Progr¿ma Nacicñi

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Plátaformas de Acclór'
pür¿ ia ln.lusión so.i¡!
PAf 5

FORMATO N" 06
ACTA DE ENTREGA DE BIENES Y/O CONFORM!DAD DE SERVICIOS

FECHA DE ENTREGA tt4h2l2$22

DATOS QUIEN BECIEE:

APELLIDOS Y NOMBRES i QUIRjTA BEIAR DORIS CRISTINA

CARGO iGESTOR INSTITUCIONAL DE tA PLATAFORMA DE SERVICIOS IAI\¡BO HUAYLLACOCHA

IIRMA

DNI:25001079

DATOS QUIEN ENIREGAT

APELLIDOS Y NOMBRES : QUISPE MEDRANO HERIBERTO DlN,4As

CARGO i IEFE DE LA UNIDAD TERRITORIAL CUSCO

FIRMA

RETACTON DE rOS BTENES y/O SERV|CIOS

ESTADO DEL BIEN

DESCR]PC ON DEL UNIDAD DE
N' FECHA CANIIDAD IMPORTE TAMBO
BIEN Y/O SERVICIO MEDlDA coN
BUENO REGULAR
tIM ITACIONES

RECARGA DE EXTINTORES X 12 KG POIVO QUIMICO

01 14/12/2022 UNID. 3 345,00 HUAYTTACOCHA x
SECO AL 90 % DE CONCENTRACION UI

RECARGA DE EXTINTORES X 06 KG POLVO QUIMICO

02 74/12/2A22 UNID, 2 170,00 H UAYLLACOCHA x
SECO AL 90 % DE CONCENTRAC]ON

03

04

05

o6

ol

OBSERVACIONFS:

tirma del responsable del Encargo

Nombres y Apell¡dos :QUISPE MEDRANO HERIBERTO DIMAS
DNI | 07386971