischen Magenhinterwand und Pankreas
gelöst werden können.
7 Der Magen wird mit einem linearen Endostapler
durchtrennt. Dazu sind 1–2 lange Magazine nötig.
Danach wird mit einer weiteren Babcock-Zange
der Magen so gefasst, dass zum Pylorus hin eine
Präparation vorgenommen werden kann. Der Py-
lorus wird ebenfalls mit einem linearen Stapler
abgesetzt.
7 Der Trokar im linken Epigastrium wird nach Ab-
stellen des Gases entfernt und die Inzision verlän-
gert, um das Resektat zu entfernen. Alternativ
kann das Resektat über eine suprasymphysäre Mi-
nilaparotomie entfernt werden.
6
 152 Kapitel 2 · Allgemeinchirurgie und Viszeralchirurgie
7 Die geplante Rekonstruktion nach Billroth I, II
oder mit der Modifikation nach Y-Roux (7 Ab-
2 schn. 2.5.5) erfolgt vor der Bauchdecke unter
Sicht, die Anastomosen werden in konventioneller
Handnahttechnik oder mittels Stapler angelegt.
7 Die laparoskopische Anastomosenanlage ist
ebenfalls möglich. Dazu wird die Minilaparotomie
schichtweise verschlossen, um wieder ein Pneu-
moperitoneum herstellen zu können. Die Jeju-
numschlinge wird aufgesucht und ante- oder re-
trokolisch an den Magenrest gezogen. Mit einer
Naht wird die Schlinge an der Magenvorderwand
fixiert, erst dann wird sie eröffnet. Der Darminhalt
sollte sofort abgesaugt werden können.
7 Nach der Eröffnung des geklammerten Magenres-
tes wird der Stapler durch den 12-mm-Trokar ein-
gebracht. Eine Branche des Instrumentes wird im
Jejunum platziert, die andere im Magenrest. Nach
Auslösen des Klammervorgangs kann durch die
verbliebene Öffnung an der Klammernaht die
Anastomose kontrolliert werden. Danach wird
diese Öffnung mit einer fortlaufenden Naht ver-
schlossen.
7 Die Braun-Fußpunktanastomose oder die Y-Roux-
Fußpunktanastomose erfolgt ebenfalls mittels
eines linearen Anastomosenstaplers.
7 Der Bauchdeckenverschluss wird durchgeführt
nach Kontrolle der Anastomose auf Dichtigkeit
und auf Bluttrockenheit nach der Zählkontrolle
der Instrumente und Textilien und der Dokumen-
tation der Vollzähligkeit.
7 Die Einlage einer Drainage ist fakultativ möglich.
. Abb. 2.110 »Gastric banding«, LAP-Band AP («advanced plat-
form«). (Beispiel: Fa. Allergan)
Adipositaschirurgie
In vielen Kliniken ist die Adipositaschirurgie ein Bestand-
teil der täglichen Arbeit geworden. Laparoskopisch ist hier
die Anlage eines Magenbandes (»gastric banding«) zu er-
wähnen, das die Aufnahmekapazität des Magens verrin-
gert.
Über 5–6 Trokare in angemessener Länge wird ein Si-
likonband (. Abb. 2.110) ringförmig um die Kardia gelegt
und verschlossen. Über einen Katheter wird die Kammer
des Bandes mit Flüssigkeit aufgefüllt, um den Innendurch-
messer des Bandes zu verkleinern.
! Im Vorfeld solcher Operationen ist zu klären, mit
welchem Gewicht die OP-Tische auf der Lafette
und der Säule belastet werden dürfen, da das
Gewicht der Patienten dieses manchmal über-
schreitet.
Laparoskopische Fundoplicatio nach Nissen/
Rosetti (modifiziert nach de Meester)
Das Krankheitsbild der Hiatushernie mit Refluxösophagi-
tis und die OP-Indikation entsprechen dem von 7 Abschn.
2.4.4.
Wie für die konventionelle Operation gilt auch hier,
dass das chirurgische Vorgehen erst indiziert ist, wenn bei
gesicherter funktioneller und/oder endoskopischer Dia-
gnose die medikamentöse Therapie langfristig (etwa 6 Mo-
nate) versagt. Medikamentös kann zwar die Säureaus-
schüttung des Magens wirksam verhindert werden, jedoch
nicht der gallige Reflux aus dem Duodenum. Nach neuerer
Auffassung ist dieser messbare Gallereflux für die Entste-
hung der intestinalen Epithelmetaplasie im distalen Öso-
phagus (Barrett-Schleimhaut) verantwortlich. Die Verfüg-
barkeit der laparoskopischen Fundoplicatio hat unter Be-
rücksichtigung des Gallerefluxes eine häufigere Indikati-
onsstellung zur Folge.
Besonders geeignet sind Patienten, bei denen der saure
Reflux medikamentös unterdrückt werden kann, jedoch
ein erheblicher Volumenreflux verbleibt.
kPrinzip
Reposition der Hernie, Beseitigung des Refluxes durch Bil-
dung einer Manschette aus der Funduswand, die um den
distalen Ösophagus gelegt und fixiert wird, relative Einen-
gung des Hiatus.
kLagerung
4 Rückenlagerung, ein Arm ausgelagert, Anti-Tren-
delenburg-Position, Beine gespreizt.
4 Die Dispersionselektrode wird an einem Oberschen-
kel angebracht.
2.15 · Minimal-invasive Chirurgie
kVorbereitung
Ein kräftiger Magenschlauch wird eingelegt, evtl. Blasen-
kathetereinlage. Der Monitor steht rechts am Kopfende.
kInstrumentarium
Außer der Laparoskopieeinheit und dem laparoskopischen
Grundinstrumentarium werden neben dem Optiktrokar
meist vier weitere Arbeitstrokare benötigt (meist drei 10-
mm-Trokare, ggf. ein 13-mm- und ein 5-mm-Trokar, al-
ternativ ein 10-mm-, drei 5-mm-Trokare), außerdem 2
große atraumatische Haltezangen für den Magen (Bab-
cock-Zangen), ein Leberretraktor, monopolare Haken-
elektrode, Schere und mehrere Multiclipzangen. Alternativ
kann die Anwendung des Ultraschallschneidegerätes mit
einer Einmalkoagulationsschere empfohlen werden oder
das LigaSure (7 Abschn. 2.5.5). Für die Naht der Manschet-
te gibt es Einweginstrumente, die das intrakorporale Kno-
ten erleichtern, z. B. das Endo Stitch der Fa. Covidien
(. Abb. 1.13).
Laparoskopische Fundoplicatio nach Nissen/
de Mester
7 Der Operateur steht zwischen den Beinen des Pa-
tienten, der erste Assistent steht rechts, der zweite
Assistent links neben dem Patienten, die instru-
mentierende Pflegekraft neben dem Operateur
oder gegenüber.
7 Nach der üblichen OP-Felddesinfektion und Ab-
deckung erfolgt zunächst die Anlage des Pneu-
moperitoneums entweder in offener Technik oder
mit Hilfe einer Veress-Kanüle unter Berücksichti-
gung der Sicherheitstests. Der Optiktrokar wird
ca. 3 cm oberhalb des Nabels in der Mittellinie
eingebracht. Am linken Oberbauch werden 2 wei-
tere 10-mm-Trokare eingebracht, ein weiterer 5-
mm-Trokar im rechten Oberbauch, sodass alle Tro-
kare auf einer Kreislinie liegen. Ein 5-mm-Trokar
wird median im Epigastrium eingebracht.
7 Nach der Exploration der Bauchhöhle wird die
Kardia-Fundus-Region eingestellt. Dazu wird mit
dem Leberretraktor der linke Leberlappen wegge-
halten. Mit Schere oder Ultraschallmesser wird im
Bereich des kleinen Netzes unter Schonung dort
vorkommender kleinerer Leberarterienäste das
Peritoneum parallel zur rechten Ösophaguskante
inzidiert. Die Inzision wird ventral um den Hiatus
nach links fortgeführt. Zunächst wird von rechts
der rechte Zwerchfellschenkel, danach der linke
Zwerchfellschenkel dargestellt, dabei wird der
Ösophagus dorsal stumpf unterfahren.
6
153 2
7 Die Speiseröhre kann nun zirkulär stumpf ca. 5 cm
hoch in das Mediastinum mobilisiert, die Hiatus-
hernie reponiert werden, dabei werden die Vagus-
äste geschont.
7 Die große Magenkurvatur wird vom Übergang
des Korpus zum Fundus beginnend skelettiert,
dabei werden die Aa. gastricae breves und das
Lig. gastrosplenicum entweder mit der Ultra-
schallkoagulationsschere, dem LigaSure, oder mit
Clips durchtrennt. Die Präparation berücksichtigt
die enge Nachbarschaft zum Milzhilus bzw. zum
oberen Milzpol und endet am linken Zwerchfell-
schenkel mit der kompletten Mobilität des Ma-
genfundus.
7 Vor der Fundoplicatio erfolgt nun von rechts die
hintere Hiatoplastik mit 2–3 nicht resorbierbaren
endoskopisch oder extrakorporal geknüpften Ein-
zelknopfnähten unter Fassen der Muskulatur des
rechten und linken Zwerchfellschenkels, alternativ
unter Anwendung des Endo Stitch (. Abb. 1.13).
7 Dabei wird der Ösophagus nach ventral hochge-
halten.
7 Zur Fundoplicatioanlage wird der distale Ösopha-
gus mit einer Babcock-Zange unterfahren, die
Funduskante im mittleren Anteil gefasst und dor-
sal als Manschette durchgezogen. Diese liegt
dann locker, wenn nach Loslassen der Zange der
Fundusanteil liegen bleibt. Die Vereinigung mit
der Fundusvorderwand (360°-Manschette) erfolgt
spannungsfrei mit 2–3 Einzelknopfnähten aus
nicht resorbierbarem Nahtmaterial. Die Knoten-
ausführung erfolgt entweder endoskopisch oder
in extrakorporaler Technik oder mittels Endo
Stitch. Die distale Naht fasst tangential die Ösopha-
gusvorderwandmuskulatur, um eine Manschet-
tendislokation zu verhindern. Während der Naht
liegt eine dicklumige Magensonde (40 Charr). Die
Manschettenweite wird durch Unterfahren mit
einem Präpariertupfer, einem Taststab oder auch
dem vorsichtigen Spreizen der Babcock-Zange auf
lockeren Sitz überprüft (. Abb. 2.111).
7 Nach Kontrolle auf Bluttrockenheit bei Bedarf Ein-
lage einer Drainage, Entfernen der Trokare unter
laparoskopischer Sicht. Versorgen der Faszienlü-
cken mit Nähten. Hautnähte und Pflasterverbände
beenden die Operation.
7 Alternativ kann eine 270°-Manschette (nach Tou-
pet) angelegt werden.
 154 Kapitel 2 · Allgemeinchirurgie und Viszeralchirurgie
2 Zügel wird beidseits mit ca. 5cm Abstand durch die Subku-
. Abb. 2.111 Manschettenprüfung mit dem Taststab. (Nach Carus
2010)
Laparoskopische Anus-praeter-
bzw. Ileostomaanlage
Die Anlage eines Kolostomas oder Ileostomas kann zum
Schutz und zur passageren Ausschaltung z. B. einer im
nachgeschalteten Darmbereich angelegten Anastomose
erforderlich sein. In der Palliativsituation bei inoperablem
Darmtumor kann die vorgeschaltete Stomaanlage eine
Ileussituation verhindern. Bei kompletter Ileussituation ist
das laparoskopische Vorgehen aufgrund überblähter
Darmschlingen nicht mehr gefahrlos möglich. Prinzipiell
sind endständige Anlagen mit blind verschlossenem ab-
führendem Darmschenkel und doppelläufige Stomata zu
unterscheiden (7 Abschn. 2.12.9).
Die Vorbereitung des Patienten zur Stomaanlage ist
davon abhängig, ob der Eingriff im Rahmen einer laparos-
kopischen Kolon- oder Rektumresektion oder als geson-
derter Eingriff erfolgt. Prinzipiell sollte die beste Stomapo-
sition vor einem geplanten Eingriff angezeichnet werden.
kIndikation
4 Passagere Anlage
5 Zum Schutz einer nachgeschalteten Darmanasto-
mose nach kurativer Resektion,
5 zur Ausschaltung von Darmfisteln zur Vagina,
5 zur Darmruhigstellung bei Colitis ulcerosa.
4 Permanent
5 doppelläufig bei drohendem Darmverschluss durch
inoperablen Tumor als Palliativeingriff,
5 endständig bei Rektumexstirpation.
kPrinzip
Mit Hilfe von 3 Trokaren, einer davon an der zukünftigen
Stomaposition, wird laparoskopisch nach Exploration der
Abdominalhöhle der für die Stomabildung geeignete
Darmabschnitt dargestellt. Das Mesenterium wird darm-
rohrnah unterfahren, der Darm angezügelt und an der
Stomaposition mit dem Zügel nach Aufweitung der Trokar-
inzision spannungsfrei vor die Bauchdecke verbracht. Die
Darmwand wird inzidiert und als Stoma eingenäht. Der
tis als Reiter ausgeleitet und nahtfixiert. Bei endständiger
Stomaanlage laparoskopisches Durchtrennen des Darms
mit einem linearen Klammernahtgerät (12-mm-Trokar),
spannungsfreies Ausleiten des oralen Darmschenkels an
der Stomaposition und nach Absetzen der Klammer-
nahtreihe Einnähen des Stomas.
kLagerung
4 Rückenlage auf einem geraden Tisch, alternativ Stein-
schnittlage,
4 neutrale Elektrode an einem Oberschenkel.
kInstrumentarium
4 Laparoskopische Grundausstattung,
4 Hernienzügel oder dicklumige Redondrainage zum
Anzügeln des Darms,
4 linearer Endostapler bei endständiger Stomaanlage,
4 konventionelles Laparotomiesieb für den offenen Teil
der OP oder im Notfall für einen erforderlichen Um-
stieg auf die offene Operation.
Laparoskopisch assistierte Anlage eines
doppelläufigen Sigma-Anus praeter
7 Auf dem geraden Tisch gelagert wird der Unter-
und Oberbauch des Patienten desinfiziert und das
Operationsareal abgedeckt.
7 Über eine kurze Inzision, selten über eine Veress-
Nadel wird das Pneumoperitoneum angelegt.
Nacheinander werden die Trokare (3 ×10 mm, je
nach Optik auch 2 × 5 mm und 1×10 mm) ca.
10 cm entfernt vom Sigmabereich eingebracht.
7 Nach der Inspektion des Operationssitus wird der
dritte Trokar an der geplanten Stomaposition ein-
gebracht.
7 Bei Adhäsionen erfolgt das Auslösen des Darmes
unter Mobilisation des oralwärts gelegenen Colon-
descendens-Abschnittes aus den benachbarten
anatomischen Schichten. Mit entsprechender Kip-
pung des OP-Tisches wird während der Präparation
der Dünndarm und das Omentum majus passiv aus
dem Blickfeld des OP-Gebietes verlagert.
7 Am Scheitelpunkt der Sigmaschleife wird nach
darmnaher Peritonealinzision der Darm mit einem
stumpfen Instrument unterfahren (z. B. Taststab),
Ausleiten des Instruments aus der Trokarinzision
an der Stomaposition, und Aufstecken bzw Fixie-
6
2.15 · Minimal-invasive Chirurgie
ren des Zügels/Redondrains. Nun wird das Instru-
ment mit Zügel zurückgezogen (Fixieren des frei-
en Endes vor der Bauchdecke) durch das Mesoko-
lonfenster und erneut an der Stomaposition aus-
geleitet, parallel zum freien Zügelende. Nach Ab-
lassen des Pneumoperitoneums wird die
Bauchwandinzision an der Stomaposition zur
Darmvorverlagerung geweitet. Im Abstand von
ca. 5 cm subkutanes Durchführen und Ausleiten
der Zügelenden als Reiter, der mit einer Naht fi-
xiert wird.
7 Nach Trokarentfernung Wundverschluss und Ver-
band an den übrigen Inzisionen, Eröffnung des
Stomas und zirkuläres Einnähen in die Haut. Nach
Austasten des Stomas in beide Schenkel Aufkle-
ben der Stomaplatte.
Der orale Kostaufbau ist sofort möglich.
2.15.10 Laparoskopisch assistierte
Kolonchirurgie
Kolonresektionen werden immer häufiger mit laparosko-
pischer Technik operiert. Dabei werden nicht mehr nur
benigne Erkrankungen wie die Divertikulitis, Colitis ulce-
rosa oder M. Crohn als Indikation genannt, sondern auch
karzinomatöse Erkrankungen bis zum Tumorstadium 3.
Über die laparoskopische Optik sind die anatomischen
Strukturen sehr gut zu erkennen, sodass die Gefäßversor-
gung bei malignen Erkrankungen zuerst unterbunden
werden kann, um eine Streuung der Tumorzellen zu ver-
hindern.
Da das Präparat relativ groß ist, muss ein Zusatzschnitt
erfolgen, durch den der Darm entfernt oder vor der of-
fenen Absetzung ausgleitet wird. Die Minilaparotomie er-
folgt über einen kleinen Pfannenstiel-Schnitt oder im Be-
reich einer Trokarinzision. Dieses Vorgehen führt zu ak-
zeptablen kosmetischen Ergebnissen. Dieser Aspekt ist
insbesondere für jüngere Patienten mit benignen Erkran-
kungen relevant.
Laparoskopische Hemikolektomie rechts
7 Der Patient liegt in Rückenlage mit gespreizten
Beinen oder auf dem Steinschnitttisch.
7 Intraoperativ wird die Lagerung mehrfach verän-
dert. Trendelenburg-Position, um im Ileozäkalbe-
reich präparieren zu können, Linkskippung, um
6 6
155 2
den Dünndarm zu verlagern, sodass der Zugang
zu den Gefäßen erleichtert wird. Um an die rechte
Kolonflexur zu gelangen, wird die Anti-Trendelen-
burg-Position gewählt.
7 Das Pneumoperitoneum wird bei jedem Kolonein-
griff in offener Technik angelegt. Nach der Ent-
scheidung der Operabilität werden die weiteren
Trokare eingebracht.
7 Über 4 Trokare (10 mm, 12 mm, 2 × 5 mm) wird
nach der Exploration das Operationsgebiet über-
sichtlich dargestellt.
7 Der Optiktrokar wird entweder links vom Nabel
oder subumbilikal platziert, manchmal muss zur
Erweiterung für die Resektion der Optiktrokar um-
positioniert werden.
7 Die Platzierung und die Durchmesser der Trokare
richten sich nach dem geplanten Eingriff, den vor-
handenen Instrumenten, der geplanten Position
der Miniinzision für die Bergung des Resektates
und nach den Vorlieben des Operateurs.
7 Das Verfahren, die Präparation sowie das Ausmaß
der Resektion sind identisch mit denen in der kon-
ventionellen Kolonchirurgie (7 Abschn. 2.12) be-
sprochenen.
7 Zu beachten ist auch bei einem laparoskopischen
Eingriff, dass ein maligner Tumor nicht mit dem
Taststab oder der Fasszange manipuliert wird, um
eine Zellstreuung zu vermeiden (No-touch-isolati-
on-Technik).
7 Das Ileum wird nach der Präparation und der Ab-
setzung der V. und A. ileocolica ca. 5 cm vor der
Ileozäkalklappe mit einem linearen Klammernaht-
instrument abgesetzt.
7 Das Mesokolon wird präpariert und die V. und
A. colica dextra dargestellt. Beide Gefäße werden
geclippt und durchtrennt. Großkalibrige Gefäße
können mit einem Linearcutter und einem weißen
Magazin sicher abgesetzt werden.
7 An der Resektionsstelle des Colon ascendens oder
an der rechten Flexur wird das Mesokolon so weit
inzidiert, dass das Kolon mit einem linearen Stap-
ler unterfahren werden kann. Absetzen des Darms
und Mobilisation des rechten Kolons inkl. rechter
Flexur für die Herstellung einer spannungsfreien
Anastomose.
7 Nach dem Abstellen der Gasinsufflation wird
rechts pararektal die Trokarinzision verlängert. Um
das Präparat kontaminationsfrei vor die Bauchde-
cke ziehen zu können, wird eine Wundrandfolie
oder Ringfolie eingesetzt. Die geklammerten
 156 Kapitel 2 · Allgemeinchirurgie und Viszeralchirurgie
Darmschenkel von Ileum und Colon transversum
(oder das Colon ascendens) werden vor die Bauch-
2 decke luxiert und die Anastomose vorbereitet.
7 Die Ileotransversostomie erfolgt in der Regel per
Handnaht als End-zu-Seit-Anastomose oder als
End-zu-End-Anastomose mit angeschrägtem Ile-
um mit 2 resorbierbaren, monofilen 4–0-Nähten,
fortlaufend, allschichtig. Die Seit-zu-Seit-Anasto-
mose setzt sich immer mehr durch, da die Anasto-
mosenheilung besser scheint, wie auch die Steno-
severmeidung dadurch zumeist gelingt.
7 Nach abgeschlossener Anastomose wird der Me-
sokolonschlitz verschlossen und der Darm wieder
in die Bauchhöhle verlagert. Die Minilaparotomie
wird schichtweise verschlossen.
7 Danach wird das Pneumoperitoneum wieder auf-
gebaut, und so kann laparoskopisch die Anasto-
mose auf Spannungsfreiheit kontrolliert werden.
Blutstillung und eine Peritoneallavage beenden
den Eingriff.
7 Selten ist eine Drainage zur Anastomosenkontrol-
le indiziert.
7 Das Gas wird abgelassen, die Trokare entfernt, die
größeren Inzisionen mit durchgreifenden Faszien-
nähten verschlossen.
7 Die Hautnaht kann wahlweise durch Pflaster oder
Hautkleber ersetzt werden.
Laparoskopische Transversumresektion
4 Die Patientenvorbereitung und die Instrumentenbe-
reitstellung entsprechen derjenigen bei der laparos-
kopischen Hemikolektomie (s. oben). Hier werden
zusätzlich ggf. Darmklemmen für die Absetzung des
Resektates vor der Bauchdecke benötigt.
4 Die intraoperativen Lageveränderungen in Anti-
Trendelenburg-Lagerung und Links- wie auch
Rechtskippung sind bei der Lagerung des Patienten in
Steinschnittlage oder auf einem geraden Tisch zu be-
denken.
4 Die Indikationen wie auch das Operationsprinzip
entsprechen denen in der konventionellen Kolon-
chirurgie (7 Abschn. 2.12).
4 Bei karzinomatöser Indikationsstellung wird auch
hier die No-touch-isolation-Technik angewendet,
d. h. dass das tumortragende Segment ohne ausgie-
bige Manipulation isoliert wird.
Laparoskopische Transversumresektion
7 Die 4 Trokare (10 mm, 12 mm, 2 × 5 mm) werden
um den Nabel herum platziert, jeweils mit genü-
gend Abstand zueinander, um ein störungsfreies
Arbeiten zu gewährleisten.
7 Zu Beginn der Präparation sollten deshalb die Ge-
fäßversorgung durch A. und V. colica media sowie
die lymphführenden Gefäße dargestellt und ge-
clippt werden.
7 Die Mobilisation der rechten und der linken Flexur
sowie des aufsteigenden und absteigenden Astes
des Kolons ist notwendig, um eine spannungs-
freie Anastomose zu erreichen. Die Durchtren-
nung des Lig. gastrocolicum erfolgt magen-
wandnah.
7 Das Absetzen des Resektates kann vor der Bauch-
decke vorgenommen werden, nachdem eine
Minilaparotomie mit Einsetzen einer Ringfolie
vorgenommen wurde. Die Absetzung erfolgt
entweder zwischen weichen und harten Darm-
klemmen oder mittels zwei linearer Stapler
(-magazine).
7 Manche Chirurgen bevorzugen die Absetzung
mittels eines linearen Endostaplers unter lapa-
roskopischen Bedingungen.
7 Die Anastomosennaht (Aszendo-Deszendostomie)
wird unter Sicht mit 2 fortlaufenden Allschichtnäh-
ten vor der Bauchdecke vorgenommen.
7 Nach schichtweisem Verschluss der Minilaparoto-
mie wird wieder das Pneumoperitoneum ange-
legt, um die Anastomosenkontrolle, Blutstillung
und Peritoneallavage unter laparoskopischen Be-
dingungen durchzuführen.
7 Der Verschluss des Mesenterialschlitzes kann vor
der Bauchdecke erfolgen, alternativ ebenfalls un-
ter laparoskopischer Sicht.
Im Rahmen der laparoskopischen Operationstechnik re-
duzieren sich die postoperativen Schmerzen. Durch den
fehlenden Hakenzug bleibt der Analgetikaverbrauch ge-
ring. Die Magen-Darm-Tätigkeit normalisiert sich
schneller als bei vergleichbaren konventionell durchge-
führten Operationen, da Serosaschäden durch tamponie-
rende Bauchtücher fehlen. Die Vergrößerung des Opera-
tionsbereiches im Monitor führt zu einer präzisen Gewe-
bedissektion.
Die Vorbereitung der Patienten ist identisch mit der
in 7 Abschn. 2.12 beschriebenen, die Radikalität der
Operation bei kurativen Tumorresektionen ist in gleicher
Weise wie beim konventionellen offenen Zugang zu er-
zielen.
2.15 · Minimal-invasive Chirurgie
2.15.11 Laparoskopisch assistierte
Sigmaresektion
kIndikation
4 Endoskopisch nicht abtragbare Polypen und Ade-
nome,
4 Frühkarzinome und kleinere Kolonkarzinome,
4 Kolondivertikulitis (nach Abklingen des entzünd-
lichen Schubes),
4 Morbus Crohn,
4 Colitis ulcerosa.
kPrinzip
Unter Anlegung eines Pneumoperitoneums wird mit Hil-
fe von 3–5 Trokaren (alternativ über den Single Port;
7 Abschn. 2.15.4) der befallene Anteil des Dickdarmes von
seiner Gefäßversorgung getrennt, der Darmanteil mittels
Klammernahtinstrumenten abgesetzt und über eine Zu-
satzinzision vor die Bauchdecke verlagert. Die Wieder-
herstellung der Kontinenz erfolgt zumeist mittels eines
zirkulären Endostaplers. Bei einigen Karzinompatienten
ist die Anlage eines Anus praeternaturalis zur Schonung
der Anastomose vorübergehend nötig, entweder als dop-
pelläufiges Kolostoma oder Ileostoma. Auch dieser Ope-
rationsschritt ist laparoskopisch durchführbar (s. 7 Ab-
schn. 2.15.9).
kLagerung
4 Steinschnittlagerung mit zeitweise intraoperativer ex-
tremer Kopftieflagerung.
4 Die Verwendung von Schulterstützen oder Vakuum-
matte ist unerlässlich.
4 Bei Bedarf werden die Beine des Patienten zur Her-
stellung der Anastomose hochgefahren, damit das
Klammernahtinstrument von anal eingeführt werden
kann.
4 Neutrale Elektrode an einem Oberschenkel.
kInstrumentarium
4 Laparoskopische Grundausstattung inkl. 0°- oder 30°-
Optik, Nahtinstrumente, 3–5 Trokare,
4 Ultraschalldissektionsschere, LigaSure oder EnSeal,
4 lineare Endostapler zum Absetzen des befallenen Ko-
lonanteils,
4 zur Bergung des resezierten Darmteils schützt eine
Ringfolie die Bauchdecke vor Kontamination,
4 ein zirkulärer Stapler, entweder als Endostapler bei
hohen Anastomosen, oder ein zirkulärer Stapler, der
anal eingeführt wird,
4 konventionelles Laparotomiesieb für den offenen Teil
der OP oder im Notfall für einen erforderlichen Um-
stieg auf die offene Operation.
157 2
Laparoskopisch assistierte Sigmaresektion
7 Nach der Steinschnittlagerung mit herunterge-
fahrenen Beinen wird der Unter- und Oberbauch
des Patienten desinfiziert und das Operationsare-
al abgedeckt.
7 Über eine Veress-Nadel oder besser offen über
eine kleine Inzision wird das Pneumoperitoneum
angelegt. Danach werden 3–5 Trokare halbkreis-
förmig ca. 10 cm entfernt vom zu operierenden
Kolonabschnitt eingebracht.
7 Es findet primär eine Inspektion des Operationssi-
tus statt, bei maligner Erkrankung insbesondere
eine Inspektion der Lymphabflussbahnen, des ge-
samten Peritoneums und der Leber.
7 Zuerst werden die zentralen Arterien und Venen
dargestellt, mit Titan- oder resorbierbaren Clips,
mit einem laparoskopischen Klammernahtgerät,
dem EnSeal oder dem LigaSure-Instrument ver-
sorgt und mit der Schere durchtrennt. Jetzt er-
folgt das Auslösen des Darmes unter Mobilisation
der linken Kolonflexur mittels Ultraschalldissekti-
on, EnSeal, LigaSure-Gerät oder Schere aus den
benachbarten anatomischen Schichten. Dabei ist
die Schonung des linken Ureters notwendig. Nach
Mobilisation, ggf. unter Mitnahme der Lymphab-
flussbahnen, wird der Darm mit einem linearen
Anastomosenstapler (je nach Hersteller wird hier
ein 12-mm- oder 13-mm-Trokar benötigt!) distal
am rektosigmoidalen Übergang abgesetzt. Mit
entsprechender Kippung des OP-Tisches wird
während der Präparation der Dünndarm und das
Omentum majus passiv aus dem Blickfeld des OP-
Gebietes verlagert.
7 Über einen kurzen Pfannenstiel-Schnitt oder eine
Minilaparotomie am linken oder rechten Unter-
bauchtrokar wird nach Einbringen einer Ringfolie
zum Kontaminationsschutz das Präparat ausgelei-
tet (. Abb. 2.112) und nach Aufsetzen einer Ta-
bakbeutelklemme entfernt. In den Stumpf des Co-
lon descendens wird die Andruckplatte des zirku-
lären Stapler eingeführt und mit einer Tabakbeu-
telnaht fixiert (. Abb. 2.113). Nach Reposition des
so vorbereiteten Darmstumpfes in die Abdominal-
höhle wird die Minilaparotomie verschlossen
und das Pneumoperitoneum erneut angelegt.
Der 1. Assistent sitzt nun zwischen den hochge-
fahrenen Beinen des Patienten und führt ein mit
Gleitmittel versehenes zirkuläres Klammernahtin-
strument anal ein. Unter (laparoskopischer) Sicht
werden die Anteile des Staplers konnektiert und
bei korrektem Sitz der Anastomose wird der Klam-
mervorgang ausgelöst.
6
 158 Kapitel 2 · Allgemeinchirurgie und Viszeralchirurgie
2 stillation einer gefärbten Spüllösung geprüft.
. Abb. 2.112 Hervorluxieren des Rektosigmoids. (Nach Carus 2010)
a
b
. Abb. 2.113 a Vorlegen der Tabakbeutelnaht. b Fixierung der
Andruckplatte des Zirkulärstaplers. (Nach Carus 2010)
7 Unter rotierenden Bewegungen entfernt der Assi-
stent den Stapler, die Anastomose wird durch In-
Einige Operateure bevorzugen die Anlage zusätz-
licher Sicherungsnähte an der Klammernaht.
7 Bei Karzinomerkrankungen bzw. bei sehr tiefen
Anastomosen erfolgt nun bei Bedarf die Anlage
eines passageren protektiven Anus praeter, die
Einlage einer Drainage ist abhängig vom Operati-
onssitus.
7 Nach Kontrolle auf Bluttrockenheit, Zählkontrolle
der Instrumente und Textilien sowie deren Doku-
mentation erfolgen der schichtweise Wundver-
schluss und Anlage des Verbandes.
Die Patienten verbleiben bei komplikationslosem Verlauf
4–6 Tage in der Klinik. Eine angepasste Schmerztherapie,
die frühe Mobilisation und ein zügiger oraler Kostaufbau
im Sinne einer »Fast-track«-Behandlung ermöglichen
dieses Vorgehen.
2.15.12 Laparoskopisch assistierte
Rektumchirurgie
Hier gilt bisher, nur kurativ zu operierende Indikationen
als Grundlage eines laparoskopischen Eingriffes zu akzep-
tieren. Vor allem die Diskontinuitätsoperation nach Hart-
mann (7 Abschn. 2.12.9) kann laparoskopisch durchge-
führt werden.
Die laparoskopische Präparation hat ebenfalls bei Rek-
tumeingriffen die Vorteile der sehr guten Übersicht zur
Präparation und des viel geringeren Operationstraumas
durch die kleineren Zugänge, was zu geringeren postope-
rativen Schmerzen führt und die Mobilisation des Pati-
enten beschleunigt.
Operation nach Hartmann
kIndikation
4 Rektosigmoidale Divertikulitis,
4 Rektumperforation durch entzündliche Prozesse,
4 Tumor, wenn nach der Tumorentfernung die Anasto-
mose nicht möglich oder zu riskant erscheint.
kPrinzip
Entfernung des betroffenen Darmanteils unter laparosko-
pischen Bedingungen, keine Wiederherstellung der Darm-
passage, sondern vorübergehende Anlage (für ca. 3 Mo-
nate) eines endständigen Anus praeter.
2.15 · Minimal-invasive Chirurgie
kInstrumentarium
4 Laparoskopische Grundausstattung mit 0°-Optik
oder alternativ 30°-Optik,
4 3–5 Trokare (2 × 5 mm, 1 × 10 mm für die Optik,
1× 12 mm für den Stapler),
4 bipolare Schere und/oder Ultraschalldissektions-
instrumente, Clipapplikator mit Titanclips, Ringfolie,
linearer Endostapler,
4 Grund- und Laparotomieinstrumente mit Darmklem-
men, Instrumente zum Einnähen des Anus praeter.
Operation nach Hartmann
7 Nach Desinfektion und Abdecken des Patienten
wird unterhalb des Nabels, alternativ epigastrisch,
der Optiktrokar unter Sicht eingebracht und nach
CO2-Insufflation über eine ausgedehnte Explorati-
on die Operabilität geprüft.
7 Im rechten Unterbauch wird der 12-mm-Trokar
eingebracht, über den Verwachsungen gelöst
werden und später der Stapler eingeführt wird.
7 1 bis 2 weitere 5-mm-Trokare werden rechts und
links des Optiktrokars platziert. Sollte eine Perito-
nitis vorliegen, wird vorhandenes Exsudat aspi-
riert und zur bakteriologischen Untersuchung ge-
geben. Fibrinbeläge werden stumpf unter konti-
nuierlicher Spülung entfernt. Gegebenenfalls er-
folgt eine Adhäsiolyse mit Schere und Taststab.
7 Fassen des Mesosigmas mit einer 5-mm-Fasszan-
ge, um das Rektosigmoid zu skelettieren.
7 Identifikation der A. mesenterica inferior durch Er-
öffnung des Retroperitoneums mit der bipolaren
Schere. Absetzen der Arterie mittels 2 Titanclips
oder resorbierbaren Clips, Durchtrennung mit der
Schere. Alternativ ist der Einsatz eines Gefäßstap-
lers möglich. Gleiches Vorgehen an der beglei-
tenden V. mesenterica inferior.
7 Häufig wird der linke Ureter perioperativ ge-
schient; das erleichtert dessen Identifikation und
gewährleistet eine sichere Schonung.
7 Der entzündete Darmanteil wird bis zum entzün-
dungsfreien Anteil präpariert. Hier wird die Resek-
tionslinie festgesetzt.
7 Um einen Stapler am Darm ansetzen zu können,
gilt, wie schon in der offenen Chirurgie bespro-
chen, dass der Darmabschnitt fettfrei präpariert
sein muss.
7 Über den 12-mm-Trokar wird der Stapler einge-
bracht und das Rektum mit einem langen Maga-
zin abgesetzt. Zu bedenken ist hier, dass ein aus-
reichend langer Rektumstumpf belassen wird
6 Die gesamte Präparation des Rektums bis zur linken
159 2
(ca. 10–12 cm ab ano), um die zu einem späteren
Zeitpunkt geplante Wiederherstellung der Darm-
kontinuität problemlos durchführen zu können.
7 Nach Durchtrennung des Rektums wird das Sigma
sowie der absteigende Kolonast bis zur linken Fle-
xur freipräpariert, um das Colon descendens span-
nungsfrei zur angezeichneten Anus-praeter-Stelle
ziehen zu können. Manche Operateure beginnen
den Eingriff mit der Präparation der linken Flexur.
7 Nach dem Abstellen der Gasinsufflation wird die
Trokarinzision links des Nabels pararektal erweitert,
manche Chirurgen bevorzugen die Minilaparoto-
mie suprasymphysär. Mit einer Fasszange wird der
geklammerte Rektumschenkel unter Sicht zur Mini-
laparotomie geführt, hier mit einer Kornzange ent-
gegengenommen und vor die Bauchdecke gezo-
gen. Das Kolon wird im entzündungsfreien Bereich
mit einer weichen Darmklemme verschlossen und
scharf durchtrennt. Dabei ist darauf zu achten, dass
die Bauchdecke nicht mit Darminhalt kontaminiert
werden kann. Dazu kann eine Wundrandfolie oder
Ringfolie eingesetzt werden.
7 Alternativ kann der Darm mit einem linearen
Stapler verschlossen und durchtrennt werden.
Dann muss die Klammerreihe am AP vor dem Ein-
nähen reseziert werden.
7 Das Colon descendens wird als Stoma mit 3–0 re-
sorbierbarem Nahtmaterial allschichtig in die
Haut eingenäht.
7 Danach wird das Pneumoperitoneum wieder her-
gestellt, um eine Inspektion der Bauchhöhle vor-
zunehmen, eine ausgedehnte Spülung durchzu-
führen und bei Bedarf eine Drainage am Rektum-
stumpf zu platzieren.
7 Nach sorgfältiger Blutstillung werden das Gas ab-
gelassen, die Trokare entfernt und die Inzisionen
vernäht.
7 Der AP wird mit einem Stomabeutel versorgt.
Anteriore Rektumresektion
Auch die tiefe Rektumresektion kann in laparoskopischer
Technik durchgeführt werden. Es gelten alle in 7 Abschn.
2.12 besprochenen Kriterien.
Hier besteht ebenfalls der Vorteil in der übersichtlichen
Präparation des gesamten Mesorektums bis zum Becken-
boden.
Die Operationsvorbereitung des Patienten wie auch
des Instrumentariums ist identisch mit der für Kolonope-
rationen besprochenen (s. oben).
Flexur kann so über kleine Inzisionen und unter sehr guter
 160 Kapitel 2 · Allgemeinchirurgie und Viszeralchirurgie

2.15.13 Ausblick

Zurzeit befinden sich weitere laparoskopische OP-Verfah-

2 ren auf dem Prüfstand der wissenschaftlichen Beurteilung.
. Abb. 2.114 Oraler Darmschenkel mit der Andruckplatte für die
Stapleranastomose. (Nach Carus 2010)
Sicht vorgenommen werden. Die Bergung des Resektates
erfolgt über eine Minilaparotomie am rechten Unterbauch
unter Einbeziehung des 12-mm-Trokars. Damit kann bei
geplanter Anastomosierung die ausreichende Mobilität des
linken Hemikolons geprüft und sichergestellt werden. Es
ermöglicht gleichzeitig das Einbringen der Andruckplatte
des zirkulären Staplers mit einer Tabakbeutelnaht vor der
Bauchdecke (. Abb. 2.114).
Die Resektionshöhe bei Sigmadivertikulitis richtet
sich nach dem Sitz der sog. Hochdruckzone – das ist der
divertikelfreie Darmabschnitt am oberen Rektum in Höhe
etwa der peritonealen Umschlagfalte. Beim Tumorleiden
richtet sich die distale Resektionsebene nach dem einzu-
haltenden Sicherheitsabstand unter Mitentfernung des
Mesorektums.
Die Wiederherstellung der Darmkontinuität erfolgt
über einen anal einzuführenden Zirkulärstapler. Auch hier
ist die Kontrolle der Dichtigkeit der Anastomose mittels
Luft oder einer gefärbten Spüllösung obligat.
Nach Wiederanlage des Pneumoperitoneums wird die
Andruckplatte mit dem Zirkulärstapler konnektiert und
der Klammervorgang ausgelöst. Eine Dichtigkeitsprüfung
der Anastomose ist obligat. Die vollständigen beiden
Schleimhautringe aus dem entfernten Klammernahtins-
trument werden zur histologischen Untersuchung gege-
ben.
Das Ablassen des Gases und die Entfernung der Tro-
kare mit Naht der Inzisionen beenden den Eingriff.
Die Laparoskopie hat Einzug gehalten beim akuten Abdo-
men und beim Bauchtrauma. Häufig kann die Laparosko-
pie bei diesen Indikationen therapeutisch eingesetzt wer-
den. Zumindest bietet sie eine Hilfestellung für die Opti-
mierung der Schnittführung der anschließenden Laparo-
tomie. Bei umschriebenen Peritonealadhäsionen oder
beim Briden-Ileus ist ausschließlich laparoskopisches Vor-
gehen möglich.
Die Einführung der MIC bei Kolonoperationen ist Re-
alität. Resektionen am linksseitigen Pankreas wie auch
Operationen an benignen Leberprozessen sind laparosko-
pisch möglich. Vor der Einführung als breit anzuwen-
dendes Standardverfahren müssen weitere sorgfältige Stu-
dien durchgeführt werden.
Die Entwicklung des laparoskopischen Instrumentari-
ums ist rasant. Die Verfechter von Einweg- und Mehrweg-
materialien, Industrie und Ärzteschaft, Krankenhäuser
und Krankenkassen stehen sich im Disput mit verschie-
denen Erwartungen gegenüber. Die Zahl erfahrener lapa-
roskopischer OP-Teams hat deutlich zugenommen. Eine
chirurgische Arbeitsgemeinschaft minimal-invasive Chir-
urgie (CAMIC) wurde gegründet und verfolgt das Ziel, die
Erfassung der Methoden, die Ausbildung junger Chirurgen
und die Zertifizierung von Operateuren und Kranken-
hausabteilungen als Qualitätsstandard zu betreiben.
Der gegenwärtige Stand laparoskopischen Operierens
kann hier insgesamt nur ausschnittweise erfasst und dar-
gestellt werden.

Rektumamputation
Auch die Rektumamputation kann in oben beschriebener
Technik mit einer laparoskopischen Präparation durchge-
führt werden, um das Operationstrauma für den Patienten
so gering wie möglich zu halten und die Sicht auf die Ge-
webestrukturen für den Operateur zu optimieren.
 3

Traumatologie, Orthopädie
und Handchirurgie
J.R. Döhler, A. Gudat, K. Seide, Ch. Jürgens, J. Madert, A. Simon, S. Mein,
G. Walura, R. Thönnessen, M. Liehn

3.1 Anatomie und Physiologie von Knochen – 162

3.2 Pathophysiologie von Knochen und Gelenken – 163

3.3 Behandlung von Frakturen – 164

3.4 Pflegerische Tätigkeiten in der Traumatologie – 167

3.5 Instrumente, Implantate und ihre Anwendung – 169

3.6 Operationsbeispiele einzelner Skelettabschnitte – 199

3.7 Handchirurgie – 242

M. Liehn et al.(Hrsg.), OP-Handbuch, DOI 10.1007/978-3-642-16845-1_3,

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011
 162 Kapitel 3 · Traumatologie, Orthopädie und Handchirurgie
Sowohl die orthopädische Chirurgie als auch die Trauma-
tologie befassen sich mit dem Bewegungsapparat und der
Wirbelsäule. Die Orthopäden behandeln überwiegend
chronische, die Unfallchirurgen akute, verletzungsbe-
dingte Probleme. Da die beiden Disziplinen auch in
Deutschland verschmelzen und das gleiche chirurgische
3 Instrumentarium verwenden, werden sie in diesem Kapitel
gemeinsam skizziert. Im Folgenden werden jedoch mehr
unfallchirurgische als orthopädische Akzente gesetzt, da
Knochenbrüche zum Alltag jeder OP-Abteilung gehören
und ihre Behandlung weitgehend standardisiert ist.
3.1 Anatomie und Physiologie
von Knochen
R. Döhler, A. Gudat, M. Liehn
Knochen sind ein Stützwerk aus Kollagen und Hydroxyl-
apatit. Sie bilden einen Teil des Bewegungsapparates und
haben folgende Aufgaben:
4 Stützfunktion und Formgebung,
4 Schutz bestimmter Organe (Lunge, Herz),
4 Bewegungsapparat,
4 Mineralspeicher,
4 Blutbildung.
Knochen ist eine starre Form des Bindegewebes. Er besteht
aus einem Grundgerüst aus Zellen (Osteozyten) und einer
. Abb. 3.1 Schematische Darstellung des Remodellings. Das Remo-
delling bezeichnet den physiologischen Knochenumbau durch Os-
teoklasten und Osteoblasten. Unterschieden werden 4 aufeinander-
folgende Phasen: Aktivierung von Osteoklasten, osteoklastare Re-
sorptionsphase, Umschaltphase und osteoblastäre Knochenneufor-
mation. Das Remodelling unterliegt sowohl einer zentralen,
Grundsubstanz (Osteoid), deren Hauptbestandteile Chon-
droitinsulfat und Dermatansulfat sind (. Abb. 3.1). In das
Osteoid sind v. a. kollagene Fasern vom Typ I, weniger
vom Typ III und zusätzlich anorganische Substanzen (35%
Kalzium, 50% anorganisches Phosphat) eingelagert. Da-
durch verfügt der Knochen über Festigkeit und Steifigkeit,
wobei aber eine gewisse Elastizität erhalten bleibt.
Durch das Einlagern der anorganischen Substanzen
dient der Knochen auch als wichtigster Speicher für Kalzi-
um und Phosphat. Sie können bei Bedarf durch knochen-
abbauende Zellen (Osteoklasten) mobilisiert werden. Dies
steht unter dem Einfluss von
4 Parathormon, das in den Epithelkörperchen gebildet
wird und die Osteoklasten aktiviert, wodurch der
Kalziumspiegel im Blut steigt, und
4 Kalzitonin, das in den C-Zellen der Schilddrüse gebil-
det wird und die Osteoklasten hemmt, wodurch der
Kalziumspiegel im Blut fällt.
4 Wir unterscheiden 3 Knochenformen:
4 Röhrenknochen (Beispiele: Femur, Humerus),
4 platte Knochen (Beispiele: Schädelkalotte),
4 Würfelknochen (Beispiele: Hand-, Fußwurzelkno-
chen).
Am Röhrenknochen unterscheiden wir die Epiphysen (je-
weils am Gelenkende) von den Diaphysen. Zu beiden En-
den hin verbreitert sich der diaphysäre Schaft in den Meta-
physen. Die gelenkbildenden Enden eines Röhrenknochens
sind die Epiphysen. Beim Kind und Jugendlichen steuern
hypothalamischen Steuerung als auch einer lokalen parakrinen
Feinabstimmung. Die integrale Rolle der Osteozyten im Remodelling
ist gegenwärtig noch nicht in vivo geklärt. Es wird vermutet, dass
den Osteozyten eine Funktion in der Umschaltung mechanischer
Reize in biologische Signale zukommt. (Nach Priemel et al. 2006)
3.2 · Pathophysiologie von Knochen und Gelenken
163 3
die knorpeligen Wachstumsfugen zwischen der Epiphyse
und der Metaphyse das Längenwachstum eines Röhren-
knochens. Das Wachstumspotenzial ist innerhalb einer
Fuge gleich, aber anteilmäßig im Hinblick auf eine ganze
Extremität verschieden: Die untere Wachstumsfuge des
Femurs und die obere Wachstumsfuge der Tibia sind
für 70% des Längenwachstums des ganzen Beins verant-
wortlich. Die Schädigung einer noch offenen Wachs-
tumsfuge bedeutet eine teilweise Beeinträchtigung des
Wachstumspotenzials und damit die Entstehung einer
Fehlform (X-Ellbogen, O-Knie).
Apophysen sind Knochenvorsprünge, die als Ursprung
oder Ansatz von Sehnen dienen, z. B. Tuberculum majus
des Humerus, Trochanter major und minor des Femurs
und Tuberositas tibiae. Sie können ausreißen und müssen
manchmal operativ refixiert werden.

3.1.1 Spongiosa . Abb. 3.2 Aufbau des distalen Teils eines Röhrenknochens. (Nach
Hartmann 2006)
Die Spongiosa (lat. spongia = Schwamm) ist ein schwammar-
tig aufgebautes System aus feinen Knochenbälkchen (Trabe-
keln). Bei den platten Knochen heißt die Spongiosa Diploë.
Die Spongiosa liegt im Inneren der Knochen und wird nach 3.2 Pathophysiologie von Knochen
außen hin von der Kortikalis umhüllt. In den Hohlräumen und Gelenken
des von den Spongiosabälkchen gebildeten »Schwammes«
befindet sich das Knochenmark (. Abb. 3.2). Die häufigsten Störungen der Knochenfunktion:
Die Spongiosa bildet ein engmaschig vernetztes Ge- 4 Brüche,
rüst, in dem die meisten Bälkchen entlang der wichtigsten 4 Entzündungen,
Belastungslinien (Trajektorien) des Knochens angeordnet 4 Gelenkverschleiß,
sind. Das Bauprinzip der Spongiosa ermöglicht die Einspa- 4 Substanzmangel (Osteoporose).
rung an Knochensubstanz bei ausreichender Stabilität und
damit ein geringeres Gewicht des Knochens. Darüber hin- Weniger häufige Störungen der Knochenfunktion:
aus ermöglicht es die dynamische Anpassung an verschie- 4 Tumoren,
dene Belastungen durch aktive Modellierung und die Un- 4 Dystrophien,
terbringung des Knochenmarks. 4 Mineralmangel (Osteomalazie, Rachitis),
4 Fehlbildungen.

3.1.2 Kompakta/Kortikalis
3.2.1 Frakturen
Die kompakte Substanz ist eine Ausprägung der Knochen-
substanz. Sie bildet die äußere Schicht der Knochen und Entstehung, Einteilung und Lokalisation
wird daher auch als Kortikalis (lat. cortex = Rinde) be-
zeichnet. Außen wird die Kortikalis von der Knochenhaut Definition
(Periost) überzogen. Ein Knochenbruch (Fraktur = lat. frangere = brechen)
Das Grundbauelement der Kompakta ist das Osteon. ist die Unterbrechung eines Knochens unter Bildung
Es besteht aus einem zentralen Havers-Kanal mit einem zweier oder mehrerer Bruchstücke (Fragmente) mit
kleinen Blutgefäß. Der Gefäßkanal ist von konzentrischen oder ohne Verschiebung (Dislokation).
Knochenzellen umgeben, die die Speziallamellen bilden.
Die einzelnen Osteone sind durch Schaltlamellen mitein-
ander verbunden. Die Havers-Kanäle der einzelnen Oste-
one sind untereinander durch gefäßhaltige Querkanäle
(Volkmann-Kanäle) verbunden.
 164 Kapitel 3 · Traumatologie, Orthopädie und Handchirurgie
Entstehung
4 Direkte Gewalteinwirkung (Schlag oder Stoß),
4 indirekte, frakturferne Gewalteinwirkung (Hebelwir-
kung),
4 wiederholte Einwirkung von Mikrotraumata (Ermü-
dungsbruch),
3 4 inadäquates Trauma bei vorgeschädigten Knochen
(pathologische Fraktur).
Terminologie und Einteilung
Fraktur bedeutet den Integritätsschaden eines Knochens
durch Kräfte, die seine Belastbarkeit übersteigen.
jTraumatische Fraktur
Der gesunde Knochen bricht durch eine plötzliche und
unverhältnismäßige Gewalteinwirkung. Man unterschei-
det geschlossene und offene Brüche und, abhängig vom
begleitenden Weichteilschaden, jeweils die 3 Schwere-
grade:
4 Geschlossene Brüche:
5 leichte begleitende Weichteilverletzung,
5 mittelschwere begleitende Weichteilverletzung, z. B.
größere Muskelzerreißungen,
5 schwere begleitende Weichteilverletzung mit Betei-
ligung einer Leitstruktur oder mit Kompart-
mentsyndrom.1
4 Offene Brüche:
5 lokal begrenzte Hautverletzung ohne wesentliche
weitere Weichteilschädigung, z. B. Knochendurch-
spießung oder auch nur Schürfungen,
5 gravierende offene Weichteilschädigung ohne Ver-
letzung von Leitstrukturen oder Kompartmentsyn-
drom, z. B. Hautquetschungen,
5 gravierender offener Weichteilschaden mit Beteili-
gung von Leitstrukturen oder mit Kompartmentsyn-
drom.
In vielen Kliniken werden Ort und Art der Fraktur nach den
Vorschlägen der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefra-
gen (AO) gekennzeichnet. In dem vierstelligen Schlüssel
bezeichnet die erste Ziffer die Extremität, die zweite die
diaphysäre oder metaphysäre Lokalisation. Mit dem an drit-
ter Stelle stehenden Buchstaben A, B oder C bezieht sich die
Ziffer an vierter Stelle auf die Schwere der Verletzung. So
bedeutet »12C3« den Bruch des Oberarmes (»1«) in Schaft-
mitte (»2«) mit einer komplexen Zertrümmerung (»C3«).
1 Beim Kompartmentsyndrom führt ein erhöhter Gewebedruck in
einem geschlossenen Haut- und Weichteilmantel zur Verminde-
rung der Gewebedurchblutung. Daraus resultieren neuromusku-
läre Störungen und/oder Gewebe- und Organschädigungen. Am
häufigsten tritt das Kompartmentsyndrom am Unterschenkel,
manchmal auch am Unterarm auf.
jKindliche Frakturen
Wie bei einem jungen Ast bleibt der straffe, aber elastische
Periostschlauch erhalten (Grünholzbruch). Solche Brüche
lassen sich meistens konservativ behandeln.
jPathologische Frakturen
Bruch eines vorerkrankten Knochens ohne besondere Ge-
walteinwirkung bei Tumoren, Metastasen, Osteoporose
und Osteomalazie.
jErmüdungsfrakturen
Rezidivierende Belastungen und Mikrotraumata schwä-
chen eigentlich gesundes Knochengewebe, das schließlich
ohne eine akute Gewalteinwirkung bricht.
Beispiele: Marschfrakturen von Mittelfußknochen,
Schenkelhalsbrüche bei Marathonläufern.
Lokalisation
Der Bruchort eines Knochens ist für die operative Ver-
sorgung wichtig, weil die Blutversorgung und das Ver-
hältnis von kortikalem zu spongiösem Knochen unter-
schiedlich sind. Gelenknahe Abschnitte vom Röhrenkno-
chen sind größer und brauchen daher weniger kortikalen
Knochen (→ Spongiosaschrauben). Am dicksten ist die
Kortikalis dort, wo der Knochen am schlanksten ist, näm-
lich im mittleren Abschnitt des Schaftes (→ Kortikalis-
schrauben).
3.3 Behandlung von Frakturen
R. Döhler, A. Gudat, S. Mein
Sowohl die orthopädische Chirurgie als auch die Trauma-
tologie befassen sich mit dem Bewegungsapparat. Jede
Frakturversorgung zielt darauf ab, die normale Funktion
des gebrochenen Knochens so rasch und gefahrenarm wie
möglich wiederherzustellen. Der Weg hängt von folgenden
Faktoren ab:
4 Art der Fraktur,
4 Lokalisation der Fraktur,
4 geschlossene/offene Fraktur,
4 Begleitverletzungen,
4 Alter und Verfassung des Patienten.
Die Frakturbehandlung besteht in einer unverzüglichen
Reposition, in einer adäquaten und konsequenten Fixation
und in einer möglichst raschen Rehabilitation.
Zur Behandlung von Knochenbrüchen kommen die in
der 7 Übersicht genannten Prinzipien in Frage.
3.3 · Behandlung von Frakturen
Prinzipien der Frakturbehandlung
4 Konservative Behandlung
4 Operative Behandlung
4 Misch- oder Kompromisslösungen
4 Besondere Verfahren
3.3.1 Konservative Frakturbehandlung
Definition
Die konservative Frakturbehandlung umfasst:
4 Verbände,
4 Schienungen,
4 Gipse,
4 Extensionen.
Extensionen sind durch Wickel- und Klebeverbände über
die Haut und durch quer liegende Drähte im Knochen mög-
lich. Extensionen dienen heute in aller Regel nur noch als
Zwischenlösung bis zu einer definitiven Versorgung. Eine
Ausnahme ist die sog. Überkopfextension beim Säugling,
mit der Oberschenkelbrüche bis zur Ausheilung behandelt
werden können. Bei der Überkopfextension werden das Be-
cken des Kleinkindes mit einem Tuch gehalten und die Bein-
chen mit einer Wickelbandage nach oben (an eine Gerüst-
stange) gezogen. Die häufigsten Beispiele von Drahtextensi-
onen gibt es bei Frakturen am suprakondylären Femur oder
am Tibiakopf sowie bei Trümmerfrakturen des Femurs.
Zur Ruhigstellung von Knochen oder Gelenken eignen
sich Schienen aus Metall oder Kunststoff, Gipsschalen, ge-
spaltene zirkuläre Gipsverbände und spezielle Orthesen
(z. B. Sarmiento-Brace für die Humerusfraktur). In der
Traumatologie und Orthopädie der Wirbelsäule sind
manchmal Gipsliegeschalen und am Kopf verankerte Fixa-
tions- und Extensionssysteme (Halo) nötig.
3.3.2 Operative Frakturbehandlung
Operativ behandelte Frakturen heilen nicht schneller oder
langsamer als konservativ behandelte. Die operative Be-
handlung ist aber besonders dann sinnvoll, wenn der be-
treffende Patient rascher mobilisiert und die Belastungs-
oder Übungsstabilität der verletzten Extremität früher er-
reicht werden kann als bei einer konservativen Behand-
lung. Idealziel jeder Behandlung ist die vollständige
Wiederherstellung der Funktion (Beweglichkeit, Belast-
barkeit, Schmerzfreiheit) bei Vermeidung möglichst aller
Komplikationen.
165 3
Definition
Eine operative Frakturbehandlung bedeutet nicht un-
bedingt die Freilegung, aber immer die innere Stabili-
sierung des Knochenbruches mit geeignetem Fremd-
material nach weitgehender, möglichst idealer Wie-
derherstellung der normalen Anatomie.
Dazu eignen sich extra- und intramedulläre Kraftträger.
Extramedulläre Kraftträger sind Platten, Schrauben,
Drähte, Cerclagen sowie Stifte und Bänder aus Kunststoff
und äußere Spanner.
Intramedulläre Kraftträger sind Verriegelungsnägel
für Humerus, Femur und Tibia.
Intramedulläre Schienungen sind Federnägel
(Ender), Bündelnägel (Hackethal) und Rush-Pins. Sie
werden kaum noch verwendet. Durchgesetzt haben sich
die vorgespannten Prévôt-Nägel. Bei dieser Osteosynthese
wird der Bruchbereich nicht freigelegt. Der Vorteil liegt in
der Erhaltung des Weichteilmantels und der Durchblu-
tung. Im Vergleich mit den Plattenosteosynthesen sind die
Zugänge bei intramedullären Kraftträgern viel kleiner.
Das bedeutet eine geringere Belastung des Patienten und
erlaubt meistens auch eine frühere Belastung der betrof-
fenen Stelle.
Die 1958 in der Schweiz gegründete Arbeitsgemein-
schaft für Osteosynthesefragen (AO) hat sich durch die sys-
tematische Einteilung und standardisierte Behandlung von
Knochenbrüchen weltweites Ansehen erworben. Ein we-
sentliches Prinzip der sog. AO-Technik ist die interfrag-
mentäre Kompression. Sie zielt auf eine stabile Osteosyn-
these und eine Knochenheilung durch Kompression der
exakt reponierten Fraktur. Eine solche Osteosynthese kann
statisch oder dynamisch realisiert werden:
4 Statische Kompression: Hierbei werden die Fragmente
dauernd und gleichmäßig zusammengedrückt; dies
kann bei Schräg- oder Spiralfrakturen von Röhren-
knochen durch Zug- oder Gleitschrauben, vorge-
spannte Platten und äußere Spanner (axiale Kompres-
sion) erreicht werden.
4 Dynamische Kompression durch eine Zuggurtung:
Hierbei wird die Zugseite des gebrochenen Knochens
durch Platten oder Cerclagen komprimiert.
Heute gilt das allgemeine Interesse der biologischen Osteo-
synthese. Sie bedeutet:
4 einen möglichst kleinen Zugang,
4 eine relativ stabile Osteosynthese,
4 den Verzicht auf die anatomische Reposition aller
Fragmente.
Dieses Vorgehen gefährdet nicht zusätzlich die Durchblu-
tung. Kallusbildung ist erwünscht. Das dafür entwickelte
 166 Kapitel 3 · Traumatologie, Orthopädie und Handchirurgie

. Abb. 3.6 Zugschrauben und Abstützplatte am Schienbeinkopf.

. Abb. 3.3 Bilateraler Rohrfixateur. (Nach Texhammer u. Colton 1994) (Nach Texhammer u. Colton 1994)

. Abb. 3.7 Zuggurtungsosteosynthese am Olekranon. (Nach Tex-

hammer u. Colton 1994)

Implantat ist die LC-DC-Platte, die eine geringe Auflage-

fläche am Knochen hat.
Wenn keine interfragmentäre Kompression möglich
oder erwünscht ist, z. B. bei Trümmerbrüchen, wird das
Schienungsprinzip angewendet. Man unterscheidet:
4 extramedulläre Schienungen mittels Fixateur externe
(. Abb. 3.3) oder Abstützplatte und
4 intramedulläre Schienungen mittels Mark- oder Ver-
riegelungsnagel (. Abb. 3.4).

Interfragmentäre Kompression und Schienung können

auch kombiniert werden, z. B.
4 Zugschraube und Schutzplatte (. Abb. 3.5): Können
. Abb. 3.4 Verriegelungsnagel. (Nach Texhammer u. Colton 1994) Schrauben der äußeren Belastung nicht standhalten,
werden sie durch eine zusätzliche Neutralisationsplat-
te gesichert.
4 Zugschraube und Abstützplatte (. Abb. 3.6), häufig
an Metaphysen.
4 Zugschraube und Zuggurtungsplatte.
4 Kirschner-Drähte und Cerclagedraht (. Abb. 3.7):
Die Kirschner-Drähte dienen der Schienung und Ro-
tationsstabilität; häufige Anwendung an Olekranon,
. Abb. 3.5 Zugschraube und Platte. (Nach Texhammer u. Colton 1994) Patella und Innenknöchel.
3.4 · Pflegerische Tätigkeiten in der Traumatologie
3.3.3 Besondere Frakturbehandlungen
Dazu gehören sog. Minimalosteosynthesen von Frakturen
mit Gelenkbeteiligung bei Osteoporose und verschiedene
Fixateurs externes (7 Abschn. 3.5.11).
An der Wirbelsäule dienen sog. Fixateurs internes
(Fa. Stryker, Peter Brehm, DePuy u. a.) der dorsalen Stabi-
lisierung von Wirbelkörperfrakturen. Die beiden angren-
zenden Wirbelkörper werden mit transpedikulären
Schrauben besetzt und über Gewindestangen auf beiden
Seiten winkelstabil verbunden.
Einen weiteren Fortschritt stellt die Ballonkyphoplastie
zur Reposition von Wirbelkompressionsfrakturen und die
Wiederherstellung der sagittalen Ausrichtung dar. Der
Ballonkatheter (z. B. Fa. Kyphon) dient zur Kompaktie-
rung von Spongiosa und Reposition von Wirbelkörper-
frakturen. Der Ballonkatheter wird im Knochen positio-
niert und unter Kontrolle aufgedehnt. Wenn der Ballon
sich aufweitet, wird so der Knochen verschoben, bis die
Anatomie wiederhergestellt ist (7 Kap. 10).
Zu den besonderen Verfahren gehören auch die häu-
figen Endoprothesen (7 Abschn. 3.5.10) und die Verbundos-
teosynthesen mit Implantaten und Zement.
3.3.4 Komplikationen nach
Frakturbehandlungen
Sowohl bei operativen als auch bei konservativen Fraktur-
behandlungen sind lokale oder indirekte Komplikationen
möglich.
Lokale Komplikationen
4 Fehlstellung des Knochens und/oder des Gelenks,
4 Wachstumsstörungen bei Verletzungen der Epiphy-
senfuge,
4 Pseudarthrosen (hypertrophe, hypothrophe und avi-
tale),
4 Infektionen (2% bei geschlossenen und 10% bei of-
fenen Frakturen),
4 Knochennekrosen (Femurkopf),
4 Verkürzungen,
4 Verlängerungen,
4 Rotationsfehler,
4 Wundheilungsstörungen,
4 Thrombosen/Embolien,
4 Gipsschäden.
Allgemeine/indirekte Komplikationen
4 Fettemboliesyndrom,
4 Durchblutungsstörungen/Kompartmentsyndrom,
4 Nervenschädigungen (z. B. N. peronaeus, N. ulnaris),
4 Kontrakturen, Gelenksteife,
167 3
4 Muskelatrophie,
4 Bettlägerigkeit.
3.4 Pflegerische Tätigkeiten in
der Traumatologie
A. Gudat, M. Liehn, S. Mein
Kenntnisse bezüglich der Instrumente und der Implantate
(7 Abschn. 3.5) gehören zu den Aufgaben der Pflegekraft/
OTA ebenso wie das Wissen um die Durchleuchtung, das
Anlegen einer Blutsperre/Blutleere und der operationsge-
rechten Lagerung eines Patienten.
3.4.1 Lagerungskriterien
In der Traumatologie gelten für die Durchführung der
operationsspezifischen Lagerung die gleichen Prinzipien
wie in 7 Kap. 1 beschrieben.
Zu beachten ist jedoch, dass Patienten mit einer Frak-
tur oder einer Extension immer von mindestens zwei Mit-
arbeitern der Operationsabteilung eingeschleust werden.
Es ist zu wünschen, dass ein Operateur das Einschleusen
begleitet.
Die spezifischen Lagerungen werden für die einzelnen
Operationen beschrieben.
Die Lagerung auf dem Extensionstisch ist eine Beson-
derheit. Dieser Tisch wurde entwickelt, um eine frakturier-
te Extremität nach der Anlage einer Drahtextension unter
Röntgenkontrolle zu reponieren. In manchen Fällen ge-
nügt die Fixation des Fußes in einem »Schuh« ohne Exten-
sion, um die Reposition durchzuführen.
Bei der Lagerung der unteren Extremitäten unterstützt
ein gepolstertes Mittelteil die Abstützung des Beckens, da-
bei ist bei männlichen Patienten auf die freiliegenden Ge-
nitalien zu achten (. Abb. 3.8).
3.4.2 Intraoperative Durchleuchtung
Die Anwendung von Röntgenstrahlen auf Menschen wird
durch die Röntgenverordnung (RöV) geregelt. Wer beruf-
lich mit Röntgeneinrichtungen zu tun hat, sollte daher
seinen Status im Rahmen der aktuellen Verordnung klä-
ren. Unter Röntgendurchleuchtung versteht man nach
der Röntgenverordnung die Anwendung einer Einrich-
tung zur elektronischen Bildverstärkung mit Fernsehket-
te und automatischer Dosis-Leistungs-Regelung. Dabei
darf der Röntgenstrahler nur während der Durchleuch-
tung oder zum Anfertigen einer Aufnahme angeschaltet
sein.
 168 Kapitel 3 · Traumatologie, Orthopädie und Handchirurgie
3
a Viele Operationen an Arm und Bein werden leichter und
b personal im OP/OTA besondere Verantwortung zu. Die
. Abb. 3.8a, b Operationslagerfläche 1150.20. a Mit Fußplatten-
adaption; das gesunde Bein ist auf einem Beinhalter nach Göpel
ausgelagert. b Mit Zugbügeladaption und Thoraxabstützung. (Aus
Krettek u. Aschemann 2005)
Das Personal muss regelmäßig durch einen Strahlen-
schutzbeauftragten gemäß RöV unterwiesen werden.
Weil etliche Operationen in der Traumatologie und
Orthopädie unter Durchleuchtung durchgeführt werden,
müssen Patient und Personal geschützt werden. Die
3 Grundsätze im Strahlenschutz werden im Folgenden auf-
geführt:
Abstand
Die Dosis D nimmt mit dem Quadrat des Abstandes A ab.
Daraus folgt:
4 Ausreichenden Abstand zum Röntgengerät oder Bild-
wandler halten.
4 Nicht in den Strahlengang geraten.
Aufenthaltsdauer
Die Dosis wächst proportional mit der Expositionszeit t.
Daraus folgt:
4 Kurze Durchleuchtungszeiten, keine »Dauerdurch-
leuchtung«.
4 Tragen eines Dosimeters.
4 Dokumentieren der Durchleuchtungszeit.
Abschirmung
Die Dosis nimmt bei γ-Strahlung mit der Dicke der Ab-
schirmschicht d exponentiell ab. Daraus folgt:
4 Gonadenschutz für den Patienten.
4 Tragen einer dicken Bleischürze.
4 Tragen eines Halsschutzes (Schilddrüse).
3.4.3 Blutsperre
sicherer, wenn die Blutzufuhr vorübergehend unterbro-
chen ist.
Bei der Blutsperre wird die Extremität hochgehalten
und über spezielle Druckmanschetten abgebunden.
Bei der Blutleere (nach von Esmarch) wird die Extre-
mität hochgehalten und mit einer Gummibinde von distal
nach proximal ausgewickelt, bevor die pneumatische
Druckmanschette gefüllt wird.
Die Blutleere wird fast ausschließlich in der Hand- und
Fußchirurgie angewendet. Die Blutsperre genügt meistens
und eignet sich besonders für Eingriffe am Ellbogen- und
Kniegelenk.
Bei der Blutsperre und Blutleere kommt dem Pflege-
Anlage und die Überwachung der Druckmanschette erfor-
dern Kenntnisse bzgl. der Wirkung, besondere Sorgfalt
und Gewissenhaftigkeit in der Durchführung. Folgende
Materialien sind erforderlich:
4 Strumpf, z. B. Tube-Gaze,
4 Polsterwatte,
4 Spezialpflaster zum Abkleben des Manschettenrandes,
4 geeignete Manschetten für Arme und Beine von Er-
wachsenen und Kindern,
4 automatische Kompressionseinheit mit Druckrege-
lung und Zeitschaltuhr.
Die Höhe des Manschettendruckes liegt ausschließlich in
der Verantwortung des Operateurs; die Überwachung ob-
liegt dem Pflegepersonal.
Am Arm sind Drücke von 200–250 mm Hg, am Bein
von 350–450 mm Hg üblich.
Vom Pflegepersonal müssen die Höhe und die Dauer
des Manschettendruckes exakt dokumentiert werden.
3.4.4 Anrühren von Knochenzement
Der Knochenzement besteht aus 2 Komponenten, einer
Flüssigkeit und einem Pulver. Häufig ist der Zement mit
einem antibiotischen Zusatz versetzt. Das Anrühren bei-
der Komponenten kann manuell oder mit einer Vakuum-
pumpe erfolgen.
3.5 · Instrumente, Implantate und ihre Anwendung
169 3
Die Bestandteile des Knochenzementes (Polymere,
Monomere, freie Radikale) sind i. d. R. während der Ver-
arbeitung sehr aggressiv. Daher werden während des Um-
gangs mit Knochenzement immer doppelte Handschuhe
getragen.
Die Vorbereitung und das Anrühren obliegen dem In-
strumentanten, der einen freien Blick auf eine Uhr mit
Sekundenzeiger haben sollte. Vorbereitet werden:
4 Anrührschale mit Spatel,
4 doppelte Handschuhe,
4 Zementspritze, a
4 Spüllösung gegen Hitzeentwicklung beim Aushärten,
4 vorbereitete Prothese mit entsprechendem Implan-
tierinstrument.

Während der Aushärtung erwärmt sich der Zement stark,

deshalb muss in dieser Zeit mit kalter Ringer-Lösung ge-
spült werden, um Weichteilschäden zu vermeiden.
! Die Vorbereitung muss streng nach Herstelleran-
gabe erfolgen:
b
4 1. Flüssigkeit.
4 2. Pulver o rühren o ruhen lassen o rühren . Abb. 3.9 a Sog. Zementpistole. Mit dem Ratschendrücker wird der
o abfüllen o Applikation. weiche, nicht mehr klebende Knochenzement aus der eingelegten
Genaue Zeitangaben beachten! Kartusche gepresst. b Die Lösung und das Pulver des Knochenzements
werden in den Plastikzylinder gegeben und im Vakuum (mittels Fuß-
Insbesondere für den Schaft empfiehlt sich ein Vakuuman- schalter) verrührt. Durch Lösen der Arretierung komprimiert der Stem-
rührsystem (. Abb. 3.9). pel den Zement ohne Lufteinschluss in der Kartusche. (Fa. Biomet)

3.5 Instrumente, Implantate 3.5.2 Cerclagen und provisorische

und ihre Anwendung Fixierungen

R. Döhler, A. Gudat, S. Mein, K. Seide, Die Drahtumschlingung dient zur vorläufigen Fixierung
Ch. Jürgens, R. Döhler, der Fragmente. Es gibt Platten, die mit Schrauben und spe-
ziellen Stahlkabeln festgesetzt werden können (Dall-Miles,
3.5.1 Allgemeines Fa. Stryker).
Knocheninstrumentarium Ein Draht wird mit einer Drahtführung um den repo-
nierten Knochen gelegt, die Enden werden mit einer Flach-
Zugang und Präparation zange verzwirbelt und mit einem Seitenschneider gekürzt
Das Instrumentarium für Zugang und Präparation ist in und angedrückt.
. Abb. 3.10 bis . Abb. 3.19 dargestellt.

Reposition 3.5.3 Zuggurtung

Um gebrochene Röhrenknochen zu reponieren und Osteo-
syntheseplatten zu halten, werden Repositionszangen be-
nötigt (. Abb. 3.20 bis . Abb. 3.24). Bekannt und überall
vorhanden, aber unpraktisch sind die versetzten Verbrug-
ge-Zangen mit Ratschen. Viel einfacher und effektiver sind
die rund fassenden Zangen mit schräger Gewindefeststel-
lung (Fa. Ulrich). Bei kleinen Knochen oder Fragmenten
sind ausladende Spitzzangen mit Ratsche (den Tuchklem-
men ähnlich) nötig. Am unteren Femurende sind sie in
Maxigröße eine überaus wichtige Hilfe.
Die Zuggurtung ist eine Osteosyntheseform, bei der ein-
wirkende Zugkräfte in Druckkräfte umgewandelt werden,
meist in Kombination mit einer Drahtspickung.
kIndikationen
4 Fraktur oder Osteotomie des Olekranons: Dislokation
durch den Zug des M. triceps.
4 Patellafraktur: Dislokation durch den M. quadriceps,
besonders bei Beugung des Kniegelenkes.
 170 Kapitel 3 · Traumatologie, Orthopädie und Handchirurgie
3.10 3.11
3.14 3.15
. Abb. 3.10 Elevatorium (Langenbeck): dient als Hebelinstrument.
(Fa. Aesculap AG)
. Abb. 3.11 Scharfer Löffel (Schede): ovale und runde Formen mit
scharfen Kanten, um den Frakturspalt zu säubern. (Fa. Aesculap AG)
. Abb. 3.12 Raspatorium (König): Knochenschaber mit scharfen
Seitenkanten, um das Periost abzuschieben. (Fa. Aesculap AG)
. Abb. 3.13 Scharfer Knochenhaken (Einzinker), dient der Repositi-
on. (Fa. Aesculap AG)
. Abb. 3.14 Hohlmeißelzange (Luer) zum Entfernen von Knochen-
und Knorpelsplittern. (Fa. Aesculap AG)
3.12 3.13
3.16 3.17
. Abb. 3.15 Metallhammer oder Kunststoffhammer (Ombrédanne):
Grundsätzlich sollte mit Metall auf Metall und mit Kunststoff auf
Kunststoff geschlagen werden. (Fa. Aesculap AG)
. Abb. 3.16 Osteotome (Lambotte) gibt es in verschiedenen Brei-
ten, von 3 mm bis 4 cm. Sie werden zur Abtragung von Osteophyten
und überschießendem Kallus benutzt. Sinnvoll ist dabei ein kleiner,
leichter Hammer. (Fa. Aesculap AG)
. Abb. 3.17 Hohlmeißel (Lexer) in verschiedenen Größen, Formen,
Wölbungen. Sie eignen sich zur Muldung oder Glättung von Röhren-
knochen. (Fa. Aesculap AG)
3.5 · Instrumente, Implantate und ihre Anwendung
171 3

3.18 3.19 3.20 3.21

3.22 3.23 3.24

. Abb. 3.18 Flachmeißel (Lexer). (Fa. Aesculap AG)
. Abb. 3.19 Knochenhebel stumpf (Hohmann): hält Weichteile
zurück, hebt Knochen an und dient als Schutz beim Sägen. (Fa. Aes-
culap AG)
. Abb. 3.20 Repositionszange spitz, auch mit Gewindesperre erhält-
lich. Sie reponiert ausladende Knochenfragmente. (Fa. Aesculap AG)
. Abb. 3.21 Zange mit Zahnsperre. (Fa. Aesculap AG)
. Abb. 3.22 Patellazange. (Fa. Aesculap AG)
. Abb. 3.23 Knochenfasszange (groß, mittel und klein) für Frak-
turreposition und Plattenosteosynthesen von Humerus, Radius,
Ulna, Femur und Tibia. (Fa. Ulrich)
. Abb. 3.24 Periartikuläre Repositionszange. Mit dieser Zange kön-
nen reponierte perkondyläre Femurfrakturen perkutan gehalten
werden. (Fa. Johnson & Johnson)
 172 Kapitel 3 · Traumatologie, Orthopädie und Handchirurgie
3.25 3.26 3.27
3.29 3.30
. Abb. 3.25 Kirschner-Draht, ein wichtiges Hilfsmittel in der
Knochenchirurgie. (Fa. Aesculap AG)
. Abb. 3.26 Weicher Cerclagedraht, auch mit Öse. (Fa. Aesculap AG)
. Abb. 3.27 Drahtumführung, Hohlnadel. (Fa. Aesculap AG)
. Abb. 3.28 Flachzange. (Fa. Aesculap AG)
. Abb. 3.29 Spitzzange. (Fa. Aesculap AG)
. Abb. 3.30 Seitenschneider, verschiedene Größen. (Fa. Aesculap AG)
3.28
3.31
. Abb. 3.31 Titan-Cerclagebänder. a, b Umführungsnadeln (groß
und klein), mit denen das Cerclageband um den Röhrenknochen
herumgezogen wird. c Cerclateur (Spanngerät). d, e Cerclagebänder;
der optionale Dorn verhindert an Metaphysen das Abrutschen. Die
Bänder werden hinter der Lasche umgebogen und mit einem Sei-
tenschneider gekürzt. (Fa. Smith & Nephew)
3.5 · Instrumente, Implantate und ihre Anwendung
173 3
4 Sprengung des Akromioklavikulargelenkes: Dislokati-
on durch den M. sternocleidomastoideus.
4 Abriss oder Osteotomie des Trochanter major: Dislo-
kation durch die kleinen Mm. glutaei.

Für die praktische Umsetzung werden 2 Kirschner-Drähte

und ein Cerclagedraht benötigt. Die beiden Kirschner-
Drähte dienen als innere Gleitschiene und Rotationssiche-
rung. Der Cerclagedraht kann bogen- oder achtförmig
angelegt werden. Die beiden Enden des herumgeführten
Cerclagedrahtes werden mit einer Flachzange oder einer
Drahtspannzange unter Zug verzwirbelt.
Am Olekranon und Trochanter major ist für die dista-
le Fixierung ein Bohrloch sinnvoll. Am Innenknöchel ist
eine Schraube mit Unterlegscheibe praktisch.
Anstelle des Cerclagedrahtes kann auch eine resorbier-
bare Kordel aus Polydioxanon verwendet werden.

Drahtinstrumentarium
Das benötigte Instrumentarium ist in den . Abb. 3.25 bis
. Abb. 3.30 dargestellt. . Abb. 3.32 Batteriebetriebene kleine Bohrmaschine. (Fa. Synthes)

kZusätzliches Instrumentarium
4 Bohrmaschine und Jakobs-Futter, res Allergierisiko als Stahl. Auch hier ist es wichtig, unter-
4 Raspatorium, schiedliche Materialien nicht zusammen zu benutzen.
4 Elevatorium,
> Eine Titanplatte sollte mit Titanschrauben
4 scharfer Löffel oder »Zahnarzthäkchen«,
besetzt werden.
4 bei Bedarf Repositionszange,
Jedes Implantat nur einmal benutzen!
4 Einzinker,
4 Hohmann-Hebel, Es werden Standard- und Kleinfragmentschrauben
4 Dreifachzielbohrbüchse, (Fa. Synthes) und die Instrumente zu ihrem Einbringen
4 2-mm-Bohrer, (. Abb. 3.32 bis . Abb. 3.47) dargestellt.
4 Hammer.
Kortikalisschraube
Titan- und Kunststoffbänder (. Abb. 3.31) sind breiter und Das Standardfragment hat einen Durchmesser (Ø) von
schneiden weniger ein als Drahtschlingen. Sehr bewährt 4,5 mm, das Kleinfragment von 3,5 mm. Wichtige Maße
haben sie sich am Femurschaft, wenn dieser bei Prothesen- der Kortikalisschraube sind in . Tab. 3.1 aufgeführt.
wechseln gefenstert werden musste.

. Tab. 3.1 Wichtige Maße der Kortikalisschraube

3.5.4 Schrauben und Unterlegscheiben
Standardfragment Kleinfragment
Instrumente Ø 4,5 mm Ø 3,5 mm
. Abb. 3.32 bis . Abb. 3.43.
Gewindedurchmesser 4,5 3,5
Schrauben [mm]

Jeder Hersteller hat Implantate und Instrumente auf- Kerndurchmesser 3,0 2,4
[mm]
einander abgestimmt. Bei einer Osteosynthese sollten da-
her niemals Sets unterschiedlicher Firmen verwendet Bohrer [mm] 3,2 2,5 (gold)
werden. Gleitlochbohrer [mm] 4,5 3,5
Instrumente und Implantate werden aus rostfreiem
Gewindeschneider 4,5 3,5 (gold)
Stahl (Chrom-Nickel-Molybdän) oder aus Titan herge-
[mm]
stellt. Titanlegierungen und Reintitan bergen ein geringe-
 174 Kapitel 3 · Traumatologie, Orthopädie und Handchirurgie

3.33
3 3.39

3.34

3.40

3.35

3.41

3.36

3.42

3.37

3.43

3.38

. Abb. 3.33 Gewindeschneider für Kortikalisschrauben, Durchmes-
ser 4,5 mm, Länge 135/70 mm. (Fa. Synthes)
. Abb. 3.34 T-Griffstück mit Schnellkupplung. (Fa. Synthes)
. Abb. 3.35 Kleiner Sechskantschraubendreher mit Haltehülse.
(Fa. Synthes)
. Abb. 3.36 Tiefenmessgerät für Schrauben, Durchmesser 4,5–
6,5 mm. (Fa. Synthes)
. Abb. 3.37 Spiralbohrer, Durchmesser 4,5 mm, Länge
195/170 mm, zweilippig, für Schnellkupplung. (Fa. Synthes)
. Abb. 3.38 Doppelbohrbüchse 3,5/2,5 mm. (Fa. Synthes)
. Abb. 3.39 DCP-Bohrbüchse 2,7 mm für Neutral- und Kompressi-
onsstellung. (Fa. Synthes)
. Abb. 3.40 LC-DCP-Bohrbüchse 3,5 mm für Neutral- und Kompres-
sionsstellung. (Fa. Synthes)
. Abb. 3.41 Steckbohrbüchse 3,5/2,5 mm für lange Zugschrauben.
(Fa. Synthes)
. Abb. 3.42 Kopfraumfräser für Kortikalisschrauben 4,5 mm.
(Fa. Synthes)
. Abb. 3.43 Selbsthaltende Schraubenpinzette zur Entnahme der
Schrauben aus den Einsätzen. (Fa. Synthes)
3.5 · Instrumente, Implantate und ihre Anwendung
175 3
Die Kortikalisschraube wird vorwiegend im kortikalen
Knochen der Diaphyse angewendet und hat ein durchge-
hendes, enges, flaches Gewinde. Es gibt sie selbstschnei-
dend oder so, dass ein Gewindeschnitt als eigener Vorgang
in die Operation eingefügt werden muss. Durch ihren brei-
ten Kerndurchmesser ist die Stabilität im festen Knochen
erhöht. Wenn die Schraube einen Bruchspalt durchquert
und ihn als Zugschraube komprimieren soll, muss sie im
kopfnahen Fragment frei gleiten und im gegenüberlie-
genden Fragment fassen.
Beim Anziehen der Zugschraube wird interfragmen-
täre Kompression erzeugt (. Abb. 3.44).
> Das Schraubenmessgerät gibt die Länge der
Schraube einschließlich Spitze und Kopf an.

jEinbringen einer Kortikalisschraube (Ø 4,5 mm)

Bohrer (Ø 3,2 mm) mit Bohrbüchse → Schraubenmessgerät
(Schraubenlänge einschließlich Schraubenkopf in Millime-
ter) → Gewindeschneider (Ø 4,5 mm) im Handgriffstück je
nach Schraubentyp mit Schutzbüchse → großer Schrauben- . Abb. 3.44 Kortikaliszugschraube
dreher (Sechskant) mit entsprechender Schraube.

jEinbringen einer Kortikalisschraube (Ø 4,5 mm)

als Zugschraube a
Bohrer (Ø 4,5 mm) mit Bohrbüchse (1. Fragment) → Steck-
bohrbüchse (Ø 4,5/3,2 mm) → Bohrer (Ø 3,2 mm; 2. Frag-
ment) → evtl. Kopfraumfräse → Schraubenmessgerät →
b
Gewindeschneider (Ø 4,5 mm) mit Bohrbüchse → großer
Schraubendreher mit entsprechender Schraube, evtl. mit
Unterlegscheibe.
Bei der Titan-Kortikalisschaftschraube ist der Schaft- c
durchmesser gleich dem Gewindedurchmesser. Somit er-
höht sich die Widerstandsfähigkeit beim Einsatz als Zug-
3.45
schraube. Ein Gewinde muss ebenfalls geschnitten werden
(Schaft Ø 3,5/4,5 mm; Gewinde Ø 3,5/4,5 mm). Die Ein-
gangskortikalis muss mit dem 3,5- bzw. 4,5-mm-Bohrer a
erweitert werden.
Beim Eindrehen der selbstschneidenden Kortikalis-
b
schraube entsteht eine größere Wärmeentwicklung als bei
den herkömmlichen Kortikalisschrauben. 3.46

Spongiosaschraube
Das Standardfragment hat Ø 6,5 mm, das Kleinfragment
Ø 4,0 mm.
Die Spongiosaschraube wird vorwiegend in der Epi-
und Metaphyse des Knochens (= spongiöser, weicher Kno-
chen) eingesetzt. Die Spongiosaschraube besitzt einen
dünnen Kern und ein tiefes Gewinde. Neben den Schrau-
ben mit durchgehendem Gewinde gibt es solche mit unter-
schiedlicher Gewindelänge, sog. Schaftschrauben (. Abb.
3.45 und . Abb. 3.46). Während der Knochenheilung kann
die Kortikalis den gewindefreien Schaft einmauern, da-
. Abb. 3.45 Spongiosaschraube 6,5 mm. a Gewindelänge 16 mm,
b Gewindelänge 32 mm, c Vollgewinde. (Fa. Synthes)
. Abb. 3.46 Kleinfragmentspongiosaschraube mit (a) kurzem und
(b) langem Gewinde. (Fa. Synthes)
durch kann die Entfernung dieser Schraube große Pro-
bleme bereiten.
Die Verwendung eines Gewindeschneiders kann gele-
gentlich in der Eingangskortikalis nötig sein. Durchquert
die Spongiosaschraube einen Frakturspalt, sollte sie als
 176 Kapitel 3 · Traumatologie, Orthopädie und Handchirurgie

3.47

3.48 3.49

. Abb. 3.47 Kanülierte Schraube. Unter Bildwandlerkontrolle wird . Abb. 3.48 Malleolarschraube 4,5 mm mit verschiedenen Gewin-
der Führungsdraht korrekt platziert. Nach dem Überbohren und Ge- delängen. (Fa. Synthes)
windeschneiden wird die längengerechte Schraube über den Draht . Abb. 3.49 Metallunterlegscheibe. (Aus Müller et al. 1992/1997)
eingedreht. (Fa. Smith & Nephew GmbH, Marl)

Zugschraube eingesetzt werden; das Gewinde fasst nur im
Gegenfragment. Ein besonderes Bohrmanöver ist dafür
nicht erforderlich; es muss die entsprechende Gewindelän-
ge ausgewählt werden.
Durchbohrte Spongiosaschrauben werden in verschie-
denen Größen angeboten und können über einen Kirsch-
ner-Draht gezielt eingebracht werden. Mit diesen Schrau-
ben wird auch ein perkutanes Vorgehen ermöglicht. Die
AO (Fa. Synthes) hat für diese Schrauben ein spezielles In-
strumentarium entwickelt (. Abb. 3.47).
. Tab. 3.2 zeigt die wichtigsten Maße der Spongiosa-
schraube.
sären Knochens und werden bei Spongiosa- und Malleolar-
schrauben verwendet. (. Abb. 3.49).
Verwendung:
4 Ø 7,0 mm für Kleinfragmentspongiosaschrauben,
4 Ø 13 mm für Standardspongiosaschrauben.
Unterlegscheiben mit Zackenkranz ermöglichen die Fixie-
rung von Bändern und Sehnen am Knochen, ohne dabei
zu Drucknekrosen zu führen. Sie sind aus Kunststoff gefer-
tigt und zur Darstellung im Röntgenbild mit einem feinen
Metallring versehen.

jEinbringen einer Spongiosaschraube (Ø 6,5 mm) . Tab. 3.2 Wichtige Maße der Spongiosaschraube
Bohrer (Ø 3,2 mm) mit Bohrbüchse → Schraubenmessge-
Standardfragment Kleinfragment
rät → (selten Gewindeschneiden mit Ø 6,5 mm) → großer Ø 4,5 mm Ø 3,5 mm
Sechskantschraubendreher mit entsprechender Schraube.
Beim Einbringen einer Spongiosaschaftschraube soll Gewindedurchmesser 6,5 4,0
[mm]
bei harter Eingangskortikalis mit dem 4,5-mm-Bohrer
vorgebohrt werden. Kerndurchmesser 3,0 1,9
[mm]
Malleolarschraube (Ø 4,5 mm) Bohrer [mm] 3,2 2,5 (gold)
Anwendung nur im spongiösen metaphysären Knochen, Gleitlochbohrer Keiner Keiner
wenn keine große Zugbeanspruchung erwartet wird. Gewindeschneider 6,5 4,0
Ihr Gewinde entspricht dem der Kortikalisschraube [mm]
(Ø 4,5 mm). Sie besitzt eine speziell geformte Trokarspitze,
durch die sie sich im spongiösen Knochen ihr Gewinde
selbst herstellen kann. Daher wird ein Gewindeschneider . Tab. 3.3 Wichtige Maße der Malleolarschraube
selten benötigt. Die Malleolarschraube hat ein halbes Ge-
winde und einen glatten Schaft (. Abb. 3.48). Eingesetzt Standardfragment Ø 4,5 mm
wird sie v. a. am unteren Tibiaende (Innenknöchel).
Gewindedurchmesser [mm] 4,5
. Tab. 3.3 zeigt die wichtigsten Maße der Malleolar-
schraube. Kerndurchmesser [mm] 3,0
Bohrer [mm] 3,2
Unterlegscheiben Gleitlochbohrer Keiner
Die Unterlegscheiben verhindern das Einsinken des Schrau-
Gewindeschneider Selten! 4,5 mm
benkopfes in die dünne Kortikalis des meta- oder epiphy-
3.5 · Instrumente, Implantate und ihre Anwendung
177 3
3.5.5 Platten

Jede Platte kann mehrere Funktionen erfüllen:

4 Kompression: Die Fraktur wird in Längsrichtung des
Knochens durch Spannung komprimiert.
4 Neutralisation: Die Platte soll reponierte Fragmente
halten und Biege- und Rotationskräfte neutralisieren.
Beispiel: distale Fibulafraktur (7 Abschn. 3.6.14).
4 Abstützung: Die Platte soll ein Abrutschen gelenkna-
her Frakturteile verhindern oder einer Spongiosaan-
lage Halt bieten.
Beispiel: Tibiakopffraktur (7 Abschn. 3.6.13). . Abb. 3.50 Vorwölbung der Platte zur Kompression von Querbrü-
chen. (Nach Müller et al. 1992)

Zur Kompression von Querbrüchen sollte eine Platte

vor dem Anbringen etwas vorgewölbt werden, um auch
die Gegenseite der Fraktur zusammenzudrücken
(. Abb. 3.50).
Die Instrumente zum Zurichten und Anbringen
der Platten sind in den . Abb. 3.51–. Abb. 3.56 darge-
stellt.

Spann-Gleitloch-Platten
jDCP (»dynamic compression plate«) 3.51
4 Eine axiale Kompression ist ohne Spanngerät durch
die ovalen und einseitig schrägen Plattenlöcher mög-
lich. Die schräge Unterseite des Schraubenkopfes glei-
tet dabei auf dem schrägen Rand des Plattenloches
nach unten und drückt damit die Platte zur Seite. Die
3.52
Schrauben können exzentrisch und zentrisch einge-
setzt werden. Mehrere Fragmente können einzeln
komprimiert werden.
4 Jede exzentrisch eingedrehte Schraube bringt Kom-
pression von 1 mm (pro Hauptfragment sind 2 exzen-
trische Schrauben möglich). 3.53
4 Es werden spezielle zentrische und exzentrische DCP-
Bohrbüchsen verwendet. . Abb. 3.51 Plattenspanner mit Gelenken, Spannweg 20 mm. Farb-
4 Die Kombination mit einer interfragmentären Zug- skala: gelb bis 500 N, grün bis 1000 N, rot über 1000 N. (Fa. Synthes)
schraube ist möglich. . Abb. 3.52 Kardanschlüssel 11 mm für Plattenspanner. (Fa. Synthes)
. Abb. 3.53 Biegeschablone für DCP 4,5 und LC-DCP 4,5 (in 3 Län-
gen). (Fa. Synthes)
jAnwendung
DC-Platte 3,5 für Ulna und Radius (. Abb. 3.57).
Die exzentrische Bohrbüchse
jKugelgleitprinzip 4 ist gelb,
Der Schraubenkopf gleitet im ovalen und abgeschrägten 4 wird nur für Spannschrauben verwendet,
Plattenloch (. Abb. 3.58). 4 platziert die Schraube auf dem schmalen Plattenloch-
Zum korrekten Anbringen der Platte sind die DCP- zylinder, 1 mm von der Endposition entfernt.
Bohrbüchsen oder die Universalbohrbüchse notwendig.
Die neutrale oder zentrische Bohrbüchse Der maximale Spannweg einer Schraube beträgt 1 mm
4 ist grün, (50–80 kp). Der Pfeil auf der exzentrischen Bohrführung
4 wird am häufigsten verwendet, muss immer in Richtung Fraktur oder Osteotomie zeigen.
4 platziert die Schraube mit bestmöglichem Halt im Wichtig ist, dass zuerst die Spannschrauben frakturnah
Plattenloch. eingesetzt werden, da sonst die Fragmente auseinander-
weichen.
 178 Kapitel 3 · Traumatologie, Orthopädie und Handchirurgie

DC-Platteneinsatz bei verschiedenen

Frakturen
Vorgehen bei Querbrüchen
In neutraler Stellung wird die Platte mit einer ersten
Schraube fixiert. Es folgt die zweite Schraube, die exzent-
risch im Gegenfragment fixiert wird. Alle weiteren Schrau-
3 ben werden zentrisch eingebracht. Damit wird ein Spann-
weg von 1 mm erreicht.
Soll mehr Kompression erzielt werden, werden beide
Schrauben exzentrisch eingesetzt und dann wechselseitig
angezogen (2-mm-Spannweg).
Zusätzlich kann im selben Fragment eine zweite Spann-
3.54 schraube angebracht werden. Die erste Spannschraube
muss etwas gelöst werden, die zweite wird fest angezogen,
dann wieder die erste. Verfährt man im Gegenfragment
genauso, wird der maximale Spannweg von 4 mm er-
reicht.

Vorgehen bei Stückfrakturen

Es ist möglich, die verschiedenen Fragmente nacheinander
zu komprimieren (. Abb. 3.59).

Vorgehen bei Schrägbrüchen

3.55
DC-Platte und interfragmentäre Zugschraube: Gleitloch
(4,5 mm) vorbereiten; Platte so verschieben, dass die Bohr-
büchse exzentrisch zu liegen kommt; Anbringen einer
Neutralschraube im Gegenfragment. Im ersten oder zwei-
ten Plattenloch neben der Bohrbüchse wird eine exzent-
3.56
rische Schraube eingesetzt (. Abb. 3.59b). Platzieren der
Zugschraube (. Abb. 3.59c). Diese Schraube komprimiert
den plattenfernen Bruchspalt. Alle restlichen Schrauben
werden neutral eingebracht.

DC-Platte mit Plattenspanner

3.57 4 Anwendung, wenn stärkere Kompression erwünscht
ist (>80 kp), sehr selten nötig.
. Abb. 3.54 Biegepresse für Platten. (Fa. Synthes) 4 Verwendung der grünen, zentrischen DCP-Bohr-
. Abb. 3.55 Biegezange für Platten. (Fa. Synthes) büchse.
. Abb. 3.56 Schränkeisen für LC-DCP 4,5 und DCP 4,5. (Fa. Synthes)
4 Wenn möglich, sollte zusätzlich eine interfragmentäre
. Abb. 3.57 Schmale DC-Platte 3,5 für Ulna und Radius. (Fa. Synthes)
Zugschraube eingesetzt werden.

Die etwas überbogene Platte mit einer Schraube fraktur-

. Abb. 3.58 Kugelgleitprinzip. (Aus Müller et al. 1992/1997)
nah befestigen und gegen die Fraktur ziehen (. Abb. 3.60).
Im Gegenfragment die Distanzbohrbüchse am Plattenen-
de einsetzen; 3,2-mm-Bohrer; messen; 4,5-mm-Gewinde-
schneider; Plattenspanner in die Nut einhängen und mit
einer Kortikalisschraube befestigen; leichtes Anziehen des
Plattenspanners mit dem Kardanschlüssel (. Abb. 3.60);
restliche Schrauben im plattenspannerfernen Fragment
neutral anbringen; Spannen des Gerätes; neutrales Beset-
zen der noch freien Plattenlöcher. Entfernen des Platten-
spanners (Kortikalisschraube verwerfen!). Besetzen des
letzten Plattenloches.
3.5 · Instrumente, Implantate und ihre Anwendung
a
b
c
. Abb. 3.59a–c DC-Platte: Kompression durch DC-Platte; interfrag-
mentäre Kompressionsschraube. (Nach Texhammar u. Colton 1994)
LC-DC-Platte (»limited contact DCP«)
4 Sie ist die Verbesserung der DCP und wird vorwie-
gend angewendet.
4 Sie besteht aus Reintitan, das weniger Allergien aus-
löst als Stahl (s. oben).
4 Aussparungen an der knochenzugewandten Seite mi-
nimieren die Plattenauflagefläche. Durchblutungsstö-
rungen des Knochens werden so verringert.
4 Außerdem besitzen die unterschnittenen Plattenlö-
cher 2 schiefe Ebenen, sodass Kompression zu beiden
Seiten hin möglich ist. Die Platte hat kein lochfreies
Mittelteil (. Abb. 3.61).
4 Es werden spezielle LC-DCP-Bohrbüchsen oder die
Universalbohrbüchse (. Abb. 3.40) benötigt. Letztere
179 3
a
. Abb. 3.60a, b Mit dem Plattenspanner kann die reponierte Frak-
tur verstärkt komprimiert werden. Nötig ist das nur mit Winkelplat-
ten bei Osteotomien. (Nach Müller et al. 1992/1997)
b
. Abb. 3.61 a LC-DC-Platte, b schematische Darstellung. (Nach
Müller et al. 1992/1997)
ermöglicht die Bohrungen in Neutral-, Schräg- oder
Kompressionsstellung und den Einsatz der Bohrer/
Gewindeschneider Ø 4,5–3,2 mm und Ø 3,5–2,5 mm
(Kleinfragment).
4 Auch die neutrale LC-DCP-Bohrbüchse hat einen
Pfeil, der immer zur Fraktur zeigen muss (Ausnahme:
Wenn die Platte in Abstützfunktion am Tibiakopf an-
gebracht werden soll, muss der Pfeil von der Fraktur
weg zeigen).
4 Die LC-DC-Platte verlangt Titanschrauben. Spezielle
Kortikalisschaftschrauben (7 Abschn. 3.5.4) eignen
sich aufgrund ihrer Stabilität als interfragmentäre
Zugschrauben und Kompressions- oder Spann-
schrauben.
 180 Kapitel 3 · Traumatologie, Orthopädie und Handchirurgie
3.62
3 platten (. Abb. 3.62) durchgesetzt. Am Außenknöchel ha-
3.63
3.64a 3.64b
3.65a 3.65b
. Abb. 3.62 Drittelrohrplatte. (Fa. Synthes)
. Abb. 3.63 Rekonstruktionsplatte 3,5. Mit der Biegezange und
den Schränkeisen kann sie gebogen und verdreht werden. Es gibt
sie auch aus Titan mit winkelstabilen Schrauben. (Fa. Synthes)
. Abb. 3.64 a Vorgeformte (winkelstabile) Mayo-Klavikulaplatte.
(Acumed, Fa. Ortho Aktiv). b Vorgeformte Platte mit winkelstabilen
Schrauben zur Versorgung von Mehrfragmentbrüchen des Hume-
ruskopfes. (Fa. Oeka Medizintechnik)
. Abb. 3.65 a Proximale Tibiaplatte mit winkelstabilen Schrauben
zur Versorgung von Tibiakopfbrüchen. b Röntgenbefund nach ope-
rativer Versorgung mit einer proximalen Tibiaplatte. (Fa. Oeka Medi-
zintechnik)
4 Wie die DCP gibt es die LC-DC-Platte im Standard-
fragment in breit und schmal sowie als Kleinfrag-
mentplatte. Sie wird wie die DCP angewendet.
Drittelrohrplatten
Von den sog. Rohrplatten haben sich nur die Drittelrohr-
ben sie sich bewährt und sind kostengünstig.
Rekonstruktionsplatten
4 Dreidimensional biegbar mit 2 Schränkeisen.
4 Gerade Platten (. Abb. 3.63) sind im Standard- und
Kleinfragment enthalten, z. B. für Verletzungen im
Beckenbereich.
Spezialformen
Diese Platten sind für besondere anatomische Gegeben-
heiten entwickelt worden (. Abb. 3.64 und . Abb. 3.65). In
erster Linie dienen sie der Abstützung im gelenknahen Be-
reich, d. h. sie verhindern ein Absinken und bilden das
Widerlager für Schrauben in diesen Knochenabschnitten.
Etliche dieser Platten sind auch in Reintitan erhältlich.
Allen im Standardfragment enthaltenen Platten sind fol-
gende Merkmale gemeinsam:
4 In den Plattenkopfbereich können Spongiosaschrau-
ben eingebracht werden.
4 Im Plattenschaft befindet sich ein längliches Loch,
durch das eine interfragmentäre Zugschraube oder
eine Kortikalisschraube zur vorläufigen Plattenfixie-
rung eingesetzt werden kann.
4 Das Einsetzen eines Plattenspanners ist möglich.
4 Die Lochangabe der Platte entspricht der Anzahl der
Schaftlöcher.
4 Ein Nachbiegen der Platten ist möglich.
Winkelplatten
4 Der Winkel wird zwischen Klinge und Schaft gemessen.
4 Die Löcher sind wie bei den geraden breiten Platten
versetzt.
4 Sie werden als Rundloch- oder als DC-Platten herge-
stellt.
4 Es werden die Schrauben des Standardfragments be-
nötigt.
4 Die Winkelplatten haben eine U-förmige Klinge; für
Kleinkinder gibt es T-förmige Profile.
Osteotomieplatten
4 130°-Winkelplatte (. Abb. 3.66) für intertrochantäre
Valgisierung.
4 Rechtwinkelplatte (. Abb. 3.67) für intertrochantäre
und suprakondyläre Varisierung.
Weiteres Instrumentarium zeigt . Abb. 3.68 bis . Abb. 3.73.
3.5 · Instrumente, Implantate und ihre Anwendung
3.66 3.67
3.68
3.69
. Abb. 3.66 130°-Winkelplatte für intertrochantäre Valgisierung.
(Fa. Synthes)
. Abb. 3.67 Sogenannte Rechtwinkel- oder Hüftplatten sind für die
intertrochantären und suprakondylären Umstellungsosteotomien
des Femurs unverzichtbar. Sie haben eine Bogentiefe von 10, 15
oder 20 mm und verschiedene Klingenlängen mit U- oder T-Profil.
Dazu werden immer Plattenspanner benötigt. (Fa. Synthes)
. Abb. 3.68 a Plattensitzinstrument; der Winkel der aufgescho-
benen Führungsplatte ist stufenlos verstellbar b Vorschlagklinge mit
U-Profil für Erwachsenenwinkelplatten. (Fa. Synthes)
3.5.6 Winkelstabile Osteosynthesesysteme
K. Seide, Chr. Jürgens
Winkelstabile Implantatsysteme sind gekennzeichnet durch
eine Verblockung der Schraubenköpfe im Plattenloch.
181 3
3.70
3.71
3.72
3.73
. Abb. 3.69 Schlitzhammer zum Ausschlagen der Vorschlagklinge.
(Fa. Synthes)
. Abb. 3.70 Ein- und Ausschlaginstrument mit verstellbaren
Klemmbacken für Erwachsenenwinkelplatten und Hüftplatten für
Jugendliche und Kinder. (Fa. Synthes)
. Abb. 3.71 Nachschlagbolzen für Winkelplatten. (Fa. Synthes)
. Abb. 3.72 Dreieckige Zielplatte mit verschiedenen Winkeln: 40-
50-90°, 30-70-80°, 20-60-100°. Mit einer Kocher-Klemme lassen sich
diese Plättchen gut halten. (Fa. Synthes)
. Abb. 3.73 Zapfenfräser zum Aufweiten des vorgebohrten Klin-
geneinschlags. (Fa. Synthes)
Winkelstabile Osteosynthesesysteme sind seit Beginn
der 1990er-Jahre erhältlich und haben in den letzten Jahren
deutlich an Bedeutung gewonnen. Vorläufer waren entspre-
chende Implantate im Wirbelsäulenbereich, bei denen Längs-
träger, Stäbe oder Platten winkelstabil mit Pedikelschrauben
verbunden sind (7 Abschn. 3.6.1). Die Idee der Winkelstabi-
 182 Kapitel 3 · Traumatologie, Orthopädie und Handchirurgie
3 me ein Einbringen der Schrauben in die Platte in einem
. Abb. 3.74 Unidirektionale Winkelstabilität (LISS für das distale Fe-
mur). (Fa. Synthes)
. Abb. 3.75 Unidirektionale Winkelstabilität (LCP). Die eine Hälfte
des Doppellochs hat ein Gewinde. (Fa. Synthes)
. Abb. 3.76 Prinzip der multidirektionalen Winkelstabilität
lität ist jedoch weitaus älter, so hat Reinhold (1932) in einem
Patent für eine Osteosyntheseplatte vorgeschlagen, die
Schraubenköpfe mit einem Gewinde zu versehen, welches
in einem entsprechenden Gewinde der Platte verankert ist.
Auf diesem Prinzip beruhen viele winkelstabile Systeme, die
sog. unidirektional winkelstabilen Implantate.
Eine Verbesserung der Vielseitigkeit und Vereinfa-
chung der Implantation ergab sich durch die Entwicklung
der multidirektional winkelstabilen Systeme. Während bei
den unidirektionalen Systemen der Winkel der Schraube
gegenüber der Platte durch die festen Gewindegänge vor-
gegeben ist, erlauben multidirektional winkelstabile Syste-
variablen Winkel, wie es von herkömmlichen nicht winkel-
stabilen Plattensystemen bekannt ist (7 Abschn. 3.5.5).
Prinzip
Unidirektional winkelstabile Implantate
Gewindetragender Schraubenkopf und komplementäres
Gewinde im Plattenloch.
Beispiele: LISS (»less invasive stabilisation system«;
. Abb. 3.74) für Ober- und Unterschenkel, Philosplatte für
den proximalen Oberarm, PCfix für den Unterarm, CCP
(»locked compression plate«; Fa. Synthes, AO; . Abb.
3.75), Fußsysteme (Fa. Darco), winkelstabile Platten für
distalen Radius und proximalen Humerus (Fa. Königsee).
Multidirektional winkelstabile Implantate
4 Gewinde am Schraubenkopf sowie Lippe im Schrau-
benloch der Platte (. Abb. 3.76). Durch verschiedene
Materialhärten (Schraubenkopf: hartes Titan, Platte;
weiches Titan) erfolgt beim Eindrehen des Schrau-
benkopfes eine Umformung im Plattenloch, welche
zu einer festen Verbindung führt.
Beispiele: TiFix-Implantate für nahezu alle Körperre-
gionen (Fa. Litos, . Abb. 3.77), Smartlock für Hand
und distalen Radius (Fa. Stryker Leibinger).
4 Verblockung einer Schraube ohne Gewinde im
Schraubenkopf, welche in einem beliebigen Winkel
eingebracht ist, durch ein zusätzliches Verklem-
mungselement.
Beispiel: NCB-System für den proximalen Humerus
oder das distale Femur (Fa. Zimmer).
4 Fixation einer im variablen Winkel eingebrachten
Schraube ohne Gewinde am Schraubenkopf durch
Verklemmung mit einem zusätzlich aufgebrachten
Plättchen.
Beispiel: Druckplattenfixateur (Fa. Litos).
4 Verwendung eines Gewindeschneiders oder -drän-
gers, mit dem das Gewinde im Plattenloch intraope-
rativ in einer wählbaren Richtung erzeugt wird.
Beispiele: Option bei Tifix (Fa. Litos), Mayo Clinic
Congruent Elbow Plates (Fa. Acumed).
Biomechanik
Biomechanisch unterscheiden sich interne Fixateure trotz
ihrer äußerlichen Ähnlichkeit grundlegend von herkömm-
lichen Plattenimplantaten. Mechanisch sind sie eher mit
den externen Fixateuren verwandt (daher der Name).
3.5 · Instrumente, Implantate und ihre Anwendung
183 3
Während bei nicht winkelstabilen Systemen die Last-
übertragung vom Knochen auf die Platte durch Reibung
erreicht wird, indem die Platte durch Schrauben auf den
Knochen gepresst wird, erfolgt beim internen Fixateur die
Lastübertragung auf die Platte über die Schraube, die im
Sinne eines tragenden Balkens wirkt. Ebenso wird ein Kip-
pen der Schrauben unter Belastung, welches zu hohen
punktförmigen Belastungen im Knochen führt, vermieden.
Der biomechanische Unterschied wird besonders da-
durch deutlich, dass ein Kontakt zwischen Platte und Kno-
chen prinzipiell nicht notwendig ist; eine Abstützung der
Platte am Knochen kann jedoch die Stabilität zusätzlich
erhöhen.

Vorteile
4 Günstige Lastübertragung zwischen Knochen und a
Implantat.
4 Deutliche Erhöhung der Verankerungsfestigkeit in
kurzen gelenknahen Fragmenten. Hier findet die her-
kömmliche Platte nur eine geringe Auflagefläche zur
Übertragung der Last durch Druck.
4 Keine Störung der Knochenperfusion durch Anpress-
druck der Platte.
4 Bei mehreren Schrauben Rahmenkonstruktion mit
zusätzlicher Festigkeit.
4 Hieraus ergeben sich insbesondere Vorteile bei der
Verankerung im osteoporotischen Knochen.
4 Durch die Einführung der winkelstabilen Implantate
ergab sich die optimierte Möglichkeit zur Anwen-
dung kurzer Schnitte und der kurzstreckigen Veran-
kerung des Implantates lediglich an den Enden der
Platte (minimal-invasive Technik). Durch die sta-
bilere winkelfeste Verankerung können auch größere
Frakturbereiche überbrückt werden. Minimal-inva- b
sive Zugänge verringern den Weichteilschaden an der
Haut und führen i. d. R. zu schnellerer und sicherer
Heilung der Weichteile. Die Überbrückung bietet zu-
sätzlich den Vorteil, dass eine Perfusionsstörung
durch Freilegen der Fraktur vermieden wird.

kIndikationen
4 Proximaler Humerus: Hier wirken sich die Vorteile
der Winkelstabilität besonders aus, da i. d. R. eine
verminderte Knochenqualität mit kleinen gelenkna-
hen Fragmenten gemeinsam auftritt.
4 Distaler Radius: Winkelstabile Schrauben stützen die
Gelenkfläche besonders gut ab, sodass i. d. R. eine
Übungsstabilität erreicht werden kann. c
4 Distales Femur: Hier ermöglicht das winkelstabile
Implantat insbesondere die Rekonstruktion multi- . Abb. 3.77 Beispiele für multidirektional winkelstabile Implantate.
a Multidirektional winkelstabile Schrauben beim internen Fixateur
fragmentärer Brüche mit gelenknahen Fragmenten.
für den proximalen Humerus (Tifix). b Beispiele für verschiedene
4 Tibiakopf: Die winkelstabile Abstützung der Gelenk- Plattendesigns der internen Fixateure für den distalen Radius (Tifix,
fläche auch bei kurzen Fragmenten ist hier ebenfalls prinzipiell gleiche Platten bei den anderen Systemen). c Platte des
von Vorteil. Kalkaneus-Fixateurs interne (Tifix). (Fa. Litos)
 184 Kapitel 3 · Traumatologie, Orthopädie und Handchirurgie
4 Distale Tibia: Auch hier werden kurze gelenknahe
Fragmente durch die winkelstabile Verankerung opti-
mal stabilisiert.
4 Kalkaneus: Die Abstützung kleiner gelenktragender
Fragmente ist bereits mit einer winkelstabilen Schrau-
be möglich.
3 4 Fußskelett: Winkelstabile Implantate finden zuneh-
mend wegen der auftretenden hohen Kräfte bei klei-
nen Dimensionen Verwendung.
kLagerung
4 Entspricht der Lagerung bei anderen Osteosynthese-
verfahren.
4 Bei minimal-invasivem Zugang ist auf die Möglich-
keit der Durchleuchtung zu achten.
Minimal-invasiver Zugang
7 Festlegen der Plattenlage vor dem Zugang, unter
Durchleuchtungskontrolle.
7 Kurze Inzisionen (ca. 3 cm) am proximalen und
distalen Ende des markierten Bereiches.
7 Mit einem speziellen Raspatorium wird von einer
der Wunden aus auf dem Periost ein Tunnel ge-
schaffen, einige Implantate haben für diesen
Zweck einen Anschliff an einem Ende.
7 Einführen der Platte subkutan bzw. submuskulär.
Durchleuchtungskontrolle der Plattenlage und
Reposition.
Montagetechnik
7 Einbringen zunächst je einer nicht winkelstabilen
Schraube (»Montageschrauben«) proximal und
distal der Fraktur, hierdurch wird die Platte an den
Knochen herangezogen.
7 Belegen der weiteren Schraubenlöcher mit win-
kelstabilen Schrauben.
7 Auswechseln der Montageschrauben durch end-
gültige winkelstabile Schrauben.
7 In Abhängigkeit vom System: Bei unidirektional
winkelstabilen Systemen wird für das Bohren der
Schraubenlöcher eine Zielhülse, welche zum Boh-
ren in das mit dem Gewinde versehene Schrau-
benloch der Platte eingedreht wird (LCP), oder ein
an der Platte zu befestigender externer Zielbügel
(z. B. LISS) verwendet. Hierdurch ist ein exakter
Winkel für die Bohrung gewährleistet.
7 In Abhängigkeit vom System: Nach dem Bohren in
einem Zwischenschritt Formung des Gewindes in
6 Femurmarknägel und die halbelastischen Federnägel für
der Platte mit einem Gewindedränger oder
-schneider (. Abb. 3.78).
7 In Abhängigkeit vom System: Montage von Fixati-
onselementen zum Erreichen der Winkelstabilität
auf den Schraubenkopf nach dem Eindrehen der
Schrauben.
7 In Abhängigkeit vom System: Montage zusätzlicher
Plättchen zum Verblocken der Schraubenköpfe.
7 Cave: Für verschiedene Systeme ist das Eindrehen
des Schraubenkopfes in die Platte mit einem
Drehmomentschraubendreher vorgeschrieben.
Nachbehandlung
4 Bei proximalen Humerusfrakturen in Abhängigkeit
von der Knochenqualität Übungsstabilität oder Ru-
higstellung im Gilchrist-Verband mit Beübung aus
dem Verband heraus.
4 Bei distalen Radiusfrakturen i. d. R. Übungsstabilität.
4 Bei distalen Femurfrakturen sowie Tibiakopffrakturen
i. d. R. Teilbelastung 10 kg und Übungsstabilität.
4 Bei distalen Tibiafrakturen Teilbelastung 10 kg und
Übungsstabilität.
4 Bei Kalkaneusfrakturen i. d. R. Entlastung für 3 Monate.
Materialentfernung
4 Das Vorgehen entspricht der Materialentfernung bei
herkömmlichen Plattensystemen.
4 Besondere Vorsicht ist geboten, da beim Herausdre-
hen der Schrauben zunächst für das Lösen der Ver-
blockung der Schraube in der Platte erhöhte Kraft
aufgewendet werden muss (abhängig vom System).
3.5.7 Marknagelung
R. Döhler, A. Gudat, S. Mein
Das Prinzip der Marknagelung wurde 1940 von Gerhard
Küntscher in Kiel entwickelt.
Definition
Der Marknagel ist ein intramedullärer Kraftträger, d. h.
eine Schienung des gebrochenen Knochens in seiner
Markhöhle.
Die Marknagelung ist bei vielen Brüchen des Femurs, der
Tibia und des Humerus ein bewährtes Verfahren, das an
Bedeutung eher gewinnt als verliert. So sind die retrograden
kindliche Schaftfrakturen interessante Neuentwicklungen.
3.5 · Instrumente, Implantate und ihre Anwendung
Vorteile der Marknägel
4 Der Bruch braucht meistens nicht freigelegt zu wer-
den, die einzelnen Fragmente bleiben in ihrem
Weichteilverbund liegen (geschlossene Marknage-
lung).
4 In komplizierten Fällen sind offene Repositionen und
zusätzliche Fragmentsicherungen mit Cerclagen
möglich (offene Marknagelung).
4 Kurze Operationsdauer.
4 Geringes OP-Trauma.
4 Geringer Blutverlust.
4 Kurze postoperative Liegedauer.
4 Keine besondere Nachbehandlung.
4 Rasche Belastungs- oder Übungsstabilität.
Formen
Die vielen modernen Marknägel unterscheiden sich vom
klassischen Küntscher-Nagel in 2 Prinzipien:
4 Sie lassen sich am oberen und unteren Ende mit Bol-
zenschrauben verriegeln.
4 Man kann zwischen unaufgebohrten und aufge-
bohrten Marknägeln wählen.
Aufgebohrter Marknagel
Der Markraum wird aufgebohrt, und der Nagel kann durch
ein Gerät eingeschlagen und entfernt werden, das durch
ein Gewinde im aufgeweiteten oberen Nagelende einge-
dreht werden kann.
Der Nagel besteht aus einem längs geschlitzten Hohl-
stahl in Kleeblattform; diese Form gewährleistet eine viel
größere Steifigkeit als ein einfaches Rohr. Aufgebohrte
Marknägel gibt es in verschiedener Länge und Stärke.
4 Femurnägel sind in ihrem oberen Anteil gerade. Es
gibt rechte und linke, da die proximale Verriegelungs-
schraube schräg eingebracht werden muss.
4 Tibianägel sind in ihrem oberen Anteil abgewinkelt.
Hierdurch wird das Einschlagen erleichtert. Es wird
nicht in rechts und links unterschieden.
Unaufgebohrter Marknagel
Die unaufgebohrten Marknägel sind meistens aus Titan
gefertigt. Sie werden in die nichtaufgebohrte Markhöhle
der Tibia oder des Femurs eingeschlagen. Als Vorzüge der
unaufgebohrten Marknägel gelten:
4 der Wegfall des Bohrungstraumas,
4 der Wegfall des Totraumes beim gebohrten Nagel,
4 beim Titannagel das geringere Infektionsrisiko,
4 die Stimulation der Knochenbildung.
4 Einige neue Systeme bieten zusätzlich eine Kompres-
sionsmöglichkeit.
Diese Technik wird der gebohrten Marknagelung in den
meisten Fällen vorgezogen.
185 3
. Abb. 3.78 Gewindedränger zur Formung des Gewindes im Plat-
tenloch. (Tifix, Fa. Litos)
Retrograder Nagel
Die retrograden Nägel werden von distal in den Humerus
oder durch das Kniegelenk in den Femurschaft eingeschla-
gen. Am Femur bedeutet das zwar eine Arthrotomie, aber
kniegelenknahe Brüche des unteren Femurendes lassen
sich mit den üblichen Marknägeln weder korrekt reponie-
ren noch dauerhaft halten.
Eine interessante Neuentwicklung sind die langen un-
aufgebohrten retrograden Titannägel, deren Spitze im
oberen Femurende sagittal verriegelt werden kann. Ob
sich diese Nägel als praktische Alternative in der Routine-
versorgung von Schaftfrakturen erweisen, bleibt abzu-
warten.
Verriegelung
Ein Marknagel kann an einem Ende (dynamisch) oder an
beiden Enden (statisch) verriegelt werden. Dabei werden
proximal und/oder distal der Fraktur selbstschneidende
Schrauben durch den Knochen eingebracht.
Statische Verriegelung
Die statische Verriegelung verhindert, dass
4 reponierte Trümmerbrüche an Länge verlieren,
4 sich ein Knochenende über dem einliegenden Mark-
nagel verdreht.
kIndikationen
4 Trümmerbrüche, Knochendefekte, Etagenfrakturen,
4 jeder unaufgebohrte Marknagel.
Dynamische Verriegelung
Bei der dynamischen Verriegelung werden nur an den Stel-
len Verriegelungsschrauben eingebracht, an denen keine
Rotationsstabilität gewährleistet ist.
 186 Kapitel 3 · Traumatologie, Orthopädie und Handchirurgie
3 Ähnliche Systeme sind u. a. der proximale Femur-
. Abb. 3.79 Gammanagel. (Fa. Stryker-Howmedica)
kIndikationen
4 Quere oder kurze Schrägfrakturen im Metaphysenbe-
reich,
4 einfache Diaphysenfrakturen,
4 diaphysäre und metaphysäre Pseudarthrosen, die
durch axiale Belastung zur Ausheilung gebracht wer-
den sollen.
Unter Dynamisierung versteht man die Umwandlung der
statischen in die dynamische Verriegelung. Wenn einige
Wochen nach einer Marknagelung genügend Kallus zu
sehen ist und der Patient das verletzte Bein belasten kann,
beschleunigt die Dynamisierung die Knochenbildung.
Operationsverfahren 7 Abschn. 3.6.6.
3.5.8 Gammanagel
Dieses System (Fa. Stryker-Howmedica; . Abb. 3.79) ver-
einigt die Vorteile eines intramedullären Kraftträgers im
Femurschaft und einer Gleitlochschraube im Schenkel-
hals.
nagel (PFN, Fa. Synthes) und der Gleitnagel (Fa. Endo-
care).
Subtrochantäre Femurfrakturen eignen sich besser
für den Einsatz des Gammanagels als pertrochantäre.
Aufbau des Gammanagels
4 Schenkelhalsschraube (Ø 10,5 mm): Diese Schraube
kann in verschiedenen Winkeln durch den Marknagel
eingebracht werden (120°, 125°, 130°). Die Schraube
ist an ihrer Spitze abgeflacht, um Penetrationen im
Hüftkopf zu vermeiden. In die Längsrille ihres
Schaftes passt der Verriegelungsbolzen.
4 Marknagel: Seine Standardlänge beträgt 180 bzw
200 mm. Der Nagel verbreitert sich nach proximal.
Die Nägel werden mit Ø 11, 12 und 14 mm herge-
stellt. Der proximale Durchmesser beträgt bei allen
Nägeln 15,5 mm, distal 11 mm. Der Gammanagel
kann distal mit 1–2 Schrauben verriegelt werden. Das
operative Vorgehen ähnelt der Femurnagelung (7 Ab-
schn. 3.6.6).
4 Verriegelungsbolzen: Er wird von proximal durch den
Nagel auf den Schenkelhalsschraubenschaft einge-
dreht und fasst in dessen Rillen. Dieser Bolzen wird
nicht ganz fest angezogen, damit ein laterales Gleiten
der Schenkelhalsschraube möglich ist und eine Rota-
tion verhindert wird.
4 Ein Gewindestopfen wird am proximalen Nagelende
eingedreht, um das Einwachsen von Gewebeanteilen
zu vermeiden und das Eindrehen von Instrumenten
bei der Metallentfernung zu erleichtern.
Für lange subtrochantäre Frakturen oder eine Kombinati-
on von Schaft- und Schenkelhalsfrakturen stehen längere
Marknägel zur Verfügung, die dem Aufbau des Standard-
nagels entsprechen. Wegen der Schenkelhalsschraube und
der schrägen proximalen Verriegelung gibt es rechte und
linke Marknägel.
Operationsverfahren 7 Abschn. 3.6.5.
3.5.9 Dynamische Hüftschraube (DHS)
Die DHS ermöglicht das Gleitlaschenprinzip (. Abb. 3.80).
Der Schraubenschaft gleitet im Plattenzylinder und führt
somit zur dynamischen Kompression von pertrochantären
Femurfrakturen.
3.5 · Instrumente, Implantate und ihre Anwendung
3.81
3.80
3.82
. Abb. 3.80 DHS-Platte und DHS-Schraube. Von den unterschied-
lichen Zylinderlängen, Winkeln und Plattenlängen werden meist
38 mm Zylinderlänge, 130° oder 135°, 4 Löcher gewählt. (Fa. Synthes)
. Abb. 3.81 Führungsdraht mit Gewinde. (Fa. Synthes)
. Abb. 3.82 DHS-Messstab. (Fa. Synthes)
Aufbau der DHS
4 Breite durchbohrte Spongiosaschraube mit einem 22-
mm-Gewindeanteil. Sie wird durch die Fraktur in den
Schenkelhals eingebracht. Der Schaft ist nicht rund,
sondern zu zwei Seiten hin abgeflacht. Das Schaft-
ende hat zwei Nuten und im Inneren ein Gewinde
zur Aufnahme von Instrumenten und der Kompres-
sionsschraube.
4 DC-Platte: Deren proximales abgewinkeltes Ende
wird über den Schraubenschaft geschoben und liegt
dem Femurschaft an. Der Zylinderteil besitzt eben-
falls zwei Abflachungen, damit die Schraube rotati-
onsstabil gleiten kann. Die Zylinderstandardlänge be-
trägt 38 mm. Der Winkel zwischen DCP und Zylin-
der variiert zwischen 130°, 135° und 150°.
4 Kompressionsschraube: diese wird in die Spongiosa-
schraube eingedreht und komprimiert den Fraktur-
spalt (nicht obligat).
Operationsverfahren 7 Abschn. 3.6.5.
kSpezialinstrumentarium
Das benötigte Spezialinstrumentarium ist in . Abb. 3.81
bis . Abb. 3.91 dargestellt.
187 3
3.83
3.84
3.85
. Abb. 3.83 DHS-Dreistufenbohrer mit Wendelmutter und langem
Fräser. (Fa. Synthes)
. Abb. 3.84 DHS-Gewindeschneider mit kurzer Hülse. (Fa. Synthes)
. Abb. 3.85 DHS-Schlüssel zum Einbringen und Entfernen von
DHS-Schrauben mit langer Zentrierhülse. (Fa. Synthes)
3.5.10 Endoprothesen
Die Endoprothetik hat sich in den letzten 40 Jahren stür-
misch entwickelt. An Hüfte, Knie und Schulter (und an
den Grundgelenken der Finger) hat sich der Gelenkersatz
bewährt. An Ellbogen, Handgelenk, oberem Sprunggelenk
und Grundgelenk der Großzehe bleibt die weitere Ent-
wicklung abzuwarten.
Hüftendoprothesen
In Deutschland werden pro Jahr etwa 120.000 Hüftendopro-
thesen implantiert. Im Jahr 1996 waren es 60.000 zementierte
und 40.000 zementfreie Schäfte und 35.000 zementierte und
60.000 zementfreie Schraub- und Pressfitpfannen.
Femurhalsbrüche älterer Menschen gehören zum chi-
rurgischen Alltag und werden i. d. R. mit einer Endopro-
these versorgt. Degenerativer oder verletzungsbedingter
Verschleiß (Koxarthrose) stellen ebenfalls eine häufige In-
dikation dar.
Zementierte Prothesen
jBipolare oder Duokopfendoprothese
Sie besteht aus einem Metallschaft, einem separaten Me-
tall- oder Keramikkopf und einem Aufsatz aus Polyethylen
 188 Kapitel 3 · Traumatologie, Orthopädie und Handchirurgie
3 3.86
3.87
3.88
. Abb. 3.86 DHS-Zielgerät (130–150°). (Fa. Synthes)
. Abb. 3.87 DHS; T-Handgriff mit Schnellkupplung für Gewinde-
schneider und Zielgeräte. (Fa. Synthes)
. Abb. 3.88 Verbindungsschraube zum Einsetzen der DHS-Schrau-
ben, zusammen mit Führungsschaft. (Fa. Synthes)
. Abb. 3.92 Zementierte Totalendoprothese (TEP) des Hüftgelenkes
3.89
3.90
3.91
. Abb. 3.89 Führungsschaft zum Einsetzen der DHS-Schraube, zu-
sammen mit Verbindungsschraube. (Fa. Synthes)
. Abb. 3.90 Mit dem Einschläger kann die DHS über den liegenden
Führungsdraht eingeklopft werden. (Fa. Synthes)
. Abb. 3.91 Lange Verbindungsschraube zur Entfernung von DHS-
Schrauben, zusammen mit Schlüssel. (Fa. Synthes)
in einer sphärischen Metallkappe. Diese passt in die natür-
liche Hüftpfanne und schützt sie vor zu schneller Abnut-
zung. Diese Prothese wird bei alten, wenig mobilen Pati-
enten eingesetzt.
Dabei wird die Hüftpfanne nicht bearbeitet, was die
Dauer und Belastung der Operation im Vergleich zur To-
talendoprothese verringert.
jTotalendoprothese
Die zementierte Totalendoprothese (TEP; . Abb. 3.92) be-
steht aus einem Metallschaft, einem Metall- oder Keramik-
kopf und einer Pfanne (meist Polyethylen).
Bei der Vielzahl der Modelle sind solche zu unterschei-
den, die sich durch ihre Form der Markhöhle anpassen,
und solche, die eine spezielle Oberflächenbeschaffenheit
aufweisen. Zementfreie Pfannen werden eingedreht oder
eingeschlagen (Pressfit) und optional mit Schrauben im
Azetabulum fixiert. In die Pfanne wird ein Polyethylen-
oder Keramikinlay eingesetzt.
Für die Verankerung im Femurschaft ist es wichtig,
einen optimalen Sitz im Trochanterbereich zu erzielen. Die
Schaftprothese wird in Pressfittechnik eingeschlagen. Auf
ihren Konus wird der Keramik- oder Metallkopf aufge-
steckt.
3.5 · Instrumente, Implantate und ihre Anwendung
189 3
Die sog. Hybridprothese ist eine Kombination aus ze-
mentierter und zementloser TEP. Meistens wird die Pfanne
nicht zementiert und der Schaft zementiert eingesetzt.
Operationsverfahren 7 Abschn. 3.6.5.

3.5.11 Externe Fixateure

K. Seide, Chr. Jürgens

Erste externe Fixateure wurden Mitte des 19. Jahrhunderts

zur Behandlung von Pseudarthrosen eingesetzt. Trotz der
heute in großer Variation vorhandenen internen Implan-
tate umfasst das Indikationsspektrum für externe Fixateure
eine Vielzahl von Verletzungen, Verletzungsfolgen und or-
thopädischen Erkrankungen. Der Fixateur externe steht
dabei nicht in Konkurrenz zu internen Verfahren, sondern
erweitert die Behandlungsmöglichkeiten, insbesondere bei
komplexen klinischen Situationen.

Prinzip
Das Prinzip des Fixateur externe beruht auf einer äußeren
Stabilisierung durch längsverlaufende Trägerelemente, die
mit Klemmbacken oder Ringsystemen transkutan mit in
den Knochen eingebrachten Schrauben, Nägeln oder
Drähten befestigt sind. Entsprechend handelt es sich um
ein typisches minimal-invasives Verfahren. Vorteile sind
somit insbesondere die geringe Gewebetraumatisierung
und das Vermeiden von Fremdkörpermaterial im unmit-
telbaren Erkrankungs- oder Verletzungsbereich.

Fixateurtypen
Die im Folgenden beschriebenen Fixateur-externe-Typen
. Abb. 3.93 Klammerfixateur. (Fa. Stryker; Zeichnung nach Müller
zeigen . Abb. 3.93 bis . Abb. 3.97.
et al. 1992/1997)

Klammerfixateur
Schanz-Schrauben werden unilateral eingebracht (am Unter-
schenkel von ventral oder medial) und mit ein oder zwei pa-
rallel verlaufenden Längsstangen verbunden (. Abb. 3.93).
Rahmenfixateur
Steinmann-Nägel (mit oder ohne mittelständiges Gewinde)
werden so eingebracht, dass an beiden Seiten der Extremität
Längsträger angebracht werden können (. Abb. 3.94).
V-förmiger Fixateur
Schanz-Schrauben werden in 2 Ebenen, die einen Winkel
zwischen 60° und 90° in der Transversalebene bilden, ein-
gebracht und jeweils durch eine Längsstange verbunden.
Beide Systeme werden dann durch quer verlaufende Trä-
gerelemente miteinander verbunden. Hieraus resultiert
gegenüber dem Klammerfixateur eine erhöhte räumliche
Stabilität.
Zeltförmiger Fixateur
Eine Kombination aus Rahmenfixateur mit einer zusätzli-
chen Klammer, die über quere Trägerelemente mit dem Rah-
men verbunden ist (seltene Konstruktion; . Abb. 3.95).
Trianguläre Montage
Typischer sprunggelenkübergreifender Fixateur mit
Schanz-Schrauben in der ventralen distalen Tibia sowie
quer verlaufend durch den Kalkaneus. Darüber hinaus
werden Schanz-Schrauben in dem Mittelfußknochen ver-
ankert. Von ventral ergibt der Aspekt des Fixateurs ein
Dreieck.
Ringfixateur
Der Ringfixateur (. Abb. 3.96) besteht aus die Extremität
umgebenden zirkulären Ringen, welche typischerweise
mit Drähten, aber auch mit Schanz-Schrauben fixiert wer-
 190 Kapitel 3 · Traumatologie, Orthopädie und Handchirurgie

. Abb. 3.96 Ringfixateur. (Fa. Stryker)

. Abb. 3.94 Rahmenfixateur. (Fa. Stryker; Zeichnung nach Müller et

al. 1992/1997)

. Abb. 3.95 Zeltförmiger Fixateur. (Fa. Stryker; Zeichnung nach

Müller et al. 1992/1997) . Abb. 3.97 Hybridfixateur. (Fa. Stryker)
3.5 · Instrumente, Implantate und ihre Anwendung
191 3
den können. Diese werden durch längs verlaufende Ge-
windestangen miteinander verbunden (auch als Ilisarow-
Fixateur bezeichnet).

Hybridfixateur
Ein Hybridfixateur stellt eine Kombination aus einem
Ringfixateur und einem unilateralen Fixateur dar (. Abb.
3.97). Typischerweise wird das Ringelement zur Veranke-
rung kurzer gelenknaher Fragmente, das unilaterale Sys-
tem zur Verankerung im Schaftbereich verwendet.

Fixateursysteme
Rohr-/Stabfixateure a
Diese werden von der AO/Synthes sowie von Stryker/
Howmedica (Hoffmann-Fixateur) angeboten und beste-
hen aus Stäben bzw. Rohren, die mit Schraubbacken mit-
einander und mit den Knochenschrauben verbunden wer-
den. Durch Verwendung mehrerer Stäbe und Backen sind
vielfältige Konstruktionen möglich (. Abb. 3.98).

Monolaterale (»Tube-«) Fixateure

Hier handelt es sich um monolaterale Fixateure, die aus
einem im Durchmesser ca. 3 cm dicken Körper bestehen b
und an deren Enden über Kugel- oder Scharniergelenke
Elemente für die Fixation an Schanz-Schrauben angebracht
sind (Mephisto, Fa. Synthes; De Bastiani-System, Orthofix;
Monotube, Triax/Stryker). Monotube-Systeme ermögli-
chen i. d. R. ein axiales Gleiten im Längsträger und erlau-
ben so eine einfache Dynamisierung, eine einstellbare
Kompression oder Distraktion (. Abb. 3.99).

Biomechanik c
Externe Fixateure sind durch ihren Abstand vom Knochen
relativ elastische Systeme. Das Ausmaß der Elastizität
hängt ab von:
4 Durchmesser der Längsträger (. Abb. 3.100a),
4 Anzahl der Längsträger (. Abb. 3.100b),
4 Material der Längsträger (. Abb. 3.100c),
4 Durchmesser der Schanz-Schrauben (. Abb. 3.100d),
4 Abstand zwischen den Schanz-Schrauben (. Abb.
3.100e),
4 Anzahl der Schanz-Schrauben (. Abb. 3.100f),
4 Entfernung der Schanz-Schrauben vom Frakturbe-
reich (. Abb. 3.100g),
4 Abstand Knochen – Fixateur (. Abb. 3.100h).

Ringfixateure besitzen besondere mechanische Eigen-

schaften. Die relativ dünnen Kirschner-Drähte wirken wie
gespannte Seile und lassen eine elastische Bewegung der
Knochenfragmente bevorzugt in axialer Richtung zu. Da d
die Drähte auf beiden Seiten im Ring gefasst sind, ergibt
sich eine besondere gleichmäßige Lastverteilung. Dadurch . Abb. 3.98 Rohr-/Stabfixateure. a Handgelenk, b Femur, c Sprung-
ist meist eine primäre Belastung möglich. Werden die gelenküberbrückung, d Humerus-Rohr-/Stabfixateure. (Fa. Synthes)
 192 Kapitel 3 · Traumatologie, Orthopädie und Handchirurgie
f wendung. Die Backen neuerer Systeme sind, um ein MRT
. Abb. 3.98 (Fortsetzung). e Ellbogenüberbrückung, f Becken.
(Fa. Synthes)
. Abb. 3.99 Monolateraler Fixateur, Monotube. (Fa. Stryker)
. Abb. 3.100 Einfluss der Montageparameter auf die Stabilität der
Osteosynthese. (Fa. Synthes)
Schanz-Schrauben jedoch asymmetrisch eingebracht, ist
nur eine Teilbelastung empfohlen, da sonst die Biegebelas-
tung des Knochens zu hoch ist. Erst nach konsolidierter
Knochenheilung ist eine Vollbelastung möglich.
Material
Fixateure bestanden in der Vergangenheit i. d. R. aus Stahl.
Zunehmend finden für den Längsträger auch Aluminium
und insbesondere kohlefaserverstärkter Kunststoff Ver-
zu ermöglichen, aus Titan.
kIndikationen
4 Polytrauma: Rasche und sichere Stabilisierung von Ex-
tremitäten- und Beckenfrakturen bei Patienten im kri-
tischen Gesamtzustand. Verringerung des Blutverlus-
tes, Verringerung des Ausscheidens von Endotoxinen.
4 Offene Frakturen: Offene Frakturen gelten als poten-
ziell kontaminiert. Verringerung postoperativer In-
fektionen im Vergleich zu internen Implantaten.
4 Problematische Weichteilverhältnisse: Aufgrund der
minimalen zusätzlichen Weichteilschädigung optima-
les Verfahren bei Frakturen mit problematischen
Weichteilverhältnissen. Unter äußerer Stabilisierung
kann ein schneller Rückgang der Schwellungszustän-
de beobachtet werden. In der Regel kann nach Erho-
lung der Weichteilverhältnisse sekundär auf eine in-
terne Osteosynthese umgestiegen werden.
4 Osteomyelitis: Im Rahmen der Behandlung von bakte-
riellen Infektionen des Knochens ist eine vollständige
Entfernung des gesamten Fremdkörpermaterials aus
dem infizierten Bereich erforderlich. Die Stabilisie-
3.5 · Instrumente, Implantate und ihre Anwendung
193 3
rung erfolgt deshalb durch externe Fixateure, welche
außerhalb des infizierten Bereiches verankert sind.
4 Arthrodese: Arthrodesen werden sowohl mit internen
Implantaten als auch mit Fixateuren durchgeführt. a
Vorteile des Fixateur externe bestehen darin, eine
sehr hohe Stabilität erreichen sowie eine von außen b
dosierbare Kompression applizieren zu können. 3.101
4 Fehlstellungskorrekturen: Diese können mit einem Fi-
xateur sukzessive, d. h. in kleinen Schritten, die über
einen Zeitraum von einigen Tagen bis zu mehreren
Monaten verteilt werden, durchgeführt werden. 3.102
4 Extremitätenverlängerung: Durch sukzessive Kallus-
distraktion mit typischerweise 1 mm pro Tag lässt
sich die Neubildung von Knochen induzieren (Dis-
traktionsosteogenese nach Ilisarow). 3.103
4 Knochendefektrekonstruktion: In gleicher Weise wie
bei der Extremitätenverlängerung lässt sich durch
Verschiebung eines Segmentes, die durch äußeren
Zug erfolgt, eine Knochenrekonstruktion bei lang- 3.104
streckigen Knochendefekten erreichen.
4 Stabilisierung bei Gelenkluxationen: Durch temporäre
Stabilisierung mit dem Fixateur externe wird eine Re-
luxation vermieden. 3.105
4 Gelenkmobilisation: Fixateure mit entsprechenden
Gelenkmechanismen ermöglichen auch eine Be- . Abb. 3.101 a Stahlrohr und b Kohlefaserstab 11 mm, 100–650 mm.
übung von Gelenken. (Fa. Synthes)
. Abb. 3.102 Selbstbohrende Schanzschraube (Seldrill) 5 und
4 Repositionshilfen: Durch die temporäre Verwendung
6 mm. (Fa. Synthes)
von Elementen externer Fixateure erfolgt die Manipu- . Abb. 3.103 Schanz-Schraube 5 mm mit leicht abgerundeter Drei-
lation von Frakturfragmenten im Rahmen interner kantspitze, vorzubohren mit 3,5 mm. (Fa. Synthes)
Osteosynthesen. . Abb. 3.104 Steinmann-Nagel mit Dreikantspitze (3,5–5,0 mm
Durchmesser, 125–275 mm Länge). (Fa. Synthes)
. Abb. 3.105 Steinmann-Nagel mit mittlerem Gewinde. (Fa. Synthes)
kInstrumentarium
4 Grundinstrumentarium,
4 allgemeines Knocheninstrumentarium (7 Abschn. 3.5.1), 4 Backen zur Verbindung Rohr–Rohr,
4 Bohrmaschine, 4 Steinmann-Nägel bei Rahmenmontage sowie zur
4 Standardschrauben und -instrumente (7 Abschn. 3.5.4). Querverbindung von Rohren.

kLagerung kFixateurelemente Ringfixateur

Die Lagerung muss auf einem für die Durchleuchtung der . Abb. 3.109.
Extremität geeigneten Operationstisch erfolgen. Für die 4 Halbringe,
Montage von Ringfixateuren ist auf ausreichende Zugäng- 4 Vollringe,
lichkeit von beiden Seiten zu achten. Am Unterschenkel ist 4 5/8-Ringe,
z. B. eine erhöhte Lagerung unter Knie und Ferse vorteilhaft. 4 Gewindestangen verschiedener Länge,
4 Schrauben und Muttern,
kAbdeckung 4 spezielle Schrauben mit Schlitz zum Verankern der
4 Gemäß Abteilungsstandard, Drähte am Ring,
4 freibewegliche Abdeckung des Unterschenkels. 4 Lochlaschen verschiedener Längen ohne und mit
endständigem Gewindeansatz,
kFixateurelemente Rohr-/Stab-/monolaterale 4 Kirschner-Drähte mit und ohne Stopper (»Oliven«),
(Tube-) Fixateure 4 ggf. Drahtzugseile und Rollen für den Segmenttrans-
. Abb. 3.101 bis . Abb. 3.108. port,
4 Schanz-Schrauben, 4 ggf. Backen zur Montage von Schanz-Schrauben an
4 Backen zur Verbindung Rohr–Schrauben, Lochringen.
 194 Kapitel 3 · Traumatologie, Orthopädie und Handchirurgie

3
3.106

3.107

. Abb. 3.109 Elemente des Ringfixateurs. (Fa. Litos)

4 offener Druckspanner (zum intraoperativen Applizie-

ren von Kompression auf Fraktur/Pseudarthrose/Ar-
throdese),
4 (intelligenter Fixateur).

Einbringen von Schanz-Schrauben

7 Stichinzisionen von Haut, Subkutangewebe, ggf.
einer Faszie.
7 Spreizen von Muskeln und Faszien mit einer Sche-
re (ausreichend in Längsrichtung), um eine ge-
wisse Beweglichkeit der Muskulatur zuzulassen.
3.108 7 Trokar mit Bohrhülse einführen und fest auf den
Knochen drücken, Herausziehen des Trokars und
. Abb. 3.106 Einzel-Pin-Backe; verbindet Schanz-Schraube 4–6 mm Einführen des Bohrers.
mit 11-mm-Stab. (Fa. Synthes) 7 Bohren, bis die Gegenkortikalis sicher durchbohrt ist.
. Abb. 3.107 Kombinationsbacke; verbindet zwei 11-mm-Stäbe 7 Entfernen der Bohrhülse, wobei die Richtung ge-
oder 4–6 mm Schanz-Schrauben. (Fa. Synthes) merkt werden sollte.
. Abb. 3.108 Multi-Pin-Backe (ideal für Einfach- oder Doppelrah-
7 Eindrehen der Schraube, unbedingt sicher durch
menaufbau); verbindet mindestens zwei Schanz-Schrauben 4–6 mm
die Gegenkortikalis!
mit 11-mm-Stab. (Fa. Synthes)
7 Um die Schrauben dürfen keine Hautspannungen
auftreten, ggf. Nachinzision.
7 Das Eindrehen der Schrauben erfolgt i. d. R. mit
kZusätzliches Instrumentarium
dem Handgriff. Es kann auch maschinell erfolgen
. Abb. 3.110 bis . Abb. 3.115. (Cave: Hitzeentwicklung). Der Operateur verspürt
4 Bohrmaschine und Bohrer, beim Durchdringen der Kortikalis eine Kraftzu-
4 Gewebeschutzhülse mit Trokar, nahme, danach einen leichten Kraftrückgang. Es
4 Drehgriff mit Futter, ist ca. 6 halbe Umdrehungen weiterzudrehen, um
4 Schraubenschlüssel, ein vollständiges Durchdringen der Kortikalis si-
4 Hammer, cherzustellen.
4 Stichskalpell,
3.5 · Instrumente, Implantate und ihre Anwendung
3.110
3.111
3.112
. Abb. 3.110 Dreifachtrokar für Stab- oder Rohrfixateur (AO).
(Fa. Synthes)
. Abb. 3.111 Offener Druckspanner für Stab- oder Rohrfixateur
(AO). (Fa. Synthes)
. Abb. 3.112 Spiralbohrer 3,5, zweilippig, für Schnellkupplung,
Stab- oder Rohrfixateur (AO). (Fa. Synthes)
Für verschiedene Systeme gibt es auch Schrauben, die
selbstbohrend und selbstschneidend ausgelegt sind. Hier
entfällt der Arbeitsgang des Bohrens (Seldrilschrauben,
Fa. Synthes; Apex-Pins, Fa. Stryker). Diese erzeugen durch
die Knochenverdrängung zusätzlich eine radiale Vorspan-
nung, sodass hier von den Herstellern empfohlen wird, auf
die Verspannung der Schrauben gegeneinander zu verzich-
ten. Ebenso existieren konische Schrauben (können nicht
zurückgedreht werden!).
Rohr- und Stabfixateure, Standardmontage
(. Abb. 3.116)
7 Nach Reposition zunächst Einbringen je einer
Schanz-Schraube frakturfern proximal und distal.
Bei einer Tibiafraktur werden somit zunächst eine
Schraube kniegelenknah und eine Schraube
sprunggelenknah eingebracht. Diese Schrauben
sollten parallel zueinander ausgerichtet sein.
7 Anbringen eines Längsträgers mit 2 Backen (bei
Backen, die nicht von seitlich auf das Rohr ge-
6 forderlich, alle Schrauben fest nachzuziehen.
195 3
3.113
3.114
3.115
. Abb. 3.113 Steckschlüssel 11 mm für Stab- oder Rohrfixateur
(AO). (Fa. Synthes)
. Abb. 3.114 Ringgabelschlüssel 11 mm für Stab- oder Rohrfixa-
teur (AO). (Fa. Synthes)
. Abb. 3.115 Universalbohrfutter mit T-Handgriff und Arretierung
des Stab- oder Rohrfixateurs (AO); zum Eindrehen von Steinmann-
Nägeln und Schanz-Schrauben. (Fa. Synthes)
klemmt werden können, werden hier bereits 4 Ba-
cken auf das Rohr geschoben).
7 Fixation des Längsträgers an die 2 Schanz-Schrau-
ben.
7 Aufbringen von 2 Backen frakturnah.
7 Trokar und Bohrhülse werden durch diese Backen
gesteckt und durch diese die Löcher für die frak-
turnahen Schrauben gebohrt, sodann Einbringen
der Schrauben und Festziehen der Backen.
7 Verspannung der Schanz-Schrauben an einem
Fragment gegeneinander, erhöht die Stabilität.
7 Ggf. kann durch Verspannung der mittleren
Schrauben gegeneinander eine Kompression auf
die Fraktur bzw. Pseudarthrose oder Arthrodese
aufgebracht werden.
7 Verband mit Schlitzkompressen oder speziellen
Verbandmaterialien (z. B. Fixclip).
7 Aufsetzen von Schutzkappen, ggf. Kürzen von
Schanz-Schrauben mit einem Bolzenschneider.
7 Nach Abschluss der Montage ist es unbedingt er-
 196 Kapitel 3 · Traumatologie, Orthopädie und Handchirurgie
. Abb. 3.116 Vorgehen bei der Montage eines unilateralen Klammerfixateurs (Standardmontage). (Fa. Synthes)
Bei verschiedenen Fixateursystemen sind spezielle Kom-
pressionsbacken vorhanden. Diese werden auf den Längs-
träger neben einer Fixationsbacke befestigt, diese Backen
werden gelöst und über eine Stellschraube an der Kom-
pressionsbacke verschoben. Entscheidend ist, dass dabei
die Schraubverbindung zur Schanz-Schraube fest angezo-
gen ist.
Rohr-/Stabfixateure, modulare Montage
(. Abb. 3.117)
7 Die sog. modulare Montage erlaubt eine bessere
Manipulation und Reposition der Knochenfrag-
mente.
7 Einbringen je 2 paralleler Schanz-Schrauben ins
proximale, danach in das distale Knochenfrag-
ment.
7 Verbinden der Schrauben je Fragment mit einer
kurzen Längsstange.
7 Durchführung von Repositionsmanövern und
manuelles Halten.
7 Nun wird ein drittes, zusätzliches Längsträger-
element zwischen die beiden vorhandenen
Fixateurteile montiert.
7 Dieses wird zunächst locker angebracht, sodass
noch eine Repositionskorrektur erfolgen kann.
Dann Festziehen der Rohr-Rohr-Verbindungs-
backen und somit Erreichen der endgültigen
Stabilität.
Monolaterale Fixateure
7 Einbringung einer Schanz-Schraube im proxima-
len bzw. distalen Fragment. Auf diese wird eine
Fixationsbacke des Fixateurs gesteckt.
7 Durch die Backe Einbringen von ein oder zwei (je
nach Modell) weiteren Schanz-Schrauben.
7 Gleiches Vorgehen am anderen Fragment.
7 Bei noch lockeren Gelenken des Fixateurs erfolgt
nun die Reposition.
7 Befestigen der Kugelgelenke zwischen Fixations-
backen und Body des Fixateurs.
7 Ggf. Blockierung der axialen Bewegung.
Ringfixateur, Einbringen der Kirschner-Drähte
Das Einbringen der Kirschner-Drähte, je nach erforder-
licher Montage mit oder ohne Olive, erfolgt, indem der in
die Bohrmaschine eingespannte Draht mit einer feuchten
Kompresse hautnah gehalten und mit einem kurzen Ruck
auf den Knochen eingestochen wird. Bei sicherem Kno-
chenkontakt wird der Draht mit seiner angeschliffenen
Spitze durch den Knochen gebohrt. Es ist eine langsame
Drehgeschwindigkeit zu bevorzugen. Genügend Pausen,
ggf. Kühlung des Drahtes mit Wasserspülung, um eine Ne-
krose zu vermeiden.
Nach Durchbohren der zweiten Kortikalis wird der
Bohrvorgang gestoppt und der Draht mit einem Hammer
weitertransportiert. Nach Erreichen der Haut wird diese
über dem Draht inzidiert und der Draht mit einer Zange
herausgezogen oder mit dem Hammer weiter transportiert.
3.5 · Instrumente, Implantate und ihre Anwendung
a b c d
. Abb. 3.117 Vorgehen bei der sog. modularen Montage, die die Reposition vereinfacht. (Fa. Synthes)
Ringfixateur, Montage
7 Einbringen je eines Kirschner-Drahtes proximal und
distal der Fraktur/Pseudarthrose/Osteotomiebe-
reich, frakturfern. Die Kirschner-Drähte sollen paral-
lel zueinander und senkrecht zur Knochenachse
eingebracht werden (sog. Orientierungsdrähte).
7 Anpassen und Wahl der Ringgröße. Achtung: ge-
nügender Ringdurchmesser wegen postopera-
tiver Schwellung und Verband! Am Unterschenkel
ist zu beachten, dass die Weichteile dorsal liegen.
7 Anbringen des aus Ringen und Gewindestangen
zusammengesetzten Fixateurs (ggf. im Rahmen
der Planung vormontiert, ggf. einseitig verbunde-
ne Halbringe, sodass der Fixateur um die Extremi-
tät geklappt werden kann, dann Verschrauben der
Gegenseite).
7 Einbringen der weiteren Drähte in allen Ring-
ebenen. In der Regel werden im Schaftbereich 2,
gelenknah 3 Drähte verwendet.
7 Spannen der Drähte. Dazu die Drahtbefestigungs-
schraube einseitig anziehen. Eine Spannzange
wird angebracht. Nach Spannen des Drahtes wird
die Schraube der anderen Seite festgezogen.
7 Nach Abschluss der Montage ist es unbedingt er-
forderlich, alle Schrauben fest nachzuziehen.
7 Im Anschluss an die Fixateurmontage erfolgt bei
Durchführung von Korrekturen oder Verlänge-
rungen die Osteotomie
197 3
e
Fehler und Komplikationen
Zu geringe Stabilität Eine instabile Fixateurmontage kann
zu einer deutlichen Verzögerung der Knochenheilung füh-
ren und ist unbedingt zu vermeiden (. Abb. 3.118a).
Mangelnde Reposition Da die Reposition mit dem Fixa-
teur externe ohne direkten Sichtkontakt geschieht, kann
eine Reposition schwierig sein. Dennoch sollte eine opti-
male Reposition angestrebt werden, da große Frakturspalt-
weiten eine der Ursachen für die bei Fixateur-externe-Be-
handlungen beobachteten langen Frakturheilungszeiten
sind.
Gelenkperforation Schanz-Schrauben oder Kirschner-
Drähte in Gelenknähe sind so zu platzieren, dass das Ge-
lenk nicht tangiert wird, da hierdurch die große Gefahr
eines Gelenkinfektes resultiert.
Gefäß- und Nervenverletzung Gefäß- und Nervenverlet-
zungen lassen sich durch Beachtung von anatomischen
Verhältnissen (sog. »safe zones«, s. Lehrbücher über Ana-
tomie der Querschnitte der Extremitäten) vermeiden.
Ungünstige Weichteilbewegung Probleme der Weichteil-
irritation durch Schanz-Schrauben/Kirschner-Drähte sind
bei Fixateurbehandlungen nicht immer zu vermeiden. Sie
lassen sich jedoch vermindern, indem genügend lange
Inzisionen durchgeführt werden und die Richtung von
Muskel-/Sehnenverläufen beachtet wird.
 198 Kapitel 3 · Traumatologie, Orthopädie und Handchirurgie
3 4 Typischer Zeitpunkt ca. 4 Wochen postoperativ.
a 4 Dynamisierung erfolgt beim monolateralen (»Tube«)
b
. Abb. 3.118 Fehler beim Einbringen von Schanz-Schrauben. a Zu
kurzes Eindrehen: Stabilitätsverlust der Gegenkortikalis. b Überhit-
zung: Stabilitätsverlust durch zirkuläre Nekrosen
a 4 Umstieg nach Ablauf von 1–2 Wochen erfolgt zweizei-
b Navigationssystem.
. Abb. 3.119 Spezielle Weiterentwicklung: Bewegungsfixateur zur
Mobilisation von Gelenken
Pinlockerung Die Lockerungen sind nicht selten Folge von
Hitzenekrosen beim Einbringen! Gelockerte Pins müssen
entfernt werden, ggf. durch neue Pins in anderer Lokalisa-
tion ersetzt werden (. Abb. 3.118b).
Pininfektion Pininfektionen können Folge ungenügender
Inzision, aber auch ungenügender Pflege bei entspre-
chenden ungünstigen Ausgangssituationen sein. Bei Ostei-
tis und langer Liegedauer sind Pininfektionen auch bei
guter Pflege nicht immer zu vermeiden. Die Behandlung
der Pininfektion erfolgt in Abhängigkeit vom Schweregrad
durch Inzision, Antibiotikagabe oder Pinwechsel.
Dynamisierung (Ermöglichen von Axial-
bewegungen im späteren Heilungsverlauf)
4 Zunehmende Lastübertragung auf den Kallus führt
zu schnellerer Heilung.
4 Verkleinern des Frakturspaltes, dadurch zusätzliche
Stabilisierung.
Fixateur durch Lösen einer entsprechenden Blockie-
rungsschraube, beim Rohrfixateur durch partielles
Lösen von Backen. Dabei müssen die Längsträger ex-
akt parallel zum Knochen ausgerichtet sein.
Verfahrenswechsel
4 Typischerweise bei Polytraumapatienten nach initia-
ler Fixateuranlage bis zur Stabilisierung des Gesamt-
zustands oder nach Fixateuranlage wegen einer star-
ken Weichteilschädigung/-schwellung.
4 Einzeitiger Umstieg nach maximal 1–2 Wochen mög-
lich.
4 Umstieg auf Nagel, Plattenosteosynthese oder Fixa-
teur-interne-Osteosynthese.
tig: zunächst Fixateurentfernung, Gipsanlage, nach Ab-
heilung der Pineintrittstellen interne Osteosynthese.
Weiterentwicklungen von
Fixateur-externe-Systemen
4 Material, z. B. Keramik oder Silberbeschichtung der
Pins.
4 Bewegungsfixateur (. Abb. 3.119): Hier wird in der
Position einer Gelenkachse ein Scharniergelenk in
den Fixateur integriert, sodass trotz Stabilisierung der
Frakturen eine Gelenkversteifung vermieden werden
kann.
4 Navigierter Fixateur: Kombination eines Fixateurs mit
4 Hexapod-Fixateur/intelligenter Fixateur (. Abb.
3.120): Der Hexapod bietet die Möglichkeit von suk-
zessiven dreidimensionalen Korrekturen oder Frak-
turrepositionen durch Einstellung an 6 Einstellele-
menten. Einstellungen müssen mit einer Computer-
software berechnet werden. Neuere Weiterentwick-
lungen des Hexapod-Fixateurs betreffen die
Integration von Motoren und Sensoren.
Materialentfernung
4 Erfolgt ohne Betäubung in Lokalanästhesie oder bei
multiplen Pins in Narkose.
4 Bei gelockerten Pins Kürettage der Bohrlöcher in
Narkose erforderlich.
4 Bei unsicherer knöcherner Konsolidierung kann vor
der Metallentfernung eine probeweise Belastung nach
3.6 · Operationsbeispiele einzelner Skelettabschnitte
199 3

. Abb. 3.120a, b Spezielle Weiterentwicklung: Computergestützter Hexapod-Fixateur

Lockerung oder Entfernung von Längsträgern erfol-

gen. Bei Beschwerden ggf. erneute Stabilisierung an
den noch vorhandenen Schrauben.
4 Nach Entfernung des Materials ist die Kontrolle der
infektfreien Heilung der Pineintrittsstellen wichtig.
4 Nach Metallentfernung typischerweise vorüberge-
hendes Anlegen eines Gipses, bei unsicherer Hei-
lungssituation auch eines Gehapparates für 4–6 Wo-
chen bzw. bis zum endgültigen knöchernen Durchbau.

3.6 Operationsbeispiele einzelner

Skelettabschnitte

R. Döhler, A. Gudat, S. Mein

3.6.1 Wirbelsäule . Abb. 3.121 Schema Berstungsfraktur mit Hinterkantenbeteiligung

Je nach Richtung und Stärke der eingeleiteten Kraft wäh-

rend eines Unfalls resultieren verschiedenartige Verlet-
zungsmuster, mit der die Quantität und Qualität der neuro-
logischen Ausfälle einhergeht. Bei Längsstauchung der Wir-
belsäule (z. B. Sturz auf das Gesäß) kommt es zu Kompres-
sionsfrakturen und damit zu einer Instabilität in eine
Richtung (nur nach vorn). Bei starker Flexion oder Extensi-
on (z. B. Beschleunigungstrauma) kommt es zur Zerreißung
von Ligamenten und der Bandscheibe, evtl. begleitet von
einer Fraktur, und damit zur Instabilität in 2 Richtungen
(nach vorn und hinten). Bei Rasanztraumata kann eine völ-
lige Zerstörung des Wirbelsegments (Bandscheibe, Bänder,
Wirbelkörper und -gelenke) vorliegen. Es resultiert eine
multidirektionale Instabilität, das Segment ist nach allen
Richtungen beweglich. Die am häufigsten vorkommenden
Frakturen sind Berstungsbrüche mit Beteiligung der Hin-
terkante des BWK 12 und LWK 1 (. Abb. 3.121 und . Abb.
3.122). Wegen der hohen Flexibilität der Halswirbelsäule
finden wir hier meist eine Zerreißung der Ligamente und
der Bandscheibe, eine sog. diskoligamentäre Instabilität.
Nicht nur Frakturen, auch Tumoren oder Entzün-
dungen können eine Instabilität oder Defekte bewirken
(7 Kap.10).
 200 Kapitel 3 · Traumatologie, Orthopädie und Handchirurgie
3 ten, und die Stabilisierung – evtl. Fusion – der Wirbelsäule
. Abb. 3.122 Knochenaufbau
. Abb. 3.123 Mechanismus WS-Fixateur
Behandlung
Eine absolute Indikation zur operativen Versorgung liegt
vor bei Auftreten neurologischer Ausfälle nach einem
freien Intervall, Progredienz von Lähmungserschei-
nungen, bei hochgradigen Instabilitäten und offenen Ver-
letzungen.
Eine relative Indikation liegt vor bei inkomplettem
Querschnittsyndrom, bei Nervenwurzelläsion, bei einer
Kompressionsfaktur mit einem Gibbus-, also Keilwirbel-
winkel >15–20°, und zur besseren Pflege und Rehabilitati-
on. Selbst bei Patienten mit kompletter Lähmung ist eine
Stabilisierung angezeigt, da z. B. eine starke Abknickung
der Wirbelsäule die Rollstuhlfähigkeit erheblich reduziert.
Therapieziele bei einer WS-Verletzung, Tumorbefall
oder entzündungsbedingter Zerstörung sind die Wieder-
herstellung der anatomischen Konfiguration, die Dekom-
pression des Spinalkanals, um das Rückenmark zu entlas-
(»aus 2 Wirbelkörpern wird einer gemacht«).
Allein durch Lagerung lässt sich bei frischen Frakturen
eine gewisse Reposition erzielen, komplettiert wird sie
i. d. R. durch einen WS-Fixateur. Hierzu werden über ei-
nen dorsalen Zugang Schrauben in die Bogenwurzeln
(= Pedikel) des darüber und darunter liegenden Wirbels
unter Bildwandlerkontrolle eingebracht. Die lateral liegen-
den Schauben werden mit einem Stangen-/Backensystem
verbunden. Den meisten Fixateuren ist eine Repositions-
möglichkeit eigen. Der hier verwandte Fixateur hat einen
intelligenten Mechanismus, über den die in den Pedikel
gedrehte Schraube lordosierend oder kyphosierend bewegt
wird und damit die Fragmente reponiert werden können
(. Abb. 3.123 und . Abb. 3.124). Verlängerungshebel hel-
fen zusätzlich (. Abb. 3.125).
Bei Frakturen wird die Dekompression in erster Linie
über Ligamentotaxis durchgeführt. Dabei wird das hintere
Längsband durch die Lordose gestrafft und die Knochen-
fragmente in den Wirbelkörper zurückgedrückt. Gelingt
dies nicht oder liegt ein Tumor oder eine entzündungsbe-
dingte Myelonkompression vor, muss über ein Fenster,
eine (Hemi- oder komplette) Laminektomie (7 Kap.10)
oder gar Wirbelkörperentfernung das Rückenmark ent-
lastet werden. Zur Stabilisierung bietet sich die am meisten
durchgeführte alleinige dorsale (Stangen-/Stabsystem),
aber auch ventrale (Plattensystem) Instrumentierung an.
Liegt eine höhergradige Zerstörung des Wirbelkör-
pers – sei es aufgrund einer Fraktur, eines Tumors oder
einer Entzündung – vor, ist eine Fusion anzustreben. Die
zerstörte Bandscheibe, ein Teil oder der ganze Wirbel-
körper werden entfernt und durch einen Knochenspan
oder metallischen/carbonhaltigen Wirbelkörperersatz
(= Spacer, Cage; . Abb. 3.126) ersetzt. Je nach betroffener
Höhe wird der Zugang zum Wirbelkörper/Bandscheibe
gewählt; im HWS-Bereich ausschließlich von vorn, im
thorakalen und lumbalen Bereich von dorsolateral oder
dorsal (z. B. ALIF = »anterior lumbal interbody fusion«,
PLIF = »posterior lumbal interbody fusion«; d. h. vorde-
re bzw. hintere Fusion der Lendenwirbelkörper). Je grö-
ßer das Implantat, desto eher muss der Zugang von vent-
ral gewählt werden.
Der knöcherne Anteil der Wirbelsäule, der Wirbelkör-
per, verhält sich wie jeder andere Knochen auch. Nach Re-
position bedarf er einer Stabilisierung und Entlastung, um
das Repositionsergebnis zu halten. Für die Ausheilung rei-
chen 9–12 Monate aus.
3.6 · Operationsbeispiele einzelner Skelettabschnitte
. Abb. 3.124 Reco-Fixateur. (Fa. Depuy Spine)
. Abb. 3.126 Spacer und dorsale Spondylodese
Bei schlechter Knochenqualität aufgrund von Osteo-
porose, Tumor oder Entzündung sind der Stabilisierung
Grenzen gesetzt. Einigermaßen belastungsfähige Stabili-
sierungen lassen sich durch Einzementieren der Schrau-
ben erreichen (durch Perforationen in den Schrauben wird
Knochenzement in den WK gespritzt (. Abb. 3.127) und/
oder durch eine Verlängerung der dorsalen Instrumentie-
rung (2 Wirbelkörper ober- und unterhalb).
201 3
. Abb. 3.125 Reposition WS-Fraktur
. Abb. 3.127 Zementschrauben
Bei osteoporotischen Frakturen haben sich als
weitere Verfahren die Vertebro- und die Kyphoplas-
tie durchgesetzt. Hier wird perkutan durch über die
Pedikel eingeführte Kanülen mit (= Kyphoplastie)
oder ohne Aufdehnung (= Vertebroplastie) des Wirbel-
körpers Zement direkt in den Wirbelkörper einge-
spritzt. Die Stabilisierung erfolgt somit von innen
(7 Kap. 10).
 202 Kapitel 3 · Traumatologie, Orthopädie und Handchirurgie
kIndikationen
4 Auftreten neurologischer Ausfälle nach einem freien
Intervall,
4 Progredienz von Lähmungserscheinungen,
4 Hochgradige Instabilität,
4 offene Verletzungen,
3 4 inkomplettes Querschnittsyndrom,
4 Nervenwurzelläsion,
4 Kompressionsfaktur mit einem Gibbuswinkel >15–20°,
4 zur besseren Pflege und Rehabilitation.
kPrinzip
4 Bei Frakturen werden die intakten Nachbarwirbel mit
Schrauben besetzt.
4 Bei Wirbelkörperdefekten werden diese mit einem
Knochenspan, Spongiosa (entnommen aus dem Be-
ckenkamm) oder metallischen/carbonhaltigen Ersatz
aufgefüllt.
4 Der Standardzugang ist der dorsale, allerdings ist auch
der dorsolaterale oder ventrale Zugang (HWS) möglich.
4 Seitliche Bildwandlerkontrolle während der Operation.
kLagerung
4 Normalerweise Bauchlage auf einem geraden Durch-
leuchtungstisch (Cave: OP-Säule und zu operierende
Höhe).
4 Eine Unterpolsterung im Thorax- und Beckenbereich
unterstützt die LWS-Lordose. Cave: Polster sollten
unter dem Apex des Thorax zu liegen kommen, da
ansonsten Beatmungsprobleme auftreten können; au-
ßerdem Polster in Höhe der Beckenkämme, da die
Gefahr des Nervenschadens (N. femoralis) oder der
Gefäßabklemmung besteht.
4 Bei HWS-Eingriffen ist eine spezielle Kopfstütze oder
eine Dreipunkthalterung nach Mayfield (7 Kap. 10)
hilfreich.
4 Gute Polsterung von Brust, Becken und Unterschen-
kel (z. B. Gelkissen, luftgefüllte Rolle Unterschenkel)
sowie der Arme auf Auslegern, u. a. unter Beachtung
der Schultergelenke, N. ulnaris.
4 Anlegen der Neutralelektrode nach Vorschrift.
4 Bildwandler und Strahlenschutz (7 Abschn. 3.4.2).
kAbdeckung
Eine standardisierte Abdeckung ist wichtig. Zu beachten
ist, dass der Bildwandler intraoperativ mehrfach neu posi-
tioniert werden muss.
kInstrumentarium
4 Spezialinstrumente und Implantate (s. unten),
4 Grundinstrumentarium,
4 evtl. neurochirurgisches Instrumentarium (Laminek-
tomie; 7 Abschn. 10.2.3),
4 Spongiosa-/Spanentnahmeinstrumentarium,
4 Bolzenschneider,
4 Wirbelsäulenwundspreizer, z. B. nach Caspar (. Abb.
3.128).
Fixateur interne
7 Vor der Desinfektion und der Abdeckung muss
mit dem Bildwandler die betroffene Höhe mar-
kiert werden, alternativ der Bildwandler für die
seitliche Projektion in Position gebracht werden.
7 Hautschnitt mit dem elektrischen oder Stahlmesser
längs über den entsprechenden Dornfortsätzen.
Darstellung der Intervertebralgelenke durch Ab-
schieben der Muskulatur mit dem Raspatorium/
breiten Meißel, alternativ perkutanes Vorgehen
(Haut- und Faszienschnitt etwas lateral der Pedikel).
7 Unter Bildwandlerkontrolle werden die Pedikel
mit speziellen Instrumenten eröffnet:
In den verschiedenen Fixateursystemen sind sie
etwas unterschiedlich gestaltet. Der Kanal wird
entsprechend dem Pedikelverlauf, also schräg zur
Mitte, stumpf erweitert und ausgetastet. Dann
werden die Schrauben gesetzt. Sie dürfen nicht zu
lang sein, um nicht die Vorderwand des Wirbel-
körpers zu durchdringen, weil dabei die Aorta ver-
letzt werden kann.
7 Bei der Versorgung von Frakturen sollte bereits
die Lagerung zu einer gewissen Reposition ge-
führt haben. Die Feineinstellung der Reposition
lässt sich mit Lordosierungszangen/-mechanis-
men des Fixateurs oder Verlängerungshebeln auf
den Pedikelschrauben bewerkstelligen.
7 Direktes Einbringen der Stangen in die Backen;
beim perkutanen Vorgehen werden die Stangen
u. U. mit speziellen Führungsinstrumenten durch
die Muskulatur geschoben und in die Backen ein-
gebracht.
7 Beide Längsstangen können über Querstangen
und Backen miteinander verbunden werden.
7 Wird eine Fusion angestrebt bzw. ist ein Defekt
aufzufüllen, kann über einen dorsolateralen Zu-
gang, angefangen von der Größe eines Fensters
(ca. 1 × 1 cm) bis zur kompletten Resektion des
Facettengelenkes und Querfortsatzes, ein Spongi-
osaspan oder Cage ventral positioniert werden.
7 Zählen der Instrumente sowie OP-Textilien und
Dokumentation der Vollzähligkeit.
7 Im Bedarfsfall Einlage von Redon-Drainagen.
7 Schichtweiser Wundverschluss.
7 Postoperativ Gangschulung in aktiver Lordose un-
ter Vollbelastung möglich.
3.6 · Operationsbeispiele einzelner Skelettabschnitte
203 3
3.6.2 Becken

Frakturen
Die Einteilung von Beckenfrakturen ist schwierig und um-
stritten. Entscheidend ist die Frage, ob das Azetabulum, die
Pfanne des Hüftgelenks, beteiligt ist. Wenn der Pfannen-
boden nach innen gedrückt ist, muss er durch einen auf-
wändigen ileoinguinalen Zugang (in Rückenlage) repo-
niert und fixiert werden. Dafür eignen sich spezielle Re-
konstruktionsplatten (Fa. Synthes) und perlschnurartige
Titanbänder (Fa. DePuy). Den Mitarbeitern im Funktions-
dienst werden dabei besondere Kenntnisse abverlangt,
denn es wird nicht nur allgemeines und spezielles Kno- a
cheninstrumentarium, sondern auch Instrumentarium
aus der Bauch- und Gefäßchirurgie benötigt.
Hintere Pfeilerfrakturen lassen sich in Seitenlage meist
gut reponieren und mit einer zurechtgebogenen Platte fi-
xieren.

Symphysensprengungen
Weite Sprengungen und solche mit Frakturen anderer
Beckenteile sollten offen reponiert und fixiert werden. Es
werden große, für die Harnblase schräge Bauchhaken,
Hohmann-Hebel und Roux-Haken für die Rektusmuskeln
eingesetzt. Spongiosaschrauben halten im Schambein bes-
ser als Kortikalisschrauben. Man kann zwei Spongiosa-
schrauben mit Unterlegscheiben an den Symphysenrän- b
dern einbringen und mit einer dicken (doppelt gelegten)
Cerclage zusammenziehen. Platten brauchen mehr Platz . Abb. 3.128a, b Casparspreitzer (b in situ)

und lassen sich nur schwer unterbringen, wenn die Rektus-

muskeln nicht abgelöst werden.
Sakrumfrakturen und ISG-Luxationen
Brüche von lumbalen Querfortsätzen können auf Sakrum-
frakturen oder gesprengte Kreuz-Darmbein-Fugen (ISG)
hinweisen. Das CT zeigt die Schwere solcher Verletzungen.
Sie können von vorn (in Rückenlage) reponiert und mit
kurzen Platten fixiert werden.
Zur Stabilisierung genügen manchmal lange kanülier-
te Spongiosaschrauben mit kurzem Gewinde und Unter-
legscheiben. Der Eingriff ist ebenfalls in Rückenlage mög-
lich, bedeutet aber eine hohe Strahlenbelastung bei der
Durchleuchtung und das Risiko von Nervenschäden. Die
Lagebeurteilung der Führungsdrähte mit dem Bildwand-
ler ist schwierig und verlangt Durchleuchtungstische, die
weit nach unten gezogen werden können. Erfahrene Be-
ckenchirurgen empfehlen deshalb die offene Verschrau-
bung.
Wenn beide Ileosakralgelenke gesprengt sind, ist die
ileoiliakale Plattenosteosynthese ein einfacher, schneller
und zuverlässiger Eingriff. Es wird dafür eine schmale 12-
Loch-DC-Platte benötigt, deren Enden mit drei Löchern
auf etwa 70° abgebogen werden. Durch zwei schräge Zu-
gänge über den hinteren Darmbeinkämmen wird die Plat-
te unter der Muskulatur eingeschoben und mit Spongio-
saschrauben an den Seiten festgesetzt.
Entnahme autologer Spongiosa
Die Spongiosa wird im Vergleich zur Kortikalis schneller
revaskularisiert und hat eine wesentlich höhere Umbau-
rate. Sie kann deshalb auch im Infekt heilen, wird aber in
den meisten Kliniken erst nach Beruhigung (»Sanierung«)
des Infektes eingebracht.
kIndikation
4 Unterfütterung und Auffüllen von Defekten der ge-
lenknahen Spongiosa, z. B. bei Impressionsfrakturen
mit Spongiosastückchen.
4 Bei kortikalen Defekten, z. B. bei Trümmerbrüchen
mit Chips oder Keilen.
4 Zur Aktivierung bei verzögerter Knochenheilung.
Dabei wird zusätzlich zur Spongiosaanlage eine sog.
Dekortikation vorgenommen.
4 Vordere und hintere Fusionsoperation (Verblockung)
der Wirbelsäule, z. B. bei der Operation nach Cloward
mit einem Knochendübel.
 204 Kapitel 3 · Traumatologie, Orthopädie und Handchirurgie

5 Hohmann-Hebel,
5 Hammer,
5 Stößel für die spätere Spongiosaimplantation
(. Abb. 3.129),
4 oszillierende Säge für Blöcke und Keile.
a
3 kLagerung
4 Die Entnahme am vorderen Beckenkamm erfolgt in
Rückenlage auf einem geraden OP-Tisch mit Unter-
b polsterung des Beckens.
4 Die Entnahme vom hinteren Beckenkamm erfolgt in
Bauchlage.
4 Gute Abpolsterung im Brust-, Becken- und Unter-
c schenkelbereich sowie der Arme, die auf Auslegern fi-
xiert werden.
. Abb. 3.129 Spongiosastößel. a Griff mit Schnellverschluss. 4 Anlegen der Neutralelektrode nach Vorschrift.
b Spongiosastößel, 6 mm, gebogen. c Spongiosastößel, 8 mm, rund.
(Fa. Synthes) kAbdeckung
4 Gemäß Abteilungsstandard.
4 Beckenkamm möglichst weit nach hinten – lateral –
freilassen, weil vorn der N. cutaneus femoris lateralis
zum Oberschenkel zieht.

Spongiosaentnahme vom vorderen Beckenkamm

7 Der Hautschnitt verläuft über dem vorderen
Darmbeinkamm, aber nicht über die Spina iliaca
anterior superior hinaus wegen der Gefahr der
Nervenverletzung. Nach stumpfem Abschieben
der Muskulatur wird der Beckenkamm freigelegt.
7 Einsetzen von Hohmann-Hebeln o. Ä.
7 Zunächst wird mit einem schmalen (quer), dann
mit einem breiten geraden Meißel (längs) ein
rechteckiger Knochendeckel aus der Crista iliaca
ausgemeißelt, der aber auf der medialen Seite
. Abb. 3.130 Spongiosaentnahme aus dem vorderen Beckenkamm durch das Periost festgehalten wird.
mit scharfem Löffel
7 Mit scharfen Löffeln und Hohlmeißeln kann nun die
Spongiosa aus dem Darmbein entnommen werden
kEntnahmestellen (. Abb. 3.130). Das entnommene Material wird in
4 Größtes Reservoir sind die vorderen und hinteren Be- einem geschlossenen Gefäß trocken gelagert.
ckenkämme. 7 Ein kortikospongiöser Span wird vom medialen
4 Trochantermassiv. Rand der Crista iliaca entnommen. Die Muskulatur
4 Tibiakopf, z. B. für die distale Tibia und den Fuß. wird von der Innenseite der Beckenschaufel abge-
4 Distale Tibia für die Knöchel und den Talus. schoben. Der Span wird so abgemeißelt, dass die
4 Lateraler Humerusepikondylus für Defekte am Radi- äußere Kortikalis des Beckenkamms intakt bleibt.
usköpfchen. Die Keilentnahme ist unter Verwendung einer os-
zillierenden Säge möglich.
kInstrumentarium 7 Es erfolgt die Blutstillung mit Einlage eines Hämo-
4 Grundinstrumentarium, styptikums. Der Knochendeckel wird zurückgeklappt
4 Knochengrundinstrumentarium: und mit resorbierbaren Periostnähten angeheftet.
5 Raspatorium, 7 Einlegen einer dicken Redon-Drainage, schicht-
5 scharfe Löffel, weiser Wundverschluss.
5 Hohl-, Flachmeißel,
3.6 · Operationsbeispiele einzelner Skelettabschnitte
> Bei der Entnahme von Spongiosa aus dem hin-
teren Beckenkamm besteht die Gefahr der Verlet-
zung des Iliosakralgelenkes!
3.6.3 Schulter
Zu unterscheiden sind
4 Knöcherne Verletzungen des Schultergelenkes: Frak-
turen des Schlüsselbeins und des Schulterblattes ei-
nerseits und des Humeruskopfes andererseits.
4 Weichteilverletzungen: Sprengungen des Akromiokla-
vikulargelenkes (ACG), Risse der Rotatorenman-
schette und Luxationen des Humeruskopfes.
Klavikulafrakturen
Die meisten Klavikulafrakturen heilen nach konservativer
Behandlung mit einem Rucksackverband aus. Allerdings
resultieren oft eine Hautprominenz über der geheilten
Fraktur und eine seitendifferente (verschmälerte) Schul-
terkulisse. Deshalb neigen manche Chirurgen zur pri-
mären Reposition und Osteosynthese mit Platten oder
einem Prévôt-Nagel.
Bei Pseudarthrosen und verkürzten und schmerzhaften
Fehlstellungen sind die offene Reposition und Osteosyn-
these nötig. Dafür eignen sich (winkelstabile) Rekonstruk-
tionsplatten und vorgeformte Titanplatten (Mayo).
Skapulafrakturen
Auch die Skapulafrakturen heilen in aller Regel folgenlos
aus. Die eher seltenen Trümmerfrakturen der Gelenkpfan-
ne vom Schulterblatt müssen zur Wiederherstellung der
Gelenkfläche (Fossa glenoidalis) operativ rekonstruiert
werden.
Sprengung des Akromioklavikulargelenkes
Diese Verletzungen bedeuten eine Schädigung des Kapsel-
Band-Apparates am lateralen Ende der Klavikula, am
Akromion und am Processus coracoideus. Je nach ihrem
Schweregrad und dem Ausmaß der Instabilität werden
diese Verletzungen meist nach Tossy (Grad 1–3) eingeteilt.
Nicht jedes »Klaviertastenphänomen« muss operiert wer-
den. Wenn das laterale Klavikulaende um mindestens
Schaftbreite oberhalb des Akromions steht, ist die opera-
tive Stabilisierung sinnvoll durch:
4 temporäre Arthrodese mit Zuggurtung (7 Abschn.
3.5.3),
4 Hakenplatte (Wolter, Balser),
4 Naht der Bänder und PDS-Kordel-Verstärkung,
4 Verschraubung nach Bosworth (Spongiosaschraube
durch die Klavikula in das Korakoid) und Bandnaht.
205 3
Zuggurtung
Aus der Kombination von Drähten und Cerclagen entsteht
die Zuggurtung (7 Abschn. 3.5.3). Das Prinzip ähnelt einem
Baukran, dessen Mast die Last des Auslegers nur deshalb
tragen kann, weil gegenseitige Seile die Zugkräfte des hin-
teren Auslegerendes aufnehmen. Bei der Zuggurtung wird
der gebrochene oder osteotomierte Knochen mit Kirsch-
ner-Drähten in der richtigen Stellung gehalten. Der Zug-
gurtungseffekt entsteht durch einen Cerclagedraht, der um
die freien Drahtenden herumgeführt und jenseits der Frak-
tur oder Osteotomie fixiert wird (7 Abschn. 3.6.4). Häufig
angewendet wird sie beim gesprengten Akromioklavikular-
gelenk, beim Bruch des Olekranons und der Kniescheibe
und am oberen Femurende (Trochanter major).
kInstrumentarium
4 Grundinstrumentarium,
4 allgemeines Knocheninstrumentarium (7 Abschn.
3.5.1),
4 Zweispitzenrepositionszange (. Abb. 3.20) oder Ku-
gelspieß,
4 Drahtinstrumentarium.
kLagerung
4 Rückenlage auf einem Durchleuchtungstisch oder
halbsitzende Lagerung (Beach-chair-Position: das
Beinteil ist abgeklappt, der Tisch nach hinten gekippt
und der Oberkörper angehoben; 7 Kap. 9).
4 Leichte Erhöhung der betroffenen Schulter.
4 Leichte Reklination und Seitdrehung des Kopfes.
4 Anlegen der Neutralelektrode nach Vorschrift.
4 Bildwandler und Strahlenschutz (7 Abschn. 3.4.2).
kAbdeckung
4 Nach Abteilungsstandard.
4 Die Schulter weit nach hinten freilassen und den be-
troffenen Arm steril wickeln.
Zuggurtung bei Sprengung
des Akromioklavikulargelenkes
7 Hautschnitt: S-förmig über Akromion und Klaviku-
la. Freipräparieren bis zum Gelenk und Darstellung
der Stümpfe des Lig. coracoclaviculare. Vorlegen
von U-Nähten (Material z. B. Polydioxanon, monofil,
resorbierbar), die noch nicht geknotet werden.
7 Eingeschlagene Kapselreste werden aus dem Ge-
lenkspalt entfernt.
7 Mit dem 2-mm-Bohrer wird ein queres Loch durch
die Klavikula gebohrt; Durchfädeln des Cerclage-
drahtes.
6
 206 Kapitel 3 · Traumatologie, Orthopädie und Handchirurgie
7 Reposition der Klavikula (z. B. mit Kugelspieß).
7 Einbohren eines dicken (2 mm) Kirschner-Drahtes
vom Akromion in die Klavikula. Darum wird eine
Achtertour mit dem Cerclagedraht gelegt.
7 Mit einem Drahtspanngerät oder einer Zange den
3 Cerclagedraht anziehen.
7 Die Cerclageenden und Kirschner-Drähte werden
mit dem Seitenschneider gekürzt und mit der
Spitzzange umgebogen. Die Drahtenden werden
dem Knochen angelegt.
7 Nun Knüpfen der zuvor gelegten korakoklaviku-
laren U-Nähte.
7 Naht der Gelenkkapsel, Einlegen einer Redon-
Drainage, schichtweiser Wundverschluss, Anlegen
einer Gilchrist-Bandage (. Abb. 3.131).
Risse der Rotatorenmanschette
Risse der Rotatorenmanschette betreffen, wie die meisten
Sehnenschäden, degenerativ vorgeschädigtes Gewebe. Bei
Schmerzen und Funktionsverlusten (kraftlose Abduktion
und Außenrotation des Armes) sollten sie auch bei älteren
Patienten refixiert werden. Der Nachweis von Rissen der
Rotatorenmanschette gelingt durch die klinische Untersu-
chung, eine Ultraschalluntersuchung oder eine Kernspin-
tomographie.
kInstrumentarium
4 Grundinstrumentarium,
4 allgemeines Knocheninstrumentarium,
4 Bohrmaschine mit Fräsen.
kLagerung
4 Halbsitzende Position (Beach-chair-Position).
4 Anbringen der Neutralelektrode nach Vorschrift.
kAbdeckung
4 Nach Abteilungsstandard.
4 Den Arm der betroffenen Seite steril wickeln.
Refixation der Rotorenmanschette
7 Nach Hautdesinfektion und sterilem Abdecken
wird ein ca. 6 cm langer Hautschnitt vom Vorder-
rand des vorderen lateralen Akromionecks nach
distal geführt.
7 Stumpfes Auseinanderdrängen der Deltoideus-
muskulatur; ca. 1 cm des Deltoideusansatzes
am vorderen äußeren Akromioneck wird abgelöst.
Längsspaltung der Bursa subacromialis. Ein
6
schmaler Hohmann-Hebel wird unter das Akro-
mion geführt und am dorsalen Rand verhakt.
In ca. 45° zu diesem Hohmann-Hebel werden mit
einem geraden Meißel das vordere äußere Eck
und die vordere Kante des Akromions nach dorsal
abgemeißelt (Akromioplastik).
7 Jetzt wird die Rotatorenmanschette dargestellt,
mit einer Haltenaht gefasst und sowohl unter- als
auch oberhalb der Manschette weit nach dorsal,
teils stumpf, teils scharf, mobilisiert. Lässt sich die
Sehne gut bis zum Tuberculum majus verlagern,
wird oberhalb des Tuberkels eine Knochennut von
ca. 2 cm Länge, 3 mm Breite und 5 mm Tiefe ge-
fräst. In diese Knochennut können Fadenanker
(. Abb. 3.201) implantiert werden. Mit den an
diesen Ankern angehefteten Fäden wird die ange-
frischte Rotatorenmanschette gefasst und in die
Knochennut gezogen.
7 Nach Einlage einer Redon-Drainage wird die Bursa
subacromialis genäht, der Deltoideus am Akro-
mion refixiert und die Hautwunde verschlossen.
Bei älteren Patienten mit noch guter aktiver Beweglichkeit
der Schulter genügt oft eine arthroskopische Erweiterung
des subakromialen Raums.
Arthroskopische subakromiale
Dekompression (ASD)
kInstrumentarium
4 Wenig Grundinstrumentarium (Stichskalpell),
4 arthroskopisches Spezialinstrumentarium,
4 Kamerabezug,
4 Spül-, Saugsystem,
4 Überprüfung der Geräte auf Funktionstüchtigkeit:
Kaltlichtquelle, Videoanlage, Spülsystem, Shaver etc.
kLagerung
4 Der Patient befindet sich in Seitenlage oder in der
Beach-chair-Position (Strandstuhlhaltung).
4 Die zu operierende Schulter muss gut freiliegen.
4 Anlegen der Neutralelektrode nach Vorschrift.
kAbdeckung
4 Nach Abteilungsstandard.
4 Den Arm der betroffenen Seite steril wickeln.
3.6 · Operationsbeispiele einzelner Skelettabschnitte
ASD-Operation
7 Nach Desinfektion und sterilem Abdecken erfolgt
ca. fingerbreit unterhalb und medial des hinteren
äußeren Akromionecks die Hautinzision, über die
das Arthroskop zunächst in das Schultergelenk
und nach dessen Inspektion in den Subakromial-
raum vorgeschoben wird.
7 Etwa 3–4 cm ventral des vorderen äußeren Akro-
mionecks wird eine zweite Hautinzision gesetzt,
über die mit dem Tasthaken das vordere äußere
Akromioneck lokalisiert wird. Über diesen Zugang
wird ein rotierendes Messer nach ausgiebiger
Kauterisation (Synovialisresektor) in das Gelenk
eingeführt, mit dem die Unterfläche des Akromi-
ons von Bindegewebe gereinigt wird.
7 Nach Darstellung des Knochens wird der Synovia-
lisresektor gegen einen »acromionizer« (rotierende
Walzenfräse) ausgetauscht, mit dem die vordere
äußere Unterseite des Akromions abgeschrägt
wird.
7 Nachdem über den Arthroskopieschaft eine Drai-
nage in den Subakromialraum eingeführt worden
ist, können die Stichinzisionen vernäht werden.
Schulterluxationen
Nach ihrer Entstehung können sie in 5 Formen eingeteilt
werden:
4 habituelle Luxationen aufgrund konstitutioneller Fak-
toren,
4 verletzungsbedingte Luxationen,
4 rezidivierte Luxation nach einer verletzungsbedingten
Luxation,
4 willkürliche, d. h. vom Patienten beliebig oft hervor-
zurufende Luxation,
4 angeborene (teratologische) Formen, äußerst selten.
Nach der Richtung der Schulterluxation unterscheidet
man sog. unidirektionale von multidirektionalen Instabili-
täten. Operiert werden können lediglich unidirektionale
Instabilitäten, während multidirektionale Instabilitäten
eine Domäne der krankengymnastischen Behandlung
sind. In Ausnahmen kann bei diesen Patienten ein sog.
Kapsel-Shrinking erwogen werden. Durch Kauterisation
wird hierbei die Gelenkkapsel narbig geschrumpft.
Operationen bei Schulterluxationen können offen oder
arthroskopisch durchgeführt werden. Prinzipiell erfolgt
die Refixation des ausgerissenen Labrum glenoidale mit
Fadenankern (Mitek u. a.) unter Raffung der meist ausge-
walzten vorderen Gelenkkapsel. Es gibt auch verschiedene
plastische Verfahren zur Raffung der vorderen Kapsel (z. B.
Kapsel-T-Shift nach Neer).
207 3
. Abb. 3.131 Gilchrist-Verband. (Aus Siewert 2006)
3.6.4 Ober- und Unterarm
Frakturen des oberen Humerusendes
Die Kopf- und Halsbrüche des oberen Humerusendes ge-
hören zu den häufigsten Verletzungen, insbesondere bei
alten Menschen. Bei Trümmerbrüchen und osteoporo-
tischen Knochen ist eine anatomiegerechte Rekonstrukti-
on des Kopfes oft nicht möglich. Das Behandlungsspekt-
rum reicht von der einfachen Ruhigstellung bis zum endo-
prothetischen Ersatz.
Leicht abgeknickte subkapitale Humerusfrakturen bei
Kindern und manche nicht dislozierte Frakturen bei äl-
teren Patienten lassen sich konservativ behandeln, z. B. mit
einer Gilchrist-Bandage (. Abb. 3.131).
Lässt sich der abgerutschte und reponierte Humerus-
kopf nicht halten, bieten sich Kirschner-Drähte und perku-
tane Schrauben an.
Bei Trümmerbrüchen des Kopfes kommen die fol-
genden 4 Verfahren in Frage:
4 Operative Freilegung der Fraktur mit Entfernung der
kleineren Fragmente; Abdeckung des Schaftes mit
dem größten knorpelüberdeckten Kopfteil, der mit
Kirschner-Drähten und einer Drahtcerclage oder
PDS-Kordel fixiert wird.
4 Osteosynthese mit winkelstabilen Abstützplatten.
4 Implantation einer (zementierten) Humeruskopfen-
doprothese.
4 Perkutane Kirschner-Drähte oder kanülierte Schrauben.
Schaftfrakturen
Viele extraartikuläre Schaftfrakturen des Humerus können
konservativ behandelt werden, z. B. mit einem sog. Sar-
miento-Brace (7 Abschn. 3.3.1) oder mit einem Hängegips.
Bei ausbleibender Kallusbildung oder neurovaskulären
Komplikationen sollten diese Humerusschaftbrüche ope-
rativ stabilisiert werden.
Wegen der Gefährdung des N. radialis eignen sich da-
für Platten weniger als Marknägel, die von proximal oder
 208 Kapitel 3 · Traumatologie, Orthopädie und Handchirurgie
3 ist ein Fixateur externe mit 2 × 2 dorsalen Gewindepins im
. Abb. 3.132 Bauchlagerung zur Versorgung einer Olekranonfrak-
tur. (Aus Krettek u. Aschemann 2005)
distal eingebracht werden können. Sie müssen proximal
und distal verriegelt und drehstabil implantiert werden.
Beim antegraden Nagel kann die Einstellung des Bild-
wandlers in der halbsitzenden Position schwierig sein. Au-
ßerdem wird die Rotatorenmanschette kompromittiert.
Der retrograde Nagel hat diese Nachteile nicht: Der Patient
wird in Bauchlage operiert, der Oberarm auf einer strah-
lendurchlässigen Platte gelagert.
Suprakondyläre Humerusfrakturen dicht oberhalb
vom Ellbogen (ohne Gelenkbeteiligung) lassen sich mit
(winkelstabilen) Platten stabilisieren. In Rückenlage des
Patienten wird der Arm auf dem Handtisch gelagert. Der
Operateur kann sitzen und das untere Humerusende von
medial freilegen. Der N. ulnaris kann mühelos dargestellt
und nach hinten weggehalten werden.
Epikondylenbrüche
Perkondyläre Humerusfrakturen müssen wie alle Gelenk-
brüche operiert werden. In Bauchlage des Patienten wird
der Oberarm auf einem Armbrett oder einer strahlen-
durchlässigen Armstütze gelagert (. Abb. 3.132).
4 Zunächst muss der N. ulnaris freigelegt und ange-
schlungen werden.
4 Um die geborstene Kondylenrolle darstellen zu kön-
nen, wird das Olekranon abgesägt und mit dem aus-
gelösten M. triceps hochgeklappt.
4 Die Kondylenteile werden zusammengefügt und mit
Kirschner-Drähten und kanülierten Kleinfragment-
schrauben (Titan!) stabilisiert.
4 Mit Rekonstruktionsplatten, besser mit vorgeformten
Mayo-Platten, wird die rekonstruierte Kondylenrolle
an beiden Seiten des Humerusschafts fixiert.
Das Olekranon wird mit einer Zuggurtung (7 Abschn.
3.5.3) refixiert und übungsstabil gemacht.
Ellbogenluxation
Die Luxation des Ellbogens ist nicht selten. Operative »Re-
konstruktionen« sind schwierig und im Ergebnis meist
enttäuschend. Deshalb beschränken sich viele behandeln-
de Ärzte auf einen (zirkulären) Oberarmgips in 90°-Beu-
gung bei supiniertem Unterarm. Stabiler und zuverlässiger
Humerus und in der Ulna. Nach 3–4 Wochen kann mit der
Übungsbehandlung begonnen werden.
Olekranonfraktur
Olekranonfrakturen der Ulna sind häufig und müssen als
Gelenkbrüche immer operiert werden. In den meisten Fäl-
len reicht eine Zuggurtungsosteosynthese ( 7 Abschn.
3.5.3). Wenn der Proc. coronoideus (das vordere Gegenla-
ger der Kondylenrolle) in einem großen Stück frakturiert
ist, lässt er sich mit einer Schraube am Ulnaschaft fixieren.
Bei instabilen Luxations- und Trümmerfrakturen vom
proximalen Unterarm mit Ellen- und Speichenbeteiligung
sind aufwändige Rekonstruktionsversuche eher von Nach-
teil. Besser ist die rasche Stabilisierung der Ulna mit einer
winkelstabilen Platte.
kInstrumentarium
Siehe Sprengung des Akromioklavikulargelenkes (s. oben).
kLagerung
4 Bauchlage: Der Oberarm wird gut gepolstert auf
einem Brett oder einer Stütze gelagert; der Unterarm
bleibt frei beweglich (. Abb. 3.132).
4 Wenn üblich, Blutsperre oder Blutleere (7 Abschn. 3.4.3).
4 Anlegen der Neutralelektrode nach Vorschrift.
4 Bildwandler und Strahlenschutz (7 Abschn. 3.4.2).
kAbdeckung
4 Nach Abteilungsstandard.
4 Den betroffenen Unterarm steril wickeln.
Zuggurtung bei Olekranonfraktur
7 Bogenförmiger Hautschnitt zur Radialseite, die
Olekranonspitze umfahrend.
7 Darstellen der Frakturränder, Entfernung von Koa-
gula und Gewebeteilen mit scharfem Löffel oder
»Zahnarzthäkchen«, Ausspülen des Frakturspaltes.
7 Reposition mit Einzinker oder Zweipunktzange.
7 Einbohren von 2 parallelen Kirschner-Drähten
(1,6–1,8 mm), von der Olekranonspitze in die beu-
geseitige Kortikalis der proximalen Ulna.
7 Mit dem 2-mm-Spiralbohrer wird ein Bohrloch (ca.
3 cm distal der Fraktur) quer durch die Ulna ange-
6
3.6 · Operationsbeispiele einzelner Skelettabschnitte
legt; Durchziehen eines Cerclagedrahtes und
Bilden einer Achtertour um die freien Kirschner-
Drahtenden unter der Trizepssehne.
7 Mit einem Drahtspanner den Cerclagedraht anzie-
hen, verzwirbeln und abkneifen. Mit der Spitzzan-
ge werden die Kirschner-Drähte umgebogen und
mit dem Seitenschneider abgekniffen. Die Kirsch-
ner-Drahthaken werden so gedreht, dass sie die
Zuggurtungsschlinge umfassen. Alle Drahtenden
sollen dem Knochen angelegt sein (. Abb. 3.133).
7 Einlegen einer Redon-Drainage, schichtweiser
Wundverschluss, Polsterverband und dorsale
Gipsschiene.
Fraktur des Radiusköpfchens
Manche Frakturen des Radiusköpfchenhalses können kon-
servativ behandelt werden, wenn das Köpfchen nicht zu
stark abgekippt ist (CT!). Anderenfalls ist eine operative
Rekonstruktion mit Kirschner-Drähten, PDS-Stiften/Ethi-
pins oder Miniplättchen sinnvoll.
Nichtreponible Trümmerfrakturen rechtfertigen manch-
mal die primäre Resektion, während arthrotische und
schmerzhafte Deformierungen die sekundäre Resektion er-
fordern. Das Ringband muss erhalten werden, weil es das
obere Speichenende bei der Drehung um die Elle fesselt.
Frakturen beider Unterarmknochen
Komplette Unterarmfrakturen werden bei Kindern häufig
konservativ, bei Erwachsenen operativ behandelt. Plat-
tenosteosynthesen und intramedulläre Federnägel von
Radius und Ulna sind probat. Durch den Zug der Mem-
brana interossea als Kraftüberträger zwischen den beiden
Unterarmknochen hat der Bruch eines einzelnen Unter-
armknochens die Neigung zur Fehlstellung und sollte des-
halb operiert werden. Das gilt besonders für Frakturen des
einen und Luxationen des anderen Knochens (Monteggia-
und Galeazzi-Schäden).
Wie am Unterschenkel sind bei den engen Räumen
auch am Unterarm Kompartmentsyndrome möglich. Ihre
Behandlung besteht in einer unverzüglichen Längsspal-
tung der Haut und des Faszienmantels in ganzer Länge.
Distale Radiusfraktur
Eine distale Radiusfraktur mit oder ohne Abriss vom Grif-
felfortsatz der Elle (Proc. styloideus ulnae) gehört zu den
häufigsten Verletzungen und betrifft alle Altersgruppen,
besonders die mittleren und höheren.
Bei Kindern handelt es sich meist um sog. Grünholz-
frakturen, die allenfalls reponiert werden müssen und in
einer 3- bis 4-wöchigen Gipsbehandlung problemlos aus-
heilen.
209 3
. Abb. 3.133 Zuggurtungsosteosynthese bei Olekranonfraktur
Bei Erwachsenen bereiten abgekippte oder zertrüm-
merte handgelenknahe Speichenfragmente manchmal er-
hebliche Probleme. Die Trümmerzone steht einem stabilen
Halt der Fraktur oft entgegen, auch wenn sie gut reponiert
und mit Kirschner-Drähten oder einem Fixateur externe
gehalten scheint. Deshalb sind die meisten Operateure auf
winkelstabile Platten übergegangen, die von der Beugesei-
te eingebracht werden.
3.6.5 Femur
Am Femur werden folgende Frakturen unterschieden:
4 mediale und laterale Femurhalsfrakturen,
4 pertrochantäre Frakturen (durch den großen und
kleinen Rollhügel),
4 subtrochantäre Frakturen,
4 Schaftfrakturen,
4 distale/suprakondyläre Frakturen,
4 perkondyläre Frakturen (mit Gelenkbeteiligung).
In der dreidimensionalen Stellung des oberen Femurendes
gibt es viele angeborene Varianten (Hüftdysplasie). Wenn
der Femurkopf vom Azetabulum knapp überdacht ist, Er-
wachsene einen ausgeprägten Innendrehgang zeigen oder
eine deutliche Beinlängendifferenz besteht, kann eine Um-
stellungsosteotomie sinnvoll sein. Indikationen bei Kin-
dern sind schwere Femurkopflösungen und manche Per-
thes-Erkrankungen (eine Kinderkrankheit, die durch
Durchblutungsstörungen zu Hüftkopfnekrosen führt).
Mediale Schenkelhalsfrakturen
Bei den medialen Schenkelhalsfrakturen muss geklärt wer-
den, ob die Stellung des Femurkopfes und das Alter des
Patienten den Versuch einer kopferhaltenden Behandlung
rechtfertigen. Wenn der Patient noch jung oder trotz fort-
geschrittenen Alters in guter Verfassung ist und der Kopf
nicht abgerutscht ist, kann manchmal die Verschraubung
 210 Kapitel 3 · Traumatologie, Orthopädie und Handchirurgie
leuchten der C-Bogen in die axiale Ebene geschwenkt
werden muss und dabei die Abdeckung vom Boden
hochgezogen wird.
4 Deshalb ist hier ist die Vertikaltuch-Einmalab-
deckung von Vorteil.
3
. Abb. 3.134 Lagerung für DHS. Das gesunde Bein wird auf einer
Göpel-Stütze hoch gelagert. (Fa. Stryker)
oder sogar die konservative Behandlung ausreichen. Da
aber von den Femurhalsfrakturen meist ältere und in redu-
ziertem Allgemeinzustand befindliche Patienten betroffen
sind, der Femurkopf abgerutscht ist, eine Kopfnekrose
droht und die Patienten so rasch wie möglich mobilisiert
werden müssen, sind oft Endoprothesen (7 Abschn. 3.5.10)
nötig. Dazu eignen sich besonders die sog. Duokopf- oder
bipolare Schalenendoprothesen, die eine Erhaltung der na-
türlichen Hüftpfanne ermöglichen: Der Prothesenkopf aus
Keramik oder Metall steckt im Kunststoffinlay einer frei
beweglichen Pfannenschale aus Metall, deren Größe der
natürlichen Hüftpfanne entspricht.
Laterale und pertrochantäre Frakturen
Bei lateralen und pertrochantären Frakturen muss eine
möglichst belastungsstabile Osteosynthese erreicht wer-
den. Dafür sind Platten mit Gleitlochschrauben (DHS;
7 Abschn. 3.5.9) oder spezielle Nagelsysteme (PFN,
Gammanagel; 7 Abschn. 3.5.8) am besten geeignet.
Dynamische Hüftschraube (DHS)
kLagerung
4 Rückenlagerung auf einem Extensionstisch (. Abb.
3.134).
4 Die Füße müssen vor der Fixation gut abgepolstert
werden.
4 Der Arm der zu operierenden Seite wird am Narkose-
bügel abgepolstert aufgehängt.
4 Unsterile Reposition unter Bildwandlerkontrolle.
4 Anlegen der Neutralelektrode nach Vorschrift.
4 Bildwandler und Strahlenschutz (7 Abschn. 3.4.2).
kAbdeckung
4 Nach Abteilungsstandard.
4 Die sterile Abdeckung eines auf dem Extensionstisch
gelagerten Patienten und des Röntgengerätes ist im-
mer problematisch, da beim intraoperativen Durch-
Einbringen der DHS
7 Vor der Hautdesinfektion und dem Abdecken er-
folgt das unsterile Repositionsmanöver unter
Durchleuchtung auf dem Extensionstisch.
7 Mit dem Messerrücken und dem Bildwandler wird
die Hautschnitthöhe ermittelt.
7 Präparation bis zum Knochen und Einsetzen von
Hohmann-Hebeln.
7 Mit dem DHS-Zielgerät (130–135–150°) wird der
Führungsdraht mit Gewinde (Ø 2,5 mm) bis unter
den Knorpel des Femurkopfes gebohrt. Idealer-
weise liegt er im a.-p.-Bild nahe dem Adambogen,
im Axialbild mittig im Femurhals (. Abb. 3.135).
Er muss bis zum Eindrehen der DHS-Schraube be-
lassen werden.
7 Aufstecken des Messstabes (. Abb. 3.82) auf den
Gewindedraht. Die angegebene Länge ist die Stre-
cke, die der Draht im Knochen liegt (. Abb. 3.136).
7 Zusammensetzen und Einstellen des Dreistufen-
bohrers. Von der ermittelten Länge müssen
10 mm abgezogen werden, da der Dreistufenboh-
rer nur bis 10 mm an das Gelenk herangebohrt
wird.
7 Beispiel: Werden auf dem Messstab 105 mm abge-
lesen, muss der Stufenbohrer auf 95 mm einge-
stellt werden (. Abb. 3.137). Der Dreistufenboh-
rer bereitet das Lager für die Schraube und den
Plattenzylinder. Oft wird beim Zurückführen des
Dreistufenbohrers der Zieldraht mit herausgezo-
gen. Mit Hilfe der kurzen Zentrierhülse und einer
umgekehrt eingesetzten DHS-Schraube kann der
Draht dann wieder korrekt platziert werden.
7 Bei fester Knochenstruktur kann das Gewinde vor-
geschnitten werden. Dafür werden benötigt: T-
Handgriff, Gewindeschneider, kurze Zentrierhülse.
7 Eindrehen der Schraube mit Führungsschaft, Ver-
bindungsschraube, DHS-Schraube, DHS-Schrau-
benschlüssel, lange Zentrierhülse.
7 Auf dem Schraubenschlüssel befindet sich eine
Skala (0–15). Erreicht beim Eindrehen die 0-Marke
die laterale Kortikalis, liegt die Schraube korrekt
10 mm vom Gelenk entfernt (. Abb. 3.138). Bei
osteoporotischen Knochen kann die Schraube et-
was weiter eingedreht werden.
6
3.6 · Operationsbeispiele einzelner Skelettabschnitte
7 Wichtig ist, dass der Griff des Schlüssels am Ende
des Eindrehens parallel zum Femurschaft steht.
Nur so lässt sich die Platte später in korrekter Stel-
lung über den Schraubenschaft schieben.
7 Aufschieben der entsprechenden DHS-Platte.
7 Entfernung des Führungsschaftes und des Füh-
rungsdrahtes. Leichtes Einschlagen des Platten-
zylinders mit dem Einschlagbolzen und dem
Hammer.
7 Ein neu entwickelter DHS-Schlüssel ermöglicht
das gleichzeitige Einbringen von Schraube und
6 7
3.135
3.137
3.139
. Abb. 3.135 Implantation der dynamischen Hüftschraube: Zielge-
rät mit Führungsdraht. (Aus Müller et al. 1992/1997)
. Abb. 3.136 DHS-Implantation: Schraubenlängenbestimmung.
(Aus Müller et al. 1992/1997)
. Abb. 3.137 DHS-Implantation: Dreistufenbohrer. (Aus Müller et
al. 1992/1997)
211 3
Platte. Er besteht aus einem Schraubenschlüssel,
einer langen Verbindungsschraube, einer offenen
Zentrierhülse und einem entsprechenden Ein-
schlagbolzen.
7 Einbringen der Kortalisschrauben mit dem 3,2-
mm-Bohrer, dem 4,5-mm-Gewindeschneider, der
zentrischen DCP-Bohrbüchse usw.
7 Eventuell wird nun die Kompressionsschraube mit
dem großen Sechskantschraubendreher in die
DHS-Schraube eingedreht (. Abb. 3.139).
7 Zuvor muss die Extension nachgelassen werden.
Schichtweiser Wundverschluss, Verband.
3.136
3.138
. Abb. 3.138 Eindrehen der DHS-Schraube. (Aus Müller et al.
1992/1997)
. Abb. 3.139 DHS mit Kompressionsschraube. (Aus Müller et al.
1992/1997)
 212 Kapitel 3 · Traumatologie, Orthopädie und Handchirurgie
Materialentfernung
7 Bei der Metallentfernung wird zuerst die Kom-
pressionsschraube, dann die Platte und anschlie-
ßend die DHS-Schraube entfernt.
7 Zur Entfernung der DHS-Schraube wird die lange
3 Verbindungsschraube benötigt, die während des
Ausdrehvorgangs Zug ausübt. Diese wird durch
den DHS-Schraubenschlüssel geschoben und von
hinten in die DHS-Schraube eingedreht.
Subtrochantäre Femurfraktur
Wie der Name sagt, sind subtrochantäre Femurfrakturen
eigentlich Schaftfrakturen; oft lassen sie sich von pertro-
chantären Brüchen kaum unterscheiden. Weder die DHS
noch der im Folgenden beschriebene Gammanagel bringt
sichere Ergebnisse.
Wenn Trochanter major und Trochanter minor nicht
gebrochen sind, ist eine Stabilisierung am ehesten durch
intramedulläre Kraftträger mit einer axialen Schenkelhals-
schraube zu erreichen. Das obere Femurende ist bei diesem
Verfahren belastungsstabil fixiert. Wie bei der DHS kann
auch beim Gammanagel der verschraubte Schenkelhals
belastet werden, ohne dass eine Perforation der Schraube
durch den Hüftkopf droht. Bei den »Gammanägeln« ist die
distale Verriegelung mit 1 oder 2 Bolzschrauben sinnvoll,
damit die Rotationsstabilität gewährleistet ist.
Gammanagel
Da viele Schritte der Marknagelung (7 Abschn. 3.5.7) ähn-
lich sind, wird der Verlauf im Folgenden gekürzt angege-
ben.
kLagerung
4 Rückenlagerung auf einem Extensionstisch (. Abb.
3.134).
4 Suprakondyläre Drahtextension!
4 Das Bein wird extendiert, das gesunde Bein möglichst
in einer Göpel-Stütze hochgelagert, um ein problem-
loses Durchleuchten zu gewährleisten.
4 Anlegen der Neutralelektrode nach Vorschrift.
4 Bildwandler und Strahlenschutz (7 Abschn. 3.4.2).
kAbdeckung
4 Nach Abteilungsstandard.
4 Die sterile Abdeckung eines auf dem Extensionstisch
gelagerten Patienten und des Bildwandlers ist immer
problematisch, da beim intraoperativen Durchleuchten
das Gerät in die seitliche Ebene geschwenkt werden
muss und dabei die Abdeckung hochgezogen wird.
4 Separates Abdecken des Durchleuchtungsgerätes oder
große Wandfolie.
Nagelung mit Gammanagel
7 Auf dem Extensionstisch wird zunächst unter
Durchleuchtung die Fraktur unsteril reponiert.
Desinfektion der Haut und anschließendes Abde-
cken.
7 Um eine korrekte Schenkelhalsstellung zu erzie-
len, wird ggf. perkutan ein 2-mm-Kirschner-Draht
parallel zur Achse des Femurhalses eingebracht.
Dieser Schritt kann auch später, vor dem Einset-
zen der Schenkelhalsschraube, erfolgen.
7 Hautschnitt: proximal des Trochanter major.
7 Marknagelung (7 Abschn. 3.5.7): Durch die Tro-
chanterspitze wird mit dem großen Pfriem die
Kortikalis perforiert.
7 Einbringen des Führungsspießes mit Knopfende.
Aufbohren des Markraums mit den flexiblen Bohr-
wellen 2 mm weiter als der distale 11-mm-Nagel-
durchmesser. Der Trochanterbereich muss auf
15,5 mm aufgebohrt werden, alternativ steht ein
Vorbohrer zur Verfügung.
7 Vorsichtiges Einführen des Nagels mit der Einbrin-
gungsvorrichtung von Hand. Zum Ende der Nage-
lung muss der Griff dieses Gerätes parallel zum
Kirschner-Draht stehen.
7 Entfernen des Führungsspießes und Einschieben
der entsprechenden Ziellehre in die Einbrin-
gungsvorrichtung. Die Ziellehre gibt die Rich-
tungen für die Schenkelhalsschraube und die dis-
talen Verriegelungsschrauben an.
7 Eindrehen der Schenkelhalsschraube:
– Führungshülse mit Bohrführung im Zielgerät
einsetzen; Hautinzision; Ankörnen der late-
ralen Kortikalis mit dem 4,2-mm-Bohrer.
– Entfernen der Bohrerführungshülse und Ein-
setzen der Kirschner-Draht-Führungshülse.
Über die Kirschner-Draht-Hülse Einbringen
des Drahtes mit Gewindeanteil bis an die Ge-
lenkfläche des Hüftkopfes; Ermittlung der
Schraubenlänge mit dem Längenmessgerät,
das dem Draht angelegt wird (Längenanga-
be = Spießlänge ohne Gewindeanteil).
– Einstellen des Stufenbohrers auf die entspre-
chende Schraubenlänge. Der Bohrer wird
über den Führungsspieß geschoben.
– Maschinelles Bohren bis zum Anschlag auf die
Führungshülse; Montage der Schenkelhals-
schraube auf das Eindrehgerät.
– Durch die Führungshülse wird die Schraube
eingebracht. Die Schraube soll 5 mm länger
sein als der ermittelte Wert, damit sie aus der
6
3.6 · Operationsbeispiele einzelner Skelettabschnitte
lateralen Kortikalis herausragt und gleiten
kann. Am Schluss muss der Griff des Eindreh-
gerätes parallel oder senkrecht zur Ziellehre
stehen.
7 Einbringen des Verriegelungsbolzens mit dem
Sechskant- und Kardanschlüssel von proximal
durch den Nagel in eine der Längsrillen der
Schenkelhalsschraube. Nach dem Eindrehen wird
er um eine Vierteldrehung gelockert. Dadurch
wird das Gleiten möglich, die Rotation aber ver-
hindert.
7 Mit dem Sechskantschraubendreher wird, zur Ver-
meidung von Verlegungen des proximalen Nagel-
anteils, ein Gewindestopfen eingedreht.
7 Ist eine distale Verriegelung erforderlich, wird
nach Kirschner-Draht- und Führungshülsenentfer-
nung die Rändelschraube der Ziellehre etwas ge-
löst und die distale Führungshülse mit Mandrin
im oberen Loch der Zielvorrichtung eingesetzt.
7 Hautinzision; Mandrinentfernung.
7 Aufbohren beider Kortikales mit dem 4,2-mm-
Bohrer und entsprechender Führung; Ermitteln
der Schraubenlänge; Eindrehen der selbstschnei-
denden Verriegelungsschraube mit dem distalen
Schraubendreher.
7 Gleiches Vorgehen bei der zweiten Schraube un-
ter Verwendung einer zweiten distalen Führungs-
hülse (optional).
7 Abschließende Röntgenkontrolle. Nach Entfer-
nung der Einbringvorrichtung folgt der schicht-
weise Wundverschluss mit evtl. Einlegen einer Re-
don-Drainage und Verband.
Valgisierende Umstellungsosteotomie
mit 130°-Winkelplatte
kSpezialinstrumentarium
Benötigt werden die in den . Abb. 3.68 bis . Abb. 3.73 dar-
gestellten Instrumente.
kZusätzliches Instrumentarium
4 Grundinstrumentarium,
4 Knochengrundinstrumentarium (7 Abschn. 3.5.1),
4 Bohrmaschine, oszillierende Säge bei Umstellungsos-
teotomien,
4 Kirschner-Drähte (Ø 2,0 mm; 7 Abschn. 3.5.3),
4 16-mm-Meißel,
4 evtl. Repositionszange (7 Abschn. 3.5.1),
4 Standardschrauben und -instrumente, Winkel-, Kon-
dylenplattenset.
213 3
kLagerung
4 Rückenlagerung auf einem geraden Röntgentisch
oder auf einem Extensionstisch.
4 Die zu operierende Seite zur Tischkante hin lagern.
4 Flaches Kissen unter das Gesäß.
4 Anlegen der Neutralelektrode nach Vorschrift.
4 Bildwandler und Strahlenschutz (7 Abschn. 3.4.2).
kAbdeckung
4 Gemäß Abteilungsstandard.
4 Das betroffene Bein steril wickeln.
Intertrochantäre Valgisierung um 20°
7 Hautschnitt: Gerader langer Hautschnitt an der Au-
ßenseite des oberen Femurdrittels. Nach Spaltung
der Fascia lata wird zunächst die vordere Hüftkapsel
dargestellt und spindelförmig reseziert. Der M. vas-
tus lateralis wird L-förmig vom Tuberculum innomi-
natum und vom Septum intermusculare mit Messer
und Raspatorium abgelöst. Dabei wird er mit einem
großen Wundhaken nach vorn und unten gezogen
und dann mit Hohmann-Hebeln weggehalten.
7 Wenn man um 20° valgisieren und eine 130°-Plat-
te verwenden will, muss zunächst der maßgeb-
liche Einschlagwinkel der Vorschlagklinge mar-
kiert werden: In einem Winkel von 130°–20°=110°
zum Femurschaft wird ein Kirschner-Draht in das
obere Femurende gebohrt (. Abb. 3.140). Zur
Kontrolle der Antetorsion vom Schenkelhals wird
ein freier Kirschner-Draht aufgelegt.
7 Unterhalb vom Tuberculum innominatum wird
die Kortikalis für den Klingeneinschlag mit dem
3,2-mm-Bohrer eröffnet.
7 Die Führungsplatte wird auf einen Winkel von 70°
eingestellt; durch sie wird das Plattensitzinstru-
ment parallel zu den beiden Kirschner-Drähten
mit Hammer und Schlitzhammer eingeschlagen.
Der Einschlag der Vorschlagklinge darf in keiner
Ebene verkippt werden, denn sonst drohen die
Perforation des Schenkelhalses, Ischiadikusläsi-
onen und große Probleme bei der Reposition und
der Plattenmontage. Auf dem Plattensitzinstru-
ment befindet sich eine Messskala, auf der man
die eingeschlagene Klingenlänge ablesen kann.
7 Wenn das Plattensitzinstrument (Vorschlagklinge)
auf 50–60 mm eingeschlagen ist, können die bei-
den Kirschner-Drähte entfernt und das obere Fe-
murende osteotomiert werden: Hierzu wird 2 cm
unterhalb und absolut parallel zur Vorschlagklin-
ge mit einer breiten oszillierenden Säge osteoto-
miert. In 130° zum Femurschaft folgt die Resekti-
on des lateralbasigen Ganzkeils (. Abb. 3.141).
7 Jetzt kann das Plattensitzinstrument mit dem
Schlitzhammer herausgeschlagen werden. Dabei
6
 214 Kapitel 3 · Traumatologie, Orthopädie und Handchirurgie
3.140
3.142
. Abb. 3.140 Aufbohren der Kortikalis und Einschlagen der Vor-
schlagklinge in einem Winkel von 70° zur Schaftachse des Femurs
. Abb. 3.141 Klingenparallele Osteotomie 15–20 mm unter der liegen-
den Vorschlagklinge und Resektion eines lateralbasigen Keils von 20°
sollte das frei bewegliche Kopf-Hals-Stück mit einer
Zweitpunktrepositionszange gehalten werden.
7 Die 130°-Platte mit 60 mm Klingenlänge wird un-
terhalb des Plattenwinkels in das Einschlaggerät
eingespannt, sodass es in gerader Verlängerung
der Winkelplattenklinge steht, die behutsam ein-
gesetzt wird (. Abb. 3.142).
7 Der Femurschaft wird an die Osteotomie und die
Platte gebracht und mit einer großen Repositions-
zange (Ulrich) provisorisch gehalten. Der Platten-
spanner (s. . Abb. 3.51 und . Abb. 3.60b) wird
montiert und mit dem Kardanschlüssel maximal
gespannt. Dabei sollte die Osteotomie »wasser-
dicht« schließen (. Abb. 3.143).
6 operative Röntgenkontrolle.
3.141
3.143
. Abb. 3.142 Ausschlagen der Vorschlagklinge und Einschlagen
der 130°-Winkelplatte
. Abb. 3.143 Valgisierende Schließung der Osteotomie und Fest-
setzen der Platte mit 4 Kortikalisschrauben
7 Besetzung von 2 der 4 Schraubenlöcher mit 2 neut-
ral gebohrten Kortikalisschrauben. Verwendung
der DCP-Bohrbüchse grün, dem 3,2-mm-Bohrer
und dem 3,5-mm-Gewindeschneider. Abnahme
des Plattenspanners. Einbringen einer exzent-
rischen (DCP-Bohrbüchse gelb; . Abb. 3.39) und
schließlich einer 3. neutralen Kortikalisschraube.
Das Nachspannen der Schrauben von distal nach
proximal bedeutet eine dritte Kompressionskom-
ponente auf die schräge Osteotomie.
7 Textilien und Instrumente zählen und Dokumen-
tation des Zählstandes.
7 Refixation des M. vastus lateralis am Tuberculum
innominatum. Tiefe Redon-Drainage, Faszien-,
Subkutan- und Hautnaht. Steriler Verband, post-
3.6 · Operationsbeispiele einzelner Skelettabschnitte
215 3

3.149

3.150

3.151

3.144 3.145

3.152

3.146 3.147 3.148 3.153

. Abb. 3.144 Flachmeißel gebogen; sog. Pfannenrandmeißel für
die Hüftendoprothetik. (Fa. Aesculap AG)
. Abb. 3.145 Fasszange. (Fa. Aesculap AG)
. Abb. 3.146 Femurkopfauszieher (T-Extraktor). (Fa. Aesculap AG)
. Abb. 3.147 Hohlmeißel, u. a. zur Eröffnung der Femurmarkhöhle.
(Fa. Aesculap AG)
. Abb. 3.148 Femurkopf-Luxationshebel. (Fa. Aesculap AG)
. Abb. 3.149 Zwischenstück zu Raffelfräser (TEP). (Fa. Plus-Ortho-
pedics)
. Abb. 3.150 Raffelfräser für Pfannenlager im Azetabulum.
(Fa. Plus-Orthopedics)
. Abb. 3.151 Setzinstrument mit Kragen für PE-Pfannen. (Fa. Plus-
Orthopedics)
. Abb. 3.152 Geschwungener spitzer Hebel nach Hohmann-Al-
dinger, sog. Schwanenhals. (Fa. Aesculap AG)
. Abb. 3.153 Reponierstößel. (Fa. Stryker Howmedica)
 216 Kapitel 3 · Traumatologie, Orthopädie und Handchirurgie
3 zeigen einige Beispiele.
3.154
a operierenden Beines fixiert.
b und verläuft weiter zum proximalen Drittel des
c us medius und M. tensor fasciae latae.
3.155
3.156
. Abb. 3.154 Oszillierende Knochensäge. (Fa. Aesculap AG)
. Abb. 3.155a–c Sägeblätter. (Plus-Orthopedics)
. Abb. 3.156 Femurraspel für zementfreie Schaftprothesen. Mit
einem aufgesteckten Probekopf kann sie reponiert werden und er-
möglicht eine Überprüfung der Gelenkstabilität. (Plus-Orthopedics)
Für intertrochantäre Varisierungen und suprakondyläre
Umstellungen eignen sich Rechtwinkelplatten. Sie haben
eine Unterstellung von 10, 15 oder 20 mm, 4 DCP-Löcher
und eine 50 mm oder 60 mm lange Klinge. Eingebracht
werden sie wie die 130°-Winkelplatten (. Abb. 3.66).
Hüft-TEP
kAllgemeines Instrumentarium
4 Grundinstrumentarium,
4 allgemeines Knocheninstrumentarium,
4 große Bohrmaschine mit oszillierender Säge,
4 Knochenzementspritze (. Abb. 3.9),
4 ggf. Vakuumpumpe.
kSpezialinstrumentarium
4 Die Instrumente sind in ihren Einzelheiten so vielfäl-
tig wie die Implantate. . Abb. 3.144 bis . Abb. 3.156
4 Jeder Hersteller bietet sein eigenes Prothesenmodell
mit dem entsprechenden Instrumentarium an. Daher
wird der folgende OP-Verlauf nur allgemein und mit
Instrumentenbeispielen beschrieben.
kZugänge und Lagerung
4 Anterolateraler Zugang nach Watson-Jones:
5 Die betroffene Seite wird etwas über die Tischkante
gelagert.
5 Der Arm wird gut abgepolstert aufgehängt.
5 Anlegen der Neutralelektrode nach Vorschrift.
5 Der Beingurt wird oberhalb des Knies des nicht zu
5 Der Hautschnitt beginnt unterhalb der Spina iliaca
anterior, umfährt von hinten den Trochanter major
Oberschenkelschaftes.
5 Spaltung der Fascia lata.
5 Eingehen auf die Gelenkkapsel zwischen M. glutae-
4 Posterolateraler Zugang
5 Stabile Seitenlagerung mit sicherer Abstützung
durch seitlich am Tisch angebrachte Stützen und
Polsterkissen oder mit einer Vakuummatte (. Abb.
3.157).
5 Der Arm der zu operierenden Seite wird gut ab-
gepolstert aufgehängt oder in einer Halbschale ge-
lagert.
5 Anlegen der Neutralelektrode nach Vorschrift.
5 Der Beingurt wird oberhalb des Knies des nicht zu
operierenden Beines fixiert.
5 Der Hautschnitt beginnt leicht bogenförmig hinter
dem Trochanter major und endet im proximalen
Oberschenkelschaftbereich.
5 Spaltung der Fascia lata.
5 Eingehen auf die Gelenkkapsel hinter dem M. glu-
taeus maximus. Die Außenrotatoren werden an ih-
rem Ansatz abgelöst, später refixiert.
4 Transglutäaler Zugang:
5 Rückenlage oder Seitenlage (. Abb. 3.158).
kAbdeckung
4 Gemäß Abteilungsstandard.
4 Das betroffene Bein wird steril gewickelt.
3.6 · Operationsbeispiele einzelner Skelettabschnitte
217 3

Implantation einer zementierten

Duokopfendoprothese
7 Liegt die Gelenkkapsel frei, wird sie T-förmig inzi-
diert. Einsetzen diverser Hohmann-Hebel (zuerst
spitze, später stumpfe Hebel).
7 Mit der oszillierenden Säge wird der Schenkelhals
an seiner Basis, proximal des Trochanter minor,
durchtrennt. Oft wird ein breiter gerader Meißel
zu Hilfe genommen.
7 Heraushebeln des Hüftkopfes mit dem T-Extraktor
(. Abb. 3.146).
7 Teilweises Entfernen der Gelenkkapsel mit Kapsel-
. Abb. 3.157 Stabile Seitenlagerung bei Hüftprothesenimplantati-
fasszange (. Abb. 3.145) und Messer.
on. (Aus Krettek u. Aschemann 2005)
7 Ausmessen des Hüftkopfes mit der Schublehre.
Nun entscheidet sich die Größe des Polyethylen-
aufsatzes mit der Metallkappe, die später die na-
türliche Pfanne auskleiden soll. Diese darf nicht
kleiner als der extrahierte Hüftkopf sein. Eventuell
wird nun eine Probeimplantation vorgenommen.
Abstopfen der Pfanne mit einer Kompresse.
7 Vorbereitung des Femurschaftes: Mit einem
scharfen Löffel wird die erste Spongiosa aus dem
Schaft entfernt und aufbewahrt. Die Femurmark-
höhle wird mit Formraspeln (passend zum jewei-
ligen Prothesentyp) erweitert. Manchmal ist es
notwendig, zuvor den Markraum mit Markraum-
bohrern zu erweitern. Die ausgesuchte Prothese
oder die Probierraspel wird in den Schaft einge-
. Abb. 3.158 Stabile Seitenlagerung bei Hüftprothesenimplantati-
bracht, um den Sitz zu prüfen. Die Markhöhle wird
on. Der Patient wird nach hinten durch eine höhere, von einem Tuch
gespült und mit einem Streifen ausgetrocknet. überzogene Stütze am Kreuzbein abgestützt. Das kranke Bein kann
7 Anrühren des Knochenzements nach Hersteller- von den Zehen bis zum abgeklebten Rippenbogen zirkulär desinfi-
vorschrift mit doppelten Handschuhen (7 Ab- ziert werden
schn. 3.4.4) oder Vorbereitung mit der Vakuum-
pumpe. In den Schaft wird ein Redon-Drain, des-
sen Perforationsende gekürzt ist, eingelegt und
(zur Schaftentlüftung) an den Sauger angeschlos- 7 Der benötigte Metall- oder Keramikkopf (die Hals-
sen. Mit einer Zementspritze wird der Knochenze- länge variiert) wird in das Polyethyleninlay mit der
ment in den Schaft eingedrückt, die Redon-Drai- Metallkappe eingebracht und auf die Schaftpro-
nage gezogen und die trockene, saubere Prothese these gesteckt.
angereicht. 7 Reposition mit dem Reponierstößel. Kontrolle der
7 Mit dem passenden Einschlaggerät und dem korrekten Lage und der Beweglichkeit sowie Bein-
Hammer wird die Prothese eingeschlagen und in längenvergleich (eine Korrektur ist möglich, in-
der richtigen Position gehalten. Hervortretender dem eine andere Halslänge des Steckkopfes ge-
überschüssiger Knochenzement wird entfernt. wählt wird).
Beim heißen Aushärten wird mit kalter Ringer-Lö- 7 Zählen der Instrumente und Textilien und Doku-
sung gespült. Nach 8–10 min ist der Knochenze- mentation des Zählstandes.
ment fest. 7 Eine Redon-Drainage wird in das Gelenk gelegt.
7 Überstehende Zementkanten werden mit einer Subfasziale und subkutane Drainagen sind oft
Luerzange oder einem Meißel abgetragen. sinnvoll.
7 Entfernen des Streifens aus der Pfanne. 7 Schichtweiser Wundverschluss, evtl. elastischer
6 Verband, postoperative Röntgenkontrolle.
 218 Kapitel 3 · Traumatologie, Orthopädie und Handchirurgie
Bei Totalendoprothese
7 Entknorpelung der Gelenkpfanne mit Raffelfräsen
in steigender Größe. Entscheidung, welche Pfanne
implantiert wird.
7 Anrühren einer kleineren Menge Knochenzement,
3 die von Hand (doppelte Handschuhe) in die Pfan-
ne eingebracht wird. Die Pfanne wird mit Hilfe des
jeweiligen Pfanneneindrückers eingesetzt. Der
überschüssige Knochenzement wird entfernt.
Kühlung mit Ringer-Lösung.
7 Weiteres Vorgehen s. oben (Duokopfendoprothese).
3.6.6 Femurschaft
Subtrochantäre Femurfrakturen betreffen das »obere Fe-
murende« und werden zu den hüftnahen Brüchen gerech-
net; nach anatomischen Kriterien sind sie aber Schaftbrü-
che. Weder der große noch der kleine Trochanter sind
frakturiert.
Schaftfrakturen des Femurs, insbesondere Etagen- und
Trümmerbrüche, lassen sich am besten mit Marknägeln
(7 Abschn. 3.5.7) stabilisieren. Das kürzere Frakturende,
manchmal auch das längere, sollte durch Verriegelungs-
schrauben stabilisiert werden. Anderenfalls drohen ein
Einstauchen und Verdrehen der Fraktur, weil der Nagel in
den sich weitenden spongiösen Metaphysen ungenü-
genden Halt hat. Unaufgebohrte Marknägel werden immer
an beiden Enden verriegelt.
Antegrader Marknagel
Lagerung auf einem Extensionstisch, suprakondyläre
Drahtextension!
Gefahren und Probleme der Marknagelung
4 Falscher Nagel, z. B. am Femur rechts statt links
4 Falsche Reihenfolge der Bohrköpfe
4 Verkanten oder Abbruch des Bohrkopfes in der
Markhöhle
4 Erster Führungsspieß ohne Knopfspitze
4 Sprengung oder Perforation des Schafts
4 Einschlagen des Femurnagels in Rekurvation statt
Antekurvation
4 Falsche Längenwahl
4 Drehfehler durch unbemerkte Lagerungs- oder
Repositionsfehler
4 Mangelnder Knochenkontakt der Fraktur (Pseud-
arthrose) nach Einschlagen des Nagels – Extensi-
on im Lagerungsgerät nachgeben!
kInstrumente für die Marknagelung
Das hierbei eingesetzte Spezialinstrumentarium ist in
. Abb. 3.159 bis . Abb. 3.173 dargestellt.
kZusätzliche Instrumente
4 Grundinstrumentarium,
4 evtl. Wundspreizer,
4 große Bohrmaschine.
kLagerung
. Abb. 3.134 und . Abb. 3.185.
Nagelungen werden unter ständiger Röntgenkontrolle
durchgeführt. Die Einhaltung der Strahlenschutzrichtli-
nien (7 Abschn. 3.4.2) für den Patienten und das Personal
ist obligat. Ist eine Lagerung auf dem Extensionstisch nicht
möglich, kann der Patient auf einem geraden Durchleuch-
tungstisch gelagert werden, muss aber zu Repositionszwe-
cken mit einem Distraktor versorgt werden.
kAbdeckung
4 Nach Abteilungsstandard.
4 Die sterile Abdeckung eines auf dem Extensionstisch
gelagerten Patienten und des Röntgengerätes ist immer
problematisch, da beim intraoperativen Durchleuchten
das Gerät in die seitliche Ebene geschwenkt werden
muss und dabei die Abdeckung hochgezogen wird.
4 Separates Abdecken des Durchleuchtungsgeräts.
Retrograde Femurnägel
Bei der retrograden Nagelung wird nach Reposition unter
Bildwandlerkontrolle ein Marknagel über eine Stichinzisi-
on durch das Kniegelenk zur Stabilisierung in den Ober-
schenkelschaft vorgeschoben und im peripheren und zen-
tralen Fragment durch quere Schrauben verriegelt. Dieses
Verfahren bietet sich besonders bei osteoporotischen Kno-
chen an, weil der sehr weiche Femurkondylus durch spezi-
elle Verriegelungsschrauben oder eine gewundene Klinge
mit breiter Auflage (»twisted blade«) fixiert werden kann.
Für retrograde Femurnägel (. Abb. 3.174) kann das
Bein mit einer Rolle unter dem Oberschenkel wie bei einer
arthroskopischen Meniskektomie gelagert werden.
Ungebohrte Femurmarknagelung
7 Auf dem Extensionstisch wird vor der Desinfekti-
on und dem Abdecken unter Röntgenkontrolle
(a.-p. und seitlich) möglichst exakt reponiert.
7 Hautschnitt oberhalb der Trochanterspitze und
Freilegung derselben.
7 Mit dem großen Pfriem (. Abb. 3.159) wird die
Trochanterspitze perforiert und der Femurmark-
6
3.6 · Operationsbeispiele einzelner Skelettabschnitte
219 3

3.163

3.159

3.164

3.160

3.165

3.161

3.166
. Abb. 3.159 Pfriem zur Eröffnung der Markhöhle an der Spitze vom
Trochanter major, am Humeruskopf oder am Tibiakopf. (Fa. Synthes)
. Abb. 3.160 Bohrdorn 2,5 mm. Um das Auffädeln der Fraktur zu
erleichtern, kann das Knopfende gebogen werden; es verhindert
eine unbeabsichtigte Kortikalisperforation und sichert den Bohr-
kopf. (Fa. Synthes)
. Abb. 3.161 Universalbohrfutter mit T-Handgriff; damit kann der
Bohrdorn gedreht, eingeschlagen und herausgezogen werden.
(Fa. Synthes) 3.167

3.168

. Abb. 3.163 Distaler Femurnagel (DFN), Durchmesser 19 mm und

12 mm, Länge 160–420 mm. Die Nägel werden durch das eröffnete
Kniegelenk in den Femurschaft eingeschlagen und eignen sich be-
sonders für suprakondyläre Femurfrakturen. (Fa. Synthes)
. Abb. 3.164 Solider Titan-Humerusnagel (UHN), verschiedene
Durchmesser und Längen. Die Nägel können antegrad vom Hume-
ruskopf und retrograd vom unteren Humerusende eingebracht wer-
den. (Fa. Synthes)
. Abb. 3.165 Strahlendurchlässiges Kunststoffrohr, ermöglicht den
Wechsel von Führungsspießen. (Stryker-Howmedica)
. Abb. 3.166 Ein- und Ausschlaginstrument für ungebohrten Tibia-
und Humerusnagel. (Fa. Synthes)
. Abb. 3.167 Schlitzhammer. (Fa. Synthes)
. Abb. 3.168 Extraktionshaken für beschädigte Marknägel.
(Fa. Synthes)

. Abb. 3.162 Markraumbohrer (SynReam) mit schneidendem Bohrkopf

(Durchmesser 6,0–10,5 mm, Länge 385 mm, Humerus). (Fa. Synthes)
 220 Kapitel 3 · Traumatologie, Orthopädie und Handchirurgie

3.169
3

3.170

3.171

a b

. Abb. 3.174 Retrograder Femurnagel (a), Tibianagel (b) und retro-

grader Humerusnagel (c). (Fa. Stryker Howmedica)

3.172
7 Es gibt rechte und linke Femurmarknägel, da eine
Antekurvation eingearbeitet ist.
7 Nun wird der Marknagel mit dem jeweiligen Ein-
schlaggerät (. Abb. 3.176) über den Spieß einge-
schlagen. Proximal soll der Nagel mit der Trochan-
3.173 terspitze abschließen und distal weit in die Meta-
physe reichen.
. Abb. 3.169 Solider Titanfemurnagel (UFN), Durchmesser 9– 7 Hat der Nagel die Fraktur passiert, wird die Exten-
12 mm, Länge 300–480 mm. (Fa. Synthes) sion nachgelassen.
. Abb. 3.170 Sechskantschraubendreher 3,5 mm für Verriege- 7 Nach Entfernen des Führungsspießes und dem
lungsschrauben. (Fa. Synthes)
. Abb. 3.171 Tiefenmessgerät für Verriegelungsbolzen. (Fa. Synthes)
Wundverschluss ist die Marknagelung beendet.
. Abb. 3.172 Zielbügel für ungebohrten Femurnagel (UFN).
(Fa. Synthes)
. Abb. 3.173 Aufsatz für Standardverriegelung beim UFN.
(Fa. Synthes)
Proximale Verriegelung
7 Durch das proximale Einschlag- und Zielgerät
wird eine Zentrierhülse geschoben, die den Weg
raum eröffnet; evtl. Verwendung eines Wund-
der speziellen selbstschneidenden 130°-Verriege-
spreizers.
lungsschraube vorgibt.
7 Die Nagellänge wird bestimmt, indem das freie
7 Mit dem kleinen Pfriem wird die Kortikalis ange-
Ende des Spießes mit dem sterilen Metalllineal
körnt; der 5-mm-Spiralbohrer bohrt beide Korti-
gemessen und das Ergebnis von der Gesamtlänge
kales auf. Entfernung der Hülse; Messen der
des Führungsspießes abgezogen wird. Dazu kön-
Schraubenlänge. Durch das Zielgerät wird die
nen auch Messschablonen verwendet werden
Schraube mit dem T-Schraubendreher eingedreht.
(. Abb. 3.175).
7 Entfernung des Zielgerätes.
6
3.6 · Operationsbeispiele einzelner Skelettabschnitte
221 3

Distale Verriegelung
7 Wichtig ist, dass die Nagellöcher im seitlichen
Strahlengang auf dem Monitor kreisrund er-
scheinen. Dazu sollte das Bein in der Extension
abgespreizt werden.
7 Stichinzision der Haut; Ankörnen der lateralen . Abb. 3.175 Strahlendurchlässige Schablone zur Längen- und
Kortikalis mit dem kleinen Pfriem. Bohren beider Dickenbestimmung des Marknagels. (Fa. Stryker Howmedica)
Kortikales mit dem 4,5-mm-Spiralbohrer; Erwei-
tern der ersten Kortikalis mit dem 6-mm-Spiral-
bohrer. Dieses Vorgehen erleichtert das Eindrehen
der Schraube, die zum Schraubenkopf hin dicker
wird. Bestimmen der Schraubenlänge; Eindrehen
der selbstschneidenden Schraube mit dem T-
Schraubendreher.
7 Gleiches Vorgehen bei der zweiten Verriegelungs-
schraube.
7 Proximaler schichtweiser Wundverschluss.
7 Distal Hautnaht der Inzisionen.
7 Verband.
7 Wenn vorhanden, Entfernen der Drahtextension.
7 Abschließende Röntgendokumentation.

Ein ungebohrter Nagel wird nach Eröffnen des Markraums

eingebracht. Die Fraktur wird mit dem Nagel aufgefädelt.
Alle anderen OP-Schritte sind mit dem Vorgehen beim
gebohrten Nagel identisch. Es entfallen also das Einbrin- . Abb. 3.176 Einbohren des Führungsdrahtes in das untere Femur-
gen des Führungsspießes, das Bohren und der Wechsel des ende für retrograden Marknagel. (Fa. Stryker Howmedica)
Führungsspießes.

Die meisten perkondylären Femurfrakturen haben

3.6.7 Unteres Femurende
Supra- und perkondyläre Frakturen
Entscheidend ist die Frage der Gelenkbeteiligung.
Suprakondyläre Femurfrakturen
Unterhalb einer gewissen Entfernung vom Kniegelenk
(5–8 cm) sind distale Femurfrakturen als suprakondyläre
Frakturen zu bezeichnen. Moderne Stabilisierungsverfah-
ren sind retrograde Marknägel (7 Abschn. 3.5.7) und win-
kelstabile Platten (LISS, Fa. Synthes; Wolter, Fa. Litos).
Bei Kindern sind Minimalosteosynthesen mit Kirsch-
ner-Drähten probat.
Perkondyläre Frakturen
Bei den perkondylären Frakturen macht die Gelenkbetei-
ligung immer eine anatomiegerechte Rekonstruktion des
Kondylenmassivs nötig (vgl. Kondylenfraktur des Hume-
rus; 7 Abschn. 3.6.4). Diese ist mit großen Zweipunktzan-
gen möglich und lässt sich mit langen Spongiosaschrauben
oder durchbohrten Schrauben fixieren (7 Abschn. 3.5.4).
auch eine suprakondyläre Komponente. Deshalb ist nach
der Rekonstruktion des Kondylenmassivs die Osteosyn-
these mit einer Platte nötig. Dafür eignen sich winkelstabi-
le Platten (unidirektional: LISS, Fa. Synthes; multidirekti-
onal: Wolter, Fa. Litos; 7 Abschn. 3.5.6).
3.6.8 Traumatische und degenerative
Knieschäden
Das Kniegelenk muss nicht nur im Sport, sondern auch im
Alltag erheblichen Belastungen standhalten. Ohne jede
knöcherne Führung muss es gestreckt und gebeugt stabil
sein. Die komplizierte Roll- und Gleitbewegung der Fe-
murkondylen auf dem Tibiaplateau und die sog. Schluss-
rotation des Unterschenkels bei der Streckung werden nur
von Muskeln, Sehnen und Bändern gewährleistet. Dabei
sind die Muskeln aktive/dynamische und das Kapsel-
Band-System passive/statische Komponenten. Die eine
Komponente kann Mängel der anderen zumindest zeitwei-
se und begrenzt kompensieren.
 222 Kapitel 3 · Traumatologie, Orthopädie und Handchirurgie
Dynamische Stabilisierung
Die »dynamische« Stabilisierung obliegt v. a. folgenden
Muskeln und Sehnenzügen:
4 M. quadriceps femoris – Patella – Lig. patellae: vorn.
4 Pes anserinus (Mm. gracilis, semitendinosus und sar-
torius): medial und vorn.
3 4 Mm. gastrocnemius und semimembranosus:
dorsal.
4 M. popliteus: dorsal und lateral.
4 Tractus iliotibialis mit seiner Insertion am Gerdy-
Punkt des Tibiakopfes: lateral.
4 M. biceps femoris mit seiner lateralen Insertion am
Fibulaköpfchen.
Statische Stabilisierung
Folgende Strukturen gewährleisten die »statische« Stabili-
sierung:
4 Mediale und laterale Retinacula der Kniescheibe.
4 Mediales Seitenband mit einem oberflächlichen und
einem tiefen Anteil und dem Lig. meniscofemurale
und meniscotibiale.
4 Laterales Seitenband.
Beide Seitenbänder sind bei gestrecktem Kniegelenk
gespannt, bei gebeugtem entspannt.
4 Menisken: Faserknorpelige Puffer, Führungshilfen
und Stabilisatoren des Kniegelenkes. Ihre Basis ist mit
der Gelenkkapsel und mit dem tiefen Anteil des me-
dialen Seitenbandes verwachsen.
4 Vorderes Kreuzband.
4 Hinteres Kreuzband.
Beide Bänder bestehen aus mehreren Hauptbündeln,
sind halbschraubenförmig verdreht und in keiner
Kniegelenkstellung ganz entspannt oder ganz ge-
spannt.
3.6.9 Patellafraktur und Zuggurtung
Die Kniescheibe ist das größte Sesambein des Körpers. Sie
bündelt die Kraft der Quadrizepsmuskulatur und über-
trägt sie über das Lig. patellae auf den Unterschenkel. Sie
wird von den Retinacula seitlich gehalten. Frakturen sind
nicht selten und müssen fast immer operiert werden. Sie
sollten nicht mit Anlagevarianten (Patella bipartita) ver-
wechselt werden.
kPrinzip
Dislokation durch den Zug der Quadrizepssehne bzw. des
Lig. patellae.
4 Querfraktur → durch Zuggurtung,
4 Längsfraktur → durch Verschraubung,
4 Trümmerfraktur → kombinierte Verfahren, manch-
mal Entfernung der Patella.
kInstrumentarium
Siehe Sprengung des Akromioklavikulargelenkes (7 Ab-
schn. 3.6.3).
kLagerung
4 Rückenlagerung.
4 Leichte Beugung im Knie durch Unterschieben einer
Polsterrolle.
4 Evtl. das gesunde Bein etwas absenken.
4 Blutsperre oder Blutleere, Dokumentation (7 Abschn.
3.4.3).
4 Anlegen der Neutralelektrode nach Vorschrift.
4 Bildwandler und Strahlenschutz (7 Abschn. 3.4.2).
kAbdeckung
4 Gemäß Abteilungsstandard.
4 Der betroffene Unterschenkel wird steril gewickelt.
Patellafraktur
7 Hautschnitt längs über der Patellamitte. Darstel-
len der Fraktur und Abschieben des Gewebes vom
Frakturrand (Raspatorium oder Messer). Repositi-
on mit z. B. Patellarepositionszange (. Abb. 3.22).
Verschiedene Vorgehensweisen:
7 1. Mit Hilfe einer dicken Kanüle wird ein dicker,
weicher Cerclagedraht hart am Knochen unter der
Quadrizepssehne um den oberen Patellapol ge-
führt, über der Patella gekreuzt und ebenfalls hart
am Knochen um den unteren Patellapol geführt.
Anziehen des Drahtes mit dem Drahtspanner und
Abkneifen mit dem Seitenschneider.
7 2. Dasselbe Vorgehen wie unter 1. beschrieben, je-
doch mit zwei Cerclagedrähten; hierbei wird der
erste tief durch die Sehne, der zweite oberfläch-
lich durch die Sehne geführt (ohne Bildung einer
Achtertour über der Patella).
7 3. Mit dem 2-mm-Bohrer werden im proximalen
Patellafragment zwei parallele Bohrungen durch-
geführt (. Abb. 3.177a). Dann erfolgt die Reposi-
tion mit einer Zange. Zwei Drähte werden durch
die Bohrungen geführt und weiter nach distal vor-
gebohrt (. Abb. 3.177b). Um die 4 Kirschner-
Drahtenden wird der Cerclagedraht gelegt und
angespannt (. Abb. 3.177c). Viele Chirurgen be-
vorzugen eine achtförmig gelegte Drahtcerclage.
Umknicken und Versenken der proximalen Kirsch-
ner-Drahtenden. Die distalen Enden werden ge-
kürzt und leicht versenkt.
6
3.6 · Operationsbeispiele einzelner Skelettabschnitte
223 3

7 Der seitliche Reservestreckapparat wird ggf.

vernäht; Kapselnaht, Redon-Drainage, Wund-
verschluss. Evtl. dorsale Gipsschiene in leichter
Beugestellung, oder eine ROM-Schiene (»range
of motion«), die die Beweglichkeit einschränkt,
oder eine Kniestabilisierungsschiene mit vor-
gegebenen 10° ohne Einstellungsmöglichkeiten.

Insertionsausrisse am Knie
Ausrisse von Sehnenansätzen am Knochen sind weniger
häufig als Sehnenrisse. Der Ausriss des Lig. patellae oder
der Quadrizepssehnenausriss am Oberrand der Knieschei-
be muss operiert werden. Im ersten Fall werden die Nähte
durch eine sog. Rahmennaht mit Draht (McLaughlin) oder a b
autologem Sehnenmaterial gesichert. Bei dorsolateralen
Kapsel-Band-Schäden kann die Popliteussehne ausgeris-
sen sein und sollte dann reinseriert werden.

3.6.10 Bandschäden

Seitenbandrisse
Isolierte Risse des medialen Seitenbandes werden i. Allg.
konservativ behandelt. Häufiger sind sie bei komplexen
Kniebandschäden. Dann werden sie mit resorbierbarem
Nahtmaterial der Stärke 2–0 vernäht.
Reinsertionen können mit Krampen oder Schrauben
fixiert werden. Unterlegscheiben mit Zackenkranz geben
festen Halt. Zur Rekonstruktion von manchen Schäden der
dorsolateralen Kapselschale und der tiefen Schicht vom
medialen Seitenband kann es nötig sein, die knöcherne
Insertion eines Seitenbandes abzumeißeln und anschlie-
ßend zu refixieren. c

Kreuzbandrisse
Rupturen der Kreuzbänder entstehen oft im Rahmen kom-
plexer Band-, Kapsel- und Meniskusschäden. Meistens ist
das vordere Kreuzband betroffen, das dünner und verlet-
zungsanfälliger ist als das hintere. Die Behandlung von
Rupturen des hinteren Kreuzbandes ist umstritten.
Klinisch lassen sich die schwerwiegenden Verletzungen
am besten in Narkose (vor einer Arthroskopie oder Ar-
throtomie) beurteilen. Zur präoperativen Diagnostik ge-
hört eine Magnetresonanztomographie (MRT).
Bei der »klassischen« Ersatzoperation des vorderen
Kreuzbandes wird ein freier Mittelstreifen aus dem Lig. pa-
tellae mit der knöchernen Insertion beider Enden verwen-
det. Die (halboffene) arthroskopische Technik mit der Se-
mitendinosussehne, die weiter unten beschrieben wird, gilt
als Therapie der Wahl.
. Abb. 3.177a–c Zuggurtungsosteosynthese bei Patellafraktur.
(Nach Müller et al. 1992). Achtförmige Cerclagen können an den Sei-
ten nicht abrutschen
kZusatzinstrumentarium
4 Kirschner-Drähte, Drahtfänger, Drahtgabeln,
4 durchbohrte Spiralbohrer oder Hohlbohrer,
4 Zielgeräte für die transossären Bohrungen,
4 Isometriemessgeräte, Tensiometer,
4 Nahtbänkchen,
4 Interferenzschrauben aus Titan oder resorbierbarem
Material,
4 Krampen,
4 feine oszillierende Säge,
4 Meißel und Luer.
 224 Kapitel 3 · Traumatologie, Orthopädie und Handchirurgie
3 7 Darstellung des Lig. patellae. Abmessen der Breite
a zugerichtet werden. Der Durchmesser der Boh-
3.6.11
b und lateral
. Abb. 3.178a, b Vordere Kreuzbandplastik. a Freies Transplantat,
b Bohrung durch den lateralen Femurkondylus über einen Kirsch-
ner-Draht
kLagerung
4 Rückenlagerung.
4 Das verletzte Knie wird in Kreuzbandhalterung (»leg
holder«) gelagert, sodass das Kniegelenk um 100–
110° gebeugt werden kann.
4 Eine Blutsperrenmanschette wird möglichst hoch am
Oberschenkel angelegt (7 Abschn. 3.4.3).
4 Die Neutralelektrode wird am anderen Oberschenkel
nach Vorschrift fixiert.
kAbdeckung
4 Gemäß Abteilungsstandard.
4 Der Unterschenkel wird steril gewickelt.
Vordere Kreuzbandersatzplastik mit einem freien
Streifen aus dem Lig. patellae
7 Knapp medial der Kniescheibenspitze erfolgt die
Hautinzision von der Spitze der Kniescheibe bis
zur Tuberositas tibiae (ca. 5 cm).
von ca. 1 cm des mittleren Drittels der Knieschei-
bensehne. Heraussägen von Knochenblöckchen
von etwa 1 cm Breite und 1,5 cm Länge aus der
Patellaspitze und der Tuberositas tibiae. Vor dem
vollständigen Herausmeißeln der Knochenblöck-
chen wird in diese je eine Bohrung von 2 mm
Durchmesser eingebracht. Im Anschluss Heraus-
meißeln der Knochenblöckchen und Gewinnung
des Transplantates.
7 Mit Hilfe der Bohrhülsen können die Transplantate
rung kann für den tibialen und femoralen Kanal
bestimmt werden. Die Knochenblöckchen können
durch die eingebrachten Bohrungen mit kräftigen
Mersilenefäden oder dünnem Draht armiert wer-
den (. Abb. 3.178). Das Transplantat wird feucht
eingelegt.
Arthroskopische Kniechirurgie
Arthroskopische Kniegelenkoperationen
1. Operation an den Menisken
– Partielle und subtotale Meniskektomie medial
– Meniskusrefixationen medial und lateral
2. Operationen am Gelenkknorpel
– Entfernung loser Knorpelanteile
– Refixationen osteochondraler Fragmente o
Kleinfragmentschraube durchbohrt, resorbier-
bares Material (Ethipin)
– Pridiebohrungen o 1,2-mm-Kirschner-Draht
– Abrasionschondroplastiken o Kugelfräse
– Knorpel-Knochen-Plastiken o Verpflanzung ge-
sunder Knorpel- und Knochenzylinder aus
nichtbelasteten Anteilen des Kniegelenkes in
zerstörte Gebiete mit Hohlfräsen
3. Operationen an der Gelenkinnenhaut
– Synovialisbiopsie
– subtotale Synovialektomie
– Resektion der Plica mediopatellaris
– Zottenresektionen
6
3.6 · Operationsbeispiele einzelner Skelettabschnitte
4. Operationen am Hoffa-Fettkörper
– Teilentfernung des Hoffa-Fettkörpers
5. Bandoperationen
– Ersatz des vorderen Kreuzbandes (Lig. patellae,
Semitendinosus)
– Hintere Kreuzbandersatzoperationen
6. Operationen im Femoropatellargelenk
– Laterale Retinakulotomie bei Patellafehlgleiten
– Naht des medialen Retinakulums in Verbindung
mit einer lateralen Retinakulotomie bei fri-
schen, rezidivierenden oder habituellen Patella-
luxationen
7. Frakturen im Bereich des Kniegelenks
– Refixation ausgesprengter osteochondraler
Fragmente o durchbohrte Kleinfragment-
schraube, PDS-Stifte (Ethipin)
– Bestimmte Formen der Tibiakopfbrüche o
durchbohrte Großfragmentschraube
kInstrumentarium
4 Geringes Grundinstrumentarium (Stichskalpell),
4 arthroskopisches Spezialinstrumentarium,
4 Kamerabezug,
4 Spül-, Saugsystem,
4 Bereitstellung eines Turmes mit dem technischen
Equipment für eine Arthroskopie.
kLagerung
Arthroskopische Operationen können je nach Erfordernis
in den folgenden Positionen durchgeführt werden:
4 Rückenlage mit einer eine Handbreit oberhalb des
Knies angebrachten lateralen Stütze,
4 mit hängendem Knie auf einer abgepolsterten Knie-
rolle.
4 Lagerung in einer Arthroskopiehalterung
(. Abb. 3.179).
4 Anbringen einer Blutsperre am Oberschenkel
(7 Abschn. 3.4.3).
4 Anbringen der Neutralelektrode nach Vorschrift.
4 Bereitstellung und Überprüfung der Geräte auf Funk-
tionstüchtigkeit: Kaltlichtquelle, Videoanlage, Shaver,
Spülsystem etc.
kAbdeckung
4 Gemäß Abteilungsstandard.
4 Der Unterschenkel wird steril gewickelt.
Meniskusschäden
Meniskusschäden können traumatischer und/oder dege-
nerativer Natur sein. Sie treten akut (Blockade, Erguss)
oder chronisch auf. Meniskusschäden sind medial oder
225 3
. Abb. 3.179 Rückenlagerung, Abklappen des unteren Segmentes
der Beinplatte. Fixierung des Oberschenkels in einem Kniehalter.
Blutsperre als Polsterung gegen den Druck des Kniehalters. (Aus
Krettek u. Aschemann 2005)
lateral lokalisiert, betreffen Vorderhorn, Pars intermedia
oder Hinterhorn und reichen von randlichen degenera-
tiven Veränderungen bis zu kapsulären Ausrissen. Menis-
kusschäden können isoliert oder in Kombination als Korb-
henkel-, Lappen- oder Radiärriss auftreten. Der Ruptur-
verlauf kann horizontal sein; es können komplette oder auf
der Ober- oder Unterfläche inkomplett verlaufende Längs-
risse vorkommen. Von großer Bedeutung sind degenera-
tive Veränderungen der Menisken, die von randlichen
Auffaserungen bis zur Zerstörung des gesamten Gewebes
reichen.
Meniskusschäden werden fast ausschließlich arthro-
skopisch behandelt. Grundsätzlich stehen für die Behand-
lung von Meniskusläsionen die Resektion und die Refixa-
tion zur Verfügung. Ein spezielles Instrumentarium für die
Meniskuschirurgie ist notwendig.
kInstrumentarium
Instrumentarium für resezierende Verfahren:
4 Korbschneider,
4 Meniskotome,
4 Punches,
4 Shaver,
4 Arthroresektoren,
4 Laser.
Instrumentarium für die Meniskusrefixation:
4 Nahtkanülen oder
4 sog. T-Fix (Fa. Smith & Nephew) in Inside-in-, Out-
side-in- oder Inside-out-Technik.
 226 Kapitel 3 · Traumatologie, Orthopädie und Handchirurgie
Meniskusoperation
7 Anterolaterale Stichinzision knapp neben der
Kniescheibenspitze.
7 Bei um ca. 70° gebeugtem Knie wird die Schleuse
unter leicht drehenden Bewegungen in Richtung
3 auf das vordere Kreuzband auf geradem Wege in
das Kniegelenk eingebracht. Nach Durchstoßen
der Synovialis wird das Kniegelenk vorsichtig ge-
streckt und der Trokar in den oberen medialen Re-
zessus vorgeschoben. Entfernung des stumpfen
Trokars aus der Schleuse, Einsetzen der Kamera
mit Kaltlichtkabel. An den beiden Hähnen werden
der Zulauf für die Spülflüssigkeit und die Saugung
angeschlossen.
7 Über eine zweite suprameniskale mediale Stichin-
zision mit genauer Platzierung durch Kanülenson-
dierung wird der Tasthaken in das Gelenk einge-
bracht.
7 Es folgt die diagnostische Inspektion: im oberen
Rezessus beginnend über das Femoropatellarge-
lenk, die mediale Gelenkkapsel in das mediale
Kompartment. Bei gebeugtem Knie gelangt man
mit dem Arthroskop in den dorsomedialen Rezes-
sus zur Beurteilung des Innenmeniskushinter-
horns sowie der dorsomedialen Gelenkkapsel.
Nach Inspektion und Beurteilung der Kreuzbän-
der sowie der Plica infrapatellaris erfolgt nach
Umlagerung des Kniegelenkes in die sog. Vierer-
position die Beurteilung des lateralen Kompart-
ments sowie des dorsolateralen Rezessus. Die Be-
urteilung der lateralen Gelenkkapsel schließt die
Untersuchung ab.
7 Über den suprameniskalen medialen Zugang ist
der größte Teil der im Gelenk notwendigen opera-
tiven Eingriffe möglich. Dies betrifft insbesondere
Operationen am Innenmeniskus.
7 Einlegen einer intraartikulären Redon-Drainage
nach Bedarf. Hautnähte der Stichinzisionen, ste-
riler Verband.
Ersatz des vorderen Kreuzbandes
Vordere Kreuzbandersatzplastik in
Semitendinosus-Technik
7 Über eine etwa 2 cm lange Hautinzision finger-
breit medial der Tuberositas tibiae wird die Semi-
tendinosussehne aufgesucht. Nach Anschlingen
der Sehne wird diese von den umgebenden Seh-
nen, insbesondere vom Pes anserinus, gelöst.
6 6
7 Ein Ringstripper (7 Abb. 4.13) wird auf der Sehne
weit nach proximal vorgeschoben, bis die Sehne
am Muskelansatz gelöst werden kann. Am Tibia-
kopf wird die Sehne mit einem feinen Periostlap-
pen abgelöst.
7 Die Semitendinosussehne wird möglichst vierfach
gelegt und auf einer Nahtbank fixiert. In einer
speziellen Nahttechnik werden beide Sehnenen-
den mit beschichteten Polyesterfäden (z. B. Ethi-
bond, Fa. Ethicon) vernäht und die Fäden lang ge-
lassen. Ist der recht aufwändige Nahtvorgang ab-
geschlossen, erfolgt über ca. 30 min das Vorspan-
nen des Semitendinosustransplantates auf der
Nahtbank.
7 Über einen anterolateralen Zugang wird das Ar-
throskop in das Gelenk eingeführt. Die Fossa in-
tercondylica wird dargestellt. Noch evtl. vorhan-
denes Narbengewebe oder Kreuzbandmaterial
wird aus der Fossa intercondylica entfernt und die
Notchplastik durchgeführt, die den Innenraum
des Knies erweitert.
7 Unter arthroskopischer Kontrolle wird ein Zielge-
rät zur Einbringung des tibialen Kirschner-Drahtes
platziert. Der Kirschner-Draht wird in 45° aufstei-
gendem Winkel vom Schienbeinkopf in das Zen-
trum des Ansatzes des ehemaligen vorderen
Kreuzbandes eingebracht. Überbohren des Kirsch-
ner-Drahtes mit flexiblen Bohrern bis 8 mm
Durchmesser.
7 Über den tibialen Bohrkanal wird eine zweite Ziel-
lehre in das Gelenk vorgeschoben. Platzierung
des Zielgerätes zur Bestimmung des isomet-
rischen Punktes. Einbringung eines Nahtankers in
das Zentrum des isometrischen Punktes und Be-
stimmung der Isometrie. Sind die isometrischen
Verhältnisse gut, wird ein 2,5-mm-Kirschner-Draht
durch den tibialen Bohrkanal in das Femur einge-
bohrt und perkutan anterolateral am Oberschen-
kel herausgeleitet. Der Kirschner-Draht wird mit
einem Spezialbohrer überbohrt, nachdem zuvor
der Durchmesser am Transplantat bestimmt wor-
den ist. Auch die Länge des einzubringenden
Bohrkanals muss am Transplantat und seinen Ver-
ankerungsnähten bestimmt werden.
7 Der proximale Sehnenanteil wird mit einem Naht-
plättchen (Endobutton, Fa. Ethicon) versehen. Un-
ter arthroskopischer Sicht wird die Semitendino-
susplastik über die zuvor angelegten Bohrkanäle
in das Gelenk eingezogen. Der Endobutton wird
durch Zug an den beiden Fäden verkippt, sodass
3.6 · Operationsbeispiele einzelner Skelettabschnitte
227 3

er flach auf dem Femur zu liegen kommt. Entfer-

nung der beiden Fäden. Im Anschluss wird über
ein Tensiometer eine ausreichende Spannung des
Transplantats und seiner Verankerung am Schien-
beinkopf mit einem Nahtkopf erreicht.
7 Über das Arthroskop wird eine Drainage in das
Kniegelenk eingeführt. Es erfolgt der schichtweise
Wundverschluss.

3.6.12 Knieendoprothese

Implantation
Bei der Vielzahl von Knieendoprothesen können gekop-
pelte, teilgekoppelte und ungekoppelte Modelle unter-
schieden werden, die ganz oder teilweise zementiert oder
zementfrei eingesetzt werden können. Zwar hat sich der
a
ungekoppelte und teilgekoppelte bikondyläre Oberflä-
chenersatz weltweit durchgesetzt, jedoch haben gekoppelte
Endoprothesen nach wie vor ihre Bedeutung bei rheuma-
tischen Deformitäten und instabilen Gelenken. Einige En-
doprothesen ermöglichen die sog. Schlussrotation des
Kniegelenkes, indem sie ein drehfähiges Inlay auf dem Ti-
biakopf haben.
Eine der weltweit am häufigsten eingebauten Knieen-
doprothesen zeigt . Abb. 3.180.

kInstrumentarium
4 Grundinstrumentarium,
4 allgemeines Knocheninstrumentarium,
4 Knieendoprothesenspezialinstrumentarium (jede Fir-
ma bietet für ihr System das entsprechende Instru-
mentarium an),
4 Knieinstrumente,
4 oszillierende Säge,
4 evtl. Knochenzement (7 Abschn. 3.4.4).

kLagerung
4 Rückenlage,
4 Anlegen der Neutralelektrode nach Vorschrift,
4 Blutsperre (7 Abschn. 3.4.3).

kAbdeckung b
4 Gemäß Abteilungsstandard.
4 Handschuhabdeckung mit Kompresse über den Ze- . Abb. 3.180 Knieendoprothese. a Eine der weltweit am häufigsten
hen; die zuverlässige Beurteilung der Tibiaachse muss eingebauten Knieendoprothesen (Sigma PFC). Bei einem solchen bi-
möglich sein. kondylären Oberflächenersatz wird wenig Knochen reseziert. In die-
ser Variante wird auch das hintere Kreuzband entfernt; das Inlay
»substituiert« es. b Das gleiche System mit modularen Ergänzungen,
die bei Wechseloperationen gebraucht werden: Zementfreie Schäfte
geben mehr Stabilität in der Markhöhle von Femur und Tibia, Aug-
mentationen gleichen Knochendefekte am unteren Femurende und
am Tibiaplateau aus. (Fa. DePuy)
 228 Kapitel 3 · Traumatologie, Orthopädie und Handchirurgie
Implantation einer Knieendoprothese
7 Streckseitiger Mittelschnitt und Arthrotomie von
medial.
7 Umkippen der Kniescheibe nach lateral und maxi-
mal mögliche Kniebeugung. Mit Fasszange und
3 Messer werden die Menisken und das vordere
Kreuzband reseziert.
7 Mit einem breiten Hohlmeißel und einem schma-
len geraden Meißel wird die osteophytäre Notch
(Kerbe) entfernt und ein Zugang zur Markhöhle
des Femurs ermöglicht.
7 Die bei allen Prothesenmodellen übliche lange
Ausrichtstange wird tief in das Femur eingeführt
und hält verschiedene Abkantblöcke an der Un-
ter- und Vorderseite der Femurkondylen (. Abb.
3.181a). Dadurch wird eine winkelgerechte Resek-
tion von der Unterseite der Femurkondylen mög-
lich. Auf diese Resektionsfläche werden weitere
Abkantblöcke aufgesetzt, über die größenge-
rechte Schnittflächen für die betreffende Prothese
exakt gesägt werden können (. Abb. 3.181b). Zur
Überprüfung wird ein Probeimplantat aufgesetzt.
7 Bei der Zurichtung des Tibiaplateaus kommt es
entscheidend auf die Längsachse des Unterschen-
kels an; denn rechtwinklig zu ihr wird das Tibia-
plateau reseziert (. Abb. 3.181c). Bei den meisten
Prothesen dienen dazu externe Stangensysteme,
die in der Mitte des Tibiaplateaus (in der Eminentia
intercondylica) eingehakt und oberhalb vom
Sprunggelenk mit einer großen Klammer gehalten
werden. Die einsteckbaren Ausrichtstangen sollten
auf die Basis des 2. Mittelfußknochens zeigen.
Wenn das hintere Kreuzband erhalten werden soll,
wird die tibiale Insertion mit einem schmalen ge-
raden Meißel von vorn geschützt. Über den an der
Vorderseite des Schienbeinkopfes montierten
Sägeblock kann nun das mediale und laterale Tibia-
plateau mit Säge und breitem Meißel reseziert
werden. Dabei sollte der Oberschenkel von einem
Assistenten manuell oder mit einer Haltestange im
Femur hochgezogen werden. Größenbestimmung
des tibialen Implantats und Probereposition mit
Inlay (. Abb. 3.181d).
7 Wenn die Beinachse gerade, das Knie voll streck-
bar und die Seitenstabilität gut und gleich ist,
werden die Probeimplantate herausgenommen,
und der Tibiakopf wird zur Aufnahme des defini-
tiven Implantats vorbereitet. Dazu dienen bei vie-
len Prothesen großkalibrige Zapfen und Antirota-
tionslamellen an der Unterseite der tibialen Pro-
6
these. Fast alle Tibiaplateaus werden einzemen-
tiert, üblicherweise mit zweiseitigem
Knochenzement auf dem Plateau und an der Un-
terseite der Prothese.
7 Das femorale Prothesenschild kann zementfrei
aufgeschlagen werden; besonders beim rese-
zierten hinteren Kreuzband ist aber die zweisei-
tige Zementierung erforderlich. Reposition des
Gelenkes mit einem Probeinlay, dann mit einem
passgerechten definitiven Inlay.
7 Wenn ein Gelenkflächenersatz der Kniescheibe
nötig ist, wird zunächst die Dicke der Patella be-
stimmt und größengerecht reseziert. Die rand-
ständige Synovialis und die Osteophyten werden
mit Messer und Luer-Zange abgetragen. Das ent-
sprechende PE-Implantat wird ebenfalls zweisei-
tig aufzementiert und mit einer Zange unter
Druck gehalten.
7 Öffnung der Blutsperre, 2 Redon-Drainagen, Ver-
schluss der Arthrotomie. Subkutane Redon-Drai-
nage, Subkutan- und Hautnähte, steriler, evtl. mit
Watte gepolsteter Verband und Wickelung des
Beines mit elastischer Binde.
3.6.13 Frakturen und Deformitäten
des Unterschenkels und
des Sprunggelenkes
Tibiakopffrakturen
Frakturen des Tibiakopfes betreffen fast immer das Ge-
lenk. Dabei ist das mediale und/oder laterale Tibiaplateau
in der Mitte des Kniegelenkes in der Längsrichtung abge-
brochen, nach unten verschoben und manchmal auch in
sich gesprengt. Diese Brüche verlangen eine möglichst ex-
akte und stabile Rekonstruktion, weil sonst sekundäre In-
stabilitäten und arthrotische Zerstörungen der Gelenkflä-
chen zwangsläufig folgen.
Eine zuverlässige Beurteilung des Tibiaplateaus ist nur
auf Röntgenschichtaufnahmen (Tomographien) oder im
CT möglich. Handelt es sich um einfache Frakturen ohne
Impressionen/Verschiebungen, genügen Verschraubungen
mit langen Spongiosaschrauben oder durchbohrten
Schrauben. Ansonsten muss das betreffende Tibiaplateau
durch ein Kortikalisfenster aufgestößelt und mit körperei-
genem Knochen unterfüttert werden (Spongiosaentnahme
7 Abschn. 3.6.2). Dann muss das reponierte Tibiaplateau
mit 1 oder 2 Abstützplatten in Form eines (T oder) L abge-
fangen werden.
3.6 · Operationsbeispiele einzelner Skelettabschnitte
b d
. Abb. 3.181 Implantation einer Knieendoprothese. a Untere Re-
sektion der Femurkondylen über intramedullär ausgerichtete Säge-
schablone. b Vordere und hintere Kondylenresektion mit schrägem
Abkanten über einen Block. c Die tibiale Resektionsschablone wird
(meistens extramedullär) quer zur Unterschenkelachse ausgerichtet
Versorgungen
4 Spaltbruch oder Meißelbruch ohne Gelenkimpression
und Plateauverbreiterung:
5 Schraubenosteosynthese mit Standardfragment-
Spongiosaschrauben (Lochschrauben).
4 Impressionsfraktur:
5 Anheben der Gelenkfläche mit gebogenem Spongi-
osastößel,
5 autologe Spongiosaunterfütterung oder Ersatzma-
terial (z. B. Endobone).
5 zusätzlich Abstützplatte.
4 Bikondyläre Fraktur:
5 laterale Abstützung durch eine Platte,
229 3
und in der Höhe so platziert, dass beide Gelenkflächen des Tibiapla-
teaus reseziert werden können. d Nach der vorderen und hinteren
Resektion der Femurkondylen und des Tibiaplateaus wird die Größe
des tibialen Prothesenteils mit Schablonen bestimmt. (Fa. DePuy)
5 medial Stabilisierung durch eine schmale DC-Plat-
te: Doppelplattenosteosynthese.
kInstrumentarium
4 Grundinstrumentarium,
4 Knochengrundinstrumentarium,
4 evtl. Meniskusinstrumentarium, spezielle Häkchen,
4 Instrumente zur Spongiosaentnahme und -anlage
(7 Abschn. 3.6.2): Meißel, Löffel, Hammer, Stößel
(. Abb. 3.129),
4 Standardfragment (Schrauben 7 Abschn. 3.5.4, Platten
7 Abschn. 3.5.5),
4 evtl. Repositionszangen,
 230 Kapitel 3 · Traumatologie, Orthopädie und Handchirurgie

4 Bohrmaschine,
4 Kirschner-Drähte,
4 evtl. Schränkeisen.

kLagerung
4 Rückenlagerung,
3 4 leichte Beugung im Knie durch Unterschiebung einer
Polsterrolle/Kniestütze,
4 evtl. das gesunde Bein etwas absenken,
4 Anlegen der Blutsperre (7 Abschn. 3.4.3),
4 Anlegen der Neutralelektrode nach Vorschrift,
4 Bildwandler und Strahlenschutz (7 Abschn. 3.4.2).

kAbdeckung
4 Gemäß Abteilungsstandard.
a 4 Der betroffene Unterschenkel wird steril gewickelt.
4 Falls eine Spongiosaentnahme erforderlich ist, muss ein
vorderer Beckenkamm bei der Abdeckung frei bleiben.

kZugänge
4 Lateraler Zugang,
4 medialer Zugang,
4 bilateraler (mediale DC-Platte) Zugang.
> Der Mindestabstand zwischen den beiden para-
patellaren Zugängen muss 5–6 cm betragen, um
die Durchblutung nicht zu gefährden.

b
c teosynthese erfolgt dann mit 2 Spongiosaschrau-
. Abb. 3.182 Tibiakopffraktur. a Erstellen des Kortikalisfensters,
b Anheben der Gelenkfläche mit Stößel, c Abstützplatte. (Nach
Müller et al. 1992/1997)
Laterale Tibiakopffraktur
7 Freilegen des lateralen Tibiakopfes: laterale para-
patellare Hautinzision, Spaltung der Faszie in
Längsrichtung, Inzision des Tractus iliotibialis bis
zum oberen Wundwinkel. Abschieben der Musku-
latur und Einsetzen eines Hohmann-Hebels nach
lateral. Quere Eröffnung des Gelenkes unterhalb
des Außenmeniskus. Ein Saum sollte am Tibiakopf
stehen bleiben, um den Meniskus später wieder
anheften zu können. Anheben des Meniskus mit
einem Langenbeck-Haken. Nach medial werden,
ebenfalls mit einem Haken, das Lig. patellae und
der Hoffa-Fettkörper weggehalten.
7 Bei einer Meißelfraktur mit einer abgesunkenen
Plateauhälfte werden zunächst Kirschner-Drähte
vorgebohrt, mit denen die Gelenkfläche angeho-
ben und korrekt eingestellt werden kann. Die Os-
ben mit Unterlegscheiben oder besser mit einer
Abstützplatte.
7 Vorbereiten eines 1 × 1 cm großen Kortikalisfens-
ters an der Außenseite der proximalen Tibia mit
6
3.6 · Operationsbeispiele einzelner Skelettabschnitte
einem Flachmeißel und einem Hammer (. Abb.
3.182).
7 Durch diese Öffnung wird mit einem Stößel die
Gelenkfläche angehoben (s. . Abb. 3.182).
7 Auffüllen des Tibiakopfdefektes mit der zuvor ent-
nommenen Spongiosa (7 Abschn. 3.6.2).
7 Anbringen einer Spongiosaabstützplatte. Beset-
zen der Plattenkopflöcher mit 6,5-mm-Spongio-
saschrauben: 3,2-mm-Spiralbohrer mit Gewebe-
schutz; Messen; Schraube mit entsprechend lan-
gem Gewinde.
7 Im Plattenschaft werden vorwiegend 4,5-mm-Kor-
tikalisschrauben benötigt: 3,2-mm-Spiralbohrer mit
Gewebeschutz; Messen; 4,5-mm-Gewindeschnei-
der mit Gewebeschutz; Schraube (. Abb. 3.182).
7 Nun erfolgt, wenn erforderlich, die Rekonstrukti-
on des Kapsel-Band-Apparates, Refixation des Me-
niskus. Einlegen von Redon-Drainagen; Gelenk-
kapselverschluss; weiterer schichtweiser Wund-
verschluss. Anlegen einer abnehmbaren Knie-
schiene.
Umstellung des Tibiakopfes
Valgisierende Umstellungsosteotomie (Coventry)
kIndikationen
4 Varusgonarthrose, mediale Meniskopathie,
4 Genu varum (O-Bein) verschiedener Ursachen bei
Erwachsenen.
kInstrumentarium
4 Grundinstrumentarium,
4 Knochengrundinstrumentarium
4 oszillierende Säge mit großem und kleinem Säge-
blatt,
4 Bohrmaschine und 2,0-mm-Bohrer,
4 Kirschner-Drähte,
4 Coventry-Klammern mit Fasszange und Einschlag-
instrument,
4 PDS-Kordel mit Drahtenden.
kLagerung
4 Rückenlagerung.
4 Gelrolle unter dem Oberschenkel, damit die Gefäße
und die Nerven der Kniekehle nicht während der OP
an die Rückseite des Tibiakopfes gedrückt werden.
4 Anlagen der Neutralelektrode nach Vorschrift.
4 Anlegen der Blutsperre (7 Abschn. 3.4.3).
kAbdeckung
4 Gemäß Abteilungsstandard.
4 Der betroffene Unterschenkel wird steril gewickelt.
231 3
7
1
8
2
9
3
4 10
6
5
. Abb. 3.183 Instrumentarium: 1 = stumpfer Hohmann-Hebel, der
zwischen Tibiakopf und Ligamentum patellae eingesetzt wird und
den ventromedialen Tibiakopf umfährt; 2 = stumpfer Hohmann-He-
bel, der an der Dorsalseite des Tibiakopfes verwendet wird; 3 = Drei-
kantahle zum Vorbohren der Klammereintrittspunkte; 4 = stumpfer
Einzinkerhaken zum Herausziehen des Zuggurtungsfadens an der
Dorsalseite der Fibula; 5 = Stufenklammer; 6 = Blount´sche Epiphy-
senklammer; 7 = Universalanlegezange mit Spannvorrichtung zum
Einschlagen der Klammer; 8 = schlanker Luer zur Entfernung des Fi-
bulazylinders und der dorsalen Reste des Korrekturkeils; 9 = langer
Trennmeißel zur Durchtrennung der medialen Tibiakopfkortikalis;
10 = Einschlaginstrument zum Nachschlagen der Klammern nach
Entfernung der Universalanlegezange. (Aus Blauth et al. 1993)
Valgisierende Umstellungsosteotomie
des Tibiakopfes
7 Hautschnitt ca. 15 cm an der Außenkante vom
Kniegelenk und Schienbeinkopf. Der N. peronaeus
kann hinter der lateralen Bizepssehne aufgesucht
und angeschlungen werden. Ablösung des M. ti-
bialis anterior vom Außenrand der Insertion des
Lig. patellae über die Außenseite des Tibiakopfes
bis zur Vorderseite des oberen Fibulaendes mit
geradem Raspatorium.
7 Fibulateilentnahme: Mit einem gebogenen Raspa-
torium wird das subkapitale Fibulastück, das mit
stumpfen Hohmann-Hebeln eingestellt ist, streng
subperiostal umfahren. Während die Muskulatur
mit einem großen Langenbeck-Haken nach unten
weggehalten wird, wird ein 3–5 mm breites Stück
aus der Fibula herausgesägt. Durch das freie obe-
re Ende des Fibulaschaftes wird ein 2,0-mm-Loch
gebohrt, durch das eine PDS-Kordel mit Drahten-
den gezogen wird.
7 Osteotomie: Streng subperiostale Umfahrung der
Rückseite vom Tibiakopf mit gebogenem Raspato-
rium und stumpfen Hohmann-Hebeln. Umfah-
rung der Vorderseite vom kniegelenknahen
Schienbeinkopf mit gebogenem Raspatorium, so
nahe wie möglich am Oberrand der Tuberositas
6
 232 Kapitel 3 · Traumatologie, Orthopädie und Handchirurgie
3 7 Redon-Drainage über dem Tibiakopf, Öffnen der
. Abb. 3.184 Umstellungsosteotomie des Tibiakopfes. (Nach
Blauth u. Schuchardt 1986)
tibiae. Einsetzen eines stumpfen, evtl. geschwun-
genen Hohmann-Hebels. Markierung des medialen
Kniegelenkspaltes mit feinem dünnem Kirschner-
Draht. 1–1,5 cm unter diesem Kirschner-Draht, aber
oberhalb der unteren Ansatzstelle des medialen
Seitenbandes endet die leicht ansteigende Osteo-
tomie mit dem großen Sägeblatt. In den Osteoto-
miespalt wird ein loses Sägeblatt oder ein langer
Meißel eingelegt. Damit wird die Orientierung er-
leichtert und die obere Osteotomiefläche gesichert,
wenn der lateralbasige Keil herausgesägt wird. Er
soll nur zwei Drittel bis drei Viertel der Osteoto-
miebreite betragen (mediale Aufklappung, kürzere
Kantenlänge). Kontrolle, ggf. Komplettierung der
ersten Osteotomieebene mit langem Meißel.
7 Valgisierendes Umstellungsmanöver: Die Fibula
wird mit der PDS-Kordel so geführt, dass das obe-
re Schaftende in die Unterseite des Köpfchens
einstaucht. Mit einer speziellen Fasszange wird
eine stufenlose Klammer von vorn über die Osteo-
tomie eingeschlagen. Eine passende Stufenklam-
mer wird von lateral in der Frontalebene einge-
schlagen; dabei muss an der Innenseite des Tibia-
kopfes gegengehalten und die harte Kortikalis
6 6
an der Außenseite des Tibiakopfes mit einem ge-
raden Pfriem vorgebohrt werden (. Abb. 3.184).
7 Die PDS-Kordel der Fibula wird um die Ansatzstel-
le des lateralen Seitenbandes herumgeführt und
verknotet.
Blutsperre, Blutstillung, Refixation des abgelösten
M. tibialis anterior, Subkutan- und Hautnaht. Ste-
riler Verband. Anlage einer einfachen Orthese,
z. B. Mekronschiene.
3.6.14 Unterschenkel
Proximale Schaftfrakturen, Trümmer- und Etagenbrüche
des mittleren und manchmal auch des distalen Drittels der
Tibia lassen sich mit Verriegelungsnägeln stabilisieren. Be-
trägt der Abstand vom unteren Ende der Tibiafraktur zum
oberen Sprunggelenk weniger als 5 cm, ist die Marknage-
lung kaum noch möglich.
Bei der in diesem Skelettabschnitt ohnehin kritischen
Blutversorgung sind offene Osteosynthesen problematisch,
sodass man nach Möglichkeit bei einer konservativen
Frakturbehandlung oder Marknagelung bleibt. In schwie-
rigen Fällen kann man auf äußere Spanngeräte (Fixateur
externe; 7 Abschn. 3.5.11) zurückgreifen.
Marknagelung der Tibia
Zu den Operationsstandards (Instrumente, Lagerung und
Abdeckung) bei Marknagelungen bei der Tibiamarknagelung
7 Abschn. 3.6.6 (retrograde Femurnägel) und . Abb. 3.185.
Tibiamarknagelung
7 Auf dem Extensionstisch exakte Reposition in
2 Ebenen. Eine Kalkaneusextension hat zwar Vor-
teile (drehstabile Reposition), erschwert aber die
Bildwandlerkontrolle und die distale Verriegelung
des Nagels.
7 Desinfektion der Haut und anschließende Abde-
ckung.
7 Hautschnitt zwischen der Tuberositas tibiae und
dem Kniescheibenunterrand medial des Lig. pa-
tellae.
7 Einsetzen eines Wundsperrers.
7 Eröffnen des Markraums mit dem großen Pfriem.
7 Einbringen des Führungsspießes mit Knopfende.
7 Aufbohren des Markraums mit den flexiblen Bohr-
wellen.
3.6 · Operationsbeispiele einzelner Skelettabschnitte
233 3

7 Über das Teflonrohr wird der Führungsspieß ge-

wechselt.
7 Nagellängenbestimmung.
7 Mit Hilfe des Einschlaggerätes wird der Nagel vor-
getrieben (. Abb. 3.186).
7 Nachlassen der Extension. Entfernung des Spießes.
7 Der Nagel soll proximal mit der Tibiavorderkante
abschließen und distal ca. 1 cm über dem Sprung-
gelenk enden.

Proximale Verriegelung . Abb. 3.185 Lagerung für Tibiamarknagel. Der gebrochene Unter-
7 Proximal sollte nur quer oder schräg verriegelt schenkel kann von der Kniestütze frei herabhängen. Das gesunde Bein
werden, denn in der sagittalen Richtung droht die wird hoch gelagert und im Hüftgelenk so weit wie möglich gebeugt
Verletzung der A. poplitea (. Abb. 3.187).
7 Stichinzision der Haut; durch das Zielgerät Einbrin-
gen der Führungshülse; mit dem kleinen Pfriem
wird die Kortikalis angekörnt; beide Kortikales wer-
den mit dem 3,5-mm-Spiralbohrer durchbohrt; Er-
weitern der ersten Kortikalis mit dem 5-mm-Spiral-
bohrer (erleichtert das Schraubeneindrehen); Mes-
sen der Schraubenlänge, Einbringen der selbst-
schneidenden Schraube mit T-Schraubendreher.

Distale Verriegelung
7 Die beiden distalen Schrauben werden unter Bild-
wandlerkontrolle von medial eingebracht. Das
Vorgehen gleicht der proximalen Verriegelung:
– Hautverschluss der Inzisionsstellen,
– Verband,
– Entfernen der Drahtextension,
– abschließende Röntgendokumentation.

Pilonfrakturen
Distale Unterschenkelfrakturen mit Gelenkbeteiligung der
Tibia sind sog. Pilon-Tibial-Frakturen (. Abb. 3.188). Hin-
sichtlich des Unfallmechanismus und der Behandlung sind
diese Frakturen streng von den (häufigen) Frakturen des
oberen Sprunggelenkes zu unterscheiden. Da sich alle ope-
rativen Behandlungen als komplikationsträchtig erwiesen
haben, neigt man heute zu mehrschrittigen Behandlungen.
Dabei spielen die äußeren Spanner die größte Rolle. Re-
konstruktionen werden i. d. R. zwei- oder dreischrittig
vollzogen, wenn durch konservative oder halbkonservative
Maßnahmen die Weichteile konsolidiert sind.
4 Drittelrohrplatte an die Fibula, Pilonplatte (7 Abschn.
3.5.5 mit distalen Spongiosa- und proximalen Korti-
kalisschrauben an die Tibia (. Abb. 3.189).
. Abb. 3.186 Einschlag eines Tibiamarknagels über Führungsdraht.
(Fa. Stryker Howmedica)
4 Besonders bei offenen und verunreinigten Frakturen
sind vorsichtige Kompromisslösungen anzustreben:
5 gelenkübergreifender Fixateur externe,
5 perkutane Schrauben,
5 Kirschner-Drähte.
Alternativ kann die Fraktur mit einer Platte und einem
Ringfixateur (Hybridfixateur) stabilisiert werden.
 234 Kapitel 3 · Traumatologie, Orthopädie und Handchirurgie

Entscheidend ist die Einstellung der Fibula in die Rin-

ne an der Außenseite der Tibia (Incisura tibiae). Gelingt sie
nicht perfekt, heilt die Syndesmose (und die Membrana
interossea) nicht. Die Knöchelgabel klafft. Hier ist die
Computertomographie vor und nach der Operation sinn-
voll.
3 Die hintere Syndesmose inseriert am sog. Volkmann-
Dreieck. Wenn es nach oben disloziert und genügend groß
(über ein Fünftel der tibialen Gelenkfläche) ist, sollte es
reponiert und fixiert werden.
Die Diagnose einer Maisonneuve-Fraktur ist schwie-
rig. Auf den üblichen Röntgenaufnahmen ist die Fraktur,
wie auch die geweitete Syndesmose, nicht zu sehen. Jedoch
schmerzt dann ein Fingerdruck auf das obere Fibulaende
und weist auf die hohe, subkapitale Fibulafraktur hin.

kPrinzip
. Abb. 3.187 Proximale Verriegelung des Tibianagels mit Zielgerät.
(Fa. Stryker Howmedica) 4 Fibula:
5 Außenknöchelspitze (unter der Syndesmose): Zug-
gurtung.
5 Fibula: Drittelrohrplatte (bei sehr langen Frakturen
zwei überlappende Platten).
4 Syndesmose:
5 Stellschraube (s. unten) und
5 Naht.
4 Innenknöchel:
5 Zwei Spongiosaschrauben mit Kurzgewinde, Loch-
schrauben oder
5 Zuggurtung mit Pfeilerschraube.
5 Naht des Deltabandes, wenn der mediale Gelenk-
spalt bei Durchleuchtung aufklappbar ist.
4 Hinteres Volkmann-Dreieck:
5 Reposition von medial (Einzinker),
5 perkutane Lochschraube mit Unterlegscheibe von
vorn.
4 Maisonneuve-Fraktur:
5 nur Stellschraube.

Operationsbeispiel bei Fraktur des OSG

7 Zum Einbringen einer Stellschraube bei Syndes-
mosenverletzung wird i. Allg. eine 3,5-mm-Korti-
. Abb. 3.188 Pilon-Tibial-Fraktur. (Nach Heberer et al. 1993) kalischraube gewählt. Diese wird ca. 4–6 cm ober-
halb des Gelenkes eingebracht.
7 Mit einem Bohrer Ø 2,5 mm mit Gewebeschutz
3.6.15 Oberes Sprunggelenk werden nur die drei Kortikales durchbohrt.
7 Längenmessung o 3,5-mm-Gewindeschneider
Frakturen des OSG im Handgriff mit Gewebeschutz o Kleinfragment-
So gut wie alle Frakturen des Außen- und Innenknöchels schraubendreher mit einer 3,5-mm-Kortikalis-
werden operiert, erst recht bei Luxationen des Talus. Es schraube.
gibt keine bewährte und allgemein anerkannte Einteilung
der OSG-Frakturen. Auch die bekanntesten von Danis und
Weber haben an Geltung verloren.
3.6 · Operationsbeispiele einzelner Skelettabschnitte
235 3

. Abb. 3.190 Typische Außen- und Innenknöchelfraktur des

oberen Sprunggelenks

. Abb. 3.189 Pilon-Tibial-Fraktur, reponiert und stabilisiert mit Einzel-

schrauben, Kirschner-Draht und Platte mit winkelstabilen Schrauben

Luxationsfraktur des OSG

kPrinzip . Abb. 3.191 Versorgung der Außen- und Innenknöchelfraktur
des OSG aus . Abb. 3.190 mit Cerclage und Drittelrohrplatte an der
Hier soll die Fibula mit einer interfragmentären Zug-
Fibula und Zuggurtung am Innenknöchel
schraube, einer Drittelrohrplatte (modern, aber überflüs-
sig und teuer sind vorgeformte und winkelstabile Fibula-
platten) und der Syndesmosennaht versorgt werden.
Der Innenknöchel wird mit einer Zuggurtung versorgt 4 Anlegen der Neutralelektrode nach Vorschrift.
(. Abb. 3.190, . Abb. 3.191). Zusätzlich ist in diesem Fall 4 Bildwandler und Strahlenschutz (7 Abschn. 3.4.2).
eine Stellschraube notwendig.
kAbdeckung
kInstrumentarium 4 Gemäß Abteilungsstandard.
4 Feines Grundinstrumentarium, 4 Den betroffenen Fuß steril wickeln.
4 Knochengrundinstrumentarium,
4 Drahtinstrumentarium,
4 Bohrmaschine, Luxationsfraktur des OSG
4 Kleinfragment, 7 Osteosynthese der Fibula: Hautschnitt leicht bo-
4 evtl. Standardfragment. genförmig hinter dem Außenknöchel.
7 Darstellung der Fraktur, Einsetzen von Hohmann-
kLagerung Hebeln.
4 Rückenlagerung, 7 Mit einem feinen scharfen Löffel eingeschlagene
4 flaches Kissen unter das Gesäß, damit der Außenknö- Gewebeanteile aus dem Bruchspalt entfernen.
chel nach vorn gedreht wird, Spülung.
4 evtl. das gesunde Bein absenken. 6
4 Anlegen der Blutsperre (7 Abschn. 3.4.3).
 236 Kapitel 3 · Traumatologie, Orthopädie und Handchirurgie
7 Stufenfreie Reposition der Fraktur und proviso-
rische Fixation mit Repositionszangen (z. B. Repo-
sitionszange mit Spitzen).
7 Einbringen einer interfragmentären Zugschraube:
mit dem 3,5-mm-Spiralbohrer und Gewebeschutz
3 Bohren im ersten Fragment; Steckbohrbuchse;
2,5-mm-Spiralbohrer für das zweite Fragment
(evtl. Kopfraumfräse); Messen; 3,5-mm-Gewinde-
schneider und Gewebeschutz; Eindrehen einer
3,5-mm-Kortikalisschraube.
7 Anbringen der Drittelrohrplatte: Durch Biegen mit
kleinen Schränkeisen oder Plattenhaltezangen
wird eine genügend lange Drittelrohrplatte dem
Knochen angepasst.
7 Anschrauben der Neutralisationsplatte im kortika-
len Bereich: 2,5-mm-Spiralbohrer und Gewebe-
schutz; Messen; 3,5-mm-Gewindeschneider und
Gewebeschutz; 3,5-mm-Kortikalisschraube.
7 Im spongiösen Bereich oder bei alten, spröden
Knochen: 2,5-mm-Spiralbohrer und Gewebe-
schutz; Messen; 4,0-mm-Spongiosaschraube.
7 Naht der vorderen Syndesmose mit feinen, resor-
bierbaren U-Nähten. Bei einem knöchernen Aus-
riss kann die Syndesmose mit einer 4,0-mm-Spon-
giosaschraube und Unterlegscheibe mit Spitzen
transossär fixiert werden.
7 Versorgung des Innenknöchels: Hautschnitt leicht
gebogen hinter dem Knöchel.
7 Die V. saphena magna wird geschont. Darstellung
der Fraktur und Säubern des Frakturspaltes durch
Nach-unten-Ziehen des distalen Fragments mit
einem Einzinker. Entfernen von Koageln und ein-
geschlagenen Weichteilen.
7 Reposition mit Einzinker.
7 Zuggurtung: schräges Einbringen von 2 parallelen
Kirschner-Drähten von der Innenknöchelspitze
aus. Proximal der Fraktur wird eine kurze Kortika-
lisschraube mit Unterlegscheibe eingebracht. Um
sie und die Kirschner-Drahtenden wird ein Cercla-
gedraht achtförmig herumgelegt.
7 Anspannen des Cerclagedrahtes mit dem Draht-
spanngerät oder Verdrillen mit der Flachzange. Mit
dem Seitenschneider werden der Cerclagedraht
und die Kirschner-Drähte gekürzt; Umbiegen der
Kirschner-Drahtenden mit der Spitzzange; Versen-
ken der Drahtenden mit Stößel und Hammer.
7 Bildwandlerkontrolle der Osteosynthese.
7 Die Stellschraube wird dicht oberhalb des Ge-
lenkes eingebracht. Der Bohrkanal verläuft etwas
schräg durch die Fibula in die weiter ventral gele-
6 5 Gewindeschneider,
gene Tibia. Mit dem 2,5-mm-Spiralbohrer und Ge-
webeschutz werden nur 3 Kortikales durchbohrt;
Messen; 3,5-mm-Gewindeschneider und Gewebe-
schutz; 3,5-mm-Kortikalisschraube. Die Stell-
schraube wird schon nach ca. 6 Wochen entfernt,
um eine knöcherne Überbrückung zwischen Tibia
und Fibula zu vermeiden.
7 Einlegen von Redon-Drainagen lateral und medial.
7 Wundverschluss: feine Gelenkkapselnaht; Subku-
tannaht; Hautnaht.
7 Wenn die Innenseite des OSG blutunterlaufen ist,
ohne dass im Röntgenbild Frakturen des Innen-
knöchels zu erkennen sind, wird die Stabilität in-
traoperativ mit dem Bildwandler geprüft und ggf.
durch eine Naht des Lig. deltoideum wiederher-
gestellt.
Chronische laterale Instabilität des OSG
Bekannte und bewährte Stabilisierungsverfahren mit distal
gestielter Sehne vom M. peronaeus brevis (Watson-Jones
oder Evans).
Bei Kindern und Jugendlichen wird ein Perioststreifen
von der Außenseite der Fibulaspitze verwendet.
Arthrodese des OSG
Wenn die Gelenkflächen von Tibia und Talus zerstört
sind – bei Rheumakranken oder nach Frakturen und Syn-
desmosensprengungen –, kann die Versteifungsoperation
(Arthrodese) mit dem Ziel einer dauerhaften knöchernen
Durchbauung (Ankylose) sinnvoll sein. Wenn die arthro-
tische Zerstörung noch nicht sehr weit fortgeschritten ist,
kann die arthroskopische oder offene Gelenklavage hilf-
reich sein und den Zeitpunkt der Arthrodese hinaus-
schieben.
Endoprothesen des OSG sind auf dem Vormarsch, aber
umstritten und weniger zuverlässig als eine Arthrodese.
kInstrumentarium
4 Grundinstrumentarium,
4 allgemeines Knocheninstrumentarium,
4 Instrumente zur Blockentnahme/-anlage,
4 oszillierende Säge (Blockentnahme aus dem Becken-
kamm),
4 Bohrmaschine mit Jakobs-Futter,
4 durchbohrte Schrauben mit entsprechendem Spezial-
instrumentarium:
5 Führungsdraht mit Gewindespitze,
5 Bohrbüchsen,
5 Bohrer,
5 durchbohrter Schraubendreher etc.
3.6 · Operationsbeispiele einzelner Skelettabschnitte
kLagerung
4 Rückenlagerung auf einem Durchleuchtungstisch.
4 Anlegen der Neutralelektrode nach Vorschrift.
4 Anlegen der Blutsperre (7 Abschn. 3.4.3).
4 Bildwandler und Strahlenschutz (7 Abschn. 3.4.2).
kAbdeckung
4 Gemäß Abteilungsstandard.
4 Frei bewegliche Abdeckung des Unterschenkels; ste-
riles Wickeln oder Abkleben des Fußes.
4 Für die Entnahme eines trikortikalen Blocks muss
ein vorderer Beckenkamm bei der Abdeckung frei
bleiben.
Arthrodese des OSG
7 Längsschnitt über der Mitte des OSG. Nach Eröff-
nung des Gelenkes in Längsrichtung wird der ge-
lenknahe Knochen von Tibia und Talus mit dem
mittelgroßen geraden Raspatorium freigelegt und
mit schmalen Hohmann-Hebeln und Langenbeck-
Haken eingestellt.
7 Mit einem mittelbreiten Osteotom (Lambotte-
Meißel) und einem leichten Metallhammer wer-
den die tibialen und talaren Gelenkflächen rese-
ziert. Die Resektionsflächen sollten parallel stehen
oder ganz leicht aufeinander zulaufen. Die Resek-
tionsweite wird mit einem Messzirkel oder einem
Messstab bestimmt.
7 Ein oder zwei entsprechend breite trikortikale Blö-
cke vom vorderen Beckenkamm derselben Seite
werden passgenau in das resezierte OSG einge-
stößelt.
7 Um den Span zu sichern und eine anhaltende
Kompression auf beiden Seiten zu gewährleisten,
sollte die Arthrodese mit kanülierten/durch-
bohrten Schrauben gesichert werden: Unter Bild-
wandlerkontrolle werden die 2 oder 3 Führungs-
drähte mit Gewindespitzen von der Tibia, evtl.
auch von der Fibula, durch den eingefalzten
Span bis in die Unterseite des Talus vorgebohrt.
Mit dem 3,2-mm-Bohrer und Gewindeschneider
kann der ideale Sitz von kurzgewindigen Spongi-
osaschrauben mit Unterlegscheibe gewährleistet
werden.
7 Öffnung der Blutsperre, Verschluss beider Wun-
den, steriler Verband mit viel Watte und elasti-
scher Binde.
Als Alternative gilt die arthroskopische Entknorpelung.
237 3
3.6.16 Rückfuß und unteres Sprunggelenk
Talusfrakturen
Brüche des Sprungbeins sind eher selten, lassen sich aber
perkutan gut reponieren. Zwei Kleinfragment-Lochschrau-
ben mit kurzem Gewinde und Unterlegscheiben lassen sich
leicht und sicher von hinten (in Bauchlage) einbringen.
Kalkaneusfrakturen
Brüche des Fersenbeins sind viel häufiger als Talusfrakturen.
Arthrodese des unteren Sprunggelenkes
Bei den Komplikationen und enttäuschenden Operations-
ergebnissen neigen noch heute viele Chirurgen zur konser-
vativen Behandlung von Kalkaneusfrakturen. Dafür
spricht, dass die Indikation von USG-Arthrodesen viel sel-
tener ist als die »zwangsläufige« Arthroseentwicklung nach
Zerstörung der kalkanearen Gelenkfläche. Winkelstabile
Titanplatten und die Auffüllung der Frakturhöhle mit
Spongiosa haben die Rekonstruktionsmöglichkeiten bei
Kalkaneusfrakturen aber deutlich verbessert.
Außer postraumatischen Arthrosen des Subtalarge-
lenkes sind lähmungsbedingte Instabilitäten und Klump-
füße beim Erwachsenen die häufigsten Indikationen für
USG-Arthrodesen.
kInstrumentarium
4 Grundinstrumentarium,
4 allgemeines Knocheninstrumentarium,
4 Blount- oder Coventry-Klammern (. Abb. 3.183) mit
Anlegezange.
kLagerung
4 Seitenlage.
4 Anlegen der Neutralelektrode nach Vorschrift.
4 Anlegen der Blutsperre (7 Abschn. 3.4.3).
kAbdeckung
4 Gemäß Abteilungsstandard.
4 Freibewegliche Abdeckung des Unterschenkels.
Arthrodese des USG
7 Hautschnitt von der Mitte des Fußristes an die obe-
re Außenseite der Ferse.
7 Mit Osteotomen (Lambotte-Meißeln von 1–3 cm
Breite) und einem leichten Hammer werden die Ge-
lenkflächen von Talus und Kalkaneus reseziert. Um
die Peronealsehnen nach vorn weghalten zu kön-
nen, nimmt man am besten den sog. Täger-Haken.
In den allermeisten Fällen muss diese subtalare Re-
6
 238 Kapitel 3 · Traumatologie, Orthopädie und Handchirurgie
sektion und Arthrodese um die vorderen Nachbar-
gelenke ergänzt werden, d. h. zwischen Kalkaneus
und Kuboid und zwischen Talus und Naviculare.
7 Wenn sich der Vorfuß in eine plantigrade Stellung
bringen lässt und eine eventuelle Spitzfußkompo-
3 nente beseitigt ist, werden die Resektionsflächen
mit Blount- oder Coventry-Klammern gesichert.
7 Vom reichlich angefallenen Resektionsknochen
werden die kortikalen Anteile mit einer Luer-Zan-
ge entfernt, und die Spongiosa wird in die Resek-
tionsräume eingestößelt.
7 Öffnung der Blutsperre, Redon-Drainage, sterile
Kompressen, Watte, elastische Binde. Breite Unter-
schenkelgipsliegeschale.
3.6.17 Zehendeformitäten
A. Simon
In den letzten Jahren hat ein eindrucksvoller Paradigmen-
wechsel in der Therapie von Fußdeformitäten stattgefun-
den. Sowohl das bessere biomechanische Verständnis für
den Fuß, speziell für die Zehendeformitäten, als auch die
Entwicklung neuer Implantate ermöglichten differenzierte
moderne Operationsverfahren, welche speziell in diesem
Kapitel bei Zehendeformitäten zur Anwendung kommen.
Der Vorfuß reicht per definitionem bis zur Lisfranc-
Gelenkreihe, wir sprechen von 5 Zehenstrahlen. Die häu-
figste Deformität des 1. Zehenstrahls sind der Hallux valgus
und der Hallux rigidus. Da der 1. Strahl für den physiolo-
gischen Gangablauf die entscheidende Funktion des Ab-
fußens der Endphase besitzt, sollte besonderes Augenmerk
auf die Balancierung der Sehnenkräfte gelegt werden und
insbesondere die Funktion der Großzehenbeuger erhalten
bleiben. In der Hallux-valgus-Chirurgie ist die Zielsetzung
die orthograde Stellung des 1. Strahls, wobei das Metatar-
sale 1 wieder über die Sesambeinchen reponiert wird.
Für den Hallux rigidus ist die physiologische Dorsalfle-
xionsstellung des Großzehengrundgelenkes bei der Arth-
rodese zu beachten, um einen physiologischen Abroll-
vorgang zu ermöglichen.
. Tab. 3.4 Sagittale Kleinzehendeformitäten
Hammerzehe Krallenzehe Klauenzehe
MTP-Gelenk Überstreckt Überstreckt Überstreckt
PIP-Gelenk Gebeugt Gebeugt Gerade
DIP-Gelenk Gerade Gebeugt Gebeugt
Bei den Kleinzehendeformitäten 2–5 handelt es sich in
den meisten Fällen um Fehlstellungen in der Sagittalebene
nach folgenden, zunächst flexiblen, später kontrakten Ge-
lenkdeformitäten (. Tab. 3.4).
Zielstellung der Kleinzehenchirurgie
1. Bildung eines stabilen, in der Bewegungsbalance
stehenden Zehenstrahls.
2. Korrektur der Deformität in eine schmerzfreie ach-
sengerechte Stellung.
3. Schonung der neurovaskulären Strukturen zur Er-
haltung der Trophik.
Operationsmethoden zur Therapie
des Hallux valgus
Zur Therapie des Hallux valgus unterscheidet man fol-
gende Operationsmethoden nach ihrer Lokalität
4 Distale Osteotomien,
4 Schaftosteotomien und
4 proximale Osteotomien bzw. Arthrodese des TMT I-
Gelenkes.
Distale Osteotomien
Bei den noch moderaten Hallux valgus-Deformitäten (In-
termetatarsalewinkel unter 15° als Richtmaß) ist die dista-
le V-förmige Verschiebeosteotomie des Metatarsale I-
Köpfchens zu empfehlen.
kIndikation
Größere Abweichungen des Metatarsale 1 (Intermetatarsale-
winkel über 15°) können durch eine Schaftosteotomie (Z-
förmig nach Scarf) oder proximale Osteotomien mit Entnah-
me eines lateralbasigen Keils oder Öffnen eines medialba-
sigen Keils therapiert werden. Ist die Instabilität des Tarsome-
tatarsale (TMT) I-Gelenkes offensichtlich, so ist hier die
Indikation zur Reposition des 1. Strahls in die Funktionsstel-
lung mit anschließender Arthrodese nach Lapidus indiziert.
kInstrumentarium
4 Grundinstrumentarium kurz,
4 allgemeines feines Knocheninstrumentarium,
4 oszillierende Säge,
4 Sägeblätter der Breite 0,5 cm, 1,0 cm mit Länge 2 cm,
4 Sägeblätter der der Breite 1,5 cm mit Länge 4 cm,
4 Bohrmaschine mit Jakobs-Futter,
4 Kirschner-Drähte 1,0–1,4 mm,
4 Teilgewindeschrauben kanüliert 2,7 mm oder 2,0 mm,
4 alternativ Gewinde-Kirschner-Draht Ø 1,6 mm,
4 bei proximalen Osteotomien und Lapidusarthrodese
winkelstabile Platten und
4 Teilgewinde-Zugschraube 2,7 mm oder 3,5 mm.
3.6 · Operationsbeispiele einzelner Skelettabschnitte
kPrinzip
Subkapitale, nach proximal offene, V-förmige, ca. 60° ge-
winkelte Osteotomie, die die Korrektur der bestehenden
Deformität in allen drei Ebenen ermöglicht und bela-
stungsstabil ist.
kLagerung
4 Gerade Rückenlagerung.
4 Der betroffene Fuß und der Unterschenkel werden
auf einem stabilen kastenförmigen Kissen etwas hö-
her gelagert.
4 Die Außenrotationstendenz des Beins wird durch ein
Kissen unter dem gleichseitigen Gesäß oder eine Seit-
stütze am gleichseitigen Oberschenkel neutralisiert.
4 Anlegen der Neutralelektrode nach Vorschrift.
4 Anlegen der Oberschenkelblutsperre (meist
300 mm Hg) oder Unterschenkelblutsperre (7 Ab-
schn. 3.4.3).
kAbdeckung
4 Gemäß Abteilungsstandard.
4 Freibewegliche Abdeckung des Fußes.
Operationstechnik der distalen Metatarsale-1-
Osteotomie nach Austin
7 Hautschnitt längsverlaufend dorsalseitig medial
der Strecksehnen, beginnend knapp distal des
Großzehengrundgelenkes und proximal bis zum
distalen Metatarsaleschaft reichend.
7 Separieren der Subkutanschicht einschließlich der
neurovaskulären Strukturen der Gelenkkapsel
durch stumpfes Spreizen mit der Schere. Infolge
der Lage der Hautinzision ist auch die Präparation
lateral der Strecksehne bis in den Intermetatar-
saleraum 1/2 möglich.
7 Laterales Release: Darstellen der lateralen Gelenk-
kapsel, Querinzision in der Gelenkspalthöhe und
Ablösen der Kapsel in Längsrichtung vom Meta-
tarsaleköpfchen bis nach plantar, wodurch die Se-
sambeinchen von ihrer Kapselanheftung am Me-
tatarsale 1 gelöst werden. Ergänzend ist die Ablö-
sung der Sehnenanteile des M. adductor hallucis
erforderlich, die an der Grundgliedbasis ansetzen.
7 Ist nach diesem Weichteilrelease eine Varisierung
der Großzehe im Grundgelenk um 20° möglich,
dann ist das laterale Release ausreichend.
7 T-förmige dorsomediale Kapselinzision und spar-
same Resektion der medial gelegenen Pseudoexos-
tose unter Erhalt der medialen Rinne, welche für
die Führung des medialen Sesambeinchens ent-
6 teurs maximal 4 Wochen im hartsohligen Therapie-
239 3
scheidend ist. Einbringen eines 1,0 mm Kirschner-
Drahtes zentral in die nun resezierte, medialseitige
Fläche des Metatarsale-1-Köpfchens als Führungs-
draht zur Festlegung der Osteotomieebenen.
7 Die Osteotomierichtung wird mittels kleinem Oste-
otom angezeichnet (eingemeißelt), der V-förmige
Winkel sollte 60° nicht überschreiten. Das Sägeblatt
wird parallel zu dem Führungsdraht gehalten.
Ständiges Spülen beim Durchsägen des Knochens
beugt einer Osteonekrose vor.
7 Unter Schutz der Hohmann- bzw. kleinen Langen-
beck-Haken Durchführen der V-förmigen Osteoto-
mie. Nun kann das Kopffragment nach lateral ver-
schoben werden, bis das Metatarsale 1 wieder or-
thograd über die Sesambeinchen reponiert ist. Eine
Lateralisierung ist bis maximal zur halben Schaft-
breite ohne Gefährdung der Stabilität möglich.
7 Die Fixation der Osteotomie kann sowohl mit
einem 1,6 mm dicken Gewinde-Kirschner-Draht er-
folgen als auch mit 2,0- oder 2,7-mm-Schrauben
oder einer Doppelgewindekompressionsschraube.
7 Die Osteosynthese erfolgt von dorsal proximal
nach plantar distal, meist parallel zum dorsalen Os-
teotomieschnitt, wobei die Draht- oder Schrauben-
spitze keinesfalls plantarseitig die Gelenkkonturen
des Metatarsaleköpfchens durchbohren sollte, da
hier das Gelenk zu den Sesambeinchen unbedingt
geschont werden muss. Bei Verwendung eines Ge-
winde-Kirschner-Drahtes wird dieser dorsalseitig in
Höhe des Kortikalisniveaus gekürzt.
7 Danach mediale, etwas raffende Kapselnaht, die
Subkutannaht und die Hautnaht beenden den
Eingriff.
7 Verband mit Wattepolsterung und elastisch bis
zum proximalen Unterschenkel wickeln, Blutsper-
re öffnen. Die elastische Binde sollte distal die
Großzehe nicht erneut in die valgische Position
drängen. Zu empfehlen ist hier, die Wattepolste-
rung in den Interdigitalraum 1/2 mit einzuwickeln
und die elastische Binde erst in Höhe des Grund-
gelenkes anzuwickeln.
Postoperative Therapie:
4 Hochlagerung der operierten Extremität ist entschei-
dend (Fuß über Herzniveau!).
4 Sofortige Bewegungsübungen im oberen Sprungge-
lenk zur Thromboseprophylaxe und sobald wie mög-
lich intensive Bewegungsübungen für das Großzehen-
grundgelenk aktiv und passiv. Teilbelastung je nach
Stabilität der Osteosynthese und Maßgabe des Opera-
schuh.
 240 Kapitel 3 · Traumatologie, Orthopädie und Handchirurgie
Modifikationen dieser Osteotomie sind möglich. Bei einer
beginnenden Hallux-rigidus-Komponente (= Hallux limi-
tus) ist eine zusätzliche Verkürzung des Metatarsale 1
durch Dekompression des Gelenkes indiziert. Hier erfolgt
dann parallel zum dorsalen oder plantaren Sägeschnitt
eine weitere Osteotomie unter Entnahme einer Knochen-
3 scheibe (OP-Technik nach Watermann-Green bzw. nach
Younswick). Liegt ein pathologischer Winkel der Gelenk-
fläche zur Schaftachse des I. Metatarsale von über 10° vor
(proximaler Artikulations-Set-Angle; PASA) lässt sich die
Fehlstellung mittels Entnahme eines medialbasigen Keils
korrigieren.
Belastungsstabiles und für größere Deformitäten ge-
eignetes Operationsverfahren infolge der nahezu den ge-
samten Metatarsaleschaft beanspruchenden Osteotomie-
flächen. Nachteilig ist jedoch die ausgedehnte Präparation
und Freilegung dieser Knochenregionen. Je breiter der
Schaft des Metatarsale 1, umso größer ist das Korrekturpo-
tenzial.
Nicht geeignet bei Osteoporose.
Z-förmige Schaftosteotomie des Metatarsale 1
(Scarfosteotomie)
7 Der oben beschriebene operative Zugang wird
nach proximal bis zur Basis des Metatarsale 1 ver-
längert. Nun Durchführen des lateralen Release
wie oben beschrieben und sparsame Abtragung
der medialen Pseudoexostose.
7 Die Festlegung der Osteotomieebene erfolgt
ebenfalls unter Zuhilfenahme von nun zwei Füh-
rungsdrähten, welche von medial parallel zuein-
ander, einmal distal und einmal proximal, in den
Schaft (s. oben) eingebracht werden. Die Z-för-
mige Osteotomie erfolgt zunächst längsverlau-
fend, medialseitig von einem zum anderen Füh-
rungsdraht ziehend. Das Sägeblatt wird wieder
parallel zum Draht gehalten.
7 Anschließend Sägen der distalen Osteotomie
nach dorsal ca. 90° gewinkelt zum Längsschnitt,
und der proximalen Osteotomie nach plantar, ca.
50° spitzgewinkelt. Lateralverschiebung des Kopf-
fragmentes. Das Repositionsergebnis des Metatar-
sale I-Köpfchens über die Sesambeine kann mit
einer kleinen Repositionszange temporär fixiert
werden.
7 Die Osteosynthese erfolgt z. B. mit zwei 2,7-mm-
Teilgewindeschrauben oder zwei Gewinde-Kirsch-
ner-Drähten der Stärke 1,6 mm oder zwei Teilge-
winde-2,0-mm-Schrauben (kanüliert) oder aber
auch mit zwei kanülierten 2,7-mm-Doppelgewin-
deschrauben.
Basisosteotomien des Metatarsale 1
7 Bei größeren Intermetatarsalewinkeln, welche
durch ein distales Verfahren nicht korrigierbar
sind, kann ein basisnahes Verfahren gewählt wer-
den, wenn keine Instabilität im TMT-1-Gelenk vor-
liegt. Man unterscheidet die Open- bzw. Closing-
wedge-Osteotomie.
– Die Closing-wedge-Osteotomie besteht in der
queren oder schrägen Osteotomie etwa
1,5 cm distal der Gelenklinie des Tarsometa-
tarsalgelenks 1 (TMT 1) unter Entnahme eines
lateralbasigen Keils. Die mediale Kortikalis
wird dabei nicht durchtrennt. Die Osteotomie
wird langsam geschlossen und unter Verwen-
dung von Schrauben oder einer kleinen win-
kelstabilen Platte fixiert.
– Bei Durchführung der Open-wedge-Osteoto-
mie erfolgt die Osteotomie ebenfalls 1,5 cm
distal der Gelenklinie des TMT-1-Gelenks. Die
laterale Kortikalis wird möglichst nicht durch-
trennt, die Osteotomie wird medialseitig auf-
gedehnt und nach Erreichen der erforder-
lichen Korrektur z. B. über eine winkelstabile
Platte, ggf. zusätzlich versorgt mit einer Zug-
schraube, Ø 2,7 mm.
Die Open wedge-Osteotomie birgt die Gefahr
einer Verlängerung des Metarsale 1 mit Hy-
perpression des Grundgelenkes und Verände-
rung des proximalen Gelenkflächenwinkels,
sodass hier oftmals noch eine zusätzliche dis-
tale Osteotomie im oben genannten Sinne zur
Korrektur erforderlich ist.
7 Eine weitere Möglichkeit ist die bogenförmige Os-
teotomie (Crescentic-Osteotomie) mit der Mög-
lichkeit der Korrektur des Intermetatarsalwinkels
ohne Keilentnahme. Daher ist dies eine nur gering
den Knochen verkürzende, stufenlose Osteoto-
mie. Jedoch besteht bei diesem Verfahren eine
sehr instabile Situation infolge der sagittal verlau-
fenden Osteotomie und der Durchtrennung bei-
der Kortikales. Die Osteosynthese sollte hier mit
einer kleinen winkelstabilen Platte erfolgen.
7 Verband und postoperative Therapie s. oben.
Lapidusarthrodese des TMT-1-Gelenkes
Ziel der Operation ist die Reposition des instabilen Ge-
lenkes mit dynamischer Subluxation unter Belastung v. a.
nach dorsal und medial.
3.6 · Operationsbeispiele einzelner Skelettabschnitte
Lapidusarthrodese des TMT-1-Gelenkes
7 Die Hautinzision erfolgt wie bei den zuvor be-
schriebenen Operationsverfahren, wobei auch
hier das laterale Release der Sesambeine obliga-
torisch ist. Der Hautschnitt wird über das TMT-1-
Gelenk medialseitig fortgeführt. Dabei sollten der
kreuzende Hautnerv und die Vene geschont
werden.
7 Darstellen des TMT-1-Gelenkes, Eröffnen der Ge-
lenkkapsel, sehr sparsame Entfernung der Ge-
lenkknorpel, optional Entnahme eines sparsamen
lateralbasigen Knochenkeils des Cuneiforme me-
diale mit der oszillierenden Säge, wobei die Grö-
ßenverhältnisse der Basis des Metatarsale 1 und
des Cuneiforme mediale beachtet werden sollten.
7 Bei mehr dorsal gelegenem Zugang ist die Aus-
dehnung des Knochens nach plantar zu berück-
sichtigen. Bei eher medialem Zugangsweg sollte
die Keilentnahme am Cuneiforme 1 ebenfalls
berücksichtigt werden, indem das Metatarsale 1
bereits in die Korrekturstellung gehalten wird
und der Sägeschnitt am Cuneiforme mediale par-
allel zum Sägeschnitt des Metatarsale 1 verläuft.
Es ist auf eine möglichst sparsame Resektion zu
achten.
7 Die Reposition erfolgt nach plantar und lateral,
die Fixation mittels Arthrodese der Gelenkflä-
chen. Vor der Arthrodese sollten die Osteotomie-
flächen durch multiple Bohrungen mit dem 2,0-
mm-Kirschner-Draht »gelöchert« werden, um
durch Einblutungen aus der Spongiosa die Kno-
chenheilung zu unterstützen.
7 Die Reposition erfolgt manuell, die Arthrodese
entweder durch zwei 3,5-mm- oder 4,0-mm-Kom-
pressionszugschrauben, welche zum einen von
proximal dorsal nach plantar distal und in der Ba-
sis des Metatarsale 1 von medial plantar nach
proximal dorsal in das Cuneiforme mediale und
ggf. auch Cuneiforme intermedius verlaufen oder
aber auch durch eine Zugschraube im oben ge-
nannten Sinne und ergänzend durch eine winkel-
stabile Platte. Diese bewährt sich zunehmend in
mehr plantarer Positionierung, um die Zuggur-
tung der Arthrodese unter Belastung zu berück-
sichtigen.
7 Schichtweiser Wundverschluss.
7 In der Nachbehandlung ist ggf. eine Entlastung in
den ersten 4 Wochen indiziert. Durch die winkel-
stabilen Plattensysteme kann häufig bereits auf
die Teilbelastung in den ersten 4 Wochen überge-
gangen werden.
241 3
Hallux rigidus
Arthrodese des Großzehengrundgelenkes
Großzehengrundgelenkarthrodese
7 Zugangsweg wie oben beschrieben bei den dista-
len Osteotomien des Metatarsale 1, wobei hier
das Sesambeinrelease nur im Sinne der lateralen
Kapselabtrennung und nicht durch Resektion der
Adduktorenansätze durchgeführt wird.
7 Darstellen der Gelenkflächen durch dorsomedial-
seitige T-förmige Kapseleröffnung. Abtragung der
Osteophytenwülste mit dem Luer.
7 Sehr sparsame Resektion der Osteotomieflächen,
wobei hier entweder lineare Sägeschnitte unter
Berücksichtigung der 10° Dorsalflexionsstellung
in Bezug auf die Belastungsebene (Untergrund)
beachtet werden sollten. Es können auch konvex/
konkave Fräsen (auch »cup and cone« genannt)
angewandt werden, welche oftmals eine spar-
samere Knochenresektion und die dreidimensio-
nale Korrigierbarkeit als Vorteile zulassen.
7 Die Arthrodese erfolgt meist durch zwei gekreuzt
oder parallel eingebrachte Teilgewinde-Kortikalis-
zugschrauben, kanüliert 2,7 mm oder 3,5 mm, oder
auch nicht kanüliert. Das Release der Sesambeine
sollte auch plantar und medial erfolgen, sodass
hier das freie Gleiten wieder ermöglicht ist und die
Bewegung des Endgelenkes nicht behindert wird.
7 Kapselverschluss, Subkutannaht und Hautnaht in
Einzelknopftechnik oder resorbierbare Intrakutan-
naht.
7 Teilbelastung wie oben beschrieben (4 Wochen
Teilbelastung sind zu empfehlen).
Hammer-/Krallenzehendeformitäten
Abhängig von der Ausprägung der Deformität und der
Beteiligung dynamischer oder statischer Faktoren wird
die operative Korrektur sequenziell durchgeführt. Das
Ausmaß der Korrekturschritte wird also nicht nur präope-
rativ, sondern v. a. intraoperativ nach jedem Teilschritt
entschieden.
Hammer-/Krallenzehendeformität
7 Z-Förmiger Hautschnitt über dem MTP-Gelenk,
dorsal längs median nach distal auslaufend bis
über das PIP-Gelenk. Die Z-Form beugt Narben-
kontrakturen mit konsekutiver Dorsalflexionsstel-
lung im MTP-Gelenk vor.
6
 242 Kapitel 3 · Traumatologie, Orthopädie und Handchirurgie
7 Längsspaltung der Sehne des M. extensor digito-
rum longus für die ggf. erforderliche verlängernde
Z-Plastik. Eröffnen des PIP-Gelenkes unter akri-
bischer Schonung der Weichteile und Durchfüh-
ren der vollständigen Kondylenresektion.
3 7 Erster sog. Push-up-Test: Dieser Test imitiert die Be-
lastungssituation durch Fingerdruck von plantar
gegen das Metatarsaleköpfchen. Verbleibt das MTP-
Gelenk in Dorsalflexion kontrakt? Lösen der Streck-
sehnen von der Streckerhaube und Kapsulotomie
des MTP-Gelenkes inkl. Ablösen der Seitenbänder.
7 Zweiter Push-up-Test: Ist das MTP-Gelenk unver-
ändert kontrakt? Dann Adhäsiolyse der plantaren
Platte mit dem speziellen Mc Glamry-Elevatorium
(. Abb. 3.192). Dieses wie ein rinnenförmiges
Raspatorium an der Spitze scharfe Instrument
wird von distal dorsal um das Metatarsaleköpf-
chen nach plantar proximal vorgeschoben. Hier
sollte die plantar weit ausladende Form des Meta-
tarsaleköpfchens berücksichtigt werden, um nicht
mit diesem Elevatorium die plantare Knorpel-
schicht zu traumatisieren.
7 Ist im dritten Push-up-Test die Dorsalflexionsstel-
lung im MTP-Gelenk persistierend, kann ein Beu-
gesehnentransfer durchgeführt werden. Dies
kann entweder als Transposition beider Beuge-
sehnen auf die Streckseite oder als Transposition
der distal abgelösten Sehne des M. flexor digito-
rum longus erfolgen. Sie wird/werden nach
Längsspaltung dorsal über der Grundphalanx wie-
der als Schlinge vernäht.
7 Ein Sehnentransfer nach Stainsby, mit Verlage-
rung der proximal abgelösten Sehne des M. ex-
tensor digitorum longus als Interponat nach plan-
tar auf die plantare Platte, ist speziell bei rheuma-
tischen Vorfußerkrankungen sehr wirkungsvoll,
wobei die Basisresektion des Grundgliedes zuvor
zusätzlich durchgeführt werden muss, um die In-
terposition zu ermöglichen.
7 Weist der vierte Push-up-Test eine weiterhin be-
stehende Dorsalflexionsstellung der Grundpha-
lanx auf, so ist ggf. nochmals eine Nachresektion
des Grundgliedes erforderlich, oder es ist bei rönt-
genologisch nachgewiesenem überlangem Meta-
tarsale eine Verkürzungsosteotomie indiziert.
Auch die Ruptur der plantaren Platte ist als Ursa-
che sehr häufig nachweisbar. Hier luxiert das Me-
tatarsaleköpfchen durch die Lücke nach plantar.
Die Naht der plantaren Platte erfolgt am besten
durch einen separaten längsverlaufenden plan-
6 einem Fachgebiet mit vielen international eigenständigen
taren Zugang, genau mittig über dem Metatarsa-
leköpfchenbereich.
7 Ist eine achsengerechte Stellung im Push-up-Test er-
reicht, erfolgt die Stabilisierung des Operationser-
gebnisses: Für die geplante Arthrodese des proxima-
len Interphalangealgelenkes (PIP-Gelenk) ist noch
das Entknorpeln der Basis der Mittelphalanx sinnvoll,
um die Stabilität der Arthrodese zu gewährleisten.
7 Einbringen eines doppelspitzen 1,4-mm-Kirschner-
Drahts zunächst in die Mittelphalanx von proximal
nach distal und Ausleitung unter Streckstellung
des Endgelenkes über die Zehenspitze. Danach
wird von anterograd die Grundphalanx und das di-
stale Metatarsale (wenn erforderlich) mit erfasst.
Für die PIP-Arthrodese ist eine wasserdichte Kon-
taktierung der Knochenflächen wichtig. Hingegen
ist eine leichte Distraktion des MTP-Gelenkes von
Vorteil, um Narbenkontrakturen vorzubeugen.
7 Nun verlängernde Strecksehnen-Z-Plastik: Seit-zu-
Seit-Adaptation der Z-förmig gegeneinander ver-
schobenen Sehnenenden mit resorbierbarem
Nahtmaterial mit leichter Spannung bei bereits
durch axialen Kirschner-Draht fixiertem Strahl.
7 Die Hautnaht erfolgt als Einzelknopftechnik oder
als Intrakutannaht.
7 Der postoperative Verband sollte die Phalangen
nicht zu sehr komprimieren, um die seitlich gele-
genen Gefäße nicht zu drücken und die Durchblu-
tung der Zehen nicht zu gefährden.
Die Nachbehandlung erfolgt unter 4-wöchiger Teilbelas-
tung im Therapieschuh mit flacher stabiler Sohle, um
einem Abrollen vorzubeugen.
Die Kirschner-Drahtentfernung wird 4–5 Wochen nach
der Operation ohne Lokalanästhesie durchgeführt.
Die verkürzende Metatarsaleosteotomie hat sich als
subkapitale dorsalbasige Keilosteotomie bewährt, wobei
die Fixation mit einer kanülierten 2,0-mm-Teilgewinde-
Kortikalis-Zugschraube sinnvoll ist.
3.7 Handchirurgie
G. Walura, R. Thönnessen, M. Liehn
Die menschliche Hand ist ein anatomisch komplexes Greif-
organ von höchster Bedeutung für die Funktionalität aller
manuellen Tätigkeiten im täglichen Gebrauch.
Seit den 1960er-Jahren hat sich die Handchirurgie zu
Abteilungen entwickelt, die über die technischen und perso-
3.7 · Handchirurgie
nellen Möglichkeiten verfügen, auch mikrochirurgische Re-
konstruktionen von Nerven und Gefäßen durchzuführen.
Die Handchirurgie umfasst alle Erkrankungen, Fehlbil-
dungen und Verletzungen der Hand mit dem Ziel, die Greif-
funktion durch schmerzfreie und kraftvolle Beweglichkeit,
Sensibilität und Durchblutung der Hand wiederherzustellen
bzw. zu erhalten. Im Folgenden sollen einige für die Hand-
chirurgie typische Operationen beschrieben werden, ohne
den Anspruch auf Vollständigkeit erfüllen zu wollen.
Bei vielen Operationen trägt der Operateur eine Lu-
penbrille, oder es kommt ein Operationsmikroskop zum
Einsatz (7 Kap. 11 und 12).
3.7.1 Kleine Anatomie der Hand
Knochen und Gelenke
Die menschliche Hand wird gebildet aus der Handwurzel
(Carpus), der Mittelhand (Metacarpus) und den Finger-
gliedern (Phalangen).
Proximale Handwurzelreihe
Die Gelenkfläche zur Speiche und Elle (Radiokarpalge-
lenk) besteht aus dem Kahnbein (Os scaphoideum), dem
Mondbein (Os lunatum) und dem Dreieckbein (Os trique-
trum). Zusätzlich findet sich palmar des Os triquetrum das
Erbsenbein (Os pisiforme), das ein Hypomochlion/Sesam-
bein für eine Handgelenksbeugesehne (M. flexor carpi ul-
naris) darstellt (. Abb. 3.193).
Distale Handwurzelreihe
Sie besteht aus dem großen Vieleckbein (Os trapezium),
dem kleinen Vieleckbein (Os trapezoideum), dem Kopf-
bein (Os capitatum) und dem Hakenbein (Os hamatum).
Diese stellen die Gelenkflächen zu den Mittelhandkno-
chen (Karpometakarpalgelenk) dar (. Abb. 3.193). Dem
Daumensattelgelenk (CM-Gelenk 1) kommt dabei we-
sentliche Bedeutung zu durch seine besonders gute Beweg-
lichkeit in alle Ebenen, durch die dem Daumen die Oppo-
sition zu den Langfingern ermöglicht wird.
Mittelhand
Sie wird gebildet durch die Mittelhandknochen (Metacar-
palia 1–5), deren Köpfe wiederum die Gelenkflächen zu
den Grundgelenken (Metakarpophalangealgelenke; MCP)
darstellen.
Finger
Die Finger bestehen aus den Grund-, Mittel- und Endglie-
dern, jeweils verbunden in den Mittelgelenken (proximale
Interphalangealgelenke; PIP) bzw. Endgelenken (distales
Interphalangealgelenk; DIP). Der Daumen hat kein Mittel-
glied (. Abb. 3.193).
243 3
. Abb. 3.192 Mc Glamry-Elevatorium. (Fa. Teleflex Medical)
Muskeln und Sehnen
Die Beweglichkeit der Finger wird überwiegend durch di-
verse Muskeln im Unterarm ermöglicht, die ihre Kraft über
lange Sehnen auf die Finger übertragen (. Abb. 3.194). Zu-
sätzlich finden sich in der Mittelhand kurze Muskeln und
Sehnen, die die besondere Beweglichkeit des Daumens und
der Fingergrundglieder gewährleisten. An den Phalangen
selbst gibt es keine Muskeln (. Abb. 3.195).
Bänder
Sowohl die Handwurzelknochen als auch die Fingerge-
lenke werden durch Bänder im sog. Kapsel-Band-Apparat
gehalten und geführt. Wegen der besonderen Wichtigkeit
und häufiger Verletzungen wird auf das Band zwischen
Mondbein und Kahnbein (SL-Band) und auf das ulnare
Seitenband am Daumengrundgelenk näher eingegangen
werden. Darüber hinaus gibt es eine Vielzahl von Bändern,
deren Funktion es ist, Sehnen in ihrem Verlauf zu führen
(Retinaculum flexorum und extensorum, Ringbänder,
Sehnenscheiden). Sie stellen durch Veränderungen an den
Sehnen oft Engpässe dar und sind deshalb häufig Anlass zu
Operationen.
Nerven und Gefäße
Die Hand wird von drei großen Nerven versorgt:
Der N. ulnaris verläuft in der Ellenbeuge (»Musikkno-
chen«) über den ulnarseitigen Unterarm durch die Loge de
Gyon am Handgelenk, wo er sich aufgabelt in den tiefen
motorischen Ast für die Versorgung der Handbinnenmus-
kulatur und den oberflächlichen Ast für die sensible Ver-
sorgung des ulnarseitigen Ringfingers und des gesamten
Kleinfingers.
Der N. medianus verläuft am beugeseitigen Unterarm
durch den Karpaltunnel und versorgt die Finger 1–3 und
 244 Kapitel 3 · Traumatologie, Orthopädie und Handchirurgie

. Abb. 3.193 Blick auf den Handrücken (Dorsalansicht) der rechten Hand. (Aus Spornitz 2006)

. Abb. 3.194 Dorsalansicht des Unterarms mit den tiefen Streckern. (Aus Spornitz 1996)
3.7 · Handchirurgie
. Abb. 3.195 Muskeln der Handinnenfläche (Palmarfläche) (FD: M. flexor digitorum superficialis = oberflächlicher Fingerbeuger). (Aus Spor-
nitz 1996)
den 4. Finger radialseitig sensibel sowie die Thenarmusku-
latur (Daumenballen) motorisch.
Der N. radialis verläuft am streckseitigen Unterarm
und versorgt mit seinem Ramus profundus die Streckmus-
kulatur motorisch. Sein Ramus superficialis läuft radialsei-
tig zur Hand für die sensible Versorgung des Handrückens
und der Fingerrücken.
Blutversorgung
Die Blutversorgung der Hand wird sichergestellt durch die
A. radialis und die A. ulnaris, die beide am palmaren
Handgelenk gut tastbar sind. Sie vereinigen sich im tiefen
und oberflächlichen Hohlhandbogen und geben von dort
jeweils 2 Äste für die Finger ab.
3.7.2 Anästhesie
Handchirurgische Eingriffe können überwiegend in Ple-
xus-, Regional-oder Lokalbetäubung erfolgen, sodass der
Patient wach bleibt. Für diesen Fall wird vom OP-Perso-
nal neben dem geordneten Ablauf der Operation auch
ein besonderes Einfühlungsvermögen und Zuwendung
zum Patienten erwartet, der immer das Gefühl vermittelt
bekommen sollte, im Mittelpunkt des Geschehens zu
stehen.
245 3
Auf Wunsch des Patienten oder bei Operationen am
Ellbogengelenk, bei tiefen Infektionen oder bei Knochen-,
Sehnen- oder Nervenentnahmen am Becken/Bein wird die
Allgemeinnarkose erforderlich.
In verschiedenen Höhen sind am Arm und an der
Hand folgende Anästhesieverfahren möglich:
Subaxilläre Plexusanästhesie
Der Plexus brachialis (N. medianus, N. ulnaris und N. ra-
dialis am Oberarm) wird nach Legen eines peripheren
Zugangs mit Hilfe eines Nervenstimulationsgerätes auf-
gesucht und mit 30–40 ml Betäubungsmittel umspritzt.
Die Einwirkzeit beträgt ca. 30 min, die Wirkdauer 2–3 h.
Bei Verwendung lang wirkender Anästhestetika kann die
Wirkdauer bis zu 12 h anhalten. Mit der Plexusanästhesie
lassen sich nahezu alle Operationen an Hand und Unter-
arm durchführen. Sie hat den Vorteil, dass auch der
Druck durch die Blutleeremanschette am Oberarm gut
toleriert wird.
Blockaden des N. medianus, N. ulnaris,
N. radialis am Handgelenk
Im Bereich des Handgelenks können alle drei Nerven mit
jeweils ca. 5 ml Betäubungsmittel zuverlässig infiltriert
werden. Sie gewähren eine schnell wirkende Anästhesie in
ihrem jeweiligen Ausbreitungsgebiet, sind jedoch nur für
 246 Kapitel 3 · Traumatologie, Orthopädie und Handchirurgie
3
. Abb. 3.196 Handtisch
kurze Eingriffe geeignet, da die Blutleere am Oberarm nur
ca. 15 min toleriert wird.
Leitungsblockaden am Finger
(Oberst-Anästhesie)
Am proximalen Fingergrundglied lässt sich durch Infiltra-
tion von je 0,5 ml Betäubungsmittel in jedem Quadranten
eine rasch wirkende Anästhesie erreichen. Gut geeignet für
Eingriffe am Fingermittel- und -endglied. Eine Blutleere
kann durch Aufrollen eines Fingerlings vom Handschuh
erreicht werden
3.7.3 Verbände und Gipsruhigstellung
Wunden werden mit steriler Fettgaze/Salbentüll und Kom-
pressen bedeckt. Zur Vermeidung von Mazerationen wer-
den Streifenkompressen in die Zwischenfingerfalten gelegt.
Zum Wickeln der Hand und der Finger eignen sich elasti-
sche Binden von 4 cm oder 6 cm Breite. Sie sollten ohne
stärkeren Zug angelegt werden, um Abschnürungen durch
postoperative Schwellungen zu vermeiden. Nach kleinen
Operationen am Finger (z. B. Drahtentfernungen) reicht
oft auch ein Stülp-/Schlauchverband oder nur ein Pflaster.
Bei der postoperativen Ruhigstellung von Gelenken ist
darauf zu achten, dass deren Funktionsstellung eingehalten
wird, um Kontrakturen im Bereich des Kapsel-Band-Ap-
parates vorzubeugen (. Tab. 3.5).
Unterarmgipsschienen werden i. Allg. von dorsal an-
gelegt und müssen die Fingergrundgelenke frei beweglich
lassen. Nach Strecksehnenverletzungen werden Gipse von
palmar angelegt. Nicht betroffene Finger müssen frei be-
weglich bleiben, d. h., dass Fingerausleger ausschließlich
operierte Finger ruhigstellen dürfen. Gipsschienen dürfen
wegen der Gefahr postoperativer Schwellungen im OP nur
elastisch angewickelt werden. Am Folgetag sollte eine
Gipskontrolle und ggf. ein Verbandwechsel erfolgen.
. Tab. 3.5 Funktionsstellung verschiedener Gelenke zur
postoperativen Ruhigstellung
Gelenk Funktionsstellung
Ellbogengelenk 90° Beugung
Handgelenk 30° Streckung
Unterarm Mittlere Supination
Fingergrundgelenke 60° Beugung
Fingermittel- und -endgelenke 30–40° Beugung
Daumensattelgelenk Mittlere Opposition
3.7.4 Vorbereitung und Lagerung
des Patienten zur Handoperation
In der Regel wird der Patient zu Fuß in den OP begleitet.
Nur wenn das aufgrund anderer Erkrankungen nicht mög-
lich ist, wird er auf dem Operationstisch eingeschleust. Der
Patient wird in Rückenlage auf einer Gelmatte auf dem OP-
Tisch gelagert. Der zu operierende Arm wird auf einem
feststehenden, röntgendurchlässigen Handtisch gelagert,
der in gleicher Höhe wie der OP-Tisch an diesem festge-
schraubt wird (. Abb. 3.196).
Nahezu alle Patienten erhalten eine Blutleere, entweder
am Finger oder am Oberarm. Bei der Oberarmblutsperre
handelt es sich um eine gut gepolsterte Manschette, die bis
230–250 mm Hg aufgepumpt wird (. Abb. 3.197). Damit
werden alle feinen Strukturen der Hand besser sichtbar
und Blutverlust vermieden.
Obligat ist die Vitalzeichenkontrolle bei allen Patienten
mit Plexusbetäubung.
Der gesunde Arm wird in eine bequeme Lage mittels
Armausleger gebracht. Dem Patienten wird eine Knierolle
angeboten, um die Wirbelsäule zu entlasten, und er wird
mit einem angewärmten Tuch zugedeckt, um ein Ausküh-
len zu vermeiden. Wenn Röntgenkontrolle nötig ist, be-
kommt der Patient eine Bleischürze als Strahlenschutz ge-
mäß Strahlenschutzverordnung (7 Abschn. 3.4.2).
Präoperativ ist eine Reinigung von stark verschmutzten
Wunden mit isotonischer Kochsalzlösung erforderlich.
Die Hautdesinfektion erfolgt mit farbloser alkoholischer
Lösung, um die Hautfarbe und Durchblutung der Finger
intra- und postoperativ beurteilen zu können.
kInstrumentarium
Das handchirurgische Instrumentarium zeichnet sich im
Vergleich zur Allgemein- oder Unfallchirurgie durch über-
wiegend feine Instrumente aus, die ein möglichst atrauma-
tisches Operieren sicherstellen; auch zarte Gewebestruktu-
3.7 · Handchirurgie
247 3
ren müssen ohne deren Schädigung gegriffen und gehalten
werden können.
Neben den Grundinstrumenten (. Abb. 3.198) verfügt
die Handchirurgie über diverse zusätzliche Spezialinstru-
mente, z. B. für die Mikrochirurgie von Nerven und Ge-
fäßen. Auch Knochenimplantate sind den Größenverhält-
nissen der Hand angepasst. Es werden Kirschner-Drähte
ab Stärke 0,6 mm, Cerclagedrähte ab 0,4 mm und Schrau-
ben ab 1,2 mm Durchmesser verwendet.

3.7.5 Verletzungen und deren Therapie

Frakturen
Die Grundlagen zur Behandlung von Frakturen sind in . Abb. 3.197 Anlegen einer Oberarmblutleere
7 Abschn. 3.3 beschrieben und gelten grundsätzlich auch
für die Handchirurgie. Wegen ihrer besonderen funktio-
nellen Bedeutung bestehen hohe Ansprüche an eine mög-
lichst rasche und folgenlose Wiederherstellung der betei-
ligten Knochen und der benachbarten Gelenke der Hand.
Es gibt für die Handchirurgie eine Vielzahl spezieller Im-
plantate, um den besonders feinen Strukturen der Hand
gerecht werden zu können.
Als Beispiel für häufige Knochenverletzungen an der
Hand werden hier einige typische Operationsabläufe be-
schrieben.

Distale Radiusfraktur
Die Fraktur des Radius am Handgelenk, oft kombiniert mit
einem Abriss des Processus styloideus ulnae, ist eine der
häufigsten Knochenverletzungen überhaupt und entsteht
meist durch Sturz auf die Hand. Bei direkter Gelenkbetei-
ligung (mit Stufenbildung) oder Abkippung/Verkürzung
des distalen Radius besteht die Indikation zur operativen
Korrektur, um einer bleibenden Schädigung (Bewegungs- . Abb. 3.198 Handchirurgische Grundinstrumente
einschränkung, Schmerzen, Früharthrose) an den beteilig-
ten Gelenken (Radiokarpalgelenk und distales Radio-
ulnargelenk) vorzubeugen.
Während bei Frakturen ohne Gelenkbeteiligung und 4 Bereitstellung des Bildwandlers unter Einhaltung der
mit einem großen Fragment die geschlossene Reposition Strahlenschutzrichtlinien (7 Abschn. 3.4.2).
und perkutane Kirschner-Drahtfixierung möglich ist,
kommt bei allen anderen dislozierten Frakturen nur die kInstrumentarium
offene Reposition und Osteosynthese mit einer (winkelsta- 4 Handgrundsieb mit Skalpell, Pinzetten (atraumatisch
bilen) Platte, meist von palmar, in Frage. und chirurgisch), Scheren, scharfe Zweizinkerhaken,
Langenbeck-Haken, Nadelhalter, bipolare Koagulati-
jGeschlossene Reposition onspinzette,
kIndikation 4 Spezialinstrumente wie ca. 3–4 Kirschner-Drähte,
4 Bei Frakturen ohne Gelenkbeteiligung mit einem Bohrmaschine, Spülspritze.
großen Fragment.

kLagerung
4 Rückenlage, der betroffene Arm wird auf einem
Handtisch ausgelagert.
 248 Kapitel 3 · Traumatologie, Orthopädie und Handchirurgie
3 Röntgenkontrolle.
. Abb. 3.199 Winkelstabile Aptusplatte. (Beispiel: Fa. MedArtis)
Geschlossene Reposition der distalen
Radiusfraktur
7 Plexusanästhesie oder Vollnarkose, Anlegen der
Oberarmblutleere, Desinfektion und Abdeckung.
7 In Narkose erfolgt die geschlossene Reposition
der Fraktur unter Röntgenkontrolle.
7 Einbringen von 3–4 Kirschner-Drähten von ca.
1,5 mm Stärke perkutan von radial/dorsal zur Si-
cherung des Repositionsergebnisses.
jOffene Reposition
kIndikation
4 Alle dislozierten Frakturen,
4 Mehrfragmentfrakturen.
kLagerung
4 Rückenlagerung, der betroffene Arm wird auf einem
Handtisch ausgelagert.
4 Bereitstellung des Bildwandlers unter Einhaltung der
Strahlenschutzverordnung.
kInstrumentarium
4 Handgrundsieb.
4 Spezialinstrumente: Löffel, Einzinkerhaken, Zahn-
arztspatel, Repositionszange, Schraubenkasten mit
Schrauben und Platten (winkelstabil, . Abb. 3.199),
Kirschner-Drähten, Bohrmaschine, Spülspritze.
Offene Reposition der distalen Radiusfraktur
7 Der Hautschnitt erfolgt am radiopalmaren Hand-
gelenk und distalen Unterarm.
7 Die FCR-Sehne und die A. radialis werden mit Lan-
genbeck-Haken beiseite gehalten.
6 Es handelt sich um ein Kompressionsschraubensystem zur
7 Eingehen durch den M. pronator quadratus mit
dem Skalpell.
7 Darstellen und Reinigung der Fraktur mittels Löf-
fel, Zahnarztspatel und Spülung.
7 Erneute Reposition der Frakturfragmente unter
7 Anlagerung einer passenden Platte (speziell ge-
formte Titanplatten, die anatomisch vorgeformt
sind; . Abb. 3.199).
7 Fixierung durch einen oder zwei Kirschner-Drähte,
um die richtige Position der Platte unter Röntgen-
kontrolle zu gewährleisten. Dann erfolgt die Fixie-
rung mit Schrauben.
7 Röntgenkontrolle und Dokumentation.
7 Blutstillung, Redon-Einlage (8 Ch), Hautnaht, An-
legen einer dorsalen Unterarmgipsschiene.
Kahnbeinfraktur, Pseudarthrose
Bei Stürzen auf die Hand oder ähnlichen Traumata ist
nicht immer der distale Radius, sondern häufig das Kahn-
bein das schwächste Glied, und dieses bricht meist im mitt-
leren Drittel. Kahnbeinfrakturen sind problematisch, denn
sie heilen langsam oder führen oft zu einer Pseudarthrose.
Frische Kahnbeinfrakturen verursachen oft nur geringe
Beschwerden, sodass die Patienten erst spät einen Arzt auf-
suchen, zum anderen sind diese Brüche bei primären
Röntgenaufnahmen leicht zu übersehen. Da ein instabiles
Kahnbein zu einer Lockerung und Fehlstellung der gesam-
ten Handwurzel führen kann, ist eine stabile Wiederher-
stellung des Kahnbeins in seiner anatomischen Stellung
von großer Wichtigkeit.
Die konservative Therapie der Kahnbeinfraktur be-
deutet eine lange Ruhigstellung von bis zu 3 Monaten, wo-
bei ein hohes Risiko besteht, dass die Fraktur nicht heilt
und sich eine Pseudarthrose ausbildet. Zur Verkürzung der
Behandlungszeit und zur sicheren Ausheilung von Kahn-
beinfrakturen wird die frühzeitige Osteosynthese empfoh-
len, die mit speziellen kanülierten Schrauben (Twinfix,
Fa. Stryker/Leibinger) möglich ist, sowohl perkutan als
auch offen durchgeführt.
Perkutan vorgegangen wird bei frischen Frakturen, bei
regelrechter Stellung der Fraktur, oder wenn es möglich ist,
die Fraktur geschlossen zu reponieren.
Die offene Versorgung wird bei dislozierten Frakturen,
veralteten Frakturen oder bei Pseudarthrose durchgeführt.
jPerkutane Schraubenostheosynthese
mit dem Twinfix-System
kPrinzip
Versorgung von Frakturen und Pseudarthrosen, im We-
3.7 · Handchirurgie
sentlichen für das Kahnbein. Die Schraube besitzt eine
unabhängige Rotation von Kopf- und Fußgewinde und hat
einen Hohlraum; durch diese Kanülierung kann ein
Kirschner-Draht geführt und genau platziert werden. Die
Twinfix-Schraube ist selbstschneidend und hat einen
Durchmesser von 3,2 mm. Es gibt sie in Längen von 14 mm
bis 34 mm. Der speziell benötigte Kirschner-Draht hat ei-
nen Durchmesser von 1 mm und muss 160 mm lang sein,
um ein absolut korrektes Abmessen der Twinfix-Schraube
zu gewährleisten.
kLagerung
4 Rückenlage, der betroffene Arm wird auf einem
Handtisch ausgelagert.
4 Bereitstellung des Bildwandlers unter Einhaltung der
Strahlenschutzrichtlinien (7 Abschn. 3.4.2).
kInstrumentarium
4 Handgrundsieb und Spezialinstrumente wie Pfriem,
Spülspritze, Bohrmaschine,
4 Twinfix-Set mit allen benötigten Instrumenten und
Implantaten: Bohrung und Schraubenführung mit
Hülsenaufsatz, Bohrhülse mit Kirschner-Draht, ka-
nülierter Fräser (Bohrer) 2,4 mm, Messgerät mit
Rändelschraube, Schraubendreher mit Handgriff,
Schrauben.
Perkutane Schraubenostheosynthese
mit dem Twinfix-System
7 Plexusanästhesie, Anlegen einer Oberarmblutlee-
re, Desinfektion und Abdeckung des Operations-
gebietes.
7 Kleine Hautinzision über dem Os trapezium am
radiopalmaren Handgelenk. Eingehen mit dem
kanülierten Führungsspieß auf den distalen Kahn-
beinpol.
7 Unter Röntgenkontrolle Vorschieben eines 1 mm
dicken und 16 cm langen Kirschner-Drahtes zen-
tral in das Kahnbein.
7 Abmessen der Schraubenlänge über dem vorste-
henden Draht, Vorschieben und dann Überbohren
des Kirschner-Drahtes mit dem kanülierten Bohrer
(Ø 2,4 mm).
7 Einbringen der kanülierten Schraube über den
Draht. Entfernen des Drahtes und Aufbringen von
Kompression auf die Fraktur durch Nachziehen
nur des proximalen Schraubengewindes.
7 Röntgenkontrolle und Dokumentation, Blutstil-
lung, Hautnaht, Unterarmgipsschiene mit Dau-
menausleger.
249 3
jOffene Reposition und Twinfix-Schraubenosteo-
synthese mit Entnahme eines spongiösen oder
kortikospongiösen Spans aus dem Beckenkamm
kIndikation
4 Pseudarthrose im Kahnbein.
kPrinzip
Sanierung des Kahnbeins mittels eines Blockes aus dem Be-
ckenkamm und Stabilisierung durch eine Osteosynthese.
kLagerung
4 Rückenlage, der betroffene Arm wird auf einem
Handtisch ausgelagert.
4 Bereitstellung des Bildwandlers unter Einhaltung der
Strahlenschutzrichtlinien (7 Abschn. 3.4.2).
4 Vor der Desinfektion des Beckenkamms wird ein
Keilkissen unter das Becken geschoben, um so das
Becken anzuheben und durch bessere Dominanz des
angehobenen Beckens die Entnahme des Spans zu er-
leichtern. Das Keilkissen wird mit Feuchtigkeit auf-
saugenden Tüchern abgedeckt. Bevorzugt wird der
kontralaterale Beckenkamm gewählt.
kInstrumentarium
Handgrundsieb und Spezialinstrumente wie Einzinkerha-
ken, Knochensplitterzange, Stößel, breite Flachzange, Mei-
ßel und Hammer, Knochenhaltezange, Hohmann-Haken.
Offene Reposition und Twinfix-Schraubenosteo-
synthese mit Entnahme eines spongiösen oder
kortikospongiösen Spans aus dem Beckenkamm
7 Hand, Unterarm und Beckenkamm werden desin-
fiziert und steril abgedeckt.
7 Begonnen werden kann mit der Entnahme des
Spans aus dem Beckenkamm:
– Inzision mit dem Skalpell dorsal der Spina ilia-
ca anterior direkt über dem Beckenkamm. Da-
durch wird eine Schädigung des N. cutaneus
femoris lateralis sicher vermieden. Die Narbe
liegt später weit lateral und stört nicht.
– Einsetzen von scharfen Haken, um die Haut
wegzuhalten; mit dem Skalpell wird die Faszie
bis auf den Knochen durchtrennt. Die Musku-
latur wird nach dorsal abgeschoben.
– Mit Meißel und Hammer wird ein Kortikalisde-
ckel angehoben und dann ein passender Kno-
chenspan aus der Außenseite des Becken-
kamms herausgemeißelt (spongiös oder korti-
kospongiös). Der Knochendeckel wird zuge-
klappt und die Faszie genäht.
6
 250 Kapitel 3 · Traumatologie, Orthopädie und Handchirurgie
– Wundverschluss mit Redon-Einlage (8 Ch),
Verband.
Offene Reposition und Einlage des Spans bei Pseud-
arthrose
3 7 Je nach Frakturhöhe des Kahnbeins wird der Zu-
gang von palmar oder dorsal gewählt.
7 Hautschnitt mit dem Skalpell, Darstellen des
Kahnbeins und der sklerosierten ehemaligen Ge-
lenkfläche. Mit scharfen Haken wird die Wunde of-
fen gehalten und die Fraktur durch Hohmann-He-
bel (. Abb. 3.19) dargestellt. Mit einem Luer oder
einem kleinen Meißel wird die Pseudarthrose ab-
getragen. Der dadurch entstehende Spalt wird
mit dem Beckenkammspan oder mit der Spongio-
sa des Beckenkamms aufgefüllt, um so eine stabi-
le Frakturheilung des Kahnbeins zu ermöglichen.
Der Span wird mit der Knochensplitterzange und
einer breiten Flachzange in die passende Form
gebracht, damit er in den Frakturspalt eingepasst
werden kann. Spongiosa wird mit einem Stößel
oder kleinen Stopfinstrumenten (Zahnarztinstru-
mente; . Abb. 3.200) in den Frakturspalt einge-
bracht. Füllt das Transplantat den Frakturspalt aus,
kann mit der Fixation durch die Twinfix-Schraube
begonnen werden (gleiche Verfahrensweise wie
bei der geschlossenen Verschraubung, s. oben).
7 Kapselnaht, Blutstillung, evtl. Redon-Drainage,
Wundverschluss, Anlegen des Unterarmgipses mit
Daumenausleger.
Bennett-Fraktur
Als Folge einer Daumendistorsion durch Sturz oder Schlag
finden sich an der Basis des 1. Mittelhandknochens oft
Frakturen mit Beteiligung der Knorpelfläche zum Sattelge-
lenk mit Stufenbildung, sodass fast immer Operationsbe-
dürftigkeit besteht, um bleibenden Kontrakturen, Schmer-
zen und Arthrose vorzubeugen.
. Abb. 3.200 Stopfinstrumente zur Spongiosaeinlage
kPrinzip
Rekonstruktion der Gelenkfläche des Daumensattelgelenks.
kLagerung
4 Rückenlage,
4 der betroffene Arm wird auf einem Handtisch ausge-
lagert.
4 Bereitstellung des Bildwandlers unter Einhaltung der
Strahlenschutzrichtlinien (7 Abschn. 3.4.2).
kInstrumentarium
4 Handgrundsieb, Spülspritze,
4 Spezialinstrumente wie Zahnarztspatel, Dissektor,
Flachzange, Seitenschneider, Repositionszange,
Schrauben oder Kirschner-Drähte, Bohrmaschine.
Operative Versorgung einer Bennett-Fraktur
7 Plexusanästhesie, Anlegen der Oberarmblutleere,
Desinfektion und Abdeckung des OP-Gebietes.
7 Der Hautschnitt liegt radiopalmar an der Basis des
1. Mittelhandknochens und des Sattelgelenks.
7 Unter Schonung von Radialästen wird die Kapsel
mit dem Skalpell längs gespalten.
7 Eingehen in das Gelenk, Spülung und Darstellung
der Fraktur mit Langenbeck-Haken.
7 Reposition der Fraktur und Rekonstruktion der
Gelenkfläche mit einem Zahnarztspatel, kleinem
Löffel, evtl. kleinem Einzinkerhaken, ggf. Fixation
mit einer Repositionszange.
7 Retrogrades Fixieren (sog. indirekte Fixierung, bei
der auf die Fraktur zu gebohrt wird) mit Kirschner-
Drähten bzw. Einbringen von Zugschrauben, un-
ter Röntgenkontrolle.
7 Kapselnaht, Blutstillung, Wundverschluss, Anle-
gen einer Unterarmgipsschiene mit Daumenaus-
leger.
Mittelhandfraktur (MHK-Fraktur) subkapital
(unterhalb des Mittelhandköpfchens)
Meist als Folge von Schlageinwirkung entstehen insbeson-
dere am 5. Strahl häufig subkapitale Frakturen des Köpf-
chens mit Dislokation nach palmar. Ab einer Abkippung
von ca. 30° ist die Korrektur indiziert. Ist die Fraktur noch
frisch (maximal 2 Wochen alt), wird die im Folgenden be-
schriebene geschlossene Reposition mit intramedullärer
Kirschner-Drahtosteosynthese als innere Schienung
durchgeführt. Sie hat gegenüber der offenen Reposition die
Vorteile, dass nur ein minimales Operationstrauma eintritt
und dass das für Bewegungsstörungen empfindliche
Grundgelenk nicht tangiert wird.
3.7 · Handchirurgie
jIntramedulläre Kirschner-Drahtosteosynthese
am 5. Finger (Kleinfinger)
kPrinzip
Geschlossene Reposition und minimales Operations-
trauma ohne Traumatisierung des Gelenkes.
kLagerung
4 Rückenlage,
4 der betroffene Arm wird auf einem Handtisch ausge-
lagert.
4 Bereitstellung des Bildwandlers unter Einhaltung der
Strahlenschutzrichtlinien (7 Abschn. 3.4.2).
kInstrumentarium
4 Handgrundsieb,
4 Spezialinstrumentarium wie Kirschner-Drähte,
Flachzange, Seitenschneider, Pfriem, kleiner Ham-
mer, manuelles Jakobs-Futter mit Schlüssel.
Intramedulläre Kirschner-Drahtosteosynthese
7 Plexusanästhesie und Anlegen der Oberarmblut-
leere. Desinfektion und Abdeckung des OP-Ge-
bietes. Die Reposition der Fraktur erfolgt ge-
schlossen unter Röntgenkontrolle.
7 Der 1–2 cm große Hautschnitt wird am Karpome-
takarpalgelenk des 5. Fingers gesetzt. Bei der Prä-
paration werden der Ulnarisast und die Streckseh-
ne geschont.
7 Vorbohren in die Basis des Mittelhandknochens
mit dem Pfriem.
7 Vorschieben von 1–2 stumpfen leicht vorgebo-
genen Kirschner-Drähten (Ø 1,2 mm oder 1,5 mm)
unter Röntgenkontrolle bis in das Köpfchen.
7 Umbiegen und Kürzen der Drähte (Nervenast und
Strecksehnen dürfen nicht bedrängt werden).
7 Blutstillung, Wundverschluss und Anlegen der Un-
terarmgipsschiene mit Ausleger für den Finger.
Fingerfrakturen
Dislozierte Frakturen, ggf. mit Gelenkbeteiligung, erfor-
dern auch an den Fingergliedern die operative Korrektur
mit Stabilisierung. Dafür stehen Kleinfragmentinstrumen-
tarien und Miniimplantate zur Verfügung. Je nach Lokali-
sation und Verlauf der Fraktur bieten sich folgende Im-
plantate zu den verschiedenen Möglichkeiten der Osteo-
synthese an:
4 Kirschner-Drähte ab 0,6 mm Ø für die direkte Fixie-
rung von Knochenfragmenten, für die intramedulläre
Schienung oder temporäre Fixierung von Gelenken.
4 Drahtcerclagen ab 0,4 mm Ø für Zuggurtungen oder
Arthrodesen.
251 3
4 Titanschrauben von 1,2–2,3 mm Ø für Zugschrau-
benosteosynthesen.
4 Titanplatten für die oben genannten Schraubengrö-
ßen, in verschiedenen, den Fingergliedern angepass-
ten Formen, auch winkelstabil.
Titanimplantate haben sich in den letzten Jahren bei Osteo-
synthesen durchgesetzt. Titan ist genauso fest wie Stahl,
aber leichter. Dadurch sind die Implantate dünner. Titan
ruft keine allergischen Reaktionen hervor.
Als Beispiel für eine Frakturversorgung am Finger wird
hier die Operation eines knöchernen Strecksehnenabrisses
am Endglied beschrieben. Es handelt sich um eine streck-
seitige Basisfraktur am Endglied, die wegen ihrer Gelenk-
beteiligung und Dislokation i. d. R. operativ versorgt wer-
den muss.
jKnöcherner Strecksehnenabriss am Fingerendglied
kPrinzip
Rekonstruktion der Gelenkfläche und Wiederherstellung
der vollen Streckfähigkeit.
kLagerung
4 Rückenlage,
4 der betroffene Arm wird auf einem Handtisch ausge-
lagert.
4 Bereitstellung des Bildwandlers unter Einhaltung der
Strahlenschutzrichtlinien (7 Abschn. 3.4.2).
kInstrumentarium
4 Handgrundsieb, Spülspritze,
4 Spezialinstrumente wie Löffel, Zahnarztspatel, Seh-
nenhaken, Flachzange, Bohrmaschine, Schrauben
(Minischrauben Ø 1,2 mm) oder Cerclagedraht und
Kanüle (Ø 1,2 mm), um eine Drahtnaht durch das
Endglied anbringen zu können (Draht Ø 0,5 mm).
Osteosynthese beim knöchernen
Strecksehnenabriss
7 Oberst-Anästhesie, Anlegen einer Fingerblutleere.
Desinfektion und Abdecken des Operationsge-
bietes.
7 H-förmiger Hautschnitt am dorsalen Endgelenk.
7 Vorsichtiges Ablösen der Haut von der Streck-
sehne, die nach distal als knöchernes Fragment
endet.
7 Darstellen und Reinigen der Fraktur mit einem
kleinen Löffel/Zahnarztspatel und Spülung.
7 Reposition der Fraktur und Rekonstruktion der
Gelenkfläche mit zwei Pinzetten.
6
 252 Kapitel 3 · Traumatologie, Orthopädie und Handchirurgie
7 Nach der Reposition erfolgt die Osteosynthese
entweder mit einer oder zwei Minischrauben oder
mit einer Zuggurtung. Ist das Fragment sehr klein,
wird die Zuggurtung bevorzugt. Dafür wird zuerst
eine Kanüle in den Bohrer eingespannt und quer
3 durch die Endgliedbasis gebohrt. Durch das Lu-
men der Kanüle wird der 0,5 mm dünne Cerclage-
draht wieder zurückgeführt (= transossäre Draht-
naht).
7 Das Minifragment wird mit einem 0,6 mm starken
Kirschner-Draht aufgefädelt und somit fixiert. Die
Drahtnaht kann nun vorsichtig um den Kirschner-
Draht geschlungen und ihre Enden miteinander
verzwirbelt werden.
7 Röntgenkontrolle und Dokumentation, Blutstil-
lung, Hautnaht und Anlegen einer Fingergips-
schiene.
Beuge- und Strecksehnenverletzungen
Kommt es bei Verletzungen zur Durchtrennung von Seh-
nen, so ist ihre möglichst frühzeitige, d. h. primäre Naht
erforderlich, um der Verkürzung der Sehnen durch Kon-
traktur der Muskulatur und narbiger Verklebung vorzu-
beugen. Ist eine primäre Sehnennaht nicht möglich, sollte
sie unmittelbar nach Abschluss der Wundheilung bei blan-
den Narbenverhältnissen erfolgen. Spätere Sehnennähte
haben eine deutlich geringere Erfolgsaussicht in Hinblick
auf Wiedererlangung der freien Beweglichkeit.
Insbesondere im Bereich der Sehnenscheide und der
Ringbänder am Finger ist es wichtig, dass die Sehnennaht
nicht durch Wülste auftreibt und glatt die Ringbänder pas-
sieren kann. Die Sehnennähte erfolgen deshalb in spezi-
eller Nahttechnik nach Kirchmayr und erhalten i. d. R. eine
zusätzliche Feinadaptation.
Frisch genähte Beugesehnen können die Zugkraft des
Muskels unmöglich aufnehmen, sodass in den ersten Wo-
chen der Nachbehandlung aktives Beugen strikt untersagt
ist. Zur Entlastung der Sehnennähte wird postoperativ eine
sog. Kleinert-Gipsschiene (Beugung aller Grundgelenke in
60°, Beugung des Handgelenkes in 30°) angelegt mit Gum-
mibandzügelung des betroffenen Fingers in Beugestellung,
aus der dann aktiv gestreckt werden darf. Diese Anord-
nung vermeidet Rupturen der Sehnennähte und gewähr-
leistet gleichzeitig, dass die genähten Sehnen ohne Belas-
tung gleiten können und nicht verkleben.
Versorgte Strecksehnenverletzungen werden dagegen
durch 3-wöchige palmare Gipsschiene in Funktionsstellung
ruhig gestellt. Bei Strecksehnennähten in Höhe der Finger-
glieder ist zur Ruhigstellung auch die temporäre Fixierung
des Gelenkes mit einem Kirschner-Draht möglich.
Beugesehnendurchtrennung, Beugesehnennaht
kPrinzip
Wiederherstellung der vollen Beweglichkeit durch eine
Beugesehnennaht
kLagerung
4 Rückenlage,
4 der betroffene Arm wird auf einem Handtisch ausge-
lagert.
kInstrumentarium
4 Handgrundsieb, Spülspritze,
4 Spezialinstrumente wie Sehnenhaken, Kanüle zur
Sehnenfixierung, (um die Sehne bis zur Naht vorü-
bergehend zu fixieren) 2 chirurgische Mosquito-
klemmchen, evtl. Kirschner-Drähte und Bohrmaschi-
ne, Seitenschneider.
Beugesehnennaht
7 Plexusanästhesie oder Vollnarkose, Anlegen der
Oberarmblutleere, Desinfektion und Abdeckung
des OP-Gebietes.
7 Der Hautschnitt verläuft S- oder Z-förmig; Schnitt-
erweiterung nach proximal und distal.
7 Darstellung und Schonung beider Gefäß-Nerven-
Bündel der Finger und der Ringbänder.
7 Aufsuchen des proximalen und distalen Sehnen-
stumpfes, die in ihr anatomisches Gleitlager zu-
rückgeführt werden.
7 Mit den Mosquitoklemmchen werden die Sehnen-
enden in der Tiefe angeklemmt und mit einer Ka-
nüle fixiert. Die Naht der Sehne erfolgt in Kirch-
mayr-Technik:
End- zu- End-Naht, mindestens 1 cm von der
Durchtrennungsstelle der Sehne entfernt; quere
Durchstechung, der Sehnen, sodass der Knoten
zwischen den Sehnenstümpfen zu liegen kommt.
Die Naht erfolgt mit einem nicht resorbierbaren,
geflochtenen Faden der Stärke 3–0 oder 4–0, die
Feinadaptation mit einem 6–0 monofilen Faden.
7 Hautnaht und Anlegen der dorsalen Gipsschiene
mit Gummibandzügelung.
7 Krankengymnastik ab dem 1. postoperativen Tag.
Nerven- und Gefäßdurchtrennung
Nervenverletzung, Nervennaht
Durchtrennte Nerven sollten möglichst primär mikrochir-
urgisch genäht werden, da verspätete Nervennähte deut-
lich verminderte Erfolgsaussichten auf eine Wiedererlan-
gung ihrer motorischen oder sensiblen Funktion haben.
Nervennähte bedürfen einer spannungsfreien Adaptation
3.7 · Handchirurgie
und eines mikrochirurgisch versierten Teams, das über das
notwendige Mikroinstrumentarium und ein Operations-
mikroskop verfügt (7 Kap. 10 und 11).
Während monofaszikuläre Fingernerven mit 3–4 epi-
neuralen (die Nähte fassen nur die gefäßtragende Nerven-
hülle, das Epineurium) Nähten gut adaptiert sind, bedarf
die Naht eines großen multifaszikulären oder polyfasziku-
lären (10–15 Faszikel) Nervs (z. B. N. medianus, N. ulna-
ris) der möglichst exakten Zuordnung der Faszienbündel
und entsprechenden epifaszikulärer Mikronähte, was nur
unter dem Mikroskop möglich ist. Bei älteren Nervenver-
letzungen kann eine spannungsfreie Naht i. d. R. nicht
mehr durchgeführt werden, sodass dann ggf. eine Ner-
ventransplantation erforderlich ist. Als Spendernerv kom-
men der N. cutaneus antebrachii des Unterarms oder der
N. suralis des Unterschenkels in Frage.
kIndikation
Sensibilitätsstörungen, Taubheitsgefühl, Lähmungser-
scheinungen oder Muskelatrophie durch eine Nervennaht
zu beheben oder gar nicht erst entstehen zu lassen.
kLagerung
4 Rückenlage,
4 der betroffene Arm wird auf einem Handtisch ausge-
lagert.
kInstrumentarium
4 Handgrundsieb,
4 Mikroskop, steriler Bezug für das Mikroskop,
4 Mikroinstrumente.
Nervennaht
7 Plexusanästhesie oder Narkose, Anlegen der
Oberarmblutleere, Desinfektion und Abdeckung
des OP-Gebietes.
7 Schnitterweiterung der vorausgegangenen Ver-
letzung unter Beachtung der Hautbeugefalten.
7 Präparation der Gefäß-Nerven-Bündel vom Ge-
sunden zur Durchtrennungsstelle unter Vermei-
dung jeglicher Traumatisierung der Strukturen.
7 Bei Bedarf sparsame Anfrischung der Stümpfe
und ggf. Zuordnung der Faszikel. Bei großen Ner-
ven Zuhilfenahme des Operationsmikroskops.
7 Spannungsfreie Adaptationsnähte mit Nähten der
Stärke 10–0 oder 11–0 monofil, nicht resorbierbar,
mit einer runden Nadel.
7 Wundverschluss und Anlegen der dorsalen Gips-
schiene.
253 3
Gefäßdurchtrennung
Für primäre Nähte von Gefäßen gelten ähnliche Bedin-
gungen wie bei Nähten von Nerven. Sie können im Ver-
gleich zu Nerven mit Mikrogefäßklemmen fixiert werden,
nachdem sie angefrischt und gespült wurden (7 Kap. 4)
Das Zusammenführen beider Stümpfe, bis sie sich berüh-
ren, kann entweder mit zwei Mikropinzetten oder mit
einem kleinen Spezialinstrument (Approximator) vorge-
nommen werden.
Bandrupturen
Grobe Krafteinwirkung auf Gelenke kann zu Rupturen am
Kapsel-Band-Apparat führen. Während Rupturen der
Bänder (Seitenbänder und palmare Platte) an Fingergelen-
ken i. d. R. keiner operativen Therapie bedürfen, sollte ins-
besondere das ulnare Seitenband am Daumengrundgelenk
reponiert und operativ wiederhergestellt werden. Dieses
Band am Daumengrundgelenk rupturiert meist durch
Stürze beim Skifahren (sog. Skidaumen durch Hebelwir-
kung des Skistocks) oder bei Stürzen mit dem Fahrrad oder
Motorrad (Lenker).
Die Stümpfe des rupturierten Bandes legen sich durch
die enge Kapsel nicht wieder aneinander, sodass ohne Ope-
ration eine bleibende Instabilität entstünde. Eine chronische
Subluxation würde zu vorzeitigem Verschleiß (Arthrose)
führen. Sofern noch keine Arthrose eingetreten ist, können
alte Bandrupturen durch eine Bandplastik mit der Sehne des
M. palmaris longus ersetzt werden. Bei bereits eingetretener
Arthrose ist die Arthrodese indiziert, um stabile Verhält-
nisse am Daumengrundgelenk wiederherzustellen.
Ruptur des ulnaren Seitenbandes am Daumen
kPrinzip
Rekonstruktion des ulnaren Seitenbandes am Daumen.
kLagerung
4 Rückenlage,
4 der betroffene Arm wird auf einem Handtisch ausge-
lagert.
kInstrumentarium
4 Handgrundsieb,
4 Spezialinstrumente wie Kirschner-Draht (Ø 1,2 mm)
bei direkter Naht des Seitenbandes, Seitenschneider,
Bohrmaschine, Zahnarztspatel, Spülung.
Sollte nicht ausreichend Band zum Nähen zur Verfügung
stehen, da es zu dicht am Knochen ausgerissen ist, kann
mit einem Knochenanker (Fa. Linvatec) oder Fadenanker-
dübel (. Abb. 3.201) das Band am Knochen fixiert werden.
Beim Linvatec-Anker (Knochenanker) handelt es sich um
ein System zur Refixierung von Weichteilen am Knochen.
Dieser Anker verbleibt im Knochen.
 254 Kapitel 3 · Traumatologie, Orthopädie und Handchirurgie
3 7 Kapselnaht, Wundverschluss und Anlegen einer
. Abb. 3.201 Knochenanker und Einsetzinstrumente. (Beispiel:
Fa. Linvatec)
Naht des ulnaren Seitenbandes am Daumen
7 Plexusanästhesie oder Narkose, Anlegen der
Oberarmblutleere, Desinfektion und Abdeckung
des OP-Gebietes.
7 Bogenförmiger ca. 4 cm langer Hautschnitt an der
ulnaren Daumenseite.
7 Schonung des dorsalen Radialisastes.
7 Längsspaltung der Adduktoraponeurose und der
Gelenkkapsel mit dem Skalpell.
7 Einsetzen von Zweizinkerhaken, die später zur
Schonung des Radialisastes durch Langenbeck-
Haken ersetzt werden.
7 Darstellen und Mobilisieren der Seitenband-
stümpfe durch passive Bewegung des Daumens.
7 Spülung des Gelenkes und Entfernung von
Hämatom.
7 Naht des Seitenbandes mit geflochtenem, resor-
bierbarem Nahtmaterial der Stärke 3–0.
7 Bei Subluxationstendenz des Gelenkes temporäre
Fixierung mit 1,2-mm-Kirschner-Draht.
7 Naht der Gelenkkapsel und der Aponeurose.
7 Anlegen einer dorsalen Unterarmgipsschiene mit
Daumenausleger für 6 Wochen, bei Kirschner-
Drahtfixierung nur für einige Tage.
7 Wenn das Seitenband zu dicht am Knochen aus-
gerissen ist und eine direkte Naht beider Enden
nicht mehr möglich ist, kann das Band mit einem
Knochenanker refixiert werden.
Den Linvatec-Anker (. Abb. 3.201) gibt es in den
Stärken 1,5 mm oder 2,5 mm, er ist bestückt mit
einem nicht resorbierbaren Faden der Stärke 2 auf
einem Setzinstrument. Mit Hilfe des Bohrers wird
der Knochen vorgebohrt, dann das Setzinstru-
6 4 vollständige Entfernung der Palmaraponeurose, sog.
ment mit dem Faden mit leichtem Druck einge-
presst. Wenn der Faden mit Anker fest sitzt, wird
mit dem Nadelhalter die am Faden befindliche
Nadel gefasst und das Seitenband an den Kno-
chen herangezogen und gut vernäht.
dorsalen Unterarmgipsschiene mit Daumenaus-
leger.
Der Knochenanker mit Ø 1,5 mm ist geeignet für Seiten-
bänder des Daumens oder Strecksehnen der Finger, der
etwas größere Knochenanker mit Ø 2,5 mm zur Refixie-
rung z. B. der Bizepssehne am Radius.
3.7.6 Erkrankungen und ihre Behandlung
Dupuytren-Erkrankung
Bei der Dupuytren-Erkrankung (nach Guillaume Dupuy-
tren; 1777–1835) kommt es zur Ausbildung von schmerz-
freien Knoten und Strängen (Fibromatose) in der Hohl-
hand und den Fingern, die aus der Palmaraponeurose
herauswachsen und durch Verkürzungen zu Beugekon-
trakturen der Finger führen. Die Ursache der Erkrankung
ist nicht vollständig bekannt, sie befällt überwiegend Män-
ner und meistens beide Hände. Wegen der Rezidivfreudig-
keit der Erkrankung ist erst bei Ausbildung störender Kon-
trakturen die Entfernung der Knoten und Stränge (Fas-
ziektomie) indiziert mit dem Ziel, eine vollständige Stre-
ckung aller Finger wiederherzustellen.
jSymptome
4 Schmerzlose Strang- und Knotenbildung oder Ein-
ziehung in der Hohlhand und in den Fingerbeuge-
seiten,
4 flächige Induration in der Hohlhand,
4 langsame zunehmende Beugekontraktur (Krallen-
hand) einzelner oder mehrerer Finger,
4 Abspreizbehinderung des Daumens bei Befall der
1. Zwischenfingerfalte.
Zur operativen Behandlung stehen verschiedene Verfah-
ren zur Verfügung:
4 Einfache perkutane Strangdurchtrennung (Faszioto-
mie), zumeist bei alten Patienten,
4 lokale Exzision, hier ist jedoch die Rezidivwahr-
scheinlichkeit hoch,
4 partielle Entfernung der Palmaraponeurose bei Befall
nur eines Strangs,
totale Fasziektomie.
3.7 · Handchirurgie
jDupuytren-Operation
kPrinzip
Durch Exzision der Stränge soll die Streckung der Finger
und die Funktion der Hand wieder hergestellt werden.
kLagerung
4 Rückenlage,
4 der betroffene Arm wird auf einem Handtisch ausge-
lagert.
kInstrumentarium
4 Handgrundsieb,
4 Nervenhaken,
4 Metallfixierhand (. Abb. 3.202).
Dupuytren-Operation
7 Plexusanästhesie oder Narkose, Anlegen der
Oberarmblutleere. Die Hand wird auf einer Lage-
rungsschiene aus Metall mit sterilen Gummi-
bändern fixiert. Der Operateur trägt eine Lupen-
brille.
7 Hautschnitt längs über den Strängen von Finger
und Hohlhand mit dem Skalpell.
7 Lösen der subkutanen Verklebungen unter Scho-
nung der Hautgefäße, entweder mit dem Skalpell
oder mit einer Schere.
7 Einsetzen von scharfen Haken.
7 Lösen und Darstellen der Nerven und Arterien
über die volle Schnittlänge.
7 Komplette Resektion der Stränge und der Hohl-
handaponeurose unter Erhaltung der Sehnen-
scheide und der Ringbänder (ggf. Arthrolyse bei
noch verbliebener Kontraktur von Gelenken).
7 Z-Plastiken im Bereich der Beugefalten zur Verlän-
gerung der Haut und zur Vermeidung von spä-
teren Narbenkontrakturen.
7 Bei Hautdefekten, die nicht gedeckt werden kön-
nen, kann ein Vollhauttransplantat vom Unterarm
entnommen und zur Deckung verwendet werden.
7 Sorgfältige Blutstillung und Einlage einer Redon-
Drainage, Wundverschluss, Kompressionsverband
und Unterarmgipsschiene mit Fingerausleger in
Streckstellung für 5 Tage; danach Krankengym-
nastik.
Nervenkompressionssyndrome
An der oberen Extremität gibt es verschiedene anatomische
Engstellen, in denen Nerven unter Druck geraten können
und entsprechend ihrer Funktion Muskelausfälle, Sensibi-
litätsstörungen und Schmerzen verursachen können. Sie
lassen sich in der Übersicht gezeigt einteilen.
255 3
. Abb. 3.202 Metallfixierhand
Nervenkompressionssyndrome der Hand
4 N. medianus:
– Karpaltunnelsyndrom (KTS)
– Pronatorsyndrom
– Interosseus-anterior-Syndrom
4 N. ulnaris:
– Ulnarisrinnensyndrom (URS)
– Loge-de-Guyon-Syndrom
4 N. radialis:
– Supinatorsyndrom
– Wartenberg-Syndrom
Die häufigsten Kompressionssyndrome und deren opera-
tive Behandlung werden hier näher beschrieben.
N. medianus
Karpaltunnelsyndrom Das Karpaltunnelsyndrom (KTS)
ist das häufigste Nervenkompressionssyndrom. Der Kar-
paltunnel im Bereich der palmaren Handwurzel wird be-
grenzt durch das kräftige Lig. carpi transversum (Retina-
culum flexorum) und ist dadurch starr begrenzt. Durch
das Lig. carpi transversum laufen 9 Beugesehnen sowie der
N. medianus. Durch Flüssigkeitseinlagerung in der Syno-
vialis der Sehnen kommt es zu einem ansteigenden Druck
im Tunnel, der vom Nerv mit Missempfindungen, Taub-
heitsgefühlen, Schwäche der Daumenballenmuskulatur
und nächtlichen Schmerzen quittiert wird.
Frauen im mittleren Lebensalter sind überwiegend be-
troffen, aber auch in der Schwangerschaft, bei Diabetes-
mellitus- und Dialysepatienten tritt es häufig auf.
Nach klinischer Untersuchung und neurologischer
Objektivierung einer Leitungsverzögerung des Nervs ist
die operative Dekompression und Neurolyse die Methode
der Wahl.
 256 Kapitel 3 · Traumatologie, Orthopädie und Handchirurgie
kPrinzip
Druckentlastung des N. medianus.
OP-Verlauf bei Karpaltunnelsyndrom
7 Plexusanästhesie oder Narkose, Anlegen einer
3 Oberarmblutleere.
7 Hautschnitt an der palmaren Handwurzel in der
Beugefalte.
7 Darstellen und vollständige Durchtrennung des Re-
tinaculum flexorum und der distalen Unterarmfas-
zie entlang des ulnaren Randes des N. medianus.
7 Einsetzen von scharfen Haken und Darstellen des
N. medianus, der häufig eine sichtbare Abschnü-
rung und eine livide Gefäßinjektion als Folge des
chronischen Druckes zeigt.
7 Darstellen des motorischen Thenar- (Daumen-)astes.
7 Darstellen der Beugesehnen, evtl. Entfernung von
deren hypertropher Synovialis (Ganglien oder
Thrombose). Blutstillung, bei Synovektomie Einle-
gen einer Redon-Drainage, Wundverschluss.
7 Dorsale Unterarmgipsschiene für 10 Tage in leich-
ter Streckstellung im Handgelenk, da es bei früh-
zeitiger Beugung des Handgelenkes zu einer Vor-
verlagerung des N. medianus kommen kann. Der
Nerv würde dann in den Narben des Retinaculum
flexorum fixiert und könnte eine Ursache für blei-
bende postoperative Beschwerden sein.
Pronator- und Interosseus-anterior-Syndrom Beim Prona-
tor- und Interosseus-anterior-Syndrom handelt es sich um
seltene Kompressionen des N. medianus am proximalen
Unterarm, die ebenfalls sowohl motorische als auch sen-
sible Störungen verursachen können.
N. ulnaris
Ulnarisrinnensyndrom (URS) Der N. ulnaris verläuft am
Ellbogengelenk durch den Sulcus ulnaris (»Musikkno-
chen«). Auch hier kommt es als Folge von chronischem
Druck oder Knochenveränderungen durch Arthrose oder
als Frakturfolge sowie durch chronische Luxation des
Nervs aus der Rinne durch starkes Beugen des Ellbogenge-
lenkes zu einer Schädigung des N. ulnaris. Sie äußert sich
in einer oft sichtbaren Atrophie der Handbinnenmuskula-
tur, einer Schwäche der Hand und Sensibilitätsstörungen
am Ring- und Kleinfinger.
Ist bereits eine manifeste Leitungsverzögerung des
Nervs eingetreten, ist die operative Neurolyse und/oder
Verlagerung des Nervs indiziert.
kPrinzip
Dekompression des N. ulnaris am Ellbogengelenk.
kLagerung
4 Rückenlage,
4 der betroffene Arm wird auf einem Handtisch ausge-
lagert.
kInstrumentarium
Handgrundsieb.
Verlauf bei der URS-Operation
7 Hochangelegte Blutleeremanschette am Ober-
arm, Desinfektion der Hand und des Oberarmes
und sterile Abdeckung bis hoch zum Oberarm.
7 Bogenförmige Hautinzision entlang des Sulcus ul-
naris mit dem Skalpell.
7 Darstellen und Freipräparieren des N. ulnaris mit
Spaltung des Septum intermusculare proximal
und der FCU-Muskulatur distal.
7 Einsetzen von Langenbeck-Haken.
7 Bei arthrotischen Veränderungen oder Luxations-
tendenz des Nervs aus dem Sulcus bei Beugung
des Ellbogengelenkes über 90° erfolgt die sub-
muskuläre Vorverlagerung des Nervs nach Ablö-
sen der Muskelursprünge am Epicondylus humeri
ulnaris. Schaffung eines neuen Bettes für den
Nerv, der dort harmonisch ohne Engstellen oder
Abknickungen zu liegen kommen muss und auch
bei vollständiger Bewegung des Gelenkes keine
erneute Abschnürung zeigen darf. Refixierung der
Faszie über dem Nerv mit einer geflochtenen, re-
sorbierbaren 3–0-Naht.
7 Einlegen einer Redon-Drainage, Blutstillung,
Wundverschluss, Anlegen der Oberarmgipsschie-
ne für 10 Tage, bei Vorverlagerung für 3 Wochen.
Loge-de-Guyon-Syndrom Eine seltenere Kompression des
N. ulnaris kann in der Loge de Guyon am ulnaren/palma-
ren Handgelenk oder der Handwurzel vorliegen, meist
ausgelöst durch ein raumforderndes Ganglion oder durch
Unfallfolgen, wie einer thrombosierten Vene oder einer
Fraktur des Hamulus ossis hamatum.
N. radialis
Supinatorsyndrom Häufig in Kombination mit einer Epi-
condylitis humeri radialis (»Tennisellbogen«) kann es am
proximalen Unterarm zu einer Kompression des Ramus
profundus des N. radialis kommen, der dort unter der Fas-
zie des M. supinator (Arkade von Frohse) eingeschnürt
wird und dadurch Schmerzen und Schwäche bei der Stre-
ckung des Handgelenkes und der Finger verursacht. Sofern
konservative Maßnahmen nicht zu einem befriedigendem
Ergebnis führen, ist nach klinischer und neurologischer
3.7 · Handchirurgie
Untersuchung die operative Dekompression und Neuroly-
se erforderlich.
kPrinzip
Dekompression des Ramus profundus (N. radialis) in der
Supinatorloge.
kLagerung
4 Rückenlage,
4 der betroffene Arm wird auf einem Handtisch ausge-
lagert.
kInstrumentarium
4 Handgrundsieb mit längeren Langenbeck-Haken.
OP-Verlauf bei Supinatorsyndrom
7 Narkose, Anlegen der Oberarmblutleere, Desin-
fektion, sterile Abdeckung.
7 S-förmiger Hautschnitt am proximalen dorsalen
Unterarm.
7 Spalten der Muskelfaszie und stumpfes Spalten
der Muskulatur mit den Fingern.
7 Darstellen des N. radialis in seinem Aufgabelungs-
bereich in den Ramus profundus und superficialis.
7 Mikroskopische Präparation des Ramus profundus
und N. radialis nach distal.
7 Spalten der Supinatorfaszie (Arkade von Frohse),
bis der Nerv einen vollständig kompressionsfreien
Verlauf hat.
7 Sorgfältige Blutstillung, Redon-Drainage, Wund-
verschluss, Oberarmgipsschiene.
Wartenberg-Syndrom Selten kann eine Kompression des
Ramus superficialis des N. radialis am mittleren bis distalen
Unterarm vorliegen, wo der Nerv unter der Faszie des
M. brachioradialis hindurchtritt und dort insbesondere
nach Prellungen mit Hämatom unter Druck geraten kann.
Tendinitis/Tendovaginitis
Neben Engpässen für Nerven gibt es an der Hand auch ver-
schiedene Engpässe für Sehnen, die dort durch chronisches
Reiben Verdickungen bilden und dadurch Schmerzen bzw.
ein Schnappen von Fingern verursachen können. Der häu-
figste Engpass ist die sog. Tendinitis nodosa (auch Tendini-
tis stenosans oder Schnappfinger genannt) an den Ringbän-
dern in Höhe der palmaren Grundgelenke aller Finger.
Ringbandspaltung bei Tendinitis nodosa
kPrinzip
Ringbandspaltung zur Beseitigung des Gleithindernisses
der Beugesehne.
257 3
Ringbandspaltung
7 Lokale Handgelenkbetäubung und Anlegen der
Oberarmblutleere.
7 Kleiner palmarer Hautschnitt am betroffenen
Grundgelenk.
7 Die Gefäß-Nerven-Bündel werden mit Langen-
beck-Haken beiseite gehalten.
7 Spalten des A1-Ringbandes, ggf. Synovektomie
der Sehnen (es gibt 5 Ringbänder an den Fingern,
von A1–A5).
7 Blutstillung, Wundverschluss, Verband.
Tendovaginitis de Quervain
Ein weiteres häufiges Engpasssyndrom für Sehnen ist die
sog. Tendovaginitis de Quervain, bei der zwei Streckseh-
nen des Daumens (M. extensor pollicis brevis und M. ab-
ductor pollicis longus) im 1. Streckerfach am radialseitigen
Handgelenk eingeengt sind und Schmerzen verursachen.
Ist die Therapie mit Antiphlogistika erfolglos, wird die
Operation durchgeführt.
Spaltung des 1. Streckerfaches bei
Tendovaginitis de Quervain
7 Radialisblockade am distalen Unterarm und Anle-
gen der Oberarmblutleere.
7 Hautschnitt über dem 1. Streckerfach unter Scho-
nung der Radialisäste mit dem Skalpell.
7 Spaltung des 1. Streckerfaches und Tendolyse der
Sehnen , ggf. Synovektomie.
7 Dorsale Unterarmgipsschiene für 10 Tage.
Daumensattelgelenkarthrose (Rhizarthrose)
Die Arthrose im Daumensattelgelenk ist eine degenerative
Verschleißerkrankung des Knorpels, die im Gelenk zu ei-
ner chronisch schmerzhaften Bewegungseinschränkung
bis hin zu einer fortschreitenden Adduktionskontraktur
führen kann und damit die Funktion der Hand stark beein-
trächtigt. Die Erkrankung befällt überwiegend Frauen im
mittleren bis höheren Alter, meistens beidseitig.
Sofern die konservativen Behandlungsmaßnahmen
nicht zu einer ausreichenden Schmerzfreiheit führen,
kommt als operative Maßnahme die Resektionsarthroplas-
tik (FCR-Plastik) in Frage, die sich international als Me-
thode der Wahl entwickelt hat. Bei dieser Operation wird
das Os trapezium und somit die schmerzhafte Kontaktflä-
che im Sattelgelenk entfernt.
kPrinzip
Erreichung von Schmerzfreiheit und Erhaltung der Be-
weglichkeit im Daumensattelgelenk.
 258 Kapitel 3 · Traumatologie, Orthopädie und Handchirurgie
kInstrumentarium
4 Handgrundsieb,
4 Spezialinstrumente wie Löffel, Spülspritze, Sehnenha-
ken, scharfe Mosquitoklemmchen, Reibahlen (ein
nicht konisches Instrument, das zur Aufreibung von
Bohrungen verwendet wird), kleine Meißel und Ham-
3 mer, Bohrmaschine, 2,0-mm- und 2,7-mm-Bohrer.
kLagerung
4 Rückenlage,
4 der betroffene Arm wird auf einem Handtisch ausge-
lagert.
Resektionsarthroplastik (FCR-Plastik)
7 Plexusanästhesie oder Narkose, Anlegen der
Oberarmblutleere.
7 Gebogener Hautschnitt radiopalmar über dem
Sattelgelenk und Os trapezium.
7 Schonung der subkutan verlaufenden Radialisäste
durch Einsetzen von Langenbeck-Haken.
7 Eröffnung der Gelenkkapsel und Darstellen des Os
trapezium.
7 Vollständiges Entfernen des Os trapezium mit Hil-
fe von kleinen Meißeln und kleinem Luer unter
Schonung der freiliegenden FCR-Sehne.
7 Zusätzlicher Hautschnitt über der FCR-Sehne am
Handgelenk.
7 Abspalten der radialen Hälfte und Teilung der Seh-
ne bis zu ihrem Ansatz am 2. Mittelhandknochen.
7 Schräges Bohrloch von 2–2,7 mm Ø durch die Ba-
sis des MHK 1 (Mittelhandknochen 1).
7 Durchziehen der Sehne durch das Bohrloch, die
danach mit einem Spongiosablock aus dem ent-
fernten Os trapezium und einer Naht nach Distali-
sierung (durch Ziehen am Daumen) des Daumens
fixiert wird.
7 Redon-Drainage, Kapselnaht, Blutstillung, Wund-
verschluss und Anlegen der dorsalen Unterarm-
gipsschiene mit Daumenausleger für 3 Wochen.
Ganglien, Tumoren
Ganglien, fälschlich auch »Überbein« genannt, sind tumor-
ähnliche Zystenbildungen in der Nähe von Gelenken und
Sehnenscheiden (Ringbandganglien) mit gallertartigem
Inhalt. Sie treten häufig bei jüngeren Patienten auf und
sind meist im Bereich des dorsalen oder palmaren Hand-
gelenkes zu finden, kommen aber auch an der Handwurzel
und an Fingergelenken vor. Sie sind i. d. R. äußerlich sicht-
bar oder tastbar, können aber auch okkult auftreten und
sogar in den Knochen einwachsen (intraossäres Ganglion),
i. d. R. im Kahnbein und/oder im Mondbein.
Sofern Ganglien Schmerzen, Nervenkompression oder
Bewegungseinschränkungen verursachen, sollten sie ope-
rativ entfernt werden. Bei gründlicher Entfernung ist ihre
Rezidivneigung gering.
kInstrumentarium
4 Handgrundsieb,
4 Luer,
4 Lidhaken,
4 Spülspritze,
4 scharfe Mosquitoklemmchen.
Ganglionentfernung
7 Plexusanästhesie oder Narkose, Anlegen einer
Blutleere.
7 Hautschnitt über dem Ganglion, die Schnittfüh-
rung wird nach dem Verlauf der Hautfalten ausge-
richtet.
7 Die ggf. verdrängten Nerven und Gefäße werden
dargestellt, damit sie geschont werden können.
7 Das Ganglion wird an seinem Stiel bis in die Gelenk-
kapsel hinein freipräpariert und vollständig entfernt.
7 Blutstillung, Wundverschluss, Gipsschiene für 10
Tage.
7 Das Präparat geht zur histologischen Untersu-
chung.
7 Bei Entfernung von Ganglien im Bereich der Fin-
ger (Mukoidzysten) reicht i. d. R. die Oberst- Anäs-
thesie und Anlegen einer Fingerblutleere aus. Bei
verbleibenden Hautdefekten, z. B. am Nagelwall,
erfolgt die Deckung mit einem Vollhauttransplan-
tat oder Verschiebelappen.
7 Gleiches Vorgehen bei Weichteiltumoren anderer
Genese.
Läsionen des Discus triangularis
und unklare Handgelenkbeschwerden
Bei diagnostisch nicht vollständig geklärten Handgelenk-
schmerzen, bei Verdacht auf eine Diskusruptur oder inter-
karpale Bandverletzung besteht die Möglichkeit, für dia-
gnostische und therapeutische Zwecke eine Handgelenk-
arthroskopie durchzuführen.
Handgelenkarthroskopie
Bei einer Spiegelung des Handgelenkes können 4 verschie-
dene Gelenkräume gespiegelt werden:
4 Das Radiokarpalgelenk, der Raum zwischen Speiche
(Radius), Mondbein (Os lunatum) und Kahnbein (Os
scaphoideum), das eigentliche Handgelenk (RUG).
4 Das Ulnakarpalgelenk Ulna/Os triquetrum (Dreieck-
bein).
3.7 · Handchirurgie
259 3
4 Der Diskus-TFCC (= »triangular fibro cartilage com-
plex«). TFCC ist eine ligamentäre Struktur, die an der
Ulnaseite des Handgelenks zwischen Ulnakopf und
dem Os lunatum bzw. Os triquetrum gelegen ist. Er
dient als Puffer zwischen zwischen dem Ulnakopf
und dem ulnarem Abschnitt der proximalen Hand-
wurzelreihe.
4 Das mediokarpale Gelenk, der Raum zwischen kör-
pernaher und körperferner Handwurzelreihe, oder
Handwurzelgelenk (MCG).
4 Das distale Radioulnargelenk, das körperferne
Drehgelenk zwischen Radius und Ulna, fängt den
Druck zwischen Elle und Speiche ab, der von den
Handwurzelknochen ausgeht.

kIndikation
4 Entzündung der Gelenkschleimhaut (Synovialitis),
4 traumatische oder degenerative Schäden am Diskus
(Diskus-TFCC oder Triangularligament),
4 Ganglien oder Zysten,
4 Knorpelschäden,
4 Frakturen (SL-Band); es handelt sich um eine Zerrei-
ßung des Bandes zwischen dem Kahnbein (Scaphoid)
und dem Mondbein.

kZugangswege . Abb. 3.203 »Traction tower«

Die Zugangswege orientieren sich an den 6 Strecksehnen-

fächern. Insbesondere der Bereich zwischen dem 3. und
4. Strecksehnenfach wird lokalisiert. Über ihn sind sowohl
radial als auch ulnar gelegene Läsionen zu inspizieren und
zu therapieren.
Operationsmethoden
7 Shaving = Knorpelglättung.
7 Diskusnaht.
7 Bandnaht.
7 Entfernung von Synovia, Ganglien, Zysten oder
Diskus-Knorpel-Schäden.
7 Pridie-Bohrung = Anbohrung von Knorpelde-
fekten, um die darunterliegende Knochenschicht
zu durchbrechen und das Einsprossen von Blutge-
fäßen zu erreichen.
kLagerung
Der Patient wird in Rückenlage auf den OP-Tisch gela-
gert, der betroffene Arm wird entweder auf einem fest-
stehenden Handtisch ausgelagert, und der »traction tow-
er« (. Abb. 3.203) wird zur Überstreckung (Distraktion)
des Handgelenkes angewendet, oder das bekanntere Gal-
gensystem (. Abb. 3.204) kommt zum Einsatz. Bei allen
Lagerungstechniken ist Vorsicht geboten. Es können Ver-
letzungen der Haut, Dehnungsschäden der Hautnerven
und des Kapsel-Band-Apparates der Fingergelenke auf-
treten.
Der »traction tower« (. Abb. 3.203) ist besser geeignet
für Frauen oder kleinere Menschen mit nicht so langen
Unterarmen. Dieses System beinhaltet ein verstellbares
Kugelgelenk, das eine Beugung und Streckung im Handge-
lenk als auch eine radiale oder ulnare Abduktion möglich
macht. Dieses sterile System wird nach der Desinfektion
und der sterilen Abdeckung auf den Handtisch gestellt.
Der betroffene Arm wird mit einer Esmarch-Binde ausge-
wickelt und die Blutleere (230–250mm Hg) angelegt.
Zeige- und Mittelfinger werden mit Extensionshülsen
versehen, auch »Mädchenfänger« genannt. Diese Hülsen
sind aus Kunststoff oder Metall, sie ziehen sich beim Über-
stülpen und leichtem Zug zusammen und rutschen somit
nicht von den Fingern. Es ist eine schonende Methode,
einzelne Finger zu fixieren. An einer Federwaage ist die
Distraktionskraft abzulesen.
Das Galgensystem (. Abb. 3.204) kommt bei recht
großen Patienten zum Einsatz, da die Aufhängung freier
gestaltet werden kann. Noch vor der Desinfektion werden
die Finger in einer Aufhängung fixiert. Ein Gewicht von
etwa 4 kg wird über die Blutleeremanschette gelegt und die
Blutleere angelegt.
Desinfektion der Hand bis Mitte Unterarm.
 260 Kapitel 3 · Traumatologie, Orthopädie und Handchirurgie

Arthroskopie des Handgelenks

7 Kanüle zum Lokalisieren des betroffenen Gelenk-
spaltes.
7 2 kleine Inzisionen mit dem Stichskalpell.
7 Spreizen mit der Schere oder einem stumpfen
3 Klemmchen.
7 Einführen der Optik und des Tasthakens und In-
spektion des Gelenkes.
7 Je nach Befund wird nun entschieden, ob Knor-
pelschäden mit einem Shaver geglättet werden
sollen oder andere Therapien nötig werden.

3.7.7 Rekonstruktionen nach Unfallfolgen

Motorische Ersatzplastiken
Als Folge von Lähmungen, Verletzungen oder Infektion
können einzelne Muskeln oder Sehnen, aber auch ganze
Muskelgruppen langfristig ausfallen, wie z. B. die Strecker
des Handgelenks und der Finger bei einer Radialisparese.
In diesen Fällen ist eine (teilweise) Wiederherstellung der
ausgefallenen Muskeln durch Umlagerung anderer Sehnen
möglich, um die Funktion der Hand aufrechtzuerhalten.
Die einfachste motorische Ersatzplastik ist die Umlage-
rung der Sehne des M. extensor indices (2. Zeigefinger-
strecksehne) auf die lange Daumenstrecksehne (EI-Umla-
gerung), die insbesondere nach Radiusfrakturen (mit und
ohne Osteosynthesematerial), aber auch durch rheuma-
tische oder arthrosebedingte Synovitis am streckseitigen
. Abb. 3.204 Galgensystem Handgelenk bevorzugt rupturiert.
Diese Operation wird hier kurz beschrieben.

EI-Umlagerung (Extensor-indicis-Umlagerung)
kInstrumentarium
4 Handgrundsieb,
4 Spülspritze,
4 Sehnendurchflechtzange (. Abb. 3.206),
4 Sehnenhaken,
4 scharfe Mosquitoklemmchen.
. Abb. 3.205 (Mini-)Optik. (Beispiel: Fa. Richard Wolf GmbH)
kLagerung
4 Rückenlage,
kInstrumentarium 4 die betroffene Hand wird auf einem Handtisch ausge-
4 Kleine Grundausstattung: Skalpell, Schere, Pinzette, lagert.
Knopfkanüle, Kanüle, Mosquitoklemmchen.
4 MIC-Turm (7 Abschn. 2.15). kPrinzip
4 Optik 1,9 mm und 30° (. Abb. 3.205), Kaltlichtkabel, Transfer der M.-extensor-indicis-Sehne auf die Extensor-
Saug-Spül-Vorrichtung, Tasthaken, Punches, Fasszan- pollicis-longus-Sehne, um die Streck- und Oppositionsfä-
ge, Kamerabezug, Minischneideblatt 2,0–2,9 mm, higkeit des Daumens wiederherzustellen.
Shaver 2,0–2,9 mm.
4 Verband: Pflaster und elastische Binde.
3.7 · Handchirurgie
261 3

M.-extensor-indicis-Umlagerung
7 Plexusanästhesie oder Narkose, Anlegen der
Oberarmblutleere.
7 Hautschnitt zwischen dem 1. und 2. Mittelhand-
knochen dorsal.
7 Schonung der Radialisäste und der Gefäße.
7 Aufsuchen und Mobilisieren des distalen EPL-Seh-
nenstumpfes (Daumenstrecksehne, M. extensor
pollicis longus).
7 Hautschnitt ca. 2 cm am streckseitigen Zeigefin-
gergrundgelenk.
7 Ablösen der Sehne des M. extensor indices (2. Zei-
gefingerstrecksehne).
. Abb. 3.206 Sehnendurchflechtzange
7 Mobilisierung und Verlagerung der Sehne nach
proximal/radial unter den Gefäß-Nerven-Bündeln
zum distalen Stumpf der rupturierten langen Dau-
menstreckersehne (EPL).
Denervation des Handgelenks nach Wilhelm
7 Nach Überprüfung der physiologischen Span-
nung durch Beugung und Streckung des Handge- 7 Plexusanästhesie oder Narkose, Anlegen der
lenkes wird die Sehne mit einer Durchflechtungs- Oberarmblutleere.
naht (nach Pulvertaft) verbunden: Die Zeigefin- 7 Hautschnitt und Durchtrennung des Ramus inter-
gerstrecksehne wird in die Daumenstrecksehne osseus posterior unter der Faszie und den Streck-
eingeflochten. sehnen.
7 Blutstillung, Wundverschluss und Anlegen der 7 Zweiter Hautschnitt dorsal zwischen der Basis des
palmaren Unterarmgipsschiene mit Daumenaus- 1. und 2. Mittelhandknochens.
leger in Streckung über 3 Wochen. 7 Durchtrennung der Rami arterii spatii interossei.
7 Dritter Hautschnitt radiopalmar am Handgelenk.
7 Durchtrennung der Begleitnerven der A. radialis.
7 Ablösen der Weichteile vom Periost.
3.7.8 Denervation des Handgelenks 7 Blutstillung, Wundverschluss und Anlegen der
dorsalen Gipsschiene für 10 Tage.
Bei schmerzhaften Arthrosen oder Teilarthrosen des
Handgelenkes oder der Handwurzel (z. B. nach Kahnbein-
pseudarthrose) und noch erhaltener Beweglichkeit kann
die Denervation zumindest für einige Jahre durchaus 3.7.9 Arthrodesen
Schmerzlinderung herbeiführen. Dazu werden gezielt die
schmerzleitenden Nerven am Handgelenk aufgesucht und Fortgeschrittene arthrotisch zerstörte Gelenke (degenera-
durchtrennt, die nach Wilhelm in die Punkte 1–12 einge- tiv, rheumatisch, posttraumatisch oder postinfektiös) füh-
teilt wurden. Für das Handgelenk ist der wichtigste ren zu erheblichen Schmerzen und Kontrakturen. Als ope-
schmerzleitende Nerv der Ramus interosseus posterior rative Möglichkeit kommt die Versteifung des betroffenen
(Punkt 1); außerdem die Punkte 2–4 und 6, die um das Gelenks in Frage, wenn alle gelenk- und bewegungserhal-
Handgelenk radial und dorsal angeordnet sind. Sie werden tenden Maßnahmen wie Analgetika, Denervation und
isoliert durchtrennt bzw. am Periost abgelöst. künstliche Gelenke nicht zu ausreichender Schmerzfrei-
heit geführt haben. Für die Versteifung kommen die Mit-
kPrinzip tel- und Endgelenke der Langfinger (PIP und DIP), das
Schmerzlinderung für einige Jahre, bevor evtl. eine Ar- Grund- und Endgelenk des Daumens, Teile der Handwur-
throdese vorgenommen werden muss. zel (STT – Os scaphoid, Os trapezium, Os trapezoideum)
oder das Handgelenk (Radiokarpalgelenk) in Frage. Fin-
kInstrumentarium gergrundgelenke sollten aus funktionellen Gründen mög-
4 Handgrundsieb, lichst nicht versteift werden, sondern eher mit künstlichen
4 Sehnenhaken, Gelenken (Swanson-Prothese, Keramik- oder Pyrocar-
4 Nervenhaken. bonimplantat) versorgt werden.
 262 Kapitel 3 · Traumatologie, Orthopädie und Handchirurgie

Obwohl Arthrodesen immer den Verlust der Restbe-

weglichkeit mit sich bringen, führen sie zu Schmerzfreiheit 7 Der Span und die Spongiosa werden bis zur Ver-
und dadurch langfristig zu einer besseren Belastbarkeit der wendung in einer kleinen Schale auf dem Instru-
Hand. mentiertisch feucht abgedeckt aufbewahrt.
7 Wundverschluss am Beckenkamm.
Arthrodese am Handgelenk 7 Zurechtschneiden des Spans mit der Knochen-
3 mit einer Titanplatte splitterzange und einer breiten Flachzange zum
kLagerung Verdichten der Spongiosa.
4 Rückenlage, 7 Einpassen des Knochenspans und der Spongiosa
4 die betroffene Hand wird auf einem Handtisch ausge- ins Handgelenk mit einem breiten Stößel.
lagert. 7 Anpassen der vorgebogenen Titanarthrodeseplat-
4 Der Bildwandler wird bereitgestellt, und alle Strah- te, die mit Schrauben von Ø 3,5 mm und 2,7 mm
lenschutzmaßnahmen (7 Abschn. 3.4.2) werden er- fixiert wird.
griffen. 7 Röntgenkontrolle, Naht der Gelenkkapsel und ggf.
des Retinakulums für die EPL-Sehne mit einem ge-
kInstrumentarium flochtenen, resorbierbaren Faden der Stärke 3–0.
4 Handgrundsieb, 7 Einlegen einer Redon-Drainage, Wundverschluss,
4 Spülspritze, Verband und Anlegen einer dorsalen Unterarm-
4 scharfe Löffel, gipsschiene.
4 Luer,
4 Knochensplitterzange, Flachzange, Repositionszange,
4 Hohmann-Hebel,
4 Einzinkerhaken, 3.7.10 Hauttransplantation, Lappenplastik
4 Zahnarztspatel,
4 Stößel, Bei Hautdefekten (z. B. nach Verletzungen, Infektionen
4 Schrauben- und Plattenkasten, o. Ä.) sind nach Abschluss der Demarkierung und Errei-
4 Bohrmaschine, chen infektfreier Wundverhältnisse die Wiederherstellung
4 Knocheninstrumente, und der Verschluss der Haut erforderlich.
4 Instrumentarium zur Spongiosaentnahme am Be- Während ein oberflächlicher Hautdefekt mit gut gra-
ckenkamm. nuliertem Wundgrund durch ein freies Transplantat Voll-
haut oder Spalthaut gedeckt werden kann, erfordern tiefe
Defekte oder gar freiliegende Sehnen die Deckung mit
Arthrodese des Handgelenks einem Lappen, der eine eigene Blutversorgung mitbringt.
7 Der Patient wird in Vollnarkose operiert. Anlegen
der Oberarmblutleere, Desinfektion und sterile Definition
Abdeckung. Vollhaut = Komplette Epidermis.
7 S-förmiger Hautschnitt vom 3. Mittelhandkno-
chen bis zum distalen Unterarm.
7 Einsetzen von Langenbeck-Haken. Definition
7 Darstellen und Schonung der EPL-Sehne (M.-ex- Spalthaut = Nur Teile der Epidermis, Lederhaut.
tensor-pollicis-longus-Sehne).
7 Resektion der ECR- Sehne (M.-extensor-carpi-radi-
alis-Sehne). Es gibt insbesondere für die Hand diverse Lappentech-
7 Darstellen des Radius, des Handgelenkes und der niken, die sich auf die betroffene Extremität beschränken
Handwurzel und Resektion aller arthrotisch skle- und keine zusätzlichen Gliedmaßen beeinträchtigen. Sel-
rosierten Gelenkflächen mit einem kleinen Meißel ten werden Fernlappen aus der Leiste, dem kontralateralen
und Hammer und einem Luer. Arm oder Bauchhautlappen angewandt.
7 Zweiter Hautschnitt am vorderen Beckenkamm, Zur Deckung an Fingerkuppen kommt der VY-Ver-
Entnahme eines kortikospongiösen Spans (ca. schiebelappen (spezielle Schnittführung) – auch bilateral
2 × 2cm) sowie zusätzlicher Spongiosa (7 Abschn. als Kutler-Plastik bekannt – zur Anwendung. Fingermittel-
3.6.2). glieder werden mit dem Cross-finger-Lappen, Daumen-
6 kuppen mit dem Moberg-Verschiebelappen gedeckt. Für
alle Finger bieten die Insellappenplastik nach Büchler/Fou-
3.7 · Handchirurgie
cher sowie diverse andere Verschiebe- und Dehnungslap-
pen Deckungsmöglichkeiten. Für größere Defekte am
Handrücken oder an der Hohlhand hat sich der Radialis-
lappen, ein gefäßgestielter Unterarmlappen bewährt
(s. unten)
Cross-finger-Lappen
Spezielle Form der Deckung eines Hautdefektes am streck-
seitigen Fingermittelglied durch einen Hautlappen des
beugeseitigen Mittelgliedes des Nachbarfingers. Der Lap-
pen wird in den Defekt des benachbarten Fingers einge-
näht, bleibt dabei aber noch für die ersten 2–3 Wochen am
Spenderfinger fixiert. Nach Einheilung in den Defekt wird
der Lappen vom Spenderfinger abgetrennt.
Insellappen
Im Gegensatz zu den gestielten Nah- und Fernlappen wer-
den gestielte Insellappen an allen vier Seiten umschnitten
und nur am Gefäßbündel mit der Arterie und der Vene
bzw. am Gefäß-Nerven-Bündel belassen.
Deckung eines Defektes mittels eines
Radialislappens
Nach Planung und Anzeichnen des zu hebenden Lappens
am Unterarm erfolgt vom palmaren/radialen Handgelenk
die Schnittführung zum Unterarm. Die A. radialis wird
mitsamt Subkutis, Begleitvenen und Muskelfaszie geho-
ben.
Dann Abtrennen der A. radialis am Unterarm und
Schwenken des gestielten Lappens auf den zu deckenden
Defekt an der Hand. Der Hebedefekt wird mit Spalthaut
vom Oberschenkel gedeckt.
263 3
jedoch zu bedenken, dass sich Infektionen über die Seh-
nenscheide phlegmonös ausbreiten können, ohne anfangs
starke Schmerzen zu verursachen. Auch nach der Abhei-
lung von Infekten ist durch narbige Adhäsionen langfristig
mit bleibenden Kontrakturen zu rechnen.
Für die Infektbehandlung an der Hand gelten deshalb
die in der Übersicht genannten Grundsätze.
Grundsätze der Infektbehandlung an der Hand
4 Frühzeitige operative Intervention und Infekt-
sanierung.
4 Anlegen einer Blutsperre statt einer Blutleere.
4 Vermeidung von Verletzungen der Gefäß-Nerven-
Bündel und Hautnekrosen durch korrekte Schnitt-
führung und atraumatische Präparation.
4 Abstrich zur bakteriologischen Untersuchung zur
Bestimmung der Keime für eine gezielte Antibioti-
katherapie.
4 Radikales Débridement, notfalls auch der Sehnen
und betroffenen Knochenanteile.
4 Intraoperative Spülung.
4 Einlegen einer Drainage, z. B. einer Lasche oder
bei tiefen Infekten oder Osteolysen die Einlage
von Septopalkugeln.
4 Nur locker adaptierende Hautnähte.
4 Postoperativ Ruhigstellung durch eine Gipsschiene.

Vorteile Beschränkung auf die betroffene Extremität. Es

ist nur eine kurze postoperative Ruhigstellung notwendig.
Eine krankengymnastische Behandlung kann frühzeitig
eingeleitet werden. Bei korrekter Technik sind keine Funk-
tionsstörungen am Entnahmegebiet zu befürchten. Es sind
keine zusätzlichen Gefäßanastomosen notwendig.

Nachteil Als Nachteil gilt, dass an der Entnahmestelle ein

Narbenfeld verbleiben kann.

3.7.11 Infektionen

Jegliche Infektion (Panaritium, Paronychie, Abszess, Em-

pyem, Phlegmone, Osteitis (7 Kap. 1) an der Hand ist mög-
lichst frühzeitig zu sanieren, da unbehandelte Infektionen
zu schweren Schäden an Sehnen, Gelenken und Knochen
führen können.
Alle Grundsätze der septischen Chirurgie finden auch
in der Handchirurgie Anwendung. Speziell ist an der Hand
 4

Gefäßchirurgie
A. Kormann, M. Liedke

4.1 Grundlagen – 266

4.2 Zugänge – 277

4.3 Lagerungen und Abdeckungen – 277

4.4 Erkrankungen des arteriellen Systems – 280

4.5 Intraluminale Dilatation – 285

4.6 Weitere Operationsbeispiele – 292

4.7 Erkrankungen des venösen Systems – 307

M. Liehn et al.(Hrsg.), OP-Handbuch, DOI 10.1007/978-3-642-16845-1_4,

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011
 266 Kapitel 4 · Gefäßchirurgie
4.1 Grundlagen
4.1.1 Anatomie
Das Gefäßsystem besteht aus Arterien, Venen und Lymph-
gefäßen (. Abb. 4.1). Der Körperkreislauf ist von dem Lun-
genkreislauf zu unterscheiden. Im Körperkreislauf führen
die Arterien das sauerstoffreiche Blut von der linken Herz-
4 kammer weg in die einzelnen Körperregionen. Die Arte-
rien verzweigen sich zu Arteriolen und weiter zu Kapilla-
ren (Haargefäßen). Auf der Ebene der Kapillaren findet der
Stoff- und Gasaustausch statt, sie bilden das Bindeglied zu
den Venolen, die schließlich zu Venen zusammenfließen.
Die Venen führen das kohlendioxidreiche Blut aus den
Körperregionen zum rechten Vorhof.
Das venöse System wird unterschieden in das tiefe und
das oberflächliche System. In beiden Systemen gibt es
Stammvenen und Seitenäste, beide Systeme sind über Ver-
bindungsvenen (Perforansvenen) miteinander verbunden.
Die tiefen Stammvenen verlaufen in der Regel als Begleit-
gefäß der entsprechenden Arterie, die oberflächlichen Ve-
nen haben keinen Bezug zu einer Arterie. Beide Systeme
haben in den Extremitäten »Venenklappen«, die den Rück-
fluss des Blutes zum Herzen unterstützen.
Im Lungenkreislauf wird das kohlendioxidreiche Blut
durch die Pulmonalarterie von der rechten Herzkammer
zur Lunge transportiert. Von der Lunge fließt das sauer-
stoffreiche Blut schließlich über die Lungenvene zum lin-
ken Vorhof und gelangt von dort über die linke Herzkam-
mer wieder in den Körperkreislauf.
Der Wandaufbau und dessen Funktion
Bei größeren Gefäßen werden drei Schichten unterschie-
den:
4 Intima: innere Gefäßauskleidung,
4 Media: Muskelschicht,
4 Adventitia: bindegewebige Hülle und Stütze.
Dieser Aufbau trifft im Prinzip auf alle Gefäße zu. Ledig-
lich die Media ist bei Arterien und Venen unterschiedlich
stark ausgeprägt, da Schlagadern (Arterien) in der Lage
sein müssen, über den Gefäßtonus (mit Hilfe des Herzmi-
nutenvolumens) den Blutdruck und damit den Blutfluss
auf die unterschiedlichen Körperregionen zu verteilen.
Die Muskelschicht der Venen hingegen ist nicht sehr
stark ausgeprägt. Die Venenwände sind dünner, da der
Blutdruck in ihnen erheblich niedriger ist. Die drei Schich-
ten sind häufig nicht klar abzugrenzen.
Die Ausprägung der drei Schichten ist abhängig von der
Beanspruchung des jeweiligen Gefäßes. Wird z. B. ein Stück
Vene in eine Arterie implantiert, nimmt die Muskelschicht
mit der Zeit an Volumen zu. Die körpereigene Vene ist so-
mit der geeignetere Ersatz für eine geschädigte Arterie.
Das venöse System
Venenklappen sind segelartige Ventile, die sich bei stehen-
dem oder sich umkehrenden Blutstrom verschließen und
somit verhindern, dass das Blut in die Peripherie zurück-
fließt.
Verbindungsvenen (Vv. perforantes) verbinden die
Hautvenen mit den tiefen Venen der unteren Extremitäten.
Ihre Klappen sind so angelegt, dass das Blut nur von außen
nach innen fließen kann. Die Verbindungsvenen werden un-
terteilt in Dodd-, Boyd- und Cockett-Venen (. Abb. 4.2).
Der venöse Rücktransport des Blutes zum Herz wird
durch unterschiedliche Mechanismen gewährleistet:
4 Venenklappen in der Peripherie (verringern den hy-
drostatischen Druck im Gefäß und lassen das Blut
nur in Richtung Herz fließen),
4 Anspannung der Muskeln, die sog. Muskelpumpe.
Durch sie werden die in den Muskeln verlaufenden
Venen komprimiert und das Blut Richtung Herz »ge-
drückt«,
4 Pulswelle der benachbarten Arterie. Sie hat eine ähn-
liche Transportwirkung auf die Venen wie die Mus-
kelpumpe,
4 Saugeffekt des rechten Herzens durch das Zusam-
menspiel von Herzmuskulatur und Herzklappen,
4 Saugeffekt durch die Ausdehnung der Vena cava wäh-
rend tiefer Einatmung.
4.1.2 Allgemeine Pathophysiologie
Arterielle Erkrankungen
Mit zunehmendem Lebensalter werden in die Intima Fett
und Cholesterinkristalle abgelagert. Weiße Blutkörper-
chen wandern in die Gefäßwand, um diese Fremdstoffe zu
vernichten und lösen damit eine Entzündungsreaktion
aus. Dieser Vorgang verursacht zunächst eine Verdickung
der Arterienwand. Im fortgeschrittenen Stadium kommt
es zu starker Vermehrung des Bindegewebes (Sklerose).
Die Muskelzellen der Media gehen zugrunde, Kalk wird
eingelagert. Dadurch wird das Gefäß starr und kann sich
der Pulswelle nicht mehr anpassen. Die Folge ist ein An-
stieg des Blutdrucks, der letztlich die Krankheitsentwick-
lung beschleunigt. Im Endstadium wird das Gewebe, das
von dem betroffenen Gefäß versorgt wird, so schlecht er-
nährt, dass es untergeht (Nekrose). Durch den gestörten
Blutfluss kann es zu Blutgerinnseln kommen, die einen
Schlaganfall oder einen Herzinfarkt, aber auch Infarkte an
den Verdauungsorganen oder den Nieren verursachen
können. Gefördert wird die Arteriosklerose u. a. durch
Rauchen, Fettstoffwechselstörungen, genetische Dispositi-
onen oder Diabetes mellitus.
Die Arteriosklerose ist die häufigste Ursache der peri-
pheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK). Dieser
4.1 · Grundlagen
267 4

. Abb. 4.1 Überblick über das Gefäßsystem

 268 Kapitel 4 · Gefäßchirurgie
b gungen als auch aneurysmatische Gefäßerweiterung kön-
. Abb. 4.2 Verlauf der V. saphena magna (rot). Punkte: Perforans-
venen der Cockett-Gruppe am Unterschenkel sowie der Dodd-Grup-
pe am Oberschenkel. Die Boyd-Perforansvene befindet sich unter-
halb des Kniegelenks. (Nach Menodza 2007)
schleichende Prozess wird von den Patienten oft erst wahr-
genommen, wenn eindeutige Symptome auftreten. Verengt
sich, insbesondere an den unteren Extremitäten, ein Gefäß,
strömt durch den erhöhten Druck mehr Blut in die Seiten-
äste, die dann als sog. Kollateralarterien eine hochgradige
Verengung oder einen kompletten Verschluss eine Zeit
. Abb. 4.3 Infrarenales Bauchaortenaneurysma
lang kompensieren können. Betroffene spüren zwar eine
Bewegungseinschränkung, halten diese aber nicht für be-
drohlich. Die pAVK wird auch als »Schaufensterkrankheit«
bezeichnet, weil die Ischämieschmerzen die Erkrankten zu
einer Ruhepause zwingt, damit die Beinmuskeln wieder
mit Sauerstoff versorgt werden.
Degenerative Veränderungen führen an Arterien aber
nicht nur zu einer Sklerosierung der Gefäßwand. Durch
degenerative Prozesse können in der Gefäßwand Kollagen
und elastische Fasern abgebaut werden. Dadurch kann die
Gefäßwand dem Blutdruck im Gefäßinneren nicht mehr
standhalten. Es bildet sich ein Aneurysma, eine Gefäßaus-
sackung. Mit zunehmender Größe kann die Aneurysma-
wand einreißen (rupturieren) und den betroffenen Men-
schen sofort in eine lebensbedrohliche Situation bringen
(. Abb. 4.3). Sowohl arteriosklerotische Gefäßeinen-
nen gleichzeitig bei einem Patienten in unterschiedlichen
Gefäßregionen vorliegen!
Venöse Erkrankungen
Thrombosen der tiefen Bein- und Beckenvenen können zu
akuten schmerzhaften Schwellungen der betroffenen Ex-
tremität führen. Ursachen der Entstehung eines venösen
Thrombus sind (Virchow-Trias):
4 Gerinnungsstörungen (Hyperkoagulabilität): erblich
bedingt oder durch Krankheit (z. B. Karzinomleiden),
in seltenen Fällen auch medikamentös (z. B. durch
Hormonpräparate) verursachte verstärkte Blutgerin-
4.1 · Grundlagen
nung, bzw. eine verminderte Fähigkeit, Blutgerinnsel
aufzulösen; Schwangerschaft (Druck des Kindes auf
die Beckenvenen bei hormonell bedingter erhöhter
Gerinnungsneigung);
4 Stase, d. h. eine starke Verlangsamung des Blutstroms:
erweiterte Venen (Varizen), äußerer Druck (z. B. ein-
geklemmte Gliedmaßen), durch Bettlägerigkeit verur-
sachte Bewegungsunfähigkeit (u. a. nach Operationen
oder Ruhigstellung durch Gipsverband), langes Sitzen
mit eingeengter Bewegungsmöglichkeit (Bus- und
Flugreisen), Dehydratation (verändert die Flusseigen-
schaften des Blutes)
4 Schäden der inneren Gefäßwände (Intima): Schäden
traumatischer (Verletzungen, Quetschungen, OP)
oder entzündlicher Genese.
Die am meisten gefürchtete Frühkomplikation einer tiefen
Bein- oder Beckenvenenthrombose ist die Lungenembolie.
Als Folgeschaden im Spätverlauf ist das postthrombotische
Syndrom (PTS) zu nennen, das durch chronische Stau-
ungsbeschwerden (schmerzhafte »schwere« Beine nach
längerem Stehen), Schwellungsneigung und die Ausbil-
dung von Ulzerationen gekennzeichnet ist.
Die häufigste Erkrankung der oberflächlichen Venen
ist die Varikosis (Krampfaderbildung). Neben den kosme-
tischen Problemen stehen für den Patienten hier die Stau-
ungsbeschwerden und die Ödemneigung im Vordergrund.
Des Weiteren können Entzündungen, Blutungen und
Thrombosen der oberflächlichen Venen die Erkrankung
im Verlauf begleiten. Die Varikosis ist durch eine zumeist
anlagebedingte Venenwandschwäche verursacht, und wird
durch längere sitzende oder stehende Tätigkeiten geför-
dert. In den erweiterten Venenabschnitten können die Ve-
nenklappen nicht mehr richtig schließen (. Abb. 4.4). Das
a b c die Blutzufuhr zu drosseln. Würden die feinen Seiten-
. Abb. 4.4 a–c Venenklappe. a Erweiterter Venendurchmesser in
Klappenhöhe. b Antegrade Strömung bei offener Klappe. c Verhin-
derung der retrograden Strömung durch Klappenschluss. (Nach
Frömke 2006)
269 4
Blut versackt in der Peripherie, erhöht dadurch den Druck
auf die nächste Venenklappe, bis auch diese versagt. Dieser
fortschreitende Prozess kann über insuffiziente Perforans-
venen schließlich auch das tiefe Venensystem schädigen.
Der gestörte Bluttransport verursacht in dem betroffenen
Gewebe eine Schwellungsneigung und eine Ernährungs-
störung. In Extremfällen kann es zu einem Gewebsunter-
gang mit der Entwicklung von Geschwüren (Ulcera crura)
kommen.
4.1.3 Grundausstattung
kInstrumentarium
Beispiele: . Abb. 4.5– . Abb. 4.42.
4 Grundinstrumente (7 Kap. 1),
4 Gefäßinstrumente (feinere Grundinstrumente bis zu
Mikroinstrumenten, atraumatische Pinzetten in ver-
schiedenen Längen, Wundspreizer, diverse atrauma-
tische Klemmen in verschiedenen Größen, abgewin-
kelte Scheren nach Potts 45° und 90°, Gefäßdilata-
toren, Dissektor, Stichskalpell, Ringstripper),
4 Rahmen und Rückhalteinstrumente (Wundspreizer,
Bookwalter-Rahmen, Finochietto-Spreizer, Balfour-
Sperrer),
4 Tunnelierungsinstrumente,
4 lange Grund- und Gefäßinstrumente.
kNähte
4 Resorbierbares Nahtmaterial für Ligaturen und
Wundverschluss,
4 nicht resorbierbares Nahtmaterial für definitive Um-
stechungsligaturen an Arterien,
4 Gefäßnähte (sind immer doppelt armiert, d. h. je eine
Nadel an den Fadenenden, monofil, nicht resorbier-
bar). Ausreichend viele verschiedene Fadenstärken
sind vorzuhalten (i. d. R. zwischen 8–0 und 3–0 USP).
Die Nadeln haben meist eine schneidende Trokarspit-
ze, damit sie besser durch verkalktes Gewebe gleiten.
4 PTFE-Nähte.
kZügel
4 Haltebänder, z. B. aus Mersilene, sind 3–4 mm breit
und dienen zum Anschlingen der Gefäße mit größe-
rem Durchmesser.
4 Flexible Silikonbänder in verschiedenen Stärken, sog.
Loops. Mit ganz feinen Loops (Ø 1 mm) können die
feinen Seitenäste gedoppelt angezügelt werden, um
äste abgeklemmt, könnten sie nachhaltig geschädigt
werden. Durch das Anzügeln reduziert sich die Klem-
menzahl im Anastomosengebiet, das Nähen wird er-
heblich vereinfacht. Die etwas kräftigeren Loops
 270 Kapitel 4 · Gefäßchirurgie

4.05 4.06 4.07 4.08

4.09 4.10 4.11 4.12 4.13 4.14 4.15

. Abb. 4.5 Einmalskalpell Fig. 11. (Fa. Braun) . Abb. 4.11 Cushing, Pinzette. (Fa. Martin)
. Abb. 4.6 Reynolds-Jameson, Gefäßschere. (Fa. Aesculap AG) . Abb. 4.12 Intimaspatel (Dissektor). (Fa. Martin)
. Abb. 4.7 Metzenbaum, feine Präpararierschere. (Fa. Aesculap AG) . Abb. 4.13 Vollmar, Ringstripper. (Fa. Martin)
. Abb. 4.8 Schere nach Potts-De Martel, 45°. (Fa. Aesculap AG) . Abb. 4.14 Ringstrippergriff. (Fa. Martin)
. Abb. 4.9 De Bakey, Gefäßdilatator (»Olive«). (Fa. Aesculap AG) . Abb. 4.15 Adson, Saugrohr. (Fa. Martin)
. Abb. 4.10 De Bakey, atraumatische Pinzette. (Fa. Martin)
4.1 · Grundlagen
271 4

4.17 4.18

4.16

4.19 4.20 4.21

. Abb. 4.16 Intimaschere. (Fa. Martin) . Abb. 4.19 Schultersperrer mit gerundeten Branchen. (Fa. Link)
. Abb. 4.17 Entenschnabelzange. (Fa. Martin) . Abb. 4.20 Gemini, Präparier- und Ligaturklemme. (Fa. Martin)
. Abb. 4.18 Gelpi-Loktite, Wundsperrer. (Fa. Martin) . Abb. 4.21 Rumel, Präparier- und Ligaturklemme. (Fa. Martin)
 272 Kapitel 4 · Gefäßchirurgie

4.22 4.23 4.24 4.25

4.26 4.27

. Abb. 4.22 Clipapplikatorzange. (Fa. Pilling Weck)

. Abb. 4.23 Ryder-Vascular, Nadelhalter. (Fa. Martin)
. Abb. 4.24 Crile-Wood, Nadelhalter. (Fa. Martin)
4.28
. Abb. 4.25 Tunnelator
. Abb. 4.26 Balfour, Bauchdeckenhalter. (Fa. Aesculap AG)
. Abb. 4.27 Finocchietto, Rippensperrer. (Fa. Aesculap AG)
. Abb. 4.28 Bookwalter-Rahmensystem: Rahmen und ver-
schiedene Valven. (Fa. Codmann)
4.1 · Grundlagen
273 4

4.29 4.30 4.31

4.32 4.33 4.34 4.35

. Abb. 4.29 Bookwalter-Rahmensystem: Fixiersystem.

(Fa. Codmann)
. Abb. 4.30 Atraumatische De Bakey-Zahnung.
(Fa. Aesculap AG)
. Abb. 4.31 Atraumatische Cooley-Zahnung. (Fa. Aesculap AG)
. Abb. 4.32 De Bakey-Satinsky, atraumatische Gefäßklemme.
(Fa. Aesculap AG)
. Abb. 4.33 Morris, Gefäßklemme. (Fa. Aesculap AG)
. Abb. 4.34 De Bakey, atraumatische Gefäßklemme. (Fa. Martin)
. Abb. 4.35 Cooley, atraumatische Gefäßklemme. (Fa. Martin)
. Abb. 4.36 Cooley, atraumatische Gefäßklemme. (Fa. Martin)
4.36
 274 Kapitel 4 · Gefäßchirurgie

4.37 4.38

4.39

4.41

4.40

. Abb. 4.37 Atraumatische Bulldog-Klemme gerade. (Fa. Martin) . Abb. 4.40 Aorta-Aneurysmaklemme. (Fa. Martin)
. Abb. 4.38 Atraumatische Bulldog-Klemme gekrümmt. (Fa. Martin) . Abb. 4.41 Leland-Jones Peripherieklemme. (Fa. Martin)
. Abb. 4.39 De Bakey, Gefäß- und Ligaturklemme. (Fa. Martin)
4.1 · Grundlagen
b 4 Lokalanästhetikum bei entsprechender Anästhe-
a
c gewonnen:
. Abb. 4.42 a Javid-Klemme (Klemme zur Shuntfixierung). b Auf-
sicht auf den Arbeitsteil. c Javid-Klemme in situ
(Ø 2 mm) dienen dem Anschlingen von Nerven und/
oder Gefäßen kleineren Kalibers. Es gibt auch 3-mm-
Loops, die evtl. die Haltebänder ersetzen können.
4 Silikonschlauch (ID 2 mm) zum Beziehen von Klem-
menbranchen oder zum Anschlingen sehr großer Ge-
fäße.
4 Kräftiger, großlumiger Hartgummischlauch (ID
4 mm), der als Tourniquet auf ein Halteband aufgezo-
gen werden kann. In einem eröffneten Gefäß kann so
ein Gegenstand (Spülkanüle, Schleuse, Carotis-Shunt
etc.) ohne Blutverlust fixiert werden.
kMedikamente
4 Heparin: Immer am Instrumentiertisch vorhanden
für die intraoperative Antikoagulation. Gemischt
werden 5000 IE auf 100 ml NaCl 0,9% oder Ringer-
Lösung.
4 Orgaran bzw. Agatra: Ersatzmedikamente für Hepa-
rin bei einer sog. HIT (Heparin-induzierte Thrombo-
penie Typ II).
275 4
4 Kontrastmittel: Jodhaltige Lösung (z. B. Imeron, Visi-
paque), die in verschiedenen Konzentrationen im
Handel ist. Menge und Konzentration ist der Belast-
barkeit des Patienten anzupassen, die sich nach Nie-
renfunktion, Kreatininwert und evtl. Allergien des
Patienten richtet. Oft ist verdünntes Kontrastmittel
ausreichend.
4 Fibrinolytikum, z. B. Actilyse, Urokinase, Streptoki-
nase: bei Bedarf.
4 Prostavasin: Stellt Arterien weit, indem es den peri-
pheren Wandwiderstand vermindert.
sieform, z. B. Xylonest, Scandicain o. ä.
! Alle Medikamente brauchen am Instrumentier-
tisch einen hausüblichen Markierungscode, damit
es beim Anreichen keinerlei Verwechslungen gibt.
4.1.4 Implantate
In der Gefäßchirurgie kommen die verschiedensten Im-
plantate zum Einsatz; als Flicken (Patch) für eine Erwei-
terungsplastik, als Brücke (Interponat) zwischen zwei
Gefäßenden, als Ersatz eines aneurysmatischen Gefäßes
oder als Umgehung (Bypass) für verschlossene Gefäße.
Diese Implantate werden aus verschiedenen Materialien
4 Autologes Material: Körpereigene Hautvenen, als In-
terponat oder als peripherer Bypass bei AVK oder bei
Verletzungen.
5 Vorteile: Gute Einheilung, keine Abstoßungsreakti-
on, niedriges Infektrisiko, längere Durchgängigkeit
im Vergleich zu Kunststoffen.
5 Nachteile: Nicht immer in ausreichender Menge
und ausreichendem Kaliber vorhanden, Verlänge-
rung der OP-Zeiten und Vergrößerung des Zu-
gangs-Traumas.
4 Homologes Material: Venentransplantat eines ande-
ren Menschen (Organspendervene, Homograft).
5 Vorteile: Ähnliche Eigenschaften wie autologe Vene,
geringe Abstoßungsreaktionen, wenn AB0-kompa-
tibel.
5 Nachteile: Kostspielig, eine Zeitverzögerung muss
akzeptiert werden, unsichere Langzeitergebnisse.
4 Heterologes Material: Rinder- oder Schweineperikard
als Patch oder bovines (Rinder-) Kollagen als Be-
schichtung von Kunststoffprothesen.
5 Vorteil: In ausreichender Menge vorhanden.
5 Nachteile: Umstritten wegen BSE-Gefahr, Absto-
ßungsreaktionen sind möglich.
4 Alloplastisches Material: Industriell gefertigte Im-
plantate aus verschiedenen künstlichen Werkstoffen.
 276 Kapitel 4 · Gefäßchirurgie
5 Vorteile: Immer in ausreichender Menge und Kali-
bern vorhanden, spezielle Anforderungen können
erfüllt werden (Medikamentenanbindung, Spezial-
material, spezieller Zuschnitt).
5 Nachteile: Künstliche Prothesen können Einheilungs-
störungen hervorrufen (Perigraftreaktion). Der Kör-
per bildet im Lumen einer Kunststoffprothese neue
Epithelzellen, die sog. Neointima, die das Lumen ein-
4 engen kann. Die Offenheitsrate der Prothesenbypasses
ist nicht so hoch wie die der Venenbypasses, das Infek-
tionsrisiko ist höher als bei biologischem Material.
4.1.5 Gefäßprothesen
Polyesterprothesen
Polyesterprothesen gibt es ab Kaliber 4 mm für die Visze-
ralgefäße bis ca. 30 mm (für die thorakale Aorta).
In der Becken- und Beinetage sind Durchmesser von
6–8 mm gebräuchlich.
Im Wesentlichen haben sich zwei Formen durchgesetzt,
die gewebte und die geköperte (kettengewirkt) Prothese. Bei
der gewebten Form wird der Polyester mit mehreren Fäden
in mehreren Schichten zu einer besonders engen Webstruk-
tur verarbeitet. Geköperte Prothesen hingegen werden mit
vielen Fäden (entsprechend der Anzahl der Maschen, die
die Wirkware am Ende haben soll) und mindestens ebenso
vielen Nadeln hergestellt. Beim Kettenwirken laufen die Fä-
den vertikal, werden von den Nadeln ergriffen und durch
die vorhergehende Maschenreihe gezogen. Damit sich eine
Fläche ergibt, greifen die Nadeln nicht nur denselben Faden,
sondern abwechselnd auch benachbarte Fäden. Die Ma-
schen laufen nicht gerade, sondern leicht schräg.
Beide Prothesen sind elastisch, aber stabil, um in ihrer
Form zu bleiben. Gewebte Prothesen fransen aufgrund ih-
rer Struktur nach dem Abschneiden leichter aus, aber sie
sind kostengünstiger als geköperte Prothesen.
Beide Prothesen sind sowohl unbeschichtet als auch mit
Kollagen beschichtet erhältlich. Unbeschichtete Prothesen
dichten nicht so schnell ab und werden durch körpereigenes
Fibrin abgedichtet (Clotting). Das kann vor der Implantati-
on erfolgen (= Preclotting, günstig bei längeren Prothesen)
oder bei kürzeren Prothesen nach der ersten Anastomose.
Beschichtete Prothesen sind primär dicht, d. h. es dringt
kein Blut durch die Maschen der Prothese. Das ist besonders
wichtig bei Patienten mit niedrigem Hämoglobin und
schlechtem Allgemeinzustand, damit der Blutverlust verrin-
gert und die Operationszeit verkürzt werden kann.
Geköperter Polyester wird auch als Patch angeboten.
An beschichtete Prothesen können durch Eintauchen
Medikamente angebunden werden. Das Medikament (z. B.
ein Antibiotikum) bindet sich an das Kollagen und wird mit
dessen Abbau freigesetzt.
Polyesterprothesen gibt es auch mit einer Silberacetat-
beschichtung oder -durchwirkung, die bakterizid wirkt.
Diese Prothese kann im Einzelfall bei vorhandenen In-
fekten zum Einsatz kommen, in der Regel wird sie verwen-
det, wenn eine Infektionsprophylaxe gewünscht ist (z. B.
Re-Operation, nicht sicher auszuschließende Kontamina-
tion, Präparation am Darm). Reste dieser Prothese können
nicht resterilisiert werden.
Teflonprothesen
Prothesen aus Polytetrafluorethylen (PTFE, Teflon) haben
im Gegensatz zu den Polyesterprothesen keine Maschen,
sondern eine glatte Oberfläche. Jeder Stich in die Prothese
bedeutet ein ausgestanztes Loch. Stichkanalblutungen
sind daher ein Nachteil dieser Prothesen. Verschiedene
Ummantelungstechniken wirken diesem Problem entge-
gen. Auch diese Prothesen gibt es in allen Kalibern, sie
werden aber vorzugsweise als periphere Bypasses einge-
setzt. Heparinisierte PTFE-Prothesen sind im Handel, die
einem Frühverschluss durch eine kontinuierliche Abgabe
von Heparin über einen definierten Zeitraum vorbeugen
sollen.
Alle Prothesen sind in verschiedenen Kalibern mit ei-
ner Ringverstärkung erhältlich. Diese bewirkt, dass die
Prothese bei gelenkübergreifenden Bypasses und bei ex-
traanatomischem Durchzug an Knochenvorsprüngen
nicht abknickt. Außerdem gibt es noch ringverstärkten Er-
satz für die V. cava, weil die Prothese sonst durch den ge-
ringen Innendruck kollabieren würde.
Resterilisation von Gefäßprothesen
Vom technischen Aspekt her kann jede Prothese resterili-
siert werden. Die Herstellerangaben hierzu sind jedoch
nicht eindeutig. Gemäß MPG (Medizin Produkte Gesetz)
darf kein Artikel resterilisiert werden, der mit einer durch-
gestrichenen »2« gekennzeichnet ist.
! Grundvoraussetzung für das Resterilisieren von
Gefäßprothesen ist, dass sie nicht kontaminiert
sind. Daher darf eine zu resterilisierende Prothe-
se nur mit sauberen Pinzetten angefasst und mit
einer sauberen Schere abgeschnitten werden.
Danach muss sie sofort in die Verpackung zurück
und diese verschlossen werden. Niemals dürfen
die Prothesen in ihrem Originalkarton resterili-
siert werden, da dieser nicht durchgängig für
Dampf ist. Beim Verpacken der Prothese in eine
Sterilisationsfolie müssen saubere, puderfreie
Handschuhe getragen werden. Auf der Folie ist
zu dokumentieren, wie oft der Prothesenab-
schnitt resterilisiert wurde. Laut Herstelleranga-
ben sind Polyesterprothesen 3-mal, PTFE-Prothe-
sen 3- bis 5-mal resterilisierbar.
4.3 · Lagerungen und Abdeckungen
a b
. Abb. 4.43a, b Varianten der direkten Arterienanastomose: a kon-
gruente Lumina, b diskrepante Lumina. (Nach Luther 2007)
Beschichtete Prothesen können zwar resterilisiert werden,
die Beschichtung ist dann aber unwirksam.
4.1.6 Anastomosentechniken
Anastomosen an Gefäßen können unterschiedlich ausge-
führt werden: End-zu-Seit-, End-zu-End- und Seit-zu-
Seit-Anastomosen. Die Nahttechnik ist überwiegend über-
wendlich (. Abb. 4.43) fortlaufend, wobei die Knoten im-
mer außen liegen! Zunächst wird mit einem doppelt ar-
mierten Faden (2 Nadeln) ein Ausgangspunkt (Knoten) an
der Hinterwand geschaffen, von dem aus man sich zur
Vorderwand arbeitet. Bei langstreckigen oder anatomisch
schwer zugänglichen Anastomosen wird eine weitere Ge-
fäßnaht angelegt, sodass insgesamt 4 Knoten vorliegen, die
sich gleichmäßig verteilen. Damit wird dem Tabakbeutel-
effekt, der bei fortlaufenden Nähten entstehen kann, ent-
gegengewirkt.
Der eine oder die drei freien Fäden während einer
Anastomose werden mit einem bezogenen Klemmchen
angeklemmt und straff gehalten. So stören sie nicht beim
weiteren Nähen. Die Klemmchen müssen bei Verwendung
eines monofilen Fadens mit einem Silikonschlauch bezo-
gen sein, um keine Sollbruchstelle in den Faden zu drü-
cken. Alle Wandschichten werden durchstochen. Vor der
Anastomosenanlage wird sichergestellt, dass durch die
Ausschälung des Kalks an der Intima keine Stufe entgegen
dem Blutstrom entstanden ist, die eine Dissektion verursa-
chen würde. Stufen entgegen dem Blutstrom werden mit
einer Gefäßnaht fixiert.
4.2 Zugänge
4 Karotisgabel, A. subclavia: Längsschnitt am Vorder-
rand des M. sternocleidomastoideus, erweiterbar hin-
ter dem Ohr, Ohrläppchen hochkleben.
4 A. subclavia, A. carotis: supraklavikulär, erweiterbar
nach proximal wie oben, nach distal zum Sternum.
277 4
4 A. subclavia, A. axillaris: infraklavikulärer Quer-
schnitt.
4 Aortenbogen, Aorta ascendens, Truncus brachioce-
phalicus, A. pulmonalis (Hauptstamm): mediane
Sternotomie (7 Kap. 6) mit oszillierender Säge, Ster-
numsäge oder Sternummeißel.
4 Aorta descendens: anteroposteriore Thorakotomie im
4. Interkostalraum links, in Rechtsseitenlagerung.
4 Thorakoabdominale Aorta: thorakoabdominaler Zu-
gang durch mediane abdominale Längsinzision, über
dem linken Rippenbogen zwischen dem 4.–6. ICR
(Interkostalraum).
4 A. brachialis: S-förmige Inzision in der Ellenbeuge.
4 Aorta abdominalis, Aa. iliacae communes, Aa. re-
nales, Viszeralarterien: mediane Laparotomie (Zu-
gangswege 7 Kap. 2) mit Linksumschneidung des Na-
bels oder quer ausgeführte Oberbauchlaparotomie.
Dieser Zugang ist etwas zeitaufwändiger, zieht aber
weniger Narbenbrüche nach sich als andere Laparoto-
miezugänge und wird deshalb bei adipösen Patienten
bevorzugt.
4 A. iliaca externa (z. B. Cross-over-Bypass mit A.-ilia-
ca-Anschluss, Stentprothesenimplantation): kleine In-
zision oberhalb des Leistenbandes und parallel dazu.
4 Aorta abdominalis, A. iliaca, lumbale Sympathekto-
mie: extraperitonealer Zugang in Rückenlage mit auf-
geklapptem OP-Tisch. Von der 12. Rippe schräg zur
Rektusmuskulatur. Wechselschnitt oder Durchtren-
nung der Muskulatur im Schnittverlauf.
4 Thorakale Symphatektomie: Thorakoskopie in Links-
seitenlage (. Abb. 4.45), Trokare werden platziert im
2., 3. und 5. ICR.
4 A. femoralis, A. profunda femoris: laterale Längsinzi-
sion unterhalb des Leistenbandes. Durch die laterale
Inzision sollen die Lymphknoten geschont werden.
4 A. poplitea: Inzisionen im medialen Kniebereich ent-
weder oberhalb des Kniegelenks (Pop.-I-Segment)
oder unterhalb (Pop.-III-Segment), dann medial am
Unterschenkel, dorsal der Tibiakante verlaufend,
A. tibialis posterior: wie Pop.-III mit Erweiterungs-
möglichkeit nach distal.
4 A. tibialis anterior, A. fibularis: laterale Inzision am
Unterschenkel, ggf. Entfernung eines Fibulasegments.
4 A. dorsalis pedis: mediane Inzision auf dem Fußrücken.
4.3 Lagerungen und Abdeckungen
Die meisten neuen OP-Tische sind Multitalente. Wie bei
den alten Durchleuchtungstischen kann die Position verän-
dert werden, und sie sind an den meisten Stellen röntgen-
durchlässig, sodass ein normaler gerader Tisch auch immer
ein Durchleuchtungstisch ist. Deshalb ist dieser Begriff aus
 278 Kapitel 4 · Gefäßchirurgie

den Erläuterungen gestrichen. Bei älteren OP-Tischen muss

bei angegebener Angiographie an den Extremitäten und
Abdomen ein Durchleuchtungstisch verwendet werden.

4.3.1 Eingriffe an den supraaortalen

Gefäßen

4 4 Rückenlage.
4 Ipsilateralen Arm anlagern.
4 Kontralateralen Arm auslagern.
4 OP-Tischeinstellungen wie folgt:
. Abb. 4.44 Lagerung für eine Karotisdesobliteration
5 Oberkörper ca. 45° hochstellen,
5 Kopfteil ca. 30° abkippen (der Kopf darf nicht
»schweben«),
5 den ganzen Tisch kopftief kippen, sodass der Ober-
körper annähernd gerade liegt.
4 Kopf auf einem speziellen Vakuumkissen oder einem
Kopfring lagern und zur kontralateralen Seite drehen,
etwas reklinieren, das Kissen anmodellieren und Va-
kuum herstellen oder Kopf auf einem Kopfring lagern
wie oben und mit z. B. festem Pflaster am OP-Tisch
fixieren (. Abb. 4.44).

Bei einer Debranching-Operation des Aortenbogens liegt

der Kopf auf einem Kopfring und darf keinesfalls fixiert wer-
den, da er intraoperativ gedreht werden muss (s. unten).
! Vor Beginn der Lagerung ist sicherzustellen, dass
der Hals des Patienten exakt im »Knick« des Kopf-
teils vom OP-Tisch liegt, sonst kann dieses nicht
gut abgeklappt werden. Unter Hals und Kopf
dürfen keine Kabel liegen, da diese bei einer in-
traoperativen Angiographie stören würden.
4 Neutrale Elektrode nach Standard.
4 Narkosebügel ganz oben am Tisch an der kontralate-
ralen Seite anbringen und ca. 30° nach hinten kippen.
4 Das Ohr an der OP-Seite mit Pflasterstreifen hochkle-
ben, Haare aus dem OP-Gebiet entfernen.
4 Den Zugang zum Sternum mit vorbereiten (Rasur,
Desinfektion).
4 Feuchtigkeitsschutz an Hals und Axilla.
4 Bei der Abdeckung ist darauf zu achten, dass der An-
satz des Ohrläppchens und das Jugulum nach dem
Abdecken gut erkennbar sind. Sie dienen als Land-
marke für den Hautschnitt.
4.3.2 Eingriffe am Thorax
4 Stabile Seitenlage nach Standard mit Vakuummatte
oder Seitenstützen (. Abb. 4.45)
4 OP-Tischeinstellungen wie folgt:
. Abb. 4.45 Stabile Seitenlage mit Vakuummatte. (Nach Krettek u.
Aschemann 2005)
5 Oberkörper 30° absenken,
5 Beine 30° absenken,
5 OP-Tisch »kopftief« abkippen, sodass die Beine
wieder horizontal sind,
5 das Kopfteil hochklappen, dass der Kopf des Pati-
enten wieder gerade liegt.
4 Vakuummatte anmodellieren und Vakuum herstellen.
! Den Patienten während des gesamten Lage-
rungsvorgangs mit mindestens zwei Personen
auf jeder Seite des OP-Tisches sichern, bis die
Matte das vollständige Vakuum erreicht hat!
4 Neutrale Elektrode nach Standard auf den ipsilate-
ralen Oberschenkel des Patienten kleben.
4 Polstern der vorstehenden Knochenpunkte an den
Beinen (Knie, Knöchel, Hüfte).
4 Narkosebügel bei Thorakotomien an der ipsilateralen
Seite anbringen, bei Thorakoskopien ist er unnötig.
4 Der ipsilaterale Arm wird im 90°-Winkel oder auf ei-
ner Göbel-Stütze gelagert.
4 Nach der Abdeckung müssen die Mamillen, die Hüf-
te, die Wirbelsäule und die Axilla als Orientierungs-
punkte zu sehen sein.
4.3 · Lagerungen und Abdeckungen
279 4
4.3.3 Eingriffe an der Bauchaorta
und den Beckengefäßen
Eingriffe an der A. iliaca
4 Rückenlage nach Standard.
4 Neutrale Elektrode nach Standard.
4 Ipsilateralen Arm auslagern.
4 Kontralateralen Arm anlagern.
4 OP-Tischeinstellungen wie folgt:
5 Oberkörper 10° absenken,
5 Beine 10° absenken,
5 OP-Tisch »kopftief« abkippen, sodass die Beine
wieder horizontal sind,
5 das Kopfteil hochklappen, sodass der Kopf des Pati-
. Abb. 4.46 Rückenlagerung auf einem Carbontisch. (Nach Krettek
enten wieder gerade liegt. u. Aschemann 2005)
4 4-Tuch-Abdeckung, Abdecken des Schambereichs,
damit die Leisten frei sind. Nach proximal bis zu den
Mamillen nicht abdecken, damit ein evtl. nötiges Um-
steigen auf eine transabdominale OP möglich ist.
! Die Gradeinteilungen dienen nur als Richtwert!

Endovaskuläre Operationen
4 Carbontisch (. Abb. 4.46) oder Durchleuchtungs-
tisch.
4 Rückenlage nach Standard.
4 Die Arme werden an- oder ausgelagert. Bei einer tho-
rakalen Stentprothese muss der Patient auf einer Va-
kuummatte gelagert werden, damit eine Kippung des
Tisches gefahrlos durchgeführt werden kann.
4 Beine des Patienten nicht mit einem Gurt fixieren, da
dieser die Positionsveränderung des Tisches behin-
dern kann.
4 Neutrale Elektrode nach Standard.
4 Narkosebügel weit kopfwärts, um den C-Bogen nicht
zu behindern.
4 Gegebenenfalls ein Stentlineal unter dem Rücken des
Patienten rechtsseitig und parallel zur Wirbelsäule
platzieren.
4 Durch Drehen der Säule kann Platz geschaffen wer-
den, wenn der OP-Saal nicht groß genug ist.
4 4-Tuch-Abdeckung, Abdecken des Schambereichs,
damit die Leisten frei sind. Nach proximal muss das
Xiphoid frei sein.
Transabdominale Eingriffe
4 Rückenlage und OP-Tischeinstellungen wie für Ein-
griffe an der A. iliaca (dort; . Abb. 4.47).
4 Rochard-Bügel am obersten Ende des OP-Tisches an-
bringen und Narkosebügel direkt davor platzieren.
4 Gegebenenfalls Seitenschiene für den Bookwalter-Re-
traktor anbringen.
4 Neutrale Elektrode nach Standard fixieren.
. Abb. 4.47 Einstellung des OP-Tisches für Operationen an der Aor-
ta und der A. iliaca
4 4-Tuch-Abdeckung, Abdecken des Schambereichs,
damit die Leisten frei sind. Nach proximal muss das
Xiphoid frei sein.
Thorakoabdominale Eingriffe
4 Rückenlage und OP-Tischeinstellung s. Eingriffe an
der A. iliaca (. Abb. 4.47).
4 Der rechte Arm wird in Supinationsstellung und
rechtem Winkel im Ellenbogen, nach kranial zeigend
(»Hände hoch«) ausgelagert.
4 Der Patient liegt auf einer Vakuummatte.
4 Gepolsterten Narkosebügel anbringen und den linken
Arm in eine Göbel-Stütze legen.
4 Den Thorax linksseitig etwa 60° rotiert anheben und
mit der Vakuummatte unterstützen; die Hüften des Pa-
tienten bleiben gerade liegen (sog. »Schraubstellung«).
4 Vakuum erstellen.
4 Neutrale Elektrode nach Standard kleben.
4 4-Tuch-Abdeckung, Abdecken des Schambereichs,
damit die Leisten frei sind. Die seitliche Abdeckung
muss bei Bedarf verlängert werden. Das proximale
Quertuch wird so appliziert, dass die Axilla für eine
linksseitige Thorakotomie im 5. ICR frei bleibt.
 280 Kapitel 4 · Gefäßchirurgie

4.3.4 Eingriffe an den Extremitäten

Eingriffe an der A. femoralis (inkl. Bypasses),

Amputationen der unteren Extremität
4 Rückenlage nach Standard.
4 Neutrale Elektrode nach Standard.
4 Ipsilateralen Arm auslagern.
4 Kontralateralen Arm anlagern.
4 4 4-Tuch-Abdeckung, Abdecken des Schambereichs,
damit die Leisten frei sind. Den Bereich der A. iliaca
zugängig halten.
4 Bypasses/Embolektomien etc. werden einseitig mit ei-
ner Abdeckung, bei der ein Bein frei bleibt, abge-
deckt.
4 Amputationen werden mit einem Lochtuch abge-
deckt, denn die Leiste kann abgedeckt sein.

Tiefe Bein-Becken-Venenthrombose
. Abb. 4.48 Rückenlagerung mit Armtisch. (Nach Krettek u. Asche-
4 Rückenlage nach Standard. mann 2005)
4 Anti-Trendelenburg-Lagerung (7 Kap. 2, Lagerung):
5 Oberkörper ca. 40° anheben,
5 Beine ca. 10° absenken,
5 Kopfteil etwas absenken,
5 Neutrale Elektrode nach Standard.
4 4-Tuch-Abdeckung, das Fußtuch liegt unter beiden
Beinen. Abdecken des Schambereichs. Seitentücher
ab Hüfte unter die Beine kleben. Nach proximal ist
das Sternum frei für eine notfallmäßige Sternotomie
bei Lungenembolie, wenn eine Lysetherapie erfolglos
blieb.

Eingriffe am Arm (Embolektomie, AV-Shunt)

Siehe auch 7 Kap. 5.
4 Rückenlage nach Standard (. Abb. 4.48).
4 Ipsilateralen Arm auf einem Armtisch auslagern.
4 Kontralateralen Arm auslagern.
4 Den Oberkörper des Patienten so weit an die ipsilate-
rale Tischkante ziehen, dass die Axilla mit ihr ab-
schließt.
4 Neutrale Elektrode nach Standard.
4 Narkosebügel frontal am OP-Tisch anbringen und 90°
zum Armtisch ausrichten.
. Abb. 4.49 Bauchlagerung. (Nach Krettek u. Aschemann 2005)
Eingriffe an der V. saphena parva
4 Bauchlage (. Abb. 4.49).
4 Beide Arme auf einen Armausleger im rechten Win-
kel nach kranial.
4 Gelkissen für das Gesicht.
4 Die Abdeckung mit einem Lochtuch.

4.4 Erkrankungen des arteriellen Systems

Amputationen der oberen Extremität
4 Rückenlage, Oberkörper leicht erhöht (OP-Team
steht) oder
4 Rückenlage, den betroffenen Arm auf einem Arm-
tisch auslagern (OP Team sitzt).
4 Die Beine nicht absenken.
4 Narkosebügel frontal am OP-Tisch anbringen und 90°
zum Arm ausrichten.
4 Abdeckung mit einem Lochtuch.
4.4.1 Stenosierende Erkrankungen
(arterielle Verschlusskrankheit)
Das Lumen der betroffenen Arterien hat sich so entschei-
dend verengt, dass es zu Sauerstoffmangel mit dessen Fol-
gen kommt, begleitet von Ausfallerscheinungen in den
Versorgungsgebieten. Bevorzugte Lokalisationen der Arte-
riosklerose sind Gefäßgabelungen. Gefäße jedweden Kali-
4.4 · Erkrankungen des arteriellen Systems
bers können betroffen sein, das Verteilungsmuster der
Gefäßverkalkungen ist dabei sehr variantenreich. An den
Beinen sind die Femoralisgabel und die A. femoralis su-
perficialis (AFS) am häufigsten betroffen.
Symptome
4 In den Beinen:
5 pAVK (periphere arterielle Verschlusskrankheit):
Belastungsschmerzen, Ruheschmerzen, Gefühls-
störungen (Hypästhesie, Anästhesie), motorische
Ausfälle (Parese, Plegie) und Gewebedefekte (Ulze-
rationen, Nekrosen). Nach dem Schweregrad der
Symptome wird die pAVK in verschiedene Stadien
eingeteilt. Die häufigste Klassifikation ist die nach
Fontaine (. Tab. 4.1) und bezieht sich auf die Geh-
strecke, die ohne Schmerzen bewältigt werden
kann.
4 Im ZNS:
5 TIA (transitorische ischämische Attacke, z. B. vorü-
bergehende Blindheit): Die Symptome der TIA glei-
chen denen eines Schlaganfalls. Besonders typisch
sind die halbseitige Lähmung von Arm und/oder
Bein (Hemiplegie oder Hemiparese), Sprachstörun-
gen (Dysphasie) und Sehstörungen (Amaurosis fu-
gax). Bei einer TIA bilden sich die Leitsymptome
jedoch innerhalb von 24 h vollständig zurück.
5 PRIND (prolongiertes reversibles ischämisches
neurologisches Defizit): Hier dauern die Ausfaller-
scheinungen länger als 24 h an, bilden sich aber im
weiteren Verlauf vollständig zurück.
5 Insult (Schlaganfall): Vollbild eines Schlaganfalls
mit persistierenden neurologischen Defiziten.
4 Am Herzen:
5 Koronare Herzkrankheit (KHK).
5 Angina pectoris (Engegefühl im Brustraum, wird
als lebensbedrohlich wahrgenommen).
5 Herzinfarkt.
Die AVK ist eine systemische Erkrankung mit Durchblu-
tungsstörungen in vielen unterschiedlichen Organsyste-
men. Dies ist in der Therapieplanung zu berücksichtigen.
Operationstechniken
Desobliteration
4 Obliteration (oblitere = lat. verstopfen) meint hier ein
durch Thromben und/oder Kalkablagerung ver-
schlossenes Gefäß.
4 Desobliteration bedeutet, ein verstopftes Gefäß wie-
der durchgängig zu machen; im Speziellen meint es
die Entfernung von Kalkablagerungen, entweder di-
rekt vor Ort als TEA (s. unten) oder als retrograde
(dem Blutfluss entgegen) Desobliteration mit einem
Ringstripper (. Abb. 4.50).
281 4
. Tab. 4.1 Klassifikation nach Fontaine
Stadium Kennzeichen
I Keine Einschränkung der Gehstrecke
IIa Schmerzfreie Gehstrecke länger als 200 m
IIb Schmerzfreie Gehstrecke kürzer als 200 m
III Schmerzen in Ruhe, vor allem nachts in horizon-
taler Lage in Zehen, Ferse und Fußsohle
IV Absterben von Gewebe, Ausbildung von Ne-
krosen (abgestorbenem Gewebe), offenen
Geschwüren (Ulzera) oder einer Gangrän;
das Absterben der Extremität mit drohender
Sepsis gilt als absolute Amputationsindikation
Bei der retrograden Desobliteration handelt es sich um
eine halboffene Desobliteration, die für längerstreckige
Stenosen angewandt wird. Hauptsächlich findet diese
Technik bei der A. iliaca externa Anwendung. Ausgehend
von der A. femoralis comm. wird der Verschlusszylinder
abgelöst und durchtrennt. Anschließend wird ein
Ringstripper in der Größe des Gefäßes über den Zylinder
gestülpt und im Gefäß retrograd geschoben. Wenn mög-
lich, sollte das obliterierte Gefäß vorher mit einem Füh-
rungsdraht (7 Abschn. 4.5) sondiert werden. Gefahren der
Desobliteration bestehen u. a. in der Gefäßdissektion und
Gefäßruptur. Diese werden dann endovaskulär oder offen
rekonstruiert.
! Während des Eingriffs besteht immer die Gefahr
einer Ruptur des Gefäßes. Der Patient muss bei
einer solchen OP immer so vorbereitet werden,
dass notfalls die Aorta abgeklemmt werden
kann.
Thrombendarteriektomie (TEA)
4 TEA (Thrombendarteriektomie bei kurzstreckigen
Stenosen): Ausschälen der lokalen Kalkablagerungen
und Naht des Gefäßes entweder mit direkter Naht
oder einer Erweiterungsplastik.
4 Durchführung meistens an der Gabel der A. carotis
und der A. femoralis, gelegentlich auch an der Aorta
oder der A. iliaca.
4 Nach Freipräparieren, Anschlingen und Abklemmen
der Gefäße erfolgt die Arteriotomie mit Stichskalpell
und Potts-Schere in ganzer Länge der Stenose.
4 Ablösen der Kalkablagerungen mit einem Dissektor,
Overholt und Pinzette (. Abb. 4.51).
4 Vollständiges Entfernen der Ablagerungen.
4 Naht der Arteriotomie nach Befund mit einer Patch-
plastik oder einer Direktnaht.
 282 Kapitel 4 · Gefäßchirurgie
a b
. Abb. 4.50 Retrograde TEA mit Ringstripper der linken A. iliaca ex-
terna (die Sondierung mit einem Führungsdraht bzw. Ballonkatheter
war hier nicht möglich). a Präoperative MR-Angiographie. b Einfä-
a
b schlussgefäßen. Das Spendergefäß wird zuerst genannt,
. Abb. 4.51a,b Intramurale Desobliteration. a Desobliteration mit
einem Dissektor (TEA), b Desobliterat der A. carotis
Interponat
4 Interponat (interponere = lat. dazwischensetzen): Ge-
fäßbrücke bestehend aus Prothese oder Vene.
4 Wenn bei einer Ausschälplastik die verbliebene Adven-
titia stellenweise stark ausgedünnt ist, wenn eine sehr
langstreckige Ausschälplastik notwendig wurde, oder
c
deln des präparierten arteriosklerotischen Verschlusszylinders in die
Öse des Ringstrippers. c Verschlusszylinder nach der Bergung. (Nach
Schmedt et al. 2007)
wenn ein langstreckiger Gefäßdefekt nach einer Verlet-
zung vorliegt, ist ein Interponat indiziert. In diesen Fäl-
len wird der betroffene Gefäßabschnitt entfernt und
durch ein Venensegment oder eine Prothese ersetzt. Das
Ersatzgefäß wird zwischen die beiden Enden gesetzt.
Bypass
4 Ein Bypass stellt eine Überbrückung eines verschlos-
senen Gefäßabschnittes dar. Oberhalb des verschlos-
senen Gefäßsegmentes wird die Spenderarterie Seit-
zu-End mit dem Bypass anastomosiert, unterhalb des
Verschlusses wird die Empfängerarterie End-zu-Seit
angeschlossen. Das verschlossene Gefäß wird also
nicht entfernt. Ziel ist die direkte Reperfusion der
nachgeschalteten Gefäßregion.
4 Je nach Lage und Befund wird entschieden, mit welchem
Material der Bypass ausgeführt wird (s. Implantate).
4 Der Name des Bypasses richtet sich nach den An-
das/die Empfängergefäß(e) an zweiter Stelle. Beispiele:
5 iliakofemoraler Bypass = Bypass von der A. iliaca
auf die A. femoralis,
5 axillobifemoraler Bypass = Bypass von der A. axil-
laris auf beide Aa. femorales (rechts und links).
Besonderheiten beim Venenbypass
Da die V. saphena magna Venenklappen hat, die den Blut-
fluss in nur eine Richtung zulassen, muss sie vor dem Ein-
satz als Bypass entsprechend vorbereitet werden.
4.4 · Erkrankungen des arteriellen Systems
. Abb. 4.52 Funktionsweise eines Venenklappenschneiders (Valvulotom)
. Abb. 4.53 Valvulotom (offen)
4 Reversed Bypass (Umkehrbypass): Die Vene wird nach
der Entnahme umgedreht; so sind die Klappen in
Flussrichtung offen.
4 In-situ-Bypass: Die Vene verbleibt in ihrem bindege-
webigen Bett, es wird nur distal und proximal je ein
ausreichendes Ende mobilisiert. Nach der proxima-
len Anastomose werden die Venenklappen mittels
eines Valvulotoms (. Abb. 4.52, . Abb. 4.53) zerstört.
Die Seitenäste der Vene müssen nach Bypassanlage
noch ligiert werden, um arteriovenöse Fisteln zu ver-
hindern.
4 Orthograder Bypass: In einigen Fällen ist die entnom-
mene Vene stark konisch konfiguriert, d. h. sie hat am
distalen Ende ein sehr kleines Kaliber, und ist am pro-
ximalen Ende deutlich weiter. Eine solche Vene würde
als Umkehrbypass eingesetzt technische Probleme so-
wohl an der oberen, als auch an der unteren Anasto-
mose bereiten. Daher wird solch eine Vene zunächst
mit dem weiten proximalen Ende an der Spenderarte-
rie angeschlossen. Anschließend werden die Venen-
klappen auch hier mit einem Valvulotom zerstört. Die
nun durchgängige Vene kann jetzt mit ihrem dünnen
distalen Ende an der Empfängerarterie anastomosiert
werden.
Dilatation
4 Intraluminale (= im Gefäßinnenraum) Aufdehnung
(= Dilatation) einer Stenose mit Hilfe eines Ballonka-
theters, evtl. mit Einlage einer lokalen inneren Gefäß-
stütze (Stent; 7 Abschn. 4.5).
283 4
4.4.2 Dilatative Erkrankungen
(Aneurysmen)
Unterschieden wird das echte Aneurysma (Aneurysma
verum) vom falschen Aneurysma (Aneurysma spurium).
Beim echten Aneurysma erweitert sich die gesamte kranke
Gefäßwand (7 Abschn. 4.1.2). Ein falsches Aneurysma ent-
steht durch eine Verletzung (z. B. durch Punktion) der Ge-
fäßwand. Das ausströmende Blut produziert ein pulsie-
rendes Hämatom (Bluterguss), an dessen Rand sich binnen
weniger Wochen eine bindegewebige Kapsel bildet. Die
Brisanz zentraler Aneurysmen (z. B. Aorta) liegt in ihrer
potenziellen Rupturgefahr. Diese steigt mit zunehmendem
Durchmesser des Aneurysmas, da sich der Druck auf die
Gefäßwand mit zunehmender Gefäßweite erhöht.
Aneurysmen der peripheren Gefäße bedrohen vor allem
durch thrombembolische Gefäßverschlüsse die Extremi-
täten. In der Regel sind Aneurysmen mit wandständigen
Thrombenmassen ausgefüllt. Diese Thrombenmassen kön-
nen z. B. beim Aneurysma in der Kniekehle durch Bewe-
gungen in die periphere Zirkulation abgeschwemmt wer-
den. Dies führt zu peripheren, zum Teil irreversiblen embo-
lischen Gefäßverschlüssen mit entsprechenden Folgen.
Formen des Aneurysmas
4 Aneurysma verum (echtes Aneurysma; . Abb. 4.54)
5 Alle Wandschichten sind betroffen.
5 Das Aneurysma entsteht durch AVK (siehe Patho-
physiologie)
4 Aneurysma dissecans (gespaltenes Aneurysma;
. Abb. 4.54)
5 Dissektion der Gefäßwand durch einen Intimaein-
riss mit Entstehung eines falschen Kanals.
5 Es ist meistens lokal begrenzt, kann sich aber nach
distal oder proximal fortsetzen und dann die Durch-
blutung lebenswichtiger Organe behindern.
5 Es kann thrombosieren und spontan verheilen oder
rupturieren.
4 Aneurysma spurium (falsches Aneurysma;
. Abb. 4.54).
 284 Kapitel 4 · Gefäßchirurgie
. Abb. 4.54 Verschiedene Aneurysmaarten: 1–3 Aneurysma verum;
bei zunehmender Ausbuchtung (2) werden die elastischen Elemente
der Media immer spärlicher, sodass schließlich (3) die Aneurysma-
5 Das Aneurysma bildet sich durch ein Hämatom
zwischen den Wandschichten (s. oben).
5 Es kann auch nach Anlage eines Bypasses oder eines
Patches entstehen (Nahtaneurysma).
Therapie
4 Offene Entfernung des Aneurysmas und Ersatz durch
eine Prothese (Interponat).
4 Endovaskuläre Ausschaltung des Aneurysmas durch
eine Stentprothese (7 Abschn. 4.6).
Bei der offenen Entfernung von Aneurysmen sind die
technischen Möglichkeiten begrenzt. So kann bei herz-
nahen Eingriffen eine Herz-Lungen-Maschine erforder-
lich sein. Dies findet i. d. R. in Spezialabteilungen statt
(7 Kap. 7). Bei der endovaskulären Therapie setzen sich die
sog. Hybridoperationen (7 Abschn. 4.6.11) durch. Sie er-
möglichen es, auch Patienten mit thorakoabdominalen
Aneurysmen endovaskulär zu therapieren. Die Anwen-
dung speziell angefertigter Stentprothesen mit Seitenab-
gängen bleibt Spezialzentren vorbehalten.
4.4.3 Akute Erkrankungen
Arterielle Thrombose
Eine arterielle Thrombose ist der Verschluss einer Arterie,
der durch Verklumpung (Thrombenbildung) von Throm-
bozyten an der geschädigten Gefäßwand entsteht. Diese
Schädigung kann degenerativ durch Arteriosklerose oder
traumatisch bedingt sein.
Klinisch imponiert der akute Gefäßverschluss in Ab-
hängigkeit vom betroffenen Gefäß – durch den Blutmangel
mit der folgenden Ischämie.
wand fast ausschließlich aus verdickter Intima und Aventitia besteht.
4 Aneurysma spurium (periarterielles Hämatom. 5 Aneurysma disse-
cans. (Nach Eder u. Gedeck 1990)
Symptome
4 Verringerung der schmerzfreien Gehstrecke.
4 Zunehmende Blässe und Kälte der Extremität ver-
bunden mit Schmerzen.
4 Kein tastbarer Puls in der Peripherie.
Therapie (chirurgisch)
4 Thrombektomie des betroffenen Areals mit einem Bal-
lonkatheter nach Fogarty (. Abb. 4.55, . Abb. 4.56).
4 Sanierung der Ursache.
4 Gegebenenfalls medikamentöse Lysetherapie (= Auf-
lösung von nicht entfernbaren Thromben, Verhinde-
rung deren Neubildung).
Embolie
Eine Embolie ist der Verschluss einer Arterie, der durch
einen Thrombus entsteht, der sich von seinem Entste-
hungsort gelöst hat und mit dem Blutfluss eingeschwemmt
wurde. Ursprungsort kann der linke Herzvorhof bei Herz-
rhythmusstörungen sein. Jedes Organ im Körper kann be-
troffen sein und eine schwere Krise für den Patienten be-
. Abb. 4.55 Fogarty-Katheter (4 F) mit gefülltem Ballon und kleinem
Gefäßthrombus nach Thrombektomie. (Nach Kopp et al. 2003)
4.5 · Intraluminale Dilatation
. Abb. 4.56 Operativer Zugangsweg zur Thrombembolektomie der A. femoralis communis, A profunda femoris und A. femoralis superficia-
lis. (Nach Kopp et al. 2003)
deuten, bis zur Bedrohung des Lebens. Besonders betrof-
fen sind das Gehirn, die Lunge, der Darm und die Extre-
mitäten.
Während die Lungenembolie zumeist von einem im
tiefen Venensystem entstandenen Thrombus verursacht
wird, ist die häufigste Ursache für die Entstehung arteriel-
ler Thromben eine Erkrankung des Herzens. Eine weitere
Ursache kann die Ausschwemmung von atheromatösen
Ablagerungen und Thromben aus arteriosklerotischen Ge-
fäßen sein.
Symptome
4 Akuter Schmerz durch Verschluss der Gefäße im be-
troffenen Areal.
4 Kälte, Blässe und fehlender Puls an der Extremität.
Therapie (chirurgisch)
4 Lokale Embolektomie (. Abb. 4.56), falls notwendig,
Anlage eines Bypasses.
4 Antikoagulation.
4.5 Intraluminale Dilatation
Die in den 1960er- und 70er-Jahren von den Radiologen
Dotter und Grüntzig entwickelte Methode der Rekanalisa-
285 4
tion verengter Gefäße mittels spezieller Katheter hat sich
seit den 90er-Jahren als minimalinvasives Verfahren auch
in der Gefäßchirurgie durchgesetzt. Hier wird diese Ver-
fahrensweise als »interventionell« bezeichnet und meint
damit die Wiederherstellung der Durchblutung nicht auf
konventionelle Weise mittels eines Bypasses oder einer
TEA, sondern z. B. durch Aufdehnen des verengten Ge-
fäßes (Dilatation). Ist die Gefäßeinengung nach der Dila-
tation noch nicht ausreichend, kann zusätzlich endovasku-
lär eine Gefäßstütze, ein sog. Stent, in das aufgedehnte
Gefäßsegment eingebracht werden.
jIndikationen
4 Risikopatienten, für die ein größerer Eingriff mit hö-
herem Blutverlust zu belastend wäre.
4 Kurzstreckige Stenosen an der A. iliaca, die noch
nicht zu sehr kalzifiziert sind.
4 Durch retrograde Desobliteration mittels Ringstrip-
per (. Abb. 4.50) entstandene Dissektionen oder ver-
bliebene Reststenosen an der Absetzungsstelle des
Verschlusszylinders.
4 Stenosen der Koronararterien (perkutane translumi-
nale koronare Angioplastie = PTCA).
4 Stenosen der Nierenarterien.
4 Stenosen an den unteren Extremitäten.
4 Stenosen der A. carotis
 286 Kapitel 4 · Gefäßchirurgie

jKontraindikationen jVorgehensweisen
Relative Kontraindikationen ergeben sich aus der Plaque- 4 Perkutane transluminale Angioplastie (PTA) als Sin-
morphologie (weicher plaquefreier Thrombus → Embolie- guläreingriff. Dieses Verfahren wird häufig in der Ra-
gefahr). diologie angewendet.
4 Exzentrische zirkuläre stark verkalkte Stenose → Rup- 4 Intraoperative transluminale Angioplastie (I(O)TA)
turgefahr. als Singulär- oder als Kombinationseingriff z. B. bei
4 Vollkommen kalzifizierter Gefäßverschluss. der peripheren Bypasschirurgie, um den Zufluss in
den Bypass zu verbessern.
4
4.5.1 Grundausstattung

Neben dem Grund- und Gefäßinstrumentarium (7 Ab-

schn. 4.1.3 und 7 Kap. 1) werden die im Folgenden be-
schriebenen Materialien benötigt.

Dilatationskatheter
Bei einem Dilatationskatheter (. Abb. 4.57) handelt es sich
um einen doppellumigen Katheter. Das zentrale Lumen
durchzieht den Katheter in seiner gesamten Länge und er-
möglicht das Verabreichen von Kontrastmittel, Spülflüs-
sigkeit oder Medikamenten wie Actilyse oder Heparin.
Vornehmlich dient es jedoch der Platzierung des Katheters
im Gefäß über einen Führungsdraht.
Das zweite Lumen endet in einem Spezialballon, der
aus einem nicht dehnbaren Polymer hergestellt wurde.
Wird der Ballon aufgefüllt, übt er eine Radialkraft auf das
Gefäß aus.
Die verschiedenen Katheterausführungen unterschei-
den sich nach Ballondurchmesser und -längen. Kleinere
Kaliber haben schmalere Schäfte, benötigen dünnere Füh-
rungsdrähte und kleinere Schleusendurchmesser. Größere
Kaliber hingegen brauchen vor allem größere Schleusen-
durchmesser. Hierauf ist bei der Auswahl unbedingt zu
achten.

a b

. Abb. 4.57 a, b Dilatationskatheter. a Schematische Darstellung. b Foto. (Fa. Cordis Johnson & Johnson Endovascular)
4.5 · Intraluminale Dilatation
287 4
Der an beiden Enden konisch zulaufende Ballon weist
am Anfang und am Ende der maximalen Aufdehnung je
einen röntgenundurchlässigen Marker auf. Damit er bei
der Röntgendurchleuchtung erkannt werden kann, wird er
mit Kontrastmittel (in einer 1:2-Verdünnung) gefüllt.

Führungsdraht
Führungsdrähte gibt es in vielen verschiedenen Ausfüh-
rungen, die sich je nach Anwendungsgebieten unterschei-
den. Für die erste Sondierung des Gefäßes wird ein hydro-
philer (»wasserliebender«), weicher Draht benötigt. Er
gleitet besonders in feuchtem Milieu gut. Außerdem haben
alle Drähte eine weiche Spitze, um eine Perforation der
Wandschichten des Gefäßes beim Vorschieben zu vermei-
den. Für die Platzierung von Dilatationskathetern ist ein
hydrophiler Draht ausreichend, für das Vorschieben endo-
vaskulärer Prothesen sind steifere Drähte erforderlich, die
eine stabile Schienung bieten können.

Einführungsschleuse (mit Punktionsset)

Eine Schleuse (. Abb. 4.58) ist eine Kunststoffkanüle mit
einem hämostatischen Ventil, d. h. es kann kein Blut aus
ihr entweichen. In die Kanüle ist ein konisch zulaufender
Dilatator eingeschoben, der auch über einen Zentralkanal
verfügt. Dies ermöglicht das Einbringen der Kanüle in Sel-
dinger-Technik (d. h. das Gefäß wird mit einer Hohlnadel
punktiert, in die Nadel wird ein Draht eingeführt, die Na-
del wird entfernt und über den Draht wird die Schleuse in
das Gefäß geschoben. Anschließend werden der Draht und
der Dilatator entfernt und die Schleuse liegt funktionsbe-
reit an korrekter Stelle). Des Weiteren verfügt sie über ei-
nen seitlichen Zugang mit Luer-Anschluss und Dreiwege-
hahn, über den Medikamente, wie Kontrastmittel oder
Heparin, eingebracht werden können. Um später mit
Drähten und Kathetern das hämostatische Ventil überwin-
den zu können, werden Einführhilfen benötigt, die über-
wiegend im Lieferumfang von Drähten, Kathetern und
Stents enthalten sind.
. Abb. 4.58 Einführungsschleuse. (Fa. Terumo)
renarterien oder die supraaortalen Äste sondieren und
anschließend gezielt angiographieren oder dilatieren zu
können (. Abb. 4.59).
Dilatationsspritze mit Druckmesser
(. Abb. 4.60)
Bei der Dilatation muss über mehrere Sekunden ein gleich-
mäßiger Druck im Stenosebereich gehalten werden. Hier-
zu sind die folgenden Funktionen dieses Systems hilf-
reich:
4 Die Druckstärke kann abgelesen werden.
4 Der Druck kann ohne Kraftaufwand gehalten werden.

Angiographiekatheter Durchleuchtungseinheit, Röntgengerät

In der Regel ist es möglich, die Beckenstrombahn retro-
grad (gegen den Blutfluss) über eine Schleuse zu angiogra-
phieren, die in der A. femoralis communis (AFC) platziert
wurde. Ist das Ergebnis jedoch nicht befriedigend, sollte
eine orthograde (in Blutflussrichtung) Angiographie über
einen Angiographiekatheter durchgeführt werden. Diese
einlumigen Katheter gibt es mit den verschiedensten Spit-
zen, deren Form sich wieder nach dem Anwendungsgebiet
richtet. Für die orthograde Angiographie der Aorta bietet
sich die gerundete Spitze an, über die sich Kontrastmittel
in mehrere Richtungen verteilt. Die anderen Spitzentypen
sind in bestimmten Winkelanordnungen erhältlich, um
besonders schwer zugängliche Aortenabgänge wie die Nie-
Ein wesentlicher Bestandteil der Angiographie ist die
Durchleuchtungseinheit. Sie muss über eine hochauflö-
sende computergestützte DSA-Anlage (digitale Subtrakti-
onsangiographie) verfügen, d. h. der Computer subtrahiert
alles umgebende Gewebe aus dem Bild und gibt nur die
kontrastmittelgefüllten Gefäße schwarz wieder. Außerdem
sollte das Gerät auch über die »Roadmap«-Funktion ver-
fügen, die die schwarzen Gefäße auf dem Bild im Durch-
leuchtungsmodus als Landkarte hinterlegt, was z. B. die
Überwindung sehr enger Sanduhrstenosen erheblich ver-
einfachen kann.
Bei der intraoperativen Durchleuchtung sollten alle an
der OP beteiligten Mitarbeiter in Strahlenkunde fachkun-
 288 Kapitel 4 · Gefäßchirurgie

dig sein und sich entsprechend der Strahlenschutzverord- Angiomat

nung verhalten. Nicht fachkundige Mitarbeiter müssen
sich vor der OP in die speziellen Verhaltensregeln einwei-
sen lassen.
Ein Gerät, mit dem Kontrastmittel in vorher eingestellter
Menge und Druck in das Gefäßsystem infundiert werden
kann. Dies ermöglicht eine gute Darstellung der Aorta, die
für die Implantation einer endovaskulären Prothese not-
wendig ist.

4 4.5.2 Intraoperative transluminale

Angioplastie
a

Intraoperative transluminale Angioplastie (IOTA)

7 Meist wird die Femoralisgabel über einen late-
ralen, unterhalb des Leistenbandes verlaufenden
Leistenlängsschnitt aufgesucht, freipräpariert und
die einzelnen Gefäße angeschlungen.
7 Punktion der A. femoralis communis und Einbrin-
gen der Schleuse in Seldinger-Technik. Fixieren
der Schleuse an der Haut mittels einer kräftigen
b
Naht oder einer scharfen Tuchklemme.
7 Retrograde Angiographie über den seitlichen Zugang
der Schleuse. Einbringen des hydrophilen Drahtes
und bei Bedarf Vorschieben eines Katheters für eine
orthograde Angiographie. Cave: Vor der orthograden
Angiographie muss der Draht entfernt werden.
7 Vor der Entfernung des Angiographiekatheters
c
muss der Draht replatziert werden (Seldinger-Tech-
nik: Es verbleibt immer ein Platzhalter im Gefäß).
7 Anschließend Vorschieben des Ballonkatheters
zum Stenosebereich.
7 Auffüllen des Ballons und Halten eines bestimm-
ten Druckes über mehrere Sekunden. Dabei wer-
den Kalkplaques aufgebrochen und die athero-
matösen Auflagerungen in die Gefäßwand ge-
drückt. Dieses Verfahren kann wiederholt werden.
d Ist der Stenosebereich dann noch nicht ausrei-
chend durchgängig, oder besteht eine Dissektion
. Abb. 4.59 a–d Diverse Angiographiekatheter a Pigtail, b Side- wird ein Stent eingebracht (7 Abschn. 4.5.3).
winder, c Cobra, d Headhunter. (Beispiel: Fa. Cordis Johnson & John-
7 Die einzelnen Schritte erfolgen unter Durchleuch-
son Endovascular)
tung/Angiographie.
7 Naht der Punktionsstelle, Blutstillung, Entfernen
aller Instrumente und Textilien, Zählkontrolle, Do-
kumentation, Redon-Einlage, schichtweiser
Wundverschluss, Verband.

4.5.3 Stents (Gefäßstützen)

Ein Stent ist eine Gefäßstütze (Platzhalter), die innen im

. Abb. 4.60 Dilatationsspritze mit Druckmanometer. (Beispiel: Fa. Gefäß platziert wird und so ein aufgedehntes Gefäß offen
Merit Medical) hält. Ein mit dünnem Kunststoff ummantelter Stent (Stent-
4.5 · Intraluminale Dilatation
. Abb. 4.61 Ballonexpandierbarer Stent
graft, Stentprothese) wird zur Abdichtung undichter Stel-
len (Leckage) oder bei Aneurysmen verwendet. Die Ver-
wendungsmöglichkeiten sind vielseitig. Heute arbeiten
Kardiologen, Radiologen und Gefäßchirurgen erfolgreich
mit endovaskulären Materialien, um Patienten mit einer
KHK, einer AVK oder mit Aneurysmen zu behandeln.
Durchgesetzt haben sich bisher die Koronarangioplas-
tie, die Angioplastie der Becken- und Beinarterien und die
Ausschaltung von Aorten- und Iliacaaneurysmen. Für Ein-
engungen in der Halsschlagader konnte für den Stent im
Vergleich zur Operation bisher kein Vorteil nachgewiesen
werden, sodass dieses Verfahren speziellen Indikationen
vorbehalten bleibt. Zurzeit werden die Möglichkeiten bei
einem ausgedehnten Aneurysma der thorakalen Aorta ge-
prüft. Um Strecke zu gewinnen, werden vermehrt Äste des
Aortenbogens sowie die Viszeralarterien transponiert
(Aortenbogen- bzw. Viszeralarterien-Debranching).
Stents werden aus verschiedenen Materialien herge-
stellt, wie z. B. Stahl oder Nitinol (. Abb. 4.61 und . Abb.
4.62). Letzteres ist eine spezielle Metallverbindung, die die
Eigenschaft besitzt, sich bei Körpertemperatur auf ein de-
finiertes Maß auszudehnen. Dieses Material wurde zu-
nächst bei Aortenstentprothesen benutzt, kommt aber
auch in der Behandlung von Iliacastenosen zum Einsatz.
. Tab. 4.2 Stenttypen und ihre Verwendung
Stenose der A. iliaca Stenose der A. iliaca
communis interna
Ballonexpandierbar Selbstexpandierend
Nicht ummantelt = Nicht ummantelt = Draht-
Drahtgeflecht aus Stahl geflecht aus Nitinol
Unmontiert oder Vormontiert auf einem spe-
vormontiert auf einem ziellen Entladekatheter
Dilatationskatheter
289 4
. Abb. 4.62 Selbstexpandierender Stent aus Nitinol
. Tab. 4.2 zeigt verschiedene Stenttypen und ihre Ver-
wendung.
Alle Arten von Stents werden i. d. R. über eine oder
beide Aa. fem. comm. in den Körper eingebracht. Sind sie
verschlossen oder zu stark verkalkt, kann u. U. die Behand-
lung scheitern.
Stenteinlage in die A. iliaca communis
bei stenosierender AVK
Bei sehr massiven und harten Kalkablagerungen gelingt
das Aufdehnen des Gefäßes nicht immer und die Stentein-
lage wird unmöglich. Deshalb ist es in jedem Fall erforder-
lich, auf ein konventionelles Verfahren wie z. B. einen re-
troperitonealen Prothesenbypass ausweichen können.
Außerdem kann ein Gefäß beim Dilatieren einreißen.
Dann ist größte Eile geboten! Diese Gefahr muss jedem,
der eine solche Operation instrumentiert, bewusst sein!
kInstrumentarium/Materialien
4 Grund- und Gefäßinstrumentarium (7 Abschn. 4.1.3),
4 Spezialinstrumentarium (7 Abschn. 4.5.1),
4 DSA-Durchleuchtungseinheit und Strahlenschutzaus-
rüstung (7 Abschn. 4.5.1),
4 steriler Bildwandlerbezug.
Kurzstreckiges Iliacaaneurysma Langstreckiges Iliacaaneurysma,
oder Leckage Aortenaneurysma
Ballonexpandierbar Selbstexpandierend
Ummantelt = Drahtgeflecht aus Ummantelt = Drahtgeflecht aus
Stahl, ummantelt mit einer dünnen Nitinol, ummantelt mit einer dünnen
Polyester- oder PTFE-Schicht Polyester- oder PTFE-Schicht
Unmontiert oder vormontiert auf Vormontiert in einem speziellen Ent-
einem Dilatationskatheter ladesystem mit Schleusenfunktion
 290 Kapitel 4 · Gefäßchirurgie
kLagerung/Abdeckung
4 Gerade Rückenlagerung auf einem Durchleuchtungs-
tisch.
4 Hohe 4-Tuch-Abdeckung mit freiem Zugang zu den
Leisten (um ggf. auf ein konventionelles OP-Verfah-
ren umsteigen zu können).
Stenteinlage in die A. iliaca communis
4 phie.
7 Perkutane Punktion oder Leistenschnitt und Dar-
stellen der A. femoralis comm.
7 Anschlingen mit 2 Haltebändern (wenn ein
Schnitt erfolgte), das proximale mit einem Tourni-
quet versehen.
7 Einbringen der Schleuse in Seldinger-Technik. Klä-
ren, welcher Stent zum Einsatz kommen soll; dies
bestimmt das Kaliber der Schleuse. Bei perkuta-
nem Vorgehen wird ab einem Schleusendurch-
messer von 8 F ein endovaskuläres Verschlusssys-
tem (z. B. Perclose, Fa. Abbot) zur Anwendung
kommen, um Nachblutungen zu vermeiden.
Durch diese Systeme bleibt den Patienten ein
Druckverband (6 h) mit Bettruhe erspart.
7 Über den seitlichen Zugang der Schleuse retro-
grad in DSA-Technik angiographieren. Alternativ
dazu kann ein Führungsdraht und anschließend
ein Pigtailkatheter in die Aorta vorgeschoben und
orthograd angiographiert werden. Auf dem Moni-
tor des Bildverstärkers die relevanten Orientie-
rungspunkte anzeichnen:
– die Aortenbifurkation,
– die proximale und distale Grenze der Stenose,
– den Abgang der A. iliaca interna,
– ggf. das Kaliber der A. iliaca communis,
– Umschalten auf Durchleuchtungsmodus.
7 Den hydrophilen Draht wieder in der Aorta plat-
zieren, den Dilatationskatheter in der Stenose
ausrichten und das Gefäß mit der Druckspritze
nach Herstellerangaben unter Durchleuchtung di-
latieren, Kontrollangiographie.
7 Bei verbleibender Einengung kann ein Stent zum
Einsatz kommen. Kaliber und Länge wurden
durch die Länge und den Durchmesser des Dila-
tationskatheters ermittelt. Ist der Stent vormon-
tiert, werden keine weiteren Materialien benötigt.
Die Einführhilfe, um das hämostatische Ventil zu
überwinden, ist im Lieferumfang eines vormon-
tierten Stents enthalten. Bei unmontierten Stents
wird ein weiterer Dilatationskatheter der entspre-
chenden Größe und Länge sowie eine Einführhil-
fe benötigt. Der Stent wird in diesem Fall auf den
6
Katheter aufgezogen und fest angedrückt; besser
ist das Anwickeln des Stents mit einem kräftigen
Faden, der anschließend entfernt wird. So wird
verhindert, dass der Stent im Gefäß vom Katheter
abrutscht. Platzieren des Stents in den angezeich-
neten Grenzen und Freisetzen des Stents mittels
Aufdehnen des Katheters. Abschlussangiogra-
Implantation einer Stentprothese in
die infrarenale Bauchaorta bei Aneurysma
kInstrumentarium/Materialien
4 Grund- und Gefäßinstrumentarium (7 Abschn. 4.1.3),
4 Spezialinstrumentarium (7 Abschn. 4.5.1),
4 DSA-Durchleuchtungseinheit und Strahlenschutzaus-
rüstung,
4 steriler Bildwandlerbezug.
kVorbereitung am Patienten
4 Durchleuchtungstisch (Carbontisch).
4 Unter den Rücken des Patienten kann parallel zur
Wirbelsäule ein röntgendichtes Lineal gelegt werden,
um die Orientierung und Kommunikation während
der OP zu erleichtern.
4 Abdeckung wie zur offenen Bauchaortenoperation.
kInstrumentelle Vorbereitung
4 Da für die langen Drähte und das Device (Entladesys-
tem für den Stent) eine entsprechend lange Ablageflä-
che benötigt wird, empfiehlt es sich, zwei Instrumen-
tiertische längs hintereinander zu stellen. Ein weiterer
Beistelltisch kann ebenfalls ausreichen. Wenn nur ein
kleiner OP-Saal zur Verfügung steht, kann der OP-
Tisch diagonal im Raum platziert werden.
4 Der erste Instrumentiertisch wird mit den benötigten
Instrumenten gedeckt. Falls nicht vollständig perku-
tan vorgegangen wird, liegen die Gefäßklemmen zum
Ausklemmen der Femoralgefäße auf diesem Tisch.
4 Auf dem zweiten Tisch liegen die speziell zur Inter-
vention benötigten Materialien und Flüssigkeiten
(Heparin-Kochsalz-Lösung, Kontrastmittel pur, 50 ml
Kontrastmittel 1:2 verdünnt) Spritzen, Drähte, die
Schleuse etc.
4 Alle Katheter, Schleusen und Drähte werden mit He-
parinlösung durchgespült.
4.5 · Intraluminale Dilatation
291 4

Stenteinlage in die infrarenale Bauchaorta 7 Exaktes Positionieren anhand der Markierungs-

(am Beispiel einer Talentprothese punkte auf dem Bildschirm, Aortenstentprothese
der Fa. Medtronic; . Abb. 4.63) entladen und das Device nach Herstellerangaben
7 Zugangswege sind die Aa. iliacae ext. rechts und wieder verschließen.
links oberhalb des Leistenbandes. 7 Das Device im Gefäßsystem zurückziehen und lie-
7 Beide Arterien werden mit je einem distalen und gen lassen oder entfernen; die Arterie proximal
einem proximalen Halteband angezügelt. Das mit einer Gefäßklemme verschließen.
proximale Band wird mit je einem Tourniquet ver- 7 Einbringen der Schleuse auf der Gegenseite; mit
sehen. dem hydrophilen Draht, ggf. unter Zuhilfenahme
7 Der Operateur wechselt die Seite, sodass das OP- eines Headhunterkatheters, den kurzen Iliaca-
Team auf einer Seite des Patienten steht – auf der schenkel sondieren.
anderen Seite ist die BV-Einheit positioniert. 7 Den Draht in den Prothesenschenkel vorschieben
7 Steriles Beziehen der BV-Einheit. und in Seldinger-Technik den markierten Pigtail-
7 Einbringen einer oder zweier Schleusen in die vor- katheter aufziehen. Einen weiteren steifen Draht
bereiteten Gefäße in Seldinger-Technik und Über- einbringen und die Länge des kontralateralen
prüfen der Lage durch Ablassen von etwas Blut Beinchens ausmessen.
über den seitlichen Zugang der Schleuse. An-
schließend je 1000 IE Heparin verabreichen und
die Schleuse(n) fixieren.
7 Positionieren des Bildwandlers über dem Pati-
enten.
7 Vorschieben des hydrophilen Drahtes in die Aorta,
Platzieren eines Pigtailkatheters mit Goldmarkern
(röntgendichte Marker in Abständen von 1 cm)
oberhalb der Abgänge der Aa. renales und Draht
entfernen. Orthograde Angiographie mit einem
Angiomaten bei Atemstillstand.
7 Exakte Ermittlung und Kennzeichnung der Ab-
gänge der A. renalis rechts und links sowie der
A. iliaca intena rechts und links.
Cave: Die Stentprothese darf nur innerhalb dieser
Grenzen platziert werden, da es sonst zu Minder-
durchblutung oder Ischämie der anhängigen Or-
gane (Nieren, Colon descendens) kommt bzw. zu
einer Claudicatio glutealis!
7 Einbringen eines steifen Drahtes (Schneider Back-
up Meier, Jotec E-Wire), der die Aufgabe hat, die
Zugangswege zu begradigen und dem erhöhten
Reibungswiderstand beim Einbringen des Träger-
systems entgegenzuwirken.
7 Überprüfen der errechneten Prothesenlänge mit-
tels der Goldmarker auf dem Pigtailkatheter.
7 Das Device (Trägersystem der Prothese) nach
Herstellerangaben vorbereiten.
7 Pigtailkatheter entfernen, Draht belassen.
7 Ausklemmen der A. femoralis communis, ggf.
Arteriotomie, Schleuse entfernen, Device auf-
ziehen.
7 Entfernen der proximalen Gefäßklemme, Vor-
schieben des Device unter Durchleuchtung.
6
. Abb. 4.63 Aortenstent. (Fa. Medtronic GmbH)
 292 Kapitel 4 · Gefäßchirurgie

! Ein guter Überblick über das gesamte in der Ab-

teilung vorhandene Equipment ist Vorausset- parin mit ihrem Kaliber entsprechenden Gefäß-
zung für den Erfolg der Intervention. Das ge- klemmen aus dem Kreislauf ausgeklemmt.
samte OP-Team muss die Auswahl an Kathetern, 7 Eröffnen des Hauptgefäßes (Querinzision mit
Drähten und Schleusen kennen. Stichskalpell und Potts-Schere der A. fem. comm.
bzw. der A. brachialis).
7 Thromben aus dem ausgeklemmten Bereich ent-
4.6 Weitere Operationsbeispiele fernen, Einstrom-Rückstrom-Kontrolle.
4 7 Die French-Größe des Embolektomiekatheters er-
4.6.1 Embolektomie/Thrombektomie an fragen, Ballon mit Ringer-Lösung auf Dichtigkeit
Extremitäten prüfen und entlüften.
7 Anschließend werden nacheinander alle Gefäße
kPrinzip in beide Richtungen (zentral und peripher) mit
Entfernung eines Thrombus oder Embolus aus einer Arte- einem ihrem Kaliber entsprechenden Katheter
rie mittels eines Embolektomiekatheters. embolektomiert:
7 Entfernen der Gefäßklemme, Vorschieben des Ka-
kIndikation theters in die Peripherie bzw. ins Zentrum
4 Arterielle Thrombose oder Embolie in einer Bein- 7 Aufblasen des Ballons und vorsichtiges Zurückzie-
und/oder Armarterie. hen des Katheters
7 Cave: Wenn Richtung Zentrum embolektomiert
kInstrumentarium wird, tritt nach vollzogener Embolektomie das
4 Grundinstrumente, Blut mit Druck aus der Arterie (der Operateur soll-
4 kurze Gefäßinstrumente, te das Gefäß sofort mit dem Finger abdrücken).
4 ggf. Mikroinstrumente, 7 Augen und Umgebung schützen!
4 Haltebänder, Loops, Clips, 7 Lokale Heparingabe.
4 Embolektomiekatheter in verschiedenen Größen, 7 Sind alle Gefäße embolektomiert und der Blut-
4 ggf. hydrophilen Draht mit einem Embolektomieka- fluss wieder hergestellt, Kontrollangiographie.
theter mit Zentralkanal (für die Lyse), 7 Ausspülen der Arterie mit Heparin-Kochsalz-Lö-
4 Bildwandler und Strahlenschutz. sung, ggf. nochmals »Flushen« (kurzzeitiges Lösen
der Gefäßklemme, um Restthromben und/oder
kMedikamente Luft aus den Gefäßen zu entfernen).
4 Heparin, 7 Naht der Arteriotomie mit einer direkten Gefäßnaht.
4 Kontrastmittel zur Kontrollangiographie, 7 War zuvor z. B. eine TEA oder Desobliteration nö-
4 ggf. Actilyse, tig, ggf. Anlage eines Patches oder eines Interpo-
4 ggf. Lokalanästhetikum. nats.
7 Entfernen aller Instrumente und Textilien, Zähl-
kLagerung/Abdeckung kontrolle, Dokumentation.
4 Rückenlage, ggf. mit Armtisch (7 Abschn. 4.3), 7 Einlage einer Redon-Drainage.
4 Hüfttuch bzw. Lochtuch und Stockinette. 7 Schichtweiser Wundverschluss, Verband.

Embolektomie ! Ist die Embolektomie/Thrombektomie nicht er-

7 Hautschnitt Leiste bzw. Ellenbeuge (7 Abschn. 4.2).
7 Freilegen des Gefäßes (Femoralisgabel, Aa. brachi-
alis, ulnaris et radialis).
7 Alle dargestellten Gefäße werden mit Bändern
oder Loops angezügelt und diese mit Klemmchen
angeklemmt. Vorsichtiges Hochziehen jedes ein-
zelnen Gefäßes und weiteres Freipräparieren von
Begleitvenen und -nerven. Anschließend werden
alle Gefäße nach vorheriger Substitution mit He-
6 interna et carotis externa (Carotisgabel) mit (Wieder-) her-
folgreich, kann eine lokale Lysetherapie und/
oder die Anlage eines Bypasses erforderlich sein.
4.6.2 Thrombendarteriektomie
der Karotisgabel
kPrinzip
Offene Desobliteration der Aa. carotis communis, carotis
stellung optimaler Flussbedingungen.
4.6 · Weitere Operationsbeispiele
kIndikation
Hochgradige, symptomatische oder asymptomatische Ste-
nose der Carotisgabel, besonders im Abgangsbereich der
A. carotis interna.
kInstrumentarium
4 Grundinstrumente,
4 kurze und feine Gefäßinstrumente,
4 Mikroinstrumente,
4 Javidklemme in Bereitschaft,
4 Haltebänder, Loops, Clips,
4 Carotisshunts in verschiedenen Kalibern (10–16 F) in
Bereitschaft,
4 Carotispatch in Bereitschaft,
4 PTFE-Prothese in Bereitschaft,
4 Bildwandler und Strahlenschutz.
kMedikamente
4 Heparin,
4 Kontrastmittel zur Kontrollangiographie.
kLagerung/Abdeckung
4 Rückenlage (7 Abschn. 4.3.1) Oberkörper erhöht,
Kopf rekliniert und fixiert,
4 4-Tuch- oder U-Tuch-Abdeckung.
Es stehen unterschiedliche operative Verfahren zur Be-
handlung einer Stenose der A. carotis interna zur Verfü-
gung. Eine davon ist die TEA mit Patchplastik und Shunt-
einlage.
Thrombendarteriektomie mit Patchplastik und
Shunteinlage
7 Hautschnitt entlang der Vorderkante des
M. sternocleidomastoideus.
7 Mittels HF-Strom wird bis auf die Faszie präpa-
riert.
7 Darstellen der V. jugularis.
7 Aufsuchen der A. carotis comm. (ACC), Anschlin-
gen mit einem Halteband, Anlegen eines Tourni-
quets, Klemme an das Halteband.
7 Heparingabe systemisch vom Anästhesisten. Auf-
suchen der A. carotis ext. (ACE) und A. carotis int.
(ACI), mit je einem Halteband anschlingen und
das Halteband anklemmen.
7 Freilegen der Carotisgabel nach distal, ohne sie
zu sehr zu berühren (Gefahr der Ablösung von
Kalkstückchen).
7 Gedoppeltes Anschlingen der A. thyreoidea sup.
mit feinem Loop.
6 6
293 4
7 Anschlingen evtl. kreuzender Nerven (N. vagus,
N. hypoglossus) mit kräftigeren Loops, die ange-
klemmt werden.
7 Abklemmen der ACE mit einer 120° Klemme, klein.
7 Abklemmen der ACI mit einem gebogenem Mi-
krobulldog: Beginn der zu dokumentierenden Ab-
klemmzeit.
7 Abklemmen der ACC mit einer 120° Klemme, groß.
7 Endgültiges Freilegen der Carotisgabel.
7 Inzision mit dem Stichskalpell, Erweiterung der
Arteriotomie mit der Potts-Schere, Größe des
Shunts erfragen.
7 Mikrobulldogklemme entfernen.
7 Dilatieren der ACI mit Gefäßoliven (je nach Größe
des Shunts 3–4,5 mm in halben Schritten).
7 Einbringen des Shunts in das Gefäß wie folgt
(. Abb. 4.64):
– Shunt zuerst in die ACC vorschieben.
– Anziehen und Fixieren des Tourniquets.
– Entlüften des Shunts, Entfernen der Olive.
– Einbringen des Shunts in die ACI (. Abb. 4.65):
Ende der zu dokumentierenden Abklemmzeit.
7 Herausschälen des Plaques aus dem Gefäß mit
Dissektor und Overholt, das distale Ende wird mit
der Intimaschere durchtrennt (. Abb. 4.66).
7 Spülen mit Heparinlösung, Lösen von Plaqueres-
ten mit der Mikropinzette, evtl. Stufennähte.
7 Befeuchten des Patches in seiner Verpackung mit
Heparin-Lösung.
7 Mit der Potts-Schere die Ecken des Patches ab-
runden.
7 Einnähen des Patches (. Abb. 4.67):
– Vorlegen der ersten Naht in der proximalen
Patchmitte.
– Fixieren der Naht im proximalen Arteriotomie-
winkel, Knoten, je eine armierte Klemme an
die Fäden klemmen.
– Kürzen des Patches auf die richtige Länge,
Ecken abrunden und Vorlegen der zweiten
Naht am distalen Arteriotomiewinkel.
– Nähen der medialen Seiten jeweils vom Ende
zur Mitte hin.
– Anheben des Patches, Prüfen, ob sich Plaque-
reste in der Naht befinden, bzw. die Naht gut
verläuft (nicht zu locker, nicht zu fest).
– Nähen der lateralen Seiten wie oben, bis zur
Mitte nur noch 2–3 Stiche fehlen.
– Anklemmen der Fäden mit armierten Klemmen.
7 Entfernen des Shunts wie folgt:
– Shunt mit einer Peanklemme in die ACC schie-
ben, auf die ACI eine gerade Mikrobulldog-
 294 Kapitel 4 · Gefäßchirurgie

klemme setzen, Beginn der zu dokumentie- Besonderheiten

renden Abklemmzeit. 4 Carotisshunts gibt es als einfache PVC-Röhrchen
– Entfernen des Shunts, »Flushen«, die große oder aber mit endständigen Ballons, die der Fixie-
120°-Klemme verschließt die ACC, Spülen des rung im Gefäß dienen.
Lumens mit Heparin-Lösung.
4 Ist die ACI zu groß für den Shunt oder der Blut-
– Verschließen der Naht, Entfernen der Gefäß-
druck so hoch, dass Blut nebenher läuft, kommt
klemmen, Ende der zu dokumentierenden Ab-
die Javid-Klemme zum Einsatz. Sie fixiert den
4 klemmzeit.
Shunt in der ACI. Alternativ kann ein weiterer
7 Zur Blutstillung wird ein Streifen auf die Anasto-
Tourniquet am Halteband der ACI angebracht
mose gedrückt.
werden.
7 Einlegen einer Redon-Drainage.
4 Ist die ACI elongiert (zu lang und verschlungen),
7 Einbringen der Angiographiekanüle (Abocath) in
sollte sie vor der Patchplastik begradigt werden.
die ACC, Anschließen einer Heidelberger Verlän-
Das erleichtert die Anastomose und beschleunigt
gerung gefüllt mit Kontrastmittel, Kontrollangio-
den Blutfluss.
graphie, anschließend Übernähen der Einstich-
4 In vielen Kliniken wird erst ein Shunt eingelegt,
stelle mit einer Gefäßnaht.
wenn die SEP (elektrisch abgeleitete Hirnströme)
7 Ist alles bluttrocken, Instrumente und Textilien
beim Abklemmen abflachen. Das bedeutet, dass
entfernen, Zählkontrolle, schichtweiser Wundver-
der Hirnkreislauf (Circulus Willisi; 7 Kap. 10) unter-
schluss, Dokumentation.
6

. Abb. 4.64 Carotisshunt . Abb. 4.65 Carotisshunt in situ

. Abb. 4.66 A. carotis interna nach TEA . Abb. 4.67 Anlage des Carotis-Patches
4.6 · Weitere Operationsbeispiele
brochen ist. Das Gehirn wäre dann in der Ab-
klemmphase auf der ipsilateralen Seite nicht
durchblutet.
4 Weitere Möglichkeiten der Wiederherstellung sind
die Anlage eines Venenpatches, eines Veneninter-
ponats oder eines Protheseninterponats mit einer
dünnwandigen PTFE-Prothese.
4 Eine weitere Operationstechnik ist die Eversions-
plastik. Hier wird die ACI schräg an der Gabel ab-
geschnitten und die Gefäße von diesem Schnitt
aus desobliteriert. Hierfür muss die ACI umge-
krempelt und die ACC ggf. etwas eingeschnitten
werden. Anschließend wird die ACI mit einer End-
zu-End-Anastomose wieder an die Gabel ange-
näht. Bei dieser Technik ist die Platzierung eines
Shunts schwierig.
4.6.3 Profunda(erweiterungs)plastik
kPrinzip
TEA der Femoralisgabel mit evtl. retrograder Desoblite-
ration (7 Abschn. 4.4.1) und anschließender Wiederher-
stellung optimaler Flussbedingungen mit einer Patchplas-
tik von der A. profunda femoris bis zur A. femoris com-
munis.
kIndikation
4 Stenosen und/oder Verschlüsse im Bereich der Femo-
ralisgabel, der A. profunda femoris und der A. femo-
ralis superficialis, bzw. der distalen A. iliaca externa.
4 Die Desobliteration langstreckiger Stenosen der
A. fem. sup. zeigt keine guten Ergebnisse; daher wird
sie eher endovaskulär interventionell behandelt. Um
die Durchblutung im Bein wiederherzustellen, wird
die A. profunda femoris desobliteriert.
kInstrumentarium
4 Grundinstrumente,
4 kurze Gefäßinstrumente,
4 ggf. Mikroinstrumente,
4 Haltebänder, Loops, Clips,
4 in Bereitschaft:
5 Ringstripper,
5 Embolektomiekatheter in verschiedenen Größen,
5 hydrophiler Draht,
5 Schleuse,
5 Embolektomiekatheter mit Zentralkanal,
5 Gefäßprothese,
5 Polyesterpatch,
5 Bildwandler und Strahlenschutz.
295 4
kMedikamente
4 Heparin,
4 ggf. Kontrastmittel zur Kontrollangiographie.
kLagerung/Abdeckung
4 Rückenlage,
4 4-Tuch-Abdeckung mit freiem Zugang zu den Leisten,
4 evtl. ein Bein frei zugängig abdecken – falls ein By-
pass wahrscheinlich ist oder Vene für den Patch ent-
nommen werden soll: Ein Venenpatch ist sinnvoll,
wenn ein Infekt vorliegt, häufig bei einer Re-Operati-
on. (Bei bekannter AVK ist es wahrscheinlich, dass
zukünftig Venenmaterial zur Anlage eines Bypasses
benötigt wird).
Profundaplastik mit Polyesterpatch und
retrograder Desobliteration mit Ringstrippern
7 Lateraler Längsschnitt unterhalb des Leisten-
bandes, präparieren von lateral nach medial, um
die Lymphbahnen zu schonen.
7 Aufsuchen der A. femoralis comm. (AFC), An-
schlingen mit einem Halteband, Anlegen eines
Tourniquets.
7 Aufsuchen der A. profunda femoris (APF) und
A. femoralis superficialis (AFS) und mit je einem
Halteband anschlingen.
7 Freipräparieren aller Gefäße von ihren Begleitve-
nen und -nerven.
7 Gedoppeltes Anschlingen aller Seitenäste mit fei-
nen Loops.
7 Ausklemmen der Femoralisgabel aus dem Kreislauf.
7 Inzision mit dem Stichskalpell, Erweiterung der
Arteriotomie mit der Potts-Schere.
7 Versuch, einen hydrophilen Draht in die Aorta zu
schieben.
7 Herausschälen des Plaques aus dem Gefäß mit
Dissektor und Overholt, das distale Ende wird mit
der Schere durchschnitten.
7 Ausmessen der ungefähr benötigten Länge des
Ringstrippers und Markieren mit der Position des
Handgriffs.
7 Aufsetzen des Ringstrippers über den Draht auf
den Verschlusszylinder, Hochziehen des Halte-
bandes, Entfernen der Femoralisklemme.
7 Ringstripper vorsichtig unter leichten Drehbewe-
gungen nach proximal schieben, ggf. unter Bild-
wandlerkontrolle.
7 Hat sich der Verschlusszylinder gelöst, wird er vor-
sichtig nach vorn gezogen, der Draht muss im Ge-
fäß bleiben!
6
 296 Kapitel 4 · Gefäßchirurgie
7 AFC mit dem Finger abdrücken, kurz »flushen«,
Schleuse einbringen und mit dem Tourniquet fi-
xieren.
7 Retrograde Angiographie der Beckenetage; falls
eine Dissektion entstanden ist, Einlage eines
Stents (7 Abschn. 4.5).
7 Bildwandler entfernen, Rückfluss aus der APF und
4 der AFS prüfen, ggf. die AFS mit einer Umste-
chungsligatur verschließen.
7 Spülen des Lumens mit Heparinlösung, Lösen von
Plaqueresten, evtl. Stufennaht.
7 Polyesterpatch an den Enden zurechtschneiden
und einnähen.
7 Zur Blutstillung wird ein Streifen auf die Anasto-
mose gedrückt.
7 Einlegen einer Redon-Drainage.
7 Instrumente und Textilien entfernen, Zählkontrol-
le, Dokumentation, schichtweiser Wundver-
schluss, Verband.
4.6.4 Venenbypass mit endoskopischer
Venenentnahme
Mit »Venenbypass« ist i. d. R. ein Bypass an der unteren
Extremität gemeint. Er verläuft hier von der Femoralisga-
bel, der A. profunda femoris oder auch weiter distal von
der A. femoralis superficialis zum Pop.-I-Segment, zum
Pop.-III-Segment, an den Truncus tibialis oder aber an
eines der Unterschenkelgefäße (7 Abschn. 4.4.1). Unter
. Abb. 4.68 Instrumente für die endoskopische Venenentnahme. (Fa. Storz): a »Schlitten«, b Optik (0° oder 30°), c Overholt und Schere,
d Ringsonden, e Clipapplikatorzange
Umständen muss der Zufluss über das Spendergefäß ver-
bessert werden (z. B. retrograde Desobliteration, Dilatati-
on, Stent).
Venen werden im »reversed« Umkehr- oder im In-situ-
Verfahren transplantiert (7 Abschn. 4.4.1).
An jeder Körperregion kann ein Venenbypass angelegt
werden. Die Begleitvene kann verwendet werden. Bei einer
Infektion ist das oft die letzte Möglichkeit, einen Therapie-
erfolg zu erzielen.
kPrinzip
Transplantation der V. saphena magna von der A. femora-
lis auf eine distal gelegene Arterie, anatomisch (z. B. auf die
A. poplitea oder A. tibialis posterior) oder extraanato-
misch (z. B. auf die A. tibialis anterior).
Die Entnahme der Vene für einen Reversed- oder
orthograden Bypass erfolgt über mehrere Hautabschnitte in
endoskopischer Technik. Wichtig ist die Markierung der
entnommenen Vene (z. B. mit einer Bulldogklemme), um
die Venenklappen für den Bypass auszuschalten.
kIndikation
4 Verschluss eines längeren Abschnitts der arteriellen
Blutversorgung im Bein durch stenosierende AVK,
Aneurysma der A. poplitea.
kInstrumentarium
4 Grundinstrumente,
4 Kurze Gefäßinstrumente,
4 Mikroinstrumente,
4 ggf. Instrumente für die endoskopische Venenentnah-
me (. Abb. 4.68),
4.6 · Weitere Operationsbeispiele
4 Haltebänder, Loops, Clips,
4 in Bereitschaft:
5 Ringstripper,
5 Embolektomiekatheter in verschiedenen Größen,
5 hydrophiler Draht,
5 Schleuse,
5 Embolektomiekatheter mit Zentralkanal (Fogarty-
Thru oder Over-the-wire),
5 Gefäßprothese (falls die Vene nicht als Transplantat
geeignet ist),
5 Bildwandler und Strahlenschutz.
kMedikamente
4 Heparin,
4 Kontrastmittel zur Kontrollangiographie,
4 ggf. Actilyse,
4 ggf. Prostavasin.
kLagerung/Abdeckung
4 Rückenlage,
4 Hüfttuch bei einseitigem Vorgehen,
4 4-Tuch-Abdeckung mit freiem Zugang zu beiden Bei-
nen (falls die Vene vom kontralateralen Bein entnom-
men werden muss).
Femoropoplitealer Bypass auf das Segment III
mit endoskopischer Venenentnahme
7 Hautschnitt medial am distalen Oberschenkel.
7 Aufsuchen der V. saphena magna, Clippen der Sei-
tenäste.
7 Einbringen des Operationsschlittens (inkl. Optik)
und vorsichtiges Vorschieben.
7 Aufladen der Vene auf die Ringsonde und vorsich-
tiges Präparieren.
7 Unter Monitorkontrolle die weiteren Seitenäste
der Vene clippen und durchtrennen.
7 Weiteres Vorschieben des Schlittens und der
Ringsonde bis zur Leiste.
7 Lateromedialer Längsschnitt unterhalb des Leis-
tenbandes, Präparieren von lateral nach medial,
um die Lymphbahnen zu schonen.
7 Aufsuchen der Einmündung der V. saphena magna
in die V. femoralis, Absetzen mit einem Overholt,
Durchstechungsligatur nach zentral (. Abb. 4.69).
7 Entfernen des Schlittens und der Ringsonde,
Durchziehen des proximalen Anteils der Vene
nach distal.
7 Weiterer Hautschnitt unterhalb des Knies, Aufsu-
chen der V. saphena magna und auch hier Präpa-
rieren nach proximal bis zum losen Ende. Hierfür
6 6
297 4
wird der nicht eröffnete Anteil mit den Fingern
unterminiert.
7 Absetzen der V. saphena magna und Aufbereiten:
– Die Vene wird mit Heparin-Ringer-Lösung auf-
gefüllt und begutachtet, ob sie sich genügend
aufdehnt, somit Bypass-tauglich ist.
– Ist sie sehr sklerotisch und unflexibel und hat
zudem noch einen geringen Durchmesser, ist
es besser, eine Prothese zu verwenden
– Alle Seitenäste werden entweder mit dünnen,
nicht resorbierbaren Ligaturen (4–0 gefloch-
ten) oder mit sehr feinen Gefäßnähten (7–0)
verschlossen. Aufbewahren in Heparin-Rin-
ger-Lösung.
7 Aufsuchen der A. femoralis comm. (AFC), An-
schlingen mit einem Halteband, ggf. Anlegen
eines Tourniquet.
7 Aufsuchen der A. profunda femoris (APF) und
A. femoralis superficialis (AFS) und mit je einem
Halteband anschlingen.
7 Freipräparieren aller Gefäße von ihren Begleitve-
nen und -nerven.
7 Gedoppeltes Anschlingen aller Seitenäste mit fei-
nen Loops.
7 Abklemmen der AFC mit einer Pilling-Klemme.
7 Abklemmen der APF mit eine 120°-Klemme klein.
7 Abklemmen der AFS mit einer 120°-Klemme groß.
7 Inzision mit dem Stichskalpell, Erweiterung der
Arteriotomie mit der Potts-Schere.
7 Gibt es einen proximalen Verschluss, weiteres Vor-
gehen wie in »Profundaplastik« beschrieben, mit
dem Versuch, einen hydrophilen Draht in die Aor-
ta zu schieben.
7 Ist das Gefäß bypasstauglich, die Vene in einen
feuchten Streifen einlegen, das markierte Ende für
die Anastomose vorbereiten und Nähen der obe-
ren Anastomose End-zu-Seit oder End-zu-End (je
nach Vorbehandlung des Spendergefäßes).
7 Konnte die Vene nicht umgedreht werden, weil sie
sich am distalen Ende zu sehr verjüngt, werden
nach Anlage der Anastomose die Venenklappen
mit einem Valvulotom zerstört.
7 Prüfen des Blutflusses und temporärer Verschluss
der Vene mit einer Mikrobulldogklemme.
7 Temporäres Deponieren der Vene im proximalen
Schnitt in einem feuchten Streifen.
7 Erweiterung des distalen Schnitts in die Tiefe und
Freipräparieren der A. poplitea, anschlingen.
7 Vorsichtiger Durchzug der Vene unter den noch
verschlossenen Hautarealen mit einem Tunnelator
 298 Kapitel 4 · Gefäßchirurgie

4.6.5 Extraanatomischer Prothesenbypass

oder einer langen Kornzange (Rotation vermei-
den! . Abb. 4.70). kPrinzip
7 Ausklemmen der A. pop. aus dem Kreislauf mit Fe- Transplantation einer Polyesterprothese extraanatomisch
moralis- und 120°-Klemme. (nichtanatomischer Verlauf).
7 Arteriotomie in üblicher Weise, Inspektion des
Empfängergefäßes, ggf. Anlage einer Haltenaht
(sie hält das Gefäß offen und erleichtert somit die Mögliche Verläufe
4 Anastomose). 4 Femorofemoraler Cross-over-Bypass
7 Zurechtschneiden der Vene und End-zu-Seit- 4 Axillofemoraler Bypass
Anastomose mit zwei Gefäßnähten in der üb- 4 Femorokruraler Bypass auf die A. tibialis anterior
lichen Vorgehensweise (siehe Einnähen eines Pat- oder A. fibularis
ches z. B. bei Carotis-OP). 4 Femorofemoraler Bypass (. Abb. 4.71) extraana-
7 Zur Blutstillung wird ein Streifen auf die Anasto- tomisch von einer zur anderen Seite, Verlauf ober-
mose gedrückt. halb der Symphyse im Subkutanbereich (wichtig:
7 Einbringen der Angiographiekanüle mit Heidel- solche Patienten dürfen wegen der Keimver-
berger Verlängerung, Angiographie des kom- schleppung keinen suprapubischen Katheter be-
pletten Beins. kommen!)
7 Einlegen von Redon-Drainagen.
7 Instrumente und Textilien entfernen, Zählkontrol-
le, Dokumentation, schichtweiser Wundver-
schluss, Verband.
7 Bei einem In-situ-Bypass werden jeweils nur die
beiden Enden der Vene präpariert und anastomo-
siert. Anschließend werden unter Angiographie-
kontrolle alle Seitenäste gesondert aufgesucht
und geclipt.

. Abb. 4.69 Femoropoplitealer Venenbypass: Venenentnahme

. Abb. 4.71a, b Extraanatomische Bypassformen. (Nach Lüdtke-

. Abb. 4.70 Femoropoplitealer Venenbypass: Tunnelierungsmanöver Handjery 1981)
4.6 · Weitere Operationsbeispiele
kIndikation
4 Verschlüsse (meist längerstreckig),
4 Protheseninfekt (z. B. Aorta).
kInstrumentarium
4 Kurze und lange Grundinstrumente,
4 kurze und lange Gefäßinstrumente,
4 Bauchhaken,
4 ggf. Balfour-Sperrer oder z. B. Bookwalter-Retraktor,
4 Durchzuginstrument (Tunnelator, lange Kornzange),
4 Haltebänder, Loops, Clips,
4 Polyesterprothese.
kMedikamente
4 Heparin.
kLagerung/Abdeckung
4 Rückenlage, OP-Tisch wie beschrieben aufgeklappt
(7 Abschn. 4.3),
4 hohe 4-Tuch-Abdeckung mit freiem Zugang zu bei-
den Leisten.
Extraperitonealer iliakofemoraler Bypass
7 Flankenschnitt von der Spitze der 12. Rippe
schräg verlaufend bis zur lateralen Begrenzung
der Rektusscheide.
7 Durchtrennen der Faszien des M. obliquus exter-
nus, internus et transversus abdominis. Präparie-
ren bis auf das Peritoneum.
7 Vorsichtiges stumpfes Abschieben des Bindege-
webes vom Peritoneum. Sollte es dennoch einrei-
ßen, den Riss sofort verschließen.
7 Aufsuchen der A. iliaca comm. bzw. ext. und An-
schlingen, Cave: die Vena iliaca verläuft besonders
dicht an der Arterie.
7 Eindeutiges Identifizieren des Ureters, ggf. An-
schlingen.
7 Zurückdrängen des Peritonealsacks nach medial
und Einbringen einer Selbsthaltevorrichtung
(Rahmensystem).
7 Mobilisierung der anschlussfähigen A. iliaca.
7 Ausklemmen der A. iliaca aus dem Kreislauf mit
langen Gefäßklemmen.
7 Arteriotomie in gewohnter Weise oder Durchtren-
nen des Gefäßes und Umstechungsligatur mit ei-
ner nicht resorbierbaren geflochtenen Naht.
7 Inspektion des Gefäßes, ggf. kleinere Kalkablage-
rungen entfernen.
7 End-zu-End- oder End-zu-Seit-Anastomose mit ei-
ner Dacronprothese.
6 6
299 4
7 Rahmen entfernen, feuchtes Bauchtuch einlegen.
7 Lateraler Längsschnitt unterhalb des Leisten-
bandes, Präparieren von lateral nach medial, um
die Lymphbahnen zu schonen.
7 Freipräparieren der Femoralisgabel wie beschrie-
ben.
7 Aufsuchen der A. femoralis comm., der A. profun-
da femoris (APF) und der A. femoralis superficialis
(AFS) und mit je einem Halteband anschlingen.
7 Gedoppeltes Anschlingen aller Seitenäste mit fei-
nen Loops.
7 Vorsichtiger Durchzug der Prothese unterhalb des
Leistenbandes mit Kornzange oder Tunnelator.
Rotation ist zu vermeiden!!
7 Ausklemmen und Eröffnen der Femoralisgabel.
7 Inspektion der Femoralisgabel, Überprüfen der
Anschlussfähigkeit.
7 Ist das Gefäß bypasstauglich, wird die Prothese
zurechtgeschnitten und anschließend eine End-
zu-Seit-Anastomose durchgeführt.
7 Kurz vor Fertigstellung der Anastomose, »Flu-
shen« von beiden Seiten und Ausspülen der Anas-
tomose mit Heparin-Ringer-Lösung.
7 Zur Blutstillung wird ein Streifen auf die Anasto-
mose gedrückt.
7 Einlegen einer Redon-Drainage in den Leisten-
schnitt.
7 Einlegen einer Kapillardrainage (z. B. Medidrain,
Blake).
7 Instrumente und Textilien entfernen, Zählkontrol-
le, Dokumentation, schichtweiser Wundver-
schluss, Verband.
Axillofemoraler Bypass
7 Freilegen der Femoralisgabel in üblicher Weise.
7 Freilegen der A. axillaris durch einen Querschnitt
1 cm unterhalb der Klavikula nach lateral.
7 Darstellung, Anschlingen und Ausklemmen der
A. axillaris, Längsinzision.
7 Inspektion des Gefäßlumens und Nähen einer
End-zu-Seit-Anastomose mit einer beringten
Dacronprothese.
7 Abklemmen der Prothese und Prüfen der Anasto-
mose.
7 Einlage eines feuchten Streifens.
7 Vorbereiten des lateral verlaufenden Gewebe-
tunnels. Da es oft nicht möglich ist, in einem Ar-
beitsschritt mit dem Tunnelator nach distal vor-
 300 Kapitel 4 · Gefäßchirurgie
zudringen, werden quere Hilfsinzisionen der Haut
benötigt.
7 Längsinzision der vorbereiteten Femoralisgabel,
Inspektion des Gefäßlumens.
7 Kürzen der Prothese und Entfernen der Ringe aus
dem Anastomosenbereich.
7 Nähen einer End-zu-Seit-Anastomose auf die Fe-
4 moralisgabel.
7 Kurz vor Fertigstellung der Anastomose »Flushen«
von beiden Seiten und Ausspülen der Anastomo-
se mit Heparin-Ringer-Lösung.
7 Zur Blutstillung wird ein Streifen auf die Anasto-
mose gedrückt.
7 Einlegen einer Redon-Drainage in den Leisten-
schnitt.
7 Einlegen einer Redon-Drainage in den subklaviku-
lären Schnitt.
7 Instrumente und Textilien entfernen, Zählkontrol-
le, Dokumentation, schichtweiser Wundver-
schluss, Verband.
4.6.6 Lumbale Sympathektomie
kPrinzip
Durch die Entfernung des 2. und 3.–5. Lumbalganglions
wird die sympathische Gefäßinnervation des Beines von der
Oberschenkelmitte nach peripher unterbrochen. Die Eng-
stellung der Gefäße (Vasokonstriktion) wird aufgehoben.
Ein operatives Verfahren steht nicht mehr im Vorder-
grund, sondern CT-gestützte Lyseverfahren. Dabei werden
die Ganglien kontrolliert punktiert und mit einer alkohol-
haltigen Lösung gezielt zerstört.
kIndikation
4 Arterielle Gefäßverschlüsse des Unterschenkels evtl.
in Kombination mit Verschlüssen der Becken-Ober-
schenkel-Etage. Die lumbale Sympathektomie wird
manchmal als zusätzliche Maßnahme bei einigen re-
konstruktiven Gefäßeingriffen durchgeführt (Triaden-
operation).
4 Bei AVK in der Beckenetage mit zusätzlichen Ver-
schlüssen von Unterschenkelarterien. Die lumbale
Sympathektomie wird in Kombination mit der retro-
peritonealen Rekonstruktion vorgenommen.
4 Mikroangiopathie.
kInstrumentarium
4 Kurzes und langes Grundinstrumentarium,
4 tiefe Haken (z. B. Leberhaken), Wundspreizer (z. B. nach
Finocchietto, nach Balfour, s. . Abb. 4.26, . Abb. 4.27),
4 langes Venen- oder Nervhäkchen,
4 Clipzange.
kLagerung
4 Rückenlagerung,
4 Gelrolle unter die Flanke der zu operierenden Seite.
4 Der Tisch wird aufgeklappt, evtl. etwas seitlich ge-
kippt,
4 Armauslagerung auf der OP-Seite,
4 Anlegen der neutralen Elektrode nach Vorschrift.
kAbdeckung
Meist erfolgt die Sympathektomie in Kombination mit
einem Gefäßeingriff, dann ist die Abdeckung entsprechend
zu erweitern.
kZugang
Retroperitoneal.
Lumbale Sympathektomie
7 Flankenschnitt: von der Spitze der 12. Rippe
schräg verlaufend bis zur lateralen Begrenzung
der Rektusscheide. Durch Wechselschnitt (Apo-
neurose des M. obliquus externus abdominis o
M. obliquus internus o M. transversus) gelangt
man auf das Peritoneum.
7 Das Peritoneum wird nicht eröffnet, sondern mit
tiefen Haken nach medial abgedrängt.
7 Nun ist die Wirbelsäule zu tasten. Der Grenzstrang
verläuft retroperitoneal auf den vorderen seit-
lichen Anteilen der Wirbelsäule.
7 Eingehen auf die Wirbelsäule rechtsseitig zwi-
schen V. cava und M. psoas, linksseitig zwischen
Aorta und M. psoas.
7 Der Grenzstrang ist gut zu tasten, seine Struktur
ist derb. Präparation und Anheben des Stranges
mit dem Venenhäkchen. Absetzen und Clipmar-
kierung des lumbalen Sympathikusstranges in
Höhe des Promontoriums (deutlicher Vorsprung
der Wirbelsäule am Übergang von der LWS zum
Kreuzbein, der ins Becken hineinreicht), dann wei-
tere Präparation nach kranial auf einer Strecke
von 8–10 cm. Es sollen mindestens 3 Ganglien
entfernt werden.
7 Blutstillung, Instrumente und Textilien entfernen,
Zählkontrolle, Dokumentation, evtl. Redon-Drai-
nage, schichtweiser Wundverschluss, Verband.
! Das Präparat muss histologisch untersucht werden.
Bei männlichen Patienten kann die beidseitige
Sympathektomie zu Potenzstörungen führen.
4.6 · Weitere Operationsbeispiele
4.6.7 Thorakale Sympathektomie
kPrinzip
Thorakoskopische Entfernung einiger Ganglien des
N. sympathicus im thorakalen Abschnitt.
kIndikation
4 Stenosierende AVK der oberen Extremität.
4 Hyperhidrosis (exzessive Schweißbildung an den
Händen).
kInstrumentarium
4 Thorakoskopische Instrumente (7 Kap. 6),
4 Optik und Lichtkabel,
4 Bereitstellung des Videoturms.
! Die Patienten bekommen einen Doppellumentu-
bus, weil die Lunge einseitig entlüftet wird, um an
der Thoraxhinterwand den N. sympathicus zu sehen.
kLagerung/Abdeckung
4 Stabile Seitenlage auf einer Vakuummatte (. Abb. 4.45),
4 den ipsilateralen Arm in einer Göbel-Stütze so tief
wie möglich lagern (damit die Optik kreisend bewegt
werden kann).
4 4-Tuch-Abdeckung unter freiem Zugang zur Wirbel-
säule, zur Axilla und den Mamillen.
Thorakale Sympathektomie
7 Hautschnitt im 3. oder 4. ICR.
7 Erweitern mit der Schere.
7 Die betroffene Lunge wird von der Beatmung ge-
nommen.
7 Einbringen von 2 Trokaren (ID: 10–12 mm).
7 Einbringen der Optik und eines Taststabes.
7 Inspektion der Thoraxhöhle.
7 Einbringen eines dritten Trokars.
7 Weghalten der Lunge (mit Taststab oder Endo-
Retract).
7 Aufsuchen der ersten Rippe als Orientierungshilfe.
7 Inzision des Rippenfells mit dem Elektrohaken.
7 Aufsuchen des N. sympathicus.
7 Freipräparieren des N. sympathicus nach kaudal
über eine Strecke von ca. 5–8 cm (Orientierungs-
punkte sind 2 Ganglien).
7 Absetzen des freien Stücks Sympathikus (Histologie).
7 Ggf. Blutstillung.
7 Einbringen einer Thoraxdrainage.
7 Entfernen aller Trokare, Instrumente und Textilien,
Zählkontrolle, Dokumentation, evtl. Redon-Drai-
nage, schichtweiser Wundverschluss, Verband.
301 4
4.6.8 Transperitonealer Aortenersatz
kPrinzip
Ersatz der Aorta abdominalis mit einer Polyesterprothese.
Für den Verlauf der Operation ist es erforderlich, zu wis-
sen, in welcher Höhe das Aneurysma proximal beginnt:
4 Infrarenales Aneurysma: Das Aneurysma beginnt un-
terhalb der Nierenarterienabgänge, die Aortenklem-
me kann unterhalb platziert werden.
4 Juxta- oder pararenales Aneurysma: Das Aneurysma
beginnt direkt an den Nierenarterienabgängen oder
bezieht sie mit ein. Die Gefäßwand ist kurz unterhalb
der Abgänge der Nierenarterien noch intakt, für die
Aortenklemme jedoch zu kurz, sie muss oberhalb der
Abgänge platziert werden, die Prothese kann aber un-
terhalb eingenäht werden.
4 Suprarenales Aneurysma: Das Aneurysma beginnt ober-
halb der Abgänge der Nierenarterien, möglicherweise
sind auch eine oder beide Nierenarterien aneurysma-
tisch verändert und müssen mit rekonstruiert werden.
! Müssen die Nieren für die Zeit der Anastomose
aus dem Kreislauf ausgeklemmt werden, sollten
sie durch die Instillation von heparinisierter ge-
kühlter Ringer-Lösung (4°C) heruntergekühlt
werden. Eine geringere Kerntemperatur verlang-
samt den Stoffwechsel, die Nieren können eine
längere Abklemmzeit tolerieren, ohne einen
funktionellen Schaden zu nehmen.
kIndikation
4 Aneurysma des Pars abdominalis der Aorta, mit oder
ohne Beteiligung der Gefäße im weiteren Verlauf
(Aa. renales, Aa. iliacae ext. et int.). Je nach Indika-
tion ist die Rekonstruktion mit einer Rohrprothese
oder einer Y-Prothese möglich. Für den Ersatz der
Nierenarterien gibt es spezielle, sehr dünnwandige
Prothesen, für eine evtl. nötige Rekonstruktion der
Iliacagabel reicht i. d. R. die Länge der Prothesen-
schenkel an der Y-Prothese aus.
kInstrumentarium
4 Kurze und lange Grundinstrumente,
4 kurze und lange Gefäßinstrumente,
4 Bauchhaken,
4 Bauchdeckenrückhaltesystem z. B. Bookwalter-Re-
traktor, Rochard-Haken,
4 Haltebänder, Loops, Clips,
4 Polyesterprothese,
4 ggf. gekühlte Ringer-Lösung für die Nierenprotektion.
kMedikamente
Heparin.
 302 Kapitel 4 · Gefäßchirurgie
kLagerung/Abdeckung
4 Rückenlage, OP-Tisch aufgeklappt (7 Abschn. 4.3),
4 hohe 4-Tuch-Abdeckung mit freiem Zugang zu bei-
den Leisten.
Rekonstruktion der infrarenalen Aorta
abdominalis
4 7 Hautschnitt vom Sternum bis zur Symphyse, der
Nabel wird links umschnitten, oder quere Ober-
bauchlaparotomie.
7 Präparieren bis auf die Faszie mit monopolarem
Strom.
7 Zwischen zwei Pinzetten wird mit der Schere das
Peritoneum eröffnet.
7 Vollständige Eröffnung des Bauchraumes.
7 Inspektion des Bauchraumes.
7 Umlegung der Schnittränder mit feuchten Bauch-
tüchern, Einsetzen des Rochardhakens und des
Retraktors.
7 Verlagern des Dünndarmkonvoluts auf einem
feuchten Bauchtuch über die rechte Bauchseite
nach außen.
7 Einsetzen von selbsthaltenden oder fixierbaren
Haken.
7 Eröffnen des Retroperitoneums.
7 Anschlingen der A. mesenterica inferior mit einem
feinen Loop.
7 Bei einer Y-Prothese werden die Aa. iliacae comm.
und/oder int. und ext. angeschlungen.
7 Abklemmen der Aorta mit einer Gefäßklemme.
7 Abklemmen der Iliacalgefäße.
7 Inzision der Aorta und weiteres Eröffnen.
7 Digitale Ausräumung und Entfernen der Throm-
ben, weitere Kalkablagerung mit einer stumpfen
Kürette entfernen.
7 Blutende Lumbalgefäße werden mit gefloch-
tenen, nicht resorbierbaren Nähten umstochen.
7 Ggf. Anlegen von Haltefäden an beide Seiten der
Aneurysmawand.
7 Einnähen der Prothese (End-zu-End) in die vorbe-
reitete proximale Aorta. Nach Fertigstellung der
oberen Anastomose wird die Prothese etwas un-
terhalb der Anastomose mit einer Gefäßklemme
abgeklemmt und die Aortenklemme gelöst. Die
Anastomose wird auf Dichtigkeit geprüft, ein
Streifen wird eingelegt.
7 Vorbereiten des unteren Anteils der Aorta, bzw.
der Iliacalgefäße für die Anastomose(n).
7 Nähen der unteren Anastomose bzw. der iliacalen
Anschlüsse (. Abb. 4.72).
6 4 Bei Implantation einer Stentprothese im Aortenbogen
7 Die A. mesenterica inferior wird geprüft: wenn ein
guter oder kein Blutrückfluss vorhanden ist, wird
das Gefäß unterbunden. Gibt es nur einen
schwachen Rückstrom, wird das Gefäß in die Pro-
these eingenäht.
7 Sind alle Anastomosen genäht, werden sie noch
einmal auf Dichtigkeit kontrolliert.
7 Zählkontrolle aller Instrumente und Textilien, Do-
kumentation, schichtweiser Wundverschluss. Be-
gonnen wird mit dem Aneurysmasack, der über
der Prothese verschlossen wird, um den direkten
Kontakt der Darmschlingen mit der Prothese zu
vermeiden. Langfristig könnte es sonst zu einer
aortoduodenalen Fistel kommen.
7 Ist die Indikation zur Y-Prothese nicht ein Aneu-
rysma, sondern eine Stenose (z. B. in der Bifurkati-
on), erfolgt der Anschluss an die Aa. femorales un-
terhalb des Leistenbandes. Die proximale Anasto-
mose wird dann als End-zu-Seit-Anschluss genäht.
Dadurch können die Lumbalgefäße und auch die
A. mesenterica inf. offen bleiben. Das Blut wird
über den Bypass zu den Beinen umgeleitet.
4.6.9 Thorakaler Aortenersatz
kPrinzip
Ersatz von Teilen der thorakalen Aorta mit einer Polyester-
prothese. Für den Verlauf der Operation ist es erforderlich
zu wissen, in welchem Abschnitt der thorakalen Aorta sich
das Aneurysma befindet:
4 Aorta ascendens: Beginnt am linken Ventrikel und
endet am Truncus brachiocephalicus
4 Aortenbogen: Beginnt hinter dem Truncus brachioce-
phalicus und endet am Abgang der A. subclavia sinistra
4 Aorta descendens: Beginnt hinter der A. subclavia
sin. und endet am Zwerchfell
! Ein Ersatz am Aortenbogen kann nur unter
Einsatz einer Herz-Lungen-Maschine erfolgen
(7 Kap. 7), während eine Transposition der ab-
zweigenden Gefäße des Aortenbogens ohne
HLM möglich ist (7 Abschn. 4.6.11).
kIndikationen
4 Aneurysma und/oder Dissektion der thorakalen Aor-
ta. Je nach Indikation ist die Rekonstruktion offen mit
einer Rohrprothese oder interventionell mit einer
Stentprothese (7 Abschn. 4.5) möglich.
müssen die abzweigenden Gefäße transponiert wer-
4.6 · Weitere Operationsbeispiele
303 4

c d

. Abb. 4.72a–d Bauchaortenaneurysma. a Die Klemme ist bereits über der Prothese wieder verschlossen werden (»Graft-inclusion-
gesetzt, die gestrichelte Linie zeigt die Schnittführung zur Eröffnung Technik«). d Ersatz der Bauchaorta und der Beckengefäße mit einer
des kranken Aortenbereichs. b Ersatz der Bauchaorta durch die Y-Prothese. (Nach Bauer u. Ennker 2003)
Rohrprothese. c Die verbleibende kranke Aortenwand kann nun

den. Dafür steht das Hybridverfahren (7 Abschn. 4 Rippenspreizer (Finochietto, Balfour),

4.6.11) zur Verfügung. 4 ggf. Sternumsäge (Aorta ascendens),
4 Es werden arteriosklerotisch bedingte von trauma- 4 Haltebänder, Loops, Clips,
tisch bedingten Aneurysmen unterschieden. Die 4 primär dichte Polyesterprothesen in großen Kalibern
traumatisch bedingten Aneurysmen sind meist Folge (20–30 mm),
eines Dezellerationstraumas (der Körper schlägt mit 4 großkalibrige Thoraxdrainagen,
hoher Geschwindigkeit auf einen ruhenden Gegen- 4 ggf. auf 4°C gekühlte Ringer-Lösung.
stand auf). Durch das Trauma kommt es zu einem
Einriss der Aortenwand, ein pulsierendes Hämatom kMedikamente
kann die Folge sein. 4 Heparin,
4 Prostavasin (für die Nierenprotektion).
kInstrumentarium
4 Kurze und lange Grundinstrumente, kLagerung/Abdeckung
4 lange Gefäßinstrumente, 4 Rückenlage bei Eingriffen an der Aorta ascendens: 4-
4 Instrumente zur Thoraxeröffnung (Rippenschere, Tuch-Abdeckung oder U-Tuch-Abdeckung, proximal
Raspatorium nach Doyen, Rippenretraktor; muss das Jugulum frei sein,
7 Kap. 6), 4 Rückenlage bei Stentimplantation, 4-Tuch-Abde-
4 lange Haken, ckung, beide Leisten frei,
 304 Kapitel 4 · Gefäßchirurgie
4 stabile Seitenlage rechts bei Eingriffen an der thoraka-
len Aorta: 4-Tuch-Abdeckung,
4 die Patienten werden für offene thorakale Eingriffe in
Seitenlage immer mit einen Doppel-Lumen-Tubus in-
tubiert, mit dem beide Lungenflügel getrennt vonein-
ander beatmet werden können. Ist der Thorax eröff-
net, wird der linke Lungenflügel aus der Beatmung
genommen. Dies ist erforderlich, um an der kollabier-
4 ten Lunge vorbei präparieren zu können.
4.6.10 Thorakoabdominaler Aortenersatz
kPrinzip
Ersatz des thorakoabdominalen Aortenabschnitts, der sich
von der zwerchfellnahen thorakalen Aorta bis zu den Nie-
renarterien oder weiter nach distal erstreckt, mit einer Po-
lyesterprothese. Alle Veränderungen der Aorta in diesem
Bereich werden über einen Zweihöhleneingriff mit Durch-
trennung des Zwerchfells versorgt.
Um die Ischämiezeit (Zeit der »Nichtdurchblutung«)
so kurz wie möglich zu halten, gibt es mehrere Möglich-
keiten:
4 Anschluss an eine Herz-Lungen-Maschine oder eine
Bio-Pumpe (aktives Bypassverfahren),
4 vorherige Anlage eines großkalibrigen axillofemo-
ralen Bypasses auf der rechten Körperseite (passives
Bypassverfahren). Der Abfluss in die Kollateralen
während der Abklemmzeit ist nicht behindert, der lo-
kale Druck in der Aorta sinkt, retrograd bekommen
alle Organe mehr Blut,
4 Punktieren des axillofemoralen Bypasses mit einer
Aortenkanüle und Anlage eines Schlauch- und Kathe-
tersystems zur intraoperativen Perfusion der Nieren
und der A. mesenterica superior.
Alle betroffenen Abgänge (Truncus coeliacus, A. mesenteri-
ca superior, Aa. renalis sinistra et dextra) müssen anschlie-
ßend wieder in die Prothese eingenäht (reinseriert) werden.
Diese Operation eines TAAA (thorakoabdominales Aor-
tenaneurysma) ist durch die Hybridoperation weitestgehend
verdrängt worden, wenn die Ausschaltung des Aneurysmas
mit einer Stentprothese vorher nicht möglich war.
kIndikation
4 Aneurysma und/oder Dissektion der thorakoabdomi-
nalen Aorta.
kInstrumentarium
4 Kurze und lange Grundinstrumente,
4 lange Gefäßinstrumente,
4 Instrumente zur Thoraxeröffnung (Rippenschere,
Raspatorium nach Doyen, Rippenretraktor),
a
b
c
d
. Abb. 4.73 Perfusionssystem: a flexible Aortenkanüle 24 F, b Ad-
apter, c Verbindungssystem, d Perfusionskatheter. (a+c Beispiele: Fa.
Edwards Lifesciences, d Beispiel: Fa. LeMaitre, b Beispiel: Fa. CallMed)
4 lange Haken,
4 ggf. Laparotomieinstrumente,
4 ggf. Bauchdeckenrückhaltesystem z. B. Bookwalter-
Retraktor, Rochard-Haken,
4 Haltebänder, Loops, Clips,
4 primär dichte Polyesterprothesen in großen Kalibern
(20–30 mm),
4 großkalibrige Thoraxdrainagen,
4 ggf. Aortenkanüle, Verbindungssystem und Katheter
für die intraoperative Perfusion (. Abb. 4.73),
4 Linearcutter für die Zwerchfelldurchtrennung,
4 ggf. auf 4°C gekühlte Ringer-Lösung.
kMedikamente
4 Heparin,
4 Prostavasin (für die Nierenprotektion).
kLagerung/Abdeckung
4 Kombinierte Rücken-Seiten-Lage bei Eingriffen an
der thorakoabdominalen Aorta (7 Abschn. 4.3.2),
4 Hohe 4-Tuch-Abdeckung mit freiem Zugang zu bei-
den Leisten und der rechtsseitigen Axilla (um den
temporären axillofemoralen Bypass am Ende der OP
entfernen zu können,
4 Doppellumentubus (7 Abschn. 4.6.7).
4.6.11 Hybridoperationen
Die Weiterentwicklung der interventionellen Techniken
hat in den vergangenen Jahren die Gefäßchirurgie revolu-
tioniert. Insbesondere die Aortenrekonstruktion hat sich
durch die Hybridoperation entscheidend verändert. Kon-
ventionelle Operation und endovaskuläre Techniken er-
gänzen sich, sodass die traumatischen und die kardiopul-
monalen Belastungen reduziert werden.
Diese Kombinationseingriffe können ein- oder zwei-
zeitig durchgeführt werden. Ein einzeitiges Vorgehen ist
bei der Versorgung einer peripheren AVK obligat.
4.6 · Weitere Operationsbeispiele
305 4
Ist der Zustrom aus dem Beckengefäß in die Femoral-
arterie nicht ausreichend, kann eine evtl. vorhandene Ste-
nose der A. iliaca mit einem Dilatationskatheter beseitigt
oder ein Stent appliziert werden. Dieses Verfahren hat auch
in der Aortenrekonstruktion von thorakoabdominalen
Aortenaneurysmen (TAAA) Einzug gehalten.
Sog. Debranchingoperationen (»debranch« = engl.
entasten) ermöglichen es, ohne den Einsatz einer Herz-
Lungen-Maschine und mit vergleichsweise kurzen Ab-
klemmzeiten ein TAAA zu versorgen.

Viszerales Debranching
kPrinzip
Rekonstruktion der Durchblutungssituation mittels einer
drei- oder vierschenkeligen Aortenprothese (Tripod/
Quadpod) über einen abdominalen Zugang. Die rele-
vanten Viszeralarterien (A. hepatica, A. mesenterica supe-
rior) sowie beide Nierenarterien werden in einen Bypass
eingenäht, der sie mit Blut aus der A. iliaca comm. dextra
versorgt (. Abb. 4.74).
In gleicher Sitzung kann auch – falls notwendig – der
interventionelle Zugangsweg (A. iliaca) durch die vorge-
schaltete Implantation einer konventionellen Y-Prothese
verbessert werden, wenn die Aortenwand infrarenal an-
schlussfähig ist.
Durch diese Transposition der viszeralen Durchblu-
tung wird die Platzierung einer Stentprothese ermöglicht,
die von der Aortenbifurkation bis zum Abgang der
A. subclavia sinistra reicht.
Aortenbogendebranching
kPrinzip
Transposition der supraaortalen Äste bei Aneurysmen des
Aortenbogens bzw. zur Verlängerung der Landungszone
für die Aortenstentprothese.
Subtotales Aortenbogendebranching
Anlegen eines carotidosubclavialen Bypasses von rechts
nach links mit Reinsertion der A. carotis communis
(. Abb. 4.75). Diese Verlagerung ermöglicht eine Stentpro-
these, die vom Abgang des Tr. brachiocephalicus bis zum
Tr. coeliacus reicht oder darüber hinaus, wenn ein visze-
rales Debranching vorgeschaltet war.
Totales Aortenbogendebranching
Anlegen eines Bypasses von der Aorta ascendens
zum Tr. brachiocephalicus und zur A. subclavia sinistra
mit Reinsertion der A. carotis und subclavia (. Abb.
4.75b).
Diese Operation erfolgt über eine Sternotomie. Der
Pars ascendens wird tangential mit einer Satinsky-Klemme
ausgeklemmt (. Abb. 4.76); so ist der Einsatz einer Herz-
Lungen-Maschine auch hier nicht erforderlich.
. Abb. 4.74 Hybridoperation: Rekonstruktion der Durchblutungssi-
tuation mit vierschenkeliger Aortenprothese
4.6.12 Ablative Chirurgie
Im Endstadium der AVK imponiert die Ischämie als Ne-
krose (Gangrän). Ist diese infiziert, spricht man von einer
feuchten Gangrän. Um eine Ausbreitung der Infektion zu
verhindern, muss das abgestorbene Gewebe entfernt, am-
putiert werden.
Das chirurgische Vorgehen bei Amputationen hängt
vom Zustand der Extremität ab. Mögliche Amputationen,
von distal beginnend, sind:
4 Minoramputationen:
5 Zehenstrahlresektion(en),
5 sog. Spaltfußresektion (Zehenstrahl II–IV), inkl.
Fußwurzelknochen,
5 Vorfußamputation,
5 distale Unterschenkelamputation.
4 Majoramputationen:
5 Unterschenkelamputation mit Kniegelenkexartiku-
lation,
5 Oberschenkelamputation,
5 Oberschenkelentfernung mit Hüftgelenkexartiku-
lation (sehr selten).
Amputationen der oberen Extremität aufgrund von AVK
sind sehr selten.
Wichtig bei Amputationen sind die richtige Schnitt-
ebene am Knochen (schräg nach proximal verlaufend), das
sorgfältige Feilen der Knochenränder und eine gute Pols-
 306 Kapitel 4 · Gefäßchirurgie

a b

. Abb. 4.75a, b Partielles Bogenhybrid: a Extrathorakaler karotido-
subklavialer 8-mm-Dacron-Cross-over-Bypass prätracheal mit Re-
insertion der linken A. carotis communis in den Bypass mit Über-
stenten der linken Subclavia und Carotis. b Komplettes Debranching
und totales Bogenhybrid: partielle Sternotomie, intraperikardiales
Anflanschen eines suprakoronaren aszendobrachiozephalen 10-mm-
Dacronbypasses mit jeweiliger Transposition von Subclavia und Ca-
rotis und Überstenten aller 3 supraaortischen Abgänge. (Nach Schu-
macher 2009)

. Abb. 4.76 Tangentiale Wandausklemmung mit einer Satinsky- . Abb. 4.77 Amputationsinstrumente
Klemme. (Fa. Martin)

terung mit Muskel- und Fettgewebe, um dem Patienten das kInstrumentarium

spätere Tragen einer Prothese zu erleichtern. 4 Grundinstrumente,
4 Knochensäge (oszillierend, Handsäge oder Gigli-Säge),
kPrinzip 4 Gewebeschutz,
Entfernung des nicht durchbluteten Areals, einschließlich 4 Amputationsmesser (besonders scharf für das Aus-
des/der Knochen(s) und spezieller Wundverschluss. dünnen der Muskeln),
4 Knochenfeile (. Abb. 4.77),
kIndikationen 4 elastische Binden,
4 Irreversibler Verschluss aller zuführenden Gefäße, die 4 steriler Stift.
das Areal versorgen.
4 Nicht therapierbare aufsteigende Infektion. kLagerung/Abdeckung
4 Rückenlage (7 Abschn. 4.3),
4 Lochtuch und Stockinette.
4.7 · Erkrankungen des venösen Systems
Beinamputation
7 Hautschnitt anzeichnen:
– Am Oberschenkel fischmaulartig medial und
lateral beginnend zur Mitte hin anlegen
– Am Unterschenkel schaufelartig anlegen; den
Strich über die vordere Tibiakante ziehen und
medial wie lateral nach distal ca. 15 cm zur
Wadenmuskulatur auslaufen lassen.
7 Hautschnitt entsprechend der angezeichneten Li-
nien.
7 Mit dem Skalpell weiter in die Tiefe präparieren.
7 Im Schnitt verlaufende Gefäße temporär abklem-
men und durchtrennen.
7 Gewebeschutz anlegen.
7 Tibia und Fibula bzw. Femur durchsägen.
7 Amputat abgeben, dies wird sorgfältig verpackt
und in die Pathologie zur histologischen Untersu-
chung gegeben.
7 Abgeklemmte Gefäße ligieren (Arterien werden
umstochen).
7 Nerven evtl. mit Lokalanästhetikum umspritzen,
um postoperative Schmerzen zu minimieren.
7 Sehnen weit kürzen.
7 Muskulatur etwas ausdünnen (besonders die Wa-
denmuskulatur, die sonst für den Schwenklappen
zu dick ist).
7 Knochenkanten sorgfältig abfeilen.
7 Einlage zweier großkalibriger Redon-Drainagen.
7 Nochmals Inspektion und Blutstillung.
7 Nähen der Hautlappen mit kräftigen resorbier-
baren Nähten, Modellieren der Hautplastik, ggf.
Nachresezieren von Haut.
7 Entfernen aller Instrumente und Textilien, Zähl-
kontrolle, Dokumentation, Einlage einer Redon-
Drainage, schichtweiser Wundverschluss, Verband.
4.7 Erkrankungen des venösen Systems
4.7.1 Erkrankungen der Hautvenen
Krampfadern (Varizen) sind knotig-erweiterte (oberfläch-
liche) Venen. Varikosis bedeutet eine ausgedehnte Krampf-
aderbildung. Betroffen sind vorwiegend die oberfläch-
lichen Venen der Beine (V. saphena magna et parva sowie
deren Seitenäste). Die primäre wird von der sekundären
Varikosis unterschieden. Die Stadieneinteilung erfolgt
nach Hach (. Abb. 4.78).
Primäre Varikosis
. Abb. 4.4.
307 4
Ursachen
7 Abschn. 4.1.2.
Risikofaktoren
4 Erbliche Vorbelastung,
4 Schwangerschaft,
4 häufiges und langes Stehen,
4 Bewegungsmangel,
4 Übergewicht.
Komplikationen
4 Blutung,
4 Ödembildung,
4 Entzündungen (Thrombophlebitis),
4 Ekzeme,
4 Ulcus cruris.
Therapie
4 Vorbeugend und lindernd Kompressions- oder Stütz-
strümpfe (konservative Behandlung),
4 Blutegelbehandlung,
4 Sklerosierung (Varizenverödung),
4 Laserbehandlung,
4 chirurgisch-operativ (»Stripping« nach Babcock =
Stammvenenresektion inkl. Krossektomie [Venen
nach Krosse sind Einmündungsvenen aus dem Be-
reich der Leiste] und/oder Exhairese, das Herauszie-
hen von Seitenästen),
4 induzierte Thermotherapie,
4 bipolare Radiofrequenztherapie,
4 endoskopische Entfernung.
Sekundäre Varikosis
Sie entsteht meist als Folge einer Phlebothrombose (Verschluss
der tiefen Beinvene). Durch den gestörten Abfluss erhöht sich
der Druck im oberflächlichen System und die Hautvenen
übernehmen als Kollateralgefäße die Funktion der tiefen Ve-
nen. In diesem Fall dürfen die Venen nicht entfernt werden,
da sonst der venöse Rückfluss gänzlich zum Erliegen kommt.
Therapiemöglichkeiten bei Varikosis
Varizenstripping
kPrinzip
Entfernung der V. saphena magna und/oder V. saphena par-
va, inklusive ihrer Seitenäste mittels einer speziellen Sonde,
die vom Knöchel aus nach proximal im Gefäß vorgeschoben
wird. Diese Sonde wird in die Vene eingeknotet, mittels
eines aufgesetzten Sondenkopfes nach distal herausgezogen,
um den N. saphenus zu schützen (OP nach Babcock; . Abb.
4.79). Zuvor werden die varikösen Seitenäste gesondert ent-
fernt. Über Zusatzinzisionen werden die insuffizienten Äste
mittels Haken oder Klemmen vor das Hautniveau gezogen
und unterbunden bzw. geclippt.
 308 Kapitel 4 · Gefäßchirurgie

a b c d

. Abb. 4.78 Schematische Darstellung der 4 Stadien einer Stamm- Krankheitsbild entspricht der Seitenastvarikose der V. saphena ac-
varikose der V. saphena magna nach der topographischen Lokalisati- cessoria lateralis (Hach I). b Distaler Insuffizienzpunkt im Bereich des
on des distalen Insuffizienzpunkts. a Distaler Insuffizienzpunkt an Oberschenkels (Hach II), c am Unterschenkel (Hach III), d am Fuß
der Basis des anormal großen Mündungstrichters in der Leiste; das (Hach IV). (Aus Hach et al. 2007, mit frdl. Genehmigung)

. Abb. 4.79 Varizenoperation nach Babcock. Nach Aufsetzen des entsprechenden Extraktionssondenkopfes wird die Vene von der proxima-
len Inzision aus nach distal gezogen. (Nach Heberer et al. 1993)

Heute ist es üblich, eine stadiengerechte Therapie der kVorbereitung der Patienten
CVI (chronisch venöse Insuffizienz) vorzunehmen, bei der Die Varizen werden beim stehenden Patienten mit einem
ausschließlich die erkrankten Venenanteile entfernt werden, wasserfesten Stift angezeichnet. Perforansvenen werden
inkl. der varikösen Seitenäste. Eine sterile Blutsperre schützt gesondert gekennzeichnet (z. B. mit einem Kreis).
das umliegende Gewebe vor Einblutungen (Krossketomie).
kInstrumentarium
kIndikationen 4 Feine Grundinstrumente,
4 Symptomatische Varikosis mit Insuffizienz der Mün- 4 Hautspreizer,
dungsklappe (letzte Venenklappe der V. saphena ma- 4 Extraktionssonde (. Abb. 4.80) oder als Einmalmate-
gna vor ihrer Einmündung in die V. femoralis) und/ rial,
oder insuffizienten Vv. perforantes, 4 elastische und Babcockbinden.
4 kosmetische Gründe.
4.7 · Erkrankungen des venösen Systems
309 4
Venenthrombosen betreffen zum überwiegenden Teil die
Beine und das Becken; die Arme und der Schultergürtel
sind seltener betroffen.

Ursachen
Siehe Pathophysiologie. Außerdem kommt eine Phlegma-
sia coerulea dolens in Betracht, eine Sonderform der Phle-
bothrombose, die sehr plötzlich auftritt und alle Venen des
Beines betrifft.

Komplikationen
4 Stauungen und subfasziale Ödeme (Kompart-
mentsyndrom),
4 postthrombotisches Syndrom,
4 reflektorische arterielle Minderdurchblutung (Gewe-
beschädigung),
4 Lungenembolie.

Therapie
4 Thrombektomie,
4 Faszienspaltung,
4 Antikoagulation,
4 Lysetherapie,
4 Kompressionsverband,
4 ggf. Anlage einer arteriovenösen Fistel.

Thrombektomie einer tiefen

Bein-Becken-Venenthrombose
kPrinzip
. Abb. 4.80 Nabatoff, Varizenbesteck. (Fa. Martin) Entfernung von Thromben aus V. cava, V. iliaca, V. femo-
ralis und den tiefen Beinvenen.

kLagerung kIndikationen
4 Rückenlagerung (V. saphena magna) oder Bauchlage- 4 Thrombose der tiefen Venen (nicht älter als 14 Tage),
rung (V. saphena parva), 4 Phlegmasia coerulea dolens (eine plötzlich auftre-
4 Neutralelektrode nach Vorschrift. tende Sonderform der Phlebothrombose);
4 eine Lysetherapie ist kontraindiziert.

4.7.2 Erkrankungen der tiefen Venen kKomplikationen

4 Intraoperative Lungenembolie.
Phlebothrombose
Je nach Lage, Art und Größe der Thrombose können kVorbereitung
die Symptome sehr unterschiedlich sein. Ist das tiefe Ve- 4 Extrem vorsichtiger Umgang mit dem Patienten beim
nensystem betroffen, lautet die Bezeichnung »Phle- Überlagern auf den OP-Tisch,
bothrombose«, im oberflächlichen System »Thrombo- 4 Anti-Trendelenburg-Lagerung,
phlebitis«. 4 hyperbare Beatmung (PEEP),
Beschwerden einer Thrombose: 4 Durchleuchtungseinheit vorbereiten.
4 Schwellung und Wärmegefühl im betroffenen Kör-
perteil, kInstrumentarium
4 gerötete und gespannte Haut, eventuell Blaufär- 4 Grundinstrumente,
bung, 4 Gefäßinstrumente,
4 Spannungsgefühl und Schmerzen in Fuß, Wade und 4 Esmarch-Binden,
Kniekehle (Linderung bei Hochlagerung). 4 elastische Binden,
 310 Kapitel 4 · Gefäßchirurgie

4 Fogarty- bzw. Okklusionskatheter,

4 in Bereitschaft:
5 Sternummeißel nach Lepp mit Hammer oder eine
Sternumsäge,
5 Thoraxsieb,
5 Medikamente zur Thrombolyse (z. B. Urokinase).

kLagerung/Abdeckung
4 4 Anti-Trendelenburg-Lagerung mit angehobenem
Oberkörper und leicht abgesenkten Beinen.
4 Beide Beine und der gesamte Oberkörper bis zum Ju-
gulum dürfen nicht abgedeckt werden, um ggf. eine
Sternotomie durchführen zu können.
4 Beachtung der Strahlenschutzrichtlinien.

Thrombektomie einer tiefen

Bein-Becken-Venenthrombose
7 Präoperative Antikoagulation.
7 Freilegen der V. femoralis, Anschlingen und Eröff-
nen.
7 Ein großer Okklusionskatheter (Fassungsvermö-
gen 50 ml) wird als Thrombektomiekatheter in
V. cava, V. iliaca und V. femoralis comm. verwen-
det. Das Vorschieben erfolgt unter maximalem
PEEP (. Abb. 4.81a, b). . Abb. 4.81 Venöse Thrombektomie der Beckenetage (PEEP posi-
7 Heparingabe und Abklemmen der V. femoralis tiver endexspiratorischer Beatmungsdruck). (Nach Heberer et al.
1993)
nach proximal.
7 Um die Thromben aus den Beinvenen entfernen
zu können, muss das Bein mit Esmarch-Binden
(Vollgummi) stramm ausgewickelt werden
(. Abb. 4.81c).
7 Dann wird kräftig auf das Bein geschlagen, sodass
die Thromben in Flussrichtung nach oben »rut-
schen«.
7 ggf. Phlebographie.
7 Naht der Venotomie.
7 Falls nötig kann eine arteriovenöse Fistel angelegt
werden, um den Blutfluss der Venen zu beschleu-
nigen. Diese AV-Fistel ist vorübergehend und
kann nach etwa 3–6 Monaten geschlossen
werden.
7 Blutstillung, Zählkontrolle der Instrumente und
Textilien, Dokumentation.
7 Einlage einer Redon-Drainage, schichtweiser
Wundverschluss, Verband.
 5

Shunt- und Portsysteme

A. Kormann, M. Liedke, L. Steinmüller

5.1 Katheter und Shunts für die Hämodialyse – 312

5.2 Portsysteme – 313

5.3 Peritoneovenöse Shunts – 315

M. Liehn et al.(Hrsg.), OP-Handbuch, DOI 10.1007/978-3-642-16845-1_5,

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011
 312 Kapitel 5 · Shunt- und Portsysteme
5.1 Katheter und Shunts für
die Hämodialyse
Bei akutem oder chronischem Nierenversagen muss die
Nierenfunktion durch Dialyse ersetzt werden. Dazu muss
ein Zugang zum Gefäßsystem geschaffen werden. Dies
kann durch spezielle Katheter (Vorhofkatheter: z. B. De-
mers-Katheter), durch die Anlage eines arteriovenösen
Shunts (nativ oder mittels Prothese) oder durch den Zu-
gang zum Bauchfell (CAPD-Katheter) erfolgen:
5 4 perkutan oder offene Anlage eines Vorhofkatheters
(Shaldon- oder Demers-Katheter),
4 Dialyse-/Medikamentenportsysteme,
4 AV-Shunt: Anlage einer arteriovenösen Fistel zwi-
schen einer Arterie und einer oberflächlichen Vene
(z. B. AV-Fistel nach Brescia-Cimino),
4 CAPD: kontinuierliche ambulante Peritonealdialyse.
5.1.1 Vorhofkatheter
Der zentralvenöse Demers-Katheter wird zu Dialysezwe-
cken in Lokalanästhesie über die V. jugularis interna in den
rechten Vorhof eingebracht. Bei der perkutanen Anlage-
technik im Seldinger-Verfahren wird die V. jugularis inter-
na, alternativ auch die V. subclavia punktiert.
jVorteile des Katheters
4 Häufiges Kanülieren wird vermieden.
4 Weniger infektionsgefährdet als z. B. der Zugang über
die V. femoralis.
4 Kaum eingeschränkte Mobilität des Patienten.
4 Weiches Kathetermaterial schont die Intima.
4 Kann bis zu Monaten liegen.
Shaldon-Katheter
Für die akute Dialyse wird für gewöhnlich der nach dem
schottischen Nephrologen Stanley Shaldon benannte Shal-
don-Katheter verwendet. Der Katheter wird meist über die
rechte V. jugularis interna oder die V. subclavia in die obe-
re Hohlvene vorgeführt. Er liegt wegen der geringen Länge
jedoch nicht vor dem rechten Vorhof. Seltener wird auch
die Leistenvene als Zugangsweg gewählt. Dies ist aus hy-
gienischen Gesichtspunkten, aus Gründen der Mobilisa-
tion des Patienten und wegen erhöhter Thrombosegefahr
problematischer und deshalb selten.
Der Shaldon-Katheter wird üblicherweise von einem
Anästhesisten gelegt. Die Liegedauer ist eingeschränkt, da
der Katheter direkt über der Punktionsstelle aus der Haut
austritt und Infektionen schon nach kurzer Zeit auftreten
können.
Für die längere akute Hämodialyse ist daher ein De-
mers-Katheter besser geeignet.
. Abb. 5.1 Demers-Katheter
Demers-Katheter
Der Katheter besteht aus einem röntgenkontrastgebenden
Silikonschlauch (. Abb. 5.1) und wird in verschiedenen
Längen hergestellt. Silikon ist elastisch und unterliegt
kaum chemischen und physikalischen Veränderungen.
Der Katheter ist ein- oder doppellumig mit einem großen
Durchstromkanal.
Eine Dacronmuffe verhindert das Verrutschen des Ka-
theters und verwächst mit dem umgebenden Gewebe und
verhindert aufsteigende Infektionen. Bakterienfilter und
Schlauchklemmen befinden sich direkt am Hautaustritt.
Am Katheterende ist ein Luer-Lock-Ansatz. Die Implanta-
tion erfolgt in der Regel von rechts.
kLagerung
4 Der Patient liegt in Rückenlage auf einem Durch-
leuchtungstisch.
4 Der Kopf ist leicht rekliniert und zur linken Seite ge-
dreht.
4 Der Oberkörper ist etwas aufgerichtet.
4 Anbringen der neutralen Elektrode nach Vorschrift.
4 Patient und Personal tragen einen Röntgenschutz.
Vorhofkatheter nach Demers und Siebold
7 Wenn möglich Zugang über die rechte V. jugularis.
7 Nach der Hautdesinfektion und Abdeckung er-
folgt die örtliche Betäubung.
7 Punktion der V. jugularis interna mit der Nadel des
Punktionssets.
7 Einführen des beigelegten Drahtes, Entfernen
der Nadel. Einführen der Schleuse über den Draht,
Dilatator entfernen.
7 Schnelles Einführen des Katheters (Gefahr der
Luftembolie) über den Draht. Entfernen der
Schleuse im Peel-off-Verfahren.
7 Lagekontrolle der Katheterspitze mit Bildwandler
und Funktionskontrolle durch Aspiration mit einer
Spritze. Bei korrektem Sitz wird die zentrale Liga-
tur vorsichtig geknotet.
7 Entfernen des Drahtes, Abklemmen des Katheters,
Heparin-NaCl-Gabe durch den Katheter.
6
5.2 · Portsysteme
7 Aufstecken der Katheterenden auf den beige-
fügten Spieß, Ausleiten des Katheters subkutan
durch die Haut unterhalb der Punktionsstelle.
7 Aufstecken der Klemmmuffen und der Luer-Lock
Aufsätze mit Bakterienfilter.
7 Applikation von 5000 IE Heparin-Kochsalz-Lösung
(ca. 2 ml) in den Katheter.
7 Verband.
5.2 Portsysteme
Ein Portsystem ist ein Katheter in Kombination mit einer
Infusionskammer, der vollständig unter der Haut implan-
tiert wird.
Spezielle Medikamente müssen zentralvenös appliziert
werden, da sie die Venenwand reizen und zu schweren Ent-
zündungen führen könnten. Ein Port bietet höchstmög-
lichen Infektionsschutz, und wiederholte schmerzhafte
Punktionen können vermieden werden.
Die Portkammer wird subkutan verlegt und der Kathe-
ter entweder offen über die V. cephalica eingeführt oder
durch Punktion der V. subclavia in Seldinger-Technik un-
ter Durchleuchtung platziert (. Abb. 5.2).
jMaterialien
Die verschiedenen Systeme unterscheiden sich in den Ma-
terialien, nicht in der Implantationstechnik.
Die Infusionskammern werden aus Titan oder Polysul-
fon und in unterschiedlichen Höhen hergestellt: Bei Kin-
dern werden z. B. Flachports bevorzugt.
Die Kammern werden durch eine Silikonmembran
verschlossen, die je nach Modell bis zu 3.000-mal punktiert
. Abb. 5.2 Venöses Portsystem. (Beispiel: nach Fa. Ohmeda)
313 5
werden kann. Ermöglicht wird dies durch die Verwendung
spezieller Punktionsnadeln (z. B. Nadel nach Huber), die
es in gerader und für kontinuierliche Infusionen in abge-
winkelter Ausführung gibt. Die Nadel nach Huber hat ei-
nen Schliff, der das Silikonmaterial verdrängt, aber nicht
ausstanzt.
Die Katheter bestehen aus Silikon oder Polyurethan.
Von den meisten Herstellern werden zur Implantation des
Portsystems Punktionsbestecke mitgeliefert.
! Kein Latexmaterial wegen einer möglichen unbe-
kannten Latexallergie verwenden.
jVorteile des Ports
4 Die Portsysteme werden operativ vollständig implan-
tiert. Das Infektionsrisiko ist vermindert.
4 Für Langzeittherapien besteht ein sicherer Gefäßzu-
gang, periphere Gefäße werden geschont.
4 Die Krankenhausverweildauer wird verkürzt, da eine
ambulante Betreuung des Patienten möglich ist.
5.2.1 Systemarten
Zentralvenöse Systeme
Sie bieten einen dauerhaften venösen Zugang für die Zyto-
statikabehandlung von bösartigen Tumorerkrankungen,
für periodische und kontinuierliche Medikamentenverab-
reichungen und diagnostische Blutentnahmen, bei schwie-
rigen Gefäßverhältnissen und hohem Insulinbedarf, bei
Asthmapatienten und zur parenteralen Ernährung.
Die üblichen Zugänge sind über die rechte V. cephalica
und die rechte V. jugularis interna. Letztere wird häufig nach
Seldinger-Technik punktiert, d. h. Punktion der Vene, Ge-
fäßerweiterung mit dem Dilatator, Vorschieben des Kathe-
ters über einen Führungsdraht in die obere Hohlvene. An-
schließend erfolgt die Implantation des Ports (. Abb. 5.2).
Intraarterielle Systeme
Intravenöse und intraarterielle Systeme sind ähnlich auf-
gebaut. Letztere verfügen zur Fixierung im Gefäß über ei-
nen Sicherungsring.
Sie dienen der regionalen Chemotherapie bei Primär-
tumoren und Metastasen, die nicht operiert oder bestrahlt
werden können. Meist handelt es sich um Lebertumoren.
Hierbei wird der Katheter über eine Laparotomie in die
A. gastroduodenalis so weit vorgeschoben, dass die Kathe-
terspitze etwa 2 mm in die A. hepatica propria hineinragt.
Die Infusionskammer wird in einer vorbereiteten subkuta-
nen Tasche fixiert. Außerdem wird die Gallenblase zur
Vermeidung einer späteren medikamentenbedingten Cho-
lezystitis entfernt und die A. gastrica dextra wegen der
Gastritisgefahr ligiert.
 314 Kapitel 5 · Shunt- und Portsysteme
Die organbezogene intraarterielle Infusion minimiert
systemische Nebenwirkungen von Zytostatika.
Intraabdominelle Systeme
Die intraabdominellen Systeme sind den intravenösen und
intraarteriellen ähnlich. Sie werden bei mehrfacher Medi-
kamentenverabreichung in eine Körperhöhle, wie Bauch-
und Pleurahöhle eingesetzt.
kLagerung
5 4 Der Patient liegt in Rückenlage auf einem Durch-
leuchtungstisch.
4 Der Kopf ist leicht rekliniert und zur linken Seite ge-
dreht.
4 Der Oberkörper ist etwas aufgerichtet.
4 Anbringen der neutralen Elektrode nach Vorschrift.
4 Patient und Personal tragen einen Röntgenschutz.
Zentralvenöses System
7 Nach der Hautdesinfektion und dem Abdecken
erfolgt die örtliche Betäubung.
7 Beim Zugang über die V. cephalica wird die Haut
quer, etwa 3 cm unterhalb der rechten Klavikula
und bei der V. jugularis interna ca. 2 cm oberhalb
davon inzidiert.
7 Die V. cephalica wird aufgesucht, unterfahren, an-
geschlungen und nach distal ligiert. Mit dem Sti-
lett wird das Gefäß inzidiert und der Venenkathe-
ter vorgeschoben. Es folgt die Lagekontrolle der
Katheterspitze mit dem Durchleuchtungsgerät,
ggf. unter Kontrastmittelgabe, ggf. mit Portfinder,
dann keine intraoperative Röntgenkontrolle. Nach
OP erfolgt immer eine röntgenologische Lage-
kontrolle im Thorax. Nach dem Knoten des nicht
resorbierbaren zentralen Fadens wird die Funkti-
on des Systems überprüft, indem Heparin-Koch-
salz-Lösung gespritzt und anschließend Blut aspi-
riert wird.
7 Viele Systeme bieten ein Punktionsset an. Nach
perkutaner oder offener Punktion der V. subclavia
wird unter Bildwandlerkontrolle ein Führungs-
draht bis in die V. cava superior vorgeschoben.
Anschließend wird über den Führungsdraht der
Portkatheter implantiert und die Porttasche wie
im Folgenden beschrieben angelegt. Das Freile-
gen der V. cephalica entfällt somit.
7 Vorbereiten der subkutanen Porttasche: Dafür
wird weiter distal erneut Lokalanästhetikum inji-
ziert und von der gleichen Hautinzision aus eine
entsprechend große Tasche stumpf präpariert.
6
Der Katheter wird ausgemessen und mit dem Port
verbunden. Prüfung der Kammerfunktion mit
0,9%-iger NaCl-Lösung. Das Durchspülen des Ka-
theters mit Heparin/NaCl 0,9% ist Aufgabe der ins-
trumentierenden Pflegekraft. Die Infusionskam-
mer wird ohne Abknicken des Katheters in die Ta-
sche eingelegt und mit etwa 4 Nähten an der Pek-
toralisfaszie fixiert.
7 Nach dem schichtweisen Wundverschluss der
Hautinzision erfolgt eine Probepunktion des Sys-
tems mit der Spezialnadel (z. B. Huber-Nadel mit
Extraschliff ).
Intraspinale Systeme
Die spinalen oder periduralen Systeme unterscheiden sich
von den bisher beschriebenen Systemen im Punktionssys-
tem für den Katheter. Der Katheter wird durch einen sub-
kutanen Tunnel geführt und am Port angeschlossen, der
gewöhnlich auf den unteren Rippen fixiert wird.
Dieses System wird zur Langzeitschmerztherapie, bei
Tumorschmerzen und anderen Schmerzzuständen ein-
gesetzt.
5.2.2 Arteriovenöse Fistel nach
Brescia-Cimino
1960 entwickelte Belding H. Scribner in Seattle einen
Shunt. Dabei wurde ein künstliches Blutgefäß aus Teflon in
den Unterarm implantiert. Auf diese Weise wurde es mög-
lich, Patienten mit Nierenversagen länger am Leben zu
erhalten. Die Weiterentwicklung ist die arteriovenöse Fis-
tel nach Brescia-Cimino: Eine arteriovenöse Fistel wird
den Dialysepflichtigen, wenn möglich, am nichtdomi-
nanten Arm zwischen der A. radialis und der V. cephalica
angelegt. Dadurch kommt es zur Erweiterung und Hyper-
trophie der Vene. Die AV-Fistel ermöglicht einen hohen
Blutfluss in die Vene, der ca. 600 ml/min betragen soll. Die
Shuntvene sollte möglichst oberflächlich liegen, um gut
punktierbar zu sein.
Die Art der Anastomosierung kann unterschiedlich
sein, häufig wird eine End-zu-Seit-Anastomose der Vene
in die Arterie vorgenommen. Die geeigneten Gefäße kön-
nen präoperativ durch eine Duplexsonographie geortet
und auf der Haut markiert werden.
! Blutabnahme durch Punktion einer Shuntverbin-
dung ist ebenso obsolet wie die Anlage einer
Manschette zur Dauerblutdruckmessung.
5.3 · Peritoneovenöse Shunts
315 5
kLagerung
4 Der Patient liegt auf dem Rücken.
4 Der zu operierende Arm wird auf einem seitlich am
Tisch montierten Handtisch ausgelagert.
4 Anbringen der Neutralelektrode nach Vorschrift oder
Vorbereiten der bipolaren Diathermie.

Arteriovenöse Fistel nach Brescia-Cimino

7 Nach Hautdesinfektion, Abdeckung sowie ört-
a
licher Betäubung [alternativ Plexusanästhesie; In-
tubationsnarkose (ITN)] wird die Haut bogenför-
mig inzidiert, sodass Vene und Arterie gut zu er-
reichen sind.
7 Ausreichende Präparation der Vene, um eine
spannungsfreie Anastomose durchführen zu kön-
nen. Die Vene wird angeschlungen und nach dis-
tal ligiert. Weitere Abgänge müssen unterbunden
und durchtrennt werden. Die Dehnbarkeit der
Vene wird getestet, indem die abgeklemmte Vene
mit Heparin-NaCl-Lösung gefüllt wird.
7 Die Arterie wird freipräpariert, angeschlungen
und mit feinen Gefäßklemmen (7 Abschn. 4.1.34, b
z. B. Mikrobulldogklemmen) abgeklemmt. Der
Operateur entscheidet, ob vor dem Abklemmen . Abb. 5.3a, b Anlage einer Cimino-Fistel (a). Fertiggestellter Cimi-
no-Shunt (b)
eine systemische Heparinisierung in welcher Do-
sierung erfolgen soll. Mit dem Stichskalpell wird
die Arterie längs eröffnet, die Vene mit der feinen 5.2.3 CAPD-Katheter
Potts-Schere (. Abb. 4.8) zugeschnitten und End-
zu-Seit mit einer 7–0 Gefäßnaht anastomosiert Die Behandlung der Niereninsuffienz ist ebenfalls mit ei-
(. Abb. 5.3). ner kontinuierlichen ambulanten Peritonealdialyse mög-
7 Typischerweise kann ein »Schwirren« getastet lich. Ein Katheter wird an das Peritoneum an den tiefsten
werden. Mit dem Stethoskop ist ein typisches Punkt ohne Verbindung zum Gefäßsystem eingelegt. Die
Shuntgeräusch zu hören. Dialyse erfolgt über Diffusion, wobei das Bauchfell als se-
7 Blutstillung, schichtweiser Wundverschluss, Ver- mipermeable Membran dient. Das Dialysat wird mit einem
band. Druckgefälle in das Peritoneum geleitet und durch
Druckabfall (der Auffangbeutel hängt tiefer, als der Körper
des Patienten liegt) wieder abgelassen (. Abb. 5.4).
Ist die ursprüngliche AV-Fistel nicht mehr punktierbar,
erfolgt eine Neuanlage an anderer Stelle. Weitere Fisteln
sind in der Ellenbeuge und am Oberarm möglich. 5.3 Peritoneovenöse Shunts
Ist kein geeignetes körpereigenes Gefäßmaterial vor-
handen, ist die Gefäßverbindung auch mit Prothesenmate- Der peritoneovenöse Shunt dient der chirurgischen Aszi-
rial (PTFE, Teflon; 7 Abschn. 4.1.5) möglich. Spezielle testherapie bei Leberzirrhose und in den Fällen, in denen
Shuntprothesen, z. B. Heparin beschichte Gefäßprothesen, eine portokavale Shuntanlage nicht möglich ist.
microporös aus biobeständigem (biokompatiblem) mit Über einen Katheter wird die Aszitesflüssigkeit dem
Heparin imprägniertem Polyurethan mit unterschied- Blutkreislauf zugeführt.
lichen Durchmessern werden vom Hersteller angeboten. Alle Systeme bestehen aus 2 Schlauchanteilen, die mit
Vorteil ist die minimale Blutung aus den Stichkanälen bei einem Ventil verbunden sind. Der eine Katheter wird in
den Anastomosen. den Peritonealraum, der andere in die obere Hohlvene ein-
gebracht. Sie funktionieren durch das Druckgefälle zwi-
schen Bauchraum und Vene.
 316 Kapitel 5 · Shunt- und Portsysteme

. Abb. 5.4 Verschiedene Peritonealdialysekatheter. (Nach Nowack et al. 2009)

jDenver-Shunt
Der Denver-Shunt (. Abb. 5.5) besitzt eine Pumpkammer
mit Einwegventil, mit dem der Patient das System selbst
durchspülen kann.

jLe-Veen-Shunt
Der Le-Veen-Shunt ist das ältere Kathetermodell. Er unter-
scheidet sich vom Denver-Shunt dadurch, dass er zwar ein
Ventil, aber keinen Pumpmechanismus aufweist.
Beide Systeme haben an Bedeutung verloren.

. Abb. 5.5 Denver-Shunt

 6

Thoraxchirurgie
M. Liehn, R. Böttger, M. Nakashima

6.1 Anatomische Grundlagen – 318

6.2 Thoraxinstrumentarium – 318

6.3 Typische Zugangswege und Lagerungstechniken in

der Thoraxchirurgie – 320

6.4 Thoraxdrainagen – 322

6.5 Präoperative Diagnostik – 323

6.6 Eingriffe an der Lunge – 324

6.7 Eingriffe an der Trachea – 329

6.8 Eingriffe an der Pleura – 329

6.9 Eingriffe am Mediastinum – 332

6.10 Knöcherne Thoraxwand – 334

M. Liehn et al.(Hrsg.), OP-Handbuch, DOI 10.1007/978-3-642-16845-1_6,

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011
 318 Kapitel 6 · Thoraxchirurgie
6.1 Anatomische Grundlagen
6.1.1 Thorax (Brustkorb)
Der Thorax teilt sich in die linke und die rechte Thorax-
hälfte, in der Mitte wird er durch das Mediastinum be-
grenzt, zum Bauchraum bildet das Zwerchfell die Abgren-
zung.
Die knöcherne Thoraxwand besteht aus 12 Rippenpaa-
ren, die von muskulärem Weichgewebe umgeben sind.
Von innen unterscheidet man die Pleura,- die Peri-
kard- und die Peritonealhöhle.
6 a
6.1.2 Pleura (Brustfell)
Die Pleura besteht aus zwei serösen Hautschichten:
4 die Pleura visceralis (Pleura pulmonalis), sie bekleidet
die Lungenflügel und geht am Hilus über in
4 die Pleura parietalis (Pleura mediastinalis, P. dia-
phragma, P. costalis)‚ sie bildet das Rippenfell.
Zwischen der Pleura visceralis und parietalis befindet sich
der Pleuraspalt, in dem ein Flüssigkeitsaustausch stattfin-
det sowie Flüssigkeitsansammlungen resorbiert werden.
Die Pleuraflüssigkeit verhindert eine starke Reibung der
Pleurablätter, wenn sich durch die Atmung die Pleura-
schichten gegeneinander verschieben.
Der physiologische negative Druck im Pleuraspalt be-
trägt 3 cm H2O und während der Einatmung –10 cm H2O.
6.1.3 Lunge (Pulmones)
Die Lunge besteht aus zwei Lungenflügeln‚ die sich rechts
und links vom Mediastinum in einer Pleurahöhle be-
finden.
Jeder Lungenflügel wird von einem Hauptbronchus
belüftet. Zusammen bilden die beiden Bronchien den Lun-
genhilus. Der Lungenhilus bildet zur Körpermitte eine
feste Verbindung, aus der die Hauptbronchien und die
Hauptäste der A. pulmonalis ein- sowie die V. pulmonalis
austreten. Des Weiteren reihen sich hier wichtige Lymph-
knotenstationen auf, die die Lymphe aus der Lunge auf-
nehmen. Am Lungenhilus geht die Pleura parietalis in das
Lungenfell über.
Die Lungenflügel teilen sich rechts durch die Fissura
horizontalis und die Fissura obliqua in drei Lappen, den
Ober-, Mittel- und Unterlappen, den linken unterteilt die
Fissura obliqua in den Ober- und den Unterlappen. Die
Lungenlappen werden in Segmente unterteilt und von 1–
10 nummeriert (. Abb. 6.1). Diese Einteilung ist wichtig
für Diagnostik und Therapie.
b
. Abb. 6.1 a Rechte Lunge in der Ansicht von lateral. b Linke Lunge
in der Ansicht von lateral. (Nach Siewert 2001).
6.1.4 Mediastinum (Mittelfellraum,
vorderer Brustraum)
Als Mediastinum wird der Bereich zwischen den Lungen-
flügeln bezeichnet. Vorn (ventral) wird das Mediastinum
durch das Sternum und seitlich (lateral) von den Rippen
begrenzt. Nach kranial gibt es keine besondere Begrenzung
in die Halsregion. Die Pleura mediastinalis umkleidet den
vorderen Mediastinalraum, und das Zwerchfell begrenzt
den unteren Mediastinalraum.
6.2 Thoraxinstrumentarium
Zu dem in 7 Abschn. 1.6 vorgestellten Grundinstrumen-
tarium und neben den zum Teil überlangen Klemmen
[Satinsky (. Abb. 4.32), Organfasszangen (. Abb. 2.9)]
sowie atraumatischen Pinzetten werden zur Thoraxeröff-
nung spezielle Instrumente benötigt, von denen hier eini-
ge beispielhaft vorgestellt werden sollen (. Abb. 6.2 bis
. Abb. 6.4).
4 Rippenraspatorien (z. B. nach Doyen), rechts oder
links gebogen, werden bei Bedarf eingesetzt, um die
Rippen von dem muskulären Weichgewebe der Zwi-
schenräume zu befreien (. Abb. 6.2).
4 Rippenschere nach Brunner, links oder rechts gebo-
gen, dient der Rippendurchtrennung (. Abb. 6.3).
4 Rippensperrer, selbsthaltend, z. B. nach Finocchietto-
Burford (. Abb. 4.27). Als Haut- oder Wundschutz
werden unter die Valven feuchte Bauchtücher gelegt.
4 Lungen- bzw. Organfasszange nach Duval (. Abb.
6.4) zum atraumatischen Fassen und Halten der Lun-
genlappen.
4 Parenchymklemmen, z. B. nach Satinsky, dienen der
Abklemmung einzelner Parenchymareale.
6.2 · Thoraxinstrumentarium
6.2
. Abb. 6.2 Raspatorium nach Doyen. (Fa. Aesculap AG)
. Abb. 6.3 Rippenschere nach Brunner. (Fa. Aesculap AG)
6.2.1 Klammernahtinstrumente
Klammernahtinstrumente (7 Abschn. 2.1.2), hauptsäch-
lich Einwegstapler mit integrierter Schneidevorrichtung,
ersetzen den klassischen Nahtverschluss immer öfter.
In der Thoraxchirurgie kommen vorzugsweise lineare
Stapler zum Einsatz, die in verschiedenen Nahtlängen und
Klammergrößen angeboten werden. Sie werden zum Ab-
setzen von Lungenparenchym und bei Keilresektionen
(s. unten) angewendet. 90° abgewinkelte Stapler zum Ver-
schluss des Bronchus bieten einen großen Vorteil gegen-
über der herkömmlichen Methode. Sie ermöglichen auch
unter schwierigen Bedingungen einen zügigen, sicheren
und luftdichten Bronchusverschluss.
6.2.2 Laserchirurgie
In der Thoraxchirurgie kommen alternativ ND:Yag-Laser,
Argonlaser oder Diodenlaser zum Einsatz, um Tumorge-
webe im Lungenparenchym gezielt zu verkleinern oder zu
entfernen. Tumoren der Trachea oder der Bronchien kön-
nen bronchoskopisch mittels eines starren Bronchoskops
entfernt oder verkleinert werden. Im Umgang mit Laserge-
räten gelten die Herstellerhinweise und die Arbeitsschutz-
bestimmungen der TRBA 250.
319 6
6.3 6.4
. Abb. 6.4 Lungenfasszange nach Duval. (Fa. Aesculap AG)
6.2.3 Abdichtungsmaterial
Kleine Parenchymfisteln oder diffuse oberflächliche Blu-
tungen können durch Anwendung verschiedener Abdich-
tungsmaterialien intraoperativ thorakoskopisch verschlos-
sen werden.
4 Fibrinkleber wird über Sprühkatheter appliziert.
4 Tachosil, ein schwammähnliches Material, das mit
Human-Fibrinogen und Human-Thrombin beschich-
tet ist, wird aufgelegt.
6.2.4 Gewebeersatzmaterial
Ersatzmaterialien werden nach der Entfernung von Rip-
pen, Sternum, muskulären Brustwandteilen nach Peri-
kard-/Zwerchfellresektionen eingebracht. Die Größe des
Defektes bestimmt die Wahl des plastischen Ersatzes. Zur
Rekonstuktion stehen wahlweise nicht resorbierbare
Kunststoffnetze oder Gore-Tex-Membranen, die 1–2 mm
dick sind, zur Verfügung. Als Perikardersatz eignen sich
Gore-Tex oder resorbierbare Netze.
 320 Kapitel 6 · Thoraxchirurgie
6.3 Typische Zugangswege und
Lagerungstechniken in der
Thoraxchirurgie
Um die korrekte Operationslagerung zu planen und um-
zusetzen, muss bekannt sein, wo und auf welcher Seite der
zu operierende Befund ist. Die geplante Hautschnittfüh-
rung sowie die körperliche Verfassung des Patienten sind
für die Lagerung von Wichtigkeit. Es gelten alle bekannten
Lagerungskriterien sowie die Kriterien der HF-Chirurgie
(7 Kap. 1.2, 1.2.4).
6 6.3.1 Posterolaterale Thorakotomie
kLagerung
4 Der Patient liegt auf der nicht zu operierenden Körper-
hälfte, die zu operierende Körperhälfte ist frei zugänglich.
4 Der unten liegende Arm lagert nach ventral ausge-
streckt fixiert auf einer gepolsterten Armschiene.
4 Der oben liegende Arm wird über den Kopf gestreckt
und auf einer gepolsterten Armhalterung befestigt.
4 An den seitlichen Schienen des Operationstisches si-
chern befestigte, gepolsterte Halterungen die Lage-
rung des Patienten. Eine Vakuummatratze stabilisiert
ab der Hüfte des Patienten die Seitenlagerung.
4 Der Kopf liegt ohne Abknickung der Halswirbelsäule
gesichert auf einem Kissen.
kIndikation
Die posterolaterale Thorakotomie ist geeignet für:
4 bronchoplastische und angioplastische Eingriffe,
4 Pancoasttumoren, Apical-chest-Tumoren,
4 Pleuropneumektomien,
4 Dekortikationen,
4 distale Tracheateilresektionen.
Thoraxeröffnung
7 Der Hautschnitt verläuft bogenförmig nach dorsal
zwischen dem 4. und 6. Interkostalraum (ICR;
. Abb. 6.5b).
7 Das subkutane Gewebe, die Brustwandmuskula-
tur und der M. latissimus dorsi werden mittels
eines monopolaren Messers oder einer bipolaren
Schere durchtrennt.
7 Das Periost über der Rippe wird mit dem HF-Mes-
ser durchtrennt und der Rippenknochen bei Be-
darf mit einem Raspatorium freigelegt.
7 Der freigelegte Interkostalraum wird durch Einset-
zen eines Thoraxsperrers langsam erweitert. Zum
Schutz der Wundränder und der Haut werden ge-
faltete Bauchtücher unter die Valven gelegt.
a b
. Abb. 6.5a, b Schnittführung bei Thorakotomie. a Anterolaterale
Thorakotomie: M. pectoralis und M. latissimus dorsi werden, wenn
überhaupt, nur am Rande gekerbt, lediglich der M. serratus anterior
wird an seiner Rippeninsertion abgetrennt (muskelschonende, funk-
tionell günstige Inzision; für alle Eingriffe an der Lunge ausreichend).
b Die posterolaterale Inzision durchtrennt neben dem M. serratus
den gesamten M. latissimus dorsi und Teile des M. subscapularis
(funktionell ungünstige Inzision, nur für Eingriffe an Ösophagus und
thorakaler Aorta erforderlich. (Nach Heberer et al. 1991)
6.3.2 Anterolaterale Thorakotomie
Über diesen Zugang lassen sich fast alle Thoraxoperati-
onen durchführen, zudem ist er kosmetisch wie auch funk-
tionell günstig. Die anterolaterale Thorakotomie (. Abb.
6.5a) eignet sich für
4 Standardlobektomien,
4 Pneumektomien,
4 Lungensegment- und Keilresektionen.
kLagerung
Die Lagerung entspricht der bei der posterolateralen Tho-
rakotomie beschriebenen (. Abb. 6.6). Ausnahme: Der
Arm der zu operierenden Seite wird etwa im 90°-Winkel
über dem Kopf des Patienten ohne Spannung gelagert und
fixiert. Der OP-Tisch wird unterhalb des Thorax leicht ab-
geknickt.
Thoraxeröffnung
7 Der Hautschnitt erfolgt bogenförmig unterhalb
des Brustansatzes von der Axilla bis in Sternumnä-
he. Die Brustdrüse bei Frauen ist zu schonen.
7 Nach der HF-chirurgischen Durchtrennung des
Subkutangewebes sowie der Spaltung des M. ser-
6
6.3 · Typische Zugangswege und Lagerungstechniken in der Thoraxchirurgie
321 6
Lunge, z. B. bei Lungenmetastasen. Eine partielle obere Ster-
notomie ist für einige Eingriffe ausreichend wie z. B. für in-
trathorakale Strumektomien, Trachearekonstruktionen u. Ä.

kLagerung
4 Der Patient liegt auf dem Rücken, die Arme werden
seitlich am Körper geschützt angelagert (. Abb. 6.7).
4 Die Beine liegen parallel bequem mit Lagerungskis-
sen unter den Kniegelenken und Fersen.
4 Der Kopf des Patienten liegt leicht überstreckt mittig
auf einem Lagerungsring oder in einer gepolsterten
Kopfschale.

. Abb. 6.6 Seitenlage für laterale Thorakotomien. (Nach Krettek u.

Aschemann 2005)
6.3.4 Mediastinumeröffnung

. Abb. 6.7 Rückenlage mit angehobener Rückenplatte und abge-
senkter Kopfplatte. (Nach Krettek u. Aschemann 2005)
ratus anterior wird die Interkostalmuskulatur
stumpf freipräpariert, der M. latissimus dorsi
bleibt erhalten.
7 Unterhalb der 4. Rippe wird der ICR eröffnet und
mit einem Thoraxsperrer langsam erweitert. Unter
die Valven des Sperrers werden Bauchtücher ge-
legt, um den Haut- und Wundbereich zu schonen.
Mediastinumeröffnung
7 Der Hautschnitt verläuft in der Sternummitte un-
terhalb des Jugulum bis zum Xiphoid.
7 Das Subkutangewebe wie auch das Sternumperiost
werden mittels HF-Chirurgiemesser durchtrennt.
7 Die Eingänge oben am Jugulum und unten am Xi-
phoid werden freigelegt, um mit einem langen
stumpfen Instrument die Sternumrückwand frei-
zupräparieren.
7 Durch eine elektrische oder druckluftbetriebene
Sternumsäge (. Abb. 6.8) wird das knöchernde
Sternum eröffnet.
7 Entstehende Blutungen aus den Schnittflächen
der Sternumspongiosa werden koaguliert oder
mit Knochenwachs versorgt.
7 Ein Sternumspreizer wird eingesetzt, zwei Bauch-
tücher unter den Valven schützen die Haut- und
Wundränder.

Thoraxverschluss
7 Dichtigkeitsprobe mit körperwarmer physiolo-
gischer Kochsalzlösung.
7 Einlegen einer Thoraxdrainage (7 Abschn. 6.4).
7 Schichtweiser Wundverschluss (7 Abschn. 6.4.3).
6.3.3 Mediane Sternotomie
Die mediane Sternotomie ist der Standardzugang bei Tumo-
ren im vorderen Mediastinum oder zur thorakalen Trachea
sowie gleichzeitige Keilresektionen aus rechter und linker
Mediastinumverschluss
7 Das durchtrennte Sternum wird mit 5–6 stabilen
Sternumdrähten mit kräftiger Nadel und Drahtna-
delhalter verschlossen.
7 Die Drähte werden oberhalb des Sternums ge-
kreuzt und mit einer Flachzange gedrillt, dann mit
einem Seitenschneider oder einer Drahtschere
gekürzt und die scharfen Enden zum Sternum hin
umgebogen und versenkt.
7 Das Periost und das Subkutangewebe werden
schichtweise mit resorbierbarem Nahtmaterial
verschlossen.
7 Der Hautverschluss erfolgt durch ein Hautklam-
mergerät oder einer Hautnaht.
 322 Kapitel 6 · Thoraxchirurgie
6 Vor dem Verschluss der Pleura mediastinalis wird in jede
. Abb. 6.8 Sternumsäge. Der vorstehende Teil der Säge schützt die
Organe unterhalb des Sternums
6.4 Thoraxdrainagen
Durch die Einlage von 1–2 Thoraxdrainagen (Ch 28), die
nach dem Thoraxverschluss an einen Unterdruck zwischen
15 und 20 mbar angeschlossen werden, kann sich die Lun-
ge wieder passiv entfalten und durch kontinuierlichen Sog
längerfristig mit der Brustinnenwand verbunden gehalten
werden. Die Verklebung der Lungenoberfläche mit der
Thoraxwand verhindert ein Kollabieren der Lunge.
Thoraxdrainageneinlage
7 Die Drainagen werden über 2 separate kleine
Hautschnitte durch den Rippenzwischenraum in
die Thoraxhöhle gelegt.
7 Die Subkutanschicht wird mit einer Präparier-
schere gespreizt. Durch das Einführen einer
stumpfen Klemme (z. B. Kornzange) in den Rip-
penzwischenraum lassen sich die Drainageenden
greifen und durch die Hautinzisionen von innen
nach außen ziehen.
7 Eine Drainage verläuft von ventral nach kranial,
entlang der Interkostalinnenwand und sorgt für
die Entlüftung.
7 Die zweite Drainage liegt dorsal am tiefsten Punkt
in der Thoraxhöhle, um Blut und Sekret abzuleiten.
7 Zur Sicherung der Thoraxdrainagen an der Haut
wird nicht resorbierbares, geflochtenes Nahtma-
terial der Stärke 0 verwendet.
7 Die Thoraxdrainagen werden über sterile
Schlauchverlängerungen an ein Thoraxsogsystem
(Vakuum oder druckluftbetrieben) angeschlossen.
Der Sog ermöglicht der verbliebenen Lunge die
Ausdehnung und Anpassung an die Thoraxhöhle
sowie die Flüssigkeitsentlastung.
6.4.1 Thoraxdrainagenanlage nach
Pneumonektomie
Bei Entfernung der gesamten Lunge (Pneumonektomie)
links oder rechts wird eine Thoraxdrainage (Ch 28) ohne
Sog zur Blut- und Sekretentlastung in den Thorax gelegt.
Verläuft die postoperative Zeit komplikationsfrei, so kann
die Drainage nach wenigen Tagen gezogen werden.
6.4.2 Thoraxdrainagenanlage nach
Sternotomie
Thoraxhälfte eine Thoraxdrainage Ch 28 gelegt, um die
Entfaltung der Lunge zu forcieren.
Über eine kleine Hautinzision am tiefsten Punkt der
Thoraxhöhle wird die Öffnung stumpf mit einer Schere
präpariert und vorbereitet. Die Drainage wird über eine
Klemme (Kornzange) von innen nach außen durch die
Hautöffnung gezogen und mit einer Naht fixiert.
Mittig unterhalb des Sternums wird eine dünnere Drai-
nage (Ch 20 oder 24) gelegt und fixiert.
Die Drainagen werden einzeln an eine Sogvorrichtung
angeschlossen und nach Angabe des Operateurs wird der
Sogdruck eingestellt.
6.4.3 Thorakotomieverschluss
Bevor die OP-Wunde verschlossen werden kann, werden
folgende Maßnahmen durchgeführt:
4 Wasserprobe: Dazu wird körperwarme NaCl-Lösung
in den Thorax gefüllt, der Anästhesist bläht die Lunge
unter Sichtkontrolle bis zu einem maximalen Druck
von 40 cm H2O. Bronchopleurale Fisteln im Bereich
der Lunge, des abgelösten Interlobiums oder des ver-
schlossenen Bronchusstumpfes können so erkannt
und ggf. übernäht werden.
4 Kontrolle der Blutstillung ist obligat; die Drainagen
werden gelegt (s. oben).
4 Textilien und Instrumente werden gezählt und ihre
Vollständigkeit dokumentiert.
4 Durch Infiltration eines langwirkenden Lokalanäs-
thetikums werden die Interkostalnerven betäubt. Ein
Teil der Interkostalnerven kann auch rezesiert wer-
den, um postoperative Schmerzen zu minimieren.
Der eigentliche Verschluss der Thorakotomie beginnt mit
der Aufhebung der überdehnten Lagerung des Patienten.
Der erweiterte Zwischenrippenraum wird kontrahiert. Bei
Bedarf kommt ein Rippenretraktor (-approximator; . Abb.
6.9) nach Bailey zum Einsatz, der durch seine Greifarme
6.5 · Präoperative Diagnostik
. Abb. 6.9 Rippenretraktor nach Bailey. (Fa. Aesculap AG)
die auseinander gedrängten Rippen wieder zusammen-
führt. Die Wunde wird schichtweise verschlossen:
4 Der Interkostalraum wird mit kräftigem resorbier-
barem, polyfilem Nahtmaterial verschlossen.
4 Die Muskulatur wird schichtweise mit resorbierbarem
Nahtmaterial (Stärke 0) fortlaufend oder in Einzel-
knopftechnik adaptiert.
4 Subkutannähte.
4 Der Hautverschluss erfolgt durch ein Hautklammer-
gerät oder mit einer Naht.
6.5 Präoperative Diagnostik
6.5.1 Thoraxröntgenaufnahme
Zur Tumorlokalisation/Verlagerung thorakaler Struktu-
ren, aktuelle Hinweise auf Lungenentzündung, Stauung in
der Lungenstrombahn, Pleuraerguss (maligne?), kardiale
Pumpstörung.
6.5.2 Thorax-CT (TCT)
Die TCT ist eines der wichtigsten radiologischen Untersu-
chungsverfahren im Thoraxbereich.
kIndikationen
4 Lokalisation und Ausdehnungsbestimmung eines Tu-
mors,
323 6
4 Lymphome,
4 Darstellung mediastinaler und Brustwandprozesse,
4 Darstellung des Übergreifens eines Tumors in die
Brustwand, die BWK sowie den Ösophagus.
Zur Beurteilung eines Befundes in Bezug auf die großen
Blutgefäße ist die CT-gesteuerte Kontrastmittelapplikation
notwendig.
6.5.3 Magnetresonanztomographie (MRT)
MRT ist ein bildgebendes Verfahren ohne Röntgenstrah-
lung. Zielregionen einer MRT-Untersuchung sind das
Herz, die Blutgefäße und der Brustwirbelkanal.
6.5.4 Positronenemissionstomographie
(PET-CT)
Die PET gehört zu den modernen bildgebenden Verfahren.
Durch die Stoffwechselaktivität von Zucker gelingt es, eine
Krebsdiagnostik des gesamten Körpers durchzuführen.
kIndikationen
4 Differenzialdignostik gutartiger und bösartiger Tu-
moren,
4 Ausschluss von Fernmetastasen, Tumorrezidiv oder
Lymphknotenmetastasen,
4 Primärtumorsuche bei CUP-Syndrom.
6.5.5 Perfusionsszintigraphie
Eine Untersuchung zur Bestimmung der funktionellen
Lungendurchblutung.
kIndikationen
4 Ausschluss regionaler Durchblutungsstörungen (z. B.
Lungenembolie),
4 Präoperative Beurteilung der nach der Operation zu
erwartenden Lungenfunktionsminderung,
6.5.6 Bronchoskopie
Die Bronchoskopie kann mit einem starren sowie mit
einem flexiblen Fiberendoskop durchgeführt werden.
Der visuelle Einblick ermöglicht die Erkennung einer pa-
thologischen Veränderung der zentralen Atemwege sowie
die gezielte Gewinnung von Gewebe aus den Atemwegen
und dem Lungenparenchym zur histologischen Unter-
suchung.
 324 Kapitel 6 · Thoraxchirurgie
kIndikationen
4 Tumordiagnostik durch PE oder Punktion,
4 Feststellung der Tumorlokalisation für die Operati-
onsplanung,
4 Feststellung einer endobronchialen Entzündung, ggf.
mit Sekretbeseitigung,
4 Beurteilung einer Instabilität der zentralen Atemwe-
ge, ggf.Verordnung einer PEP-Maske,
4 Diagnostik der Lungenfibrose.
6.5.7 Endobronchial Ultrasound (EBUS),
Transbronchial Needle Aspiration
6 (TBNA)
EBUS-TBNA ist eine ultraschallgestützte transbronchiale
Feinnadelaspiration zur Diagnostik des Mediastinalpro-
zesses sowie zum Staging hilärer und mediastinaler
Lymphknoten.
6.5.8 Lungenfunktionsprüfung
Ziel der präoperativen Funktionsprüfung ist die Einschät-
zung des Operationsrisikos sowie der postoperativ verblei-
benden Lungenfunktion.
4 Messung des Lungenvolumens und der Lungenkapa-
zität durch eine Spirometrie oder Ganzkörperplethys-
mographie.
4 Diffusionskapazität (DLCO) = globale Beurteilung
des respiratorischen Gasaustausches der Lunge.
4 Ergospirometrie = Beurteilung der Leistung der Lunge.
6.5.9 Kardiale Diagnostik
4 EKG, ggf. Langzeit-EKG bei KHK, Arrhythmie, Bra-
dykardie,
4 Echokardiographie.
6.5.10 Diagnostik bei Metastasierung
Bei dem Vorliegen von Fernmetastasen müssen weitere
Diagnostikmaßnahmen getroffen werden:
4 Abdomensonographie: Leber/Nebennieren/abdomi-
nelle Lymphknoten,
4 Knochenszintigraphie bei ossären Metastasen,
4 ggf. Röntgenzielaufnahmen nur bei klinischem Hinweis,
4 zerebrales CT (bei klinischem Hinweis).
Bei Einschränkung anderer Organsysteme ggf. weiter-
führende Diagnostik unter Berücksichtigung der Größe
. Abb. 6.10 Verschiedene Resektionsverfahren. (Nach Heberer et
al. 1993)
des geplanten Eingriffs und der zu erwartenden Kompli-
kationen durch oder für das vorgeschädigte Organsys-
tem.
6.6 Eingriffe an der Lunge
Operationen an der Lunge setzen eine gute präoperative
Diagnostik voraus. Dazu gehören im Bedarfsfall die Com-
putertomographie und die Bronchoskopie (s. oben). Das
Ausmaß der Resektion kann häufig schon anhand der prä-
operativen Untersuchungen festgelegt werden.
Die Wahl der Schnittführung richtet sich nach dem
geplanten Eingriff; eine gute Übersicht über das Operati-
onsgebiet muss gegeben sein.
6.6.1 Resektionen
Die Resektionen richten sich in der Regel, mit Ausnahme
der Keilresektion, nach den vorgegebenen anatomischen
Strukturen (. Abb. 6.10).
Lungenkeilresektion
kIndikation
4 Gutartige Lungentumoren, z. B. Hamartome, Fi-
brome, Tuberkulome, Emphysemblasen, Metastasen,
4 Bullaeresektion bei bullösem Emphysem oder Pneu-
mothorax,
4 diagnostische Lungen-PE bei interstitieller Lungener-
krankung oder Granulom.
kPrinzip
Über eine Keilresektion wird Lungengewebe ohne Präpa-
ration der zugehörigen Gefäße und Bronchien entfernt.
Die Technik der videoassistierten Thorakoskopie (VATS)
hat sich bei Keilresektionen als Standardverfahren etab-
liert.
6.6 · Eingriffe an der Lunge
325 6
kLagerung
4 Seitenlage bei posterolateraler oder anterolateraler
Thorakotomie (. Abb. 6.6),
4 Rückenlage bei medianer Sternotomie.

kInstrumentarium
4 Grund- und Thoraxinstrumentarium.
4 Lineare Stapler, die eine doppelreihige Klammernaht
setzen, die mit einem integrierten Messer durchtrennt
wird.

Lungenkeilresektion
7 Thorakotomie im 4.–7. ICR, je nach Lokalisation
des Befundes.
7 Einsetzen des Thoraxsperrers.
7 Palpation des Lungenbefundes, evtl. Adhäsionen
ablösen.
7 Der betroffene Lungenabschnitt wird mit einer
Organfasszange angehoben und mit einer atrau-
matischen Klemme abgeklemmt (. Abb. 6.11a).
Die Resektion erfolgt mit dem Skalpell über der
Satinsky-Klemme (. Abb. 6.11b). Das Parenchym
wird mit 2 resorbierbaren fortlaufenden U-Nähten
zweireihig verschlossen (. Abb. 6.11c).
. Abb. 6.12 Keilförmige atypische Lungenresektion mit einem line-
7 Der betroffene Lungenabschnitt wird ange- aren Anastomosenstapler. (Nach Durst u. Rohen 1991)
klemmt und mit einem linearen Anastomosen-
stapler geklammert. Das Resektat wird mit dem
integrierten Messer zwischen den Klammer- Diese Resektionsverfahren eignen sich für peripher gele-
nahtreihen abgetrennt. gene Herde. Mehrere Keilresektionen aus beiden Lungen-
7 Mit 2 Klammernahtmagazinen eines linearen flügeln sind über eine Sternotomie möglich.
Anastomosenstaplers wird das Lungenparenchym Bei der Indikation eines Pneumothorax wird außer
winkelförmig um den Befund geklammert und dem bullös veränderten Lungenareal die Pleura parietalis
gleichzeitig durchtrennt. Parenchymdichtigkeit von den Rippeninnenseiten und Zwischenrippenräumen
mittels Wasserprobe prüfen (. Abb. 6.12). abgelöst und reseziert (s. Pleurektomie).
7 Verschluss der Thorakotomie (s. oben) unter Einla-
ge von 1–2 Drainagen. Anschließen an einen Sog Segmentresektion
von 15–20 mbar. Eine Segmentresektion ist die Entfernung eines oder meh-
rerer Lungensegmente. Als Indikation für diesen Eingriff

a b c

. Abb. 6.11a–c Atypische Lungenresektion mit Klemme und Skalpell

 326 Kapitel 6 · Thoraxchirurgie
gelten benigne Tumoren, Bronchiektasen, entzündliche
umschriebene Prozesse, kleine Karzinome (N0-Stadium,
7 Abschn. 2.12.2) und Karzinom bei schlechter Lungen-
funktion. Der Zugang richtet sich nach dem betroffenen
Segment.
Thoraxeröffnung wie in 7 Abschn. 6.3 beschrieben. Die
Resektion kleiner anatomischer Einheiten (Segmente) er-
folgt wie bei der Keilresektion beschrieben.
Hier wird zudem der zuführende Bronchus präpariert
und mittels eines linearen Staplers abgesetzt. Die zufüh-
renden pulmonalen Gefäße werden freigelegt, umstochen
und durchtrennt.
Die venöse Drainage wird selten separat präpariert, der
6 Verschluss erfolgt zumeist zusammen mit der Durchtren-
nung der Segmentparenchymgrenze zum restlichen Lun-
genlappen mit einem Linear Cutter.
Lobektomie (Lungenlappenresektion)
kIndikation
4 Nicht kleinzelliges Bronchialkarzinom (BC).
4 Entzündliche Veränderungen, die einen Lungenlap-
pen zerstört haben wie karnifizierte Pneumonien,
Lungenabszesse, Tuberkulose oder Bronchiektasien.
kPrinzip
Über eine Thoraxeröffnung Resektion eines Lungenlap-
pens unter Verschluss des Lappenbronchus und ggf.
Lymphknotenentfernung.
kLagerung
4 Kontralaterale Seitenlage,
4 neutrale Elektrode am gleichseitigen Oberarm.
kInstrumentarium
4 Siehe Lungenkeilresektion (s. oben),
4 zusätzlich lineare Verschlussstapler und/oder lineare
Stapler mit integriertem Cutter.
kZugangswege
4 Antero-oder posterolaterale Thorakotomie.
4 In Ausnahmefällen mediane Sternotomie.
Lobektomie
7 Eröffnen des Thorax (typische Zugänge 7 Abschn.
6.3).
7 Bei entzündlicher Vorgeschichte oder Re-Operati-
onen erfolgt die Adhäsiolyse der Pleura von der
Brustwand. Evt. wird eine Probeexzision (PE) der
Pleura entnommen und histologisch untersucht.
7 Exploration der Pleurahöhle.
6 7 Anschließend Thoraxverschluss.
7 Präparation der pulmonalarteriellen Gefäßäste
unter Darstellung der zu erhaltenen Arterien.
7 Gleiches Vorgehen bei der Präparation der pul-
monalvenösen Gefäße.
7 Distale Durchtrennung der Gefäße durch Unter-
fahren mit einem Overholt und Anschlingen mit
einem geflochtenen resorbierbaren Faden, zen-
traler Gefäßverschluss durch eine nicht resorbier-
bare monofile Durchstechungsligatur der Stärke
3–0 oder 4–0.
7 Durchtrennung des Gefäßes mit einem langen
Skalpell oder einer spitzen Schere.
7 Alternativ: Das Darstellen der Gefäße erfolgt wie
oben beschrieben, das Absetzen mit einem Anas-
tomosenstapler bietet eine saubere Durchtren-
nung, nach zentral wird zur Sicherheit eine mono-
file Durchstechungsnaht gesetzt.
7 Die Reihenfolge des Verschlusses und Absetzen
der Blutgefäße kann variieren.
7 Präparation des Lungenlappenbronchus sowie der
am Bronchus verlaufenden Bronchialarterie, die
durch Koagulations- oder Clipverfahren ligiert wird.
7 Der Lappenbronchusverschluss erfolgt nahe dem
Abgang des Hauptbronchus mit einem 90° abge-
winkelten linearen Klammernahtinstrument oder
durch Einzelknopfnähte mit langsam resorbier-
barem monofilem Nahtmaterial der Stärke 3–0
oder 4–0. Bronchusleckagen müssen unbedingt
vermieden werden.
7 Die Bronchusstumpflänge sollte so gering wie
möglich sein, damit sich kein Bronchialsekret
sammeln kann. Es besteht die Gefahr einer ent-
zündlichen Reaktion mit der Folge einer Bron-
chusstumpfinsuffizienz.
7 Intraoperativ wird die Bronchusabsetzungsstelle
durch den Anästhesisten bronchoskopisch kont-
rolliert.
7 Das Absetzen des Lungenlappens von der verblei-
benden Lunge erfolgt durch einen linearen Stapler.
7 Die systematische mediastinale Lymphknotenex-
stirpation bei bösartigen Tumoren ist obligat.
Sämtliche Lymphknotenstationen entlang des
Bronchialsystems werden dargestellt, komplett
entfernt und zur histologischen Untersuchung ge-
geben.
7 Die Untersuchungsergebnisse dienen der Klassifi-
zierung des Tumors und sichern den Therapie-
verlauf.
7 Einlegen zweier Thoraxdrainagen mit einem Sog
von 15–20 mbar.
6.6 · Eingriffe an der Lunge
Bilobektomie
Indikation, Instrumentarium, Lagerung und operative Zu-
gänge wie bei Lobektomie.
kPrinzip
Resektion zweier benachbarter Lungenlappen, der dritte
Lappen verbleibt. Entsprechend ist dieser Eingriff nur
rechts-pulmonal möglich. Eine linksseitige Bilobektomie
ergibt eine komplette Lungenflügelentfernung, die Pneu-
monektomie.
Die Bilobektomie erfolgt nach dem gleichen Prinzip
wie die Lobektomie.
Die obere Bilobektomie schließt die Resektion des rech-
ten Lungenoberlappens und Mittellappens ein. Die untere
Bilobektomie entspricht der Resektion von Mittellappen
und Unterlappen.
Bilobektomie
7 Die entsprechenden Blutgefäße der zugehörigen
Lappen werden präpariert, unterbunden und
durchtrennt, ebenso wie die dazugehörigen Bron-
chien.
7 Dabei muss überprüft werden, ob das verblei-
bende Lungengewebe sich im Thorax so ausdeh-
nen kann, dass es die Brustkorbhälfte vollständig
ausfüllt und mit der Brustwandinnenfläche verkle-
ben kann, damit das Lungengewebe den Atembe-
wegungen des Brustkorbs folgen kann, sodass es
für die Atmung wieder nutzbar wird.
7 Mediastinale Lymphknotenentfernung.
7 Thoraxdrainageneinlage mit einem Soganschluss
von 15–20 mbar.
7 Thoraxverschluss.
6.6.2 Bronchoplastische Eingriffe
Aus Gründen der Radikalität werden Teile des Bronchial-
systems entfernt. Der Bronchus wird über eine End-zu-
End-Anastomose rekonstruiert.
Gerade bei Patienten, denen das Risiko einer Pneu-
monektomie nicht zugemutet werden kann, ist die paren-
chymsparende bronchoplastische Resektion die Methode
der Wahl. In Zweifelsfällen sollte der Radikalität der Vor-
zug vor funktionellen Erwägungen gegeben werden.
Erscheint z. B. bei zentral wachsenden Tumoren eine
Lobektomie nicht radikal genug, kann eine sog. Manschet-
tenresektion vorgenommen werden.
Beispiel: Bei einer rechtsseitigen Oberlappen-Man-
schettenresektion wird oberhalb der Einmündung des
Oberlappenbronchus in den Hauptbronchus dieser kom-
327 6
plett durchtrennt. Unterhalb der Einmündungsstelle des
Oberlappenbronchus wird in gleicher Weise verfahren, so-
dass der Hauptbronchusanteil mit reseziert wird.
Das untere Hauptbronchusende und der obere Anteil
des Zwischenbronchus werden durch Einzelknopfnähte
anastomosiert (. Abb. 6.13).
Die Bronchusanastomose sollte endoskopisch kontrol-
liert werden. Nach dem Einlegen von 2 Thoraxdrainagen
erfolgt der Thorakotomieverschluss.
Pneumonektomie (Lungenflügelresektion)
Die Entfernung eines Lungenflügels wird nur durchge-
führt, wenn die Radikalität es erfordert. In günstigen Fäl-
len können die Lungengefäße ohne Eröffnung des Herz-
beutels aufgesucht und versorgt werden. Bei zentralem
Tumorwachstum müssen aus Radikalitätsgründen die
Lungengefäße im eröffneten Herzbeutel präpariert wer-
den. Seltener stellen entzündliche Prozesse wie Lungen-
abszess oder karnifizierte Pneumonie eine Indikation dar.
Pneumektomie
7 Nach der Thorakotomie, dem Einsetzen des Tho-
raxsperrers und einer ausgedehnten Exploration
wird der Hilus präpariert.
7 Der pulmonalarterielle Hauptast wird dargestellt,
mit einem Overholt unterfahren und mit einer Ge-
fäßschlinge (Vessel-Loop) angeschlungen.
7 Die obere und untere V. pulmonalis werden in der
Vorhofeinmündung freigelegt, durch eine Gefäß-
schlinge gesichert und mit einem Gefäßklammer-
nahtinstrument durchtrennt.
7 Eine Durchstechungsligatur mit monofilem nicht
resorbierbarem Nahtmaterial sichert die Abset-
zungsstelle.
7 Die Prinzipien des Gefäß- und Bronchusver-
schlusses entsprechen denen bei der Lobektomie
besprochenen.
7 Nach dem Absetzen des Lungenflügels sollte die
Deckung des Bronchusstumpfes mit vitalem Ge-
webe erwogen werden, da das knorpelige Bron-
chusgewebe schlecht durchblutet ist. Eine De-
ckung kann die Heilungschancen erhöhen.
7 Zur Deckung eignet sich die von der Thoraxinnen-
wand gelöste Pleura, die gestielt auf den Bron-
chusstumpf gelegt und durch resorbierbare Ein-
zelknopfnähte fixiert wird.
7 Eine weitere Deckungsmöglichkeit bietet ein frei-
präparierter interkostaler Muskellappen, der von
ventral nach dorsal gestielt gelöst wird und mit
intakter Blutversorgung von dorsal nach intratho-
6
 328 Kapitel 6 · Thoraxchirurgie
a b
. Abb. 6.13 Manschettenlobektomie des rechten Oberlappens.
a Nach Versorgung der Gefäße und Durchtrennung der Parenchym-
brücke zwischen Ober- und Mittellappen wird eine Bronchusman-
schette entsprechend der Tumorinfiltration, bestehend aus Haupt-
bronchusanteil und Bronchus intermedius, mit dem Skalpell rese-
ziert. b Nach Lobektomie und Resektion der Bronchusmanschette
wird die Bronchuskontinuität durch Anastomose des Bronchus inter-
rakal geführt und auf dem Bronchusstumpf fixiert
wird.
7 Das Perikard mit perikardialem Fettgewebe oder
das hochgezogene Omentum majus bieten wei-
tere Möglichkeiten der Deckung. All diese Verfah-
ren ermöglichen die Vermeidung einer Bronchus-
stumpfinsuffizienz.
7 Legen einer Thoraxdrainage ohne Sog zur Sekret-
entlastung.
7 Thoraxverschluss.
Pleuropneumektomie
Bei einem diffus malignen Pleuramesotheliom kann es er-
forderlich werden den Lungenflügel gemeinsam mit der
umgebenden parietalen Pleura zu resezieren.
Bei einem ausgedehnten Karzinom müssen manchmal
Teile des Perikards und des Zwerchfells mitreseziert wer-
den.
Die hier entstehenden Defekte müssen plastisch ge-
deckt werden.
medius mit der Trachealbifurkation durch Einzelknopfnähte wieder-
hergestellt (resorbierbares Nahtmaterial der Stärke 4–0). Bei isolier-
tem Befall des Oberlappenbronchus kann eine keilförmige Exzision
aus dem distalen Hauptbronchus bzw. proximalen Anteil des Bron-
chus intermedius ausreichen. Entscheidend ist die Schnellschnittun-
tersuchung der Schnittränder. (Nach Siewert 2006)
6.6.3 Spezielle Resektionsverfahren
Spezielle Verfahren zur Resektion eines Lungenanteiles
stellen die Laserresektionen dar (7 Abschn. 6.2.2). Laserre-
sektion und Laserkarbonisation finden in der Metastasen-
chirurgie bei zentraler oder gefäßnaher parenchymspa-
render Resektion oder bei einer großen Anzahl von Metas-
tasen zur parenchymsparenden Resektion Anwendung.
kZugangswege
4 Antero- oder posterolaterale Thorakotomie.
4 Mediane Sternotomie.
Laserresektion
7 Thoraxeröffnung und Situsdarstellung wie bei der
Lungenkeilresektion (7 Abschn. 6.6.1) beschrieben.
7 Technisch stehen der Nd:YAG-Laser, der Argon-
oder der Diodenlaser mit verschiedenen Wellen-
längen zur Verfügung.
7 Die zu resezierende Lunge wird durch einen mil-
den CPAP (»continous positive airway pressure«)
belüftet.
6
6.8 · Eingriffe an der Pleura
7 Mit dem Laserstrahl wird der Tumorherd entwe-
der direkt karbonisiert oder aus dem gesunden
Lungengewebe scharf trennend am Rand heraus
gelöst.
7 Der Lungenoberflächendefekt verschließt sich au-
tomatisch durch die Karbonisation.
7 Als Sicherheitsrand entsteht im Lungengewebe
eine Karbonisationszone, die ein deutlich stärker
parenchymsparendes Resezieren ermöglicht.
7 Kleine Blutgefäße in der Tiefe der Resektionshöhle
müssen ggf. durch Umstechungsligaturen oder Ti-
tanclips verschlossen werden.
7 Eine der zwei Thoraxdrainagen sollte möglichst
7 Tage belassen werden und erst nach einem Ab-
klemmversuch mit anschließender Röntgenkont-
rolle entfernt werden.
6.7 Eingriffe an der Trachea
Als Indikation für Trachealresektionen gelten entzünd-
liche Stenosen oder Tumoren. Der Zugang richtet sich
nach dem betroffenen Trachealabschnitt. Entweder kann
über einen Kocher-Kragenschnitt (7 Abschn. 2.1) oder
eine mediane Sternotomie die Resektion im oberen Ab-
schnitt durchgeführt werden. Teile der distalen Trachea
und der Tracheabifurkation werden über die übliche
rechtsseitige posterolaterale Thorakotomie zugänglich.
6.7.1 Tracheateilresektion
Tracheateilresektion
7 Präoperative Bronchoskopie in Narkose durch den
Anästhesisten und den Operateur, um die Länge
und Beschaffenheit des zu resezierenden Trachea-
bereichs darzustellen und die Resektionsgrenzen
festzulegen. Bei ausgedehnten Stenosen ist vor
der Operation eine Bougierung erforderlich.
7 Die Intubation erfolgt mit einem Woodbridge-Tu-
bus, wobei der Blockungs-Cuff unterhalb der Tra-
cheastenose platziert wird. Die Tubusgröße richtet
sich nach dem Befund.
7 Nach dem Hautschnitt und Freilegen der Trachea
werden unterhalb und oberhalb der zu rese-
zierenden Stenose Haltebänder gelegt.
7 Die manuelle Mobilisation der Trachea reicht vom
Kehlkopf bis zur Hauptcarina, um eine größtmög-
6 4 Sekundär: Hier führen durchbrochene Malignome
329 6
liche Spannungsfreiheit für eine End-zu-End-
Anastomose zu erhalten.
7 Das Absetzen des unteren Stenosenrandes erfolgt
unter bronchoskopischer Sicht, indem gleichzeitig
der orale Tubus bis oberhalb der Verengung, unter
Einsatz eines Jets zur Belüftung, zurückgezogen
wird.
7 Für die freiliegende untere Trachea wird eine ste-
rile Intubation vorgenommen, bei der der sterile
Beatmungsschlauch zum Narkosegerät geleitet
wird (Trans-OP-Feld-Intubation).
7 Danach folgt die Resektion der Tracheastenose
und Entnahme des Resektats.
7 Die Tracheaanastomose erfolgt durch vorgelegte
Einzelknopfnähte mit resorbierbarem monofilem
Nahtmaterial der Stärke 3–0 oder 4–0; beginnend
mit der Tracheahinterwand bis zum vorderen Teil
der Trachea, wobei der intraoperativ gelegte Tu-
bus einem Jet-Katheter weicht, da mit sog. »low
frequency ventilation« in dieser Phase beatmet
wird, um dann die vorderen Nähte zu legen.
7 Vor dem endgültigen Anastomosenverschluss
wird der orale Tubus unter bronchoskopischer
Sicht und mit Hilfe des Operateurs über die Naht-
stelle in die untere Tracheahälfte geführt.
7 In besonderen Fällen ermöglicht eine Mini-Tra-
cheostomaanlage die Unterstützung der Atmung
bei postoperativer Schwellung der Trachea.
7 Schichtweiser Wundverschluss und Redoneinlage
(Ch 12–16).
Höchste Priorität gilt der postoperativen Lagerung des
Kopfes! Der Kopf des Patienten sollte mit dem Kinn auf der
Brust gelagert werden, um eine Überstreckung und Insta-
bilität der Tracheaanastomose zu vermeiden.
Nach der Extubation sollte die Stimme des Patienten
überprüft werden, um Schädigungen des N. recurrens aus-
zuschließen.
6.8 Eingriffe an der Pleura
6.8.1 Pneumothorax
Ein Pneumothorax entsteht, wenn aus der Lunge Luft in
die Pleurahöhle eindringt:
4 Spontan: Ruptur einer subpleural gelegenen Emphy-
semblase. Bei jungen Menschen können es kleine
Bullae an der Lungenspitze sein, bei älteren Men-
schen ein ausgedehntes Lungenemphysem.
zur Lungenruptur, wie auch bei Tbc Überdruck der
 330 Kapitel 6 · Thoraxchirurgie

Atemwege, z. B. bei Asthma oder Lungenfibrose, nach

stumpfem Thoraxtrauma oder perforierender Tho-
raxverletzung.
4 Iatrogen: Nach Pleurapunktion, Thoraxdrainagenein-
lage, Überdruckbeatmung oder nach thoraxchirur-
gischen Eingriffen.
Therapie
Die Anlage einer Thoraxsaugdrainage wird erforderlich.
Ein Sog von 15–10 mbar entlastet die Lunge. Dehnt sich
die Lunge nach der Drainage nicht vollständig aus, besteht
eine OP-Indikation. Gleiches gilt für ein Pneumothoraxre-
zidiv.
6 (Stieltupfer) oder scharfe Präparation (Dekortikati-
Operation
Das Ziel der Operation ist die Entfernung der bullösen Ab-
schnitte der Lunge und die Verklebung der Pleura parieta-
lis mit der Pleura visceralis, um ein Rezidiv zu vermeiden.
Dies kann durch eine partielle Pleurektomie oder die An-
rauung der Pleura parietalis mit der Elektrokoagulation
oder Talkuminstillation erreicht werden.
Heute ist die operative Revision eines Pneumothorax
über eine videoassistierte Thorakoskopie (VATS) Standard
(s. unten).
6.8.2 Pleuraempyem
Es handelt sich um eine eitrige Exsudation im Pleura-
raum, entstanden durch (un-)spezifische Erreger
(. Tab. 6.1).
Dekortikation – Resektion der viszeralen
Pleura
kIndikation
Pleuramesotheliom (bösartige Pleuraerkrankung).
kZugangswege
Posterolaterale Thorakotomie, ggf. mit Rippenteilresek-
tion.
Resektion der viszeralen Pleura
7 Nach dem Öffnen der Brustwand und der Durch-
trennung der Interkostalmuskulatur lässt sich der
Interkostalraum häufig nur mittels eines Sperrers
aufdehnen, um die Pleuraschwarte extrapleural zu
lösen.
7 Die fest miteinander verklebten Peurablätter
(-schwarte) fesseln die Lungenoberfläche.
7 Die Pleuraschwarte wird mit dem Skalpell oder
der Präparierschere eröffnet bis das Lungenparen-
chym sichtbar wird.
7 Die Lungenoberfläche wird durch stumpfe
onsschere) von der festen Schicht befreit.
7 Die Präparation sollte möglichst schwartennah er-
folgen, damit keine pleuralen Fisteln entstehen.
7 Sind Verletzungen der Lunge nicht vermeidbar,
müssen sie übernäht werden oder sie verkleben
durch den postoperativen Kontakt zur Thoraxin-
nenwand.
7 Thoraxdrainagenanlage.
7 Zwei Drainagen Ch 24–28 seitlich gelocht werden
über separate Hautinzisionen möglichst knapp
über dem Zwerchfell bis in die Thoraxhöhlenspit-
ze geführt.
7 Nach diesem Eingriff ist es besonders wichtig, den
Unterdruck des Thoraxsoges bei 15–20 mbar
konstant zu halten.
7 Thoraxverschluss.
Pleurektomie – Resektion der parietalen Pleura
kIndikation
4 Rezidivprophylaxe bei Pneumothorax,
4 Pleurakarzinose/Pleuramesotheliom,
4 Pleuritis (entzündliche Reizungen),
4 Erkrankungen der Pleura, die zu verstärkten Flüssig-
keitsabsonderungen im Pleuraspalt führen können,
4 Diagnostische Eingriffe bei unklarer Pleuraver-
dickung (Pleuraplaques nach Asbestexposition).

. Tab. 6.1 Pleuraempyem: Stadieneinteilung und Therapie

Stadium Kennzeichen Therapie

1 Exsudatives Stadium mit diffuser Der eitige Pleuraerguss wird über eine Drainage abgeleitet und gespült; die
Eiterung Thoraxdrainage liegt am tiefsten Punkt der Ergusshöhle

2 Es sind kleine fibrinöse Phasen mit VATS: Thorakoskopisch werden Adhäsionen gelöst, alle Eiterkammern geöffnet
Kammerungen vorhanden und eine partielle Pleurektomie sowie eine Dekortikation durchgeführt; an-
schließend Saug-Spül-Therapie über die Drainage

3 Verschwielung mit Ausbildung einer Empyemausräumung + Dekortikation über eine posterolaterale Thorakotomie
Pleuraschwarte
6.8 · Eingriffe an der Pleura
kZugangswege
4 3-Punkt-VATS (s. unten).
4 Thorakotomie.
4 Mediane Sternotomie.
Resektion der parietalen Pleura
7 Thoraxeröffnung oder technisches Vorgehen wie
bei der VATS (s. unten) beschrieben.
7 Beim Eingehen in den Brustkorb wird die Interkos-
talmuskulatur durchtrennt. Die parietale Pleura
bleibt intakt und wird mit einem Stieltupfer oder
dem Finger stumpf vom Brustwandrand abgelöst
(extrapleurales Lösen).
7 Jetzt wird die Pleura durchstoßen und weiter er-
öffnet.
7 Der Pleurarand wird mit einer kräftigen, langen
Klemme gefasst, angespannt und durch weiteres
stumpfes Präparieren der Pleura in der Schicht der
Fascia endothoracica und dann in der Pleura bis
zur vorderen und hinteren Umschlagfalte am Me-
diastinum bzw. bis zum Zwerchfell komplett her-
ausgelöst. Hier wird die Pleura scharf abgesetzt.
7 Dieses Ausmaß der Pleuraauslösung und -resekti-
on bezeichnet man als subtotale Pleurektomie.
7 Eine anschließende mechanische Aufrauhung des
Rippenfells auf dem Zwerchfell sowie dem Medi-
astinum (z. B. mit einem gestielten Tupfer) ermög-
licht hier eine gute Verklebung mit der Lungen-
oberfläche.
7 Abschließend werden 2 Thoraxdrainagen Ch 28 in
den Thorax eingebracht.
7 Nach Thoraxverschluss wird an die Drainagen ein
Thoraxsog mit einem Unterdruck von minus 15–
20 mbar angeschlossen.
Durch den kontinuierlichen Sog über mehrere Tage entfal-
tet sich die Lunge passiv und findet Halt an der geschaf-
fenen Wundfläche.
Im Rahmen der Wundheilung verklebt die Lungen-
oberfläche mit der Thoraxwand und kann sich so durch
Flüssigkeits- oder Luftaustritt in den Pleuraspalt nicht wie-
der ablösen bzw. kollabieren.
6.8.3 Thorakoskopie
Über eine Thorakoskopie ist es möglich, unter Sicht mit
Hilfe einer Biopsiezange aus der Pleura Biopsien zur histo-
logischen Bestimmung zu entnehmen. Dieser Eingriff
kann sowohl in Lokalanästhesie als auch in Kurznarkose
durchgeführt werden. Die Thorakoskopie lässt nur ein ein-
331 6
geschränktes Sichtfeld zu, und das Biopsiematerial ist oft
nicht aussagekräftig. Diese Technik wird nur selten durch-
geführt.
6.8.4 VATS (»video-assisted
thoracoscopic surgery«)
Die VATS gilt in der Diagnostik und in der Therapie als
Standardmethode. Durch die Entwicklung von Instrumen-
ten und Klammernahtinstrumenten bestehen weitere
Möglichkeiten, thoraxchirurgische Operationen über mi-
nimal-invasive Zugänge durchzuführen. Durch Ultra-
schalldissektion ist eine schonende Gewebedurchtrennung
mit gleichzeitiger Blutstillung möglich.
Alle in 7 Abschn. 2.15 dargestellten Kriterien gelten
auch hier. Das bedeutet u. a., dass bei Bedarf unverzüglich
auf eine Thorakotomie konvertiert werden kann. Die en-
doskopische Grundausstattung ähnelt der in 7 Kap. 2 dar-
gestellten. Im Thoraxraum ist keine CO2-Insufflation nö-
tig, hier wird ein Pneumothorax erzeugt.
kInstrumentarium
4 Grundinstrumente,
4 MIC-Instrumente (7 Abschn. 2.15)
4 30°-Optik
4 Kamera,
4 ventillose Trokare (10+5 mm),
4 Punktionskanüle,
4 Bergebeutel,
4 endoskopische Klammernahtinstrumente,
4 HF-Elektoden,
4 Ultraschalldissektion,
4 Saug-Spül-Möglichkeit.
kVorbereitung
Der Patient wird wie für eine Thorakotomie gelagert, die
neutrale Elektrode nach Vorschrift platziert. Für eine si-
chere VATS ist die Intubation mit einem Doppellumentu-
bus (Ein-Lungen-Ventilation) nötig.
Minimal-invasive Eingriffe am Brustkorb bedeuten
eine besondere Zugangsform. Das Ausmaß der Paren-
chymresektion ist damit noch nicht vorgegeben. Mit dieser
Technik wird routinemäßig der Pneumothorax (Lungen-
kollaps) operiert.
kIndikation
4 Pneumothorax,
4 Diagnostik bei Metastasen,
4 Pleurektomie sowie Dekortikation bei Pleuraerguss
und Empyem,
4 Bullaeresektion bei Emphysem,
4 Lungenvolumenreduktion
 332 Kapitel 6 · Thoraxchirurgie
4 VATS-Lobektomie bei Bronchialkarzinom im Stadi-
um 1 (die Lymphadenektomie gelingt eher über eine
Thorakotomie),
4 diagnostische Keilresektion bei interstitiellen Lun-
generkrankungen,
4 nicht maligne Rundherde oder Granulome,
4 Ausräumung eines Hämatothorax,
4 Sympathektomie bei Hyperhidrosis,
4 Pleurodese = gezielte Verödung des Pleuraspalts
durch Instillation von Medikamenten.
kOperative Zugangswege
3-Punkt-VATS = 3 Hautschnitte von 2 cm Länge:
6 4 im axillären muskelfreien Dreieck,
4 vordere Axillarlinie (ICR 5–6),
4 z. B. hintere Axillarlinie (ICR 6–7).
Einige Eingriffe lassen sich auch über einen 2-Punkt-Zu-
gang durchführen.
Die Schnitte werden so gewählt, dass die basalen Zu-
gänge als spätere Drainageaustrittsstellen der Thoraxdrai-
nagen genutzt werden können. Ein tiefer angesetzter api-
kaler Zugang ermöglicht bei Bedarf ggf. ein Umsteigen auf
eine Thorakotomie, da er zu einem anterolateralen Haut-
schnitt verlängert werden kann.
VATS – Keilresektion
7 Über die Hautschnitte werden die Trokare einge-
führt, sie schaffen die Arbeitskanäle für die Optik
und MIC-Instrumente. In der Regel wird die 30°-
Optik benutzt.
7 Nach dem Aufsuchen und Darstellen der geschä-
digten Lungenfläche sichert eine über einen Ar-
beitstrokar eingeführte Lungenfasszange den zu
resezierenden Befund.
7 Evtl. Punktion oder Probeexzision des Befundes
für bakterielle oder zytologische Histologie.
7 Über einen der 3 Hautschnitte wird ein Klammer-
nahtgerät (Endopath) eingeführt. Vor dem Ge-
brauch wird die Funktion überprüft und der Klam-
merschutz entfernt.
7 Der Stapler wird in geschlossenem Zustand in die
Thoraxhöhle eingeführt, innen geöffnet und der zu-
vor gesicherte Lungenanteil keilförmig herausge-
trennt. Es bedarf in der Regel 2–3 Nachladeeinheiten.
7 Zur Schaffung einer großen Wundfläche an der
Thoraxinnenwand wird eine Pleurektomie durch-
geführt. Während der Heilung verklebt die Lun-
genoberfläche breitflächig mit der Brustwand.
Dies dient zur Vermeidung eines erneuten Pneu-
mothorax.
6 schluss beenden diesen Eingriff.
7 Ggf. wird der Thorax über einen Katheter mit einer
mit körperwarmer NaCl-Lösung gefüllten Blasen-
spritze gespült. Nach dem Entfernen der Arbeits-
trokare Einlegen zweier Thoraxdrainagen Ch 28
mit einem Sog von 15–20 mbar.
7 Fixierung der Drainagen an der Haut.
7 Wundverschluss des Subkutangewebes und Haut-
naht.
6.9 Eingriffe am Mediastinum
6.9.1 Mediastinoskopie
Dieser diagnostische Eingriff dient der Entnahme von
Lymphknotengewebe. Der Zugang erfolgt chirurgisch über
eine Inzision oberhalb des Jugulums.
kIndikation
4 Diagnostik,
4 Tumorstaging beim Bronchialkarzinom,
4 Materialgewinnung bei mediastinalen Lymphomen
(z. B. malignes Lymphon, Sarkoid).
Mediastinoskopie
7 Der Patient wird in Rückenlage mit weit rekli-
niertem Kopf gelagert und steril abgedeckt.
7 Der Hautschnitt wird ca. 2–3 cm über dem Jugu-
lum gelegt, der gerade Halsmuskel wird mit Lan-
genbeck- oder kleinen Roux-Haken auseinander
gedrängt. Möglicherweise muss eine V. thyreoidea
inferior ligiert werden.
7 Die Halsfaszie wird durchtrennt, die Präparation
der Trachea erfolgt über ein Mediastinoskop.
7 Bis ins vordere Mediastinum unter Durchtrennung
der Fascia cervicalis media wird entlang der Tra-
chea stumpf präpariert. Das Mediastinoskop mit
beleuchteter Optik wird in den prätrachealen und
retrosternalen Raum eingeführt. Die paratrache-
alen Lymphknoten werden bis zum Tracheobron-
chialwinkel unter Saugung dargestellt (. Abb.
6.14). Lymphknoten sollten vor der Exstirpation
punktiert werden, um Verletzungen von Blutge-
fäßen zu vermeiden.
7 Mit einer PE-Zange erfolgt die Lymphknotenex-
stirpation. Wichtig ist hier die korrekte Beschrif-
tung der Präparate, um das Histologieergebnis
auswerten zu können.
7 Die sorgfältige Blutstillung und der Wundver-
6.9 · Eingriffe am Mediastinum
333 6

. Abb. 6.14 Einblick bei der Mediastinoskopie. (Nach Siewert 2001).

kZugangswege zum Mediastinum 4 Lipome,

Neben den angesprochenen Zugängen Sternotomie (7 Ab- 4 Perikardzyste
schn. 6.3.3) oder Thorakotomie (7 Abschn. 6.3.1 und 7 Ab- 4 Strumen.
schn. 6.3.2) gibt es hier spezielle Zugangswege:
4 Kollare Mediastinotomie: z. B. zur Entlastung ent- Tumoren im mittleren Mediastinum:
zündlicher Prozesse im Mediastinum. Der Haut- 4 Lymphome,
schnitt verläuft über dem Jugulum zwischen beiden 4 Granulome,
Mm. sternocleidomastoidei. 4 bronchogene Zysten.
4 Superiore Mediastinotomie: Der Hautschnitt ver-
läuft parallel zum Vorderrand des M. sternocleido- Tumoren im hinteren Mediastinum:
mastoideus. 4 neurogene Tumoren,
4 Anteriore parasternale Mediastinotomie: Seitlich 4 mesenchymale Tumoren.
neben dem Sternum erfolgt in Höhe der 2.–3. Rippe
der Hautschnitt, bei Bedarf müssen die Knorpelan- Der Zugang zu den Tumoren des vorderen Mediastinums
teile der oben genannten Rippen reseziert werden. erfolgt über die mediane, longitudinale Sternotomie. Er
4 Posteriore Mediastinotomie: Der Zugang liegt neben erfordert eine übersichtliche Darstellung des OP-Gebietes,
der Wirbelsäule in Höhe der Skapula. Auch hier müs- um die Resektionsgrenzen optimal festlegen zu können.
sen Rippenanteile reseziert werden.
kOperative Zugangswege
4 Mediane Sternotomie,
6.9.2 Mediastinaltumoren 4 ggf. hohe Thorakotomie (Eröffnung des Thorax un-
terhalb der 1. Rippe),
Mediastinaltumoren sind hauptsächlich im vorderen Me- 4 VATS.
diastinum zu finden.
Tumoren im vorderen Mediastinum:
4 Thymome,
4 Teratome,
4 Lymphome,
 334 Kapitel 6 · Thoraxchirurgie
Mediastinaltumorresektion
7 In der Regel erfolgt über die mediane Sternoto-
mie die Darstellung des Tumors. Damit beginnt
die Ausschälung aus dem mediastinalen und peri-
kardialen Fettgewebe.
7 Von kranial her werden die hier verlaufenden Ner-
ven- und Gefäßstrukturen dargestellt:
– V. anonyma mit ihrer Einmündung in die V. ca-
va superior,
– A. carotis,
– A. brachiocephalica,
– Thymusrestgewebe,
6 – Aortenbogen.
7 N. phrenicus bei möglicher Eröffnung der Pleura-
höhlen.
7 Eröffnete Pleurahöhlen müssen abschließend mit
einer Thoraxdrainage versorgt werden; die Pleura
kann an der mediastinalen Umschlagfalte mit re-
sorbierbarem Nahtmaterial verschlossen werden.
7 Die tumorversorgenden Blutgefäße haben keinen
einheitlichen Verlauf und werden mit resorbier-
barem Nahtmaterial ligiert.
7 Blutstillung und Entnahme des Präparates.
7 Substernal wird eine Wunddrainage, z. B. Redon
Ch 16 oder Thoraxdrainage Ch 20, gelegt.
7 Sternumverschluss.
6.9.3 VATS-Thymektomie
kLagerung
Halbseitenlagerung (30°).
VATS-Thymektomie
7 Markierung der 3 Hautinzisionen für die Trokare
an der submammären Hautfalte.
7 Einführung des Thorakoskops.
7 Darstellung des N. phrenicus und Inzision der
Pleura mediastinalis an der Pleuraumschlagfalte.
7 Freilegung des Fettgewebes mittels Ultraschall-
dissektion.
7 Freilegung der V. anonyma, ggf der V. cava superi-
or rechts.
7 Mobilisation des Fettgewebes und des Thymusge-
webes, kranial und seitlich kranial.
7 Sichtbar dargestellte Thymusblutgefäße werden
durchtrennt. En-bloc-Entfernung des Thymus und
des Fettgewebes.
6.10 Knöcherne Thoraxwand
Korrekturoperationen der Trichterbrust, seltener der Hüh-
nerbrust, wie auch Brustwandtumoroperationen können
an der knöchernen Thoraxwand notwendig werden.
6.10.1 Trichterbrust
Indikationen zu einer operativen Behebung dieser an-
geborenen Verformung der Thoraxwand sind zumeist
kosmetische Gründe und/oder psychische Komponen-
ten, selten eine Funktionseinschränkung. Die Indikation
muss in Abhängigkeit vom Patientenalter kritisch gestellt
werden.
Das Prinzip der meisten Operationen einer Trichter-
brust besteht in der Resektion des Rippenknorpels unter
Belassung des umgebenden Periostschlauches.
4 Soll eine Anhebung durchgeführt werden, wird der
eingesunkene Rippenknorpel durchtrennt und teil-
weise reseziert. Das Sternum wird mobilisiert, ange-
hoben und mit Kirschner-Drähten oder Spangen sta-
bilisiert.
4 Bei der sog. Umkehrung des Sternums werden Rip-
pen und Sternum durchtrennt und umgekehrt wieder
eingesetzt, sodass eine Vorwölbung entsteht.
Trichterbrustkorrektur nach Nuss
Unter thorakoskopischer Sicht wird eine Metallplatte un-
terhalb des Sternums implantiert. Die Platte drückt bogen-
förmig das Sternum nach außen und verbleibt 2–3 Jahre im
Brustkorb.
kZugangswege
4 Posterolaterale Thorakotomie,
4 anteriore Thorakotomie,
4 mediane Sternotomie.
6.10.2 Thoraxwandtumoren
Hier kann es sich um Metastasen, invasiv wachsende
Pleuratumoren oder von der Thoraxwand ausgehende Tu-
moren handeln (. Tab. 6.2).
kPrinzip
Der Tumor wird im Gesunden unter kompletter Mitnah-
me der Rippen entfernt. Aus Radikalitätsgründen wird
benachbartes Lungengewebe en-bloc mitrezesiert. Der Si-
cherheitsabstand bei Benignomen beträgt 2 cm, bei Ma-
lignomen 4 cm.
6.10 · Knöcherne Thoraxwand
335 6

. Tab. 6.2 Thoraxwandtumoren dient dem Organschutz (Herz, Lunge, Oberbauch-

organe).
Knochen- Gutartige Chondrome
7 Große Brustwand- oder Sternumdefekte können
tumoren Tumoren Osteochondrome
fibröse Dysplasie durch eine »Sandwichplastik« ergänzt werden: mit
einer anmodellierten Knochenzementplatte zwi-
Bösartige Osteosarkome
Tumoren Chondrosarkome
schen 2 Blättern einer Gore-Tex-Membran oder
Plasmozytome einem resorbierbaren Kunststoffnetz.
7 Stabilisierung mit autologem Material (Insellapen
Weichteil- Gutartige Fibrome
tumoren Tumoren Lipome des Muskels oder Omentum majus).
Neurinome 7 Die vitale Deckung durch Muskelplastiken wie
z. B. M. latissimus dorsi oder ventral durch M. pec-
Bösartige Fibro-, Lipo- und Angiosarkome
Tumoren in die Brustwand eingebro- toralis ist möglich.
chenes Bronchialkarzinom 7 Zur Befestigung werden zirkumkostale Nähte aus
nicht resorbierbarem Nahtmaterial rund um den
Defekt vorgelegt und das Ersatzmaterial zügig un-
kZugangswege ter Spannung eingenäht, während die Kno-
4 Thorakotomie postero- oder anterolateral, chenzementplatte aushärtet.
4 mediane Sternotomie. 7 Auf die Ersatzmembran wird eine Redondrainage
Ch 16 gelegt, um im Bereich des Fremdmaterials
eine Serum- und/oder Hämatombildung zu ver-
Brustwandteilresektion meiden, da dies eine Wundinfektion begünstigen
7 Eröffnung des Thorax je nach Lokalisation des Be- würde.
fundes, der präoperativ über die CT-Diagnostik 7 Thoraxdrainageneinlage je nach Operationsbe-
identifiziert wurde. fund.
7 Ober- oder unterhalb der Brustwandinfiltration 7 Schichtweiser Wundverschluss.
wird in den Interkostalraum eingegangen.
7 Vor der Rippenresektion ventral und dorsal der
Raumforderung wird mit einem Raspatorium nach
Doyen das Weichgewebe von der Rippe abge-
schoben und diese mit einer Rippenschere
reseziert.
7 Die Interkostalmuskulatur zwischen den zu rese-
zierenden Rippen wird präpariert und auf Höhe
der Rippenresektion die Gefäß- und Nervensträn-
ge mit resorbierbarem Nahtmaterial ligiert und
durchtrennt.
7 So wird bei allen tumorbefallenen Rippen ventral
und dorsal des Tumors verfahren.
7 Oberhalb der letzten betroffenen Rippe wird der
Interkostalraum in üblicher Weise durchtrennt, so-
dass der resezierte Brustwandanteil auf dem Tu-
mor bzw. dem Lungengewebe en bloc in die Tho-
raxhöhle hineinverlagert wird, um anschließend
den Lungengewebeanteil zu präparieren und die-
sen entweder als nicht anatomische oder als ana-
tomische Resektion mit zu entfernen. Bei Resekti-
onen von mehr als 2 Rippen muss zur Brustwand-
stabilisierung eine Brustwandrekonstruktion statt-
finden. Das verhindert eine Einschränkung der
Atemmechanik bzw. der Lungenbelüftung und
6
 7

Kardiochirurgie
F.-Ch. Rieß, U. Kammin, M. Liehn, B. von Essen, A. Urbans, L. Hansen

7.1 Geschichte der Kardiochirurgie – 338

7.2 Kardiochirurgische Operationsverfahren – 338

7.3 Herz-Lungen-Maschine – 338

7.4 Chirurgische Zugänge – 340

7.5 Koronarchirurgie – 342

7.6 Linksventrikuläre Aneurysmektomie – 347

7.7 Aortenklappenchirurgie – 348

7.8 Mitralklappenchirurgie – 357

7.9 Trikuspidalklappenchirurgie – 360

7.10 Aortenaneurysmachirurgie – 361

7.11 Chirurgie kongenitaler Herzfehler – 365

7.12 Erkrankungen des Herzbeutels – 371

7.13 Herztumoren – 372

7.14 Pulmonale Thrombektomie – 373

7.15 Behandlung von Herzrhythmusstörungen – 374

7.16 Kreislaufunterstützungssysteme – 376

7.17 Herztransplantation – 378

M. Liehn et al.(Hrsg.), OP-Handbuch, DOI 10.1007/978-3-642-16845-1_7,

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011
 338 Kapitel 7 · Kardiochirurgie

7.1 Geschichte der Kardiochirurgie

Die Herzchirurgie umfasst die operative Behandlung von

angeborenen und erworbenen Erkrankungen des Herzens
sowie der großen herznahen Gefäße. Die Herzchirurgie ist
ein vergleichsweise junges Fach. Im Jahr 1896 wurde durch
Rehn in Frankfurt erstmals eine Herzverletzung erfolg-
reich operativ behandelt. Ein weiterer Meilenstein in der
Herzchirurgie ist die Einführung der Herz-Lungen-Ma-
schine (HLM) durch Gibbon im Jahr 1953, durch die ope-
rative Eingriffe am stillgestellten und blutleeren Herzen
erst möglich wurden. Hierzu zählen die koronare Bypass-
chirurgie (7 Abschn. 7.5), Herzklappenchirurgie (7 Ab-
schn. 7.7 bis 7 Abschn. 7.9), Aortenaneurysmachirurgie
(7 Abschn. 7.10), Behandlung von angeborenen Herzfeh-
7 lern (7 Abschn. 7.11), und die Herztransplantation (7 Ab-
schn. 7.17).
Auch in der Kardiochirurgie werden zunehmend sog.
minimal-invasive Operationstechniken (7 Abschn. 7.5.2,
7 Abschn. 7.5.3, 7 Abschn. 7.7.7, 7 Abschn. 7.8 und 7 Ab-
schn. 7.9) eingesetzt. Dabei wird versucht, über kleinere
chirurgische Zugänge und/oder die Vermeidung der Herz-
Lungen-Maschine den Eingriff für den Patienten scho-
nender zu gestalten.

. Abb. 7.1 Prinzip der Herz-Lungen-Maschine

7.2 Kardiochirurgische
Operationsverfahren
jEingriffe am schlagenden Herzen ohne
Herz-Lungen-Maschine
Hierzu zählen insbesondere minimal-invasive Koronar-
operationen, Übernähungen von Herzverletzungen und
Eingriffe am Herzbeutel.
jOperationen mit Herz-Lungen-Maschine
Hierzu zählen koronare Bypassoperationen, die gesamte
Klappenchirurgie, Eingriffe an den herznahen großen Ge-
fäßen, Korrekturen angeborener Herzfehler sowie Herz-
transplantationen.
7.3 Herz-Lungen-Maschine
7.3.1 Aufbau
Im Jahr 1953 wurde von Gibbon die HLM mit dem ersten
erfolgreichen Verschluss eines Vorhofseptumdefektes in die
Klinik eingeführt. Mit der HLM oder auch extrakorporaler
Zirkulation (EKZ) bestand nun die Möglichkeit, Eingriffe
am stillstehenden und blutleeren Herz vorzunehmen.
Die HLM besteht aus Blutpumpen, Oxygenator mit
Wärmeaustauscher sowie Normo-Hypothermiegerät
(. Abb. 7.1). Als Blutpumpen dienen Rollenpumpen oder
Zentrifugalpumpen. Sie ersetzen die Pumpfunktion des
Herzens. Die Perfusionsmenge wird an die Körperober-
fläche angepasst, die sich aus dem Körpergewicht und der
Körperlänge errechnet. Der Oxygenator dient zur Sauer-
stoffanreicherung des Blutes und zur Entfernung des Koh-
lendioxids (CO2). In modernen Oxygenatoren trennt eine
semipermeable (mikroporöse) Membran Blut- und Gas-
phase voneinander. Sauerstoff (O2) diffundiert über die
Membran ins Blut, und CO2 wird über die Membran aus
dem Blut abgeatmet. Der Wärmeaustauscher ermöglicht
die Temperaturreduktion bzw. Wiederaufwärmung des
Blutes auf die gewünschte Temperatur.
Bestimmte Operationen, wie beispielsweise die Resek-
tion von Aortenbogenaneurysmen, werden zum Teil in
tiefer Hypothermie (18–22 °C) durchgeführt (7 Abschn.
7.10.2). Dabei ist eine Unterbrechung der Perfusion (Kreis-
laufstillstand) für eine Zeit von 30–60 min möglich. Wäh-
rend des Kreislaufstillstands wird meist über die Carotis-
arterien eine antegrade oder über die obere Hohlvene eine
retrograde Kopfperfusion zur weiteren Kühlung des Ge-
hirns sowie zum Auswaschen von sauren Stoffwechselend-
produkten und zur anschließenden Entlüftung vorgenom-
men. So kann über eine in die obere Hohlvene eingeführte
und mit einer Drossel versehene Kanüle in der Regel
7.3 · Herz-Lungen-Maschine
339 7
400 ml gekühltes Blut pro Minute aus der HLM verabreicht
werden. Durch dieses Verfahren kann die tolerierte Kreis-
laufstillstandzeit verlängert werden.

7.3.2 Standardoperation mit

Herz-Lungen-Maschine

Standardoperation mit HLM

7 Anordnung im OP-Saal (. Abb. 7.3).
7 Mediane Sternotomie (. Abb. 7.16a). Herzbeu-
teleröffnung. Antikoagulation mit Heparin (400 I. . Abb. 7.2 Moderne HLM mit Hypothermiegerät. (Abb. freundli-
cherweise überlassen vom Albertinen-Krankenhaus Hamburg und
E. Heparin/kg i.v.).
RIESSmedien)
7 Anschluss an die HLM mit Kanülierung der Aorta
ascendens (. Abb. 7.1, . Abb. 7.4), ggf. nach
Leistenfreilegung (7 Abschn. 7.10) der A. femora-
lis (. Abb. 7.5). Kanülierung des rechten Vorhofs
sowie der unteren Hohlvene mit einer sog. Zwei-
stufenkanüle (. Abb. 7.6) oder beider Hohlvenen
(. Abb. 7.1) mittels einfacher venöser Kanülen
(. Abb. 7.7), die jeweils mit einem Tourniquet
(Gefäßdrossel) so abgedichtet werden können,
dass bei Eröffnung des Vorhofs keine Luft in die
venöse Linie der HLM gelangen kann. Alternativ
kann z. B. bei Reoperationen oder minimal-inva-
siven Eingriffen eine lange venöse Kanüle einge-
setzt werden (. Abb. 7.8).
7 Anfahren der HLM. Das Blut gelangt dabei passiv
. Abb. 7.3 Anordnung im OP-Saal. (Abb. freundlicherweise über-
zur HLM, wird dort mit O2 angereichert (oxygeniert)
lassen vom Albertinen-Krankenhaus Hamburg und RIESSmedien)
und von CO2 befreit und anschließend über die arte-
rielle Linie in die Aorta ascendens bzw. A. femoralis
zurückgeführt (. Abb. 7.1). Einlegen eines sog.
Aortenwurzelkatheters (. Abb. 7.9) in die Aorta as-
cendens zur Verabreichung von Kardioplegielösung 7 Wiederbelebung des Herzens über Freigabe der
(s. unten) und zum späteren Entlüften des Herzens. Koronarzirkulation durch Öffnen der Aortenklem-
Queres Abklemmen der Aorta ascendens (. Abb. me. Spontaner Sinusrhythmus oder elektrische
7.11) mit der Fogarty-Klemme (. Abb. 7.12). Rhythmisierung durch Defibrillation (interne
7 Stillstellen des Herzens durch eine sog. kardiople- Schocklöffel; . Abb. 7.13). Einlegen von passa-
gische Lösung. Diese ist meist 4–10°C kalt und geren Schrittmacherelektroden (. Abb. 7.14) auf
enthält Kalium, das zu einer elektromechanischen den rechten Vorhof und rechten Ventrikel. Abstel-
Entkoppelung des Herzmuskelgewebes führt. len der HLM.
Durch den Stillstand des Herzens und die Kühlung 7 Dekanülierung. Neutralisierung des Heparins mit
werden die Energiereserven des Herzens ge- Protaminchlorid (-sulfat). Blutstillung. Drainagen,
schont, z. B. für Eingriffe am stillstehenden und je nach Operation perikardial, pleural und retro-
blutleeren Herzen (z. B. koronare Bypassoperation sternal (7 Abschn. 1.7). Osteosynthese des Ster-
oder Klappenoperation). nums mit Drahtcerclagen und bei Risikofaktoren
7 Alternativ werden bestimmte Operationen am für eine Sternuminstabilität (Diabetes, Osteo-
schlagenden Herzen mit vorübergehender Aor- porose, Lungenerkrankungen) mit zusätz-
tenabklemmung durchgeführt. lichem Stahlband (. Abb. 7.15; s. hierzu auch
6 . Abb. 7.24).
 340 Kapitel 7 · Kardiochirurgie

7.4

7.8

7.5

7.9

7.6

7.7 7.10

. Abb. 7.4 Aorta-ascendens-Kanüle. (Fa. Jostra) . Abb. 7.8 Lange venöse Kanüle. (Fa. Medtronic)
. Abb. 7.5 Elongierte Trokarkanüle. (Fa. Medtronic) . Abb. 7.9 Aortenwurzelkatheter. (Fa. Jostra)
. Abb. 7.6 Venöse Zweistufenkanüle. (Fa. Jostra) . Abb. 7.10 Selektive Kardioplegiekatheter. (Fa. Krauth medical)
. Abb. 7.7 Hohlvenenkanülen. (Fa. Stöckert)

7.4 Chirurgische Zugänge jPartielle superiore Sternotomie

jMediane Sternotomie
Häufigster chirurgischer Zugang in der Herzchirurgie
(. Abb. 7.16a). Das Brustbein wird in ganzer Länge mit
einer Stichsäge (. Abb. 6.8) bzw. einer oszillierenden Säge
durchtrennt.
Dabei wird das Brustbein in der Mitte bis zum 3. bzw. 4.
Interkostalraum (ICR) rechts durchtrennt (. Abb. 7.16b).
Dieser Zugang wird beispielsweise bei einer minimal-
invasiven Aortenklappenoperation genutzt (7 Abschn.
7.7.7).
7.4 · Chirurgische Zugänge
341 7

. Abb. 7.14 Passagere Schrittmacherdrähte. (Fa. Osypka)

. Abb. 7.11 Intraoperativer Situs nach Anschluss der HLM und que-
rer Aortenabklemmung. (Abb. freundlicherweise überlassen vom Al-
bertinen-Krankenhaus Hamburg und RIESSmedien)

. Abb. 7.15 Sternumverdrahtung mit Hilfe von Drahtcerclagen und

zusätzlichem Sternumband. (Fa. Ethicon)

. Abb. 7.12 Fogarty-Klemme. (Fa. Ulrich)

. Abb. 7.16 a–f Chirurgische Zugänge. Mediane Sternotomie (a),

partielle superiore Sternotomie (b), partielle inferiore Sternotomie (c),
links anteriore Thorakotomie (d), rechts anteriore Thorakotomie (e),
. Abb. 7.13 Interne Schocklöffel. (Fa. Medtronic) links anterolaterale Thorakotomie (f)
 342 Kapitel 7 · Kardiochirurgie

jPartielle inferiore Sternotomie

Das Brustbein wird in der Mittellinie bis in den 3. ICR
links eröffnet (. Abb. 7.16c). Dieser Zugang ist geeignet für
einen minimal-invasiven LIMA-LAD-Bypass (LIMA
= Left Internal Mammary Artery = linke innere Brustbein-
schlagader; LAD = Left Anterior Descending = vordere
absteigende Koronararterie) (7 Abschn. 7.5.4).

jLinksanteriore Thorakotomie
Die linksanteriore Thorakotomie wird meist im 4. oder
5. ICR angelegt (. Abb. 7.16d) und findet Verwendung bei
einem minimal-invasiven LIMA-LAD-Bypass oder bei
linksseitiger Perikardfensterung (7 Abschn. 7.12.1).

jRechtsanteriore Thorakotomie
7 Dabei wird der Thorax im 4. oder 5. ICR eröffnet (. Abb.
7.16e). Dieser Zugang wird bei minimal-invasiven Atrium-
septumdefekt- (ASD-) Operationen (7 Abschn. 7.11.1), bei
der minimal-invasiven Mitralklappenchirurgie (7 Abschn.
7.8), bei Trikuspidalklappenoperationen (7 Abschn. 7.9)
und bei rechtsseitigen Perikardfensterungen (7 Abschn.
7.12.1) benutzt.
jLinksanterolaterale Thorakotomie
Dieser Zugang (. Abb. 7.16f) findet Verwendung bei der
Aortenisthmusstenosenoperation (7 Abschn. 7.11.4) und
dem Verschluss eines Ductus Botalli (7 Kap. 13).
7.5 Koronarchirurgie
jAllgemeines
Die koronare Herzkrankheit ist die häufigste Erkrankung in
der Zivilisationsgesellschaft. Nahezu 100.000 Menschen
sterben in Deutschland jedes Jahr an den Folgen eines Herz-
infarktes. Im Rahmen der koronaren Herzkrankheit kommt
es zu Einengungen (Stenosen) oder zum Verschluss von
Herzkranzarterien und damit zu einer Mangelversorgung
des Herzmuskelgewebes (Myokards). Risikofaktoren für die
Entstehung einer koronaren Herzkrankheit sind: genetische
Disposition, Hypertonus, Fettstoffwechselstörungen, Dia-
betes mellitus, Nikotinabusus, Übergewicht, Bewegungs-
mangel und Stress. Ein kompletter Gefäßverschluss (totale
Ischämie) führt häufig zu einer Zellnekrose (Herzinfarkt).
Ist ein Koronargefäß nur hochgradig eingeengt und noch
eine Restperfusion vorhanden, so leidet der Patient in der
Regel unter bei Belastung auftretendem, anfallsweisem En-
gegefühl und Herzschmerzen (Angina pectoris). Das Prin-
zip der operativen Behandlung der koronaren Herzkrank-
heit ist die Normalisierung des O2-Angebots an das Herz-
muskelgewebe. Dies wird erreicht durch die Überbrückung
der Koronarstenosen oder -verschlüsse mit körpereigenen
arteriellen oder venösen Gefäßen (. Abb. 7.17).
. Abb. 7.17 Prinzip der koronaren Bypass-Chirurgie (LIMA = »left
internal mammary artery« = linke innere Brustbeinschlagader; LAD
= »left anterior descending« = vordere absteigende Koronararterie;
ACVB = Aorto Coronarer Venen-Bypass)
Der erste erfolgreiche aortokoronare Venenbypass
(ACVB) wurde von Garitt und Bailey 1964 durchgeführt
und der erste erfolgreiche Arteria-mammaria-Bypass ohne
HLM von Kolessov im Jahre 1964 und mit HLM von Green
1967. Heute haben minimal-invasive Verfahren ohne Ein-
satz der HLM (sog. Off-pump-Revaskularisation) und die
Verwendung von arteriellen Bypasses eine immer größere
Bedeutung. Von der Vermeidung der HLM profitieren ins-
besondere ältere Patienten mit schweren Begleiterkran-
kungen wie Nierenfunktionsstörungen, Diabetes mellitus,
Lungenerkrankungen, neurologischen Erkrankungen,
Verkalkungen der Aorta ascendens und Tumorpatienten,
da es nicht zum Kontakt des Blutes mit Kunststoffoberflä-
chen der HLM und daraus resultierenden Nebenwirkungen
auf praktisch alle Organsysteme kommt.
jOperationen
Die im Folgenden genannten OP-Bedingungen gelten für
alle hier beschriebenen koronarchirurgischen Eingriffe.
kInstrumentarium
4 Grundinstrumentarium zur Thoraxeröffnung mit
Sternumretraktor (. Abb. 7.18).
4 Elektrische oder druckluftbetriebene Sternumsäge
(. Abb. 6.13).
4 Diathermie oder Ultraschallskalpell.
4 Sauger.
7.5 · Koronarchirurgie
343 7

7.20

7.18

7.21
7.19

. Abb. 7.18 Birnbaumsperrer. (Fa. Pilling Weck) . Abb. 7.21 Flexibler Stabilisationsarm für Off-pump-Koronarre-
. Abb. 7.19 Mammariasperrer. (Fa. Jostra) vaskularisation mit Koronar-Stabilisationsplattform nach Riess.
. Abb. 7.20 Aortenstanze. (Fa. Aesculap AG) (Fa. Geister)

4 Gefäßstandardinstrumentarium (7 Kap. 4). kNahtmaterial

4 Diverse Gefäßklemmen, wie Satinsky- (. Abb. 4.33),
Fogarty-Klemme (. Abb. 7.12).
4 Feines Koronarinstrumentarium.
4 Bulldogklemmen (. Abb. 4.38 u. . Abb. 4.39).
4 Clipzange.
4 Mammariasperrer (. Abb. 7.19).
4 Thoraxdrainage, Redon-Drainage (7 Abschn. 1.7).
4 Gummizügel.
4 Aortenstanze (. Abb. 7.20).
4 Ein etwas kräftigeres Gummirohr als Tourniquet
(7 Abschn. 4.1.3) zur Fixierung der HLM-Kanülen
(. Abb. 7.11).
4 Schocklöffel (. Abb. 7.13), Schrittmacherdrähte
(. Abb. 7.14).
4 Flexibler Haltearm (. Abb. 7.21) und Stabilisations-
fuß (. Abb. 7.22).
4 Silikonloops mit stumpfer Nadel zur Koronarokklusi-
on (. Abb. 7.23).
4 Doppelt armiertes nicht resorbierbares monofiles Ge-
fäßnahtmaterial aus Polypropylen.
4 Resorbierbares geflochtenes Nahtmaterial.
4 Drahtnaht, Sternumband und Sternumspanner
(. Abb. 7.15 und . Abb. 7.24).
4 Filzarmiertes geflochtenes Nahtmaterial (tiefe Peri-
kardnähte zur Herzluxation; . Abb. 7.31).
kLagerung
4 Rückenlagerung.
4 Beide Arme angelagert.
4 Der linke Arm wird ggf. zur Entnahme der A. radialis
ausgelagert.
4 Gelrolle unter beide Knie.
4 Anlegen der Neutralelektrode unter dem linken
Schulterblatt.
 344 Kapitel 7 · Kardiochirurgie

kAbdeckung kRasur
4 Nach Standard. 4 Der Brustkorb (prästernal) und beide Leistenregi-
4 Zur Venenentnahme müssen beide Unterschenkel zu- onen werden rasiert.
gänglich sein. 4 Beide Beine müssen zirkulär rasiert werden, falls Ve-
4 Beide Füße steril abdecken. nenentnahme geplant.

7.5.1 Standardkoronaroperation mit

Herz-Lungen-Maschine

Standardkoronaroperation mit HLM

7 Mediane Sternotomie. Präparation der linken
A. mammaria (LIMA) mit Spezialsperrer (. Abb.
7.19) entweder als Pedikel (mit Begleitgewebe
7 und Begleitvenen) oder skelettiert (ohne Begleit-
7.22 gewebe und Begleitvenen) (. Abb. 7.25). Dabei
werden Seitenäste zwischen Titanclips durch-
trennt oder mit Diathermie oder einem Ultra-
schallskalpell verschlossen.
7 Entnahme der V. saphena magna, die an der In-
nenseite des Beines verläuft. Verschluss der Seite-
näste mit 5–0 monofilem Polypropylen und Titan-
clips.
7 Anschluss an die HLM mit der Aorta-ascendens-
Kanüle und einer venösen Zweistufenkanüle.
7 Aortenabklemmung, kardioplegischer Herzstill-
stand über Aortenwurzelkatheter. Alternativ kön-
nen die peripheren Anastomosen auch während
intermittierender Aorta-ascendens-Abklemmung
angelegt werden. Nähen der peripheren Anasto-
mosen zwischen den Bypassgefäßen und den Ko-
7.23 ronararterien (. Abb. 7.26) mit 8–0 oder 7–0 mo-
nofilem Polypropylen. Öffnen der Aortenklemme
und Wiederbeleben des Herzens. Gegebenenfalls
Rhythmisierung.
7 Nähen der zentralen Anastomosen zwischen V.
saphena magna und der Aorta ascendens mit ei-
ner fortlaufenden 6–0 monofilen Polypropylen-
naht (. Abb. 7.27) an der mit einer Satinsky-
Klemme tangential ausgeklemmten Aorta. Bei
Aorta-ascendens-Verkalkungen können die zen-
tralen Anastomosen im kardioplegischen Still-
stand genäht werden, um Kalkembolisationen
7.24
durch eine seitliche Ausklemmung zu vermei-
den. Aufnähen von Schrittmacherdrähten auf
. Abb. 7.22 Die Koronarstabilisationsplattform mit Kugelkopf er- rechten Vorhof und rechten Ventrikel. Abgehen
möglicht in Kombination mit dem wiederverwendbaren flexiblen
von der HLM.
Haltearm die lokale Stabilisation aller Koronararterien. (Fa. Cardiome-
dical) 7 Dekanülierung. Protamingabe. Blutstillung. Drai-
. Abb. 7.23 Siliconloop mit stumpfer Nadel für Koronarokklusion. nagen (pleural/perikardial/retrosternal). Thorax-
(Fa. Genzyme) verschluss.
. Abb. 7.24 Sternumband und Sternumspanner. (Fa. Ethicon)
7.5 · Koronarchirurgie
345 7
7.5.2 Komplette arterielle
Revaskularisation

Komplette arterielle Revaskularisation

7 Mediane Sternotomie (. Abb. 7.16a).
7 Präparation beider Aa. mammariae (LIMA und RIMA)
sowie evtl. zusätzlich der A. radialis, die am linken
oder rechten Unterarm entnommen wird, oder der
A. gastroomentalis (. Abb. 7.28). Seitenäste werden
zwischen Clips oder monopolar durchtrennt.
7 Nähen eines sog. T-Grafts; hierbei wird entweder die
skelettierte RIMA oder die A. radialis in einem 90°-
. Abb. 7.25 Skelettierende Präparation der inneren Brustbein-
Abgangswinkel mit einer fortlaufenden 8–0 Poly-
schlagader. (Abb. freundlicherweise überlassen vom Albertinen-
Krankenhaus Hamburg und RIESSmedien) propylennaht in die LIMA implantiert (. Abb. 7.29).
Alternativ können auch beide Brustbeinschlagadern
in situ belassen werden. Anschluss an die HLM, Aor-
tenabklemmung, kardioplegischer Herzstillstand
(7 Abschn. 7.3.2). Anlegen der peripheren Anasto-
mosen jeweils mit 8–0 fortlaufender Polypropylen-
naht, dabei werden End-zu-Seit-Anastomosen oder
»jumps« (Seit-zu-Seit-Anastomosen) angelegt
(. Abb. 7.29). Außerdem können Bypassgefässe als
Y in einen anderen Bypass implantiert werden.
7 Öffnen der Aortenklemme. Reperfusion. Rhythmi-
sierung. Passagere Schrittmacherelektroden. Ab-
stellen der HLM.
7 Dekanülierung. Protamingabe. Blutstillung. Drai-
nagen. Thoraxverschluss.
7 Bei Entnahme der A. radialis wird ähnlich wie nach
Saphenektomie eine Redon-Drainage eingelegt.

. Abb. 7.26 Distale Koronaranastomose

7.5.3 Minimal-invasive
Koronarrevaskularisation des LAD
ohne Herz-Lungen-Maschine

Minimal-invasive Koronarrevaskularisation des

LAD ohne HLM
7 Partielle inferiore Sternotomie (Linksanteriore
Thorakotomie, komplette Sternotomie).
7 Präparation der linken A. mammaria interna
(LIMA). Seitenäste werden zwischen Clips oder
monopolar durchtrennt.
7 Heparingabe. Vorübergehende Koronarokklusion
mit 2 Silikonloops in Kombination mit einem Sta-
bilisator (. Abb. 7.30). Anlegen der peripheren
LIMA-LAD-Anastomose mit einer 8–0 fortlau-
fenden monofilen Polypropylennaht.
7 Protamingabe. Blutstillung. Drainagen. Thoraxver-
schluss.
. Abb. 7.27 Zentrale Bypassanastomose
 346 Kapitel 7 · Kardiochirurgie

. Abb. 7.28 Arterielle Bypassgefäße (LIMA = »left internal mamma-

ry artery«; RIMA = »right internal mammary artery«)

. Abb. 7.29 Komplette arterielle Revaskularisation mittels LIMA . Abb. 7.30 a–c Stabilisation der Herzmuskelwand sowie der Koro-
und RIMA als T-Graft nargefäße während minimal-invasiver Koronarchirurgie durch Kom-
pression (a), Sog (b) oder Kompression/Zug (c)
7.6 · Linksventrikuläre Aneurysmektomie
347 7
7.5.4 Komplette arterielle
Koronarrevaskularisation
ohne Herz-Lungen-Maschine

Komplette arterielle Koronarrevaskularisation

ohne HLM
7 Mediane Sternotomie.
7 Präparation beider Aa. mammariae (LIMA und
RIMA) sowie evtl. zusätzlich der A. radialis, die am
linken oder rechten Unterarm entnommen wird,
oder der A. gastroomentalis. Seitenäste werden
zwischen Clips oder monopolar durchtrennt.
7 Nähen eines sog. T-Grafts. Hierbei wird entweder
die skelettierte RIMA oder die A. radialis in einem
90°-Abgangswinkel in die LIMA mit einer fortlau- . Abb. 7.31 Luxation des Herzens während minimal-invasiver Ko-
ronarrevaskularisation durch tiefe Perikardschlingen. Koronarstabili-
fenden 8–0 Polypropylennaht implantiert. Alter-
sation mit flexiblem Haltearm und Stabilisationsplattform nach
nativ können auch beide Brustbeinschlagadern in Riess. (Beispiel: Fa. Geister). (Abb. freundlicherweise überlassen vom
situ belassen werden. Albertinen-Krankenhaus Hamburg und RIESSmedien)
7 Herzluxation mit tiefen Herzbeutelnähten oder
Herzbeutelschlingen (. Abb. 7.31) zur Einstellung
der dorsalen Koronarien. Heparingabe. Vorüber-
gehende Koronarokklusion mit 2 Silikonloops in
Kombination mit lokaler Stabilisation.
7 Anlegen der peripheren Anastomosen jeweils mit
8–0 fortlaufenden monofilen Polypropylennähten;
dabei werden End-zu-Seit-Anastomosen oder
Jumps (Seit-zu-Seit-Anastomosen) angelegt. Au-
ßerdem können Bypassgefäße als Y in einen ande-
ren Bypass implantiert werden.
7 Protamingabe. Blutstillung. Passagere Schrittma-
cherelektroden. Drainagen. Thoraxverschluss.

a
7.6 Linksventrikuläre Aneurysmektomie

kPrinzip
Das Prinzip der Aneurysmektomie ist die Verkleinerung
des Innendurchmessers der linken Herzkammer. Nach
dem LaPlace-Gesetz kommt es durch die Verringerung der
Wandspannung zur Verminderung des O2-Bedarfs des
Myokards (. Abb. 7.32)

kInstrumentarium
4 Grundinstrumentarium zur Thoraxeröffnung mit
Sternumsperrer.
4 Elektrische oder druckluftbetriebene Sternumsäge. b
4 Diathermie oder Ultraschallskalpell.
4 Sauger.
. Abb. 7.32 a, b Prinzip der linksventrikulären Aneurysmektomie.
4 Gefäßstandardinstrumentarium. Längsschnitt durch den linken Ventrikel vor (a) und nach (b) Aneu-
4 Diverse Gefäßklemmen, Fogarty-Klemme, Clipzange. rysmektomie (LV = linker Ventrikel). Die roten Pfeile zeigen die Be-
4 Thoraxdrainage. wegungen während der Systole
 348 Kapitel 7 · Kardiochirurgie
a b
. Abb. 7.33 a–c Linksventrikuläre Aneurysmektomie mit Thrombus-Ausräumung (a), Legen von filzarmierten Nähten (b) und fertige Aneu-
7 rysmektomie (c)
4 Filzstreifen (Polytetrafluorethylen, PTFE) als Nahtwi-
derlager.
4 Ein etwas kräftigeres Gummirohr als Tourniquet zur
Fixierung der HLM-Kanülen.
4 Schocklöffel, Schrittmacherdrähte.
kNahtmaterial
4 Doppelt armiertes nicht resorbierbares monofiles Ge-
fäßnahtmaterial aus Polypropylen.
4 Resorbierbares geflochtenes Nahtmaterial.
4 Doppelt armiertes nicht resorbierbares geflochtenes
beschichtetes Nahtmaterial (Polyester).
4 Drahtnaht, Sternumband und Sternumspanner.
kLagerung
4 Rückenlagerung.
4 Beide Arme angelagert.
4 Gelrolle unter beide Knie.
4 Anlegen der Neutralelektrode unter dem linken
Schulterblatt.
kAbdeckung
Nach Standard.
kRasur
Brustkorb und beide Leistenregionen.
Linksventrikuläre Aneurysmektomie
7 Mediane Sternotomie. Perikarderöffnung und An-
schluss an die HLM mit einer Aorta-ascendens-Ka-
nüle sowie einer venösen Zweistufenkanüle.
7 Aortenabklemmung und ggf. kardioplegischer
Herzstillstand. Aneurysmektomie am stillgestell-
6 sind. Auch ein rheumatisches Fieber, das bei Streptokok-
c
ten oder schlagenden Herzen. Eröffnung des
linksventrikulären Aneurysmas mit Messer/Schere
(. Abb. 7.33a). Entfernung von Thromben. Legen
von kräftigen geflochtenen filzarmierten U-Näh-
ten, die im Randbereich der Myokardnarbe gesto-
chen werden (. Abb. 7.33b). Entlüftung und
Knüpfen der Nähte (. Abb. 7.33c).
7 Gegebenenfalls Öffnen der Aortenklemme, Wie-
derbelebung des Herzens. Reperfusion. Schritt-
macherdrähte auf Vorhof und Kammer. Abstellen
der HLM. Dekanülierung. Protamingabe. Blutstil-
lung. Einlegen von Perikard- und Retrosternaldrai-
nage. Thoraxverschluss.
7.7 Aortenklappenchirurgie
jAortenklappenerkrankungen
Die Aortenklappe funktioniert als Ventil zwischen der lin-
ken Herzkammer und der Aorta ascendens. Durch Er-
krankungen der Klappe kann es zu einer Einengung (Ste-
nose), einer Undichtigkeit (Insuffizienz) oder einer kom-
binierten Schädigung mit teilweiser Einengung und teil-
weiser Undichtigkeit kommen. Je nach Befund der Klappe
muss diese reseziert und durch eine Klappenprothese er-
setzt werden oder kann in bestimmten Fällen auch rekons-
truiert werden.
jAortenstenose
Sie tritt gehäuft bei angeborenen bikuspidalen Aortenklap-
pen auf, bei denen anstelle der 3 Taschen nur 2 angelegt
keninfektionen auftritt, kann zu einer Schädigung der
7.7 · Aortenklappenchirurgie
349 7
Herzklappen führen. Ferner kann eine degenerative Fibro-
sierung bzw. Verkalkung im höheren Lebensalter eine Aor-
tenklappenstenose mit Verklebung der Kommissuren und
ausgeprägten Verkalkungen hervorrufen.

jAortenklappeninsuffizienz
Durch eine nichtbakterielle Klappenerkrankung als Folge
einer immunologischen Reaktion im Rahmen eines rheuma-
tischen Fiebers (Alter bei Krankheitsbeginn 5–15 Jahre)
kann es ähnlich wie bei der Aortenklappenstenose auch zu
einer Undichtigkeit der Aortenklappe kommen. Dabei kön-
nen die Klappen verdickt und zusammengeschrumpft sein.
Ferner kann es im Rahmen angeborener Bindegewebsde-
fekte (z. B. Marfan-Syndrom) zu einer Ausweitung der Aor-
tenwurzel mit einer nachfolgenden Aorteninsuffizienz kom-
men (7 Abschn. 7.10). Bei einer akuten Aorta-ascendens- 7.34
Dissektion kann der Abriss der Klappenkommissuren zu
einer Aortenklappeninsuffizienz führen (7 Abschn. 7.10.1).
Die bakterielle Endokarditis durch direkte bakterielle
Besiedlung des Klappengewebes kann zu einer Zerstörung
der Klappentaschen mit nachfolgender Klappeninsuffizi-
enz führen. Meist sind die befallenen Herzklappen konge-
nital fehlgebildet. Risikofaktoren für eine bakterielle Endo-
karditis sind Drogenkonsum, Alkoholabusus, Steroidthe-
rapie, urologische Eingriffe sowie Zahnextraktionen. Im
Rahmen einer bakteriellen Endokarditis kann es zu Abs-
zessbildungen im Bereich der Aortenwurzel sowie zu arte- 7.35
riellen Embolisationen kommen.
. Abb. 7.34 Mechanische Zweiflügel-Kipp-Prothese. (Fa. St. Jude-
Medical)
. Abb. 7.35 Dacron-Conduit mit mechanischer Einscheiben-Kipp-
7.7.1 Klappenprothesen Herzklappenprothese. (Medtronic-Hall, Fa. Medtronic)

Klappen aus Kunststoff und Metall

(alloplastische Prothesen)
Die am häufigsten verwendete mechanische Prothese ist
die Zweiflügel-Prothese (. Abb. 7.34, . Abb. 7.35).
Vorteil: Unbegrenzte mechanische Haltbarkeit.
Nachteil: Thromboembolische Komplikationen. Le-
benslange Antikoagulation mit oralen Antikoagulantien
(Marcumar) erforderlich.
Klappen aus biologischen Materialien
Heterologe Klappen sind aus Schweine-Aortenklappen
(. Abb. 7.36, . Abb. 7.37) bzw. Rinderperikard (. Abb.
7.38) hergestellt. Bei gestenteten Klappen (. Abb. 7.37,
. Abb. 7.38) wird die Schweineklappe bzw. das Rinderpe-
rikard in einen Stent aus Metall und Kunststoff eingenäht.
Bei ungestenteten Klappen (. Abb. 7.36, . Abb. 7.40) wird
die Herzklappe nach Zurechtschneiden direkt in die Aor-
tenwurzel des Patienten eingenäht oder es wird die gesamte
Aortenwurzelprothese implantiert. Bei dieser Technik
müssen beide Koronararterien reimplantiert werden. Zu
diesem Zweck finden auch Conduits Verwendung, die aus
einem Perikardschlauch bestehen, in den eine porcine
Klappe implantiert wird.
Dieser Klappentyp, den es auch als halbgestentete Aor-
tenklappe gibt, ist insbesondere geeignet für Patienten mit
floriden Endokarditiden, da diese Klappen frei von synthe-
tischen Materialien sind, welches die Ausheilung der En-
dokarditis begünstigt.
Vorteil: Geringe Rate an thromboembolischen Kompli-
kationen. Daher kann auf eine dauerhafte Antikoagulation
mit Ausnahme eines bestehenden Vorhofflimmerns ver-
zichtet werden.
Nachteil: Begrenzte Haltbarkeit (8–15 Jahre in Abhän-
gigkeit vom Implantationsort). Biologische Herzklappen
halten aufgrund der unterschiedlichen mechanischen Belas-
tung in der Aortenposition länger als in der Mitralposition.
Homologe Aortenklappen
Werden auch als Homografts (menschliche Klappen von
Spendern) bezeichnet (. Abb. 7.40). Sie können für den
Aortenklappenersatz in subkoronarer Implantationstech-
 350 Kapitel 7 · Kardiochirurgie
7
7.36
7.37
. Abb. 7.36 Ungestentete heterologe Aortenwurzel. (Freestyle,
Fa. Medtronic)
. Abb. 7.37 Gestentete heterologe Bioherzklappenprothese. (Mo-
saic, Fa. Medtronic)
nik (. Abb. 7.42) oder als Aortenwurzelersatz mit Reim-
plantation der Koronarien benutzt werden.
Vorteil: Längere Haltbarkeit als heterologe biologische
Klappen.
Nachteile: Ebenfalls begrenzte Haltbarkeit mit erneu-
tem Auftreten von Klappenverkalkungen bzw. -insuffizi-
enzen. Begrenzte Verfügbarkeit von Homografts.
Autologe Klappenersatzoperationen
Bei der von Lord Ross im Jahr 1967 entwickelten OP-Tech-
nik wird eine körpereigene Klappe (Pulmonalklappe) in
Aortenposition implantiert. Die Pulmonalklappe wird in
der Regel durch einen Homograft ersetzt.
7.38
7.39
7.40
. Abb. 7.38 Heterologe Perikardklappe. (Perimount, Fa. Edwards)
. Abb. 7.39 Anuloplastiering Trikuspidal. (Carpentier Classic-Ring,
Fa. Edwards)
. Abb. 7.40 Homograft-Herzklappenprothese. (Fa. Cryolife)
Vorteil: Längere Haltbarkeit der homologen Pulmonal-
klappe in Aortenposition als die von heterologen biolo-
gischen Klappen.
Nachteil: Aufwändige Operation sowie ungewisse Halt-
barkeit des Homografts, der anstelle der entnommenen
Pulmonalklappe implantiert wird.
Aortenklappenrekonstruktion
Bei einem Aorta-ascendens-Aneurysma kann es infolge
der Kommissuren-Kippung nach auswärts zu einer Straf-
fung der freien Klappenränder und damit zu einer zentra-
len Undichtigkeit der Aortenklappe kommen. Diese insuf-
fizienten Aortenklappen können im Rahmen eines prothe-
7.7 · Aortenklappenchirurgie
tischen Ersatzes der Aorta ascendens rekonstruiert werden,
indem die eigene Aortenklappe in die Aortenrohrprothese
implantiert wird (7 Abschn. 7.7.7).
Vorteile: Keine dauerhafte Antikoagulation erforder-
lich. Sehr gute Hämodynamik.
Nachteil: Aufwändige Operation.
Auswahlkriterien des Klappentyps
Alloplastische Klappen werden meist jüngeren Patienten
und insbesondere in der Mitralposition implantiert.
Biologische Herzklappen sind für Patienten geeignet,
bei denen eine Behandlung mit gerinnungshemmenden
Medikamenten grundsätzlich problematisch ist: Frauen
mit Kinderwunsch, Patienten im Alter von über 75 Jah-
ren sowie Patienten mit entsprechenden Blutungs-
risiken.
In den letzten Jahren ist international ein Trend hin
zu biologischen Klappen zu verzeichnen. Gründe dafür
sind das zunehmende Lebensalter der Patienten sowie
deren Wunsch, ohne blutverdünnende Medikamente zu
leben. Biologische Klappen haben eine bessere Haltbar-
keit, und das Risiko einer Re-Operation ist somit herab-
gesetzt.
Operationen
Die im Folgenden genannten OP-Bedingungen gelten für
alle hier beschriebenen operativen Eingriffe an der Aor-
tenklappe.
kInstrumentarium
4 Grundinstrumentarium zur Thoraxeröffnung mit
Sternumsperrer (. Abb. 7.18).
4 Elektrische oder druckluftbetriebene Sternumsäge.
4 Diathermie oder Ultraschallskalpell.
4 Sauger.
4 Gefäßstandardinstrumentarium.
4 Diverse Gefäßklemmen, Fogarty-Klemme.
4 Clipzange, Luer (Hohlmeißelzange), Rongeur
(. Abb. 10.23).
4 Thoraxdrainage.
4 Ein etwas kräftigeres Gummirohr als Tourniquet zur
Fixierung der HLM-Kanülen.
4 Schocklöffel, Schrittmacherkabel.
4 Aortenklappensizer.
kNahtmaterial
4 Doppelt armiertes nicht resorbierbares monofiles Ge-
fäßnahtmaterial aus Polypropylen.
4 Resorbierbares geflochtenes Nahtmaterial.
4 Doppelt armiertes nicht resorbierbares geflochtenes
beschichtetes Nahtmaterial (grün/weiß Polyester) mit
Teflonpatch.
4 Drahtnaht, Sternumband und Sternumspanner.
351 7
kImplantate
Biologische oder mechanische Aortenklappen (. Abb. 7.34
bis . Abb. 7.40).
kLagerung
4 Rückenlagerung.
4 Beide Arme angelagert.
4 Gelrolle unter beide Knie.
4 Anlegen der Neutralelektrode unter dem linken
Schulterblatt.
kAbdeckung
Nach Standard.
kRasur
Die Körperoberfläche des Patienten ist komplett zu rasie-
ren, inklusive beider Leistenregionen.
7.7.2 Aortenklappenersatz mit mechanischer
oder biologischer Prothese
Klappenersatz mit mechanischer
oder biologischer Prothese
7 Mediane Sternotomie. Alternativ superiore parti-
elle Sternotomie bis zum 4. ICR. Perikarderöff-
nung. Heparingabe.
7 Anschluss an die HLM mit Aorta-ascendens-Kanüle
sowie einer venösen Zweistufenkanüle. Aortenab-
klemmung und kardioplegischer Herzstillstand. Bei
reiner Aortenstenose kann die Kardioplegie über
den Aortenwurzelkatheter verabreicht werden. Bei
mittelgradigen Aortenklappeninsuffizienzen ist in
der Regel eine Kardioplegieapplikation mit spezi-
ellen Kathetern (. Abb. 7.10) erforderlich, um eine
Regurgitation von Kardioplegie in den linken Vent-
rikel mit einer nachfolgenden Überdehnung der
linken Herzkammer zu vermeiden.
7 Längseröffnung bzw. quere Aortotomie (. Abb.
7.41a). Entfernung der degenerativ veränderten
bzw. verkalkten Aortenklappentaschen mit Hilfe von
Schere, Luer und Rongeur (. Abb. 7.41b). Dabei ist
sorgfältig darauf zu achten, dass es nicht zu Kalkem-
bolisationen in die Koronararterien kommt. Spülung
mit isotoner Kochsalzlösung und Absaugung.
7 Implantation der Klappenprothese je nach Lokal-
befund, Klappentyp sowie Vorliebe des Operateurs
mit filzarmierten U-Nähten, die supra- oder infra-
koronar gelegt werden können (. Abb. 7.41c), Ein-
zelknopfnähten oder mehreren fortlaufenden 2–0
6
 352 Kapitel 7 · Kardiochirurgie

monofilen Fäden. Herunterknüpfen der Klappen-

prothese. Entfernung des Klappenhalters. Ver-
schluss der Aortotomie mit einer fortlaufenden
4–0 Blalock-Naht bzw. einer einfachen fortlaufen-
den monofilen Naht.
7 Öffnen der Aortenklemme, Wiederbelebung des
Herzens. Rhythmisierung. Entlüftung. Reperfusi- a
on. Schrittmacherdrähte auf Vorhof und Kammer.
Abstellen der HLM.
7 Dekanülierung. Protamingabe. Blutstillung. Einle-
gen von Perikard- und Retrosternaldrainage. Tho-
raxverschluss.

7
7.7.3 Subkoronarer Aortenklappenersatz
mit Homograft/Heterograft
b

Subkoronarer Aortenklappenersatz mit

Homograft/Heterograft
7 Mediane Sternotomie. Perikarderöffnung. Hepa-
ringabe. Anschluss an die HLM über Aorta-ascen-
dens- und venöse Zweistufenkanüle.
7 Quere Aortotomie bzw. Längsinzision der Aorta
ascendens. Entfernung der verkalkten bzw. des-
truierten Aortenklappentaschen. Ausmessen des
Aortenwurzeldurchmessers und Einnähen einer
homologen bzw. heterologen ungestenteten
Herzklappe nach entsprechender Vorbereitung
(tiefgefrorene Homografts müssen nach einem
speziellen Schema aufgetaut, glutaraldehydfi-
xierte Bioklappen in physiologischer Kochsalzlö-
sung gespült werden).
7 Zunächst wird der subvalvuläre Klappenring ent- c
weder mit einer fortlaufenden monofilen 4–0
Naht bzw. mit zahlreichen Einzelnähten eingenäht . Abb. 7.41 a–c Aortenklappenersatz mit mechanischer bzw. bio-
(. Abb. 7.42a). Bei einer fortlaufenden Nahttech- logischer Prothese. Quere Aortotomie (a), Kalkentfernung mit Ron-
nik kann es vorteilhaft sein, dass die Herzklappe geur (b) und Legen von filzarmierten Klappennähten durch Aorten-
klappenring und Klappenprothesenring (c)
mit ihren 3 Kommissuren in die linke Ausfluss-
bahn eingestülpt wird (. Abb. 7.42b und . Abb.
7.42c). Anschließend werden die 3 Kommissuren
mit monofilen Nähten (4–0) an der Empfänger- 7 Verschluss der Aortotomie mit einer fortlaufenden
Aorta ascendens an geeigneter Stelle fixiert Naht.
(. Abb. 7.42d) und die zuvor in geeigneter Weise 7 Öffnen der Aortenklemme. Wiederbeleben des
zurechtgeschnittenen Aortenwandreste der Spen- Herzens. Gegebenenfalls Rhythmisierung. Reper-
derklappe mit fortlaufenden monofilen Nähten fusion. Entlüftung. Aufnähen von Schrittmacher-
(4–0 oder 5–0) unterhalb beider Koronarien und elektroden auf den rechten Vorhof und die rechte
im Bereich der akoronaren Aortenwand fixiert Kammer. Abgehen von der HLM.
(. Abb. 7.42e). 7 Dekanülierung. Protamingabe. Blutstillung. Peri-
6 kard- und Retrosternaldrainage. Thoraxverschluss.
7.7 · Aortenklappenchirurgie
353 7

b
e

. Abb. 7.42 a–e Subkoronarer Aortenklappenersatz mit homolo- pen der drei Kommissuren in die linke Herzkammer (c), fortlau-
ger bzw. heterologer Klappe. Vorlegen von drei monofilen 4–0 Näh- fendes Einnähen der Klappe in den Aortenklappenring sowie Fixie-
ten (LCA = Ostium der linken Koronararterie, RCA = Ostium der rung der drei Kommissuren an geeigneter Stelle an der Aorta ascen-
rechten Koronararterie) (a), Herunterziehen der Klappe (b), Einstül- dens (d), fortlaufendes Einnähen subkoronar wie akoronar (e)
 354 Kapitel 7 · Kardiochirurgie
7.7.4 Aortenwurzelersatz mit Homo-
oder Heterograft
Aortenwurzelersatz mit Homo- oder Heterograft
7 Mediane Sternotomie. Perikarderöffnung. Heparin-
gabe. Anschluss an die HLM mit Aorta-ascendens-
Kanüle sowie venöser Zweistufenkanüle (alternativ:
A.-femoralis-Kanülierung oder Trokarkanüle).
7 Legen eines Aortenwurzelkatheters. Quere Aor-
tenabklemmung. Gabe von Kardioplegielösung
über den Aortenwurzelkatheter bei kompetenter
Aortenklappe bzw. selektiv über beide Koronarar-
terien bei Aorteninsuffizienz.
7 Quere Aortotomie bzw. Längseröffnung der Aorta
ascendens. Ausschneiden beider Koronararterien
7 mit einem schmalen Aortenwandsaum. Resektion
der Aortenklappe. Gegebenenfalls Entfernung
von Verkalkungen. Einnähen der homologen bzw.
heterologen Aorta ascendens; hierbei wird zu-
nächst der subvalvuläre Ring mit fortlaufenden
bzw. Einzelnähten in den Aortenring eingenäht.
Anschließend werden nacheinander zunächst die
linke, dann die rechte Koronararterie mit fortlau-
fenden monofilen 5–0 Nähten in entsprechend
vorbereitete Löcher der Aortenwurzelprothese
implantiert. Anschließend Naht der distalen Anas-
tomose zwischen heterologem bzw. homologem
Aortenwurzelimplantat und der Aorta ascendens
des Patienten mit einer fortlaufenden monofilen
4–0 Polypropylennaht.
7 Öffnen der Aortenklemme. Wiederbeleben,
Rhythmisieren und Entlüften des Herzens. Aufnä-
hen von Schrittmacherelektroden auf den rechten
Vorhof und den rechten Ventrikel. Abgehen von
der HLM.
7 Dekanülierung. Protamingabe. Blutstillung. Einle-
gen einer Perikard- sowie einer Retrosternaldrai-
nage. Thoraxverschluss.
7 Gegebenenfalls intraoperative echokardiogra-
phische Kontrolle der Aortenklappenkompetenz.
7.7.5 Ross-Operation
Ross-Operation
7 Mediane Sternotomie. Perikarderöffnung. Hepa-
ringabe. Anschluss an die HLM über eine Aorta-as-
cendens-Kanüle sowie eine venöse Zweistufenka-
nüle, ggf. selektive Kanülierung beider Hohlve-
nen. Einlegen eines Aortenwurzelkatheters.
6 6
7 Präparation der autologen Pulmonalklappe am
schlagenden Herzen; hierbei wird der Truncus der
A. pulmonalis unterhalb der Bifurkation quer
durchtrennt. Exzision der Pulmonalklappe aus der
rechten Ausflussbahn (. Abb. 7.43a).
7 Queres Abklemmen der Aorta ascendens. Kardio-
plegiegabe über einen Aortenwurzelkatheter bei
kompetenter Aortenklappe bzw. bei insuffizienter
Aortenklappe selektiv über beide Koronarostien
mit speziellem Kardioplegiekatheter. Längs- bzw.
quere Eröffnung der Aorta ascendens (. Abb.
7.43a) bzw. Resektion der gesamten Aorta ascen-
dens mit Ausschneidung beider Koronarostien.
Implantation der Pulmonalklappe als subkoro-
narer ungestenteter Klappenersatz oder als Aor-
tenwurzelersatz (. Abb. 7.43b) mit Reimplantati-
on beider Koronararterien (. Abb. 7.43c).
7 Öffnen der Aortenklemme. Einnähen eines Homo-
grafts in Pulmonalposition mit 2 fortlaufenden
monofilen 4–0 Polypropylennähten (. Abb.
7.43c). Wiederbelebung, Rhythmisierung und Ent-
lüftung des Herzens. Aufnähen von Schrittma-
cherelektroden auf den rechten Vorhof und die
rechte Kammer. Abgehen von der HLM.
7 Dekanülierung. Protamingabe. Blutstillung. Einle-
gen einer Perikard- sowie Retrosternaldrainage.
Thoraxverschluss.
7.7.6 Aortenklappenrekonstruktion
Aortenklappenrekonstruktion
7 Mediane Sternotomie. Perikarderöffnung. Hepa-
ringabe.
7 Kanülierung der Aorta ascendens, ggf. der A. fe-
moralis bei Aorta-ascendens-Aneurysma und ve-
nöse Kanülierung mit einer Zweistufenkanüle im
Bereich des rechten Vorhofs.
7 Quere Aortotomie bzw. Längseröffnung der Aorta
ascendens. Bei normal trikuspidal angelegter Aor-
tenklappe ohne Klappenperforation oder Prolaps
kann eine Rekonstruktion durchgeführt werden.
7 Ausschneiden beider Koronarostien mit einem
schmalen Aortenwandsaum. Ausreichende Mobili-
sierung beider Koronararterien (. Abb. 7.44a). Re-
sektion der Aorta ascendens bis auf einen 3–5 mm
breiten Saum oberhalb des Klappenringes bzw. der
3 Kommissuren. Legen von ca. 12 U-Nähten 2–0 Po-
lyester, die direkt unterhalb der 3 Aortenklappenta-
7.7 · Aortenklappenchirurgie
a b
. Abb. 7.43 a–c Ross-Operation. Explantation der Pulmonalklappe
(a), Aortenwurzelersatz mit Pulmonalklappe (b) und fertig implan-
tiertes Pulmonalklappen-Autograft mit reimplantierten Koronararte-
a b
. Abb. 7.44 a–c Aortenklappenrekonstruktion nach David. Exzision
des Aneurysmas und Legen der Nähte (LCA = linke Koronararterie,
schen von innen nach außen durch die Aortenwand
gestochen werden (. Abb. 7.44a). Ausmessen des
Aortenklappenringes. Wahl einer geeigneten Aorta-
ascendens-Prothese. Stechen der U-Nähte durch
die Aorta-ascendens-Rohrprothese. Herunterknüp-
fen der Nähte. Fixation der 3 Kommissuren an ent-
sprechender Stelle mit 4–0 Polypropylennähten so-
wie fortlaufende Implantation des überstehenden
Aortenwandgewebes in die Dacron-Prothese mit
fortlaufenden 5–0 monofilen Nähten.
7 Ausschneiden von 2 Löchern in die Dacron-Prothe-
se an geeigneter Stelle mit einem batteriebetrie-
benen Elektrocauter und Implantation zunächst
der linken, dann der rechten Kranzarterie mit
6 sternaldrainage. Thoraxverschluss.
355 7
c
rien sowie Implantation eines Homografts in Pulmonalposition (c).
(PA = Pulmonalarterie, Ao = Aorta, LCA = linke Koronararterie, RCA =
rechte Koronararterie)
c
RCA = rechte Koronararterie; a), fertige Rekonstruktion nach David mit
reimplantierten Koronarien (b) und Rekonstruktion nach Yacoub (c)
2 fortlaufenden 5–0 Nähten. Fertigung der distalen
Anastomose zwischen Dacron-Prothese und Aorta
ascendens mit einer fortlaufenden monofilen 3–0
oder 4–0 Polypropylennaht (. Abb. 7.44b).
7 Alternativ kann eine Rekonstruktion nach Yacoub
durchgeführt werden (. Abb. 7.44c).
7 Öffnen der Aortenklemme. Wiederbeleben,
Rhythmisieren und Entlüften des Herzens. Passa-
gere Schrittmacherelektroden auf den rechten
Vorhof und den rechten Ventrikel. Gegebenenfalls
intraoperativ echokardiographische Kontrolle zur
Beurteilung der Aortenklappenkompetenz. Abge-
hen von der HLM. Dekanülierung.
7 Protamingabe. Blutstillung. Perikard- und Retro-
 356 Kapitel 7 · Kardiochirurgie

7.7.7 Minimal-invasiver
Aortenklappenersatz

Minimal-invasiver Aortenklappenersatz
7 J-förmige Ministernotomie bis in den 4. ICR rechts
(. Abb. 7.16b). Perikarderöffnung.
7 Anschluss an die HLM mit einer Standardaorten-
kanüle bzw. einer elongierten Trokarkanüle sowie
einer venösen Zweistufenkanüle. Verwendung
eines Spezialsperrers mit Zusatzvalve zur Umlei- a
tung der venösen Kanüle zwecks Verbesserung
der intraoperativen Sicht auf die Klappenebene
(. Abb. 7.45).
7 Queres Abklemmen der Aorta ascendens. Gabe
7 von Kardioplegielösung über die Aortenwurzel
bzw. bei Aorteninsuffizienz getrennt über beide
Koronarostien. Quer- oder Längsinzision der Aorta
ascendens. Klappenersatz oder -rekonstruktion.
7 Vor Eröffnen der Aortenklemme wird ein ventriku-
lärer Schrittmacherdraht an der rechten Kammer
fixiert. Wiederbelebung des Herzens. Entlüftung.
Rhythmisierung, ggf. über präoperativ epikardial b
aufgeklebte Defibrillationspatches. Abgehen von
der HLM. . Abb. 7.45 a, b Minimal-invasiver Aortenklappenersatz mit Mid-
7 Dekanülierung. Protamingabe. Blutstillung. Zu- COAST-Sperrer und Zusatzvalve zur Umleitung der venösen Kanüle
(Beispiel: Fa. Aesculap AG). Seitliche Ansicht (a) und Aufsicht (b)
sätzlicher Vorhofschrittmacherdraht. Einlegen von
Perikard- und Retrosternaldrainagen, die lateral
im Bereich des 4. ICR bzw. im Bereich des Jugu-
lums ausgeführt werden. Thoraxverschluss. Sicht unter Röntgenkontrolle im Aortenklappenanulus po-
sitioniert und entfaltet. Die Klappenprothese verhakt sich
mit ihrem Metallgerüst in den Verkalkungen der nativen
Klappe und des Anulus.
7.7.8 Transapikaler Aortenklappenersatz
(TAVI = »Transcatheter Aortic Valve
Implantation«) TAVI
7 Anterolaterale Minithorakotomie im 5. ICR links
Diese Operation wird ohne HLM am schlagenden Herzen auf Höhe des Apex.
durchgeführt und stellt für Patienten mit Verkalkungen 7 Herzbeuteleröffnung, Anlage einer filzarmierten
der Aorta (»Porzellanaorta«) sowie schweren Begleiter- Tabakbeutelnaht an der Spitze der linken Kam-
krankungen eine alternative Behandlungsoption dar. Eine mer, epikardialer Schrittmacherdraht.
orale Antikoagulation ist nicht erforderlich. 7 Vorführen eines Drahtes in die Aorta thoracalis
descendens.
kIndikation 7 Vordilatieren der Aortenklappe unter schneller
Aortenklappenstenose. Ventrikelstimulation (bewirkt kurzzeitigen Kreis-
laufstillstand).
kPrinzip 7 Wechsel auf die Schleuse für die Klappenprothese,
Beim TAVI handelt es sich um eine katheterbasierte Im- Positionieren und Freisetzen der Klappe unter
plantationstechnik über die Spitze (Apex) der linken Herz- schneller Ventrikelstimulation.
kammer. Dabei wird eine auf einem Metallgerüst mon- 7 Knüpfen der Tabakbeutelnähte.
tierte Klappenprothese aus biologischem Klappenmaterial 7 Einlage einer Pleuradrainage. Schichtweiser Tho-
auf einen Implantationsballon aufgezogen und zusam- raxverschluss.
mengefaltet (»crimping«). Dieser Ballon wird ohne direkte
7.8 · Mitralklappenchirurgie
357 7
7.8 Mitralklappenchirurgie 4 Thoraxsperrer.
4 Elektrische oder druckluftbetriebene Sternumsäge.
jAllgemeines 4 Diathermie oder Ultraschallskalpell.
Die Mitralklappe ist das Ventil zwischen linkem Vorhof 4 Sauger.
und linker Herzkammer. Funktionsstörungen der Mitral- 4 Gefäßstandardinstrumentarium.
klappe können bestehen bei einer unzureichenden Mitral- 4 Diverse Gefäßklemmen, Fogarty-Klemme, Chit-
klappenöffnung (Mitralklappenstenose) bzw. bei einem wood-Klemme (. Abb. 7.47).
undichten Klappenschluss (Mitralklappeninsuffizienz). 4 Clipzange, Luer (Hohlmeißelzange), Rongeur.
Außerdem gibt es sog. kombinierte Mitralklappenerkran- 4 Lange Venen- oder Nervenhäkchen (. Abb. 7.48).
kungen, bei denen sowohl eine Stenose- als auch eine In- 4 Thoraxdrainage.
suffizienzkomponente besteht. 4 Haltebänder, Gummizügel.
4 Ein etwas kräftigeres Gummirohr als Tourniquet zur
jMitralklappenstenose Fixierung der HLM-Kanülen.
Hauptursache einer Mitralklappenstenose ist eine voran- 4 Schocklöffel, Schrittmacherdrähte.
gegangene rheumatische Erkrankung. Dabei kommt es zur 4 Mitralringsizer/Mitralklappensizer.
Fibrosierung und Schrumpfung des Klappenapparates (Se-
gel und Sehnenfäden) und zur Verklebung der Kommis- kNahtmaterial
suren. Schließlich verkalkt der Klappenapparat. Die Ver- 4 Doppelt armiertes nicht resorbierbares monofiles Ge-
minderung der Klappenöffnungsfläche von normal 4– fäßnahtmaterial aus Polypropylen.
6 cm2 auf 1 cm2 führt bereits in Ruhe zu Beschwerden. 4 Resorbierbares geflochtenes Nahtmaterial.
Dabei staut sich das Blut vor der eingeengten Mitralklappe, 4 Doppelt armiertes nicht resorbierbares geflochtenes
und es kommt zur Vorhofüberdehnung mit Entstehung beschichtetes Nahtmaterial (grün/weiß Polyester),
von Vorhofflimmern sowie Thrombenbildung im linken ggf. mit Teflonpatch für Klappenersatz.
Herzohr. Als Komplikationen können arterielle Embolien 4 Drahtnaht, Sternumband und Sternumspanner.
entstehen. Bei Fortbestehen der Mitralstenose kann es
dann zur Lungenstauung bis hin zum Lungenödem und kImplantate
zur Widerstandserhöhung im kleinen Kreislauf kommen. 4 Anuloplastieringe (. Abb. 7.39).
4 Biologische oder mechanische Mitralklappen (. Abb.
jMitralklappeninsuffizienz 7.34 bis . Abb. 7.40).
Die Ätiologie der Mitralklappeninsuffizienz ist überwie-
gend nicht rheumatischer Genese. Eine akute Mitralklap- kLagerung
peninsuffizienz kann bei einer bakteriellen Endokarditis 4 Rückenlagerung.
(Segelperforation, Sehnenfadenruptur), bei einer degene- 4 Beide Arme angelagert.
rativen Erkrankung der Mitralklappe, bei einem akuten 4 Gelrolle unter beide Knie.
Myokardinfarkt (Papillarmuskelabriss) und bei einem 4 Anlegen der Neutralelektrode unter dem linken
stumpfen Thoraxtrauma entstehen. Zur chronischen Mi- Schulterblatt.
tralklappeninsuffizienz kommt es meist im Rahmen einer
rheumatischen Endokarditis, bei Mitralklappenprolaps, kAbdeckung
z. B. beim Marfan-Syndrom, und auch beim ASD II. Nach Standard.
Bei der Mitralinsuffizienz kommt es zur Volumenbelas-
tung der linken Herzkammer. Dies resultiert in einer Druck- kRasur
belastung des linken Vorhofs, die schließlich zu Symptomen Oberkörper und beide Leistenregionen.
wie bei der Mitralstenose führt. Klinisches Leitsymptom bei
der Mitralklappeninsuffizienz ist die Luftnot.
7.8.1 Kommissurotomie
jOperationen
Die im Folgenden genannten OP-Bedingungen gelten für
alle hier beschriebenen operativen Eingriffe an den Mitral- Kommissurotomie
klappen. 7 Mediane Sternotomie. Alternativ: rechtsanteriore
Thorakotomie (minimal-invasiv). Perikarderöff-
kInstrumentarium nung. Heparingabe.
4 Grundinstrumentarium zur Thoraxeröffnung. 6
4 Sternumsperrer (. Abb. 7.46).
 358 Kapitel 7 · Kardiochirurgie
7.46
. Abb. 7.46 Cosgrove-Sperrer. (Fa. St. Jude Medical)
. Abb. 7.47 Chitwood-Klemme. (Fa. Cardiomedical)
7 Anschluss an die HLM über eine Aorta-ascendens-
Kanüle sowie eine venöse Zweistufenkanüle. Al-
ternativ getrennte Kanülierung beider Hohlvenen
mit Anschlingen durch Tourniquets. Legen eines
Aortenwurzelkatheters. Gegebenenfalls femorofe-
moraler Bypass nach Leistenfreilegung (. Abb.
7.8) bei minimal-invasivem Zugang.
7 Beginn der EKZ. Queres Abklemmen der Aorta as-
cendens ggf. mit Chitwood-Klemme und Gabe
von Kardioplegielösung in den Aortenwurzelka-
theter.
7 Öffnen des linken Vorhofs ventral der rechten
Lungenvenen. Exposition mit einem Spezialsper-
rer (. Abb. 7.46). Klappeninspektion mit Nerven-
häkchen. Scharfes Durchtrennen der verklebten
Kommissuren mit einem Skalpell (. Abb. 7.49).
Gegebenenfalls Längsinzision von verklebten
Sehnenfäden bzw. bei verkürzten Sehnenfäden
Spaltung des Papillarmuskels. Vorhofverschluss
mit fortlaufender 3–0 monofiler Polypropylen-
naht.
7 Öffnen der Aortenklemme. Wiederbelebung, Ent-
lüftung und Rhythmisierung des Herzens. Schritt-
macherelektroden auf den rechten Vorhof und die
rechte Kammer. Abgehen von der HLM.
7 Dekanülierung. Protamingabe. Blutstillung. Peri-
kard- und Retrosternaldrainage. Thoraxverschluss.
7.47
7.48
. Abb. 7.48 Nervenhäkchen. (Fa. Aesculap AG)
7.8.2 Mitralklappenrekonstruktion
Mitralklappenrekonstruktion
7 Mediane Sternotomie oder rechtsanteriore Thora-
kotomie (minimal-invasiv). Perikarderöffnung. He-
paringabe.
7 Anschluss an die HLM über eine Aorta-ascendens-
Kanüle oder eine elongierte Trokarkanüle bei an-
teriorer Thorakotomie. Venöse Zweistufenkanüle,
getrennte Kanülierung beider Hohlvenen, oder
langer venöser Kanüle über die V. femoralis. Einle-
gen eines Aortenwurzelkatheters.
7 Beginn der EKZ. Queres Abklemmen der Aorta.
Gabe von Kardioplegielösung über die Aorten-
wurzel.
7 Öffnen des linken Vorhofs ventral der rechten
Lungenvenen. Exposition der Mitralklappe. Klap-
peninspektion mit Hilfe von Nervenhäkchen. Bei
einem Sehnenfadenabriss im Bereich des mittle-
ren Anteils des hinteren Mitralklappensegels (ty-
pische Lokalisation) ist das Klappensegel an sei-
nem freien Rand nicht mehr durch einen Sehnen-
faden gehalten und prolabiert in der Systole in
den Vorhof; hierdurch kommt es in diesem Be-
reich zu einer Undichtigkeit der Mitralklappe. Zu
einem Mitralklappenabriss im hinteren Segel
6
7.8 · Mitralklappenchirurgie
359 7

. Abb. 7.49 Mitralklappenkommissurotomie mit Spaltung der ver-

backenen Sehnenfäden sowie des Papillarmuskels

kommt es typischerweise nach vorangegangener

Erweiterung des hinteren Mitralklappenringes
(sog. Ringdilatation; . Abb. 7.50a).
7 Bei der nachfolgenden Mitralklappenrekonstrukti-
on werden zunächst die beiden intakten Sehnen-
fäden erster Ordnung im Bereich des hinteren Mi-
tralklappensegels mit Hilfe von elastischen Gum-
mizügeln angeschlungen. Anschließend wird der
Anteil des Segels, in dem der Sehnenfaden geris-
sen ist, reseziert (quadranguläre Resektion) und
beide Klappenhälften mit einer fortlaufenden, al-
ternativ einzeln geknüpften 5–0 Polypropylen-
naht verschlossen (. Abb. 7.50b).
7 Implantation eines Anuloplastieringes mit 2–0 Ein-
zel-U-Polyester-Nähten, die im Klappenringbereich
und anschließend durch den Anuloplastiering ge-
stochen werden. Herunterknüpfen des Anuloplas-
tieringes (. Abb. 7.50b). Überprüfung der Klap-
pendichtigkeit durch Injizieren von Kochsalzlösung
über die Mitralklappe in den linken Ventrikel.
7 Bei Fortbestehen eines Prolaps einzelner Klappen-
anteile kann dieser durch 5–0 Gore-Tex-Nähte, die
zum einen am Papillarmuskel, zum anderen am
freien Klappenrand fixiert werden, beseitigt wer-
den. Vorhofverschluss mit fortlaufender 3–0 mo-
nofiler Polypropylennaht.
7 Öffnen der Aortenklemme. Wiederbeleben, Rhyth-
misieren und Entlüften des Herzens. Aufnähen von
Schrittmacherelektroden auf den rechten Vorhof
und den rechten Ventrikel. Abgehen von der HLM.
7 Dekanülierung. Protamingabe. Blutstillung. Re-
trosternal- und Perikarddrainage. Thoraxver-
schluss.
b
. Abb. 7.50 a, b Mitralklappenrekonstruktion bei Ringdilatation
und Sehnenfadenabriss am posterioren Segel (a). Rekonstruktions-
ergebnis nach Anuloplastie und quadrangulärer Resektion am pos-
terioren Segel (b)
7.8.3 Mitralklappenersatz
Mitralklappenersatz
7 Mediane Sternotomie oder rechtsanteriore Thora-
kotomie. Perikarderöffnung. Heparingabe.
7 Anschluss an die HLM und Zugang in den linken
Vorhof wie bei Mitralklappenrekonstruktion.
7 Resektion der nichtrekonstruierbaren, defekten
Mitralklappe. Gegebenenfalls Entfernung von
Ringverkalkungen mit Luer oder Rongeur. Aus-
messen des Klappenringdurchmessers.
7 Einnähen der Herzklappenprothese mit filzarmier-
ten U-Nähten in supravalvulärer Technik (Filznähte
unter dem Klappenring) oder in evertierender
Nahttechnik (Filznähte vorhofseitig). Alternativ
6
 360 Kapitel 7 · Kardiochirurgie
können auch Einzelnähte, Einzel-U-Nähte oder eine
fortlaufende monofile Naht verwendet werden. Bei
Implantation einer biologischen in Glutaraldehyd
fixierten Klappe ist in der Regel eine Spülung von
3-mal 3 min in isotoner Kochsalzlösung erforder-
lich, die während des Legens der Einzelnähte im
Klappenring durchgeführt werden kann.
7 Herunterknüpfen der Klappe. Überprüfung der
einwandfreien Klappenfunktion von mecha-
nischen Klappenprothesen. Hierbei wird insbe-
sondere kontrolliert, dass subvalvuläre Filznähte
nicht mit dem Klappenspiel interferieren.
7 Verschluss des linken Vorhofs. Abgehen von der
HLM und Thoraxverschluss wie bei Mitralklappen-
7 rekonstruktion.
Unter Verwendung der HLM kann über eine limitierte an-
terolaterale Thorakotomie im 4. oder 5. ICR der Mitral-
klappenersatz videoassistiert durchgeführt werden. Zur
Einstellung der Mitralklappe wird ein spezieller Retraktor
benötigt, zur Operation ist minimal-invasives Instrumen-
tarium (7 Kap. 2.15) inkl. einer Aortenklemme nötig.
7.9 Trikuspidalklappenchirurgie
jAllgemeines
Isolierte Trikuspidalklappenfehler sind äußerst selten. Bei
Drogenabusus kann es zu Trikuspidalklappenendokarditi-
den kommen. Trikuspidalklappeninsuffizienzen werden
dagegen häufiger in Kombination mit Aorten- und Mitral-
klappenfehlern gesehen. Wie auch bei der Mitralklappen-
chirurgie gelten alle operationstechnischen Bemühungen
dem Klappenerhalt, da die Komplikationsrate geringer ist
als beim mechanischen oder biologischen Klappenersatz.
jOperationen
Die OP-Bedingungen, Instrumentarium, Lagerung und
Abdeckung entsprechen den operativen Eingriffen an der
Mitralklappe (zusätzlich 7 Anuloplastiering, . Abb. 7.39).
7.9.1 Trikuspidalklappenrekonstruktion
Trikuspidalklappenrekonstruktion
7 Mediane Sternotomie. Alternativ: rechtsanteriore
Thorakotomie (minimal-invasiv). Perikarderöff-
nung. Heparingabe.
6 macherversorgung zu vermeiden.
7 Anschluss an die HLM mit einer Aorta-ascendens-
Kanüle sowie getrennter Kanülierung beider
Hohlvenen mit Abdichtung durch 2 Tourniquets,
die um die obere bzw. untere Hohlvene gelegt
werden. Einlegen eines Aortenwurzelkatheters in
die Aorta ascendens. Beginn der EKZ.
7 Eröffnen des rechten Vorhofs am schlagenden
Herzen bei künstlich induziertem Kammerflim-
mern oder im kardioplegischen Herzstillstand. Bei
einer reinen Ringdilatation Durchführen einer
Anuloplastie, bei der wie auch bei der Mitralklap-
penrekonstruktion Einzel-U-Nähte im Bereich des
Klappenringes gestochen werden. Auswahl eines
geeigneten Anuloplastieringes (. Abb. 7.39), der
im Bereich des sog. Koch-Dreiecks (Reizleitungs-
system) unterbrochen ist, um Verletzungen der
elektrischen Überleitung durch Nähte in diesem
Bereich zu vermeiden.
7 Stechen der Nähte durch den Anuloplastiering
und Herunterknüpfen (. Abb. 7.51). Überprüfen
der Klappenkompetenz durch Einspritzen von
Kochsalzlösung über die Trikuspidalklappe in den
rechten Ventrikel.
7 Bei isolierter Endokarditis können die Klappenta-
schen z. T. durch mit Glutaraldehyd-fixierte Peri-
kardpatches, die mit fortlaufenden 6–0 monofilen
Nähten implantiert werden, rekonstruiert werden.
Auch ist es möglich, eines der 3 Klappensegel zu
entfernen und durch Anlegen einer Plikatur im
Ringbereich des resezierten Segels eine funktio-
nell bikuspidale Klappe herzustellen.
7 Verschluss des rechten Vorhofs. Abgehen von der
HLM und Thoraxverschluss wie bei Mitralklappen-
rekonstruktion.
7.9.2 Trikuspidalklappenersatz mit
mechanischer oder biologischer
Prothese
Trikuspidalklappenersatz mit mechanischer oder
biologischer Prothese
7 Vorgehen wie bei Trikuspidalklappenrekonstrukti-
on, jedoch Klappenersatz mit mechanischer oder
biologischer Prothese. Gegebenenfalls Implantati-
on mit fortlaufender Polypropylennaht, die in der
Nähe des Koch-Dreiecks (Reizleitungssystem)
ausschließlich im fibrösen Klappenansatz gesto-
chen werden, um Überleitungsstörungen (AV-Blo-
ckierungen) und die Notwendigkeit einer Schritt-
7.10 · Aortenaneurysmachirurgie
361 7
Einriss, der in den meisten Fällen in der Aorta ascendens
liegt (Stanford-A-Aneurysma), als »entry« (. Abb. 7.52).
Gibt es im weiteren Verlauf einen weiteren Einriss, der
meist im Bereich der Aorta descendens bzw. der Bauch-
aorta liegt, bezeichnet man dieses als »reentry«. Die Zer-
reißung der Aortenwand wird auch als dissezierendes Aor-
tenaneurysma benannt. Bei einem dissezierenden Aorten-
aneurysma der Aorta ascendens bzw. des Bogens besteht
immer eine absolute notfallmäßige OP-Indikation, da bei
Zuwarten pro Stunde ca. 2% der Patienten versterben.
Bei einem dissezierenden Aortenaneurysma im Be-
reich der Aorta descendens (Stanford B) besteht eine OP-
Indikation nur bei sekundären Komplikationen wie Perfo-
ration mit Blutung in die Pleurahöhlen oder Durchblu-
tungsstörungen im Bereich der abdominellen Organe wie
Niere, Leber und Darm durch Verlegung der versorgenden
Arterien durch die Dissektion. Bei einem dissezierenden
a Aorta-descendens-Aneurysma ohne diese Komplikati-
onen wird in der Regel nicht operiert. Stattdessen wird bei
einem Hypertonus der Blutdruck konsequent gesenkt. Zu-
weilen kann ein endoluminales Stenting sinnvoll sein.

jOperationen
Die im Folgenden genannten OP-Bedingungen gelten für
alle hier beschriebenen Aneurysmaoperationen.

kInstrumentarium
4 Grundinstrumentarium zur Thoraxeröffnung.
4 Sternumsperrer (. Abb. 7.46).
4 Elektrische oder druckluftbetriebene Sternumsäge.
4 Diathermie oder Ultraschallskalpell.
4 Sauger.
b 4 Gefäßstandardinstrumentarium.
4 Diverse Gefäßklemmen, wie Satinsky-, Fogarty-
. Abb. 7.51 a, b Trikuspidalklappenanuloplastie mit Ringimplantati- Klemme, Chitwood-Klemme.
on. Legen von Klappennähten in den dilatierten Trikuspidalklappen-
4 Clipzange.
ring (a). Fertige Anuloplastie nach Herunterknüpfen des Ringes (b)
4 Thoraxdrainage.
4 Haltebänder, Gummizügel.
7.10 Aortenaneurysmachirurgie 4 Ein etwas kräftigeres Gummirohr als Tourniquet zur
Fixierung der HLM-Kanülen.
jAllgemeines 4 Schocklöffel, Schrittmacherdrähte.
Bei einer krankhaften Erweiterung der Aorta sprechen wir
von einem Aortenaneurysma. Dabei können die aufstei- kNahtmaterial
gende Aorta (Aorta ascendens), der Bogen und die abstei- 4 Doppelt armiertes nicht resorbierbares monofiles Ge-
gende Aorta (Aorta descendens) betroffen sein. Bei einem fäßnahtmaterial aus Polypropylen.
Überschreiten des Aortendurchmessers auf mehr als 5,5 cm 4 Resorbierbares geflochtenes Nahtmaterial.
ist die Indikation zur bald möglichen Operation gegeben. 4 Drahtnaht, Sternumband und Sternumspanner.
Ist es durch die Erweiterung der Hauptschlagader mit nach- 4 Chirurgischer Gewebekleber.
folgender Erhöhung der Wandspannung zum Einriss der
Gefäßinnenhaut (Intima) gekommen, kann sich eine Blu- kImplantate
tung zwischen den verschiedenen Schichten der Aorten- 4 Primär dichte Prothesen (7 Abschn. 4.1.5).
wand von der Aorta ascendens über den Bogen bis in die 4 Filzstreifen (Polytetrafluorethylen, PTFE) als Nahtwi-
Aorta descendens entwickeln. Dabei bezeichnet man den derlager.
 362 Kapitel 7 · Kardiochirurgie

a b c

. Abb. 7.52 a–c Suprakoronarer Aorta-ascendens-Ersatz durch Aorta ascendens (a), nach Resektion der Aorta ascendens (b) und
Rohrprothese. Dissezierendes Aortenaneurysma mit Entry in der nach suprakoronarem Aorta-ascendens-Ersatz (c)

kLagerung
4 Rückenlagerung oder rechte Seitenlagerung (Aorta- 7 Queres Abklemmen der Aorta ascendens. Queres
descendens-Aneurysma). oder längsförmiges Eröffnen der Aorta ascendens.
4 Beide Arme angelagert. Kardioplegiegabe über beide Koronarostien. In-
4 Gelrolle unter beide Knie. spektion der Aortenklappe sowie der Aorta ascen-
4 Anlegen der Neutralelektrode unter dem linken dens. Je nach lokalem Befund entscheidet sich
Schulterblatt. das operative Vorgehen. Meist ist ein sog. Entry
(Einriss der Aorteninnenhaut) in der Aorta ascen-
kAbdeckung dens zu finden (. Abb. 7.52a).
Nach Standard. 7 Häufig sind durch Voranschreiten der Dissektion
in Richtung Aortenklappe eine Hämatombildung
kRasur in der Wand und eine Ablösung der Aortenklap-
Brustkorb und beide Leistenregionen. penkommissuren vorhanden, die die Aortenklap-
pe insuffizient werden lassen. Wenn möglich soll-
ten durch Nähte oder die Verwendung von Gewe-
7.10.1 Aorta-ascendens-Ersatz bekleber die Gewebeschichten der Aorta ascen-
dens nach Entfernung des Hämatoms wieder
vereinigt werden. Dadurch lässt sich die Aorten-
Aorta-ascendens-Ersatz klappe erhalten. In diesem Fall wird kurz oberhalb
7 Mediane Sternotomie. Perikarderöffnung. Hepa- der Koronararterien die Aorta ascendens quer
ringabe. durchtrennt, und eine Gefäßprothese geeigneten
7 Anschluss an die HLM über die Aorta ascendens, Durchmessers wird mit einer fortlaufenden, ggf.
A. subclavia oder eine A.-femoralis-Kanüle. Venöse filzarmierten Naht anastomosiert (. Abb. 7.52b).
Zweistufenkanüle. Beginn der EKZ mit ggf. Hypo- Anschließend wird bei tiefer Hypothermie (20 °C)
thermie bis 20 °C (7 Abschn. 7.3). und totalem Kreislaufstillstand die Aorta ascen-
6 6
7.10 · Aortenaneurysmachirurgie
dens distal des Entrys durchtrennt, und ggf. wird
mit Hilfe von Gewebeklebern der Aortenbogen
rekonstruiert.
7 Während des Kreislaufstillstands retrograde Kopf-
perfusion über eine Kanüle im Bereich der oberen
Hohlvene (400 ml/min) zur Kühlung des Gehirns
und zur späteren Entlüftung. Anastomosierung der
Gefäßprothese mit dem Beginn des Aortenbogens
mit fortlaufender 3–0 monofiler Polypropylennaht.
Zuvor ggf. Vereinigung der Aortenwandschichten
mit einer filzarmierten fortlaufenden Naht. Einle-
gen einer Aortenkanüle in die Aszendensprothese
mit einer 3–0 monofilen Tabakbeutelnaht mit Tour-
niquet und Beginn der antegraden EKZ.
7 Ist die Aorta ascendens erweitert (Aneurysma)
und zugleich die Aortenklappe verkalkt oder
durch Endokarditis zerstört, so wird ein Aorten-
wurzelersatz mit Reimplantation der Koronararte-
rien (Bentall-Operation) durchgeführt. Dabei wird
eine klappentragende Dacron-Aortenprothese
(mit 2–0 filzarmierten Polyester-U-Nähten bzw.
mit einer fortlaufenden Naht) in den Aortenklap-
penring implantiert. Anschließend werden beide
mobilisierten Koronarostien mit fortlaufenden
4–0 oder 5–0 monofilen Polypropylennähten in
die Dacron-Prothese implantiert.
7 Alternativ kann auch ein Aortenwurzelersatz mit
einer heterologen Aortenwurzel (. Abb. 7.36)
und Reimplantation beider Koronarien durchge-
führt werden.
7 Reperfusion, Entlüftung und Rhythmisierung des
Herzens. Schrittmacherdrähte. Beendigung der
EKZ. Protamingabe. Blutstillung. Drainagen, Tho-
raxverschluss.
7.10.2 Aortenbogenersatz
Aortenbogenersatz
7 Chirurgischer Zugang und Anschluss an die HLM
wie in 7 Abschn. 7.10.1 beschrieben.
7 Endet das Aortenaneurysma nicht im Bereich
der Aorta ascendens, sondern betrifft den Aor-
tenbogen oder es sind weitere Intimazerreißun-
gen im Aortenbogen vorhanden, muss ein
Aortenbogenersatz in tiefer Hypothermie und
bei Kreislaufstillstand durchgeführt werden
(. Abb. 7.53a).
6 Aneurysma verum oder dissecans der Aorta descen-
363 7
7 Nach Aortenklappenrekonstruktion bzw. Aorta-
ascendens-Ersatz mit Reimplantation der Korona-
rien (Bentall-Operation) wird in tiefer Hypother-
mie und bei Kreislaufstillstand der kranke Aorten-
bogen reseziert. Die 3 suprakoronaren Äste (Trun-
cus brachiocephalicus, A. carotis dextra und
A. carotis sinistra) werden meist mit einer gemein-
samen Gefäßmanschette exzidiert. Klebung der
Aorta descendens sowie ggf. Einbringen von
2 Filzstreifen außerhalb und innerhalb der Gefäß-
wand, die durch eine monofile meandrierende 4–
0 Naht fixiert werden.
7 Anschließend Naht zwischen einer Dacron-Pro-
these geeigneter Größe und der Aorta ascendens
mit einer fortlaufenden 4–0 bzw. 3–0 monofilen
Polypropylennaht. Längseröffnung der Dacron-
Prothese und Einnähen des Truncus brachioce-
phalicus, der linken A. carotis und A. subclavia
über eine gemeinsame Gefäßmanschette mit Hilfe
einer filzarmierten 4–0 monofilen Polypropylen-
naht (. Abb. 7.53b).
7 Während der gesamten Zeit antegrade Perfusion
der Hirnarterien (400 ml/min kaltes Blut aus der
HLM). Entlüftung durch retrograde Kopfperfusion
über eine Kanüle (. Abb. 7.7), die in der oberen
Hohlvene liegt. Beginn der EKZ ggf. über eine Ka-
nüle, die in die Aortenprothese eingelegt wird.
Entlüftung des Aortenbogens sowie Setzen einer
Aortenklemme auf die Dacron-Prothese proximal
der suprakraniellen Abgänge. Naht der beiden
Gefäßprothesen mit einer fortlaufenden 3–0 mo-
nofilen Polypropylennaht.
7 Öffnen der Aortenklemme. Wiederbeleben des Her-
zens. Reperfusion. Entlüftung. Wiedererwärmung.
Schrittmacherelektroden. Abgehen von der HLM.
7 Dekanülierung. Protamingabe. Blutstillung. Peri-
kard- und Retrosternaldrainage. Gegebenenfalls
Wundverschluss der Leiste mit einer Redon-Drai-
nage. Thoraxverschluss.
7.10.3 Aorta-descendens-Stent
Im Rahmen eines Aortenbogenersatzes (oder auch isoliert)
kann in tiefer Hypothermie und partiellem Kreislaufstill-
stand die Aorta descendens mittels einer Prothese gesten-
tet werden.
kIndikation
dens.
 364 Kapitel 7 · Kardiochirurgie

7.10.4 Aorta-descendens-Ersatz

Aorta-descendens-Ersatz
7 Linkslaterale/anterolaterale Thorakotomie 4. ICR.
Präparation des Aorta-descendens-Aneurysmas.
7 Femorofemoraler Bypass: Die untere Körperhälfte
wird über Kanülen in A. femoralis und V. femoralis
perfundiert (. Abb. 7.54a). Hierdurch kann das Ri-
siko der Rückenmarkschädigung (Querschnitt)
vermindert werden.
7 Abklemmen der Aorta descendens proximal und
distal des Aneurysmas. Eröffnen des Aneurysmas
und ggf. Übernähung von retrograd blutenden In-
terkostalarterien bzw. Exzision zur späteren Reim-
7 a
plantation in die Prothese. Einnähen einer
Dacron-Prothese entsprechender Größe durch
2 fortlaufende ggf. filzarmierte 4–0 oder 3–0 mo-
nofile Polypropylennähte (. Abb. 7.54b). Entfer-
nung der Aortenklemmen. Beendigung der EKZ.
7 Dekanülierung. Protamingabe. Blutstillung. Einle-
gen einer Thoraxdrainage sowie einer Redon-Drai-
nage in die Leiste. Schichtweiser Wundverschluss.

7.10.5 Hybrid-Aneurysmektomie

Bei ausgedehnten dissezierenden thorakalen Aneurysmen

unter Einbeziehung von Aorta ascendens, Aortenbogen
und Aorta descendens kann die sog. Hybrid-Aneurysmek-
tomie zum Einsatz kommen (7 Abschn. 4.6.11). Bei diesem
b
Verfahren wird der operative Aorta ascendens- und/oder
Aotenbogenersatz mit einem antegraden einzeitigen
. Abb. 7.53 a, b Dissezierendes Aortenbogenaneurysma (a) und
Stenting der Aorta descendens kombiniert.
nach Aortenbogenersatz durch eine Rohrprothese mit Reimplantati-
on der supraaortalen Äste (b)

Aorta-descendens-Stent
7 Nach antegrader Einführung der Prothese in die
Aorta descendens wird sie entfaltet und anschlie-
ßend die beigefügte Dacron-Prothese mittels
eines Fadens herausgezogen. Mit dieser Prothese,
die am Rande der Aorta descendens fixiert wird,
kann anschließend der Aortenklappenersatz mit
Implantation der supraaortalen Äste durchgeführt
werden.
7 Der übrige OP-Verlauf entspricht dem beim Aor-
tenbogenersatz beschriebenen Vorgehen (7 Ab-
schn. 7.10.2).
Hybrid-Aneurysmektomie
7 Mediane Sternotomie, Heparingabe. Anschluss
der Herz-Lungen-Maschine über A. subclavia,
A. femoralis oder ggf. Aorta ascendens.
7 Queres Abklemmen der Aorta ascendens.
7 Aorta-ascendens-Ersatz mittels Dacron-Prothese
(suprakoronarer Ersatz, David-Rekonstruktion,
Bentall-Operation).
7 Kreislaufstillstand und Resektion des Aortenbo-
gens. Antegrade Hirnperfusion über den Truncus
brachiocephalicus und A. subclavia sinistra.
7 Antegrades Einführen und Entfalten eines geco-
verten Stents in die Aorta descendens. Herauszie-
hen einer an dem Stent befestigten Dacron-Pro-
6
7.11 · Chirurgie kongenitaler Herzfehler
a
. Abb. 7.54 a, b Aorta-descendens-Ersatz mit femoro-femoralem
Bypass und Aortenabklemmung proximal und distal des Aneurys-
mas (a). Resektion und Ersatz durch Rohrprothesen-Interponat (b)
these und Durchführung des Aortenbogener-
satzes mit Implantation der suprakraniellen Äste.
7 Der übrige Ablauf der Operation entspricht dem
in 7 Abschn. 7.10.2 beschriebenen Vorgehen.
7.11 Chirurgie kongenitaler Herzfehler
7.11.1 Vorhofseptumdefekt
jAllgemeines
Der Vorhofseptumdefekt ist die häufigste angeborene
Herzfehlbildung. Es besteht ein Defekt in der Vorhofschei-
dewand, der meist im Bereich des ehemaligen Foramen
ovale gelegen ist. Je nach Lokalisation wird zwischen dem
Ostium-secundum-Defekt (Atriumseptumdefekt II, ASD
II), dem Ostium-primum-Defekt (ASD I), einem offenen
Foramen ovale und einem Sinus-venosus-Defekt (. Abb.
7.55) unterschieden.
Allen Septumdefekten ist gemeinsam, dass zunächst
ein Links-Rechts-Shunt besteht, der eine Volumenüberlas-
tung des rechten Herzens, der Lungenstrombahn und des
365 7
. Abb. 7.55 Unterschiedliche Lokalisationen von Atrium-Septum-
Defekten mit Links-Rechts-Shunt. Ostium-secundum-Defekt (ASD II;
a), Ostium-primum-Defekt (ASD I; b), Sinus-venosus-Defekt (c), parti-
ell fehleinmündende Lungenvenen (d) (breite Pfeile: Links-Rechts-
Shunt; schmaler Pfeil: Flussrichtung des Blutes)
linken Vorhofs verursacht. Meist sind die Patienten an-
fangs symptomlos. Bei großen Vorhofseptumdefekten mit
entsprechend großem Shuntvolumen kann es zu einem
Leistungsabfall, zu gehäuften Bronchitiden, zu Luftnot und
zu Vorhofrhythmusstörungen kommen. Ferner besteht bei
Patienten mit ASD das Risiko einer Endokarditis.
Ohne Operation kann im Laufe des Lebens eine reak-
tive Widerstandserhöhung im Lungenkreislauf entstehen
und daraus eine sog. Shuntumkehr (sog. Eisenmenger-Re-
aktion) resultieren. Nach dem 40. Lebensjahr liegt das Ri-
siko für eine Eisenmenger-Reaktion bei 40%. Nach Shunt-
umkehr sind die Patienten für einen ASD-Verschluss in-
operabel, und nur eine Herz-Lungen-Transplantation kann
helfen. Die OP-Indikation besteht bei einem ASD II mit
einem Links-Rechts-Shunt von mehr als 30%, der nicht
durch interventionelle Techniken (»Schirmchen-Ver-
schluss«) behandelt werden kann.
jOperation
kInstrumentarium
4 Grundinstrumentarium zur Thoraxeröffnung.
4 Sternumretraktor/Thoraxsperrer.
4 Elektrische oder druckluftbetriebene Sternumsäge.
4 Diathermie oder Ultraschallskalpell.
 366 Kapitel 7 · Kardiochirurgie

4 Sauger.
4 Gefäßstandardinstrumentarium.
4 Diverse Gefäßklemmen, Fogarty-Klemme, Chit-
wood-Klemme.
4 Clipzange.
4 Thoraxdrainage.
4 Haltebänder.
4 Ein etwas kräftigeres Gummirohr als Tourniquet zur
Fixierung der HLM-Kanülen.
4 Schocklöffel, Schrittmacherdrähte.
kNahtmaterial
4 Doppelt armiertes nicht resorbierbares monofiles Ge-
fäßnahtmaterial aus Polypropylen.
4 Resorbierbares geflochtenes Nahtmaterial.
7 4 Doppelt armierte Gore-Tex-Naht.
4 PDS-Nähte (alternativ: Drahtnähte).
7 Eröffnung des rechten Vorhofs. Direktverschluss
des ASD durch fortlaufende Naht (. Abb. 7.56)
oder mit Hilfe eines Kunststoff- oder Perikardfli-
ckens (Patchverschluss; . Abb. 7.57), der meist
fortlaufend eingenäht wird. Verschluss des rechten
Vorhofs. Entfernung der Aortenklemme. Wiederbe-
lebung des Herzens, Entlüftung, Rhythmisierung.
Schrittmacherelektroden auf den rechten Vorhof
und die rechte Kammer. Beendigung der EKZ.
7 Dekanülierung. Protamin. Blutstillung. Drainagen.
Thoraxverschluss.

kImplantate
4 Kunststoff-Patches (z. B. Gore-Tex Cardiovascular
Patch; expandiertes Polytetrafluorethylen).
4 Biologische Prothesen (z. B. Rinderperikard oder auto-
loges Perikard, in 0,25%igem Glutaraldehyd verfestigt).

kLagerung
4 Rückenlagerung.
4 Beide Arme angelagert.
4 Gelrolle unter beide Knie.
4 Anlegen der Neutralelektrode unter dem linken
Schulterblatt.

kAbdeckung . Abb. 7.56 ASD-II-Direktverschluss

Nach Standard.

kRasur
Oberkörper und beide Leistenregionen.

Vorhofseptumdefekt (ASD II)-Verschluss

7 Rechtsanteriore Thorakotomie (4. ICR) oder media-
ne Sternotomie. Perikarderöffnung. Heparingabe.
7 Anschluss an die HLM über eine Aorta-ascendens-
Kanüle und separate Kanülierung beider Hohlve-
nen mit jeweils einem Tourniquet.
7 Beginn der EKZ. Queres Abklemmen der Aorta as-
cendens bei rechtsanteriorem Zugang mit der
Chitwood-Klemme (. Abb. 7.47) und Gabe von
Kardioplegielösung über die Aortenwurzel. Gege-
benenfalls keine Aortenabklemmung und künst-
lich induziertes Kammerflimmern über entspre-
chende Elektroden.
6
. Abb. 7.57 ASD-II-Patchverschluss
7.11 · Chirurgie kongenitaler Herzfehler
367 7
7.11.2 Partiell fehleinmündende
Lungenvenen

jAllgemeines
Typisch ist die Kombination von partiell fehleinmün-
denden Lungenvenen (. Abb. 7.55) mit einem ASD II
(25%). Instrumentarium, Nahtmaterial, Lagerung, Abde-
ckung und Rasur (7 Abschn. 7.11.1).

Operation von partiell fehleinmündenden

a
Lungenvenen
7 Anschluss an die HLM wie beim ASD II (7 Abschn.
7.11.1). Die fehleinmündenden Lungenvenen wer-
den mit einer Patch-Tunnelungsplastik über den
ASD in den linken Vorhof drainiert (. Abb. 7.58).
7 Ist kein ASD vorhanden, wird im Bereich der Fossa
ovalis ein Vorhofseptumdefekt in entsprechender
Größe angelegt.

b
7.11.3 Ventrikelseptumdefekt

jAllgemeines
Der Ventrikelseptumdefekt (VSD) ist ein relativ häufiger
angeborener Defekt im Bereich der Herzscheidewand zwi-
schen rechter und linker Kammer. Es treten 25% aller VSD
isoliert auf sowie weitere 25% in Kombination mit anderen
kardiovaskulären Fehlbildungen; 25% der kleineren VSD
verschließen sich innerhalb der ersten 3 Lebensjahre spon-
tan. Es besteht ein Links-Rechts-Shunt und dadurch eine
Erhöhung der Druckwerte im kleinen Kreislauf. Bei ca.
25% der Patienten besteht das Risiko einer sog. Shuntum- c
kehr (Eisenmenger-Reaktion).
Eine OP-Indikation besteht bei einem Shuntvolumen . Abb. 7.58 a–c ASD II mit partiell fehleinmündenden rechten obe-
ren Lungenvenen (a). Tunnelungsplastik der fehleinmündenden
von mehr als 40% oder/und einer shuntbedingten Druck- Lungenvenen über den ASD II in den linken Vorhof (b) und Erweite-
erhöhung im kleinen Kreislauf mit der Gefahr der Ent- rungs-Patchplastik der oberen Hohlvene (c). (VCS = obere Hohlve-
wicklung einer Eisenmenger-Reaktion. Je nach Lokalisa- ne, VCI = untere Hohlvene)
tion unterscheidet man einen hochsitzenden, einen peri-
membranösen und einen muskulären VSD (. Abb. 7.59).
4 Thoraxdrainage.
jOperation 4 Haltebänder.
kInstrumentarium 4 Ein etwas kräftigeres Gummirohr als Tourniquet zur
4 Grundinstrumentarium zur Thoraxeröffnung. Fixierung der HLM-Kanülen.
4 Sternumretraktor/Thoraxsperrer. 4 Schocklöffel, Schrittmacherkabel.
4 Elektrische oder druckluftbetriebene Sternumsäge.
4 Diathermie, Ultraschallskalpell. kNahtmaterial
4 Sauger. 4 Doppelt armiertes nicht resorbierbares monofiles Ge-
4 Gefäßstandardinstrumentarium. fäßnahtmaterial aus Polypropylen.
4 Diverse Gefäßklemmen, Fogarty-Klemme. 4 Resorbierbares geflochtenes Nahtmaterial.
4 Chitwood-Klemme. 4 Doppelt armierte nicht resorbierbare Gore-Tex-Naht.
4 Clipzange. 4 PDS-Nähte (alternativ: Drahtnähte).
 368 Kapitel 7 · Kardiochirurgie

Eröffnung des rechten Vorhofs und Verschluss von

hochsitzenden VSD durch die Trikuspidalklappe
mit Hilfe von Patches (Kunststoffflicken bzw. Glutar-
aldehyd-fixiertes Perikard), die fortlaufend oder mit
Einzelnähten implantiert werden (. Abb. 7.60).
7 Suprakristale (subaortale) VSD können über die
Trikuspidalklappe in der Regel nicht erreicht wer-
den und werden nach Längseröffnung der rech-
ten Ausflussbahn durch einen fortlaufenden oder
mit Einzelnähten eingenähten Patch verschlossen.
Verschluss der rechten Ausflussbahn über eine
fortlaufende 4–0 Naht.
7 Alternativ kann ein VSD-Verschluss auch am flim-
mernden Herzen bei offener Aortenklemme
7 durchgeführt werden.
7 Öffnen der Aortenklemme. Wiederbelebung,
Rhythmisierung und Entlüftung des Herzens.
Schrittmacherelektroden. Beendigung der EKZ.
7 Dekanülierung. Protamingabe. Blutstillung. Drai-
. Abb. 7.59 Verschiedene Lokalisationen von Ventrikelseptumde- nagen. Thoraxverschluss.
fekten (VSD). Supracristaler (subaortaler) VSD (a), infracristaler (peri-
membranöser) VSD (b) und muskulärer VSD (c). (Ao = Aorta, PA =
Pulmonalarterien, RA = rechter Vorhof, RV = rechte Kammer)

7.11.4 Aortenisthmusstenose
kImplantate
Kunststoff-Patches (z. B. Gore-Tex Cardiovascular Patch; jAllgemeines
expandiertes Polytetrafluorethylen). Typisch ist die Kombination einer Aortenisthmusstenose
(Coarctatio aortae) mit einem offenen Ductus Botalli
kLagerung (. Abb. 7.61) sowie einer valvulären Aortenstenose. Man
4 Rückenlagerung. unterscheidet einen präduktalen und einen postduktalen
4 Beide Arme angelagert. Typ der Aortenisthmusstenose. Die präduktale Aorten-
4 Gelrolle unter beide Knie. isthmusstenose (sog. kindliche Form) erfordert meist eine
4 Anlegen der Neutralelektrode unter dem linken notfallmäßige Operation in der Neugeborenenperiode.
Schulterblatt. Demgegenüber ist die postduktale Aortenisthmusstenose
in der Kindheit oft asymptomatisch. Erst später entwi-
kAbdeckung ckeln sich die Folgen der Hypertonie in der oberen Kör-
Nach Standard. perhälfte mit Linksherzbelastung und frühzeitiger Zere-
bralsklerose und dem Risiko von Schlaganfällen bereits im
kRasur Jugendalter sowie einer bakteriellen Endokarditis. Die
Oberkörper und beide Leistenregionen. mittlere Lebenserwartung ohne Operation beträgt ca.
35 Jahre.

Ventrikelseptumdefekt-Verschluss jOperation
7 Mediane Sternotomie. Perikarderöffnung. Hepa- kInstrumentarium
ringabe. 4 Grundinstrumentarium.
7 Anschluss an die HLM mit einer arteriellen Kanüle 4 Diathermie oder Ultraschallskalpell.
in die Aorta ascendens sowie getrennte Kanülie- 4 Sauger.
rung und Anschlingung beider Hohlvenen. 4 Gefäßstandardinstrumentarium.
7 Beginn der EKZ. Queres Abklemmen der Aorta as- 4 Thoraxsperrer.
cendens. Kardioplegiegabe über die Aortenwurzel. 4 Diverse Gefäßklemmen, wie Satinsky-, Fogarty-
6 Klemme.
4 Clipzange.
7.11 · Chirurgie kongenitaler Herzfehler
369 7

. Abb. 7.61 Aortenisthmusstenose mit offenem Ductus Botalli

4 Thoraxdrainage.
4 Haltebänder, Gummizügel.

kNahtmaterial
4 Doppelt armiertes nicht resorbierbares monofiles Ge-
fäßnahtmaterial aus Polypropylen.
4 Resorbierbares geflochtenes Nahtmaterial.

b kImplantate
4 Primär dichte Prothesen.
4 Filzstreifen als Nahtwiderlager.
4 Kunststoff-Patches und Rohrprothesen in verschie-
denen Durchmessern.

kLagerung
4 Rechtseitenlagerung.
4 Abstützen des Patienten durch seitlich am Tisch mon-
tierte Halterungen.
4 Den linken Arm am Narkosebügel befestigen oder auf
einer Stütze lagern.
4 Anlegen der Neutralelektrode unter dem linken
Schulterblatt.

c kAbdeckung
Nach Standard.
. Abb. 7.60 a–c Transatrialer VSD-Patchverschluss. Zugang über
die Trikuspidalklappe (a), Legen von filzarmierten monofilen Nähten
(b) und fertige Patchimplantation (c). (VCI = untere Hohlvene, VCS = kRasur
obere Hohlvene, VSD = Ventrikel-Septumdefekt) Oberkörper und beide Leistenregionen.
 370 Kapitel 7 · Kardiochirurgie
Aortenisthmusstenose-Operation
7 Linkslaterale/anterolaterale Thorakotomie (4. ICR).
7 Freipräparieren der Aorta descendens im Bereich
der Aortenisthmusstenose und des Ductus Botalli
bzw. Ductusbandes.
7 Gegebenenfalls Ligatur/Durchtrennung des Duc-
tus Botalli.
7 Entfernung der Stenosestelle durch verschiedene
OP-Techniken möglich:.
7 Protheseninterposition (. Abb. 7.62a–c).
7 End-zu-End-Anastomosierung nach Resektion ,
insbesondere bei Kindern (. Abb. 7.62d).
7 Patcherweiterung (Kunststoff-Patch;
. Abb. 7.63a).
7 6
a b
c c
. Abb. 7.62 a–d OP-Techniken bei Aortenisthmusstenose. Ligatur des Ductus Botalli (a), Resektion der Aortenisthmusstenose (b), Rohrpro-
thesen-Interponat (c) oder End-zu-End-Anastomosierung (d)
7 Bypass mit Rohrprothese (. Abb. 7.63b).
7 Patch-Erweiterung des Aortenisthmus durch
A. subclavia sinistra (. Abb. 7.63c).
7 In der Regel wird die Operation ohne den Einsatz
der EKZ durchgeführt. Falls es jedoch nach Ab-
klemmung der Aorta descendens vor und nach
der Stenose zu einem deutlichen Druckabfall der
unteren Körperhälfte kommt (nichtausreichende
Kollateralisierung über die erweiterten Interkos-
talarterien), sollte der Patient unter Einsatz der
HLM operiert werden, um eine Rückenmarkschä-
digung mit daraus resultierender Lähmungser-
scheinung zu vermeiden.
7 Freigabe der Aorta descendens. Thoraxdrainage.
Blutstillung. Thoraxverschluss.
7.12 · Erkrankungen des Herzbeutels
371 7
Bis zu 30% der akuten Herzbeutelentzündungen (Peri-
karditiden) können zu einem Panzerherz (konstriktive
Perikarditis) führen. Dabei kommt es zu zunehmender
Verschwielung und Verkalkung des Epi- bzw. Perikards.
Herzbeutelentzündungen können durch Bakterien, Pilze,
Viren und Urämie bei chronischer Niereninsuffizienz ent-
stehen. Auch eine Herzoperation kann in seltenen Fällen
zu einem Panzerherz führen. Klinisch beobachtet man bei
den Patienten gestaute Halsvenen und Aszites als Zeichen
der Stauung vor dem rechten Herzen. Das Herzminuten-
volumen ist reduziert und der Füllungsdruck der rechten
Herzkammer erhöht.

jOperation
a b kInstrumentarium
4 Grundinstrumentarium zur Thoraxeröffnung.
4 Sternumsperrer.
4 Elektrische oder druckluftbetriebene Sternumsäge.
4 Diathermie oder Ultraschallskalpell.
4 Sauger.
4 Gefäßstandardinstrumentarium.
4 Allis-Klemme (. Abb. 2.12).
4 Clipzange.
4 Thoraxdrainage.

kNahtmaterial
4 Nicht resorbierbares monofiles Gefäßnahtmaterial
c
aus Polypropylen.
4 Resorbierbares geflochtenes Nahtmaterial.
. Abb. 7.63 a–c OP-Techniken der Aortenisthmusstenose. Patcher-
4 Drahtnaht, Sternumband und Sternumspanner.
weiterung (a), Bypass mit Rohrprothese (b) und Patch-Erweiterung
des Aortenisthmus mit A. subclavia sinistra (»Subclavia-flap-Tech- kLagerung
nik«; c) 4 Rückenlagerung.
4 Beide Arme angelagert.
4 Gelrolle unter beide Knie.
7.12 Erkrankungen des Herzbeutels 4 Anlegen der Neutralelektrode unter dem linken
Schulterblatt.
jAllgemeines
Durch Ansammlung von Blut oder seröser Flüssigkeit im kAbdeckung
Herzbeutel kommt es in Abhängigkeit vom Druck, unter Nach Standard.
dem die Flüssigkeit im Herzbeutel steht, zu einer Behinde-
rung der diastolischen Füllung der Herzkammern. Da- kRasur
durch reduziert sich das Herzschlagvolumen und es kommt Oberkörper und beide Leistenregionen.
zur Erhöhung des extravasalen Koronarwiderstandes. Dies
führt wiederum zur Durchblutungsstörung des Herzens.
Leitsymptome sind ein niedriger arterieller Druck, eine 7.12.1 Akute Herzbeuteltamponade
Tachykardie und durch schlechtere Perfusion der Nieren
eine eingeschränkte Urinproduktion.
Akute Herzbeuteltamponaden können bei Nachblu- Operation einer akuten Herzbeuteltamponade
tungen nach herzchirurgischen Eingriffen, bei Herzwand- 7 Sternotomie, ggf. Durchtrennung von Nähten und
ruptur im Rahmen eines Myokardinfarkts und bei Perfora- Drahtcerclagen. Entfernen von Thromben und fri-
tion des Herzens im Rahmen von Thoraxverletzungen ent- schem Blut. Spülung.
stehen. Auch virale und bakterielle Entzündungen können 6
über eine Perikarditis zur Herzbeuteltamponade führen.
 372 Kapitel 7 · Kardiochirurgie
7 Suche nach frischen Blutungsquellen und Stillung
mittels Naht, Clip oder bipolarer Elektrokoagulation.
7 Bei Thoraxverletzungen mit nachfolgender Herz-
beuteltamponade wird, je nach Lokalisation der
Verletzung, eine mediane Sternotomie oder eine
anterolaterale Thorakotomie durchgeführt.
7 Penetrationsverletzungen (Stich-/Schussverlet-
zungen) oder Perforationen im Rahmen eines
Myokardinfarkts werden je nach Lokalisation
ohne oder mit Einsatz der HLM mit filzarmierten
Einzelnähten versorgt.
7 Falls Koronararterien oder Herzklappen verletzt
wurden, kann mit Hilfe der HLM eine koronare
Bypassoperation oder ein Klappeneingriff erfor-
7 derlich sein.
7 Bei Herzbeuteltamponaden auf der Grundlage
viraler bzw. bakterieller oder einer urämischen Pe-
rikarditis kann eine linksanteriore Thorakotomie
mit anschließender Perikardfensterung durch-
geführt werden. Dabei wird ein im Durchmesser
ca. 3–4 cm großer Anteil des Herzbeutels reseziert
und die linke Pleurahöhle drainiert. Bei gekam-
merten Ergüssen kann ggf. eine zusätzliche Peri-
kardfensterung über eine rechtsseitige anteriore
Thorakotomie erforderlich sein.
7.12.2 Panzerherz
Der Zugang erfolgt über eine mediane Sternotomie. Ver-
kalkte bzw. bindegewebig umgewandelte Perikardanteile
werden vom Herzen abpräpariert. Dabei muss eine Schädi-
gung der Koronararterien vermieden werden. Zuweilen ist
die komplette Entfernung aller Kalkschollen, insbesondere
der Verkalkungen hinter dem Herzen, nur unter Zuhilfe-
nahme der EKZ, jedoch am schlagenden Herzen möglich.
7.13 Herztumoren
jAllgemeines
Tumoren des Herzens sind sehr selten. Die Mehrzahl der
Tumoren sind gutartig (ca. 75%). Der häufigste Tumor ist
das gutartige Myxom (. Abb. 7.64), das überwiegend im
linken Vorhof, ausgehend von einem Stiel am Vorhofsep-
tum, zu finden ist.
jOperation
kInstrumentarium
4 Grundinstrumentarium zur Thoraxeröffnung.
4 Sternumsperrer (. Abb. 7.18).
. Abb. 7.64 Vorhofmyxom mit partiell reseziertem Vorhofseptum.
(Mit frdl. Genehmigung von Dr. Danne)
4 Thoraxsperrer (minimal-invasiv) (. Abb. 7.46).
4 Elektrische oder druckluftbetriebene Sternumsäge.
4 Diathermie oder Ultraschallskalpell.
4 Sauger.
4 Gefäßstandardinstrumentarium.
4 Diverse Gefäßklemmen, Fogarty-Klemme, Chit-
wood-Klemme.
4 Clipzange.
4 Thoraxdrainage.
4 Gore-Tex-Patch.
4 Haltebänder.
4 Ein etwas kräftigeres Gummirohr als Tourniquet zur
Fixierung der HLM-Kanülen.
4 Schocklöffel, Schrittmacherkabel.
kNahtmaterial
4 Doppelt armiertes nicht resorbierbares monofiles Ge-
fäßnahtmaterial aus Polypropylen.
4 Resorbierbares geflochtenes Nahtmaterial.
4 Doppelt armierte Gore-Tex-Naht.
4 Drahtnaht, Sternumband und Sternumspanner.
kImplantate
4 Kunststoffpatches (z. B. Gore-Tex Cardiovascular
Patch; expandiertes Polytetrafluorethylen).
4 Biologische Patches (z. B. Rinderperikard-Patch oder
autologer Patch, in 0,25%igem Glutaraldehyd fixiert).
kLagerung
4 Rückenlagerung.
4 Beide Arme angelagert.
4 Gelrolle unter beide Knie.
4 Anlegen der Neutralelektrode unter dem linken
Schulterblatt.
7.14 · Pulmonale Thrombektomie
373 7
kAbdeckung
Nach Standard.

kRasur
Oberkörper und beide Leistenregionen.

Operation von Herztumoren

7 Mediane Sternotomie oder rechtsanteriore Thora-
kotomie. Perikarderöffnung. Heparingabe.
7 Anschluss an die HLM über eine Aorta-ascendens-
Kanüle und 2 getrennte Vorhofkanülen mit Tour-
niquets.
7 Beginn der EKZ. Queres Abklemmen der Aorta as-
cendens. Kardioplegiegabe über einen Aorten-
wurzelkatheter. Eröffnung des rechten Vorhofs.
7 Eröffnung des linken Vorhofs über einen Schnitt
im Bereich der Fossa ovalis (sog. transseptaler Zu-
gang). Je nach Größe des Tumors kann der Schnitt
bis ins linke Vorhofdach erweitert werden. Der
zerfließliche Tumor hat meist einen Stiel, ausge-
hend vom Vorhofseptum, der mit einem entspre-
chenden Sicherheitsabstand reseziert wird.
7 Patchersatz des durch die Resektion entstande-
nen Vorhofseptumdefektes. Verschluss des rech-
ten Vorhofs.
7 Öffnen der Aortenklemme. Wiederbelebung,
Rhythmisierung und Entlüftung des Herzens.
Schrittmacherelektroden. Beendigung des kardio-
pulmonalen Bypasses.
7 Dekanülierung. Protamingabe. Blutstillung. Peri-
kard- und Retrosternaldraiange. Thoraxverschluss.
. Abb. 7.65 Fulminante Lungenembolie. Operationspräparat von
Patientin mit tiefer Beinvenenthrombose bei Heparin-induzierter
Thrombozytopenie. (Abb. freundlicherweise überlassen von RIESS-
medien)
kInstrumentarium
4 Grundinstrumentarium zur Thoraxeröffnung mit
Sternumsperrer.
4 Elektrische oder druckluftbetriebene Sternumsäge.
4 Diathermie oder Ultraschallskalpell.
4 Sauger.
4 Gefäßstandardinstrumentarium.
4 Diverse Gefäßklemmen, Fogarty-Klemme.
4 Clipzange.
4 Thoraxdrainage.
4 Haltebänder.
4 Ein etwas kräftigeres Gummirohr als Tourniquet zur
Fixierung der HLM-Kanülen.
4 Schocklöffel, Schrittmacherkabel.

7.14 Pulmonale Thrombektomie kNahtmaterial

4 Doppelt armiertes nicht resorbierbares monofiles Ge-
jAllgemeines fäßnahtmaterial aus Polypropylen.
Die fulminante Lungenembolie ist eine lebensbedrohliche 4 Resorbierbares geflochtenes Nahtmaterial.
Komplikation einer tiefen Bein-/Beckenvenenthrombose, 4 Doppelt armierte Gore-Tex-Naht.
wie sie im Rahmen von Gerinnungsstörungen, einer Hepa- 4 Drahtnaht, Sternumband und Sternumspanner.
rin-induzierten Thrombozytopenie, bzw. im postoperativen
Verlauf bei bettlägerigen Patienten vorkommen kann. Bei kLagerung
den betroffenen Patienten kommt es, bedingt durch die Ver- 4 Rückenlagerung.
legung der Lungenstrombahn mit thrombotischem Materi- 4 Beide Arme angelagert.
al (. Abb. 7.65), zu schweren Gasaustauschstörungen und 4 Gelrolle unter beide Knie.
zum Versagen des rechten Herzens. Ist eine Fibrinolyse 4 Anlegen der Neutralelektrode unter dem linken
nicht möglich oder kontraindiziert, wird eine Thrombekto- Schulterblatt.
mie der Lungenarterien mit Hilfe der HLM durchgeführt.
kAbdeckung
jOperation Nach Standard.
Die im Folgenden aufgeführten OP-Bedingungen gelten
sowohl für die Operation der akuten als auch der chro- kRasur
nischen Lungenembolie. Oberkörper und beide Leistenregionen.
 374 Kapitel 7 · Kardiochirurgie
7.14.1 Operation bei akuter Lungenembolie
Operation bei akuter Lungenembolie
7 Mediane Sternotomie. Perikarderöffnung. Hepa-
ringabe.
7 Anschluss an die HLM mit einer Aorta-ascendens-
Kanüle sowie einer venösen Zweistufenkanüle
bzw. getrennte Kanülierung beider Hohlvenen.
Beginn der EKZ.
7 Längseröffnung der A. pulmonalis evtl. bis in die
rechte und linke Pulmonalarterie hinein und Aus-
räumen des thrombotischen Materials. Gegebe-
nenfalls manuelles Exprimieren beider Lungenflü-
gel zum Mobilisieren von frischen Thromben. Ver-
7 schluss der A. pulmonalis mit fortlaufender 4–0 Po-
lypropylennaht. Entlüftung. Beendigung der EKZ.
7 Dekanülierung. Protamingabe. Schrittmacher-
elektroden. Perikard- und Retrosternaldrainage.
Thoraxverschluss.
7.14.2 Operation bei chronischer
Lungenembolie
Bei Patienten mit rezidivierenden Lungenembolien kann
es infolge der Verlegung der Pulmonalarterien durch
Thromben zu einer schweren pulmonalen Hypertonie
kommen. Diese Patienten können in tiefer Ganzkörperhy-
pothermie (20 °C) mit Hilfe der HLM und mit intermittie-
rendem Kreislaufstillstand pulmonal thrombektomiert
werden. Dabei wird unter Zuhilfenahme eines Dissektors
(. Abb. 7.19) altes thrombotisches Material zusammen mit
der Gefäßintima (Thrombarteriektomie) entfernt.
7.15 Behandlung von
Herzrhythmusstörungen
7.15.1 Herzschrittmacher
jAllgemeines
Die erste Herzschrittmacherimplantation erfolgte im Jahre
1958. Zurzeit werden in Deutschland über 50.000 Pati-
enten pro Jahr mit einem dauerhaften Schrittmachersys-
tem versorgt. Dabei werden in erster Linie Patienten be-
handelt, bei der die Herzrhythmusüberleitung vom Sinus-
knoten auf beide Ventrikel nicht ordnungsgemäß funktio-
niert (AV-Blockierung). Diese Patienten werden in der
Regel mit einem physiologischen Schrittmacher (DDD-
Schrittmacher) behandelt; hierbei wird eine Elektrode im
Bereich des Vorhofs und eine weitere im Bereich der rech-
ten Herzkammer gelegt. 40% aller Schrittmacherimplanta-
tionen erfolgen bei einem AV-Block III. Grades.
Bei krankhafter Verringerung des Sinus-Knoten-
Rhythmus (Sick-Sinus-Syndrom) genügt die Implantation
eines sog. AAI-Schrittmachers. Hier ist bei intakter Über-
leitung vom Vorhof auf die Kammer nur eine Vorhof-
elektrode, die einen normofrequenten Impuls abgibt, er-
forderlich. Bei Patienten mit chronischem Vorhofflimmern
ohne adäquate Vorhofaktion genügt die Implantation eines
sog. VVI-Schrittmachers, bei dem nur eine Sonde im rech-
ten Ventrikel positioniert wird.
jOperation
kInstrumentarium
4 Grundinstrumentarium.
4 Gefäßstandardinstrumentarium.
4 Clipzange.
4 Redon-Drainage.
4 Bereitstellen des Bildwandlers; Beachtung der Strah-
lenschutzbestimmungen.
kNahtmaterial
4 Nicht resorbierbares geflochtenes Nahtmaterial aus
Polypropylen.
4 Resorbierbares geflochtenes Nahtmaterial.
kImplantate
4 Schrittmacherelektroden (. Abb. 7.66).
4 Schrittmacheraggregat (. Abb. 7.66).
kLagerung
4 Rückenlagerung mit rekliniertem Kopf auf einem
röntgentransparenten OP-Tisch.
. Abb. 7.66 Schrittmacherimplantation (DDD-Pacer)
7.15 · Behandlung von Herzrhythmusstörungen
4 Beide Arme angelagert.
4 Gelrolle unter beide Knie.
4 Anlegen der Neutralelektrode unter dem linken
Schulterblatt.
kAbdeckung
4 Nach Standard.
4 Abdeckung für den Bildwandler.
kRasur
Rechter oder linker Hals-Thorax-Bereich.
Herzschrittmacher-Implantation
7 Hautschnitt im Bereich der Mohrenheim-Grube
links (ggf. rechts). Venae sectio der V. cephalica
bzw. Punktion der V. subclavia und Einführen der
Schrittmacherelektroden, die unter Bildwandler-
kontrolle im Bereich des Vorhofs bzw. der rechten
Ventrikelspitze positioniert werden. Dabei können
wahlweise Elektroden gewählt werden, die sich
im Trabekelwerk verhaken (Fächerelektroden)
oder die ins Myokard eingeschraubt werden
(Schraubelektroden).
7 Durchmessen der Schrittmacherelektroden. An-
schließen des Schrittmacheraggregats, das in ei-
ner subkutanen bzw. submuskulären Tasche unter
dem M. pectoralis mit einer nicht resorbierbaren
Naht fixiert wird. Einlegen einer Redon-Drainage.
Schichtweiser Wundverschluss.
7.15.2 Interne Defibrillatoren
jAllgemeines
Sogenannte bösartige ventrikuläre Rhythmusstörungen
können zu Kammerflimmern/Kammerflattern führen.
Gelingt es nicht, diese Patienten durch entsprechende An-
tiarrhythmika (z. B. Amiodaron) zu behandeln, besteht bei
Auslösbarkeit von Kammerflimmern während einer elek-
trophysiologischen Untersuchung die Indikation zur Im-
plantation eines internen Defibrillators.
Moderne Defibrillatoren verfügen über Sensing-
Defibrillations-Elektroden, die genau wie bei einer
Schrittmacherimplantation transvenös und endokardial
unter Bildwandlerkontrolle implantiert werden können.
Diese Sensing-Defibrillations-Elektroden können, z. T. in
Kombination mit dem Gehäuse des Defibrillators, ein für
eine Defibrillation ausreichendes elektromagnetisches
Feld aufbauen. Derzeit werden in Deutschland pro Jahr
mehr als 4.500 Systeme mit steigender Frequenz im-
plantiert.
375 7
kInstrumentarium, Nahtmaterial, Lagerung,
Abdeckung und Rasur
Siehe 7 Abschn. 7.15.1.
jOperation
Die Implantationstechnik unterscheidet sich nicht von der
Implantation eines sog. VVI-Schrittmachers. Unter Bild-
wandlerkontrolle wird die Sensing-Defibrillations-Elek-
trode im Bereich des rechten Ventrikels positioniert. Intra-
operativ wird getestet, ob der interne Defibrillator künst-
lich ausgelöstes Kammerflimmern/-flattern erfolgreich
beenden kann. Das Gerät kann von extern nach dem Prin-
zip von Induktionsschleifen eingestellt und auch abgefragt
werden.
7.15.3 Behandlung von Vorhofflimmern/
-flattern
jAllgemeines
Im Rahmen von Mitralklappenerkrankungen, aber auch
bei zunehmendem Alter kann chronisches Vorhof-
flimmern auftreten. Dabei kommt der Druckerhöhung
und gleichzeitig der Vergrößerung des linken Vorhofs
eine besondere Bedeutung zu. Der amerikanische Herz-
chirurg Jim Cox entwickelte eine OP-Technik (Maze-
Operation), bei der die Vorhöfe nach einem bestimmten
Muster zerschnitten und anschließend wieder vernäht
wurden. Diese Segmentierung des Vorhofs hat zum Ziel,
dass nur eine Vorhoferregung den AV-Knoten erreicht
und es damit zu einer Rhythmisierung der Herzaktionen
kommt.
In letzter Zeit sind neue Verfahren entwickelt worden,
um eine transmurale (durch alle Wandschichten reichende)
Narbe (elektrische Leitung nicht mehr möglich) im Vorhof
zu erreichen; dies geschieht durch Mikrowelle, Radiofre-
quenz- (RF-)Ablation oder Kryoablation (Vereisung).
Auch bei dieser Methode wird der Vorhof in bestimmte
Korridore eingeteilt (. Abb. 7.67). Bei dieser sog. unipo-
laren Vorhofablation muss eine Neutralelektrode am Rü-
cken des Patienten angebracht werden. Werden ausschließ-
lich die Lungenvenen abladiert, geschieht dies am ge-
schlossenen Vorhof mit bipolarer Ablation.
jOperation
kInstrumentarium
4 Siehe 7 Abschn. 7.8.
4 Ablationsgenerator.
4 Ablationshandgriff.
4 Gegebenenfalls Infusomat mit Kochsalzlösung zur
Kühlung bei RF-Ablation.
4 Gegebenenfalls großflächige Neutralelektrode unter
dem Rücken des Patienten, bei unipolarer Ablation.
 376 Kapitel 7 · Kardiochirurgie

kNahtmaterial, Lagerung, Abdeckung und Rasur

Siehe 7 Abschn. 7.8.

Chirurgische Ablation von

Vorhofflimmern/-flattern
7 Mediane Sternotomie oder rechtsanteriore Thora-
kotomie.
7 Perikarderöffnung. Heparingabe.
7 Anschluss an die HLM mit einer Aorta-ascendens-
Kanüle und getrennter Hohlvenenkanülierung.
Beginn der EKZ.
7 Queres Abklemmen der Aorta ascendens. Gabe
von Kardioplegielösung über die Aortenwurzel.
Eröffnung des linken Vorhofs. Endokardiale Abla-
7 tion mit RF, Mikrowelle oder Kryoablation (. Abb.
7.67). Teilweise kann die Ablation auch von epi-
kardial durchgeführt werden. Bei bestimmten In-
dikationen kann zusätzlich eine rechtsatriale Abla- . Abb. 7.67 Ablationslinien im linken Vorhof bei modifizierter
tion durchgeführt werden. Vorhofverschluss. Maze-Operation. (Mit frdl. Genehmigung von RIESSmedien)
7 Öffnen der Aortenklemme. Reperfusion. Entlüf-
tung. Rhythmisierung. Aufnähen von Schrittma-
cherelektroden. Abgehen von der HLM.
7 Dekanülierung. Protamingabe. Blutstillung. Peri-
kard- und Retrosternaldrainage. Thoraxverschluss.

7.16 Kreislaufunterstützungssysteme

7.16.1 Intraaortale Ballonpumpe

jAllgemeines
Die EKG-synchronisierte »Gegenpulsation« mit einem
Ballonkatheter (intraaortale Ballonpumpe, IABP), der
über die Leistenarterie (per Punktion oder Leistenfreile-
gung) bis in die Aorta descendens vorgeschoben wird, ist
ein effektives Verfahren zur Kreislaufunterstützung bei
Herzmuskelversagen. Dabei kommt es durch das aktive
Leersaugen des Ballons während der Anspannungsphase
(Systole) des Herzens zu einer Verringerung des Aorten-
a b
druckes (. Abb. 7.68a). Die linke Herzkammer kann das
Blut gegen eine verringerte Nachlast auswerfen. Beim
. Abb. 7.68 a, b Prinzip der IABP. Entleerter Ballon während der
Aufblasen des Ballons in der Entspannungsphase (Dias- Systole (a) und entfalteter Ballon während der Diastole (b)
tole) des Herzens wird durch Druckerhöhung in der Aor-
ta die Durchblutung der Herzkranzarterien verbessert
(. Abb. 7.68b). 4 Redon-Drainage.
4 Halteband.
jOperation
kInstrumentarium kNahtmaterial
4 Grundinstrumentarium. 4 Doppelt armiertes nicht resorbierbares monofiles Ge-
4 Gefäßstandardinstrumentarium. fäßnahtmaterial aus Polypropylen.
4 Clipzange. 4 Resorbierbares geflochtenes Nahtmaterial.
7.16 · Kreislaufunterstützungssysteme
377 7
kImplantate
Intraaortaler Ballonkatheter.

kLagerung
4 Rückenlagerung.
4 Beide Arme angelagert.
4 Gelrolle unter beide Knie.
4 Anlegen der Neutralelektrode unter dem linken
Schulterblatt.

kAbdeckung
Nach Standard.

kRasur
Oberkörper und beide Leistenregionen.

Implantation einer intraaortalen Ballonpumpe

7 Bogenförmiger Schnitt im Bereich der Leiste.
Freilegen der A. femoralis communis.
7 Punktion der A. femoralis und Einführen des
Ballonkatheters mit der Seldinger-Technik.
Gegebenenfalls 5–0 Tabakbeutelnaht im Bereich . Abb. 7.69 a–c Prinzip des Linksherz-Assistsystems. Volumenent-
der Punktionsstelle. lastung des linken Ventrikels über einen apikalen (a) bzw. atrialen (b)
7 Einlegen einer Redon-Drainage. Schichtweiser Zugang. Rückführung des Blutes in die Aorta ascendens (c)
Wundverschluss. Postoperativ Röntgenkontrolle
zur Bestimmung der exakten Lage erforderlich.

Implantation von links-/rechtsventrikulären

7.16.2 Links-/rechtsventrikuläre
Unterstützungssysteme
jAllgemeines
Das Blut wird im Bereich des linken Vorhofs bzw. der
linksventrikulären Spitze entnommen und über eine
Pumpe in die Aorta ascendens zurückgeführt (Linksherz-
Assistsystem; . Abb. 7.69). Beim Rechtsherz-Unterstüt-
zungssystem wird das Blut des rechten Vorhofs drainiert
und über eine Pumpe in die A. pulmonalis zurückge-
führt.
Unterstützungssystemen
7 Wird meist im Anschluss an eine Herzoperation
oder bei großem Herzinfarkt mit Low output im-
plantiert.
7 Die entsprechenden Kanülen werden über Tabak-
beutelnähte in linkem und rechtem Vorhof sowie
Pulmonalarterie bzw. an der linksventrikulären
Spitze über filzarmierte U-Nähte eingelegt
(. Abb. 7.69). Das Pumpensystem sowie das
Steuerungssystem können dabei intern oder ex-
tern liegen.

kInstrumentarium, Nahtmaterial, Lagerung,

Abdeckungund Rasur 7.16.3 Endovaskuläre Turbinenpumpen
Siehe 7 Abschn. 7.8.
jAllgemeines
kImplantate Diese Kreislaufunterstützungssysteme basieren überwie-
Kanülen für Vorhöfe, linke Herzkammer und Pulmonalar- gend auf Miniturbinen mit hohen Umdrehungszahlen, die
terie. ein Volumen von mehr als 5 l aus der linken Herzkammer
in die Aorta ascendens pumpen können. Sie sind bei
postoperativem Herzmuskelversagen (Low output) nach
Herzoperationen, Herzinfarkt oder Kardiomyopathie in-
diziert.
 378 Kapitel 7 · Kardiochirurgie

kInstrumentarium, Nahtmaterial, Lagerung,

Abdeckung und Rasur
Siehe 7 Abschn. 7.8.

kImplantate
Miniturbine.

Implantation von endovaskulären

Turbinenpumpen
7 Einlage einer Turbinenpumpe meist intraoperativ
über eine Dacron-Gefäß-Prothese oder V.-saphe-
na-magna-Implantat, die in tangentialer Ausklem-
mung mit einer fortlaufenden 4–0 bzw. 6–0 mo-
nofilen Polypropylennaht im Bereich der Aorta as-
7 cendens angebracht wird.
7 Anschließend Vorschieben der Turbinenpumpe
(. Abb. 7.70) über die Aortenklappe bis in den
linken Ventrikel. Abdichten der Dacron-Prothese
um den Pumpenkatheter mit mehreren gefloch- . Abb. 7.70 Endovaskuläre Turbinenpumpe vom Typ Impella.
tenen nicht resorbierbaren Nähten. (Fa. Impella)

4 Bereitstellung eines weiteren Instrumententisches zur

Präparation des Spenderorgans.
7.17 Herztransplantation
kNahtmaterial
jAllgemeines 4 Doppelt armiertes nicht resorbierbares monofiles Ge-
Voranschreitende endgradige Herzmuskelschwäche bei fäßnahtmaterial aus Polypropylen.
normalen Widerstandsverhältnissen im kleinen Kreislauf 4 Resorbierbares geflochtenes Nahtmaterial.
ist die Indikation für eine orthotope Herztransplanta- 4 Drahtnaht, Sternumband und Sternumspanner.
tion (HTX). Man spricht von einer orthotopen Herz-
transplantation, wenn ein menschliches Spenderherz kLagerung
am Ort des zuvor entfernten Herzens eingepflanzt wird 4 Rückenlagerung.
(. Abb. 7.71). 4 Beide Arme angelagert.
4 Gelrolle unter beide Knie.
jOperation 4 Anlegen der Neutralelektrode unter dem linken
kInstrumentarium Schulterblatt.
4 Grundinstrumentarium zur Thoraxeröffnung.
4 Sternumsperrer. kAbdeckung
4 Elektrische oder druckluftbetriebene Sternumsäge. Nach Standard.
4 Diathermie, Ultraschallskalpell.
4 Sauger. kRasur
4 Gefäßstandardinstrumentarium. Oberkörper und beide Leistenregionen.
4 Diverse Gefäßklemmen, wie Satinsky-, Fogarty-
Klemme.
Herztransplantation
4 Clipzange,
4 Thoraxdrainage, Redon-Drainage. 7 Mediane Sternotomie. Perikarderöffnung. Hepa-
4 Gummizügel. ringabe.
4 Ein etwas kräftigeres Gummirohr als Tourniquet zur 7 Kanülierung der Aorta ascendens und unterer so-
Fixierung der HLM-Kanülen. wie oberer Hohlvene über 2 Kanülen mit Tourni-
4 Schocklöffel, Schrittmacherdrähte. quets. Queres Abklemmen der Aorta ascendens.
4 Bereitstellen des Bildwandlers; Beachtung der Strah- 6
lenschutzbestimmungen.
7.17 · Herztransplantation
379 7

. Abb. 7.71 Prinzip der orthotopen Herztransplantation. (Ao = Aorta, HLM = Herz-Lungen-Maschine, LA = linker Vorhof, PA = Pulmonal-
arterie, RA = rechter Vorhof )

7 Queres Durchtrennen der Aorta ascendens und

der A. pulmonalis sowie Entfernung des Herzens
in der Art, dass jeweils der dorsale Anteil vom
rechten und linken Vorhof im Patienten verbleibt.
7 Nach der Vorbereitung des Spenderorgans an
einem gesonderten Tisch Implantation des Spen-
derherzens mit 4 fortlaufenden 4–0 monofilen Po-
lypropylennähten, beginnend mit dem linken Vor-
hof, dem rechten Vorhof und der Aorta (. Abb.
7.71). Öffnen der Aortenklemme, Wiederbeleben
und Rhythmisieren des Herzens.
7 In der Reperfusionsphase Anastomosierung der
A. pulmonalis zwischen Spender- und Empfänger-
arterie mit einer fortlaufenden 4–0 monofilen Po-
lypropylennaht. Entlüftung. Schrittmacherelektro-
den. Abgehen von der HLM.
7 Dekanülierung. Protamingabe. Blutstillung. Auf-
nähen von Schrittmacherelektroden sowohl auf
den Empfänger-Sinusknoten als auch den Spen-
der-Sinusknoten und den rechten Ventrikel. Peri-
kard- und Retrosternaldrainage. Thoraxverschluss.
 8

Gynäkologie
U. Havemann, M. Bazargan

8.1 Anatomische Grundlagen – 382

8.2 Zugänge in der Gynäkologie – 385

8.3 Lagerungen und Abdeckung – 386

8.4 Gynäkologisches Instrumentarium – 388

8.5 Medikamente – 388

8.6 Operative Eingriffe – 391

8.7 Laparoskopie/Pelviskopie – 411

8.8 Mammachirurgie – 418

M. Liehn et al.(Hrsg.), OP-Handbuch, DOI 10.1007/978-3-642-16845-1_8,

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011
 382 Kapitel 8 · Gynäkologie

8.1 Anatomische Grundlagen Die weiblichen Geschlechtsorgane sind unterteilt in

Die Gynäkologie (Frauenheilkunde) beschäftigt sich mit
den Erkrankungen des inneren und äußeren Genitale
(. Abb. 8.1 bis . Abb. 8.2) sowie den Erkrankungen der
Brustdrüse der Frau.
inneres und äußeres Genitale. Zu den inneren Organen
zählen die Eierstöcke (Ovarien), die Eileiter (Tuben), die
Gebärmutter (Uterus) und die Scheide (Vagina). Das äu-
ßere Genitale der Frau besteht aus kleinen Schamlippen
(Labia minora pudendi), großen Schamlippen (Labia ma-

. Abb. 8.1 Sagittalschnitt durch das weibliche Becken

. Abb. 8.2 Äußere Geschlechtsteile. Der tragfähige Beckenboden wird vor allem vom M. levator ani (Diaphragma pelvis) gebildet
8.1 · Anatomische Grundlagen
jora pudendi), dem Kitzler (Klitoris) und Scheidenvorhof
(Vestibulum vaginae). Das äußere Genitale wird auch als
Vulva bezeichnet.
8.1.1 Eierstock (Ovar)
Der paarig angelegte Eierstock (Ovar; . Abb. 8.3) ist der Pro-
duktionsort und das Weiterentwicklungsorgan der Eizellen
und weiblicher Geschlechtshormone. Er entspricht in seiner
Form und Größe einer flachen Pflaume. Die Blutversorgung
erfolgt über die A. ovarica, die auf Höhe der Nierenarterien-
abgänge aus der Aorta entspringt (7 Abschn. 8.1.4).
8.1.2 Eileiter (Tuben)
Die Tuben entspringen seitlich am Fundus des Uterus und
münden in einen Fransentrichter, (Fimbrientrichter), der
sich beim Eisprung auf das Ovar legt. Diese Fimbrien sind
12–15 cm lang und nehmen die Eizelle auf. Gelangt ein
befruchtetes Ei nicht innerhalb von 4 Tagen in die Gebär-
mutter, kommt es zu einer Einnistung in die Tube und da-
mit zu einer sog. Eileiterschwangerschaft (7 Abschn. 8.7.3).
Der Eileiter rupturiert dann meist nach wenigen Tagen,
und es kommt zu einer lebensbedrohlichen Blutung.
8.1.3 Gebärmutter (Uterus)
Der Uterus liegt im kleinen Becken zwischen Rektum und
Blase. Er ist üblicherweise nach vorn gewölbt (anteflek-
tiert). Die Gebärmutter wird in 4 Segmente eingeteilt:
4 Dach (Fundus),
4 Körper (Korpus),
. Abb. 8.3 Vorderansicht der inneren Geschlechtsorgane
383 8
4 Hals (Zervix),
4 Mund (Portio).
Fundus, Korpus und ein Teil der Zervix liegen intraperito-
neal und sind mit Bauchfell (Peritoneum) überzogen. Die
untere Hälfte der Zervix liegt im Beckenbindegewebe (Pa-
rametrium), die Portio mündet in die Vagina. Durch die
Portio wird das Scheidengewölbe in ein vorderes und ein
hinteres Scheidengewölbe eingeteilt. Der Uterus hat nach
allen Seiten einen Halteapparat, der aus 3 kranialen und
3 kaudalen Bändern besteht.
4 Kraniale Ligamente:
5 Lig. teres uteri = Lig. rotundum; rundes Mutter-
band.
Es entspringt oberhalb der Tubenabgänge, durch-
zieht den Leistenkanal und endet in den großen
Labien. Es besitzt Zügelfunktion, hält den Uterus in
Anteflexions- und Anteversionsstellung.
5 Lig. uteroovaricum = Lig. ovarii proprium.
Es entspringt im Tubenwinkel und zieht zum Ovar.
5 Lig. suspensorium ovarii = Lig. infundibulopel-
vicum.
Es entspringt lateral am Ovar und zieht zur Becken-
wand. In ihm verläuft die A. ovarica.
4 Kaudale Ligamente:
5 Lig. cardinale.
Es setzt mehr seitlich an der Zervix an, zieht aber
nach hinten. In ihm verlaufen die uterusversor-
genden Gefäße (A. uterina).
5 Lig. sacrouterinum.
Es verläuft von der Zervix nach hinten – um das
Rektum – und bildet so eine randständige Verstär-
kung um die durch das Rektum entstehende Lücke.
Dieses Ligament hat als einziges eine echte Halte-
funktion.
 384 Kapitel 8 · Gynäkologie
4 Blasenpfeiler, bestehend aus
5 Lig. cervicovesicale = vesicouterinum.
Es zieht von der Zervix nach vorn zur Blase.
5 Lig. pubovesicale.
Es zieht von der Blase zur vorderen Beckenwand.
4 Parametrium = Beckenbindegewebe:
Es verläuft von der Beckenwand zur Zervix und um-
fasst diese. Das Parametrium wirkt federnd und hält
den Uterus im kleinen Becken. Seine wichtigsten An-
teile sind das Lig. sacrouterinum und das Lig. cardi-
nale auf beiden Seiten.
4 Lig. latum = breites Band = Peritoneum = Mesometri-
um.
Diese Bauchfellduplikatur zieht von den Uterussei-
tenbereichen zur seitlichen Beckenwand. Sie besitzt
wenig Bindegewebe und hat keine haltende Funktion.
Das Lig. latum besteht aus:
5 Mesosalpinx, eine Bauchfellduplikatur, die die Tuben
8 umgibt, gebildet aus beiden Blättern des Lig. latum.
5 Mesoovarium, eine Bauchfellduplikatur aus dem
hinteren Blatt des Lig. latum. Das Ovar liegt diesem
Blatt an.
5 Excavatio rectouterina, der Douglas-Raum, eine
Einsenkung des Peritoneums zwischen Uterus und
Rektum.
5 Excavatio vesicouterina, Einsenkung des Peritone-
ums zwischen Uterus und Blase.
Wandschichten des Uterus
Die Wandschichten des Uterus sind nach Art ihrer Aufga-
ben einzuordnen.
. Abb. 8.4 Peritonealverhältnisse und Gefäßversorgung von Ovar, Tuben und Uterus. Ansicht von dorsal
Außen ist der Uterus mit Bauchfell (Perimetrium = Tu-
nica serosa) überzogen. Das Muskelgewebe (Myometrium
= Tunica muscularis) ist in der Lage, sich während einer
Schwangerschaft auszudehnen und am Ende der Schwan-
gerschaft das Kind auszutreiben. Nachdem das Kind gebo-
ren ist, zieht sich der Uterus unter der Einwirkung des
Hormons Oxytozin, das die Blutgefäße in der Muskulatur
komprimiert, wieder zusammen
Innen ist der Uterus mit einer Schleimhautschicht (En-
dometrium = Tunica mucosa) ausgekleidet, die die Einnis-
tung eines befruchteten Eis ermöglicht. Diese Schleim-
hautschicht wächst zu Beginn des weiblichen Zyklus und
wird am Ende des Zyklus abgestoßen, um sich nach der
monatlichen Regelblutung wieder aufzubauen.
Der Hohlraum im Uterus, der mit dem Endometrium
ausgekleidet ist, wird als Cavum uteri bezeichnet.
8.1.4 Gefäßversorgung
Die A. uterina und die A. ovarica versorgen das weibliche
Genitale (. Abb. 8.4). Die A. uterina entspringt aus der
A. iliaca interna, verläuft im Lig. cardinale über den Ureter
und teilt sich in 2 Äste:
4 R. descendens (cervicovaginalis), der die Zervix und
das obere Scheidendrittel versorgt,
4 R. ascendens (uterotubarius), der die Tube und den
Corpus uteri versorgt.
Von beiden Rami gehen Äste ab, die die Vorder- und Hin-
terwand der Gebärmutter versorgen.
8.2 · Zugänge in der Gynäkologie
. Abb. 8.5 Schematische Darstellung der Gefäßversorgung des weiblichen Genitale, der Harnblase und des Rektums
Die A. ovarica entspringt aus der Aorta in Höhe der
A. renalis. Sie zieht durch das Lig. suspensorium ovarii
zum Ovar. Zwischen dem R. ascendens und der A. ovarica
bestehen etliche Verbindungen (. Abb. 8.5).
Die Aa. vesicales inferiores versorgen das mittlere
Scheidendrittel. Die Aa. pudendalis und rectales versorgen
das untere Scheidendrittel und die Vulva.
8.2 Zugänge in der Gynäkologie
8.2.1 Suprasymphysärer
Faszienquerschnitt nach Pfannenstiel
4 Hautschnitt quer, leicht bogenförmig, wenn möglich
unterhalb des suprapubischen Haaransatzes.
4 Durchtrennung des Subkutangewebes bis auf die Rek-
tusscheide.
385 8
4 Quereröffnung der Faszie zunächst in der Mitte mit
dem Skalpell, dann Erweiterung nach rechts und
links mit einer kräftigen Schere (z. B. nach Cooper).
4 Anklemmen der Faszienränder mit Kocher-Klemmen.
4 Lösen der Faszie von der Vorderwand der Rektus-
muskulatur (dies ist weitgehend stumpf möglich); die
in der Mitte verlaufende Linea alba wird scharf
durchtrennt.
4 Auseinanderdrängen der Rektusbäuche und Einset-
zen der Roux-Haken.
4 Unterhalb der Rektusmuskulatur liegt die Fascia
transversalis, die bei schlanken Patientinnen häufig
eine Einheit mit dem Peritoneum bildet. Die Fascia
transversalis wird mit zwei chirurgischen Pinzetten
gefasst und vorsichtig mit dem Skalpell gespalten.
4 Anschließend kann das Peritoneum gefasst und eröff-
net werden (Cave: Verletzungen der Blase und des
Darms).
 386 Kapitel 8 · Gynäkologie
4 Verlängerung des Peritonealschnittes in Längsrich-
tung nach proximal und distal mit der Schere.
4 Einsetzen von Haken, Sperrern oder Rahmen und Ab-
stopfen der Darmschlingen mit feuchten Bauchtüchern.
Verschluss
4 Anklemmen des Peritoneums mit 3–4 Peritoneal-
klemmen nach Mikulicz.
4 Textilien und Instrumente werden auf Vollständigkeit
überprüft und der Zählstand dokumentiert.
4 Fortlaufende Peritonealnaht im oberen Wundwinkel
beginnend.
4 Fortlaufende Adaptationsnaht der Rektusmuskeln,
am distalen Wundwinkel beginnend (dazu kann die
Peritonealnaht weiter genutzt werden).
4 Exakte Blutstillung.
4 Fasziennaht, entweder fortlaufend oder durch kräf-
tige Einzelknopfnähte. Bei Einzelknopfnähten werden
8 zunächst Ecknähte angelegt, die lang gelassen werden,
danach erfolgt eine Naht in der Mitte.
4 Bei Bedarf Einlage einer subfaszialen Redon-Drainage.
4 Weiterer Faszienverschluss in fortlaufender Naht-
technik.
4 Evtl. Subkutannaht mit Einzelknopfnähten.
4 Intrakutannaht oder Hautklammerung.
jVorteile
4 Geringere »Platzbauchgefahr« durch den Wechsel-
schnitt.
4 Gute kosmetische Ergebnisse durch den Hautschnitt
unterhalb des Haaransatzes.
jNachteil
4 Der Schnitt bietet kaum Erweiterungsmöglichkeiten.
8.2.2 Medianer Unterbauchlängsschnitt
4 Längsschnitt im Bereich der Linea alba nach distal bis
zur Symphyse, nach proximal bis zum Nabel.
4 Bei Schnittverlängerung wird der Nabel in ausrei-
chendem Abstand linksseitig umschnitten, weil auf
der rechten Seite das Lig. teres hepatis verläuft, ein
verschlossener Rest der Nabelvene, der geschont wer-
den soll (Zugangswege 7 Abschn. 2.1).
4 Durchtrennung des subkutanen Fettgewebes, dann
Längsinzision der Faszie.
4 Die Ränder der Rektusmuskeln werden stumpf aus-
einandergedrängt.
4 Die Fascia transversalis und das präperitoneale Fett-
gewebe liegen frei.
4 Eröffnung des Peritoneums durch Fassen und Anhe-
ben mit chirurgischen Pinzetten und Stichinzision
mit dem Skalpell. Längserweiterung des Schnittes mit
der Schere.
4 Einsetzen von Haken oder Rahmen und Abstopfen
des Darms mit Bauchtüchern.
Verschluss
4 Anklemmen des Peritoneums mit 3–4 Peritoneal-
klemmen nach Mikulicz.
4 Textilien und Instrumente werden auf Vollständigkeit
überprüft und der Zählstand dokumentiert.
4 Unterschiedliche Nahttechniken sind möglich:
5 Fassen aller Schichten in fortlaufender Nahttechnik
mit einem Schlingenfaden; schichtweiser Wund-
verschluss in fortlaufender oder Einzelknopfnaht-
technik.
5 Stabile Rekonstruktion der Bauchdecke: Zunächst
werden Rektusaponeurose, Muskulatur und Perito-
neum durchstochen. Anschließend wird unter Bil-
dung einer Schlaufe mit dieser Naht mehr ober-
flächlich zurückgestochen. Subkutannaht.
4 Intrakutannaht oder Hautklammerung.
jVorteile
4 Ist operativ größerer Raumbedarf gewünscht, wird
dieser Zugang gewählt.
4 Gute Erweiterungsmöglichkeit.
4 Geringere Blutungsgefahr.
jNachteile
4 Platzbauch-, Herniengefahr.
4 Das kosmetische Ergebnis ist unbefriedigender als
beim Zugang nach Pfannenstiel.
8.3 Lagerungen und Abdeckung
8.3.1 Gerade Rückenlagerung bei
Eingriffenin der Mammachirurgie
4 Rückenlage nach Standard (7 Abschn. 1.2).
4 Anbringen eines Zusatzes an die Tischplatte, damit
der Kopf gelagert werden kann, weil die Patientin weit
nach oben gelagert werden muss, damit das Gesäß
korrekt zu liegen kommt (s. unten).
8.3.2 Beach-Chair-Lagerung
4 Der gesamte Tisch wird 20–30° kopftief gekippt.
4 Der Oberkörper wird 60–70° angehoben, das Gesäß
der Patientin muss gut gepolstert im Knick des OP-
Tisches liegen.
4 Die Beine werden ca. 10° abgesenkt.
8.3 · Lagerungen und Abdeckung
387 8
4 Polstern der Fersen der Patientin mit Gelkissen, Ent-
lastung der Kniegelenke ggf. durch eine Gelrolle, Fi-
xation der Patientin mit einem Gurt, der oberhalb der
Patellae angebracht wird.
4 Beide Arme werden ausgelagert.
4 Die Patientin wird an den seitlichen Rand des OP-Ti-
sches gezogen, um einen optimalen Zugang zur Axilla
zu haben.
4 Bei Mammaaufbau- oder Mammareduktionsplastiken
können beide Arme angelagert werden.
4 Der 2. Assistent steht sehr weit kranial, sodass ein
. Abb. 8.6 Steinschnittlagerung mit abgesenkten Beinen. (Nach
Narkosebügel nicht angebracht werden kann.
Krettek u. Aschemann 2005)
4 Anbringen der neutralen Elektrode OP-Feld-nah.
4 Die EKG-Elektroden werden immer auf dem Rücken
der Patientin platziert, da bei allen Eingriffen in der
Mammachirurgie beide Seiten desinfiziert und abge-
deckt werden.
4 Die gesunde Seite ist einsehbar, um bei allen Rekons-
truktionen der betroffenen Seite eine Orientierung zu
bieten.
4 Feuchtigkeitsschutz an Hals, Axilla und Thorax.
4 Vor der 4-Tuch-Abdeckung wird entweder ein steriles
Tuch unter die Axilla geschoben und ein Beinling
über den Arm der betroffenen Seite gezogen oder der
gesamte Arm zirkulär abgedeckt.

8.3.3 Steinschnittlagerung mit

abgesenkten Beinen

Diese Lagerung wird bei allen gynäkologischen Laparoto-

mien und Laparoskopien durchgeführt (. Abb. 8.6).
4 Rückenlage auf einem Steinschnitttisch mit einer Gel-
matte, Vakuummatte oder anderen polsternden Mate-
rialien.
4 Das Gesäß der Patientin schließt mit der Tischkante ab.
4 Die Unterschenkel liegen gepolstert in den Halbscha-
len der Göbel-Stützen in 160° Kniebeugung.
4 Bei Laparotomien werden die Oberschenkel in Ver-
längerung des Körpers gelagert, dadurch nähert sich
das innere Genitale mehr der OP-Wunde.
4 Bei Laparoskopien sollte der Winkel der Oberschen-
kel zum Körper ca. 15–20° betragen, dadurch wird die
Verletzungsgefahr der großen Gefäße beim Einstich
gemindert.
4 Die Beine der Patientin sind 40–45° gespreizt, dazwi-
schen steht der 2. Assistent.
4 Auslagern der Arme.
4 Anbringen der neutralen Elektrode nach Standard.
4 Feuchtigkeitsschutz am Thorax, Abdomen und Gesäß.
4 Nach dem Beziehen der Beine mit den sterilen Beinlin-
gen erfolgt eine 4-Tuch-Abdeckung, bei Laparoskopien
eine 1-Tuch-Abdeckung mit integrierten Beinlingen.
. Abb. 8.7 Steinschnittlagerung mit hochgestellten Beinen. (Nach
Krettek u. Aschemann 2005)
8.3.4 Steinschnittlagerung mit
hochgestellten Beinen
Diese Lagerung wird bei allen vaginalen Eingriffen durch-
geführt (. Abb. 8.7).
4 Rückenlage auf einem Steinschnitttisch nach Stan-
dard.
4 Der Rücken liegt flach auf.
4 Das Gesäß ragt etwas über das Tischende, dabei ist
auf die Polsterung des Steißbeins zu achten.
4 Hüftbeugung knapp über 90° durch hochgestellte
Halbschalen, die Unterschenkel in 100° Kniebeugung.
Die Unterschenkel werden gepolstert, um Druckschä-
den des N. peronaeus zu vermeiden.
4 Weites Spreizen der Beine unter Beachtung der anato-
misch-physiologischen Möglichkeiten der Patientin.
4 Auslagern der Arme.
4 Anbringen der neutralen Elektrode nach Standard.
 388 Kapitel 8 · Gynäkologie
4 Feuchtigkeitsschutz am Becken und am Gesäß.
4 Nach der Desinfektion wird ein steriles Tuch unter
das Gesäß geschoben, danach die Beine mit Beinlin-
gen bezogen, ein großes Tuch wird suprasymphysär
geklebt und nach kranial entfaltet. Das größte Tuch
des Abdecksets wird über den Anus geklebt, seitlich
um die Oberschenkel herumgeführt und mit stump-
fen Klemmen in Höhe des Beckens fixiert.
Der Operateur sitzt auf einem steril bezogenen Stuhl.
8.4 Gynäkologisches Instrumentarium
Da es viele unterschiedliche, aber gleichwertige Instrumen-
te gibt, kann hier nur eine Auswahl dargestellt werden.
8 8.4.1 Instrumente für abdominale Eingriffe
4 Grundinstrumente:
5 Schere,
5 Pinzetten,
5 Overholt-Klemmen,
5 Peán-Klemmen,
5 Kocher-Klemmen,
5 Langenbeck-Haken,
5 Roux-Haken.
4 Rahmen und Rückhalteinstrumente:
5 Kirschner-Rahmen,
5 Sattlerrahmensystem (7 Abschn. 2.1.1).
4 Organfasszangen:
5 Duval-Klemme,
5 Ovarienfasszange (. Abb. 8.8),
5 Allisklemme.
4 Uterusscheren mit unterschiedlicher Krümmung
(. Abb. 8.9 und . Abb. 8.10).
4 Museux.
4 Wertheim-Parametriumklemme (. Abb. 8.11).
4 Wertheim-Hysterektomieklemme (. Abb. 8.12).
4 Myomheber nach Doyen (. Abb. 8.13).
8.4.2 Instrumente für vaginale Eingriffe
4 Scheidenspekulum nach Breisky (. Abb. 8.14), das die
Einstellung des Situs vaginal in alle Richtungen erlaubt.
4 Scheidenspekulum nach Kristeller (. Abb. 8.15), das
vordere Blatt (. Abb. 8.15b) hält die Vaginalwand
nach oben, das hintere Blatt (. Abb. 8.155a) stellt das
hintere Scheidengewölbe dar. Flüssigkeiten können
über die Rinnenform ablaufen.
4 Scheidenspekulum nach Scherback (. Abb. 8.16).
Durch das Gewicht hält dieses Spekulum selbst.
4 Kürette nach Bumm (. Abb. 8.17).
4 Portiozangen/Hakenzange (. Abb. 8.18).
4 Hegar-Stifte (. Abb. 8.19 und . Abb. 8.20).
4 Parametrienklemmen (. Abb. 8.11).
4 Uterussonde (. Abb. 8.21).
8.4.3 Instrumente für die Laparoskopie
Die Instrumente und das Equipment für laparoskopische
Operationen entsprechen denen in 7 Abschn. 2.15 be-
schriebenen. Hinzu kommen spezifische Instrumente, von
denen einige vorgestellt werden:
4 Myombohrer (. Abb. 8.22).
4 Morcellationsmesser (. Abb. 8.23).
8.5 Medikamente
! Alle Medikamente auf dem OP-Tisch brauchen ei-
nen Markierungscode, der für alle Mitarbeiter
gültig ist, um Verwechslungen auszuschließen!
In der Beckenbodenchirurgie wird für die Präparation
der vorderen und hinteren Plastik ein Lokalanästhetikum
verdünnt mit Ringer-Lösung 1:1 verwendet. Das Aufsprit-
zen der Vaginalhaut ermöglicht eine bessere räumliche
Darstellung, und das Adrenalin vermindert Blutungen.
Beispiel: Xylonest 0,5% mit Adrenalin 1:250.000.
Zur lokalen Injektion in die Stichinzisionen bei lapa-
roskopischen Eingriffen, um den postoperativen Schmer-
zen vorzubeugen.
Beispiel: Scandicain 0,25%.
Alle Bio-Meshs (Netze) werden vor der Implantation
eingelegt, um eine postoperative Infektion zu verhindern
und das Netz für die Implantation vorzubereiten. Das
Mesh besteht aus getrocknetem Schweinedarm und ist des-
halb sehr hart.
Beispiel: Gentamycin 80 mg, verdünnt mit Ringer-Lö-
sung.
Botulinumtoxin (Botox) ist ein bakterielles Neuroto-
xin, das geeignet ist zur Behandlung von Erkrankungen
der überaktiven Blase mit und ohne Inkontinenz.
In einer kurzen Vollnarkose werden zystoskopisch
20×1 ml von Botulinustoxin gemischt mit NaCl (20 ml
NaCl+100 MU Botox) über die ganze Blase verteilt in den
Blasenmuskel gespritzt. Dadurch kommt es zu einer Ver-
besserung der Reizblasenbeschwerden und der Inkonti-
nenz. Der maximale Behandlungseffekt wird meist 1–
2 Wochen nach der Injektion erreicht und hält über
6–10 Monate an.
8.5 · Medikamente
389 8

8.8 8.9 8.10

8.11 8.12 8.13

. Abb. 8.8 Ovarienzange nach Bonney. (Fa. Aesculap AG) . Abb. 8.12 Wertheim-Hysterektomieklemme. (Fa. Aesculap AG)
. Abb. 8.9 Uterusschere nach Sims. (Fa. Aesculap AG) . Abb. 8.13 Myomheber nach Doyen (»Myombohrer«). (Fa. Aescu-
. Abb. 8.10 Uterusschere gebogen nach Bozemann. (Fa. Aesculap AG) lap AG)
. Abb. 8.11 Wertheim-Parametriumklemme. (Fa. Aesculap AG)
 390 Kapitel 8 · Gynäkologie

8.15 8.16

8..14

8.17 8.18 8.19 8.20

. Abb. 8.14 Scheidenspekulum nach Breisky. (Fa. Aesculap AG) . Abb. 8.18 Hakenzange nach Schröder (»Kugelzange«). (Fa. Aescu-
. Abb. 8.15a, b Scheidenspekula nach Kristeller. (Fa. Aesculap AG) lap AG)
. Abb. 8.16 Scheidenspekula nach Scherback. (Fa. Aesculap AG) . Abb. 8.19 Gebogener Uterusdilatator nach Hegar. (Fa. Aesculap AG)
. Abb. 8.17 Kürette nach Bumm. (Fa. Aesculap AG) . Abb. 8.20 Gerader Uterusdilatator nach Hegar. (Fa. Aesculap AG)
8.6 · Operative Eingriffe
8.21
8.22
8.23
. Abb. 8.21 Uterussonde, biegsam, nach Mayo. (Fa. Aesculap AG)
. Abb. 8.22 Myombohrer/Myomheber. (Fa. Storz)
8.6 Operative Eingriffe
8.6.1 Marsupialisation
kIndikation
4 Bartholin-Abszess.
Die Bartholin-Drüsen (Glandulae vestibulares majores;
. Abb. 8.2) produzieren ein Sekret, das die Scheide feucht
hält. Sie liegen im Diaphragma urogenitale. Ihre Ausfüh-
rungsgänge münden in den kleinen Labien. Verstopft der
Ausführungsgang, so entsteht zunächst eine schmerzlose
Retentionszyste. Bei einer eitrigen Sekundärinfektion bil-
det sich der Bartholin-Abszess. Diese Erkrankung tritt
meist einseitig auf und führt zu einer massiven Schwellung
des hinteren Drittels der kleinen Labie.
kSymptomatik
4 1. Tag: Missempfindungen.
4 2. Tag: beginnende Schwellung und Schmerzen.
4 3. Tag: erhebliche Schwellung und Schmerzen.
4 4. Tag: Reifung des Abszesses bis zum 6. Tag.
kPrinzip
Marsupialisation (lat. marsupium = Beutel) zur Sanierung
eines Bartholin-Abszesses oder einer Zyste, indem die Zys-
te bzw. der Abszess eröffnet und entleert und ein neuer
Drüsenausführungsgang geschaffen wird.
kInstrumentarium
4 Grundinstrumentarium,
4 evtl. Sauger.
391 8
. Abb. 8.23 Morcellationsmesser nach Chardonnens. (Fa. Storz)
4 Bei Bedarf wird eine Lasche als Drainage eingelegt.
4 Bakteriologieabstrichröhrchen.
kLagerung
4 Steinschnittlagerung mit hochgestellten Beinen
(. Abb. 8.7).
4 Eine aufwändige Abdeckung ist nicht zwingend erfor-
derlich, ausreichend sind Beinlinge und zwei Abdeck-
tücher (ein Abdecktuch unter das Gesäß und eines
suprasymphysär).
Das Operationsteam trägt aus Gründen des Eigenschutzes
sterile Kittel.
Marsupialisation
7 Desinfektion von Vulva und Scheide, Einmalkathe-
terisierung, Abdeckung.
7 Hautinzision im Bereich der Mündungsstelle des
verstopften Drüsenausgangs an der Innenseite
der kleinen Labie.
7 Entnahme eines Abstrichs für die bakteriologische
Untersuchung.
7 Digitales Ausräumen des Abszesses.
7 Beginn der Marsupialisation:
Die Zystenwand wird von ihrem Grund vorgezo-
gen und an der Schleimhaut der kleinen Labie mit
resorbierbaren Einzelknopfnähten fixiert.
7 Anschließend kann eine Lasche eingelegt werden,
um den neuen Ausführungsgang offen zu halten.
7 Postoperativ wird die Wundheilung durch Sitzbä-
der unterstützt.
 392 Kapitel 8 · Gynäkologie
8.6.2 Abrasio und Kürettage
Abrasio
kIndikationen
4 Diagnostisch:
5 Klärung von Blutungsstörungen, insbesondere bei
Postmenopausenblutungen,
5 Karzinomverdacht.
4 Therapeutisch:
5 Entfernung von Endometriumresten,
5 Hypermenorrhö.
kPrinzip
Ausschabung des nichtschwangeren Uterus zu diagnosti-
schen oder therapeutischen Zwecken. Der Uterus wird mit
scharfen Küretten ausgekratzt, da Teile des Endometriums
zur Diagnostik gewonnen werden sollen. Bei unklaren
Blutungen ist eine Differenzierung von Zervix- und Kor-
8 pusschleimhaut notwendig, um durch die Histologie den
Sitz eines vorhandenen Karzinoms zu bestimmen. Durch
die fraktionierte Abrasio (s. unten) ist das möglich.
kInstrumentarium
4 Spekula, Hakenzangen/Kugelzangen.
4 Uterussonde, Hegar-Stifte,
4 scharfe Küretten,
4 evtl. scharfe Löffel,
4 anatomische Pinzette,
4 2 Histologiegefäße, um die Schleimhaut getrennt zur
histologischen Untersuchung zu geben.
kLagerung
4 Steinschnittlagerung mit hochgestellten Beinen
(. Abb. 8.7).
4 Ein aufwändiges Abdecken erscheint nicht unbedingt
erforderlich, ausreichend sind Beinlinge und zwei
Abdecktücher (ein Abdecktuch suprasymphysär und
eines unter das Gesäß).
Fraktionierte Abrasio
7 Zu Beginn wird die narkotisierte Patientin unter-
sucht (Narkoseuntersuchung).
7 Desinfektion von Vulva und Scheide, Einmalkathe-
terisierung, Abdeckung.
7 Einstellen der Portio mit Spekula.
7 Anklemmen der vorderen Portio mit Hakenzangen.
7 Dilatation des Zervikalkanals mit dünnen Hegar-
Stiften (ca. 5–6 mm).
7 Zervixabrasio mit einer kleinen, scharfen Kürette.
Eingehen bis zum inneren Muttermund. Die Kü-
6 Untersuchung gegeben.
rette wird jedes Mal vollständig bis vor die Portio
herausgezogen.
7 Dieses Abradat muss streng vom Korpusmaterial
getrennt werden!
7 Uteruslängenbestimmung mit der Uterussonde,
um eine spätere Perforation zu vermeiden.
7 Dilatation des Zervikalkanals bis auf ca. 8 mm.
7 Korpusabrasio mit scharfen Küretten. Eingehen,
bis Funduskontakt entsteht, dann werden immer
wieder lange Kürettenstriche vorgenommen, 3–
6–9–12 Uhr.
7 Ausschaben der Tubenecken mit einer kleineren
Kürette.
7 Zur weiteren diagnostischen Differenzierung kann
im Vorfeld der Abrasio eine Gebärmutterspiege-
lung (Hysteroskopie) durchgeführt werden. Hier-
durch können die Schleimhautverhältnisse beur-
teilt und z. B. polypöse Veränderungen sichtbar
gemacht werden.
7 Nach der Abrasio kann ggf. durch erneute Hyste-
roskopie kontrolliert werden, ob diese Verände-
rungen komplett entfernt wurden.
Abortkürettage – Saugkürettage
Absaugen des Schwangerschaftsproduktes in der Früh-
schwangerschaft bis zur 12.–14. Schwangerschaftswoche
(SSW). Für das Endometrium gilt dies als die schonendste
Methode, weil damit aufgrund des schnellen Vorgehens
ein geringer Blutverlust einhergeht.
kIndikationen
4 Gestörte Schwangerschaft,
4 legaler Schwangerschaftsabbruch.
kPrinzip
Ausschabung des schwangeren Uterus zur Entfernung von
Schwangerschaftsmaterial unter Verwendung von stump-
fen Küretten oder Saugküretten. In der Schwangerschaft ist
die Uteruswand deutlich weicher als sonst, sodass wegen
der hohen Perforationsgefahr keine scharfen Küretten ver-
wendet werden sollten.
Saugkürettage
7 Gleiches Vorgehen wie bei der Abrasio.
7 Nach der Dilatation des Zervikalkanals wird die
Saugkürette wie die Kürette geführt, die Saugöff-
nung zeigt gegen die Uteruswand.
7 Evtl. vorsichtiges Nachkürettieren mit einer
stumpfen Kürette.
7 Das gewonnene Material wird zur histologischen
8.6 · Operative Eingriffe
Kürettage mit stumpfen Küretten
7 Gleiches Vorgehen wie bei der Abrasio, aber lang-
sames Erweitern des Zervikalkanals mit Hegar-
Stiften, die größer sind als die bei der Abrasio (bis
etwa 12 mm).
7 Entfernen des Schwangerschaftsproduktes mit
stumpfen Küretten und Abortzange.
7 Vorsichtiges Nachkürettieren, um ein Perforieren
des weichen Uterus zu vermeiden und die basalen
Schichten des Endometriums zu schonen (ggf.
nach i.v.-Gabe von Oxytozin, um die Kontraktion
der Uterusmuskulatur zu fördern).
8.6.3 Konisation
kIndikationen
Ektopie, ein nicht krankhaftes Hervortreten des Zervixzy-
linderepithels auf die Portiooberfläche, auf der sich norma-
lerweise unverhorntes Plattenepithel befindet. Leiden die
Patientinnen unter sehr starkem zervikalem Fluor, Kon-
taktblutung oder besteht die Ektopie über mehrere Jahre,
kann eine Konisation vorgenommen werden. Verdächtige
zytologische Abstriche, (Papanicolaou-Abstrich):
4 PAP III D: Der Nachweis von Zellen mit leichten bis
mittelschweren Zellveränderungen führt zum Ver-
dacht auf eine sich entwickelnde beginnende Entar-
tung (Dysplasie).
4 PAP IV A, IV B: Eine weitergehende Krebsvorstufe ist
sehr wahrscheinlich.
Da die Grenze zwischen dem Zervixepithel und dem Por-
tioepithel – die karzinomgefährdete Zone, die bei jungen
Frauen mehr auf der Portio, bei älteren Frauen mehr im
Zervikalkanalbereich liegt – wird bei jungen Frauen ein
breiter, flacher Konus, bei älteren ein schmaler, hoher Ko-
nus entnommen.
kTechniken der Konisation
4 Mit dem Skalpell, für eine genauere histologische Un-
tersuchung zur Abklärung verdächtiger Abstriche,
4 mit Lasertechnik (CO2),
4 mit dem monopolaren Messer/Schlinge, um weniger
Blutungen (z. B. Behandlung der Ektopie) zu provo-
zieren.
kPrinzip
Entnahme eines Gewebekegels aus der Portio, dessen Spit-
ze bis in den oberen Anteil des Zervikalkanals reicht. An-
schließend erfolgt eine fraktionierte Abrasio (7 Abschn.
8.6.2).
393 8
kZiele der Konisation
4 Exakte histologische Untersuchung.
4 bei nichtinvasiven Neoplasien oder schweren Dyspla-
sien der Zervix endgültige Therapie durch die Entfer-
nung des veränderten Gewebes im Gesunden.
kInstrumentarium
4 Spekula, auch seitliche Spekula, z. B. nach Breisky
(. Abb. 8.14),
4 Hakenzangen/Kugelzangen,
4 langer Skalpellgriff, evtl. Konisationsmesser,
4 Kornzangen,
4 mittellange chirurgische und anatomische Pinzette,
4 mittellange Schere,
4 Nadelhalter,
4 Uterussonde,
4 scharfe Küretten,
4 Hegar-Stifte,
4 monopolare Handelektrode mit Kugel- und/oder
Schlingenelektrode.
kLagerung
Steinschnittlagerung mit hochgestellten Beinen (. Abb.
8.7).
Konisation
7 Desinfektion von Vulva und Scheide, Einmalkathe-
terisierung, anschließend Abdeckung.
7 Einstellen der Portio mit Spekula.
7 Evtl. Infiltration eines Lokalanästhetikums mit Ad-
renalin zur Vasokonstriktion oder beidseitige Um-
stechung des absteigenden zervikalen Astes der
A. uterina.
7 Anfärben der Portio mit einem in Jodlösung
(Lugol-Lösung) getränkten Tupfer.
7 Gesundes Plattenepithel verfärbt sich bräunlich,
nicht gesunde Bezirke verfärben sich nicht oder
werden weißlich. So können die Resektionsgren-
zen bestimmt werden.
7 Seitliches Abklemmen der Portio mit Hakenzangen.
7 Dilatation des Zervikalkanals mit Hegar-Stiften
8–8,5 mm.
7 Umschneiden der Portio mit dem Skalpell, der
Schere, dem abgewinkelten Konisationsmesser,
dem Laser oder monopolar.
7 Markierung des entnommenen Konus mit einem
Faden bei 12 Uhr.
7 Nun erfolgt immer eine fraktionierte Abrasio
(7 Abschn. 8.6.2), um die Konisation im Gesunden
sicherzustellen.
6
 394 Kapitel 8 · Gynäkologie
7 Blutstillung oder ggf. Umstechung des abstei-
genden zervikalen Astes der A. uterina. Dabei be-
steht die Gefahr der Zervixeinengung!
7 Ggf. Einlegen einer Streifentamponade und Legen
eines Dauerkatheters für 24 h.
kKomplikationen
4 Nachblutungen,
4 Zervixinsuffizienz im Fall einer Schwangerschaft.
8.6.4 Operationen bei Zervixinsuffizienz
kIndikationen
4 Insuffizienz des Gebärmutterhalses in der Schwanger-
schaft.
8 Schon während des 2. Schwangerschaftsdrittels wird
der Verschlussmechanismus geschwächt. Es kommt
zur Verkürzung und Auflockerung der Zervix. Der
Muttermund öffnet sich mit der Gefahr des vorzei-
tigen Blasensprungs.
4 Zur Prophylaxe bei vorausgegangenen Spätaborten.
4 Als Therapie bei Eröffnung des inneren Mutter-
mundes vor der 28. SSW (dabei darf keine Scheiden-
infektion vorliegen).
kInstrumentarium
4 Spekula, Ovarfasszangen.
4 Tupfer, Nadelhalter, nicht resorbierbarer Polyester-
faden.
kLagerung
4 Steinschnittlagerung mit hochgestellten Beinen
(. Abb. 8.7),
4 maximale Beckenhochlage.
kPrinzip
Einengung des Muttermundes.
8.6.5 Cerclage nach Mc Donald
Desinfektion der Scheide. Anklemmen der Portio mit
Ovarfasszangen. Legen der nicht resorbierbaren subcuta-
nen Naht, die 4-mal ausgestochen wird. Dabei darf sie
nicht zu stark angezogen werden, um eine gute Durchblu-
tung zu gewährleisten. Entfernung des Fadens möglichst
nicht vor der 37. SSW.
8.6.6 Cerclage nach Shirodkar
Vorgehen wie bei Cerclage nach Mc Donald (7 Abschn.
8.6.5). Die Scheidenhaut wird an der Zervix jeweils vorn
und hinten ein wenig inzidiert. Blase und Rektum werden
mit Präpariertupfern hochgeschoben, um die Naht mög-
lichst hoch legen zu können. Ein nicht resorbierbarer Poly-
esterfaden mit stumpfer Nadel wird dicht unter der Portio-
haut um die Zervix herumgeführt. Der Einstich erfolgt bei
12 Uhr; es kann bei 6 Uhr einmal ausgestochen werden.
Entfernung des Fadens möglichst nicht vor der 37. SSW.
8.6.7 Totaler Muttermundverschluss nach
Szendi
Totaler Muttermundverschluss nach Szendi
7 Desinfektion der Scheide.
7 Seitliches Anhaken der Zervix mit 2 Kugelzangen.
7 Zirkuläre Umschneidung des Portioepithels und
Deepithelialisierung mit dem Skalpell bis zum äu-
ßeren Muttermund.
7 Entfernung des Zervixschleims und nochmalige
Desinfektion der Zervix.
7 Zweischichtiges Aufeinandernähen der vorderen
und der hinteren Muttermundlippe mit resorbier-
baren Einzelknopfnähten.
7 Adaptation des hinteren und des vorderen Epi-
thelrandes durch eine quer verlaufende nicht re-
sorbierbare Intrakutannaht.
7 Entfernung der Intrakutannaht nach ca. 10 Tagen.
8.6.8 Vaginale Hysterektomie
kIndikationen
4 Erhöhtes allgemeines OP-Risiko oder in Kombination
mit Deszensusoperationen.
4 Uterus myomatosus, wenn dieser Faustgröße nicht
überschreitet. [Dann muss ein Morcellement (= Zerstü-
ckelung) oder eine Hemisectio durchgeführt werden.]
4 Manchmal ist es nötig, die bereits narkotisierte Patien-
tin präoperativ vaginal zu untersuchen und dann die
definitive Entscheidung über den Zugang zu treffen.
kInstrumentarium
4 Grundinstrumentarium,
4 Instrumente zum vaginalen Operieren, diverse Spe-
kula (z. B. nach Scherbak, Breisky),
4 Hakenzangen/Kugelzangen,
4 kräftige Schere (Wertheim),
8.6 · Operative Eingriffe
4 Ovarienzangen,
4 Parametriumklemmen und »Gegenklemmen« (z. B.
Kocher-Klemmen),
4 Einmalkatheter, Blasenverweilkatheter oder suprapu-
bische Ableitung.
kLagerung
Steinschnittlagerung mit hochgestellten Beinen (. Abb. 8.7).
Vaginale Hysterektomie
7 Narkoseuntersuchung.
7 Desinfektion und Spülung der Scheide und des
Unterbauchs, falls eine Eröffnung des Bauches
notwendig wird, anschließend Einmalkatheterisie-
rung und Abdeckung.
7 Einstellen und Anhaken der Portio mit Spekula
und Hakenzangen. Nach hinten z. B. Einsetzen
eines Breisky-Spekulums. Die Portio kann zu-
nächst mit einem schmalen vorderen Spekulum
eingestellt werden (. Abb. 8.24).
7 Zirkuläres Umschneiden der Portio mit dem Skal-
pell.
7 Vorderer Scheidenschnitt.
– Vordere Kolpotomie: Präparation und Durch-
trennung der Bindegewebsschicht zwischen
der Blase und der vorderen Scheidenwand
(Lig. cervicovesicale) mit Präpariertupfer und
Schere. Weiteres Lösen meist digital möglich.
Die Blasenpfeiler werden umstochen und
durchtrennt.
– Darstellung der vorderen Peritonealumschlag-
falte und Eröffnung (vordere Kolpozöliotomie)
mit der Schere, anschließend Fadenmarkierung
(. Abb. 8.25). Dieser Schritt kann auch später,
nach der hinteren Kolpotomie, erfolgen.
7 Hinterer Scheidenschnitt.
– Hintere Kolpotomie: Die Hakenzangen wer-
den nach oben gezogen. Durchtrennung der
Bindegewebsplatte zwischen dem Rektum
und der hinteren Scheidenwand (Septum rec-
tovaginale), dicht an der hinteren Zervixwand.
Es ist weniger Präparation erforderlich, da das
Douglas-Peritoneum wesentlich weiter nach
unten reicht.
7 Eröffnung des Douglas-Raums (hintere Kolpozöli-
otomie; . Abb. 8.26),
7 Absetzen der Parametrien: Mit Parametrienklem-
men, einer kräftigen Schere und resorbierbaren,
geflochtenen, kräftigen Umstechungen werden
die einzelnen Ligamente und Gewebszüge ab-
6 4 technisch schwierig bei Voroperationen am Uterus
395 8
wechselnd rechts und links in nicht zu großen
Schritten abgesetzt, beginnend mit dem dorsalen
Anteil des Parametriums und den Ligg. sacrouteri-
na (. Abb. 8.27).
7 Absetzen der Ligg. sacrouterina, die in der seit-
lichen Scheidenwand integriert verbleiben.
7 Absetzen der Uterinagefäße (. Abb. 8.28) und der
Ligg. cardinalia. Sind die Parametriumanteile ab-
gesetzt, hängt der Uterus nur noch an den Ligg.
rotunda und den Adnexen (. Abb. 8.29 und
. Abb. 8.30).
7 Stürzen des Uterus: Eine Hakenzange an der Por-
tio wird entfernt und an die Hinterwand des Ute-
rus geklemmt. Der Uterus wird vorgezogen, bis
der Fundus zu sehen ist. Bei einer großen Gebär-
mutter ist evtl. ein Morcellement (Zerstückelung
des Uterus mit dem Messer) oder eine Hemisectio
mit sagittaler Spaltung notwendig. Dabei dürfen
die Adnexgefäße nicht verletzt werden.
7 Darstellung der Adnexe. Sollen diese erhalten
bleiben, werden sie am Uterusansatz umstochen
und abgesetzt. Getrennte Umstechungen des
Lig. ovarii proprium, der Tube (. Abb. 8.31) und
des Lig. teres uteri. Die Nähte werden lang gelas-
sen und angeklemmt.
7 Entfernen des Uterus.
7 Inspektion der Adnexe.
7 Verschluss des Peritoneums: Rechts und links wird
eine Ecknaht gelegt, die nacheinander das vorde-
re Peritonealblatt, das Lig. teres uteri, den para-
metranen Stumpf und das hintere Peritonealblatt
fasst. Verschluss der restlichen Peritonealwunde.
Die Stümpfe liegen nun extraperitoneal.
7 Verschluss der Scheidenwunde (. Abb. 8.32): Le-
gen von je einer Ecknaht, ohne dass die extraperi-
tonealen Stümpfe mitgefasst werden, dann Ein-
zelknopfnähte.
7 Abschließend Legen eines Blasenverweilkatheters
oder einer suprapubischen Ableitung.
jVorteile
4 Geringes operatives Trauma,
4 leichtere postoperative Mobilisierung der Patien-
tinnen,
4 geringeres Thromboserisiko.
jNachteile
4 Eingeschränkte Möglichkeit, an den Adnexen zu ope-
rieren,
(z. B. Sectio caesarea).
 396 Kapitel 8 · Gynäkologie

8
. Abb. 8.24 Anhaken und Einstellen der Portio. (Nach Hepp et al. 1991) . Abb. 8.25 Beginn der vaginalen Hysterektomie. (Nach Briese et
al. 2002) anterior und posterior

. Abb. 8.26 Eröffnung der Excavatio rectouterina (Douglas-Raum). . Abb. 8.27 Absetzen der Ligg. sacrouterina, die in der seitlichen
(Nach Briese et al. 2002) Scheidenwand integriert verbleiben. (Nach Briese et al. 2002)

8.6.9 Genitaldeszensus
Der Uterus wird in seiner korrekten Lage im kleinen Be-
cken durch folgende Bänder gehalten:
4 Lig. sacrouterina: Aufhängung am Sakrum.
4 Lig. cardinale: fixiert die mittelständige Lage.
4 Lig. teres uteri: sichert die Anteversio.
Aus einem Defekt dieses Halteapparates entsteht der Des-
census uteri.
Die Vagina ist in ihrem unteren Anteil durch das Peri-
neum (Damm) und die Levatormuskulatur, in ihrem oberen
Anteil durch das Beckenbindegewebe fixiert. Besteht hier
ein Defekt, so entsteht der Descensus vaginae. Aus der Insuf-
fizienz dieser Haltevorrichtung entstehen Erkrankungen:
4 Durch Erschlaffung der vorderen Scheidenwand:
5 Zystozele.
4 Durch Erschlaffung der hinteren Scheidenwand:
5 Rektozele,
5 Enterozele.
8.6 · Operative Eingriffe
397 8

. Abb. 8.28 Absetzen des Uterinagefäßbündels. (Nach Briese et al. . Abb. 8.30 Durchtrennung des Lig. rotundum gemeinsam mit
2002) dem viszeralen Peritoneum des Uterus. (Nach Briese et al. 2002)

. Abb. 8.29 Das Absetzen des Lig. rotundum erfolgt vor dem »Stür- . Abb. 8.31 Durchtrennung des Lig. ovarii proprium und der Tube.
zen« des Uterus. (Nach Briese et al. 2002) (Nach Briese et al. 2002)

jUrsachen
4 Primäre oder sekundäre (altersbedingte, durch Östro-
genmangel in der Menopause) Bindegewebsschwäche,
4 Überdehnung und Verletzung durch Geburten,
4 erhöhter intraabdomineller Druck, z. B. durch chro-
nischen Husten, Heben, Übergewicht.

Descensus vaginae
jOperative Therapie durch vordere und hintere
Scheidenplastik (Kolporrhaphie)
Raffung und Stützung der Scheidenwand (. Abb. 8.33).
Hier kommen bei Rezidivsituation oder bei ausgeprägter
Bindegewebsschwäche synthetische Netzte oder Bio-Me-
shes zur Deckung vorderer und hinterer Vaginalwandde-
fekte zum Einsatz. Synthetische Netze werden aufgrund
der Schrumpfung und erhöhter Erosionsraten in der Schei-
de nur bei strengster Indikation und v. a. bei Frauen ohne . Abb. 8.32 Einschichtiger Scheidenverschluss nach zirkulärer Peri-
oder mit abnehmender sexueller Aktivität eingesetzt. tonealisierung. (Nach Briese et al. 2002)
 398 Kapitel 8 · Gynäkologie
8 und des Septum vesicovaginale mit Skalpell,
. Abb. 8.33 Hintere Scheidenplastik, Raffung und Adaption des Sep-
tum und Vereinigung der Levatorschenkel. (Nach Hepp et al. 1991)
Da eine Keimbesiedlung der eingebrachten Netze zu
schwersten Infektionen mit evtl. notwendiger Netzentfer-
nung (u. U. sehr schwierig) führen kann, werden die Bio-
Implantate am Instrumentiertisch vor dem Einsetzen in
antibiotischer Lösung gelagert (7 Abschn. 8.5).
Descensus uteri
kPrinzip
Vaginale Hysterektomie mit Scheidenstumpffixierung, al-
ternativ sakrospinale Fixation unter Uteruserhalt, abdomi-
nale oder laparoskopische Uterosakropexie mit Netzinter-
ponat.
Descensus genitalis
Lagerung, Abdeckung und Vorbereitungsmaßnahmen wie
bei der vaginalen Hysterektomie (7 Abschn. 8.6.8).
jVordere Kolporrhaphie/vordere Plastik
kPrinzip
Die Scheidenhaut ist in der Mittellinie gespalten und nach
lateral im Spatium vesicovaginale von der Blase abpräpa-
riert. Das paravesikale Gewebe (Blasenpfeiler) wird nun
von lateral gefasst und durch quere Nähte nach medial ver-
lagert und vernäht. Dadurch entsteht unter der Blase eine
Doppelung der Faszie (. Abb. 8.34).
Behebung der Zystourethrozele
7 Einsetzen der Spekula, Anklemmen und Vorziehen
der Portio mit Hakenzangen.
7 Hervorziehen der vorderen Scheidenwand mit Ko-
cher- oder Allis-Klemmen.
7 Evtl. Unterspritzen der Scheidenwand mit z. B. Xy-
lonest 0,5% mit Adrenalin und Ringer-Lösung, 1:1
verdünnt, um die Wandschichten zu trennen und
Blutungen zu minimieren.
7 Spalten der Vaginalhaut durch eine mittlere
Längsinzision von der Harnröhrenmündung bis
zur Portio, dabei soll das Bindegewebe noch in-
takt bleiben.
7 Anklemmen der Schnittkanten mit Kocher- oder
Allis-Klemmen und Anheben der jeweiligen Seite
zum seitlichen Abpräparieren der Scheidenhaut
Schere und Präpariertupfer.
7 Darstellung der Blase.
7 Anheben der Blase mit Pinzetten und Lösen des
Gewebes zwischen Blase und vorderer Zervixwand.
7 Seitliches Abdrängen der Blasenpfeiler. Wenn die
deszendierte Blase so weit mobilisiert ist, dass sie
in ihre spätere Lage zurückgedrängt werden kann,
ist die Blasenpräparation korrekt durchgeführt.
Seitlich muss die endopelvine Faszie zu erkennen
sein.
7 Üblicherweise beginnt die Operation mit der Hy-
sterektomie, und im Anschluss daran werden die
Scheidenplastiken vorgenommen. Am Ende der
Hysterektomie ist beim Peritonealverschluss da-
rauf zu achten, dass die Peritonealisierung mög-
lichst hoch durchgeführt wird.
7 Zum Anheben des Blasenbodens werden die Ko-
cher-Klemmen auseinander gezogen und das seit-
liche Bindegewebslager (endopelvine Faszie) mit
Einzelknopfnähten in der Mittellinie vereinigt. An-
gefangen wird im Bereich der Blasenpfeiler, bis
hin zum paraurethralen Bindegewebe.
7 Alternativ zu den beiden letztgenannten Punk-
ten kann ein Netzinterponat spannungsfrei unter
der Zystozele platziert werden. Dieses Netz wird
teilweise an der endopelvinen Faszie mit feinen
Einzelknopfnähten fixiert. Verwendet werden
kann z. B. ein Bio-Mesh. Vor Implantation wird es
in eine antibiotische Lösung gelegt, um Infekti-
onen vorzubeugen und das Netz geschmeidig zu
machen. Das Bio-Mesh ist gut verträglich und
stellt postoperativ keine Probleme für die Patien-
tin dar.
6
8.6 · Operative Eingriffe
399 8

. Abb. 8.34 Prinzip der vorderen Scheidenplastik. (Nach Scharl u.

Göhring 2006)

7 Eine andere Möglichkeit ist die Implantation eines

synthetischen Netzes, das manchmal postoperativ
zu Unverträglichkeiten führt.
7 Ggf. Resektion von überschüssiger Scheidenhaut.
7 Spannungsfreier Verschluss der Vaginalhaut mit Ein-
zelknopf- oder Z-Nähten oder fortlaufender Naht.
7 Ggf. Einlegen einer Drainage.

. Abb. 8.35 Prinzip der hinteren Scheidenplastik. (Nach Scharl u.

jHintere Kolpoperineorrhaphie/hintere Plastik
kPrinzip
Die Scheidenhaut ist in der Mittellinie gespalten und nach
lateral im Spatium rectovaginale vom Rektum abpräpa-
riert. Das pararektale Gewebe (Rektumpfeiler) wird nun
von lateral gefasst und durch quere Nähte nach medial ver-
lagert und vernäht. Dadurch entsteht unter dem Rektum
eine Doppelung der Faszie (. Abb. 8.35a). Anschließend
werden die Levatorschenkel beidseits freigelegt und medi-
an vereinigt. Dadurch wird der Damm verbreitert und der
Hiatus genitalis verkleinert (. Abb. 8.35b).
Behebung der Rektozele
7 Beidseitiges Anklemmen mit einer Hakenzange
oder Halstedt-Klemme am Übergang Damm und
Scheidenhaut.
7 In der Mittellinie, am höchsten Punkt der sich an-
schließenden hinteren Scheideninzisionsstelle
6 6
Göhring 2006)
wird eine Kocher-Klemme angesetzt zur Festle-
gung der Inzisionsgrenzen.
7 Auch hier kann die Scheidenwand unterspritzt
werden (s. oben).
7 Seitliches Anspannen der Hakenzange/Halstedt-
Klemme und Hautinzision quer zwischen beiden
Zangen.
7 Von der Mitte dieser Inzision aus erfolgt die medi-
ane Scheidenhautinzision bis zur Klemmen-
markierung (T-Inzision).
7 Die Wundränder werden mit scharfen Klemmen
angeklemmt.
7 Trennung der Scheidenwand vom Septum recto-
vaginale mit dem Skalpell oder der Schere. Wich-
tig ist eine ausreichende Präparation nach oben
 400 Kapitel 8 · Gynäkologie
und zur Seite. Nun ist die Rektozele deutlich zu er-
kennen.
7 Darstellung der Levatormuskulatur. Der Aufbau
des Beckenbodens und damit das Versenken der
Rektozele beginnt mit der Raffung und Adaptati-
on des Septum rectovaginale im oberen Bereich
des Scheidenschnittes durch Einzelknopfnähte
zweischichtig. Dabei wird streng darauf geachtet,
dass keine M.-levator-ani-Interposition (Vereini-
gung) im Sinne einer Levatorplastik durchgeführt
wird, denn eine Levatorplastik führt zu Schmerzen
beim Geschlechtsverkehr.
7 Darstellung der perinealen Gruben. Die auseinan-
dergewichenen Ansätze des M. bulbosponciosus
werden im Centrum tendineum perinei pro-
fundum vereinigt. Dadurch wird ein suffizienter
Scheidenverschluss wiederhergestellt.
8 7 Alternativ zu den beiden letztgenannten Punkten
kann ein Netzinterponat spannungsfrei über der
Rektozele platziert werden (s. oben: vordere Kol-
porrhaphie). Geringfügige Resektion überschüs-
siger hinterer Scheidenhaut.
7 Scheiden- und Dammhautnaht mit Einzelknopf-
nähten oder fortlaufender Naht.
7 Ggf. Einlegen einer Drainage.
7 Legen eines Blasenverweilkatheters oder Auffül-
len der Blase mit Blasenspritze und Einmalkathe-
ter, um den suprapubischen Blasenkatheter legen
zu können.
7 Legen einer Salbentamponade (östrogenhaltige
Salbe).
jVaginale Kolposakropexie
kPrinzip
Sakrospinale Scheidenstumpffixation oder sakrospinale
Fixation unter Uteruserhalt.
Vaginale Kolposakropexie
7 Fixierung des Scheidenendes im kleinen Becken
durch Anklemmen der hinteren Scheidenhaut mit
Kocher-, Allis- oder Halstedt-Klemmen am Schei-
denende sowie ca. 2 cm entfernt vom Scheiden-
ende.
7 Längsinzision der Scheidenhaut zwischen den
Klemmen mit dem Skalpell.
7 Fassen der Wundränder mit Klemmen und Eröff-
nen der rechten Pararektalloge möglichst stumpf,
z. B. mit dem Finger. Die sakrospinale Fixation
6 5 Grundinstrumente wie Schere, Pinzette, Präparier-
wird aufgrund der leichten Linkskrümmung des
Darms auf der rechten Seite durchgeführt.
7 Das pararektale Fettgewebe wird mitsamt dem
Rektum nach medial gedrängt.
7 Ertasten der Spina ischiadica und des nach hinten
zum Kreuzbein verlaufenden Lig. sacrospinale.
7 Darstellung der präparierten Pararektalloge mit-
tels Breisky-Spekula. Ein Blatt reicht etwa bis zur
Spina ischiadica, ein weiteres medialisiert Rektum
und pararektales Gewebe, sodass das Lig. sacro-
spinale sichtbar wird.
7 Dieses wird etwa 2 cm medial der Spina ischiadica
mit 2 nicht resorbierbaren kräftigen Fäden medial
und lateral durchstochen. Diese Fäden werden am
Scheidenende bzw. ca. 2 cm vor der Portio aus der
Scheide gestochen und mit Klemmchen armiert.
Die vorgelegten Fixationsnähte werden locker in
der Tiefe geknotet. Es darf keine starke Einziehung
der Scheide Richtung des sakrospinalen Liga-
ments vorliegen.
7 Bei Bedarf Einlegen einer Drainage in die Wund-
höhle.
7 Verschluss der Scheidenhaut durch Einzelknopf-
nähte oder fortlaufende Naht.
Eine weitere Möglichkeit die Scheide zu fixieren, ist die
Uterosakropexie (s. unten). Dieser Eingriff wird v. a. bei
sehr jungen sexuell aktiven Frauen gewählt, denn durch
die Uterosakropexie wird die anatomisch gerechte Achse
der Vagina beibehalten, was Beschwerden beim Ge-
schlechtsverkehr verhindert.
jUterosakropexie
kIndikation
Partialprolaps uteri.
kPrinzip
Das Netz wird vaginal eingeführt, und die Befestigung am
Promontorium wird laparoskopisch durchgeführt. Geeig-
net ist diese Methode v. a. bei Kombination mit vorderen
und hinteren Plastiken. Ein von vaginal an der Portio an-
geheftetes, in den Douglas-Raum eingebrachtes Netz
(Kunststoffnetz, ggf. titanbeschichtet) wird über einen
Einwegapplikator mit leichter Spannung mit einer Titan-
spirale am Promontorium fixiert.
Alternativ kann die gesamte Operation laparoskopisch
durchgeführt werden (s. unten).
kInstrumentarium
4 Für den vaginalen Part:
klemme nach Overholt,
8.6 · Operative Eingriffe
5 Scheidenspekula nach Breisky,
5 Kugelfasszangen.
4 Für die Laparoskopie:
5 endoskopische Instrumente wie Trokare, Taststab,
atraumatische und traumatische Fasszangen, Na-
delhalter.
kLagerung
4 Steinschnittlagerung.
4 Während des vaginalen Eingriffs Steinschnittlagerung
mit hochgestellten Beinen (. Abb. 8.7).
4 Während des laparoskopischen Eingriffs Steinschnitt-
lagerung mit abgesenkten Beinen (. Abb. 8.6).
Bei diesem kombinierten Eingriff von vaginalem und lapa-
roskopischem Zugang wird die Patientin für beide Ein-
griffe vorbereitet:
4 Desinfektion des Abdomens bei abgesenkten Beinen.
4 Hochfahren der Beine und Desinfektion und Schei-
denspülung des Genitalbereichs.
4 Unter das Gesäß wird ein kleines steriles Tuch ge-
schoben, Abdecken der Beine mit Beinlingen, Beine
wieder absenken und Seitentücher lateral ans Abdo-
men kleben.
4 Ein großes Tuch nach kranial.
4 Ein Abdecktuch über den Mons pubis und über die
Oberschenkel kleben und nach kranial entfalten, um
das desinfizierte Abdomen vom Genitalbereich zu
trennen.
4 Die Beine werden wieder hochgefahren und ein
großes Tuch über den Anus geklebt, seitlich herumge-
führt und mit stumpfen Tuchklemmen fixiert.
kInstrumentarium
4 Vorbereitung der Instrumente:
5 Bei großen Beistelltischen können die Siebe für beide
Zugangswege gemeinsam vorbereitet werden. Bei-
spielsweise wird die rechte Seite des Tisches für den
vaginalen Eingriff vorbereitet (hier stehen Grund-
sieb und Vaginalsieb), die linke Seite für die Laparos-
kopie (hier stehen die laparoskopischen Siebe).
5 Textilien werden bei der Vorbereitung gleich aufge-
teilt und entsprechend dokumentiert.
5 Alternativ kann mit zwei kleineren Beistelltischen
gearbeitet werden.
4 Vorbereitung des Instrumentiertisches:
5 Die vorbereiteten laparoskopischen Instrumente
liegen auf dem Instrumentiertisch und werden ab-
gedeckt.
5 Auf der zweiten Lage werden die Instrumente für
den vaginalen Eingriff vorbereitet.
5 Alternativ können zwei Instrumentiertische separat
vorbereitet werden.
401 8
Uterosakropexie
7 Desinfektion des Abdomens, Desinfektion des
Genitalbereichs mit Scheidenspülung.
7 Einmalkatheterisierung und Abdeckung.
7 Einstellen des Vaginalgebiets, Darstellen der
Portiohinterwand.
7 Ggf. Unterspritzen der Scheidenwand.
7 Inzision der Vaginalhaut.
7 Abpräparieren der Scheidenhaut vom Mutter-
mund, Eröffnen des Douglas-Raums.
7 Hier wird das Mesh mit einer Portioanhaftungsfläche
von ca. 3,0–3,5 cm an der Portio faltenfrei adaptiert
(z. B. mit nicht resorbierbarem oder mit sehr lang-
sam resorbierbarem Nahtmaterial), der verbleibende
Teil des Netzes wird in den Bauchraum gelegt.
7 Anschließend Verschluss der Scheide und ggf.
Plastiken.
7 Einlage eines Blasenverweilkatheters.
7 Kittel- und Handschuhwechsel des operativen
Teams.
7 Instrumentiertisch für die Laparoskopie vorberei-
ten (s. oben).
7 Beine der Patientin wieder absenken.
7 Subumbilikale Inzision.
7 Eingehen mit der Veress-Nadel, Probe nach
Semm, um festzustellen, dass die Nadel frei liegt.
7 Insufflation von CO2.
7 Einführen des 10-mm-Trokars. Einführen der Optik.
7 Einbringen zweier weiterer 5-mm-Trokare und
eines 10-mm-Trokars.
7 Auf der rechten Seite wird das Peritoneum mit einer
endoskopischen Präparierschere (z. B. nach Metzen-
baum) an der Beckenwand gespalten. Der Ureter
wird vorher dargestellt. Aufspalten des Peritoneums
vom Promontorium bis zum Scheidengrund.
7 Darstellung des Netzes.
7 Fixation des Meshs mit dem Applikator, der eine
oder zwei Titanspiralen (. Abb. 8.36) am Promon-
torium unter leichter Spannung einbringt.
7 Das Netz wird im Retroperitonealraum platziert und
hat keinen Kontakt zum Rektum und zum Ureter.
7 Das Peritoneum wird mit verschlossen, sodass das
Netz komplett vom Peritoneum gedeckt ist.
7 Evtl. Blutstillung.
7 Zählen der Instrumente und Textilien und Doku-
mentation des Zählstandes.
7 Beenden der Gasinsufflation und Entfernung der
Trokare.
7 Verschluss der Inzisionen.
7 Pflasterverband.
7 Ggf. Einlegen von vaginalen Wunddrainagen.
7 Einlage einer vaginalen Tamponade mit östrogen-
haltiger Salbe.
 402 Kapitel 8 · Gynäkologie

Laparoskopische Uterosakropexie
7 Die Operation beginnt laparoskopisch (s. oben).
7 Die Portiohinterwand wird laparoskopisch frei-
präpariert.
7 Das Netz wird über den Trokar eingeführt und mit
Hilfe eines nicht resorbierbaren Fadens an der
Portio befestigt.
7 Aufspalten des Peritoneums bis zum Promontori-
um. Darstellung der Ureter.
7 Fixation des Mesh mit der Titanspirale (. Abb. . Abb. 8.36 Titanspirale. (Beispiel: Protack, Fa. Covidien)
8.36) am Promontorium unter leichter Spannung.
7 Verschluss des Peritoneums.

8.6.10 Inkontinenzoperationen
8 Inkontinenzoperationen werden sowohl von Gynäkologen
als auch von Urologen (7 Abschn. 9.8.1) durchgeführt. Vor
jeder Operation ist eine sorgfältige, erweiterte Diagnostik
mit urodynamischer Untersuchung indiziert. Die möglichen
Befundkonstellationen haben eine hohe Relevanz für die
Differenzialdiagnostik und die therapeutische Entscheidung.
Das Ziel jeder Inkontinenzoperation ist es, die Inkontinenz
unter Vermeidung von Operationskomplikationen (Mikti-
onsbeschwerden, Organverletzungen u. a.) zu beheben.
jFormen der Inkontinenz
4 Belastungsinkontinenz,
4 Dranginkontinenz, überaktive Blase,
4 Belastungsinkontinenz (Urge-Inkontinenz):
Bei der Belastungsinkontinenz handelt es sich um den
unfreiwilligen Harnabgang bei Belastungen, die mit
einem Anstieg des intraabdominellen Drucks einher-
gehen, wie z. B. Husten, Lachen, Niesen. In schweren
Fällen kann der Harnverlust auch bei Ruhebedin-
gungen auftreten.
jUrsachen
4 Erschlaffung der Beckenbodenmuskulatur mit Des-
zensusproblematik z. B. durch Spontangeburten,
chronische Bronchitis oder Adipositas.
4 Verlust des Harnröhrendrucks, z. B. durch verminder-
te Durchblutung der Schleimhaut im Alter oder durch
Störung der Nervenversorgung nach Verletzungen.
jBehandlung
4 Spannungsfreie Kunststoffschlingen [»tension free
vaginal tape« (TVT) u. a.],
4 Kolposuspensionsverfahren,
4 intra- bzw. periurethrale Injektionen, z. B. mit Bulka-
mid.
. Abb. 8.37 Platzierung des Prolenenetzbandes bei der TVT-Plastik.
(GYNECARE, eine Division der Ethicon GmbH)
»Tension free vaginal tape« (TVT)
kPrinzip
Ein Prolenenetzband wird um die mittlere Urethra herum
durch den retropubischen Raum (Cavum Retzii) in die vor-
dere Bauchwand geführt und dort verankert (. Abb. 8.37).
Verwendet werden kann auch bei sehr jungen Frauen
ein Bio-TVT-Band, es muss vor Implantation in eine anti-
biotische Lösung gelegt werden. Es wird mit 1–2 zarten
resorbierbaren Nähten fixiert. Möglich ist auch ein Durch-
ziehen des Bandes durch das Foramen obturatum (TVT-
O) mit Ausleitung zur Oberschenkelinnenseite (7 Kap.
9.8.1). In dieses locker eingelegte Netzband sprossen Bin-
degewebszellen ein und führen so zur Verankerung.
Diese Operationen sind in Lokal- bzw. Periduralanäs-
thesie möglich. Der Erfolg der Operation kann dann intra-
operativ kontrolliert werden.
kInstrumentarium
4 Grundinstrumente,
4 Spekula,
4 Allis-Klemmen,
4 chirurgische Klemmen,
8.6 · Operative Eingriffe
. Abb. 8.38 TVT-Set. (GYNECARE, eine Division der Ethicon GmbH)
4 Prolenenetzband-Set (. Abb. 8.38) bestehend aus:
5 einem mit 2 Nadeln armiertem Netzband, von einer
Plastikhülle umzogen, die nach korrekter Positio-
nierung des Bandes entfernt wird,
5 Einführhilfe (Trokar),
5 Führungsdraht zur Kathetermanipulation,
4 Blasenkatheter.
4 ggf. Markierungsstift.
4 Blasenspritze,
4 Einmalkatheter,
4 Zystoskop,
4 ggf. Lokalanästhetikum.
kLagerung
Steinschnittlagerung mit nur leichter Beugung der Hüftge-
lenke, sodass sowohl das vaginale als auch das abdominale
OP-Feld zugänglich ist.
»Tension free vaginal tape«
7 Desinfektion von Unterbauch und Scheide. Ein-
malkatheterisierung.
7 Ggf. Markierung der suprasymphysären Inzisionen
bzw. Ausstichstellen, beidseits der Mittellinie.
7 (Injektion des Lokalanästhetikums zunächst su-
prapubisch, retrosymphysär, dann von vaginal
paraurethral).
7 Einsetzen des Spekulums.
7 Anhaken der Vaginalhaut mit z. B. Allis- oder chi-
rurgischen Klemmen.
7 Kleine mediane Scheidenstichinzision ca. 1 cm
unterhalb der Harnröhrenöffnung.
7 Tunnelung mit der Präparierschere.
7 Einsetzen des Führungsdrahtes in den 18-Charr-
Blasenkatheter und Einführen in die Blase. Da-
durch kann die Urethra zur entsprechenden Seite
verlagert werden.
6 zu straffer Fixierung kommt es zu einer Überkorrektur mit
403 8
7 Mit Hilfe des Trokars wird die erste Nadel rechts in
die Inzision vorgeschoben in Richtung Diaphrag-
ma urogenitale, weiter hinter der Symphyse (stän-
diger Knochenkontakt) durch den retropubischen
Raum in die Bauchdecke.
7 Evtl. kleine Stichinzisionen suprapubisch, um das
Herausführen der Nadeln zu erleichtern. Gleiches
Vorgehen auf der linken Seite.
7 Auffüllen der Harnblase mit Blasenspritze, Ringer-
Lösung und Einmalkatheter und Durchführen der
Zystoskopie.
7 Ist die Blase unversehrt, Abschneiden der Nadeln
und Bandfixierung mit Klemmen.
7 Bei Lokalanästhesie Feinanspannung des Pro-
lenenetzbandes unter Hustenstößen der Patientin,
bis praktisch kein Harnverlust mehr stattfindet.
7 In Vollnarkose Feinanspannung des Prolenenetz-
bandes nach Erfahrungswerten des Operateurs.
7 Das Band soll nicht unter Spannung stehen, son-
dern locker um die Urethra zu liegen kommen.
7 Von den suprapubischen Inzisionen aus wird die
Schutzhülse des Prolenebandes entfernt. Das Band
wird jeweils etwas unter Hautniveau abgeschnitten.
Verschluss der Hautinzisionen durch kleine Nähte
oder durch einen Hautkleber. (Handschuhwechsel
beim Übergang von vaginal nach abdominal.)
7 Verschluss des Vaginalschnittes mit feinem resor-
bierbarem Nahtmaterial.
7 Legen eines Blasenkatheters für 24 h.
Kolposuspension
kPrinzip
Bei der Kolposuspensionsoperation (z. B. nach Burch)
wird die Scheidenfaszie am Becken fixiert und somit indi-
rekt der Blasenhals angehoben und nach vorn gezogen. Bei
drohenden Blasenentleerungsstörungen.
 404 Kapitel 8 · Gynäkologie
kInstrumentarium
4 Grundinstrumente (auch lange Instrumente),
4 Scheidenspekula nach Breisky,
4 Blasenverweilkatheter,
4 Zystoskop.
kLagerung
Steinschnittlagerung mit abgesenkten Beinen.
Kolposuspension
7 Desinfektion des Unterbauchs und des Genitalbe-
reichs, Legen des Blasenkatheters, Abdeckung.
7 Suprasymphysärer Hautquerschnitt.
7 Durchtrennung des subkutanen Fettgewebes bis
zur Rektusscheide.
7 Quereröffnung der Rektusfaszie zunächst in der
Mitte mit dem Skalpell, dann beidseitige Eröffnung
8 mit einer kräftigen Schere (z. B. nach Cooper).
7 Die beiden Rektusbäuche werden in der Mittelli-
nie getrennt und mit Roux-Haken auseinanderge-
drängt.
7 Darstellung des Cavum Retzii (extraperitonealer
Raum zwischen Harnblase und Bauchwand): die
seitlichen Blasenanteile sowie die Urethra können
meist stumpf von der Beckenwand gelöst werden.
7 Mit einer Hand wird von vaginal die Scheide an-
gehoben, mit der anderen werden die Verbin-
dungsfasern zwischen Scheidenfaszie und Blasen-
hals/Urethra abgeschoben.
7 Beidseits des Übergangs von der Harnblase zur
Harnröhre (Orientierung bietet der Katheterballon)
werden je 2–3 nicht resorbierbare Fäden tief in die
Scheidenwand und dann seitlich versetzt, z. B. durch
die Cooper-Ligamente, gestochen (. Abb. 8.39). Di-
ese werden so geknotet, dass die Scheide federnd fi-
xiert ist (Handschuhwechsel des Operateurs).
7 Intraoperative Zystoskopie. Ist die Blase unver-
sehrt, wird erneut ein Blasenkatheter gelegt.
7 Nach sorgfältiger Blutstillung Einlegen einer Drai-
nage in das Cavum Retzii.
7 Zählen der Instrumente und Textilien und Doku-
mentation des Zählstandes.
7 Schichtweiser Wundverschluss, Verband.
Bulkamid-Injektion
Bei der Behandlung der Belastungsinkontinenz wird Bulk-
amid eingesetzt, ein Hydrogel, das paraurethral injiziert
wird. Die Bulkamid-Injektion ist ein minimal-invasives
Verfahren und besonders geeignet für Patientinnen, die
infolge anderer operativer Eingriffe an Harninkontinenz
leiden oder bei denen andere Eingriffe erfolglos waren.
. Abb. 8.39 Kolposuspension. (Mod. nach Petri 2000)
kIndikation
Inkontinenz durch hypotone Urethra.
kPrinzip
Bulkamid-Hydrogelinjektion in die Wand der Urethra.
kInstrumentarium
4 Urethrozystoskop,
4 Einmalkatheter,
4 Bulkamid-Hydrogel-Set, bestehend aus:
5 2 Spritzen mit dem Hydrogel, 2 Kanülen, Zu- und
Ablauf, Einführhülse mit Arbeitskanal,
5 Infusionsbesteck,
4 500 ml NaCl,
4 Bereitstellung des MIC-Turms.
kLagerung
Steinschnittlagerung mit hochgestellten Beinen (. Abb. 8.7).
Bulkamid-Hydrogelinjektion
7 Desinfektion, Einmalkatheterisierung und Abde-
ckung.
7 Das Urethrozystoskop wird in die Einführhülse des
Bulkamid-Sets geschoben und in die Urethra ein-
gebracht, das Infusionsbesteck leitet das NaCl
über den Zulauf in die Urethra.
7 Konnektieren der Kamera des MIC-Turmes mit der
Optik.
7 Unter Sicht kann nun über den Arbeitskanal des
Bulkamid-Systems die Kanüle eingebracht und
das Hydrogel in drei verschiedene Depots in die
Wand der Urethra injiziert werden.
Dranginkontinenz bzw. überaktive Blase
Durch eine Schädigung des Blasenmuskels oder der
-schleimhaut, z. B. durch chronische Blaseninfektionen
8.6 · Operative Eingriffe
405 8
oder die Schädigung des Nervensystems (z. B. bei multip- schwache elektrische Impulse die für die korrekte Funktion
ler Sklerose), kommt es zu einem intensiven Harndrang, des Blasen- und des Darmschließmuskels verantwortlichen
verbunden mit der Unfähigkeit, die Blasenentleerung zu- Nerven stimuliert. Daher kann der Schrittmacher auch bei
rückzuhalten. Stuhlinkontinenz eingesetzt werden. Aufgrund der Funk-
tionsweise spricht man beim Blasenschrittmacher auch
jBehandlungen von »sakraler Neuromodulation«.
4 Botoxinjektion,
4 sakrale Neuromodulation (Blasenschrittmacher). kPrinzip
Die sakrale Neuromodulation besteht aus 2 Phasen:
jBotoxinjektion bei Urge-Inkontinenz 4 der Testphase – perkutane Neuromodulation (PNE-Test)
Botox 7 Abschn. 8.5. und
kIndikation 4 der Implantationsphase.
Harndranginkontinenz. In der Testphase werden die Sakralnerven in Narkose mit-
kPrinzip tels Elektroden über die Kreuzbeinöffnungen punktiert,
Zirkuläres Umspritzen der Blasenschleimhaut mit Botox die Elektroden werden zunächst vorübergehend über die
mittels Zystoskopie. Haut ausgeleitet und über ein Verlängerungskabel mit dem
externen Impulsgeber (Testschrittmacher) verbunden. Auf
kInstrumentarium diese Weise kann die Stromstärke individuell und seiten-
4 Arbeitszystoskop, getrennt von außen geregelt werden.
4 Einmalkatheter, Unter Durchführung eines Miktions- oder Stuhltage-
4 Blasenspritze, buches wird der Effekt der sakralen Neuromodulation
4 Botox-Injektionsnadel, anschließend über mehrere Tage sowohl stationär als auch
4 20 ml NaCl, ambulant beobachtet. Zeigt sich während der Testphase
4 20 ml Luer-Lock-Spritze, eine Besserung der Symptome von mehr als 50%, wird in
4 Ringer-Lösung, einem zweiten Eingriff die endgültige Elektrode und der
4 3-Wege-Hahn mit Schlauch, Schrittmacher im Bereich des Gesäßes unter die Haut im-
4 1 Ampulle Botox, plantiert. Bei ca. 70% der getesteten Patienten ist die Test-
4 Bereitstellung des MIC-Turms. phase positiv, sodass eine Implantation des Schrittmachers
erfolgen kann. Der Schrittmacher bleibt unter der Haut
kLagerung tastbar, führt aber zu keinerlei Bewegungseinschränkung.
Steinschnittlagerung mit hochgestellten Beinen (. Abb. 8.7). Ähnlich wie beim Herzschrittmacher werden nun perma-
nent schwache elektrische Impulse an die Sakralnerven
Botoxinjektion abgegeben. Dadurch kann die noch bestehende Restfunk-
tion dieser Nerven soweit gesteigert werden, dass die nor-
7 Desinfektion, Einmalkatheterisierung und Abde-
male Blasenfunktion wiederhergestellt wird.
ckung.
7 Auffüllen der Blase mit Ringer-Lösung. jPerkutane Neuromodulation, Testphase (PNE-Test)
7 Vorbereitung der Injektionsnadel und der kIndikationen
Schlauchverlängerung mit der 20-ml-Luer-Lock- Dranginkontinenz und Blasenentleerungsstörungen bei
Spritze mit dem aufgezogenen Botox. neurogener Ursache, z. B. MS-Erkrankung oder Verlet-
7 Arbeitszystoskop in die Blase einführen, Kamera zung der Blasen- und Darminnervation nach Operationen
des MIC-Turms mit der Optik konnektieren. im Bereich des kleinen Beckens.
7 Darstellen des Trigonum mit Identifikation der Os-
tien, da hier kein Botox injiziert wird. kInstrumentarium
7 Unter Sicht werden 20 ml Botox/NaCl zirkulär in 4 Bildwandlerbezug,
die Blasenschleimhaut injiziert. 4 steriler Stift,
4 mittelgroße Inzisionsfolien,
4 Stichskalpell,
jBlasenschrittmacher 4 Spezialequipment von z. B. Interstim (Fa. Medtronic):
Die Nerven, die die Blase, den Beckenboden und den Erdungselektrode, 2 Foramennadeln, Patientenkabel,
Darmschließmuskel versorgen, befinden sich im unteren 1 Teststimulationskabel und 2 temporäre Teststimula-
Rückenbereich und werden als Sakralnerven bezeichnet. tionselektroden.
Der Blasenschrittmacher ist ein Impulsgenerator, der durch 4 C-Bogen bereitstellen.
 406 Kapitel 8 · Gynäkologie
kLagerung
4 Bauchlagerung.
4 Unter Thorax, Gesäß und die Füße werden Lage-
rungshilfsmittel zur Dekubitusprophylaxe geschoben.
4 Das Gesicht der Patientin liegt in einem Gelkissen.
4 Die Arme werden auf zwei Armauslegern in physiolo-
gischer Haltung ausgelagert.
4 Beachtung der Strahlenschutzmaßnahmen.
PNE-Test
7 Das Röntgengerät steht bereit.
7 Mit breitem Pflaster werden vor der Desinfektion
beide Gesäßhälften auseinandergezogen, das
Pflaster wird am OP-Tisch fixiert.
7 Anbringen der Erdungselektrode von Medtronic
Interstim am linken Unterschenkel der Patientin:
dazu die Folie entfernen, die Elektrode kurz mit
8 Leitungswasser befeuchten und ankleben.
7 Desinfektion.
7 Bei der sterilen Abdeckung müssen die Füße frei
bleiben.
7 Auswahl der beiden Foramennadeln (entweder
9,0 cm oder 12,5 cm).
7 Ggf. kleine Stichinzisionen im Sakralbereich.
7 Punktion der sakralen Spinalnerven mit den bei-
den Foramennadeln.
7 Das Patientenkabel und das Teststimulationskabel
werden angereicht. Der rote Anschluss des Teststi-
mulationskabels wird vom »Springer« mit der Er-
dungselektrode konnektiert, die am linken Unter-
schenkel der Patientin klebt. Der schwarze An-
schluss des Teststimulationskabels wird am Pati-
entenkabel angeschlossen, das andere Ende wird
mit der Foramennadel verbunden.
7 Das Ende des Teststimulationskabels wird vom
»Springer« am temporären Schrittmacher ange-
schlossen, und das Gerät kann nun angeschaltet
und eingestellt werden.
7 Zwei temporäre Teststimulationselektroden wer-
den zur Stimulation der Sakralnerven in die Fora-
mennadeln eingeführt. Bei positivem Ergebnis ist
die Muskelkontraktion im Perianalbereich gut
sichtbar; zeigen die freiliegenden Füße eine zu
starke Reaktion, wird die Lage der Nadeln korri-
giert. Ist während der Stimulation das Ergebnis
nicht eindeutig, werden unter Röntgenkontrolle
die Foramennadeln neu platziert.
7 Nach der Entfernung der Foramennadeln werden
die platzierten Teststimulationselektroden durch
zwei Inzisionsfolien fixiert.
! Solange die Testelektroden liegen, darf die
Patientin weder duschen noch baden.
jImplantation eines Blasenschrittmachers nach
positivemPNE-Test
kIndikationen
Siehe oben (PNE-Test).
kInstrumentarium
4 Grundinstrumentarium, z. B. chirurgische Pinzetten,
Präparierschere, Nadelhalter,
4 steriler Bildwandlerbezug,
4 steriler Stift,
4 Stichskalpell,
4 Schrittmacher,
4 Elektrode,
4 Foramennadel,
4 C-Bogen bereitstellen.
kLagerung
Bauchlagerung (s. oben, PNE-Test).
Blasenschrittmacherimplantation
7 Das Röntgengerät wird steril abgedeckt.
7 Beide Gesäßhälften werden vor der Desinfektion
mit breitem Pflaster auseinandergezogen, das
Pflaster wird am OP-Tisch fixiert.
7 Desinfektion.
7 Bei der sterilen Abdeckung müssen die Füße frei
bleiben.
7 Markierung und Punktion der erfolgreich geteste-
ten Foramina sacrale.
7 Erneute Kontrolle der elektrischen Stimulation, bis
die Reaktion im Perianalbereich erneut gut sicht-
bar ist.
7 Implantation der definitiven Elektrode einseitig in
Seldinger-Technik.
7 Röntgenkontrolle des korrekten Sitzes.
7 5–6 cm langer Hautschnitt im Glutäalbereich und
Präparation einer Tasche für den Schrittmacher.
7 Die Elektroden werden unter der Haut mit Hilfe
eines Trokars in Richtung der Glutäaltasche ge-
führt und mit dem Schrittmacher konnektiert.
7 Anschließend wird der Schrittmacher in der Glutä-
altasche platziert.
7 Blutstillung, schichtweiser Wundverschluss, Ver-
band.
8.6 · Operative Eingriffe
8.6.11 Abdominale Hysterektomie
Indikationsabhängige Verfahrensweisen:
4 einfache Uterusexstirpation:
5 mit/ohne Exstirpation der Tube/n,
5 mit/ohne Exstirpation der Adnexe,
4 erweiterte Uterusexstirpation nach Wertheim-Meigs.
kIndikationen
4 Großer Uterus myomatosus,
4 bei Zustand nach diversen abdominalen Operationen,
wenn keine Laparoskopie möglich ist,
4 Korpuskarzinom, Zervixkarzinom,
4 evtl. Endometriose bei fehlgeschlagener konservativer
Therapie.
kInstrumentarium
4 Grundinstrumentarium,
4 Laparotomieinstrumentarium,
4 Blasenhaken,
4 Blasenverweilkatheter.
kLagerung
Steinschnittlagerung mit abgesenkten Beinen (. Abb. 8.6)
oder Rückenlagerung.
Uterusexstirpation
7 Desinfektion des Abdomens und der Scheide,
Dauerkatheterisierung, Abdeckung.
7 Zugang durch den suprasymphysären Faszien-
querschnitt nach Pfannenstiel.
7 Nach dem Abstopfen des Darms mit Bauchtüchern
und Einsetzen eines Rahmens oder mehrerer
Bauchhaken erfolgt das Anklemmen des Uterus:
– beim Uterus myomatosus mit einer Museux-
Klemme oder einem Myombohrer,
– beim Karzinom mit stumpfen Klemmen an
den Ligg. rotunda oder einer Uterusfasszange
nach Collin.
7 So ist es möglich den Uterus hochzuziehen und
die Strukturen darzustellen.
7 Fassen der Tube mit einer Ovarfasszange und An-
spannen der Mesosalpinx.
7 Die Tube wird entlang der Mesosalpinx schrittwei-
se über Durchstechungsligaturen abgesetzt. An
der Fimbrie wird begonnen, die letzte Ligatur wird
lang gelassen und angeklemmt. Wichtig ist ein
gefäßschonendes Operieren, um die Durchblu-
tung des Ovars nicht zu gefährden.
7 Gleiches Vorgehen auf der Gegenseite.
6 6
407 8
7 Sollen die Adnexe nicht entfernt werden, werden
beidseits uterusnah je eine Parametrien- oder Ko-
cher-Klemme gesetzt, die die Tube, das Lig. ovarii
proprium und das Lig. teres uteri fassen.
7 Umstechung des Adnexbündels mit separater
Umstechung des Lig. teres uteri. Die Fäden wer-
den lang gelassen und angeklemmt. Zur Sicher-
heit ist eine weitere Ligatur ratsam.
7 Spalten des Blasenperitoneums (quer) und Ab-
schieben blasenwärts.
7 Abpräparieren der Blase von der vorderen Zervix-
wand.
7 Die Bindegewebsbrücken vom Uterus zur Blase
hin werden abgeschoben. In diesem Bereich ver-
laufen die Ureteren.
7 Beidseits stellen sich die uterinen Gefäße und Pa-
rametrien dar, sie werden durchtrennt.
7 Eine Parametrienklemme wird am oberen Anteil
des Lig. cardinale (hier verläuft die A. uterina) ute-
rusnah angesetzt und eine zweite dahinter.
7 Mit einer kräftigen Schere wird das Gewebe
durchtrennt, und die angeklemmten Anteile wer-
den mit kräftigem resorbierbarem Nahtmaterial
durchstochen.
7 In gleicher Weise wird das Ligament schrittweise
nach kaudal durchtrennt. Ein mehrfaches Wech-
seln der Seiten erleichtert das Vorgehen. Der Ute-
rus wird beweglicher.
7 Beim schrittweisen Durchtrennen des Halteappa-
rates folgt nach den Ligg. cardinaliae das Abset-
zen der Ligg. sacrouterinae.
7 Danach hängt der Uterus nur noch am Scheiden-
rohr. Mit einem Blasenhaken wird die Blase zu-
rückgedrängt.
7 Dicht unterhalb der Portio wird das Scheidenrohr
schrittweise umschnitten, die Ränder werden mit
kräftigen Klemmen gefasst.
7 Entfernen des Uterus.
7 Umstechen der einzelnen Klemmen.
7 Desinfektion der Scheide.
7 Vielfach ist es üblich, die Instrumente, die mit der
Vagina in Berührung gekommen sind, abzuwerfen
(»Schmutzbetrieb«).
7 Scheidenverschluss mit Einzelknopfnähten oder
einer quer verlaufenden Säumung der vorderen
und hinteren Scheidenwand.
7 Kontrolle auf Bluttrockenheit.
7 Peritonealisierung des Wundgebietes durch
Verschluss des Blasenperitoneums. Mitgefasst
werden:
 408 Kapitel 8 · Gynäkologie
– die Adnexabgänge im Mesosalpinxbereich
dicht unterhalb der Tube,
– die Ligg. teres uteri,
– die Scheidenrückwand im Bereich der Ligg.-
sacrouterina-Stümpfe.
7 Nun ist das seitliche Wundgebiet extraperitoneali-
siert.
7 Kontrolle des Bauchraums auf Bluttrockenheit.
7 Zählen der Instrumente und Textilien und Doku-
mentation des Zählstandes.
7 Schichtweiser Wundverschluss und Verband.
Uterusexstirpation mit Adnexexstirpation
kIndikationen
Korpuskarzinom, da die Metastasierung über die Mesosal-
pinx erfolgt.
8 7 Der Uterus wird nicht direkt angeklemmt, sondern
kVorbereitung und OP-Verlauf
Siehe oben (Uterusexstirpation); abweichend:
4 Uterusnahes Anklemmen der Tube, des Lig. ovarii
proprium und möglichst des Lig. teres uteri.
4 Anklemmen der Tube mit einer Ovarfasszange und
Anspannen des Lig. suspensorium ovarii. Wichtig ist
die Identifikation des Harnleiters.
4 Umstechung des Lig. suspensorium ovarii, in dem die
A. ovarica verläuft. Weitere Umstechungen sind nicht
nötig, da die uterusnahe Klemme gesetzt wurde.
4 Umstechung des Lig. teres uteri uterusnah.
Weiterer OP-Verlauf s: oben (Uterusexstirpation).
Erweiterte Uterusexstirpation nach
Wertheim-Meigs
kIndikationen
4 Zervixkarzinom.
Bei jungen Frauen können die Ovarien belassen und ihre
Funktion erhalten werden. Dies ist möglich, da die Metas-
tasierung des Zervixkarzinoms über die Parametrien und
nicht wie beim Korpuskarzinom über die Adnexe verläuft.
! Sorgfältige Revision des Abdomens.
kPrinzip
4 Entfernung des Uterus und der Adnexe.
4 Uterusferne Entfernung des parametranen Becken-
bindegewebes. Hierbei besteht die Schwierigkeit, die
Ureteren herauszupräparieren.
4 Entfernen des oberen Scheidenanteils.
4 Entnahme von Lymphknoten im Bereich der A. iliaca
interna, der Obturatoriusregion, der A. iliaca externa
und der A. iliaca communis bis hin zur Bifurkation.
Die Lymphknoten werden eher aus diagnostischen als
aus therapeutischen Gründen entfernt.
Erweiterte Uterusexstirpation nach
Wertheim-Meigs
7 Desinfektion des Abdomens und der Scheide, Le-
gen eines Blasenkatheters, Abdeckung.
7 Eröffnung des Abdomen durch einen medianen
Unterbauchlängsschnitt (7 Abschn. 8.2.1).
7 Reicht das Karzinom über das kleine Becken hin-
aus, wird die Operation nicht fortgesetzt.
7 Nach Einsetzen der Bauchhaken können die pa-
raaortalen und parakavalen Lymphknoten ent-
fernt werden.
7 Danach werden die Bauchhaken gegen einen
Rahmen ausgetauscht.
es werden atraumatische Klemmen an die Ligg.
rotunda gesetzt.
7 Spaltung des Blasenperitoneums rechts und links
der Mittellinie.
7 Durch diese getrennten Inzisionen wird stumpf
bis auf den Beckenboden vorpräpariert. Dabei
entstehen die sog. paravesikalen Gewebsgruben,
durch die die spätere Isolierung der Uterinage-
fäße und die Ureterfreilegung erleichtert werden.
7 In einem Abstand von etwa 3 cm vom Uterus wer-
den die Ligg. teres uteri umstochen und durch-
trennt.
7 Sollen die Adnexe mit entfernt werden, werden
diese mit einer Organfasszange angehoben und
die Ligg. suspensoria ovarii umstochen und
durchtrennt. Hier verläuft die A. ovarica. Die Fä-
den werden lang gelassen.
7 Entfernung des Lymphknotenfettgewebes beidseits:
– Das Lig. latum kann nach lateral aufgespannt
werden, wenn es zuvor zwischen Lig. teres
uteri und Lig. suspensorium ovarii gespalten
wurde. Die Beckengefäße und der Ureter wer-
den sichtbar.
– Es beginnt die Lymphknotenausräumung an
der seitlichen Beckenwand, ausgehend von
der A. iliaca communis-Gabelung, entlang der
A. iliaca externa und der A. iliaca interna.
– Die A. uterina wird mit dem Lig. cardinale frei-
präpariert. Hierbei wird evtl. eine Clipzange
benötigt. (Die Lymphonodektomie wird mit
der Präparation der Lymphknoten im Bereich
der Bifurkation abgeschlossen.)
6
8.6 · Operative Eingriffe
7 Unterbindung der Uteringefäße unmittelbar am
Abgang der A. und V. iliaca interna. Umstechung
der Ligg. cardinalia.
7 Mobilisieren des Rektums und Absetzen der Ligg.
sacrouterina.
7 Wichtig ist die beidseitige Ureterpräparation bis
zur Einmündung in die Blase. Dabei wird das
Lig. vesicouterinum durchtrennt.
7 Es erfolgt die Blasenpräparation bis zu dem Be-
reich, in dem die Scheide durchtrennt werden soll.
7 Über mehrere Umstechungen wird das die Vagina
umgebende Gewebe (Parakolpium) durchtrennt.
Die letzte Naht fasst das seitliche Scheidengewöl-
be und dient als Haltefaden.
7 Zum Absetzen des Uterus am Scheidenrohr wer-
den zwei Parametrienklemmen gesetzt und dar-
unter der Uterus und eine Scheidenmanschette
mit der Parametrienschere abgesetzt.
7 Verschluss der Scheide.
7 Einlage einer Wunddrainage.
7 Es erfolgt die Peritonealisierung des OP-Gebietes.
7 Zählen von Instrumenten und Textilien und Doku-
mentation des Zählstandes.
7 Schichtweiser Wundverschluss und Verband.
8.6.12 Kaiserschnitt (Sectio caesarea)
kIndikationen
4 Mütterliche Indikationen:
5 schwere Erkrankung der Mutter,
5 drohende Eklampsie bei EPH-Gestose.
4 Mütterliche und kindliche Indikationen:
5 relatives und absolutes Missverhältnis (bei ca. 5–6%
der schwangeren Frauen besteht ein Missverhältnis
zwischen dem Durchmesser des Geburtskanals und
dem Kopf des Kindes).
4 Kindliche Indikationen:
5 Lageanomalien, z. B. Beckenendlage,
5 kindliche Asphyxie, Nabelschnurumschlingung,
Nabelschnurvorfall,
5 vorzeitige Plazentalösung,
5 Placenta praevia,
5 Frühgeburtlichkeit,
5 Mehrlingsschwangerschaft (Drillinge).
kInstrumentarium
4 Grundinstrumentarium,
4 Laparotomieinstrumente, wie z. B. Fritsch-Haken,
kräftige Kocher-Klemmen,
4 Ovarfasszangen,
409 8
4 große stumpfe Kürette,
4 evtl. dicke Hegar-Stifte,
4 Blasenverweilkatheter.
kLagerung
4 Steinschnittlagerung mit abgesenkten Beinen (. Abb.
8.6) oder
4 Rückenlagerung mit Abspreizen der Beinplatten des
OP-Tisches.
Zur Verhinderung eines V.-cava-Syndroms wird der OP-
Tisch leicht nach links gekippt.
(Das V.-cava-Syndrom beschreibt eine Kreislaufstö-
rung der Mutter. Das Syndrom tritt hauptsächlich gegen
Ende der Schwangerschaft (bei entsprechendem Gewicht
des Kindes) auf, wenn die Mutter sich längere Zeit in Rü-
ckenlage befindet. Durch Druck des Kindes auf die hinter
der Gebärmutter verlaufende untere Hohlvene (V. cava
inferior) wird der venöse Rückstrom zum Herzen behin-
dert; es kommt zu Kreislaufproblemen (Blutdruckabfall,
Schwindel, Herzrasen) bis hin zum Schock und zur Be-
wusstlosigkeit.)
! Bei einer Notfallindikation ist die Entwicklung des
Kindes vorrangig. Abdeckung und Desinfektion
sind zweitrangig und dürfen vernachlässigt werden.
Kaiserschnitt (Sectio)
7 Desinfektion des Abdomens und der Scheide, Le-
gen eines Blasenkatheters.
7 Eröffnung des Abdomens durch einen Pfannen-
stiel-Schnitt.
7 Einsetzen der Fritsch-Haken.
7 Im Bereich des unteren Uterinsegmentes – hier ist
das Peritoneum verschiebbar – wird an der Harn-
blasenumschlagfalte das Bauchfell quer inzidiert,
die Blase wird abpräpariert.
7 Mit dem Skalpell wird das untere Uterinsegment
quer und leicht bogenförmig eröffnet. Erweite-
rung der Wunde mit dem Finger oder mit der
Cooper-Schere.
7 Vorsichtiges Eröffnen der Fruchtblase und Ent-
wicklung des Kindes.
7 Ausstreichen der Nabelschnur zum Kind hin.
7 Die Abnabelung erfolgt, indem je zwei Kocher-
Klemmen zum Kind und zur Plazenta hin gesetzt
werden und zwischen diesen die Nabelschnur
durchtrennt wird.
7 Das Kind wird abgegeben und von der Hebamme
und dem Kinderarzt untersucht.
6
 410 Kapitel 8 · Gynäkologie
7 Es erfolgt die manuelle Entwicklung der Plazenta,
evtl. unter Zuhilfenahme von Ovarfasszangen.
7 Manchmal ist eine Nachkürettage mit einer
großen stumpfen Kürette und die Dilatation der
Zervix mit Hegar-Stiften erforderlich.
7 Die Plazenta und das freie Nabelschnurstück wer-
den an die Hebamme abgegeben, das freie Nabel-
schnurstück wird für Blutuntersuchungen benötigt.
7 Die Geburtszeit muss exakt notiert werden, dies
geschieht meist durch die Hebamme und/oder
den Anästhesisten.
7 Kräftige Klemmen werden an den »Uterotomie-
ecken« gesetzt.
7 Verschluss des Uterus fortlaufend oder mit Einzel-
knopfnähten, die die Uteruswand ohne Schleim-
haut fassen. Eine zweite Nahtreihe kann deckend
über die Uterotomiewunde gelegt werden.
8 7 Verschluss des Blasenperitoneums. Die Uterus-
wunde liegt nun extraperitoneal.
7 Die Blutstillung muss sorgfältig erfolgen, da zu
Beginn der Operation nur bedingt darauf geach-
tet werden kann.
7 Zählen von Instrumenten und Textilien und Doku-
mentation des Zählstandes.
7 Schichtweiser Wundverschluss und Verband.
Zusätzliche Hinweise
4 Die Operation muss bis zur Entwicklung des Kin-
des so rasch wie möglich verlaufen, um eine kurze
Narkosedauer für das Kind zu gewährleisten, so-
fern der Kaiserschnitt nicht in Peridural- oder Spi-
nalanästhesie erfolgt. Daher wird bei eiligen
Schnittentbindungen nur das absolut Notwen-
dige an Instrumentarium vorbereitet.
4 Bei notfallmäßiger Indikation haben sich spezielle
Siebe bewährt, die so vorbereitet sind, dass direkt
aus dem Sieb instrumentiert werden kann.
4 Bei einer Mehrlingssectio müssen die Kocher-
Klemmen zum Abnabeln gekennzeichnet werden.
4 Da die Patientin erst unmittelbar vor dem Haut-
schnitt narkotisiert wird oder bereits einen Peri-
duralkatheter hat, muss jegliche Unruhe bei den
Vorbereitungen vermieden werden.
8.6.13 Vulvektomie
kIndikationen
Karzinom des äußeren Genitale.
kPrinzip
Entfernung des gesamten äußeren Genitale (Klitoris, klei-
ne und große Labien).
kInstrumentarium
4 Grundinstrumentarium,
4 Blasenverweilkatheter,
4 evtl. bipolare Pinzette,
4 evtl. steriler Stift.
kLagerung
Steinschnittlagerung mit hochgestellten Beinen (. Abb. 8.7).
Einfache Vulvektomie
7 Desinfektion des Genitalbereichs und Scheiden-
spülung mit Schleimhautdesinfektionsmittel.
7 Einmalkatheterisierung und sterile Abdeckung.
7 Evtl. Anzeichnen der Schnittführung.
7 Legen eines Nélaton-Katheters zur klaren Identifi-
kation der Urethramündung.
7 Es erfolgt ein ovalärer Hautschnitt vom Schamhü-
gel bis zum Damm.
7 Seitliches Präparieren mit der Schere und der mo-
nopolaren Messerelektrode.
7 Die Urethramündung und die Vaginalöffnung
werden zirkulär umschnitten, und das Präparat
kann entfernt werden.
7 Das Vulvapräparat wird auf einer Korkplatte mit
Stahlnadeln in seiner lagegerechten Anatomie fi-
xiert und erst dann in ein Histologiegefäß mit For-
malinlösung gegeben, damit der Pathologe die
korrekte Anatomie erkennen kann.
7 Sorgfältige Blutstillung mit Elektrokoagulation
und zarten Umstechungen.
7 Die Wundränder werden nun senkrecht mit resor-
bierbarem Nahtmaterial vernäht.
7 Mit dem gleichen Nahtmaterial werden dann die
Urethramündung und die Vaginalöffnung ein-
genäht.
7 Evtl. Einlage einer Wunddrainage.
7 Hautnaht.
Radikale Vulvektomie mit Lymphono-
dektomie inguinal beidseitig
kIndikationen
Vulvakarzinom.
kPrinzip
4 Entfernung des Lymphknotenpaketes in beiden
Leisten.
4 Entfernung des gesamten äußeren Genitale.
8.7 · Laparoskopie/Pelviskopie
411 8
kInstrumentarium jDiagnostische Laparoskopie
4 Grundinstrumentarium, 4 Punktion zur Entnahme von zytologischem Material,
4 Blasenverweilkatheter, 4 Gewebeentnahmen,
4 steriler Stift, 4 bei Verdacht auf Extrauteringravidität (EUG),
4 bipolare Schere, 4 bei unklaren Unterbauchbeschwerden,
4 evtl. bipolare Pinzette. 4 zur Prüfung der Tubendurchgängigkeit (mit retrogra-
der Blauprobe).
kLagerung
4 Steinschnittlagerung. jTherapeutische Laparoskopie
4 Während der Lymphonodektomie inguinal werden 4 Tubensterilisation,
die Beine der Patientin abgesenkt. 4 Adhäsiolyse,
4 Während der Vulvektomie werden die Beine der Pati- 4 Koagulation von Endometrioseherden,
entin hochgestellt. 4 EUG,
4 Ovarialtumorentfernung,
4 Myomentfernung,
Radikale Vulvektomie
4 laparoskopisch assistierte vaginale Hysterektomie
7 Desinfektion der Leisten und der proximalen An- (LAVH),
teile der Oberschenkel bei abgesenkten Beinen. 4 totale laparoskopische Hysterektomie (TLH),
Dann werden die Beine hochgefahren für die 4 laparoskopische suprazervikale Hysterektomie
Desinfektion des Genitalbereichs mit Scheiden- (LASH),
spülung, Einmalkatheterisierung. Sterile Abde- 4 laparoskopische pelvine und paraaortale Lymphonod-
ckung. ektomie.
7 Mit Hilfe eines sterilen Stiftes wird die »Leopold-
Umschneidungsfigur« inguinal angezeichnet:
7 Hautschnitt über der einen Leiste von kranial und 8.7.1 Laparoskopie
seitlich bis über das Lig. inguinale nach unten.
7 Nach Spaltung der Faszie über den Inguinalge- kIndikation
fäßen kann das inguinale und oberflächliche fe- Diagnostisch oder therapeutisch (s. oben).
morale Fettgewebe mit den darin liegenden
Lymphknoten entfernt werden. kInstrumentarium
7 Sorgfältige Blutstillung und Einlage einer Wund- 4 Reduziertes Grundinstrumentarium,
drainage. 4 Laparoskopieinstrumente, 7 Abschn. 2.15 und
7 Schichtweiser Wundverschluss. 7 Abschn. 8.4.3,
7 Gleiche Vorgehensweise auf der anderen Seite. 4 ggf. Bergebeutel.
7 Verband für beide Leistenschnitte. 4 endoskopisches Nahtmaterial, evtl. Schlingen
7 Vor der Durchführung der Vulvektomie (s. oben) (7 Abschn. 1.5).
werden die Beine der Patientin hochgefahren, Kit- 4 Videooptik, Arbeitsoptik,
tel, Handschuhe und Instrumente, die unmittelbar 4 digitales Aufzeichnungsgerät,
mit den entfernten Lymphknoten in Kontakt wa- 4 evtl. Uterussonde,
ren, werden für die Vulvektomie nicht benutzt. 4 Hakenzange,
7 Vulvektomie s. oben. 4 evtl. Portioadapter/Uterusmanipulator,
4 Bereitstellung des MIC-Turms (7 Abschn. 2.15).

8.7 Laparoskopie/Pelviskopie
Zur Entfernung von Organteilen, z. B. Ovarien, unterstüt-
zend bei der Hysterektomie und bei der extrauterinen Gra-
vidität (EUG), spielt die Laparoskopie eine große Rolle.
Das technische Equipment entspricht dem in 7 Abschn.
2.15 dargestellten.
kLagerung
4 Steinschnittlagerung mit abgesenkten Beinen
(. Abb. 8.6).
4 Intraoperativ verändert sich die Stellung der Beine.
Der Kopf der Patientin liegt tiefer als das Becken, dadurch
sinkt der Darm in den Oberbauch, und das kleine Becken
ist besser überschaubar.
 412 Kapitel 8 · Gynäkologie
Laparoskopie
7 Untersuchung in Narkose.
7 Desinfektion des Abdomens und des Genitalbe-
reichs; Einlegen eines Dauerkatheters.
7 Evtl. Einstellen der Portio mit Spekula, Anklem-
men der Portio mit Hakenzangen und Einführen
der Uterussonde.
7 Die Instrumente werden mit Pflaster fixiert.
7 Alternativ kann ein Portioadapter oder Uterusma-
nipulator eingesetzt werden. Mit diesen Instru-
menten kann der Uterus während der Laparosko-
pie bewegt werden. Für diesen Operationsschritt
werden die Beine der Patientin hochgestellt.
7 Absenken der Beine und Abdeckung.
7 Stichinzision am Nabelunterrand.
7 Beidseitiges Anheben der Bauchdecken und Ein-
8 stechen der Veress-Nadel. Prüfung, ob die Nadel
frei im Intraperitonealraum liegt.
7 Anschließen des Insufflationsschlauchs und Auf-
füllen des Intraperitonealraums mit CO2, um eine
bessere Übersicht zu erzielen und Verletzungen
zu vermeiden.
7 Ist genügend CO2 insuffliert, wird die Veress-Nadel
entfernt und der Hautschnitt auf Trokargröße er-
weitert.
7 Vorsichtiges Einführen des Trokars und Wechsel
des Mandrins gegen die Optik.
7 Anschließen des Kaltlichtkabels und der CO2-Zu-
fuhr, Inspektion der Bauchhöhle.
7 Kopftieflage.
7 Der Assistent kann über den Uterusmanipulator/
Portioadapter die Lage des Uterus verändern, in-
dem er die vaginalen Führungsinstrumente be-
wegt.
7 Ggf. Anbringen eines oder mehrerer suprasym-
physärer Einstiche in Höhe der oberen Scham-
haargrenze. Zuvor Sicherstellung durch den intra-
abdominalen Lichtstrahl der Optik, dass sich un-
terhalb der geplanten Einstiche keine Bauchde-
ckengefäße befinden.
7 Einführung der 5-mm-Arbeitstrokare (diese kön-
nen je nach Befund im OP-Verlauf durch größere
ersetzt werden) und Einführen der gewünschten
Arbeitsinstrumente.
7 Durchführung des geplanten Eingriffs.
7 Abschließend Entfernen der Instrumente und Ab-
lassen des Gases durch das Trokarventil.
7 Die Stichinzisionen können mit Einzelknopfnäh-
ten verschlossen werden.
7 Verband mit kleinen Wundpflastern.
8.7.2 Laparoskopische Eingriffe am Uterus
Myomenukleation
Das Myom ist eine gutartige Geschwulst der glatten Ute-
rusmuskulatur. Die Entartungsgefahr liegt unter 0,5%. My-
ome wachsen verdrängend, sind aber zum umgebenden
Gewebe scharf abgrenzbar.
Einteilung der Myome nach ihrer Lage
jIntramurale Myome
Diese häufigsten Myome liegen im Myometrium. Werden
sie größer, lässt die Kontraktionsfähigkeit der Uterusmus-
kulatur nach. Die Patientinnen klagen über verstärkte und
längere Menstruationsblutungen sowie über Schmerzen.
Es können einzelne, aber auch mehrere Myome auftreten,
die durch ihr Wachstum Symptome wie Kreuzschmerzen,
Entleerungsstörungen des Darms und der Blase, Anämie
und Sterilität hervorrufen.
jSubseröse Myome
Sie liegen zwischen dem Myometrium und dem peritone-
alen Überzug. Uteruswand und -höhle werden nicht ver-
ändert, daher treten auch keine Blutungsstörungen auf. Es
ist möglich, dass das Myom nur mit einem Gefäßstiel ver-
bunden ist. Beschwerden treten dann auf, wenn die My-
ome an Größe zunehmen und Nachbarorgane verdrängen,
oder wenn es zur Torsion des Gefäßstieles kommt; dies
kann eine Nekrose und damit das Beschwerdebild eines
akuten Abdomens nach sich ziehen.
jSubmuköse Myome
Sie liegen vornehmlich in der Uterushöhle unter dem En-
dometrium und entwickeln sich mit oder ohne Gefäßstiel
in die Gebärmutterhöhle hinein. Es treten vermehrte oder
verstärkte Blutungen auf, wehenartige Schmerzen sind
möglich, da die Uterusmuskulatur durch Kontraktionen
versucht, das Myom auszustoßen.
kPrinzip
4 Laparoskopische Myomenukleation/-abtragung.
4 Uterusexstirpation.
4 Hysteroskopische Abtragung von submukösen
Myomen.
4 Myomentfernung.
kInstrumentarium
Laparoskopisches Instrumentarium mit Myombohrer
(. Abb. 8.22), Myommesser und Morcellator.
8.7 · Laparoskopie/Pelviskopie
413 8
! Das suprazervikale Vorgehen bedeutet für die Pati-
entin weiterhin die Notwendigkeit der Krebsvorsor-
ge zum Ausschluss eines Gebärmutterkarzinoms.

kIndikationen
4 Wenn ein vaginales Vorgehen durch einen großen
Uterus myomatosus nicht möglich ist.
4 Wenn keine vaginale Entbindung mit hohem Uterus
vorausgegangen ist.

kKontraindikationen
Bösartige Prozesse, ggf. wird im Vorfeld zur Diagnostik
eine Hysteroskopie mit Abrasio durchgeführt.

kInstrumentarium
Laparoskopisches Instrumentarium, ggf. mit Morcellator
. Abb. 8.40 Myomenukleation. (Fa. Storz; Prof. Luca Mencaglia, MD) (. Abb. 8.23 und . Abb. 8.41).

Laparoskopisch assistierte vaginale

Hysterektomie (LAVH)
Myomentfernung kPrinzip
7 Vorbereitung wie zur Laparoskopie (7 Abschn. Diese Operationstechnik wird in der Regel bei Frauen mit
8.7.1). enger Scheide, Voroperationen im kleinen Becken, zusätz-
7 Ein gestieltes subseröses Myom wird mit einer
Fasszange hochgezogen und der Stiel dargestellt.
Entfernung des Myoms mit der Schere an der
Uteruswand nach bipolarer Koagulation des
Myomstiels.
7 Bei einem intramuralen Myom werden die Serosa
und das Myometrium (sog. Kapsel) nach Oberflä-
chenkoagulation mit der Schere gespalten.
7 Mit einer Fasszange (. Abb. 8.40) oder dem lapa-
roskopischen Myombohrer wird das Myom ge-
fasst und mit der Schere oder dem elektrischen
Myommesser enukleiert. Dabei müssen Gefäße
koaguliert werden. Eine Eröffnung der Gebärmut-
terhöhle sollte vermieden werden. a
7 Kapselreste werden vollständig entfernt.
7 Blutstillung und Wundverschluss mit durchgrei-
fenden Einzelknopfnähten.
7 Das Myom wird über einen Arbeitstrokar, ggf.
nach Zerkleinerung mit dem Morcellator, entfernt.
7 Wundverschluss (bei größeren suprapubischen In-
zisionen ggf. mehrschichtig).
7 Verband mit kleinen Wundpflastern.

Laparoskopische Hysterektomie
Die laparoskopische Hysterektomie kann komplett (TLH)
oder suprazervikal (LASH) unter Belassung des unteren
b
Gebärmutterhalsanteils erfolgen. Ebenfalls kann hier eine
laparoskopisch assistierte vaginale Hysterektomie (LAVH) . Abb. 8.41 Morcellatoren (Beispiel a: Fa. Storz, Beispiel b: Wisap,
durchgeführt werden. Sauerlach). (Nach Dian et al. 2008)
 414 Kapitel 8 · Gynäkologie
lichen abdominalen Erkrankungen oder geplantem Ein-
griff an den Adnexen durchgeführt. Der vaginale Zugang
wird durch den laparoskopischen Zugang ergänzt. Die Prä-
paration erfolgt laparoskopisch, denn durch die bessere
Sicht auf das innere Genitale ist eine schonende Entfer-
nung der Gebärmutter möglich. Die Entfernung des Prä-
parates erfolgt über eine Zusatzinzision suprapubisch.
Laparoskopische suprazervikale Hysterektomie
(LASH)
kPrinzip
Nach dem Absetzen der Adnexe und der Parametrien bis
zum isthmozervikalen Übergang wird der Korpus von der
Zervix abgetrennt. Nach Morcellement des Korpus kann
das Präparat über einen Trokar entfernt werden. Portio
und Zervix bleiben erhalten, sodass weiterhin die Gefahr
eines Zervixkarzinoms und eines Zervixmyoms bestehen
bleibt.
8
Laparoskopische Hysterektomie (TLH/LASH)
7 Vorbereitung wie zur Laparoskopie (s. oben).
7 Anbringen von 3 suprasymphysären Inzisionen für
die Arbeitstrokare.
7 Der Uterus wird nach Identifikation der Ureterver-
läufe mit einer Fasszange vom rechten oder linken
suprasymphysären Einstich aus im Tubenabgangs-
bereich gefasst und zur Gegenseite gezogen.
7 Mit einer stumpfen Klemme werden von der an-
deren Seite aus zunächst die Adnexe gefasst. Über
den mittleren suprasymphysären Einstich werden
die Adnexe nach Koagulation vom Uterus ab-
getrennt (bipolare Koagulation oder Ultraschall-
skalpell).
7 Gleiches Vorgehen bei den Ligg. rotunda.
7 Spalten des viszeralen Peritoneums auf der Ute-
rusvorderwand mit der Präparationsschere oder
mit dem Ultraschallskalpell.
7 Abschieben der Harnblase vom unteren Uterin-
segment, entweder stumpf mit einer Fasszange
oder scharf mit dem Ultraschallskalpell.
7 Über den mittleren Einstich werden die Paramet-
rien beidseits koaguliert und durchtrennt (jeweils
Zug am Uterus zur Gegenseite). So wird die Zervix
schrittweise komplett freigelegt.
7 Erfolgt eine suprazervikale Hysterektomie (. Abb.
8.42), kann der Uterus nach sicherer Durchtren-
nung des uterinen Gefäßbündels von der Rest-
zervix abgetrennt werden.
7 Bei der TLH wird nach der Eröffnung des vorderen
Scheidengewölbes die Scheide luftdicht mit
6 4 Therapeutische Laparoskopie:
einem Streifen verschlossen oder mit einem Bal-
lonkatheter geblockt, damit es nicht zum Gasver-
lust des Pneumoperitoneums kommt.
7 Zirkuläres Abtrennen der Zervix von der Scheide.
7 Wenn es möglich ist, wird der Uterus über die
Scheide entfernt, z. B. durch eine unter Sicht von
vaginal eingeführte Kugelzange.
7 Ist dies nicht möglich, muss der Uterus per Mor-
cellement geborgen werden, in der Regel am
Ende der Operation.
7 Fortlaufender Verschluss des Scheidenendes mit
kräftigem resorbierbarem, geflochtenem Nahtma-
terial.
7 Readaptation des Peritoneums über dem Schei-
denstumpf.
7 Evtl. Einlegen einer intraabdominalen Drainage.
7 Verband mit kleinen Wundpflastern.
8.7.3 Laparoskopische Eingriffe
an den Adnexen
kIndikationen
4 Tubargravidität (Extrauteringravidität; EUG).
Jedes befruchtete Ei, das sich außerhalb der Uterushöhle
implantiert, führt zur Extrauteringravidität (EUG). So ent-
stehen:
4 Tubargravidität,
4 ampulläre Tubargravidität, evtl. mit Tubarabort,
4 selten:
Ovarial-, Intestinalgravidität, intramurale Tubargravi-
dität.
jUrsachen
Störungen des Eitransportes durch Verwachsungen nach
Adnexitiden, durch anatomische Defekte (angeboren oder
nach Operationen), sowie Störungen im Eiaufnahmeme-
chanismus.
jDiagnostik
4 Schwangerschaftstest (Bestimmung von β-HCG im
Urin oder im Blut; ab einem Wert von 1000 IE β-
HCG muss intrauterin eine Fruchthöhle sichtbar
sein!),
4 Sonographie,
4 diagnostische Laparoskopie.
jTherapie der EUG
partielle Salpingektomie/Segmentresektion.
8.7 · Laparoskopie/Pelviskopie
415 8

a b

c d

. Abb. 8.42 Endoskopische suprazervikale Hysterektomie: a Schnitt- d Endsitus mit vereinigten Ligg. rotunda und Peritonealisierung.
führung. b Präoperativer Situs. c Nach suprazervikaler Hysterektomie. (Nach Thill et al. 2010 und Dian et al. 2008)

4 Salpingotomie,
Salpingektomie bei einem ausgedehnten Defekt
4 instrumentelle Expression (»milk-out«).
4 Salpingektomie, 7 Fassen der Tube mit einer Fasszange am Fimbrien-
4 selten Adnektomie. ende.
7 Absetzen der Tube von der Mesosalpinx. Dabei
Ziel der Operation ist, die Tubenfunktion zu erhalten, wird mit der bipolaren Koagulation bei der
unabhängig davon, ob es sich um eine Tubargravidität Fimbria ovarica begonnen.
mit oder ohne Ruptur handelt. Nach der therapeutischen 7 Es folgt das Absetzen der Mesosalpinx in kleinen
Laparoskopie kann eine Kürettage erfolgen (7 Abschn. Schritten mit der Schere dicht am unteren Tuben-
8.6.2). rand, jeweils nach vorheriger Koagulation. Dabei
sind die ovarversorgenden Gefäße zu schonen.
kPrinzip 7 Evtl. Verwachsungen werden gelöst (. Abb. 8.43).
Allen Versorgungsformen gemeinsam ist: 7 Am uterusnahen Tubenabgang wird die Tube bi-
4 Legen eines Blasenkatheters, polar koaguliert und anschließend mit der Schere
4 Laparoskopie, abgetrennt und über einen Arbeitstrokar, ggf.
4 Darstellen der EUG. nach Inzisionserweiterung, aus der Bauchhöhle
entfernt.
kInstrumentarium
4 Laparoskopisches Instrumentarium,
4 feines Nahtmaterial, Instrumentelle Expression
4 Instrumentarium für die Kürettage. Diese kann bei einer weit peripher gelegenen Tubargravi-
dität durchgeführt werden, wenn die Gravidität im Bereich
des Fimbrientrichters liegt. Die Tube wird dabei mit zwei
atraumatischen Fasszangen zum Fimbrienende hin ausge-
 416 Kapitel 8 · Gynäkologie
a b
. Abb. 8.43 a, b Verwachsungen zwischen rechtsseitiger Tube und Uterus (a). Laparoskopische Adhäsiolyse (b). (Nach Gätje u. Kaufmann 2006)
streift. Anschließend ist eine ausgiebige Spülung der Tube
notwendig. Hier besteht ein erhöhtes Rezidivrisiko.
8
Salpingotomie
7 Nach Darstellung der Tube wird sie über der Vor-
wölbung mit der feinen Schere oder dem elek-
trischen Messer über 1–2 cm längs gespalten.
7 Ausräumen des Schwangerschaftsproduktes mit der
Fasszange oder durch Absaugung (. Abb. 8.44).
7 Ausgiebige Spülung des Wundgebietes und In-
spektion auf Gewebereste.
7 Nach vorsichtiger bipolarer Blutstillung erfolgt
ggf. der Verschluss der Inzisionsstelle mit einer fei-
nen Naht.
7 Um eine Blutleere zu erreichen, kann zu Beginn
der Operation in die Tube ein Medikament mit va-
sokonstriktorischer Wirkung gespritzt werden.
8.7.4 Operationsformen zur Sterilisierung
Alle Operationen unterbrechen die Tubenpassage.
jLaparoskopische Operationsformen
4 Sterilisierung post partum durch Laparoskopie,
4 Tubenkoagulation durch Laparoskopie.
jNichtlaparoskopische Operationsformen
4 Sterilisierung nach Pomeroy,
4 Sterilisierung nach Labhardt (u. a.).
Diese Methoden finden heute ihre Anwendung anlässlich
eines Kaiserschnittes oder als zusätzlicher Eingriff wäh-
rend einer Laparotomie.
Tubenkoagulation durch Laparoskopie
7 Laparoskopie (7 Abschn. 8.7.1).
7 Nach Darstellung der Tuben werden diese nach-
einander im mittleren Drittel mit einer bipolaren
Koagulationszange gefasst und angehoben.
Die Koagulation erfolgt im Temperaturbereich
von 60–180 °C über eine Strecke von 2–3 cm
(. Abb. 8.45). Auf eine anschließend ausreichen-
de Kühlphase ist zu achten.
7 Fakultatives Durchtrennen der Tube mit der
Schere; hierbei ist die Mesosalpinx zu schonen.
Tubenteilresektion nach Pomeroy
7 Mit einer Pinzette wird die Tube im mittleren Drittel
gefasst, sodass eine Schlaufe entsteht.
7 Im Bereich der zugehörigen Mesosalpinx wird die
Tube unterfahren und zu beiden Seiten hin unter-
bunden. Die überstehende Tubenschlaufe wird re-
seziert.
7 Die Resektionsstelle wird mit dem Lig. teres uteri
gedeckt.
Subseröse Tubenresektion nach Labhardt
7 Darstellen der Tube im mittleren Drittel auf einer
Länge von ca. 3 cm. Anschlingen oder Anklemmen
der Tube auf beiden Seiten der Präparationsstelle.
7 Längsspaltung der Serosa und Ausschälen des Tu-
benrohrs mit der Präparierschere.
7 Resektion eines ca. 2 cm langen Tubenanteils.
7 Versenken der Stümpfe und fortlaufende Naht der
Mesosalpinx.
8.7 · Laparoskopie/Pelviskopie
. Abb. 8.44 Salpingotomie: Entfernen des Schwangerschaftspro-
duktes. (Fa. Storz; Prof. Luca Mencaglia, MD)
a
b 7 Mit der Präparationsschere wird die Kapsel ohne
. Abb. 8.45 a, b Proximaler Tubenstumpf nach Sterilisation (a).
Nach laparoskopischer Tubenanastomose (b). (Nach Gätje u. Kauf-
mann 2006)
417 8
8.7.5 Laparoskopische Operationen
am Ovar
Voraussetzungen
Die meisten gutartigen Veränderungen des Ovars können
laparoskopisch therapiert werden. Hier sind v. a. die Ova-
rialtumoren zu nennen. Die Größe der Veränderung kann
allerdings ein limitierender Faktor für die Möglichkeit ei-
ner Laparoskopie sein.
Ovarialtumoren sind sehr häufig und bei der ge-
schlechtsreifen Frau in den meisten Fällen funktionellen
Ursprungs (z. B. Corpus-luteum-Zyste). Bei Verdacht auf
ein Ovarialkarzinom sollte nach wie vor eine Längslaparo-
tomie durchgeführt werden.
Vor der Operation erfolgt eine diagnostische Beurtei-
lung (z. B. sonographisch) des Ovarialtumors. Da viele
Ultraschallkriterien sowohl bei gutartigen als auch bei bös-
artigen Tumoren des Ovars auftreten können, sollten Ova-
rialtumoren, wenn sie laparoskopisch operiert werden,
immer in Bergebeuteln entfernt werden. Bei einer verse-
hentlichen Eröffnung des Tumors kann so eine Zellaussaat
(»spilling«) in den Bauchraum verhindert werden, denn
die Verteilung von Tumorzellen verschlechtert die Progno-
se. Zeigt sich direkt zu Beginn der Laparoskopie, dass es
sich um ein bösartiges Geschehen handelt, wird auf ein
abdominales Vorgehen konvertiert. Bei Frauen im ge-
schlechtsreifen Alter wird bei gutartigen Befunden darauf
geachtet, dass ausreichendes Ovarialgewebe erhalten
bleibt.
Im Folgenden werden die unterschiedlichen Versor-
gungsmöglichkeiten kurz vorgestellt. Für die folgenden
Operationen entsprechen die instrumentelle Vorbereitung
wie auch die Lagerung den oben besprochenen.
Ausschälen eines Tumors oder einer Zyste
7 Vorbereitung und Ablauf wie bei der Laparosko-
pie (7 Abschn. 8.7.1).
7 Einführen eines Bergebeutels in den Bauchraum
über einen Arbeitstrokar (die Größe richtet sich
nach den Maßen des Ovarialtumors).
7 Platzierung des Beutels mit seiner Basis im Doug-
las-Raum und Aufspannen der Öffnung.
7 Der Ovarialtumor wird in den Kunststoffbeutel
gelegt.
7 Zwischen Tumor und gesundem Gewebe wird auf
der Kapsel mit der bipolaren Zange ein Koagulati-
onsstreifen gelegt.
Eröffnung des Tumors inzidiert.
7 Aufspannen der Kapsel mit einer Fasszange.
6
 418 Kapitel 8 · Gynäkologie
7 Über den zweiten Arbeitstrokar wird dicht an der
Kapsel mit einem stumpfen Instrument der Tumor
ausgeschält. Sollte es dabei zur Eröffnung kom-
men, wird der Inhalt abgesaugt. Es ist darauf zu
achten, dass die Flüssigkeit nur in den Bergebeu-
tel fließt!
7 Der Bergebeutel wird an einer Schlaufe zugezo-
gen und über einen der Arbeitstrokare, ggf. nach
Schnitterweiterung, geborgen.
7 Ist der Tumor zur Entfernung noch zu groß, kann
er innerhalb des Bergebeutels abpunktiert wer-
den. Dieser Schritt kann auch vor der Ausschälung
des Tumors/Zyste durch eine laparoskopische
Punktionsnadel erfolgen (Gefahr des »spilling«
beachten).
7 Das Gewebe kann dann ggf. zur Schnellschnittun-
tersuchung gegeben werden, muss aber in jedem
8 Fall histologisch beurteilt werden.
7 Ausgiebige Blutstillung mit der bipolaren Koagu-
lation und Spülung des Bauchraums zur Entfer-
nung von Blutresten zur Adhäsionsprophylaxe.
7 Das Restovar kann mit einer oder mehreren Näh-
ten vernäht und rekonstruiert werden.
7 Evtl. Einlage einer abdominalen Wunddrainage
über einen der Arbeitstrokare.
7 Beendigung der OP wie (7 Abschn. 8.7.1; Lapa-
roskopie) beschrieben.
Adnexexstirpation zur Tumorentfernung
7 Vorbereitung und Ablauf wie bei der Laparosko-
pie (7 Abschn. 8.7.1).
7 Darstellung des Tumors. Wegen seiner Größe kann
die Lage des Ureters verändert sein, deshalb muss
dieser vor der Tumorexstirpation dargestellt, ggf.
präoperativ geschient werden.
7 Bipolare Koagulation des Lig. infundibulopel-
vicum (Lig. suspensorium ovarii). Durchtrennung
mit der Schere.
7 Anschließende Koagulation des Peritoneums
(Lig. latum) lateral der ovarversorgenden Gefäße
und parallel zum Tubenverlauf bis hin zum Tuben-
abgang.
7 Koagulation und Durchtrennung von Tube und
Lig. ovarium proprium mit der Schere.
7 Einlegen eines Bergebeutels in angemessener
Größe über einen der Arbeitstrokare.
7 Entweder wird die Adnexe direkt im Bergebeutel
entfernt, oder es wird der bereits abgesetzte Tu-
6 fluss von Östrogen und Progesteron. Dies geschieht meist
mor in den Bergebeutel gelegt, um dann über ei-
nen der Arbeitstrokare bzw. dessen Bauchde-
ckeninzision entfernt zu werden. Hierbei können
eine Abpunktion im Beutel und die Verwendung
eines Bauchdeckenhakens hilfreich sein.
7 Ausgiebige Blutstillung mit der bipolaren Koagu-
lation und Spülung des Bauchraums.
7 Evtl. Einlage einer abdominalen Wunddrainage.
7 Beendigung der Operation wie bei der Laparosko-
pie (7 Abschn. 8.7.1).
Stielgedrehte Ovarialzyste
7 Die Beschwerden sind die eines »akuten Abdo-
mens« und stellen eine OP-Indikation dar.
7 Zunächst muss die Drehung der Zyste aufgehoben
werden, dies ist meist laparoskopisch möglich.
7 In den Stiel einbezogen sind oft das Lig. ovarii
proprium, die Tube, das Lig. suspensorium ovarii,
das Lig. teres und Anteile des Lig. latum.
7 Einige Minuten müssen abgewartet werden, um
zu beurteilen, welche Gewebeanteile wieder gut
durchblutet werden.
7 Nichtdurchblutete Gewebeanteile werden nach
bipolarer Koagulation mit der Schere reseziert
und über einen der Arbeitstrokare entfernt. (Bei
jungen Frauen wird immer versucht werden, ei-
nen Ovarrest zu erhalten).
Bestätigt sich bei der Operation eines Ovarialtumors, dass
es sich um einen bösartigen Tumor handelt, so muss eine
Radikaloperation erfolgen:
4 Längsschnittlaparotomie,
4 Hysterektomie,
4 Adnektomie beidseitig,
4 pelvine Lymphonodektomie,
4 Omentektomie,
4 Appendektomie (7 Abschn. 2.11),
4 ggf. Entfernung weiterer befallener Strukturen.
8.8 Mammachirurgie
8.8.1 Anatomie, Risikofaktoren,
Symptome
Das Brustdrüsenwachstum zeigt sich durchschnittlich ab
dem 10.-11. Lebensjahr und entwickelt sich durch den Ein-
1–2 Jahre vor dem Einsetzen der ersten Regelblutung.
8.8 · Mammachirurgie
419 8
Anatomische Grundlagen
Die weibliche Brustdrüse liegt auf der Faszie des M. pecto-
ralis major und ist gegen sie verschieblich. Unterteilt wird
sie in den Drüsen- und Fettkörper sowie in das Milchgang-
system. Der Drüsenkörper besteht aus 12–20 Drüsenlap-
pen (Lobi), die wiederum durch lockeres Bindegewebe
weiter in Drüsenläppchen (Lobuli) unterteilt sind. Jeder
Drüsenlappen wird von einem Milchgang (Ductulus lac-
tiferus) durchzogen, der sich wiederum zu 12–15 Haupt-
ausführungsgängen (Ductus lactiferus) vereinigt und auf
der Brustwarze mündet.

Gefäßversorgung
Die arterielle Versorgung der Mamma entspringt aus
medialen Ästen der 2.–4. Interkostalarterien, die seitlich
des Sternums in die Mamma eintreten. Weiterhin über-
nehmen Äste der A. thoracica lateralis die laterale Gefäß-
versorgung.

Lymphabfluss
Aus chirurgischen Gesichtspunkten wird der Lymphab-
a
fluss der Brust, der axillären Lymphknoten in 3 Etagen
aufgeteilt (. Abb. 8.46):
4 Level I: untere axilläre Gruppe bis zum lateralen Rand
des M. pectoralis minor.
4 Level II: mittlere axilläre Gruppe dorsal des M. pecto-
ralis minor und unterhalb der V. subclavia.
4 Level III: obere infraklavikuläre, medial des M. pecto-
ralis minor gelegene Gruppe, oberhalb der V. subclavia.

Medial zieht das Lymphabflussgebiet durch die Interkostal-

räume hindurch zu parasternalen, interkostalen und inter-
pektoralen Lymphknoten. Anatomische Strukturen in der
Axilla sind die V. und A. axillaris, das thorakodorsale Ge-
fäß-Nerven-Bündel mit dem N. thoracodorsalis (moto-
rische Innervation des M. latissimus dorsi) sowie der
N. thoracicus longus, der auf dem M. serratus anterior nach
kaudal zieht und diesen motorisch innerviert. Präparation
und Durchtrennung der von der V. axillaris abgehenden
Äste. Dorsal davon wird das thorakodorsale Gefäß-Ner-
ven-Bündel aufgesucht, angeschlungen und geschont.
Aufteilung des Brustdrüsenkörpers
Der Brustdrüsenkörper kann zur genaueren Beschreibung
eines tumorösen Geschehens in 4 Quadranten und die
Brustwarze eingeteilt werden. Mammakarzinome treten
mit unterschiedlicher Häufigkeit in diesen Quadranten
auf, am häufigsten oben außen gefolgt von oben innen, der
Brustwarzenregion und zuletzt unten innen.
Risikofaktoren für Mammakarzinom
Das Mammakarzinom ist der häufigste bösartige Tumor
der Frau und betrifft etwa jede 10. Frau in Deutschland.
b
. Abb. 8.46a, b Anatomische Begrenzung der drei axillären
Lymphknotenstationen. (Nach Diedrich et al. 2007)
Bestimmte Risikofaktoren sind typisch für die Entwick-
lung eines Mammakarzinoms:
4 familiäre Belastung (Mammakarzinom bei Mutter
oder Schwester),
4 bösartige Erkrankung in der eigenen Anamnese, Zu-
stand nach Mammakarzinom,
4 Nichtgebärende bzw. Spätgebärende (>35. Lebens-
jahr),
4 frühe erste Periode (<12. Lebensjahr), späte letzte Pe-
riode (>52. Lebensjahr),
4 genetischer Faktor (BRCA-Gene: etwa 5–10% aller
Brustkrebsfälle sind auf vererbbare Mutationen in
einem der beiden Gene BRCA1 oder BRCA2 zurück-
zuführen),
4 Alter >50 Jahre,
4 Übergewicht,
4 Mastopathie III. Grades.
 420 Kapitel 8 · Gynäkologie
Symptome
Jeder Knoten in der Brust ist abklärungsbedürftig. Häu-
figster Tumor der Mamma ist das gutartige Fibroadenom.
Bestimmte Symptome können Hinweise auf das Vorliegen
eines bösartigen Mammatumors geben:
4 Einziehung der Haut, einseitige Mamilleneinziehung,
4 Verdickung der Haut: Apfelsinenhaut (»peau
d’orange«),
4 Mamillensekretion, v. a. blutige,
4 Hautulkus oder Rötung der Haut,
4 neu aufgetretene Größen- und Formungleichheit der
Mammae,
4 Unverschieblichkeit eines Knotens unter der Haut
oder auf der Faszie.
8.8.2 Diagnostische Möglichkeiten
8 Wichtigste Grundlage aller Mammadiagnostik ist die re-
gelmäßige durch die Frau selbst durchgeführte Tastunter-
suchung. Zusätzlich können die folgenden Untersu-
chungen, entweder als Basisdiagnostik oder als Abklä-
rungsmöglichkeit eines schon erhobenen Befundes,
durchgeführt werden.
Mammographie
Röntgenuntersuchung der Brustdrüse. Empfohlen wird
eine Basismammographie zwischen dem 30. und 35. Le-
bensjahr und auf jeden Fall zur Abklärung eines Tastbe-
fundes. Bestimmte Kriterien sind hier malignitätsverdäch-
tig (z. B. Mikrokalk, sternförmige Verdichtungen). Mam-
mographisch verdächtige Bezirke, die sonst nicht sichtbar
sind, können präoperativ mammographisch drahtnadel-
markiert werden, sodass eine operative Auffindung mög-
lich wird. (Das entnommene Präparat kann dann noch-
mals geröntgt werden, um zu zeigen, dass die verdächtigen
Bezirke wirklich enthalten sind).
Sonographie
Ergänzung der Mammographie mit Unterscheidungsmög-
lichkeit zwischen soliden und zystischen Prozessen. Auch
hier sind einige Phänomene malignitätsverdächtig (un-
scharfe Tumorbegrenzung, durchblutete Binnenstruktu-
ren etc.). Nicht palpable Tumoren, die aber sonographisch
sichtbar sind, können, zur besseren Auffindung, direkt
präoperativ unter sonographischer Kontrolle mit einem
Draht markiert werden.
Galaktographie
Bei pathologischer Sekretion aus der Mamille wird radio-
logisch eine Milchgangdarstellung mit Kontrastmittel vor-
genommen. Das Kontrastmittel wird in den Milchgang
injiziert.
Zytologie
Ein Zellabstrich von Mamillensekret kann den Nachweis
von bösartigen Zellen erbringen. Sekret kann auch durch
Feinnadelpunktion gewonnen werden.
Stanzbiopsie
Hierbei wird unter sonographischer Kontrolle nach einer
kleinen Hautinzision ein Tumor gezielt durch eine Hoch-
geschwindigkeitsnadel biopsiert. Die Stanzbiopsie dient
der diagnostischen Abklärung, um einerseits eine bessere
OP-Planung mit der Patientin zu erzielen, andererseits
der Patientin während der Operation verlängerte Narko-
sen durch das Warten auf das Schnellschnittergebnis zu
ersparen.
Markierung des Wächterlymphknotens
(»sentinel node«)
Der Wächterlymphknoten ist der erste Lymphknoten im
Lymphabfluss eines Mammakarzinoms mit der höchsten
Wahrscheinlichkeit für einen metastatischen Befall. Bei
kleinem Mammakarzinom kann die selektive Entfernung
des Wächterlymphknotens ausreichend sein. Hierzu muss
der Lymphknoten vor der Operation radioaktiv markiert
werden. Dazu wird eine radioaktive Substanz (99Techneti-
um, Tc 99) unter die Haut der betroffenen Brust (z. B. un-
ter die Brustwarze) injiziert. Diese reichert sich im Wäch-
terlymphknoten an, sodass dieser bei der Operation mittels
Gammakamera identifiziert werden kann. Zusätzlich kann
auf die gleiche Weise auch eine Farbmarkierung des
Lymphknotens mit Patentblau erfolgen. Der so markierte
Wächterlymphknoten kann dann mit nur kleinem Haut-
schnitt entfernt werden.
! Bei Einsatz von radioaktivem Technetium müssen
alle Histologiegefäße zusätzlich mit einem Aufkle-
ber der Nuklearmedizin gekennzeichnet werden.
Es erfolgt eine Schnellschnittuntersuchung. Ist der Lymph-
knoten frei von Tumorzellen, kann auf eine axilläre Lymph-
adenektomie verzichtet werden. Ist er befallen oder das
Mammakarzinom zu groß, muss die axilläre Lymphknoten-
entfernung erfolgen. Besonderheiten:
4 In seltenen Fällen gibt es mehr als einen Wächter-
lymphknoten.
4 Manchmal kann kein Wächterlymphknoten markiert
werden.
Am Ende der Operation muss ein Messprotokoll der Radio-
aktivität ausgefüllt werden:
Wenn die Patientin (die eigentlich radioaktive Quelle)
den Saal verlassen hat, werden mit einem Geigerzähler fol-
gende Positionen auf Strahlung kontrolliert:
4 der Fußboden der Einleitung, des OP-Saales und der
Ausleitung,
8.8 · Mammachirurgie
421 8
4 Wäsche- und Müllsäcke,
4 das OP-Instrumentarium.

Sollte sich die noch vorhandene Strahlung nicht im Norm-

bereich befinden, muss die Nuklearmedizin informiert
werden, und es erfolgt eine gesonderte Entsorgung aller
Materialien.

8.8.3 Operationen

Durch die Vielzahl der möglichen Mammaoperationen,

insbesondere aus dem plastischen Bereich, kann an dieser
Stelle nur auf einige wenige, häufig angewendete OP-For-
men näher eingegangen werden. Ziel der Tumoroperati-
onen ist es, den betreffenden Bezirk komplett zu entfernen,
d. h. bei bösartigen Befunden unter Einhaltung eines Si-
cherheitsabstandes im gesunden Gewebe. Zu unterschei-
den sind:
4 brusterhaltende Mammaoperationen (Tumorektomie,
Quadrantektomie) und
4 ablative Mammaoperationen (subkutane Mastekto-
mie, modifizierte radikale Mastektomie). . Abb. 8.47 Empfohlene Schnittführung zur kompletten Entfer-
nung des befallenen Gewebeareals entlang der Langer-Linien. (Nach
Ablative Mammaoperationen sind z. B. indiziert bei meh- Diedrich et al. 2007)
reren Karzinomherden der Brust, bei zu großem Karzi-
nomherd, bei ausgedehnter Tumorausbreitung über die
Lymphbahnen. Bei bösartigen Befunden erfolgt zusätzlich durchzuführende Nachresektionen und das Einhalten
die Entfernung axillärer Lymphknoten (Axilladissektion) des Sicherheitsabstandes technisch schwierig werden.
oder bei kleinem Tumor die Entfernung des Wächterlymph- 4 Zirkuläre Schnittführung:
knotens (s. oben). Hierbei wird oberhalb des Tumors ein bogenförmiger
Hautschnitt angelegt, bei bösartigen hautnahen Tu-
kInstrumentarium moren unter Mitnahme einer Hautspindel. Kosme-
4 Grundinstrumentarium, tisch ist dieser Zugang in den oberen Quadranten zu
4 gefensterte Organfasszangen, empfehlen.
4 Hautstift, 4 Radiäre Schnittführung:
4 monopolare Elektrokoagulationselektrode, Rechtwinklig zum Mamillenrand angelegter Haut-
4 evtl. bipolare Pinzette, schnitt. Kosmetisch ist diese Schnittführung in den
4 Drainagen. unteren Quadranten der Brust günstig.
4 Submammärer Bogenschnitt:
kLagerung Kosmetisch günstiger Zugang über die Submammär-
Rückenlagerung der Patientin auf dem OP-Tisch (7 Ab- falte zu Tumoren in den unteren Quadranten der
schn. 8.3.1 und 7 Abschn. 1.2). Brust.
4 Querovalärer Hautschnitt:
kSchnittführungen Hierbei wird ein querer bis leicht schräger spindelför-
Der Zugangsweg richtet sich nach Größe, Lokalisation und miger Hautschnitt vom Sternum bis zur vorderen
Dignität (Gut- oder Bösartigkeit) des zu operierenden Tu- Achsellinie, unter Einschluss der Mamille, angelegt.
mors (. Abb. 8.47). Dies ist der typische Zugang bei Mastektomie.
4 Periareolärer Bogenschnitt:
Hierbei wird die Hautinzision bogenförmig am Über-
gang Warzenhof/Haut geführt. Er ist für gutartige
mamillennahe Tumoren geeignet. Bei bösartigen Tu-
moren kann sich das Problem ergeben, dass evtl.
 422 Kapitel 8 · Gynäkologie
Tumorektomie (Lumpektomie, »wide excision«)
7 Hautinzision mit dem Skalpell je nach Lokalisati-
on, Größe und Dignität des Tumors.
7 Mobilisation des Drüsenkörpers mit der Präparati-
onsschere dicht unter der Haut, ohne diese selbst
zu verletzen (postoperative Durchblutungsstörun-
gen möglich).
7 Präparation in alle Richtungen.
7 Unter Tastkontrolle wird der Tumor mit einem Si-
cherheitsabstand segmentförmig mit dem Skal-
pell oder der Schere entfernt. Auf ein »Anklem-
men« des Tumors sollte verzichtet werden.
7 Bei tiefem Tumorsitz wird die Fascia pectoralis
dieses Bereichs mit entfernt.
7 Fadenmarkierung des Präparates (3 Markie-
rungen) zur Orientierung für den Pathologen. Die
Schnellschnittuntersuchung soll die Entfernung
des Tumorrandes zum Gesunden sicherstellen. Je
8 nach Aussage des Pathologen ist evtl. eine
Nachresektion erforderlich.
7 Ausgiebige Blutstillung.
7 Einlegen einer Wunddrainage.
7 Zählen und Dokumentation von Instrumenten
und Textilien.
7 Rekonstruktion des Restdrüsenkörpers durch Ein-
zelknopfnähte der Stärke 3–0, mit Orientierung an
der gesunden Brust.
7 Verschluss von Subkutis und der Haut durch eine
Intrakutannaht.
7 Bei einem bösartigen Befund folgt nun die Axilla-
dissektion über einen gesonderten axillären Zu-
gang nach Handschuhwechsel.
7 Ein sicher gutartiger Tumor kann auch ohne Ein-
haltung eines Sicherheitsabstandes tumornah
ausgeschält werden.
Totale Mastektomie
7 Spindelförmige Umschneidung der Haut unter
Einschluss der Mamille mit dem Skalpell.
7 Präparation der Haut und des direkt anliegenden
Subkutangewebes mit der Präparierschere oder
dem Skalpell nach medial bis zum Sternum, nach
kranial bis fast zur Klavikula und nach kaudal bis
zum Ansatz des M. rectus abdominis. Es muss so
viel Subkutangewebe erhalten bleiben, dass eine
Versorgung der Haut gewährleistet ist.
7 Entfernung des Drüsenkörpers unter Mitnahme
der Pektoralisfaszie mit dem Skalpell. Dies ge-
schieht parallel zur Muskelfaserverlaufsrichtung
von medial/kranial nach lateral/kaudal; hier wird
das Gewebe abgesetzt.
6 7 Wundverschluss, Verband.
7 Die versorgenden Gefäße werden entweder un-
terbunden oder koaguliert.
7 Von diesem Zugang ausgehend beginnt die Axil-
ladissektion (s. unten).
7 Einlegen von Wunddrainagen (z. B. Redon-Draina-
gen 10 Charr) in das Mastektomiegebiet und die
Axilla.
7 Kontrolle auf Bluttrockenheit.
7 Zählen von Instrumenten und Textilien und Doku-
mentation des Zählstandes.
7 Subkutannaht und fortlaufende Intrakutannaht.
7 Verband mit Wundpflastern und einem Wickelver-
band mit einer großen Mammabinde und evtl.
Schaumstoff.
Axilläre Lymphadenektomie
7 Zugang entweder direkt über die Mastektomie-
wunde oder über einen separaten bogenförmigen
Hautschnitt ca. 2 cm dorsal des M. pectoralis ma-
jor über ca. 6 cm Länge mit dem Skalpell (bei Tu-
morektomie muss zuvor das Mammawundgebiet
mit einem Tuch abgedeckt werden, die Hand-
schuhe müssen gewechselt werden).
7 Eröffnung des subkutanen Fettgewebes und Dar-
stellung des Randes des M. pectoralis major. Die-
ser wird vom Assistenten mit dem Haken nach
medial gezogen.
7 Aufsuchen der V. axillaris durch vorsichtiges Sprei-
zen mit der Präparationsschere.
7 Lymph- und Blutgefäße werden monopolar koa-
guliert oder mit Titanclips verschlossen.
7 En-bloc-Resektion des axillären Lymphfettgewe-
bes lateral an der V. axillaris beginnend und auf
der Faszie des M. latissimus dorsi nach dorsokau-
dal präparierend.
7 Möglich ist auch das Entfernen der Lymphknoten
des Levels I (. Abb. 8.46) mittels gefensterter Or-
ganfasszangen, z. B. Ovarfasszange; dabei werden
die thorakodorsalen Gefäß-Nerven-Bündel und
der N. thoracicus longus dargestellt.
7 Wenn möglich, sollten auch die Nn. intercostobra-
chiales erhalten werden, die quer durch die Axilla
verlaufen und die Innenhaut des Oberarms sensi-
bel versorgen.
7 Nach Anheben des M. pectoralis minor können nun
auch die Lymphknoten des Level II präpariert und
mit dem Gesamtpräparat entfernt werden. Nicht un-
bedingt notwendig ist die Entfernung der Lymph-
knoten des Levels III, die durch kräftiges Anheben
des M. pectoralis minor erreicht werden können.
7 Blutstillung und Einlage einer Wunddrainage.
7 Zählen und Dokumentation von Instrumenten
und Textilien.
 9

Urologie
B. Lengersdorf, C. Matthies, M. Liehn, D. Oppermann, A. Haese, A. Baumgarten,
S. Bröker

9.1 Anatomische Grundlagen – 424

9.2 Spezielles urologisches Instrumentarium – 428

9.3 Transurethrale und perkutane Eingriffe – 431

9.4 Äußeres Genitale – 445

9.5 Prostata – 456

9.6 Blase – 467

9.7 Harnleiter – 470

9.8 Harninkontinenz der Frau – 478

9.9 Blasen-Scheiden-Fisteln – 480

9.10 Harninkontinenz des Mannes – 481

9.11 Harnröhrenplastik – 484

9.12 Eingriffe an der Niere und am Nierenbecken – 487

9.13 Nierentransplantation (NTX) – 493

M. Liehn et al.(Hrsg.), OP-Handbuch, DOI 10.1007/978-3-642-16845-1_9,

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011
 424 Kapitel 9 · Urologie
Das Fach der Urologie beschäftigt sich mit den harnablei-
tenden Organen sowie den männlichen Geschlechtsor-
ganen.
9.1 Anatomische Grundlagen
B. Lengersdorf, C. Matthies, M. Liehn
. Abb. 9.1 und . Abb. 9.2 zeigen Übersichtsbilder des
männlichen und weiblichen Urogenitalapparates ein-
schließlich ihrer embryonalen Entwicklung.
9.1.1 Harnapparat
Die Nieren sind die Organe der Harnbereitung. Nierenbe-
cken, Nierenkelchsystem, Harnleiter, Blase und Harnröhre
dienen dem Transport und der Speicherung des Urins.
. Abb. 9.1 Entwicklung des männlichen Urogenitalapparates (ge-
rastert: zugrunde gehende Teile; gestrichelt: Lage vor dem Herunter-
wandern der Keimdrüsen. (Nach Hofstetter u. Eisenberger 1986)
Niere (Ren)
Die Nieren liegen retroperitoneal, seitlich der Wirbelsäule:
4 der obere Nierenpol in Höhe des 11. und 12. Brust-
wirbelkörpers,
4 der untere Nierenpol in Höhe des 2. und 3. Lenden-
wirbelkörpers.
In der Regel werden die Nieren von der 12. Rippe über-
kreuzt. Die rechte Niere liegt unterhalb der Leber und so-
mit weiter kaudal als die linke Niere, die unterhalb der Milz
liegt. Die Niere hat die Form einer Bohne, es gibt eine Vor-
derseite (Facies anterior) und eine Hinterseite (Facies pos-
terior), die flacher ausgebildet ist. Die Nebenniere sitzt
dem oberen Pol auf. Die mediale Einstülpung der Niere
heißt Hilus renalis (. Abb. 9.3).
jNierenhilus (Hilus renalis)
Im Nierenstiel befinden sich die zu- und ableitenden Blut-
gefäße der Niere sowie das Nierenbeckenkelchsystem.
. Abb. 9.2 Entwicklung des weiblichen Urogenitalapparates (ge-
rastert: zugrunde gehende Teile; gestrichelt: Lage vor dem Deszen-
sus). (Nach Hofstetter u. Eisenberger 1986)
9.1 · Anatomische Grundlagen
. Abb. 9.3 Ventralansicht der rechten Niere. Das Nierenbecken befin-
det sich hinter dem Gefäßstiel und ist somit operativ gut zugänglich
. Abb. 9.4 Längsschnitt durch die Niere. (Nach Schiebler et al. 2003)
4 Die Nierenarterie (A. renalis) entspringt der Bauch-
aorta und teilt sich im Hilusbereich in 2 Äste auf. Häu-
fig gibt es abweichende Äste (aberrierende Gefäße),
die in den oberen oder unteren Nierenpol einmünden.
4 Die Nierenvene (V. renalis); beide Vv. renales mün-
den in die V. cava. Da die linke Nierenvene den Weg
über die Aortenvorderwand zur V. cava nimmt, ist sie
etwas länger als die rechte Nierenvene.
4 Das Nierenbeckenkelchsystem, mit meist 7 Kelch-
paaren.
4 Der Harnleiter (Ureter) tritt hinter den Gefäßen aus
und liegt meist außerhalb des Hilus. Er bildet die Ver-
längerung des Nierenbeckens.
425 9
Nierenaufbau
Von außen nach innen (. Abb. 9.4):
4 Gerota-Faszie, sie umgibt die Niere selbst und die
Nierenfettkapsel.
4 Fettkapsel (Capsula adiposa).
4 Faserkapsel (Capsula fibrosa) des Nierenparen-
chyms.
4 Nierenparenchym, gebildet aus Rinde (Cortex renis)
und Mark (Medulla renis).
Das Mark besteht zumeist aus 14 Pyramiden, die all-
seitig von Rinde umgeben sind, sodass das Paren-
chym bis an die Nierenkelche heranreicht. Die Pyra-
midenspitzen ragen in die Kelche hinein und enden
dort als Papille. In dieser sind die Sammelrohre ent-
halten, die wiederum mit ihrer Spitze in das Kelchsys-
tem und danach in das Nierenbecken münden.
4 Nierenbecken (Pelvis). Als Beginn der harnablei-
tenden Wege münden hier die Nierenkelche, das Nie-
renbecken verjüngt sich zunehmend und geht in den
Harnleiter über.
4 Harnleiter (Ureter).
Der Harnleiter ist ein röhrenförmiges, ca. 30 cm
langes Hohlorgan. Seine Wand besteht aus einer äu-
ßeren und einer inneren Längsmuskelschicht sowie
einer ringförmigen Mittelschicht. Er ist mit Schleim-
haut ausgekleidet. Glatte Muskulatur und Eigeninner-
vation machen den Urintransport möglich. Mit peris-
taltischen Bewegungen wird der Urin in die Blase
transportiert.
Drei physiologische Engstellen bilden Prädilektionsstellen
für Konkrementobstruktionen (Steineinklemmungen):
4 Ureterabgang aus dem Nierenbecken.
4 bei der Überkreuzung der Iliakalgefäße.
4 Einmündung in die Harnblase.
Hinter der Blase wird der Harnleiter beim Mann vom Sa-
menleiter (Ductus deferens), bei der Frau von der A. uteri-
na gekreuzt.
Die Ureteren ziehen von hinten in die Blase ein. Sie
verlaufen dort noch etwa 4 cm schräg in der Blasenwand,
bevor sie spitzwinklig im Blasenboden münden. Die Ein-
mündungsstellen, die Ostien, sind 2 Eckpunkte des Trigo-
num vesicae.
Harnblase (Vesica urinaria)
Die Harnblase sammelt den Urin zwischen den willkür-
lichen Harnentleerungen. Sie liegt subperitoneal im klei-
nen Becken hinter der Symphyse. Nur gefüllt ragt sie über
die Symphysenoberkante hinaus und schiebt so das Perito-
neum nach oben (. Abb. 9.5). Ein suprapubischer Blasen-
katheter sollte aus diesem Grund nur bei gefüllter Blase
(200–300 ml) gelegt werden.
 426 Kapitel 9 · Urologie
9
. Abb. 9.5 Männliche Harnblase in der Frontalebene aufgeschnit-
ten. Schraffiert: Hinter der Harnblase liegende Samenleiter und Sa-
menblasen. Die Pfeile im Bereich des Trigonum vesicae zeigen den
Verlauf der Öffnungs- (links) und Verschlussmuskeln (rechts) für die
Harnleiter an. (Nach Schiebler et al. 2003)
Aufbau
4 Die Blase besteht aus einer Muskelschicht (Tunica
muscularis), die mit Schleimhaut (Urothel) ausgeklei-
det ist.
4 Das Blasendach hat einen Scheitel (Vertex), von des-
sen Mitte eine mediane Bauchfellfalte, die das Lig.
umbilicale enthält, zum Nabel zieht. Dies ist der
Überrest des embryonalen Urachus.
4 Rechte und linke Seitenwand.
4 Blasenhinterwand.
4 Blasengrund (Blasenboden mit dem Trigonum vesi-
cae und den beiden Ostien).
jTrigonum vesicae
Ein in Form eines Dreiecks am Blasenboden liegendes
Feld, das im Gegensatz zur übrigen Schleimhaut keine Fal-
ten hat und sich nicht verschieben lässt. An dessen Eck-
punkten münden die beiden Harnleiter sowie nach kaudal
die Harnröhre (Ostium urethrae internum).
Der Blasenhals bezeichnet den Übergang von der Bla-
se in die Harnröhre.
Harnröhre (Urethra)
jWeibliche Urethra
4 Länge ca. 3–4 cm
4 Verläuft vor der Vagina und mündet im Scheidenvorhof.
. Abb. 9.6 Schnitt durch die männliche Harnblase und den Penis.
(Nach Schiebler et al. 2003)
4 Wird verschlossen durch Fasern des äußeren Schließ-
muskels (M. sphincter urethrae externum) sowie
durch Venengeflechte, die die Schleimhaut gegen-
einander drücken.
jMännliche Urethra
Sie ist ca. 20 cm lang und zieht von der Blase (Ostium
urethrae internum) bis zur Glans penis (Ostium urethrae
externum; . Abb. 9.6). Die Harnröhre besteht aus 5 Ab-
schnitten:
4 Ostium urethrae internum; mit dem M. sphincter
urethrae internum.
4 Pars prostatica; der Abschnitt zwischen Ostium ureth-
rae internum und M. sphincter externus ist etwa 3–
4 cm lang. Am Ende der Pars prostatica befindet sich
an der Urethrahinterwand der Colliculus seminalis
(Samenhügel), an dessen Seiten die Prostataausfüh-
rungsgänge und die Samenleiter münden. Hier treffen
Harn- und Samenwege zusammen, sodass die Urethra
auch als Harnsamenröhre bezeichnet werden kann.
4 Pars membranacea; dieser Abschnitt wird vom
M. sphincter urethrae externum umschlossen und ist
etwa 1 cm lang. In diesem Bereich tritt die Urethra
durch das Diaphragma urogenitale, welches zusam-
men mit dem M. levator ani den muskulären Ver-
schluss des Beckenbodens bildet.
9.1 · Anatomische Grundlagen
427 9
4 Pars spongiosa; verläuft im Corpus spongiosum
(Harnröhrenschwellkörper des Penis) und ist ca.
20 cm lang.
4 Ostium urethrae externum.

9.1.2 Männlicher Urogenitaltrakt

Hoden (Testis)
Aufgabe: Produktion von Spermien und dem männlichen
Hormon Testosteron. Die Hoden liegen außerhalb der
Bauchhöhle im Hodensack (Skrotum), da die Innentempe-
ratur des Körpers für die Produktion funktionstüchtiger
Samenzellen zu hoch wäre.

Aufbau
4 Tunica albuginea: Bindegewebige Kapsel des Hoden-
parenchyms (. Abb. 9.7).
4 Hodenparenchym: Besteht aus den Hodenläppchen
(Lobulus testis), den Hodenkanälchen sowie den
Leydig-Zwischenzellen, die zwischen den Kanäl-
chen liegen und das Testosteron bilden. Im Hoden-
hilus sammeln sich die Hodenkanälchen zu einem
Kanälchensystem (Rete testis). Dort beginnen
die ableitenden Samenwege (Ductuli efferentes;
. Abb. 9.7).
Nebenhoden (Epididymis)
Der Nebenhoden liegt dem Hoden auf und ist teilweise mit
der Hodenhinterwand verwachsen. Er besteht aus dem
breiteren Nebenhodenkopf (Caput epididymidis), dem
Nebenhodenkörper und dem schlanken Nebenhoden-
schwanz, der über den Nebenhodengang (Ductus epididy-
midis) zum Samenleiter (Ductus deferens) wird. Gefäße
und die Hodenausführungsgänge münden in den Neben-
hoden und gelangen über den Nebenhodengang (Ductus
epididymidis) in den Samenleiter. Der Nebenhoden dient
als Speicher- und Reifungsorgan.
Samenleiter (Ductus deferens)
Aufgabe: Aktiver Transport der Samenzellen.
Der Samenleiter verläuft hinter dem Nebenhoden auf-
wärts in den Samenstrang und zieht weiter in den Leisten-
kanal. Der Samenstrang wird gebildet aus Nerven, der
A. testicularis, dem Plexus pampiniformis (Venengeflecht),
Lymphgefäßen und dem Ductus deferens. Die Umhüllung
des Samenstrangs bilden der M. cremaster und Bindege-
webe. Vom inneren Leistenring aus zieht der Samenleiter
an der Blasenhinterwand zum Blasengrund, wo er den
Ureter überkreuzt. Dorsal der Prostata erweitert er sich zur
Ampulla ductus deferentis, hinter der der Ausführungsgang
der Samenbläschen mündet. Gemeinsam treten sie als
Ductus ejaculatoris durch die Prostata, wo sie auf dem Col-
. Abb. 9.7 Hoden mit Nebenhoden. Die Ductuli efferentes leiten
die Spermien aus dem Hoden in den Nebenhoden
liculus seminalis münden. Der Ductus ejaculatoris wird
während der Ejakulation stark komprimiert, um das Eja-
kulat zu beschleunigen.
Hodensack (Scrotum)
Das Skrotum umgibt die Hoden und die unteren Anteile
des Samenstrangs. Die beiden Hoden sind durch eine feine
bindegewebige Zwischenwand voneinander getrennt.
Akzessorische Geschlechtsdrüsen
Aufgabe: Produktion eines alkalischen, fruktosehaltigen
Sekrets, das die Beweglichkeit der Spermien positiv beein-
flusst.
jSamenblase (Vesicula seminalis)
Sie liegt hinter der Blase am Blasengrund, seitlich der Am-
pulla ductus deferentis. Der Ausführungsgang mündet
distal der Ampulle in den Ductus deferens.
jProstata (Vorsteherdrüse)
Ein kastaniengroßes, prall-elastisches, von Muskelfasern
durchzogenes Drüsenorgan, das in jeweils einen rechten
und linken Lappen unterteilt ist. Die Prostata umgibt die
Urethra unterhalb des Ostium urethrae internum bis hin
zum Colliculus seminalis (Pars prostatica der Harnröhre).
Ihre Basis liegt am Blasengrund, die Spitze (Apex) zeigt
zum Diaphragma urogenitale. Hinten liegt sie dem Rek-
tum an, getrennt durch die Denonvillier-Faszie.
Der Apex prostatae ist der kaudale Anteil der Prostata,
nahe dem Beckenboden gelegen. Die Prostata wird in
3 Zonen unterteilt:
 428 Kapitel 9 · Urologie

4 Periphere Zone: Sie liegt zum Rektum und zum Apex

prostatae hin. Bei jüngeren Männern umfassen ca.
75% der Prostata diesen Bereich.
4 Zentrale Zone: Unter dem Trigonum der Blase.
4 Transitionalzone: Der Innenbereich der Prostata, er
umgreift die Urethra.

Die Ausführungsgänge der Prostata (Ductus prostatici)

münden seitlich des Colliculus seminalis. Das Prostata-
sekret ist dünnflüssig, alkalisch und wird während der Eja-
kulation den Spermien beigemischt. Es wirkt bewegungs-
auslösend und schützt durch das alkalische Sekret die Sa-
menzellen vor dem sauren Scheidenmilieu.
Die gutartige Prostatahyperplasie (BPH) entsteht häu-
fig in der Transitionalzone. Das Prostatakarzinom hinge-
gen entsteht typischerweise in der peripheren Zone und ist
daher möglicherweise mit dem Finger bei der rektalen Un-
tersuchung zu tasten!

jCowper-Drüsen (Glandula bulbourethralis)

9 Sie sind paarig im Diaphragma urogenitale angelegt. Ihre
Ausführungsgänge münden in den Anfangsbereich des
Harnröhrenschwellkörpers (Bulbus penis). Vor der Ejaku-
lation sondern sie ein Sekret ab, das den pH-Wert der . Abb. 9.8 Schwellkörper des Penis. (Nach Hofstetter u. Eisenber-
ger 1986)
Harnreste neutralisiert und die Eichel befeuchtet. Sie sind
von geringer klinischer Bedeutung.

Penis 5 Gewährleistet die Durchgängigkeit der Harn-/Sa-

Aufgaben: Harnentleerung und Spermaübertragung.
Aufbau
Hauptbestandteile sind die beiden Penisschwellkörper
(Corpus cavernosum) sowie der Harnröhrenschwellkörper
(Corpus spongiosum). Sie werden von der Fascia penis
und der Haut umschlossen (. Abb. 9.8).
4 Penisschwellkörper (Corpora cavernosa penis):
5 Paarig angelegt, entspringen sie an den Schambein-
ästen.
5 Hier vereinigen sie sich an der Peniswurzel und um-
schließen seitlich und an der Oberseite den Harn-
röhrenschwellkörper bis zur Glans penis.
5 Sie sind von einer derben, kaum dehnbaren Tunica
albuginea umgeben und bewirken die Versteifung
des Penis.
4 Harnröhrenschwellkörper (Corpus spongiosum):
5 Unpaarig, komprimierbar durch eine zarte dehn-
bare Tunica albuginea.
5 Verläuft in der unteren Längsfurche der Penis-
schwellkörper und umschließt die Harnröhre.
5 Das proximale Ende wird als Bulbus penis (Zwiebel)
bezeichnet.
5 Das distale Ende liegt in der Glans penis (Eichel).
5 Nimmt kaum an der Versteifung des Penis teil.
menröhre.
5 Vom Penisschwellkörper getrennte Blutversorgung
(ist bei der Behandlung einer krankhaften Dauer-
versteifung (Priapismus) nützlich).
Die Haut liegt der Fascia penis locker auf und bildet im
vorderen Abschnitt eine Hautduplikatur, die als Vorhaut
(Präputium) bezeichnet wird, die die Eichel wie eine Hülle
bedeckt. Die Glans penis hat an der Unterseite eine Furche
mit einem Bändchen, dem Frenulum, das sie mit der Vor-
haut verbindet.
9.2 Spezielles urologisches
Instrumentarium
9.2.1 Spezielle Instrumente für
offene Operationen
4 Codman-Rahmen (Bookwalter) (. Abb. 4.28).
4 Finochietto-Rippensperrer (. Abb. 4.27).
4 Balfour-Sperrer (. Abb. 4.26).
4 Nierenstielklemme nach Guyon (. Abb. 9.9).
4 Blasenhaken (. Abb. 9.10).
4 Kaderspatel (. Abb. 9.11).
9.2 · Spezielles urologisches Instrumentarium
429 9

9.9 9.10 9.11

. Abb. 9.9 Nierenklemme nach Guyon. (Fa. Aesculap AG)

. Abb. 9.10 Wundhaken nach Kirsch (Blasenhaken). (Fa. Aescu-
lap AG)
. Abb. 9.11 Kaderspatel (Beispiel: Fa. Aesculap). (Aus Archiv Bun-
deswehrkrankenhaus Hamburg)
9.12 . Abb. 9.12 Nierensteinzange nach Randall. (Fa. Aesculap AG)

4 Nierensteinfasszange (. Abb. 9.12).
4 lange Lidhaken.
4 Allis-Klemmen (7 Kap. 2).
4 Lungenspatel nach Allis.
4 PVC (Polyvinylchlorid): Hartes Material, eignet sich als
Stent, es lagern sich allerdings rasch Fibrinbeläge an.
4 Silikon: Gewebefreundlich, große Wärme- und Was-
serbeständigkeit, eignet sich v. a. bei längerer Verweil-
dauer im Körper.

9.2.2 Katheter und Schienen Die Katheter unterscheiden sich in Form und Beschaffen-
heit der Katheterspitzen (. Abb. 9.13). Die gängigsten fin-
Katheter und Schienen werden aus unterschiedlichen Ma- den hier Erwähnung:
terialien gefertigt: 4 Nélaton: Runde geschlossene Spitze, keine Krüm-
4 Latex: Ist elastisch und gleichzeitig hart, ruft mung, 2 oder 4 gegenüberliegende Augen, Anwen-
häufig Gewebereaktionen und vermehrt Allergien dung bei Frauen und Männern, meist als transure-
hervor. thraler Katheter.
 430 Kapitel 9 · Urologie
. Abb. 9.13 Katheterspitzen: von oben nach unten: Tiemann-Ka-
theter, Nélaton-Katheter, Dufour-Katheter, Stirnlochkatheter, Neo-
blasenkatheter, längsgerillter Harnröhrenkatheter. (Aus Archiv Bun-
deswehrkrankenhaus Hamburg)
9 4 Tiemann: Konisch zulaufende geschlossene Spitze,
leicht gebogen, meist nur ein Auge, häufig zur Ein-
malkatheterisierung ohne Blockung, wird in aller Re-
gel bei Männern angewendet.
4 Couvelaire: Vorn offene Flötenspitze, seitliche große
Augen, häufig zum Ausspülen von Koageln (. Abb.
9.14).
4 Dufour: Ähnlich geformt wie ein Tiemann-Katheter,
jedoch vorn offene Flötenspitze und zwei seitliche
Augen (. Abb. 9.15).
4 Neo-Blasenkatheter: Stirnlochkatheter, die Strecke
vor dem Ballon ist länger und hat große Augen damit
der Schleim besser ablaufen kann.
4 Stirnlochkatheter: Mit zwei oder mehreren versetzten
Augen, und vorn offen z. B. als suprapubische Ablei-
tung.
4 Längsgerillter Blasenkatheter mit Nélaton Spitze: nach
Harnröhrenplastiken, verhindert durch verbesserten
Sekretabfluss ein Verkleben mit der Schleimhaut.
Zudem werden Blasenkatheter unterschieden in:
4 Einfache Katheter ohne Blockung zur Einmalkathete-
risierung.
4 Doppelläufige Katheter mit Blockung als Verweilka-
theter.
4 Suprapubische Katheter mit und ohne Blockung
(. Abb. 9.15).
4 Dreiläufige Katheter als Tamponadekatheter, auch
bezeichnet als Dauerspül-/Hämaturiekatheter. Die-
ser Katheter findet Anwendung nach transurethra-
len Operationen oder bei Blutungen in der Blase.
Er besitzt einen Kanal zur Harnableitung, einen sepa-
raten Spülzugang und den dritten Lauf zum Blocken
. Abb. 9.14 Katheterspitze nach Couvelaire, Flötenspitz. (Fa. Rüsch)
. Abb. 9.15 Suprapubischer Katheter (Beispiel: Fa. Braun). (Aus Ar-
chiv Bundeswehrkrankenhaus Hamburg)
mit größerem Blockungsvolumen als ein herkömm-
licher Verweilkatheter. Außerdem ist die Wand des
Katheters verstärkt, damit sie beim Aspirieren von
Koageln mit einer Blasenspritze nicht kollabiert.
Tamponadekatheter können bei der transurethralen
Einlage mit einem Führungsstab leichter eingeführt
werden.
! Die Stärke von Kathetern und Schienen wird
in Charrière (Charr) angegeben, wobei 1 Charr
=1/3 mm Außendurchmesser entspricht.
Als ideales Füllmedium zum Blocken des Ballons ist Gly-
cerollösung geeignet. Hierbei handelt es sich um mit Gly-
cerin versetztes steriles Wasser; diese Lösung hat größere
Moleküle als reines Wasser und erschwert so die Diffusion
der Blockflüssigkeit aus dem Katheter. Bei den häufig an-
gewendeten Silikonkathetern geschieht das schneller als
bei Latexkathetern und ist dann problematisch, wenn Ka-
theter einen kleinen Blockballon haben (z. B. Nephrosto-
miekatheter oder Okklusionskatheter, die im Harnleiter zu
liegen kommen).
Ureterkatheter (UK) und Schienen (J-, Doppel-J- bzw.
Pigtail-Katheter=Schweineschwänzchen; . Abb. 9.16) be-
stehen meist aus Silikon. Häufig sind sie mit einer hydro-
philen Beschichtung versehen, die das Einführen er-
leichtert, v. a. bei Harnleiterengen durch Tumoren, Steno-
sen, Steine oder anatomische Gegebenheiten.
UK und Schienen besitzen einen Mandrin zur Stre-
ckung, ein oder mehrere Augen über eine gewisse Strecke,
eine Zentimetergraduierung und eine Röntgenmarkie-
rung. Die Spitze eines UK kann geschlossen oder offen,
gerade oder leicht gebogen sein. Doppel-J-Schienen wer-
den mit oder ohne Faden (der dann z. B. an einem lie-
9.3 · Transurethrale und perkutane Eingriffe
431 9

. Abb. 9.16 Ureterkatheter. (Aus Archiv Bundeswehrkrankenhaus . Abb. 9.17 Einläufiges Resektoskop mit Trokar (von oben nach un-
Hamburg) ten: Halbschaft, Trokar, Sauger, Resektionsschlitten, einläufiges Re-
sektoskop). (Aus Archiv Bundeswehrkrankenhaus Hamburg)

genden transurethralen Katheter befestigt werden kann)

oder mit einem Antirefluxkörbchen geliefert. Außerdem
kommen Stents, die im Bereich des Harnleiters verdickt
sind, und Okklusionskatheter, die im Harnleiter geblockt
werden können, zur Anwendung. Sie alle dienen als »in-
nere Schiene«, d. h. sie gewährleisten den Abfluss von
Urin aus der Niere in die Blase. Mono-J-Schienen dienen
häufig der perkutanen Harnableitung, z. B. beim Ileum-
konduit.
Nephrostomiekatheter, auch Nierenfistel genannt
(»Nifi«), liegen mit ihrem Pigtail im Nierenbecken und
werden perkutan ausgeleitet (Einlage 7 Abschn. 9.3.8). Nie-
. Abb. 9.18 Doppelläufiges Resektoskop mit Resektionsschlitten.
renfisteln werden mit Blockung geliefert. Sie sollten grund- (Aus Archiv Bundeswehrkrankenhaus Hamburg)
sätzlich zur Sicherung an der Haut festgenäht werden.
Zur Entfernung von Steinen und Fremdkörpern stehen
verschiedene Fasszangen (. Abb. 9.12) und Körbchen zur Diese Eingriffe werden häufig in Spinalanästhesie
Verfügung. Es gibt diese in starrer und flexibler Ausferti- durchgeführt, deshalb ist hinsichtlich der Lagerung in Stein-
gung sowie in verschiedenen Größen. Als Einführhilfe für schnittlage u. a. die Intimsphäre der Patienten zu beachten.
die unterschiedlichen Schienen gibt es Führungsdrähte,
zumeist hydrophil beschichtet, z. B. Terumo-Draht, Lun-
derquist-Draht (7 Kap. 4). 9.3.1 Instrumente

Blasenspritze, Zystoskop, Resektoskop ein- und doppelläu-

9.3 Transurethrale und perkutane Eingriffe
Die endoskopische Urologie erfordert ein umfassendes
Wissen über die verschiedenen Katheter, Schienen und
Stents. Das OP-Pflegepersonal muss die Zerlegung wie
auch die Zusammensetzung der Instrumente schnell und
korrekt durchführen können, wenn die Instrumente in
zerlegtem Zustand sterilisiert werden. Es ist wünschens-
wert, diese Eingriffe mit speziellen OP-Tischen, an denen
ein Ablaufsieb angebracht werden kann, in einem OP-Saal
mit Bodenablauf durchführen zu können. Außerdem muss
eine Vorrichtung zum Hochziehen der Kanister vorhanden
sein, die ca. 60 cm über Patientenniveau angebracht wer-
den sollen.
fig mit Trokar (. Abb. 9.17 . Abb. 9.18), unterschiedliche
Resektionsschlingen (. Abb. 9.19), Urethrotom nach Sach-
se (. Abb. 9.20), Ureterorenoskop (7 Abschn. 9.3.4), Otis-
Urethrotom (. Abb. 9.21), Steinpunch (. Abb. 9.22), Ne-
phroskop (7 Abschn. 9.3.9), Steinfasszange (. Abb. 9.12),
Körbchen, PE-Zangen, Terumo- und Lunderquist-Draht.
9.3.2 Transurethrale Resektion der Prostata
(TUR-P)
Die TUR = transurethrale Resektion ist das älteste minimal-
invasive chirurgische Verfahren und gilt als Standardthera-
pie bei Vorliegen einer BPH mit Adenomen, die nicht größer
 432 Kapitel 9 · Urologie
b c
9 e f g
. Abb. 9.19 Modernes Resektionsinstrument (a) mit verschiedenen
Schlingenformen: b Resektionsschlinge, c Hakensonde, d Rollenson-
de, e Kerbsonde, f breite Schlinge, g breite Schlinge für TUR-P,
als 80 g sind. Auch vorhandene Blasensteine können auf
diesem Weg mittels eines Steinpunches entfernt werden.
Die Ausschälung bzw. Abhobelung erfolgt mittels eines
Resektoskops, das über einen Kanal für die Optik sowie
über einen Arbeitskanal verfügt. Als Spülflüssigkeit wird
wegen der Anwendung der HF-Chirurgie eine hypotone
salzfreie Zuckerlösung, z. B. Purisole, verwendet. Die neu-
eren bipolaren Resektoskope funktionieren mit physiolo-
gischer NaCl-Lösung. Damit können Komplikationen wie
das TUR-Syndrom (s. unten) vermieden werden.
Bei der Hochdruckresektion wird mit dem doppelläu-
figen Resektoskop gearbeitet, wo sich wiederkehrend bei
d
h »Mähschlinge« für TUR-B an der Blasenhinterwand, i Resektoskop
mit Biopsiezange, j Maul der Biopsiezange. (Nach Hofmann 2009)
zunehmender Blasenfüllung der Druck (und damit die Ge-
fahr der Einschwemmung) erhöht. Alternativ kann mit dem
einläufigen Resektoskop und einem suprapubisch in der
Blase platzierten Trokar zur Absaugung eine »Niederdruck-
resektion« durchgeführt werden. Dieses Verfahren darf
nicht bei vorhandenen Blasentumoren gewählt werden.
jDiagnostik
4 Übliche Labordiagnostik.
4 PSA (prostataspezifisches Antigen zur Differenzial-
diagnose des Prostatakarzinoms).
4 Uroflowmetrie.
9.3 · Transurethrale und perkutane Eingriffe
433 9

9.20

9.21

9.22

. Abb. 9.20 Urethrotom nach Sachse zur Harnröhrenschlitzung un- . Abb. 9.22 Steinpunch zur Sichtlithotrypsie von Blasensteinen.
ter Sicht. (Fa. Storz) (Nach Hohenfellner u. Zingg 1983, mit frdl. Genehmigung von
. Abb. 9.21 Otis-Urethrotom zur »blinden« Harnröhrenschlitzung. Fa. Storz)
(Fa. Storz)

4 Sonographie. 4 Kaltlichtkabel.
4 TRUS (transrektaler Ultraschall). 4 Optiken (0°, 12° und 70°).
4 einläufiges Dauerspülresektoskop (inkl. Stromkabel,
kIndikationen verschiedene Resektionsschlingen, Kugelelektroden
4 Kleine bis mittelgroße Adenome. zum Koagulieren, Hakensonde).
4 Blasensteine. 4 Pinzette, Schere.
4 rezidivierender Harnverhalt bei BPH. 4 Trokar.
4 Überlaufinkontinenz. 4 steriler Kamerabezug.
4 Blasenspritze zum Ausspülen der Resektionsspäne
kPrinzip (mit Konnektor für das Resektoskop).
Entfernen von Prostatagewebe mit Hilfe eines in die Harn- 4 große Metallschüssel für warme physiologische NaCl-
röhre eingeführten Resektionsinstruments mit einer hoch- Lösung.
frequenzführenden Schlinge unter Sichtkontrolle. 4 Spül-Kompressions-Katheter (3-Wege-Dauerkathe-
ter) 22 Charr.
kInstrumentarium 4 bei Bedarf Ablaufsystem mit einem Pumpball, um
4 Gleitmittel. postoperativ manuell Koagel zu entfernen.
4 Stichskalpell. 4 Spülsystem.
4 lange Kanüle. 4 Katheterverschlussstopfen.
4 Zu- und Ableitungssystem. 4 Stirnlochkatheter 14 Charr (zur suprapubischen Einlage).
 434 Kapitel 9 · Urologie
. Abb. 9.23 Steinschnittlage mit Vakuummatte und Beinhaltern
mit Einhandbedienung. (Nach Krettek u. Aschemann 2005)
9 4 20-ml-Spritzen zum Blocken der Katheter.
4 Glycerollösung.
4 Sieb zum Auffangen der »Prostataspäne«.
4 diverse 10-l-Kanister mit vorgewärmter Spüllösung.
4 MIC-Turm mit Monitor, Lichtquelle, HF-Gerät, En-
doskopkamera und evtl. Drucker für intraoperative
Fotodokumentation (7 Kap. 2). (Theoretisch ist auch
die Direktsichtresektion ohne Videoübertragung
möglich.)
kLagerung
4 Steinschnittlage (. Abb. 9.23)
4 Anlegen der Neutralelektrode am (rasierten) Ober-
schenkel des Patienten.
TUR Prostata (TUR-P)
7 Desinfektion des OP-Gebiets mit einem Schleim-
hautdesinfektionsmittel.
7 Beginn oberhalb des Bauchnabels bis zur halben
Oberschenkelhöhe einschließlich der Anusregion.
7 Anbringen des Ablaufsiebs am OP-Tisch mit
einem Ablaufkanal in den Boden.
7 Sterile Abdeckung des OP-Gebiets.
7 Anschluss des Kaltlichtkabels, der Zu- und Ablauf-
systeme, Beziehen der Endoskopkamera mit einem
sterilen Klarsichtbezug und Anschluss an die Optik.
7 Entlüften des Spülsystems.
7 Instillieren eines Gleitmittels in die Urethra und
Einführen des Resektoskops mit der Optik (0°/12°)
unter Sicht bis in die Blase.
6 6
7 Dabei werden die Harnröhre, die prostatische
Harnröhre und der Blasenauslass inspiziert.
7 Wechsel auf die »Übersichtsoptik« (70°) und In-
spektion der Blase, der Ostien (entleert sich klarer
Urin?), der Seitenwände sowie des Blasendachs.
7 Zeigt sich ein Blasentumor, wird dieser transure-
thral entfernt (7 Abschn. 9.3.3, TUR-B) und zur
histologischen Untersuchung eingeschickt.
7 Die Resektion der Prostata wird dann nicht mit
dem Trokar ausgeführt, sondern mit dem doppel-
läufigen Resektoskop (. Abb. 9.24).
7 Bei vorhandenen Blasensteinen werden diese zu-
nächst mit dem Steinpunch, alternativ mit Laser
(7 Abschn. 9.3.4) zerkleinert und danach ausge-
spült.
7 Nach Auffüllung der Blase wird von außen unter
Sicht eine lange Kanüle in die Blase gestochen.
Entleert sich über die Kanüle Flüssigkeit, wird an
der Einstichstelle eine Stichinzision mit dem Skal-
pell durchgeführt, der Trokar in die Blase einge-
bracht und daran die Absaugung befestigt.
7 Die Blase wird entleert und der Transporteur mit
der Resektionsschlinge über das liegende Resek-
toskop in die Blase eingeführt.
7 Jetzt erst wird das Stromkabel des HF-Gerätes mit
dem Resektoskop verbunden und von der Über-
sichts- auf die Geradeaus-Optik gewechselt. Die
Einstellungen des HF-Gerätes sollten program-
miert und standardisiert sein.
7 Der exakte Resektionsbeginn wird notiert, um im
weiteren Verlauf die Gefahr eines TUR-Syndroms
besser einschätzen zu können.
7 Die Resektion wird unter Sicht durchgeführt, be-
ginnend am Mittellappen, nach Blutstillung mit-
tels Schlinge oder Kugelelektrode, weitere Resek-
tion parakollikulär.
7 Anschließend Resektion des einen, danach des
anderen Seitenlappens.
7 Eine zwischenzeitliche Blutstillung ist je nach Blu-
tungsintensität indiziert.
7 Während der gesamten Resektion ist darauf zu
achten, dass die Prostatakapsel und die umlie-
gende Muskulatur nicht verletzt werden.
7 Abschließend erfolgt die Resektion apikal unter
Schonung des M. sphincter externus.
7 Blutstillung mit der Kugelelektrode.
7 Ausspülen sämtlicher Resektionsspäne mit der Bla-
senspritze. Die Späne werden in einem Sieb gesam-
melt, gewogen und zur histologischen Untersu-
chung gegeben. Das Gewicht gibt dem Operateur
9.3 · Transurethrale und perkutane Eingriffe
Hinweise auf die Größe der produzierten Prostata-
loge, falls der Katheter dort geblockt werden soll.
7 Über den liegenden Halbschaft des Trokars Einlage
des Stirnlochkatheters und Blockung mit entspre-
chender Menge Glycerollösung. Anschluss des Spül-
systems. Die Spülung erfolgt zunächst im Schuss, um
der Bildung von Blutkoageln optimal vorzubeugen.
7 Danach Instillieren eines Gleitmittels in die Ure-
thra und Einlage des 3-Wege-Dauerspülkatheters
in die Blase, zur weiteren Blutstillung wird dieser
in der Prostataloge oder in der Blase mit Zug zum
Blasenhals hin mit bis zu 60 ml geblockt.
7 Anschluss des Ablaufsystems mit Pumpball und
Verschluss des zweiten Zugangs des Katheters mit
einem Stopfen.
7 Versorgen der suprapubischen Kathetereintrittstel-
le mit einem Kompressen-Salben-Verband. Entfer-
nen der Patientenabdeckung und des Ablaufsiebs.
7 Anbringen der Beinteile des OP-Tisches und vorsich-
tiges Entlagern des Patienten aus der Steinschnittla-
gerung in die Rückenlage mit geraden Beinen.
9.3.3 Transurethrale Resektion der Blase
(TUR-B)
Der transurethralen Resektion von Blasentumoren liegt
sowohl eine diagnostische als auch häufig eine therapeu-
tische Indikation zugrunde. Verdächtige Schleimhautbe-
funde und oberflächliche Tumoren werden zur Bestim-
mung der Infiltrationstiefe und des Differenzierungsgrades
abgetragen. Weitere Therapieschritte werden in Abhängig-
keit der Ergebnisse der histologischen Untersuchung ge-
plant. Patienten mit kleinen nichtinvasiven Harnblasentu-
moren sind nach einer TUR-B ausreichend therapiert und
werden regelmäßig mittels Zystoskopie kontrolliert.
jDiagnostik
4 Übliche Laborparameter,
4 Zystoskopie,
4 Sonographie der Blase.
kIndikationen
4 Resektion oberflächlicher Tumoren und/oder ver-
dächtiger Blasenschleimhaut,
4 Zur Bestimmung von Histologie mit Infiltrationstiefe
und Differenzierungsgrad.
kPrinzip
Abtragen von Tumorgewebe mittels eines Resektoskops
und einer stromführenden Schlinge.
435 9
. Abb. 9.24 Schematische Darstellung der transurethralen Prosta-
taresektion. (Nach Hautmann u. Huland 2001/2006)
kInstrumentarium
Siehe TUR-P (7 Abschn. 9.3.2). Abweichend:
4 doppelläufiges Resektoskop, ggf. etwas kleinerer Spül-
Kompressionskatheter mit 20 Charr.
4 Kein Trokar!
kLagerung
Siehe TUR-P (7 Abschn. 9.3.2).
TUR Blase (TUR-B)
7 Urethrozystoskopie mit dem Resektoskop wie bei
der TUR-P (7 Abschn. 9.3.2; hier besonders auf
Urinaustritt aus den Ostien achten, da simultan
auch Tumoren der oberen Harnwege vorhanden
sein können).
7 Abtragen der Tumoren und Biopsien aus der
darunterliegenden Muskulatur der Blase. Die
Resektate werden sofort mit der Blasenspritze
ausgespült und unter genauer Lokalisations-
angabe zur histologischen Untersuchung ge-
geben.
7 Bei der Resektion sind die Ostien möglichst zu
schonen, um eine Striktur mit Harnstauung oder
einen Reflux in die Nieren zu vermeiden.
7 Endgültige Blutstillung mit der Hochfrequenzku-
gelelektrode oder der Schlinge (hier muss der Ab-
lauf wasserklar sein, weil im Gegensatz zur TUR-P
mit der Blockung kaum eine effektive Blutstillung
erreicht werden kann).
7 Entfernen des Resektoskops, Instillieren eines
Gleitmittels und Einbringen des 3-Wege-Spül-
Kompressionskatheters 20 Charr in die Blase, Blo-
ckung mit 20 ml Glycerollösung.
7 Anschluss an das Spülsystem und Konnektion mit
dem Ablaufbeutel.
 436 Kapitel 9 · Urologie
TUR-Syndrom
Infolge Einschwemmung der hypotonen Spülflüssigkeit
durch die eröffneten Gefäße in den Blutkreislauf kann es
zu einer Hyperhydratation mit Herz-Kreislauf-Belastung
bis hin zu einer Rechtsherzinsuffizienz kommen. Deshalb
ist es wichtig, die Resektionszeit möglichst kurz zu halten.
Das TUR-Syndrom tritt v. a. bei Patienten mit Spinalanäs-
thesie und während der Aufwachphase bei Patienten mit
Vollnarkose auf.
Symptome des TUR-Syndroms sind Übelkeit, Ver-
wirrtheit, Unruhe und Erbrechen bis hin zum Schock, aku-
tem Nierenversagen und Hirn- und Lungenödem.
9.3.4 Ureterorenoskopie (URS)
Die Ureterorenoskopie ist eine diagnostische wie auch eine
therapeutische Maßnahme. Sie wird z. B. angewendet zur
Sicherung einer Tumorverdachtsdiagnose oder zur Entfer-
nung von Harnleitersteinen.
9 Neben den sog. semirigiden (nur gering biegbaren)
Geräten, die relativ weite Arbeitskanäle für Zangen, Dräh-
te, Körbchen oder Lasersonden besitzen, können v. a. zum
Einsehen der unteren und mittleren Kelchgruppe flexible
Ureterorenoskope (URS) eingesetzt werden. Sie sind ähn-
lich den bekannten Endoskopen aus der Gastroenterologie
gut steuerbar und biegsam. Bei der endoskopischen Stein-
therapie gibt es unterschiedliche Verfahren:
4 Elektrohydraulisch (EHL), das entspricht dem Prinzip
der ESWL (Erzeugung akustischer Stoßwellen und fo-
kussierte Abgabe über eine Wasservorlaufstrecke in
den Körper des Patienten). Dieses Verfahren ist effek-
tiv auch bei großen Blasensteinen, birgt aber die Ge-
fahr einer Harnleiter- bzw. Blasenwandperforation.
Die Sonden sind dünn und flexibel und daher auch
für die flexible URS geeignet.
4 Unterschiedliche Laser. Ihr Einsatz ist sehr effizient,
sie haben ein geringeres Risiko einer Harnleiterverlet-
zung gegenüber der EHL. Die Sonden gibt es in meh-
reren Durchmessern, sie sind auch für die flexible
URS einsetzbar.
4 Bei der Entfernung kleinerer Steine oder Restfrag-
mente kommen Greifzangen oder Körbchen mit ver-
schiedenen Drahtkonfigurationen zum Einsatz.
Die URS gilt als effiziente Behandlung bei Harnleiter- und
Nierensteinen, über 90% der Patienten bedürfen nur eines
Eingriffs. Komplikationen sind selten, leichte Schleim-
hautblutungen sind dabei die häufigsten. Selten kommt es
zu bakteriellen Infektionen des Harntraktes oder zu Ure-
terperforationen. Diese werden durch temporäre Einlage
eines DJ-Katheters behandelt und heilen zumeist folgenlos
aus, narbige Strikturen sind selten zu erwarten.
. Abb. 9.25 Flexibles Ureterorenoskop; hier: das 9-Charr-Ureterore-
noskop Wolf 7331 sowie das Handstück des Wolf 7330 (Fa. Wolf )
kPrinzip
Die URS wird als primäres Verfahren oder sekundär (nach
einige Tage/Wochen zuvor eingelegter HL-Schiene) durch-
geführt. Bei letzterem Vorgehen ist das Einführen des En-
doskops in das Ostium und die Sicht im Harnleiter in aller
Regel besser, da der Harnleiter durch die Schiene reflekto-
risch aufgeweitet ist.
Nach Einlage eines Sicherheits- und ggf. eines Füh-
rungsdrahts in den Harnleiter wird das URS unter Sicht-
und Durchleuchtungskontrolle in den Harnleiter einge-
führt. Der Draht kann über ein Zystoskop oder mit dem
URS-Gerät eingeführt werden. Die modernen Ureterore-
noskope mit geringem Durchmesser lassen sich in der Re-
gel ohne Dilatation des Ostiums einführen (. Abb. 9.25).
Aufsuchen des Steins/des Tumors, Entfernen mit
einem Dormia-Körbchen (. Abb. 9.26), einer Zange
(. Abb. 9.27) oder bei Steinen nach Zertrümmerung mit
dem Laser (. Abb. 9.28).
Bei der flexiblen URS wird eine Ureterschleuse
verwendet. Diese verbleibt während der Operation im
Harnleiter und ermöglicht dadurch wiederholte Endos-
koppassagen ohne Traumatisierung von Ostium und
Harnleiter.
Die postoperative Einlage eines DJ-Katheters ist nach
unkomplizierten Eingriffen nicht erforderlich, bei länge-
ren OP-Zeiten, ödematösem Steinbett oder bei Harnleiter-
perforationen kann die Einlage nötig werden.
jDiagnostik
4 Übliche Laborparameter,
4 Urinkultur (Ausschluss eines Harnwegsinfekts),
4 Infusionsurogramm.
9.3 · Transurethrale und perkutane Eingriffe
437 9
kPrinzip
Gewinnen von Spülzytologie oder Histologie aus dem
Harnleiter, Entfernen von Steinen über ein semirigides
oder flexibles Ureterorenoskop.

kLagerung
Steinschnittlage, bei Bedarf Absenken des Beins.
Beachtung der Strahlenschutzrichtlinien (7 Abschn. 3.4.2).

kInstrumentarium
4 Ureterorenoskop (URS; . Abb. 9.25),
9.26 4 Lichtkabel,
4 Zulaufsystem und Absaugschlauch,
4 steriler Kamerabezug,
4 NaCl-Spüllösung,
4 evtl. Zystoskop mit Optik (0°, 12° oder 70°),
4 Sterilbezug für C-Bogen,
4 1–2 Terumo-Drähte.

Bei Bedarf:
4 Ureterenkatheter,
4 Kontrastmittel,
4 Laser und Lasersonde,
4 Dormia-Körbchen,
4 Steinfasszange,
9.27 4 DJ-Schiene,
4 Fasszange,
4 Nélaton-Blasenkatheter, Ablaufbeutel und Block-
mittel,
4 diverse Spritzen für Spülzytologie und Alkohol
70%ig.

Technisches Equipment:
4 MIC-Turm mit Lichtquelle, Monitor, Kamera, Dru-
cker,
4 C-Bogen.
9.28
URS
. Abb. 9.26 Abtragung eines gestielten papillären Tumors im obe-
ren Harntrakt mittels Körbchen. Der Tumorgrund muss nach dieser 7 Lagerung, Desinfektion und Abdeckung zunächst
Maßnahme vorzugsweise mit einem Laser nachbehandelt werden. wie bei der TUR.
(Nach Hofmann 2009) 7 Anschluss aller benötigten Geräte an Lichtquelle,
. Abb. 9.27 Zangenbiopsie eines Uretertumors mit einem flexiblen Kamera, Zulauf und Absaugung. Steriles Beziehen
Ureterorenoskop. (Nach Hofmann 2009)
des C-Bogens, dieser wird über den Patienten ge-
. Abb. 9.28 Schema der Abtragung eines gestielten papillären Tu-
mors im oberen Harntrakt mittels Laser. (Nach Hofmann 2009) fahren, um den Verlauf der Harnleiter bis zum Nie-
renbecken darzustellen.
7 Nun gibt es die Möglichkeit, sofort mit dem URS
kIndikationen oder zunächst mit dem Zystoskop in die Blase ein-
4 Harnleitersteine, zugehen.
4 Abklärung einer Makrohämaturie aus dem oberen
Harntrakt,
4 Füllungsdefekte des oberen Harntrakts in der Bildge-
bung.
 438 Kapitel 9 · Urologie
Vorgehen mit Zystoskop
7 Instillieren eines Gleitmittels, Einführen des Zysto-
skops zunächst mit der 0°-Optik, in der Blase
Wechsel auf die Übersichtsoptik (70°) und Inspek-
tion der Blase und der Ostien.
7 Über den Arbeitskanal des Zystoskops wird ein UK
in das Ostium eingeführt, der Mandrin des UK
wird dann ca. 1 cm zurückgezogen, um eine Per-
foration des Harnleiters zu vermeiden.
7 Liegt der UK sicher im Harnleiter, wird der Mandrin
komplett entfernt und ggf. ein retrogrades Pyelo-
gramm durchgeführt. Über den noch im Zystoskop
liegenden UK wird ein Terumo-Draht unter Röntgen-
kontrolle bis in das Nierenbecken vorgeschoben.
7 UK und Zystoskop können nun entfernt werden,
der Terumo-Draht bleibt als Sicherung im Harnlei-
ter liegen.
7 Alle verwendeten Drähte und Schienen müssen
angefeuchtet werden, damit sie leicht gleiten!
9 7 Drähte und Fassinstrumente sind sehr lang, des-
halb ist Vorsicht geboten hinsichtlich der Konta-
mination mit unsterilen Gebieten!
7 Der Draht wird in einer aus Abdeckmaterial gebil-
deten Falte am Bein des Patienten befestigt, es
darf kein Klebstoff an den Draht gelangen!
7 Nun wird auf das URS gewechselt, das am Draht
vorbei (alternativ über den Draht) unter Sicht in
den Harnleiter vorgeschoben wird. Ein Drehen
des Endoskopes um 180° kann den Zugang in das
Ostium erleichtern. Vorschieben unter Sicht und
evtl. Röntgenkontrolle bis in das Nierenbecken.
Dabei sollte das Lumen des Harnleiters durch ent-
sprechendes Kippen des URS immer möglichst
zentral eingestellt sein.
7 Bei Bedarf kann die Spülung abgestellt werden
und über diesen Kanal mit Kontrastmittel ein Pye-
logramm durchgeführt werden, um die physiolo-
gischen Engstellen und/oder Steine darzustellen.
7 Vorliegende Steine können unter Sicht, über den
Arbeitskanal des URS mit Fasszange oder Dormia-
Körbchen entfernt werden. Die Steine werden
entweder mit dem URS zusammen durch die Ure-
thra entfernt oder in der Blase abgelegt, von dort
werden sie abschließend ausgespült oder mit
dem Urin ausgeschieden.
7 Bei sehr großen Steinen empfiehlt es sich, diese
mit dem Laser zu zertrümmern und zu entfernen.
7 Abschließend nochmaliges Vorschieben des URS
bis in das Nierenbecken und Inspektion des Harn-
leiters auf Läsionen, ggf. Einlage eines DJ-Katheters.
7 Einbringen eines Dauerkatheters.
Vorgehen mit dem URS
7 Instillieren eines Gleitmittels und Einführen des
URS in die Blase unter Sicht. Eingehen in das Osti-
um wie oben beschrieben.
7 Nach Passage des intramuralen Anteils des Harnlei-
ters Vorschieben eines Terumo-Drahtes durch den
Arbeitskanal unter Röntgenkontrolle bis in das Nie-
renbecken. Liegt der Draht richtig, wird das URS
entfernt, und der Draht bleibt als Sicherung liegen.
7 Weiteres Vorgehen wie oben beschrieben.
Vorgehen bei liegender DJ-Schiene
7 Instillieren eines Gleitmittels und Einführen des
URS in die Blase unter Sicht. Über den Arbeitska-
nal wird eine geeignete Fasszange bis zur DJ-
Schiene geführt. Diese wird am Ende gefasst, die
Schiene wird nun vor den Meatus luxiert und dort
festgehalten. Durch das Ende des DJ-Katheters
wird dann der Terumo-Draht unter Röntgenkont-
rolle bis in das Nierenbecken vorgeschoben (hier
muss anfangs natürlich noch das proximale Ende
des DJ im Harnleiter liegen).
7 Die Schiene wird über den liegenden Draht ent-
fernt und der Draht selbst, wie oben beschrieben,
unter sterilen Bedingungen an der OP-Abdeckung
befestigt.
7 Weiteres Vorgehen wie oben.
7 Sollte bei der Manipulation der DJ-Katheter aus
dem Harnleiter gezogen werden, ist das direkte
Verfahren anzuwenden.
9.3.5 Anlage einer suprapubischen
Harnableitung
Die Anlage einer suprapubischen Harnableitung hat ge-
genüber der transurethralen Ableitung den Vorteil, dass
eine Keimverschleppung in die Harnblase vermindert
wird. Außerdem werden Verletzungen der Urethra mit ih-
ren Folgen, wie z. B. Strikturen, vermieden.
jDiagnostik
Übliche Laborparameter.
kIndikationen
4 Harnentleerungsstörungen mit hohen Restharnmengen,
4 hochgradige Harninkontinenz,
4 im Rahmen von operativen/intensivmedizinischen
Maßnahmen.
9.3 · Transurethrale und perkutane Eingriffe
kKontraindikation
Harnblasenkarzinom, da eine rasche Tumorinfiltration und
Exulzeration entlang der Katheteraustrittstelle möglich ist.
kPrinzip
Dauerhafte Harnableitung. Ableitung des Urins über einen
Katheter, der durch die Bauchdecke in die Blase eingelegt
wird.
kInstrumentarium
4 Nélaton-Blasenkatheter 16 Charr,
4 10-ml-Spritze zum Blocken,
4 Gleitmittel,
4 Blasenspritze,
4 Schüssel mit steriler NaCl-Lösung,
4 suprapubisches Katheterset (. Abb. 9.15) mit (12 und
14 Charr) und ohne (10 Charr) Ballon,
4 Glycerollösung zum Blocken,
4 ggf. ein geflochtener atraumatischer Faden der Stär-
ke 0 zur Fixation an der Haut,
4 lange Kanüle,
4 Stichskalpell,
4 Kompressen,
4 ggf. Sonographiegerät zur Verbesserung der Orientie-
rung, dann steriler Schallkopfbezug.
kLagerung
Rückenlage mit abgespreizten Beinen oder Steinschnittlage.
Suprapubische Harnableitung
7 Hautdesinfektion einschließlich des Genitalbe-
reichs, steriles Abdecken des OP-Gebiets. Instillie-
ren des Gleitmittels in die Urethra und Einlegen
des Nélaton-Blasenkatheters, der mit 10 ml NaCl
geblockt wird. Auffüllen der Blase mittels Blasen-
spritze und 200 ml steriler NaCl-Lösung.
7 Handschuhwechsel.
7 Punktion der Blase mit einer langen Kanüle in der
Mitte der Bauchdecke ca. 2 Querfinger oberhalb
des Schambeins (alternativ Nutzung der Ultra-
schallortung), abtropfender Urin aus der Kanüle
zeigt die richtige Position der Nadelspitze.
7 Stichinzision an der Punktionsstelle und Entfernen
der Kanüle.
7 Der Katheter wird über die Hohlnadel des Sys-
tems, die in Längsrichtung zwei gegenüberlie-
gende Sollbruchstellen hat, bis zur Markierung in
die Blase eingebracht.
7 Die Hohlnadel wird gebrochen und entfernt, der
Katheter geblockt oder mit einem nicht resorbier-
6 4
439 9
baren geflochtenen Faden an der Bauchdecke an-
genäht.
7 Der Katheter wird mit dem Ablaufsystem verbun-
den und die Einstichstelle mit einem Salben-Kom-
pressen-Verband versorgt.
7 Der transurethrale Katheter wird entblockt und
aus der Blase entfernt.
9.3.6 Einlage einer Doppel-J-Schiene
Die Indikationsbreite zur Einlage einer Harnleiterschiene
ist groß und beinhaltet diagnostische sowie therapeutische
Indikationen. Eine retrograde Darstellung der ableitenden
Harnwege mittels Kontrastmittel unter Bildwandlerkont-
rolle ist üblich, ggf. wird auf das Röntgen verzichtet, z. B.
bei schwangeren Frauen mit Harnstauung.
Anhand der Körpergröße des Patienten und ggf. eines
Röntgenbildes wird die Schienenlänge ermittelt. Sie beträgt
in der Regel beim Erwachsenen 24–30 cm, der Durchmes-
ser beträgt zwischen 4 und 10 Charr. Zumeist werden beid-
seits zentral offene Doppel-J-Schienen (DJ) verwendet. Der
Patient ist durch den DJ nicht in seiner Mobilität einge-
schränkt. Der Eingriff kann sowohl in Lokalanästhesie als
auch in Vollnarkose durchgeführt werden.
jDiagnostik
4 Übliche Laborparameter (Nierenwerte, Entzündungs-
parameter),
4 Röntgenbild,
4 Anamnese (kolikartige Schmerzen?),
4 Sonographie der Harnblase.
kIndikationen
Harnstauung der ableitenden Harnwege, z. B.:
4 Obstruktionen im Rahmen von Konkrementen im
Harnleiter,
4 Tumoren im kleinen Becken, die den Harnleiter kom-
primieren.
kPrinzip
Harnableitung zwischen Niere und Blase über eine Schiene
mit einem Lumen.
kInstrumentarium
4 Zystoskop,
4 Optiken,
4 Kaltlichtkabel,
4 Ureterenkatheter (UK) (. Abb. 9.29),
Gleitmittel (evtl. mit Lokalanästhetikum, bei Eingriff
in Lokalanästhesie),
 440 Kapitel 9 · Urologie
. Abb. 9.29 Ureterenkatheter. (Nach Hautmann u. Huland 2006)
4 Kontrastmittel,
4 DJ-Schiene,
4 steriler Bezug für die Kamera,
9 4 steriler Bezug für den C-Bogen,
4 MIC-Turm mit Monitor, Lichtquelle, Kameraeinheit,
4 Spülsystem mit Anschluss für das Zystoskop und
Adapter für Spüllösung,
4 Absaugschlauch,
4 evtl. Nélaton-Blasenkatheter mit Ablaufbeutel,
4 Beutel mit steriler NaCl-Lösung,
4 Bereitstellung des Bildwandlers.
kLagerung
Steinschnittlage unter Beachtung der Strahlenschutzricht-
linien.
Einlage einer Doppel-J-Schiene
7 Hautdesinfektion einschließlich des Genitalbe-
reichs und steriles Abdecken des OP-Gebiets. Der
steril bezogene C-Bogen wird über den Patienten
gefahren.
7 Die Kamera, Lichtkabel sowie der Zu- und Ablauf
werden am Zystoskopschaft konnektiert.
7 Nach dem Instillieren des Gleitmittels wird das
Zystoskop über die Urethra mit der 0°-Optik ein-
geführt. In der Blase erfolgt der Wechsel auf die
70°-Optik zur Zystoskopie. Nach der Identifikation
des entsprechenden Harnleiterostiums wird über
den Arbeitskanal des Zystoskops unter Sicht ein
zentral offener Ureterkatheter mit Führungsdraht
ca. 1 cm in das Ostium eingeführt.
7 Der UK wird nun ein Stück weiter in den Harnleiter
vorgeschoben und der Mandrin vorsichtig entfernt.
6 4
7 Jetzt kann über den liegenden Ureterkatheter
Kontrastmittel eingebracht werden, um mit Hilfe
des Bildwandlers den Harnleiter bis in das Nieren-
becken darzustellen.
7 Über den UK wird nun der Terumo-Draht mit der
flexiblen Spitze bis in das Nierenbecken vorge-
schoben und der UK entfernt.
7 Über den Draht wird eine ausgewählte DJ-Schiene
in Seldinger-Technik (7 Kap. 4) unter Röntgen-
Kontrolle bis in das Nierenbecken hochgeschoben.
7 Liegt die Schiene im Nierenbecken, wird der Draht
zurückgezogen, bis sich das kraniale Ende des DJ
im Nierenbecken zum ersten »J« einrollt.
7 Dies kann manchmal auch durch Drehen der
Schiene, evtl. mit dem Pusher (Vorschieber) er-
reicht werden.
7 Wenn der DJ korrekt im Nierenbecken liegt, wird
der Terumo-Draht entfernt.
7 Unter zystoskopischer und radiologischer Kontrol-
le wird nun das kaudale Ende mit dem Pusher in
der Harnblase abgeworfen (hier liegt das zweite J,
daher der Name Doppel-J).
7 Durch langsames Entfernen des Zystoskops vom
Ostium unter gleichzeitigem Vorschieben des Pu-
shers kann diese Manipulation erleichtert werden.
7 Entfernen des Zystoskops aus der Urethra.
7 Bei Bedarf (bei infizierten Harnstauungsnieren
muss eine drucklose Ableitung erfolgen!) kann ein
Nélaton-Blasenkatheter für 1–2 Tage eingelegt
werden.
9.3.7 Urethrotomie nach Otis/Sachse
Strikturen entstehen u. a. infolge transurethraler Eingriffe
wie Katheterismus, Zystoskopien und Resektionen. Auch
traumatische Ursachen nach Beckenfrakturen sind be-
kannt. (Bis zur Einführung der Antibiotikatherapie der
Gonorrhö waren über 70% der Strikturen postentzünd-
licher Natur). Grundsätzlich gilt, dass nur urodynamisch
wirksame Strikturen der Behandlung bedürfen. Die Strik-
tur wird mit einem kontrollierten Längsschnitt, in der Re-
gel bei 12 Uhr SSL, erweitert. Diese längliche Inzision
epithelialisiert rasch in einer nur gering stenosierenden
Narbe.
jDiagnostik
4 Anamnese,
4 Harnstrahlmessung,
retrogrades Urethrozystogramm (RUG oder UCG),
4 Sonographie des Abdomen,
9.3 · Transurethrale und perkutane Eingriffe
441 9
4 Miktionszyturetrogramm (MCU),
4 Urethroskopie mit der 0°-Optik. Otis-Urethrotomie (Urethrotomia interna)
7 Hautdesinfektion einschließlich der Genitalregion
kIndikationen und steriles Abdecken des OP-Gebiets.
Kurzstreckige Striktur der vorderen Harnröhre (Sachse) 7 Instillieren des Gleitmittels in die Urethra.
bzw. des Meatus oder der distalen Harnröhre (Otis). 7 Das Urethrotom wird in geschlossenem Zustand
vorsichtig über die Striktur geführt.
kPrinzip 7 Liegt die Spitze mit dem Messer proximal der
Erweiterung des Harnröhrenlumens durch einen kontrol- Striktur, wird das Otis-Urethrotom bis auf die ge-
lierten Längsschnitt, in der Regel bei 12 Uhr, ohne Sicht wünschte Weite geöffnet (maximal 30 Charr).
beim Verfahren nach Otis, unter Sicht beim Verfahren 7 Durch Zug am Instrument wird die Harnröhre ge-
nach Sachse. streckt und das Messer an der Striktur platziert.
Die Schnittführung erfolgt durch Ziehen des Mes-
kInstrumentarium sers nach distal bei 12 Uhr.
4 Urethrotom nach Otis (. Abb. 9.20), 7 Ggf. ist eine Wiederholung des Vorgangs erforderlich.
4 Gleitmittel,
4 evtl. Bougies,
4 längsgerillter Harnblasenkatheter, kInstrumentarium
4 Spritze und Blockungsmittel, 4 Urethrotom nach Sachse (. Abb. 9.20; zum Urethro-
4 Ablaufbeutel. tom nach Sachse gehört eine Optik, ein messerfüh-
render Instrumentenkanal sowie ein weiterer Kanal
kLagerung zum Einbringen verschiedener Arbeitssonden, z. B.
Steinschnittlage. Laser),
4 Messer mit und ohne Arbeitskanal,
4 Kaltlichtkabel,
4 0°-Optik,
4 steriler Kamerabezug,
4 Gleitmittel,
4 Zu- und Ablaufsystem mit Ablaufbeutel,
4 Beutel mit steriler Spüllösung,
4 MIC-Turm mit Lichtquelle, Monitor, Kameraeinheit,
a b 4 längsgerillter Harnblasenkatheter,
4 evtl. Laser und sterile Lasersonde.
. Abb. 9.30 Stumpfe Dehnung vs. Urethrotomia interna. Durch die
Bougierung kommt es fast immer zu multiplen Einrissen (a). Durch kLagerung
die Urethrotomia interna entsteht ein scharfer, glattrandiger Schnitt
(b). (Nach Hofmann 2009)
Steinschnittlage.

. Abb. 9.31 Schlitzung der Harnröhrenstriktur im bulbären Bereich durch Urethrotomie. (Nach Hofmann 2009)
 442 Kapitel 9 · Urologie
Sachse-Urethrotomie
7 Hautdesinfektion einschließlich der Genitalregion
und steriles Abdecken des OP-Gebiets.
7 Anschließen des Urethrotoms an Lichtquelle, Ka-
mera, Zu- und Ablauf.
7 Instillieren des Gleitmittels in die Urethra und
Einführen des Sachse-Urethrotoms mit eingezo-
genem Messer unter Sicht, bis an die Striktur
heran, und Darstellen der Stenose.
7 Ist dies problemlos möglich, wird die Stenose
überwunden und die proximale Harnröhre sowie
die Blase gespiegelt.
7 Danach erfolgt die Urethrotomie. Dabei wird das
Messer proximal der Stenose angesetzt und nach
distal der Schnitt bei 12 Uhr in Längsrichtung
durchgeführt.
7 Grundsätzlich kann der Schnitt antegrad oder re-
trograd erfolgen.
7 Lässt sich die Stenose nicht überwinden, kann
9 über den Arbeitskanal eine Lasersonde eingeführt
werden. Damit kann die Stenose so erweitert wer-
den, dass ein Überwinden mit dem Urethrotom
möglich ist.
7 Dann Vorgehen wie oben beschrieben.
7 Nach Entfernen aller Geräte und Instrumente wird
ein längsgerillter Harnblasenkatheter eingelegt und
die Steinschnittlage des Patienten aufgehoben.
9.3.8 Perkutane Nephrostomie
Die perkutane Nephrostomie ist die röntgenologische bzw.
sonographisch geführte Einlage einer perkutanen Fistel in
das Nierenbecken. Dies ist die Alternative zur retrograden
Entlastung einer Harnstauung mittels DJ-Katheter.
kIndikationen
4 Obstruierender Harnleiterstein,
4 Harnleitertumoren,
4 iatrogene Harnleiterstrikturen,
4 Kompression des Harnleiters durch Tumoren,
4 Ableitung infizierter Harnstauungsnieren.
kPrinzip
Harnableitung mittels eines Fistelkatheters aus dem Nie-
renbecken über die Haut nach außen. Im weiteren Verlauf
kann dann über die liegende Fistel die Diagnostik weiter-
geführt werden (antegrades Pyelogramm, Nierendruck-
messung).
kInstrumentarium
4 Ultraschallgerät mit Punktionshilfe für den Schall-
kopf,
4 steriler Bezug für den Schallkopf,
4 steriler Bezug für den C-Bogen,
4 2- oder 3-teilige Punktionsnadel,
4 Grundinstrumentarium,
4 Stichskalpell,
4 Kontrastmittel mit Spritze,
4 Metall- oder Teflon-Bougies (7–30 Charr),
4 Lunderquist-Draht,
4 evtl. Gleitmittel und Blockungsflüssigkeit,
4 Nierenfisteln in verschiedenen Größen, mit und ohne
Ballon (Silikonkatheter mit Pigtail-Spitze mit und
ohne Blockung, mit unterschiedlich positionierten
»Augen«),
4 Ablaufbeutel,
4 Naht zum Fixieren der Fistel (Stärke 0, geflochten,
nicht resorbierbar),
4 Bereitstellung des Bildwandlers.
kLagerung
Bauchlage, evtl. auf Röntgenstrahlen durchlässigem Tisch,
evtl. muss der Bauch des Patienten unterpolstert werden
(»Katzenbuckel«).
Beachtung der Strahlenschutzbestimmungen.
kZugang
Infrakostal in der hinteren Axillarlinie.
Perkutane Nephrostomie
7 Hautdesinfektion und steriles Abdecken des OP-
Gebiets.
7 Positionierung, Anschluss und steriles Beziehen
des Bildwandlers und des Ultraschallgerätes.
7 Punktion des Nierenbeckens mit der Punktionsna-
del unter sonographischer Kontrolle, wenn mög-
lich durch die mittlere oder untere Kelchgruppe.
7 Liegt die Punktionsnadel im Nierenbecken, wird
der Mandrin entfernt.
7 Kontrastmittel wird über die Hohlnadel unter Rönt-
genkontrolle in das Nierenbecken eingebracht. Ab-
laufender Urin aus der Nadel bestätigt nach Mand-
rinentfernung bereits die richtige Lage.
7 Das Nierenbecken und der Harnleiter stellen sich
dar.
7 Ein Lunderquist-Draht mit gekrümmter weicher
Spitze wird über die liegende Hohlnadel in das
Nierenbecken eingebracht, die Nadel wird
entfernt.
6
9.3 · Transurethrale und perkutane Eingriffe
7 Über den nun liegenden Draht wird mit immer kräf-
tiger werdenden Bougies der Punktionskanal erwei-
tert (evtl. ist vorher eine kleine Stichinzision in der
Haut erforderlich, um das Vorschieben zu erleich-
tern), bis der gewünschte Durchmesser erreicht ist.
7 Die Bougierung sollte immer etwas weiter als die
gewünschte Fistel sein.
7 Bei Nierenfisteln mit kräftigem Einlagedraht kann
eine Bougierung entfallen.
7 Nun wird der ausgewählte Fistelkatheter über den
noch liegenden Lunderquist-Draht mit Gleitmittel
in das Nierenbecken eingebracht. Unter Röntgen-
kontrolle wird der Draht vorsichtig zurückgezo-
gen und kontrolliert, ob sich die Fistel an der ge-
wünschten Stelle aufrollt.
7 Ist dies nicht der Fall, kann der Draht wieder vor-
geschoben und die Position durch Drehen der Fis-
tel verändert werden.
7 Sobald die Fistel optimal liegt, wird der Draht ent-
fernt und die Fistel an der Haut doppelt fixiert.
7 Eine blockbare Fistel wird mit der entsprechenden
Menge Glycerollösung geblockt.
7 Konnektieren des Ablaufbeutels, Kompressen-Sal-
ben-Verband mit Fixierpflaster.
7 Entfernen aller Materialien.
Bei gestautem Nierenbecken ist die Punktion unproblema-
tisch. Sollte die Punktion bei nicht gestautem Nierenbe-
cken nicht gelingen, kann retrograd über einen Ureterka-
theter das Kelchsystem mit Kontrastmittel gefüllt werden,
damit es sich radiologisch besser darstellt und evtl. aufge-
weitet wird. Zusätzlich kann das Kontrastmittel mit Me-
thylenblau versetzt werden. Bei der Punktion entleert sich
dann gefärbter Urin, der so die richtige Position der Punk-
tionsnadel anzeigt.
9.3.9 Nephroskopie = PNL
(perkutane Nephrolithoplaxie)
Die erste erfolgreiche perkutane Steinentfernung wurde
schon 1941 beschrieben, jedoch erst 1976 hielt die PNL
ihren Einzug in die Klinik. Die PNL als gilt als Option zur
Steinentfernung aus dem Nierenbeckenkelchsystem (ne-
ben ESWL und URS). Die offene Steinentfernung wurde so
nahezu vollständig abgelöst.
jDiagnostik
4 Übliche Laborparameter (Gerinnung, Nierenwerte,
Entzündungsparameter),
4 Ausscheidungsurogramm (AUG)
443 9
4 Sonographie,
4 Röntgenleeraufnahme,
4 evtl. Nierenszintigraphie,
4 evtl. retrograde Ureteropyelographie.
kPrinzip
Entfernung bzw. Zertrümmerung von Steinen des Nieren-
beckens über ein Nephroskop.
kIndikationen
4 Fehlgeschlagene ESWL/URS,
4 große Steine der unteren Kelchgruppe (>2 cm),
4 besondere Steinzusammensetzung (z. B. Zystinsteine)
kInstrumentarium
4 Zystoskop,
4 Optiken 0°, 70°,
4 Kaltlichtkabel,
4 Zu- und Ablaufsystem,
4 Beutel mit steriler NaCl-Lösung,
4 sterile Bezüge für Kamera, Bildwandler und das Ul-
traschallgerät,
4 kleines Grundinstrumentarium,
4 Nephroskop mit integrierter Optik 0° (. Abb. 9.32),
4 Faszienmesser (Korth-Messer; . Abb. 9.33),
4 Stichskalpell,
4 Bougie-Set groß (nach Alken aus Metall oder Kunst-
stoff mit Amplatz-Schaft, bis 30 Charr; . Abb. 9.34),
4 Punktionshilfe für das Sonographiegerät,
4 2- oder 3-teilige Punktionskanüle,
4 Ureter- oder Okklusionskatheter,
4 Fasszange für das Nephroskop zur Steinentfernung,
4 Kontrastmittel mit Spritze,
4 Gleitmittel,
4 Nélaton-Blasenkatheter, Verschlussstopfen,
4 Spritze und Glycerollösung,
4 Zulaufsystem für Kontrastmittel,
4 Nephrostomiekatheter,
4 Lunderquist-Draht,
4 evtl. Methylenblau,
4 MIC-Turm mit Lichtquelle, Kameraeinheit, Monitor,
4 evtl. Laser, Lasersonde,
4 Bereitstellung des Bildwandlers und des Ultraschall-
gerätes.
kLagerung
Sollte zunächst transurethral eingegangen werden (Schie-
neneinlage o. Ä.), zunächst Steinschnittlagerung. Die ei-
gentliche PNL erfolgt in Bauchlage mit aufgewölbter Wir-
belsäule.
 444 Kapitel 9 · Urologie
. Abb. 9.32 Nephroskop. (Nach Hofmann 2009)
9 b
. Abb. 9.33 Faszienmesser nach Korth. (Aus Archiv Bundeswehr-
krankenhaus Hamburg)
Perkutane Nephrolithoplaxie (PNL)
7 In Steinschnittlage: Primär wird die aktuelle Stein-
lage über eine Röntgenaufnahme ermittelt.
7 Das Zystoskop wird an Zu- und Ablaufsystem so-
wie an die Lichtquelle angeschlossen, die Kamera
steril bezogen.
7 Nachdem das Gleitmittel in die Urethra instilliert
wurde, kann das Zystoskop mit der 0°-Optik in die
Blase eingeführt werden.
7 Aufsuchen des entsprechenden Ostiums und Ein-
lage eines Ureter- oder Okklusionskatheters in
den Harnleiter bis in das Nierenbecken, um ein
Einspülen von Steinfragmenten in den Harnleiter
zu verhindern. Der Ureterkatheter wird trans-
urethral ausgeleitet.
7 Nach Entfernen aller gebrauchten Instrumente
wird ein Nélaton-Blasenkatheter eingelegt und
geblockt. Am Katheter wird der UK/Okklusionska-
theter mit einem Faden fixiert, damit er bei der
Umlagerung des Patienten nicht versehentlich
entfernt wird. Der Katheter wird zum Umlagern
abgestöpselt.
7 Nun wird die Abdeckung entfernt und der Patient
in Bauchlage umgelagert, der Katheter an eine In-
fusion mit Kontrastmittel angeschlossen.
6 6
a
. Abb. 9.34 Teleskop-Bougie-Set nach Alken (a). Kunststoff-Bou-
gies mit Amplatz-Schaft (b). (Nach Hofmann 2009)
7 Hautdesinfektion und steriles Abdecken des OP-
Gebiets.
7 Weiteres Vorgehen zunächst wie bei der Anlage
einer Nierenfistel (7 Abschn. 9.3.8).
7 Die Punktion direkt auf eine Kelchgruppe und/
oder den Stein wird röntgenologisch erleichtert
durch das retrograd aufgefüllte Nierenbecken-
kelchsystem über den im Harnleiter liegenden
UK/Okklusionskatheter.
7 Da die herkömmlichen Nephroskope einen
Durchmesser von 20–26 Charr haben, muss die
Bougierung bis zur erforderlichen Weite durchge-
führt werden.
7 Über den liegenden Lunderquist-Draht wird das Fas-
zienmesser bis kurz vor das Nierenparenchym zur
Erweiterung des bougierten Kanals vorgeschoben.
7 Das Korth-Messer ist sehr scharf, Vorsicht beim
Anreichen!
7 Ein Amplatz-Schaft wird in der Größe, die dem Au-
ßendurchmesser des Nephroskops entspricht, be-
lassen. Die Bougies und der Lunderquist-Draht
werden entfernt. Das Nephroskop wird an Zu- und
Ablauf, Lichtquelle und Kamera angeschlossen
und unter Zuhilfenahme von Gleitmittel durch
den Schaft in das Nierenhohlsystem eingeführt.
9.4 · Äußeres Genitale
7 Das Nierenbeckenkelchsystem wird orientierend
inspiziert und der Stein aufgesucht. Dieser kann
mit einer Fasszange entfernt werden.
7 Ist der Stein zu groß, kann er mit einer über den
Arbeitskanal eingeführten Lasersonde zerkleinert
werden, kleinere Fragmente werden abgesaugt
oder ausgespült.
7 Nach der Steinentfernung wird über den Arbeits-
kanal des Nephroskops wieder der Lunderquist-
Draht vorgeschoben, und das Nephroskop sowie
der Amplatz-Schaft werden entfernt. Dabei ist
darauf zu achten, den Draht nicht herauszuziehen.
7 Ein Nephrostomiekatheter in der Größe des Au-
ßendurchmessers des Nephroskops wird zur Kom-
pression des Nierenparenchyms und zur Harnab-
leitung eingelegt und mit Kontrastmittel ge-
blockt. Die richtige Lage wird röntgenologisch
kontrolliert, der Draht entfernt.
7 Die PCN kann (zur Sicherheit) zusätzlich doppelt
an der Haut fixiert werden.
7 Kompressionsverband.
7 Entfernen aller Geräte und Instrumente.
7 Umlagern des Patienten.
7 Ob Blasenkatheter und UK entfernt werden kön-
nen, liegt an der weiteren Therapie.
9.4 Äußeres Genitale
9.4.1 Phimose
Definition
Angeborene oder erworbene Verengung der Vorhaut,
die nicht (absolute Phimose) oder nur schwer (relative
Phimose) über die Glans zurückgezogen werden kann.
kIndikationen
4 Miktionsstörungen aufgrund der Vorhautverengung,
4 rezidivierende Balanitiden (eitrige Entzündungen un-
ter der Vorhaut),
4 Paraphimose (7 Abschn. 9.4.2).
kPrinzip
Zirkumzision, als die klassische zirkuläre Resektion der
Vorhaut, oder verschiedene andere OP-Techniken unter
Belassen eines Teils der Vorhaut.
kLagerung
Rückenlage, Blutstillung erfolgt in der Regel über die bipo-
lare Koagulation.
445 9
kInstrumentarium
4 Feines Grundinstrumentarium,
4 gerade Schere,
4 feines, resorbierbares, geflochtenes Nahtmaterial.
Zirkumzision
Bei Kindern wir dieser Eingriff in der Regel unter Vollnarko-
se vorgenommen, seltener mit Lokalanästhesie (7 Kap. 13).
Zirkumzision
7 Fassen und Anspannen des Präputiums oberhalb
der Enge mit zwei Mosquitoklemmchen.
7 Das äußere Vorhautblatt wird mit dem Skalpell zir-
kulär umschnitten und mit Hilfe einer Kompresse
oder eines Präpariertupfers zurückgestreift.
7 Das äußere Blatt wird dann dorsal mit der gera-
den Schere längs gespalten, mit Mosquitoklemm-
chen aufgespannt und zirkulär reseziert. Dabei ist
das Frenulum möglichst zu schonen.
7 Das innere Blatt wird bis auf 3–5 mm unterhalb
des Sulcus coronarius reseziert.
7 Nach sorgfältiger Blutstillung werden die beiden
Vorhautblätter durch Einzelknopfnähte oder se-
mizirkuläre, fortlaufende Nähte miteinander ver-
bunden.
7 Kompressenverband mit desinfizierender Salbe.
7 Zur besseren Kompensation von postoperativen
Schmerzen sollte auch nach einer Vollnarkose
eine Peniswurzelblockade mit 2%-iger Lidocainlö-
sung (ohne Adrenalin) angelegt werden.
9.4.2 Paraphimose
Definition
Anschwellen der retrahierten Vorhaut hinter der
Glans.
Es kommt zu einem Venenstau mit ödematöser Schwel-
lung des Präputiums und der Glans (»spanischer Kra-
gen«; . Abb. 9.35), was eine Reposition zunehmend er-
schwert. Dieses Krankheitsbild ist extrem schmerzhaft
und kann bei längerer Dauer zu Nekrosebildung führen
und/oder eitrig infizieren. Diese Diagnose gilt als Notfall-
indikation.
 446 Kapitel 9 · Urologie
. Abb. 9.35 Paraphimose
9 4 evtl. Kondom.
. Abb. 9.36 Manuelle Reposition
. Abb. 9.37 Inzision des Schnürrings
jTherapie
Konservativ durch Kühlung mit Eiswasser oder vorsichtige
manuelle Kompression der Schwellung. Gelingt die manu-
elle Reposition (. Abb. 9.36), muss in Folge die Abschwel-
lung abgewartet werden und evtl. später eine Zirkumzision
durchgeführt werden. Bei Nichtgelingen der Reposition
muss der Schnürring längs dorsal inzidiert werden (. Abb.
9.37). Nach Abschwellen wird in zweiter Sitzung die Zir-
kumzision durchgeführt.
9.4.3 Penisteilamputation
kIndikationen
4 Peniskarzinom,
4 distales Urethrakarzinom.
kPrinzip
Teilweises Absetzen des Penis sowie der Urethra.
kLagerung
Rückenlage.
Wird mit monopolarem Strom gearbeitet, wird die Disper-
sionselektrode an einem Oberschenkel platziert.
kInstrumentarium
4 Grundinstrumentarium,
4 Gummizügel,
4 Dauerkatheter,
4 Nahtmaterial (resorbierbar, geflochten, verschiedene
Stärken: 3–0, 4–0),
Penisteilamputation
7 Hautdesinfektion und sterile Abdeckung des OP-
Gebiets.
7 Der tumortragende Penisanteil wird evtl. mit Hilfe
eines Kondoms oder einer Kompresse mit Tape-
Verband abgeklebt, um eine Tumorzellstreuung
durch Manipulation zu vermeiden.
7 Herstellen einer Blutleere durch das Legen eines
Gummizügels um die Peniswurzel.
7 Zirkuläres Umschneiden der Penishaut ca. 2 cm
proximal des Tumors. Durchtrennen der Schwell-
körper.
7 Die Urethra wird ebenfalls durchtrennt und dorsal
inzidiert, die verbleibende Harnröhre sollte den
Schwellkörper um ca. 1 cm überragen.
7 Die Blutgefäße werden ligiert, der Schwellkör-
per umstochen und das entfernte Präparat übli-
cherweise zur Schnellschnittdiagnostik gege-
ben.
7 Nach Aufhebung der Blutleere erfolgt eine sorg-
fältige Blutstillung.
7 Die Haut des Penisschaftes wird distal über den
Schwellkörpern vernäht und die längsinzidierte
Harnröhre mit der Haut adaptiert.
7 Einlage eines Dauerkatheters.
7 Verband.
Durch die Operation ist der Penis verkürzt, Geschlechts-
verkehr ist in aller Regel nicht mehr möglich.
9.4 · Äußeres Genitale
447 9
9.4.4 Penisamputation Nach der Operation ist kein Geschlechtsverkehr mehr
möglich, die Miktion kann nur noch im Sitzen erfolgen.
kIndikationen Durch Narbenbildung kann es zur Einengung des Neome-
Peniskarzinom und Urethrakarzinom. atus urethrae kommen.

kPrinzip
Entfernung des kompletten Penis inkl. der Urethra. 9.4.5 Penisdeviation

kLagerung Definition
Steinschnittlage. Angeborene Krümmung des Penis außerhalb der physio-
Wird mit monopolarem Strom gearbeitet, wird die Disper- logischen Norm (im Gegensatz zur erworbenen Verkrüm-
sionselektrode an einem Oberschenkel platziert. mung, der Induratio penis plastica oder M. Peyronie).

kInstrumentarium
4 Grundinstrumentarium, kIndikationen
4 Dauerkatheter, 4 Schmerzen beim Geschlechtsverkehr,
4 Nahtmaterial (resorbierbar, geflochten, unterschied- 4 Wunsch des Patienten,
liche Stärken), 4 Operation nach Nesbit.
4 evtl. Easy- flow Drainage,
4 evtl. Kondom, kPrinzip
4 bei Bedarf suprapubischer Katheter. Ellipsenförmige Exzision der Tunica albuginea der Corpo-
ra cavernosa.
Penisamputation kLagerung
7 Hautdesinfektion und sterile Abdeckung des OP- Rückenlage.
Gebiets. In der Regel erfolgt die Blutstillung mittels bipolarer
7 Der tumortragende Penisanteil wird evtl. mittels Koagulation, bei monopolarer Koagulation Platzierung
eines Kondoms oder eines Kompressen-Tape-Ver- der neutralen Elektrode an einem Oberschenkel.
bandes abgeklebt, um eine Tumorzellstreuung
durch Manipulation zu vermeiden. kInstrumentarium
7 Zirkuläre Penisschaftinzision, Freipräparieren des
4 Grundinstrumentarium,
Schaftes und Absetzen des Lig. suspensorium.
4 Allis-Klemmen,
7 Die Schwellkörper werden proximal voneinander
4 Gummizügel,
getrennt, die beiden Schwellkörperschenkel wer-
4 Butterfly-Kanüle,
den im bulbären Harnröhrenbereich an ihren Cru-
4 Maßband,
ra mit kräftigen resorbierbaren Nähten abgesetzt.
4 Perfusorspritze,
7 Das Präparat wird zur histologischen Schnell-
4 heparinisierte physiologische Kochsalzlösung,
schnittuntersuchung gegeben.
7 Sorgfältige Blutstillung.
4 Nahtmaterial (monofil, geflochten, resorbierbar und
7 Mobilisation der Urethra. nicht resorbierbar, unterschiedliche Stärken),
7 Perineal wird mit einem Stichskalpell eine Hautin- 4 suprapubischer Katheter.
zision gesetzt.
7 Mit einer Overholt-Klemme wird die Haut von dieser Fotodokumentation prä- und postoperativ.
Inzision bis zur bulbären Absetzungsstelle getunnelt
und die Urethra nach perineal durchgezogen. Spa-
Penisdeviation
tulieren der Harnröhre (Einschneiden in Längsrich-
tung zur Vergrößerung des Lumens) und Bildung 7 Zunächst wird ein suprapubischer Katheter ge-
eines perinealen Urostomas (»Boutonniere«). legt, da postoperativ ein komprimierender Penis-
7 Evtl. Einlage einer Easy-flow-Drainage. verband gewickelt wird, der eine Miktion unmög-
7 Einlage eines Dauerkatheters oder eines suprapu- lich macht.
bischen Katheters. 7 Hautdesinfektion und steriles Abdecken des OP-
7 Schichtweiser Wundverschluss. Gebiets.
7 Verband. 6
 448 Kapitel 9 · Urologie
7 Schnittführung zunächst wie bei der Zirkumzision
(7 Abschn. 9.4.1).
7 Lösen der Hautweichteile zirkulär bis zur Penis-
wurzel.
7 Sorgfältige Blutstillung mit bipolarer Koagulation.
7 Herstellen einer artifiziellen Erektion mittels hepa-
rinisierter Kochsalzlösung, die über die Butterfly-
Kanüle direkt in die Schwellkörper injiziert wird.
Die Nadel muss optimal fixiert werden, da eine
mehrfache Punktion zur Läsion der Tunica führen
kann.
7 Ventrale und dorsale Messung der Penislänge und
Dokumentation der Maße. Die Resektionsgröße
der Ellipsen richtet sich nach dem Grad der Ab-
weichung.
7 Fassen der Tunica albuginea mit einer Allis-Klem-
me auf der »konvexen« Seite (gegenüber) der Ver-
krümmung.
7 Exzision der Tunica albuginea beidseits um die Al-
9 lis-Klemme herum, der Schwellkörper ist damit er-
öffnet.
7 Die Exzisionsstellen werden invertierend mit Einzel-
knopfnähten vernäht, dadurch kommt es zu einer
Begradigung, aber auch zur Verkürzung des Penis.
7 Um eine glatte Oberfläche zu erhalten, können die
Einzelknopfnähte fortlaufend übernäht werden.
7 Die Begradigung und der Verschluss der Leckage
werden durch eine artifizielle Erektion überprüft
und fotodokumentiert.
7 Entfernen der Butterfly-Kanüle und des Gummizü-
gels und nochmalige Blutstillung.
7 Zählkontrolle der Textilien und der Instrumente
sowie die Dokumentation der Vollzähligkeit.
7 Schichtweiser Wundverschluss mit abschließend
typischer »Zirkumzisionsnaht« (die Zirkumzision
verhindert sonst auftretende Lymphabfluss-
probleme).
7 Fotodokumentation des OP-Ergebnisses.
7 Anlage eines zirkulären Verbands, der an der
Glans angenäht wird.
9.4.6 Vasektomie
kIndikationen
4 Sterilisation bei abgeschlossener Familienplanung,
4 Verhinderung einer Nebenhodenentzündung.
Die Vasektomie wird im Regelfall in Lokalanästhesie
durchgeführt. Weiterführende diagnostische Maßnahmen
sind nicht nötig, lediglich eine klinische Untersuchung mit
Nachweis der Samenleiter wird vorgenommen. Zur Siche-
rung der Histologie, z. B. bei evtl. Schadenersatzansprü-
chen bei einem »Misserfolg« der Operation, sollten die
Samenleiterresektate nach Seitenlokalisation getrennt zur
pathohistologischen Untersuchung gegeben werden.
kPrinzip
Durchtrennung und Teilentfernung der Ductus defe-
rentes.
kLagerung
Rückenlage oder Steinschnittlagerung.
Bei benötigter Blutstillung wird die bipolare Koagulation
zum Einsatz kommen.
kInstrumentarium
4 Feines Grundinstrumentarium,
4 Lokalanästhetikum.
Vasektomie
7 Hautdesinfektion und sterile Abdeckung des OP-
Gebiets.
7 Zugang hochskrotal, unmittelbar in der Nähe der
Peniswurzel direkt über dem Samenleiter. Ertasten
und Fixieren des Samenleiters mit zwei Fingern.
7 Die Lokalanästhesie wird entlang des Ductus de-
ferens appliziert.
7 Fixieren des Ductus, z. B. mit Hilfe einer scharfen
Backhaus-Klemme.
7 Hautinzision längs über dem Ductus deferens.
7 Fassen des Samenleiters und seiner Hülle mit ei-
ner chirurgischen Pinzette.
7 Längsinzision über dem Samenleiter mit dem
Skalpell.
7 Nachfassen mit der Pinzette und Unterfahren des
Stranges mit einem feinen Overholt- oder mit
einem gebogenen anatomischen Klemmchen.
7 Nach Freipräparieren des Samenleiters werden im
Abstand von ca. 2–3 cm zwei Klemmchen gesetzt
und der Ductus deferens dazwischen reseziert.
7 Einschicken des Präparats zur pathohistolo-
gischen Untersuchung.
7 Bei einer Vasoteilresektion zur Verhinderung einer
Nebenhodenentzündung reicht die einfache Liga-
tur der Samenleiterenden, bei einer Sterilisation
werden die Enden evtl. koaguliert, ligiert, umge-
schlagen und erneut unterbunden. Zusätzlich
können beide Enden oder nur das abdominale
Ende in die umliegende Muskulatur eingenäht
werden.
6
9.4 · Äußeres Genitale
7 Zur Sicherheit kann Bindegewebe zwischen die
beiden Enden eingenäht werden.
7 Blutstillung, Naht der Subkutis, Hautnaht.
7 Analoges Vorgehen auf der Gegenseite.
7 Versorgen der Nähte mit Wundpflastern.
9.4.7 Vaso-Vasostomie
kIndikationen
4 Erneuter Kinderwunsch nach erfolgter Sterilisation.
Die Vaso-Vasostomie wird in Vollnarkose in mikrochirur-
gischer Vorgehensweise unter dem Operationsmikroskop
durchgeführt. Die Erfolgsrate ist hoch, nach 3–12 Monaten
sind bei 80–90% der Männer wieder Spermien nachweis-
bar. In den ersten 5 Jahren nach Sterilisation sind die Er-
folgsaussichten sehr gut, nach 10 Jahren noch gut.
kPrinzip
Reanastomosieren der zuvor bei der Vasektomie (7 Ab-
schn. 9.4.6) ligierten Samenleiter.
kLagerung
Rückenlage.
In der Regel erfolgt die Blutstillung mittels bipolarer
Koagulation, bei monopolarer Koagulation Platzierung
der neutralen Elektrode an einem Oberschenkel.
. Abb. 9.38 Spannnungsfreie Adaptation der beiden Enden der Sa-
menleiter zur Reanastomose mittels eines Approximators. (Nach
Nieschlag et al. 2009)
449 9
kInstrumentarium
4 Feines Grundinstrumentarium,
4 Operationsmikroskop, steriler Bezug für das Mikros-
kop,
4 Approximator (. Abb. 9.38),
4 mikrochirurgische Instrumente (Nadelhalter, Pinzet-
ten – es gelten alle Regeln des Instrumentierens unter
dem Mikroskop; 7 Kap. 10),
4 Spritzen, Venenverweilkanüle,
4 Nahtmaterial (geflochten, monofil, resorbierbar und
nicht resorbierbar in verschiedenen Stärken).
Vaso-Vasektomie
7 Hautdesinfektion und sterile Abdeckung.
7 Steriles Abdecken des OP-Mikroskops und der be-
reitgestellten Stühle für die Operateure.
7 Kleiner Hautschnitt auf dem Skrotum und Hervor-
luxieren des Hodens aus dem Skrotum.
7 Nach Freipräparieren des Samenleiters werden
die beiden Enden »angefrischt«. Durch Massieren
des Nebenhodens wird aus dem distalen Anteil
Sekret exprimiert und mit Hilfe einer Spritze (mit
ca. 0,2 ml steriler NaCl-Lösung) aspiriert.
7 Anschließend Mikroskopie zum Nachweis von
Spermien. Dies dient dem Nachweis der Durchläs-
sigkeit des distalen Samenleiters. Indirekt kann
eine orientierende Aussage zur Erfolgsaussicht
getroffen werden.
7 Das Lumen des proximalen Samenleiters kann mit
einem monofilen Faden sondiert und auf Durch-
gängigkeit überprüft werden.
7 Nach positivem Spermiennachweis wird der Sa-
menleiter unter dem Mikroskop in zweischichtiger
Nahttechnik mit einem nicht resorbierbaren, mo-
nofilen Faden (6–0 bis 10–0 doppelt armiert) re-
anastomosiert. Sorgfältige Blutstillung, subkutane
Naht, Hautnaht.
7 Analoges Vorgehen auf der Gegenseite.
7 Versorgen der Nähte mit Wundpflaster.
Sollten im hodenseitigen Samenleiterstumpf keine Sper-
mien nachgewiesen werden können, besteht die Möglich-
keit einer direkten Adaptierung des proximalen Stumpfes
mit dem Nebenhoden.
 450 Kapitel 9 · Urologie
9.4.8 Hydrozele, Spermatozele
Definition
Eine Hydrozele (Wasserbruch) ist eine Füssigkeitsan-
sammlung im Periorchium. Sie kann angeboren oder
erworben sein.
Beim Herabsteigen des Hodens in der Fetalzeit
folgt der Hoden einer Ausstülpung des parietalen Pe-
ritoneums, dem Processus vaginalis peritonei. Diese
physiologische Leistenhernie schließt sich zum Ende
der Fetalzeit. Bei Ausbleiben dieser »Verklebung« kön-
nen Hydrozelen (»offener Processus«) unterschied-
licher Ausprägung entstehen.
Erworbene Hydrozelen sind meist reaktiver Genese, z. B.
nach Entzündungen, Tumoren und Traumata.
Definition
Spermatozelen sind zystische Erweiterungen, die von
9 7 Feuchte Umlegung für den Hoden bereithalten.
den Samenwegen ausgehen (zumeist am Nebenho-
denkopf ) und mit ihnen in Verbindung stehen. Sie ge-
hen häufig ohne Schmerzen einher und werden nur
durch Zufall entdeckt.
Operatives Vorgehen nur bei Beschwerden oder schwie-
riger Abgrenzung zu Tumoren, da es bei ca. der Hälfte
der operierten Patienten zu einer Verschlechterung
der Ejakulatqualität kommt, was mit einem eventuellen
Kinderwunsch kollidiert. Die Patienten sollten dann
auf eine mögliche Spermienasservierung hingewiesen
werden.
jDiagnostik
4 Klinische Untersuchung (Inspektion, Palpation),
4 Sonographie.
kIndikationen
4 Angeborene Hydrozelen wegen der Gefahr der Darm-
einklemmung,
4 sehr große Befunde, die Beschwerden bereiten.
kPrinzip
Freilegen des Hodens, Eröffnung und Resektion der Hy-
drozelenwand zur Verhinderung einer erneuten Flüssig-
keitsansammlung. Die Hodenfreilegung kann je nach In-
dikation mittels skrotalem oder inguinalem Zugang erfol-
gen. Bei der Operation werden die Hodenhüllen eröffnet
und nur umgeschlagen und wieder vernäht (OP nach Win-
kelmann), abgetragen (OP nach van Bergmann) oder über
den skrotalen Zugang mit der Tunica albuginea des Ho-
dens verbunden (OP nach Salomon/Lord).
kInstrumentarium
4 Grundinstrumente,
4 Zügel zum Anschlingen des Samenstrangs,
4 bei Bedarf tiefe Haken.
kLagerung
Rückenlage.
In der Regel erfolgt die Blutstillung mittels bipolarer Koa-
gulation, bei monopolarer Koagulation Platzierung der
neutralen Elektrode an einem Oberschenkel.
Hydrozele, Spermatozele
7 Hautdesinfektion und steriles Abdecken des OP-
Gebiets.
7 Hautschnitt inguinal.
7 Aufsuchen und Anschlingen des Samenstrangs.
7 Vorsichtiges Hervorluxieren des Hodens mit der
Hydrozele aus dem Skrotalfach.
7 Durchtrennung des Gubernaculum testis.
7 Evtl. Punktion der Hydrozele.
7 Eröffnen der Hydrozelenwand, Exploration und In-
spektion des Hodens.
7 Anklemmen der Hydrozelenwand mit Klemmchen.
OP nach van Bergmann
7 Resektion der Hydrozelenwand bis auf einen
Saum von ca. 0,5–1 cm.
7 Sorgfältige Blutstillung.
7 Umsäumen der Resektionsränder mit einer fort-
laufenden Naht.
7 Evtl. Einlegen einer Drainage.
7 Der Hoden wird wieder in das Skrotalfach zurück-
gelegt.
7 Erneute Kontrolle auf Bluttrockenheit.
7 Zählkontrolle aller OP-Textilien und Instrumente
und Dokumentation des Zählstandes.
7 Schichtweiser Wundverschluss.
7 Wundpflaster.
OP nach Winkelmann
7 Das Vorgehen ist identisch bis zur Eröffnung der
Hydrozelenwand, diese wird belassen, umgeschla-
gen und hinter den Nebenhoden gelegt, sodass
die Innenfläche der Hydrozelenwand nach außen
zu liegen kommt.
7 Adaptation der Wandränder hinter dem Hoden
durch eine fortlaufende Naht.
7 Weiteres Vorgehen wie oben.
9.4 · Äußeres Genitale
OP nach Salomon/Lord
7 Hautdesinfektion und steriles Abdecken des OP-
Gebiets.
7 Über einen kleinen skrotalen Zugang wird die Hy-
drozelenwand auf ca. 5–7 cm in Höhe des Hodens
eröffnet.
7 Fixieren der eröffneten Hydrozelenwand am sicht-
baren Rand der Tunica albuginea des Hodens.
7 Sorgfältige Blutstillung.
7 Zählkontrolle der Textilien und Instrumente und
Dokumentation der Vollzähligkeit.
7 Schichtweiser Wundverschluss.
7 Wundpflaster bzw. Kompressenverband mit Netz-
hose.
9.4.9 Varikozele
Definition
Eine Krampfaderbildung im Bereich des aus den Ho-
denvenen gebildeten Plexus pampiniformis, einem
Venengeflecht im Samenstrang.
Sie tritt häufig bei jungen Männern auf und wird unter-
schieden in:
4 Symptomatische Varikozele, hier liegt eine Abfluss-
behinderung im retroperitonealen Abstromgebiet der
V. spermatica, z. B. durch einen Tumor, vor.
4 Idiopatische Varikozele, die durch einen venösen
Reflux der V. spermatica in den Plexus pampinifor-
mis entsteht. Sie ist in bis zu 90% aller Fälle linkssei-
tig zu finden, es wird angenommen, dass dies an der
ungünstigen Einstrombahn der linken V. testicularis
in die linke V. renalis liegt. Auf der rechten Seite
mündet die Hodenvene auf direktem Weg in die
V. cava inferior.
kIndikationen
4 Durch den Rückstau des Blutes kommt es zu einer
Überwärmung des Hodens, was zu einer Verminde-
rung der Samenqualität führen kann.
4 Schmerzen.
4 Hodenhypotrophie.
jTherapie
Es gibt unterschiedliche Therapieverfahren:
4 retrograde Sklerosierung (angiographisch),
4 skrotale antegrade Sklerosierung (nach Tauber),
4 hohe retroperitoneale Ligatur (nach Bernardi),
4 inguinale Ligatur (nach Ivanissevich),
451 9
4 laparoskopische Venenresektion,
4 mikrochirurgische Venenresektion.
Beschrieben werden hier die hohe Ligatur nach Bernardi
sowie die antegrade Sklerosierung nach Tauber, die meist
ambulant durchgeführt wird.
jDiagnostik
4 Untersuchung des Patienten im Liegen und im Stehen,
4 Sonographie des Hodens und des Samenstrangs,
4 sonographische Darstellung des Retroperitoneal-
raums,
4 Spermiogramm,
4 Dopplersonographie zur Darstellung des venösen Re-
fluxes.
Hohe Ligatur nach Bernardi
kPrinzip
Unterbindung/Okklusion der V. testicularis.
kInstrumentarium
4 Grundinstrumentarium,
4 bei Bedarf längere Instrumente sowie tiefere Haken,
4 Nahtmaterial (geflochten, monofil, resorbierbar und
nicht resorbierbar).
kLagerung
4 Rückenlage, evtl. Anti-Trendelenburg-Lagerung (auf
korrekte Fixation des Patienten achten).
4 Anheben der zu operierenden Seite durch Unterlegen
eines Polsters.
kZugang
Pararektal oder Wechselschnitt suprainguinal.
Hohe Ligatur nach Bernardi
7 Hautdesinfektion und steriles Abdecken des OP-
Gebiets.
7 Hautschnitt.
7 Längsdurchtrennung der vorderen Rektusscheide.
7 Abdrängen des M. rectus abdominis nach medial.
7 Das Peritoneum wird nicht eröffnet, sondern mit
tiefen Haken nach medial gezogen.
7 Freilegen der Vv. spermaticae, die am Peritoneal-
sack haften (meistens verlaufen dort drei Venen).
7 Lymphgefäße sowie die Arterie sollen nach Mög-
lichkeit erhalten bleiben.
7 Die Venen werden möglichst hoch mit einem
Overholt-Klemmchen angeklemmt, durchtrennt
und doppelt ligiert.
6
 452 Kapitel 9 · Urologie

7 Sorgfältige Blutstillung. 7 Unter Durchleuchtung wird nun Kontrastmittel in-

7 Zählkontrolle der Textilien und Instrumente sowie jiziert, um den Verlauf der Testikularvene darzu-
Dokumentation des Zählstandes. stellen.
7 Evtl. Einlage einer Drainage. 7 Bei typischem Verlauf wird nun unter Bauchpresse
7 Schichtweiser Wundverschluss und Wundpflaster. das Äthoxysklerol in Air-bloc-Technik injiziert (Luft
– Verödungsmittel – Luft).
7 Entfernen der Knopfkanüle und Ligatur nach pro-
Antegrade Sklerosierung nach Tauber ximal.
Die Operation wird üblicherweise in Lokalanästhesie 7 Durch Valsalva-Manöver (Pressen) des Patienten
durchgeführt. kann die Ligatur einfach kontrolliert werden.
7 Sorgfältige Blutstillung.
kPrinzip 7 Schichtweiser Wundverschluss.
Das Sklerosierungsmittel führt zu einer Entzündungsreakti- 7 Wundpflaster.
on des Gefäßendothels und damit zum Verschluss der Vene. 7 Anlegen eines Suspensoriums.

kInstrumentarium
4 Feines Grundinstrumentarium,
4 feine Knopfkanülen,
4 Kontrastmittel, diverse Spritzen,
9 4 Gummizügel,
4 Äthoxysklerol, physiologische Kochsalzlösung,
4 Lokalanästhetikum.

kLagerung
4 Rückenlage auf einem Durchleuchtungstisch,
4 Bereitstellung des Bildwandlers unter Beachtung des
Strahlenschutzes.

kZugang
Hohe skrotale Inzision.
a

Antegrade Sklerosierung nach Tauber

7 Hautdesinfektion und steriles Abdecken des OP-
Gebiets.
7 Lokalanästhesie.
7 Skrotale Inzision von ca. 3 cm Länge auf dem Sa-
menstrang.
7 Freilegen des Samenstrangs und Anschlingen mit
dem Gummizügel.
7 Eröffnen der Tunica vaginalis und Präparieren des
meist nach dorsal gelegenen Venengeflechtes.
7 Die Venen füllen sich, wenn der Patient presst.
7 Eine geeignete Vene wird mit einem feinen Over-
holt-Klemmchen unterminiert und distal ligiert. b
7 Nach proximal wird eine Ligatur vorgelegt, aber
. Abb. 9.39 OP-Technik nach Tauber: 11-jähriger Junge mit Variko-
nicht zugezogen. zele. a Nach Skrotalschnitt links Anzügeln des Samenstrangs (roter
7 Zwischen den Fäden wird das Gefäß inzidiert und Gummizügel), Isolierung einer varikös dilatierten Vene des Plexus
eine Knopfkanüle unter Einspritzung physiolo- pampiniformis. Die Vene ist zwischen den Overholt-Branchen gut er-
gischer Kochsalzlösung eingeführt (. Abb. 9.39). kennbar; distale Venenligatur vorgelegt. b Nach distaler Venenliga-
tur Vorlage einer proximalen Venenligatur (noch nicht geknoteter
6 Faden). Punktion der dilatierten Vene mittels Braunüle. (Nach Stef-
fens u. Treiyer 2008)
9.4 · Äußeres Genitale
9.4.10 Orchiektomie, Ablatio testis
Die Entfernung eines Hodens (Semikastration) ist obligat
bei Hodentumoren. Die beidseitige Hodenentfernung
(Kastration) zum Entzug der Androgene beim fortge-
schrittenen Prostatakarzinom wird nur noch sehr selten
vorgenommen, da inzwischen eine medikamentöse Thera-
pie möglich ist.
Hodentumoren gehen zu über 90% von den Keimzel-
len aus und werden in Seminome und Nichtseminome ein-
geteilt. Beim größten Teil der restlichen 10%, die sich aus
Binde- und Stützgewebe bilden, handelt es sich um Tumo-
ren der Leydig-Zellen, die sonst für die Androgenproduk-
tion zuständig sind.
Betroffen sind meist Männer im Alter zwischen 20 und
40 Jahren. Als Risikogruppen gelten Patienten mit kleinem
bzw. primär nicht deszendiertem Hoden sowie Patienten
mit positiver Familienanamnese. Als Erstsymptom wird
meist eine schmerzlose Vergrößerung einhergehend mit
einem Schweregefühl beschrieben, tastbare Induration im
Hoden oder an der Oberfläche, aber auch selten eine Gy-
näkomastie. Extratestikuläre Symptomatik, wie z. B. Rü-
ckenschmerzen, tritt bei Metastasenbildung auf. Tumor-
marker im Blut können erhöht sein.
Die Heilungschance bei lokal begrenzten Tumoren
liegt bei über 90%, wobei Seminome durch ihre geringere
Metastasierungsneigung eine höhere Heilungstendenz ha-
ben als Nichtseminome. Das Wachstum der Hodentumo-
ren wird zunächst durch die Bindegewebshülle des Hodens
(Tunica albuginea) begrenzt. Die Metastasierung erfolgt
entlang der Hodenlymphgefäße zu den retroperitonealen
Lymphknoten.
Eine kontralaterale Biopsie wird empfohlen, um die
sog. TIN-Zellen (testikuläre intraepitheliale Neoplasie),
die später obligat zu einem kontralateralen Tumor führen
würden, frühzeitig entdecken zu können. Evtl. wird intra-
operativ eine Schnellschnittuntersuchung des gewonnenen
Gewebes vorgenommen.
kZugangswege
Skrotaler oder inguinaler Zugang.
Beschrieben wird die einfache Orchiektomie über ei-
nen skrotalen Zugang bei irreversiblen, benignen Erkran-
kungen des Hodens (z. B. alte Torsion mit Untergang des
Hodengewebes) sowie die subkapsuläre Orchiektomie
nach Riba, ebenfalls über den skrotalen Zugangsweg. Sie
gilt als Alternative zur medikamentösen Therapie bei fort-
geschrittenem Prostatakarzinom. Durch Belassen des Ne-
benhodens, des Samenstrangs sowie der Tunica albuginea
bleibt kein »leeres Skrotum« zurück.
Die radikale inguinale Ablatio testis wird angewandt
bei allen malignen Hodentumoren. Durch den inguinalen
Zugang können frühzeitig die testikulären Lymph- und
453 9
Blutgefäße kontrolliert werden. Der Samenstrang sollte in
Höhe des inneren Leistenringes abgesetzt werden. Die
skrotale Verletzung und somit eine ungewollte Tumorzell-
verschleppung wird vermieden.
Die Enukleationsresektion wird z. B. bei testikulären
Keimzelltumoren in einem Einzelhoden oder bei sus-
pekten Befunden in beiden Hoden durchgeführt. Diese
Operationsmethode erfordert eine Hodenfreilegung über
einen inguinalen Zugang, wobei der Tumor unter sonogra-
phischer Kontrolle aus dem Hoden entfernt wird. Die Ent-
scheidung über das weitere Vorgehen ist abhängig vom
Ergebnis der Schnellschnittuntersuchung.
kIndikationen
Siehe oben.
jDiagnostik
4 Klinische Untersuchung,
4 Sonographie beider Hoden,
4 Spermiogramm,
4 spezielle Labordiagnostik (Routinelaborwerte, Ho-
dentumormarker, Testosteron).
kPrinzipien
4 Organerhaltende Entfernung des Tumors.
4 Entfernung von Hoden, Nebenhoden einschließlich
Samenstrang (bei der radikalen Ablatio testis).
kLagerung
Rückenlage.
In der Regel erfolgt die Blutstillung mittels bipolarer
Koagulation, bei monopolarer Koagulation Platzierung
der neutralen Elektrode an einem Oberschenkel.
kInstrumentarium
4 Grundinstrumente,
4 feines Instrumentarium (Scheren, Pinzetten),
4 Gummizügel (bei inguinalem Zugang).
Einfache Orchiektomie
7 Hautdesinfektion und steriles Abdecken des OP-
Gebiets.
7 Skrotale Inzision.
7 Freipräparieren und Durchtrennen aller Hüllen
des Samenstrangs bis auf die Tunica vaginalis.
7 Nach Durchtrennen der Tunica vaginalis können
Hoden und Samenstrang hervorluxiert werden.
7 Das Vas deferens wird von den umliegenden
Strukturen separiert, zwischen 2 Klemmchen
durchtrennt und ligiert.
6
 454 Kapitel 9 · Urologie
7 Nun wird der testikuläre Gefäßstiel zwischen 2
Overholt-Klemmen durchtrennt und ebenfalls li-
giert oder umstochen.
7 Der Hoden kann nun entfernt werden.
7 Vorbereiten und Einschicken des Präparates zur
histologischen Untersuchung.
7 Blutstillung, Wundinspektion.
7 Zählkontrolle aller OP-Textilien und Instrumente,
Dokumentation des Zählstandes.
7 Evtl. Einlage einer Drainage (Easy-flow-Drainage).
7 Schichtweiser Wundverschluss.
7 Wundpflaster.
Subkapsuläre Orchiektomie nach Riba
7 Hautdesinfektion und steriles Abdecken des OP-
Gebiets.
7 Mediane, skrotale Inzision im Bereich der Raphe
9 und Eingehen in das Skrotalfach.
7 Aufsuchen der Tunica albuginea, Längsinzision
und Anklemmen der Ränder der Tunica mit 2 chi-
rurgischen Klemmchen.
7 Stumpfes Abschieben des Hodenparenchyms von
der Innenseite der Tunica albuginea.
7 Abtragen des am Rete testis noch fixierten Paren-
chyms mit monopolarer oder bipolarer Elektroko-
agulation.
7 Blutstillung, Wundinspektion.
7 Verschluss der Tunica albuginea und der anderen
subkutanen Hautschichten.
7 Wundpflaster.
7 Vorbereiten und Einschicken des Präparates zur
histologischen Untersuchung.
7 Analoges Vorgehen auf der anderen Seite.
Radikale, inguinale Ablatio testis
7 Hautdesinfektion und steriles Abdecken des OP-
Gebiets.
7 Hautinzision 2 cm oberhalb und parallel zum Leis-
tenband (analog einer Leistenhernie).
7 Durchtrennen der Subkutis bis auf die Externus-
faszie.
7 Inzision der Faszie im Faserverlauf.
7 Identifikation und Anschlingen des Samenstran-
ges mit Hilfe eines Zügels.
7 Okklusion des Zügels zur Vermeidung einer Tu-
morzellverschleppung und zur Verminderung der
Durchblutung.
6 ten retroperitoneal beidseits und unterhalb des Nierenhi-
7 Mobilisation des Hodens aus dem Skrotum und
Ligatur/Koagulation des Gubernaculum testis.
7 Feuchte Umlegung.
7 Eröffnen der Tunica albuginea.
7 Aufschneiden und Inspektion des Hodens und des
Tumors, bei Bedarf Entnahme von Gewebe für die
Schnellschnittuntersuchung, sonst Fortführen der
Ablatio testis.
7 Weitere Eröffnung des Leistenkanals unter Ab-
schieben des Peritoneums.
7 Stumpfe zirkuläre Präparation des Samenstranges
bis zum inneren Leistenring und der peritonealen
Umschlagfalte.
7 Samenleiter und Gefäße werden nach kranial bis
zu ihrer Aufteilung verfolgt.
7 Getrennte Ligatur und/oder Durchstechung von
Arterie, Vene und Samenleiter.
7 Blutstillung, evtl. Einlage einer Drainage.
7 Austupfen des Skrotalfachs, auf Patientenwunsch
Einlage einer Hodenprothese.
7 Zählkontrolle aller OP-Textilien und Instrumente
und Dokumentation des Zählstandes.
7 Schichtweiser Wundverschluss.
7 Wundpflaster.
Kontralaterale Hodenbiopsie
Diese wird üblicherweise als sog. Doppelbiopsie durch-
geführt, um die Detektionsrate der TIN zu erhöhen.
7 Handschuh- und Instrumentenwechsel.
7 Den Hoden mit gespannter Haut im Skrotalfach fi-
xieren.
7 Kleine Inzision durch alle Hodenhüllen bis zur Tu-
nica albuginea.
7 Die Tunica albuginea wird am Oberpol ca. 5 mm
inzidiert, das hervorquellende Hodengewebe ab-
getragen und zur histologischen Untersuchung
gegeben.
7 Naht der Tunica albuginea.
7 Anschließend gleiches Vorgehen am Unterpol.
7 Blutstillung.
7 Schichtweiser Wundverschluss.
7 Wundpflaster.
9.4.11 Radikale Lymphadenektomie (RLA)
Hodentumoren metastasieren als erstes in die Lymphkno-
lus. Die Behandlung der Hodentumoren wird risikoadap-
9.4 · Äußeres Genitale
455 9
tiert durchgeführt, d. h. je nach Ausbreitung des Tumors kIndikationen
und des histologischen Typs erfolgt ein differenzierter Ein- 4 Minderung des Risikos der Metastasenbildung,
satz von Chemotherapie und/oder RLA. 4 Entfernung bereits bestehender Metastasen,
Zur Reduktion der Häufigkeit der retrograden Ejaku- 4 Resttumorbergung nach Chemotherapie.
lation ist heute die nervenerhaltende modifizierte RLA
(d. h. die Ausräumung der Lymphknoten nur der ipsilate- jDiagnostik
ralen Seite unter Einhaltung festgelegter Dissektionsgren- 4 Spezielle Labordiagnostik,
zen) das Operationsverfahren der Wahl. Die sympa- 4 CT Thorax,
thischen Nervenfasern werden dabei identifiziert und 4 CT Abdomen/Becken.
geschont.
Bei positivem intraoperativem Schnellschnittergebnis kPrinzip
wird die RLA auf die kontralaterale Seite erweitert. Entfernung der retroperitonealen Lymphknoten unter
Einhaltung der vorgegebenen Dissektionsgrenzen.
jDissektionsgrenzen
Die Dissektionsgrenzen bei linksseitigem Hodentumor kLagerung
sind: 4 Rückenlage.
4 linke Grenze: Ureter, 4 Evtl. wird der OP-Tisch etwas aufgeklappt, damit der
4 nach kranial die Nierengefäße, Patient überstreckt liegt.
4 rechte Grenze – präaortal bis zum Abgang der
A. mesenterica inferior, darunter bis zur Bifurkation kInstrumentarium
(kaudale Grenze) nur links lateral der Aorta. 4 Grundinstrumentarium,
4 Interaortokavale Lymphknoten müssen nicht entfernt 4 langes Grundinstrumentarium,
werden. 4 Gefäßklemmen,
4 spezielles Rahmenrückhaltesystem, z. B. Bookwalter-
Die Dissektionsgrenzen bei rechtsseitigem Hodentumor: Rahmen (Fa. Codman; . Abb. 4.28),
4 rechte Grenze: Ureter, 4 evtl. Clipzangen,
4 nach kranial die Nierengefäße, 4 Zügel,
4 linke Grenze: präaortal bis zum Abgang der 4 evtl. Hämostyptika.
A. mesenterica inferior,
4 interaortokaval bis zu den Vasa iliacae. ! Bei bereits bestehenden, z. T. sehr großen Metas-
tasen, die auch mit den Gefäßen verwachsen
Alle interaortokavalen Lymphknoten müssen entfernt sein können, kann es zu sehr starken Blutungen
werden. Die Ausräumungsfelder zeigt . Abb. 9.40. kommen.

a b

. Abb. 9.40 Ausräumungsfelder bei der einseitigen retroperitonealen Lymphadenektomie (RLA) im Stadium I des nichtseminomatösen Ho-
dentumors. (Nach Hautmann u. Huland 2001/2006)
 456 Kapitel 9 · Urologie

Radikale Lymphadenektomie (RLA)

7 Hautdesinfektion und steriles Abdecken des OP-
Gebiets.
7 Längs verlaufende mediane Oberbauchlaparoto-
mie mit Linksumschneidung des Nabels vom Xi-
phoid bis 5 cm unterhalb des Nabels (7 Abschn.
2.1, Zugangswege).
7 Durchtrennen des subkutanen Gewebes bis auf
die Rektusscheide.
7 Einschneiden des hinteren Blattes und Eröffnen
des Peritoneums.
7 Einsetzen des Rahmenhaltesystems. Dabei wer-
den die Darmschlingen mit feuchten Bauchtü-
chern geschützt und zur Seite abgestopft (eine
Auslagerung des Darms macht postoperativ mehr
Ileusprobleme).
7 Ständige Kontrolle des Darms auf Ischämiezei-
chen!
7 Eröffnen des Retroperitoneums.
9 7 Identifikation und Präparieren der jeweiligen
a

Dissektionsgrenzen mittels Overholt- oder Sche-

renpräparation.
7 Ausräumen der entsprechenden Lymphknoten
und Einsendung zur Schnellschnittuntersuchung,
um das Dissektionsfeld letztlich festzulegen.
7 Nach Beendigung der Lymphknotendissektion ist
die Sicht auf die präparierten großen Gefäße –
V. cava und Aorta abdominalis- (ggf. einschließlich
der Gefäßkreuzung) frei.
7 Blutstillung, evtl. Einlage eines Hämostyptikums
in das Dissektionsgebiet.
7 Einlage einer oder mehrerer Robinson-Drainagen,
die zur Flanke ausgeleitet werden.
7 Zählkontrolle aller OP-Textilien, Instrumente und
Materialien und Dokumentation des Zählstandes. b
7 Naht des Retroperitoneums.
7 Schichtweiser Wundverschluss. . Abb. 9.41 Zonale Anatomie der Prostata nach McNeal. a Sagit-
7 Wundpflaster. tale, b transversale Darstellung. (Nach Hofmann 2005)

struktiven Miktionsbeschwerden, dem BPS (benignes

9.5 Prostata
Bei steigendem Lebensalter, ab ca. 45 Jahren, kommt es
durch die Verschiebung im androgenen Hormonhaushalt
zu einer Wucherung der periurethralen Drüsen, einherge-
hend mit einer gutartigen Vergrößerung der epithelialen
und fibromatösen Anteile der Transitionalzone der Prosta-
ta: zur BHP (benigne Prostatahyperplasie oder Prostata-
adenom) (. Abb. 9.41). Die Einengung der prostatischen
Harnröhre und des Blasenauslasses führt zu einer er-
schwerten Blasenentleerung mit irritativen und/oder ob-
Prostatasyndrom).
Streng genommen beschreibt die BPH nur das histolo-
gische Bild dieser Prostatavergrößerung. Das Standard-
OP-Verfahren, die TUR-P (transurethrale Resektion der
Prostata) ist in 7 Abschn. 9.3.2 beschrieben. Die durch das
BPS bedingten Folgen können lange asymptomatisch ver-
laufen, aber schwere Schäden am Harntrakt verursachen
wie:
4 Hämaturie,
4 HWI (Harnwegsinfekte),
4 Blasensteine,
9.5 · Prostata
. Abb. 9.42 Prostatektomie nach Freyer. (Nach Höfer et al. 2000)
. Abb. 9.43 Prostatektomie nach Millin. (Nach Höfer et al. 2000)
4 Blasenatonie,
4 Harnrückstauung mit Hydronephrose,
4 Niereninsuffizienz.
Das Ausmaß der Beschwerden steht nicht immer im Zu-
sammenhang mit der Prostatagröße und dem Grad der
Obstruktion. Es wird zwischen obstruktiven und irrita-
tiven Symptomen unterschieden. Als obstruktive Be-
schwerden seien genannt:
4 Harnstrahlabschwächung,
4 Startverzögerung der Miktion,
4 Nachträufeln,
457 9
4 Restharngefühl,
4 Harnverhalt,
4 Überlaufinkontinenz,
4 Flankenschmerzen bei Hydronephrose.
Als irritative Symptome gelten:
4 ständiger Harndrang,
4 Pollakisurie,
4 Nykturie,
4 schmerzhafte Miktion,
4 Dranginkontinenz.
Weitere Faktoren, die das gutartige Wachstum der Prostata
beeinflussen, sind neben der Verschiebung des Androgen-
Östrogen-Haushaltes Übergewicht, Diabetes mellitus, Le-
berzirrhose, Hypertonie und die genetische Prädisposition.
Bei Adenomen mit Volumina von mehr als 80 ml gel-
ten die retropubische extravesikale (nach Millin) sowie die
suprapubische transvesikale Prostatektomie (nach Freyer)
als Therapien der Wahl.
Beide OP-Verfahren haben als Gemeinsamkeit das ma-
nuelle Ausschälen der Adenome aus ihrer chirurgischen
Kapsel sowie die zwangsläufige Entfernung der prosta-
tischen Harnröhre im Hyperplasiebereich. Die Schleim-
haut bildet sich dort neu. Zur Vermeidung aufsteigender
Infektionen kann eine beidseitige Vasoteilresektion durch-
geführt werden.
Alternative Therapien wie z. B. Laserablationen,
TUMT (transurethrale Mikrowellenthermie), TUNA
(transurethrale Nadelablation) müssen hinsichtlich ihrer
Ergebnisse mit der TUR-P oder den offenen Adenomekto-
mien verglichen werden. Sie gelten teilweise als scho-
nendere Verfahren und sind daher eher bei multimorbiden
Patienten in Erwägung zu ziehen. Die Auswahl des geeig-
neten Operationsverfahrens hängt von der Prostatagröße
und dem Allgemeinzustand des Patienten ab.
9.5.1 Prostatektomie nach Millin
kIndikation
Adenome >60–80 g.
jDiagnostik
4 Übliche Labordiagnostik,
4 Urinstatus, Sedimentkultur,
4 digitale rektale Untersuchung,
4 Sonographie.
kLagerung
Rückenlage, evtl. etwas überstreckt in der Lendenwirbel-
säule.
Neutralelektrode am Oberschenkel.
 458 Kapitel 9 · Urologie
kInstrumentarium
4 Grundinstrumentarium,
4 evtl. längeres Instrumentarium,
4 Balfour-Sperrer,
4 evtl. Lungenspatel nach Allis,
4 evtl. Kaderspatel,
4 langes Diathermiemesser oder Stichel,
4 Blasenspritze,
4 evtl. suprapubische Harnableitung,
4 Nélaton-Katheter (intraoperativ), Dauerspül-/Kom-
pressionskatheter (postoperativ),
4 Ablaufbeutel, evtl. Überleitungssystem zur postopera-
tiven Spülung,
4 Blockungsflüssigkeit,
4 Robinson-Drainage,
4 Nahtmaterial (monofil, geflochten, resorbierbar und
nicht resorbierbar, verschiedene Größen und Stärken),
4 bei Bedarf Clipzange.
kAbdeckung
9 Gemäß Abteilungsstandard, das Genital muss jederzeit
durch einen »Lendenschurz« erreichbar sein.
Retropubische extravesikale Prostatektomie
nach Millin
7 Hautdesinfektion einschließlich des Genitalbe-
reichs und sterile Abdeckung des OP-Gebiets.
7 Legen des Nélaton-Katheters unter sterilen Kau-
telen.
7 Handschuhwechsel, dann den »Lendenschurz«
ankleben zur ständigen Erreichbarkeit des Penis.
7 Pfannenstiel-Schnitt oder medianer extraperito-
nealer Unterbauchschnitt.
7 Nach dem Hautschnitt Eröffnen des extraperitone-
alen Raumes zwischen Harnblase und Bauchwand
sowie des Spatium retropubicum (Cavum Retzii).
7 Einsetzen des Balfour-Sperrers, der auch die Blase
mit zurückhält.
7 Es wird die Vorderseite der Prostatakapsel darge-
stellt (ähnlich wie bei der radikalen retropu-
bischen Prostatektomie). Die in ihr verlaufenden
Gefäße werden in 2 querverlaufenden Reihen 1–
2 cm unterhalb des Blasenauslasses mit monofilen
Fäden der Stärke 1 umstochen.
7 Mit dem langen Diathermiemesser/Stichel wird
die Prostatakapsel zwischen den vorgelegten
Nahtreihen eröffnet.
7 Das Drüsengewebe wird nun teils stumpf, teils
scharf mit Overholt-Klemme, der stark gebogenen
Schere und dem Finger aus der Kapsel gelöst.
6 ne gleichzeitig mit entfernt werden können und die Pros-
7 Vorsicht: Bei Durchstoßen der Prostatakapsel
kommt es zur Verletzung des Rektums!
7 Absetzen der Schleimhaut am Blasenausgang/
Prostatakapsel und Durchtrennen der Harnröhre
oberhalb des Schließmuskels.
7 Entfernen des Drüsengewebes.
7 Während der Enukleation kommt es meist zu ei-
ner starken Blutung, die aber häufig nachlässt, so-
bald das Adenom entfernt ist!
7 Das Präparat wird makroskopisch auf Vollständig-
keit geprüft, danach wird es gewogen und zur his-
tologischen Untersuchung eingesandt.
7 »Retrigonisationsnaht«: Durch Hereinziehen der
Trigonumspitze in die Prostataloge und Vernähen
mit monofilen resorbierbaren Fäden (4–0) kommt
es zur ersten Blutstillung.
7 Weitere Blutstillung mittels Koagulation und Um-
stechung der Gefäße am Blasenhals mit Raffen der
Prostatakapsel, Blutstillung in der Prostataloge.
7 Legen des Dauerspülkatheters in die Loge oder in
die Blase.
7 Bei Bedarf Einlage einer suprapubischen Harnab-
leitung.
7 Verschluss der Prostatakapsel zunächst mit Eck-
nähten, dann fortlaufende Naht mit resorbier-
baren monofilen Fäden der Stärke 0.
7 Einlage einer Robinson-Drainage.
7 Kontrolle aller Instrumente und Textilien auf ihre
Vollzähligkeit, Dokumentation des Zählstandes.
7 Schichtweiser Wundverschluss, Wundpflaster.
7 Der Dauerspülkatheter kann mit bis zu 60 ml Gly-
cerollösung geblockt werden.
7 Evtl. Anschluss an die NaCl-Spüllösung und das
Ablaufsystem.
9.5.2 Prostatektomie nach Freyer
kIndikationen
4 Adenome >60–80 g,
4 gleichzeitiges Vorhandensein von Blasensteinen.
jDiagnose
Siehe OP nach Millin (7 Abschn. 9.5.1).
kPrinzip
Der Zugang erfolgt ebenfalls über einen Pfannenstiel-
Schnitt, hierbei wird jedoch die Blase eröffnet; die Prosta-
taadenome werden über die eröffnete Blase entfernt. Diese
Methode hat den Vorteil, dass die vorhandenen Blasenstei-
tatakapsel bestehen bleibt.
9.5 · Prostata
9.5.3 Radikale Prostatektomie
Die Diagnose Prostatakarzinom führt zur radikalen Ent-
fernung der Prostata einschließlich der Samenblasen.
Dieses Karzinom ist der häufigste maligne Tumor in der
Urologie. Er tritt vorwiegend bei Männern über 50 Jahren
auf. Im Gegensatz zur BPH entwickelt sich das Prostata-
karzinom meist in der peripheren Zone der Drüse. Durch
seine Lage ist es durch eine rektale Untersuchung früh zu
ertasten. Da der Tumor somit harnröhrenfern liegt, treten
Symptome (z. B. Miktionsbeschwerden) erst spät auf.
Bei fortgeschrittenen Tumoren mit Metastasenbildung
im Becken- und/oder Lendenwirbelbereich, bei Tumor-
wachstum in die Blase und/oder die Ostien sowie in die
retroperitonealen Lymphknoten kann es zur Hämaturie,
Impotenz, Harnstauung und zu unspezifischen Symp-
tomen wie Rückenschmerzen kommen.
Männer ohne familiäre Genese sollten ab dem 45. Le-
bensjahr, sonst ab dem 40. Lebensjahr die regelmäßige
Vorsorgeuntersuchung, die eine DRU (digitale rektale Un-
tersuchung) beinhaltet, in Anspruch nehmen. Zudem
kann der PSA-Wert im Blut bestimmt werden, wobei bei
Erhöhung (ab 2,5–4 ng/ml) eine weitere Abklärung indi-
ziert sein kann.
Präoperativ erfolgt eine transrektal-sonographische
Stanzbiopsie.
Das lokal begrenzte Prostatakarzinom wird kurativ
operativ mit der radikalen Prostatektomie, das metastasie-
rende Karzinom palliativ mit einer Antiandrogentherapie
und/oder der Orchiektomie nach Riba (7 Abschn. 9.4.10)
behandelt. Außerdem gibt es noch verschiedene medika-
mentöse und radiologische Therapieformen.
! Die nervschonende (zur Erhaltung der Erektions-
fähigkeit) radikale Prostatektomie stellt eine Be-
handlung mit optimalen onkologischen und
funktionellen Resultaten bezüglich der Konti-
nenz und Potenz dar und ist somit für das organ-
begrenzte Karzinom der therapeutische Stan-
dard.
Erwähnt sei noch die perineale Prostatektomie, die den
Nachteil hat, dass zur Lymphadenektomie ein zweiter Zu-
gang gewählt werden muss. Sie wird nur noch selten durch-
geführt. Die laparoskopische Variante (7 Abschn. 9.5.4) hat
zum Nachteil, dass sie eine deutlich verlängerte Lernkurve
des OP-Teams erfordert und so die OP-Zeit verlängert.
Vor der Resektion der Prostata kann in gleichzeitiger
Operation die pelvine Lymphadenektomie zum Ausschluss
einer Metastasierung durchgeführt werden (je nach Risi-
kokonstellation kann darauf verzichtet werden). Die
Lymphknoten im Bereich der Fossa obturatoria und ent-
lang der Aa. Iliaca externa und interna werden entfernt
und nach Seitenlokalisation getrennt zur histologischen
459 9
intraoperativen Schnellschnittuntersuchung gegeben. Bei
positivem Befund kann eine beidseitige Orchiektomie
nach Riba (7 Abschn. 9.4.10) erfolgen, ansonsten wird mit
der Entfernung der Prostata fortgefahren.
Die Resektionsgrenzen sind nach kranial der Blasen-
hals, nach kaudal der Beckenboden. Vorsicht bei der Prä-
paration zur Vermeidung einer Rektumperforation!
kIndikationen
4 Auf das Organ begrenztes Prostatakarzinom,
4 Lebenserwartung des Patienten >10 Jahre.
jDiagnostik
4 Standardmäßiges Labor einschließlich Gerinnungs-
status, PSA,
4 Blutgruppe, Bereitstellung von Konserven, evtl. mit
vorheriger Eigenblutspende,
4 histologischer Befund der durchgeführten Stanz-
biopsie,
4 ggf. CT Abdomen/Becken und/oder Knochenszinti-
graphie.
kPrinzip
4 Entfernung der Prostata mit den Samenblasen und
der Ductus deferentes.
4 Entfernung der pelvinen Lymphknoten.
4 Anastomosierung des Blasenhalses mit dem Harn-
röhrenstumpf.
4 Erhalten der Nn. splanchnici pelvici (frühere Bezeich-
nung: Nn. erigentes) und Vasa erigentes.
4 Der Operateur trägt eine Lupenbrille.
kInstrumentarium
4 Grundinstrumentarium,
4 bipolare Schere,
4 langes Instrumentarium einschließlich langer Lidha-
ken,
4 Bookwalter-Rahmen,
4 langes Diathermiemesser und/oder Stichel,
4 evtl. Clipzange,
4 Nélaton-Katheter zur intraoperativen Harnableitung
und zur späteren Manipulation am Apex prostatae,
4 Blasenspritze, Gleitmittel, 20-ml-Spritze,
4 Sterile NaCl- oder Ringer-Lösung zum Auffüllen der
Blase,
4 Dauerspül-Kompressionskatheter zur postoperativen
Harnableitung,
4 Glycerollösung zum Blocken des Katheters,
4 Robinson-Drainage,
4 evtl. Ureterschienen zur Identifizierung, Kennzeich-
nung und Schienung der Ostien,
4 evtl. Darmrohr zur Schienung des Rektums,
4 Nahtmaterial (resorbierbar und nicht resorbierbar,
 460 Kapitel 9 · Urologie
monofil und geflochten in verschiedenen Stärken und
Nadelgrößen; Anastomosennähte sind resorbierbar
und doppelt armiert),
4 evtl. Hämostyptika.
kLagerung
Rückenlage, evtl. etwas überstreckt in der Lendenwirbel-
säule.
Anlegen der Neutralelektrode am rechten Oberschenkel.
! Evtl. wird präoperativ ein Darmrohr zur
Schienung des Rektums eingelegt, intraoperativ
kann dann mittels Luftinsufflation eine Leckage
ausgeschlossen resp. dargestellt werden.
kAbdeckung
Gemäß Abteilungsstandard. Der Penis muss intraoperativ
jederzeit erreichbar sein, deshalb Anlage eines »Lenden-
schurzes«.
9 nach umstochen.
Radikale Prostatektomie
7 Hautdesinfektion und steriles Abdecken des OP-
Gebiets einschließlich des Genitalbereichs.
7 Legen des Nélaton-Katheters.
7 Handschuhwechsel.
7 Anlegen des »Lendenschurzes«.
7 Mediane Unterbauchlaparotomie von der Sym-
physe bis ca. 2 cm unterhalb des Nabels. Hautinzi-
sion mit dem Skalpell, Durchtrennen der Rektus-
muskulatur in der Mittellinie.
7 Abpräparieren des Peritoneums und der Muskel-
faszie von der hinteren Bauchwand, mit sorgfäl-
tiger Präparation unter der Transversalisfaszie, um
die Vasa epigastrica inferiores nicht zu verletzen.
7 Einsetzen des Rahmens.
7 Eröffnen des Spatium retropubicum zum Foramen
obturatorium der Beckenbodenfaszie und den
Beingefäßen.
7 Aufsuchen der obturatorischen/iliakalen Lymph-
knoten bis zur Kreuzung der Aa. und Vv. Iliaca in-
terna und externa.
7 Freipräparieren, ligieren oder clippen und Entfer-
nen der Lymphknoten mittels Overholt- oder bi-
polarer Scherenpräparation (. Abb. 9.44).
7 Die Lymphknoten werden korrekt beschriftet
nach Seitenlokalisation getrennt zur Schnell-
schnittuntersuchung gegeben.
7 Freipräparieren der Prostatavorderseite, hier kann
anhaftendes Fett unter Koagulation abgezogen
werden.
6 6
7 Spalten der endopelvinen Faszie, die auch die Pro-
statavorderwand umgibt und seitlich bis auf den
M. levator ani geht.
7 Beidseitige Durchtrennung des Lig. puboprostati-
cum (Ligament zwischen der Symphyse und der
Prostata).
7 Seitliches Darstellen des Gefäß-Nerven-Bündels
(NVB). Das Bündel kann ggf. geschont werden, so-
dass eine Erhaltung des Nervs gelingt (Randbiop-
sien unter Schnellschnittbedingungen). Dazu Inzi-
sion der Prostatakapsel bei 10 bzw 12 Uhr (SSL)
und sukzessive Abtrennung des NVB von der Pro-
stata. Hier wird sparsam koaguliert und eher ge-
clippt, um thermische Nervenschädigungen zu
vermeiden.
7 Unter den Bändern verläuft in der Medianlinie der
Plexus prostaticus, ein Venengeflecht, das auf der
Prostata über die Blase ins Becken zieht. Der Ple-
xus wird mit einem Overholt unterfahren und da-
7 Präparieren des Apex prostatae beidseits, nahe
des Diaphragma urogenitale (Spitze der Seiten-
lappen der Prostata).
7 Die Urethra mit dem liegenden Katheter ist nun
tastbar und wird dargestellt. Unmittelbar hinter
dem Apex prostatae wird die Urethra inzidiert.
7 Vorlegen der beiden ventralen Anastomosennäh-
te von innen nach außen unter Fassen des Harn-
röhrenendothels. Die benutzte Nadel des doppelt
armierten Fadens kann entfernt werden.
7 Der transurethrale Katheter wird durchtrennt, des-
sen proximales Ende wird in die Wunde eingezo-
gen und das distale Ende mit einer kräftigen
Klemme (nach Kocher oder Mikulicz) am Rahmen-
system befestigt.
7 Ab diesem Zeitpunkt der Operation fließt Urin mit
in die Wunde! Die entsprechende Information
wird an die Anästhesie gegeben und eine Zwi-
schenbilanz des bisherigen Blutverlustes vorge-
nommen.
7 Vom Harnröhrenstumpf kann eine Probe entnom-
men und ebenfalls zur Schnellschnittuntersu-
chung gegeben werden.
7 Vorlegen von zwei oder mehreren dorsalen Ana-
stomosennähten.
7 Der Apex prostatae wird nun durch Zug am
durchgeschnittenen Katheter hochgezogen und
der M. rectourethralis durchtrennt.
7 Freipräparieren der Prostatahinterwand mit
Durchtrennung der Denonvillier-Faszie, die die
9.5 · Prostata
461 9

Prostata von hinten umgibt und sie zum Rektum

abgrenzt.
7 Auslösen der Samenblasen, dann schrittweises
Unterbinden der Gefäßpfeiler der Prostata rechts
und links (ggf. unter Schonung des Gefäß-Nerven-
Bündels jeweils lateral)
7 Präparation des Blasenhalses, der direkt unterhalb
des Trigonums durchtrennt wird. Die Samenblasen,
deren Arterien, und die Ductus deferentes werden
a b
freipräpariert, ligiert und durchtrennt (. Abb.
9.44). Das Gesamtpräparat wird entfernt und vom
Operateur auf Vollständigkeit untersucht.
7 Bevor es zur histologischen Untersuchung gege- . Abb. 9.44 Radikale Prostatektomie. a Entfernen der pelvinen
ben wird, wird es gewogen und mit Tinte markiert. Lymphknoten, der Prostata mit den Samenblasen und Absetzen der
7 Evtl. Entnahme von Proben aus dem Blasenhals, Ductus deferentes. b Anastomosierung des Blasenhalses mit dem
falls Tumorinfiltration vermutet wird. Harnröhrenstumpf

7 Bei Bedarf Einengung des Blasenhalses auf Klein-

fingergröße mit resorbierbarem monofilem Naht-
material.
7 Die Blasenschleimhaut wird mit feinen resorbier-
baren Fäden evertiert, um eine stabile Anastomo-
se zu erzielen.
7 Der Dauerspülkatheter wird eingelegt, mit einer
Pinzette durch den Blasenhals in die Blase einge-
führt und mit 5–10 ml Glycerollösung vorgeblockt.
7 Komplettierung der Anastomosennähte durch
Einstechen der 2. Nadel an korrespondierender
Position am neuen Blasenauslass. Anschließend
kann auch die 2. Nadel entfernt werden.
7 Falls der Patient überstreckt gelagert wurde, wird
die Überstreckung vor dem Knüpfen der Anasto-
mose aufgehoben.
7 Die vorgelegten Anastomosennähte werden an-
gezogen und stellen so die Verbindung zwischen
Urethra und Blase her. Es muss eine spannungs-
freie Anastomose entstehen.
7 Evtl. wird zusätzlich eine suprapubische Harnab-
leitung gelegt.
7 Blutstillung, Einlage einer oder alternativ zweier
Robinson-Drainage(n), evtl. Einlage eines Hämos-
typtikums.
7 Zur orientierenden Überprüfung der Anastomo-
sendichtigkeit kann die Blase über den liegenden
Katheter mit einer Blasenspritze gefüllt werden
(sterile NaCl- oder Ringer-Lösung).
7 Eine weitere adaptierende Naht ist möglich.
7 Endgültige Blockung des Katheters in der Prosta-
taloge mit bis zu 40 ml Glycerollösung.
7 Zählkontrolle aller Textilien und Instrumente, Do-
kumentation des Zählstandes.
7 Schichtweiser Wundverschluss.
7 Wundpflaster.
9.5.4 Laparoskopische Prostatektomie
Endoskopisch extraperitoneale radikale
Prostatektomie (EERPE),
(nEERPE = nerverhaltende Prostatektomie)
Die laparoskopische radikale Prostatektomie kann sowohl
transperitoneal als auch extraperitoneal durchgeführt wer-
den. Das extraperitoneale Operationsverfahren hat sich
durchgesetzt, da die Verletzungsgefahr intraperitonealer
Organe geringer ist und die Rekonvaleszenz des Patienten
in der Regel schneller verläuft (u. a. anderem kann der Bla-
senverweilkatheter früher entfernt werden).
kIndikationen
4 7 Abschn. 9.5.1 und 7 Abschn. 9.5.2,
4 nicht metastasierendes Prostatakarzinom.
kLagerung
4 Rückenlagerung mit korrekter Fixation, um eine
Trendelenburg-Lagerung durchführen zu können.
4 Manche Operateure bevorzugen eine Lagerung mit
gespreizten Beinen.
kInstrumentarium
4 Grundinstrumente,
4 laparoskopisches Equipment (siehe MIC; 7 Abschn.
2.15),
4 0°-Optik,
4 5 Trokare (3×5 mm, 1×10 mm für die Optik,
1×12 mm (alternativ ebenfalls 10 mm),
4 Dauerkatheter mit Blockung für die Harnblase, ggf.
ein DK für das Rektum als Schienung,
4 bipolare oder Ultraschalldissektionsinstrumente und/
oder Clipstapler,
4 Präpariertupfer,
 462 Kapitel 9 · Urologie

. Abb. 9.45a, b Präparation des Präperitonealraumes: a Dissektion mittels Finger. b Präparation des Präperitonealraums mittels Bal-
entlang der eingezeichneten Linie (Pfeile) bis auf die hintere Rektus- lontrokar. (Nach Stolzenberg et al. 2004)
scheide, anschließend stumpfe Präparation des Präperitonealraums

4 Bergebeutel,
4 Nahtmaterial (geflochten, resorbierbar, atraumatisch EERPE
3–0). 7 Desinfektion, sterile Abdeckung, Einbringen eines
transurethralen Dauerkatheters mit Blockung.
kPrinzip 7 Trokarpositionierung:
Stumpfe Dissektion des Präperitonealraumes (. Abb. – Paraumbilikale Minilaparotomie, Einbringen
9.45). des 10-mm-Optiktrokars.
Der Verlauf der OP entspricht der offenen radikalen 7 Insufflation des CO2 zur Anlage des Pneumoperi-
retropubischen Prostatektomie. toneums.
Durch die ca. 10- bis 15-facheVergrößerung kann das 7 Rechts und links 2 cm lateral der Mittellinie Ein-
Gefäß-Nerven-Bündel zumeist gut identifiziert und so er- bringen von jeweils einem 5-mm-Arbeitstrokar.
halten werden. 7 Rechts und links, ca. 2–3 cm von der Spina iliaca
entfernt, Einbringen von jeweils einem 5-mm-
6
9.5 · Prostata
463 9

und einem 12-mm-Trokar (alternativ 10 mm;

. Abb. 9.46).
7 Nach der Präparation des Präperitonealraums mit-
tels stumpfer Gewebetrennung wird bei entspre-
chender Indikation mit der pelvinen Lymphaden-
ektomie (7 Abschn. 9.5.3) begonnen.
7 Die weiteren Schritte der Prostatektomie entspre-
chen dem in 7 Abschn. 9.5.1 besprochenen Vor-
gehen bei der offenen retropubischen Prostatek-
tomie:
7 Präparation der Samenblasen.
7 Präparation der Denonvillier-Faszie und Inzision.
7 Präparation des Gefäß-Nerven-Bündels.
7 Präparation der Prostatapfeiler und bipolare oder . Abb. 9.46 Anordnung der Trokare für die EERPE (Platzierung in
Ultraschalldurchtrennung. der angegebenen Reihenfolge). (Grafik von Jens Mondry, moonsoft,
Jena; Abb. nach Stolzenberg et al. 2004)
7 Durchtrennung des Plexus Santorini.
7 Durchtrennung der Urethra.
7 Entblockung des Dauerkatheters.
7 Entfernung der Prostata in einem Bergebeutel
über den linken 12-mm-Trokar am Ende der OP.
7 Anlegen der Anastomose zwischen Blase und
Urethra mit Einzelknopfnähten.
7 Dichtigkeitsprüfung durch Instillierung von ca.
100 ml Aqua dest. oder Ringer-Lösung.
7 Einlegen eines Dauerkatheters.
7 Einlegen einer Silikon-Drainage.
7 Ablassen des Gases.
7 Wundverschluss und Verband.
7 Anschluss des Urinabflusssystems.

9.5.5 Da Vinci-gesteuerte radikale

Prostatektomie

D. Oppermann, A. Haese

Das Da Vinci-System dient der Steuerung endoskopischer

Instrumente bei thorakoskopischen und laparoskopischen
Eingriffen. Es muss durch geschultes Fachpersonal in
einem Operationssaal bedient werden.
Für das Equipment wird ein ausreichend großer OP-
Saal benötigt, in dem das System fest installiert wird. Bei
der Positionierung des Da Vinci-Systems und der Zube-
hörteile im Operationssaal muss auf maximale Sicherheit
und Effizienz geachtet werden. Andere Funktionen und
Geräte im Saal dürfen nicht behindert sein. Das Equip-
ment besteht aus 3 Hauptkomponenten:
4 Konsole für den Chirurgen mit 2 Master-Steuerungs-
elementen und einem integrierten Stereobildbetrach-
ter mit 3-D-Anzeige (. Abb. 9.47).
Der Chirurg braucht bei der Positionierung dieser
Konsole im Sitzen einen freien Blick auf das Operati-
. Abb. 9.47 Das Da Vinci-System. (Fa. Intuitive Surgical)
onsfeld und gleichzeitig eine ungehinderte Kommu-
nikation mit dem Assistenten.
4 Patientenwagen mit Kameraarm und 3 Instrumenten-
armen.
Da verschiedene Kabel an der Konsole angebracht
werden müssen, sollte der Patientenwagen so positio-
niert werden, dass die Kabel nicht ständig in die
Buchsen ein- und ausgesteckt werden müssen.
 464 Kapitel 9 · Urologie
4 Videosystemwagen mit Kamera und bildverarbei-
tenden Geräten sowie CO2-Insufflator, Hochfre-
quenzgerät und einer Lichtquelle.
Der Videosystemwagen wird so positioniert, dass er
problemlos vom Assistenten und dem Instrumentan-
ten gesehen werden kann.
4 Optional: Ein Zusatzmonitor für den Instrumentanten.
Das »Da Vinci-System« darf nur von den Fachkräften der
Firma »Intuitive Surgical« eingewiesen werden. Das Pfle-
gepersonal bedient die Chirurgenkonsole nur beim Ein-
und Ausschalten des Systems und Kalibrieren der Optik.
Das Gerät testet sich selbst, während des Testvorgangs dür-
fen die Arme des Patientenwagens nicht bedient werden.
Die Instrumentenarme und der Kameraarm am Patienten-
wagen werden vom Pflegepersonal auf Funktion überprüft
und steril bezogen. Auch die Positionierung des Patienten-
wagens am Patienten muss geübt werden, da die Lenkung
des Wagens schwierig ist. Sämtliche Geräte auf dem Video-
systemwagen müssen gemäß MPG überprüft werden.
9 kInstrumentarium
kIndikationen
Histologisch gesichertes Prostatakarzinom.
kKontraindikationen
Je nach Erfahrung des Operateurs mit dem Da Vinci-Sys-
tem können vermehrte Adhäsionen nach Voroperationen
im Unterbauch eine Kontraindikation sein. Dies gilt auch
bei Patienten mit vorangegangener Seed-Implantation
(über ein Koordinationssystem werden kleinste radioak-
tive Teilchen, sog. »seeds«, in die Prostata eingebracht, um
dort das Prostatakarzinom radioaktiv zu bestrahlen), oder
bei einer sehr großen (z. B. mehr als 100 cm3) Prostata.
kPrinzip
Radikale mikroinvasive, transperitoneale roboterassistier-
te Prostatektomie. Die Prostata wird retropubisch deszen-
dierend durch in der Regel 6 Trokare operiert. Wenn das
Tumorwachstum es zulässt, werden die Gefäß-Nerven-
Stränge geschont.
kLagerung
4 Der OP-Tisch wird mit einer Tempur- oder Vakuum-
matratze abgepolstert. Eine Wärmematte ist obligat.
4 Es werden 2 Schulterstützen mit ausreichender Pols-
terung angebracht.
4 Die Narkoseeinleitung wird in Rückenlage auf einem
geraden Tisch durchgeführt.
4 Nach der Narkoseeinleitung werden beide Arme des
Patienten seitlich angelegt und entsprechend gepols-
tert und fixiert.
4 Der Patient wird in Steinschnittlagerung mit abge-
senkten Beinen gelagert.
. Abb. 9.48 Instrumente für die Roboterarme des Da Vinci-Systems
4 Der Patient muss ausreichend gesichert werden, da er
in eine extreme Kopftieflagerung gebracht wird.
Eine Neutralelektrode wird am Oberschenkel angebracht.
Das Instrumentarium unterscheidet sich hinsichtlich der
Grundinstrumente nicht wesentlich von einer laparosko-
pischen Operation (7 Abschn. 2.15). Bei den MIC-Instru-
menten muss das allgemeine MIC-Instrumentarium von
den Da Vinci-spezifischen Instrumenten unterschieden
werden.
Da Vinci-spezifisches Instrumentarium:
4 Die Endoskopkamera mit 2 Optiken, Lichtleitkabel,
verschiedene Trokare, Roboterinstrumente und Steril-
adapter sowie Kanülenbefestigungen für die steril be-
zogenen Roboterarme (. Abb. 9.48) sind von der Fir-
ma Intuitive Surgical Inc. für das Da Vinci-System
entwickelt worden.
4 Sowohl die Roboterinstrumente als auch die Steril-
adapter für die Roboterarme haben einen Chip inte-
griert. Dieser speichert die Häufigkeit der Einsätze
des jeweiligen Instruments. Nach ca. 10 Einsätzen ist
das Instrument funktionsunfähig.
Die sog. »restlichen Leben« dieser Instrumente wer-
den nach der Operation am Monitor angegeben und
müssen dokumentiert werden, um zu verhindern,
dass Instrumente mit 0 »Leben« resterilisiert werden.
Die Dokumentation gibt gleichzeitig einen Überblick
über die vergleichsweise teuren Instrumente, damit
sie rechtzeitig neu bereitgestellt werden können.
! Die Steriladapter haben auch einen »Lebenszäh-
ler«. Im Gegensatz zu den Roboterinstrumenten
funktionieren sie nach Ablauf der vorgegebenen
Einsätze (50) weiter. Die entsprechenden Icons
auf dem Kontrollmonitor leuchten dann rosafar-
ben und nicht blau.
9.5 · Prostata
Die Roboterinstrumente haben eine 360° Beweglichkeit,
die Branchen können um 90° in zwei Richtungen bewegt
werden, sie sind wie eine Hand in allen Freiheitsgraden
intuitiv vom Operateur über die Konsole steuerbar.
4 Laparoskopisches Instrumentarium:
5 2 Einmaltrokare (12 mm),
5 1×5-mm-Trokar,
4 2 Nadelhalter,
4 Dissektor,
4 Fasszange (bei Lymphknotenausräumung),
4 Schere,
4 Clipzange 10 mm für resorbierbare Clips,
4 Clipzange 5 mm für Titanclips,
4 Saug-Spül-System,
4 mono- und bipolares Kabel,
4 Bergebeutel,
4 Roboterinstrumente:
5 0° Optik der Fa. Intuitive,
5 Kamerakopfadapter für die Optik,
5 Lichtleitkabel,
5 3 Da Vinci-Trokare (8 mm),
5 3 Reduzierkappen für die Da Vinci-Trokare,
4 Nadelhalter,
4 bipolarer Maryland-Dissektor,
4 monopolare Maryland-Schere mit Adapter,
4 Kameraarmadapter/Kamerakanüle für den Kameraarm,
4 Adapter und Kanülenbefestigung für die steril bezo-
genen Instrumentenarme [in der Regel werden alle
4 Arme (d. h. ein Kameraarm, 3 Arme gekennzeich-
net jeweils in Rot, Grün und Gelb) für die Instrumen-
te benutzt],
4 Zusatzmaterialien:
5 sterile Bezüge für den Kameraarm und die Instru-
mentenarme,
5 Kamerabezug,
5 Saugerschlauch,
5 Stichskalpell,
5 Gleitgel,
5 Urinkatheter Silikon 18 Charr,
5 Urinkatheter Latex 18 Charr zur Schienung der
Anastomose,
5 Aqua dest. zur Blockung des Urinkatheters,
5 Urinbeutelsystem,
5 NaCl 0,9% zum Anspülen des Katheters,
5 Blasenspritze,
5 Robinson-Drainage 15 Charr,
5 Magazine für Clips,
4 Nahtmaterialien:
5 3–0 resorbierbar, monofil, doppelt armiert für die
Anastomosennaht (gekürzt auf je 17 cm Länge),
5 2–0 resorbierbarer geflochtener Faden für die Ple-
xusnaht,
5 Nahtmaterial zum Verschluss der Wunde (s. oben).
465 9
Da Vinci-gesteuerte radikale Prostatektomie
7 Vorbereitung des Equipments:
– Nach Einschalten des Systems an der Konsole
und Überprüfung der Funktionalität der Instru-
mentenarme werden die Instrumentenarme
und der Kameraarm steril bezogen.
– Danach werden die Arme eingeklappt und mit
einem sterilen Tuch abgedeckt, um zu vermei-
den, dass sie während der Vorbereitung des Pa-
tienten unsteril werden.
– Anschließend beginnt die Vorbereitung der Ins-
trumente und des Zubehörs.
7 Das OP-Gebiet wird desinfiziert und der Patient
abgedeckt, ein Blasenkatheter gelegt.
7 Der Assistent steht rechts, der Instrumentant links
des Patienten.
7 Es werden alle benötigten Kabel angeschlossen
und das Kamerakabel steril bezogen.
7 Während der Operateur die Veress-Nadel in den
Bauchraum einführt und die CO2-Insufflation be-
ginnt, kalibriert der Instrumentant gemeinsam
mit dem Springer die Optik.
7 Nachdem die Insufflation beendet ist, wird die
Veress-Nadel entfernt und der erste 12-mm-Trokar
mit Hülse einen Fingerbreit oberhalb des Nabels
eingeführt.
7 Der Obturator wird entfernt und die 0° Optik einge-
setzt.
7 Der Gasanschluss wird an der Trokarhülse befestigt.
7 Nach der Inspektion des Bauchraums werden die
weiteren 5 Tokare eingeführt; ggf. müssen Ver-
wachsungen im Bauchraum gelöst werden.
7 Die Platzierung der Trokare ist abhängig vom
Operateur und kann variieren.
7 Rechts zwischen Kameratrokar und Spina iliaca
anterior superior (SIAS) werden drei Trokare plat-
ziert, der 12-mm-Trokar wird am dichtesten an der
SIAS positioniert und dient als Hilfstrokar für den
Assistenten.
7 Nabelwärts werden nun der 8-mm-Da Vinci-Trokar
und abschließend der 5-mm-Trokar, der ebenfalls
als Hilfstrokar für den Assistenten eingesetzt wird,
platziert.
7 Auf der linken Seite werden die beiden letzten
2 Da Vinci-Trokare symmetrisch zwischen Kame-
ratrokar und der SIAS eingebracht.
7 Der Operateur weist den Springer ein, den Patien-
tenwagen exakt mittig zwischen den Beinen des
Patienten zu positionieren und zu fixieren.
7 Die Optik wird am Kameraarm befestigt.
6
 466 Kapitel 9 · Urologie
7 Die drei Roboterinstrumente (bipolarer Dissektor,
Nadelhalter, monopolare Schere) werden durch
die Da Vinci-Trokare eingeführt und an den Instru-
mentenarmen befestigt.
7 Cave: Um ernsthafte Verletzungen zu vermeiden,
darf der OP-Tisch auf keinen Fall bewegt werden,
nachdem das Da Vinci-System in Position gebracht,
die Trokare im Patienten platziert und die Manipu-
lationsarme an den Kanülen befestigt wurden!
7 Durch den 5-mm-Trokar wird eine Saug-Spül-Ka-
nüle geführt, die der Assistent bedient, der andere
12-mm-Trokar wird ebenfalls von dem Assistenten
bedient und hauptsächlich für die Titanclipzange
und die PDS-Clipzange benutzt (. Abb. 9.49).
7 Aufsuchen des Cavum Retzii. Hierzu wird das Peri-
toneum jeweils lateral der Plicae umbilicales inzi-
diert.
7 Nun lässt sich die Blase von der vorderen Bauch-
wand lösen, und der Blick auf die anteriore Prosta-
9 ta wird frei.
7 Aufsuchen der puboprostatischen Bänder.
7 Aufsuchen und Eröffnung der endopelvinen Fas-
zie, Präparation der beiden puboprostatischen
Bänder, die durchtrennt werden.
7 Dadurch wird die Prostata am Apex mobilisiert.
7 Der Plexus Santorini wird freipräpariert und mit
einem resorbierbaren geflochtenen Faden umsto-
chen. Die Nähte werden so gelegt, dass die Harn-
röhre dabei nicht verletzt wird.
7 Zur Vermeidung einer Blutung wird eine Backflow-
Naht an die Ausläufer des Plexus Santorini an der
Prostataseite gelegt, um Blutungen aus den Ve-
nen der Prostata zu verhindern.
7 Der oben beschriebene Ablauf kann je nach Ope-
rateur variieren.
7 Erfahrene Da Vinci-Operateure beginnen sofort
mit der deszendierenden Freipräparation der
Prostata. Die Prostata wird vom Blasenhals freiprä-
pariert.
7 Eröffnung der Blase durch Lösen der Schicht zwi-
schen Blase und Prostata bis zur Urethra.
7 Der Instrumentant manipuliert den geblockten
Blasenkatheter, um dem Operateur die Abgren-
zung vom Blasenhals zur Prostata darzustellen.
7 Kleinere Blutungen werden geclippt oder mit dem
bipolaren Dissektor koaguliert.
7 Nachdem die Urethra anterior eröffnet wurde,
wird der entblockte DK so weit in die Prostata ge-
zogen, dass die Spitze sichtbar wird. Die DK-Spitze
wird vom Operateur mit dem dritten Roboterarm
6 6
bauchdeckenwärts gezogen, um die Prostata an-
zuheben.
7 Danach beginnt die dorsale Präparation der
Prostata.
7 Die Samenbläschen werden nacheinander mit
dem bipolaren Maryland-Dissektor und der mo-
nopolaren Schere freipräpariert. Dabei werden die
Gefäße, die Ductus deferentes und das umge-
bende Gewebe mittels resorbierbarer Clips ligiert
und durchtrennt.
7 Den Clipapplikator bedient der Assistent, wäh-
rend der Operateur das zu klippende Gewebe un-
ter leichter Spannung hält.
7 Es erfolgt die Mobilisation der Prostata vom Rek-
tum, dabei wird die Denonvillier-Faszie auf dem
Enddarm nach Möglichkeit belassen.
7 Je nach Befund der vorherigen Prostatabiopsien
werden die Gefäß-Nerven-Stränge, die der Prosta-
ta direkt anliegen und zur Potenz notwendig sind,
vorsichtig von der Prostatakapsel abgeschoben.
Hilfestellung zur Präparation dieser Gewebe-
schichten leistet die 10-fache Vergrößerung des
Da Vinci-Systems.
7 Kleine Blutungen am Gefäß-Nerven-Strang wer-
den mit Titanclips (5 mm) versorgt. Hier sollte
nach Möglichkeit kein Strom an das Gewebe kom-
men, um die Nerven nicht zu verletzen.
7 Blutungen am verbleibenden Gewebe der Prosta-
ta können mit bipolarem Strom gestoppt werden.
7 Diese »nervschonende« Methode kann je nach
Tumorbefall beidseitig, einseitig u. U. auch gar
nicht erfolgen.
7 Nach der Präparation des Nervenbündels bis zum
Apex an beiden Seiten wird die Harnröhre unter
Schonung des Schließmuskels freipräpariert und
durchtrennt, der Blasenkatheter bis zum Schließ-
muskel vorsichtig zurückgezogen.
7 Die nun mobile Prostata wird in einen Bergebeu-
tel gelegt.
7 Erfolgt kein Schnellschnitt, wird die Prostata im
Bergebeutel verwahrt, während die Anastomose
von der Blase zum Schließmuskel genäht wird.
7 Soll ein Schnellschnitt erfolgen, wird die Prostata
unter Sicht durch Zurückziehen des 12-er Trokars
und Vergrößerung des Schnitts geborgen.
7 Der Operateur entnimmt dem Präparat einen Gewe-
beschnitt, während der Assistent den vergrößerten
Schnitt schichtweise so verschließt, dass der 12-er
Trokar wieder eingebracht werden kann, aber kein
CO2 aus dem Bauchinnenraum entweichen kann.
9.6 · Blase
7 Es erfolgt nun je nach Befund die Lymphadenek-
tomie mittels Fasszange, bipolarem Maryland-Dis-
sektor und Titanclips auf beiden Seiten.
7 Das Ergebnis des Schnellschnitts gibt vor, ob die
Gefäß-Nerven-Stränge erhalten werden können:
Die Kontaktstellen der Prostata zu den Nerven-
strängen werden mikroskopisch untersucht, um
sicherzustellen, ob die Nervenstränge belassen
werden können oder bei Tumorkontakt entfernt
werden müssen.
7 Bei befallenen Randzonen müssen die Gefäß-Ner-
ven-Stränge entfernt werden.
7 Nun erfolgt die Anastomose der Harnröhre mit
der Harnblase.
7 Der Latexkathether wird durch einen Silikonka-
thether ersetzt, der bis zum Schließmuskel vorge-
schoben wird.
7 Die Nähte für die Anastomose sind vorher auf
17 cm gekürzt und am Ende geknotet worden.
7 Die Anastomose wird dorsal beginnend an der
Harnröhre fortlaufend zum Blasenhals genäht
(van Velthoven-Technik).
7 Kurz vor Fertigstellung wird der Blasenkatheter
bis zur Blase geschoben und geblockt.
7 Nach Fertigstellung erfolgt die zweite Verknotung
durch den Operateur.
7 Mittels einer Blasenspritze und NaCl-Lösung wird
die Dichtigkeit der Anastomose über den Katheter
überprüft.
7 Einlegen der Drainage.
7 Nach gründlicher Inspektion des Bauchraums auf
Blutungen werden die Instrumente und Trokare
unter Sicht entfernt, das CO2 abgelassen und der
Da Vinci-Patientenwagen zurückgeschoben.
7 Die restlichen »Leben« der Roboterinstrumente
werden vor Ausschalten des Monitors dokumen-
tiert.
7 Wurde ohne Schnellschnitt operiert, erfolgt die
Bergung der Prostata über den Bauchnabel.
7 Der schichtweise Verschluss der Inzisionen und An-
legen der Pflasterverbände beenden den Eingriff.
7 Der Patient wird wieder in die Rückenlage ge-
bracht.
jKomplikationen
4 Organ- bzw. Darmverletzungen beim Einbringen der
Veress-Nadel oder der Trokare,
4 Verletzung benachbarter Organe,
4 Blutungen,
4 Insuffizienz der Anastomose zwischen Blasenhals
und Harnröhrensphinkter.
467 9
. Abb. 9.49 Da Vinci-System in situ
! Konvertierung bei nicht beherrschbaren
Komplikationen oder mangelhafter Sicht.
jNachsorge
Durch eine angepasste Schmerztherapie und eine frühe
Mobilisation bleiben die Patienten bei komplikationslosem
Verlauf 3–4 Tage in der Klinik. Der Blasenkatheter wird
nach etwa 12–14 Tagen gezogen.
9.6 Blase
B. Lengersdorf, C. Matthies, M. Liehn
Die Blase liegt unter der Peritonealhöhle und hinter der
Symphyse. Am Oberrand wird sie begrenzt vom Spatium
Retzii, der Verschiebeschicht für die Harnblasenfüllung.
Die Harnblase geht nach kaudal in die Prostata über.
Bei der Frau liegt der Blasenhals der Scheide an, hinter
der Blase liegt der Uterus. Die Harnblase ist von innen
mit einer dehnbaren Schleimhaut, dem Urothel, ausge-
kleidet.
Fehlbildungen der Blase sind selten. Dazu zählen u. a.
Divertikel, sehr selten entsteht der Harnblasenekstrophie-
Epispadie-Komplex, der auch mit Fehlbildungen des äuße-
ren Genitale einhergeht. Entleerungsstörungen können zu
Blasensteinen führen. Harninkontinenz zählt zu den Funk-
tionsstörungen der Blase (7 Abschn. 9.8).
Das Harnblasenkarzinom ist der zweithäufigste Tumor
in der Urologie und hat seinen Ursprung in 90% der Fälle
im Urothel. Malignome anderer Genese sind selten. Selbst
kleinste Tumoren können eine Makrohämaturie hervorru-
fen, daher ist Blut im Urin, das nicht eindeutig von einer
Entzündung herrührt, immer karzinomverdächtig und so-
mit abklärungsbedürftig.
Auf die seltenen Erkrankungen und ihre Therapie wird
hier nicht näher eingegangen.
 468 Kapitel 9 · Urologie
9.6.1 Sectio alta (z. B. bei Blasensteinen)
Rezidivierende Harnwegsinfekte und Blasenentleerungs-
störungen (z. B. bei der BPH) führen ggf. zur Entstehung
von Blasensteinen. Mädchen und Frauen erkranken weni-
ger häufig an Harnblasensteinen, weil sie durch ihre kurze
Harnröhre das Urinsediment besser ausscheiden können.
Die Zusammensetzung der Harnblasensteine ist unter-
schiedlich und hat keinen Einfluss auf die Therapie. Harn-
blasensteine sind i. Allg. therapiebedürftig. Die meisten
Steine können aber endoskopisch, bei der BPH meist in
Kombination mit einer TUR-P, entfernt werden. Die Aus-
wahl des Operationsverfahrens richtet sich nach Anato-
mie, Größe und Anzahl der Steine sowie der Prostatagrö-
ße, falls diese zeitgleich entfernt werden soll.
jDiagnostik
4 Übliche Laborparameter,
4 Sonographie,
4 Abdomenleeraufnahme,
9 4 Zystogramm,
4 CT (ohne Kontrastmittel),
4 Zystoskopie (Prostatagröße? Harnröhrenstriktur? Di-
vertikel?).
kIndikationen
4 Vorliegen von Harnblasensteinen,
4 BPH,
4 Entfernen von Fremdkörpern,
4 endoskopisch nicht beherrschbare Blasentamponaden
und Blutungen.
kPrinzip
Eröffnen der Blase und Entfernen der Harnblasensteine.
kInstrumentarium
4 Grundinstrumentarium,
4 evtl. lange Instrumente,
4 Balfour-Sperrer,
4 Zügel,
4 Nélaton-Blasenkatheter zur intraoperativen Harnab-
leitung sowie einen Ablaufbeutel,
4 Blasenspritze, sterile NaCl- oder Ringer-Lösung,
4 Robinson-Drainage,
4 Nahtmaterial nach Abteilungsstandard (monofil, re-
sorbierbar der Stärke 0 oder 1 zum Verschluss der
Blase),
4 evtl. suprapubischer Blasenkatheter.
kLagerung
Rückenlage, evtl. leichte Überstreckung in der Lendenwir-
belsäule.
Neutralelektrode am Oberschenkel.
kZugang
Pfannenstiel-Schnitt oder Unterbauchschnitt in der Mit-
tellinie.
Sectio alta
7 Hautdesinfektion einschließlich des Genitalbe-
reichs und steriles Abdecken des Operationsge-
bietes inkl. Anlage eines »Lendenschurzes«.
7 Legen des Nélaton-Blasenkatheters.
7 Handschuhwechsel und Anlegen des »Lenden-
schurzes«.
7 Hautinzision, Eröffnen des extraperitonealen
Raums zwischen Harnblase und Bauchwand sowie
des Spatium Retzii.
7 Auffüllen der Blase auf ca. 300 ml mit der Blasen-
spritze und NaCl- oder Ringer-Lösung.
7 Stumpfe Mobilisierung der Harnblase.
7 Einsetzen des Balfour-Sperrers, ggf. Schonung der
Bauchwand mit feuchten Tüchern.
7 Vertikale Eröffnung der Blase bis ca. 1 cm an den
Blasenhals heran.
7 Ab diesem Zeitpunkt fließt Urin mit in das OP-Ge-
biet, deshalb zeitnah ein Hinweis an die Anästhe-
sie wegen Bilanzierung und Blutverlust!
7 Am Blasenhals wird eine Durchstichligatur (mono-
fil, resorbierbar der Stärke 0 oder 1) zur Sicherung
gegen ein weiteres Einreißen der Blase gesetzt.
7 Die vorhandenen Steine oder Fremdkörper werden
mit einer Pinzette oder einer Péan-Klemme entfernt.
7 Nach Kontrolle auf Steinfreiheit wird die Blase
zweischichtig mit kräftigem monofilem, resorbier-
barem Nahtmaterial verschlossen.
7 Evtl. Einlage einer suprapubischen Harnableitung.
7 Einlage einer Robinson-Drainage.
7 Zählkontrolle aller Textilien und Instrumente und
Dokumentation des Zählstandes.
7 Schichtweiser Wundverschluss und Verband.
7 Der Blasenkatheter wird belassen.
7 Evtl. Anlage einer Blasendauerspülung.
9.6.2 Radikale Zystektomie
Die komplette Entfernung der Blase, evtl. auch der Harn-
röhre, wird bei muskelinfiltrierendem Blasenkarzinom,
das i. Allg. durch eine transurethrale Biopsie nachgewiesen
wurde, durchgeführt. Dazu gehört beim Mann die Prosta-
tektomie und bei der Frau die vordere Exenteration.
Nach der Zystektomie muss eine neue Harnableitung
geschaffen werden. Die Auswahl der neuen Harnableitung
richtet sich nach der Ausbreitung des Tumors, der Lebens-
9.6 · Blase
erwartung des Patienten und dessen Wunsch. Prinzipiell
wird eine neue Harnableitung unterteilt in:
4 orthotope (an Stelle der Harnblase),
4 heterotope (an einer anderen Stelle),
4 kontinente,
4 inkontinente (»nasse« Ableitung, der Harn wird in
einem Ablaufbeutel aufgefangen) Harnableitungen.
jDiagnostik
4 Übliche Laborparameter, (ggf. Gerinnung),
4 histopathologische Sicherung durch Biopsie (TUR-
Blase; 7 Abschn. 9.3.3),
4 CT Thorax und Abdomen zum Ausschluss von Fern-
metastasen,
4 Knochenszintigraphie zum Ausschluss von ossären
Metastasen,
4 präoperative Stomaberatung und Markierung der ge-
planten Harnableitungsstelle.
Präoperative Darmreinigung, perioperative Antibiotika-
behandlung.
kIndikationen
4 Muskelinfiltrierendes Blasenkarzinom, als Palliativ-
maßnahme bei fortgeschrittenem Blasenkarzinom
mit nicht mehr beherrschbaren Blutungen,
4 fehlende Harnblasenkapazität mit Pollakisurie,
4 ggf. andere Ursachen mit erheblicher Funktionsstö-
rung der Blase (z. B. Schrumpfblase nach Radiatio).
kKontraindikation
Nicht behandelte Gerinnungsstörung.
kPrinzip
4 Beim Mann:
Entfernen der Blase, der Prostata, der distalen Ureter,
der Samenblasen, bei Tumorbefall evtl. der Harnröhre
sowie eine Ausräumung der pelvinen Lymphknoten;
Anlage einer neuen Harnableitung.
4 Bei der Frau:
Entfernen der Blase, des Uterus samt vorderem Vagi-
naldach, der distalen Ureteren, evtl. der Tuben, evtl.
der Urethra sowie eine Ausräumung der regionären
Lymphknoten; Anlage einer neuen Harnableitung.
kLagerung
4 Rückenlage,
4 evtl. modifizierte Steinschnittlagerung mit abge-
senkten Beinen.
kInstrumentarium
4 Grundinstrumentarium,
4 lange Instrumente,
469 9
4 Laparotomieinstrumentarium mit Organfasszangen
(nach Allis, Duval, Museaux),
4 weiche Darmklemmen (7 Kap. 2),
4 Rahmensperrer,
4 Zentimetermaß,
4 Zügel,
4 Schere nach Potts,
4 Klammernahtinstrumente für die neue Harnableitung
(»linear cutter«),
4 evtl. Clipzange,
4 Ureterschienen (Mono-J),
4 Nélaton-Blasenkatheter,
4 bipolare Schere,
4 evtl. Urostomaset (je nach geplanter Harnableitung),
4 bei Bedarf Hämostyptika,
4 Nahtmaterial nach Abteilungsstandard (monofil, ge-
flochten, resorbierbar, nicht resorbierbar, u. a. der
Stärke 4–0, 5–0).
kZugang
Unterbauchschnitt mit Linksumschneidung des Nabels.
Radikale Zystektomie bei männlichen Patienten
7 Hautdesinfektion, einschließlich der Genital-
region.
7 Sterile Abdeckung des OP-Gebiets.
7 Legen des Nélaton-Blasenkatheters.
7 Handschuhwechsel, Anlegen des »Lenden-
schurzes« oder Eintuchabdeckung mit inte-
grierten Beinlingen bei der Steinschnittlage.
7 Hautinzision, Spalten der Rektusscheide in Längs-
richtung, Auseinanderdrängen der Rektusbäuche.
7 Durchtrennen der hinteren Rektusscheide ohne
Eröffnung des Peritoneums.
7 Nach distal Eröffnen des Spatium Retzii.
7 Einsetzen des Rahmensperrers.
7 Beidseitige Lymphknotenentnahme im Bereich
der Aa. iliacae und der Fossa obturatoria mittels
Overholt- und Scherenpräparation, bipolarer
Schere und/oder Clipzange.
7 Ggf. erweiterte Lymphadenektomie nach retrope-
ritoneal.
7 Aufsuchen und Anschlingen der Ureteren, die
möglichst weit nach distal in Richtung Blase frei-
präpariert werden. Nach dem Legen von Haltefä-
den werden die Harnleiter blasennah durchtrennt
und die Absetzungsränder nach Seitenlokalisation
getrennt zur Schnellschnittuntersuchung ge-
schickt. Bei positivem Befund müssen die Ränder
nachreseziert werden.
6
 470 Kapitel 9 · Urologie
7 Einlegen von Mono-J-Schienen in beide Ureteren,
wobei eine Schiene schräg abgeschnitten wird zur
späteren Unterscheidung zwischen rechtem und
linkem Ureter. Die Schienen werden mit Haltefä-
den (resorbierbar, geflochten, 4–0) an den Harn-
leitern befestigt.
7 Evtl. werden die Schienen mit steriler NaCl- oder
Ringer-Lösung angespült, um sicher zu gehen,
dass sie korrekt im Nierenbecken positioniert
sind.
7 Seitliches Ausleiten der Schienen in einem Urin-
auffangbeutel (z. B. steriler Handschuh oder Plas-
tikbeutel).
7 Dann aszendierendes Vorgehen (wie bei der radi-
kalen Prostatektomie) oder alternativ zunächst
deszendierend:
– Mobilisation der Blase nach hinten und An-
heben mit einer Organfasszange, Absetzen
der oberen Blasenpfeiler mit der A. vesicalis
9 superior.
– Schrittweises Absetzen der seitlichen Blasen-
pfeiler bis in Höhe der Samenblasen.
– Schrittweises Durchtrennen und Ligieren der
tiefen Blasenpfeiler mit der A. vesicalis inferior.
7 Weiteres Vorgehen wie bei der radikalen Prostat-
ektomie (7 Abschn. 9.5.3).
7 Der Harnröhrenabsetzungsrand wird zur Schnell-
schnittuntersuchung gegeben: Bei Tumornach-
weis kommt eine orthotope Harnableitung nicht
in Frage, eine Urethrektomie sollte erfolgen
(7 Abschn. 9.7.4).
7 Durchtrennen und Ligieren der puboprosta-
tischen Bänder, lösen der Prostata vom Rektum.
7 Entfernung des Gesamtpräparates.
7 Blutstillung und Herstellen der neuen Harnablei-
tung.
7 Danach Einlage einer oder zweier Robinson-Drai-
nagen und evtl. Einlage eines Hämostyptikums.
7 Schichtweiser Wundverschluss.
7 Wundpflaster, Anschluss der Drainageablaufbeutel.
Radikale Zystektomie bei weiblichen Patienten
7 Einlage einer mit Schleimhautdesinfektionsmittel
getränkten Scheidentamponade.
7 Legen des Nélaton-Blasenkatheters.
7 Vorgehen bis einschließlich pelviner Lymphaden-
ektomie und Präparation der Harnleiter wie beim
männlichen Patienten.
6 4 Überkreuzung der großen Gefäße,
7 Absetzen der oberen Blasenpfeiler mit der A. vesi-
kalis superior.
7 Schrittweises Absetzen der seitlichen Blasen-
pfeiler.
7 Darstellen des Douglas-Raumes und Mobilisieren
des Uterus durch schrittweise Durchtrennung der
Ligg. sacrouterina und Ligg. pubovesicales.
7 Dabei zunächst Inzision der dorsalen Scheiden-
wand unterhalb der Cervix uteri (hier hilft die gut
palpable Scheidentamponade als Orientierung,
um das Rektum nicht zu verletzen).
7 Beidseitige lateroventrale Inzision der Scheide mit
Entfernung eines ca. 2 cm weiten Segments der
vorderen Scheidenwand.
7 Inzision der endopelvinen Faszie.
7 Mobilisierung der Urethra ca. 0,5 cm distal des
Blasenhalses.
7 Absetzen des Gesamtpräparates und Schnell-
schnittuntersuchung des Harnröhrenstumpfes zur
weiteren Planung der neuen Harnableitung
(7 Abschn. 9.7.8).
7 Vaginalrekonstruktion durch Mobilisation der
Vaginalhinterwand und Klappen derselben nach
vorn.
7 Nach Anlage der neuen Harnableitung Einlage
einer oder zweier Robinson-Drainagen und evtl.
eines Hämostyptikums.
7 Schichtweiser Wundverschluss.
7 Wundpflaster, Anschluss aller Drainageablaufbeu-
tel, Entfernen der Scheidentamponade!
9.7 Harnleiter
Die Harnleiter beginnen am Nierenbecken, sie bilden dort
eine Art Trichter, in dem der von der Niere gefilterte Urin
gesammelt wird. Sie verlaufen hinter dem Bauchfell (retro-
peritoneal) über die beiden Aa. iliacae communis, bevor
sie in die Blase münden. Nach dem Eintritt in die Blase
verlaufen die Harnleiter ein kurzes Stück innerhalb der
Blasenwand (intramural); dadurch wird bei Füllung der
Blase ein Rückfluss (Reflux) in die Nieren durch einen na-
türlichen Ventilmechanismus weitestgehend verhindert.
Durch den intramuralen Verlauf entstehen zwei konver-
gierende Falten, die das Trigonum vesicae (Harnblasen-
dreieck) begrenzen. Die folgenden 3 Stellen bilden die
physiologischen Ureterengen:
4 Abgang aus dem Nierenbecken,
4 Eintritt in die Blase.
9.7 · Harnleiter
Fehlbildungen am Harnleiter treten relativ häufig auf. Durch
Störungen im Harntransport kann es als Folge zu rezidivie-
renden Harnwegsinfekten, Harnleitersteinen und zur Nie-
reninsuffizienz kommen. Verletzungen des Harnleiters sind
selten. Iatrogene Harnleiterverletzungen und Steine können
zu Strikturen führen. Das Urothelkarzinom des Harnleiters
hat ähnliche Entstehungsfaktoren wie das Harnblasenkarzi-
nom (z. B. Rauchen, chemische Faktoren wie Giftstoffe am
Arbeitsplatz sowie genetische Disposition).
Grundsätzlich sind in der Erwachsenenchirurgie Ope-
rationen am Harnleiter relativ selten geworden, da die
meisten Erkrankungen frühzeitig entdeckt und dann auch
im Kindesalter operiert wurden. Auch der Fortschritt in
der minimal-invasiven Chirurgie führt dazu, dass Verlet-
zungen und Verwachsungen weniger häufig vorkommen.
9.7.1 Antirefluxplastik
Die regelgerecht angelegten Harnleiter verlaufen nach ih-
rem Eintritt in die Blase ca. 2–3 cm schräg durch die Bla-
senwand. Der Urin kann ungehindert in die Blase fließen.
Durch die zunehmende Blasenfüllung erhöht sich der In-
nendruck, und der Harnleiter wird in der Blasenmuskula-
tur zusammengedrückt. Ein Zurückströmen von Urin in
den Harnleiter und die Nieren (Reflux) unterbleibt.
Wenn der Verlauf intramural nicht oder zu kurz ange-
legt wurde, also ein inkompetenter vesikoureteraler Über-
gang besteht, führt dieser zu Reflux von Urin bis zurück in
die Niere. Es können rezidivierende Harnwegsinfekte und
eine chronische Pyelonephritis bis zum Verlust der Nieren-
funktion entstehen. Der vesikorenale Reflux wird nach
Parkulainen in eine Skala von 1–5 eingeteilt (. Tab. 9.1).
kIndikationen
4 Erreichen von Grad 3–4 der Parkulainen-Skala
(. Tab. 9.1).
4 Resektion des distalen Harnleiters mit anschließender
Reimplantation.
. Tab. 9.1 Einteilung des vesikorenalen Reflux nach Parkulainen
Grad Kennzeichen
1 Reflux nur in den Harnleiter
2 Reflux erreicht das Nierenbecken
3 Reflux in das Nierenbecken, Erweiterung des Hohl-
raumsystems
4 Massive Erweiterung des Hohlraumsystems
5 Starke Erweiterung, die meisten Kelche sind nicht
mehr erkennbar
471 9
kPrinzip
Tunnelbildung zwischen Blasenschleimhaut und Blasen-
muskulatur zur Bildung eines neuen Ventils. Es stehen ver-
schiedene Verfahren zur Verfügung:
Extravesikales Vorgehen nach Lich-Grégoir
7 Bei aufgefüllter Blase wird der/die Harnleiter an
der Blasenaußenwand aufgesucht und bis zum
Eintritt in die Blase freipräpariert.
7 Nach Anlegen von Haltefäden wird die Blasen-
muskulatur nach kranial über eine Länge von 4–
5 cm bis auf die Mukosa durchtrennt, ohne die
Blasenschleimhaut zu eröffnen (. Abb. 9.50a, b).
7 In diesen so geschaffenen »Graben« wird der
Ureter, ausgehend von seinem Originalostium,
hineinverlagert und submukös eingenäht
(4–0 geflochten, resorbierbar; . Abb. 9.50c).
Da die Muskulatur über dem Ureter wieder ver-
schlossen wird, wird der Ventileffekt durch diesen
intramuralen Verlauf wiederhergestellt.
Operation nach Politano-Leadbetter
7 . Abb. 9.51.
Intravesikales Vorgehen nach Cohen
7 Nach Eröffnen der Blase wird das Ostium aufge-
sucht und eine Ureterschiene (Mono-J) eingelegt,
die am Harnleiter mit Haltenähten befestigt wird
(4–0 resorbierbar, geflochten; . Abb. 9.52a).
7 Das Ostium wird umschnitten und der Harnleiter
unter leichtem Zug an der Schiene aus der Blasen-
wand gelöst, bis er in die Blase gezogen werden
kann.
7 Die Tunnelierung der Mukosa erfolgt ausgehend
vom alten Ostium in Richtung Gegenseite.
7 Der geschiente und spatulierte Harnleiter wird
durch den Tunnel gezogen und an seiner neuen
Mündungsstelle mit der Blasenmuskulatur anas-
tomosiert.
7 Blasenschleimhaut und Ureter werden miteinan-
der verbunden (resorbierbar, geflochten 4–0;
. Abb. 9.52e).
7 Der Mono-J-Katheter wird evtl. belassen.
7 Zweischichtiger Blasenverschluss (monofil, resor-
bierbar, Stärke 0).
7 Weiteres Vorgehen wie bei der Boari-Plastik (s. un-
ten), der Blasenkatheter muss nicht zwingend be-
lassen werden.
 472 Kapitel 9 · Urologie

a b c

. Abb. 9.50 Extravesikale Antirefluxplastik nach Lich-Grégoir. (Nach Kelalis et al., zit. in Hautmann u. Huland 2001/2006)

a b c

d e f

. Abb. 9.51 Transvesikale Antirefluxplastik nach Politano-Leadbetter. (Nach Hautmann u. Huland 2001/2006)

a b c d e

. Abb. 9.52 Transvesikale Antirefluxplastik nach Cohen. (Nach Glassberg et.al., zit. in Hautmann u. Huland 2001/2006)
9.7 · Harnleiter
9.7.2 Ersatzplastik am distalen Harnleiter
(Boari-Plastik)
Bei angeborenem vesikouretralem Reflux mit rezidivie-
renden Infekten oder auch nach Verletzungen der Ostien
oder des distalen Harnleiters, z. B. nach TUR-Prostata,
TUR-Blase, Ureterorenoskopie (URS) sowie bei Tumorin-
filtration des distalen Harnleiters, wenn auf eine Nephro-
ureterektomie verzichtet wird, kann eine Rekonstruktion
des distalen Harnleiters erfolgen. Aus der Blasenwand wird
ein Lappen gebildet, der durch submuköse Tunnelung des
Harnleiters die Strecke des fehlenden Teils des Ureters
überbrückt. Voraussetzung zur Durchführung der Opera-
tion sind ein ausreichendes Fassungsvermögen der Blase
sowie eine intakte Blasenwand.
jDiagnostik
4 Übliche Laborparameter,
4 Urinsediment,
4 Sonographie von Blase und Niere,
4 Miktionszysturethrographie (MCU),
4 ggf. Isotopennephrogramm (ING) bei Zweifel über
die Funktion der betroffenen Niere.
kIndikationen
4 Ausgedehnte Verletzung oder Striktur des distalen
Harnleiters,
4 wenn eine spannungsfreie Reimplantation des Harn-
leiters in die Blase ohne Lappenbildung nicht mög-
lich ist.
kPrinzip
Lappenbildung aus der Blasenwand. Neueinpflanzung des
Restureters durch Tunnelbildung zwischen Blasenschleim-
haut und Blasenmuskulatur zur Bildung eines neuen Anti-
refluxventils.
kLagerung
4 Rückenlage,
4 evtl. auch Steinschnittlagerung.
kInstrumentarium
4 Grundinstrumentarium,
4 feine Klemmen und Scheren,
4 bei Bedarf lange Instrumente,
4 ggf. Balfour- oder Rahmensperrer,
4 Gummizügel,
4 Nélaton-Blasenkatheter,
4 Blasenspritze,
4 Ureterschiene (Mono-J),
4 Robinson-Drainage,
4 Nahtmaterial nach Abteilungsstandard, u. a. feines re-
sorbierbares geflochtenes Nahtmaterial (z. B. 4–0).
473 9
kAbdeckung
Nach Abteilungsstandard mit »Lendenschurz«, um jeder-
zeit den Genitalbereich erreichen zu können, bei Stein-
schnittlage Eintuchabdeckung mit integrierten Beinlingen.
Boari-Plastik
7 Hautdesinfektion einschließlich des Genitalbe-
reichs und sterile Abdeckung des OP-Gebiets.
7 Legen des Blasenkatheters.
7 Handschuhwechsel und Anlegen des »Lenden-
schurzes«.
7 Pfannenstiel-Schnitt mit extra- oder transperito-
nealem Zugang bei Verwachsungen.
7 Hautinzision mit dem Skalpell, Quereröffnung der
Rektusscheidenfaszie.
7 Auseinanderdrängen und stumpfes Unterfahren
der Rektusbäuche.
7 Eröffnen des extraperitonealen Raumes (Spatium
retropubicum) und Abschieben des Peritoneal-
sacks von der Blasenvorderwand möglichst weit
nach kranial.
7 Schaffen eines möglichst großen Eingangs in den
paravesikalen Raum der zu operierenden Seite.
7 Aufsuchen und Anschlingen des Harnleiters ober-
halb der Kreuzung der Iliakalgefäße.
7 Präparation nach distal bis zum veränderten Ure-
teranteil.
7 Anlegen einer Haltenaht, Durchtrennen des Harn-
leiters und Resektion des veränderten Anteils.
7 Einlegen einer Ureterschiene, die proximal bis in
die Niere hochgeschoben und mit einem feinen
resorbierbaren Faden fixiert wird.
7 Die Base wird aufgefüllt und die Blasenwand so-
weit mobilisiert, dass ein ausreichend großer Lap-
pen gewonnen werden kann. Dessen Basis sollte
in Richtung des ursprünglichen Ostiums liegen
(Blasenhinterwand), um eine gute Durchblutung
zu gewährleisten.
7 Anlegen von Markierungsnähten und Zuschnei-
den des Lappens, der etwas länger als der zu
überbrückende Defekt sein sollte und mindestens
2 cm breit sein muss.
7 Am Ende des Lappens wird mit einem feinen
Overholt mittig ein submuköser Tunnel von ca.
4 cm Länge gebildet, vorher ggf. Unterspritzung
der Schleimhaut mit NaCl im Sinne einer Hydro-
dissektion der Schichten.
7 Der mit einem Faden markierte Ureter wird durch
den Tunnel gezogen und mit feinen resorbier-
baren Fäden mit der Blasenschleimhaut vernäht
6
 474 Kapitel 9 · Urologie
(Antirefluxplastik nach Politano-Leadbetter;
. Abb. 9.51).
7 Mukosa-Mukosa-Naht, Ureteradventitia und Bla-
senmuskulatur werden zur Sicherheit miteinander
vernäht.
7 Verschluss des Boari-Lappens über dem Ureter
und der liegenden Schiene, ohne den Harnleiter
einzuengen (. Abb. 9.53).
7 Falls nötig, wird die Schiene belassen und separat
transvesikal-transkutan ausgeleitet.
7 Verschluss der Restblase mit groben resorbier-
baren Fäden der Stärke 0 oder 1.
7 Einlage einer Robinson-Drainage.
7 Zählkontrolle und Dokumentation aller Textilien
und Instrumente und Dokumentation des Zähl-
standes.
7 Schichtweiser Wundverschluss.
7 Evtl. wird der Blasenkatheter belassen.
7 Wundpflaster.
9 4 Übliche Laborparameter,
. Abb. 9.53 Nahezu 2/3 des Harnleiters können mit Hilfe eines ge-
stielten Boari-Blasenlappens und zusätzlicher Hörner-Blasenplastik
(sog. Psoas-Hitch-Technik) ersetzt werden. Hierbei wird der aus der
Harnblase gebildete sog. Boari-Lappen zu einem Rohr geformt und
der Harnleiter im Sinne einer Ureterozystoneostomie und Fixation
des Blasenhornes am M. psoas implantiert. (Nach Hautmann u. Huh-
land 2006)
9.7.3 Ureterfreilegung
Die Freilegung der Harnleiter kommt meist nur noch bei
Harnleitertumoren, Stenosen und Verletzungen – zumeist
nach urologisch-endoskopischen, gynäkologischen oder
chirurgischen Eingriffen – in Frage. Harnleitersteine wer-
den in aller Regel mittels endoskopischer Maßnahmen, wie
der Ureterorenoskopie (7 Abschn. 9.3.4) oder der extrakor-
poralen Stoßwellenlithoplaxie (ESWL) entfernt.
Zugang und Lagerung richten sich nach dem Sitz der
Harnleiterveränderung. Bei Erkrankungen im oberen
Drittel des Harnleiters wird ein extraperitonealer Zugang
in Seitenlage, bei Erkrankungen im mittleren und unteren
Drittel wird ein extraperitonealer Zugang in Rückenlage
mittels Pararektal- oder Parainguinalschnitt gewählt.
Sollten in Ausnahmefällen Steine entfernt werden
müssen, wird präoperativ röntgenologisch der genaue Sitz
des Steins bestimmt.
jDiagnostik
4 retrogrades Pyelogramm.
kIndikationen
4 Kurzstreckige Harnleiterstrikturen,
4 Verletzungen des Harnleiters,
4 Harnleitersteine,
4 Harnleitertumoren.
kPrinzip
Resektion der Stenose, des Tumors oder Entfernung der
Steine mit anschließender End-zu-End-Anastomose des
Ureters.
kInstrumentarium
4 Grundinstrumentarium,
4 evtl. langes Instrumentarium,
4 bei Bedarf Balfour- oder Finocchietto-Sperrer,
4 feines Skalpell,
4 Schere nach Potts de Martell,
4 Ureterschiene (Doppel-J)
4 Zügel,
4 Robinson-Drainage,
4 evtl. Nélaton-Blasenkatheter, der postoperativ einge-
legt wird,
4 Nahtmaterial nach Abteilungsstandard (u. a. feine re-
sorbierbare, geflochtene Fäden der Stärke 4–0 sowie
monofile Fäden der Stärke 5–0),
4 bei Bedarf spezielles Steininstrumentarium, z. B.
Steinfasszangen, biegbare Steinlöffel, Knopfsonde,
Dissektor,
4 Spritze und Knopfkanüle, sterile NaCl- oder Ringer-
Lösung.
9.7 · Harnleiter
kLagerung
Je nach Zugang Seitenlagerung oder Rückenlage.
Falls der Bildwandler benötigt wird, ist an den Strahlen-
schutz für Patienten und Personal zu denken.
Anlegen der Neutralelektrode am Oberschenkel.
kZugang
Flankenschnitt, Pararektal- oder Parainguinalschnitt.
Ureterfreilegung
7 Hautdesinfektion und sterile Abdeckung des OP-
Gebiets.
7 Hautinzision.
7 Stumpfes Ablösen des Peritoneums.
7 Einsetzen eines entsprechenden Wundsperrers,
ggf. vorherige Umlegung mit feuchten Tüchern.
7 Darstellen und Anschlingen des Ureters.
7 Präparation und Aufsuchen des Befundes unter
Schonung der begleitenden Harnleitergefäße,
sonst kann es zu einer Nekrose kommen.
7 Anlegen von Haltefäden (4–0 resorbierbar, ge-
flochten) distal und proximal der Veränderung.
9.7.4
475 9
7 Spatulieren des distalen und proximalen Endes
des Ureters mit der Schere nach Potts; die Spatu-
lierung nach kranial und kaudal erfolgt um 180°
versetzt.
7 Einlage eines Doppel-J-Katheters.
7 Legen von Ecknähten mit feinem monofilem
Nahtmaterial 5–0.
7 Verschluss von Vorder- und Hinterwand mit Ein-
zelknopf- oder fortlaufender Nahttechnik.
Striktur oder Harnleiterabriss
7 Ureteroureterostomie wie oben beschrieben.
7 Zählkontrolle aller Textilien und Instrumente, Do-
kumentation des Zählstandes.
7 Einlage einer Robinson-Drainage.
7 Schichtweiser Wundverschluss, Wundpflaster.
7 Evtl. Einlage eines Blasenkatheters.
Ureterokutaneostomie

Bei der Ureterokutaneostomie wird/werden der/die Harn-

Steinentfernung
7 Längsinzision des Ureters.
7 Mit Hilfe des Steininstrumentariums wird der
Stein entfernt und danach der Ureter nach distal
und proximal mit Spritze und Knopfkanüle durch-
gespült (NaCl- oder Ringer-Lösung).
7 Einlage einer Ureterschiene und Dauerableitung
für 7–10 Tage.
7 Verschluss der Ureterotomie mit feinem resorbier-
barem Nahtmaterial 5–0 mit Einzelknopfnähten.
Tumorresektion
7 In aller Regel werden Karzinome des Harnleiters
per URS gesichert. Dann sollten Niere und betrof-
fener Harnleiter entfernt werden. Bei schlechter
Funktion der kontralateralen Niere muss ggf. der
Organerhalt angestrebt werden.
7 Resektion des betroffenen Harnleiterabschnittes.
7 Das Resektat wird zur Schnellschnittuntersuchung
(»Ränder frei?«) gegeben.
7 Herstellung einer End-zu-End-Anastomose: Dazu
müssen beide Ureterenden frei von narbigen Verän-
derungen sein und locker adaptiert werden können.
6
leiter direkt in die Haut implantiert. Dieses Verfahren gilt
als Palliativeingriff. Er ist technisch einfach und kann mit
geringem Zeitaufwand durchgeführt werden. Ein wesent-
licher Nachteil ist die erhöhte Stenoserate im Haut-
Schleimhaut-Bereich.
Ureterokutaneostomie (»feuchte« Harnableitung)
7 Die geschienten Harnleiter werden mobilisiert
und nach kranial präpariert.
7 Sie werden zur Bauchwand geführt und dort aus-
geleitet.
7 Eine weitere Möglichkeit ist, einen Ureter mit End-
zu-Seit-Technik in den zweiten zu implantieren
und diesen dann unilateral auszuleiten.
7 Das Harnleiterende wird auf einer Strecke von 2–
3 cm mit der Schere nach Potts gespalten und samt
Schiene zur seitlichen Bauchwand ausgeleitet
(. Abb. 9.54). Im Hautstoma wird ein dreieckiger
Zipfel Haut ausgeschnitten und in die Ureterinzisi-
on eingenäht (5–0 monofil resorbierbar), dadurch
soll die Stenosetendenz verringert werden.
7 Die Versorgung erfolgt mit einem selbstkleben-
den Beutel.
 476 Kapitel 9 · Urologie
9 chen Darmklemme oder einer Allis-Klemme durch
. Abb. 9.54 Ureterokutaneostomie
9.7.5 Ileumkonduit
Ileum- oder auch Kolonkonduits gelten seit mehr als
50 Jahren sowohl beim Urothelkarzinom als auch bei an-
deren Malignomen im kleinen Becken als Standardthera-
pie der supravesikalen Harnableitung. Beim Ileumkonduit
werden die Harnleiter mit einer kurzen Ileumschlinge
anastomosiert, und diese wird dann am rechten Unter-
bauch aus der Haut ausgeleitet.
kPrinzip
Eine etwa 15–20 cm lange Ileumschlinge wird ca. 20 cm
vor der Ileozäkalklappe ausgeschaltet. Der verbleibende
Dünndarm wird reanastomosiert (mit Naht bzw. in Stap-
lertechnik; 7 Kap. 2). Der linke Harnleiter wird unter dem
Sigma in Höhe der Gefäßbifurkation auf die rechte Seite
geführt. Die Implantation der Ureteren erfolgt entweder
nach Bricker oder nach Wallace.
Ileumkonduit nach Bricker
7 Verschluss des oralen Endes des ausgeschalteten
Darmsegmentes, das aborale Ende wird zur Haut
ausgeleitet.
7 Die Harnleiter werden einzeln seitlich in die
Darmwand anastomosiert (4–0 resorbierbar, ge-
flochten).
Ileumkonduit nach Wallace
7 Die Harnleiterenden werden an den Enden mit
der Schere nach Potts spatuliert und auf ca.
1,5 cm gleich- oder gegenläufig miteinander Seit-
zu-Seit (5–0 monofil resorbierbar) verbunden, da-
durch entsteht eine »Ureterplatte«.
7 Diese wird dann in das orale, ausgeschaltete Ile-
umsegment anastomosiert und hat aufgrund der
größeren Fläche ein geringeres Risiko einer Steno-
se der ureteroilealen Anastomose.
7 Die ideale Lokalisation für das Stoma führt
durch den M. rectus abdominis und ist vor der
Operation an der Hautaustrittstelle markiert
worden.
7 Die Haut wird kreisförmig mit einem Durchmesser
von ca. 1,5 cm gespalten, der Muskel im Faserver-
lauf stumpf zur Seite gedrängt und das Peritone-
um inzidiert.
7 Das aborale Ende des Konduits wird mit einer wei-
den Muskel bis ca. 5 cm über das Hautniveau ge-
zogen.
7 Das Konduit wird ggf. an der Faszie fixiert
(3–0 resorbierbar, geflochten).
7 Danach wird das Darmende evertierend mit
der Subdermis vernäht, sodass ein prominentes
Stoma entsteht (7 Abschn. 2.12.9 Anus praeter).
7 Versorgung mit Urostomaklebebeutel.
9.7.6 Kolonkonduit
Die Versorgung mit einem Kolonkonduit ist alternativ
zum Ileumkonduit bei Bestrahlungen im kleinen Becken,
bei fehlendem distalem oder mittlerem Harnleiter, bei zu
kurzem Dünndarm oder beim M. Crohn des Ileums gege-
ben. Der ausgeschaltete Darmanteil ist das Colon transver-
sum, alternativ kann auch das Colon sigmoideum gewählt
werden (. Abb. 9.55). Die Gefäßversorgung erfolgt beim
Colon transversum über die A. colica media, beim Sig-
moideum über die A. mesenterica inferior.
Transversumkonduit
7 Ein ca. 20 cm langes Darmsegment (z. B. Colon
transversum) wird aufgesucht, mobilisiert und aus
der Darmpassage ausgeschaltet.
7 Ein Harnleiter wird retromesenterial auf die Ge-
genseite geführt.
6
9.7 · Harnleiter
. Abb. 9.55 Kolonkonduit. a Isolierung eines Sigmasegments. b, c
Wiederherstellung der Darmkontinuität, retroperitoneales lateroko-
7 Der Darm wird an einer freien Tänie ca. 4 cm längs
eröffnet.
7 Die Harnleiter werden in Antirefluxtechnik (7 Ab-
schn. 9.7.2) implantiert.
7 Danach quere Vernähung der Darmöffnung.
7 Die Technik der Anlage des Stomas entspricht der
beim Ileumkonduit beschriebenen (7 Abschn. 9.7.5).
9.7.7 Mainz-Pouch I und II
Hier handelt es sich um eine kontinente Harnableitung.
Die Harnleiter werden in entweder einen ausgeschalteten
Darmanteil (Ileum und Zäkum) oder in einen detubulari-
sierten Sigmaanteil, der aus der direkten Stuhlpassage he-
rausgenommen wird und sich damit in einem »Nieder-
druckbereich« befindet, implantiert. Die Patienten müssen
477 9
lisches Durchziehen beider Harnleiter. Antirefluxive Implantation der
Harnleiter. d Retroperitonisiertes Kolonkonduit. (Nach Sigel 1993)
sich dann intermittierend katheterisieren (Mainz-Pouch I,
z. B. über den Nabel), oder der Urin wird über den Anus
entleert.
Nachteile sind rezidivierende fieberhafte Harnwegsin-
fekte und die Gefahr eines sekundären Adenokarzinoms
im Bereich der ureterointestinalen Anastomose.
9.7.8 Anlage einer Neoblase
Die orthotope Blasenersatzplastik bei Patienten beiderlei
Geschlechts ist möglich, wenn der Tumor die Harnröhre
und den M. sphincter externus nicht infiltriert hat. Die
Neoblase wird in aller Regel als Ileumneoblase angelegt.
Durch die antimesenteriale Längsinzision des Darms, mit
W- oder S-förmiger Vernähung zu einer Platte, entsteht ein
»Niederdruckreservoir«, d. h. allein die Füllung mit Urin
bewirkt den Harndrang, der über den funktionierenden
Sphinkter zur Harnentleerung führt.
 478 Kapitel 9 · Urologie
Neoblasenanlage
7 Ein ca. 60 cm langes Dünndarmsegment wird in
ungefähr 15 cm Abstand vor der Ileozäkalklappe
ausgeschaltet. Der Darmanteil muss eine ausrei-
chende eigene Gefäßversorgung besitzen!
7 Die Darmkontinuität wird durch End-zu-End-
Anastomose mittels Handnaht oder in Seit-zu-
Seit-Staplertechnik wiederhergestellt.
7 Detubalisierung durch antimesenteriale Längsin-
zision der ausgeschalteten Darmschlinge, wobei
an beiden Enden (bei seitengetrennter Ureterim-
plantation) oder nur am aboralen Ende (bei Ver-
wendung der Wallace-Platte) ca. 5 cm eröffnet
werden.
7 Blutstillung und Säuberung des Darmsegments.
7 S- oder W-förmige Anordnung des Darm-
abschnittes und Nähte der benachbarten Ränder,
sodass eine Platte entsteht. Die Harnleiter werden
seitengetrennt jeweils in das nicht tubularisierte
9 Ende der Neoblase eingenäht. Dabei können die
Ureteren mit einer Antirefluxtechnik in die Dünn-
darmplatte implantiert werden. Bei antirefluxiver
Technik kann es vermehrt zu Stenosen kommen,
dafür ist ein besserer Schutz vor aszendierenden
Infekten gegeben. Die seitengetrennte Implanta-
tion der Harnleiter erspart die Verlagerung eines
Harnleiters unter dem Darm hindurch auf die kon-
tralaterale Seite.
7 Die Anlage einer Wallace-Platte (7 Abschn. 9.7.5,
Ileumkonduit) zum Einnähen der Ureteren ist
ebenfalls möglich.
7 Die unteren Enden der Dünndarmplatte werden
nach oben eingeschlagen. Die Vorderwand der
Neoblase wird dabei T-förmig verschlossen (3–0
resorbierbar, geflochten, gerade Nadel).
7 Durch die zuvor mit Anastomosennähten vorbe-
reitete Urethra (doppelt armierte Fäden 4–0, nicht
resorbierbar, monofil) wird ein 22-Charr-Blasenka-
theter geführt.
7 Am untersten Punkt der Neoblase wird mit einem
langen Diathermiestichel eine Öffnung für den
Katheter geschaffen und dieser dort mit 30 ml ge-
blockt.
7 Die Urethra wird an der Kathetereintrittstelle mit
der Neoblase vernäht (ähnlich der Anastomose
der Harnröhre mit dem Blasenhals bei der radi-
kalen Prostatektomie).
9.8 Harninkontinenz der Frau
Definition
Harninkontinenz wird definiert als Zustand mit jegli-
chem unwillkürlichem Urinverlust, der ein soziales oder
hygienisches Problem darstellt (Zitat aus Schmelz et al.
2006; Definition der International Continence Society;
ICS).
Es wird unterschieden zwischen:
4 Belastungsinkontinenz (früher: Stressinkontinenz):
Unwillkürlicher Harnverlust bei körperlicher Belas-
tung, Niesen, Husten.
4 Dranginkontinenz:
Unwillkürlicher Harnverlust in Kombination mit
plötzlich vorausgegangenem Drangempfinden.
4 Mischinkontinenz:
Unwillkürlicher Harnverlust assoziiert mit Harndrang
wie auch mit körperlicher Belastung, Niesen, Husten.
4 Nächtliche Enuresis:
Jeglicher unwillkürlicher Harnverlust während des
Schlafes.
4 Übrige Inkontinenzformen:
Situationsabhängige Inkontinenzepisoden, z. B. bei
Geschlechtsverkehr.
4 Als Sonderform gilt die neurogene Inkontinenz, die
auf einer neurologischen Grunderkrankung beruht.
Als Ursache für die Belastungsinkontinenz gelten z. B. Al-
terungsvorgänge, Adipositas und eine Beckenbodensen-
kung, z. B. nach vaginalen Geburten.
Die Therapie ist abhängig von Form und Ausprägung
der Inkontinenz. Die operative Maßnahme sollte erst bei
Versagen der konservativen Therapie, z. B. Beckenboden-
training, in Betracht gezogen werden. Es gibt vielfältige
Verfahren, von denen sich die unten aufgeführten Tech-
niken durchgesetzt haben.
Harninkontinenzformen der Frau werden sowohl von
Urologen als auch von Gynäkologen therapiert (7 Kap. 8).
9.8.1 »Tensionfree Vaginal Tape«
(TVT, TVT-O)
Einbringen eines »tensionfree vaginal tape« (TVT = span-
nungsfreies Band; 7 Abschn. 8.6.10), welches auch transob-
turatorisch positioniert werden kann (TVT-O). Das TVT
ist ein synthetisches Band, das von vaginal mit einer Spe-
zialnadel um die Urethra retrosymphysär nach ventral ein-
gebracht wird. Es wird nicht fixiert (daher: »tensionfree«),
sondern verankert sich durch Gewebeeinsprossung. Da-
durch unterstützt es bei zunehmender Blasenfüllung die
9.8 · Harninkontinenz der Frau
Harnblase bzw. die Urethra wie eine »Hängematte« und
verbessert somit den Kontinenzmechanismus. Eine mög-
liche Komplikation bei Implantation des TVT ist die Bla-
senverletzung. Die Erfolgsrate liegt bei ca. 80%.
Beim TVT-O, das ebenfalls aus synthetischem Materi-
al gefertigt ist, erfolgt die Einlage des Bandes transobtura-
torisch. Es besteht dadurch eine geringere Gefahr der Bla-
senverletzung.
kIndikationen
Belastungsinkontinenz nach Versagen der konservativen
Therapie.
kLagerung
Steinschnittlagerung.
Neutralelektrode am Oberschenkel.
kInstrumentarium
4 Grundinstrumentarium mit Kocher Klemmen,
4 Stichskalpell, 15-er Skalpell,
4 Allis-Klemmen,
4 Scheidenspekula mit Gewicht (7 Kap. 8),
4 Band-Set,
4 Nélaton-Blasenkatheter, Spritze zum Blocken, Ablauf-
beutel,
4 Gleitmittel,
4 östrogenhaltige Salbe,
4 Streifentamponade,
4 Lokalanästhetikum mit Adrenalin,
4 lange Kanüle zum Einspritzen der Lokalanästhetika,
4 Nahtmaterial (resorbierbar, monofil, 3–0),
4 in Bereitschaft: Zystoskop.
kZugang
4 Vaginale Inzision.
4 Kleine Inzisionen suprapubisch am Tuberculum pu-
bicum rechts und links.
TVT-Anlage
7 Desinfektion von Unterbauch, oberem Ober-
schenkel, Scheide und Damm mit einem gefärb-
ten Schleimhautantiseptikum.
7 Ein Abwaschtupfer wird bis OP-Beginn in der
Scheide belassen.
7 Abdecken des OP-Gebiets.
7 Einlegen des Blasenkatheters.
7 Entfernen des Tupfers aus der Vagina.
7 Bei Operation in Lokalanästhesie Injektion des An-
ästhetikums in die suprapubischen Austrittstellen
der TVT-Nadeln, retrosymphysär und von vaginal
paraurethral.
6 6
479 9
7 Hydrodissektion der Vaginalvorderwand und der
darunter liegenden Schichten. Dies erleichtert im
Weiteren die paraurethrale Präparation und ver-
ringert das Risiko einer Urethraverletzung.
7 Einstellen der vorderen Scheidenwand mit Hilfe
des Spekulums mit Gewicht.
7 Fassen der Vaginalhaut neben der Urethra mit z. B.
Allis-Klemmen.
7 Sie wird am Übergang vom proximalen zum mitt-
leren Harnröhrendrittel mit dem 15-er Skalpell auf
etwa 4 cm eröffnet.
7 Unter Schonung der Urethra wird der Beckenbo-
den paraurethral in Richtung Hinterkante des
Schambeins mit der Schere rechts und links ge-
tunnelt.
7 Stichinzisionen suprapubisch, jeweils ca. 2–3 cm
lateral der Medianlinie; eine lange Kanüle wird zur
Orientierung für die spätere Stichrichtung der
Führungsnadel unter Knochenkontakt an der Hin-
terkante des Schambeins von außen Richtung va-
ginal geführt.
7 Dann erfolgt die Bandeinlage:
– Eine Führungsnadel wird von außen nach vagi-
nal durchgestoßen und das Band an der Spitze
dieser Führungsnadel befestigt.
– Die zweite Führungsnadel wird auf der anderen
Seite eingeführt, das Band wird um die Harn-
röhre gelegt und dann an der zweiten Nadel
befestigt.
– Die Führungsnadeln sind für rechts und links
gekennzeichnet.
– Die Nadeln werden zurückgezogen und das
Band damit nach kranial in die retrosymphysäre
Region hochgezogen.
– Das Band wird um die mittlere Harnröhre plat-
ziert.
– Mit zwei Kocher-Klemmen wird die Schutzhülle
des Prolenebandes außerhalb der suprapu-
bischen Stichinzisionen gefasst, und die Füh-
rungsnadeln werden entfernt.
– Feinanspannung (spannungsfrei) des Bandes
(mit ca. 1 ml Luft) um die Urethra.
7 Hat die Patientin keine Vollnarkose, wird sie gebe-
ten zu husten. Das Band wird solange fester um
die Harnröhre gelegt, bis kein Urin mehr fließt.
7 Von außen wird die Schutzhülle des Bandes mit
den beiden Kocher-Klemmen entfernt.
7 Das Band wird an beiden Inzisionsstellen unterhalb
des Hautniveaus abgeschnitten, die Einstichstellen
werden mit kleinen Wundpflastern versorgt.
 480 Kapitel 9 · Urologie
7 Der Vaginalschnitt wird mit resorbierbaren mono-
filen Fäden genäht (3–0).
7 Einlage einer mit einer östrogenhaltigen Salbe ge-
tränkten Streifentamponade, diese wird mit ihrem
Halteband am Blasenkatheter befestigt und dort
belassen.
7 Tamponade und Katheter können am 1. postope-
rativen Tag entfernt werden.
9.8.2 Inkontinenzoperation nach Burch
Die Kolposuspensionsoperation nach Burch ist mit über
70% Langzeiterfolg das Standardverfahren in der opera-
tiven Inkontinenztherapie und in 7 Abschn. 8.6.10 beschrie-
ben. Die vaginalen Operationen wie z. B. TVT (7 Abschn.
9.8.1 und 8.6.10), die seit ca. 10 Jahren durchgeführt werden,
haben eine postoperative Erfolgsquote von 80% und sind
9 deutlich weniger invasiv als die OP nach Burch, die mit ei-
ner Eröffnung des paravesikalen Raumes einhergeht. Das
paravaginale Gewebe wird mittels Matratzennähten an das
Lig. ileopectineum (Cooper-Band) genäht.
9.9 Blasen-Scheiden-Fisteln
Blasen-Scheiden-Fisteln entstehen z. B. nach Hysterekto-
mien, nach Bestrahlungen im kleinen Becken, nach ge-
burtshilflichen Operationen, durch Traumata und Tumo-
ren. Zusätzlich besteht häufig eine Harninkontinenz. Die
Lokalisationen zeigt . Abb. 9.56.
Kleinere Fisteln werden von vaginal rekonstruiert, grö-
ßere (>2 cm) über eine Unterbauchlaparotomie.
. Abb. 9.56 Fisteln des unteren Harntraktes und deren Häufigkeit.
(Nach Hautmann u. Huland 2001/2006)
jDiagnostik
Die Diagnose wird gesichert durch eine Zystoskopie mit
Biopsie, Miktionszystourethrographie (MCU), CT Abdo-
men bei Tumorverdacht und durch einen »Blaunachweis«
(Indigocarmininjektion in die Blase → ein vaginal einge-
legter Tupfer färbt sich blau).
kPrinzip
Exzision der Fistelränder, Verschluss der Blase und evtl.
Decken des Defekts mittels eines Lappens aus Peritoneum.
Bei der Peritoneallappenplastik wird die Fistel ausgeschnit-
ten, die Scheide wird verschlossen und der verschlossene
Defekt mit einem Peritoneallappen gedeckt. Bei kleineren
Fisteln wird von vaginal, bei größeren von abdominal ein-
gegangen.
kInstrumentarium
4 Grundinstrumentarium,
4 Scheidenspekula,
4 suprapubischer Katheter,
4 Robinson-Drainage,
4 Nahtmaterial (resorbierbar, monofil und geflochten),
4 Nélaton-Blasenkatheter.
kLagerung
Steinschnittlagerung mit abgesenkten Beinen.
kZugang
Suprasymphysärer Faszienquerschnitt nach Pfannenstiel.
Peritoneallappenplastik
7 Desinfektion und sterile Abdeckung des
OP-Gebiets.
7 Nach Eröffnen der Bauchdecke wird das Peritone-
um vom Blasendach in Richtung Fistel abpräpariert.
7 Mediane Inzision der Blase und seitliche Inzision
des Peritoneums.
7 Blasen- und Scheidenwand werden bis unter die
proximale Urethra voneinander getrennt und die
Fistelränder ausgeschnitten.
7 Die Scheide wird mit resorbierbaren Nähten ein-
schichtig verschlossen, dabei müssen die Knoten
in der Scheide liegen!
7 Ein ca. 5 cm breiter Peritoneallappen wird seitlich
der Blase gestielt in Richtung Beckenboden prä-
pariert und auf der Scheide festgenäht.
7 Dabei muss die Scheidennaht gut abgedeckt sein.
7 Die Blase wird zweischichtig verschlossen.
7 Einlage einer suprapubischen Harnableitung.
7 Blutstillung und Verschluss des Peritoneums.
6
9.10 · Harninkontinenz des Mannes
481 9

7 Einlage einer Robinson-Drainage in das Cavum

Retzii.
7 Kontrolle aller Instrumente und Textilien und Do-
kumentation des Zählstandes.
7 Schichtweiser Wundverschluss.
7 Wundpflaster.

9.9.1 Technik nach Latzkow

Die Operation wird bei kleineren Fisteln, die von vaginal

aus erreichbar sind, durchgeführt.

kInstrumentarium
a
Siehe oben, zusätzlich feinere längere Scheren und Pin-
zetten.

kLagerung
Steinschnittlagerung mit hochgestellten Beinen, Oberkör-
per leicht abgesenkt.

kZugang
Von vaginal.

Latzkow-Technik
7 Desinfektion des OP-Gebiets und sterile Abde-
ckung.
7 Einstellen der Fistel mit dem Scheidenspekulum.
7 Zirkuläre Umschneidung des Fistelgangs und Mobi-
lisation der vorderen Vaginalwand. Scheiden- und
Blasenwand werden dadurch voneinander getrennt.
7 Die Blasenwand wird dann mit einer Rückstich-
naht unter Belassen des Fistelgangs mit einem re-
sorbierbaren Faden verschlossen. Diese Nahttech-
nik ist erforderlich, damit die Nähte von Scheide
und Blase nicht aufeinander zu liegen kommen.
7 Verschluss der Scheide mit innen liegenden Knoten.
7 Entfernen aller verwendeten Instrumente und
Textilien und Zählkontrolle mit Dokumentation.
7 Einlage eines Nélaton-Blasenkatheters.
9.10 Harninkontinenz des Mannes
Die Ursache für die Harninkontinenz des Mannes ist häu-
fig eine postoperative Komplikation nach Eingriffen an der
Prostata. Bei der radikalen retropubischen Prostatektomie
(RRP) kann es z. B. zu einer direkten Schädigung des
M. spincter externus nach tiefer Umstechung des Plexus
b
. Abb. 9.57 Blasen-Scheiden-Fistel. a Schnittführung zur Bildung
des Peritoneallappens. b Einnähen des Peritoneallappens auf die
verschlossene Scheide. (Mod. nach Petri 2001)
Santorini bei Blutungen während der Operation kommen.
Auch die TUR-P und Adenektomie können zu einer
Sphinkterschwächung führen.
Bei der Anamneseerhebung werden Leidensdruck des
Patienten, Voroperationen, Medikamente, urologische
oder auch neurologische Erkrankungen sowie das Ausmaß
der Harninkontinenz erfragt. Dabei wird der Harnverlust
nach Stamey in 3 Stadien unterteilt (. Tab. 9.2).
Als operative Verfahren sind die Anlage eines artifizi-
ellen Sphinkters ebenso wie die Anlage eines suburethralen
Bandes (AdVance) zu nennen. Für den Therapieerfolg bei
der Bandanlage ist eine restliche Sphinkteraktivität die
Voraussetzung. Langzeitergebnisse existieren lediglich für
den artifiziellen Sphinkter, andere Verfahren müssen sich
erst bewähren.
 482 Kapitel 9 · Urologie

kPrinzip
. Tab. 9.2 Einteilung des Harnverlustes nach Stamey Obstruktion der Harnröhre in Bereich der membranösen/
Schweregrad Kennzeichen
bulbären Harnröhre.

1 Harnverlust bei Niesen, Husten und Lachen kLagerung

2 Harnverlust beim Gehen und Aufstehen Modifizierte Steinschnittlagerung mit abgesenkten Bei-
nen.
3 Harnverlust im Liegen

kInstrumentarium
Vorbereitung auf 2 separaten Instrumentiertischen.
9.10.1 Artifizielle Sphinkteranlage 4 Instrumentiertisch mit:
5 Grundinstrumentarium.
Es ist keine Sphinkteraktivität mehr vorhanden. Diese wird 5 evtl. längere Instrumente,
dann nach der Operation mechanisch durch einen um die 5 bei Bedarf größere Wundspreizer,
Harnröhre herum liegenden Cuff imitiert. Hinsichtlich der 5 Scott-Rahmen (. Abb. 9.58).
Kontinenz sind gute Ergebnisse zu erwarten, nachteilig ist 4 Instrumentiertisch mit:
hier allerdings die relativ häufige Revisionsrate in den ers- 5 AMS 800-Einmalset mit seinen drei Kompo-
ten 5 Jahren nach Operation (mechanische Defekte, Infek- nenten (druckregulierender Ballon, Harnröhren-
tionen des Systems, HR-Arrosionen). Zusätzlich erfordert Cuff, Kontrollpumpe) und Messstreifen (. Abb.
dieses System einiges an manuellem Geschick des Pati- 9.59),
9 enten sowie Einsicht in die Problematik. 5 antibiotische Lösung zum Einlegen des Systems
(z. B. Gentamycin),
jDiagnostik 5 mindestens 8 stumpfe Klemmchen, die mit Zü-
4 Übliche Laborparameter, geln, die im System enthalten sind, bezogen wer-
4 Urinkultur, Sediment, den.
4 Sonographie wegen Restharnbestimmung, 4 Kontrastmittel zum Füllen des Ballons,
4 Urodynamik, 4 Nahtmaterial,
4 Zystoskopie. 4 Nélaton-Blasenkatheter.

kIndikationen kZugang
4 Fehlende Sphinkteraktivität, Perineal- und Unterbauchwechselschnitt.
4 Versagen anderer Therapieoptionen.

a b

. Abb. 9.58a, b Scott-Rahmen (a Modell, b in situ). (Fa. AMS – American Medical Systems)
9.10 · Harninkontinenz des Mannes
a trennt, bis der membranöse Anteil komplett um-
b Ballon intraperitoneal versenkt und mit der vorher
. Abb. 9.59a, b Artifizieller Sphinkter AMS 800 (a Modell, b in situ).
(Fa. AMS – American Medical Systems)
! Die Rasur der Patienten erfolgt zeitnah in der
Einleitung oder erst im OP-Saal selbst, keinesfalls
auf der peripheren Station, um Infektionen vor-
zubeugen.
Desinfektion des OP-Gebiets mit einem Schleim-
hautdesinfektionsmittel und sterilen Tüchern über
15 min. Danach erst die übliche Desinfektion mit
dem gebräuchlichen alkoholischen Desinfektions-
mittel unter Einhaltung der Einwirkzeit.
Dieses Verfahren soll Infektionen nach der
Implantateinlage reduzieren.
483 9
Artifizielle Sphinkteranlage (Operation am
Beispiel Komplettset AMS 800 , Fa. American
Medical Systems)
7 Hautdesinfektion unter Beachtung der angege-
benen Kriterien und steriles Abdecken des OP-
Gebiets.
7 Zunächst ist der Patient in Steinschnittlage gela-
gert.
7 Es wird eine senkrechte mediane perineale Inzision
durchgeführt, die Harnröhre wird ohne Eröffnung
des M. bulbospongiosus freigelegt. Das Centrum
tendineum wird von der Harnröhre stumpf ge-
fahren werden kann, hier wird die Cufflänge mit
dem mitgelieferten Messstreifen ermittelt.
7 Das Silikonmaterial des AMS 800 wird auf dem
2. Instrumentiertisch entlüftet, mit Kontrastmittel
gefüllt und mit den bezogenen Klemmchen ver-
schlossen.
7 Das komplette Material wird in steriler Antibioti-
kalösung bis zur Implantation aufbewahrt.
7 Der Cuff wird um die membranöse Harnröhre ge-
legt und verschlossen. Das Centrum tendineum
wird über dem Cuff rekonstruiert, sodass dieser in
einem sicheren und stabilen Lager oberhalb des
Centrums liegt.
7 Die Wunde wird zunächst offen gelassen und mit
einem in Schleimhautdesinfektionsmittel ge-
tränktem Bauchtuch abgedeckt.
7 Absenken der Beine.
7 Im rechten Unterbauch wird ein Wechselschnitt
durchgeführt. Hier wird der druckregulierende
abgemessenen Menge Kontrastmittel (nach Her-
stellerangaben) befüllt.
7 Das Peritoneum wird verschlossen, danach wird
die Kontrollpumpe ins rechte Skrotalfach ver-
bracht und dort zunächst mit einer Klemme von
außen fixiert. Der zuführende Schlauch vom Cuff
wird über einen mit dem Overholt präparierten
Tunnel nach inguinal durchgezogen.
7 Nun werden die Verbindungsschläuche entspre-
chend gekürzt, gespült, konnektiert und dann im
subkutanen Fettgewebe versenkt.
7 Blutstillung, Zählkontrolle aller Instrumente und
Textilien, Dokumentation des Zählstandes.
7 Schichtweiser Wundverschluss auch der perine-
alen Wunde und Anlegen der Wundpflaster.
7 Der Cuff wird mit der Pumpe im Skrotalfach ent-
leert und somit deaktiviert.
6
 484 Kapitel 9 · Urologie
7 Der Cuff muss bei jeglicher transurethraler Mani-
pulation deaktiviert sein!
7 Dann erst wird ein Nélaton-Blasenkatheter trans-
urethral eingelegt.
9.10.2 AdVance-Band-Einlage (Fa. AMS)
Dieses funktionelle, retrourethrale, nicht knochenveran-
kerte Band wird z. B. bei Patienten mit Belastungsinkonti-
nenz nach radikaler Prostatektomie eingelegt. Das Schlin-
gensystem für Männer wird mehr und mehr zum Standard
bei leichter bis mittelgradiger Harninkontinenz, allerdings
gibt es noch keine Langzeitergebnisse.
jDiagnostik
4 Übliche Laborparameter,
4 Urodynamik.
9 4 Zystoskopie,
4 Patientenanamnese.
kIndikationen
Leichte bis mittelgradige Harrninkontinenz verschiedener
Genese.
kLagerung
Steinschnittlage mit hochgestellten Beinen.
kPrinzip
Anheben der Urethra mittels einer Schlinge aus nicht re-
sorbierbarem Band über einen perinealen Zugang sowie
über eine kleine Stichinzision transobturatorisch.
kInstrumentarium
4 Grundinstrumentarium,
4 Scott-Rahmen (AMS; . Abb. 9.58),
4 AdVance-Band-Set (AMS; . Abb. 9.60),
4 Nahtmaterial (3–0, 4–0, monofil, resorbierbar),
4 Nélaton-Blasenkatheter,
4 Ablaufbeutel.
9.11 Harnröhrenplastik
Eine Harnröhrenplastik kann bei Strikturen der Harn-
röhre unterschiedlicher Genese durchgeführt werden. Es
wird unterschieden zwischen seltenen angeborenen und
häufigeren erworbenen Strikturen. Als Ursachen für er-
worbene Strikturen gelten z. B. Mikrotraumata bei der
Einlage von Blasenkathetern, direkte Verletzungen bei-
spielsweise nach Verkehrsunfällen, Infektionen der
. Abb. 9.60 AdVance-Band. (Fa. AMS – American Medical Systems)
Urethra oder auch Tumoren der Harnröhre und des um-
liegenden Gewebes.
Nach der einfachen Urethrotomie (als bisher übliches
Primärverfahren) kommt eine plastische Rekonstruktion
bei Rezidiven oder bei bereits primär längeren oder kom-
plexeren Strikturen in Frage. Die Wahl des Operationsver-
fahrens ist abhängig von der Lokalisation der Striktur. Sie
können lokalisiert sein:
4 in der prostatischen Harnröhre: zwischen Harnblase
und Schließmuskel,
4 in der membranösen Harnröhre: unterhalb der Pros-
tata, innerhalb des Schließmuskels,
4 in der bulbären Harnröhre: zwischen Schließmuskel
und Beginn des mobilen Penis,
4 in der penilen Harnröhre: im mobilen Teil des Penis,
4 in der Eichel selbst.
Hauptsymptom ist ein abgeschwächter Harnstrahl. Durch
den erhöhten Druck bei der Miktion kann eine Restharn-
bildung die Folge sein, was zu rezidivierenden Blasenent-
zündungen führen kann. Ein weiteres häufiges Symptom
ist eine Mikrohämaturie. Bei länger bestehender Harnröh-
renenge kann es aufgrund des erhöhten Auslasswider-
stands zu einer Verdickung der Blasenmuskulatur und
somit zu einer Einschränkung der Elastizität der Blase
kommen. Das führt zu einer weiteren Verschlechterung
der Entleerungsfunktion. Im Extremfall kann ein Reflux
von Urin in Harnleiter und Niere und damit deren Schädi-
gung resultieren.
jDiagnostik
4 Anamnese (genaue Befragung des Patienten nach
Dauer und eventuellen Infektionen oder auch Un-
fällen),
4 Urinuntersuchung,
4 Sonographie zur Bestimmung der Restharnmenge
und Zustand der Harnblase,
4 Röntgenuntersuchung mit Kontrastmittel zur ge-
nauen Lokalisation der Striktur.
9.11 · Harnröhrenplastik
4 Bei der retrograden Urethrographie wird Kontrast-
mittel in die gestreckte Harnröhre gespritzt und
gleichzeitig durchleuchtet, so können Ort und Länge
der Striktur ermittelt werden.
jTherapie
Führt eine endoskopische Maßnahme wie die Urethroto-
mie nach Sachse oder Otis (7 Abschn. 9.3.7) nicht zum Er-
folg, muss eine Harnröhrenplastik durchgeführt werden.
Zu Beginn der plastischen Verfahren wird ein Draht
über die Striktur in die Blase vorgelegt, um trotz der
erheblich veränderten Anatomie im Bereich der Striktur
die Harnröhre sicher identifizieren zu können. Dies kann
ggf. mit dem Zystoskop erfolgen. Die exakte Lokalisation
des proximalen Endes der Striktur wird mittels einer
Sonde dargestellt. Dabei muss beachtet werden, dass die
Striktur nicht mechanisch aufgesprengt wird. Am Ende
des Eingriffs wird ein längsgerillter Blasenkatheter in
die Harnröhre eingelegt. Er dient der Schienung und
dem Offenhalten der Urethra, außerdem verhindern die
Längsrillen des Katheters ein Verkleben der Schleimhaut.
Eine postoperative Dauerableitung über einen suprapu-
bischen Katheter für 10–14 Tage lässt die Rekonstruktion
abheilen.
9.11.1 Harnröhrenplastik mit
End-zu-End-Anastomose
jDiagnostik
4 Übliche Laborparameter,
4 Urinuntersuchung,
4 Sonographie,
4 retrograde Urethrographie,
4 MCU.
kIndikationen
Kurze Strikturen der Harnröhre.
kPrinzip
Resektion der Striktur und Reanastomose der Harnröhre.
kLagerung
Rückenlage, evtl. Steinschnittlage.
kInstrumentarium
4 Grundinstrumente,
4 feine Scheren und Pinzetten (chirurgisch und atrau-
matisch),
4 Schere nach Potts,
4 Stichskalpell,
4 Gummizügel,
4 bipolare Koagulation,
485 9
4 Nahtmaterial (3–0, 4–0, 5–0, monofil resorbierbar,
4–0 resorbierbar geflochten),
4 Nélaton-Blasenkatheter, längsgerillter Nélaton-Bla-
senkatheter,
4 Gleitmittel,
4 Ablaufbeutel.
kZugang
Längsinzision auf der Unterseite des Penis.
Harnröhrenplastik mit End-zu-End-Anastomose
7 Hautdesinfektion und sterile Abdeckung des OP-
Gebiets. Einbringen eines Terumo-Drahts in die
Harnröhre.
7 Längsinzision an der Unterseite des Penis etwas
versetzt von der Mittellinie, von der Katheterspit-
ze bis über die zu erwartende Striktur.
7 Die Harnröhre wird dargestellt und mit einem Zü-
gel angeschlungen.
7 Proximal und distal der Striktur werden Haltenäh-
te an dem gesunden Anteil der Harnröhre ange-
legt und angeklemmt (3–0 oder 4–0 monofil re-
sorbierbar).
7 Die Harnröhre wird unmittelbar distal der Kathe-
terspitze mit dem Stichskalpell inzidiert und die
Striktur in ihrem Verlauf mit der Schere/dem Mes-
ser eröffnet.
7 Der verengte Anteil wird reseziert und das proxi-
male sowie das distale Lumen inspiziert, um si-
cher zu sein, dass alle fibrotischen Anteile entfernt
wurden.
7 Die gesunden Harnröhrenenden werden entge-
gengesetzt mit der Schere nach Potts spatuliert.
Nun wird die Harnröhre dorsal beginnend ein-
schichtig wieder verschlossen (mit Nahtmaterial
der Stärke 4–0 oder 5–0 monofil resorbierbar).
7 Nach Beendigung einer seitlichen Naht wird der
längsgerillte Nélaton-Blasenkatheter eingeführt,
mit einer atraumatischen Pinzette bis in die Blase
geführt und dort geblockt.
7 Nun kann die andere Seite der Anastomose auf
die gleiche Weise genäht werden.
7 Um die Anastomose wird zum Schutz gesundes
subkutanes Gewebe gelegt.
7 Schichtweiser Wundverschluss. Wundpflaster. An-
schluss des Urinablaufbeutels.
 486 Kapitel 9 · Urologie

9.11.2 Harnröhrenplastik mit Ersatz aus

der Mundschleimhaut
Bei Rezidiven oder bei langstreckigen Strikturen (>2 cm
Länge) kann die Harnröhre durch Einnähen eines Stückes
aus der Mundschleimhaut erweitert oder auch ersetzt wer-
den. Man unterscheidet hier ventrales oder dorsales On-
lay/Inlay.
kIndikationen
4 Langstreckige Strikturen >2 cm.
4 Rezidiv-OP.
kPrinzip
Erweiterung der Urethra oder Ersatz eines Teils der Harn-
röhre mittels Mundschleimhaut.
kInstrumentarium
7 Abschn. 9.11.1.
4 Suprapubischer Katheter,
9 4 lange Kanüle,
4 zusätzlich ein feststellbares Nasenspekulum nach
Cottle,
4 bei Bedarf ein 2. Instrumentiertisch für:
4 Markierungsstift und Zentimetermaß,
5 Lokalanästhetikum mit Adrenalinzusatz,
5 zusätzliches Grundinstrumentarium,
5 evtl. Scott-Rahmen (bei perinealem Vorgehen),
5 Harnröhren-Bougies (Benecke-Sonden),
5 evtl. Zystoskop,
5 evtl. Terumo-Draht,
5 Nahtmaterial (3–0 monofil, resorbierbar),
5 Schleimhautdesinfektionsmittel.
kLagerung
7 Abschn. 9.11.1.
kZugang
Je nach Lokalisation der Striktur auf der Unterseite des Pe-
nis oder perineal bei bulbären Strikturen.
Harnröhrenplastik mit Ersatz aus der
Mundschleimhaut
7 Evtl. nasale Intubation.
7 Liegt die Striktur im bulbären Teil der Harnröhre,
wird die Urethra über eine perineale Inzision frei-
gelegt.
7 Direkt distal des Bougie-Endes wird die Urethra
mit einem Stichskalpell inzidiert und mit der
Schere nach Potts eröffnet.
6
7 Wurde primär ein Terumo-Draht eingelegt
(s. oben), wird dieser sichtbar, wenn die Striktur
eröffnet ist.
7 Mit einem Nasenspekulum kann die Urethra vor-
sichtig inspiziert und die Striktur über die ge-
samte Länge sichtbar gemacht werden.
7 Die Länge der zu gewinnenden Mundschleimhaut
wird mit dem Maßband ausgemessen (Länge der
Striktur ×1,3, da das Graft später noch etwas
schrumpft).
7 Die Wunde wird für die Zeit der Schleimhautge-
winnung mit einem in Schleimhautdesinfektions-
mittel getränkten Bauchtuch abgedeckt.
7 Der Mund wird mit einem Schleimhautdesinfekti-
onsmittel desinfiziert, die Mundschleimhaut mit
einem mit Adrenalinzusatz versehenen Lokalanäs-
thetikum (als Vasokonstringens) unterspritzt.
7 Hinweis an die Anästhesie, dass ein Lokalanästhe-
tikum mit Adrenalinzusatz gespritzt wird!
7 Anlegen von Haltefäden über die Länge der zu
entnehmenden Schleimhaut.
7 Mit der Schere wird die Schleimhaut abpräpariert
und entnommen.
7 Die gewonnene Schleimhaut wird in Schleimhaut-
desinfektionsmittel eingelegt und die Wunde im
Mund mit monofilem resorbierbarem Nahtmateri-
al verschlossen (3–0).
7 Die Mundschleimhaut wird über dem Finger des
Operateurs vom anhaftenden Fett befreit. Sie
verbleibt in einem mit Schleimhautdesinfektions-
mittel gefüllten Behälter auf dem Tisch für den
urethralen Eingriff.
7 Kittel- und Handschuhwechsel.
7 Die Harnröhre wird mit dem Nasenspekulum ein-
gesehen und die Mundschleimhaut mit 4–0 mo-
nofilen resorbierbaren Fäden – am proximalen
ventralen Ende der Striktur beginnend – mit
durchgreifenden Nähten eingenäht.
7 Dabei erleichtert das Nasenspekulum den Zugang
zur Urethra.
7 Nach Fertigstellung einer seitlichen Naht wird der
evtl. noch liegende Draht entfernt und über die
Harnröhre ein längsgerillter Nélaton-Blasenkathe-
ter eingelegt.
7 Nun wird die zweite Seite der Anastomose ge-
näht.
7 Die Anastomose wird zum Schutz mit gesundem
Gewebe aus der direkten Umgebung ummantelt
(Corpus spongiosum und M. bulbospongiosum).
7 Schichtweiser Wundverschluss, Wundpflaster.
9.12 · Eingriffe an der Niere und am Nierenbecken
487 9
9.11.3 Harnröhrenplastik mit Meshgraft

Dies ist ein zweizeitiges Verfahren, das als Rezidivplastik

oder bei extrem langen Strikturen angewendet wird. Hier-
bei wird z. B. Haut aus dem Oberschenkel entnommen,
gemesht und als Ersatz für die Urethra eingenäht. Diese
Operation wird nur noch selten durchgeführt, da die Tech-
nik mit gestielten und freien Transplantaten seltener zu
Rezidiven führt.

9.12 Eingriffe an der Niere und am

Nierenbecken . Abb. 9.61 Überstreckte Seitenlagerung. Bei der Flankenlagerung
liegt das Becken auf dem höchsten Punkt der Operationslagerungs-
A. Baumgarten, B. Lengersdorf, C. Matthies, M. Liehn fläche. (Nach Krettek u. Aschemann 2005)

Neben der Tumorchirurgie bei Nierenzellkarzinomen oder

Urothelkarzinomen des Nierenbeckens kommt als relativ 4 Nahtmaterial: monofil, resorbierbarer Faden Stärke
häufiger Eingriff die Rekonstruktion bei der Nierenbe- 5–0 für die Anastomose,
ckenabgangsstenose vor. Diese Operationen sind auch la- 4 monofiler, resorbierbarer Haltefaden der Stärke 3–0
paroskopisch möglich. 4 Ligaturen, monofil, resorbierbar, Stärke 0

kLagerung
9.12.1 Nierenbeckenplastik nach Seitenlage leicht überstreckt (Flankenlagerung) (. Abb.
Anderson-Hynes 9.61).

kIndikationen kZugang
Angeborene oder erworbene Ureterabgangsstenose mit Interkostal- (. Abb. 9.62) bzw. Flankenschnitt (. Abb. 9.63).
entsprechender Abflussbehinderung, Infektion, Steinbil-
dung, Blutung.
Nierenbeckenplastik nach Anderson-Hynes
jDiagnostik 7 Hautdesinfektion und sterile Abdeckung des Pati-
4 Übliche Laborparameter, enten.
4 Sonographie, 7 Hautschnitt, danach Durchtrennen der Zwischen-
4 Ausscheidungsurogramm, rippenmuskulatur mit dem Diathermiemesser.
4 Ggf. Isotopennephrogramm (ING). Durchtrennung der Ligg. costovertebrale, danach
lassen sich die Rippen gut spreizen.
kPrinzip 7 Laterale Eröffnung der Gerota-Faszie und der Nie-
Entfernung des zu engen Harnleitersegmentes, Verkleine- renfettkapsel.
rung des zu großen Nierenbeckens, Versorgung bzw. Verla- 7 Aufsuchen und Anschlingen des Harnleiters.
gerung abweichender (aberrierender) Gefäße, Absetzen des 7 Freipräparation des Nierenbeckens bis zum Paren-
Ureters, Anastomose zwischen Pyelon und Ureter mit/ohne chym. Aberrierende Gefäße am Übergang vom
Nephrostomiekatheter, Splint oder Doppel-J-Schiene. Nierenbecken zum Harnleiter werden zunächst
angeschlungen.
kInstrumentarium 7 Eventuelle Adhäsionen werden unter Schonung
4 Grundinstrumente, der Gefäße an der Nierenbeckenwand gelöst. Ist
4 Balfour-Sperrer, das Nierenbecken freipräpariert, erfolgt die Explo-
4 tiefe Haken, ration nach pathologischen Veränderungen (z. B.
4 Allis-Klemmen, Steinen).
4 Schere nach Potts de Martell, 7 Mit Haltefäden wird der Resektionsbereich mar-
4 Gummizügel, kiert.
4 Uretersplinte (z. B. Doppel-J-, Nephrostomiekatheter) 6
4 Robinson-Drainage,
 488 Kapitel 9 · Urologie

. Abb. 9.62 Interkostalschnitt . Abb. 9.63 Flanken-/lumbaler Schrägschnitt

7 Bogenförmige Teilresektion des Nierenbeckens.

9 Dabei sollte die Fettkapsel sorgfältig geschont
werden. Absetzen des Harnleiters unterhalb der
Stenose und Längsinzision (ca. 2–3 cm) des Nie-
renbeckens bzw. des Harnleiters, um eine größere
Strecke für die Anastomose zu erreichen (und
damit eine erneute Enge zu vermeiden)
(. Abb. 9.64).
7 Dazu wird die Vorderwand des Nierenbeckens
durch resorbierbare Einzelknopfnähte mit dem
b
längsinzidierten und spatulierten restlichen Harn- a
leiter zunächst auf einer Seite vernäht.
7 Ein Harnleitersplint (oder DJ-Katheter) wird zur
. Abb. 9.64 Nierenbeckenplastik. a Resektion, b Anastomose.
Schienung in den Harnleiter vorgeschoben und (Mod. nach Alken u. Sökeland 1982)
perkutan ausgeleitet und fixiert. Dies gewährleis-
tet den problemlosen Urinabfluss.
7 Dann Restverschluss der Anastomose auf der 9.12.2 Lappenplastik nach
zweiten Seite und Verschluss des restlichen Nie- Culp-de-Weerd-Scardino
renbeckens mit resorbierbaren, monofilen Fäden
(Einzelknopf oder fortlaufend). kPrinzip
7 Nach Kontrolle der Dichtigkeit der Anastomose Diese Plastik wird zur Überbrückung einer längeren Harn-
(Wasserprobe) und der Durchgängigkeitsprüfung leiterenge durchgeführt. Die Stenose wird längs gespalten,
(fördert die Schiene Urin?) erfolgt die Einbettung aus dem zu großen Nierenbecken wird ein Lappen gebildet
der Nierenharnleiteranastomose in die Fettkapsel, und in die vorherige Stenose des Harnleiters eingenäht
um späteren Adhäsionen vorzubeugen. (. Abb. 9.65).
7 Bei Bedarf Einlegen einer Wunddrainage.
7 Zählkontrolle der OP-Textilien und des Instrumen-
tariums mit Dokumentation des Zählstandes. 9.12.3 Nierenpol- oder Teilresektion
7 Zum anschließenden Wundverschluss wird die
überstreckte Lagerung aufgehoben. kIndikationen
7 Schichtweiser Wundverschluss, Fixieren der Drai- 4 Kleiner maligner Tumor (4–5 cm),
nage. 4 gutartiger Nierentumor,
4 funktionsloser Anteil einer Doppelniere,
4 maligner Nierentumor bei Einzelniere,
9.12 · Eingriffe an der Niere und am Nierenbecken
489 9
kZugang
Interkostalschnitt oder Flankenschnitt (. Abb. 9.62 und
. Abb. 9.63).

kLagerung
Seitenlage und leicht überstreckt (. Abb. 9.61).

Nierenpolresektion/Tumorenukleation
7 Hautdesinfektion und steriles Abdecken des OP-
Gebiets.
7 Nach Hautschnitt und Durchtrennung der Zwi-
schenrippenmuskulatur Darstellen der Gerota-Fas-
zie. Diese wird eröffnet, die Niere zunächst am
Psoas mobilisiert, anschließend erfolgt die Präpara-
. Abb. 9.65 Lappenplastik zur Überbrückung einer längeren Enge
tion des Unterpols mit Anschlingen des Harnleiters,
nach Culp-de-Weerd-Scardino. Der Lappen, dem rechtwinkligen
Nierenbecken angepasst, wird heruntergezogen und in den spatu- dann die des Oberpols und zuletzt des Nierenstiels.
lierten Ureter positioniert. 7 Evtl. aberrierende Gefäße werden ligiert und
durchtrennt.
7 Unter Schonung des Fettgewebes wird so die Nie-
4 Nierentrauma, re mit dem Tumor dargestellt.
4 abgekapselte tuberkulöse Prozesse. 7 Anzügeln der nierenversorgenden Gefäße durch
Tourniquets. (Die Blutversorgung kann, ohne Nie-
jDiagnostik renschäden hervorzurufen, bis zu 20 min unter-
4 Übliche Laborparameter, brochen werden. Wird diese Zeit überschritten,
4 Sonographie, kann eine Kühlung der Niere, z. B. durch Umle-
4 CT, Röntgenaufnahme Thorax, gung mit Eiswassertüchern, Schädigungen des
4 Ausscheidungsurographie, Nierengewebes vermeiden.)
4 Nierenszintigraphie. 7 Scharfe Eröffnung der Fettkapsel ca. 1 cm neben
dem Tumor, der dann mit einem Hirnspatel und/
kPrinzip oder einer Knopfsonde atraumatisch und vollstän-
Entfernen des Nierentumors mit angrenzender Pseudo- dig aus der Pseudokapsel herausgelöst wird
kapsel und/oder mit einem Anteil der Nierenfettkapsel. (Enukleation).
7 Das Präparat wird zur Schnellschnittuntersuchung
kInstrumentarium gegeben.
4 Grundinstrumente, 7 Zeigt das Untersuchungsergebnis des Pathologen,
4 Nierenzusatzinstrumente wie z. B.: dass die Schnittränder nicht tumorfrei sind, muss
5 tiefe Haken, eine Nachresektion bzw. Nephrektomie erfolgen.
5 Wundsperrer nach Balfour, 7 Umstechung einzelner größerer Blutgefäße und,
5 Lidhaken, falls notwendig, Verschluss des eröffneten Hohl-
5 evtl. Hirnspatel bzw. Myrthenblattspatel, systems.
5 bei Bedarf Knopfsonde, 7 Blutstillung im Weiteren mit Hämostyptika.
4 Gummizügel, 7 Öffnen der Tourniquets und erneute Kontrolle der
4 Tourniquet, Blutstillung.
4 Bei Bedarf resorbierbare Hämostyptika, 7 Ggf. Deckung der Wundfläche mit der mobilisier-
4 bei Bedarf steriles Eis (tiefgefrorene Ringer-Lösung ten Fettkapsel.
zur Temperatursenkung des Organs), 7 Blutstillung, Einlegen einer Drainage.
4 ggf. Ultraschallgerät zur Diagnostik tiefliegender Tu- 7 Zählkontrolle der OP-Textilien und Instrumente
moren, und Dokumentation des Zählstandes.
4 Robinson-Drainage, 7 Aufheben der überstreckten Lagerung, schicht-
4 resorbierbares monofiles und geflochtenes Nahtmate- weiser Wundverschluss.
rial der Stärke 5–0 und 0, 7 Anschluss der Drainageablaufbeutel, Wundpflaster.
4 bei Bedarf Fibrinkleber.
 490 Kapitel 9 · Urologie

9.12.4 Nephrektomie

Definition
Es wird zwischen einfacher und radikaler Nephrekto-
mie unterschieden. Bei der einfachen Nephrektomie
wird lediglich die Niere unter Belassung der Fettkap-
sel und der Nebenniere entfernt. Bei der radikalen Ne-
phrektomie wird die Niere einschließlich Fettkapsel,
evtl. der Nebenniere und der regionären, paraaortalen
bzw. parakavalen Lymphknoten entfernt.

Bei einem Nierenbeckenkarzinom (Urothelkarzinom)

werden die Niere und der Ureter mitsamt einer Blasen-
manschette und die zugehörigen Lymphknoten entfernt =
Nephroureterektomie: Dabei wird zunächst in Seitenlage
die Niere entfernt, der Ureter soweit wie möglich nach
distal präpariert, danach erfolgt die Umlagerung des Pati-
enten in Rückenlage und die Entfernung des distalen
Harnleiters samt Blasenmanschette über einen Pararektal-
9 schnitt.

Einfache Nephrektomie
kIndikationen
4 Funktionslose Niere bei entzündlichen Prozessen,
4 Fehlbildungen mit Funktionseinschränkung oder
-ausfall, z. B. dysplastische Niere,
4 schwere traumatische Nierenruptur,
4 Schrumpfniere mit Komplikation wie Hypertonus.
. Abb. 9.66 Nephrektomietechnik. a Stumpfe Freipräparation
jDiagnostik der Nierenstielgefäße. b Ligatur der Gefäße nach Anklemmen durch
Stielklemmen
4 Übliche Laborparameter,
4 Sonographie der Niere,
4 CT Abdomen, kLagerung
4 Ausscheidungsurographie, Seitenlage, evtl. überstreckt (. Abb. 9.61).
4 Nierenszintigraphie.
kZugang
kPrinzip Interkostal- (. Abb. 9.62) oder Flankenschnitt (. Abb. 9.63).
Entfernung der Niere unter Belassung der Nebenniere und
der Fettkapsel (. Abb. 9.66).
Einfache Nephrektomie
kInstrumentarium 7 Operative Eröffnung (s. oben).
4 Grundinstrumentarium, 7 Der obere Nierenpol wird freigelegt, ohne die Ne-
4 Gefäßinstrumente in Bereitschaft, benniere zu verletzen.
4 Nierenstielklemmen, 7 Vorsichtige Präparation von A. und V. renalis mit
4 bei Bedarf langes Instrumentarium, einer Overholt-Klemme.
4 Gummizügel, 7 Arterie und Vene werden (wenn möglich einzeln)
4 evtl. Clipzange, mit je einer Nierenstielklemme abgeklemmt. Zur
4 evtl. bipolare Schere, Aorta hin werden die Gefäße mit kräftigen Liga-
4 Robinson-Drainage, turen doppelt ligiert, zur Niere reicht eine ein-
4 kräftige Ligaturen für den Nierenstiel, evtl. Gefäß- fache Ligatur (. Abb. 9.66).
naht, 6
4 bei Bedarf resorbierbares Hämostyptikum.
9.12 · Eingriffe an der Niere und am Nierenbecken
7 Die Niere ist jetzt nur noch am Ureter fixiert, der
möglichst weit distal ligiert und durchtrennt
wird.
7 Nach makroskopischer Inspektion des Präparates
durch den Operateur wird dieses zur histolo-
gischen Untersuchung gegeben.
7 Nach der Blutstillung erfolgt die Zählkontrolle al-
ler verwendeten OP-Textilien und Instrumente so-
wie die Dokumentation des Zählstandes.
7 Einlage einer Robinson-Drainage, Aufheben der
Überstreckung und schichtweiser Wundver-
schluss.
7 Wundpflaster und Anschluss der Drainageablauf-
beutel.
Radikale Nephrektomie
kIndikationen
Maligner Nierentumor.
kPrinzip
Entfernen der Niere, der Fettkapsel, bei Tumoren am obe-
ren Pol auch der Nebenniere.
Entfernen der regionären, paraaortalen und parakava-
len Lymphknoten (die Lymphadenektomie wird häufig
nicht durchgeführt). Die Gefäße werden ggf. vor der Eröff-
nung der Nierenloge unterbunden, um eine Aussaat von
Tumorzellen zu verhindern.
kInstrumentarium
4 Wie bei der einfachen Nephrektomie (s. oben), das
Gefäßsieb ist obligat.
4 Bei Bedarf Einzelclipstapler,
4 zusätzlich Rahmensperrer z. B. Bookwalter.
kLagerung
Rückenlage.
kZugang
Transperitonealer Zugang (Medianschnitt, Transrektal-
schnitt), vom Xiphoid bis unterhalb des Nabels oder Rip-
penbogenrandschnitt, Interkostal- oder Flankenschnitt.
Bei sehr großen Tumoren oder bei Verdacht auf einen Tu-
morthrombus in der V. cava wird der transperitoneale Zu-
gang bevorzugt, da hier die Kontrolle des Gefäßstiels bes-
ser ist.
491 9
Radikale Nephrektomie
7 Hautdesinfektion und Abdeckung des OP-Gebiets.
7 Nach Hautschnitt und Durchtrennung bzw. Zur-
Seite-Drängen der Muskelschichten wird das Rah-
menhaltesystem angebaut und die entspre-
chenden Haken eingesetzt.
7 Nach Präparation der entsprechenden Kolonflexur
werden transperitoneal die Nierenvene und -arte-
rie aufgesucht. Die Gefäße werden in gleicher
Weise wie oben beschrieben präpariert, durch-
trennt und ligiert.
7 Die Niere wird möglichst stumpf mit der Fettkap-
sel aus ihrem Bett gelöst.
7 Aberrierende Gefäße werden unterfahren, ligiert
oder geclippt und durchtrennt.
7 Der Ureter wird aufgesucht, möglichst weit nach
distal freipräpariert, ligiert und durchtrennt. Die
Niere wird mit ihrer Fettkapsel möglichst en bloc
entfernt.
7 Es folgt ggf. die regionäre Lymphknotenausräu-
mung.
7 Sollte die Nebenniere mit entfernt werden, wer-
den die sehr feinen Gefäßverzweigungen geclippt
und durchtrennt.
7 Nach der Kontrolle und Dokumentation der OP-
Textilien und Instrumente und der Dokumentati-
on des Zählstandes wird eine Robinson-Drainage
eingelegt.
7 Schichtweiser Wundverschluss und Wundpflaster.
7 Bei Entfernung der linken Tumorniere wird die
V. testicularis bzw. die V. ovarica ebenfalls ligiert,
da diese in die V. renalis münden.
7 Bei einer rechten Tumorniere können Tumoranteile
in die V. cava eingewachsen sein. Dies erfordert
ein tangentiales Abklemmen der V. cava mit einer
Gefäßklemme (z. B. nach Satinsky).
7 Je nach Ausdehnung des Tumoranteils in der
V. cava muss diese ventral freigelegt werden. Zur
Unterbrechung des Blutzustroms werden alle zu-
führenden Gefäße einschließlich der V. cava ober-
halb des Tumors mit einem Tourniquet versorgt.
7 Nach Verschluss der Tourniquets wird die V. cava
zwischen zwei Haltefäden längs eröffnet und der
Tumor entfernt. Über der Längseröffnung wird
eine Gefäßklemme gesetzt und der Blutstrom der
Gegenniere freigegeben. Fortlaufende Gefäßnaht
der Vene. Gefäßklemme und Tourniquets werden
gelockert und die Naht auf Dichtigkeit überprüft,
danach Entfernen der Klemme und der Tourni-
quets.
7 Weiteres Vorgehen wie oben.
 492 Kapitel 9 · Urologie
9.12.5 Laparoskopische Nierenoperationen
Laparoskopisch transperitoneale
Nephrektomie
kIndikation
Sämtliche Indikationen wie in 7 Abschn. 9.12.4 beschrie-
ben außer sehr große Tumoren und Gefäßbeteiligung.
kKontraindikation
Patienten mit hochgradiger obstruktiver und restriktiver
Lungenfunktionsstörung.
jDiagnostik
4 Übliche Laborparameter,
4 CT des Abdomens,
4 Thoraxröntgenaufnahme bei Nierentumor,
4 Ausscheidungsurographie.
kPrinzip
Entfernen der Niere/Teile der Niere/Rekonstruktion des
9 Nierenbeckenabgangs mittels minimal-invasiver Operati-
onstechnik. Die Instrumente und die Kamera werden über
Trokare in die Bauchhöhle eingeführt. Die CO2-Insufflati-
on dient der besseren Übersicht während der Operation.
Die Niere wird mit Hilfe eines Bergebeutels aus dem Kör-
per entfernt.
Es gelten alle Vor- und Nachteile der MIC ( 7 Abschn.
2.15).
kInstrumentarium
4 Grundinstrumente,
4 MIC-Instrumentarium (7 Abschn. 2.15),
4 30°-Optik,
4 3–4 Trokare (5–15 mm),
4 Bergebeutel,
4 Päpariertupfer für die MIC,
4 Einzelclipzange,
4 Clipzange mit resorbierbaren Gefäßclips,
4 ggf. Ultraschalldissektion,
4 ggf. linearer Endostapler (mit einem weißen Maga-
zin),
4 steriler Bezug für die Kamera,
4 ggf. Robinson-Drainage,
4 Faszien- und Hautnaht, Wundpflaster,
4 MIC-Turm mit Monitor, Kameraeinheit, Lichtquelle,
Gasinsufflator, CO2-Flasche und digitalem Aufnah-
megerät.
kLagerung
Modifizierte Seitenlagerung, evtl. Kopftieflage.
Der Patient wird zu Beginn der Operation an der zu operie-
renden Seite angehoben gelagert, nach der Anlage des Pneu-
moperitoneums wird die Seitenlagerung verstärkt.
kZugang
Transperitonealer Zugang über eine ca. 2 cm lange Stichin-
zision in Nabelhöhe, unmittelbar pararektal. Weitere ca.
4 Zugänge für Trokare in halbkreisförmiger Anordnung.
Laparoskopisch transperitoneale Nephrektomie
7 Hautdesinfektion und Abdeckung des OP-Gebiets.
7 Anheben der Bauchdecke, z. B. mit zwei scharfen
Backhaus-Klemmen, Stichinzision paraumbilikal
ca. 3 cm lateral des Nabels.
7 Punktion des Intraperitonealraums mit der Veress-
Nadel, Aspirationstest und Anschluss der CO2-Zu-
leitung.
7 Alternativ Minilaparotomie und Einbringen eines
Trokars unter Sicht.
7 Nach Erreichen des gewünschten Druckes (ca.
15 mmHg) wird die Veress-Nadel gegen einen 12-
mm-Trokar ausgetauscht und die Optik eingeführt.
7 Nach Inspektion der Bauchhöhle erfolgt die Anla-
ge der nächsten 2 bzw. 3 Trokare unter Sicht.
7 Die ideale Position der Trokare:
– periumbilikal am lateralen Rand des M. rectus
abdominis,
– subkostal in der Medioklavikularlinie,
– oberhalb der Crista iliaca in der Mamillarlinie,
– subkostal in der vorderen Axillarlinie.
7 Die Präparationslinie richtet sich nach der Seiten-
lokalisation.
Nephrektomie
7 Laterokolische Inzision des Peritoneums und Mo-
bilisation des Kolons von der Flexur bis zum Zä-
kum bzw. zum Sigma. Der Dickdarm wird dabei
nach medial verlagert und somit die Nierenloge
freigelegt.
7 Aufsuchen des Harnleiters.
7 Präparation bis zum Nierenbecken mit Schere und
Overholt-Klemme und Mobilisation nach distal.
7 Mobilisation des gesamten Unterpols.
7 Nach erfolgter Präparation des Gefäßstiels und der
Nierenvene/-arterie werden diese geclippt und
durchtrennt, alternativ wird die Nierenvene mit
einem linearen Endostapler abgesetzt. Nun beginnt
die Präparation des Oberpols. Hier muss besonders
auf Nebenniere sowie Milz/Leber geachtet werden.
7 Der Harnleiter wird mit Clips abgesetzt. Die Niere
wird vom Psoas abgelöst und ist dann komplett
mobilisiert.
6
9.13 · Nierentransplantation (NTX)
7 Mit Hilfe des Bergebeutels unter Erweiterung
eines Zugangs wird das Präparat entfernt, Perito-
neum und Faszie der erweiterten Trokarinzision
werden verschlossen. Abschließende Inspektion
des Nierengefäßstiels und der Nierenloge auf Blut-
trockenheit.
7 Einlage einer Robinson-Drainage, Ablassen des
Gases und Entfernen der Trokare unter Sicht.
Hautnaht und Wundpflaster.
7 Anschluss des Drainageablaufbeutels.
Retroperitoneoskopische Nephrektomie
Indikation und Diagnostik entsprechen den in 7 Abschn.
9.12.4 besprochenen.
Zu den oben erwähnten Instrumenten kommt ein Di-
latationsballon. Zugang über 3–4 Trokare.
Retroperitoneoskopische Nephrektomie
7 Der Dilatationsballon wird über einen kleinen
Schnitt unterhalb der Spitze der 12. Rippe nach
Durchtrennung der Fascia thoracolumbalis und
stumpfer Präparation des Retroperitonealraumes
eingebracht.
7 Der Ballon wird mit 600–800 ml Luft gefüllt und
der Optiktrokar eingebracht.
7 Die Präparation der Niere entspricht dem transpe-
ritonalen Vorgehen.
9.13 Nierentransplantation (NTX)
S. Bröker
Die Transplantation einer Niere kann durch eine Leichen-
spende oder durch Lebendspende realisiert werden. Bei
Spender und Empfänger sollte die HLA-Kompatibilität
bestmöglich übereinstimmen, und das serologische »cross-
match« muss negativ sein. Die Wartezeit für ein Organ
beträgt derzeit ca. 6–8 Jahre.
kIndikationen
Alle Formen der irreversiblen terminalen (dialysepflichti-
gen) Niereninsuffizienz. Die Ursachen hierfür finden sich
beim Erwachsenen meist in einer Glomerulo- bzw. Pyelo-
nephritis, der diabetischen Nephropathie sowie anderen
Erkrankungen, die zur Nierenschädigung führen (z. B.
Analgetikanephropathie, Zystennieren).
Da die Dialysebehandlung die Nierenfunktion nur
partiell ersetzt, vom Patienten sehr viel Disziplin fordert
493 9
und seine Lebensqualität einschränkt, ist es wünschens-
wert, möglichst rasch eine Nierentransplantation durchzu-
führen.
kKontraindikationen
Akute oder chronische Infektionserkrankungen, malignes
Tumorleiden sowie kardiale, respiratorische oder vasku-
läre Begleiterkrankungen.
kPrinzip
Heterotope Transplantation einer Spenderniere in die rech-
te bzw. linke Fossa iliaca mit folgenden Anastomosen:
4 End-zu-Seit: Transplantatvene – V. iliaca externa.
4 End-zu-Seit: Transplantatarterie – A. iliaca externa.
4 End-zu-Seit: spenderseitiger Ureter und empfänger-
seitige Blase.
Die eigene Niere des Empfängers verbleibt zumeist im Situs.
Eine rechte Spenderniere wird in der Regel in die linke
Fossa iliaca transplantiert, aber auch eine gleichseitige
Transplantation wird praktiziert.
kLagerung
4 Rückenlagerung, ggf. Anlagern des rechten Armes
unter Beachtung der Lagerungskriterien (7 Abschn.
1.2). Der Arm, an dem der arteriovenöse Shunt
(7 Kap. 5) angelegt wurde, ist mit Watte zu polstern.
4 Die Halterung des Bookwalter-Rahmens wird rechts
bzw. links am OP-Tisch befestigt.
4 Die Blase wird über den liegenden Dauerkatheter ge-
füllt.
4 Platzierung der neutralen Elektrode an einem Ober-
schenkel.
! Beachtung der Hygienerichtlinien bei infektiösen
Patienten.
kInstrumentarium
4 Grundinstrumentarium,
4 Laparotomieinstrumentarium,
4 Rahmensystem z. B. nach Bookwalter (. Abb. 4.28),
4 Gefäßinstrumentarium mit Knopfkanülen, Sonden,
Schere nach Potts, Löffel- und Satinsky-Klemme,
4 große Metallschüssel für physiologische Kochsalzlö-
sung,
4 Blasenfüllsystem,
4 feines bzw. Stichskalpell,
4 Zügel bzw. Vesselloop,
4 Aortenpunch (Aortenstanzen unterschiedlicher Grö-
ßen),
4 warmes und kaltes NaCl 0,9%,
4 Heparinlösung,
4 ggf. Doppel-J- Katheter,
4 Robinson-Drainage.
 494 Kapitel 9 · Urologie
Vorbereitung eines Beistelltisches zur Präparation des
Spenderorgans, Schüssel für Eis, Eishammer, Eis, kaltes
NaCl, evtl. kalte Konservierungslösung, textile Umle-
gungen, sterile Plastiktüten (in der Regel 3 Stück zur Wie-
derverpackung), grobe Schere und Klemmen zum Auspa-
cken des Organs, feines Gefäßinstrumentarium, 10-ml-
Spritze, Knopfkanülen und Sonden.
Back-table-Präparation
7 Vor Beginn der eigentlichen Transplantation wird
das Spenderorgan auf einem separaten Tisch vor-
bereitet.
7 Das Organ wird unter sterilen Bedingungen mittels
Kocher-Klemme und Schere (nach Mayo oder Coo-
per) aus der 3-Beutel-Verpackung (7 Kap. 16, Ex-
plantation) entnommen und in eine Schüssel mit
sterilem, zerkleinertem Eis, kalter NaCl-Lösung so-
wie Bauchtüchern gelegt. Das Organ darf keinen
Kontakt mit Eis haben, sonst entsteht Gefrierbrand!
9 7 Die Spenderniere wird eingehend auf ihre Ver-
wendungsfähigkeit untersucht. Das perirenale
Fett wird abpräpariert und die Gefäße mittels
Knopfkanüle und NaCl-Lösung auf ihre Dichtigkeit
geprüft, ggf. muss ein Gefäß mit nicht resorbier-
barem Nahtmaterial umstochen werden.
7 Anschließend wird das Organ wieder 3-fach steril
verpackt oder verbleibt direkt auf dem Instrumen-
tiertisch im OP-Saal in kalter Konservierungslösung.
Nierentransplantation (OP-Verlauf)
7 Hautdesinfektion des Abdomens von Mamille bis
Symphyse, Abdeckung des OP-Gebiets.
7 Rechts oder links bogenförmige Hautinzision, die
ca. 5 cm oberhalb der Symphyse beginnt und bis
oberhalb der Spina iliaca anterior superior verläuft.
7 Durchtrennung des subkutanen Fettgewebes, der
Faszie und des M. obliquus externus mit dem Dia-
thermiemesser.
7 Vorsichtiges Eingehen in den Retroperitoneal-
raum, der stumpf nach medial verdrängt wird. Bei
Männern erfolgt die Präparation unter Schonung
des Ductus deferens.
7 Umlegung mit Bauchtüchern und Anbringen des
Rahmensystems.
7 Exposition des Retroperitoneums.
7 Präparation der A. iliaca externa (. Abb. 9.67) un-
ter Schonung der lymphatischen Gefäße. Anzü-
geln der Arterie mit einem Vesselloop.
6 roneozystostomie nach Grégoir durchgeführt:
7 Präparation der V. iliaca bis zum Abgang der V. ili-
aca interna und Anzügeln des Gefäßes.
7 Das Spenderorgan wird nun probeweise einge-
bracht.
7 Um einen übersichtlichen Situs zu erhalten sowie
eine spannungsfreie Anastomosennaht zu gewähr-
leisten, kann das Organ in einer mit kaltem NaCl
getränkten Kompresse, in die mittig ein kleines
Loch für die Gefäße geschnitten wurde, am Trans-
plantationsort gelagert und fixiert werden.
7 Von diesem Zeitpunkt an bis zur Reperfusion wird
nur kaltes NaCl verwendet.
7 Der Beginn der Anastomosennaht und deren
Ende werden dokumentiert.
7 Ausklemmen der A. iliaca externa mit z. B. einer
Löffel- oder Satinsky-Klemme, Eröffnen des Ge-
fäßes mit einem Stichskalpell und Aufstanzen der
Inzision mit einem Aortenpunch zur Herstellung
eines größenidentischen Lumens.
7 Spülen mit heparinisierter NaCl-Lösung.
7 Kontrolle der Intima auf sklerotische Verände-
rungen.
7 Nach dem Legen der Ecknähte erfolgt eine End-
zu-Seit Anastomose in fortlaufender Nahttechnik
mit nicht resorbierbarem Nahtmaterial (z. B. mo-
nofil 7–0 doppelt armiert).
7 Nach Beendigung der Anstomose wird die Nieren-
arterie mit z. B. einer Bulldogklemme abgeklemmt
und die Anastomose freigegeben.
7 Kontrolle auf Bluttrockenheit.
7 Analog der arteriellen Vorgehensweise erfolgt
nun das Ausklemmen der V. iliaca externa (. Abb.
9.67), dann Eröffnen des Gefäßes und Verlänge-
rung der Inzision mit einer gewinkelten Schere
nach Potts.
7 Legen der Ecknähte und Herstellung einer End-
zu-Seit-Anastomose in fortlaufender Technik mit
nicht resorbierbarem Nahtmaterial (z. B. monofil
6–0 doppelt armiert).
7 Die anschließende Reperfusion erfolgt durch Frei-
gabe der Vene und anschließende Freigabe der
Nierenarterie in Abstimmung mit dem Anästhesis-
ten, um die Kreislaufsituation nicht zu gefährden.
7 Dokumentation der Reperfusionszeit.
7 Ab diesem Zeitpunkt wird wieder körperwarmes
Kochsalz verwendet.
7 Kontrolle auf Bluttrockenheit und Beginn der re-
trograden Blasenfüllung.
7 Es werden verschiedene Methoden der Ureteranas-
tomose beschrieben, in der Regel wird eine Urete-
9.13 · Nierentransplantation (NTX)
495 9

7 Präparation, Kürzen sowie Schlitzen des Trans-

plantatureters am distalen Ende.
7 Nach der Durchtrennung der Harnblasenmuskula-
tur wird die Blase am geplanten Anastomosenein-
gang eröffnet und die Spülflüssigkeit abgesaugt.
7 Legen und Anklemmen der Ecknähte und Herstel-
len einer spannungsfreien End-zu-Seit-Anastomo-
se in fortlaufender Nahttechnik zwischen Ureter
und Harnblase mit einem monofilen resorbier-
baren Faden der Stärke 5–0.
7 Ggf. Schienung durch einen Doppel-J-Katheter.
7 Readaptation der Blasenmuskulatur über der
Anastomose als Antirefluxplastik.
7 Bei Bedarf wiederholtes Auffüllen der Blase zur
Dichtigkeitsprüfung, Spülen des OP-Gebiets sowie
Kontrolle auf Bluttrockenheit.
7 Evtl. Einbringen einer Drainage, z. B. Robinson.
7 Zählen von Textilien und Instrumenten sowie Do-
kumentation des Zählstandes.
7 Schichtweiser Wundverschluss und Verband. . Abb. 9.67 Operativer Situs der Nierentransplantation in die Fossa
iliaca. (Nach Siewert 2006)
 10

Neurochirurgie
M. Liehn, M. Brunken, M. Weissflog, A. Gudat

10.1 Anatomische und physiologische Grundlagen – 498

10.2 Neurochirurgisches Basiswissen im Operationssaal – 507

10.3 Diagnostische Untersuchungen in der Neurochirurgie – 516

10.4 Intrakranielle Tumoren – 517

10.5 Intrakranielle Gefäßmissbildungen – 525

10.6 Entzündliche Erkrankungen – 529

10.7 Schädel-Hirn-Traumata – 530

10.8 Erkrankungen und Verletzungen des Rückenmarks,

seiner Hüllen und der Wirbelsäule – 536

10.9 Schädigung peripherer Nerven – 545

M. Liehn et al.(Hrsg.), OP-Handbuch, DOI 10.1007/978-3-642-16845-1_10,

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011
 498 Kapitel 10 · Neurochirurgie
10.1 Anatomische und physiologische
Grundlagen
M. Liehn, M. Brunken, M. Weissflog
Unter topographischem Aspekt werden 2 Bereiche des
Nervensystems unterschieden:
4 Zentrales Nervensystem (ZNS):
Zu diesem Teil gehören das Gehirn und das Rücken-
mark. Beide Organe verarbeiten Reize und Sinnesein-
drücke aus der Umwelt oder steuern Reaktionen und
komplexe Verhaltensabläufe. Das zentrale Nerven-
system besteht aus vernetzten Nervenfasern, die die
Gehirnzellen untereinander sowie mit den Sinnesor-
ganen und dem Muskelsystem verbinden. Komplexe
Verhaltensweisen (Wut, Flucht) sind oft auf kompli-
zierte Verknüpfungsmuster der Nervenzellen zurück-
zuführen.
4 Peripheres Nervensystem (PNS):
Es verbindet mit seinen Hirn- und Spinalnerven sowie
seinen Ganglien (Schaltstellen) die Peripherie des Kör-
pers mit den zentralen Nervenbereichen. Das PNS teilt
10 sich noch einmal weiter auf in das willkürliche oder
motorische Nervensystem (von hier aus werden alle
willentlichen Muskelbewegungen gesteuert) und das
unwillkürliche, auch vegetative Nervensystem. Dieser
Teil überwacht und lenkt die Funktion der inneren
Organe mit Hilfe von 2 unterschiedlichen Systemen:
Während der Sympathikus anregend und mobilisie-
rend wirkt, bremst und beruhigt der Parasympathikus.
Das Nervensystem entwickelt sich aus dem embryonalen
äußeren Keimblatt, dem Ektoderm. Durch bestimmte Ein-
rollungs- und Ausstülpungsvorgänge entsteht aus den
Neuralwülsten das Neuralrohr. Am Vorderende des Neu-
ralrohrs entsteht das Gehirn über zunächst 3 blasenför-
mige Erweiterungen (Vorder-, Mittel- und Nachhirn). Aus
dem Vorderhirn werden das spätere Großhirn und das
Zwischenhirn. Aus dem Nachhirn werden Kleinhirn und
Medulla oblongata (verlängertes Mark). Die Hohlräume
der embryonalen Hirnblasen bleiben erhalten und bilden
später die 4 inneren Höhlen (Ventrikel) des Gehirns.
10.1.1 Großhirn
Bei einem Anschnitt des Gehirns erkennt man 2 Bereiche.
4 Weiße Substanz des Gehirns (Marklager):
Hier verlaufen Nervenfasern. Die weiße Farbe ergibt
sich aus den Markscheiden.
4 Graue Substanz des Gehirns:
Bereiche, in denen größere Mengen von nah beiei-
nander liegenden Nervenzellkörpern zu finden sind.
Hierzu gehören die Großhirnrinde und die im Inne-
ren des Gehirns liegenden Kerngebiete (Nuclei oder
Ganglien) – die Basalganglien.
Die Basalganglien gehören zum Hirnstamm und lassen
sich in die folgenden Anteile unterscheiden:
4 Streifenhügel oder Corpus striatum:
Er besteht aus dem Nucleus caudatus (Schweifkern)
und Putamen (Schalenkern). Eine erblich bedingte
Erkrankung des Streifenkerns ist der Veitstanz (Cho-
rea Huntington), bei der es zum Verlust der moto-
rischen Kontrolle, zu Demenz und zu Wesensverän-
derungen kommt. Der Streifenkern beeinflusst also
die unwillkürlichen Bewegungen (Hemmungsorgan).
4 Pallidum (pallidus = blass):
Das Pallidum gibt Anregungen u. a. zu primitiven Be-
wegungen. Beispiel: die »Massenbewegungen« des
Säuglings. Die Markscheiden des Pallidum sind beim
Säugling bereits entwickelt. Dies führt zu weit ausge-
dehnten Bewegungen und Reflexen. Der noch nicht
reife Nucleus caudatus kann seine hemmende Kon-
trollwirkung noch nicht ausüben.
Ebenfalls dem Hirnstamm zugerechnet werden Zwischen-
hirn, Mittelhirn, Kleinhirn und Medulla oblongata.
Zu Beginn der embryonalen Entwicklung ist die Oberflä-
che des Gehirns zunächst glatt. Erst während der Entwick-
lung bilden sich Windungen (Gyri) des Großhirns aus,
zwischen denen dann die Furchen (Sulci) liegen.
Wesentliche Furchen sind:
4 Zentralfurche (Sulcus centralis),
4 Sylvi-Furche (Sulcus lateralis, Fissura Sylvii), Stirn-
Schläfenhirn-Furche.
Durch diese Furchen lassen sich 4 Lappen abgrenzen:
4 Stirnlappen (Lobus frontalis),
4 Scheitellappen (Lobus parietalis),
4 Schläfenlappen (Lobus temporalis),
4 Hinterhauptlappen (Lobus occipitalis).
Großhirnrinde
Die Rinde oder der Kortex bildet den äußeren Rand des
Großhirns. Die Großhirnrinde ist im Bereich der Zentral-
region etwa bis zu 5 mm dick. Die Hirnrinde enthält schät-
zungsweise 14 Mrd. Zellen. Das Gesamtgewicht der Zellen
beträgt 21,5 g. Das bedeutet, dass eine Nervenzelle ca.
1/25.000.000 mg schwer ist.
Die Rinde enthält 6 Schichten, die aus unterschied-
lichen Nervenzellen aufgebaut sind. Die meisten Nerven-
zellen haben mehrere kurze Fortsätze (Dendriten). Außer-
dem besitzen sie einen besonderen, manchmal bis zu 1 m
langen Hauptfortsatz mit einem Achsenzylinder (Neurit),
der von einer Markscheide als äußere weißlich-gelbe Hülle
10.1 · Anatomische und physiologische Grundlagen
umgeben sein kann. Das aus dem Nervenzellkörper, seinen
Verästelungen und dem Neuriten bestehende Gebilde
nennt man Neuron. Neben diesen Neuronen enthält die
Rinde des Großhirns auch Zellen mit nichtnervöser Funk-
tion: die Neuroglia, die mit unterschiedlichen Zelltypen
das Stütz- und Hüllgewebe des Nervensystems darstellt
und für den Stoffwechsel der Nervenzellen wichtig ist.
Nervenleitungen und Informations-
übermittlung
Nervenfasern leiten die Erregung grundsätzlich nur in eine
Richtung, entweder vom Gehirn zur Peripherie (efferente
Leitung) oder von der Peripherie zum Gehirn (afferente
Leitung).
10.1.2 Zwischenhirn
Zum Zwischenhirn gehören der Thalamus (Thalamus op-
ticus = Sehhügel) und der Hypothalamus.
Der Hypothalamus ist dem vegetativen Nervensystem
übergeordnet. Er bildet die zentrale Regulation vegetativer
Prozesse wie Temperaturempfinden, Physiologie der Erre-
gung und des endokrinologischen Geschehens. Ferner
wird hier die Ausschüttung von Hormonen, besonders der
Hypophyse und der Nebennieren, koordiniert. Alle Vor-
gänge des Hypothalamus stehen in engster Beziehung zum
Thalamus und zum Großhirn.
Der Thalamus gilt als wichtige Sammel- und Um-
schaltstelle für Erregungen aus den Sinnesorganen und
dem Körper. Bei unangenehmen Empfindungen (Schreck,
Ekel) wird die Erregung des Thalamus auch auf den Sym-
pathikus umgeleitet, sodass Übelkeit und sogar Erbrechen
die Folge sein können. Erkrankungen und Verletzungen
des Thalamus stören die Sensibilität (Spontanschmerzen,
Rasierschmerzen).
Das gesamte Zwischenhirn ist der Ursprungsort aller
Affekte wie Wut, Ärger, Freude, Wohlbehagen. Zwischen
Thalamus und Hirnrinde bestehen zahlreiche axonale Ver-
bindungen, sodass beide Hirnregionen in ständiger Ver-
bindung miteinander stehen und sich wechselseitig stimu-
lieren oder hemmen. Ferner bestehen engste Beziehungen
vom Zwischenhirn zu den Basalganglien.
10.1.3 Mittel- und Kleinhirn
Mittelhirn
Neben dem Aquaeductus cerebri Sylvii, der Verbindung
zwischen dem 3. und 4. Hirnventrikel, enthält das Mittel-
hirn u. a. 2 für die Motorik sehr wichtige Kerne:
4 Nucleus ruber (roter Kern):
Er erhält v. a. Erregungen aus dem Kleinhirn.
499 10
4 Nucleus niger (schwarzer Kern) oder Substantia nigra:
Bei Erkrankungen dieses Kerngebietes nach einer En-
zephalitis oder durch Atrophie im Alter kommt es zur
Parkinson-Erkrankung.
Kleinhirn
Das Kleinhirn koordiniert das Zusammenspiel von Mus-
kelgruppen. Dem Kleinhirn gehen aus sehr weiten Be-
reichen des Nervensystems Erregungen zu. Besonders
wichtig sind die engen Beziehungen zum statischen Organ.
Es ist für die Koordination der Bewegungsabläufe und das
Gleichgewicht zuständig.
10.1.4 Hirnnerven
Als Hirnnerven werden die direkt vom Gehirn abgehenden
12 bzw. 13 Nerven bezeichnet, die mit Ausnahme des
X. Hirnnervs (N. vagus) zu den Organen des Kopfes und
der Kehle führen (. Tab. 10.1). Hirnnerv I und II, der Seh-
nerv und der Riechnerv, sind Ausstülpungen des Zwi-
schenhirns und somit Gehirnanteile, während die übrigen
Hirnnerven wie die Spinalnerven aus den frühen Anlagen
des Zentralnervensystems herauswachsen.
10.1.5 Rückenmark
Das Rückenmark (Medulla spinalis) liegt im Wirbelkanal
der Wirbelsäule. Es ist ein langer Strang aus Nervensub-
stanz. In regelmäßigen Abständen treten zahlreiche, je-
weils eine vordere und eine hintere Nervenwurzeln aus
(. Abb. 10.1). Am Rande des Wirbelkanals vereinigen sich
beide Wurzeln zu einem der insgesamt 31 Spinalnerven,
die zu den Muskeln und zur Haut weiterziehen. Das Rü-
ckenmark geht ohne festen Übergang aus der Medulla ob-
longata hervor und endet mit dem Conus medullaris in
Höhe des 1. oder 2. Lendenwirbels.
Es werden 8 Halssegmente (Zervikalsegmente),
12 Brustsegmente (Thorakalsegmente), 5 Lendensegmente
(Lumbalsegmente), 5 Kreuzbeinsegmente (Sakralseg-
mente) und 1 Steißsegment (Kokzygealsegment) unter-
schieden. Das Rückenmark ist ca. 40–50 cm lang. Da die
Wirbelsäule schneller wächst als das Rückenmark, ist
dieses schließlich kürzer als die Wirbelsäule und endet im
thorakolumbalen Übergang. Daher ziehen die spinalen
Nervenfasern, insbesondere die der Lumbal- und Sakral-
segmente, aus den unteren Bereichen des Rückenmarks im
Wirbelkanal noch weiter nach unten, bevor sie das für sie
bestimmte Foramen intervertebrale erreichen.
Die Spinalnervenwurzeln unterhalb des Conus medul-
laris sind zu einem dicken Faserbündel vereinigt, das wie
ein Pferdeschwanz aussieht und deshalb als Cauda equina
 500 Kapitel 10 · Neurochirurgie

. Tab. 10.1 Hirnnerven

Nerv Ursprung Austrittsstelle Erfolgsorgan Funktion

I. N. olfactorius Zwischenhirn Stirnbasis/Zwischenhirn Nasenschleimhaut Geruchsempfindung

(fila olfactoria)
II. N. opticus Zwischenhirn Zwischenhirn Netzhaut des Auges Sehen
(fasciculus opticus)
III. N. oculomotorius Mittelhirn Mittelhirn vor der Brücke Augenmuskel Bewegung des Aug-
apfels, Pupillenspiel
IV. N. trochlearis Mittelhirn Mittelhirn vor der Brücke Augenmuskel (M. obliquus Rotation des Augapfels
superior) nach außen und unten
V. N. trigeminus Rautenhirn Brücke (Seitenrand) Gesicht, Kaumuskulatur Sensible Versorgung
der Gesichtshaut
VI. N. abducens Rautenhirn Brücke (Seitenrand) M. rectus lateralis Rotation des Augapfels
nach außen
VII. N. facialis Rautenhirn Medulla oblongata Gesichtsmuskulatur Mimik
(Kleinhirnbrückenwinkel)
VIII. N. vestibulocochlearis Rautenhirn Medulla oblongata Schnecke des Innenohres, Hören, Wahrnehmung
(Kleinhirnbrückenwinkel) Bogengänge des Innen- der Stellung des Kör-
ohres pers im Raum
IX. N. glossopharyngeus Rautenhirn Medulla oblongata Mund und Zunge Geschmack, Gaumen-
(seitlich) bewegung (Schlucken)
10 X. N. vagus Rautenhirn Medulla oblongata Ohrmuschelrückseite, Ge- Sensible Versorgung,
(seitlich) hörgang, Schlund, Zungen- motorische Versor-
grund, Herz, Lunge, Magen, gung, parasympa-
Darm thische Versorgung
XI. N. accessorius Rautenhirn Medulla oblongata M. sternocleidomastoideus, Kopfnicken, Hebung
(seitlich) M. trapezius der Schultern
XII. N. hypoglossus Rautenhirn Medulla oblongata Zungenmuskulatur Zungenbewegung
(oberes Halsmark)
XIII. N. intermedius Rautenhirn Medulla oblongata Zunge, Tränendrüse, Geschmack, Drü-
Speicheldrüse sensekretion

bezeichnet wird. Auf Querschnitten durch das Rücken-

mark erkennt man die graue Substanz innen (nicht wie
beim Gehirn außen). Dieser graue Teil des Rückenmarks
erscheint ungefähr in der Form eines Schmetterlings oder
in der eines großen lateinischen H. Die den Rand des Rü-
ckenmarks berührenden Flügel der grauen Substanz nennt
man Hinter- bzw. Vorderhörner. Die Spinalnerven verlas-
sen das Rückenmark mit einer vorderen und einer hinteren
Wurzel. Die vordere Wurzel bildet das motorische Neuron:
Nach Durchschneidung ergibt sich eine Lähmung der von
diesem Nerv versorgten Muskelgruppen. Die hintere Wur-
zel ist das sensible Neuron: Nach Durchschneidung ist ein
bestimmter Teil des Körpers gefühllos. Das Spinalganglion
(sympathische und parasympathische Nervenzellen) der
hinteren Wurzel liegt im Foramen intervertebrale.

Leitungsapparat des Rückenmarks

Der Leitungsapparat des Rückenmarks liegt in der weißen
. Abb. 10.1 Rückenmark mit 2 eingezeichneten Spinalnervenpaaren Substanz. Vollständige Durchtrennung des Rückenmarks, wie
10.1 · Anatomische und physiologische Grundlagen
z. B. bei einem traumatischen Querschnittsyndrom, bedeutet
den totalen Ausfall der gesamten Willkürmotorik und Sensi-
bilität. Der Körper ist unterhalb der Läsion absolut gefühllos
und völlig gelähmt. In den Rückenmarksegmenten unterhalb
einer kompletten Querschnittlähmung bleiben Reflexe auf
Rückenmarkniveau erhalten. Das erklärt, dass sich nach einer
Querschnittlähmung eine spastische Lähmung entwickeln
kann oder über die Stimulierung eines erhaltenen Reflexbo-
gens die Blase kontrolliert entleert werden kann (Reflexblase).
Die Leitungsfasern gleicher Funktion liegen in Strängen zu-
sammen, die bei allen Menschen gleich lokalisiert sind.
jAfferente Systeme
Die afferenten Systeme leiten zum Hirn hin. Temperatur
und Schmerzempfindung, Tast- und Berührungsempfin-
dung, ob grob oder fein, werden in unterschiedlichen Bah-
nen dem Hirn zugeleitet.
jEfferente Systeme
Die efferenten Systeme leiten vom Hirn zur Peripherie in
den Pyramidenbahnen. Diese entspringen in der vorderen
Zentralwindung des Großhirns und laufen in der Capsula
interna (zwischen den Basalganglien und dem Zwischen-
hirn) abwärts. Im verlängerten Mark kreuzt die Hauptmas-
se der Pyramidenbahnen auf die Gegenseite. Nach einer
Verletzung der Pyramidenbahn ist unterhalb der geschä-
digten Stelle keine willkürliche Bewegung mehr möglich.
Betrifft der Ausfall eine Rückenmarkhälfte, so kann
der Patient z. B. das Bein der gleichen Seite nicht mehr
willkürlich bewegen. Ist die Pyramidenbahn intrazerebral
unterbrochen, z. B. bei einem apoplektischen Insult (Blu-
tung im Bereich der Capsula interna), so sind willkürliche
Bewegungen auf der Gegenseite nicht mehr möglich.
Die efferenten Systeme leiten auch das extrapyramidal
motorische System. Dieses steuert die unwillkürlichen
Bewegungsimpulse. Im Zusammenspiel mit dem Zwi-
schenhirn haben diese Bahnen direkte Beziehungen zu den
Basalganglien, dem Striatum. In den extrapyramidalen
Bahnen werden automatische »Bewegungsimpulse« gelei-
tet, wie z. B. bei geübtem Schreiben. Der Bewegungsent-
wurf dazu ist in den Basalganglien gespeichert. Das bedeu-
tet eine Entlastung des pyramidalen Systems.
10.1.6 Zentren der Großhirnrinde
Nachfolgend werden einige Konsequenzen beschrieben,
die durch eine Störung bzw. den Ausfall von Zentren der
Großhirnrinde verursacht sind.
Diffuse Persönlichkeitsstörungen
Der Ausfall eines recht umfangreichen Gebietes des Stirn-
lappens und von Teilen des Schläfenlappens scheint nach
501 10
der Erholung vom ersten Verletzungsschock keine Folgen
zu haben. Eine genauere psychologische Untersuchung von
Menschen mit solchen Ausfällen hat aber eine durchweg
deutliche Veränderung der Persönlichkeit gezeigt. Meist ist
der Antrieb geschwächt, die Person hat wenig Initiative.
Nach einer Schädigung des Stirnhirns macht der Patient
den Eindruck einer nicht mehr sicheren Persönlichkeit.
Man spricht hier auch von einem Stirnhirnsyndrom.
Lähmungen
Verletzungen der vorderen Zentralwindung des Gehirns
ergeben Lähmungen ganz bestimmter Muskelgruppen der
kontralateralen Seite. Die gleiche Wirkung haben auch
Schlaganfälle oder Tumoren in dieser Region.
In der vorderen Zentralregion beginnen die Pyrami-
denbahnen, die durch die Capsula interna in das verlän-
gerte Mark absteigen und dort auf die Gegenseite kreuzen.
Im Rückenmark wirken sie dann auf das System der Mo-
toneurone (motorische Vorderhornzellen und ihre Neu-
riten; 7 Abschn. 10.1.1), indem Muskeln jeweils von einer
bestimmten Stelle in der vorderen Zentralwindung ihre
Anweisung erhalten. In der Rinde der vorderen Zentral-
windung liegen demnach motorische Zentren.
Die Folgen ihrer Ausschaltung sind berechenbar. Gewis-
sermaßen projiziert sich die Oberfläche des ganzen Körpers
auf die Oberfläche der vorderen Zentralwindung. Die Größe
dieser Projektionsflächen auf der vorderen Zentralwindung
ist von der Feinheit der von den Muskeln zu leistenden Arbeit
abhängig. Die Flächen für die motorischen Fasern, die zur
Hand, zum Mund und besonders zu den Lippen führen, sind
verhältnismäßig groß. Projiziert man den Körper proporti-
onsgerecht auf die vordere Zentralwindung, so entsteht ein
»Homunkulus« (. Abb. 10.2) mit einem sehr großen Kopf,
einer geradezu riesigen Hand und einem zierlichen Bein.
Die Zentren erfüllen ihre komplexen Aufgaben stets in
Zusammenwirkung mit dem ganzen Gehirn. Immer unter-
liegen sie Einflüssen aus den vorderen Bereichen des Stirn-
lappens und auch aus den Erregungen, die vom Zwischen-
hirn ausgehen. Ferner ist für den Bewegungsablauf, v. a. für
geübte Bewegungen, das extrapyramidale System notwen-
dig. Es steuert die bekannten und geläufigen Bewegungen.
> Das pyramidale System steuert willkürliche, das
extrapyramidale System dagegen unwillkürliche
Bewegungen.
Das extrapyramidale System liefert den Bewegungsent-
wurf, das in der vorderen Zentralwindung beginnende
pyramidale System verfeinert ihn und passt ihn den vor-
handenen Gegebenheiten an.
Sensibilitätsstörungen
Nach Verletzungen bestimmter Bereiche der Großhirnrin-
de ist ein entsprechendes Gebiet der Haut gefühllos oder
 502 Kapitel 10 · Neurochirurgie
a b
10 . Abb. 10.2a, b Zuordnung der verschiedenen Körperregionen zu
den motorischen und den sensiblen Hirnrindengebieten. a Projekti-
on der somatosensorischen Körpergebiete auf den Gyrus postcen-
unempfindlich. Diese sensorischen Rindengebiete an der
hinteren Zentralwindung liegen neben den entsprechenden
motorischen Zentren der vorderen Zentralwindung, d. h.
ein sensorisches Fußzentrum befindet sich neben dem
motorischen usw. Beide Zentren greifen ineinander über.
Die sensiblen Fasern gelangen aus allen Abschnitten
des Körpers auf die hintere Zentralwindung, sodass man
auch hier von einer Projektion der Körperoberfläche auf
die Hirnrinde spricht. Auch diese ist keineswegs proporti-
onsgerecht. Der Umfang des Projektionsgebietes auf der
sensorischen Rinde hängt nicht von der Größe der Kör-
peroberfläche ab, sondern von ihrer Bedeutung. Daumen,
Lippen und Gesicht haben ein verhältnismäßig großes,
Rumpf und Hals ein sehr kleines Areal (7 Abb. 10.2).
Störungen des optischen und des akustischen
Wahrnehmens
Optische Wahrnehmung Im Bereich des Hinterhauptlap-
pens des Großhirns in der Nähe der Fissura calcarina fin-
det sich ein leicht streifig erscheinendes Areal, die Area
striata. Dieses Areal bildet das primäre Sehzentrum. Es
empfängt seine Erregungen von der Netzhaut des Auges
über den Sehnerv und die Sehnervenstrahlung. Werden
diese Areale in beiden Hinterhauptlappen z. B. durch ein
Trauma, zerstört, ist der Patient blind. Ein Tumor im rech-
ten Hinterhauptlappen bewirkt dagegen eine halbseitige
Blindheit beider Augen (Ausfall linkes Auge: laterales Ge-
tralis. b Projektion des motorischen Homunkulus auf den Gyrus
praecentralis. (Nach Schiebler u. Schmid 2003)
sichtsfeld, rechtes Auge: mediales Gesichtsfeld) – die ho-
monyme Hemianopsie nach links.
In der Nähe der Area striata gibt es ein schwer abgrenz-
bares Gebiet, das sekundäre Sehzentrum. Nach dessen
doppelseitigem Ausfall kann der Mensch einen Gegen-
stand noch richtig wahrnehmen und benutzen, er kann
ihm aber nicht seinen Namen geben. Der Patient leidet an
Seelenblindheit.
Akustische Wahrnehmung Weiter unterscheidet man im
Schläfenlappen 2 akustische Zentren für das Hören:
4 das primäre Zentrum dient der akustischen Wahr-
nehmung,
4 das sekundäre Zentrum dient dem Erkennen des Ge-
hörten.
Diese Zentren kann man in der Rinde nicht voneinander
trennen, sie sind ineinander verzahnt. Alles spricht dafür,
dass der Umfang eines solchen Zentrums morphologisch
nicht festliegt, sondern je nach Beanspruchung größer
oder kleiner ist.
Sprachstörungen
Sensorische Aphasie Ausfälle im Bereich des Hörzentrums
können zu schweren Störungen des Sprachverständnisses
führen. Der Rindenbereich, auf dessen Schädigung sie zu-
rückzuführen sind, lässt sich vom eigentlichen Hörzen-
10.1 · Anatomische und physiologische Grundlagen
trum nicht genau abgrenzen; er liegt im Schläfenbereich
des Großhirns. Der betreffende Bereich heißt auch Werni-
cke-Zentrum.
Motorische Aphasie Das Sprachverständnis ist nur wenig
beeinträchtigt, aber der Patient kann Silben nicht zusam-
mensetzen, keine Sätze bilden und Worte nicht finden.
Verantwortlich sind Ausfälle am unteren Rand des Stirn-
lappens, der Broca-Windung.
Die Sprachzentren befinden sich in der Regel bei
Rechtshändern auf der linken Seite, bei Linkshändern
manchmal auf der rechten Seite des Gehirns → Dominanz
der linken Hemisphäre.
10.1.7 Liquorräume
Die Hohlräume der embryonalen Hirnblasen bleiben er-
halten und bilden später die 4 inneren Höhlen (Ventrikel)
des Gehirns. 1. und 2. Ventrikel liegen in der rechten und
linken Hemisphäre des Großhirns, beide Ventrikel werden
auch Seitenventrikel genannt und sind über die Foramina
Monroi untereinander und mit dem 3. Ventrikel im Zwi-
schenhirn verbunden. Der 3. Ventrikel ist mit dem 4. Ven-
trikel im Rautenhirn über den Aquaeductus cerebri Sylvii
im Mittelhirn verbunden. Der 4. Ventrikel setzt sich fort in
den Zentralkanal des Rückenmarks. Gleichzeitig bestehen
vom 4. Ventrikel Verbindungen zu den äußeren Liquor-
räumen (Foramina Luschkae und Foramen Magendii).
In den Ventrikeln befindet sich der Liquor cerebrospi-
nalis. Er wird von Gefäßgeflechten (Plexus chorioidei) in
den Hirnkammern gebildet und gelangt über die genann-
ten Foramina schließlich an die Außenflächen des Gehirns
und des Rückenmarks. Er wird in den Pacchioni-Granula-
tionen der Arachnoidea und im Bereich der Wurzelscheide
der Spinalnerven in das Blutgefäßsystem rückresorbiert.
Ist diese Liquorzirkulation an einem dieser vorgenannten
Orte behindert, entwickelt sich ein Hydrozephalus.
jFunktionen des Liquors
4 Aufrechterhaltung eines konstanten Hirninnendrucks,
4 Aufrechterhaltung eines konstanten Hirnvolumens,
4 Schutzfunktion nach Art eines Wasserkissens,
4 Ernährung der Zellen des Gehirns.
10.1.8 Hüllen des Gehirns
und des Rückenmarks
Von außen nach innen sind zu erkennen:
4 Die äußere Haut ist fest verbunden mit der
4 Galea aponeurotica (Kopfschwarte) und der mi-
mischen Muskulatur, mit der zusammen sie sich be-
503 10
wegt und sich dann gegen das darunter liegende Peri-
ost verschiebt. So kommt es, dass sich Hämatome in-
nerhalb der Kopfschwarte kaum, im Raum zwischen
Galea und Perikranium (Periost) dagegen schnell aus-
breiten. Die Kopfschwarte ist außerordentlich gut
durchblutet. Eine Besonderheit stellen die zahlreichen
Anastomosen zwischen äußeren und inneren Schädel-
venen dar. Die Venen der Kopfschwarte besitzen eine
Verbindung in das Schädelinnere. Dies ist ein Weg, auf
dem Infektionen gelegentlich eindringen können.
4 Lockeres Bindegewebe grenzt die Kopfschwarte ab
gegen
4 das Periost (Perikranium).
4 Schädeldachknochen. Dieser besteht aus 3 Schichten:
5 Lamina externa,
5 Diploe (enthält Knochenmark und ist gut durchblu-
tet),
5 Lamina interna.
Gehirn und Rückenmark liegen im knöchernen Schädel
bzw. im Wirbelkanal gut geschützt gegen Verletzungen.
Der Schädel ist das Knochengerüst des Kopfes (. Abb.
10.3 und . Abb. 10.4). Man unterscheidet:
4 Neurokranium (Hirnschädel),
4 Viszerokranium, Splanchnokranium (Gesichtsschädel).
Der Schädel setzt sich wie ein Mosaik aus 29 Teilen (Schä-
delbeinen) zusammen:
4 Schädeldach, Schädelkalotte: Stirnbein, die beiden
Scheitelbeine, die 2 Schuppen der Schläfenbeine und
der größte Teil des Hinterhauptbeins.
4 Schädelbasis: die zum Stirnbein gehörenden Dächer
der Augenhöhle, das Keilbein, die beiden Felsenbeine,
die Teile der Schläfenbeine sind, und ein Teil des Hin-
terhauptbeins.
Die Schädelbasis stellt die untere Rahmenkonstruktion des
Knochengerüstes »Kranium« dar. Von Bedeutung sind:
4 Hypophysenregion (Sella turcica).
4 Kleinhirnbrückenwinkel.
4 Vordere Schädelgrube; sie enthält Zugänge zur Na-
senhöhle und zur Orbita.
4 Mittlere Schädelgrube; sie enthält Zugänge zum Ge-
sichtsschädel und zur Orbita.
4 Hintere Schädelgrube; sie enthält Zugänge zum In-
nenohr, zur Halsregion und zum Wirbelkanal.
4 Der Verbindungsknochen zum Gesichtsschädel ist
das Siebbein, durch dessen löchrigen Grund die Fa-
sern der Riechnerven ziehen.
Die Schädelknochen sind untereinander fest durch
Schädelnähte verbunden; von diesen Nähten geht
das Schädelwachstum aus (desmoplastisches Wachs-
tum).
 504 Kapitel 10 · Neurochirurgie

10

. Abb. 10.3 Schädel in der Seitenansicht. (Nach Schiebler u. Schmidt 2003)

. Abb. 10.4 Schädel in der Frontalansicht. (Nach Schiebler u. Schmidt 2003)

10.1 · Anatomische und physiologische Grundlagen
Die 3 wichtigsten Schädelnähte sind:
5 Kranznaht (Sutura coronalis),
5 Pfeilnaht (Sutura sagittalis),
5 Lambdanaht (Sutura lambdoidea).
4 Meningen (Hirn-, Rückenmarkhäute); sie liegen zwi-
schen Knochen und Hirn bzw. Rückenmark.
5 An der Innenseite des Schädels fehlt ein eigenes Pe-
riost. Dort übernimmt die Dura mater (Pachyme-
ninx, harte Hirnhaut) die Funktion. Sie liegt auch
dem Wirbelkanal innen als feste Haut an. Sie lässt
sich meist leicht vom Knochen lösen und haftet nur
an den Schädelnähten fester.
5 Zwischen den beiden Großhirnhemisphären bildet
die Dura mater eine Duplikatur, die Falx cerebri
(Großhirnsichel), an deren Oberkante der Sinus sa-
gittalis superior (oberer Längsblutleiter) verläuft.
Eine ähnliche Duplikatur spannt sich oberhalb der
hinteren Schädelgrube aus und trennt das Kleinhirn
von den hinteren Anteilen des Großhirns: das Ten-
torium cerebelli (Kleinhirnzeltdach), in dessen
Mitte sich ein Schlitz (Tentoriumschlitz) zum
Durchtritt des Hirnstamms befindet. Diese Dura-
duplikaturen bieten der an sich weichen Konsistenz
des Gehirns zusätzlichen Halt.
5 Die Sinus durae matris (die in die Dura eingefügten
venösen Blutleiter) haben nicht den Wandaufbau
der »echten« Venen, sondern sind lediglich mit En-
dothel ausgekleidete Hohlräume. Bei Verletzungen
klaffen sie, bluten daher nicht nur kräftig, sondern
stellen auch eine Luftemboliegefahr dar.
5 Arachnoidea (Spinnengewebshaut): Sie bildet mit
ihrem spinnengewebsartigen Aufbau eine lockere
Verbindung zwischen harter und weicher Hirnhaut.
Sie kleidet nicht, wie die weiche Hirnhaut, alle Win-
kel aus, sondern überdacht sie vielmehr; die ent-
sprechenden Räume heißen Zisternen. Die größte
dieser Zisternen ist die Cisterna cerebellomedullaris
im Winkel zwischen Kleinhirn und Medulla oblon-
gata. Alle Zisternen sind ebenso wie der gesamte
Raum zwischen Spinnengewebs- und weicher Hirn-
haut (Subarachnoidalraum) mit Liquor gefüllt (äu-
ßerer Liquorraum).
5 Pia mater (Leptomeninx, weiche Hirnhaut): Sie
liegt direkt dem Gehirn bzw. dem Rückenmark an;
in ihr verlaufen feine Venen und Arterien zur Ver-
sorgung von Hirn- und Rückenmark.
10.1.9 Blutversorgung des Gehirns
Die arterielle Versorgung des Gehirns geschieht über die
beiden Aa. carotides internae und die beiden Aa. verte-
brales. Letztere vereinigen sich nach ihrem Eintritt durch
505 10
das Hinterhauptloch in den Schädel zur A. basilaris. Beide
Aa. carotides internae sind mit der A. basilaris über Rr. com-
municantes miteinander verbunden.
Auf diese Weise entsteht an der Hirnbasis ein zusam-
menhängendes System aller zum Gehirn führenden Arte-
rien, das als Circulus arteriosus Willisii bezeichnet wird.
Damit wird bei Ausfall einer der zuführenden Arterien in
den meisten Fällen die volle Blutversorgung des Gehirns
sichergestellt. Vom Circulus arteriosus Willisii entsprin-
gen die eigentlichen, das Hirn vorsorgenden Arterien
(A. cerebri anterior, A. cerebri media und A. cerebri pos-
terior).
Die aus dem Hirn das Blut abführenden Venen mün-
den in die Sinus der Dura mater. Aus ihnen gelangt das
Blut schließlich zu der großen V. jugularis (Drosselvene).
Aus ihr strömt das Blut in die V. cava und von dort ins
Herz.
10.1.10 Wirbelsäule
Die Wirbelsäule (Columna vertebralis; . Abb. 10.5) be-
steht aus:
4 7 Halswirbeln,
4 12 Brustwirbeln,
4 5 Lendenwirbeln,
4 Kreuzbein und
4 Steißbein.
Alle Wirbel, mit Ausnahme des 1. Halswirbels (Atlas), ha-
ben einen ähnlichen Aufbau (. Abb. 10.6). Sie bestehen aus
dem Wirbelkörper, dem Wirbelbogen, dem Dorn- und
dem Querfortsatz. An den Bögen der Brustwirbel befinden
sich außerdem Gelenkflächen für die Rippen.
Die Verbindung der Wirbel untereinander wird durch
die Wirbelgelenke am Wirbelbogen, die Bandscheiben und
verschiedene Bänder erreicht. Die Bandscheiben (Disci
intervertebrales) sind an den Endflächen zweier benach-
barter Wirbelkörper befestigt und spiegeln deshalb die
Form dieser Flächen wider. Sie sind aus Faserknorpel auf-
gebaut, der in der Mitte zum Nucleus pulposus aufgequol-
len ist. Der Nucleus pulposus wirkt wie ein Wasserkissen.
Damit diese weiche Masse nicht durch die Last der Wirbel-
säule zwischen den Wirbelkörpern herausgequetscht wird,
ist er von dem Faserring (Anulus fibrosus) außen umge-
ben, der aus straffen, kollagenen Faserzügen besteht. Der
Bandapparat besteht aus folgenden Bändern:
4 Vorderes Längsband (Lig. longitudinale anterius); es
liegt an der Vorderseite aller Wirbelkörper.
4 Hinteres Längsband (Lig. longitudinale posterius); es
liegt an der Hinterseite der Wirbelkörper, d. h. an der
Vorderwand des Wirbelkanals.
4 Zwischendornfortsatzbänder (Ligg. interspinalia).
 506 Kapitel 10 · Neurochirurgie

10

a b c

. Abb. 10.5a–c Wirbelsäule von vorn (a), hinten (b) und seitlich ten. In der Seitenansicht (c) sind die physiologischen Wirbelsäulen-
von links (c). Beachte die Größe der Wirbelkörper sowie die Stellung schwingungen zu erkennen. (Nach Appell u. Steng-Voss 2008)
der Dornfortsätze in den unterschiedlichen Wirbelsäulenabschnit-

a c e

b d f

. Abb. 10.6a–f Vergleichende Darstellung eines Hals-, (a, b), Brust- Aufnahme der Rippen am Brustwirbel hellgrau. Beachte die unter-
(c, d) und Lendenwirbels (e, f) von oben und seitlich. Die Gelenkflä- schiedliche Ausprägung der Fortsätze und die Stellung der Gelenk-
chen der kleinen Wirbelgelenke sind blau markiert, diejenigen zur flächen. (Nach Appell u. Steng-Voss 2008)
10.2 · Neurochirurgisches Basiswissen im Operationssaal
4 Dornspitzenband (Lig. supraspinale); es liegt über al-
len Dornfortsätzen.
4 Zwischenbogenbänder (Ligg. interarcuata) bzw. gelbe
Bänder (Ligg. flava).
Die Form der menschlichen Wirbelsäule entspricht einem
lang gezogenen Doppel-S: Die Halswirbelsäule (HWS) ist
nach vorn durchgebogen (Halslordose), die Brustwirbel-
säule (BWS) nach hinten (Brustkyphose) und die Lenden-
wirbelsäule (LWS) wieder nach vorn (Lendenlordose).
Dabei sind es die Bänder, die der Wirbelsäule ihren Halt
geben. Längsmuskulatur und Bauchmuskulatur wirken
zusätzlich als elastisches Korsett.
Zwischen dem 1. und 2. Halswirbel (Atlas und Axis)
besteht eine gelenkige Verbindung, um die Drehung des
Kopfes zu ermöglichen: Der Atlas dreht sich um den Zahn
(Dens) des 2. Halswirbels.
Durch die Aneinanderreihung der Wirbel mit ihren
Wirbellöchern entsteht der Wirbel- oder Spinalkanal, in
dem das Rückenmark liegt, das von den gleichen Häuten
umgeben ist wie das Gehirn (7 Abschn. 10.1.8).
507 10
deren Wurzeln in die weißen Verästelungen (Rr. com-
municantes albi) zum Grenzstrang des Sympathikus.
Er ist eine perlschnurartige Kette an beiden Seiten der
Wirbelsäule.
4 Zu den parasympathischen Nerven gehört im We-
sentlichen der N. vagus. Er entspringt aus einem be-
sonderen Kern des Hirnstamms und erscheint als
X. Hirnnerv aus der Medulla oblongata. Er sendet Äste
zu allen inneren Organen bis hinab zum Dünndarm.
Enddarm und Urogenitalsystem werden durch para-
sympathische Fasern aus dem Sakralmark versorgt.
In ihrer Wirkung auf die inneren Organe sind Sympathi-
kus und Parasympathikus Antagonisten. Aus den unter-
schiedlichen Funktionen (. Tab. 10.2) lässt sich ableiten,
dass das sympathische System im Wesentlichen der
Leistungserhöhung dient, während das parasympathische
System im Wesentlichen Erholungseffekte bedingt.
10.2 Neurochirurgisches Basiswissen im
Operationssaal

10.1.11 Vegetatives Nervensystem 10.2.1 Arbeitsbedingungen im neuro-

Das vegetative (idiotrope) Nervensystem führt eine Reihe
von Nervenbahnen, die gesondert zu den glatten Muskeln
(z. B. des Darms oder der Harnblase), zu den Drüsen und
zum Herzen verlaufen. Es besteht aus dem Parasympathi-
kus und dem Sympathikus.
4 Die sympathischen Bahnen beginnen in der grauen
Substanz des Rückenmarks und ziehen durch die vor-
chirurgischen Operationssaal
Wichtiges Arbeitshilfsmittel des Neurochirurgen ist das
Operationsmikroskop. Der Umgang mit allen benötigten
hochsensiblen technischen Geräten muss erlernt werden,
denn es ist v. a. den hochauflösenden Mikroskopen, dem
empfindlichen Mikroinstrumentarium, dem Laserschnitt-
gerät, der intraoperativen Sonographie, dem Ultraschall-

. Tab. 10.2 Funktionen des Sympathikus und des Parasympathikus

Erfolgsorgan Sympathikus Parasympathikus

Herz Beschleunigung des Herzschlags Verlangsamung des Herzschlags

Herzkranzgefäße Erweiterung Verengung

Gefäße Verengung Erweiterung

Bronchien Erweiterung Verengung

Ösophagus Erschlaffung Krampf

Magen, Darm Hemmung der Peristaltik und der Drüsentätigkeit Anregung der Peristaltik und der Drüsentätigkeit

Blase Harnverhaltung Harnentleerung

Genitalien Gefäßverengung Gefäßerweiterung

Pupillen Erweiterung Verengung

Lidspalte Erweiterung Verengung

Speicheldrüsen Spärlicher, zähflüssiger Speichel Reichlicher, dünnflüssiger Speichel

Schweißdrüsen Spärlicher, klebriger Schweiß Reichlicher, dünner Schweiß

 508 Kapitel 10 · Neurochirurgie
zertrümmerer, den High-speed-Bohrmaschinen, dem in-
traoperativen Monitoring, der Neuronavigation und über-
haupt der elektronischen Datenverarbeitung zu verdanken,
dass am Gehirn und am Rückenmark routinemäßig auf ho-
hem Niveau operiert werden kann. Die Einweisung in diese
Geräte gemäß dem Medizin Produkte Gesetz ist obligat.
Der Aufbau, der Anschluss, die Funktion, der Abbau
und die Pflege sowie die Wartung müssen vertraut sein.
Die Instrumentation unter dem Mikroskop (7 Abschn.
10.2.5) unterliegt besonderen Kriterien.
10.2.2 Lagerung und Abdeckung
Lang dauernde Operationen erfordern eine optimale La-
gerung des Patienten (7 Abschn. 1.2). Ein Wärmeverlust
des Patienten muss mit geeigneten Methoden verhindert
werden.
Meistens werden der Kopf und die Halswirbelsäule des
Patienten mit einem 3-Punkt-Kopfspanner nach Mayfield
starr fixiert, um ein Verwackeln des OP-Feldes weitgehend
zu verhindern. Dabei muss der Patient so liegen, dass das
10 OP-Team möglichst freien Zugang zum OP-Situs und die
Anästhesisten freien Zugang zu den Beatmungs-, Mess- und
Überwachungsgeräten haben. Liegt der Patient bei Kopfope-
rationen auf dem Rücken, ragt das Tubussystem oftmals, nur
durch die Abdeckung getrennt, nahe dem Instrumententisch
aus dem Mund des Patienten. Es ist deshalb beim Platzieren
des Instrumententisches unbedingt darauf zu achten, dass
die Arbeitsplatte so weit hochgefahren wird, dass Tubusver-
bindung, Infusionsschläuche, die Dopplersonde u. a. unter
der Abdeckung nicht verschoben werden können.
Die Abdeckung erfolgt standardisiert abteilungsspezi-
fisch. Der Patient muss gut wärmeisoliert gelagert und ab-
gedeckt sein. Vorteilhaft ist ein Abdecksystem mit inte-
griertem Auffangbehältnis für Spülflüssigkeiten.
10.2.3 Instrumente und Geräte
der Neurochirurgie
Zum Schutz des Patienten, der eigenen Sicherheit und zur
Erleichterung des Umgangs mit den sensiblen Geräten gibt
es Sicherheitsrichtlinien der Hersteller und des Gesetzge-
bers (MPG), die eingehalten werden müssen. Beim Instru-
mentarium unterscheiden wir:
4 Kraniotomieinstrumentarium für Eingriffe am Schä-
del und am Gehirn. Dazu kommen dann bei Bedarf je
nach Operation die speziellen Instrumente wie z. B.
das Mikroinstrumentarium.
4 Laminektomieinstrumentarium für alle Operationen
an der Wirbelsäule, am Rückenmark und an den Spi-
nalnerven.
Kraniotomieinstrumente
jSchädeleröffnung
4 Grundinstrumentarium: Skalpell, Pinzetten, Scheren,
Nadelhalter, scharfe Haken
4 Raspatorien, schmal und breit, z. B. nach Willinger.
4 Elevatorium, z. B. nach Langenbeck (. Abb. 10.7).
4 Dissektor, einseitig stumpf, einseitig scharf, z. B. nach
Freer (. Abb. 10.8) zum Abhebeln des Knochendeckels.
4 Anatomische Dandy-Klemmen (. Abb. 10.9) zur
Blutstillung an der Galea der Kopfhaut.
4 Eventuell Raney-Clips mit Applikationszange (. Abb.
10.10) oder Kölner Klammern. Die Clips werden an
den Kopfhautlappen zur Kompression und damit zur
Blutstillung gesetzt. Alternativ gibt es viele Klammern
mit gleichem Wirkungsmechanismus.
4 High-speed-Bohrmaschine mit einem Trepan (. Abb.
10.11), der runde Löcher in die Kalotte bohrt und
stoppt, sobald er keinen Widerstand mehr hat, also
wenn er an der Dura angelangt ist.
4 Das Kraniotom verbindet die mit dem Trepan gesetz-
ten Bohrlöcher. Dazu wird ein Sägeblatt in die Bohr-
maschine eingespannt und ein Duraschutz darüber
geschraubt. Dessen Schuh gleitet auf der Dura, sodass
diese geschützt wird (. Abb. 10.12). Diese Hochge-
schwindigkeitsbohrsysteme mit 80.000–100.000 Um-
drehungen/min werden ebenfalls zum druckfreien
Fräsen von Knochenvorsprüngen oder zum Aufboh-
ren von Nervenkanälen verwandt (. Abb. 10.13).
4 Mit den Stanzen kann das Bohrloch erweitert werden.
Diese Stanzen gibt es nach oben oder nach unten
schneidend sowie in der schmalen und der breiten
Version. Die Spitze zeigt entweder 90° oder 130°
(. Abb. 10.14 und . Abb. 10.15).
4 Mit dem Nervenhäkchen (Durahäkchen) werden die
Bohrlochränder umfahren, um adhärente Dura zu
lösen.
4 Muss ein Bohrloch erweitert werden, aber die Stanzen
sind zu klein, eignet sich eine feine Hohlmeißelzange
nach Luer.
Zur Gehirnoperation kommen dann verschiedene Instru-
mente hinzu:
4 Anatomische Bajonettpinzetten, z. B. nach Gruen-
wald (. Abb. 10.16). Bajonettförmige Instrumente er-
möglichen das Fassen von Gewebe in den kleinen Zu-
gängen, ohne dass die Hand des Operateurs im Mi-
kroskopausschnitt sichtbar wird.
4 Duramesser, z. B. ein kleines rundes (15er), um eine
kleine Inzision in die Dura zu legen, die dann mittels
einer Duraschere erweitert wird. Diese Schere hat eine
abgeflachte Branche, die das Gehirn beim Schneiden
der Dura vor Verletzungen schützt (z. B. nach Schmie-
den-Taylor oder nach Frazier; . Abb. 10.17).
10.2 · Neurochirurgisches Basiswissen im Operationssaal
509 10

10.7 10.8 10.9 10.10

10.11 10.12

10.13

. Abb. 10.7 Elevatorium. (Fa. Aesculap AG) . Abb. 10.11 Trepan. (Fa. Codman)
. Abb. 10.8 Dissektor. (Fa. Aesculap AG) . Abb. 10.12 Kraniotom und Schutzschuh. (Fa. Codman)
. Abb. 10.9 Dandy-Klemmen. (Fa. Aesculap AG) . Abb. 10.13 High-speed-Bohrsystem. a Trepane, b Bohrer
. Abb. 10.10 Raney-Clips. (Fa. Codman) (Fa. Zeppelin)
 510 Kapitel 10 · Neurochirurgie
10.14
. Abb. 10.14 Stanze nach Kerrison. (Fa. Aesculap AG)
10
10.16 10.17
. Abb. 10.16 Bajonettpinzette. (Fa. Aesculap AG)
. Abb. 10.17 Duraschere. (Fa. Aesculap AG)
4 Feine chirurgische Durapinzetten (z. B. nach Adson).
4 Feine Saugeransätze.
4 Hirnspatel, z. T. selbsthaltend: Diese Spatel werden so
gebogen, dass sie sich dem Hirngewebe optimal anle-
gen. Das Gehirn wird dabei durch einen Streifen
feuchter Hirnwatte geschützt. Sollte ein Spatel für
kurze Zeit ohne Hirnwatte eingesetzt werden, muss er
feucht angereicht werden.
Zum Offenhalten des OP-Feldes wird ein Halteapparat mit
flexiblen Armen an dem Operationstisch fixiert; in diese
Arme werden dann die benötigten Spatel eingesetzt.
4 Bei Bedarf: Aneurysmaclips mit Applikationszangen
(7 Abschn. 10.5.1).
10.15
. Abb. 10.15 Stanze nach Hajek-Kofler. (Fa. Aesculap AG)
jSchädelverschluss
4 Durapinzetten, Nadelhalter, Schere.
4 Zur schnellen und passgenaueren Fixierung des Kno-
chendeckels werden in verschiedenen Formen ange-
botene Verschlussplättchensysteme verwendet
(. Abb. 10.18).
4 Nur noch selten wird der Knochendeckel mit nicht
resorbierbaren Fäden über 2-mm-Bohrlöcher an der
Kalotte festgeknotet.
4 Zu jeder Kopfoperation gehört ein standardisierter
Zusatz (s. unten), eine Spülspritze mit Knopfkanüle,
das Mikroinstrumentarium und andere Spezialinstru-
mente.
Laminektomieinstrumente
4 Skalpell, groß für die Haut und etwas kleiner für die
Dura, Pinzetten (chirurgisch grob, chirurgisch fein
und bajonettförmig anatomisch).
4 Scheren, scharfe Haken, Nadelhalter.
4 Laminektomiespreizer nach Williams (. Abb. 10.19),
der durch seine spezielle Biegung nicht die Übersicht
bei dem dorsalen Zugang behindert. Zum Teil werden
diese Wundspreizer mit gelenkigen Verbindungen zu
den Branchen angeboten.
5 Für eine Laminektomie wird ein Sperrer mit 2 gleich
langen Branchen bevorzugt,
5 für eine Hemilaminektomie wird ein Wundspreizer
mit einer langen und einer kurzen Branche gewählt.
4 Laminektomiestanze nach Hajek-Kofler (nach oben
offen) oder nach Smith-Kerrison (nach unten offen;
s. oben: Kraniotomieinstrumente).
4 Mit geraden oder abgewinkelten Rongeuren (Tumor-
exstirpationszangen) wird das zerschlissene Band-
scheibengewebe entfernt (. Abb. 10.20).
4 Der Nervenwurzelhaken (z. B. nach Love oder nach
Krayenbühl) hält die Nervenwurzel aus dem OP-Ge-
10.2 · Neurochirurgisches Basiswissen im Operationssaal
511 10

a c

b d

. Abb. 10.18a–d Craniofix-System mit Verschlussplättchen (Beispiel: Fa. Aesculap AG). Instrumentarium (a), Implantat (b), Craniofix-System
in situ (c) und implantiert (d)

. Abb. 10.19 Laminektomiesperrer nach Williams
biet (. Abb. 10.21). Auch hier ist es wichtig, dass der
Haken feucht angereicht wird.
4 Das Nerv- oder Durahäkchen löst nach der Inzision
mit einem kleinen Messer die Dura vom Rückenmark.
4 Bei Operationen an der Wirbelsäule und am Rücken-
mark gelten dieselben Regeln wie für die Gehirnope-
ration; der Standardzusatz (s. unten) bleibt derselbe.
Mikroinstrumentarium
Operationen unter dem Mikroskop erfordern neben dem
Standardinstrumentarium ein geeignetes Mikroinstru-
mentarium.
4 Nervenhäkchen mit und ohne Knopf (. Abb. 10.22).
4 Arachnoideascheren (. Abb. 10.23).
4 Mikroscheren, gerade oder bajonettförmig
(. Abb. 10.24).
4 Mikropinzetten, ebenfalls gerade oder bajonettförmig.
4 Mikronadelhalter, bajonettförmig (. Abb. 10.25).
4 Mikrodissektor, zur Unterstützung bei der Präparati-
on (. Abb. 10.26).
Die übliche bipolare Koagulationspinzette wird für Mikro-
skopoperationen gegen eine Mikropinzette ausgetauscht.
Instrumentation 7 Abschn. 10.2.5.
Neurochirurgische Spezialitäten
4 Resorbierbares Hämostyptikum (Kollagenvlies, Tabo-
tamp) tamponiert die blutende Stelle.
4 Für intrazerebrale Blutungen kann das Hämostypti-
kum zudem in Fibrinkleber getränkt werden.
 512 Kapitel 10 · Neurochirurgie

10.20

10.21

10

10.22 10.23 10.24 10.25 10.26

. Abb. 10.20 Rongeure. a Nach Love-Gruenwald, b nach Weil- . Abb. 10.23 Arachnoideaschere. (Fa. Aesculap AG)
Blakesley. (Fa. Aesculap AG) . Abb. 10.24 Mikroschere nach Malis. (Fa. Aesculap AG)
. Abb. 10.21 Nervenwurzelhaken. (Fa. Aesculap AG) . Abb. 10.25 Mikronadelhalter nach Spetzler. (Fa. Aesculap AG)
. Abb. 10.22 Nervenhäkchen. (Fa. Aesculap AG) . Abb. 10.26 Mikrodissektor. (Fa. Aesculap AG)
10.2 · Neurochirurgisches Basiswissen im Operationssaal
4 Hirnwatte wird als Tupfer oder Streifen in verschie-
denen Größen und Längen angeboten. Sie besteht aus
gepresster, fusselfreier Watte. Jeder Tupfer und jeder
Streifen ist mit einem Faden armiert. Tupfer müssen
häufig für den Gebrauch noch zurechtgeschnitten
werden. Sie werden immer feucht angereicht, denn sie
dienen dem Schutz des Gehirns oder der Lagefixation
eines Tabotamp-Streifens.
Streifen und Tupfer werden mit einer Pinzette ange-
reicht. Sie werden unter das Mikroskop gehalten, da-
mit der Operateur sie abnehmen kann. Dabei ist die
Hand des Instrumenteurs im Mikroskopausschnitt
nicht sichtbar.
4 Sollte die eröffnete Dura nicht wieder zuzunähen
sein, muss die Defektdeckung durch einen »Patch«
erfolgen. Dazu wird ein gewebefreundliches alloplas-
tisches Material, z. B. Gore-Dura, verwendet. Sie
wird in verschiedenen Größen angeboten, zurecht-
geschnitten und eingepasst. Entweder wird sie mit
Spezialfäden fortlaufend eingenäht oder nur aufgelegt
und/oder mit Fibrinkleber fixiert.
Eine wenig aufwändige Alternative stellt der resorbier-
bare Durapatch (z. B. Tachosil) dar, das zunehmend
standardmäßig genutzt wird. Das synthetische Implan-
tat aus Polydioxanon wird innerhalb eines Viertel-
jahres durch eine körpereigene Bindegewebsschicht er-
setzt. Dieser Durapatch hat eine poröse Grundstruktur,
um die Einsprossung von Gefäßen und Gewebe zu er-
möglichen. Er gilt jedoch als liquordicht.
4 Knochenwachs ist ein industriell gefertigtes Wachs, das
zur Blutstillung auf blutenden spongiösen Knochen
mit dem Finger oder dem Dissektor aufgetragen wird.
4 Der bipolare Koagulator löst eine fein umschriebene
Verschorfung aus. Sie ist auf das Gewebe zwischen
den Pinzettenbranchen beschränkt, weil die Restflä-
che der Pinzette isoliert ist. Bipolare Pinzetten wirken
zweipolig, sodass eine Neutralelektrode am Patienten
zur Stromableitung nicht benötigt wird. Zur Siche-
rung der einwandfreien Koagulation müssen die Pin-
zettenspitzen immer sauber gehalten werden. Wegen
der feinen Strukturen am Gehirn und an den Nerven
würde jede breitflächige monopolare Koagulation ge-
sunde Gehirnareale zerstören. Die benötigten Pinzet-
ten werden bajonettförmig, gerade und gebogen an-
geboten.
Geräte der Neurochirurgie
jHigh-speed-Bohrsysteme
Bohrer für die Öffnung der Kalotte und zum Fräsen an
Wirbeln, Wirbelbögen und Wirbelgelenken werden von
Pressluftturbinen oder von Elektromotoren angetrieben.
Bohrer und Fräsen müssen scharf sein, damit durch kon-
trollierbaren Kraftaufwand Dura, Sinus und Hirngewebe
513 10
unverletzt bleiben. Während des Bohrens und Fräsens
muss mit kalter Spülung der Knochen gekühlt werden. Die
Hochgeschwindigkeitsbohrsysteme bohren mit 80.000–
100.000 Umdrehungen/min und ermöglichen dadurch
druckfreies, exaktes Fräsen.
jLasersysteme
Sie sind Standard in jedem neurochirurgischen OP-Saal. In
der Regel werden der CO2-Laser und der Nd:YAG-Laser
eingesetzt. Beide Systeme erfordern besondere Erfahrung
beim Aufbau und bei der Bedienung. Sicherheitsregeln
sind deshalb festgelegt und müssen unbedingt beachtet
werden. (Jede OP-Abteilung hat einen Laserbeauftragten!).
Alle im Saal Anwesenden müssen eine Laserschutzbrille
tragen, da die Streustrahlung des Lasers die Netzhaut der
Augen verletzen kann. Der Zugang zum OP-Saal muss mit
einem Laser-Hinweisschild gekennzeichnet sein.
jIntraoperative Ultraschalldiagnostik (Sonographie)
Bei der Ultraschalldiagnostik werden die unterschied-
lichen Reflexionen von ausgesandten Schallwellen durch
verschiedene Körpergewebe genutzt, um ein Bild des Kör-
perinneren zu erzeugen. Da der Schädelknochen relativ
schalldicht ist, spielt diese Technik in der präoperativen
neurochirurgischen Diagnostik keine Rolle. Eine Ausnah-
me bilden Säuglinge, bei denen die offenen Schädelnähte
und die Fontanelle ausgezeichnete Schallbedingungen bie-
ten. Intraoperativ lässt sich der Ultraschall nach Kranioto-
mie mit geeigneten Sondenköpfen gut zum Auffinden von
anatomischen Landmarken (Falx, Ventrikel, Plexus chori-
oideus), pathologischen Prozessen und zur Resektions-
kontrolle von Tumoren einsetzen.
jDopplersonographie
Die Frequenzverschiebung sich schnell bewegender Ob-
jekte (Doppler-Effekt) ist die physikalische Grundlage die-
ser Untersuchung. Angewandt auf die fließenden korpus-
kulären Bestandteile des Blutes (Blutkörperchen) lassen
sich die Flussgeschwindigkeiten und annähernd die Weite
der untersuchten Gefäße beurteilen. In der Neurochirurgie
wird das Verfahren zur Untersuchung von Gefäßspasmen
als Komplikation von Subarachnoidalblutungen und zur
intraoperativen Kontrolle der Durchgängigkeit zu- und
abführender Gefäße nach Aneurysmaclipping und bei An-
giomoperationen benutzt.
jUltraschallzertrümmerer
Mit einem starken Ultraschallsender können Tumoren,
Schicht für Schicht, in kleine Gewebefetzen zertrümmert
werden. Durch ein Saug-Spül-System wird abgelöstes Tu-
morgewebe entfernt. Weil Gefäße und gesundes Hirnge-
webe elastischer und weicher sind als tumoröse Bestand-
teile, schädigt sie der Ultraschall nicht.
 514 Kapitel 10 · Neurochirurgie
. Abb. 10.27 Stereotaktisches Gerät nach Leksel. (Nach Siewert 2006)
jEndoskope
Auch in der Neurochirurgie werden zunehmend starre
und flexible Optiken eingesetzt, um z. B. einen Hydroze-
10 phalus oder einen Ventrikeltumor zu operieren, eine Zyste
und die Hypophysenloge zu inspizieren oder um eine Ge-
webeprobe aus dem Ventrikel zu entnehmen.
jStereotaktisches Instrumentarium
Mit stereotaktischen Systemen können präoperativ com-
putergestützte Zielpunktberechnungen durchgeführt wer-
den. Sie dienen zur Punktion tief im Hirn gelegener patho-
logischer Veränderungen. Hierdurch wird oftmals die
konventionelle, größere Öffnung des Schädels vermieden.
Die Rundbügel des stereotaktischen Instrumentari-
ums, die Führungssonden und Halterungen (. Abb. 10.27)
dürfen auf gar keinen Fall verbogen, fallen gelassen oder
geworfen werden. Obwohl das Bügelsystem solide und
schwer aussieht, ist es nicht unbedingt ein besonders sta-
biles Instrumentarium. Bereits wenige Zehntel Millimeter
Formveränderung würden die Sondeninstrumente von
dem vorher im CT vermessenen Zielpunkt ablenken.
jIntraoperatives Monitoring
Für das Erkennen wichtiger Hirnzentren (Hirnmantel, Py-
ramidenbahn, Hirnstamm) sowie zur Identifizierung von
Hirnnerven wird ein neurophysiologisches Monitoring
verwandt. Die neurophysiologischen Untersuchungen be-
inhalten die direkte Stimulation z. B. der Gesichtsnerven
oder der motorischen Hirnrinde, aber auch die Anwen-
dung evozierter Potenziale, z. B. somatosensorisch evo-
zierte Potenziale (SSEP), akustisch evozierte Potenziale
(AEP). Im Monitor gelingt auf diese Weise eine Aussage
über den Funktionszustand wichtiger Strukturen, die un-
bedingt bei einer Operation erhalten werden müssen.
jNeuronavigation
Mit Hilfe der Neuronavigation gelingt der Transfer von
Bilddaten aus der kranialen Computertomographie (CCT)
und der Magnetresonanztomographie (MRT) in die reale
Anatomie des OP-Situs. Über Laserstrahlen werden mar-
kante Schädelstellen markiert; sie werden lasertechnisch
vermessen, und das System errechnet aus den Landmarken
die Position des Tumors.
Ist der Kopf des Patienten zur Operation fixiert, wer-
den die Marker identifiziert. Das Kamerasystem der Neu-
ronavigation erfasst die Positionen der Marker, und ein
Systemrechner stellt die Beziehung zwischen den CCT-/
MRT-Bildern und der tatsächlichen Anatomie des Pati-
enten her. Diese Kontrolle wird intra- und postoperativ
mehrfach wiederholt. Veränderungen, die intraoperativ
auftreten, können nicht real abgebildet werden.
Vorteile der Neuronavigation
4 Der ideale Bereich für die Kraniotomie lässt sich
vorab bestimmen.
4 Es lässt sich prüfen, welche Hirnareale auf dem
gewählten Zugangsweg berührt werden.
4 Intraoperativ ist stets eine sichere Instrumenten-
führung anhand der morphologischen Darstel-
lung auf dem Monitor möglich.
So ist es möglich, während einer Operation den Befund zu
lokalisieren, zu erreichen und gesundes Gewebe zu scho-
nen. Zusätzlich sind navigierte Punktionen von patholo-
gischen Veränderungen im Hirn möglich. Das Haltesystem
und die Biopsiesonde sind mit Markern ausgestattet und
können so vom Kamerasystem erfasst werden.
Mit dem gesamten Navigationsinstrumentarium muss
sorgsam umgegangen werden, da hier geringe Formverän-
derungen zu Fehlern in der Darstellung der Anatomie
führen.
jOperationsmikroskop
Die mikroskopisch feine, normale Anatomie und die oft
enge Nachbarschaft pathologischer Prozesse zu lebens-
wichtigen Zentren erfordern eine räumliche Vergrößerung
und die beste Ausleuchtung, die nur durch das Mikroskop
erreicht werden kann. Entweder ist das Mikroskop ober-
halb des OP-Feldes an der Decke fixiert oder an einem
fahrbaren Stativ angebracht. Der Operateur sitzt auf einem
mit dem Mikroskop verbundenen Stuhl, damit er seine
Arme während der Operation ruhig ablegen kann. Alle
Funktionen des Mikroskops werden über Fuß- bzw. Hand-
schaltungen gesteuert. Stuhlposition, Lichtintensität,
Brennpunkt, Lichtkegel u. a. werden intraoperativ auf die-
se Weise eingestellt. Die Okulare für den Operateur und
10.2 · Neurochirurgisches Basiswissen im Operationssaal
. Abb. 10.28 Mikroinstrumente auf dem Instrumentiertisch, gela-
gert auf einer Gummimatte
die Assistenz werden vorher auf die individuellen Sichtig-
keiten eingestellt. Alle anderen Mitarbeiter verfolgen die
Operation auf einem Monitor.
Das Mikroskop wird während der Operation mit einem
sterilen Klarsichtbezug abgedeckt.
10.2.4 Arbeiten mit dem Mikroskop
Nach der Fixierung des Patientenkopfes durch Mayfield-
Spanner wird die Schädelkalotte über dem pathologischen
Prozess eröffnet. Dies geschieht noch ohne Mikroskop.
Nach der Duraeröffnung wird das steril bezogene Mikro-
skop über dem OP-Feld positioniert. Die perforierten
Ausschnitte der Schutzfolien von den Okularen werden
entfernt.
10.2.5 Instrumentieren unter dem Mikroskop
Mikroinstrumente werden in ihren Containern auf genopp-
ten Gummimatten gelagert, damit sie keinesfalls mit ihren
empfindlichen Spitzen aneinander stoßen können und die
Spitzen so zerstört würden. Auf dem Instrumentiertisch sol-
len sie ebenfalls auf einer Gummimatte ohne Kontakt zu
anderen Instrumenten gelagert werden (. Abb. 10.28).
Mikroinstrumente werden in der Regel ohne Ver-
schlussraster benutzt. Trotzdem werden sie geschlossen
angereicht und vom Operateur so in den Situs eingeführt,
um periphere Verletzungen der empfindlichen Gehirn-
masse zu vermeiden.
Unter dem Mikroskop mit seiner Vergrößerung wirkt
alles Fremdmaterial extrem störend, deshalb sind die In-
strumente blutfrei zu halten. Dazu werden feuchte fussel-
freie Textilien benötigt. Alle Instrumente sind dem Opera-
teur am Mikroskop deshalb sanft, aber sicher in die Hand
außerhalb des Sichtfeldes anzureichen. Manche Opera-
teure bitten gelegentlich darum, dass ihre Hand mit dem
Instrument in Richtung des Gesichtsfeldes geführt wird.
Unter dem Mikroskop ändern sich die Anforderungen
an alle an der Operation Beteiligten:
515 10
Während der Operation liegt das Arbeitsfeld nur in-
nerhalb des ausgeleuchteten Gesichtsfeldes. Nur diesen
Bereich übersieht der Operateur. In der um ein Vielfaches
vergrößerten Sicht auf das kleine OP-Gebiet stört fortan
alles, was der Operateur nicht selbst in das Sichtfeld ein-
führt. Die Vergrößerung des realen Bildes bewirkt, dass
Bewegungen schneller, unkontrollierter und – außerhalb
des Brennpunktes – v. a. unscharf erscheinen.
Da die Handgelenke des Operateurs beim mikrosko-
pischen Operieren aufgestützt sind (Ober- und Unterarme
ruhen auf der Armlehne des Mikroskopstuhls), kann nur
in einem kleinen, oftmals spitzen Winkel angereicht wer-
den. Ein Nachgreifen ist zwischen Mikroskop, selbsthal-
tenden Hirnspateln und Sauger nur schwer möglich; darü-
ber hinaus muss der Operateur das »Zufassen« beim In-
strumentenwechsel ohne Sicht außerhalb des Sichtfeldes
ertasten. Wird nicht sicher angereicht, muss der Operateur
aufschauen; dies strengt sein Auge durch den Wechsel der
Vergrößerung und des Lichts stark an, und die Neuadapta-
tion kostet Zeit.
Die ohnehin nur mit wenig Kraft gehaltenen Pinzet-
ten, Zangen, Dissektoren u. a., die sich schon in der an-
deren Hand des Operateurs befinden, dürfen keinesfalls
beim Anreichen berührt werden. Im trichterartigen Situs
kann jedes von außen vermeintlich nur leichte Anstoßen
zu folgenschweren Gewebs- und Gefäßverletzungen
führen.
> Stoßen Sie deshalb nicht gegen Sauger und in
den Situs eingeführte Instrumente!
Ein Stoßen von außen gegen das Standmikroskop erscheint
im Situs wie ein »Erdbeben«. Alle im Saal Anwesenden
müssen darauf hingewiesen werden.
10.2.6 Ende der neurochirurgischen
Operation
4 Linsen und Okulare des Mikroskops sind nach Spritz-
flecken, Schlieren und Schmutz zu untersuchen und
ggf. mit einem feuchten Leinentuch zu säubern. Alle
Standardeinstellungen des Mikroskops werden wie-
der hergestellt, bevor alle Öffnungen staubgeschützt
zugedeckt werden. Schrauben, Schalter und Handrä-
der dürfen nicht überdreht werden.
Bei vielen Operationen wird immer wieder durchleuchtet
(z. B. bei Operationen an der Wirbelsäule, bei transna-
salen/transsphenoidalen Hypophysenoperationen u. a.).
Da es schwere körperliche Arbeit bedeutet, zum Schutz vor
Strahlen mit einer Bleischürze mehrere Stunden instru-
mentieren zu müssen, sollten diese Operationen vorzugs-
weise an den Tagesanfang gelegt werden.
 516 Kapitel 10 · Neurochirurgie
10.3 Diagnostische Untersuchungen in
der Neurochirurgie
Grundlage jeder neurochirurgischen Behandlung sind die
Erhebung der Krankengeschichte des Patienten und die
neurologische Untersuchung. Voraussetzung ist eine ge-
naue Kenntnis der Anatomie und Funktion des zentralen
und peripheren Nervensystems. Zur gezielten Behandlung
sind spezielle Untersuchungstechniken notwendig:
4 Nativdiagnostik,
4 Ultraschalldiagnostik,
4 Dopplersonographie,
4 neuroradiologische Spezialuntersuchungen,
4 neurophysiologische Untersuchungen,
4 Liquordiagnostik.
10.3.1 Ultraschalldiagnostik
Ultraschallechoimpulse werden in elektrische Impulse
verwandelt und entsprechend auf einem Bildschirm dar-
gestellt.
10 4 In der Neurochirurgie: Diagnostik im Säuglingsstadium
durch die offene Fontanelle, zum Auffinden von Tumo-
ren, Fehlbildungen, Hydrozephalus, Blutansammlung.
4 Intraoperativ: zum Nachweis tief gelegener Tumoren,
Zysten, Abszesse etc. (7 Abschn. 10.4.5).
10.3.2 Dopplersonographie
Ultraschallverfahren zur Darstellung der Strömungsver-
hältnisse in den Gefäßen. Nachweis eines Gefäßspasmus.
10.3.3 Neuroradiologische
Spezialuntersuchungen
Axiale Computertomographie
Computergesteuertes Röntgenverfahren, das die Strahlenab-
sorption des Gewebes misst, wenn es in verschiedenen Rich-
tungen durchstrahlt wird. Aufgrund der unterschiedlichen
Strahlenabsorption der intrakraniellen Strukturen entstehen
Bilder mit großer Detailgenauigkeit. Das Verfahren dient dem
Nachweis von Hirntumoren, traumatischen Veränderungen,
Frakturen, Hämatom, Hirnödem, Apoplex, Infarkt etc.
Myelographie
Darstellung des spinalen Subarachnoidalraums durch Ein-
bringen eines Kontrastmittels (lumbal zum Nachweis von
Tumoren, Bandscheibenvorfällen, Fehlbildungen). Oft in
Kombination mit der Computertomographie (Myelo-CT).
Diese Untersuchung hat heute viel an Bedeutung verloren,
wird aber bei Patienten mit einem Herzschrittmacher oder
als Funktionsmyelographie in Kombination mit CT ange-
wendet.
10.3.4 Angiographie (Gefäßdarstellung)
Über eine Beinarterie (A. femoralis) wird ein Katheter in
der Aorta bis zum Abgang der Hirngefäße vorgeschoben
und von hier aus ein Kontrastmittel in Richtung Gehirn ge-
spritzt, sodass im Röntgenbild die Gefäße sichtbar werden.
4 Karotisangiographie,
4 Vertebralisangiographie,
4 Spinale Angiographie.
Mit Hilfe der Angiographie lassen sich durch die Verlage-
rung von Arterien und Venen ausgelöste raumbeengende
Prozesse nachweisen und lokalisieren. Es ergeben sich art-
diagnostische Hinweise (pathologische Gefäßneubil-
dungen, Tumorkreislauf). Der Angiographie allein bleibt
auch die Darstellung von pathologischen Gefäßverände-
rungen (arteriosklerotische Wandveränderungen, Steno-
sen, Verschlüsse) und von Gefäßmissbildungen (Angiome,
Aneurysmen) vorbehalten.
10.3.5 Interventionelle Radiologie
Gefäßmissbildungen und Aneurysmen können interventi-
onell versorgt werden (7 Abschn. 10.5).
10.3.6 Kernspintomographie
Die Kernspintomographie (»nuclear magnetic resonance«,
NMR), auch »Magnetresonanztomographie« (MRT) ge-
nannt, ist ein computergestütztes bildgebendes tomogra-
phisches Verfahren, das keine Röntgenstrahlen benutzt,
sondern auf dem Prinzip der »Kernspinresonanz« beruht.
Durch ein von außen angelegtes Magnetfeld richten sich
die Wassermoleküle aus. Bei der Rückkehr in den ursprüng-
lichen Zustand senden sie gewebespezifische elektromag-
netische Wellen aus, die gemessen und in unterschiedliche
Grautöne in der Bildgebung übersetzt werden können.
10.3.7 Neurophysiologische Untersuchungen
Elektroenzephalographie
Elektrische Vorgänge innerhalb des Gehirns machen sich
bis in die Kopfhaut hinein bemerkbar und können hier ab-
geleitet werden. Auf diese Weise lassen sich Auskünfte über
die zerebralen Funktionen erhalten und Rückschlüsse auf
10.4 · Intrakranielle Tumoren
Störungen ziehen. Die Elektroenzephalographie (EEG) ist
eine technische Hilfsuntersuchung, die nur im Zusammen-
hang mit einer klinischen Symptomatik Aussagekraft hat.
Elektromyographie
Bei der Elektromyographie (EMG) wird die elektrische
Aktivität der Muskeln in Ruhe und unter Kontraktion ge-
messen und ähnlich wie beim EEG als Welle aufgezeichnet.
So lassen sich Anhaltspunkte über den Grad von Läh-
mungen gewinnen. Es können z. B. Rückbildungsten-
denzen bei bestehenden Lähmungen oder deren Fort-
schreiten erkannt werden.
Elektroneurographie
Mit der Elektroneurographie (ENS) wird die Nervenleitge-
schwindigkeit gemessen; so lassen sich Nervenschädi-
gungen lokalisieren.
Evozierte Potenziale
Evozierte Potenziale (EP, Reizpotenziale) sind die elektro-
physiologische Antwort des Gehirns auf die Reizung von
Sinnesorganen und von Leitungsbahnen, die sich hinsicht-
lich der Seitendifferenzen und der Ausprägung der Poten-
ziale beurteilen lassen.
Die Stimuli sind unterschiedlich: sensibel (SEP), visuell
(VEP), akustisch (AEP). Nach transkranieller Magnetsti-
mulation des zentralmotorischen Systems in der Peripherie
können auch Potenziale vom Muskel abgeleitet (MEP) wer-
den. Auf diese Weise lassen sich Aussagen über den Funk-
tionszustand bestimmter Zentren oder Leitungsbahnen
treffen. Bei einer Rückenmarkschädigung z. B. gelingt mit
Hilfe dieser Reizpotenziale eine Höhenlokalisation.
10.3.8 Liquordiagnostik
Verschiedene pathologische Prozesse des Gehirns und des
Rückenmarks führen zu Veränderungen des Liquors. Des-
halb ist die Liquoruntersuchung für den Neurochirurgen
immer von Bedeutung.
Lumbalpunktion
Definition
Punktion des lumbalen Subarachnoidalraums zwi-
schen den Dornfortsätzen des 3. und 4. LWK, also im-
mer unterhalb des Rückenmarks, das in Höhe des 1.
und 2. LWK endet.
Die Untersuchung wird am sitzenden oder liegenden Pati-
enten unter sterilen Bedingungen durchgeführt. Zur ei-
gentlichen Liquordiagnostik gehören:
517 10
4 Liquordruckmessung:
Werte über 20 cm Wassersäule sind pathologisch.
4 Liquoreiweiß:
Normal sind 20–40%. Eine Erhöhung des Liquorei-
weißes findet man bei allen raumbeengenden Prozes-
sen (Sperrliquor, Stoppliquor!), eine charakteristische
Erhöhung des Liquoreiweißes bei intrakraniellen
Neurinomen. Eine schnelle orientierende Untersu-
chung sollte bei jeder Liquorabnahme mit der Pandy-
Reaktion durchgeführt werden, die den Gehalt an Ei-
weiß im Liquor misst.
4 Zellzahlbestimmung:
Normal sind 3/3–12/3 Zellen/μl. Die Zählkammer, in
der der Liquor gezählt wird, ist so eingerichtet, dass
die Zählung einem Zellgehalt pro 3 mm3 entspricht.
Die gezählte Zellzahl wird deshalb durch 3 geteilt, um
die Zellmenge pro mm3 festzulegen.
4 Liquorablasstest:
30–40 ml werden abgelassen. Tritt daraufhin eine
Besserung ein, bedeutet das ein Vorliegen eines
Normaldruckhydrozephalus.
10.4 Intrakranielle Tumoren
10.4.1 Allgemeines
Definition
Unter Hirntumoren versteht man alle Neubildungen mit
dauerndem Wachstum innerhalb der Schädelkapsel.
Man unterscheidet
4 Geschwülste der Hirnsubstanz (neuroepitheliale Tu-
moren),
4 Geschwülste, die von den Hirnhäuten, den Gefäßen
und den Schädelknochen ausgehen (mesodermale
Tumoren),
4 Tumoren der Hypophysenregion (ektodermale Tu-
moren).
Zu den Hirntumoren im weitesten Sinne zählen auch die
Gefäßmissbildungen und die Gefäßgeschwülste, die intra-
kraniellen Metastasen sowie die Granulationsgeschwülste
bei Lues (Gummen) und bei Tuberkulose (Tuberkulome).
Ferner gehören hierzu auch die durch Parasiten (Zystizer-
ken und Echinokokken) ausgelösten Zysten.
Von 10.000–20.000 Menschen erkrankt einer an einem
Hirntumor. Die Entstehung solcher Tumoren ist letztlich
unbekannt. Auffallend ist jedoch, dass bestimmte Hirntu-
moren immer wieder an gleicher Stelle auftreten.
 518 Kapitel 10 · Neurochirurgie

10.4.2 Allgemeine Symptome

. Tab. 10.3 Symptome und Schädigungsorte von Hirntumoren

4 Stetige Progredienz der Erscheinungen. Symptom Schädigungsort

4 Vielfach Kopfschmerz.
4 Manchmal Hirndruckzeichen: Dazu gehören diffuse Psychische Veränderungen
und andauernde Kopfschmerzen, die morgendlich Antriebsstörungen Stirnhirn, Stammganglien
ausgeprägter sind, Erbrechen, Benommenheit und
Euphorie Stirnhirnbasis, Schläfenhirn,
Apathie. Brücke
4 Nimmt der Hirndruck zu, können wichtige basale
Depressionen, Angst Schläfenhirn
Zentren in dem Tentoriumschlitz bzw. in dem Hinter-
hauptloch eingeklemmt werden. Verstimmung, Reizbarkeit Schläfenhirn
4 Eine Einklemmung zeigt sich durch Streckspasmen, Neurologische Ausfälle
Atemstörungen, Pupillenstörungen.
Riechstörungen Stirnbasis
4 Am Augenhintergrund findet sich eine Stauungspa-
pille. Motorische Aphasie Stirnhirn
(Unfähigkeit zu sprechen)
4 Neuropsychiatrische Symptome.
Sensorische Aphasie Schläfenhirn, Scheitelhirn
> Hirndruckzeichen sind so lange auf einen intra- (Unfähigkeit zu verstehen)
kraniellen, raumfordernden Prozess verdächtig,
Sprachstörungen Bei Rechtshändern linkshirnig
bis ein solcher sicher ausgeschlossen ist.
Bei Linkshändern manchmal
rechtshirnig

Halbseitenlähmung Scheitelhirn, Stirnhirn

10 10.4.3 Spezielle neurologische Klinik
Gangstörung Kleinhirn

Symptome und Schädigungsorte sind in . Tab. 10.3 aufge- Orientierungsstörung Scheitelhirn, Okzipitalhirn
listet. Gesichtsfelddefekte Okzipitalhirn, Sehnervenkreu-
zung
Besonderheiten der Hirntumoren gegenüber Hirnnervenlähmung Hirnstamm, Hirnbasis
anderen Tumoren
Ataxie, Nystagmus Kleinhirn
4 Alle Geschwülste innerhalb der knöchernen Schädel-
kapsel, auch die langsam wachsenden, gutartigen, Epileptische Anfälle
sind in ihrer Wirkung bösartig, da sie durch zuneh- Häufiger generalisiert als
menden Hirndruck und fehlende Ausweichmöglich- fokal
keit des Gehirns zum Tod führen, wenn nicht chirur- In etwa 1/4 der Fälle
gisch eingegriffen wird. erstes Symptom
4 Sie bewirken gewöhnlich keine Kachexie. Lokale Symptome Die Zuordnung bestimmter
4 Sie metastasieren nicht. (Herdsymptom) Herdsymptome zu einzelnen
4 Sie bevorzugen nicht das höhere Lebensalter, sondern Hirnregionen ist z. T. recht typisch
kommen auch schon in der Kindheit vor.

Balken hindurch wachsend, auf beiden Seiten, sowie in den

10.4.4 Einteilung
Nachfolgend werden einige häufigere bzw. charakteris-
tische Tumorformen beschrieben entsprechend ihrer Zu-
gehörigkeit zum Entstehungsort.
Stammganglien. Die Anamnese ist kurz (Wochen bis eini-
ge Monate). Neben den allgemeinen Tumorsymptomen
treten bald Paresen, Sprachstörungen und andere lokale
Ausfälle auf. Die Überlebenszeit beträgt auch nach Opera-
tion und Radiochemotherapie im Mittel 1–2 Jahre.

Neuroepitheliale Tumoren (Gliome) jAstrozytom

jGlioblastoma multiforme
Der häufigste Hirntumor ist das sehr bösartige Glioblasto-
ma multiforme. Es kommt gehäuft zwischen dem 40. und
60. Lebensjahr vor, wächst infiltrierend und findet sich
u. a. in den Großhirnhemisphären, gelegentlich durch den
Großhirnastrozytome treten gehäuft zwischen dem 30.
und 40. Lebensjahr auf. Sie wachsen meist langsam, sel-
tener sind sie einigermaßen abgrenzbar, meist jedoch
wachsen sie infiltrierend im Marklager von Stirn- und
Schläfenlappen. Bei ausgereiften Formen kommt es zu
10.4 · Intrakranielle Tumoren
langsam zunehmenden klinischen Symptomen (z. B. all-
mählich progredienter Hemiparese). Frühstadien können
in der neuroradiologischen Befundung gelegentlich nicht
sicher zugeordnet werden. Bei umschriebenen Astrozy-
tomformen, die sich gut operieren lassen, kommen Rezi-
dive gelegentlich erst nach Jahren vor. In einigen Fällen
gibt es Dauerheilungen nach Operationen.
jSpongioblastome des Kleinhirns
»Kleinhirnastrozytome« sind wesentlich gutartiger als die
Großhirnastrozytome. Sie kommen gehäuft zwischen dem
5. und dem 15. Lebensjahr vor. Es sind gut abgrenzbare, oft
zystische Tumoren, die v. a. in den Kleinhirnhemisphären,
aber auch im Wurm und in der Brücke sitzen. Sie verursa-
chen langsam progrediente Kleinhirnsymptome mit Ata-
xie, Gleichgewichtsstörungen, Nystagmus und später
Hirndruckzeichen durch einen Verschlusshydrozephalus.
Sofern sie radikal entfernt werden können (im Bereich der
Brücke ist das nicht immer möglich), kann eine Dauerhei-
lung erzielt werden.
jOligodendrogliome
Sie häufen sich zwischen dem 35. und 45. Lebensjahr. Sie
können sich verdrängend oder infiltrierend im Großhirn
oder in den Stammganglien entwickeln, im Jugendalter
auch im Thalamus. Neben den sich im Verlauf von Mona-
ten entwickelnden lokalen Tumorsymptomen kommen
epileptische Anfälle (Jackson-Anfälle) besonders häufig
vor. Auch nach radikaler Operation können Rezidive auf-
treten, manche jedoch erst nach mehreren Jahren. Reope-
rationen sind möglich, meistens dann kombiniert mit Ra-
diochemotherapie.
jHirnstammgliome
Sie sind histologisch unterschiedlich einzuordnen, bieten
aber klinisch ein charakteristisches Bild. Es handelt sich
stets um progrediente Symptome der Brücke (Pons) und
des verlängerten Rückenmarks (Medulla oblongata). Im
Verlauf weniger Wochen bis Monate treten Hirnnerven-
lähmungen, Schluckstörungen, Augenmotilitätsstörungen
Sensibilitätstörungen und Pyramidenbahnzeichen auf.
Häufig führen diese Tumoren zu einem Verschluss des Ab-
flusses des Hirnwassers (Hydrocephalus occlusus). Der
Abfluss des gestauten Hirnwassers durch eine operativ ver-
legte Drainage (ventrikuloperitonealer Shunt) oder eine
Ventrikulostomie (7 Abschn. 13.6.1) muss gewährleistet
werden. Da bei der Operation der Tumoren im Hirnstamm
mit schwerwiegenden neurologischen Ausfällen zu rech-
nen ist, kann oft nur palliativ behandelt werden.
Paragliome
Paragliome sind Tumoren, die von der sog. Paraglia ausge-
hen. Dementsprechend unterscheidet man
519 10
4 Ependymome aus dem Ependym (Auskleidung der
Hirnkammern),
4 Plexuspapillome aus dem Plexus choreoideus (Blut-
adergeflecht in den Ventrikeln) und die
4 Neurinome aus den Schwann-Zellen (Hüllscheiden
der Nerven).
Als Beispiel wird im Folgenden das Akustikusneurinom
beschrieben. Dies ist ein Tumor, der von den Hüllscheiden
des VIII. Gehirnnervs (N. vestibulocochlearis) ausgeht.
Die Akustikusneurinome manifestieren sich meist zwi-
schen dem 30. und 50. Lebensjahr und erzeugen das cha-
rakteristische klinische Bild des Kleinhirnbrückenwin-
keltumors. Gelegentlich sind sie die Teilerscheinungen ei-
ner Neurofibromatosis Recklinghausen und liegen dann
häufig beidseitig vor.
Symptome Zu Beginn finden sich meist Gehörstörungen,
zunehmende Taubheit sowie Gleichgewichtsstörungen.
Später kommen Trigeminusausfälle mit Sensibilitätsstö-
rungen im Gesicht und eine periphere Fazialisparese hin-
zu. Schließlich können Kleinhirnsymptome, Drucker-
scheinungen auf dem Hirnstamm und Hirndruckzeichen
(s. oben) auftreten. Im Liquor findet sich immer eine Ei-
weißerhöhung (Pandy positiv, 7 Abschn. 10.3).
Therapie Ist eine radikale Entfernung möglich, ist mit
Dauerheilung zu rechnen, nicht selten auf Kosten einer
Fazialis- oder Trigeminusparese.
Mesodermale Tumoren
Mesodermale Tumoren gehen von den Meningen, den Ge-
fäßen und den Schädelknochen aus. Einige werden nach-
folgend beschrieben.
jMeningeome
Sie kommen meist zwischen dem 40. und 50. Lebensjahr
vor. Diese häufigsten mesodermalen, intrakraniellen Ge-
schwülste wachsen langsam über Jahre, verdrängend, ver-
ursachen nicht selten epileptische Anfälle und haben eini-
ge bevorzugte Lokalisationen (. Tab. 10.4). Am häufigsten
sind Meningeome an der Dura der Konvexität, am Tento-
rium und an der Falx zu finden.
jMedulloblastome
Medulloblastome sind maligne Geschwülste des Kindes-
oder Jugendalters. Sie machen etwa 20% der Hirntumoren
bei Jugendlichen aus. Sie liegen im unteren Kleinhirn-
wurm, kommen aber auch in den Kleinhirnhemisphären
und in der Brücke vor. Sie wachsen infiltrierend und setzen
Abtropfmetastasen auf dem Liquorweg in den Spinalkanal.
Dies erzeugt dann Rückenmark- und Kaudasymptome. Sie
verursachen ähnliche Symptome wie die Spongioblastome
 520 Kapitel 10 · Neurochirurgie

verkalken die Kraniopharyngeome. Obwohl sie eigentlich

. Tab. 10.4 Lokalisationen und Symptome des Meningeoms gutartig sind, lassen sie sich oft aus Lokalisationsgründen
Lokalisation Symptome
nicht radikal entfernen.

N. olfactorius 4 Anosmie, Kopfschmerz Missbildungstumoren

(Frontobasis) 4 Stirnhirnsyndrom
Zu ihnen gehören die Epidermoide und die Dermoide. Sie
4 Epileptische Anfälle
zeigen einen Altersgipfel zwischen dem 25. und dem
Kleiner 4 Hyperostosebildung 40. Lebensjahr. Ursache sind während der Embryonalzeit
Keilbeinflügel 4 Diskrete Halbseitensymptome
ausgesprengte Keime von z. B. Haut-, Zahn- oder Haaran-
4 Einseitige Optikusschädigung
lagen.
Tuberculum sellae 4 Chiasmaläsion

Sinus sagittalis und 4 Nicht selten rein motorische Läh- Metastasen

Falx mung der unteren Extremitäten
(Mantelkanten-Syndrom)
Intraventrikuläre 4 Verlegung des Foramen Monroi
Meningeome (heftige Kopfschmerzattacken und
Erbrechen)
des Kleinhirns. Selbst nach makroskopisch radikaler Ent-
fernung und Bestrahlung des gesamten Zentralnervensys-
tems oder Zytostatikatherapie, auf die der Tumor gut an-
10 spricht, stellen sich nach Monaten bis Jahren in 40–60%
der Fälle Rezidive ein.
Ein Teil der Medulloblastome wird heute bei den pri-
mitiv neuroektodermalen Tumoren (PNET) eingeordnet.
Ektodermale Tumoren
(Tumoren der Hypophysenregion)
jHypophysenadenome
Sie kommen v. a. zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr vor.
Klinisch finden sich bei Hypophysenadenomen endokrine
Störungen (beim seltenen eosinophilen Adenom die Akro-
megalie, beim chromophoben Adenom Zeichen einer Hy-
pophyseninsuffizienz mit dünner runzliger Haut und se-
kundärem Ausfall zugeordneter Drüsen, v. a. der Schild-
drüse und der Gonaden). Außerdem findet man Gesichts-
feldausfälle (in der Regel eine bitemporale Hemianopsie),
Verminderung der Sehstärke und im Röntgenbild eine bal-
lonartig aufgetriebene Sella.
Die allermeisten Hypophysenadenome lassen sich
über einen transnasal-sphenoidalen Zugang operieren.
Die Radikalität wird dabei v. a. durch die mögliche Infiltra-
tion des seitlich begrenzenden Sinus cavernosus bestimmt
(7 Abschn. 10.4.5).
Sie treten solitär oder multipel auf und entwickeln Wal-
nuss- bis Hühnereigröße. Als Ausgangspunkt finden sich
nach ihrer Häufigkeit Bronchialkarzinome, Mammakarzi-
nome, Hypernephrome, Karzinome des Magen-Darm-
Traktes, Sarkome und Melanosarkome, Schilddrüsen- so-
wie Uteruskarzinome. Ist der Primärturmor bekannt, liegt
bei entsprechender Symptomatologie die Verdachtsdia-
gnose einer Metastase nahe. Häufig führt erst die Histolo-
gie einer exstirpierten Metastase auf die Spur der bis dahin
unbekannten Primärgeschwulst.
Ein operatives Vorgehen ist bei entsprechendem Allge-
meinzustand immer gerechtfertigt, insbesondere wenn
sich kein Hinweis für multiple Absiedlungen ergibt. Die
Prognose ist in erster Linie vom Primärtumor abhängig.
Es werden noch eine ganze Reihe weiterer Hirntumo-
ren unterschieden, die aber aufgrund ihrer relativen Sel-
tenheit hier nicht erwähnt werden.
10.4.5 Therapie der Hirntumoren
Jeder Hirntumor, der nicht beseitigt werden kann, ist – ob
gut- oder ob bösartig – auf Dauer tödlich. Hierbei handelt
es sich um ein Raumproblem. Die Entfernung ist fast aus-
schließlich über eine Operation möglich.
Alle diagnostischen Maßnahmen zielen auf die Frage
ab, ob der Tumor operabel ist. Mit gutem Erfolg operabel
sind in der Regel:
4 Tumoren an der Oberfläche des Gehirns,
4 Tumoren im Bereich der Pole (Stirnpol, Schläfenpol,
Hinterhauptpol),
4 Tumoren im Bereich der Kleinhirnhemisphäre und
im Dach des 4. Ventrikels.

jKraniopharyngeome Schwieriger ist die Entscheidung zur Operation bei Tumo-

Sie kommen am häufigsten im Kindes- und Jugendalter
vor mit einem Maximum im 2. Lebensjahrzehnt. Der Tu-
mor drängt stärker als das Hypophysenadenom in das Zwi-
schenhirn und in den 3. Ventrikel vor und verursacht ent-
sprechende klinische Symptome (Hydrozephalus, Trieb-
und Antriebsstörungen, Diabetes insipidus). Nicht selten
ren in der Tiefe des Gehirns. Handelt es sich, soweit dies
von den diagnostischen Methoden abgeleitet werden kann,
um gutartige Tumoren, d. h. heilbare, langsam wachsende,
vom Hirngewebe abgegrenzte Tumoren, wird auch bei un-
günstiger Lage zur Operation geraten. Meist müssen an-
schließend neurologische Ausfälle in Kauf genommen
10.4 · Intrakranielle Tumoren
werden. Nicht zuletzt ist aber für die Entscheidung zur
Operation der Zustand des Patienten wesentlich. Ist es be-
reits zu kompletten Ausfällen gekommen (Blindheit, voll-
ständige Lähmung, Bewusstlosigkeit), bilden sich diese
Störungen durch die Operation nicht regelmäßig zurück.
Alle Tumoren, die nicht vollständig operiert werden
können, rezidivieren. Das ist der Fall bei den meisten Gli-
omen, die diffus das Hirngewebe infiltrieren. In solchen
Fällen muss es das Ziel einer Operation sein, den Tumor
möglichst vollständig zu entfernen, um so zumindest ein
langes beschwerdefreies Intervall zu erreichen. Schwere
neurologische Ausfälle sollten nicht riskiert werden. Rezi-
divoperationen bei Gliomerkrankungen sind erfolgreich
und nicht ganz selten.
Transnasale Hypophysenadenomektomie
kIndikation
Hypophysenadenom (7 Abschn. 10.4.4).
kPrinzip
Vollständige Entfernung des Tumors über den transna-
salen Zugang durch die Keilbeinhöhle unter Bildwandler-
kontrolle.
kLagerung
4 Der Patient befindet sich in Rückenlage, der Kopf
wird nach rechts zum Operateur gedreht, rekliniert
und auf einem festen Kopfring fixiert.
Oder:
4 Der Patient befindet sich in halbsitzender Position,
der Kopf wird ganz leicht nach rechts zum Operateur
gedreht und mit der Dornenhalterung nach Mayfield
fixiert.
4 Der C-Bogen wird zur seitlichen Durchleuchtung der
Schädelbasis bereitgestellt, das OP-Mikroskop wird
vorbereitet und steril bezogen.
4 Alle Richtlinien des Strahlenschutzes sind einzuhalten.
kInstrumentarium
4 Grundinstrumentarium zur Kraniotomie (7 Abschn.
10.2.3),
4 Standardzusatz, Mikroskop und -bezug,
4 feine Saugeransätze,
4 feine Raspatorien,
4 evtl. High-speed-Bohrmaschine mit kleinen Fräsen
oder Rosenbohreransätzen,
4 schmale, gerade Lambotte-Meißel mit dem dazu ge-
hörenden Metallhammer,
4 Langenbeck-Haken.
Hypophysenspezialinstrumente (das sind verschiedene
Mikroinstrumente, die durch ihre Bajonettform die trans-
nasale Vorgehensweise ermöglichen):
521 10
4 verschieden lange Nasenspekula (z. B. nach Killian),
4 Hohlmeißelzange mit doppelter Übersetzung nach
Jansen-Middleton,
4 Hypophysenfasszangen (z. B. nach Weil-Blakesly),
4 High-speed-Bohrmaschine mit kleinen Fräsen oder
Rosenbohreransätzen,
4 Mikromesser mit bajonettförmigem Griff, Mikro-
schere,
4 Bajonettdissektoren (. Abb. 10.29),
4 Hypophysengabel (. Abb. 10.30) zur Fixation des Tu-
mors während der Präparation,
4 Enukleatoren (. Abb. 10.31) zum Auslösen des Ade-
noms aus der Sella turcica,
4 Ringküretten (. Abb. 10.32) zum abschließenden
Säubern des ehemaligen Adenomlagers,
4 Löffel,
4 Sichelmesser,
4 Spiegel,
4 ggf. Endoskop.
Transnasale Hypophysektomie
7 Die Inzision der Schleimhaut an der Septum-
vorderkante und am Boden des Naseneingangs
wird mit einem kleinen (15er) Skalpell vorge-
nommen. Danach wird die Schleimhaut subperi-
chondral vom Septum mit einem Raspatorium
abgelöst.
7 Vorhandene Knorpelwülste werden ggf. mit der
Hohlmeißelzange nach Jansen-Middleton ent-
fernt. Zwischen Nasenseptum und Schleimhaut
wird mit Schere und Dissektor präpariert, dann
wird das selbsthaltende Nasenspekulum (z. B.
nach Killian) eingesetzt (. Abb. 10.33).
7 Der Keilbeinboden wird unter Röntgenkontrolle
mit dem Raspatorium und dem Dissektor darge-
stellt und die Keilbeinhöhle mit dem Luer eröff-
net. Entfernung der Schleimhaut.
7 Der Sellaboden wird dargestellt und ggf. mit einer
Hohlmeißelzange oder mit dem Bohrer eröffnet.
7 Nun ist die Sicht auf den Tumor frei. Er wird mit
Sauger, Kürette, Löffel, Fasszange und Enuklea-
toren entfernt: Zuerst wird der Tumor am Sellabo-
den, später zur Seite in Richtung Sinus cavernosus
und zuletzt nach kranial zum Diaphragma sellae
entfernt. Die einzelnen Anteile werden zur histo-
logischen Untersuchung gesandt.
7 Die Blutstillung erfolgt mit Bipolator und/oder
Hämostyptika. Danach muss kontrolliert werden,
z. B. endoskopisch oder mit Hilfe eines Spiegels,
ob der Tumor vollständig entfernt werden konnte.
6
 522 Kapitel 10 · Neurochirurgie

10.29

10.30

10
10.31

10.32

. Abb. 10.29 Bajonettdissektor. (Fa. Codman) . Abb. 10.31 Enukleatoren. (Fa. Codman)
. Abb. 10.30 Hypophysengabel. (Fa. Codman) . Abb. 10.32 Ringküretten. (Fa. Codman)

gewählt. Der Patient liegt in Rückenlage mit leicht seit-

7 Die Lücke im Sellaboden kann mit einem perpen-
dikulären Knochenstückchen (aus dem oberen
Teil der Nasenscheidewand) und Hämostyptikum
abgedeckt werden.
7 Das Spekulum wird entfernt, die Schleimhaut-
wunde bei Bedarf vernäht. Die Tamponade der
Nasengänge beendet diesen Eingriff.
wärts gedrehtem Kopf. Die osteoplastische Trepanation
erfolgt im Stirn-Schläfen-Bereich als typische Tumorent-
fernung unter Zuhilfenahme des OP-Mikroskops.
Tumorresektion
kIndikation
Operabler Hirntumor, z. B. Gliom, links temporal.

Eine intraoperative Liquorfistel wird mit einem Fettpatch
oder Tachosil (7 Abschn. 10.2.3) gedeckt, ggf. wird eine
passagere lumbale Liquordrainage angelegt. Eine weitere
Möglichkeit der Entfernung eines Hypophysenadenoms
bietet die Operation über den subfrontalen Zugang. Er wird
bei großen supra- und parasellär gewachsenen Tumoren
kPrinzip
Osteoplastische Trepanation (7 Abschn. 10.7.5), vollstän-
dige Entfernung des hirneigenen Tumors.
kLagerung
4 Rückenlage oder Seitenlage.
4 Fixation des Kopfes in der Mayfield-Dornenhalterung.
10.4 · Intrakranielle Tumoren
. Abb. 10.33 Transnasale Hypophysektomie. (Nach Siewert 2001)
4 Der Patient liegt auf einer Wärmematte, um den Wär-
meverlust so gering wie möglich zu halten.
kEinsatz der Neuronavigation
4 Die Planung ist zuvor im CT oder im MRT erfolgt.
4 Nach der Operationslagerung und der Mayfield-Fi-
xierung wird der Referenzstern fixiert und darf nicht
mehr verrückt werden.
4 Durch den Operateur erfolgt dann die Referenzie-
rung des Systems, und die Neuronavigation ist ein-
satzbereit.
kInstrumentarium
4 Kraniotomieinstrumentarium,
4 Standardzusatz,
4 Mikroinstrumente,
4 Mikroskop mit Klarsichtbezug,
4 bei Bedarf ein Ultraschallzertrümmerer oder ein Laser,
4 intraoperative Ultraschalldiagnostik,
4 intraoperatives Monitoring.
Gliomexstirpation
7 Der gerade oder selten lappenförmige Haut-Ga-
lea-Schnitt richtet sich in seiner Größe nach der
Ausdehnung des Tumors und nach den Vorgaben
der Neuronavigation.
7 Die Versorgung des Lappenrandes erfolgt entwe-
der mit Raney-Clips oder Kölner Klammern, für die
Blutstillung am Skalprand werden Dandy-Klem-
men benutzt.
7 Inzision des Periosts mit dem Skalpell, im Bereich
der Sägelinie wird es mit dem Raspatorium abge-
schoben.
7 Ein oder mehrere Bohrlöcher werden mit dem Tre-
pan gesetzt und mit Häkchen und Stanzen gesäu-
6 und Oligodendrogliomen höherer Malignität, bei Medullo-
523 10
bert. Die Bohrlöcher werden untereinander mit
dem Kraniotom verbunden, sodass der Knochen-
deckel unter Zuhilfenahme von Elevatorium und
Dissektor entfernt werden kann.
7 Das OP-Feld wird mit sauberen Kompressen oder
mit Hirnwattestreifen umlegt. Alle Knochenspäne
werden mit körperwarmen Spülungen entfernt.
7 Die Dura wird mit einem kleinen Skalpell inzidiert
und der Schnitt mit der Duraschere erweitert.
7 Die Inzision der Hirnoberfläche wird mit der bipo-
laren Koagulationspinzette und der Mikroschere
vorgenommen. Die Präparation im Gehirn erfolgt
mit Dissektor, Mikroschere, Bipolator, Tumorfass-
zangen und feinen Saugern unter dem Mikroskop.
Das Gehirn wird dabei über eine Spülung ständig
feucht gehalten.
7 Das freigelegte gesunde Gehirngewebe wird mit
feuchten Hirnwattestreifen abgedeckt, das OP-Ge-
biet mit selbsthaltenden Hirnspateln offen gehalten.
7 Intraoperativ kann der Tumor mittels Ultraschall-
diagnostik in seiner Ausdehnung dargestellt wer-
den. Die Ultraschalluntersuchungen dienen dann
der Resektionskontrolle.
7 Ein Ultraschallzertrümmerer erleichtert manchmal
die Abtragung tumorösen Gewebes (7 Abschn.
10.2.3).
7 Nach der Entfernung der Geschwulst erfolgt die
Blutstillung mit Bipolator, Hämostyptika und/oder
Clips.
7 Der Duraverschluss sollte, wenn möglich, ohne
Duraersatz mit fortlaufender Naht vorgenommen
werden. Ist dies nicht möglich, benutzt man pati-
enteneigenes Periost oder synthetischen Duraer-
satz (Tachosil oder GoreTex-Dura).
7 Der Knochendeckel wird mittels eines Metallplat-
tensystems am Knochenrand mit der Kalotte fixiert.
7 Einlegen einer Redon-Drainage subgaleal je nach
Wundgröße.
7 Die Muskel-Periost-Naht und die Haut-Galea-Naht
beenden die Operation. Abschließend wird ein
zirkulärer Kopfverband angelegt.
Weitere therapeutische Möglichkeiten
jBestrahlung
Mit Hilfe der Bestrahlung lässt sich bei manchen intrakrani-
ellen Tumorerkrankungen eine Verlängerung des beschwer-
defreien Intervalls, nicht jedoch eine Heilung erreichen.
Hirntumoren sprechen unterschiedlich auf die Bestrahlung
an; Bestrahlung sollte bei Glioblastomen, bei Astrozytomen
blastomen sowie bei Hirnmetastasen versucht werden.
 524 Kapitel 10 · Neurochirurgie

Moderne radiochirurgische Verfahren wie die intersti-

tielle Radiotherapie, das Gamma-Knife und der LINAC
bieten eine Ausweitung der Therapiemöglichkeiten. Für
die Indikationsstellung zur Bestrahlung ist die Kenntnis
der Tumorhistologie notwendig. Die Entscheidung zur Be-
strahlung und Zytostatikatherapie wird in der Regel in
fachübergreifenden Tumorkonferenzen getroffen. Der
Einsatz gezielter Bestrahlung und Chemotherapie führt zu
längeren Überlebenszeiten.

jZytostatika
Zytostatische Medikamente in der Neurochirurgie sind
nur eine Möglichkeit der Behandlung. Durchgesetzt hat
a
sich die zytostatische Behandlung bislang bei den Neuro-
blastomen (Tumoren des Sympathikus, die im Wesent-
lichen im Kindes- und Jugendalter vorkommen) und bei
den Medulloblastomen. Standard ist die Radiochemothe-
rapie bei der Nachbehandlung des Glioblastoms. Nach der
Resektion eines Glioblastoms wird gelegentlich in die Re-
sektionshöhle ein Zytostatikum eingelegt.

jPalliativoperationen
10 Auch kleine Tumoren können durch ihre Lage die Liquor-
abflusswege (Foramen Monroi, 3. Ventrikel, Aquaeductus
Sylvii) behindern. Dann bleibt lediglich die Möglichkeit
einer Palliativoperation. Das Prinzip dieser Operation liegt
in der Ableitung des Liquor cerebrospinalis aus einem der
beiden Seitenventrikel in den Peritonealraum (ventrikulo- b
peritonealer Shunt, 7 Abschn. 13.6.1). . Abb. 10.34a, b Einblick in einen Ventrikel (a) mit Ballonkathe-
Die vielen, hierzu im Handel erhältlichen Systeme ha- ter (b). (Abb. freundlicherweise überlassen von Prof. Dr. Kehler, Neu-
ben alle ein Ventil im Schlauchsystem, das das Zurückflie- rochirurgie Asklepios Klinik Altona, Hamburg)
ßen des Blutes in den Ventrikel verhindert. In dem Ventri-
kel muss ein bestimmter Druck aufgebaut werden, bevor
sich das Ventil öffnet, um den Liquor abzuleiten. Dieser
Öffnungsdruck kann prä- oder intraoperativ gemessen
und entsprechend das Ventil ausgesucht werden.
Eine Alternative ohne Einbringen von Fremdmaterial
bietet die Ventrikulostomie: Mit einem starren Endoskop
gelangt man über einen Seitenventrikel zum Boden des
3. Ventrikels. Dieser wird über einen Ballonkatheter per-
foriert (. Abb. 10.34). Über das Perforationsloch kann der
Liquor dann abfließen.
Zu bevorzugen ist heute bei allen Formen des Ver-
schlusshydrozephalus diese endoskopische Ventrikulostomie
(. Abb. 10.35), bei der durch ein in den 3. Ventrikel einge-
brachtes Endoskop der Boden des Ventrikels perforiert
wird und dem aufgestauten Liquor der Weg an die Außen-
flächen des Gehirns freigegeben wird. Dieses Verfahren . Abb. 10.35a, b Ventrikulostomie. a Ort der Ventrikulostomie am
vermeidet die häufigen Shuntkomplikationen. Boden des 3. Ventrikels; b Lage und Richtung des Endoskops
10.5 · Intrakranielle Gefäßmissbildungen
10.5 Intrakranielle Gefäßmissbildungen
10.5.1 Aneurysmen
Definition
Aneurysmen im Gefäßsystem des Gehirns sind ange-
borene Gefäßaussackungen. Sie sind besonders häu-
fig an den Teilungsstellen der Gefäße lokalisiert, an
denen oft Gefäßwanddefekte im Zusammenhang mit
der Gefäßentwicklung nachzuweisen sind, oder sie sit-
zen an den ursprünglichen Abgangsstellen embryo-
naler, später obliterierter Arterien.
Aneurysmen treten solitär und multipel im intrakraniellen
Raum auf; sie können mit anderen Gefäßmissbildungen
kombiniert sein (Angiome). Die Aneurysmen zeigen sich
in sehr unterschiedlicher Größe, meist sind sie etwa kirsch-
kerngroß. In ihrer Form sind sie sack- oder beerenförmig,
gestielt (meist an den Gefäßaufteilungen) oder spindelför-
mig (Gefäßerweiterungen über eine größere Strecke). Ge-
legentlich sitzen sie auch breitbasig der Gefäßwand auf.
Lokalisation
Intrakranielle Aneurysmen liegen am häufigsten an der
Hirnbasis, am Circulus arteriosus Willisii, meist im vorde-
ren Abschnitt (76%), seltener im hinteren Abschnitt (24%).
Symptome
Die Anlage zur Ausbildung zerebraler Aneurysmen ist in
der Regel angeboren, sie vergrößern sich in Abhängigkeit
von der Hämodynamik im Lauf des Lebens. Klinisch kön-
nen sie überhaupt oder zumindest lange Zeit stumm blei-
ben. Diagnostiziert werden sie erst, wenn sie Symptome
bewirken.
4 Nachbarschaftsreaktion (Aneurysmen vom paraly-
tischen Typ):
Es kommt zu Lähmungserscheinungen an den Hirn-
nerven; insbesondere die Augenmuskeln sind betrof-
fen. Die plötzlich spontan auftretenden Lähmungen
des III. Hirnnervs sind praktisch immer auf ein An-
eurysma im supraklinoidalen (oberhalb des Klinoid-
fortsatzes gelegen) Karotisabschnitt zurückzuführen.
4 Blutung:
Bei der Ruptur eines Aneurysmas kommt es plötzlich
(apoplektiform) entweder zu einer Subarachnoi-
dalblutung (SAB), zu einer intrazerebralen oder zu ei-
ner kombinierten subarachnoidalen und intrazere-
bralen Blutung. Die Subarachnoidalblutung beginnt
in der Regel mit blitzartig einsetzenden unerträg-
lichen Kopfschmerzen. Nackensteifigkeit, Übelkeit
und Erbrechen können bald folgen. In der Hälfte der
Fälle kommt es sehr rasch zu einer Bewusstseinsein-
525 10
trübung mit Schläfrigkeit, Verwirrtheit und Unruhe.
Die Kranken stürzen, z. B. nach ungewohnten An-
strengungen, plötzlich zu Boden und sind sofort tief
bewusstlos. Zeichen einer Enthirnungsstarre mit
Streckkrämpfen deuten auf einen Durchbruch der
Blutung ins Ventrikelsystem hin und sind damit pro-
gnostisch sehr ungünstig zu bewerten.
5 Die Diagnose liefern Angio- und 3-D-CT.
5 Die Lumbalpunktion mit dem Nachweis blutigen
Liquors bestätigt im Zweifelsfall die Diagnose. Nach
einer abgelaufenen Subarachnoidalblutung kommt
es zu einer bindegewebigen Verschwartung der
Arachnoidea. Diese Verschwartung kann einer
möglichen Rezidivblutung ein unüberwindliches
Hindernis bieten. So kann es leichter zu einer Wühl-
blutung in das Hirn kommen, häufiger mit Ein-
bruch in das Ventrikelsystem.
4 Im Zusammenhang mit der Aneurysmablutung
kommt es meist zu Kontraktionen der Gefäßwan-
dungen (Gefäßspasmen), die wiederum eine Mangel-
durchblutung der abhängigen Hirngebiete bewirken
und zum Hirninfarkt führen können. Spasmen treten
sehr häufig zwischen dem 3. und 18. Tag nach der
Blutung auf.
Diagnostik
Der Nachweis der exakten Lokalisation eines Aneurysmas
ist nur durch die Angiographie möglich. Standard ist die
»Rundumangiographie«, d. h. die Darstellung sämtlicher
zum Hirn führenden Arterien, um die relativ häufigen,
multiplen Aneurysmen auszuschließen.
Die Angiographie sollte so bald wie möglich nach der
SAB durchgeführt werden, um die grundsätzliche Ent-
scheidung zur Operation zu treffen. Durch die Subarach-
noidalblutung kommt es häufig zur Hydrozephalusbil-
dung, die dementsprechend eine externe Ventrikeldraina-
genoperation nach sich zieht.
Therapie
Die Therapie einer Subarachnoidalblutung beginnt auf der
Intensivstation. Zunächst werden die gestörten vitalen
Funktionen (Atmung, Kreislauf, Temperaturregelung,
Stoffwechselvorgänge) normalisiert. Insbesondere die
Senkung des meist erhöhten Blutdruckes ist notwendig.
Zur Behandlung und Prophylaxe von Gefäßspasmen wird
Nimodipin gegeben, das den Blutdruck senkt und die Ge-
fäße weit stellt.
Behandlungsziel ist der sofortige und zuverlässige Aus-
schluss aus dem arteriellen Kreislauf. Anzustreben ist die
umgehende Behandlung, weil die Patienten hochgradig
durch eine Reblutung gefährdet sind, die meist tödlich ver-
läuft, mindestens jedoch mit einer Zunahme neurolo-
gischer Ausfälle verbunden ist.
 526 Kapitel 10 · Neurochirurgie
. Abb. 10.36 Operative Aneurysmaausschaltung durch einen Ge-
fäßclip. (Nach Heberer et al. 1993)
In einer zunehmenden Zahl von Fällen erscheint es
sinnvoller, das Aneurysma auf endovaskulärem Weg zu
verschließen (»coiling«), als es operativ mit einem Clip zu
verschließen. Dieses Behandlungsverfahren wird in der
Neuroradiologie durchgeführt. Mit Hilfe von Mikrokathe-
10 tern, die über die A. femoralis eingebracht werden, kann
das Aneurysma sondiert und mit feinsten Platinspiralen
(»coils«) verschlossen werden. Beide Behandlungsverfah-
ren (Clipping wie Coiling) bergen Risiken. Im Einzelfall
entscheiden Neuroradiologe und Neurochirurg gemein-
sam über das anzuwendende Verfahren.
jAneurysmaclipping
kIndikation
Beispielsweise Karotisaneurysma rechts.
kPrinzip
Osteoplastische Kraniotomie, Aufsuchen des Aneurys-
mas, Clipping des Aneurysmasacks unter Erhaltung
der Blutzirkulation in der betroffenen Hirnarterie
(. Abb. 10.36).
kLagerung
4 Rückenlagerung mit Kopffixation in der Dornenhal-
terung nach Mayfield.
4 Der Patient liegt auf einer Wärmematte und wird mit
einer Wärmedecke zugedeckt.
kInstrumentarium
4 Kraniotomieinstrumentarium,
4 Standardzusatz,
4 Mikroinstrumente und Mikroskop,
4 evtl. Fibrinkleber für ein Muskelstück,
4 Aneurysmaclips, z. B. nach Sugita, Yasargil, Pernetzky
u. a. stehen in vielen Variationen zur Verfügung
(. Abb. 10.37),
. Abb. 10.37 Aneurysmaclips im geöffneten Applikator
4 Dazu gibt es unterschiedlich gebogene Applikations-
zangen für diese Clips,
4 Intraoperativ wird mit einer Mikrosonde eine Dopp-
lersonographie durchgeführt, um die Strömungsver-
hältnisse nach dem Clipping beurteilen zu können.
Benötigt wird ein Mikroskop mit Schwarzlicht-Einheit
und Videokette zur intraoperativen Fluoreszenzangiogra-
phie mit Indocyaningrün (ICG).
Es werden immer 2 Saugsysteme angeschlossen, denn
im Fall einer Aneurysmaruptur blutet es sehr stark.
Clipping eines Aneurysmas
7 Ein kleiner Haut-Galea-Schnitt an der rechten
Schläfe als Beginn einer osteoplastischen Trepa-
nation (7 Abschn. 10.4.5).
7 Präparation auf der Kalotte in üblicher Weise mit
anschließendem Aussägen eines kleinen Kno-
chendeckels. Bogenförmige Eröffnung der Dura
mit Messerchen und Duraschere.
7 Einstellen des OP-Mikroskops.
7 Durch das Anheben des Stirnhirns mit einem
Hirnspatel und der Hirnwatte lässt sich die A. ca-
rotis interna mit Dissektor und Häkchen darstel-
len. Der Aneurysmahals wird aufgesucht und mit
Häkchen, Dissektor und Bipolator präpariert, bis
er völlig frei vom umliegenden Gewebe ist.
7 Das Aneurysma wird mit einem Clip ausgeschal-
tet, ggf. wird das Clipping unter passagerem Ver-
6
10.5 · Intrakranielle Gefäßmissbildungen
schluss des zuführenden Gefäßes durchgeführt
(Vermeidung einer intraoperativen Aneurysma-
blutung). Hirninfarkte lassen sich bei passagerem
Clipping zuführender Gefäße nur vermeiden,
wenn diese Phase zeitlich limitiert wird (10–
15 min) und die Ischämietoleranz durch tiefe Nar-
kose und vorherige Beatmung mit 100% Sauer-
stoff erhöht wurde. Komplexe anatomische Ver-
hältnisse am Aneurysmahals können die Kombi-
nation mehrerer unterschiedlicher Clips
notwendig machen.
7 Manchmal gelingt ein optimales Clipping nicht,
oder das Aneurysma rupturiert während oder vor
dem Setzen des ausgesuchten Clips (s. unten).
Dann gestaltet sich die Präparation des Aneurys-
mahalses schwieriger.
7 Häufig gibt es auch nach der Clipapplikation noch
kleine Blutungen. Dann wird ein kleines Stück
Muskel aus dem Haut-Galea-Lappen präpariert
und mit Fibrinkleber auf die blutende Perforation
geklebt.
7 Nach dem Setzen des Clips wird die Durchgängig-
keit zu- und abführender Gefäße mittels intraope-
rativer Dopplersonographie oder durch eine intra-
operative Fluoreszenzangiographie mit Indocyanin-
grün kontrolliert. Abschließend wird der Aneurysma-
sack mit einer feinen Kanüle zur Erfolgskontrolle
punktiert und das OP-Gebiet gespült.
7 Der Verschluss der Dura, das Einsetzen des Kno-
chendeckels erfolgen in üblicher Weise. Eine sub-
galeale Redon-Drainage, der schichtweise Wund-
verschluss und der Kopfverband beenden diese
Operation.
Geplatztes Aneurysma
Wenn ein Aneurysma rupturiert, kann das OP-Feld sehr
schnell mit Blut gefüllt werden. Dann kommt sofort
der 2. Sauger zum Einsatz, der während der gesamten
Operation funktionsfähig bereit liegt. Jetzt wird ein
Höchstmaß an Ruhe und Sicherheit in der Handhabung
der Clipzangen und des Mikroinstrumentariums erwar-
tet. Gegebenenfalls wird ein passagerer Clip benötigt, um
die Blutung zu stillen. Das Austauschen in einen endgül-
tig verbleibenden Clip bedeutet noch einmal für kurze
Zeit eine starke Blutung. Bei Bedarf wird die Rupturstelle
mit Gewebekleber und Hämostyptika zusätzlich ver-
schlossen.
Zusätzliche Unruhe entsteht im OP-Saal mögli-
cherweise auch durch ein Abfallen der Kreislauffunkti-
onen und die dann notwendigen Stabilisierungmaß-
nahmen.
527 10
Komplikationen
Die Mortalität der ersten Subarachnoidalblutung liegt bei
etwa 25%. In mehr als der Hälfte der Fälle kommt es zu
Rezidivblutungen. Die Mortalität bei der ersten Rezi-
divblutung ist mit etwa 50% anzusetzen, das Todesrisiko
bei weiteren Blutungen noch höher. Mit jeder erneuten
Blutung sinkt die Überlebenschance erheblich. Dabei sind
die einzelnen Lokalisationen der Aneurysmen ebenso un-
berücksichtigt wie die Ausgangslage bzw. der Zeitpunkt
des operativen Eingriffs. (Ein kleines gestieltes Karotis-
aneurysma ist z. B. risikoloser zu operieren als ein breit-
basig aufsitzendes oder ein Aneurysma an der A. basilaris.)
Je besser der Allgemeinzustand des Patienten ist und je
geringer die vegetativen Dysregulationen (Temperatur,
Kreislauf, Atmung) sind, desto besser ist der postoperative
Zustand des Patienten. Zu langes Warten bringt in er-
höhtem Maße die Gefahr einer Rezidivblutung mit sich.
10.5.2 Angiome
Definition
Zerebrale Angiome sind angeborene Fehlbildungen,
deren Aufbau und Differenzierung zum Zeitpunkt der
Geburt abgeschlossen ist.
Zwar wird im Verlauf des Lebens eine gewisse Größenzunah-
me beobachtet, es handelt sich dabei aber nicht um ein auto-
nomes, sondern vielmehr um ein funktionell physiologisches
Wachstum (allgemeines Körperwachstum, Aufsaugung und
Aufstauung des zirkulierenden Blutes infolge der veränderten
Kreislaufsituation). Man findet bei den Angiomen eine Viel-
zahl erheblich erweiterter (ektatischer) pathologisch verän-
derter Gefäße innerhalb des normalen Gewebes:
4 Handelt es sich dabei vorwiegend um venöse Gefäße,
so spricht man von venösen Angiomen, die aber selten
vorkommen.
4 Meist handelt es sich bei den intrazerebralen Angio-
men um arteriovenöse Angiome, bei denen unter Um-
gehung der Kapillaren ein Kurzschluss zwischen arteri-
ellem und venösem Anteil der Blutversorgung besteht,
sodass Venen z. T. mit arteriellem Blut gefüllt sind.
Lokalisation
Die meisten arteriovenösen Angiome liegen oberflächlich
im Bereich der Meningen und reichen in die Gehirnsub-
stanz hinein. Weitaus am häufigsten ist der Sitz oberhalb des
Tentoriums im Versorgungsgebiet der A. cerebri media.
Symptome
Klinische Symptome können u. U. ganz fehlen. In ty-
pischen Fällen finden sich mehr oder weniger ausgeprägt
 528 Kapitel 10 · Neurochirurgie
und verschieden kombiniert Zeichen, die meist erstmals
zwischen dem 10. und dem 30. Lebensjahr auftreten.
4 Subarachnoidale oder intrazerebrale Blutungen, evtl.
rezidivierend.
4 Epileptische Anfälle.
4 Kopfschmerz, häufig migräneartig.
4 Neurologische Symptome: infolge einer intrakrani-
ellen Blutung oder aufgrund der Mangeldurchblutung
des umliegenden Gewebes.
Diagnostik
Die Diagnose eines zerebralen Angioms lässt sich nur si-
cher durch die Angiographie stellen. Dabei sind genau die
zuführenden und die abführenden Gefäße zu sehen.
Therapie
Die Therapie der Angiome besteht in ihrer operativen Ent-
fernung bzw. im Verschluss der zuführenden und der ab-
führenden Gefäße. Eine zuvor durchgeführte endovasku-
läre Therapie kann die Operation erheblich erleichtern.
Die Möglichkeiten des operativen Vorgehens hängen von
der Symptomatologie, der Ausdehnung und dem Sitz des
10 Angioms ab. Diffuse arteriovenöse Angiome sind inopera-
bel, ebenso Angiome im Bereich der Stammganglien.
10.5.3 Trigeminusneuralgie
Symptome
Die Trigeminusneuralgie ist gekennzeichnet durch einen
typischen, attackenartigen, pulsierenden einseitigen
Schmerz im Versorgungsgebiet des N. trigeminus (V. Hirn-
nerv). Häufig können durch sensible Reize (Berühren der
Wange, Kauen, Sprechen) Attacken ausgelöst werden.
Ist der 1. Trigeminusast betroffen, werden Schmerzen
in Stirn und Auge beschrieben. Die Konjunktiva kann ge-
rötet sein, und das Auge tränt. Der 2. Trigeminusast ver-
sorgt den Oberkiefer bis zum Nasenflügel, der 3. Trigemi-
nusast den Unterkiefer. Meist sind der 2. und 3. Ast kombi-
niert betroffen. Ursachen sind ein Gefäß-Nerven-Kontakt
im Bereich des oberen Kleinhirnbrückenwinkels, Tumoren
im Bereich der Schädelbasis oder eine multiple Sklerose.
Diagnostik
Auszuschließen sind zunächst entzündliche Prozesse an
Nasensennebenhöhlen, Ober- und Unterkiefer und an den
Zähnen. Die Funktion der Kiefergelenke muss kieferortho-
pädisch überprüft werden. Immer ist eine kraniale Kern-
spintomographie erforderlich, um Tumoren nachzuweisen
oder die Verdachtsdiagnose der multiplen Sklerose (MS) zu
erhärten. Zum Nachweis von Gefäß-Nerven-Kontakten ist
eine kraniale Kernspintomographie mit Dünnschichten im
Bereich der Brücke (Pons) in T2-Gewichtung unerlässlich.
Therapie
Ist die medikamentöse Behandlung nicht erfolgreich, kom-
men verschiedene Operationen in Betracht.
jOperation nach Janetta
kIndikation
Wenn ein Gefäß-Nerven-Kontakt im Verlauf des N. trigemi-
nus nachgewiesen werden kann, stellt die mikrovaskuläre
Dekompression nach Janetta nach erfolgloser medikamen-
töser Therapie eine erfolgversprechende Behandlungsoption
dar. Bei strenger Indikationsstellung kann ein Großteil der
Patienten dauerhaft von ihren Schmerzen befreit werden.
kPrinzip
Zur Polsterung wird zwischen Trigeminusnerv und das
begleitende Gefäß (A. cerebelli superior oder die gleichna-
mige Vene) nach Lösung im Verlauf vom Hirnstamm zur
Schädelbasis zur Dekompression ein Stück Teflonschwamm
oder körpereigene Muskulatur eingelegt.
kLagerung
4 Halbsitzende Position oder Rückenlage.
4 Schädelfixation in der Mayfield-Halterung.
Operation nach Janetta
7 Über eine subokzipitale Kraniotomie wird der
N. trigeminus dargestellt. Daneben verläuft beim
Eintritt in den Hirnstamm häufig ein Gefäß, das
den Nerv komprimiert.
7 Zur Dekompression wird ein Stück Teflon zwi-
schen den Nerv und das Gefäß gelegt.
7 Wenn die Beschwerden danach wieder auftreten,
ist eine erneute Operation nicht sinnvoll, sondern
die perkutane Rhizotomie des N. trigeminus.
Bei Therapieversagen oder symptomatischer Trigeminus-
neuralgie (Tumor/MS) kann die perkutane Rhizotomie des
Nervs im Bereich des Ganglion Gasseri in Kurznarkose
durchgeführt werden.
10.5.4 Spontane intrazerebrale Blutungen
Definition
Alle nichttraumatisch entstandenen Blutungen in die
Hirnsubstanz.
Ursache
Häufigste Ursache ist der Bluthochdruck. Andere Ursa-
chen können Gefäßmissbildungen, stark vaskularisierte
10.6 · Entzündliche Erkrankungen
Tumoren, Bluterkrankheiten, degenerative Gefäßprozesse,
Antikoagulationstherapie, Antikonzeptiva sowie entzünd-
liche Gefäßprozesse sein. Die Blutungen treten meist plötz-
lich als sog. Schlaganfall auf. Die hypertonische intrazere-
brale Massenblutung ist meist im Bereich der Stammgan-
glien lokalisiert. Ihre Symptomatik ist gekennzeichnet
durch akuten Bewusstseinsverlust bei oft gleichzeitig auf-
tretender Halbseitenlähmung.
Therapie
Das therapeutische Vorgehen hängt von der klinischen
Symptomatologie und dem Sitz der Blutung ab. Patienten
mit Stammhirnblutungen und Einbruch in das Ventrikel-
system haben eine ungünstige Prognose. Bei Ventrikelblu-
tungen ist es sinnvoll eine Ventrikeldrainage zu legen; oft
bleibt nur der Versuch einer intensivmedizinischen Thera-
pie. Grundsätzlich sollten aber alle raumfordernden intra-
zerebralen und v. a. auch intrazerebellären, akuten Blu-
tungen operiert werden.
10.6 Entzündliche Erkrankungen
Entzündliche Erkrankungen
Hier wird unterschieden zwischen entzündlichen Er-
krankungen
4 der Kopfschwarte,
4 des Knochens,
4 des Gehirns und
4 seiner Hüllen.
10.6.1 Entzündungen der Kopfschwarte
Eitrige Entzündungen der Kopfschwarte entstehen nach
Verletzungen (z. B. Schnitt-, Platz- und Schürfwunden), im
Zusammenhang mit Furunkeln, Karbunkeln, infizierten
Atheromen oder fortgeleitet von infizierten Knochenher-
den. Sie werden, sobald eine Einschmelzung erkennbar ist,
inzidiert. Folge solcher zunächst umschriebenen Entzün-
dungen kann eine Kopfschwartenphlegmone sein.
Therapie Antibiotika, mehrere Inzisionen, Drainagen.
Gefahr Fortleitung der Entzündung in das Schädelinnere.
10.6.2 Infektion der Schädelknochen
Die Schädelosteomyelitis ist selten. Sie entsteht meist fort-
geleitet, so z. B. bei Infektionen der Kopfschwarte, nach
529 10
Verletzungen, v. a. aber bei eitrigen Entzündungen der Na-
sennebenhöhlen. Die Gefahr liegt auch hier im Übergrei-
fen des osteomyelitischen Prozesses auf das Endokranium.
Dann entsteht ein sog. Epiduralabszess.
Therapie Frühzeitiges chirurgisches Vorgehen mit radika-
ler Ausräumung, sowohl der erkrankten Knochen als auch
der sekundären Abszesse, z. B. im Epiduralraum, ist ange-
zeigt. Eine zusätzliche antibiotische Therapie ist obligat.
Eine Sonderform ist die Knochendeckelosteomyelitis
nach Hirnoperationen. Hier ist die Entfernung des Kno-
chendeckels notwendig, der später als Plastik mit Kno-
chenzement nachmodelliert und der Kopfform angepasst
und eingesetzt wird (7 Abschn. 10.7.5).
10.6.3 Epiduraler Abszess
Ein epiduraler Abszess (zwischen Dura und Kalotte) kann
nach Infektionen der Nasennebenhöhlen, der Warzenfort-
satzzellen oder nach einer Schädelosteomyelitis entstehen.
Es kann zu größeren Eiteransammlungen kommen, die
mit Hirndruckerscheinungen einhergehen: Lähmungen
und Krampfanfälle können auftreten.
Therapie Die notwendige Therapie liegt in der Freilegung
und der ausreichenden Drainierung nach außen.
10.6.4 Subdurales Empyem
Abszesse zwischen Dura und Subarachnoidalraum kom-
men, wenn auch selten, als Folge von traumatischen Infek-
tionen vor. Auch eitrige Hals- und Nasenentzündungen
können zu einer subduralen Abszedierung führen. Kli-
nisch zeigen sich Hirndruckzeichen, meningitische Symp-
tome, Krampfanfälle, Halbseitenzeichen und Bewusst-
seinsstörungen.
Therapie Die einzig sinnvolle Therapie ist die baldige Trepa-
nation mit der Eröffnung der Dura, Entleerung des Empyems
und anschließender Spülung mit antibiotischer Lösung.
Prognose Die Prognose ist ernst, da sich im weiteren Ver-
lauf auch nach Sanierung der Empyemhöhle noch Spät-
abszesse bilden können.
10.6.5 Meningitiden
Eine Entzündung der Meningen ist nur dann eine Indika-
tion zu einem neurochirurgischen Vorgehen, wenn es nach
einer Meningitis zu einer Liquorzirkulationsstörung mit
 530 Kapitel 10 · Neurochirurgie
Hydrozephalus kommt (z. B. infolge eines Verschlusses des
Aquäduktes oder des Foramen Magendii) oder infolge feh-
lender Liquorresorption bei Verklebung der Zisternen und
der Subarachnoidalräume.
Therapie In diesen Fällen ist eine externe Liquorableitung
im akuten Stadium und ein ventrikuloperitonealer Shunt
im chronischen Stadium notwendig (7 Abschn. 10.4.5 und
7 Abschn. 13.6.1).
10.6.6 Hirnabszess
Selten entsteht ein Hirnabszess traumatisch, viel häufiger
durch Fortleitung. Die primäre Infektionsquelle ist meist
eine Ohraffektion, eine Entzündung der Nasennebenhöhlen
oder ein eitriger Lungen oder Zahnprozess. Je nach Aktivität
der Erreger (Staphylo-, Pneumo- oder Streptokokken) tritt
er als Frühabszess schon innerhalb weniger Tage bis Wo-
chen oder auch nach Jahren als Spätabszess in Erscheinung.
Der Spätabszess ist in der Regel immer abgekapselt und
kann verkalken. Überwiegend ist das Großhirn betroffen.
10 Klinisch finden sich meist rasch progrediente Symp-
tome eines raumfordernden intrakraniellen Prozesses mit
Herdsymptomen, evtl. epileptischen Anfällen und Hirn-
druckzeichen, sodass in erster Linie ein Hirntumor ange-
nommen wird. Hinweisend sind dann eine Leukozytose
und eine erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit sowie in
der Regel eine CRP-Erhöhung.
Die Verdachtsdiagnose eines Hirnabszesses erfordert
ein CCT mit Kontrastdarstellung und das NMR. Hiermit
gelingen zumeist der Nachweis und die Lokalisation.
Therapie Die Therapie ist abhängig von der Krankheits-
phase, der Größe und der Lokalisation des Abszesses, die
mit der intraoperativen Ultraschalldiagnostik kontrolliert
wird. Immer besteht das Ziel in einer vollständigen Entfer-
nung. Hierbei werden die frühen raumfordernden Abs-
zesse zunächst punktiert und gespült. Eine intensive anti-
biotische Therapie ist obligat.
Prognose Die Mortalität bei Hirnabszessen liegt immer
noch bei etwa 30%.
10.7 Schädel-Hirn-Traumata
10.7.1 Versorgung des Patienten
Immer noch sterben Tausende von Patienten jährlich an
einer schweren Hirnverletzung. Die Maßnahmen, die der
erste Helfer am Unfallort trifft oder unterlässt, entscheiden
bei vielen Verletzten nicht nur über Leben und Tod in der
Frühphase, sondern auch über den Erfolg der anschlie-
ßenden Behandlung und über das Ausmaß der bleibenden
Schäden.
Erstversorgung am Unfallort
Zuerst sind die bekannten Maßnahmen zur Aufrechterhal-
tung der Vitalfunktionen erforderlich. Tritt Blut, Liquor
oder Hirnbrei aus der Nase aus, ist für ein freies Ablaufen
zu sorgen, damit das Eindringen in die Luftwege verhin-
dert wird.
Jede durch ein Schädel-Hirn-Trauma (SHT) bedingte
Bewusstlosigkeit bedeutet absolute Lebensgefahr und er-
fordert nach der notärztlichen Versorgung den schnellst-
möglichen und sachgemäßen Transport ins Krankenhaus.
Im Allgemeinen ist die optimale Lagerung für den Trans-
port bewusstloser Hirnverletzter die 30°-Kopf-hoch-La-
gerung. Nur in Ausnahmefällen, z. B. bei Vorliegen eines
traumatischen Querschnittes, ist die flache Rückenlage
ratsamer.
Versorgung im Krankenhaus
Die einzelnen Maßnahmen im Krankenhaus sind nach Art
und Schwere der Verletzung unterschiedlich (7 Übersicht).
Sofortmaßnahmen beim Schädel-Hirn-Trauma im
Krankenhaus
4 Einlieferung des Verletzten: orientierende ärzt-
liche Untersuchung der Atmung, des Kreislaufs,
der Bewusstseinslage, der Verletzungen und der
Pupillen
4 Sicherstellung der Atmung: Absaugen, Intubation
4 Schockbekämpfung: venöse Zugänge, Blutent-
nahmen für die Blutgruppenbestimmung und die
üblichen Routineuntersuchungen, Infusion, Blut-
druckkontrolle etc.
4 Sonographie
4 Konsiliarisches Hinzuziehen der (Neuro)chirurgen,
Ophthalmologen, des HNO-Arztes, des Kieferchi-
rurgen, Orthopäden, Neurologen und Internisten
4 Trauma-CT (Ganzkörper-CT)
4 CCT (kraniale Computertomographie)
4 Blasenverweilkatheter
4 Magensonde
4 Tetanusprophylaxe
4 Operative Versorgung
4 Intensivtherapie
4 Hirndruckmessung
Weiterbehandlung Für die Weiterbehandlung schwerer
Schädel-Hirn-Verletzungen gelten die Besonderheiten
neurochirurgischer Intensivpflege.
10.7 · Schädel-Hirn-Traumata
531 10
10.7.2 Einteilung der Schädel-Hirn-Traumata noch Ansprache löst eine Gegenbewegung aus; sinnvolle,
bewusste Handlungen werden nicht ausgeführt. Jüngere
Um in der akuten Phase richtig handeln zu können, ist die neuropsychologische Untersuchungen belegen, dass es
Einteilung der verschiedenen Schädel-Hirn-Traumata sich beim apallischen Syndrom um ein Durchgangssyn-
notwendig. Wir unterscheiden: drom handelt, bei dem sich durch eine intensive qualifi-
4 gedecktes Schädel-Hirn-Trauma, zierte Behandlung auch nach längerer Zeit noch wesent-
4 offenes Schädel-Hirn-Trauma, liche Erholungen einstellen können. Dies gilt umso mehr,
4 Frakturen der Schädelbasis, je jünger die Patienten sind.
4 Hirnödem und Hirnschwellung, Zur Beurteilung der Bewusstseinslage kommt die Glas-
4 traumatische intrakranielle Hämatome. gow-Koma-Skalierung zur Anwendung.

Gedecktes Schädel-Hirn-Trauma Therapiephasen des gedeckten

Definition
Die Dura ist beim gedeckten SHT von den Verlet-
zungen nicht betroffen.
Eine Unterteilung der gedeckten Schädel-Hirn-Ver-
letzungen, abhängig von der Dauer der Störung, zeigt
. Tab. 10.5.
Als posttraumatischer Defektzustand des Gehirns mit
prolongiertem Koma gehört das apallische Syndrom an sich
zu den Schädel-Hirn-Verletzungen 3. Grades. Es nimmt
dort jedoch eine Sonderstellung ein, da es auch nach nicht
verletzungsbedingter Schädigung des Gehirns auftreten
kann, etwa bei Vergiftungen. Dieses Zustandsbild ist durch
erhaltende Elementarfunktionen des Stammhirns, wie At-
mung, Kreislauf und Schlaf-wach-Rhythmus bei weitge-
hendem Ausfall der Großhirnfunktionen, gekennzeichnet.
Solche Patienten liegen wach mit offenen Augen ohne
Wahrnehmung und ohne Reaktion. Weder Berührung
Schädel-Hirn-Traumas
4 Akute posttraumatische Phase:
Schockbekämpfung, Stabilisierung des Kreislaufs,
Sicherung der Atemwege, Flüssigkeitsbilanzie-
rung und Ernährung, laufende Laboruntersu-
chungen, Behandlung des Hirnödems,
ggf. Operation, Pflege, Gymnastik.
4 Rehabilitationsphase im Krankenhaus:
Pflege, Beschäftigungstherapie, Kranken-
gymnastik.
4 Rehabilitationsphase der sozialen
Eingliederung:
Körperliche Wiederherstellung und soziale Wie-
dereingliederung in einem entsprechenden Hirn-
verletztenzentrum. Geeignete Umschulungsmaß-
nahmen sind genauso erforderlich wie eine ent-
sprechende soziale Therapie.

. Tab. 10.5 Kriterien zur Gradeinteilung gedeckter Schädel-Hirn-Verletzungen

Schädel-Hirn-Trauma

1. Grades 2. Grades 3. Grades

Bewusstlosigkeit Bis 5 min Bis 30 min Länger

Neurologische Ausfälle Möglich Möglich Sicher

Kreislaufstörungen Möglich Möglich Wahrscheinlich

Atemstörungen Fehlend Möglich Wahrscheinlich

Vegetative Störungen Möglich Wahrscheinlich Wahrscheinlich

Temperaturregulationsstörungen Fehlend Fehlend Wahrscheinlich

Hirnschwellung, Hirnödem Fehlend Möglich Wahrscheinlich

Rückbildung neurologischer Befundabweichungen Sicher Innerhalb 30 Tagen Meist nicht vollständig

Rückbildung subjektiver Beschwerden Innerhalb von Tagen Wahrscheinlich

Dauerbeschwerden Keine Möglich Wahrscheinlich

 532 Kapitel 10 · Neurochirurgie
Offenes Schädel-Hirn-Trauma
Definition
Durch eine von außen einwirkende Gewalt wird Hirn-
gewebe zerstört. Dabei weisen Haut, Knochen und
Dura gleichzeitig eine durchlaufende Wunde auf.
Die Verletzungen können durch stumpfe oder scharfe Ge-
walteinwirkungen hervorgerufen werden. Abhängig von
der Gewalteinwirkung zeigen sich umschriebene Stichver-
letzungen oder tiefgreifende Gewebezerstörungen. Ge-
fahren, die hierdurch entstehen können, liegen in der kom-
plizierenden Osteomyelitis, in der Gefahr der Meningitis
und der Enzephalitis mit der weiteren Gefahr des Abszesses
oder des subduralen Empyems.
jKlinik
Der sehr unterschiedliche Schweregrad der Hirnverlet-
zungen ist auch ausschlaggebend für das klinische Syn-
drom, sowohl hinsichtlich der Bewusstseinslage als auch
im Hinblick auf allgemeine Hirnstörungen (Atmung,
10 Kreislauf u. a.) und fokale Ausfälle. Herdförmige Stö-
rungen werden immer dann zu erwarten sein, wenn ent-
sprechende Hirnareale, wie die Zentralregion, die Stamm-
ganglien, das Sprachzentrum und die Sehrinde mitverletzt
sind. Der lokale Inspektionsbefund, das Röntgenbild des
Schädels und das CCT mit Knocheneinstellung lassen im
Zusammenhang mit der neurologischen Situation meist
eine ausreichende Diagnose zu.
jTherapie
Alle offenen Schädel-Hirn-Traumata bedürfen der pri-
mären operativen Versorgung, einmal zur Beseitigung
gleichzeitiger raumfordernder intrazerebraler Blutungen
und zum anderen zur Verhütung von Infektionen, wie sie
oben besprochen wurden.
! Ziel der Therapie muss es sein, die offene Hirnwun-
de in eine geschlossene Hirnwunde zu verwandeln.
Bei jeder Wunde der Kopfhaut mit gleichzeitiger Knochen-
verletzung (Trümmerbruch, Impression, Defekt) muss
nach der Säuberung der Hautwunde und meist einer Exzi-
sion der Wundränder die Knochenverletzung übersicht-
lich dargestellt werden. Bei den Impressionen und pene-
trierenden Verletzungen muss der Knochen im Verlet-
zungsbereich so weit entfernt werden, bis die Duraverlet-
zung übersichtlich freiliegt.
Die traumatisch entstandene Duralücke muss meist
noch zusätzlich erweitert werden, um die darunter liegen-
de Hirnwunde einwandfrei beurteilen zu können. Vorhan-
dene raumfordernde Blutungen werden ausgeräumt und
eine sorgfältige Blutstillung durchgeführt.
Die Dura wird genäht oder bei einem größeren Defekt
durch ein Stück Periost, synthetisches Vlies oder synthe-
tische Dura verschlossen. Die Knochenlücke kann entweder
primär durch größere Knochenfragmente wieder gedeckt
werden, oder sie wird sekundär durch Kunststoff (z. B. Pa-
lacos) oder angepasste Implantate aus Titan verschlossen.
! Allgemein gilt die Regel, offene Hirnwunden in-
nerhalb der ersten 12 h nach der Verletzung zu
versorgen.
Frakturen der Schädelbasis
Frakturen der Schädelbasis führen nicht selten zu beglei-
tenden Komplikationen:
4 Liquorfisteln,
4 Pneumenzephalus,
4 Gefäßverletzungen.
jLiquorfisteln
Bei sichtbarem Abfluss von Liquor aus Nase und Ohr ist
die Diagnose einer Liquorfistel leicht zu stellen. Liquor
muss jedoch nicht immer fließen. Bei Fisteln besteht im-
mer die Gefahr einer aufsteigenden Entzündung der Hirn-
häute und des Gehirns. Sie müssen deshalb operativ ver-
schlossen werden. Ohrliquorfisteln, bei denen übrigens
auch ein Riss im Trommelfell und Felsenbein vorliegen
muss (häufige Begleiterscheinung bei Schädelbasisfrak-
turen), verschließen sich oftmals von selbst.
jPneumenzephalus
Der Pneumenzephalus stellt eine Komplikation insbeson-
dere der nasalen Fistel dar. Es kommt zu einem Einströmen
von Luft in den Schädelinnenraum, die wegen eines an der
Liquorfistel entstehenden Ventilmechanismus nicht mehr
entweichen kann.
jGefäßverletzungen bei Basisfrakturen
Unter den Gefäßverletzungen bei Basisfrakturen hat die
Karotis-Kavernosus-Fistel eine besondere Bedeutung.
Durch Verletzung der A. carotis im Bereich des Sinus ca-
vernosus entsteht ein arteriovenöser Kurzschluss. Das ar-
terielle Blut ergießt sich sofort in den venösen Schenkel.
Klinisch charakteristisch ist der pulsierende Exophthal-
mus. Zusätzlich können Schädigungen des III. V. und
VI. Hirnnervs auftreten, die in der Wandung des Sinus ca-
vernosus verlaufen. Die Behandlung geschieht auf endo-
vaskulärem Wege.
Hirnödem und Hirnschwellung
Hirnödem und Hirnschwellung sind Reaktionen des Ge-
hirns auf Schädigungen verschiedenster Art. Je nach Schwe-
re und Schädigung werden sie mehr oder minder schnell
entstehen. Beide Zustände sind gekennzeichnet durch Flüs-
10.7 · Schädel-Hirn-Traumata
sigkeitseinstrom in das Gehirn selbst. Beim Hirnödem ist
der Flüssigkeitsgehalt in den Gewebsspalten des Gehirns
vermehrt, bei der Hirnschwellung im Gewebe selbst. Hie-
raus resultiert eine Erhöhung des intrakraniellen Druckes,
der sekundär wieder zur Hirnschädigung führen kann.
Praktisch jeder neurochirurgische Eingriff und alle
schweren Schädel-Hirn-Verletzungen, aber auch intraze-
rebrale Massenblutungen, Hirninfarkte, Meningitiden und
Enzephalitiden sowie Vergiftungen können ein Hirnödem
und eine Hirnschwellung zur Folge haben. Eine zuverläs-
sige Messung gelingt durch spezielle Hirndruckmessson-
den, die meist intrazerebral platziert werden.
Eine operative Therapie dieser Zustände gibt es in der
Regel nicht. Allerdings kann als allerletzte Möglichkeit un-
ter bestimmten Voraussetzungen eine großflächige opera-
tive Entlastung z. B. bei einem malignen Hirninfarkt oder
Hirnschwellung versucht werden. Insbesondere bei Kin-
dern und Jugendlichen und jungen Erwachsenen kann so
die Prognose verbessert werden.
10.7.3 Traumatische intrakranielle,
extrazerebrale Hämatome
Definition
Blutung innerhalb der knöchernen Schädelkapsel
(außerhalb des Gehirns).
Im Gefolge von Schädel-Hirn-Verletzungen können inner-
halb des Schädels Blutungen entstehen, die durch ihre
Raumforderung und damit durch die Erhöhung des Kopf-
innendruckes lebensbedrohliche Komplikationen darstel-
len. Ihre schnelle Diagnose und die entsprechende Be-
handlung durch eine Operation sind von entscheidender
Bedeutung für die Prognose.
Symptome
Der wichtigste Hinweis auf das Vorliegen einer intrakrani-
ellen Blutung ist das freie Intervall. Nach einem Unfall ist
der Patient gar nicht oder nur kurz bewusstlos und wacht
später wieder auf. Ein Intervall von Bewusstseinsklarheit
wird durchlaufen, und Stunden danach trübt das Bewusst-
sein des Patienten wieder ein. Diese erneute Bewusstseins-
eintrübung ist Folge der raumfordernden Blutung und der
damit verbundenen Druckerhöhung.
Schwierig wird die Beurteilung bei Verletzten mit
einem Schädel-Hirn-Trauma 3. Grades, deren primäre Be-
wusstlosigkeit durch den Unfall unmerklich in die sekun-
däre Blutung übergeht. Ähnliche Schwierigkeiten bestehen
bei alkoholisierten Patienten. Ein weiteres Zeichen, das
den Verdacht auf eine intrakranielle raumfordernde Blu-
tung nahe legt, ist die einseitige Pupillenerweiterung. Zu
533 10
. Abb. 10.38 Raumfordernde Wirkung eines epiduralen Hämatoms
auf die Hirnstrukturen (schematisierter Längsschnitt auf Höhe von
Tentoriumschlitz und Foramen occipitale magnum). 1 Lokale Wir-
kung auf die ipsilaterale Großhirnhemisphäre mit druckbedingter Is-
chämie, Verschiebung des Seitenventrikels unter die Falx cerebri zur
Gegenseite, 2 Herniation des medialen Temporallappens zwischen
Tentoriumrand und Mittelhirn mit Druck- und Ischämiewirkung auf
dasselbe sowie auf den gleichseitigen N. oculomotorius, 3 Tiefertre-
ten des ganzen Stammhirns durch supratentoriell stark erhöhten in-
trakraniellen Druck, Funktionsstörung und Schädigung von Mittel-
hirn; später Einklemmung des tieferen Stammhirns im Foramen oc-
cipitale magnum. (Nach Heberer et al. 1993)
beachten sind ferner neurologische Ausfälle wie Läh-
mungen an der dem Hämatom entgegengesetzten Körper-
seite. Die Überwachung Schädel-Hirn-Verletzter hinsicht-
lich der Ausbildung eines intrakraniellen Hämatoms erfor-
dert die mindestens stündlich durchzuführende Überprü-
fung von Puls, Blutdruck, Pupillen und Bewusstseinslage.
Entsprechend ihrer anatomischen Ausbreitung und
des Entstehungsmechanismus weisen die intrakraniellen
Hämatome Unterschiede auf.
Epidurales Hämatom
Das epidurale Hämatom liegt zwischen harter Hirnhaut
und Schädelknochen (. Abb. 10.38). Es ist fast ausschließ-
lich auf eine Verletzung der A. meningea media zurückzu-
führen und damit ein arterielles, sich schnell entwickeln-
des Hämatom. Dieses große Gefäß, das im Bereich der
Schläfe die harte Hirnhaut versorgt, wird bei temporalen
Frakturen leicht mitverletzt. Die temporale Schläfenge-
gend wird dadurch zur Hauptlokalisation dieser Häma-
tome.
Der Verdacht auf ein epidurales Hämatom ergibt sich
im Wesentlichen aus etwa 3 Verlaufssituationen:
4 Bei einem gedeckten Schädel-Hirn-Trauma kommt es
zu einer sofortigen Bewusstlosigkeit, die kurze Zeit
dauert; der Verletzte wird wieder wach und ansprech-
 534 Kapitel 10 · Neurochirurgie
bar. Nach einem Zeitraum von einer bis mehreren
Stunden (freies Intervall) erfolgt eine erneute Be-
wusstseinstrübung und Bewusstlosigkeit als Zeichen
der zunehmenden Raumforderung.
4 Bei einem Schädel-Hirn-Trauma hat primär keine
Bewusstlosigkeit vorgelegen, nach entsprechender
Zeit setzt eine sekundäre Bewusstseinstrübung durch
das anwachsende Hämatom ein.
4 Die primäre Bewusstlosigkeit nach einem Schädel-
Hirn-Trauma hält an und wird in den folgenden
Stunden zunehmend tiefer durch eine raumfordernde
Blutung.
Das epidurale Hämatom erfordert rasches chirurgisches
Vorgehen.
jEntfernung eines epiduralen Hämatoms
kIndikation
Epidurales Hämatom.
kPrinzip
Beseitigung der Kompressionserscheinungen durch sofor-
10 tige Schädeleröffnung und Entfernung des Hämatoms so-
wie Blutstillung der verletzten Arterie.
Das erforderliche schnelle Vorgehen erfordert ggf. eine
Vernachlässigung der Sterilität!
kLagerung
4 Rückenlage, den Kopf auf die kontralaterale Seite ge-
dreht, in einem Kopfring oder mit den Gummipols-
tern einer Kopfhalterung fixiert.
4 Bei Bedarf Anlegen der Dispersionselektrode am
Oberarm
kInstrumentarium
Kraniotomieinstrumentarium inkl. Bohrmaschine, Stan-
dardzusatz.
Entfernung eines epiduralen Hämatoms
7 Halbrunde Inzision der Kopfschwarte über dem
lokalisierten Hämatom. Die Blutstillung an den
Wundrändern erfolgt z. B. am Kopfschwartenrand
mit Dandy-Klemmen und am Schwartenlappen
mit Raney-Clips.
7 Der Haut-Galea-Lappen wird vom Periost mit
dem Messer abpräpariert und ggf. in eine feuchte
Kompresse gewickelt, damit er während der Ope-
ration nicht austrocknet. Das Periost wird, eben-
falls halbrund, dort durchtrennt, wo die Trepana-
tion geplant ist.
6 matom. Die primäre Bewusstlosigkeit vertieft sich oder
7 Mit einem breiten Raspatorium wird der Schädel-
knochen freigelegt. Bohrlöcher werden mit dem
Trepanbohrer gesetzt und mit dem Kraniotom der
Knochendeckel ausgesägt. Mit einem Elevatorium
wird dieser angehoben, meist muss adhärente Dura
noch mit einem Dissektor abpräpariert werden.
7 Blutungen aus der Spongiosa werden mit Kno-
chenwachs gestillt. Schon beim Setzen der Bohr-
löcher quillt das gestaute Blut hervor, wird abge-
saugt und schafft so eine erste Druckentlastung.
7 Das Hämatom wird durch Spülung und mit dem
Dissektor entfernt. Das blutende Gefäß wird auf-
gesucht und mit bipolarer Koagulation verschorft,
mit einem Clip verschlossen und/oder mit Hä-
mostyptikum tamponiert.
7 Zwischen Kalotte und Dura werden kleine Streifen
von Fibrinschaum (Kollagenvlies o. Ä.) eingelegt,
die diffuse Blutungen unter dem Trepanations-
rand stillen. Sichtbare Blutungen müssen bipolar
versorgt werden.
7 Die Kalottenfixation erfolgt über vorgefertigte
Metallplättchen (. Abb. 10.18).
7 Nach dem Einlegen einer subkutanen Redon-Drai-
nage (10–12°Charr) werden die Raney-Clips und
die Dandy-Klemmen entfernt; es beginnt der
schichtweise Wundverschluss. Ein zirkulärer Kopf-
verband beendet die Operation.
Subdurales Hämatom
Definition
Ausgedehnte, flächenhafte Blutung im Subduralraum
zwischen Dura und Arachnoidea. In diesem Spalt
ist eine Ausdehnung über eine ganze Gehirnhälfte
möglich.
Es sind venöse oder arterielle Blutungen aus Rindenkontu-
sionen oder Einrissen von Sinus oder Brückenvenen, die
von der Hirnoberfläche zu den Blutleitern in der harten
Hirnhaut ziehen. Bei oberflächlichen Rindenprellungsher-
den sind die Blutungen meist arteriell-venös gemischt;
hierbei sorgt die arterielle Komponente für den weiteren
akuten Verlauf. Hinsichtlich des zeitlichen Ablaufs unter-
scheidet man die im Folgenden beschriebenen 2 Formen.
jAkutes subdurales Hämatom
Es ist fast immer mit einer schweren Hirnkontusion ver-
bunden und unterscheidet sich hierin vom epiduralen Hä-
tritt nach Ablauf von Stunden erneut auf.
10.7 · Schädel-Hirn-Traumata
jChronisches subdurales Hämatom
Demgegenüber entwickeln sich chronische Hämatome erst
in einem längeren Zeitraum von Wochen bis Monaten, ge-
häuft bei Patienten, die unter Antikoagulationstherapie
stehen. Die wechselnde Symptomatik kann dem Bild einer
Hirngeschwulst ebenso ähneln wie dem einer vaskulären
Insuffizienz. Eine Sonderform des chronischen subduralen
Hämatoms ist die Pachymeningeosis haemorrhagica inter-
na, die auf einer Erkrankung der harten Hirnhaut beruht.
Im Bereich der innersten Duraschicht besteht gefäßreiches
Granulationsgewebe, in das es spontan oder auch bereits
bei Bagatelltraumata bluten kann. Daraus können sich um-
schriebene und meist ausgedehnte, vielfach doppelseitige
Hämatome entwickeln.
jEntfernung eines subduralen Hämatoms
kIndikation
Subdurales Hämatom.
kPrinzip
Entfernung des Hämatoms, um die Hirnkompression zu
beseitigen. Beim akuten Hämatom muss die Blutungsquel-
le versorgt werden, beim chronischen Hämatom ist die
Eröffnung aller Membranen erforderlich.
kLagerung
4 Rückenlage, Kopflagerung entsprechend der Lokalisa-
tion des Hämatoms seitlich auf einem Ring.
4 Bei Bedarf Dispersionselektrode an einem Oberarm.
kInstrumentarium
4 Kraniotomieinstrumentarium,
4 Standardzusatz,
4 Jackson-Pratt-Drainagen in unterschiedlichen Größen.
Akutes subdurales Hämatom
7 Die Eröffnung des Schädels erfolgt wie beim epi-
duralen Hämatom mit einer großzügigen halb-
runden Trepanation über dem computertomogra-
phisch lokalisierten Hämatom.
7 Die Dura wird mit einem Messerchen inzidiert und
der Schnitt halbkreisförmig mit einer Duraschere
erweitert.
7 Danach wird das Hämatom durch Spülung und
Saugen entfernt. Dabei muss evtl. das ge-
quetschte Hirngewebe abgesaugt werden. Eine
exakte Blutstillung erfolgt mit dem bipolaren Koa-
gulator. Abgerissene Brückenvenen werden koa-
guliert, mit Clips verschlossen und/oder mit Hä-
mostyptikum tamponiert.
6 im Wesentlichen davon ab, ob sie isoliert vorkommen oder
535 10
7 Besteht eine so starke Hirnschwellung, dass die
Dura nicht wieder vernäht werden kann, muss
eine Duraerweiterungsplastik vorgenommen wer-
den. Der Knochendeckel bleibt wegen der beste-
henden oder zu erwartenden Hirnschwellung
meist entfernt und wird verworfen. Bei weiter zu
erwartender Hirnschwellung kann die Implantati-
on einer Hirndruckmesssonde sinnvoll sein.
7 In Ausnahmefällen kann der Knochendeckel tief-
gefroren und bis zur Reimplantation steril gela-
gert werden.
7 Nach der Entfernung der Raney- und der Dandy-
Klemmen erfolgt der übliche Wundverschluss.
Chronisches subdurales Hämatom
7 Als kleinster, häufig ausreichender Eingriff erfolgt
die Entleerung des Hämatoms über ein Bohrloch.
7 Dazu wird ein gerader Hautschnitt gelegt, die
Kopfschwarte mit einem Sperrer auseinander
gehalten, das Periost inzidiert und ein Bohrloch
angelegt, das evtl. mit einem Luer erweitert
werden muss.
7 Die freigelegte Dura wird mit der bipolaren Pin-
zette punktförmig koaguliert und dann mit einem
kleinen Skalpell kreuzförmig inzidiert. Das unter
Druck stehende Hämatom entleert sich.
7 Durch das Einführen eines feuchten Nélaton-Kathe-
ters in den Subduralraum kann durch Spülung das
restliche Hämatom entfernt werden. Abschließend
wird eine Jackson-Pratt-Drainage eingelegt, um
nachlaufende Hämatomflüssigkeit abzusaugen
7 Besteht eine Pachymeningeosis mit dicken
Membranen und rezidivierenden Hämatomen,
erfolgt die Trepanation mit Entfernung dieser
Membranen.
7 Der übliche Wundverschluss unter möglicher Zu-
hilfenahme eines kleinen Durapatches zum Ver-
schluss der Durainzision beendet die Operation.
10.7.4 Traumatische intrakranielle,
intrazerebrale Hämatome
Intrazerebrale Hämatome werden entweder durch Gefäß-
zerreißung in der Hirnsubstanz oder indirekt durch Rin-
denprellungsherde verursacht. Meist liegen sie im Bereich
des Stirnhirns und des Schläfenhirns. Der Verlauf solcher
intrazerebralen Hämatome ist uncharakteristisch. Er hängt
ob noch weitere Verletzungen des Gehirns vorliegen.
 536 Kapitel 10 · Neurochirurgie
Klinisch sind akute subdurale Hämatome nicht von
kontusionellen Schädigungen zu unterscheiden. Bei mehr
chronischem Verlauf sind neben herdförmigen Ausfällen
eher Symptome einer allgemeinen Hirndrucksteigerung
vorhanden.
Zur Therapie genügt manchmal die Bohrlochtrepana-
tion.
Die Prognose ist abhängig von der Lokalisation und
Ausdehnung des Hämatoms selbst und von der zusätzlich
erlittenen Hirnschädigung.
10.7.5 Schädeldefekt nach osteoklastischer
Trepanation
Trepanation
jOsteoplastische Trepanation
Bei geplanten Operationen im frontalen, temporalen, pa-
rietalen und okzipitalen Bereich zur Entfernung von Tu-
moren, Angiomen oder Aneurysmen wird dem Patienten
sein eigener Knochendeckel wieder angepasst, wenn am
Ende der Operation keine Hirnschwellung auftritt.
10
jOsteoklastische Trepanation
Bei frischem Schädel-Hirn-Trauma mit sichtbarer oder zu
erwartender postoperativer Hirnschwellung bleibt der
Knochendeckel entfernt.
Nach der Trepanation wird in einer Zweitoperation
eine Schädeldachplastik vorgenommen. Die Schädel-
dachlücken müssen aus verschiedenen Gründen verschlos-
sen werden:
4 Jede Lücke bedeutet eine vorhandene Gefahr für das
Gehirn.
4 Bei größeren Defekten können Schwankungen des in-
trakraniellen Druckes Ursache von Beschwerden sein.
4 Eine kosmetische Indikation gibt es bei Schädelde-
fekten im Gesichtsbereich.
Schädeldachplastik
kIndikation
Zustand nach osteoklastischer Trepanation.
kPrinzip
Deckung des Kalottendefekts. Entweder wird der pati-
enteneigene entfernte tiefgefrorene Knochendeckel be-
reitgehalten und reimplantiert, oder (heute die häufigere
Möglichkeit) der Defekt wird mit einer während der
Zweitoperation hergestellten Refobacin-Palacos-Platte
gedeckt. Alternativ kann mittels eines Dünnschicht-CT
ein passender Titandeckel angefertigt werden, oder ein
PEEK-Deckel (Poly-Äther-Äther-Keton) wird mit Klein-
fragmentplatten und Schrauben (7 Kap. 3) an der Kalotte
fixiert.
kLagerung
4 Rückenlagerung mit entsprechend der Lokalisation
des Defekts gedrehtem Kopf.
4 Neutrale Elektrode an einem Oberarm.
4 Der Patient liegt auf einer Wärmematte.
kInstrumentarium
4 Kraniotomieinstrumentarium,
4 Standardzusatz,
4 Refobacin-Palacos, die Menge entsprechend der Grö-
ße des Defektes,
4 4,5-mm-Spiralbohrer.
Schädeldachplastik
7 Über die Eröffnung des ursprünglichen Haut-
schnittes wird der Haut-Galea-Lappen präpariert.
Der Kraniotomiedefekt wird übersichtlich darge-
stellt, die nach Herstelleranweisung angerührte
Refobacin-Palacos-Masse über dem Defekt einmo-
delliert. Zum Schutz des Gehirns liegen feuchte
Hirnwattestreifen auf. Die Handschuhe werden
zum Anmodellieren angefeuchtet.
7 Das Aushärten des Knochenzements erfolgt au-
ßerhalb des OP-Gebietes, damit die Hitzeentwick-
lung nicht zu thermischen Schäden des Gehirns
führen kann (7 Kap. 3.4.4).
7 Nach der Aushärtungszeit werden die Ränder der
Plastik geglättet. Anschließend erfolgt die Perfo-
ration der gesamten Plastik mit einem 4,5-mm-
Bohrer, die die Einsprossung von Gewebe be-
schleunigt. Die Plastik wird befestigt wie ein Kno-
chendeckel (s. oben).
7 Bei Bedarf Einlegen einer Redon-Drainage. Da-
nach erfolgt der übliche schichtweise Wundver-
schluss.
10.8 Erkrankungen und Verletzungen
des Rückenmarks, seiner Hüllen
und der Wirbelsäule
M. Liehn, M. Brunken, M. Weissflog, A. Gudat
10.8.1 Spinale Geschwülste
Definition
Alle raumfordernden Prozesse des Spinalkanals. Ent-
weder gehen sie vom Spinalkanal selbst aus oder drin-
gen sekundär in den Wirbelkanal ein.
10.8 · Erkrankungen und Verletzungen des Rückenmarks, seiner Hüllen und der Wirbelsäule
a b
. Abb. 10.39a–d Lokalisation spinaler Tumoren. a Normale Verhält-
nisse, b extradurale Tumoren, vom Knochen ausgehend, c intradu-
Im weitesten Sinne gehören zu den spinalen Geschwülsten
auch nichttumoröse raumfordernde Prozesse, wie Arach-
noidalzysten, Bandscheibenvorfälle u. a. m. Entsprechend
dem Aufbau der Wirbelsäule spricht man hinsichtlich der
Lokalisation von zervikalen, thorakalen, lumbalen und sa-
kralen Tumoren.
Spinale Geschwülste sind im Vergleich mit Hirntumo-
ren um ein Vielfaches seltener. Alle spinalen Geschwülste
bewirken eine Kompression (Druckschädigung, Quet-
schung) des Rückenmarks oder der Cauda equina.
Zur Differenzierung der spinalen Geschwülste nutzt
man ihre Beziehung zum Rückenmark und zu seinen Häu-
ten (. Abb. 10.39):
4 extradural = außerhalb des Durasackes, meist Karzi-
nommetastasen,
4 intradural = innerhalb des Durasackes:
5 extramedullär = außerhalb des Rückenmarks: von
den Wurzeln ausgehende Neurinome, von den Me-
ningen ausgehende Meningeome,
5 intramedullär = innerhalb des Rückenmarks, meist
Astrozytome oder Ependymome.
jSymptome
Alle Prozesse, die das Rückenmark von außen komprimie-
ren, führen zu einer zunehmenden Beeinträchtigung der
Rückenmarkfunktionen, in erster Linie der Motorik, spä-
ter der Blasenfunktion. Schließlich droht die Querschnitt-
lähmung.
jTherapie
Je nach Geschwulstart gibt es folgende Behandlungsformen:
4 Operation,
4 Bestrahlung und
4 Chemotherapie.
Bei einigen Karzinommetastasen (Prostata, Mamma) kön-
nen Hormonbehandlungen mit gegengeschlechtlichen
Hormonen wie auch Kastration und Ausschaltung der Hy-
pophyse günstig wirken. Bei den benignen Tumoren (eini-
ge Gliome, Meningeome, Neurinome, Lipome, Dermoide
537 10
c d
rale extramedulläre Tumoren, d intradurale, intramedulläre Tumo-
ren. (Nach Siewert 2006)
etc.) besteht ausschließlich die Möglichkeit einer opera-
tiven Entfernung der Geschwulst. Bei den malignen Pro-
zessen (Sarkomen, Karzinomen u. a.) sollen Operation,
Bestrahlung und Chemotherapie die therapeutische Wirk-
samkeit möglichst weit spannen.
Im Allgemeinen sind die knochenzerstörenden spinalen
Tumoren prognostisch ungünstiger zu beurteilen als die bi-
ologisch gutartigen Meningeome und Neurinome. Gliome,
auch die biologisch gutartigen, sind hinsichtlich ihres Sitzes
im Rückenmark prognostisch sehr zurückhaltend zu beur-
teilen. Kleine umschriebene Geschwülste können evtl. nach
dorsaler Myotomie unter Einsatz des CO2-Lasers entfernt
werden. Über mehrere Segmente reichende Gliome und die
sog. Stiftgliome sind operativ schwer angehbar. Je nach Sitz
droht auch beim Einsatz aller technischen Einrichtungen
eine Para- oder Tetraplegie. Manchmal kann allein eine
Strahlenbehandlung eine Besserung bewirken.
10.8.2 Spinale Gefäßmissbildungen
Es können Venektasien (pathologisch erweiterte Venen)
vorliegen oder aber häufiger arteriovenöse Angiome. Meist
liegen sie intradural, hier vornehmlich im Bereich der wei-
chen Rückenmarkhäute. Wenn sie im Rückenmark selbst
liegen, werden die kaudalen Abschnitte bevorzugt. Sie sit-
zen vornehmlich über den Dorsalseiten des Rückenmarks
und erstrecken sich über mehrere Segmente. Männer sind
wesentlich häufiger betroffen als Frauen.
jTherapie
Operation.
10.8.3 Entzündliche Erkrankungen
des Spinalkanals
Unter den entzündlichen Erkrankungen des Spinalkanals,
die neurochirurgisch therapiert werden, sind im Wesent-
lichen zu erwähnen:
 538 Kapitel 10 · Neurochirurgie
4 Epiduraler Abszess:
Er ist sofort zu operieren und muss entsprechend an-
tibiotisch behandelt werden.
4 Arachnitis spinalis:
Sie kann zu einer bindegewebigen Verdickung der
Arachnoidea und zu Verwachsungen mit der Dura
führen.
Die Diagnose stützt sich auf die Vorgeschichte (Meningitis,
Spondylitis, Infektionskrankheiten u. a.), den klinischen
Verlauf (z. B. wechselnde neurologische Reiz- und Ausfall-
erscheinungen) und Liquoruntersuchungen (Eiweißerhö-
hung, Zellvermehrung).
10.8.4 Bandscheibenerkrankungen
Die Bandscheibe oder Zwischenwirbelscheibe (Discus
intervertebralis) besteht aus einem zentralen Gallertkern
(Nucleus pulposus) und einem umgebenden Faserring
(Anulus fibrosus). Der Nucleus pulposus besteht aus
weichem Gewebe und nimmt etwa 2/3 der Bandscheibe
10 ein. Im jugendlichen Alter besitzt er einen hohen Wasser-
gehalt. Vom umgebenden bindegewebigen Anulus
fibrosus zusammengepresst, ist er mit einem kugelför-
migen Wasserkissen zwischen den Wirbelkörpern
vergleichbar. Die Bandscheibe dient als Stoßdämpfer
und Polster, aber mehr noch als Gelenk des Achsen-
organs Wirbelsäule.
Mit zunehmendem Alter nimmt die Elastizität der
Bandscheibe ab, und es kommt zum Verschleiß der Band-
scheibe. Dabei handelt es sich um mechanische und stoff-
wechselphysiologische, altersabhängige Veränderungen in
der nichtvaskularisierten Bandscheibe. Diese bilden die
Voraussetzungen zum pathologischen Einreißen des Anu-
lus fibrosus und führen zur Sequestrierung (»Vorfallen«)
des Nucleus pulposus.
Eine Zunahme dieser degenerativen Vorgänge in der
Bandscheibe mit Elastizitätsverlust führt zu einer Locke-
rung im entsprechenden Bewegungsapparat (Bandscheibe,
Wirbelbänder und kleine Wirbelgelenke). Die stärksten
Veränderungen an den Bandscheiben mit daraus resultie-
renden Krankheitserscheinungen finden sich im Bereich
der mittleren und unteren Halswirbelsäule sowie im Be-
reich der unteren Lendenwirbelsäule.
Für die Entstehung eines Bandscheibenvorfalls spielt
nicht nur die Druckbelastung des Nucleus pulposus eine
Rolle, sondern auch die Beweglichkeit des Wirbelsäulen-
abschnitts. Im Bereich der Brustwirbelsäule, die durch die
anhängenden Rippen wenig beweglich ist, kommen Band-
scheibenvorfälle ausgesprochen selten vor.
Solange der Anulus fibrosus noch intakt ist und das
Gallertgewebe des Nucleus pulposus lediglich den Faser-
ring aus dem Zwischenwirbelraum hervordrückt, spricht
man von einer Protrusion (Verlagerung).
Von einem Prolaps (Vorfall) wird dann gesprochen,
wenn Faserring und Längsband zerrissen sind und sich
Bandscheibengewebe durch die Öffnung in den Wirbelka-
nal quetscht. Losgelöste Bandscheibenanteile, sog. Seques-
ter, können durch die Lücke im Faserring in den Spinal-
kanal hineinrutschen und wirken dort raumfordernd wie
eine intraspinale Geschwulst.
Hinsichtlich der Entstehung von Bandscheibenvorfäl-
len ist bekannt, dass der Körperbau des Patienten keine
Rolle spielt, und dass Männer gegenüber Frauen mit 2/3
am Krankheitsgeschehen beteiligt sind. Bereits im Kindes-
alter (8–15 Jahre) sind klinisch manifeste Bandscheiben-
schäden bekannt, auch noch im 7. und 8. Dezennium mit
einem Gipfel während der mittleren Lebensjahre (30–
50 Jahre). Welche Rolle allgemeine und berufliche Belas-
tungen hinsichtlich der Entstehung, der Intensität und des
zeitlichen Ablaufs spielen, ist unbekannt.
Im Wesentlichen ist anzunehmen, dass es sich um ein
anlagebedingtes Leiden handelt. Chronische Über- und
Fehlbelastungen der Wirbelsäule vermögen dabei einen
verschlimmernden Einfluss auszuüben. Einmalige erheb-
liche Gewalteinwirkung kann ebenfalls eine Verschlechte-
rung des Grundprozesses herbeiführen, nur im Ausnah-
mefall hat sie eine lokale ursächliche Wirkung.
Lumbaler Bandscheibenschaden
jKlinik
Die wesentlichsten klinischen Bilder sind im Folgenden
dargestellt.
Lumbago Meist blitzartig einschießender Kreuzschmerz,
als Folge einer Bandscheibenverschiebung (»Hexen-
schuss«). Mit dem Schmerz kommt es zur Verspannung
und Verkrampfung der paravertebralen Muskulatur (Mus-
kelhartspann). Diese führen wiederum zu schmerzhaft fi-
xierter Fehlhaltung der Lendenwirbelsäule mit weitgehen-
der Bewegungseinschränkung. Eine Rumpfbeugung ist
nicht oder kaum möglich. Durch Husten, Niesen und Pres-
sen können die Schmerzen anfallartig verstärkt werden.
Ischialgie, Lumboischialgie Liegt ein Bandscheibenvorfall
mehr lateral, kommt es zu einer mechanischen Irritation
der in dieser Höhe austretenden Nervenwurzeln. Der
Schmerz strahlt entsprechend seinem Versorgungsseg-
ment ins Bein aus. Meist liegt gleichzeitig ein Rücken-
schmerz vor. Lediglich bei ganz weit lateral gelegenen
Vorfällen kann dieser Rückenschmerz fehlen. Sonst ist die
Lendenwirbelsäule meist schmerzhaft fixiert und zeigt
eine Entlastungsskoliose zur gesunden Seite. Am häu-
figsten betroffen sind die Zwischenwirbelräume L 4/5 und
L 5/S 1. Beim Vorfall der 4. Lendenwirbelbandscheibe
10.8 · Erkrankungen und Verletzungen des Rückenmarks, seiner Hüllen und der Wirbelsäule
(zwischen dem 4. und 5. Lendenwirbel) ist die 5. Lenden-
wurzel betroffen. Diese bildet zusammen mit der 2., 3. und
4. Lendenwurzel und der 1. Kreuzbeinwurzel den N. ischi-
adicus. Der Name Ischialgie besagt also, dass es innerhalb
eines Teils des Versorgungsgebietes des N. ischiadicus,
nämlich des Teils, der für die 5. Lendenwurzel zuständig
ist, zu radikulären Schmerzen kommt.
Der sensible Wurzelanteil versorgt ein Hautareal an der
Außenseite des Beins bis zur Großzehe. Bei einer Schädi-
gung wird in diesem Dermatom einmal der mechanische
Wurzelreiz, die Schmerzen, lokalisiert, und zum anderen
kann man in diesem Hautbereich eine Gefühlsstörung
(Hypalgesie und/oder Hypästhesie) nachweisen. Eine mo-
torische Wurzelläsion zeigt sich in einer Störung der Ze-
henhebung und der Fußhebung.
Beim Vorfall der untersten, der 5. Lendenbandscheibe
(zwischen dem letzten Lendenwirbel und dem Kreuzbein)
wird die 1. Sakralwurzel geschädigt. Die Schmerzen strah-
len mehr in die Hinterseite des Beins aus, über die Wade
und Ferse bis zur Kleinzehe bzw. zum lateralen Fußrand.
Entsprechend bestehen auch in diesem Bereich sensible
Störungen. Der Reflexbogen für den Achillessehnenreflex
läuft über die 1. Sakralwurzel, sodass der Reflexausfall auf
eine Wurzelschädigung S 1 hinweist. Am Fuß werden die
Zehensenkung und die Fußsenkung gestört, sodass der
Zehengang behindert ist oder unmöglich wird.
Wesentlich seltener kommt es zu einem Vorfall der
2. Lendenwirbelscheibe mit Schädigung der 3. Lenden-
wurzel oder zu einem Vorfall der 3. Lendenbandscheibe
mit Beteiligung der 4. Wurzel. In letzterem Fall ist der Pa-
tellarsehnenreflex abgeschwächt oder fehlt, und motorisch
ist vornehmlich der M. quadriceps betroffen. Die Schmerz-
ausstrahlung erfolgt nur zur Vorderseite des Beins bis zum
Schienbein ohne Fußbeteiligung.
Verschwinden die Beinschmerzen bei bleibender Taub-
heit im entsprechenden Hautdermatom und bei einer
kompletten Parese der entsprechenden Muskulatur, weist
dies auf eine vollständige Leitungsunterbrechung der Wur-
zel hin. Eine sofortige Operation ist indiziert.
Ein massiver medialer Bandscheibenvorfall oder ein sog.
Massenprolaps kann zu einer Kompressionsschädigung der
Cauda equina führen. Die Folgen sind ein kompletter oder
ein partieller Ausfall aller unterhalb des Vorfalls gelegenen
Nervenwurzeln mit schlaffen Lähmungen, sensiblen (Reit-
hosensensibilitätsstörung) und vegetativen Störungen (Bla-
senentleerung, Defäkation, Potenz). Das Kaudasyndrom
entspricht einer tiefen Querschnittlähmung und kann akut
auftreten oder sich allmählich progredient oder intermittie-
rend entwickeln. Es besteht eine absolute OP-Indikation.
jDiagnostik
Die Diagnose eines Bandscheibenvorfalls stützt sich auf die
typischen radikulären Schmerzen und auf die klinische
539 10
Untersuchung, die die entsprechenden Ausfallerschei-
nungen der betroffenen Nervenwurzel zeigen soll. Der Be-
weis des Prolapses ist durch das MRT zu erbringen. In
Zweifelsfällen kann die elektromyographische Untersu-
chung hilfreich sein.
Differenzialdiagnostisch ist in besonderer Weise da-
rauf zu achten, dass nichtentzündliche Wirbelaffektionen
oder andere tumoröse spinale Prozesse, Polyneuropathien
oder auch entzündliche und tumoröse Prozesse der Be-
ckengegend und der Hüftgelenke, die gelegentlich ähnliche
Symptome bewirken können, vorliegen.
jBehandlung der lumbalen Bandscheibenvorfälle
Definition
Konservative und operative Therapie müssen sich
beim lumbalen Bandscheibenvorfall ergänzen.
Der »Teufelskreis« von Protrusion, Schmerz, Muskelver-
spannung und Haltungsanomalie muss durchbrochen
werden. Dies kann durch Schmerzmittel, Bettruhe, Be-
strahlung, Wärmeanwendung, Einreibung und Gymnastik
erreicht werden. Außerdem kommen lokale Injektionen
zur Anwendung (paravertebral, epidural, peridural) wie
auch Moor- und Thermalbäder und z. T. komplizierte
Entspannungslagerungen. Durch eine Beseitigung des
Schmerzes, eine Förderung der Durchblutung und eine
Entspannung der Muskulatur soll die Bandscheibe ihre
normale Lage wieder einnehmen. Dies ist möglich, solange
der Anulus fibrosus noch eine genügende Eigenelastizität
besitzt und noch nicht völlig zerrissen ist. Chiropraktische
Manipulationen sollen insbesondere der Rückführung des
verschobenen Bandscheibengewebes dienen.
Ist die Bandscheibe jedoch perforiert, sind konservati-
ve Maßnahmen wirkungslos. Die Indikation zur Operati-
on eines lumbalen Bandscheibenvorfalls soll dann gestellt
werden, wenn ein akutes, auch erstmaliges Wurzelkom-
pressionssyndrom mit erheblichen neurologischen Ausfäl-
len, wie Fußsenker-, Fußheberparesen, Oberschenkel-
streckparesen, Gefühlsstörungen, einseitig, beidseitig oder
kombiniert mit Blasen- und Mastdarmstörungen, als Kau-
dasyndrom auftreten. Diese akuten Wurzelkompressions-
syndrome (. Abb. 10.40) mit mäßigen, aber typischen
neurologischen Ausfällen, die mehrfach in kürzeren Ab-
ständen rezidivieren, bedürfen der unmittelbaren opera-
tiven Therapie. Bei der Operation wird nicht nur der sicht-
bare Vorfall entfernt, sondern auch zusätzlich das Innerste
der Bandscheibe (der defekte Nucleus pulposus) soweit wie
möglich ausgeräumt, um ein Rezidiv zu vermeiden. Ande-
re operative Verfahren sind die perkutane Diskotomie, die
Laserdiskotomie, die periradikuläre Therapie (PRT) oder
die endoskopische Bandscheibenoperation.
 540 Kapitel 10 · Neurochirurgie
. Abb. 10.40 Lumbale Diskushernie, die zwei Wurzeln kompri-
miert. (Nach Siewert 2007)
10
jBandscheibenoperation
Bei lumbalen Bandscheibenvorfällen ist der interlaminäre
Zugang zur Bandscheibe die Methode der Wahl. Nur selten
wird man sich zur Hemilaminektomie oder Laminektomie
entschließen müssen. In der Regel werden die interlami-
näre Fensterung und die Prolapsentfernung mikrochirur-
gisch durchgeführt.
kIndikation
Diskusprolaps zwischen L 5/S 1 mit Ischialgie und Kom-
pressionssyndrom S 1. Sitz des Prolapses ist entweder late-
ral, medial oder mediolateral.
kPrinzip
Nach genauer Lokalisation des Vorfalls mit MRT, ggf. CT
wird die Bandscheibe im Vorfallbereich inzidiert und der
Gallertkern vollständig ausgeräumt und so die Spinalwur-
zel entlastet. Bei Anwendung der Cross-over-Technik, d. h.
Freilegen des Wirbels in der Mitte, gelangt der Operateur
auf beide Seiten. Dazu wird der Patient wie auch das Mi-
kroskop vom Operateur weggekippt. Das minimiert das
Weichteiltrauma.
kLagerung
4 Bauchlage auf der Wilson-Bank (. Abb. 10.41) oder
Seitenlage.
4 Außerhalb des OP-Gebiets sollte der Patient mit vor-
gewärmten Tüchern abgedeckt werden.
4 Beachtung des Strahlenschutzes.
. Abb. 10.41 Bauchlage auf Universaloperationslagerfläche
1150.30 mit Armlagerung in maximal 90° Abduktion. (Nach Krettek
u. Aschemann 2005)
kInstrumentarium
4 Neurochirurgische Grundinstrumente für Laminek-
tomie (7 Abschn. 10.2.3),
4 High-speed-Bohrmaschine mit Rosenbohrern und
Diamantfräsen,
4 Standardzusatz,
4 Mikroinstrumentarium und Mikroskop oder Lupen-
brille.
Operation eines Bandscheibenvorfalls
7 Nach Höhenlokalisation mit Röntgenbildwandler
wird ein medianer Hautschnitt über der Mitte
zweier Dornfortsätze gelegt. Nach der Durchtren-
nung der Faszie entlang der Dornfortsätze mit
dem Skalpell wird ein Wundspreizer eingesetzt
und die Rückenmuskulatur mit dem Raspatorium
an der Seite abgedrängt, auf dem der Vorfall dia-
gnostiziert wurde.
7 Die medialen Muskelansätze werden durchtrennt.
Die Blutstillung erfolgt mit der bipolaren Pinzette
und durch Kompression.
7 Die beiden Wirbelbögen werden von der Basis der
Dornfortsätze bis zum Zwischenwirbelgelenk dar-
gestellt.
7 Nochmalige intraoperative Höhenkontrolle unter
Durchleuchtung.
7 Evtl. muss durch das Abtragen von Anteilen der
Wirbelbögen nach kranial und kaudal die Fenste-
rung mit Stanzen erweitert werden, um die Über-
sicht zu verbessern.
7 Die Darstellung der Nervenwurzel und des Du-
raschlauchs erfolgt mit dem Mikroinstrumentari-
um und dem Mikroskop.
6
10.8 · Erkrankungen und Verletzungen des Rückenmarks, seiner Hüllen und der Wirbelsäule
7 Vorsichtig wird die betroffene Nervenwurzel mit
dem feuchten Wurzelhaken nach medial verlagert
und der Prolaps bzw. der Sequester mit Nervenha-
ken und Dissektor dargestellt.
7 Der Sequester kann häufig in einem Stück mit der
Tumorexstirpationszange entfernt werden. Liegt
der Sequester subligamentär, wird das hintere
Längsband mit feinem Skalpell inzidiert.
7 Meist wird in den Zwischenwirbelraum mit Tu-
morfasszangen und Löffeln eingegangen. Ziel ist
es, alle verschlissenen, gelösten Anteile des Nucle-
us auszuräumen.
7 Nach einer Spülung mit NaCl, der sorgfältigen Blut-
stillung mit dem Bipolator, Hirnwatte und Hä-
mostyptika werden die Faszie und die Haut genäht.
Die Anlage des Verbandes beendet den Eingriff.
Der ehemalige Raum des Gallertkerns wird im Verlauf der
Wundheilung zumeist bindegewebig ausgekleidet.
Verglichen mit der spontan auftretenden Schädigung
von Nerven und Kaudawurzeln bei abwartender Haltung
sind die OP-Komplikationen gering. In weniger als 1%
kommt es postoperativ zu einer blande verlaufenden, nicht
bakteriellen Spondylitis, die u. a. einer längeren Ruhigstel-
lung bedarf. Echte Rezidive an der bereits operierten Band-
scheibe sind selten.
Besonderes Gewicht ist auf die postoperativen Rehabi-
litierungsmaßnahmen zu legen. Es kommen v. a. kran-
kengymnastische und Bäderbehandlung (Schwimmen
und gezielte Bewegungsübungen) in Frage. Eine Schonzeit
mit allmählich steigender Belastung ist einzuhalten.
Extraforaminaler Bandscheibenvorfall
Es handelt sich um einen Bandscheibenvorfall innerhalb
und außerhalb des Nervenwurzelaustrittkanals aus dem
Wirbelkanal. Seine operative Behandlung erfolgt über den
oberen Gelenkfortsatz, der mit einem High-speed-Bohrer
aufgefräst wird. Extraforaminale Bandscheibenvorfälle
werden über einen transmuskulären Zugang erreicht.
Thorakaler Bandscheibenschaden
Bandscheibenerkrankungen der Brustwirbelsäule sind
nicht sehr häufig. Auch der gefürchtete Massenvorfall mit
medullären Ausfällen bis hin zum Querschnitt ist außeror-
dentlich selten. Er wird wie ein sonstiger raumfordernder
Prozess des thorakalen Spinalraums diagnostiziert. Je nach
Lage zum Rückenmark wird die Operation über eine dor-
sale Laminektomie mit partieller Rippenköpfchenresekti-
on oder einen transthorakalen Zugang operiert.
541 10
Zervikaler Bandscheibenschaden
Die klinischen Bilder bei zervikalen Bandscheibenvorfäl-
len sind zahlreich. Vorbedingung für den zervikalen Vor-
fall ist, wie auch in anderen Abschnitten der Wirbelsäule,
die Bandscheibendegeneration. Eine viel größere Rolle
spielen jedoch im zervikalen Abschnitt die Halswirbelver-
letzungen (Schleudertrauma) durch die andersartig ablau-
fenden Bewegungsmechanismen. Je nach Höhenlokalisa-
tion, mechanischer Reizung oder Schädigung nervöser
Strukturen (Wurzeln, Halsmark) und Gefäße (A. vertebra-
lis) unterscheidet man die im Folgenden beschriebenen
Bandscheibenschäden.
Nacken-Hinterkopf-Schmerz (Zephalgie) Vornehmlich
sind dabei die oberen Halsbandscheiben (Zervikalwirbel,
C) C 2/3 und besonders C 3/4 beteiligt. Die Nackenmus-
kulatur ist verspannt, Kopfbewegungen sind schmerzhaft
eingeschränkt mit Druckschmerz der paravertebralen
Muskulatur.
Nacken-Arm-Schmerzen (Brachialgie) Verspannungen der
Nackenmuskulatur mit Bewegungseinschränkung des
Kopfes und Zwangshaltung sind kombiniert mit einem
Schulterschmerz oder einer Schmerzausstrahlung, auch
Parästhesien in den Arm bis in die Finger. Dieses Krank-
heitsbild findet sich hauptsächlich bei Schädigungen der
Bandscheibe C 5/6 und C 6/7.
Vertebragener Schwindel Gleichgewichtsstörungen und
Schwindel sind Begleitsymptome eines zervikalen Band-
scheibenschadens. Meist wird über uncharakteristische
Schwindelsensationen geklagt oder reiner Drehschwindel
bei bestimmten abrupten Kopfbewegungen oder besonde-
ren Kopfhaltungen angegeben.
Zervikale Myelopathie Oft handelt es sich um chronische
Formen der sog. diskogenen Myelopathie (Rückenmark-
schädigung) mit langsam fortschreitenden Para- und Te-
traparesen und Sensibilitätsstörungen. Eventuell – jedoch
keineswegs ständig – kombiniert mit Nacken-, Hinterkopf-
oder Arm- sowie Schulter-Arm-Schmerzen. Störungen
der Blasen- und Darmfunktionen können hinzukommen.
Die Markschädigung ist entweder auf eine direkte
mechanische Schädigung zurückzuführen oder auf eine
Drosselung der Blutzufuhr über die vordere Spinalarterie.
Vornehmlich ist die Bandscheibe C 5/6 geschädigt. Nicht
selten sind mehrere Bandscheiben ursächlich verant-
wortlich.
Bei einer zervikalen Myelopathie ist es notwendig, an
weitere Erkrankungen zu denken, wie Halsmarktumoren,
Fehlbildungen (basiläre Impression, Arnold-Chiari-Syn-
drom, Densanomalien), multiple Sklerose, amyotrophe
Lateralsklerose oder Syringomyelie.
 542 Kapitel 10 · Neurochirurgie
jDiagnostik
Zur Sicherung der Diagnose eines zervikalen Bandschei-
benvorfalls sind unbedingt erforderlich:
4 NMR oder
4 CT.
Weitere Untersuchungen können die Diskographie oder
manchmal noch das Myelo-CT sein. Die Darstellung der
A. vertebralis dient im Wesentlichen dem Ausschluss zer-
vikaler Gefäßtumoren. Die elektromyographische Unter-
suchung hat in der zervikalen Diagnostik eher größere
Bedeutung als bei lumbalen Störungen. Sowohl in der Ab-
grenzung von Wurzelausfällen gegenüber anderen Schädi-
gungsmöglichkeiten als auch in der Höhenlokalisation
können wesentliche Informationen gewonnen werden.
jTherapie
Erfordern nicht unerträgliche Schmerzzustände oder mas-
sivere neurologische Ausfälle ein schnelles chirurgisches
Handeln, so ist zunächst immer die konservative Behand-
lung angezeigt. Auch hier sind alle Maßnahmen darauf
gerichtet, durch Schmerzlinderung, Auflockerung der
10 Muskelverspannung und Beseitigung der Haltungsanoma-
lien die mechanischen Schädigungen der Bandscheiben-
verlagerungen und sekundären Wirbelveränderungen zu
beheben (Analgetika, lokale Wärmeanwendung, Bäder,
Bettruhe, lokale Ruhigstellung durch Schanz-Krawatte,
Extensionen, lokale Injektionen und chiropraktische und
krankengymnastische Behandlungen). Führen diese Maß-
nahmen nicht zum Erfolg, muss die Frage der Operabilität
geprüft werden.
Bei medullären Störungen und Wurzelschädigungen
ist die Operation immer angezeigt.
jOperationsmethoden
Bei erheblichen osteochondrotischen Veränderungen in
mehreren Bandscheibenhöhen hat nach wie vor die Lami-
nektomie (Entfernung der entsprechenden Wirbelbögen)
ihre Bedeutung (. Abb. 10.42). Dies gilt umso mehr, wenn
gleichzeitig über mehrere Segmente ein enger Spinalkanal
vorliegt und das Rückenmark von ventral und dorsal be-
drängt wird. Bei der Laminektomie werden in den entspre-
chenden Höhen Wirbelbögen entfernt. Dies ist daher eine
invasive operative Maßnahme, die nur unter strenger Indi-
kation durchgeführt werden sollte.
Die instrumentelle Vorbereitung entspricht der für
eine Diskotomie. Für die seltene Laminektomie selbst sollte
eine Knochenschneidezange (z. B. nach Liston) bereitlie-
gen. Ein High-speed-Fräser erleichtert die Knochenarbeit
wesentlich.
Häufiger kommt die Foraminotomie (. Abb. 10.42)
zur Anwendung. Hierbei wird die geschädigte Nervenwur-
zel dargestellt. Der Wurzelkanal wird mit einem Rosen-
. Abb. 10.42 Operative Zugänge zum zervikalen Rückenmark und
zu den Nervenwurzeln. (Nach Siewert 2001)
bohransatz im High-speed-Bohrer aufgefräst, die Nerven-
wurzel wird so dekomprimiert. Von diesem Zugang gelingt
es, lateral gelegene freiperforierte Bandscheibenvorfälle zu
entfernen bzw. lateral gelegene Randosteophyten abzutra-
gen. Diese Operation sollte immer dann durchgeführt wer-
den, wenn sichere radikuläre Ausfälle vorliegen.
Bei vorwiegend medial gelegenen Bandscheibenvorfäl-
len oder osteochondrotischen Knochenveränderungen in
einer oder allenfalls 2 Höhen, v. a. wenn der Wirbelkanal
von vorn her eingeengt ist und entsprechend das Rücken-
mark von vorn bedrängt ist, wählt man den Zugang von
ventral, die ventrale Fusionsoperation.
Ein standardisiertes OP-Verfahren wurde 1956 von
Ralf B. Cloward entwickelt. Zahlreiche Modifizierungen
erfolgten in den nächsten Jahren. Meistens wird heute die
von Caspar modifizierte OP-Technik angewandt.
Der Zugang zur vorderen Halswirbelsäule erfolgt zwi-
schen dem lateral gelegenen Gefäßbündel der A. carotis
und V. jugularis einerseits und der medial gelegenen Tra-
chea und dem Ösophagus andererseits. Nach Zurückdrän-
gen der prävertebralen Muskulatur lässt sich dann der
Zwischenwirbelraum darstellen. Die unter Bildwandler-
kontrolle korrekt dargestellte erkrankte Bandscheibe wird
ausgeräumt, freie Bandscheibensequester werden entfernt,
knöcherne Randzacken abgefräst, bis die ventrale Dura
vollständig freiliegt und sich in den Zwischenwirbelraum
vorwölbt. Bei diesem OP-Verfahren ist es notwendig, die
der Bandscheibe benachbarten Wirbel zur besseren Stabi-
lität der Halswirbelsäule zu verblocken.
Heute werden in den Zwischenwirbelraum zumeist
Cages aus Titan oder PEEK (Poly-Äther-Äther-Keton;
. Abb. 10.43) eingesetzt, die eine stabile Halswirbelsäule
bereits nach kurzer Zeit gewährleisten. Verschiebungen
10.8 · Erkrankungen und Verletzungen des Rückenmarks, seiner Hüllen und der Wirbelsäule
. Abb. 10.43 Zwischenwirbelscheibe mit Setzinstrument (Cage).
(Fa. Intromed)
dieser Cages sind eher selten. Bei längerstreckigen Dekom-
pressionen sollte zur Stabilisierung zusätzlich ein ventrales
Platten-Schrauben-System mitbenutzt werden.
Operative Eingriffe an degenerativen Knochen kön-
nen Instabilitäten hervorrufen, die mit Stabilisierungs-
maßnahmen wie Osteosynthesen behandelt werden müs-
sen (7 Kap. 3).
10.8.5 Spinalstenose
Im Rahmen von degenerativen Wirbelsäulenveränderungen
kommt es an den kleinen Wirbelgelenken zu massiven knö-
chernen Verdickungen. Gleichzeitig quillt das Bandgewebe
auf. Besonders betroffen ist das Lig. flavum. An den Zwi-
schenwirbelgelenken können sich, ausgehend vom Synovi-
algewebe, Zysten bilden. Auch Bandscheibenvorwölbungen
und knöcherne Randzacken sind häufig zu beobachten. Alle
diese Veränderungen führen zu einer deutlichen Verengung
des Querschnitts des knöchernen Spinalkanals.
Nervale Strukturen wie Rückenmark oder Spinalner-
ven werden so komprimiert. Nicht selten entstehen Insta-
bilitäten in Form von Wirbelkörperverschiebungen gegen-
einander, sodass der Engpass zusätzlich verstärkt wird. Die
Spinalstenosen treten am häufigsten im Lumbalbereich
auf, sind jedoch auch im Zervikalbereich zu finden.
Eine zervikale Spinalstenose ist gekennzeichnet durch
eine zunehmende Gangunsicherheit, durch Störungen in
der Feinmotorik und der Tiefensensibilität. In schweren
Fällen sind starke Paresen und Sensibilitätsstörungen bis
zur Querschnittlähmung zu verzeichnen. Schmerzen im
HWS-Bereich und in den Armen sind nicht selten. Blasen-
störungen treten auf.
Bei den lumbalen Spinalstenosen steht die Schmerz-
symptomatik im Vordergrund, v. a. lumbale Schmerzen,
die oft in beide Beine einstrahlen. Sie verstärken sich unter
Belastung, sodass die Patienten nur kurze Strecken
schmerzfrei gehen können (Claudicatio nervosa). Wegen
der heftigen Schmerzen müssen sie dann pausieren, um
erneut eine kurze Strecke gehen zu können.
Oft versagen oder kribbeln die Beine unter Belastung.
Die Patienten sind in der Regel gut beweglich, ein Vorn-
überbeugen lindert die Schmerzen. Die Patienten berich-
543 10
ten, dass sie jedoch schmerzfrei Fahrrad fahren können.
Bei höhergradigen Stenosen können auch Gefühlsstörun-
gen und Paresen an der unteren Extremität auftreten. Sel-
tener sind Blasen-Mastdarm-Störungen. Am häufigsten
sind die Segmente L 3/4 und L 4/5 betroffen.
Für die Diagnose der Spinalkanalstenose ist eine Kern-
spintomographie der entsprechenden Wirbelsäulenab-
schnitte zu fordern. Ergänzt werden kann die Diagnostik
durch Funktionsaufnahmen und Computertomographie
der Wirbelsäule.
Eine zervikale Spinalkanalstenose wird dann operiert,
wenn die oben genannten Störungen auftreten und der
MRT-Befund entsprechend ist. Wird der Spinalkanal der
HWS vorwiegend von dorsal eingeengt, kann er über eine
Laminotomie oder Laminektomie entlastet werden. Ist die
Enge durch mediale Verknöcherungen und Bandscheiben-
protrusionen bedingt, werden die Bandscheibe und die
knöchernen Randzacken von ventral her entfernt und das
Segment mit einem entsprechenden Implantat versteift.
Die Indikation zur Operation einer Lumbalstenose wird
meist wegen einer radikulären Schmerzsymptomatik
(Claudicatio nervosa) gestellt, die die Lebensqualität der
Patienten erheblich beeinträchtigt.
Therapie
kPrinzip
Ziele der Operation sind die Dekompression und Entlas-
tung des Duraschlauches und der Nervenwurzeln.
Die Lendenwirbelsäule wird an der Seite freigelegt, an
der der Patient die meisten Schmerzen angibt oder an der
die gravierendsten radiologischen Veränderungen zu er-
kennen sind. Nach Darstellung des verdickten Zwischen-
wirbelgelenks und der Halbbögen der Lendenwirbel des
betroffenen Segments wird mit einem High-speed-Bohrer
die verdickte Knochensubstanz entfernt. Das verdickte gelbe
Band wird dann sichtbar und schrittweise reseziert. Das ver-
dickte Bandgewebe kann mit der Dura verklebt sein, sodass
bei der Entfernung des Bandgewebes darauf geachtet wer-
den muss, dass keine Duraverletzung entsteht.
Dann wird der Patient vom Operateur weggekippt. Mit
dem Operationsmikroskop ist es jetzt möglich, über die
Mittellinie zur Gegenseite zu sehen. Das degenerative
Bandgewebe wird über die Mittellinie bis zur Gegenseite
hin reseziert. Auch die knöchernen Veränderungen am
Zwischenwirbelgelenk auf der Gegenseite werden reseziert
oder weggefräst. Der Duraschlauch, der am Anfang der
Operation einen deutlichen Knick oder eine deutliche Fal-
te zeigt, verläuft nach der Dekompression wieder glatt und
spannungsfrei.
Manchmal erfordert eine Instabilität im operierten
Segment eine zusätzliche Stabilisierung durch ein Schrau-
ben-Stab-System und durch die Einlage von Cages in den
zuvor ausgeräumten Bandscheibenraum.
 544 Kapitel 10 · Neurochirurgie
10.8.6 Wirbelkörperkompressionsfrakturen
A. Gudat
Zur Reposition von Wirbelkompressionsfrakturen ist die
Ballonkyphoplastie sinnvoll. Ein Ballonkatheter (z. B.
Fa. Kyphon) dient zur Kompaktierung von Spongiosa und
Reposition von Wirbelkörperfrakturen. Der Ballonkathe-
ter wird im Knochen positioniert und unter Kontrolle auf-
gedehnt. Wenn der Ballon sich aufweitet, wird der Kno-
chen verschoben, bis die Anatomie wiederhergestellt ist.
Kyphoplastie
kPrinzip
Die Kyphoplastie ist eine minimal-invasive Methode zur
Behandlung schmerzhafter und die Mobilität einschrän-
kender Wirbelkörperbrüche. Der eingebrochene Wirbel
wird durch Einspritzung eines speziellen Knochenzements
wieder aufgerichtet. Es werden 2 Verfahren unterschieden:
4 Vertebroplastie:
Prophylaktische Knochenzementstabilisierung von
osteoporotischen Wirbelkörpern ohne Ballonaufrich-
10 tung.
4 Kyphoplastie:
Knochenzementstabilisierung von frischen osteoporo-
tisch bedingten Wirbelkörperfrakturen (1–4 Wochen
alt) oder prophylaktisch bei drohenden osteoporo-
tischen Wirbelkörperfrakturen mit Ballonaufrichtung.
kIndikation
Versorgung von Wirbelkörperkompressionsfrakturen mit
folgenden Ursachen:
4 primäre und sekundäre Osteoporose,
4 Knochenmetastasen,
4 multiples Myelom.
kLagerung
4 Bauchlage, mit Unterstützung der Lordose durch Un-
terpolsterung im Thorax- und Beckenbereich des Pa-
tienten, auf einem Durchleuchtungstisch.
4 Arme werden ausgelagert; bei Versorgung im hoch-
thorakalen Bereich Arme anlegen (Schulterblätter
werden dadurch abgesenkt).
4 Einhalten der Dekubitusprophylaxe.
4 Anlegen der Neutralelektrode nach Vorschrift.
4 Bildwandler (falls möglich 2 C-Bögen).
4 Strahlenschutz für den Patienten und das Personal.
kAbdeckung
4 Gemäß Abteilungsstandard.
4 Es sind lange Tücher zu verwenden, damit der C-Bo-
gen bei Positionsveränderungen während des Ein-
griffes von der a.-p.-Richtung nach lateral steril bleibt.
kInstrumentarium
4 Grundinstrumentarium,
4 Hammer, Flachzange,
4 Kontrastmittel,
4 steriler Hautstift,
4 Stichskalpell,
4 Spezialinstrumentarium für Ballonkyphoplastie je
nach Firma (z. B. Fa. Kyphon).
Kyphoplastie
7 Einrichten des oder der C-Bögen in strenger ach-
sengerechten a.-p.- und lateraler Einstellung des
betroffenen Wirbelkörpers.
7 Desinfektion und sterile Abdeckung des OP-Ge-
biets.
7 Markierung der Eintrittspunkte unter Röntgen-
kontrolle mit sterilem Hautstift.
7 Der Zugang erfolgt in der LWS transpedikulär, in
der oberen BWS extrapedikulär.
7 Nach Festlegung der Eintrittspunkte erfolgt eine
Stichinzision, durch diese wird die Biopsienadel in
den Wirbelkörper unter ständiger Röntgenkon-
trolle eingebracht. Hierbei ist häufig ein Hammer
erforderlich.
7 Ist die korrekte Lage erreicht, wird das Stilett der
Nadel entfernt und ein stumpfer Kirschner-Draht
in die Kanüle und weiter in den Wirbelkörper ein-
geführt.
7 Anschließend Entfernung der Biopsienadel und
Einbringen des Arbeitstrokars mit Obturator über
den K-Draht in Seldinger-Technik.
7 Gleiches Vorgehen auf der gegenüberliegenden
Seite.
7 Entfernung des Obturators und Einbringen der
beiden mit Kontrastmittel gefüllten Ballonkathe-
ter in den Wirbelkörper.
7 Füllen beider Ballons unter Beachtung des Druck-
und Volumenlimits (beide sind an der Drucksprit-
ze der Ballonkatheter abzulesen).
7 Ist das Repositionsergebnis erreicht, wird der Ze-
ment vorbereitet: Zuerst wird die Flüssigkeit, dann
das Pulver in den Zementmixer gegeben und so-
lange vermischt, bis sich eine gleichmäßige, dün-
ne Flüssigkeit gebildet hat.
7 Dann wird der Zement in die Applikatoren ge-
spritzt (ein Applikator hat ein Fassungsvermögen
von 1,5 cm3).
7 Ist die richtige Konsistenz des Zements erreicht
(ca. 4–6 min Wartezeit nach dem Anrühren), kön-
nen beide Ballonkatheter entfernt werden.
6
10.9 · Schädigung peripherer Nerven
7 Die gefüllten Applikatoren werden simultan über
beide Arbeitstrokare in den Wirbelkörper ge-
bracht und der Zement unter Verwendung eines
Stößels in den Wirbelkörper appliziert.
7 Nach korrekter Auffüllung der entstandenen Höh-
le im Wirbelkörper ca. 10 min warten, bis der Ze-
ment vollständig ausgehärtet ist.
7 Alle beschriebenen Arbeitsschritte erfolgen unter
ständiger Röntgenkontrolle in 2 Ebenen.
7 Entfernung der Arbeitstrokare.
7 Hautverschluss und Verband.
10.8.7 Spinale Verletzungen
M. Liehn, M. Brunken, M. Weißflog
Je nach der Ursache der Verletzung, die durch die Art der
Gewalteinwirkung bedingt ist, unterscheidet man ver-
schiedene Verletzungsformen:
4 Meist durch direkte Gewalt verursacht ist die Wirbel-
säulenprellung, die Distorsion. Die dadurch ausgelösten
Beschwerden und Funktionsstörungen klingen vielfach
schnell ab und bedürfen keiner speziellen Therapie.
4 Durch ein Hyperflexionstrauma entsteht der klassische
Wirbelkörperbruch, überwiegend im Bereich der Brust-
wirbelsäule, seltener auch im Bereich der Lendenwir-
belsäule. Die Wirbelbögen und die Wirbelgelenke sind
nicht beteiligt. Diese Wirbelkörperbrüche können mit
oder ohne Bandscheibenverletzung einhergehen.
4 Bei der ausgeprägtesten Form der Wirbelsäulenverlet-
zung kommt es, neben der immer vorhandenen Wir-
belkörperfraktur, sowohl zu einer Mitbeteiligung der
Bogen- und Gelenkfortsätze als auch der benachbar-
ten Bänder und Muskeln.
4 Die folgenschwersten Wirbelsäulenverletzungen stellen
die Luxationsbrüche dar; hierbei kommt es neben der
Frakturierung zu Verrenkungen und Verschiebungen
unterschiedlichen Ausmaßes in verschiedene Rich-
tungen. Diese Fälle sind meist kombiniert mit einer
Schädigung des Rückenmarks oder der Nervenwurzeln.
4 Wirbelluxationen ohne Fraktur finden sich fast aus-
schließlich im Bereich der Halswirbelsäule. Die Wir-
belkörper und Gelenkfortsätze werden dabei aus ih-
ren Verbindungen mit den benachbarten Wirbeln ge-
rissen. Diese Luxationen sind von einer Bandschei-
benzerreißung begleitet.
In vielen Krankenhäusern werden die spinalen Verlet-
zungen zusammen mit den Unfallchirurgen behandelt
(7 Kap. 3).
545 10
. Tab. 10.6 Einteilung der Paresen nach Mumenthaler und
Schliak
Grad Kennzeichen
0 Keine Muskelaktivität
Völlige Plegie
1 Sichtbare Muskelkontraktion ohne Bewegungseffekt
2 Aktive Bewegung mit Hilfestellung
3 Aktive Bewegung entgegen der Schwerkraft
4 Aktive Bewegung gegen Widerstand
5 Normale Muskelkraft
10.9 Schädigung peripherer Nerven
Periphere Nerven sind meist gemischte Nerven, d. h. sie
enthalten motorische und sensible Fasern. Infolgedessen
werden Ausfälle peripherer Nerven sich immer in sensiblen
und motorischen Ausfällen zeigen. Sensible Störungen ma-
chen sich als Minder-, z. T. auch als Missempfindung im
Hauptversorgungsgebiet des betroffenen Nervs bemerkbar.
Die Störungen von Empfindung, Schmerz, Temperatur,
Tastsinn können vollständig oder teilweise sein.
Motorische Ausfälle bei Schädigung peripherer Ner-
ven zeigen sich durch schlaffe Paresen (Schädigung des
2. Neurons) im Gegensatz zu spastischen Lähmungen bei
Schäden im Rückenmarkbereich (Schädigung des 1. Neu-
rons). Die Schwere der Parese wird entsprechend der Mus-
kelkraft in Schweregrade eingeteilt (. Tab. 10.6). Schädi-
gungen peripherer Nerven betreffen neben den sensiblen
und motorischen die vegetativen Fasern. Deshalb kann es
zu Störungen der Durchblutung und der Trophik (Ernäh-
rung) im Versorgungsgebiet des Nervs kommen.
Die klinische Diagnostik peripherer Nervenschädigung
beruht auf der neurologischen Untersuchung mit Feststellung
motorischer, sensibler und vegetativer Ausfälle. Dazu kom-
men die Elektromyographie und die Elektroneurographie.
10.9.1 Traumatische Schädigungen
Die häufigste Ursache für ein neurochirurgisches Eingrei-
fen ist die traumatische Schädigung.
Definition
Unter einer traumatischen Schädigung werden alle von
außen auf den Nerv einwirkenden Kräfte verstanden,
die eine mechanische, physikalische oder direkte Schä-
digung hervorrufen, z. B. Arbeits- und Verkehrsunfälle
mit vollständiger oder unvollständiger Durchtrennung
eines Nervs.
 546 Kapitel 10 · Neurochirurgie
Teildurchtrennung von Nerven kann zu Neurombildung
führen. Als therapeutische Maßnahmen sind dann die in-
terfaszikuläre Neurolyse und die Neuromentfernung mit
gleichzeitiger Nervennaht (s. unten) angezeigt. Eine totale
Nervendurchtrennung führt zum vollständigen Ausfall
der sensiblen, motorischen und vegetativen Versorgung im
Ausbreitungsgebiet des durchtrennten Nervs.
Der Erfolg einer notwendigen Nervennaht (s. unten)
hängt entscheidend von verschiedenen Faktoren ab. Die
Reinnervation des distalen Abschnitts und der zuge-
hörigen Muskulatur ist zeitlich begrenzt. Sind die Wund-
verhältnisse frisch und ohne Verschmutzung, sind güns-
tige Verhältnisse für eine Nervennaht gegeben. Zerstö-
rende Umbauprozesse beginnen schon kurz nach der
Verletzung nicht nur im distalen, sondern auch im proxi-
mal der Verletzungsstelle gelegenen Nervenabschnitt.
Dies sind:
4 Distaler Abschnitt → Untergang von Achsenzylinder
und Markscheide der Nervenfaser.
4 Proximaler Abschnitt → Neurombildung.
Jenseits des ersten Jahres nach der Verletzung ist eine er-
10 folgreiche Nervennaht nur noch in 25% gegeben. Die
Wachstumsgeschwindigkeit des proximalen Axons, z. B.
nach einer Nervennaht, ist unterschiedlich und beträgt ca.
1 mm/Tag.
Zu den traumatischen Schädigungen gehören auch
4 iatrogene Einwirkungen, wie z. B. Injektionsschäden,
unsachgemäße OP-Lagerungen, Radialislähmung
nach Frakturreposition, fehlerhafte Gipspolsterung.
4 Im weiteren Sinne auch chronische Druckläsionen.
10.9.2 Schädigung aufgrund degenerativer
Veränderungen
Ulnarisrinnensyndrom
Schädigung des N. ulnaris im Bereich des Ellbogens,
der dort besonders oberflächlich und somit schädigungs-
anfällig in einer Knochenrinne (»Musikantenknochen«)
liegt.
Therapie Es besteht die Möglichkeit einer operativen Vor-
verlagerung des Nervs in die Ellenbeuge (7 Abschn. 3.7,
Handchirurgie).
Karpaltunnelsyndrom
Schädigung des N. medianus im Handgelenk unterhalb
des Lig. carpi transversum. Dieses Syndrom ist charakteri-
siert durch typische Schmerzen im Ausbreitungsbereich
des Nervs an der Hand, die meist nachts auftreten. Des
Weiteren sind sensible Störungen im Versorgungsgebiet
und Atrophie des Daumenballens typisch.
Therapie Die Therapie besteht in der offenen oder endo-
skopischen Durchtrennung des Lig. carpi transversum
(7 Abschn. 3.7).
Skalenussyndrom
An der Stelle, an der der Plexus brachialis durch die Lücke
zwischen den Mm. scaleni und der I. Rippe tritt, kann er
infolge einer Einengung dieser Lücke, häufig durch eine
Halsrippe, irritiert sein.
Therapie Wenn die konservative Therapie nicht zum Er-
folg führt, kann der M. scalenus anterior an seinem Ansatz
an der I. Rippe durchtrennt und ggf. die Halsrippe entfernt
werden.
Supinatortunnelsyndrom
Der N. radialis kann am proximalen Ende des Unterarms
in dem Bereich, wo er durch den M. supinator hindurch-
tritt, teils durch narbige Veränderungen, teils durch Tumo-
ren (Lipome) geschädigt werden.
Therapie Die operative Therapie besteht in einer Teil-
durchtrennung des M. supinator oberhalb des N. radialis
profundus (7 Abschn. 3.7).
Tarsaltunnelsyndrom
Durch eine Kompression des N. tibialis im Bereich des In-
nenknöchels kommt es zu einem Engpasssyndrom, das zu
einer Gefühlsstörung am lateralen Fußrand führt, sowie zu
distalen Tibialisparesen mit Krallenzehenstellung.
Therapie Die Therapie besteht in der Spaltung des Retin-
akulums der Mm. flexorum (Lig. laciniatum).
10.9.3 Tumoren des peripheren
Nervensystems
Bei diesen Tumoren müssen diejenigen, die von außen auf
den Nerv einwirken, von den echten Nerventumoren ab-
gegrenzt werden. Tumoren, die von außen einwirken, sind
v. a. Metastasen, das Boeck-Sarkoid, Lymphdrüsentumo-
ren, Lipome, Zysten, Fibrome und Ganglien. Zu den ei-
gentlichen Nerventumoren gehören:
4 mesodermale Geschwülste: Fibrome, Fibrosarkome,
Hämangiosarkome;
4 neuroektodermale Geschwülste: Neurinome, Neuro-
fibrome, Neurofibromatosis Recklinghausen, Glomus-
tumoren.
10.9 · Schädigung peripherer Nerven
547 10
10.9.4 Operative Eingriffe an peripheren
Nerven
Neurolyse
Bei der Neurolyse wird ein Nerv aus seiner Umgebung ge-
löst. Dieser Eingriff wird v. a. bei indirekten Schädigungen
peripherer Nerven durchgeführt. Unter der interfasziku-
lären Neurolyse versteht man die Freipräparierung der
einzelnen Nervenfaserbündel. Sie wird angewendet, wenn
es zu Narbenbildung im Epineurium gekommen ist.

Nervennaht
Ist es zu einer vollständigen Durchtrennung des Nervs ge-
kommen, ist die Nervennaht zur Kontinuitätswiederher-
stellung und zur Aussprossung proximaler Nervenfasern
nach distal hin notwendig.
Wichtig ist, dass die Verbindung der beiden Nervenen-
den spannungsfrei erfolgt. Dazu ist meist ein autologes
Nerventransplantat, z. B. des N. suralis (Wadennerv), er-
forderlich. Die Vereinigung der verschiedenen Nerven-
stücke erfolgt unter dem OP-Mikroskop (7 Abschn. 10.2.4
und 7 Abschn. 10.2.5).
 11

Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgie
M. Liehn, G. Nehse

11.1 Besonderheiten der Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgie – 550

11.2 Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten – 552

11.3 Frakturen und ihre Versorgung – 555

11.4 Tumor- und rekonstruktive Chirurgie – 559

11.5 Weichteilchirurgie des Gesichtes – 560

11.6 Mikrochirurgie – 560

11.7 Chirurgische Kieferorthopädie – 561

M. Liehn et al.(Hrsg.), OP-Handbuch, DOI 10.1007/978-3-642-16845-1_11,

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011
 550 Kapitel 11 · Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgie
11.1 Besonderheiten der
Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgie
Die Mund-Kiefer-Gesichts- (MKG-)Chirurgie ist ein ei-
genständiges Fachgebiet innerhalb der Chirurgie. Gerade
Operationen im Gesichtsbereich sind unter funktionellen
und kosmetischen Aspekten sehr anspruchsvoll. Das viel-
fältige Spektrum der Chirurgie wird hier auf kleinstem
Raum angewandt. Weichteilchirurgie, Traumatologie,
Fehlbildungschirurgie, Tumorchirurgie wie auch Mikro-
chirurgie und die plastisch-/rekonstruktive Chirurgie sind
Teildisziplinen. Darüber hinaus müssen auch die häufig
auftretenden Weichteil- und Knochenentzündungen fach-
spezifisch therapiert werden.
Die dentoalveoläre Chirurgie nimmt im Klinikbetrieb
einen relativ kleinen Platz ein, sollte aber auf jeden Fall
erwähnt werden. Im Folgenden werden nur die gängigsten
Operationen beschrieben (Zahnchirurgie ausgenommen).
Die Prinzipien, die in den anderen Fachgebieten bereits
besprochen wurden, wiederholen sich hier, sodass sie nicht
ausführlich behandelt werden.
11.1.1 Aufgaben der Operationspflegekraft
11 Die Aufgaben und Anforderungen an die OP-Pflegekraft/
OTA sind im Fachgebiet der MKG-Chirurgie sehr vielfäl-
tig. Das OP-Personal benötigt Kenntnisse des umfang-
reichen Instrumentariums und dessen Bedeutung sowie
Kenntnisse der Prinzipien der Allgemeinchirurgie, Gefäß-
chirurgie, Traumatologie und der Neurochirurgie. Auch
die besonderen Aspekte der Mikrochirurgie müssen be-
rücksichtigt werden (7 Kap. 10). Die Abdeckungssystema-
tik ist schwierig, da Kopf- und Gesichtsbereich mit den
endotrachealen Tuben problematisch abzudecken sind. Die
Kopfbehaarung sollte dabei separat abgedeckt werden. Al-
len Anforderungen der Asepsis gerecht zu werden, ist eine
Selbstverständlichkeit, aber gerade bei kombinierten intra-
und extraoralen Operationen sehr schwer zu erreichen.
11.1.2 Instrumentarium
Neben den schon bekannten Grundinstrumentarien wer-
den in der MKG-Chirurgie Spezialinstrumente benötigt.
Häufig sind die Instrumente aus der Allgemeinchirurgie,
der Traumatologie oder der Gefäßchirurgie bekannt; z. T.
sind sie, dem ästhetischen Aspekt Rechnung tragend, klei-
ner und zarter.
Intraorale Instrumente
Um in der Mundhöhle problemlos arbeiten zu können,
müssen selbsthaltende Sperrer bereitgelegt werden, die
entweder seitlich oder von frontal so eingesetzt werden,
dass sie gleichzeitig den Mund offen halten und die Zunge
herabdrücken. Der Denhart-Mundsperrer (. Abb. 11.1)
wird seitlich in den geöffneten Mund eingeführt, mit sei-
nen Branchen auf jeweils einen Backenzahn gesetzt und
langsam aufgesperrt. Der Mundsperrer nach Roser-König,
der ebenfalls seitlich einzusetzen ist (. Abb. 11.2) hat den
Nachteil, dass er häufig abrutscht. Es fehlen seitliche Kan-
ten an den Branchen, die ein Weggleiten des Sperrers ver-
hindern könnten. In der Praxis wird der Sperrer deshalb
häufig mit 2 Gummiröhrchen überzogen.
! Beim Einsatz der Mundsperrer dürfen keine
Zahnschäden provoziert werden.
Ein Mundsperrer, der es erlaubt, am Gaumen und am
Rachen zu arbeiten, ist z. B. der Mundsperrer nach Kilner-
Doughty (. Abb. 11.3). Er hat auswechselbare, unterschied-
lich große Spatel, die individuell für den Patienten aus-
gesucht werden können. Die Rinne in der Valve erlaubt
die Platzierung und die Fixation des Tubus nach oraler In-
tubation.
Zu den schon bekannten Haken, wie z. B. nach Langen-
beck, gibt es hier die speziellen Modelle, die die Zunge iso-
liert weghalten können, z. B. der Zungendrücker nach To-
bold (. Abb. 11.4). Wegen seiner quer geriefelten Auflageflä-
che verrutscht er auf der feuchten Zunge nicht so schnell.
Außerdem gibt es gerade Zungenspatel (. Abb. 11.5), die
aber intraoperativ ungünstig sind, da sie durch die fehlende
Biegung die Sicht auf das OP-Feld behindern. Für eine kurze
Inspektion des Situs sind sie hervorragend geeignet.
Die Zunge muss bei operativen Eingriffen fixiert werden,
indem entweder eine dicke Haltenaht durch die Zungenspit-
ze gezogen und vom Assistenten gehalten oder die Zungen-
fasszange nach Collin (. Abb. 11.6) eingesetzt wird.
Traumatologie
Das Grundinstrumentarium wird im Wesentlichen in
7 Kap. 3 vorgestellt. Hierzu gehören Osteosynthesemate-
rialien und das entsprechende Instrumentarium zur Frak-
turversorgung.
Das Raspatorium nach Obwegeser (. Abb. 11.7) ist ein
wichtiges Instrument. Aufgrund seiner Biegung kann der
Unterkiefer problemlos von seinem Periost befreit werden.
Die Unterkieferplatten entsprechen in etwa der Größe
des bekannten Kleinfragmentinstrumentariums (7 Kap. 3).
Die Osteosyntheseplatten im Oberkiefer, Mittelgesicht
oder Stirnbereich werden wegen ihrer Größe als Mini-
oder Mikroplatten bezeichnet. Die Schrauben haben in der
Regel ein selbstschneidendes Gewinde. Die Implantate
sind ausschließlich aus Titan oder Vitallium hergestellt.
Solange sie keine Beschwerden bereiten, können sie im
Körper verbleiben. Eine neue Eröffnung der Gesichtsnar-
ben kann dadurch häufig vermieden werden.
11.1 · Besonderheiten der Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgie
551 11

11.1 11.2 11.4

11.3

11.5 11.6

. Abb. 11.1 Mundsperrer nach Denhart. (Fa. Martin) . Abb. 11.4 Zungendrücker nach Tobold. (Fa. Martin)
. Abb. 11.2 Mundsperrer nach Roser-König. (Fa. Martin) . Abb. 11.5 Gerader Zungenspatel. (Fa. Martin)
. Abb. 11.3 Mundsperrer nach Kilner-Doughty. (Fa. Martin) . Abb. 11.6 Zungenfasszange nach Collin. (Fa. Martin)
 552 Kapitel 11 · Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgie
11.7
. Abb. 11.7 Raspatorium nach Obwegeser. (Fa. Martin)
. Abb. 11.8 Transbukkale Bohrhülse mit Schraubendreher.
(Fa. Mondeal)
11
In der Unterkiefertraumatologie setzt sich der operati-
onstechnisch schwierigere, aber ästhetisch günstigere, in-
traorale Zugangsweg durch. Mit einer speziellen Zielbohr-
hülse als Gewebeschutz (. Abb. 11.8) können der Spiral-
bohrer durch die Wange dem Unterkiefer aufgesetzt, die
Bohrlöcher angelegt und die Osteosyntheseschrauben ein-
gedreht werden.
In geeigneten Fällen kann durch die Verwendung eines
90°-Winkelbohrers und Schraubendrehers auf die transbuk-
kale Bohrhülse verzichtet werden. Des Weiteren kommen in
der MKG-Chirurgie alle Instrumente für Drahtnähte bzw.
Cerclagen (Flachzange, Drahtschneider, Drahtschere etc.
(7 Kap. 3) zur Anwendung. Im Besonderen wird hier der kie-
ferorthopädische Tamponstopfer nach Luniatschek (. Abb.
11.9) erwähnt. Durch seine gespaltene Spitze kann er verhin-
dern, dass ein Draht auf einer kleinen Kante abrutscht, bevor
er durch Anspannung endgültig fixiert werden kann.
Funktionelle und ästhetische Aspekte sind in der Ge-
sichtschirurgie oberstes Gebot. Das bedeutet, dass Instru-
mentarium und verwendetes Nahtmaterial atraumatisch und
fein sein müssen, um Korrekturoperationen zu vermeiden.
Chirurgische Kieferorthopädie
Fehlentwicklungen oder Deformitäten der Kieferbasen mit
gestörter Okklusion (z. B. Progenie) können durch Umstel-
lungsosteotomien operativ korrigiert werden. Nach Osteo-
tomien im Unter- und/oder Oberkiefer werden einzelne
11.8 11.9
. Abb. 11.9 Tamponstopfer nach Luniatschek. (Fa. Martin)
Knochensegmente oder ganze Kieferabschnitte mobili-
siert, verschoben und in der korrigierten Position mit Os-
teosynthesematerialien (7 Kap. 3) stabilisiert.
Zu einer Osteotomie benötigt man gerade oder gebo-
gene Osteotome in verschiedenen Breiten. In Kombination
mit einem Metallhammer können sie zum Durchtrennen
eines Knochens, z. B. des Unterkiefers, benutzt werden,
sofern nicht die Situation die Durchtrennung mittels einer
oszillierenden Säge erfordert.
11.2 Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten
Eine der häufigsten angeborenen Fehlbildungen ist die
Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte (LKG-Spalte). Die chirur-
gische Versorgung findet möglichst frühzeitig im Säug-
lings- oder Kindesalter statt, und die Koordinierung der
weiterführenden Therapie liegt in der Verantwortung der
MKG-Chirurgen.
11.2.1 Ätiologie
Die LKG-Spalten haben, ebenso wie die isolierten Spaltbil-
dungen, eine multifaktorielle Genese. Die angeborenen
Spalten können in vielfältigen Formen in Erscheinung tre-
ten (. Abb. 11.10):
11.2 · Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten
. Abb. 11.10 Varianten der LKG-Spalten
4 Die isolierte Lippenspalte kann vollständig (Lippen-
rot und Lippenweiß) sowie unvollständig (häufig nur
Einkerbungen im Rot-Weiß-Bereich) auftreten; sie
kann einseitig oder zweiseitig sein.
4 Ein seltenes Krankheitsbild stellen die Lippen-Kiefer-
Spalten dar. Hier reicht der Spalt bis in den Alveolar-
fortsatz des Oberkiefers hinein.
4 Die isolierte Gaumenspalte betrifft den weichen Gau-
men, kann aber auf den harten Gaumen übergreifen.
4 Die häufigste Variante der Spaltbildungen ist die voll-
ständige LKG-Spalte, die ebenso wie die Lippenspalte
ein- oder doppelseitig auftreten kann. Sie reicht von
der Lippe weiter durch den Kiefer und durch den ge-
samten Gaumen.
11.2.2 Klinik
Die Neugeborenen sind durch ihre Fehlbildung erheblich
behindert. Die Nahrungsaufnahme durch Saugen ist we-
gen der Spalte zur Nase nicht möglich. Unbehandelt ist die
553 11
spätere Sprechentwicklung gestört. Auffällig bei den Kin-
dern mit Gaumenspalten ist die näselnde Sprache (Rhino-
lalia aperta). Diese Kinder leiden oft unter Mittelohrent-
zündungen mit Ergussbildung, denn die funktionelle Tu-
benbelüftung fehlt.
11.2.3 Therapie
Die Rehabilitation erfordert eine interdisziplinäre Behand-
lung von MKG-Chirurgen, Kieferorthopäden, HNO-
Ärzten und Logopäden.
Die operative Therapie beinhaltet den funktionellen
und plastisch-rekonstruktiven Verschluss der Spalten. Kie-
ferorthopädisch wird durch die Anpassung einer Kunst-
stoffabdeckplatte an den Gaumen erreicht, dass die Zunge
aus der Spalte herausgehalten, die Nahrungsaufnahme ver-
bessert wird und der Kieferbogen sich günstiger ausbilden
kann. Später muss die Zahnstellung korrigiert werden.
Wichtig ist die Kontrolle der Ohrenfunktion durch HNO-
Untersuchungen. Bei Entwicklungen von Otitiden und
 554 Kapitel 11 · Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgie
Ergüssen sind die Parazentese und/oder die Einlage von
Paukenröhrchen nötig (7 Abschn. 12.5.12). Die logopä-
dische Behandlung unterstützt die Sprechentwicklung. Je
nach Bedarf muss eine psychologische Mitbehandlung er-
wogen werden.
Ein speziell aufgestellter Therapieplan sorgt dafür, dass
das betroffene Kind frühzeitig rehabilitiert wird; hierbei
wird jedoch der optimale Verschlusszeitpunkt in den ver-
schiedenen Spaltzentren kontrovers diskutiert. Im Fol-
genden wird ein erster Einblick in die sehr komplexe und
schwierige Spaltchirurgie gegeben.
11.2.4 Operation einer Lippenspalte
kIndikation
Einseitige Lippenspalte.
kPrinzip
Anatomische und funktionelle Rekonstruktion der ge-
spaltenen und fehlinserierten Muskulatur mit Bildung des
vorderen Nasenbodens und symmetrischem Verschluss
der Lippe innerhalb der ersten 6 Lebensmonate.
kLagerung
11 4 Auf einer Wärmematte in Rückenlage; der Kopf wird
in einem Gelring (Kinderkopfgröße) gelagert, die klei-
ne neutrale Elektrode wird an einem Oberschenkel
platziert, sofern monopolar gearbeitet wird. In der Re-
gel wird die bipolare Blutstillung Anwendung finden.
4 Das Kind wird zusätzlich in Alufolie gewickelt oder
mit Wärmedecken abgedeckt, um ein Auskühlen des
Körpers zu verhindern.
4 Das Hautdesinfektionsmittel kann angewärmt wer-
den, um weitere kalte Einflüsse zu vermeiden.
. Abb. 11.11a–c Lippenplastik nach Tennison/Randall. a Aufge-
zeichnete Schnittführung mit dreieckigem Austauschlappen im late-
kInstrumentarium
4 Stift zum Anzeichnen der genauen Schnittführung,
4 Lineal oder Zirkel zum präzisen Abmessen der Gewe-
belängen,
4 feines Grundinstrumentarium (Adson-Pinzetten,
Wittenstein-Schere, kleine Einzinkerhaken etc.),
4 bipolare Pinzette zur Blutstillung,
4 bei Bedarf ein Diamantmesser,
4 OP-Mikroskop mit Bezug,
4 Mikroinstrumente,
4 Bei Bedarf Bereitstellung einer (angewärmten) Lu-
penbrille,
4 körperwarme Spülflüssigkeiten.
Verschluss einer Lippenspalte
7 Nach dem Vermessen der Spalte und der Doku-
mentation der Maße wird die genaue Schnittfüh-
rung eingezeichnet und ggf. fotografiert. Mit
einem spitzen kleinen Skalpell oder dem Dia-
mantmesser wird der Hautschnitt vorgenommen.
7 Die Präparation der Muskulatur erfolgt mit einer
feinen Schere, bei Bedarf mit einer Lupenbrille
oder unter dem OP-Mikroskop. Jede Schicht wird
neu angeordnet und einzeln mit sehr feinem
atraumatischem Nahtmaterial verschlossen. Ein
Foto zur Dokumentation bildet den Abschluss der
Operation (. Abb. 11.11).
7 Entscheidend sind eine symmetrische Oberlip-
penlänge und eine korrekte Rekonstruktion der
Muskulatur, die durch verschiedene Schnittfüh-
rungen erreicht werden.
7 Dominierend sind hier Winkelschnittführungen
oder Wellenschnitte (nach Pfeifer).
ralen Lippenstumpf. b Aufpräparierte Spalte mit erkennbarem Aus-
tauschprinzip. c Schichtweiser Wundverschluss. (Nach Siewert 2006)
11.3 · Frakturen und ihre Versorgung
555 11
11.2.5 Verschluss des weichen
und des harten Gaumens

Voraussetzung für eine regelrechte Sprechentwicklung ist

ein geschlossener harter und weicher Gaumen.
Beim Weichgaumenverschluss wird die fehlinserierte
Muskulatur gelöst und funktionell vereinigt, damit bei be-
stimmten Lautbildungen ein velopharyngealer Verschluss
erreicht werden kann. Beim Hartgaumenverschluss wird
durch die Verschiebung der nasalen und oralen Schleim-
haut die Spalte zweischichtig verschlossen (. Abb. 11.12).
Gelegentlich müssen zu einem späteren Zeitpunkt sprech-
verbessernde Operationen angeschlossen werden.
Bei den Gaumenplastiken sind Mundsperrer, die
gleichzeitig die Zunge mundbodenwärts drücken, obliga-
ter Bestandteil des Instrumentariums.

11.2.6 Osteoplastik der Kieferspalte

Einige Spaltzentren verschließen mit der Lippe gleichzeitig

auch die Kieferspalte (primäre Osteoplastik im Alter von
ca. 6 Monaten), andere machen den Verschluss vom Zeit-
punkt der 2. Dentition (7.–10. Lebensjahr) abhängig. Der
Kieferdefekt wird mit autologer Spongiosa (Beckenkamm),
vereinzelt auch mit Rippen- oder Schädelknochen aufge-
füllt, damit kieferorthopädisch ein harmonischer Zahnbo-
gen im Oberkiefer eingestellt werden kann.
11.2.7 Korrekturoperationen
Häufig sind im Erwachsenenalter noch abschließende
Korrekturoperationen, z. B. an der Lippe, an der Nase oder
auch am Gaumen, sinnvoll. Die Nase kann nach dem Ab-
schluss des Wachstums bei Bedarf aufgerichtet oder eine
bestehende Asymmetrie beseitigt werden.
11.3 Frakturen und ihre Versorgung
Die MKG-Chirurgie versorgt sämtliche Frakturen des Un-
terkiefers und des Gesichtsschädels. Insbesondere Kombi-
nations- oder Mehrfragmentfrakturen stellen schwere Ver-
letzungen dar und bedürfen in der Regel einer primären
Therapie. Im Kiefer- und Gesichtsbereich gelten ebenfalls
die allgemeinen Regeln der Traumatologie (7 Kap. 3).
11.3.1 Diagnostik
Nach stumpfer Gewalteinwirkung weisen starke Häma-
tome oder Sensibilitätsstörungen auf eine evtl. vorhandene
. Abb. 11.12a, b Brückenlappenplastik nach Langenbeck/Ernst/
Veau/Axhausen. a Die Brückenlappen sind umschnitten und mobili-
siert. Die nasale Schicht ist unter Verwendung der Vomerschleim-
haut im Bereich beider Nasengänge gebildet. b Die Brückenlappen
sind nach medial verlagert und bilden die orale Schicht. Die seit-
lichen Entlastungsschnitte sind im Hamulusgebiet locker austampo-
niert. (Nach Siewert 2006)
Fraktur hin. Eine Schwellung im Augenbereich kann gele-
gentlich so stark sein, dass die Lider sich nicht mehr öffnen
lassen und eine klinische Untersuchung der Augen nicht
mehr möglich ist.
Eine wichtige Untersuchung ist die Überprüfung der
Okklusion, da Störungen beim Zusammenbiss den Verdacht
einer Fraktur im Ober- und Unterkiefer nahe legen. Gleich-
zeitig werden die Kiefer auf eine abnorme Beweglichkeit
überprüft. Obligat sind immer fachspezifische Röntgen-
und/oder CT-Aufnahmen in mindestens 2 Ebenen.
Der Bruch eines bezahnten Kiefers mit Beteiligung eines
Zahnes gilt immer als offene Fraktur. Dies gilt auch, wenn
von außen kein Zugang zum Bruchspalt erkennbar ist, da die
Fraktur durch die Zahnalveolen, im Mittelgesicht zusätzlich
durch das dünne Periost im Nasenbereich, mit der Mund-
oder Nasenhöhle in Verbindung steht. Deshalb sollten Pati-
enten mit diesen Frakturen antibiotisch abgedeckt werden.
 556 Kapitel 11 · Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgie

11.3.2 Unterkieferfrakturen

Etwa 50% aller Frakturen im Gesichtsbereich betref-

fen den Unterkiefer. Sie haben naturgemäß unterschied-
liche Lokalisationen: im Gelenkbereich, im Kieferwinkel,
häufig mit Beteiligung des Weisheitszahnes, im Bereich
. Abb. 11.13 Zahntragender Schienenverband
des horizontalen Unterkieferastes, am Kinn. Sie tritt
als alleinige Fraktur oder als Kombinationsverletzung
auf.
Oberstes Behandlungsziel ist die primäre knöcherne
Bruchheilung mit Wiederherstellung einer ungestörten
Funktion. Die Voraussetzung hierfür ist die absolute Ru-
higstellung der Knochenfragmente, die nach konserva-
tiven oder operativen Prinzipien erfolgen kann. Die The-
rapie ist somit vom Verletzungsmuster, vom Dislokations-
grad der Knochenfragmente und vom Zahnstatus des Pa-
tienten abhängig. Aufgrund der Weiterentwicklung von
Osteosyntheseverfahren und des eingesetzten Instrumen-
tariums rückt die konservative Frakturbehandlung immer
mehr in den Hintergrund.

Versorgung von Unterkieferfrakturen . Abb. 11.14 Drahtbogenschiene am Unterkiefermodell

kIndikation
Nicht oder gering dislozierte Unterkieferfraktur ohne Mit-
beteiligung des Collums (Gelenkfortsatz). 4 Da dieser Eingriff nicht unter sterilen Kautelen erfol-
11 gen kann, ist eine großflächige Desinfektion und Ab-
kPrinzip deckung des Patienten nicht erforderlich.
Konservative Therapie: Ruhigstellung einer Unter- 4 Da jedoch mit Kunststoff gearbeitet wird, muss der
kieferfraktur durch Einbinden zahntragender Schienen- Patient mit einem wasserundurchlässigen Tuch ge-
verbände (. Abb. 11.13) im Ober- und Unterkiefer und schützt werden.
konsekutiver intermaxillärer Fixation durch Gummi- oder
Drahtschlingen (IMF). Voraussetzung dafür sind ausrei- kInstrumentarium
chend bezahnte Kiefer. Diese Schienen werden an den 4 Wangenhalter,
Kiefer angepasst und mit Drahtligaturen an den Zähnen 4 Langenbeck-Haken,
fixiert (. Abb. 11.14). Um einen sicheren Sitz zu garantie- 4 Zungenspatel,
ren und Weichteilverletzungen zu vermeiden, wird 4 2 Drahtbogenschienen, die mit Quersprossen und
die Schiene nach der Fixation mit einer Kunststoffschicht evtl. Ösen versehen sind,
bedeckt. 4 Drahtcerclagedrähte (ca. 0,3–0,4 mm),
Um eine optimale Okklusion zu erreichen, erfolgt eine 4 Seitenschneider,
intermaxilläre Fixation mit Gummischlingen, die den 4 Flachzange,
Oberkiefer mit dem Unterkiefer verbinden und die Frag- 4 Spitzzange,
mente in ihre ursprüngliche Position bzw. Okklusion zie- 4 Drahtschere,
hen. Anschließend werden die Gummischlingen durch 4 Tamponstopfer nach Luniatschek,
Drahtligaturen ersetzt. Hierdurch wird eine ausreichende 4 Draht- oder Gummischlingen zur IMF,
Ruhigstellung des Unterkiefers erreicht und abhängig vom 4 Anrührspatel,
Alter des Patienten für 4–6 Wochen belassen. Dies gilt 4 Kunststoff,
nicht für Gelenkfortsatzfrakturen (Kollumfrakturen), die 4 2 Dappengläser zum Anrühren des Kunststoffes,
einer speziellen Therapie bedürfen. 4 5-ml-Spritze.
4 Sauger.
kLagerung
4 Bei intubierten Patienten Rückenlage, bei Patienten
mit Lokalanästhesie halbsitzende Position (im Zahn-
arztbehandlungsstuhl).
11.3 · Frakturen und ihre Versorgung
Konservative Versorgung einer Unterkieferfraktur
7 Der Patient wird zum Schutz vor der Kunststoffan-
rührflüssigkeit mit einem wasserundurchlässigen
Tuch abgedeckt.
7 Die Sprossenschienen werden derart vorgebogen,
dass sie an der Außenfläche der Zähne, oberhalb
des Paradontiums, zu liegen kommen (labial und
bukkal). Die Quersprossen, die zur Schneidezahn-
kante zeigen, werden so umgebogen, dass sie auf
der Kaufläche der Zähne liegen und die Schiene
nicht mehr verrutschen kann.
7 Mit 1 oder 2 Luniatschek-Tamponstopfern wird
die Schiene in ihrer Position gehalten und mit ein-
zeln um die Zähne gelegten Cerclagedrähten am
ganzen Kiefer fixiert. Die verzwirbelten Drahten-
den werden mit der Drahtschere abgeschnitten,
mit der Spitzzange umgebogen und der Zahnflä-
che angelegt. In einem Dappenglas (kleines An-
rührglas) wird der Kunststoff angerührt, in eine
Einmalspritze gefüllt und langsam auf die Schiene
mit den Drahtenden appliziert. Nach Aushärtung
ist der Draht eingehüllt. So erhöht der Kunststoff
die Sitzfestigkeit der Schiene und schützt die
Weichteile vor Verletzungen durch die spitzen
Drähte. Die auf der Kaufläche liegenden Sprossen
werden abgeschnitten.
7 Nach der Säuberung der Mundhöhle wird noch
einmal Speichel abgesaugt. Dann erfolgt die in-
termaxilläre Fixation temporär mit Gummischlin-
gen oder sofort mit Drahtligaturen.
11.3.3 Unterkieferosteosynthese
Voraussetzung für eine Unterkieferosteosynthese ist im-
mer eine dentale Schienung mit intermaxillärer Fixation
zur optimalen Einstellung der Okklusion. Bei zahnlosen
Patienten können vorhandene Prothesen eine Okklusions-
hilfe sein. Nach einer exakten Reposition der Fragmente
erfolgt eine Kompressionsplattenosteosynthese nach gel-
tenden Traumatologiekriterien (7 Kap. 3.3.2). Die Osteo-
synthese erfolgt vorzugsweise von intraoral, gelegentlich
ist ein extraoraler Zugang notwendig. Je nach Lokalisation
muss das transbukkale Instrumentarium zur Anwendung
kommen. Damit eine funktionsstabile Osteosynthese er-
reicht werden kann, sind Kleinfragmentplatten nötig; gele-
gentlich ist eine Zugschraubenosteosynthese ausreichend
(7 Kap. 3). Die Osteosynthese wird nach dem Prinzip der
interfragmentären Kompression (DCP-Prinzip) durchge-
führt (7 Kap. 3.5.5). Nachdem die Fraktur dargestellt und
reponiert wurde, wird die ausgesuchte Platte so an den
557 11
Knochen angepasst, dass bei der Kompression keine Frag-
mentdislokationen oder Verschiebungen auftreten kön-
nen. Die Platte wird mit Knochenhalte- bzw. Repositions-
zangen passager fixiert und die Schraubenlöcher werden
mit bikortikal fassenden Schrauben besetzt (zuerst die
Kompressionslöcher am Bruchspalt, dann die neutralen
Rundlöcher bruchspaltfern).
! Wichtig ist, dass dabei weder der N. alveolaris in-
ferior (III. Trigeminusast) noch die Zahnwurzeln
beschädigt werden. Der Vorteil besteht darin,
dass keine längerfristige intermaxilläre Fixation
notwendig ist.
Die Miniplattenosteosynthese wurde für Frakturen des Mit-
telgesichtes entwickelt. Sie wird jedoch immer häufiger
auch am Unterkiefer angewendet. Die Schrauben werden
nur monokortikal platziert.
11.3.4 Frakturen des Mittelgesichtes
Zum Mittelgesicht zählen alle Knochen des Gesichtsschä-
dels mit Ausnahme des Unterkiefers. Die verschiedenen
Frakturen des Gesichtsschädels wurden von René Le Fort
(Chirurg, Lille, 1869–1951) im Jahr 1901 in 3 typische,
nach ihm benannte Frakturlinien unterteilt (. Abb. 11.15
und . Tab. 11.1).
Diagnostik
Die Röntgenuntersuchung ist obligat (eine Nasen-Neben-
höhlen-Aufnahme, NNH; eine Orbitaübersicht und eine
axiale Schädelaufnahme). Die Kieferhöhlen sind durch
eine Einblutung meist verschattet. Eine weiterführende
Diagnostik bietet die Computertomographie.
Klinisch kann meist eine abnorme Beweglichkeit des
Oberkiefers getastet werden. Bei zusätzlicher Beteiligung
der Schädelbasis kann gelegentlich eine Liquorrhö, bei der
Liquor über die Nase austritt, festgestellt werden.
Grundsätzlich müssen die Augen bezüglich der Seh-
kraft und der Bulbusmobilität untersucht werden. Bei Ver-
. Tab. 11.1 Einteilung der Frakturen des Gesichtsschädels
nach Le Fort
Le Fort-Grad Kennzeichen
Le Fort I Basale Absprengung des Oberkiefers
Le Fort II Absprengung des gesamten Oberkiefers
mit der knöchernen Nase
Le Fort III Absprengung des gesamten knöchernen
Mittelgesichtes
 558 Kapitel 11 · Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgie

. Abb. 11.15 Le Fort-Einteilung der Mittelgesichtsfrakturen. a Le Fort I, b Le Fort II, c Le Fort III. (Nach Boenninghaus u. Lenarz 2001)

dacht auf eine Visusverminderung oder eine Bulbusverlet-

zung muss eine augenärztliche Untersuchung erfolgen.

Therapie
Die Reposition der Gesichtsknochen und die Fixation des
Repositionsergebnisses stehen auch hier an erster Stelle.
Vorher müssen der Ober- und der Unterkiefer geschient
und die individuell regelrecht eingestellte Okklusion über
11 eine IMF während der Operation gesichert werden.
Die Miniplattenosteosynthese ist das Mittel der Wahl,
um eine optimale Frakturversorgung mit regelrechter Ok-
klusion zu erreichen. Wenn der Zustand des Patienten eine
zeitaufwändige Miniplattenosteosynthese nicht zulässt,
kann durch eine kraniofaziale oder zygomatikomaxilläre
Aufhängung eine ausreichende Stabilität erreicht werden.
Hierbei wird nach einer Oberkiefer-Unterkiefer-Schie-
nung mit intermaxillärer Fixation der Oberkiefer durch
eine Drahtnaht am nächstgelegenen stabilen Gesichtskno-
chen aufgehängt. Dies ist meist ist der Jochbogen oder das . Abb. 11.16 Reposition einer Jochbeinfraktur mit einem Einzin-
Os frontale. kerhaken (A), intermaxilläre Fixation (B), Miniplattenosteosynthese
am Unterkiefer (C)

11.3.5 Jochbeinfraktur/Jochbogenfraktur
In einem Viertel aller Mittelgesichtsfrakturen ist das Joch-
bein betroffen. Die üblichen Frakturzeichen wie Krepitati-
on und Beweglichkeit fehlen hier oft. Dafür findet sich
häufig eine Stufe am Infraorbitalrand und eine Sensibili-
tätsstörung durch Läsion des N. infraorbitalis. Durch eine
NNH lässt sich die Diagnose bestätigen.
! Da bei einer Jochbeinfraktur der Orbitaboden
immer mitbeteiligt ist, muss eine Augenuntersu-
chung stattfinden. Neben einem direkten Bulbus-
trauma stehen hier Augenbewegungsstörungen
und Diplopien (Doppelbilder) im Vordergrund.
Die Versorgung besteht in einer Reposition mit einem
starken Einzinkerhaken (. Abb. 11.16) und in der Fixation
des Repositionsergebnisses mit Miniplatten.
Der Hautschnitt sollte dann an der lateralen Seite der
Augenbraue liegen, da dieser kosmetisch kaum sichtbar
ist. Bei einer Revision des Orbitabodens liegt der Haut-
schnitt im Unterlid. Über diesen Zugang bietet sich eine
gute Übersicht über den Orbitarand und auf den Orbita-
boden. Darüber hinaus können auch Schnittführungen
unterhalb der Lidkante (subziliar) oder transkonjuktival
gewählt werden. Bei Defektfrakturen des Orbitabodens ist
eine Rekonstruktion notwendig, damit der Orbitainhalt
nicht in die Kieferhöhle absackt oder Augenmuskeln in
11.4 · Tumor- und rekonstruktive Chirurgie
. Abb. 11.17a, b Orbitabodendefektfraktur mit in die Kieferhöhle
disloziertem Orbitagewebe einschließlich einzelner Frakturfrag-
mente sowie Anteilen des M. rectus inferior (a). Kaudalverlagerung
des Bulbus mit Abweichung der optischen Achse. b Orbitabodenre-
konstruktion mit autogenem Knorpel oder Polydioxanon-Folie nach
Reposition des Orbitaweichgewebes sowie teilweiser Entfernung
dislozierter Orbitabodenbruchstücke. Dadurch wird die korrekte
Busbuslage erreicht. (Nach Siewert 2006)
ihrer Funktion beeinträchtigt werden. Hierzu eignen sich
resorbierbare Kunststofffolien in verschiedenen Stärken
(. Abb. 11.17).
Bei frischen isolierten Frakturen des Jochbogens findet
sich klinisch eine Einziehung über dem Jochbogen; gele-
gentlich zeigt sich zusätzlich eine mechanische Kiefer-
klemme. Auch hier sind die NNH-Aufnahme sowie eine
Übersicht des axialen Schädels für die Diagnose unent-
behrlich. Als Therapie genügt häufig die perkutane Einzin-
kerreposition, bei der nur eine kleine Stichinzision für den
Repositionshaken gemacht wird. Eine Fixation ist dann
nicht nötig.
559 11
11.4 Tumor- und rekonstruktive Chirurgie
Einen breiten Raum nimmt die operative Versorgung von
Neoplasien der Mundhöhle und der vorderen zwei Drittel
der Zunge sowie der Gesichtshaut ein. Bei allen intraoralen
Karzinomen ist die Resektion im ausreichenden Sicher-
heitsabstand zusammen mit der partiellen (suprahyoida-
len) oder kompletten Halsausräumung (»neck dissection«)
obligat. Bei einer Primärlokalisation des Tumors in Kno-
chennähe oder bei Infiltration der Kiefer müssen Kontinu-
itätsdefekte gesetzt werden. Bei allen Tumoroperationen
entstehen somit beträchtliche Defekte mit funktionellen
Beeinträchtigungen, die insbesondere die Sprache und die
Nahrungsaufnahme betreffen.
Defektdeckungen mit gestielten Fernlappen oder mit
mikrovaskulär anastomosierten körpereigenen Transplan-
taten können funktionelle Behinderungen minimieren.
Sichere gestielte Fernlappen werden aus dem M. pectoralis
oder dem M. latissimus dorsi gebildet (Myokutanlappen,
Muskel-Haut-Lappen). Beide Myokutanlappen können
selbstverständlich auch mikrovaskulär anastomosiert wer-
den. Bei einem freien Gewebelappen haben darüber hi-
naus Unterarm-, Oberarm-, Skapula- und Paraskapulalap-
pen ihre Bedeutung. Der beste Schleimhautersatz wird
durch ein Jejunumtransplantat gewährleistet; hierbei kann
die Dünndarmschlinge zeitgleich zur Tumorresektion in-
terdisziplinär durch Chirurgen gehoben werden.
Bei Unterkieferdefekten kann die knöcherne Rekon-
struktion durch mikrovaskulär anastomosierte Knochen-
späne vom Beckenkamm, der Fibula oder vom Skapula-
rand erfolgen, die mit oder ohne bedeckende Haut trans-
plantiert werden. Der Knochen wird an beiden Seiten mit
den aus der Traumatologie bekannten Osteosyntheseplat-
ten fixiert. Zu einem späteren Zeitpunkt können auch en-
orale Implantate zur Verbesserung der Prothesenfähigkeit
in die Knochentransplantate eingesetzt werden.
Ist eine primäre Rekonstruktion nicht möglich, wird
der Knochendefekt mit stabilen Rekonstruktionsplatten
überbrückt.
Bei plastisch-/rekonstruktiven Eingriffen im Kopf- und
im Halsbereich müssen die funktionellen und ästhetischen
Besonderheiten im sichtbaren Bereich bei der OP-Planung
und -Durchführung berücksichtigt werden. Speziell bei
Operationen an den Augenlidern, im Bereich der Orbita,
an der Nase oder den Ohrmuscheln werden hohe Anforde-
rungen gestellt, um Fehlfunktionen und ästhetische Beein-
trächtigungen zu vermeiden. Im Rahmen der wiederher-
stellenden Chirurgie stehen Hauttransplantate (Spalthaut,
Vollhaut), regionäre Lappenplastiken (Verschiebeplastik,
Rotationsplastik, Transpositionsplastik, Dehnungslappen-
plastik, Insellappenplastik) oder Fernlappenplastiken zur
Verfügung. Die unterschiedlichen Indikationen müssen
dem jeweiligen Krankheitsbild angepasst werden.
 560 Kapitel 11 · Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgie
11.5 Weichteilchirurgie des Gesichtes
Weichteilverletzungen im Gesicht sind ein gesonderter Be-
reich und werden anders versorgt als Weichteilverletzungen
in der Allgemeinchirurgie. So gelten zwar alle bekannten
Regeln der Wundversorgung (7 Abschn. 1.10.3). Die Wund-
randexzision jedoch, die sog. Anfrischung, darf im Gesichts-
bereich, wenn überhaupt, nur sehr sparsam erfolgen. Das gilt
insbesondere an den Augenbrauen, den Lidern und der
Nase, da dort besonders leicht Defekte entstehen können.
Wunden müssen mit dünnem, atraumatischem Naht-
material versorgt werden. Die exakte Adaptation der Wund-
ränder ist Grundvoraussetzung für ein gutes kosmetisches
Ergebnis. Häufig muss die Versorgung mikrochirurgisch
erfolgen, z. B. bei Nerv- oder Gefäßverletzungen. Die Blut-
stillung im Gesicht sollte möglichst mit dem bipolaren
Hochfrequenz- (HF-)Gerät und einer feinen Pinzette vor-
genommen werden.
kIndikation
Weichteilverletzung.
kPrinzip
Säuberung und Inspektion der Wunde, optimale schicht-
weise Vernähung der Weichteile, ggf. interfaszikuläre Ner-
11 vennaht unter dem OP-Mikroskop (Tetanusschutz klären).
kLagerung
4 Rückenlage, ggf. halbsitzende Position.
4 Bei Bedarf neutrale Elektrode am Oberarm.
4 Bei erwarteter Nervrekonstruktion durch ein Interpo-
nat, z. B. mit N. suralis, wird ein Unterschenkel ra-
siert, leicht abgespreizt, desinfiziert und gesondert
abgedeckt.
kInstrumentarium
4 Feines Weichteilinstrumentarium,
4 dünnes, ungefärbtes Nahtmaterial,
4 monofiles Nahtmaterial zur Nervmarkierung,
4 OP-Mikroskopbezug,
4 Mikroinstrumentarium,
4 ein Nervstimulationsgerät (7 Kap. 2).
Versorgung einer Weichteilverletzung im Gesicht
7 Nach der Desinfektion des Gesichtes und ggf. des
Unterschenkels werden als erstes der behaarte
Kopf und danach der Körper des Patienten abge-
deckt. Je nach Intubation (oral oder nasal) wird
der Tubus nach der Desinfektion abgedeckt oder
mit einer sterilen Folie überklebt.
6 ob die Nadel-Faden-Kombination eingespannt angereicht
7 Die Verletzung wird eingehend inspiziert. Wenn
nötig wird sie mit einer NaCl-, PVP- oder mit Was-
serstoffperoxidlösung weiter gesäubert und/oder
mit einer sterilen Bürste von festen kleinen
Fremdkörpern befreit. In der Wunde dürfen vor
der endgültigen Versorgung keine Fremdkörper
mehr zu finden sein. (Wichtig ist die Suche nach
Glassplittern!) Schmutzreste führen nach der Ver-
heilung zu Verfärbungen der Narbe, die dann er-
neut korrigiert werden muss.
7 Die Wundrandexzision beschränkt sich auf zer-
quetschtes und eindeutig nekrotisches Gewebe.
Es folgt die sorgfältige Adaptation der Weichteile
nach einer bipolaren Blutstillung.
7 Die einzelnen Schichten werden anatomisch kor-
rekt aneinander genäht. Stufen und Verziehungen
müssen vermieden werden.
7 Um die Haut nicht noch mehr zu traumatisieren,
wird mit atraumatischen Pinzetten gearbeitet und
so oft wie möglich das Subkutangewebe, nicht
die Epidermis, gefasst.
7 Bei Bedarf muss in einer 2. Operation eine pla-
stische Rekonstruktion vorgenommen werden.
7 Bei ausgedehnten kombinierten Weichteil- und
Knochenverletzungen muss der Weichteildefekt
oft plastisch gedeckt werden. Dafür kommen ge-
stielte Nah-, Fern- oder mikrovaskulär anastomo-
sierte Myokutanlappen oder Osteomyokutanlap-
pen in Frage (7 Abschn. 11.4).
7 Bei Nervenverletzungen wird eine mikrochirur-
gische Rekonstruktion mit oder ohne Nervinter-
ponat notwendig (7 Abschn. 11.6).
11.6 Mikrochirurgie
Operationen unter dem Mikroskop sind nur mit spezi-
ellem Instrumentarium möglich. Diese Instrumente be-
dürfen einer besonderen Behandlung, damit sie funktions-
fähig bleiben. Sie dürfen auf keinen Fall an einen harten
Gegenstand stoßen, da ihre Spitze sofort verbiegen würde.
Deshalb müssen sie auf dem Instrumententisch auf indus-
triell gefertigten Gummiunterlagen liegen. Das Instrumen-
tarium muss immer von Blut gereinigt angereicht werden,
damit der Operateur unter dem Mikroskop die Instrumen-
tenspitzen erkennen kann. Diese Reinigung darf nur mit
fusselfreien Tüchern erfolgen. Die Mikronadelhalter haben
zum großen Teil keine Arretierung. Zwischen Operateur
und instrumentierender Pflegekraft wird abgesprochen,
wird oder ob zuerst der Nadelhalter und dann der Faden
11.7 · Chirurgische Kieferorthopädie
561 11
in seiner geöffneten Verpackung angegeben werden, damit 11.7 Chirurgische Kieferorthopädie
der Operateur den Faden unter dem Mikroskop selbst fas-
sen kann. Fehlstellungen oder Deformitäten der Kieferkörper mani-
Die Instrumente werden ohne den sonst wünschens- festieren sich in Bissanomalien und können zu funktio-
werten kleinen Druck angereicht. nellen Störungen der Kiefergelenkrelation führen. Neben
der klinischen Analyse werden durch Auswertung einer
seitlichen Fernröntgenaufnahme des Schädels die Stel-
! Besonders wichtig ist, dass alle Instrumente von
lungsanomalien der Kieferbasen in Bezug auf die Schädel-
der Pflegekraft nach Gebrauch wieder abgenom-
basis berechnet und die chirurgische Therapie bestimmt.
men werden, damit der Operateur nicht vom Si-
Durch Osteotomien im Ober- oder/und Unterkiefer kön-
tus wegschauen oder die Instrumente »blind« auf
nen die Kieferfragmente in die regelrechte Position ver-
den Instrumentiertisch legen muss. Dabei
schoben und mit Osteosyntheseplatten und/ oder Schrau-
könnten die Instrumente Schaden nehmen.
ben fixiert werden. Eine begleitende konservative kieferor-
Werden Instrumente auf dem Patienten abgelegt, durch- thopädische Behandlung ist unumgänglich.
stoßen sie dabei evtl. mit ihren Spitzen die Abdeckung. Abschließend wird erwähnt, dass Abszesse, dentogene
Während der Operation sollte das instrumentierende Entzündungen der Kieferhöhlen und Erkrankungen der
Personal über ein Zweitokular (Spion) oder über einen Kopfspeicheldrüsen (Glandula submandibularis, Glandula
Monitor die Operation verfolgen können, um situations- parotis) einen großen Raum in der MKG-Chirurgie ein-
gerecht instrumentieren zu können. Es gelten alle Kriterien nehmen.
der Mikrochirurgie, die in 7 Kap. 10 besprochen wurden.
Nach dem Ende der Operation wird das gebrauchte
Instrumentarium fixiert in gesonderten Containern zur
Aufbereitung in die ZSVA gegeben. Jedes Instrument muss
in einer Halterung fixiert sein, damit es nicht beim Trans-
port mit anderen Instrumenten des Instrumentensiebes
kollidiert.

11.6.1 Nervrekonstruktion

Die beiden Nervenden werden unter dem Mikroskop mit

2 Pinzetten aufgesucht, und es wird entschieden, inwieweit
die Nervläsion einer Versorgung bedarf. Bei einer vollstän-
digen Durchtrennung werden beide Enden über eine kur-
ze Strecke mit Schere und Pinzette freipräpariert. Sollte
eine spannungsfreie Reanastomosierung ohne Interpositi-
on möglich sein, wird eine End-zu-End-Naht angelegt,
d. h. die einzelnen Faszikel werden wieder miteinander
verbunden, nachdem das Epineurium an beiden Enden
angefrischt bzw. reseziert wurde.
Ist eine sofortige Anastomosierung nicht möglich, wer-
den beide Nervenden mit einem monofilen Faden mar-
kiert und im umgebenden Gewebe fixiert, damit sie in ei-
ner 2. Operation gefunden werden und sich nicht weiter
kontrahieren können.
Ist eine autologe Interposition möglich, wird die Wun-
de vorübergehend mit einem feuchten Tuch abgedeckt und
z. B. aus dem vorbereiteten Unterschenkel ein Transplantat
des N. suralis (möglich ist auch ein Stück des N. auricularis
magnus) entnommen. Das Interponat wird an beiden En-
den von seinem Epineurium befreit und dann End-zu-End
zwischengeschaltet. Benötigt wird sehr feines (6–0/10–0)
monofiles Nahtmaterial mit runder Nadel.
 12

Hals-Nasen-Ohren-Chirurgie
M. Liehn, T. Grundmann, A. Paul

12.1 Grundlagen der Anatomie – 564

12.2 Diagnostisches Instrumentarium – 565

12.3 Operationsinstrumentarium – 566

12.4 Aufgaben der Operationspflegekraft – 568

12.5 Hals-Nasen-Ohren-Operationen – 572

M. Liehn et al.(Hrsg.), OP-Handbuch, DOI 10.1007/978-3-642-16845-1_12,

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011
 564 Kapitel 12 · Hals-Nasen-Ohren-Chirurgie

12.1 Grundlagen der Anatomie

12.1.1 Hals

Der M. sternocleidomastoideus grenzt das vordere Hals-

dreieck vom seitlichen ab, nach oben ist die Halsregion
durch den M. digastricus begrenzt, nach unten durch den
M. omohyoideus. Als Halseingeweide bezeichnet man das
Zungenbein, den Kehlkopf, die Trachea, die Schilddrüse,
einige Speicheldrüsen, den Rachen und den oberen Teil
des Ösophagus. Diesen Organen liegen seitlich die V. jugu-
laris und die A. carotis mit dem N. vagus an. Eine ober-
flächliche Halsfaszie bedeckt die Mm. stenocleidomasto-
idei und die Mm. trapezii. Im vorderen Bereich des Halses
befindet sich das Platysma, eine Hautmuskelplatte in der
Subkutis. Der Nerven-Gefäß-Strang, bestehend aus dem
N. vagus, der A. carotis communis und der V. jugularis in-
terna, ist eingehüllt in Bindegewebe. Er liegt im Halsbe-
. Abb. 12.1 Kehlkopf: Knorpelgerüst, Membranen, äußere Musku-
reich unter dem M. sternocleidomastoideus.
latur, Zungenbein. (Nach Boenninghaus u. Lenarz 2007)

12.1.2 Lymphabflüsse

Eine zentrale Region des Lymphabflusses am Hals ist der

»Venenwinkel«. Hier mündet die V. facialis in die V. jugu-
laris interna ein.

12
12.1.3 Rachen

Der Rachen wird in die folgenden 3 Abschnitte ein-

geteilt: . Abb. 12.2 Einblick in das Kehlkopfinnere. (Aus Boenninghaus 2001)
4 Nasopharynx (Nasen-Rachen-Raum),
4 Oropharynx (mittlerer Rachenraum),
4 Hypopharynx (unterste Schlundgegend). 12.1.4 Kehlkopf

Der mittlere Oropharynx beherbergt u. a. die paarig ange-
legten Gaumenmandeln (Tonsillen). Sie zählen zu den
Lymphorganen und befinden sich rechts und links des Ra-
chenraumes. Ihren bindegewebigen Kapseln liegen Fasern
des M. constrictor pharyngis an. Die Rachenmandel im
Nasopharynx dagegen ist unpaarig und befindet sich am
Rachendach hinter den Nasengängen. Wird sie zu groß,
v. a. bei Kleinkindern, behindert sie die Nasenatmung so-
wie die Belüftung des Mittelohrs durch die Ohrtrompete
und muss entfernt werden. Die Tuba auditiva Eustachii
(Ohrtrompete) verbindet den Nasenrachen mit dem Mit-
telohr. Sie kann deshalb den Druckausgleich bei Höhen-
veränderungen bewirken. Der Hypopharynx beginnt hin-
ter den Stellknorpeln und endet an der Einmündung in
den Ösophagus.
Der Kehlkopf liegt etwa in Höhe des 5. Halswirbels, beim
Mann etwas tiefer als bei der Frau. Der Kehlkopf wird aus
Schildknorpel und Ringknorpel gebildet und sitzt der Tra-
chea auf (. Abb. 12.1). Das Zungenbein liegt oberhalb und
ist mit einer Membran am Schildknorpel fixiert.
Die beiden Stimmbänder ziehen rechts und links von
den Stellknorpeln aus zur Vorderkante des Schildknorpels.
Der Raum zwischen den Stimmbändern wird als Stimm-
ritze bezeichnet. Die nervale Versorgung des Larynx über-
nehmen der N. laryngeus inferior (genannt N. recurrens,
der u. a. die Stimmbandinnervation übernimmt) und der
N. laryngeus superior; beide sind Äste des N. vagus. Der
Kehldeckel (Epiglottis) verschließt bei Reizen reflektorisch
den Kehlkopfeingang. Beim Schlucken drückt die Zunge
die Epiglottis nach unten (. Abb. 12.2).
12.2 · Diagnostisches Instrumentarium
12.1.5 Nase
Die äußere Nase besteht aus einem knorpeligen und einem
köchernen Anteil. Das knöcherne Nasenbein ist paarig an-
gelegt und schließt seitlich an den Oberkiefer und nach
oben an das Stirnbein an. Der knorpelige Anteil besteht aus
dem seitlichen Dreiecksknorpel (verbunden mit dem knö-
chernen Nasenbein und der Nasenscheidewand) und dem
Nasenspitzenknorpel, der den Nasensteg und die Nasen-
flügel bildet.
Hinter den Nasenlöchern wird die innere Nase vom
Nasenvorhof und von der Nasenhöhle gebildet. Die Schutz-
härchen (Vibrissae) im Nasenvorhof filtern die Atemluft.
Die Nasenhöhle wird vom knöchern-knorpeligen Septum
(Nasenscheidewand) in 2 Räume unterteilt. Oben begrenzt
das Siebbein mit den Durchtrittstellen für den N. olfacto-
rius die beiden Höhlen, unten der harte Gaumen und seit-
lich die Nasenmuscheln, 3 mit Schleimhaut überzogene
Knochenvorsprünge, die der Befeuchtung der Atemluft
dienen. Hinten gehen die Nasenhöhlen in den Nasopha-
rynx über (. Abb. 12.3).
Nasennebenhöhlen (Sinus paranasales)
7 luftgefüllte Räume stehen mit der Nasenhöhle in Ver-
bindung:
4 die Stirnhöhle (Sinus frontalis, paarig),
4 die Kieferhöhle (Sinus maxillaris, paarig),
4 die Keilbeinhöhle (Sinus sphenoidalis),
4 das Siebbeinlabyrinth (Sinus ethmoidalis, paarig)
(. Abb. 12.3).
. Abb. 12.3 Topographische Übersicht Nase und Nasennebenhöh-
len. a Schnitt durch Nase und Nasennebenhöhlen mit Etagengliede-
rung des Schädels (I–V). b Seitliche Nasenwand, Nasen-Rachen-
565 12
Da sie in enger Beziehung zur Nase stehen, sind sie häufig
bei Infektionskrankheiten mitbetroffen.
12.1.6 Ohr
Das Hörorgan des Menschen ist in 3 Teile gegliedert
(. Abb. 12.4):
4 Äußeres Ohr mit Ohrmuschel, dem S-förmig gebo-
genen äußeren Gehörgang und dem Trommelfell als
Abgrenzung zum Mittelohr.
4 Mittelohr, das aus der Paukenhöhle besteht, die über
die Tube mit dem Nasenrachen verbunden ist, und den
darin enthaltenen Gehörknöchelchen (. Abb. 12.4):
5 Hammer (Malleus),
5 Amboss (Incus),
5 Steigbügel (Stapes).
Sie sorgen durch ihre Bewegungen für die Schallwellen-
übertragung.
4 Innenohr, das im Felsenbein liegt. Das Hörorgan liegt
in der Schnecke; die Bogengänge enthalten das Gleich-
gewichtsorgan.
12.2 Diagnostisches Instrumentarium
Ein wichtiges Hilfsmittel in der HNO-Heilkunde ist die
Lichtquelle. Hier kamen früher Stirnspiegel, heute Kalt-
licht-Kopflampen zur Anwendung. Durch das zur Sehach-
Raum, Rachen und Kehlkopf. Die roten Pfeile markieren die Kreu-
zung von Luft- und Speisewegen
 566 Kapitel 12 · Hals-Nasen-Ohren-Chirurgie

. Abb. 12.4 Anatomische Darstellung des Ohrs. (Nach Beise et al. 2009)

se koaxiale Licht können die HNO-relevanten Strukturen 4 starres Lupenlaryngoskop, 90°-Optik (transoral;
inspiziert werden. . Abb. 12.6),
4 flexibles Larynxendoskop (transnasal; . Abb. 12.5).

12.2.1 Ohruntersuchung
12.2.4 Stimmgabeluntersuchung
kInstrumentarium
12 4 Lichtquelle und Ohrtrichter, Ein wichtiges diagnostisches Hilfsmittel für den HNO-Arzt
4 Binokular-Mikroskop, ist die Stimmgabel. Bei dieser grob orientierenden Unter-
4 Absaugung. suchung wird festgestellt, ob eine Schwerhörigkeit besteht,
und ob sie im Innenohr oder im Mittelohr lokalisiert ist.
jMögliche Befunde
4 Cerumen oder Fremdkörper,
4 Perforation oder Rötung des Trommelfells, 12.3 Operationsinstrumentarium
4 Entzündungen des äußeren Gehörgangs.
Das Instrumentarium ist durch die Weichteil-, Knochen-
und auch Mikrochirurgie sehr vielfältig (7 Kap. 11). Zu-
12.2.2 Nasenuntersuchung sätzlich zum immer benötigten und in 7 Kap. 1 und 2 be-
schriebenen Grundinstrumentarium kommen auch hier
kInstrumentarium viele Spezialinstrumente zum Einsatz. Um eine übersicht-
4 Lichtquelle, liche Darstellung zu ermöglichen, werden die verschie-
4 Nasenspekula verschiedener Größen (. Abb. 12.7), denen Spezialinstrumente zusammen mit den entspre-
4 ggf. Bajonettpinzette (. Abb. 12.8) oder Watteträger, chenden Operationen vorgestellt.
4 Endoskop mit starrer 0°-, 30°- oder 70°-Optik (. Abb.
12.5, . Abb. 12.6).
12.3.1 Adenotomie/Tonsillektomie
(Entfernung der Rachen-/
12.2.3 Kehlkopfuntersuchung Gaumenmandeln)

kInstrumentarium Diese Operationen werden selten zusammen durchge-

4 Zungenspatel (. Abb. 12.9), führt, die instrumentelle Vorbereitung unterscheidet sich
4 abgewinkelte Spiegel (. Abb. 12.10) jedoch nur in den benötigten Abtragungsinstrumenten
4 Kaltlichtquelle, (s. unten).
12.3 · Operationsinstrumentarium
12.5
a b
12.7
. Abb. 12.5 Flexibles Laryngoskop (Fa. Storz)
. Abb. 12.6 Lupenlaryngoskop mit Winkel (Fa. Storz)
. Abb. 12.7a, b Nasenspekula. (Fa. Martin)
4 Bei Bedarf werden lange Kanülen zur Applikation des
Lokalanästhetikums eingesetzt.
4 Je eine grobe, lange chirurgische und eine anato-
mische Pinzette.
4 Eine lange kniegebogene Pinzette für die bipolare Ko-
agulation.
4 Präparierschere, z. B. nach Metzenbaum.
4 Mundsperrer, z. B. nach Kilner-Doughty (7 Kap. 11).
567 12
12.6
12.8 12.9 12.10
. Abb. 12.8 Bajonettpinzette. (Fa. Martin)
. Abb. 12.9 Zungenspatel. (Fa. Martin)
. Abb. 12.10 Spiegel. (Fa. Martin)
4 Tonsillenraspatorium nach Henke (. Abb. 12.11).
Dies ist ein doppelseitig benutzbares, scharfes Dissek-
tionsinstrument, um die Tonsille aus ihrer Kapsel zu
schälen.
4 Eine in den breiten Branchen aufgebogene Tonsillen-
schere (. Abb. 12.12).
4 Ringmesser nach Beckmann (. Abb. 12.13).
Sie müssen in verschiedenen Größen vorliegen. Da-
 568 Kapitel 12 · Hals-Nasen-Ohren-Chirurgie
mit werden die Adenoide (»Polypen«) entfernt. Diese
Messer sind an der Innenkante des oberen Randes ge-
schliffen und schälen so die Adenoide aus ihrem Lager.
4 Tonsillenschnürer (. Abb. 12.14):
Die in diesen Schnürer eingesetzte Drahtschlinge
wird über die aus ihrer Kapsel befreite Tonsille ge-
führt und dann angezogen, sodass die »Mandel« an
der Basis abgetrennt wird. Die einzelnen Schlingen
werden für jede Operation erneuert.
4 Tonsillenfasszange nach Blohmke (. Abb. 12.15):
Damit können die Tonsillen während der Präparation
gefasst werden. Die scharfen Zähnchen unterscheiden
diese Zange von den bekannten Organfasszangen
(7 Kap. 2). Über die offenen Griffe kann der Tonsil-
lenschnürer an die »Mandel« geführt werden.
4 Korbsauger (. Abb. 12.16):
Er ist gebogen und kann durch sein Körbchen keine
großen Gewebeteilchen absaugen.
12.3.2 Tracheotomie/Koniotomie
(Luftröhrenschnitt)
4 Zur Tracheotomie wird neben dem Grundinstru-
mentarium bei Bedarf ein Dilatator benutzt
(. Abb. 12.17).
4 Die Art der Trachealkanüle hängt von verschiedenen
12 Faktoren ab. Es gibt Einmalkanülen, resterilisierbare
Metallkanülen, mit oder ohne Mandrin oder Sprech-
kanülen mit Ventil. Nach einer Operation wird in der
Regel eine blockbare Trachealkanüle eingebracht.
Für eine notfallmäßige Koniotomie kann das Lig. conicum
mit einem Trachealtrokar durchstoßen werden (. Abb.
12.18).
12.3.3 Nasenoperationen
4 Ein wichtiges Instrument ist hier das Nasenspekulum
(. Abb. 12.19 und . Abb. 12.20) mit und ohne Arre-
tierung. Nasenspekula sollten immer in verschie-
denen Größen vorliegen. Bei Bedarf (z. B. in der Mi-
krochirurgie) kommen selbsthaltende arretierbare
Spekula zur Anwendung.
4 Instrumente zur Untersuchung der Nase sind knie-
gebogen oder bajonettförmig. Sie erleichtern den
Blick auf den Situs, ohne dass die Hand des Opera-
teurs die Übersicht behindert (. Abb. 12.21 und
. Abb. 12.22).
4 Mit Raspatorien und Elevatorien wird die Schleim-
haut vom Septum separiert. Hier ist ein beidseitig be-
nutzbares Instrument von Vorteil (. Abb. 12.23).
12.3.4 Ohroperationen
Ohroperationen (ausgenommen Ohrmuscheloperationen)
werden unter dem OP-Mikroskop vorgenommen. Hier
werden daher überwiegend Mikroinstrumente verwendet,
die eine besondere Handhabung und Pflege zur Vermei-
dung von Beschädigungen erfordern. Es gelten alle Hin-
weise, die in 7 Kap. 10 und 11 für die Mikrochirurgie be-
sprochen wurden.
4 Zur Inspektion des äußeren Gehörganges bis zum
Trommelfell reichen die Ohrtrichter.
4 Tast- und Kürettierinstrumente sind z. B. die Ohr-
schlinge (. Abb. 12.24), ein stumpfes Instrument, um
z. B. Cerumen zu entfernen und der Ohrhebel mit
Knopf (. Abb. 12.25).
4 Die verschiedenen otologischen Fass- oder Löffelzan-
gen sind kniegebogen (. Abb. 12.26).
4 Parazentesenadeln zur Inzision des Trommelfells
sind kniegebogen oder seltener bajonettförmig
(. Abb. 12.27).
4 Rundschnittmesser (. Abb. 12.28), Lanzettmesser
(. Abb. 12.29) oder Lappenmesser (. Abb. 12.30)
werden in der Mikrochirurgie bevorzugt.
4 Mikroscheren, kniegebogen, werden mit verschieden
gebogenen Branchen angeboten, damit problemlos
in alle Richtungen geschnitten werden kann
(. Abb. 12.31).
4 Das Gleiche gilt für die Stanzen, mit denen Knochen-
gewebe entfernt wird (. Abb. 12.32).
4 Mit dem kleinen scharfen Knochenlöffel
(. Abb. 12.33) kann Knochengewebe entfernt werden
(z. B. bei der Stapesplastik).
4 Zusätzlich zum erwähnten Instrumentarium benötigt
man bei der Ohroperation häufig eine Bohrmaschine,
wie sie Zahnärzte benutzen. Der Handgriff ist leicht ab-
gewinkelt und nach Bedarf werden Rosenbohrer, Frä-
sen o. Ä. eingesetzt. Die Bohrer können mit einer inte-
grierten Spülung ausgestattet sein, um den behandelten
Knochen während des Fräsens kühlen zu können.
4 In der Regel wird die instrumentierende Pflegekraft
mit einer gebogenen Knopf-Kanüle während des
Bohrens spülen.
12.4 Aufgaben der Operationspflegekraft
Auch in der HNO-Abteilung, und dort insbesondere in der
OP-Abteilung, muss sehr viel Wert auf die prä-, peri- und
postoperative Betreuung der Patienten gelegt werden, da
viele Eingriffe in Lokalanästhesie vorgenommen werden
können. Außerdem sind, z. B. durch die Rachen- und Gau-
menmandeloperationen, ein großer Teil der Patienten Kin-
der, denen wir mit Zuwendung ihre Angst nehmen sollten.
12.4 · Aufgaben der Operationspflegekraft
569 12

12.11 12.12 12.13

12.14 12.15 12.16

. Abb. 12.11 Tonsillenraspatorium nach Henke. (Fa. Aesculap) . Abb. 12.14 Tonsillenschnürer nach Brünings. (Fa. Aesculap)
. Abb. 12.12 Tonsillenschere nach Good. (Fa. Aesculap) . Abb. 12.15 Tonsillenfasszange nach Blohmke. (Fa. Aesculap)
. Abb. 12.13 Ringmesser nach Beckmann. (Fa. Aesculap) . Abb. 12.16 Korbsauger nach Yankauer. (Fa. Aesculap)
 570 Kapitel 12 · Hals-Nasen-Ohren-Chirurgie

12.17 12.18 12.19 12.20

12

12.21 12.22 12.23

. Abb. 12.17 Dilatator nach Laborde . Abb. 12.21 Nasenpinzette nach Troeltsch. (Fa. Aesculap)
. Abb. 12.18 Koniotom nach Ueckermann-Denker . Abb. 12.22 Nasenschere nach Heymann. (Fa. Aesculap)
. Abb. 12.19 Nasenspekulum nach Beckmann. (Fa. Aesculap) . Abb. 12.23 Elevatorium/Raspatorium nach Freer: Eine Seite ist
. Abb. 12.20 Nasenspekulum nach Killian. (Fa. Aesculap) stumpf, die andere scharf. (Fa. Aesculap)
12.4 · Aufgaben der Operationspflegekraft
571 12

12.24 12.25 12.26 12.27

12.28 12.29 12.30 12.32

12.33

12.31

. Abb. 12.24 Ohrschlinge nach Langenbeck. (Fa. Aesculap) . Abb. 12.29 Lanzettmesser nach Rosen. (Fa. Aesculap)
. Abb. 12.25 Ohrhebel nach Lucae. (Fa. Aesculap) . Abb. 12.30 Lappenmesser nach Plester. (Fa. Aesculap)
. Abb. 12.26 Fasszange nach Hartmann. (Fa. Aesculap) . Abb. 12.31 Mikroschere. (Fa. Aesculap)
. Abb. 12.27 Parazentesenadel nach Lucae. (Fa. Aesculap) . Abb. 12.32 Knochenstanze. (Fa. Aesculap)
. Abb. 12.28 Rundschnittmesser. (Fa. Aesculap) . Abb. 12.33 Knochenlöffel nach House. (Fa. Aesculap)
 572 Kapitel 12 · Hals-Nasen-Ohren-Chirurgie
Die Aufgaben bezüglich der unterschiedlichen Instru-
mentarien und der vielfältigen Operationen gleichen den
in 7 Kap. 11 beschriebenen.
12.5 Hals-Nasen-Ohren-Operationen
12.5.1 Adenotomie
kIndikation
4 Behinderung der Nasenatmung durch Hyperplasie
der Rachenmandeln. Die betroffenen Kinder haben
häufig Schnupfen, schlafen durch die erschwerte Na-
senatmung schlecht und schnarchen.
4 Paukenergüsse durch Verlegung der Tubenostien,
dadurch Schallleitungsschwerhörigkeit (→ OP: Para-
zentese).
kPrinzip
Die Adenotomie (AT) ist die operative Abtragung der ade-
noiden Wucherungen.
kLagerung
4 In Vollnarkose: Rückenlage mit rekliniertem Kopf.
4 Dieser Eingriff wird nur noch selten in Lokalanästhe-
sie durchgeführt: Dann wird das Kind von einer Pfle-
gekraft in halbsitzender Position gehalten.
12
kInstrumentarium
4 Mundsperrer,
4 Zungenspatel,
4 Beckmann-Ringmesser,
4 grobe Pinzetten,
4 bi- oder monopolare Blutstillungspinzette.
Adenotomie
7 Nach der sterilen Abdeckung wird der Mund-
sperrer nach Kilner-Doughty eingesetzt. Er drückt
die Zunge nach unten und fixiert gleichzeitig den
Tubus.
7 Die adenoiden Vegetationen werden mit dem
entsprechend großen Ringmesser an ihrer Basis
abgetragen. Das Blut wird abgesaugt, eine passa-
gere Blutstillung mit armierten großen Tupfern
reicht zumeist aus.
7 Blutende Gefäße werden mit der bipolaren Koa-
gulationspinzette koaguliert.
7 Zählen der Tupfer und Dokumentation der Voll-
zähligkeit.
7 Die Entfernung des Mundsperrers, Absaugen und
Inspektion der Mundhöhle beenden den Eingriff.
12.5.2 Tonsillektomie
kIndikation
4 Chronische Tonsillitis:
5 Erreger sind meist Streptokokken.
5 Die chronische Tonsillitis führt manchmal zum Pe-
ritonsillarabszess oder durch Streuung zu Folgeer-
krankungen der Gelenke (Rheuma), der Nieren
(Glomerulonephritis) oder zu funktionellen Herz-
erkrankungen.
4 Tonsillenhyperplasie (THP):
5 Sollte die Hyperplasie nur einseitig aufgetreten sein,
liegt der Verdacht einer malignen Grunderkran-
kung nahe.
5 Bei Kindern kann die THP zum Schnarchen mit
Aussetzen der Atmung führen.
4 Rezidivierende Anginen.
kPrinzip
Bei der Tonsillektomie (TE) werden die gesamten Gau-
menmandeln aus ihrer Kapsel herausgeschält. Bei kleineren
Kindern mit Atmungsaussetzern beim Schnarchen kann
eine »Mandelkappung«, in der Regel mit dem Laser, indi-
ziert sein.
kLagerung
4 In Lokalanästhesie: halbsitzende Position.
4 In Vollnarkose: Rückenlage mit rekliniertem Kopf.
kInstrumentarium
4 Instrumente wie bei der AT/TE,
4 mit einem Faden armierte Tupfer zur Kompression,
4 ggf. bipolare Koagulationspinzette,
4 Umstechung.
Tonsillektomie
7 Für die vorgesehene Lokalanästhesie werden die
Tonsillen mit einer langen dünnen Kanüle mit
dem Anästhetikum umspritzt. Dieses hat häufig
einen Adrenalinzusatz, um gleichzeitig eine Ge-
fäßverengung zu erreichen.
7 Nach dem Einsetzen des Mundsperrers – für Pati-
enten mit lokaler Betäubung wird ein handgehal-
tener Zungenspatel verwendet – wird eine Tonsil-
le mit der groben chirurgischen Pinzette gefasst,
der vordere Gaumenbogen wird mit der Schere
inzidiert und die »Mandel« mit der Tonsillenschere
und dem Henke-Raspatorium im Wechsel aus ih-
rer Kapsel geschält. Mit dem Tonsillenschnürer
wird sie vom Zungengrund abgetrennt.
6
12.5 · Hals-Nasen-Ohren-Operationen
7 Ein armierter Tupfer wird vorübergehend zur
Kompression in das Tonsillenbett geschoben; ana-
loges Vorgehen auf der anderen Seite.
7 Erscheint die Blutstillung unzureichend, wird ab-
schließend eine Umstechung erfolgen. Die Tonsillen
werden zur histologischen Untersuchung gegeben.
! Tonsillen werden immer seitengetrennt zur histo-
logischen Untersuchung gegeben.
Die Tonsillektomie kann auch mit alternativen Dissekti-
onstechniken wie dem CO2-Laser, dem Ultraschallskalpell
oder dem Coblator durchgeführt werden.
Komplikationen
Eine Nachblutung tritt zumeist am OP-Tag oder am
1. postoperativen Tag auf, kann aber noch nach 2 Wochen
vorkommen. Leichtere Blutungen sistieren häufig spontan,
wenn der Patient mit einer Eiskrawatte im Nacken aufrecht
und ruhig im Bett sitzt. Lässt sich eine aufgetretene Blu-
tung mit Tamponade oder Hämostyptika nicht stillen,
muss chirurgisch interveniert werden.
12.5.3 Stützautoskopie/Laryngoskopie
Die Stützautoskopie dient der direkten Untersuchung des
Kehlkopfes, wenn die indirekte Spiegelung nicht möglich
oder unzureichend erscheint, kleineren operativen Eingriffen
an Kehlkopf und Pharynx sowie der Entfernung von Fremd-
körpern, die in Lokalanästhesie nicht geborgen werden kön-
nen. Zur besseren Übersicht wird diese Untersuchung mit
Hilfe des OP-Mikroskops vorgenommen (. Abb. 12.34).
kIndikation
4 Verdacht auf Larynxpapillome, Leukoplakie, Stimm-
lippenpapillome, Stimmbandpolypen oder Kehlkopf-
karzinom.
4 Verdacht auf Fremdkörper (z. B. Fischgräten).
kPrinzip
4 Direkte Betrachtung des Larynx über ein starres La-
ryngoskop, das auf der Brust des Patienten abgestützt
ist (deshalb Stützautoskopie) unter Verwendung des
Mikroskops.
4 Bei Bedarf mikrochirurgische Abtragung des Be-
fundes ggf. mit einem CO2-Laser oder Probeentnah-
men zur histologischen Diagnosesicherung.
kLagerung
4 Rückenlage mit leicht angehobenem Kopfteil.
4 Eine sterile Abdeckung ist nicht nötig.
573 12
kInstrumentarium
4 Starre Laryngoskope in verschiedenen Durchmessern
und unterschiedlichen Längen mit montierbarem
Lichtleitstab und Kaltlichtkabel (. Abb. 12.35),
4 Zahnschutz für den bezahnten Oberkiefer
(. Abb. 12.36),
4 Laryngoskophalter mit Bruststütze (. Abb. 12.37).
4 Verschiedene Fasszangen:
5 Doppellöffelzange,
5 gezahnte Fasszange.
4 Verschiedene Scheren (rechts gebogen, links gebogen,
gerade),
4 lange Watteträger,
4 Gefäß für ein adstringierendes Medikament zum Ein-
tauchen von Watteträgern für die Blutstillung,
4 langer Saugeransatz,
4 kleine Gefäße zum Aufnehmen der entnommenen
Präparate,
4 OP-Mikroskop mit einem Objektiv mit einer Brenn-
weite von 400 mm,
4 ggf. monopolare Handelektrode.
Stützautoskopie
7 In Intubationsnarkose wird der Kopf des Patienten
rekliniert und der Zahnschutz eingesetzt. Ein
starres Laryngoskop (nach Kleinsasser oder Ne-
gus) wird eingebracht und mit einer Kaltlichtquel-
le verbunden.
7 Die Sicht auf den Kehlkopf wird eingestellt und das
Laryngoskop mit der Bruststütze fixiert. Der obere
Trachealanteil, die Stimmbänder und die Aryknorpel
(die Stellknorpel des Kehlkopfes) können betrachtet
werden. Bei Bedarf können jetzt mit Fasszange, Löf-
felzange und Schere verschiedene Proben entnom-
men bzw. Papillome oder Polypen entfernt werden.
7 Die einzelnen Präparate müssen korrekt gekenn-
zeichnet und mit ihrer Entnahmestelle bezeichnet
werden.
12.5.4 Tracheotomie
Der sog. Luftröhrenschnitt (Tracheotomie) ist häufig eine
Notfallmaßnahme, daher sollten die Instrumente und das
Vorgehen allen Beteiligten geläufig sein.
kIndikation
4 Langzeitbeatmung oder eine erwartete Langzeitbeat-
mung. Ist bei intubierten Patienten nach ca. 4–14 Ta-
gen eine Extubation nicht möglich oder nicht zu er-
warten, sollte ein Tracheostoma angelegt werden.
 574 Kapitel 12 · Hals-Nasen-Ohren-Chirurgie

12

. Abb. 12.34 Prinzip einer Stützautoskopie. (Nach Boenninghaus u. Lenarz 2007)

4 Auch eine geplante Laryngektomie oder Teilresektion

des Kehlkopfes sowie Tumorinfiltration in die Tra- Tracheotomie
chea sind Indikationen zur Tracheotomie. 7 Für die Tracheotomie sind 3 verschiedene Zugän-
ge zur Luftröhre möglich:
kPrinzip
– Obere Tracheotomie, oberhalb des Isthmus
Eröffnung der Luftröhre zwecks Einsetzen einer Tracheal-
der Schilddrüse.
kanüle zur künstlichen Beatmung.
– Mittlere Tracheotomie mit der Durchtrennung
kLagerung des Isthmus der Schilddrüse. (Dieser Zugang
4 Rückenlage mit leicht überstrecktem Kopf. wird für eine elektive Tracheotomie am häu-
4 Die Dispersionselektrode wird an einem Oberarm fi- figsten benutzt.)
xiert. – Untere Tracheotomie unterhalb des Isthmus
der Schilddrüse.
kInstrumentarium 6
Siehe Instrumentarium für Tracheotomie (7 Abschn. 12.3.2).
12.5 · Hals-Nasen-Ohren-Operationen
12.35
12.37
. Abb. 12.35 Operationslaryngoskop. (Fa. Aesculap)
. Abb. 12.36 Zahnschutz. (Fa. Aesculap)
7 Auch die Schnittführung variiert, meist wird der
kurze Kocher-Kragenschnitt (7 2.1.1) oder ein
medianer Längsschnitt gewählt. Nach der Durch-
trennung des Platysma mit dem Skalpell kann die
prätracheale Muskulatur stumpf zur Seite ge-
drängt werden.
7 Vielfach kann der Isthmus der Schilddrüse erhal-
ten werden, indem er mit 2 Langenbeck- oder Ko-
cher-Haken so weit kopfwärts gezogen wird, dass
der 3. und 4. Trachealring freiliegt. Gelingt das
nicht, wird der Isthmus zwischen 2 Klemmen
durchtrennt und umstochen (7 2.2.3).
7 Alle Gefäße müssen unterbunden oder elektroko-
aguliert werden, um postoperative Blutungen
und die damit verbundene Aspirationsgefahr zu
verhindern.
7 Nun kann die Trachea eröffnet werden durch
– die X-förmige Inzision,
– den Türflügelschnitt,
– den rundlichen Björk-Lappen.
7 Die Eröffnung erstreckt sich immer über 2 Knorpel-
spangen. Das entstehende Fenster wird mit polyfi-
len Haltefäden an der Haut fixiert, die sog. tracheo-
kutanen Nähte (»mukokutane Anastomose«).
6 Die Trachealkanüle hat vorn eine Platte, die die Ka-
575 12
12.36
. Abb. 12.37 Laryngoskophalter mit Bruststütze. (Fa. Aesculap)
7 Der orale Tubus wird entblockt und entfernt, die
passende Trachealkanüle, deren Blockung von der
OP-Pflegekraft geprüft wurde, wird eingeführt
und an die Beatmung angeschlossen.
7 Zur künstlichen Beatmung empfehlen sich block-
bare Tuben. Wenn keine Aspirationsgefahr mehr
besteht, wird der Patient mit einer nicht blockbaren
Trachealkanüle (z. B. einer Sprechkanüle) versorgt.
Trachealkanülen
Nach der Tracheotomie wird eine Rügheimer Kanüle mit
blockbarer Manschette eingesetzt, um eine Aspiration aus
dem Wundgebiet zu verhindern und den Patienten ggf. zu
beatmen. Erst später erfolgt die Versorgung mit einer Tra-
chealkanüle. Diese besteht meist aus einem doppellumigen
Rohr, dessen innerer Teil, die »Seele«, beliebig oft entfernt
und wieder eingesetzt werden kann. Das erleichtert die
Reinigung und die endotracheale Absaugung.
Nach der Tracheotomie wird die Kanüle täglich ge-
wechselt. Fallen die Trachealwände in sich zusammen,
wird das Tracheostoma mit einem überlangen Spekulum,
z. B. nach Killian, offen gehalten. Dann lässt sich die Kanü-
le leichter einsetzen.
nüle auf der Haut aufliegen lässt. An beiden Seiten
 576 Kapitel 12 · Hals-Nasen-Ohren-Chirurgie
12.38
12
12.40
. Abb. 12.38 Doppelläufige Trachealkanüle. (Fa. Aesculap)
. Abb. 12.39 Doppelläufige Metallkanüle mit herausnehmbarer In-
nenkanüle. (Fa. Aesculap)
dieser Platte wird durch vorgefertigte Ösen ein Band ge-
zogen und hinten am Hals des Patienten geknüpft.
Sprechkanülen haben in ihrer Krümmung ein Fenster,
durch das die Ausatemluft nach innen in den Kehlkopf
gelangen kann. Durch ein Rückschlagventil in der Kanü-
lenöffnung wird dem Patienten das Sprechen ermöglicht.
Die Auswahl der richtigen Kanüle (. Abb. 12.38 bis
. Abb. 12.41) richtet sich danach, ob sie zur Langzeitbe-
atmung oder als Dauerkanüle verwendet werden soll.
Wichtig ist immer, dass die Kanüle dem Durchmesser
der Trachea angepasst ist und weder zu kurz noch zu lang
gewählt wird.
Komplikationen
4 Intraoperativ: heftige Blutungen, Verletzungen des
Ringknorpels (sie können zu einer Ringknorpelsteno-
se führen), Rekurrensverletzungen mit Lähmung der
Stimmlippen.
12.39
12.41
. Abb. 12.40 Spiral-Tracheostomiekanüle mit stufenlos justier-
barem Flansch mit Blockermanschette zur Beatmung. (Fa. Covidien)
. Abb. 12.41 Ventilkanüle (Sprechkanüle) mit Loch. (Fa. Aesculap)
4 Postoperativ: Nachblutungen oder Arrosionsblu-
tungen, wenn die Kanüle nicht korrekt passt, Phleg-
mone, Pneumonie, v. a. aufgrund einer Aspiration.
4 Als Spätkomplikation gilt die Trachealstenose, v. a.
bei Patienten mit einer Neigung zur Keloidbildung.
Tracheostomaverschluss
Wird die Kanüle und damit das Tracheostoma nach der
Heilung oder Besserung der Grunderkrankung nicht mehr
benötigt, kann das Tracheostoma in Lokalanästhesie oder
in Vollnarkose verschlossen werden.
12.5.5 Koniotomie
Eine Koniotomie ist eine »notfallmäßige Tracheotomie«
als lebensrettende Maßnahme. Sie ersetzt nicht die Tra-
cheostomie, sondern zieht sie nach sich.
12.5 · Hals-Nasen-Ohren-Operationen
577 12
kIndikation kIndikation
Lebensbedrohliche akute Atemnot mit Erstickungsgefahr, 4 Karzinome im Kopf- und Halsbereich,
z. B. 4 Lymphknotenmetastasen ohne Nachweis eines Primär-
4 allergiebedingte Larynxschwellungen, tumors (CUP – »carcinoma of unknown primary«).
4 Intubationshindernisse,
4 Kehlkopffrakturen, kPrinzip
4 Fremdkörper. Entfernung der Halslymphknoten. Das Ausmaß der Ope-
ration ist abhängig von der Lokalisation und der Ausdeh-
kPrinzip nung der Grunderkrankung und kann von der Schädelba-
Das Lig. cricothyreoideum (Lig. conicum) wird zwischen sis bis zur Klavikula reichen.
dem Unterrand des Schildknorpels und dem Oberrand des 4 Radikale Neck-Dissection:
Ringknorpels mit dem Koniotom durchstoßen, der Kehl- Lymphknotenausräumung mit umgebendem Fett so-
kopf eröffnet und der Patient mit einem dünnen Tubus wie Resektion von
beatmet. 5 N. accessorius,
5 M. sternocleidomastoideus,
kLagerung 5 V. jugularis interna (evtl. auch A. carotis externa),
Rückenlage mit Unterpolsterung der Schultern bei rekli- 5 Glandula submandibularis.
niertem Kopf. 4 Funktionelle Neck-Dissection:
Lymphknotenausräumung mit umgebendem Fett-
kInstrumentarium und Bindegewebe.
7 Abschn. 12.3.2. 4 Selektive modifizierte Neck-Dissektion:
Lymphknotenausräumung je nach Ausmaß der
Grunderkrankung.
Koniotomie
7 Ein 1–2 cm langer vertikaler Hautschnitt wird über kLagerung
dem Lig. conicum angelegt. Der Bogen des Ring- 4 Rückenlage, den Kopf auf die kontralaterale Seite ge-
knorpels ist tastbar, direkt darüber verläuft das Li- dreht.
gament. 4 Die neutrale Elektrode wird an einem Oberarm fixiert.
7 Die Öffnung lässt sich stumpf erweitern, in Notsi-
tuationen mit dem Finger. kInstrumentarium
7 Nach dem Hautschnitt wird das Ligament mit 4 Grundinstrumente,
einem Koniotom oder einem Skalpell und einem 4 Sauger,
Nasenspekulum nach Killian durchstoßen. Der 4 bipolare Pinzette,
Trokar des Koniotoms wird zurückgezogen und 4 ein Nervenreizgerät zur Identifikation des N. accesso-
der Kehlkopf eröffnet. rius sowie des Mundastes des N. facialis,
4 feine Gummizügel.
4 Erweiterung der Operation auf Unterkieferteilresekti-
on oder Mandibulasplitting:
12.5.6 Neck-Dissection 5 Raspatorien,
5 oszillierende Säge,
Eine Neck-Dissection ist eine Halslymphknotenausräu- 5 Luer,
mung, die, je nach Tumorstadium, einseitig oder beidseits 5 Plattenosteosynthesematerialien.
in einer Sitzung erfolgt. Eine Kombination der Operation
mit anderen Eingriffen ist je nach Ausbreitung des Primär-
Neck-Dissection
tumors möglich, z. B.:
4 Kehlkopfresektion, 7 Die Hautschnittführung variiert. Meist verläuft der
4 Unterkieferteilresektion oder Schnitt am Vorderrand des M. sternocleidomasto-
4 Zungengrundresektion mit Mandibulasplitting. ideus mit einer zusätzlichen Inzision in Richtung
der Klavikula, also T-förmig.
Bei laserchirurgischer Resektion des Primärtumors wird 7 Die Haut-Platysma-Lappen werden präpariert, der
die Neck-Dissection zweizeitig nach einem Intervall von M. sternocleidomastoideus freigelegt und bei der
ca. 2 Wochen durchgeführt. 6
 578 Kapitel 12 · Hals-Nasen-Ohren-Chirurgie
radikalen Neck-Dissection zwischen 2 Klemmen
mit dem Skalpell, besser mit dem Diathermiesti-
chel, durchtrennt. Beide Muskelstümpfe werden
umstochen.
7 Der N. accessorius verläuft am Hinterrand des Mus-
kels und wird vorsichtig mit einer feinen Schere,
z. B. nach Wittenstein, dargestellt und zunächst an-
geschlungen. Je nach Ausdehnung des Tumors
wird er später erhalten oder reseziert werden.
7 Nach der Durchtrennung des Muskels liegt die
sog. Gefäßnervenscheide mit der V. jugularis in-
terna, der A. carotis communis und dem N. vagus
sichtbar im OP-Feld. Die V. jugularis wird über eine
kurze Strecke mittels Overholt-Dissektion freiprä-
pariert, distal doppelt ligiert und zusätzlich mit
kräftigem Nahtmaterial umstochen.
7 Nach der Darstellung der A. carotis communis und
des N. vagus kann der Dissektionsblock mit Sche-
re und Pinzette kopfwärts präpariert werden.
7 Die V. jugularis interna wird bis zum Foramen ju-
gulare freigelegt, dort wieder doppelt ligiert und
abgesetzt.
7 Das Tumorpräparat wird unter Ligatur der V. facia-
lis oder ggf. der A. thyreoidea superior herausge-
löst, entfernt und zur histologischen Untersu-
chung gesandt. Wichtig ist eine topographisch
exakte Nadelmarkierung auf einer Korkplatte.
12 7 Nach der sorgfältigen Blutstillung und der Einlage
von 1 oder 2 Redon-Drainagen erfolgen der
schichtweise Wundverschluss und der Halsverband.
12.5.7 Laryngektomie
kVorbereitung und Lagerung
Sie entsprechen denen für eine Neck-Dissection (7 Ab-
schn. 12.5.6). Eine Tracheotomie ist obligat und muss vor-
bereitet werden.
Laryngektomie
7 Der Hautschnitt verläuft meist U-förmig am Vor-
derrand des M. sternocleidomastoideus beidseits,
2 Querfinger oberhalb des Jugulums (Gluck-Soe-
rensen-Lappen).
7 Durchtrennung der prälaryngealen Muskulatur
mit dem Diathermiemesser zwischen 2 Klemmen,
Durchstechungsligatur der Stümpfe.
7 Die Thyreoidealappen werden dargestellt und der
Isthmus zwischen 2 Klemmen durchtrennt. Die
6
Schilddrüse wird vom Larynx abpräpariert und,
wenn möglich, geschont.
7 Präparation und Eröffnung des Kehlkopfes, Dar-
stellung der Trachea, Tracheotomie, Umintubation
mit einer blockbaren Trachealkanüle.
7 Resektion je nach Ausdehnung des Tumors:
Das Hauptpräparat enthält den Neck-Dissection-
Block, den Kehlkopf, ggf. die Glandula submandi-
bularis, Glandula thyreoidea und evtl. den N. ac-
cessorius.
7 Primäre Pharynxplastik durch Schlundnaht zur
Trennung von Luft- und Speiseweg mit 3–0, 4–0
resorbierbarem, geflochtenem Nahtmaterial.
7 Bei ausgedehntem Hypopharynxkarzinom muss
der entstandene Rachendefekt evtl. durch einen
myokutanen Lappen des M. pectoralis oder durch
ein mikrovaskulär anastomosiertes Unterarminter-
ponat gedeckt werden.
12.5.8 Septumkorrektur
Eine Begradigung der Nasenscheidewand ist nur dann
erforderlich, wenn die Verbiegung die Nasenatmung be-
hindert.
kIndikation
Septumdeviation: Sie kann durch ein Trauma, aber auch
durch gestörtes Wachstum entstehen.
kPrinzip
Begradigung der Nasenscheidewand, oft kombiniert mit
einer Konchotomie (Muschelkappung).
kLagerung
4 Rückenlage mit leicht erhöhtem Oberkörper und re-
kliniertem, zur kontralateralen Seite gedrehtem Kopf.
4 Wird monopolar gearbeitet, gehört die neutrale Elek-
trode an einen Oberarm.
kInstrumentarium
4 Grundinstrumente,
4 bipolare Koagulationspinzette,
4 Nasenspekula unterschiedlicher Größe,
4 Nasenschere,
4 Raspatorium nach Freer (. Abb. 12.23),
4 ggf. schmale Meißel mit einem Metallhämmerchen
4 abschwellend wirkende Lösung z. B. Privin,
4 armierte Spitztupfer.
12.5 · Hals-Nasen-Ohren-Operationen
579 12

Septumkorrektur
7 Vor dem eigentlichen Beginn der Operation wer-
den Spitztupfer mit Privin in die Nasenlöcher ge-
legt, um das Anschwellen der Schleimhaut zu mi-
nimieren.
7 Der Schnitt verläuft im Nasenvorhof als Transfixi-
ons- oder Hemitransfixionsschnitt. Mit einem klei-
nen Messer (Skalpell Nr. 15) wird an der Septum-
kante eine Inzision gelegt und das Mukoperichon-
drium mit einem Raspatorium nach Freer abgelöst.
7 Die Begradigung der Scheidewand erfolgt durch
Abmeißelung des knöchernen Spornes oder
durch gezielte Resektion des deviierten Knorpels.
Das entnommene Material, Knochen und Knorpel,
wird retransplantiert.
7 Häufig sind zusätzlich die unteren Nasenmu-
scheln hyperplastisch, die dann mit einer Nasen-
schere verkleinert werden (Konchotomie). Der He-
mitransfixionsschnitt wird mit einer dünnen mo-
nofilen Naht verschlossen. Beide Nasenhöhlen . Abb. 12.42 Nasenrepositionszange nach Cottle-Walsham.
werden tamponiert. (Fa. Aesculap).

Komplikationen schräg oben bewegt, können dabei eingeklemmt werden,

Septumhämatom, Nachblutung. sodass es zu Doppelbildern kommt. Auch der zweite Tri-
geminusast kann durch Bruchfragmente eingeklemmt
werden, was zu Sensibilitätsstörungen im Bereich der
12.5.9 Nasenbeinreposition Wange führen kann.

In der Regel brechen die verknöcherten knorpeligen An- kIndikation

teile (Fausthieb), sehr selten die knöchernen Strukturen
(scharfkantige Verletzungen, Verkehrsunfälle). Nach einer
Nasenbeinfraktur mit verschobenen Fragmenten muss die
Nase möglichst umgehend wieder aufgerichtet werden. Bei
seitlichen Deformationen ist häufig die einfache Repositi-
on mit dem Daumen möglich. Bei Impressionsfrakturen
kommt ein Elevatorium oder die Redressment-Zange zum
Einsatz (. Abb. 12.42).
Nach dem Abschwellen der Nase wird sie beidseits in
die Nasenöffnungen eingeführt, der frakturierte Knochen
wird reponiert. Anschließend wird die Nase zur Stützung
häufig austamponiert, mit einem Nasengips oder einer
Schiene versehen.
12.5.10 Orbitabodenreposition
4 Muskuläre Einklemmung (s. oben).
4 Verdacht auf Fremdkörper.
4 Dislozierte Fraktur, sodass die Gefahr des Absinkens
des Orbitainhaltes besteht.
4 Sensibilitätsstörungen im Bereich der Wange (s. oben).
kPrinzip
4 Abstützen des Orbitainhalts,
4 Stabilisierung der Fragmente,
4 Freilegung des Muskels und des Nervs,
4 ggf. Einlegen eines Dacron-Netzes auf den Orbitabo-
den.
kLagerung
4 Rückenlage.
4 Dispersionselektrode am gleichseitigen Oberarm.

Orbitabodenfrakturen sind häufig Teil von Kombinations- kInstrumentarium

brüchen des Mittelgesichtes (7 Kap. 11). Bei der »Blow- 4 Grundinstrumente,
out-fracture« bricht der Orbitaboden (das Kieferhöhlen- 4 bipolare Koagulationspinzette,
dach). Der M. rectus inferior, der den Blick nach oben 4 feine Raspatorien,
bewegt, sowie der M. obliquus inferior, der den Blick nach 4 Einzinkerhäkchen (AO-Häkchen, Zahnarzthäkchen),
 580 Kapitel 12 · Hals-Nasen-Ohren-Chirurgie
4 Bereitlegen von Gore-Dura, Orbitaplättchen oder Da-
cronnetz,
4 Vorbereitung von Fibrinkleber.
Orbitabodenreposition
7 Über den transkonjunktivalen oder den subtar-
salen Zugang wird der Orbitainhalt, der durch die
Bruchlücke in die Kieferhöhle gefallen ist, sorgfältig
reponiert. Eingeklemmte Teile des Orbitainhalts
werden mit einem feinen Häkchen und einem Ras-
patorium aus dem Bruchspalt präpariert.
7 Der Orbitaboden muss einwandfrei reponiert sein.
Kleinere Fragmente können miteinander verkeilt
werden. Im Ausnahmefall wird eine Miniplatten-
osteosynthese vorgenommen.
7 Um den Orbitaboden wieder als glatte Fläche zu
gestalten, muss er nach der Reposition mit einer re-
sorbierbaren Kunststoffscheibe abgedeckt werden.
7 Ein Wundverschluss unter genauer Adaptierung
der Schichten mit feinstem Nahtmaterial beendet
den Eingriff.
12.5.11 Trommelfellperforation
12 Die spezielle Diagnostik des Trommelfells erfolgt mit dem
Binokularmikroskop. Ein gesundes Trommelfell glänzt
gräulich und zeigt keine Rötung oder Sekretansammlung
im Mittelohr. Ein pathologisch verändertes Trommelfell
zeigt verschiedene Bilder:
4 Eine Einziehung hat fast immer einen Unterdruck in
der Paukenhöhle als Ursache.
4 Eine Vorwölbung weist auf eine Flüssigkeitsansamm-
lung im Mittelohr hin.
4 Eine Rötung gilt als Zeichen einer Entzündung.
Ursachen
4 Trommelfelldefekte können vielfältige Ursachen ha-
ben: chronische oder akute Mittelohrentzündungen,
Pfählungsverletzungen oder Rupturen aufgrund eines
plötzlichen Überdruckes (z. B. eine harte Ohrfeige).
4 Cholesteatom: kleiner Defekt mit fötider Otorrhö
(stinkendem Ohrfluss).
4 Eine traumatische Trommelfellperforation muss
meist versorgt werden; nur kleine schlitzförmige Ein-
risse können von selbst heilen.
Therapie der akuten traumatischen
Trommelfellperforation
Über einen Ohrtrichter und das Mikroskop wird die Rup-
tur dargestellt und mit einem kleinen Silastikläppchen ge-
schient, um ein Eindringen von pathogenen Keimen zu
verhindern. Dazu muss Blut abgesaugt und umgekrem-
pelte Perforationsränder müssen geglättet werden. Der
Patient erhält prophylaktisch ein Antibiotikum.
12.5.12 Parazentese
kIndikation
4 Chronischer Paukenerguss,
4 Tubenfunktionsstörung mit chronischem Unterdruck
des Mittelohrs.
Therapie
Auf das Trommelfell wird ein Oberflächenanästhetikum
aufgebracht, über den Ohrtrichter die lanzettenartige Pa-
razentesenadel (bajonettförmig oder kniegebogen (. Abb.
12.27) eingeführt und ein kleiner Entlastungsschnitt in das
Trommelfell gelegt. Das Sekret kann sofort ablaufen. Be-
sonders bei Kindern mit rezidivierender Otitis media wird
das Mittelohr zur Dauerbelüftung mit »Paukenröhrchen«
(in Narkose) drainiert. Diese bestehen zumeist aus Titan
und haben die Form einer Spule.
Zur Parazentese wird das Trommelfell vorn unten in-
zidiert, das Sekret mit einem feinen Ohrsauger abgesaugt
und ein Paukenröhrchen eingelegt. Dieses sollte minde-
stens ein halbes Jahr verbleiben und wird in der Regel
spontan abgestoßen.
12.5.13 Tympanoplastik
Die gestörte Schallleitung soll wieder hergestellt werden,
indem der Trommelfelldefekt mit körpereigener Tempora-
lisfaszie verschlossen wird. Defekte Gehörknöchelchen
können durch Titanprothesen ersetzt werden. Ein vorhan-
denes Cholesteatom (chronische Knocheneiterung) muss
aufgrund der Gefahr der Knochenzerstörung oder der ent-
zündlichen Ausbreitung ausgeräumt werden. Die Tympa-
noplastik wird in verschiedene Typen eingeteilt, die ge-
bräuchlichsten sind:
4 Typ I: eine einfache Trommelfellplastik (Myringo-
plastik),
4 Typ III: Trommelfellverschluss und Rekonstruktion
der Gehörknöchelchenkette.
kIndikation
4 Chronische Mittelohrentzündung mit Trommelfell-
perforation,
4 narbige Veränderungen,
4 Cholesteatom,
4 Kettenunterbrechung.
12.5 · Hals-Nasen-Ohren-Operationen
581 12
kPrinzip
Wiederherstellung der Schallleitung durch Revision der
Gehörknöchelchen und/oder Trommelfellplastik.

kLagerung
4 Rückenlage, den Kopf zur kontralateralen Seite ge-
dreht. Sollte monopolar gearbeitet werden, muss die
neutrale Elektrode an dem seitengleichen Oberarm
angebracht werden.
4 Die Operation kann sowohl in Lokalanästhesie als
auch in Vollnarkose durchgeführt werden.

kInstrumentarium
4 Grundinstrumentarium zur Eröffnung des Mittel-
ohrs,
4 Ohrinstrumente (7 Abschn. 12.3.4),
4 zusätzlich bipolare Koagulationspinzette.
4 Bei einer knöchernen Revision muss eine Bohrma-
schine zur Verfügung stehen.
4 Das steril bezogene OP-Mikroskop wird bereitgestellt.

Tympanoplastik
7 Der Hautschnitt verläuft entweder retroaurikulär
(hinter dem Ohr) oder endaural, d. h. vorn zwischen
Tragus und Ansatz der Ohrmuschel im Gehörgang
(endaurale Schnittführung nach Heermann).
7 Sollte für die Trommelfellplastik ein Stück Faszie
benötigt werden, wird ein kleines Stück Tempora-
lisfaszie hinter dem Ohr entnommen und bis zum
Gebrauch zwischen 2 Silastikscheiben gelagert.
7 Nach der Beseitigung der Grunderkrankung wird
das Trommelfell mit der Faszie unterfüttert, Sili-
konfolien dienen der zusätzlichen Schienung.
7 Der Gehörgang wird mit Tamponaden oder mit
Salbenstreifen (z. B. bei Stapesplastik) austampo-
niert. Der Zugangsweg wird schichtweise ver-
schlossen und ein Ohrdruckverband angelegt.

Plastische Operationen der Nase und den Ohren, wie auch

u. a. die Entfernung der Glandula parotis oder der Glandu-
la submandibularis, gehören ebenfalls in das Spektrum der
HNO.
 13

Kinderchirurgie
P. Reifferscheid, M. Liehn

13.1 Arbeitsbedingungen in der Kinderchirurgie – 584

13.2 Thorax – 587

13.3 Abdomen – 597

13.4 Bauchwand – 622

13.5 Urogenitaltrakt – 631

13.6 Zentralnervensystem – 649

13.7 Tumoren – 659

M. Liehn et al.(Hrsg.), OP-Handbuch, DOI 10.1007/978-3-642-16845-1_13,

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011
 584 Kapitel 13 · Kinderchirurgie
13.1 Arbeitsbedingungen in
der Kinderchirurgie
13.1.1 Allgemeine Grundlagen
In der Kinderchirurgie gelten für die OP-Pflegekraft zusätz-
liche besondere Bedingungen. Die altersspezifischen anato-
mischen und physiologischen Merkmale des Kindes, insbe-
sondere bei Neugeborenen, unterscheiden sich grundlegend
von denen des Erwachsenen. Beispielhaft werden genannt:
4 Besonderheiten des Stoffwechsels des Neugeborenen
wie Neigung zu Hypoglykämie und Hypokalzämie.
4 Geringeres Blutvolumen (. Tab. 13.1).
4 Wesentlich höherer Flüssigkeitsumsatz.
4 Unreife von Nieren, Leber und Lungen.
4 Erhöhte Blutungsneigung.
4 Vor jeder Operation an Früh- oder Neugeborenen ist
die Vitamin-K-Prophylaxe einzuhalten (1 mg wasser-
lösliches Vitamin K1 i.m.).
4 Unzureichende Infektabwehrmöglichkeiten.
4 Instabiler Wärmehaushalt.
Das Früh- und Neugeborene, aber auch das kranke
Kleinkind haben Mühe, die Körpertemperatur kon-
stant zu halten. Anatomisch und physiologisch hat
dies die folgenden Gründe:
5 Relativ größere Körperoberfläche im Vergleich zum
Körpergewicht. (Bei Frühgeborenen ist die Kör-
peroberfläche pro kg KG 10-mal größer als beim
Erwachsenen.)
5 Dünnes subkutanes Fettgewebe mit der Folge
13 schlechter Isolierung.
5 Relativ geringe Wärmeproduktion, die durch Medika-
mente (z. B. Muskelrelaxanzien) weiter reduziert wird.
Hinzu kommen Wärmeverluste durch Narkotika und
daraus folgend eine gesteigerte Hautdurchblutung.
Wärmeverluste entstehen durch:
4 Verdunstung (z. B. der Desinfektionslösung auf der
Haut oder über nicht abgedeckte Darmschlingen).
4 Wärmeleitung (direkter Kontakt mit einer kühleren
Oberfläche, z. B. Röntgenkasette).
4 Kalte Spüllösungen.
4 Konvektion (Luftaustausch, z. B. offene Türen, raum-
lufttechnische Anlage).
4 Strahlung (Wärme, die das Kind an eine kühlere Um-
gebung abgibt ohne sie direkt zu berühren).
Nahezu alle Patienten, die unter Allgemeinanästhesie ope-
riert werden, werden intraoperativ hypotherm. Die Ab-
kühlung verläuft in 3 Phasen:
4 in der 1. Stunde rascher Abfall der Körpertemperatur,
4 in den folgenden 2–3 h langsamer Abfall der Körper-
temperatur,
4 danach konstant erniedrigte Körpertemperatur.
. Tab. 13.1 Blutvolumen. (Nach Smith u. Rowe 1993)
Alter Volumen [ml/kg KG]
Frühgeborenes 85–100
Reifes Neugeborenes 85
>1 Monat 75
>3 Monate 70
. Tab. 13.2 Angemessene Temperatur des OP-Saals
Alter Optimale Umgebungs-
temperatur [°C]
Frühgeborene unter 1.000 g
4 In den ersten 6 Wochen 34–35
4 Danach bis zur 12. Woche 31–32
Neugeborene mit 2–3 kg KG am 1. Tag 31–34
4 Danach bis zum 12. Tag 28–31
Wärmeverluste können verringert werden durch:
4 Angemessene Temperatur des OP-Saals (. Tab. 13.2).
4 Anwärmen von Desinfektions-, Infusions- und Spül-
lösungen auf Körpertemperatur.
4 Einwickeln der Extremitäten, besonders der Hände
und der Füße (große Oberfläche) in Watte oder Folie,
Bedecken des Kopfes mit Tuch oder Mütze aus tg-
Schlauch (anästhesiologische Erfordernisse berück-
sichtigen!).
4 Zügiges Abdecken nach der Hautdesinfektion unter
Berücksichtigung der Einwirkzeit.
4 Verwendung von elektronisch geregelten Wärmemat-
ten als Unterlage (Vorsicht: Direkten Hautkontakt ver-
meiden wegen Verbrennungsgefahr der aufliegenden,
schlechter durchbluteten Körperpartien auch bei
Wärmemattentemperatur im physiologischen Be-
reich; Molton zwischen Wärmematte und Haut legen,
unter Beachtung der Herstellerhinweise, um Verbren-
nungen und Hautschädigungen zu vermeiden).
4 Kontinuierliches Temperatur-Monitoring.
! »Es gibt keine andere einzelne Maßnahme, die der-
art wirksam Überlebensrate und -qualität kranker
Neugeborener verbessert, wie sorgfältige Kontrol-
le der Umgebungstemperatur!« (Obladen 2001)
Je unreifer und je kränker das Kind ist, umso höher ist das
Risiko von Infektionen, Druckschäden und Wärmever-
13.1 · Arbeitsbedingungen in der Kinderchirurgie
lust. Maßgebend sind nicht nur arbeitsrechtliche Verord-
nungen über die Temperatur in OP-Räumen sondern v. a.
die Prognose des Patienten.
Mindestens ebenso wichtig wie die anatomischen und
physiologischen Besonderheiten sind die psychischen Be-
dingungen, unter denen ein Kind Krankheit und Operati-
on erlebt. Die Trennung von den Eltern, die Ungewissheit
über die bevorstehende Behandlung wird als Verlassenheit,
als essenzielle Bedrohung empfunden, besonders von Kin-
dern, die sich nicht krank fühlen (z. B. Hypospadie 7 Ab-
schn. 13.5.5) und/oder unzureichend auf den Eingriff vor-
bereitet wurden. Gerade weil das Kind die erforderlichen
Maßnahmen nicht immer vollständig begreifen kann, hat
es Anspruch auf wahrheitsgetreue Information (ohne er-
schreckende Details) in einer für das Kind verständlichen
Sprache. Das Kind ist als Person zu respektieren. Ein ver-
trauter Gegenstand (Puppe, Tuch) darf in den Einleitungs-
raum mitgenommen werden. Die Pflege im OP-Saal ist
darauf ausgerichtet, eine Atmosphäre der Ruhe und Ge-
borgenheit zu vermitteln. Die Betreuung der Eltern beim
Eintreffen des Kindes in der Patientenschleuse schafft Ver-
trauen und beruhigt beide, Eltern und Kind.
! Ein Kind im OP-Saal darf nie allein gelassen
werden.
13.1.2 Lagerung
Der OP-Tisch entspricht der Größe des Kindes. Die Aufla-
gefläche ist schmaler als bei einem Tisch für Erwachsene.
Der Operateur muss im Sitzen arbeiten können. Der zu
operierende Körperabschnitt wird durch Unterlegen einer
Gelrolle hochgelagert. Eine Seitenlagerung kann mit un-
terpolsterten breiten Pflasterstreifen fixiert werden. Die
Platzierung der neutralen Elektrode erfolgt nach den glei-
chen Kriterien wie in Kap. 1 beschrieben. Die Elektrode
muss flexibel sein, vollständig und dicht anliegen, ihre
Größe muss der des Kindes entsprechen; es gibt im Handel
geeignete Elektroden für Neugeborene.
13.1.3 Operationstechnik
Die Grundsätze der Erwachsenenchirurgie gelten auch in
der Kinderchirurgie. Die Zusammenarbeit der verschie-
denen Fachgruppen (Ärzte und Krankenpflegekräfte bzw.
OTA der Chirurgie und ATA der Anästhesie) sollte von
gegenseitiger Achtung bestimmt sein. Besonderheiten des
Eingriffs und spezielle Instrumente werden im Voraus
zwischen Chirurg und OP-Pflegekraft besprochen. Ein
Eingriff wird erst dann begonnen, wenn alles vorbereitet
ist (einschließlich Röntgenbildern, Laborbefunden, Blut-
585 13
konserven). Um die Entwicklung einer Latexallergie zu
verhindern, sollte bei Neugeborenen, bei denen voraus-
sichtlich mehrere Eingriffe zur Behandlung einer ange-
borenen Anomalie erforderlich sind (z. B. Meningomyelo-
zele, anorektale Anomalien, Blasenexstrophie), latexfrei
gearbeitet werden (Handschuhe, Drainagen, Verbandma-
terial).
Der Hautschnitt sollte einen optimalen Zugang bei
einem Minimum an Gewebeschäden ermöglichen. Er
wird entsprechend den Langer-Linien gelegt. Quere Lapa-
rotomiewunden sind weniger schmerzhaft und heilen
besser als Längsschnitte. Gefäße werden gezielt koaguliert
oder zwischen Ligaturen durchtrennt (Fadenstärke 4–0
und 5–0 ist ausreichend). Bei Früh- und Neugeborenen ist
die bipolare Mikrokoagulation zu bevorzugen, in der mo-
nopolaren HF-Chirurgie die feine Nadelelektrode.
Darmoberflächen sind dauernd feucht zu halten; sie trock-
nen bei der hohen Raumtemperatur rasch aus. Vor dem
Wundverschluss muss die Wunde bluttrocken sein. Beim
Knüpfen der Nähte darf kein Zug auf das Gewebe übertra-
gen werden. Katheter und Drainagen sind kindgerecht zu
fixieren.
Die großen angeborenen Anomalien (Ösophagusatre-
sie, Zwerchfellhernie, anorektale Anomalien, Blasenex-
strophie) sowie die kindlichen Tumoren sind selten und
sollten in Zentren mit entsprechend erfahrenen Behand-
lungsteams versorgt werden.
13.1.4 Minimal-invasive Chirurgie
Minimal-invasive Techniken sind heute in den meisten
kinderchirurgischen Abteilungen Standard. Sie können
auch bei Säuglingen unter 1500 g Körpergewicht ohne grö-
ßeres Risiko angewandt werden.
Die Vorteile sind:
4 Bessere Übersicht, besonders am Hiatus oesophagei
und im kleinen Becken.
4 Geringere postoperative Morbidität.
4 Geringere postoperative Schmerzen, reduzierter Ver-
brauch postoperativer Analgetika.
4 Verbesserte Lebensqualität postoperativ: Die Kinder
können früher essen, früher aufstehen, schneller ihre
gewohnten Aktivitäten wieder aufnehmen.
4 Kürzere Verweildauer.
4 Bessere kosmetische Ergebnisse.
4 Der Fortgang der Operation ist für das gesamte Team
besser zu erkennen.
Dem stehen folgende Nachteile gegenüber
4 Fehlendes Tastgefühl.
4 Zweidimensionales Bild.
4 Blutungen sind schwerer zu stillen.
 586 Kapitel 13 · Kinderchirurgie
4 Längere Operationsdauer und höhere Komplikations-
raten während der Lernphasen.
4 Eingeschränkte Auswahl der zur Verfügung stehen-
den Instrumente (7 Abschn. 2.15)
Physiologische Besonderheiten bei
Säuglingen und Kleinkindern
Physiologische Besonderheiten, die bei Säuglingen und
Kleinkindern berücksichtigt werden müssen, sind im Fol-
genden dargestellt.
jHerz-Kreislauf-Effekte
Das Pneumoperitoneum erhöht den Cardiac Index (Herz-
Zeit-Volumen/Körperoberfläche) und den O2-Bedarf. Die
Zunahme des intraabdominellen Druckes führt durch
Kompression der V. cava zu einer Verminderung des ve-
nösen Rückstroms zum Herzen und damit zu einem Abfall
des Herz-Zeit-Volumens. Der periphere Gefäßwiderstand
ist erhöht. Ein Volumendefizit wird schlecht toleriert. Des-
halb wird das Pneumoperitoneum beim Säugling und
Kleinkind langsam aufgebaut [z. B. Flow 1 l/min, Druck
8–10 (–12) mm Hg] und nur soweit, wie dies für die Über-
sicht erforderlich ist.
jLungenfunktion
Der Zwerchfellhochstand hat eine Verkleinerung des Lun-
genvolumens zur Folge, ein Ungleichgewicht zwischen
Ventilation und Perfusion und einen veränderten Gasaus-
tausch. Die funktionelle Residualkapazität der Lunge ist
13 vermindert, Atemwiderstand und Atem-Minuten-Volu-
men sind erhöht. Es kommt zu Störungen des Säure-Ba-
sen-Haushalts. Intraoperative Lageveränderungen (z. B.
Kopftieflage) verschlechtern die respiratorischen Parame-
ter weiter. Säuglinge tolerieren die Erhöhung des intraab-
dominellen Druckes schlechter als Erwachsene.
jNierenfunktion
Das Pneumoperitoneum beeinträchtigt – wie beim Er-
wachsenen auch – passager die Nierendurchblutung. Wäh-
rend beim Erwachsenen die Urinproduktion nur leicht
vermindert ist, kommt es bei Säuglingen in den ersten
45 min nach Anlage des Pneumoperitoneums zu einer An-
urie. Postoperativ ist die Urinausscheidung in den ersten
Stunden kompensatorisch erhöht.
jCO2-Resorption
Wegen der bei Kindern im Vergleich zu Erwachsenen
deutlich größeren peritonealen Oberfläche wird mehr CO2
resorbiert mit der Folge einer Hyperkapnie und einer re-
spiratorischen Azidose. Die Hyperkapnie kann bis zu 3 h
postoperativ andauern.
jGehirn
Das Pneumoperitoneum führt zu einer Vasodilatation der
Hirngefäße und zu einem Anstieg des intrakraniellen
Druckes.
jIntraabdomineller Druck
Die Erhöhung des intraabdominellen Druckes begünstigt
einen gastroösophagealen Reflux und erhöht das Risiko
einer perioperativen Aspiration.
Die Auswirkungen des intraabdominellen Druckan-
stiegs auf die kardiorespiratorische Situation machen sich
in den ersten Minuten nach Anlage des Pneumoperitone-
ums bemerkbar und können vom Anästhesisten durch
Änderung der Beatmungsparameter beeinflusst werden.
jTemperaturregulation
Nicht angewärmtes CO2 trägt bei Säuglingen und Klein-
kindern zur Hypothermie bei.
Lagerung
Für abdominelle Eingriffe sollten kleinere Kinder am Fuß-
ende des OP-Tisches gelagert werden. Der Patient muss so
fixiert werden, dass auch extreme Positionsänderungen
des OP-Tisches (Kopftieflage, Seitkippung) möglich sind
und keine Lagerungsschäden provozieren.
Pneumoperitoneum
Der erste Trokar wird in der Regel infraumbilikal nach bo-
genförmiger Hautinzision unter Sicht eingeführt. Dazu
wird die Faszie dargestellt und zwischen Klemmen eröff-
net. Darstellung und Eröffnung des Peritoneums, während
der Assistent die Bauchdecke mit Hilfe der Klemmen hoch
hält. Anlage einer Tabakbeutelnaht und Einbringen des
Trokars. Schiebt man vor Gebrauch eine kurze (3–4 cm
lange) Plastikhülse auf den Trokar, so kann man ihn mit
einer Naht an der Bauchwand fixieren und nach Bedarf
nachjustieren. Die Arbeitstrokare werden nach Stichinzi-
sion der Haut unter Sicht eingebracht. In der Kinderchirur-
gie werden bevorzugt Instrumente mit einem Durch-
messer von 3–3,5 mm eingesetzt, bei Säuglingen auch mit
2 mm Durchmesser.
Standardisierte laparoskopische und thorakoskopische
Eingriffe sind in den 7 Übersichten dargestellt.
Standardisierte laparoskopische Eingriffe
4 Magen/Ösophagus
– Kardiomyotomie
– Fundoplikatio
– Pyloromyotomie
– Gastrostomie
6
13.2 · Thorax
587 13
Die Aufmerksamkeit minimal-invasiver Techniken in
4 Leber, Gallenwege, Milz den Medien hat dazu geführt, dass immer mehr Eltern
– Cholezystektomie diese Technik für eine bei ihrem Kind anstehende Opera-
– Entdeckelung von Leberzysten tion verlangen. Etablierte MIC-Verfahren müssen den
– Atypische Resektion von gutartigen Tumoren Sorgeberechtigten als Behandlungsalternative angeboten
der Leber werden.
– Leberbiopsie
– Splenektomie
4 Dünndarm, Dickdarm 13.1.5 Instrumentarium
– Jejunostomie
– Segmentresektion und Anastomose
Um ein schonendes Operieren zu gewährleisten und dem
– Dünndarmatresie
kleinen Situs gerecht zu werden, kommen feine zarte In-
– Abtragung eines Meckel-Divertikels
strumente zum Einsatz. Im Prinzip entsprechen sie denen,
– Appendektomie
die auch für erwachsene Patienten verwendet werden. Als
– Wandbiopsien des Dickdarms zur Feststellung
Diathermieansatz wird eine Nadelelektrode bevorzugt.
intramuraler Ganglienzellen
Aus Platzmangel können zur Schonung der Haut und der
– Dickdarmresektion (z. B. kombiniert laparosko-
Organe häufig keine Bauchtücher benutzt werden, deshalb
pisch/transanal nach Georgeson/de la Torre bei
M. Hirschsprung)
sind die Spatel mit tg-Schlauch bezogen und werden feucht
– Präparation im kleinen Becken bei hohen ano-
angereicht. Eine Lupenbrille erleichtert das subtile Präpa-
rektalen Fehlbildungen (Blasenhalsfistel, kloa- rieren feiner Strukturen; ggf. wird der Einsatz eines OP-
kale Fehlbildungen) Mikroskopes notwendig. Für manche Operationen (z. B.
4 Urogenitaltrakt anorektale Anomalie) wird ein Muskelstimulationsgerät
– Funikulolyse, besonders bei Kryptorchismus, benötigt. Als Nahtmaterial werden monofile oder gefloch-
Fowler/Stephens-Operation tene synthetische resorbierbare Fäden mit atraumatischer
– Ligatur der Testikularvenen bei Varikozele Nadel bevorzugt. Sie erfordern entsprechend feine und
– Ovarialzystenpunktion, -detorsion leichte, der Nadelgröße angemessene Nadelhalter. Die
– Ovarbiopsie Hautnähte werden intrakutan gelegt, damit keine Fäden
– Nephrektomie/Heminephrektomie (auch retro- entfernt werden müssen.
peritoneal durchführbar) Wundheilungsstörungen und -infektionen werden
– Nierenbeckenplastik (auch retroperitoneal nicht durch High-tech-Equipment im OP und nicht durch
durchführbar) moderne Antibiotika verhindert, sondern durch Disziplin
4 Bauchwand im OP-Saal und durch eine subtile gewebeschonende
– Herniotomie OP-Technik.
– Adhäsiolyse Im Folgenden werden einige Operationen besprochen,
die nicht der Vorgehensweise in der Erwachsenenchirurgie
entsprechen. Um Überschneidungen zu vermeiden, haben
wir Krankheitsbilder und Operationen, die in anderen Ka-
Standardisierte thorakoskopische Verfahren
piteln dieses Buches bereits dargestellt sind, hier nicht wie-
4 Lungenbiopsie derholt. Wir erheben mit diesem Kapitel keinen Anspruch
4 Abtragung von Bullae auf Vollständigkeit, es soll aber helfen, sich in der Kinder-
4 Pleurodese chirurgie zu orientieren.
4 Empyemausräumung
4 Tumorbiopsie Lunge/Mediastinum
4 Duktusverschluss 13.2 Thorax
4 Perikarddrainage
13.2.1 Ösophagusatresie

Komplikationen
4 Verletzung von Blutgefäßen und von Darmschlingen,
v. a. bei blindem Einbringen der Veress-Kanüle.
4 Mechanische oder thermische Verletzung von paren-
chymatösen und von Hohlorganen während der Prä-
paration.
Definition
Kongenitale Anomalie, bei der die Kontinuität der
Speiseröhre vollständig unterbrochen ist. In 90% der
Fälle liegt zusätzlich eine Fistel zwischen Speiseröhre
und Trachea vor.
 588 Kapitel 13 · Kinderchirurgie
Häufigkeit
Bei der Häufigkeit von 1 : 2500-3000 sind Jungen dezent
häufiger als Mädchen (1,26 : 1) betroffen. Unter den Pati-
enten mit Ösophagusatresie sind Zwillinge 2- bis 3-mal
häufiger zu finden als im Normalkollektiv.
Formen der Ösophagusatresie
jKlassifikation nach Vogt
(amerikanischer Radiologe, 1929)
4 Oberer Speiseröhrenblindsack, Fistel zwischen
unterem Ösophagus und Trachea (Typ IIIb, 86%;
. Abb. 13.1c).
4 Fehlen eines unterschiedlich langen Speiseröhrenab-
schnitts, keine Fistel (Typ II, 8%; s.. Abb. 13.1a).
4 tracheoösophageale Fistel ohne Atresie, sog. H-Fistel
(Typ IV, 4%; . Abb. 13.1e).
4 Fistel sowohl zwischen oberem als auch zwischen un-
terem Ösophagusblindsack und Trachea (Typ IIIc, 1–
2%; s. . Abb. 13.1d).
4 Fistel zwischen oberem Ösophagusblindsack und Tra-
chea (Typ IIIa, 1%; s. . Abb. 13.1b).
Die Ösophagusatresie tritt sporadisch auf. Die Pathogene-
se ist nicht bekannt, als wahrscheinlich gilt eine multifak-
torielle Genese. Familiäre Formen sind selten (etwa 1%).
13
. Abb. 13.1 a–e Ösophagusatresieformen. a Typ II: Segmentäre At-
resie ohne Fistel. b Typ IIIa: Ösophagusatresie mit oberer Fistel.
c Typ IIIb: Ösophagusatresie mit unterer Fistel. d Typ IIIc: Ösophagus-
Das Wiederholungsrisiko in einer sonst gesunden Familie
beträgt 1% und steigt auf 20%, wenn mehrere Geschwister
betroffen sind.
Zusätzliche Anomalien
Mehr als 50% der Kinder haben eine oder mehrere zusätz-
liche Anomalien (Herzfehler, urogenitale, vertebrale, gastro-
intestinale Fehlbildungen, anorektale Anomalien). Von den
Patienten sind 20% Frühgeborene. Eine Kombination typi-
scher Anomalien ist die VACTERL-Assoziation (»vertebral,
anal, cardiac, tracheo, esophageal, renal, limb anomalies«).
Nach der 18. SSW ist die pränatale Diagnose durch So-
nographie möglich durch die Kombination von Polyhy-
dramnion der Mütter mit kleiner oder fehlender Magen-
blase bei Atresie ohne Fistel und sichtbarem oberem Blind-
sack.
Klinische Symptome
Vermehrter teils schaumiger Speichelfluss nach der Ge-
burt, der häufig abgesaugt werden muss; der Ösophagus ist
für eine Sonde nicht durchgängig, vielmehr kommt es zu
einem Stopp nach 8–12 cm. Die Verlegung der Speiseröh-
renlichtung führt zu einer laryngotrachealen Aspiration:
Der verschluckte Speichel sammelt sich im oberen Blind-
sack bis zum Überlaufen und wird in die Lunge aspiriert.
atresie mit oberer und unterer Fistel. e Typ IV: Isolierte tracheoöso-
phageale Fistel (sog. H-Fistel). Häufigkeit siehe Text
13.2 · Thorax
Folge sind Zyanoseanfälle, Atemnot und zunehmende
Dyspnoe. Durch die Fistel zwischen unterem Blindsack
und Trachea gelangt mit jedem Atemzug Luft nicht nur in
die Lunge, sondern auch in den Magen. Der Magen wird
überdehnt, das Neugeborene »erbricht« sich in seine eige-
ne Lunge mit nachfolgender »chemischer Pneumonie«
wegen der hohen Azidität des Magensekrets im Neugebo-
renenalter.
Bei Frühgeborenen mit einer Ösophagusatresie kann
in den Magen gelangte Luft zur Magenruptur mit Pneumo-
peritoneum führen. Dadurch wird die respiratorische Situ-
ation des Frühgeborenen weiter verschlechtert.
Diagnose
4 Sondenprobe (10 Charr).
4 Röntgen (Thorax mit Abdomen):
5 Kontrastgebende Sonde in den oberen Blindsack
einführen (Kontrast durch Sonde selbst oder durch
Luftinsufflation).
5 Luft im Magen beweist eine Fistel zwischen Trachea
und dem unteren Ösophagus.
5 Ausschluss weiterer Fehlbildungen (Herz, Wirbel-
säule, Rippen).
5 Ausschluss einer Aspirationspneumonie.
Erstversorgung und Transport
4 Dicke Magensonde, möglichst doppelläufig, in den
oberen Blindsack einführen und an Dauersog [–10 bis
–20 Pa (–0,1 bis –0,2 mbar)]1 anschließen (Schlürf-
sonde zum Ausschluss einer Aspiration).
4 Nicht füttern!
4 Lagerung: Oberkörper erhöht (45°), um den Reflux
von Magensaft zu verhindern.
4 Keine Maskenbeatmung (führt zu Distension des Ma-
gens und zu gastroösophagealem Reflux über die Fis-
tel in die Lunge).
Die Eltern müssen über die Fehlbildung und ihre Konse-
quenzen ausführlich informiert werden.
Präoperative Maßnahmen
Weitere Fehlbildungen ausschließen (Echokardiographie
zum Ausschluss eines Herzfehlers bzw. einer rechts des-
zendierenden Aorta). Infusion, Antibiotikatherapie, Säu-
re-Basen-Haushalt ausgleichen, Vitamin-K-Gabe i.m.,
Körpertemperatur normalisieren. Operation innerhalb
von 12 (–48) h ist in den meisten Fällen elektiv möglich.
Einzelne Autoren befürworten eine präoperative Tracheo-
skopie, da die Lokalisation der Fistel Rückschlüsse auf den
Abstand zwischen oberem und unterem Ösophagusstumpf
erlaubt.
1 Umrechnungsfaktor: 100.000 entspricht 1 bar =105 Pa.
589 13
Operation
kPrinzip
4 Extrapleurales Vorgehen, Verschluss der Fistel, Her-
stellung der Speiseröhrenkontinuität durch End-zu-
End-Anastomose (primär oder sekundär)
4 Bei langstreckiger Atresie zusätzliche Gastrostomie
zur enteralen Ernährung.
kLagerung
4 Wärmematte.
4 Linksseitenlage; rechter Arm liegt auf dem Kopf, Gel-
rolle unter den Thorax und zwischen die Beine.
4 Neutrale Elektrode am Oberschenkel.
4 Schutz vor Wärmeverlusten (7 Abschn. 13.1.1).
kInstrumentarium
4 Grundinstrumentarium,
4 Kochsalzschale,
4 Thoraxsperrer,
4 Teflonspatel,
4 diverse Overholts,
4 Dissektor,
4 Mini-Präpariertupfer,
4 Vessel-Loops,
4 Saugerschlauch mit kleinem Ansatz,
4 Fibrinkleber,
4 Spritze (5 ml), Kanüle Nr. 1 und Nr. 17,
4 Ropivacain,
4 Magensonde 5 Charr,
4 Resorbierbares Nahtmaterial: 5–0 oder 6–0, lange Fä-
den 4–0.
Ösophagusatresie
7 Dorsolaterale Thorakotomie rechts im 4. Inter-
kostalraum (7 Kap. 6 Thoraxchirurgie).
7 Extrapleurale Darstellung des hinteren Mediasti-
nums.
7 Die V. azygos wird zwischen doppelten Ligaturen
durchtrennt.
7 Der obere Ösophagusblindsack lässt sich mit
Hilfe der präoperativ gelegten Sonde, die vom
Anästhesisten bewegt wird, leicht darstellen.
Er wird mit einem Haltefaden versehen
(. Abb. 13.2).
7 Zum kaudalen Ösophagus führt der N. vagus. Der
(meist hypoplastische) untere Ösophagus wird
mit dem Overholt unterfahren, mit einem Vessel-
Loop angeschlungen und unter Schonung seiner
Blutversorgung und der Vagusäste bis zur Ein-
mündung in die Tracheahinterwand freipräpariert.
6
 590 Kapitel 13 · Kinderchirurgie

7 Nach Legen von Haltenähten (6–0, atraumatisch

resorbierbar) an dem kranialen und kaudalen Fis-
telrand wird die Fistel schrittweise durchtrennt.
7 Von der Fistelöffnung wird ein Abstrich zur bakte-
riologischen Untersuchung entnommen.
7 Fistelverschluss (. Abb. 13.3) durch hin- und zu-
rück fortlaufende Naht unter Verwendung der zu-
vor gelegten Haltenähte, die jeweils mit der ge-
genüberliegenden Naht verknüpft werden; die
Trachea darf weder verletzt noch eingeengt wer-
den. Der Fistelverschluss wird durch Wasserprobe
auf Luftdichtigkeit geprüft. Ein Trachealdivertikel
muss möglichst vermieden werden.
7 Oberer und unterer Ösophagusblindsack werden
sparsam mobilisiert (. Abb. 13.4). Eine evtl. vor-
handene obere Fistel wird durchtrennt und ver-
schlossen. Bei einem Abstand von weniger als
15 mm ist im Allgemeinen eine spannungsfreie
primäre Anastomose möglich.
7 Durch Exzision eines etwa glasstecknadelkopfgro-
ßen Areals an seinem kaudalen Ende wird der obere
Blindsack eröffnet. Die Ösophaguskontinuität wird
durch einreihige End-zu-End-Anastomose mit resor-
bierbaren Einzelknopfnähten (6–0) hergestellt.
7 Nach Legen der Ecknähte werden zunächst die
Hinterwandnähte gelegt und nach allmählicher
Approximation der Stümpfe geknüpft.
7 Die präoperativ gelegte Sonde wird durch eine 5-
Charr-Magensonde ersetzt und diese – transnasal
gelegte Sonde – über die Anastomose unter Sicht
13 in den unteren Ösophagus und weiter in den Ma-
gen geschoben. Naht der Vorderwand.
7 Eine Anastomose unter Spannung ist möglich, in
. Abb. 13.2a, b Operation der Ösophagusatresie: Freilegung des
diesem Fall ist eine Thoraxdrainage zu empfehlen. kranialen und kaudalen Speiseröhrensegments über einen extra-
7 Zwischen Trachea und Ösophagus kann ein etwa pleuralen Zugang. a Ablösen der Pleura vom kranialen Speiseröh-
linsengroßes Muskelstückchen aus der Brust- rensegment. b Freipräparation der Einmündung des unteren Speise-
wandmuskulatur interponiert und mit einem röhrensegments in die Trachea. Die Enden beider Segmente sind mit
Tropfen Fibrinkleber in Höhe des Fistelver- Haltefäden versehen
schlusses fixiert werden.
7 Kontrolle auf Bluttrockenheit.
Bei gleichzeitig bestehendem zyanotischem Herzfehler
7 Interkostalblock durch paravertebrale Infiltration
wird dieser meist zuerst korrigiert. Bei sehr unreifen Früh-
der an die Thorakotomie angrenzenden Interkos-
geborenen ist gelegentlich ein zweizeitiges Vorgehen not-
talnerven mit Ropivacain.
7 Zählkontrolle und Dokumentation.
wendig. In einem ersten Schritt wird die Fistel zwischen
7 Nach Legen von Perikostalnähten (4–0) wird die Ösophagus und Trachea verschlossen, die Anastomosie-
Lunge unter der intakten parietalen Pleura vor- rung folgt einige Tage später in einer 2. Sitzung.
sichtig gebläht und vollständig entfaltet. In einigen spezialisierten Zentren ist eine thorakosko-
7 Die Perikostalnähte werden so geknüpft, dass ein pische Korrektur der Ösophagusatresie möglich.
Interkostalraum erhalten bleibt. Naht der Interkos-
talmuskulatur mit 6–0-Einzelknopfnähten. Langstreckige Atresie
Schichtweise Adaptation der Brustwandmuskula- Stets ist die Anlage eines Gastrostomas notwendig, entweder
tur. Subkutannaht. nach Witzel (Chirurg, Düsseldorf, 1856–1925) oder Kader
7 Hautverschluss durch fortlaufende Intrakutannnaht (Chirurg, Breslau, 1863–1937) zur enteralen Ernährung.
mit atraumatischem resorbierbarem Faden (6–0). Es gibt keine einheitliche Definition, bei welchem Ab-
stand von einer langstreckigen Ösophagusatresie gesprochen
13.2 · Thorax
. Abb. 13.3 Verschluss der ösophagotrachealen Fistel
. Abb. 13.4a, b Mobilisation des kranialen und kaudalen Speise-
röhrensegments. a Scharfes Abtrennen des kranialen Blindsacks von
der Pars membranacea der Trachea. b Annähern der beiden Speise-
röhrensegmente zur Uberprüfung der zu überbrückenden Distanz
591 13
werden kann. Bei einem Abstand von mehr als 2 Wirbelkör-
pern ist eine primäre Anastomose nicht mehr möglich. Dann
ergeben sich die in . Abb. 13.5 dargestellten Optionen.
Postoperative Behandlung
4 Röntgenaufnahme des Thorax (Pneumothorax? Ate-
lektasen? Mediastinalverschiebung? Lage der Magen-
sonde?).
4 Falls eine Anastomose unter Spannung angelegt wird:
5 Lagerung des Kindes mit ventral gebeugtem Kopf.
5 Relaxation und Beatmung für etwa 5 Tage.
4 Regelmäßiges schonendes Absaugen des oberen Öso-
phagus.
4 Magensonde für 36 h offen ablaufend, nicht ziehen,
nicht wechseln.
4 Einlauf 24 h postoperativ.
4 Nahrungsaufbau nach 36 h beginnen.
4 Antazida in den ersten 7 Tagen postoperativ (wegen
gastroösophagealem Reflux).
4 Lunge optimal mobilisieren: Kind regelmäßig umla-
gern, Vibrationsmassage des Thorax.
4 Möglichst frühzeitige Extubation.
4 Kontrastmitteldarstellung des Ösophagus zwischen
dem 7. und 10. postoperativen Tag.
Prognose
Die Überlebenschance ohne zusätzliche lebensbedrohliche
Anomalien beträgt fast 100%.
13.2.2 Ligatur des Ductus arteriosus Botalli
Definition
Symptomatische Persistenz einer für den Fetalkreis-
lauf charakteristischen Verbindung zwischen A. pul-
monalis und deszendierender Aorta (persistierender
Ductus arteriosus, PDA). Das Blut der A. pulmonalis
fließt an der Lunge vorbei direkt in die Aorta.
Anatomie
Der Ductus arteriosus Botalli (erstmals beschrieben von
Galen, griechischer Arzt, Rom, 129–199 n. Chr.; heute be-
nannt nach Botallo, Anatom und Chirurg, 1530 – ca. 1571)
verbindet beim Fetus die Pulmonalarterie mit der Aorta
descendens, in die er distal des Abgangs der linken A. sub-
clavia einmündet.
Pathophysiologie
Im fetalen Kreislauf leitet der Ductus arteriosus das vom
rechten Ventrikel ausgeworfene Blut aus der Pulmonalar-
terie an der nichtbelüfteten Lunge vorbei in die Aorta des-
cendens; von dort gelangt es zum Gasaustausch in die Pla-
 592 Kapitel 13 · Kinderchirurgie
. Abb. 13.5 Therapieoptionen bei langstreckiger Atresie
zenta. Mit dem ersten Atemzug öffnet sich die Lungen-
strombahn. Die Flussrichtung des Blutes im Ductus kehrt
sich um, weil der systemische Gefäßwiderstand jetzt höher
13 ist als der pulmonale. Der ansteigende Sauerstoffpartial-
druck des jetzt durch den Ductus fließenden arteriellen
Blutes führt über eine Kontraktion der Ductusmuskulatur
innerhalb von Stunden und Tagen zu einem zunächst
funktionellen Verschluss, der innerhalb von 2–3 Wochen
bis zu 3 Monaten definitiv obliteriert.
Je unreifer ein Neugeborenes ist, desto schwächer rea-
giert die Ductusmuskulatur auf postnatale Kontraktions-
reize. Der dann persistierende Links-Rechts-Shunt führt
zur Überfüllung der Lungenarterien, zu einer Belastung
des (rechten) Herzens und schließlich zu einer Minderper-
fusion der Organe des großen Kreislaufs, besonders des
Mesenterialkreislaufs (Risiko einer nekrotisierenden Ente-
rokolitis) und des Gehirns (Risiko einer Hirnblutung). Die
daraus resultierende Hypoxie des den Ductus durchflie-
ßenden Blutes unterhält seine Persistenz und etabliert so
einen Circulus vitiosus.
Symptome
Klinische Hinweise auf einen PDA können sein:
4 Verschlechterung der Beatmungsparameter,
4 erhöhter Sauerstoffbedarf,
4 Tachykardie,
4 Vergrößerung der Leber,
4 niedriger Blutdruck,
4 große Blutdruckamplituden (mit niedrigem diasto-
lischem Druck, »springender« Puls),
4 präkordiale Herzaktion,
4 Systolikum,
4 generalisierte Ödeme.
Diagnose
Die Diagnose kann durch Farbdopplersonographie gestellt
werden, die die Flussrichtung des Blutes im Ductus fest-
stellen und die Flussgeschwindigkeit des Blutes in den
großen Arterien des Gehirns, des Mesenterium und der
Nieren messen kann. Die Indikation zur Behandlung wird
aufgrund klinischer Kriterien gestellt.
Therapie
Die Therapie obliegt i. Allg. den Kardiochirurgen
(7 Kap. 7).
13.2.3 Angeborener Zwerchfelldefekt
Definition
Angeborene Zwerchfelllücke mit Verlagerung von Ab-
dominalorganen in den Thorax. Hypoplasie besonders
der gleichseitigen Lunge.
13.2 · Thorax
. Abb. 13.6 Bochdalek-Hernie links. (Nach Holschneider u. Wischer-
mann 1993)
Häufigkeit
4 1 : 2000-3000 Lebendgeburten.
4 Geschlechterverhältnis männlich : weiblich = 1–2 : 1.
Über 50% der pränatal diagnostizierten Feten mit angebo-
renen Zwerchfellhernien sterben intrauterin. Auch postna-
tal hat der angeborene Zwerchfelldefekt eine Mortalität
von 30–60%.
Formen
Lokalisation:
4 Posterolateral: Bochdalek-Hernie (. Abb. 13.6; >85%
links, 12% rechts, <1% beidseits; in 10–20% mit
Brucksack; benannt nach Bochdalek, Anatom, Prag,
1801–1883).
4 Anterolateral: Morgagni-Hernie (2% aller Zwerchfell-
hernien, häufiger rechts, 15–30% beidseits, meist mit
Bruchsack; benannt nach Morgagni, Anatom, Padua,
1682–1771)
4 Paraösophageal: Hiatushernie (meist erworben).
Ein Bruchsack ist nur in 10–20% der Fälle vorhanden. Nur
dann kann von einer »Hernie« gesprochen werden. In den
meisten Fällen handelt es sich um einen Prolaps, d.h. der
Bruchsack fehlt. Praktisch alle Organe des Bauchraums
können in den Thorax verlagert sein, besonders Dünn-
und Dickdarm, Milz, Magen, (linker) Leber(lappen) und
linke Niere. Die Folgen sind eine Kompression der gleich-
seitigen und – infolge Mediastinalverschiebung – auch der
kontralateralen Lunge, eine Rotationsanomalie des Darms
(Nonrotation) und eine zu kleine Bauchhöhle.
593 13
Die Prognose hängt wesentlich vom Grad der gleich-
zeitig bestehenden Entwicklungsstörung der Lunge ab, der
Lungenhypoplasie. Die Lunge entwickelt sich nicht über
das Stadium der 14.–16. Schwangerschaftswoche hinaus.
Das bedeutet für das Neugeborene unzureichenden Gas-
austausch (Hyperkapnie), erhöhte Empfindlichkeit für ein
Barotrauma (Pneumothoraxrisiko) sowie pulmonale Hy-
pertonie wegen der hypoplastischen Lungenstrombahn:
PPHN-Syndrom (persistierende pulmonale Hypertonie
des Neugeborenen) mit Rechts-Links-Shunt über das Fo-
ramen ovale bzw. den Ductus arteriosus und Hypoxämie.
Es entwickelt sich ein Circulus vitiosus mit Hypoxie, Hy-
perkarbie und Azidose. Zusätzlich kann die Mediastinal-
verlagerung zu einem verminderten venösen Rückstrom
zum Herzen (Volumenmangelschock) führen.
Pathogenese
Die Pathogenese ist nicht geklärt. Angeborene Zwerch-
felldefekte treten sporadisch auf. Einzelne familiär ge-
häufte Fälle sind beschrieben. Die Entwicklung des
Zwerchfells ist am Ende der 8. SSW abgeschlossen. Die
Verlagerung von Bauchorganen in den Thorax beginnt
zwischen der 10. und 12. SSW und kann wechselnde
Ausmaße annehmen.
Begleitfehlbildungen
Begleitfehlbildungen (bei 15–35%) betreffen das Herz und
den Aortenbogen, Chromosomenanomalien, das ZNS, die
Lunge (Sequestration) und die Rotationsanomalie des
Darms (Nonrotation). Eine pränatale Diagnose ist möglich
und sollte die Verlegung der Schwangeren in ein entspre-
chend erfahrenes Perinatalzentrum veranlassen.
Symptome
Die klassischen Symptome nach der Geburt sind Zyanose,
Atemnot und Verschiebung des Herzens nach rechts. Sie
können progredient sein, weil mit jedem Atemzug einer-
seits mehr Bauchinhalt in den Thorax gesaugt wird, ande-
rerseits die Hernie durch geschluckte Luft an Volumen
zunimmt. Weitere Symptome sind ein kahnförmig einge-
sunkenes (leeres) Abdomen, ein einseitig (meist links) ver-
größerter »athletischer« Thorax, ein abgeschwächtes
Atemgeräusch links (evtl. Darmgeräusche links) und rechts
auskultierbare Herztöne. Treten in den ersten 12–24 h kei-
ne Symptome auf (5%), ist die Prognose gut. Bei älteren
Kindern stehen gastrointestinale Symptome im Vorder-
grund.
Diagnose
Die Diagnose wird durch eine Röntgenaufnahme des Tho-
rax gestellt, die luftgefüllte Darmschlingen im Thorax, eine
Mediastinalverschiebung sowie ggf. eine innerhalb des
Thorax seitlich umbiegende Magensonde zeigt.
 594 Kapitel 13 · Kinderchirurgie

Präoperative Notfallmaßnahmen
Präoperative Notfallmaßnahmen auf der neonatologischen (. Abb. 13.7a–g). Darstellung des Zwerchfellde-
Intensivstation sind: fektes. Vorhandenen Bruchsack abtragen (leicht
4 Magensonde mit Dauersog, zu übersehen o Residualzyste o Lungenkom-
4 Lagerung auf der kranken Seite, Fußtieflage, pression).
4 keine Maskenbeatmung, 7 Durch den Defekt hindurch kann man in der
4 endotracheale Intubation nach Sedierung und Rela- Pleurakuppel die linke Lunge sehen. Keine Pleura-
xation, drainage! Sie könnte das Barotrauma der gleich-
4 Volumensubstitution, seitigen Lunge verschlimmern!
4 Hyperventilation, 7 Die dorsale Zwerchfellanlage lässt sich meist erst
4 Behandlung der PPHN. nach Inzision des parietalen Peritoneums darstel-
len. (Linke Niere sicher kaudal des Zwerchfells?)
Operation Wenn die vorhandene ventrale und dorsale
kZeitpunkt Zwerchfellanlage ausreicht, wird der Defekt unter
In der Regel 12–24 h nach Stabilisierung des Kindes: stabi- Erhaltung der Zwerchfellkuppel spannungsfrei
le Lungenstrombahn, keine Zeichen eines PPHN-Syndrom mit U-Nähten verschlossen und durch zusätzliche
(d. h. im Alter von 14 h bis 6 Tagen). Einzelknopfnähte gesichert (3–0, atraumatisch re-
sorbierbar).
! Dabei ist an das Risiko der Darminkarzeration
7 Keine Zwerchfellplastik, sondern großzügiger Ge-
und -nekrose zu denken!
brauch von Zwerchfellersatz (z. B. mit einem ke-
kPrinzip gelförmigen Patch aus biologisch degradierbarem
Beseitigung des Enterothorax und Verschluss des Zwerch- Material; . Abb. 13.8); dabei allerdings erhöhte
felldefektes. Komplikationsrate: Dehiszenz, Rezidiv, persistie-
render Hydrothorax.
kLagerung 7 Revision des Dünn- und Dickdarms. Die Darm-
4 OP-Saal auf 32°C vorheizen, Wärmematte. schlingen werden – ggf. nach vorsichtiger manu-
4 Schutz vor Wärmeverlusten (7 Abschn. 13.1.1). eller Dehnung der Bauchdecken – geordnet in die
4 Rückenlage mit Polster in Höhe der unteren Rippen. Bauchhöhle zurückverlagert.
4 Neutrale Elektrode am linken Oberschenkel. 7 Zählkontrolle und Dokumentation.
13 7 Die Laparotomiewunde wird schichtweise ver-
kInstrumentarium schlossen (Einzelknopf- oder fortlaufende Nähte
4 Grundinstrumente, mit resorbierbaren Fäden 5–0). (Wenn dies nicht
4 Bauchinstrumentarium, spannungsfrei möglich ist, wird nur die mobilisier-
4 Kochsalzschale, te Haut verschlossen.) Hautverschluss durch fort-
4 Saugerschlauch mit kleinem Ansatz, laufende Intracutannaht (resorbierbare Fäden 6–
4 Lidhaken, 0, atraumatisch).
4 Baby-Roux, 7 Verband.
4 Bauchtücher,
4 Spritze (10 ml),
4 Holzspatel, In einzelnen hochspezialisierten Zentren werden für aus-
4 biologisch degradierbares Gewebeimplantat bereit- gewählte Fälle intrauterine Behandlungsmethoden ange-
halten, wandt.
4 Pleuradrainage 12 Charr bereit halten
4 Nahtmaterial: 3–0, 4–0 und 5–0 resorbierbar. Postoperative Behandlung
4 Magensonde offen ablaufend.
4 Röntgenaufnahme des Thorax (Mediastinum mittel-
Verschluss des Zwerchfelldefektes
ständig?).
7 Eröffnung der Bauchhöhle durch Kausch-Schnitt 4 Beatmung mit niedrigem Druck fortsetzen.
links (Schrägschnitt im linken Oberbauch).
7 Einstellen des posterolateralen Zwerchfelldefektes Komplikationen
und vorsichtige Reposition des Enterothorax 4 chronische neonatale Lungenkrankheit,
6 4 gastroösophagealer Reflux,
4 Bridenileus (ca. 20%),
13.2 · Thorax
c
. Abb. 13.7 a–g Operation einer Bochdalek-Hernie links (nach Duha-
mel). a Hautinzision, b Situs eventeriert, Zwerchfelldefekt mit Bauch-
organen, c Defekt nach Reposition der Bauchorgane, d Präparation der
4 Rezidiv (5–22%),
4 Gedeihstörung, Entwicklungsretardierung,
4 neurologisches Entwicklungsdefizit in 40%,
4 Thoraxdeformität (Trichterbrust, ca. 30%),
4 Hörminderung (hörhilfebedürftig, besonders nach
ECMO).
595 13
g
dorsalen Zwerchfellanlage, e vorgelegte Nähte, f Verschluss des
Defektes mit Matratzennähten, g zusätzliche Einzelknopfnähte zur
Sicherung (nach Rickham 1969)
Überlebenschancen
Unterstützung der Lungenfunktion durch extrakorporale
Membranoxygenisation (ECMO, . Abb. 13.9) kann die
Überlebenschancen um 15–20% verbessern. Risiken sind
Hirnblutung, Lungenblutung, Blutung im OP-Gebiet, In-
fektionen.
 596 Kapitel 13 · Kinderchirurgie

. Abb. 13.8 Operation einer Bochdalek-Hernie links: Verschluss des . Abb. 13.9 Schemazeichnung des ECMO-Kreislaufsystems. (Nach
Zwerchfelldefektes mit Implantat. (Nach Willital 1981) Heaton et al. 1988)

13.2.4 Trichterbrust 4 wachstumsabhängige Progredienz,

4 subjektive Beschwerden selten korrelierbar mit den
Definition objektiven Befunden.
Kongenitale oder erworbene Einziehung der vorderen
Brustwand. Sekundär nach Eingriffen an der Brust- Diagnostik
wand oder am Zwerchfell, bei schrumpfenden Pleura- 4 Röntgenaufnahme des Thorax in 2 Ebenen mit Mess-
prozessen oder bei Kyphoskoliose. latte, Trichter markieren (a.-p.: Mediastinalverlage-
rung, seitlich: sternovertebraler Abstand verringert –
Verhältnis Längsdurchmesser zu Querdurchmesser
Häufigkeit pathologisch verändert).
4 1 : 1000, 4 EKG (P dextrokardiale).
13 4 genetische Disposition in ca. 30% der Fälle, 4 Lungenfunktionsprüfung.
4 Jungen bevorzugt (männlich : weiblich = 3 : 1). 4 Marfan-Syndrom ausschließen (benannt nach Mar-
fan, Pädiater, Paris, 1858–1942).
Ursachen
Die Pathogenese ist unklar; es werden im Wesentlichen Therapie
folgende Theorien diskutiert: Konservativ durch Haltungsgymnastik (prä- und postope-
4 primäre Missbildung des Knorpels am sternokostalen rativ; Schwimmen)
Übergang (sternokostale Dysplasie),
4 ein pathologischer Ansatz des Lig. substernale, des Operation
Zwerchfells und/oder der Rektusmuskulatur. kIndikation
4 Medizinische Indikation nur bei hämodynamisch
Formen wirksamer Raumforderung oder bei Beeinträchtigung
4 Tiefer Trichter des Brustbeins in Höhe 4.–5. Rippe. der Lungenfunktion (sehr selten).
4 Flacher breitbasiger Trichter, in Höhe der 1. Rippe be- 4 Kosmetische Indikation bei Beeinträchtigung des
ginnend. Selbstwertgefühls.
4 Asymmetrischer Trichter. 4 OP-Alter umstritten (Störung des Knochenwachs-
4 Trichterbrust kombiniert mit Kyphose/Kyphoskoliose tums bei Korrektur vor der Pubertät)
der BWS. 4 Nur höhergradige kardiorespiratorische Störungen kön-
nen durch die Operation positiv beeinflusst werden.
Klinik 4 Bis zu 40% Rezidive 10 Jahre postoperativ.
4 Asthenischer Körperbau,
4 Haltungsschwäche, kPrinzip
4 Kyphose, 4 Rein kosmetische Operationen beschränken sich auf
4 Skoliose (15%), den Ausgleich des Weichteilprofils.
13.3 · Abdomen
4 Knöcherne Korrekturverfahren nach Rehbein und
nach Ravitch: alle Muskel- und Bindegewebsansätze
vom knöchernen Trichter ablösen, Exzision des de-
formierten Rippenknorpels und des Xiphoids; Über-
korrektur und Schienung mit Metallimplantaten.
4 Heute hat sich das minimal-invasive Verfahren ohne
Knorpelresektion, von Nuss beschrieben, zum Stan-
dardverfahren entwickelt (auch 7 Kap. 6).
Komplikationen
4 Wundinfektion.
4 Hämoperikard.
4 Pneumothorax.
4 Rezidiv.
4 Wachstumstörung des knöchernen Thorax.
4 Die stabilisierenden Metallspangen müssen später
wieder entfernt werden (6 Monate bei offener Korrek-
tur, 2–4 Jahre nach Nuss-Prozedur).
13.3 Abdomen
13.3.1 Hypertrophe Pylorusstenose
Definition
Subtotaler Verschluss des Magenausgangs durch Hy-
pertrophie und Fibrosierung der präpylorischen An-
trummuskulatur.
Typische Erkrankung des Säuglings im 1. Trimenon.
Häufigkeit
4 1 : 100–300.
4 Geschlechterverhältnis männlich : weiblich = 4 : 1.
Ätiologie
Nicht geklärt. Genetische Faktoren gesichert, exogene Fak-
toren wahrscheinlich, aber nicht bewiesen.
Pathologische Anatomie
Pylorusmuskulatur (Ringmuskulatur) spindelig vergrö-
ßert (durchschnittlich ca. 3 × 1,5 cm), knorpelhart. Aboral
reicht der Pylorustumor zapfenartig ins Duodenum, oral
geht er fließend in die Antrummuskulatur über. Die Pylo-
ruslichtung ist bis auf ein fadenförmiges Restlumen einge-
engt, der Magen ektatisch (. Abb. 13.10).
Symptome
Nach primär unauffälligem Verlauf explosionsartiges Er-
brechen »im Strahl«, in der 2.–4. Lebenswoche beginnend.
Das Erbrochene ist nie gallig, kann aber bräunlich oder mit
Blutfäden durchmischt sein. Es geht weder mit Fieber noch
597 13
. Abb. 13.10 Hypertrophe Pylorusstenose. (Nach Dudgeon 1993)
mit Appetitlosigkeit einher. Der Säugling trinkt sofort nach
dem Erbrechen gierig. Durch mangelnde Nahrungsver-
wertung kommt es zu Gewichtsstillstand oder Gewichts-
abnahme; durch Wasser- und Elektrolytverluste zu Exsik-
kose und zu einer hypochlorämischen Alkalose. Pseudo-
obstipation infolge reduzierter Stuhlmenge.
Diagnose
Die Diagnose wird aufgrund der typischen Anamnese, des
in der Regel tastbaren Pylorustumors und der »Magen-
reste« gestellt. Sonographisch ist eine typische »Pylorus-
Kokarde« nachweisbar (Pyloruswanddicke 3 mm, Länge
des Pyloruskanals 15 mm), laborchemisch hypochlorä-
mische Alkalose.
Operation
Im Folgenden werden die OP-Bedingungen und der OP-
Verlauf für die Pyloromyotomie nach Weber-Ramstedt
(erstmals durchgeführt im Jahr 1911; benannt nach Weber,
Chirurg, Dresden 1872–1928, und Ramstedt, Chirurg,
Münster, 1867–1963) beschrieben. In der Regel wird diese
Operation laparoskopisch durchgeführt.
Präoperativ muss der Magen über eine Magensonde
entleert werden.
kIndikation
4 Nach erfolgloser konservativer Behandlung.
4 Keine Notfalloperation: Flüssigkeitsdefizit und Ver-
änderungen des Elektrolyt- und Säure-Basen-Haus-
haltes müssen präoperativ ausgeglichen sein.
kPrinzip
Längsspaltung der Pylorusmuskulatur bis auf die Submu-
kosa ohne Verletzung der Schleimhaut.
kLagerung
4 Wärmematte.
4 Rückenlage.
4 Unterer Thorax leicht unterpolstert.
4 Neutrale Elektrode am Oberschenkel.
4 Schutz vor Wärmeverlusten (7 Abschn. 13.1.1).
 598 Kapitel 13 · Kinderchirurgie

kInstrumentarium
4 Grundinstrumente, 7 Die Durchtrennung der aboralen Pylorusfasern
4 Kinderlaparotomieinstrumente, kann dadurch erleichtert werden, dass der Assistent
4 kleine Lidhäkchen, mit einem feuchten Präpariertupfer die bereits frei-
4 lange anatomische Pinzette oder Wangensteen- liegende Magensubmukosa nach oral hin wegzieht.
Pinzette, 7 Zur Entspannung der starren Schnittränder können
4 stumpfes gebogenes Klemmchen, zusätzliche kleine quere Inzisionen gelegt werden.
4 monopolare Stichelelektrode, 7 Sorgfältige Blutstillung mit der bipolaren Mikro-
4 Nahtmaterial: resorbierbar 3–0 (für Lig. umbilicale), koagulationspinzette.
5–0. 7 Rückverlagerung des Pylorus in die Bauchhöhle.
7 Zählkontrolle und Dokumentation.
7 Verschluss des Peritoneums mit Einzelknopfnäh-
Pyloromyotomie nach Weber-Ramstedt, ten (resorbierbar 5–0).
Ramstedt (offen chirurgisch) 7 Schichtweiser Wundverschluss. Subkutannaht.
7 Kleine quere Oberbauchinzision (3 cm) rechts in 7 Hautverschluss durch fortlaufende Intrakutannaht
der Mitte zwischen Nabel und Xiphoid. mit atraumatischem resorbierbarem Nahtmaterial
7 Längsspaltung des M. rectus abdominis. (5–0). Verband.
7 Eröffnung der Bauchhöhle. (Alternativ ist auch ein 7 Entfernen der Magensonde.
trans- oder supraumbilikaler Zugang möglich.)
7 Der zwischen Inzision und Magen gelegene Le-
berrand wird mit einem Spatel weggehalten. Der ! Die Muskulatur muss vollständig durchtrennt
Magen muss leer sein. sein, aber eine Verletzung der Duodenalschleim-
7 Das Antrum wird an der großen Kurvatur mit einer haut darf auf keinen Fall übersehen werden. Die
breiten stumpfen Pinzette gefasst. Folge wäre eine gallige Peritonitis (evtl. durch
7 Durch Aufhalten des rechten Wundwinkels mit Luftinsufflation über die Magensonde prüfen).
Gegebenenfalls ist eine quere Übernähung mit
einem Lidhäkchen kann der Pylorustumor ins
resorbierbarem (6–0 atraumatisch) Nahtmaterial
Wundgebiet vorgelagert werden (nicht mit Pin-
notwendig, die durch Einschlagen eines Netzzip-
zette!), wenn man gleichzeitig den Magen vor-
fels zusätzlich gesichert werden kann.
sichtig nach links zieht.
7 Der Operateur fixiert den Pylorus mit einer ausge-
13 zogenen feuchten Kompresse zwischen Daumen
und Zeigefinger der linken Hand. (Alternativ kann
der Pylorustumor auch in der Bauchhöhle belassen
und mit 2 parallel zur Darmachse gelegten Hal-
tenähten fixiert werden. 3–0 Naht mit atrauma-
tischem, monofilem nichtresorbierbarem Faden).
7 Die Seromuskularis des Pylorustumors wird in der
gefäßarmen Zone antimesenterial mit dem Skal-
pell bis etwa in Höhe der Pylorusvene inzidiert.
Die Inzision wird mit dem Ende des Skalpellgriffs
vertieft und durch Spreizen eines stumpfen, ge-
bogenen Klemmchens so weit erweitert, bis die
der Muskularis zugewandten Seite der Submuko-
sa freiliegt und breit in die Inzision prolabiert
(. Abb. 13.11). Die Inzision reicht oral bis 1 cm
über den Pylorustumor hinaus.
7 Am Übergang zum Duodenum ist Vorsicht gebo-
ten. Um eine versehentliche Verletzung der
Schleimhaut mit Eröffnung des Duodenums zu ver-
meiden, sollten die hier gelegenen Pylorusfasern
nur stumpf durchtrennt (oder belassen) werden.
6 . Abb. 13.11 Pyloromyotomie: extramuköse Spreizung der durch-
trennten Pylorusmuskulatur. (Nach Lobe 1995)
13.3 · Abdomen
599 13

Laparoskopische Pyloromyotomie
7 Lagerung des Kindes am Fußende des OP-Tisches
(. Abb. 13.12).
7 Bogenförmige Eröffnung der Haut infraumbilikal.
Schrittweise Darstellung und Eröffnung der Faszie
und des Peritoneums.
7 Legen einer Tabakbeutelnaht (Faszie und
Peritoneum).
7 Einbringen und Fixieren eines 5-mm-Trokars für
Optik und Kamera. Anlage des Pneumoperitone-
ums (maximaler Insufflationsdruck 8 mm Hg).
Einbringen zweier Arbeitstrokare (3,5 mm) nach
Stichinzision im rechten und linken Oberbauch
unter videoskopischer Sicht. Diese Trokare wer-
den mit einer Naht fixiert, die die Bauchwand und
den bauchwandnahen Rand einer zuvor auf den
Trokar geschobenen Silikonhülse fasst (3–0;
. Abb. 13.13). . Abb. 13.12 Ergonomisch optimale Anordnung des Operati-
onsteams bei Oberbaucheingriffen des Neugeborenen: Der Opera-
7 Fixierung des Magens oral des Pylorustumors mit teur steht am Fußende des Operationstisches (O = Operateur; A1 =
einer vom linken Oberbauch eingebrachten 1. Assistent; A2 = 2. Assistent; S = instrumentierende OP-Pflegekraft;
atraumatischen Zange und Inzision der Serosa N = Anästhesist). (Nach Ure u. Metzelder 2009)
über dem verdickten Pylorus mit dem endosko-
pischen Messer in gleicher Weise wie bei der of-
fenen Operation.
7 Schnittvertiefung stumpf z. B. mit der Hülse des
endoskopischen Messers. Einbringen des Pylorus-
spreizers von rechts, mit dem die Pyloromyotomie
vervollständigt wird. Kontrolle auf vollständige
Durchtrennung aller Muskelfasern.
7 Insufflation von Luft in den Magen durch den An-
ästhesisten über die liegende Magensonde zum
Ausschluss einer Schleimhautverletzung. Aufhe-
ben des Pneumoperitoneums und Entfernen der
Trokare.
7 Naht der Faszie (resorbierbar 4–0) und der Haut
am umbilikalen Zugang. Hautverschluss der üb-
. Abb. 13.13 Durch gekürzte 18-Charr- bzw. 27-Charr-Silikonhül-
rigen Zugänge mit Klammerpflastern. Entfernung
sen, die über gewindelose, wieder verwendbare Trokare geschoben
der Magensonde. werden, kann die Fixation der Trokare an der Bauchwandfaszie mit-
tels Naht erfolgen. (Nach Ure u. Metzelder 2009)

Hinsichtlich der OP-Dauer und der Ergebnisse unterschei- 4 Wundinfektion (Staphylococcus aureus) <5%,
det sich die minimal-invasive Pyloromyotomie nicht we- 4 Wunddehiszenz <2%,
sentlich von der offenen. Die Patienten sollen postoperativ 4 Blutung <1%,
weniger erbrechen, die Nahrung früher vertragen und we- 4 Rezidivstenose <1%.
niger Schmerzen haben. Andererseits ist die Rate sowohl
der unvollständigen Myotomie als auch der versehent- Postoperative Behandlung
lichen Schleimhauteröffnung höher. 4 Magensonde entfernen (Perforationsrisiko).
4 Mit oralem Nahrungsaufbau 4 h postoperativ be-
Komplikationen ginnen.
4 Aspirationspneumonie,
4 Verletzung der Duodenalschleimhaut 6–10%,
 600 Kapitel 13 · Kinderchirurgie
13.3.2 Invagination
Definition
Einstülpung eines Darmabschnittes (Intussuszeptum)
in einen anderen, meist aboral gelegenen (Intussuszi-
piens), der sich durch die Darmperistaltik verlängert.
Die Mesenterialgefäße des eingestülpten Darms werden
komprimiert, seine Durchblutung beeinträchtigt. Durch
venöse Stauung kommt es erst zu Wandödem und Sekreti-
on blutigen Schleims, der Symptomatik eines Strangulati-
onsileus und schließlich zur Darmnekrose mit Peritonitis
und Sepsis. Häufigste Bauchschmerzursache im Kindesal-
ter nach Obstipation.
Häufigkeit
4 1 : 2000.
4 Geschlechterverhältnis männlich : weiblich = 2–3 : 1.
75% der Fälle treten in den ersten beiden Lebensjahren auf,
über 40% der Fälle zwischen 3. und 9. Monat. In vielen
Fällen geht ein Luftwegsinfekt oder eine Gastroenteritis
voraus (vergrößerte Peyer-Plaques). 85% ileokolisch, 10%
ileo-ileokolisch.
Ursachen
Über 90% der Invaginationen sind idiopathisch (in 90%
vergrößerte Peyer-Plaques als Invaginatkopf), 4–8% haben
13 eine organische Ursache = pathologischer Invaginatkopf
(jenseits des 2. Lebensjahres über 20%), 1% treten postope-
rativ auf. Pathologischer Invaginatkopf: am häufigsten Me-
ckel, Wandverdickung des Dünndarms (Polyp, Tumor, Blu-
tung – z. B. bei M. Purpura Schönlein-Henoch und Dünn-
darmduplikatur). In 20% der Fälle ist eine spontane Repo-
sition möglich. Passagere kurzstreckige Invaginationen des
Dünndarms sind bei jeder Laparotomie zu beobachten.
Symptome
4 Plötzlich auftretende kolikartige Bauchschmerzen (feh-
len bei 15% der Patienten) und Schreiattacken wechselnd
mit symptomfreien Intervallen. Zunehmende Apathie.
4 Erbrechen (kann ebenfalls fehlen).
4 Durch die Bauchdecken tastbarer walzenförmiger Tu-
mor überwiegend im rechten Oberbauch.
4 Blutig-schleimiger Stuhl (»Johannisbeergelee-artig«).
4 Im weiteren Verlauf Fieber, Hypovolämie und Schock.
Diagnose
4 Typische Anamnese.
4 Sonographie (Kokardenzeichen, meist rechts).
4 Evtl. Röntgen-Abdomenleeraufnahme (pathologische
Luftverteilung).
Therapie
4 i.v.-Infusion.
4 Magensonde (nach länger anhaltendem Erbrechen).
4 Antibiotika, kombiniert mit Metronidazol.
jKonservativ
Bis zu 90% der Invaginationen sind konservativ in Sedie-
rung (evtl. auch in Narkose) zu reponieren, entweder durch
Einlauf oder durch rektale Applikation von Luft, beides
unter sonographischer Kontrolle und in Operationsbereit-
schaft. Nach erfolgreicher Reposition wird das Kind min-
destens 24 h stationär überwacht. Sonographische Kon-
trolle, auch bei Symptomfreiheit, vor Entlassung.
jOperativ
Nur indiziert
4 wenn wiederholte konservative Repositionsversuche
erfolglos bleiben,
4 bei Verdacht auf Darmnekrose,
4 zur Resektion eines pathologischen Invaginations-
kopfes,
4 bei akzidenteller Perforation im Verlauf konservativer
Repositionsversuche.
kInstrumentarium
4 Kochsalzschale,
4 Grundinstrumentarium,
4 Nahtmaterial: 5–0 resorbierbar atraumatisch.
Invaginationsreposition
7 Quere Oberbauchlaparotomie rechts. Darstellung
des Intussuszipiens, das nach Möglichkeit vor die
Laparotomiewunde verlagert wird.
7 Vorsichtige anhaltende Kompression des Invagi-
nationstumors von aboral nach oral.
7 Das Ödem der Darmwand wird verringert und das
Invaginat langsam (!) reponiert, möglichst ohne
oder mit nur geringem Zug von oral. Die Durch-
blutungsstörung des reponierten Darms erholt
sich allmählich (5–10 min), der Prozess kann durch
Auflegen warmer Kochsalzkompressen gefördert
werden.
7 Einige Autoren empfehlen eine Ileoaszendopexie
zur Vermeidung eines Rezidivs.
7 Ein Meckel-Divertikel muss immer reseziert
werden.
7 Eine gleichzeitige Appendektomie ist umstritten.
7 Ein gangränöses Darmsegment wird reseziert. In
der Regel ist eine primäre End-zu-End-Anastomo-
se möglich (Ausnahme: bei Peritonitis o Auslei-
ten der Darmenden als passagerer Kunstafter).
13.3 · Abdomen
Laparoskopie
Die Laparoskopie kann sowohl diagnostisch als auch the-
rapeutisch eingesetzt werden, insbesondere bei ileo-ilealen
Invaginationen, die einer konservativen Behandlung nicht
zugänglich sind. Therapeutisch kann das Invaginat jedoch
nur durch Zug reponiert werden.
Rezidive
Rezidivhäufigkeit: 8–15%, nach konservativer Reposition
häufiger als nach operativer. Zwei Drittel der Rezidivpati-
enten haben nur ein Rezidiv, ein Drittel hat mehr als ein Re-
zidiv (bis zu 8% noch während des stationären Aufenthaltes).
Bei wiederholtem Rezidiv wird ein pathologischer Invaginat-
kopf in 14% der Fälle gefunden. Die Erfolgsrate konservati-
ver Reposition bei rezidivierender Invagination beträgt etwa
95%. Eine Operation ist bei Rezidiv nur indiziert, wenn
4 die Invagination konservativ irreponibel ist,
4 bei Darmperforation nach konservativem Repositi-
onsversuch,
4 bei Nachweis eines pathologischen Invaginatkopfs.
Mortalität
Die Mortalität beträgt <1%.
601 13
4 Leicht und einfach zu legen.
4 Keine Laparotomie erforderlich.
4 Kurze Narkosedauer, keine Relaxation; Anlage in Lo-
kalanästhesie möglich (bei älteren Kindern).
4 Kurze OP-Dauer (10 vs. 60 min).
4 Geringere Komplikationsrate (5–9% vs. 7–15%),
Mortalität ca.1%.
4 Kurze postoperative Rekonvaleszenz.
4 Geringere Leakage von Magensaft o Haut.
4 Geringes Risiko im Hinblick auf intraabdominale
Verwachsungen, Briden etc.
4 Geringere Kosten.
4 Sonde kann nicht versehentlich gezogen werden.
4 Sonde muss nicht gewechselt werden.
4 Fistel schließt sich spontan nach Sondenentfernung.
Nachteil der PEG
Nachteilig ist, dass die Sonde immer liegen bleiben muss.
Voraussetzung
4 Kinder über 2 Jahre bzw. über 2,5 kg Körpergewicht.
4 Ösophagus muss für das Gastroskop bzw. für die
Rückhalteplatte der Sonde weit genug sein.

Operation
13.3.3 Perkutane endoskopisch geführte kIndikation
Gastrostomie (PEG) Die PEG wird zur gastralen Ernährung gelegt, wenn eine
adäquate orale Nahrungsaufnahme nicht möglich ist.
Definition
Anlage einer intubierten Fistel zwischen Magenlumen kKontraindikationen
und Bauchhaut. Absolute Kontraindikationen sind:
Eine Fistel (fistula = »Röhre«) ist ein angeborener 4 Gerinnungsstörung.
oder erworbener röhrenförmiger Gang zwischen Kör- 4 Peritonitis.
perhöhlen und/oder der äußeren oder inneren Kör- 4 Ileus.
peroberfläche. 4 Gastroösophagealer Reflux. (Ca. 30% der Kinder mit
gastroösophagealem Reflux und PEG brauchen später
eine Fundoplikatio.)
Man unterscheidet: 4 Ösophagusstenose.
4 Röhrenfistel: 4 Portaler Hypertonus.
5 Mit Granulationsgewebe ausgekleidet. 4 Megakolon.
Zum Beispiel operativ angelegt durch eine perku-
tane endoskopisch geführte Gastrostomie (PEG). Relative Kontraindikationen sind:
4 Lippenfistel: 4 Aszites.
5 Mit Epithel ausgekleidet. 4 Ventrikuloperitonealer Shunt.
Zum Beispiel operativ angelegt durch Gastrostomie. 4 Vorausgegangene Laparotomie.
Beispiele: Witzel-Fistel (1891), Stamm-Gastrosto- 4 Mikrogastrie.
mie (1894) oder Kader-Fistel (1896), Glassman, Ja-
naway/Beck-Jianu (»kontinente« Lippenfistel mit kLagerung
Nippel). Rückenlage.

Vorteile der PEG kInstrumentarium

Vorteile der PEG (Röhrenfistel) im Vergleich zu einer ope- 4 PEG-Set,
rativ angelegten Gastrostomie (Lippenfistel) sind: 4 Gastroskop mit Fremdkörperfasszange.
 602 Kapitel 13 · Kinderchirurgie
kPräoperativ
4 EKG-Monitor,
4 O2-Sättigung,
4 perioperative Antibiotikaprophylaxe,
4 oropharyngeale Lokalanästhesie.
PEG-Anlage
7 Hautdesinfektion, Abdeckung.
7 Unsteril Gastroskop einführen, Varizen, Ulzerati-
onen, Pylorusstenose ausschließen.
7 Lokalisation des PEG-Stoma endoskopisch:
– Fundusvorderwand medial der großen
Kurvatur.
– Bauchwand: ausreichender, mindestens 4 cm
langer Abstand zum Rippenbogen! (Schmerzen,
Perichondritis!).
7 Transillumination bei abgedunkeltem OP-Saal.
7 Sondenspitze in Wasser einlegen.
7 Handschuhwechsel.
7 Ggf. Setzen der Lokalanästhesie, Kanüle unter ste-
rilen Bedingungen bis in Magen vorschieben.
7 Hautinzision (Skalpell Gr. 11) 3 mm und Punktion des
Magens mit einer Braunüle, unter endoskopischer
Sicht. Kanüle mit Endoskopfasszange fixieren.
7 Vorbereitete Fadenschlinge aus dem Set in
die Braunüle einführen, mit der Fasszange fassen
und zusammen mit dem Endoskop herausziehen.
7 Fadenschlinge mit der PEG-Sonde verbinden,
13 Sonde mit Instillagel gleitfähig machen.
7 Zurückziehen des Fadens und Platzieren der
Sonde (o Mund o Pharynx o Ösophagus
o Magen).
7 Bauchdecken sind zwischen 1 und 4 cm dick, Mar-
kierung an der Sonde beachten, Kontrollgastro-
stomie in der Regel überflüssig.
7 Rückhalteplatte anbringen.
7 Sicherungsvorrichtung (blau), Ritsch-Ratsch-Klem-
me und Einfüllstutzen anbringen.
Alternativ kann die PEG auch laparoskopisch angelegt
werden. Wegen der Gefahr der Sondenverstopfung sollte
auch bei kleinen Kindern eher eine dickere Sonde
(14 Charr) gewählt werden.
Postoperativ
4 Inbetriebnahme nach 24 h, bis dahin offen lassen!
4 Spannung der Rückhalteplatte für 3 Tage belassen
(bei unterernährten Patienten und bei Patienten
mit Steroid- oder immunsuppressiver Behandlung
5–7 Tage), aber nicht länger als 7 Tage (Cave: Druck-
nekrosen am Magen und an der Bauchwand).
4 Erster Verbandwechsel nach 3 Tagen, dabei die Positi-
on der Halteplatte nicht verändern.
4 Duschen und Baden nach 1 Woche.
4 Weitere Verbandwechsel nach Bedarf (mindestens 2-
mal pro Woche).
4 Elterngespräch: PEG-Pass, Anleitung, Adresse der
ambulanten Ernährungstherapeuten und Prospekt
mit Bestellnummern für Zubehör (Überleitungs-
stücke, Konnektoren etc.) mitgeben.
Komplikationen
Die folgenden Komplikationen treten in 10–20% der Fälle
auf:
4 Peritonitis.
4 Leckage (Therapie konservativ: häufige Verband-
wechsel, Sonde offen lassen; hört nach ca. 10 Tagen
auf).
4 Stomainfektion (lokal: Betaisodona, systemisch: H2-
Blocker, Antibiotika, Eradikation von Helicobacter
pyloris).
4 Blutung (wenn anhaltend: revidieren!).
4 Pneumoperitoneum (bis über 50% der Fälle, ohne kli-
nische Bedeutung).
4 Verletzung des Ösophagus.
4 Kolonperforation/gastrokolische Fistel (2,2%).
4 Hautnekrose unter der Rückhalteplatte.
4 Fadenriss.
4 Katheterbruch (und Dislokation der intragastralen
Rückhalteplatte).
4 Lösung des Magens von der Bauchwand (o Peritoni-
tis).
4 Verletzung des linken Leberlappens.
4 Verlegung des Magenausgangs infolge Dislokation
der Rückhalteplatte/des Ballons.
4 Netz-Prolaps.
4 Ausbleibender Spontanverschluss nach temporärer
Gastrostomie (10–18%; Therapie: Silbernitrat oder
elektrochirurgische Verschorfung, ggf. Laparotomie
und offene Revision).
13.3.4 Duodenalstenose
und Duodenalatresie
Definition
Angeborener, teilweiser (Stenose) oder vollständiger
(Atresie) Verschluss des Duodenums.
Häufigkeit
4 1 : 10.000.
4 Jungen und Mädchen sind gleich häufig betroffen.
4 Atresien (81%) sind häufiger als Stenosen (19%).
13.3 · Abdomen
603 13
Begleitfehlbildungen
Häufig, insgesamt bis 50%:
4 Trisomie 21,
4 Malrotation,
4 Herzfehler,
4 Ösophagusatresie.
! Mekoniumabgang spricht nicht gegen
Duodenalobstruktion.
Diagnose
4 Röntgen (Abdomenübersicht im Hängen): »double
bubble« (Doppelspiegel: größerer Spiegel links = Ma-
gen, kleinerer Spiegel rechts = ektatisches prästeno-
tisches Duodenum) bei im Übrigen luftleerem Abdo-
men spricht für Duodenalatresie; zusätzliche Luft im
Darm spricht für Stenose.
4 Ausschluss assoziierter Anomalien.
4 Pränatale Diagnose möglich (ab 7.–8. Monat).

Präoperative Maßnahmen
4 Nasogastrische Ablaufsonde.
4 Intravenöser Zugang und Korrektur der Flüssigkeits-
. Abb. 13.14 Duodenalstenose/-atresie mit Pankreas anulare:
prä- und poststenotische Inzisionslinien der Duodenalwand. (Nach und Elektrolytverluste.
Menardi 1994)
OP-Voraussetzungen
Keine Notfalloperation (außer bei Malrotation mit Volvu-
Anatomie lus): Flüssigkeitsdefizit und Veränderungen des Elektrolyt-
Man unterscheidet intrinsische und extrinsische Ursachen haushalts müssen präoperativ ausgeglichen sein, Kreislauf-
(. Abb. 13.14.). verhältnisse stabil, Körpertemperatur im Normbereich.
4 Intrinsische Ursachen:
5 Atresie: vollständiger Verschluss, z. B. membranös, Operation
strangförmig oder Kontinuitätsunterbrechung mit kPrinzip
V-förmigem Mesenterialdefekt, Mehrfachatresie, Umgehung der Stenose/Atresie durch Duodeno-Duode-
Pankreas anulare mit Atresie. nostomie Seit-zu-Seit (bzw. Duodenotomie und Exzision
5 Stenose: unvollständiger Verschluss, z. B. Membran der Membran).
mit zentraler Perforation, Duodenalduplikatur,
Gewebeheterotopie. kLagerung
4 Extrinsische Ursachen: 4 Wärmematte, Schutz vor Wärmeverlusten (7 Abschn.
5 Meist Stenose: z. B. Pankreas anulare, Ladd-Bän- 13.1.1).
der (benannt nach Ladd, Kinderchirurg, Boston, 4 Rückenlage, Gelrolle unter thorakolumbalen Über-
1880– 1967), Darmdrehungsanomalien, präduo- gang.
denale Pfortader, arteriomesenterialer Duodenal- 4 Neutrale Elektrode am Oberschenkel.
verschluss.
5 Im Allgemeinen (85%) liegt das Passagehindernis kInstrumentarium
unmittelbar aboral der Vater-Papille (benannt 4 Grundinstrumente,
nach Vater, Anatom, Wittenberg, 1684–1751). 4 Kinderlaparotomieinstrumente,
4 Mikroinstrumentarium,
Klinik 4 Kochsalzschale,
4 Hydramnion der Mutter (50%). 4 Teflonspatel,
4 Häufig dystrophe Neugeborene oder Frühgeborene. 4 Spritze (10 ml),
Galliges Erbrechen, leicht aufgetriebener Oberbauch 4 Magensonde 6 oder 8 Charr,
in den ersten Stunden nach der Geburt, bei Stenosen 4 Lupenbrille,
später; Ikterus (30%). 4 resorbierbares atraumatisches Nahtmaterial 5–0, 6–0.
 604 Kapitel 13 · Kinderchirurgie

Duodeno-Duodenostomie
7 Quere Oberbauchlaparotomie rechts ein Querfin-
ger kranial des Hautnabels.
7 Ausschluss einer Darmdrehungsanomalie.
7 Mobilisierung der rechten Kolonflexur nach medi-
al und des Duodenums nach Kocher.
7 Intrinsische oder extrinsische Stenose?
a
7 Vorschieben der Magensonde ins Duodenum. Ein
Stopp in Höhe des Lumensprungs und eine Ein-
ziehung der Duodenalwand oral davon weisen c
auf eine Duodenalmembran.
7 Nach Legen von Haltenähten und Abdecken des
Duodenums gegen die übrige Bauchhöhle wird
das Duodenum oral der Einziehung quer, aboral
längs eröffnet. b
7 Instillation steriler körperwarmer Ringer-Lösung
über eine sterile Sonde (6 oder 8 Charr) ins Duo- . Abb. 13.15 a–c Duodeno-Duodenostomie Seit-zu-Seit. (Nach Ki-
denum aboral des Verschlusses zum Ausschluss mura et al. 1990)
weiterer Atresien.
7 Legen der Ecknähte und Naht der Hinterwand der
Duodeno-Duodenostomie mit resorbierbaren Ein- Postoperativ
zelknopfnähten (6–0 atraumatisch) einreihig Magensonde offen ablaufend. Darmmotilitätsstörungen
(. Abb. 13.15a–c). durch das prästenotische Megaduodenum sowie Zottena-
7 In gleicher Weise Naht der Vorderwand, evtl.
trophie im postatretischen Dünndarm können den post-
nach Einlage einer transanastomotischen Schiene
operativen Nahrungsaufbau erschweren.
(6 oder 8 Charr).
7 Spülung des Wundgebietes und Entfernung sämt-
licher Blutkoagel.
7 Zählkontrolle und Dokumentation. 13.3.5 Mekoniumileus
7 Verschluss des Peritoneums mit resorbierbaren
13 Einzelknopfnähten (5–0 atraumatisch). Definition
7 Schichtweiser Verschluss der Bauchdecken (Ein- Mechanischer Neugeborenenileus durch Obturation
zelknopfnähte resorbierbar, 5–0 atraumatisch). des terminalen Ileums mit eingedicktem Mekonium.
Subkutannaht.
7 Hautverschluss durch fortlaufende Intrakutannaht
mit atraumatischem resorbierbarem Faden (6–0). Ätiologie
7 Verband. Ein Mekoniumileus ist die früheste Manifestation einer Mu-
7 Vorsicht bei der Exzision einer Duodenalmembran koviszidose (CF) und kommt bei 10–15% der Patienten mit
(Verletzungsgefahr für den Ductus choledochus, dieser Erkrankung vor. 90–95% der Kinder mit Mekonium-
der auf der Membran verlaufen kann). ileus haben eine Mukoviszidose. Hierbei handelt es sich um
7 Eine gleichzeitig vorliegende Darmdrehungsano- eine autosomal rezessive Stoffwechselerkrankung, bei der es
malie wird entweder durch eine Ladd-Operation
durch abnorme Sekretbildung u. a. der Bauchspeicheldrüse
(Durchtrennung der Bänder, Linkslagerung des
und der Becherzellen der Darmoberfläche zur Bildung eines
Dickdarmes) oder durch vollständige anatomische
besonders zähen Mekoniums kommt. Dieses Mekonium hat
Korrektur behandelt.
eine Konsistenz wie Fensterkitt oder Kaugummi, haftet an
7 Ein Pankreas anulare wird nicht durchtrennt, weil
– es häufig mit einer intrinsischen Duodenalste- der Darmwand und verlegt die Lichtung des Endileums (die
nose kombiniert ist, letzten 10–15 cm vor der Ileozäkalklappe). Die Krankheit
– es teilweise intramural liegen kann, kann bereits intrauterin beginnen.
– die Durchtrennung mit dem Risiko einer post-
operativen Pankreatitis und einer Pankreasfistel Formen
verbunden ist. 4 In zwei Drittel der Fälle liegt ein unkomplizierter Me-
7 Eventuell in gleicher Sitzung ZVK legen. koniumileus vor, der mit einem Einlauf mit N-Acetyl-
7 Eine zusätzliche Gastrostomie ist selten indiziert. cystein behandelt werden kann (evtl. Einlauf mit ver-
dünntem Gastrographin).
13.3 · Abdomen
4 In einem Drittel der Fälle ist der Mekoniumileus
kompliziert durch einen Volvulus, eine Darmperfora-
tion (Mekoniumperitonitis, Sepsis) oder eine Dünn-
darmatresie.
Klinik
Neugeborenenileus:
4 aufgetriebenes Abdomen meist von Geburt an,
4 galliges Erbrechen,
4 evtl. Stuhlerbrechen (Dünndarminhalt),
4 fehlender Mekoniumabgang.
Differenzialdiagnose
An M. Hirschsprung mit totaler Aganglionosis coli den-
ken.
Diagnose
4 Röntgen (Abdomenübersicht im Hängen): dilatierte
Darmschlingen, keine Spiegel, kleinblasige Areale wie
Seifenblasen, evtl. fleckförmige Verkalkungen.
4 Kolonkontrasteinlauf: Mikrokolon.
Operation
kIndikation
Beim komplizierten Mekoniumileus ist die Indikation zur
Operation dringlich.
kPrinzip
Bishop-Koop-Fistel (H. Bishop und E. Koop, zeitgenös-
sische Kinderchirurgen, Philadelphia): Endständiges Sto-
ma mit aboralem Ileum, mit dem das orale Ileum End-zu-
Seit anastomosiert wird o ermöglicht Spülung des End-
ileums, funktioniert als Überlaufventil bei gleichzeitig
möglicher Darmpassage.
kLagerung
4 Rückenlage; unterer Thorax leicht unterpolstert.
4 Schutz vor Wärmeverlusten (7 Abschn. 13.1.1).
4 Neutrale Elektrode am Oberschenkel.
kInstrumentarium
4 Grundinstrumente,
4 Kinderlaparotomieinstrumente,
4 Kochsalzschale,
4 Saugkanüle,
4 5-Charr-Katheter mit abgerundeter Spitze,
4 2 Spritzen (10 ml)
4 2%ige N-Acetylcysteinlösung,
4 Nahtmaterial: 5–0 und 6–0 resorbierbar.
605 13
Mekoniumileus
7 Quere Oberbauchlaparotomie rechts.
7 Abdecken des OP-Feldes mit Bauchtüchern.
7 Enterotomie zwischen Haltefäden oral des mit
perlschnurartig eingedicktem Mekonium ver-
stopften Endileums. Der gestaute und dilatierte
orale Dünndarm wird entleert bzw. abgesaugt.
Einbringen eines dünnen Katheters mit abgerun-
deter Spitze in das aborale Ileum, das mit 2%iger
N-Acetylcysteinlösung gespült wird. Damit ge-
lingt es meist, das eingedickte Mekonium zu ent-
fernen und die Darmpassage wiederherzustellen.
7 Sparsame Skelettierung und Durchtrennung des
Dünndarms in Höhe der Enterotomie. Eine Darm-
resektion ist selten erforderlich.
7 Der orale Dünndarm wird antimesenterial End-zu-
Seit mit dem aboralen anastomosiert (5–0 bzw. 6–
0 atraumatisch resorbierbar), etwa 4–6 cm aboral
der Durchtrennungslinie (. Abb. 13.16).
7 Das aborale lleum wird als endständiges Ileosto-
ma rechts ileakal so ausgeleitet, dass das lleum
die Bauchhaut 0,5–1 cm überragt (resorbierbare
Fäden 6–0).
7 Zählkontrolle und Dokumentation.
7 Verschluss der Laparotomie in Schichten (resor-
bierbare Fäden 5–0).
7 Hautnaht (resorbierbare Fäden 6–0).
7 Verband.
7 Eventuell Anlage eines ZVK in gleicher Sitzung.
7 Bei unkompliziertem Mekoniumileus kann ein pri-
märer Verschluss der Enterotomie erwogen werden.
Das Stoma wird bei unkompliziertem Verlauf ca. 10–
12 Wochen nach der Erstoperation verschlossen.
. Abb. 13.16 Bishop-Koop-Fistel. (Nach Rowe et al. 1995)
 606 Kapitel 13 · Kinderchirurgie

13.3.6 Morbus Hirschsprung Assoziierte Anomalien

Definition
Angeborene Erkrankung (benannt nach Hirschsprung,
Pädiater, Kopenhagen, 1830–1916) mit mehr oder we-
niger vollständiger funktioneller Dickdarmpassage-
störung, verbunden mit
4 dem Fehlen intramuraler Ganglienzellen im un-
tersten (am weitesten aboral) gelegenen Ab-
schnitt des Verdauungstrakts und
4 einem abnormen oder fehlenden Öffnungsreflex
des M. sphincter ani internus (sog. Analsphinkter-
achalasie).
Klassifikation
. Tab. 13.3.
Häufigkeit
4 1 : 3.000 bis zu 1 : 5.000.
4 Geschlechterverhältnis männlich : weiblich = 4–5 : 1.
(Bei langstreckigen Aganglionosen nähert sich das
Geschlechterverhältnis 1 : 1)
4 Familiär gehäuft in 4–20%.
4 Wiederholungsrisiko 4% für Geschwister und Kinder,
bei totaler Aganglionosis coli mehr als10%.
Assoziierte Anomalien treten in bis zu 20% der Fälle auf:
4 Trisomie 21 (10%),
4 Herzfehler,
4 Hydronephrose,
4 Megaureter,
4 Waardenburg-Syndrom, Undine-Syndrom.
Pathogenese
Die Pathogenese ist multifaktoriell und multigenetisch. Es
handelt sich um eine Migrationsstörung der Neuroblasten.
Diese wandern zwischen der 3. und 12. Schwangerschafts-
woche aus den pharyngealen Vaguskernen in kraniokau-
daler Richtung zunächst in den Plexus myentericus Auer-
bach (Auerbach, Neuropathologe, Breslau, 1828–1897) ein
und von da in den submukösen tiefen Plexus (Henle-Ple-
xus; benannt nach Henle, Anatom, Göttingen 1809–1885)
und oberflächlichen Plexus (Meißner-Plexus; benannt
nach Meißner, Anatom und Physiologe, Basel, Göttingen,
1829–1905). Die genaue Ursache der Anomalie ist nicht
bekannt.
Die Besiedelung der Darmwand mit Nervenzellen wird
von Genen gesteuert. Eine wesentliche Bedeutung kommt
dabei dem RET-Gen (auf Chromosom 10; RET = »rear-
ranged during transfection«) zu, entweder allein oder in
Kombination mit anderen Genen. RET-Mutationen wer-

. Tab. 13.3 Klassifikation des M. Hirschsprung

13 1 Aganglionose Ultrakurze Aganglionose (bis maximal 3cm oral des anocutanen Übergangs)
(ca. 50%)
Rektum (20%)

Kurze Aganglionose (klassische Form), Rektum und Rektosigmoid (60%)

Langstreckige Aganglionose (über das Sigma hinaus – 10–15%)

Totale Aganglionosis coli (Zuelzer-Wilson-Syndrom – 5–10%) Bis zum terminalen Ileum (75%)
Bis zum mittleren Ileum (20%)
Bis zum Jejunum (5%)

2 Hypogang- Isoliert
lionose
Hypoganglionäres Übergangssegment bei Aganglionose

3 Neuronale in- Hyperplasie des Plexus submucosus mit Riesenganglien (NID Typ B – 41%)
testinale Dys-
Unterform mit Ganglionzellheterotopien in der Submukosa
plasie (NID)
Unterform mit Hypoplasie oder Aplasie des Sympathikus

NID-ähnliche Läsionen bei Neurofibromatose und multiple Neoplasie (MEN IIb)

4 Unreife der (ca. 10%)

Ganglienzellen

5 Desmose (fehlendes Bindegewebsgerüst der glatten Muskelfasern des Darms;

Ganglienzellen sind vorhanden)

6 Erworbene In- (Diabetes mellitus, Chagas-Krankheit)

nervations-
störungen
13.3 · Abdomen
den bei 49% der familiären Hirschsprung-Fälle nachgewie-
sen sowie bei 35% der sporadischen und bei 76% der lang-
streckigen Hirschsprung-Formen.
Differenzierung und Überleben der zunächst pluripo-
tenten Zellen der Neuralleiste werden u. a. von dem SOX-
10-Gen (SOX = »sex determining region box«) gesteuert,
das bei bestimmten Hirschsprung-Patienten ebenfalls Mu-
tationen aufweist (Waardenburg-Syndrom).
Die Aganglionose betrifft immer den am weitesten ab-
oral gelegenen Teil des Rektums und reicht unterschiedlich
weit nach oral. In 75–80% der Fälle sind Rektum und Rek-
tosigmoid aganglionär. Ein ultrakurzes Segment findet
sich in 10–15%, eine isolierte Analsphinkterachalasie in
5%, eine totale Aganglionosis coli in 3–12% (Zuelzer-Wil-
son-Syndrom; benannt nach Zuelzer, amerikanischer Pa-
thologe, 1909–1987, und Wilson, zeitgenössischer US-
amerikanischer Arzt).
Das wandhypertrophierte Megakolon geht trichterför-
mig in das aborale normalweite aganglionäre Segment
über. Der Übergang vom distalen aganglionären Segment
zum normal innervierten Darm ist histologisch charakte-
risiert durch eine Zone mit vermindertem Ganglienzellbe-
satz, deren Länge variabel ist und weder röntgenologisch
noch intraoperativ makroskopisch beurteilt werden kann
(. Abb. 13.17).
Pathophysiologie
Das aganglionäre Segment nimmt an der geordneten, von
oral nach aboral gerichteten propulsiven Peristaltik nicht
teil und wirkt so als funktionelles Passagehindernis, vor
dem sich der Darminhalt staut. Das Megakolon ist sekun-
där. Immer besteht eine Öffnungsschwäche des inneren
Schließmuskels (M. spincter ani internus), die Analsphink-
terachalasie.
. Abb. 13.17 Schematische Darstellung des Morbus Hirschsprung.
(Nach Nixon et al. 1992)
607 13
Klinik
Die Symptome des M. Hirschsprung sind je nach Lebens-
alter unterschiedlich. Über 90% der Kinder werden heute
im Neugeborenenalter diagnostiziert. Bei gutartigem Ver-
lauf stehen verzögerter Mekoniumabgang (>48 h), aufge-
triebenes Abdomen und Nahrungsverweigerung im Vor-
dergrund des klinischen Bildes.
Die Krankheit kann aber auch als tiefer Ileus mit auf-
getriebenem Abdomen und galligem (oder kotigem) Er-
brechen oder fulminant unter dem Bild einer schweren
Sepsis mit Schock, Gerinnungsstörung und Nierenversa-
gen verlaufen. Dann ist es schwierig herauszufinden, ob die
Darmfunktionsstörung Ursache oder Folge der Sepsis ist.
Diese schwerste Verlaufsform geht mit einer lebensbedro-
henden ulzerierenden Enterokolitis einher. Vereinzelt
kommt eine Peritonitis infolge Darmperforation (meist
des Zäkums) vor.
Der M. Hirschsprung ist eine Erkrankung des reifen
Neugeborenen. Im Kleinkindesalter sind die führenden
Symptome schwere, weder diätetisch noch medikamentös
zu beeinflussende Obstipation mit massiv aufgetriebenem
Abdomen, fehlender Stuhldrang, Gedeihstörung und Anä-
mie. In Einzelfällen wird die Diagnose erst im Erwachse-
nenalter gestellt.
Die Länge des aganglionären Segments korreliert nicht
mit dem klinischen Erscheinungsbild.
Diagnose
Typisch ist die Anamnese mit im Neugeborenenalter be-
ginnender Obstipation. Digitorektal tastet man ein leeres
Rektum. In der Röntgen-Abdomenübersicht finden sich
luftgefüllte erweiterte Darmschlingen, wenig Luft im klei-
nen Becken. Im Kontrasteinlauf (beim Neugeborenen mit
isomolarem wasserlöslichem Kontrastmittel) ohne vorhe-
rigen Reinigungseinlauf ist ein enggestelltes Rektum ty-
pisch, oral davon ein trichterartiges Übergangssegment, an
das sich nach oral das (symptomatische) Megakolon an-
schließt. Der Katheter für den Kontrasteinlauf darf nur in
den Analkanal eingeführt werden.
Radiologisch können nur etwa 75% der Hirschsprung-
Patienten diagnostiziert werden. Das Übergangssegment
wird nur in etwa 60% korrekt dargestellt.
Die Elektromanometrie des Enddarms zeigt »mass con-
tractions«, Abbrechen der propulsiven Wellen im agangli-
onären Segment, fehlende Adaptationsreaktion, fehlende
Internusrelaxation bei Dehnung des Rektums und ein er-
höhtes anorektales Ruhedruckprofil (zuverlässig erst nach
dem 12. Lebenstag).
Diagnostische Bedingung sine qua non ist die Rektum-
schleimhautsaugbiopsie, die ohne Narkose 2,5 und 8 cm
oral der Linea dentata entnommen und gekühlt innerhalb
von 4 h der histochemischen Untersuchung zugeführt
wird. Eine kontinuierlich verstärkte Acetylcholinesterase-
 608 Kapitel 13 · Kinderchirurgie

aktivität in einem dichten intramukösen Nervengeflecht

gilt als beweisend. Auch hier ist eine sichere Diagnose erst
nach der 2. Lebenswoche möglich, evtl. unterstützt von
weiteren immunhistochemischen Methoden.
Laparoskopisch oder zum Zeitpunkt der Kunstafteran-
lage können offene Biopsien der Tunica muscularis des
Dickdarms entnommen werden, die eine direkte histolo-
gische Beurteilung des intramuralen Ganglienzellgehaltes
erlauben.
Eine pränatale Diagnose ist auch mit molekulargene-
tischen Methoden nicht möglich wegen der unterschied-
lichen Penetration der genetischen Veränderung und ihrer
Varianz in Abhängigkeit von Geschlecht und Länge der
aganglionären Segmente.

Differenzialdiagnose
Im Neugeborenenalter: . Abb. 13.18 Schematische Darstellung der Rehbein-Operation.
4 Mekoniumileus, (Nach Herzog 1981)
4 Mekonium-Pfropf-Syndrom,
4 nekrotisierende Enterokolitis,
4 Sepsis,
4 Hirnblutung,
4 Hypothyreose,
4 Nebennierenblutung,
4 von der Mutter eingenommene Medikamente oder
Drogen.

Im Kleinkindesalter:
4 chronische habituelle Obstipation,
13 4 Analstenose (entweder angeboren in Form einer ano-
rektalen Anomalie oder erworben bei Analfissur oder
nach operativer Korrektur einer anorektalen Malfor-
mation).
Therapie
Eine konservative Behandlung ist allenfalls bei milden Ver-
laufsformen möglich (Einläufe und Darmspülungen). Ver-
einzelt wurde über positive Behandlungsresultate mit
Botulinumtoxin berichtet. Bei den meisten Kindern wird
eine ein- oder mehrzeitige Resektion des aganglionären
Darmabschnitts – meist zwischen dem 4. und 8. Lebens-
monat – vorgenommen.
Operation
In der Regel ist nur die operative Behandlung erfolgreich.
kPrinzip
Resektion sowohl des aganglionären als auch des hypogan-
glionären Segmentes mit Schwächung des M. sphincter ani
internus. Die anorektale Kontinenz muss erhalten bleiben.
Entscheidend für den Erfolg der Operation ist die nach oral
vollständige Resektion des hypoganglionären Segmentes,
das nur durch wanddurchgreifende Biopsien bestimmt
. Abb. 13.19 Schematische Darstellung der Operation nach Soave.
(Nach Herzog 1981)
werden kann – entweder präoperativ laparoskopisch oder
intraoperativ durch Schnellschnittuntersuchungen. 5 ver-
schiedene Verfahren haben sich durchgesetzt:
4 Rektosigmoidektomie mit extraanaler Anastomose
nach Swenson (benannt nach O. Swenson, zeitgenös-
sischer US-amerkanischer Kinderchirurg).
4 Tiefe anteriore Resektion nach Rehbein 1956 (. Abb.
13.18; benannt nach F. Rehbein, Kinderchirurg, Bre-
men, 1911–1991).
4 Retrorektaler Durchzug mit transanaler Seit-zu-Seit-
Anastomose nach Duhamel und Grob (1956/1960 be-
nannt nach Duhamel, Kinderchirurg, Paris, und
Grob, Kinderchirurg, Zürich, 1901–1976).
4 Durchzug durch demukosierten Rektumstumpf nach
Soave (1963 . Abb. 13.19; benannt nach Soave, Kin-
derchirurg, Turin).
4 Die Technik der Wahl ist heute der transanale endorek-
tale Durchzug nach de la Torre-Mondragou (Kinder-
chirurg, Mexiko). Dieses Verfahren kann sowohl offen
als auch laparoskopisch durchgeführt werden.
13.3 · Abdomen
Alle 5 Verfahren führen zu ähnlichen Ergebnissen, jedoch
ist keines für alle Situationen geeignet. Ein alternatives
Vorgehen ist die langstreckige extraperitoneale Myekto-
mie, die von einem posterioren sagittalen Zugang durch-
geführt wird und nicht zwingend die Anlage eines Kunst-
afters erfordert.
jTransanaler endorektaler Durchzug (»transanal
endorectal pull through«; TEPT) nach de la Torre
kPrinzip
Einzeitiger elektiver Eingriff. Ein Enterostoma wird nur
noch in Ausnahmefällen (durch konservative Maßnahmen
nicht ausreichend zu entlastende Passagestörung, Entero-
kolitis, totale Aganglionosis coli) angelegt, in der Regel in
Form eines doppelläufigen Kunstafters entweder im rech-
ten Querkolon oder im Endileum. Im normal innervierten
Darm angelegt,
4 dient es der Entlastung des Megakolons,
4 ermöglicht es enterale Ernährung und Gedeihen,
4 dient es dem Schutz der späteren Enddarmanastomose,
4 reduziert es das Risiko einer Enterokolitis.
Operationsziele sind die Resektion des aganglionären Seg-
ments zusammen mit dem hypoganglionären Übergangs-
segment und dem Megakolon und die Anastomose gesun-
den, normal innervierten Darms mit dem Enddarm oral
des M. sphincter ani internus.
kPräoperative Maßnahmen
Die histologische Untersuchung präoperativ laparosko-
pisch entnommener Biopsien der Dickdarmwand erlaubt
die sichere Bestimmung der Resektionsgrenze v. a. in Ein-
richtungen, in denen eine intraoperative Schnellschnittun-
tersuchung der Ganglienzellen des Auerbach-Plexus nicht
möglich ist. Ausgiebige Reinigung des Dickdarms auf der
Kinderstation durch Einläufe. Perioperative Antibiotika-
prophylaxe mit einer Kombination aus einem Breitband-
antibiotikum (z. B. Ampicillin) mit einem Aminoglykosid
und Metronidazol. Zusätzliche Kaudalanästhesie.
kLagerung
Nach Intubation und Kaudalanästhesie Steinschnittlage
mit angehobenem Gesäß am Fußende des OP-Tisches.
Wenn eine gleichzeitige Laparotomie sicher ausgeschlos-
sen ist, wird die Operation in Bauchlage mit angehobenem
Gesäß und rechtwinklig gebeugten Hüftgelenken vorge-
nommen. Blasenkatheter fakultativ.
kInstrumentarium
4 Grundinstrumente,
4 Sauger mit feinem Ansatz,
4 monopolares Messer mit Nadelansatz,
4 diverse schmale Langenbeck-Haken,
609 13
4 10-ml-Spitze mit dünner Kanüle,
4 Adrenalin (Epinephrin) 1 : 200.000 mit physiolo-
gischer Kochsalzlösung verdünnt,
4 Rahmen,
4 Nahtmaterial: resorbierbar 4–0 und 5–0 atraumatisch;
nicht resorbierbar monofil 4–0 atraumatisch.
Transanaler endorektaler Durchzug
(»transanal endorectal pull through«; TEPT)
nach de la Torre
7 Erneute ausgiebige Reinigung des Rektums mit
Kompressen und physiologischer NaCl-Lösung.
Der anokutane Übergang wird mit 8 (–12) Haltefä-
den aufgespannt (. Abb. 13.20a).
7 Infiltration der Submukosa mit 1 : 200.000 ver-
dünnter Adrenalinlösung. Zirkuläre Inzision der
Schleimhaut 1 cm oral der Linea dentata.
7 Eingehen auf die Submukosa, dorsal beginnend,
die stumpf von der Tunica muscularis propria ab-
gelöst wird (. Abb. 13.20b). Dazu werden weitere
Haltenähte in die Mukosa oral der Inzision gelegt.
7 Nach Präparation eines etwa 7 cm langen
Schleimhautzylinders wird die Muscularis propria
zirkulär eröffnet (in der Regel kranial der peritone-
alen Umschlagfalte (. Abb. 13.20c).
7 Durch Zug an dem ausgelösten Schleimhautzylin-
der wird das intraperitoneale Rektum und schließ-
lich das Sigma ins anale Wundgebiet durchgezo-
gen (. Abb. 13.20d).
7 Die Mesenterialgefäße werden zwischen Liga-
turen durchtrennt. Cave: Blutung aus retrahierten
Gefäßstümpfen.
7 Die Präparation wird bis 10–15 cm oral des Mega-
kolons fortgesetzt, ggf. müssen dazu A. und V. rec-
talis superior zwischen Durchstechungsligaturen
durchtrennt werden.
7 Die demukosierte Muskelmanschette des (agang-
lionären) Rektumstumpfes sollte nicht zu lang be-
lassen werden, 4–5 cm genügen. Sie wird dorsal in
der Medianlinie gespalten bis zum M. sphincter
ani internus.
7 Sorgfältige Blutstillung.
7 Der mobilisierte Darm wird reseziert (. Abb. 13.20e),
nachdem die normale Innervation des Resektions-
randes entweder präoperativ endoskopisch oder in-
traoperativ durch Schnellschnittuntersuchung gesi-
chert wurde. Koloanale Anastomose End-zu-End
einreihig mit Einzelknopfnähten (. Abb. 13.20f ).
7 Für die meisten Hirschsprung-Fälle ist ein aus-
schließlich transanales Vorgehen geeignet. Geht
die Aganglionose nach oral über das Sigma hi-
naus, muss das Kolon zuvor laparoskopisch oder
durch Laparotomie mobilisiert werden.
 610 Kapitel 13 · Kinderchirurgie
. Abb. 13.20a–f Transanaler endorektaler Durchzug (»transanal en-
13 dorectal pull through«; TEPT) nach de la Torre. a Der anokutane
Übergang wird mit Haltefäden aufgespannt. Zirkuläre Inzision der
Schleimhaut. b Die Rektumschleimhaut wird stumpf von der Musku-
Postoperativ
4 Antibiotika bis zum 3. postoperativen Tag.
4 Kalibrierung und ggf. Bougierung der koloanalen
Anastomose (ab 3. Woche postoperativ).
4 Stuhlentleerung ab 1.–2. Tag postoperativ.
Komplikationen
. Tab. 13.4
Ergebnisse
Die Lebensqualität der operativ behandelten Hirsch-
sprung-Patienten wird in über 80% der Fälle als zu-
friedenstellend bis gut beurteilt, sofern es sich um klas-
sische Formen ohne schwerwiegende zusätzliche Anoma-
lien handelt. Eine mehrjährige Nachbetreuung ist er-
forderlich.
laris abgelöst. c Dorsale Spaltung der Muskelmanschette. d Durch-
zug des aganglionären Segmentes. e Resektion des aganglionären
Segmentes. f Anastomose zwischen dem normal innervierten Kolon
und der distalen Rektumwand
13.3.7 Anorektale Agenesie
Definition
Anorektale Anomalien umfassen ein Spektrum unter-
schiedlicher Entwicklungsstörungen, deren gemein-
sames Merkmal ein angeborener, mehr oder weniger
vollständiger Enddarmverschluss ist. Die Analöffnung
kann verschlossen, zu eng sein oder an der falschen
Stelle liegen. Analkanal oder Anorektum können feh-
len oder pathologisch verlaufen.
Anatomie
Als Rektum wird der tänienfreie Dickdarmabschnitt zwi-
schen rektosigmoidalem Übergang in Höhe des 2. Sakral-
wirbelkörpers und dem Anus bezeichnet. Die für die Kon-
tinenz wichtigsten Muskeln sind die inneren und äußeren
Schließmuskeln und die Levatormuskulatur mit dem
M. puborectalis. Im Gegensatz zu anderen willkürlichen
Muskeln des Körpers ist der M. puborectalis auch im Ru-
13.3 · Abdomen
. Tab. 13.4 Komplikationen nach M.-Hirschsprung-Opera-
tionen (bezogen auf alle Operationsmethoden: Swenson,
Rehbein, Duhamel/Grob, Soave/Boley, TEPT)
Komplikationen Häufigkeit
Frühe
Blutung ?
Cuffabszess (Ursache: Hämatom oder Schleim- 5%
hautrest zwischen der Rektummuskelman-
schette und dem durchgezogenen Dickdarm)
Sphinkterspasmus der Rektummuskelman- 10–20%
schette (vorsichtige Analbougierung)
Wundinfektion 10–15%
Insuffizienz der Anastomose 2–5%
Bridenileus 8–13%
Häufige Stuhlentleerungen mit perianaler Der- ?
matitis (normalisiert sich nach ca. 6 Monaten)
Späte
Stuhlinkontinenz 3–8%
Analstenose 5–20%
Obstipation (Sphinkteromyektomie oder 9–30%
Nachresektion in bis zu 5% der Fälle)
Enterokolitis 2–30%
Stuhlfisteln 1–6%
Blasenentleerungsstörung, Störung sehr selten
der Genitalfunktionen
hezustand bis zu einem gewissen Grad aktiv kontrahiert,
sofern er normal innerviert ist. Fehlen mehr als 3 Sakral-
wirbel, ist die Funktion des M. puborectalis gestört.
Der unwillkürlich innervierte innere Schließmuskel
stellt eine Verdickung der inneren Ringmuskulatur des
Enddarms dar. Er ist normalerweise tonisch kontrahiert
und hält den Analkanal geschlossen. Auf Wanddehnung
des Rektums reagiert der M. sphincter ani internus mit
einem Tonusverlust, der Internusrelaxation, die den Vor-
gang der Stuhlentleerung einleitet. Der innere Ringmuskel
fehlt bei den hohen Formen anorektaler Agenesien bzw.
kann mit den heute zur Verfügung stehenden OP-Verfah-
ren nicht sinnvoll nutzbar gemacht werden.
Die willkürlich innervierten äußeren Schließmuskel,
die eng mit den Muskeln des Beckenbodens verflochten
sind, sind mit etwa 20% an der Kontinenz beteiligt. Äußere
Schließmuskeln sind auch bei den hohen anorektalen An-
omalien in unterschiedlicher Masse vorhanden, meist
deutlich weniger als beim Gesunden.
Alle diese Muskeln können nicht isoliert betrachtet
werden, vielmehr handelt es sich um ein System ineinan-
der verflochtener Muskelgruppen, das im Wesentlichen
vom N. pudendus aus S2–S4 versorgt wird.
611 13
Pathogenese
Die Pathogenese ist nicht hinreichend geklärt. Hohe For-
men entstehen wahrscheinlich zwischen der 4. Fetalwoche
und dem 6. Fetalmonat (Scheitel-Steiß-Länge 4–200 mm)
u. a. durch fehlerhafte Kloakenteilung. In diesem Sinne
können Fisteln zwischen Enddarm und Urogenitaltrakt als
Septierungsstörung aufgefasst werden (umstritten). Dage-
gen ist den intermediären und den tiefen Anomalien die
fehlende Dorsalverlagerung des Anus, weg vom Sinus uro-
genitalis, gemeinsam.
Häufigkeit
4 1 : 2500.
4 Geschlechterverhältnis männlich : weiblich = 1,3 : 1.
4 Wiederholungsrisiko 1,4%.
Ätiologie
Über die Ätiologie ist wenig bekannt. Es gibt Hinweise auf:
4 Genetische Faktoren (z. B. bei Kindern mit Morbus
Down gehäuft, gelegentlich familiäres Vorkommen).
4 Teratogene Noxen (Schädigung des Embryos von au-
ßen, z. B. durch berufliche Exposition der Mutter ge-
genüber organischen Lösungsmitteln; Nikotin; Über-
gewicht der Mutter).
4 Durchblutungsstörungen der Beckenorgane infolge
von Gefäßmissbildungen. (Einige der betroffenen
Kinder haben nur eine Nabelarterie.)
Pränatale Diagnostik ist nur indirekt anhand von Symp-
tomen (erweitertes Kolon oder Rektum) sowie typischer
assoziierter Fehlbildungen möglich.
Klinik
4 Mehr oder weniger vollständiger tiefer Ileus,
4 evtl. Mekoniumabgang mit Urin oder über die Vagina,
4 aufgetriebenes Abdomen,
4 evtl. respiratorische Störungen.
4 Harnabflussstörung.
Assoziierte Anomalien
4 Assoziierte Anomalien sind häufig (bis zu 60%) und
zwar bei hohen Formen häufiger als bei tiefen. Sie be-
treffen hauptsächlich
5 den Urogenitaltrakt (20–60%), bei Kloakenfehlbil-
dung bis 80%,
5 das Skelettsystem und die Wirbelsäule (15–30%),
5 das Herz (9%) und
5 den übrigen Magen-Darm-Trakt (14%).
4 Kombination von Analatresie mit Ösophagusatresie:
VACTERL-Assoziation (7 Abschn. 13.2.1).
4 »Tethered spinal cord« in 25% der Fälle (7 Abschn. 13.6.1).
Nur in gut einem Drittel der Fälle liegt eine isolierte ano-
rektale Malformation vor.
 612 Kapitel 13 · Kinderchirurgie

. Tab. 13.5 Wingspread-Klassifikation (relative Häufigkeit nach Pena 2007)

Jungen Häufigkeit Mädchen Häufigkeit

Perineale (kutane) Fistel 25% Perineale (kutane) Fistel 35%

Rektourethrale Fistel 59% Vestibuläre Fistel 31%

Bulbär ? Pesistierende Kloake 24%

Prostatisch ? davon 2/3 unter 3 cm Länge (kurz)

Rektovesikale Fistel (Blasenhals) 10% davon 1/3 über 3 cm Länge (lang)

Keine Fistel 5% Keine Fistel 5%

Rektumatresie 1% Rektumatresie 1%

Komplexe Formen <1% Komplexe Formen <1%

Klassifikation
. Tab. 13.6 Krikenbeck-Klassifikation anorektaler Fehlbil-
Die Klassifikation der verschiedenen Formen anorektaler
dungen
Anomalien ist Voraussetzung für die gegenseitige Verstän-
digung über Diagnose, Therapieplanung und für den Ver- Klinische Haupt- Perineale (kutane) Fisteln
gleich der Behandlungsergebnisse. gruppen Rektourethrale Fisteln
Nach der Lagebeziehung des fehlgebildeten Anorek- 4 zur prostatischen Urethra
4 zur bulbären Urethra
tums zum muskulären Beckenboden, d. h. der Levatorplat-
Rektovesikale Fistel
te und dem M. puborectalis, können hohe und tiefe For- Vestibuläre Fistel
men anorektaler Anomalie unterschieden werden. Bei den Kloake
hohen, supralevatorischen Formen endet der Rektum- Keine Fistel
blindsack oberhalb der Puborektalisschlinge, bei den tie- Analstenose
fen Formen durchsetzt der Enddarm die Levatorplatte und Seltene/regionale Pouch-Kolon
13 meist auch die tiefen Schichten der äußeren Schließmus- Varianten Rektumatresie/Rektumstenose
H-Fistel
kulatur. Eine dritte Gruppe ist die der intermediären Ano-
Sonstige
malien, bei denen der Rektumblindsack die Levatormus-
kulatur unvollständig oder in Form einer zur bulbären
Urethra bzw. zum Scheideneingang ziehenden Fistel
durchsetzt. Diese Einteilung war die Basis der Wingspread- Fakultativ:
Klassifikation von 1986 (. Tab. 13.5). 2005 hat man sich auf 4 Seitliche Röntgenaufnahme der Wirbelsäule in Knie-
die heute gebräuchliche Krikenbeck-Klassifikation geei- Ellbogen-Lage, 16–24 h nach der Geburt (Luft im
nigt, die auf einen Vorschlag von Pena zurückgeht und den Rektumblindsack?).
Verlauf der Fistel beschreibt (. Tab. 13.6). 4 Eventuell vorhandene Fistel darstellen durch Mikti-
Bei den relativ häufigen sog. Kloakenfehlbildungen onszysturethrogramm oder sekundär nach Anlage ei-
handelt es sich um komplexe, sehr variable Missbildungen, ner Kolostomie (Loopogramm).
bei denen der untere Anteil des Urogenitaltraktes, also 4 Endoskopie (urogenitale Anomalien?).
Harnröhre und Scheide, mit dem unteren Anteil des Darm-
traktes in einem gemeinsamen Kanal verläuft, der sog. Therapie
Kloake. jErstversorgung
Eine anorektale Malformation (ARM) ist als angeborener
Diagnostische Maßnahmen Dickdarmileus aufzufassen, d. h. dem Kind drohen Flüs-
Essenziell: sigkeits- und Elektrolytverluste durch Erbrechen und
4 Inspektion des Damms, evtl. Sondierung einer vor- durch Sequestration in den Darm. Aufgetriebenes Abdo-
handenen Öffnung. men meist erst nach 1–2 Tagen (tiefer Ileus!). Therapeu-
4 Urinstatus (Mekonium?). tische Maßnahmen sind:
4 Sonographie (»tethered spinal cord«? Zusätzliche An- 4 Offene Magensonde zur Entlastung des Magen-
omalien – Niere! Hydrokolpos!). Darm-Traktes und zur Vermeidung einer Aspiration.
13.3 · Abdomen
4 Infusion zur Substitution der Flüssigkeits- und Elek-
trolytverluste.
4 Bei Neugeborenen ohne äußerlich sichtbare Fistel
Bauchlage mit angehobenem Gesäß.
4 Antibiotikatherapie (Infektionsrisiko wegen Fistel
zwischen Darm und Urogenitaltrakt).
4 i.m-Gabe von Vitamin K1 (Konakion; in den meisten
Fällen ist eine Operation im Neugeborenenalter erfor-
derlich).
Die meisten tiefen Formen können vom Damm her, meist
in einer einzigen Sitzung operiert werden (Analplastik,
Analtransposition, Mini-Verfahren der posterioren sagit-
talen Anorektoplastik, PSARP). (Ausnahme: vestibulärer
Anus o Kolostomie und »limited PSARP«.)
Bei intermediären und bei hohen Formen sowie in al-
len Zweifelsfällen wird primär ein Sigmaanus mit ge-
trennten Stomata (kurzer Abstand zur Fistel, leicht zu spü-
len, geringes Prolapsrisiko) angelegt:
4 Dieser Kunstafter dient als vorübergehender Darm-
ausgang, damit das Kind ernährt werden kann.
4 Er dient zur Umgehung der Fistel zum Harntrakt.
4 Man gewinnt Zeit die Fehlbildung genau zu diagnos-
tizieren (Loopogramm unter Druck).
4 Er dient zur Umgehung des späteren OP-Gebietes.
Definitive Operation im Alter von 1–2(–3) Monaten,
bei Kloake frühestens mit 6–8 Monaten. Das heute allge-
mein favorisierte definitive OP-Verfahren, das für alle
Formen der ARM anwendbar ist, ist die 1982 von de Vries
und Pena angegebene posteriore, sagittale Anorektoplas-
tik (PSARP).
Die Eltern müssen über die Fehlbildung und ihre Kon-
sequenzen ausführlich informiert werden.
Operation
! Latexfreie Operation!
kPrinzip
Haut und sämtliche Muskelschichten zwischen Damm
und Steißbein werden streng in der Medianlinie gespalten,
eine evtl. vorhandene Fistel wird transrektal versorgt, der
mobilisierte Rektumblindsack, falls notwendig, verengt
und in den von der Levatormuskulatur gebildeten Trichter
sowie in den M. sphincter ani externus gesetzt. Bei etwa
10% der Jungen (insbesondere mit Fistel zum Blasenhals)
und etwa 40% der Mädchen mit kloakaler Fehlbildung ist
ein zusätzlicher abdominaler Eingriff erforderlich, entwe-
der offen oder laparoskopisch.
kLagerung
4 Präoperativ wird ein transurethraler Ballonkatheter
gelegt.
613 13
4 Operation in Bauchlage mit angehobenem Gesäß,
Hüftgelenke rechtwinklig gebeugt.
4 Wärmematte.
4 Neutrale Elektrode am Oberschenkel.
4 Schutz vor Wärmeverlusten (7 Abschn. 13.1.1)
kInstrumentarium
4 Grund- und Laparotomieinstrumentarium,
4 Kochsalzschale,
4 Muskelreizgerät,
4 abgewinkelte bzw. abwinkelbare stumpfe Wund-
spreizer,
4 diverse Overholts,
4 HF-Elektrode mit Nadelansatz,
4 Hegar-Stifte,
4 Lupenbrille,
4 Nahtmaterial: 4–0 bis 6–0 atraumatisch resorbierbar.
Haltenähte monofil.
Anorektale Agenesie: Posteriore sagittale
Anorektoplastik
7 Bei hohen Formen der ARM und bei Kloakenfehl-
bildungen muss so abgedeckt werden, dass das
Kind intraoperativ ohne Verletzung der Asepsis
von Bauchlage in Rückenlage und zurück gedreht
werden kann.
7 Stimulation der Rima ani und der mutmaßlichen
Analregion mit dem Muskelreizgerät (Stromstärke
zwischen 20–60 mA). Kommt es zu Kontraktionen
der parasagittalen Fasern und des Muskelkom-
plexes? Ist ein Analgrübchen vorhanden?
7 Inzision in der Medianlinie der Rima ani mit der Na-
deldiathermie von kranial der Steißbeinspitze bis
knapp 2 cm ventral der mutmaßlichen Analregion.
Man sieht die parasagittalen Fasern und den Mus-
kelkomplex. Markierung des zukünftigen Anus.
Schnittvertiefung streng in der Mittellinie unter
wiederholter Kontrolle mit dem Muskelreizgerät.
7 Verlängerung der Hautinzision nach kranial bis
etwa in Sakrummitte und Darstellung des Steiß-
beines, das in der Medianlinie gespalten wird.
Über einem vor dem Steißbein eingeführten
Overholt wird die Levatormuskulatur vom Steiß-
bein aus in der Medianlinie gespalten.
7 Darstellung der Hinterwand des Rektumblind-
sackes, die aboral zwischen 2 Haltefäden in der
Medianlinie mit der Nadeldiathermie eröffnet
wird. Nach Legen von Haltenähten (6–0 atrauma-
tisch) in die Rektumschleimhaut oral der Fistel
wird die Submukosa von der Hinterwand der Ure-
6
 614 Kapitel 13 · Kinderchirurgie
thra getrennt (lupenmikroskopische Präparation).
Weiter oral ist dann die vollständige Ablösung der
Rektumvorderwand möglich.
7 Zweireihiger Fistelverschluss mit Einzelknopfnäh-
ten (resorbierbar, 6–0 atraumatisch).
7 Darstellung des Rektums, evtl. mit Eröffnung des
Peritoneums. Wenn der Blindsack erheblich dila-
tiert ist, wird eine Modellage erforderlich. Die
Rektumwand wird mit einer zweireihigen, einstül-
penden Naht verschlossen (6–0 resorbierbar,
atraumatisch).
7 Rekonstruktion des anterioren Perinealkörpers
mit Einzelknopfnähten (6–0 resorbierbar, atrau-
matisch).
7 Hautverschluss ventral des neu zu bildenden
Anus mit Einzelknopfnähten (6–0 resorbierbar,
atraumatisch). Nach Legen der Levatornähte (5–0
resorbierbar, atraumatisch) wird der Rektum-
stumpf vor dem Levator durchgezogen, die Nähte
werden geknüpft. Naht des Steißbeins (resorbier-
bar, 4–0). Naht der hinteren Zirkumferenz des
Muskelkomplexes, der mit Hilfe des Muskelreizge-
rätes lokalisiert werden kann. Diese Nähte fassen
einen oberflächlichen Anteil der Seromuskularis
der Rektumhinterwand mit.
7 Schichtweiser Wundverschluss (resorbierbare Ein-
zelknopfnähte 5–0 bzw. 6–0, atraumatisch).
7 Subkutannaht. Analplastik unter leichter Span-
13 nung, sodass sich die Analöffnung nach Abschnei-
den der Fäden retrahiert.
7 Die beiden Hälften des resezierten aboralen
Endes des Rektumblindsackes werden zur histolo-
gischen Untersuchung abgegeben (Zusätzliche
Aganglionose?).
7 Die Haut der Rima ani wird mit resorbierbarem Fa-
den 5–0, atraumatisch fortlaufend verschlossen.
Kalibrierung des neu gebildeten Anus mit Hegar-
Stiften.
7 Verband mit Jodoformgaze, Leukostrips und Fixo-
mull.
7 Das Kind verbleibt in Bauchlage.
Für die z. T. sehr komplexen kloakalen Fehlbildungen wird
die PSARP mit vollständiger urogenitaler Mobilisation
notwendig, d. h. gemeinsame Mobilisation von Urethra,
Vagina und Rektum. Bei diesen Kindern ist immer das in-
nere Genitale zu revidieren und ggf. zu korrigieren:
4 Tuben durchgängig?
4 Uterusdoppelanlage?
4 Vaginalatresie, -doppelung, -septum?
Postoperative Behandlung
4 Meist problemlos. Keine wesentlichen Schmerzen
(außer nach Laparotomie).
4 Bauchlage mit angehobenem Gesäß für mindestens
2–3 Tage. Offen ablaufende Magensonde.
4 I.v.-Gabe von Antibiotika für 3–5 Tage (danach je
nach urologischem Befund Langzeitprophylaxe gegen
Harnwegsinfekte).
4 Erster Verbandwechsel nach 24 h.
4 Oraler Nahrungsaufbau, wenn die Kolostomie Stuhl
fördert.
4 Ballonkatheter für 5 Tage (bei kurzstreckiger Kloake
für 7 Tage, langstreckige haben suprapubische
Harnableitung). Versehentlich gezogenen oder he-
rausgerutschten Katheter nicht wieder transurethral
legen; wenn Kind nicht spontan miktioniert, suprapu-
bische Harnableitung legen.
4 Entlassung am 7.–8. postoperativen Tag.
4 Postoperative Bougierung mit Hegar-Stiften beginnt
zwischen dem 14. und 21. Tag. Stationäre Wiederauf-
nahme für 1–2 Tage zur Anleitung der Eltern durch
den Operateur. Die Bougierung ist essenzieller Be-
standteil der Therapie! Sie dient sowohl dem Offenhal-
ten der anokutanen Anastomose, der allmählichen Di-
latation des den Anorektalkanal umgebenden Muskel-
trichters als auch dem »Training« des Beckenbodens.
4 Bougierung zu Hause (2 -mal täglich) bis die alters-
entsprechende Weite erreicht ist (. Tab. 13.7).
4 Danach kann der Kunstafter reseziert werden, d. h.
meist 6–8 Wochen nach PSARP. Die Bougierungsfre-
quenz wird erst reduziert, wenn die Bougierung
schmerzlos ist. Die Bougierung erfolgt z. T. unter
Vollnarkose.
Komplikationen der posterioren sagittalen
Anorektoplastik (PSARP)
Intraoperativ:
4 Verletzung der Urethra (o Stenose),
4 Verletzung eines Ureters,
4 Verletzung eines Samenleiters und/oder Samen-
bläschens.
Postoperativ:
4 Frühe Komplikationen:,
5 Passagere Femoralisparese (lagerungsbedingt),
5 Wundinfektion,
5 Durchblutungsstörung des durchgezogenen Rek-
tums (o langstreckige narbige Stenose),
5 sekundäre Atresie (bei unterlassener Bougierung),
5 Retraktion des durchgezogenen Rektums,
5 Fistelrezidiv (urethrovaginal, rektovaginal, rekto-
urethral),
5 sekundäre neurogene Blasenentleerungsstörung,
13.3 · Abdomen
615 13
13.8). Praktisch alle operierten ARM-Patienten haben pri-
. Tab. 13.7 Bougiegröße in Abhängigkeit vom Lebensalter mär funktionelle Kontinenzprobleme:
Alter Hegar-Größe [H]
4 Fehlendes Stuhldranggefühl (sensorisch).
4 Ungenügende Haltefunktion (unvollständiges Konti-
1–4 Monate H 12 nenzorgan: fehlender M. sphincter ani internus, un-
4–8 Monate H 13 vollständig angelegte Externus- und Levatormuskula-
tur, fehlendes Corpus cavernosum recti u. a.).
8–12 Monate H 14
4 Ungenügende Koordination von Halte- und Entlee-
1–3 Jahre H 15 rungsfunktion.
3–12 Jahre H 16 4 Fehlendes (oder zu großes) Stuhlreservoir.
Über 12 Jahre H 17
Die Kontinenzprobleme können mit Stuhltraining oder
Biofeedbacktraining überwunden werden, wenn der Pati-
ent dazu motiviert ist (ab dem 7.–12. Lebensjahr). Ent-
. Tab. 13.8 Vollständige Kontinenz nach posteriorer sagitta- wicklung der Kontinenzfunktion zur Pubertät hin. Zusätz-
ler Anorektoplastik in Abhängigkeit vom Fisteltyp. (Nach Pena liche Maßnahmen sind »bowel management« (modifizierte
u. Levitt 2006) hohe Schwenkeinläufe) oder anterograde Dickdarmspü-
Fisteltyp Anzahl der Patienten mit
lungen nach Malone (zeitgenössischer Kinderchirurg,
vollständiger Kontinenz [%] Southampton, UK) über ein kontinentes Stoma. Hierzu
wird der Appendix nach Mitrofanoff (zeitgenössischer
Perineale Fistel 87 Kinderchirurg, Paris) oder ein in Querrichtung tubulari-
Tiefe Atresie oder Stenose 75 siertes Dünndarmsegment nach Monti verwendet. Für die
psychosoziale Anpassung sind eine intakte Familie bzw.
Vestibuläre Fistel 64
kontinuierliche elterliche und ärztliche Zuwendung not-
ARM ohne Fistel 51
wendig, evtl. ist psychotherapeutische Unterstützung er-
Bulbäre Fistel 41 forderlich.
Kloake (kurzstreckig: <3 cm) 38 Angesichts der Seltenheit und der erheblichen Konse-
Kloake (langstreckig: >3 cm) 9
quenzen für den Patienten sollten anorektale Malformati-
onen ausschließlich in entsprechend erfahrenen Zentren
Prostatische Fistel 22
operiert und nachgesorgt werden.
Blasenhalsfistel 6

13.3.8 Nekrotisierende Enterokolitis

5 erhebliche Windeldermatitis nach Kunstafterresek-
tion, die über Monate anhalten kann (kann durch
Konditionierung der perianalen Haut durch Stuhl-
kontakt vor der Kunstafterresektion verhindert
werden).
4 Späte Komplikationen:
5 Obstipation und Pseudoinkontinenz,
5 Schleimhautektropium,
5 Analprolaps (selten),
5 Analstriktur (kurzstreckig),
5 Urethradivertikel (selten),
5 echte Stuhlinkontinenz,
5 gynäkologische Komplikationen, wenn gynäkolo-
gische Fehlbildungen bei der Erstoperation nicht
angemessen korrigiert wurden.
Ergebnisse
Die Ergebnisse sind abhängig vom Typ: bei tiefen Formen
günstiger, bei hohen weniger günstig. Im Durchschnitt er-
langen >40% der Patienten vollständige Kontinenz (. Tab.
der Früh- und Neugeborenen
Definition
Schwere Darmerkrankung der Neugeborenen mit
komplexer Ätiologie, bei der es zu fleckförmigen oder
segmentalen Hämorrhagien, Ulzerationen, Nekrosen
sowie zu antimesenterial gelegenen Perforationen
des Dünn- und Dickdarms kommen kann.
Die nekrotisierende Enterokolitis (NEC) betrifft hauptsäch-
lich Frühgeborene im ersten Trimenon. Sie tritt überwie-
gend sporadisch, gelegentlich auch endemisch in Neuge-
borenen-Intensivstationen auf.
Häufigkeit
Nicht genau bekannt; geschätzt werden:
4 0,3% aller Lebendgeborenen.
4 1–2% aller Frühgeborenen.
4 10% der Frühgeborenen <1.500 g.
 616 Kapitel 13 · Kinderchirurgie
4 Unter den Erkrankten sind weniger als 10% Reifge-
borene.
4 Geschlechterverhältnis: männlich : weiblich = 2 : 1.
Risikofaktoren
4 Vorzeitiger Blasensprung.
4 Perinatale Stresssituation (erschwerte Geburt, Hypo-
xie, Hypothermie, Schock, Hypovolämie, Azidose,
Hypoglykämie).
4 Unreife.
4 Ungenügende Infektabwehrmöglichkeiten
(systemisch; lokal: Darmschleimhaut).
4 Atemnotsyndrom.
4 Hyperviskosität des Blutes (hoher Hämatokrit).
4 Austauschtransfusion über Nabelvene.
4 Nabelarterienkatheter.
4 Frühe Fütterung mit Kuhmilchpräparaten (fehlende
Schutzfaktoren der Muttermilch; nichtgestillte Säug-
linge erkranken 6-mal häufiger als gestillte).
4 Hyperosmolarität der Nahrung.
4 Drogenabusus der Mutter (Kokain).
4 Medikamente, die die Darmmotilität hemmen bzw.
die Darmdurchblutung verringern (Methylxanthine,
Indomethacin).
4 Symptomatische Herzfehler (Fallot-Tetralogie, Ven-
trikelseptumdefekt, Ductus arteriosus persistens).
4 Vorausgegangene Operationen (nach Dünndarmatre-
sie vom Apple-peel-Typ, nach Gastroschisis).
! Je mehr Frühgeborene infolge verbesserter Beat-
13
mung und Surfactant-Gabe überleben, desto
häufiger ist eine NEC zu erwarten.
Pathophysiologie
Bakterielle Infektion eines anfälligen und empfindlichen
Makroorganismus. Sie wird durch die folgenden Faktoren
ausgelöst:
4 Darmschleimhautläsion im Zusammenhang mit Mi-
krozirkulationsstörung im mesenterialen Stromgebiet
(»Tauchreflex«, Reperfusionstrauma mit toxischen
freien O2-Radikalen, Austauschtransfusion, »diastolic
steal phenomen« bei Ductus arteriosus persistens, er-
höhter intraluminaler Druck im Darm).
4 Bakterieninvasion in die Darmwand (keine spezi-
fischen Erreger; meist Erreger der eigenen Darmflora,
die jedoch aufgrund der äußeren Umgebung (Inten-
sivstation) und der antibiotischen Behandlung selek-
tioniert ist.
4 Zeitpunkt und Art der Ernährung.
Pathologische Anatomie
Transmurale Darmwandnekrose mit nur geringer Entzün-
dungsreaktion, überwiegend segmentär oder fleckförmig,
bevorzugt im Endileum und im Kolon (zusammen in 44%
befallen); bei etwa 20% Pannekrose langstreckiger Darm-
abschnitte.
Klinik
Erkrankungsbeginn schleichend (selten fulminant), über-
wiegend zwischen dem 5. und 10. Lebenstag, meist 24–
36 h nach der ersten enteralen Nahrungsaufnahme. Symp-
tome sind:
4 Aufgetriebenes schmerzhaftes Abdomen, gallige Ma-
genreste, schleimig-blutige Stühle.
4 Trinkschwäche.
4 Rötung und vermehrte Venenzeichnung der Bauch-
haut, Ödem der Bauchwand.
4 Lethargie, Temperaturinstabilität.
4 Apnoeanfälle, Bradykardien.
4 Vergrößerung von Leber und Milz.
Es werden die in . Tab. 13.9 genannten Stadien unterschie-
den (Bell 1978).
Diagnose
jLaborbefunde
4 Serumnatrium erniedrigt; Thrombozyten auf
<150.000 erniedrigt, Leukopenie <6000 mit Linksver-
schiebung, C-reaktives Protein (CRP) erhöht.
4 Metabolische Azidose.
4 Ikterus.
4 Disseminierte intravasale Gerinnung.
4 Anstieg reduzierender Substanzen im Stuhl infolge
Disaccharidase-Malabsorption (Laktasemangel).
4 Blutige Stühle.
jRöntgen
Abdomenübersicht (»stehende« Schlingen, Pneumatose =
Luft in der Darmwand; später luftleeres Abdomen; Luft in
Pfortaderästen; freie Luft deutet auf eine Darmperforation
hin) – Aufnahmen in 6- bis 8-stündigen Intervallen wie-
derholen.
jSonographie
4 Darmmotilitätsstörung, Luft in Pfortaderästen, As-
zites.
jParazentese.
Differenzialdiagnose
4 Sepsis,
4 Rotavirusenteritis,
4 Enteritis bei Morbus Hirschsprung,
4 Meningitis,
4 Dünndarmileus,
4 Volvulus,
13.3 · Abdomen
617 13

. Tab. 13.9 Stadien der nekrotisierenden Enterokolitis (NEC)

Stadium I Stadium II Stadium III

Verdacht auf NEC Nachgewiesene NEC Fortgeschrittene NEC

Anamnese Perinataler Stress und Hypoxie Perinataler Stress und Hypoxie Perinataler Stress und Hypoxie

Allgemein- Temperaturinstabilität, Lethar- Zusätzlich: Metabolische Azidose, Zusätzlich: Neutropenie, disseminierte

symptome gie, Apnoe, Bradykardie Thrombozytopenie intravasale Gerinnung, Verschlechte-
rung der Vitalzeichen, Sepsis, Schock

Gastrointes- Magenreste, Erbrechen (evtl. Zusätzlich: Blutige Stühle, aufge- Zusätzlich: Peritonitis
tinale Symp- gallig), zunehmender Bauchum- triebenes druckdolentes Abdomen,
tome fang, okkultes Blut im Stuhl Verfärbung der Bauchhaut, tastbare
Resistenz

Röntgen Erweiterte Darmschlingen Zusätzlich.: Darmwandödem, Zusätzlich: Pneumoperitoneum als

(Abdomen- »stehende« Schlingen, Aszites, Pneu- Zeichen einer Darmperforation
übersicht) matose, Luft in Portalvenen

4 Nabelveneninfektion, kLagerung
4 Pfortaderthrombose, 4 OP-Saal auf 32°C vorheizen; Wärmematte.
4 Nebenniereninsuffizienz. 4 Schutz vor Wärmeverlusten 7 Abschn. 13.1.1.
4 Ausreichende Luftfeuchtigkeit, um Flüssigkeitsverlust
Therapie durch Perspiratio insensibilis gering zu halten.
4 Nahrungskarenz. 4 Rückenlage.
4 Offen ablaufende Magensonde. 4 Unterer Thorax leicht unterpolstert.
4 Hochdosierte Antibiotikabehandlung mit breitem 4 Neutrale Elektrode am Oberschenkel, bei sehr kleinen
Spektrum unter Einschluss von Anaerobiern und Sta- Frühgeborenen am Rücken.
phylokokken.
4 Volumensubstitution. kInstrumentarium
4 Eventuell Transfusion. 4 Grundinstrumentarium,
4 Korrektur von Elektrolytstörungen. 4 Bauchinstrumente,
4 Sauerstoffgabe. 4 Kochsalzschale,
4 Verbesserung der mesenterialen Perfusion. 4 Sauger mit feinem Ansatz,
4 Zwei Drittel der Patienten können konservativ behan- 4 Silikondrain 8 oder 10 Charr bereithalten, ggf. Easy-
delt werden. flow oder Penrose-Drain,
4 Spritzen (10 ml),
Operation 4 2%ige N-Acetylcysteinlösung,
! In Extremfällen muss man sich zunächst auf eine 4 Nahtmaterial: 5–0 und 6–0 resorbierbar.
Peritonealdrainage in Lokalanästhesie auf der In-
tensivstation beschränken. Falls keine Besserung
Enterostomie bei NEC
eintritt o Laparotomie
7 Quere Oberbauchlaparotomie rechts.
kIndikation 7 Abstrich für bakteriologische Untersuchung.
Absolute Indikation erst bei Perforation, bei Zeichen einer 7 Das weitere Vorgehen hängt vom Befund ab.
Durchwanderungsperitonitis, bei Darmgangrän (konstant 7 Möglichst schonende Revision des Dünn- und
tastbare Resistenz). Aszites. Dickdarmes. Peritonealspülung und -drainage.
Nekrosen/Perforationen einstülpend quer übernä-
kPrinzip hen mit atraumatisch resorbierbaren Fäden 6–0.
Häufig nur doppelläufige Enterostomie oral der Darm- 7 Gegebenenfalls Spülung des Endileums mit kör-
wandläsion und/oder Peritonealspülung und -drainage perwarmer 2%iger N-Acetylcysteinlösung.
möglich. Ziel sollte sein, so viel erholungsfähigen Darm 6
wie möglich zu erhalten.
 618 Kapitel 13 · Kinderchirurgie
7 Anlage eines doppelläufigen Kunstafters oral der
Perforation(en).
7 Bei ausgedehnten Darmnekrosen möglichst keine
Resektion, sondern Second-look-Operation 24–
48 h nach primärer Operation und Anlage des En-
terostomas. Die Ileozäkalklappe sollte möglichst
erhalten bleiben.
7 Vollständige Resektion unzureichend durchblu-
teter Darmsegmente kann einen Kurzdarm zur
Folge haben. Keine primäre Anastomose bei Peri-
tonitis und bei nicht einwandfrei durchblutetem
Darm.
Ein wegen NEC angelegtes Stoma wird frühestens nach
4 Wochen verschlossen. Zuvor muss die Durchgängigkeit
der aboralen Darmabschnitte gesichert sein. Alternative
Verfahren ohne Kunstafteranlage:
4 »Patch, drain and wait« = Übernähen der Perforation,
Peritonealdrainage und parenterale Ernährung.
4 »Clip and drop back« = Nekrotischen Darm vollstän-
dig entfernen, Resektionsränder des belassenen
Darms mit Titanclips oder linearem Stapler verschlie-
ßen. Relaparotomie nach 48–72 h: Entfernung der
Clips und Wiederherstellung der Darmkontinuität
ohne Kunstafter.
Zum Ausschluss von Strikturen und anderen patholo-
13 gischen Befunden wird 2–3 Monate nach Abklingen der
entzündlichen Veränderungen ein Kontrasteinlauf aboral
des Kunstafters vorgenommen. (Frühere Untersuchung
nur ausnahmsweise bei fehlendem Gedeihen bzw. hohen
Flüssigkeits- und Salzverlusten über das Enterostoma.)
Gegebenenfalls Wiederherstellung der Darmpassage abo-
ral des Enterostomas und Resektion des Kunstafters nach
weiterem Loopogramm in einer dritten Sitzung.
Spätfolgen
4 Strikturen, überwiegend nach konservativer Behand-
lung (meist des Kolons) in ca. 10%.
4 Sekundäre Darmatresien, Enterozelen und innere
Fisteln.
4 Malabsorption.
4 Kurzdarm (Dünndarmlänge <40 cm, besonders un-
günstig, wenn mit Verlust der Ileozäkalklappe kombi-
niert).
Prognose
4 Mortalität 10–50%.
4 Von den Frühgeborenen, die eine schwere NEC über-
leben, leiden 20–40% später an Minderwuchs und
psychomotorischer Retardierung.
13.3.9 Extrahepatische Gallengangatresie
Definition
Perinatal erworbener, progressiv obliterierender, seg-
mentaler oder totaler Verschluss der extrahepatischen
und später auch der intrahepatischen Gallengänge.
Häufigkeit
4 1:10.000–18.000.
4 Geschlechterverhältnis männlich : weiblich = 1 : 1,4–
1,7.
Ätiologie
Die Ätiologie ist nicht bekannt. Als mögliche Ursachen
werden u. a. diskutiert:
4 intrauterine Reovirus-Typ-3-Infektion,
4 intrauterine Gefäßkatastrophe,
4 fehlerhafte Verbindung zwischen Gallen- und Pan-
kreasgang,
4 Kombination einer genetischen Veranlagung mit ei-
ner gestörten Immunreaktion auf eine endogene
Noxe (z. B. hepatotrope Viren).
Formen
4 6% »korrigierbare« (direkte Anastomose mit extrahe-
patischen Gallenwegen möglich, . Abb. 13.21a–c).
4 94% »nicht korrigierbare« (davon 11% Gallenblase
mit weißer Galle, freiem Abfluss nach distal und obli-
terierten Gängen proximal, s.. Abb. 13.21d–g).
Symptome
Cholestase über den 14. Lebenstag hinaus:
a b c
d e f g
. Abb. 13.21 a–g Formen der extrahepatischen Gallengangatresie:
a–c »korrigierbar«, d–g »nichtkorrigierbar«. d + e sind die häufigsten
Formen. (Nach Skandalakis et al. 1994)
13.3 · Abdomen
4 Verdin-Ikterus, Stuhl acholisch, Urin dunkel gefärbt,
4 Hepatosplenomegalie,
4 manchmal Blutung (z. B. Hämatothorax) als Erstsymp-
tom (Vitamin-K-Mangel).
Diagnostik
Problem ist die Differenzierung zwischen obstruktiv und
parenchymatös bedingtem Ikterus. Folgende Diagnosekri-
terien sind hilfreich:
4 Obstruktiv-ikterische Patienten wirken im Gegensatz
zu parenchymatös-ikterischen (Hepatitis, Stoffwech-
selkrankheiten) nicht krank.
4 Diagnosesicherung durch Leberbiopsie in der 4. bis
5. Lebenswoche.
4 Direktes Cholangiogramm spätestens in der 6. Choles-
tasewoche.
jLaborbefunde
4 Anteil des konjugierten Bilirubins auf über 20% erhöht.
4 Lipoprotein X im Serum erhöht.
4 Leberszintigraphie: fehlende Gallenausscheidung in
den Darm.
Die Diagnose sollte bis zur 6. Lebenswoche gesichert sein.
Operation
kPrinzip
4 Biliodigestive Anastomose, um Schädigung der Leber
und Leberzirrhose zu verhindern (spätestens in der
8. Lebenswoche; nach dem 3. Lebensmonat nicht
mehr sinnvoll).
4 Hepato-Porto-Jejunostomie mit ausgeschalteter
Roux-Schlinge (benannt nach Roux, Chirurg, Paris,
1857–1934) als Gallengangersatz nach Kasai 1957
(japanischer Kinderchirurg, 1922–2008) retroko-
lisch: Hierbei wird versucht, blind an der Leberpforte
endende, von Leberparenchym bedeckte intrahepa-
tische Gallengangreste mit dem Darm zu anastomo-
sieren. Der Erfolg hängt vom Gesamtquerschnitt der
anastomosierten Gallengänge ab, die mindestens
200 μm weit sein sollten. Verwachsungen zwischen
der Serosa des angelagerten Dünndarms und der Le-
ber schaffen eine zusätzliche lymphobiliäre Galle-
drainage in den Darm. Das Ergebnis ist letztlich eine
Autoanastomose zwischen Gallengängen und
Darmepithel.
! Länge der Roux-Schlinge mindestens 50 cm (je
kürzer desto größer das Cholangitisrisiko). Keine
Elektrokoagulation am Leberhilus!
Präoperative Gabe von Vitamin K und Breitbandanti-
biotika.
619 13
kLagerung
4 OP-Saal auf 32°C vorheizen; Wärmematte.
4 Rückenlage.
4 Unterer Thorax leicht unterpolstert.
4 Neutrale Elektrode am Oberschenkel.
4 Bei der Lagerung Röntgenmöglichkeit bedenken.
4 Röntgenschutz für Patient und Personal.
4 Schutz vor Wärmeverlusten (7 Abschn. 13.1.1).
kInstrumentarium
4 Grundinstrumente,
4 Kinderlaparotomieinstrumente,
4 lange Instrumente,
4 Kochsalzschale,
4 Dennis-Brown-Rahmen,
4 Mikroinstrumentarium, abgewinkelte Mikroschere,
4 Lupenbrille,
4 Vessel-Loops,
4 Knopfkanüle,
4 Heidelberger Verlängerungsstück,
4 Spritze 5 ml, Kanüle Nr. 1,
4 Kontrastmittel,
4 Nahtmaterial: Resorbierbar, atraumatisch
(4–0, 5–0, 6–0),
4 linearer Anastomosenstapler.
Biliodigestive Anastomose, Hepato-Jejunostomie
7 Kleine quere Oberbauchlaparotomie rechts
1 Querfinger oberhalb des Nabels.
7 Beurteilung von Größe, Farbe, Oberfläche und Kon-
sistenz der Leber. Ist eine Gallenblase mit sondier-
barem Lumen vorhanden o intraoperative Cholan-
giographie. Liegt eine nichtkorrigierbare Atresie vor,
wird der Schnitt nach beiden Seiten hin erweitert
und zunächst das Lig. hepatoduodenale präpariert.
7 Darstellung der A. hepatica communis mit ihrer
Aufzweigung. Das Gefäß wird mit einem feinen
Gummizügel angeschlungen. Der Gallenblasen-
rest wird aus dem Leberbett herauspräpariert, die
A. cystica zwischen Ligaturen durchtrennt.
7 Der dem Ductus cysticus entsprechende Strang
und seine Fortsetzung zum Leberhilus werden un-
ter Schonung der Blutgefäße des Lig. hepatoduo-
denale bis zur Leberpforte über die Aufzweigung
der V. portae hinaus dargestellt. Hier verbreitert
sich der Bindegewebestrang zu einem Narben-
feld, das dorsal und kranial der Aufzweigung der
V. portae tangential exzidiert wird (. Abb. 13.22
und . Abb. 13.23). Hierbei werden einzelne win-
zigste Gallengänge eröffnet. Das Wundgebiet am
Leberhilus wird mit einer kleinen Kompresse kom-
primiert (keine elektrische Koagulation!).
6
 620 Kapitel 13 · Kinderchirurgie
7 Darstellung des oberen Jejunum, das 10 cm aboral
der Flexura duodenojejunalis mit Haltefäden verse-
hen und mit Hilfe des linearen Anastomosenstap-
lers durchtrennt wird. Der aborale Dünndarm-
schenkel wird unter Schonung seiner Gefäßversor-
gung so weit skelettiert, dass er bis zum Leberhilus
reicht, zu dem er durch eine im Mesocolon trans-
versum geschaffene Lücke gebracht wird. Der orale
Dünndarmschenkel wird 60 cm distal der Enteroto-
mie End-zu-Seit in den aboralen anastomosiert. Die
Anastomose wird mit Einzelknopfnähten (resor-
bierbar, 6–0 atraumatisch) zweireihig angefertigt.
6 kutannaht. Hautverschluss. Verband.
13
. Abb. 13.22 Präparation des atretischen Restes der extrahepa-
tischen Gallenwege bis zur Leberpforte dorsal der Pfortaderaufzwei-
gung. (Nach Kimura et al. 1979)
. Abb. 13.23 Operation der extrahepatischen Gallengangatresie:
Exzision der Gallenblase und des atretischen Restes der extrahepa-
tischen Gallenwege, Eröffnung der Leberpforte. (Nach Howard 1995)
7 Übernähung der Klammernahtreihe des aboralen
Dünndarmschenkels. Dieser Darmanteil wird End-
zu-Seit mit dem zuvor exzidierten Gallefeld im Le-
berhilus anastomosiert (resorbierbar, 6–0, atrauma-
tisch, einreihig) (. Abb. 13.24 und . Abb. 13.25).
7 Evtl. zusätzlich Hepatoporto-Omentopexie.
7 Adaptation des Mesocolon transversum in der
Umgebung der retrokolischen Dünndarmschlin-
ge. Die Darmschlingen werden geordnet in die
Bauchhöhle zurückverlagert.
7 Zählkontrolle und Dokumentation.
7 Schichtweiser Verschluss der Bauchdecken, Sub-
. Abb. 13.24 Operation der extrahepatischen Gallengangatresie:
Präparation der nach Roux ausgeschalteten Dünndarmschlinge.
(Nach Howard 1995)
. Abb. 13.25 Hepato-Porto-Enterostomie mit einer nach Roux aus-
geschalteten retrokolischen Dünndarmschlinge. (Nach Howard 1995)
13.3 · Abdomen
621 13
Postoperativ
4 Langzeitantbiotikaprophylaxe. . Tab. 13.10 Prognose nach biliodigestiver Anastomose, He-
pato-Porto-Jejunostomie
4 Substitution fettlöslicher Vitamine (A, D, E, K).
4 Ernährung mit mittelkettigen Triglyzeriden. Gruppe Kennzeichen
4 Medikamentöse Verbesserung des Galleflusses, z. B.
mit Ursodesoxycholsäure. I 30% Guter Gallefluss
Vollständige Rückbildung des Ikterus
Gute Langzeitprognose mit annähernd
Die postoperative Gabe von Steroiden ist umstritten. normaler Leberfunktion

Komplikationen II 30% Mäßiger Gallefluss

Anhaltender Ikterus
Cholangitis, sekundärer Verschluss der Anastomose (Re- Stabile Leberfunktion
operation nur indiziert, wenn postoperativ vorhandener Gute Langzeitprognose, jedoch Leber-
eindeutiger und guter Gallefluss plötzlich versiegt). Man- transplantation in einigen Jahren erforder-
gel an fettlöslichen Vitaminen. lich

III 30% Ausbleibender Gallefluss und progre-

Prognose diente Leberschädigung erfordern eine
Unbehandelt entwickeln Kinder mit einer Gallengangatre- Lebertransplantation innerhalb der ersten
12–16 Lebensmonate (65–88% 5-Jahres-
sie eine Leberzirrhose, an der sie innerhalb der ersten bei- Überlebenszeit nach Transplantation)
den Lebensjahre sterben.
Die Operation kann bei einem Teil der Kinder den Gal-
leabfluss aus der Leber verbessern und so den weiteren Ver-
lauf günstig beeinflussen. Die Prognose ist abhängig von
4 dem Alter bei Operation,
4 dem Zustand der Leber bei Operation,
4 dem Vorhandensein von Galleductuli am Leberhilus,
4 der OP-Technik,
4 dem postoperativem Gallefluss.

Die in . Tab. 13.10 genannten 3 prognostischen Gruppen

lassen sich 4–6 Wochen postoperativ bilden.

. Abb. 13.26 Normale (= getrennte) Mündung von Ductus chole-

13.3.10 Choledochuszyste dochus und Ductus pancreaticus (links), gemeinsame Mündung
(»long common channel«) rechts. (Nach Rowe et al. 1995)
Definition
Embryonal entstandene zystische oder fusiforme Er-
weiterung des Ductus choledochus proximal einer Symptome
röntgenologisch oder im ERCP (endoskopische retro- 4 Oberbauchkoliken,
grade Choledochopankreatikographie) nachweis- 4 rezidivierende oder persistierende Cholestase mit/
baren gemeinsamen Endstrecke zusammen mit dem ohne Pankreatitis,
Pankreasgang. 4 palpabler Oberbauchtumor,
4 Fieber,
4 Cholangitis.
Von den verschiedenen Formen ist die mit konzentrischer
Dilatation des Ductus choledochus (Typ 1) mit Abstand Diagnostik
der häufigste Typ im Kindesalter (>90%). 4 Sonographie.
4 Cholestaseparameter, Serumamylase und -lipase er-
Ätiologie höht.
Ätiologisch nimmt man eine intrauterine Wandschädigung 4 MR-Cholangiogramm.
des Ductus choledochus durch Pankreasenzyme an, die in- 4 endoskopische retrograde Choledochopankreatiko-
folge der anomalen gemeinsamen Mündung in den Ductus graphie (ERCP).
choledochus gelangen können, evtl. begünstigt durch eine 4 pränatale Diagnostik ab Schwangerschaftsmitte
Stenose der gemeinsamen Mündung (. Abb. 13.26). möglich.
 622 Kapitel 13 · Kinderchirurgie

Operation 13.4 Bauchwand

4 Intraoperative Cholangiographie über Gallenblase,
falls nicht bereits über präoperative Bildgebung dar-
gestellt.
4 Vollständige Resektion der Choledochuszyste.
4 Hepatiko-Jejunostomie mit einer retrokolischen
Roux-Schlinge (. Abb. 13.27).
4 Laparoskopische Operation bei größeren Zysten nicht
sinnvoll
4 Langzeitüberwachung notwendig.
Prognose
Sehr gut, wenn zum Zeitpunkt der Operation keine Le-
berzirrhose besteht. Bei unvollständiger Resektion der
Zyste besteht ein hohes Risiko eines Cholangiokarzi-
noms.
13.4.1 Omphalozele
Definition
Bauchwanddefekt im Bereich des Nabelschnuransatzes.
Es handelt sich um eine Bauchwandhernie in die Basis
des Nabelschnuransatzes hinein. Bruchinhalt ist neben
Dünn- und Dickdarmschlingen immer auch ein Teil der
Leber. Der Bruchinhalt ist von einem durchsichtigen
Bruchsack aus Amnion und Peritoneum umgeben.
Häufigkeit
4 1 : 5000.
4 Jungen sind häufiger betroffen als Mädchen.

13

. Abb. 13.27 Operation der Choledochuszyste: Ausschälung bzw. Exzision der Zyste und Hepatiko-Enterostomie mit einer nach Roux aus-
geschalteten retrokolischen Dünndarmschlinge. (Nach Rowe et al. 1995)
13.4 · Bauchwand
. Abb. 13.28 Omphalozele
Embryologie
Unvollständige Rückbildung des physiologischen Na-
belbruchs, die normalerweise in der 10. SSW abge-
schlossen ist.
Anatomie
Der Bauchwanddefekt hat einen Durchmesser von 4–
12 cm. Die Bauchmuskulatur ist normal angelegt, die
Mm. recti abdomis setzen allerdings weiter lateral am Rip-
penbogen an. Häufig besteht ein Missverhältnis zwischen
der Größe der Bauchhöhle und dem Volumen des vorgela-
gerten Bruchinhaltes (. Abb. 13.28).
Die prolabierten Baucheingeweide sind von einer gefäß-
losen Membran bedeckt, die innen aus Peritoneum und
außen aus Amnion besteht. Unbehandelt beginnt die Zelen-
wand nach der Geburt auszutrocknen, sie wird trübe und
nach etwa 12 h nekrotisch. Eine Ruptur der Zelenwand, die
in ca. 10% der Fälle vorkommt, muss unter allen Umständen
vermieden werden. Bei großen Omphalozelen wird deshalb
eine Entbindung per Sectio empfohlen, obwohl bei vagi-
naler Entbindung eine Ruptur nur selten beobachtet wird.
Die Diagnose in der Frühschwangerschaft (ab 12. SSW)
ist sonographisch möglich und sollte die Geburt in einem
entsprechend erfahrenen Perinatalzentrum veranlassen.
Assoziierte Anomalien
4 Nonrotation, Mesenterium commune.
4 Etwa 30–60% der Kinder weisen weitere – z. T. lebens-
bedrohende – Fehlbildungen auf. Diese können Herz,
Urogenitalsystem, ZNS, Zwerchfell, Skelettsystem und
den Gastrointestinaltrakt betreffen wie Duplikaturen,
Atresie oder ein Meckel-Divertikel (benannt nach Me-
ckel, Anatom und Chirurg, Halle, 1781–1833).
4 Nicht seltene Chromosomenanomalien sind die Tri-
somie 13 und 18 und das Wiedemann-Beckwith-Syn-
drom (benannt nach Wiedemann, Pädiater, Kiel,
1915–2006, und Beckwith, zeitgenössischer Kinder-
pathologe, Denver, geb. 1933).
623 13
4 Komplexe Fehlbildungen, die mit einer supraumbili-
kalen Omphalozele einhergehen können, sind die
Cantrell-Pentalogie (nach Cantrell, amerikanischer
Kinderchirurg 1922–1983, benannter Symptomen-
komplex mit epigastrischer Omphalozele, Sternum-
spalte, zentralem Zwerchfelldefekt, Perikarddefekt
und Herzfehler) und die vesikointestinale Fissur oder
Kloakenextrophie bei infraumbilikaler Omphalozele
(Omphalozele; anorektale Agenesie; exstrophiertes
Blasenfeld, das durch ein ebenfalls exstrophiertes
Darmfeld in 2 Hälften geteilt wird; Meningozele und
kaudale Dysplasie der Wirbelsäule).
Konservative Behandlung
In Ausnahmefällen als passagere Maßnahme bei sehr gro-
ßer Omphalozele oder bei inoperablen Kindern (Vitium):
wiederholte lokale Applikation desinfizierender und ad-
stringierender Lösungen; 0,5%iges Silbernitrat oder Sulfa-
diazin-Silber-Creme). Nachteile dieser Behandlung sind:
4 lokale Infektion,
4 Sepsis,
4 Ruptur der Zele,
4 langer Krankenhausaufenthalt,
4 große ventrale Hernie, die später korrigiert werden
muss,
4 dauerhaftes Missverhältnis zwischen Zeleninhalt und
Größe der Bauchhöhle.
Präoperative Maßnahmen
4 Plastikbeutel: Das Neugeborene wird mit den Füßen
voran in einen handelsüblichen sterilen Plastikbeutel
gebracht, sodass nur der Kopf und die Arme frei blei-
ben. Auf diese Weise werden Austrocknung und Rup-
tur der Zelenwand sowie bakterielle Kontamination
vermieden. Der Plastikbeutel wird erst bei der Opera-
tion geöffnet.
4 Magensonde: ca. 8–10 Charr, um eine Volumenzu-
nahme des Zeleninhalts durch verschluckte Luft zu
verhindern.
4 Seitenlage: Zur Zwerchfellentlastung.
4 Venöser Zugang: Zur Volumensubstitution.
4 Blutzuckerkontrollen: Wiedemann-Beckwith-Syn-
drom (EMG-Syndrom: Omphalozele, Makroglossie
und Gigantismus): diese Neugeborenen neigen zu
schweren Hypoglykämien.
4 Ausschluss weiterer Fehlbildungen bzw. Syndrome
(Chromosomenanalyse veranlassen).
Zur Narkose wird das Kind intubiert.
! Maskenbeatmung und Lachgas vermeiden, weil
dadurch das Volumen der einen Teil des Zelenin-
halts bildenden Darmschlingen vergrößert und ein
primärer Bauchwandverschluss erschwert wird.
 624 Kapitel 13 · Kinderchirurgie
Operation
kIndikation
Notfallindikation nur bei rupturierter Omphalozele; sonst
elektiv.
kPrinzip
4 Kleine und mittelgroße Omphalozele: primärer
Bauchwandverschluss, einzeitig.
4 Große Omphalozele: entweder primär konservativ
mit sekundärem Bauchwandverschluss oder primär
operativ mehrzeitig mit Bildung einer passageren
Hernie aus Silastikfolien und sekundärem Bauch-
wandverschluss. Ein primär operatives Vorgehen er-
laubt die Inspektion der Bauchorgane auf zusätzliche
Missbildungen und vermeidet die Gefahr einer Ze-
lenruptur.
kLagerung
4 OP-Saal auf 32–34°C vorheizen.
4 Wärmematte.
4 Rückenlage.
kInstrumentarium
4 Grundinstrumentarium,
4 Kinderlaparotomieinstrumentarium,
4 Kochsalzschale,
4 2 Einmalspritzen (20 ml); 2%ige N-Acethylcystein-
lösung zur Darmspülung,
4 Nahtmaterial: Resorbierbare Fäden (3–0, 4–0, 5–0),
13 4 linearer Anastomosenstapler,
4 sterile Silastikfolien bereithalten.
Verschluss einer Omphalozele
7 Beim primären Bauchwandverschluss wird
erst das Darmvolumen durch Darmspülung
verkleinert und dann die Bauchdecke ver-
schlossen.
7 Umschneidung der Omphalozele unter Belassung
eines 1–2 mm breiten Hautstreifens an der Basis.
Die zelenfernen Wundränder werden allseits mo-
bilisiert, bis der mediale Rand der Mm. recti beid-
seits dargestellt ist.
7 Die Nabelgefäße werden nahe der Bauchwand
unterbunden. Man kann nun versuchen, den Om-
phalozeleninhalt in die Bauchhöhle zu reponie-
ren; dabei sind Anstieg des Beatmungsdruckes,
Kompression der V. cava mit unterer Einflussstau-
ung, Abknickung der V. cava zwischen Leber und
rechtem Vorhof zu vermeiden (abdominelles
Kompartmentsyndrom).
6
7 Wenn die Bauchhöhle groß genug ist, um den In-
halt der Omphalozele aufzunehmen, können die
Bauchdecken durch Adaptation der medialen Rän-
der der vorderen Rektusscheide primär verschlos-
sen werden, evtl. unter Verwendung von Fremdma-
terial (Patch aus biologisch degradierbarem Mate-
rial, resorbierbare Fäden 3–0 oder 4–0).
7 Anderenfalls kann man an die medialen Ränder
der Mm. recti je eine Silastikfolie annähen (mög-
lichst dünne Folie nehmen; unmittelbar präopera-
tiv sterilisieren; resorbierbares Nahtmaterial). Die
Folie wird so gefaltet, dass ein nach lateral gerich-
teter Saum auf der Rektusscheide zu liegen
kommt, der durch eine zusätzliche Nahtreihe am
vorderen Blatt der Rektusscheide fixiert wird (re-
sorbierbares Nahtmaterial).
7 Zählkontrolle und Dokumentation.
7 Nach Zuschneiden werden beide Folienblätter
über der Omphalozele verschlossen (linearer Ana-
stomosenstapler). Die Bauchhaut wird rings um
den so konstruierten Silastikbehälter auf die Foli-
enoberfläche fixiert.
7 Verband mit Jodoformgaze.
Die künstliche Bauchwand kann in der Folgezeit in 1- bis
3-tägigem Abstand durch Nähte verkleinert werden. Dazu
ist in der Regel keine Narkose nötig. Mit der Verkleine-
rung der Hernie geht eine allmähliche Vergrößerung der
Bauchhöhle einher, die nach 7–10 Tagen groß genug sein
sollte, um einen endgültigen Verschluss der Bauchdecken
über dem vollständig reponierten Zeleninhalt zu ermög-
lichen.
Risiken
Sepsis, besonders bei mehrzeitigem Verschluss unter Ver-
wendung von Fremdmaterial; gastroösophagealer Reflux;
Leistenbrüche.
Mortalität
Hängt von Art und Umfang zusätzlicher Anomalien ab, bei
großen Omphalozelen zwischen 30 und 60%.
! Von der Omphalozele zu unterscheiden ist der Na-
belschnurbruch mit einem kleinen Bauchwandde-
fekt (<4 cm Durchmesser). Bruchinhalt sind Dünn-
darmschlingen, die leicht reponiert werden kön-
nen. Der Defekt ist immer primär zu verschließen
(. Abb. 13.28).
Cave: Persistierender Ductus omphaloentericus.
13.4 · Bauchwand
625 13
13.4.2 Gastroschisis

Definition
Die Gastroschisis (besser Laparoschisis) ist ein Prolaps
von Baucheingeweiden, meist des Darmes, durch
einen angeborenen Defekt der vorderen Bauchwand,
in der Regel rechts des Nabelschnuransatzes
(. Abb. 13.29). Ein Bruchsack fehlt. Häufig sind
Frühgeborene betroffen.

Häufigkeit
4 1 : 2500.
4 Jungen sind häufiger betroffen als Mädchen.

Embryologie
Ursächlich angenommen wird eine unzureichende
Entwicklung des extraembryonalen Coeloms, das zu
klein ist, den wachsenden Darm aufzunehmen. Infolge-
dessen kommt es zu einer Ruptur der Bauchwand rechts
des Nabelschnuransatzes. Wegen der Rückbildung der
rechten (ursprünglich paarig angelegten) Nabelvene in
der 4. SSW ist die Bauchwand dort weniger widerstands-
fähig.
Anatomie
Der Bauchwanddefekt hat im Allgemeinen einen Durch-
messer von 2–3 cm. Prolabiert sind große Teile des Dünn-
und Dickdarmes, gelegentlich auch des Magens, der Harn-
blase und – beim Mädchen – der Adnexe. Der intrauterine
Kontakt der Darmserosa mit der Amnionflüssigkeit gilt
als Ursache für eine »chemische Peritonitis«: Die Darm-
schlingen sind gestaut; die Darmwand ist ödematös ver-
dickt und starr. Die proliferativ verdickte Serosa kann den
Darm wie ein dicker Schleier umhüllen und eine Darm-
verkürzung vortäuschen. Kontaminations- und Verlet-
zungsrisiko der prolabierten Organe begründen die elek-
tive Entbindung per Sectio, deren Vorteile jedoch nicht
bewiesen sind.
Postnatal führt die große Oberfläche der prolabierten
Eingeweide zu einem exzessiven Flüssigkeits- und Wärme-
verlust und damit rasch zu einem hypovolämischen Schock
und zur Unterkühlung. Eine bakterielle Besiedelung der
ungeschützten Darmoberfläche kann eine Sepsis verursa-
chen. Die Abknickung des prolabierten Darms am Rand
eines (kleinen) Bauchwanddefektes kann zu Durchblu-
tungsstörungen und Atresie des Darms führen, besonders
wenn der Defekt bereits vor der Geburt eine Tendenz zur
Verkleinerung hatte.
Durch Ultraschall ist eine pränatale Diagnose ab dem
3. Monat möglich. Die pränatale Diagnose sollte die Ent-
bindung in einem entsprechend erfahrenen Perinatalzen-
trum veranlassen.
. Abb. 13.29 Gastroschisis – prolabiert sind Dünn- und Dickdarm
sowie ein Teil des Magens durch den rechts des Nabelschnuran-
satzes gelegenen Bauchwanddefekt
Begleitfehlbildungen
4 Darmatresie und -perforation;
4 Nonrotation, Mesenterium commune.
Präoperative Behandlung
4 Plastikbeutel: Das Neugeborene wird mit den Füßen
voran in einen handelsüblichen sterilen Plastikbeutel
gebracht, sodass nur der Kopf und die Arme frei blei-
ben. Auf diese Weise werden sowohl weitere Flüssig-
keits- und Wärmeverluste als auch eine bakterielle
Kontamination vermieden. Der Plastikbeutel wird
erst bei der Operation wieder geöffnet.
4 Magensonde: ca. 8–10 Charr, um eine Aspiration und
die Volumenzunahme der prolabierten Darmschlin-
gen durch verschluckte Luft zu verhindern. Je größer
das Volumen des prolabierten Bauchinhalts desto
schwieriger der operative Verschluss des Bauchwand-
defektes.
4 Rechtsseitenlage: um eine Abknickung des Mesenteri-
ums am Rand des – manchmal sehr engen – Bauch-
wanddefektes und damit eine Durchblutungsstörung
mit Gangrän des vorgefallenen Darms zu vermeiden.
4 Venöser Zugang: zur Volumensubstitution.
4 Antibiotikaprophylaxe: Unmittelbar nach der Geburt
beginnend.
Zur Narkose wird das Kind intubiert.
 626 Kapitel 13 · Kinderchirurgie
! Maskenbeatmung und Lachgas vermeiden, weil
dadurch das Prolapsvolumen vergrößert und ein
primärer Bauchwandverschluss erschwert wird.
Operation
kIndikation
Keine Notfallindikation. Voraussetzungen sind:
4 normothermes Kind,
4 Elektrolyte, Blutgasanalyse und Flüssigkeitsdefizite
ausgeglichen,
4 stabiler Kreislauf,
4 beginnende Urinausscheidung.
kLagerung
4 OP-Saal auf 32–34°C vorheizen.
4 Für ausreichende Luftfeuchtigkeit sorgen, um Flüssig-
keitsverlust durch Perspiratio insensibilis (Flüssig-
keitsverlust über exponierte Darmschlingen 5 ml/
kg KG/h) gering zu halten.
4 Wärmematte.
4 Rückenlage.
kInstrumentarium
4 Grundinstrumentarium,
4 Kinderlaparotomieinstrumentarium,
4 Kochsalzschale,
4 Einmalfrauenkatheter 10 Charr,
4 2 Einmalspritzen (20 ml),
4 2%ige N-Acethylcysteinlösung zur Darmspülung,
13 4 Nahtmaterial: Resorbierbare Fäden 3–0, 4–0, 5–0,
4 sterile Silastikfolien bereithalten,
4 linearer Anastomosenstapler.
Gastroschisis
7 Der Plastikbeutel wird im OP-Saal geöffnet.
7 Mit Hilfe des Frauenkatheters wird 2%ige N-Ace-
thylcysteinlösung transanal in den Darm instilliert
und der Gastrointestinaltrakt vorsichtig entweder
transanal oder über die Magensonde so vollstän-
dig wie möglich entleert, um das Missverhältnis
zwischen dem Volumen der prolabierten Darm-
schlingen und dem Fassungsvermögen der
Bauchhöhle zu verringern.
7 Serosaverletzungen sind dabei unbedingt zu ver-
meiden. Danach wird das Kind aus dem Plastik-
beutel herausgenommen, auf eine mit einer tro-
ckenen Unterlage bedeckte Wärmematte gelegt,
abgetrocknet und mit sterilen Tüchern abgedeckt.
7 Wegen des Risikos einer Schilddrüsenfunktionsstö-
rung durch resorbiertes Jod wird auf eine Desinfek-
6 legt. Offene Magensonde belassen.
tion mit konzentriertem Polyvidon-Jod verzichtet
und der Darm sorgfältig mit körperwarmer steriler
Ringer-Lösung gereinigt. Dabei werden Fibrinbelä-
ge und Käseschmiere – soweit ohne Darmverlet-
zung möglich – entfernt. Die Verwendung alkoho-
lischer Desinfektionslösungen ist kontraindiziert.
7 Der Bauchwanddefekt wird quer erweitert (1–2 cm).
7 Die prolabierten Darmschlingen werden sorgfäl-
tig nach einer Atresie oder Perforation inspiziert.
Verklebungen werden nur gelöst, wenn dies ohne
Darmverletzung oder Blutung möglich ist.
7 Briden zwischen dem Rand des Defektes und dem
Dünndarmmesenterium werden reseziert.
7 Ein Meckel-Divertikel wird belassen, muss aber im
OP-Bericht erwähnt werden.
7 Eine Darmperforation wird als Stoma vorgelagert;
eine Darmatresie wird reseziert. Gleichzeitig wird
ein doppelläufiges Stoma angelegt. Primäre Anas-
tomosen bei entzündlich veränderter Darmwand
und zu erwartender Darmmotilitätstörung stellen
ein unvertretbares Risiko dar.
7 Die prolabierten Damschlingen werden geordnet
in die Bauchhöhle verlagert.
7 Nach Zählkontrolle und Dokumentation werden
Peritoneum und Faszie über dem reponierten
Darm mit durchgreifenden U-Nähten aus resor-
bierbarem Nahtmaterial (3–0) verschlossen, evtl.
mit Hilfe einer Bauchwanderweiterungsplastik mit
einem Patch aus biodegradierbarem Material.
7 Cave: Abdominelles Kompartmentsyndrom!
7 Ist die Bauchhöhle zu klein (10–15% der Fälle), kann
man die Darmschlingen vorübergehend in einer
künstlichen ventralen Hernie aus Silastikfolien unter-
bringen (Schuster-Plastik). Dacron-verstärkte Silastik-
folien (0,5–0,8 mm dick) werden am Faszienrand des
dazu ringsum freipräparierten Bauchwanddefektes
mit Einzelknopfnähten (3–0 resorbierbar) fixiert.
7 Die Folien werden entsprechend der benötigten
Größe zurechtgeschnitten und über den nicht in die
Bauchhöhle passenden Darmschlingen in der Medi-
anlinie verschlossen (linearer Anastomosenstapler).
7 Eine sichere Fixierung der Folie kann man da-
durch erreichen, dass man den Folienrand am De-
fekt faltet, die Falte selbst am Faszienrand und
den lateralen Rand der Folie auf der Vorderwand
der Rektusscheide annäht.
7 Um das Risiko einer Wundinfektion am Übergang
von körpereigenem Gewebe zum Fremdmaterial
gering zu halten, wird die Haut ohne übermäßige
Spannung an der Folie angeheftet (6–0 atrauma-
tisch) und ein trockener Verband angelegt.
7 Wegen der zu erwartenden Darmpassagestörung
wird ein ZVK bereits bei der Erstoperation ange-
13.4 · Bauchwand
627 13
Bei täglichen Verbandwechseln auf der Intensivstation
wird die künstliche Hernie durch Nähte schrittweise ver- . Tab. 13.11 Leistenbruch mit bzw. ohne Inkarzeration

kleinert. In der Regel hat die Bauchhöhle innerhalb von Leistenbruch Leistenbruch mit Inkarze-
7 Tagen so an Größe zugenommen, dass der inzwischen ohne Inkarzerati- ration
deutlich weniger geschwollene Darm ausreichend Platz on
findet und der Bauchwanddefekt sekundär verschlossen
Klinik Meist symptom- Plötzlicher Krankheitsbe-
werden kann. Alternativ kann eine temporäre Defektde-
lose Schwellung in ginn mit erheblichen
ckung mit der Nabelschnur erfolgen. Dazu muss der Säug- der Leiste Schmerzen,
ling lang abgenabelt werden. Zum Schutz wird eine durch- Unruhe, Symptomen einer
sichtige Klebefolie aufgebracht. peritonealen Reizung

Befund Weiche, reponible Prall-elastische, druckdo-

Komplikationen Schwellung medial lente, wenig verschiebliche
4 Subileusartiger Zustand wegen gelegentlich lang an- des Leistenbandes Schwellung inguinal oder
haltender Darmmotilitätsstörung, (Hernia inguinalis), inguinoskrotal
die bis ins Skrotum
4 Hypothyreose (nach Anwendung jodhaltiger Desin-
reichen kann
fektionsmittel), (Skrotalhernie)
4 Sepsis,
Reposi- Meist spontan Nicht selten spontan
4 Aspirationspneumonie,
tion Aktive Reposition (in
4 Sklerödem der unteren Körperhälfte, Sedierung) nur bei Inkar-
4 nekrotisierende Enterokolitis, zerationsdauer von weni-
4 Cholestase infolge langfristiger parenteraler Ernäh- ger als 4–6 h und fehlender
rung, Schock-Symptomatik!
Fast immer möglich
4 gastroösophagealer Reflux,
4 Leistenhernien, Nabel- und Narbenhernie. OP-Indi- Baldmöglichst Bei erfolglosem Reposi-
kation elektiv, sofern tionsversuch ist die sofor-
Prognose nicht zusätzliche tige Operation indiziert
Erkrankungen das Eine reponierte Hernie wird
Die Überlebenswahrscheinlichkeit liegt bei über 90%. Narkoserisiko er- elektiv operiert, z. B. in 48 h
höhen

13.4.3 Leistenbruch

Definition
Verlagerung von Eingeweideanteilen (Bruchinhalt)
aus der Bauchhöhle durch eine angeborene oder er-
worbene Öffnung (Bruchpforte) in eine Ausbuchtung
des parietalen Peritoneums (Bruchsack), umgeben
von Subkutangewebe, Haut und/oder Skrotalwand
(Bruchhüllen). Kindliche Leistenbrüche sind ganz
überwiegend indirekte Leistenbrüche; sie entwickeln
sich entlang des Leistenkanals. Die Bruchpforte liegt
lateral der Vasa epigastrica.
Wegen des Inkarzerationsrisikos handelt es sich
um einen potenziell lebensbedrohlichen Zustand
(Darmverschluss und Peritonitis, Verlust eines Ho-
dens/Ovars oder eines Darmabschnitts).
Inkarzeration
Inkarzerationen in etwa 12% der Fälle; 70% der Inkarzera-
tionen treten im 1. Lebensjahr auf (. Tab. 13.11). Sie erfor-
dern grundsätzlich eine notfallmäßige Operation.
Anatomie
Im 3. Fetalmonat bildet sich eine fingerförmige Ausstül-
pung des Peritoneums durch den Leistenkanal in Richtung
Skrotum (bzw. Labium majus). Wenn der Hoden den Lei-
stenkanal Richtung Skrotum passiert hat (7.-9. SSW),
schließt sich der Processus vaginalis. Offen bleibt nur der
distale Anteil (Cavum serosum testis). Der ausbleibende,
bzw. unvollständige Verschluss führt einerseits zu den ver-
schiedenen Formen des indirekten Leistenbruchs (diverti-
kuläre Persistenz), andererseits zu Hydrozele und Funiku-
lozele (zystische Persistenz) sowie zu Kombinationen von
Leistenbruch und Hydrozele.
Wann genau sich der offene Processus vaginalis
schließt, ist nicht bekannt. Bei Mädchen schließt er sich in
den meisten Fällen im 7. Schwangerschaftsmonat. Bei Jun-
gen ist er in 80–90% der Fälle bei Geburt noch offen und
obliteriert in den ersten 6 Monaten bis ca. zum 2. Lebens-
jahr (links früher als rechts) nach dem Hodendeszensus.
Bei 20% der Jungen bleibt er lebenslang offen, ohne Symp-
tome zu verursachen.
Angeboren ist nicht der Leistenbruch, sondern der
Bruchsack. Bruchinhalt sind meist Dünndarmschlingen,
 628 Kapitel 13 · Kinderchirurgie

a b c d e

. Abb. 13.30 a–e Verschiedene Leistenbruchformen: a kurzer of- drocele testis, d Skrotalhernie, e Leistenhernie mit Hydrocele testis
fener Processus vaginalis; b Leistenhernie, c Leistenhernie mit Hy- et funiculi. (Nach Holschneider u. Wischermann 1993)

Zäkum (Gleithernie), Appendix, Harnblase (Gleithernie!); Operation

beim Mädchen Ovar mit oder ohne Eileiter (Gleithernie!;
. Abb. 13.30a–e).
Häufigkeit
4 1–5% aller Kinder, bis über 30% der Frühgeborenen.
4 Geschlechterverhältnis männlich : weiblich = 9 : 1.
4 60% rechts, 30% links, 10% beidseits.
Ist die Diagnose gestellt, sollte ein nicht inkarzerierter Leis-
tenbruch elektiv operiert werden, in der Regel innerhalb
eines Monats, bei Frühgeborenen vor der Entlassung aus
stationärer Behandlung. Der Eingriff wird ambulant vor-
genommen. Wegen des erhöhten Risikos postoperativer
Apnoen werden Frühgeborene in den ersten 6 Monaten
nicht ambulant herniotomiert.

kPrinzip
Ursachen für einen ausbleibenden Verschluss
des Processus vaginalis testis Verschluss eines offenen Processus vaginalis peritonei in
Höhe des inneren Leistenringes; bei Maldeszensus Funiku-
4 Maldescensus testis
lolyse und Orchidopexie in gleicher Sitzung.
4 Blasenexstrophie
13 4 Vermehrte Flüssigkeit intraperitoneal: Aszites, kLagerung
ventrikuloperitonealer Shunt, Peritonealdialyse
4 Rückenlage, ggf. Polsterung unter das Gesäß, um die
4 Erhöhter interperitonealer Druck, z. B. bei zys-
Leistengegend anzuheben.
tischer Fibrose (chronischer Husten)
4 Wärmematte bei Frühgeborenen und dystrophen
4 Postoperativ: nach Omphalozele, Laparoschisis,
Säuglingen.
Zwerchfellhernie
4 Bindegewebserkrankungen: kInstrumentarium
– Marfan-Sydrom
4 Grundinstrumente,
– Ehlers-Danlos-Syndrom
4 Bipolare Koagulationspinzette,
4 Nahtmaterial: atraumatisch resorbierbar, Fadenstärke
je nach Größe des Kindes (4–0) 5–0 (6–0),
Diagnose 4 5-ml-Spritze mit Ropivacain.
Die Diagnose ergibt sich aus Anamnese und Befund.

Differenzialdiagnose Verschluss einer Leistenhernie beim Jungen

4 Leistenhoden, 7 Bei der Desinfektion und Abdeckung darauf achten,
4 Lymphadenitis, dass eine Orchidopexie erforderlich werden kann.
4 Hydrocele testis, Skrotum desinfizieren und nicht mit abdecken.
4 Hydrocele funiculi, 7 2–3 cm langer Schnitt in einer Hautfalte paraingu-
4 Torsion eines Leistenhodens, inal. Durchtrennung der Subkutanfaszie. Darstel-
4 Varikozele. lung der Externusaponeurose und des äußeren
6
13.4 · Bauchwand
Leistenringes. Einsetzen von kleinen Roux- oder
Lidhaken und Eröffnung des Leistenkanals durch
Längsinzision der Faszie vom äußeren Leistenring
nach lateral in Faserrichtung.
7 Zur Darstellung des Bruchsackes wird die Kremas-
termuskulatur in Faserrichtung gespalten. An-
klemmen und Eröffnen des Bruchsackes. Bei der
Darstellung des Bruchsackes hält man sich mög-
lichst nahe an der Bruchsackwand.
7 Ein offener Processus vaginalis wird unter Scho-
nung der Gebilde des Samenstranges quer durch-
trennt. Der proximale Anteil des Bruchsackes wird
bis zur Höhe des inneren Leistenringes allseits
freipräpariert und mit einer Tabakbeutelnaht/
Durchstechungsligatur verschlossen (resorbier-
barer Faden, atraumatisch, je nach Größe des Kin-
des). Der distale Bruchsackanteil wird belassen.
Adaptation der Kremastermuskulatur.
7 Eine Einengung der Bruchpforte durch Naht des
M. obliquus internus an das Leistenband ist nur in
Ausnahmefällen sinnvoll. Eine Bassini-Naht ver-
bietet sich beim Kind wegen des damit verbun-
denen Risikos einer Hodendurchblutungsstörung.
Kontrolle auf regelrechte Lage des Hodens im
Skrotum; liegt der Hoden nicht im Skrotum, muss
in gleicher Sitzung eine Funikulolyse und Orchi-
dopexie vorgenommen werden.
7 Naht der Externusaponeurose und Rekonstruktion
des äußeren Leistenrings. Cave: Funikulus nicht
einengen.
7 Wundrandinfiltration mit einem langanhaltenden
Lokalanästhetikum.
7 Subkutannaht. Hautverschluss durch fortlaufende
Intrakutannaht, alternativ mit Gewebekleber.
7 Alternative Methoden zur Schmerzausschaltung
sind Blockierung des N. ilioinguinalis oder die
Kaudalanästhesie.
Verschluss einer Leistenhernie beim Mädchen
7 Der Zugang ist identisch zum Jungen (s. oben).
7 Nach der Darstellung des Bruchsackes wird das
Lig. rotundum ligiert und durchtrennt. Der
Bruchsack wird dargestellt, eröffnet und ggf. ab-
getragen.
7 Bruchsackverschluss durch eine Tabakbeutelnaht.
Der Bruchsackstumpf wird unter der Internusmus-
kulatur fixiert. Pfeilernaht zwischen Internusmus-
kulatur und Leistenband.
7 Wundverschluss wie oben beschrieben.
629 13
Die laparoskopische Herniotomie im Säuglings- und Kin-
desalter ist umstritten, da sie einen extraabdominalen Ein-
griff in einen intraabdominalen umwandelt. Die Rezidiv-
rate scheint etwas höher zu sein. Langzeitergebnisse stehen
noch aus.
Komplikationen
4 Narbig fixierter Leistenhoden (2%),
4 Hodenatrophie (<1%),
4 Rezidiv (1–4%, v. a. nach vorausgegangener Inkarze-
ration),
4 Wundinfektion (<1%),
4 Verletzung des Samenleiters (0–1%).
13.4.4 Hydrozele
Definition
Flüssigkeitsgefüllte Zyste im Bereich des Samen-
stranges infolge unvollständiger Obliteration des Pro-
cessus vaginalis peritonei, über den Flüssigkeit aus
der Bauchhöhle in die Zele gelangt.
Formen
. Abb. 13.31a–g.
jAngeboren
4 Hydrocele funiculi: flüssigkeitsgefüllte Zyste im Be-
reich des Samenstranges.
4 Hydrocele testis: Flüssigkeitsansammlung innerhalb
des unvollständig obliterierten Processus vaginalis
peritonei in der Umgebung des Hodens.
4 Kombinationsmöglichkeiten: Hydrocele testis et funi-
culi mit oder ohne indirekte Leistenhernie.
4 Bei Mädchen: Nuck-Zyste (benannt nach Nuck, Ana-
tom und Internist, Leyden, 1650–1692); zystische
Flüssigkeitsansammlung im Bereich des Lig. rotun-
dum außerhalb des Leistenkanales.
jErworben
Symptomatische Hydrocele testis: pathologische Flüssig-
keitsansammlung in der Umgebung des Hodens nach
Trauma, Torsion, Entzündung oder bei Hodentumor.
Klinik
Unterschiedlich ausgeprägte, meist symptomlose Flüssig-
keitsansammlung in der Umgebung des Hodens oder ent-
lang des Samenstranges, die sich im Verlauf der ersten
2 Jahre spontan zurückbilden kann.
 630 Kapitel 13 · Kinderchirurgie

a b c d

e f g

. Abb. 13.31 a–g Verschiedene Hydrozelenformen: a Hydrocele te- tis et funiculi; f Leistenhernie mit Hydrocele testis; g abdominoskro-
stis; b Hydrocele funiculi; c Hydrocele testis et funiculi; d gekam- tale Hydrozele. (Nach Holschneider u. Wischermann 1993)
merte Hydrocele testis et funiculi; e Leistenhernie mit Hydrocele tes-

Befund 4 bei prall-elastischer bzw. extrem großer Hydrozele im

Hydrocele funiculi: Oliven- bis pflaumengroße indolente, Alter von 4–6 Monaten,
13 meist prall-elastische umschriebene verschiebliche Zyste 4 bei abdominoskrotaler Hydrozele nach Diagnosestel-
im Verlauf des Samenstranges. lung.
Hydrocele testis: Teils schlaffe, teils prall-elastische zys-
tische Flüssigkeitsansammlung in der Umgebung des Ho- kPrinzip
dens, der von dorsomedial in die Zyste hineinragt. Verschluss des unvollständig obliterierten Processus vagi-
Hydrozelen sind gegen den Leistenkanal gut abgrenz- nalis peritonei in Höhe des inneren Leistenrings. Bei abdo-
bar. Der Zeleninhalt ist nicht wegdrückbar (Ausnahme: minoskrotaler Hydrozele zusätzlich möglichst vollständige
abdominoskrotale Hydrozele). Die Diaphanoskopie ist Exzision des Zelensackes.
keine sichere Maßnahme zur Unterscheidung einer Hy-
drozele von einer inkarzerierten Leistenhernie. Punktion OP-Technik
der Zele ist nicht indiziert (Risiken: Rezidiv, Darmperfora- Wie bei Herniotomie.
tion, Infektion, Verletzung des Samenstranges).
! Nicht zu empfehlen: Operation nach Winkel-
Operation mann. Hierdurch wird die Hodendurchblutung
gefährdet.
kIndikation
4 Bei Persistenz der Hydrozele über das 2. Lebensjahr
hinaus Komplikationen
4 bei Verdacht auf begleitende Leistenhernie, 4 Wie bei Herniotomie;
4 bei extremer Größe, 4 postoperative Skrotalschwellung ausgeprägter als
4 bei abdominoskrotaler Hydrozele. nach Herniotomie wegen Leistenbruch;
4 bei großen Hydrozelen nicht selten Skrotalhämatom.
kOP-Zeitpunkt
4 Bei schlaffer Hydrozele jenseits des ersten Lebens-
jahres,
13.5 · Urogenitaltrakt
13.5 Urogenitaltrakt
13.5.1 Hydronephrose
Definition
Harnabflussstörung aus dem Nierenbecken mit Weit-
stellung des Nierenbecken-Kelch-Systems, die unbe-
handelt zu einer Nierenfunktionsstörung führt.
Häufigkeit
4 1 : 1250.
4 Geschlechterverhältnis männlich : weiblich = 2 : 1.
Pathophysiologie
Die Pathophysiologie der angeborenen Hydronephrose
unterscheidet sich grundsätzlich von der der erworbenen
Hydronephrose des älteren Kindes und des Erwachsenen.
Die kongenitale Hydronephrose hat erhebliche Konse-
quenzen für die Entwicklung nicht nur der betroffenen
sondern auch der kontralateralen nicht hydronephro-
tischen Niere.
Die glomerulären und tubulären Oberflächen der Neu-
geborenenniere betragen nur 10% der Erwachsenenniere,
die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) entspricht 20–30%
des Erwachsenenwertes. Sie nimmt in den ersten 10 Le-
benstagen rasch zu und erreicht den Erwachsenenwert im
Alter von 2 Jahren.
Die am Ende der Schwangerschaft relativ hohe Urin-
ausscheidung ist postpartal deutlich erniedrigt und stabi-
lisiert sich erst einige Tage nach der Geburt auf Werte zwi-
schen 1–2 ml/kg KG/h. Diese physiologischen Schwan-
kungen der Urinproduktion peripartal erklären die Dis-
krepanz zwischen prä- und postnatalen Befunden.
Eine pränatale Hydronephrose kann allein durch die
relativ hohe Urinproduktion im letzten Trimenon vorge-
täuscht werden. Das ist bei etwa 4% der pränatal diagnos-
tizierten Hydronephrosen der Fall. Andererseits kann eine
klinisch relevante Hydronephrose dadurch übersehen wer-
den, dass das Neugeborene zu früh postnatal sonographiert
wird, nämlich in der Phase der relativen Dehydratation mit
nur geringer Urinausscheidung.
Das Missverhältnis zwischen Urinproduktion und Ab-
transport in den Harnleiter führt zu einer Erweiterung des
Nierenbeckens im Sinne einer Akkommodation. Nieren-
durchblutung und Urinproduktion passen sich den einge-
schränkten Abflussmöglichkeiten durch Autoregulation
an. Renale Durchblutung und GFR nehmen ab, sodass sich
ein Gleichgewicht zwischen Urinproduktion und -abfluss
einstellt.
Der Druck im Nierenbecken ist bei länger bestehender
Dilatation in der Regel nicht erhöht (zwischen 5 und
25 cm H2O). Erst wenn die Reservekapazität des Nieren-
631 13
beckens erschöpft ist, kommt es zu einer Überdehnung
und damit zu einem Ungleichgewicht. Die resultierende
Funktionsminderung der Niere muss nicht progredient
sein.
Ursache
Anatomische Ursachen der Hydronephrosen werden in
intrinsische (z. B. Wandanomalien des pyeloureteralen
Übergangs wie Muskeldefizit, Fibrose, Urothelfalten) und
extrinsische [»kreuzende« Gefäße – aberrierende oder ak-
zessorische Nierengefäße (sehr umstritten)] eingeteilt. Bei
der Operation findet sich selten eine klare Stenoseursache,
meist ein mehr oder weniger langes subpelvines adyna-
misches Segment, das von der Peristaltik des Nierenbe-
ckens nur unzureichend überwunden werden kann, oder
eine Abknickung des Harnleiterabgangs aus dem Nieren-
becken. Niemals liegt ein kompletter Verschluss vor.
Assoziierte Anomalien
4 Anorektale Malformation,
4 multizystische Nierendysplasie der kontralateralen
Niere,
4 vesikoureterorenaler Reflux,
4 Doppelbildungen (Hydronephrose überwiegend in
der unteren Anlage).
Klinik
Während die Hydronephrose des älteren Kindes und des
Erwachsenen durch Symptome wie Bauchschmerzen mit
oder ohne Erbrechen, Hämaturie (spontan oder posttrau-
matisch), Harnwegsinfekte, Pyelonephritis, Konkremente,
tastbarer Tumor, Anämie, Gedeihstörung und Hypertonus
auffällig werden kann, ist die prä- bzw. postnatal diagnos-
tizierte Hydronephrose in der Regel symptomlos. Über
60% der Fälle treten links, 5–10% treten beidseitig auf.
Diagnose
4 Klinische Untersuchung mit Messung von Körperge-
wicht, Körperlänge und Blutdruck; Urinstatus und
Bestimmung der Retentionswerte im Serum.
4 Sonographie: Die Hydronephrose ist die pränatal am
häufigsten diagnostizierte Anomalie. Beurteilt wer-
den die Weite des Nierenbeckens und der Kelche
sowie die Parenchymdicke (Gradeinteilung der ame-
rikanischen Society for Fetal Urology; Maizels et al.
1992). Wegen der postpartalen Phase einer relativen
Dehydratation soll die erste sonographische Kontrolle
einer pränatal diagnostizierten Hydronephrose nicht
vor dem 7. Lebenstag erfolgen.
4 Miktionszysturethrogramm zum Nachweis bzw. Aus-
schluss eines vesikoureteralen Refluxes, der eine Hy-
dronephrose vortäuschen kann (Kombination beider
Krankheitsbilder in bis zu 10% der Fälle).
 632 Kapitel 13 · Kinderchirurgie
4 Ein Ausscheidungsurogramm macht anatomische
Details sichtbar, die für die OP-Planung wichtig sein
können. Dies gilt besonders für Doppelnieren und
Doppelureter. Für den Nachweis gestörter Abflussver-
hältnisse sind Spätaufnahmen notwendig.
4 Die retrograde Pyelographie zur Darstellung des
Ureters ist nur bei dorsalem Zugang präoperativ er-
forderlich.
4 Nuklearmedizinische Nierenuntersuchung: Die ein-
gesetzten Radiopharmaka DTPA (Technetium-99m-
Diethylentriaminpentaessigsäure) und MAG3 (Tech-
netium-99m-Mercaptoacetyltriglycin) erlauben
Rückschlüsse auf die anteilige Funktion beider Nieren
und auf die Abflussverhältnisse, letzteres unterstützt
durch Flussbelastung mit einem Diuretikum (Furose-
mid 1 mg/kg). Halbwertzeiten für die Aktivität über
dem Nierenbecken von weniger als 10 min schließen
eine Obstruktion aus, solche von mehr als 20 min gel-
ten als Hinweis auf eine Obstruktion. Voraussetzung
ist eine konstante Hydratation des Kindes. Bei ekto-
per Niere und bei nachgewiesenem vesikoureteralem
Reflux Untersuchung mit liegendem Blasenkatheter.
4 Markersubstanzen im Urin: u. a. NAG (N-Acetyl-β-
D-Glukosaminidase, ein lysosomales Enzym der Tu-
buluszellen) und α2-Mikroglobulin.
4 Perkutane Druck-Fluss-Studien (Whitaker-Test): in-
vasive Methode mit unzuverlässigen Ergebnissen.
4 Funktionsfähige Nierenmasse: Die Bestimmung des
Hohlsystemvolumens in Korrelation zur Nierenpar-
13 enchymmasse scheint eine Aussage für die Entschei-
dung konservatives vs. operatives Vorgehen zu er-
möglichen.
Differenzialdiagnose
4 Multizystische Nierendysplasie Potter IIA,
4 vesikoureterorenaler Reflux,
4 Megaureter,
4 zystischer Tumor der Niere oder der Nebenniere,
4 solitäre Nierenzyste.
Therapie
Eine pränatale Hydronephrose ist kein Notfall, solange
nicht gleichzeitig ein Oligohydramnion vorliegt. Das Kind
kann postpartal bei der Mutter bleiben.
! Dilatation ist nicht gleichbedeutend mit
Obstruktion.
Das Dilemma bei der Behandlung der Hydronephrose be-
steht in der Unmöglichkeit, eine obstruktiv bedingte Nie-
renschädigung sicher und rechtzeitig, d. h. vor Eintritt ei-
ner progredienten Nierenfunktionsstörung und morpho-
logischer Läsionen (Tubulusdilatation und -atrophie, Glo-
merulosklerose, interstitielle Fibrose) zu erkennen. Zum
Zeitpunkt der Diagnose haben 34–46% der Neugeborenen,
aber nur 25% der Kinder und 23% der Erwachsenen bereits
eine eingeschränkte Funktion der betroffenen Niere, d. h.
bei mindestens einem Drittel der Neugeborenen kommt es
zu einer spontanen Besserung der Nierenfunktion. Ande-
rerseits ist aus klinischen Studien bekannt, dass es bei etwa
25% der pränatal diagnostizierten Hydronephrosen zu einer
Verschlechterung der Nierenfunktion kommt, die schließ-
lich eine operative Korrektur erfordert. In dieser Gruppe
mit operierter Hydronephrose sind auch Kinder mit primär
guter Nierenfunktion: Bei 15–20% der Neugeborenen, de-
ren hydronephrotische Niere primär eine anteilige Nieren-
funktion von über 40% hatte, verschlechtert sich die Funk-
tion so, dass schließlich doch operiert wird.
Etwa 10% der obstruierten Nieren haben eine so hoch-
gradig eingeschränkte Funktion (<10% der Gesamtfunkti-
on), dass ein organerhaltender Eingriff nicht mehr sinnvoll
ist (o Nephrektomie). Die Indikation zur operativen Kor-
rektur kann sich bei einem symptomlosen Patienten erst
aus der Verlaufsbeobachtung ergeben. Sie sollte innerhalb
des ersten Lebensjahres gestellt werden.
Meistens wird eine medikamentöse Harnwegsinfektpro-
phylaxe mindestens im ersten Lebenshalbjahr befürwortet.
Operation
4 Elektiveingriff.
4 Ausnahme: bilaterale Hydronephrose mit erhöhten
Retentionswerten, tastbarer Nierentumor [o perku-
tane transrenale Katheterpyelostomie; perkutane Ka-
theternephrostomie (PCN), passager].
kIndikation
Die Indikation zur Nierenbeckenplastik ist gegeben bei
4 beidseitiger Hydronephrose (Pyelonweite >12 mm ap),
4 tastbarem »Nierentumor« (Druck im Nierenbecken
erhöht),
4 Abnahme der anteiligen Nierenfunktion um mehr
als 10%,
4 fehlendem Nuklidabfluss im Diurese-Szintigramm,
4 zunehmender Nierenbeckenektasie (mit oder ohne
stabile Nierenfunktion),
4 persistierender Hydronephrose Grad 4,
4 symptomatischer Hydronephrose:
5 Pyelonephritis,
5 Konkremente,
5 Hypertonie,
5 Gedeihstörung,
5 beginnender kompensatorischer Hypertrophie der
kontralateralen Niere,
4 Hydronephrose kombiniert mit vesikoureteralem
Reflux mindestens 3. Grades
4 Einzelniere,
4 mangelhafter Compliance der Eltern.
13.5 · Urogenitaltrakt
. Abb. 13.32 Nierenbeckenplastik nach Anderson-Hynes. (Nach Sigel 2001)
kPrinzip
Nierenbeckenplastik nach Anderson-Hynes (benannt
nach J.C. Anderson und W. Hynes, 1949, Sheffield, UK)
durch Resektion des subpelvinen adynamischen Seg-
mentes: lange trichterförmige Anastomose zwischen dem
tiefsten Punkt des Nierenbeckens und dem Harnleiter
(. Abb. 13.32). Bei älteren Kindern wird ein sehr großes
Nierenbecken verkleinert.
kLagerung
4 Für die Nierenbeckenplastik sind Zugangswege von
abdominal, lumbal und dorsal möglich, jeweils extra-
peritoneal, bei minimal-invasivem Vorgehen auch
transperitoneal.
4 Neutrale Elektrode am Oberschenkel.
4 Schutz vor Wärmeverlusten (7 Abschn. 13.1.1).
kInstrumentarium
4 Grund- und Laparotomieinstrumentarium,
4 Rahmen,
4 Spatel,
4 diverse Overholts,
4 Vessel-Loops,
4 Redon-Drainage,
4 Nahtmaterial: 5–0, 6–0 atraumatisch monofil resorbier-
bar, evtl. 8–0 atraumatisch, resorbierbar, geflochten,
4 Doppel-J-Katheter (7 Kap. 9).
jVoraussetzungen
Soll die Anastomose geschient werden, kann präoperativ
transurethral ein Double-pigtail-Katheter (Double-J-Ka-
theter) eingebracht werden (bei Neugeborenen und Säug-
lingen meist 3 Charr, 12 cm lang).
633 13
Hydronephrose
7 Quere Oberbauchinzision und extraperitoneale
Darstellung der Niere nach Längseröffnung der
Gerota-Kapsel.
7 Die Adventitia des extrarenal erweiterten Nieren-
beckens wird medial längs inzidiert und unter
Schonung besonders der in Richtung auf den Ure-
terabgang verlaufenden Gefäße ventral und dor-
sal nach lateral abpräpariert. Dabei stellt sich der
Ureterabgang an der Vorderwand des Nierenbe-
ckens dar. Er liegt meist kranial des tiefsten
Punktes des Nierenbeckens.
7 Die Nierengefäße können mit einem Overholt un-
terfahren und mit einem Vessel-Loop angeschlun-
gen werden. Aberrierende oder akzessorische
Nierengefäße dürfen nicht unterbunden und
durchtrennt werden (Hypertonierisiko!).
7 Nach Legen einer Haltenaht (6–0 atraumatisch
monofil) an den pyeloureteralen Übergang wird
der proximale Harnleiter unter sorgfältiger Scho-
nung seiner Blutversorgung dargestellt. Nach Le-
gen einer weiteren Haltenaht an den proximalen
Ureter wird dieser unmittelbar distal des pye-
loureteralen Übergangs schräg von kranial medial
nach kaudal lateral durchtrennt. Der laterale
Wundwinkel des Ureters wird – wiederum unter
Schonung der Gefäßversorgung – einige Millime-
ter lang längs gespalten.
7 Falls nicht zuvor durch Legen des Double-pigtail-
Katheters geschehen, wird die Durchgängigkeit
6
 634 Kapitel 13 · Kinderchirurgie
des Harnleiters mit einem 3-Charr-Katheter ge-
prüft, der sich ohne Anhalt für eine Stenose bis in
die Harnblase vorschieben lassen sollte.
7 Nach Legen entsprechender Haltenähte wird das
Nierenbecken so reseziert, dass ein an seinem
tiefsten Punkt abgehender, dreizipfliger Lappen
entsteht.
7 Ausspülen des Nierenbeckens. Verschluss des Nie-
renbeckens mit Einzelknopfnähten (atrauma-
tisches monofiles resorbierbares Nahtmaterial 6–
0), extramukös gestochen, Knoten nach außen (lu-
penmikroskopische Präparation).
7 Lange, schräg verlaufende, trichterförmige Ana-
stomose zwischen Nierenbecken und Ureter mit
Einzelknopfnähten (atraumatisches resorbierbares
Nahtmaterial, monofil 6–0 oder geflochten 8–0),
extramukös gestochen.
7 Die Wundränder dürfen nicht mit der Pinzette ge-
fasst werden, die Knoten liegen nach außen.
7 Sorgfältige Kontrolle auf Bluttrockenheit.
7 Lockere Adaptation der Adventitia über der Nie-
renbeckennaht. Naht der Gerota-Kapsel über ei-
ner Redon-Drainage.
7 Zählkontrolle und Dokumentation.
7 Schichtweiser Verschluss der Bauchdecken (5–0
atraumatisches resorbierbares Nahtmaterial). Sub-
kutannaht. Hautverschluss durch versenkt ge-
knüpfte intrakutane Einzelknopfnähte. Verband.
13 7 Alternative Drainagemöglichkeiten sind die Schie-
nung der Anastomose mit einem transrenalen
Ureterkatheter und eine gleichzeitige transrenale
Nierenbeckendrainage.
Der Eingriff kann auch mit minimal-invasiver Technik
durchgeführt werden, in der Regel transabdominal. Bei
retroperitonealem Vorgehen steht nur wenig Platz zur Ver-
fügung, die Aktion der Instrumente ist sehr eingeschränkt.
Eine Drainage ist nicht in allen Fällen erforderlich. Der
Double-pigtail-Katheter muss postoperativ (meist nach
3–6 Wochen) zystoskopisch entfernt werden.
Ergebnisse
Die postoperative Ergebniskontrolle findet frühestens nach
6 Monaten statt. Der Urinabfluss ist postoperativ in über 95%
der Fälle verbessert. Präoperativ vorhandene Symptome bil-
den sich zurück. Die Nierenfunktion erholt sich nicht in al-
len Fällen, besonders dann nicht, wenn die Operation wegen
einer progredienten Funktionsverschlechterung erfolgte.
Die Aussicht auf eine Erholung der Nierenfunktion scheint
umso größer zu sein, je jünger das Kind zum Zeitpunkt der
Operation ist (Optimum im Alter von 3–6 Monaten).
Komplikationen
4 Blutung,
4 Restenosierung und Urinextravasation kommen in
2–3% der operierten Fälle vor.
4 Die Zahl der Rezidivoperationen liegt unter 2%, die
der sekundären Nephrektomie <1%.
13.5.2 Leistenhoden
Definition
Der Hoden ist außerhalb des Skrotums lokalisiert und
kann nicht spannungsfrei bis zum Boden des Skrotal-
fachs verschoben werden.
Häufigkeit
Bei 30% der männlichen Frühgeborenen und bei 3–5% der
Reifgeborenen haben zum Zeitpunkt der Geburt ein oder
beide Hoden das Skrotum nicht erreicht. Die meisten dieser
kongenital dystopen Hoden deszendieren innerhalb der
ersten 3–6 Lebensmonate, sodass am Ende des 1. Lebens-
jahres 1,5% der Jungen eine Hodendystopie aufweisen.
! Nach Vollendung des 1. Lebensjahres stellt jeder
nicht im Skrotum befindliche Hoden einen pa-
thologischen Zustand dar.
Erwachsene mit beidseitigem Kryptorchismus sind über-
wiegend infertil. Für die einseitige Hodendystopie werden
Infertilitätsraten von 30–60% angegeben. Nach Verlage-
rung des Hodens ins Skrotum liegt die Fertilitätsrate bei
Patienten mit beidseitiger Hodendystopie zwischen 0 und
68%, bei Patienten mit einseitiger Hodendystopie zwischen
70 und 95%.
Pathogenese
Der physiologische Deszensus verläuft in 2 Phasen: der
abdominellen (10.–15. SSW) und der inguinoskrotalen
(28.–35. SSW), die nur teilweise von Androgenen gesteu-
ert sind. Daneben werden zahlreiche andere Faktoren dis-
kutiert. Der Maldeszensus wird heute als Folge einer intra-
uterinen Insuffizienz der Hypothalamus-Hypophysen-
Gonaden-Achse, mithin als Endokrinopathie angesehen.
Es wird ein Primärschaden (Einschränkung der Ferti-
lität, erhöhtes Malignitätsrisiko) des retinierten Hodens
unterschieden von sekundären Veränderungen, die Folge
der erhöhten Temperatur sind. Die Temperatur des skrota-
len Hodens liegt bei 33°C, die des abdominalen Hodens
entspricht der Körperkerntemperatur.
Assoziierte Fehlbildungen
4 Offener Processus vaginalis peritonei,
4 Anomalien des Nebenhodens.
13.5 · Urogenitaltrakt
. Abb. 13.33 Verschiedene Formen des Maldeszensus: 1 orthoper
Hoden; 2–4 Retentionen: 2 Retentio testis praescrotalis; 3 Retentio
testis inguinalis; 4 Retentio testis abdominalis. A–C Ektopien: A epi-
fasziale Ektopie; B femorale Ektopie; C perineale Ektopie. (Nach Köl-
lermann 1971)
Formen
Der Deszensus kann ganz ausbleiben, unvollständig ablaufen
oder eine falsche Richtung nehmen. Entsprechend werden
Retentionen von Ektopien unterschieden (. Abb. 13.33).
Als Kryptorchismus wird ein nichttastbarer Hoden be-
zeichnet (Ursachen können eine Retentio testis abdomina-
lis, eine Anorchie oder eine Hodenaplasie sein. Bei 3–4%
der Leistenhodenpatienten fehlt der Hoden).
Nach topographisch-anatomischen Gesichtspunkten
unterscheidet man bei der Retentio, also beim unvollstän-
digen Deszensus, die Retentio testis abdominalis, inguina-
lis und präskrotalis.
Die häufigste Form einer Ektopie ist der epifasziale Leis-
tenhoden. Seltene Ektopien sind die krurale und die peri-
neale Ektopie. Die Hodenektopie kommt zweimal häufiger
als die Retentio testis vor.
Beim Pendelhoden ist der Samenstrang normal lang,
sodass der Hoden bei der Untersuchung problemlos ins
Skrotum verlagert werden kann; hier verbleibt er je nach
den Untersuchungsbedingungen eine Zeit lang. Durch
Kontraktion des im Kindesalter hyperaktiven Kremaster-
muskels kann der Pendelhoden jedoch zeitweilig wieder in
den Leistenkanal zurückgezogen werden.
Diagnose
4 Klinische Untersuchung!
4 Bei nichttastbarem Hoden: Sonographie, Laparoskopie.
Therapie
Als Behandlungsverfahren stehen zur Verfügung: die kon-
servative Behandlung mit humanem Choriongonadotro-
635 13
pin (HCG) oder Gonadotropin releasing hormone (GnRH)
bzw. die Kombinationsbehandlung mit beiden Hormonen
und die Operation.
kIndikation
Indikationen zur Behandlung sind:
4 Verbesserung der Fertilität.
4 Verringerung der Torsionsrisikos (Torsion in dysto-
pen Hoden 22-mal häufiger).
4 Beseitigung der in über 40% der Fälle vorhandenen
Begleithernie.
4 Verringerung des Verletzungsrisikos.
4 Die Diagnose eines Hodentumors wird erleichtert
(umstritten). (Hodentumoren sind insgesamt selten:
Von 100.000 Männern erkranken pro Jahr 1,8 an
einem malignen Hodentumor (0,0018%); aber mehr
als 10% aller Keimzelltumoren des Hodens entstehen
in dystopen Hoden (Risiko 5- bis 10-mal größer).
Die Behandlung sollte im 7. Lebensmonat begonnen und
am Ende des 1. Lebensjahres abgeschlossen sein.
Ziel ist es, durch rechtzeitige Verlagerung des Hodens
Sekundärschäden zu verhindern und eine klinische Unter-
suchung des Hodens durch Palpation zu ermöglichen. In
den Leitlinien wird eine präoperative Hormonbehandlung
mit LHRH (»luteinizing hormone-releasing hormone«;
Gonadotropin freisetzendes Hormon) und HCG (humanes
Choriongonadotropin) für die Dauer von 7 Wochen emp-
fohlen (nur im 1. Lebensjahr). Sie soll einerseits den De-
szensus anregen und so eine Operation evtl. vermeiden,
andererseits die Fertilitätschancen des retinierten Hodens
verbessern.
Die konservative Behandlung führt bei 20% der Pati-
enten zu einem Deszensus, der allerdings bei jedem 4. Pa-
tienten nicht von Dauer ist.
Operation
Die Operation wird ambulant in Allgemeinnarkose durch-
geführt, in der Regel offen chirurgisch. Ein primär laparo-
skopisches Vorgehen empfiehlt sich für die Retentio testis
abdominalis und für den Kryptorchismus. Im Folgenden
werden die OP-Bedingungen und der -Verlauf für die Ope-
ration nach Shoemaker (Chirurg, Den Haag, 1871–1940)
beschrieben.
kIndikation
Absolut gegeben, wenn eines der folgenden mechanischen
Deszensushindernisse vorliegt:
4 Narbige Fixation des Hodens nach Herniotomie.
4 Gleichzeitig bestehende Leistenhernie (>40%).
4 Ektopie (70%).
4 Sekundärer Aszensus.
4 Leistenhoden in und nach der Pubertät.
 636 Kapitel 13 · Kinderchirurgie
kPrinzip
4 Ausreichende Mobilisierung des Funikulus,
4 Durchtrennung der Kremastermuskulatur,
4 vollständige Isolierung und Abtragung eines offenen
Processus vaginalis peritonei,
4 adäquate Fixierung des Hodens im Skrotum in einer
zwischen Haut und Tunica dartos gebildeten Tasche.
kLagerung
Rückenlage mit leicht gespreizten Beinen und unterpol-
stertem Gesäß.
kInstrumentarium
4 Grundinstrumentarium,
4 feine Kornzange,
4 bipolare Koagulationspinzette,
4 5-ml-Spritze mit Ropivacain
4 Nahtmaterial resorbierbar monofil oder geflochten
4–0 oder 5–0.
Leistenhoden, Fixation des Hodens im Skrotum
7 Parainguinalschnitt.
7 Darstellung und Längsspaltung der Externusapo-
neurose vom äußeren Leistenring aus nach kranial
in Faserrichtung. Der Hoden wird allseits mobili-
siert, das Gubernaculum testis zwischen Ligaturen
durchtrennt. Quere Durchtrennung der Kremas-
termuskulatur.
7 Ein offener Processus vaginalis wird unter sorgfäl-
13 tiger Schonung der Gebilde des Samenstranges
quer durchtrennt. Der proximale Bruchsackanteil
wird bis in Höhe des inneren Leistenringes allseits
dargestellt und das Peritoneum hier mit einer
atraumatischen Tabakbeutelnaht/Durchste-
chungsligatur verschlossen.
7 Das überschüssige Peritoneum wird abgetragen.
Der distale Bruchsackanteil wird der Länge nach
eröffnet. Eine evtl. vorhandene Hydatide wird
nach Koagulation der Basis abgetragen. Weitere
Funikulolyse und quere Durchtrennung der Fa-
sern der Fascia cremasterica, sodass der Samen-
strang schließlich nur noch aus Gefäßbündel und
Ductus deferens besteht.
7 Der Hoden lässt sich nun spannungsfrei ins
Skrotum verlagern; hier wird er in einer zwischen
Haut und Tunica dartos gebildeten Tasche
(nach Lieblein) pexiert (resorbierbares Naht-
material).
7 Naht der Skrotalwunde. Naht der Externusapo-
neurose und Rekonstruktion des äußeren Leisten-
6 Mesorchium dorsomedian an der Wand des Processus va-
rings. Hierbei darf der Funikulus nicht eingeengt
werden. Subkutannaht.
7 Inguinalblock mit Ropivacain.
7 Hautverschluss durch fortlaufende Intrakutannaht
oder versenkt geknüpfte intrakutane Einzelknopf-
nähte, alternativ mit Gewebekleber. Verband
(. Abb. 13.34a–f ).
Blind endende Hodengefäße mit fehlenden oder hochgra-
dig atrophierten Hoden sind wahrscheinlich das Ergebnis
einer intrauterinen Hodentorsion (»vanishing testis«).
Spezielle Verfahren
4 Das Verfahren nach Fowler-Stephens besteht in der
ein- oder mehrzeitigen laparoskopischen Operation
mit Durchtrennung der Vasa spermatica (Risiko der
Hodenatrophie) und offen chirurgischer Autotrans-
plantation des Hodens mit mikrovaskulärer Anasto-
mose der A. testicularis mit der A. epigastrica inferior.
4 Orchiektomie wegen Malignitätsrisiko bei Operation
in und nach der Pubertät.
Komplikationen
4 Skrotalhämatom und/oder Wundinfektion 1–2%,
4 Rezidiv 2%,
4 Ductusverletzung 1–2%,
4 Hodenatrophie 2–5%.
Prognose
4 Normales Wachstum in 80%.
4 Fertilität:
5 bei einseitiger Orchidopexie 75–80% (12–100%),
5 bei beidseitiger Orchidopexie 20% (0–68%).
13.5.3 Hodentorsion
Definition
Drehung des Hodens um seine Längsachse, d. h. um
den Samenstrang, mit konsekutiver Drosselung der
Hodendurchblutung und Gefahr der hämorrha-
gischen Nekrose und des Organverlustes.
Anatomie
Als Ursache werden eine angeborene anatomische Ano-
malie der Hodenfixation und ein hyperaktiver bzw. patho-
logisch verlaufender Kremastermuskel diskutiert. Norma-
lerweise ist der Hoden über den Nebenhoden durch das
ginalis fixiert. Fehlt diese Fixierung, wird der Hoden all-
13.5 · Urogenitaltrakt
637 13

e
b

c f

. Abb. 13.34 a–f Leistenhodenoperation. a Hautinzision, b Skrotale e Fixierung des Hodens an der Tunica dartos. (Nach Hutson 1995).
Inzision, c Bildung einer Tasche zwischen Haut und Tunica dartos, f Situs vor Abschluss des Eingriffes. (Nach Hadziselimovic u. Herzog
d Durchziehen des mobilisierten Hodens durch die Skrotalwunde, 1990)
 638 Kapitel 13 · Kinderchirurgie
. Abb. 13.35 a, b Formen der Hodentorsion: a supravaginal, b in-
travaginal. (Nach Holschneider u. Wischermann 1993)
seitig von der Tunica vaginalis testis umgeben. Er kann
sich dann innerhalb der Tunica vaginalis um seine Längs-
achse – den Samenstrang – drehen: intravaginale Hoden-
torsion (. Abb. 13.35b). Dies führt zu einer Drosselung des
venösen Abflusses, schließlich auch der arteriellen Blutzu-
fuhr.
Die Durchblutungsstörung des Hodens hat, wenn sie
länger als 4 h anhält, den teilweisen oder vollständigen Or-
ganverlust zur Folge. Dies geschieht auch bei der suprava-
ginalen Torsion (s. . Abb. 13.35a), die praktisch nur im
13 Neugeborenen- und Säuglingsalter vorkommt. Dabei dreht
sich der Samenstrang oberhalb der Tunica vaginalis. Die
Häufigkeitsgipfel der Hodentorsion liegen im Neugebore-
nenalter und präpubertär zwischen dem 12. und 15. Le-
bensjahr.
Klinik
Im Neugeborenenalter können die Symptome einer Ho-
dentorsion unspezifisch sein. Beschwerden jenseits des
Säuglingsalters sind meist plötzlich einsetzende heftige
Schmerzen im betroffenen Hoden, Übelkeit und Erbre-
chen gefolgt von einer Rötung und Schwellung der Hoden-
hüllen. Warnsymptome in Form passagerer, spontan ab-
klingender torsionsähnlicher Beschwerden lassen sich bei
jedem 3. Patienten anamnestisch eruieren (wird durch in-
termittierende inkomplette Torsion erklärt).
Diagnose
4 Klinischer Befund: Schwellung und Rötung der be-
troffenen Skrotalhälfte, erhebliche Druckdolenz des
vergrößerten, meist höher stehenden Hodens. Feh-
lender Kremasterreflex.
4 Dopplersonographie.
4 Hodenszintigraphie, wenn ohne Zeitverlust möglich.
Differenzialdiagnose
4 Torsion von Anhangsgebilden des Hodens (Hydati-
dentorsion; 3- bis 4-mal häufiger als Hodentorsion)
oder des Nebenhodens. Der Häufigkeitsgipfel liegt
präpubertär. Die hämorrhagisch infarzierte Hydatide
kann gelegentlich als blauer Punkt durch die Hoden-
hüllen hindurch schimmern. Die Hydatidentorsion
muss nicht operiert werden. Eine Operation hat je-
doch den Vorteil, dass das Kind sofort beschwerdefrei
ist und der Krankheitsverlauf abgekürzt wird. Gele-
gentlich ist die Unterscheidung Hodentorsion/Hyda-
tidentorsion nur operativ möglich.
4 Hoden- und Nebenhodenentzündungen sind im
Kindesalter – im Gegensatz zum Erwachsenen – sel-
ten. Die Mumpsorchitis wird meist nach der Pubertät
beobachtet. Ursache einer Epididymitis ist entweder
eine hämatogene oder eine intrakanalikulär aszen-
dierende, von den Harnwegen ausgehende Infektion
(transurethraler Dauerkatheter, neurogene Blasen-
entleerungsstörung, anorektale Anomalie, Blasen-
exstrophie).
4 Idiopathisches Skrotalödem.
4 Die Hodentorsion kann auch beim Leistenhoden vor-
kommen und ist dann differenzialdiagnostisch
schwer von einer inkarzerierten Leistenhernie zu un-
terscheiden.
Operation
kIndikation
Notfallindikation; je länger die Torsion andauert, desto
vollständiger der Organverlust (. Tab. 13.12).
kLagerung
Rückenlage mit leicht gespreizten Beinen und unterpol-
stertem Gesäß.
kInstrumentarium
4 Grundinstrumentarium,
4 feine Kornzange,
4 bipolare Koagulationspinzette,
4 Kochsalzschale,
. Tab. 13.12 Prognose nach Hodentorsion. (Nach Nosewor-
thy 1993)
Torsionsdauer [h] Organerhaltung [%]
<6 85–97
6–12 55–85
12–24 20–80
>24 <10
13.5 · Urogenitaltrakt
4 Nahtmaterial: Resorbierbar monofil oder geflochten
4–0 oder 5–0. Monofiler nichtresorbierbarer Faden
für Orchidopexie.
Operation der Hodentorsion
7 Bei der geringsten Unsicherheit in der Diagnostik
des akuten Skrotums muss die sofortige operative
Exploration vorgenommen werden – im
Kindesalter von einem Inguinalschnitt aus.
7 Dabei wird die Torsion rückgängig gemacht und
der Hoden mit nichtresorbierbarem Nahtmaterial
an 4 Punkten im Skrotum pexiert. Die Tunica
vaginalis testis wird offen gelassen. Entfernung des
Hodens nur bei sicher vollständiger Infarzierung.
7 Keine Probeexzision!.
7 Da die anatomische Prädisposition zur
Hodentorsion immer doppelseitig ist, muss in
(gleicher oder) späterer Sitzung der kontralaterale
Hoden ebenfalls pexiert werden.
Prognose
. Tab. 13.12.
13.5.4 Phimose
Definition
Missverhältnis zwischen der Größe der Glans penis
und der dehnbaren Weite der Vorhautöffnung; die
Vorhaut kann nicht über die Glans retrahiert werden.
Physiologie
Die Verklebung zwischen innerem Vorhautblatt und Glans
ist beim Neugeborenen physiologisch. Die Separation be-
ginnt bei Geburt und setzt sich während der Kindheit fort
(durch Smegmabildung, Erektionen und durch Wachstum
der Glans). Smegmazysten sind ein normaler Prozess und
sind nicht als Entzündung zu werten. Physiologische Ver-
klebungen sind altersabhängig:
4 Neugeborenes: Vorhaut kann nur bei 5% vollständig
retrahiert werden.
4 12 Monate altes Kind: Vorhaut kann nur bei 50% voll-
ständig retrahiert werden.
4 3 Jahre altes Kind: Vorhaut kann bei 90% retrahiert
werden.
Eine relativ enge Vorhautöffnung besteht bei 8% der 6- bis
7-Jährigen und nur bei 1% der 16- bis 18-Jährigen. Diese
»physiologische« Phimose macht keine Miktionsbeschwer-
den. Zu frühe und gewaltsame Versuche, die Vorhaut zu
639 13
retrahieren, führen zu Hauteinrissen. Es resultiert eine
ringförmige Narbe der Vorhautöffnung, mithin eine er-
worbene pathologische Phimose. Vorsichtige Retraktions-
manöver aus hygienischen Gründen sind frühestens im
Alter von 12–18 Monaten sinnvoll.
Beschneidung
Die Beschneidung gehört zu den ältesten bekannten Ope-
rationen und – zumindest teilweise – in den Bereich der
Ritualchirurgie.
Operation
kIndikation
4 Medizinische Indikation: narbige (=sekundäre) Phi-
mose, rezidivierende Balanoposthitis, Balanitis xero-
ticans (Lichen sklerosus).
4 Relative Indikation: rezidivierende Posthitis, rezidi-
vierende Paraphimose; rezidivierende Harnwegsin-
fekte beim Säugling.
Die neonatale Zirkumzision verhütet Harnwegsinfek-
tionen. Harnwegsinfektionen bei Säuglingen sind sel-
ten, treten aber bei nichtzirkumzidierten Säuglin-
gen (!) 10-mal häufiger auf als bei zirkumzidierten.
4 Karzinomprophylaxe (Penis- bzw. Portiokarzinom) ist
allenfalls in tropischen Ländern eine OP-Indikation.
Bei normalen anatomischen Verhältnissen kann der
gleiche vorbeugende Effekt durch Sauberkeit und Ge-
nitalhygiene erzielt werden.
4 Rituelle Indikation: immer vollständige Zirkumzisi-
on; möglichst jenseits des Windelalters. Im Allgemei-
nen nicht auf Kosten der Versichertengemeinschaft.
Die meisten Eltern sind erleichtert, wenn ihr Sohn nicht an
der Vorhaut operiert werden muss. Andere insistieren
trotz der notwendigen Narkose und trotz möglicher Kom-
plikationen auf der Operation, im Wesentlichen aus sozi-
alen oder religiösen Gründen.
kKontraindikation
4 Lokale Infektion (floride Balanoposthitis).
4 Hypospadie und andere angeborene Penisanomalien
(Zirkumzision erst nach Abschluss der Hypospadie-
korrektur).
4 Keine neonatale Zirkumzision bei Frühgeborenen.
4 Vorsicht bei Gerinnungsstörungen (Hämophilie).
kOP-Zeitpunkt
Im 5. Lebensjahr. Zu einem früheren Zeitpunkt nur bei
spezieller Indikation.
kPrinzip
4 Ambulante Operation in Allgemeinnarkose, evtl. mit
zusätzlicher Kaudalanästhesie oder mit Penisblock.
 640 Kapitel 13 · Kinderchirurgie
4 Teilweise oder vollständige Entfernung der Vorhaut
nach Lösung präputialer Verklebungen. Es gibt zahl-
reiche Methoden. Die Beste ist die mit möglichst wenig
Komplikationen und gutem kosmetischen Ergebnis.
4 Radikale Zirkumzision (zwingend bei Diabetes melli-
tus, bei dermatologischen Präputialerkrankungen, bei
Trägern eines Kondom-Urinals wegen Inkontinenz).
4 Die plastische Operation (z. B. nach Schloffer) er-
reicht bei teilweisem Erhalt der Vorhaut eine Erweite-
rung der Vorhautöffnung und eine vollständige Re-
trahierbarkeit. Gleichzeitig werden Synechien mit ei-
ner Knopfsonde gelöst und ein Frenulum breve durch
Frenulotomie und/oder Frenulumplastik korrigiert.
4 Die alleinige dorsale Inzision ist kosmetisch oft nicht
befriedigend.
kLagerung
Rückenlage mit unterpolstertem Gesäß.
kInstrumentarium
4 Grundinstrumentarium,
4 feine bipolare Koagulationspinzette,
4 Nahtmaterial: atraumatisch resorbierbar, monofil, Fa-
denstärke 6–0.
Phimose
7 Ovalärer Hautschnitt am äußeren Präputialblatt in
Höhe des Sulcus coronarius oder distal davon.
7 Mobilisierung der Haut nach distal unter Erhal-
13 tung hier verlaufender Venen. Dorsale Inzision der
Präputialöffnung und Reposition der Vorhaut.
7 Desinfektion der Glans und des inneren Blattes.
Präputiale Verklebungen werden mit einer Knopf-
sonde vorsichtig gelöst.
7 Durchtrennung des Frenulum. Zirkumzision des
inneren Vorhautblattes 3 mm proximal des Sulcus
coronarius. Die so umschnittene Hautmanschette
wird exzidiert.
7 Sorgfältige Blutstillung mit der bipolaren Mikro-
koagulationspinzette.
7 Frenulumplastik. Adaptation des inneren mit dem
äußeren Blatt mit 6–0 atraumatischen Einzel-
knopfnähten (monofiler resorbierbarer Faden).
Postoperativ
4 Verband mit Fettgaze-Läppchen und locker kompri-
mierender elastischer Mullbinde. Nachbehandlung
mit Salbenverbänden und Sitzbädern (z. B. mit
Kamille).
4 Eng anliegende Kleidung vermeiden (mechanische
Irritation der Glans).
Komplikationen
4 Nachblutung in ca. 1% der Fälle. (Präoperativ sollte
anamnestisch eine Gerinnungsstörung ausgeschlos-
sen werden.)
4 Wundinfektion (0,2–0,4%).
4 Phimoserezidiv (im Extrem unter dem Bild des »ver-
grabenen Penis«).
4 Kosmetisch unbefriedigendes Ergebnis, Asymmetrie:
meist durch zu lang belassenes inneres Vorhautblatt
oder durch chronisches Wundödem.
4 Passagerer Harnverhalt (besonders nach zusätzlicher
Kaudalanästhesie).
4 Ulzeration (postoperative Hämaturie) und/oder Ste-
nose des Meatus urethrae externus (Balanitis xeroti-
kans, Lichen sclerosus et atrophicus; 8–31%).
4 Glansverletzung.
4 Denudierung des Penisschaftes.
4 Urethrokutane Fistel (Vorsicht bei der Frenuloto-
mie!).
4 Penisnekrose (nach Verwendung einer monopolaren
HF-Elektrode: Koagulationsnekrose durch zu hohe
Stromdichte aufgrund des geringen Gewebedurch-
messers des Penis).
Konservative Therapie der Phimose
Sofern keine Narben bestehen, kann ein konservativer Be-
handlungsversuch mit lokal applizierter Testosteron-hal-
tiger Creme (Andractin; kann nur über das Ausland bezo-
gen werden, da in der BRD nicht zugelassen) unternom-
men werden. Ähnliche Ergebnisse sind mit der lokalen
Anwendung einer Bethamethason-haltigen Creme (0,05%)
2-mal täglich über 4 Wochen zu erreichen.
Risiken der konservativen Therapie
mit Erhaltung der Vorhaut
4 Phimose.
4 Paraphimose (Abschnürung der Glans und des inne-
ren Vorhautblattes durch den proximal der Glans re-
trahierten, verengten Präputialring).
Therapie: Reposition – meist ohne dorsale Inzision
des Schnürringes möglich, später elektive Zirkum-
zision.
4 Persistierende Synechien.
4 Balanoposthitis (Häufigkeitsgipfel 6. Lebensmonat).
4 Aszendierende Harnwegsinfekte (bei Jungen mit an-
geborenen Harntraktanomalien).
Bei 1(–5)% der primär nicht zirkumzidierten Jungen wird
später eine Zirkumzision aus medizinischer Indikation
erforderlich. Die medizinisch nicht – indizierte Zirkumzi-
sion bei Minderjährigen gilt heute als Körperverletzung,
auch wenn die Eltern in die OP eingewilligt haben!
13.5 · Urogenitaltrakt
13.5.5 Hypospadie
Definition
Angeborene Penisanomalie infolge einer insuffizienten
Entwicklung der distalen Harnröhre, gekennzeichnet
durch die Kombination von 3 anatomischen Anomalien:
4 ventral dystoper Meatus urethrae externus (Mün-
dung nicht auf der Spitze der Glans, sondern wei-
ter proximal zwischen Glans und Perineum auf der
Ventralseite des Penis),
4 ventral gespaltenes Präputium,
4 mehr oder weniger ausgeprägte Krümmung des
Penisschaftes nach ventral.
Häufigkeit
Die Hypospadie ist mit 1 : 125–1 : 300 (8–3 von 1.000) le-
bendgeborenen Jungen eine häufige Anomalie, die in 14%
familiär vorkommt.
Ätiologie
Unklar. Androgenmangel und/oder verminderte Andro-
gensensitivität werden vermutet. Genetische Faktoren,
Umweltfaktoren.
Klassifikation
. Tab. 13.13.
Embryologie
Die an der Kaudalseite des Genitalhöckers gelegenen
Genitalfalten begrenzen die entodermale Urethralrinne,
die dem vorderen Anteil der Kloakenmembran ent-
spricht. Beim männlichen Embryo verschmelzen die
Genitalfalten unter dem Einfluss von Testosteron in
der 8.–10. Woche in der Mittellinie und verschließen so
die Urethralrinne in einem proximal beginnenden und
641 13
nach distal fortschreitenden Prozess zur definitiven
Harnröhre.
Normalerweise durchdringt die Harnröhre die Glans
und findet dort Anschluss an die Fossa navicularis. Diese
entsteht getrennt durch Einwachsen von Ektoderm von der
Glansoberfläche her. Deshalb scheint bei manchen Kin-
dern mit Hypospadie ein doppelter Meatus urethrae exter-
nus vorzuliegen: im Bereich der Glans, der blind endet und
der Fossa navicularis entspricht, und auf der Ventralseite
des Penis, weiter proximal, durch den der Urin entleert
wird. Die Chorda wird als Rudiment des distalen atre-
tischen Corpus spongiosum aufgefasst.
Assoziierte Anomalien
Je weiter proximal der Meatus externus mündet, desto häu-
figer sind zusätzliche Anomalien wie Leistenhoden (10%)
und Leistenhernie. Eine zusätzliche Diagnostik (Sonogra-
phie, Miktionszysturethrogramm) ist erforderlich bei:
4 Posterioren Hypospadieformen,
4 Hypospadiepatienten mit zusätzlicher Fehlbildung
eines anderen Organsystems (z. B. Meningomyeloze-
le, anorektale Agenesie),
4 Hypospadie mit einem Harnwegsinfekt in der Anamne-
se (Ausschluss eines vesikoureteralen Reflux, 10–17%).
4 Utrikulus prostaticus (bei 57% der Hypospadia peri-
nealis, 10% der Hypospadia penoscrotalis),
4 Bei posterioren Hypospadien und bei Hypospadien
mit Kryptorchismus beidseits sind chromosomale
Anomalien (Intersexformen) auszuschließen.
4 Keine zusätzliche Diagnostik bei peripherer Hypospa-
die allein bzw. mit Leistenhoden oder Leistenhernie.
Lokalbefund
4 Position und Kaliber des Meatus urethrae externus?
4 Krümmung des Penisschaftes? (Chorda vorhanden in
ca. 35% der Fälle.)

. Tab. 13.13 Klassifikation der Hypospadie (nach der Position des Meatus externus)

Vor Chordektomie Nach Chordektomie Therapie (z. B.)

Anteriore Formen H. glandis MAGPI

(80%) MATHIEU, Urethra-Verlängerungs-
H. koronaria 65%
1. Grades plastik
H. subkoronaria

Mittlere Formen distales Drittel Island only flap

(15%) Island only flap
H. penilis mittleres Drittel 15%
2. Grades Gestielter tubulärer Vorhautlappen
proximales Drittel

Posteriore Formen H. penoskrotalis Gestielter tubulärer Vorhautlappen

(5%) CECIL-MICHALOWSKI
H. skrotalis 20%
3. Grades CECIL-MICHALOWSKI
H. perinealis

Nach Barcat 1973

 642 Kapitel 13 · Kinderchirurgie

4 Beschaffenheit der Urethralplatte und des Corpus 4 Mehrzeitige Eingriffe in mindestens 6 Monate langen
spongiosum (Urethralplatte = Hautstreifen am ven- Intervallen.
tralen Penisschaft zwischen Meatus und Fossa navi- 4 Keine Zirkumzision vor Abschluss der Hypospadie-
cularis)? korrektur.
4 Mikrophallus? (Bei proximalen Hypospadieformen – 4 Transparenter haftender Silastikverband.
evtl. hormonelle Vorbehandlung.)
4 Hoden deszendiert? Komplikationen
4 Urethrokutane Fistel (5–20%),
Therapie 4 Chordapersistenz (25%),
Therapieziele sind: 4 Urethrastriktur (5%),
4 Normale Miktion (nach vorn gerichteter gebündelter 4 Meatusstenose (2%),
Harnstrahl). 4 Urethradivertikel (selten).
4 Spätere Kohabitations- und Inseminationsfähigkeit
(Penisschaft gerade, Urethra tubulär mit adäquatem Meatotomie
Kaliber, Meatus mindestens in Höhe des Sulcus coro- Dorsal/ventral; . Abb. 13.36.
narius).
4 Behandlung sollte bis Schuleintritt abgeschlossen sein. kLagerung
Rückenlage mit leicht gespreizten Beinen und unterpols-
Eine Schaftverkrümmung ist immer behandlungsbedürftig, tertem Gesäß.
auch wenn sie nicht mit einer Hypospadie kombiniert ist
(»Chorda sine Hypospadia«). Die Chordektomie ermöglicht kInstrumentarium
ein normales Längenwachstum des Penis und ist im Falle 4 Grundinstrumentarium,
einer Schaftverkrümmung unabdingbare Voraussetzung für 4 Mikroinstrumente,
eine Urethraplastik. Durch die Aufrichtung des Penis wird 4 Skalpell Gr. 11,
der Meatus urethrae externus notwendigerweise weiter 4 Hegar-Stifte,
nach proximal verlagert, d. h. der Grad der Hypospadie im 4 Gleitmittel,
Hinblick auf die Lage des Meatus wird verschlimmert. 4 Nahtmaterial: Monofil resorbierbar 6–0 bzw. 8–0,
4 Silikonsplint der Größe der Urethra entsprechend.
OP-Zeitpunkt
13 4 Meatusstenose (selten): jederzeit.
Meatotomie
4 Übrige: im Alter von mindestens 6–18 Monaten.
7 Kalibrierung des Meatus urethrae externus mit
Allgemeine Richtlinien Hegar-Stiften.
»Die Hypospadie ist eine nicht schematisierbare Anoma- 7 Längsinzision der dorsalen Zirkumferenz des Mea-
lie … Das Operationsverfahren muss individuell … ange- tus in Richtung auf die Fossa navicularis mit voll-
passt werden« (Westenfelder 1993). ständiger Durchtrennung des Weichteilseptums
4 Lupenbrille. zwischen Meatus und Fossa.
4 Penible Blutstillung (kein oder nur intermittierender 7 Hautnaht quer mit Einzelknopfnähten.
Tourniquet, Kompression mit warmen Kochsalzkom- 7 Erneute Kalibrierung des Meatus.
pressen, sparsame bipolare Mikrokoagulation). 7 Eventuell Einlegen eines Splints für einige Stunden.
4 Vollständige Chordektomie (Kontrolle durch artifizi-
elle Erektion).
4 Auf gute Durchblutung der Hautlappen achten Distale Urethraplastik (nach Mathieu)
(Wundränder nicht mit Pinzette anfassen – besser jVoraussetzung
Haltenähte. Spannungsfreie Nähte). Distale Hypospadie ohne echte Chorda: Hypospadia coro-
4 Monofile fortlaufende Naht bevorzugen. naria und subcoronaria; ausreichend dicke Haut ventral
4 Genaue Hautadaptation (»Stoß auf Stoß«). der distalen Urethra.
4 Übereinander liegende Nahtreihen vermeiden (Fistel-
bildung). kLagerung und Instrumentarium
4 Extravesikale Silikonsplints (für 5–7–10 Tage) für di- Lagerung und Instrumentarium sind bei Hypospadie/
stale Korrekturen. Meatotomie beschrieben (s. oben). Zusätzlich:
4 Suprapubische Harnableitung (für 7–10 Tage) für 4 Set für die Anlage einer suprapubischen Harnablei-
mittlere und proximale Korrekturen. tung.
13.5 · Urogenitaltrakt
643 13

a b c d

. Abb. 13.36 a,b Dorsale Meatotomie. a Inzision und Wundverschluss im Längsschnitt. (Nach Kelalis 1977). b–d Inzision und Wundver-
schluss in Aufsicht. (Nach Duckett 1988)

Distale Urethraplastik
7 Kalibrierung des Meatus urethrae externus mit
Hegar-Stiften.
7 Einbringen eines suprapubischen Katheters.
7 Umschneidung eines 6–8 mm breiten Hautstrei-
fens proximal des Meatus externus. Die Länge des
Hautstreifens entspricht dem Abstand des Meatus
urethrae externus von der Glansspitze. Die paral- b
lelen Hautinzisionen werden nach distal entlang
a
der Fossa navicularis bis zur Glansspitze verlängert
und hier durch Deepithelisation der medialen An-
teile der lateralen »Glansflügel« verbreitert.
7 Der umschnittene Hautlappen proximal des Mea-
tus wird zusammen mit dem Subkutangewebe
unter sorgfältiger Schonung seiner Blutversor-
gung mobilisiert und nach distal umgeschlagen.
Die seitlichen Ränder des Hautläppchens werden
mit den medialen Rändern der Glansinzision ver-
näht (8–0 resorbierbar, extraepithelial gestochen).
7 Adaptation der mobilisierten Glansflügel ventral c d
der Neourethra mit Matratzennähten.
7 Hautverschluss proximal der Glans. . Abb. 13.37 a–d Operation nach Matthieu. a Hautinzision, b Läpp-
7 Einbringen eines perforierten Silikonsplints in die chen nach distal einschlagen, c Mobilisierung der Penishaut, d Post-
operativer Zustand. (Nach Duckett 1988)
Urethra, der z. B. durch Naht oder durch epikutane
Fixierung gesichert wird (. Abb. 13.37a–d).
7 Der suprapubische Katheter wird mit dem sterilen
Glansspitze geführten Rinne, die in einer zweiten Sitzung
geschlossenen Auffangsystem verbunden.
tubulär verschlossen wird. Als Material für die neu zu bil-
dende Harnröhre dient ein gestielter Lappen aus dem in-
neren Blatt der dorsalen Präputialschürze.
Chordektomie (bei zweizeitigem Vorgehen)
kPrinzip kLagerung und Instrumentarium
Aufrichtung des Penisschaftes (»Orthoplastik«) durch Ent- Lagerung und Instrumentarium sind bei Hypospadie/
fernung des Chordagewebes und Bildung einer bis auf die Meatotomie beschrieben (s. oben). Zusätzlich:
 644 Kapitel 13 · Kinderchirurgie
4 Vessel-loop,
4 Butterfly-Kanüle,
4 10-ml-Spritze (für artifizielle Erektion).
Chordektomie
7 Haltenaht in die Glans (monofil 4–0), von dorsal
her eingestochen.
7 Die Ausstichstelle markiert die dorsale Zirkumfe-
renz des neu zu bildenden Meatus urethrae ex-
ternus. Die Glans wird von ventral in der Median-
linie eingespalten, die Inzision nach proximal
bis an den Meatus urethrae externus verlängert.
Der Meatus wird nach proximal U-förmig um-
schnitten.
7 Einbringen des Ballonkatheters transurethral, der
geblockt wird. Entfernung der Chorda von distal
nach proximal so weit, bis man an eine von Cor-
pus spongiosum umgebene Harnröhre gelangt
und die Faszie der Corpora cavernosa freiliegt.
7 Die Vollständigkeit der Chordektomie kann mit ei-
ner artifiziellen Erektion geprüft werden.
7 Umschneidung eines gestielten Hautläppchens
aus dem inneren Blatt des dorsalen Vorhautüber-
schusses (4 Haltefäden mit 5–0 monofil). Mobili-
sierung des Läppchens und Verschluss des Vor-
hautdefektes in Längsrichtung mit Einzelknopf-
nähten (6–0 resorbierbar).
7 In den durch die Chordektomie entstandenen
Hautdefekt wird der gestielte Präputiallappen ein-
13 geschlagen und mit seinem peripheren Ende mit
der hinteren Zirkumferenz der Harnröhre vernäht
(Einzelknopfnähte mit 8–0 resorbierbar).
7 Die seitlichen Wundfäden (Einzelknopfnähte, 6–0
resorbierbar) werden lang gelassen und über dem
in diesem Abschnitt mit Fettgaze muffförmig um-
wickelten Ballonkatheter miteinander verknüpft,
sodass die Wundfläche im Bereich der Chordekto-
mie komprimiert wird.
7 Zusätzliche Blutstillung wird durch einen zirku-
lären, locker komprimierenden Verband des Pe-
nisschafts erreicht (sterile elastische Mullbinde,
4 cm breit).
Urethraplastik (nach Chordektomie)
jVoraussetzungen
4 Penisschaft gerade,
4 Meatus urethrae externus ausreichend weit.
kPrinzip
Bildung einer auf der Glans mündenden tubulären Neo-
urethra aus ortsständiger Haut.
kLagerung und Instrumentarium
Lagerung und Instrumentarium sind bei Hypospadie/
Meatotomie beschrieben (s. oben). Zusätzlich:
4 Set für die Anlage einer suprapubischen Harnablei-
tung,
4 Vessel-loop,
4 Butterfly-Kanüle,
4 10-ml-Spritze (für artifizielle Erektion).
Urethraplastik
7 Kalibrierung des Meatus urethrae externus mit
Hegar-Stiften.
7 Einbringen eines suprapubischen Katheters.
7 Umschneidung der seitlichen Ränder der bei der
Voroperation rinnenförmig angelegten Urethra,
im Bereich der Glans durch Deepithelisation eines
2 mm breiten Hautstreifens lateral. Die Inzisionen
vereinigen sich proximal des Meatus in der Mit-
tellinie.
7 Asymmetrische Mobilisierung der Wundränder
nach medial und lateral. Die medialen Wundrän-
der werden über einem Silikonsplint mit atrauma-
tischer, fortlaufender Naht (monofil resorbierbar,
6–0 extraepithelial gestochen) adaptiert. Die
Nahtreihe wird durch Einzelknopfnähte gesichert
(resorbierbar, 6–0 atraumatisch).
7 Sorgfältige Blutstillung mit der bipolaren Mikro-
koagulationspinzette.
7 In einer zweiten Nahtreihe wird ortsständiges Bin-
degewebe über der neu gebildeten Harnröhre
vereinigt (8–0, resorbierbar, atraumatisch, Einzel-
knopfnähte oder fortlaufend).
7 Hautverschluss. Durchtrennung des gestielten
Vorhautläppchens glansnah. Die Wundränder am
Meatus externus und am inneren Vorhautblatt
werden mit Einzelknopfnähten (6–0, resorbierbar,
atraumatisch) verschlossen.
7 Sicherung des Splints. Verband.
7 Der suprapubische Katheter wird mit einem ste-
rilen geschlossenen Auffangsystem verbunden.
Urethraverlängerungsplastik nach Beck
(modifiziert)
jVoraussetzungen
4 Distale Hypospadie,
4 Penisschaft gerade oder nur distal (Glans gegen
Schaft) verkrümmt.
kPrinzip
4 Mobilisierung der distalen Urethra,
4 Ventralspaltung der Glans,
13.5 · Urogenitaltrakt
4 Verlagerung des Meatus externus auf die Glansspitze
und Einscheiden der distalen Urethra durch die
Glansflügel.
kLagerung und Instrumentarium
Lagerung und Instrumentarium sind bei Hypospadie/
Meatotomie beschrieben (s. oben). Zusätzlich:
4 Set für die Anlage einer suprapubischen Harnableitung,
4 Vessel-loop,
4 Butterfly-Kanüle,
4 10-ml-Spritze (für artifizielle Erektion).
Urethraverlängerungsplastik
7 Legen einer Haltenaht (4–0 monofil, nichtresor-
bierbar) durch die Glans.
7 Einbringen eines Silikonsplints transurethral. Lu-
penmikroskopische Präparation.
7 U-förmige Hautinzision, die den Meatus externus
proximal umfährt. Legen einer Haltenaht an den
proximalen Meatusrand.
7 Darstellung der ventralen Urethra nach proximal,
hierbei wird möglichst viel Zwischengewebe auf
der Urethra belassen. Die vorhandene Hautinzisi-
on wird nach distal verlängert, bis der Meatus
ovalär umschnitten ist. Legen einer 2. Haltenaht
an den distalen Meatusrand.
7 Die Harnröhre wird dorsal vollständig von den
Corpora cavernosa abpräpariert. Hierdurch wird
eine Verlängerung der Harnröhre erreicht, die mit
dem Meatus spannungsfrei bis über die Glansspit-
ze nach distal reicht.
7 Blutstillung mit der bipolaren Mikrokoagulati-
onspinzette.
7 Die Glans wird ventral in der Medianlinie bis über
die Fossa navicularis hinaus eingespalten. Bildung
je eines »Glansflügels« zu beiden Seiten der Mit-
tellinie. Deepithelisierung eines gut 1 mm breiten
Areals beidseits der Medianinzision der Glans.
7 Vollständige Exzision des Chordagewebe zwischen
Glans und Schaft. Nachdem man sich vergewissert
hat, dass der Penisschaft gerade ist (ggf. durch arti-
fizielle Erektion), wird die Harnröhre in die Glansin-
zision hinein verlagert. Die Glansflügel werden ven-
tral der Urethra mit 3 Matratzennähten spannungs-
frei adaptiert (4–0, resorbierbar, atraumatisch).
7 Fixierung des Meatus in der Glansspitze mit Ein-
zelknopfnähten (resorbierbar, 6–0, atraumatisch).
7 Sorgfältige Blutstillung. Adaptation ortsständigen
Bindegewebes ventral der Uretha proximal der
Glans (resorbierbar, 6–0, atraumatisch).
6
645 13
7 Hautverschluss mit dem gleichen Nahtmaterial
(Einzelknopfnähte).
7 Fixierung des Katheters mit der Glanshaltenaht.
7 Zusätzliche Blutstillung durch zirkuläre, locker
komprimierende elastische Mullbinde.
7 Sicherung des Katheters, der mit einem sterilen
geschlossenen Auffangsystem verbunden wird.
Hypospadieplastik nach Snodgrass
jVoraussetzung
Anteriore und mittlere Hypospadieformen mit geradem
Penisschaft.
kPrinzip
Tubularisierte inzidierte Urethraplastik (TIP). Tubularisie-
rung der Neourethra über einem liegenden Stent nach tie-
fer Inzision der Urethralplatte.
kLagerung und Instrumentarium
Lagerung und Instrumentarium sind bei Hypospadie/
Meatotomie beschrieben (s. oben). Zusätzlich:
4 Set für die Anlage einer suprapubischen Harnablei-
tung,
4 Vessel-loop,
4 Butterfly-Kanüle,
4 10-ml-Spritze (für artifizielle Erektion).
Hypospadieplastik nach Snodgrass
7 Legen eines suprapubischen Katheters.
7 Haltenaht an die Glans.
7 Parallele Umschneidung der Fossa navicularis bis
zur Penisspitze. Inzision des so umschnittenen
Glansareals in der Medianlinie.
7 Mobilisierung der dabei entstehenden längs verlau-
fenden Hautläppchen, sodass sie sich spannungs-
frei über einem Splint 10 Charr vereinigen lassen
(fortlaufende monofile resorbierbare Naht, 6–0).
7 Sicherung der Naht durch Subkutangewebe aus
dem Präputium.
7 Rekonstruktion der Glans.
7 Hautverschluss.
7 Splint und suprapubische Harnableitung sollten
frühestens nach 10 Tagen entfernt werden.
Urinfistelverschluss
jVoraussetzung
Mindestens 6 Monate Abstand zur Voroperation.
 646 Kapitel 13 · Kinderchirurgie
kLagerung und Instrumentarium
Lagerung und Instrumentarium sind bei Hypospadie/
Meatotomie beschrieben (s. oben). Zusätzlich:
4 Set für die Anlage einer suprapubischen Harnableitung,
4 Vessel-loop,
4 Butterfly-Kanüle,
4 10-ml-Spritze (für artifizielle Erektion).
Urinfistelverschluss
7 Kalibrierung des Meatus urethrae externus mit
Hegar-Stiften.
7 Einbringen eines suprapubischen Katheters.
7 Exzision der Fistel.
7 Mehrschichtiger Verschluss des Defektes, z. B. mit
Verschiebelappen oder mit deepithelisiertem
Lappen.
7 Wichtig sind die gute Durchblutung des Hautläpp-
chens, ein mehrschichtiger Verschluss und die Ver-
meidung übereinander liegender Nahtreihen.
7 Splint in die distale Urethra.
Blasenexstrophie
Die Blasenexstrophie ist die häufigste Anomalie des EEC-
Komplexes (»exstrophy-epispadia-complex«). Dazu zäh-
len die Epispadieformen, die klassische Blasenexstrophie,
die Exstrophievarianten und die Kloakenexstrophie.
Definition
13 Angeborener Bauchwanddefekt mit Fehlbildung der
Harnblase, des Blasenhalses und der Harnröhre.
Bei der klassischen Blasenexstrophie liegt die Harnblase als
offen ausgebreitetes Blasenfeld über einem zwischen dem
Nabelschnuransatz und der Symphyse gelegenen Bauch-
wanddefekt (»wie ein aufgeschlagenes Buch«). Das Blasen-
feld setzt sich nach kaudal fort in die dorsal gespaltene
Urethra, die ventral der bandartigen Struktur verläuft, die
die verkürzten Schambeinenden miteinander verbindet –
nicht wie im Normalfall dorsal der Symphyse. Der Nabel
ist kaudal verlagert, und die Rami superiores ossis pubis
liegen ebenso wie die Mm. recti abdominis in der Mittelli-
nie weit auseinander. Das kleine Becken ist flach, die Hüft-
gelenke sind nach außen rotiert. Der Damm ist verkürzt,
der Anus nach ventral verlagert.
Bei Jungen besteht gleichzeitig eine komplette Epispa-
die mit nach kranial gerichtetem kurzem breitem Penis
(verkürzte Distanz zwischen Glans und Verumontanum).
Bei Mädchen fehlt der Mons pubis, die Klitoris ist ge-
spalten, der Introitus nach ventral verlagert und verengt.
Unbehandelt bestehen bei der klassischen Blasenexstro-
phie eine totale Urininkontinenz und die Gefahr retrograder
aszendierender Infektionen über die fast ausnahmslos reflu-
xiven Ureteren. Durch Metaplasie infolge chronisch-ent-
zündlicher Reaktion der Blasenschleimhaut mit Ödem, poly-
pöser Verdickung und Fibrose kommt es schließlich zur
Stenose der Ureterenmündungen mit konsekutiven Mega-
ureteren und Hydronephrose. Die erhöhte Inzidenz eines
Blasenkarzinoms, typischerweise Adeno-, seltener Plattenepi-
thelkarzinom, besteht unabhängig von einer Therapie fort.
Häufigkeit
4 1 : 37.000–70.000.
4 Geschlechterverteilung männlich : weiblich = 5 : 1.
Pathogenese
Die Pathogenese ist weitgehend ungeklärt. Vermutet wird die
unzureichende Einsprossung von embryonalem Mesoderm
in den abnorm persistierenden vorderen Anteil der Kloaken-
membran – etwa zwischen 3./4. und 10. SSW. Dadurch wird
die Fusion der am Aufbau der vorderen Bauchwand beteilig-
ten Strukturen in der Mittellinie verhindert. Eher multifakto-
riell als genetisch bedingt. Wiederholungsrisiko: 1 : 100–275;
wenn ein Elternteil eine Blasenexstrophie hat: 1 : 70.
Pränatale Diagnose
Eine pränatale Diagnose ist theoretisch ab ca. der 20. SSW
möglich (fehlende Harnblase bei normal aussehenden Nie-
ren, tiefer Nabelschnuransatz, Unterbauchvorwölbung,
Diastase der Symphyse). Sie wird aber nur in der Hälfte der
Fälle gestellt und führt dann in 80% zu einem Schwanger-
schaftsabbruch.
Begleitfehlbildungen
4 Leistenhernie (bei bis zu 80% der Jungen, 10% der
Mädchen),
4 vesikoureteraler Reflux.
Erstversorgung
4 Abdeckung des Blasenfeldes mit Hydrogel oder mit
haushaltsüblicher »Frischhaltefolie«.
4 Nabelschnurrest mit Ligatur statt mit Klemme ver-
sorgen
4 Prophylaktische antibiotische Therapie.
4 Konakion i.m.
Diagnostik
4 Sonographie der Nieren.
4 Blutgruppenbestimmung.
Operation
Behandlungsziele sind
4 Schutz der Nieren und der oberen Harnwege,
4 Urinkontinenz und
4 Rekonstruktion des äußeren Genitale.
13.5 · Urogenitaltrakt
Zur funktionellen Rekonstruktion des äußeren Genitale
und zum Schutz der Nieren, sowie der oberen Harnwege
bestehen 2 Behandlungsstrategien:
4 Funktionelle Rekonstruktion des unteren Harn-
traktes, ein- oder mehrzeitig
5 der Verschluss der Blase mit einer Epispadieplastik
kombiniert oder
. Abb. 13.38 a Umschneidung des Blasenfeldes und des Nabel-
schnuransatzes, Schnittverlängerung nach kaudal beidseits der Ure-
thralplatte bis in Höhe des Verumontanum. b Vollständige Mobilisa-
tion der Harnblase, die Nabelarterien dienen als Leitstruktur. c Die
Beckenbodenmuskulatur wird subperiostal von den Schambeinästen
abgelöst. d Verschluss der Harnblase über einem Casper-Katheter und
647 13
5 die vollständige Korrektur mit »complete penile di-
sassemby« im Neugeborenenalter vorgenommen,
wodurch die Epispadie in eine Hypospadie umge-
wandelt wird (Mitchell), oder
5 der Verschluss der Blase zusammen mit Ureterneu-
einpflanzung beidseits, Blasenhalsplastik und Epi-
spadieplastik im Säuglingsalter vorgenommen (OP
nach Schrott; . Abb. 13.38).
Tubularisierung der Urethralplatte über einem Silikon-Splint 10 Charr.
Ureterkatheter beidseits. e Die Harnblase ist zweireihig verschlossen.
Suprapubischer Blasenkatheter und Ureterkatheter sind über den
zukünftigen Bauchnabel ausgeleitet. Das intersymphysäre Band ist
vor dem Blasenhals adaptiert, die Schambeinäste durch horizontale
Matratzennaht vereinigt (f) (Gearhart 1999, Belman et al. 2002)
 648 Kapitel 13 · Kinderchirurgie
4 Bei mehrzeitiger Operation wird primär die Exstro-
phie in eine (inkontinente) Epispadia penopubica
umgewandelt mit oder ohne Beckenringosteotomie
(»turn-in«). Nach 3 (Kelly 2005) bzw. 6–12 Monaten
(Gearhart 2003) Rekonstruktion des äußeren Genita-
les und Epispadieplastik. Blasenhalsplastik meist
kombiniert mit einer Ureterozystoneostomie beidseits
im Alter von 3–5 Jahren (abhängig von der bis dahin
erreichten Blasenkapazität).
Misslingt die funktionelle Rekonstruktion, kann sekundär
eine harnableitende Operation notwendig werden.
Exzision des Blasenfeldes und primär harnableitende
Operation.
Die Eltern müssen über die Fehlbildung und ihre Kon-
sequenzen ausführlich informiert und in die Planung der
Behandlungsschritte einbezogen werden.
Blasenverschluss (Turn-in-Operation)
jPräoperativ
4 Kaudalanästhesie prä- und postoperativ.
4 Erythrozytenkonzentrat muss bereitgehalten
werden.
kOP-Zeitpunkt
Bei Therapie innerhalb der ersten 2 (–3) Lebenstage
kann wegen des noch weichen Beckenrings eine Adapta-
tion der Symphyse ohne Beckenringosteotomie versucht
werden.
13 kPrinzip
Umwandlung der Exstrophie in eine inkontinente Epispa-
die; Verschluss des Bauchwanddefektes.
kInstrumentarium
4 Grundinstrumente,
4 Kochsalzschale,
4 Sauger mit feinem Ansatz,
4 Miniraspatorium bzw. Dissektor scharf,
4 kleine Einzinker scharf,
4 weiche Ureterkatheter 3 oder 4 Charr bzw. Nabelarte-
rienkatheter 3,5 Charr,
4 Silikondrain 10 Charr,
4 Casper-Katheter 10 Charr,
4 Patch aus biodegradierbarem Material,
4 Markierungsstift,
4 Nahtmaterial: resorbierbar, atraumatisch (0 oder1, 3–
0, 4–0, 5–0 und 6–0).
! Latexfreie Operation.
Blasenverschluss (Turn-in-Operation)
7 Hautdesinfektion vom Thorax bis zu den Knien.
Untere Extremitäten einzeln abdecken, damit sie
beweglich bleiben für die Femurinnenrotation
beim Symphysenverschluss.
7 Durchmesser des Blasenfeldes ermitteln.
7 Diastase der Symphyse bestimmen; Penislänge?
Testes im Skrotum? Leistenhernien vorhanden?
7 Ureterkatheter in beiden Ureterostien mit Naht
fixieren.
7 Haltenaht in die Glans.
7 Hautinzision markieren, zukünftige Nabelposition
markieren (Mitte zwischen Rippenwinkel und
Symphysenregion).
7 Umschneidung des Blasenfeldes, erst scharf, dann
mit Diathermie (keine Bauchhaut am Blasenfeld
belassen, mukokutane Übergangszone exzidie-
ren) – nach kaudal beidseits lateral der Urethral-
platte bis distal des Verumontanum.
7 Nabelschnuransatz umschneiden, Gefäße unter-
binden. Die Nabelarterien dienen als Leitstruktur
für die extraperitoneale Präparation der Blasen-
hinterwand – dorsal der Rektusmuskulatur und
ventral der Ureteren.
7 Mediale Ränder der Rektusmuskulatur darstellen.
7 Das Peritoneum wird von der Blasenhinterwand
abgelöst. Vollständige Mobilisation der Harnblase
unter Erhaltung ihrer Blutversorgung. Die Harnbla-
se muss sich tief ins kleine Becken verlagern lassen.
7 Beidseits wird die Inzision zwischen Blasenrand
und Rektusscheide nach kaudal vertieft über dem
hinter der Bauchwand eingeführten Zeigefinger.
7 Die Beckenboden- und Levatormuskulatur wird
subperiostal von beiden Schambeinästen abgelöst.
7 Ablösen der Corpora cavernosa vom unteren Scham-
beinast (Cave: Gefäß-Nerven-Bündel liegt lateral).
7 Vereinigung der Corpora cavernosa mit einigen
Nähten in der Medianlinie zur Penisverlängerung,
evtl. vorher umschnittene Paraexstrophielappen in
der Mittellinie vereinigen und distal des Verumon-
tanum interponieren zur Urethraverlängerung
(Cave: Striktur bei unzureichender Durchblutung).
7 Blasenverschluss über einem Casper-Katheter (der
am Blasenscheitel eingebracht und am zukünf-
tigen Hautnabel ausgeleitet wird) mit 3–0 atrau-
matisch, geflochten resorbierbar zweireihig.
7 Uretersplints durch gesonderte Perforation der
Blasenwand ebenfalls am Nabel ausleiten.
7 Nähte am Blasenhals mit 5–0 monofil resorbierbar
über einem Silikonkatheter 10 Charr, Katheter da-
nach entfernen.
6
13.6 · Zentralnervensystem
7 Ablösung des intersymphysären »Bandes« subpe-
riostal.
7 Das intersymphysäre »Band« wird vor dem Blasen-
hals durch Einzelknopfnähte (5–0 monofil, resor-
bierbar) vereinigt.
7 Annäherung der Schambeinenden: Der Assistent
hält beide Femura innenrotiert und drückt gleich-
zeitig die Trochanteren nach medial.
7 Naht der Symphyse mit resorbierbarem (nicht re-
sorbierbar ist ebenfalls möglich) Faden der Stärke
1, der Knoten muss urethrafern, also ventral der
Symphyse liegen. Zum Schutz der Naht am Bla-
senhals kann ein Patch aus biodegradierbarem
Material retrosymphysär fixiert werden.
7 Vereinigung der Rektusmuskulatur in kraniokau-
daler Richtung: Matratzennähte 3–0 oder 2–0 re-
sorbierbar – rechtwinklig gestochen.
7 Aufbau eines Mons pubis.
7 Subkutannaht, Hautnaht.
7 Sichere (!) Fixierung der Katheter an der Auslei-
tungsstelle am Bauchnabel. Hier kann zur Verbes-
serung des kosmetischen Ergebnisses eine Nabel-
plastik nach Hanna (1984) vorgenommen werden
(normale Nabellokalisation in der Mitte zwischen
Xiphoid und Symphyse).
7 Evtl. vorhandenen Leistenbruch oder Leistenho-
den zum Zeitpunkt des Turn-in versorgen.
Postoperativ
4 Overhead-Extension für die Dauer von 4 Wochen.
4 Magensonde offen ablaufend.
4 Schmerztherapie.
4 Reichliche Flüssigkeitszufuhr.
4 Uretersplints müssen durchgängig bleiben (evtl. an-
spülen).
4 Antibiotika für mindestens 7–10 Tage.
4 Bei zufriedenstellender Wundheilung Uretersplints
nach 14 Tagen entfernen.
4 Zystoskopie und Urethrakalibrierung 4–6 Wochen
postoperativ.
4 Suprapubischen Katheter nach 4–6 Wochen entfer-
nen, vorher abklemmen (Zystographie o Blasenka-
pazität? Urethra durchgängig? Restharn?).
4 Sonographie der Nieren vor der Entlassung (mindes-
tens halbjährlich wiederholen).
4 Restharnbestimmung (Urethrastenose ausschließen,
ggf. Urethra bougieren).
4 Medikamentöse Harnwegsinfektprophylaxe (vesiko-
ureteraler Reflux!).
4 i.v. Pyelographie im Alter von 3 Monaten.
649 13
Komplikationen
4 Wundinfektion.
4 Wunddehiszenz: Die Harnblase und Bauchwand öff-
nen sich erneut.
4 Penisnekrose.
4 Urethrastenose.
4 Blasensteine.
4 Epididymitis.
Prognose
Entscheidend für die postoperative Kontinenzrate ist die
Blasenkapazität. Bei persistierender Inkontinenz kommen
eine operative Harnblasenaugmentation oder die Schaf-
fung einer katheterisierbaren kontinenten Ersatzblase aus
einem Ileozäkalsegment (z. B. »Mainz-Pouch«; 7 Kap. 9) in
Frage.
Die früher angewandte Ureterosigmoidostomie (»Cof-
fey-Operation«) wird wegen des Risikos eines zusätzlichen
Dickdarmkarzinoms heute nur selten vorgenommen. In
bis zu 80% der Fälle gelingt die Schaffung eines suffizienten
Kontinenzorgans.
Die laterodorsale Hüftachsenfehlstellung korrigiert
sich im zeitlichen Verlauf spontan und bedarf keiner
Therapie.
Die Sexualfunktion ist bei beiden Geschlechtern in der
Regel nicht beeinträchtigt.
Angesichts der unterschiedlichen klinischen Ausprä-
gung und der Vielzahl der operativen Verfahren ist die
optimale Therapie ein bisher ungelöstes Problem. Mehrere
Korrektureingriffe können erforderlich werden, sodass
durch latexfreies Arbeiten die Entstehung einer Latexaller-
gie konsequent vermieden werden muss.
Wegen der Seltenheit und der erheblichen Konse-
quenzen für die Betroffenen sollte die Blasenexstrophie
ausschließlich in wenigen Zentren mit entsprechender Er-
fahrung operiert und nachgesorgt werden.
Ergebnisse
Urinkontinenz wird bei bis zu >70% der Patienten er-
reicht.
13.6 Zentralnervensystem
13.6.1 Ventrikuloperitonealer Shunt
Definition
Als Hydrozephalus bezeichnet man eine pathologische
Vergrößerung der Hirnventrikel auf Kosten der Hirn-
substanz, verursacht durch einen erhöhten Druck des
Liquor cerebrospinalis. Ursache hierfür ist ein Missver-
hältnis zwischen Liquorproduktion und -resorption.
 650 Kapitel 13 · Kinderchirurgie

Liquorbeschaffenheit 4 eine ungenügende bzw. fehlende Resorption (Hydro-

. Abb. 13.39 (s. hierzu auch 7 Kap. 10; Bea). cephalus nonresorptivus; Hauptursache),
Etwas mehr als die Hälfte des Liquors umgibt das Rü- 4 oder durch eine Kombination dieser Ursachen.
ckenmark, der Rest ist in den Ventrikeln, ein kleinerer Teil
im Subarachnoidalraum. Die Liquormenge wird innerhalb jBeispiele für Liquorüberproduktion
von 1–2 Tagen erneuert, d. h. es werden normalerweise 4 Fieber,
0,37–0,8 ml/min/kg KG Liquor gebildet. . Tab. 13.14 stellt 4 Entzündung,
Liquormenge, -produktion und -druck in Abhängigkeit 4 tumorartige Vergrößerung der liquorbildenden
zur Altersgruppe dar. Strukturen (Plexus chorioideus).

Ursachen des Hydrozephalus jBeispiele für die Blockierung der Liquorzirkulation

Normalerweise stehen Liquorbildung und Liquorresorpti-
on in einem ausgewogenen Verhältnis. Eine Erweiterung
der Liquorräume kann verursacht sein durch
4 eine Überproduktion von Liquor (Hydrocephalus hy-
persecretorius),
4 eine Blockade der Liquorzirkulation (Hydrocephalus
occlusus),
13
4 Kongenitale Aquäduktstenose, also die Verengung
der Verbindung zwischen III. und IV. Ventrikel.
4 Kongenitale Verlegung der Öffnungen, über die das
Ventrikelsystem mit dem Subarachnoidalraum in
Verbindung steht wie z. B. bei der Arnold-Chiari-
Malformation (benannt nach Arnold, Pathologe, Hei-
delberg, 1803–1890 und Chiari, Pathologe, Prag,
1851– 1916; . Abb. 13.40) bei Meningomyelozele
(7 Abschn. 13.6.2) oder bei entzündlichen Verkle-
bungen nach Hirnhautentzündung.
4 Raumfordernde Prozesse in der hinteren Schädelgru-
be wie z. B. bei Tumoren und bei der Dandy-Walker-
Zyste (benannt nach Dandy, Neurochirurg, Baltimo-
re, 1886–1946, und Walker, Neurochirurg, Baltimore,
1942; . Abb. 13.41); eine zystische Erweiterung des
IV. Ventrikels, die auf einem angeborenen Verschluss
der Foramina Magendii und Luschkae beruht (Ma-
gendie, Pathologe, Paris, 1783–1855; Luschka, Ana-
tom, Tübingen, 1820–1875). Selbstständiges Krank-
heitsbild, das eine Zusatzbehandlung z. B. in Form
eines Doppelshunts erfordert.

jBeispiel einer fehlenden Resorption

Verlegung der Resorptionsorte durch meningitische Nar-
ben oder durch Koagel nach einer Blutung.

Klassifikation
. Abb. 13.39 Hydrozephalus. Rechter und linker Seitenventrikel
sind jeweils über ein Foramen interventriculare Monroi mit dem
4 Anatomisch:
3. Ventrikel verbunden. Der Aquädukt verbindet den 3. mit dem 5 Hydrocephalus internus: Erweiterung des Ventri-
4. Ventrikel. Dieser setzt sich in den Rückenmarkkanal fort kelsystems.

. Tab. 13.14 Liquormenge, -produktion und -druck in Abhängigkeit zur Altersgruppe

Altersgruppe Liquormenge Liquorproduktion Liquordruck

[ml] [ml/Tag] [ml/h] [cmH2O]

Erwachsener 135 (120–200) 500 20 8

Klein- und Schulkind 100 (60–120) 250 10

Säugling 50 (40–60) 100 5

Neugeborenes 20–50 25 1 2–3–4,5

13.6 · Zentralnervensystem
651 13
Der Hydrozephalus kann angeboren sein (in ca. 25% der
Fälle). In der Regel entwickelt er sich jedoch erst nach der
Geburt.
Mehr als 80% der Fälle eines Hydrozephalus im Kin-
desalter sind durch die Arnold-Chiari-Malformation
(. Abb. 13.40) in Verbindung mit einer Meningomyelozele
bedingt. Dabei handelt es sich um eine Fehlbildung, bei der
die hintere Schädelgrube klein ist und ein Teil des fehlge-
bildeten Hirns und Hirnstammes in den Wirbelkanal der
Halswirbelsäule verlagert ist. Die Folge ist, dass der aus den
Ventrikeln abfließende Liquor nicht in den Subarachnoi-
dalraum hineingelangen kann. Meist ist diese Anomalie
kombiniert mit einer Aquäduktstenose, also einer Liquor-
zirkulationsbehinderung zwischen dem III. und IV. Ven-
trikel. Infolge des abnormen Verlaufes der hinteren Hirn-
nerven kann ein selbständiges Krankheitsbild mit Stridor,
Schluckstörungen und Apnoeanfällen resultieren – unab-
hängig von einer Liquorableitung.
Zweithäufigste Ursache für einen Hydrozephalus im
. Abb. 13.40 Arnold-Chiari-Malformation Kindesalter ist die Hirnblutung, die insbesondere bei sehr
unreifen Frühgeborenen auftreten kann.

Häufigkeit
4 Als isolierte Anomalie: 1:1000.
4 In Kombination mit Spina bifida: 1 : 1000 bis
3 : 1000.

Folgen des Hydrozephalus

4 Vergrößerung des Hirnschädels.
4 Vorwölbung der Stirn (»Balkon-Stirn«).
4 Erweiterte Schädelvenen.
4 »Sonnenuntergangsphänomen« (beide Pupillen sind
so weit nach unten gerichtet, dass die Iris teilweise
unter dem Unterlid verschwindet.)
4 Klaffende Schädelnähte.

Klinik
. Abb. 13.41 Dandy-Walker-Zyste. Der Wurm des Kleinhirns ist hy-
poplastisch nach vorn-oben verlagert. Der IV. Ventrikel ist zystisch jHirndruckzeichen bei Säuglingen
erweitert, zusätzlich besteht ein Hydrozephalus (Schädelnähte offen)
4 vorgewölbte Fontanelle,
4 klaffende Schädelnähte,
5 Hydrocephalus externus: Erweiterung der Sub- 4 Erweiterung der subkutanen Schädelvenen,
arachnoidalräume. 4 progredientes Kopfwachstum,
5 Hydrocephalus e vacuo. Folge hirnatrophischer 4 Krampfneigung,
Prozesse (»Normaldruckhydrozephalus«) – keine 4 Opisthotonus,
Makrozephalie. 4 Bradykardie,
4 Funktionell: 4 Trinkunlust/Spucken/Erbrechen,
4 Kommunizierender Hydrozephalus (Liquorzirkulati- 4 Unruhezustände,
on intakt, Liquorüberproduktion oder gestörte Re- 4 schrilles Schreien,
sorption). 4 Schläfrigkeit, Apathie,
4 Hydrocephalus occlusus – Verschlusshydrozephalus 4 Störungen des Wach-Schlaf-Rhythmus,
oder »nichtkommunizierender Hydrozephalus« (Li- 4 Augensymptome:
quorzirkulation behindert oder blockiert). 5 Sonnenuntergangsphänom,
 652 Kapitel 13 · Kinderchirurgie

5 Protrusio bulbi, men). Medikamentös durch Reduzierung der Liquorpro-

5 Nystagmus, duktion (Diamox, Furosemid, Sorbit; Wirkung unzuver-
5 Strabismus, lässig und nicht anhaltend; erhebliche Nebenwirkungen).
4 im fortgeschrittenen Stadium unregelmäßige At- Payr (Chirurg, Leipzig, 1871–1946) hat bereits 1919
mung, Apnoeanfälle, Atemstillstand. eine ventrikulovenöse Drainage, also eine Verbindung zwi-
schen den Liquorventrikeln im Gehirn und einer Körper-
jHirndruckzeichen bei Klein- und Schulkindern vene vorgeschlagen und angewendet. Im Jahr 1914 wies der
4 Erbrechen, Chirurg Heile auf die Möglichkeit einer Liquordrainage in
4 Kopfschmerzen (häufig morgens, betont in Stirnmit- die Bauchhöhle hin. Diese Shuntmöglichkeiten wurden
te, im Liegen zunehmend), jedoch erst realisiert, als es unter Verwendung moderner
4 Änderung der Gemütslage, Werkstoffe gelang, Systeme zu konstruieren, die vom Kör-
4 Konzentrations- oder Koordinationsstörungen, per des Patienten vertragen wurden und über längere Zeit
4 vermehrte Ablenkbarkeit, zuverlässig funktionierten. Der Durchbruch gelang 1949
4 geistige Verlangsamung, dem Techniker John Holter, der für sein eigenes Kind mit
4 rasche Ermüdbarkeit bei Spiel und Sport, Spina bifida und Hydrozephalus ein Ventil konstruiert hat-
4 diskrete Verhaltensänderungen, te, das der Neurochirurg Spitz implantierte. Ende der 50er
4 Krampfneigung, Jahre entwarf Holter das Spitz-Holter-Ventil (Schlitzven-
4 Augensymptome: til), das bis heute praktisch unverändert gebaut wird.
5 Protrusio bulbi, Pudenz hatte unabhängig von Holter ein eigenes Ventil
5 Nystagmus, (Membranventil) konstruiert, das 1958 zum ersten Mal
5 Strabismus, veröffentlicht wurde. Heute gibt es auf dem deutschen
5 Stauungspapille. Markt viele verschiedene Ventilkonstruktionen mit ver-
4 Sehstörungen: schiedenen Konfigurationen und Druckstufen. Keine die-
5 Visusveränderung, ser Kombinationen oder Konstruktionen kann Shuntprob-
5 Verschwommensehen, leme sicher vermeiden.
5 Doppelbilder, Das ideale Shuntsystem gibt es nicht.
5 Gesichtsfeldeinengung.
4 Bewusstlosigkeit nur bei abrupter Hirndrucksteige- Operation
rung (z. B. bei vollständig shuntabhängigem Hydro- jVoraussetzungen
13 zephalus). Wegen des hohen Infektionsrisikos sollte eine liquorablei-
tende Operation an erster Stelle des OP-Planes stehen. Der
Diagnose Liquor sollte steril sein, nicht blutig, der Eiweißgehalt nicht
4 Großer Kopf im Vergleich zum Körper. Hirnschädel über 1.000 mg/dl liegen. Zur Operation muss ein aktuelles
größer als Gesichtsschädel. Kopfumfangdiagramm: CT oder eine Sonographie vorliegen. Perioperative Antibi-
Kopfumfang über den altersentsprechenden Normal- otikaprophylaxe mit Flucloxacillin oder Vancomycin (erste
werten. i.v.-Gabe bei Prämedikation). Rasur des OP-Feldes unmit-
4 Sonographie (bei offener Fontanelle), beim größeren telbar präoperativ. Reinigung der Haut mit Betaisodona-
Kind CT oder MRT. Flüssigseife.
4 Ophtalmoskopisch: Stauungspapille (auch sonogra-
! Latexfreie Operation.
phisch messbar).
4 Röntgen: Leistenlückenschädel.
kPrinzip
Behandlungsziele Liquorableitung aus einem Seitenventrikel über ein im-
4 Normalisierung der Ventrikelweite und des Schädel- plantierbares Shuntsystem in die Bauchhöhle oder in den
wachstums. rechten Vorhof. Jedes Liquorableitungssystem besteht aus
4 Verhinderung einer Hirnschädigung. 4 einem zentralen Katheter, dem Ventrikelkatheter
4 Vermeidung bzw. Aufheben neurologischer Ausfaller- (»Hirnschlauch«), der durch ein Bohrloch im Schä-
scheinungen. delknochen und durch den Hirnmantel hindurch in
einen Seitenventrikel eingeführt wird, und
Behandlungsmöglichkeiten 4 einem peripheren Katheter (»Bauchschlauch«, . Abb.
Weder medikamentöse noch operative Maßnahmen kön- 13.42a oder »Herzschlauch«, . Abb. 13.42b), der ent-
nen die Hydrozephalusursache beseitigen. Man kann nur weder in die Bauchhöhle oder in den rechten Vorhof
die Ventrikelerweiterung verhindern (Palliativmaßnah- des Herzens eingebracht wird,
13.6 · Zentralnervensystem
653 13
kLagerung
4 Rückenlage am Kopfende des OP-Tisches.
4 Nackenrolle.
4 Kopf auf einem Gelring endgradig nach links gedreht
und leicht abgesenkt. (Bei asymmetrischem Hydroze-
phalus leitet man aus dem weiteren Ventrikel ab.)
4 Temporalregion – Hals und Oberbauch liegen in ei-
ner Ebene.

kInstrumentarium
4 Grundinstrumentarium,
4 Borhmaschine mit Trepan oder Kugelfräse,
4 Skalpell Größe 11,
4 Ventrikelpunktionskanüle,
4 Tunnellierungsinstrument,
4 NaCl-Spüllösung mit einem Antibiotikum zum
Durchspülen des Ventilsystems,
4 Nahtmaterial: 3–0 geflochten, nicht resorbierbar, 4–0
monofil, nicht resorbierbar, 5–0 für die Hautnaht,
a 4 Knochenwachs,
4 Ventilsystem in Absprache mit dem Operateur.
! Das Shuntsystem wird erst kurz vor der Implanta-
tion aus der sterilen Verpackung entnommen.
Das Ventilsystem darf nur mit Instrumenten
angefasst werden.
Textilien werden ausschließlich feucht ange-
reicht.

Anlage eines ventrikuloperitonealen Shunts

b webe werden nach frontal mobilisiert. Kreuzför-
. Abb. 13.42a, b Liquorableitende Systeme. a Ventrikuloperitone-
aler Shunt, b Ventrikuloatrialer Shunt
4 einem Einwegventil, das ein Leerlaufen der Ventrikel
(Überdrainage) verhindert und dafür sorgt, dass der
Liquor nur vom Ventrikel entweder in den Vorhof
oder in die Bauchhöhle fließt und nicht umgekehrt.
4 Zusätzlich wird gelegentlich ein Reservoir eingebaut,
z. B. das Salmon-Rickham-Reservoir, über das entwe-
der Liquor aus dem System entnommen oder Druck-
messungen vorgenommen werden können.
4 Ein Anti-Siphon-Device (ASD) verhindert eine exzes-
sive Liquor-Drainage in aufrechter Position des Pati-
enten durch die Schwerkraft der im System enthal-
tenen Flüssigkeitsmenge (Heberdrainage-Effekt).
7 Sorgfältige Hautdesinfektion. Standardisierte Ab-
deckung.
7 Ca. 3 cm langer bogenförmiger Hautschnitt ober-
halb und hinter dem Ohr. Haut und Subkutange-
mige Inzision des Periosts und Aufbohren der Ka-
lotte z. B. mit der Kugelfräse je 3 cm kranial und
dorsal des Ohres.
7 Darstellung der Dura, die sich in den Knochen-
defekt vorwölbt und kreuzförmig inzidiert wird.
Bilden einer subkutanen Tasche nach kaudal zur
späteren Platzierung des Ventils.
7 Quere Hautinzision im rechten Oberbauch oder
2 Querfinger kaudal des Xiphoid. Durchtrennung
des Subkutangewebes und quere Inzision der Ex-
ternusaponeurose unter Schonung der Mm. recti.
Darstellung des Peritoneums, das zwischen Klem-
men eröffnet wird. Subkutanes Tunnellieren von
der Kopf- bis zur Bauchwunde.
6
 654 Kapitel 13 · Kinderchirurgie
7 Hindurchziehen des Peritonealkatheters. Ca.
20 cm der Katheterlänge werden für die freie
Bauchhöhle belassen. Das proximale Ende des Pe-
ritonealkatheters wird mit dem Ventil konnektiert
(ggf. unter Zwischenschalten eines ASD).
7 Einritzen der Dura und Eingehen mit der Ventri-
kelpunktionskanüle in Richtung auf die Glabella.
7 Nach Anschluss an das Ventrikelsystem – kennt-
lich an pulsierendem Liquoraustritt – wird die
Punktionskanüle entfernt und ein bei 4 cm umge-
bogener Ventrikelkatheter eingebracht.
7 Messung des Liquordruckes und Entnahme einer
Probe zur bakteriologischen Untersuchung.
7 Der Ventrikelkatheter wird mit dem Ventil konnek-
tiert, das Ventil in der retroaurikulären Tasche sub-
kutan platziert.
7 Beide Konnektionsstellen werden mit Ligaturen
aus geflochtenem nichtresorbierbarem Nahtma-
terial gesichert.
7 Einbringen des Peritonealkatheters in die freie
Bauchhöhle.
7 Schichtweiser Verschluss sämtlicher Wunden.
Hautnaht mit monofilem nichtresorbierbarem
Nahtmaterial.
Eiweißreicher, nicht steriler oder noch blutiger Liquor wird
für die Dauer von 7–10 Tagen passager extern abgeleitet.
13 Komplikationen
Bei fast zwei Drittel der Shuntpatienten werden Revisionen
notwendig, am häufigsten im 1. Lebensjahr.
jShuntinfektion
Die Bakterien einer Shuntinfektion (8–10%) stammen von
der Haut und gelangen während der Operation in das Sys-
tem. Die Infektion tritt meistens schleichend auf mit nur
leichtem Fieber, Anämie, Milzvergrößerung und allgemei-
ner Abgeschlagenheit. Behandlungsalternativen:
4 Belassung des Systems und antibiotische Behandlung.
4 Entfernen des Systems und gleichzeitiger Einbau
eines neuen Systems unter antibiotischem Schutz.
4 Entfernen des Systems, vorübergehende externe Ab-
leitung des Liquors unter antibiotischer Behandlung
und Einbauen eines neuen Systems, wenn der Liquor
wieder steril ist.
jBlockierung eines Drainagesystems
Meistens ist nicht das Ventil, sondern das Schlauchsystem
(am häufigsten der Hirnschlauch) verstopft (durch Plexus-
gewebe, Eiweiß, Zelldetritus oder Blutkoagel). Der Bauch-
schlauch kann durch Einwachsen des Omentum oder
durch Bildung einer intraperitonealen Pseudozyste aus
Fibrin (Hinweis auf eine Infektion) verstopfen.
Wachstumsbedingt kann entweder der Hirn- oder der
Bauchschlauch zu kurz werden. Der Bauchschlauch kann
ganz aus der Bauchhöhle herausrutschen, sodass kein Li-
quor mehr in die Bauchhöhle gelangt. Er kann in sich rei-
ßen oder er rutscht von dem Ventil ab. In diesen Fällen ist
eine Shuntrevision mit Bauchschlauchwechsel notwendig.
jWeitere Shuntkomplikationen
Beim ventrikuloperitonealen Shunt:
4 subdurale Hämatome,
4 Synostose der Schädelnähte,
4 Dislokation des Katheters in die freie Bauchhöhle,
4 Perforation von Hohlorganen, z. B. des Darms oder
der Harnblase,
4 Hydrocele testis beim (männlichen) Säugling.
Beim ventrikuloatrialen Shunt:
4 subdurale Hämatome,
4 Synostose der Schädelnähte,
4 Thromboembolie,
4 Herzperforation,
4 Abgleiten von Shuntteilen in den kleinen Kreislauf,
4 Shuntnephritis.
Endoskopische Ventrikulostomie
Ein alternatives Verfahren zur Behandlung bestimmter For-
men des Hydrocephalus occlusus ist die endoskopische Ven-
trikulostomie zwischen III. Ventrikel und der Cisterna inter-
peduncularis. Auf diese Weise werden bis zu 70% der älteren
Kinder und Erwachsenen shuntunabhängig (7 Kap. 10). Bei
Kindern unter 3 Jahren liegt die Erfolgsrate unter 50%.
Nachsorge
Wegen der Komplikationsmöglichkeiten ist es unerläss-
lich, die mit einem Shuntsystem versorgten Kinder regel-
mäßig zu überwachen. Die Shuntfunktion kann klinisch
durch Messung des Kopfumfangs und Vergleich mit Norm-
werten überprüft werden. Bei einer offenen Fontanelle
kann der Hirndruck entweder indirekt gemessen oder tas-
tend abgeschätzt werden.
Durch Kompression der Prüfblase des Ventils kann
festgestellt werden, ob das System offen ist. Lässt sich das
Ventil leicht eindrücken, ist der Bauchschlauch in der
Regel offen. Füllt es sich sofort wieder, kann man davon
ausgehen, dass der Ventrikelkatheter offen ist. Über ein
zwischen Ventrikelkatheter und Ventil eingebautes Rick-
ham-Reservoir kann entweder Liquor zur Untersuchung
entnommen oder der Hirndruck gemessen werden, voraus-
gesetzt, der Hirnschlauch ist offen. Eine Diskonnektion
des Systems kann palpatorisch – gelegentlich erst röntgeno-
logisch – festgestellt werden.
13.6 · Zentralnervensystem
Bei jeder Insuffizienz des Shuntsystems werden sich
Hirndruckzeichen einstellen. Sie machen zusätzliche Unter-
suchungen wie Röntgenaufnahmen oder CCT erforderlich.
Prognose
Bei guter Überwachung haben mehr als zwei Drittel der
Kinder mit isoliertem Hydrozephalus die Chance, sich
später körperlich und geistig weitgehend normal zu ent-
wickeln, sofern der Shunt frühzeitig, d. h. innerhalb der
ersten 3 Lebensmonate angelegt wurde.
13.6.2 Myelomeningozele
Definition
Die Myelomeningozele (MMC) – auch als Meningomy-
elozele bezeichnet – zählt zu den angeborenen Neu-
ralrohrdefekten (. Abb. 13.43).
Jede Form einer Bogenschlussstörung der Wirbelbögen
über dem Rückenmark wird als Spina bifida bezeichnet.
Es handelt sich um eine dysraphische Störung (Raphe =
Naht), deren schwerste und häufigste Form die Myelome-
ningozele (Spina bifida aperta, »offener Rücken«) ist. Hier
wölben sich durch eine umschriebene Spaltbildung meist
mehrerer Wirbelbögen und der Rückenweichteile (Musku-
latur, Fettgewebe, Haut) nicht nur Anteile der Rücken-
markhäute vor, sondern auch Anteile des fehlgebildeten
Rückenmarks selbst in Form der Neuralplatte. Neurolo-
gische Ausfälle sind die Regel.
Bei der wesentlich selteneren Meningozele ist das Rü-
ckenmark normal ausgebildet, lediglich die Hirnhäute
(Dura und Arachnoidea) stülpen sich zystenförmig durch
die Spaltbildung der offenen Wirbelbögen. Der Sack ist in
der Regel mit normaler Haut bedeckt.
Häufigkeit
4 1 : 1.000, regional unterschiedlich (in Großbritannien
und Irland 3- bis 4-mal häufiger).
4 Mädchen sind etwas häufiger betroffen als Jungen (Ge-
schlechterverteilung: männlich : weiblich = 1 : 1,1).
Die Myelomeningozele gehört zu den häufigsten angebo-
renen Anomalien. Aufgrund der Prophylaxe mit Folsäure
(s. unten) und der pränatalen Diagnostik, die bei der Di-
agnose MMC mit Hydrozephalus häufig zu einem Schwan-
gerschaftsabbruch führt, werden zunehmend weniger Kin-
der mit Myelomeningozele geboren.
Anatomie
Die Zele liegt am Rücken, immer in der Mittellinie, unter-
schiedlich groß, von normaler Haut umgeben (Zona cuta-
655 13
. Abb. 13.43 Zystische Myelomeningozele. Plakode (1). Ventrale (2)
und dorsale (3) Wurzeln. Arachnoidea, Dura und Epithel verschmel-
zen am lateralen Rand der Plakode (4)
nea), die sich zum Zentrum hin ausdünnt (Zona epitheli-
oserosa) und in die Neuralplatte (Nervengewebe, graue
Substanz) übergeht, die von der durchsichtigen Pia bedeckt
ist (Zona medullovasculosa). Liquor tritt aus, entweder aus
dem offenen Zentralkanal des Rückenmarks am kranialen
Ende der Neuralplatte oder über eine Ruptur der Hirnhäu-
te aus dem Subarachnoidalraum.
Die Zelenregion liegt meist lumbosakral (75%) entwe-
der im Niveau der Haut, oder sie wölbt sich infolge der Li-
quoransammlung ventral der Neuralplatte zystenartig über
das Hautniveau vor (zystische Myelomeningozele). An der
Ventralseite der Neuralplatte ziehen Nervenstränge, beid-
seits paramedian die motorischen Bahnen, lateral die senso-
rischen, durch den liquorgefüllten Subarachnoidalraum.
Embryologie
Über der Chorda dorsalis erscheint am 16. Schwanger-
schaftstag die ektodermale Neuralplatte und schließt sich
nach Ausbildung bestimmter Längsfalten zwischen dem
25. und 27. Tag zum Neuralrohr. Am Rückenmark läuft
dieser Prozess überwiegend in kraniokaudaler Richtung
ab. Um das Neuralrohr herum entstehen aus dem von der
Seite her einwachsenden Mesoderm die Urwirbel und die
Wirbelsäule sowie die Hirnhäute und die Muskulatur.
Wodurch genau dieser Prozess gestört wird, ist nicht
bekannt. Wahrscheinlich sind verschiedene Faktoren betei-
ligt. Bekannt sind die teratogene Wirkung von Carbamaze-
pin, Valproinsäure (Antiepileptika) und Folsäuremangel.
Assoziierte Anomalien
4 Chiari-II-Fehlbildung (Anteile des unteren Hirn-
stamms und des Kleinhirns sind nach kaudal in das
Foramen magnum und in den oberen Rückenmark-
kanal verlagert) >90%.
4 Hydrozephalus (15%).
 656 Kapitel 13 · Kinderchirurgie
4 Stammhirnanomalien, Balkenagenesie.
4 Syringomyelie.
4 Zusätzliche Fehlbildungen der Wirbelkörper (Keil-
wirbel, Halbwirbel, Fusionen).
4 Fehlbildungen der Nieren und der ableitenden Harn-
wege (4%).
Diagnose
Pränatal kann die Diagnose durch die Bestimmung eines
erhöhten AFP-Spiegels (AFP = α-Fetoprotein) im mütter-
lichen Serum zwischen der 15. und 20. SSW gestellt werden.
In Zweifelsfällen kann zusätzlich der Amnion-AFP-Spiegel
gemessen werden, der mit 98%-iger Sicherheit auf einen of-
fenen Neuralrohrdefekt hinweist. Sonographisch kann ein
Neuralrohrdefekt etwa ab der 20. SSW festgestellt werden.
Klinik
Ausdehnung und Grad der neurologischen Störungen sind
abhängig von der Lokalisation der MMC.
Eine tief sakral gelegene MMC hat »nur« Inkontinenz
für Stuhl und für Urin zur Folge sowie einen Sensibilitäts-
verlust der Dammregion, jedoch keine motorischen Aus-
fälle der unteren Extremitäten. Fast alle Patienten mit
MMC leiden an einer neurogenen Blasenentleerungsstö-
rung. Die schlaffe Blasenlähmung (»Durchlaufblase«) ist
für den oberen Harntrakt ungefährlich.
Dagegen stellt die bei mehr als der Hälfte der Patienten
(63%) vorhandene Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie (»Re-
tentionsblase«) mit hyperaktiver Beckenbodenmuskulatur
13 ein hohes Risiko dar für eine frühzeitige Beeinträchtigung
der Nierenfunktion. Hier werden hohe Drücke innerhalb
der Harnblase aufgebaut, die in Kombination mit Rest-
harn, Harnwegsinfektionen, vesikoureteralem Reflux (in
fast 50% der Fälle) und Megaureteren (bei 5% der Fälle) zu
einem frühen Verlust von Nierenparenchym führen.
Ein Hydrozephalus (7 Abschn. 13.6.1) tritt bei vielen
Kindern mit MMC schon pränatal in Erscheinung. Mindes-
tens zwei Drittel der MMC-Patienten entwickeln einen
shuntpflichtigen Hydrozephalus. Wiederholte Hirndruck-
krisen infolge Shuntblockade oder -infektion haben funk-
tionelle und strukturelle Schädigungen des Hirngewebes
zur Folge und können Ursache geistiger Behinderung sein.
Sie können aber auch zu umschriebenen neurologischen
Störungen führen, z. B. zu einem Visusverlust durch Atro-
phie des N. opticus.
90% der Kinder mit MMC haben eine Arnold-Chiari-
II-Fehlbildung, die anatomisch u. a. durch Einklemmung
der Kleinhirntonsillen und von Anteilen des Hirnstamms
durch das Foramen magnum in den Spinalkanal charakte-
risiert ist. Klinische Symptome (bei fast jedem dritten Pa-
tienten) sind inspiratorischer Stridor, Apnoe, Schluckstö-
rungen, Schwäche oder Spastik der oberen und/oder un-
teren Extremitäten und Opisthotonus.
Unter »tethered spinal cord« versteht man die Anhef-
tung des kaudalen Endes des Rückenmarks an der Wand
des Rückenmarkkanals entweder primär im Sinne einer
Fehlbildung oder sekundär durch Narben nach operativen
Maßnahmen. Beide Formen kommen bei mindestens 20%
der Kinder mit einer Myelomeningozele vor. Die mit dem
Wachstum auftretende Aszension des Conus medullaris
(= kaudales Ende des Rückenmarks) ist dadurch gestört.
Zugkräfte am Conus medullaris haben eine zunehmende
Aggravierung neurologischer Ausfälle zur Folge, beson-
ders in Phasen raschen Körperwachstums: Gangstörungen,
Rückenschmerzen, Atrophie oder Asymmetrie der Beine,
neu auftretende Sensibilitätsstörungen, Verschlechterung
der Blasenfunktion u. a.
Orthopädische Probleme wie Kyphose, Gibbus, Lordo-
se, Skoliose, angeborene komplette oder inkomplette Läh-
mungen der unteren Extremitäten mit Fehlstellungen,
Muskelungleichgewichten und Beugekontrakturen im Be-
reich von Hüft-, Knie- und Fußgelenken, Hüftgelenkluxa-
tion (bei 80% der Patienten mit Läsion in Höhe von L5, bei
26% der Patienten mit Läsion in Höhe von S1).
Beeinträchtigt ist nicht nur die motorische, sondern
auch die sensible und autonome Innervation; der Sensibi-
litätsverlust der Haut begünstigt die Entwicklung von
Druckulzera (präsakral, Gesäß, perineal, Füße).
Etwa 70% der Patienten sind normal intelligent. 10%
leiden an fokalen oder generalisierten Krampfanfällen.
30% zeigen zentrale Bewegungsstörungen (Spastik
oder Ataxie). Unbehandelt überleben nur 20% der Pati-
enten das 1. Lebensjahr. Das Wiederholungsrisiko liegt
bei etwa 4%.
Prophylaxe
Die Anzahl der mit Neuralrohrdefekten geborenen Kinder
kann durch prophylaktische Gabe von Folsäure, einem
wasserlöslichen B-Vitamin, um 50–70% verringert wer-
den (USA, Schweiz). Deshalb sollten alle Frauen mit Kin-
derwunsch täglich 0,4 mg Folsäure einnehmen bzw. mit
Folsäure angereicherte Lebensmittel nutzen – präkonzep-
tionell und im 1. Trimenon. Die Dosis sollte auf 4 mg/Tag
erhöht werden bei Frauen, bei denen bei früheren Schwan-
gerschaften ein Neuralrohrdefekt aufgetreten ist oder in
deren Familien Neuralrohrdefekte bekannt sind.
Erstversorgung
Das Neugeborene wird in einen handelsüblichen sterilen
transparenten Plastikbeutel gesteckt, sodass nur der Kopf
und die Arme frei bleiben. Auf diese Weise werden Aus-
trocknung, Verletzung und bakterielle Kontamination der
Zele vermieden. Der Plastikbeutel wird erst bei der Opera-
tion geöffnet. Alternativ kann die Zele mit einer folienbe-
schichteten, nicht haftenden Kompresse oder mit Hirnwat-
te bedeckt werden.
13.6 · Zentralnervensystem
Lagerung in Seitenlage oder Bauchlage. Intravenöser
Zugang und Gabe von Antibiotika zur Vermeidung einer
aufsteigenden Meningitis und Enzephalitis.
Präoperative Behandlung
4 Dokumentation von Lage, Durchmesser und Aus-
buchtungsgrad der Zele.
4 Vollständige körperliche und neurologische Untersu-
chung mit Dokumentation des Lähmungsausmaßes
(untere Extremitäten, Beckenboden: Anus klaffend?
Urin ausdrückbar?). Messung des Kopfumfangs.
4 Sonographie des Schädels und des Rückenmarks kra-
nial und kaudal der Zele, evtl. MRT, wenn sonogra-
phisch Anomalien festgestellt wurden.
4 Röntgenaufnahme der Wirbelsäule.
4 Sonographie der Nieren und der ableitenden Harnwege.
4 Dokumentation evtl. orthopädischer Anomalien
(z. B. Klumpfuß).
4 Konakion i.m.
4 Erythrozytenkonzentrat bereit halten.
Die Eltern müssen über die Fehlbildung und ihre Konse-
quenzen ausführlich informiert und in die Planung der
Behandlungsschritte einbezogen werden.
Operation
kOP-Zeitpunkt
Kein Notfall. Operation dringlich in den ersten 6 (–24) h.
kPrinzip
Verschluss der Neuralplatte zu einem Neuralrohr (wenn
spannungsfrei möglich). Wasserdichter Verschluss der
Dura und der bedeckenden Weichteile.
kLagerung
4 Bauchlage.
4 Der Kopf muss so gelagert werden, dass eine übermäßi-
ge Beugung oder Streckung der HWS vermieden wird.
4 Thorax und Becken unterpolstern, sodass der Bauch
nicht aufliegt.
kInstrumentarium
4 Grundinstrumentarium,
4 Mikroinstrumente,
4 Operationsmikroskop (Lupenbrille),
4 bipolare Mikrokoagulationspinzette,
4 Nervenreizgerät,
4 Fibrinkleber,
4 synthetischer Duraersatz,
4 Nahtmaterial: resorbierbar geflochten atraumatisch
5–0, 6–0, 8–0.
! Latexfreie Operation!
657 13
Operative Versorgung der Myelomeningozele
7 Die Hautdesinfektion spart die Zelenoberfläche aus;
diese kann mit Ringer-Lösung abgespült werden.
7 Abstrich von der Neuralplatte zur bakteriolo-
gischen Untersuchung.
7 Die Zele wird in der gesunden Haut nahe dem
Übergang zur Zona epithelioserosa umschnitten.
Umschneidung der Neuralplatte unter Schonung
des Nervengewebes und vollständige Resektion
der Zona epithelioserosa.
7 Verschluss der Medullarplatte zu einem Rohr – so-
weit spannungsfrei möglich – mit 8–0 atrauma-
tischen Einzelknopfnähten, die in die angren-
zende Subarachnoidea gelegt werden, von kranial
nach kaudal. Es dürfen keine Reste der Zona epi-
thelioserosa an der Neuralplatte belassen werden.
7 Verwachsungen zwischen Neuralplatte bzw. Co-
nus medullaris und dem kaudalen Ende des Du-
ralsackes werden durchtrennt. Ein Nervreizgerät
verringert das Risiko, dabei funktionsfähige Bah-
nen zu durchtrennen.
7 Inzision des Grenze zwischen Haut, paraspinöser Fas-
zie und Dura am kranialen Rand des Defektes. Dabei
sollte die Arachnoidea möglichst intakt bleiben.
7 Die Dura wird von den Wirbelbögen an den Rän-
dern des Defektes abgelöst und nach medial so
weit dargestellt, dass ein wasserdichter Duraver-
schluss über dem Rückenmark möglich wird (fort-
laufende Naht, 6–0 atraumatisch). Die Naht darf
das Rückenmark nicht einengen. Sie kann mit einer
dünnen Schicht Fibrinkleber abgedichtet werden.
7 Umschneidung median gestielter, halbkreisför-
miger paramedianer Faszienlappen beidseits, die
nach Resektion einzelner vorstehender Wirbelbo-
genhälften türflügelartig über dem Rückenmark-
kanal mit Einzelknopfnähten (5–0 atraumatisch)
so adaptiert werden, dass das Rückenmark nicht
komprimiert wird.
7 Sorgfältige Kontrolle auf Bluttrockenheit. Nach
ausgiebiger Mobilisation und lumbalen Entlas-
tungsschnitten beidseits können Haut und Subku-
tis in Form von Visierlappen nach medial verscho-
ben werden.
7 Falls ein ausgeprägter Gibbus einen spannungs-
freien Hautverschluss verhindert, wird eine Ky-
phektomie erforderlich.
7 Naht der Subkutanfaszie längs in der Mittellinie.
Spannungsfreier Hautverschluss (Matratzennaht
5–0).
7 Verband mit Gaze und selbstklebendem Pflaster.
Zur Analöffnung hin wird der Verband mit einer
wasserdichten transparenten Folie abgedichtet.
 658 Kapitel 13 · Kinderchirurgie
Postoperativ
4 Bauchlage mit angehobenem Gesäß.
4 Antibiotika.
4 Dekubitus- und Kontrakturprophylaxe.
4 Auf Blasen- und Darmentleerung achten.
4 Regelmäßige Verbandwechsel, Hautfäden 10–14 Tage
belassen.
4 Auf Hirndruckzeichen achten. In fast allen Fällen
wird die Ventrikelweite postoperativ zunehmen. Ein
shuntpflichtiger Hydrozephalus entwickelt sich aller-
dings nicht in allen Fällen. Deshalb – und wegen des
deutlich höheren Infektionsrisikos eines gleichzeitig
oder früh postoperativ implantierten Shunts – sollte
der Liquor, falls notwendig, zunächst extern abgeleitet
werden. Mit der Anlage eines ventrikuloperitonealen
Shunts sollte mindestens bis zum Abschluss der
Wundheilung am Rücken gewartet werden.
4 Redressierende Gipsverbände zur Behandlung von
Extremitätenfehlbildungen (Klumpfuß, Spitzfuß, Ha-
ckenfuß).
4 Miktionszysturethrographie (MCU): vesikoureteraler
Reflux? Restharn?
4 Bei Blasenentleerungsstörung frühzeitig mit intermit-
tierendem Katheterisieren der Harnblase beginnen.
Komplikationen
4 Wundheilungsstörung.
4 Liquorfistel.
4 Meningitis, Ventrikulitis.
13 4 »Tethered spinal cord« (s. oben).
Ergebnisse
Mit der operativen Behandlung im Neugeborenen- und
Säuglingsalter haben sich die Überlebenschancen von
Patienten mit MMC wesentlich verbessert. Allerdings
sterben immer noch 20–50% innerhalb der ersten 5 Le-
bensjahre (Todesursache: Niereninsuffizienz, Hydroze-
phalus, Ventrikulitis, Aspiration). Das Überleben ist mit
z. T. erheblichen Gesundheitsrisiken und Behinderungen
belastet.
Entscheidend für die weitere Entwicklung des Kindes
ist die langfristige kontinuierliche, koordinierte und koo-
perative Überwachung und Behandlung durch ein inter-
disziplinäres Behandlungsteam aus Kinderärzten, (Kin-
der-) Neurochirurgen, Neurologen, Chirurgen, Urologen,
Orthopäden, Psychotherapeuten, Physiotherapeuten u. a.,
die eng mit dem Kind, den Eltern und Betreuern zusam-
menarbeiten.
Eine frühzeitige aggressive Behandlung v. a. der urolo-
gischen und orthopädischen Handicaps ist technisch ein-
facher und erfolgreicher. Risikoreichere Eingriffe im Er-
wachsenalter können so vermieden werden. Der Aufwand
für die Eltern und Betreuer ist allerdings erheblich.
Im Langzeitverlauf (10–30 Jahre) haben 86% der Pa-
tienten einen Liquorshunt, der bei fast allen (95%) min-
destens einmal revidiert wurde. 23% erlitten mindestens
einen Krampfanfall. Fast jeder Dritte wurde wegen eines
»tethered cord« operiert; der Eingriff führte nicht immer
zu einer Besserung der Symptomatik.
Bis zu >70% der 30-Jährigen nutzen einen Rollstuhl,
mehr als 10% können sich nicht ohne Rollstuhl fortbe-
wegen. Der Verlust an Mobilität begünstigt Adipositas,
Arteriosklerose, Einschränkung der Lungenfunktion
und Inaktivitätsosteoporose (erhöhtes Frakturrisiko nach
Bagatelltrauma). Jeder zweite Betroffene hat eine Skolio-
se, die in knapp der Hälfte der Fälle operativ korrigiert
wurde.
85% entleeren ihre Blase durch intermittierende Ka-
theterisierung und erreichen damit mindestens eine sozi-
ale Kontinenz für Urin (mindestens 4 h trocken). Jeder
Dritte hat sich dazu Eingriffen am unteren Harntrakt un-
terziehen müssen (z. B. Appendikovesikostomie, Blasen-
augmentation). Eine Einschränkung der Nierenfunktion
besteht bei bis zu 30% der jungen Erwachsenen. Kontinenz
für Stuhl wird ebenfalls von über 80% der Patienten er-
reicht, allerdings sind 30–60% auf regelmäßige Einläufe
angewiesen.
Nicht wenige Patienten müssen wegen Druckulzera
stationär behandelt werden, die auch Anlass einer Sepsis
werden können. Weitere Probleme können Diabetes mel-
litus und Pubertas praecox sein. Bei 60% der MMC-Pati-
enten ist eine Latexallergie bekannt, die in Einzelfällen zu
lebensbedrohlichen Situationen führen kann (Broncho-
spasmus, anaphylaktischer Schock). Obwohl mehr als
80% eine abgeschlossene Schulbildung haben, ist die
Mehrheit ohne festes Arbeitsverhältnis. Etwa 2% sind
körperlich und geistig so schwer behindert, dass sie nicht
schulfähig sind. Nur 40% der erwachsenen MMC-Pati-
enten leben selbstständig und sind nicht auf fremde Hilfe
angewiesen.
Die Prognose wird bestimmt im Wesentlichen vom
Lähmungsniveau und vom Vorhandensein eines Hydroze-
phalus. Voraussagen sind dennoch kaum möglich, u. a.
weil sich das Lähmungsmuster im Langzeitverlauf ändern
kann sowie Häufigkeit und Dauer von Shuntinfektionen
sich nachteilig auf die Hirnfunktion auswirken.
Die zunehmende Anzahl von Menschen, die mit Be-
hinderungen infolge einer Myelomeningozele leben, führt
nicht nur zu medizinischen, sondern mehr noch zu sozi-
alen Problemen. Dabei fallen nach Aussage der Betrof-
fenen selbst die physischen Behinderungen weniger ins
Gewicht als die Behinderungen durch Diskriminierung
innerhalb der Gesellschaft.
13.7 · Tumoren
659 13
13.7 Tumoren
. Tab. 13.15 Stadieneinteilung des Wilms-Tumors nach der
Societé Internationale d’Oncologie Pédiatrique (SIOP)
13.7.1 Wilms-Tumor
Stadium
Definition
Embryonaler Tumor renalen Ursprungs, vom primi- I Der Tumor ist auf die Niere beschränkt und
tiven metanephrogenen Blastem ausgehend. Benannt kann vollständig entfernt werden

nach dem deutschen Pathologen und Chirurgen Max
Wilms, Köln 1867–1918, der 1899 eine Monographie
über Mischgeschwülste der Niere schrieb.
II Tumorausdehnung über die Niere hinaus, je-
doch vollständig entfernt
Zusätzlich histologisch bestätigte Lymphkno-
tenmetastasen am Nierenhilus oder paraaortal

III Unvollständige Tumorentfernung bei Fehlen

Häufigkeit hämatogener Metastasen
Tumorruptur
4 6–7 : 1 Mio. Kinder <15 Jahren. Infiltration abdomineller Lymphknoten jenseits
4 In der BRD jährlich mehr als 100 Neuerkrankungen. der regionalen Lymphknoten
4 6% aller kindlichen Tumoren sind Wilms-Tumoren.
IV Fernmetastasen (insbesondere Lunge, Leber,
4 Das durchschnittliche Erkrankungsalter liegt bei Knochen und Gehirn)
3 Jahren (3 Monate bis 8 Jahre). 75% der Wilms-Tu-
V Bilaterales Nephroblastom (gleichzeitig oder
moren werden vor dem 5. Geburtstag diagnostiziert.
nacheinander: 2–7%)
4 Familiäres Vorkommen findet sich in 1–2% der Fälle.

Pathogenese
Die Pathogenese ist unklar. Morphologisch spielen sog. . Tab. 13.16 Einteilung des Wilms-Tumors nach Tumorhisto-
nephrogene Reste (über die 36. SSW persistierendes em- logie
bryonales Nierengewebe) eine Rolle. Sowohl den heredi-
Histologie Anteil
tären als auch den sporadischen Wilms-Tumoren liegen
genetische Veränderungen eines oder mehrerer Gene zu- Niedrig-maligne ca. 10%
grunde (z. B. Deletion am kurzen Arm von Chromo-
Intermediär-maligne 75–80%
som 11).
Hoch-maligne 10–15%
Assoziierte Anomalien
Wilms-Tumoren können gehäuft in Kombination mit fol-
genden Anomalien auftreten:
4 Aniridie, Stadien
4 WAGR-Syndrom (Wilms-Tumor, Aniridie, urogeni- Die Stadieneinteilung der Societé Internationale
tale Fehlbildungen, geistige Retardierung), d’Oncologie Pédiatrique (SIOP; Beckwith 2002) berück-
4 Hemihypertrophie, sichtigt Größe und Ausdehnung des Tumors, seine Opera-
4 urogenitale Anomalien wie Kryptorchismus und Hy- bilität, den Befall regionärer Lymphknoten, das Einwach-
pospadie, sen in Nachbarstrukturen (Leber, Zwerchfell, Mesenteri-
4 Wiedemann-Beckwith-Syndrom, um), Fernmetastasen (Lunge) und die Beteiligung der
4 Drash-Syndrom (Pseudohermaphroditismus mascu- kontralateralen Niere (. Tab. 13.15).
linus, Wilms-Tumor und Glomerulopathie). Nach der Tumorhistologie unterscheidet man Wilms-
Tumoren gemäß . Tab. 13.16.
Symptome
4 Meist zufällig entdeckter, sichtbarer und tastbarer, Diagnose
großer, rundlicher, nichtschmerzhafter Bauchtumor Folgende Fragen sind zu beantworten:
mit glatter Oberfläche und von fester Konsistenz 4 Konsistenz des Tumors (solide/zystisch)?
(62%). 4 Ausgangsorgan des Tumors (Niere, Nebenniere, Leber)?
4 Makrohämaturie in 10–15% der Fälle. 4 Funktionsfähiges Nierenparenchym auf der Gegen-
4 Mikrohämaturie in ca. 20%. seite?
4 Appetitlosigkeit, Fieber und Gewichtsverlust nur in 4 Tumorthromben in der V. cava inferior oder in der
10–15%. Nierenvene?
4 Erhöhter Blutdruck in bis zu 20%. 4 Fernmetastasen?
 660 Kapitel 13 · Kinderchirurgie
jUntersuchungen
4 Sonographie
Solider Tumor; Tumorvolumenbestimmung; Ein-
wachsen in V. renalis oder V. cava inferior.
4 Röntgen
5 Abdomenübersicht o Verdrängung der Bauchein-
geweide; selten schalige Tumorverkalkungen peri-
pher <10%.
5 Thorax o Fernmetastasen; ggf. CT.
4 Laboruntersuchungen
Blutbild (Anämie/Polyglobulie), Leberwerte, Nieren-
retentionswerte, Urinstatus, evtl. Bestimmung von
Katecholamin-Metaboliten im 24-h-Sammelurin
und im Serum zum Ausschluss eines Neuroblas-
toms.
4 MRT mit Kontrastmittel
Tumorzuordnung zur Niere, Verdrängung der Niere,
Deformierung des Hohlsystems, vergrößerte Lymph-
knoten pararenal und/oder paraaortal. Bilaterales Tu-
morwachstum?
Differenzialdiagnose
4 Neuroblastom,
4 Klarzelltumor,
4 Rhabdoidtumor,
4 andere Nierentumoren (Lymphom, Nephroblastoma-
tose, zystisches Adenom),
4 Teratom,
4 Hamartom,
13 4 Nierenkarbunkel,
4 xanthogranulomatöse Pyelonephritis,
4 Hydronephrose,
4 Hepatoblastom.
Therapie
Ohne Behandlung ist die Prognose infaust. »Standardthe-
rapieelemente sind Tumornephrektomie, systemische
Chemotherapie und Radiotherapie. Durch eine Kombi-
nation dieser Therapieelemente sind die höchsten Hei-
lungsraten zu erreichen. Im Rahmen der SIOP und der
GPOH (Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hä-
matologie) wird das Prinzip einer 4- bis 6-wöchigen prä-
operativen Chemotherapie bei Kindern, die älter als
6 Monate und jünger als 16 Jahre sind, verfolgt. Eine prä-
operative Chemotherapie erhöht den Anteil der Patienten
mit einem postoperativen Tumorstadium I und verrin-
gert die Rate der Tumorrupturen.« (Leitlinien der Gesell-
schaft für pädiatrische Onkologie und Hämatologie
GPOH, 2010).
Die Behandlung erfolgt interdisziplinär im Rahmen
prospektiver randomisierter Multizenterstudien (GPOH,
SIOP, s. oben; National Wilms’ Tumor Study – NWTS) in
entsprechend spezialisierten Zentren.
Operation
jPräoperativ
Präoperative Chemotherapie bei Kindern über 6 Monaten
mit Zytostatikakombination (Vincristin und Aktomycin D,
evtl. Doxorubicin) zur Verkleinerung des Tumors (Tumor-
reduktion), Verbesserung der Operabilität, Verringerung
des Risikos der unbeabsichtigten Tumoraussaat durch in-
traoperative Tumorruptur und damit der Notwendigkeit
einer postoperativen Strahlentherapie. Nachteil: Bei falsch-
positiver Diagnostik werden einzelne Kinder unnötiger-
weise zytostatisch behandelt, die präoperative Stadienein-
teilung wird unscharf.
kPrinzip
Sorgfältig geplante, ausreichend vorbereitete und gut do-
kumentierte Tumornephrektomie transperitoneal. Ziel der
Operation ist sowohl die vollständige Entfernung des vi-
talen Tumorgewebes als auch eine präzise Dokumentation
des Tumorstadiums als Voraussetzung für eine angemes-
sene adjuvante Therapie.
kLagerung
4 Rückenlage.
4 Thorakolumbalen Übergang unterpolstern.
4 Neutrale Elektrode am Oberschenkel.
kInstrumentarium
4 Grund- und Laparotomieinstrumentarium,
4 Kochsalzschale,
4 Rahmen,
4 diverse Langenbeck-Haken,
4 Spatel,
4 Nierenstielklemme,
4 diverse Overholts,
4 Gefäßklemmen,
4 Vessel-Loops,
4 Robinson-Drainage 12 Charr,
4 Nahtmaterial: 3–0, 4–0, 5–0 resorbierbar; Gefäßnähte
bereithalten.
Wilms-Tumor
7 Großzügige quere Oberbauchlaparotomie su-
praumbilikal. Die Inzision muss groß genug sein,
um eine Entfernung des Tumors ohne Ruptur und
ohne Verschleppung von Tumorzellen sowie eine
vollständige Revision der kontralateralen Niere zu
erlauben.
7 Primäre Darstellung und Unterbindung der Hilus-
gefäße, beginnend mit der Arterie.
7 Entfernung regionärer Lymphknoten.
6
13.7 · Tumoren
7 Subtotale Resektion des zugehörigen Harnleiters
zur Vermeidung einer urothelialen Metastasie-
rung.
7 Wächst der Tumor in die Leber ein, wird er auch
hier en bloc reseziert.
7 Ist der Tumor nahe der Nebenniere lokalisiert,
wird diese en bloc mitentfernt.
7 Bei Stadium V ist ein individuelles Vorgehen erfor-
derlich, z. B. Tumornephrektomie auf der Seite des
größeren Tumors und Nierenteilresektion auf der
Gegenseite.
7 Eventuell Second-look-Operation nach Polyche-
motherapie primär nicht oder nicht vollständig re-
sezierbarer Tumoren.
7 Eine Tumorbiopsie ist bei resezierbaren Tumoren
wegen des Risikos der Aussaat von Tumorzellen
nicht indiziert.
Postoperativ
Die Art und Dauer der postoperativen Behandlung
(multimodale Chemotherapie, Bestrahlung) hängen ab
vom Stadium des Tumors, seinem Malignitätsgrad in der
Histologie, der Größe des Tumors, seinem Ansprechen
(»response«) auf die präoperative Chemotherapie,
von molekulargenetischen Faktoren und dem Alter des
Kindes.
Komplikationen
4 Blutung (intraoperativ und/oder postoperativ),
4 postoperative Darmparalyse, insbesondere unter zy-
tostatischer Behandlung,
4 Lebervenenverschlusserkrankung,
4 andere toxische Nebenwirkungen der Chemotherapie
auf Herz, Nieren und Lungen.
661 13
13.7.2 Steißbeinteratom
Definition
Extragonadaler Keimzelltumor, der nicht unbedingt
Komponenten aller 3 Keimblätter enthält, von der
Steißbeinvorderfläche (Hensen-Knoten; benannt nach
Hensen, Physiologe, Kiel, 1835–1924) ausgeht, über-
wiegend exophytisch zwischen Analöffnung und
Steißbein wachsend.
Klinisch bedeutsam ist das Steißbeinteratom des-
halb, weil es – nicht rechtzeitig oder nicht vollständig
reseziert – zu einem bösartigen Tumor werden kann.
Häufigkeit
4 1 : 35.000 bis 1 : 40.000 Lebendgeburten.
4 Geschlechterverhältnis männlich : weiblich = 1 : 3.
Wachstumsformen
Einteilung nach Altman et al. (1974); . Abb. 13.44 und
. Tab. 13.17.
Sehr große Steißbeinteratome prädisponieren zur
Frühgeburtlichkeit und zur Tumorruptur (o Blutung).
Dignität
Über 90% der im Neugeborenenalter operierten Steißbein-
teratome sind benigne. Von den nach dem 2. Lebensmonat
entfernten Tumoren sind über 50% maligne, nach dem 5.
Monat bis zu 90%.

Prognose
Die Prognose ist relativ gut. Sie hängt vom Tumorstadium
und von der Tumorhistologie, vom Alter des Kindes, von
der Größe des Tumors und von der Art der Behandlung ab.
Ohne Berücksichtigung der Prognosefaktoren werden ca.
90% der Patienten langfristig geheilt.

Spätfolgen
Zur Erkennung und Behandlung von Rezidiven und Spät-
folgen ist eine mehrjährige Nachsorge erforderlich. Sie
sollte, wie die Behandlung selbst, in Zentren erfolgen, die
über ausreichende Erfahrung mit malignen Erkrankungen
im Kindesalter verfügen. Die meisten Tumorrezidive tre-
ten in den ersten beiden Jahren nach Abschluss der Be-
handlung auf. Zweittumoren können nach 5–10 Jahren . Abb. 13.44 Wachstumsformen des Steißbeinteratoms. (Nach Alt-
auftreten. man et al. 1974)
 662 Kapitel 13 · Kinderchirurgie

minurie – »mirror« deshalb, weil die Symptome der

. Tab. 13.17 Steißbeinteratom – Einteilung der Wachstums- Mutter denen des Kindes ähneln.
formen nach Altman et al. (1974)
4 Herzversagen (»high output cardiac failure«) wegen
Typ Anteil Kennzeichen der erhöhten Tumordurchblutung.
4 Harntransportstörung infolge Drucknekrose der
1 47% Überwiegend postsakral mit nur mini-
Harnleitermündungen bzw. des Blasenhalses bei Tu-
malem präsakralem Anteil
morwachstum im kleinen Becken.
2 34% Postsakral mit erheblichem intrapel-
vinem Anteil
Diese Symptome können eine pränatale endoskopische
3 9% Äußerlich sichtbar, jedoch überwie- Intervention erforderlich machen.
gend präsakral gelegen und bis in die Die Mortalität pränatal vor der 33. SSW diagnostizierter
Bauchhöhle reichend
Steißbeinteratome ist mit nahezu 50% 10-mal höher als die
4 10% Vollständig präsakral ohne erkenn- postnataler. Bei Tumoren von >5 cm Durchmesser wird
baren postsakralen Anteil eine Entbindung durch Kaiserschnitt empfohlen wegen des
Risikos von Tumorruptur und Blutung. Postnatale Symp-
tome sind Blutung, Herzinsuffizienz, Hyperkaliämie.
. Tab. 13.18 Steißbeinteratom – histologisches Grading
Assoziierte Anomalien
Grad Kennzeichen Begleitfehlbildungen kommen in 10–20% der Fälle vor:
Zwillingsschwangerschaft in der Familienanamnese, tra-
0 Ausschließlich reifes, ausdifferenziertes Gewebe cheoösophageale Fistel, anorektale Anomalien, Spina bifi-
In der Regel gutartig
Keine Metastasierung
da und urogenitale Fehlbildungen bzw. Funktionsstö-
rungen.
1 Unreif
Vereinzelt atypische Neuroblasten
Diagnose
2 Unreif 4 Klinische Untersuchung: exophytisches Wachstum;
Mäßig viel embryonales Gewebe
Analöffnung nach ventral verdrängt.
Vorwiegend Neuroektoderm
4 Digitorektale Untersuchung: mit dem zum Kreuzbein
3 »Malignes Teratom« hin gewendeten Finger (präsakrale Tumorausdeh-
(Meist Dottersacktumor)
13 nung?).
4 Labor: α-Fetoprotein (AFP), β-HCG, Blutgerinnung.
4 Bei Verdacht auf intraabdominales Tumorwachstum
Histologisches Grading zusätzlich:
Am häufigsten ist das reife Teratom: Grad 0 (60%; . Tab. 5 Sonographie (Nieren und ableitende Harnwege):
13.18; Gonzales-Crussi et al. 1978). Harnabflussstörung?
4 MRT.
Klinik 4 Bei Verdacht auf primär malignes Steißbeinteratom:
Der Tumor tritt sporadisch auf. Er entwickelt sich in der nach dem Studienprotokoll für maligne, nichttestiku-
Regel pränatal und ist fast immer bei Geburt vorhanden, läre Keimzelltumoren (MAKEI-Studie; Göbel et al.
im Neugeborenenalter in 90% der Fälle äußerlich sichtbar. 1998) der GPOH:
Er ist von sehr variabler Größe (bis über kindskopfgroß), 5 Sonographie,
teils solide, teils zystisch und von Haut bedeckt, die manch- 5 i.v.-Pyelogramm,
mal hämangiomatös verändert ist. Der Tumor enthält he- 5 Miktionszystourethrogramm,
terotopes Gewebe (= Gewebe, das üblicherweise in dieser 5 Computertomographie,
Lokalisation nicht vorkommt), z. B. Pankreas, Nierenge- 5 Kolonkontrasteinlauf,
webe, Knochen, Zähne. Er kann symptomlos sein oder 5 Thoraxröntgen,
bereits pränatal klinisch in Erscheinung treten: 5 Dokumentation der Blasen- und Mastdarm-
4 Durch seine Größe: Vergrößerung des Uterus, Pla- funktion.
zentomegalie, Geburtshindernis (Dystokie), Frühge-
burtsbestrebungen. Differenzialdiagnose
4 Nicht immunologisch bedingter Hydrops fetalis. 4 Überhäutete Myelomeningozele (MMC) oder Lipo-
4 Mirror-Syndrom der Mutter: Präklampsie mit Erbre- meningozele,
chen, peripheren Ödemen, Bluthochdruck, Albu- 4 Lipom,
13.7 · Tumoren
4 zystische Rektumduplikatur,
4 Hämangiom,
4 Lymphangiom,
4 Chordom,
4 schwanzähnliche Hautanhängsel.
Operation
kPrinzip
4 Frühzeitige und vollständige Tumorentfernung im
Neugeborenenalter en bloc zusammen mit dem Steiß-
bein und den unteren Sakralwirbeln. Ohne Steißbeinre-
sektion lokale Rezidivrate von über 30%! Levatormus-
kulatur in der Mittellinie vereinigen und am kaudalsten
Sakralwirbel bzw. an der präsakralen Faszie fixieren.
4 Kein Notfalleingriff, außer bei Blutungen (die jedoch
auch mit einem Tourniquet versorgt werden können).
4 Eine zusätzliche Laparotomie ist nur bei Typ 3 und 4
(und bei primär malignem Teratom) erforderlich.
4 Pränatale intrauterine Eingriffe erscheinen derzeit aus
mehreren Gründen nur in Ausnahmefällen ratsam:
Blutungsrisiko, unvollständige Resektion (insbeson-
dere bei präsakraler Lokalisation). Steißbeinresektion
nicht möglich (erhöhtes Malignitätsrisiko), Levator-
rekonstruktion nicht möglich.
663 13
7 Ablösung des Tumors von der Rektumhinterwand,
von der Sphinktermuskulatur und vom M. levator
ani. Die rekonstruierte Levatormuskulatur wird
mit atraumatischem resorbierbarem Nahtmaterial
(5–0) an der Fascia präsacralis fixiert, die Glutaeus-
muskulatur in der Mittellinie adaptiert.
7 Sorgfältige Kontrolle auf Bluttrockenheit.
7 Zählkontrolle und Dokumentation.
7 Resektion überschüssiger Haut. Subkutannaht,
Hautnaht (jeweils atraumatisch resorbierbar, 5–0;
. Abb. 13.45 und . Abb. 13.46).
Komplikationen
4 Intraoperativ: Blutung, Verletzung des Rektums.
4 Postoperativ: Nachblutung, Wundinfektion, Fistelbil-
dung (zusammen ca. 20%).
5 Funktionsstörungen der Harnblase und des End-
darms (in bis zu 40–70%; neurogen?).

kLagerung
4 Präoperativ wird ein transurethraler Ballonkatheter
gelegt.
4 Operation in Bauchlage mit angehobenem Gesäß,
Hüftgelenke rechtwinklig gebeugt.
4 Neutrale Elektrode am Oberschenkel.
4 Anorektalkanal mit Polyvidon-Jod-getränkten Kom-
pressen reinigen und tamponieren.
4 Schutz vor Wärmeverlusten (7 Abschn. 13.1.1).
. Abb. 13.45 Resektion des Steißbeinteratoms: Resektion des
kInstrumentarium Steißbeins in Kontinuität mit dem Tumor. (Nach Doody u. Kim 1995)
4 Grund- und Laparotomieinstrumentarium,
4 Kochsalzschale,
4 Nahtmaterial: 5–0, resorbierbar, atraumatisch.

Steißbeinteratom
7 Hautinzision in Form eines umgekehrten »V« mit
Spitze über dem Kreuzbein.
7 Darstellung und Durchtrennung des sakrokokzy-
gealen Übergangs (Vorsicht: paarige mediane Sa-
kralgefäße sicher ligieren).
7 Der meist gut abgekapselte Tumor lässt sich leicht
von der Muskulatur der Mm. glutaei maximi ab-
präparieren; Kollateralgefäße werden zwischen Li-
gaturen durchtrennt.
6 . Abb. 13.46 Rekonstruktion des Beckenbodens nach Resektion
des Steißbeinteratoms. (Nach Doody u. Kim 1995)
 664 Kapitel 13 · Kinderchirurgie

. Tab. 13.19 Steißbeinteratom – Nachsorgeschema nach MAKEI-Protokoll (1985)

Untersuchungen 1. Jahr nach Therapie 2. Jahr nach Therapie 3.–5. Jahr nach Therapie

AFP, β-HCG, LDH Monatlich Alle 2 Monate Alle 6 Monate

Abdomensonographie Monatlich Alle 2 Monate Alle 6 Monate

Thoraxröntgen Monatlich Alle 2 Monate Alle 6 Monate

CT des Primärtumorsitzes (außer Alle 3 Monate

bei maturem Steißbeinteratom)

Rektale Untersuchung Monatlich Alle 2 Monate Alle 6 Monate

AFP = α-Fetoprotein, β-HCG = humanes Choriongonadotropin, LDH = Laktatdehydrogenase.

5 Stuhlinkontinenz.
5 Hartnäckige, über Jahre anhaltende Obstipation (in
ca. 25% der Fälle).

Nachsorge
Lokales Rezidiv – auch nach vollständiger Tumorentfer-
nung mit Steißbeinresektion – in ca. 4% (kann histologisch
maligne sein). Die Prognose bleibt günstig nach operativer
Entfernung und ggf. Chemotherapie des Rezidivs. AFP
und β-HCG kontrollieren (Tumormarker).

Malignes Steißbeinteratom
Etwa 20% der Steißbeinteratome sind primär maligne. Das
Malignitätsrisiko ist umso höher,
13 4 je älter der Säugling ist,
4 je größer der präsakrale Tumoranteil ist,
4 je solider der Tumor ist,
4 bei unvollständig oder mehrfach operierten Tumoren,
4 wenn das Steißbein nicht mitreseziert wurde.

Etwa 5% der Patienten haben zu Therapiebeginn Metasta-

sen (in der Bauchhöhle, in Leber, Lunge, Gehirn oder Ske-
lett).
4 Diagnose: nach MAKEI-Protokoll (s. oben).
4 Therapie: nach Sicherung der Diagnose durch Biopsie
sollte primär chemotherapiert werden, um eine voll-
ständige (abdominosakrale) Tumorresektion en bloc
zu ermöglichen.
4 Nachsorge: nach MAKEI-Protokoll (. Tab. 13.19).
4 Prognose: 5-Jahres-Überlebensrate etwa 50%.
 14

Ophthalmologie
I. Welk, A. Bunse, F. Rüfer

14.1 Anatomie des Auges – 666

14.2 Besonderheiten bei Operationen am Auge – 667

14.3 Aufgaben der Operationspflegekraft – 669

14.4 Beispiele für die häufigsten Eingriffe am Auge – 670

M. Liehn et al.(Hrsg.), OP-Handbuch, DOI 10.1007/978-3-642-16845-1_14,

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011
 666 Kapitel 14 · Ophthalmologie
14.1 Anatomie des Auges
14.1.1 Wie funktioniert das Sehen?
Das von außen einfallende und von der Linse gebündelte
Licht trifft auf lichtempfindliche Rezeptoren auf der Netz-
haut. Dort werden die Lichtreize durch Nervenimpulse
und Sehnerv an das Gehirn weiter geleitet und zu einem
Bild verarbeitet (s. Netzhaut).
14.1.2 Augapfel
Die Augen liegen geschützt in einer von den Schädelkno-
chen gebildeten Höhle (Orbita; . Abb. 14.1). Der Augapfel
(Bulbus oculi) ist von runder Form und ca. 22 mm im
Durchmesser.
Die äußere Haut bezeichnet man als Lederhaut (Skle-
ra). Sie ist von derber Konsistenz und bietet zusätzlichen
Schutz. Im vorderen Anteil geht die Sklera in die Hornhaut
(Kornea) über. Die Hornhaut bietet der darunter liegenden
14
. Abb. 14.1 Anatomischer Aufbau des Auges. Der Schnitt führt
durch die Region des blinden Flecks (Austritt der Fasern des N. opti-
cus). Im vorderen Teil des Augapfels ist die Linse durch die Zonulafa-
Augenlinse Schutz und Begrenzung. Die Aderhaut (Choro-
idea) ist von zahlreichen Blutgefäßen durchzogen. Ihr vor-
derer Anteil wird als Regenbogenhaut (Iris) bezeichnet
und liegt zwischen Hornhaut und Linse. Über Muskel-
stränge kann die Iris, je nach Lichteinfall, die Pupillenöff-
nung verkleinern oder vergrößern. Die Irisfarbe ist unter-
schiedlich und definiert die Augenfarbe.
14.1.3 Tränenapparat
Die Augen werden durch Ober- und Unterlider geschützt.
Im Oberlid befindet sich die Tränendrüse, die eine wässrige
Flüssigkeit produziert. Durch den Lidschlag wird die Trä-
nenflüssigkeit verteilt und die Oberfläche kontinuierlich
benetzt. Bei Fremdkörpern auf der Oberfläche wird reflek-
torisch mehr Tränenflüssigkeit produziert, um den Fremd-
körper auszuwaschen. Beim Weinen wird ebenfalls über die
Tränendrüse die Tränenflüssigkeit produziert. Ein Fehlen
des Lidschlusses führt zu einer gestörten kontinuierlichen
Befeuchtung und damit zum Austrocknen der Hornhaut.
sern in ihrer Lage befestigt. Die Iris unterteilt den Raum vor der Linse
in eine vordere und eine hintere Augenkammer. (Nach Spornitz 2004)
14.2 · Besonderheiten bei Operationen am Auge
14.1.4 Linse
Die Linse liegt hinter der Pupillenöffnung. Durch Muskel-
fasern, die Linse und Sklera verbinden, kann die Form der
Linse verändert werden und dient der besseren Anpassung
an das Scharfsehen von Gegenständen in der Ferne (Akko-
modation).
14.1.5 Netzhaut
Die innere Auskleidung des Bulbus ist die Netzhaut (Reti-
na). Sie besteht aus lichtempfindlichen Sinneszellen (Pho-
torezeptoren) und Nervenzellen, die die eintreffenden
Lichtreize verarbeiten.
14.1.6 Glaskörper
Der Glaskörper im Inneren ist eine gallertige Masse, die
den Lichteinfall ebenfalls bündelt und die prallelastische
Formgebung der Bulbi vorgibt.
14.2 Besonderheiten bei Operationen
am Auge
14.2.1 Arbeitsbedingungen im Augen-OP
Vorbereitung des Patienten
Nach dem Einschleusen in den OP-Bereich wird wieder-
holt die Operationsseite überprüft. Häufig wird die zu ope-
rierende Seite bereits auf der Station durch Kennzeichnung
R/L auf der Stirn durch den Operateur markiert. Die allei-
nige mündliche Befragung des Patienten ist nicht ausrei-
chend. Da die meisten Patienten aufgrund ihrer Operati-
onsindikation, der fehlenden Sehhilfen oder der medika-
mentösen Vorbereitung der Pupille (Weitstellung) in der
Sehfähigkeit eingeschränkt sind, ist es wichtig, alle Mani-
pulationen zu erklären.
Lagerung
4 Lagerung des Patienten (Hilfsmittel zur Lagerung
einsetzen!) und Überprüfung der Kopfpositionie-
rung. Eine für den Patienten angenehme Lagerung er-
höht den Patientenkomfort und unterstützt das Still-
liegen bei Eingriffen in Lokalanästhesie.
4 Der Kopf liegt in einer gepolsterten Kopfschale die
verstellbarer Bestandteil des OP-Tisches ist.
4 Eine Knierolle dient zur Entlastung der Kniegelenke
in Rückenlage.
4 Die Arme werden seitlich vom Körper gelagert und
gegen Spontanbewegungen leicht fixiert.
667 14
4 Aus Sicherheitsgründen und bei Eingriffen in Lokal-
anästhesie werden EKG-Überwachung, Anlage eines
venösen Zugangs und Messung der Sauerstoffsätti-
gung empfohlen. Gegebenenfalls wird eine kontinu-
ierliche Blutdruckmessung durchgeführt. Nur in Aus-
nahmefällen wird dem Patienten bei Bedarf per Na-
sensonde Sauerstoff insuffliert (Cave: Gefahr einer
Knallgasexplosion bei O2-Gabe und Einsatz von Elek-
trokautern!).
4 Ab Eintreffen des Patienten in den Verantwortungs-
bereich »OP« gelten die besondere Aufsichtspflicht
und die Prävention gegen Herunterfallen vom fahr-
baren OP-Tisch oder Bett.
Desinfektion des OP-Bereiches
4 Vor der Lokalanästhesie wird die Umgebungshaut des
OP-Feldes desinfiziert. Folgende Reihenfolge bei der
Hautdesinfektion ist zu beachten: Oberlid, Unterlid,
Nasenwand, Augenbraue.
4 Die Wimpern werden intraoperativ durch eine Inzisi-
onsfolie und/oder Lidsperrer zurückgehalten. Kein
Abschneiden der Wimpern!
14.2.2 OP-Vorbereitung
Pupillenvorbereitung
4 Eine maximale Weitstellung (Mydriasis) ist notwen-
dig für z. B. Operationen an der Netzhaut. Zu beach-
ten ist die erhöhte Blendempfindlichkeit bei weit ge-
stellten Pupillen und die eingeschränkte Fahrtüchtig-
keit (bei ambulanten Eingriffen). Vor Einbringen der
Tropfen ist eine Anamnese in Bezug auf Allergien
und ein bestehendes Glaukom zu erheben, da z. B. die
Weitstellung der Pupille einen akuten Glaukomanfall
auslösen kann. Die Entlassung erfolgt in Begleitung.
4 Eine Engstellung (Miosis) durch kurz wirkende Trop-
fen ist in einigen Fällen nötig, bei z. B. fistelbildenden
Operationen und perforierenden Keratoplastiken.
Abdeckung
Ein selbstklebendes Lochtuch und eine Inzisionsfolie wer-
den für die Abdeckung des Auges verwendet (. Abb. 14.2).
Die Folie wird aufgeschnitten, hält nach Einsetzen eines
Lidsperrers die Lider zurück und verhindert somit ein Vor-
stehen der nicht desinfizierbaren Wimpern in das Opera-
tionsfeld.
Bevorzugt wird meist die sterile Ganzkörperabde-
ckung, da für einige Operationen der Patient in Privatklei-
dung in den OP-Bereich gebracht wird. Für den Kopfbe-
reich finden auch Lochtücher Anwendung. Zum Einsatz
kommt zumeist eine Einmalabdeckung mit integrierter
Inzisionsfolie.
 668 Kapitel 14 · Ophthalmologie
. Abb. 14.2 Abkleben des Operationsbereiches mit einer Inzisions-
folie. (Fa. Lohmann & Rauscher)
Anschließen der medizintechnischen Geräte
Das Anschließen der medizintechnischen Geräte erfolgt
unter sterilen Kautelen. Dazu gehören auch Verbindungs-
kabel und Schlauchsysteme, das Einstellen und Bestücken
des Mikroskops mit sterilen Handgriffen.
Implantate
Verpackungen der Kunst- und Intraokularlinsen (IOL) zur
Implantation werden erst unmittelbar vor dem Einsatz ge-
öffnet und angereicht. Vor dem Einsetzen erfolgt eine In-
spektion auf Verunreinigungen oder Materialdefekte. Das
implantierte Modell wird dokumentiert und eine Karte mit
den IOL-Daten dem Patienten mit gegeben.
14
14.2.3 Instrumente
Bei den benötigten Instrumenten handelt es sich überwie-
gend um Mikroinstrumentarium (7 Kap. 10). In der Regel
werden die Instrumente für eine Operation in Containern
aufbewahrt. Silikoneinlagen in den Containern fixieren die
feinen Instrumente und schützen sie vor Beschädigungen
beim Reinigungs- und Aufbereitungsprozess.
Die inhaltliche Zusammenstellung variiert je nach
Haus und Operateur. Ergänzend dazu werden Einwegarti-
kel, z. B. Saugkeile, Kanülen, Spritzen, eingesetzt.
Zur Vorbereitung gehören neben der Kontrolle
des Sterilisationsergebnisses (Indikatorumschlag), der
Vollständigkeit und Unversehrtheit der Verpackung
auch die Überprüfung der Funktionstüchtigkeit und
(Leicht-)Gängigkeit der Instrumente. Endoskopische
Zuleitungen und Schlauchverbindungen werden über-
prüft, so muss z. B. die Spülzuleitung für Eingriffe am
Glaskörper zwingend luftblasenfrei sein, um Artefakte
zu vermeiden.
Durch das begrenzte Operationsfeld kann der Opera-
tionsablauf oftmals nur über eine zusätzliche Optik am
Mikroskop oder über ein Monitorsystem von der instru-
mentierenden Pflegekraft beobachtet werden. Da der Ope-
rateur mit Blick durch das Mikroskop arbeitet und die
Raumbeleuchtung bei zahlreichen Eingriffen abgedunkelt
ist, liegt die Herausforderung in der zeitnahen und abfol-
georientierten Instrumentierung.
14.2.4 Wundverband am Auge
Postoperativ wird bei intraokularen Eingriffen subkonjunk-
tival ein Kortisonpräparat und ein Antibiotikum injiziert.
Nach Säuberung des OP-Gebietes erhalten die Patienten
eine antibiotische/steroidhaltige Salbe und einen sterilen
Augenverband. Je nach Operation kann zusätzlich ein Hart-
schalenverband zum Schutz aufgelegt werden. Bei einer
Enucleatio bulbi wird ein Kompressionsverband angelegt.
14.2.5 Anästhesie
Ein ruhiges Operationsfeld ist Voraussetzung für Eingriffe
am Auge. Besonders unter dem Operationsmikroskop
können Bewegungsartefakte den Operationserfolg gefähr-
den und zu Schädigungen führen. Daher gilt auch die be-
sondere Beachtung, dass sich jegliches Anstoßen an den
Patienten bzw. OP-Tisch negativ auswirken können. Die
Ruhigstellung des Bulbus wird durch verschiedene For-
men der Lokalanästhesie oder Allgemeinanästhesie mit
Intubation erreicht.
Lokalanästhesie
Vor der Leitungsanästhesie (LA) erfolgt eine Oberflächen-
betäubung durch Einbringen eines Oberflächenanästheti-
kums (z. B. Novesine-Tropfen). Idealerweise erfolgt das
Einbringen der Anästhesielösung unter Retraktion des Un-
terlides mit Blickwendung nach oben und umgekehrt
durch Hochziehen des Oberlides mit Blickwendung nach
unten. Bei der Leitungsanästhesie wird das Lokalanästhe-
tikum in das Ganglion ciliare hinter den Augapfel (Bulbus)
injiziert, die sog. Retrobulbäranästhesie. Die LA kommt
auch bei ambulanten Eingriffen zum Einsatz.
Intubationsnarkose
Vorteile: Im Gegensatz zur Lokalanästhesie liegt der Pati-
ent völlig entspannt, und der Operateur hat ein ruhiges
OP-Gebiet. Auch kann durch eine Allgemeinanästhesie
der intraokulare Druck optimal kontrolliert werden (Sen-
kungseffekt durch Narkose). Weitere Vorteile sind die Si-
cherung der Atemwege, eine adäquate Oxygenierung und
Überwachung von Risikopatienten.
14.3 · Aufgaben der Operationspflegekraft
Nachteile: Die Operationen in Intubationsnarkose be-
anspruchen durch Vor- und Nachbereitungszeit einen hö-
heren Material- und Zeitaufwand.
Für die Anästhesie sind die räumlichen Rahmenbedin-
gungen nicht unwesentlich, da das Operationsgebiet in
unmittelbarer Nähe zu den Atemwegen liegt.
Perforierende Augenverletzungen sind immer oph-
thalmologische Notfälle, die zeitnah operativ versorgt wer-
den müssen. Da diese Patienten oftmals nicht nüchtern
und das Ausmaß der Verletzung nicht klar definiert ist,
wird die Versorgung meist in Narkose durchgeführt.
! Um den Operationserfolg nicht zu gefährden ist
es wichtig, Erbrechen und Hustenattacken zu
vermeiden, da sich hierdurch der intraokulare
Druck erhöhen kann, mit Austritt von Glaskörper
und expulsiven Aderhautblutungen.
14.2.6 Okulokardialer Reflex
Durch Druck auf den Bulbus und Zug an den Augenmus-
keln (z. B. bei Netzhaut- und Schieloperationen, Enuklea-
tion), aber auch bei der Retrobulbärinjektion kann es
durch den sog. okulokardialen Reflex (OCR) zu ausge-
prägten Bradykardien und Rhythmusstörungen kommen
(vagale Reflexreaktion). Therapie: Manipulation abbre-
chen, ggf. Gabe von Atropin i.v. (venöser Zugang!).
669 14
Verschiebung des Kaliumhaushaltes begleitet werden.
Bei längerer Gabe besteht die Gefahr der Bildung von
Nierensteinen und Auftreten von gastrointestinalen
Beschwerden. Hinweis der Medikation wichtig für
Anästhesisten!
14.3 Aufgaben der Operationspflegekraft
Die Aufgaben des Pflegepersonals im Augen-OP-Saal sind
ähnlich komplex wie in anderen operativen Bereichen. Wich-
tig ist die sorgfältige und fachkundige Vor- und Nachbe-
reitung der mikrochirurgischen Instrumente (. Abb. 14.3
und 14.4), sofern dies nicht in der zentralen Sterilgutver-
sorgung stattfindet. Ein besonderes Augenmerk gilt der
Platzierung der Oberarmelektrode bei Elektrolysepunkti-
onen in der Netzhautchirurgie (Cave: Patienten mit Herz-
schrittmacher!).
Für die Aufbereitung von chirurgischen Instrumenten
und damit auch für augenärztliche Instrumente existieren
definierte Aufbereitungsschritte (s. a. RKI-Richtlinie).
In Anbetracht der Infektionsthematik mit Prionen
(z. B. Creutzfeld-Jakob-Erkrankung) sollen Instrumente in

14.2.7 Systemische Reaktionen

auf Ophthalmika

Auch durch lokal applizierte Medikamente kann durch Re-

sorption über Schleimhäute und Konjunktiven eine syste-
mische Reaktion induziert werden. Auch intraoperativ
werden die Wirkstoffe schnell resorbiert, v. a. bei Spüllö-
sungen mit Zusätzen, z. B.: . Abb. 14.3 Vorbereitung der chirurgischen Instrumente
4 Neosynephrine: Augentropfen zur Weitstellung der
Pupille, können zu Blutdruckanstieg führen.
4 Suprarenin: Kann ebenfalls zu Blutdruckanstieg und
Erweiterung der Pupillen führen, es können ggf.
Übelkeit und Erbrechen auftreten (Cave: Extreme
Unruhe der Patienten bei Nebenwirkungen mög-
lich!).
4 Atropin: Kann v. a. bei Kindern zu Erregungszustän-
den und Tachykardien führen.
4 Azetylcholin: Zur Engstellung der Pupille, kann zu
Bradykardien, Blutdruckabfällen und selten Bron-
chospasmus führen.
4 Acetazolamid (Diamox): Zur Senkung der Kammer-
wasserproduktion; wird oftmals als Dauermedikation
eingesetzt und kann ggf. von einer Dehydratation mit . Abb. 14.4 Sterile Instrumentation
 670 Kapitel 14 · Ophthalmologie

der Ophthalmologie grundsätzlich einer maschinellen al- Hordeolum (Gerstenkorn)

kalischen Reinigung unterzogen werden, da Augengewebe
und Tränenflüssigkeit als Risikomaterial zählen. Da aber
evtl. alkalische Rückstände an und insbesondere in Instru-
menten verbleiben, die zu Reizungen und damit zu einer
Patientengefährdung beitragen können, kann alternativ
eine pH-neutrale maschinelle oder standardisierte manu-
elle Aufbereitung erfolgen. Vor jedem Einsatz von Sterilgut
sind der Indikator und die Unversehrtheit der Verpackung
zu prüfen.
Die operativen Eingriffe am Auge stellen besondere
Anforderungen an das Nahtmaterial. Verträglichkeit und
atraumatische Handhabung sollen das Operationsergebnis
unterstützen. Selbst bei kleinsten Nadelgrößen und Faden-
stärken sind die Spitzen detailliert ausgeprägt, um bei den
jeweiligen Indikationen das bestmögliche Stichverhalten
durch unterschiedlichste Gewebestrukturen zu realisie-
ren.
Um Flüssigkeiten im OP-Feld absaugen zu können,
werden sog. Saugkeile (z. B. Keilethik aus Zellulose) einge-
setzt. Durch die extreme Saugfähigkeit nimmt der Keil das
10- bis 15-fache seines Eigengewichtes an Flüssigkeit mit
hoher Sauggeschwindigkeit auf. Das Material ist formbe-
ständig und fusselfrei.
14.4 Beispiele für die häufigsten Eingriffe
am Auge
14.4.1 Operationen am Augenlid
Chalazion (Hagelkorn)
14
Definition
Chronische Entzündung der sog. Meibom-Drüsen mit
Verstopfung des Ausführungsgangs unterhalb der
Lidkante.
Das Hordeolum ist eine eitrige Entzündung der Schweiß-
und Talgdrüsen an den Augenlidrändern (Moll-Drüsen,
Zeiss-Drüsen). Tritt als Hordeolum internum oder exter-
num auf.
Inzision eines Hordeolums
7 Inzision des Hordeolum mit einem spitzen Skal-
pell wodurch sich der Eiter entleeren kann.
7 Verband.
14.4.2 Operationen an den Tränenwegen
. Abb. 14.5.
Die Entwicklung der Durchgängigkeit des Tränenna-
senganges (Ductus nasolacrimalis) ist erst gegen Ende der
Schwangerschaft abgeschlossen. Oftmals ist der Abfluss-
gang nach der Geburt noch durch eine Membran ver-
schlossen (Hasner-Membran), die sich im Laufe des ersten
Lebensjahres spontan öffnet.
Tränenwegspülung (TWS)
Fehlende Durchgängigkeit der Tränenwege bei persistie-
render Membran mit Retention der Tränenflüssigkeit.
kAnästhesie
4 Bei Kindern Sondierung in Maskennarkose, bei Spü-
lung der Tränenwege mit Intubation, da Spülflüssig-
keit in den Nasen-Rachen-Raum gelangt. Cave: Aspi-
ration und Laryngospasmus.
4 Bei Erwachsenen Oberflächenanästhesie möglich.

Entfernung eines Chalazions

7 Anlage einer Chalazionklemme.
7 Eröffnung mit Skalpell und Ausräumung mit Cha-
lazionlöffel.
7 Entfernung der Chalazionwand mitttels Pinzette
und Schere.
7 Verband.
7 Histologische Untersuchung des entfernten Ge-
webes (Ausschluss Meibom-Karzinom).

. Abb. 14.5 Tränenwegsystem des Auges

Besonderheiten
4 Evtl. Lupenbrille.
14.4 · Beispiele für die häufigsten Eingriffe am Auge
671 14
Abrasio der Hornhaut
Tränenwegspülung kIndikation
7 Zunächst Erweiterung der oberen und unteren 4 Keratitis,
Tränenpünktchen mit einer Tränenwegssonde 4 rezidivierende Erosio corneae,
(Sonde nach Wilder). 4 Fremdkörpereinsprengungen u. a.
7 Einführung einer Tränenwegskanüle und Spülung
mit NaCl 0,9%. kAnästhesie
7 Die Flüssigkeit läuft über Nase und Rachen ab. 4 Oberflächentropfanästhesie.

Tränenwegrekonstruktion Abrasio der Hornhaut

(Dakryozystorhinostomie nach Toti) 7 Einsetzen Lidsperrer.
Diese Operation wird zunehmend auf endonasalem Weg 7 Abschaben (Abrasio) des Hornhautepithels mit
von HNO-Ärzten durchgeführt. Hockeymesser.
7 Ggf. therapeutische Kontaktlinse zur Schmerz-
kIndikation linderung.
Persistierender Verschluss des Tränennasengangs (Ductus 7 Verband.
nasolacrimalis).

kBesonderheiten
Dakryozystorhinostomie nach Toti
4 Gegebenenfalls Operation unter Einsatz des Operati-
7 Externer Zugang mittels Hautschnitt. onsmikroskops.
7 Blutstillung und Unterminierung der Haut mit Prä-
parierschere. Keratoplastik
7 Spreizen der Wunde mittels stumpfen und Eine Keratoplastik ist eine Operation der Hornhaut (Kor-
scharfen Haken. nea), bei der erkranktes Gewebe durch Spendermaterial
7 Abschieben des Periost. ersetzt wird (Hornhauttransplantation). Man unterschei-
7 Trepanation der Knochenstruktur mit Bohrtrepan det folgende Formen der Keratoplastik:
oder Meißel und Erweiterung des Zugangs durch 4 Perforierende Keratoplastik (mittels Trepan Entfer-
Knochenzangen. nen erkrankter Hornhaut und Transplantation von
7 Schlitzung der Nasenschleimhaut und kontinuier- Spenderhornhaut),
liche Blutsstillung. 4 Lamelläre Keratoplastik (isolierte Transplantation von
7 Inzision des Tränensackes. einzelnen Hornhautschichten).
7 Naht der Tränensackwand mit der Nasenschleim-
haut. kIndikation
7 Schichtweiser Wundverschluss. 4 Trübungen der Hornhaut,
7 Kompressionsverband. 4 Keratokonus,
4 perforiertes Hornhautulkus,
4 Herpes u.a.
kBesonderheiten
4 Lupenbrille, kPupillenvorbereitung
4 feiner Sauger, 4 Neutralstellung der Pupille.
4 Bipolarkauter,
4 Bohrtrepan.
Keratoplastik
7 Entnahme der ausgemessenen Spenderhornhaut
14.4.3 Operationen an der Hornhaut mittels Trepan oder Stanze.
7 Okulopression des Empfängerauges.
Eine intakte Hornhaut (Kornea) ist Bedingung für scharfes 7 Einsetzen eines Lidsperrers.
Sehen, da sie als Hauptfunktion die Lichtbrechung zur 7 Gegebenenfalls Anschlingen des M. rectus superi-
Bildfokussierung innehat. or, M. rectus inferior.
6
 672 Kapitel 14 · Ophthalmologie

zustellen. Medikamente sind bei der Therapie der Katarakt

7 Punktion der Vorderkammer am Limbus mit der nicht wirksam. Um die Linsenfunktion zu ersetzen, wer-
sog. Parazenteselanze. den Kunstlinsen implantiert. Dabei werden unterschied-
7 Auffüllen der Vorderkammer mittels einer visko- liche Techniken angewandt.
elastischen Substanz (z. B. Healon).
7 Entnahme der ausgemessenen Empfängerhorn- Intrakapsuläre Kataraktextraktion mit
haut mittels Trepan und Keratoplastikschere. von-Graefe-Schnitt (ICCE)
7 Auflegen der Spenderhornhaut und Legen von Fi- kIndikation
xierungsnähten (Einzelknopfnähte). Fortlaufende 4 Mature (ausgereifte) Katarakt.
Hornhautnaht.
7 Entfernung der viskoelastischen Substanz und Er- kPupillenvorbereitung
gänzung durch BSS (Balanced Salt Solution). 4 Weitstellung.
7 Abschließend subkonjunktivale Applikation von
Kortison und Antibiotikum.
7 Verband. Intrakapsuläre Kataraktextraktion
7 Okulopression.
7 Einsetzen Lidsperrer.
kBesonderheiten 7 Eröffnung der Bindehaut.
4 Einsatz Operationsmikroskop, 7 Eröffnen der Vorderkammer.
4 Trepansysteme. 7 Anlage Sicherungsnähte.
7 Basale Iridektomie mit Irispinzette und Iridekto-
mieschere (z. B. nach Wecker).
14.4.4 Kataraktoperationen 7 Zur Extraktion wird mit einer Kolibripinzette
die Hornhaut gefasst und mit einem Keiltupfer
Definition das Kammerwasser aufgesogen, um das An-
Die Katarakt (grauer Star) bezeichnet eine zuneh- frieren der Linse (Kryokoagulation) zu ermögli-
mende Trübung der Augenlinse mit Verschlechterung chen.
der Sehschärfe, Abblassen des Farbsehens und Ver- 7 Die Iris wird mit einem Retraktor zurückge-
minderung des Kontrastes sowie erhöhte Blendemp- halten.
findlichkeit. 7 Extraktion der Linse mit einem Kryoextraktor.
7 Knüpfen der vorgelegten Fäden.
7 Fortlaufende Kornealnaht.
14 Die häufigste Störung ist die altersbedingte Katarakt durch 7 Auffüllen der Vorderkammer mit BSS.
das natürliche lebenslange Weiterwachsen der Linse. Im 7 Wundverband.
ausgeprägten Stadium ist die Trübung in der Pupille von
außen zu erkennen.
kBesonderheiten
Ursachen 4 Operationsmikroskop,
4 Altersbedingt (Cataracta senilis), 4 Kauter,
4 Verletzungen (Cataracta traumatica), 4 Kryochirurgieeinheit.
4 Stoffwechselstörungen, z. B. Diabetes mellitus (Cata-
racta diabetica), Extrakapsuläre Kataraktextraktion mit
4 Entzündungen (Cataracta complicata), Kornealschnitt (ECCE), Phakoemulsifikation,
4 Schädigungen durch UV-Licht. Clear-cornea-Technik
kIndikation
Untersuchung 4 Grauer Star.
Am Untersuchungsmikroskop (Spaltlampe) wird die
Ausbreitung der Trübung in den einzelnen Schichten be- kPupillenvorbereitung
trachtet. 4 Weitstellung.

Therapie
Die Katarakt-OP gehört zu den am häufigsten durchge-
führten Operationen am Auge um die Sehkraft wieder her-
14.4 · Beispiele für die häufigsten Eingriffe am Auge
Extrakapsuläre Kataraktextraktion mit
Kornealschnitt
7 Okulopression.
7 Einsetzen Lidsperrer.
7 Präparation des Tunnels mit Phakolanze/Diamant-
messer.
7 Eröffnen der Linsenkapsel (Kapsulorrhexis) mit
gebogener Kanüle oder Rhexispinzette.
7 Hydrodissektion und Expression des Linsenkerns
oder Phakoemulsifikation.
7 Anlage von Sicherungsnähten.
7 Absaugen und Spülen von Rindenteilchen.
7 Applikation von viskoelastischer Substanz.
7 Implantation der IOL in den Kapselsack (Shooter-
Faltlinsen).
7 Absaugen des Viskoelastikums.
7 Hornhautnaht.
7 Kortison/Antibiotikum Salbenverband.
kBesonderheiten
4 Operationsmikroskop,
4 Gerät für die Phakoemulsifikation (mittels Ultraschall
wird das Linsenmaterial zerkleinert, gespült und ab-
gesaugt).
14.4.5 Glaukomoperationen
Beim Glaukom (grüner Star) findet sich ein erhöhter Au-
geninnendruck. Die Ursachen können angeboren oder
erworben sein. Der normale Augeninnendruck liegt zwi-
schen 10 und 21 mmHg und ist tageszeitlichen Schwan-
kungen unterlegen. Ein Glaukom entsteht durch eine Stö-
rung des Abflusses von Kammerwasser.
Eine Durchblutungsstörung im Sehnerv (N. opticus)
kann zusätzlich negative Auswirkungen haben.
Im Ziliarkörper (Corpus ciliare) wird das Kammer-
wasser produziert und an die hintere Augenkammer abge-
geben. Durch die Pupille gelangt es in die vordere Augen-
kammer und fließt durch das Trabekelwerk im Kammer-
winkel über den Schlemm-Kanal ab.
Werden Schädigungen festgestellt, muss der Augen-
druck dauerhaft gesenkt und engmaschig kontrolliert wer-
den. Zunächst erfolgt eine medikamentöse Augendruck-
senkung mit Augentropfen und gelegentlich durch orale
oder intravenöse Gabe von Azetazolamid (Diamox). Rei-
chen konservative Maßnahmen nicht mehr aus, können
augendrucksenkende Operationen durchgeführt werden,
wobei zunehmend die operativen Laserverfahren einge-
setzt werden:
673 14
4 Goniotomie/Trabekulektomie/Trabekulotomie/Vis-
kokanalostomie:
Anlage einer Abflussfistel aus der vorderen Augen-
kammer unter die Bindehaut. Eröffnung des Trabe-
kelwerkes und Verbindung des Schlemm-Kanals mit
der Vorderkammer, um das Abfließen des Augenwas-
sers zu ermöglichen.
Zum Einsatz kommen auch Glaukomimplantate zur
Drainage.
4 Iridektomie/Iridotomie:
Anlage eines peripheren Irisdefektes bei Engwinkel-
glaukom.
4 Laserzyklo- und Kryodestruktion:
Verödung des Ziliarkörpers der das Kammerwasser
bildet.
4 Lasertrabekuloplastik:
Verbesserung des Abflusses durch Lasereinsatz am
Kammerwinkel (Nachteil: wirkt nur zeitlich be-
grenzt).
Die angeborene Form der Augeninnendruckerhöhung
wird verursacht durch eine Störung in der Embryonalent-
wicklung mit Abflussstörung des Kammerwassers. Die
Symptome zeigen sich in einer Vergrößerung des Bulbus
(Buphthalmus). Die Behandlung, meist operativ, muss
frühzeitig erfolgen, um dauerhafte Sehschädigungen zu
minimieren.
Iridektomie
kIndikation
4 Chronisches Engwinkelglaukom.
4 Glaukomanfall mit extremen Druckwerten.
kPupillenvorbereitung
4 Engstellung.
Iridektomie
7 Einsetzen Lidsperrer.
7 Mittels Luftlanze Anlegen einer Parazentese.
7 Greifen der Iris mit Irispinzette.
7 Anlage Iridektomie mittels Schere nach Wecker
oder nach Vannas.
7 Verband.
14.4.6 Fistulierende Operationen
Drainageimplantate werden zur Senkung des Augeninnen-
drucks eingesetzt. Ein kleines »Schläuchlein« wird in die
Vorderkammer des Auges eingesetzt; dieses Schläuchlein
ist mit einem Hohlraum verbunden, in den die Flüssigkeit
 674 Kapitel 14 · Ophthalmologie
abfließt. Von dort gelangt die Flüssigkeit unter die Binde-
haut, wo sie resorbiert wird. Um Verklebungen/Vernar-
bungen zu vermeiden, wird Mitomycin C eingesetzt.
Selten erfolgt die Trabekulotomie/Goniotrepanation
(nach Fronimopoulus oder nach Elliott), in der Regel wer-
den Glaukomimplantate zur Drainage verwendet.
kIndikation
4 Chronisches Glaukom.
kPupillenvorbereitung
4 Engstellung.
Trabekulotomie/Goniotrepanation
7 Einsetzen Lidsperrer.
7 Anschlingen des M. rectus sup.
7 Bindehauteröffnung.
7 Freilegen und Koagulation des chirurgischen
Limbus.
7 Einbringen eines Schwämmchens mit Mitomy-
cin C, das die Narbenbildung und damit den Wie-
derverschluss der Abflussöffnung verhindern soll.
7 Präparation eines Skleralappens mit Kolibripinzet-
te und Messer.
7 Eröffnung der Vorderkammer mit Messer.
7 Ausschneidung eines Fensters im Trabekelwerk
mit Kolibri und Schere nach Vannas (durch diese
Methode kann das Kammerwasser über epi-
sklerale Venen und Lymphgefäße aus dem Intra-
skleralspalt abfließen).
7 Periphere Iridektomie.
14 7 Die Fistelstelle wird mit der Skleralamelle be-
deckt.
7 Wundverschluss.
7 Verband.
kBesonderheiten
4 Operationsmikroskop,
4 bipolarer Kauter,
4 Mitomycin C (Zellgift).
14.4.7 Operationen an der Netzhaut
Die Netzhaut (Retina) ist eine lichtempfindliche Schicht,
die dem Pigmentepithel an der hinteren Innenseite des
Auges aufliegt. Hier wird das einfallende Licht (Weg
von außen nach innen: Hornhaut, Linse, Glaskörper) in
Nervenimpulse umgewandelt. Der Glaskörper (Corpus
vitreum) liegt der hinteren Glaskörpermembran der
Netzhaut auf.
Eine feste Verbindung der Netzhaut mit der Unterlage
(retinales Pigmentepithel, RPE) gibt es nur im Bereich des
Sehnervs (Papille) und an der Ora serrata, dem peri-
pheren Übergang der Netzhaut am Ziliarkörper. Hieraus
erklärt sich die rasche Progredienz einer beginnenden
Netzhautablösung. Die Stelle des schärfsten Sehens be-
zeichnet man als Makula oder Sehgrube mit einem Zen-
trum (Fovea).
Als Netzhautablösung (Amotio oder Ablatio retinae)
wird die Abhebung der Netzhaut (Retina) des Auges von
ihrer Versorgungsschicht (RPE) bezeichnet. In der Regel
entstehen Netzhautablösungen durch Löcher/Risse in den
peripheren Anteilen der Retina. Sie können ebenfalls durch
Zug bedingt sein (sog. Traktionsamotio), bei Diabetes mel-
litus auftreten oder bei Tumoren serös sein. Symptome
sind das Sehen von Blitzen (Photopsien) und schwarzen
»Mücken« (»mouches volantes«) oder auch Rußregen, so-
wie vorhangartige Gesichtsfeldeinschränkung, in Form
von grauem Schatten.
Laseroperation
Die Laserbehandlung kann das Entstehen einer Netzhaut-
ablösung aus einem Loch zwar aufhalten, aber nicht die
abgehobene Netzhaut wieder an die Versorgungsschicht
anheften. Dies ist nur z. B. mit speziellen Plomben und
Ringbändern (Cerclagen) möglich, die von außen den
Augapfel eindellen und u. U. mit Punktion der subreti-
nalen Flüssigkeit den Kontakt wieder herstellen. Ggf. ist
eine Glaskörperoperation (Vitrektomie) zusätzlich erfor-
derlich.
kPupillenvorbereitung
4 Weitstellung.
Laserbehandlung
7 Einsetzen Lidsperrer.
7 Aufsetzen Spiegelkontaktglas/Weitwinkelglas.
7 Setzen der Laserherde.
kBesonderheiten
4 Lasergerät unter Beachtung der Schutzvorschriften
für den Umgang mit Lasergeräten (z. B. Schutz-
brille).
Kryokoagulation
Indikation zur Kryokoagulation sind kleine Netzhautlö-
cher in der äußeren Peripherie der Netzhaut, die mit Laser-
strahlen nicht mehr erreicht werden können.
kPupillenvorbereitung
4 Weitstellung.
14.4 · Beispiele für die häufigsten Eingriffe am Auge
675 14

Kryokoagulation Cerclage
7 Einsetzen Lidsperrer. 7 Einsetzen Lidsperrer.
7 Setzen der Kryoherde unter Kontrolle mittels Lupe 7 Eröffnung der Bindehaut.
und Augenspiegel. 7 Befeuchten der Hornhaut mit BSS.
7 Cave: Lösen des Kryostiftes mit Spülflüssigkeit 7 Anlegen von Haltefäden an den 4 geraden Augen-
notwendig, um durch die Kälteadhäsion keine muskeln (Zügelfäden).
Zerreißung zu provozieren. 7 Lokalisation des Netzhautdefektes mittels Kopf-
ophthalmoskop.
7 Kryokoagulation punktuell.
kBesonderheiten 7 Einzug eines Silikonbandes unter den Augenmus-
4 Kryochirurgiegerät, keln hindurch.
4 Kopfophthalmoskop, 7 Annähen des Bandes an der Sklera (u. U. vor Ein-
4 Lupe, zug des Silikonbandes).
4 Spüllösung. 7 Verbindung der beiden Enden des Silikonbandes.
7 Ablassen der subretinalen Flüssigkeit durch Punk-
Netzhautplombe tion und Diathermie.
kIndikation 7 Netzhautkontrolle mit Kopfophthalmoskop.
4 Netzhautablösung mit Lochbildung/Rissbildung. 7 Verschluss der Bindehaut.
7 Evtl. Gabe von Luft/Gas als innere Tamponade.
kPupillenvorbereitung 7 Verband.
4 Maximale Weitstellung.

Netzhautplombe
14.4.8 Pars-plana-Vitrektomie (ppV)
7 Einsetzen Lidsperrer.
7 Eröffnen der Bindehaut. Der operative Zugangsweg zum Glaskörper erfolgt durch
7 Anschlingen der geraden Augenmuskeln mit Hal- die Sklera auf Höhe der sog. Pars plana, einem flachen Teil
tefäden. des Ziliarkörpers.
7 Kontinuierliche Befeuchtung der Hornhaut mit Das Operationsinstrumentarium besteht aus einem
Spüllösung. geschlossenen Spül-Saug-System mit Lichtquelle, Infusi-
7 Lokalisation des Netzhautloches mittels Kopf- onszuleitung und chirurgischen Mikroinstrumenten. Für
ophthalmoskop. jeden der drei Arbeitskanäle wird eine Inzision benötigt.
7 Kryokoagulation des Netzhautdefektes durch die Die Infusion erhält den Druck im Auge, damit die Struk-
Sklera unter Augenspiegelsicht. turen nicht kollabieren. Um die abgelöste Netzhaut wieder
7 Vorlegen von Nähten zur Plombenfixierung. anzulegen, kann der Glaskörperraum am Ende der Opera-
7 Positionieren der ausgemessenen Plombe und tion mit Gas, Luft oder Silikon aufgefüllt werden.
Lagekontrolle.
7 Gegebenenfalls Ablassen der subretinalen Flüs- kIndikation
sigkeit durch Mikroinzision und Diathermie. 4 Proliferative diabetische Retinopathie: Hier kommt es
7 Bindehautverschluss. zu Blutungen aus fragilen Blutgefäßen die den Glas-
7 Verband. körper trüben. An der Grenze zur Netzhaut entstehen
fibrotische Traktionsmembranen, die unter Zug eine
Ablösung der Netzhaut bewirken.
Ringbandeinlage (Cerclage) 4 Komplizierte Netzhautablösungen.
kIndikation 4 Traumatische Netzhautablösung, z. B bei perforie-
4 Netzhautablösung. renden Verletzungen, Bulbusruptur.

kPupillenvorbereitung kPupillenvorbereitung
4 Maximale Weitstellung. 4 Maximale Weitstellung.
 676 Kapitel 14 · Ophthalmologie
Pars-plana-Vitrektomie
7 Bindehauteröffnung.
7 Ggf. Anschlingen der 4 geraden Augenmuskeln
zum Legen der Silikoncerclage (s. oben).
7 Präparieren der Zugangswege (3 Sklerotomien)
für die Saug-Spül-Einheit (Infusion, Licht, Instru-
mente). Durch die Höhe der Infusion kann intra-
operativ der Augendruck beeinflusst werden.
7 Inspektion der Netzhaut und des Glaskörpers mit-
tels Operationsmikroskop.
7 Entfernung von getrübtem Glaskörpergewebe
und Traktionsmembranen.
7 Injektion von schweren Flüssigkeiten in den Glas-
körper (z. B. Perfluorcarbon) zur Entfaltung der
Netzhaut.
7 Entfernung des Perfluorcarbon.
7 Gas- oder Silikonölinjektion als innere Tamponade.
7 Kontrolle des Augeninnendruckes.
7 Wundverschluss.
7 Verband mit Mydriatikum/Antibiotikum und
Kortison.
14
. Abb. 14.6 Äußere Augenmuskeln. (Nach Spornitz 2004)
14.4.9 Augenmuskeloperationen beim
Schielen (Strabismus)
Definition
Unter Schielen versteht man das Abweichen eines
Augapfels bei Bewegung, sodass es u. U. zu Doppelbil-
dern kommt. Es gibt unterschiedliche Formen des
Schielens, z. B.:
4 Strabismus convergens: Einwärtsschielen,
4 Strabismus divergens: Auswärtsschielen.
Sind konservative Korrekturmaßnahmen (z. B. Prismen-
brille, Okklusionsverband) nicht erfolgreich, wird eine
operative Korrektur vorgenommen. Bei der Schielopera-
tion wird der Schielwinkel des erkrankten Auges korri-
giert, bis die Augenachse parallel zum gesunden Auge
gerichtet ist. Zu stark ziehende Augenmuskeln werden
am Augapfel zurückgelagert, zu schwache Muskeln ge-
strafft.
14.4 · Beispiele für die häufigsten Eingriffe am Auge
677 14

Schieloperation Enukleation
7 Eröffnung der Bindehaut. 7 Gewissenhafte Überprüfung der zu operierenden
7 Freilegen der Muskeln mit anatomischer Pinzette Seite.
und Schielhäkchen. 7 Eröffnung der Bindehaut parallel zum Limbus.
7 Vorlage von Muskelfäden. 7 Anheben der 4 geraden Augenmuskeln mit
7 Je nach Indikation erfolgt eine Rück- oder Vor- Schielhaken.
lagerung des Muskels mit/ohne Resektion von 7 Naht an alle 4 geraden Augenmuskeln.
Muskelanteilen. 7 Durchtrennen der Muskelstränge.
7 Verband. 7 Fassen des Bulbus mit einer Fixierpinzette (nach
Jess).
7 Durchtrennung des N. opticus mit der Enukleati-
kBesonderheiten onsschere.
4 Kauter, 7 Bulbusextraktion.
4 ggf. Lupenbrille. 7 Ggf. Einsetzen einer Guthoff-Plombe (später bes-
4 Cave: Durch Zug am Muskel Auslösen des okulokar- sere kosmetische Ergebnisse bei der prothe-
dialen Reflex möglich! tischen Versorgung).
7 Kreuzweises Verknoten der Augenmuskelnähte
über der Plombe.
14.4.10 Entfernung des Augapfels 7 Schichtweiser Wundverschluss.
(Enucleatio bulbi, Enukleation) 7 Ggf. Einlage eines Hämostyptikums.
7 Kompressionsverband.
kIndikation
4 Intraokulare Tumoren.
4 Augapfelschrumpfung (Phtisis).
4 Nicht beherrschbare Glaukomschmerzen.
 15

Verbrennungen
Chr. Westphal, M. Liehn

15.1 Verbrennungen und Versorgungsbedarf – 680

15.2 Erstversorgung Brandverletzter – 680

15.3 Infektionsrisiko – 681

15.4 Hautersatz – 681

15.5 Operative Versorgung Schwerstbrandverletzter – 682

15.6 Elektrotrauma – 685

15.7 Postakutphase – 685

M. Liehn et al.(Hrsg.), OP-Handbuch, DOI 10.1007/978-3-642-16845-1_15,

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011
 680 Kapitel 15 · Verbrennungen
15.1 Verbrennungen
und Versorgungsbedarf
Wird bei einer Verbrennung durch Feuer oder Flüssig-
keiten Körpergewebe zerstört, entsteht eine toxisch ent-
zündliche Reaktion, die zum Kreislaufversagen, zur Sepsis
und bei mehr als 25% zerstörter Körperoberfläche (KOF)
zum Versagen lebenswichtiger Organe führen kann. Durch
den Verlust größere Hautareale kommt es zu Störungen
der Temperaturregulation.
Um das Ausmaß einer Verbrennung zu beurteilen,
kann die einfache und sichere Handflächenregel zur An-
wendung kommen: Die Handinnenfläche inkl. der Finger
eines Verletzten, gleichgültig ob Erwachsener oder Kind,
entspricht ungefähr 1% seiner Körperoberfläche. Diese
Faustregel erleichtert schon am Unfallort die Einschätzung
des Verbrennungstraumas.
Die Verbrennungstiefe wird in 4 Grade eingeteilt
(. Tab. 15.1). Die endgültige Diagnose der Verbren-
nungstiefe kann erst nach 3–5 Tagen gestellt werden,
dann hat sich die Schädigung manifestiert. Die Diagnos-
tik erfolgt durch den Spatel- und Nadelstichtest, um die
Durchblutung der zweitgradig verbrannten Haut festzu-
stellen.
Patienten mit Verbrennungen ab 10% KOF sollten in
Spezialkliniken versorgt werden. Neben der speziellen
räumlichen und apparativen Ausstattung (s. unten) stehen
hier hochspezialisierte Behandlungsteams bereit. Brand-
verletzte Patienten benötigen u. U. jahrelang medizinische
und psychologische Betreuung, die ebenfalls in diesen Spe-
zialkliniken zur Verfügung stehen.
. Tab. 15.1 Die verschiedenen Verbrennungsgrade
15
Verbrennungstiefe Symptome
Verbrennung Grad 1 Verbrennung der Epidermis mit Rö-
tung und Schwellung, Schmerzen
Verbrennung Grad 2a Verbrennung der Epidermis und der
oberflächlichen Dermis. Blasenbildung
und Rötung, starke Schmerzen
Verbrennung Grad 2b Verbrennung von Epidermis und tiefer
Dermis. Blasenbildung ohne Rötung,
starke Schmerzen
Verbrennung Grad 3 Vollständige Verbrennung von Epider-
mis und Dermis inklusive der Hautan-
hangsgebilde. Aussehen weißlich und
schmerzunempfindlich
Verbrennung Grad 4 Verbrennung der Epidermis und Der-
mis sowie tieferer Strukturen wie Mus-
keln und Knochen – sog. Verkohlung
15.2 Erstversorgung Brandverletzter
Nach dem Entfernen der Hitzequelle kann eine Brandver-
letzung bis zu 30% KOF mit kühlem Leitungswasser (20°)
behandelt werden. Diese Maßnahme dient v. a. der
Schmerzlinderung und sollte nicht länger als 5 min dau-
ern, um eine Unterkühlung zu vermeiden. Nach der Küh-
lung werden die Wunden steril abgedeckt. Gegebenenfalls
erfolgt die Sicherung der Atmungs- und Kreislaufsituation
noch am Unfallort.
In der Klinik wird ein Erstversorgungsbad durchge-
führt, um den Verletzten mit milden Seifen zu säubern.
Außerdem werden alle Blasen und losen Nekrosen mit
Bürsten, Schere und Pinzette abgetragen. Falls nötig, wer-
den die verbliebenen Haare abrasiert. Das Bad dient der
genauen Diagnosestellung und der Planung der weiteren
Therapie.
Bei Bedarf müssen bei einem ausgedehnten Verbren-
nungsödem Entlastungsschnitte (sog. Escharotomie) der
Haut durchgeführt werden. An den Extremitäten wird
dadurch die Durchblutung sichergestellt. Am Thorax er-
folgen die Entlastungsschnitte, um die Beatmung zu er-
leichtern. Bei einer starken Schwellung der oberen Luft-
wege ist eine Tracheotomie indiziert. Begleitverletzungen
müssen versorgt werden, dabei hat die sofortige Versor-
gung von Schädel-Hirn-Verletzungen sowie die lage-
rungsstabile Versorgung der Frakturen, z. B. mit Fixateur
externe, Vorrang.
Durch die großflächigen Verletzungen verliert der Pa-
tient sehr viel Volumen. Dadurch kommt es zu Störungen
der Kreislauffunktion, dem sog. Verbrennungsschock.
Prognose Operation
Heilt ohne Narben aus Keine
Spontanheilung innerhalb von Keine
14 Tagen ohne Narben
Verzögerte Wundheilung mit Tangentiale Nekrektomie und
Bildung von Granulations- Spalthautdeckung
gewebe und starken Narben
Eine spontane Abheilung ist Frühzeitige Spalthautdeckung
nicht möglich oder zweizeitiges Vorgehen:
temporäre Wundversorgung
und spätere Spalthautdeckung
Keine Spontanheilung möglich Bei Bedarf Nekrektomie oder
Amputation
15.4 · Hautersatz
Schwerstbrandverletzte Patienten werden auf der Intensiv-
station nach einem speziellen Schema zur Kreislaufstabili-
sierung mit Plasmaersatzlösungen in Anlehnung an die
Parkland-Formel therapiert:
4 4 ml Ringer-Laktat-Lösung × verbrannter Körper-
oberfläche × kg Körpergewicht in 24 h.
Ein zusätzlich erlittenes Inhalationstrauma wird ebenfalls
intensivmedizinisch therapiert.
15.3 Infektionsrisiko
Das Risiko der Wundinfektion ist abhängig von der Ver-
brennungstiefe, der prozentualen Ausdehnung der Ver-
brennung zur KOF sowie dem Lebensalter des Patienten
und seinen Vorerkrankungen und Begleitverletzungen.
4 Die verbrannte Haut kann keine Schutzfunktion
mehr übernehmen!
4 Die Immunabwehr des Patienten ist herabgesetzt
durch freiwerdende Toxine.
4 Nekrotisches Gewebe und Wundschorf sind ideale
Nährböden für Wundinfektionen.
4 Aufgrund der gestörten Durchblutung der ver-
brannten Haut können i.v. verabreichte Antibiotika
nicht ausreichend wirken.
Das Infektionsrisiko wird durch eine gezielte mikrobielle
Diagnostik (Abstrichdiagnostik und Erstellung eines An-
tibiogramms) und Antibiotikagabe herabgesetzt. Gleich-
zeitig minimiert eine möglichst frühzeitig durchgeführte
operative Versorgung der Verbrennungswunden mit Ent-
fernung der Nekrosen die Gefahr der Keimbesiedelung.
Die Verbandwechsel erfolgen auf der Intensivstation unter
sterilen Bedingungen.
jKeime auf Verbrennungswunden
In der Frühphase der Verbrennung treten zumeist gram-
positive Keime auf, z. B. Staphylococcus aureus und Sta-
phylococcus epidermidis (7 Kap. 1), es besteht eine er-
höhte Gefahr einer MRSA-Infektion. 1–2 Wochen nach
der Verbrennung treten besonders gramnegative Keime
auf, z. B. Pseudomonas aeroginosa. Aufgrund der sehr
großen Infektionsgefahr wird abgestorbenes Gewebe chi-
rurgisch entfernt (Débridement); die nekrotische, ver-
brannte Haut gilt als Ursache für eine auftretende Sepsis
und ein mögliches Organversagen. In den Leitlinien zur
Behandlung Brandverletzter der Arbeitsgemeinschaft für
Verbrennungen wird das frühzeitige Débridement der
Verbrennungswunde ab dem 3. Tag nach dem Unfall
empfohlen.
681 15
Ziele des Débridements
4 Eine Infektion zu vermeiden.
4 Ein gutes funktionelles und ästhetisches Ergebnis
zu erzielen.
4 Die Dauer und die Kosten der Behandlung zu
senken.
15.4 Hautersatz
Um die verbrannten Areale abzudecken, muss die Haut
ersetzt werden. Die Aufgabe des frühzeitigen Hautersatzes
ist es,
4 eine Infektion zu vermeiden,
4 den Flüssigkeitsverlust über die Wunde zu vermeiden,
4 ein gutes funktionelles und ästhetisches Ergebnis zu
erreichen.
Zur Abdeckung der von Nekrosen befreiten Ver-
brennungswunde bis zur Abheilung oder endgültigen
Versorgung kann unterschiedlicher Hautersatz zum Ein-
satz kommen.
15.4.1 Temporärer Hautersatz
Verwendet wird glyzerolkonservierte Haut (Leichenhaut),
aber auch allogene, d. h. von einem anderen Menschen
stammende Haut, die Spalthaut genannt wird.
4 Verbleibt bis zu 14 Tage auf der Verbrennungswunde.
4 Vermindert als Hautbarriere das Infektionsrisiko für
die Verbrennungswunde.
4 Die Konservierung mit Glyzerol (ein Abbauprodukt
alkoholischer Gärung) minimiert das vom Spender
drohende Infektionsrisiko (HIV, Hepatitis).
4 Nachteil sind die hohen Kosten.
4 Cave: Die Haut muss vor der Anwendung sorgfältig
gewässert werden, da das Glyzerol die Verbrennungs-
wunde austrocknet.
15.4.2 Synthetischer Hautersatz
Zur Abdeckung großflächiger Verbrennungen eignet sich
synthetischer Ersatz, der steril in verschiedenen, zu-
schneidbaren Größen im Handel ist.
Epigard (ein zweischichtiges Material aus Teflon und
Polyuretran: Teflon als luftundurchlässige Schicht nach
außen, und Polyuretran als weiche Bedeckung der Wunde)
reinigt die Wunde und erhält das feuchte Milieu für eine
spätere Hauttransplantation aufrecht.
 682 Kapitel 15 · Verbrennungen
Hydrokolloidverbände nehmen das Wundsekret auf
und sorgen für ein ideales Wundmilieu. Sie können bis zu
ca. 7 Tage auf den Wunden belassen werden und eignen
sich für kleinere Verbrennungswunden und Hautentnah-
mestellen.
15.4.3 Permanenter Hautersatz
Autologe Spalthauttransplantate
Autologe Spalthauttransplantate sind vom Patienten ent-
nommene Hautareale von gesunden Körperregionen. Die
Haut wird mit einem Dermatom unter sterilen Kautelen
entnommen und über ein Mesh-Instrument zu einem git-
terförmigen Transplantat aufbereitet und auf die Verbren-
nungswunde aufgelegt. Durch das Gitter der Spalthaut-
transplantate können die Wundsekrete abfließen.
Vorteile: Die autologe Spalthauttransplantation ist kos-
tengünstig und für den Patienten biologisch sicher (keine
Abstoßungsreaktion). Es können schnell große Wundbe-
reiche versorgt werden.
Nachteile: Spalthaut neigt zur Schrumpfung. Dadurch
können komplexe Narbenwucherungen und Kontrakturen
entstehen. Durch die Entnahme der Spalthaut entstehen
neue Wunden, die sich infizieren können.
Vollhauttransplantate
Vollhauttransplantate werden wegen ihrer geringen
Schrumpfungsneigung besonders nach plastisch-chirur-
gischen Gesichtspunkten zur Versorgung von Gesichtsver-
brennungen eingesetzt. Vollhaut besteht aus Epidermis
und Dermis ohne Unterhautfettgewebe, sie wird mit dem
Skalpell entnommen und nur leicht gestichelt, um den Se-
kretabfluss sicher zu stellen. Um die perfekte Einheilung zu
15 unterstützen, wird die Vollhaut durch Überknüpfung auf
die Wunde gepresst. Weil die Haut nicht gemesht wird,
neigt sie im Gegensatz zur Spalthaut nicht zum Schrump-
fen, und die Gesichtsstrukturen wie Lider und Mundöff-
nungen behalten ihre normale Größe.
15.4.4 Hautzüchtungen
Kultivierte epitheliale Transplantate (KET) stellen den
Oberbegriff für gezüchtete Haut dar. Dabei werden dem
Patienten oder einem Spender ca. 5–10 cm Spalt- oder
Vollhaut entnommen, die Keratinozyten separiert und im
Labor kultiviert.
4 Autologe Keratinozytentransplantate:
Spender ist der Patient, seine entnommene Haut wird
weiter gezüchtet.
4 Allogene Keratinozytentransplantate:
Die Anzuchthaut kommt von einem Fremdspender.
Beide Anzuchtformen können in frischer oder kryokon-
servierter (mit Hilfe von Stickstoff tiefgefrorener) Form
vorliegen. Die Züchtung der Haut ist immer noch ein sehr
kostenintensives Verfahren. Sie dauert 3–4 Wochen, in de-
nen auf einer Trägergaze eine mehrlagige Epithelschicht
entsteht. Eine ausschließliche Deckung mit KET erfolgt auf
Wunden, die keinen hohen Belastungen ausgesetzt sind.
Die KET eignen sich besonders zur Anwendung in
Kombination mit großflächig transplantierter Spalthaut,
um einen raschen Wundverschluss zwischen den Gitterma-
schen zu erzielen. Das kosmetische Ergebnis dieser Anwen-
dung ist wesentlich erfolgreicher als die alleinige Anwen-
dung von großflächig transplantierter Spalthaut, die häufig
zu Narbenwucherungen und Keloidbildungen führt.
15.4.5 Versorgung der Hautentnahmestelle
Ziele der Versorgung
4 Verringerung der Schmerzen für den Patienten
4 Vermeidung einer Wundinfektion durch so wenig
Manipulation wie möglich
4 Sicherstellung von idealen Wundverhältnissen
durch die Verwendung von Hydrokolloidverbän-
den, biosynthetischen Folien und anderen Wund-
auflagen
Eine rasche komplikationslose Abheilung ermöglicht eine
2. oder 3. Spalthautentnahme. Diese erfolgt nach Abhei-
lung an der gleichen Entnahmestelle. Darum besteht das
Ziel, dass diese Entnahmestellen ohne Infekt abheilen, da
Schwerstbrandverletzte über zu wenig intakte Haut für die
Spalthautentnahme verfügen. Eine hypertrophe Narben-
bildung kann durch eine entsprechend dünne Entnahme-
technik vermieden werden.
15.5 Operative Versorgung Schwerst-
brandverletzter
15.5.1 Spalthautentnahme
kVorbereitung des OP-Saals
Die Versorgung eines brandverletzten Patienten gehört in
die Kategorie der septischen Eingriffe. Die räumliche Aus-
stattung der Eingriffssäle ist in den Richtlinien des Robert-
Koch-Institutes vorgegeben. Die raumlufttechnische Aus-
stattung wird durch die DIN Norm 1946 zur Betreibung
dieser Anlagen bestimmt. Besonders praktisch ist die di-
rekte Anbindung des Brandverletzten-OP-Saals an die In-
tensivstation, um lange Patiententransporte zu vermeiden.
15.5 · Operative Versorgung Schwerstbrandverletzter
683 15
Durch die großflächige Verbrennung ist die Tempera-
turregulation als Schutzfunktion der Haut aufgehoben,
wodurch der Patient nicht in der Lage ist, seine normale
Körpertemperatur selbstständig zu halten. Deshalb muss
die Raumtemperatur im OP-Saal nach Rücksprache mit
der Intensivstation erhöht werden, um eine Hypothermie
des Patienten zu vermeiden.
Der OP-Saal wird auf die gleiche Temperatur aufgeheizt,
die in der patienteneigenen Brandverletzten-Einheit herrscht.
In der Einheit kann die individuelle Temperaturregulation
der Patienten beobachtet werden, die Umgebungstempera-
. Abb. 15.1 Akku-Dermatom zur Spalthautentnahme. (Beispiel:
tur wird diesem Verhalten angepasst. Somit kann die Raum-
Fa. Aesculap)
temperatur im OP-Saal durchaus über 30°C betragen.
Es gelten die hauseigenen Hygienevorschriften, die auf
den Regeln des RKI basieren und von der Krankenhaus-
Hygienekommission erstellt wurden; sie müssen jedem
Mitarbeiter bekannt sein.

kLagerung
4 Schwer brandverletzte Patienten gelten aufgrund der
schlechten Gewebedurchblutung als stark Dekubitus
gefährdet. Deshalb ist der OP-Tisch grundsätzlich mit
Gelauflagen zu versehen (7 Kap. 1).
4 Durch die häufig stark unterschiedliche Lokalisation
von Verbrennungswunden und Spenderarealen wird
evtl. intraoperativ eine Umlagerung notwendig. Dazu
müssen ausreichend Lagerungshilfsmittel bereit liegen.
4 Vorrangig finden Schaumstoffauflagen Anwendung,
mit denen die Lagerung individuell angepasst werden
kann.
kAbdeckung
4 Die Abdeckung ist durch die individuellen Verbren-
nungsareale und Entnahmestellen nicht standardi-
sierbar. Deshalb wird die sterile OP-Abdeckung des
Patienten in Absprache mit dem Operateur erfolgen.
Eventuell kann intraoperativ eine 2. Abdeckung not-
wendig werden, falls eine Umlagerung des Patienten
geplant ist.
4 Zur Schaffung sauberer und trockener Arbeitsflächen
kann intraoperativ eine Ergänzung der Abdeckung
durch neue Materialien erforderlich werden.
kInstrumentarium
4 Grund- und Weichteilinstrumentarium,
4 HF-Chirurgiegerät, bestenfalls mit bipolarer Koagula-
tion, da die Platzierung der neutralen Elektrode
Probleme bereiten kann,
4 Dermatom zur Entnahme von Haut (. Abb. 15.1),
4 Mesh-Gerät zur Herstellung eines Gitternetzes der
Haut mit unterschiedlichen Trägerplatten,
4 Humby-Messer, Weck-Messer und Klingen
(. Abb. 15.2),
. Abb. 15.2 Humby-Messer, rechts und links schneidend. (Beispiel:
Fa. Link).
4 Schüssel mit heißer (45–50°C) Ringer-Lösung,
4 sterile Blutleeremanschette,
4 Nahtmaterial zur Gefäßumstechung, zum Einnähen
der Transplantate, zumeist monofiles Material der
Stärke 4–0,
4 Hautklammmergeräte zur Fixation der Spalthaut,
4 Fettgaze und antimikrobielle Salben für die Trans-
plantate,
4 Wundauflagen für die Entnahmestellen,
4 Verbandmaterial.
Spalthautentnahme
7 Die Operation erfolgt nach genauer Absprache
mit dem Operateur, evtl. muss vorher ein Ver-
bandwechsel der schon transplantierten Haut un-
ter sterilen Bedingungen erfolgen. So bleibt dem
Patienten eine weitere Narkose zum Verband-
wechsel erspart.
7 Aus hygienischen Gründen erfolgt die Spalt-
hautentnahme vor der Entfernung der Nekrosen,
um eine Keimverschleppung zu vermeiden.
6
 684 Kapitel 15 · Verbrennungen

7 Die Entnahmestelle wird vor der Spalthautge-

winnung eingefettet, eine weitere Möglichkeit
ist die Nutzung des Abdeckpapiers der Fettgaze
(. Abb. 15.3).
7 Zur Entnahme muss die Haut unter Spannung
gehalten werden.
7 Die Blutstillung der Entnahmestelle erfolgt durch
Auflage von heißen Kompressen und das Anlegen
von Kompressionsverbänden.
7 Der endgültige Verband mit Wundauflagen, Kom-
pressen und elastischen Binden wird zum Ende
der Operation vorgenommen.
7 Die Spenderhaut wird unter Assistenz der instru-
mentierenden Pflegekraft vom Chirurgen ge- . Abb. 15.3 Spalthautentnahme am Thorax
mesht (zum Gitter geschnitten) und nach ihrer
Qualität sortiert. Wichtigstes Kriterium ist die Län-
ge der entnommenen Hautstreifen (. Abb. 15.4).
7 Die Haut muss immer feucht gehalten werden,
damit ein guter Kontakt zwischen der Spalthaut
und dem zu deckenden Bereich entsteht. Ange-
trocknete Spalthaut lässt sich schlechter anmo-
dellieren, und die Chance der Einheilung ist
herabgesetzt. Durch die hohe Raumtemperatur
trocknet die Spalthaut schnell aus.
7 Sollte versehentlich zuviel Spalthaut entnommen
worden sein, wird diese steril und feucht verpackt,
mit Namen und Entnahmedatum versehen. Sie
kann bis zu 10 Tagen im Kühlschrank bei ca. 3°C
gelagert werden.
. Abb. 15.4 Die entnommene Spalthaut wird gemesht

15.5.2 Tangentiale Nekrektomie 15.5.3 Spalthauttransplantation

15
Definition
Das schichtweise Abtragen der Nekrosen, bis auf der Spalthauttransplantation
Wunde kapillare Blutungen auftreten.
7 Nach dem Entfernen der Kompression wird die
Blutstillung noch einmal kontrolliert.
7 Die Spalthaut wird auf die Wunde aufgelegt und
Vorteil: Die Abtragung kann sehr differenziert durchge-
mit Hautklammern befestigt (. Abb. 15.6).
führt werden – je tiefer die Verbrennung, desto tiefer die
7 Damit es nicht zu Verklebungen zwischen Ver-
Nekrektomie.
band und Spalthaut kommt, werden Fettgaze auf-
Nachteil: Ein höherer Blutverlust, da die diffusen Blu-
gelegt und antimikrobielle Salben aufgebracht.
tungen nur schwer zu stillen sind; in Ausnahmefällen wird
7 Der endgültige Verband muss jegliche Scherkräfte
mit einer (sterilen) Blutsperre gearbeitet.
vermeiden, um ein Verschieben des Transplan-
Mit Humby-Messer und Weckmesser werden die Ne-
tates zu verhindern.
krosen bis zur Faszie abgetragen. Wichtig ist eine sorgfäl-
7 Nicht transplantierte, nekrektomierte Areale wer-
tige Blutstillung, um die Kreislaufsituation des Patienten
den mit einem temporären Hautersatz (z. B. Epi-
nicht zu verschlechtern und die Einheilung der Spalthaut
gard) versorgt.
nicht zu gefährden (. Abb. 15.5).
6
15.7 · Postakutphase
685 15

. Abb. 15.5 Tangentiale Nekrosenabtragung am Unterschenkel . Abb. 15.6 Transplantation und Fixation der gemeshten Spalthaut

15.7 Postakutphase
7 Interoperativer Blutverlust verstärkt die intensiv-
medizinische Problematik. Im weiteren Verlauf der Therapie werden Second-look-
7 Erfahrungen haben gezeigt, dass die Operations- Operationen durchgeführt, um ein weiteres Débridement
zeit auf ca. 4 h begrenzt werden sollte, um inten- durchzuführen. Hier besteht eine besondere Schwierigkeit
sivmedizinische Komplikationen zu vermeiden. darin, dass sich die Nekrosen in tiefen, äußerlich gesunden
Bei Bedarf erfolgt die Transplantation in mehreren Muskelschichten befinden können.
aufeinander folgenden Eingriffen. Rekonstruktive Eingriffe sowie eine gute ästhetische
und prothetische Versorgung erfolgen nach Ausheilung
der Verletzungen.
Zur Behandlung brandverletzter Patienten gehört die
15.6 Elektrotrauma psychologische Betreuung, die auch das Pflegepersonal
betrifft. Der geschulte Umgang mit Entstellungen und Be-
Das Elektrotrauma ist eine besondere Art der Schädigung hinderungen durch Verbrennungsnarben kann den Pati-
in der Verbrennungsmedizin. Durch den Kontakt mit einer enten den Zugang zu ihrem veränderten Aussehen erleich-
hohen Stromleistung kommt es zu einer thermischen Ge- tern, um sie zur aktiven Mitarbeit bei der Behandlung zu
webeschädigung und Nekrosenbildung, da der Strom durch motivieren.
den Körper wandert und es entlang dieses Weges zu Nekro-
senbildung kommt. Betroffen sind alle Strukturen wie
Haut, Muskulatur, Sehnen, Nerven, Gefäße und Knochen.
Zur umfassenden Erstversorgung einer Starkstromver-
letzung wird der Verletzte in ein Brandverletztenzentrum
verlegt. Dort sind eine zielgerichtete intensivmedizinische
Versorgung, sowie eine sofortige chirurgische Behandlung
mit folgenden Schwerpunkten möglich:
4 Im Vordergrund steht die Muskelschädigung, da-
durch kommt es zur Ausschüttung von Hämoglobin
und Myoglobin, was die Nierenfunktion gefährdet.
4 Um dieses Risiko zu vermindern, sind u. U. eine früh-
zeitige offene Amputation der betroffenen Extremität
und ein umfassendes Débridement notwendig.
4 An den Extremitäten besteht durch Schwellung ein
hohes Risiko der Kompartementausbildung, was eine
Fasziotomie nach sich zieht.
4 Begleitverletzungen wie Knochenbrüche und Schä-
del-Hirn-Traumata werden adäquat versorgt.
 16

Organexplantation –
Multiorganentnahme
M. Liehn

16.1 Ablauf – 688

16.2 Multiorganentnahme – 689

16.3 Hornhautspende – 690

M. Liehn et al.(Hrsg.), OP-Handbuch, DOI 10.1007/978-3-642-16845-1_16,

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011
 688 Kapitel 16 · Organexplantation – Multiorganentnahme

Im deutschen Transplantationsgesetz wird erklärt, dass es

zur Aufgabe aller Krankenhäuser gehört, mit der Koordi-
nierungsstelle Deutsche Stiftung Organtransplantation
(DSO) zusammenzuarbeiten. Deshalb kann es in allen
Operationseinheiten zu einer Explantation von Spender-
organen kommen.
Die pflegerische Assistenz bei einer Multiorganent-
nahme konfrontiert uns immer wieder mit dem Aspekt der
Operation an Hirntoten und allen ethischen und mora-
lischen Überlegungen, auf die in diesem Rahmen nicht
eingegangen werden kann. Es sei nur darauf hingewiesen,
dass die Teilnahme an solch einer Operation freiwillig sein
sollte. Der Umgang mit einem Organspender muss genau
so die Würde des Menschen respektieren, wie es bei einem
Patienten, der im Anschluss an die Operation den OP wach
verlässt, die Regel ist.
Wenn ein Mensch zu Lebzeiten mittels eines Organ-
spendeausweises einer Organentnahme zugestimmt hat
oder wenn die Angehörigen gemäß des vermuteten Willens
des Patienten einer Organentnahme zustimmen, wird nach
. Abb. 16.1 Hirntodalgorithmus. Algorithmus zum Vorgehen bei
der Feststellung des Hirntodes der Patient auf der Intensiv- schweren Hirnschädigungen, bei denen ein Erlöschen der Hirnfunk-
station so weit betreut, dass die Organe weiter funktionie- tionen vermutet wird. (Nach Bein 2011)
ren, bis die Multiorganentnahme beginnen kann.

Definition Intraoperativ wird die Gabe von Heparin nötig, wenn

Hirntod bedeutet einen endgültigen Ausfall aller Hirn-
funktionen.
Zwei voneinander unabhängige Ärzte, die am Pro-
zess der Organspende und der Transplantation nicht
beteiligt sind, müssen den Hirntod festgestellt haben.
Zumeist sind diese Ärzte Neurologen, Internisten oder
Intensivmediziner und damit erfahren in der Hirntod-
diagnostik (. Abb. 16.1).
16 16.1 Ablauf
Die Gesamtorganisation einer Organexplantation bezüg-
lich des Spenders und des Explantationsteams sowie des
Transportes der Organe obliegt dem DSO-Koordinator.
Der Zeitpunkt der Entnahme wird mit dem OP-Manager
und/oder dem Anästhesisten vereinbart. Die Zuteilung des
Spenderorgans obliegt Eurotransplant (ET) in Leiden.
Während des operativen Eingriffes ist eine Narkose
nicht nötig, da das Gehirn keine Schmerzreize mehr emp-
fangen kann. Um unwillkürliche Spontanbewegungen auf
Rückenmarkebene (»Lazarusphänomen«) auszuschließen,
wird ein Relaxans verabreicht. Das Team der Anästhesie
sorgt während der Operation für eine Beatmung, eine aus-
reichende Versorgung der Organe mit sauerstoffangerei-
chertem Blut sowie eine optimale Kreislaufsituation, damit
die benötigten Organe keinen Schaden nehmen.
die Vorbereitung der Organe für die Perfusion beginnt.
Nach Beendigung der Organentnahme wird der Pati-
ent extubiert, und alle Zugänge werden entfernt. (Ausnah-
me: Wenn ein staatsanwaltliches Verfahren ansteht, wer-
den alle Zugänge belassen.)
jEntnehmende Operateure
Die Operateure, die die abdominalen Organe (Leber, Nie-
ren, Pankreas, Dünndarm) entnehmen, werden von der
DSO entsandt und sind in der Regel Chirurgen des nächst-
gelegenen Zentrums für Transplantationschirurgie. Für
die Entnahme von Lunge und Herz kommen die Chirurgen
des Empfängerzentrums. Für jedes Organ kann ein eigenes
Explantationsteam zur Verfügung stehen, dadurch kann es
sein, dass bis zu 3 Explantationsteams nacheinander zur
Entnahme kommen.
Immer jedoch ist ein Koordinator der DSO anwesend,
der die Abläufe begleitet (. Abb. 16.2).
jMaterialien
Das DSO-Team bringt spezielle Materialien mit, so die be-
nötigten Spezialinstrumente zur Sternotomie, Thorax- wie
auch abdominale Sperrer, das Eis für die Kühlung der Or-
gane und ggf. gekühlte Perfusionslösung zum Durchspü-
len der Organe, sowie die Perfusionssysteme für die intra-
operative Konservierung. Die sterilen Beutel für den Or-
gantransport werden ebenfalls vom DSO-Team gestellt. Für
jedes Organ werden 3 Beutel benötigt, in diesen Beuteln
16.2 · Multiorganentnahme
689 16

. Abb. 16.2 Multidisziplinarität der Transplantationsmedizin. (Nach Lichtenstern et al. 2011)

werden die Organe in den Transportboxen verpackt und kLagerung

weitergeleitet. Rückenlagerung mit ausgelagerten Armen, die Hautdesin-
fektion und Abdeckung resultiert aus dem Umfang der zu
jOrgantransport entnehmenden Organe, in der Regel vom Jugulum bis zur
Die schnellstmögliche Weiterleitung obliegt dem DSO- Symphyse.
Koordinator.
kInstrumentarium
jIschämiezeiten 4 Grund- und Laparotomieinstrumente,
Die Organe ertragen unterschiedlich lange Ischämiezeiten: 4 selbsthaltende Rahmensysteme (werden vom Explan-
4 Herz und Lunge müssen innerhalb von 4–6 h trans- tationsteam mitgebracht),
plantiert werden, 4 Gefäßinstrumente mit ausreichenden Gefäßklem-
4 Leber und Pankreas innerhalb von ca. 12 h, men, v. a. mehrere Aortenklemmen,
4 nur die Nieren tolerieren eine Ischämiezeit von über 4 Thoraxsperrer und Sternummeißel (nach Lepp;
24 h. 7 Kap. 6, Thoraxchirurgie) (werden vom DSO-Team
mitgebracht),
4 große Metallschüsseln, je eine pro entnommenem
16.2 Multiorganentnahme Organ; diese werden mit zerstoßenem Eis und ge-
kühltem NaCl gefüllt,
kPrinzip 4 lineare Klammernahtinstrumente (werden vom DSO-
Entnahme der Spenderorgane mit deren versorgenden Ge- Team mitgebracht),
fäßen. Konservierung der Organe und Vorbereitung zum 4 Gummizügel/Vesselloops oder kräftiges nicht resor-
Transport mit dem Ziel der schnellstmöglichen Transplan- bierbares Nahtmaterial.
tation.
 690 Kapitel 16 · Organexplantation – Multiorganentnahme
kMaterialien
4 10–12 l gekühlte Ringer-Lösung,
4 steriles Eis,
4 2 Saugsysteme, mit genügend Möglichkeiten zum
Wechseln der Auffangsysteme.
Multiorganentnahme
7 Der Zugangsweg richtet sich nach dem zu ent-
nehmenden Organ. Für die Entnahme von Leber,
Pankreas oder Herz und Lunge wird in der Regel
eine mediane Laparotomie und eine mediane
Sternotomie gewählt. Eine Ausnahme bildet die
isolierte Nierenentnahme, für die ausschließlich
die Laparotomie benötigt wird.
7 Die Reihenfolge der Entnahme ist standardisiert.
7 Es wird mit der Entnahme des Herzens begonnen,
danach erfolgt die Entnahme der Lunge, anschlie-
ßend die der Leber, des Pankreas und der Nieren,
ggf. des Dünndarms.
7 Wenn die Leber aufgeteilt werden soll, ist dies so-
wohl im Körper des Spenders (in situ) machbar
wie auch außerhalb (ex situ) am Beistelltisch. Ent-
sprechend ihrer Segmentierung (7 Kap. 2) wird
die Leber in 2 Anteile aufgeteilt (Lebersplitting),
um an 2 Empfänger verteilt werden zu können, in
der Regel an einen Erwachsenen und an ein Kind.
7 Um eine gute Perfusion der Organe vornehmen
zu können, wird zuerst die Aorta abdominalis dis-
tal und unterhalb des Zwerchfells dargestellt und
angeschlungen, ebenso die Aa. iliaca interna und
externa.
7 Der Darstellung und Anzügelung der V. cava infe-
rior folgt eine Stichinzision, aus der das Perfusat
ablaufen kann und dann abgesaugt wird.
7 Alle Organe, die entnommen werden sollen, müs-
sen mit 2–3°C kalter Lösung durchgespült wer-
16 den, um alle Blutbestandteile des Spenders zu
entfernen. Dazu wird das arterielle Gefäßsystem
kanüliert und mit einer gekühlten Lösung perfun-
diert, die die Aufgabe der Konservierung des Or-
gans bis zur Transplantation übernimmt.
7 Die Perfusionslösung wird mit 2 Saugsystemen
abgesaugt. Der »Springer« muss die bereitgestell-
ten Auffangbehältnisse nutzen und die vollen Be-
hälter zügig wechseln.
7 Durch die Oberflächenabkühlung mit Eis und die
Perfusion mit gekühlter Lösung wird der Sauer-
stoffverbrauch der Organe minimiert und die
Funktionserhaltung bis zur Transplantation mög-
lich gemacht.
6
7 Nach der Perfusion der Organe ist eine Unterstüt-
zung der Kreislaufsituation nicht mehr nötig, und
Beatmung und Infusion werden abgestellt.
7 Nach Präparation und Entnahme der Organe wer-
den diese in die vorgesehenen Beutel und dann in
die mit Crusheis gefüllten Transportboxen gelegt
und weitergeleitet.
7 Die Beschriftung mit der Adresse des Empfänger-
zentrums und dem Inhalt übernimmt der DSO-Ko-
ordinator, der auch für den Transport an die vor-
gesehenen Empfänger sorgt.
7 Beigelegt wird ebenfalls vom Koordinator der sog.
Organ-Report mit allen relevanten Daten.
7 Um das Gewebe des Spenders mit dem des Emp-
fängers vergleichen zu können, wird die Milz ent-
nommen und separat verpackt um den »Cross-
Match-Test« durchführen zu können.
7 Nach der Entnahme erfolgt der Sternumver-
schluss und nach dem Wundverschluss die Anlage
eines Verbandes.
7 Der Leichnam wird gesäubert und kann den An-
gehörigen übergeben werden.
jDokumentation
Die Dokumentation dieses Eingriffes wird häufig nicht
über die OP-EDV geleistet, sondern über eine handschrift-
liche Dokumentation. Hier ist zu bedenken, dass die Chi-
rurgen aus fremden Abteilungen kommen und nach ihren
vollen Namen gefragt werden müssen. Hilfreich ist hier ein
entsprechend vom DSO-Koordinator ausgefülltes Formu-
lar mit relevanten Daten, das vor Ort verbleibt.
! Der Spender bleibt für den Empfänger anonym.
16.3 Hornhautspende
Da die Entfernung der Kornea durch einen Augenarzt er-
folgen muss, wird die Entnahme in der Pathologie durch-
geführt, wenn eine Einwilligung in die Gewebespende
vorliegt. Danach bekommt der Leichnam spezielle Prothe-
sen, um eine Entstellung des Gesichtes zu vermeiden.
Glossar und
Abkürzungsverzeichnis

M. Liehn et al.(Hrsg.), OP-Handbuch, DOI 10.1007/978-3-642-16845-1,

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011
692 Glossar und Abkürzungsverzeichnis

ABBA (engl.) »axillo bilateral breast approach«, Zugang Adrenalektomie Entfernung der Nebenniere
bei einer Schilddrüsenoperation
AEP akustisch evozierte Potenziale
Ablatio Ablösung, Abtrennung; (operative) Entfernung,
Abtragung, Amputation aerobe Bakterien; auch Aerobier Bakterien, die Sauerstoff
benötigen, s. a. anaerobe Bakterien
Ablatio mammae s. Mastektomie
AFC A. femoralis communis
Ablatio testis Entfernung eines Hodens
AFP α-Fetoprotein; Glykoproteid, das v. a. in fetalem Ge-
Abrasio (uteri) auch Kürettage; Gebärmutterausschabung; webe gebildet wird; erhöhte Blutspiegel finden sich u. a. bei
Ausschabung der nicht schwangeren Gebärmutter zu di-
Leberzirrhose und Tumoren
agnostischen oder therapeutischen Zwecken; fraktio-
nierte A.: zur Differenzierung von Zervix- und Korpus-
AFS A. femoralis superficialis
schleimhaut, getrennte Gewebeentnahmen aus beiden
Bereichen; zur Entfernung von Schwangerschaftsmaterial
Agenesie vollständiges Fehlen eines Organs
erfolgt die Ausschabung der Gebärmutter mit stumpfem
Instrumentarium
alloplastisch körperfremdes Gewebe
abszedieren (lat.) weggehen, sich absondern; med.: eitern,
einen Abszess bilden Amaurosis Blindheit

ACC A. carotis interna AMIC Österreichische Arbeitsgemeinschaft minimal inva-

siver Chirurgie (s. a. CAMIC)
ACE A. carotis externa
Anabolie Aufbaustoffwechsel
ACG Akromioklavikulargelenk
anaerobe Bakterien; auch Anaerobier Bakterien, die nur
Achondroplasie häufigste angeborene Ursache für dispro- ohne Sauerstoff überleben können
portionierten Minderwuchs, 3 Fälle auf 100.000 Geburten;
die unübliche Knorpelbildung verhindert eine regelge- Analatresie angeborene Fehlbildung; die Öffnung des
rechte Entwicklung der Röhrenknochen und führt zu ver- Rektums bzw. Anus ist nicht vorhanden
kürzten und plumpen Extremitäten
Analfistel vom Anus ausgehende Fistel, die in andere
ACI A. carotis interna Darmteile oder Organe mündet (innere A.) oder nach au-
ßen führt (äußere A.); entwickelt sich fast immer aus einem
Actilyse Medikament zur Fibrinolyse
vorangegangenen Abszess
ACVB Aorto-Coronarer-Venen-Bypass; operativ angelegter
Aneurysma (griech.) Wanderweiterung; Aussackung einer
Umgehungskreislauf zwischen der aufsteigenden Haupt-
Arterie
schlagader und einem Koronargefäß mit einem Venenin-
terponat (meistens aus dem Unterschenkel entnommen)
antekolisch (lat.) ante = vor; vor dem Kolon liegend
Adenotomie Entfernung der Rachenmandeln, s. a. Ton-
sillektomie Anus praeter Kunstafter, Stoma; künstlich angelegte Aus-
leitung eines Darmabschnittes aus der Bauchwand
Adhäsiolyse Lösung, Durchtrennung von Verwachsungen,
v. a. im Bauchraum AO Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen

adjuvant (lat.) verstärkend, unterstützend AP hier: Anus praeter naturalis (s. Anus praeter)

Adnexe Anhängsel; bei der Frau Eileiter, Eierstöcke, Epo- Apex (lat.) Spitze
ophoron, Bänder; beim Mann Prostata, Samenblase, Ho-
den, Nebenhoden und Samenleiter APF A. profunda femoris

Glossar und Abkürzungsverzeichnis
apical chest Tumor »apical« = Spitze, »chest« = Brust; Tu-
mor im Apexbereich
Arachnoidea Spinngewebshaut; mittlere Hirnhaut; bildet
zusammen mit der Pia mater die weiche Hirn- und Rü-
ckenmarkshaut
Argon Edelgas; wird als reaktionsträges Schutzgas eingesetzt
ARM hier: anorektale Malformation; After und Mastdarm
betreffende Fehlbildung
Arrosion Annagen/Anfressen von Gewebe durch Entzün-
dungen, Geschwüre
Arrosionsblutung Blutung, die aufgrund einer Arrosion
entsteht
arteriovenös Verbindung von Arterie zur Vene
Arthrodese Operation zur Versteifung eines Gelenkes;
meistens Knochen auf Knochen (Finger, Hand- und
Sprunggelenk), am Knie auch ohne Knochenkontakt mit
Verriegelungsschäften
Arthroskopie Gelenkspiegelung; Untersuchung von Ge-
lenken mit einem Spezialendoskop, dem Arthroskop.
ASD hier: Atriumseptumdefekt; Loch in der Herzscheide-
wand zwischen den Herzvorhöfen
ASD arthroskopische subakromiale Dekompression
ASS Azetylsalizylsäure, z. B. Aspirin
AT hier: Adenotomie, s. dort
Atelektase Lungenabschnitt, der durch fehlenden oder
mangelnden Luftgehalt zusammengefallen ist
Atresie (griech.) ohne Öffnung; angeborenes Fehlen oder
Verschluss einer natürlichen Körperöffnung oder eines
Hohlorgans
ASD Hier: Anti Siphon Device; Hydrocephalus Shunt
Autolog von derselben Person stammend; betrifft meist
körpereigenes Gewebe
AVK arterielle Verschlusskrankheit
β-Blocker β-Rezeptoren blockierendes Arzneimittel; redu-
ziert u. a. Herzfrequenz, -kontraktilität und Erregungslei-
tungsgeschwindigkeit
693
Barrett, Norman Rupert engl. Chirurg, beschrieb 1957 den
Endobrachyösophagus (= Barrett-Ösophagus, s. dort)
Bartholin-Abszess durch den Verschluss des Ausführungs-
ganges einer Bartholin-Drüse (Mündung in der kleinen
Labie) kann es zu einer Retentionszyste, bei Infektion zu
einem Abszess kommen
BC hier: Bronchialkarzinom
BDA Berufsverband Deutscher Anästhesisten
BDC Berufsverband Deutscher Chirurgen
BGA Blutgasanalyse
BH hier: Bindehaut
biliodigestiv die Gallenblase und den Verdauungskanal
betreffend oder verbindend
bipolarer Strom hochfrequenter Strom; fließt zwischen
beiden Polen der sterilen Handelektrode und muss nicht
über eine Klebeelektrode abgeleitet werden
Blasenekstrophie Spaltblase; angeborener Defekt der Bla-
se mit fehlendem Verschluss der Blasenvorderwand
BPH benigne Prostatahyperplasie
BPS benignes Prostatasyndrom
BRCA-1/BRCA-2 (engl.) »breast cancer-1/2-gene«
BSG Blutsenkungsgeschwindigkeit, auch BSR = B.reakti-
on; Labortest bei Verdacht auf entzündliche Erkran-
kungen
BSS hier: (engl.) »balanced salt solution«; sterile physiolo-
gische ausgeglichene Salzlösung
Bulla (lat.) Bläschen
BV-Einheit Bildverstärkungseinheit, Röntgeneinheit mit
C-Bogen
BWS hier: Brustwirbelsäule
Bypass Umgehungsplastik; operativ angelegte Umgehung
von Gefäßen
CAMIC Chirurgische Arbeitsgemeinschaft minimal-inva-
sive Chirurgie
694 Glossar und Abkürzungsverzeichnis
CAPD kontinuierliche ambulante Peritonealdialyse
Carina keilförmiges Knorpelstück
carnifizierend auch karnifizierend; tumorbedingter Ge-
webeumbau, der wie Muskelgewebe erscheint
Cavum Retzii veraltet: Spatium praevesikale; bindegewe-
biger Spalt zwischen vorderer Bauchwand und Oberkante
des Schambeins, in welchen sich die gefüllte Harnblase
drängt; dies ermöglicht die suprapubische Harnableitung
ohne Peritonealeröffnung
CCT Craniale Computer Tomographie
CF hier: zystische Fibrose, Mukoviszidose
CHE hier: Cholestinerase; im Pankreas gebildetes Enzym,
das Cholesterinester in Cholesterin und Fettsäuren spaltet
und damit resorbierbar macht
CHE hier: Cholezystektomie
Cholesteatom Perlgeschwulst; Einwucherung von verhor-
nendem Plattenepithel in das Mittelohr; die fortschreiten-
de Knochenzerstörung und Entzündung führt zu einer
Vielzahl von Komplikationen
Circulus arteriosus Willisi zusammenhängendes System
aller zum Gehirn führenden Arterien an der Hirnbasis
CIRS (engl.) Critical Incident Reporting System, das dem
Fehlermanagement dient
CIS Carcinoma in situ = »Krebs an Ort und Stelle«; Früh-
stadium eines epithelialen Tumors ohne invasives Tumor-
wachstum
clotting (engl.) gerinnen; mit körpereigenem Fibrin ab-
dichten
CM-Gelenk 1 Daumensattelgelenk
Coblator Instrument zur Entfernung von Gewebe mittels
hochenergetischer elektrischer Plasmafelder, der Gewebe-
abbau erfolgt über den molekularen Zerfall
Columna vertebralis Wirbelsäule
Conduit hier: schlauchförmiger Ersatz eines Hohlorgans
CPAP Contineous Positive Airway Pressure; Beatmungs-
form unter kontinuierlichem positiven Beatmungsdruck
CRP Capsel-reaktives Protein; unspezifischer Entzün-
dungsparameter u. a. zur Beurteilung des Schweregrades
entzündlicher Erkrankungen
CT Computertomographie
CUP Carcinoma of unknown primary, Primärtumor un-
bekannt
CVI chronisch venöse Insuffizienz
CW hier: Cervicalwirbel
Dartos-Faszie Muskelhaut des Hodensackes
DCP (engl.) »dynamic compression plate«, Osteosynthese-
platte
Debridement Ausschneiden von entzündetem oder abge-
storbenem Weichgewebe in Wunden oder Gelenken
Defibrillation elektrische Stimulation des Herzens bei
Kammerflimmern und -flattern
Dekortikation operative Entfernung einer (Organ-) Rinde;
hier: Resektion der viszeralen Pleura
Denonvillier Faszie Bindegewebe, das die Blase vom Rek-
tum abgrenzt
Dens Zahn, zahnähnlicher Fortsatz; hier: Zahn am 2.
Halswirbel
DEPKR Duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion
Descensus uteri auch Gebärmuttersenkung; Erschlaffung
oder Defekt des bindegewebigen Halteapparates mit
Absenken der Gebärmutter, meist mit einer Zystozele
(s. dort), seltener mit einer Rektozele (s. dort) durch Er-
schlaffung der vorderen, bzw. hinteren Scheidenwand
Device (engl.) Gerät, Vorrichtung; hier: Entladesystem für
Stent
Diaphyse langes schlankes Mittelstück eines Röhren-
knochens
Dignität Gut- oder Bösartigkeit eines z. B. Tumors
Dilatation (lat.) ausbreiten, dehnen; Aufdehnung
DIP-Gelenk distales Interphalangealgelenk

Glossar und Abkürzungsverzeichnis
Discus intervertebralis Bandscheibe
Distraktor Repositionshilfe bei Femurfrakturen über zwei
mit einer Gewindestange verbundenen Pins; wird über der
Fraktur auseinandergezogen, bis sie sich anatomiegerecht
reponieren lässt
DK hier: Dauerkatheter
DKG Deutsche Krankenhausgesellschaft
DLCO Diffusionskapazität
DPE Duodenopankreatektomie; operative Entfernung von
Duodenum, Teilen des Magens und des Pankreas bei Tu-
moren des Duodenums oder des Pankreas
DRU digitale rektale Untersuchung
DSA hier: digitale Subtraktionsangiographie; Röntgen-
technik
DSO Deutsche Stiftung Organtransplantation, koordiniert
Post-mortem-Transplantatspende und -empfang
Ductus arteriosus Botalli im fetalen Blutkreislauf eine Ver-
bindung zwischen Aorta descendens und Arteria pulmo-
nalis (Lungenschlagader); schließt sich in den ersten 3
Lebensmonaten
Ductus deferens Samenleiter
Duodenum Zwölffingerdarm
Dura mater harte, äußerste Hirnhaut
e.c. hier: extrakapsulär
EBUS (engl.) »endobronchial ultrasound«
ECMO extrakorporale Membranoxygenierung; intensiv-
medizinische Technik, zur Oxygenierung von Patienten
mit schwersten Lungenschädigungen; die Lunge hat Zeit
zu heilen, da eine aggressive Beatmung vermieden wird
ECR M. extensor carpi radialis
EEC-Komplex (engl.) »exstrophy-epispadia-complex«; dazu
zählen die Epispadieformen, die klassische Blasenekstro-
phie, die Ekstrophievarianten und die Kloakenekstrophie
EEG Elektroenzephalographie; Messung der elektrischen
Aktivität des Gehirns
695
EERPE endoskopisch extraperitoneale radikale Prosta-
tektomie
EI-Transposition Umlagerung des M. extensor indicis
EKZ hier: extrakorporaler Kreislauf; Blutumleitung außer-
halb des Körpers zur zeitweiligen Ausschaltung des Her-
zens oder eines Kreislauf-, Gefäßabschnittes
EMG Elektromyelographie; Aufzeichnung der Aktions-
potenziale von Muskeln
Endemie Ausbruch einer Krankheit in einem begrenzten
Gebiet
Endobrachyösophagus auch Barrett-Ösophagus; durch
Narben oder Stenosen verursachte Schleimhautschrump-
fung im unteren Ösophagus
Endokarditis Entzündung der Herzinnenhaut, des Endo-
kards
ENS hier: Elektroneurographie; Messung der Nervenlei-
tungsgeschwindigkeit
Entry (engl.) Eingang; hier: Einriss der Intima eines Ge-
fäßes, in das es einblutet
EP evozierte Potenziale
EPH-Gestose schwangerschaftsspezifische Erkrankung
mit den folgenden Symptomen:
(engl.) »edema« = Ödem (Wassereinlagerung im Gewebe),
Proteinurie = Eiweißausscheidung im Urin,
Hypertonie = Bluthochdruck
Epidermis oberste Hautschicht
Epidurales Hämatom Bluterguss zwischen Dura mater
(s. dort) und Schädelknochen
Epiglottis Kehldeckel
Epithelisierung im Bereich der Wundränder sich bildende
neue Zellverbände, die die Wunde verschließen
EPL M. extensor pollicis longus
ERCP endoskopisch retrograde Cholangio- und Pank-
reatikographie; kombinierte endoskopische und Rönt-
genuntersuchung der Gallenwege und der Bauchspeichel-
drüse
696 Glossar und Abkürzungsverzeichnis
Escharotomie Anbringen von Entlastungsschnitten mit-
tels Durchtrennung oberflächlicher Hautschichten; vor
allem bei Brandverletzten angewendet, zur Vorbeugung
eines Kompartmentsyndroms (s. dort)
ESWL Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie; Zertrüm-
mern von Harnsteinen durch Stoßwellen
ET Eurotransplant, Sitz in Leiden, Niederlande
EUG Extrauteringravidität
Exenteratio Herausnehmen von Eingeweiden
Extrauteringravidität Einnistung der befruchteten Eizelle
außerhalb der Gebärmutterhöhle
Fast track-Behandlung (engl.) schnelle Spur, beschleunigt;
Methode, die Therapie und Nachsorge so schnell und un-
belastend wie möglich für den Patienten gestaltet
Faszie gering dehnbare Hülle um Organe und Muskeln
FCR M. flexor carpi radialis
FCU M. flexor carpi ulnaris
Fibrin Endprodukt der Blutgerinnung; nicht wasserlös-
liches Protein
Fibrinolyse Fibrinspaltung; Auflösung eines Thrombus
FNH fokale noduläre Hyperplasie; gutartige Raumforde-
rung in der Leber
follikulär hier: knötchenförmig
foudroyant plötzlich einsetzend
Fundoplicatio Methode zur Behandlung der Refluxkrank-
heit; dabei wird der Magenfundus als Manschette um den
Mageneingang gelegt und mit einzelnen Nähten fixiert;
dient der Refluxverhinderung
Galea aponeurotica derbe Sehnenplatte, die mit der Kopf-
haut fest verwachsen ist und dem mimischen Ausdruck
hilft (Hebung der Brauen etc.)
Gastrin in der Antrumschleimhaut gebildetes Hormon;
reguliert die Salzsäureausschüttung im Magen
GE hier: Gastroenterostomie; Anastomosierung zwischen
Magen und Dünndarm unter Umgehung des Duodenums
geköpert s. Köper
GERD gastroösophageale Refluxkrankheit
Gerota-Faszie auch Nierenfaszie; aus Fasern und Fettge-
webe bestehende Hülle, die die Niere und das Retroperito-
neum bedeckt
GFR glomeruläre Filtrationsrate; Gesamtvolumen des Pri-
märharns, das von beiden Nieren in einer definierten Zeit-
einheit gefiltert wird; bei normalen Blutdruckwerten sind
dies ca. 0,12 Liter pro Minute bzw. ca.170 Liter pro Tag
GK Glaskörper; liegt zwischen Linse und Netzhaut
Glans (penis) Eichel; vorderes Ende des Harnröhren-
schwellkörpers
Glaukom Gruppe von Augenkrankheiten mit Schädigung
der Papille und des Gesichtsfeldes mit Augeninnen-
druckerhöhung
Glycerol (auch Glycerin) 3-wertiger Alkohol; vielseitig ver-
wendbare Substanz, u. a. als Feuchtigkeitsspender in Kos-
metika
GPOH Gesellschaft für pädiatrische Onkologie und Häma-
tologie
gramnegativ Gram, dänischer Pharmakologe (1853–
1938), erfand eine Methode, bestimmte Bakterien durch
Färbung zu identifizieren; Färbung erscheint rot und weist
auf E. coli hin
grampositiv s. a. gramnegativ; Färbung erscheint blau und
weist auf Staphylokokken hin
Hämangiom Blutschwamm; gutartiger Gefäßtumor
Hämodialyse auch »Blutwäsche«; künstliche Entfernung
harnpflichtiger Substanzen aus dem Blut bei Nierenfunk-
tionsstörung
Hämorrhoiden krampfaderähnliche Erweiterung einzel-
ner Abschnitte des Schwellkörpers im Übergang vom Rek-
tum zum Anus
Hämostase, hämostatisch Blutstillung, blutungsstillend
Hämostyptikum Mittel zur Blutstillung (lokale Applikation)
HCG humanes Choriongonadotropin; auch Schwanger-
schaftshormon; in der Plazenta gebildetes Hormon, das

Glossar und Abkürzungsverzeichnis
die Umbildung des Gelbkörpers in den Schwangerschafts-
gelbkörper bewirkt
HD (engl.) »high definition«; hochauflösende Bildver-
arbeitung
HDI hier: Harnleiter-Darm-Implantation
heterolog biologisch artfremdes Gewebe; s. a. homolog
HF hier: Hochfrequenz
HH hier: Hornhaut
Hilum renale auch Nierenpforte; Ein- und Austrittspforte
für Nierengefäße und Harnleiter
HIT Heparin-induzierte Thrombopenie Typ II
HLA (engl.) »human leukocyte antigen«
HLM hier: Herz-Lungen-Maschine
homolog biologisch artgleiches Gewebe; s. a. heterolog
Homunkulus (lat.) »Menschlein«, künstlich geschaffener
Mensch
HR-Arrosion Harnröhrenarrosion
HTX Herztransplantation
HWI Harnwegsinfekt
HWS Halswirbelsäule
hydrophil (griech.) wasserliebend
Hydrozele Wasser-/Exsudatansammlung in einer se-
rösen, d. h. mit Serosa ausgekleideten Körperhöhle, z. B.
H. testis
Hyperämie besonders starke Durchblutung eines Organs
oder Gewebes
hyperbar unter/mit Überdruck
Hypopharynx unterste Schlundgegend über und hinter
dem Kehlkopf
Hysterektomie (griech.) hystera = Gebärmutter; Uterusex-
stirpation; Entfernung der Gebärmutter
697
I(O)TA hier: intraoperative transluminale Angioplastie;
Verfahren zur Erweiterung oder Wiedereröffnung von ver-
engten oder verschlossenen Blutgefäßen mittels Ballondi-
latation oder anderer Verfahren
i.c. hier: intrakapsulär
ICR Interkostalraum, Zwischenrippenraum
ICS International Continence Society
ID hier: Innendurchmesser
Ileum Krummdarm, zwischen Jejunum und Caecum
IMF hier: intermaxilläre Fixation
Incus auch Amboss; Gehörknöchelchen
ING hier: Isotopennephrogramm; bei der Nierense-
quenzszintigraphie erhaltene Aufnahme
inguinal Leiste oder Leistengegend betreffend
Inkarzeration Einklemmung eines Organs oder Körperteils
Insufflation Einbringen, Einblasen von Gas oder pulver-
förmigen Stoffen in Körperhöhlen, Gewebespalten etc.,
z. B. Durchblasen der Eileiter zur Überprüfung der Durch-
gängigkeit
Interponat interponieren = eingeschoben, zwischenge-
setzt; Brücke
intraokular im Augapfel liegend
IOL (engl.) »intraocular lens«; intraokulare Linse
IOP (engl.) »intraocular pressure«; intraokularer Druck
ITN Intubationsnarkose
IVP intravenöses Pyelogramm; Röntgenaufnahmen von
Nieren, Ureter und Harnblase nach Injektion eines Kon-
trastmittels
Jejunum Leerdarm, zwischen Duodenum und Ileum
Jet hier: schneller Luftstrahl zur Beatmung eines Pati-
enten
Jugulum auch Drosselgrube; Grube zwischen beiden
Schlüsselbeinen
698 Glossar und Abkürzungsverzeichnis
kalzifizieren verkalken, Kalke ablagern
Katabolie Abbaustoffwechsel in der Zelle, insbesondere
des Eiweißes
Katarakt auch »grauer Star«; angeborene oder erworbene
Linsentrübung
K-Draht Kirschner-Draht
KET hier: kultivierte epitheliale Transplantation; einem
Spender oder dem Patienten entnommene Spalthaut, die
im Labor präpariert wird; separierte Hautzellen werden
gezüchtet, um als Transplantat zu dienen
KG hier: Körpergewicht
KHK koronare Herzkrankheit
Kocher Emil Theoder K. (1841–1917); Schweizer Chirurg,
Nobelpreis für Medizin (Pathologie und Chirurgie der
Schilddrüse)
KOF hier: Körperoberfläche
Kollagen Strukturprotein des Bindegewebes, dient als
Stützgewebe
Kolpokleisis operativer Scheidenverschluss, bei älteren,
sexuell nicht mehr aktiven Frauen mit Descensus genitalis
(Descensus uteri und Descensus vaginae; s. dort)
Kompartmentsyndrom Überdrucksyndrom in vorge-
formten Muskellogen, die von unnachgiebigen Faszien
umhüllt sind; geschlossene und offene Frakturen können
bei besonderer Gewalteinwirkung zu einem drohenden
oder manifesten K. führen; durch örtlichen Gewebedruck
und Störungen in der Blutzirkulation können Nerven und
Muskeln rasch geschädigt werden; am häufigsten ist der
Unterschenkel betroffen. Haut und Faszien müssen unver-
züglich eröffnet werden
Konchotomie Nasenmuschelkappung; Teilentfernung Na-
senmuschel
kongenital angeboren, bei der Geburt vorhanden
Konisation Entnahme eines Gewebekegels aus der Portio
uteri zur histologischen Untersuchung oder zur Therapie
von nichtinvasiven Neoplasien
Köper spezielle Webtechnik
Korium Lederhaut
krural (lat.) am Oberschenkel, den Oberschenkel betreffend
kryokonserviert Konservierung von biologischem Materi-
al durch Tieffrieren, meist mit Hilfe von Stickstoff
KTS Karpaltunnelsyndrom
Kugelspieß auch »gebremste Ahle«; Repositionshilfe mit
Kugel dicht oberhalb der Spitze
LA hier: Lokalanästhesie, auch Leitungsanästhesie
LAD hier: left anterior descending artery, vordere abstei-
gende Koronararterie
Laminektomie operative Entfernung eines Wirbelbogens
samt Dornfortsatz.
Laparoskopie Bauchspiegelung; minimal invasives Ver-
fahren, bei dem mit Hilfe eines optischen Instruments Ein-
griffe innerhalb der Bauchhöhle vorgenommen werden
Laparotomie Eröffnung der Bauchhöhle
Laryngektomie Kehlkopfentfernung
Laserkarbonisation Umbau von Eiweiß zu Kohlenstoff
durch Hitze des Lasers
LASH hier: laparoskopisch assistierte suprazervikale Hys-
terektomie, bei der die Zervix belassen wird
LAVH hier: laparoskopisch assistierte vaginale Hysterek-
tomie
LC-DCP (engl.) »low contact dynamic compression plate«,
eine Form der Osteosyntheseplatte
LDH Laktatdehydrogenase; der Serumspiegel steigt in den
ersten 24 h nach Myokardinfarkt stark an und fällt dann
wieder ab
LESS (engl.) »laparo-endoscopic single-site surgery«, la-
paroskopischer Zugang über einen einzigen Trokar mit
zumeist 3 Ports
LHRH (engl.) »luteinizing hormone-releasing hormone«
(Gonadotropin freisetzendes Hormon)
Ligamentum Band aus straffem Bindegewebe

Glossar und Abkürzungsverzeichnis
Ligamentum gastrocolicum Aufhängeband zwischen Ma-
gen und Kolon
Ligamentum gastrosplenicum Aufhängeband zwischen
Magen und Milz
Ligamentum hepatogastricum Aufhängeband zwischen
Magen und Leber
Ligamentum latum eine Bauchfellduplikatur, die von
den Gebärmutterseitenbereichen zur seitlichen Becken-
wand zieht
LIMA hier: linke innere Brustbeinschlagader, A. mamma-
ria interna (engl. left internal Mammary Artery)
LINAC hier: Linear accelerator, Linearbeschleuniger in der
Radiotherapie
Linea alba (lat.) weiße Linie; verläuft vom Xiphoid bis zur
Symphyse, durch Verflechtung der Muskelaponeurosen
Liquor cerebrospinalis Gehirn- und Rückenmarkflüssig-
keit
LISS (engl.) »less invasive stabilisation system«, eine Form
der Osteosynthese
Lithotripsie medizinisches Verfahren zur Steinzertrüm-
merung
LKG hier: Lippen Kiefer Gaumen
Lobektomie Entfernung eines (Lungen-)Lappens
LRLTX »living related« Lebertransplantation; ein kleiner
Teil der Leber eines lebenden Spenders wird entnommen
und sogleich transplantiert
LTX Lebertransplantation
Lumpektomie (s. »wide excision«)
LW hier: Lumbalwirbel
LWK Lendenwirbelkörper
LWS Lendenwirbelsäule
Lymphadenitis Entzündung/Schwellung der Lymphknoten
Lymphangitis Entzündung der Lymphbahnen, meist
durch Bakterien hervorgerufen
699
MAKEI hier: MAligne KEImzelltumoren
Malleus Hammer, mit dem Trommelfell verbundenes Ge-
hörknöchelchen
Marfan-Syndrom genetisch bedingtes Syndrom mit ske-
lettalen, okulären und kardiovaskulären Fehlbildungen,
u. a. auffällig lange schlanke Gliedmaßen, Bindegewebs-
schwäche
Marisken auch Analfalten; Hautzipfel der Perianalhaut,
entsteht durch chronische Reizzustände
Marsupialisation operative Technik zur Behandlung
von Zysten, die schlecht entfernt werden können, z. B.
bei Bartholin-Abszess oder -Zyste; nach Eröffnung
werden die Zysteninnen- bzw. Hohlraumränder an die
Scheidenhaut genäht; es entsteht ein neuer Drüsenaus-
führungsgang
Mastektomie operative Entfernung der Brustdrüse und
angrenzender Gewebe
MCG Metakarpalgelenk, Handwurzelgelenk
MCP-Gelenk Metakarpophalangealgelenk
MCU Miktionszysturethrographie
MCV hier: Miktionscystourethrogramm; Röntgenkon-
trastdarstellung der ableitenden Harnwege nach intrave-
nöser Kontrastmittelgabe
MDP hier: Magen-Darm Passage
Meckel Johann Friedrich Meckel von Helmsbach, Anatom
aus Halle (1781–1833), beschrieb die Ausstülpung am
Dünndarm, ein Überbleibsel aus der Embryonalzeit, das
M. Divertikel
Mediastinum vorderer Brustraum, Mittelfellraum
Medulla spinalis Rückenmark, Teil des zentralen Nerven-
systems
Mekonium auch »Kindspech«; erster Stuhlgang des Neu-
geborenen
MEN hier: multiple endokrine Neoplasie; seltene, angebo-
rene Erkrankungen mit Überfunktion mehrerer endokri-
ner Organe
Meningen Hirnhäute
700 Glossar und Abkürzungsverzeichnis
Meningomyelozele angeborener Defekt des Neuralrohrs
und der Wirbelsäule, bei der das Rückenmark in die Me-
ningen eingehüllt aus der Haut ragt
MEP muskulär evozierte Potenziale
Mesokolon Gekröse, mit dem der Dickdarm an der hin-
teren Bauchwand befestigt ist
Metaphyse Übergang eines Röhrenkochens von der Dia-
physe zur gelenkbildenden Epiphyse
MHK hier: Mittelhandknochen
MIC hier: Minimal Invasive Chirurgie
Miktion (lat.) das Wasserlassen
Miosis Verengung der Pupille
Mitralklappe Klappe (Ventil) zwischen Vorhof und Herz-
kammer links
MIVAT minimal-invasive videoassistierte Thyreoidektomie
MKG hier: Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie
MMC Myelomeningozele, s. a. Meningomyelozele
monopolarer Strom hochfrequenter Strom; wird über
eine sterile Handelektrode angewendet und über eine un-
sterile Dispersionselektrode abgeleitet
Morbus Ollier auch Ollier Erkrankung; angeborene Ske-
letterkrankung mit zahlreichen Enchondromen (vom
Knorpel ausgehende Tumoren); befallen die Enden langer
Röhrenknochen und zerstören die Wachstumsfugen, da-
raus resultieren große Längendifferenzen der betroffenen
Extremitäten
Morcellement operatives Zerstückeln von Gewebe oder
eines Organs, z. B. Gebärmutter, das zum Entfernen als
Ganzes zu groß ist
morphologisch (griech.) die Gestalt betreffend
MPG Medizinproduktegesetz
MRCP Magnetresonanzcholangio- und pankreatiko-
graphie; nichtinvasive Methode zur Darstellung des
Gallengangsystems und des Ductus pankreaticus, über-
lagerungsfrei und ohne Anwendung von Röntgen-
strahlen
MRT Magnetresonanztomografie; bildgebendes Verfah-
ren zur Darstellung von Strukturen im Inneren des Kör-
pers durch magnetische Felder
MS multiple Sklerose
MTP-Gelenk Metatarsophalangealgelenk
Mukosa (lat.) Schleimhaut; Schutzschicht, die das Innere
von Hohlorganen auskleidet
Mydriasis Weitstellung der Pupille, z. B. in der Dämme-
rung, bei seelischer Erregung oder Schmerzen
Myom hier: gutartige Geschwulst der glatten Gebärmut-
termuskulatur
NANB Non-A-non-B-Hepatitis
Nasopharynx Nasenrachenraum; oberer Teil der Rachen-
höhle hinter der Nasenhöhle
Nates beide Gesäßhälften
Nd:YAG-Laser Neodym-dotierter Yttrium-Aluminium-
Granat-Laser
Nd-Yag Neodym-Yttrium-Aluminium-Granat; Kristall, das
als aktives Medium in einem Nd:YAG-Laser verwendet wird
NEC nekrotisierende Enterokolitis; entzündliche Erkran-
kung des Gastrointestinaltraktes von Frühgeborenen
(meist mit einem Geburtsgewicht unter 1500 Gramm), be-
trifft typischerweise das Ileum, das Coecum und das Co-
lon; Ursache evtl. aerobe, anaerobe Bakterien sowie Viren
Neck dissection Ausräumung der Halslymphknoten und
Entfernung von Muskel- und Gefäßstrukturen
nEERPE nerverhaltende endoskopisch extraperitoneale ra-
dikale Prostatektomie
Nekrotomie Entfernung von abgestorbenem Gewebe,
eigentlich: Ausscheidung eines abgestorbenen Knochen-
stücks
Neoplasie Neubildung von Körpergewebe
Neurocranium; Neurokranium Gehirnschädel; Teil des
Schädels, der das Gehirn bedeckt
Neurotoxin Gift, das speziell auf Nervenzellen bzw. Ner-
vengewebe einwirkt

Glossar und Abkürzungsverzeichnis
NH hier: Netzhaut
NID auch IND, hier: neuronale intestinale Dysplasie; Stö-
rung der neuronalen Strukturen der Darmwand
NMR nuclear magnetic resonance = kernmagnetische Re-
sonanz; Kernresonanzspektroskopie; findet medizinisch
Verwendung in der Kernspintomografie
NOTES (engl.) »natural orifice translumenal endoscopic
surgery«; endoskopischer Zugang zum Erfolgsorgan über
natürliche Körperöffnungen
NPL Neoplasma; Neubildung, Tumor; können jede Art
von Gewebe betreffen, benigne oder maligne sein
NWTS National Wilms Tumor Study; nordamerikanische
Studie zum Wilms-Tumor bzw. Nephroblastom
OAT-Syndrom Oligo-Astheno-Teratozoospermie-Syndrom;
verminderte Spermienzahl, mit verändertem Aussehen und
verlangsamt; häufigste Fertilitätsstörung beim Mann
OCR hier: okulokardialer Reflex; Vagusreaktion auf Bul-
busdruck oder Zug am Muskel mit Bradykardie und/oder
Rhythmusstörungen
Okklusion (lat.) Verschluss; hier: das Verhältnis der Zähne
zueinander bei geschlossenem Kiefer
OLTX orthotope Lebertransplantation
Omentum majus auch: großes Netz; Bauchfellfalte, die wie
eine Schürze den Darm schützt
Omentum minus auch: kleines Netz; schützt die kleine
Kurvatur des Magens und die Leber
OMIT offen minimal-invasive Thyreoidektomie
OPSI (engl.) »overwhelming postsplenectomy infection
syndrome«
Oropharynx Mundrachenraum; Rachenraum direkt hin-
ter dem Schlund
orthograd in physiologischer Richtung verlaufend durch-
geführt
OSG oberes Sprunggelenk
Ösophagogastrostomie Anastomose, d. h. operativ herge-
stellte Verbindung, zwischen Ösophagus und Magen
701
Ösophagojejunostomie Anastomose, d. h. operativ herge-
stellte Verbindung, zwischen Ösophagus und Jejunum
Osteomalazie Knochenerweichung, unzureichende Mi-
neralisierung der Knochengrundsubstanz; ist als Stoff-
wechselstörung im Erwachsenenalter das Gegenstück zur
kindlichen Rachitis
Osteopenie Minderung der Knochendichte, Vorstufe der
Osteoporose
Ostium (lat.) Öffnung, Mündung
OTA Operationstechnischer Assistent
Oxygenator medizinisches Gerät, um Blut mit Sauerstoff
anzureichern und Kohlendioxid aus dem Blut zu entfernen;
in der Herzchirurgie Teil der Herz-Lungen-Maschine
palliativ (lat.) mildernd, lindernd; therapeutische Maß-
nahmen, die nicht der Heilung der Krankheit dienen, son-
dern lindernd wirken
Pankreatitis Entzündung der Bauchspeicheldrüse, akut
oder chronisch
Papille kleine Erhebung; auch: Austrittstelle des Seh-
nerven aus dem Augapfel
Parametrium unterhalb des Peritoneum gelegenes Be-
ckenbindegewebe, welches von der Beckenwand zur Zer-
vix zieht und diese seitlich umschließt; in ihm verlaufen
u. a. die Harnleiter, Blut- und Lymphgefäße
Parazentese auch: Myringotomie; Inzision des Trommel-
fells
PASA proximaler Artikulations-Set-Angle
Patch (engl.) Flicken
pAVK periphere arterielle Verschlusskrankheit
PCN hier: perkutane Katheter-Nephrostomie, auch:
perkutane Nephrostomie; perkutane Ableitung des Urins
aus dem Nierenbecken durch einen Nephrostomie-
Katheter
PDA hier: persistierender Ductus arteriosus; postpartale
fehlerhafte Verbindung von Hauptschlagader mit Lungen-
schlagader
PDS Polydioxanon
702 Glossar und Abkürzungsverzeichnis
PE hier: Prostatektomie; Entfernung der Prostata; auch
Probeexzision; Ausschneiden einer Gewebeprobe zu diag-
nostischen Zwecken
Pedikel anatomisch: Füßchen, Stiel, stielartige Struktur,
gestielter Anhang
PEEP Positive Endexpiratory Pressure; positiver Ausat-
mungsdruck, u. a. zur Beseitigung von Sekretstau bei Pati-
enten
PEG perkutane endoskopische Gastrostomie; endosko-
pisch angelegter direkter Zugang zum Magen durch die
Bauchwand
Perforation Einriss oder Durchbruch eines Organs
Perikard Herzbeutel
PFN proximaler Femurnagel
Phagozyten Fresszellen; nehmen belebte oder unbelebte
Gewebs- oder andere Teile auf und verdauen sie
Phakoemulsifikation Ultraschallzertrümmerung und Ab-
saugung des Linsenkerns
Phlebitis Venenentzündung
Phlegmone sich diffus ausbreitende eitrige Entzündung
des interstitiellen Bindegewebes
Pia mater weiche Hirnhaut; innerste Schicht, bedeckt Ge-
hirn und Rückenmark
PIP-Gelenk proximales Interphalangealgelenk
Platysma (lat.) Hautmuskel des Halses
Pleura Brustfell
PNET primitiv neuroektodermale Tumoren
Pneumonektomie operative Entfernung eines Lungen-
flügels
Pneumoperitoneum Luft-/Gasansammlung in der Bauch-
höhle; pathologisch nach Perforation im Magen-Darm-
Trakt; diagnostisch im Rahmen einer Laparoskopie
PNS hier: peripheres Nervensystem
Port Reservoir aus Kunststoff oder Titan
PPHN persistierende pulmonale Hypertonie des Neu-
geborenen; Lungenhochdruck bei Neugeborenen auf-
grund einer starken Verengung der pulmonalen Blut-
gefäße
PPPD (engl.) »pylorus preserving pancreaticoduodenecto-
my«; partielle Duodenopankreatektomie
ppV pars-plana-Vitrektomie; operative Entfernung des
Glaskörpers aus dem Augeninneren
Präputium Vorhaut
PRIND prolongiertes reversibles ischämisches Defizit
Prodromalstadium Vorläuferstadium, in dem die ersten
Frühsymptome einer Erkrankung auftreten
Prolaps Vorfall eines Organs oder Gewebes durch eine na-
türliche Körperöffnung
Protrusion Vorstehen, Vortreten, Herausragen
PRT periradikuläre Therapie
PSA prostataspezifisches Antigen; Tumormarker für die
Diagnose des Prostatakarzinoms
PSARP posteriore sagittale Anorektoplastik; operative Be-
handlungsmöglichkeit bei Analatresie (s. dort)
Pseudarthrose Scheingelenk; wenn die Fraktur oder Oste-
otomie nach sechs Monaten nicht verheilt ist
Pseudozyste sog. Scheinzyste, nicht mit Epithel ausgeklei-
dete Zyste
PTA perkutane transluminale Angioplastie; Verfahren zur
Erweiterung oder Wiedereröffnung verengter oder ver-
schlossener Blutgefäße mittels Ballondilatation oder ande-
rer Verfahren:
PTC perkutane transhepatische Cholangiographie; bildge-
bendes Verfahren, bei dem durch Punktion der Leber
Röntgenkontrastmittel in das Gallenwegsystem einge-
bracht wird
PTCA perkutane transluminale koronare Angioplastie;
Verfahren zur Erweiterung verengter Koronararterien:
PTFE Polytetrafluorethylen (Teflon)
PVC Polyvinylchlorid

Glossar und Abkürzungsverzeichnis
Pyloroplastik operative Erweiterung des Magenausganges
Pylorus Magenausgang
Radialkraft auch: Fliehkraft; physikalische Kraft, die an
einem Körper angreift, der sich auf einer kreisförmigen
Bahn bewegt
Raphe Naht, Verwachsungsnaht; entwicklungsbedingte
Naht am Skrotum
RDG Reinigungs- und Desinfektionsgerät
Reflux Rückfluss
Rektozele Absenken des Enddarms in die Scheide durch
Erschlaffung der hinteren Scheidenwand
REO-Virus respiratory enteric orphan virus; verursacht
v. a. Infektionen des Respirations- und Intestinaltrakts
RET (engl.) »rearranged during transfection«; ein Gen, das
für die Entstehung des M. Hirschsprung mit verantwort-
lich ist
retrograd von hinten her, örtlich/zeitlich zurückliegend,
rückläufig
retrokolisch hinter dem Kolon gelegen
RF Radiofrequenz
RIMA right internal mammary artery, rechte innere Brust-
beinschlagader
Ringstripper ringförmiges Metallinstrument zum Entfer-
nen der Vena saphena magna und zur TEA (s. dort)
RKI Robert Koch Institut
RLA radikale Lymphadenektomie
RLTA Raumluft Technische Anlagen; Klimaanlage
RM Risikomanagement
ROM (engl.) »range of motion«; eine Schiene, bei der die
Grenzen der Beweglichkeit eines Gelenkes eingestellt wer-
den. Passives Training nach einer Gelenkoperation.
RöV Röntgenverordnung
RPE retinales Pigmentepithel; enthält Melanosomen, die
als Lichtfilter wirken
703
RRP radikale retropubische Prostatektomie
s.c. hier: subkonjunktival; auch; subkutan
SAB Subarachnoidalblutung
Schleuse hier: Kunststoffkanüle mit hämostatischem Ventil
Sectio caesarea Schnittentbindung, Kaiserschnitt
Sentinel-Node-Biopsie (SNB) auch: Wächterlymphknoten-
biopsie; Biopsie des ersten Lymphknoten im Lymphabfluss
eines Mammakarzinoms; wird er selektiv entfernt und ist
er tumorfrei, kann ggf. auf die axilläre Lymphonodektomie
verzichtet werden
SEP somatisch evozierte Potenziale, auch: sensibel evo-
zierte Potenziale
Serom Ansammlung von Blutserum oder Lymphflüssig-
keit im Gewebe
Shaver hier: arthroskopisches Fräsgerät zur Glättung un-
ebener Knorpel und Knochen
SHT Schädel-Hirn-Trauma
Shunt Verbindung zwischen zwei üblicherweise ge-
trennten Hohlräumen
SIAS Spina iliaca anterior superior
SILS (engl.) »single incision laparoscopic surgery«; laparo-
skopischer Zugang über einen einzelnen Trokar, der min-
destens 3 Ports enthält
Sinus paranasales Nasennebenhöhlen
Sinus pilonidalis auch: Steißbeinfistel; durch eingewach-
sene Haare verursachte Entzündung in der Gesäßfalte
SL-Band Band zwischen Mondbein (Os lunatum) und
Kahnbein (Os scaphoideum)
SLTX Split- oder Segmenttransplantation, Teiltransplanta-
tion einer Leber
SOP (engl.) »standard operating procedure«; eine schrift-
liche Arbeitsanweisung, die einen Arbeitsablauf definiert
SOX (engl.) »sex determining region box«; ein Gen, das
mit für die Geschlechtsbestimmung eines Embryos verant-
wortlich ist
704 Glossar und Abkürzungsverzeichnis
SPV Selektive proximale Vagotomie; operative Maßnahme
bei chronischen Zwölffingerdarmgeschwüren; Nervenfa-
sern werden so durchtrennt, dass Magenfundus und Ma-
genkorpus denerviert sind
SSEP somatosensorisch evozierte Potenziale
SSL Steinschnittlage
SSW Schwangerschaftswoche
Stapes Steigbügel; ein Gehörknöchelchen
Stent (engl.) ursprünglich Abstützung im Bergbau; hier
medizinisches Implantat, um Gefäße abzustützen; Gefäß-
stütze
Sternotomie Durchtrennung des Brustbeines
Strabismus Schielen
STT Os scaphoid, Os trapezium, Os trapezoideum
Subdurales Hämatom Bluterguss unter der harten Hirn-
haut zwischen Dura mater und Arachnoidea
Superinfektion bakterielle Infektion auf dem Boden eines
viralen Infekts
SW hier: Sakralwirbel
T3 Trijodthyronin
T4 Thyroxin
TAAA thorakoabdominales Aortenaneurysma
TAPP transabdominale präperitioneale Patchimplantation
zur Versorgung einer Leistenhernie
TAVI (engl.) »transcatheter aortic valve implantation«
(transapikaler Aortenklappenersatz)
TBNA (engl.) »transbronchial needle aspiration«
TCT Thorax-CT
TE hier: Tonsillektomie; s. dort
TEA hier: Thrombendarteriektomie; operative Entfernung
eines arteriellen Thrombus mit Ausschälung der Gefäßin-
nenwand
TEP totale extraperitoneale Patchplastik; Einbringen eines
Kunststoffnetzes über minimalinvasive Zugänge ohne Er-
öffnung des Peritoneums zur Hernienreparatur
TEP totale extraperitoneale Plastik bzw. Totalendoprthese
(je nach Zusammenhang)
TEPT »transanal endorectal pull through«
Testis Hoden
TFCC (engl.) »triangular fibro cartilage complex«
Thorakotomie Eröffnung des Brustraumes
THP Tonsillenhyperplasie
Thrombozytenaggregation Zusammenballung der Throm-
bozyten
Thyreostatika Substanzen, die die Sekretion der Schild-
drüsenhormone hemmen
TIA transitorisch ischämische Attacke
TIN testikuläre intraepitheliale Neoplasie
TIP Tubularisierte (median) inzidierte Urethraplastik
TLH totale laparoskopische Hysterektomie; Entfernung
der Gebärmutter mittels Laparoskop
TMT-Gelenk Tarsometatarsalgelenk
TNM Stadiumeinteilung maligner Tumoren; T= Tumor,
N= Nodus (Lymphknoten), M=Metastase
Tonsillektomie Entfernung der Gaumenmandeln; s. a.
Adenotomie
Tracheotomie Eröffnung der Luftröhre zur Beatmung
TRBA 250 eine Verordnung der Berufsgenossenschaft für
Gesundheitswesen und Wohlfahrtspflege bezüglich biolo-
gischer Arbeitsstoffe
Treitz-Band bindegewebiges Halteband, das die Flexura
duodenojejunalis in ihrer Form hält
Trepanation Eröffnung des knöchernen Schädels mittels
Schädelbohrer (Trepan)
Trigonum Dreieck

Glossar und Abkürzungsverzeichnis
Trikuspidalklappe aus drei Segelklappen bestehende Herz-
klappe zwischen rechtem Vorhof und rechter Kammer
Trokar Instrument zum Punktieren oder Perforieren eines
Körpers; ein dreikantiger scharfer oder rund-spitzer Man-
drin in einer passenden runden Hülle; nach Einstechen in
den Körper wird der Mandrin entfernt
TSH thyreoideastimulierendes Hormon
TUMT transurethrale Mikrowellenthermie
TUNA transurethrale Nadelablation
Tunica albuginea derbe weiße Haut, die dem Hodenpar-
enchym direkt aufliegt
TUR–B Transurethrale Resektion der Blase
TUR–P Transurethrale Resektion der Prostata
TVO totale vaskuläre Okklusion
TVT (engl.) »tension free vaginal tape«; operative Möglich-
keit bei Inkontinenz mit einem locker eingelegten Netz-
band den Harnblasenhals anzuheben, um so den Ver-
schlussmechanismus der Harnröhre wiederherzustellen;
eine weitere Methode ist die TVTO, bei der das Netzband
durch das Foramen obturatum geführt wird
Tympanoplastik Deckung eines Trommelfelldefektes
UFN ungebohrter Femurnagel
Ultraschall für den Menschen nicht hörbare Schallwellen
im Bereich zwischen 20KHz und 1GHz
URS Ulnarisrinnensyndrom
USG unteres Sprunggelenk
USP United States Pharmacopeia
VACTERL V. fasst die möglichen Fehlbildungen eines Symp-
toms zusammen: »vertebral, anal, cardial, tracheal, esopha-
geal, renal, limb« Anomalien; weist ein Kind mindestens
3 dieser Fehlbildungen auf, zählt es zur Gruppe der Kinder
mit V.-Assoziation
Valgisierung operative Korrektur eines zu kleinen Schenkel-
halswinkels (CCD) oder eines O-Knies im Schienbeinkopf
Varikozele krankhafte Erweiterung einer Vene, Varize
705
Varisierung operative Verkleinerung eines zu großen
Schenkelhalswinkels (CCD) oder Korrektur einer schrägen
(valgischen) Kniebasislinie im suprakondylären Femur
VATS video assisted thoracoscopic surgery, Video-assi-
stierte thorakoskopische Sympathektomie, d. h. der opera-
tiven Durchtrennung einzelner Ganglien des sympa-
thischen Nervensystems
VCI Vena cava inferior
VCS Vena cava superior
Ventrikel Hohlraum; hier: im Gehirn zur Sammlung des
Liquor
VEP visuell evozierte Potenziale
Vertex Scheitel, der höchste Punkt des Schädels
Vibrissae Schutzhärchen im Nasenvorhof
Visus Sehschärfe
Viszerokranium Gesichtsschädel
VSD Ventrikel-Septum Defekt; Loch in der Herzscheide-
wand
WAGR-Syndrom
Wilms-Tumor,
Aniridie,
urogenitale Fehlbildungen,
geistige Retardierung
Wertheim-Meigs-Operation Radikaloperation bei operablem
Zervixkarzinom; Entfernung des Uterus und der Adnexe mit
dem parametranen Bindegewebe, dem oberen Scheidenan-
teil und des regionären Lymphknotenfettgewebes
wide excision auch Lumpektomie; brusterhaltende Opera-
tion beim Mammakarzinom; Entfernung des Tumors, des
umgebenden Fettgewebes sowie der darüber liegenden
Haut
Xiphoid, Processus xiphoideus Schwertfortsatz des Ster-
nums (Brustbein)
zervikofazial vom Hals bis zum Bereich des vom N. facia-
lis innervierten Areals
Zisterne Flüssigkeitsreservoir; im Zentralnervensystem
eine lokale Erweiterung, die mit Liquor gefüllt ist
706 Glossar und Abkürzungsverzeichnis

ZNS zentrales Nervensystem

ZSVA zentrale Sterilgutversorgungsabteilung

ZVK zentraler Venenkatheter; wird in das Venensystem

eingeführt und liegt in der oberen oder unteren Hohlvene
vor dem rechten Vorhof

Zystozele durch Erschlaffung der vorderen Scheidenwand

kommt es zum Absenken der Harnblase in die Scheide
Literatur

M. Liehn et al.(Hrsg.), OP-Handbuch, DOI 10.1007/978-3-642-16845-1,

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Allgemeine Chirurgie. Lehrbuch zur Aus- und Weiterbildung,
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Schwenzer N, Ehrenfeld M (2002) Zahn-Mund-Kiefer-Heilkunde. Bd 2:
Spezielle Chirurgie. Lehrbuch zur Aus- und Weiterbildung, 3. Aufl.
Thieme, Stuttgart New York
Schwenzer N, Ehrenfeld M (2000) Zahn-Mund-Kiefer-Heilkunde. Band
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© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011
714 Herstellerverzeichnis

Aesculap AG Ethicon GmbH

Am Aesculap-Platz Endo Surgery Deutschland
78532 Tuttlingen Hummelsbütteler Steindamm 71
22851 Norderstedt
Pharm Allergan GmbH
Pforzheimer Str. 160 Ethicon GmbH
76275 Ettlingen Abt. Codman
Oststr. 1
AMS – American Medical Systems 22844 Norderstedt
10700 Bren Road West
Minnetonka, MN. 55343, USA Ethicon GmbH
Gynecare Division
CalMed Oststr. 1
California Medical Laboratories 22844 Norderstedt
1570 Sunland Lane
Costa Mesa, CA 92626, USA Fa. Geister Medizintechnik GmbH
Föhrenstr. 2
Cardiomedical GmbH 78532 Tuttlingen
Industriestr. 3
30855 Langenhagen Genzyme GmbH
Siemensstr. 5b
Covidien Deutschland GmbH 63263 Neu-Isenburg
Gewerbepark 1
93333 Neustadt Impella Cardiotechnik AG
Neuenhoferweg 3
Cordis Johnson & Johnson 52074 Aachen
Endovascular
Elisabeth-Selbert-Str. 4a Intromed Medizintechnik GmbH
40244 Langenfeld Bahnhofstr. 1
15745 Wildau
CryoLife Europa Ltd
Standard Way Intuitive Surgical, Inc.
Fareham 1266 Kifer Road, Building 101
Hampshire PO16 8XT Sunnyvale, CA 94086-5304, USA
United Kingdom
Jostra AG
DePuy Orthopädie GmbH Hechinger Str. 38
Konrad-Zuse-Str. 19 72145 Hirrlingen
66459 Kirkel-Limbach
Krauth medical KG
DePuy spine Wandsbeker Königstr. 27–29
Konrad-Zuse-Str. 19 22041 Hamburg
66459 Kirkel-Limbach
LeMaitre Vascular GmbH
Edwards Lifesciences Germany Otto-Volger-Str. 5
GmbH 65843 Sulzbach
Edisonstr. 3–4
85716 Unterschleißheim Waldemar Link GmbH & Co
Postfach 630552
Ethicon GmbH 22315 Hamburg
Robert-Koch-Str. 1
22851 Norderstedt
 715
Herstellerverzeichnis

Linvatec Deutschland GmbH Pilling Weck GmbH

Frankfurter Str. 74 Oberer Röderweg 13
64521 Groß-Gerau 63791 Karlstein

Lohmann & Rauscher GmbH & Co. KG Plus Orthopedics GmbH

Irlicher Str. 55 s. Smith & Nephew
56567 Neuwied
Rüsch GmbH
Gebr. Martin GmbH Willy-Rüsch-Str. 4–10
Ludwigstaler Str. 132 71835 Kernen-Rommelshausen
78532 Tuttlingen
Smith & Nephew
Mathys Osteosynthese GmbH Mainstr. 2
Am Bergbaumuseum 31 45768 Marl
44791 Bochum
St. Jude Medical GmbH
MedArtis GmbH Marienbergstr. 82
Im Gansacker 10 90411 Nürnberg
79224 Umkrich
Stöckert
Medtronic GmbH Lindberghstr. 25
Am Seestern 3 80939 München
40547 Düsseldorf
Karl Storz GmbH & Co. KG
Mondeal Medical Systems GmbH Mittelstr. 8
Molkestr. 39 78532 Tuttlingen
78532 Tuttlingen
Stryker Howmedica GmbH
oeka medizintechnik GmbH & Co. KG Gewerbe-Allee 17
Dellwendung 3 45478 Mülheim
28844 Weyhe
Stryker GmbH & Co. KG
Olympus Deutschland GmbH Dr.-Homer-Stryker-Platz 1
Kühnstr. 61 47228 Duisburg
22045 Hamburg
Synthes GmbH & Co. KG
Ohmeda Im Kirchenhürstle 4–6
GE Healthcare 79224 Umkirch
Oskar-Schlemmer-Str. 11
80807 München Teleflex Medical Tuttlingen GmbH
Gänsäcker 36
Ortho-Aktiv 78532 Tuttlingen
s. Smith & Nephew
Terumo Europe
Panoview Siemensstr. 1
Postbus 297 46325 Borken
2700 AG Zoetermeer
Niederlande Ulrich GmbH & Co. KG
Buchbrunnenweg 12
Dr. Osypka GmbH Medizintechnik 89081 Ulm
Gottlieb-Daimler-Str. 5
79618 Rheinfelden-Herten
716 Herstellerverzeichnis

WISAP GmbH
Rudolf Diesel Ring 20
82054 Sauerland

Richard Wolf GmbH

Pforzheimer Str. 32
75438 Knittlingen

Zeppelin Medical Instruments Ltd.

Gartenstr. 17
82049 Pullach
Stichwortverzeichnis

M. Liehn et al.(Hrsg.), OP-Handbuch, DOI 10.1007/978-3-642-16845-1,

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011
720 Stichwortverzeichnis

A – Neurochirurgie 516, 528

– retrograde 288
– A. hepatica communis 619
– A. iliaca 279
Abdeckung Angiom, zerebrales 525, 527 – A. iliaca externa 295
– Brandverletzung 683 Anomalie – A. iliaca interna 105
– Material 7 – angeborene (Kinderchirurgie) 585 – A. mammaria 344
– Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie 550 – anorektale 610 – A. mesenterica inferior 105, 302
– Neurochirurgie 508 Anorektoplastik 613 – A. mesenterica superior 105
– Ophthalmologie 667 Anti-Trendelenburg-Lagerung 6, 141, 156, – A. ovarica 383, 385
Abkürzungen 692 280, 310, 451 – A. poplitea 296
Ablatio testis 453 Antirefluxplastik – A. profunda femoris 295
Abortkürettage 392 – extravesikale 472 – A. pulmonalis 354, 377
Abrasio 392 – transvesikale 472 – A. thyreoidea inferior 46
– fraktionierte 392 Anuloplastiering 359 – A. thyreoidea superior 46
Abszess Anus praeternaturalis Arteriosklerose 266
– epiduraler 529, 538 – doppelläufiger 114 Arteriotomie 281, 291
– Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie 561 – endständiger 115 Arthrodese
Abziehnadel 19 – Rückverlagerung 115 – Handgelenk 262
ACG (Akromioklavikulargelenk) 205 AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthese- – OSG (oberes Sprunggelenk) 236, 237
ACVB (aortokoronarer Venenbypass) 342 fragen) 164 – PIP-Gelenk (proximales Interphalangeal-
Adenotomie 566, 572 Aorta gelenk) 242
Adhäsiolyse, laparoskopische 147 – abdominalis 301 Arthrose, Handgelenk 261
Adipositaschirurgie 152 – ascendens 302, 339, 350, 361 Arthroskopie
Adnexe 407 – descendens 302, 361, 363 – Handgelenk 258, 260
Adnexexstirpation 418 – thorakale 289 – Knie 225, 226
Adrenalektomie Aortenaneurysma 361 Aryknorpel 573
– laparoskopische 149 Aortenbogen 302, 363 Astrozytom 518
– retroperitoneale 150 Aortenisthmusstenose 368 Atresie 603
– transperitoneale 149 Aortenklappe 348 Augapfel 666
AdVance-Band 484 – gestentete 349 Auge (7 auch Ophthalmologie)
Adventitia 282 – Homograft 349 – Anatomie 666
Aganglionose 606, 614 – Materialien 349 – Hornhautspende 690
Agenesie, anorektale 611 – Rekonstruktion 350 – Jochbeinfraktur 558
Akromioklavikulargelenk (ACG) 205 Aortenklappenersatz 352 – Operationen 667, 670
Akustikusneurinom 519 Aortenklappenstenose 349 Augeninnendruck 673
Alveolarfortsatz 553 Aortenklemme 302 Augentropfen 669
Amnion Aortenrohrprothese 351 AV-Block 374
– Amnionflüssigkeit 625 Aortenwurzelkatheter 339 AV-Fistel 315
– Omphalozele 623 Aortotomie 354 AV-Shunt 312
Amputation 305 Apex prostatae 460
Analfissur 129
Analkarzinom 121
Aphasie
– Hirntumor 518
B
Anastomose – motorische 503 Ballonkyphoplastie 544
– Anlage, laparoskopische 152 – sensorische 502 Ballonpumpe, intraaortale 376
– biliodigestive 98, 619 Apoplex 281, 525, 529 Bänderausriss 254
– Instrumentarium 43 Appendektomie 103 Bandruptur 253
– Insuffizienz 121 – laparoskopische 143 Bandscheibe 199
– Krückstockanastomose 76 Appendix 102 – Anatomie 505
– Stapler 118 Appendizitis 102 – Erkrankungen 538
Aneurysma 268 Approximator 253 – Instrumentarium 510
– Clipping 510, 526 Arachnitis spinalis 538 – Vorfall 538, 540
– Coiling 526 Arachnoidea 503 Barrett-Ösophagus 62
– dissecans 283 Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthese- Bartholin-Abszess 391
– infrarenales 301 fragen (AO) 164 Bauchaorta 290
– intrakranielles 516, 525 ARM (Malformation, anorektale) 612 Bauchdeckenrahmen, Kirschner 41
– pararenales 301 Arnold-Chiari-Malformation 650 Bauchspeicheldrüse 7 Pankreas
– spurium 283 Arterie 266 Bauchwanddefekt 625, 646
– suprarenales 301 – A. carotis 285 Bauhin-Klappe 100
– verum 283 – A. cerebri media. 527 Beach-Chair-Lagerung 386
Aneurysmablutung, intrakranielle 525 – A. femoralis 280, 354 Beckenboden 127
Aneurysmawand 302 – A. femoralis communis 287 Beckenbodenchirurgie 388
Aneurysmektomie 347 – A. femoralis superficialis 281, 295 Beckenfraktur 203
Angina pectoris 281 – A. gastrica dextra 66 Beckenkammspan 555
Angiographie 278 – A. gastrica sinistra 66 Beckenvenenthrombose 373
Stichwortverzeichnis
721 A–D

Beinahe-Ereignis 13 Bypass 275, 282 Descensus genitalis 397

Belastungsinkontinenz 402, 478 – axillofemoraler 299 Deutsche Stiftung Organtransplantation
Bergesack 144 – Bypassoperation 372 (DSO) 688
Beschneidung 639 – in situ 298 DHS (dynamische Hüftschraube) 186, 210
β-HCG 414 Diagnoseschlüssel 11
Beugesehnentrauma 252
Billroth I 70
C Dialyse 312
Diamantmesser 554
Billroth II 72, 100 Carbontisch 279 Diaphanoskopie 101, 630
Bilobektomie 327 Cardiac Index 586 Diaphyse 162
Bissanomalie 561 Carotisshunt 294 Diastole 376
Bizepssehne 231 Cauda equina 499 Dickdarm 105
Blase 435, 467 Cavum Retzii 404, 458 Dickdarmpassagestörung 606
– Reizblase 388, 404 Cerclage 394 Dilatation 283, 285
– Schrittmacher 405 Cerclagedraht 173, 209, 222 Dilatationskatheter 286
– Tumor 434 Charrière 24, 430 Discus intervertebralis
Blasen-Scheiden-Fistel 480 Chemotherapie, Shuntchirurgie 313 – Anatomie 505
Blasenekstrophie 646 Chipkamera 135 – Erkrankungen 538
Blasenersatzplastik 477 Cholangiographie 83, 619 – Instrumentarium 510
Blasenhals 467 Choledochusrevision 83 – Vorfall 538, 540
Blasenkarzinom 468 Cholelithiasis 81 Dissektion 277
Blasenkatheter, suprapubischer 425 Cholesteatom 580 Dissektionszange 139
Blasenperitoneum 408 Cholezystektomie Dissektor 281
Blasensteine 456, 468 – klassische 81 Divertikel 121
Blasenverschluss 648 – laparoskopische 81, 141 Divertikulitis 121
Bleischürze 168 Chordektomie 642, 644 Divertikulose 121
Blinddarm 7 Appendix Circulus arteriosus Willisii 294, 505, 525 DJ-Schiene 438, 439
Blow-out-fracture 579 CIRS (Critical Incident Reporting System) Dokumentation
Blutleere 168, 246 13 – ärztliche 10
Blutsperre 168 Clipapplikator 138 – elektronische 9
Blutvolumen, Kind 584 Clipzange 137 – Grundlagen 8
Boari-Plastik 471, 473 CO2 7 Kohlendioxid – Lagerung 5
Bochdalek-Hernie 593 Colitis ulcerosa 114, 123 – Organentnahme zur Transplantation
Bohrbüchse 177 Colon transversum, Resektion 110 690
Bohrer 175 Computertomographie, Neurochirurgie – Systeme 9
Bohrlochtrepanation 535, 536 516 Doppel-J-Schiene 430, 438, 439
Bohrmaschine 173 Contour-Stapler 45 Dopplersonographie 513
Botox 405 Critical Incident Reporting System (CIRS) Douglas-Raum 395, 417
– Harnblase 388 13 Drahtextension 165
BPH (benigne Prostatahyperplasie) 428, Cross-Match-Test 690 Drainage 24
431, 456 CT, Neurochirurgie 516 – Formen 24
Brachialgie 541 – Komplikationen 28
Brandverletzung 680
– Operationen 683
D – Kurzzeitdrainage 24
– Materialien 24
– Schweregrade 680 Dakryozystorhinostomie 671 Dranginkontinenz 405
– Verlauf 685 Darmklemme 41 Drehschwindel 541
Braun-Fußpunktanastomose 72, 100 Darmwandnekrose 616 Drittelrohrplatte 180
Bronchialsystem 326 Datenschutzgesetz 10 DSO (Deutsche Stiftung Organtransplanta-
Bronchoskopie 323, 329 Dauerspülkatheter 435, 458 tion) 688
Bronchus 326 Daumendistorsion 250 Ductus arteriosus Botalli 368, 591
Bronchusstumpf 327 Da Vinci-System 463 Ductus choledochus 81, 621
Bruchinhalt 627 Da Vinci-Trokar 465 Ductus cysticus 80
Bruchpforte 627 DCP (dynamic compression plate) 177, 179 Ductus deferens 425, 448, 636
Bruchpfortenverschluss 52 Debranching 305 Ductus hepaticus communis 81
– Bassini, Verfahren nach 53 Débridement, Brandverletzung 681, 685 Ductus nasolacrimalis 671
– Lichtenstein, Verfahren nach 54 Defibrillator 375 Ductus Wirsungianus 94
– Shouldice, Verfahren nach 53 Dekortikation 330 Dünndarmresektion 101
Bruchsack 627 Dekubitusprophylaxe 5 Duodenalblindverschluss 72
Brustdrüse 7 Mamma 419 Demers-Katheter 312 Duodenalstumpf 71
Bülau-Drainage 26 Denonvillier-Faszie 460 Duodeno-Duodenostomie 604
– Wasserschloss 27 de Quervain, Tendovaginitis 257 Duodeno-Pankreatektomie 96
Bulbusextraktion 677 Dermatom 682, 683 Duodenotomie 603
Bulkamid 404 Dermoid 520 Duokopfendoprothese 187, 217
Burch-Operation 403 Desobliteration 281 Dupuytren-Erkrankung 254
722 Stichwortverzeichnis

Dura 513
– Eröffnung 515
F Gastroskop 601
Gastrostoma 590
– Ersatz 523 Faden 7 Nahtmaterial Gaumenmandel 572
– Erweiterungsplastik 535 Fadenanker 207 Gebärmutter 7 Uterus
– Verletzung 532 Fascia transversalis 52 Gefäßchirurgie 266
Durahäkchen 508 Fast-track-Therapie, Darmoperation 108 – Aneurysma 525
Durchleuchtungstisch 277 Femoralhernie 55 – Arterien 280
dynamic compression plate (DCP) 177, 179 Femoralisgabel 288 – Dilatation, intraluminale 285
Dynamisierung 198 Femurraspel 216 – Instrumentarium 269
Fersenbein 237 – Lagerung 277
E Fibrinkleber 511
Fibroadenom 420
– Missbildung, intrakranielle 525
– Venen 307
Easy-flow-Drainage 27 Fimbrie 407 – Zugangsweg 277
Echinococcus granulosus 87 Fingerglieder 243 Gefäßerkrankung 266
Echinococcus multilocularis 87 Fistel Gefäßprothese 276, 362
ECMO (extrakorporale Membran- – arteriovenöse 314 Gegenpulsation, intraaortale 376
oxygenierung) 595 – bronchopleurale 322 Gehirn (7 auch Hirn)
EEG 517 – perianale 131 – Apoplex 281, 529
Eichel 428 Fixateur – Anatomie 498
Eierstöcke 382 – externe 166, 182, 189 – Neurochirurgie 507
Eileiter 383 – Hybridfixateur 191 – OP-Instrumentarium 508
Eileiterschwangerschaft 383, 414 – intelligenter 198 – Ventrikelsystem 529
Einzelclipstapler 45 – interne 182, 202 Gehirnschlag 281, 525, 529
Eisenmenger-Reaktion 365 Fixation, intermaxilläre 556 Gehörknöchelchen 565
EKZ (extrakorporale Zirkulation) 338 Flachmeißel 171 Gelmatte 4
Elektroenzephalographie 517 Flachzange 172 Genitaldeszensus 396
Elektromyographie 517 Flankenlagerung 487 Genitale
Elektroneurographie 517 Flankenschnitt 488 – Frau 382
Elektrotrauma 685 Foramen jugulare 578 – Mann 427
Elevatorium 170 Foramen ovale 365 Gerota-Kapsel 633
Elle 243 Foramen Winslowii 82 Gerstenkorn 670
Embolektomie 292 Foraminotomie 542 Geschlechtsorgane 7 Genitale
Embolektomiekatheter 292 Formalin 4 Gesicht
Embolie 284 Fraktur 163 – Orbitabodenfraktur 579
EMG 517 – Ermüdungsfraktur 164 – Weichteiltrauma 560
Endokarditis 349 – Jochbein 558 Gesichtschirurgie 550
Endometriose 407 – kindliche 164 Gesichtsschädel 557
Endometrium 384 – Mittelgesicht 557 Gewebefasszange 139
Endoprothetik 187 – Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie (MKG) Gewebespende 690
Endostapler 139 555 Gewindeschneider 175
ENS (Elektroneurographie) 517 – pathologische 164 Gilchrist-Bandage 207
Enteritis regionalis Crohn 122 – traumatische 164 Glandula submandibularis 561
Enterokolitis, nekrotisierende (NEC) Früh-/ Frenulum 428, 640 Glans penis 639
Neugeborenes 615 Frenulumplastik 640 Glaskörper 675
Enterotomie 100, 605 Frühgeborenes 584 Glaukom 673
Enthaarung, präoperative 7 – Gastroschisis 625 – Anfall 673
Enucleatio bulbi 668 Fundoplicatio 62 – Implantat 674
Enzephalitis, SHT 532 – laparoskopische 153 Gleithernie 51
Ependymom 519 Funikulozele 627 Glioblastoma multiforme 518
Epidermoid 520 Fußdeformität 238 Gliom 518, 521
Epiduralabszess 529 – Exstirpation 523
Epiglottis 564
Epilepsie 518
G Glisson-Kapsel 91
grauer Star 672
Epiphyse 162 Gallenblasenfasszange 42 Großhirnrinde 498
Epithelkörperchen 46 Gallengangatresie 618 Großzehengrundgelenk 239
Ersatzmagenbildung 76 Gallenstein 81 Grundinstrumentarium 21
Etappenlavage 125, 133 Gammanagel 186 grüner Star 673
EUG (Extrauteringravidität) 411, 414 Ganglion 258 Grünholzfraktur 209
Extension 165 Gasinsufflation 136 Gynäkologie 382
Extensionstisch 167, 210, 232 Gastrektomie 74 – Mammachirurgie 418
Externusaponeurose 52 gastric banding 152
extrapyramidal motorisches System 501 Gastroenterostomie 73
Extrauteringravidität 411, 414 Gastroschisis 625
Stichwortverzeichnis
723 D–I

H Hemikolektomie
– laparoskopische 155
– Torsion 638
– Tumor 453, 454, 455, 635
Haarentfernung, präoperative 7 – links 112 Hohlmeißel 170
Haken 23 – rechts 108 Hohlschaftinstrument 140
Hakenelektrode 138 Heparin 275 Homunkulus 501
Hallux rigidus 241 Hepato-Jejunostomie 621 Hornhaut
Hallux valgus 238 Hepato-Porto-Jejunostomie 619 – Abrasio 671
Hals Hernie 51 – Organspende 690
– Anatomie 564 – epigastrische 57 – Transplantation 671
– Neck-Dissection 577 – Femoralhernie 55 HTX (Herztransplantation) 378
– OP-Instrumentarium 566 – Hiatushernie 61, 152 Hüftschraube, dynamische (DHS) 186, 210
– Operationen 568 – Narbenhernie 57 Humerusfraktur 208
– Untersuchung 566 – Zwerchfell 592 Humeruskopf 207
Hals-Nasen-Ohren-Chirurgie 564, 572 Hernienchirurgie 52 Hybrid-Aneurysmektomie 364
Halslymphknotenausräumung 577 – Hernioplastik, laparoskopische 144 Hybridfixateur 191
Halswirbelsäule 507, 542 – Herniotomie, Kind 629 Hybridoperation 284, 304
Hämangiom 86 Herz (7 auch Kardiochirurgie) Hybridprothese 189
Hämatom – Ischämiezeit 689 Hydramnion 603
– epidurales 533 – Reflex, okulokardialer 669 Hydrozele 450, 627
– subdurales 534 – Spenderorgan (Ablauf der Entnahme) 688 Hydrozephalus 503, 514, 519, 649, 656
Hämodialyse 312 – Transplantation 378 Hygienerichtlinien 2
Hämorrhoidektomie Herz-Lungen-Maschine (HLM) 338 Hyperplasie, fokal noduläre 86
– Ferguson, Verfahren nach 128 – Aortenbogen 302 Hyperthyreose 47
– Milligan-Morgan, Verfahren nach Herzchirurgie 338 Hypopharynx 564
128 Herzkammer 356 Hypophysektomie, transnasale 521
– Parks, Verfahren nach 128 Herzklappe 349 Hypophysenadenom 520, 521
Hämorrhoiden 128 – alloplastische 351 Hypospadie 639, 641
Hämostyptikum 80 – biologische 351 – Hypospadieplastik 645
– resorbierbares 511 – Materialien 349 Hypothalamus 499
Handchirurgie 242 Herzklappeninsuffizienz 348 Hypothermie 338, 363
Handflächenregel 680 Herzklappenprothese 350 – Brandverletzung 683
Handtisch 246 Herzklappenstenose 348 Hysterektomie 398
Handwurzel 243 Herzrhythmusstörung 374 – abdominale 407
Harnableitung 442, 468 Herzschrittmacher 374, 375 – laparoskopische 413
– kontinente 477 Herztransplantation 378 – suprazervikale 414
– suprapubische 438 – Organentnahme 688 – vaginale 394, 398
– supravesikale 476 – Spenderorgan (Ablauf der Entnahme) 688 Hysterektomieklemme 388
Harnblasenkatheter 442 HF-Chirurgie, monopolare/bipolare Hysteroskopie 392
Harnblasensteine 456, 468 Anwendung 8
Harninkontinenz 402, 405, 467
– Frau 402, 478
Hiatushernie 61, 152, 593
Hilus renalis 424
I
– Mann 481 Hirn (7 auch Gehirn) Ileoaszendopexie 600
– Sphinkter, artifizieller 483 Hirnblutung 651 Ileostoma, laparoskopische Anlage 154
Harnleiter 425, 436, 470 Hirninfarkt 525 Ileozäkalklappe 100
– Antirefluxplastik 471 Hirnkompression 535 Ileozäkalresektion 123
– Freilegung 474 Hirnnerven 499 Ileumkonduit 476
– Ruptur 475 – Trigeminusneuralgie 528 Ileus 125, 600
Harnleiterenge 488 Hirnödem 533 Implantate 173
Harnleitersteine 474 Hirnschlag 281 Infektion
Harnröhre 426, 441 Hirnschlauch 652 – Brandverletzung 681
Harnröhrenplastik 484 Hirnschwellung 532 – lokale 31
Harnwegsinfekt 468 Hirnspatel 510 – Neurochirurgie 529
Hartgaumenverschluss 555 Hirntod 688 – nosokomiale 31
Hartmann, Verfahren nach 116 Hirntumor 516 – systemische 34
– laparoskopisch 159 Hirnventrikel 499 Inkarzeration 51, 627
Haut, Sensibilitätsstörung 501 Hirnwatte 513 Inkontinenz
Hautdefekt 262 HLM (Herz-Lungen-Maschine) 228 – Fehlbildung, anoraktale 605, 615
Hautersatz 684 – Aortenbogen 302 – Urin (7 auch Harninkontinenz) 402, 405,
– Verbrennung 681 HNO-Chirurgie 564, 572 467, 478, 481
Hebedefekt (Spalthautentnahme) 682 Hochfrequenzchirurgie (HF-Chirurgie) 8 Innenohr 565
Hegar-Uterusdilatator 390 Hoden 427, 450, 634 Instrumentarium
Helicobacter pylori 67 – Biopsie 454 – Kinderchirurgie 587
Hemihepatektomie, rechts 89 – Freilegung 450 – Werkstoffe 21
724 Stichwortverzeichnis

Instrumentenkopffasszange 45 Kleinhirn 499 Küntscher-Nagel 185

Instrumentiertisch 515 Kleinkind 584 Kürettage 392
Insult, zerebraler 7 Apoplex Klemme 23 Kürette 392
Interkostalschnitt 488 Kloakenfehlbildung 612 Kurzzeitdrainage 24
Interponat 275, 282 Knieendoprothese 227 Kyphoskoliose 596
Intima 266, 361 Kniegelenk 221
Intraokularlinse 668
Iridektomie 673
Kniescheibe 222
Knochenanker 253
L
Ischämiezeit (Organspende) 689 Knochenbruch 7 Fraktur Lagerung 4
Ischialgie 538 Knochenmetastase 544 – Beach-Chair-Lagerung 386
Isthmus 48 Knochenwachs 534 – Brandverletzung 683
Knochenzement 168, 201, 217 – Dokumentation 5
J – Schädeldachplastik 536
Koagulation, monopolare 135
– Flankenlagerung 487
– Gefäßchirurgie 277
Jackson-Pratt-Drainage 27 Kocher-Kragenschnitt 38, 49 – Gynäkologie 386
Jammerecke 72 Kocher-Manöver 69, 77 – Kind 585
Jejunumtransplantat 559 Kohlendioxid 134 – Lagerungshilfen 5
Jochbein 558 – CO2-Insufflator 134 – minimal-invasive Chirurgie (MIC) 6, 140
Jugulum 321 Kolon 105 – Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie 550
– Resektion, laparoskopische 155 – Neurochirurgie 508
K Kolonkarzinom 107
Kolonkonduit 476
– Organentnahme zur Transplantation 689
– Rückenlage 386
Kahnbein, Fraktur 248 Koloskopie 107 – Steinschnittlagerung 387
Kaiserschnitt 409 Kolostoma, laparoskopische Anlage 154 – Traumachirurgie 167
Kalottendefekt 536 Kolpoperineorrhaphie 399 – Wärmeverlust 584
Kaltlichtkabel 135 Kolporrhaphie 398 Lagerungshilfsmittel 140
Kalzitonin 162 Kolposakropexie 400 Lagerungsschäden 4
Kardiochirurgie 338 Kolposuspensionsoperation, Technik nach Lähmung
– Zugangsweg 340 Burch 403, 480 – schlaffe 545
Kardioplegie 351 Kolpotomie, hintere/vordere 395 – spastische 545
Karotisdesobliteration 278 Kompartmentsyndrom 164 Laminektomie 200, 541, 542
Karpaltunnelsyndrom 255, 546 Kompression (Frakturversorgung) 178 – Instrumentarium 508, 510
Karzinom, intraorales 559 – dynamische 165 Langer-Linien 421
Kastration 453 – interfragmentäre 165, 166 Langerhans-Inselzellen 94
Katarakt 672 – statische 165 Längslaparotomie, mediane 39
Kataraktextraktion 673 Konduit 476 Laparoschisis 625
Kaudasyndrom 539 Koniotomie 568, 576 Laparoskopie 134
Kehlkopf Konisation 393 Lappenplastik 262
– Anatomie 564 Kontrastmittel 275 Laryngektomie 574, 578
– Laryngoskopie, Stützautoskopie 573 Kopfraumfräser 174 Laryngoskop 567, 573
– Untersuchung 566 Kopfschwarte 529 Larynx 578
Keimzelltumor 661 Kornea 7 Hornhaut Latex, Drainage 24
Keratoplastik 671 Kornzange 23 latexfrei 585
Kernspintomographie 516 Koronarchirurgie 342 Leber
Kieferdefekt 555 Körperkreislauf 266 – Ischämiezeit 689
Kieferhöhle 557 Körpertemperatur – Resektion 86, 89
Kieferorthopädie 552, 561 – Kind 584, 586 – Revision 88
Kind(erchirurgie) 585 – Wärmeverlust 584 – Spenderorgan (Ablauf der Entnahme)
– Blutvolumen 584 Korpuskarzinom 408 688
– Instrumentarium 587 Kortikalis 163 – Spenderorgan (Präparation) 92
– Kieferorthopädie 552, 561 Kortikalisschraube 173 – Transplantation 91
– Kleinkind 584 Kraftträger – Verletzung 88
– Körpertemperatur 584, 586 – extramedullär 165 Leberhilus 86
– Lagerung 585 – intramedullär 165 Lebermetastase 87
– Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte 552 Krampfadern 307 Lebersegmentspende 91
– Liquor 650 Kraniotom 508, 509, 523 Lebertransplantation 91
– pädiatrische Chirurgie 584 Kraniotomieinstrumentarium 508 – Organentnahme 688
– physiologische Grundlagen 584, 586 Krebs 7 Tumorchirurgie – orthotope 91
– Zugang 585 Kreuzband 226, 228 – Spenderorgan (Präparation) 92
Kirschner-Draht 172, 197 – Ruptur 223 Leberzelladenom 86
Klammernahtinstrument 7 Stapler Krückstockanastomose 76 Leberzellkarzinom 87
Klappenprothese 356 Kryokoagulation 674 Le Fort 557
Klavikulaplatte 180 Kryptorchismus 634 Leistenbruch 627
Stichwortverzeichnis
725 I–M

Leistenhernie 52
Leistenhoden 634
M MIC 7 minimal-invasive Chirurgie
MIC-Turm 492
– Hodentorsion 638 Magenausgang 597 Mikroinstrumentarium 507, 511
Leistenkanal 52, 627 Magenausgangsstenose 68 Mikroskop 514
LESS (laparo-endoscopic single-site surgery) Magenkarzinom 74 – Ophthalmologie 668
134 Magenklemme 41 Miktion (7 auch Harnblase)
less invasive stabilisation system (LISS) 182 Magenresektion 69 – Blasenersatzplastik 477
Leukoplakie 573 – laparoskopische 151 – Hypospadie 642
Lidsperrer 667 Magnetresonanztomographie 516 – Inkontinenz Frau 402, 467, 478
Ligament Mainz-Pouch 649 – Inkontinenz Mann 467, 481
– Lig. cardinale 383, 396 Maldeszensus 635 – Mann 447
– Lig. conicum 577 Malformation, anorektale 612 Milligan-Morgan 128
– Lig. infundibulopelvicum 383 Malleolarschraube 176 Milz
– Lig. latum 384 Mammachirurgie 418 – Erhalt 79
– Lig. ovarii proprium 383 – ablative 421 – Resektion, partielle 80
– Lig. patellae 222 – brusterhaltende 421 – Ruptur 148
– Lig. rotundum 383 – Lagerung 387 minimal-invasive Chirurgie (MIC) 134
– Lig. sacrouterina 383, 395, 396 Mammakarzinom 419, 421 – Adhäsiolyse 147
– Lig. teres uteri 396 Mammographie 420 – Adnexe 414
Linea alba 386 Marknagel(ung) 184, 212, 218, 220 – Adrenalektomie 149
Linea dentata 126 – aufgebohrter 185 – Anus praeter/Ileostoma 154
Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte 552 – unaufgebohrter 185 – Appendektomie 143
Lippenspalte 554 Markraumbohrer 219 – Cholezystektomie 141
Liquor 650, 652 Marsupialisation 391 – Gynäkologie 388, 411, 414
– cerebrospinalis 503 Mastektomie 422 – Handgelenk 260
– Druck 650, 654 Materialentfernung (Frakturversorgung) – Hernioplastik 144
– Produktion 650 184 – Instrumentarium 134
– Untersuchung 517 McBurney 102 – Kinderchirurgie 585
Liquorfistel 522, 532 Meatotomie 643 – Knie 224, 225
Liquorrhö 557 Meatusstenose 642 – Kolonchirurgie 155
LISS (less invasive stabilisation system) 182 Meckel-Divertikel 100, 104, 600 – Lagerung 6, 140
LKG-Spalte 552 Media 266 – Magenchirurgie 150
Lobektomie 326, 327 Mediastinoskopie 332 – Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie (MKG) 560
Lobus pyramidalis 46 Mediastinotomie – Nahtmaterial, laparoskopisches 20
Loge de Guyon 256 – anteriore 333 – Nierenoperation 492
LTX (Lebertransplantation) 91 – kollare 333 – Ovarien 417
Luer 170 – posteriore 333 – Prostatektomie 461
Luftröhrenschnitt 568, 573 – superiore 333 – Rektumchirurgie 158
Lumbago 538 Mediastinum 318, 321, 332 – Schulter 206
Lunge 324 Medizin Produkte Gesetz (MPG) 134, 276 – Splenektomie 148
– Ischämiezeit 689 – EKG-Gerät 8 – Uterus 400, 412
Lungenembolie 269, 285, 373, 374 Medulla oblongata 499 – video-assisted thoracoscopic surgery
Lungenemphysem 329 Medulloblastom 519 (VATS) 331
Lungenfasszange 41 Megakolon 607 – Zugang 134
Lungenflügel 318 Mekonium 604 Miosis 667
Lungenkeilresektion 324 – Abgang 603, 607 Mitralklappe 357
Lungenkreislauf 266 Membranoxygenisation, extrakorporale Mitralklappeninsuffizienz 357
Lungenlappen 327 (ECMO) 595 Mitralklappenstenose 357
Lungenparenchym 319, 323 Meningen 505 Mittelgesicht 550, 555
Lungenstrombahn 592 Meningeom 519 Mittelhand 243
Lungenvenen 367 Meningitis 529 Mittelhandfraktur 250
Lupenbrille 587 – Schädel-Hirn-Trauma (SHT) 532 Mittelhandknochen 243
Lymphadenektomie Meningomyelozele 655 Mittelohr 565, 580
– axilläre 422 Meningozele 655 MKG 7 Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie
– Blasenkarzinom 469 Meniskusrefixation 225 Morbus Basedow 47
– Hodentumor 455 Metaphyse 162 Morcellement 394, 414
– Prostatakarzinom 459 Metastase, Neurochirurgie 520 Morgagni-Hernie 593
Lymphgefäß 266 Metatarsale 238 MPG (Medizin Produkte Gesetz) 134, 276
Lymphknoten 106 Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus – EKG-Gerät 8
– axilläre 419 (MRSA) 35 MRSA (Methicillin-resistenter Staphylococcus
– Sentinel 420 Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus) 35
epidermis (MRSE) 36 MRSE (Methicillin-resistenter Staphylococcus
Metric (Nahtmaterial) 15 epidermis) 36
726 Stichwortverzeichnis

MRT 516 Nasenbeinfraktur 579 Netzimplantation

Mukoviszidose 604 Nasenmuschel 579 – totale extraperitoneale 145
Multiorganentnahme 688 Nasennebenhöhle 565 – transabdominale präperitoneale 145
Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgie (MKG) 550 Nasenscheidewand 578 Neugeborenenileus 604
– Fraktur 555 Nasenspekulum 521, 568 Neugeborenes
– Kieferorthopädie 552, 561 Nasopharynx 564 – Liquor 650
– Nervenläsion 561 Nassrasur 7 – Spina bifida 655
– Spaltbildung 552 Nebenhoden 427, 634, 636 Neurinom 519, 546
– Weichteiltrauma 560 Nebenniere 149, 490 Neuroblast 606
Mundschleimhaut, Ersatz bei Harnröhren- NEC (Enterokolitis, nekrotisierende), Früh-/ Neurochirurgie 507
plastik 486 Neugeborenes 615 – Aneurysma 525
Mundsperrer 550, 567 Neck-Dissection 577, 578 – Diagnostik 516
Musikantenknochen 546 – Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgie (MKG) – Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie (MKG)
Muskel 559 561
– M. obliquus internus 629 – radikale/funktionelle/selektive modifzierte Neurolyse 546, 547
– M. pectoralis 559 577 Neuromodulation, sakrale 405
– M. puborectalis 610 Nekrose 305 Neuromonitoring 49
– M. sphincter ani externus 127 – Abtragung 685 Neuronavigation 514
– M. sphincter ani internus 126, 607 Nélaton-Katheter 429 Neutralelektrode 8
Muskelstimulationsgerät 587 Neoblase 478 Neutralisationsplatte 236
Mydriasis 667 Neourethra 644 Niere 424
Myelo-CT 516 Nephrektomie – Spenderorgan 493, 494, 688
Myelomeningozele 655 – laparoskopische 492 – Transplantation 493
Myokutanlappen 559 – Technik 490 – Tumorniere 491
Myom 412 Nephrolithoplaxie 443 Nierenbecken 425, 442, 470, 487
Myombohrer 391 Nephroskop 444 Nierenbecken-Kelch-System 631
Myometrium 412 Nephrostomie, perkutane 442 Nierenbeckenabgangsstenose 487
Myotomie 599 Nephrostomiekatheter 445, 487 Nierenbeckenkarzinom 490
– anteriore 59 Nerv (7 auch Neurochirurgie) 498 Nierenbeckenplastik 487, 633
Myringoplastik 580 – N. alveolaris inferior 557 Nierenersatzverfahren, Shuntchirurgie 312
Myxom 372 – N. auricularis magnus 561 Nierenfistel 431, 443
– N. infraorbitalis 558 Niereninsuffizienz 471, 493
N – N. medianus 243
– N. peronaeus 387
Nierenparenchym 444
Nierenpolresektion 489
Nabelbruch 623 – N. radialis 245 Nierenruptur 490
Nabelgefäße 624 – N. recurrens 46, 564 Nierenstielklemme 490
Nabelhernie 56 – N. suralis 561 Nierentransplantation
Nadel – N. sympathicus 301 – Spenderorgan 493, 494, 688
– atraumatische 19 – N. trigeminus 528 – Organentnahme 688
– Beschaffenheit 18 – N. ulnaris 243, 256 – Transplantation 493
– Formen 19 – N. vagus 499 Nierentumor 488
Nadelhalter 24 – Hirnnerven 499 Nierenversagen 314
– laparoskopischer 139 – Naht 253, 546, 547, 561 NOTES (natural orifice translumenal
Nadel-Code 19 – peripherer 545 endoscopic surgery) 134
Nahtmaterial 14 – Schädigung 545 no touch isolation 108
– Fäden 16 – Spendernerv 253 NTX (Nierentransplantation) 493
– Fadenreißkraft 15 – Transplantation, autologe 353, 547 Nuck-Zyste 629
– Fadenstärke 15 – Trauma 252, 545
– Kinderchirurgie 585
– laparoskopisches 20
– Trigeminusneuralgie 528
Nervenkompressionssyndrom 255
O
– Nadelhalter 24 Nervennaht 253, 546, 547 Oberbauchquerschnitt 38
– Nadel-Code 19 – Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie (MKG) 561 Ohr
– Nadeln 18 Nervensystem – Anatomie 565
– Resorbierbarkeit 17 – peripheres 498 – Operationen 568
– Verpackungskennzeichen 16 – vegetatives 507 – Parazentese 580
Narbenhernie 57 – zentrales 498 – Paukenerguss, chronischer 580
Narkoseuntersuchung 392 Nerventransplantation 253, 547 – Trommelfellperforation 580
Nase Nervenwurzelhaken 512 – Untersuchung 566
– Anatomie 565 Nervenzelle 498 Ohrmuschel 565
– Gips 579 Netzhaut Ohrtrichter 568
– Operationen 568 – Ablösung 674, 675 Okklusion 552, 555
– Septumkorrektur 578 – Anatomie 666 Okklusionskatheter 444
– Untersuchung 566 – Operationen 669, 674 Operationsindikation, absolute/relative 28
Stichwortverzeichnis
727 M–R

Operationsmikroskop 507 Panzerherz 372 Pneumothorax 324, 329

– Ophthalmologie 668 Papilla Vateri 94 Polyamidfaden 17
operationstechnischer Assistent (OTA) 3 Paragliom 519 Polyesterfaden 17
Ophthalmologie 666 Paramedianschnitt 39 Polypropylenfaden 17
OPSI-Syndrom 78 Parametrium 383 Polytetrafluorethylen 276
Optik 137 Paraphimose 640 Polytrauma 192
Orbitaboden 558, 580 Parasympathikus 507 Polyvinylchlorid 24, 429
– Fraktur 579 Parathormon 162 Portio 393
Orchidopexie 628 Parazentese 580 Portsystem 313
Orchiektomie 453, 459 Parazentesenadel 568 Porzellanaorta 356
Organ-Report (Organspende) 690 Parese 545 Potenziale, evozierte 517
Organfasszangen 41 Pars-plana-Vitrektomie 676 Pränataldiagnose 588
Organspende 688 Patch, Gefäßchirurgie 275 – Bauchwanddefekt 625
– Haut 681 Patientensicherheit 12 Präparation, laparoskopische 158
– Ischämiezeit 689 Paukenerguss, chronischer 580 Präparierschere 23
Organtransport 688 Paukenhöhle 580 Primärheilung 30
Oropharynx 564 Paukenröhrchen 580 Pringle-Manöver 89
OSG (oberes Sprunggelenk) 234 pAVK (periphere arterielle Verschluss- Processus vaginalis 627
Ösophago-Jejunostomie 76 krankheit) 266, 281 Profundaplastik 295, 297
Ösophagus 58 Peelpackung 15 Progesteron 418
– Speiseröhrenersatz 64 Penis Proktoskopie 107, 127
Ösophagusatresie 587 – Amputation 447 Promontorium 400
– Formen 588 – Anatomie 426, 428 Prostata 427, 456
– OP 590 – Anomalie 641 Prostataadenom 456
Ösophagusblindsack 589 – Schwellkörper 428 Prostatahyperplasie, benigne (BPH) 428,
Ösophagusexstirpation 63 Peniskarzinom 446 431, 456
– transmediastinale 63 Perforation 361 Prostatakapsel 458, 460
Ösophaguskarzinom 63 Perikard 328, 371 Prostatakarzinom 459, 464
– inoperables 65 Perikarditis 371 Prostataloge 435, 461
– Speiseröhrenersatz 64 periphere arterielle Verschlusskrankheit Prostatektomie 457, 460
Osteitis 198 (pAVK) 266, 281 – laparoskopische 461
Osteoklasten 162 peripheres Nervensystem 498 – radikale 459
Osteomyelitis 192 Peritonealdialyse 315 – roboterassistierte 464
Osteomyokutanlappen 560 Peritonealdrainage 617 Pseudarthrose 250
Osteoporose 167 Peritonealkatheter 654 PTFE (Teflon) 276
Osteosynthese(system) 165, 181, 252 Pfannenstiel-Schnitt 385, 458, 468, 473 Pupille 667
Osteotom 239 – Prostatektomie 458 – Erweiterung 533
Osteotomie 231, 240 Pfortader 85 PVC (Polyvinylchlorid) 24, 429
Osteozyten 162 Pfriem 220 Pyelographie 632
Ostium 436, 471 Pharynxplastik 578 Pyelonephritis 471
Östrogen 418 Phimose 445 Pyloromyotomie 597
OTA (operationstechnischer Assistent) 3 Phlebographie 310 – laparoskopische 599
Ovar 382, 383 Phlebothrombose 309 – Weber-Ramstedt 598
Ovarialkarzinom 417 Pigtail-Katheter 290, 442 Pyloroplastik 69
Ovarialtumor 417 Pinzette 21 – laparoskopische 151
Ovarialzyste, stielgedrehte 418 Placenta praevia 409 Pylorus 100
Ovarienfasszange 388 Plattenspanner 177 Pylorusstenose, hypertrophe 597
Overholt-Klemme 23 Platysma 564, 575 Pylorustumor 597
Oxytozin 384 Pleura Pyramidenbahn 501
– Schwangerschaftsabbruch 393 – parietalis 318
– visceralis 318
Q
P Pleurakuppe 594
Pleurektomie 330–332 Qualitätsmanagement
Pädiatrie 7 Kind(erchirurgie) Pleuropneumektomie 328 – Qualitätssicherung 9
Pancreas anulare 604 Plexusanästhesie 248 – Risikomanagement 13
Pankreas 94 Plexus Querschnittlähmung 537
– Ischämiezeit 689 – brachialis 245, 546 Querschnittsyndrom 200, 501
– Organentnahme zur Transplantation 689 – myentericus Auerbach 606
Pankreaskopfkarzinom 95
Pankreaspseudozyste 95
– Santorini 466
Plexuspapillom 519
R
Pankreasresektion 97 Pneumonektomie 327 Rachen
Pankreasschwanz 96 Pneumonie 327 – Anatomie 564
Pankreatitis 95 Pneumoperitoneum 6, 135, 157, 586 – Mandeln 572
728 Stichwortverzeichnis

Radiusfraktur 209 – physiologische Grundlagen 586 Sick-Sinus-Syndrom 374

Raspatorium 170 Schädel 503 Sigmadivertikulitis 122
Rasur, präoperative 7 Schädel-Hirn-Trauma 530 Sigmakarzinom 112
Redon-Drainage 27 Schädelbasis 503 Sigmaresektion 113
Reduzierkappe 138 Schädeldachplastik 536 – laparoskopisch assistierte 157
Reflux, gastroösophagealer 586 Schädeleröffnung 534 Sigmoidorektostomie 116
Refluxkrankheit 61 Schädelosteomyelitis 529 Silikon 24, 429
Refluxösophagitis 61 Schanz-Schraube 189, 198 SILS (single incision laparoskopic surgery) 134
Reiternaht 115 Scheidenplastik single port 134
Reizblase 388, 404 – hintere 397 Skalenussyndrom 546
Rekonstruktionsplatte 180 – vordere 397 Skalpell 21
Rektosigmoidektomie 608 Scheidenspekulum 388 Sklera 666
Rektoskopie 127 Scheidenverschluss 397 Sklerose 266
Rektozele 399 Schenkelhalsfraktur 209 Skrotum 427, 449, 450
Rektum 105, 116 Schenkelhalsschraube 186 – Hodenbiopsie 454
Rektumamputation 115, 118 Schenkelhernie 55 – Hodentumor 454
– laparoskopisch assistierte 160 Schere Sonnenuntergangsphänomen 651
Rektumblindsack 613 – bipolare 138 Sonographie 513
Rektumkarzinom 116 – laparoskopische 138 Spaltbildung 552
Rektumresektion 117 – Präparierschere 23 Spalthaut 263, 681
– laparoskopische 159 Schilddrüse 46 – Entnahme 683
Rektumschleimhautsaugbiopsie 607 Schilddrüsenkarzinom 48 – Transplantation 682, 684
Reperfusion 93 Schildknorpel 577 Speiche 243
– geschlossene 247 Schlaganfall 281, 525, 529 Speiseröhre 7 Ösophagus
Repositionszange 169 Schleudertrauma 541 Spendernerv 253
Resektoskop Schleuse 287 Spenderorgan
– doppelläufiges 431 Schlitzhammer 181 – Herz 379, 688
– einläufiges 431 Schnellschnittdiagnostik 3, 418 – Leber 91, 688
Restharnbildung 484 Schnittführung – Multiorganentnahme 688, 689
Rete testis 454 – Allgemeinchirurgie 38 – Niere 493, 494, 688
Retinopathie 675 – Viszeralchirurgie 38 Spermatozele 450
Ringfixateur 189 Schraube, exzentrische 178 Spermien 427
Ringknorpel 577 Schraubendreher 175 Sphinkter, artifizieller (Harninkontinenz) 483
Ringstripper 281, 295 Schraubenmessgerät 175 Sphinkterotomie 131
Rippenbogenrandschnitt 38, 79, 81, 90 Schulterluxation 207 Sphinkterspasmus 611
Rippenretraktor 322 Schwangerschaft Spina bifida 655
Rippensperrer 318 – Abbruch 392 Spinalkanal 507, 536
Risikomanagement 12, 13 – Extrauteringravidität 414 Spinalnervenwurzeln 499
Robinson-Drainage 26 – Sectio caesarea 409 Spinalstenose 543
Roboterarme 464 – Zervixinsuffizienz 394 Spiralbohrer 174
Roboterinstrumente 465 Schwellkörper (Penis) 447 Spitzzange 172
Rochard 41 Schwindel, vertebragener 541 Splenektomie 78
Rochard-Bügel 279 Sectio caesarea 409 – laparoskopische 148
Röder-Schlinge 144 Seed-Implantation 464 Spongiosa 163
Röhrenknochen 162 Segmentresektion 325 – Entnahme 203, 204
Rohrfixateur 166 Sehfähigkeit 667 Spongiosaschraube 175
Röntgenverordnung 167 Sehnenscheide, Trauma 252 Sprachstörung 502
Rotatorenmanschette 206 Sehnerv 502 Sprechentwicklung 555
Rückenlage 386 Seitenband 223 Sprechkanüle 575
Rückenmark 200, 499, 537 Seitenschneider 172 Sprungbein 237
Sekundärheilung 30 Sprunggelenk, oberes (OSG) 234
S Seldinger, Technik nach 287
Semikastration 453
Spüldrainage 26
Stapler 41, 118
Saalassistenz 3 Sensibilitätsstörung 501 – Contour-Stapler 45
SAB (Subarachnoidalblutung) 525 Sesambein 241 – Einzelclipstapler 45
Salpingektomie 415 Shaldon-Katheter 312 – intraluminaler 43
Salpingotomie 417 SHT (Schädel-Hirn-Trauma) 530 – Krückstockanastomose 76
Samenblasen 461 Shunt 293 – linearer 41
Samenleiter 425, 449 – Nierenersatzverfahren 312 Staplerhämorrhoidopexie 128
Samenstrang 427, 629, 636 – peritoneovenöser 315 – Longo, Verfahren nach 130
Saugkürettage 392 – ventrikuloatrialer 653 Star
Säugling – ventrikuloperitonealer 519, 524, 653 – grauer 672
– Liquor 650 Shuntinfektion 654 – grüner 673
Stichwortverzeichnis
729 R–T

Starkstromverletzung 685 Teratom 662 Tränenwegsystem 670

Steinmann-Nagel 189 Testosteron 427 transitorische ischämische Attacke (TIA) 281
Steinschnittlage(rung) 116, 387, 434 Tetanus 34 Transplantation
Steißbeinresektion 663 Thalamus 499 – Haut 262
Steißbeinteratom 661 Thorakotomie 320 – Herz 378
Stenose 603 – anterolaterale 320 – Hornhaut 671
Stent 285, 288, 431 – linksanteriore 342 – Hornhautspende 690
Stentprothese 284, 289 – linksanterolaterale 342 – Ischämiezeit 689
Sterilisierung, post partum 416 – Ösophagusatresie 589 – Leber 91, 92, 688
Sternotomie 39, 305, 344, 351 – posterolaterale 320 – Multiorganentnahme 689
– mediane 321, 340 – rechtsanteriore 342 – Niere 493
– partielle 342 Thoraskopie, videoassistierte (VATS) 324, – Organtransport 688
– superiore 340 330, 331 – Spalthaut 684
Sternumsäge 303 Thorax 318 – Transplantationsgesetz 688
Stimmband 564 Thoraxchirurgie 318 Transrektalschnitt 39
– Polyp 573 – Herz 7 Kardiochirurgie transurethrale Resektion
Stimmgabel 566 – Instrumentarium 318 – Blase 435
Stirnhirnsyndrom 501 – Kind 587 – Prostata 431
Strangulationsileus 600 – Lunge 324 Transversumresektion, laparoskopische 156
Strecksehnentrauma 251, 252 – Mediastinum 332 Traumachirurgie
Struma 46 – Ösophagusatresie 587 – Arm 207
– endothoracica vera 50 – Pleura 329 – Becken 203
– euthyreote 47 – Thoraxdrainage 25, 322, 367 – Bein 209
– hyperthyreote 47 – Thoraxwand 334 – Fraktur 164
– hypothyreote 47 – Trachea 329 – Fuß 234
– retrosternale 50 – Zugangsweg 320 – Gesicht 560
Stuhlinkontinenz, Fehlbildung, anoraktale Thoraxdrainage 25, 322, 367 – Instrumentarium 169
605, 615 – Ösophagusatresie 590 – Materialentfernung 198
Subarachnoidalblutung (SAB) 525 Thoraxsperrer 320 – Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie (MKG)
Subarachnoidalraum 517 Thrombarteriektomie 374 550, 555
Subduralraum 535 Thrombektomie 284, 292 – Nerv, peripherer 545
Supinatortunnelsyndrom 546 – pulmonale 373 – Schädel-Hirn-Trauma 530
Suspensorium 452 Thrombendarteriektomie (TEA) 281 – Schulter 205
Sympathektomie Thrombophlebitis 309 – Verbrennung 680
– lumbale 300 Thrombose 268, 284 – Wirbelsäule 199, 544
– thorakale 301 Thymektomie 334 Treitz-Band 76
Sympathikus 507 Thyreoidealappen 578 Trendelenburg-Lagerung 6, 116, 141
Syndesmose 234 Thyreoidektomie 48, 51 Trepanation 522
Systole 376 – minimal invasive 51 – osteoklastische 536
Szintigraphie 47 TIA (transitorisch ischämische Attacke) 281 – osteoplastische 536
Tibiakopf 228 Trichterbrust 334
T – Fraktur 230
Tibiamarknagelung 232
Trigeminusneuralgie 528
Trigonum vesicae 470
T-Drainage 25, 83 Tibiaplateau 228 Trikuspidalklappe 360, 368
Tabakbeutelklemme 45 Tibiaplatte 180 Trockenrasur 7
TAPP (transabdominale präperitoneale Tiemann-Katheter 430 Trokar 136, 586
Netzimplantation) 145 Titan 21 Trommelfell 568
Tarsaltunnelsyndrom 546 TNM-(Tumor-Nodulus-Metastase-)Klassifika- – Perforation 580
Taststab 138 tion 107 – Tympanoplastik 580
TEA (Thrombendarteriektomie) 281 Tonsillektomie 566, 572 Tubargravidität 414
Teflon 276 Tonsillen 573 Tuben 383
Teleskopanastomose 99 Tonsillenraspatorium 567 Tumor, spinaler 537
Temperaturregulation, nach Verbrennungs- Tonsillitis 572 Tumorchirurgie
verletzung 680 Tossy 205 – Augapfelentfernung 677
TEN (totale extraperitoneale Netzimplanta- Totalendoprothese (TEP), zementierte – Blase(nkarzinom) 434, 468
tion) 145 (Hüfte) 188 – Ganglion 258
Tendinitis 257 Trachea 329 – Herz 372
Tendovaginitis 257 Trachealkanüle 568, 575, 576 – Hirntumor 516, 522
– de Quervain 257 Trachealstenose 576 – Hodentumor 453, 454
Tennisellbogen 256 Tracheostoma 573 – Knochenmetastase 544
tension free vaginal tape (TVT) 402, 478 Tracheotomie 568, 573 – Korpuskarzinom 408
TEP (Totalendoprothese) Hüfte 188 Tränenflüssigkeit 666, 670 – Mammakarzinom 421
– zementierte 188 Tränenwegspülung 670 – Mediastinum 333
730 Stichwortverzeichnis

Tumorchirurgie Urethrotomie 441, 484 Verriegelung 234

– Metastase 520 Urethrozystoskopie 435 – dynamische 185
– Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie (MKG) Urge-Inkontinenz 402 – statische 185
559 Urininkontinenz (7 Harninkontinenz, Verriegelungsnagel 166
– Neck-Dissection 559, 577 7 Miktion) Verschlusshydrozephalus 519
– Niere 489 Urologie 424 Verschlusskrankheit, periphere arterielle
– Nierenbeckenkarzinom 490 Urothelkarzinom 471 (pAVK) 266, 281
– Ovarialkarzinom 417 URS (Ulnarisrinnensyndrom) 436, 437 Volkmann-Dreieck 234
– Prostatakarzinom 459, 464 USP (United States Pharmacopeia), Vollhauttransplantat 682
– Thoraxwand 334 Nahtmaterial 15 Vorfuß 238
– Tumor, spinaler 537 Uterosakropexie 400 Vorhaut 428, 445
– Urethrakarzinom 447 Uterus 382, 383 Vorhofflimmern 357, 374
– Vulvakarzinom 410 – Abrasio 392 Vorhofkatheter, Demers-Katheter 312
– Wirbelsäule 200 – Hysterektomie, vaginale 395 Vorhofseptumdefekt (VSD) 365, 367
– Zervixkarzinom 407 – Hysteroskopie 392 Vulvakarzinom 410
Tunica albuginea 454 – myomatosus 394, 407 Vulvektomie 410
Tunica vaginalis 452, 453 – Sectio caesarea 409
Tupferzange 23
TUR (transurethrale Resektion)
– Wertheim-Meigs-Operation 408
W
– Blase 435
– Prostata 431
V Wächterlymphknoten 420
Wahrnehmungsstörung 502
TUR-Syndrom 432, 436 VACTERL-Assoziation 588, 611 Wärmeverlust 4, 508, 584
TVT (tension free vaginal tape) 402, Vagina 382 Wechselschnitt 39, 103
478 – Scheidenplastik 397 Weichgaumenverschluss 555
Tympanoplastik 580, 581 Vagotomie 68 Wertheim-Meigs, Operation nach 408
– laparoskopische 150 Whipple, Operation nach 96
U Vakuummatratze 4
Vakuumverband 27
Wilms-Tumor 659
Winkelplatte 180
UK (Ureterkatheter) 430, 440, 634 Valvulotom 283 Winkelstabilität 182
Ulkuskrankheit 67 Varikosis 269, 307 Wirbelkörper 505
Ulkusperforation 68 Varizen 307 – Fraktur 544, 545
Ulnarisrinnensyndrom 546 Vasektomie 448, 449 Wirbelluxation 545
Ultraschall 513 Vaso-Vasostomie 449 Wirbelsäule 162, 199, 505
Ultraschalldissektion, Thyreoidektomie 49 Vasokonstriktion 300 – Wirbelkörperfraktur 545
Ultraschallzertrümmerer 523 Vasoteilresektion 448 – Wirbelluxation 545
Umkehrbypass 283 VATS (videoassistierte Thorakoskopie) 324, Witzel-Fistel 601
Umstellungsosteotomie 231 330, 331 Wundarten 29
Unfallverhütungsvorschriften 2 Vene 266 Wundheilung 30
United States Pharmacopeia (USP), – V.-cava-Syndrom 409 Wundversorgung 30
Nahtmaterial 15 – V. cephalica 314 Wurmfortsatz 7 Appendix
Unterarmgipsschiene 246 – V. portae 66, 85, 619 Wurzelkompressionssyndrom 539
Unterbauchlängsschnitt, medianer 386 – V. saphena magna 268, 297
Unterkieferfraktur 556
Unterkieferplatte 550
– V. spermatica 451
– V. subclavia 313
X
Unterlegscheibe 176 – Entnahme, endoskopische 296 Xiphoid 321
upside-down stomach 62 Venenbypass 296
Ureter 425, 436, 470
– Antirefluxplastik 471
– aortokoronarer 342
Venenklappe 266
Y
– Freilegung 474 Venenpatch 295 Y-Prothese 302
– Harnleiterenge 488 Venotomie 310 Y-Roux, Operation nach 73, 76, 99
– Ruptur 475 Ventrikel 503
Ureterkatheter 430, 440, 634
Ureterokutaneostomie 475
Ventrikelkatheter 652
Ventrikelseptumdefekt (VSD) 367
Z
Ureterorenoskop/Ureterorenoskopie 436 Ventrikulostomie 524 Zahnstatus 556
Ureterschiene 475 – endoskopische 524, 654 Zehendeformität 238
Urethra 426, 441 Verband/Vakuumverband 27 Zenker-Divertikel 60
– Harnröhrenplastik 484 Verbrennung 680 – Resektion 60
Urethrakarzinom 447 – Operationen 683 Zentralfurche 498
Urethraplastik 643, 644 – Schweregrade 680 Zentralnervensystem 498
Urethraverlängerungsplastik 645 – Verlauf 685 Zervixabrasio 392
Urethrotom Verbrennungsschock 680 Zervixinsuffizienz 394
– Otis 433 Verbrennungstiefe 680, 681 Zervixkarzinom 407
– Sachse 433, 441 Veress-Nadel 136, 401, 465 Zielgerät 188
Stichwortverzeichnis
731 T–Z

Zirkulation, extrakorporale (EKZ) 338

Zirkumzision 639
ZNS 498
Zugangsweg
– Allgemeinchirurgie 38
– Flankenschnitt 488
– Gefäßchirurgie 277
– Gynäkologie 385
– Interkostalschnitt 488
– Kardiochirurgie 340
– Kinderchirurgie 585
– Langer-Linien 421
– Mammachirurgie 421
– Pfannenstiel-Schnitt 385
– Thoraxchirurgie 320, 332
– Unterbauchlängsschnitt, medianer 386
– Urologie 488
– Viszeralchirurgie 38
Zuggurtung(sosteosynthese) 166, 169, 205
Zugschraube(nosteosynthese) 166, 175
– Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie 557
Zungenfasszange 551
Zungenspatel 550
Zwerchfelllücke, angeborene 592
Zwerchfellplastik 594
Zystektomie 468
– radikale 469
Zystitis 468
Zystoskop 438
Zystoskopie 480
Zystourethrozele 398
Zytostatika 313, 524