Verbrennungschirurgie

marcus.lehnhardt@rub.de
Marcus Lehnhardt
Bernd Hartmann
Bert Reichert
(Hrsg.)

Verbrennungschirurgie
Mit 485 Abbildungen und 77 Tabellen

Mit einem Vorwort von Prof. em. Dr. med. Hans Ulrich Steinau

123
marcus.lehnhardt@rub.de
Herausgeber
Marcus Lehnhardt
BG-Universitätsklinikum Bergmannsheil Bochum
Bochum, Deutschland

Bernd Hartmann
Unfallkrankenhaus Berlin
Berlin, Deutschland

Bert Reichert
Klinikum Nürnberg
Nürnberg, Deutschland

ISBN 978-3-642-54443-9 978-3-642-54444-6 (eBook)

DOI 10.1007/978-3-642-54444-6

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marcus.lehnhardt@rub.de
 V

Vorwort

»Difficulties are opportunities«

Joseph E. Murray, MD
Nobel Laureate 1977

Mit 43 Kapiteln und einer Autorenkollektion wie Insgesamt finden wir eine profunde multidiszipli-
aus dem »who is who« präsentiert sich ein aktuelles näre Sammlung zu allen Facetten des thermischen
Standardwerk zum Behandlungsspektrum thermi- Traumas, die Autorenvielzahl lässt dabei unter-
scher Traumen in Deutschland. schiedliche Stile und Nuancen zu. Soweit Richt-
linien oder prospektive Studien andauern, bleiben
Nach einer kurzen Einführung zur Historie, Epi- für den klinischen Alltag zumindest vernünftige
demiologie und Erstversorgung mit Triage, Evalua- Handlungsempfehlungen. Zur Verminderung der
tion und notwendigen Transportmedien folgen immer noch häufigsten Todesursache bei Brand-
Empfehlungen zur Struktur- und Prozessqualität verletzten, der Sepsis, sollte das Handbuch in
für Spezialabteilungen von Kindern und Erwachse- keiner chirurgischen Klinik oder pädiatrischen
nen: Der Primärversorgung mit ihren besonderen Notaufnahme fehlen. Es wird fraglos die kritische
intensivmedizinischen Maßnahmen, chirurgischen Reflexion und frühzeitige Verlegung in Spezial-
Techniken und Lagerungsmodi werden pathophy- zentren überzeugend anregen.
siologische und klinische Fakten hinterlegt. Großer
Raum wird den Hautersatztechniken und der Dif- Dr. med. Hans Ulrich Steinau
ferenzialtherapie mit aktuellen Materialien belas- Emeritus Professor für Plastische Chirurgie
sen. Für die Läsionen der Grade III und IV sowie und Schwerbrandverletzte; RUB
das Komplikationsmanagement von konsekutiven
nekrotisierenden Infektionen folgen anhand über-
zeugender Fallbeispiele die plastisch-rekonstruk-
tive Techniken zum Erhalt von Form und Funktion
inklusive von Amputationsmöglichkeiten der obe-
ren und unteren Extremität. Ein Zukunftsaspekt
demonstriert die Potenziale der Allografttrans-
plantationen von Hand und Gesicht. Für den klini-
schen Alltag werden Ergotherapie, Physiotherapie,
Schmerzbehandlung, psychologische Betreuung
und sekundäre Korrekturen beim Narbentrauma
vorgestellt. Eine ausführliche Hilfestellung zur
Dokumentation und Begutachtung Brandverletz-
ter soll zur fairen Kompensation beitragen.

marcus.lehnhardt@rub.de
Inhaltsverzeichnis

1 Die Entstehung des ersten Brandverletztenzentrums in Deutschland . . . . . . . . . . . . 1

Marcus Lehnhardt

2 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Michael Steen
2.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
2.2 Datenerhebungen und statistische Quellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
2.3 Daten aus Deutschland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
2.4 Arbeitsunfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
2.5 Internationaler Vergleich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

3 Strukturelle Rahmenbedingungen für die Behandlung Schwerbrandverletzter . . . . . 15

Bert Reichert
3.1 Vorbemerkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
3.2 Strukturelle Anforderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
3.3 Belegungsmanagement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

4 Infektionsprävention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Heinz-Michael Just
4.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
4.2 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
4.3 Risikofaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
4.4 Präventionsmaßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

5 Verbrennungswunden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Philipp A. Bergmann, Frank Siemers
5.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
5.2 Verletzungsmechanismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
5.3 Lokale Reaktionen der Haut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
5.4 Einschätzung des Verbrennungsausmaßes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

6 Pathophysiologie der Verbrennungskrankheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

Richard M. Fakin, Merlin Guggenheim, Christoph Wallner, Marcus Lehnhardt, Pietro Giovanoli
6.1 Ödembildung und Hypovolämie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
6.2 Immunologisches System . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
6.3 Kardiovaskuläres System . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
6.4 Respiratorisches System . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
6.5 Niere und Ausscheidung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
6.6 Intraabdominelles Kompartmentsyndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
6.7 Die verschiedenen Mediatoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
6.8 Immunologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
6.9 Hyperkoagulabilität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
6.10 Hypermetabolismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

marcus.lehnhardt@rub.de
 VII
Inhaltsverzeichnis

7 Erstversorgung und präklinische Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

Christoph Hirche, Matthias Münzberg, Ulrich Kneser
7.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
7.2 Allgemeine Aspekte der präklinischen Erstbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
7.3 Ausbildungskonzepte zur strukturierten Herangehensweise an den Schwerbrandverletzten . . 55
7.4 Einzelschritte in der präklinischen Erstversorgung des Schwerbrandverletzten . . . . . . . . . . . 55
7.5 Analgesie und medikamentöse Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
7.6 Reevaluation, Kommunikation und Transport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
7.7 Schlussfolgerung und Ausblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

8 Transport des brandverletzten Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

Frank Sander, Jörg Beneker
8.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
8.2 Notarzt und Rettungsdienst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
8.3 Zentren für Schwerbrandverletzte in der Bundesrepublik Deutschland . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

9 Schockraummanagement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Bert Reichert
9.1 Vorbemerkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
9.2 Diagnostik und initiale Stabilisierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
9.3 Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

10 Stationäre Aufnahme, Prognose, verbrannte Körperoberfläche . . . . . . . . . . . . . . . . 77

Frank Siemers, Philipp A. Bergmann
10.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
10.2 Quantitative Einschätzung der betroffenen/verbrannten Körperoberfläche . . . . . . . . . . . . . 78
10.3 Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
10.4 Lebensalter der Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
10.5 Komorbidität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
10.6 Inhalationstrauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
10.7 Temperatur bei Aufnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

11 Lokaltherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Paul C. Fuchs, Oliver C. Thamm
11.1 Lokale Antiseptika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
11.2 Temporärer Hautersatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
11.3 Wundversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

12 Enzymatisches Débridement der Verbrennungswunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

Frank Sander, Lior Rosenberg
12.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
12.2 Geschichte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
12.3 NexoBrid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
12.4 Versorgung der Hand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
12.5 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

marcus.lehnhardt@rub.de
VIII Inhaltsverzeichnis

13 Intensivmedizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
Peter K. Zahn, Britta M. Wolf, Andreas Hohn
13.1 Pathophysiologie der Verbrennungskrankheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
13.2 Intensivmedizinische Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114

14 Inhalationstrauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
Dirk Martens
14.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
14.2 Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
14.3 Symptome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
14.4 Diagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
14.5 Direkte thermische Schädigung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
14.6 Lokale Schädigung durch Rauchgase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
14.7 Systemisch-toxische Wirkung der Rauchgase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
14.8 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
14.9 Langzeitfolgen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120

15 Ernährung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Christoph Wallner, Björn Behr, Marcus Lehnhardt
15.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
15.2 Energiebedarf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
15.3 Zusammensetzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
15.4 Medikamentöse Unterstützung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
15.5 Ernährungsweg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
15.6 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127

16 Antiinfektive Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131

Andreas Hohn, Peter K. Zahn, Samir G. Sakka, Bassem D. Mikhail
16.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
16.2 Diagnose einer Infektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
16.3 Antibiotische Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
16.4 Pharmakokinetische Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
16.5 Selektive Darmdekontamination, selektive orale Dekontamination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
16.6 Antimykotische Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
16.7 Virale Infektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
16.8 Fazit für die Praxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

17 Sepsis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
Dirk Martens
17.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
17.2 Definitionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
17.3 Diagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
17.4 Prävention und Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
17.5 Infektionsorte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
17.6 Multiorganversagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
17.7 Systemische Pilzinfektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154

marcus.lehnhardt@rub.de
 IX
Inhaltsverzeichnis

18 Operatives Management der frischen Verbrennung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157

Marcus Lehnhardt, Jonas Kolbenschlag
18.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
18.2 Infrastrukturelle Voraussetzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
18.3 Operative Strategie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
18.4 Präoperatives Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
18.5 Intraoperatives Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172

19 Behandlung der infizierten Verbrennungswunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173

Adrien Daigeler, Marcus Lehnhardt
19.1 Infektionsbegünstigende Faktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
19.2 Infektionsformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
19.3 Infektionsentstehung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
19.4 Surveillance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
19.5 Diagnose Wundinfektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
19.6 Klinische Zeichen der Wundinfektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
19.7 Transplantatverlust . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
19.8 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181

20 Tissue Engineering der Haut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183

Bernd Hartmann, Christian Ottomann
20.1 Aktueller Stand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
20.2 Definition und Anforderungen an Skingineering-Produkte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
20.3 Historische Entwicklung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
20.4 Artificial Skin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
20.5 Skingineering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
20.6 Ausblick in die Zukunft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
20.7 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192

21 Kultivierte autologe Hautzelltransplantate: Historie, Regulativa und Praxis . . . . . . . 195

Mark David Smith, Jan Claas Brune, Beate Petschke, Hans-Joachim Mönig, Bernd Hartmann
21.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
21.2 Geschichte und klinische Anwendung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
21.3 Regulative Einordnung von autologen Zellkulturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198
21.4 Praxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
21.5 Aussicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220

22 Thermische Verletzungen im Kindesalter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223

Tobias Rothoeft, Andrea Herweg-Becker, Eckard Hamelmann
22.1 Erstversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
22.2 Aufnahme im Krankenhaus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
22.3 Inhalationstrauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240
22.4 Juckreiz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
22.5 Prävention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
22.6 Besonderheiten der Rehabilitation im Kindesalter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
22.7 Psychologische Begleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244

marcus.lehnhardt@rub.de
X Inhaltsverzeichnis

23 Operatives Management bei Kindern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249

Bettina Lange, Lucas M. Wessel
23.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
23.2 Beurteilung einer thermischen Verletzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
23.3 Erstmaßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
23.4 Behandlungsrichtlinien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252
23.5 Lokale Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
23.6 Ambulante Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
23.7 Résumé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260

24 Besonderheiten im Alter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263

Henrik Menke
24.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264
24.2 Risikofaktoren und Komorbidität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264
24.3 Unfallort und Verbrennungsursache . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
24.4 Verbrennungsausmaß und Verbrennungstiefe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
24.5 Therapieaufwand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266
24.6 Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268

25 Gesichtsverbrennungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
Christian Ottomann, Bernd Hartmann
25.1 Vorbemerkung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
25.2 Pulmonales Inhalationstrauma bei Gesichtsverbrennung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
25.3 Bestimmung der Verbrennungstiefe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
25.4 Initiales Débridement bei Aufnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271
25.5 Topika zur Wundreinigung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
25.6 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
25.7 Nachsorge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275

26 Perianale Verbrennungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277

Markus Öhlbauer, Britta Wallner
26.1 Ätiologie . . . . . . . . . . .
26.2 Verletzungsmanagement
26.3 Komplikationen . . . . . .
Literatur . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284

27 Verbrennungen der Hand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287

Malte Möller, Klaus Rudolf
27.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288
27.2 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288
27.3 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290
27.4 Kombinationsverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303
27.5 Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304

28 Augenirritation und Augenverätzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307

Norbert Schrage
28.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308
28.2 Epidemiologie von Verätzungen und Verbrennungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308
28.3 Mechanismen der Gewebeschädigung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308

marcus.lehnhardt@rub.de
 XI
Inhaltsverzeichnis

28.4 Klinische Erscheinungsformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312

28.5 Augenverätzungsläsion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313
28.6 Klinische Spezialbehandlungen und Strategien bei Verätzungskrankheit . . . . . . . . . . . . . . . 317
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320

29 Stromverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
Ramin Ipaktchi, Nicco Krezdorn, Peter M. Vogt
29.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
29.2 Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325
29.3 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325
29.4 Erstversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326
29.5 Problemstrukturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
29.6 Sonderform: Stromüberschlag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332

30 Polytrauma und Schwerverbrennung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335

Jenny E. Dornberger, Axel Ekkernkamp
30.1 Vorbemerkung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336
30.2 Verletzungsursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336
30.3 Behandlungsrichtlinien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339

31 Verätzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
Stéphane Stahl, Hans-Eberhard Schaller
31.1 Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342
31.2 Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342
31.3 Wirkmechanismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342
31.4 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
31.5 Symptome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346
31.6 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347
31.7 Flusssäureverätzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352

32 Erfrierungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355
Christoph Sachs, Peter Mailänder, Karl L. M. Mauss, Marcus Lehnhardt
32.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356
32.2 Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356
32.3 Symptome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357
32.4 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360

33 Psychotherapeutische Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361

Jule Frettlöh, Margitta Lungenhausen
33.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362
33.2 Forschungsstand zu psychischen Faktoren bei schweren Brandverletzungen . . . . . . . . . . . . . 362
33.3 Psychotherapeutische Versorgung von schwerbrandverletzen Patienten . . . . . . . . . . . . . . . 364
33.4 Ausblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369

34 Nekrotisierende Fasziitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371

Jörg Hauser, Heiko Sorg, Daniel Tilkorn
34.1 Einleitung und Historie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372
34.2 Pathophysiologie und klinisches Erscheinungsbild . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373

marcus.lehnhardt@rub.de
XII Inhaltsverzeichnis

34.3 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374

34.4 Differenzialdiagnosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375
34.5 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377
34.6 Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379

35 Gasbrand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381
Stefan Bohr, Norbert Pallua
35.1 Einleitung und Historie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382
35.2 Pathophysiologie und klinisches Erscheinungsbild . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382
35.3 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383
35.4 Differenzialdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385
35.5 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385
35.6 Prognose und Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 386
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387

36 Schwere blasenbildende Hautreaktionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389

Maja Mockenhaupt
36.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390
36.2 Klinisches Bild und Einordnung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390
36.3 Differenzialdiagnosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392
36.4 Pathogenetische Erkenntnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395
36.5 Therapeutisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395
36.6 Verlauf, Prognose und Folgeschäden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397
36.7 Praktische Empfehlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400

37 Das Dokumentationszentrum schwerer Hautreaktionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403

Maja Mockenhaupt
37.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404
37.2 Historie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404
37.3 Aktuelle Projekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404
37.4 Methodisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405
37.5 Datensicherheit und Ethikvotum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407
37.6 Vollständigkeit der Erfassung und Inzidenz der Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408
37.7 Demografische Daten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408
37.8 Ätiologische Faktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 410
37.9 Genetische Faktoren bei SJS/TEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413
37.10 Praktische Aspekte von Fallmeldung und Fallerfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415

38 Narbenbehandlung nach thermischer Verletzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417

Hans Ziegenthaler
38.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 418
38.2 Narben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 418
38.3 Narbentherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429

39 Rehabilitation nach Verbrennungen und nichtthermischen Hautschäden . . . . . . . . . 431

Hans Ziegenthaler
39.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 432
39.2 Allgemeine Rehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433
39.3 Rehabilitation für Brandverletzte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433

marcus.lehnhardt@rub.de
 XIII
Inhaltsverzeichnis

39.4 Rehabilitationsprozess . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437

39.5 Soziale Wiedereingliederung und ambulante Nachsorge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 448
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449

40 Rekonstruktive Verbrennungschirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451

Tobias Hirsch, Lars-Peter Kamolz, Bohdan Pomahac, Hans-Ulrich Steinau, Marcus Lehnhardt
40.1 Allgemeine Grundsätze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452
40.2 Indikation und Timing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452
40.3 Rekonstruktive Techniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 470

41 Begutachtung von Verbrennungsfolgen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473

Henrik Menke
41.1 Grundlagen der Begutachtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 474
41.2 Ermittlung der Gesamtminderung der Erwerbsfähigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477
41.3 Besonderheit der privaten Unfallversicherung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 479
41.4 Zeitpunkt der Begutachtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 479
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 479

42 Behandlungskosten für Schwerbrandverletzte im DRG-System . . . . . . . . . . . . . . . . 481

Melodie Rahimi, Christoph Hirche, Ulrich Kneser
42.1 Ziel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 482
42.2 Allgemeiner Hintergrund DRG-System . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 482
42.3 Spezielle Aspekte des DRG-Systems für die Verbrennungsbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . 482
42.4 Ausblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 486
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 486

43 Selbsthilfegruppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487
Maximilian Kückelhaus, Tobias Hirsch, Marcus Lehnhardt
43.1 Bundesverband für Brandverletzte e. V. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 488
43.2 Paulinchen – Initiative für brandverletzte Kinder e. V. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 488
43.3 Phoenix Deutschland – Hilfe für Brandverletzte e. V. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 489
43.4 Cicatrix – Gemeinschaft für Menschen mit Verbrennungen und Narben e. V. . . . . . . . . . . . . . 489
43.5 Kontaktadressen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 489

Serviceteil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 491
Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 492

marcus.lehnhardt@rub.de
Autorenverzeichnis

Priv.Doz. Dr. med. Björn Behr Prof. Dr. med. Adrien Daigeler
Klinik für Plastische Chirurgie und Schwerbrandverletzte, Klinik für Plastische Chirurgie und Schwerbrandverletzte,
Handchirurgiezentrum Handchirurgiezentrum
Referenzzentrum für Gliedmaßentumoren Referenzzentrum für Gliedmaßentumoren
Berufsgenossenschaftliches Universitätsklinikum Berufsgenossenschaftliches Universitätsklinikum
Bergmannsheil Bochum Bergmannsheil Bochum
Ruhr-Universität-Bochum Ruhr-Universität-Bochum
Bürkle-de-la-Camp-Platz 1 Bürkle-de-la-Camp-Platz 1
D-44789 Bochum D-44789 Bochum
E-Mail: bjorn.behr@rub.de E-Mail: adrien.daigeler@bergmannsheil.de

Dr. med. Jörg Beneker Dr. med. Jenny E. Dornberger

Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie Zentrum für Schwerbrandverletzte
Unfallkrankenhaus Berlin mit Plastischer Chirurgie
Warener Straße 7 Unfallkrankenhaus Berlin
D-12683 Berlin Warener Straße 7
E-Mail: joerg.beneker@ukb.de D-12683 Berlin
E-Mail: jenny.dornberger@ukb.de
Dr. med. Philipp A. Bergmann
Abteilung für Handchirurgie, Plastische- Prof. Dr. med. Axel Ekkernkamp
und Mikrochirurgie Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie
Berufsgenossenschaftliches Unfallkrankenhaus Hamburg Unfallkrankenhaus Berlin
Bergedorfer Straße 10 Warener Straße 7
D-21033 Hamburg D-12683 Berlin
E-Mail: p.bergmann@buk-hamburg.de E-Mail: ekkernkamp@ukb.de

Dr. med. Stefan Bohr Dr. med. Richard M. Fakin

Klinik für Plastische Chirurgie, Hand und Verbrennungs- Klinik für Plastische Chirurgie und Handchirurgie
chirurgie Universitätsspital Zürich
Universitätsklinikum RWTH Aachen Rämistrasse 100
Pauwelsstraße 30 CH-8091 Zürich
D-52074 Aachen E-Mail: richard.fakin@usz.ch
E-Mail: sbohr@ukaachen.de
Dipl.-Psych. Dr. rer. nat. Jule Frettlöh
Dr. rer. nat. Jan Claas Brune Neurologische Klinik und Poliklinik
Deutsches Institut für Zell- und Gewebeersatz Berufsgenossenschaftliches Universitätsklinikum
gemeinnützige GmbH Bergmannsheil Bochum
Köpenicker Straße 325 Ruhr-Universität-Bochum
D-12555 Berlin Bürkle-de-la-Camp-Platz 2
E-Mail: j_brune@dizg.de D-44789 Bochum
E-Mail: jule.frettloeh@rub.de

marcus.lehnhardt@rub.de
 XV
Autorenverzeichnis

Prof. Dr. med. Paul Christian Fuchs Dr. med. Andrea Herweg-Becker
Klinik für Plastische und Rekonstruktive Chirurgie, Klinik für Kinder- und Jugendmedizin
Handchirurgie, St. Josef-Hospital
Schwerverbranntenzentrum Ruhr-Universität Bochum
Universität Witten/Herdecke Alexandrinenstraße 5
Kliniken der Stadt Köln gGmbH D-44791 Bochum
Krankenhaus Köln-Merheim E-Mail: a.herweg.b@googlemail.com
Ostmerheimer Straße 200
D-51109 Köln Priv. Doz. Dr. med. Christoph Hirche
E-Mail: fuchsp@kliniken-koeln.de Klinik für Hand-, Plastische- und Rekonstruktive
Chirurgie, Schwerbrandverletztenzentrum
Prof. Dr. med. Pietro Giovanoli Klinik für Plastische Chirurgie und Handchirurgie an
Klinik für Plastische Chirurgie und Handchirurgie der Ruprecht-Karls-Universität Universität Heidelberg
Universitätsspital Zürich Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Ludwigshafen
Rämistrasse 100 Ludwig-Guttmann-Straße 13
CH-8091 Zürich D-67071 Ludwigshafen am Rhein
E-Mail: pietro.giovanoli@usz.ch E-Mail: christoph.hirche@bgu-ludwigshafen.de

Dr. med. Merlin Manuel Guggenheim Priv. Doz. Dr. med. Tobias Hirsch
Klinik für Plastische Chirurgie und Handchirurgie Klinik für Plastische Chirurgie und Schwerbrandverletzte,
Universitätsspital Zürich Handchirurgiezentrum
Rämistrasse 100 Referenzzentrum für Gliedmaßentumoren
CH-8091 Zürich Berufsgenossenschaftliches Universitätsklinikum
E-Mail: merlin.guggenheim@usz.ch Bergmannsheil Bochum
Ruhr-Universität-Bochum
Prof. Dr. med. Eckard Hamelmann Bürkle-de-la-Camp-Platz 1
Klinik für Kinder- und Jugendmedizin D-44789 Bochum
Allergie Centrum Ruhr E-Mail: tobias.hirsch@rub.de
Ruhr-Universität Bochum
Kinderzentrum | Bethel Dr. med. Andreas Hohn
Evangelisches Krankenhaus Bielefeld gGmbH Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin
Grenzweg 10 Bereichsleitender Oberarzt Intensivmedizin
D-33617 Bielefeld Universität Witten/Herdecke
E-Mail: e.hamelmann@evkb.de; eckard.hamelmann@rub.de Kliniken der Stadt Köln gGmbH
Krankenhaus Merheim
Dr. med. Bernd Hartmann Ostmerheimerstraße 200
Zentrum für Schwerbrandverletzte D-51109 Köln
mit Plastischer Chirurgie E-Mail: andreas.hohn@uk-koeln.de
Unfallkrankenhaus Berlin
Warener Straße 7 Dr. med. Ramin Ipaktchi
D-12683 Berlin Klinik für Plastische, Ästhetische, Hand-
E-Mail: bernd.hartmann@ukb.de und Wiederherstellungschirurgie
Schwerbrandverletztenzentrum
Priv. Doz. Dr. med. Jörg Hauser Medizinische Hochschule Hannover
Klinik für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Carl-Neuberg-Straße 1
Chirurgie, Handchirurgie D-30625 Hannover
Alfried Krupp Krankenhaus Essen-Steele E-Mail: Ipaktchi.Ramin@mh-hannover.de
Hellweg 100
D-45276 Essen
E-Mail: joerg.hauser@krupp-krankenhaus.de

marcus.lehnhardt@rub.de
XVI Autorenverzeichnis

Prof. Dr. med. Dr. med. habil. Heinz-Michael Just Dr. med. Bettina Sigrid Lange
Institut für Klinikhygiene Kinderchirurgische Klinik
Klinikum Nürnberg Nord Universitätsmedizin Mannheim
Prof.-Ernst-Nathan-Straße 1 Klinikum Mannheim GmbH
D-90419 Nürnberg Theodor-Kutzer-Ufer 1–3
E-Mail: just@klinikum-nuernberg.de D-68163 Mannheim
E-Mail: bettina.lange@umm.de
Prof. Dr. med. Lars-Peter Kamolz
Universitätsklinik für Chirurgie Univ. Prof. Dr. med. Marcus Lehnhardt
Auenbruggerplatz 29 Klinik für Plastische Chirurgie und Schwerbrandverletzte,
A-8036 Graz Handchirurgiezentrum
E-Mail: lars-peter.kamolz@klinikum-graz.at Referenzzentrum für Gliedmaßentumoren
Berufsgenossenschaftliches Universitätsklinikum
Prof. Dr. med. Ulrich Kneser Bergmannsheil Bochum
Klinik für Hand-, Plastische- und Rekonstruktive Ruhr-Universität-Bochum
Chirurgie, Schwerbrandverletztenzentrum Bürkle-de-la-Camp-Platz 1
Klinik für Plastische Chirurgie und Handchirurgie an D-44789 Bochum
der Ruprecht-Karls-Universität Universität Heidelberg E-Mail: marcus.lehnhardt@rub.de
Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Ludwigshafen
Ludwig-Guttmann-Straße 13 Dipl.-Psych. Margitta Lungenhausen
D-67071 Ludwigshafen am Rhein Neurologische Klinik und Poliklinik
E-Mail: ulrich.kneser@bgu-ludwigshafen.de Berufsgenossenschaftliches Uniklinikum Bergmannsheil
Bürkle-de-la-Camp-Platz 1
Dr. med. Jonas Kolbenschlag D-44789 Bochum
Klinik für Plastische Chirurgie und Schwerbrandverletzte, E-Mail: margitta.lungenhausen@bergmannsheil.de
Handchirurgiezentrum
Referenzzentrum für Gliedmaßentumoren Prof. Dr. med. Peter Mailänder
Berufsgenossenschaftliches Universitätsklinikum Klinik für Plastische Chirurgie, Handchirurgie,
Bergmannsheil Bochum Intensiveinheit für Schwerbrandverletzte
Ruhr-Universität-Bochum Universität Lübeck
Bürkle-de-la-Camp-Platz 1 Ratzeburger Allee 160
D-44789 Bochum D-23538 Lübeck
E-Mail: bjorn.behr@rub.de E-Mail: peter.mailaender@uni-luebeck.de

Dr. med. Nicco Krezdorn Dr. med. Dirk Martens

Klinik für Plastische, Ästhetische, Hand- und Wieder- Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin
herstellungschirurgie und Schmerztherapie
Schwerbrandverletztenzentrum Unfallkrankenhaus Berlin
Medizinische Hochschule Hannover Warener Straße 7
Carl-Neuberg-Straße 1 D-12683 Berlin
D-30625 Hannover E-Mail: dirk.martens@ukb.de
E-Mail: krezdorn.nicco@mh-hannover.de
Dr. med. Karl L. M. Mauss
Dr. med. Maximilian Kückelhaus Klinik für Plastische Chirurgie, Handchirurgie,
Klinik für Plastische Chirurgie und Schwerbrandverletzte, Intensiveinheit für Schwerbrandverletzte
Handchirurgiezentrum Universität Lübeck
Referenzzentrum für Gliedmaßentumoren Ratzeburger Allee 160
Berufsgenossenschaftliches Universitätsklinikum D-23538 Lübeck
Bergmannsheil Bochum E-Mail: karl.mauss@uni-luebeck.de
Ruhr-Universität-Bochum
Bürkle-de-la-Camp-Platz 1
D-44789 Bochum
E-Mail: maximilian.kueckelhaus@bergmannsheil.de

marcus.lehnhardt@rub.de
 XVII
Autorenverzeichnis

Prof. Dr. med. Henrik Menke Dr. med. Markus Öhlbauer

Sana Klinikum Offenbach Abteilung für Plastische Chirurgie
Chirurgische Klinik III und Verbrennungsmedizin
Starkenburgring 66 Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau
D-63069 Offenbach Prof.-Küntscher-Straße 8
E-Mail: henrik.menke@klinikum-offenbach.de D-82418 Murnau
E-Mail: markus.oehlbauer@bgu-murnau.de
Dr. med. Bassem Daniel Mikhail, M. Sc.
Klinik für Plastische Chirurgie und Schwerbrandverletzte, Priv.-Doz. Dr. med. Christian Ottomann
Handchirurgiezentrum Zentrum für Schwerbrandverletzte
Operatives Referenzzentrum für Gliedmaßentumoren mit Plastischer Chirurgie
Berufsgenossenschaftliches Universitätsklinikum Unfallkrankenhaus Berlin
Bergmannsheil Bochum Warener Straße 7
Ruhr-Universität-Bochum D-12683 Berlin
Bürkle-de-la-Camp-Platz 1 E-Mail: christian.ottomann@ukb.de
D-44789 Bochum
E-Mail: bassem.mikhail@bergmannsheil.de Univ.-Prof. Dr. Dr. med. Prof. h.c. mult.
Norbert Pallua
Prof. Dr. med. Maja Mockenhaupt Universitätsklinikum RWTH Aachen
Klinik für Dermatologie und Venerologie Klinik für Plastische Chirurgie, Hand
Universitätsklinikum Freiburg und Verbrennungschirurgie
Hauptstraße 7 Pauwelsstraße 30
D-79104 Freiburg D-52074 Aachen
E-Mail: maja.mockenhaupt@uniklinik-freiburg.de E-Mail: npallua@ukaachen.de

Dr. med. Malte Möller Dipl.-Ing. Beate Petschke

Abt. für Hand-, Plastische und Mikrochirurgie, Deutsches Institut für Zell- und Gewebeersatz gGmbH
Schwerbrandverletztenzentrum Köpenicker Straße 325
BG Unfallkrankenhaus Hamburg D-12555 Berlin
Bergedorfer Straße 10 E-Mail: b_petschke@dizg.de
D-21033 Hamburg
E-Mail: m.moeller@buk-hamburg.de Bohdan Pomahac M.D.
Division of Plastic Surgery
Dipl. Phys. Hans-Joachim Mönig Harvard Medical School
Deutsches Institut für Zell- und Gewebeersatz gGmbH Brigham and Women‹s Hospital
Köpenicker Straße 325 USA-Boston, MA
D-12555 Berlin E-Mail: bpomahac@partners.org
E-Mail: hj_moenig@dizg.de
Dr. med. Melodie Rahimi
Dr. med. Matthias Münzberg Klinik für Hand-, Plastische- und Rekonstruktive
Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie, Chirurgie, Schwerbrandverletztenzentrum
Luftrettungszentrum Rettungshubschrauber Christoph 5 Klinik für Plastische Chirurgie und Handchirurgie an
Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Ludwigshafen der Ruprecht-Karls-Universität Universität Heidelberg
Ludwig-Guttmann-Straße 13 Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Ludwigshafen
D-67071 Ludwigshafen am Rhein Ludwig-Guttmann-Straße 13
E-Mail: matthias.muenzberg@bgu-ludwigshafen.de D-67071 Ludwigshafen am Rhein
E-Mail: melodie.rahimi@bgu-ludwigshafen.de

marcus.lehnhardt@rub.de
XVIII Autorenverzeichnis

Univ.-Prof. Dr. med. Bert Reichert Dr. med. Frank Sander

Klinik für Plastische, Wiederherstellende und Zentrum für Schwerbrandverletzte
Handchirurgie, Zentrum für Schwerbrandverletzte mit Plastischer Chirurgie
Klinikum Nürnberg Unfallkrankenhaus Berlin
Universitätsklinik der Paracelsus Medizinischen Warener Straße 7
Privatuniversität D-12683 Berlin
Breslauer Straße 201 E-Mail: frank.sander@ukb.de
D-90471 Nürnberg
E-Mail: bert.reichert@klinikum-nuernberg.de Prof. Dr. med. Hans-Eberhard Schaller
Klinik für Hand-, Plastische, Rekonstruktive
Dr. med. Tobias Rothoeft und Verbrennungschirurgie
Klinik für Kinder- und Jugendmedizin BG-Unfallklinik Tübingen
St. Josef-Hospital Schnarrenbergstraße 95
Ruhr-Universität Bochum D-72076 Tübingen
Alexandrinenstraße 5 E-Mail: hschaller@bgu-tuebingen.de
D-44791 Bochum
E-Mail: tobias.rothoeft@ruhr-uni-bochum.de Prof. Dr. med. Norbert Schrage
Augenklinik der Stadt Merheim
Prof. Lior Rosenberg MD Kliniken der Stadt Köln
Department of Plastic and Reconstructive Surgery Ostmerheimer Straße 200
Soroka University Medical Center D-51109 Köln
POB 151 Beer Sheva E-Mail: schrage@kliniken-koeln.de
Israel
E-Mail: liorr@mediwound.com Priv.-Doz. Dr. med. Frank Siemers
Klinik für Plastische und Handchirurgie/Brandverletzten-
Dr. med. Klaus Rudolf zentrum
Abt. für Hand-, Plastische und Mikrochirurgie, BG-Kliniken Bergmannstrost
Schwerbrandverletztenzentrum Merseburger Straße 165
BG Unfallkrankenhaus Hamburg D-06112 Halle
Bergedorfer Straße 10 E-Mail: plastische-chirurgie@bergmannstrost.com
D-21033 Hamburg
E-Mail: k.rudolf@buk-hamburg.de Dr. rer. nat. Mark David Smith
Deutsches Institut für Zell- und Gewebeersatz
Dr. med. Christoph Sachs gemeinnützige GmbH
Klinik für Plastische Chirurgie und Schwerbrand- Köpenicker Straße 325
verletzte, Handchirurgiezentrum D-12555 Berlin
Referenzzentrum für Gliedmaßentumoren E-Mail: m_smith@dizg.de
BG-Universitätskliniken Bergmannsheil Bochum
Ruhr-Universität-Bochum Dr. med. Heiko Sorg
Bürkle-de-la-Camp-Platz 1 Klinik für Plastische, Rekonstruktive
D-44789 Bochum und Ästhetische Chirurgie, Handchirurgie
E-Mail: christoph.sachs@bergmannsheil.de Alfried Krupp Krankenhaus Essen-Steele
Hellweg 100
Prof. Dr. med. Samir G. Sakka, EDIC, DEAA D-45276 Essen
Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin E-Mail: heiko.sorg@krupp-krankenhaus.de
Universität Witten/Herdecke
Kliniken der Stadt Köln gGmbH
Krankenhaus Merheim
Ostmerheimerstraße 200
D-51109 Köln
E-Mail: sakkas@kliniken-koeln.de

marcus.lehnhardt@rub.de
 XIX
Autorenverzeichnis

Priv. Doz. Dr. med. Stéphane Stahl Britta Wallner

Klinik für Plastische, Rekonstruktive Abteilung für Plastische Chirurgie und Verbrennungs-
und Ästhetische Chirurgie/Handchirurgie medizin
Märkische Kliniken GmbH BG Unfallklinik Murnau
Klinikum Lüdenscheid Prof.-Küntscher-Straße 8
Paulmannshöher Straße 14 D-82418 Murnau
D-58515 Lüdenscheid E-Mail: britta.wallner@bgu-murnau.de
E-Mail: stephane.stahl@klinikum-luedenscheid.de
Dr. med. Christoph Wallner
Priv. Doz. Dr. med. Michael Steen Klinik für Plastische Chirurgie und Schwerbrandverletzte,
Praxisklinik im Nikolaizentrum Leipzig Handchirurgiezentrum
Nikolaistraße 55 Referenzzentrum für Gliedmaßentumoren
D-04109 Leipzig Berufsgenossenschaftliches Universitätsklinikum
E-Mail: praxis@plastische-chirurgie-in-leipzig.de Bergmannsheil Bochum
Ruhr-Universität-Bochum
Prof. em. Dr. med. Hans-Ulrich Steinau Bürkle-de-la-Camp-Platz 1
Senior Consultant Plastische und Handchirurgie D-44789 Bochum
Klinik für Allgemein- und Transplantationschirurgie E-Mail: christoph.wallner@bergmannsheil.de
Sarkomzentrum WTZ
Universitätsklinikum Prof. Dr. med. Lucas Wessel
Hufelandstr. 54 Kinderchirurgische Klinik
D-45122 Essen Universitätsklinikum Mannheim
E-Mail: hans-ulrich.steinau@uk-essen.de Theodor-Kutzer-Ufer 1–3
D-68167 Mannheim
Dr. med. Oliver C. Thamm E-Mail: lucas.wessel@medma.uni-heidelberg.de
Klinik für Plastische und Rekonstruktive Chirurgie,
Handchirurgie, Schwerverbranntenzentrum Dr. med. Britta M. Wolf
Universität Witten/Herdecke Klinik für Anästhesiologie, Intensiv-,
Kliniken der Stadt Köln gGmbH Palliativ- und Schmerztherapie
Krankenhaus Köln-Merheim Berufsgenossenschaftliches Universitätsklinikum
Ostmerheimer Straße 200 Bergmannsheil Bochum
D-51109 Köln Ruhr-Universität-Bochum
E-Mail: thammo@kliniken-koeln.de Bürkle-de-la-Camp-Platz 1
44789 Bochum
Dr. med. Daniel Tilkorn E-Mail: wolf@ains-bergmannsheil.de
Klinik für Plastische, Rekonstruktive
und Ästhetische Chirurgie, Handchirurgie Dr. med. Peter K. Zahn
Alfried Krupp Krankenhaus Essen-Steele Klinik für Anästhesiologie, Intensiv-,
Hellweg 100 Palliativ- und Schmerztherapie
D-45276 Essen BG-Universitätsklinikum Bergmannsheil Bochum
E-Mail: d.tilkorn@web.de Ruhr-Universität-Bochum
Bürkle-de-la-Camp-Platz 1
Univ.Prof. Dr. med. Peter M. Vogt D-44789 Bochum
Medizinische Hochschule Hannover E-Mail: peter.zahn@bergmannsheil.de
Klinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungs-
chirurgie Dr. med. Hans Ziegenthaler
Carl-Neuberg-Straße 1 Gräfliche Kliniken Moritz Klinik GmbH & Co. KG
D-30625 Hannover Rehabilitations-Fachklinik für Neurologie
E-Mail: vogt.peter@mh-hannover.de und Orthopädie/Traumatologie
Reha Zentrum für Brandverletzte
Herrmann-Sachse-Straße 46
D-07639 Bad Klosterlausnitz
E-Mail: hans.ziegenthaler@moritz-klinik.de

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 1 1

Die Entstehung des

ersten Brandverletztenzentrums
in Deutschland
Marcus Lehnhardt

M. Lehnhardt et al. (Hrsg.), Verbrennungschirurgie,

DOI 10.1007/978-3-642-54444-6_1, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016

marcus.lehnhardt@rub.de
 2 Kapitel 1 · Die Entstehung des ersten Brandverletztenzentrums in Deutschland

Die Entstehung des ersten Brandverletztenzentrums in dem nicht vor 1967 aufgenommen werden würde, riet er
1 Deutschland ist eng mit dem Gründungsmitglied der Ver- zur Kontaktaufnahme mit Prof. Dr. Jörg Rehn, Ärztlicher
einigung der Deutschen Plastischen Chirurgen (VDPC, Direktor der BG-Unfallklinik Bergmannsheil in Bochum.
mittlerweile Deutsche Gesellschaft der Plastischen, Re- Prof. Dr. Koslowski selbst wechselte nie, wie ursprünglich
konstruktiven und Ästhetischen Chirurgen), Herrn Prof. geplant, an die neue BG-Unfallklinik in Ludwigshafen, da
Dr. Dr. med. Fritz Eduard Müller (. Abb. 1.1) verbunden. er zuvor einen Ruf an die Universität Tübingen erhielt, dem
Fritz Eduard Müller wurde am 1. August 1925 in Kattowitz er folgte.
geboren und genoss nach Abschluss seines Doppelstu- Zu dieser Zeit machten Verbrennungen etwa 19 % aller
diums in den Fächern Medizin und Zahnmedizin in Bonn Arbeitsunfälle aus. In Deutschland starben bis zu 800 Men-
im Jahr 1949 eine umfassende chirurgische Ausbildung in schen jährlich an den Folgen einer Verbrennung. Brand-
der allgemeinen und maxillofazialen Chirurgie. verletzte aller Schweregrade wurden bis dahin in den
Anlässlich des Besuchs eines maxillofazialen Kon- regionalen chirurgischen Abteilungen, die in der Regel von
gresses in London im Jahr 1958 erkannte er den in England Abdominalchirurgen geleitet wurden, aufgenommen und
zu diesem Zeitpunkt anzutreffenden deutlichen chirur- behandelt.
gischen Vorsprung und bewarb sich um ein Stipendium Wach gerüttelt durch einen wiederkehrenden Massen-
des DAAD und der NATO. Damit ausgestattet verbrachte anfall von Brandverletzten bei Sprengarbeiten, Verpuffun-
Prof. Dr. Müller insgesamt fünf Jahre in England. Dort gen und Explosionen im Bergbau in den Schächten und
erhielt er eine umfassende Aus- und Weiterbildung in allen Stollen unter Tage, erkannte man zuerst bei der Euro-
Teilen der Plastischen Chirurgie: der rekonstruktiven, der päischen Gemeinschaft für Kohle und Stahl und bei den
ästhetischen, der Handchirurgie sowie insbesondere auch Berufsgenossenschaften, dass strukturelle Verbesserungen
in der Behandlung Schwerbrandverletzter unter anderem für dieses Patientengut dringend erforderlich waren. So
am Queen Mary’s Hospital in London, dem Children’s gab es sowohl im Rahmen der Klinikneuerrichtungen
Hospital Great Ormond Street und am Queen Victoria in Ludwigshafen als auch in Bochum erste gedankliche
Hospital East Grinstead durch Sir Harold Gillies, Jim Pläne zur Errichtung einer eigenständigen Brandver-
Evans, Richard Battle und Patrick Clarkson. So gab es letztenstation.
beispielsweise in Birmingham bereits eine Abteilung für
Schwerbrandverletzte, die über 50 Betten verfügte.
Getrieben durch das gewonnene Wissen und die Kennt-
nis möglicher Behandlungserfolge beschloss Prof. Müller
bei seiner Rückkehr, sich auch in Deutschland für die
Etablierung entsprechender Behandlungszentren nach
internationalem Standard einzusetzen. Er wandte sich an
verschiedene universitäre und städtische chirurgische
Abteilungen, so z. B. an Prof. Dr. Ernst Derra, Direktor
der Chirurgischen Klinik der Universität Düsseldorf, an
Prof. Dr. Georg Heberer, Direktor der Chirurgischen Uni-
versitätsklinik Köln und auch an Prof. Dr. Rudolf Zenker,
Direktor der Chirurgischen Universitätsklinik München
(Nußbaumstraße).
Allesamt bekundeten den prinzipiellen Bedarf an Plas-
tischer und Wiederherstellungschirurgie, hielten jedoch
die Etablierung eigenständiger Abteilungen für nicht
umsetzbar. So wurden Prof. Müller im Alter von 38 Jahren
und ungeachtet seiner innovativen, vielfältigen chirur-
gischen Ausbildung und Erfahrung wiederholt lediglich
Assistenzarztstellen angeboten.
Ein weiteres Anschreiben richtete sich an Prof. Dr. Leo
Koslowski, damals erster Oberarzt der Chirurgischen Uni-
versitätsklinik Freiburg. Koslowski war mit dem Aufbau
der neu entstehenden BG-Unfallklinik in Ludwigshafen
beauftragt. Die Frage nach einer eigenständigen Abteilung
für Plastische Chirurgie wurde von ihm ebenfalls klar ab-
schlägig beschieden. Da in Ludwigshafen der Betrieb zu- . Abb. 1.1 Prof. Dr. Dr. med. Fritz Eduard Müller

marcus.lehnhardt@rub.de
1 · Die Entstehung des ersten Brandverletztenzentrums in Deutschland
3 1

. Abb. 1.2 Zeitungsbericht in der Westdeutschen Allgemeinen Zeitung anlässlich der Eröffnung des neuen Brandverletztenzentrums in
Bochum

Am Bergmannsheil in Bochum bekundete Prof.
Dr. Rehn von Beginn an hohes Interesse am Aufbau einer
solchen Station. Nach zähen Verhandlungen gelang es
Prof. Dr. Müller, der im Jahr 1964 zunächst noch als Ober-
arzt der chirurgischen Klinik startete, den Aufbau dieser
Brandverletztenintensivstation mit zwei weitreichenden
Bedingungen zu verknüpfen: die Verbrennungsabteilung
sollte eine eigenständige ärztliche Leitung haben und mit
einer Abteilung für Plastische Chirurgie und Handchirur-
gie verbunden sein.
Im Juli 1966 konnte Fritz Eduard Müller als Oberarzt
mit einer Assistenzärztin eine 28-Betten-Abteilung, die
nach englischem Vorbild auch mit einer Klimaanlage zur
Infektionsprophylaxe ausgestattet war, übernehmen. Im
Jahr 1968 eröffnete die erste Intensivstation für Schwer-
brandverletzte als eigenständige Einheit (. Abb. 1.2). Fort-
an wurden jährlich weit über 100 Patienten behandelt. Bis
zu seiner Emeritierung wurden durch Prof. Müller mehr
als 2000 Brandverletzte stationär versorgt.
Gebannt kann man Prof. Dr. Müller zuhören, wenn er
berichtet: »Ich habe allein angefangen und unter Vorlage
der guten Zahlen jedes Jahr um eine weitere Stelle verhan-
delt.« Dies wurde ihm jedoch keinesfalls leicht gemacht,
denn durch die Zechenstilllegungen in den Jahren 1960 bis

marcus.lehnhardt@rub.de
 4 Kapitel 1 · Die Entstehung des ersten Brandverletztenzentrums in Deutschland

1980 drohte den Kliniken des Bergmannsheil Bochum auch

1 immer wieder das finanzielle Aus. Zum Wohle zahlloser
im Laufe der Jahre hier erfolgreich behandelter schwerst-
kranker Patienten ist es dazu angesichts des Engagements
der Stadt Bochum, des Landes Nordrhein-Westfalen und
insbesondere durch die Schaffung der Ruhr-Universität-
Bochum mit ihrem Klinikverbund des Bochumer Modells
nicht gekommen.
Im Herbst 1968 veranstaltete Prof. Dr. Müller in
Bochum ein internationales Verbrennungssymposium,
auf dem insgesamt 150 Teilnehmer aus 19 Nationen (da-
runter die DDR) diskutierten. Während dieser Tagung
wurde auf Initiative Prof. Müllers am 16. Oktober 1968
um 13 Uhr im Bochumer Parkhotel die Vereinigung der
Deutschen Plastischen Chirurgen gegründet, die den ent-
scheidenden Meilenstein auf dem Weg von einer regiona-
len, körperorganbezogenen Plastischen Chirurgie hin zur
Monospezialität nach internationalem Vorbild markierte.

marcus.lehnhardt@rub.de
 5 2

Epidemiologie
Michael Steen

2.1 Einleitung –6

2.2 Datenerhebungen und statistische Quellen –6

2.3 Daten aus Deutschland –6

2.3.1 Häufigkeit und Letalität – 6
2.3.2 Verteilung nach Bundesländern – 7
2.3.3 Altersverteilung – 8
2.3.4 Zuweisungsdauer – 8
2.3.5 Geschlecht – 8
2.3.6 Patientenalter – 9
2.3.7 Verbrennungsschwere – 9
2.3.8 Liegezeit – 10
2.3.9 Verbrennungsentstehung, Unfallzusammenhang und Unfallursache – 11

2.4 Arbeitsunfälle – 11

2.5 Internationaler Vergleich – 12

Literatur – 13

M. Lehnhardt et al. (Hrsg.), Verbrennungschirurgie,

DOI 10.1007/978-3-642-54444-6_2, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016

marcus.lehnhardt@rub.de
 6 Kapitel 2 · Epidemiologie
2.1 Einleitung
Brandverletzungen und Verätzungen stellen eine Dia-
2 gnosegruppe dar, deren Ausprägung ein weites Spektrum
umfasst. Von der kleinen Brandblase bis zur schwersten,
ggf. tödlichen Hautschädigung sind alle Formen zu beob-
achten.
> Ausgedehntere Verbrennungen haben wegen des
hohen Behandlungsaufwands für die Organisation
der medizinischen Versorgung, die Einrichtung und
Unterhaltung von Spezialkliniken und trotz der ge-
ringen Fallzahl eine hohe ökonomische Bedeutung.
Eine ganze Reihe von Staaten führen eine Statistik der To-
desursachen und/oder Krankenhausdiagnosen, in Deutsch-
land über das Statistische Bundesamt. Zwischen diesen
globalen statistischen Daten auf Staatsebene und den medi-
zinisch orientierten Daten einzelner wissenschaftlicher Ar-
beiten klafft eine Lücke, da bisher kaum kontinuierlich über
lange Zeiträume Daten aus den Verbrennungszentren auf
der Ebene eines ganzen Landes gesammelt worden sind.
Verschiedene Ansätze, z. B. in den USA, Niederlanden oder
Großbritannien sind unterschiedlich intensiv weiterver-
folgt worden (7 Abschn. 2.5).
In Deutschland hat die Deutschsprachige Arbeits-
gemeinschaft für Verbrennungsmedizin (DAV) seit dem
Jahr 1991 kontinuierlich Daten der Brandverletztenzen-
tren für Erwachsene nach einem standardisierten Erhe-
bungsbogen gesammelt. Die DAV ist damit eine der weni-
gen Institutionen weltweit, die über die letzten 20 Jahre
kontinuierlich landesweite Erhebungen in den Brand-
verletztenzentren für Erwachsene durchgeführt hat. Die
ersten 10 Jahre sind publiziert worden (Büttemeyer 2004).
Das über den Autor im Anschluss gesammelte Material des
Zeitraums 2002 bis 2012 aus den jährlichen Erhebungen
fließt in dieses Kapitel ein. In den letzten Jahren haben sich
die Brandverletztenzentren für Kinder in Deutschland
ebenfalls angeschlossen. Hier liegen aber noch keine Daten
aus einem vergleichbar langen Zeitraum vor.
In diesem Kapitel wird die Entwicklung des Verlet-
zungsaufkommens in Deutschland im Zeitraum 2002 bis
2012 betrachtet. Verwendet wurden publizierte Daten des
Statistischen Bundesamtes und ein Teil der innerhalb der
DAV gesammelten epidemiologischen Daten.
Internationale Vergleiche sind auf Grund der geringen
Anzahl von Untersuchungen und ihrer fehlenden Vergleich-
barkeit angesichts unterschiedlicher Datenbasis kaum
möglich. Es wird deshalb nur auf einige Arbeiten in jüngerer
Zeit hingewiesen.
Kleine Brandverletzungen, die nicht in ärztliche Be-
handlung kommen, werden statistisch daher auch nicht
erfasst. Auch ambulant in Praxen niedergelassener Ärzte
behandelte Brandverletzungen werden nicht statistisch er-
marcus.lehnhardt@rub.de
fasst. Vorliegende Statistiken greifen deshalb auf die statio-
nären Aufnahmen und die Todesfälle zu.
2.2 Datenerhebungen und statistische
Quellen
Zahlreiche Staaten führen eine Todesursachenstatistik,
die in der EU z. B. über Eurostat zusammengefasst wird
(Eurostat Health Statistics 2009). Weltweit sammelt die
Weltgesundheitsorganisation (WHO) die Daten, teil-
weise für Länder ohne ausgebaute Statistik auf Basis
von Hochrechnungen und Schätzungen (WHO 2014;
WHO 2008).
Bei der Übersicht über die wesentlichen Todesur-
sachen machen in den europäischen Ländern Unfalltote
bei den Männern etwa 7,5 % der jährlichen Todesfälle
aus, bei den Frauen 4,5 % (Gesundheitsberichterstattung
des Bundes 2006). Todesfälle durch Verbrennungen und
Verätzungen betreffen davon einen so kleinen Anteil, dass
in den Reports der Europäischen Kommission dazu keine
Zahlen aufgeführt sind (Eurostat 2009).
Nur wenige Länder erheben genauere Daten dieser
kleinen Untergruppe. In Deutschland werden die Auf-
nahmedaten der Krankenhäuser und die Todesursachen
nach Totenschein vom Statistischen Bundesamt nach
ICD-10-Diagnosen erfasst. Darüber hinaus werden in
Deutschland seit 1991 innerhalb der Deutschsprachigen
Arbeitsgemeinschaft für Verbrennungen und mit der
Deutschen Gesellschaft für Verbrennungsmedizin durch
den Autor Basisdaten aus den Brandverletztenzentren für
Erwachsene erhoben.
Dieses Kapitel bezieht sich deshalb vorrangig auf die
Daten, die in den deutschen Zentren für Schwerbrand-
verletzte Erwachsene erhoben wurden. Soweit möglich,
werden diese zu Daten des Statischen Bundesamtes und zu
internationalen Daten in Beziehung gesetzt.
2.3 Daten aus Deutschland
2.3.1 Häufigkeit und Letalität
Im Jahr 2012 wurden in Deutschland 15161 Brand-
verletzungen der Körperoberfläche (ohne isolierte Augen-
verätzungen) mit Krankenhausaufnahme und 132673
Belegungstagen erfasst, das entspricht 17,9 stationären
Brandverletzten auf 100000 Einwohner oder bei einer
Bevölkerung von 80,5 Millionen einem Anteil von 0,017 %
(Gesundheitsberichterstattung des Bundes 2006). Die
durchschnittliche Verweildauer betrug 8,0 Tage. Von
diesen Patienten starben 236 an den Folgen ihrer Verlet-
zungen (. Tab. 2.1).
2.3 · Daten aus Deutschland
7 2

. Tab. 2.1 Anzahl in Deutschland stationär aufgenommener Brandverletzter und Letalität im Zeitraum 2002 bis 2012

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Brandverletzte gesamt 15139 14676 13606 14044 13873 13663 13834 14035 14451 14527 15161

Davon verstorben 306 323 257 277 228 221 220 227 215 224 236

Quelle: Statistisches Bundesamt

. Tab. 2.2 Anteil der Patienten in Brandverletztenzentren an allen stationären Aufnahmen von Patienten mit Brandverletzungen im
Zeitraum 2002 bis 2012 [%]

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

7,4 9,7 11,2 12,8 12,7 13,1 13,3 13,5 11,7 12,8 13,2

Quelle: Statistisches Bundesamt und Datenerhebung der Deutschsprachigen Arbeitsgemeinschaft für Verbrennungsmedizin

. Tab. 2.3 Patientenzahl und Letalität in den Brandverletztenzentren für Erwachsene in Deutschland im Zeitraum 2002 bis 2012

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Brandverletzte gesamt 1127 1423 1529 1799 1761 1791 1838 1900 1696 1855 1994

Davon verstorben 231 211 205 245 184 173 179 181 149 162 202

Quelle: Datenerhebung der Deutschsprachigen Arbeitsgemeinschaft für Verbrennungsmedizin

Im selben Jahr wurden in 19 Brandverletztenzentren
für Erwachsene in Deutschland 1994 Patienten aufgenom-
men. Von diesen starben 202 Patienten. Ohne Einbezie-
hung der Daten aus Kinderzentren starben damit 85,6 %
aller stationär aufgenommenen Brandverletzten in spe-
ziellen Zentren. Daraus lässt sich ableiten, dass heute der
größte Teil Schwerbrandverletzter in Deutschland auch in
spezialisierten Zentren behandelt wird.
Über den Zeitraum von 10 Jahren hat sich der anfäng-
liche Trend eines Rückgangs der Brandverletzungen nicht
fortgesetzt. Im Jahr 2012 ist die Zahl der stationär aufge-
nommenen Brandverletzten nahezu identisch mit der Zahl
aus 2002. Dagegen ist die Zahl der verstorbenen Brandver-
letzten um etwa 30 % zurückgegangen.
Der Anteil an Patienten, der mit einer Brandverletzung
in einem spezialisierten Zentrum behandelt wird, hat
sich parallel dazu um etwa 30 % erhöht (. Tab. 2.2).
Die Daten der Brandverletztenzentren zeigen in diesem
Zeitraum eine Zunahme an Patienten ohne Anstieg der
Letalität.
Im Jahr 2012 starben in den Brandverletztenzentren für
Erwachsene 202 Patienten, das sind 10,1 % der in diesen
Einrichtungen versorgten Brandverletzten (. Tab. 2.3).
Mögliche Faktoren für diese Veränderungen können
neben der Verbesserung der klinischen Versorgung auch
Faktoren in der präklinischen Versorgung oder dem Aus-
maß der Verletzungen sein, mit dem die Patienten zur Auf-
nahme kommen. Einige dieser Faktoren werden nach-
folgend beleuchtet.
2.3.2 Verteilung nach Bundesländern
Aufgeschlüsselt nach Wohnort der Verletzten haben die
dichter besiedelten Flächenländer absolut den größten
Anteil Verletzter (. Tab. 2.4). Bei Betrachtung der auf die
Einwohnerzahl bezogenen Häufigkeit, in Deutschland ins-
gesamt 19 stationäre Brandverletzte pro 100000 Einwoh-
ner, liegen die Stadtstaaten Bremen (29) und Hamburg (22)
sowie die dünner besiedelten Flächenländer Mecklenburg-
Vorpommern (25), Sachsen-Anhalt (23), Schleswig-Hol-
stein (22), Rheinland-Pfalz (21), Brandenburg (21) und
Niedersachsen (20) über dem Bundesdurchschnitt.
Angesichts der geringen absoluten Zahlen halten meh-
rere Bundesländer deshalb keine speziellen Behandlungs-
zentren für Schwerbrandverletzte vor.

marcus.lehnhardt@rub.de
 8 Kapitel 2 · Epidemiologie

. Tab. 2.4 Anzahl in Deutschland stationär aufgenommener Brandverletzter nach Bundesländern im Jahr 2012

Mecklenburg-Vorpommern
2

Nordrhein-Westfalen
Deutschland Gesamt

Baden-Württemberg

Schleswig-Holstein
Rheinland-Pfalz

Sachsen-Anhalt
Niedersachsen
Brandenburg

Thüringen
Hamburg

Saarland

Sachsen
Bremen

Hessen
Bayern

Absolut 15161 1814 2114 Berlin

640 356 258 674 998 397 1365 3138 1003 163 757 612 557 315

Pro 100000 17,9 17 17 15 21 29 22 18 25 20 17 21 17 19 23 22 18

Einwohner

Quelle: Statistisches Bundesamt

. Tab. 2.5 Altersverteilung der in Deutschland stationär aufgenommenen Brandverletzten im Jahr 2012

Patien-

95 bis ≤100
10 bis ≤15

15 bis ≤20

20 bis ≤25

25 bis ≤30

30 bis ≤35

35 bis ≤40

40 bis ≤45

50 bis ≤55

55 bis ≤60

60 bis ≤65

65 bis ≤70

70 bis ≤75

75 bis ≤80

80 bis ≤85

85 bis ≤90

90 bis ≤95
tenalter
5 bis ≤10

45 bis 50
1 bis ≤5

[Jahre]

≥100
<1

Anzahl 1027 3737 880 726 751 945 760 733 556 703 875 757 543 480 339 403 330 291 216 93 13 3
[ab-
solut]

Quelle: Statistisches Bundesamt

2.3.3 Altersverteilung 2.3.4 Zuweisungsdauer

Die Altersverteilung (. Tab. 2.5) zeigt bei Brandverlet- Die Zeitspanne zwischen Unfall und Einlieferung in ein
zungen einen sehr deutlichen Häufigkeitsgipfel im Alter Schwerbrandverletztenzentrum hat sich zwischen 2002
zwischen 1–5 Jahren. In diesem Zeitraum werden etwa und 2012 nicht wesentlich verändert (. Tab. 2.6). Zwischen
viermal so viele Kinder mit stationärer Behandlungs- 60 und 70 % aller Verletzten kommen innerhalb der ersten
bedürftigkeit verletzt wie in allen anderen Altersgruppen. vier Stunden nach Unfall in das entsprechende Zentrum.
In diesem Alter ist noch keine Gefahrerkennung und Als weiterer Aspekt zur Beurteilung der Entwicklung
Selbstregulation möglich, es besteht aber ein hoher Bewe- der Versorgungsstrukturen wurde die primäre Zuweisung
gungs- und Erkundungsdrang. in ein Brandverletztenzentrum vom Unfallort oder die se-
kundäre Verlegung erfasst (. Tab. 2.7).
> Eltern verkennen häufig das Gefahrenpotenzial
Die Quote der primären Zuweisungen liegt in den letz-
im Haushalt und in der weiteren zugänglichen
ten Jahren recht konstant bei 65 % der aufgenommenen
Umgebung des Kindes.
Patienten.
So kommt es überwiegend zu Verbrühungen. Das typische
Unfallereignis ist das Herunterziehen heißer Flüssigkeit
vom Herd oder Tisch mit Verletzung von Gesicht, Hals, 2.3.5 Geschlecht
Brustkorb und Armen.
Die geschlechtsbezogene Verteilung schwerer Brandverlet-
zungen bleibt über das Jahrzehnt unverändert und liegt mit
Abweichungen von 2–3 % bei 70 % Männern und 30 %
Frauen.

marcus.lehnhardt@rub.de
2.3 · Daten aus Deutschland
9 2

. Tab. 2.6 Zeit zwischen Unfall und stationärer Aufnahme in den Brandverletztenzentren für Erwachsene im Zeitraum 2002 bis 2012

Jahr

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Zeitspanne [h] Anteil [%]

0–1 20,6 27,0 23,0 21,9 21,9 23,4 23,4 23,8 16,6 22,8 21,3
1–4 44,9 41,7 42,6 45,7 49,0 43,9 54,1 52,0 47,7 52,0 48,5
4–8 8,5 8,6 9,8 9,3 9,0 9,3 6,5 7,2 16,1 9,9 13,4
8–24 5,7 4,0 5,3 6,6 3,1 3,4 4,4 5,2 5,9 4,7 4,3
24–48 3,3 3,0 2,4 5,1 2,6 3,4 2,3 2,4 4,0 2,2 3,1
>48 9,3 9,0 10,3 7,5 9,6 10,3 9,3 9,4 9,3 8,3 9,4

Quelle: Datenerhebung der Deutschsprachigen Arbeitsgemeinschaft für Verbrennungsmedizin

. Tab. 2.7 Anteil Zuweisung vom Unfallort in ein Brandverletztenzentrum gegenüber Verlegung aus einer erstversorgenden Klinik
im Zeitraum 2002 bis 2012

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Anteil Erstzuweisung [%] 51,1 63,2 64,4 61,0 67,1 64,7 65,5 62,8 64,3 65,0 64,6
Anteil Sekundärzuweisung [%] 42,4 35,9 34,5 37,9 31,9 29,3 33,5 36,3 34,7 34,1 34,5
Keine Angabe [%] 6,5 0,9 1,1 1,1 1,0 6,0 1,0 0,9 1,0 0,9 0,9

Quelle: Datenerhebung der Deutschsprachigen Arbeitsgemeinschaft für Verbrennungsmedizin

2.3.6 Patientenalter Ausmaß der verbrannten Körperoberfläche

Kinder werden nur in drei der 19 ansonsten für Erwachse-
ne ausgewiesenen Brandverletztenzentren behandelt. Für
die Kinderzentren werden in den letzten Jahren ebenfalls
statistische Daten erhoben, diese sind jedoch in diesem
Kontext nicht vergleichbar und deshalb hier nicht einbe-
zogen. Es zeichnet sich ein leichter Zuwachs an Patienten
>60 Jahre ab, ansonsten ist die Altersverteilung (. Tab. 2.8)
der in den Erwachsenenzentren behandelten Patienten mit
geringen Schwankungen konstant.
2.3.7 Verbrennungsschwere
> Die Schwere der Verbrennung wird vorrangig
bestimmt vom Ausmaß der verbrannten Körper-
oberfläche.
Hinzu treten aber auch weitere Faktoren, die die Über-
lebensrate beeinflussen wie z. B. das Alter, vorbestehende
Erkrankungen und Funktionseinschränkungen von Orga-
nen, das Vorliegen eines Inhalationstraumas, der Anteil
tief verbrannter Areale mit der Notwendigkeit ausgedehn-
ter Hauttransplantationen und andere mehr.
Die bei Aufnahme im Brandverletztenzentrum berechnete
verbrannte Körperoberfläche ist von 2002 bis 2012 leicht
rückläufig (. Tab. 2.9). Ein Trend, der beispielsweise auch
in den Niederlanden beobachtet wird (Dokter 2014).
Zusammen mit den steigenden Aufnahmezahlen in
den Brandverletztenzentren belegt dies, dass auch geringer
eingeschätzte Verletzungen in Zentren primär zugewiesen
oder dorthin verlegt werden. Dies kann eine Ursache für
die sinkende Mortalität in den Zentren sein.
ABSI-Score
Der ABSI(»abbreviated burn severity index«)-Score wird
verwendet, um die Schwere einer Verbrennung mittels
weniger Parameter zu umreißen (. Tab. 2.10). Er berück-
sichtigt:
4 verbrannte Körperoberfläche gesamt
4 Alter
4 Inhalationstrauma
4 Vorliegen Verbrennungen 3. Grades
4 Patientengeschlecht
Innerhalb des Zeitraums von 2002 bis 2012 ist ein leichter
Rückgang des Scores zu beobachten. Auch dies belegt,

marcus.lehnhardt@rub.de
 10 Kapitel 2 · Epidemiologie

. Tab. 2.8 Verteilung der in ein Brandverletztenzentrum aufgenommenen Patienten nach Altersgruppen im Zeitraum 2002 bis 2012

Jahr
2
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Altersgruppe
Anteil [%]
[Jahre]

<10 9,4 7,0 7,6 10,2 9,4 8,3 8,1 7,0 7,7 7,5 7,6

10–19 9,2 9,1 9,2 8,8 9,2 8,9 8,2 8,3 6,0 7,1 6,9

20–29 14,8 15,1 15,8 14,3 14,8 15,8 15,4 15,2 15,0 15,1 15,0

30–39 13,7 16,8 17,4 17,9 13,7 13,8 14,6 12,5 14,7 12,0 13,8

40–49 18,5 17,1 17,2 16,5 18,5 18,8 18,7 18,3 16,5 19,0 17,9

50–59 12,7 13,2 13,7 10,9 12,7 12,9 13,0 15,2 14,3 14,7 13,9

≥60 21,7 21,7 19,1 21,4 21,7 21,5 22,0 23,5 25,8 24,6 24,9

Quelle: Datenerhebung der Deutschsprachigen Arbeitsgemeinschaft für Verbrennungsmedizin

. Tab. 2.9 Verbrennungsausmaß bei Aufnahme im Brandverletztenzentrum im Zeitraum 2002 bis 2012

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Fallzahl [absolut] 1127 1423 1529 1799 1761 1791 1838 1900 1696 1855 1994

VKO gesamt [%] 22,5 23,0 20,8 20,5 18,4 18,6 17,2 17,0 17,3 19,7 18,4

2. Grad [%] 11,7 15,7 10,1 11,0 10,6 9,7 10,1 9,6 10,0 12,0 9,8

3. Grad [%] 10,1 13,3 10,4 8,8 7,3 8,1 6,6 6,7 6,8 7,1 8,0

Verbrennungsindex 64,5 58,7 63,1 65,8 57,9 58,3 62,4 60,6 58,0 57,1 55,1
(Alter + VKO)

VKO verbrannte Körperoberfläche

Quelle: Datenerhebung der Deutschsprachigen Arbeitsgemeinschaft für Verbrennungsmedizin

. Tab. 2.10 ABSI-Score als Indikator für die Fallschwere bei Aufnahme im Brandverletztenzentrum

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

ABSI-Score [Mittel] 6,7 6,4 6,2 6,4 6,6 6,3 5,9 6,0 5,8 6,3 6,1

Quelle: Datenerhebung der Deutschsprachigen Arbeitsgemeinschaft für Verbrennungsmedizin

dass die Schwere der Verbrennung bei Aufnahme in den von ±2 Tagen. Zwischen den einzelnen Zentren waren die
Zentren leicht abgenommen hat. Schwankungen größer, hingen dort aber ganz wesentlich
von der Infrastruktur ab (Existenz einer Intermediate-
Care-Station etc.).
2.3.8 Liegezeit

Die Liegezeit auf den Intensivstationen der Brandver-

letztenzentren lag über den gesamten Zeitraum 2002 bis
2012 im Mittel bei 15,2 Tagen mit geringen Schwankungen

marcus.lehnhardt@rub.de
2.4 · Arbeitsunfälle
2.3.9 Verbrennungsentstehung, Unfall-
zusammenhang und Unfallursache
Ein Rückgang unter den Aufnahmen in Brandverletzten-
zentren ist bei den Arbeitsunfällen zu beobachten. Dies
deckt sich mit dem Rückgang der Arbeitsunfälle ins-
gesamt. Im Jahr 2002 wurden 1187694 Arbeits- und Wege-
unfälle registriert, 2012 waren es 885009 mit kontinuier-
lichem Rückgang. Die Zahl der Schülerunfälle sank von
1565562 im Jahr 2002 auf 1340454 im Jahr 2012 (Deutsche
Gesetzliche Unfallversicherung 2012).
Dagegen stieg die Zahl der häuslichen Unfälle als
Unfallursache anteilig an. Suizide und kriminelle Delikte
machen zusammen 4–6 % aller Brandverletzungen aus, die
in Brandverletztenzentren aufgenommen werden, mit
stärkeren Schwankungen in einzelnen Jahren, die durch
die prozentuale Ausweisung der Daten bei geringer abso-
luter Zahl zustande kommen (. Tab. 2.11).
Der Anteil an Verbrühungen hat zugenommen, ohne
dass der Anteil an behandelten Kindern und Jugendlichen
11 2
in den eingeschlossenen Brandverletztenzentren zugenom-
men hat (. Tab. 2.8). Die übrigen erfassten Ursachen sind
über die Beobachtungszeit recht konstant (. Tab. 2.12).
2.4 Arbeitsunfälle
Die Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung (DGUV),
in der die Berufsgenossenschaften und Unfallkassen zu-
sammengeschlossen sind, führt Statistik zu den Arbeits-
und Wegeunfällen. Die veröffentlichten Statistiken variie-
ren in ihrer Zusammenstellung der Daten von Jahr zu Jahr
jedoch beträchtlich und geben nicht in jedem Jahrgang die
gleichen Datengrundlagen und Erfassungsgrundsätze
wieder. Ein von den anderen Jahrgängen herausragender
Band wurde 2011 veröffentlicht (DGUV-Statistik Arbeits-
unfallgeschehen 2011). In ihm finden sich auch Diagnosen.
Von insgesamt 887122 meldepflichtigen Unfällen im
Jahr 2011 wurden 25918 (2,9 %) durch Verbrennung, Er-
frierung, Verätzung und Stromeinwirkung verursacht.

. Tab. 2.11 Zur Aufnahme in ein Brandverletztenzentrum führende Unfallzusammenhänge im Zeitraum 2002 bis 2012

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Unfall-
zusammenhang
Anteil [%]

Häuslicher Unfall 53,6 59,1 58,8 60,3 58,7 63,4 65,5 64,6 67,6 64,5 67,0

Arbeitsunfall 24,2 25,6 24,1 23,1 20,4 19,7 21,2 21,1 21,5 21,5 19,1

Verkehrsunfall 2,3 2,7 1,3 1,8 1,3 1,9 1,0 1,8 1,3 1,4 1,5

Suizid 5,8 5,8 6,1 4,8 3,8 3,5 3,9 4,3 3,1 4,4 4,4

Kriminell 1,4 1,0 1,3 1,3 1,4 1,0 1,3 1,1 1,3 1,3 1,2

Sonstige 12,7 5,8 8,4 8,7 14,4 10,5 7,1 7,1 5,2 6,9 6,8

Datenerhebung der Deutschsprachigen Arbeitsgemeinschaft für Verbrennungsmedizin

. Tab. 2.12 Zur Aufnahme in ein Brandverletztenzentrum führende Unfallzursachen im Zeitraum 2002 bis 2012

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Unfallursache
Anteil [%]

Verbrühung 16,7 17,8 22,5 24,4 20,7 27,5 26,4 25,6 27,1 23,6 24,2

Flamme 49,5 52,3 51,8 51,6 46,8 49,2 44,8 50,0 47,4 49,3 50,0

Kontakt 6,3 9,4 9,4 8,5 7,9 7,5 11,1 7,7 8,3 8,4 7,0

Strom 5,2 5,7 4,9 4,7 5,4 4,5 5,1 5,1 5,4 5,6 4,6

Explosion 9,4 9,7 10,4 8,8 11,2 8,7 10,2 9,0 7,9 10,0 11,2

Sonstige 12,9 5,1 1,0 2,0 8,0 2,6 2,4 2,6 3,9 3,1 3,0

Quelle: Datenerhebung der Deutschsprachigen Arbeitsgemeinschaft für Verbrennungsmedizin

marcus.lehnhardt@rub.de
 12 Kapitel 2 · Epidemiologie
Dies schließt auch alle ambulant behandelten Fälle ein.
Von diesen 25918 Fällen waren 179 (0,7 %) so schwerwie-
gend, dass sie zu einer Unfallrente führten; 15 Verletzte
2 (0,1 %) starben an den Verletzungsfolgen.
2.5 Internationaler Vergleich
Brandverletzungen stellen im weltweiten Vergleich nach
Verkehrsunfällen, Stürzen und Gewalt zwischen Per-
sonen die vierthäufigste Verletzungsart dar (WHO 2004;
WHO 2006). Der Anteil wird auf 1,1 pro 100000 Einwoh-
ner geschätzt. Die WHO-Mitgliedstaaten sind in sechs
WHO-Regionen gegliedert, die nicht mit den kontinenta-
len Grenzen und Staatengrenzen übereinstimmen: afrika-
nische Region, amerikanische Region, Süd-Ost-Asien-
Region, europäische Region, ostmediterrane Region und
westpazifische Region.
> Nach WHO-Angaben waren im Jahr 2004 weltweit
etwa 11 Millionen Menschen so schwer verbrannt,
dass sie medizinische Hilfe in Anspruch nahmen
(WHO 2014).
Für das Jahr 2008 gibt die WHO weltweit etwa 195000 To-
desfälle in Folge von Brandverletzungen an. Der wesentli-
che Anteil dieser Verletzungen ereignet sich in Ländern,
die von der Weltbank als Länder mit niedrigem Einkom-
men oder als untere Gruppe der Länder mit mittlerem Ein-
kommen eingestuft werden. In diesen Ländern liegt der
Anteil an Verbrennungen bis zu fünfmal höher als in den
Ländern mit hohem Einkommen. Die Sterblichkeit von
Kindern liegt in diesen Ländern bis zu siebenmal höher als
in den Ländern der oberen Gruppe mit mittlerem Einkom-
men und den Ländern mit hohem Einkommen (was weit-
gehend den entwickelten Industrieländern entspricht).
Fast die Hälfte aller Verbrennungen weltweit ereignet sich
in der Region Südostasien.
Nach Zahlen für das Jahr 2013 der American Burn
Association (ABA), die sich auch auf Daten der Amerika-
nischen Statistikbehörde bezieht, nahmen 450000 Patien-
. Tab. 2.13 Todesfälle durch Feuer nach WHO-Regionen
WHO-Regionen World Africa
Bevölkerung (×1000) 6737480 804865
Todesfälle durch Feuer 195000 39000
Todesfälle pro 0,29 0,48
100000 Einwohner
Quelle: (WHO 2004)
marcus.lehnhardt@rub.de
ten dort medizinische Hilfe in Krankenhäusern oder Not-
aufnahmen in Anspruch (American Burn Association
2013). Das entspricht bei 317 Millionen Einwohnern
(United States Census Bureau, Stand Dezember 2013)
1,42 % der Bevölkerung.
Die stationären Aufnahmen lagen in den USA bei
40000 Fällen gesamt (12,6 auf 100000 Einwohner), davon
30000 (9,5 auf 100000 Einwohner) in spezialisierten
Brandverletztenzentren. In Deutschland lagen die sta-
tionären Aufnahmen gesamt bei 15161 Fällen (17,9 auf
100000 Einwohner), davon in Brandverletztenzentren
1994 Personen (2,3 auf 100000 Einwohner).
> In den USA wurden 75 % aller stationären Brand-
verletzten in speziellen Zentren behandelt, in
Deutschland liegt der Anteil bei lediglich 13,2 %.
In den USA verstarben 3400 der stationär behandelten
Brandverletzten an ihren Verletzungen, dies entspricht
einem Anteil von 8,5 %. In Deutschland starben 1,56 %
des Gesamtkollektivs und 10,1 % der in Brandverletzten-
zentren Behandelten. Die Zahlen aus diesem Länder-
vergleich zeigen, dass in Deutschland mehr Patienten
mit leichteren Verbrennungen in allgemeinen Kranken-
häusern außerhalb der Brandverletztenzentren stationär
aufgenommen werden. Die Verteilung der Verstorbenen
belegt jedoch, dass die schwereren Verbrennungen mit
erhöhtem Sterberisiko auch weitgehend in die Brandver-
letztenzentren transferiert werden. Die Überlebensraten
liegen auf vergleichbarem Niveau.
Eine umfangreiche Zusammenstellung der amerika-
nischen Zahlen findet sich bei Pruitt et al. (Pruitt 2002).
Internationale und Schweizer Daten fasste de Roche zu-
sammen (De Roche 2002). Überregionale oder landesweite
Zusammenstellungen für einzelne Jahrgänge oder über
längere Zeiträume finden sich u. a. für die Niederlande
(Dokter 2014), Großbritannien (Department for Commu-
nities and Local Government 2012), Türkei (Kut 2005),
Iran (Sadeghi-Bazargani 2013), Mexiko (Orozco-Valerio
Mde 2012), Bangladesh (Mashrekyemail 2011) und auf
Provinzebene in Indien (Kumar 2013).
The Americas Eastern Europe South-East Western
Mediterranea Asia Pacific
915430 580208 889170 1760486 1787321
8000 28000 20000 84000 16000
0,09 0,48 0,22 0,48 0,09
Literatur
13 2
Weitere Länder verfügen über isolierte Daten aus je- Orozco-Valerio Mde J, Miranda-Altamirano RA, Méndez Magaña AC,
weils einem Zentrum für die Behandlung Brandverletzter, Celis A (2012) Tendencia de mortalidad por quemaduras en
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marcus.lehnhardt@rub.de
 15 3

Strukturelle Rahmenbedingungen
für die Behandlung
Schwerbrandverletzter
Bert Reichert

3.1 Vorbemerkungen – 16

3.2 Strukturelle Anforderungen – 16

3.2.1 Strukturqualität – 16
3.2.2 Bauliche Ausgestaltung und Raumbedarf – 17
3.2.3 Personelle Ausstattung – 21

3.3 Belegungsmanagement – 22

Literatur – 22

M. Lehnhardt et al. (Hrsg.), Verbrennungschirurgie,

DOI 10.1007/978-3-642-54444-6_3, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016

marcus.lehnhardt@rub.de
 16 Kapitel 3 · Strukturelle Rahmenbedingungen für die Behandlung Schwerbrandverletzter
3.1 Vorbemerkungen
Durch die Einrichtung spezialisierter Zentren zur Be-
handlung brandverletzter Patienten konnte in den letzten
Jahrzehnten in Deutschland ein hoher Qualitätsstandard
erreicht werden. Flächendeckend wird eine qualitativ
3 hochwertige Versorgung der Bevölkerung angeboten
(Müller 2002; Vogt 2007).
Parallel konnte die Überlebensrate der Patienten durch
Fortschritte der Medizin, wie etwa neuartige Transplanta-
tionstechniken oder auch die Züchtung patienteneigener
Kulturhaut, gesteigert werden. Weiterentwicklungen re-
konstruktiver Techniken konnten dazu beitragen, Ampu-
tationen von Gliedmaßen im Sinne des »life before limb«
zu reduzieren.
Die Unfallverhütungsmaßnahmen der gesetzlichen
Unfallversicherungsträger haben maßgeblich dazu ge-
führt, dass die Inzidenz thermischer und analoger Ver-
letzungen kontinuierlich zurückging. Gleichzeitig waren
es gerade die Berufsgenossenschaften, die an ihren Unfall-
krankenhäusern frühzeitig und konsequent Zentren für
die Behandlung von Schwerbrandverletzten etablierten.
Mit der im Jahr 2013 eingeführten Neustrukturierung
der stationären Heilverfahren in der gesetzlichen Unfall-
versicherung wurde das Verletzungsartenverzeichnis
überarbeitet. Die von der Deutschen Gesellschaft für Ver-
brennungsmedizin (DGV) herausgegebenen Empfeh-
lungen zur Verlegung brandverletzter Patienten in ent-
sprechende Zentren (AWMF-Leitlinien-Register 2011)
wurden hierin übernommen und bilden die Grundlage
dafür, dass entsprechend verletzte Patienten grundsätzlich
dem Schwerstverletzungsartenverfahren (SAV) zugeord-
net werden müssen. Dementsprechend bleibt die Behand-
lung berufsgenossenschaftlich Versicherter nur den hier-
für zugelassenen Einrichtungen überlassen.
> Kindliche Brandverletzungen unterscheiden sich
in verschiedener Hinsicht von den Entsprechungen
bei Erwachsenen. Leider ist festzustellen, dass die
Inzidenz leicht zunimmt.
Vor allem Mängel in der Aufsicht, besonders der Klein-
kinder, aber auch Misshandlungen sind hierfür ursächlich,
ein gesteigertes Maß an Aufklärung ist als Präventions-
maßnahme gefordert (Biasini 2014).
Für kindliche Verbrennungen wird es zukünftig in ge-
nau definierten Fällen keiner Zentrumsnotwendigkeit
mehr bedürfen. Im Jahr 2014 wurde in der überarbeiteten
interdisziplinären Leitlinie zur Behandlung der Kinder
eine zwischengeschaltete Begrifflichkeit eingeführt (»Spe-
zialisierte Klinik«). Sie soll der Tatsache Rechnung tragen,
dass in der Fläche bereits jetzt eine große Zahl stationärer
Behandlungen bei kindlichen Verbrennungen erfolgen,
dies aber außerhalb der etablierten Strukturen. In den Jah-
marcus.lehnhardt@rub.de
ren 2012 und 2013 wurden jeweils mehr als 6700 Patienten
im Alter ≤20 Jahre wegen einer Verbrennung stationär
behandelt (Statistisches Bundesamt 2014), davon aller-
dings nur etwa 1600 Kinder qualitätsgesichert durch
spezialisierte Zentren und Einrichtungen, die im Arbeits-
kreis »Das schwerbrandverletzte Kind« und/oder in der
»Deutschsprachigen Arbeitsgemeinschaft für Verbren-
nungsbehandlung« organisiert sind.
> Neben die Sorge um das reine Überleben der
Patienten ist das Bemühen um eine möglichst gute
posttraumatische Lebensqualität getreten.
Spezifische Rehabilitationsmaßnahmen, die sich zwar
hauptsächlich auf schwerbrandverletzte Patienten kon-
zentrieren, grundsätzlich aber allen Brandverletzten ange-
boten werden sollten, sind bislang nur in wenigen Zentren
anzutreffen.
Insgesamt sind schwere Verbrennungsverletzungen
seltene Unfallereignisse. Es ist daher sinnvoll, die Behand-
lung auf wenige Zentren zu konzentrieren, da nur so ge-
währleistet werden kann, dass jederzeit ausreichend erfah-
renes Personal bereitsteht, um den besonderen Erforder-
nissen qualifiziert begegnen zu können.
Als eine Fehlerquelle unter vielen sei die Neigung
des Unerfahrenen genannt, nur die äußerlich sichtbaren,
oft dramatisch imponierenden Verletzungsfolgen wahr-
zunehmen, weitere Verletzungen aber zu übersehen. Es ist
daher von großer Bedeutung, dass Schwerbrandverletzte
in Einrichtungen gelangen, in denen routinemäßig schwer-
verletzte Patienten untersucht und behandelt werden.
Neben Patienten mit thermischen Verletzungen im
Sinne schwerer und ausgedehnter Brand- oder Verbrü-
hungsverletzungen profitieren auch andere von der Be-
handlung in entsprechend ausgestatteten Einrichtungen.
Neben solchen mit Verätzungen durch chemische Stoffe
und Patienten mit Verletzungen durch elektrischen Strom
sind dies vor allem Fälle ausgedehnter exfoliativer Haut-
erkrankungen und exzessiver Weichteilverluste. Allen ge-
mein ist die Besonderheit der kritischen Abhängigkeit von
möglichst keimarmer Lokalbehandlung durch entspre-
chend geschultes Personal in einem geeigneten Umfeld.
3.2 Strukturelle Anforderungen
3.2.1 Strukturqualität
Die verantwortungsvolle Behandlung von Schwerbrand-
verletzten oder analog zu behandelnden Patienten stellt
von Anfang an hohe Anforderungen, besonders auch an
die Strukturqualität. So naheliegend es zunächst sein mag,
in der Behandlung dieser Patienten nur eine von vielen
Varianten intensivmedizinischer Tätigkeitsfelder zu sehen,
3.2 · Strukturelle Anforderungen
so entscheidend sind die besonderen Erfordernisse in der
Versorgung dieser Patienten von angemessenen räum-
lichen und personellen Ressourcen abhängig. Solange
Defektverletzungen der Körperoberfläche nicht stabil ab-
geheilt sind, besteht ein kritisch erhöhtes Risiko der Inoku-
lation von Infektionserregern, weswegen Verbandswechsel
unter entsprechendem Personalaufwand und in entspre-
chend geräumigem Umfeld erfolgen müssen.
> Die Unterbringung in Einzelzimmern ist seit langem
obligat.
Mittlerweile konnte nachgewiesen werden, dass die Über-
tragung von multiresistenten Erregern wie MRSA, Pseu-
domonas spp. oder auch Candida spp. im Einzelzimmer
seltener auftritt als in Mehrbettzimmern (Bracco 2007).
Auch wenn der letzte Beweis noch fehlt, ist es doch hoch
wahrscheinlich, dass Einzelzimmer die Übertragung von
Krankheitserregern auf Mitpatienten deutlich mindern
(Bartley 2010). Wenn man heute überlegt, auf Intensiv-
stationen die Einzelpflege einzuführen, um der Ausbrei-
tung multiresistenter Erreger vorzubeugen, so ist dies in
erster Linie für solche Bereiche zu erwägen, in denen
Schwerbrandverletzte behandelt werden. Die in jüngerer
Zeit gehäuft beobachteten Ausbruchsereignisse mit hoch-
resistenten Erregern erzwingen unmittelbar entsprechen-
de Vorhaltungen (Siemers 2014). Spezifische Probleme
sind regelmäßig Inhalationstraumen, weswegen eine diffe-
renzierte Ventilationsbehandlung erfolgen muss. Nicht
selten treten schwerwiegende septische Komplikationen
auf, die Anwendung von Nierenersatztherapien ist häufig
erforderlich. Die Notwendigkeit überdurchschnittlich
großer Krankenräume ergibt sich aus dem außergewöhn-
lich großen Platzbedarf für die diversen Geräte. Gleich-
zeitig muss es möglich bleiben, mit mehreren Personen
unter Einhaltung steriler Kautelen am Patienten arbeiten
zu können.
Berechtigte Vorgaben zum hygienischen Arbeiten
werden durch beengte Verhältnisse erschwert. Der Autor
initiierte im Frühjahr 2015 eine netzbasierte Umfrage un-
ter den 26 deutschsprachigen Zentren für Schwerbrand-
verletzte, 18 Einrichtungen nahmen teil. 50 % hatten min-
destens ein Ausbruchsereignis mit Übertragung multi-
resistenter Erreger innerhalb der zurückliegenden drei
Jahre und waren dadurch gezwungen, die Station für Neu-
aufnahmen zu sperren. In allen Fällen ließ sich als Auslöser
ein Indexpatient identifizieren. 77 % gaben an, dass Über-
tragungen durch beengte Arbeitsbedingungen begünstigt
worden seien. Zur Vermeidung von Hygienefehlern sei
daher eine minimale Raumgröße zu fordern. 70 % gaben
an, dass die Besonderheiten in der Behandlung Schwer-
brandverletzter einen größeren Raumbedarf erfordern als
operative Intensivstationen üblicherweise bieten. In 83 %
der Zentren finden die Behandlungen in Einzelzimmern
marcus.lehnhardt@rub.de
17 3
statt, drei von ihnen haben auch Mehrbettzimmer in Ge-
brauch. Die Raumgröße schwankt zwischen 17 und 27 m2.
Nur 56 % der Befragten geben an, dass sie die Raumgröße
in ihrer Einrichtung für ausreichend halten.
Weitere strukturelle Besonderheiten ergeben sich aus
der Notwendigkeit, schwerbrandverletzte Patienten in un-
mittelbarer räumlicher Nähe zur Intensiveinheit operieren
zu können. Neben den kurzen Transportwegen spielen
hier auch technische Details wie die Möglichkeit, die
Raumtemperatur sowohl in den Behandlungszimmern wie
vor allem auch im OP selbst maximal erhöhen zu können.
Schwerbrandverletzte Patienten haben die Fähigkeit zur
Temperaturregulation weitgehend verloren.
3.2.2 Bauliche Ausgestaltung
und Raumbedarf
In der Literatur finden sich keine wissenschaftlichen
Studien zur baulichen Minimalausstattung von Intensiv-
stationen hinsichtlich der Behandlungsqualität. Die um-
fangreichen Angaben des American College of Critical
Care Medicine geben zur empfohlenen Flächengröße von
Patientenzimmern keine Auskunft (Thompson 2012).
Überhaupt werden für Brandverletztenstationen keinerlei
Besonderheiten genannt. Man kann sich in der älteren
Literatur nur auf Empfehlungen mit niedrigem Evidenz-
grad beziehen. So wurde im Jahr 2000 aus pflegerischer
Sicht ein Grundriss von 4,5×4,5 m2 für ein Intensiveinzel-
zimmer gefordert, auch mit Blick auf zunehmenden Platz-
bedarf durch zukünftige Entwicklungen der Medizin-
technik (Jastremski 2000).
> Speziell in der Planung von Intensivstationen
für die Behandlung Schwerbrandverletzter wird die
Optimierung hygienischer Belange immer im
Zentrum entsprechender Überlegungen stehen.
Obwohl die »Kommission für Krankenhaushygiene und In-
fektionsprävention« (KRINKO) beim Robert-Koch-Institut
(RKI) regelmäßig Empfehlungen zu krankenhaushygie-
nischen Maßnahmen herausgibt, fehlen diese für die Ver-
brennungsmedizin. Für die Definition der jeweiligen struk-
turellen Minimalstandards muss im Einzelfall auf Beratun-
gen durch Krankenhaushygieniker und Gesundheitsämter
zurückgegriffen werden.
> Allgemeine und detaillierte Anforderungen der
Hygiene an die funktionelle und bauliche Gestaltung
von Einheiten für Intensivmedizin lassen sich aus
den im Jahr 1995 im Bundesgesundheitsblatt publi-
zierten »Richtlinien für Krankenhaushygiene und
Infektionsprävention« des RKI entnehmen (Robert-
Koch-Institut 2015).
 18 Kapitel 3 · Strukturelle Rahmenbedingungen für die Behandlung Schwerbrandverletzter

Dort werden Patienten mit Verbrennungen als »Intensiv- 4 vom Bettfußende 1,60 m
behandlungspatienten, die in besonders hohem Maße in- 4 vom Bettkopfende zur Wand 0,80 m
fektionsgefährdet sind, unabhängig davon, ob sie selber 4 von der Bettlängsseite zur Wand 1,50 m
eine Infektionsquelle sein können« beschrieben und in die
Kategorie mit den höchsten Anforderungen eingeordnet Den zuvor genannten Überlegungen folgend, heißt es
(A1). Allgemein heißt es u. a.: außerdem:
3 »Infektionsgefährdete Patienten sind von den Pa- »Entsprechend dem apparativen Aufwand könnte zu-
tienten, die eine Infektionsquelle darstellen, zu isolieren; sätzlicher Raumbedarf erforderlich sein.«
ggf. kann eine gesonderte Einheit für die jeweilige Patien- Folgt man dieser Aussage, ist die Frage relevant, wie
tengruppe zweckmäßig sein. Darüber hinaus können wei- denn eigentlich der apparative Aufwand speziell für die
tere fachspezifische Intensiveinheiten, Verbrennungs- und Intensivbehandlung Schwerbrandverletzter aussieht. Das
Vergiftungseinheiten auch aus hygienischen Gründen not- Ergebnis einer entsprechenden Erfassung hat am Klinikum
wendig sein. Intensiveinheiten sollen aus krankenhaus- Nürnberg zu den in . Tab. 3.1 aufgelisteten Gegenständen
hygienischen Gründen in personeller und apparativer geführt.
Ausstattung weitgehend als autarke Einheiten geführt wer- In . Abb. 3.1 wird ein Raumplan vorgestellt, der einer-
den. Intensiveinheiten sollen sich in der Nähe und auf der seits den Flächenbedarf der aufgeführten Geräteausstat-
gleichen Ebene derjenigen Behandlungseinheiten (Opera- tung und des Pflegebetts berücksichtigt, und zum anderen
tionsabteilung) befinden, aus deren Bereich die betreffen- den Arbeitsbereich des Personals, das am Patienten tätig
den Patienten vorwiegend kommen.« ist. Gedacht ist hier an die Situation eines Verbandswech-
Hinsichtlich des Raumbedarfs wird darauf verwiesen, sels am beatmeten, schwerbrandverletzten Patienten. Be-
dass Intensiveinheiten unabhängig von ihrer Größe aus wusst soll hier ein maximaler Personal- und Apparate-
hygienischen Gründen eine funktionsgerechte räumliche
Mindestausstattung haben müssen.
»Da in Intensiveinheiten hohe medizinische, geräte- . Tab. 3.1 Grundfläche der unverzichtbaren Geräte und
technische und personelle Anforderungen bestehen, ist der Gegenstände im Patientenzimmer im gegebenen Behand-
lungsszenario
räumliche Bedarf wesentlich größer als der für allgemeine
Pflegeeinheiten. Patienten der Gruppe A1 sollen auf fach-
Breite Länge
spezifischen Sondereinheiten untergebracht werden. Ein (cm) (cm)
Patient der Gruppe A1 oder A2 muss in einem Einzelraum
mit Vorraum isoliert werden. Der Vorraum dient zum An- Verbandstisch 55 75
und Ablegen der patientenbezogenen Schutzkleidung, für Rollwagen silber 65 85
unreine Arbeiten und zur Entsorgung. Die Vorräume der
Müll 45 45
Krankenzimmer dienen als Kontakt- und Luftschleusen.
Wäscheabwurf 45 65
Aus Überwachungsgründen empfiehlt es sich, die Zwi-
schenwände teilweise zu verglasen. In den Vorräumen sind Nachtisch 50 60
Einrichtungen zur Händedesinfektion und zum Wechseln Nachtisch ausgeklappt 50 120
der Schutzkleidung sowie Einrichtungen für unreine Arbei-
Ampel mit Perfusoren 45 100
ten und zur Entsorgung vorzusehen (Aufbereitung von
Infusionsständer 70 70
Steckbecken; Zwischenlagerung von kontaminierten
Gütern wie Wäsche, Utensilien, Abfälle; Spülbecken). Beatmungs-/Anästhesieturm 100 120
Die Erfahrung zeige, dass die Nebenräume in einer In- Mülleimer klein 50 50
tensiveinheit häufig zu klein bemessen sind. Ihre Größe
Pflegewagen 85 90
müsse daher der Größe der Intensiveinheit angemessen
Waschtisch (Ab-/Zuwasser separat) 60 120
sein. Auf Intensivbehandlungseinheiten seien Kranken-
hausinfektionen etwa drei- bis viermal häufiger als im Ge- Dialyse 60 70
samtdurchschnitt eines Krankenhauses. Da Mehrbettzim- Mobilisationsstuhl 80 100
mer die Keimübertragung begünstigen, seien vorwiegend
Patientenbett 100 210
Einbetträume erforderlich. Einrichtungen zur Hände-
Patientenbett ausgeklappt 100 250
desinfektion und ein Waschbecken seien in allen Kranken-
räumen erforderlich. Hocker 50 50
Aus Gründen der intensivmedizinischen Versorgung Bari-Air 120 235
seien im Einzelzimmer folgende Mindestabstände zur
Toilettenstuhl 65 70
Wand geboten:

marcus.lehnhardt@rub.de
3.2 · Strukturelle Anforderungen
Infusions-
(ausgeklappt)
ständer
Nachttisch
Chirurg
Müll
1 e
fleg
P
Pflegewagen
. Abb. 3.1 Anzunehmender Raumbedarf im Fall eines aufwendigen Verbandswechsels an einem schwerbrandverletzten, beatmeten Patienten
aufwand simuliert werden, denn nur so lässt sich ein Be-
rechnungsansatz für die minimal notwendige Grundfläche
eines Patientenzimmers ableiten.
Die erwähnte Richtlinie des Robert-Koch-Instituts be-
nennt weitere relevante Anforderungen, beispielsweise zu
Arbeitsräumen, Vorrats- und Lagerräumen, Aufenthalts-
räumen, Umkleiden, Warteräumen, Ver- und Entsorgungs-
schleusen.
Nachdem seitens der Bundesländer Bedenken geäußert
worden waren, ob aus Gründen der Infektionsprävention
Mindestabmessungen von Krankenräumen tatsächlich an-
gegeben werden können und Erklärungsbedarf hinsichtlich
der Anforderungen an bestehende Intensiveinheiten be-
stehe, fügte das RKI 1998 ergänzende Stellungnahmen hin-
zu (Robert-Koch-Institut 1998): Der Basisflächenbedarf
für die Intensivüberwachung umfasse die erforderlichen
Flächen für Pflege, Monitoring und Dokumentation. Für
die Intensivbehandlung müsse diese Basisfläche um die
erforderlichen Flächen für die apparative Behandlung
von gestörten Vitalfunktionen, z. B. für Beatmungsgeräte,
Nierenersatzverfahren, kreislaufunterstützende Systeme,
vergrößert werden. Zusätzlicher Raum werde beansprucht
durch den steigenden Umfang an Patientenmanagement-
19 3
Ampel mit
Perfusoren
Beatmungsturm
Anästhesist
Dialyse
Pflege 2
Spezialbett
5m
Wäsche-
abwurf
Müll
Verbands-
Waschtisch
tisch
Springer
Rollwagen
22,5 m2
4,5 m
systemen und durch Geräte, die fakultativ an das Kran-
kenbett herangebracht werden müssen (z. B. Endoskopie,
Ultraschalldiagnostik, Echokardiografie).
»Aus hygienischen Gründen müssen Flächen und Aus-
stattung so bemessen sein, dass eine Übertragung von In-
fektionserregern, soweit möglich, ausgeschlossen werden
kann. Diese Forderung kann räumlich im Wesentlichen
durch ausreichenden Abstand zwischen den Betten und der
Möglichkeit der Isolierung von Patienten erfüllt werden.
Für den Raumbedarf einer Intensivpflegeeinheit ist es also
entscheidend, in welchem Zahlenverhältnis Intensivüber-
wachungs- zu Intensivbehandlungspatienten stehen und
welcher Umfang an Intensivbehandlung vorgesehen ist. Bei
Neu-, Um- und Erweiterungsbauten von Intensiveinheiten
dürfen daher für A1- und A2-Patienten die angegebenen
Raummaße nicht unterschritten werden. Da die räumliche
Gestaltung erheblichen Einfluss auf den Betriebsablauf
einer Intensivstation und die Personalzuordnung haben,
sind Raumplanungskonzepte zu bevorzugen, die flexible,
an den jeweiligen Bedarf orientierte Lösungen bieten,
idealerweise z. B. die Möglichkeit, nach dem jeweiligen Er-
fordernis Behandlungseinheiten von einem oder mehreren
Betten zu bilden. (Robert-Koch-Institut 1998)«
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 20 Kapitel 3 · Strukturelle Rahmenbedingungen für die Behandlung Schwerbrandverletzter
Heute weiß man allerdings auch, dass eine großzügige
Flächenbereitstellung hygienische Nachteile haben kann.
Ein Patientenzimmer mit großer Grundfläche enthält
mehr Gegenstände mit Berührungsoberflächen, die kon-
taminiert sein können und steigert damit auch das Risiko
der Keimübertragung auf andere Personen. Außerdem ist
3 es erheblich aufwändiger, große Räume adäquat zu reini-
gen, was das Kontaminationspotenzial weiter erhöht.
Schließlich ist bekannt, dass mit der Raumgröße die Ge-
fahr der Kontamination mit Clostridium difficile positiv
korreliert (Jou 2015).
Die Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Inten-
siv- und Notfallmedizin (DIVI) bezieht sich bei ihren
Empfehlungen zur baulichen Ausstattung auf die be-
reits zitierten Vorgaben des RKI, ergänzt mit Blick auf die
Empfehlungen der DGV aber, dass für Spezialeinrich-
tungen wie Verbrennungsintensivstationen zusätzliche
bauliche Voraussetzungen erforderlich sein könnten
(Jorch 2010).
Die DGV formuliert hierzu (Deutsche Gesellschaft für
Verbrennungsmedizin 2001): Die Brandverletztenzentren
sollten über folgende baulich-apparative Ausstattung ver-
fügen:
4 Personenschleuse
4 Material- und Bettenschleuse
4 heizbarer Aufnahme- und Schockraum mit Vorhalten
aller Geräte für Reanimation oder sofortige Intensiv-
therapie (Beatmungsgerät, Pulsoxymeter, hämodyna-
mische Überwachung, Bronchoskopie, Ultraschall)
und direkt angegliedert
4 eine Intensivüberwachungs- und Behandlungsein-
heit mit mindestens vier Betten mit Einzelzimmern
und der Möglichkeit maximaler Intensivtherapie
4 chirurgischer Behandlungs-/Verbandsraum mit der
Möglichkeit der Hydrotherapie
4 Operationseinheit innerhalb der Brandverletzten-
station mit täglicher Operationsmöglichkeit
4 Möglichkeit der kontinuierlichen bakteriologischen
Überwachung
4 Einrichtung zur kontinuierlichen arteriovenösen
Hämofiltration bzw. Dialyse
4 Fotodokumentation
Bezogen auf strukturelle Belange hat die European Burns
Association (EBA) eigene Forderungen zu einem Minimal-
standard formuliert (Beerthuizen 2013). Danach soll ein
Verbrennungszentrum vorhalten:
4 fünf Behandlungsplätze für Patienten mit schweren
Verbrennungsverletzungen
4 Sicherstellungsmöglichkeit einer hohen Raum-
temperatur und klimatischer Kontrolle
4 gänzliche Isolierbarkeit der Einrichtung
4 angemessene Intensivüberwachung
marcus.lehnhardt@rub.de
Die Bauplanung im Krankenhaus muss auch Gesichts-
punkte des Arbeitsschutzes beachten. Den Empfehlungen
der DGUV folgend, müssen Überlegungen zur erforder-
lichen Raumgröße bei Intensivstationen folgende Aspekte
beachten (Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung 2011):
4 Bewegungsflächen der Beschäftigten am Arbeitsplatz
4 Flächen für Verkehrswege einschließlich Flucht-
wegen und Gängen zu den Arbeitsplätzen und zu
gelegentlich benutzten Betriebseinrichtungen
4 Stellflächen für Arbeitsmittel, Einbauten und Ein-
richtungen
4 Funktionsflächen für alle Betriebs- bzw. Benut-
zungszustände von Arbeitsmitteln, Einbauten und
Einrichtungen
4 Flächen für Sicherheitsabstände, soweit sie nicht
bereits in den Stell- oder Funktionsflächen berück-
sichtigt sind.
Bewegungsflächen sind zusammenhängende unverstellte
Bodenflächen am Arbeitsplatz, die mindestens erforder-
lich sind, um den Beschäftigten bei ihrer Tätigkeit wech-
selnde Arbeitshaltungen sowie Ausgleichsbewegungen
zu ermöglichen. Deren Fläche soll mindestens 1,50 m2 be-
tragen.
> Speziell bei Brandverletzten ist von größter Be-
deutung, dass alle Personen, die am Patienten tätig
werden, die Hygienestandards beachten. Nach-
lässigkeiten in diesem Bereich können auch durch
noch so aufwendige bauliche Rahmenbedingungen
nicht kompensiert werden (Dettenkofer 2004).
Die Working Group on Quality Improvement (WGQI) der
European Society of Intensive Care Medicine hat im
Jahr 2011 Empfehlungen an die strukturelle Basisaus-
stattung von Intensivstationen publiziert. Einbettzimmer
sollten auf der Intensivstation grundsätzlich eine Mindest-
fläche von 25 m2 haben (Valentin 2011). Die Grundfläche
könne rechteckig sein, eine »Verkehrsradius« von mindes-
tens 2,5 m sei aber jenseits der eigentlichen Bettenzone er-
forderlich. Spezialisierte Räume, zu denen die einer Brand-
verletztenstation zählen, bedürfe zusätzlich eines Vorraums
mit mindestens 3 m2 Flächengröße (zur Händedesinfek-
tion, Ankleide, Lagerung steriler Materialien usw.).
Möglicherweise werden künftig auch weitere Aspekte
bei der baulichen Gestaltung von Intensivstationen be-
stimmend sein (Putz 2014). Raumwirkung und deren
Einfluss auf das physische Befinden seien »Stiefkinder der
sogenannten Krankenhausarchitektur«, insbesondere auf
Intensivstationen. Die Wirkung des Raumes könne durch
verschiedene Faktoren ein Gefühl des Ausgeliefertseins
erzeugen, das Stress auslöst. Erste Ansätze, auf die Bedürf-
nisse und das subjektive Erleben des Patienten einzugehen,
wurden in jüngster Zeit an der Charité umgesetzt.
3.2 · Strukturelle Anforderungen
3.2.3 Personelle Ausstattung
Das »Burn-Team« setzt sich aus Vertretern verschiedener
Disziplinen und Berufsgruppen zusammen. Wie für ande-
re Bereiche intensivmedizinischer Versorgung gilt auch
hier: kritisch kranke Intensivpatienten müssen interdis-
ziplinär betreut werden, also ist eine gute interdisziplinäre
und interprofessionelle Kooperation essenziell. Gemeint
ist ein »interaktiver multidisziplinären Prozess zwischen
Angehörigen der Gesundheitsberufe, der durch gemein-
same Ziele, Entscheidungsfindung, Verantwortlichkeiten
und kollegiale Zusammenarbeit zum Zweck der optimalen
Patientenversorgung charakterisiert ist. Schlüsselanforde-
rungen sind folglich Problemorientierung, Zusammenar-
beit und das Teilen von Informationen« (Nierhaus 2014).
> Im Idealfall besteht ein Burn-Team neben den un-
mittelbar verbrennungsspezifisch Versorgenden aus
Epidemiologen, Molekularbiologen, Mikrobiologen,
Physiologen, Biochemikern, Pharmakologen, Patho-
logen, Endokrinologen, Ernährungsspezialisten
sowie weiteren Experten (Al-Mousawi 2012).
Zur Kernmannschaft zählen Verbrennungschirurgen, In-
tensivmediziner, Pflegepersonen, Krankengymnasten und
Ergotherapeuten. Bei gestiegenen Überlebensraten tritt
die Bedeutung von Psychologen und Psychotherapeuten
sowie Psychiatern stärker in den Vordergrund. Kinder be-
nötigen eigene Spezifika, darunter z. B. pädagogisches Per-
sonal (Biasini 2014).
Die Endverantwortung in der Behandlung von schwer-
brandverletzten Patienten liegt üblicherweise in der Hand
des chirurgisch Tätigen, denn die Kausaltherapie der Ver-
brennungsverletzung ist chirurgisch. Daher sind im Allge-
meinen Fachärzte für Plastische und Ästhetische Chirurgie
mit besonderer Erfahrung in der Notfall- und Intensivme-
dizin Leiter der Verbrennungszentren (Beerthuizen 2013;
Müller 2002). Anästhesisten als Experten für die Erken-
nung veränderter physiologischer Parameter infolge der
Verbrennung, aber auch unter dem Einfluss zahlreicher
chirurgischer Maßnahmen, müssen als Intensivmedizi-
ner mit den Besonderheiten der Verbrennungskrankheit
vertraut sein. Die Steuerung und Entwöhnung von der
maschinellen Beatmung ist in einem Kollektiv mit einem
hohen Anteil pulmonaler Schädigungen eine weitere
Herausforderung für Anästhesisten. Besondere Bedeutung
tragen sie in der Schmerzbekämpfung auch außerhalb der
eigentlichen operativen Maßnahmen, beispielsweise bei
schmerzhaften Verbandswechseln.
Gesundheits- und Krankenpfleger stehen als größte
Personengruppe im Burn-Team im Zentrum des Ge-
schehens. Sie gewährleisten die ununterbrochene Pflege,
beobachten die Patienten, überwachen und steuern die oft
lebensnotwendigen Therapiegeräte, verabreichen hoch-
marcus.lehnhardt@rub.de
21 3
wirksame Medikamente u. v. m. Sie bieten dem Patienten
und dessen Angehörigen emotionale Unterstützung. Pfle-
gepersonen sind typischerweise die ersten, die Verände-
rungen bei den Patienten bemerken und Anpassungen in
der Behandlung veranlassen (Greenfield 2010). Komplika-
tionen treten häufiger bei ungünstiger Pflegeausstattung
auf, insbesondere bei unerfahrenem Personal (Jorch 2010).
Nach der Definition der bereits erwähnten WGQI der
European Society of Intensive Care Medicine entsprechen
schwerbrandverletzte Patienten dem höchsten »level of
care« (LOC): Grad III, für welchen grundsätzlich eine
Eins-zu-eins-Pflege empfohlen wird (Valentin 2011).
> In einer weltweit durchgeführten retrospektiven
multizentrischen Studie an 13796 erwachsenen
Patienten konnte nachgewiesen werden, dass ein
hohes Pflegepersonal-zu-Patient-Verhältnis mit
einem deutlichen geringeren Mortalitätsrisiko ver-
bunden ist (Sakr 2015).
Aufgrund der hohen Arbeitsdichte, aber auch wegen der
Gefahr einer Keimübertragung fordert die EBA für jeden
Intensivpatienten auf einer Verbrennungs-Intensivstation
eine eigene Pflegekraft (Beerthuizen 2013). Auch wenn die
DGV seit langem ähnliches propagiert (Deutsche Gesell-
schaft für Verbrennungsmedizin 2001), entspricht dies aus
verschiedenen Gründen nicht der aktuellen Versorgungs-
wirklichkeit in Deutschland. Letztlich fehlen wissenschaft-
liche Grundlagen für eine klare Empfehlung dieses Pflege-
schlüssels. Die DIVI fordert mit einem Empfehlungs-
grad 1C bei speziellen Situationen wie schweren Verbren-
nungen und einem Anteil von >60 % an Patienten mit
Organersatzverfahren (z. B. Beatmung, Nierenersatzver-
fahren) eine erhöhte Präsenz von Pflegepersonal bis zu
einer Pflegekraft pro Bettenplatz pro Schicht.
Mehr noch als in anderen Bereichen finden sich auf
Intensivstationen für Schwerbrandverletzte solche Men-
schen in der Gruppe der Pflegenden, die in besonderem
Maße die erheblichen Anstrengungen, die die oft sehr
langdauernden Erholungsphasen der Patienten erfordern,
außerordentlich motiviert leisten. Solche Personen erleben
ihre Arbeit als besonders erfüllend, sie wechseln häufig
nicht mehr in andere Bereiche innerhalb des Kranken-
hauses. Schon allein aus diesem Grund findet man speziell
unter den Pflegenden überdurchschnittlich häufig Mit-
arbeiter mit besonders ausgeprägter Berufserfahrung.
Weil dieser Umstand wesentlich zur Behandlungsqualität
beiträgt, sollte man auf konstant gute Arbeitsbedingungen
achten (Dembicki 1989). Gleichzeitig werden ausge-
wählte andere Mitarbeiter aus der Pflege durch die Arbeit
auf einer Intensivstation für Schwerbrandverletzte emo-
tional stark belastet oder gar überfordert, so dass sie den
besonderen Bedürfnissen der Brandverletzten nicht ge-
recht werden können. Es kann erforderlich sein, solchen
 22 Kapitel 3 · Strukturelle Rahmenbedingungen für die Behandlung Schwerbrandverletzter
Mitarbeitern den Wechsel in andere Bereiche nahezulegen
(Müller 2002).
So frühzeitig wie nur möglich müssen physiotherapeu-
tische Behandlungen erfolgen, um Funktionsverlusten
vorzubeugen. Im Verlauf tritt die frühe aktive Mobilisation
hinzu. Die Gruppe der Physio- und Ergotherapeuten steht
3 daher ebenfalls im Mittelpunkt der Arbeit am Patienten.
3.3 Belegungsmanagement
Die DIVI formuliert: für die Aufnahme, die Triage (im Falle
von Bettenengpässen) und die Entlassung sollen Kriterien
schriftlich formuliert sein (Empfehlungsgrad 1C). Die
Intensivtherapiestation soll an einem externen Qualitäts-
vergleich teilnehmen (Empfehlungsgrad 1C; Jorch 2010).
Letzteres ist in Deutschland aufgrund der hier erhobenen
jährlichen Daten gegeben (Büttemeyer 2004). Derzeit wird
ein Verbrennungsregister aufgebaut, welches eine prospek-
tive Datenerfassung erlauben wird.
Um die intensivmedizinische Versorgung aller Pa-
tienten gewährleisten zu können, kann hausintern eine am
Bettenbedarf orientierte Fremdbelegung auch auf einer
Intensivstation für Schwerbrandverletzte erfolgen, solange
die Aufnahmebereitschaft für Brandverletzte dadurch nicht
beeinträchtigt wird und eine Gefährdung von Verbren-
nungspatienten ausgeschlossen werden kann. Diese wäre
beispielsweise gegeben, wenn das Pflegepersonal durch
andere Patienten in einer Weise belastet würde, dass sie die
Belange ihrer originären Patienten vernachlässigen müsste,
oder wenn durch Patienten aus anderen Fachrichtungen
Hygieneprobleme durch Keimübertragung drohten.
Deutschlandweit melden die jeweiligen Zentren die
Anzahl freier Behandlungsplätze zentral bei der Feuer-
wehr in Hamburg. Eine tagesaktuelle Übersicht über die
aufnahmebereiten Brandverletztenzentren ist unter der
Telefonnummer 040/42851-3998 zu erfragen (http://www.
hamburg.de/feuerwehr/108006/brandbettenvermittlung-
feuerwehr-hamburg/).
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marcus.lehnhardt@rub.de
 25 4

Infektionsprävention
Heinz-Michael Just

4.1 Einleitung – 26

4.2 Epidemiologie – 26

4.3 Risikofaktoren – 27

4.4 Präventionsmaßnahmen – 28
4.4.1 Normative Grundlagen – 28
4.4.2 Organisation – 29
4.4.3 Maßnahmen – 30
4.4.4 Surveillance – 34
4.4.5 Multiresistente Infektionserreger – 34

Literatur – 35

M. Lehnhardt et al. (Hrsg.), Verbrennungschirurgie,

DOI 10.1007/978-3-642-54444-6_4, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016

marcus.lehnhardt@rub.de
 26 Kapitel 4 · Infektionsprävention

4.1 Einleitung
. Tab. 4.1 Inzidenzdatenvergleich Deutschland/USA
(Infektionen/1000 Anwendungstage)
Patienten mit Brandverletzungen sind im besonderen
Maße infektionsgefährdet, weil durch die Verbrennung Datenquelle
4 die Haut als natürliche Barriere gegen das Eindringen
von Mikroorganismen meist großflächig geschädigt ist KISS NHSN Weber
(Dudeck 2014
4 physiologische, endokrinologische und immuno-
2013)
logische Stressreaktionen ausgelöst werden
4 4 bei chemisch bedingten Ursachen zusätzlich toxische Atemweginfektion
Schädigungen die Abwehr beeinträchtigen können – Tracheobronchitis 1,91 (2,87)* 1,46
> Haben Verbrennungspatienten die Akutphase – HAP 2,87 0,197
überlebt, sind Infektionen die größte Bedrohung und
– VAP** 8,72 4,4 4,16
für etwa 75 % der in Folge noch zu verzeichnenden
Mortalität verantwortlich. Sechs der zehn häufigsten Wundinfektion

Komplikationen sind Infektionen. – Cellulitis 0,252

Unterschieden wird dabei zwischen frühen Infektionen – (postoperative) **

und späten, d. h. erst im Laufe der stationären Behandlung
auftretenden Infektionen. Letztere sind primär Infektio-
nen des Blutes (Sepsis), der Lungen, von Wunden und des
Harntraktes, wobei Beatmungspneumonien und sekun-
däre Hautweichteilinfektionen am häufigsten vorkommen.
Die späten Infektionen gelten gemäß § 2 Nr. 8 Infektions-
schutzgesetz (IfSG) als nosokomiale Infektionen, da sie
»im zeitlichen Zusammenhang mit einer stationären […]
medizinischen Maßnahme« stehen.
4.2 Epidemiologie
Für Patienten mit Brandverletzungen existieren neben
zeitlich begrenzten, in der Regel retrospektiv durchgeführ-
ten Untersuchungen nur wenige Übersichtsarbeiten mit
der Konsequenz zwar identischer Infektionslokalisationen,
aber je nach Erfassungsart, unterschiedlicher Infektions-
definitionen und daraus resultierend weit auseinander-
liegender Inzidenzen. Eine Analyse über 10 Jahre an einer
amerikanischen Universitätsklinik erbrachte, dass 11 %
aller Patienten einer Verbrennungsstation nosokomiale
Infektionen entwickeln mit einer Inzidenz von 14,7 Infek-
tionen pro 1000 Patiententage (Alp 2012). Dabei waren
Wundinfektionen mit 56 % am häufigsten gefolgt von
Harnweginfektionen (18 %) und Sepsis (17 %). Getrennt
davon werden Infektionen durch zentrale Venenkatheter,
die in den meisten Erfassungssystemen als (primäre)
Gefäßkatheter-Sepsis der Sepsis zugerechnet werden, mit
weiteren 6 % angegeben. Pneumonien rangieren mit 4 %
am Schluss der Auflistung. . Tab. 4.1 zeigt einen Vergleich
der KISS-Daten mit US-amerikanischen Daten.
Das IfSG schreibt für Deutschland seit dem Jahr 2000
für operativ tätige Fachabteilungen eine Infektionserfas-
sung als Qualitätssicherungsmaßnahme verpflichtend vor.
Das Nationale Referenzzentrum für Surveillance von Noso-
Wundinfektion
Sepsis
– ZVK-assoziiert 3,08 3,4 1,92
– sekundär 0,084
Harnweginfektion
– katheterassoziiert 3,28 4,7 2,31
– sekundär 0,224
* bei invasiver Beatmung (nichtinvasiver Beatmung)
** 12 % aller Infektionen; Inzidenz nicht angegeben
HAP „hospital acquired pneumonia“; KISS Krankenhaus-Infek-
tions-Surveillance-System; NHSN National Healthcare Safety
Network; VAP „ventilator associated pneumonia“
komialen Infektionen erfasst seit Januar 2009 in einem
eigenen Modul fremdkörperassoziierte Infektionen bei
Brandverletzten (http://www.nrz-hygiene.de/fileadmin/
nrz/module/its/200901_201312_BRANDVERLETZTE_
ITSRef.pdf). Die deutsche KISS-Erfassung (Krankenhaus-
Infektions-Surveillance-System) ist vergleichbar mit
dem in den USA etablierten Erfassungssystem des NHSN
(National Healthcare Safety Network). Beide Surveillance-
Systeme erfassen aber nicht alle relevanten Infektionen,
sondern beschränken sich auf bestimmte Risiken, in erster
Linie auf Infektionen in Zusammenhang mit Fremd-
körpern (»devices«). Nach den Erfassungen der Autoren
Weber et al. (Weber 2012) schätzen diese, dass mit der
NHSN-Surveillance nur etwa 50 % der nosokomialen
Infektionen in einer Klinik der Maximalversorgung er-
fasst werden.
Für Deutschland zeigt die KISS-Erfassung, dass auf
Brandverletzenintensivstationen verglichen mit anderen
Intensivstationen die höchsten fremdkörperassoziierten
(VAP, HWK und ZVK-Sepsis) Infektionsraten auftreten.

marcus.lehnhardt@rub.de
4.3 · Risikofaktoren
27 4

. Tab. 4.2 Erregerverteilung nach KISS bei zwei fremdkörperassoziierten Infektionen auf der Basis von 46073 Patiententagen
(3522 Patienten) auf 11 Brandverletztenstationen im Zeitraum 2010 bis 2014

Erreger Absolute Infektionszahlen (Anteil in % an Infektionsgesamtzahl)

Harnwegkatheterassoziierte Beatmungsassoziierte
Harnweginfektionen* Atemweginfektion*

Escherichia coli 37 (36,27) 24 (18,18)

– ESBL_ECO (Anteil an Escherichia coli) 1 (2,70) 3 (12,50)

Enterococcus spp. 17 (16,67) 3 (2,27)

– Enterococcus spp.** 5 (4,90) 0

Staphylococcus aureus 6 (5,88) 41 (31,06)

– MRSA (Anteil an Staphylococcus aureus) 1 (16,67) 11 (26,83)

Pseudomona aeruginosa 25 (24,51) 31 (23,48)

Klebsiella spp. 10 (9,80) 26 (19,70)

– ESBL_KLE (Anteil an Klebsiella spp.) 0 0

Candida albicans 3 (2,94) 17 (12,88)

– Candida albicans** 1 (0,98) 4 (3,03)

Koagulase neg. Staphylokokken 1 (0,98) 0

– Koagulase neg. Staphylokokken** (0,98) 0

* Für alle anderen fremdkörperassoziierten Infektionen erfasste Datenmenge noch unzureichend

** als alleiniger Erreger

Das entsprechende Erregerspektrum im KISS-Erfassungs-
zeitraum 2010 bis 2014 konnte aufgrund der geringen Fall-
zahlen nur für die katheterassoziierte Harnweginfektion
und die Atemweginfektionen unter invasiver Beatmung
ausgewertet werden (. Tab. 4.2).
Neben fremdkörperassoziierten Infektionen sind
Wund- und Weichteilinfektionen von besonderer Bedeu-
tung. In einer Analyse der Daten über sieben Jahre (2005
bis 2011) – getrennt nach zwei Zeitperioden und nach
Screening- bzw. Wundabstrichen – fand eine Arbeits-
gruppe aus den Niederlanden (Diederen 2015), dass am
häufigsten Staphylococcus aureus isoliert wurde und die
Resistenzen gegen gramnegative Erreger zum Teil deutlich
zugenommen haben, bedingt durch das Auftreten und
die rasche Verbreitung immer neuer Resistenzgene (z. B
Breitspektrum-β-Laktamasen oder Carbapenemasen). Die
in der Literatur verwendete Definition für Multiresistenz
bei gramnegativen Erregern ist nicht einheitlich, d. h., dass
Art und Anzahl der Antibiotikagruppen, die eine Erreger-
spezies als multiresistent charakterisieren, in den verschie-
denen Studien stark differieren.
In Deutschland werden in der von der Kommission
für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention
(KRINKO) erarbeiteten Empfehlung bei Infektionen oder
Besiedlung mit multiresistenten gramnegativen Stäbchen
(KRINKO 2012b) Erreger auf Basis ihrer phänotypischen
Resistenzeigenschaften, d. h. ihrer In-vitro-Empfindlich-
keit gegenüber den wichtigsten Antibiotikaklassen in 2-,
3- oder 4-MRGN (multiresistente Gramnegative) einge-
teilt. Dadurch soll auch dem behandelnden Arzt die Wahl
des Antibiotikums erleichtert werden.
Demgegenüber berücksichtigen die Guidelines der
European Society of Clinical Microbiology and Infectious
Diseases (Tacconelli 2014) zum Verhalten bei Nachweis von
multiresistenten Erregern eher die genotypischen Resistenz-
mechanismen (z. B. Nachweis von ESBL) der Erreger.
4.3 Risikofaktoren
Die bakterielle Besiedlung der Haut stellt insbesondere bei
großflächigen Verbrennungen das primäre Risiko für
nachfolgende Infektionen dar, wobei zu der patienten-
eigenen, physiologischen Besiedlung zusätzliche Besied-
lungen kommen, im Rahmen des Unfallgeschehens bzw.
während der stationären Behandlung. Damit wird ver-
ständlich, dass diese Patienten in besonderem Maße vor
mikrobiellen Kontaminationen geschützt und mit beson-
derer Sorgfalt behandelt werden müssen. Dies umfasst spe-
zielle Anforderungen an die räumlichen Gegebenheiten

marcus.lehnhardt@rub.de
 28 Kapitel 4 · Infektionsprävention

wie auch an alle diagnostischen, therapeutischen und

. Tab. 4.3 Risikofaktoren für eine Infektion bei Verbren-
pflegerischen Maßnahmen. Eine spezielle mikrobiologi- nungspatienten
sche Surveillance ist bei diesen Patienten von besonderer
Bedeutung, weil jeder Infektion eine Besiedlung voran- Unterbringung – Raumgröße
gehen muss und die Art der gefundenen Bakterien u. U. – Raumausstattung
Rückschlüsse auf Quelle und Übertragungsweg zulassen – Zugangsregelung

als wichtige Grundlage für die Auswahl der Antibiotika Betreuung – Patient/Pflege-
im Rahmen einer kalkulierten Primärtherapie bis zum Verhältnis
4 Vorliegen der Laborergebnisse gezielter mikrobiologischer Organisa-
– Qualifizierung

Untersuchungen. torisch Compliance Nichteinhalten der

Regelungen, z. B.:
> Fremdkörper, die bei der maschinellen Beatmung, – Basishygiene
wie auch der Katheterisierung von Gefäßen oder – Händehygiene
Harnwegen verwendet werden, setzen wichtige – Isolierregelungen
– sonstige Handlungs-
Mechanismen der körpereigenen Abwehr außer
vorgaben
Kraft, bei Verbrennungspatienten auch über einen
längeren Zeitraum, wobei die Infektionsgefährdung Alter <2 Jahre; >60 Jahre
mit der Liegezeit des Fremdkörpers ansteigt. Ausmaß der >30 % besonders hohes
Verbrennung Risiko
Die Gründe hierfür sind die mechanische Umgehung
der Schrankenfunktion der Haut und Schleimhaut, sowie Grad der
Verbrennung
die Fähigkeit von Bakterien auf Fremdmaterialien Biofilme
zu bilden und so zu einer Quelle persistierender Infektio- Wundeigen- nekrotisches Gewebe;
schaften proteinreiches Exsudat;
nen (Fokus) zu werden. Diese Biofilme sind mit Antibio-
Schädigung
tika nicht zu beseitigen, weshalb der Austausch der Fremd- des Kapillarsystems
körper als einzige kausale Therapie übrigbleibt, häufig
Immunsystem Beeinträchtigung der
allerdings mit der Notwendigkeit, bei Infektionssympto-
Patient zellulären Immunität
men z. B. bedingt durch Gefäßkatheter – insbesondere bei
Staphylococcus-aureus-Nachweis – trotzdem antibiotisch physiologische – Dehydrierung
Veränderungen – Schock
zu behandeln.
– Anämie
Eine Zusammenfassung der in der Literatur genannten – Elektrolytstörungen
relevanten Risikofaktoren für eine Infektion bei Verbren- – Organfunktions-
nungspatienten ist in . Tab. 4.3 wiedergegeben. störungen (z. B. Niere)

Grund- – Diabetes mellitus

erkrankungen – Niereninsuffizienz
4.4 Präventionsmaßnahmen – Steroidtherapie
– Chemotherapie
(Immunsuppression)
4.4.1 Normative Grundlagen
Personen – Hautkeime
Die Grundlage für Regelungen zur Risikominimierung – Keime des Nasen-
Rachenraums
bilden neben Vorgaben auf gesetzlicher oder Verordnungs-
ebene Empfehlungen/Richtlinien/Leitlinien, die entwe- Wasser »Nasskeime«
(z. B. Pseudomonas)
der von berufenen Kommissionen (in Deutschland die
KRINKO) oder von Fachgesellschaften veröffentlicht wer- Umgebung Luft z. B. Aspergillen
den. Da es speziell für Verbrennungspatienten auch inter- bei Baumaßnahmen
(Staub)
national hierzu nur wenige Publikationen gibt (Hodle 2006;
Rafla 2011; Bordes 2014), bleibt nur, Vorgaben aus Be- Medizin- – unzureichend
reichen mit vergleichbarem Risiko zu übernehmen und ggf. produkte aufbereitet
– bei Anwendung
an die eigene Situation anzupassen.
kontaminiert
Das IfSG regelt im § 6, welche speziellen Infektionen
von behandelnden Ärzten an das Gesundheitsamt zu mel-
den sind, im § 7 welche Nachweise von speziellen Infek-
tionserregern seitens des Labors gemeldet werden müssen.
In § 23 ist zusammengefasst, was alles i. S. einer allgemei-

marcus.lehnhardt@rub.de
4.4 · Präventionsmaßnahmen
nen Infektionsprävention und zur Vermeidung der Weiter-
verbreitung von Infektionserregern für erforderlich gehal-
ten wird. In diesem Paragraphen werden auch die beiden
Kommissionen KRINKO und ART (Kommission Anti-
infektiva, Resistenz und Therapie) erwähnt und dass deren
Empfehlungen zu beachten sind. In Abs. 5 wird gesetzlich
geregelt, dass z. B. Krankenhäuser wie auch Behandlungs-
oder Versorgungseinrichtungen, die mit diesen vergleich-
bar sind, »innerbetriebliche Verfahrensweisen zur Infek-
tionshygiene in Hygieneplänen« festlegen müssen. Diese
gesetzlich vorgeschriebene Regelung umfasst neben der
Meldepflicht (§§ 6 und 7) im § 23 Regelungen zur Surveil-
lance sowohl von definierten nosokomialen Infektionen
als auch von Krankheitserregern mit speziellen Resis-
tenzen und Multiresistenzen. Der Sinn dieser Surveillance
– die keine Meldepflicht bedeutet! – liegt darin, dass unter
Berücksichtigung der lokalen Infektionsraten und Resis-
tenzsituation die Ergebnisse bewertet und sachgerechte
Schlussfolgerungen daraus gezogen werden. Dies bedeutet,
dass bestehende Hygienepläne wie auch Antibiotikaregime
an die Veränderungen der lokalen Gegebenheiten fort-
laufend angepasst und die eigenen Ergebnisse regelmäßig
diskutiert werden müssen.
Da die Umsetzung dieser gesetzlichen Vorgaben in
Deutschland Ländersache ist, wurden in § 23 Abs. 8 IfSG
die Landesregierungen verpflichtet, entsprechende Hy-
gieneverordnungen (MedHygV) zu erlassen mit sehr de-
taillierten Vorgaben, von denen von besonderem Interesse
für Verbrennungseinrichtungen der Punkt 1 (hygienische
Mindestanforderungen an Bau, Ausstattung und Be-
trieb) sowie der Punkt 9 (klinisch-mikrobiologische und
klinisch-pharmazeutische Beratung des ärztlichen Per-
sonals) sind. Aus diesen beiden Forderungen ergibt sich,
dass nationale Empfehlungen wie die der KRINKO sich
künftig auch zu Raumgrößen und Raumausstattung
äußern müssen, wobei interessant sein dürfte, ob die
personelle Ausstattung auch unter den Begriff »Ausstat-
tung« i. S. des Gesetzes fällt – was entscheidend für die
Infektionsprävention wäre. Aufgrund der Beeinträch-
tigung wichtiger physiologischer Körperfunktionen aber
auch der zunehmenden Antibiotikaresistenzen hat die
Empfehlung zur interdisziplinären Zusammenarbeit i. S.
einer klinisch-mikrobiologischen und klinisch-pharma-
zeutischen Beratung bei diesen Patienten eine besondere
Wichtigkeit.
Hilfestellung zur Umsetzung gibt die KRINKO-Emp-
fehlung »Personelle und organisatorische Voraussetzun-
gen zur Prävention nosokomialer Infektionen« (KRINKO
2009a), die aber immer zusammen mit der Präambel zum
Kapitel D (KRINKO 2009b) gelesen werden sollte. In
dieser Präambel werden in einer Tabelle die drei Säulen
eines effektiven zeitgemäßen Hygienemanagements mit
europäischem Konsens genannt:
marcus.lehnhardt@rub.de
29 4
4 Die erste Säule betrifft die patientenbezogene Kran-
kenhaushygiene in Form einer angemessenen Zahl
von Hygienefachpersonal, einer risikobezogenen
Surveillance nosokomialer Infektionen, Schulungs-
programmen für das Personal und die Sicherstellung
der Einhaltung in Form von Compliance-Beobach-
tungen bzw. regelmäßigen Auditierungen.
4 Die zweite Säule umfasst die immer wichtiger
werdende mikrobiologische Diagnostik und hier ins-
besondere die Definition von Problemerregern sowie
Vorgaben für ein kosteneffizientes risikoadaptiertes
Screening mit dem Hinweis darauf, dass eine adäqua-
te mikrobiologische Diagnostik die Voraussetzung
für die Verordnung von Antibiotika sein sollte.
4 Die dritte Säule stellt der Einsatz von Antibiotika
und hier insbesondere das Erstellen von Therapie-
standards zur Vermeidung nicht indizierter Antibio-
tikagaben sowie einer sinnvollen perioperativen
Prophylaxe aber auch der Surveillance zur gesetzlich
vorgeschriebenen Antibiotikaerfassung dar.
4.4.2 Organisation
Für die Organisation einer Verbrennungseinheit bedeutet
dies, dass bereits bei der Konzeption auf ausreichende
Raumgrößen – idealerweise Einbettzimmer mit Vorraum
– und einer ausreichenden Ausstattung genauso geachtet
werden muss, wie auf die personelle Ausstattung. Letzteres
betrifft sowohl eine ausreichende Anzahl an Pflegekräften
– angestrebt werden sollte eine Eins-zu-eins-Pflege in allen
drei Schichten zumindest im Akutstadium der intensiv-
medizinischen Behandlung – Sicherstellung des Facharzt-
standards und klare Regelungen für alle Personen/Berufs-
gruppen (Reinigungskräfte, MTA, Physiotherapeuten,
Konsilärzte etc.).
Ein Literatur-Review aus dem Jahr 2004 unterstreicht
eindrucksvoll, dass ein Missverhältnis zwischen Pflege-
mitarbeitern und Patienten zu einem Anstieg noso-
komialer Infektionen und Übertragungen von Mikro-
organismen führt, wobei nicht nur die Anzahl der Mit-
arbeiter entscheidend ist, sondern auch ihr Ausbildungs-
stand (Hugonnet 2004). Am Beispiel von MRSA konnte
gezeigt werden, dass als Resultat eines solchen Missver-
hältnisses die Händehygiene nicht befolgt wurde, Patien-
ten wie Personal verstärkt zwischen Stationen wechselten,
Kohortenisolierungen nicht konsequent durchgeführt
wurden, es zu überschießenden Screening-Untersuchun-
gen kam und Isolierstationen überbelegt waren. Dies alles
hat die Fehlerquote im Rahmen der Patientenbetreuung
weiter verstärkt (Clements 2008).
 30 Kapitel 4 · Infektionsprävention
> Der derzeit herrschende Kostendruck im Gesund-
heitswesen mit Personalabbau in der direkten Patien-
tenversorgung führt zwangsweise zu einem höheren
Infektionsrisiko mit dadurch verlängerten Verweil-
dauern in Krankenhäusern, zusätzlichen Isolierungs-
kosten mit Bettensperrung und daraus resultierend
zu einer weiteren Belastung der Mitarbeiter mit der
Gefahr steigender Fehlerquoten.
4
Weitere Hinweise zur strukturellen und personellen Aus-
stattung von Brandverletztenzentren geben eine Empfeh-
lung der Deutschen Gesellschaft Verbrennungsmedizin
(http://www.worldburn.org/documents/infectioncontrol.
pdf ). Für jede Handlung am Patienten muss es standar-
disierte Handlungsanweisungen geben, die regelmäßig
geschult werden (Dokumentation vorgeschrieben). Jede
Station sollte in Übereinstimmung mit der jeweiligen Lan-
des-Hygiene-Verordnung über entsprechende Hygiene-
beauftragte verfügen (Hygienebeauftragte Ärzte wie auch
Hygienebeauftragte Pflegekräfte), die aufgrund ihrer be-
sonderen Schulung qualitätssichernde Aufgaben wahr-
zunehmen haben. Dies setzt voraus, dass die Mitarbeiter
speziell ausgebildet sind, sie dafür freigestellt und von
ihren Vorgesetzten unterstützt werden und bei den Mitar-
beitern sich die Einsicht durchsetzt, dass es sich hier nicht
um Kontrolleure handelt, sondern um Kolleginnen und
Kollegen die einem helfen, die eigenen Aufgaben mög-
lichst fehlerfrei zu erledigen. Compliance-Beobachtungen
wie auch Audits sollten nicht als bedrohliche Kontrolle
sondern als gewünschte Bestätigung der eigenen Arbeits-
qualität aufgefasst werden! Dies setzt allerdings voraus,
dass wir eine veränderte Fehlerkultur entwickeln, die die
eigene Betroffenheit zulässt und Fehler nicht mehr als per-
sönlich abwertend interpretiert.
IfSG, MedHygV und KRINKO-Empfehlungen zielen
ausschließlich auf den Schutz der Patienten. Der Schutz
der Beschäftigten ist in Deutschland über das Bundes-
ministerium für Arbeit und Soziales, die Bundesanstalt für
Arbeitsschutz und Arbeitssicherheit und dem Ausschuss
Biologische Arbeitsstoffe (ABAS) geregelt, der die techni-
schen Regeln biologischer Arbeitsstoffe (TRBA) erarbeitet.
Beide Kommissionen (KRINKO wie ABAS) bemühen sich,
ihre Empfehlungen gemeinsam abzustimmen, um wider-
sprüchliche Anforderungen zu vermeiden.
Raumlufttechnik
Zwar gibt es für Deutschland die DIN 1946-4, jedoch
ohne jegliche wissenschaftliche Grundlage (Evidenz)
für die Hypothese, durch Raumlufttechnik (RLT) ließen
sich postoperative Wundinfektionen vermeiden.
Im Gegenteil haben Analysen der Surveillance-Daten
marcus.lehnhardt@rub.de
nach KISS bei bestimmten operativen Eingriffen er-
höhte Infektionsraten ergeben (Brandt 2008). Die
KRINKO hat sich deshalb der Sichtweise der U.S.-ame-
rikanischen CDC angeschlossen und die RLT als Bei-
trag zur Infektionsvermeidung bei chirurgischen Ein-
griffen als ungelöste Frage (Kat. III) eingestuft.
4.4.3 Maßnahmen
Bei der Erstellung von Arbeitsanweisungen (»standard
operating procedures«, SOP) sind nach geltendem Recht
die Empfehlungen der KRINKO, der ART wie auch des
ABAS zu beachten. Allerdings wird in den Erläuterungen
zum Gesetz darauf hingewiesen, dass es möglich ist, von
den Empfehlungen abzuweichen wenn man belegen kann,
dass die gewählte Alternative mindestens die gleiche
Sicherheit für die Patienten – beim Arbeitsschutz für die
Beschäftigten - gewährleistet und dass man von den Emp-
fehlungen abweichen muss, wenn neuere wissenschaftliche
Erkenntnisse nahelegen, dass dadurch ein höherer Sicher-
heitsgrad für die Patienten/Beschäftigten erreicht wird.
Dies bedeutet, dass die Hygienebeauftragten immer auch
andere aktuelle Empfehlungen bei der SOP-Erstellung be-
rücksichtigen müssen (z. B. Empfehlungen der Centers vor
Disease Controll and Prevention, CDC bzw. der European
Centers for Disease Control, ECDC).
> Bei der SOP-Erstellung ist grundsätzlich zu beden-
ken, welches Infektionsrisiko durch eine Maßnahme
minimiert werden soll, wobei neben der Art des
Infektionserregers und dessen Virulenz der Übertra-
gungsweg von besonderer Bedeutung ist. Letzterer
kann durch Kontakt (am häufigsten) direkt (z. B.
über die Hände), aber auch indirekt (z. B. über Medi-
zinprodukte, Waschen des Patienten) wie auch
enteral oder parenteral erfolgen. Die Luft ist hier
von nachrangiger Bedeutung (meist nur im Rahmen
von Baumaßnahmen relevant).
Basishygiene
Insbesondere bei Verbrennungspatienten ist das konse-
quente Befolgen der Basishygienemaßnahmen von ent-
scheidender Bedeutung (. Tab. 4.4)!
Die wichtigste Maßnahme der Basishygiene ist die
Händehygiene und hier insbesondere die Händedesinfek-
tion. Ein Händewaschen ist nur erforderlich nach Ver-
schmutzung, meist reicht eine Händedesinfektion, die die
Schutzschicht der Haut weniger strapaziert als häufiges
Händewaschen. Dennoch ist die Hautpflege gerade in Be-
reichen mit häufiger Händedesinfektion besonders wich-
4.4 · Präventionsmaßnahmen
31 4
vor einer eventuellen Kontamination durch behandelnde
. Tab. 4.4 Wichtigste Bestandteile der Basishygiene
Personen und zweitens zum Schutz einer Weiterverbrei-
Händewaschen bei Ver- tung der Keime des Patienten. Letzteres ist deswegen von
schmutzung besonderer Bedeutung, weil Verbrennungspatienten oft
Händehygiene mit seltener vorkommender Bakterienspezies besiedelt
Händedesinfektion vor und
nach Patientenkontakt sind und diese meist eine ausgeprägte Antibiotikaresistenz
aufweisen (multiresistente Erreger; MRE), weshalb pein-
Handschuhe
lichst darauf geachtet werden muss, diese Keime nicht auf
Persönliche Schutz- Schürzen und Kittel andere Patienten zu übertragen. Eine Gefährdung der be-
ausrüstung Mund-Nasen-Schutz handelnden Personen selber ist in der Regel nicht zu be-
Augenschutz (Gesichtsschild)
fürchten. Eine Resistenz gegen Antibiotika ist somit kein
Gefährdungsmerkmal für die Beschäftigten (TRBA 250)!
Korrektes Verhalten bei Hustenetikette Handschuhe dienen in erster Linie dazu, sich selbst vor
Husten, Niesen, Schnäuzen
Kontaminationen durch Sekrete/Exkrete des Patienten zu
Korrekte Aufbereitung schützen. Hierfür sind die normalerweise gebräuchlichen
von Pflegeutensilien/
keimarmen Handschuhe ausreichend. Bei der Versorgung
Medizinprodukten
von Verbrennungswunden allerdings müssen sterile
Korrekte Reinigung/ Handschuhe getragen werden. Bei der Benutzung von
Desinfektion der Patienten-
Handschuhen sind zwei Dinge zu beachten und werden
umgebung
regelmäßig falsch gemacht:
Injektions- bzw. Infusions- 1. Die Handschuhe müssen nach Beendigung der
techniken
Tätigkeit wegen der sie angezogen wurden (!) wieder
ausgezogen werden, um eine Kontamination der
Umgebung (Flächen, Türgriffe, Schalter etc.) zu ver-
tig. Wann eine Händedesinfektion erfolgen sollte, ist im meiden.
Schema nach WHO (. Abb. 4.1) dargestellt. 2. Nach dem Ausziehen der Handschuhe ist immer eine
Bei Verbrennungspatienten kommt der persönlichen Händedesinfektion erforderlich. Wird anschließend
Schutzausrüstung in doppelter Hinsicht eine besondere die Versorgung des Patienten fortgesetzt, müssen ggf.
Bedeutung zu: erstens als Schutz des gefährdeten Patienten neue Handschuhe angezogen werden.

Direkte Erweiterte
Patienten- Patienten-
umgebung umgebung

Vor einer
aseptischen Tätigkeit
2

1 Vor
Patienten-
kontakt

4 Nach
Patienten-
kontakt

3 Nach Kontakt mit

potentiell infektiösem
Nach Kontakt
Material

5 mit der unmittel-

baren Patienten-
umgebung

. Abb. 4.1 Die fünf Momente der Händehygiene (ASH 2008–2016; WHO 2009)

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 32 Kapitel 4 · Infektionsprävention
Schutzkittel bzw. Schürze sollten flüssigkeitsundurch-
lässig sein und es ist bei der Wahl darauf zu achten, dass
die zu erwartenden Kontaktflächen vollständig bedeckt
sind. Da es auch bei isolierten Patienten in der Regel nicht
notwendig ist, bei Anwesenheit im Isolierzimmer perma-
nent einen Schutzkittel zu tragen, sondern nur bei Gefahr
einer Kontamination (Bache 2015) sollten diese immer
nur tätigkeitsbezogen verwendet und danach entweder
4 verworfen (Einwegkittel) oder der Aufbereitung zugeführt
werden. Schutzkittel sollten somit zwischen zwei Tätigkei-
ten weder im Zimmer noch im Vorraum aufgehängt und
erneut benutzt werden, da bei nachfolgenden Benutzun-
gen immer die Gefahr einer Kontamination besteht.
Ein Mund-Nasen-Schutz sollte dann getragen werden,
wenn der Patient als so immunsuprimiert gilt, dass er auch
vor den Keimen der ihn versorgenden Person geschützt
werden muss (i. S. einer Umkehrisolierung). Er kann auch
bei Gefahr einer Aerosolbildung im Rahmen von Behand-
lungsmaßnahmen getragen werden, wobei allerdings zu
beachten ist, dass unter Umständen ein FFP-Atemschutz
erforderlich sein kann, wenn dies aus arbeitsschutzrecht-
lichen oder infektionspräventiven Überlegungen erfor-
derlich erscheint (z. B. Tuberkulose). Der Nachweis von
multiresistenten Erregern beim Verbrennungspatienten
macht nicht automatisch das Tragen eines Mund-Nasen-
Schutzes erforderlich. Details für individuelle Regelungen
im Rahmen der Risikobewertung können den einschlä-
gigen Empfehlungen entnommen werden (KRINKO 2014;
KRINKO 2015).
Ein Augenschutz (Gesichtsschild) ist dann in Erwä-
gung zu ziehen, wenn mit Aerosolbildung bzw. Verspritzen
von Blut oder infektiösen Materialien des Patienten zu
rechnen ist.
Für die Verwendung von Pflegeutensilien bzw. Medi-
zinprodukten sind klare Vorgaben erforderlich, die auch
spezielle Situationen (Isolierung) berücksichtigen. Pflege-
utensilien und Medizinprodukte müssen so gelagert wer-
den, dass sie vor Kontamination geschützt sind (geschlos-
sene Schränke am besten im Vorraum). Medizinprodukte
dürfen gem. Medizinproduktegesetz (MPG) und Medizin-
produkte-Betreiberverordnung nur von entsprechend ge-
schulten Mitarbeitern aufbereitet werden (KRINKO 2012a).
Wenngleich die unbelebte Umgebung bei der Entste-
hung nosokomialer Infektionen eine untergeordnete Rolle
spielt, sollte sie bei diesen Patienten hierauf in die Präven-
tionsmaßnahmen einbezogen werden. Da Verbrennungs-
patienten meist mit besonderen bzw. besonders resistenten
Bakterien besiedelt sind und trotz maximalen Bemühens
um die Einhaltung der Basishygieneanforderungen eine
Kontamination der Umgebung sehr wahrscheinlich ist,
sollten in den Patientenzimmern regelmäßig Desinfek-
tionsmaßnahmen (primär der patientennahen Flächen)
erfolgen. Hierfür muss ein entsprechender Reinigungs-
marcus.lehnhardt@rub.de
und Desinfektionsplan für die Verbrennungseinheit er-
stellt werden (IfSG; KRINKO 2004).
Die Handhabung von Essgeschirr, Wäsche und des Ab-
falls unterliegen keinen besonderen Anforderungen an
Aufbereitung bzw. Entsorgung, sofern der Patient nicht mit
Infektionserregern infiziert ist, für die gemäß IfSG beson-
dere Vorschriften gelten (KRINKO 2015).
Parenterale Zugänge
Parenterale Zugänge sind insbesondere während der Akut-
phase zwar dringend erforderlich für die Applikation von
Flüssigkeit, Analgetika und anderer Medikamente, sie sind
aber gerade in dieser Phase auch ein besonderes Risiko für
die Entstehung einer systemischen Infektion (Sepsis) mit
der Gefahr nachfolgender Organinfektionen (Endokar-
ditis; Maki 2006). Die Lokalisation des parenteralen Zu-
gangs beeinflusst das Infektionsrisiko auch dadurch, dass
je näher die Eintrittsstelle an einer Verbrennungswunde
liegt, umso höher die Rate der katheterassoziierten Infek-
tionen ist (Echevarria-Guanilo 2009), wobei oftmals Loka-
lisation und Ausmaß der Verbrennung die Anlage eines
parenteralen Zugangs erschweren. Insofern ist bei diesen
Patienten eine besondere Sorgfalt beim Legen und der
Pflege derartiger Zugänge (peripher wie zentral) erfor-
derlich (KRINKO 2002). Die wichtigsten Maßnahmen für
zentrale Zugänge (ZVK; nur die der Evidenzkategorie I
aufgeführt) sind nachfolgend wiedergegeben.
jWichtigste Maßnahmen zur Vermeidung
von ZVK-Infektionen
Anlage des ZVK
5 Strenge Indikationsstellung
5 Bevorzugung von Silikon oder Polyurethan gegen-
über PVC oder Polyethylen
5 Möglichst Einsatz von Single-Lumen-Katheter;
bei stringenter Indikationsstellung auch Doppel-
oder Triple-Lumen-Katheter einsetzbar
5 V. subclavia als Insertionsstelle aus infektions-
präventiver Sicht zu bevorzugen
5 Hygienische Händedesinfektion vor dem Anlegen
der Schutzkleidung
5 Anlegen von Mund-Nasen-Schutz, Haube,
sterilem Kittel und sterilen Handschuhen durch die
handelnde Person
5 Desinfektion der Einstichstelle mit Hautdesinfek-
tionsmittel unter Beachtung der Einwirkzeit
5 Abdeckung mit großem sterilem Tuch
5 Sichere Fixierung des Katheters
4.4 · Präventionsmaßnahmen
Verbandswechsel und Pflege
5 Tägliche Inspektion der Verbände, bei Gaze-
verbänden Palpation der Insertionsstelle
5 Täglicher Verbandswechsel von Gazeverbänden
bei eingeschränkter Kooperation des Patienten
(Bewusstseinsstörung, Beatmung)
5 Bei Druckschmerz, Fieber unklarer Ursache oder
Sepsis Gazeverband entfernen und Inspektion der
Einstichstelle
5 Routinemäßiger Wechsel von Transparentver-
bänden spätestens nach 7 Tagen
5 Sofortiger Verbandswechsel bei Verschmutzung,
Durchfeuchtung, Ablösung oder Infektionsverdacht
5 Bei Transparentverbänden keine Salben verwenden
Liegedauer und Katheterwechsel
5 Kein routinemäßiger ZVK-Wechsel nach bestimm-
ten Zeitintervallen
5 ZVK-Wechsel, die unter eingeschränkt aseptischen
Notfallbedingungen gelegt wurden, zum frühest
möglichen Zeitpunkt
5 Täglich neue Prüfung der Indikation für einen ZVK!
5 Bei sichtbarer Entzündung an der Eintrittsstelle
bzw. Tunnelinfektion unverzügliche Katheterent-
fernung und ggf. Neuanlage an anderer Stelle
Da eine Thrombusbildung in liegenden Kathetern mit
einer erhöhten Rate katheterassoziierter Infektionen ein-
her geht, soll, falls notwendig, zur Spülung von Kathetern
sterile physiologische Elektrolytlösung verwendet werden
(Kategorie IA). Die Verwendung von verdünntem Heparin
zur Spülung von Kathetern hat sich als nicht effektiver
als die Spülung mit physiologischem Kochsalz erwiesen, es
wird sogar wegen der Gefahr erhöhter Blutungsneigung
davon abgeraten. Der Vollständigkeit halber sei an dieser
Stelle ergänzt, dass neben den zentralvenösen im Hinblick
auf eine Infektionsgefährdung die peripheren Gefäßka-
theter ein im Alltag deutlich unterschätztes Problem sind
(Ziegler 2011).
Wundversorgung
Die großflächigen Wundverhältnisse Brandverletzter sind
mit den üblichen postoperativen Wunden meist nicht ver-
gleichbar. Trotzdem können die in der KRINKO-Empfeh-
lung »Prävention postoperativer Infektionen im Opera-
tionsgebiet« (KRINKO 2007) aufgelisteten Empfehlungen
teilweise für die Versorgung dieser Patienten – modifiziert
auf die jeweiligen Verhältnisse – herangezogen werden.
Dabei ist besonders wichtig, dass für die Versorgung dieser
marcus.lehnhardt@rub.de
33 4
Patienten ausreichend Platz zur Verfügung steht, weil nur
dann die Einhaltung der erforderlichen Asepsis gewähr-
leistet werden kann. Auch müssen ausreichend Mitarbeiter
mit der erforderlichen Qualifizierung zur Verfügung
stehen, was sich aus den Vorgaben des IfSG und der
TRBA 250 ergibt. Im Rahmen der Versorgung Brandver-
letzter hat das Aufnahmescreening wie auch Abstrichkon-
trollen bei Verbandswechsel bzw. als Bestandteil einer
Wundbehandlung eine zentrale Bedeutung, insbesondere
als Basis einer möglicherweise erforderlichen kalkulierten
Antibiotikatherapie bei systemischen Infektionszeichen
(7 Kap. 5). In solchen Fällen ist immer die Entnahme von
Blutkulturen erforderlich.
Vor dem Hintergrund der Vermeidung einer Weiter-
verbreitung von Infektionserregern ist auch die Abfall-
sammlung gerade bei großflächigen Verbandswechseln ein
wichtiger Aspekt.
Wichtigste Maßnahmen zur Wundinfektions-
prävention
5 Einmalige Abdeckung der primär verschlossenen,
nicht sezernierenden Operationswunde mit einer
geeigneten sterilen Wundauflage für 24–48 h (ggf.
zur Vermeidung mechanischer Belastung auch
länger, z. B. in der plastischen Chirurgie), sofern
nicht Komplikationshinweise und deren Kontrolle/
Überwachung zu einem früheren Verbandswechsel
zwingen
5 Sofortiger Verbandswechsel bei klinischen Infek-
tionszeichen, bei Durchfeuchtung, Verschmutzung
oder Lageverschiebung des Verbands sowie ande-
ren Komplikationen
5 Entfernung von Verband, Nahtmaterial sowie
von Drainagen unter aseptischen Bedingungen/
aseptischen Arbeitstechniken
5 Frühestmögliche Entfernung von Drainagen
(Fremdkörper)
5 Kein routinemäßiger Wechsel der Auffangbehälter
(Anstieg der Kontaminationsgefahr bei häufiger
Manipulation)
5 Jede Manipulation an der Drainageaustrittsstelle
unter aseptischen Bedingungen
5 Beim Wechsel von Auffangbehältnissen (keim-
arme) Handschuhe einsetzen (Personalschutz)
5 Kein Anheben von Sekretauffangbeuteln über das
Austrittniveau der Drainage, um das Zurückfließen
möglicherweise kontaminierter Flüssigkeit zu ver-
meiden
Darüber hinaus sind den Besonderheiten der großflächi-
gen Wunden und deren Behandlung Rechnung zu tragen
(s. auch 7 Kap. 5 und 7 Kap. 17). Insbesondere die Hydro-
 34 Kapitel 4 · Infektionsprävention
therapie hat in vielen Einrichtungen zu Pseudomonas-
Problemen bis hin zu Ausbrüchen geführt, was in Kombi-
nation mit der zunehmenden Antibiotikaresistenz und der
bei diesen Patienten erhöhten Pathogenität sicher ein spe-
zifisches Problem darstellt. In den letzten Jahren sind
diverse Methoden der Wundbehandlung mit Silber, Anti-
biotika, Desinfizientien wie Chlorhexidin oder Methoden
der Nanotechnologie publiziert worden (Verbelen 2013;
4 Jeschke 2013; Draelos 2010; Popp 2014; Okamura 2013).
Bei der Bewertung solcher Studien muss aber darauf ge-
achtet werden, dass es sich um klinische Studien mit dem
Bewertungsparameter Infektion handelt und nicht um rein
experimentelle Laboruntersuchungen, die bestenfalls Hin-
weise für nachfolgende klinische Studien geben können
(Liao 2013).
Maschinelle Beatmung
Beatmungsassoziierte Pneumonien sind bei Verbrennungs-
patienten häufig und erfordern besondere Anstrengungen
im Hinblick auf Prävention, Diagnostik und Behandlung.
Die American Burn Association hat im Jahr 2009 Empfeh-
lungen zu Prävention, Diagnostik und Behandlung der be-
atmungsassoziierten Pneumonie (»ventilator-associated
pneumonia«, VAP) veröffentlicht, die mangels spezifischer
Studien abgeleitet sind von den Ergebnissen von Studien
anderer medizinischer, chirurgischer und Trauma-Patien-
ten (Mosier 2009). Die wichtigsten Empfehlungen mit dem
Evidenzgrad I sind nachfolgend wiedergegeben.
Wichtigste Maßnahmen zur VAP-Vermeidung
5 Vermeidung unnötiger Intubation und Reintubation
5 Implementierung von Weaning- und Sedierungs-
protokollen
5 Verwendung spezieller Endotrachealtuben
5 orale Anwendung topischer Antiseptika
(z. B. Chlorhexidin)
5 orale Einführung endotrachealer und Magen-
sonden
5 kontinuierliche Absaugung subglottischer Sekre-
tionen
5 halbhohe Lagerung von Patienten mit enteraler
Ernährung
5 Vermeidung unnötiger Bluttransfusionen
5 passive Befeuchtung mit HME-Filter zur
– Vermeidung von Kondensatbildung
– besseren Kondensatentleerung
– Vermeidung unnötiger Wechsel des Beatmungs-
zubehörs
5 Infektionskontrollmaßnahmen und eine
Surveillance von intensivmedizisch behandelten
Patienten
marcus.lehnhardt@rub.de
5 spezifische Antibiotikarotationsempfehlungen
für intensivmedizinisch behandelte Patienten
5 Antibiotikagaben nicht länger als 8 Tage (even-
tuelle Ausnahmen: multiresistente Erreger oder
wiederholte beatmungsassoziierte Pneumonien,
bei letzteren 15 Tage Antibiotikaapplikation
empfohlen)
Weitere Empfehlungen können der KRINKO-Empfehlung
»Prävention der nosokomialen beatmungsassoziierten
Pneumonie« entnommen werden (KRINKO 2013).
4.4.4 Surveillance
Surveillance-Maßnahmen haben das Ziel, die Qualität der
eigenen therapeutischen Bemühungen zu messen und zu
dokumentieren. Gleichzeitig dienen sie dazu, die Zuverläs-
sigkeit des eigenen Handelns zu stärken (Compliance!),
was gerade bei kritisch kranken Patienten von besonderer
Bedeutung ist. Neben der bereits erwähnten, gesetzlich
vorgeschriebenen Surveillance nach IfSG § 23 (nosoko-
miale Infektionen; multiresistente Infektionserreger; Anti-
biotikaverbrauch) empfiehlt es sich, das vom Nationalen
Referenzzentrum für Surveillance angebotene spezielle
Modul »Fremdkörperassoziierte Infektionen bei Brand-
verletzten« (s. o.) anzuwenden. Weitere Module, wie das
zur Händehygiene oder abteilungseigene Surveillance-
Beobachtungen zur Compliance, die von den Hygiene-
beauftragten der Abteilung kontinuierlich durchgeführt
werden können, wären sinnvolle Ergänzungen. Surveil-
lance-Maßnahmen sind aber nur dann wirksam, wenn die
Ergebnisse regelmäßig mit allen Beteiligten besprochen
werden und wenn notwendig, daraus resultierende Verhal-
tensänderungen die Folge sind.
4.4.5 Multiresistente Infektionserreger
Verbrennungspatienten sind überproportional häufig im
Laufe ihrer stationären Behandlung mit multiresistenten
Infektionserregern (MRE) besiedelt oder damit infiziert.
Dies stellt nicht nur eine Erschwernis in der Therapie loka-
ler oder systemischer Infektionen dar, sondern bedeutet
eine Gefährdung der anderen Patienten der Station bzw.
Klinik, wenn die Maßnahmen der Basishygiene nicht kon-
sequent eingehalten werden. Auch hier gibt es für Verbren-
nungspatienten keine speziellen Empfehlungen, sondern
diese müssen aus den allgemeinen Empfehlungen für ver-
gleichbare (Intensiv-)Patienten abgeleitet werden (KRINKO
2012b; KRINKO 2014; Tacconelli 2014). Werden vom La-
Literatur
bor von mehreren Patienten zeitnah gleichartige multiresis-
tente Erreger isoliert, ist zu prüfen, ob es sich um ein Aus-
bruchsgeschehen handelt, welches nach IfSG § 6 melde-
pflichtig wäre. Dies setzt voraus, dass zunächst dieselbe
Keimspezies (z. B. Staphylococcus aureus, Acinetobacter
baumannii) mit gleichem oder sehr ähnlichem Antibio-
gramm isoliert wird. In solchen Fällen ist mit dem Labor
Rücksprache zu nehmen, ob es sich hierbei um klonal iden-
tische bzw. nicht unterscheidbare Isolate handeln könnte
(ggf. Typisierung der Isolate zur Klärung der Vermutung).
Ist dies der Fall, besteht der Verdacht auf Übertragungen
durch Nichteinhalten der vorgeschriebenen Hygiene-
maßnahmen, oder aber eine Verbreitung durch einen mit
diesem Keim besiedelten Mitarbeiter. Auf jeden Fall sind
sofort die Hygienebeauftragten für diesen Bereich darüber
zu informieren, die dann die notwendigen und seitens der
Klinik vorgeschriebenen Maßnahmen einleiten. Näheres
hierzu siehe in der KRINKO-Empfehlung »Ausbruchs-
management« (KRINKO 2002b).
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 37 5

Verbrennungswunden
Philipp A. Bergmann, Frank Siemers

5.1 Einleitung – 38

5.2 Verletzungsmechanismus – 38
5.2.1 Verletzungen thermischer Genese – 38
5.2.2 Verletzungen nichtthermischer Genese – 38
5.2.3 Elektroverbrennungen – 39

5.3 Lokale Reaktionen der Haut – 40

5.4 Einschätzung des Verbrennungsausmaßes – 41

5.4.1 Verbrennungstiefe – 41
5.4.2 Verbrennungsausmaß – 43

Literatur – 44

M. Lehnhardt et al. (Hrsg.), Verbrennungschirurgie,

DOI 10.1007/978-3-642-54444-6_5, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016

marcus.lehnhardt@rub.de
 38 Kapitel 5 · Verbrennungswunden
5.1 Einleitung
Jährlich erliegen etwa 265000 Menschen ihren Verbren-
nungsverletzungen (WHO 2014). Allein im deutschspra-
chigen Raum wurden Im Jahr 2013 insgesamt 2050 Men-
schen mit schweren Brandverletzungen in spezialisierten
Verbrennungszentren eingewiesen und dort behandelt
(Siemers 2014). Die Zahl der weniger ausgeprägten Verbren-
nungen, die keine Behandlung in Zentren benötigen, liegt
dabei weit höher. Die Gesamtmortalitätsrate schwerstbrand-
5 verletzter Patienten im deutschsprachigen Raum lag im
Jahr 2013 bei 12,4 % (Siemers 2014). Durch das in den letz-
ten Jahrzehnten immer besser werdende Verständnis von
Verbrennungen, Verbrennungswunden und der Verbren-
nungskrankheit sowie Fortschritten in der Intensivmedizin,
konnte diese Zahl deutlich reduziert werden (Dokter 2014;
Jackson 2014; Pham 2009). Wichtig ist vor allem das Wissen
über die Pathogenese der Verbrennungswunde, um opti-
male Therapiestrategien zu entwickeln, operative Techniken
zu optimieren oder konservative Verfahren anzuwenden.
Dieses Kapitel soll einen Überblick über Verbrennungswun-
den, deren Pathogenese und Beschaffenheit geben.
5.2 Verletzungsmechanismus
Verletzungen des Hautweichteilmantels können je nach
Verletzungsmechanismus unterschiedliche Ausmaße ein-
nehmen. Es ist daher von besonderer Wichtigkeit, die Ge-
nese der Verletzungen durch die unterschiedlichen Verlet-
zungsmechanismen zu unterscheiden, um die unterschied-
lichen Behandlungsoptionen nachvollziehen zu können.
Zu unterscheiden sind Verbrennungen thermischer,
Verbrennungen nichtthermischer Genese sowie die Son-
dergruppe der Elektroverbrennungen.
5.2.1 Verletzungen thermischer Genese
Verbrennungen
Verbrennungen durch direkte Flammeneinwirkung ma-
chen im Erwachsenenalter den Großteil thermischer Ver-
letzungen der Haut aus. Gut die Hälfte alle Patienten (im
Jahr 2013: 51,4 %; Siemers 2014), die in einem Brandver-
letztenzentrum im deutschsprachigen Raum behandelt
wurden, erlitten eine Verletzung durch eine Flammenver-
brennung. Das Ausmaß der Verbrennung ist von der mitt-
leren Temperatur der Flamme und der Dauer der Hitzeein-
wirkung abhängig. Da beide Parameter häufig variieren,
werden meist Mischbilder mit unterschiedlichen Tiefe-
graden und Ausdehnungen der Verbrennung beobachtet.
Eine Sondergruppe der Verbrennung durch Flammen
stellt die Flammenexplosionsverbrennung dar. Durch
marcus.lehnhardt@rub.de
kurze Einwirkzeit der Flamme ist das Verbrennungsaus-
maß der Haut meist weniger ausgeprägt, die Gefahr eines
Inhalationstrauma jedoch deutlich erhöht. Durch Ein-
atmen der heißen Gase kommt es binnen kurzer Zeit zu
einer ausgeprägten Schädigung der Schleimhäute in den
oberen und unteren Atemwegen mit der Ausbildung eines
thermischen Inhalationstraumas.
Verbrühungen
Vor allem bei Kindern werden Verbrühungen durch heiße
Flüssigkeiten als Ursache einer thermischen Hautschä-
digung beobachtet. Insgesamt machen Verbrühungen den
zweithäufigsten Verletzungsmechanismus aus. Hierbei
kommt es zum Kontakt der Haut mit unterschiedlichen
heißen Flüssigkeiten. Das Ausmaß der Schädigung wird
entscheidend durch die Art der heißen Flüssigkeit und
die Dauer der Hitzeeinwirkung beeinflusst. Je zäher und
dickflüssiger eine Flüssigkeit ist, desto wahrscheinlicher ist
eine längere Hitzeeinwirkung und somit ein größerer
Schaden. Aufliegende, mit heißer Flüssigkeit getränkte
Kleidung begünstigt das Entstehen ausgedehnter Schäden
und sollte daher schnellstmöglich entfernt werden.
Bei thermischen Schädigungen mit heißem Fett spricht
man auch von sogenannten Fettverbrennungen, obwohl
das schädigende Agens in diesem Fall flüssig ist.
Ein bei Kindern häufig vorkommender Unfallmecha-
nismus stellt die Verbrühung durch heißes Wasser dar.
Hierbei ergießt sich die heiße Flüssigkeit beispielsweise
durch Ziehen an einem Kochtopf oder einer Teetasse meist
über Kopf, Gesichts- und Decoltébereich.
Kontaktverbrennungen
Kontaktverbrennungen entstehen durch den Kontakt
der Haut mit heißen Gegenständen (z. B. Metallen, Kunst-
stoffen oder Teer; . Abb. 5.1). Häufig sind diese Art
von Hautschädigungen lokal begrenzt und nehmen nur
einen kleinen Anteil der Körperoberfläche ein. Die Art
der Schädigung des Hautweichteilmantels ist bei dieser Art
von Verbrennung wiederum abhängig von der Hitze des
Gegenstandes und der Dauer der Einwirkung. Bei heißen,
bzw. flüssigen Metallen und Kunststoffen ist die Dauer der
Hitzeeinwirkung relativ lang, sodass meist tiefe, zum Teil
bis in die tiefe Subkutis und ins Muskelgewebe reichende
Nekrosen beobachtet werden, die einer chirurgischen
Therapie zugeführt werden müssen.
5.2.2 Verletzungen nichtthermischer Genese
Zu den Verletzungen des Hautweichteilmantels nicht-
thermischer Genese zählen Verätzungen mit Laugen und
Säuren. Obwohl hier die Hitzeeinwirkungen meist nicht zur
Hautweichteilnekrose führt, ist die Pathologie und Behand-
5.2 · Verletzungsmechanismus
a b
. Abb. 5.1a, b Kontaktverbrennung. a Hand mit heißem Teer vor Débridement. b Hand nach Débridement
lung den Verbrennungen ähnlich, sodass auch sie im Rah-
men der Verbrennungsmedizin behandelt werden.
Das ätzende Agens dringt in Abhängigkeit von seiner
Konzentration durch die verschiedenen Schichten des
Hautweichteilmantels. Säuren führen sukzessive zu einer
Koagulationsnekrose, Laugen hingegen reagieren mit kör-
pereigenen Lipiden und bilden eine Kolliquationsnekrose.
Beide Vorgänge können nur durch eine Neutralisation von
außen oder durch eine fortschreitende körpereigene Neu-
tralisation gestoppt werden. Meist sind Säureverätzungen
rascher selbstlimitierend als Laugenverätzungen. Das Ver-
letzungsausmaß ist meist geringer einzuschätzen.
Eine Sonderstellung nimmt die Verätzung mit Fluss-
säure (Flourwasserstoffsäure) ein, welche vor allem in der
Herstellung von Glas genutzt wird. Sie ist eine sehr stark
giftige, besonders hydrophobe Lösung mit hohem Penetra-
tionsvermögen, die durch die Bindung von körpereigenem
Kalzium und Magnesium starke systemischen Schädigung
hervorrufen kann. In der Notfallversorgung ist hier die
rasche Neutralisation mit Kalziumglukonat (als Injektion
oder Gel) indiziert.
> Eine initiale Neutralisation direkt am Unfallort
hat maßgeblichen Einfluss auf das Ausmaß der Ver-
letzung. Wichtigste Maßnahme ist die Entfernung
sämtlicher Kleidungsstücke, die das ätzende Agens
tragen und das Spülen der betroffenen Körperstel-
len mit Wasser (Brent 2013).
Zur initialen Neutralisation stehen neben dem bei Fluss-
säureverätzungen verwendetem Kalziumglukonat auch
verschiedene neue Antidots zur Verfügung. Deren Ver-
wendung wird jedoch auf Grund von diversen Nebenwir-
kungen kontrovers diskutiert.
Neben flüssigen Säuren und Laugen können auch
trockene Stoffe zu Verätzungen führen, Beispiele hierzu
sind Beton und Zement, die als ätzenden Inhaltsstoff
ungelöschtem Kalk enthalten (Feldberg 1992). Im weiteren
marcus.lehnhardt@rub.de
39 5
Verlauf ist auch nach einer Exposition der Haut mit Säuren
und Laugen auf Grund der Nekrosetiefe häufig ein chirur-
gisches Debridement mit nachfolgender Hauttransplan-
tation notwendig.
5.2.3 Elektroverbrennungen
Elektroverbrennungen müssen unterscheiden werden
in Verletzungen durch Niederspannung [<1000 V, meist
Haushaltsspannung (230 V) und in Verletzungen durch
Hochspannung (>1000 V)].
Während Verletzungen durch Kontakt mit Nieder-
spannung bei Erwachsenen nur in die seltensten Fällen zur
schwerwiegenden Verletzungen führen und nur lokale
Verbrennungen mit geringer Tiefenausdehnung an der
Kontaktstelle ohne systemische Folgen für den einzelnen
Patienten nach sich ziehen, ziehen Hochspannungsver-
letzungen meist erhebliche lokale und systemische Schädi-
gungen nach sich.
Der Körper selbst bildet bei Elektroverbrennungen
einen elektrischen Widerstand; bei Auftreffen von Strom
mit hoher elektrischer Spannung kommt es zu einer großen
Hitzeentwicklung, welche im Gewebe eine ausgedehnte
Nekrose hervorruft.
> Je höher die Spannung und je größer der Wider-
stand ist, desto ausgeprägter ist die Hitzeentwick-
lung. Entlang der elektrischen Leitung des Stroms
durch den Körper entstehen tiefe Nekrosen der
Muskulatur und der Knochen bis hin zur Verkochung
des Gewebes (. Abb. 5.2).
Extremitäten, die im Gegensatz zum Rumpf meist keine
ausreichende Ableitung bilden, sind häufig durch Strom-
einwirkung vollständig zerstört, sodass eine Amputation
der jeweils betroffenen Extremität häufig die einzige thera-
peutische Möglichkeit darstellt.
 40 Kapitel 5 · Verbrennungswunden

5
a b

. Abb. 5.2a, b Stromverbrennungen

Neben den ausgedehnten Schädigungen des Haut-
weichteilmantels mit nekrotischem Untergang großer
Teile der Muskulatur führen Elektroverbrennungen
durch einen Anstieg des Myoglobins und nicht zuletzt
auf Grund der kardiotoxischen Wirkung des elektrischen
Stroms zu einer Vielzahl von systemischen Schwierig-
keiten. In diesen Fällen ist eine intensivmedizinische Be-
treuung dieser Patienten in speziellen Verbrennungszen-
tren unabdingbar. Neben der prophylaktischen, aggres-
siven Volumenersatztherapie steht meist eine rasche und
radikale chirurgische Therapie bei solchen Patienten im
Vordergrund.
5.3 Lokale Reaktionen der Haut
4 Zone 2: Direkt angrenzend die Stasezone, eine Zone
mit einer gestörten Gewebeperfusion und Anteilen von
bereits deutlich geschädigten Zellen jedoch auch vitalen
Zellen (Vo 1998). In dieser Zone kommt es zu einer
Akkumulation von vasokonstriktiven Substanzen (u. a.
Thromboxan A2) sowie Mediatoren einer lokalen ent-
zündlichen Reaktion (Heggers 1980; Herndon 1984;
Morykwas 1999; Nwariaku 1996). Anteile oder auch die
komplette Stasezone können sich zur einer vollständi-
gen Koagulationsnekrose entwickeln, welches klinisch
als »Nachbrennen« beschrieben wird. Durch Kühlung
lässt sich das Ausmaß dieses »Nachbrennens« leider
nicht positiv beeinflussen.
4 Zone 3: Als äußere Zone beschreibt Jackson die
Hyperämiezone, welche durch eine ausgeprägte Vaso-

Unsere Haut, eingeteilt in Epidermis, Dermis und Subkutis

hat neben ihrer Barrierefunktion als Schutz gegenüber
äußerlichen Einflüssen und Keimen auch die Aufgabe, als
flächenmäßig größtes Organ, den Flüssigkeits- und Wärme-
haushalt des Körpers zu regulieren.
Thermische Einwirkungen führen zur Denaturierung
von Proteinen auf Zellebene, was in den meisten Fällen zu
einer Koagulationsnekrose führt.
Zwei Faktoren sind für den Start dieser Denaturierung
maßgeblich und synergistisch verantwortlich, zum einen
die Einwirkzeit und zum anderen die Temperatur. Ab einer
Temperatur von 69°C mit einer Einwirkzeit von 1 s bzw.
einer Einwirkzeit von 1 h bei einer Temperatur von 45°C
treten Zellnekrosen auf (Dugan 1977).
Jackson hat im Jahr 1953 einen noch heute gültigen,
schalenförmigen Aufbau der entstandenen Hautläsion
beschrieben, welche aus drei Zonen besteht (Moyer 1965;
. Abb. 5.3):
4 Zone 1: die sogenannte Nekrosezone charakterisiert . Abb. 5.3 Histologische Einteilung der Verbrennung nach Jackson.
Zone 1: innere Zone der Nekrose (irreversibel). Zone 2: mittlere Zone
das Zentrum der Läsion. Das in dieser Zone befind- der Stase (reversibel-irreversibel). Zone 3: äußere Zone der Hyperämie
liche Gewebe ist irreversible geschädigt. (reversibel). Mit freundl. Genehmigung des Thieme Verlags

marcus.lehnhardt@rub.de
5.4 · Einschätzung des Verbrennungsausmaßes
dilatation im Rahmen einer lokalen entzündlichen
Reaktion gekennzeichnet ist. In dieser Zone finden
sich vitale Zellen, die nicht der Gefahr der Nekrose
ausgesetzt sind. Bei einer konservativen Ausheilung
einer Verbrennung geht die primäre Wundheilung zu
großen Anteilen von dieser Zone aus.
5.4 Einschätzung des Verbrennungs-
ausmaßes
> Für Beurteilung und Prognose einer Verbrennung
ist es unabdingbar, das Verbrennungsausmaß
abschätzen zu können. Hierbei sind sowohl die Ver-
brennungstiefe als auch die Ausdehnung einer
Verbrennung von entscheidender Bedeutung.
5.4.1 Verbrennungstiefe
Die Tiefe einer Verbrennung wird klinisch in drei Grade
unterteilt (in älterer Literatur in vier; . Abb. 5.4).
. Abb. 5.4 Schematische Darstellung der Einteilung der Verbrennungstiefe Grade I bis III
marcus.lehnhardt@rub.de
41 5
Diese sind abhängig von der Schädigung der verschie-
denen Schichten der Haut.
4 Erstgradige Verbrennungen sind rein auf die Epi-
dermis beschränkt. Charakteristischerweise zeigen
sich ein Erythem, eine mehr oder weniger stark
ausgeprägte Hautschwellung sowie Schmerzen; klas-
sisches Beispiel ist der Sonnenbrand. Erstgradige
Verbrennungen heilen immer narbenlos ab und be-
dürfen keiner chirurgischen Intervention.
4 Zweitgradige Verbrennungen schädigen die Epi-
dermis vollständig und zusätzlich die oberen Anteile
der Dermis (Grad IIa) oder tiefe Dermisanteile
(Grad IIb). Verbrennungen Grad IIa gehen in aller
Regel mit einer Bildung von flüssigkeitsgefüllten
epidermalen Hautblasen mit darunter gut durchblu-
teter und in großen Teilen intakter Dermis einher.
Zusätzlich zeigt sich ein deutlicher Schmerzcharakter.
Verbrennungen Grad IIa heilen in der Regel narben-
los nach 10–12 Tagen ab. Verbrennungen Grad IIb
heilen dagegen meist nicht narbenfrei ab und be-
dürfen einer chirurgischen Therapie, häufig mit einer
Transplantation von Haut. Im Gegensatz zu Verbren-
 42 Kapitel 5 · Verbrennungswunden

. Abb. 5.5 Mischbild einer Verbrennung im Aufnahmebad, zentrale, . Abb. 5.6 Thorakale, tiefgradige Verbrennung mit der Gefahr der
tiefgradige Verbrennung (Grad IIb), in den Außenbezirken mit noch Thoraxkompression durch Rigidität der brandverletzten Haut
gut rekapillarisiertem Wundgrund, hier oberflächliche Verbrennung
Grad IIa

. Tab. 5.1 Die verschiedenen Verbrennungsgrade der Haut

Grad Charakteristika

I – auf die Epidermis beschränkt

– Erythem
– Schwellungsneigung
– keine Blasenbildung
– sehr schmerzhaft
– heilt narbenfrei ab

IIa – auf Epidermis und obere Dermisanteile beschränkt

– Blasenbildung
– Wundgrund feucht, rosig mit regelgerechter
Rekapillarisierung
– intakte Hautanhangsgebilde
– sehr schmerzhaft
– heilt narbenfrei ab

IIb – Epidermis und tiefe Dermisanteile betroffen

– meist keine flüssigkeitsgefüllten, prallen Blasen
mehr auszumachen
– Wundgrund rigide, feucht bis trocken
– meist reduzierter Schmerzcharakter
– mögliche Verletzung der Hautanhangsgebilde
– Abheilung nur unter Narbenbildung

III – alle Hautschichten (Epidermis, Dermis, Subkutis)

von Schädigung betroffen
– Haut weißlich und rigide
– trocken ohne Blasenbildung
. Abb. 5.7 Verkohlung
– Verlust der Hautanhangsgebilde
– reduzierter Schmerzcharakter
– Abheilung unter Narbenbildung
– Sonderform: Verkohlung (zusätzliche Schädigung
von Muskeln, Sehnen und Knochen)

marcus.lehnhardt@rub.de
5.4 · Einschätzung des Verbrennungsausmaßes
nungen Grad IIa sind die Hautblasen nicht immer
mehr mit Flüssigkeit gefüllt, zum Teil zeigt sich ein
trockener Wundgrund. Nach Entfernung von Blasen-
anteilen zeigt sich eine weißliche Dermis, teilweise
mit partieller, jedoch meist deutlich verzögerter
Rekapillarisierung. Im Vergleich zu Verbrennungen
Grad IIa sind Verbrennungen Grad IIb meist weniger
schmerzhaft, da die in der Dermis gelegenen Schmerz-
rezeptoren geschädigt sind. Häufig existieren Misch-
bilder (. Abb. 5.5).
4 Eine drittgradige Verbrennung beschreibt eine Schädi-
gung aller Hautschichten; die Verbrennung kann
bis auf die Muskulatur reichen und diese in manchen
Fällen ebenfalls betreffen. Blasen sind in diesem
Stadium nicht mehr auszumachen; der Wundgrund
43 5
ist weißlich, eine Rekapillarisierung lässt sich nicht
beobachten und der Turgor ist deutlich erhöht.
Hautanhangsgebilde sind teilweise oder vollständig
verlustig (. Abb. 5.6). Eine Sonderform der dritt-
gradigen Verbrennung ist die Verkohlung (früher als
Verbrennung Grad IV bezeichnet) mit einer voll-
ständigen Verkohlung (. Abb. 5.7) der Muskulatur,
der Sehnen und der knöchernen Anteile
(. Tab. 5.1).
5.4.2 Verbrennungsausmaß
Zur Bestimmung des Ausmaßes einer Verbrennungsver-
letzung bezogen auf die gesamte Körperoberflächen (KOF;

a b

. Abb. 5.8a, b Neuner-Regel nach Wallace zur Bestimmung der Körperoberfläche. a Beim Erwachsenen. b Beim Kind (Wilhelm 2011)

marcus.lehnhardt@rub.de
 44 Kapitel 5 · Verbrennungswunden

»total body surface area«, TBSA) haben sich zwei Metho- Vo LT et al (1998) A study of vascular response to thermal injury
den etabliert: on hairless mice by fibre optic confocal imaging, laser doppler
flowmetry and conventional histology. Burns: Journ Intern Soc
4 Zum einen kann die Oberfläche nach der soge-
Burn Injuries 24(4):319–324
nannten Neuner-Regel abgeschätzt werden. Hierbei WHO (2014) WHO Burns; Available from: http://www.who.int/media-
wird davon ausgegangen, dass bestimmte Anteile centre/factsheets/fs365/en/
des Körpers 9 % bzw. ein Vielfaches von 9 ausmachen Wilhelm W (2011) Praxis der Intensivmedizin. Springer Verlag, Heidel-
(. Abb. 5.8a). Bei Kindern ist auf Grund eines unter- berg Berlin New York. S. 663
schiedlichen Verhältnisses des Kopfes zur gesamten
Körperoberflächen von einer modifizierten »Neuner-
Regel« auszugehen (. Abb. 5.8b).
5 4 Eine weitere Methode ist die Bestimmung des
Ausmaßes einer Verbrennung mittels der Handinnen-
fläche (Palm und Langfinger) des jeweilig verletzten
Patienten.

Beide Methoden können jedoch nur einen Anhalt bieten.

Neuere, computergestützte Auswertungen haben die Ab-
schätzung wesentlich einfacher und genauer gemacht.

Literatur

Brent J (2013) Water-based solutions are the best decontaminating

fluids for dermal corrosive exposures: a mini review. Clinical
toxicology 51(8):731–736
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Netherlands. Burns: Journ Intern Soc Burn Injuries 40(7):1406–1414
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medizin: Arosa

marcus.lehnhardt@rub.de
 45 6

Pathophysiologie
der Verbrennungskrankheit
Richard M. Fakin, Merlin Guggenheim, Christoph Wallner, Marcus Lehnhardt,
Pietro Giovanoli

6.1 Ödembildung und Hypovolämie – 46

6.2 Immunologisches System – 47

6.3 Kardiovaskuläres System – 47

6.4 Respiratorisches System – 48

6.5 Niere und Ausscheidung – 49

6.6 Intraabdominelles Kompartmentsyndrom – 49

6.7 Die verschiedenen Mediatoren – 49

6.7.1 Kinine – 49
6.7.2 Prostaglandine – 49
6.7.3 Thromboxane – 50
6.7.4 Histamin – 50
6.7.5 Serotonin – 50
6.7.6 Katecholamine – 50
6.7.7 Sauerstoffradikale – 50

6.8 Immunologie – 50

6.9 Hyperkoagulabilität – 50

6.10 Hypermetabolismus – 51

Literatur – 51

M. Lehnhardt et al. (Hrsg.), Verbrennungschirurgie,

DOI 10.1007/978-3-642-54444-6_6, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016

marcus.lehnhardt@rub.de
 46 Kapitel 6 · Pathophysiologie der Verbrennungskrankheit
Ein Verbrennungstrauma kann, je nach Ausdehnung, zu
zahlreichen komplexen Kaskaden bis hin zum Schock mit
fatalen Folgen führen. Solch systemische Auswirkungen
von Brandverletzungen manifestieren sich dabei bereits
ab einer Verbrennung von 20 % der Körperoberfläche
(VKOF) (Grunwald 2008). Trotz einer umgehenden Kor-
rektur der Hypovolämie durch Flüssigkeitsgabe und der
dadurch erzielten adäquaten Vorlast und Senkung des
Hämatokrits kann ein systemischer Schock persistieren
(Kobayashi 2012). Ein besseres Verständnis der Pathophy-
siologie von Verbrennungskrankheiten ist dringend erfor-
derlich, da Brandverletzte in Zukunft zunehmend durch
individualisierte Therapien auf der Zellebene behandelt
6 werden. Solche Therapien stellen im Rahmen einer moder-
nen Behandlung eine wichtige und erfolgreiche Ergänzung
zum chirurgischen Vorgehen dar.
Eine Verbrennungswunde lässt sich histomorpholo-
gisch in drei Zonen einteilen (Jackson 1953).
1. Die zentrale weißliche Nekrose- oder Koagulations-
zone entsteht hauptsächlich durch die irreversible
Koagulation und Denaturierung der Proteine.
2. Die perifokale Zone der Stase mit reduzierter Durch-
blutung und Ischämie kann sich in als Folge eines
Ödems, einer Infektion oder aufgrund insuffizienter
Perfusion zur Nekrose demarkieren.
3. Die periphere Zone der Hyperämie ist eindeutig vital
und gekennzeichnet durch eine Vasodilatation, einen
der zahlreichen Effekte von lokalen Mediatoren.
Bei den lokalen Reaktionen in der Verbrennungswunde
stehen die thermische Denaturierung der Proteine und der
dadurch bedingte Funktionsverlust der Plasmamembrane
im Vordergrund. Die Haut kann ihre zahlreichen physio-
logischen Funktionen nicht mehr gewährleisten, und eine
Vielzahl lokaler Entzündungsmediatoren wird aktiviert.
Insbesondere die Proteasen und Radikalbildner führen zu
einer progressiven Erhöhung der Permeabilität der Kapil-
laren und dadurch zu Ödemen (Kao 2000). Die Progre-
dienz der Nekrosezonen und Flüssigkeitsverschiebungen
wird zudem durch die Schädigung der Kollagenverbin-
dungen der Zellen und Bildung freier Sauerstoffradikale
unterstützt. Im Phänomen des sogenannten »Nachtiefens«
findet dieser pathophysiologische Teufelskreis seinen Aus-
druck. Die detaillierte Beschreibung der Verbrennungs-
wunde wurde 7 Kap. 5 behandelt. Dieses Kapitel befasst
sich nun hauptsächlich mit systemischen Reaktionen der
Verbrennungskrankheit bei schwerverbrannten Patienten.
6.1 Ödembildung und Hypovolämie
Bei der Entstehung eines Verbrennungsschocks spielt
neben der Aktivierung der multiplen Mediatoren auch die
marcus.lehnhardt@rub.de
Hypovolämie eine zentrale Rolle. Aufgrund der aufgeho-
benen Zellmembranfunktion führt das Extravasat zu einer
Volumenzunahme in der Peripherie und damit zu einer
systemischen Hypovolämie. Durch die reaktive periphere
Vasokonstriktion entsteht eine Minderperfusion des um-
gebenden Gewebes. Klinisch zeigen sich vor allem massive
Ödeme sowie eine eingeschränkte Harnausscheidung;
laborchemisch zeigt sich u. a. ein stark erhöhter Hämato-
kritwert.
> Das Auftreten der Ödeme zeigt einen biphasischen
Verlauf mit einem ersten Höhepunkt unmittelbar
posttraumatisch sowie einem zweiten, deutlich aus-
geprägter, 12–24 h danach (Demling 2005). Trotz
adäquater und rascher Flüssigkeitssubstitution
kann somit in den ersten 36 h oft keine Normalisie-
rung des Blutvolumens und der laborchemischen
Werte erreicht werden.
Des Weiteren zeigt sich ein anfänglich erhöhter intra-
kapillärer hydrostatischer Druck sowie ein stark reduzier-
ter bzw. negativer interstitieller Druck im Bereich der ver-
brannten Haut (Lund 1987). Diese erhebliche Differenz
bewirkt bei einer stark gestörten Permeabilität der Kapil-
laren eine signifikante Flüssigkeitsverschiebung aus dem
intravasalen in den interstitiellen Raum und eine Persis-
tenz bzw. Progredienz der Ödeme. Die vorliegenden inter-
stitiellen Druckverhältnisse, die für einen Schockzustand
paradox sind, sind charakteristisch für verbrannte Haut
und hauptsächlich auf das denaturierte Kollagen zurück-
zuführen (Lund 1992; Wiig 2003). Durch eine Abnahme
der Plasmaproteinkonzentration und eine Erhöhung der
Eiweißkonzentration in der Lymphflüssigkeit sinkt der
kolloidosmotische Druck und nachfolgend die trans-
kapilläre Resorptionskapazität. Das Resorptionsdefizit
wird weiterhin durch die therapeutische Flüssigkeitssubs-
titution potenziert, die wiederum zu einer Progredienz der
Ödeme führt. Demzufolge wurde in der Vergangenheit
versucht, die traditionelle Flüssigkeitstherapie der kristal-
loiden Volumensubstitution zunehmend mit kolloidalen
Lösungen, wie z. B. Hydroxyethylstärke (HES), zu ergän-
zen, bzw. darauf umzustellen. Neue Studien, die auf den
Daten von 7000 schwerbrandverletzten Patienten auf der
Intensivstation beruhen, konnten jedoch keine signifikan-
te Verminderung der Mortalitätsraten durch eine An-
wendung von Kolloiden zeigen. Die Mortalitätsrate, ins-
besondere bei vordergründiger Niereninsuffizienz, wurde
sogar deutlich höher (Myburgh 2012; Perner 2012).
Derzeit erfolgt die empfohlene Volumengabe haupt-
sächlich mit Ringerlaktat und optionaler Zugabe von
Albumin zur Korrektur der Hypoproteinämie. Die Hypo-
proteinämie sowie die Erhöhung der Gefäßpermeabilität,
die Veränderungen der Zellmembrane und das Sinken des
Membranpotenzials werden zum systemischen Phäno-
6.3 · Kardiovaskuläres System
men, d. h. mit Ausbreitung auch im Bereich der nicht ver-
brannten Haut und den Folgen von Hypermetabolismus,
Eiweißkatabolismus, disseminierter intravaskulärer Ge-
rinnung und letztendlich Multiorganversagen. Die promp-
te Korrektur der Hypoproteinämie durch die Albumin-
substitution ist weiterhin umstritten, da sie nur teilweise
einen klinischen Benefit zeigt. Dabei könnte durch diese
eine Reduktion der Volumengabe und sogar der Ödem-
bildung im Bereich der nicht verbrannten Haut erreicht
werden (Cartotto 2013).
Mediatoren bei Schwerbrandverletzten
5 Mediatoren spielen auf verschiedenen Ebenen der
pathophysiologischen Reaktion auf das Verbren-
nungstrauma eine zentrale und komplexe Rolle, so
z. B. in der Ausbildung des Verbrennungsödems
oder in der posttraumatischen Immunantwort.
5 Ein genaues Verständnis der entzündungsfördern-
den Zytokine und anderer Akteure ist nötig, um
Verbrennungen adäquat therapieren zu können,
bedarf aber aktuell noch weiterer Forschung.
6.2 Immunologisches System
Im Rahmen der posttraumatischen Reaktion spielt die
immunologische Antwort eine besondere Rolle, da sich
eine Dysfunktion des Immunsystems bei Verbrennungen
oft entscheidend auf die Mortalität und Morbidität aus-
wirkt. Die häufigste Todesursache bei einem schweren Ver-
brennungstrauma ist nach wie vor das Multiorganversagen,
welches wiederum häufig, aber nicht zwangsläufig, in etwa
50 % der Fälle, mit einem infektiologischen Geschehen
einhergeht (Ottomann 2004). Dabei besteht ein fließen-
der Übergang zwischen SIRS (»systemic inflammatory
response syndrome«), Sepsis und Multiorganversagen als
Reaktionen auf die Verbrennung. Zudem ist die Immun-
antwort nach Verbrennung im Vergleich zu anderen
Traumamechanismen deutlich stärker und prolongiert. Ein
Beispiel dafür ist eine verstärkte und anhaltende Aktivie-
rung der Zytokine IL-6 und IL-8 in der ersten Woche nach
der Verbrennung im Vergleich zu anderen Traumapa-
tienten (Mace 2012).
Für das Verständnis der immunologischen Reaktion
nach der Verbrennungstrauma werden grundsätzlich zwei
Erklärungsmodelle herangezogen.
4 Im sogenannten Zwei-Hit-Modell (. Abb. 6.1) folgt
auf die erste unmittelbare Schädigung durch das
Verbrennungstrauma (»first hit«) die Einwirkung von
Mikroorganismen als zweiter Schädigungsfaktor
(»second hit«), der u. a. zur Aktivierung der Makro-
marcus.lehnhardt@rub.de
47 6
phagen (TNF-α) und zur Freisetzung von Bakterien-
toxinen (Lipopolysacchariden usw.) führt.
4 Im Modell der posttraumatischen Immunsuppression
folgt nach initialer Stimulation durch das Verbren-
nungstrauma im Verlauf eine reaktive Immunsup-
pression mit ausgeprägter T-Zellsuppression. Die
B-Zellpopulation und die NK-Zellpopulation sind in
deutlich geringerem Ausmaß betroffen (Teot 2012).
Die Signaltransduktion im Immunsystem ist gestört.
Zwar ist die lokalisierte Abwehr des Organismus
physiologisch, auf systemischer Ebene jedoch führt
eine überschießende Reaktion des Immunsystems zur
Aggravation des septischen Krankheitsbilds.
Die im Rahmen der Verbrennungsfolge aktivierten Mast-
zellen produzieren Chemotaxine (TNF-α, IL-8, LTB4,
PAF), Vasodilatoren (Histamin, PAF, Kinine) und Vaso-
spasmogene (Histamin, PGD2, LTCA, LTD4; Teot 2012).
Eine lokale Restriktion der Mikrozirkulation begünstigt
zudem die Ausbildung von Mikrothromben und fördert
die fortgesetzte Leukozytenmigration, wodurch das pro-
inflammatorische Geschehen weiter unterhalten wird. Das
aktivierte Monozyten-Makrophagen-System führt neben
der Ausschüttung von IL-1 und TNF-α zur Stimulation der
T-Zellen und indirekt zur Produktion von IL-6 und Akute-
Phase-Proteinen sowie Auslösung von Fieber (Teot 2012;
Schwacha 2003).
6.3 Kardiovaskuläres System
Ein unmittelbar posttraumatischer kardiodepressiver Zu-
stand ist am ehesten auf die rasche Aktivierung der Media-
toren sowie eine neurogene Kopplung zurückzuführen. Er
wird verstärkt durch die folgende Hypovolämie sowie den
tiefen Vorlast. Nun wird das Herzzeitvolumen durch die
kompensatorisch vermehrte Freisetzung von Katechola-
minen erhalten, die hingegen gemeinsam mit anderen
Mediatoren (Serotonin, Vasopressin, Angiotensin-II usw.)
den peripheren Widerstand erhöhen und somit auch den
Nachlast steigern. Nach etwa 12 h zeigt sich bei adäquater
Volumensubstitution ein Abnahme des »capillary leak«
und somit eine Steigerung der Diurese mit sekundärer
Normalisierung des Hämatokritwerts. Und dennoch be-
steht weiterhin ein reduziertes Herzzeitvolumen, wahr-
scheinlich aufgrund der diversen kardiodepressiv wir-
kenden Faktoren, die aus den Verbrennungswunden selbst
freigesetzt werden (Baxter 1966). Auch schädigen freie
Sauerstoffradikale die Membranen der Herzmuskelzellen.
Eine mangelnde Kontraktilität auf noradrenerge Substan-
zen entsteht durch die mediatorinduzierte Verstärkung der
Stickstoffmonoxidsynthetaseaktivität in den Kardiomyo-
zyten (Ungureanu-Longrois 1995). Therapeutisch ist hier-
 48 Kapitel 6 · Pathophysiologie der Verbrennungskrankheit

First Hit
Messenger

Hypovolämie Gewebsuntergang Inhalationstrauma Kinine Prostaglandine Thromboxane Histamin

Katecholaminausschüttung Myoglobulinurie Leukozytenaktivierung Hyperkoagulabilität Gefäßpermeabilität Vasokonstriktion „capillary leak“

„capillary leak“
Mukosauntergang
reduzierte
Surfactant-Bildung --> ARDS

6 Ödembildung Nachtiefen

Second Hit

TNF-a Ausschüttung
Belastung durch Bakterientoxine
reaktive Immunsupression

Mastzellenaktivierung

Chemotaxis Vasodilatation Vasopasmus

Mikrothromben

Leukozytenmigration

. Abb. 6.1 Zwei-Hit-Modell

bei eine Steigerung des Herzzeitvolumens mit Senkung des
peripheren Widerstandes, eine Normalisierung der Herz-
frequenz, eine Steigerung der Gewebeperfusion und eine
Verkleinerung der arteriovenösen Sauerstoffdifferenz an-
zustreben (Ottomann 2004).
6.4 Respiratorisches System
Abgesehen von der unmittelbar durch die Verbrennungs-
wunde bedingten Mortalität stellt die Diagnose des Inha-
lationstraumas mit seinen Folgen die häufigste Ursache für
einen letalen Ausgang dar.
> Der anfängliche klinische und konventionell-radio-
logische Befund korreliert nur selten mit der Schwere
des Inhalationstraumas.
Die Verifizierung der Diagnose sowie deren Einteilung
(Grad I–III) erfolgt durch die Bronchoskopie, die weiter-
hin als Goldstandard gilt und für die Intubationsindikation
entscheidend ist. Im Falle einer Intubation bei Schwerver-
brannten ist aufgrund der Ödemprogredienz mit einer
verzögerten Extubation zu rechnen (in der Regel frühes-
tens nach 72 h). Da eine längere Intubationsdauer mit
einer signifikant erhöhten Komplikationsrate verbunden
ist (z. B. beatmungsassoziierte Pneumonie), ist eine strikte
und verifizierte Indikationsstellung umso wichtiger. Ein
Inhalationstrauma erhöht die Mortalität von Verbren-
nungspatienten um ca. 20%, und bei zusätzlichem Befund
einer Pneumonie sogar um 60% (Shirani 1987). Hierbei
kommt es durch die direkte Schädigung der Zellen und
die Stimulation der Alveolarmakrophagen zu einer Leuko-
zytenaktivierung und zu einer Entzündungsreaktion, auf
die eine Ausschüttung von Mediatoren und proteo-
lytischen Enzymen folgt. Diese bewirken wiederum die
Bildung von Sauerstoffradikalen, die Ausbildung eines
»capillary leak« sowie die Zerstörung der Mukosa mit der
Konsequenz eines interstitiellen Lungenödems und einer

marcus.lehnhardt@rub.de
6.7 · Die verschiedenen Mediatoren
Flüssigkeitssequestrierung im Alveolarraum. In der Folge
kommt es zur Entstehung hyaliner Membranen mit Exsu-
datbildung und somit zu einer verminderten Lungen-
compliance. Die arteriovenösen Shunts führen zu einer
weiteren Verschlechterung des pulmonalen Gasaustau-
sches. Ein wichtiger Ansatzpunkt beim Inhalationstrauma
wäre demnach die Unterdrückung der inflammatorischen
Reaktion. Verschiedene Studien konnten hier erste Erfolge
zeigen: Eine Hemmung der Thromboxan-A2-Synthase
führte zu einem besseren kardialen Leistungsvermögen
sowie einem reduzierten Widerstand der Pulmonalarte-
rien (Ishitsuka 2004). Auch die Anwendung von Toco-
pherol (Vitamin E) zur Unterstützung der Phagozyten-
aktivität und Reduktion der reaktiven Sauerstoffspezies
zeigte eine Verbesserung des Lungenödems und damit
der Gasaustauschfläche und konnte die Ablagerung von
Kollagenfasern verhindern (Yamamoto 2012). Des Weite-
ren erbrachte die Gabe von Anticholinergika eine Verrin-
gerung der Atemwegobstruktion und einen verbesserten
Atemwegwiderstand (Buhling 2007).
Neben einem Inhalationstrauma ist auch die Entwick-
lung einer Schocklunge bzw. einem ARDS (»acute respira-
tory distress syndrome«) möglich: die entzündungsför-
dernde Mediatoren führen zu einer Produktionseinstel-
lung des Surfactant durch die Typ-II-Pneumozyten und in
der Folge zu einem Verlust der alveolokapillären Barriere
und der Bildung von Atelektasen.
> Entscheidend für die Prophylaxe und das klinische
Management des ARDS ist eine Überdruckbeat-
mung zur Verhinderung des alveolären Kollapses.
6.5 Niere und Ausscheidung
Eine renale Ischämie kann aufgrund der Hypovolämie ent-
stehen. Häufiger, und insbesondere bei ausgeprägt tiefen
Verbrennungen und Stromverletzungen, besteht jedoch
der Grund für ein Nierenversagen hauptsächlich in der
Myoglubinurie.
> Um eine ausreichende Diurese erhalten zu können,
ist besonders in der Frühphase der Therapie ein aus-
reichender Flüssigkeitsersatz prioritär.
Dieser sollte je nach Ausscheidung sowie den klinischen
und laborchemischen Befunden im Verlauf restringiert
werden. Die Gabe von Kolloiden (z. B. Hydroxyethylstär-
ke, Dextrane) ist nicht zu empfehlen.
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49 6
6.6 Intraabdominelles
Kompartmentsyndrom
Bei einem Verbrennungstrauma lässt sich bereits ab einem
intraabdominellen Druck von 10mmHg eine Vermin-
derung der Perfusion, die Ausbildung einer Darmwand-
ischämie, eine Senkung des pH-Wertes der Schleimhaut
und ein begleitendes Infektionsrisiko bis zur Sepsis beob-
achten. Zur Verhinderung einer Darmwandischämie so-
wie ggf. einer Durchwanderungsperitonitis sollte mit der
enteralen Ernährung mittels Magensonde bereits 6 h nach
dem Trauma begonnen werden (Davies 1993).
6.7 Die verschiedenen Mediatoren
Grundsätzlich lassen sich die Mediatoren in diejenigen
Akteure unterscheiden, die für eine gesteigerte vasku-
läre Permeabilität (»capillary leak«) verantwortlich sind
(Kinine, Prostaglandine, Leukotriene, sowie Histamin und
Serotonin), und in diejenigen, die eine hyperkatabole
Stoffwechsellage bedingen (Kortisol, Katecholamine und
andere Hormone). Pathophysiologisch zeigen sich der
hypovolämischer Schock, die Lipolyse, die Proteolyse und
die Glukoneogenese.
6.7.1 Kinine
Bei einem Verbrennungstrauma werden lokal ent-
zündungsfördernde Kinine (Bradykinine) freigesetzt
(Arturson 1969). Diese erhöhen die Permeabilität der
Venolen, sodass sich Ödeme bilden. Eine Ursache hierfür
kann die vermehrte Freisetzung von Faktor XII sein, der
neben den Kininen auch die Komplementkaskade und
Arachidonsäureproduktion aktiviert und eine Rolle in der
posttraumatischen Hyperkoagulabilität des Blutes spielt
(Arturson 1996).
6.7.2 Prostaglandine
Prostaglandine (Prostaglandin E2 und Prostazyklin) wir-
ken nach ihrer Freisetzung durch das Verbrennungstrauma
proinflammatorisch. Nach der lokalen Freisetzung durch
die geschädigten Zellen werden sie in der Folge auch durch
Makrophagen und Neutrophile produziert (Harms 1981).
Zu den lokalen wie auch systemischen Auswirkungen
gehören die Vasodilatation und eine Hemmung der pri-
mären Hämostase, sowie die Erhöhung der Gefässperme-
abilität und die Progredienz der Ödeme. Klinisch zeigt sich
oft Fieber (Prostaglandin E2) ohne einen klaren Infekt-
fokus.
 50 Kapitel 6 · Pathophysiologie der Verbrennungskrankheit
6.7.3 Thromboxane
Thromboxane (Thromboxan A2 und der Metabolit
Thromboxan B2) führen zu einer lokalen Vasokonstrik-
tion und einer Ischämie durch Verringerung der Gewebe-
perfusion. Die progressive Hautischämie geht mit einer
lokalen Freisetzung von Thromboxanen hauptsächlich
aus Gerinnungsplättchen einher und ist zum Teil für das
Phänomen des Nachtiefens verantwortlich (Heggers 1985;
Gauglitz 2009).
6.7.4 Histamin
6 stoffspezies, die von aktivierten Neutrophilen lokal frei-
Bei der thermischen Verletzung von Haut wird durch die
Mastzellen Histamin freigesetzt, was zu einer Aufweitung
des Interzellularspalts zwischen den einzelnen Endothel-
zellen und somit zu einer gesteigerten Gefässpermeabilität
führt (Goodman-Gilman 1990). Dieser Effekt ist in der
Frühphase vorherrschend. Dazu erhöht das Histamin den
intrakapillären Druck und durch die Dilatation der Arte-
riolen und die Konstriktion der Venolen folgerichtig den
»capillary leak«. Histamin kann zudem mit parallelem An-
stieg der Histamin- und Harnsäurespiegel die Aktivität der
Xanthinoxidase steigern (Friedl 1989). Die Anwendung
von Antihistaminika und Mastzellstabilisatoren konnte in
Tierversuchen eine Reduktion des Verbrennungsödems
erzielen (Goodman-Gilman 1990), brachte in humanexpe-
rimentellen Studien jedoch bisher keine vergleichbaren
Erfolge.
6.7.5 Serotonin
Serotonin wird in der Akutphase der Verbrennung freige-
setzt und wirkt durch die Aktivierung der glatten Muskel-
zellen in der Media vasokonstriktiv in Lunge und Niere
sowie in größeren peripheren Gefäßen. In den Muskelge-
fäßen wirkt Histamin jedoch vasodilatativ (Gauglitz 2009).
Zwar kann durch die Anwendung von Serotonin-Antago-
nisten (z. B. Ketanserin) eine Reduktion des peripheren
Gefäßwiderstandes erzielt werden, die peripheren Ödeme
jedoch persistieren.
6.7.6 Katecholamine
Infolge der systemischen Verbrennungsantwort werden
reichlich Katecholamine (Adrenalin und Noradrenalin)
freigesetzt, die peripher über α-1 Rezeptoren vasokonstrik-
tiv sind und zusammen mit der Hypovolämie der Ödem-
bildung entgegenwirken. Die gefässerweiternde Wirkung
der Histamine und Kinine kann über eine Aktivierung der
marcus.lehnhardt@rub.de
β-Rezeptoren teilweise gehemmt werden (Gauglitz 2009;
Goodman-Gilman 1990). In einem Modell für die In-vivo-
Applikation von Noradrenalin konnte eine Verringerung
des lokalen Blutflusses und Metabolismus in der betreffen-
den Hautregion gezeigt werden, was im Rahmen der
Administration in der Kreislauftherapie des Verbrennungs-
patienten berücksichtigt werden sollte (Samuelsson 2012).
6.7.7 Sauerstoffradikale
Superoxidanionen, Wasserstoffperoxid und Hydroxyl-
Radikale entstehen posttraumatisch als reaktive Sauer-
gesetzt werden. Bei einem Schockzustand bzw. bei einer
Reperfusion des ischämischen Gewebes sind diese Sauer-
stoffradikale für die direkte Schädigung des Endothels und
somit die erhöhte vaskuläre Permeabilität verantwortlich.
Simultan zu den Superoxidanionen werden Stickstoff-
anionen erzeugt, welche zur Entstehung von Peroxynitrit
und einer Verbreitung des Verbrennungsödems führen
können (Gauglitz 2009; Rawlingson 2000). Stickstoff-
monoxid wiederum begrenzt die Stasezone und damit die
lokale Ausdehnung des Verbrennungsödems. Eine thera-
peutische Ergänzung mit Antioxidantien (z. B. Vitamin C)
konnte jedoch keine eindeutige protektive Wirkung be-
weisen und bleibt umstritten.
6.8 Immunologie
Die Komplementfaktoren C3a und C5a werden bei den
inflammatorischen Prozessen der Verbrennungswunde
vermehrt exprimiert und stimulieren die Neutrophilen-
funktion (Davis 1987). Der Signalweg kann dabei auch
über die Bildung reaktiver Sauerstoffspezies induziert wer-
den (Gelfand 1983).
6.9 Hyperkoagulabilität
Innerhalb von zwei bis drei Stunden nach dem Verbren-
nungstrauma kann durch die Wirkung des plättchen-
aktivierenden Faktors (»platelet activating factor«, PAF)
eine Erhöhung der Kapillarpermeabilität sowie eine
Hyperkoagulabilität des Blutes bis zum DIC beobachtet
werden (Edery 1963). In Tierexperimenten konnten
PAF-Antagonisten die peripheren Ödeme stark reduzie-
ren. Aktivierte Thrombozytenplättchen setzen verschie-
dene Zytokine frei, unter anderem IGF-1. Die erhöhte
IGF-1-Konzentration korreliert mit dem Ausmaß an Zell-
schädigung und reduziert die Proteinbiosynthese der Ver-
brennungspatienten (Teot 2012). Teilweise, insbesondere
Literatur
bei pädiatrischen Verbrennungspatienten, konnte die In-
fusion von IGF-1 eine Verbesserung des klinischen Bilds
erbringen (Williams 2011).
6.10 Hypermetabolismus
Die metabolischen Reaktionen bei einem Verbrennungs-
traumas laufen in einer akuten und in einer chronischen
Phase ab. In der Akutphase kommt es zu einem deutlich
erhöhten metabolischen Bedarf. Innerhalb der ersten 48 h
werden vermehrt Katecholamine und Nährstoffe sowie
proinflammatorische Akute-Phase-Proteine relativ zum
Ausmaß der verbrannten Körperoberfläche produziert.
Kompensatorisch zur hyperkatabolen Stoffwechsellage
werden zunächst die hepatische Glykogenolyse und an-
schließend die Glukoneogenese verstärkt aktiviert
(Baron 2009). Die ausgeschütteten Katecholamine führen
zu einer verminderten Insulinwirkung, einer Hyperglykä-
mie und im subkutanen Fettgewebe zu einer übermäßigen
Steigerung der Lipolyse, bei der die anfallenden freien Fett-
säuren im Rahmen einer sich ausbildenden Hepatomegalie
in der Leber sowie in der Muskulatur deponiert werden.
Dieser Ablagerung freier Fettsäuren soll die frühe Nekros-
ektomie innerhalb der ersten 2–3 Tage nach dem Verbren-
nungstrauma entgegen wirken. Im Anschluss an die Akut-
phase zeigen sich chronische Veränderungen bei einem
vorwiegend inflammatorisch bedingten, katabolen Stoff-
wechselbild. Demnach wirkt sich eine leichte prätrauma-
tische Adipositas protektiv auf den posttraumatischen
Verlauf aus (Jeschke 2013). Neben einer zunehmenden
peripheren Insulinresistenz (innerhalb der ersten Tage bis
zu einem Jahr danach) und weiterhin erhöhter Lipolyse
zeigt sich zudem eine Störung der mitochondrialen Funk-
tion, die zu einer Beeinträchtigung der Atmungskette mit
Verlagerung des Energieumsatzes bis hin zu verstärkter
Wärmeproduktion führt. Die Leberzellfunktion ist bei
einer Vielzahl Schwerbrandverletzter über einen längeren
Zeitraum stark beeinträchtigt und zeichnet sich durch eine
Dysfunktion des endoplasmatischen Retikulums (ER) aus,
welches vermutlich durch eine Entleerung der Kalzium-
speicher ausgelöst wird (Song 2009). Eine anhaltende
chronische Hyperglykämie führt neben längeren statio-
nären Verweilzeiten zu einem vermehrten Auftreten von
Wundheilungsstörungen und einer erhöhten Prävalenz
von Wundinfektionen (Brandon 2009). Aktuell kann eine
Insulinadministration mit einem Ziel-Blutzuckerspiegels
zwischen 130–150 mg/dl versucht werden (Jeschke 2013).
Betablocker führen zwar zu einer Reduktion des Herzzeit-
volumens und zu einer verbesserten Wundheilung, sind
jedoch in der Akutphase aufgrund ihrer vasodilatativen
Wirkung ungünstig. Derzeit sind somit im Umgang mit
der chronischen Verbrennungsreaktion vor allem eine
marcus.lehnhardt@rub.de
51 6
balancierte Ernährungstherapie, eine angemessene Tem-
peraturregulation sowie eine möglichst frühzeitige Mobi-
lisation des Patienten angezeigt.
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 52 Kapitel 6 · Pathophysiologie der Verbrennungskrankheit

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marcus.lehnhardt@rub.de
 53 7

Erstversorgung und
präklinische Behandlung
Christoph Hirche, Matthias Münzberg, Ulrich Kneser

7.1 Einleitung – 54

7.2 Allgemeine Aspekte der präklinischen Erstbehandlung – 54

7.3 Ausbildungskonzepte zur strukturierten Herangehensweise

an den Schwerbrandverletzten – 55

7.4 Einzelschritte in der präklinischen Erstversorgung

des Schwerbrandverletzten – 55
7.4.1 Selbstschutz, Beseitigung der Hitzequellen und Beendigung des Brennens
(»scene, safety, situation«) – 55
7.4.2 A (»airway«): Atemwegskontrolle mit Sicherung der Halswirbelsäule – 56
7.4.3 B (»breathing«): (Be-)Atmung – 57
7.4.4 C (»circulation«): Kreislauf- und Flüssigkeitstherapie – 58
7.4.5 D (»disability«): neurologisch-motorische Einschränkung – 59
7.4.6 E (»environment«): verbrannte Körperoberfläche, Thermomanagement/
-monitoring, Verbände – 59

7.5 Analgesie und medikamentöse Therapie – 61

7.6 Reevaluation, Kommunikation und Transport – 61

7.7 Schlussfolgerung und Ausblick – 61

Literatur – 62

M. Lehnhardt et al. (Hrsg.), Verbrennungschirurgie,

DOI 10.1007/978-3-642-54444-6_7, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016

marcus.lehnhardt@rub.de
 54 Kapitel 7 · Erstversorgung und präklinische Behandlung
7.1 Einleitung
Die Anzahl Schwerbrandverletzter ist in den Industrie-
staaten durch effiziente Arbeitsschutzmaßnahmen und
technische Modifikationen kontinuierlich rückläufig
(Deutsche Gesellschaft für Verbrennungsmedizin 2015).
Die damit einhergehende niedrige Inzidenz schwerer
Brandverletzungen führt konsequenterweise zu einer
geringen Exposition der Rettungsdienstmitarbeiter, zu
schwindenden Erfahrungswerten und rückläufigen Fall-
zahlen für die Validierung der geleisteten Arbeit (Allison
2004; Hirche 2011). Darüber hinaus ist die präklinische
Erstversorgung von Schwerbrandverletzten häufig gepaart
mit visuell stark eindrücklichen, belastend traumatisieren-
den Verbrennungsmustern, besonderen Unfallereignissen
7 sowie einer häufig dramatischen Verletztenbergung. Diese
besonderen Umstände der Schwerbrandverletztenversor-
gung sorgen außerhalb von Schwerbrandverletztenzentren
für eine Unsicherheit in der präklinischen Behandlung.
Eine nationale Auswertung in Großbritannien zeigte, dass
58% der Rettungsdienste keine spezifischen Behandlungs-
algorithmen und Leitlinien in der Erstversorgung von
Brandverletztungen anwenden (Allison 2002). Die Mehr-
heit der Mitarbeiter im Rettungsdienst gibt darüber hinaus
an, aufgrund fehlender Aus- und Weiterbildung im Be-
reich der Schwerbrandverletztenversorgung und begrenzt
anwendbaren Leitlinien nicht ausreichend für die Behand-
lung Schwerbrandverletzter ausgebildet zu sein (Allison
2004, Cupera 2002).
Als Referenzen für die anwendbaren Praxis existieren
nach dem derzeitigen Stand (April 2016) in Deutschland
eine S1-Leitlinie für thermische und chemische Verlet-
zungen, eine S2-Leitlinie für thermische Verletzungen
im Kindesalter (S2k) sowie eine S3-Leitlinie für die Poly-
trauma- und Schwerverletztenversorgung (AWMF 2011a;
AWMF 2015; AWMF 2011b). In Ergänzung kann für das
präklinische Traumamanagement auf das Pre-Hospital-
Trauma-Life-Support(PHTLS)-Konzept zurückgegriffen
werden, das sich auch mit dem Verbrennungstrauma be-
schäftigt, den eigentlichen Schwerpunkt jedoch auf die
Versorgung Schwerverletzter und von thermomechani-
schen Kombinationsverletzungen legt (NAEMT 2012).
Derzeit fehlt ein ausformulierter, validierter, strukturierter
und evidenzbasierter Behandungsansatz für die präklini-
sche Versorgung, vergleichbar mit dem des PHTLS, der
speziell die seltenen Ereignisse der präklinischen Versor-
gung Schwerbrandverletzter reflektiert.
Das Kapitel soll die vorhandenen Leitlinien und Ver-
sorgungskonzepte zusammenfassen und in einen struktu-
rierten Behandlungsansatz überführen, der für die Ret-
tungsdienstmitarbeiter einen schlüssigen Leitfaden bietet.
Für die strukturierte, standardisierte und prioritäten-
orientierte Versorgung wird in diesem Kapitel auf die vali-
marcus.lehnhardt@rub.de
dierten und gelehrten Konzepte der Schwerverletzten-
versorgung, PHTLS und ATLS, zurückgegriffen, die einen
möglichen Ansatz zur notwendigen Strukturierung der
Schwerbrandverletztenversorgung bieten und im Ver-
gleich zu anderen Konzepten bereits validiert sind. Dabei
werden die bekannten Schritte mit speziellen Aspekten
der Schwerbrandverletztenversorgung kombiniert. Diese
Herangehensweise soll durch die bekannte, »gemeinsame
Sprache« Unsicherheiten ausräumen und Raum für die
besonderen Anforderungen an die Schwerbrandverletz-
tenversorgung bieten.
> Die hier dargestellte Vorgehensweise bezieht sich auf
den schwerbrandverletzten Patienten, der angesichts
des Ausmaßes seiner Verbrennung außerhalb eines
Zentrums weder ambulant noch stationär behandelt
werden soll. Dies schließt Patienten ein, denen die
Entwicklung einer Verbrennungskrankheit oder
Komplikationen durch die Verbrennung oder Begleit-
verletzung (Thermokombinationsverletzung) dro-
hen. Unberücksichtigt von dieser Vorgehensweise
sind kleine lokale Verbrennungen, die häufig durch
Laienhelfer erstversorgt werden.
7.2 Allgemeine Aspekte der präklinischen
Erstbehandlung
Die Aufgabe des Rettungsdienstteams in der präklinischen
Erstbehandlung besteht darin, nach Selbstschutz und
sichernden Maßnahmen im Rahmen der Erstbegutachtung
(»primary survey«) das ABCDE-Schema gepaart mit ver-
brennungsspezifischen Anforderungen abzuarbeiten und
zu reevaluieren (. Tab. 7.1). Dabei liegt der primäre Fokus
auf der Diagnostik und Ersttherapie lebensbedrohlicher
thermomechanischen Kombinationsverletzungen, und
möglicher Verletzungen der Halswirbelsäule, die primär zu
berücksichtigen sind (»cervical spine protection«, CSP).
Nach Ausschluss eines Unfallmechanismus mit potentieller
Verletzung aus diesem Bereich (z. B. Sturz aus unklarer
Höhe, Hochrasanztrauma mit Verbrennungen, Explosions-
verletzungen) sollen erst die verbrennungsspezifischen
Aspekte abgearbeitet werden (Mühlberger 2010; Giessler
2004; Adams 2010). Ist eine schwere Begleitverletzung
neben dem Verbrennungstrauma nicht auszuschließen,
sollten die thermomechanischen Kombinationsverlet-
zungen als führende, potenziell lebensbedrohliche Verlet-
zungen diagnostiziert und behandelt werden (Cupera 2002,
NAEMT 2012). Dazu gehört auch die Schockraumanmel-
dung in einem Traumazentrum, idealerweise mit angebun-
denem Schwerbrandverletztenzentrum (7 Kap. 8–10).
> »treat first what kills first«
7.4 · Einzelschritte in der präklinischen Erstversorgung des Schwerbrandverletzten
Beispiel
Milzruptur bei PKW-Insassen mit Verbrennungen nach
schwerem Verkehrsunfall mit Entzündung des Fahrzeugs.
Bei isoliert großflächigen Verbrennungen ohne Begleitver-
letzung werden die pathophysiologischen Prozesse erst mit
einer zeitlichen Verzögerung von 8–24 h relevant, weshalb
die Ersthelfer mit deren Auswirkungen folglich seltener
konfrontiert sind. Bei isolierten Verbrennungen ist somit
die »golden hour of shock« nicht direkt übertragbar
(AWMF 2011b, NAEMT 2012). Die häufigsten Unsicher-
heiten sind bei schweren Verbrennungen bedingt durch
den visuellen Eindruck und die Begleitumstände. Hier
soll die Anwendung bekannter Algorithmen (ABCDE-
Schema) für Sicherheit sorgen.
7.3 Ausbildungskonzepte zur
strukturierten Herangehensweise
an den Schwerbrandverletzten
Es existieren im internationalen Vergleich verschiedene
Konzepte zur strukturierten Herangehensweise an den
schwerbrandverletzten Patienten. Die meisten dieser
Konzepte basieren auf der Anwendung des ABCDE-Sche-
mas und verbrennungsspezifischer Aspekte (. Tab. 7.1,
. Tab. 7.2). Alle Konzepte werden auch in Form von Kurs-
und Weiterbildungsmodule gelehrt. Die verbrennungs-
spezifischen Module lassen sich jedoch nicht einfach auf
die Versorgungsstruktur der Präklinik in Deutschland
übertragen. Die Konzepte sollen für den interessierten
Leser der Vollständigkeit halber zum weiterführenden
Literaturstudium genannt werden.
Neben dem etablierten PHTLS-Konzept für die prä-
klinische Versorgung von Schwerverletzten, das sich in
einem Kapitel auf Verbrennungen bezieht, dem »advanced
trauma life support« (ATLS) für die innerklinische
Schwerverletzen(erst)versorgung, und dem »advanced
trauma care for nurses« (ATCN) für Pflegefachkräfte sind
erste Konzepte für die Behandlung Schwerbrandverletzter
in Kursprogramme überführt worden. In den USA und in
Japan wurde mit »advanced burn life support« (ABLS) ein
verbrennungsspezifischeres Kurskonzept etabliert, dieses
genügt jedoch aufgrund der unterschiedlichen Versor-
gungsstruktur den Anforderungen für den deutschspra-
chigen Raum nicht ausreichend. In Australien wird das
Emergency-Management-of-Severe-Burns(EMSB)-For-
mat angeboten, das jedoch die Anforderungen und Vor-
aussetzungen in Deutschland ebenfalls nur bedingt be-
rücksichtigt (Hirche 2011; Allison 2002; AWMF 2011a;
AWMF 2011b; Mühlberger 2010).
marcus.lehnhardt@rub.de
55 7
. Tab. 7.1 Essenzielle präklinische Schritte bei schwerbrand-
verletzten Patienten
– Selbstschutz der Rettungskräfte
– Entfernung der Hitzequelle
– ABCDE-Schema (. Tab. 7.2)
– Ausschluss lebensbedrohlicher thermomechanischer
Kombinationsverletzungen
– aktives und passives Wärmemanagement inklusive
Temperaturmonitoring
– grobe Einschätzung der VKOF
– medikamentöse Therapie
– rationale Volumensubstitution nach Faustformeln
– Reevaluation nach ABCDE-Schema (. Tab. 7.2)
– sterile Verbände
– Auswahl Zielklinik (Traumazentrum/Verbrennungszentrum
oder beides an einem Standort)
– Auswahl Transportmittel (vorgeheizt)
VKOF verbrannte Körperoberfläche (%)
Die Schrittreihenfolge kann als Richtgröße gelten, bedarf
jedoch der Anpassung an den Individualfall
7.4 Einzelschritte in der präklinischen
Erstversorgung
des Schwerbrandverletzten
Nachfolgend werden die einzelnen Schritte detailliert mit
Bezug auf die Evidenz und das zuzuordnende Behand-
lungskonzept dargestellt.
7.4.1 Selbstschutz, Beseitigung
der Hitzequellen und Beendigung des
Brennens (»scene, safety, situation«)
! Cave
Es gilt, auch und insbesondere in der Schwer-
brandverletztenversorgung, das oberste Gebot für
den Rettungsdienst: Eigenschutz geht vor!
Bei unklaren Explosionen oder hochentzündlichen Stoffen,
Starkstrom oder chemischen Unfallursachen und selbstver-
ständlich bei unklaren Ereignissen müssen im Zweifelsfall
spezialisierte und geübte Teams zur Beseitigung der Quelle
eingesetzt werden (Feuerwehr, Elektriker, Dekontamina-
tionsteams). Verbleibt glimmende Kleidung, so sollte diese
vorsichtig gelöscht und entfernt werden, da sie sich weiter
in die Haut einbrennen kann. Durch zeitnahe Ödem-
bildung und Perfusionsminderung an den Extremitäten
und am Hals, sollte Schmuck frühzeitig entfernt werden.
Bereits in die Haut eingeschmolzene Kleidungsstücke oder
Fremdkörper müssen jedoch belassen werden und sollten
erst in der Klinik entfernt werden (z. B. Polyvinyl, Polyester;
Hirche 2011).
 56 Kapitel 7 · Erstversorgung und präklinische Behandlung

. Tab. 7.2 Grundlage der präklinischen Behandlung: ABCDE-Schema aus der Schwerverletztenversorgung nach PHTLS und ATLS
unter Berücksichtigung verbrennungsspezifischer Aspekte

Erstbeurteilung Umsetzung
(»primary survey«)

A airway Atmung und Atemwege/Gesichtsverbrennungen, Inhalationstrauma

cervical spine protection Stabilisierung HWS
B breathing Beatmung, Ventilation, Thoraxverbrennung
C circulation Kreislauf, Begleitverletzungen (»stop the bleeding«)
D disability Neurologie, Kohlenmonoxidvergiftung
E exposure Entkleidung/Entfernung verbrannter Kleidung
environment Wärmeerhalt (aktiv/passiv) durch warme Infusion, Rettungsdecke, aufgeheiztes
Rettungsmittel, groborientierende Abschätzung der VKOF

ATLS »advanced trauma life support«; PHTLS »pre hospital trauma life support«; VKOF verbrannte Körperoberfläche (%)
7
7.4.2 A (»airway«): Atemwegskontrolle
mit Sicherung der Halswirbelsäule
Unter Berücksichtigung einer möglichen Verletzung der
Halswirbelsäule und Anlage einer Zervikalstütze (z. B.
»stiffneck«) sind die Atemwege zu explorieren und zu
sichern (»airway with cervical spine protection«). Eine erste
Methode, um die Atemwege frei zu halten, ist der »trauma
chin lift« oder »trauma jaw thrust« (Esmarch-Handgriff).
Sind die Atemwege verlegt, so müssen sie zunächst frei-
gelegt und dann gesichert werden. Als Hilfsmittel dienen
bei Toleranz durch den Patienten ein Guedel- oder Wendel-
Tubus. Führt das Vorgehen nicht zu einer zügigen und effi-
zienten Atemwegsicherung, sollte eine endotracheale oder
zumindest eine supraglottische Intubation (Larynxmaske
oder -tubus) erfolgen (NAEMT 2012). Insbesondere bei
Patienten mit ausgeprägten Gesichtsverbrennungen und
einer zeitnah anzunehmenden Anschwellung der Atem-
wege ist ein definitive Atemwegssicherung durch endo-
tracheale Intubation zu bevorzugen.
Auf Grundlage der S3-Leitlinie der Schwerverletzten-
versorgung sollen bei polytraumatisierten Patienten bei
folgenden Indikationen präklinisch eine Notfallnarkose,
eine endotracheale Intubation und eine Beatmung durch-
geführt werden (AWMF 2011b). Dieser Empfehlung be-
rücksichtigt das Vorliegen möglicher thermomechani-
schen Kombinationsverletzungen:
4 Hypoxie (SpO2<90 %) unter noninvasiver Sauer-
stoffgabe und nach Ausschluss eines Spannungs-
pneumothorax
4 schweres Schädelhirntrauma (»Glasgow coma score«,
GCS<9)
4 traumaassoziierte hämodynamische Instabilität
(Blutdruck systolisch <90 mmHg)
4 schweres Thoraxtrauma mit respiratorischer
Insuffizienz (Atemfrequenz >29)
Auch bei der Inspektion des Patienten kann der Ersthelfer
Merkmale finden, die die Wahrscheinlichkeit für eine
drohende respiratorische Insuffizienz (»A-Problem«) er-
höhen können. Hierzu zählen folgende Verletzungsmuster
(Hirche 2011):
4 Tiefedermale und großflächige Gesichtsverbren-
nungen und zirkuläre Verbrennungen der Halsregion
(. Abb. 7.1a)
4 Verbrennungen in enger Lagebeziehung zu den
oberen Atemwegen
4 Schmauchspuren und Rauchsedimente im Be-
reich der oberen Atemwege/Nasenlöcher/Mund-
schleimhaut
4 Angesengte Augenbrauen, Wimpern, Bart- und
Nasenhaare (. Abb. 7.1b)
! Cave
Die supraglottische Atemwegshilfe (Larynxtubus)
ist eine Alternative im Rettungsdienst, da sie durch
erleichtertes Einführen unabhängig von der Patien-
tenlage und auch von nichtärztlichen Rettungs-
dienstmitarbeitern, und damit in der Regel früher
eingebracht werden kann (Krämer 2010). Jedoch ist
darauf zu achten, dass der Larynxtubus sicher
positioniert werden kann, was bei einer thermo-
mechanischen Schädigung des Oropharynx un-
möglich sein und zu einer Sekundärverletzung
führen kann.
Kriterien zur definitiven Atemwegsicherung bei Verbren-
nungspatienten sind (Hirche 2011; NAEMT 2012; Wapp-
ler 2009):
4 schweres thermomechanisches Kombinationstrauma
4 zirkuläre oder großflächige drittgradige Verbren-
nungen, führend Gesicht, Hals, Thorax
4 großflächige Verbrennungen, führend Grad IIa/b
zur sicheren Analgesie

marcus.lehnhardt@rub.de
7.4 · Einzelschritte in der präklinischen Erstversorgung des Schwerbrandverletzten
57 7

a b c

d e

. Abb. 7.1a–e Verletzungsmuster. a Das Verbrennungsausmaß im Gesicht suggeriert eine zügige Ödembildung mit möglicher Verlegung
der Atemwege. Aus diesem Grund sollte bereits präklinisch eine definitive Sicherung der Atemwege erfolgen. b Auf eine Sicherung des endo-
trachealen Tubus (*) wurde hier angesichts bestehender Unsicherheiten im Umgang mit der Gesichtsverbrennung und der Sorge vor weiter-
führender Schädigung fälschlicherweise verzichtet. c Durch die Verbrennung beginnen Ober- und Unterlippe bereits anzuschwellen (#). d Die
nahezu zirkuläre, tiefdermale Halsverbrennung (#) kann durch die einsetzende Ödembildung zu einer Verlegung der Atemwege führen und
bedarf einer frühzeitigen Sicherung in diesem Fall mit endotrachealem Tubus, Guedel-Tubus und Fixierung (*). e Angesengte Augenbrauen (*),
Wimpern (#) und Barthaare (§) lassen auf einen direkten Feuerkontakt und ein mögliches Inhalationstrauma schließen

4 schwere Gesichtsverbrennung 7.4.3 B (»breathing«): (Be-)Atmung

4 respiratorische Insuffizienz, Tachypnoe, Dyspnoe
4 Hypoxie trotz hochdosierter Sauerstoffin-
sufflation
4 inspiratorischer Stridor
4 schwerer Bronchospasmus
4 Bewusstseinsstörungen (GCS<9)
! Cave
Nicht jeder Patient mit Rauchgasinhalation muss
intubiert werden, aber eine Sauerstofftherapie mit
Brille/Maske sollte jeder Patient erhalten.
Im Schritt Beatmung kann es bei Patienten mit schweren
Verbrennungen des Gesichts, des Halses und des Thorax
durch den Verlust der Hautelastizität zu eine beeinträch-
tigten Atemexkursion kommen. Durch die sekundäre
Ödembildung wird die Einschränkung regelrecht in einen
circulus vitiosus überführt. Je nach Schwere reichen die
Symptome von einer leichten Dyspnoe bis hin zu einer
lebensbedrohlichen, respiratorischen Insuffizienz (Eastman
2010). Durch ein begleitendes Inhalationstrauma (IHT)
können die Schleimhäute der Atemwege ein zusätzliches

marcus.lehnhardt@rub.de
 58 Kapitel 7 · Erstversorgung und präklinische Behandlung

a b
7 . Abb. 7.2 Verbrennung von Thoraxwand (a) und Rücken (b) mit potenzieller Einschränkung der Ventilation. Bei nahezu zirkulärem
Befund III. Grades kann bei verzögerter Zuweisung in ein endversorgendes Schwerbrandverletztenzentrum eine notfallmäßige Escharotomie
von Thorax und Rücken notwendig sein, um ein Atemproblem suffizient zu lösen

Ödem bilden; Rußpartikel, chemische Bestandteile (Zya- 4 abdominelle Blutungen

nidintoxikation) oder eine Kohlenmonoxidintoxikation
können neben der Ventilation auch noch die Oxygenierung
beeinträchtigen. Informationen zu Unfallort und Unfall-
hergang können hierbei wichtige Hinweise liefern (ge-
schlossener Raum, Dauer der Exposition). Besteht der
hochgradige Verdacht auf eine Zyanidintoxikation (in der
Regel aufgrund der Begleitumstände des Verbrennungs-
traumas und der klinischen Situation), muss eine präkli-
nische Antidotgabe erwogen werden.
Auch können zirkuläre Verbrennungen des Oberkör-
pers die Atemexkursion einschränken und bedürfen im
Notfall durch Escharotomie einer sofortigen Beseitigung
der Ursache (. Abb. 7.2). In der Regel überdauert es jedoch
die präklinische Phase, bis zirkuläre Verbrennungen von
Hals und Thorax durch additive Ödembildung eine funk-
tionelle Ventilationsstörung verursachen. Bei thermo-
mechanischen Kombinationsverletzungen kann ein lebens-
bedrohlicher Spannungspneumothorax entstehen, der so-
fort entlastet werden muss.
7.4.4 C (»circulation«): Kreislauf-
und Flüssigkeitstherapie
Im Schritt »C« muss die Kreislaufsituation sicher beurteilt
werden. Außerdem schließt sich unmittelbar die orien-
tierende Untersuchung nach PHTLS-Kriterien an, um
lebensbedrohliche Begleitverletzungen frühzeitig zu dia-
gnostizieren (Krämer 2010; PreHospital Trauma Life Sup-
port Committe 2007). Hierzu zählen unter anderem:
4 Hämatothorax, Spannungspneumothorax (bereits
unter »B«)
4 Becken- und Oberschenkelverletzungen
4 hämodynamisch wirksame, arterielle oder venöse
Blutungen
Diese Verletzungen bedürfen einer sofortigen präklini-
schen Versorgung mittels Beckenschlinge, Druckverband
oder Tourniquet.
Ist eine Kreislaufinstabilität ausgeschlossen, kann par-
allel zur Abarbeitung des ABCDE-Schemas eine moderate,
rationale Flüssigkeitstherapie durchgeführt werden. Eine
zu hohe und zu schnelle Flüssigkeitszufuhr kann, insbe-
sondere bei älteren Patienten, das Risiko einer kardialen
Dekompensation mit sich bringen (Myers 1997; Warden
1992). Außerdem tritt die nachfolgende Verbrennungs-
krankheit mit Notwendigkeit zur differenzierten Volumen-
substitution basierend auf Köpergewicht, VKOF, Diurese,
Alter und Begleitverletzungen außerhalb der regulären
präklinischen Phase auf (<4 h). Aus diesem Grund soll auf
die komplexen Formeln in dieser Phase »der Einfachheit
halber« verzichtet werden. Die verbreiteten Formeln nach
Parkland und Baxter sind für die klinische Phase der Be-
handlung, unter engmaschigen Kontrolle der Diurese als
Kontrollparameter und erst ab einer VKOF von 15–20 %
reserviert (Baxter 1968; Baxter 1973; Schuelen 1982). An-
gesichts von Zeit-, Informations- und Wissensmangel ber-
gen sie sogar Fehlerquellen für die präklinische Phase.

marcus.lehnhardt@rub.de
7.4 · Einzelschritte in der präklinischen Erstversorgung des Schwerbrandverletzten
59 7
> Es werden Faustregeln für eine moderate Flüssig-
. Tab. 7.3 Richtgrößen der präklinischen Flüssigkeitsthera-
keitstherapie bei Schwerbrandverletzten empfoh-
pie für die Phase 2–4 h nach Verbrennungsexposition
len. Auf die Anwendung von Formeln sollte verzich-
tet werden. Das akute Vorgehen umfasst: Empfehlung für die vorklinischen Flüssigkeitstherapie
5 präklinische Volumensubstitution 250–1000 ml
(. Tab. 7.3) Patientenalter Flüssigkeitsmenge
(ml)
5 vorgewärmte kristalloide Infusionslösungen
5 intravenöser oder intraossärer Zugang, Erwachsene, Kinder ab 15 Jahre 1000
wenn möglich in nicht verbrannten Hautarealen
10–15 Jahre 500
(. Abb. 7.3)
5 bei thermomechanischer Kombinations- Kinder 5–10 Jahre 250
verletzung: Blutung kontrollieren, balancierte <5 Jahre max. 50–125
Volumentherapie
Die Verwendung von Formeln wird angesichts der unsicheren
! Cave Beurteilung der tatsächlichen VKOF und der damit einher-
Säuglinge und Kleinkinder haben im Verhältnis zum gehenden Fehlberechnung nicht empfohlen. Bei thermome-
Erwachsenen größere Flüssigkeitsumsätze, einen chanischen Kombinationsverletzungen mit »C-Problem«
muss selbstverständlich von der Richtgröße abgewichen und
größeren Extrazellulärraum und ein größeres Blutvo-
auch von der isolierten Gabe kristalloider Lösungen abge-
lumen. Eine Dehydratation kann daher viel schneller sehen werden
auftreten. Jedoch kann eine im Überschuss zuge-
führte Infusion relativ schnell zu einem intrazellulä-
ren Ödem und entsprechenden lebensbedrohlichen
Umständen führen. Die präklinische Volumenthe-
rapie kann in der Regel mit Vollelektrolytlösungen
ohne Glukosezusatz erfolgen (AWMF 2015;
Wappler 2009).

! Cave
Patienten mit thermomechanischen Kombina-
tionsverletzungen und Kreislaufinstabiltät sind von
den Empfehlungen zur rationalen Flüssigkeitsthe-
rapie des isolierten Verbrennungspatienten natür-
lich ausgenommen und benötigen in der Regel eine . Abb. 7.3 Zugangswege sollten idealerweise in nicht verbrannte
höhere Volumensubstitution und ggf. kolloidale Areale gelegt werden (#). Das Ausmaß der Verbrennung, insbeson-
dere deren Tiefe, ist bei Rußablagerungen häufig präklinisch nicht
Lösungen.
sicher einzuschätzen (*)

7.4.5 D (»disability«): neurologisch- 7.4.6 E (»environment«): verbrannte

motorische Einschränkung
Die grob orientierende Untersuchung von neurologisch-
motorischen Einschränkungen hilft dem Ersthelfer, im
Rahmen des ihm vertrauten ABCDE-Schemas weitere,
möglicherweise lebensbedrohliche Begleitverletzungen zu
diagnostizieren. Der GCS sollte erhoben und die Pupillo-
motorik beurteilt werden. Weiterhin sollte eine grobe mo-
torische Beurteilung der Extremitäten erfolgen. Es muss
bei einem entsprechendem Unfallmechanismus ein höher-
gradiges Schädelhirntrauma (SHT) oder eine Querschnitt-
symptomatik erkannt und behandelt werden. Außerdem
können neurologisch-motorische Einschränkungen gene-
ralisiert auch einen indirekten Hinweis auf eine Kohlen-
monoxidintoxikation bei IHT geben.
Körperoberfläche, Thermo-
management/-monitoring, Verbände
VKOF
Die akkurate Bestimmung von Verbrennungsausmaß und
-tiefe in der präklinischen Versorgung ist nicht notwendig.
Die groborientierende Beurteilung von Verbrennungsaus-
maß und -tiefe dient der Indikationsstellung zur Einwei-
sung in ein Verbrennungszentrum (7 Kap. 8). Auch wenn
es durch Rußablagerungen in der präklinischen Beurtei-
lung kaum realisierbar erscheint, soll der Vollständigkeit
halber erwähnt werden, dass nur dermale und tiefer rei-
chende Verbrennungen (>Grad IIa) für die Beurteilung
der VKOF hinzugezogen (Hammond 1987). Insbesondere
Verbrennungen mit einer VKOF <20 % werden am Unfall-

marcus.lehnhardt@rub.de
 60 Kapitel 7 · Erstversorgung und präklinische Behandlung
a b
7
d
. Abb. 7.4 Rettungsdecken für das aktive, selbstwärmende (a, b, c)
Thermomanagement, Maßnahmen des Thermomanagements im
präklinischen Einsatz (Produkte b und c) in einem Rettungstransport-
hubschrauber, in dem Maßnahmen der aktiven Raumaufheizung
erschwert sein können (d)
marcus.lehnhardt@rub.de
c
ort erheblich überschätzt, während das Verbrennungsaus-
maß bei einer VKOF >40 % unterschätzt wird (Wachtel
2000). Zur Kalkulation der VKOF können unterschied-
liche Methoden verwendet werden:
4 Am häufigsten findet Anwendung die Neuner-
Regel nach Wallace, bei der die Körperoberfläche
in 9-%-Anteile gegliedert wird (Wallace 1955).
4 Eine weitere Möglichkeit zur Bestimmung der
VKOF ist die Zuhilfenahme der Handflächengröße
des Brandverletzten, die etwa 1 % der gesamten
Körperoberfläche entspricht (Berry 2001).
4 Eine weitere Alternative bietet die Stufenbeurteilung,
bei welcher der Körper in Hälften unterteilt wird
(> oder <50 %, > oder <25 % etc.). Diese Form der
Bestimmung hat sich als sehr praktikabel erwiesen
(Mühlberger 2010).
Thermo- und Oberflächenmanagement
Bis zu 79 % aller Schwerbrandverletzten >15 % VKOF
erreichen das endversorgende Zentrum in einem Zustand
der milden bis schweren Hypothermie. Eigene Behand-
lungsdaten und Literaturangaben zeigen, dass der Hypo-
thermiegrad signifikant mit Überleben und Intensivbe-
handlungsdauer korreliert. Damit ist die Körpertemperatur
des Schwerbrandverletzten ein unabhängiger Prognose-
faktor und das gezielte Thermomanagement Bestandteil in
der ersten Stunde der Versorgung (in Analogie zur »golden
hour of shock« der Schwerverletztentherapie).
Aus diesem Grund soll an dieser Stelle die Bedeutung
des »Managements der Oberfläche« beim Schwerbrand-
verletzten einschließlich des Thermomanagements inner-
halb der Abarbeitung des ABCDE-Schemas hervorgeho-
ben werden. Sobald lebensbedrohliche Begleitverletzun-
gen ausgeschlossen werden, soll unter »E« bereits aktiv das
Thermomanagement berücksichtigt werden. Das aktive
und passive Thermomanagement (. Abb. 7.4) sollte analog
7.7 · Schlussfolgerung und Ausblick
. Tab. 7.4 Gegenüberstellung von Maßnahmen des aktiven
und passiven Thermomanagements des Schwerbrandver-
letzten. Begleitende, übergeordnete Maßnahme ist ein Tem-
peraturmonitoring
Passive Maßnahmen Aktive Maßnahmen
Kurze Einsatzzeiten Aufgeheiztes Rettungsmittel
Verbände Vorgewärmte Infusionen
Reflektierende Thermofolien Aktive Wärmefolien
(bisher Verbreitung
im militärischen Bereich
Sorgfältige Intubations- und Keine Kühlung
Analgosedierungskriterien
zu . Tab. 7.4 erfolgen. Hierzu gehört auch der Einsatz einer
intermittierenden oder kontinuierlichen Temperaturkon-
trolle (über Monitor oder Thermometer), um den Erfolg
der Maßnahmen zu erfassen und frühzeitig auch in der
Rettungsdienstphase intervenieren zu können.
Externa wie Salben, Gele oder Puder sollen nicht ver-
wendet werden, damit das endversorgende Zentrum die
Areale sicher beurteilen kann. Insbesondere jede Art von
Cremes müssen hier mühselig und unter Umständen
schmerzhaft für den Patienten wieder entfernt werden.
Sterile Verbände tragen jedoch neben den klassischen Maß-
nahmen des Thermomanagements ebenso zum Wärme-
erhalt bei und sollten neben dem Einsatz von Thermofolien
Anwendung finden.
Durch Kühlung größerer Verbrennungsareale kann die
Hypothermie verstärkt werden. Auf der anderen Seite bietet
eine Kühlung durchaus auch positive Effekte, insbesondere
den der Analgesie. Unklar bleibt weiterhin, ob die Kühlung
das sogenannte Nachtiefen der Verbrennung beeinflusst.
Generell sollte die Kühlung aber auf kleinflächige Verbren-
nungen und Laienhilfe beschränkt bleiben. Intubation und
Analgosedierung haben in eigenen Daten und der Literatur
einen signifikanten Einfluss auf die Hypothermie, welches
den Ersthelfern bekannt sein muss (Lönnecker 2001).
Die Anwendung eines speziellen Systems für eine ak-
tive Kühlung (z. B. Water-Gel, Burn-Pack) sollte nicht er-
folgen. In einigen Fällen konnte die Hypothermie auf die
Erstversorgung mit oben genannten Kühlverbänden auf-
grund falscher und zu langer Anwendung zurückgeführt
werden (Krämer 2010).
7.5 Analgesie und medikamentöse
Therapie
Patienten mit Verbrennungen Grad IIa leiden unter star-
ken Schmerzen, da hierbei die subdermal verlaufenden
marcus.lehnhardt@rub.de
61 7
und tiefdermal einstrahlenden Schmerzafferenzen noch
intakt sind.
Eine intravenöse Schmerztherapie, z. B. mit Opiaten,
sollte erfolgen. S+-Ketamin und Benzodiazepine haben
sich in der präklinischen Versorgung von Brandverletzten
ebenfalls bewährt (Krämer 2010). Die antizipierte Flüssig-
keitsverschiebung durch Entstehung der Verbrennungs-
krankheit führt zu einer veränderten Pharmakokinetik.
Deshalb sollte auf eine intramuskuläre oder subkutane
Injektion von Medikamenten verzichtet werden. Es beste-
hen keine Empfehlungen für die präklinische Anwendung
von Steroiden, Antibiotika und Diuretika (Hirche 2011).
7.6 Reevaluation, Kommunikation
und Transport
Nach Abschluss des ABCDE-Schemas und Fokussierung
der verbrennungsmedizinischen Aspekte soll rechtzeitig
eine Reevalution erfolgen, um eine kritische Veränderung
oder bis dato übersehene Begleitverletzungen zu diagnos-
tizieren. Dennoch sollte aufgrund des Wärmeverlusts
selbst im Sommer die präklinische Versorgungszeit so kurz
wie möglich gehalten werden. Eine Erstversorgung in
einem nahen Krankenhaus der Grund- und Regelversor-
gung zur Vermeidung einer Auskühlung, Reevaluation
und Stabilisierung, insbesondere in der Nacht, gilt als eta-
blierter Standard vor planbarer Sekundärverlegung in ein
Zentrum. Bei thermomechanischen Kombinationsver-
letzungen sollte der primäre Transport in ein überregiona-
les Traumazentrum angestrebt werden (AWMF 2011b). In
Abhängigkeit von der Situation im Einsatz und der Trans-
portkapazität bzw. dem Zustand des Patienten sollte ein
Traumazentrum mit angeschlossenem Verbrennungszen-
trum aufgesucht werden.
Die Indikationskriterien für die Behandlung im Schwer-
brandverletztenzentrum sowie die besonderen Aspekte zur
Berücksichtigung des Transports Schwerbrandverletzter
sind an anderer Stelle dargestellt (7 Kap. 8–10).
7.7 Schlussfolgerung und Ausblick
Eine strukturierte und standardisierte, präklinische Ver-
sorgung des Schwerbrandverletzten ist notwendig und
kann Unsicherheiten ausräumen. Etablierte Behandlungs-
konzepte aus der Schwerverletztenversorgung sollten auch
auf die Versorgung des Verbrennungspatienten übertragen
werden, und helfen, prioritär zu versorgende thermo-
mechanische Kombinationsverletzungen zu identifizieren.
Die Anwendung des ABCDE-Schemas mit zusätzlichem
Fokus auf den Schwerbrandverletzten (Oberfläche, Ther-
momanagement, Flüssigkeitstherapie) kann die standar-
 62 Kapitel 7 · Erstversorgung und präklinische Behandlung

disierte Untersuchung und Beurteilung sowie die Versor- Krämer PF, Grützner PA, Wölfl CG (2010) Versorgung des Brandver-
gungsqualität verbessern. Durch Faustformeln zur Flüssig- letzten. Standardisiertes präklinisches Managment. Notfall
Rettungsmed 13:23–30
keitssubstitution und aktives und passives Thermo-
Lönnecker S, Schoder V (2001) Hypothermie bei brandverletzten
management können Einflussfaktoren der präklinischen Patienten-Einflüsse der präklinischen Versorgung. Chirurg
Phase auf die Gesamtprognose (Hypothemie) positiv be- 72:164–167
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marcus.lehnhardt@rub.de
 63 8

Transport des brandverletzten

Patienten
Frank Sander, Jörg Beneker

8.1 Einleitung – 64

8.2 Notarzt und Rettungsdienst – 64

8.2.1 Luftgebundene Rettungsmittel – 64

8.3 Zentren für Schwerbrandverletzte in der Bundesrepublik

Deutschland – 65
8.3.1 Zentrumsindikationen – 65
8.3.2 Zentrale Anlaufstelle Schwerbrandverletzte – 65

Literatur – 67

M. Lehnhardt et al. (Hrsg.), Verbrennungschirurgie,

DOI 10.1007/978-3-642-54444-6_8, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016

marcus.lehnhardt@rub.de
 64 Kapitel 8 · Transport des brandverletzten Patienten
8.1 Einleitung
Nach adäquater präklinischer Erstversorgung (7 Kap. 7)
muss der Patient zügig und kreislaufstabil in eine geeig-
nete chirurgische Klinik verbracht werden. Dabei gilt es
insbesondere eine Hypothermie zu vermeiden. Der Trans-
port lässt sich grundsätzlich in zwei Phasen unterteilen:
1. Primärtransport in eine erstversorgende Klinik
2. Sekundärtransport in ein Brandverletztenzentrum
In diesem Kapitel werden die zur Verfügung stehenden
Rettungsmittel bzw. Transportformen, wesentliche Auf-
gaben des primär versorgenden und begleitenden Ret-
tungsteams und die Indikationen zur Verlegung eines Pa-
tienten in ein Brandverletztenzentrum vorgestellt.
8 8.2 Notarzt und Rettungsdienst
In Deutschland haben wir ein flächendeckendes Netz an
Rettungsmitteln, weshalb die Zeiten von Unfallalarmie-
rung bis zum Eintreffen am Unfallort vergleichsweise ge-
ring sind. Bodengebundene Rettungsmittel wie Rettungs-
wagen (RTW) oder Notarzteinsatzfahrzeuge (NEF) sind in
der Regel erstes Rettungs- und Transportmittel am Unfall-
ort. Rettungshubschrauber (RTH) werden in vielen Fällen
nachgefordert.
Oberstes Gebot für die Mitarbeiter des Rettungsdienstes
ist zunächst der Selbstschutz. Hierbei sind insbesondere
auch den Anweisungen der Feuerwehr Folge zu leisten. Dem
Notarzt obliegt die wesentliche Aufgabe der korrekten Ein-
schätzung des Verbrennungs- und sonstigen Verletzungs-
ausmaßes. Dies ist für die Wahl der adäquaten Zielklinik
und für die dortige Voranmeldung wichtig, da hier ggf. ent-
sprechende Vorbereitungen, z. B. im Rahmen des Poly-
traumamanagements (7 Kap. 30), getroffen oder entspre-
chende Intensivkapazitäten geklärt oder geschaffen werden
müssen. Neben Durchführung der üblichen notfallmedi-
zinischen Maßnahmen (ABCDE-Schema) muss daher ins-
besondere auch der Unfallmechanismus sorgfältig erfasst
werden. Im Transportverlauf ist ein Auskühlen des Patien-
ten unbedingt zu verhindern. Daher stellt eine entsprechen-
de Beheizbarkeit (Standheizung) und materielle Ausstattung
– ausreichend sterile und saugfähige Wundabdeckmate-
rialien und Vorhandensein einer wärmenden Patientenab-
deckungsmöglichkeit wie z. B. chemische Heizdecken – eine
wesentliche Anforderung an die Rettungsmittel dar.
8.2.1 Luftgebundene Rettungsmittel
Luftgebundene Rettungsmittel spielen beim Transport
schwerbrandverletzter Patienten eine wesentliche Rolle.
marcus.lehnhardt@rub.de
Mit etwa 75 Stationen bilden sie ein flächendeckendes
Netz in Deutschland. Darunter operiert ein Dutzend im
24-Stunden-Betrieb.
In den modernen Rettungs- (RTH) und Intensivtrans-
porthubschraubern (ITH) der ADAC- und DRF-Luftret-
tung sowie des Zivilschutzes (Bundespolizei) ist eine um-
fassende medizinische Erst- und Intensivversorgung auch
über große Entfernungen möglich. Nachteilig ist lediglich
eine gewisse Flugwetterabhängigkeit.
> Insbesondere bei einer großen Entfernung des
Unfallortes zu einer geeigneten Klinik sollte die Indi-
kation zum Einsatz der Luftrettung großzügig ge-
stellt werden.
Ist eine Indikation für ein Brandverletztenzentrum ge-
geben (7 Abschn. 8.3.1) und steht keine Möglichkeit der
Nutzung der Luftrettung zur Verfügung, sollte die erwei-
terte Erstversorgung zunächst in einem nahegelegenen
Krankenhaus mit adäquater Schockraumbehandlungs-
möglichkeit erfolgen.
Für Patientenrückführungen/Repatriierungen nach
Unfällen im Ausland stehen Ambulanzflugzeuge sowie für
besonderen Indikationen die Flugbereitschaft der Bundes-
wehr zur Verfügung.
Aufgaben des erstversorgenden bzw. begleiten-
den Notarztes (Sander 2015)
5 Erfassung des Unfallmechanismus
5 intravenöser Zugang
5 Stabilisierung der Vitalfunktionen (ABC-Regel)
5 ggf. Intubation (7 Kap. 14)
5 Erhebung des Verbrennungsausmaßes
(Fläche/Tiefe)
5 Untersuchung auf Begleitverletzungen
5 adäquate Analgesie
5 Einleitung der Infusionstherapie (Kap. 9)
5 sterile Wundabdeckung (7 Kap. 7)
5 Wärmeerhalt (z. B. chemische Heizdecken, warme
Infusionen, Standheizung im RTW)
5 Lagerung und Transport in Abhängigkeit
von Begleitverletzungen (z. B. Vakuummatratze,
»stiff-neck«, Frakturschienung)
5 Überprüfung der Zentrumsindikationen
(7 Abschn. 8.3.1)
5 Auswahl der anzufahrenden Klinik
> Zur Kreislaufstabilisierung Volumengabe (Voll-
elektrolytlösung mit Acetatpuffer) vor Katechola-
mingabe.
5 keine kühlenden Verbände, Packungen oder Gele
5 keine Antibiose, Kortison oder Diuretika
8.3 · Zentren für Schwerbrandverletzte in der Bundesrepublik Deutschland
! Cave
Auskühlung des Patienten: nur in der Ersthelfer-
phase ist eine Kühlung (7 Kap. 7) der verbrannten
Areale indiziert bei dann aber konsequentem Erhalt
des Gesamtwärmehaushaltes des Patienten
8.3 Zentren für Schwerbrandverletzte
in der Bundesrepublik Deutschland
Die Überlebensprognose brandverletzter Patienten ist vom
Verbrennungsausmaß (Fläche und Tiefe), von weiteren
Begleitverletzungen, insbesondere begleitendem Inhala-
tionstrauma und dem Lebensalter abhängig. Dadurch er-
geben sich höchste Anforderungen an die Versorgungs-
qualität dieser Patienten.
Insbesondere die Berufsgenossenschaften haben zur
Sicherstellung einer optimalen Behandlung und Rehabili-
tation die Einrichtung spezieller Brandverletztenzentren
gefördert. Dies findet seit dem Jahr 2013 auch im Schwerst-
verletzungsartenverfahren (SAV) der Deutschen Gesetz-
lichen Unfallversicherung (DGUV) Ausdruck und deckt
sich mit den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für
Verbrennungsmedizin e. V. (DGV). Durch bauliche und
apparative sowie personelle Ausstattungen kann eine opti-
male Versorgung und Überwachung der Patienten ge-
währleistet werden. Vordringlich zu nennen wären ein
beheizbarer Schockraum, eine angeschlossene Intensiv-
überwachungseinheit mit klimatisierten Einzelzimmern
mit der Möglichkeit maximaler Intensivtherapie, Personal-
schleusen sowie separate Versorgungs- und Entsorgungs-
gänge und eine angeschlossene Operationseinheit. Der
ärztliche Leiter soll neben einer umfassenden plastisch-
chirurgischen Ausbildung weitreichende Kenntnisse in der
speziellen plastisch-chirurgischen Intensivtherapie und
der Handchirurgie besitzen. Zu wünschen ist eine zuvor
mehrjährige Tätigkeit in einem Brandverletztenzentrum.
Neben der Vorhaltung moderner Hautersatzverfahren ein-
schließlich Kulturhautverfahren werden neben Physio-
und Ergotherapie eine psychologische und sozialdienst-
liche Betreuung sowie eine kontinuierliche bakteriologi-
sche Überwachungsmöglichkeit gefordert.
Die Zentrumsbehandlung brandverletzter Patienten in
Deutschland erfolgt daher vordringlich durch Plastische
Chirurgen, aber auch durch Unfallchirurgen oder Kinder-
chirurgen.
Derzeit gibt es in Deutschland in insgesamt 34 Zentren
etwa 112 ausgewiesene Brandverletztenbetten für Erwach-
sene und 43 Betten für Kinder. Lediglich in Berlin werden
insgesamt 12 Betten sowohl für Erwachsene als auch für
Kinder unter einem Dach vorgehalten (. Abb. 8.1).
marcus.lehnhardt@rub.de
65 8
8.3.1 Zentrumsindikationen
Die Deutsche Gesellschaft für Verbrennungsmedizin e. V.
(DGV) hat in ihren Leitlinien die Einweisungskriterien in
ein Brandverletztenzentrum festgelegt. Diese orientieren
sich insbesondere am Verletzungsausmaß, an der Verlet-
zungslokalisation mit Augenmerk auf funktionelle und
ästhetische Langzeitergebnisse, an Begleitverletzungen
und am Alter des Patienten.
Patienteneinweisungskriterien in ein Brand-
verletztenzentrum
5 Verbrennungen im Gesicht-Hals-Bereich, an
Händen, Füßen, Anogenitalregion, Achselregion,
Bereiche über großen Gelenken oder sonstiger
komplizierter Lokalisation
5 Verbrennungen >15 % der KOF
5 Verbrennungen III. Grades >10 % (bei Kindern
>5 %) der KOF
5 Verbrennungstraumata mit mechanischen Begleit-
verletzungen
5 Verbrennungstraumata mit Inhalationsschaden
5 Kleinkinder und Patienten >60 Jahre
5 alle Patienten mit Stromverletzungen
5 Patienten mit infizierten Brandwunden
8.3.2 Zentrale Anlaufstelle Schwerbrand-
verletzte
Eine bodengebundene Direkteinweisung vom Unfallort
in ein Brandverletztenzentrum ist in der Regel nur bei
geringer räumlicher Distanz möglich (s. auch Hinweis
7 Abschn. 8.2.1). Meist erfolgt die Koordination über die
zentrale Anlaufstelle für die Vermittlung von Kranken-
hausbetten für Schwerbrandverletzte (ZA-Schwerbrand-
verletzte) in der Bundesrepublik Deutschland. Diese wird
seit 1999 von der Rettungsleitstelle Hamburg (7 Tage/
24 Stunden) durchgeführt. Alle, am Vermittlungsverfah-
ren beteiligte Zentren melden Veränderungen der Bele-
gungssituation bzw. freie Bettenkapazitäten. Auf telefo-
nische Anfrage kann die nächstgelegene geeignete freie
Einrichtung benannt werden. Die Modalitäten der Ver-
legung werden dann eigenverantwortlich durch die be-
teiligten Ärzte oder Krankenhäuser geregelt.
 66 Kapitel 8 · Transport des brandverletzten Patienten

167 Betten in 34 Schwerbrandverletztenzentren:

Lübeck:
6 Betten (4 E, 2 K)
Hamburg:
8 Betten (6E, 2 K)

Hannover:
8 Betten
(6 E, 2 K)

Berlin:
12 Betten
8 Gelsenkirchen: 4 Betten (4 E) Halle/Saale:
(E oder K)

Hamm: 2 Betten (2 K) 14 Betten

Bochum: (8 E, 6 K)
11 Betten Dortmund: 5 Betten (5E)
(8 E, 3 K)
Duisburg: Leipzig: 6 Betten (6 E)
9 Betten (6 E, 3 K)
Kassel: Dresden:
Köln: 2 Betten 2 Betten (2 K)
14 Betten (2 K) Erfurt:
(10 E, 4 K) 2 Betten (2 K)
Aachen:
6 Betten (6 E)

Offenbach:
9 Betten (9 E)
Mainz:
2 Betten (2 K)
Mannheim:
Nürnberg:
2 Betten (2 K)
8 Betten (8 E)
Ludwigshafen:
8 Betten (8 E)
Stuttgart:
4 Betten (3 E, 1 K)
München:
16 Betten (8 E, 8 K)
Tübingen:
4 Betten (4 E)
Murnau:
3 Betten (3 E)

. Abb. 8.1 Deutschlandkarte der Brandverletztenbetten für Kinder und Erwachsene. E Brandverletztenbett für einen Erwachsenen; K Brand-
verletztenbett für ein Kind. (Nach http://www.verbrennungsmedizin.de/zentren.php, Stand 01/2016)

marcus.lehnhardt@rub.de
Literatur
67 8

Kontaktdaten der zentralen Anlaufstelle

Schwerbrandverletzte
Telefon: 040/42851–3998/–3999
Telefax: 040/42851–4269
E-Mail: leitstelle@feuerwehr.hamburg.de

Literatur

Allison K, Porter K (2004) Consensus on the pre-hospital approach

to burns patient management. Injury 35 (8):734–738
Lonnecker S, Schoder V (2001) Hypothermie bei brandverletzten
Patienten – Einflüsse der präklinischen Behandlung. Chirurg
72:164–167
Deutsche Gesellschaft für Verbrennungsmedizin e. V. (DGV) (2010)
AWMF-Leitlinien Register Nr. 044/001 – S1-Leitlinie für thermische
und chemische Verletzungen. http://www.awmf.org/leitlinien/
detail/ll/044-001.html
Sander F, Hartmann B (2015) Akut- und Erstversorgung von Brand-
verletzten. Notfall Rettungsmed 18:529–543
Vereinigung zur Förderung des deutschen Brandschutzes (vfdb)
(2014) Merkblatt 06/02 zur Zusammenarbeit Feuerwehr –
Luftrettung. http://www.vfdb.de/download/Merkblatt/MB0602_
Feuerrwehr_Luftrettung.pdf

marcus.lehnhardt@rub.de
 69 9

Schockraummanagement
Bert Reichert

9.1 Vorbemerkungen – 70

9.2 Diagnostik und initiale Stabilisierung – 70

9.2.1 Untersuchungen im Schockraum – 70
9.2.2 Aufnahmebad – 72

9.3 Besonderheiten – 73
9.3.1 Elektrotrauma – 73
9.3.2 Chemische Verletzung – 74

Literatur – 74

M. Lehnhardt et al. (Hrsg.), Verbrennungschirurgie,

DOI 10.1007/978-3-642-54444-6_9, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016

marcus.lehnhardt@rub.de
 70 Kapitel 9 · Schockraummanagement
9.1 Vorbemerkungen
Nur in 3 % der Traumafälle liegen schwere Verbrennungen
vor. Zwei Drittel dieser Fälle weisen keine weiteren Verlet-
zungen auf (Hawkins 2005), nur 5 % der Schwerbrandver-
letzten haben relevante Begleitverletzungen (Santaniello
2004). Kann man bei einem Verbrennungspatienten be-
gleitende Verletzungen zweifelsfrei auszuschließen, darf
die stationäre Aufnahme unmittelbar über das Aufnahme-
bad erfolgen. Häufig ist dies aber nicht möglich, so dass
eine erste Sichtung und Stabilisierung im Schockraum er-
folgen muss (Adams 2010).
> Um möglichst frühzeitig erkennen zu können,
ob Kombinationsverletzungen vorliegen, beginnt
das Schockraummanagement bereits mit der
telefonischen Annahme des Patienten.
Wichtige zu erfragende Informationen sind Alter und Ge-
schlecht des Patienten, bei Kindern deren Körpergewicht.
Neben der geschätzten Ausdehnung der Brandverletzung
9 sind Unfallart und -mechanismus wichtige Informationen,
die beispielsweise auf ein begleitendes Inhalationstrauma
hinweisen können. Ereignisse, die auf ein thermomechani-
sches Kombinationstrauma hindeuten, sind z. B. Verkehrs-
unfälle mit hoher Geschwindigkeit, Sprung aus der bren-
nenden Wohnung, Explosionen. Weitere Angaben betref-
fen den Zustand des Patienten: Atmung (CO-HB >10 %?;
Intubation erfolgt?), Kreislauf, Bewusstseinszustand, Kör-
pertemperatur (Kaltwasserbehandlung?). Technische Fra-
gen zum Ablauf betreffen die Transportart und die voraus-
sichtliche Ankunftszeit.
Da die Aufnahme von Schwerbrandverletzten meist
räumlich von der Notaufnahme getrennt ist, muss in diesen
Fällen die Kommunikation zwischen dem Trauma Team
und der Verbrennungsmannschaft besonders gut funktio-
nieren. Die Anwesenheit eines plastischen Chirurgen beim
Eintreffen des Patienten ist sicherzustellen.
Die Wartezeit auf den Patienten kann dafür genutzt
werden, die Untersuchungsliege mit geeignetem Gerät
aufzuwärmen (z. B. »bair hugger«). Der Notarzt über-
gibt den Patienten und berichtet allen gleichzeitig,
jeder hört zu. Die Informationen werden zeitnah doku-
mentiert.
Informationen bei der Übergabe durch den
Notarzt (Adams 2010)
5 Vermutlicher Unfallzeitpunkt sowie rettungs-
dienstliche Einsatzdaten
5 Unfallanamnese und -mechanismus mit möglichst
präzisen Angaben zur Art der Hitze- und Gewalt-
einwirkung
marcus.lehnhardt@rub.de
5 Initiale Befunde mit besonderer Berücksichtigung
des neurologischen Status und von Schmerz-
lokalisationen vor Einleitung einer Analgesie oder
Anästhesie
5 Vorläufige Diagnosen, wobei es auf die Haupt-
diagnosen ankommt und leichtere Verletzungen
zunächst nicht relevant sind
5 Therapiemaßnahmen und deren Erfolg, inkl.
Bewertung der Kreislaufparameter und des gleich-
zeitigen Volumenbedarfs
5 Informationen zur Vorgeschichte (Psychose,
Substanzmissbrauch) und Sozialanamnese des Pa-
tienten, möglichst mit Angabe eines Ansprech-
partners mit Rückrufnummer
Im Sinne des »damage control« müssen die Abläufe bei der
Schockraumversorgung strukturiert sein, um Sekundär-
schäden und Komplikationen vermeiden zu können.
> Anspannung und Handlungsdruck dürfen nicht dazu
verleiten, die Regeln der Basishygiene zu missach-
ten. Eine allen Beteiligten vertraute Routine ist erfor-
derlich, ihre Umsetzung erfordert klare Absprachen
sowie eine enge und kollegiale Zusammenarbeit.
Ein Teamkoordinator, der für den reibungslosen Ab-
lauf sorgt und den Patienten nicht verlässt, hat sich
bewährt (Adams 2010).
Unabhängig von den beteiligten Fachdisziplinen wird
heute als Standard das ATLS(»advanced trauma life
support«)-Konzept angewandt. Auf den Primärcheck, der
die Vitalfunktionen nach ABCDE (»airway, breathing,
circulation, disability, exposure«) prüft, folgt der Sekun-
därcheck, der auf das anatomische Verletzungsmuster
abhebt. Die American Burn Association bietet Kurse an,
die sich an diesem Schema orientieren. Grundsätzlich gilt,
dass die Abläufe jederzeit durch erforderliche therapeu-
tische Maßnahmen unterbrochen werden dürfen und dass
permanent reevaluiert werden muss.
9.2 Diagnostik und initiale Stabilisierung
9.2.1 Untersuchungen im Schockraum
Primärcheck
Verletzungen der Halswirbelsäule müssen ausgeschlossen
werden. Vor der entsprechenden Abklärung ist eine pro-
visorische Stabilisierung durch eine Halskrause erforder-
lich. Verbrennungspatienten werden vollständig entkleidet
und untersucht, Strommarken dürfen nicht übersehen
werden. Alle Befunde werden fotodokumentiert. Gleich-
9.2 · Diagnostik und initiale Stabilisierung
zeitig müssen alle Möglichkeiten genutzt werden, das wei-
tere Auskühlen des praktisch immer hypothermen Patien-
ten zu vermeiden.
Atemwege (»airway«, A) und Atmung (»breathing«, B)
werden immer zuerst geprüft. Liegen hier Störungen vor,
müssen sie umgehend beseitigt werden. Gelingt dies nicht
hinreichend, ist die Intubation durchzuführen. Auch bei
bewusstlosen Patienten (»Glasgow coma score«, GCS<9)
ist dies erforderlich. Zeigen sich Schmauchspuren und
Rauchsedimente im Bereich der oberen Atemwege, deutet
dies auf ein Inhalationstrauma hin. Es droht eine zuneh-
mende Schwellung, die den Atemweg gefährden kann.
Klinische Zeichen, die auf eine gestörte Atmung hin-
weisen, sind eine schnelle oder unregelmäßige Atemfre-
quenz, seitenverschiedene Atemexkursionen, oder auch
ein auffälliges Atemgeräusch. Eine Tachypnoe >29 stellt
eine Intubationsindikation dar. Bei Kombinationsverlet-
zungen kann ein Spannungspneumothorax ausgelöst wer-
den, der eine unmittelbare Entlastung z. B. durch eine ge-
eignete Kanüle erfordert.
Stets ist mit einer Verschlechterung der Situation zu
rechnen, so dass laufend Kontrollen erfolgen müssen. Die
Pulsoxymetrie ist deshalb obligat, kann bei einer Kohlen-
monoxidvergiftung aber falsch-positive Werte für die
Sauerstoffkonzentration anzeigen.
Nach Intubation muss die Tubuslage durch seitenver-
gleichende Inspektion und Auskultation kontrolliert wer-
den, auch nach jeder Umlagerung.
Im Fall eines Kreislaufschocks muss eine schwere Blu-
tung ausgeschlossen werden (»circulation«, C). Sichtbare
Verletzungen geben entsprechende Hinweise. Hier sind
Druckverbände anzulegen, bei schweren Beckenverletzun-
gen die Beckenschlinge. Bei abdominellen oder thorakalen
Traumen kommen innere Verletzungen in Frage.
Zum Primärcheck gehört auch die Erhebung eines
orientierenden neurologischen Status (»disability«, D).
Neben der Pupillenreaktion ist die Willkürmotorik der
Extremitäten zu prüfen und zu dokumentieren, falls mög-
lich soll der GCS erhoben werden. Defizite deuten auf
Schädelhirntraumata oder Wirbelsäulenverletzungen hin.
Auch muss an eine Kohlenmonoxidintoxikation bei Inha-
lationstrauma gedacht werden. Aber auch der Bewusst-
seinszustand muss stetig überprüft werden. Bei Verände-
rung müssen die zuvor erfolgten Schritte (A bis C) wieder-
holt werden. Eine verzögert eintretende Eintrübung durch
ein epidurales Hämatom darf nicht übersehen werden.
Gleichzeitig müssen bewusstseinsverändernde Medika-
mente oder Drogen, insbesondere Alkohol, in Betracht
gezogen werden.
Am Ende des Primärchecks erfolgt eine orientierende
körperliche Untersuchung »von Kopf bis Fuß«. Insbeson-
dere instabile Frakturen großer Röhrenknochen und ins-
besondere eine instabile Beckenfraktur sollen ausgeschlos-
marcus.lehnhardt@rub.de
71 9
sen werden. Schwerbrandverletzte müssen vor Ausküh-
lung geschützt werden.
Das Prinzip dieser Abfolge soll zwar eingehalten wer-
den, muss aber unterbrochen werden, sobald lebensretten-
de Maßnahmen erforderlich sind. Am Ende dieser basis-
diagnostischen Abläufe sollen die Vitalfunktionen ausrei-
chend stabil und durch adäquates Monitoring kontrolliert
sein.
Sekundärcheck
Die Zweituntersuchung hat das Ziel, alle Verletzungsfolgen
zu diagnostizieren. Die Anamnese kann sorgfältig erhoben
werden. Der Unfallhergang wird rekonstruiert. Die Ganz-
körper-CT (»Traumaspirale«) hat in jüngerer Zeit eine
zunehmende Bedeutung erlangt, da sie in einer kurzen
Zeitspanne umfassende Informationen liefern kann.
Insbesondere beim Polytrauma ist die Indikation
frühzeitig, aber immer auch individuell zu stellen. Neben
den eigentlichen Verletzungsfolgen detektiert sie auch
etwaige Implantate oder Fremdkörper, was für die Durch-
führung einer später ggf. erforderlichen MRT von Bedeu-
tung ist.
Daneben haben die CCT und die Diagnostik der HWS
eine herausgehobene Bedeutung für intubierte Patienten,
bei denen ein adäquater Neurostatus nicht erhoben wer-
den konnte. Befundabhängig werden konventionelle Rönt-
genaufnahmen angefertigt und eine Sonographie durch-
geführt.
jLabordiagnostik
Die Labordiagnostik schließt die in der Notfallmedizin üb-
lichen Untersuchungen ein. Bei schwerbrandverletzten
Patienten steht neben der orientierenden Übersicht initial
die Einschätzung des Schockgeschehens im Vordergrund.
Kleines Blutbild Neben der Erkennung einer etwaigen
Anämie (Kombinationsverletzung) steht beim Schwerver-
brannten initial die Einschätzung des Flüssigkeitsbedarfs
im Vordergrund. Hohe Werte für Hb und Hkt deuten auf
eine gesteigerte Hämokonzentration infolge eines Flüssig-
keitsdefizits hin.
Arterielle Blutgasanalyse Neben Störungen der pulmona-
len Gasaustauschfunktion (Inhalation) deutet ein Basen-
defizit von mehr als 6 mmol/l auf eine unzureichende Ge-
webeperfusion (Schock) bzw. Leberfunktionsstörung.
Laktat Erhöhte Laktatwerte können Folge einer unzurei-
chenden Gewebeperfusion (Schock) bzw. Leberfunktions-
störun sein.
Elektrolyte Abweichungen stören elementare Prozesse,
z.B. eine Hypokaliämie die Herzfunktion
 72 Kapitel 9 · Schockraummanagement
Blutzucker Störungen der glucoseabhängigen Energie-
gewinnung durch Hypoglykämie kann die Hirnfunktion
mindern
Gerinnungsanalyse Initial ist bei der Kombinationsverlet-
zung eine Verbrauchskoagulopathie auszuschließen.
Außerdem erforderlich sind:
4 Blutgruppenbestimmung
4 CK-, Transaminasen-, Amylasen- und Lipase-
bestimmung
4 Troponinkonzentration
4 Retentionswerte
Ergänzend erfolgt:
4 Bestimmung des Blutalkohols
4 Drogenscreening
4 Hepatitis- und HIV-Serologie
Initial ist bei unzureichender Zirkulation eine adäquate
Volumentherapie mit vorgewärmten balancierten kristal-
9 loiden Lösungen anzustreben. Hierfür sind mindestens
zwei großlumige intravenöse Katheter erforderlich, die
möglichst in unverbrannte Areale gelegt werden sollen.
Empfohlen werden idealerweise in der V. cava superior
platzierte mehrlumige ZVK, über die auch der ZVD ge-
messen werden kann.
Eine Hyperhydration ist zu vermeiden, da im Fall eines
verbrennungsspezifischen Schocks die Kapillarpermeabi-
lität zunimmt und das Volumen in den Extravasalraum
übertritt. Die invasive intraarterielle Druckmessung zur
Kreislaufüberwachung hilft, bei atmungsabhängigen
Druckschwankungen ein Volumendefizit zu erkennen. Für
die korrekte Flüssigkeitstherapie wird das Körpergewicht
gemessen. Hierbei ist die präklinisch erfolgte Substitution
zu beachten.
Als Anhaltspunkt für die Bestimmung des erforder-
lichen Flüssigkeitsvolumens schlägt die ABA vor, die mo-
difizierte Formel nach Brooke vor (Brooke 2011):
2 ml/kgKG × VKOF (%) Grad IIb und III
Einzelne Zentren haben eigene Standards definiert
(Ludwigshafener Formel; Kloeters 2009). Einheitliche
Empfehlungen fehlen also. In jüngerer Zeit wird die »rule
of ten« propagiert: man kalkuliert die der ermittelten Ver-
brennungsoberfläche nächstliegende Zehnerzahl und
ermittelt die stündliche Infusionsmenge, indem man diese
Zehnerzahl mit 10 ml multipliziert. Beträgt das Körper-
gewicht >80 kg, kommen pro zusätzlichen 10 kg 100 ml
hinzu (Chung 2010).
Da grundsätzlich erhebliche Schwankungen im indi-
viduellen Bedarf zu erwarten sind, und ein formales Vor-
gehen nicht in jedem Fall statthaft ist (Stromverletzungen
marcus.lehnhardt@rub.de
hinterlassen typischerweise sehr kleine Oberflächenschä-
digungen – Berechnung fehlerhaft; Patienten mit einem
Inhalationsschaden haben regelhaft einen erhöhten Volu-
menbedarf) richtet man sich in der Steuerung der Infu-
sionsmenge nach klinischen Parametern, vor allem der
Urinausscheidung. Hierfür wird ein Blasenkatheter mit
Temperaturfühler gelegt.
Im weiteren erfolgt die genaue Evaluation der Verbren-
nungsverletzung. Dies erfolgt nicht mehr im Schockraum,
sondern im Aufnahmebad.
9.2.2 Aufnahmebad
Aus organisatorischen Gründen ist die Intensivstation zur
Behandlung Schwerbrandverletzter (SVI) zumeist räum-
lich von den Notfalleinrichtungen der Klinik getrennt. Für
diese Einrichtung sind andere Kriterien vorrangig: Sicher-
stellung der intensivmedizinischen Belange, räumliche
Nähe eines eigenen OP-Bereichs und eines speziellen Auf-
nahmeraumes, strukturelle Abschirmung zur Minimie-
rung des nosokomialen Infektionsrisikos.
Die im Schockraum durchzuführenden Maßnahmen
können hier nicht erfolgen, schon allein weil die bild-
gebenden Untersuchungen nicht mit dem entsprechenden
Minimalaufwand realisierbar sind. Auch ist im Aufnahme-
bad zwar das Anästhesieteam, nicht aber der Trauma-
chirurg anwesend. Darum müssen Initialdiagnostik und
-stabilisation bereits erfolgt sein, bevor der Patient die SVI
erreicht.
Das Aufnahmebad ist ein spezialisierter Untersuchungs-
und Behandlungsraum für Schwerbrandverletzte. Weil diese
Patienten typischerweise unterkühlt eintreffen und ihre
Thermoregulation gestört ist, muss dieser Raum auf etwa
35°C temperierbar sein. Der entkleidete Patient wird in ei-
ner speziellen Wanne unter Spülung mit Warmwasser mit
einer desinfizierenden Seifenlösung sorgfältig gereinigt und
rasiert. Brandblasen und die zerstörten Hautanteile werden
auf diese Weise entfernt. Zuvor werden routinemäßig Ab-
striche von Wunden, Nase, Mund und Leistenregion usw.
zur ersten mikrobiologischen Evaluation entnommen.
Diese belastenden Maßnahmen erfordern eine All-
gemeinnarkose, auch wenn die Patienten ansonsten keine
sichere Intubationsindikation bieten. Hierfür enthält das
Aufnahmebad einen vollwertigen Anästhesiearbeitsplatz.
Bei vermutetem Inhalationsschaden können Atemweg-
schädigungen durch eine Bronchoskopie evaluiert und
Verschmutzungen entfernt werden. Außerdem gewinnt
man auch bei dieser Gelegenheit Material für eine mikro-
biologische Untersuchung.
Von größter Bedeutung für die weitere Behandlungs-
planung ist die möglichst präzise Evaluation des eingetre-
tenen Verbrennungsschadens.
9.3 · Besonderheiten
Oberflächenausdehnung der thermischen
Verletzung
Die Kalkulation der Verbrennungsausdehnung bereitet
präklinisch erhebliche Schwierigkeiten. Typisch ist eine
irrtümlich hohe Einschätzung mit der Folge einer falschen
Volumentherapie.
In der Klinik sind die Bedingungen günstiger. Hier
kann der Patient nach Reinigung noch im Aufnahmebad
genau untersucht werden. Die Befunde werden traditionell
händisch in standardisierte Tabellen (Deutsche Gesetzliche
Unfallversicherung, DGUV F 1008 »Ergänzungsbericht
schwere Verbrennungen«) übertragen. Mit Einführung des
Verbrennungsregisters der Deutschen Gesellschaft für Ver-
brennungsmedizin wird das bereits vor Jahren eingeführte
Burn-case-3D-Standard für Kalkulation und Dokumenta-
tion werden.
Das Programm steht auch als Applikation für mobile
Endgeräte zur Verfügung, ebenso wie der »rapid burn
assessor«, welcher eine unkomplizierte Variante für eine
orientierende Einschätzung der Oberflächenausdehnung
darstellt.
Tiefenausdehnung der thermischen
Verletzung
Auch unter günstigen Bedingungen im Aufnahmebad ist
die Einschätzung der Schädigungstiefe stark fehlerbehaftet.
Abgesehen davon, dass sich die Schädigung im weiteren
Verlauf auch noch ausbreiten kann (»Nachtiefen«), ist die
Beurteilung selbst für den klinisch Erfahrenen schwierig.
Unkompliziert ist die Bewertung lediglich beim Erythem
der Verletzung Grad I oder bei tiefgradigen Läsionen III.
und IV. Grades. Letztere sind ganz offensichtlich so schwer-
wiegend, dass eine chirurgische Therapie erforderlich sein
wird. Relevant sind fehlerhafte Einschätzungen in den
Fällen, die in der Schwere intermediär einzuordnen sind.
Klinisch ist es aber gerade dieser Schädigungsgrad, der
korrekt eingeschätzt werden muss, um die richtige Lokal-
therapie zu wählen und Komplikationen zu vermeiden.
Erste Ansätze einer Verbesserung dieser Diagnostik durch
Nutzung laseroptischer Methoden sind mittlerweile
markttauglich. Auch kann man die Selektivität des enzy-
matischen Débridements mit Bromelain als eine diagnos-
tische Maßnahme betrachten, die darüber hinaus im Fall
von Gewebeschwellung eine Escharotomie ersetzen kann
(Rosenberg 2007).
Escharotomie
Nach Reinigung und Sichtung der Verbrennungswunden
werden antiseptische Verbände angelegt. Im Fall tief-
greifender und ausgedehnter Verbrennungen an Extre-
mitäten muss eine notfallmäßige Escharotomie erwogen
werden, um die Zirkulation sicherzustellen. Die Indika-
tionsstellung ist durch einen erfahrenen Verbrennungschi-
marcus.lehnhardt@rub.de
73 9
rurgen zu stellen. Anders als beim Kompartmentsyndrom
befindet sich die Schwellung nicht in der Muskulatur,
sondern subkutan. Daher sorgt bereits die Durchtrennung
des Verbrennungsschorfs für eine Entlastung (Pelzer 2002).
Die Muskelfaszie muss bei der Escharotomie nicht zwin-
gend eröffnet werden.
Ähnliches gilt für zirkuläre Verbrennungen der thora-
kalen Haut, was zu einer mechanischen Beeinträchtigung
der Atmung führen kann, sowie der abdominellen Haut
mit Steigerung des intraabdominalen Drucks.
Eine Besonderheit ist die Escharotomie im Bereich der
Hände. Hier ist besonders darauf zu achten, dass funktio-
nelle Strukturen nicht verletzt werden. So sollen Escharo-
tomien am Daumen nicht ulnarseitig und am Zeigefinger
nicht radialseitig erfolgen, und die Ulnarseite der Hand
grundsätzlich geschont werden (Pallua 2009).
Prinzipiell soll das Aufnahmebad so ausgestattet sein,
dass solche chirurgischen Eingriffe dort möglich sind.
9.3 Besonderheiten
9.3.1 Elektrotrauma
Schwachstromverbrennungen sind selten. Sie entstehen,
wenn der Verletzte den stromführenden Gegenstand we-
gen tetanischer Muskelkontraktionen nicht loslassen kann.
Starkstromverletzungen entstehen durch Hitzeeinwirkung
des Lichtbogens oder durch Kontakt mit dem Flammen-
bogen, oder direkten Stromkontakt (Pallua 2009).
Anders als bei thermischen Verletzungen durch äußer-
lich einwirkende Hitze kommt es beim Kontakt mit Stark-
strom zwar ebenfalls zu gewebsschädigender Hitzeent-
wicklung. Ausmaß und Schwere der Verletzung lassen sich
aber durch Bewertung der geschädigten Körperoberfläche
nicht ausreichend abschätzen.
Vor allem die Schädigung der inneren Gewebestrecke,
die der Strom auf seinem Weg durch den Körper passiert
hat, sind prognostisch relevant.
Neben der einwirkenden Stromspannung und -stärke
bestimmen die Kontaktfläche und der Widerstand des
betroffenen Gewebes sowie die Dauer der Einwirkung den
Schweregrad der Verletzung.
Elektrischer Strom fließt durch Gewebe mit hoher
elektrischer Leitfähigkeit, vor allem entlang neurovasku-
lärer Leitungsbahnen und durch Muskulatur. Kommt es zu
Muskelnekrosen, entstehen innerhalb weniger Stunden
Schwellungen, die in den Körperabschnitten, die von straf-
fen Faszien umgeben sind, ein Kompartmentsyndrom ver-
ursachen können. Klinische Untersuchungen, insbesonde-
re am beatmeten Patienten, sind unzuverlässig. Umso
wichtiger ist, die Kreatininkinase laufend zu kontrollieren
und die Färbung des Urins zu beobachten. Kommt es zu
 74 Kapitel 9 · Schockraummanagement
ausgedehntem Muskeluntergang, wird Myoglobin in so
großen Mengen freigesetzt, dass sich der Urin braun ver-
färbt. Solche Befunde beweisen das Vorliegen eines Kom-
partmentsyndroms, eine Dekompression durch Faszien-
spaltung im entsprechenden Gebiet ist dringlich indiziert.
Im Einzelfall kann es erschwert sein, die Zone der
Gewebeschädigung korrekt zu bestimmen, so dass unnötig
ausgedehnt vorgegangen wird. Dieses Vorgehen hat aber
keinen Vorteil für das Gesamtüberleben (Muehlberger
2001). Intrakompartimentelle Druckmessungen sind um-
stritten und der Ausfall des peripheren Pulses speziell beim
Stromunfall nicht regelhaft zu erwarten (Purdue 2007).
Ungeachtet dessen sind die Pulse regelmäßig zu kontrol-
lieren.
An einem 1,5-Tesla-Multikanal-Ganzkörper-MRT-
Scanner mit beweglichen Tischen kann man eine hochauf-
lösende Ganzkörperuntersuchung in weniger als einer
Stunde durchführen, ohne dass der Patient umgelagert
werden muss. Diese Untersuchung kann entscheidende
Hinweise dafür liefern, wo eine Muskelschädigung genau
9 vorliegt, so dass chirurgisch entsprechend gezielt vorge-
gangen werden kann (Reichert 2012). Man muss allerdings
beachten, dass dies nur eine Momentaufnahme darstellt
und eine mögliche Progredienz nicht ausgeschlossen wer-
den kann (Pallua 2009).
9.3.2 Chemische Verletzung
Die Lokalbehandlung bei Verätzungen richtet sich nach
der jeweiligen Substanz. Es ist also von besonderer Wich-
tigkeit, diese Information zuverlässig zu gewinnen. Dann
kann das entsprechende Sicherheitsdatenblatt herange-
zogen, im Internet in entsprechenden Stoffdatenbanken
(z. B. GESTIS, BASF etc.) recherchiert oder der Giftnotruf
(Ortsvorwahl +19240) befragt werden, welche Maßnah-
men oder Antidote zur Verfügung stehen, um die weitere
Ausbreitung der Schädigung zu begrenzen.
Verätzungen durch Säuren verursachen eine Koagula-
tionsnekrose, die sich meist auf die Haut beschränkt. Da-
gegen entsteht unter Einwirkung von Laugen eine Kolli-
quationsnekrose, die rasch auch tiefe Gewebeschichten
erreicht.
Die Schädigungsmuster sind sehr variabel und reichen
von geringfügigen Rötungen und Schwellungen bis hin zu
tiefgehenden Nekrosen. Kritisch sind Augenbeteiligungen.
Auch eine Inhalation oder Ingestion muss ausgeschlossen
werden.
Bei Verätzungen mit Salzsäure, Essigsäure oder Phos-
phorsäure steht die Dekontamination durch Spülbehand-
lung im Vordergrund. Wenn derartige Notfälle häufiger
vorkommen, sollten spezielle Spüllösungen vorgehalten
werden. Sind solche Lösungen nicht vorhanden, ist als
marcus.lehnhardt@rub.de
Erstmaßnahme eine Wasser-/NaCl-Spülung über 20 min
durchzuführen. Verätzungen durch Estrich, Zement, Mör-
tel oder Branntkalk dürfen keinesfalls so behandelt werden:
sie bilden mit Wasser eine ätzende Lauge. Natronlauge,
Ameisensäure, Flusssäure oder Phenole können über die
Haut aufgenommen werden und führen zu schwerwiegen-
den Organstörungen.
Bei Verätzungen mit Flusssäure treten sowohl Rötun-
gen wie auch Weißfärbungen der Haut auf. Sie korrelieren
allerdings nicht mit dem tatsächlichen Verletzungsausmaß
und dem Schmerzempfinden. Flusssäure dringt schnell
über die Haut ein. Es kommt zu schwerwiegenden Elek-
trolytverschiebungen (Ca, Mg). Schon ab 1 % KOF besteht
akute Lebensgefahr. Wegen der Gefahr von Herzrhyth-
musstörungen und Lungenödem müssen Betroffene um-
gehend intensivmedizinisch überwacht und therapiert
werden.
Lokal kommt Kalziumglukonat zur Anwendung, je
nach Verletzungsausmaß entweder als angefeuchtete
Kompresse, Gel, subkutan umgebend in das betroffene
Areal injiziert, oder sogar intraarteriell/-venös appliziert.
Das Krankenhauspersonal sollte über Kategorie-III-Hand-
schuhe (≥0,5 mm Dicke) verfügen, nur diese bieten einen
ausreichenden Eigenschutz.
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Grundversorgung des Schwerbrandverletzten. Anästh Intensiv-
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marcus.lehnhardt@rub.de
 77 10

Stationäre Aufnahme, Prognose,

verbrannte Körperoberfläche
Frank Siemers, Philipp A. Bergmann

10.1 Einleitung – 78

10.2 Quantitative Einschätzung

der betroffenen/verbrannten Körperoberfläche – 78
10.2.1 Neuner-Regel nach Wallace – 78
10.2.2 Lund-Browder-Chart – 79
10.2.3 Handflächenregel – 79
10.2.4 Ergänzungsbericht schwere Verbrennungen der Deutschen
Gesetzlichen Unfallversicherung – 79
10.2.5 Computerassistierte Bestimmung der brandverletzten
Körperoberfläche – 79
10.2.6 Ausblick – 82

10.3 Prognose – 83
10.3.1 ABSI-Score – 83
10.3.2 Baux- und modifizierter Baux-Score – 84

10.4 Lebensalter der Patienten – 84

10.5 Komorbidität – 84

10.6 Inhalationstrauma – 85

10.7 Temperatur bei Aufnahme – 85

Literatur – 85

M. Lehnhardt et al. (Hrsg.), Verbrennungschirurgie,

DOI 10.1007/978-3-642-54444-6_10, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016

marcus.lehnhardt@rub.de
 78 Kapitel 10 · Stationäre Aufnahme, Prognose, verbrannte Körperoberfläche
10.1 Einleitung
Bei ausgedehnten thermischen Verletzungen haben mehre-
re Faktoren signifikanten Einfluss auf die Prognose des Pa-
tienten. Neben Alter, Geschlecht und möglichen Komorbi-
ditäten sind vornehmlich die Tiefe der Verbrennungsläsio-
nen und die Größe der betroffenen Hautfläche (verbrannte
Körperfläche prozentual zur Gesamtkörperoberfläche;
VKOF, % KOF) die entscheidenden Parameter. Darüber
hinaus sind Begleitverletzungen, wie z. B. das Vorliegen
eines Inhalationstraumas (IHT), die Körperkerntempera-
tur bei Aufnahme im Brandverletztenzentrum sowie die
initiale Volumentherapie mitentscheidend für das indivi-
duelle Outcome der Betroffenen.
Die Ersteinschätzung in Hinblick auf Ausmaß und
Schwere einer thermischen Verletzung beginnt bereits am
Unfallort, wo sich der zuständige Notarzt nach Sicherung
der Vitalfunktonen einen Überblick über die Verletzungs-
schwere verschafft. Diese Evaluation ist für die zu treffen-
den Entscheidungen bezüglich der weiteren Versorgung
von großer Bedeutung. So orientiert sich u. a. die initiale
Volumentherapie eng an der Verletzungsschwere. Das
10 Ausmaß der thermischen Schädigung im Hinblick auf die
prozentual betroffene Körperoberfläche (% KOF) ist neben
der Verletzungstiefe und den betroffenen Körperregionen
wie Kopf, Hände, Füße und Genitalregion sowie dem Vor-
liegen eines IHT ein mitentscheidendes Kriterium für die
Verlegung bzw. Behandlung in einem Schwerbrandverletz-
tenzentrum (7 Abschn. 8.3.1).
10.2 Quantitative Einschätzung
der betroffenen/verbrannten
Körperoberfläche
Für die Bestimmung des prozentualen Ausmaßes der zweit-
und drittgradig geschädigten Körperoberfläche (KOF)
stehen unterschiedliche Verfahren zur Verfügung.
> Für wissenschaftliche Fragestellungen oder Aspekte
der Qualitätssicherung ist eine genaue, objektive
Analyse der Größenausdehnung der thermisch ge-
schädigten Haut unabdingbar.
10.2.1 Neuner-Regel nach Wallace
Eine orientierende Analyse des Ausmaßes kann bereits am
Unfallort mit Hilfe der sogenannten Neuner-Regel nach
Wallace (Wallace 1951) erfolgen. Dieses Bewertungssche-
ma unterteilt den Körper eines Erwachsenen, in insgesamt
11 Körperregionen von jeweils 9 %KOF (. Abb. 5.8a).
So errechnet sich beispielsweise für einen Arm eine
betroffene KOF von 9 %, für ein Bein 2×9 % und für den
marcus.lehnhardt@rub.de
Rumpf 2×9 % je Seite. Für die Genitalregion sind in dieser
Formel 1 % KOF hinterlegt, der Kopf geht mit 9 % in die
Berechnung mit ein.
Mit Hilfe der Neuner-Regel ist eine annähernd gute
Abschätzung der betroffenen Körperoberfläche möglich.
Dennoch haben Untersuchungen gezeigt, dass das Ver-
fahren eher zu einer Überschätzung der Fläche führt
(Wachtel 2000).
Erschwert wir die Abschätzung der Verletzungsfläche
bei einem Körpergewicht von >80 kg bzw. <10 kg. Livings-
ton empfiehlt ab einem Körpergewicht von 80 kg eine
Fünfer-Regel: 5 % KOF für jeden Arm, 4×5 % (∑ 20 %)
KOF für jedes Bein, 10×5 % für den Rumpf und 2 % KOF
für den Kopf (Livingston 2000).
Für Kinder und Heranwachsende darf die Neuner-
Regel aufgrund der differenten Körperproportionen nicht
zur Anwendung gebracht werden. Nach einer Empfehlung
von Livingston sollte für Kinder mit einem Körpergewicht
von <10 kg eine Achter-Regel zum Einsatz kommen: 8 %
KOF für jeden Arm, 8×2 % (∑ 16 %) KOF für jedes Bein,
8×4 % oder (∑ 32 %) für den Rumpf und 20 % KOF für den
Kopf (. Abb. 10.1; Livingston 2000).
20 %
Rumpf vorne
16 %
hinten
16 %
8% 8%
8% 8%
vorne vorne
8% 8%
hinten hinten
16 % 16 %
. Abb. 10.1 Achter-Regel zur Abschätzung der verbrannten Körper-
oberfläche nach Livingston. Beine: 4×8 % = 32 %. Rumpf vorn und
hinten: 2×16 % = 32 %. Arme: 2×8 % = 16 %. Kopf: 20 %. ∑ = 100 %
10.2 · Quantitative Einschätzung der betroffenen/verbrannten Körperoberfläche
Neaman et al. konnten zeigen, dass eine Überschät-
zung der Fläche insbesondere im Bereich von Kopf und
Arm erfolgt. Die betroffene Fläche wurde als zu klein
eingeschätzt, wenn Rumpf und Beine betroffen waren.
Aus diesen Untersuchungen wurde der Vorschlag ent-
wickelt, die prozentuale Aufteilung der Körperpartien
neu zu definieren: Kopf 5 %, Arme 15 %. Die Werte für
Rumpf und Beine sind vom »body mass index« (BMI)
abhängig: Rumpf/Beine 35/45 % bei Normalgewicht,
40/40 % bei Adipositas, 45/35 % bei morbider Adipositas
(Neaman 2011).
10.2.2 Lund-Browder-Chart
Exakter als die Neuner-Regel in Hinblick auf die Einschät-
zung der Verletzungsschwere ist die Berechnung nach
Charles Lund und Newton Browder (Lund 1944), da hier-
bei das Lebensalter und die jeweiligen Körperpropor-
tionen einbezogen werden (. Abb. 10.2).
Auch bei Verwendung dieses Bestimmungsverfahrens,
welches bei der Anwendung mehr Zeit in Anspruch nimmt
als die Nutzung der Neuner-Regel, besteht die Gefahr der
Überschätzung des Verletzungsausmaßes (Nichter 1985;
Wachtel 2000). Die Ungenauigkeit bei der Bestimmung
lässt sich darauf zurückführen, dass die Berechnung aus-
schließlich auf einer einzelnen Körperphysiognomie be-
ruht. Unterschiedliche Körpergrößen und -gewichte blei-
ben unberücksichtigt (Haller 2012).
> Die Genauigkeit der Berechnung hängt auch von
der klinischen Erfahrung des Anwenders ab. Martin
et al. konnten zeigen, dass Verbrennungsspezia-
listen die betroffene Körperoberfläche genauer be-
stimmen können als verhältnismäßig unerfahrene
Kliniker (Martin 2014).
Die »Lund and Browder burn chart« kommt im deutsch-
sprachigen Bereich nicht so häufig zur Anwendung wie die
Neuner-Regel (Giretzlehner 2013). Im Rahmen der Erst-
versorgung steht sie zudem in der Regel nicht zur Ver-
fügung und kann nicht so einfach abgeleitet werden wie
andere Schätzverfahren.
10.2.3 Handflächenregel
Bei lokalisierten thermisch geschädigten Arealen kann
auch die sogenannte 1-%-Regel oder »Handflächenregel«
zum Einsatz gebracht werden. Hiernach beträgt die Fläche
einer Hand des Verletzten etwa 1 % der Körperoberfläche
(. Abb. 10.3). Die Referenzfläche beinhaltet neben der
Hohlhand die Flächen der Langfinger einschließlich des
Daumens in gestreckter und adduzierter Stellung.
marcus.lehnhardt@rub.de
79 10
Planimetrische Untersuchungen haben gezeigt, dass
die gesamte Handfläche durchschnittlich 0,85 % und die
isolierte Fläche der Hohlhand 0,52 % der Körperober-
fläche ausmachen (Sheridan 1995).
> Eine aktuelle Metaanalyse kommt zu dem Schluss,
dass die Berechnung der Körperoberfläche unter
Verwendung der gesamten Patientenhandfläche zu
einer Überschätzung bei Erwachsenen (insbeson-
dere bei Frauen) und zu einer Unterschätzung bei
Verletzten im Kindesalter führt (Rhodes 2013).
Überschätzt wird auch die berechnete Verletzungsflächen,
wenn ein erhöhter BMI von >30 kg/m2 bei den Betroffenen
vorliegt (Berry 2001; Butz 2015).
10.2.4 Ergänzungsbericht schwere Verbren-
nungen der Deutschen Gesetzlichen
Unfallversicherung
Bei Arbeitsunfällen erfolgt die Erfassung des Ausmaßes
der Verletzung bei Verbrennung mit Hilfe eines entspre-
chenden Ergänzungsberichtes durch die Deutsche Gesetz-
liche Unfallversicherung (DGUV). Nach Abschluss der
Versorgung im Schockraum fertigt der Aufnahmearzt eine
Zeichnung des initialen Verletzungsausmaßes an. Der
Ergänzungsbericht beinhaltet eine Zeichenvorlage, die
Vorder- und Rückseite eines Erwachsenen schematisch
darstellt. Die thermisch geschädigten Hautareale werden
entsprechend ihres Verteilungsmusters auf diesem Bogen
zeichnerisch hinterlegt. Durch die Verwendung unter-
schiedlicher Muster oder Farben können hierbei die ein-
zelnen Verletzungstiefen differenziert dargestellt werden.
Mit Hilfe dieses Erfassungsbogens. kann nachfolgend,
unter Verwendung einer Tabelle das Ausmaß der Verlet-
zung (% KOF) errechnet werden. Zusätzlich lässt sich als
Prognosewert auch der ABSI-Score (. Tab. 10.1) ermitteln
(DGUV). Dieser versucht durch die Berücksichtigung von
Alter, Geschlecht, Verbrennungsausmaß und Begleitver-
letzungen eine Aussage über die Überlebenswahrschein-
lichkeit zu treffen (Tobiasen 1982).
10.2.5 Computerassistierte Bestimmung der
brandverletzten Körperoberfläche
Die zeichnerische Dokumentation der Verletzungsschwere
hat den Nachteil, dass sich die Dreidimensionalität des
menschlichen Körpers nur unzureichend erfassen lässt.
Durch den Einsatz von Computertechnologie ist es mög-
lich, diese darzustellen und somit eine genauere Bestim-
mung der betroffenen Körperoberfläche vorzunehmen.
In einer multizentrischen Befragung fanden Giretzlehner
 80 Kapitel 10 · Stationäre Aufnahme, Prognose, verbrannte Körperoberfläche

Datum:

Körperhöhe: Gewicht:

II.° + III.° = %

II.°
III.° verbrannte Körperoberfläche (%)
(Berkow-Formel)

Region 0-1 1-4 5-9 10-14 15 Erwach-

Jahr Jahre Jahre Jahre Jahre II.° III.°
sener
Kopf 19
10 Hals 2
17
2
13
2
11
2
9
2
7
2
Rumpf vorn 13 13 13 13 13 13
Rumpf hinten 13 13 13 13 13 13
Gesäß rechts 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Gesäß links 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Genitalien 1 1 1 1 1 1
rechter Oberarm 4 4 4 4 4 4
linker Oberarm 4 4 4 4 4 4
rechter Unterarm 3 3 4 3 3 3
linker Unterarm 3 3 4 3 3 9
rechte Hand 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
linke Hand 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
rechter Oberschenkel 5,5 6,5 8 8 9 9,5
linker Oberschenkel 5,5 6,5 8 8 9 9,5
rechter Unterschenkel 5 5 5,5 6 6,5 7
linker Unterschenkel 5 5 5,5 6 6,5 7
rechter Fuß 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3.5
linker Fuß 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5
Total

. Abb. 10.2 Einschätzung der Verbrennungstiefe nach Lund und Browder. Herangezogen werden das Lebensalter und die jeweiligen
Körperproportionen

marcus.lehnhardt@rub.de
10.2 · Quantitative Einschätzung der betroffenen/verbrannten Körperoberfläche
81 10

5%

1 %

a b

. Abb. 10.3a, b Handflächenregel: Die Fläche der Hand (a) des betroffenen Patienten entspricht 1 % seiner Körperoberfläche. b Die dar-
gestellte Fläche auf der Rückseite des Rumpfes entspricht etwa 5 % der Körperoberfläche

. Tab. 10.1 ABSI-Score

VKOF (%) Punkte Alter (Jahre) Punkte Andere Parameter Punkte Gesamt- Mortalitätswahr-
punktzahl scheinlichkeit (%)

1–10 1 0–20 1 Mann 0 2–3 <1

11–20 2 21–40 2 Frau 1 4–5 >2

21–30 3 41–60 3 Inhalationstrauma 1 6–7 10–20

31–40 4 61–80 4 Verbrennung Grad III 1 8–9 30–50

41–50 5 >80 5 Schwerwiegende Je Erkran- 10–11 60–80

Nebenerkrankung kung 1

51–60 6 >11 >80

61–70 7

71–80 8

81–90 9

91–100 10

ABSI »abbreviated burn severity index«; VKOF verbrannte Körperoberfläche

et al. (Giretzlehner 2014; Giretzlehner 2013) im Vergleich
zur computerassistierten Analyse der VKOF bei der nicht-
assistierten visuellen Bestimmung eine Überschätzung
dieser Fläche ≤161 %. In den Untersuchungen einer weite-
ren Arbeitsgruppe zur Computerunterstützung zeigten
sich keine Unterschiede zwischen der analogen Erfassung
der Fläche im Vergleich zu einem Verfahren, bei dem die
verletzten Areale am PC eingezeichnet und berechnet wur-
den (Williams 2013).
Mehrere Programme zur dreidimensionalen Erfassung
stehen zur Verfügung (Haller 2009; Neuwalder 2002;
Prieto 2011). »burn case 3D« (Haller 2009; . Abb. 10.4)
wird in zahlreichen deutschsprachigen Brandverletzten-
zentren erfolgreich zum Einsatz gebracht, zudem auch eine
Schnittstelle zur Datenerfassung im Zuge der Multicenter-
studie für die Erfassung von Schwerbrandverletzten eta-
bliert ist.

marcus.lehnhardt@rub.de
 82 Kapitel 10 · Stationäre Aufnahme, Prognose, verbrannte Körperoberfläche
10
. Abb. 10.4 Burn-case-3D-Programm
> Bei der computerassistierten Dokumentation
wird ein individuelles dreidimensionales Modell des
jeweiligen Patienten generiert. Hierbei werden
die Einflussgrößen Alter, Gewicht, Körpergröße,
Geschlecht und Konstitution berücksichtigt.
Auf der Grundlage dieses Modells erfolgt dann am
Computerbild die zeichnerische Erfassung der brandver-
letzten Areale entsprechend Verbrennungsausdehnung
und -tiefe. Das Modell kann am Monitor rotiert werden,
auch eine Zooming-Funktion ist im Programm integriert.
An diesem Punkt der Dokumentation besteht das Risiko,
dass der dokumentierende ärztliche Mitarbeiter durch
fehlerhafte Eingaben ein falsches Ergebnis erhält. Nach
Abschluss der Dateneingabe ermittelt die Software die pro-
zentual betroffene Körperoberfläche.
Neben der Erfassung des Verletzungsausmaßes erfasst
die Burn-case-3D-Software noch automatisch die ICD-10-
Codes der Verletzungen. Auch können die Kranken-
geschichte erfasst und relevante Zusatzinformationen, wie
marcus.lehnhardt@rub.de
z. B. die Unfallursache, bei den patientenspezifischen Da-
ten hinterlegt werden (Haller 2012).
10.2.6 Ausblick
Die computerassistierte Erfassung des Verletzten unter Be-
rücksichtigung der o. g. individuellen Faktoren ermöglicht
eine Annäherung an die tatsächliche Körperkonstitution
des Betroffenen. Dennoch können individuelle anatomi-
sche Gegebenheit auch von der Software nicht berücksich-
tigt werden. Eine weiterreichende Annäherung lässt sich
nur durch die patientenbezogene Erfassung der Körper-
konturen mittels Scan oder Tomografie erzielen. Derartige
Möglichkeiten sind im klinischen Alltag allerdings noch
nicht umgesetzt (Haller 2012).
Angesichts der zunehmenden Verbreitung von Tablets
und Smartphones finden auch im Bereich der Verbren-
nungsmedizin bei der Erfassung der Verletzungsschwere
Apps (»application software«) Anwendung. Diese Pro-
10.3 · Prognose
gramme ermöglichen eine schnellere und genauere Er-
fassung der Verbrennungsausdehnung (Barnes 2015; Gold-
berg 2014; Haller 2012).
10.3 Prognose
Eine Prognoseabschätzung, insbesondere bei ausgedehn-
ten thermischen Verletzungen, ist hilfreich bei Entschei-
dungen im klinischen Alltag, für wissenschaftliche Frage-
stellungen, aber auch, wenn es darum geht Kliniker, An-
gehörige und Patienten in die Behandlungsprozesse mit
einzubeziehen. Seit Mitte des 20. Jahrhunderts gibt es für
Brandverletzte Prognosebewertungsziffern in Hinblick
auf ihr Überleben (Bull 1949; Hussain 2013a). Bis in die
1980er Jahre wurden hier ausschließlich das Alter und
die prozentual betroffene Körperoberfläche einbezo-
gen. Zur Abschätzung der Prognose stehen mehrere Be-
wertungsschemata zur Verfügung. Am häufigsten kom-
men der ABSI-Score und der klassische Baux-Score,
die beide in mehreren Studien validiert wurden, zur An-
wendung.
Scores zur Abschätzung der Prognose
bei Brandverletzungen (Hussain 2013a)
5 Baux-Score/modifizierter
Baux-/R-Baux-/P-Baux-Score
5 ABSI-Score
5 Total-burn-surface-Index
5 Modell nach Coste et al.
5 Modell nach Ryan et al.
5 Modell nach McGwin et al.
5 Modell nach Galeiras et al.
5 Belgian outcome of burn injury(BOBI)-Score
Aktuelle Untersuchungen belegen, dass die Risikofaktoren
VKOF, Alter und Inhalationstrauma, unabhängig von-
einander signifikante Risikofaktoren für die Mortalität
beim Verbrennungstrauma sind (Tsurumi 2015). Demo-
grafische Veränderungen und verbesserte Therapieoptio-
nen lassen vermuten, dass die etablierten Prognosebeur-
teilungen diese Entwicklungen nicht mehr ausreichend
abbilden. So zeigt eine aktuelle Studie, dass die Mortalitäts-
rate bei Schwerbrandverletzten seit den 1960er Jahren
signifikant gesunken ist (Klein 2014). Die Einführung des
verbesserten (»revised«) Baux-Score sollte dieser Entwick-
lung Rechnung tragen. Der revidierte Baux-Score für Er-
wachsene, welcher im Gegensatz zum klassischen Baux-
Score auch das Vorliegen eines Inhalationstraumas be-
rücksichtig, wurde im Jahr 2010 beschrieben (Osler 2010)
und in einer großen, unabhängigen Kohorte extern vali-
diert (Dokter 2011). Der Baux-Score für Kinder (P-Baux
marcus.lehnhardt@rub.de
83 10
Score) wurde im Jahr 2013 entwickelt (Karimi 2013),
dessen Validierung steht noch aus.
Der Nachteil aller Bewertungssysteme ist, dass sie mit
inhomogenen Patientenkollektiven erstellt wurden und
nichteinheitlichen Verletzungsmustern mit Verletzungs-
ausmaßen von 0–10 bis 90–100 % berücksichtigt wurden.
Bei keiner Systemerstellung war eine externe Validierung
vorgenommen worden. Das ist insofern problematisch,
dass wenn man davon ausgeht, dass die prozentual betrof-
fene Oberfläche als einer der Hauptmortalitätsfaktoren
anerkannt ist, so wurden bei der Entwicklung der Scores
große Gruppen von Patienten mit geringer betroffener
Körperoberfläche einbezogen.
Die Dauer der stationären Behandlung wird häufig als
Indikator für das Outcome herangezogen. Aktuelle Unter-
suchungen aus Großbritannien konnten zeigen, dass wei-
tere Faktoren außer Alter und der VKOF keine genaue
Vorhersagekraft besitzen (Hussain 2013b).
10.3.1 ABSI-Score
Der im deutschsprachigen Raum am häufigsten verwen-
dete ABSI(»abbreviated burn severity index«)-Score wurde
erstmals im Jahr 1982 von Tobiasen (Tobiasen 1982) be-
schrieben. Einflussgrößen bei diesem Bewertungsschema
sind neben dem Ausmaß der thermischen Schädigung und
dem Alter der Patienten auch das Geschlecht und das Vor-
liegen eines Inhalationstraumas (. Tab. 10.1).
Nach der Erfassung aller Einflussgrößen wird ein
Punktwert zwischen 1 und 13 ermittelt. Ab einer Summe
von 10 Punkten ist von einer Sterbewahrscheinlichkeit von
>50 % auszugehen. Zahlreiche Einflussgrößen bleiben
allerdings unberücksichtigt. So gehen Faktoren wie Alko-
hol- und Nikotinabusus oder auch Adipositas nicht in die
Bewertung ein, obwohl diese nachweislich einen Einfluss
auf die Prognose haben (s. u.).
> Aktuelle Untersuchungen zeigen, dass der ABSI-
Score trotz veränderter demografischer Bedingun-
gen und fehlender Berücksichtigung von bekannten
Einflussgrößen mehr als 30 Jahre nach dessen Erst-
beschreibung noch ein zuverlässiges Instrument zur
Prognoseabschätzung darstellt (Forster 2011).
Tsurumi und Mitarbeiter (Tsurumi 2015) zeigen auf,
dass die Risikofaktoren VKOF, Alter und Inhalations-
trauma voneinander unabhängig, signifikante Faktoren für
die Mortalität sind. Zu den Einflussgrößen Geschlecht und
BMI gibt es in Hinblick auf die Mortalität allerdings
keine einheitliche Feststellung (Dokter 2011; Farrell 2008;
Galeiras 2009; Ghanem 2011; Karimi 2013; Muller 2001;
O’Keefe 2001; Tsurumi 2015).
 84 Kapitel 10 · Stationäre Aufnahme, Prognose, verbrannte Körperoberfläche
10.3.2 Baux- und modifizierter Baux-Score
Lange Zeit wurde die Prognose von Brandverletzten
mit Hilfe des im Jahr 1961 vorgestellten Baux-Scores
(Baux 1961), der im deutschsprachigen Bereich auch unter
dem Namen »Zellweger-Index« bekannt ist, ermittelt. Bei
diesem Instrument werden ausschließlich die prozentual
betroffene Körperoberfläche und das Alter des Verletzten
berücksichtigt. Für die Überlebenswahrscheinlichkeit
relevante Parameter wie Vorerkrankungen und Verbren-
nungstiefe blieben unberücksichtigt. Liegt der Punktwert
in Summe >75, geht man von einer schlechten Prognose
für den Verletzten aus. Auch wenn der Score nur im Rah-
men einer Dissertation veröffentlicht wurde, stieß er auf-
grund seiner Einfachheit und der klinisch leichten Repro-
duzierbarkeit auf großes Interesse. Da sich im Kindes- und
Jugendalter keine Zunahme der Mortalität feststellen ließ,
modifizierten Stern et al. (Stern 1979) den Score in der
Form, dass Patienten <20 Jahren ausgeschlossen wurden.
> Der modifizierte Baux-Score wurde validiert und
zeigt eine gute Diskrimination zwischen Überleben-
den und Verstorbenen. Aktuelle Untersuchungen
10 konnten neben einer zuverlässigen Vorhersage für
Patienten >60 Jahre eine Überlegenheit gegenüber
dem ABSI-Score belegen (Lumenta 2008; Wibben-
meyer 2001).
10.4 Lebensalter der Patienten
Geriatrische Patienten stellen hinsichtlich der Prognose
aufgrund von Pathogenese, Pathophysiologie und thera-
peutischem Vorgehen eine gesonderte Gruppe bei der
Behandlung Schwerbrandverletzter dar. Altersabhängige
Veränderungen der Haut, steigende Komorbiditäten und
verminderte Reaktionsfähigkeit im Rahmen des Traumas
können zu schwerwiegenderen Verläufen führen (Ho WS
2001; McGill 2000). Untersuchungen haben gezeigt, dass
die Dauer der stationären Behandlung bei älteren Patien-
ten deutlich über der der jüngeren Verletzten mit ver-
gleichbarem Verletzungsmuster liegt (Solanki 2011).
> Mit zunehmendem Alter steigt die Vulnerabilität
der Haut. Gerade bei älteren Schwerbrandverletzten
kommt es häufig zu drittgradigen Brandverletzun-
gen (77,4 %). Dies liegt in vielen Fällen an der durch
Immobilität bedingte längere Verbrennungsexpo-
sition. Außerdem spielen folgende pathophysiologi-
sche Prozesse eine Rolle.
Die Dicke der Haut nimmt durch zunehmende Atrophie
im Alter ab, zudem sind anatomische Strukturen wie der
subdermale Gefäßplexus durch bestehende Vorerkrankun-
marcus.lehnhardt@rub.de
gen wie Diabetes mellitus oder periphere arterielle Ver-
schlusserkrankung vorgeschädigt. Dadurch können zur
Regeneration der Haut wichtige Prozesse nicht erfolgen, so
dass selbst zunächst nur oberflächlich dermal geschädigte
Areale (Grad IIa) in der Folgezeit auch in tieferen Gewebe-
schichten geschädigt werden (McCampbell 2002).
Im Vergleich zu jüngeren Patienten zeigt sich bei älte-
ren Patienten eine erhöhte Inzidenz für ein Inhalations-
trauma. Untersuchungen dieses speziellen Kollektivs erga-
ben, dass fast die Hälfte (47,2 %) der betroffenen Patienten
ein Inhalationstrauma erlitten. Diese Häufigkeit liegt deut-
lich über der von jüngeren Patienten (19,6 %; Bessey 2006;
Smith 1994). Aufgrund von zunehmender Immobilität im
Alter sind die Patienten oft nicht in der Lage, den brennen-
den Unglücksort sofort aus eigener Kraft zu verlassen. Die
daraus resultierende längere Exposition in Rauchgasen
erklärt die erhöhte Inzidenz des Inhalationstraumas in
dieser Altersgruppe. Erschwerend kommen in vielen
Fällen durch eine COPD (»chronic obstructive pulmonary
disease«) vorgeschädigtes Bronchialsystem (20,8 %) hinzu.
Ein Inhalationstrauma wird unter diesen Umständen
mitentscheidend für die schlechte Prognose zahlreicher
der Patienten gewesen sein. In den Untersuchungen von
Bessey (Bessey 2006) erlitten von den 26 verstorbenen Pa-
tienten 17 (65,4 %) ein Inhalationstrauma.
Die Häufigkeit der für das Überleben entscheidenden
Vorerkrankungen, wie z. B. koronare Herzkrankheit,
Herzinsuffizienz, COPD, Diabetes mellitus, ist bei der
Gruppe älterer Patienten deutlich größer als bei Schwer-
brandverletzten <60 Jahren. Die prätraumatischen Be-
dingungen spielten eine nicht unwichtige Rolle für das
Überleben der älteren Patienten. Verletzte, die das Un-
fallereignis überleben, haben signifikant weniger Neben-
erkrankungen als die verstorbenen Brandverletzten
(Baux 1989).
Alden (Alden 2005) untersuchte die besondere Proble-
matik der Demenzkrankheit bei älteren Menschen in Ver-
bindung mit Brandverletzungen. In Hinblick auf die Ver-
läufe nach dem Unfallereignis konnten allerdings keine
statistisch signifikanten Einflüsse im klinischen Verlauf
durch die Demenzkrankheit festgestellt werden.
10.5 Komorbidität
Hörbrand et al. (Horbrand 2003) machen auf die Bedeu-
tung schwerwiegender Vorerkrankungen bei brandverletz-
ten Patienten im Allgemeinen und unabhängig vom Alter
der Verletzten aufmerksam. Nebendiagnosen wie Herz-
insuffizienz, koronare Herzkrankheit, COPD, Diabetes
mellitus, arterieller Hypertonus und chronischer Alkohol-
abusus stellen demnach entscheidende prognostische Fak-
toren dar.
Literatur
> Die Komorbidität der Patienten beeinflusst auch
direkt nach der stationären Aufnahme weitere the-
rapeutische Entscheidungsprozesse.
Beim Vorliegen einer chronische Herzinsuffizienz
(NYHA III–VI) ist die kardiale Belastung durch die hohen
Volumengaben innerhalb der ersten 24 h nach dem Ver-
brennungstrauma ungleich höher als beim herzgesunden
Patienten ist. Die Gefahr eines Lungenödems unter der
Volumenbelastung steigt und kann zur Folge haben, dass
die Schwerbrandverletzten auch ohne Inhalationstrauma
unter maschineller Beatmung pulmonal dekompensieren.
Es sollte in einer solchen Situation jedoch nicht versucht
werden, den Kreislauf ausschließlich mit Hilfe von Kate-
cholaminen aufrecht zu erhalten. Dies hätte zur Folge, dass
es aufgrund des intravasalen Volumenmangels zu einer
erheblichen kardialen Belastung in Form von Tachykar-
dien mit konsekutiver Minderperfusion des Herzmuskels,
insbesondere bei koronarer Herzkrankheit, kommt. Viel-
mehr sollte unter gezielter, dem Hämatokrit und der hämo-
dynamischen Situation angepasster Volumensubstitution
bei herzinsuffizienten Patienten Dobutamin substituiert
werden, was aufgrund seiner fast ausschließlich positiv
inotropen Wirkung am Herzen kaum vasokonstriktiv in
der Peripherie wirkt.
10.6 Inhalationstrauma
In den gängigen Scores zur Prognose beim Verbrennungs-
trauma wird das Inhalationstrauma nicht genügend be-
rücksichtigt. Im ABSI-Score wird das prognostisch wich-
tige Inhalationstrauma nur mit einem Bewertungspunkt
berechnet, genauso wie eine schwerwiegende Vorerkran-
kung, das weibliche Geschlecht oder die drittgradige Ver-
brennung. Da der pulmonale Gasaustausch von vitaler
Bedeutung für das Überleben des Patienten ist, kann das
Inhalationstrauma auch bei geringgradiger und wenig aus-
gedehnter Verbrennung den entscheidenden Faktor in der
Prognose des schwerbrandverletzten Patienten darstellen.
10.7 Temperatur bei Aufnahme
Ein weiterer, prognostisch wichtiger Parameter ist die
Körperkerntemperatur des Patienten bei Aufnahme im
Brandverletztenzentrum. Bei Hypothermie kommt es zur
»Zentralisierung« des Blutkreislaufes, was eine Minder-
perfusion der Körperperipherie zur Folge hat. Die für die
Reparationsprozesse der Haut wichtige ausreichende
Durchblutung der geschädigten Areale kann zu einer Zu-
nahme der Verbrennungstiefe führen. Des weiteren kann
es im Rahmen der Hypothermie zu einem Absinken der
marcus.lehnhardt@rub.de
85 10
Adenosintriphosphat(ATP)konzentration im Blut kom-
men, was prädisponierend für posttraumatische Kompli-
kationen wie Organversagen sein kann (Seekamp 1999).
Weitere lebensbedrohliche Komplikationen der Hypother-
mie sind die Herzrhythmusstörungen, nicht selten kommt
es bei Körperkerntemperaturen unter 30°C zum Kammer-
flimmern.
Bei Vorliegen des »letalen Trias« bestehend aus Hypo-
thermie, Azidose und Koagulopathie wurde bei Unter-
suchungen auch bei Brandverletzten eine erhöhte Mortali-
tätsrate festgestellt (Sherren 2014).
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marcus.lehnhardt@rub.de
 87 11

Lokaltherapie
Paul C. Fuchs, Oliver C. Thamm

11.1 Lokale Antiseptika – 88

11.1.1 Silbersulfadiazin – 88
11.1.2 Polyhexanid – 89
11.1.3 Mafenid – 89
11.1.4 Octenidin – 90
11.1.5 Zitronen- und Essigsäure – 90
11.1.6 Biofilm – 90
11.1.7 Toxizität lokaler Antiseptika – 90

11.2 Temporärer Hautersatz – 91

11.2.1 Suprathel – 91
11.2.2 Biobrane – 91
11.2.3 Aquacel – 93
11.2.4 Allogene Haut – 94

11.3 Wundversorgung – 94
11.3.1 Verbrennungen Grad I – 96
11.3.2 Verbrennungen Grad IIa – 96
11.3.3 Verbrennungen Grad IIb – 96
11.3.4 Verbrennungen Grad III – 97
11.3.5 Operierte Wundareale – 97

Literatur – 97

M. Lehnhardt et al. (Hrsg.), Verbrennungschirurgie,

DOI 10.1007/978-3-642-54444-6_11, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016

marcus.lehnhardt@rub.de
 88 Kapitel 11 · Lokaltherapie

Das Ziel der Behandlung von Verbrennungswunden ist

deren Wundverschluss mit patienteneigener Epidermis. In
Abhängigkeit von Verbrennungstiefe und individuellem
Heilungsverlauf kann dies spontan erfolgen oder es sind
operative Verfahren, wie z. B. eine Spalthauttransplanta-
tion, notwendig (7 Kap. 5). Gegenstand dieses Kapitels ist
die lokale Wundversorgung von Entstehung der Verbren-
nung bis zur vollständigen Abheilung. Neben der akuten
Wundbehandlung während der Aufnahme eines Verbren-
nungspatienten, beinhaltet es auch die topische Wundver-
sorgung nach chirurgischer Exzision bei tiefergradigen
Verbrennungen.
Hierbei kann nicht die gesamte Bandbreite insbe-
sondere der Wundauflagen, welche ihre Bedeutung auch in
der Versorgung Brandverletzter haben, abgebildet werden.
Sicherlich hat jeder, der solche Verletzungen behandelt,
seine eigenen Favoriten, welche mit guten Ergebnissen und
. Abb. 11.1 Auftrag einer Öl-Wasseremulsion (Flammazine) zur
damit mit voller Berechtigung angewandt werden können.
Infektionsprävention
Im Folgenden soll ein Überblick über die Prinzipien und
häufig verwandten Substrate gegeben werden. Grundsätz-
lich sind bei der Auswahl geeigneter Substanzen zur topi- u. a. Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella
schen Behandlung von Verbrennungswunden unter- species, Pseudomonas aeruginosa, Proteus species, Entero-
schiedliche Anforderungen zu berücksichtigen. bakterien und Candida albicans. Obwohl es den Eschar nur
geringfügig penetriert, hat es eine gute antiinfektiöse Wir-
kung und schützt die Wunde vor exogenen Infektionen.
11 Anforderungen an die toptische Behandlung
von Verbrennungswunden > Der genaue Wirkmechanismus von Silbersulfadiazin
5 Keimreduktion bzw. Schutz vor Infektionen ist noch unklar. Silber hat allerdings eine hohe Affini-
5 Unterstützung der Wundheilung tät zu Proteinen, und wird bei Kontakt mit dem
5 Reduktion der Evaporation Wundsekret aus der festen Verbindung mit Sulfadia-
5 Schmerzlinderung zin herausgelöst (Atiyeh 2007).
5 Möglichkeit zur Wundbeurteilung
Die so freigesetzten Silberionen können auf unterschied-
5 Bewegungsfreiheit
liche Weise zu einer Schädigung der Mikroorganismen füh-
5 geringes Nebenwirkungsprofil
ren. Es wird vermutet, dass Silberionen aufgrund ihrer star-
5 Kosteneffektivität
ken Neigung zur Verbindung mit Thiolgruppen von Enzy-
men und phosphorhaltigen Basen eine komplexe Bindung
mit der mikrobiellen DNA eingehen und so Zellteilung und
Replikation verhindern (Wijnhoven 2009). Sulfadiazin
11.1 Lokale Antiseptika wird in die Wundflüssigkeit freigesetzt und wird zu einem
geringen Teil (≤10 %) vom Körper resorbiert und zu zwei
11.1.1 Silbersulfadiazin Dritteln wieder mit dem Harn ausgeschieden. Die häufigs-
ten Nebenwirkungen von Silbersulfadiazin sind Leuko-
Die wohl noch immer am häufigsten verwendete topische penie, Überempfindlichkeitsreaktionen (Dermatitis, Ery-
Substanz zur Infektionsprävention bei Verbrennungen ist them, Exanthem) und eine Grauverfärbung der Haut
Silbersulfadiazin. Es ist eine weiße, schlecht wasserlösliche (Argyrose). Sie werden vom Hersteller mit einer Häufigkeit
Verbindung aus Silbernitrat und Natriumsulfadiazin, die von 1:1000 bis 1:100 angegeben. In der Literatur wird die
in 1- %iger Konzentration in einer Öl-Wasseremulsion er- Inzidenz einer Leukopenie bei Behandlung von Verbren-
hältlich ist (z. B. Flammazine). Die Creme lässt sich leicht nungen mit Silbersulfadiazin mit 5–15 % angegeben. Sie
und weitestgehend schmerzfrei auftragen, färbt nicht ab wird auf eine direkt toxische Wirkung auf das Knochen-
und verflüssigt nicht auf der Wunde. (Fox 1968). Von Be- mark zurückgeführt. Die Leukopenie kann mit alarmie-
troffenen wird sie als kühlend empfunden (. Abb. 11.1). rend niedrigen Leukozytenzahlen (<1000/μl) einhergehen
Silbersulfadiazin hat eine In-vitro Wirksamkeit gegen- und tritt in der Regel innerhalb der ersten drei Tage nach
über einer Vielzahl an Mikroorganismen. Dazu gehören Erstanwendung auf. Hauptsächlich sind neutrophile

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11.1 · Lokale Antiseptika
89 11
Granulozyten betroffen. Die Leukopenie ist nach Absetzen
der Substanz spontan rückläufig.
Bei Applikation auf oberflächliche Verbrennungen
entsteht nach ein paar Tagen ein weicher, gelb-gräulicher
Pseudoeschar, der dem Unerfahrenen eine Wundinfektion
vortäuschen kann. Der Belag ist eine Verbindung aus der
Creme und dem Wundsekret, kann mehrere Millimeter
dick sein, und ist üblicherweise leicht zu entfernen. Darun-
ter zeigt sich dann der rosige Wundgrund. Bei sicher ober-
flächlich eingeschätzter Verbrennung ist die Entfernung
des Pseudoeschar jedoch nicht erforderlich und sollte als
Wundabdeckung belassen werden. Bei tiefergradigen Ver-
brennungen haftet der Pseudoeschar fest am Wundgrund
und lässt sich nicht mehr einfach abstreifen.

11.1.2 Polyhexanid

Polyhexamethylenbiguanid (PHMB) ist eines der am häu-

figsten eingesetzten Antiseptika zur lokalen Wundbehand-
lung. Es wird von verschiedenen Herstellern vertrieben
und ist z. B. unter den Namen Lavanid, Lavasept oder
Prontosan erhältlich. Polyhexanid hat ein breites antimik-
robielles Spektrum gegen gram-positive und gram-nega-
tive Erreger und ist neben den klinisch besonders relevan-
ten Pseudomonas aeruginosa u. a. auch gegen Methicillin-
resistente Staphylococcus aureus (MRSA) gut wirksam. Es
ist hypoallergen und brennt nicht in der Wunde oder
auf der Haut. Im Gegensatz zu Povidon-Iod ist es geruch-
los, farblos und weist keinen Eiweißfehler auf. Nachteil im
Vergleich mit anderen lokalen Antiseptika, wie z. B. dem
Octenidin, ist die fehlende Wirksamkeit gegenüber Viren
und Pilzen.
> Der Wirkmechanismus von Polyhexanid beruht
auf einer Interaktion von Bakterien mit der Phospho-
lipidmembran, die zur Membraninstabilität und
damit zum Zelltod führt (De Paula 2011).
Im Gegensatz dazu kommt es bei menschlichen und tieri-
schen Zellen zu keinen Wechselwirkungen, weshalb eine
hohe Sicherheit der Behandlung gewährleistet werden
kann. Es wird weder auf intakter Haut noch in Wunden
vom Körper resorbiert und hat keine systemischen Neben-
wirkungen. Polyhexanid zeigt allerdings bei längerer Ein-
wirkzeit (>15 min) toxische Effekte auf Chondrozyten und
sollte daher zurückhaltend bei der Behandlung von Knor-
pelflächen eingesetzt werden (Rohner 2011).
11.1.3 Mafenid
Mafenidacetat (Sulfamylon) ist eine sulfonamidhaltige
Substanz, die in 10-%iger Konzentration als Creme oder in
. Abb. 11.2 Mafenidacetat
5-%iger Lösung als topisches Antiseptikum erhältlich ist.
Es ist wirksam gegen ein breites Keimspektrum und zeigt
besonders hohe Effektivität bei Pseudomonas aeruginosa
(Bennett 2001). Auch gegen seltenere Bakterien, wie z. B.
Clostridium perfringens, Vancomycin-resistente Entero-
kokken und Acinetobacter baumanii wurde eine gute
Wirksamkeit nachgewiesen (Holder 1990). Gegen die
meisten gram-negativen Bakterien, die häufig in Brand-
wunden nachgewiesen werden, zeigt es eine gute Aktivität.
Es hat eine limitierte Effektivität bei einigen Staphylococ-
cus aureus, insbesondere bei Methicillin-resistenten Stäm-
men und ist nur minimal gegen Pilze wirksam (Lindberg
1968). Mafenidacetat erreicht eine höhere Penetration
in den Eschar als Silbersulfadiazin und kann daher
auch bei drittgradigen Verbrennungen effizient zur Infekt-
prophylaxe eingesetzt werden (. Abb. 11.2). Etwa 80 %
des Wirkstoffs diffundieren in avaskuläres Gewebe. Die
höchste Gewebekonzentration wird 2 und 4 h nach Appli-
kation erreicht und die Resorption erfolgt rasch, wes-
halb die Applikation 12-stündlich wiederholt werden
sollte.
Der enzymatische Abbau von Mafenidacetat durch
die körpereigene Monoaminooxidase führt zu dem Meta-
boliten Karboxybenzensulfonamid, der die Aktivität der
Karboanhydrase hemmt. Bei großflächiger Anwendung
kann es zur Ausbildung einer metabolischen Azidose
kommen, der durch Hyperventilation mit persistierend
subnormalen PaCO2-Werten entgegengewirkt wird. Bei
Patienten mit pulmonaler Insuffizienz kann die respirato-
rische Kompensation der Azidose nicht ausreichend er-
folgen, so dass dann engmaschige Kontrollen des Säure-

marcus.lehnhardt@rub.de
 90 Kapitel 11 · Lokaltherapie
Basen-Haushaltes erforderlich sind. Der Metabolit wird
renal ausgeschieden und kann bei Niereninsuffizienz im
Körper kumulieren. Patienten mit akuter Niereninsuffi-
zienz sollten nur in Ausnahmefällen mit Mafenidacetat
behandelt werden. Weiterhin sind schwere hämolytische
Anämien bei Patienten mit Glukose-6-Phosphat-Dehy-
drogenase-Mangel nach Behandlung mit Mafenidacetat
beobachtet worden. Verbrennungsopfer, bei denen dieser
Enzymmangel bekannt ist, dürfen einer Behandlung mit
Mafenidacetat nicht zugeführt werden. Weniger schwere
Nebenwirkungen sind Schmerzen, Brennen, Juckreiz und
Hautausschlag. Auch Schwellung, Hautmazerationen,
Blasen und Urtikaria treten gelegentlich auf.
> Ähnlich wie beim Silbersulfadiazin wurde für
Mafenidacetat ein negativer Effekt auf die Wund-
heilung beobachtet. Es wirkt toxisch auf basale
Keratinozyten und hemmt deren Proliferation. Die
Toxizität war jedoch in vitro geringer als beim
Silbersulfadiazin (McCauley 1992).
11.1.4 Octenidin
Octenidin liegt bei Arzneimitteln in Form von Octenidin-
11 dihydrochlorid als farblose Flüssigkeit vor. In Verbindung
mit 2-Phenoxyethanol ist es in Deutschland als Octenisept
erhältlich.
> Octenidin besitzt eine gute Aktivität gegenüber
einer Vielzahl von gramnegativen und grampositiven
Bakterien (auch MRSA) und ist ebenfalls wirksam
bei Pilzen, Protozoen und lipophilen Viren (z. B. HIV,
HBV, HSV).
Der Wirkungseintritt beginnt nach 60 s. Es hat eine Rema-
nenzwirkung für 24 h und führt zu keiner Resistenz-
bildung. Der Anwendungsbereich umfasst akute und chro-
nische Wunden, Haut- und Schleimhautantiseptik sowie
Dekolonisation von MRSA-besiedelten Patienten. Octeni-
din ist geruchlos, farblos und kann schmerzfrei ange-
wendet werden. In seltenen Fällen kann ein vorübergehen-
des Brennen auftreten. Sehr selten sind kontaktallergische
Reaktionen, wie z. B. eine vorübergehende Rötung an der
behandelten Stelle möglich. Octenidin darf nicht zur
Spülung von präformierten Körperhöhlen (z. B. Abdo-
men) verwendet werden. Es ist nur äußerlich ohne Druck
anzuwenden und darf nicht zur tiefen Gewebespülung
benutzt werden. Bei längerer Einwirkdauer im Gewebe
kann es zu massiven Ödemen, Nekrosen und an den Ex-
tremitäten bis zur Entwicklung eines Kompartmentsyn-
droms kommen (Schupp 2009). Somit muss jederzeit
ein Abfluss z. B. über eine Lasche oder Drainage gewähr-
leistet sein.
marcus.lehnhardt@rub.de
11.1.5 Zitronen- und Essigsäure
Säuren und auch Laugen besitzen aufgrund ihrer unphy-
siologischen pH-Werte eine antibakterielle, antimykoti-
sche und teilweise auch antivirale Wirkung. Sie werden
insbesondere als Oberflächendesinfektionsmittel ange-
wendet. Aber auch bei der Behandlung von Wundinfek-
tionen werden Säuren eingesetzt. Sowohl Zitronensäure
als auch Essigsäure zeigen eine gute Wirksamkeit gegen
unterschiedliche Mikroorganismen (Nagoba 2011; Nagoba
2013). In der Verbrennungsmedizin werden wir häufig
mit hartnäckigen Wundinfektionen durch Pseudomonas
aeruginosa konfrontiert, die im Verlauf erhebliche Resis-
tenzen entwickeln können. Besonders bei steigender Re-
sistenzentwicklung eignen sich Zitronen- oder Essigsäure
(z. B. 3-%ig) besonders gut zur lokalen Wundbehandlung
und sollten als mögliche Alternativen im Gedächtnis
bleiben (Sloss 1993).
11.1.6 Biofilm
Viele Bakterien bilden Mikrokolonien in einer selbstpro-
duzierten Matrix aus Biopolymeren und führen zu einem
sogenannten Biofilm. Dieser bietet eine stabile Struktur
und schützt die Bakterien vor Bioziden und vor der kör-
pereigenen Immunreaktion. Systemische Antibiotika er-
reichen deshalb die Bakterien nicht oder nur in sehr ge-
ringen Dosen. Aber auch einige lokale Antiseptika sind
bei Biofilmbildnern wirkungslos. In Kombination mit
Undecylenamidopropyl-Betain (Prontosan) kann Poly-
hexanid auch wirksam gegen biofilmbildende Bakterien
eingesetzt werden. Das Betain löst als oberflächenaktives
Tensid den Biofilm und nimmt den Bakterien die schüt-
zende Matrix. Es wurde eine hohe Wirksamkeit bei den
typischen biofilmbildenden Pseudomonsas aeruginosa
und MRSA nachgewiesen (Kaehn 2010). In vitro wurde
auch für Octenidin eine gute Wirksamkeit gegen biofilm-
bildende Bakterien nachgewiesen.
11.1.7 Toxizität lokaler Antiseptika
Die optimale antiseptische Wundspüllösung hat eine
ideale antimikrobielle Wirksamkeit, ohne dabei ortsstän-
dige Zellen und damit die Wundheilung negativ zu beein-
flussen. Dies wird jedoch in der Realität nicht erreicht.
> Je höher die Wirksamkeit eines Antiseptikums ist,
desto größer ist in der Regel auch dessen Toxizität
gegenüber organischem Material.
So werden z. B. zur Oberflächendesinfektion hochpro-
zentige Alkohole, Säuren oder Laugen verwendet (7 Ab-
11.2 · Temporärer Hautersatz
schn. 11.1.5), da sie eine maximale Toxizität gegenüber
Mikroorganismen aufweisen. Ebenso führen sie aber zur
Denaturierung von Proteinen, zu Zellwandschäden bis
hin zur Zellnekrose. Die Wundheilung ist ein komplexes
Zusammenspiel zwischen lokalen Keratinozyten, Fibro-
blasten und Endothelzellen sowie eingewanderten humo-
ralen Zellen und einer Vielzahl an Zytokinen. Eine Störung
dieses sensiblen Gleichgewichts kann zu einer Verzöge-
rung der Heilungsprozesse führen.
Unter den hier vorgestellten Antiseptika scheint
Polyhexanid die Wundheilung am wenigsten zu beein-
trächtigen. Im Vergleich mit Octenidin (Octenisept) und
Povidon-Iod (Betaisodona) zeigte Polyhexanid (Lavasept)
in vitro die geringsten toxischen Effekte auf Keratinozyten
und Fibroblasten. Durch Octenidin und Povidon-Iod
wurde die Viabilität und Proliferation der Zellen signifi-
kant gehemmt, während für Polyhexanid nur ein geringer
Einfluss nachweisbar war (Hirsch 2009).
11.2 Temporärer Hautersatz
Synthetische Materialien zur Abdeckung oberflächlicher
Hautwunden, die nicht in den Körper eingebaut werden
und vorübergehend die Epidermis ersetzen sollen, werden
als temporärer Hautersatz bezeichnet.
11.2.1 Suprathel
Eines der neuesten temporären Hautersatzmaterialien
ist das Suprathel. Es ist ein Lacto-Capromer (D,L-Lactid,
Trimethylencarbonat, e-Caprolacton) mit dem Haupt-
bestandteil Polymilchsäure. Durch seine hohe Sauerstoff-
und Wasser-Dampfpermeabilität schafft es ein günstiges
Wundmilieu, in dem die Epithelisierung der Wunde statt-
finden kann. Aufgrund seiner Biodegradierbarkeit kommt
es innerhalb von 4–6 Wochen zu einer vollständigen hy-
drolytischen Resorption, weshalb bei einem eventuellen
Einwachsen in die Haut keine operative Entfernung not-
wendig ist.
> Für Suprathel wurde in einer prospektiv randomi-
sierten Studie gezeigt, dass im Vergleich mit einer
Polyurethanfolie (Omiderm) signifikant weniger
Schmerzen an Spalthautentnahmestellen und Ver-
brennungen II. Grades auftraten. Es zeigte eine
bessere Adhärenz auf der Wunde und benötigte
weniger Verbandswechsel.
Unterschiede hinsichtlich der Wundheilung wurden
nicht festgestellt. (Schwarze 2008) Ein weiterer Vorteil
von Suprathel ist die gute Wundbeurteilbarkeit. Es wird
nach Applikation auf die Wunde durch Wärme und
marcus.lehnhardt@rub.de
91 11
Flüssigkeit transparent; so ist der Heilungsverlauf gut zu
beobachten und Infektionen können frühzeitig erkannt
werden.
Die Indikationen für Suprathel sind dermale Verlet-
zungen. Hierzu gehören zweitgradige Verbrennungen,
Verbrühungen oder Verätzungen (Grad IIa und IIb), ober-
flächliche Hautabschürfungen und Spalthautentnahme-
stellen. Kontraindiziert ist die Anwendung bei infizierten
Wunden. Es sollte nicht bei vollschichtig dermalen Läsio-
nen (Verbrennungen Grad III, Ulzera o. ä.) oder blutenden
Wunden eingesetzt werden. Wie bei allen temporären
Hautersatzmaterialien besteht das Risiko einer Wund-
infektion, weshalb regelmäßige Befundkontrollen erfolgen
müssen. Nebenwirkungen sind nicht bekannt.
Suprathel wird nach Säuberung der Wunde (Abtragen
von Verbrennungsblasen, oberflächliches Débridement)
steril auf den Wundgrund gelegt und blasenfrei der Haut
anmodelliert. Die weiße Membran kann beidseitig appli-
ziert werden. Sie ist elastisch, lässt sich gut dehnen und
damit jeder Körperkontur einfach anpassen. Durch leich-
tes Ziehen wird es unter geringer Spannung aufgebracht
und an gekrümmte Flächen angelegt. Hierbei kann ein
Erwärmen der Membran durch Auflegen der Hand hilf-
reich sein. Das Suprathel sollte den Wundrand etwas (etwa
1 cm) überlappen, um eine vollständige Abdeckung der
Wunde sicherzustellen. Anschließend wird es mit Fettgaze
bedeckt, um ein versehentliches Entfernen der Membran
beim Verbandswechsel zu vermeiden. Da die Membran
nach Applikation auf die Wunde durchsichtig wird und
nur noch schwer zu erkennen ist, empfehlen wir die Mar-
kierung mit einem sterilen farbigen Papier. Dieses kann
z. B. auf der Fettgaze platziert werden, bevor der äußere
Verband aus Kompressen und Binden angelegt wird. Hier-
zu eignet sich idealerweise die in der Verpackung enthal-
tene grüne Papierschutztasche. Die praktische Anwendung
ist . Abb. 11.3 zu entnehmen.
Da die Ökonomisierung in der Medizin einen zuneh-
menden Stellenwert erlangt, muss auch auf die Kosten der
hier vorgestellten Produkte hingewiesen werden. Suprathel
gehört zu den teuersten Hautersatzmaterialien in der Ver-
brennungsmedizin. Auch wenn es anderen Materialen
hinsichtlich seiner Kosteneffektivität deutlich unterlegen
ist, so steigert es nachweislich den Patientenkomfort
(Schwarze 2008).
11.2.2 Biobrane
Biobrane besteht aus einer Silikonmembran mit einem
darin verankerten Netz aus Nylon. An das der Wunde zu-
gewandte Nylongewebe sind Kollagenpeptide gebunden,
die sich mit dem Wundsekret verbinden und den tempo-
rären Hautersatz biologisch auf der Wunde fixieren. Feine
 92 Kapitel 11 · Lokaltherapie

a b

11

c d

e f

g h

. Abb. 11.3a–h Praktischer Einsatz des temporären Hautersatzmaterials Suprathel

marcus.lehnhardt@rub.de
11.2 · Temporärer Hautersatz
i j
k l
. Abb. 11.3i–l (Fortsetzung)
Poren in der Silikonmembran erlauben den Austritt von
Flüssigkeit. Biobrane ist indiziert bei Verbrennungen
Grad IIa und Spalthautentnahmestellen. Es sind wie bei
allen temporären Hautersatzmaterialien regelmäßige Be-
fundkontrollen durchzuführen, um frühzeitig Infektionen
zu erkennen und zu behandeln.
Im Anschluss an die übliche Wundreinigung (Blasen-
abtragung und Desinfektion) oder nach Spalthautent-
nahme wird das Biobrane direkt auf die Wunde aufgelegt.
Dabei muss auf die richtige Lage geachtet werden. Die
Seite mit dem kollagenbeschichteten Nylongewebe muss
der Wunde zugewandt sein. Da die Oberflächen sich sehr
ähnlich sehen, ist die Außenfläche mit einem Aufkleber
»this side up« markiert. Das Biobrane wird entweder mit
Klammern oder wenn möglich nur durch den Verband
auf der Haut fixiert. Im Gesicht sollte grundsätzlich auf
Klammern verzichtet und ein Klebstoff (z. B. Histoakryl-
kleber) zur Fixierung verwendet werden. Abschließend
werden eine Lage feuchte Kompressen (z. B. mit Prontosan),
eine Lage trockene Kompressen und ein elastokompres-
siver Verband angelegt (. Abb. 11.4).
2–3 Tage nach dem Aufbringen von Biobrane kann in
der Regel auf den Sekundärverband verzichtet werden.
Nach Abschluss der Epithelisierung löst sich die Silikon-
membran selbständig und kann schrittweise entfernt wer-
den. Biobrane bietet eine Reihe von Vorteilen.
marcus.lehnhardt@rub.de
93 11
> Verglichen mit einem konventionellen Wund-
regime (Paraffingaze und Feuchtverband) wurde
für Biobrane bei Verbrennungen Grad IIa eine
schnellere Heilung bei geringerer Hospitalisierung
nachgewiesen (Lal 2000). Seltener notwendige
Verbandswechsel und geringere Schmerzen
(Gerding 1990) führen zu einem höheren Patienten-
komfort und einer verbesserten Compliance.
Auch Biobrane ist ein teurer temporärer Hautersatz, der
von den Kosten mit Suprathel vergleichbar ist. Da bei
Biobrane jedoch nach wenigen Tagen keine Verbands-
wechsel mehr nötig sind, wird es, verglichen mit der kon-
ventionellen Wundbehandlung, als kostenneutral ange-
sehen (Busche 2009).
11.2.3 Aquacel
Aquacel wird zur Gruppe der Hydrofaserverbände gezählt.
Es besteht aus Natrium-Karboxymethylzellulose und hat
eine hohe Wasserbindungskapazität (Abbildung 11.6). So
kann es größere Mengen an Wundsekret speichern. Die
Feuchtigkeit wird in die Fasern aufgenommen und breitet
sich dadurch kaum horizontal aus, so dass die Gefahr von
Hautmazerationen gering ist. Weiterhin bildet sich bei Kon-
 94 Kapitel 11 · Lokaltherapie
a
b frühen Phase sogar ein teilweises Einwachsen der Spender-
11
c weit expandierten Spalthauttransplantationen (1:6 oder
. Abb. 11.4a–c Biobrane. a Verpackung. b Wundsituation. c Versor-
gung der Wunde
takt mit Wundflüssigkeit ein kohäsives Gel in dem potenziell
pathogene Keime, wie z. B. Pseudomonas aeruginosa oder
Staphylocuccus aureus, aufgenommen und immobilisiert
werden (Walker 2003). Trotzdem müssen auch hier regel-
mäßige Beurteilungen der Wundauflage stattfinden, um
eventuelle Wundinfektionen frühzeitig zu erkennen. Unter
der Wundauflage bildet sich ein feucht-warmes Wund-
milieu, in dem die Epithelisierung stattfinden kann.
> Aquacel kann zur Versorgung nahezu aller infekt-
freier Wunden mit mittlerer bis starker Sekretion
verwendet werden. In der Verbrennungsmedizin hat
es sich vor allem bei der Versorgung der Spalthaut-
entnahmestellen durchgesetzt.
marcus.lehnhardt@rub.de
Hier konnten erhebliche Vorteile gegenüber einem Paraf-
fingaze-Verband festgestellt werden: die behandelten Pa-
tienten hatten weniger Schmerzen, das Verbandsmanage-
ment war angenehmer, die Epithelisierungsrate höher und
die Narbenqualität wurde nach einem Jahr besser ein-
geschätzt (Barnea 2004). Im Unterschied zu Biobrane und
Suprathel verursacht das Aquacel nur etwa ein Zehntel der
Kosten und zeigt hierdurch ökonomische Vorteile.
11.2.4 Allogene Haut
Die Verwendung allogener Haut (glyzerol- (Euroskin)
oder kryokonserviert) erfüllt sicherlich als temporärem
Hautersatz die meisten gewünschten Kriterien eines tem-
porären Hautersatzes. Aufgrund der biologischen Eigen-
schaften kann durch die Verwendung von allogener Haut
eine nahezu physiologische Wundabdeckung erzielt wer-
den. Dies gilt sowohl für den mechanischen Schutz der
Wunde als auch für den Bereich des Schutzes von Evapo-
ration und teils auch der Infektprophylaxe. Durch die
Immunsupprimierung Schwerbrandverletzter kann in der
haut insbesondere im dermalen Bereich beobachtet wer-
den. Durch die Verwendung von Spenderhaut verlängert
sich das Zeitfenster bis zur notwendigen Deckung mit
Eigenhaut deutlich.
Diesen sehr großen Vorteilen insbesondere bei dritt-
gradigen, großflächigen Verletzungen stehen jedoch die
extrem hohen Kosten gegenüber, welche den Einsatz öko-
nomisch limitieren.
Deshalb besteht aus unserer Sicht die beste Indikation
in der Verwendung von allogener Haut im Einsatz als
»Sandwich-Technik« bei der Versorgung mit großflächigen
größer), da hier die additive Verwendung von allogener
Haut die Abheilung fördert.
11.3 Wundversorgung
Eine adäquate Wundversorgung ist in der Verbrennungs-
medizin obligat. Die Wahl der richtigen Wundauflage und
das Wundmanagement sind entscheidend für den Hei-
lungsverlauf und die Qualität der Langzeitergebnisse.
Dieses Kapitel soll eine praktische Hilfestellung bei der
Versorgung von Verbrennungswunden geben. Dabei wird
die Anwendung der zuvor vorgestellten Antiseptika und
Wundauflagen in Abhängigkeit von der Verbrennungstiefe
erläutert.
11.3 · Wundversorgung
95 11

a b c

d e f

. Abb. 11.5a–g Hydrofaserverband Aquacel. a Ver-

packung. b Sheet. c Wundsituation. d–f Aufbringen des
g Verbands. g Verlauf

marcus.lehnhardt@rub.de
 96 Kapitel 11 · Lokaltherapie

11.3.1 Verbrennungen Grad I

Verbrennungen ersten Grades bedürfen keiner Wundver-

sorgung im klassischen Sinne, da es hierbei nur zu einer
lokalen Entzündungsreaktion mit Rötung und Überwär-
mung ohne Schädigung der Haut kommt. Kühlung und
ggf. topische Applikation einer niedrigdosierten Kortison-
creme (z. B. Advantan 1-%ig) für die Dauer von 24 h kön-
nen die Symptome deutlich lindern. Zusätzlich können
Analgetika verabreicht werden.
Verbrennungen II. und III. Grades müssen primär
einer Wundreinigung (Débridement/Verbrennungsbad)
zugeführt werden (. Abb. 11.6). Dabei werden abgelöste
Epidermisanteile mechanisch entfernt. Dies kann mit . Abb. 11.6 Verbrennungsbad
Bürsten oder feuchten Kompressen erfolgen. Als Wund-
spüllösung kann z. B. Polyhexanid (Lavasept, Prontosan
o. ä.) verwendet werden. Nach sorgfältiger Reinigung der
Verbrennungen kann die Bestimmung der Tiefegrade
sowie die Berechnung der betroffenen verbrannten Kör-
peroberfläche (VKOF) erfolgen (7 Kap. 10). Zweitgradige
Verbrennungen werden in Notfallambulanzen und nicht-
spezialisierten Krankenhäusern häufig mit Silbersulfadia-
zin (Flammazine) versorgt. Wir benutzen diese Substanz
bei zweitgradigen Verbrennungen nicht mehr, da sie eine
Beurteilung Wundverlaufs durch die Ausbildung des
11 Pseudoeschars schwierig macht. Silbersulfadiazin wird in
unserer Klinik in Ausnahmefällen nur noch zur Infekt-
a
prophylaxe bei drittgradigen Verbrennungen eingesetzt.

11.3.2 Verbrennungen Grad IIa

Sicher als Grad IIa eingestufte Verbrennungen sollten mit

modernen Hautersatzmaterialien, wie z. B. Biobrane oder
Suprathel versorgt werden, da diese Wundauflagen den
höchsten Patientenkomfort bei optimierten Heilungsbe-
dingungen bieten. Steht dieser spezielle temporäre Haut-
ersatz nicht zur Verfügung werden die Wunden mit einer
Fettgaze (z. B. Jelonet) und feuchten Kompressen abgedeckt.
Hierzu kann entweder eine antiseptische Wundspüllösung
oder ein Wundgel zur Anwendung kommen (. Abb. 11.7).
Die Feuchtverbände müssen täglich gewechselt werden und
jeweils eine erneute Wundevaluation erfolgen.
Sollte es bei der Behandlung mit einem temporären
Hautersatzmaterial zu einer Wundinfektion kommen, muss
die Wundauflage sofort entfernt und eine lokal antisep-
tische Therapie wie oben beschrieben eingeleitet werden.
11.3.3 Verbrennungen Grad IIb
Die Versorgung von Verbrennungen Grad IIb erfolgt ähn-
lich wie bei Grad IIa mit dem Unterschied, dass Biobrane
b
. Abb. 11.7 a Ganzkörperverband. b Verband neue SV
für IIb-gradige Verbrennungen nicht geeignet ist. Läsionen
Grad IIb können spontan heilen, müssen jedoch auch
häufig einer operativen Therapie zugeführt werden. Dies
ist entscheidend von deren Heilungsverlauf abhängig, wes-
halb die Wunden jederzeit durch das temporäre Hauter-
satzmaterial gut beurteilbar sein müssen. Diese Eigen-
schaft erfüllt das Suprathel, so dass wir diese Wundauflage
bei IIb-gradigen Verbrennungen mit guter Heilungschance
als temporären Hautersatz empfehlen. Hierbei ist zu er-
wähnen, dass die Heilungschance durch ein oberfläch-

marcus.lehnhardt@rub.de
Literatur
liches Débridement oder eine sparsame tangentiale Exzi-
sion der obersten Dermisanteile vor dem Aufbringen von
Suprathel gesteigert werden kann. Bei der Anwendung von
Suprathel ist bei den Verbandswechseln stets darauf zu
achten, dass nicht versehentlich die durchsichtige Wund-
auflage mit entfernt wird (7 Abschn. 11.2.1). Grundsätzlich
können aber auch Verbrennungen Grad IIb mit klassi-
schen Feuchtverbänden (s. oben) versorgt werden.
11.3.4 Verbrennungen Grad III
Bei transdermalen Verbrennungen wird immer eine ope-
rative Therapie notwendig. Der richtige Zeitpunkt ist vor
allem bei großflächigen Verbrennungen mitentscheidend
für das Überleben des Patienten. Häufig muss auf eine pri-
märe oder frühzeitige Nekrektomie bei schlechtem All-
gemeinzustand verzichtet werden. In diesen Fällen ist eine
antiseptische Lokaltherapie zur Infektprophylaxe sinnvoll.
Neben den üblichen Feuchtverbänden hat Mafenidacetat
(Sulfamylon) aufgrund seiner hohen Penetration in den
Verbrennungseschar Vorteile bei der Wirksamkeit. Die
Creme wird großzügig auf den Eschar aufgetragen, kann
offen belassen oder mit Fettgaze und Kompressenver-
bänden bedeckt werden. Die Verbände sollten mindestens
einmal täglich erneuert werden. Wenn Mafenidacetat
nicht zur Verfügung steht, kann auch Silbersulfadiazin ver-
wendet werden. Aufgrund der geringeren Wirktiefe ist
es bei uns jedoch zweite Wahl. Kleinere drittgradige Ver-
brennungen haben ein geringeres Infektionsrisiko und
bedürfen keiner Therapie mit Mafenidacetat oder Silber-
sulfadiazin. Hier reicht bis zur operativen Therapie die
Applikation eines Fettgazefeuchtverbands.
11.3.5 Operierte Wundareale
Entgegen der vorangegangenen Kapitel ist eine klare Emp-
fehlung der lokalen Therapie bei der Versorgung operierter
noch nicht abgeheilter Wunden deutlich schwieriger fest-
zulegen. In die Entscheidung, welche Lokaltherapie nach
einer Operation angewandt werden soll, gehen folgende
Faktoren ein:
4 Tiefe der Defekts (z. B. tangentiale vs. epifasziale
Nekrektomie)
4 mikrobiologische Situation der Wunde
4 Status des Patienten
4 Zeitpunkt seit der letzten Operation
4 operatives Verfahren (Wundabdeckung
nach Nekrektomie oder Defektdeckung beispielsweise
nach Meek vs. Maschentransplantation)
4 Heilungstendenz
4 Ökonomie
marcus.lehnhardt@rub.de
97 11
Entsprechend der bei den einzelnen Substanzen beschrie-
benen Vor- und Nachteile der jeweiligen topischen The-
rapie, muss die Entscheidung individuell vom behandeln-
den Chirurgen getroffen werden. Dementsprechend ist ein
enges mikrobiologisches Monitoring unerlässlich. In der
frühen Phase erfolgt die Versorgung häufig mit einer Fett-
gaze als Zwischenschicht, um ein Ankleben der Verbände
zu verhindern. Es erfolgt eine Zwischenschicht mit Anti-
septika getränkten Kompressen, um einen Keimschutz
zu schaffen. Als Antiseptika haben sich an der Klinik der
Autoren Polyhexanid und Mafenidlösung, in Abhängigkeit
vom Keimspektrum, bewährt. Die Wundversorgung
schließt dann mit trockenen, sterilen Kompressen und
Netzverbänden ab.
Zunehmend kommt auch bei extensiven Brandver-
letzungen die Vakuumversiegelung zum Einsatz (Low
2013). Den Vorteilen einer geschlossenen, sterilen Ver-
bandsmethode stehen hierbei die Nachteile einer logis-
tisch aufwendigen und ökonomisch teuren Methode ge-
genüber.
Eine allgemeingültige Empfehlung zur Lokaltherapie
von Brandwunden kann leider nicht getroffen werden.
Auch muss in diesem Zusammenhang angemerkt werden,
dass systematische, randomisierte Studien mit hoher Evi-
denz zu diesem wichtigen Thema nicht in ausreichendem
Maße vorliegen.
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 99 12

Enzymatisches Débridement
der Verbrennungswunde
Frank Sander, Lior Rosenberg

12.1 Einleitung – 100

12.2 Geschichte – 100

12.3 NexoBrid – 101

12.3.1 Anwendung – 101

12.4 Versorgung der Hand – 101

12.5 Zusammenfassung – 103

Literatur – 103

M. Lehnhardt et al. (Hrsg.), Verbrennungschirurgie,

DOI 10.1007/978-3-642-54444-6_12, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016

marcus.lehnhardt@rub.de
 100 Kapitel 12 · Enzymatisches Débridement der Verbrennungswunde
12.1 Einleitung
Das effektive frühzeitige Entfernen des Verbrennungs-
schorfs ist ein notwendiger erster Schritt zur Vermeidung
escharassoziierter Komplikationen und zur Einleitung der
Wundheilung. Seit den 70er Jahren stellt daher die chirur-
gische Frühnekrektomie bei der Behandlung der Verbren-
nungswunde einen wesentlichen Behandlungsmaßstab dar
(Janzekowic 1970). Die Indikationsstellung und Terminie-
rung zum chirurgischen Débridement ist abhängig von der
Verbrennungsursache und der präoperativen Beurteilung
der Verbrennungstiefe. Das chirurgische Vorgehen ist sehr
effektiv und schnell, aber es erweist sich als relativ trau-
matisch und teilweise wenig selektiv (Gurfinkel 2010).
Weiterentwickelte chirurgische Débridementtechniken
wie Dermabrasion, Laserablation oder hydrochirurgische
Maßnahmen wie z. B. mittels Versajet sollen durch selek-
tiveres Débridement und Schonung vitaler Dermisanteile
die Möglichkeit spontaner Reepithelisierung oder eines
besseren Transplantatbettes wahren, um somit letztendlich
im Langzeitverlauf eine bessere Haut- bzw. Narbenqualität
zu begünstigen (Rennekampff 2006; Wang 2008).
Nichtchirurgische oder »konservative« Débridement-
maßnahmen basieren wesentlich auf autolytischen Prozes-
sen (Mazeration). Diese bestehen aus einer Kombination
aus topischen Medikationen (antimikrobielle oder chemi-
sche Agentien), Kontamination und Lyse durch Mikroorga-
12 nismen und dem inflammatorischen Wundheilungspro-
zess. Dieser, bis zu mehreren Wochen dauernde Vorgang
ist begleitet von teils mehrfach täglichen Verbandswechseln
und Wundreinigungsmaßnahmen – z. B. Duschen oder
Bürstungen zum Entfernen des Detritus. Allerdings birgt
dieser langwierige Prozess die Gefahr zusätzlichen Ge-
webeschadens mit sekundären Schäden der Stase- und
Hyperämiezone und somit »Abtiefens« der Verbrennungs-
wunde. Durch mögliche Infektionen und eine prolongierte
inflammatorische Phase kann die Granulationsgewebe-
und konsekutive Narbenbildung ausgeprägter sein (Bessey
2007; Cubison 2006, Hummel 1974; Klasen 2000).
12.2 Geschichte
Die Suche nach einer hochselektiven und effektiven Maß-
nahme zum Débridement aber auch zur zeitnahen und
exakten Wundbeurteilung in der Verbrennungsbehandlung
ist nicht neu. Enzyme pflanzlichen Ursprungs zum Débride-
ment nekrotischen Gewebes wurden erstmalig in den
1940er Jahren beschrieben. Hier fand Papain, ein Pepsin aus
Frucht und Blättern des Melonenbaums (Carica papaya),
Anwendung (Glasser 1940; Cooper 1943; Guzmann 1953).
In Kombination mit Urea und Chlorophyll (Burke
1958; z. B. Panafil) wird Papain teilweise heute noch ge-
marcus.lehnhardt@rub.de
nutzt. Auch Anwendungen von Enzymen aus dem Ficus-
baum (Debricin) wurden zum Ende der 1950er Jahre ver-
öffentlicht (Connell 1959). Die Gewinnung von Brome-
lain, eine Protease aus der Ananaspflanze (Familie der
Bromeliaceae), wurde im Jahr 1957 von Heinicke und
Gortner beschrieben. Klein erwähnte im Jahr 1964 Bro-
melain erstmalig zum Zweck des Verbrennungsdébride-
ments. In einer Studie an drei amerikanischen Zentren
mit 36 Probanden zeigte allerdings nur etwa die Hälfte
der Patienten einen ausreichenden Débridementerfolg
(Boswick 1985). Ein grundlegendes Problem schienen die
biologische Variabilität in der Bromelainzusammen-
setzung und die Reproduzierbarkeit der Gewinnung und
Zubereitung gewesen zu sein (Levenson 1979, Rowan
1990). Eine vorherige Silber-Sulfadiazin-Anwendung
hemmt die Enzymwirkung (Levine 1971; Levine 1973).
Die Nutzung proteolytischer Enzyme bakteriellen Ur-
sprungs wurde erstmals von Altemeier et al. im Jahr 1951
publiziert (Altemeier 1951). Besonders die Proteasen aus
Clostridium histolyticum zeigten die größte Aktivität.
Kollagenase von Costridium histolyticum wird teilweise
bis heute benutzt (Santyl). Streptokinase und Strepto-
dornase gewonnen aus hämolysierenden Streptokokken
(Varidase) zeigten nur unzureichende Wirkung, insbeson-
dere bei drittgradigen Verbrennungen (Teitelmann 1952;
Connell 1957).
Garret veröffentlichte erstmalig im Jahr 1969 eine Stu-
die an über 100 Patienten, die mittels neutraler Proteasen
(Sutilains) von Bacilius subtilis behandelt wurden. Diese
wurden unter dem Handelsnamen Travase in den 1970er
und 1980er Jahren bekannt. In mehreren Studien ging eine
Travasebehandlung mit Wundinfektionen einher (Krizek
1974; Hummel 1974). Eine begleitende Anwendung mit
topischen Antiseptika wie Silbersulfadiazin oder Mafe-
nidazetat, welche beide die Enzymaktivität nicht be-
einträchtigen, wurde postuliert. Die Behandlung sollte in
einem feuchten Milieu erfolgen. Eine oft mehrtägige An-
wendung unter täglich mindestens einmaliger Auftragung
war allerdings notwendig bis ein ausreichender Débride-
menteffekt vorlag. Eine autologe Spalthautdeckung konnte
nach Travase im Vergleich zu sonst konservativer Behand-
lung früher erfolgen (Pennisi 1975; Dimick 1977).
Makepeace hielt im Jahr 1983 in einer Übersichtsarbeit
ebenfalls fest, dass der große Vorteil von Sutilains darin
liegt, größere Verbrennungsareale frühzeitig débridieren
und transplantieren zu können. Travase war das in ameri-
kanischen Verbrennungszentren am meisten gebrauchte
Enzym.
Säureanwendungen (Pyruvat, Phosphorsäure) wurden
bis in die 1960er Jahre beschrieben (Connor 1946; Schweit-
zer 1951; Mir 1964), dann aber in den 1970er Jahren durch
die chirurgische Frühnekrektomie abgelöst. Besonders
aber wurde hier allerdings der antibakterielle Säureeffekt
12.4 · Versorgung der Hand
neben dem mehrere Tage bis Wochen dauernden und
schmerzhaften Débridementeffekt hervorgehoben.
Weitere debridierende Agentien wie Trypsin (Trypsin,
Tryptar), Chymotrypsin (Alpha Chymar), Fibrolysinde-
oxyribonuklease (Elease), Schmeißfliegenlarvenextrakt
oder Vibriolysin aus marinen Vibrio protelyticus fanden
nur kurzzeitige Beachtung und nahmen keinen Einzug in
klinische Behandlungsprotokolle.
Silverstein et al. postulierten im Jahr 1987, dass enzy-
matisches Débridement einen hämodynamisch stabilen
Patienten voraussetzt, da es zu starken Wundexsudationen
kommen kann. Auf der akuten, noch feuchten Wunde ist
die proteolytische Wirkung am effektivsten. Eine Kom-
bination mit antimikrobiellen Topika, die die Enzym-
aktivität nicht beeinträchtigen und ein Verbandswechsel
alle 4–6 h wurden zur Vermeidung von Infektionen emp-
fohlen.
Klasen kam im Jahr 2000 in seiner Übersichtsarbeit über
sämtliche bis dahin beschriebenen Topika zum Verbren-
nungsdébridement zu dem Schluss, dass letztendlich keines
die Anforderungen und Erwartungen erfüllte, um das chi-
rurgische Débridement wirklich ersetzen zu können.
12.3 NexoBrid
Seit Ende 2012 besitzt NexoBrid als »minimalinvasives
Verfahren« zum enzymatischen Débridement tiefer Ver-
brennungen in Europa die Zulassung als Arzneimittel.
Hierbei handelt es sich um ein Konzentrat proteolytischer
Enzyme, angereichert aus Bromelain aus dem Stamm der
Ananaspflanze (Ananas comosus). NexoBrid (früher De-
brase oder Debridase) wurde bislang in mehreren Studien
untersucht. Im Vergleich zu chirurgischen Standard-
behandlungsmethoden konnte eine frühzeitigere Entfer-
nung des Eschar erreicht werden. Gleichzeitig war der
Blutverlust vermindert. Insbesondere zeigte sich eine
Reduzierungen der Notwendigkeit eines chirurgischen
Débridements und letztendlich, aufgrund selektiven Er-
halts vitaler Dermis, eine Reduzierung der autologen
Spalthautdeckung mit dadurch langfristig einhergehend
weniger Spenderarealmorbidität. Aufgrund des größeren
Anteils spontaner Epithelisierung war die Abheilungs-
dauer etwas verlängert. In der Langzeitbeobachtung er-
gaben sich aber vergleichbare Ergebnisse hinsichtlich Kos-
metik, Funktion und Lebensqualität (Rosenberg 2014).
12.3.1 Anwendung
Die Anwendung von NexoBrid kann außerhalb des Opera-
tionssaals erfolgen. Grundsätzlich muss aber die Möglich-
keiten des Patientenmonitorings, der Beatmung und der
marcus.lehnhardt@rub.de
101 12
entsprechenden hygienekonformen Verbandskautelen vor-
handen sein. Auch eine unmittelbare Anwendung im Rah-
men der Verbrennungserstversorgung im Schockraum ist
möglich. Eine adäquate Analgesie, ggf. sogar Anästhesie ist
Voraussetzung, da die Auftragung und die anfängliche Ein-
wirkphase schmerzhaft sind. Die Verbrennungswunde muss
zuvor mechanisch von Blasen und Keratinresten gesäubert
und mit feuchten Tüchern (z. B. NaCl0,9 % oder Poly-
hexanidlösung) vorbehandelt werden. Dringend vermieden
werden muss eine vorherige Behandlung mit jod- oder sil-
berhaltigen Wundauflagen oder Salben. Das Produkt wird
homogen gemischt, etwa 2–3 mm dick aufgetragen und
unter einem Folienokklusivverband über 4 h belassen, be-
vor sich nach Entfernung eine mindestens zweistündige
»Soaking-Phase« mit feuchtnassen Tüchern (z. B. NaCl
0,9 % oder Polyhexanid) anschließt (»wet to dry«).
Der Wundgrund von Verbrennungen Grad IIb zeigt
dann weiße, mit punktuellen Blutungen durchsetzte vitale
Dermis die grundsätzlich der Spontanheilung überlassen
werden kann (. Abb. 12.1). Dabei ist ein Austrocknen und
eine Infektion der exponierten Dermis zu vermeiden.
Die weitere Behandlung, bzw. Deckung kann dann in ge-
wohnter Weise erfolgen. Unmittelbar vor biologischen
Deckungsmaßnahmen sollte die Wunde nochmals mit
einer Bürste oder sogar chirurgisch angefrischt werden.
Eine autologe Spalthauttransplantation auf subkutanem
Fettgewebe setzt auch nach enzymatischem Débridement
der Wunde eine ausreichende Präkonditionierung des
Wundgrundes voraus.
> Die NexoBrid-Anwendung und insbesondere die
anschließende Beurteilung der Wundfläche unter-
liegen einer Lernkurve. NexoBrid ist eine Ergänzung
im Therapiespektrum des Verbrennungsmediziners
zum »minimalinvasiven« Débridement. Die Wunde
lässt nach selektivem Débridement mit NexoBrid
eine zeitnahe und exakte Beurteilung der Verbren-
nungstiefe zu.
12.4 Versorgung der Hand
Tiefe Handverbrennungen stellen aufgrund der anato-
mischen Besonderheiten der Hand und des dünnen Haut-
Weichteilmantels chirurgisch eine besondere Herausforde-
rung im Hinblick auf das funktionelle und ästhetische Er-
gebnis dar.
> Die Hände sind bei mehr als einem Drittel der Ver-
brennungspatienten betroffen. Etwa jede zehnte
verbrannte Hand muss aufgrund drohenden oder
existenten Kompartmentsyndroms escharotomiert
werden.
 102 Kapitel 12 · Enzymatisches Débridement der Verbrennungswunde

a b

12 c d

e f

. Abb. 12.1a–f Anwendung von NexoBrid. a Mischbild einer Verbrennung Grad II–III an der rechten Flanken-/Gesäßregion. b NexoBrid-
Auftragung nach vorheriger Feuchtverbandanlage und Bürstendébridement der Wundfläche. Umgebende Barriere mit etwa 2 cm Abstand
zum Wundrand mit Fettgaze oder Vaseline möglich. c Anlage des Folienokklusivverbands. d Nach vierstündiger Einwirkphase Entfernung
des Okklusivverbands und des Débridementdetritus. e Ergebnis des selektiven enzymatischen Débridements; eine exakte Verbrennungs-
tiefenbeurteilung ist hier möglich. Kirschroter Wundgrund »oberflächlich dermal« (Grad IIa). Weißer vitaler dermaler Wundgrund (Grad IIb)
mit kleinen punktuellen Blutungen »middermal« (MD), mit größeren Blutungen »tiefdermal« (TD). Exponiertes subkutanes Fettgewebe bei
vollschichtiger Verbrennung (Grad III). f Ausheilungsbild

marcus.lehnhardt@rub.de
Literatur
Dabei kann allerdings die Diagnose- und Indikationsstel-
lung schwierig und die Durchführung der Escharotomie
chirurgisch anspruchsvoll und seitens der Narbenbildung
nachhaltig sein (Orgill 2009).
Das enzymatische Débridement von Handverbren-
nungen wurde zu Beginn der 1980er Jahre bereits mit
Travase beschrieben (Gant 1980; Wachtel 1983). Dabei trat
lediglich ein Blutverlust von 20–50 ml pro Hand auf. Eine
autologe Deckung konnte innerhalb einer Woche erfolgen.
Nach Gebrauch von Debrase an der Hand zeigte sich eine
höhere Spontanheilungsrate und eine geringere Transplan-
tationsnotwendigkeit (Krieger 2012).
Bei zirkulären Extremitätenverbrennungen konnte
im Schweineversuch mittels Debridase eine Senkung
des Kompartmentdrucks erreicht werden (Krieger 2005).
Möglicherweise sind hierdurch insbesondere an den Hän-
den chirurgische Escharotomien vielleicht sogar gänzlich
zu vermeiden.
12.5 Zusammenfassung
Das frühzeitige Entfernen des Verbrennungsschorfs zur
Vermeidung von escharassoziierten Komplikationen wie
Kompartmentsyndrom, Infektionen und prolongierte In-
flammationsphase und der daraus resultierenden Folgen
ist Voraussetzung und Anspruch an moderne Verbren-
nungsbehandlung. Sicherheit, Selektivität und Effektivität,
aber auch Schnelligkeit und Kosteneffizienz sind Anforde-
rungen an jegliche Débridementmaßnahme (Rosenberg
2012). Obwohl bereits seit über 70 Jahren verschiedene
enzymatischen Débridementmethoden untersucht wur-
den, hat sich das frühe tangentiale chirurgische Débride-
ment in den letzten 40 Jahre vor allem aufgrund seiner
Effektivität etabliert und besitzt einen wichtigen Stellen-
wert. Anhand der aktuellen Daten- und Erfahrungslage
scheint NexoBrid insbesondere bei der Behandlung nicht
exakt bestimmbarer oder gemischtgradiger Verbrennun-
gen (Grad II und III) und zur Vermeidung von Escharoto-
mien Vorteile gegenüber chirurgischen Techniken zu bie-
ten. Weitere Studien, auch zur Anwendung bei Kindern
stehen derzeit noch aus.
jInteressenkonflikt
NexoBrid (vormals Debrase oder Debridase) ist ein Pro-
dukt der Firma MediWound Ltd, Israel, welche sämtliche
Studien zu diesem Produkt finanziert hat. Dr. Frank Sander
steht in einem Beratungsverhältnis mit MediWound GmbH
Germany und Prof. Dr. Lior Rosenberg ist Chief Medical
Officer von MediWound Ltd., Israel.
marcus.lehnhardt@rub.de
103 12
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 104 Kapitel 12 · Enzymatisches Débridement der Verbrennungswunde

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marcus.lehnhardt@rub.de
 105 13

Intensivmedizin
Peter K. Zahn, Britta M. Wolf, Andreas Hohn

13.1 Pathophysiologie der Verbrennungskrankheit – 106

13.1.1 Zonen der Verbrennungswunde – 106
13.1.2 Phasen der Verbrennungskrankheit – 106

13.2 Intensivmedizinische Therapie – 107

13.2.1 Atemwegmanagement und Beatmung – 107
13.2.2 Flüssigkeitstherapie und Hämodynamik – 108
13.2.3 Analgesie und Sedierung – 109
13.2.4 Sedativa – 111
13.2.5 Analgetika – 111
13.2.6 Regionalanästhesie – 112
13.2.7 Delirmanagement – 112
13.2.8 Delirmonitoring – 113

Literatur – 114

M. Lehnhardt et al. (Hrsg.), Verbrennungschirurgie,

DOI 10.1007/978-3-642-54444-6_13, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016

marcus.lehnhardt@rub.de
 106 Kapitel 13 · Intensivmedizin
13.1 Pathophysiologie
der Verbrennungskrankheit
Die typischen lokalen pathophysiologischen Abläufe in
der Verbrennungswunde mit Gewebsuntergang, Protein-
verlust, ausgeprägter Flüssigkeitssekretion, Mediatoren-
freisetzung und einer Aktivierung von Kaskadensystemen
(Gerinnung, Komplementsystem etc.) durch hitzege-
schädigte Zellproteine bedingen bei entsprechend großer
Wundfläche eine Reaktion des Gesamtorganismus im
Sinne eines »systemic inflammatory response syndrome«
(SIRS), das als Verbrennungskrankheit bezeichnet wird.
13.1.1 Zonen der Verbrennungswunde
Abhängig von Höhe und Dauer der einwirkenden Tem-
peratur entsteht im Zentrum der Verbrennungswunde
eine Koagulationsnekrose mit irreversibler Schädigung des
Gewebes. Um die Koagulationsnekrose herum befindet
sich eine ischämische Zone mit noch weitgehend unbe-
schädigtem Gewebe. Durchblutungsstörungen durch
Hypovolämie oder ausgeprägte Ödeme können aber dazu
führen, dass dieses Gewebe »at risk« ebenfalls irreparabel
geschädigt wird (Dembinski 2012; Trupkovic 2008).
> Die Gefahr einer fortschreitenden Gewebeschädi-
gung in diesem Bezirk besteht auch noch Tage nach
dem primären Verbrennungsereignis. Im äußeren
Bereich der Verbrennungswunde befindet sich eine
13 hyperämische Zone mit vitalem Gewebe.
13.1.2 Phasen der Verbrennungskrankheit
Das pathophysiologische Verständnis der Verbrennungs-
krankheit ist entscheidend für die adäquate intensiv-
medizinische Therapie des Verbrennungspatienten. Die
Verbrennungskrankheit infolge eines Verbrennungs-
traumas wird durch die drei Phasen Schock, Ödemrück-
resorption und Inflammation/Infektion charakterisiert
(Dembinski 2012).
Schock
Durch die Freisetzung verschiedener Mediatoren wie
Histamin, Leukotrienen und Zytokinen kommt es zu einer
generalisierten systemischen Störung der Kapillarpermea-
bilität mit einer extravasalen Ansammlung von Proteinen
und massiver Ödembildung. Durch den etwa auf die Hälfte
erniedrigten kolloidosmotischen Druck im Plasma kommt
es zu einer ausgeprägten interstitiellen Flüssigkeitsver-
schiebung mit massiver Hypovolämie und Ödembildung.
Hypovolämie und kardiodepressive Mediatoren können in
marcus.lehnhardt@rub.de
dieser Phase zudem zu einem kritischen Abfall des Herz-
zeitvolumens führen.
> Ein generalisiertes Kapillarleck tritt bei mehr als
20 % verbrannter Körperoberfläche (VKOF) auf. Bei
erwachsenen Patienten mit mehr als 10 % VKOF
besteht Schockgefahr. Bei Kindern hingegen kann
sich ein Schock bereits bei einer VKOF ≥10 % ent-
wickeln.
Ödemrückresorption
Mit schrittweiser Wiederherstellung der physiologischen
Kapillarschranke (etwa 24 h nach der Verbrennung) be-
ginnt die Rückresorption von Flüssigkeit aus dem Extra-
vasalraum. Folgen können eine akute intravasale Volu-
menüberlastung mit Lungenödem, Elektrolytentgleisun-
gen und Herz-Kreislaufbelastungen sein.
Inflammation und Infektion
Das durch ein Verbrennungstrauma ausgelöste SIRS kann
in der Spätphase schwerer Verbrennungen (>20 % VKOF)
bei etwa 30 % der Fälle in ein Multiorgandysfunktions-
syndrom (MODS) und bei etwa 15 % in eine schwere
Sepsis oder einen septischen Schock übergehen. Ursachen
für die Entwicklung einer Sepsis sind die traumabedingte
Immunsuppression, Invasion bakterieller Erreger über die
ausgedehnten Wundflächen, katheterassoziierte Infektio-
nen oder auch beatmungsassoziierte Pneumonien beson-
ders nach Inhalationstrauma. Dabei ist der Übergang vom
verbrennungsinduzierten SIRS in eine Sepsis besonders
bei brandverletzen Patienten häufig schwierig zu identifi-
zieren. Ein mögliches diagnostisches Hilfsmittel stellen die
im Rahmen einer Konsensuskonferenz der American Burn
Association (ABA) vorgeschlagenen Kriterien (Gibran
2013, Greenhalgh 2007; Giessler 2009) für die Diagnose
einer brandinduzierten Sepsis dar.
Mindestens drei der folgenden Kriterien zusammen
mit einem Infektionsnachweis müssen zutreffen:
4 Körpertemperatur >39 oder <36,5°C
4 Tachykardie >110/min bei Erwachsenen
4 Tachypnoe: Atemfrequenz >25/min oder Atem-
minutenvolumen >12 l bei beatmeten Patienten
4 Thrombozytopenie: <100.000/μl bei Erwachsenen
4 Hyperglykämie: Blutzucker unbehandelt >11,1 mmol/l
(>200 mg %) oder Insulinbedarf >7 IE/h
4 Enterale Resorptionsstörung:
5 abdominelle Distension oder
5 gastraler Reflux von mehr als der zweifachen
stündlichen Ernährungsmenge oder
5 unkontrollierte Diarrhoe von >2,5 l/d bei
Erwachsenen
13.2 · Intensivmedizinische Therapie
107 13

. Tab. 13.1 PEEP in Anhängigkeit von FiO2

FiO2 (%) 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0
PEEP (mbar) 5 5–8 8–10 10 10–14 14 14–18 20–24

FiO2 »fractional inspired oxygen«, inspiratorische Sauerstoffkonzentration; PEEP »positive end-exspiratory pressure«, positiver
endexspiratorischer Druck

13.2 Intensivmedizinische Therapie
Insgesamt liegen nicht zu allen intensivmedizinischen
Versorgungsaspekten ausreichende Daten für die spezielle
Therapie brandverletzter Patienten vor. Daher müssen
die Ergebnisse aus intensivmedizinischen Studien und
Behandlungsstrategien, die bei anderen intensivmedi-
zinischen Patientengruppen durchgeführt werden, oft
auf diese spezielle Patientengruppe übertragen werden.
Zur antiinfektiven Therapie bei Verbrennungstrauma
7 Kap. 16.
13.2.1 Atemwegmanagement und Beatmung
PEEP: Der positive endexspiratorische Druck (PEEP) er-
folgt entsprechend der Tabelle des ARDS(»acute respira-
tory distress syndrome«)-Netzwerks (. Tab. 13.1). Dabei
ist folgendes zu beachten:
a. Basis-PEEP zum Beginn der Beatmung von 8 mbar
b. PEEP + 12 mbar = oberes Druckniveau
c. möglichst geringe Differenz zwischen PEEP und obe-
rem Druckniveau (≤20 mbar, angestrebt: 12–15 mbar;
Beispiel: PEEP 8 mbar, Spitzendruck 20–23 mbar)
d. bei weiteren Oxygenierungsstörungen PEEP-Anpas-
sung nach der Vorgaben des ARDS-Netzwerks
(. Tab. 13.1)
e. bei PEEP-Erhöhung entsprechend auch Anpassung
des Druckniveaus ≤30 mbar

Aufgrund der Gefahr von Schwellung der Mund- und
Halsweichteile ist besonders bei Verbrennungen im Ge-
sichts- und Halsbereich sowie bei Vorliegen eines Inhala-
tionstraumas die Indikation zur Intubation großzügig zu
stellen (Dembinski 2012).
Entsprechend verschiedener Empfehlungen sollte auch
bei brandverletzten Patienten eine lungenprotektive Beat-
mung erfolgen. Dabei könnte nachfolgender beispielhafter
Beatmungsalgorithmus helfen.
Beatmungsform: Beispielsweise BIPAP; frühestmögli-
cher Einsatz von Spontanatmungsaktivität. Sind Gas-
austausch und Atemmechanik unauffällig und liegt
keine bedrohliche Schwellung der Atemwege vor, sollte
eine möglichst zügige Extubation angestrebt werden
(Dembinski 2012).
Inspiratorische Sauerstoffkonzentration (FiO2): Ziel-PaO2
= 60–80 mmHg (Ausnahme Kohlenmonoxidintoxikation;
FiO2 = 1,0), Inspirations-Exspirations-Verhältnis (I:E): 1:1
bis 1:3. Bei persistierend schwer eingeschränktem Gasaus-
tausch unter lungenprotektiver Beatmung können folgen-
de Maßnahmen ergriffen werden (Spies 2013; . Tab. 13.2):
4 Bauchlage für ≥12 h
4 bei einem hyperkapnisch bedingtem pH-Wert des
Bluts <7,2 unter lungenprotektiver Beatmung Einsatz
eines extrakorporalen CO2-Eliminationssystems
empfohlen
. Tab. 13.2 Zusammenfassung der möglichen Einstellungen
am Beatmungsgerät bei schwer brandverletzten Patienten
Beatmungsparameter Geräteeinstellung

Tidalvolumen/Atemzugvolumen: Einstellung eines Tidalvo- Tidalvolumen 6 ml/kgKG (Idealgewicht)

lumens von 6 ml/kgKG (ideales Körpergewicht). Faustformel Atemfrequenz 15–25 Atemzüge/min
ideales Körpergewicht (kg) = Körpergröße (cm) – 100 PEEP 8–18 mbar
FiO2 50–100 % (SaO2 >88 %)
Inspiratorischer Plateaudruck: Der inspiratorische Plateau-
Inspirations-Exspirations- 1:1,7
druck sollte 30 mbar nicht überschreiten. Verhältnis
Pinsp <30 mbar (≤35 mbar)
Atemfrequenz: Die Einstellung der Atemfrequenz erfolgt
entsprechend eines Ziel-PaCO2 von 35–45 mmHg, ohne FiO2 »fractional inspired oxygen«, inspiratorische Sauerstoff-
dass sich hierdurch ein intrinsischer PEEP entwickelt. Da- konzentration; PEEP »positive end-exspiratory pressure«,
bei sollte eine Atemfrequenz von 28/min nicht überschrit- positiver endexspiratorischer Druck; Pinsp »positive inspira-
tory pressure«
ten werden (Ellger 2013).

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 108 Kapitel 13 · Intensivmedizin
4 bei einem PaO2/FiO2 <60 mmHg sollte der Ein-
satz einer extrakorporalen Membranoxygenierung
erwogen werden
13.2.2 Flüssigkeitstherapie
und Hämodynamik
Schockphase
Im Vordergrund stehen bei schweren Verbrennungen in
der Schockphase (die ersten 24 h) massive transdermale
Flüssigkeitsverluste von 0,8 ml/cm2 pro VKOF pro Tag.
Eine grobe Beurteilung des Flüssigkeitsbedarfs kann mit-
hilfe der Parkland-Formel von Baxter (1968) oder nach der
modifizierten Brooke-Formel (1994) vorgenommen wer-
den. Das Infusionsregime wird besser durch hämodyna-
mische Parameter wie Herzzeitvolumen, zentralvenöse
Sauerstoffsättigung, Laktat- und Urinproduktion gesteuert
(Dembinski 2012, Giessler 2009).
4 Parkland-Formel von Baxter:
4 ml Ringerlaktat/kgKG × % VKOF
4 modifizierte Brooke-Formel:
2 ml Ringerlaktat/kgKG × % VKOF
Bei beiden Methoden wird die Hälfte der errechneten
Menge innerhalb der ersten acht Stunden nach dem Er-
eignis infundiert.
> Lungenödem, Kompartmentsyndrom, ödembedingte
Mikrozirkulations- und Wundheilungsstörungen von
13 Hauttransplantaten sind einige der negativen Folgen,
die sich aus einer Überinfusion ergeben können.
jTyp der Infusionslösung
Die Infusionstherapie bei schwerstverbrannten Patienten
in der Schockphase erfolgt häufig ausschließlich mit kris-
talloiden Lösungen oder es wird eine Kombination von
kristalloiden und kolloidalen Lösungen gewählt (Rex 2012,
Snell 2013). Während die Befürworter des kristalloiden
Regimes anführen, dass diese Lösungen schneller wieder
rückresorbiert werden und Kolloide im Interstitium u. a.
auch zu Wundheilungsstörungen führen könnten, begrün-
den die Befürworter eines kombinierten Flüssigkeits-
regimes ihr Vorgehen damit, dass insgesamt weniger große
Mengen an Flüssigkeit infundiert werden müssen und
damit negative Auswirkungen wie Lungenödem und intra-
abdominelles Kompartment möglicherweise seltener auf-
treten. Die immer noch durchgeführte Substitution von
Albumin wurde in einer neueren Cochrane-Übersicht in
Frage gestellt. Allerdings kann zum jetzigen Zeitpunkt kei-
ne endgültige Empfehlung gegeben werden (Roberts
2011). Die aktuell verschärfte Diskussion über eine er-
höhte Mortalität und gesteigerte Inzidenz von akuten
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Nierenversagen bei Flüssigkeitssubstitution mit Hydroxy-
ethylstärke hat dazu geführt, dass der Einsatz von kolloida-
len Hydroxyethylstärkelösungen nur für den Ausgleich
eines akuten Volumenverlustes kurzfristig eingesetzt wer-
den sollten, während ein längerfristiger Einsatz auf der
Intensivstation zur Volumenersatztherapie z. B. bei Sepsis-
patienten nicht mehr empfohlen werden kann (Zwißler
2013). Da es für schwerstbrandverletzte Patienten nur sehr
wenige kontrollierte Studien gibt, sollte nach der aktuellen
Datenlage dieses Vorgehen zunächst auch auf diese Patien-
tengruppe übertragen werden.
Flüssigkeitstherapie nach der Schockphase
Ab dem zweiten bis dritten Tag nach dem Verbrennungs-
trauma kommt es aufgrund der Rückbildung des Kapillar-
lecks und durch Rückresorption der Ödeme zu einer Hy-
perhydration und einem Proteinverlust (0,98 mg/cm2/h
initial, geht nach dem dritten Tag auf 0,25 mg/cm2/h zu-
rück). In dieser Phase ist zu achten auf:
4 Natrium- und Flüssigkeitsrestriktion
4 ggf. Einsatz von Diuretika und/oder Inotropika
4 restriktives Transfusionsregime (bei kardial gesunden
Patienten Transfusionstrigger <7,5 g/dl)
jErnährung
Schwere Verbrennungen (>20 % VKOF) führen aufgrund
eines massiven Anstiegs von Zytokinen, Kortikosteroiden
und Katecholaminen zu einer massiven Stoffwechselsteige-
rung die bis zu 150 % über dem Grundumsatz liegen kann.
Folgen dieses schweren Hyperkatabolismus sind ausge-
dehnte Verluste von Proteinen, eine negative Stickstoffbi-
lanz, Verlust von Muskelgewebe, Wundheilungsstörungen,
Immunsuppression, Multiorganversagen mit einem erhöh-
ten Risiko für Morbidität und Mortalität (Giessler 2009,
Deisz 2013).
kErmittlung des Ernährungsbedarfs
Verschiedene mehr oder weniger komplexe Formeln wie
die von Harrison-Benedict, Ireton, Carlson stehen zur Ver-
fügung, um den Kalorienbedarf von Patienten mit schwe-
ren Verbrennungen abzuschätzen. Einfach und sehr prak-
tikabel ist nachfolgende Faustformel:
> Formel zur Ernährungsbedarfsermittlung bei
erwachsenen Patienten
5 25 kcal/kg/d + 30–40 kcal × VKOF (%)
5 Beispiel: Patient 70 kgKG und
30 % VKOF = 2650–2950 kcal/d
kErnährungsmodalitäten
Wie auch bei anderen kritisch kranken Patienten wird
ein möglichst früher Beginn der Ernährung innerhalb der
ersten 12 h nach dem Verbrennungstrauma gefordert.
13.2 · Intensivmedizinische Therapie
Hierzu hat sich die Anlage entsprechender Ernährungs-
sonden direkt bei Aufnahme auf die ICU bewährt. Einige
Zentren legen bei Patienten mit >20 % VKOF aufgrund
der zu erwartenden häufigen gastrointestinalen Motäli-
tätsstörungen eine naso- oder orojejunale Ernährungs-
sonde (Hall 2012).
Anzustreben ist primär eine enterale bzw. orale Ernäh-
rung des Patienten mit folgenden Vorteilen:
4 Schutz der Integrität der Darmmukosa mit redu-
zierter Bakterientranslokation aus dem Intestinuum
4 Steigerung der Immunkompetenz
4 vermindertes SIRS
4 kürzere Liegedauer auf der Intensivstation
Neben einer frühen und adäquaten Ernährung können
folgende Maßnahmen dazu eingesetzt werden die hyper-
metabole Stoffwechsellage zu beeinflussen (Deisz 2013,
Gauglitz 2011):
4 warmes Raumklima (28–33°C mit einer relativen
Luftfeuchte von 60 %)
4 Behandlung von Angst und Schmerzen als stoff-
wechselsteigernde Reaktionen
4 frühzeitiger chirurgischer Wundverschluss und
adäquate Verbände können evaporative Verluste von
0,6 kcal/ml reduzieren
4 Senkung von Tachykardien mittels Betablockerthe-
rapie (z. B. Propanolol 4×20 mg/d) führt zu einer ge-
ringeren Lipolyse, ökonomisiert die kardiale Funk-
tion und reduziert den Ruhe-Energieumsatz.
4 Oxandrolon (2×10 mg/d p. o.), ein anabol wirk-
sames Testosteronanalogon, das durch eine gesteiger-
te Proteinsynthese den Muskelaufbau steigert, die
Wundheilung verbessert und möglicherweise die
Krankenhausaufenthaltsdauer verkürzt (Deisz 2013,
Rojas 2012).
109 13
13.2.3 Analgesie und Sedierung
Wie auch bei anderen kritisch kranken Patienten orientie-
ren sich die Vorgaben für die Sedierung von Brandverletz-
ten an der S3-Leitlinie »Analgesie, Sedierung und Delir-
management« der Deutschen Gesellschaft für Anästhesio-
logie und Intensivmedizin (AWMF 2009).
Voraussetzung für ein suffizientes Analgesie- und Se-
dierungsmanagement sind klare Definitionen der Anal-
gesie- und Sedierungstiefe, festgelegte Interventionsgren-
zen, Monitoring und Dokumentation der Ergebnisse und
die zeitnahe Umsetzung einer adäquaten Schmerztherapie.
> Die Schmerztherapie bei schwerbrandverletzten
Patienten ist besonders komplex und schwierig.
Sedierung: Monitoring und Dokumentation
Viele verschiedene Untersuchungen konnten an unter-
schiedlichen kritisch kranken Patienten zeigen, dass proto-
kollbasierte Spontanatmungsversuche und ein bedarfs-
adaptiertes Sedierungsmanagement zu einer Verkürzung
der Beatmungsdauer um bis zu 1,5 Tage führten, beat-
mungsassoziierte Komplikationen um 50 % reduzierten
und so signifikante Outcome-Vorteile für den Patienten
brachten. Eine Übersedierung kann zu folgenden Pro-
blemen führen:
4 längere Beatmungsdauer
4 höhere Pneumonieinzidenz
4 gastrointestinale Motilitätsstörungen
4 höhere Delirinzidenz
4 längerer Intensivaufenthalt mit höheren Kosten
4 höhere Mortalität
Der Einsatz von Sedierungsprotokollen wird in den Leit-
linien empfohlen. Ein zuverlässiges Messinstrument für

. Tab. 13.3 Richmond Agitation Sedation Scale

Score Ausdruck Beschreibung

+4 streitlustig offene Streitlust, gewalttätig, Gefahr für das Personal

+3 sehr agitiert zieht oder entfernt Katheter, aggressiv
+2 agitiert ungezielte Bewegungen, atmet gegen das Beatmungsgerät
+1 unruhig ängstlich aber Bewegungen nicht aggressiv oder lebhaft
0 aufmerksam und ruhig

-1 schläfrig erwacht anhaltend durch Stimme (>10 s)

-2 leichte Sedierung erwacht kurz mit Augenkontakt durch Stimme (<10 s)
-3 mäßige Sedierung Bewegung oder Öffnen der Augen durch Stimme ohne Augenkontakt
-4 tiefe Sedierung keine Reaktion auf Stimme, aber Bewegung oder Öffnen der Augen durch körperlichen Reiz
-5 nicht erweckbar keine Reaktion auf Stimme oder körperlichen Reiz

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 110 Kapitel 13 · Intensivmedizin

die Sedierungstiefe ist der »Richmond Agitation Sedation

Scale« (RASS; . Tab. 13.3). Der RASS sollte regelmäßig,
mindestens 8-stündlich erfasst werden. In der Regel liegt
der Ziel-RASS bei 0 bis –1. Ein RASS von unter –2 sollte
nur wenigen speziellen Indikationen vorbehalten bleiben
und findet Anwendung beispielsweise bei erhöhtem ICP 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
(»intracranial pressure«), oder bei speziellen Lagerungen,
. Abb. 13.1 NRS-Skala (Mod. nach einer Vorlage des Landeskranken-
wie Bauchlagerungstherapie bei ARDS. hauses Universitätsklinikum Graz)

Analgesie: Monitoring und Dokumentation

(BPS; . Tab. 13.4) wurde bei invasiv beatmeten Intensivpa-
> Etwa 75 % der intensivpflichtigen Patienten berich-
tienten entwickelt und beinhaltet als Kriterien zur Bewer-
ten über starke Schmerzen während ihrer Behand-
tung der Schmerzintensität die Beurteilung des Gesichts-
lung; perioperativer Schmerz ist aus Patientensicht
ausdruckes, Bewegung der oberen Extremität und die Ad-
der häufigste Stressor und während der intensiv-
aptation an das Beatmungsgerät. Die Interventionsgrenze
medizinischen Behandlung ein unabhängiger Risiko-
für den Beginn oder eine Modifikation der Schmerzthera-
faktor für die Entstehung eines Delirs.
pie ist ein BPS von >6. Bei nicht-beatmeten, wachen aber
Schmerzen bei brandverletzten Patienten treten in verschie- kognitiv eingeschränkten oder deliranten Patienten kann
denen Ausprägungen auf (Girtler 2011, Retrouvey 2014). der BPS-NI (Skrobik 2013) verwendet werden – dabei wur-
1. Akuter perioperativer Schmerz beispielsweise nach de das Item Adaptation an das Beatmungsgerät durch das
Hautplastiken etc. (Dauer 3–5 Tage) Item Vokalisation ersetzt (Interventionsgrenze BPS-NI >6).
5 akutes Schmerzgeschehen beruhend auf einer Interventionsgrenzen für die vorgeschlagenen Scores,
Aktivierung von Schmerzfasern (Nozizeptoren) ab denen eine Schmerztherapie modifiziert oder gestartet
durch die operative Intervention werden sollte:
5 Gewebetrauma ohne größere Verletzungen von
zentralen oder afferent-peripheren neuronalen
. Tab. 13.4 BPS: Wertespanne 3–12; Interventionsgrenze
Strukturen >5–6
2. Früh (1–7 Tage) und spät (Wochen/Monate) auf-
tretende neuropathische Schmerzen Beurteilung Beschreibung Punkte
13 5 Schädigung zentraler oder peripher afferenter
Gesichtsausdruck entspannt 1
neuronaler Strukturen
5 Inzidenz hoch bei Grad IIb und III teilweise angespannt 2
5 Trias: stark angespannt 3
– brennende Spontanschmerzen
Grimassieren 4
– einschießende Schmerzattacken
– evozierte Schmerzen Obere Extremität keine Bewegung 1

teilweise Bewegung 2
Validierte Scoring-Systeme sollen zur Therapiesteuerung
Anziehen mit Bewegung 3
der Analgesie eingesetzt werden und die Evaluation des der Finger
Analgesieniveaus sollte mindestens alle 8 h erhoben werden.
ständiges Anziehen 4
Bei wachen und zur Kommunikation fähigen Patienten
sollte die individuelle Einschätzung der vorliegenden Adaptation an Tolerierung 1
Schmerzen durch den Patienten selbst erfolgen. Ein hervor- das Beatmungs-
seltenes Husten 2
gerät
ragendes Messinstrument ist die numerische Ratingskala
Kämpfen mit dem Beat- 3
(NRS). Hierbei wird der Patient befragt wie hoch er selbst mungsgerät
seine Schmerzen jetzt auf einer Skala von 0–10 einschätzen
Ventilation mit dem Beat- 4
würde – dabei bedeutet »0« kein Schmerz und »10« den
mungsgerät nicht möglich
stärksten vorstellbaren Schmerz (. Abb. 13.1).
Bei Patienten, die nicht oder nur unzureichend zur BPS »behavioral pain score«; Bei Patienten mit bereits vor-
Kommunikation in der Lage sind, sowie bei kognitiv ein- bestehenden kognitiven Einschränkungen kann der Score
geschränkten oder deliranten Patienten müssen Mess- auch zur Beurteilung von Schmerzen bei Demenz (BESD) und
zur Verbesserung der erforderlichen Analgesie beitragen
instrumente zur Fremdbeurteilung des Schmerzes ange-
(. Tab. 13.5)
wandt werden (Spies 2013). Der »behavioral pain score«

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13.2 · Intensivmedizinische Therapie
111 13

. Tab. 13.5 Beurteilung von Schmerzen bei Demenz: Wertespanne 0–10, Interventionsgrenze >5 (www.DGSS.de)

Beurteilung 0 1 2

Atmung (unabhängig normal – Gelegentlich angestrengtes Atmen – Lautstarkes angestrengtes Atmen

von Lautäußerung) – Kurze Phasen der Hyperventilation – lange Phasen der Hyperventilation
Negative keine – Gelegentliches Stöhnen oder Ächzen – wiederholt beunruhigtes Rufen
Lautäußerungen – leise negative oder missbilligende – lautes Stöhnen oder Ächzen, Weinen
Äußerungen
Gesichtsausdruck lächelnd, – Traurigkeit – Grimassieren
nichtssagend – ängstlicher, sorgenvoller Blick
Körpersprache entspannt – Angespanntheit – starr
– nervöses Hin- und Hergehen, – geballte Fäuste
Nesteln – angezogene Knie
– sich entziehend oder wegstoßend, schlagend
Trost Trösten nicht – Ablenken oder Beruhigen durch – Trösten, Ablenken, Beruhigen nicht möglich
notwendig Stimme oder Berührung möglich

4 Wache, kooperative Patienten (NRS)
5 Ruheschmerz >3
5 Belastungsschmerz >5
4 Sedierte, beatmete Patienten (BPS)
5 Schmerzscore >5–6
4 Demente Patienten (BESD)
5 Schmerzscore >5
13.2.4 Sedativa
Die Ergebnisse einer nationalen Umfrage zur Praxis der
Sedierung und Analgesie auf deutschen Intensivstationen
zeigten, dass in Deutschland Propofol das am häufigsten
eingesetzte Medikament zur Kurzzeitsedierung bis zu ei-
nem Zeitintervall von 72 h war. Dies begründet sich vor
allem in der begrenzten Zulassung für Propofol für eine
Applikationsdauer von bis zu 7 Tagen. Adjuvant wurden in
nahezu allen Phasen der Sedierung in einem hohen Anteil
Alpha-2-Agonisten wie Clonidin eingesetzt.
Ein alternatives Sedierungsverfahren auf der Intensiv-
station stellt der Einsatz von volatilen Anästhetika dar. Vo-
latile Anästhetika kommen aufgrund ihrer speziellen phar-
makokinetischen und pharmakodynamischen Eigenschaf-
ten den Anforderungen für ein ideales Sedativum wie gute
Steuerbarkeit, keine Kumulation aktiver Metaboliten oder
fehlende Abhängigkeitsentwicklung sehr nahe. Aktuell er-
möglichen zwei Systeme die Sedierung mit volatilen Anäs-
thetika auf der Intensivstation:
4 Anaesthetic conserving device (AnaConDa, Sedana
Medical, Uppsala, Schweden; seit 2004); Anwendung
von Sevofluran und Isofluran
4 MIRUS-System (Pall GmbH, Dreieich; seit 2013);
ermöglicht neben Isofluran und Sevofluran auch die
Applikation von Desfluran
Zu beachten ist allerdings, dass der Einsatz von volatilen
Anästhetika für die Sedierung von Intensivpatienten über
mehrere Tage nicht zugelassen ist und somit einen »off
label use« darstellt.
Folgende Substanzen könnten zur Sedierung von
schwerbrandverletzten Intensivpatienten eingesetzt werden:
4 Sedierung ≤7 Tage: Propofol bei Patienten >16 Jahre
bis ≤4 mg/kgKG/h, Midazolam bolusweise oder
Dexmedetomidin kontinuierlich bis ≤1,4 μg/kgKG/h;
volatile Anästhetika
4 Sedierung >7 Tage: Midazolam kontinuierlich und
adjuvante Sedativa; volatile Anästhetika
4 Adjuvante Sedativa: Clonidin 0,5–1,5 μg/kgKG/h, Ke-
tamin (0,4–1 mg/kgKG/h) mit einem Benzodiazepin
kombiniert, Dexmedetomidin bis ≤1,4 μg/kgKG/h,
ggf. Neuroleptika
13.2.5 Analgetika
Folgende Faktoren müssen bei der Applikation von Anal-
getika beachtet werden:
4 Therapie von kontinuierlichen Schmerzen,
hervorgerufen durch Operationswunde, Verletzung
und Katheter
4 Analgesie akuter Schmerzen, hervorgerufen durch
Interventionen wie die Anlage von Drainagen, Kathe-
tern, Verbänden und endotrachealem Absaugen,
Intubation etc.

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 112 Kapitel 13 · Intensivmedizin
Starke Opioide
jVoraussichtliche Analgesiedauer <72 h
4 Bolusgabe: Piritramid
4 Kontinuierliche Applikation: Remifentanil 0,1 bis
≤0,74 μg/kgKG/min (Cave: aufgrund von Vorerkran-
kungen, vorbestehender Opioiddauertherapie oder
Schweregrand der Verbrennung kann es zu individu-
ellen Unterschieden bei der Sensitivität auf Opioide
kommen, weshalb in Einzelfällen von den vorgeschla-
genen Dosierungen abgewichen werden kann)
jVoraussichtliche Analgesiedauer >72 h
4 Kontinuierliche Applikation: Sufentanil (0,6–1,5 μg/
kgKG/h) – gute Steuerbarkeit aufgrund der kürzeren
kontextsensitiven Halbwertszeit gegenüber Fentanyl
Adjuvante Analgetika
4 Clonidin (3 μg/kgKG Bolus und kontinuierliche Gabe
von 0,3 μg/kgKG/min)
4 Ketamin in Kombination mit Benzodiazepin
(0,2–0,5 mg/kgKG Bolus; 2–4 μg/kgKG/min über
mehrere Tage), indiziert besonders zur Therapie bei:
5 Opioidtoleranz (z. B. Tumorpatienten, Opioid-
abusus)
5 opioidinduzierte Hyperalgesie
5 chronisch persistierende postoperative Schmerzen
Antikonvulsiva
jGabapentin und Pregabalin
13 4 Alpha-2-Delta-1-Kalziumrezeptorinhibitoren
4 Effektivität:
5 Keine Analgesie für akuten Verbrennungsschmerz
5 Additive Hemmung neuropathischer Schmerzen
nach Verbrennung
4 Neuropathischer Schmerz nach Verbrennung –
Gabapentin
5 3.–24. Tag 2400 mg Gabapentin/d (einschleichende
Dosierung beachten)
Antidepressiva
Antidepressiva (trizyklische Antidepressiva, Serotonin-
Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer) verstärken die
hemmenden zentralen Mechanismen wie die verstärkte
Aktivierung serotonerger und noradrenerger absteigender
Nervenbahnen. Allerdings: weitgehend fehlende Daten
zum Effekt auf neuropathische Schmerzen nach Verbren-
nungstraumen.
13.2.6 Regionalanästhesie
Periphere und neuroaxiale Regionalanästhesieverfahren
sind auch für die Schmerztherapie auf der Intensivstation
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möglich. Während bereits auf 80 % der dänischen und
englischen Intensivstationen vor allem epidurale Analge-
sieverfahren angewendet werden, findet dies nur auf 14 %
der deutschen Intensivstationen statt. Vorteile vor allem
der thorakalen Epiduralanalgesie sind eine profunde
Analgesie sowie die Reduktion der Reintubationsrate,
thrombembolischer und kardiovaskulärer Komplika-
tionen. Allerdings müssen natürlich die entsprechenden
Kontraindikationen wie Gerinnungsstörungen, Sepsis,
Schock genauso beachtet werden wie im Vorfeld eine
kritische Risiko-Nutzen-Abwägung für den Patienten.
Dazu gehören zeitnahe Kontrollen durch den Akutschmerz-
dienst hinsichtlich einer suffizienten neurologischen Beur-
teilung als auch eine Überwachung des Epiduralkatheters
(Abszess, Hämatom).
13.2.7 Delirmanagement
Etwa 30–80 % der intensivmedizinischen Patienten erlei-
den ein Delir. Gleichzeitig ist das Delir auf der Intensiv-
station ein Prädiktor für eine dreifach erhöhte 6-Monats-
Mortalität, höhere Kosten und eine signifikant anhaltende
kognitive Verschlechterung. Schlussendlich erhöht ein
Delir auf der ITS zeitabhängig die Mortalität der Patienten
(Spies 2013).
Pathophysiologie
Die durchschnittliche Dauer des Intensivdelirs beträgt
etwa 2–3 Tage, allerdings konnten die Auswirkungen auf
die kognitive Funktion des Patienten bis zu 18 Monate
nach der Entlassung von der Intensivstation nachgewiesen
werden.
Unterschiedliche pathophysiologische Mechanismen
scheinen zu einem Delir zu führen:
a. Imbalance des Neurotransmittersystems
5 Mangel an Acetylcholin
5 Überschuss an Dopamin und Serotonin
5 Veränderungen des GABA-ergen und noradre-
nergen Systems
b. Systemische inflammatorische Prozesse
5 Interleukine und Tumornekrosefaktor induzieren
die zerebrale Freisetzung inflammatorischer Zyto-
kine, die mittels Neuroinflammation zu neuronaler
Dysfunktion führen
c. Ischämisch bedingte zerebrale Läsionen
5 Mikroembolisation von Fett, Luft und thromb-
embolischem Material können zu ischämischen
Läsionen führen, die dann möglicherweise die
Ausbildung eines Delirs fördern.
13.2 · Intensivmedizinische Therapie
Es werden drei Erscheinungsformen des Delirs unter-
schieden
a. Hyperaktives Delir (etwa 10 %)
5 Halluzinationen
5 motorische Unruhe
5 Desorientiertheit
5 vegetative Störungen (Tachykardie, Schwitzen)
b. Hypoaktives Delir (etwa 40 %)
5 Schläfrigkeit bis Koma
5 Desinteresse
5 Zurückgezogenheit
c. Mischformen (etwa 50 %)
5 Symptomwechsel zwischen hyper- und hypo-
aktivem Delir
13.2.8 Delirmonitoring
Auch für das Monitoring des ITS-Delirmontoring gelten
die Empfehlungen der S3-Leitlinie »Analgesie, Sedierung
und Delirmanagement« der Deutschen Gesellschaft für
Anästhesiologie und Intensivmedizin. Die regelmäßige
Anwendung valider Delirmessinstrumente erhöhen die
Detektionsrate von Delirien auf der Intensivstation. Ent-
sprechend verlässliche und damit häufig verwendete Mess-
instrumente zur Delirdetektion sind der »nursing delirium
screening scale« (Nu-DESC; Lütz 2011) und der »confusion
assessment method for intensive care unit« (CAM-ICU).
Das Delirmonitoring anhand eines der vorgestellten Skalen
sollte durch die Pflege mindestens alle 8 Stunden durch-
geführt werden. Allerdings sieht die Realität beim Delir-
monitoring noch anders aus. Die Ergebnisse einer reprä-
sentativen Umfrage auf allen Intensivstationen der Nieder-
lande zeigten, dass lediglich 14 % der Befragten überhaupt
ein Delirscreening durchführten und nur 7 % ein validier-
tes Messinstrument verwendeten (Lange 2012).
Delirmanagement auf ITS
Vor der nichtmedikamentösen oder medikamentösen
Therapie des Delirs müssen zunächst jene Faktoren ausge-
schlossen werden, die ein Delir mit bedingen könnten.
4 inadäquate Analgesie (NRS >4 oder BPS >5)
4 zu tiefe oder zu flache Sedierung
4 falsche Respiratoreinstellungen
4 metabolische Störungen
4 Infekte
4 Dehydration
4 Urämie
4 delirinduzierende Medikamente wie Benzodiazepine
und Anti-Parkinson-Medikamente
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113 13
jNichtmedikamentöse Maßnahmen
4 Umgebungs- und orientierungsfördernde Maßnahmen
5 sensorische Hilfsmittel zur Verfügung stellen
(Brille, Hörgerät)
5 zeitliche Orientierung (z. B. Wanduhr vom Bett
erkennbar)
5 Privatsphäre schaffen (vertraute Dingen wie
Musik, Bilder etc.)
5 regelmäßige Angehörigenbesuche
5 regelmäßiges namentliches Vorstellen der den
Patienten betreuenden Mitarbeiter
4 Nachtschlaf
5 keine unnötigen medizinischen Maßnahmen
nachts durchführen
5 Abdunkeln der Räume und Vermeidung von Lärm
4 kritischer Einsatz von Schlafmitteln (beispielsweise
Einnahme von Lorazepam als unabhängiger Risiko-
faktor für ein Delir)
4 frühe Mobilisation und Bewegungsübungen
jMedikamentöse Therapie
Unabhängig von der Ursache des ITS-Delirs sollte so bald
als möglich eine symptomorientierte medikamentöse
Therapie begonnen werden (Lütz 2011, Spies 2013).
Neuroleptika: Die Verwendung von Neuroleptika führt
bei mehr als 50 % der Patienten zu einer Symptomverbes-
serung. Haloperidol ist derzeit das am häufigsten einge-
setzte Medikament zur Behandlung des ITS-Delirs – wahr-
scheinlich nicht zuletzt aus dem Grund, da Haloperidol im
Gegensatz zu den atypischen Neuroleptika wie Risperidon
oder Olanzapin intravenös verabreicht werden kann. Mög-
licherweise bietet die Kombination von Haloperidol und
Quetiapin Vorteile bei der Behandlung des ITS-Delirs
(Devlin 2010). Allerdings ist zu beachten, dass die länger-
fristige Applikation oder Dosierungen über 3 mg/d zu Ne-
benwirkungen wie QT-Zeit-Verlängerung, extrapyra-
midal-motorischen Störungen und malignem neurolepti-
schen Syndrom führen können (Lange 2012). Außerdem
kann bei Patienten mit Delir nicht zuletzt aufgrund des
komplexen Krankheitsverlaufs die Resorption oraler Me-
dikamente durch gastrointestinale Motilitätsstörungen
gestört sein.
Cholinesterasehemmer: In den bisher vorliegenden drei
Studien konnte mit den Cholinestereasehemmern Done-
pizil oder Rivastigmin kein Effekt auf das ITS-Delir nach-
gewiesen werden. Rivastigmin führte sogar zu einer ten-
denziell erhöhten Letalität, weshalb die Studie beendet
werden musste (Van Eijk 2010).
Alpha-2-Adrenozeptoragonisten: Leider ist auch die Da-
tenlage für die Therapie des ITS-Delirs durch die Anwen-
 114 Kapitel 13 · Intensivmedizin
dung von Alpha-2-Adrenozeptoragonisten wie Clonidin
und Dexmedetomidin noch nicht ausreichend. Dennoch
scheinen diese Substanzgruppen die Dauer des ITS-Delirs
zu reduzieren sowie die Beatmungsdauer und die Zeit auf
der Intensivtherapiestation zu verkürzen. Ob eine der bei-
den häufig angewendeten Alpha-2-Adrenozeptoren Cloni-
din und Dexmedetomin bei der Therapie des ITS-Delirs
Vorteile aufweisen, ist bisher unklar (Lange 2012).
Benzodiazepine: Abgesehen vom Alkohol- und Sedativa-
entzugsdelir sollten Benzodiazepine aufgrund ihrer pro-
delirogenen Effekte beim ITS-Delir nur sehr restriktiv als
Mittel der letzten Wahl bei aggressiven und agitierten Pa-
tienten verwendet werden.
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 115 14

Inhalationstrauma
Dirk Martens

14.1 Einleitung – 116

14.2 Definition – 116

14.3 Symptome – 116

14.4 Diagnose – 116

14.5 Direkte thermische Schädigung – 117

14.6 Lokale Schädigung durch Rauchgase – 118

14.7 Systemisch-toxische Wirkung der Rauchgase – 118

14.7.1 Kohlenmonoxid – 118
14.7.2 Zyanwasserstoff – 119

14.8 Therapie – 120

14.9 Langzeitfolgen – 120

Literatur – 120

M. Lehnhardt et al. (Hrsg.), Verbrennungschirurgie,

DOI 10.1007/978-3-642-54444-6_14, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016

marcus.lehnhardt@rub.de
 116 Kapitel 14 · Inhalationstrauma
14.1 Einleitung
Von allen Verbrennungsunfällen erleiden 15–30 % ein In-
halationstrauma. Bei ausgedehnten Verbrennungen tritt es
häufiger auf. Hierunter kommt es zu einer erhöhten Mor-
bidität und zu einer Verdoppelung der Mortalität (Colohan
2010). Eine frühzeitige Diagnose und Therapie sind daher
wesentlich.
14.2 Definition
Der Begriff Inhalationstrauma beschreibt alle Schädi-
gungen des Atemwege und der Lungen durch das Ein-
atmen heißer oder reizender Gase (Woodson 2012). Auch
die Folgen des Einatmens von nicht heißen, aber toxischen
Gasen, kann hierunter verstanden werden.
Rauchgase bestehen aus thermischer Energie, einer
chemischen Komponente und festen Partikeln (Demling
2008). Die Hitze des Rauchgases ist für die thermische
Schädigung verantwortlich. Die chemischen Bestandteile
können Gase (z. B. Kohlenmonoxid, Zyanwasserstoff) oder
Aerosole (z. B. Aldehyde, Schwefelsäure) sein. An Partikeln
findet sich zumeist rußförmiger Kohlenstoff. Hieran bin-
den sich Substanzen, wie Schwermetalle und Aldehyde.
Rußpartikel, die eine Größe zwischen 0,1 und 10 μm haben,
können in den Tracheobronchialbaum eindringen. Die
Größe der Partikel und der Aerosole sowie die Zusammen-
setzung der Gase entscheiden über die Ausdehnung und die
Schwere des Inhalationstraumas. So können kleine Partikel
tiefer in den Bronchialbaum eindringen, während fetthal-
tige Aerosole schneller an der Schleimhaut haften und nicht
14 so tief eindringen. Gase dringen teilweise bis in die Alveo-
len vor und werden resorbiert.
Pathophysiologische Mechanismen
beim Inhalationstrauma
5 direkte thermische Schädigung
5 lokale Gewebeschädigung durch die Rauchgase
5 systemisch-toxische Wirkungen der Rauchgase
5 Sauerstoffmangel
14.3 Symptome
Bei jedem Patienten, der aus einem Feuer in einem geschlos-
senen Raum gerettet wurde, sollte gezielt nach den Symp-
tomen eines Inhalationstraumas gefahndet werden.
marcus.lehnhardt@rub.de
Befunde bei Inhalationstrauma
5 Verbrennungen des Gesichtes
5 Verbrannte Augenwimpern, Nasen- oder Kopf-
haare
5 Rußbelag im Gesichtsbereich und/oder oro-
pharygeal
5 Husten
5 Ruß im Sputum
5 Heiserkeit
5 Bronchospastik
5 Stridor
5 Atemnot, Tachypnoe
5 Verwirrtheit, Koma
Die Symptome können variieren. Ursachen hierfür sind die
Zusammensetzung der Rauchgase und deren Einwirkzeiten.
Das imposanteste Symptom findet sich bei Verbrennungen
des Gesichts in Form der Schwellung der oberen Atemwege
sowie der Hals- und Gesichtsweichteile (. Abb. 14.1).
Hochgradig verdächtig für ein Inhalationstrauma sind ver-
brannte Augenwimpern, Augenlider, Nasenhaare und Ruß-
auflagerungen im Gesicht. Durch die Inhalation von Ruß
und Reizgasen können Husten, Bronchospastik oder heise-
re Sprache und Schluckstörungen hervorgerufen werden.
Durch den Sauerstoffmangel oder durch die systemisch-
toxische Wirkung der Rauchgase kann es zur Vigilanzmin-
derung bis hin zum Komas kommen.
14.4 Diagnose
Aufgrund der unspezifischen Definition gibt es keine ak-
zeptierten Diagnosekriterien. Die Diagnosestellung erfolgt
aufgrund von Anamnese und körperlicher Untersuchung.
. Abb. 14.1 Ausgedehnte Gesichtsverbrennung.
(Aus Maybauer 2006)
14.5 · Direkte thermische Schädigung
a b
. Abb. 14.2a–c Bronchoskopische Befunde beim Inhalationstrauma. a Erstgradige Verbrennung mit Erythem- und Ödembildung.
b Zweitgradige Verbrennung mit zusätzlichen petechialen Einblutungen und Erosionen. c Drittgradige Verbrennung mit zusätzlich weiß-
lichen Nekrosen und Epithelablösungen. (Aus Ligen 2012)
Zur Einschätzung der Verletzungsschwere wird die
fiberoptische Bronchoskopie durchgeführt. Es gibt unter-
schiedliche Einteilungen, verbreitet ist die Klassifikation in
drei Schweregrade (. Abb. 14.2). Dieses ist nicht unkritsch,
da ein fiberoptisch schweres Inhalationstrauma ohne Be-
einträchtigung des Gasaustausches bleiben kann. Anderer-
seits können durch die Schwere der thermischen Schädi-
gung und der resultierenden systemischen Entzündungs-
reaktion Beeinträchtigungen des Gasaustausches resultie-
ren, die nicht durch ein Inhalationstrauma bedingt sind.
Da durch die fiberoptische Bronchoskopie die proximalen
Abschnitte des Tracheobronchialbaumes inspiziert wer-
den, lassen sich keine Aussagen über die Verletzungs-
schwere der kleinen Atemwege und der Alveolen machen.
Trotz schwerem Inhalationstrauma kommt es häufig
erst im Verlauf der ersten Tage nach dem Trauma zur Ver-
schlechterung des Gasaustausches. Somit ist die Blut-
gasanalyse bei Aufnahme zum sicheren Ausschluss eines
Inhalationstraumas ungeeignet. Dagegen kann ein beein-
trächtigter Gasaustausch unmittelbar nach dem Trauma
auf ein schweres Inhalationstrauma hinweisen.
Die Röntgenuntersuchung der Lungen zeigt beim
Inhalationstrauma initial meist keine Auffälligkeiten. Die
bei Brandverletzten nach mehreren Tagen anzutreffenden
pulmonalen Infiltrationen lassen keine Differenzierung
zwischen Inhalationstrauma, kardialer Stauung oder
Pneumonie zu.
14.5 Direkte thermische Schädigung
Die direkte thermische Schädigung betrifft zumeist die
oberen Atemwege. Die eingeatmeten Rauchgase haben
eine Temperatur von 150°C (Palmieri 2012). Durch einen
effizienten Wärmaustausch in den oberen Atemwegen
marcus.lehnhardt@rub.de
117 14
c
kommt es zur Reduktion der Atemgastemperatur. Eine
direkte thermische Schädigung unterhalb der Glottis
findet sich bei Explosionen mit schnellem Übertritt heißer
Gase in die tiefen Atemwege und beim Einatmen von Was-
serdampf (hohe Wärmekapazität von Wasser).
Somit findet sich die direkte thermische Schädigung
im Bereich der Schleimhäute von Naso- und Oropharynx
und des Pharynx. Es kann zur zügigen Ödementwicklung
mit Verlegung der oberen Atemwege kommen. Durch die
frühzeitige Analgosedierung, tracheale Intubation und
kontrollierte Beatmung ist hier eine Sicherung der Atem-
wege zu gewährleisten. Die tracheale Intubation ist eine
invasive Maßnahme mit spezifischen Komplikationen, wie
Aspiration, Fehlintubation oder Beatmungspneumonie.
Somit sollte die Indikation aufgrund von Anamnese und
Lokalbefund individuell entschieden werden. Beispiels-
weise kann bei kurzdauernder Verpuffung trotz Gesichts-
verbrennung der Verzicht auf eine Intubation gerecht-
fertigt sein. Dagegen sollte die Intubation bei Heiserkeit,
Stridor und drittgradigen Verbrennungen im Gesichtsbe-
reich zügig erfolgen.
Eine erschwerte Intubation ist nicht ungewöhnlich, es
müssen die Instrumentarien zur Beherrschung des schwie-
rigen Atemweges bereitgehalten werden (z. B. Video-
laryngoskopie). Die notfallmäßige Tracheotomie ist nur
selten erforderlich.
Die Intensität des thermisch bedingten Ödems hängt
von der Tiefe und Ausdehnung der Verbrennung, der
Menge an infundierter Flüssigkeit und dem individuellen
Weichteilstatus ab. Zumeist bildet es sich nach 24 h lang-
sam zurück. Nach etwa fünf Tagen ist die Resorption abge-
schlossen.
 118 Kapitel 14 · Inhalationstrauma
14.6 Lokale Schädigung durch Rauchgase
Die lokale Schädigung durch die Rauchgase betrifft über-
wiegend den subglottischen Anteil der Atemwege. Durch
Ablagerung der Rauchinhaltsstoffe oder durch Rußpar-
tikel kommt es zur chemische Irritation der Schleimhaut
mit Entzündungsreaktion, Hyperämie, Ödembildung und
Kapillarleck (Demling 2008). Im weiteren Verlauf kann es
durch Ausbildung proteinreicher Schleimansammlungen
zur Sekretverlegung im Tracheobronchialbaum kommen.
Akzentuiert wird der Krankheitsverlauf durch den Verlust
des Flimmerepithels und Surfactant.
Initial imponieren Bronchokonstriktion und Hyper-
reaktivität des Bronchialbaumes. Im weiteren Verlauf tritt
das Kapillarleck hinzu und durch Flüssigkeitseinlagerun-
gen in den Lungen kommt es zum akuten Lungenversagen
(ARDS) und zu rezidivierenden Sekretverlegungen. Die
lokale Schädigung der Bronchialschleimhaut kann durch
eine fiberoptische Bronchoskopie nachgewiesen werden.
Hierbei ist zu berücksichtigen, dass eine unmittelbar nach
dem Trauma durchgeführte Bronchoskopie noch einen
Normalbefund zeigen kann, da die entzündlichen Reak-
tionen erst mit einer Latenz von wenigen Stunden auf-
treten (Hunt 1975).
14.7 Systemisch-toxische Wirkung
der Rauchgase
Sauerstoffmangel sowie toxische Gase und Aerosole
sind die häufigsten Todesursachen beim Brandverletzten
(Birke 1981). Viele toxische Gase, wie Zyanwasserstoff und
14 Kohlenmonoxid, reizen die Atemwege nicht direkt son-
dern haben eine systemisch-toxische Wirkung. Dagegen
schädigen Salzsäure und Phosgen direkt die Alveolen
und verursachen ein schweres ARDS (»acute respiratory
distress syndrome«) .
In . Tab. 14.1 findet sich eine Zusammenstellung der
häufigsten Inhaltsstoffe von Rauchgasen sowie deren Aus-
gangssubstanzen. Bei Bränden bildet sich eine Mixtur
unterschiedlicher Gase und Partikel. Die Zusammen-
setzung ist fast immer unbekannt ist. Diesem diagnosti-
schem Dilemma steht die Möglichkeit der spezifischen
Antidotgabe gegenüber, die bereits bei Verdacht erfolgen
muss.
14.7.1 Kohlenmonoxid
Kohlenmonoxid (CO) ist ein geruch- und farbloses Gas,
das bei der unvollständigen Verbrennung von vielen orga-
nischen Substanzen entsteht. Es bindet etwa 210-mal inten-
siver an Hämoglobin als Sauerstoff und bildet Karboxyhä-
marcus.lehnhardt@rub.de
. Tab. 14.1 Häufige chemische Bestandteile von Rauchgasen
und ihr Ausgangsmaterial. (Modifiziert nach Demling 2007;
Traber 2012)
Substanz Ausgangsmaterial
Kohlenmonoxid alle organischen Substanzen
Zyanwasserstoff Wolle, Seide, Kunststoffe, Papier
Ammoniak Wolle, Seide, Kunststoffe
Salzsäure Polyvinylchlorid, Polyester
Phosgen Polyvinylchlorid
Schwefeldioxid Gummi
Schwefelwasserstoff Holz, Wolle
Acrolein Zellulose, Kunststoffe, Benzin
Formaldehyd Kunststoffe
Isozyanat Polyurethan
moglobin (COHb). Hierdurch kommt es zum verminder-
ten Sauerstofftransport im Blut mit verminderter Abgabe
in das Gewebe. Zusätzlich kommt es zur kompetetiven Bin-
dung an intrazelluläre Cytochrome und Metalloproteine
(Maybauer 2006). Hierdurch kommt es zur Unterbrechung
der mitochondrialen Atmungskette. Wahrscheinlich ist
diese Interaktion verantwortlich ist für die Morbidität und
Mortalität der Kohlenmonoxid-Vergiftung. Zusätzliche
Wirkungen, wie die Bindung an Myoglobin und die Peroxi-
dation zerebraler Lipide scheinen nicht relevant zu sein
(Palmieri 2012).
Etwa 10–15 % des eingeatmeten Kohlenmonoxids wer-
den extravasal gebunden (Shimazu 2000). Unter der Beat-
mung mit reinem Sauerstoff kommt es zur raschen Sen-
kung des COHb-Gehalts. Die Elemination des intrazellulär
gebundenen Kohlenmonoxids erfolgt dagegen verzögert.
Dieses erklärt die Diskrepanz zwischen zügig fallendem
COHb-Gehalt und verzögerter klinischer Besserung.
Grundsätzlich sollte bei jedem Brandverletzten mit Be-
wusstseinsstörungen an eine Kohlenmonoxidintoxikation
gedacht werden. Die Schwere der Intoxikation hängt von
der Expositionsdauer, der inspiratorischen Kohlenmono-
xidkonzentration und von den Begleiterkrankungen ab. So
kann eine Kohlenmonoxid-Konzentration von 0,1 % in
der Einatemluft zu einer COHb-Konzentration von 50 %
führen.
Bei der Intoxikation stehen akute kardiale und zere-
brale Symptome im Vordergrund. Sie nehmen mit steigen-
der COHb-Konzentration an Intensität zu (. Tab. 14.2).
Die pathognomonische kirschfarbene Hautfarbe wird
aufgrund der häufigen Rußauflagerung und bei unzurei-
chender Beleuchtung nicht wahrgenommen. Konventio-
nelle Pulsoximeter interpretieren die COHb-Konzentra-
14.7 · Systemisch-toxische Wirkung der Rauchgase
119 14
zeit der Bindung von Kohlenmonoxid an Hämoglobin von
. Tab. 14.2 Karboxyhämoglobinkonzentration und klinische
Symptome. (Modifiziert nach Traber 2012; Maybauer 2006)
vier Stunden unter Raumluftatmung auf 40–60 min redu-
ziert werden. Liegt die COHb-Konzentration trotz Be-
COHb-Konzen- Symptome atmung mit reinem Sauerstoff nach 1 h >25 %, sollte die
tration (%) Indikation zur hyperbaren Sauerstoffgabe in der Über-
druckkammer erwogen werden. Ob hierdurch die Progno-
<10 – keine
se verbessert wird, ist nicht abschließend geklärt (Über-
10–30 – Kopfschmerzen sicht bei Palmieri 2012), weshalb bei der Indikationsstel-
– Engegefühl lung auch der Transportweg und die eingeschränkten Zu-
– erweiterte Hautgefäße
gangsmöglichkeiten zum Patienten in der Druckkammer
30–40 – heftige Kopfschmerzen berücksichtigt werden müssen.
– Schwäche
Für die Prognoseabschätzung sind Schwere und Dauer
– SehstörungenÜbelkeit
– Erbrechen
der Hypoxie wesentlich, die COHb-Konzentration korre-
liert nicht mit der Letalität (Hardy 1994).
40–50 – Symptome wie oben
Nach einer Kohlenmonoxidintoxikation kann es zur
– Aggressivität
– im Verlauf Synkope persistierenden oder fortschreitenden neurologischen Be-
– erhöhte Atem- und Pulsfrequenz einträchtigung kommen (Choi 1983). Da viele dieser Pa-
tienten unmittelbar nach dem Trauma analgosediert und
50–60 – Koma
– intermittierende Kämpfe kontrolliert beatmet werden, erfolgt die Diagnosestellung
– inital Tachypnoe, später Cheyne-Stokes- verzögert. Im Vordergrund stehen Konzentrations- und
Atmung Gedächtnisstörungen sowie extrapyramidale Störungen.
– Tachykardie Des Weiteren gibt es nach Kohlenmonoxidintoxikation
60–70 – Koma eine fleckförmige Myelinolyse des Großhirnmarklagers,
– Krämpfe die Symptome eines Korsakow-Syndroms zeigt. Neben
– arterielle Hypotonie einer langsamen Rekonvaleszenz ist ein Fortschreiten der
– drohender Atemstillstand
– im Verlauf Tod
neurologischen Defizite beschrieben.

70–80 – schwere arterielle Hypotonie

– Bradypnoe
– Tod binnen Sunden
80–90 – Tod binnen einer Stunde
>90 – Tod innerhalb von Minuten
tion als oxygeniertes Hämoglobin und liefern eine falsch-
hohe arterielle Sauerstoffsättigung. Mehrkanal-Pulsoxime-
ter können diesen Fehler erkennen und werden zunehmend
präklinisch eingesetzt.
> Die Diagnosesicherung einer Kohlenmonoxidin-
toxitation erfolgt durch Messung der COHb-Konzen-
tration im Blut. Hierbei unterschätzt die venöse
Bestimmung die Konzentration, weshalb eine arte-
rielle Bestimmung sinnvoll ist (Westphal 2003).
Jeder wache Patient mit einer COHb-Konzentration >10 %
erhält über eine Gesichtsmaske zusätzlichen Sauerstoff, bis
die COHb-Konzentration <10 % abgesunken ist. Die Fort-
führung dieser Therapie über weitere sechs Stunden wird
zur Auswaschung des interzellulären Kohlenmonoxides
empfohlen (Palmieri 2012), in der Praxis ab häufig nicht
konsequent fortgeführt. Vigilanzgeminderte Patienten
müssen analgesediert, tracheal intubiert und mit reinem
Sauerstoff beatmet werden. Hierunter kann die Halbwert-
14.7.2 Zyanwasserstoff
Zyanwasserstoff (Blausäure, HCN) bzw. Zyanid (CN) ent-
steht bei der Verbrennung stickstoffhaltiger organischer
Substanzen. Es ist ein farbloses, nach Mandeln riechendes,
Gas. Durch Hemmung der Cytochrom-c-Oxidase hemmt
es die Atmungskette. Die Symptome einer Zyanidintoxika-
tion ähneln denen einer Kohlenmonoxidintoxikation. Ini-
tial imponierten Hautrötung, Beklemmung, Unruhe und
Tachykardie. Eine schwere Vergiftung führt zur arteriellen
Hypotonie, Atemstillstand und Koma.
Die zeitnahe Bestimmung der Zyanid-Konzentration
im Blut ist nur an wenigen Orten etabliert. Daher muss die
Diagnose indirekt gestellt werden. Schwere Zyanidintoxi-
kationen mit Bewusstlosigkeit und arterieller Hypotonie
fallen durch eine metabolische Azidose mit deutlicher Er-
höhung der Plasma-Laktat-Konzentration auf, die trotz
ausreichender Flüssigkeitsgabe persistiert. Es konnte ge-
zeigt werden, dass bei Wohnungsbränden eine Korrelation
zwischen der COHb-Konzentration und der Plasma-Zya-
nid-Konzentration besteht (Baud 1991). Daher sollte bei
bewusstlosen Patienten mit erhöhter COHb-Konzentration
eine Zyanidintoxikation vermutet und therapiert werden.
Als spezifisches Antidot steht Hydroxokobalamin (Zyano-
kit) zur Verfügung (initiale Dosierung beim Erwachsenen:

marcus.lehnhardt@rub.de
 120 Kapitel 14 · Inhalationstrauma
. Abb. 14.3 Verfärbung des Urins nach Hydroxokobalamingabe. Tägliche Urinproben über eine Woche (Tage 1–7 entsprechend D1–D7).
(Aus Borron 2006)
5 g, Kinder: 70 mg/kgKG). Als Nebenwirkungen treten eine
Hautrötung sowie eine über mehrere Tage anhaltende bläu-
lich-rote Verfärbung des Urin auf (. Abb. 14.3).
14.8 Therapie
Neben der möglichen Antidotgabe stehen die Sicherung
des Atemweges und die Gewährleistung einer ausreichen-
den Oxygenierung im Vordergrund. Die frühzeitige trache-
ale Intubation ist daher bei allen Patienten mit drohender
Verlegung der Atemwege oder deutlicher Vigilanzmin-
derung indiziert. Im weiteren Verlauf muss die Indikation
zur fiberoptischen Bronchoskopie und zur gezielten Sekret-
entfernung engmaschig überprüft werden. Häufig ist eine
Tracheotomie erforderlich.
14 Zumeist ist die Beatmung mit Tidalvolumina von
6 ml/kgKG und einem hohem positiv-endexspiratorischem
Atemwegsdruck (PEEP) erforderlich. Über die Anwendung
von Hochfrequenzbeatmung oder extrakorporaler Mem-
branoxygenierung wurde berichtet (Nelson 2009), sie soll-
ten entsprechenden Zentren vorbehalten bleiben.
Zur Therapie eines Bronchospasmus können inhalative
β-Agonisten angewendet werden. Zur Analgosedierung
wird häufig Ketamin eingesetzt. Die Gabe von Cortico-
steroiden ist beim Inhalationstrauma unwirksam und wird
nicht empfohlen (Thamm 2013, Palmieri 2012).
Bei einem Drittel der Patienten mit Inhalationstrauma
tritt im weiteren Krankheitsverlauf eine Pneumonie auf.
Eine engmaschige Surveillance ist notwendig. Eine Anti-
biotikatherapie sollte dagegen erst bei sicherem Nachweis
einer pulmonalen Infektion aufgenommen werden.
Bei Patienten mit kutanen Verbrennungen und einem
Inhalationstrauma ist ein gegenüber der Parkland-Formel
um 50 % gesteigertes Infusionsprogramm zu veranschla-
gen (Naver 1985). Bei zu geringer Flüssigkeitsgabe nimmt
das pulmonale Kapillarleck zu.
marcus.lehnhardt@rub.de
14.9 Langzeitfolgen
Auch wenn sich die Oxygenierung nach einem Inhala-
tionstrauma wieder normalisiert, lassen sich bei den Re-
konvaleszenten häufig ein hyperreagibles Bronchialsystem
und eine geringe restriktive Lungenfunktionsstörung
nachweisen. Bei Belastungstests lassen sich hierunter aber
meist keine Unterschiede zu Gesunden nachweisen.
Einengungen der Atemwege und Synechien der Stimm-
lippen können auftreten. Bei allen diesen Veränderungen
muss berücksichtigt werden, dass sie von den Schäden nach
Langzeitbeatmungspflicht nicht zu trennen sind.
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marcus.lehnhardt@rub.de
 123 15

Ernährung
Christoph Wallner, Björn Behr, Marcus Lehnhardt

15.1 Einführung – 124

15.2 Energiebedarf – 124

15.3 Zusammensetzung – 125

15.3.1 Kohlenhydratbedarf – 125
15.3.2 Proteinbedarf – 125
15.3.3 Lipidbedarf – 126
15.3.4 Zusätzliche Nährstoffe – 126

15.4 Medikamentöse Unterstützung – 126

15.5 Ernährungsweg – 126

15.6 Zusammenfassung – 127

Literatur – 127

M. Lehnhardt et al. (Hrsg.), Verbrennungschirurgie,

DOI 10.1007/978-3-642-54444-6_15, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016

marcus.lehnhardt@rub.de
 124 Kapitel 15 · Ernährung
15.1 Einführung
Ausgedehnte Verbrennungen führen aufgrund einer er-
höhten katabolen Situation zu einem vermehrten Nähr-
stoffbedarf. Dies spiegelt sich nicht nur in der Quantität
(kalorisch), sondern auch der Qualität (Zusammenset-
zung) der Ernährung wider.
> Ein Ernährungstherapiekonzept zu Art, Zusam-
mensetzung und Transport ist notwendig, um dem
Metabolismus des Brandverletzten gerecht zu
werden. Die Einführung einer Ernährungstherapie
und deren Optimierung führte u. a. zu einer Ver-
ringerung der Mortalität Brandverletzter innerhalb
der letzten 20 Jahre (Williams 2011).
Die Pathophysiologie eines Brandverletzten mit einer
verbrannten Körperoberfläche >20 % führt zu einer
Stresssituation multipler Organsysteme einhergehend mit
erhöhter Körpertemperatur, Glykolyse, Proteolyse und
Lipolyse (Williams 2011). Durch die Initiierung eines
supraphysiologischen metabolen Status kommt es zu
muskuloskelettalem Katabolismus, Wachstumsstörung,
Insulinresistenz und einem erhöhten Risiko für Infek-
tionen (Hart 2000; Rutan 1990; Wilmore 1976). Eine Ver-
ringerung des Körpergewichts von 10 % führt zu einer
Immundysfunktion, 20 % zu einer kompromittierten
Wundheilung, 30 % zu schwerwiegenden Infektionen
und 40 % zum Tod (Williams 2011). Diese Daten ver-
deutlichen den Stellenwert einer suffizienten Ernährungs-
therapie.
Die Stabilisierung des Patienten, die Infektionskon-
trolle, Verschluss der Verbrennungswunden sowie die
»fluid resuscitation« (im anglikanischen Sprachgebrauch
Synonym für den Flüssigkeitsersatz) mit adäquater Er-
15 nährungstherapie stellen die Determinanten der initialen
Therapie Brandverletzter dar (Williams 2011). Durch
künstliche Alimentation soll dem Katabolismus aufgrund
der Stressreaktion entgegengewirkt werden, ohne eine
Überernährung herbeizuführen.
Die Ernährungstherapie eines akut Brandverletzten
sollte binnen 12 h nach Trauma erfolgen (Rousseau 2013).
Je später eine Therapie gestartet wird, desto schlechter ist
die Überlebensrate (Wolf 1997). Zudem senkt bei früher
enteraler Ernährung einerseits die Katecholaminkonzen-
tration, anderseits wird das Auftreten einer Architekturstö-
rung der intestinalen Schleimhaut reduziert (Mochizuki
1987). Ebenso wird die Inzidenz einer Sepsis und Infek-
tionsrate reduziert. Dieser Umstand ist vermutlich auf die
Schonung der gastrointestinalen Mukosastärke als auch auf
die Epithelintegrität bei enteraler Ernährung zurückzufüh-
ren (Pham 2008).
Neben einer suffizienten Ernährungstherapie können
ernährungsunabhängige Strategien zur Vermeidung eines
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Hypermetabolismus bzw. -katabolismus angewendet wer-
den. Unter anderem können eine warme Umgebungs-
temperatur, eine frühzeitige chirurgische Defektsanierung,
die Applikation von nicht selektiven Betablockern und
Steroiden für einen reduzierten Energiebedarf sorgen
(Rousseau 2013).
15.2 Energiebedarf
Der Energiebedarf eines verbrannten Patienten richtet sich
in erster Linie nach:
4 Basalrate
4 verletzungsbedingter katabolen Rate
4 körperlicher Aktivität
4 beteiligter Infektionen
Das heißt, dass der Energiebedarf auch primär vom Aus-
dehnungsgrad der Verbrennungsverletzung abhängig ist.
In erster Linie sollte der Energiebedarf eines Intensivpa-
tienten mittels indirekter Kalorimetrie erfolgen. Hierbei
wird der Metabolismus des Patienten anhand des Koh-
lendioxidgehalts (CO2) der Ausatemluft im Vergleich zum
Sauerstoffgehalt (O2) der Einatemluft berechnet. Der da-
raus resultierende Wert ist die REE (»resting energy expen-
diture«) und proportional zur Verbrennungsoberfläche
(Rousseau 2013). Über diese Methode kann ebenso die
Ernährung überwacht werden. Dies lässt sich anhand der
gesteigerten Lipogenese durch Umbau von Kohlenhydra-
ten und der resultierenden Steigerung des Kohlendioxid-
gehalts (CO2) in der Ausatemluft erklären (Rousseau 2013;
Schutz 1995; Ireton-Jones 1987).
Ist dieses Instrument nicht verfügbar, werden Formeln
zur Berechnung des Kalorienbedarfs empfohlen. Histo-
risch ist bei Brandverletzten durch indirekte Kalorimetrie
ein verdoppelter Energiebedarf in Relation zur Basalrate
beschrieben (Long 1979). Durch moderne Pflegekonzepte,
eine frühe und effiziente chirurgische Defektsanierung,
eine optimierte künstliche Beatmung und nicht zuletzt
durch die eingeführte künstliche Alimentation wurde
dieser Wert von 220 auf 147 % der Basalrate reduziert
(Long 1979; Saffle 1985). Nachdem eine indirekte Kalori-
metrie mit der Anschaffung und Wartung teurer Instru-
mente verbunden ist, werden verschiedene Formeln zur
Berechnung der Basalrate herangezogen. Hier sind die
Curreri- und Harris-Benedict-Formeln zu nennen, welche
aber rückblickend zu einer deutlichen Hyperalimentation
und dementsprechend zu Komplikationen (Fettleber und
erhöhte Infektionsrate) führen (Suman 2006; Rodriguez
2011; Spodaryk 2005).
jCurreri-Formel
25 kcal/kgKG + [40 × VKOF (%)]
15.3 · Zusammensetzung
jHarris-Benedict-Formel
Männer:
66,47 + (13,75 × KG) + [(5,0 × Größe) – (6,75 × Alter)]
Frauen:
665,1 + (9,65 × KG) + [(1,86 × Größe) – (4,668 × Alter)]
Beide Formeln dienen zur Ermittlung der Basalrate, wobei
die Curreri-Formel zusätzlich die verbrannte Körper-
oberfläche (VKOF) zur Berechnung des totalen Energie-
bedarfs einbezieht. Hier gilt, je größer die VKOF und je
höher die Körpertemperatur, desto höher der Energiebe-
darf (Spodaryk 2005).
Aufgrund der Unschärfe dieser Berechnungen gilt
die Anwendung der Schofield-Formel bei Kindern und
die Toronto-Formel bei Erwachsenen als Standardmodell
zur Berechnung des Energiebedarfs. Beide Formeln unter-
liegen Evidenzgrad D und basieren auf mehreren Re-
gressionsanalysen von kalorimetrischen Studien (Rous-
seau 2013).
jToronto-Formel
– 4343 + [10,5 × VKOF (%)] + (0,23 × Kalorienzufuhr) +
(0,84 × Basisrate nach Harris-Benedict) + (114 × Körper-
temperatur) – (4,5 × Tage nach Unfall)
jSchofield-Formel
Die Schofield-Formel ist stark vom individuellen Alter des
Kindes und dessen Geschlecht abhängig.
3–10 Jahre:
4 Mädchen:
(16,97 × KG) + [1618 × Körpergröße (cm)] + 371,2
4 Knabe:
(19,6 × KG) + [1033 × Körpergröße (cm)] + 414,9
10–18 Jahre:
4 Mädchen:
(8365 × KG) + [4,65 × Körpergröße (cm)] + 200
4 Knabe:
(16,25 × KG) + [1372 × Körpergröße (cm)] + 515,5
Tendenziell neigen auch heute noch Brandverletzte zu
einer Hyperalimentation in der Hospitalisierungsphase.
Eine ausgeglichene Ernährung sollte angestrebt werden.
15.3 Zusammensetzung
Der Hauptbestandteil der Ernährungszufuhr sollte aus
Kohlenhydraten bestehen. Polymeren, stickstoffhaltigen
und hochenergetischen Lösungen sollte der Vorzug gege-
ben werden. Eine faserreiche Ernährung sorgt bei erhöh-
tem Konstipationsrisiko durch hohe Opioddosen für eine
bei hohem Flüssigkeitsumsatz wichtige Darmmotilität
(Rousseau 2013).
marcus.lehnhardt@rub.de
125 15
15.3.1 Kohlenhydratbedarf
> Kohlenhydrate spielen als Hauptbestandteil der
Ernährung beim gesunden Menschen wie auch
beim intensivpflichtigen Schwerbrandverletzten die
größte Rolle (≤55–60 % des Gesamtenergiebedarfs).
Analog hierzu wird bei Erwachsenen und Kindern
eine Dosis von 5 mg pro kgKG pro Minute empfoh-
len (Rousseau 2013).
Zum einen sorgt die Glukose für die Energie einer adä-
quaten Wundheilung, zum anderen aber sorgt das Ange-
bot der Kohlenhydrate als Energiequelle für eine Verschie-
bung der Proteinreserve zugunsten des Muskelerhalts
(Williams 2011).
Einen immer höheren Stellenwert wird in der Behand-
lung des kritisch Kranken der Insulintherapie zugeschrie-
ben. Zwar besteht das Risiko der Hyperglykämie, insbe-
sondere beim Brandverletzten, der einen erhöhten Bedarf
und daher engere Margen bietet, dennoch sorgt eine sta-
bile Glukosekonzentration zwischen 5 und 8 mmol/l für
einen signifikant besseren klinischen Verlauf im Sinne
einer geringeren Morbidität. Dies beinhaltet eine Erhö-
hung der Einheilungsrate von Hauttransplantaten, eine
Reduktion von Infektionen und eine geringere Mortalität
(Jeschke 2010; Gore 2001; Pham 2005; Hemmila 2008).
Als Alternative stünde Metformin zur Verfügung, was aber
die Gefahr eine Laktatazidose birgt (Gore 2005).
15.3.2 Proteinbedarf
> Der Proteinbedarf ist aufgrund des Skelettkata-
bolismus erhöht. Der Muskelzerfall betrifft auch die
Atemmuskulatur, also das Diaphragma und die
Interkostalmuskeln, was in weiterer Folge zu einer
Verschlechterung der Atemmechanik führen kann.
Zudem verursacht der Proteinverlust eine ver-
schlechterte Wundheilung und Immunsuppression
(Williams 2011).
Stickstoff, welcher über die Proteinzufuhr alimentiert
wird, geht nicht nur über den Harn verloren, sondern auch
massiv über das Wundexudat (Kudsk 1982). Daher ist ein
profunder Ersatz der verlorenen Proteine essenziell.
Derzeitige Empfehlungen umfassen die Zufuhr von
1,5–3 g Protein pro kgKG pro Tag (im Vergleich: ein ge-
sundes Individuum benötigt 1 g pro kgKG), bzw. 20–25 %
des kompletten Energiebedarfs in Proteinmasse (Wil-
liams 2011; Wolfe 1983; Bell 1986; Waymack 1992). Eine
weitere wichtige Relation besteht zwischen Stickstoff und
Totalenergiebedarf, welcher bei 1:100 optimal ist (Stick-
stoff zu Gesamtkalorien; Matsuda 1983). Einen besonde-
 126 Kapitel 15 · Ernährung
ren Stellenwert erreichen die Aminosäuren Alanin und
Glutamin. Neben der Wichtigkeit als Bestandteil der Ske-
lettmuskulatur, der Leber und in der Wundheilung, dient
insbesondere das Glutamin Enterozyten und Lympho-
zyten als primärer Energielieferant (Garrel 2003; Wisch-
meyer 2001; Zhou 2001). Eine Substitution von Glutamin
mit 0,3 g pro kgKG pro Tag senkt die Krankenhausaufent-
haltsdauer und die Mortalität signifikant (Williams 2011;
Rousseau 2013).
15.3.3 Lipidbedarf
Bei Verbrennungspatienten ist die erhöhte Zufuhr von
Fettsäuren nachteilig. So verursachen 35 % Fettsäuren an-
teilig am Energiebedarf einen verlängerten Krankenhaus-
aufenthalt und ein erhöhtes Infektionsrisiko im Vergleich
zu 15 % (Garrel 1995). Fettsäuren sollten anteilig am Kalo-
rienbedarf nicht mehr als 30 % der Nicht-Protein-Energie-
quellen übersteigen – also weniger als 1 g pro Kilogramm
Körpergewicht (Demling 2000). Nicht zu unterschätzen ist
auch die Zufuhr von Fettsäuren durch Sedativa wie z. B.
Propofol, was 15–30 g Fettsäuren pro Tag ausmachen kann
(Rousseau 2013).
15.3.4 Zusätzliche Nährstoffe
> Neben den drei Hauptnährstoffen soll auch die Zu-
fuhr von Vitaminen und Spurenelementen gesichert
sein. Ein Mangel an den Vitaminen A und C sowie
Eisen, Zink und Selen führt zu einer beeinträchtig-
ten Wundheilung (Gamliel 1996).
15 Eine großzügige Substitution von Vitamin C verbessert
die Wundheilung deutlich (Mayes 1997). Einige Studien
empfehlen eine Hochdosiszufuhr von Vitamin C (33 bzw.
66 mg pro kgKG pro h) um Lungenödemen vorzubeugen
(Pham 2008; Kremer 2010; Biesalski 2010). Die zusätzliche
Zufuhr von Selen, Zink und Eisen führt zu einer Verbesse-
rung der Immunkompetenz, als auch der Wundheilung
(Hunt 1984; Selmanpakoğlu 1994). Zusammenfassend soll-
te die Wichtigkeit der Vitamine und Spurenelemente bei der
Behandlung von Brandverletzten nicht unterschätzt werden.
15.4 Medikamentöse Unterstützung
Eine weitere Strategie, die Mortalität zu verringern sowie
die Genesung zu verbessern, ist die Zuhilfenahme ver-
schiedener pharmakologischer Stoffe.
Zum einen hat sich in Studien gezeigt, dass die Applika-
tion von rekombinanten humanen Wachstumsfaktoren
marcus.lehnhardt@rub.de
(rhGH) die Muskelproteinverwertung, die Heilung, die Zir-
kulation und den Kalorienumsatz verbessert (Rutan 1990;
Branski 2009; Hart 2001). Diese Effekte werden durch den
insulinähnlichen Wachstumsfaktor (IGF) mediiert (Klein
1998). Nach wie vor sind der Einsatz und der positive Effekt
von rhGH nicht unumstritten (Takala 1999).
Eine weitere Therapiemöglichkeit ist die Zufuhr von
IGF (»Insulin-like growth factors«) direkt. Dieses Protein
führt auch zu einer Abschwächung des Muskelkatabo-
lismus, aber auch zur Verbesserung der Darmepithelinte-
grität (Møller 1991; Herndon 1999).
Oxandrolon – als anaboles Steroid – ist ein wenig viri-
lisierendes Hormon, das den Muskelkatabolismus deutlich
einschränkt. Zudem fördert es auch die Wundheilung und
wirkt dem Gewichtsverlust entgegen (Demling 2000; Hart
2001). Nicht nur in der akuten Phasen zeigte das Oxandro-
lon gute Ergebnisse im Hinblick auf das Körpergewicht,
sondern auch in der Langzeittherapie nach Verbrennungs-
trauma (Murphy 2004).
Betablocker, allen voran Propanolol, zeigten in Studien
eine erfolgreiche Reduktion der Herzfrequenz von 20 %
(Williams 2009; Baron 1997). Ebenso kann damit die Ver-
fettung der Leber insbesondere durch fettreiche Alimen-
tation reduziert werden (Barret 2001). Unter Zufuhr von
Propanolol reduziert sich auch der Muskelkatabolismus,
aber auch die Reduktion des Gewichts wird verlangsamt.
Der Wirkmechanismus ist noch nicht endgültig geklärt. Es
wird aber vermutet, dass durch Propanolol eine reduzierte
Lipolyse und Proteolyse erzielt werden (Pereira 2007;
Herndon 2001). Zuletzt sorgt das Propanolol auch für
einen reduzierten Insulinbedarf bei Brandverletzten
(Williams 2011).
15.5 Ernährungsweg
> Die optimale Route der Nahrungsaufnahme eines
intensivpflichtigen Brandverletzten entspricht der
eines jeden Patienten. Ein enteraler Kostaufbau
sollte schnellstmöglich erfolgen und wenn nicht vor-
handen dementsprechend engmaschig neu evalu-
iert werden.
Neben den genannten Vorteilen der Reduktion von Stress-
hormonen, der Schonung des Darmepithels, konnte auch
eine Reduktion von Druckulcera durch eine frühe enterale
Ernährung gezeigt werden. Neben der trophisch-erhalten-
den Wirkung auf das Darmepithel und Erhalt der Darm-
motilität, zeigt eine enterale Ernährung im Gegensatz zur
parenteralen Lösung auch keine toxischen Nebenwirkun-
gen auf Niere und Leber (Rousseau 2013; Kreymann 2006).
Aufgrund der gesteigerten Flüssigkeitszufuhr ist neben
der Lungenbeteiligung ein paralytischer Ileus eine der
Literatur
Hauptkomplikationen durch generalisierte Ödeme. Sollte
eine direkte gastrale Nahrungszufuhr aufgrund z. B. einer
Pylorusdysfunktion nicht möglich sein, sollte die Option
einer nasojejunalen Sondenkost oder eine PEG-Anlage
(perkutane endoskopische Gastrostomie) erwogen wer-
den (Rousseau 2013; Pham 2008). Bei einer künstlichen
Nahrungszufuhr absehbar über sechs bis acht Wochen
sollte auf die Möglichkeiten einer PEG-Anlage, einer
offenen Gastrotomie, einer transgastrischen Jejunostomie
bzw. chirurgischer Jejunostomie zurückgegriffen werden
(ASPEN 2009). Sollte es im Zuge des Verbrennungstrau-
mas zu einer Mittelgesichtsfraktur gekommen sein, wird
die Platzierung der gastralen Sondenkost oral empfohlen
(ASPEN 2009). Erfahrungsgemäß benötigen nur die
wenigsten Patienten eine chirurgische Intervention zur
Sicherstellung der Nahrungszufuhr, da die meisten Ver-
brennungspatienten eine intensivmedizinische Betreuung
innerhalb der 6–8 Wochen verlassen. Ebenso ist die naso-
gastrale Zufuhr bei einem Großteil der Patienten möglich.
Hier sollte eine Startgeschwindigkeit der Nahrungsflüs-
sigkeit von 50 ml pro h gewählt werden. Um kalorisch das
Ziel zu erreichen, kann diese Geschwindigkeit alle 4–8 h
erhöht werden (ASPEN 2009). Vor einer Generalanästhe-
sie und Eingriffen an der Luftröhre (z. B. Tracheotomie)
sollte die enterale Ernährung bei nicht intubierten Patien-
ten sechs Stunden zuvor gestoppt und direkt postoperativ
wieder gestartet werden. Diese Pause soll eine Aspiration
von Mageninhalt verhindern. Intubierte Patienten können
bis zum Transfer in den Operationssaal eine enterale Er-
nährung erhalten (ASPEN 2009).
Die Alternative stellt eine parenterale Nährstoffzufuhr
bei Störung der enteralen Nahrungszufuhr dar. Spezifische
Kontraindikationen für eine enterale Ernährung sind:
4 akute Pankreatitis
4 kürzlich stattgefundene Resektionen im Darmbereich
4 high-output enterokutane Fistel
4 Ileostoma
4 paralytischer Ileus
Bei der parenteralen Ernährung ist aber auf die Kom-
plikation der Hyperalimentation, Schädigung der Darm-
schleimhaut, Organtoxizität und einer erhöhten Mortalität
zu verweisen (Pham 2008; Herndon 1989). Eine paren-
terale Ernährung sollte permanent kritisch neu überdacht
werden und stellt eine Reserveoption dar. Ebenso wird
eine parenterale Alimentation als kalorische Ergänzung
bei nicht ausreichender enteraler Förderung herangezogen
Dies sollte aber bei dem oben beschriebenen stufenweisen
enteralen Kostaufbau nicht notwendig sein.
Neben der Aufzeichnung der Flüssigkeitsbilanz ist die
Dokumentation von Stuhlgängen essentiell. Eine Konstipa-
tion (weniger als zwei Stuhlgänge pro Woche) sollte auf-
grund der faserreichen Nahrung selten auftreten und
marcus.lehnhardt@rub.de
127 15
primär mittels Stuhlaufweicher oder Flüssigkeitsgaben
versorgt werden (Pham 2008; ASPEN 2009). In weiterer
Folge können auch Laxantien wie Lactulose zur Behand-
lung der Konstipation herangezogen werden (Guerra 2013).
Andere Abführmaßnahmen sind in der Regel nicht not-
wendig.
15.6 Zusammenfassung
Die Ernährungsunterstützung des Brandverletzten ist ein
wichtiger Teil der Behandlung. Diese Unterstützung sollte
möglichst rasch und physiologisch durchgeführt werden.
Das heißt, eine enterale Ernährung sollte bevorzugt durch-
geführt werden. Studien zeigen eine Reduktion von Mor-
talität und Morbidität bei enteraler Ernährung.
Die Ermittlung des Energiebedarfs kann durch eine
Kalorimetrie oder daran angelehnte Formeln erfolgen.
Bei Kindern sollte die Schofield-, bei Erwachsenen die
Toronto-Formel herangezogen werden. Entscheidend ist
nicht nur die Quantität, sondern auch die Qualität der Er-
nährung. So sollte die Hauptenergiequelle aus Proteinen
und Kohlenhydraten bestehen. Der übermäßige Einsatz
von Lipiden erhöht die Mortalität. Neben den genannten
Hauptenergiequellen müssen auch Vitamine und Spuren-
elemente in ausreichender Menge zugeführt werden. Me-
dikamentöse Therapeutika in Form von Wachstumsfakto-
ren, Hormonen und Betablockern stehen zur Reduktion
des kritischen Katabolismus zur Verfügung und reduzie-
ren zeitgleich die Mortalität und Morbidität.
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marcus.lehnhardt@rub.de
 131 16

Antiinfektive Therapie
Andreas Hohn, Peter K. Zahn, Samir G. Sakka, Bassem D. Mikhail

16.1 Einleitung – 132

16.2 Diagnose einer Infektion – 132

16.3 Antibiotische Therapie – 133

16.3.1 Beginn – 133
16.3.2 Keimspektrum – 133
16.3.3 Initiale (kalkulierte) antibiotische Therapie – 133
16.3.4 Gezielte antibiotische Therapie – 135
16.3.5 Dauer – 135
16.3.6 Prophylaktische Antibiotikatherapie – 136

16.4 Pharmakokinetische Besonderheiten – 136

16.5 Selektive Darmdekontamination, selektive orale

Dekontamination – 138

16.6 Antimykotische Therapie – 139

16.7 Virale Infektionen – 141

16.8 Fazit für die Praxis – 141

Literatur – 141

M. Lehnhardt et al. (Hrsg.), Verbrennungschirurgie,

DOI 10.1007/978-3-642-54444-6_16, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016

marcus.lehnhardt@rub.de
 132 Kapitel 16 · Antiinfektive Therapie

16.1 Einleitung Die klassischen Diagnoseparameter für SIRS und Sepsis

Das Risiko für Infektionen ist bei Verbrennungspatienten
deutlich erhöht. Ursächlich sind hierfür unter anderem
die aufgrund der gestörten Barrierefunktion der Haut
herabgesetzte Immunkompetenz und die katabole Stoff-
wechsellage nach einem schweren Verbrennungstrauma,
die sich aus der Entwicklung der sogenannten Verbren-
nungskrankheit ergibt. Es wird geschätzt, dass bis zu 75 %
der Todesfälle nach schwerem Verbrennungstrauma durch
septische Komplikationen zustande kommen (Rafla 2011).
Eine frühzeitige und adäquate antiinfektive Therapie ist
für die Prognose zwar entscheidend, andererseits kann
die antiinfektive Therapie zu unerwünschten Folgen wie
z. B. arzneimittelinduzierte Nebenwirkungen, Resistenz-
entwicklung oder opportunistische Infektionen wie Clos-
tridium-difficile-Infektionen oder Wund- bzw. System-
mykosen führen. Die richtige Wahl der antibiotischen
Therapie wird beim Verbrennungspatienten zusätzlich
durch die hohe Inzidenz an Infektionen mit Problem-
keimen und multiresistenten Erregern erschwert. Weiter-
hin sollten die häufig ausgeprägten Veränderungen in der
Pharmakokinetik bei Patienten nach schwerem Verbren-
nungstrauma infolge Organdysfunktion und veränderten
Verteilungsvolumina bei der Auswahl und Dosierung der
Antibiotika berücksichtigt werden.
16.2 Diagnose einer Infektion
Ein Verbrennungstrauma führt häufig zu einer systemi-
schen Inflammationsreaktion (»systemic inflammatory
response syndrome«, SIRS) mit den entsprechenden kli-
nischen Zeichen wie Fieber, Leukozytose, Tachykardie
und Tachypnoe. Daher ist eine Abgrenzung gegenüber
einer tatsächlichen Infektion gerade in der Frühphase der
16 intensivmedizinischen Behandlung oftmals schwierig.
scheinen für brandverletzte Patienten und deren spezi-
elle pathophysiologische Situation unzureichend. Die
American Burn Association (ABA) hat in einer Konsen-
suskonferenz daher Kriterien für die Diagnose einer
verbrennungsinduzierten Sepsis entwickelt (. Tab. 16.1;
Greenhalgh 2007).
Ebenso darf nicht jeder Keimnachweis aus Wund-
material zwangsläufig als Infektion angesehen werden,
wenn entsprechende klinische Zeichen hierfür fehlen. Die
französische Gesellschaft für Verbrennungsverletzungen
(Société française d‹etude et de traitement des brûlures,
SFETB) hat zur Unterstützung der Diagnosestellung einer
Infektion hilfreiche Kriterien identifiziert. Diese Kriterien
berücksichtigen eher die Dynamik eines inflammato-
rischen oder infektiösen Geschehens und legen den Ver-
dacht auf eine sich entwickelnde Infektion nahe. Diese
Kriterien beinhalten unter anderem eine signifikante, d. h.
jeweils 50-%ige, Zunahme der Herz- oder Atemfrequenz
oder das Auftreten eines SIRS bei Verbrennungstraumen
mit <15–20 % verbrannter Körperoberfläche (VKOF)
ohne zusätzliches Inhalationstrauma. Auch der Beginn
einer Katecholamintherapie oder die signifikante Steige-
rung der Katecholamindosierung kann als Hinweis auf das
Vorliegen einer Infektion gewertet werden. Für die Dia-
gnose einer Wundinfektion wird neben den lokalen In-
fektionszeichen wie putrides Sekret, Transplantatlösung
oder Fettnekrosen u. a. auch zumindest das Vorliegen
eines positiven Keimnachweises oder allgemeiner Infek-
tionszeichen gefordert (Ravat 2011).
Insgesamt ist die Diagnosestellung einer Infektion beim
Verbrennungspatienten eine Herausforderung. Neben der
Anwendung entsprechender Diagnosekriterien sollte sich
die Entscheidung nach dem Gesamtbild des Patienten rich-
ten und auf eine möglichst breite Informationsbasis gestellt
werden. Das klinische Bild sollte daher durch mikrobio-
logische Befunde, Blutkulturen, Biomarker und infektio-

. Tab. 16.1 Diagnosekriterien der Sepsis nach Verbrennungstrauma. Modifiziert nach (Greenhalgh 2007)

Parameter Dimension

Körpertemperatur >39 oder <36,5°C

Herzfrequenz progressive Tachykardie >110/min

Atemfrequenz progressive Tachypnoe >25/min oder Atemminutenvolumen >12 l/min bei beatmeten Patienten

Thrombozytopenie <100000/μl (gemessen ab dritten Tag); Cave: initialer Dilutionseffekt

Blutzucker >200 mg/dl (bei Ausschluss eines Diabetes mellitus)

Insulinresistenz Insulingabe >7 IE/h i. v. und/oder >25 % gesteigerter Insulinbedarf über 24 h

Enterale Nahrungsmittel- – zunehmende abdominelle Distension

intoleranz – gastrale Nahrungsstase: gastrales Residualvolumen >2 × stündliche Nahrungsmenge (ml)
– Diarrhoe >2500 ml/d

marcus.lehnhardt@rub.de
16.3 · Antibiotische Therapie
logische Konsile ergänzt werden. Die Behandlung solcher
Infektionen bedarf in der Regel einer langjährigen klini-
schen Erfahrung.
16.3 Antibiotische Therapie
16.3.1 Beginn
Im Falle schwerster, lebensbedrohlicher Infektionen gelten
die Therapievorgaben der internationalen Sepsis-Leit-
linien der »Surviving Sepsis Campaign« (SSC), die den
Beginn einer antibiotischen Therapie innerhalb der ersten
drei Stunden empfehlen (Dellinger 2013). Wenn möglich
sollte vor Beginn der antibiotischen Therapie eine mikro-
biologische Diagnostik inklusive von Blutkulturen erfol-
gen. Eine antibiotische Therapie sollte hierdurch aber
nicht unnötig verzögert werden. Beim Vorliegen weniger
schwerer Infektionen ohne Organversagen können vor Be-
ginn der antiinfektiven Therapie die Ergebnisse der mikro-
biologischen Diagnostik abgewartet werden. Hierdurch
kann zum einen ein unnötiger Einsatz von Antibiotika
vermieden werden, falls sich die Diagnose einer Infektion
nicht bestätigt und zum anderen der ursächliche Keim un-
mittelbar gezielt therapiert werden, um möglichen Resis-
tenzentwicklungen vorzubeugen.
16.3.2 Keimspektrum
Die zunächst sterilen Verbrennungswunden werden im
Verlauf der ersten Tage zunehmend kolonisiert. Diese
Kolonisation findet in der Regel zunächst aus dem endo-
genen Keimspektrum der Haut, dem Respirations- und
dem Gastrointestinaltrakt des Patienten statt. Daher domi-
nieren in der Frühphase der Wundbesiedlung vor allem
grampositive Keime. Typischerweise finden sich als typi-
sche Hautkeime Staphylokokkus aureus, koagulasenegative
Staphylokokken, Streptokokken und Corynebakterien.
Die oben beschriebene Keimflora verschiebt sich mit
zunehmender Dauer in den gramnegativen Bereich und
endogene, häufig wenig resistente gramnegative Erreger
wie z. B. Escherischia coli besiedeln die Wunden.
> Verzögert sich die Wundheilung und benötigt
der Patient eventuell eine antibiotische Therapie,
besteht die Gefahr einer weiteren Verschiebung
des Keimspektrums hin zu multiresistenten Keimen.
Typische »Problemkeime« in der Verbrennungsmedizin
sind Methicillin-resistente Staphylolokken (MRSA), resis-
tente Enterokokken, Acinetobacter-Spezies und Pseudo-
monas aeruginosa. Durch seinen Wachstumsvorteil in
feucht-warmer Umgebung erlangt gerade Pseudomonas
marcus.lehnhardt@rub.de
133 16
aeruginosa eine herausragende Bedeutung als Verursacher
schwerwiegender Wundinfektionen und anderer septi-
scher Komplikationen in der Verbrennungsmedizin.
Hierbei sind jedoch lokale Unterschiede zu beachten.
So zeigen aktuell z.B. Patienten aus dem südeuropäischen
Raum sowie dem nahen Osten einen hohen Kontamina-
tionsgrad mit hochresistenten Acinetobacter baumanii,
insbesondere nach mehrtägiger Vorbehandlung vor Ort.
Eine Resistenzbildung kann auf unterschiedlichen
Mechanismen beruhen. Zum Beispiel führt die Bildung
einer Breitspektrum-β-Laktamase einer sogenannten
»extended spectrum betalactamase« (ESBL) zu einer Re-
sistenz gegenüber Drittgenerations-Cephalosporinen und
Monobactamen (wie z. B. Piperacillin). Das Vorliegen
einer Metallo-β-Laktmase (KPC) führt zu einer Resistenz
gegenüber Carbapenemen. Ein typischer Bildner von Car-
bapenemasen und Problemkeim in der Verbrennungsme-
dizin ist Acinetobacter baumannii.
Bezüglich der gramnegativen Stäbchen hat durch die
Kommission für Krankenhaushygiene und Infektions-
prävention (KRINKO) des Robert-Koch-Institutes (RKI)
kürzlich eine Überarbeitung der Definition der Resis-
tenzklassen stattgefunden. Dabei wurde vor allem der Ge-
sichtspunkt der klinischen Relevanz der Resistenz zu
Grunde gelegt, d. h. Resistenz gegenüber den Antibiotika
betrachtet, die als primäre bakterizide Therapeutika bei
schweren Infektionen eingesetzt werden (Acylureidopeni-
cilline, Cephalosporine der dritten und vierten Genera-
tion, Carbapeneme und Fluorchinolone). Andere Antibio-
tika wurden nicht berücksichtigt, da sie in der Regel nicht
als Monotherapeutika eingesetzt werden (z. B. Aminogly-
koside) oder als Reserveantibiotika (z. B. Glyzylzykline)
gelten (KRINKO 2012).
Unterschieden werden:
4 3MRGN: Multiresistente gramnegative Stäbchen mit
Resistenz gegen drei der vier Antibiotikagruppen
4 4MRGN: Multiresistente gramnegative Stäbchen mit
Resistenz gegen vier der vier Antibiotikagruppen
. Tab. 16.2 zeigt eine Übersicht über die Antibiotikagrup-
pen, deren Leitsubstanzen und die entsprechenden Resis-
tenzen.
16.3.3 Initiale (kalkulierte) antibiotische
Therapie
Sofern eine schwere Infektion vorliegt und daher nicht auf
die Ergebnisse der mikrobiologischen Diagnostik gewartet
werden kann, erfolgt die Therapie kalkuliert unter Berück-
sichtigung des Patientenzustands, des Infektionsfokus, des
erwarteten Keimspektrums (z. B. »gram negative shift«)
und entsprechend der lokalen mikrobiologischen Situa-
 134 Kapitel 16 · Antiinfektive Therapie
. Tab. 16.2 Klassifizierung multiresistenter gramnegativer Stäbchen auf Basis ihrer phänotypischen Resistenzeigenschaften.
(Aus KRINKO 2012)
Antibiotikagruppe Leitsubstanz Enterobakterien
3MRGN 4MRGN
Acyloreidopenicilline Piperacillin R R
Cephalosporine Cefotaxim und/oder R R
der dritten und Ceftazidim
vierten Generation
Carbapeneme Imipenem und/oder S R
Meropenem
Fluorchinolone Ciprofloxacin R R
R resistent oder intermediär empfindlich; S sensibel; 3MRGN multiresistente gramnegative Stäbchen mit Resistenz gegen drei der vier
Antibiotikagruppen; 4MRGN multiresistente gramnegative Stäbchen mit Resistenz gegen vier der vier Antibiotikagruppen
tion. Hierzu ist ganz entscheidend, dass den behandelnden
Ärzten die typische Keimflora des Krankenhauses bzw. der
Intensivstation mit der dazugehörigen Resistenzstatistik
bekannt ist und diese regelmäßig überarbeitet wird. Idea-
lerweise werden auf Basis dieser Daten interdisziplinär
(Mikrobiologe, Krankenhaushygieniker, Pharmakologe/
Apotheker, Infektiologe etc.) lokale Empfehlungen für eine
kalkulierte und gezielte antibiotische Therapie erstellt. Ein
krankenhausweiter Ansatz, der ein solches Konzept unter-
stützt, ist das sogenannte »antibiotic stewardship« (ABS).
Unter ABS versteht man konzeptionelle Strategien, die die
Qualität der antiinfektiven Behandlung bezüglich Sub-
stanzwahl, Dosierung, Applikation und Therapiedauer
sichern, um das bestmögliche Behandlungsergebnis mit
minimaler Gefährdung für den Patienten zu erreichen.
> Schwere Infektionen mit septischem Verlauf und
Organversagen sollten laut den Empfehlungen der
internationalen Sepsis-Leitlinien mit einem Breit-
16 spektrumantibiotikum ggf. in Kombination thera-
piert werden (Dellinger 2013).
Folgende Substanzen kommen hier in der Regel zum Ein-
satz:
4 Acylureidopenicilline mit β-Laktamase-Inhibitor
(z. B. Piperacillin mit Tazobactam)
4 Carbapeneme (z. B. Imipenem, Meropenem)
4 Cephalosporine der dritten oder vierten Generation
(z. B. Ceftazidim, Cefotaxim)
4 Fluorchinolone (z. B. Ciprofloxacin, Moxifloxacin)
Die Daten für eine Kombinationstherapie sind insge-
samt widersprüchlich. Die Leitlinien empfehlen jedoch bei
schwerer Sepsis eine antibiotische Kombinationstherapie
bei schwierig zu behandelnden Infektionen mit multiresis-
tenen Erregern wie Pseudomonas aeruginosa oder Acineto-
marcus.lehnhardt@rub.de
Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumannii
3MRGN 4MRGN 3MRGN 4MRGN
Nur eine der R R R
vier Antibiotika-
R R R
gruppen wirk-
sam (sensibel)
R S R
R R R
bacter baumanii. Da gerade diese in der Verbrennungs-
medizin eine herausragende Bedeutung haben, sollte bei
lebensbedrohlichen Zuständen eine Kombinationstherapie
in Erwägung gezogen werden. Da multiresistente Erreger
aber erst häufig im späteren Krankheitsverlauf eine Rolle
spielen, sollte überprüft werden inwieweit in der Frühphase
der Erkrankung, wo häufig noch Infektionen aus der endo-
genen Flora des Patienten führend sind, auf Reserveanti-
biotika verzichtet werden kann. Eine solche Entscheidung
kann wiederum durch die eingangs genannten Resistenz-
statistiken unterstützt werden.
Eine typische Kombinationstherapie bei schwerem
septischen Verlauf ist die Gabe von einem Carbapenem
(z. B. Meropenem) oder einem Breitspektrumpenicillin
(z. B. Piperacillin) kombiniert mit einem Fluorchinolon
(z. B. Moxifloxacin). Auch Aminoglykoside (z. B. Genta-
micin) können als Kombinationspartner in bestimmten
Fällen sinnvoll sein. Eine Monotherapie mit Aminoglyko-
siden ist nicht indiziert. Wird bei dem Patienten ein MRSA
als Auslöser der Infektion vermutet kann der Einsatz von
Glykopeptiden (z. B. Vancomycin) unter Kontrolle der
Serumkonzentration erwogen werden.
Insgesamt sollte der Einsatz des Antibiotikums gemäß
der »Tarragona-Strategie« erfolgen, die fünf Konzepte
herausstellt (Sandiumenge 2003).
Tarragona-Strategie
5 »Look at your patient«: Therapie entsprechend
dem individuellen Risikoprofil des Patienten
(z. B. vorausgegangene antibiotische Therapie,
Begleiterkrankungen etc.).
5 »Listen to your hospital«: Anpassung der Therapie
an lokale Standards und Statistiken
16.3 · Antibiotische Therapie
5 »Hit hard and early«: Verabreichung einer frühen,
breiten und hochdosierten Therapie
5 »Get to the point«: Verwendung geeigneter Sub-
stanzen zur Erreichung adäquater Gewebekonzen-
trationen
5 »Focus, focus, focus«: Ständige Reevaluation mit
möglichst kurzer Therapiedauer und Deeskalation
16.3.4 Gezielte antibiotische Therapie
Wann immer möglich – d. h. im klinischen Alltag in der
Regel zu dem Zeitpunkt, wenn der verantwortliche Erreger
identifiziert ist bzw. spätestens sobald eine Resistenz-
testung vorliegt – sollte die antibiotische Therapie zielge-
richtet erfolgen und die initiale kalkulierte Chemotherapie
entsprechend angepasst werden (Kollef und Micek 2005).
In einzelnen Fällen ist eine Therapieanpassung bereits vor
Kenntnis des Resistenzspektrums möglich. Wenn bei-
spielsweise als verantwortliche Erreger gramnegative
Stäbchen isoliert werden, kann eine kalkuliert begonnene
Therapie mit Vancomycin bereits zu diesem Zeitpunkt be-
endet werden.
Grundsätzlich sollte eine antibiotische Therapie täg-
lich neu kritisch evaluiert werden. Spätestens jedoch nach
48–72 h mit Identifikation des oder der Erreger und Vorlie-
gen des Antibiogramms, sollte eine Breitspektrumtherapie,
falls möglich, gezielt auf wirksame Substanzen mit einem
engen Wirkungsspektrum umgestellt werden. Eine solche
Deeskalationsstrategie soll dazu beitragen, den Selektions-
druck auf die Keimflora zu minimieren und Resistenz-
entwicklungen zu verhindern. Daneben werden zusätzlich
möglicherweise Kosten reduziert und arzneimittelindu-
zierte Nebenwirkungen oder Toxizität verringert. Von den
Sepsisleitlinien wird ebenfalls empfohlen, eine Kombina-
tionstherapie nicht länger als 3–5 Tage durchzuführen.
Danach sollte die am besten geeignete Einzelsubstanz
gewählt werden (Dellinger 2013). Eine Therapieumstellung
sollte nur erfolgen, wenn dies ohne Gefahr des Patienten
einhergeht und die mikrobiologischen Befunde eindeutig
interpretiert werden können.
16.3.5 Dauer
Häufig wird die antibiotische Therapie aus einem falsch
verstandenen Sicherheitsbedürfnis zu lange fortgeführt.
Intensivmedizinische Studien zu beatmungsassoziierten
Pneumonien (»ventilator associated pneumonia«, VAP)
konnten zeigen, dass die antibiotische Behandlungsdauer
ohne Gefährdung für den Intensivpatienten auf etwa
marcus.lehnhardt@rub.de
135 16
7 Tage verkürzt werden kann (Chastre 2003). Auch die
internationalen Sepsis-Leitlinien empfehlen, eine antibio-
tische Therapiedauer von 7–10 Tagen nicht zu überschrei-
ten (Dellinger 2013). Lediglich in besonderen Situationen,
wenn sich der Patient nur verzögert erholt, bei neutro-
penischen Patienten, nicht saniertem Infektionsfokus
oder einer Bakteriämie mit Staphylococcus aureus kann
eine längere Behandlungsdauer erforderlich werden.
Der Einsatz von Biomarkern kann dazu beitragen,
die Dauer der Antibiotikatherapie zu steuern. In diesem
Kontext hat Procalcitonin (PCT) offenbar den höchsten
Stellenwert, da PCT ein valider Marker für systemische
bakterielle Infektionen zu sein scheint. Eine aktuelle Meta-
analyse kommt zu dem Schluss, dass PCT-basierte Thera-
piealgorithmen bei Intensivpatienten dazu beitragen, die
antibiotische Therapie ohne relevante negative klinische
Effekte für die Patienten zu verkürzen (Matthaiou 2012).
Übersichtsarbeiten zur Anwendung von PCT bei Verbren-
nungspatienten bewerten hauptsächlich den Einsatz zur
Prognoseabschätzung oder zur Vorhersage septischer
Komplikationen (Mann 2011; Ren 2015). Der Einfluss von
PCT-basierten Protokollen auf die antibiotische Thera-
piedauer beim Verbrennungspatienten wurde bisher noch
nicht systematisch evaluiert. Jedoch sollten Anstiege des
PCT im Verlauf nicht zwangsläufig eine antibiotische
Therapie-Eskalation und die Intensivierung der diagnos-
tischen Maßnahmen zur Folge haben. Eine Studie hierzu
zeigte eine erhöhte Komplikationsrate und eine längere
Intensivverweildauer in einer gemischten Intensivpopu-
lation (Jensen 2011). Niedrige PCT-Werte können somit
zwar hilfreich sein, eine systemische bakterielle Infek-
tion auszuschließen; Anstiege des PCT sollten jedoch
nicht zwangsläufig eine Therapie-Eskalation nach sich
ziehen.
Anders ist die Situation bei systemischen Mykosen.
Systemische Candidainfektionen sollten 14 Tage nach der
letzten negativen Blutkultur konsequent systemisch be-
handelt werden. Für immunsupprimierte und neutropene
Patienten besteht eine längere Therapieindikation. Limi-
tiert kann dies durch die Nebenwirkungen der antimyko-
tischen Therapie. Für systemische Aspergillosen besteht
noch kein Consensus zur Therapiedauer. Die Therapie
wird jedoch über mehrere Wochen empfohlen. Diese
werden in erster Linie mit Voriconazol oder liposomalem
Amphotericin B behandelt. Bei Unverträglichkeit oder
Therapieresistenz können auch Posaconazol oder Caspo-
fungin in der Therapie der invasiven Aspergillose ein-
gesetzt werden. Abschließend bei Zygomykosen wird die
Therapie mit liposomalem Amphotericin B oder Posaco-
nazol empfohlen.
 136 Kapitel 16 · Antiinfektive Therapie
16.3.6 Prophylaktische Antibiotikatherapie
Bei Verbrennungspatienten handelt es sich um eine Hoch-
risikoklientel, und das Risiko für einen Schwerbrand-
verletzten im Verlauf eine Infektion zu erleiden, steigt mit
dem Ausmaß des Verbrennungstraumas. Jedoch kann eine
Kolonisation der Verbrennungswunden durch eine pro-
phylaktische Antibiotikagabe nicht verhindert werden
(Ugburo 2004). In einer Studie an pädiatrischen Verbren-
nungspatienten konnte eine konsekutive Infektion der
Brandwunden durch eine Prophylaxe nicht verhindert
werden (Ergun 2004).
> Eine generelle Infektionsprophylaxe mittels Anti-
biotika wird zurzeit zwar nicht empfohlen, jedoch
scheint die Diskussion hierzu noch nicht beendet.
In einer Metaanalyse, die sowohl Studien zur periopera-
tiven Antibiotikaprophylaxe als auch Arbeiten zu gene-
reller, systemischer antibiotischer Prophylaxe mit bis zu
zweiwöchiger Dauer eingeschlossen hat, kamen die Auto-
ren zu dem Schluss, dass eine prophylaktische Therapie
zwar effektiv zu sein scheint, aber aufgrund der geringen
methodischen Qualität und der eingeschränkten Ver-
gleichbarkeit der Studien eine generelle antibiotische Pro-
phylaxe nicht empfohlen werden kann (Avni 2010). Diese
Sichtweise wird auch durch eine aktuelle Cochrane-Ana-
lyse gestützt (Barajas-Nava 2013). Auch medikamenten-
assoziierte Nebenwirkungen, allergische Reaktionen, eine
Induktion von Resistenzen, Clostridien-assoziierter Kolitis
und möglicherweise gesteigerte Kosten sprechen für einen
eher restriktiven Einsatz antiinfektiver Substanzen. Nach
einem Inhalationstrauma hat eine prophylaktische Anti-
biotikatherapie keinen Stellenwert, obwohl in bis zu 70 %
der Fälle eine beatmungsassoziierte Pneumonie auftritt
(Latenser 2009).
Ein festes Konzept hingegen ist die periinterventionelle
16 oder perioperative antibiotische Prophylaxe (PAP). In der
Verbrennungsmedizin soll die PAP durch eine Reduktion
der Erregermenge in den Verbrennungswunden die Er-
folgsrate einer plastischen Deckung erhöhen sowie Bak-
teriämien verhindern. Auf der anderen Seite muss ein
Selektionsdruck vermieden werden. Daher handelt es sich
bei der PAP im Allgemeinen um eine einmalige Gabe eines
Antibiotikums, diese kann jedoch in einzelnen Fällen
≤48 h postoperativ fortgeführt werden. Besteht die Situa-
tion, dass durch den chirurgischen Eingriff, das Wund-
gebiet nicht vollständig saniert wird und demnach für den
Patienten ein hohes Infektionsrisiko fortbesteht, kann
die begonnene PAP auch mehrtätig fortgesetzt werden. In
diesem Fall ist jedoch eine saubere Abgrenzung von Pro-
phylaxe und Therapie nicht mehr möglich.
Es sollte beachtet werden, dass die PAP frühzeitig, d. h.
bei parenteraler Gabe etwa 30–60 min vor Operations-
marcus.lehnhardt@rub.de
beginn, appliziert wird und das ggf. bei länger dauernden
Eingriffen eine Wiederholungsgabe erfolgt, wenn der Ein-
griff die doppelte Halbwertszeit des initial verabreichten
Antibiotikums überschreitet. Ebenso wird eine Wieder-
holungsgabe nach hohem Blutverlust empfohlen. Für Ver-
brennungspatienten wird eine PAP vor Exzisionen oder
plastischer Wunddeckung, jedoch nicht vor einem Ver-
bandswechsel empfohlen (Ravat 2011). Zur Prophylaxe
sollten Antibiotika mit Wirksamkeit gegen Staphylokok-
ken wie Cephalosporine der ersten Generation (z. B. Cefa-
zolin) verwendet werden. Sollte allerdings bereits eine
Kolonisation der Verbrennungswunde vorliegen, emp-
fiehlt sich zur PAP ein Antibiotikum zu wählen, das die bis
dato isolierten Erreger einschließt.
16.4 Pharmakokinetische Besonderheiten
Grundsätzlich werden Antibiotika in bakteriostatische und
bakterizide Substanzen unterteilt. Durch bakteriostatische
Antibiotika wird lediglich die Vermehrung der Erreger ge-
hemmt, ruhende Bakterien werden nicht beeinflusst. Typi-
sche Vertreter dieser Substanzklasse sind Sulfonamide,
Tetrazykline und Chloramphenicol. In der Behandlung
schwerer Infektionen werden in der Regel bakterizide Anti-
biotika wie beispielsweise β-Laktame (Penicilline, Cephalo-
sporine, Carbapeneme), Fluorchinolone, Glykopeptide
(z. B. Vancomycin) oder Aminoglykoside verwendet. Diese
unterscheiden sich in ihrem Wirkmechanimus, aber auch
hinsichtlich pharmakokinetischer Aspekte. Ein Parameter,
der für die Wirksamkeit bakterizider Substanzen entschei-
dend ist, ist die sogenannte minimale Hemmkonzentration
(MHK). Die MHK gibt die niedrigste Konzentration eines
Antibiotikums an, die bakterielles Wachstum in einem
Nährmedium, also in vitro, verhindert.
Dabei ist beispielsweise bei β-Laktamantibiotika die
Zeitdauer oberhalb der MHK (T>MHK) entscheidend, wäh-
rend bei Aminoglykosiden eher die Maximalkonzentra-
tion oberhalb der MHK (Cmax/MHK) die Wirksamkeit
bestimmt. Es gibt aber auch Substanzklassen, wie z. B. Flu-
orchinolone, bei denen das Konzentration-Zeit-Integral
über der MHK entscheidend ist (AUC/MHK; Beck 2014;
. Abb. 16.1).
Für β-Laktamantibiotika wurde aufgrund ihrer Zeitab-
hängigkeit das Konzept entwickelt, diese nach Gabe einer
Initialdosis kontinuierlich zu infundieren oder eine soge-
nannte prolongierte Infusionsdauer (z. B. >4 h) zu wählen.
Obwohl solche Konzepte schon in einigen Einrichtungen
in der täglichen Praxis angewendet werden und unter
pharmakologischen Gesichtspunkten durchaus sinnvoll
erscheinen, konnte eine Überlegenheit solcher Strategien
bisher nicht gezeigt werden (Dulhunty 2015) und es muss
darauf hingewiesen werden, dass es sich hierbei um einen
16.4 · Pharmakokinetische Besonderheiten
137 16

AUC
Konzentration

MHK
Cmax
MHK

T>MHK
MHK

Zeit

. Abb. 16.1 Illustration von Pharmakokinetik-/Pharmakodynamik-Indizes. AUC Fläche unter Plasmakonzentration-Zeit-Kurve; Cmax Spitzen-
konzentration; MHK minimale Hemmkonzentration; T>MHK Anteil des Dosierungsintervalls während dessen die Plasmakonzentration über
dem Intervall liegt. (Aus Beck 2014)

Off-label-Gebrauch handelt. Ein anderer Ansatz, um den
inter- und intraindividuell äußerst variablen pharmako-
kinetischen und schwierig vorhersehbaren Veränderungen
in der Pathophysiologie des Verbrennungstraumas gerecht
zu werden, ist die Steuerung der Antibiotikadosierungen
anhand der Serumspiegel im Sinne eines therapeutischen
Drug-Monitorings (TDM). Gerade in der Frühphase der
Verbrennungskrankheit kann hypovolämiebedingt die
Nierenfunktion deutlich eingeschränkt sein, während aber
das Verteilungsvolumen für wasserlösliche Medikamente
infolge ausgedehnter Volumentherapie und Ödembildung
mit Kapillarleck deutlich zunimmt. Zusätzlich kommen
Veränderungen in der Proteinbindung durch Imbalancen
von Akut-Phase-Proteinen zu Albumin und durch den
Proteinverlust über Verbrennungswunden hinzu. Der im
Verlauf der Verbrennungskrankheit sich entwickelnde
Hypermetabolismus führt zu einem verstärkten Abbau der
Antibiotika (. Abb. 16.2; Roberts 2009).

SEPSIS

gesteigertes Kapillarleck normale Organfunktion Endorgandysfunktion

Herzzeitvolumen (z.B. Leber, Niere)
veränderte
Proteinbindung

erhöhte Clearance vergrößertes unverändertes verringerte Clearance

Verteilungsvolumen Verteilungsvolumen

niedrige normale hohe

Plasmakonzentrationen Plasmakonzentrationen Plasmakonzentrationen

. Abb. 16.2 Schematische Darstellung der pathophysiologischen Veränderungen in der Sepsis mit den entsprechenden Effekten auf die
Pharmakokinetik. Es sollte beachtet werden, dass sich die pathophysiologischen Veränderungen durchaus überschneiden können und die
Effekte auf die Plasmakonzentrationen dadurch schwierig abzuschätzen sind. (Mod. nach Roberts 2009)

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 138 Kapitel 16 · Antiinfektive Therapie

> Obwohl möglicherweise gerade schwerstkranke
Patienten von einer antiinfektiven Therapiesteue-
rung durch TDM profitieren könnten (Huttner 2015),
ist bisher eine Überlegenheit dieser Strategie nicht
gezeigt worden. Aktuell wird TDM bisher nur in
wenigen Zentren angewendet und ist darüber hinaus
noch nicht für alle verfügbaren Antibiotika etabliert.
Fachinformationen nur unter Kontrolle der Serumspiegel
empfohlen.
Für Antibiotika mit enger therapeutischer Breite und
der Gefahr toxischer Effekte (wie z. B. Aminoglykoside
und Glykopeptide) enthält die Tabelle ebenfalls Empfeh-
lungen für Tal- und Spitzenkonzentrationen.

Für den Alltag hat sich unter Berücksichtigung der klini-
schen Situation des Patienten bewährt, von einer etwa
1,5- bis 2-fach erhöhten Tagesdosis der antibiotischen Sub-
stanzen auszugehen. . Tab. 16.3 zeigt eine Übersicht über
die aktuell empfohlenen Dosierungen und Serumzielkon-
zentrationen für die gängigsten antibiotischen Substanzen
bei erwachsenen Schwerstbrandverletzen mit Verbrennun-
gen >20 % VKOF (Ravat 2011). Die Dosierungsempfeh-
lung für die kontinuierliche Gabe von Meropenem in dieser
Tabelle erfolgte anhand anderer pharmakokinetischer
und intensivmedizinischer Studien zu dieser Thematik
(Krueger 2005; Roberts 2009). Für die β-Laktamantibiotika
wird von den französischen Experten eine kontinuierliche
Gabe empfohlen. Aufgrund der intra- und interindividu-
ellen pharmakokinetischen Schwankungen wird eine Ab-
weichung von den Dosierungsempfehlungen der jeweiligen
16.5 Selektive Darmdekontamination,
selektive orale Dekontamination
Die internationalen Sepsis-Leitlinien empfehlen eine
selektive Darmdekontamination (SDD) zur Prophylaxe
einer beatmungsassoziierten Pneumonie bei Patienten, bei
denen eine längere Beatmungsdauer (>48 h) zu erwarten
ist (Dellinger 2013). Da neben oralen und gastralen, nicht
resorbierbaren Antibiotika auch eine systemische Anti-
biotikaapplikation zum Einsatz kommt, spricht man besser
von einer selektiven systemischen Darmdekontamination.
Eine wichtige Voraussetzung für eine solche Strategie ist
die Erfahrung mit diesem Konzept und die Erhebung
regelmäßiger Resistenzstatistiken um den Erfolg der Maß-
nahme zu bewerten zu können und eine Zunahme resis-
tenter Erreger frühzeitig zu detektieren. Eine niederlän-

. Tab. 16.3 Übersicht zu den Dosierungen von Antibiotika bei Verbrennungspatienten mit ausgedehnten Verbrennungen (>20 %
VKOF). (Mod. nach Ravat 2011)

Substanz Applikationsform Initialdosis Tagesdosis Zielkonzentration

(Serum) (mg/l)

Penicilline
– Oxacillin, Cloxacillin – Kontinuierlich – 50 mg/kgKG – 150–200 mg/kgKG – steady state 8–10
– Amoxicillin – Kontinuierlich – 50 mg/kgKG – 150–200 mg/kgKG – steady state 64–80
– Piperacillin – Kontinuierlich – 50 mg/kgKG – ≥200 mg/kgKG – steady state 64–80

Cephalosporine
– Cefotaxim – Kontinuierlich – 25 mg/kgKG – 100–150 mg/kgKG – steady state 16–20
16 – Ceftazidim – Kontinuierlich – 25 mg/kgKG – 100–150 mg/kgKG – steady state 16–20

Carbapeneme
– Imipenem – Kontinuierlich – 10 mg/kgKG – 50–100 mg/kgKG steady state 16–20
– Meropenem* – Kontinuierlich – 1000 mg – 3000 mg (1000 mg/8h) –

Fluorchinolone
– Ciprofloxacin – Bolusgabe – – 3–4 × 10–20 mg/kgKG –
– Levofloxacin – Bolusgabe – – >750 mg/d –

Aminoglykoside
– Gentamicin, Tobramycin – Bolusgabe – 1 × 10 mg/kgKG Spitze: 20; Tal: 2

Glykopeptide
– Vancomycin – Kontinuierlich 5 mg/kgKG – 30–40 mg/kgKG steady state 20–30
– Teicoplanin – Bolusgabe – – ≥12 mg/kg/KG –

Oxazolidinone
– Linezolid – Kontinuierlich 5 mg/kgKG 1200 mg/d steady state 10

* Die Dosierungsempfehlung für Meropenem erfolgt auf der Basis von pharmakokinetischen und intensivmedizinischen Studien
(Krueger 2005; Roberts 2009)

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16.6 · Antimykotische Therapie
139 16

. Tab. 16.4 Gegenüberstellung von selektiver Darmdekontamination und selektiver oropharyngealer Dekontamination. Modifiziert
nach (De Smet 2009)

SDD SOD

Oral 6-stündlich bis zur Entlassung: Paste (2 %) 6-stündlich bis zur Entlassung
mit Polymyxin E, Tobramycin, Amphotericin B wie bei SDD

Gastral Suspension (10 ml) mit Polymyxin E (100 mg), –

Tobramycin (80 mg), Amphotericin B (500 mg)

Intravenös In den ersten vier Tagen: Cefotaxim (4 × 1000 mg/d) –

(nicht bei bestehender Therapie mit (bei Unverträglichkeit: Ciprofloxacin 2 × 400 mg)
Carbapenemen, Piperacillin, Ceftazidim
oder Fluorchinolonen)

SDD selektive Darmdekontamination; SOD selektive oropharyngeale Dekontamination

dische Studie zeigte, dass eine selektive oropharyngeale
Dekontamination (SOD) hinsichtlich der Mortalitätssen-
kung ebenso effektiv war, wie eine SDD (De Smet 2009).
. Tab. 16.4 stellt die beiden Strategien exemplarisch gegen-
über. Ein weiteres Konzept ist die orale antiseptische Be-
handlung mit Chlorhexidin beim beatmeten Intensivpa-
tienten. Aufgrund der hohen klinischen Akzeptanz, der
einfachen Umsetzbarkeit und des Fehlens einer Resis-
tenzinduktion wird für diese Maßnahme in den Sepsisleit-
linien der gleiche Empfehlungsgrad vergeben wie für die
SDD und die SOD (Dellinger 2013). Auch für Verbren-
nungspatienten wurde das Regime der SDD mit zusätz-
licher systemischer Gabe von Antibiotika untersucht und
in einer Studie von 2005 konnte eine Mortalitätsreduktion
sowie eine verringerte Pneumonierate gezeigt werden (De
La Cal 2005). Dennoch hat sich auch beim Verbrennungs-
patienten eine SDD bisher nicht flächendeckend durch-
gesetzt und es ist bisher nicht untersucht, ob eine SOD oder
orale antiseptische Behandlung beim Verbrennungspa-
tienten möglicherweise sogar gleichwertig zu einer SDD
sind.
16.6 Antimykotische Therapie
Verbrennungswunden sind ein Hauptrisikofaktor für
Pilzinfektionen. Verbrennungspatienten mit einem zen-
tralen Venenkatheter haben mit die höchste Rate an
Candidämien unter den Krankenhauspatienten (Ha 2011).
Zunehmend spielen Infektionen mit Non-albicans-Stäm-
men eine relevante Rolle. Infektionen mit Candida spp.
sind häufig schwierig zu diagnostizieren. Der Nachweis
von Pilzen aus physiologisch sterilen Körperregionen
zusammen mit Hinweisen auf einen Infektionsfokus aus
dieser Region unterstützt die Diagnose einer Candida-
infektion. Beim Nachweis von Candida spp. aus Bronchial-
sekret oder Urin gelingt die Unterscheidung zwischen
Kolonisation oder Infektion nur im Zusammenhang mit
dem klinischen Bild. Eine Candidapneumonie kommt
beim nicht-neutropenischen Intensivpatienten praktisch
nicht vor. Die Diagnostik kann durch den Nachweis spe-
zifischer Antigene wie Mannan oder 1,3-β-D-Glucan er-
gänzt werden. Ein Nachteil ist jedoch die hohe Rate falsch
positiver Resultate (Dellinger 2013). Bei Patienten mit
einer multifokalen Candidakolonisation mit Risikofak-
toren für eine Infektion wird eine präemptive antimyko-
tische Therapie nicht empfohlen solange der Patient stabil
ist. Bei anhaltendem Fieber unter einer breiten antibio-
tischen Therapie kann eine Behandlung mit Antimykotika
erwogen werden. Gleichzeitig sollte jedoch eine intensive
weitere Diagnostik erfolgen (Matthaiou 2015). Letztend-
lich bleibt der klinische Verdacht und die individuelle
Abwägung bei der frühzeitigen Diagnostik von systemi-
schen und lokalen Wundinfektionen entscheidend. Unter-
stützend bei dieser Entscheidung haben klinische Scores
sich bewährt, wie z. B. ein León-Score >2,5 (León 2006;
. Tab. 16.5). Die Risikofaktoren Multimorbidität, Immun-
suppression, VKOF >30 %, Verbrennungen Grad III und
Langzeitgabe von lokalen und systemischen Antibiotika
werden in diese individuelle Kalkulation miteinbezogen.
Bei der Wahl der systemischen antimykotischen The-
rapie sollte der klinische Zustand des Patienten berück-
sichtigt werden. Die amerikanischen Leitlinien der Infec-
tious Diseases Society of America (IDSA) empfehlen bei
hämodynamisch stabilen Patienten eine primäre Therapie
mit Fluconazol und bei instabilen Patienten oder bei vor-
ausgeganger Therapie mit Fluconazol den Einsatz von
Voriconazol oder einem Echinocandin (. Tab. 16.6). Die
antimykotische Therapie sollte nach einer negativen Blut-
kultur noch über zwei Wochen fortgeführt werden (Pappas
2009). Für Candida glabrata besteht eine primäre Resis-
tenz gegen Azol-Antimykotika und bei Infektionen mit
Candida parapsilosis sind die Echinocandine Anidulafun-
gin und Caspofungin unwirksam. Darüber hinaus ist auch

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 140 Kapitel 16 · Antiinfektive Therapie

Unter den Wundpilzinfektionen sind Hefen (Candida

. Tab. 16.5 León-Score (Candida-Score)
spp.) mit Abstand am häufigsten. Candidämien treten in
Befund Punktzahl der Regel später im klinischen Verlauf ein. Schimmelpilze
(z. B. Aspergillus spp.) sind viel seltener. Da diese im Vgl. zu
Multikolonisation 1 Hefen keine Opportunisten der Normalflora sind, muss die
Bauchoperation 1 Quelle, falls nicht aus dem ursprünglichen Unfallort ver-
schleppt, gut hinterfragt werden. Eine hohe Umgebungs-
Parenterale Ernährung 1
belastung, z.B. aus insuffizienten Lüftungsfilter oder nahen
Sepsis 2 Baustellen, kann hierfür verantwortlich sein. Abschließend
sind Zygomycotainfektionen (z. B. Mucor spp.) mit einer
Score Risiko der invasiven Candidose (%)
sehr hohen Mortalität (≤100 %) assoziiert (Schofield 2007)
<3 2,3 und darum sehr gefürchtet. Sie weisen eine rasante epifas-
ziale Ausbreitung auf.
≥3 15,7
Inspektorisch kann eine Wundmykose durch die früh-
5 23,6 zeitige Abschorfung, Verdunklung der Wundfarbe ähnlich
der Ecthyma gangraenosum, Ausbreitung eines subkuta-
Sensitivität 81 %, Spezifität 74 %
nen, zentrifugalen Ödems unter der zentralen ischämi-
schen Nekrose oder bereits durch sichtbares Verschimmeln
imponieren.
für Pilzinfektionen die Kenntnis lokaler Resistenzstatis- Der lediglich mikrobiologische Kulturnachweis aus
tiken hilfreich. den Wundabstrichen kann nicht zwischen der Kontamina-
tion und der Infektion unterscheiden. Als Goldstandard
jWundmykosen für die Diagnostik einer Wundmykose gilt der histopatho-
Neben den systemischen Mykosen werden lokale Wund- logische Nachweis. Dieser ist jedoch oft zu spät nach-
infektionen der Verbrennungswunde (Wundmykosen) weisbar. Hefepilze zeigen Pseudohyphen, Sprossung und
unterschieden. Mit zunehmendem Einsatz von Antibiotika runden Hefezellen im Gewebe. Schimmelpilze dagegen
nimmt die Wundkontamination mit Pilzen zu (Schofield zeichnen sich durch parallelwandige verzweigte Hyphen
2007). Es besteht eine Korrelation zwischen der Mortalität aus. Mucormykosen haben bandförmige, selten verzweigte
und der Wundinfektion mit Pilzen mit zunehmender Hyphen.
VKOF. Bei der Gruppe von VKOF 30-60 % zeigen Wund- Bei problematischer, lokaler Wundkontamination mit
infektionen mit Pilzen eine Mortalität von 80 %, dagegen Pilzen kann die topische Therapie je nach Keim mit Nys-
zum Vergleich bakterielle Infektionen mit einer 20 %er tatin (insbesondere bei Candidastämme), Amphotericin B,
Mortalität korrelieren (Horvath 2007). Clotrimazol oder Silbersulfadiazin erwogen werden.
Der Anteil an Wundinfektionen mit Pilzen wird mit Lediglich <1 % der Wundmykosen sind keine Hefepilze
20 % geschätzt (Horvath 2007). 99 % hiervon sind Hefe- (Horvath 2007). Bei Wundinfektion empfehlen sich zu-
pilzinfektionen (z. B. Candida albicans et non-albicans), sätzlich die systemische Therapie sowie das aggressive
16 während der Rest von Schimmelpilzen (z.B. Aspergillus Débridement.
fumigatus) und Zygomycota (z.B. Mucor parapsilosis) ver-
ursacht wird.

. Tab. 16.6 Behandlungsempfehlung für die intravenöse antimykotische Therapie einer dokumentierten oder vermuteten invasiven
Candidiasis. (Mod. nach Pappas 2009)

Primärtherapie Alternativtherapie

Stabiler Patient Fluconazol (800 mg Bolusgabe, dann 400 mg/d) Amphotericin B Lipidformulierung
(3–5 mg/kgKG/d)
Konventionelles Amphotericin B
(0,5–1 mg/kgKG/d)

Instabiler Patient (z. B. septischer Anidulafungin (200 mg Bolusgabe, dann 100 mg/d) Voriconazol
Schock, Organdysfunktion) Caspofungin (70 mg Bolusgabe, dann 50 mg/d; Tag 1: 2 × 6 mg/kgKG dann
oder vorausgegangene Therapie bei >80 kgKG keine Dosisreduktion) ab Tag 2: 2 × 4
mit Fluconazol Micafungin (100 mg/d) mg/kgKG/d

marcus.lehnhardt@rub.de
Literatur
16.7 Virale Infektionen
Obwohl es bei Verbrennungspatienten offenbar zu einer
relevanten Anzahl von Cytomegalievirus (CMV)-Infek-
tionen kommt, die überwiegend auf eine endogene Reak-
tivierung zurückzuführen sind, ist der klinische Stellen-
wert dieser Befunde unklar, zumal sich keine Unterschiede
in den Mortalitätsraten zeigte (Bordes 2011). Da auch für
andere Virusinfektionen wie z. B. Herpes simplex die Da-
tenlage unklar ist, unterscheiden sich die Therapieemp-
fehlungen für Virusinfektionen bei Verbrennungspatien-
ten nicht von denen anderer Intensivpatienten. Bei Nicht-
ansprechen einer antibiotischen Therapie sollte dennoch
immer auch an das Vorliegen einer viralen Infektion den-
ken lassen.
16.8 Fazit für die Praxis
Diese Punkte bilden ein vorläufiges Fazit für die Praxis:
4 Verbrennungspatienten haben aufgrund der gestörten
Barrierefunktion mit reduzierter Immunkompetenz
ein erhöhtes Risiko für Infektionen.
4 Die Unterscheidung zwischen systemischer Inflam-
mationsreaktion und septischem Krankheitsbild ist
häufig schwierig.
4 Zu Beginn der Erkrankung dominieren häufig gram-
positive Erreger der endogenen Flora der Patienten
mit einer Verschiebung in den gramnegativen Bereich
im späteren Krankheitsverlauf. Häufig können multi-
resistente Erreger nachgewiesen werden.
4 Bei schweren Infektionen sollte die antibiotische
Therapie schnell und breit-wirksam gemäß den
internationalen Sepsis-Leitlinien und dem Tarragona-
Prinzip erfolgen
4 Bei weniger schweren Infektionen und stabilem klini-
schem Zustand sollte wann immer möglich bis zum
Vorliegen des Antibiogramms mit der antibiotischen
Therapie gewartet werden.
4 Die Therapiedauer sollte in der Regel 7–10 Tage
betragen. Biomarker wie Procalcitonin können mög-
licherweise die Steuerung der Therapiedauer unter-
stützen.
4 Eine prophylaktische antibiotische Therapie hat
außer im Rahmen einer perioperativen Prophylaxe
bei operativen Eingriffen in der Verbrennungs-
medizin keinen Stellenwert.
4 Durch den Hypermetabolismus beim Verbrennungs-
trauma, durch veränderte Verteilungsvolumina in-
folge der Volumentherapie und Organdysfunktionen
(z. B. Leber und Niere) ist die Pharmakokinetik anti-
infektiver Substanzen beim Verbrennungstrauma
individuell sehr variabel. Idealerweise erfolgt eine
marcus.lehnhardt@rub.de
141 16
Dosierung der Antibiotika anhand des Serumspiegels.
Der Stellenwert kontinuierlicher oder prolongierter
Infusionen ist aktuell unklar, scheint aber unter phar-
makologischen Aspekten sinnvoll.
4 Verbrennungspatienten haben ein hohes Risiko für
fungale Infektionen. Die Diagnostik- und Therapie-
empfehlungen orientieren sich an den internationalen
Leitlinien.
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 143 17

Sepsis
Dirk Martens

17.1 Einleitung – 144

17.2 Definitionen – 144

17.3 Diagnose – 145

17.4 Prävention und Therapie – 146

17.4.1 Initiale Sepsistherapie – 146
17.4.2 Weiteres Sepsismanagement – 147

17.5 Infektionsorte – 148

17.5.1 Tracheobronchitis und Pneumonie – 148
17.5.2 Harnweginfektionen – 149
17.5.3 Bakteriämie und katheterassoziierte Infektion – 149
17.5.4 Sonstige Infektionen – 150

17.6 Multiorganversagen – 150

17.6.1 Definition – 150
17.6.2 Akutes Lungenversagen – 150
17.6.3 Akutes Nierenversagen – 151
17.6.4 Leberversagen – 153

17.7 Systemische Pilzinfektionen – 153

Literatur – 154

M. Lehnhardt et al. (Hrsg.), Verbrennungschirurgie,

DOI 10.1007/978-3-642-54444-6_17, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016

marcus.lehnhardt@rub.de
 144 Kapitel 17 · Sepsis
17.1 Einleitung
Sepsis und Multiorganversagen sind beim Schwerbrandver-
letzten die häufigsten Todesursachen während des inten-
sivmedizinischen Aufenthalts (Bloemsma 2008). Neben der
Verbrennungstiefe ist die Verbrennungsausdehnung ein
Risikofaktor zur Entwicklung einer Infektion und einer
Sepsis. Kinder und alte Patienten sind besonders häufig von
einer Sepsis betroffen.
Aufgrund des Verlusts der Hautbarriere können Infek-
tionserreger leicht in den Körper eindringen und eine sys-
temische Entzündung verursachen. Zusätzlich kommt es
nach einer ausgedehnten Verbrennung zur Beeinträchti-
gung der unspezifischen und der spezifischen immunolo-
gischen Abwehr mit erhöhter Infektanfälligkeit (Murphey
2012). Auch opportunistische Erreger können so zu inva-
siven Infektionen und nachfolgender Sepsis führen.
Bei der Sepsis kommt es im Rahmen einer Infektion
oder durch freigesetzte bakterielle Substanzen, wie Endo-
toxine aus Gram-negativen Bakterien, zur überschießen-
den Freisetzung von Entzündungsmediatoren. Zu nennen
sind hierbei insbesondere Tumornekrosefaktor α, unter-
schiedliche Interleukine, Komplement und Arachidon-
säuremetaboliten. Im Rahmen einer komplexen und bis
heute nicht in allen Details verstandenen Kaskade werden
weitere Entzündungsvermittler freigesetzt. Diese beein-
flussen unterschiedliche physiologische Prozesse und
Organsysteme. Typisch ist eine verminderte Sauerstoffutili-
sation mit nachfolgender vermehrter Laktatbildung.
So kommt es zur Ausbildung eines Kapillarlecks und es
kann zur Entwicklung einer intravasalen Gerinnung kom-
men. Einige Sepsismediatoren wirken negativ inotrop und
lösen eine Vasoplegie aus. Andere Mediatoren beeinträch-
tigen die Motilität des Darmes, hemmen die Diurese und
beeinträchtigen die Syntheseleistung der Leber. Als Folge
der komplexen Wirkungen kommt es im Extremfall zum
Multiorganversagen. Da unterschiedliche Infektionen zur
identischen Aktivierung der Entzündungskaskade führen,
lässt sich erklären, dass verschiedene Infektursachen, wie
17 eine Brandwundeninfektion oder eine Pneumonie, ein
identisches Multiorganversagen auslösen.
An Symptomen finden sich häufig eine arterielle Hy-
potonie und Tachykardie, ein Lungenversagen, ein akutes
Nierenversagen und ein interkurrent auftretendes Leber-
versagen. Trotz Hemmung der Inotropie findet sich im
Rahmen der Sepsis zunächst ein erhöhtes Herzminuten-
volumen. Ursache ist die physiologische adrenerge Gegen-
regulation bei vermindertem arteriellem Gefäßwiderstand.
Erst präfinal findet sich als Ausdruck der schweren kardia-
len Depression durch die prolongierte Sepsis ein kardiales
Pumpversagen mit Abfall des Herz-Minuten-Volumens,
häufig kombiniert mit einer Bradykardie und intrakardia-
len Reizleitungsstörungen.
marcus.lehnhardt@rub.de
Die Gastroparese und verminderte Darmmotilität
sind beim Brandverletzten häufig. Sie treten aber auch im
Rahmen einer Sepsis auf. Hierunter und aufgrund einer
verminderten Splanchnikus-Durchblutung kann es zur
Translokation von Bakterien und Endotoxinen aus dem
Darmlumen in das portalvenöse Blut kommen. Zunächst
filtert das retikuloendotheliale System (RES) der Leber die
Bakterien und Endotoxine heraus. Bei fortbestehender
Translokation kommt es zur Erschöpfung des RES und
zur systemischen Einschwemmung. Somit kann eine pro-
longierte Translokation die Sepsis unterhalten und sollte
durch darmmotilitätssteigernde Maßnahmen therapiert
werden.
Mit der Anzahl der betroffenen Organe steigt die Letali-
tät. Ein Ausfall von drei und mehr Organen wird nur aus-
nahmsweise überlebt.
17.2 Definitionen
In der Intensivmedizin gibt es Diagnosekriterien für die
generalisierte Entzündungsreaktion (»systemic inflam-
matory response sysdrome«, SIRS) und die Sepsis.
Klassische Diagnosekriterien für SIRS und Sepsis
5 Körpertemperatur >38 oder <36°C
5 Herzfrequenz über 90 Schläge pro Minute
5 Atemfrequenz bei Spontanatmung über 20 Atem-
züge pro Minute oder arterielle Kohlendioxid-Kon-
zentration (PaCO2) <32 mmHg
5 Leukozytenkonzentration im Blut >12.000 oder
<4.000/μl oder eine Linksverschiebung mit >10 %
unreifen (stabkernigen) Formen
Beim Vorliegen von mindestens zwei Parametern liegt
ein SIRS vor. Sind die Symptome durch eine Infektion
hervorgerufen, liegt eine Sepsis vor.
Beim spontanatmenden Brandverletzten findet sich regel-
haft eine Tachypnoe und die Körpertemperatur kann auf-
grund des Hypermetabolismus erhöht oder aufgrund der
fehlenden Wärmekonservierung bei großflächigem Haut-
verlust vermindert sein. Unmittelbar nach ausgedehnter
thermischer Schädigung werden sowohl eine Leukozytose
als auch eine Leukopenie beobachtet. Somit erfüllen alle
Schwerbrandverletzten die Diagnosekriterien für SIRS.
Daher sind die klassischen Definitionen von SIRS und
Sepsis beim Brandverletzten nicht anwendbar.
Im Rahmen einer Konsensuskonferenz der amerikani-
schen Verbrennungsgesellschaft (American Burn Associa-
tion, ABA) wurde eine alternative Definition erarbeitet
(Greenhalgh 2007). Demzufolge sollte die Diagnose SIRS
17.3 · Diagnose
beim Brandverletzten nicht angewendet werden. Die Dia-
gnosekriterien einer Sepsis wurden geändert.
jABA-Diagnosekriterien für Sepsis
beim erwachsenen Brandverletzten
Mindestens drei der folgenden Kriterien müssen erfüllt
sein:
4 Köpertemperatur: >39°C oder <36,5°C
4 Herzfrequenz: >110 Schläge/min
4 Atemfrequenz bei:
5 A. Spontanatmung: >25 Atemzüge/min
5 B. kontrollierter Beatmung: Atemminutenvolumen
>12 l/min erforderlich
4 Thrombozytenkonzentration: <100.000/μl (verwert-
bar frühestens drei Tage nach Abschluss der initialen
Schockphase)
4 Blutzucker:
5 A. >200 mg/dl (Ausschluss Diabetes mellitus)
oder
5 B. Insulinresistenz:
– >7 Einheiten/h oder
– Steigerung der Insulindosierung um >25 %
4 Gastrointestinal:
5 A. zunehmende abdominelle Anspannung oder
5 B. Unmöglichkeit der enteralen Ernährung
(residueller Mageninhalt >150 ml/h) oder
5 C. Diarrhoe mit Stuhlvolumen über 2500 ml/d
4 Zusätzlich muss eine Infektion nachgewiesen werden
durch mindestens eines der folgenden Kriterien:
5 A. positiver kultureller Nachweis
5 B. Nachweis einer Wundinfektion, eines pulmo-
nalen Infektes, eines Harnweginfekts oder einer
katheterassoziierten Infektion
5 C. Ansprechen auf eine antimikrobielle Therapie
Die Definitionskriterien der Sepsis bei verbrannten Kin-
dern wurden ebenfalls durch die ABA erarbeitet. Sie be-
rücksichtigen deren abweichende Normwerte von Herz-
und Atemfrequenz.
In der Intensivmedizin wird unter einer schweren
Sepsis eine Sepsis mit Organdysfunktion durch Minder-
durchblutung oder arterielle Hypotonie verstanden. Bei
Brandverletzten finden sich selten Organdysfunktionen
ohne gleichzeitige arterielle Hypotonie. Daher lehnt die
ABA die Verwendung der Diagnose »Schwere Sepsis«
beim Brandverletzten ab.
Unter einem septischen Schock wird bei Brandverletz-
ten eine arterielle Hypotonie verstanden, die trotz aus-
reichender intravenöser Flüssigkeitsgabe persistiert. Aus-
druck der unzureichenden Gewebeperfusion können eine
erhöhte Blut-Laktat-Konzentration oder eine Oligurie
oder Anurie sein. Diese Definition ist identisch mit den
Vorgaben in der Intensivmedizin (Greenhalgh 2007).
marcus.lehnhardt@rub.de
145 17
Da die metabolischen, endokrinologischen und immu-
nologischen Veränderungen beim Brandverletzten lange
anhalten, wird durch die ABA empfohlen, die dargelegten
Definitionen für den gesamten Krankheitsverlauf des Pa-
tienten anzuwenden und nicht auf die sonst in der Inten-
sivmedizin üblichen Definitionen zu wechseln.
17.3 Diagnose
> Sepsisverdacht besteht bei allen Patienten, die
nach der initialen Schockphase erneut hämodyna-
misch instabil werden und bei denen Symptome,
wie Hyperventilation, Thrombozytopenie, Hypergly-
kämie, Hypothermie und Verwirrtheit neu hinzutre-
ten. Zusätzlich muss ein Infektfokus identifiziert sein.
Die laborchemische Sicherung der Diagnose einer Sepsis
beim Brandverletzten stellt eine Herausforderung dar. Er-
höhungen der Plasma-Laktat-Konzentration kommen bei
systemischer oder regionaler Minderdurchblutung sowie
bei Hypoxämie vor und sind daher unspezifisch.
Unmittelbar nach einer Verbrennung sind viele labor-
chemische Entzündungsparameter verändert. In den ers-
ten zwei Tagen nach dem Verbrennungstrauma findet
sich eine Leukozytose, meist bedingt durch eine Erhöhung
der neutrophilen Granulozytenkonzentration. Ursächlich
sind eine Verminderung des Plamavolumens und eine
akute Freisetzung der Granulozyten aus dem Knochen-
mark. Es schließt sich eine Phase der Leukopenie an. Die
Genese ist multifaktoriell: Neben eine traumabedingten
Myelosuppression ist eine medikamentös-toxische Ur-
sache möglich (z. B. durch Silbersulfadiazingabe). Die
Leukopenie kann unterschiedlich lange persistieren. In der
Regel ist sie nicht so stark ausgeprägt, dass eine Umkehr-
isolierung erforderlich ist. Im Rahmen von Gram-nega-
tiven Infektionen oder einer Sepsis überlagert sich ein
zusätzlicher Abfall der Neutrophilenanzahl. Somit ist die
Bestimmung der Leukozytenzahl kein geeigneter Indika-
tor für eine Infektion oder eine Sepsis.
Bei Patienten ohne Verbrennungen mit Sepsis findet
sich nicht selten eine disseminierte intravasale Gerinnung
(»disseminated intravascular coagulation«; DIC). Verbren-
nungspatienten haben häufig und sehr früh im Krank-
heitsverlauf Störungen der Blutgerinnung. Hierzu gehören
eine Thrombozytopenie, Verminderungen der Gerinnungs-
faktoren-Konzentrationen und auch eine sublatente intra-
vasale Gerinnung. Klinisch manifeste Gerinnungsstörun-
gen sind zumeist vorübergehend und treten in der unmit-
telbaren posttraumatischen Schockphase auf. Im weiteren
Krankheitsverlauf bleiben sowohl das prokoagulatorische
als auch das fibrinolytische System vermehrt aktiviert.
Eine manifeste intravasale Gerinnung findet sich dagegen
 146 Kapitel 17 · Sepsis
nur sehr selten. Sie ist ein Indikator für eine schlechte
Prognose.
Die Plasmakonzentrationen von C-reaktivem Protein
(CRP), Tumornekrosefaktor α und Interleukin 6 sind nach
Verbrennungen erhöht (Drost 1998). Besonderes Interesse
hat in diesem Zusammenhang Interleukin 6 erlangt. Es
induziert die Bildung von CRP in der Leber und seine Kon-
zentration stellt ein Maß für die Schwere der Entzündungs-
reaktion dar. Entsprechend korreliert seine Plasma-Kon-
zentration mit der Letalität nach Verbrennungen. Gleich-
wohl kann durch die Interleukin-6-Bestimmung im Blut
keine Differenzierung zwischen der nichtinfektiösen Ent-
zündungsreaktion im Rahmen der Verbrennungskrank-
heit und einer Sepsis vorgenommen werden.
Die Bestimmung der Procalcitoninkonzentrationen im
Plasma stellt eine Alternative dar (Barati 2008), da hier-
durch bei bakteriellen Infektionen septische von nicht-
septischen Patienten differenziert werden können. Durch
die tägliche Procalcitoninbestimmung kann nicht nur
frühzeitig eine Sepsis erkannt werden, Änderungen der
Plasma-Procalcitonin-Konzentration bilden die Schwere
der Sepsis ab und können unter kalkulierter Antibiotika-
therapie frühzeitige Hinweise auf ein Beherrschen oder
Fortschreiten der Sepsis geben. Von einigen Autoren wird
postuliert, dass durch die gleichzeitigen Bestimmungen
von Procalcitonin und CRP eine bessere Differenzierung
zwischen nicht-infektiöser und infektiöser Entzündungs-
reaktion erreicht werden kann (Bafadhel 2011). Weiterge-
hende Untersuchungen an größeren Patientenkollektiven
sind notwendig.
Bei allen Patienten mit Verdacht auf Sepsis sollte eine
frühzeitige Fokussuche angestrebt werden. Die Inspektion
der Brandwunden und eine Röntgenuntersuchung der
Lungen sollten unverzüglich erfolgen.
Zur gezielten antimikrobiellen Therapie sollte immer
ein Erregernachweis angestrebt werden. Hierzu müssen
bei Sepsisverdacht Blutkulturen sowie eine Urinkultur
angelegt werden und (falls möglich) die mikrobielle Unter-
suchung des Tracheal- oder Bronchialsekretes erfolgen.
17 Auch sollten die Liegedauer und der Lokalbefund der Ge-
fäßkatheter überprüft werden.
> In der Regel tritt eine Sepsis zwischen dem
zweiten und siebten posttraumatischen Tag auf
(Fitzwater 2003).
17.4 Prävention und Therapie
Aufgrund der schlechten Prognose kommt der Verhinde-
rung einer Sepsis und eines Multiorganversagens große
Bedeutung zu. Durch eine frühzeitige Nekrektomie mit
definitiver autologer Deckung kann eine Wundinfektion
marcus.lehnhardt@rub.de
verhindert werden. Durch eine frühzeitige Entwöhnung
vom Respirator und Extubation kann einer beatmungs-
assoziierten Pneumonie die Grundlage entzogen werden.
Blasenkatheter-bedingte Harnwegsinfektionen und eine
Katheter-assoziierte Blutstrom-Infektion können durch
das frühzeitige Entfernen der jeweiligen Katheter vermie-
den werden. Eine frühzeitige enterale Ernährung kann die
Translokation von Bakterien aus dem Magen-Darm-Trakt
verhindern. Entsprechende Vorgehensweisen sollten fest
in das intensivmedizinische Behandlungsregime imple-
mentiert werden. Die durch nationale und internatio-
nale Fachgesellschaften herausgegebenen Richtlinien und
Empfehlung zur Verhinderung von Infektionen sollten be-
achtet werden.
Grundsätzlich muss die Sepsistherapie mehrgleisig
und zügig eingeleitet werden. Durch die frühzeitige Wie-
derherstellung eines ausreichenden intravasalen Volumens,
einer ausreichenden myokardialen Kontraktilität und einer
ausreichenden Sauerstoffversorgung der Organe kann eine
deutliche Verbesserung der Überlebenswahrscheinlichkeit
erreicht werden (Rivers 2001).
17.4.1 Initiale Sepsistherapie
Die Fokussanierung steht am Anfang der Sepsistherapie.
Allerdings ist diese Maxime beim Brandverletzten teilwei-
se schwierig umsetzbar. Eine Brandwunde als Fokus kann
beispielsweise nur durch ein ausgedehntes Débridement
saniert werden. Dieser operative Eingriff stellt eine zusätz-
liche Belastung für den schwer erkrankten Patienten dar.
Häufig ist die Identifikation der auslösenden Infektion
nicht augenscheinlich oder es sind konkurrierende Infekt-
fokus anzuschuldigen.
Trotz fehlendem Erregernachweis muss eine kalkulier-
te antiinfektive Chemotherapie aufgenommen werden. Die
Wahl wird auf ein oder die Kombination mehrerer Breit-
band-Antibiotika fallen. Sie ist abhängig vom vermuteten
Infektfokus und dem zentrumsspezifischen Erregerspekt-
rum. Zumeist sind die Gaben von Antibiotika mit ausrei-
chender Gewebepenetration in die Lunge und die Weich-
teile erforderlich. Eine detaillierte Darstellung findet sich
in 7 Kap. 16. Wichtig ist die mikrobiologische Probenent-
nahme vor der Aufnahme der Antibiotikatherapie. Neben
mehreren engmaschig hintereinander abgenommenen
Blutkulturen sollten die Indikationen für Untersuchungen
von Urin und Trachealsekret sowie der Brandwunden ge-
stellt werden.
Die zeitnahe und großzügige intravasale Flüssigkeits-
gabe ist eine wesentliche Maßnahme zur Wiederherstel-
lung eines ausreichenden intravasalen Volumens. Durch
die Surviving Sepsis Campaign wird die initiale Gabe eines
Flüssigkeitsbolus von 30 ml/kgKG empfohlen (Dellinger
17.4 · Prävention und Therapie
2013). Nachfolgende intravenöse Flüssigkeitsgaben haben
sich an der Reaktion auf diese Flüssigkeitsgabe zu orien-
tieren. Ziel ist ein Anheben des zentralvenösen Druckes
beim spontan atmenden Patienten auf >8 mmHg, bzw. auf
>12 mmHg unter mechanischer Beatmung. Fällt eine ini-
tial erhöhte Plasma-Laktat-Konzentration, so kann dieses
als Ausdruck der sich normalisierenden Gewebeperfusion
gewertet werden. Welche Infusionslösungen besonders
geeignet sind, ist nicht abschließend geklärt. Lange Zeit
wurden in Deutschland kolloide Lösungen bevorzugt.
Nachdem hydroxyethylstärkehaltige Lösungen aufgrund
von vermehrten Nierenversagen und Gerinnungsstörun-
gen (Myburgh 2013) nicht mehr empfohlen werden und
auch für andere synthetische Kolloide, wie Gelatinelösun-
gen, keine breite Akzeptanz besteht, werden großzügig
kristalloide Lösungen eingesetzt. Ob der Einsatz von albu-
minhaltigen Lösungen zukünftig breite Anwendung fin-
den wird, bleibt abzuwarten.
Durch den Einsatz von Katecholaminen soll der arte-
rielle Mitteldruck auf ≥65 mmHg angehoben werden.
Hierzu bieten sich bei vermindertem Herzminutenvo-
lumen das β-Sympathomimetikum Dobutamin und bei
vermindertem systemisch-vaskulärem Gefäßwiderstand
der α-Agonist Noradrenalin an. Die Anwendung von
Dopamin gilt als obsolet. Hilfreich für die differenzierte
Therapiesteuerung ist ein erweitertes hämodynamisches
Monitoring. Der Pulmonalarterienkatheter wird heute nur
noch in Ausnahmefälle Anwendung finden, die Pulskon-
turanalyse in Form des PiCCO-Messverfahrens hat sich in
den letzten Jahren als geeignetes Überwachungsverfahren
etabliert.
Bei Sepsis besteht eine Weitstellung der arteriellen
Gefäße. Daher ist nach ausreichender intravenöser Flüs-
sigkeitsgabe und bei Fortbestehen der arteriellen Hypo-
tonie die kontinuierliche intravenöse Noradrenalinappli-
kation erforderlich. Die Dosierung liegt zwischen 0,01 und
1 μg/kgKG/min. Dobutamin wird bei einem Abfall des
Herzminutenvolumen-Index <2,5 l/min/m2 eingesetzt.
Die Dosierung liegt zwischen 2,5 und 20 μg/kgKG/min.
Unter Dobutamingabe kann es zur Tachyarrhythmie kom-
men. Eine β2-vermittelte Vasodilatation mit Abfall des
arteriellen Blutdrucks ist nicht selten.
Entsprechend den Empfehlungen der Surviving Sepsis
Campaign soll durch dieses Vorgehen ein Anstieg der zen-
tralvenösen Sauerstoffsättigung auf >70 % erreicht werden
(Dellinger 2013). Die Überwachung der zentralvenösen
Sauerstoffsättigung ist beim Schwerbrandverletzten häufig
nicht möglich. Diese wird in der oberen Hohlvene be-
stimmt. Bei einem hohen Prozentsatz der Brandverletzten
ist der zentralvenöse Katheter über die Leistenregion ange-
legt, da diese Region häufig nicht verletzt ist. Die Katheter-
spitze findet sich somit in der unteren Hohlvene. Hier liegt
die Sauerstoffsättigung aufgrund der großen renalen Blut-
marcus.lehnhardt@rub.de
147 17
beimengung um 5 bis 8 % höher als in der oberen Hohl-
vene. Bei Lage der Katheterspitze in der Nähe der Leber-
venen kann es andererseits zur Beimischung von desoxy-
geniertem Blut kommen. Daher ist die Interpretation einer
aus der unteren Hohlvene gewonnenen Sauerstoff-Sätti-
gung schwierig zu beurteilen. In einer neueren Untersu-
chung wurde die Bedeutung der regelmäßigen Bestim-
mung der zentralvenösen Sättigung bei septischen Patien-
ten in Frage gestellt (The ProCESS Investigators 2014).
Auch wenn diese an Nichtverbrannten erhobenen Befunde
der weiteren Bestätigung bedürfen, sollte beim septischen
Brandverletzten nicht die Anlage eines zentralvenösen Ka-
theters in die obere Hohlvene erzwungen werden. Neben
dem Zeit- und Personalaufwand muss auch das Risiko
durch verbranntes oder operiertes Areal einen invasiven
Gefäßzugang zu legen gegen den geringen oder auch frag-
würdigen Erkenntnisgewinn abgewogen werden.
Die Diurese sollte ≥0,5 ml/kgKG betragen. Die An-
wendung von Diuretika sollte vermieden werden, da hier-
durch die Interpretation der quantitativen Diurese beein-
trächtigt wird.
Da die Beeinträchtigung der Oxygenierung eine we-
sentliche Rolle bei der Sepsis spielt und aufgrund der frei-
gesetzten Entzündungsmediatoren die Entwicklung von
pulmonalen Gefäß-Shunts droht, sollte die Indikation
zur kontrollierten Beatmung engmaschig geprüft werden.
Neben der Anwendung einer erhöhten inspiratorischen
Sauerstoff-Konzentration wird durch die maschinelle
Atmung der Sauerstoff-Verbrauch durch Entlastung
der Atemarbeit vermindert. Die maschinelle Beatmung
sollte beim Erwachsenen spätestens aufgenommen wer-
den bei:
4 Atemfrequenz über 35/min
4 Einsatz der Atemhilfsmuskulatur
4 verminderte Vigilanz
4 Abfall der arteriellen Sauerstoffsättigung <90 %
17.4.2 Weiteres Sepsismanagement
Die initial aufgenommenen therapeutischen Maßnahmen
sollten fortgeführt werden. Gegebenenfalls muss die Anti-
biotikatherapie entsprechend den mikrobiologischen Be-
funden hinterfragt und angepasst werden. Sofern nicht
bereits in der Stabilisierungsphase erfolgt, sollen die Liege-
dauern der Gefäßkatheter überprüft und gegebenenfalls
ein Wechsel der invasiven Zugänge durchgeführt werden.
Während der wiederholten Entnahme von Blutkulturen
eine große Bedeutung zugesprochen wird, ist die mikro-
biologische Untersuchung der Katheterspitze zunehmend
in der Hintergrund getreten.
Solange durch intravenöse Flüssigkeitsgaben und
adäquate Noradrenalindosierung ein mittlerer arterieller
 148 Kapitel 17 · Sepsis
Blutdruck von >65 mmHg aufrecht erhalten wird, ist auf
die Gabe von Glukokortikoiden zu verzichten. Nur unter
hohen Noradrenalin-Gaben kann die Gabe von Hydro-
kortison gerechtfertigt sein. Diese sollte nicht als Bolus
erfolgen, sondern durch die kontinuierliche intravenöse
Applikation von täglich 200 mg durchgeführt werden. So-
bald wieder eine mittlere oder niedrige Noradrenalindo-
sierung erreicht wird, ist über mehrere Tage die schritt-
weise Reduktion und Beendigung der Hydrokortison-Gabe
durchzuführen. Die in der Vergangenheit sehr großzügige
Hydrokortisongabe bei Patienten mit niedriger Noradrena-
lingabe hat zu keiner Prognoseverbesserung geführt. Beob-
achtet wurden aber häufig Hyperglykämien, die nur durch
hochdosierte Insulingaben zu beherrschen waren.
Als weiterer Vasokonstriktor steht Vasopressin zur
Verfügung. Sein Einsatz ist nur bei sehr hohen Noradrena-
lindosierungen gerechtfertigt. Erfahrungen beim Brand-
verletzten zeigen einen blutdrucksteigernden und einen
fraglichen diuretischen Effekt. Jedoch kann es hierunter
zu oberen gastrointestinalen Blutungen, peripheren Min-
derdurchblutungen und zum fehlenden Transplantatein-
wachsen kommen (Cartotto 2007).
Es sollte immer eine enterale Ernährung angestrebt
werden. Aufgrund einer Gastroparese gelingt diese trotz
Anwendung von Prokinetika häufig nur nach Anlage einer
jejunalen Ernährungssonde. Beim Brandverletzten ist der
Einsatz einer Immunonutrition belegt und sollte auch im
Rahmen der Sepsis erfolgen. Die parenterale Ernährung
bleibt Patienten mit Ileus, therapierefraktärer Gastroparese
oder schwerer Minderernährung vorbehalten. Bei septi-
schen Nichtverbrennungspatienten führt der intravenöse
Einsatz von Glutamin zu einer erhöhten Letalität und wird
daher abgelehnt, andererseits wird der Einsatz beim Brand-
verletzten unverändert für sinnvoll erachtet (Elke 2013).
Ein abschließende Beurteilung über den Einsatz von Gluta-
min beim septischen Brandverletzten steht aus.
Entsprechend dem Vorgehen bei anderen Intensivpa-
tienten werden unter der Ernährung Blutzuckerkonzen-
trationen ≤180 mg/dl (10 mmol/l) toleriert. Die in der Ver-
17 gangenheit übliche Insulingabe bei Blutzuckerkonzentra-
tionen >110 mg/dl (6 mmol/l) führte häufig zu einer schwe-
ren Hypoglykämie, die den Patienten zusätzlich belastete.
Die Sepsis führt zu einer verminderten Sauerstoffver-
sorgung des Gewebes. Um diese nicht zu verstärken, ist
eine Anämie zu vermeiden. Hierbei sind Hämoglobinwer-
te von >9 g/dl (5,2 mmol/l) ausreichend. Eine präoperative
Anhebung auf 10 g/dl (6,2 mmol/l) kann gerechtfertigt
sein, da im Rahmen von Nekrektomien Blutverluste zu er-
warten sind und ein Abfall der Hämoglobinkonzentration
<7 g/dl (4,4 mmol/l) vermieden werden muss. Die Gabe
von Erythropoetin ist ohne Einfluss auf die Transfusions-
häufigkeit beim septischen Patienten, da Verbrennungs-
krankheit und Sepsis eine deutliche Knochenmarkhem-
marcus.lehnhardt@rub.de
mung verursachen, die durch Erythropoetingabe nicht
vermindert wird.
Die Transfusion von Frischplasma hat ausschließlich
bei manifester Blutungsneigung und nicht zur Korrektur
pathologischer Gerinnungsparameter zu erfolgen. Die
Gabe von Thrombozytenkonzentraten sollte bei Unter-
schreiten einer Konzentration von 20.000/μl erfolgen. Im
Rahmen ausgedehnter Operationen ist ein Anheben auf
50.000 bis 80.000/μl gerechtfertigt. Eine Thrombosepro-
phylaxe entsprechend den etablierten Standards ist auch
beim septischen Brandverletzten durchzuführen.
Die hochdosierte Substitution von Selen ist beim septi-
schen Patienten ohne Überlebensvorteil. Da bei den Patien-
ten aber häufig eine verminderte Serum-Selen-Konzen-
tration angetroffen wird, ist die 7-tägige Gabe von täglich
500–2000 μg verbreitet. Weitere Therapieansätze, wie die
Gaben von Antithrombin III, Mediatorenantagonisten,
hochdosiertem N-Acetylcystein oder Immunglobulinen
führen beim Brandverletzten mit Sepsis nicht zu einer Ver-
besserung der Prognose.
17.5 Infektionsorte
Es liegen nur wenige Untersuchungen über die Verteilung
der Infektionsquellen beim Brandverletzten vor (. Tab. 17.1;
Mozingo 2014). Demnach sind Infektionen der Atemwege
am häufigsten. Eine isolierte Bakteriämie findet sich eben-
falls häufig, gefolgt von Harnweginfekten. In den letzten
Jahrzehnten ist es zu einer kontinuierlichen Abnahme der
Häufigkeit von Wundinfektionen gekommen. Bemühungen
die Diagnosekriterien zu standardisieren sind beim Brand-
verletzten noch unzureichend.
17.5.1 Tracheobronchitis und Pneumonie
Insbesondere als Folge eines Inhalationstraumas kann es
zur chemischen Tracheobronchitis kommen. Die muko-
. Tab. 17.1 Häufigkeit der Infektquellen bei Schwerbrand-
verletzten. Nach (Mozingo 2014)
Lokalisation Häufigkeit (%)
Pneumonie 24
Bronchitis 11
Harnweginfekt 24
Bakteriämie 29
Brandwunde 3
Sonstige 9
17.5 · Infektionsorte
ziliäre Reinigungsfunktion ist beeinträchtigt und nekro-
tische Epithelzellen stellen einen idealen Nährboden für
Mikroorganismen dar. So kann es zur Kolonisation und
Infektion des Tracheobronchialbaums kommen. Eine Dif-
ferenzierung zwischen chemischer und infektiöser Tracheo-
bronchitis ist kaum möglich. Auch sollte berücksichtigt
werden, dass sich aus einer Tracheobronchitis eine Infek-
tion der tiefen Atemwege und eine Pneumonie entwickeln
können.
Die Symptome einer Pneumonie finden sich beim
Schwerbrandverletzten häufig in der Akutphase. Als Folge
des Hypermetabolismus kommt es zu einem vermehrten
Sauerstoffverbrauch mit Hyperthermie und Tachypnoe.
Beeinträchtigungen der Oxygenierung sind nach einem
Inhalationstrauma oder massiver intravenöser Gabe kris-
talloider Lösungen nicht selten anzutreffen.
Der Verdacht auf eine Pneumonie sollte geäußert wer-
den bei neu aufgetretenen pulmonalen Infiltraten in der
Röntgenuntersuchung und eitrigem Trachealsekret. Eine
mikrobiologische Sicherung ist immer anzustreben. Hier-
bei gelten die Nachweise von >105 Mikroorganismen/ml
im rachealsekret oder von >104 Erregern/ml in der bron-
chalveolären Lavage als positiv. Auf die Untersuchung
von Sputum sollte grundsätzlich verzichtet werden, da sich
hierin fast immer nur physiologische Standortflora nach-
weisen lässt. Tritt eine Pneumonie binnen zwei Tagen nach
der trachealen Intubation auf, ist sie meist Folge einer Aspi-
ration und hat häufig eine gute Prognose. Mit zunehmen-
der Krankheitsdauer finden sich die gleichen Mikroorga-
nismen auf den Wunden und im Tracheobronchialbaum
(Ramzy 1998). Insbesondere finden sich Staphylococcus
aureus, Pneumokokken, Pseudomonas aeruginosa und
Acinetobacter baumanii (Rogers 2014). Mit zunehmendem
Krankheitsverlauf treten Problemkeime in den Vorder-
grund, wie Methicillin-resistente Staphylococcus-aureus-
Stämme (MRSA) und gegen mehrere Antibiotikaklassen
resistente Gram-negative Bakterien (3MRGN und 4MRGN).
Besonders problematisch sind in diesem Zusammenhang
Carbapenemase-bildende Gram-negative Erreger.
Bei klinischen Zeichen einer Pneumonie und posi-
tivem mikrobiologischem Nachweis gilt die Diagnose
einer Pneumonie als gesichert. Bei fehlendem mikrobio-
logischem Nachweis und deutlichen klinischen Zeichen ist
eine Pneumonie wahrscheinlich. Dagegen ist bei geringen
klinischen Hinweisen und positivem mikrobiologischem
Nachweis eine Pneumonie möglich. Von einer Sepsis bei
Pneumonie kann bei klinischen Zeichen einer Pneumonie
mit zunehmender hämodynamischer Instabilität und po-
sitivem Erregernachweis ausgegangen werden.
Trotzdem ergeben sich bei der Diagnosestellung einer
Pneumonie immer wieder Schwierigkeiten. Aufgrund eines
Inhalationstraumas oder eines nichtinfektiösen Lungenver-
sagens (ARDS) mit Nachweis pulmonaler Infiltrationen
marcus.lehnhardt@rub.de
149 17
kann die Diagnose irrtümlich gestellt werden. 38 % aller
Patienten mit einem Inhalationstrauma entwickeln eine
Pneumonie. Unter Analgosedierung und kontrollierter
mechanischer Beatmung kann es zur beatmungsassoziier-
ten Pneumonie (»ventilator associated pneumonia«, VAP)
kommen. Diese entsteht auf zwei Wegen: Durch das Ein-
atmen bzw. das Aspirieren von Bakterien oder durch häma-
togene Aussaat. Letztere findet sich erst nach einem länge-
ren Krankheitsverlauf. Sie ist gekennzeichnet durch bilate-
rale Infiltrationen und eine erhöhte Sterblichkeit.
Durch eine Pneumonie kommt es zum Anstieg der
Mortalität um 40 %. Die höchsten Pneumonierate findet
sich bei alten Patienten und Kindern (Gauglitz 2012).
17.5.2 Harnweginfektionen
Harnweginfektionen finden sich fast ausschließlich bei
Patienten mit liegenden Harnblasenkathetern. Üblicher-
weise erfolgt die Unterscheidung zwischen Infektionen der
oberen und der unteren ableitenden Harnwege. Eine Infek-
tion der oberen Harnwege, wie eine Pyelonephritis, findet
sich beim Schwerbrandverletzten selten (Gauglitz 2012).
Dagegen sind Infektionen der unteren ableitenden Harn-
wege häufig. Falls im Harn der Nachweis von mehr als 105
Mikroorganismen pro ml gelingt, besteht mit hoher Wahr-
scheinlichkeit eine Infektion. Verantwortlich sich häufig
Gram-negative Bakterien, wie Escherichia coli oder Enter-
bacterarten sowie Candidaspezies. Therapeutische Heraus-
forderungen können aber auch gegen mehrere Antibiotika-
klassen resistente Enterokokken darstellen. Unter einer
entsprechenden antimikrobiellen Therapie und nach Wech-
sel des Harnblasenkatheters sind die Infektionen häufig
zu beherrschen. Sie können aber auch der Ausgangspunkt
perakut verlaufender Sepsisfälle sein.
17.5.3 Bakteriämie und katheterassoziierte
Infektion
Bei einer Bakteriämie muss eines der folgenden Kriterien
erfüllt sein (Gallagher 2012):
1. Nachweis von mindestens zwei positiven Blutkulturen
mit einem pathogenen Erreger oder eine positive
Blutkultur und klinische Zeichen der Sepsis.
2. Nachweise eines hautbesiedelnden Erregers (z. B.
koagulasenegative Staphylokokken) in mindestens
zwei Blutkulturen, von denen zumindest eine durch
Venenpunktion gewonnen wurde und klinische
Zeichen einer Sepsis.
Bei der primären Bakteriämie gelingt der Erregernachweis
ausschließlich im Blut während bei der sekundären Bakte-
 150 Kapitel 17 · Sepsis
riämie der Nachweis zusätzlich an anderer Stelle des Pa-
tienten gelingt.
Eine katheterassoziierte Infektion liegt vor, wenn sich
bei Sepsis kein anderer Fokus findet und die klinischen
und laborchemischen Zeichen der Sepsis sich binnen
24 Stunden nach dem Entfernen des Katheters zurück bil-
den. Gleichzeitig muss der Erregernachweis im Blut oder
auf der Katheterspitze geführt werden.
Katheterassoziierte Infektionen sind häufiger nach Ka-
theteranlagen durch verbrannte Hautareale und bei ingui-
naler Anlage (Silva 2014) anzutreffen. Beim Brandverletzten
finden sich Infektionsraten von ≤20 katheterassoziierten
Infektionen pro 1000 Anwendungstage (Greenhalgh 2007).
Neben Pilzen finden sich Gram-negative als auch Gram-
positive Erreger.
Häufig gelingt ein identischer Erregernachweis in
den Brandwunden und auf den infizierten Katheterenden.
Angeschuldigt wird das Eindringen der Erreger von der
Brandwunde in das Gefäßsystem mit nachfolgender Kolo-
nisation des Katheters. Ob durch die Verwendung von
teflon- oder antibiotikabeschichteten Kathetern eine Re-
duktion der Infektionsraten beim Brandverletzten erreicht
werden kann, ist unklar.
Bei der Anlage von Gefäßkathetern ist eine streng
antiseptische Vorgehensweise einzuhalten. Feste Wechsel-
intervalle werden abgelehnt. Ein Gefäßkatheter muss aber
bei lokaler Rötung oder Druckschmerzhaftigkeit unver-
züglich gewechselt werden. Bei fehlender Indikation sollte
der Gefäßkatheter unverzüglich entfernt werden um eine
mögliche Eintrittspforte für Erreger zu schließen.
17.5.4 Sonstige Infektionen
Neben der Wundinfektion kann es zu abdominellen Infek-
tionen kommen. Als Folge der initialen Schockphase droht
die Minderperfusion der Darmmukosa mit resultierender
Translokation von Erregern oder ihren Toxinen.
An weiteren Infektionen kommen eine Chondritis,
17 eine Sinusitis und Infektionen des Auges und der Tränen-
drüsen und -gänge vor. Die Endokarditis wird beim Brand-
verletzten häufig erst post mortem festgestellt, weshalb
die Dunkelziffer erheblich sein dürfte (Apple 2002). An sie
sollte bei mehrfachem Nachweis eines identischen Erre-
gers in den Blutkulturen gedacht werden. In der transthora-
kalen oder transoesophagealen Echokardiografie können
sich typische Veränderung nachgewiesen werden.
Bei unzureichendem Impfschutz treten vereinzelt nach
ausgedehnten Verbrennungen Tetanus-Erkrankungen auf.
Insgesamt ist diese Infektion aber selten und wird daher
nicht näher dargestellt (Weitergehende Darstellung in:
Gallagher 2012).
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17.6 Multiorganversagen
17.6.1 Definition
Man versteht hierunter das gleichzeitige Versagen von
mindestens zwei vital wichtigen Organsystemen. Am häu-
figsten sind die Lungen mit Beeinträchtigung der Oxyge-
nierung und das Herz-Kreislauf-System mit arterieller
Hypotonie und Tachykardie betroffen. Bei <5 % der Pati-
enten mit Multiorganversagen ist die Leberfunktion be-
troffen. In der Intensivmedizin sind unterschiedliche
Schweregradeinteilungen gebräuchlich, bei denen neben
der Anzahl der Organsysteme auch die Schwere ihrer Dys-
funktion klassifiziert wird. Beim Schwerbrandverletzten
wird eine modifizierte Klassifikation nach Marshall emp-
fohlen (. Tab. 17.2; Cook 2001). Alternativ wird die An-
wendung des SOFA-Systems empfohlen. Alle Schwere-
gradeinteilungen wurden an Nichtverbrannten validiert
und haben im klinischen Alltag nur geringe Verbreitung
gefunden. Zu berücksichtigen ist, dass in den ersten drei
Tagen nach dem Trauma keine Schweregradeinteilung des
Multiorganversagens erfolgen darf. Grund ist die regelhaft
auftretende initiale Schockphase der Verbrennungskrank-
heit mit vorübergehenden Organdysfunktionen, die zu-
nächst überwinden werden müssen.
Zwischen 40 und 60 % aller Patienten mit Verbren-
nungen von >20 % der Körperoberfläche (verbrannte
Körperoberfläche, VKOF) entwickeln ein Multiorganver-
sagen. Auch wenn dieses ohne eine Infektion auftreten
kann, so ist es nach Überwindung der Schockphase bei
>80 % mit einer Sepsis vergesellschaftet (Fitzwater 2003).
In der Regel tritt es vier Tage nach Bestehen einer Sepsis
auf. Die Mortalität steigt mit der Anzahl der versagenden
Organsysteme (Nguyen 2009).
Risikofaktoren für das Auftreten eines Multiorganver-
sagens sind:
4 Lebensalter >50 Jahre
4 Verbrennungen Grad III von >30 % der Körperober-
fläche
4 Inhalationstrauma
4 männlicher Patient
17.6.2 Akutes Lungenversagen
Etwa die Hälfte der Patienten mit einem Multiorganver-
sagen entwickeln ein ARDS (»acute respiratory distress
syndrome«, ARDS). Die neu eingeführte Berlin-Klassifi-
kation ist gut geeignet bei Brandverletzten die Schwere des
Lungenversagens aufzuzeigen (Bordes 2014). Hierbei wer-
den drei Schweregrade unterschieden.
17.6 · Multiorganversagen
151 17

. Tab. 17.2 Scoring-System des Multiorganversagens. Nach (Cook 2001)

Organsystem, Parameter, Einheit 0 1 2 3 4

Herz-Kreislauf (Schläge/min) ≤120 120-140 >140 Inotropiegabe Laktat

>5 mmol/l

Atmung: Oxygenierungsindex >300 226-300 151-225 76-150 ≥75

(PaO2/FiO2)

Niere: Kreatinin (μmol/l) ≤100 101-200 201-350 351-500 >500

ZNS (Glasgow coma score) 15 13-14 10-12 7-9 ≤6

Leber: Gesamtbilirubin (μmol/l) ≤20 21-60 61-120 121-240 >240

Blut: Thrombozytenzahl (×103/μl) >120 81-120 51-80 21-50 ≤20

FiO2 »fractional inspired oxygen«, inspiratorische Sauerstoffanteil; PaO2 »partial pressure of oxygen«, alveolärer Sauerstoffpartialdruck
(mmHg)

Kohlendioxydkonzentration einen arteriellen pH-Wert

Berlin-Definition von ARDS (modifiziert
nach Bordes 2014)
5 Schweregrad: Oxygenierungindex (PaO2/FiO2)
bei PEEP ≥5 cm H2O
– mildes ARDS: 200 bis ≤300 mmHg
– moderates ARDS: 100 bis ≤200 mmHg
– schweres ARDS: ≤100 mmHg
Zusätzlich müssen die folgenden Bedingungen erfüllt
sein:
5 Entstehungszeit
– innerhalb von einer Woche nach Schädigung oder
– Neuauftreten/Verschlechterung einer respirato-
rischen Symptomatik
5 Röntgenaufnahme des Thorax
– beidseitige pulmonale Verdichtungen
5 Ursache der Flüssigkeitseinlagerungen
– Ausschluss kardiales Lungenödem oder
– Ausschluss Flüssigkeitsüberladung, z. B. durch
Echokardiografie
von >7,2 zu gewährleisten.
Lagerungsmaßnahmen, einschließlich der Anwendung
der intermittierenden Bauchlage, werden beim Brandver-
letzten mit wechselndem Erfolg angewendet. Im eigenen
Patientengut wird auf die Benutzung von Lagerungsbetten
(z. B. Rotorest) verzichtet, da die hierin weiterhin mög-
lichen tangentialen Bewegungen der Patienten zu einer
chronischen Schädigung der aufliegenden Hautareale und
der Transplantate führen.
Alternative Therapiemaßnahmen, wie die Hochfre-
quenzbeatmung und die Inhalation mit Heparin sollten
nur im Rahmen von Studien durchgeführt werden. Die
erfolgreiche Anwendung der extrakorporalen Membran-
oxygenierung (ECMO) beim Brandverletzten mit ARDS
ist beschrieben worden (Asmussen 2013).
Im eigenen Patientengut wird ein ARDS nach >20 %
VKOF nicht selten beobachtet, jedoch versterben diese
Patienten extrem selten in der Hypoxämie.
17.6.3 Akutes Nierenversagen

Sie korrelieren mit der Letalität. Die intensivmedizinische
Behandlung des ARDS beim Brandverletzten unterschei-
det sich nicht von der bei anderen Intensivpatienten. Hier-
bei erfolgt die druckkontrollierte Beatmung mit einem
Tidalvolumen von 6 ml/kgKG Idealgewicht und einem
Beatmungsspitzendruck von ≤30 cm H2O (ARDS Network
Investigators 2000). Die meisten Patienten profitieren von
einem erhöhten endexspiratorischen Atemwegdruck, der
in Abhängigkeit von der inspiratorischen Sauerstoffkon-
zentration bis auf >20 cm H2O gesteigert wird. Hierunter
ist dann häufig ein Beatmungsspitzendruck von ≥35 cm
H2O erforderlich, um ein ausreichendes Tidalvolumen zu
gewährleisten und gleichzeitig bei erhöhter arterieller
Beeinträchtigungen der Nierenfunktion sind beim Brand-
verletzten nicht ungewöhnlich Die Häufigkeit des akuten
anurischen Nierenversagens beim Schwerbrandverletzten
variiert zwischen 0,5 und 30 %. Die Mortalität schwankt
zwischen 56 und 100 %. Besonders ungünstig ist die Pro-
gnose bei Sepsis und Multiorganversagen sowie bei einem
Patientenalter von >40 Jahren. In einer Untersuchung
korrelierte das Auftreten eines akuten Nierenversagens mit
der Verbrennungsschwere: Bei >65 % VKOF war das Risiko
eines akuten Nierenversagens um das 9,9-fache erhöht
gegenüber Patienten mit einer VKOF von <65 % (Kim
2003). In dieser Patientengruppe war das Sterberisiko 14-
fach erhöht.

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 152 Kapitel 17 · Sepsis

> Das akute Nierenversagen zeigt zwei Häufigkeits-
gipfel. Es tritt als frühes Nierenversagen in den ers-
ten Tagen nach dem Trauma während des Verbren-
nungsschocks auf. Das späte Nierenversagen tritt
zwei bis drei Wochen nach Krankheitsbeginn auf.
Ursachen des frühen Nierenversagens sind ein prolon-
gierter hypovolämer Schock bei unzureichender Flüssig-
keitsgabe, eine Myoglobinurie oder eine ausgedehnte
Hämolyse (Mariano 2010). Die Ursachen für das späte
Nierenversagen sind häufig multifaktoriell. Neben Hypo-
volämie, Entzündungsmediatoren und ausgedehnten Ge-
webezerstörungen mit Freisetzung denaturierter Proteine
spielen auch die Gaben nephrotoxischer Medikamente
oder iatrogene Ursachen wie der Stress durch rezidivie-
rende Operationen eine Rolle. Vereinzelt tritt ein Nieren-
versagen im Rahmen eines abdominellen Kompartment-
syndroms auf. Die bei weitem häufigste Ursache ist die
Sepsis.
Zur Definition des Nierenversagens sollten auch beim
Brandverletzten die RIFLE(»risk, injury, failure, loss of
function, end stage kidney disease«)-Kriterien angewendet
werden (. Tab. 17.3). Die Serum-Kreatinin-Konzentration
ist kein sensitiver Parameter zur Abschätzung der Nieren-
funktion. Insbesondere bei ausgedehnter Katabolie mit
Abbau der Muskulatur kommt es zum Abfall der Serum-
Konzentration. Eine sensitivere Abschätzung der Nieren-
funktion stellt die Serum-Bestimmung des Cystatin C dar
(Shlipak 2013). Ob diese sich in der Überwachung des
Brandverletzten etablieren wird, bleibt abzuwarten.
Die Anwendung von Diuretika ist in der Regel beim
Nierenversagen des Brandverletzten nicht erfolgverspre-
chend. Daher sollte eine frühzeitige Nierenersatztherapie
aufgenommen werden. Hierbei ist zu berücksichtigen, dass
im Vergleich zu anderen Patienten mit akutem Nieren-
versagen eine längere Dauer der Nierenersatztherapie er-
forderlich ist. Anwendungen über mehrere Wochen sind
nicht ungewöhnlich.
In Brandverletztenzentrum wird zumeist die konti-
nuierliche venovenöse Nierenersatztherapie durchgeführt.
Es stehen die Hämodialyse, die Hämofiltration und eine
Kombination beider Verfahren in Form der Hämodiafil-
tration zur Verfügung. Bei der Hämodialyse werden durch
diffusiven Transport harnpflichtige Substanzen entfernt.
Es strömt das Blut entlang einer semipermeablen Mem-
bran, auf deren anderen Seite im Gegenstrom eine Elektro-
lytlösung entlang fließt. Hierdurch werden überwiegend
kleine Moleküle aus dem Blut entfernt. Bei der Hämofil-
tration erfolgt die Ultrafiltration des Blutes über eine semi-
permeable Membran. Hierunter wird Plasmawasser abfil-
triert und die darin gelösten Stoffe werden mitgerissen,
sofern die Membran für diese Substanzen durchlässig ist.
Das herausgelöste Plasmawasser wird durch eine extern
zugeführte Lösung ersetzt. Durch die Hämofiltration wer-
den mittelgroße und große Moleküle bis 40 kDa aus
dem Blut entfernt. Kleine Moleküle werden durch die
von extern zugeführte Lösung langsam verdünnt. Bei der
Hämodiafiltration handelt es sich um eine Kombination
beider Reinigungsverfahren. Ob eine Hämofiltration, eine
Hämodialyse oder eine Kombination beider Verfahren
überlegen ist, ist unklar.
In der Vergangenheit wurde die Nierenersatztherapie
unter kontinuierlicher intravenöser Heparin-Gabe durch-
geführt. Eine gehäufte Blutungsrate aus den chirurgisch
versorgten Brandwunden und Escharotomien wurde da-
runter berichtet. Als Alternative bietet sich die Zitrat-ba-
sierte lokale Antikoagulation an, die von vielen Brandver-
letztenzentren erfolgreich angewendet wird.

. Tab. 17.3 RIFLE-Kriterien der Niereninsuffizienz

Ausmaß der Schädigung Serumkreatininkonzentration/Befund Urinproduktion

17 (ml/kg/h)

Risiko (»risk«) Anstieg um das 1,5-Fache oder Abnahme der glomerulären <0,5 über 6 h
Filtrationsrate um >25 % verglichen mit dem Ausgangswert

Beeinträchtigung (»injury«) Anstieg um das 2-Fache oder Abnahme der glomerulären <0,5 über 12 h
Filtrationsrate um >50 % verglichen mit dem Ausgangswert

Akutes Versagen (»failure«) Anstieg um das 3-Fache oder Abnahme der glomerulären Anurie über 12 h
Filtrationsrate um >75 % verglichen mit dem Ausgangswert oder
Anstieg auf ≥4 mg/dl (354 μmol/l) mit einem akuten Anstieg
um ≥0,5 mg/dl (44 μmol/l)

Längerdauernder Funktionsverlust Persistierendes Nierenversagen bei komplettem Funktionsverlust

(»loss of function«) über ≥4 Wochen

Irreversibler Funktionsverlust (»end Terminales Nierenversagen über ≥3 Monate

stage kidney diesease«)

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17.7 · Systemische Pilzinfektionen
17.6.4 Leberversagen
Binnen weniger Tage nach dem Trauma entwickeln
Brandverletzte eine vergrößerte Leber, die während dem
gesamten weiteren intensivmedizinischen Aufenthalt
nachweisbar ist. Durch das thermische Trauma kommt
es zu einer Leberverfettung, deren Grad von der Verbren-
nungsausdehnung abhängig ist. Hierunter kommt zu einer
Verminderung der Abwehrfunktion des retikulärendo-
thelialen Systems und zur Beeinträchtigung der Synthese-
leistungen der Leber. Die Rate an bakteriellen Transloka-
tionen nimmt entsprechend zu (Barret 2001).
Zusätzlich kommt es nach dem Verbrennungstrauma
zum kontinuierlichen Untergang von Leberzellen bei
gleichzeitiger Proliferation der verbliebenen Hepatozyten.
Es kommt zunächst zum fibrotischen und im weiteren
Verlauf zum zirrhotischen Organumbau. Daraus resultiert
eine langsam fortschreitende Verschlechterung der Leber-
syntheseleistung bis hin zum Leberausfall. Dieser langsam
fortschreitende Krankheitsprozess erklärt, weshalb ein kli-
nisch relevantes Leberversagen im Krankheitsverlauf erst
nach ≥4 Wochen auftritt.
Da der Umbauprozess der Leber zwar durch das
Trauma angestoßen, im weiteren Verlauf aber eigenge-
setzmäßig fortschreitet, ist es nicht ungewöhnlich, dass
Patienten nach ausgedehnten Verbrennungen einen chro-
nischen Leberschaden erwerben. Laborchemisch impo-
nieren eine Hyperbilirubinämie und eine Verminderung
der plasmatischen Gerinnungsfaktoren. Einen kausalen
Therapieansatz gibt es nicht. Bei fortschreitendem Leber-
ausfall und zunehmendem Abstand zum Initialtrauma
kann die Vorstellung zur Lebertransplantation erwogen
werden.
Zu trennen ist hiervon die häufig anzutreffende akal-
kulöse Cholezytitis. Im Vordergrund stehen die labor-
chemischen Auffälligkeiten einer Cholestase. Neben der
früher üblichen Cholezystektomie werden heute zumeist
eine songraphisch gestützte perkutane transhepatische
Cholezystostomie (PTC) oder die endoskopische Anlage
einer nasobiliären Sonde durchgeführt (Owen und Jain,
2005). Als Folge des langen intensivmedizinischen Aufent-
haltes kann es zur aszendierenden Cholangitis mit Strik-
turen des Ductus choledochus kommen. In diesen Fällen
kann eine endoskopische Stent-Einlage in die Gallengänge
indiziert sein.
17.7 Systemische Pilzinfektionen
Pilzinfektionen werden beim Brandverletzten seit der An-
wendung von antimikrobiellen Lokaltherapeutika und der
systemischen Gabe von Breitbandantibiotika zunehmend
häufiger beobachtet. Neben Infektionen mit Hefen der
marcus.lehnhardt@rub.de
153 17
Spezies Candida kommen Schimmelpilzerkrankungen
vor. Hierbei handelt es sich um Erreger der Gattungen
Aspergillus, Rhizopus, Mucor, Rhizomucor, Fusarium und
Absidia (Katz 2013). Einzelfallberichte liegen über Infek-
tionen mit Penicillium und Trichosporon vor.
Hefen kolonisieren häufig die Brandwunde. Nur selten
werden Wundinfektionen, Harnweginfektionen oder eine
Sepsis beobachtet. Der Nachweis von Candidaspezies im
Tracheobronchialbaum weist auf eine Kolonisation hin
und stellt keine Indikation zur Aufnahme einer antimyko-
tischen Therapie dar.
Dagegen zeigen Schimmelpilze häufig ein aggressives
und invasives Wachstum. Außer der Brandwunde können
sie Infektionen der Lungen, des Darmes, des Gehirns und
der ableitenden Harnwege verursachen. Auch generali-
sierte Infektionen sind nicht ungewöhnlich. Zunächst be-
siedeln diese Pilze das avitale Gewebe. Von dort breiten
sie sich in das vitale Gewebe aus. Einige Pilzarten besitzen
die Fähigkeit der Invasion in Gefäße (Angioinvasion) mit
ausgedehnter Thrombenbildung. Hierdurch kommt es zu
avaskulären Nekrosen. Klinisch imponieren eine rasch
fortschreitende dunkle Verfärbung der nekrotischen Haut
oder neu auftretende Hautnekrosen.
Der direkte Nachweis einer invasiven Hefe- oder
Schimmelpilz-Infektion gelingt in der Regel nur durch die
Biopsie. Bei Hinweisen auf eine systemische Infektion
kann der Serum-Nachweis von 1,3-β-D-Glucan, Mannan
oder Galactomannan hilfreich sein. Alle drei Zucker-
derivate sind Zellwandbestandteile unterschiedlicher Pilz-
Spezies. 1,3-β-D-Glucan kommt bei Aspergillen, Fusarien
und Candida vor. Es kann aber auch nachgewiesen werden
in Trichosporon, Coccidia, Histoplasma und Pneumo-
cystis jiroveci. Bei Nachweisen von Mannan und Galac-
tomannan im Serum besteht der hochgradige Verdacht
auf eine systemische Candida- bzw. Aspergillusinfektion
(Yeo 2002).
Da auf den Standardnährböden Pilze langsam wach-
sen, gelingt der kulturelle Nachweis erst nach einer oder
zwei Wochen. Venös gewonnene Blutkulturen ergeben
bei Schimmelpilzen nicht selten negative Befunde, da die
Pilzmyzele zu groß sind, um durch das Kapillarstrombett
hindurch zu passieren. Häufiger gelingt der Nachweis im
arteriellen Blut und durch mykotische Embolien in den
Augengefäßen.
Beim Nachweis von Candida kann eine systemische
Infektion beim Nachweis an unterschiedlichen Lokalisa-
tionen vermutet werden. Beweisend ist der histologische
Nachweis einer Gewebeinvasion.
Wesentlich ernster ist der Nachweis von Schimmel-
pilzen zu nehmen, da es sich häufig um rasch fortschrei-
tende invasive Infektionen handelt. Die Einleitung einer
antimykotischen Therapie sollte daher aufgenommen
werden.
 154 Kapitel 17 · Sepsis
Neben liposomalem Amphotericin B stehen die Azole
Voriconazol und Posaconazol sowie die Echinocandine
Caspofungin und Anidulafungin zur Verfügung. Aufgrund
seiner guten Wirksamkeit und Gewebepenetration sollte
bei Aspergillus-Infektionen Voriconazol eingesetzt werden.
Alternativ kann bei lebensbedrohlichen Schimmelpilzin-
fektionen liposomales Amphotericin B Anwendung finden.
Candida-Infektionen können durch Azol- oder Echino-
candin-Gaben therapiert werden. Grundsätzlich sollte eine
Resistenzbestimmung der Pilzspezies angestrebt werden
und die antimykotische Therapie entsprechend ausgerich-
tet werden. Ein klinischer Mikrobiologie oder Infektiologe
sollte hinzugezogen werden.
Lokale Schimmelpilzinfektionen führen sehr früh zu
einer systemischen Ausbreitung mit Multiorganversagen.
Trotz frühzeitiger und auch resistenzgerechter antimyko-
tischer Therapie haben sie eine sehr hohe Letalität.
Kommt zu einer Häufung von Schimmelpilz-Infek-
tionen (insbesondere der Gattung Aspergillus) müssen die
Filter der Klimaanlage überprüft werden. Schimmelpilz-
infektionen treten auch vermehrt bei Umbaumaßnahmen
mit Baustaubentwicklung auf.
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marcus.lehnhardt@rub.de
 157 18

Operatives Management
der frischen Verbrennung
Marcus Lehnhardt, Jonas Kolbenschlag

18.1 Einleitung – 158

18.2 Infrastrukturelle Voraussetzungen – 158

18.3 Operative Strategie – 158

18.4 Präoperatives Vorgehen – 159

18.5 Intraoperatives Vorgehen – 160

18.5.1 Débridement der Verbrennungswunde – 161
18.5.2 Defektdeckung – 163

Literatur – 172

M. Lehnhardt et al. (Hrsg.), Verbrennungschirurgie,

DOI 10.1007/978-3-642-54444-6_18, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016

marcus.lehnhardt@rub.de
 158 Kapitel 18 · Operatives Management der frischen Verbrennung
18.1 Einleitung
Das operative Management der tieferen Verbrennungen
stellt einen der bedeutendsten Schritte in der Therapie
brandverletzter Patienten dar. Nur durch eine optimale
Planung und Durchführung der operativen Eingriffe kann
die bestmögliche Versorgung (Schwer-)Brandverletzter
gewährleistet und das Outcome dieser Patienten optimiert
werden. Hierzu trägt neben den rein operativen Techniken
wie den verschiedenen Möglichkeiten der Nekrektomie
und Deckung insbesondere das strategische Vorgehen bei.
In Anbetracht der komplexen chirurgischen und intensiv-
medizinischen Situation bei großen Verbrennungen be-
darf es einer genauen Planung der operativen Schritte un-
ter Berücksichtigung des Patientenprofils, insbesondere im
Bezug auf das Ausmaß der thermischen Schädigung und
den zur Verfügung stehenden Spenderstellen.
Das vorliegende Kapitel soll daher nicht nur einen
Überblick über die zur Verfügung stehenden chirurgischen
Techniken, sondern auch über das strategische Manage-
ment bieten.
18.2 Infrastrukturelle Voraussetzungen
Um eine bestmögliche Therapie des Schwerbrandverletz-
ten zu ermöglichen, sind infrastrukturelle Voraussetzun-
gen unabdingbar.
Von baulicher Seite sind klimatisierte und mit Über-
druckatmosphäre ausgestattete Einzelboxen für die Patien-
tenversorgung zu fordern. So können kleinere operative
Eingriffe wie Escharotomien, aber vor allem die regel-
mäßigen Verbandswechsel in einem keimarmen Umfeld
durchgeführt werden. Dies spart OP-Kapazität für not-
wendige Nekrektomien und Deckungen ein und die Belas-
tung für den Patienten durch etwaige Transporte in den
Operationssaal wird reduziert.
Um diese Belastungen weiter zu verringern, sollte ein
dezidierter Operationssaal für Brandverletzte vorgehalten
werden. Dieser sollte sich in räumlicher Nähe zur Brand-
verletztenintensivstation befinden und die Möglichkeit
18 einer separaten Patienteneinschleusung bieten, um Konta-
minationen zu vermeiden. Zudem muss der Operations-
saal beheizbar sein, um zusammen mit den kurzen Trans-
portwegen ein Auskühlen des Patienten zu minimieren.
Von personeller Seite ist ein ausreichender Personal-
schlüssel zu fordern, um insbesondere die aufwändigen
Verbandswechsel entsprechend durchführen zu können.
marcus.lehnhardt@rub.de
18.3 Operative Strategie
Die Festlegung der operativen Strategie bestimmt den
Großteil des weiteren Behandlungsverlaufs und sollte
möglichst früh, optimaler Weise bereits im Schockraum,
beginnen.
Eine, soweit zu diesem Zeitpunkt möglich, genaue Er-
fassung der Flächen- und Tiefenausdehnung der thermi-
schen Läsion ermöglicht eine erste Abschätzung der erfor-
derlichen Maßnahmen.
Dies wird kann durch einfache Hilfsmittel wie die
Neuner-Regel nach Wallace oder eine Zeichnung verein-
facht und präzisiert werden. Darüber hinaus stehen auch
EDV-gestützte Systeme wie z. B. die Burn-case-3D-Tech-
nik zur Verfügung, welche neben einer reinen Ober-
flächenberechnung auch die Hinterlegung von Fotos mit
anatomischer Zuordnung und weitere Möglichkeiten bie-
ten (Dirnberger 2003) (. Abb. 10.4).
Basierend auf der Festlegung des Verbrennungsaus-
maßes erfolgt dann die Planung des weiteren Vorgehens.
Insofern initial drittgradige Areale sicher vorhanden sind,
können bei geringer Flächenausdehnung und stabilem
Patienten bereits am Unfalltag eine Nekrektomie und Haut-
transplantation durchgeführt werden. In den meisten Fäl-
len zeigt sich jedoch erst nach einigen Tagen das definitive
Ausmaß der Verletzung, insbesondere bei Verbrühungen.
Sobald bei Aufnahme bereits mit großer Wahrschein-
lichkeit operationspflichtige Areale vorhanden sind, sollten
bereits entsprechende Operationskapazitäten für den Pa-
tienten reserviert werden. Bei sehr großflächigen Verbren-
nungen sollte zudem bereits im Schockraum die Indikation
für kultivierte epidermale Autografts geprüft werden. Ist
diese gegeben, kann zeitnah Haut abgenommen und zur
Kultivierung eingeschickt bzw. ein entsprechendes Entnah-
mekit geordert werden, um die Wartezeit auf die Autografts
möglichst gering zu halten.
> Nach initialer Stabilisierung des Patienten sollte
zeitnah die erste Nekrektomie geplant werden, um
eine schnellstmögliche Wiederherstellung des Haut-
mantels zu erreichen und so die Belastung für den
Patienten und insbesondere das Infektionsrisiko zu
minimieren.
Die Frühnekrektomie wurde erstmals im Jahr 1970 von
Janzekovic beschrieben und gilt heute als der Gold-
standard (Janzekovic 1970). Es konnte gezeigt werden
dass dieses Vorgehen die Mortalität senkt und die Dauer
des Krankenhausaufenthalts verringert, eine Reduktion
des Blutverlustes wird in der Literatur kontrovers disku-
tiert (Ong 2006; Chang 2010; Desai 2011). Diese positiven
Effekte werden insbesondere auf die niedrigeren Infekt-
raten durch das Débridement avitalen Gewebes und die
Verringerung der Zytokinkonzentrationen zurückgeführt
18.4 · Präoperatives Vorgehen
(Ong 2006; Chang 2010; Hultman 1997; Hart 2003; Chen
2010).
Um die Operationszeit und damit auch den Blutverlust
zu minimieren, sollten mehrere Operationsteams simultan
eingesetzt werden. Für die Planung des ersten Eingriffs
sind insbesondere die zu operierende Köperoberfläche, die
betroffenen Körperregionen und die zur Verfügung ste-
henden Spenderareale maßgeblich.
Bei großflächigen Verbrennungen sind eine vollstän-
dige Nekrektomie und Deckung mit Eigenhaut in einer
Sitzung häufig nicht zu erreichen, ohne den Patienten vital
zu gefährden. Hierbei müssen insbesondere der zu erwar-
tende Blutverlust, aber auch die Zunahme der Wundfläche
durch die Spalthautentnahme berücksichtigt werden. Ziel
muss es daher sein, die funktionell und ästhetisch wich-
tigsten Strukturen zeitnah zu nekrektomieren und zu
decken, um durch Immobilisation, Entzündung und Nar-
benbildung bedingten funktionellen und ästhetischen
Defiziten vorzubeugen.
Im eigenen Patientengut hat es sich daher bewährt, ins-
besondere die Hände und Unterarme in einer ersten Sit-
zung zu débridieren und zu decken, um eine zeitnahe phy-
siotherapeutische Beübung zu ermöglichen (Omar 2011).
In den meisten Fällen ist es sinnvoll, die zur Verfügung
stehenden Spenderstellen auszuschöpfen und, sofern der
Patient stabil ist, die Areale zu nekrektomieren, die direkt
mit Eigenhaut bedeckt werden können. So können die Zeit
bis zu einer erneuten Abnahme minimiert und die kost-
baren Spenderstellen optimal genutzt werden. Bei Kindern
stellt der Kopf eine hervorragende Entnahmestelle dar. Bei
männlichen Erwachsenen bietet das häufig durch die
Volumengabe bereits präextendierte Skrotum eine gute
Möglichkeit zur Gewinnung mehrerer Spalthautbahnen.
Sofern möglich können nach Ausschöpfung der zur Verfü-
gung stehenden Spenderareale weitere nekrektomierte
Areale mittels temporärer Hautersatzmittel bedeckt wer-
den. Bei reizlosen tiefgradigen Verbrennungen können
beispielsweise Areale im Bereich des Rückens, welche häu-
fig aufgrund der Lagerung nur schwer zu decken sind, auch
mittels topischer Substanzen gegerbt werden. Insbesonde-
re bei sehr ausgedehnten Verbrennungen sollten Regionen
mit zu erwartender schlechterer Einheilungsrate erst
transplantiert werden, wenn die funktionell und ästhetisch
bedeutsamen Regionen mit in der Regel guter Einhei-
lungsrate adäquat versorgt wurden.
In speziellen Situationen wie beispielsweise begrenzten
Verbrennungsarealen Grad IIb und III bei multimorbiden
Patienten können bis zur Stabilisierung der Gesamtsitua-
tion auch gerbende Verfahren wie beispielsweise mit
Caerium-Nitrat erfolgen (Vehmeyer-Heeman 2006). Bei
bereits infizierten Verbrennungen steht jedoch die Sanie-
rung des Infektionsfokus im Vordergrund und erfordert
teilweise ein deutlich radikaleres Vorgehen.
marcus.lehnhardt@rub.de
159 18
18.4 Präoperatives Vorgehen
Unmittelbar vor der geplanten Operation sollten insbeson-
dere die Gerinnungssituation des Patienten optimiert und
entsprechende Mengen an Blutkonserven bereit gestellt wer-
den. Als Faustregel kann hier ein Bedarf von einem Erythro-
zytenkonzentrat pro 5 % verbrannter Körperoberfläche
(VKOF) gelten (. Abb. 18.1). Hierbei sind jedoch insbeson-
dere die Vorerkrankungen und individuellen Risikofaktoren
des Patienten zu berücksichtigen und die bedarfsgerechte
zeitnahe Bereitstellung auch intraoperativ sicherzustellen.
Neben der geplanten Nekrektomie und Deckung sollte
auch geprüft werden, ob eine Tracheotomie bzw. ein Wech-
sel der einliegenden zentralen Zugänge erforderlich ist. In
Abhängigkeit der vorhanden Ressourcen kann dies teil-
weise präoperativ in der Box geschehen oder bei kompli-
zierten Anlagen bzw. erforderlicher chirurgischer Tracheo-
tomie im OP-Saal.
Bei geplantem Débridement des Thorax bietet es sich
an bereits vor der Operation einen Verband im Patienten-
bett vorzulegen, welcher dann nach dem direktem Um-
lagern des Patienten vom OP-Tisch in das Bett nur noch
angelegt werden muss.
Maßgeblich für eine schnelle und adäquate Operation
ist die Lagerung des Patienten. Diese muss nicht nur einen
uneingeschränkten Zugang zu den zu débridierenden
Flächen, sondern auch zu den Hautentnahmestellen er-
lauben und gleichzeitig einen ausreichenden Zugang von
Seiten der Anästhesie ermöglichen. Aufgrund des Haut-
barriereverlusts durch die Verbrennung, aber auch durch
die Entnahmestellen der Hautransplantate, kommt es zu
einem starken Flüssigkeitsverlust durch Verdampfung. Um
diesen Effekt entgegen zu wirken, bedarf es einer Raum-
temperatur von 32°C, insbesondere auch schon beim ste-
rilen Abwaschen des OP-Gebiets. Um diese Temperaturen
zu erreichen, bedarf es je nach Klimatechnik des Opera-
tionssaals einer gewissen Zeit, welche entsprechend einzu-
planen ist. Dies kann insbesondere problematisch werden,
wenn bereits beatmete und mit allen Zugängen versehene,
schwerstbrandverletzte Patienten versorgt werden sollen.
Hier verkürzt sich die Einleitungszeit deutlich, was bei
nicht adäquater Aufheizung des Operationssaals bereits
zur Hypothermie vor Beginn der operativen Therapie füh-
ren kann. Bei ausgedehnten Verbrennungen können neben
dem Aufheizen des Operationssaals auch die temporäre
Auflage steriler Wärmedecken und der Einsatz von Heiz-
strahlern erfolgen, um ein Auskühlen zu verhindern.
> Je nach Ausmaß der Verbrennung sollten unbedingt
mehrere OP-Teams eingesetzt werden, um möglichst
zeitsparend große Flächen versorgen zu können.
Pro Sitzung sollte nach Möglichkeit nicht mehr als
25 % KOF nekrektomiert werden.
 160 Kapitel 18 · Operatives Management der frischen Verbrennung

18
. Abb. 18.1 Die exakte Einzeichnung der VKOF mit weiteren Angaben zum Unfallhergang und den Vorerkrankungen erlaubt eine optimale
Planung des weiteren Vorgehens

18.5 Intraoperatives Vorgehen
Bei Kindern hat sich im eigenen Patientengut die Verwen-
dung des Kopfs als primäre Spenderstelle aufgrund der
relativen Größe und der guten kosmetischen Ergebnisse
bewährt. Hier empfiehlt es sich, vor der Rasur den Haar-
ansatz mittels chirurgischem Hautmarker anzuzeichnen,
um diesen bei der Entnahme besser respektieren zu kön-
nen (. Abb. 18.2).
Analog zu anderen Entnahmestellen erfolgt die Unter-
spritzung mit einer adrenalinhaltigen Kochsalzlösung
(. Abb. 18.3), um den Blutverlust zu minieren.
Zur weiteren Reduktion des Blutverlusts sollten bei
Operationen an den Extremitäten Blutsperren angelegt

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18.5 · Intraoperatives Vorgehen
. Abb. 18.2 Vorbereitung zur Spalthautentnahme vom Kopf eines
brandverletzten Kindes. Der Haaransatz ist angezeichnet und dient
als Begrenzung der Infiltration mit adrenalinhaltiger Kochsalzlösung.
An der rechten Schulter ist eine zentrale Verbrennung Grad IIb mit
IIa-Rändern zu sehen
werden. Diese können nach dem Débridement eröffnet
werden, um die adäquate Tiefe der Nekrektomie zu sichern
(O‹Mara 2002). Nach sicherem Erreichen einer gut per-
fundierten Schicht sollten dann, wie auch an den Ent-
nahmestellen, adrenalingetränkte Kompressen aufgelegt
werden, welche mit einer leichten elastischen Wickelung
fixiert werden können (Sterling 2011).
> Die Operation ist bei deutlicher Hypothermie oder
zu großen Blutverlusten mit drohender kardiopul-
monaler Instabilität zeitlich zu begrenzen. Da dies
bei großflächigen Verbrennungen trotz der be-
schriebenen Maßnahmen nahezu unweigerlich ein-
tritt, ist die strenge Berücksichtigung und Kommu-
nikation der zuvor festgelegten Strategie zwingend
erforderlich.
18.5.1 Débridement der Verbrennungswunde
Prinzipiell kann hier zwischen chirurgischem und nicht-
chirurgischem Débridement unterschieden werden. Das
chirurgische Débridement lässt sich in tangentiale und
epifasziale Nekrektomien einteilen, das nichtchirurgische
Débridement kann mechanisch (beispielsweise Blasen-
abtragung mittels Schwämmen bei Aufnahme) oder enzy-
matisch (beispielsweise mittels Nexobrid) erfolgen.
Während die nichtchirurgischen Verfahren in den
allermeisten Fällen in Analgosedierung erfolgen können,
bedürfen die chirurgischen Verfahren einer adäquaten
marcus.lehnhardt@rub.de
161 18
. Abb. 18.3 Nach Infiltration adrenalinhaltiger Kochsalzlösung
zeigt sich eine deutliche Expansion der Haut
Anästhesie und intraoperativer Überwachung. Während
das mechanische Débridement insbesondere bei Aufnah-
me unentbehrlich ist, findet das enzymatische Débride-
ment keine generelle Anwendung. Zeitnah eingesetzt kann
es jedoch Zeit sparen und die sich anschließende Opera-
tion verkürzen.
Die tangentiale Nekrektomie stellt das Mittel der Wahl
bei Verbrennungen Grad IIb dar. Hierbei wird die nekro-
tische Haut schichtweise abgetragen, bis punktuell blu-
tende, vitale Dermisanteile hervortreten (. Abb. 18.4). Auf
diese Weise kann möglichst viel Dermis erhalten werden,
was zum einen ein optimales Transplantatlager schafft und
zum anderen für eine unauffälligere Narbenbildung und
bessere Elastizität sorgt. Für die tangentiale Nekrektomie
stehen verschiedene chirurgische Instrumente bereit, allen
voran das Weck-Messer (auch Goulian-Dermatom ge-
nannt). Mittels verschiedener Aufsätze kann die Schicht-
dicke angepasst werden. Die kompakte Form des Messers
ermöglicht auch feine Débridements an schwierigen Stel-
len sowie die Respektierung der Übergänge zur gesunden
Haut (. Abb. 18.5).
Als Ergänzung hierzu können Wasserstrahlskalpelle
wie beispielsweise das Versajet-Gerät Einsatz finden.
Deren Anwendung kann insbesondere an anatomisch
schwierigen Stellen Vorteile bringen, sie sind jedoch teuer
und bedürfen hinsichtlich ihrer Handhabung einer gewis-
sen Eingewöhnung (Duteille 2012; Rappl 2007). Um auch
größere Flächen tangential nekrektomieren zu können,
wurde das Humby-Messer entwickelt. Auch hier kann
die Tiefe mittels einer Schablone eingestellt werden. Die
 162 Kapitel 18 · Operatives Management der frischen Verbrennung

a a

. Abb. 18.4a, b Tangentiales Débridement mittels Wasserstrahl-

Skalpell. So können auch kleine Flächen an schwer zu erreichenden
Lokalisationen gezielt abgetragen werden ohne umliegendes Gewe-
be zu schädigen. a Kleine Läsion Grad IIb. b Verbrennung des Hand-
rückens Grad IIb

Kontrolle der adäquaten Tiefe und auch der Festigkeit der

Schraubverbindung sollte unbedingt vor jeder Nutzung c
erfolgen, da die große Klinge des Messers bei Fehlfunktion
. Abb. 18.5a–c Tangentiale Nekrektomie mittels Weck-Messer.
18 oder falscher Einstellung schwerste Verletzungen verur-
a Verbrennung an der rechten Schulter. An dieser größeren Fläche er-
sachen kann. Trotz der möglichen Nutzung eines Humby- folgt die tangentiale Nekrektomie mittels Weck-Messer. Ziel ist hier
Messers stellt die tangentiale Nekrektomie ein zeitaufwän- das Erreichen von punktuellen Blutungen des Wundgrunds. b Ver-
diges Verfahren dar, welches zudem mit einem hohen brennung der Hand. c 14 Tage postoperativ zeigt sich eine stabile
Blutverlust einhergeht (. Abb. 18.6). Bei kleineren Flächen Einheilung der Sheet-Transplantate mit gutem kosmetischem Ergeb-
nis. Zur Sicherung der Transplantate werden postoperativ Kunst-
kann das tangentiale Débridement auch bis ins subkutane
stoffschienen angelegt. Nach dem ersten Verbandswechsel am fünf-
Fettgewebe geführt werden. Da dieses jedoch kein optima- ten postoperativen Tag beginnt die Physiotherapie
les Transplantatlager darstellt bedarf es häufig einer Kon-
ditionierung durch Wundauflagen. Bei stabilen Patienten
und kleinen bis mittelgroßen Wundflächen kann dieses
Verfahren sicher angewandt werden und resultiert in
einem deutlich besseren Narbenbild.

marcus.lehnhardt@rub.de
18.5 · Intraoperatives Vorgehen
a 18.5.2
b
. Abb. 18.6a, b Tangentiales Débridement mittels eines Humby-
Messers. a Verbrennung Grad IIb und III des Rückens. b Tiefe dermale
Verbrennung des Gesäßes. Aufgrund der Größe wird ein Humby-
Messer verwandt
> Bei instabilen Patienten oder Patienten mit sehr
großen, infizierten Verbrennungsflächen kann es
jedoch auch erforderlich sein, die Vorteile der
tangentialen Nekrektomie zugunsten vitaler Indika-
tionen zu opfern, um schneller und blutsparender
zu operieren.
Dies wird durch eine epifasziale Nekrektomie erreicht,
welche bei o. g. Ausnahmefällen, aber insbesondere bei
Verbrennungen Grad III zum Einsatz kommt. Da es sich
hierbei um vollschichtige Verbrennungen handelt, welche
die komplette Dermis betreffen, erfolgt bei der epifaszialen
Nekrektomie die Abtragung der nekrotischen Haut und
des Fettgewebes unmittelbar oberhalb der Muskelfaszie.
Bei Kindern und in besonderen Situationen auch bei Er-
wachsenen kann es sinnvoll sein, das subkutane Fettge-
webe zu erhalten und zu konditionieren, per se ist es aller-
dings ein schlechtes Transplantatbett. Die Präparation
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163 18
entlang der Faszie mit sorgfältiger Koagulation bzw. Liga-
tur perforierender Gefäße kann mit einem konventionel-
len Skalpell geschehen, die Nutzung eines monopolaren
Elektrokauters mit entsprechendem Aufsatz ist jedoch zeit-
und blutsparend und sollte daher bevorzugt werden. Mit
dieser Technik können auch große Areale schnell und mit
geringem Blutverlust debridiert werden, allerdings ent-
steht durch den vollständigen Verlust der Dermis ein
schlechteres Narbenbild. Durch den Einsatz von dermalen
Ersatzmaterialen kann dies, wie in den nachfolgenden
Absätzen beschrieben, abgemildert werden.
Defektdeckung
Nach Entfernen allen nekrotischen Gewebes und Schaffen
eines adäquat durchbluteten Transplantatlagers stellt sich
die Frage nach der (temporären) Defektdeckung.
Insbesondere bei Kindern und oberflächlichen Verbren-
nungen hat sich nach einem gründlichen mechanischen
Débridement die Auflage von temporären Hautersatzma-
terialen wie Suprathel bewährt. Es haftet der Wunde gut an
und bietet durch einen sauren pH-Wert einen gewissen anti-
batkeriellen Schutz. Es kann daher lange auf der Wunde
belassen werden und kann so aufwendige und schmerzhafte
Verbandswechsel einsparen (Jeschke 2013; Keck 2012).
Tiefere Läsionen sind dieser Therapie jedoch nur be-
dingt zugänglich und bedürfen nach einer chirurgischen
Nekrektomie einer Rekonstruktion der Hautoberfläche
(Keck 2012).
Autologe Hauttransplantate
Den Goldstandard zur Wiederherstellung der Oberflächen-
integrität nach Verbrennung stellen die autologen Haut-
transplantate dar (Janzekovic 1970; Jeschke 2013). Diese
lassen sich in Voll- und Spalthauttransplantate einteilen.
Während bei den Vollhauttransplantaten die voll-
schichte Haut bis zum subkutanen Fettgewebe entnommen
wird, bleibt die Entnahmetiefe von Spalthauttransplantaten
im Regelfall auf 0,2–0,3 mm beschränkt. Aufgrund der mit-
genommenen Dermis bieten Vollhauttransplantate eine
bessere Narbenbildung, sie sind jedoch nur in deutlich ge-
ringerem Umfang verfügbar und stellen höhere Ansprüche
an die Perfusion des Wundgrundes. Dies liegt darin be-
gründet, dass die Ernährung der Transplantate initial nur
durch Diffusion erfolgt.
> Vollhauttransplantate sind aufgrund der größeren
Gewebemasse und der schlechteren Abflussmög-
lichkeiten für Sekret anfälliger für eine Minderdurch-
blutung. Daher sind hier das Sticheln der Trans-
plantate vor dem Aufbringen sowie die adäquate
Fixierung besonders wichtig.
 164 Kapitel 18 · Operatives Management der frischen Verbrennung

. Abb. 18.7 Bei der Abnahme der Haut am Kopf des Kindes mittels
(Akku-)Dermatom ist insbesondere dessen Tiefeneinstellung zu a
prüfen. Das Aufspannen der Entnahmefläche durch den Assistenten
vereinfacht die Entnahme ebenso wie ein leichtes Anfetten der Haut

Aufgrund der häufig sehr großen Wundflächen kommen

in der primären Verbrennungstherapie jedoch hauptsäch-
lich Spalthauttransplantate zum Einsatz. Die Entnahme
erfolgt üblicherweise mittels Akku- oder Pressluftderma-
tomen nach vorherigem Rasieren und Einfetten der Ent-
nahmestellen. Die Entnahmestellen sollten zudem zur
Reduktion des Blutverlustes einige Zeit vor der Abnahme
mit adrenalinhaltiger Kochsalzlösung unterspritzt werden.
Zur Entnahme bieten sich insbesondere die Oberschenkel
an, bei Kindern greifen wir gerne auf den Kopf zurück
(. Abb. 18.7).
Bei ausgedehnten Verbrennungen müssen jedoch häu-
fig auch suboptimale Entnahmestellen in Kauf genommen
werden, um genug Haut zur Transplantation gewinnen zu
können. Bei der Wahl der Entnahmestellen sollte beim
wachen Patienten auch darauf geachtet werden, eine Ent- b
nahme von Auflageflächen möglichst zu vermeiden, da
diese für den Patienten besonders schmerzhaft sind.
Beim männlichen Patienten stellt das häufig bereits
präextendierte Skrotum eine wertvolle Möglichkeit zur
Gewinnung weiterer Transplantate dar. Durch die ober-
flächliche Abnahme der Haut bleibt die Basalzellschicht
18 erhalten und die Entnahmestelle sollte im Normalfall
innerhalb von 14 Tagen spontan abheilen. Sie kann dann
bei Bedarf auch erneut abgenommen werden, jedoch gilt
hier dann besondere Vorsicht. Eine erneute, grenzwertig
tiefe Abnahme oder eine Infektion können eine vermeint-
c
lich unproblematische Entnahmestelle leicht zum Voll-
schichtendefekt werden lassen. . Abb. 18.8a,b Sheet-Transplantation. a 10 Tage postoperativ
Die so gewonnene Haut kann dann entweder gesti- nach der tangential débridierten Verbrennung. b Weitere drei Tage
später findet sich das Transplantat vollständig eingeheilt und kann
chelt, als sogenanntes »sheet«, oder als »gemeshtes«, also
mit rückfettenden Salben behandelt werden. c Z. n. Transplantation
zu einem Netz aufbereiteten Transplantat, verwandt wer- eines gestichelten Spalthauttransplantats, welches an dieser Stelle
den. Sheets sollten insbesondere an besonders exponierten aufgrund des besseren ästhetischen Ergebnisses einem Meshgraft
Bereichen wie Händen und Gesicht angewandt werden, so vorgezogen wurde.

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18.5 · Intraoperatives Vorgehen
165 18

a b

c d

. Abb. 18.9a–d Spalthauttransplantation. a Nach tangentialer Exzision der nekrotischen Haut zeigt sich großflächig freiliegendes subku-
tanes Fettgewebe. b Zur Konditionierung des Transplantatlagers erfolgt die Aufbringung einer speziellen Wundauflage für fünf Tage. c Nach
Abnahme der Wundauflage findet sich eine gut granulierte Wundfläche welche eine Spalthauttransplantation aufnehmen kann. d Sieben
Tage nach Spalthauttransplantation zeigt sich ein sehr gutes Einheilungsergebnis. Die Transplantate wurden aufgrund der anatomischen Lage
intraoperativ durch einen Vakuumundverband versorgt welcher fünf Tage belassen wurde

kann ein besseres ästhetisches Ergebnis erzielt werden.
Meshgrafts können in verschiedenen Expansionsver-
hältnissen aufbereitet werden, um ihre Effizienz weiter zu
verbessern (. Abb. 18.8).
Sofern ausreichend Spenderstellen zur Verfügung ste-
hen, stellt ein Expansionsverhältnis von 1:1,5 bis ≤1:3 ein
gutes Verhältnis aus Epithelialisierungszeit und Ein-
heilungsrate dar. Zu berücksichtigen ist jedoch, dass die
tatsächliche zu erreichenden Expansionsverhältnisse bei
Meshgrafts kleiner ausfallen (Kamolz 2013). Die Trans-
plantate werden dann mittels Metallklammern fixiert, bei
Kindern können kleinere Transplantate auch mit resor-
bierbaren Fäden eingenäht werden. Kleine Transplantate
können mittels Fettgaze-Überknüpfverbänden fixiert wer-
den, bei größeren Transplantaten bieten sich fixierende
Verbände mit sterilem Schaumstoff über einer Lage aus
Fettgaze an. An anatomischen oder besonderen Scher-
kräften ausgesetzten Regionen wie dem Rücken und der
Perinealregion können Vakuumverbände mit kontinuier-
lichem Unterdruck zur besseren Fixierung der Transplan-
tate eingesetzt werden (. Abb. 18.9, . Abb. 18.10).
Bei sehr großflächigen Verbrennungen, wo nur wenige
und anatomisch ungünstige Entnahmestellen zur Verfü-
gung stehen, kann die Technik nach Meek angewandt wer-
den (. Abb. 18.11). Hierbei werden Spalthauttransplantate
auf Korkplatten aufgebracht und in kleine Quadrate ge-
schnitten. Diese werden dann auf passgenaue Plissees auf-
gebracht und mittels Sprühkleber fixiert. Sie können dann
auseinander gezogen und auf die zu deckenden Flächen
aufgebracht werden. So können zum einen ein hohes Ex-
pansionsverhältnis erreicht und zum anderen auch kleine
Spenderstellen optimal genutzt werden (. Abb. 18.12). Das
Verfahren ist jedoch technisch aufwändig und bedarf
sowohl gewisser instrumenteller Grundvoraussetzung als
auch Erfahrung des Operateurs (Chen 2011; Kreis 1993;
Meek 1958).

marcus.lehnhardt@rub.de
 166 Kapitel 18 · Operatives Management der frischen Verbrennung
a
b bzw. einfacher Verbandswechsel sowie die Wirtschaftlich-
. Abb. 18.10a, b Vakuumverband. a Zur Konditionierung nach
Nekrektomie einer tiefdermalen Verbrühung. b Zur Fixierung groß-
flächiger Transplante bei einem Schwerbrandverletzten
Alle beschriebenen Transplantate sind insbesondere
am Anfang sehr anfällig gegenüber Scherbewegungen,
weswegen den o. g. Fixierungstechniken große Bedeutung
zukommt. Insbesondere auf mechanisch stark belasteten
Gebieten, in der Nähe von Gelenken oder auf Muskeln mit
größeren Bewegungsamplituden wie beispielsweise am
Unterschenkel, empfiehlt sich eine temporäre Ruhigstel-
18 lung der Extremität mittels Gipsverband oder Schienen-
anpassung.
Um ein initiales Anheilen oder »take« der Transplan-
tate zu erreichen, belassen wir die fixierende Schicht der
Verbände für fünf Tage. Der Deckverband kann zweitägig
bzw. bei Bedarf gewechselt werden. Bei klinischen Anhalt
für Infekt (Grünfärbung der Verbände, Geruch) sollte der
Verbandswechsel entsprechend vorgezogen werden. Nach
dem ersten Entfernen der fixierenden Verbände werden
die Klammern für gewöhnlich noch zwei Tage belassen
und dann entfernt. Neben dem initialen Angehen der
Transplantate ist insbesondere die Transplantatpflege ent-
marcus.lehnhardt@rub.de
scheidend für das Gelingen der Hautverpflanzung. Hierzu
sollten zweitägig, bei starker Sekretion auch täglich, Ver-
bandswechsel erfolgen. So können zeitnah Fibrinbeläge
entfernt und potenzielle Infektionen erkannt werden.
> Insbesondere bei stark sezernierenden Wunden
haben wir gute Erfahrungen damit gemacht die Trans-
plantate – bedeckt von sterilen Baumwolltüchern –
an der Raumluft abtrocknen zu lassen. Sollten die
Transplantate klinischen Anhalt für einen Infekt
bieten, kann zudem in diesem Rahmen ein »Einlegen«
topischer Antiseptika erfolgen.
Hierbei sind jedoch die Wirksamkeitslücken und ins-
besondere auch der Albuminfehler der jeweiligen Mittel zu
berücksichtigen (Kolbenschlag 2012). Auch beim gleich-
zeitigen Einsatz spezieller Wundauflagen können sich
Wechselwirkungen einstellen, welche die Wirkung redu-
zieren können (Hirsch 2011). Nach sicherem Einheilen der
Transplantate können diese abgeduscht werden, um Beläge
und Debris schonend zu entfernen.
Aktuelle Untersuchungen zeigen, dass die Anwendung
von Stoßwellen möglicherweise das Einheilen von Haut-
transplantaten begünstigen kann. Bis zu regelhaften klini-
schen Anwendung bedarf es jedoch noch weiterer Studien.
Eine große Variabilität findet sich in der Versorgung
von Spalthautentnahmestellen. Wichtig sind hierbei ins-
besondere die Förderung der Wundheilung, eine bestmög-
liche Schmerzreduktion, ein möglichst selten erforderlicher
keit. Von der offenen Wundbehandlung über einfache Fett-
gazeverbände bis hin zu (semi-)okklusiven Folienverbän-
den (. Abb. 18.13) und teuren Spezialwundauflagen findet
sich bei der Versorgung der Entnahmestelle das gesamte
. Abb. 18.11a–g Meek-Technik. a Motorbetriebene Maschine 7
zum Schneiden der Meek-Transplantate. Rechts unten ist der Schnei-
deblock zu sehen, welcher mit einliegenden Transplantate in die
Maschine eingeführt wird. b Aufbringen der entnommen Spalthaut
auf die Korkplättchen zur weiteren Verarbeitung. So können auch
kleine Transplantate von anatomisch weniger günstigen Stellen opti-
mal genutzt werden. c Einlegen der mit Spalthaut versehenen
Korkplättchen in den Schneideblock. d Durch den Durchlauf durch
die Schneidemaschine wird eine feine Rasterung des Transplantats
erzielt. e Die Transplantate werden dann auf ein Trägerpapier aufge-
bracht auf dem sie mittels Spray fixiert werden. Das Trägerpapier
verfügt eine auseinanderziehbare Prägung, welche die Expansion er-
möglicht. f Durch das Auseinanderziehen des Trägerpapiers wird
eine hohe Expansionsrate erreicht. g Intraoperative Situs nach Auf-
bringen der Meek-Transplantate. Diese können im Anschluss mit
einem konventionellen Fettgazeverband versorgt werden. Das Ein-
bringen einer Zwischenschicht empfiehlt sich um einen eventuell
durchgeschlagenen Deckverband wechseln zu können ohne die
Trägerpapier abzuheben. h Die Technik bedarf einer gewissen Erfah-
rung und instrumentellen Grundausstattung, aber vor allem erfor-
dert sie Teamwork
18.5 · Intraoperatives Vorgehen
167 18

a b

c d

e f

g h

marcus.lehnhardt@rub.de
 168 Kapitel 18 · Operatives Management der frischen Verbrennung

. Abb. 18.12 Ein schwerbrandverletzter Patient bei welchem

lediglich die dorsalen Arme und der obere Rücken als Spenderstellen
in Frage kommen

Spektrum der »modernen« Wundtherapie wieder (Tanaka a

2014; Brenner 2014; Masella 2013; Caliot 2014).
Im eigenen Patientengut bevorzugen wir für kleine bis
mittlere Entnahmeflächen semiokklusive Folienverbände.
Diese führen zu einer deutlichen Schmerzreduktion und
können bis zur Reepithelialisierung belassen werden. Da
sie bei sehr großflächigen Entnahmestellen häufig nicht
adäquat zu befestigen sind, greifen wir hier vorwiegend auf
Fettgazeverbände zurück. Spezielle Wundauflagen finden
nur in Ausnahmefällen, beispielsweise bei Infekten oder an
speziellen anatomischen Regionen, Anwendung.

Allogene und xenogene Hauttransplantate

Insbesondere beim Schwerstbrandverletzten können häu-
fig nicht alle Defekte zeitnah durch eigene Haut gedeckt
werden. Zudem stellen die vollständige Nekrektomie und b
Eigenhauttransplantation in einer Sitzung oft eine zu große
Belastung für den Patienten dar, da die effektive Wund-
fläche durch die Entnahmestellen deutlich vergrößert
wird. Es bedarf daher einer temporären Defektdeckung,
welche gut verfügbar ist sowie protektive Eigenschaften
wie Schutz vor Keimbesiedelung und Austrocknung bietet.
Dies gewährleisten allogene und xenogene Hauttransplan-
tate im besonderen Maße. Die allogenen und xenogenen
18 Transplantate sind jeweils in unterschiedlichen Konservie-
rungszuständen erhältlich, am häufigsten als kryo- oder
glyzerolkonservierte Präparate (Jeschke 2013; Vogt 2007;
Kreis 1989). In Europa erfolgt die Lagerung und die Bereit-
stellung glyzerolkonservierter Spenderhaut u. a. über die
European Skin Bank in den Niederlanden, konservierte
Spenderhaut kann aber auch über das Deutsche Institut für
Zell- und Gewebeersatz (www.DIZG.de) bezogen werden. c
Die Transplantate werden nach durchgeführter Nek-
. Abb. 18.13a–c Spalthautentnahmestellen. a Vor Anlage eines
rektomie auf die Wundflächen aufgelegt und provisorisch semioklussiven Folienverbands. b Situs 10 Tage postoperativ nach
fixiert. Bei unauffälligem Verlauf können diese längere Zeit Entfernung des Folienverbands. c Rasch fortschreitende Wundhei-
belassen werden, aufgrund der Immunsuppression im lung weitere drei Tage später

marcus.lehnhardt@rub.de
18.5 · Intraoperatives Vorgehen
Rahmen der Verbrennungskrankheit können allogene
Transplantate teilweise sogar einheilen. Nachdem wieder
Spenderstellen zu Verfügung stehen bzw. der Patient stabi-
lisiert ist, können die temporären Transplantate dann
durch autologe Haut ersetzt werden.
Der Einsatz von Spenderhaut empfiehlt sich daher
neben den o. g. Kriterien auch in anatomischen Regionen,
in denen Autografts häufig verloren gehen und eine, zu-
mindest teilweise, geführte Granulation und Sekundärhei-
lung zu vertreten ist, beispielsweise am Rücken. So können
wertvolle autologe Transplantate für eine schnelle Deckung
der funktionell bedeutsamen Strukturen wie der Hände
verwandt werden. Durch die o. g. Eigenschaften der allo-
genen und xenogenen Transplantate können diese auch
sehr gut zur Augmentierung bei Deckung mit sehr groß-
flächig expandierten (1:6, 1:9) autologen Transplantaten
oder kultivierten Keratinozyten im Sinne einer »Sandwich-
technik« eingesetzt werden (Kreis 1993).
Ergänzende Verfahren
Solche kultivierten Keratinozyten stellen eine weitere Mög-
lichkeit dar auch größte Verbrennungswunden zu decken.
Hierbei wird eine Hautprobe mittels eines speziellen Kits
abgenommen und zur Isolation und Züchtung autologer
Keratinozyten verwandt. In Deutschland erfolgt dies aktu-
ell primär durch das Deutsche Institut für Zell- und Ge-
webeersatz in Berlin, welches auf Anfrage ebenfalls die not-
wendigen Kits zur Verfügung stellt. Da das Kultivieren der
Zellen mehrerer Wochen bedarf, sollte die Entscheidung,
ob dieses kosten- und zeitintensive Verfahren angewandt
werden soll, möglichst zeitnah getroffen werden. Optima-
lerweise erfolgen die Indikationsstellung und Anforderung
des Entnahmekits bereits im Schockraum, so dass am Fol-
getag bereits die Entnahme durchgeführt werden kann.
Nach erfolgreicher Anzucht werden die Zellenverbände in
einer wässrigen Suspension auf Fettgaze fixiert und können
so appliziert werden. Aufgrund der Vulnerabilität empfiehlt
sich die o. g. Kombination mit einer Deckschicht aus Spen-
derhaut. Die Einheilungsraten der kultivierten Keratinozy-
ten ist – unserer Erfahrung nach – limitiert. Bei sehr großen
Verbrennungsflächen kann dieses Verfahren jedoch als
»ultima ratio« Anwendung finden (Kreis 1989; Rives 1994;
Carsin 2000; Lootens 2013; Schiozer 1994; Lee 2012).
> Aufgrund der stetig verbesserten Prognose auch
schwerbrandverletzter Patienten rückt neben der
unmittelbaren Lebenserhaltung durch reine Defekt-
deckung auch zunehmend die Lebensqualität in
den Vordergrund.
marcus.lehnhardt@rub.de
169 18
Für die Behandlung der akuten Verbrennung bedeutet
dies gemäß dem Zitat »Epidermis is life, dermis is quality
of life« des Franzosen Michel Rives, dass möglichst viel
Dermis erhalten werden sollte (Rives 1994). Sofern dies
nicht möglich ist, sollte deren Rekonstruktion angestrebt
werden, um eine bessere Verschiebeschicht gegenüber
dem Untergrund und so ein besseres Narbenbild zu er-
zielen. Hierzu gibt es mittlerweile eine große Auswahl an
dermalen Templates, welche hierzu auf die Wunde auf-
gebracht werden können. Je nach Art des dermalen Ersatz-
stoffes bedürfen diese einer Vaskularisierungsphase oder
können direkt mit Eigenhaut gedeckt werden.
Insbesondere an ästhetisch und funktionell relevanten
Stellen kann so eine deutliche Verbesserung gegenüber
einer direkten Hauttransplantation erfolgen, gerade nach
epifaszialen Nekrektomien (Jeschke 2013; Ryssel 2008;
Richters 2008).
Da sich die thermalen Verletzungen in den meisten
Fällen auf den Hautmantel beschränken sind die o. g. Maß-
nahmen häufig ausreichend. Durch lange Exposition,
chemische Noxen, Explosionen oder Stromverletzungen
können jedoch auch vollschichtige Gewebedefekte ent-
stehen.
Diese bedürfen bei freiliegenden funktionellen Struk-
turen der Rekonstruktion mit vaskularisierten Lappen-
plastiken (Jabir 2014). In der Akutphase der Verbrennung
sind diese aufwändigen Rekonstruktionen nur bedingt
indiziert, gegebenenfalls kann ein überbrückendes Verfah-
ren wie die kontinuierliche Unterdrucktherapie genutzt
werden um lappenpflichtige Defekte bis zur Stabilisierung
des Patienten genutzt werden. In der spätprimären Phasen
stellen sie jedoch ein wertvolles Instrument im rekonstruk-
tiven Armamentarium dar. Die . Abb. 18.14 zeigt den Fall
eines 15-jährigen Patienten mit Stromeintrittsläsion des
Schädels mit freiliegender Kalotte und Defektdeckung mit-
tels freier Parascapular-Lappenplastik.
 170 Kapitel 18 · Operatives Management der frischen Verbrennung

d f

18

g h

. Abb. 18.14a–h 15-jähriger Patient mit Starkstromverletzungen und knapp 90 % verbrannter Körperoberfläche, großteils Grad IIb–III.
a-c Aufnahmebefund: bereits im Schockraum erfolgte die notfallmäßige Escharotomie der zirkulär tiefergradig verbrannten Areale. d Situs
nach mehreren Nekrektomiesitzungen und temporärer Defektdeckung der Arme mittels Spenderhaut sowie Aufbringung eines dermalen
Ersatzstoffes an Thorax und Beinen. e Freiliegende Schädelkalotte im Bereich der Stromeintrittsstelle. f Defektdeckung mittels freier Para-
scapular-Lappenplastik auf welcher noch ehemalige Spalthautentnahmestellen zu sehen sind. g Intraoperativer Situs mit aufliegenden der-
malen Ersatzstoffen. h Situs nach Entfernung der Silikondeckschicht des dermalen Ersatzmaterials und Anfrischung des Wundbettes.

marcus.lehnhardt@rub.de
18.5 · Intraoperatives Vorgehen
171 18

i j

k l

. Abb. 18.14i–m i Entnahme der kultivierten Keratinozyten aus den Versandboxen mit Nährmedium. Die Transplantate sind zur einfacheren
Verwendung auf Fettgaze aufgespannt. j Die Transplantate werden auf das dermale Ersatzmaterial aufgebracht und fixiert. Zum Schutz der
Transplantate erfolgt die Bedeckung mit Spenderhaut im Sinne einer »Sandwich-Technik«. k Der junge Patient etwa drei Monate nach Trauma.
l und m Derselbe Patient 18 Monate nach Trauma

marcus.lehnhardt@rub.de
 172 Kapitel 18 · Operatives Management der frischen Verbrennung
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 173 19

Behandlung der infizierten

Verbrennungswunde
Adrien Daigeler, Marcus Lehnhardt

19.1 Infektionsbegünstigende Faktoren – 174

19.2 Infektionsformen – 175

19.2.1 Impetigo – 175
19.2.2 Zellulitis – 175
19.2.3 Wundinfektion – 175
19.2.4 Invasive Wundinfektion – 176

19.3 Infektionsentstehung – 176

19.4 Surveillance – 176

19.5 Diagnose Wundinfektion – 177

19.6 Klinische Zeichen der Wundinfektion – 177

19.7 Transplantatverlust – 178

19.7.1 Pilzinfektionen – 180
19.7.2 Viren – 181

19.8 Therapie – 181

Literatur – 181

M. Lehnhardt et al. (Hrsg.), Verbrennungschirurgie,

DOI 10.1007/978-3-642-54444-6_19, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016

marcus.lehnhardt@rub.de
 174 Kapitel 19 · Behandlung der infizierten Verbrennungswunde
19.1 Infektionsbegünstigende Faktoren
Zwar sind durch die modernen Verfahren der Antisepsis
und das frühzeitige Abtragen von Nekrosen und Debris
mittlerweile Infektionen der Verbrennungswunden und
nachfolgende septische Verläufe nicht mehr die häufigste
Todesursache (Brusselaers 2010), nach wie vor stellt aber
der Verlust der natürlichen Hautbarriere und das damit
erleichterte Eindringen von pathogenen Keimen in den
Organismus eines der fundamentalen Folgeprobleme im
Rahmen von Schwerbrandverletzungen dar. Ein wesent-
liches Ziel in der Behandlung des Schwerbrandverletzten
ist daher eine adäquate Infektionsprophylaxe, das recht-
zeitige Erkennen von Wundinfektionen und deren suffi-
ziente Therapie.
Verschiedene Faktoren können hierbei durch den Arzt
im Verbrennungszentrum nicht beeinflusst werden, wir-
ken aber begünstigend auf die Entstehung von Wundinfek-
tionen.
Einflussfaktoren beim Patienten
5 Alter
5 Komorbiditäten
Je älter und kränker der Patient desto geringer seine Reser-
ven, einer Infektion zu begegnen (Park 2013). Herz-Kreis-
lauf- oder pulmonale Erkrankungen verringern die Sauer-
stoffsättigung im Gewebe und machen es anfälliger für
Infektionen. Diabetes mellitus, Nieren- oder eine Leber-
insuffizienz begünstigen ebenfalls das Auftreten von Infek-
tionen. Nikotin-, Alkohol- und/oder Drogenabusus beein-
flussen ebenfalls in erheblichem Maße die Immunabwehr.
Einflussfaktoren der Verbrennung
5 Ausmaß
5 Tiefe
5 Genese
5 Körperregion
Je größer das Ausmaß der Verbrennung, desto größer ist
der Schaden für den Gesamtorganismus inklusive Aus-
wirkung auf das Immunsystem. Je tiefer die Verbrennung
19 desto größer ist die Menge an avitalem Gewebe als Nähr-
boden für Pathogene (Cochran 2002; Heideman 1992).
Gleiches gilt für Verbrennungen durch große Hitze und
Stromverletzungen. Körperregionen wie das Perineum mit
hoher natürlicher Keimbelastung sind gefährdeter, Infek-
tionen zu entwickeln.
marcus.lehnhardt@rub.de
> Das Ausmaß der verbrannten Körperoberfläche
(VKOF) korreliert mit dem Risiko, eine Wundinfek-
tion zu entwickeln, eines Transplantatverlustes und
eines verlängerten Krankenhausaufenthalts. Jedes
Prozent mehr VKOF erhöht das Risiko einer Wundin-
fektion um 8 %, das eines Transplantatverlusts und
die Hospitalisierungsdauer um je 4 % (Park 2013).
Einflussfaktoren innerhalb der Erstversorgung
5 Kühlung
5 Wundabdeckung
5 Zeitmanagement
5 Flüssigkeitssubstitution
Eine ausgedehnte Kühlung führt zu tieferen Verbren-
nungen und kompromittiert die Immunabwehr. Unsterile
Wundauflagen oder Kontaminationen am Unfallort sor-
gen ebenfalls für eine erhöhte Keimlast auf der frischen
Wunde. Je später eine Wunde dem versorgenden Zentrum
zugeführt wird, desto höher das Risiko einer Kontamina-
tion und Besiedlung der verbrannten Areale. Auch eine
verzögerte oder ungenügende Flüssigkeitszufuhr kann
durch Minderperfusion Infektionen begünstigen.
Einflussfaktoren des Managements
5 Wundmanagement
5 Hygienemaßnahmen
Im Verbrennungszentrum sorgen die Entfernung der Klei-
dung, die sterile Waschung (. Abb. 19.1) und Rasur des
Patienten für eine Keimreduktion. Sterile Verbände mit
verschiedenen Salben und Gelen, auf die im entsprechen-
den Kapitel eingegangen wird, reduzieren die Keimlast wei-
ter bzw. verhindern die Besiedelung. Das Prinzip, Debris
und avitales Gewebe möglichst rasch zu entfernen hat sich
mittlerweile durchgesetzt. Dazu gehört auch die Entfer-
nung von Blasen. Die Verbände halten die Wunde idealer-
weise feucht und ermöglichen gleichzeitig das Abfließen
von Wundsekret. Regelmäßige Verbandswechsel entfernen
Debris und entziehen damit Keimen den Nährboden.
Die strenge Antisepsis ist entscheidend für die Vermei-
dung von Infektionen. Die Händedesinfektion nach jedem
Patientenkontakt sollte selbstverständlich sein, wird aber in
der Routine zu häufig unterlassen. Regelmäßige Hygiene-
schulungen helfen bei der Sensibilisierung des Personals.
Bei jedem Patientenkontakt werden sterile Handschuhe
und Kittel, Haube und Mundschutz getragen. Bereichsklei-
dung inklusive Schuhe wird selbstverständlich nur auf
der jeweiligen Station getragen. Verbandsmaterial und per-
sönliche Dinge des Patienten verlassen das Zimmer nicht.
Es ist peinlich darauf zu achten, dass nicht mit den gleichen
19.2 · Infektionsformen
175 19

. Abb. 19.1 Sterile Waschung eines Frischbrandverletzten in einer

speziellen Wanne mit warmem Wasser in einem beheizten Raum. Alle
Mitarbeiter am Patienten tragen sterile Kittel, Handschuhe, Mund-
und Kopfschutz. Durch diese Maßnahme werden Verschmutzungen
entfernt und die Keimlast auf der Haut und den Verbrennungswun-
den reduziert

Handschuhen am Patienten gearbeitet wird, medizinische

Geräte bedient, die Patientenakte berührt oder telefoniert
wird. Mindestens zwei Personen sollten dafür bei jedem
Verbandswechsel anwesend sein, um Fehler zu vermeiden
und beispielsweise steril anreichen zu können. Aufgrund
des Kostendruckes sind diese Vorgaben jedoch wegen des
Personalmangels schwer einzuhalten.
Die Patienten werden idealerweise in Einzelboxen mit
eigener Klimatisierung und speziellen Luftfiltern unter-
bracht, wobei die Luftströmung stets vom Patienten weg
gerichtet sein sollte.
19.2 Infektionsformen
b
. Abb. 19.2 a Kleine offene Stellen im ansonsten abgeheilten
Spalthautentnahmegebiet mit Bläschen und septischer Granulation.
Hier genügt regelhaft das Débridement mit einer Kompresse und
tägliche Verbandswechsel um eine Abheilung zu erreichen. b Inner-
halb bereits abgeheilter Areale entleert sich aus einer eröffneten
Blase Eiter. Am Grund der Blase schimmert septisches Granulations-
gewebe durch. Hier empfiehlt sich nach Débridement mit der
Kompresse und Desinfektion ein kleinflächiges Abtragen des Granu-
lationsgewebes. Die Wunde kann dann sekundär heilen

Auch unter Beachtung sämtlicher Richtlinien können 19.2.2 Zellulitis

Wundinfektionen entstehen. In der amerikanischen Litera-
tur wird unterschieden in: Die Entzündung breitet sich über das eigentliche Ver-
4 Impetigo brennungsareal in bisher nicht betroffene Haut und Unter-
4 Zellulitis hautschichten mit Rötung Schwellung und Schmerzhaftig-
4 Wundinfektion keit aus. Erreger sind meist Staphylokokken und Strepto-
4 invasive Wundinfektion kokken. Meist ist es ausreichend, das Wundareal suffizient
zu débridieren, eine antibiogrammgerechte Antibiose hilft
dann den Infekt zu beherrschen (. Abb. 19.3).
19.2.1 Impetigo

Hierbei handelt es sich um eine Infektion bereits abgeheil- 19.2.3 Wundinfektion

ter Wunden, oberflächliche Eiterpusteln und Verlust der
bereits eingeheilten oder abgeheilten Haut meist durch
Staphylokokken (. Abb. 19.2). Die Therapie besteht aus
der Eröffnung der Abszesse und offenen Wundbehandlung
mit topischen Antiseptika.
Die Infektion entsteht meist auf dem Boden nicht aus-
reichend débridierter Areale der Verbrennungswunde und
führt zum Verlust transplantierter Haut und Eiterbildung
(. Abb. 19.4). Systemische Infektzeichen können bestehen.

marcus.lehnhardt@rub.de
 176 Kapitel 19 · Behandlung der infizierten Verbrennungswunde
. Abb. 19.3 Perifokale Rötung und über die Wundgrenzen hinaus-
reichende Entzündung bei alter tiefgradiger Verbrennung (IIa). Hier
wird eine tangentiale Nekrektomie notwendig. Es kann in gleicher
Sitzung transplantiert werden, da der Wundgrund selbst dann sauber
ist und der Infekt damit saniert ist
Auch hier ist die gründliche Nekrektomie und Resektion
infizierten Gewebes flankiert von systemischer antibio-
grammgerechter Antibiose effektiv.
19.2.4 Invasive Wundinfektion
Die lokale Wundinfektion breitet sich mit Eiter- und Ne-
krosenbildung über die Verbrennungswunde aus. Es be-
stehen systemische Infektzeichen, die sich bis zur Sepsis
ausweiten können. Die Therapie besteht aus dem radikalen
Débridement und Antibiose wie oben.
19.3 Infektionsentstehung
Initial sind die meisten Brandwunden steril. Auf die Kolo-
nisation mit grampositiven Keimen, meist Staphylokok-
ken, die oft aus Hautanhangsgebilden, die nicht zerstört
sind, stammen, folgt um die zweite Woche der Wechsel auf
ein gramnegatives Spektrum, wobei der ubiquitär vorhan-
dene Pseudomonas aeruginosa dominiert (Pruitt 1992;
Peck 1998; Pruitt 1998). Pseudomonaden sind neben Aci-
19 netobacter Species auch die häufigsten Auslöser für sep-
tische Verläufe (Lee 2013). Auch die hämatogene Besied-
lung aus dem Magendarmtrakt durch Translokation wird
diskutiert (Fleming 1991; Munster 1993).
In der Frühphase der Verbrennungskrankheit be-
günstigen neben oben bereits beschriebenen Faktoren
neutropene Verläufe das Auftreten einer Infektion. Opera-
tionen mit hohem Blutverlust und großen Mengen Blut-
transfusion und ggf. Auskühlung des Patienten und Gabe
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. Abb. 19.4 Restnekrosen und infiziertes Fettgewebe mit Eiter-
bildung bei einer Verbrennung Grad IIb und III, die insuffizient débri-
diert wurde. Hier muss radikal nachnekrektomiert werden, ggf. sogar
epifaszial. Da dies für das ästhetische Ergebnis nachteilig wäre, kann
alternativ die obere Fettschicht tangential abgetragen und dann
über einen Vakuumsogverband Granulationsgewebe gezüchtet wer-
den, um darauf zu transplantieren. In diesem Falle muss allerdings
peinlich auf einen eventuellen Reinfekt geachtet werden
von Katecholaminen schädigen die Immunabwehr des
Gewebes weiter. SIRS (»systemic inflammatory response
syndrome«), Organversagen, Hyperglykämie, Nierener-
satzverfahren, parenterale Ernährung begünstigen außer-
dem die Entstehung von Wundinfekten.
19.4 Surveillance
Tägliche oder zweitägliche Verbandswechsel, bei denen
streng auf Antisepsis geachtet wird erlauben es, Infek-
tionen früh zu erkennen. Die Verbandswechsel sollen von
geschultem Pflegepersonal durchgeführt werden. Der Arzt
muss die Wunden inspizieren, wozu auch die Inspektion
des entfernten Verbandsmaterials gehört, um Exsudat-
menge und -qualität zu beurteilen. Mindestens dreimal
tägliche Temperaturmessung und tägliche Blutentnahmen,
sowie mindestens wöchentliche Wundabstriche ergänzen
die Wundüberwachung. Bei jeder Aufnahme eines Schwer-
brandverletzen erfolgen routinemäßig Ganzkörperab-
striche (alle Wunden, Körperöffnungen, Perineum, Axillae
und Leisten) und die Urinkultur. In der Regel leitet sich
aus den Aufnahmeabstrichen keine direkte therapeutische
Konsequenz dahingehend ab, dass die dort gefundenen
Keime auch für spätere Wundinfektionen ursächlich sind,
allerdings können dadurch die Träger multiresistenter
Keime rasch identifiziert und geeignete Gegenmaßnah-
men eingeleitet werden (Miller 2000; Sheridan 2001).
19.6 · Klinische Zeichen der Wundinfektion
b
. Abb. 19.5a, b Klinischer Befund der Wundinfektion. a Der
glasige Wundgrund ist angereichert mit lytischen Bakterienenzymen.
Hierauf wird die Spalthaut keine Fibrinbrücken aufbauen können
und auf solchen Wundgrund transplantierte Haut wäre verloren. Hier
müssen die restlichen Nekrosen und das Granulationsgewebe tan-
gential beispielsweise mit einem scharfen Löffel abgetragen werden.
Dann kann in derselben Sitzung die Hauttransplantation gewagt
werden, wobei hier ein großes Risiko des Transplantatverlusts besteht.
Frühe Verbandswechsel deutlich vor den sonst üblichen fünf Tagen
wären angezeigt, um frühzeitig einen Reinfekt zu erkennen und ggf.
über dosiertes Trocknenlassen der Wunde die Einheilungsschancen
zu erhöhen. b Chronische nicht abheilende Wunden entstehen lokal
begrenzter Infekte wegen. Hier ist vor einer Spalthauttransplantation
die Resektion des Ulkusgrundes bis in gesundes Gewebe nötig. Das
narbige, teils regelrecht holzige Gewebe am Wundgrund sollte voll-
ständig entfernt werden
19.5 Diagnose Wundinfektion
Die Diagnose Wundinfektion bleibt abgesehen von den
Abstrich- und histologischen Ergebnissen vor allem eine
klinische. Transplantatverlust, schmierige und riechende
Wundbelege, Rötung und Schwellung sowie progrediente
Nekrosen sind wesentliche Indizien (. Abb. 19.5). Wache
Patienten äußern verstärkte Schmerzen. Typische Zeichen
einer Infektion mit Pseudomonaden sind beispielsweise
der charakteristische süßliche Geruch der Wunde und
eine grünliche Verfärbung der Wundbeläge und Verbände
(. Abb. 19.6). Bei einer invasiven Infektion werden kleine
bläulich-schwarze Flecken in vormals gesundem Gewebe
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177 19
. Abb. 19.6 Fulminanter Wundinfekt mit Pseudomonas aerigunosa
bei Z. n. alter Verbrennung mit freiliegender Tibia und myokutaner
Latissimus-dorsi-Plastik und Spalthauttransplantation. Neben Ne-
krosen ist der charakteristische grünliche Wundbelag und das Sekret
im Verbandmaterial sichtbar. Die lytischen Enzyme verhindern ein
Verkleben des Lappens mit dem Untergrund, so dass dieser frei
flottiert. Hier muss radikal débridiert werden. Der Lappen ist nicht
zu retten
sichtbar, die einer perivaskulären Hämorrhagie entspre-
chen (Ecthyma gangraenosum; Branski 2009).
19.6 Klinische Zeichen der Wundinfektion
Diese klinischen Zeichen legen die Diagnose einer Wund-
infektion nahe:
4 zunehmendes Exsudat
4 Verfärbung der Wundflüssigkeit, der Wunde oder
der umgebenden Haut
4 Konsistenz des Wundbelags oder Pusentwicklung
4 Geruch
4 progrediente Nekrose
4 Verlust transplantierter Haut
4 bekannte Infektzeichen wie
5 Rötung
5 Schwellung
5 Schmerzen
5 Funktionseinschränkung
Weitere Parameter wie eine Pulsrate über 110/min, eine
Temperatur >39°C und der systolische Blutdruck <100, be-
gleitet von erhöhten Infektparametern im Labor weisen auf
eine beginnende Sepsis hin. Es muss allerdings einschrän-
kend darauf hingewiesen werden, dass erhöhte Infektwerte
und Fieber, sowie erhöhte Pulsraten und Tachypnoe auch
im Rahmen des SIRS beobachtet werden und somit nicht
sicher auf eine Infektion hinweisen müssen (Greenhalgh
2007; Mann-Salinas 2013; Hogan 2012). Gleiches gilt leider
auch für das Procalcitonin (Schultz 2013). Gelegentlich
fällt die Wundinfektion zunächst durch die Änderung
 178 Kapitel 19 · Behandlung der infizierten Verbrennungswunde
. Abb. 19.7 Histologischer Befund in der Methylenfärbung aus
an einen Wundinfekt angrenzender teils unverbrannter Haut mit
sichtbarer Blasenbildung und einer hohen Konzentration an blau
gefärbten Stäbchenbakterien im Gewebe
systemischer Parameter auf. In diesem Falle muss neben der
katheterassoziierten Infektion, der Pneumonie und dem
Harnwegsinfekt insbesondere an eine Wundinfektion ge-
dacht werden.
Bei Verdacht auf Infektion ist ein reiner Wundabstrich
nicht mehr zielführend, da nicht zwischen einer Wundbe-
siedelung und einer Wundinfektion, also der Invasion der
Keime in das gesunde Gewebe hinein unterschieden wird.
Es erfolgt die quantitative Keimzahlbestimmung aus dem
Wundgewebe mittels Histologie. Mehr als 105 Keime/g in
der histologischen Probe gelten als Hinweis für eine inva-
sive Infektion (. Abb. 19.7).
Bei einer Keimzahl darunter liegt mit einer Wahr-
scheinlichkeit von 97 % keine Infektion vor, bei einer Keim-
zahl darüber liegt aber nur in 36 % auch histopathologisch
eine Infektion vor (McManus 1987). Mehr als 108 Keime
sind bei schweren septischen Komplikationen in infizierten
Brandwunden nachweisbar. Für Staphylokokken konnte
gezeigt werden, dass ein erhöhtes Risiko für Transplan-
tatverlust besteht, sobald mehr als 105 koloniebildende
Einheiten/g Gewebe nachgewiesen werden (Robson 1997).
Ab welcher Keimzahl ein Verlust der transplantierten Haut
zu befürchten ist, ist nicht klar. Es scheint jedoch so, dass
19 beispielsweise Streptokokken der Gruppe A (Staphylo-
coccus pyogenes) aufgrund ihrer enzymatischen Aktivität
bereits bei geringeren Keimzahlen problematischer sind als
andere Keime (Gruteke 1996; Gupta 1999; Branski 2009).
Erst der histologische Nachweis der Keiminvasion in ge-
sundes Gewebe sichert die Diagnose Infektion (Pruitt 1992).
Hierfür ist es hilfreich, ein ausreichend großes Gewebe-
stück (500 mg), das neben dem infizierten oder abgestor-
benen Gewebe auch angrenzendes perfundiertes und an-
marcus.lehnhardt@rub.de
scheinend gesundes Gewebe enthält, zu gewinnen. Außer-
dem wird Gewebe für die Gramfärbung und die Kultur
eingesandt, sodass nach dem Ergebnis die zielgerichtete
Antibiose eingeleitet werden kann.
> Entscheidend für den langfristigen Erfolg ist die
chirurgische Sanierung. Das radikale Débridement
lässt sich nicht durch konservative Maßnahmen
ersetzen.
Abgesehen vom lokalen Befund können Infektparameter
im Blut die Diagnose stützen, erhöhte Leukozytenzahlen
und hohes CRP sprechen für eine Infektion, erhöhtes Pro-
calcitonin kann mit septischen Komplikationen korrelie-
ren (Heimburg 1998).
Es bleibt allerdings festzuhalten, dass der Keimnach-
weis und auch Quantifizierungen keine sichere Aussage
über den weiteren klinischen Verlauf erlauben. Erst die
Gesamtschau aller Parameter inklusive der systemischen
und der makroskopischen Wundsituation ermöglicht die
Korrekte Einschätzung.
19.7 Transplantatverlust
Wundinfektionen führen zu Transplantatverlust, erfordern
Folgeeingriffe und Verlängern den stationären Aufenthalt
(. Abb. 19.8; Kollef 2003).
Die meisten Untersuchungen zu Wundinfektionen bei
Brandverletzten beziehen sich nicht explizit auf bereits ex-
zidierte und transplantierte Areale. Insbesondere nehmen
sie keine Stellung zum Risiko des Transplantatverlustes
durch die Infektion und Folgen für die Patienten. Der Ver-
lust transplantierter Haut stellt aber insbesondere bei be-
grenzten Spenderflächen ein ernstes Problem dar. Nicht
nur durch direkte toxische Gewebeschädigung, sondern
auch durch die Sekretion von Enzymen wird die Einhei-
lung der Transplantate gestört (. Abb. 19.5a). Das Verkle-
ben der Spalthaut mit dem Wundgrund durch Fibrin-
brücken ist der erste Schritt der natürlichen Fixierung des
Transplantats am Wundbett und die Voraussetzung für
das Einsprossen neuer Gefäße. Unterbleibt dieser Schritt
oder werden diese Brücken durch vorhandene bakterielle
Enzyme aufgelöst, kann das Transplantat nicht einheilen.
In der Regel beginnt es bereits nach wenigen Minuten am
Wundgrund zu »kleben«. Geschieht dies nicht, so liegt
wahrscheinlich kein ausreichend débridierter Wundgrund
mit einer zu hohen Konzentration an diesen Enzymen vor.
Wird dies intraoperativ bemerkt, darf nicht transplantiert
werden, da das Transplantat nicht einheilen wird. Gegebe-
nenfalls muss nachdébridiert werden. Gelegentlich beob-
achtet man dieses Phänomen bei Patienten mit schlechtem
Allgemeinzustand auch ohne Infekt. Auch dann ist die
Chance des Einheilens der Transplantate gering.
19.7 · Transplantatverlust
. Abb. 19.8 Umschriebene Areale mit infizierten Restnekrosen. Sie
bedeuten zwar in diesem Zustand keine Gefahr für die bereits ein-
geheilte Haut oder den gesamten Organismus, verzögern allerdings
die Abheilung. Hier sollte man sich die Mühe machen, auch kleine
Flächen nachzudébridieren und ggf. nachzutransplantieren, um die
Abheilung zu beschleunigen
Staphylokokken können durch die Sekretion proteo-
lytischer Enzyme, Hyaloronidasen und Lipasen in Eschar
und gesundes Gewebe eindringen und dort Abszesse bil-
den. Auch Streptokokken verfügen über eine Vielzahl an
proteolytischen Enzymen weshalb bereits Keimdichten
von unter 105 Keimen zu Wundkomplikationen führen
können (Gruteke 1996). Gramnegative Keime besitzen zu-
sätzlich in ihrer äußeren Membran Lipopolisaccharid-
moleküle mit toxisch wirkenden Lipidankern, die bei der
Lyse des Bakteriums freigesetzt werden und das umge-
bende Gewebe schädigen (Woods 1983). Sie bilden um
sich herum eine Schleimschicht, die sie vor Medikamen-
tenwirkung schützt und verfügen außerdem teilweise über
Geißeln, die ihnen ermöglichen, sich fortzubewegen.
> Gramnegative Keime erhöhen die Mortalität um
bis zu 50 % (Niederman 1989) und verlangsamen
die Wundheilung (Park 2013).
Eine ausführliche Arbeit an 71 Patienten zum Thema
Transplantatverlust bei Wundinfekt identifizierte bei 49 %
. Tab. 19.1 Keimnachweise der häufigsten Keime im Wundabstrich 2010–2014 bei 441 Patienten der Schwerbrandverletzteninten-
sivstation des Berufsgenossenschaftlichen Universitätsklinikums Bergmannsheil, Bochum in absteigender Reihenfolge (in Klammern
Anteil multiresistenter Keime)
steril KNS Staphylo- Pseudo- E. coli Entero-
coccus monas bacter
aureus aeruginosa cloacae
130 146 56 (12) 27 (3) 31 (4) 22 (1)
KNS koagulasenegative Staphylokokken
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179 19
gramnegative Bakterien, 36 % Pilze und 15 % grampositive
Bakterien als Auslöser, wobei der häufigste Einzelerreger
mit 24 % Candidapilze waren. Häufig wurden Mischinfek-
tionen mit Pseudomonas, Aspergillen und Candida be-
obachtet. Die Wundinfektionen traten alle erst nach dem
10. Tag nach Verbrennung auf. Knapp 40 % der Patienten
mit >20 % VKOF entwickelten eine Wundinfektion. Die
Wundinfektion selbst hatte keinen Einfluss auf das Über-
leben der Patienten, verlängerte deren stationären Aufent-
halt allerdings um das Dreifache. Es waren mehr Opera-
tionen notwendig und größere Transplantatflächen zu
verzeichnen. 46 % der Patienten mit Wundinfektion ent-
wickelten einen reoperationspflichtigen Transplantatver-
lust. Das größte Risiko eines Transplantatverlusts bestand
bei einer Pilzinfektion (56 %), gefolgt von grampositiven
(45 %) und gramnegativen (35 %) Keimen. Bezüglich der
Korrelation mit Transplantatverlusten traten die einzelnen
Keime bei allerdings geringen Fallzahlen in absteigender
Reihenfolge auf: Enterococcus faecalis (100 %) gefolgt
von Aspergillen (86 %), Proteus mirabilis (66 %), Pseudo-
monas aerigunosa (44 %), Candida (41 %) und Staphylo-
coccus aureus (38 %). In dieser Studie konnte gezeigt wer-
den, dass die späte Transplantation, der prozentuale Anteil
der VKOF und die Verbrennungstiefe das Risiko für eine
Wundinfektion mit Transplantatverlust erhöhten. Interes-
santerweise war das Überleben nicht durch Wundinfekte
oder Transplantatverluste beeinflusst (Posluszny 2011).
In Europa sind unter den gramnegativen Keimen vor
allem Pseudomonaden, Acinetobacter baumanii und Ente-
rokokken, sowie Escherichia coli für Wundinfektionen
verantwortlich, wobei Acinetobacter-Infektionen mittler-
weile durch Aufnahmen von Patienten aus dem vorder-
asiatischen Raum auch in Europa häufiger werden
(Pruitt 1998; Hodle 2006).
Auf der Schwerbrandverletztenintensivstation des
Berufsgenossenschaftlichen Universitätsklinikums Berg-
mannsheil wurden in den letzten vier Jahren bei 441 Brand-
verletzten am häufigsten koagulasenegative Staphylokok-
ken, die als Standortflora gewertet werden können, gefolgt
von Staphylococcus aureus und Pseudomonaden abge-
strichen (. Tab. 19.1).
Klebsiellae Bacillus Entero- Proteus Acineto-
bacter mirabilis bacter
faecalis
17 (2) 18 12 8 7 (3)
 180 Kapitel 19 · Behandlung der infizierten Verbrennungswunde

a b

c d

. Abb. 19.9a–d Befunde eines jungen Mädchens mit Flammenverbrennung. a Aufnahmebefund. b Tiefreichende Nekrosen der Muskulatur
zunächst unklarer Ursache. c Die Histologie zeigte eine tiefreichende Pilzinfektion, die gesamte Muskulatur bis zum Knochen (Tibia) durch-
setzend. d Hier gelang nur durch radikales Débridement auch der Muskulatur und eine systemische antimykotische Therapie der Erhalt der
Unterschenkel

19.7.1 Pilzinfektionen wobei Candidaspezies überwiegen (Mayhall 2003; Ballard

Pilzinfektionen werden wegen des langsameren Wachs-
tums der im Vergleich zu Bakterien meist erst mit einer
Latenz von 2–3 Wochen manifest. Eine breite antibiotische
Therapie kann das Pilzwachstum durch die Aufhebung des
Selektionsdrucks fördern. Aus dem Gastrointestinaltrakt
und den oberen Atemwegen des Patienten gelangen meist
Candidapilze auf die Wunden. Schimmelpilze werden in
der Regel aerogen übertragen. Als Ursache kommen hier
Baumaßnahmen in der in Nähe oder die Behandler selbst
19 in Betracht.
> Pilzinfektionen werden verkannt, da sie initial
oft okkult verlaufen (. Abb. 19.9) und erst in späten
Stadien Pilzformationen auch oberflächlich sicht-
bar werden (. Abb. 19.10). Sie scheinen allerdings
weit häufiger zu sein, als landläufig vermutet.
In bis zu 40 % können bei Schwerbrandverletzten mit ge-
eigneten Methoden Pilzinfektionen nachgewiesen werden,
2008). In einer Studie an 228 verstorbenen von 3751 Pa-
tienten wurde der Tod bei 32,6 % eindeutig auf die invasive
Pilzinfektion zurückgeführt. Bei nach dem 78. Tag verstor-
benen waren es sogar 43 % (Murray 2008). Die Mortalität
einer invasiven Mykose ist hoch, wobei hier die Zahlen
zwischen 20 und 76 % schwanken. Schimmelpilze und
Zygomyzeten weisen wahrscheinlich aufgrund ihrer Affini-
tät zu Blutgefäßen und ihrer schnellen hämatogenen Ver-
breitung eine höhere Mortalität auf als Candidaspezies
[Cochran 2004; Ballard 2008; Murray 2008; Horvath 2007).
Zusätzlich zur lokalen Nekrotisierung wirken die Pilztoxine
systemisch (Struck 2007). Einige Autoren fordern daher,
Pilzinfektionen neu zu bewerten und ihrem großen negati-
ven Einfluss auf die Prognose gerecht zu werden (Horvath
2007; Greenhalgh 2007). Der Nachweis einer Pilzinfektion
erfolgt meist über Antikörpertitertests, wobei diese auf-
grund der Immunsuppression der Patienten verzögert an-
sprechen können. Sicherer ist der direkte Antigennachweis
aus Serum, Liquor oder Urin. Blutkulturen sind sensitiv, um

marcus.lehnhardt@rub.de
Literatur
. Abb. 19.10 Verfärbungen der Meek-Auflagen durch Aspergillen.
Der Patient verstarb in der Pilzsepsis
Candidamykosen zu identifizieren, erweisen sich aber für
den Nachweis von Aspergillosen oder Zygomyzeten als un-
zuverlässig. Die rtPCR kann hier als teures Verfahren auch
eine schnelle Diagnose bringen (Denman 2006). Als Gold-
standard gilt die Histopathologie an Proben, die gesundes
und erkranktes Gewebe beinhalten um die Invasivität bes-
ser beurteilen zu können (Horvath 2007; Church 2006). Als
Therapie der Wahl gilt die radikale chirurgische Sanierung
bis ins gesunde Gewebe. Auf die medikamentöse Therapie
wird im entsprechenden Kapitel näher eingegangen. Die
möglichst frühzeitige Therapie ist auch bei einer Pilzinfek-
tion der entscheidende Faktor für den Therapieerfolg.
Wichtig ist, eine Pilzinfektion in Erwägung zu ziehen und
sich der geeigneten Diagnoseverfahren zu bedienen. Auf
unserer Intensivstation wurden in den letzten vier Jahren
bei 441 Patienten 14-mal Candidaspezies nachgewiesen
und einmal Aspergillen (. Abb. 19.10).
19.7.2 Viren
Inwieweit Viren eine Rolle bei Wundinfektionen spielen,
ist nicht sicher geklärt. Herpes simplex und auch Zyto-
megalieviren konnten in Wunden isoliert werden. Für die
Mehrzahl der Brandverletzten haben virale Wundinfek-
tionen, soweit bisher bekannt, keine Relevanz, wobei bei
stark immunsupprimierten Patienten letale Verläufe be-
schrieben wurden.
19.8 Therapie
Sowohl die antiseptische Wundbehandlung als auch die
Antibiotikatherapie fördern die Selektion resistenter Kei-
me. Jede Brandverletzteneinheit besitzt ihr eigenes Keim-
spektrum, das durch entsprechende Surveillance-Maß-
nahmen wie die regelmäßigen Patienten und Oberflächen-
marcus.lehnhardt@rub.de
181 19
Abstriche überwacht wird. Unter Berücksichtigung dieses
Keimspektrums mit dem zugehörigen Resistenzprofil
können bei noch ausstehendem Resistogramm Antibiosen
kalkuliert verabreicht werden. Dies ist insbesondere dann
hilfreich, wenn rasch fortschreitende Wundinfektionen
oder systemische Infektzeichen keinen Aufschub der sys-
temischen Therapie dulden.
Die neueste Untersuchung zur antibiotischen Prophy-
laxe zur Vermeidung von Infektionen in Brandwunden von
2013 belegt vor allem eine ungenügende Studienlage, um
sichere Empfehlungen zu geben. Es scheint allerdings so, als
würden Silber Sulfadiazin-Präparate, direkt auf die Brand-
wunde aufgebracht, mit höheren Raten an Wundinfektionen
einhergehen. Der prophylaktische Einsatz topischer Anti-
biotika kann die Rate an Wundinfektionen nicht senken
und auch nicht die Rate an septischen Komplikationen oder
die Mortalität. Für die perioperative Antibiotikagabe und
die selektive Darmdekontamination konnte ebenfalls kein
positiver Effekt belegt werden (Barajas-Nava 2013). Eine
prophylaktische Antibiotikagabe wird wegen des Risikos
der Resistenzentwicklung nicht empfohlen.
Die Therapie der Wahl besteht vor allem in der chirur-
gischen Wundsanierung. Infiziertes Gewebe wird bis ins
gesunde Gewebe hinein reseziert. Sollten zahlreiche kleine
infizierte Restdefekte bestehen kann auch das Bad mit
Chloramin T in der Wanne unterstützend wirken. Regel-
mäßige Verbandswechsels in mindestens zweitäglichem
Abstand wirken wie oben beschrieben ebenfalls keimredu-
zierend. Sollte eine Wundinfektion mit Pseudomonaden
vorliegen, kann das Offenlassen der Wunde dem Feucht-
keim sein benötigtes Milieu nehmen. Auf spezielle Wund-
auflagen und topische Behandlung wird im entsprechen-
den Kapitel näher eingegangen.
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 183 20

Tissue Engineering der Haut

Bernd Hartmann, Christian Ottomann

20.1 Aktueller Stand – 184

20.2 Definition und Anforderungen an Skingineering-

Produkte – 184

20.3 Historische Entwicklung – 185

20.4 Artificial Skin – 186

20.5 Skingineering – 187

20.5.1 Kultivierte autologe Keratinozyten – 187
20.5.2 Dermisersatzmaterialien – 190
20.5.3 Mehrschichtiger zellbesiedelter autologer Hautersatz – 191

20.6 Ausblick in die Zukunft – 191

20.7 Zusammenfassung – 192

Literatur – 192

M. Lehnhardt et al. (Hrsg.), Verbrennungschirurgie,

DOI 10.1007/978-3-642-54444-6_20, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016

marcus.lehnhardt@rub.de
 184 Kapitel 20 · Tissue Engineering der Haut
20.1 Aktueller Stand
Bei einem Hautverlust größer 65 % der verbrannten Kör-
peroberfläche (VKOF) reichen Eigenhauttransplantate zur
einzeitigen Deckung des schwerbrandverletzten Patienten
oft nicht mehr aus, denn aufgrund des limitierten Spender-
areals stoßen auch Hauttransplantationsmethoden mit
hohen Expansionsraten wie z. B. die Technik nach Meek an
ihre Grenzen (Raff 1996; Meek 1958; Meek 1965; Kreis
1993). Selbst Kombinationsverfahren wie die Sandwich-
technik nach Alexander, bei der weitmaschige Mesh-Trans-
plantate mit allogener Fremdhaut überdeckt werden, kön-
nen den Wunsch nach einer definitiven und einzeitigen
Wundversorgung bei großflächigen thermischen Hautlä-
sionen nicht erfüllen, da zu wenig Haut zur Transplantation
zur Verfügung steht (Alexander 1991; Vandeput 1966).
Weitere Spezifikationen autologer Transplantationsverfah-
ren wie die Stamp- oder Mikroskin-Technik, Chip-graft-
Technik oder die Autolog-allogene-intermingled-Technik
stoßen an ihre Grenzen, da das Grundproblem der limitier-
ten unverbrannten Hautareale bestehen bleibt (Chang
1998; Min 1981; Yang 1981; Jackson 1954; Converse 1954;
Toranto 1974; Herndon 1992; Horch 1994).
Aufgrund des Hautbarriereverlusts und der mit der
Immunsupression im Rahmen der Verbrennungskrank-
heit einhergehenden erhöhten Infektionsrate überleben
die Patienten den Zeitraum bis zur erneuten möglichen
Hautabnahme nach Reepithelisierung des Spenderareals
oftmals nicht (Janzekovic 1971; Fisher 1984). Erst die Er-
forschung im Labor gezüchteter Hauttransplantate und die
Einführung transplantier- und resorbierbarer Biomateria-
lien im Rahmen des Tissue Engineering (TE) ermöglichten
einen Ausweg aus diesem Dilemma.
Ausgehend von den grundlegenden Arbeiten von
Rheinwald und Green in den 70er Jahren können im Labor
gezüchtete Keratinozytentransplantate in der Verbren-
nungsmedizin eingesetzt werden (Rheinwald 1975a). Seit
1981 werden kultivierte epidermale Transplantate (»cultur-
ed epithelial autografts«, CEA) routinemäßig in der Be-
handlung schwerbrandverletzter Patienten eingesetzt
(Burke 1981). Die ursprünglich von Rheinwald und Green
beschriebene Methode ist vielfältig modifiziert worden.
Ausschlaggebend für die Wahl der jeweiligen Methode ist
das gewünschte Endprodukt: Weitgehend ausdifferenzier-
te, mehrlagige transplantierbare Keratinozytenzellverbän-
de als Sheets oder die Suspension einer überwiegend ge-
20 ring differenzierten, proliferationsfähigen Keratinozyten-
population. Die Vorteile der CEA liegen in der theoretisch
unbegrenzt kultivierbaren Zellzahl, im Vermeiden wieder-
holter Spalthautentnahmen und der einzeitigen Deckung
großflächig verbrannter Patienten. Im Rahmen von ober-
flächlichen, im Bereich der Dermis liegenden Wunden
führen diese Transplantate zu guten postoperativen Ergeb-
marcus.lehnhardt@rub.de
nissen (Hartmann 2007). Dagegen sind die Ergebnisse bei
Läsionen Grad III mit komplettem Verlust der Dermis und
der konsekutiven Transplantation auf Fett- bzw. Muskel-
gewebe sowohl funktionell als auch ästhetisch nicht befrie-
digend. Erst Arbeiten von Cuono und Hickersen aus den
Jahren 1987 und 1994, die zunächst allogene Dermis in das
Wundbett transplantierten, führten zu besseren klinischen
Ergebnissen (Cuono 1987; Hickersen 1994).
Tissue-engineering-Verfahren der Haut (Skingineer-
ing) umfasst jedoch nicht nur mehr die kultivierten Kera-
tinozyten, sondern auch das große Feld des im Labor her-
gestellten Dermisersatzes und die inzwischen zahlreichen
Matrices, die mit Zellen (Keratinozyten, Fibroblasten)
und bestimmten Faktoren (z. B. Wachstumshormon) in-
okuliert werden. Zahlreiche Forschungsgruppen arbeiten
weltweit teils parallel an innovativen Lösungen, um sich
mittels Tissue-engineering-Verfahren einem adäquaten
Vollhautersatz anzunähern. Nichtsdestotrotz steht der
Einsatz eines kultivierten, das heißt vollständig im Labor
hergestellten Hautersatzes noch in der Phase von frühen
klinischen Studien. Es gelingt zwar immer mehr, bestimmte
Zellen oder Zellbestandteile in Hautersatzmaterialien zu
implementieren, die anfängliche Euphorie auf einen zeit-
lich absehbar verfügbaren funktionell und kosmetisch im
Labor hergestellten Vollhautersatz ist jedoch verflogen,
denn erst mit den zahlreichen Hautanhangsgebilden wird
eine adäquate Qualität der Haut erreicht (Halim 2010). Bei
der Herstellung eines im Labor kultivierten Hautersatzes
wurde zudem die Zell-zu-Zell Kommunikation, die auf
hochkomplexen physiologischen Kaskaden beruht, unter-
schätzt (Böttcher-Haberzeth 2010). Es sind zwar Zwischen-
erfolge erzielt worden, da erste bilaminäre Hautersatz-
matrices aus Keratinozyten- und Fibroblastenkombina-
tionen kommerziell erhältlich sind, die Erfüllung des
Wunsches nach einem Vollhautersatz aus dem Labor, in
Qualität und Funktion gesunder Haut vergleichbar, steht
jedoch nach wie vor in weiter Ferne.
20.2 Definition und Anforderungen
an Skingineering-Produkte
Sowohl im Rahmen der Verbrennungschirurgie als auch
bei allen anderen Läsionen mit großflächigem Hautverlust
(Decollement, großflächige Naevi usw.) ist nach wie vor
die Goldstandardtherapie die autologe Spalthauttransplan-
tation, bei der neben der Epidermis oberflächliche Dermis-
anteile transplantiert werden (Sharma 2014). Die etwa
0,2 mm dicken Transplantate resultieren jedoch oftmals
nicht nur in kosmetisch ungünstiger bis stigmatisierender
Narbenbildung, sondern können durch Narbenkontrak-
tion darüber hinaus zu funktionellen Einbußen führen. Da
die Hautanhangsgebilde fehlen, die die Funktion der Haut
20.3 · Historische Entwicklung
erfüllen (Schweiß- und Talgausscheidung, Schmerz-,
Druck-, Vibrations- und Temperaturempfinden), ist die
großflächige Spalthauttransplantation hauptsächlich als
lebensrettende Maßnahme anzusehen (Kiwanuka 2011).
Die Problematik der geringen Qualität der Spalthaut kann
durch die Vollhauttransplantation umgangen werden, auf-
grund des limitierten Spenderareals sind jedoch maximal
2–3 % der Körperoberfläche mit autologer Vollhaut trans-
plantierbar. Vor diesem Hintergrund entstand früh der
Wunsch nach kultivierter, im Labor hergestellter Haut im
Rahmen des Tissue Engineering (Skingineering), die un-
begrenzt im Sinne eines Ersatzteillagers zur Verfügung
steht. Zielsetzung des Skingineering ist die in vitro Gene-
rierung von biologischer oder synthetischer Haut oder
Hautersatzmaterialien, die in der Lage sind, Gewebever-
luste permanent mit vergleichbarer biomechanischer
und ästhetischer Qualität zu ersetzen (MacNeil 2007). Da-
bei waren mehrlagige Keratinozytenverbände das erste
Konstrukt, das erfolgreich in vitro kultiviert und in vivo
transplantiert werden konnte. Mittlerweile werden kulti-
vierte autologe Zelltransplantate weltweit routinemäßig
eingesetzt (Herndon 1992; Fisher 1984). Die Qualität der
kultivierten Epidermistransplantate steht jedoch nach
wie vor aufgrund der fehlenden dermalen Anteile und
Hautanhangsgebilde weit hinter der Zielsetzung eines
Vollhautersatzes aus dem Labor zurück, so dass diese als
Zwischenlösung mit artifiziellen Dermisersatzmaterialien
kombiniert werden. Unabhängig des Erreichten sind die
Anforderungen an die im Labor hergestellten Materialien
hoch:
4 sofortige unbegrenzte Verfügbarkeit zum einzeitigen
definitiven Wundverschluss auch bei großflächigem
Hautverlust
4 möglichst vergleichbare Qualität gegenüber gesunder
Haut mit geringer Narbenbildung und Kontraktur
4 einfacher Transport ohne Kühlkette und permanente
Verfügbarkeit
4 einfache Handhabung mit verkürzter Operations-
dauer
4 ausbleibende Fremdkörperreaktion oder immuno-
logische Abstoßung
4 geringe Kosten
20.3 Historische Entwicklung
Erste Beschreibungen, menschliche Haut in einer Flüssig-
keit lebend aufzubewahren, stammen von Ljunggren am
Ende des 19. Jahrhunderts (1898). Kaninchen wurden klei-
ne Hautstücke entnommen, in Aszitesflüssigkeit aufbe-
wahrt und nach ein paar Tagen wieder erfolgreich replan-
tiert (Ljunggren 1898). Andere Forscher konnten später
beobachten, dass epidermale Hautinseln, die sich in Kultur-
marcus.lehnhardt@rub.de
185 20
flüssigkeit befinden, von den Rändern ausgehend wachsen.
Die ersten Kulturmedien bestanden dabei aus einfachen
physiologischen Kochsalzlösungen, wobei immer mehr mit
Zusätzen wie Glukose, Aszitesflüssigkeit und menschlichen
wie tierischen Seren experimentiert wurde (Ljunggren
1898; Carrel 1919; Hadda 1912; Kreibich 1914). Erst der
Zusatz von Aminosäuren und Peptiden in den 30er Jahren
des 20. Jahrhunderts führten zu wesentlichen Fortschritten
bei der sogenannten Inkubation der entnommenen Haut.
Im Jahr 1941 gelang Medawar erstmalig die enzymatische
Trennung von Epidermis und Dermis mittels Trypsin als
ein Meilenstein des Tissue Engineering (Medawar 1948).
Billingham und Reynolds konnten als weiteren entschei-
denden Schritt im Jahr 1949 erstmals darstellen, dass tryp-
sinierte Keratinozyten in einer Zellkultur vital bleiben und
durch mitotische Aktivität proliferieren (Billingham 1952).
Allerdings dauerte es bis zum Jahr 1968, als erstmals die
erste Transplantation primär kultivierter Keratinozyten am
Kaninchen durch Karasek in der Form gelang, dass histolo-
gisch eine komplett stratifizierte Epidermis nachgewiesen
werden konnte (Karasek 1968). Unabhängig des Transplan-
tationserfolges perfektionierten jedoch erst Rheinwald und
Green die Möglichkeit der Kultivierung einer hohen An-
zahl von Keratinozyten im Jahr 1975 mit der Methode der
Keratinozyten Subkultivierung, bei der aus vorhandenen
Zellreihen immer wieder neue Zellreihen ausgesät werden
(Rheinwald 1975a). Der ausschlaggebende Faktor bestand
in der Kultivierung auf einem Kollagengel, wodurch die
Proliferationsfähigkeit der Keratinozyten exponentiell ge-
steigert werden konnte. Die Notwendigkeit eines soge-
nannten Feeder Layers aus Bindegewebselementen war
somit erkannt, wobei aus der Verwendung embryonaler
3T3-Mäuse Fibroblasten die besten Ergebnisse resultierten
(Rheinwald 1975b). Während die Arbeiten von Rheinwald
und Green den Weg der therapeutischen Anwendung kul-
tivierter Keratinozyten ebneten, war die Entdeckung des
»epidermal growth factor« (EGF) für die Kultivierung von
gleichsam entscheidender Bedeutung für die Herstellung
zusammenhängender, im Labor hergestellter Zellverbände
(Cohen 1965). Inzwischen wurden die Kulturmedien
mehrfach modifiziert und enthalten unter anderem fetales
Kälberserum, Spurenelemente, differenzierte Elektrolyt-
konzentrationen, Hormone und zum Teil Antibiotika und
Antimykotika, so dass heute Keratinozyten auch ohne
Feeder Layer kultiviert werden können. Innerhalb von
3–4 Wochen können so mehrlagige epidermale Zellstruk-
turen (CEA-Sheets) im Labor gezüchtet werden, die mehr
als 500-mal so groß sind wie das entnommene Ausgangs-
hautstück. Zudem ist inzwischen die Kultivierung einer
Keratinozyten Zellsuspension oder sogar einer Mischzell-
suspension möglich, mit der die Keratinozyten oder die
Keratinozyten/Fibroblasten/Melanozyten Suspension auf
die Wunde nicht nur aufpipettiert, sondern mittels be-
 186 Kapitel 20 · Tissue Engineering der Haut

stimmter Sprühvorrichtungen aufgesprüht werden kann

(Wood 1992; Allouni 2013).
Nach der weltweiten Anwendung der CEA in nahezu
allen führenden Schwerbrandverletztenzentren und zahl-
reichen Studien hinsichtlich des Kurz- und Langzeiter-
gebnisses bleiben nach der anfänglichen Euphorie die
Nachteile jedoch evident (Lee 2012). Nicht nur die Kulti-
vierung im Labor dauert mit 3–4 Wochen noch zu lange,
die Zellkulturen sind zudem infektionsanfällig und auch
die intraoperative Fragilität und die postoperative Druck-
empfindlichkeit der Keratinozyten bei oftmals mäßiger
In-vivo-Konfluation bleiben Herausforderungen in der
Versorgung schwerbrandverletzter Patienten mit CEA.
Der wesentliche das Verfahren limitierende Faktor ist da- . Abb. 20.1 Integra-Transplantation am Hals im Rahmen eines
rekonstruktiven Eingriffs
bei die Tatsache, dass gerade Vollhautdefekte mit Absenz
dermaler Anteile erst entsprechend aufwändig kondi-
tioniert werden müssen, um eine erfolgreiche CEA-Trans-
plantation zu gewährleisten (Wong 2013). Jedoch gerade
die Misserfolge im Rahmen der Transplantation der CEA
führten zu der klinischen Erkenntnis, dass Keratinozyten
nur dann erfolgreich anwachsen und konfluieren, wenn
eine Kommunikation zwischen Keratinozyten und Fibro-
blasten gewährleistet ist. Die Interaktion der Keratino-
zyten mit den Fibroblasten über Botenstoffe, die über
die extrazelluläre Flüssigkeit zwischen Haut- und Binde-
gewebszellen erfolgt, rückte damit weiter in den Fokus
des Skingineerings (Nascimento 2012; Widgerow 2011;
Menon 2012). Parallel zur Zellzüchtung im Labor erfolgte
mit den wachsenden medizintechnologischen Möglich-
. Abb. 20.2 Vaskularisation der Integra-Matrix innerhalb eines
keiten die Erforschung dreidimensionaler Trägerstruktu-
zweizeitigen Vorgehens. Die Matrix kann nun mit autologer Spalt-
ren für die kultivierten Keratinozyten und Fibroblasten. Im haut transplantiert werden
Jahr 1981 beschrieben erstmals Bell et al. die Anwendung
einer dermoepidermalen Matrix, angereichert mit allo-
genen humanen Fibroblasten und Keratinozyten, welche Erwarten (Stern 1990). Es stellte sich heraus, dass in die
in dem Produkt Apligraf mündete. Versuche, die allogenen etwa 2mm dicke Matrix erst Kapillaren einsprossen und
Fibroblasten durch bovines Kollagen zu ersetzen, führten eine ausreichende Vaskularisierung der Matrix erreicht
zu dem ersten artifiziellen zweischichtigen bzw. bilaminä- werden muss, bevor die darüber transplantierte epider-
ren Hautersatz (Bilayer), basierend auf einer azellulären male Haut ausreichend versorgt wird. Da die Vaskularisie-
Kollagen-Glykosaminoglykan Matrix und einer Silikon- rung der Ersatzmatrix deutlich länger als 5 Tage dauert, in
schicht mit Namen Integra Artificial Skin als Dermisersatz. denen die auf die Matrix transplantierte epidermale Spalt-
Integra wurde beginnend in den frühen 80er Jahren ent- haut durch Diffusion von Gewebsflüssigkeit ernährt wird,
wickelt und war erstmals 1996 in den USA kommerziell resultiert ein nekrotischer Hautverlust, oftmals verbunden
erhältlich (Stern 1990). mit einer Infektion. Erfolgreiche Lösungsansätze bestan-
den darin, zunächst die Integra Matrix zu transplantieren
und nach der Vaskularisation die epidermale Spalthaut
20.4 Artificial Skin 2–3 Wochen später zu transplantieren. Der Nachteil des
20 zweizeitigen Vorgehens mit dem Risiko und der Belastung
Die Möglichkeit der im Labor generierten Matrix Integra einer zweiten Operation wird inzwischen umgangen,
als Dermisersatz, die jederzeit und unbegrenzt zur Verfü- indem die Matrixdicke auf etwa 1 mm reduziert wurde. In
gung steht, war ein Meilenstein im Rahmen des Skingineer- diesem Fall ist eine einzeitige dermoepidermale chirur-
ing (. Abb. 20.1, . Abb. 20.2). Versuche, die artifizielle gische Versorgung möglich, allerdings mit dem Nachteil,
dermale Ersatzmatrix in einer einzeitigen Operation mit dass die Verschiebeschicht und damit Qualität des artifizi-
Spalthaut zu transplantieren, misslungen jedoch wider ellen Dermisersatzes abnimmt. Der Operateur ist sozu-

marcus.lehnhardt@rub.de
20.5 · Skingineering
187 20
sagen in dem Dilemma zwischen schnellem und defini-
tivem Wundverschluss versus ausreichend dicker dermaler
Verschiebeschicht (King 1997; Heimbach 2003). Unab-
hängig von den spezifischen Problemen öffnete Integra
erstmals die Möglichkeit eines dermoepidermalen Hauter-
satzverfahrens mit einem bei Vollhautverlust deutlich bes-
seren funktionalen und kosmetischen Ergebnis (Moiemen
2011). Weitere Matrices entstanden, seit 2007 ist die der-
male Ersatzmatrix Matriderm kommerziell erhältlich, ba-
sierend auf einer bovinen Kollagen-Elastin-Kombination
(Hasli 2007). Durch die vorgegebene Porenstruktur der
artifiziellen dermalen Ersatzmatrices kommt es zu einer
bestimmten Anordnung der Kollagenfibrillen (»cross link-
ing«) mit einer konsekutiv reduzierten Narbenbildung bei . Abb. 20.3 CEA-Sheets zur Transplantation im Rahmen der Versor-
gung schwerbrandverletzter Patienten
jedoch nicht immer gänzlich ausbleibender Narbenkon-
traktur (Schneider 2009).

20.5 Skingineering

Die im Rahmen des Tissue Engineering entstandenen Ver-

fahren zum Hautersatz können in drei Gruppen unterteilt
werden:
1. Kultivierte autologe Keratinozyten (»cultured
epidermal autograft«, CEA)
2. Dermisersatzmaterialien (»engineered dermal
matrices«)
3. Mehrschichtiger zellbesiedelter autologer Hautersatz
(»engineered dermo-epidermal matrices«)

. Abb. 20.4 Entnahme eines CEA-Sheets

20.5.1 Kultivierte autologe Keratinozyten

Sheet ten zu erhöhen. Dies gelingt bei Vollhautverlust vor allem

Die inzwischen weltweit routinemäßig eingesetzten CEA-
Transplantate bestehen aus einer mehrlagigen Schicht von
patienteneigenen Keratinozyten (CEA-Sheet; . Abb. 20.3,
. Abb. 20.4). Die Vorteile liegen in der nahezu unlimi-
tierten kultivierbaren Zellzahl bei limitierten Spender-
arealen des schwerbrandverletzten Patienten. Im Rahmen
von oberflächlichen, im Bereich der Dermis liegenden
Wunden führen diese Transplantate zu kosmetisch ein-
wandfreien postoperativen Ergebnissen (Hartmann 2007;
Atiyeh 2007). Dagegen sind die Ergebnisse bei Verlust der
Dermis und der Transplantation auf Fett- bzw. Muskel-
gewebe sowohl funktionell als auch ästhetisch äußerst
schlecht.
Erst Arbeiten von Cuono und Hickersen, die zu-
nächst allogene Dermis in das Wundbett transplantierten,
führten zu besseren klinischen Ergebnissen (Cuono 1987;
Hickersen 1994). Es gilt also, vor dem Einsatz von CEA-
Transplantaten im Wundbett dermale Komponenten zu
etablieren, um die Take Rate der kultivierten Keratinozy-
durch die vorbereitende Wundkonditionierung mittels
glyzerol- oder kryokonservierter allogener Fremdhaut. Die
Spenderhaut heilt zunächst aufgrund der mit der Schwer-
brandverletzung einhergehenden Immunsuppression ein
und kann für den 3- bis 4-wöchigen Zeitraum der Zellkul-
tivierung als Ersatzbarriere dienen (. Abb. 20.5). Die allo-
genen Epidermiskomponenten werden nach initialen An-
zeichen einer Vaskularisierung sukzessive nach 12–14 Ta-
gen abgestoßen, während die allogenen dermalen Anteile
zum Teil inkorporiert werden. In zum Teil mehreren ope-
rativen Schritten gelingt es auf diese Weise, allogene der-
male Bestandteile im Wundbett zu fixieren, um die Trans-
plantation der CEA nach Vollhautverlust zu ermöglichen
(Auxenfans 2014).
Nach Möglichkeit werden Kulturhautverfahren in
Kombination mit einer autologen Spalthauttransplantation
durchgeführt. Aufgrund der Scherkräfte auf den mecha-
nisch strapazierten Arealen des Körpers (Gesäß, Rücken)
wird, soweit vorhanden, die expandierte autologe Spalthaut

marcus.lehnhardt@rub.de
 188 Kapitel 20 · Tissue Engineering der Haut
. Abb. 20.5 Wundkonditionierung mittels allogener Fremdhaut,
um dermale Anteile zur Vorbereitung der CEA-Transplantation zu
gewinnen
transplantiert. Dazu werden Eigenhauttransplantate z. B. in
der speziellen von Meek entwickelten Technik oder als
weitmaschige Mesh-Transplantate mit einer Expansion von
1–3 bis 1–6 auf die mechanisch belasteten Wundflächen
aufgebracht (Boyce 1995). Auf die Areale, die nicht von
Scherkräften beeinflusst sind, werden die CEA transplan-
tiert. Auch erneut zur Spalthautentnahme verwendete
Areale können mit den Keratinozytensheets rasch ver-
schlossen und zur Abheilung gebracht werden. Mit diesem
individuell dem Verletzungsmuster des Patienten angepass-
ten Verfahren lassen sich auch großflächige Verbrennungen
von über 90 % Körperoberfläche versorgen (. Abb. 20.6).
20
. Abb. 20.6 Transplantation kultivierter Keratinozytensheets am
linken Unterschenkel
marcus.lehnhardt@rub.de
. Abb. 20.7 Transplantation einer Keratinozytenzellsuspension
Suspension
Transplantiert werden können nicht nur ausdifferenzierte,
mehrlagige transplantierbare Keratinozytenzellverbände
als Sheets, sondern auch die Suspension einer überwiegend
gering differenzierten, proliferationsfähigen Keratino-
zytenpopulation (. Abb. 20.7). Hunyadi et al. waren die
ersten, die trypsinisierte, nicht kultivierte Keratinozyten in
Fibrinkleber auf chronische Wunden suspendierten
(Hunyadi 1987). Später kamen Vorrichtungen hinzu, die
es ermöglichen, Zellsuspensionen auf die Wunde aufzu-
sprühen, um so die gleichmäßige Verteilung der Zellen
gegenüber der Transplantation durch Aufpipettieren zu
erhöhen, was in dem kommerziell erhältlichen Produkt
Recell mündete. Bei dieser Methode können Hautzellen
direkt nach Präparation aus einem kleinen Spalthaut-
stück gewonnen werden und intraoperativ ohne Kulti-
vierung als Mischzellpopulation auf die Wunde aufge-
sprüht werden.
Allerdings ist die Methode der Zellsprühung auf das
Vorhandensein einer intakten dermalen Komponente an-
gewiesen und daher hauptsächlich für zweitgradige Wun-
den geeignet. Der Vorteil liegt in einem schnellen und
sicheren Wundverschluss insbesondere bei oberflächlichen
Verbrennungen im Gesichtsbereich mit ausgezeichneten
ästhetischen Ergebnissen ohne Zeichen des Overgraftings
(Hartmann 2007). Gerade aufgrund der aufgesprühten
Mischzellpopulation werden zusätzlich Melanozyten trans-
plantiert, so dass weniger Pigmentstörungen, die insbeson-
dere bei dunkelhäutigen Patienten stigmatisierend sein
20.5 · Skingineering
. Tab. 20.1 Kulturhaut- und Zelltransplantate (»cultured epithelial autograft«, CEA)
Produktname Firma
Epicel Genzyme Biosurgery, Cambridge,
MA, USA
Myskin Celltran Ltd., Sheffield, UK
Epidex Euroderm GmbH, Leipzig,
Deutschland
Epidermiszellkultur Deutsches Institut für Zell-
und Gewebeersatz, Berlin,
Deutschland
Keratinozytensuspension Deutsches Institut für Zell-
und Gewebeersatz, Berlin,
Deutschland
Recell Clinical Cell Culture Europe Ltd,
Cambridge, UK
können, auftreten (O’Neill 2011). Einige der kommerziell
erhältlichen Keratinozytenkulturen sind in . Tab. 20.1 auf-
geführt. Aktuell ist in Deutschland nur über das Deutsche
Institut für Zell- und Gewebeersatz (DIZG) eine autologe
Keratinozytenkultur zur großflächigen Anwendung beim
Schwerbrandverletzten erhältlich.
Herstellung von CEA-Transplantaten
jHautentnahme und Hautverarbeitung
Unter Vollnarkose oder Lokalanästhesie wird dem Patien-
ten nach Rasur und sterilem Abwaschen der Entnahme-
stelle an einer kosmetisch unbedenklichen Stelle eine etwa
10 cm2 große Spalthautbiopsie entnommen. Die Biopsie
wird anschließend an einer sterilen Werkbank (»laminar
air flow«) in mit Phosphatpuffer (PBS) gefüllten Petri-
schalen präpariert. Zunächst erfolgt zur Reinigung und zur
weiteren Desinfektion das jeweils zweimalige Schwenken
in 70 % Alkohol und PBS. Das soweit vorbereitete Haut-
stück wird nun in eine Petrischale mit 1 % Dispase gelegt
und über Nacht bei 4°C inkubiert. Wahlweise kann Genta-
mycin zugesetzt werden. Die Proteinase Dispase zerstört
im Bereich der Basalmembran Kollagen IV und somit
den dermoepithelialen Zusammenhalt. Die Desmosomen
der Epidermis bleiben dabei allerdings erhalten (Poumay
1994). Der Vorgang gilt als abgeschlossen, wenn sich die
Epidermis als Ganzes von der Dermis ablösen lässt.
jKeratinozytenisolierung
Das abgelöste Epithel wird mit einer sterilen Schere zer-
kleinert und anschließend in sterilen Röhrchen mit 5 ml
Trypsin/EDTA (0,25) 20 min im 37°C warmen Wasserbad
inkubiert, wobei sie alle 5 min geschüttelt werden. Da-
durch wird sowohl eine mechanische als auch enzyma-
marcus.lehnhardt@rub.de
189 20
Inhalt
Kultivierte autologe epidermale humane Keratinozyten,
Anzüchtung mit Hilfe von Mäusefibroblasten, Sheet
Kultivierte autologe epidermale humane Keratinozyten,
Anzüchtung mit Hilfe von bestrahlten Mäuse- Fibroblasten, Sheet
Kultivierte autologe epidermale humane Keratinozyten,
Anzüchtung mit Hilfe von Mäuse- Haarfollikelzellen, Sheet
Kultivierte autologe epidermale humane Keratinozyten,
Anzüchtung mit Hilfe von kollagenbeschichteten Zellkultur-
flaschen, Sheet
Kultivierte autologe epidermale humane Keratinozyten,
Anzüchtung mit Hilfe von kollagenbeschichteten Zellkultur-
flaschen, Suspension
Autologe intraoperativ aufbereitete autologe humane Mischzell-
suspension
tische Zelldissoziation unter Zerstörung der Desmosomen
ermöglicht. Durch Resuspension mit 7 ml 10-%igem NCS
(»newborn calf serum«, neonatales Kälberserum) wird der
enzymatische Vorgang gestoppt und somit eine Schädi-
gung der Zellen vermieden. Diese Lösung wird durch ein
feines Zellsieb mit 70 μm Porengröße filtriert und bei 4°C
und 1200 U/min für 10 min zentrifugiert. Der erhaltene
Überstand wird verworfen und das gewonnene Zellpellet
in Komplettmedium resuspendiert. Dieses setzt sich zu-
sammen aus serumfreiem Keratinozytenmedium, EGF,
Rinderhypophysenextrakt und 1 μg/ml Gentamycin. Nach
der Untersuchung der Vitalität der Zellen mittels Trypan-
blau 0,4 % und der Ermittlung der gewonnenen Zellzahl
mit Hilfe der Neubauer- Zählkammer erfolgt die Aussaat
in einer 75 cm² kollagenbeschichteten Zellkulturflasche.
Die anschließende Inkubation erfolgt bei 37°C und 5-%iger
CO2-Begasung. Ein Mediumwechsel findet alle 2–3 Tage
statt (Rheinwald 1975a). Die mitosefähigen Zellen lagern
sich in Form von Klonen ab und breiten sich einlagig auf
dem Flaschenboden als sogenannter »Monolayer« aus. Da
die Zellen bei zu hoher Dichte ihre mitotische Potenz
durch Kontaktinhibition verlieren (Auxenfans 2014), ist es
nötig, die Zellen bei 70- bis 80-%iger Konfluenz nach etwa
10 Tagen zu passagieren. Hierfür werden die Zellen mit
4 ml Trypsin/EDTA (0,05 %) für etwa 7 min bei 37°C in-
kubiert. Zusätzliches Abklopfen erleichtert das Ablösen
der Zellen vom Flaschenboden. Nach Abstoppen der Tryp-
sinierung mit neonatalem Kälberserum und Zentrifuga-
tion ist es ausreichend, die Zellen mit einer Dichte von
1 Million pro Kulturflasche erneut auszusäen. Aus einer
75 cm2 Kulturflasche sind bei 80 % Konfluenz etwa 3 Mio.
Zellen zu gewinnen. Diese Vermehrung ist nicht unbe-
grenzt durchführbar, da die Keratinozyten in der Kultur
 190 Kapitel 20 · Tissue Engineering der Haut

einen höheren Stoffwechsel als in vivo aufweisen. Nach
80–100 Mitosen, was etwa sechs Passagen entspricht, geht
die Wachstumskurve gegen null und Fibroblasten über-
wuchern die Kultur (Leigh 1994). Vermutlich fehlen den
Keratinozyten in vitro langfristig parakrine Stimuli, die für
die Persistenz von Basalzellen essentiell sind (Pittelkow
1986). Der günstigste Zeitpunkt für eine Transplantation ist
nach 2–3 Wochen erreicht, wenn schon eine beträchtliche
Vermehrung stattgefunden hat, die meisten Zellen sich aber
noch in der exponentiellen Wachstumsphase befinden. Die
Zellen können jedoch auch kryokonserviert werden, so
dass sie im Bedarfsfall auch im weiteren Behandlungsver-
lauf zur Verfügung stehen (Donnersmarck 1995).
20.5.2 Dermisersatzmaterialien
Integra Artificial Skin war die erste im Labor erzeugte
bilaminäre Matrix, die als Dermisersatz verwendet wurde,
bestehend aus einer Kollagenschicht mit einer Porenstruk-
tur auf Glykosaminoglykanbasis und einer Silikonmem-
bran als epidermale Barriere gegen Infektionen und Aus-
trocknen. Parallel mit dem Einsprossen der Kapillaren und
einer zunehmenden Vaskularisierung der Matrix wandern
patienteneigene Fibroblasten ein, die zum Umbau des
Produktes in eine annähernd äquivalente körpereigene
Dermis führen. Nach ausreichender Vaskularisation wird
nach Entfernen der Silikonmembran auf die Integra-
Matrix-Spalthaut oder CEA transplantiert (Matsumura
2013). Eine wesentlich schnellere Vaskularisation konnte
durch die zusätzliche Anwendung eines Unterdrucks
(»vacuum assisted closure«, VAC) auf die Integra-Matrix
erzielt werden (Molnar 2004). Die Unterdruckanwendung
hat zudem den Vorteil, dass Scherkräfte minimiert, mög-
liche Serome oder Hämatome verhindert und die Matrix
abgedichtet wird. Zusätzlich wird das Infektionsrisiko
durch die angelegte Vakuumversiegelung reduziert. Die
Hoffnung, dass zusätzlich Hautanhangsgebilde in die Ma-
trix einsprossen, realisierte sich dagegen nicht (Moiemen
2011). Wie bereits erwähnt kann eine dünnere Matrix
auch einzeitig als Single-step-Operation zusammen mit
der Spalthauttransplantation durchgeführt werden, aller-
dings mit Abstrichen bezüglich der Matrixdicke und damit
resultierenden definitiven dermalen Verschiebeschicht.
Andere kommerziell erhältliche Dermisersatzmaterialien
schlossen sich an, die sich bezüglich ihrer Porenstruktur
und Materialien unterscheiden (. Tab. 20.2). Im Moment
sind weitere neue Matrices in der wissenschaftlichen Er-
forschung und befinden sich zum Teil bereits in der Pha-
se II der notwendigen Sicherheitsstudien mit Anwendung
am Patienten im Rahmen von Multicenterstudien, wie z. B.
Novomaix. Der Einsatz von rein synthetischen Materialien
als dermaler Ersatz hat sich im klinischen Alltag bisher
nicht durchgesetzt. Da jedoch auch synthetische Matrices
experimentell sowohl in vitro als auch in vivo vielver-
sprechende Ergebnisse als Dermisersatz zeigen, bleibt der
klinische Einsatz voraussichtlich mehr oder weniger eine
Frage der Zeit. Diese rein synthetischen Materialien be-
stechen durch ihre einfache Lagerung, Transport und
niedrigeren Kosten gegenüber den biologischen Matrices

. Tab. 20.2 Dermisersatzmaterialien (»engineered epidermal and dermal matrices«)

Produktname Firma Inhalt

Epidermal: Biobrane Smith&Nephew AG, Niederlassung Dreidimensionales Nylonnetz mit Silikon und Kollagen
Deutschland, Tuttlingen, Deutschland

Epidermal: Suprathel PolyMedics Innovation GmbH Lacto-capromer, Polymilchsäure

Denkendorf, Deutschland

Dermal: Alloderm Lifecell Corporation, Bridgewater, Azelluläre allogene Dermis

NJ, USA

Epidermal: Xenoderm Mbp GmbH, Neustadt-Glewe, Azelluläre xenogene Dermis

Deutschland

Dermal: Integra Integra Lifescience Corporation, Dreidimensionale Glykosaminoglykan Matrix aus Kollagen Typ I
Plainsboro, NJ, USA und Chondroitin-6-Sulfat plus Silikonlayer
20 Dermal: Matriderm Dr. Suwelack Skin & Health Care AG, Dreidimensionale Matrix aus Rinderkollagen Typ I, III und V
Deutschland und Elastin

Dermal: Epiflex Deutsches Institut für Zell- und Gewebe- Azelluläre allogene Dermis
ersatz (DIZG), Berlin, Deutschland

Dermal: Novomaix Matricel GmbH Matrix mit Längsporen aus porcinem Kollagen
Herzogenrath, Deutschland

marcus.lehnhardt@rub.de
20.6 · Ausblick in die Zukunft
aus bovinen oder porcinen Kollagenen teilweise unter
Beimischung von Elastin.
20.5.3 Mehrschichtiger zellbesiedelter
autologer Hautersatz
Der Versuch, kultivierte autologe Keratinozyten mit ver-
schiedenen allogenen Materialien zu kombinieren (»engi-
neered dermo-epidermal matrices«), ist von zahlreichen
Arbeitsgruppen verfolgt worden. Yannas und Burke stell-
ten im Jahr 1989 erstmals ein Hautäquivalent vor, bei
dem durch Zentrifugation trypsinierter Keratinozyten und
Fibroblasten in einer Kollagen-Glykosaminoglyken Matrix
ein fertiges Hautäquivalent erreicht wurde, das sich im
Tierversuch als vielversprechend darstellte, klinisch jedoch
nicht durchsetzen konnte (Yannas 1982). Vergleichbare
Ergebnisse mündeten Ende der 90er Jahre in dem kom-
merziell erhältlichen Produkt Apligraf, einer Kombination
allogener humaner neonataler Keratinozyten und Fibro-
blasten auf einer bovinen Kollagen Matrix (Trent 1998;
. Tab. 20.3). Der Wunsch nach dreidimensional konstru-
ierten engineered dermoepidermalen Matrices ist weiter-
hin hoch, insbesondere auch im Bereich der chronischen
Wundversorgung. Ein neues Produkt vor diesem Hinter-
grund ist Orcel, das ebenfalls eine Kombination aus neo-
natalen allogenen Keratinozyten und Fibroblasten enthält,
jedoch auf einer gelartigen Basis ohne Porenstruktur be-
ruht (Ananta 2011). Festgehalten werden muss an dieser
Stelle aber, dass diese mit allogenen Zellen besiedelten Pro-
dukte lediglich eine wundheilungsfördernde Komponente
einbringen. Dauerhafter Wundverschluss ist den autolo-
gen Zellen vorbehalten. Welche dermoepidermale Matrix
sich letztendlich am Markt durchsetzen wird, kann derzeit
nicht abgeschätzt werden. Ausschlaggebend sind nicht nur
die besten Kurz- und Langzeitergebnisse, sondern auch
Faktoren wie Produkteinführung, Marketing und Kosten.
. Tab. 20.3 Mit allogenen Zellen besiedelte Matrices (»engineered dermo-epidermal matrices«)
Produktname Firma
Apligraf Trademark of Novartis AG, Basel, Schweiz
Orcel Ortec International Incorporation,
New York, NY, USA
Transcyte Smith & Nephew AG, Niederlassung
Deutschland, Tuttlingen, Deutschland
epifast BIOSKINCO S.A. de C.V. Exhacienda de Santa
Mónica. Tlalnepantla Estado de México.
México. 54030
marcus.lehnhardt@rub.de
191 20
Auch die Gesetzgebung in Deutschland durch das neue
Gewebegesetz macht die Verwendung von zellbesiedelten
Hautersatzmaterialien extrem schwierig bis unmöglich.
Neue Trends gehen in Richtung »custom made matri-
ces«, bei der nach einer Biopsie die Matrix mit autologen
kultivierten Keratinozyten und Fibroblasten inokuliert
wird. Hier sind die aktuellen Ergebnisse der Phase II Studie
im Rahmen des EuroSkinGraft Projektes abzuwarten,
nachdem in Zürich die ersten Resultate der Phase I (Safety)
Untersuchung sehr vielversprechend waren (Hartmann-
Fritsch 2016). Ein derzeit nicht überwindbarer Nachteil
besteht hier jedoch in der nach wie vor langen Kultivie-
rungszeit von drei bis vier Wochen. Modelle, die Kultivie-
rungszeit mittels besonderer Bioreaktoren oder mecha-
nischer Transduktion zu beschleunigen, sind Gegenstand
aktueller intensiver Forschung (Bareither 2011; Raab 2013;
Moers 2013). Unabhängig vom Produkt und der verschie-
denen Matrices und der Frage, ob allogene oder autologe
Zellen oder Zellbestandteile von Vorteil sind, fehlen be-
züglich Narbenbildung und Hautqualität noch Studien mit
Langzeitergebnissen, da die dermoepidermalen Produkte
weltweit bisher sehr selten angewendet werden.
20.6 Ausblick in die Zukunft
Intakte Haut besteht aus einer komplexen dreidimensio-
nalen Struktur. Neben den Keratinozyten sind unter ande-
rem verschiedene Zelltypen wie Fibroblasten, Melano-
zyten, vaskuläre Endothelzellen und Immunzellen für die
Eigenschaften der Haut notwendig. Erst durch die Anwe-
senheit der Hautanhangsgebilde wie Haare, Schweiß- und
Talgdrüsen, Nervenzellen für Temperatur-, Druck-, Vibra-
tions- und Schmerzempfinden agiert die Haut konzertiert
als Organ. Die Forschung, um diese komplexe Struktur im
Labor nachzubilden, steckt noch in den Kinderschuhen.
Selbst wenn alle Komponenten in eine Matrix implemen-
Inhalt
Humane allogene neonatale Keratinozyten in einem drei-
dimensionalen Kollagen Typ-I-Gel aus allogenen neonatalen
Fibroblasten
Humane allogene kultivierte Keratinozyten und allogene
Fibroblasten in einem Kollagen- Gelgerüst
Neonatale allogene humane Fibroblasten
Allogene Keratinozyten auf Petroleumgaze
 192 Kapitel 20 · Tissue Engineering der Haut
tiert werden, ist die Zell-Zell Kommunikation und eine
intakte extrazelluläre Matrix noch lange nicht gewährleis-
tet. Als Schritt in die Richtung, inwieweit ein kultivierter
Hautersatz vital ist und seine Funktion erfüllt, stehen seit
2010 bestimmte Marker zur Verfügung, die die Qualität
des Hautersatzes aus dem Labor zumindest ansatzweise
messen können. So konnte Cytokeratin 19 (K19) kürzlich
als Marker beschrieben werden, der aus basalen Kera-
tinozyten exprimiert wird (Lavoie 2011). Derzeit gilt der
Nachweis von K19 in transplantierter im Labor gezüch-
teter Haut als Marker für eine funktionsfähige Epidermis.
Andere Arbeitsgruppen beschrieben K19 dagegen als
modifizierten Subtypen von Keratinozytenstammzellen.
Als weitere Keratinozyten Stammzellmarker wurden Inte-
grin 6 in Kombination mit Transferrin CD 71 beschrieben
(Cerqueira 2013). Unabhängig möglicher Marker bleibt
der histologische Nachweis einer Epidermis mit Stratifi-
zierung derzeit der zuverlässigste Nachweis einer funktio-
nalen transplantierten Epidermis. Andere Arbeitsgruppen
sehen einen Fortschritt in der Kultivierung von dermalen
Endothelzellen, die in Fibrin- oder Kollagengel kultiviert
nachweislich Kapillaren in der Matrix formen. Ob diese
nach Transplantation Anschluss an die Wundbettvaskula-
risierung erhalten, ist derzeit noch mehr als fraglich
(Feng 2013).
20.7 Zusammenfassung
30 Jahre Forschung des Tissue Engineering im Bereich der
Haut haben zu Zwischenerfolgen geführt, die anfängliche
Euphorie nach einem greifbaren Vollhautersatz aus dem
Labor steht jedoch in weiter Ferne. Insbesondere die Kom-
plexität des dreidimensionalen Konstrukts der Haut mit
den unterschiedlich differenzierten Zelltypen und Haut-
anhangsgebilden, die sich ständig erneuern und unter-
einander kommunizieren, bleibt eine Herausforderung an
interdisziplinäre Arbeitsgruppen bestehend aus Material-
technikern, Zell- und Molekularbiologen, Biochemikern
und klinisch tätigen Verbrennungschirurgen. Es gilt nach
wie vor, den derzeitigen Goldstandard der Spalthauttrans-
plantation in der Versorgung großflächiger thermischer
Hautläsionen mit seiner minderwertigen Qualität und
Neigung zur Narbenbildung und Wundkontraktion durch
bessere Hautersatzverfahren abzulösen. Dreidimensionale
Matrices mit inokulierten differenzierten Zelltypen im
20 Rahmen des Skingineering sind hierbei eine erfolgver-
sprechende Aussicht, die verschiedenen Techniken der
Spalthauttransplantation, die zum Teil mehr als 50 Jahre alt
sind, Schritt für Schritt zu ersetzen.
marcus.lehnhardt@rub.de
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marcus.lehnhardt@rub.de
 195 21

Kultivierte autologe
Hautzelltransplantate: Historie,
Regulativa und Praxis
Mark David Smith, Jan Claas Brune, Beate Petschke, Hans-Joachim Mönig,
Bernd Hartmann

21.1 Einleitung – 196

21.1.1 Klinische Erfahrungen und Indikation – 196
21.1.2 Aktuelle Situation – 196

21.2 Geschichte und klinische Anwendung – 197

21.2.1 »Cultured epithelial autografts« – 197
21.2.2 Gesprühte Hautzellsuspensionen – 197

21.3 Regulative Einordnung von autologen Zellkulturen – 198

21.3.1 Zeitraum von 1978 bis 2007 – 198
21.3.2 Zeitraum seit 2007 – 199

21.4 Praxis – 199

21.4.1 Erfüllung der grundlegenden regulatorischen Anforderungen – 199
21.4.2 Vorbereitung und Kommunikation zwischen Klinik und Hersteller – 200
21.4.3 Gewebeentnahme und Freigabe zur Weiterbearbeitung – 200
21.4.4 Zellgewinnung – 203
21.4.5 Zellkultur – 203
21.4.6 Erzeugung des Fertigarzneimittels – 212
21.4.7 Freigabe und Lieferung von Transplantaten – 213
21.4.8 Wundvorbereitung bis zur Transplantation – 214
21.4.9 CEA-Einsatz – 214
21.4.10 Anwendung von Suspensionen zum Sprühen – 216
21.4.11 Nachbehandlung – 217

21.5 Aussicht – 218

21.5.1 Limitierungen und Prognosen – 218
21.5.2 Künftige Möglichkeiten – 220

Literatur – 220

M. Lehnhardt et al. (Hrsg.), Verbrennungschirurgie,

DOI 10.1007/978-3-642-54444-6_21, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016

marcus.lehnhardt@rub.de
 196 Kapitel 21 · Kultivierte autologe Hautzelltransplantate: Historie, Regulativa und Praxis
21.1 Einleitung
Kultivierte autologe Hautzelltransplantate können bei aus-
gedehnten thermischen Wunden der Grade IIb und/
oder III eine notwendige therapeutische Option sein.
Wenn die Fläche gesunder Haut nicht ausreichend für eine
adäquate Deckung mittels »Autografting« ist, kann eine
Vervielfachung der transplantierbaren Fläche erforderlich
werden. Neben perioperativen Verfahren wie Mesh- und
Meek-Technik (Richard 1993) ist die autologe Zellkultur
die einzige Möglichkeit, die mittels »Autografting« zu de-
ckende Fläche erheblich zu erhöhen.
> Aus kleinen Biopsaten (<10 cm2) von gesunden,
infektionsfreien Hautarealen können innerhalb von
3–5 Wochen autologe Transplantate mit einer ge-
samten Fläche von bis zu 1,5 m2 hergestellt werden.
21.1.1 Klinische Erfahrungen und Indikation
Schwerbrandverletzte mit verbrannter Körperoberfläche
(VKOF) >60 % bedürfen aufgrund des unterschiedlichen
Läsionsmusters eines individuellen Behandlungsplans.
Dabei sind mögliche Spalthautentnahmestellen sowie
Mehrfachentnahmen einzubeziehen.
In der Regel wird der Wundverschluss mit autologen
Hauttransplantaten angestrebt. Dabei kommen unter-
schiedlichen Techniken (Sheet-, Mesh-, Meek-) und Ex-
pansionsraten (1:1 bis 1:9) zum Einsatz. Ziel ist einerseits
der rasche definitive Wundverschluss, anderseits ist die
verstärkte Narbenbildung mit den hohen Expansionsraten
korreliert. Daher ist es ebenso wichtig ein funktionales und
ästhetisch gutes Resultat unter Verwendung niedrigstmög-
lichen Expansionsraten anzustreben.
Angesichts des Dilemmas einer möglichst geringen
Expansion der Hauttransplantate und der limitierten Flä-
che an möglichen »donor sites« besteht Bedarf an in vitro
gezüchteten Keratinozyten. Je höher dabei die VKOF des
Patienten ist, desto unabdingbarer ist es, geeignete Areale
mit gezüchteten Keratinozyten zu verschließen. Leider
kann aus der vorliegenden Literatur (retrospektive Aus-
wertungen und Kasuistiken) kein hoher Evidenzlevel für
den Einsatz der Keratinozytenkulturen gewonnen werden.
Bei klarer Indikationsstellung und sinnvollen Einsatz
in einem individuellen Behandlungsplan überwiegen je-
doch die Vorteile der Kulturhauttransplantate deutlich.
Dies gilt auch speziell für die Sprühtransplantion von
Zellsuspensionen. Es konnte bei tiefdermalen Gesichts-
21 wunden mit fehlender Epithelisierung nach >14 Tagen mit
den aufgesprühten Zellen eine gute bis sehr gute Aushei-
lung mit nur geringer Narbenbildung unter Vermeidung
der hier sonst indizierten Spalthauttransplantaten erzielt
werden.
marcus.lehnhardt@rub.de
Die Indikation für die klinische Anwendung in vitro
gezüchteter autologer Epidermistransplantate (Keratino-
zytensheets und Keratinozytensuspensionen) umfasst im
Wesentlichen folgende Gebiete:
4 Behandlung großflächig verbrannter Patienten mit
VKOF >60 % (bei Kindern 50 %)
4 Behandlung von Brandwunden bei fehlenden
Spenderarealen
4 Behandlung von verzögert heilenden tiefdermalen
Wunden im Bereich ästhetisch wichtiger Körper-
areale
4 spezielle Indikationen nach Dermabrasio oder Laser-
ablation im Rahmen der ästhetischen Chirurgie
vornehmlich im Gesichtsbereich
21.1.2 Aktuelle Situation
Während kultivierte autologe Transplantate einen adäqua-
ten Epithelersatz bilden, so erfüllen sie aber nicht die An-
forderungen an ein Vollhautäquivalent. Obwohl Vollhaut-
äquivalente schon längst im Fokus von Forschung und
Entwicklung sind, konnte sich bisher kein solches »tissue
engineering product« (TEP) als Bestandteil der Verbren-
nungstherapie etablieren. Die Kombination von erhebli-
chen regulatorischen Anforderungen, einer vergleichswei-
se geringfügigen Zahl von Patienten und eine zumindest
im deutschsprachigen Raum für Klinik und Hersteller
nachteilhaften Lage bei der Vergütung führt dazu, dass
TEP-Innovationen für die Verbrennungsmedizin bisher
nicht zur Verfügung stehen.
Das Bereitstellen von etablierten kultivierten autolo-
gen Hautzelltransplantaten für die Behandlung von Ver-
brennungswunden muss deshalb unbedingt nachhaltig
aufrechterhalten werden. Dies scheint jedoch momentan
lediglich im Kontext mit gemeinnützigen Geschäftszielen
noch möglich zu sein. Die Ursache dafür muss man in der
politischen und gesundheitsökonomischen Entwicklung
der letzten 10 Jahre sehen. Zunächst hat die Einführung
des DRG-Systems dazu geführt, dass die Sensibilität von
Entscheidern in Kliniken gegenüber kostenintensiven Be-
handlungsverläufen deutlich zugenommen hat. Ungefähr
seit 2004 ist eine Entwicklung zu beobachten, nach der
medizinischen Entscheidungen zunehmend auch ökono-
misch verteidigt und begründet werden müssen.
Zeitgleich sind u. a. mit der EU-Direktive 2004/23 und
deren Überführung in nationales Recht der Mitgliedstaa-
ten gesetzliche Grundlagen für Institutionen wie dem
Deutschen Institut für Zell- und Gewebeersatz (DIZG) die
Anforderungen an die Qualitätssicherung bei der Herstel-
lung von autologen Hautzellkulturen erweitert worden.
Dies hatte und hat eine stete Erhöhung der Herstellkosten
von Zellkulturen zur Folge.
21.2 · Geschichte und klinische Anwendung
Das nachfolgend beschriebene Verfahren zur Herstel-
lung von Kulturhaut ist insofern ein ideales Beispiel für die
Verdeutlichung des allgegenwärtigen Konflikts zwischen
dem Wunsch einer Gesellschaft, einerseits auf dem Gebiet
lebensrettender Behandlungsmöglichkeiten jederzeit Sta-
te-of-the-art-Technologien verfügbar zu haben und ande-
rerseits deren Bereitstellung durch die ständige Weiterent-
wicklung von Regulativa und Auflagen nahezu unmöglich
zu machen.
Es wäre wünschenswert, dass diese Behandlungsfor-
men in Rahmen des deutschen Gesundheitssystems eine
höhere gesundheitspolitische Wertschätzung erlangen, da-
mit eine aktive und behördlich zugelassene Versorgungs-
infrastruktur für Zellen nicht nur weiterhin verfügbar sein
wird, sondern auch künftig Innovationen für eine verbes-
serte Behandlung von Schwerbrandverletzten in die klini-
sche Praxis Eingang finden.
21.2 Geschichte und klinische Anwendung
Die Behandlung von Verbrennungswunden mit kultivier-
ten autologen Hautzellen hat seinen Ursprung in der weg-
bereitenden Arbeit von Howard Green, James G. Rhein-
wald und Kollegen.
21.2.1 »Cultured epithelial autografts«
Bereits im Jahr 1975 wurde eine Methode für die Kulti-
vierung von Keratinozyten beschrieben (Rheinwald
1975), auf der noch heute die Herstellung von autologen
epithelialen Hauttransplantaten basiert. Nur vier Jahren
später wurde einen Artikel veröffentlicht (Green 1979),
der eine klinische Anwendung von kultivierten Keratino-
zyten in Aussicht stellte. Darauf folgten dann im Jahr 1981
die ersten zwei in der Literatur beschriebenen Behand-
lungen von Verbrennungspatienten mit sogenannten
»cultured epithelial autografts« (CEA) (O’Connor 1981).
CEA wird in diesem Kapitel ausschließlich für Trans-
plantate in der Form von mehrschichtig gewachsenen,
zusammenhaltenden »Sheets« von Keratinozyten ange-
wendet.
Vierzig Jahren später gelten noch immer die Kultur-
prinzipien von Rheinwald und Green als Grundlage für die
Herstellung von CEA, und inzwischen sind schätzungs-
weise weltweit mehr als 5000 Verbrennungspatienten mit
solchen Transplantaten behandelt worden.
Trotz dieser Anzahl von Behandlungen ist die Evidenz-
lage für CEA noch relativ bescheiden. Die Tatsache, dass
Genehmigung und Durchführung von relevanten klini-
schen Studien ausreichender Teststärke mit erheblichen
Schwierigkeiten behaftet sind, führt dazu, dass einige As-
marcus.lehnhardt@rub.de
197 21
pekte der Indikationsstellung trotz 40-jähriger klinischer
Praxis ungeklärt bleiben (Wood 2006). Gleichwohl ist es
unstrittig, dass diese Transplantate einen erheblichen Bei-
trag zum »Outcome« in der Behandlung von ausgedehnten
thermischen Verletzungen leisten (Cirodde 2011; Auxen-
fans 2015), ja sogar lebensrettend sein können (Muns-
ter 1996).
21.2.2 Gesprühte Hautzellsuspensionen
Erst im Jahr 2000 entstand ein Bericht über ein grund-
sätzlich anderes Verfahren für die Anwendung von auto-
logen Hautzellen mit Relevanz für die Verbrennungsme-
dizin (Navarro 2000). Hierbei handelte es sich um eine
Suspension von kultivierten Keratinozyten, die experi-
mentell gesprüht werden konnte. Weitere wegbereitende
Experimente mit gesprühten Hautzellen wurden beschrie-
ben (Navarro 2001; May 2001; Duncan 2005). Im Gegen-
satz zu CEA können nicht nur kultivierte Keratinozyten,
sondern auch perioperativ gewonnene, nichtkultivierte
Hautzellen mittels eines solchen Verfahrens angewendet
werden.
Nichtkultivierte Hautzellsuspensionen
Die Gewinnung und Anwendung von nichtkultivierten
Hautzellsuspensionen erfolgt in der Regel innerhalb eines
operativen Vorgangs. Somit ist der regulatorische Auf-
wand erheblich reduziert. Auf Grund der geringfügigen
Anzahl von gewonnenen Zellen ist das Verfahren eher für
die Behandlung von kleineren Arealen geeignet. Es findet
Anwendung bei Verbrennungswunden, aber auch bei
chronischen Wunden und Pigmentstörungen (Gravante
2007; Mulekar 2008; Cervelli 2009; Mulekar 2009; Back
2009; Cervelli 2010).
Kultivierte Keratinozytensuspensionen
Suspensionen von kultivierten Keratinozyten können in
der Regel schneller als CEA zur Behandlung bereitgestellt
werden, weil die Zellen nicht bis zur Etablierung eines
mehrschichtigen Zellrasens kultiviert werden müssen.
Mit 6–10 Tagen Kultivierung lassen sich 3–6 Verdop-
pelungen der Zellzahl erreichen. Aus einem Biopsat
(5–10 cm2) kann nach etwa 10 Tagen eine Zellzahl von
50–100 Millionen Keratinozyten erreicht werden. Damit
kann eine Fläche von ≥1000 cm2 mittels Sprühen gut
gedeckt werden.
Für einen Patienten können parallel sowohl Keratino-
zyten zum Sprühen als auch CEA kultiviert werden. Bei-
spielsweise könnte bei einer Diagnose von isolierten
Wundarealen Grad IIb an kosmetisch wichtigen Stellen
relativ schnell aus einer Zellkultur Zellsuspensionen zum
Sprühen bereitgestellt werden, während für eine spätere
 198 Kapitel 21 · Kultivierte autologe Hautzelltransplantate: Historie, Regulativa und Praxis
großflächigere Anwendung weiterhin Keratinozyten für
CEA kultiviert werden. Eine solche kombinierte Heran-
gehensweise hat sich aber noch nicht in der Praxis ver-
breitet.
Hartmann und Kollegen berichten über Erfahrungen
mit gesprühten Keratinozytensuspensionen (Hartmann
2007). Die Anwendung von gesprühten Keratinozytensus-
pensionen ist auch als ein Adjuvant zur Behandlung mit
gemeshten Autografts (Richard 1993) oder Meek-Trans-
plantaten (Menon 2013) denkbar.
Kultivierung von anderen Zelltypen der Haut
Neben Keratinozyten können auch andere Zelltypen der
Haut kultiviert und in der Verbrennungsmedizin thera-
peutisch angewendet werden. Beispielsweise lassen sich
kultivierte autologe dermale Fibroblasten als Ergänzung
zur Anwendung von dermalen Gewebetransplantaten
(Jhaveri 2010) bzw. synthethischen Ersatzmaterialien für
Narbenkorrekturen bzw. zur Rekonstruktion von tieferen
Verbrennungswunden wie auch bei Pigmentstörungen
einsetzen (Cario-André 2006).
Erläuterung der aktuellen Praxis
Detaillierte Auseinandersetzungen mit nichtkultivier-
ten Hautzellsuspensionen sowie mit kultivierten Sus-
pensionen von Zelltypen außer Keratinozyten liegen
außerhalb des Anwendungsbereichs dieses Kapitels. In
der Abhandlung der aktuellen Praxis werden ausschließ-
lich Herstellungsverfahren und die Anwendung von CEA
und kultivierten Keratinozytensuspensionen berücksich-
tigt.
Um die regulatorischen Anforderungen an die Ge-
webeentnahme und die Herstellung in einen Kontext zu
setzen, ist es erforderlich, zuerst die Entwicklung der regu-
lativen Einstufung autologer Zellkulturen zu erläutern.
21.3 Regulative Einordnung von autologen
Zellkulturen
Die regulative Einordnung von autologen Zellkulturen hat
sich in den Jahren seit 1978 mehrfach gravierend verän-
dert. Neben der Novellierung des deutschen Arzneimittel-
gesetzes infolge pharmazeutisch-wissenschaftlicher Ent-
wicklungen haben vor allem die amtlichen Bekannt-
machungen der Gesetze oder gesetzesähnlichen Veröffent-
lichungen des Europäischen Parlaments/der Europäischen
Kommission auf dem Gebiet der Medizin, die innerhalb
21 einer vorgegebenen Frist in nationales Recht zu überfüh-
ren sind, die nationale Gesetzgebung maßgeblich beein-
flusst. Dieser Abriss ist deshalb einmal in den Zeitraum bis
zum Jahr 2007 und in den danach unterteilt worden.
Grund für diese Einteilung war die Umsetzung der drei
marcus.lehnhardt@rub.de
EU-Direktiven »Richtlinie 2004/23/EG des Europäischen
Parlaments und Rates vom 31. März 2004«, »Richtlinie
2006/17/EG vom 8. Februar 2006« und »Richtlinie
2006/86/EG vom 24. Oktober 2006« zu Zellen und Gewe-
ben in nationales Recht, die mit dem Inkraftsetzen des Ge-
webegesetzes vom 20. Juli 2007 ihren Abschluss fand, so-
wie die Veröffentlichung der EU-Guideline EC/1394/2007
zu Arzneimitteln für neuartige Therapien (»advanced the-
rapy medicinal products«, ATMP) im Jahr 2007.
21.3.1 Zeitraum von 1978 bis 2007
Mit der Reform des Arzneimittelgesetzes (AMG) der
Bundesrepublik Deutschland im Jahr 1976, das am
01.01.1978 in Kraft trat, sind »Körperteile, -Bestandteile
[…] von Mensch (und Tier) in bearbeitetem oder unbe-
arbeitetem Zustand« über die Definition des Stoffbegriffs
(§ 3 AMG) dem Regelungsbereich des AMG zugeordnet.
Diese Stoffe, zu denen damit humane Zellen und Gewebe
gehören, sind nach § 2 Abs. 1 dann Arzneimittel, wenn
sie »dazu bestimmt sind, durch Anwendung am oder im
menschlichen […] Körper 1. Krankheiten, Leiden, Kör-
perschäden oder krankhafte Beschwerden zu heilen, zu
lindern, […]«. Voraussetzung für die Herstellung von
Arzneimitteln gemäß § 2 Abs. 1 ist eine behördliche Her-
stellungserlaubnis (§ 13 AMG). Diese Herstellungser-
laubnis wird auf Antrag von der zuständigen Behörde in
dem Bundesland, in dem sich die pharmazeutische Her-
stellungsstätte befindet, erteilt. Voraussetzung dafür ist
der Nachweis des pharmazeutischen Unternehmers, dass
er die Anforderungen des internationalen Herstellungs-
standards für Arzneimittel (»good manufacturing prac-
tice«, GMP, in seiner nationalen jeweils gültigen Entspre-
chung) erfüllt. Im Mittelpunkt stehen hierbei vor allem
die Eignung der Herstellungsräume und Einrichtungen
sowie die Anforderungen an die Sachkunde und Qualifi-
kation des Personals.
Neben dem Erfordernis der Herstellungserlaubnis be-
steht auch eine Zulassungspflicht (§ 21 AMG): »Arznei-
mittel im Sinne des § 2 Abs. 1 […] dürfen im Geltungsbe-
reich des AMG nur in den Verkehr gebracht werden, wenn
sie durch die zuständige Bundesoberbehörde zugelassen
sind […]. Alternativ kann anstelle der nationalen Zulas-
sung ein Arzneimittel für den Geltungsbereich der EU
bei der European Medicines Agency (EMA) mit Sitz in
London zentral zugelassen werden. Arzneimittel, die zur
autologen Anwendung bestimmt und deren Aufbereitung
oder Vermehrung von autologen Körperzellen im Rah-
men der Gewebezüchtung zur Geweberegeneration vor-
gesehen sind, unterliegen nach § 21 Abs. 2 Nr. 1a einer
Ausnahmeregelung und erfordern keine solche Zulas-
sung.
21.4 · Praxis
Zusammenfassung der historischen regulatorischen
Lage
In dem betrachteten Zeitraum war für die Aufberei-
tung und/oder Vermehrung von autologen Körper-
zellen im Rahmen der Gewebezüchtung zur Gewebe-
regeneration nur eine Herstellungserlaubnis nach
§ 13 AMG erforderlich. Bei der Aufbereitung und/oder
Vermehrung von allogenen Körperzellen musste
zusätzlich zur Herstellungserlaubnis auch eine Zulas-
sung nach § 21 AMG vorliegen.
21.3.2 Zeitraum seit 2007
Die Inkraftsetzung der drei EU-Direktiven 2004/23/EG,
2006/17/EG und 2006/86/EG zu Zellen und Geweben
sowie der ATMP-Richtlinie EC/1394/2007 als neues euro-
päisches Gemeinschaftsrecht und ihre Überführung in
nationales Recht hat die bis dahin geltende regulative Ein-
ordnung von autologen und allogenen Hautzellkulturen
signifikant verändert.
Die drei EU-Direktiven sind mit dem »Gewebegesetz«
vom 20. Juli 2007 in nationales Recht überführt worden.
Dieses Gewebegesetz ist als sogenanntes Artikelgesetz aus-
geführt, d. h. es ist eine Zusammenstellung aller Änderun-
gen im Arzneimittelgesetz, im Transplantationsgesetz und
im Transfusionsgesetz, die sich aus den drei EU-Direktiven
ableiten.
Hinsichtlich der Zellkulturen ist damit erstmals die
Entnahme der Hautbiopsie zur Gewinnung der Primärzel-
len für die Hautzellkultur als Gewebespende eingestuft
und eine Genehmigungspflicht eingeführt worden. Ge-
mäß § 20b Abs. 1 des AMG ist »eine Einrichtung, die zur
Verwendung beim Menschen bestimmte Gewebe im Sinne
von § 1a Nr. 4 des Transplantationsgesetzes (TPG-GewV)
gewinnen (Entnahmeeinrichtung) […] will, bedarf einer
Erlaubnis der zuständigen Behörde.« Damit wird also das
behandelnde Krankenhaus zur Entnahmeeinrichtung und
muss eine entsprechende Erlaubnis erlangen.
Die ATMP-Richtlinie EC/1394/2007 ist im Rahmen
der 15. AMG-Novelle aus dem Jahr 2011 in nationales
Recht überführt worden. In § 4 Absatz 9 AMG ist veran-
kert: »Arzneimittel für neuartige Therapien sind Genthe-
rapeutika, somatische Zelltherapeutika oder biotechnolo-
gisch bearbeitete Gewebeprodukte nach Artikel 2, Ab-
satz 1, Buchstabe a der Verordnung (EG) Nr. 1394/2007
des Europäischen Parlaments und des Rates vom 13. No-
vember 2007 über Arzneimittel für neuartige Therapien.«
In diesem Zusammenhang wurde gleichzeitig die bis
zum Jahr 2007 bestehende Zulassungsbefreiung für auto-
loge Zellkulturen aufgehoben und in der Neuformulierung
marcus.lehnhardt@rub.de
199 21
von § 21 eine Zulassungspflicht festgeschrieben. Diese Zu-
lassung für Arzneimittel für neuartige Therapien kann
ausschließlich zentral bei der EMA in London beantragt
werden. Diese zentrale Zulassung berechtigt den Hersteller
von Arzneimitteln für neuartige Therapien, diese EU-weit
in den Verkehr zu bringen.
Allerdings hat der deutsche Gesetzgeber mit dem § 4b
AMG eine sehr eng definierte Ausnahmeregelung geschaf-
fen, die auf autologe Hautzellkulturen zutrifft. Für ärztlich
verschriebene, individuelle Zubereitungen für einen ein-
zelnen Patient kann anstelle der zentralen Zulassung bei
der EMA eine nationale Sondergenehmigung nach § 4b
AMG beantragt werden. Diese Lösung stellt eine nationale
Auslegung der »Hospital Exemption« gemäß Art. 28 der
ATMP-Richtlinie 1394/2007 dar. Sie wird inzwischen auch
in anderen EU-Ländern als nationale »Zwischenlösung«
auf dem Weg zur sehr teuren zentralen Zulassung erwogen.
Zusammenfassung der aktuellen Regularien
5 Nach aktueller Gesetzeslage gelten autologe
Hautzellkulturen als Arzneimittel für neuartige
Therapien.
5 Für die Aufbereitung und/oder Vermehrung von
autologen Körperzellen im Rahmen der Gewebe-
züchtung zur Geweberegeneration wird eine Her-
stellungserlaubnis nach § 13 AMG gefordert sowie
eine zentrale Arzneimittelzulassung der EMA für
das Inverkehrbringen innerhalb der Europäischen
Union.
5 Anstelle der zentralen Zulassung kann eine natio-
nale Sondergenehmigung nach § 4b AMG treten.
21.4 Praxis
Die Prozesse im Institut der Autoren (DIZG) spiegeln im
Kontext der aktuellen gesetzlichen Lage in Deutschland die
aktuelle Praxis mit kultivierten Keratinozyten zur klini-
schen Anwendung wider.
21.4.1 Erfüllung der grundlegenden
regulatorischen Anforderungen
Eine Anwendung von kultivierten Keratinozyten in Form
von CEA oder Suspension setzt die Erfüllung von spezifi-
schen regulatorischen Anforderungen voraus. Die aktuelle
Lage in Deutschland ist in . Tab. 21.1 abgebildet.
Beabsichtigt eine Klinik kultivierte Keratinozyten an-
zuwenden, dann müssen die regulatorischen Anforderun-
gen vorab erfüllt werden. Das Erlangen einer Genehmi-
gung zur Entnahme von Hautgewebe für die Kultivierung
 200 Kapitel 21 · Kultivierte autologe Hautzelltransplantate: Historie, Regulativa und Praxis
. Tab. 21.1 Regulatorische Anforderungen an die Herstellung von autologen Zellkulturen zur klinischen Anwendung in Deutschland
Klinikinterne Herstellung
Herstellungserlaubnis/ AMG § 20b(1)
Genehmigung (Gewebeentnahme)
AMG § 20c (Herstellung)
Zulassung Zentrale EMA-Zulassung als ATMP, oder (in Deutschland) eingeschränkte Genehmigung gemäß AMG § 4b
AMG Arzneimittelgesetz; ATMP »advanced therapy medicinal products«, Arzneimittel für neuartige Therapien; EMA European Medici-
nes Agency
der Zellen kann viel Zeit und Ressourcen in Anspruch
nehmen.
Wenn in einer Klinik, in der bisher kultivierte Kerati-
nozyten nicht benötigt und deshalb die erforderlichen Ge-
nehmigungen nicht erteilt bzw. beantragt worden sind,
kann in Deutschland unter einer Voraussetzung eine inof-
fizielle behördliche »Duldung« erwartet werden: dass eine
Therapie mit CEA vom behandelnden Arzt als lebensret-
tend indiziert, bewertet wird. Die bisher geduldete Praxis
in solchen Fällen ist:
a. Die Entnahme wird den für die Klinik und den
Hersteller zuständigen Behörden gemeldet, und an-
schließend
b. werden die Unterlagen zum Erlangen einer Genehmi-
gung eingereicht.
Kliniken, die kultivierte autologe Zellen anwenden möch-
ten, müssen intern abwägen, ob sie dafür eine eigene Ge-
nehmigung gemäß AMG § 20b(1) beantragen wollen, oder
ob sie gemäß AMG § 20b(2) eine Kooperation mit einem
Hersteller, der die Herstellungserlaubnis nach AMG § 13
hat, eingehen möchten. Im letztgenannten Fall werden die
jeweiligen Verantwortlichkeiten der Klinik und des Her-
stellers gemäß der guten Herstellungspraxis (GMP) in
einer Verantwortungsabgrenzungsvereinbarung (VAV)
festgelegt.
Für die Kliniken, deren »herstellende Tätigkeit« abseh-
bar auf die Bereitstellung von Biopsaten zur Kultivierung
bei einem externen Hersteller beschränkt bleibt, ist die Be-
antragung einer Genehmigung nach § 20b(2) in aller Regel
sinnvoller und für die Klinik der deutlich einfachste Weg.
VAV dürfen mit beliebig vielen Herstellern abgeschlossen
werden und beinhalten keinerlei Verpflichtung zur Be-
21 stellung.
Für Kliniken, in denen weitere relevante Tätigkeiten
ausgeübt werden oder perspektivisch denkbar sind, könnte
der »Alleingang« zum Erlangen einer Genehmigung nach
AMG § 20b(1) und bei Bedarf einer Herstellungsgenehmi-
marcus.lehnhardt@rub.de
Externe Herstellung, aber klinikeigene Externe Herstellung unter
Genehmigung zur Gewebeentnahme Erlaubnis des Herstellers
Klinik Hersteller
AMG § 20b(1) AMG § 13 AMG § 20b(2)
(Gewebeentnahme)
AMG § 13 (Herstellung)
gung nach AMG § 20c sinnvoll sein, wenngleich diese Ent-
scheidung eine dauerhafte Einbindung von signifikanten
klinikeigenen Ressourcen zur Folge hat.
21.4.2 Vorbereitung und Kommunikation
zwischen Klinik und Hersteller
Sobald für einen Patienten eine autologe Kultur in Betracht
gezogen wird, ist es ratsam und dringend zu empfehlen,
Kontakt zum Hersteller aufzunehmen. Eine erfolgreiche
Transplantation setzt eine regelmäßige und offene Kom-
munikation zwischen Klinik und Hersteller voraus.
> Je früher und offener Klinik und Hersteller kommu-
nizieren, um so besser können die Bedürfnisse des
Behandlungsplans und der Herstellung einer Kultur
gegenseitig berücksichtigt werden.
21.4.3 Gewebeentnahme und Freigabe
zur Weiterbearbeitung
Die Biopsie ist der erste Schritt, die eine genaue Abstim-
mung zwischen Klinik und Hersteller erfordert. Der Ver-
lauf und die Aufteilung der Verantwortung wird im
§-20b(2)-Verfahren genau im VAV festgelegt. Die »Prozes-
se« und deren Zuordnung hinsichtlich der Verantwortung
sind in . Tab. 21.2 abgebildet.
Bereitstellung und lokale Lagerung
des Entnahmekits
Ein »Kit« besteht in der Regel aus Dokumenten, Probenge-
fäßen und Materialien für den Rücktransport. Das Gefäß
für die Aufbewahrung des Biopsats enthält eine Lösung,
die die Vitalität der Zellen im Biopsat über die post-Ent-
nahme-, Lager- und Transportdauer (in der Regel auf
etwa 1 Tag beschränkt) aufrechterhält. Diese Gefäße müs-
sen auch vor Entnahme kühl gelagert werden und haben
21.4 · Praxis
201 21

. Tab. 21.2 Abgrenzung der Verantwortlichkeiten bei der Gewebeentnahme zur Kultivierung autologen Zellen

Prozess Verantwortlich

Bereitstellung eines Entnahmekits Hersteller

Lokale Lagerung des Entnahmekits Klinik

Aufklärung des Patienten bzw. des/der Angehörigen

Einholung einer Zustimmung zur Gewebeentnahme sowie für eine Blutprobe

Arzt
Biopsie

Entnahme einer Blutprobe

Durchführung eines serologischen Screenings Klinik, oder Hersteller

Freigabe des Biopsats zur Weiterbearbeitung Arzt

Transport Biopsat (und evtl. Blutprobe) zum Hersteller Hersteller

üblicherweise eine Haltbarkeit, die auf wenige Wochen Spalthaut der Dicke 0,2–0,3 mm steril entnommen. Jedes
beschränkt ist. Deshalb wird in der Praxis meistens ein Biopsat sollte mindestens 4 cm2, bevorzugt 9 cm2 groß
»frisches« Kit für einen Patienten in die Klinik geliefert. sein. Wegen der potenziellen Gefahr der bakteriellen Kon-
Die lokale, kurzzeitige Lagerung der Biopsatgefäße gilt tamination empfiehlt es sich, mindestens von zwei ge-
als »Herstellungsschritt« und bringt deshalb die Klinik in trennten Körperregionen zu entnehmen, sofern dies medi-
die Pflicht, relevante Anforderungen der guten Herstel- zinisch vertretbar ist.
lungspraxis (GMP) zu erfüllen. Der Ort der Lagerung
> Die Hautbiopsien müssen von klinisch gesunden
muss in einem Raumplan benannt werden, ebenso bei Be-
Hautarealen entstammen, die nicht verbrannt,
darf für eine Kühllagerung der Kühlschrank, dessen Tem-
infektfrei und ohne lokale Läsionen sind.
peratur überwacht und dokumentiert werden muss. Die
dafür erforderlichen schriftlichen Arbeitsanweisungen Zu den geeigneten Entnahmestellen gehören in Abhängig-
müssen in einem Qualitätsmanagementsystem (QMS) or- keit vom Verbrennungsmuster die Leiste, die Axilla, der
ganisiert sein. Der »§-20b(2)-Weg« erleichtert hier einiges, retroaurikuläre Skalp, das untere Abdomen und das Skro-
weil die Anforderungen durch ein vom Hersteller bereit- tum. Prinzipiell sind aber alle zur Spalthautentnahme in
gestelltes QM-Handbuch weitgehend abgedeckt werden Betracht kommende Regionen möglich.
können.
> Die Hautproben müssen unter sterilen Kautelen
Aufklärung und Zustimmung und mit steriler Abdeckung unter Aussparung des
OP-Feldes entnommen werden, um Störungen der
Der entnehmende Arzt, oder ein durch ihn beauftragter,
Zellkultivierung durch eine mikrobielle Kontamina-
sachkundiger Mediziner muss den Patienten bzw. Angehö-
tion zu vermeiden. Die Entnahmestellen müssen
rigen oder einen vom Gericht bestellten Vertreter über den
mit handelsüblichen, zur Hautdesinfektion vor chi-
Behandlungsplan, die damit verbundenen Risiken und
rurgischen Eingriffen zugelassenen Antiseptika ge-
rechtliche Aspekte vollständig aufklären. Hierbei muss ins-
mäß Anwendungsvorschrift abgewaschen werden.
besondere auf die notwendige Biopsie, die Entnahme einer
Alle anhaftenden Beläge des Antiseptikums sind mit
Blutprobe, die Parameter des serologischen Screenings, die
steriler Kochsalzlösung gründlich abzuspülen. Dies
vorgesehene Transplantation einer autologen Zellkultur,
ist angesichts der Zytotoxizität der Antiseptika ein
den Datenschutz und Widerrufsrechte geachtet werden.
wichtiger Schritt.
> Eine schriftliche Bestätigung der Aufklärung sowie
Die Hautproben sollen nach der Entnahme sofort jeweils
eine schriftliche Zustimmung zur Gewebeentnahme,
einzeln in Biopsatgefäße aseptisch überführt, die Gefäße
Blutprobe und autologen Zellkultivierung muss vor
sofort fest verschlossen und jeweils gemäß Gesetzgebung
Entnahme eingeholt werden.
(in Deutschland ist hier AMWHV § 34 zutreffend) ge-
kennzeichnet werden.
Biopsie
Hautproben für die Gewinnung von Keratinozyten zur
Kultivierung werden am besten mit dem Dermatom als

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 202 Kapitel 21 · Kultivierte autologe Hautzelltransplantate: Historie, Regulativa und Praxis
Mindestangaben gemäß AMWHV § 34 für
Gewebespenden zum Zeitpunkt ihrer Entnahme
5 Art der Spende und Spenderidentität oder, soweit
zuerkannt, die von der Entnahmeeinrichtung für
die spendende Person vergebene Zuordnungs-
nummer
5 Tag und, sofern möglich, Uhrzeit der Entnahme
5 Warnung vor einem möglichen Gefährdungspo-
tenzial
5 sofern zutreffend, Art der verwendeten Zusätze
5 bei autologen Spenden der Hinweis »Nur zur auto-
logen Verwendung«
Sofern diese Angaben nicht auf dem Behältnis gemacht
werden können, sind sie in einem Begleitdokument aufzu-
führen, das dem Behältnis beigefügt wird. Aus der Kenn-
zeichnung der Proben für die Laboruntersuchung müssen
insbesondere die Zuordnung zur spendenden Person zwei-
felsfrei möglich sein und Angaben über Ort und Zeit der
Probenentnahme hervorgehen.
Serologisches Screening
Auch bei einer autologen Transplantation gibt es serologi-
sche Anforderungen an die Spendereignung. Laut TPG-
GewV Anlage 3 nach § 4 sind mindestens folgende biolo-
gischen Tests durchzuführen:
Notwendige biologische Tests gemäß TPG-GewV
Anlage 3 nach § 4
5 HIV 1 und 2: Anti-HIV-1, -2
5 Hepatitis B: HBsAg, Anti-HBc
5 Hepatitis C: Anti-HCV-Ab
5 Syphilis: validierter Test für Treponema pallidum
Diese Anforderungen mögen für eine autologe Transplan-
tation erklärungsbedürftig sein. TPG-GewV Anlage 2
nach § 3 Abs. 2 liefert hierfür spezifische Orientierungshil-
fen. Diese besagt:
> Sollen die entnommenen Gewebe rückübertragen
werden, sind die Mindestanforderungen an biologi-
sche Laboruntersuchungen nach § 4 in Verbindung
mit Anlage 3 zu erfüllen. Positive Untersuchungser-
gebnisse führen nicht dazu, dass dieses Gewebe
nicht gelagert, verarbeitet und rückübertragen wer-
21 den kann, wenn geeignete Lagerbedingungen vor-
handen sind, die jegliches Risiko einer Kreuzkonta-
mination mit anderen Transplantaten oder einer
Kontamination mit Adventiv-Agentien oder eine
Verwechslung ausschließen.
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Entnahmebericht, Biopsatfreigabe
zur Weiterbearbeitung
Laut TPG GewV § 5 muss die Entnahmeeinrichtung dem
Hersteller, der das entnommene Gewebe be- oder verar-
beitet, einen Entnahmebericht übermitteln, der aus-
schließlich folgende Angaben enthält:
Entnahmebericht gemäß TPG GewV § 5
5 Name und Anschrift der Gewebeeinrichtung,
die das Gewebe erhalten soll
5 Spenderidentität mit Angaben zu Familienname,
Vorname, Geschlecht, Tag der Geburt, und bei
lebenden Spendern Anschrift oder, soweit zuer-
kannt, die von der Entnahmeeinrichtung für
den Gewebespender vergebene Zuordnungs-
nummer
5 Beschreibung und Kennzeichnungscode des ent-
nommenen Gewebes
5 Familienname, Vorname und Anschrift des für die
Entnahme verantwortlichen Arztes
5 Tag, Uhrzeit und Ort der Entnahme sowie die Art
und Weise der Entnahme
5 Identifizierung/Chargennummer der verwendeten
Aufbewahrungs- und Transportlösungen
5 Freigabe der Gewebe für die Aufbereitung, Be-
oder Verarbeitung, Konservierung oder Aufbewah-
rung im Sinne des § 8d Abs. 1 Satz 2 Nr. 4 des
Transplantationsgesetzes
Da es medizinisch erforderlich sein kann, mit der Zellge-
winnung bzw. Zellkultur zu beginnen, bevor die Ergebnis-
se des serologischen Screenings vorhanden sind, kann eine
»vorläufige« Freigabe durch den entnehmenden Arzt er-
folgen.
Während AMG und AMWHV prinzipiell verlangen,
dass der Hersteller »seine« Ausgangsmaterialien zur Her-
stellung freigibt, ist laut TPG-GewV ausschließlich der
entnehmende Arzt für die Freigabe des Biopsats zur
Weiterbearbeitung verantwortlich. Deshalb muss das sero-
logische Screening, wenn es in der Verantwortung des
Herstellers durchgeführt wird (was prinzipiell zulässig
ist), gemäß GMP-Vereinbarung auch dann das Biopsat
durch den entnehmenden Arzt für die Weiterbearbeitung
endgültig freigegeben werden. Das ist aus praktischer
Sicht etwas umständlich. Es geht in der Regel wie folgt
vor sich: Der Hersteller beauftragt sein akkreditiertes
Prüflabor mit dem Screening. Der Hersteller bekommt
vom Prüflabor die Ergebnisse des Screenings und liegt
diese der Chargendokumentation bei. Der entnehmende
Arzt erhält vom Hersteller eine Kopie des Befunds, auf
deren Basis er schriftlich die endgültige Freigabe erteilt
21.4 · Praxis
und diese an den Hersteller versendet. Er legt dann eine
Kopie des Befunds in die Patientenakte, die, wenn aus-
schließlich »autolog« gespendet wurde, auch als Spender-
akte gelten darf.
Rücktransport von Hautbiopsaten
In der Regel übernimmt der Hersteller die Verantwortung
für den Rücktransport von Biopsaten. Das Entnahmekit
enthält die für den Rücktransport erforderliche Dokumen-
tation und Verpackung. Der Transport sollte validiert wer-
den. Das heißt, dass bei einer Worst-case-Betrachtung
insbesondere hinsichtlich zulässiger Temperatur und
Transportdauer die Biopsate beim Hersteller mit einer für
die Zellgewinnung und Zellkultur ausreichenden Qualität
ankommen. Die gute Herstellungspraxis (GMP) verlangt
»state of the art« für Prozesse und deren Überwachung.
Heute muss das so interpretiert werden, dass die Tempera-
tur während des Transports kontinuierlich überwacht und
dokumentiert wird.
Der Versandbehälter muss für den Transport entspre-
chend gekennzeichnet werden.
Versandbehälterkennzeichnung
5 Angabe von Anschrift, Telefonnummer und An-
sprechpartner von Empfänger und Absender
5 Warnung »Vorsicht Gewebe und Zellen – nur zur
autologen Verwendung«
5 Warnung »nicht bestrahlen«
5 Offizieller Gefahrstoffaufkleber (UN 3373: Biologi-
scher Stoff, Kategorie B – Verpackungsanweisung
P650ADR)
21.4.4 Zellgewinnung
Die Vitalität und Vermehrungsfähigkeit der Zellen in den
Biopsaten nimmt mit der Zeit ab. Die Enzyme, die für die
Isolation von vereinzelten Zellen aus der Gewebematrix
erforderlich sind, schädigen die Zellen. Deshalb gelten bei
der Zellgewinnung zwei Grundregeln:
1. Es soll so früh wie möglich mit der Zellgewinnung
begonnen werden.
2. Das enzymatische Verfahren zum Isolieren der Zellen
soll so schonend wie möglich sein.
Während es für die Herstellung von CEA bzw. Keratinozy-
ten zum Sprühen erforderlich ist, eine keratinozytenreiche
Zellpopulation aus einem Biopsat zu isolieren, wird aber
nicht gefordert, eine reine Population von Keratinozyten
als Ergebnis der Zellgewinnung zu erzielen. CEA können
erzeugt werden, wenn andere Zelltypen der Epidermis
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203 21
vorhanden sind. Die Anwesenheit von anderen Zelltypen
kann sogar vorteilhaft sein. So kann beispielsweise die Prä-
senz von Melanozyten oder Fibroblasten in den Keratino-
zytenkulturen deren Kontraktionsverhalten mindern
(Rakar 2014; Sakrak 2012). Biedermann et al. zeigten, wie
wichtig wiederum stromale Zellen/Fibroblasten für die
Funktion von Melanozyten sind und damit für die Pig-
mentierung der Haut (Biedermann 2014).
Auf die Fibroblasten der Dermis muss in besonderer
Weise aufgepasst werden, da dermale Fibroblasten in der
Lage sind, schneller als Keratinozyten zu proliferieren,
d. h, diese Zellen dermalen Ursprungs können relativ
schnell (auf alle Fälle binnen des für die Kultivierung von
CEA erforderlichen Zeitraums) eine Keratinozytenkultur
überwachsen. Es wird deshalb in der Regel bei der Zellge-
winnung akut darauf geachtet, dass eine möglichst saubere
Trennung von Epidermis und Dermis bei der Zellgewin-
nung erfolgt.
Erreicht man eine frühe und saubere Trennung von
Dermis und Epidermis – bevor die Gewebematrix vom
angewendeten Enzym soweit verdaut wird, dass bereits
viele Einzelzellen isoliert worden sind, kann man (bei Be-
darf durch eine separate weitere Verdauung der Epidermis)
eine für die Kultivierung von CEA bzw. Keratinozyten zum
Sprühen geeignete Zellpopulation isolieren.
Auch die Anforderungen an ein möglichst zellscho-
nendes Verfahren lassen sich neben der Auswahl und Qua-
lität (insbesondere die Aktivität) des Enzyms am besten
durch eine frühe und saubere Trennung von Epidermis
und Dermis erfüllen, da die extrazelluläre matrixarme Epi-
dermis wesentlich leichter enzymatisch zu verdauen ist als
die Dermis.
In . Abb. 21.1 wird die Zellgewinnung im Institut der
Autoren demonstriert.
21.4.5 Zellkultur
In der Zellkultur werden die Zellen in der aus der Zellge-
winnung resultierenden Suspension vermehrt.
An dieser Stelle ist es nützlich, einige in der Zellkultur
verwendete Begriffe zu definieren und eine kurze Einfüh-
rung in die Zellkulturgrundlagen zu geben.
Relevante Nomenklatur
Einige in diesem Kapitel und häufig verwendete Begriffe
sind in . Tab. 21.3 definiert.
Relevante Grundlagen
Als Ausgangspunkt wird zuerst ein verallgemeinertes
»Zellkultursystem« definiert, das sich für die Kultivierung
von Keratinozyten zur klinischen Anwendung als CEA
oder Suspension eignet.
 204 Kapitel 21 · Kultivierte autologe Hautzelltransplantate: Historie, Regulativa und Praxis

X YZ-AB-
0 2 2-1 4

b
a

. Abb. 21.1a–e Zellgewinnung. a Hautbiopsat im gekennzeichneten Behältnis. Das nicht geöffnete Behältnis wird außen desinfiziert und in
den Reinraum zur Bearbeitung überführt. b Mit dem Biopsat wird ausschließlich in der GMP(EU)-Reinraumklasse A offen gearbeitet. Als er-
stes durchläuft das Biopsat ein mehrstufiges Waschverfahren, um mögliche Kontaminationen so weit wie möglich zu entfernen. Von den an-
gewendeten Waschlösungen werden Proben zur Prüfung auf Sterilität gemäß Europäischen Arzneibuch (»European pharmacopoeia«, Ph.
Eur.) gezogen. Danach wird eine Reihe von Einschnitten zugefügt. Diese ermöglichen der enzymatischen Lösung über eine größere Fläche
Zugang zu der zu verdauenden Grenzschicht (dem Stratum germinativum) zwischen Epidermis und Dermis. c Das zugeschnittene Biopsat
wird in einer enzymatischen Lösung inkubiert. Die Bebrütung erfolgt in geschlossenem Behältnis in der GMP(EU)-Reinraumklasse B. d Nach
Inkubation wird die Epidermis mit Pinzetten von der Dermis abgezogen. Der bisher erreichte Verdauungsgrad der Epidermis wird ermittelt –
lässt sich die Epidermis leicht mit zwei Pinzetten zerkleinern, dann ist eine Fortsetzung der Verdauung nicht erforderlich. Ansonsten wird die
enzymatische Bebrütung fortgeführt. e Nach kraftfreiem Zerstückeln der Epidermis in möglichst kleine »gelockerte« Gewebestreifen wird
der »Extrakt« in ein verschließbares Röhrchen überführt. Die Gewebereste lassen sich dann durch Schwenken noch weiter zerkleinern. Am
21 Ende wird der Extrakt über ein Zellsieb in ein zweites Röhrchen überführt. Die daraus resultierende Zellsuspension ist das Ergebnis der Zell-
gewinnung. Die Zellpopulation soll weitestgehend aus vereinzelten, teilungsfähigen Keratinozyten bestehen. Die Konzentration (Zellen/ml)
und der Anteil von vitalen Zellen (%) werden ermittelt (im Institut der Autoren auf Basis des bewährten Trypan-Blau-Ausschlusstests (Stro-
ber 2001). Die »Vitalität« dient zur Kontrolle der Qualität der Zellgewinnung. Die Konzentration wird benutzt, um zu bestimmen, in wieweit
die Suspension für das Einsäen in die Zellkulturflasche für die Primärkultur verdünnt werden muss. Von der Zellsuspension werden Proben
zur Prüfung auf Sterilität gemäß Ph. Eur. gezogen

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21.4 · Praxis
205 21

. Tab. 21.3 Definitionen und Abkürzungen für Begriffe der Zellkultur

Begriff Abkürzung Definition

Primärzellen PZ Zellen, die aus Gewebe gewonnen wurden und bisher nicht kultiviert waren

Primärkultur PK Eine Zellkultur, die mit Primärzellen initiiert wurde

Zellkulturflasche ZKF Das Gefäß, in dem die Zellen mit Nährmedium kultiviert werden. (In diesem Kapitel handelt
es sich in den Beispielen ausschließlich um Flaschen mit einer Kulturfläche von 75 cm2)
Einsaat Die Zellpopulation, mit der eine Kultur begonnen wird

Einsaatdichte ED Die auf die vorhandene Kulturfläche bezogene Zelldichte beim Einsäen (in der Regel als
Zellzahl×cm-2 angegeben)
Lag-Phase Die Zeit, die nach dem Einsäen verläuft, bis die Zellen anfangen sich regelmäßig zu teilen

Monolayer Eine Schicht von kultivierten Zellen, in der alle Zellen direkt auf dem Boden des Kulturgefäßes
angeheftet sind
Verdopplungszeit DT Die Zeit, in der sich eine Zellpopulation durch Mitose verdoppelt
Konfluenz Der Status eines Monolayers, wenn der Kulturgefäßboden komplett mit Zellen bewachsen ist

Subkultivierung Der (in der Regel enzymatische) Prozess, bei dem die Zellen aus einem Gefäß wieder-
gewonnen und anschließend in mehrere Gefäße eingesät werden (auch Passagierung bzw.
Trypsinierung genannt)
Split-Ratio Das Verhältnis zwischen der Anzahl von Zellkultureinheiten vor Subkultivierung und nach
Subkultivierung. (z. B. 10 ZKF vorher und 100 danach entspricht einer Split-Ratio von 1:10)
Subkultur SK Eine Zellkultur, die durch Subkultivierung entstanden ist. Eine Subkultur kann aus einer
Primärkultur entstehen (häufig dann als SK1 abgekürzt), aber auch aus eine Subkultur
(SK2, SK3 usw.)
Kryokonservierung Der Prozess, bei dem Zellen so eingefroren werden, dass sie vital und (wenn gewünscht)
teilungsfähig bleiben, um später bei Bedarf kultiviert werden zu können

Kryokonserve KK Eine Population von kryokonservierten Zellen; eine Kryokonserve kann eine Population
von PZ oder von bereits kultivierten Zellen sein

Dieses System beinhaltet:

1. Eine Zellpopulation, die überwiegend aus lebenden,
teilungsfähigen Keratinozyten besteht
2. Einen Satz von Umgebungsparametereinstellungen,
die für die Kultivierung der Zellen geeignet sind:
5 Temperatur (37°C)
5 pH (~7,3)
5 Luftfeuchte (>95 %)
5 Sauerstoffpartialdruck (~10±5 kPa an der
Zelloberfläche)]
3. Prozesse für die Ernährung der Zellen
Für jedes solche »Zellkultursystem« gibt es einen Satz von
Parametern, die das Wachstum der Zellen kollektiv be-
stimmen.
Neben »online« steuerbaren Parametern wie Menge
und Rezeptur des Kulturmediums, Zufuhr von neuem
Nährmedium und Abfuhr von »verbrauchtem« Medium
gibt es auch eine Reihe von nicht prospektiv kontrollierba-
ren Parametern, die das Wachstum beeinflussen können
und mit der Herkunft der Zellen verbunden sind.
Patientenparameter, die den Verlauf
beeinträchtigen
Bei der Kultivierung von Keratinozyten für die Behand-
lung von Schwerbrandverletzten gibt es eine Vielzahl
von mit dem Patientenverbundenen Parametern, die
den Verlauf einer Kultur maßgeblich negativ beeinflus-
sen können, beispielsweise:
5 Patientenalter, Zeit zwischen Verbrennung und
Biopsie: Probleme mit der Zellkultur treten bei
älteren Patienten häufiger auf, ebenso, je später
die Biopsate für die Zellkultur entnommen
werden
5 Vorhandensein einer Sepsis oder von Hautinfektio-
nen, insbesondere Infektionen mit multiresisten-
ten Organismen
5 verletzungsassoziierte Komplikationen (z. B. Inhala-
tionstrauma) können sich negative auf das Wachs-
tum auswirken

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 206 Kapitel 21 · Kultivierte autologe Hautzelltransplantate: Historie, Regulativa und Praxis
5 sekundäre Krankheiten (z. B. Diabetes mellitus,
Autoimmunkrankheiten) und Einnahme von Medi-
kamenten sowie Rauchen, Alkoholismus und
Drogenmissbrauch können das Zellwachstum in
der Kultur erheblich einschränken
Es gibt aber grundsätzlich für jedes Zellkultursystem zwei
Parameter, die den Vermehrungsgrad und die Kulturdauer
für eine angenommene Wachstumsrate (in der Regel in
Form der Verdopplungszeit (DT) angewendet) maßgeb-
lich bestimmen:
4 Einsaatdichte (ED) und
4 Dichte eines konfluenten »Monolayers« (KD)
Prinzipiell stehen Vermehrungsgrad und Kulturdauer in
direktem proportionalem Verhältnis zu dem Unterschied
zwischen Einsaatdichte und Dichte bei Konfluenz [er-
reichbare Fläche = ƒ(KD-ED); Kulturdauer = ƒ(KD-ED)].
Anders ausgedrückt: Bei einer bestimmten Ausgangs-
population ist der Vermehrungsgrad umso größer, je dün-
ner die Zellen eingesät werden (und für CEA deshalb auch
die erreichbare Fläche), aber umso länger wird auch die
Kultivierung dauern.
Anforderungen an spezifische erforderliche
Ausgangsstoffe
Die Notwendigkeit, die Kulturdauer in einem klinisch ak-
zeptablen Rahmen zu halten, macht die Anwendung von
speziellen Ausgangsstoffen tierischer oder rekombinan-
ter Herkunft bisher unabdingbar. Die Wegbereiter der
Kultivierung von Keratinozyten zur klinischen Anwen-
dung, H. Green und J. G. Rheinwald beschrieben bereits
in den 70er Jahren die Abhängigkeit der ausreichenden
in vitro Proliferation von Keratinozyten von Kultur-
medium-Supplementen (Green 1977; Rheinwald 1980;
Rheinwald 1977). Spezifisch »epidermal growth factor«
(EGF) und »Produkte von Fibroblasten« waren für das
Aufrechterhalten einer ausreichenden Proliferation über
mehrere Zellteilungen als erforderlich identifiziert wor-
den. Darüber hinaus schrieben Rheinwald und Green
sowie anderen Autoren (Johnson 1992; Ogawa 1990) wei-
teren Kulturmedium-Supplementen wie fötales Kälber-
serum, Insulin und Choleratoxin eine proliferationsunter-
stützende Rolle zu. Noch heute sind Supplemente dieser
Art für die Kultivierung von großen Mengen von Kera-
tinozyten zur klinischen Anwendung unerlässlich.
21 Die Anwendung von solchen Hilfsstoffen und Enzy-
men (z. B. Trypsin), die für die Zellgewinnung bzw. Sub-
kultivierung erforderlich sind, bereitet dem Hersteller we-
gen der pharmazeutischen Anforderungen einige Schwie-
rigkeiten. Mit der Ausnahme von fötalem Kälberserum
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und Trypsin (wofür Richtlinien hinsichtlich Virus- und
TSE-Sicherheit bereits etabliert und von einigen Lieferan-
ten umgesetzt worden sind), sind gegenwärtig die Supple-
mente nicht in der notwendigen Qualität auf dem Markt
verfügbar. Der Hersteller ist dann dazu verpflichtet, die
beste verfügbare Qualität zu identifizieren und durch Cha-
rakterisierung die Eignung der Qualität selbst zu belegen.
Für Supplemente tierischer oder rekombinanter Her-
kunft sind neben Sterilität (bzw. Sterilisierbarkeit) die Frei-
heit von Mykoplasmen und Viren sowie eine ausreichend
geringe Konzentration von Endotoxin chargenweise zu
belegen.
Sogenannte »Feeder-Zellen« werden auch in diesem
Kontext angewendet. Hier handelt es sich um eine Popula-
tion von teilungsunfähigen Fibroblasten, die mit den Kera-
tinozyten am Anfang kokultiviert werden. Solche Feeder-
Zellen, die meistens muriner Herkunft sind, führen nicht
nur zu einer kürzeren Verdopplungszeit, sondern auch zu
einer höheren »Plating-Efficiency« (Anteil von eingesäten
Zellen, die am Boden anhaften und sich teilen) und zu ei-
ner kürzeren Lag-Phase indem Sie die zu kultivierenden
Zellen parakrin oder über Deponierung auf dem Kultur-
boden mit einer Vielzahl von Faktoren versorgen. Die An-
wendung von solchen Feeder-Zellen erfordern die Com-
pliance mit Cell-Banking-Richtlinien sowie eine vollstän-
dige virale Charakterisierung.
Insgesamt ist mit der Erfüllung der Anforderungen an
solche Hilfsstoffe ein erheblicher Aufwand verbunden, der
einen signifikanten Einfluss auf die Herstellungskosten hat.
Planung einer Kultur
Es gilt also für jeden CEA-Auftrag die Kultur so zu gestal-
ten, dass die notwendige Transplantatfläche mit einer ver-
tretbaren Kulturdauer sicher erreicht wird.
Da sich für Keratinozyten die Zelldichte eines kon-
fluenten Monolayers von Kultur zu Kultur nicht maßgeb-
lich verändert (etwa 0,16±0,04 Millionen Zellen×cm-2),
bestimmt grundsätzlich die Einsaatdichte sowohl die Kul-
turdauer (in Abhängigkeit von den »Spendercharakteristi-
ken«) als auch die erreichbare Fläche. Beim Errechnen der
optimalen Einsaatdichte muss darauf geachtet werden,
dass die Dauer der Lag-Phase steigt, wenn eine (prospektiv
nur grob einschätzbare) minimale Einsaatdichte unter-
schritten wird. . Tab. 21.4 stellt auf Basis von plausiblen,
jedoch nur beispielhaften Angaben dar, wie eine Entschei-
dung über die Einsaatdichte die erreichbare Fläche und
Dauer einer Primärkultur beeinflussen kann.
Zwei wichtige Fakten können aus der Tabelle ersehen
werden:
1. Auch bei denkbar geringen Einsaatdichten können
die häufig in der Verbrennungsmedizin erforder-
lichen Transplantatflächen von 0,5–1,5 m2 nicht
praktikabel mit einer Primärkultur erreicht werden.
21.4 · Praxis
207 21

. Tab. 21.4 Einfluss der Einsaatdichte auf erreichbare Fläche und Primärkulturdauer, bei auf Erfahrungswerten beruhender ange-
nommener Verdopplungszeit und Lag-Phase-Dauer

Zellgewinnung Einsaatdichte Anzahl Lag-Phase Verdopplungs- Erreichbare Kulturdauer bis

(Mio. Zellen) (Mio. Zellen pro Zellkultur- (Tage) zeit (h) Fläche (m2) zur Konfluenz
Zellkulturflasche) flaschen (Tage)

0,25 40 >7 0,3 >14

0,5 20 >5 0,15 >10

0,75 13 ~4 0,1 ~9
10 30
1 10 ~3 0,075 ~8–9

1,5 7 ~3 0,05 ~8

2 5 ~3 0.04 ~7

2. Zu niedrige Einsaatdichten können zu einer inakzep-
tabel langen Kulturdauer führen (die angegebene
Dauer entspricht nur der Zeit bis zur Konfluenz, für
die Kultivierung bis zum Entstehen von mehrschich-
tigen Sheets werden weitere Tage benötigt).
Bereits am Anfang der Kultur ist es deshalb für den Her-
steller erforderlich, eine gute Einschätzung der zu kulti-
vierenden Fläche vom behandelnden Arzt zu erhalten.
Das Ergebnis der Zellgewinnung und die erforderliche
Fläche bestimmen die Einsaat (sowohl beim Anlegen der
Primärkultur als auch später bei einer Subkultivierung).
. Tab. 21.5 stellt einige Beispiele für die Führung einer
Kultur dar. Die Angaben basieren auf den angenommenen
Werten aus . Tab. 21.4. Zusätzlich wird hier angenom-
men, dass
a. wie im Institut der Autoren, aus einer ZKF ein Trans-
plantat mit einer Deckungsfläche von 55 cm2 gewon-
nen werden kann;
b. pro ZKF 7,5 Mio vitale Keratinozyten bei der Sub-
kultivierung gewonnen werden können;
c. in der Subkultur nach dem Erreichen der Konfluenz
weitere 3 bis 4 Tage für die Ausbildung von mehr-
schichtigen Sheets erforderlich sind.

. Tab. 21.5 Beispiele für die Führung und Dauer einer Zellkultur zur Herstellung von CEA

Erforderliche Fläche Tx (m2) 0,4 0,7 1,0

Erforderliche Kulturfläche 0,55 0,95 1,35

(55 cm2 Tx pro 75 cm2 ZKF) (m2)

Erforderliche Anzahl ZKF 74 127 180

Zellgewinnung (Mio Zellen) 10

Verdopplungszeit (h) 30

Einsaatdichte PK 0,75 1,5 0,75 1,5 0,75 1,5

(Mio. Zellen pro ZKF)

Anzahl ZKF in der PK 13 7 13 7 13 7

Dauer PK (Tage) ~9 ~8 ~9 ~8 ~9 ~8

Erforderliche Split-Ratio 1:6 1:11 1:10 1:19 1:14 1:26

Zellgewinnung (Mio Zellen) ~100 ~50 ~100 ~50 ~100 ~50

Einsaatdichte SK ~1,4 ~0,7 ~0,8 ~0,4 ~0,6 ~0,3

(Mio. Zellen pro 75 cm2 ZKF)

Dauer SK (Tage) ~11 ~13 ~12 >18 ~15 >18

Gesamt Kulturdauer (Wochen) ~3 ~3 ~3 4–5 ~4 4–5

PK Primärkultur; SK Subkultur; Tx Transplantation; ZKF Zellkulturflasche

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 208 Kapitel 21 · Kultivierte autologe Hautzelltransplantate: Historie, Regulativa und Praxis

. Tab. 21.5 zeigt, dass:
4 Transplantatflächen bis 0,4 m2 relativ verlässlich in
etwa 3 Wochen hergestellt werden können (voraus-
gesetzt, die Zellen wachsen typisch)
4 jenseits dieser Fläche die erforderliche Split-Ra-
tio 1:10 übersteigt und zu Einsaatdichten führt, die
die Dauer der Subkultur signifikant verlängern, so
dass es bis zu 5 Wochen dauern kann, die notwendige
Fläche herzustellen
Zellkulturplanung in Abstimmung
mit dem Behandlungsplan
Die Planung einer größeren Zellkultur für CEA erfährt
noch mehr Komplexität, wenn die Tatsache berücksichtigt
wird, dass häufig die mit CEA zu deckenden Flächen nicht
in einem operativen Vorgang transplantiert werden können.
Für den Hersteller stehen zwei pragmatische Ansätze
zur Verfügung, die bei dieser Herausforderung helfen kön-
nen. Beim Einsäen (sowohl bei einer PK als auch bei einer
SK) können mehr als eine Einsaatdichte gewählt werden,
so dass ein Teil der Kultur früher und ein Teil später die
Konfluenz erreicht. Zweitens kann sowohl bei der Zellge-
winnung als auch bei der Subkultivierung ein Teil der ge-
wonnenen Zellen kryokonserviert werden, um damit zu
einem späteren im Behandlungsplan vorgesehenen Zeit-
punkt eine weitere Kultur zu beginnen.
Die Voraussetzung für den Erfolg ist die bereits erwähn-
te frühe und klare Kommunikation zwischen Klinik und
Hersteller. Wird der Hersteller ausreichend früh über die
relevanten Aspekte des Behandlungsplans informiert, kann
er mit den erwähnten Ansätzen agieren, um »Unterchar-
gen« mit Teilmengen zu vereinbarten Terminen zu liefern.
Verlauf einer Zellkultur
Der praktische Verlauf einer Keratinozytenkultur wird
grafisch in . Abb. 21.2 dargestellt und beschrieben. . Tab.
21.6 liefert eine tabellarische Zusammenfassung des Ver-
laufs der Kultur, in der die Kommunikation und Vereinba-
rungen zwischen Klinik und Hersteller chronologisch ein-
gefügt sind.
Kommunikation zwischen Klinik
und Hersteller
Es ist bereits bei der Beauftragung einer Zellkultur klinik-
seitig erforderlich, den Hersteller über die Größe der mit
kultivierten Zellen zu behandelnden Fläche orientierend
zu informieren. Diese Information ist für die Planung der
Kultur wie in 7 Abschn. 21.4.5 Planung einer Kultur be-
schrieben erforderlich.
Es reicht allerdings aus, die zu transplantierende Fläche
erst kurz vor der Subkultivierung verbindlich festzulegen
und darüber zu entscheiden, wie viele Transplantationen
geplant sind. Die Gestaltung der Subkultivierung (gewähl-
te Split-Ratio, Anzahl von Subkulturen, Bedarf für Kryo-
konservierung) wird durch diese klinikseitige Festlegung
bestimmt.
Es ist ebenso ratsam, den Hersteller frühzeitig über alle
Änderungen zu informieren, die eine Wirkung auf die
Transplantationspläne haben könnten. Das Auftreten von
Infektionen (insbesondere mit multiresistenten Keimen)
oder andere Komplikationen können Verschiebungen er-
forderlich machen. Eine besser als erwartete Heilung bei
Verletzungen Grad IIb kann zu einer Reduzierung der er-
forderlichen Transplantationsfläche führen. Je früher der
Hersteller über solche Änderungen informiert wird, umso
besser können die veränderten klinischen Anforderungen
durch die Gestaltung der Kultur berücksichtigt werden.
Während der Kultivierung einer SK muss auch eine
verbindliche Vereinbarung über den Transplantationster-
min zwischen Klinik und Hersteller getroffen werden.
Die Fertigung von CEA setzt mehrschichtig gewachse-
ne Kulturen voraus. Sie können aber nicht beliebig lange
mehrschichtig kultiviert werden. Der Hersteller verfolgt
sehr aufmerksam das Wachstum der SK, und nach etwa
5–8 Tagen nach Subkultivierung wird es ihm in der Regel
möglich sein, eine verlässliche Aussage darüber zu ma-

. Abb. 21.2a–f Praktischer Verlauf einer Keratinozytenkultur. a Die durch Verdünnung hinsichtlich der gewählten Einsaatdichte eingestellte 7
Suspension wird in der GMP(EU)-Reinraumklasse A in einzelne sterile ZKF hinein »pipettiert«. b Die eingesäten ZKF der PK werden in der
GMP(EU)-Reinraumklasse B bei 37°C, >95 % Luftfeuchte und (zur pH-Pufferung) 5 % CO2-haltige Luft inkubiert. c Die ZKF werden sowohl in
der PK als auch in der SK regelmäßig (in der Regel in Zeitabständen von 24 oder 48 h) in der GMP(EU)-Reinraumklasse B unter dem Mikro-
skop kontrolliert. In den ersten 72 h einer Kultur wird kontrolliert, dass die Zellen am Boden der ZKF adhärieren, dass sie eine keratinozyten-
typische Morphologie aufweisen und vor allem, dass sie anfangen sich zu teilen. Es wird bei jedem solchen Vorgang sorgfältig auf Anzeichen
einer mikrobiellen Kontamination geachtet. d Die sich teilenden Zellen bilden zunächst Inseln (oberste ZKF) auf dem Flaschenboden. Mit
fortschreitendem Wachstum verbinden sich die Inseln zu größeren Zellflächen (mittlere ZKF). Schließlich wird die Konfluenz erreicht (untere
ZKF). Bei typischen Einsaatdichten (z. B. 1,5 Mio Zellen pro ZKF) und typischem Wachstum (DT ~30 h) dauert die Kultivierung ab Ende der
Lag-Phase 5–6 Tage. e Wenn eine Subkultivierung erforderlich ist (für CEA nahezu unabdingbar), wird aus jeder ZKF der PK mittels eines en-
21 zymatischen und der Zellgewinnung ähnlichem Prozess eine Suspension gewonnen. Die Konzentration von vitalen Zellen in dieser Suspen-
sion wird ermittelt und die Suspension mittels Verdünnung für das Einsäen in die »Töchter«-ZKF der SK eingestellt. Die eingestellte Suspensi-
on wird in die Tochterflaschen aseptisch hineinpipettiert. Hier ist eine Split-Ratio von 1:6 abgebildet. Alle Schritte der Subkultivierung erfol-
gen in der GMP(EU)-Reinraumklasse A. Proben zur Prüfung auf Sterilität gemäß Ph. Eur. werden während der Subkultivierung gezogen. f Die
eingesäten ZKF der SK werden in der GMP(EU)-Reinraumklasse B bei 37°C, >95 % Luftfeuchte und (zur pH-Pufferung) 5 % CO2-haltige Luft in-
kubiert. DT Verdopplungszeit; PK Primärkultur; SK Subkultur; Tx Transplantation; ZKF Zellkulturflasche

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21.4 · Praxis
209 21

a b

e f

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 210 Kapitel 21 · Kultivierte autologe Hautzelltransplantate: Historie, Regulativa und Praxis

. Tab. 21.6 Zeitstrahl einer Zellkultur inklusive Kommunikation und Vereinbarungen zwischen Klinik und Hersteller

Woche Klinik Zeitraum Hersteller

Gewebeentnahme und Orientierung

zur behandelnden Fläche
≤24 h
1
Zellgewinnung, Einsäen PK

7–10 Tage Kultivierung PK

Verbindliche Festlegung
Fläche, Anzahl
2 Transplantationen >1? ≥24 h

Subkultivierung

9–14 Tage

Festlegung des ersten Kultivierung SK1

Transplantationstermins
≥48 h
3–4

≤24 h Fertigung CEA

Transplantation

CEA »cultured epithelial autografts«; PK Primärkultur; SK Subkultur

chen, wann die Transplantate aus der mehrschichtigen
Kultur gewonnen werden können. In der Regel kann dann
ein Zeitraum von 2–3 Tagen benannt werden, in dem die
Klinik den Transplantationstermin festlegen kann.
Nach der Festlegung eines Transplantationstermins
verbleiben kaum noch Gestaltungsoptionen für den Her-
steller offen. Es lassen sich dann höchstens noch Verschie-
bungen um ±1 Tag mit vertretbarem Aufwand bewältigen.
Aber auch diese Option kann nur noch bis zu 48 h vor dem
vereinbarten Termin berücksichtigt werden. Spätestens
48 h vor dem Transplantationstermin wird der Prozess der
Transplantatfertigung unwiderruflich begonnen.

. Abb. 21.3a–f Gewinnung und Fertigung von CEA. a Die Kultur muss erst zu einem mehrschichtigen, zusammenhaltenden Zellsheet wach- 7
sen, bevor die CEA aus den ZKF gewonnen werden können. Der erste Schritt der Transplantatgewinnung ist die Inkubation der Kultur mit
einem Enzym, das zwar das intakte Sheet vom Boden der ZKF ablöst, es aber selbst nicht verdaut. Im Institut der Autoren wird hierfür Dispase
angewendet und die Wirkung des Enzyms sorgfältig kontrolliert. Mit Ausnahme der Bebrütung des Sheets mit der Dispaselösung, die in der
GMP(EU)-Reinraumklasse B stattfindet, finden alle Schritte der Fertigung und Primärverpackung in der GMP(EU)-Reinraumklasse A statt.
b Wenn sich die Ränder des »Zellsheets« mit einem stumpfen Instrument (z. B. ein gebogener Glasstab) mechanisch kraftfrei und intakt vom
Boden der ZKF ablösen lassen, dann ist die enzymatischen Verdauung zu beenden und die Gewinnung der Transplantate fortzusetzen. Die
sorgfältige Abtrennung der Ränder des Sheets vom ZKF-Boden wird komplett entlang aller vier Kanten des Sheets durchgeführt. c Anschlie-
ßend wird der Sheet mit zwei Pinzetten an den beiden Ecken an der »Halsseite« der ZKF gehalten und der ganze Sheet mit äußerster Vorsicht
vom Boden ein Stück weit abgezogen. d Ein mechanisch stabilisierendes Trägermaterial (im Institut der Autoren wird hierfür eine als Medizin-
produkt zertifizierte Fettgaze angewendet) wird vorsichtig auf dem teilweise vom Boden abgelösten Sheet aufgelegt. Entlang der abgelösten
Ecken werden die Sheetränder über das Trägermaterial umgeschlagen. Die so umgeschlagenen Kanten werden dann mit Titanclips mit einer
Spezialzange fixiert, so, dass Sheet und Trägermaterial zusammengehalten werden. e Verstärkt durch das Trägermaterial kann der Sheet nun
21 komplett vom ZKF-Boden abgelöst und in das Primärtransplantatbehältnis mit Transportmedium (die Lösung, in der die Transplantate bis
zur Anwendung ernährt werden) überführt werden. Dann wird entlang der frei verbliebenden Kanten der Sheetrand über das Trägermaterial
sorgsam umgeschlagen und ebenfalls mit Titanclips zusammengeklammert. f Wenn der Sheet in regelmäßigem Abstand komplett an allen
vier Kanten des Transplantats mittels Titanclips an das Trägermaterial befestigt worden ist, wird das Primärbehältnis geschlossen. Die Trans-
plantatgewinnung ist somit abgeschlossen. Die Verpackung kann dann fortgesetzt und die Kennzeichnung (Etikettierung) vorgenommen
werden. CEA »cultured epithelial autografts«; PK Primärkultur; SK Subkultur; ZKF Zellkulturflasche

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21.4 · Praxis
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a
b

c d

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 212 Kapitel 21 · Kultivierte autologe Hautzelltransplantate: Historie, Regulativa und Praxis

a b

. Abb. 21.4a, b Gewinnung und Fertigung von Suspensionen zum Sprühen. a Die Gewinnung von Suspensionen zum Sprühen erfolgt
durch eine enzymatische Behandlung (wie bei der Subkultivierung) mit Kulturen, die fast bis zur Konfluenz gewachsen sind. Nur aus solchen
Monolayern können ausreichend viele vereinzelte vitale Zellen gewonnen werden. Wird die Gewinnung zu früh durchgeführt, ist die ge-
samte Ausbeute zu gering. Wird sie zu spät durchgeführt, lassen sie sich auch durch eine längere Enzymbehandlung nicht komplett verein-
zeln. Letzteres führt nicht nur zu einer geringeren Ausbeute, sondern auch zu einer zu geringen Vitalität. Eine gepoolte Suspension wird aus
Suspensionen hergestellt, die mehreren individuellen Zellkulturflaschen entstammen. b Die gepoolte Suspension wird mittels Zentrifuga-
tion und anschließender Verdünnung in Transportmedium so eingestellt, dass die Menge von vitalen Zellen der Spezifikation entspricht.
Aus der eingestellten gepoolten Suspensionen werden die Transplantatprimärbehältnisse (sterile 5-ml-Einwegspritzen) abgefüllt. Die Primär-
behältnisse werden mit sterilen Stöpseln verschlossen. Damit ist die Transplantatgewinnung beendet und die Sekundärverpackung und
Etikettierung können folgen

21.4.6 Erzeugung des Fertigarzneimittels
Die Erzeugung des Fertigarzneimittels ist sowohl bei CEA
als auch bei Suspensionen zum Sprühen ein mehrstufiger
Prozess. Dieser beinhaltet die Gewinnung der Transplan-
tate aus der Kultur, die Fertigung der Transplantate und
deren Verpackung und Kennzeichnung.
CEA
Die Gewinnung und Fertigung von CEA im Institut der
Autoren ist in . Abb. 21.3 abgebildet und erläutert.
Suspensionen
In . Abb. 21.4 ist der Ablauf bei der Gewinnung und Fer-
tigung von Suspensionen zum Sprühen im Institut der
Autoren grafisch dargestellt und beschrieben.
Verpackung und Kennzeichnung
Die während der Fertigung in die Primärbehältnisse über-
führten Transplantate müssen nun in die komplette Pri-
märverpackung gebracht werden, bevor sie den Reinraum
21 verlassen dürfen. Im Institut der Autoren besteht die Pri-
märverpackung aus dem genannten Primärbehältnis mit
dem Sheet, das in einen sterilisierten Folienbeutel einge-
bracht und der noch im Reinraum zugeschweißt wird. Das
Primärbehältnis ist damit sowohl innen als auch außen
steril. Der Folienbeutel ist nur innen steril. Somit erhält das
OP-Personal die auf übliche Weise handhabbaren doppelt
steril verpackten Transplantate.
Die Fertigarzneimittel werden gemäß AMG § 10 ge-
kennzeichnet. Die für CEA und Suspensionen von Kera-
tinozyten zum Sprühen relevanten gesetzlichen Bestim-
mungen schreiben vor, dass auf alle Behältnisse und, sofern
vorhanden, äußeren Umhüllungen folgende Angaben an-
gebracht werden müssen:
Kennzeichnung der Fertigarzneimittel gemäß
AMG § 10
5 Name und Anschrift des pharmazeutischen Unter-
nehmers
5 Bezeichnung des Arzneimittels
5 Zulassungsnummer
5 Chargenbezeichnung
5 Darreichungsform (z. B. »Sheet«, oder »Suspension
zum Sprühen«)
5 Inhalt nach Gewicht, Volumen, oder Stückzahl
5 Art der Anwendung (hier gilt »zur Transplantation«)
5 Verfallsdatum mit dem Hinweis »verwendbar bis«
Während grundsätzlich die Primärbehältnisse mit allen
diesen Angaben gekennzeichnet werden müssen, wird bei

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21.4 · Praxis
kleineren Behältnissen das AMG-konforme Etikett häufig
auf der Außenseite der Primärverpackung (in unserem Fall
der Folienbeutel) aufgebracht. Weitere Angaben zu Indika-
tion und Anwendung sind in einem Beipackzettel zu ma-
chen. Diese sogenannten »Gebrauchs- und Fachinforma-
tionen« (GFI) sind ein behördlich zustimmungspflichtiger
Bestandteil der Zulassung und müssen allen zur Abgabe
freigegebenen Transplantaten beiliegen.
21.4.7 Freigabe und Lieferung
von Transplantaten
Im pharmazeutischen Sinne entspricht jede einzelne Aus-
lieferung von kultivierten autologen Zellen einer Charge.
Jede solche Charge bedarf einer Freigabe durch eine von
der zuständigen Behörde anerkannten sachkundigen Per-
son. Die grundlegenden Voraussetzungen für die Freigabe
einer Charge sind: die ordnungsgemäße Herstellung ent-
sprechend GMP und deren Prozessvorschriften sowie die
Einhaltung der Spezifikation des Fertigarzneimittels. Die
Freigabe muss vor Auslieferung an die Klinik erfolgen. Ge-
rade bei lebenden Zellen bereitet diese Anforderung dem
Hersteller Schwierigkeiten, weil bei solchen Produkten oft
die Haltbarkeit kurzer ist als die Zeit, die für die Prüfung
des Fertigarzneimittels erforderlich ist.
Überprüfung der ordnungsgemäßen
Herstellung
Die ordnungsgemäße Herstellung einer Charge wird durch
den Leiter der Herstellung an Hand der Chargendokumen-
tation überprüft. Dabei gilt es sicherzustellen, dass die
Herstellung der Charge gemäß der intern geltenden Pro-
zessvorschriften und in Konformität mit GMP und den
Zulassungsunterlagen ohne Abweichungen erfolgte, dass
die Dokumentation vollständig und lückenlos auch hin-
sichtlich Rückverfolgbarkeit ist und, dass die Anforderun-
gen an In-Prozess-Kontrollen (IPK) erfüllt wurden.
Einige der IPK-Anforderungen sind im Annex 1 der
GMP-Leitfaden entsprechend der Reinraumklassen vorge-
schrieben. Dazu gehören z. B.: Grenzwerte für die Anzahl
von Partikeln die mit der für das aseptisches Arbeiten mit
»offenem« Produkt erforderlichen Online-Partikelmes-
sung gezählt werden, und Keim koloniebildende Einheiten
(KBE) die mittels Sedimentations- bzw. Abklatschplatten
sowie durch Luftkeimmessungen festgestellt werden.
Produkt- und oder prozessspezifische IPK spielen auch
eine wichtige Rolle bei kultivierten Zellen zur Transplanta-
tion. Darunter sind beispielsweise die Prüfung auf Sterili-
tät, die Testung für Endotoxine und Mykoplasmen sowie
die Bestimmung von pH, Vitalität und Zellzahl. Auch eine
phänotypische Identitätsprüfung der kultivierten Zellen
kann erforderlich sein.
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213 21
Die Methoden für und Anforderungen an für diese Art
von Transplantaten relevanten IPK sind nur bedingt durch
internationalen Normen (ISO), bzw. ICH-Richtlinien,
oder Arzneibuchmonografien festgelegt. Wenn ISO, ICH
und Ph. Eur. nicht ausreichende »guidance« hierfür lie-
fern, müssen durch den Hersteller selbst die Methoden
und Akzeptanzkriterien beschrieben und begründet und
die Prozesse validiert werden.
Spezifikationseinhaltung
Die Einhaltung der Spezifikation wird chargenweise
durch die Qualitätskontrolle überprüft. Dies beinhaltet
eine Bewertung der Ergebnisse der IPK und Endkon-
trollen (Testung des Fertigarzneimittels) sowie eine wei-
tere Durchsicht der gesamten Chargendokumentation.
Wird die Spezifikation ohne Abweichung eingehalten
und die ordnungsgemäße Herstellung bestätigt, kann
die Chargenfreigabe durch die sachkundige Person er-
folgen.
Abweichungsmanagement
Der Umgang mit Abweichungen in den Prozessen muss
vorgeschrieben sein. Prozessabweichungen sowie Ergeb-
nisse »out of specification« (OOS) müssen im Sinne der
Qualität des Arzneimittels bewertet und als kritisch, oder
nicht kritisch begründet eingestuft werden. Es kann also
sein, dass mit einer robusten Begründung unter definier-
ten Voraussetzungen eine Charge, bei der nicht kritische
Abweichungen aufgetreten sind, doch zur Transplanta-
tion freigegeben werden kann. Die Überlebensnotwendig-
keit einer Transplantation kann hier zur Entscheidung
herangezogen werden, beispielsweise unter der Vorausset-
zung, dass nach Aufklärung über die Abweichungen und
deren Tragweite der Arzt die Transplantation durchführen
möchte.
Sterilitätsprüfung bei Transplantaten
mit beschränkter Haltbarkeit
Die Sterilität ist eine grundsätzliche Anforderung an auto-
loge Keratinozytentransplantate. Da aber solche Trans-
plantate einen validierten Sterilisationsprozess nicht un-
terzogen werden können, ist die Sterilität mittels einer
Arzneibuchmethode chargenweise zu prüfen. Die aktuell
anerkannten Methoden zur Prüfung auf Sterilität sehen
eine Inkubationsdauer von 14 Tage vor.
Autologe Keratinozytentransplantate die nicht als Fer-
tigarzneimittel kryokonserviert werden, haben de facto
eine Haltbarkeit, die wesentlich kürzer als die Dauer der
für die Freigabe erforderlichen Prüfung auf Sterilität ist.
Während dieses Problem inzwischen regulatorisch
wahrgenommen wurde und behördliche Duldung hin-
sichtlich einer »vorläufigen« Freigabe (z. B. auf Basis von
Sterilitätsbefunden von IPK) vorhanden zu sein scheint, ist
 214 Kapitel 21 · Kultivierte autologe Hautzelltransplantate: Historie, Regulativa und Praxis
das Problem bisher nicht adäquat durch Normen, Richt-
linien oder Monographien adressiert.
Ein neuer Normentwurf (ISO (FDIS) 18362) mit dem
Arbeitstitel »Manufacture of cell-based healthcare pro-
ducts – control of microbial risks during processing«, liegt
gegenwärtig zur Zustimmung von ISO vor. Der Norm-
entwurf beschäftigt sich intensiv mit den Themen Sterili-
tät (insbesondere die Nichtsterilisierbarkeit von lebenden
Zellen) sowie mit dem Management von »intrinsischen«
(vom Spender kommenden) und dem Verhindern von
»extrinsischen« (durch den Prozess eingebrachte) Konta-
mination. Diese an GMP angelehnte und auf ISO 13408
Teil 1 basierende Norm wird mittels Empfehlungen für
ein risikobasiertes Vorgehen, viele besondere Heraus-
forderungen für den Hersteller von autologen Zelltrans-
plantaten als erstes regulatorisches Dokument adres-
sieren.
Lieferung von Transplantaten in die Klinik
Eine freigegebene Charge wird für den Transport verpackt.
Das Einhalten des für Lagerung bzw. Transport vorgegebe-
nen Temperaturbereichs muss für die maximale Lager-
und Transportdauer validiert sein. Durch die vorherige
Abstimmung zwischen Klinik und Hersteller kann die Fer-
tigung der Transplantaten sowie den anschließenden
Transport mittels Vertragskurier so organisiert werden,
dass die Transplantate zum gewünschten OP-Termin und
ohne Überschreitung der Haltbarkeit direkt in die Klinik
geliefert werden.
21.4.8 Wundvorbereitung
bis zur Transplantation
Während die Transplantate kultiviert werden, sollte eine
gezielte Behandlung der Wunden als notwendige Vorberei-
tung der Transplantation erfolgen. Als notwendig in der
Behandlung Schwerbrandverletzter hat sich die Frühexzi-
sion des verbrannten Gewebes erwiesen. Dies gelingt in
der Regel schrittweise mit ≤25 % VKOF pro Eingriff (Hart-
mann 2007).
Die Wundareale nach drittgradigen Verbrennungen,
die für eine spätere Transplantation mit kultivierten Zellen
vorgesehen sind, sollten möglichst mit Dermisersatz wie
azelluläre Dermis beziehungsweise allogener Spenderhaut
gedeckt werden, um ein Einheilen von dermalen Struktu-
ren im Wundbett zu ermöglichen (Cuono 1987). Dabei
kann auch zweizeitig vorgegangen werden und die be-
21 schriebenen allogenen Transplantate erst im Verlauf der
drei- wöchigen Kulturzeit zum Einsatz kommen. Tiefe
zweitgradige Verbrennungen werden üblicherweise mit
temporären (synthetischen oder biologischen) Wundver-
bänden versorgt (Hartmann 2007).
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Bei der Auswahl der Wundflächen, die für die Trans-
plantation vorgesehen sind, ist zu beachten, dass die Trans-
plantate außerordentlich empfindlich gegenüber Scher-
kräften und mechanischen Belastungen sind. Daher ist für
den Transplantationserfolg eine sorgfältige Auswahl der zu
transplantierenden Flächen unter Aussparung belasteter
Areale sehr entscheidend. Areale, die relativ hohen Scher-
kräften unterliegen, bzw. Auflageflächen sind für die
Transplantation mit CEA nur bedingt geeignet.
Die bakterielle Kontamination der Wundflächen ist
durch ein engmaschiges mikrobiologisches Monitoring
streng zu überwachen, da eine entstehende Wundinfektion
einen Transplantationserfolg stark gefährdet. Um Infek-
tionen vorzubeugen, müssen Wunden, auf die Keratino-
zyten transplantiert werden sollen, möglichst keimarm
sein (<105 Keime/g Gewebe; Hartmann 2007).
Für die antimikrobielle Wundbehandlung wurden in
der Vergangenheit lokal aufgetragene Antibiotikamixturen
empfohlen. Diese Protokolle sind aktuell durch die Ver-
wendung nur noch gering zytotoxischer Lösungen und
Gele mit Polyhexanid beziehungsweise Octenidin abgelöst
worden.
Die eingewachsene Fremdhaut sollte zum Zeitpunkt
der Transplantation nur tangential so abgetragen werden,
dass dermale Anteile im Wundbett verbleiben. Granulati-
onsgewebe ist zu entfernen (Hartmann 2007). Von der gu-
ten Vaskularisation der zu transplantierenden Wundareale
hängt die nutritive Versorgung der Transplantate ab.
> Wasserstoffperoxid ist zytotoxisch! Die Anwendung
von Wasserstoffperoxid zur Blutstillung ist als obsolet
zu bezeichnen.
Zur Blutstillung können aber verdünnte Adrenalinlösun-
gen benutzt werden.
21.4.9 CEA-Einsatz
Der Zeitpunkt der Transplantation muss exakt mit Datum
und Uhrzeit mit dem Hersteller abgestimmt werden, da die
Transplantate unmittelbar vorher gewonnen und für den
Transport in die Klinik vorbereitet werden müssen. Nach
dieser Prozedur können sie nicht wieder in die Zellkultur
zurückgeführt werden.
Das Wundbett wird gemäß 7 Abschn. 21.4.8 versorgt
und, wenn erforderlich, noch einmal penibel nachgearbei-
tet. Beim Débridieren ist eine äußert akkurate operative
Technik gefordert. Das Arbeiten mit dem Versajet hat sich
hier bewährt (Hartmann 2007).
Neben einem exakten Anfrischen der Wunde kann
auch eine Reduzierung der Keimzahl im Wundbereich re-
alisiert werden. Auf konsequente Blutstillung muss geach-
tet werden. Bis zur definitiven Auflage der Keratinozyten-
21.4 · Praxis
215 21

a b c

d e

. Abb. 21.5a–e Anwendung von CEA. a Das Primärbehältnis wird erst unmittelbar vor dem Transplantieren eines »Sheets« im OP geöffnet.
Das offene Gefäß wird dem Chirurgen zugereicht. Die Transplantate liegen im Gefäß mit der »Zellseite« nach oben. Der Chirurg entnimmt ein
Transplantat mit zwei Pinzetten aus dem Gefäß, so, dass die »Zellseite« von ihm abgewandt ist. b–d Der Chirurg beginnt dann, die Transplan-
tate mit der Zellseite unten mosaikartig auf dem zur Transplantation vorbereiteten Wundbett (Abschn. 21.4.8) zu legen. Die Transplantate
müssen spannungs- und faltenfrei aufgelegt werden. Eine »Repositionierung« bereits aufgelegter Sheets sollte vermieden werden. Es ist äu-
ßerste Sorgfalt geboten, da der sehr dünne Keratinozytensheet leicht durch Manipulationen gerissen werden kann. e Nach dem Auflegen
werden die Sheets an ihren Rändern mithilfe chirurgischer Wundklammern auf dem Wundbett fixiert

transplantate werden die Wundflächen feucht gehalten.
Der Einsatz von Polyhexanidlösung 0,02 w/v ist an dieser
Stelle ebenfalls möglich. Es sollte jedoch vor der Auflage
der Zellen nochmals mit Kochsalzlösung nachgespült wer-
den. Danach wird die Wundfläche abgetupft und ist somit
zur Transplantation vorbereitet. Die Praxis bei der An-
wendung von CEA ist in . Abb. 21.5 dargestellt und be-
schrieben.
Wenn die Transplantate appliziert sind, sollen diese
Areale getrennt von den (nicht behandelten) anderen
Wundflächen abgedeckt werden. Die Transplantate wer-
den zweilagig mit 10–15 cm breiten Streifen grobmaschi-
ger Parafin- oder Vaselingaze (ohne zytotoxische Zusätze)
abgedeckt.
Zum weiteren Schutz der Transplantate, vor allem vor
Austrocknung, sollten schwachfeuchte Kompressen
(NaCl-Lösung) aufgelegt und diese dann mit Bauchtü-
chern, Polsterwatte o. ä. abgedeckt bzw. ein Mullverband
angelegt werden. Der mechanische Schutz der transplan-
tierten Areale ist anzustreben. Im Bereich der Extremitäten
ist die Ablage von gut gepolsterten Cast-Verbänden sinn-
voll.

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 216 Kapitel 21 · Kultivierte autologe Hautzelltransplantate: Historie, Regulativa und Praxis

21.4.10 Anwendung von Suspensionen
zum Sprühen
Der Zeitpunkt der geplanten Transplantation von gesprüh-
ten Keratinozyten muss ebenfalls exakt mit Datum und
Uhrzeit mit dem DIZG abgestimmt werden.
Das dermale Wundbett wird intraoperativ nochmals
penibel gereinigt und alle anhaftenden Belege sowie Reste
von Salben müssen entfernt werden. Sinnvoll ist auch hier
das vorsichtige Nachdébridement mit dem Versajet und
die anschließende Blutstillung mit verdünnter Adrenalin-
lösung (Hartmann 2007). Nach dem Stillen der Blutungen
kann die Wundfläche für 15–20 min mit gebrauchsfertiger
Polyhexanidlösung (Lavasept 0,02 w/v) feucht gehalten
werden. Danach soll nochmals mit NaCl-Lösung gründ-
lich nachgespült werden. Jetzt ist die Wunde zur Trans-
plantation vorbereitet.
Der Verlauf bei der Anwendung von Keratinozytensus-
pensionen mit dem im Institut der Autoren entwickelten
»cell sprayer« ist in . Abb. 21.6 erläutert.
Als Abdeckung hat sich Suprathel bewährt, da es auf
der Wunde verbleiben kann. Aber auch nicht haftende Si-
likonverbände sind denkbar. Es sollte auf jeden Fall ein
Abreißen von anhaftenden Verbänden unterlassen wer-
den. Keratinozytensuspensionen können auch großflächig
in Verbindung mit autologen Mesh- oder Meek-Trans-
plantaten appliziert werden.
Die Kombination von autologen Keratinozyten-
sprühtransplantationen mit weit expandierten Autografts
soll eine schnellere Epithelisierung der Wunde bewirken.
Dies hat sich im klinischen Vorgehen bewährt (Hart-
mann 2007). Aufgrund der verschiedenen Expansionsver-
fahren unterscheidet sich auch der Vorgang beim Sprühen.
Suspensionen mit Mesh-Transplantaten
Bei Mesh-Transplantaten ab 1:3 können die Transplantate
zunächst in gewohnter Weise aufgelegt und mit Staplern
fixiert werden. Danach erfolgt die Sprühtransplantation
durch mehrmaliges dünnes Aufbringen der Zellsuspen-
sion mit dem Sprühgerät. Als Verband wird der übliche bei
Meshgraft eingesetzte zweilagige Fettgazeverband aufge-
legt und der Verband mit ausreichender Polsterung ange-
fertigt. Auf zusätzliche antimikrobielle Substanzen im Ver-
band sollte aufgrund der Zytotoxizität verzichtet werden.

a b c

. Abb. 21.6a–c Anwendung von Keratinozytensuspensionen. a Der im DIZG entwickelte »cell sprayer« ist ein wiederverwendbares Medi-
zinprodukt der Klasse IIa. Der elektronisch gesteuerte Sprayer wird vom DIZG für die Transplantation von Keratinozytensuspensionen termin-
gerecht für die Operation bereitgestellt und anschließend zur Wiederaufbereitung abgeholt. Das Gerät reguliert das Entleeren der Spritze
so, dass die Zellsuspension in einer Düse mit einem sterilen Luftstrom vermischt und damit ohne Vitalitätsverlust zu Mikrotröpfchen verne-
belt wird. b Unmittelbar vor der Anwendung werden die Spritzen steril aus der gekühlten Transportbehälter entnommen, ausgepackt und
vorsichtig geschwenkt, damit die Zellen in der Flüssigkeit gut verteilt werden. Bedienung und Anwendung sind einfach. Der Chirurg schaltet
das Gerät ein, legt das Transplantat (die Zellsuspension in einer 5-ml-Einwegspritze) in den Sprayer ein und betätigt die »Sprühtaste«, die
sich in der für eine Pistole üblichen Abzugsposition befindet. Solange die Sprühtaste gedrückt gehalten wird, wird gesprüht. Sobald eine
21 Spritze komplett entleert wurde, fährt der »cell sprayer« automatisch in Position für das Einlegen und Applizieren der nächsten Spritze.
c Die Flugbahn der Tröpfchen wird so reguliert, dass der Chirurg die Deckung der Wunde mit vernebelter Suspension (analog dem Spritz-
lackieren) kontrollieren kann. Der Inhalt einer 5-ml-Spritze reicht in Abhängigkeit der Zellkonzentration für die Behandlung einer Fläche von
bis zu 500 cm2. Die Suspension wird gleichmäßig auf der Wundfläche verteilt. Es empfiehlt sich, in mehreren Sprühlagen vorzugehen. Beim
Sprühvorgang sollte darauf geachtet werden, dass nicht zu viel Flüssigkeit appliziert wird. Werden zu viele Mikrotröpfchen auf eine Fläche
aufgebracht, können sich diese zu größeren Tröpfchen vereinigen mit dem Ergebnis, dass diese dann vom Zielareal abfließen können

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21.4 · Praxis
Suspensionen mit Meek-Transplantaten
Bei Meek-Transplantaten ab 1:4 kann der Einsatz der Zell-
sprühtransplantation ebenfalls zu einer rascheren Epitheli-
sierung führen. Dabei muss aber in anderer Reihenfolge
vorgegangen werden. Nach Präparation des Wundbetts und
der notwendigen peniblen Blutstillung werden zunächst
abschnittweise die Zellen aufgesprüht und nachfolgend
gleich mit Meek-Transplantaten bedeckt. Auf das sonst üb-
liche Anspülen der Meek-Gaze muss verzichtet werden, um
ein Wegwaschen der Zellen zu verhindern. Damit die auf-
gesprühten Zellen nicht austrocknen, sollten die jeweils
behandelten Areale nicht zu groß gewählt werden. Als Ver-
band wird standardgemäß zweilagige Fettgaze aufgelegt
sowie ausreichend saugfähige Polsterverbände angefertigt.
21.4.11 Nachbehandlung
> Äußerste Vorsicht ist beim Wechseln der äußeren
Verbände in den ersten 10 Tagen p. o. und bei der
vollständigen Entfernung aller Verbände zum »take
down« (12–14 Tage p. o. bei CEA) geboten. Bis zu
4 Wochen nach Transplantation sollte jegliche me-
chanische Belastung der Transplantate vermieden
werden. Dies ist bei der Auswahl der zu behandelten
Körperareale zu bedenken und in den individuellen
Behandlungsplan des Patienten zu integrieren.
Hinweise für den 1. bis 10. Tag
nach Transplantation
Der äußere Mullverband kann ggf. täglich vorsichtig ge-
wechselt werden, wenn die Situation am Patienten dies
erfordert. Die erste Abdeckung der Transplantate sollte
nach Möglichkeit mindestens 5–7 Tage auf den transplan-
tierten Arealen verbleiben, danach kann sie täglich ge-
wechselt werden. Der äußere Verbandswechsel muss sorg-
fältig erfolgen, um die das Transplantat schützende grob-
maschige Gaze und das Transplantat selbst nicht von der
Wunde zu lösen bzw. direkt zu schädigen. Wegen der mög-
lichen Mazeration und Zellschädigung ist ein Spülen der
transplantierten Wundareale, insbesondere in den ersten
Tagen nach der Transplantation, zu vermeiden. Ab 5.–
7. Tag werden alle Verbände bis zur grobmaschigen Gaze
entfernt und erneuert. Es muss aber weiterhin in Abhän-
gigkeit von der Lokalisation eine ausreichende Polsterung
erfolgen. Im Rahmen dieser Verbandswechsel ist eine
zwanzigminütige Luftexposition der mit der belassenen
Fettgaze bedeckten Areale sinnvoll.
Der Patient sollte in dieser Zeit soweit möglich immo-
bilisiert sein, um das Verankern der Transplantate auf der
Wunde zu ermöglichen. Scherkräfte und mechanische Be-
lastung wie Druck oder Reibung sind unbedingt zu ver-
meiden.
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217 21
Die mikrobielle Besiedelung ist unbedingt auch nach
der Transplantation zu überwachen. Sollte es zur An-
sammlung von Flüssigkeit oder gar zu entzündlichem Exu-
dat kommen, wird die Flüssigkeit mit feuchten Kompres-
sen abgesaugt, und es werden Abstriche genommen.
Auf den Wundarealen ist auf keinen Fall zu reiben.
Wenn der äußere Verband nicht mehr haftet (z. B.
»schwimmt«), so ist er vorsichtig zu entfernen, das Exsudat
mit feuchten getränkten Kompressen abzusaugen und die
Keimbesiedelung zu überwachen. Der Verband wird dann
neu aufgebaut und, wenn erforderlich, täglich gewechselt.
Bei klinisch manifester Infektion kann lokal sehr vor-
sichtig mit Polyhexanidlösung gemäß Herstellerangabe
behandelt werden.
CEA-Nachbehandlung
jTake down
Der »take down« (Entfernen der Träger) sollte in der Regel
zwischen dem 10. und 14. Tag nach Transplantation statt-
finden. Er erfordert außerordentlich viel Geduld und
Sorgfalt.
Zunächst werden die äußeren Verbände einschließlich
der zweilagigen Fettgaze entfernt und alle Staplerklam-
mern herausgenommen. Beim Entfernen der Tacker ist
darauf zu achten, dass das darunter liegende Gewebe nicht
mit angehoben wird. Dann kann man mit dem Abweichen
der Träger beginnen. Die Trägergaze der Keratinozyten
soll mit nassen Kompressen (NaCl-Lösung) bedeckt wer-
den und soll mindestens 15 min weichen.
Die Trägergaze auf den Keratinozytensheets haftet in
der Regel relativ fest. Das Entfernen sollte nach dem Ein-
weichen mit dem Anheben an einer Ecke begonnen wer-
den. Haftet die Fettgaze nur leicht, so wird der Träger mit
tangentialem Zug oder durch Abrollen entfernt. Keines-
falls darf er senkrecht vom Wundgrund abgezogen wer-
den, da so das Epithel vom Wundgrund abgehoben wird.
Haften die Träger noch zu stark am Epithel, so sollte der
»take down« um 1–2 Tage verschoben werden.
Bei gutem Transplantationsverlauf befindet sich unter
dem Träger ein glänzendes, weiches, hauchdünnes, trans-
parentes Epithel, das manchmal kaum sichtbar ist. Im Ver-
laufe der Zeit wird der Sheet milchig, dann weißlich und
schließlich trüb und undurchsichtig. Auch wenn dieses
Bild nicht zu beobachten ist und transplantierte Areale
feucht sind, kann Epithel vorhanden sein und im Verlauf
der nächsten zwei Wochen ausdifferenzieren.
Die transplantierten Flächen werden wieder mit nicht-
adhärenter Gaze (wirkstoffreier Fettgaze) abgedeckt und
mit Mullpolsterverbänden geschützt.
jZwei Wochen nach »take down«
Der äußere Verband kann ein- bis zweimal täglich gewech-
selt werden. Eine Reinigung der transplantierten Areale
 218 Kapitel 21 · Kultivierte autologe Hautzelltransplantate: Historie, Regulativa und Praxis
darf in dieser Phase ausschließlich mit NaCl-Lösung und
durch Abtupfen erfolgen. Klinisch infizierte Areale werden
mit Polyhexanidlösung gemäß Herstellerangaben lokal be-
handelt. Die transplantierten Areale sind mikrobiell zu
überwachen.
Bereits geschlossene, etwas milchig aussehende Trans-
plantatflächen sollten vor dem erneuten Verbinden kurz-
zeitig (≤30 min) an der Luft exponiert werden. Der Ver-
band wird dann wieder mit einer leicht fettigen, nicht
adhärierenden Gaze aufgebaut, der zwei- bis dreilagige
Mullkompressen folgen, die dann mit einem äußeren Ver-
band zu fixieren sind.
Mit zunehmender Stabilität der Transplantate kann die
Luftexposition verlängert werden, die sich positiv auf die
weitere Verhornung des Epithels auswirkt.
In dieser Phase sind die Transplantate noch außeror-
dentlich empfindlich gegenüber Druck, Scherkräften und
mechanischer Belastung. Die transplantierten Flächen und
Gliedmaßen sollten in dieser Phase unbedingt noch aus-
reichend gepolstert beziehungsweise zeitweise ruhigge-
stellt sein. Die Physiotherapie muss unter Vermeidung von
mechanischen Belastungen von erfahrenen Therapeuten
durchgeführt werden.
jJenseits der zweiten Woche nach »take down«
Mit zunehmender Stabilisierung und Verhornung wird die
Luftexposition verlängert. Die Transplantate sollten jedoch
in dieser ebenfalls zweiwöchigen Phase durch Verbände
geschützt werden. Jenseits der vierten Woche kann die
physikalischer Therapie intensiviert werden. Es ist darauf
zu achten, dass dabei keine Scherkräfte auf die Transplan-
tate wirken.
Nachdem sich die transplantierte Epidermis gefestigt
hat, ist eine sorgfältige medizinische Langzeitpflege ent-
scheidend für den Erfolg der Transplantation. Es kann das
Reinigen mit milder Waschlotion auf eindeutig keratinisier-
ten Flächen begonnen werden. Nach etwa zwei Monaten
sollten sich die Transplantate soweit gefestigt haben, dass
Duschen mit milder Seife und die Pflege mit milder Lotion
begonnen wird, was den Heilungsprozess weiter unterstützt.
Besonderheiten bei aufgesprühten
Suspensionen
Wenn Suspensionen mit Mesh-Transplantaten kombiniert
werden, kann der aufliegende Fettgazeverband bei fehlen-
den Infektzeichen länger (7–8 Tage) belassen werden, um
die Epithelisierung innerhalb der Maschen nicht zu stören.
Wenn Suspensionen in Kombination mit Meek-Plissees an-
21 gewendet werden, empfiehlt es sich, bei fehlenden Infekti-
onszeichen, die Primärabdeckung (Suprathel oder die Fett-
gaze bzw. die Meek-Plissees bei der Kombinationsmethode)
eher länger zu belassen. Bei anhaftenden Verbänden kön-
nen diese auch nach 12–14 Tagen abgeduscht werden.
marcus.lehnhardt@rub.de
Antiseptika und Antiobiotika
Nahezu alle Antiseptika sind zelltoxisch. Jod und Silber-
verbindungen werden nicht empfohlen. Einzig Polyhexa-
nid 0,02 w/v in einer gebrauchsfertigen Lösung kann,
wenn unbedingt erforderlich, gemäß Herstellerangabe
eingesetzt werden. Es muss in jedem Fall sehr sorgfältig
wieder mit NaCl-Lösung abgewaschen beziehungsweise
abgetupft werden.
In den frühen Tagen der Transplantation kamen zur
lokalen Infektionsbehandlung auch lokal aufgesprühte An-
tibiotikamischungen zur Anwendung. Dies stellt aber ei-
nen »off-label use« der gebrauchten Substanzen dar. Inwie-
weit relevante Wirkspiegel im Wundbereich erzielt wurden
ist unklar. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt ist vom Gebrauch
dieser Mischungen abzuraten.
Langzeitbehandlung
Epithelisierte Wunden werden gemäß dem Klinikstandard
nachbehandelt. Ab der 6. postoperativen Woche ist zu er-
wägen, Kompressionskleidung entsprechend den medizi-
nischen Standards anzuwenden.
21.5 Aussicht
21.5.1 Limitierungen und Prognosen
Kultivierte Keratinozyten sind einen wichtigen Baustein
bei der Behandlung von großflächigen thermischen Wun-
den. Doch die Technik hat klare Limits, die in der Fach-
literatur dokumentiert und diskutiert worden sind. Als
Nachteile wurden identifiziert:
4 lange Kulturdauer
4 aufwendige Herstellungstechnik
4 Fragilität der Transplantate
4 aufwendige Transplantationstechnik
4 intensive postoperative Behandlung
Das Risiko einer Infektion des Patienten ist über die ge-
samte Kulturdauer und danach gegeben und auch die ho-
hen Kosten von Zellkulturtransplantaten stellen eine
Schwierigkeit insbesondere in der aktuellen Erstattungs-
situation dar (Allouni 2013; Lootens 2013).
Die aufgeführten Limitierungen bilden aber auch die
Ausgangspunkte für eine Vielzahl von Weiterentwicklun-
gen und Forschungsprojekten mit dem Ziel, Herstellung
und Anwendung, und damit das beeindruckende medizi-
nische Potenzial der Zellkulturtransplantate zu optimieren
und einfacher nutzbar zu machen.
Wichtig ist, dass bei diesen Bemühungen die Sicherheit
der Transplantate und das regulatorische Umfeld genau im
Blick behalten werden. Die Erhöhung der Proliferationsge-
schwindigkeit zur Erlangung kürzerer Kulturzeiten der
21.5 · Aussicht
219 21
Zellen darf nicht in ungehemmtem Wachstum resultieren,
das nach Transplantation der Kulturen beim Patienten zur
Tumorbildung führt. Diesen Arten der Beeinflussung der
Zellen steht auch der Wunsch nach minimaler Manipula-
tion der Kulturen entgegen.
> Aus regulatorischer Sicht muss zwischen dem
Nutzen für den Patienten und der Stimulation der
Zellen abgewogen werden. Es ist zu erwarten, dass
eine unnatürlich verkürzte Kulturzeit mit Folgen
für den Patienten verbunden wäre: von übermäßi-
ger Narben- und Kolloidbildung bis hin zur Tumor-
entwicklung.

Ein Set von Standardsicherheitskriterien, die nach jeder

Verbesserung des Prozesses »abgeklopft« werden, wäre
hier wünschenswert.
Viele der heute bekannten (und oben erwähnten)
CEA-Einschränkungen könnten durch eine Kombination
der Zellen mit stabilisierenden Strukturen abgemildert
werden. Die dem zugrundeliegende Hypothese wäre, dass
ein kultiviertes Hauttransplantat, das die in gesunder Haut
vorhandenen Strukturen enthält und der natürlichen Haut
ähnlich ist, nach Transplantation schneller die Aufgaben
der Haut übernehmen könnte und damit optimale Resul-
tate erzielen würde (Marino 2014).
Pontiggia et al. setzen dafür ein Hydrogel ein, um kul-
tivierten Zellen einen Halt zu bieten (Pontiggia 2013).
Frew et al. nutzen Biobrane (eine porcine Kollagenmatrix)
als Basis für die Kultur von epidermalen Keratinozyten
(Frew 2013). Killat demonstrierte die Besiedelung einer
Struktur aus bovinem Kollagen mit humanen Zelllinien
(Killat 2013) und Zöller et al. gelang es, dieselbe Matrix
mit primären humanen Zellen zu besiedeln (Zöller 2008;
Mewes 2007). Im weiteren wurden von dieser Gruppe
transplantationsfähige Zellkulturtransplantate auf Kolla-
gen-Elastin-Basis hergestellt, die eine der nativen Haut
ähnliche Struktur aufwiesen. Die ersten klinischen Daten
konnten hier bereits erhoben werden (Golinski 2009;
Zöller 2014). Boye und Kollegen nutzten Kollagen-Gly-
kosaminoglykan-Scaffolds (CGS), hergestellt aus bovinem
Hautkollagen und Chondroitin-6-Sulfate, um humane
Vorhautfibroblasten zu kultivieren (Sander 2014), und
Mahmoudi-Rad et al. untersuchten dezellularisiertes
Amnion als Matrix für die Kultur dermaler Vorhautfibro-
blasten (Mahmoudi-Rad 2013). Einen ähnlichen Ansatz
verfolgten Huang et al. und Yang et al.: sie siedelten epider-
male Keratinozyten auf einer künstlich quervernetzten
Amnionmembran an (Huang 2013; Yang 2006).
Auch humane azelluläre Dermis sollte sich als Träger-
material für die Kultur dermaler Zellen eignen (Deshpan-
de 2013). In Pilotversuchen des Instituts der Autoren und
der Uniklinik der Johann Wolfgang Goethe-Universität
Frankfurt am Main führte die Besiedelung des azellulären
50 μm
. Abb. 21.7 Hämatoxylin-/Eosinfärbung eines Beispiels für ein Voll-
hautäquivalent auf Basis einer azellulären dermalen Matrix. Nach der
Kultur von humanen Keratinozyten und Fibroblasten auf Epiflex ist
eine Differenzierung der Hautkonstrukts zu erkennen. Alle Strata
(basale, spinosum, granulosum) und insbesondere das Stratum cor-
neum sind sichtbar ausgebildet. Die Dermis ist bereits vereinzelt mit
Zellen durchsetzt. (Mit freundl. Genehmigung von Prof. Dr. Stefan
Kippenberger und Dr. Nadja Zöller, Uniklinik Frankfurt)
Dermis Transplantats ›epiflex‹ mit Fibroblasten und Kera-
tinozyten zu einem vollhautähnlichen Transplantat mit
zelldurchsetzter Dermis und klar definierten epidermalen
Schichten: Stratum basale, Stratum spinosum, Stratum
granulosum und Stratum corneum. . Abb. 21.7 stellt eine
mikrofotografische Aufnahme dieses Konstrukts dar.
Der Einsatz aller oben erwähnten Konstrukte ist je-
doch dadurch eingeschränkt, das diese für die Versorgung
mit Nährstoffen nach der Transplantation zunächst voll-
ständig von Diffusion abhängig sind. Klar et al. konnten
durch Nutzung von sogenannten adipösen SVF-Zellen
(»adipose stromal vascular fraction«) ein mit Kapillaren
ausgestattetes Transplantat erstellen (Klar 2014). Nach der
Hypothese oben stellte ein solches prävaskularisiertes
Transplantat die ultimative Lösung dar (schnelle Integrati-
on, Vorbeugen von Kontraktionen), ist in der Zulassung
jedoch regulatorisch höchst komplex. Darüber hinaus ist
nicht sichergestellt, dass der Körper die vorbereiteten Ge-
fäße nach der Transplantation auch direkt, oder zumindest
als Ressource für die Revaskularisierung im Rahmen der

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 220 Kapitel 21 · Kultivierte autologe Hautzelltransplantate: Historie, Regulativa und Praxis
Einheilung, nutzt. Der mikrochirurgische Anschluss jedes
einzelnen vorkultivierten Gefäßes ist unter den aktuellen
klinischen Gegebenheiten sicherlich nicht abbildbar.
Viele Gruppen adressieren das Problem der lang an-
dauernden Kulturphase. Diese hat »signifikante« Auswir-
kungen auf die Kosten und korreliert mit einem erhöhten
Infektionsrisiko für den Patienten. Nach der Methode von
Rheinwaldt und Green dauert die Kultur mehrschichtiger
Keratinozytensheets in der Regel 3–4 Wochen (Allou-
ni 2013). Dies ist länger als die durchschnittliche Zeit, die
benötigt wird, um den Patienten zu stabilisieren und das
Wundbett auf eine Transplantation vorzubereiten. Da da-
rüber hinaus das Risiko einer Infektion während dieser
Zeit kontinuierlich gegeben ist, sollte diese auf die für die
Vorbereitung des Patienten notwendige Zeit minimiert
werden; die Verkürzung der Kulturdauer ist ja eine ge-
wünschte Verbesserung. Pontiggia et al. (Pontiggia 2013)
waren in der Lage, die Kulturdauer von 21 auf 12 Tage zu
reduzieren.
Weiter verkürzt werden könnte die Zeit bis zur Einsatz-
bereitschaft von CEA durch die Verwendung allogener
Zellen, zum Beispiel aus humaner Vorhaut (Mcheik 2014).
Diese sind aufgrund der patientenunabhängigen Kultur
schnell verfügbar und erste Untersuchungen transplantier-
ter Brandwunden bzw. Wunden der Spenderareale zeigen
eine signifikante Verkürzung der Reepithelisierungszeit
(Yanaga 2001; Fratianne 1993). Die Nachteile der Nutzung
allogener Zellen liegen unter anderem in den damit ein-
hergehenden Regularien – allogene Zellen sind zulas-
sungstechnisch noch komplexer als autologe Zellen, und
intuitiv bieten autologe Zellen größere Sicherheit und das
höhere Einheilungspotential. Auxenfans et al. argumentie-
ren darüber hinaus, dass die für die Kultur notwendige Zeit
zu einem gewissen Grad sowieso verfügbar sei, da die Zell-
kulturtransplantate nach frühesten 12 Tagen appliziert
werden sollten, so dass die Tiefe der Wunde mit ausrei-
chender Sicherheit bestimmt werden kann (Auxen-
fans 2014).
21.5.2 Künftige Möglichkeiten
Die Kombination von CEA mit der vorangehenden primä-
ren Abdeckung von Brandwunden durch Spalt- und Spen-
derhaut wird bereits regelmäßig angewendet (Cuono-
Technik; Cuono 1987). Menon et al. beschrieben wieder-
um die Kombination von klassischen Flächenvergröße-
rungsverfahren (Meeken/Meshen) mit den Vorteilen
21 kultivierter Keratinozyten (Menon 2013).
Ein ähnlicher zellkulturbasierter Ansatz drängt sich bei
Betrachtung der vorangehenden Verfahren auf: Ein die
Kulturdauer verkürzendes Verfahren könnte durch die
Kultur von Zellinseln (Zell-Meeks?) erreicht werden. Ein
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größerer Teil des Zellwachstums ließe sich auf den Patien-
ten verlagern – die Zwischenräume zwischen den Zellin-
seln würden nach Transplantation gefüllt werden. Bei tie-
feren Verbrennungen müsste aber auch hier zunächst eine
dermale Rekonstruktion (z. B. nach Cuono) erfolgen. Ei-
nen Schritt weiter könnte man noch kommen, wenn ein
auf azellulärer Dermis basiertes Konstrukt mit Fibroblas-
ten und Keratinozyten gezüchtet würde, das dann mittels
eines Meek-Verfahrens transplantiert wird. Sollte sich he-
rausstellen, dass auch bei dieser Variante die Zwischenräu-
me zwischen den Inseln/Meeks mit Zellen und Kollagen
gefüllt würden, wäre dies ein Verfahren der Zukunft.
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org/10.1007/s00441-006-0208-2

21

marcus.lehnhardt@rub.de
 223 22

Thermische Verletzungen
im Kindesalter
Tobias Rothoeft, Andrea Herweg-Becker, Eckard Hamelmann

22.1 Erstversorgung – 224

22.1.1 Kühlung – 224
22.1.2 Vitalfunktionen – 224
22.1.3 Ersteinschätzung der thermischen Verletzung – 224
22.1.4 Analgesie – 225
22.1.5 Volumentherapie – 225
22.1.6 Transport – 225

22.2 Aufnahme im Krankenhaus – 226

22.2.1 Verletzungsausmaß <10 % VKOF – 226
22.2.2 Verletzungsausmaß >10 % VKOF – 229

22.3 Inhalationstrauma – 240

22.4 Juckreiz – 241

22.5 Prävention – 241

22.6 Besonderheiten der Rehabilitation im Kindesalter – 243

22.7 Psychologische Begleitung – 244

Literatur – 244

M. Lehnhardt et al. (Hrsg.), Verbrennungschirurgie,

DOI 10.1007/978-3-642-54444-6_22, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016

marcus.lehnhardt@rub.de
 224 Kapitel 22 · Thermische Verletzungen im Kindesalter
Thermische Verletzungen sind häufige Verletzungen im
Kindesalter. In Deutschland gibt es 18 Zentren für schwer-
brandverletzte Kinder (Stand 2016), die bei der Zentralen
Anlaufstelle für die Vermittlung von Krankenhausbetten
für Schwerbrandverletzte gemeldet sind. Diese Kranken-
häuser stellen nominell 46 Betten zur Verfügung. Daneben
werden viele Kinder mit thermischen Verletzungen auch
in kinderchirurgischen Kliniken betreut, die nicht an der
zentralen Bettenvergabe teilnehmen und keinen Zen-
trumscharakter haben.
Vom Arbeitskreis »Das schwerbrandverletzte Kind«
werden jährlich die Patientenzahlen der 18 Zentren für
schwerbrandverletzte Kinder sowie sechs weiterer Klini-
ken erfasst. Von den etwa 1900 pro Jahr in diesen Kliniken
behandelten Patienten sind mehr als 60 % unter drei Jahre
alt, etwa 20 % sind jünger als ein Jahr. In mehr als 70 % der
Fälle handelt es sich um Verbrühungen, am zweithäufigs-
ten sind Kontaktverbrennungen. Verbrennungen durch
Flammen sind deutlich seltener, Verletzungen durch Strom
oder Explosionen stellen Raritäten dar. Der Großteil der
Verletzungen hat ein Ausmaß von unter 10 % der Kör-
peroberfläche. Deutschlandweit erleiden jährlich etwa
6000 Kinder so schwere thermische Verletzungen, dass sie
stationär behandelt werden müssen.
22.1 Erstversorgung
Wesentlich für den weiteren Behandlungserfolg ist eine
gute Primärversorgung am Unfallort und während des
weiteren Transports.
Nach Rettung aus dem Gefahrenbereich müssen zu-
nächst die Vitalfunktionen geprüft und gesichert werden.
Anschließend ist eine sofortige Beendigung der Hitzeein-
wirkung durch Entfernung von Kleidung, die mit heißem
Wasser getränkt ist, und anschließende Kühlung erfor-
derlich.
Danach erfolgt die Ersteinschätzung der thermischen
Verletzung hinsichtlich Ausmaß und Tiefe sowie mögli-
cher vorhandener Begleitverletzungen. Wichtig ist die zeit-
nahe und ausreichende Durchführung einer Analgesie und
– falls erforderlich – die Einleitung einer Volumentherapie.
Hilfreich zur Dosierung der Medikamente ist die Verwen-
dung eines Broselow-Bandes zur Abschätzung des Körper-
gewichts. Während des Transportes und besonders nach
Kühlung ist auf den Erhalt der Körperkerntemperatur des
Patienten zu achten.
22.1.1 Kühlung
22 Eine Wundkühlung wird zumeist durch die Ersthelfer er-
folgen. Empfehlenswert ist die Applikation von hand-
marcus.lehnhardt@rub.de
warmem Wasser (etwa 20°C) unmittelbar nach dem Trau-
ma für etwa 10 Minuten. Die Kühlung hat nicht nur einen
analgetischen Effekt, sondern kann unter Umständen die
Schädigung tieferer Hautschichten verhindern. Bei Verlet-
zungen am Körperstamm, am Kopf sowie generell bei
>15 % verletzter Körperoberfläche (VKOF) sollte auf eine
Kühlungsbehandlung verzichtet werden, da die eventuell
verursachte Hypothermie mit einer signifikanten Erhö-
hung der Letalität einhergeht (Lönnecker 2001). Da die
Kühlung, wie beschrieben, unmittelbar nach Trauma erfol-
gen sollte, ist eine Fortsetzung dieser Behandlung bei Ein-
treffen des Rettungsdienstes in der Regel nicht mehr ange-
zeigt. Die verletzten Areale sollten zum weiteren Transport
lediglich steril bzw. sauber abgedeckt werden. Die Verwen-
dung von Verbrennungs-Gel-Kompressen oder ähnlichem
ist abzulehnen, da diese eine weitere Auskühlung des
Patienten bewirken können.
22.1.2 Vitalfunktionen
Die Durchführung der Akutmaßnahmen erfolgt, wie bei
jedem polytraumatisierten Patienten, nach allgemeinen
notfallmedizinischen Richtlinien. Nach Sicherung der
Atemwege, Gewährleisten der Atmung und Stabilisierung
der Kreislauffunktion erfolgt die weitere Behandlung. So-
lange das Kind respiratorisch stabil ist, die Oxigenierung
keine Probleme bereitet und sicher kein Inhalationstrauma
vorliegt, sollte auf eine Intubation verzichtet werden. Bei
Inhalationstrauma, ausgedehnten Verletzungen im Ge-
sichtsbereich, Aspiration oder Ingestion heißer Flüssigkeit
sollte der Patient hingegen intubiert werden.
22.1.3 Ersteinschätzung der thermischen
Verletzung
Die Schwere einer thermischen Verletzung wird in Prozent
der Körperoberfläche, der Tiefenausdehnung (Grade
I–IV) und der Lokalisation bemessen. Für die weitere The-
rapie sind dabei nur Verletzungen ≥Grad II bedeutsam.
Begleitende Verletzungen, insbesondere ein eventuelles
Inhalationstrauma, müssen bei der Beurteilung mitbe-
rücksichtigt werden.
Die Ausdehnung der Verbrennung wird im Kindes-
alter nach dem Schema von Lund und Browder (. Abb.
10.2) oder nach der Handflächenregel (Handfläche mit
Fingern des Verletzten entspricht 1 % KOF) beurteilt
(. Abb. 10.3). Die betroffene Körperoberfläche wird dabei
im Rahmen der Erstversorgung in der Regel deutlich über-
schätzt (Hammond 1987). Die genaue Bestimmung der
Verletzungstiefe wird am Unfallort nur selten gelingen;
dies ist für die Soforttherapie aber auch nicht bedeutsam,
22.1 · Erstversorgung
da sich keine Veränderungen hinsichtlich Wundbehand-
lung und Volumentherapie ergeben. Vor allem nach einer
Verbrühung kann die Tiefenausdehnung erst nach einigen
Tagen sicher beurteilt werden; typisch sind hierbei ver-
schiedene Verletzungstiefen mit fließenden Übergängen.
Die Verletzungstiefe wird in Grad I (epidermal),
Grad IIa (oberflächlich dermal), Grad IIb (tief dermal)
Grad III (komplett dermal) und Grad IV (über die Dermis
hinausgehend bzw. Verkohlung) eingeteilt.
22.1.4 Analgesie
Zur Erstversorgung am Unfallort ist eine Schmerzbehand-
lung mit Ketamin/S-Ketamin in Kombination mit Mida-
zolam besonders geeignet. Alternativ können auch Opiate
wie Fentanyl im Rahmen der Erstversorgung verabreicht
werden (. Tab. 22.1).
Wenn am Unfallort kein intravenöser oder intraossärer
Zugang gelegt werden kann oder aufgrund einer nur klei-
nen Verletzung nicht indiziert ist, lassen sich Ketamin/
S-Ketamin, Midazolam und Fentanyl auch rektal oder
intranasal verabreichen. Generell ist darauf zu achten, dass
die pro Nasenloch applizierte Menge nicht über 0,5 ml
liegt. Peripher wirkende Analgetika sind nicht ausreichend
wirksam und sollten nur in Kombination mit Opiaten ver-
abreicht werden. Alle Maßnahmen am Patienten finden
grundsätzlich in Analgosedierung statt.
22.1.5 Volumentherapie
Bei Verletzungen <10 % VKOF ist die Anlage eines intra-
venösen Zugangs zur Volumensubstitution in der Regel
nicht erforderlich, falls ein versorgendes Krankenhaus in-
nerhalb von 30 min erreicht werden kann. Die Schmerz-
therapie kann, wie oben beschrieben, auch mit nasaler
oder rektaler Medikamentengabe durchgeführt werden.
Bei Verletzungen >10 % VKOF ist die Anlage eines
großlumigen peripheren intravenösen Zugangs zur Volu-
. Tab. 22.1 Dosierung von Analgetika im Kindesalter im
Rahmen der Erstversorgung
intravenös/intraossär rektal
Ketamin 2–6 mg/kgKG 6–10 mg/kgKG
S-Ketamin 1–3 mg/kgKG 3–5 mg/kgKG
Midazolam 0,05–0,1(0,2) mg/kgKG 0,4 mg/kgKG
Fentanyl 1–10 μg/kgKG
Piritramid 50–100 μg/kgKG
marcus.lehnhardt@rub.de
225 22
Skalpvenen
V. jugularis externa
Kubitalvenen
V. cephalica
Handgelenkinnenseite
Handgelenkinnenseite Handrücken
La
ateraler Fußrücken
Lateraler
V. saphena magna
. Abb. 22.1 Punktionsorte beim Kind zur Anlage peripherer Venen-
katheter (Aus Flake 2005)
mentherapie und Analgesie indiziert (. Abb. 22.1). Dieser
sollte möglichst in einem nicht betroffenen Hautareal an-
gelegt werden. Nach spätestens drei erfolglosen Versuchen
sollte ein intraossärer Zugang in Erwägung gezogen wer-
den (. Abb. 22.2). Die Anlage von zentralvenösen Kathe-
tern am Unfallort ist nicht sinnvoll.
Während des Transports erfolgt die Volumentherapie
mit einer Voll-Elektrolytlösung (NaCl 0,9 % oder Ringer-
Lösung). Da die Abschätzung der Ausdehnung der Verlet-
zung im Rahmen der Erstversorgung sehr ungenau ist,
wird auch die Volumentherapie nur auf groben Schätzun-
gen beruhen. Die Volumengabe innerhalb der ersten Stun-
de nach Trauma kann mit etwa 1 ml × % VKOF × kgKG
erfolgen. Besser geeignet ist aber ein einfaches Schema für
die initiale Infusionstherapie, welches an das EPLS-Sche-
ma (Biarent 2010) angelehnt ist: 10 ml/kgKG pro Stunde,
bei Zeichen einer Hypovolämie zusätzlich 20 ml/kgKG.
Diese Bolusgabe kann bei Bedarf ein- bis zweimal wieder-
holt werden. Das hierbei verabreichte Volumen ist bei der
späteren Therapie im Krankenhaus zu berücksichtigen.
Ein rascher Therapiebeginn ist bei großflächigen Ver-
letzungen dringend erforderlich, da die verspätete Volu-
mengabe nach Trauma zu einer erheblich gesteigerten
Morbidität und Mortalität führt (Wolf 1997; Barrow 2000).
Aufgrund des im Vergleich zu Erwachsenen deutlich klei-
neren zirkulierenden Volumens können bereits Verzöge-
rungen von etwa 30 min zu einem Volumenmangelschock
führen.
22.1.6 Transport
Der Transport eines Kindes mit thermischer Verletzung
sollte immer in Begleitung eines Notarztes erfolgen. Ein
 226 Kapitel 22 · Thermische Verletzungen im Kindesalter
1–2 cm
2–3 cm
a
b
. Abb. 22.2 a Punktionsstellen (Pfeile) zur Anlage eines intraos-
sären Zugangs beim Kind. A proximale anteromediale Tibia. B Etwa
1–2 cm unterhalb der gut palpablen Tuberositas tibiae. C Distale
Tibia. D Etwa 2–3 cm kranial des medialen Malleolus (Aus Weiss
2009b). b Intraossäres Infusionssystem EZ-IO-System mit Handbohr-
maschine und 15-G-Intraossärnadel für Kinder (3–39 kg, Nadellänge
15 mm)
Wärmeverlust ist unbedingt zu vermeiden. Die bei Auf-
nahme gemessene Körperkerntemperatur stellt ein Quali-
tätskriterium für den Transport dar. Analgesie und gegebe-
nenfalls erforderliche Volumensubstitution sind ebenfalls
weiterhin zu gewährleisten.
22 Die stationäre Behandlung von Kindern mit thermi-
schen Verletzungen sollte spezialisierten Kliniken oder
marcus.lehnhardt@rub.de
Zentren für schwerbrandverletzte Kinder vorbehalten wer-
den. Die Indikation zur Verlegung oder Vorstellung in
einem Zentrum für schwerbrandverletzte Kinder erfolgt
entsprechend der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für
Verbrennungsmedizin:
1. Kind unter einem Jahr
2. Verbrennungen II. Grades von ≥10 % der Kör-
peroberfläche bzw. Verbrennungen III. Grades von
≥5 % der Körperoberfläche
3. Verbrennungen II. und III. Grades oder entsprechen-
de Schädigung durch chemische Substanzen mit
Lokalisation im Gesicht, an der Hand, am Fuß, über
großen Gelenken oder im Anogenitalbereich mit rele-
vanter Größe und Tiefe, zirkuläre Verbrennungen –
einschließlich der durch elektrischen Strom verur-
sachten thermischen Schäden.
4. Inhalationstraumata, auch in Verbindung mit leichten
äußeren Verbrennungen; vom Vorhandensein eines
solchen ist grundsätzlich bei Explosionsunfällen aus-
zugehen.
5. Alle thermischen Verletzungen IV. Grades
Die Anmeldung in einem Zentrum erfolgt über die zustän-
dige Rettungsdienstzentrale oder überregional über die
Zentrale Anlaufstelle für die Vermittlung von Kranken-
hausbetten für Schwerbrandverletzte der Feuerwehr Ham-
burg (Telefon: 040/42851-3998; 42851-3999; www.fhh.
hamburg.de/stadt/Aktuell/behoerden/inneres/feuerwehr/
service/brandbetten/start.html).
22.2 Aufnahme im Krankenhaus
Die Aufnahme im Krankenhaus erfolgt in einem auf 35–
38°C vorgeheizten Raum, um weiteren Wärmeverlusten
vorzubeugen. Das Ausmaß der Verletzung wird nun erneut
und genau bestimmt und die weitere Therapie je nach Aus-
dehnung der Verletzung, vorhandenen Begleitverletzun-
gen und Beteiligung der Atemwege festgelegt. In die Be-
rechnung der VKOF gehen nur zweit-, dritt- und viertgra-
dige Schädigungen ein.
Bezüglich der Lokalisation der Verletzung ist auf mög-
licherweise nicht akzidentelle Verletzungsmuster (z. B.
Handschuh- und Strumpfmuster) zu achten. Sie erfordern
dringend weitere Abklärung, um eine Kindesmisshand-
lung nicht zu übersehen.
22.2.1 Verletzungsausmaß <10 % VKOF
Die häufigsten thermischen Verletzungen im Kindesalter
sind Verbrühungen, die zu Verletzungen <10 % VKOF mit
gemischter Zuordnung zu Grad IIa oder IIb führen. Ein
22.2 · Aufnahme im Krankenhaus
. Tab. 22.2 Dosierung von Analgetika im Kindesalter
Dosierung
30 mg/kgKG p. o. »loading dose«, dann
10–15 mg/kgKG p. o. alle 6 h
40 mg/kgKG rektal »loading dose«, dann
Paracetamol 20 mg/kgKG rektal alle 6 h
7,5 mg/kgKG i. v. alle 6 h
15 mg/kgKG i. v. alle 6 h
Ibuprofen 10 mg/kgKG p. o. alle 8 h
Metamizol 10-15 mg/kgKG p. o./i. v. alle 6 h
Tramadol 1,5 mg/kgKG p. o. alle 4 h
Morphin 0,1–0,2 mg/kgKG p. o. alle 4 h
0,05 mg/kgKG i. v. alle 3 h
Piritramid 50–100 μg/kgKG i. v. alle 6–12 h
Volumenmangelschock ist hierbei in der Regel nicht zu
erwarten, eine Intensivtherapie nicht erforderlich. Der
Krankenhausaufenthalt nach einer solchen Verletzung
sollte möglichst kurz sein und die Patienten frühzeitig am-
bulant versorgt werden.
Bei Säuglingen sollte schon bei Verletzungen ab 5 %
VKOF die Urinausscheidung überwacht werden, da bei
diesen sehr jungen Patienten eine Verletzung von geringer
Ausdehnung bereits zu einer Verbrennungskrankheit mit
konsekutivem Volumenmangel führen kann. Gegebenen-
falls ist also auch hier eine Volumentherapie nach den un-
ter 7 Abschn. 22.2.2 Volumensubstitution genannten Sche-
mata durchzuführen.
Analgosedierung
Die Wundreinigung mit Débridement erfolgt bei Aufnah-
me unter aseptischen Bedingungen in Analgosedierung
oder Narkose. Eine Fortführung der Analgosedierung zur
Wundversorgung mit Ketamin/S-Ketamin und Midazo-
lam, wie oben beschrieben, hat sich bewährt, da hierbei
Schutzreflexe und Spontanatmung erhalten bleiben.
Alternativ ist beim spontan atmenden Patienten auch
der Einsatz von Propofol (fraktionierte Boli 0,5–1 mg/
kgKG bis Wirkeintritt) oder Dexmedetomidin (0,5–1 μg/
kgKG als Bolus) anstelle von Midazolam denkbar. Aller-
dings ist dabei die atemdepressive Wirkung von Propofol
zu bedenken; Dexmedetomidin hat einen relativ langsa-
men Wirkungseintritt und kann zu arterieller Hypotensi-
on führen (Canpolat 2012). Anstelle von Ketamin ist auch
der Einsatz von Remifentanil (0,01–0,05 μg/kgKG/min)
denkbar, bei dessen Einsatz in niedriger Dosis die Spontan-
atmung ebenfalls erhalten bleibt. Aufgrund der kurzen
marcus.lehnhardt@rub.de
227 22
Bemerkungen
maximale Tagesdosis:
75 mg/kgKG bei Kindern >1 Jahr
90 mg/kgKG bei Kindern >6 Jahre
hepatotoxisch
bei Kindern <10 kg
bei Kindern >10 kg, max. 1 g
max. Tagesdosis 40 mg/kgKG
arterielle Hypotonie bei rascher Injektion
Atemdepression, Übelkeit, Juckreiz
Atemdepression
Wirkung vom pH-Wert abhängig
Halbwertszeit von Remifentanil besteht nach Beendigung
der Infusion keine ausreichende Analgesie mehr.
Nach der Wundversorgung sollte die Analgesie nach
dem WHO-Stufenschema mit peripheren Analgetika und
gegebenenfalls Piritramid oder Morphin fortgeführt wer-
den. Da Ibuprofen und Metamizol eine höhere analgeti-
sche Potenz als Paracetamol aufweisen, sollten diese den
Vorzug erhalten (. Tab. 22.2). Zur Erfassung von Schmer-
zen und zur Steuerung der Schmerztherapie verweisen wir
auf 7 Abschn. 22.2.2 Analgesie und Sedierung.
Ab dem Kindergartenalter kann zur Analgesie auch auf
Lachgas als festes 50 %/50 %-Gemisch mit Sauerstoff
zurückgegriffen werden. Die analgetische Potenz ist bei
alleiniger Anwendung zur Durchführung von Verbands-
wechseln allerdings nicht ausreichend, so dass hier er-
gänzend die Gabe von z. B. Ketamin erforderlich ist
(Lange 2012).
Wundversorgung
Für die Wundversorgung werden Okklusivverbände mit
inaktiven, aktiven oder biologischen Managementsyste-
men (wie z. B. Fettgaze, Mepithel, Polymem, Aquacel, Acti-
coat teilweise in Kombination mit Salben wie z. B. Polyhe-
xanid-Gele) verwendet. Alternativ können unmittelbar
nach Verletzung oder bis zu 48 h später temporäre synthe-
tische (Suprathel, Biobrane) oder biologische (Amnion)
Hautersatzmaterialien auf die Wundfläche aufgebracht
werden. Kontrollierte Studien, welche Verbandsmateria-
lien hier Vorteile bieten, existieren nicht.
In jedem Fall sollten Verbandsmaterialien verwendet
werden, die nicht täglich gewechselt werden müssen. Die
Kombination aus Flammazine und Fettgaze ist heute obso-
 228 Kapitel 22 · Thermische Verletzungen im Kindesalter
a b
. Abb. 22.3a, b Suprathel ist ein alloplastischer resorbierbarer Hautersatz, der bei oberflächlich dermalen bis tief dermalen Verletzungen
eingesetzt werden kann. Das elastische Material kann an den Wundgrund angeformt werden
let, da diese Behandlung tägliche schmerzhafte Verbands-
wechsel erfordert und die Wunden nur eingeschränkt
zu beurteilen sind. Zudem verzögert das in Flammazine
enthaltene Silber-Sulfadiazin die Wundheilung (Wasiak
2012).
Der Verzicht auf tägliche Verbandswechsel in Sedie-
rung erleichtert bei diesen relativ leicht verletzten Patien-
ten die gesamte Versorgung. Durch Vermeidung täglicher
Nüchternzeiten ist die enterale Ernährung in der Regel
völlig unproblematisch. Eine ambulante Versorgung ist in
der Regel nach einigen Tagen möglich.
Bei Aufnahme werden die Wunden mit einer antisep-
tischen, nichtalkoholischen Lösung (z. B. Octenidin 3,5 %
oder Polyhexanid) gereinigt. Bei Verletzungen im Bereich
des behaarten Kopfes sollte die gesamte Kopfhaut aus hy-
gienischen Gründen rasiert werden. Nach Verletzungen
im Gesichtsbereich ist die Untersuchung durch einen Au-
genarzt zur Diagnose möglicher Corneaverletzungen er-
forderlich. Im Falle von kleineren Verletzungen bevorzu-
gen wir nach Abtragen der Blasen (-reste) und Reinigung
der Wunde die Versorgung mit einem Polyhexanid- oder
Octenidin-haltigen Wundgel, welches nach Abdeckung
mit Mepitel und einem Superabsorber zur Aufnahme des
entstehenden Wundsekrets bis zu fünf Tage auf der Wunde
belassen werden kann. Beim ersten Verbandswechsel wird
dieses Regime dann beibehalten oder auf einen Verband
mit Polymem gewechselt. Ein ähnliches Therapieregime ist
auch unter Verwendung von Acticoat oder Aquacel (Ver-
belen 2014) möglich. Oftmals erreicht man dann mit ein
bis zwei Verbandswechseln die komplette Abheilung. Klei-
nere tiefgradige Areale mit einer Ausdehnung ≤2×2 cm
heilen ebenfalls in annehmbarer Zeit ab, so dass hier zu-
meist auf eine chirurgische Intervention verzichtet wird.
Bei gelenküberschreitenden Verletzungen ist eine früh-
22 zeitige krankengymnastische Übungsbehandlung einzu-
leiten.
marcus.lehnhardt@rub.de
Falls die Verletzung für eine Versorgung mit einem
temporären synthetischen Hautersatz geeignet ist, wird
nach Abtragen der Blasen (-reste) und Reinigung initial ein
Verband mit einem Polyhexanid-oder Octenidin-Gel ange-
legt und 12–36 h nach Trauma Suprathel auf die Wunde
aufgelegt (Radu 2011, Highton 2013). Initial wird ein Poly-
hexanid-Gel verwendet, da sich dieses leicht und ohne grö-
ßere Schmerzen von der Wundfläche entfernen lässt. Are-
ale, die nur eine geringe Verletzungstiefe aufweisen, werden
vor der Applikation von Suprathel lediglich oberflächlich
debridiert, tiefere Areale mit einem Wundreiniger oder
scharfen Löffel debridiert. Auf das Suprathel werden zwei
Lagen Fettgaze aufgebracht und darüber ein saugender Se-
kundärverband aus Kompressen (. Abb. 22.3). Der Vorteil
ist, dass Suprathel bis zur Abheilung auf der Wunde ver-
bleibt und nur die obere Fettgazeschicht und der Schutzver-
band gewechselt werden müssen. Diese Prozedur ist
schmerzlos und kann problemlos ambulant erfolgen.
Der Nachteil dieser Methode ist, dass auch bei kleinen
Flächen für das Debridement eine Kurznarkose erforder-
lich ist. Daher wenden wir dieses Verfahren nur bei Verlet-
zungen von mindestens 3–5 % VKOF an. Der erste Ver-
bandswechsel nach Suprathelauflage erfolgt nach 2–3 Ta-
gen, danach zweimal pro Woche. Suprathel bietet keine
Vorteile hinsichtlich Narbenbildung; die Patienten berich-
ten aber über rasche Schmerzfreiheit nach Applikation
(Highton 2013).
Die eindeutige Demarkierung kann dann je nach Lo-
kalisation bis zu 1–2 Wochen abgewartet und bis dahin
konservativ, wie beschrieben, behandelt werden (. Abb.
22.4). Falls bis zur Abheilung der betroffenen Areale mehr
als 14 Tage vergehen, ist eine Nachkontrolle in einer spezi-
alisierten Ambulanz (Narbensprechstunde, Verbren-
nungsambulanz) angezeigt, um eine Narbenbildung früh-
zeitig erfassen und eine entsprechende Therapie einleiten
zu können (7 Abschn. 22.6, 7 Kap. 38). Für eine genaue
22.2 · Aufnahme im Krankenhaus
a von textilem Schutz und/oder Sonnencreme mit LSF 50+.
b
. Abb. 22.4 a Bei der Erstversorgung nach Verbrühung erkennt
man die deutliche Rötung des Wundgrundes nach Abtragen der
Blasenreste. Die genaue Tiefe der Verletzung lässt sich zu diesem
Zeitpunkt nicht abschätzen. b Nach einigen Tagen erkennt man,
dass es sich um eine dermale bis tief dermale Verletzung handelt,
die operativ mittels einer Spalthauttransplantation versorgt wer-
den muss
Darstellung der Wundbehandlung bei Kindern sei auf
7 Kap. 23 verwiesen.
Behandlung nach Wundschluss
Nach dem Abheilen der Wunde benötigen die ehemaligen
Verbrennungs- ebenso wie die Hautentnahmeareale eine
intensive Hautpflege. Die Epithelschicht ist anfangs noch
sehr dünn und verletzlich, die Funktion der Hautanhangs-
gebilde noch gestört oder zerstört. Es gibt eine Vielzahl von
Produkten, die zur Anwendung kommen können. Ent-
scheidend ist, dass Haut und Narben Feuchtigkeit und Fett
zugeführt wird, um Geschmeidigkeit und Elastizität des
Gewebes zu erhalten oder wiederzuerlangen. Dabei kommt
im Narbenbereich der mit der Hautpflege verbundenen
Narbenmassage eine besondere Bedeutung zu. Kontrol-
lierte Studien zur Effektivität unterschiedlicher Produkte
oder Vergleichsstudien existieren nicht. Häufig kommen
Dexpanthenol-haltige Salben zum Einsatz. Die Pro-
duktauswahl kann der Klinik, dem behandelnden Arzt
oder später auch den Eltern überlassen werden. 61 % der
Eltern wechseln einer Umfrage von »Paulinchen e. V.«
(Gottwald 2013) zufolge ohnehin im Verlauf auf andere
Pflegemittel und folgen nicht mehr der Empfehlung des
marcus.lehnhardt@rub.de
229 22
behandelnden Arztes. Im Vordergrund sollten Verträg-
lichkeit, gute hautpflegende Eigenschaften und Akzeptanz
stehen.
Ehemals oberflächliche Wundareale inkl. Hautentnah-
mestellen sollten bis zu zwei Jahren, Narben jedoch lebens-
lang eingecremt werden. Gleiche Zeitraumempfehlungen
gelten auch für den intensivierten Sonnenschutz in Form
Im ersten Jahr nach der thermischen Verletzung sollte
direkte Sonneneinstrahlung vermieden werden.
Tetanusprophylaxe
Entsprechend den Impfempfehlungen der Ständigen Impf-
kommission (STIKO) am Robert Koch-Institut ist eine
Impfung bei allen Personen mit fehlender oder unvollstän-
diger Grundimmunisierung indiziert oder wenn die letzte
Impfung länger als 10 Jahre zurückliegt. Bei nicht oder
nicht ausreichend Geimpften wird gegebenenfalls eine
Tetanus-Immunprophylaxe empfohlen
Die Durchführung der Impfung sollte möglichst rasch
nach der Verletzung erfolgen, da Tetanus eine sehr variable
Inkubationszeit aufweist. Die meisten Fälle von Tetanus
treten nach etwa einer Woche auf, es sind aber auch Fälle
mit Symptombeginn nach einem Tag beschrieben.
22.2.2 Verletzungsausmaß >10 % VKOF
Bei Verletzungen >10–15 % VKOF ist durch die entstehen-
de Verbrennungskrankheit in der Regel eine Flüssigkeits-
therapie zur Vermeidung eines Volumenmangelschocks
erforderlich. Nach größeren thermischen Traumata erhöht
sich der metabolische Grundbedarf erheblich und es kann
zu einer stressinduzierten Katabolie kommen. Der groß-
flächige Verlust der Schutzfunktion der Haut kann zu in-
fektiologischen Problemen führen. Diese speziellen Frage-
stellungen werden im Folgenden abgehandelt.
Bezüglich der Wundversorgung wird auf 7 Abschn.
22.2.1 Wundversorgung verwiesen, bezüglich der Behand-
lung nach Wundschluss auf 7 Abschn. 22.2.1 Behandlung
nach Wundschluss, für die Tetanusprophylaxe siehe 7 Ab-
schn. 22.2.1 Tetanusprophylaxe.
Volumensubstitution
Der Volumenmangel durch Verbrennungskrankheit ent-
steht durch eine Kombination aus Entzündungsreaktion
(Gibran 2000), Flüssigkeitsverlust über die Wundfläche
und Elektrolytverschiebungen (Baxter 1968, Moyer 1965,
Moylan 1973, Arturson 1979). Hierdurch entsteht eine in-
travaskuläre Hypovolämie, welche 8–12 h nach Trauma ihr
Maximum erreicht (Moore 1970, Demling 2005). Durch
Entzündungsmediatoren entsteht eine (im Kindesalter
überwiegend linksventrikuläre) myokardiale Dysfunktion,
 230 Kapitel 22 · Thermische Verletzungen im Kindesalter
während der systemische Widerstand oft erhöht ist (Rey-
nolds 1995).
Das genaue Ausmaß, ab dem eine Volumensubstitu-
tion im Kindesalter erforderlich ist, unterliegt einer gewis-
sen Variabilität. Bei Säuglingen kann es, wie erwähnt,
schon bei Verletzungen ≥5 % VKOF zu einem Volumen-
mangel kommen. Zumeist wird ab einer verletzten Kör-
peroberfläche von 10 % VKOF mit einer Volumensubsti-
tution begonnen. Nachdem bei erwachsenen Patienten
Therapieprotokolle mit einer permissiven Hypovolämie
beschrieben wurden (Arlati 2000), sind ähnliche Proto-
kolle nun auch bei Kindern veröffentlicht. Nach diesen
wird eine Volumensubstitution bei ≤20 % VKOF mit
einem reduzierten Volumen durchgeführt (Walker 2014).
Dieses Protokoll wird allerdings in Verbindung mit einer
Wundversorgung mit Biobrane angewendet, welches die
Flüssigkeitsverluste über die Wundfläche reduziert.
> Eine adäquate Flüssigkeitstherapie zur Vermeidung
eines Volumenmangelschocks ist erforderlich. Keine
der aktuell verwendeten Formeln zur Berechnung
des tatsächlichen Flüssigkeitsbedarfs ist aber durch
größere Studien abgesichert.
Ebenso wenig ist durch größere Studien geklärt, ob kristal-
loide oder kolloidale Infusionslösungen zur Volumenthe-
rapie bei Brandverletzten verwendet werden sollten.
Eine im Jahr 2011 publizierte Übersichtsarbeit über ver-
öffentlichte Formeln zur Berechnung des Flüssigkeitsbe-
darfs bei schweren thermischen Verletzungen listet acht
zwischen 1952 und 1996 publizierte Formeln auf, mit denen
der Flüssigkeitsbedarf ermittelt werden kann (Spelten 2011).
Als Infusionslösungen werden hierbei isotone kristalloide
Lösungen, kolloidale Lösungen, Kombinationen aus beidem
oder hypertone NaCl-Lösungen verwendet.
Am weitesten verbreitet ist in pädiatrischen Verbren-
nungszentren die Therapie mit isotonen kristalloiden Lö-
sungen nach der Parkland-Formel; in einigen Zentren
werden aber kolloidale Lösungen als »rescue-Therapie«
bei hohem Volumenbedarf verwendet. Bei pädiatrischen
Patienten senkt die Gabe von Albumin die zur Wiederher-
stellung eines suffizienten Kreislaufs erforderliche Flüssig-
keitsmenge (Faraklas 2011). Die Mortalität wird durch die
Gabe von Albumin bei brandverletzten Patienten nicht
erhöht (Cochran 2007).
> Beinahe genauso gefährlich wie die Gabe einer zu
geringen ist die Gabe einer zu großen Flüssigkeits-
menge.
In den letzten 10 Jahren wurden zur Flüssigkeitstherapie
bei Erwachsenen diverse Arbeiten publiziert, die zeigten,
dass das applizierte Flüssigkeitsvolumen oft erheblich über
22 das im Schema vorgesehene Volumen hinausgeht (Saffle
2007). Dieses als »fluid creep« bezeichnete Phänomen be-
marcus.lehnhardt@rub.de
ruht nicht auf einem Fehler der Ärzte und Pflegekräfte in
der Anwendung der Schemata, sondern auf fehlender Re-
aktion auf überschießende Urinproduktion oder auf wei-
tere Flüssigkeitsgaben z. B. bei anhaltend negativem »base
excess«. Die Infusion großer Mengen kristalloider Flüssig-
keiten verringert die Proteinkonzentration im Plasma und
fördert somit die weitere Ödembildung. Eine über das er-
forderliche Maß hinausgehende Flüssigkeitsgabe ist häufig
assoziiert mit der Entwicklung von Pneumonie, Kompart-
mentsyndrom (Oda 2006) und Lungenödem bei beatme-
ten pädiatrischen Patienten (Zak 1999). Größere Studien
zu diesem Phänomen bei Kindern existieren nicht, es ist
allerdings unzweifelhaft ebenso vorhanden wie bei er-
wachsenen Patienten.
Zu der Studie von Tanaka, der bei Erwachsenen mit
thermischen Verletzungen bei Zufuhr von hohen Dosen
Vitamin C (66 mg/kgKG/h) eine erhebliche Verminde-
rung des Volumenbedarfs zeigte, gibt es bei pädiatrischen
Patienten keine Entsprechung (Tanaka 2000).
Vom Arbeitskreis »Das schwerbrandverletzte Kind«
wird die modifizierte Parkland-Formel zur Berechnung
des Flüssigkeitsbedarfs (Erhaltungsbedarf und zusätzli-
cher Verbrennungsbedarf) favorisiert:
4 Der Erhaltungsbedarf wird nach der Holliday-Segar-
Formel ermittelt (100 ml/kgKG/d für die ersten 10 kg,
50 ml/kgKG/d für die zweiten 10 kg, darüber hinaus
25 ml/kgKG/d). Alternativ kann der Erhaltungsbedarf
über die Körperoberfläche berechnet werden. Bei der
zweiten Methode sind etwa 1500 ml/m2 KOF erfor-
derlich. Der Erhaltungsbedarf wird in der Regel in
Form von Ringer-Lösung gegeben. Bei Säuglingen
und Kleinkindern ist eine glukosehaltige Infusion
anstelle der Ringer-Lösung zu wählen. Eine enterale
Ernährung (falls erforderlich über Sonde) ist unmit-
telbar nach Trauma anzustreben und die enteral ver-
abreichte Flüssigkeit von der Erhaltungsinfusion
abzuziehen.
4 Als zusätzlicher Verbrennungsbedarf werden in den
ersten 24 h nach Trauma 4 ml × kgKG × VKOF (%)
infundiert, wobei 50 % des berechneten Volumens in
den ersten 8 h, die weiteren 50 % in den nächsten 16 h
infundiert werden. Von Stunde 24–48 werden zusätz-
lich 2 ml × kgKG × VKOF (%) gegeben. Von Stunde
48–72 wird zusätzlich 1 ml × kgKG × VKOF (%) ge-
geben.
Als Infusionsflüssigkeit sollte Ringerazetat-Lösung ver-
wendet werden. Die Verwendung kolloidaler Infusionslö-
sungen ist hierbei nicht standardisiert vorgesehen. Das
Monitoring der Serumelektrolyte mit entsprechender Kor-
rektur sollte selbstverständlich sein. Speziell eine Hypona-
triämie ist bei pädiatrischen Patienten in den ersten 48 h
eine häufige Komplikation.
22.2 · Aufnahme im Krankenhaus
Infusionstherapie nach der modifizierten
Parkland-Formel
Erhaltungsbedarf:
5 100 ml/kgKG/d für die ersten 10 kgKG
5 50 ml/kgKG/d für die zweiten 10 kgKG
5 darüber hinaus 25 ml/kgKG/d
Verbrennungsbedarf:
5 0–24 h: 4 ml × kgKG × VKOF (%), davon 50 % in den
ersten 8 h, 50 % in den nächsten 16 h
5 24–48 h: 2 ml × kgKG × VKOF (%)
5 48–72 h: 1 ml × kgKG × VKOF (%)
Als Beispiel für alternative Infusionsregimes unter Ver-
wendung kolloidaler Infusionslösungen sei hier das Vorge-
hen im Shriner Burns Hospital in Galveston in Texas ge-
nannt: Dort wurde eine Formel entwickelt, welche die
Körperoberfläche des Patienten zur Berechnung der erfor-
derlichen Flüssigkeitsmenge benutzt (Caravajal 1980).
Hierbei werden als Grundbedarf 2000 ml/m2 KOF und
5000 ml/m2 VKOF in den ersten 24 h gegeben. In den
Stunden 24–48 werden 1500 ml/m2 KOF als Erhalt und
3750 ml/m2 VKOF als Verbrennungsbedarf gegeben. Als
Infusionslösung wird Ringer-Laktat mit Zusatz von Albu-
min (12,5 g/1000 ml) verwendet.
Da hypertones NaCl (Monafo 1970) im deutschen
Sprachraum in pädiatrischen Zentren nicht verwendet
wird, wird hier auf weitere Erläuterungen verzichtet.
Zwischen den einzelnen Formeln bestehen erhebliche
Unterschiede im errechneten Substitutionsvolumen. Eine
Beispielrechnung für die Menge an substituiertem Volu-
men innerhalb der ersten 24 h nach den beschriebenen
Formeln demonstriert dies (. Tab. 22.3). Diese Unter-
schiede sind umso größer, je kleiner das zu versorgende
Kind ist. Ursächlich ist das unterschiedliche Verhältnis
von Körperoberfläche zu Körpergewicht. Ein Erwachse-
ner wiegt rund das 18- bis 30-Fache eines Neugebore-
nen, die Körperoberfläche ist aber nur um den Faktor 8
größer.
. Tab. 22.3 Beispielhafter Vergleich der Flüssigkeitszufuhr nach Parkland- vs. Galveston-Formel
Patient Länge (cm) Gewicht (kg) KOF (m2)
1 72 9 0,42
2 8,8 0,44
3 100 17,5 0,7
marcus.lehnhardt@rub.de
231 22
Im Verlauf der Volumentherapie kann es zur Entwick-
lung eines abdominellen Kompartmentsyndroms kom-
men. Bei erwachsenen Patienten liegt eine kritische Gren-
ze für die Entstehung eines abdominellen Kompartment-
syndroms bei Überschreitung des Ivy-Index (Gabe von
>250 ml/kgKG/d). Für pädiatrische Patienten ist dies nicht
validiert; es erscheint aber sinnvoll bei Erreichen ähnlicher
Volumina den intraabdominellen Druck mittels Messung
des Blasendrucks zu überwachen (normal: 0–8 mmHg,
intraabdominelle Hypertension: >10–12 mmHg, abdomi-
nelles Kompartment: >10–15 mmHg und Organversagen;
Kaussen 2012).
In der Universitäts-Kinderklinik in Bochum wird der
Erhaltungsbedarf auf Grundlage der Körperoberfläche
ermittelt (1600 ml/m2) und intravenös und/oder ente-
ral zugeführt. Die Substitutionstherapie wird nach der
modifizierten Parkland-Formel durchgeführt. Allerdings
wird bei Verletzungen <20 % KOF die Substitution bei
hämodynamisch stabilen Patienten oft schon im Verlauf
verringert und nach 24 h beendet. Bei größeren Verlet-
zungen wird von Stunde 48–72 die Flüssigkeitssubstitu-
tion nicht mit 1 ml × kgKG × VKOF (%), sondern je
nach bestehender Hämodynamik und Flüssigkeitsver-
lusten über die Wundflächen fortgeführt. Nach 12 h
wird die Gesamt-Eiweißkonzentration sowie die Albu-
min-Konzentration im Plasma bestimmt. Bei einem Albu-
min <2,5 g/dl und über das errechnete Maß hinaus-
gehendem Volumenbedarf erfolgt dann eine Substitution.
Nach 24 h erfolgt eine erneute Bestimmung des Albumins
mit gegebenenfalls wiederholter Substitution. Das Albu-
mindefizit kann nach folgender Formel berechnet wer-
den: 2,5 g/dl – Serumalbumin (g/dl) × kgKG × 3. Das
Defizit kann in Form von Humanalbumin 20 % als Bolus
verabreicht werden.
Hämodynamisches Management
Falls durch Volumengabe allein keine hämodynamische
Stabilisierung erreicht werden kann, kommen Katechola-
mine zum Einsatz. Insbesondere bei beatmeten Patienten,
bei denen es durch die Sedierung zu einem weiteren Blut-
druckabfall kommt, wird dies häufiger der Fall sein. Zu-
VKOF (%) Flüssigkeitszufuhr Flüssigkeitszufuhr
nach Parkland (ml) nach Galveston (ml)
45 900 + 1620 840 + 945
25 880 + 880 880 + 550
60 1750 + 4200 1400 + 2100
 232 Kapitel 22 · Thermische Verletzungen im Kindesalter
nächst sollte Dobutamin als positiv inotropes Medikament
benutzt werden. Bei Dobutamin handelt es sich um einen
weitgehend selektiven β1-Adrenozeptoragonisten, der in
höherer Dosis auch α1- und β2-Rezeptoren stimuliert. Eine
Dosis von mehr als 15 μg/kgKG/min ist aufgrund deutli-
cher Erhöhung des myokardialen Sauerstoffbedarfs sowie
Erhöhung des systemischen Widerstandes nicht empfeh-
lenswert. Bei Volumenmangel kann es bei Gabe von Do-
butamin auch zu einem Blutdruckabfall kommen.
Noradrenalin wirkt vorwiegend über α1-Adrenozep-
toren und führt über eine Vasokonstriktion zu einer Er-
höhung des systemischen Widerstandes. Unter der Vor-
stellung, dass es durch Vasokonstriktion in den Rand-
bereichen der Verletzungszone zu einer Vergrößerung der
Nekrose kommen kann, sollte der Einsatz dieses Medi-
kaments sorgfältig abgewogen werden.
Für den Einsatz der direkten Vasokonstriktoren Vaso-
pressin und Terlipressin im Kindesalter gibt es keine Daten.
Nach hämodynamischer Stabilisierung und Beendi-
gung der Volumentherapie kann zur Verkürzung der
Ödemphase die Diurese mittels Schleifendiuretika geför-
dert werden. Üblich ist die Gabe von Furosemid, welches
oft schon in geringen Dosen ausreichende Wirkung erzielt
(0,25–1 mg/kgKG pro Dosis). Bei ungenügender Wirkung
ist eine Steigerung der Dosis bis hin zur Gabe über Perfu-
sor mit 10 mg/kgKG/d möglich.
Die Transfusion von Blutprodukten erfolgt bei Kin-
dern mit thermischen Verletzungen ähnlich wie bei ande-
ren pädiatrischen Intensivpatienten.
Die Transfusion von Erythrozytenkonzentraten erfolgt
beim hämodynamisch stabilen Patienten bei Unterschrei-
ten eines Hämoglobinwerts von 7–8 g/dl (Palmieri 2007);
präoperativ und intra-operativ wird man aber wohl im
Einzelfall höhere Hämoglobin-Werte anstreben, um vor-
hersehbare Blutverluste auszugleichen. Bei instabiler Hä-
modynamik wir ein Hämoglobin-Wert von 10 g/dl ange-
strebt.
Die Substitution von FFP (»fresh frozen plasma«) er-
folgt bei einer Restaktivität der Faktoren von 30–40 % (Ab-
fall des Quickwerts bzw. Anstieg der INR; Verlängerung
der PTT auf das 1,5-Fache der Norm). Eine isolierte Zu-
fuhr von AT III ist normalerweise nicht erforderlich, da
pro- und antikoagulatorische Faktoren gleichzeitig durch
FFP ersetzt werden.
Zugänge und Therapiemonitoring
Bei Verbrühungen >10–15 % VKOF sollten zwei großlu-
mige periphere Zugänge gelegt werden, bei Verletzungen
>20 % VKOF oder schlechtem Venenstatus zusätzlich ein
zentraler Venenkatheter (ZVK). EKG, Blutdruck und Pul-
soxymetrie sind das hämodynamische Basismonitoring
22 und sollten bei beatmeten oder großflächig betroffenen
Kindern (>30 %) durch eine invasive Blutdruckmessung
marcus.lehnhardt@rub.de
ergänzt werden. Bevorzugter Zugangsort ist hierbei die
A. femoralis, da arterielle Katheter in der A. radialis im
Kleinkindalter bei Verletzungen der Extremitäten oder
Anwendung von Vasopressoren oft nicht zuverlässig funk-
tionieren (Shin 2013). Eine Pulswellenundulation wäh-
rend der Pulsoxymetrie oder der RR-Messung per arteriel-
lem Katheter weist auf einen Volumenmangel hin.
Die Herzfrequenz ist als Marker für eventuellen Volu-
menbedarf nur bedingt geeignet, da nach thermischen
Verletzungen eine anhaltende Tachykardie als Ausdruck
der Hypermetabolie bestehen kann. Auch ein normwerti-
ger Blutdruck ist bei Kindern nicht Ausdruck eines ausrei-
chenden Herzzeitvolumens. Regelmäßig sollte die Rekapil-
larisierungszeit kontrolliert werden, die <3 s sein sollte.
Unbedingt erforderlich ist die Messung des Laktats so-
wie des »base excess« zur Therapiesteuerung. Ein erhöhtes
Laktat ist als prognostischer Parameter für ein schlechtes
Outcome allerdings zuverlässiger als ein anhaltend negati-
ver »base excess«. Ein erhöhter Laktatwert spiegelt direkt
einen durch Hypoperfusion verursachten anaeroben Me-
tabolismus wider. Zudem sind Blutbild, Blutgase, Gerin-
nung, Elektrolyte, Osmolalität und Serumproteinwerte
regelmäßig zu überprüfen.
Ein weiteres wesentliches Instrument zum Therapie-
monitoring ist die Urinausscheidung. Eine Urinstunden-
menge von 1,0–2,0 ml/kgKG/h beim Kleinkind bzw. Säug-
ling und 0,5–1,0 ml/kgKG/h bei Kindern mit einem Ge-
wicht >30 kg sollte angestrebt werden. Bei einer darüber
hinausgehenden Ausscheidung und stabilen Kreislaufpa-
rametern sollte die Flüssigkeitszufuhr reduziert werden.
Die Urinmenge ist als alleiniges Instrument zur Überwa-
chung einer ausreichenden Hydratation nur eingeschränkt
zu verwerten, da initial durch das Trauma eine erhöhte
ADH-Produktion entstehen kann. Im Verlauf können eine
Glukosurie bei Glukoseintoleranz, Proteinurie bei hoher
Proteinzufuhr etc. zu einer hohen Urinstundenmenge
trotz Dehydratation führen.
Für ein invasives hämodynamisches Monitoring ist ein
pulmonalarterieller Katheter (PAK) nutzbar, über den der
zentrale Venendruck (ZVD), der Lungenkapillarenver-
schlussdruck und das Herzzeitvolumen (HZV) gemessen
werden können. Die Anlage eines PAK ist allerdings inva-
siv, aufwändig und komplikationsträchtig. Ein relativ neu-
er Ansatz zum hämodynamischen Monitoring ohne Anla-
ge eines PAK ist die Verwendung transpulmonaler Ther-
modilution (TPTD). Bei der TPTD wird gekühlte iso-
tonische Kochsalzlösung (zentral-)venös injiziert. Nach
Passage des Lungenkreislaufs und Auswurf in den System-
kreislauf trifft die verdünnte kalte Flüssigkeit auf einen
Messkatheter (z. B. in der Femoralarterie), an dem die
Temperatur des vorbeiströmenden Blutes gemessen und
eine Thermodilutionskurve erstellt wird. Diese ist sowohl
vom Herzzeitvolumen als auch von der in den vasalen und
22.2 · Aufnahme im Krankenhaus
extravasalen Kompartimenten liegenden Flüssigkeitsmen-
ge abhängig. Die Vorlast für das Herz kann in Form des
globalen enddiastolischen Volumens (GEDV) oder des
intrathorakalen Blutvolumens (ITBV) bestimmt werden.
Zusätzlich wird das extravasale Lungenwasser (EVLW) er-
rechnet, das als Marker für ein Lungenödem verwendet
werden kann. Es gibt allerdings noch keine Studien, bei
denen die Pulskonturanalyse bei pädiatrischen Verbren-
nungspatienten zur Steuerung der Volumentherapie in den
ersten 24 h nach Trauma eingesetzt wurde (Branski 2011;
Kraft 2013). Zudem existieren keine validen Normwerte
für das EVLW im Säuglings- und Kleinkindalter (Biga-
tello 2010). Im weiteren Therapieverlauf scheint die Puls-
konturanalyse aber ein gutes Werkzeug bei pädiatrischen
Patienten mit ausgedehnten Verletzungen zu sein.
Eine Echokardiografie kann ebenfalls wertvolle Hin-
weise auf den Volumenstatus und die Pumpfunktion des
Herzens liefern und somit zur Steuerung der Volumen-
oder Katecholamintherapie herangezogen werden. Bei
großflächigen Verletzungen ist insbesondere eine trans-
oesophageale Untersuchung hierzu geeignet (Maybauer
2014). Ein ZVK ermöglicht je nach Lage die Messung des
ZVD und der zentralvenösen Sättigung (SVO2).
Zielorientierte Therapie
Ähnlich wie in der Sepsistherapie scheint es auch in der
Behandlung von Kindern mit ausgedehntem thermischen
Trauma sinnvoll, eine zielorientierte Therapie durchzu-
führen. Anzustreben ist eine rasche Normalisierung von
Herzfrequenz und Blutdruck (. Tab. 22.4). Problematisch
ist dabei, dass im Kindesalter ein »normaler« Blutdruck
nur schlecht definiert ist (Haque 2007).
Erstrebenswert scheint ein systolischer Blutdruck von
>80 mmHg sowie arterieller Mitteldruck (MAD) von >45–
50 mmHg bei Patienten im Säuglingsalter und ein systoli-
scher Bludruck von >90 mmHg sowie ein arterieller Mit-
teldruck >55–65 mmHg bei Kleinkindern und Schulkin-
dern zu sein. Die Diurese sollte, wie schon mehrfach er-
wähnt, 1–2 ml/kgKG/h beim Säugling und Kleinkind und
0,5–1 ml/kgKG/h beim Schulkind sein. Das Laktat sollte
initial rasch fallen und dann <2 mmol/l sein. Ein negativer
. Tab. 22.4 Vitalparameter im Kindesalter
Alter Herzfrequenz Atemfrequenz Minimaler
(Jahre) (Schläge/min) (Atemzüge/min) Hb (g/dl)
<2 100–160 30–40 11,0
2–5 80–140 20–30 11,0
6–12 70–120 18–25 11,5
>12 60–110 16–20 12,0
marcus.lehnhardt@rub.de
233 22
»base excess« sollte ansteigen und dann ≥5 mmol/l sein.
Die zentralvenöse Sättigung sollte >70 % sein, der ZVD
8–12 mmHg.
Beatmung
Die Sicherung der Atemwege hat bei pädiatrischen Patien-
ten eine hohe Priorität. Eine frühzeitige Intubation sollte
vor längeren Transporten, bei Inhalationstrauma, bei Ge-
sichtsverbrennungen sowie bei ausgedehnten Verletzungen
mit starker Ödembildung erwogen werden. Aufgrund des
geringeren Durchmessers der kindlichen Atemwege führt
eine Abnahme des Durchmessers durch Ödembildung
nach dem Gesetz von Hagen-Poiseuille zu einem überpro-
portional großen Anstieg des Atemwegwiderstands (Bei-
spiel: 1 mm Ödem bei 4 mm Tracheadurchmesser führen
zu einem Anstieg des Widerstandes auf das 16-Fache bei
Reduktion des Atemwegquerschnitts um 75 %).
Die passende Tubusgröße lässt sich entweder kalkulie-
ren (Alter + 16)/4 oder anhand der Größe des kleinen Fin-
gers des Patienten abschätzen. Auch bei Säuglingen und
Kleinkindern sollte Tuben mit Cuff bei zu erwartender
schwieriger Beatmung der Vorzug gegeben werden. Ein
Tubus mit Cuff stellt nach Extubation kein größeres Risiko
für die Entwicklung eines Stridors oder einer Atemweg-
stenose dar (Weiss 2009a).
> Bei Aufnahme eines intubierten Patienten ist zu
prüfen, ob der verwendete Tubus von ausreichender
Größe ist. Eine erforderliche Umintubation sollte
dann unmittelbar erfolgen, da diese durch Ödembil-
dung in der Folge nur schwieriger und risikoreicher
wird.
Bei anhaltend schwieriger Beatmungssitution oder nicht
von der Beatmung zu entwöhnendem Patienten kann als
ultima ratio auch im Säuglings- oder Kleinkindalter eine
Tracheotomie erwogen werden. Es ist aber unbedingt zu
bedenken, dass eine Dekanülierung eventuell erst Jahre
später möglich ist und eine Tracheaplastik erforderlich
werden kann.
Die Beatmung sollte nach den üblichen lungenprotek-
tiven Standards erfolgen (Dellinger 2013). Das Tidalvolu-
men sollte bei 6–8 ml/kgKG liegen, der Spitzendruck bei
<30 cm H2O. Der PEEP (»positive end-exspiratory pressu-
re«)sollte initial 5 cm H2O betragen, bei erhöhter Flüssig-
keitszufuhr im Verlauf wird dieser dann oft auf 8–10 cm
H2O oder noch höhere Werte erhöht werden müssen. Ins-
besondere in den ersten 48 h wird aufgrund der sich rasch
ändernden Compliance oft ein volumenkontrollierter Mo-
dus verwendet.
Analgesie und Sedierung
Analgesie und Sedierung sind ein wesentlicher Bestandteil
der intensivmedizinischen Behandlung. Eine inadäquate
 234 Kapitel 22 · Thermische Verletzungen im Kindesalter
Schmerztherapie führt bei folgenden Eingriffen oder Pro-
zeduren zu vermehrter Angst der Patienten und reduziert
die Effektivität der Analgesie (Weismann 1998). Mittel- bis
langfristig wird auch die Schmerzwahrnehmung durch die
Erfahrung von Schmerzen im Säuglings- oder Kleinkind-
alter verändert (McGrath 1996).
Ziel der Schmerztherapie ist die Behandlung der durch
die Verletzung selbst hervorgerufenen Schmerzen sowie
die Vermeidung von Stress und Schmerzen durch ärztliche
und pflegerische Prozeduren. Hierzu stehen sowohl phar-
makologische als auch nichtpharmakologische Maßnah-
men zur Verfügung. Zur Behandlung des Grundschmerzes
ist eine kontinuierliche Analgesie erforderlich, die bei älte-
ren Kindern auch als patientenkontrollierte Analgesie
(PCA) durchgeführt werden kann. Durch Lagerung, Ver-
bandswechsel, endotracheales Absaugen hervorgerufene
Schmerzen sollten durch rasch wirksame Analgetika mit
kurzer Halbwertszeit abgefangen werden.
> Wesentlich ist eine Bewertung der Effektivität
der durchgeführten Schmerztherapie. Da Säuglinge
und Kleinkinder keine ausreichende Auskunft zur
Selbsteinschätzung geben können, muss hier auf
verschiedene Beobachtungsinstrumente zur
Schmerzeinschätzung zurückgegriffen werden.
Bei brandverletzten Kindern ist die COMFORT-B-Skala
validiert (DeJong 2010), mit deren Hilfe beatmete und
nicht beatmete Patienten eingeschätzt werden können. Bei
nicht beatmeten Patienten ist bei Säuglingen und Kleinkin-
dern auch die Einschätzung mittels der »Kindlichen Unbe-
hagens- und Schmerz-Skala« (KUSS) nach Büttner ver-
breitet (Büttner 2000), ab dem vierten Lebensjahr dann
auch mit visuellen Analog-Skalen (Scott 1977).
Für die pharmakologische Schmerztherapie stehen
verschiedene Substanzklassen zur Verfügung. Opiate sind
extrem potente Schmerzmittel, welche an den endogenen
Opiatrezeptoren binden. Die Anwendung von Opiaten ist
mit einer Toleranzentwicklung verbunden, so dass bei län-
gerer Anwendung eine gesteigerte Dosis für denselben an-
algetischen Effekt erforderlich ist und sich eine Abhängig-
keit entwickeln kann. An Nebenwirkungen sind Atemde-
pression, Übelkeit, Juckreiz und eine Obstipation zu be-
achten. Eine opiatinduzierte Hyperalgesie kann ebenfalls
auftreten.
Ketamin ist ein NMDA(N-Methyl-D-Aspartat)-Re-
zeptorantagonist, der in der Schmerztherapie brandver-
letzter Patienten ebenfalls einen sehr hohen Stellenwert
hat. Vorteile sind erhaltene Schutzreflexe, keine Atem-
depression und eine unbeeinträchtigte Magen-Darm- Tä-
tigkeit. Nachteilig sind psychomimetische Effekte (Hallu-
zinationen, Delir). Diese können durch Kombination
22 mit Benzodiazepinen oder Dexmedetomidin vermieden
werden.
marcus.lehnhardt@rub.de
Dexmedetomidin ist ein α2-Agonist mit sedierenden
und milden analgetischen Eigenschaften. Er senkt den Be-
darf an anderen Analgetika und Sedativa. Da Dexmedeto-
midin spezifisch an die 2A-Untereinheit des α2-Rezeptors
bindet, wirkt es effektiver als Clonidin, das für die gleichen
Indikationen verwendet wird. Zusätzlich findet Clonidin
beim Opiatentzug Verwendung. Beide Substanzen sind
nicht atemdepressiv. Bei Bolusgaben von Dexmedetomi-
din sind aber Bradykardien und Hypotension beschrieben
(Shank 2013).
Propofol ist ein reines Sedativum ohne analgetische
Eigenschaften. Bei längerer Anwendung (>48 h) in höherer
Dosis (>4 mg/kgKG/h) besteht die Gefahr eines Propofol-
Infusionssyndroms mit Laktat-Acidose, Rhabdomyolyse
und Herzversagen, weshalb es im Kindesalter nicht mehr
zur dauerhaften Sedierung verwendet wird (Fodale 2008).
Außerdem kann es zu einer Atemdepression sowie einer
arteriellen Hypotension führen.
Eine dauerhafte Sedierung kann bei erhaltener Spon-
tanatmung entweder mit Ketamin in Kombination mit
Midazolam (0,05–0,1 mg/kgKG/h) oder Dexmedetomidin
(0,4–2 μg/kgKG/h) erfolgen; alternativ mit Fentanyl in
niedriger Dosis (1 μg/kgKG/h) kombiniert mit Mida-
zolam.
Bei beatmeten Patienten wird in der Regel Fentanyl in
höherer Dosis (2–5 μg/kgKG/h) ergänzt um Midazolam
benutzt. Die Hinzunahme von Ketamin in niedriger Dosis
(0,1 mg/kgKG/h) führt zu einem geringeren Opiatbedarf
und sollte deshalb bei großflächigen Verletzungen frühzei-
tig erwogen werden. Im weiteren Verlauf können diese
Medikamente bei hämodynamischer Stabilität um die
Gabe von Clonidin oder Dexmedetomidin ergänzt werden
(. Tab. 22.5).
Für den Verbandswechsel bei beatmeten Patienten
sollten zur Vermeidung einer raschen Toleranzentwick-
lung Bolusgaben aus der laufenden Sedierung vermieden
werden. Hierzu hat sich die prozedurale Sedierung mit
Remifentanil (0,2–0,5 μg/kgKG/min) und Propofol
(3–6 mg/kgKG/h) bewährt.
Bei nicht mehr ausreichender Sedierung trotz Do-
sissteigerung kann auch im Säuglings- und Kleinkindalter
die Sedierung mittels volatiler Anästhetika (Isofluran, Se-
vofluran) erfolgen. Entsprechende Applikationssysteme
stehen für die Intensivstation zur Verfügung (AnaConDa)
und können bei modifizierter Installation am Beatmungs-
system auch bei Kindern mit einem Tidalvolumen von
weniger als 350 ml (. Abb. 22.5) eingesetzt werden (Sa-
ckey 2005). Beachtet werden muss dabei, dass es keine Da-
ten zu den möglichen Langzeitfolgen einer solchen Be-
handlung gibt und auch der entsprechende Einbau der
AnaConDa Off-Label erfolgt. Eine Nachuntersuchung der
Patienten in einer kinderneurologischen Ambulanz wird
empfohlen. Für eine Sedierung mit Isofluran ist bei Kom-
22.2 · Aufnahme im Krankenhaus
235 22

. Tab. 22.5 Dosierung von Analgetika und Sedativa für dauerhafte Sedierung auf der Intensivstation

Präparat Dosierung Bemerkungen

Ketamin 2–4 mg/kgKG/h immer in Kombination mit Benzodiazepinen

bei Hypersalivation ggf. Atropin
S-Ketamin 1–2 mg/kgKG/h

Fentanyl (1–) 2–5 (–10) μg/kgKG/h Kumulation bei langer kontextsensitiver HWZ

Remifentanil 0,2–0,5 (–2) μg/kgKG/min Hypotension, rasche Toleranzentwicklung

Midazolam 0,05–0,3 mg/kgKG/h Kumulation bei langer kontextsensitiver HWZ

Clonidin 0,5–2 μg/kgKG/h Bradykardie, Hypotension

Dexmedetomidin 0,4–2 μg/kgKG/h Bradykardie, Hypotension

Propofol 3–6 mg/kgKG/h Atemdepression, keine Langzeittherapie im Kindesalter >48 h

bination mit einem Opiat eine MAC von 0,5–1,0 % erfor-
derlich, welche end-tidal gemessen wird. Die Gabe von
Boli ist im Kindesalter aufgrund der Gefahr ausgeprägter
Hypotensionen unbedingt zu vermeiden.
Bei längerfristiger kontinuierlicher Sedierung wird bei
stabilen Patienten eine tägliche Unterbrechung der Sedie-
rung bis zur Auslösung von Weckreaktionen empfohlen
(»drug holiday«). Dadurch kann eine unbemerkte Akku-
mulation, eine zu tiefe Sedierung und eine protrahierte
Aufwachphase vermieden werden (Verlaat 2014).
Gastrointestinaltrakt, Ernährung
und Stoffwechsel
jGatrointestinaltrakt
Zur Vermeidung eines Stressulkus ist die Therapie mit
einem H2-Blocker (z. B. Ranitidin 3×1 mg/kgKG) oder
einem Protonenpumpenhemmer (z. B. Omeprazol 2×1 mg/
kgKG) obligatorisch. Lebensbedrohliche Ulkusblutungen
können bei schweren Brandverletzungen auch im Kindes-
alter auftreten.
Der Beginn einer enteralen Ernährung ist auch bei aus-
gedehnten Verletzungen wenige Stunden nach Trauma
anzustreben (Suri 2006) und sollte über eine nasogastrale,
eine nasoduodenale oder auch eine naso-jejunale Sonde
erfolgen. Eine im Dünndarmbereich liegende Sonde ist
zur Ernährung auch bei einer Gastroparese geeignet, zu-
dem ist die Rate an Aspirationspneumonien wahrschein-
lich geringer (Rogers 2014). Bei frühzeitigem Beginn einer
gastralen Ernährung kommt es allerdings nur selten zu
einer stark verzögerten Magenentleerung. Zudem ist die
gastrale Ernährung als zusätzliche Ulcus-Prophylaxe nutz-
bar.
> Eine enterale Ernährung erhält die mukosale Inte-
grität des Magen-Darm-Trakts, fördert die intestinale
Motilität und verringert die Sepsisrate und Kolonisa-
tion der Wunden mit Darmbakterien (Hart 2003).

Bei persistierender arterieller Hypotension oder Therapie

. Abb. 22.5 Inhalative Sedierung mit Isofluran mittels AnaConDa.
Bei Tidalvolumina von weniger als 350 ml ist die Installation als Ver-
dampfer im Inspirationsschenkel erforderlich
mit Vasopressoren sollte allerdings auf eine frühzeitige
enterale Ernährung, die über eine trophische Ernährung
hinausgeht, gegebenenfalls verzichtet werden, da intesti-
nale Perforationen als Komplikation nicht ausgeschlossen
werden können (Gottschlich 2002).
Eine parenterale Ernährung ist bei Nahrungsintole-
ranz und eventuell auch in der frühen Erholungsphase
erforderlich, falls nach schwerem thermischen Trauma die
erforderliche Kalorienmenge auf enteralem Weg allein
nicht appliziert werden kann. Die Verwendung von paren-
teralen Lösungen mit hohem Aminosäurengehalt und
gleichzeitig mäßiger Glukosezufuhr von 5–7 mg/kgKG/
min ist beschrieben, um ein Energie- und Proteindefizit zu
verringern und gleichzeitig teilweise erhebliche Komplika-
tionen durch Hyperglykämien und eine eventuelle Insulin-
therapie zu vermindern (Dylewski 2013; Jeschke 2014).

marcus.lehnhardt@rub.de
 236 Kapitel 22 · Thermische Verletzungen im Kindesalter
. Tab. 22.6 Berechnung des Kalorienbedarfs nach Schofield
Alter (Jahre) Geschlecht
Mädchen
0–3
Junge
Mädchen
3–10
Junge
Mädchen
10–18
Junge
Modifikationsfaktor in Abhängigkeit von der VKOF (Suman 2006):
<10 % = 1,2; 11–20 % = 1,3; 21–30 % = 1,5; 31–50 % = 1,8; >50 % = 2,0
Die parenterale Ernährung von Intensivpatienten ist in
einigen Studien allerdings mit einer erhöhten Sepsisrate
(Braunschweig 2001, Lu 2011) assoziiert.
jErnährung
Nach größeren thermischen Verletzungen erhöht sich nicht
nur der metabolische Grundbedarf erheblich, es entsteht
auch eine von der Verletzungsgröße abhängige stressindu-
zierte Katabolie. Diese Hypermetabolie wird auf Verände-
rungen im Steroidhaushalt sowie der Katecholaminproduk-
tion nach thermischem Trauma zurückgeführt und geht mit
Hyperthermie, hyperdynamem Kreislauf und dem Abbau
von Muskelgewebe und Fett einher. Eine persistierende Ka-
tabolie nach Trauma führt zu einer Kaskade von Komplika-
tionen: Ein Gewichtsverlust von etwa 10 % geht mit einer
Immunsuppression einher, 20 % führen zusätzlich zu
Wundheilungsstörungen, 30 % zu schweren Infektionen
und 40 % in der Regel zum Tod. Die metabolischen Verän-
derungen persistieren bis zu zwei Jahre nach der Verletzung.
Die Grenze, ab der metabolische Veränderungen mit
einer Erhöhung des Grundumsatzes beginnen, liegt bei
ungefähr 10 % VKOF. Bei 40 % VKOF liegt der Grundum-
satz bis zur Wundheilung bei 150 %, danach bei etwa
135 %. Nach etwa zwei Jahren ist eine Verringerung des
Grundumsatzes auf etwa 110 % zu beobachten. Das Kno-
chenwachstum wird für bis zu zwei Jahre stark gehemmt,
so dass es langfristig zu Osteopenie kommen kann.
> Zur Verhinderung einer Katabolie und zur Verringe-
rung der Hypermetabolie kommen grundsätzlich
die Ernährungstherapie sowie eine pharmakologi-
sche Beeinflussung des Stoffwechsels in Betracht.
Historisch gesehen führte die Einführung der Früh-Nek-
rektomie mit nachfolgender Hauttransplantation zu einer
erheblichen Senkung des Grundumsatzes. Eine Erhöhung
der Umgebungstemperatur führt ebenfalls zu einer we-
22 sentlichen Senkung des Grundumsatzes, da ein Teil der
Energie zum Ausgleich von Wärmeverlusten über Ver-
marcus.lehnhardt@rub.de
Täglicher Bedarf (kcal)
(16,25 × kgKG) + (1023,2 × Länge in m) – 413,5
(0,167 × kgKG) + (1517 × Länge in m) – 617,6
(16,97 × kgKG) + (161,8 × Länge in m) + 371,2
(19,6 × kgKG) + (103,3 × Länge in m) + 414,9
(8,365 × kgKG) + (465 × Länge in m) + 200
(16,25 × kgKG) + (137,2 × Länge in m) + 515,5
dunstung aufgewendet wird. Eine Erhöhung der Raum-
temperatur von 25 auf 33°C kann bei ausgedehnten Verlet-
zungen die Verringerung des Grundumsatzes von 200 auf
140 % bewirken.
Die Messung des tatsächlichen Energiebedarfs am Bett
ist zwar möglich, aber sehr aufwändig, und wird nach un-
serer Kenntnis im deutschen Sprachraum nicht routine-
mäßig durchgeführt
Es existieren mehrere Formeln zur Ermittlung des
Kalorienbedarfs, die allerdings sämtlich nur eine grobe
Annäherung an die tatsächlichen Bedürfnisse darstellen
(. Tab. 22.6, . Tab. 22.7). Das Risiko einer erheblichen Hy-
peralimentation mit allen negativen Konsequenzen ist so-
mit gegeben.
Daten aus Tierversuchen, dass der frühzeitige Beginn
einer enteralen Ernährung die hypermetabolische Phase
nach einer thermischen Verletzung zumindest abschwächt,
konnten in kleineren Studien an pädiatrischen Patienten
nicht nachvollzogen werden (Gottschlich 2002).
> Der Energiebedarf eines brandverletzten Patienten
sollte zu 55–60 % mit Kohlehydraten gedeckt wer-
den. Die notwendige Kohlenhydratzufuhr kann somit
gegebenenfalls die maximale Glukoseoxidations-
kapazität von 5–7 mg/kgKG/min (Sheridan 1998;
Prelack 1997) übersteigen, was in der Regel zu Hyper-
glykämien führt.
. Tab. 22.7 Berechnung des Kalorienbedarfs nach der
Galveston-Formel (Hildreth 1993; Hildreth 1989)
Alter Erhaltungsbedarf Verbrennungsbedarf
(Jahre) (kcal/m2) (kcal/m2 × VKOF)
<1 2100 1000
1–11 1800 1300
11–16 1500 1500
22.2 · Aufnahme im Krankenhaus
. Tab. 22.8 In der Pädiatrie gebräuchliche Sondennahrungen
Präparat Kcal
Infatrini 100
Nutrini multi fibre 100
Nutrini energy multi fibre 150
Nutrison protein plus multi fibre 128
Hipp Sondenkost 150
* Angaben jeweils pro 100 ml
Die Interventionsgrenze, ab der eine Insulintherapie
erfolgen sollte, liegt bei Kindern mit thermischen Verlet-
zungen mit 150 mg/dl (Kraft 2014) wahrscheinlich niedri-
ger als bei anderen pädiatrischen Intensivpatienten, bei
denen eine Intervention ab einer dauernden Erhöhung des
Blutzuckers >180 mg/dl empfohlen ist (Dellinger 2013).
Eine Glukosezufuhr, die erheblich über der maximalen
Glukoseoxidationsrate liegt, begünstigt die Entwicklung
einer Fettleber. Die Glukosetoleranz kann durch die Ver-
abreichung von Medikamenten, wie z. B. Katecholaminen,
vermindert werden.
Nach großflächigen Traumen führt die entstehende
Hypermetabolie insbesondere zu einem Abbau von Mus-
kulatur, da große Mengen von Aminosäuren für die Rege-
neration von verletztem Gewebe, Synthese von Akute-
Phase-Proteinen und Glukoneogenese benötigt werden
(Hart 2000). Diese Prozesse lassen sich bei ausreichender
Proteinzufuhr zumindest teilweise aus zugeführten Ami-
nosäuren speisen und der Abbau von Muskulatur kann
somit gebremst werden (Patterson 1997). Eine Aminosäu-
rezufuhr von 2,5–4 g/kgKG täglich ist hierzu bei pädiatri-
schen Patienten erforderlich. Eine zusätzliche Supplemen-
tierung mit Glutamin oder Arginin kann derzeit nicht
empfohlen werden.
Der Fettstoffwechsel ist bei Patienten nach thermi-
schem Trauma deutlich verändert. In der Akutphase nach
Verletzung wird Fett in großem Maße abgebaut, allerdings
werden nur 30 % der verfügbaren freien Fettsäuren zur
Energiegewinnung genutzt. Der Rest wird neu verestert
und in der Leber akkumuliert. Die zugeführte Fettmenge
sollte also bei etwa 10–25 % der Nicht-Protein-Kalorien
liegen (Demling 2000). Gebräuchliche Sondennahrungen
sind in . Tab. 22.8 aufgeführt.
Falls eine enterale Ernährung nicht oder nicht ausrei-
chend möglich ist, sollte zunächst nur eine geringe Fett-
menge zugeführt werden, um einen Mangel an essentiellen
Fettsäuren zu verhindern. Bei einer parenteralen Ernäh-
rung <7 Tage kann auf eine Fettzufuhr verzichtet werden,
bei längerer rein parenteraler Ernährung sollte Fett in einer
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237 22
Kohlenhydrate* (g) Eiweiß* (g) Fett* (g)
10,3 2,6 5,4
12,5 2,5 4,4
18,5 4,0 6,7
14,1 6,3 4,9
17,2 6,0 5,7
Menge von 1–1,5 g/kgKG zugeführt werden mit einem
Fett-freien Tag pro Woche (Dylewski 2013).
> Es ist zu bedenken, dass bei einer Sedierung mit
Propofol zur Durchführung von Verbandswechseln
Fett zugeführt wird, da Propofol einer 10 % Lipid-
infusion entspricht.
Bei vielen Patienten bestehen Defizite bei Vitaminen und
Spurenelementen durch Gewebeverlust, Stoffwechselver-
änderungen, vermehrte Ausscheidung im Urin und verän-
derte Zusammensetzung der Proteine im Plasma. Ob diese
Defizite durch frühzeitige prophylaktische Gabe oder Sup-
plementation nach Nachweis entsprechender Defizite the-
rapiert werden sollten ist unklar. Auch die erforderlichen
Dosen der verschiedenen Vitamine und Spurenelemente
sind nicht bekannt. Eine Supplementierung scheint aber
positive klinische Auswirkungen zu haben (Berger 2007;
Berger 2006).
Zur Überwachung sollte die regelmäßige Kontrolle des
Gewichts sowie die Messung des Blutzuckers, des Serum-
Eiweißes, der Elektrolyte, der Triglyzeride, der Transami-
nasen, des Bilirubins, des Albumins, des Harnstoffs und
des CRP erfolgen.
Zusammenfassung Ernährungsempfehlungen
5 Eine enterale Ernährung sollte innerhalb von 6 h
nach Trauma begonnen werden. Bei Intoleranz
enteraler Ernährung sollte eine parenterale Ernäh-
rung begonnen werden.
5 Eine indirekte Kalorimetrie zur Ermittlung des
Energiebedarfs wäre wünschenswert. Alternativ
sollte der Bedarf über die Schofield-Formel oder
die Galveston-Formel errechnet werden.
5 Die Proteinzufuhr sollte hoch gewählt werden und
bei 2,5–4 g/kgKG/d liegen.
5 Die Kohlenhydratzufuhr sollte 60 % des täglichen
Energiebedarfs decken. Eine Überschreitung einer
 238 Kapitel 22 · Thermische Verletzungen im Kindesalter
Zufuhr von 5–7 mg/kgKG/min kann eine Insulin-
therapie erforderlich machen.
5 Der Blutzucker sollte <150 mg/dl sein. Gegebenen-
falls sollte eine kontinuierliche Insulinzufuhr be-
gonnen werden.
5 Die Fettzufuhr (insbesondere parenteral) sollte
begrenzt werden und ≤25 % des Energiebedarfs
abdecken.
5 Spiegelkontrollen von Vitaminen und Spurenele-
menten sollte bei Verletzungen >40 % VKOF erfol-
gen. Falls indiziert sollte eine Substitution begon-
nen werden.
5 Eine Therapie mit Propranolol, Oxandrolon oder
rhGH kann bei Verletzungen >40 % VKOF erwogen
werden.
jInsulin
Eine Hyperglykämie ist Bestandteil der Hypermetabolie
nach thermischem Trauma und entsteht durch Insulinre-
sistenz und erhöhte hepatische Glukoneogenese.
> Eine dauerhaft erhöhte Blutzuckerkonzentration ist
mit einer schlechteren und verzögerten Wundhei-
lung sowie schlechteren Ergebnissen bei Spalthaut-
transplantation vergesellschaftet, daneben führt sie
zu vermehrten infektiologischen Komplikationen
(Gore 2001).
Die genaue Grenze, ab der eine Erhöhung des Blutzuckers
zu Problemen führt, ist nicht bekannt, darf aber bei einer
dauerhaften Erhöhung >150 mg/dl angenommen werden
(Finney 2001, Kraft 2014). Eine Insulintherapie zur Be-
handlung bei Hyperglykämie ist daher empfehlenswert.
In mehreren Studien konnte gezeigt werden, dass eine
hochkalorische Ernährung in Kombination mit einer konti-
nuierlichen Insulintherapie zur Einstellung des Blutzuckers
auf etwa 110–150 mg/dl positive Auswirkungen auf Morbi-
dität und Mortalität bei großflächigen Verbrennungen bei
Kindern hat. Diese Therapie führt zu einer Erhaltung der
fettfreien Körpermasse (LBM, »lean body mass«) und ver-
hindert weiteren Muskelabbau (Ferrando 1999; Sakurai
1995). Die Konzentration pro-inflammatorischer Zytokine
im Serum wird reduziert. Infektiologische Komplikationen
(allerdings im Vergleich zu hyperglykämen Kontrollgrup-
pen) werden reduziert (Jeschke 2010, Kraft 2014). Eine
Insulintherapie kann bei häufig erforderlichen Nüchternzei-
ten vor regelmäßigen Verbandswechseln und Operationen
schwierig zu steuern sein. Relevante Hypoglykämien unter
40 mg/dl sind bei bis zu einem Viertel der so behandelten
Patienten zu verzeichnen; zudem sind rezidivierende Hypo-
22 glykämien mit einer Steigerung der Morbidität und Morta-
lität bei pädiatrischen Patienten verbunden (Jeschke 2014).
marcus.lehnhardt@rub.de
Eine intensive Insulintherapie stellt derzeit keinen
Standard dar.
jPropranolol
Die durch ein großflächiges Verbrennungstrauma anhal-
tend erhöhte Katecholaminkonzentration wird als einer
der hauptsächlichen Mediatoren für die Hypermetabolie
nach einem solchen Trauma angesehen (Wilmore 1974).
Somit stellen Medikamente, die Katecholamin-Rezeptoren
blockieren, einen vielversprechenden Ansatz zur Reduk-
tion der Hypermetabolie dar. Im Kindesalter am ausführ-
lichsten untersucht ist Propranolol, ein nicht selektiver
β1/β2-Blocker.
Eine Konsequenz des erhöhten Katecholaminspiegels
ist eine anhaltende Erhöhung der Herzfrequenz. In Studien
konnte gezeigt werden, dass eine Therapie beginnend 24–
72 h nach Aufnahme (nach hämodynamischer Stabilisie-
rung) mit Propranolol (0,5 mg/kgKG/d, im Verlauf gestei-
gert auf ≤4 mg/kgKG/d) zu einer Verringerung der Herz-
frequenz um 10–15 % ohne negative Konsequenzen führt
(Williams 2011; Herndon 2012). Gleichzeitig wird durch
die β2-Blockade die Lipolyse gehemmt und die durch das
thermische Trauma verursachte hepatische Steatose ver-
mindert (Wolfe 1987). Auch der Abbau von Skelettmusku-
latur wird gehemmt (Herndon 2001).
In mehreren prospektiven Studien traten unter Behand-
lung mit Propranolol keine vermehrten Todesfälle auf; der
Einsatz bei schwer kranken Patienten ist allerdings derzeit
kein Standard. Speziell die mögliche Kombination von Pro-
pranolol mit Insulin sollte sehr sorgfältig erwogen werden.
jOxandrolon
Die Testosteronproduktion ist nach schweren Brandverlet-
zungen deutlich reduziert. Unmittelbar nach Verletzung
lassen sich im Blut erhöhte Spiegel nachweisen, welche
dann im Verlauf absinken und für Jahre reduziert bleiben.
Eine Substitution dieses Hormons verhindert den Mus-
kelabbau und verbessert die Proteinsynthese.
Bei Oxandrolon handelt es sich um ein Testosteron-
Analogon mit geringerer androgener Wirkung. Unter The-
rapie mit 0,2 mg/kgKG in zwei Einzeldosen konnte bei
pädiatrischen Patienten mit Verletzungen >30 % VKOF
eine positive Wirkung auf Proteinsynthese, Knochendich-
te und Körpermasse (LBM) erzielt werden (Porro 2012).
Um einen positiven Effekt auf den Muskelaufbau zu erhal-
ten, ist eine begleitende Physiotherapie unbedingt erfor-
derlich. Der größte Effekt ist bei Patienten im Schulalter zu
erwarten. Auch hier handelt es sich nicht um eine Stan-
dardtherapie.
jRekombinantes Wachtumshormon
Ebenso wie bei Oxandrolon kommt es bei Therapie mit
rekombinantem Wachtumshormon (»recombinant human
22.2 · Aufnahme im Krankenhaus
growth hormone«, rhGH) bei Patienten mit Verletzungen
>40 % VKOF zu einer Verbesserung der Knochendichte,
des Längenwachstums und zu einem Muskelaufbau. Zu-
dem wird die Wundheilung verbessert und die Hyperme-
tabolie attenuiert (Branski 2009). In der Literatur beschrie-
ben wird eine Therapie mit einer Dosis von 0,2 mg/kgKG
in der Akutphase (beginnend in der ersten Woche nach
Trauma für etwa 4 Wochen) und 0,1 mg/kgKG für ein
weiteres Jahr. Die anfangs zu wählende höhere Dosis
führt allerdings zu einer Insulinresistenz und somit even-
tuell zu einer Hyperglykämie. In einer Studie an kritisch
kranken erwachsenen Patienten erhöhte rhGH die Morta-
lität (Takala 1999). Wie bei allen anderen beschriebenen
pharmakologischen Therapien ist dies keine Standard-
therapie.
Vorteilhaft scheint bei Einsatz dieses Medikaments die
Kombination mit Propranolol zu sein.
jAndere medikamentöse Therapien
Zu anderen Pharmaka, die eine Hypermetabolie beeinflus-
sen, wie Metformin, IGF-1/IGFBP-3, Glucagon-like Pep-
tide-1 oder Fenofibrat existieren im Kindesalter und teil-
weise auch bei erwachsenen Patienten keine Daten.
Infektion
Das mikrobiologische Monitoring sollte schon bei Auf-
nahme des Patienten begonnen werden (Nasen-/Rachen-
abstrich). Eine gezielte antibiotische Behandlung erfolgt
nur bei einer nachgewiesenen Superinfektion der Wund-
flächen, positiver Blutkultur oder sonstiger gesicherter
Infektion anderer Organe. Antibiotische Prophylaxen sind
nicht indiziert, da diese nicht zu einer Verringerung der
Sepsis-Rate führen und Resistenz-Entwicklungen begüns-
tigen (Barajas-Nava 2013). Eine asymptomatische bakteri-
elle Kolonisation der Wunden ist keine Indikation zur sys-
temischen Antibiotikatherapie. Vor oder während komple-
xer Hautersatzverfahren sollte dies aber Grund zu einer
topischen antimikrobiellen Therapie sein.
> Zu achten ist auf die Möglichkeit eines »toxic shock
syndrome« (TSS) bei kleinflächig verletzten Klein-
kindern. Dieses stellt eine Rarität dar, ist aber bei
verzögert oder gar nicht gestellter Diagnose lebens-
bedrohlich.
Infektiologische Komplikation bei Kindern mit schweren
thermischen Verletzungen sind in der Akutphase schwer
zu detektieren. Die Patienten sind oftmals nur einge-
schränkt zu beurteilen, die Körpertemperatur ist bei vielen
über 38°C, die Entzündungswerte sind durch das Trauma
erhöht. Somit ergibt sich die Notwendigkeit einer Kom-
bination verschiedener klinischer und laborchemischer
Parameter zur Diagnosestellung einer Infektion oder
Sepsis.
marcus.lehnhardt@rub.de
239 22
jSepsis
Eine Sepsis wird nach den Leitlinien der American Burn
Association bei vorliegen von drei oder mehr der folgen-
den Kriterien diagnostiziert (Greenhalgh 2007).
Sepsiskriterien
5 Leukozytose >12000/μl oder Leukopenie <4000/μl
5 Thrombozytopenie (<50.000/μl) oder rasch fallend
5 Tachykardie (>2 SD über der Altersnorm)
5 Tachypnoe (>2 SD über der Altersnorm)
5 Hyperglykämie (200 mg/dl oder zunehmende
Insulinresistenz)
5 arterielle Hypotension
5 Fieber/Hypothermie (>38,5 oder <36,5°C)
5 Verwirrtheit
5 Nahrungsintoleranz
Zudem werden das Vorhandensein eines Infektfokus sowie
das Ansprechen auf eine antimikrobielle Therapie ge-
fordert.
Aufgrund der ausgeprägten Entzündungsreaktion
nach schwerem thermischen Trauma sind Parameter wie
CRP und Pro-Calcitonin zur frühen Diagnose einer Sepsis
nicht immer geeignet. Für die frühe Diagnose ist das
CRP weitgehend untauglich, allerdings sind Anstiege von
mehr als 100 mg/l über 24 h mit einer schweren Sepsis
assoziiert (Barati 2008). Für die frühe Diagnose einer
Sepsis ist das Pro-Calcitonin (und insbesondere der Ver-
lauf) wahrscheinlich besser geeignet. Insbesondere bei
adäquater Therapie fällt dieser Parameter auch recht rasch
wieder ab (Mann 2011) und eignet sich somit zur Thera-
piekontrolle. In einigen Studien, insbesondere an pädiat-
rischen Patienten, war die klinische Diagnose unter Hin-
zunahme der Thrombozytenzahl allerdings der beste
Sepsismarker.
In der ersten Woche nach Trauma überwiegen Infek-
tionen mit gram-positiven Erregern (Serour 2006), da-
nach solche mit gram-negativen Bakterien oder auch
Pilzen (Patel 2012). Speziell an die Möglichkeit einer Pseu-
domonasinfektion sollte gedacht werden; zudem sollten
die auf der betreuenden Station lokalen mikrobiologischen
Gegebenheiten beachtet werden. Bei Infektionen durch
zentrale Katheter sollten diese entfernt bzw. ausgetauscht
werden.
In der Regel wird man mit einer Breit-Spektrum-The-
rapie beginnen und nach Erhalt der Resistenz-Testung die
Therapie ggf. umstellen bzw. einengen.
Die adjunktive Sepsistherapie erfolgt wie bei anderen
pädiatrischen Patienten. Hierzu sei u. a. auf die AWMF-S2-
Leitlinie »Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge
der Sepsis« sowie die »surviving sepsis campaign guideli-
nes« verwiesen (Dellinger 2013).
 240 Kapitel 22 · Thermische Verletzungen im Kindesalter
Empirische antibiotische Therapie
5 Infektionen in den ersten 72–120 h:
– Cefuroxim 3 × 30 mg/kgKG i. v. oder
– Ampicillin/Sulbactam 4 × 50 mg/kgKG i. v.
5 Infektionen nach 72–120 h:
– Vancomycin 4 × 10 mg/kgKG i. v. (Spitzen- und
Talspiegel um dritte Gabe) und
– Meropenem 3 × 20 mg/kgKG i. v.
jPneumonie
Insbesondere bei beatmeten Patienten sollte bei frühzei-
tiger Verschlechterung (i.e. innerhalb der ersten 48 h) der
Beatmungssituation und/oder eitrigem Trachealsekret
nach Gewinnung einer Probe für die weitere bakteriologi-
sche Untersuchung (per Bronchiallavage) rasch eine The-
rapie mit einem Zweitgenerations-Cephalosporin (z. B.
Cefuroxim) oder Amoxicillin+Sulbactam erwogen wer-
den. Frühe Infektionen des Respirationstraktes sind eher
durch bereits bestehende Luftwegsinfekte oder durch die
Intubation bedingt und daher durch ein anderes Keim-
spektrum verursacht als die im weiteren Verlauf auftreten-
den Infektionen. Bei später einsetzenden Problemen wird
eine nosokomiale Infektion u.a. mit Pseudomonas aerugi-
nosa wahrscheinlicher. Die lokalen mikrobiologischen
Gegebenheiten auf der betreuenden Station sollten beach-
tet werden. Eine Pneumonie beim schwer brandverletzten
Patienten ist letztlich eine klinische Diagnose, da erhöhte
Entzündungswerte, Infiltrate im Röntgen-Thorax und
Oxigenierungsprobleme auch ohne Pneumonie bei diesen
Patienten auftreten können.
Zur Prophylaxe einer Pneumonie gibt es im Kindesal-
ter kaum Daten. Essentiell ist eine möglichst rasche Extu-
bation. Die Mundpflege mit Chlorhexidin ist ebenfalls
vorteilhaft. Eine möglichst sitzende Lagerung ist bei Klein-
kindern und Säuglingen nicht möglich. Die selektive
Darmdekontamination scheint bei Kindern mit schweren
thermischen Verletzungen nicht effektiv zu sein (Bar-
ret 2001); zu anderen Praktiken wie Ernährung über spe-
zielle, hinter dem Pylorus platzierte Sonden oder Endotra-
chealtuben mit subglottischer Absaugung gibt es im Kin-
desalter keine Daten.
jImmunglobuline
Bei Verletzungen von mehr als 30 % VKOF findet sich bei
den von uns betreuten Säuglingen und Kleinkindern fast
regelhaft ein Immunglobulinspiegel von <200 mg/dl initial
oder <100 mg/dl zwei Tage nach der Verletzung. In dieser
Altersgruppe sind auch bei gesunden Kindern deutlich
niedrigere Immunglobulinkonzentrationen als bei Er-
22 wachsenen zu beobachten. Dieses Phänomen der deutlich
ausgeprägten Hypogammaglobulinämie nach thermischer
marcus.lehnhardt@rub.de
Verletzung wurde auch schon von anderen Arbeitsgrup-
pen berichtet; in der Regel normalisieren sich die IgG-
Werte nach einigen Wochen (Munster 1970; Muns-
ter 1987). Sofern die Patienten intensivmedizinischen
Maßnahmen unterliegen (invasive Beatmung, zentrale
Katheter), substituieren wir in der Initialphase Immunglo-
buline mit einer Zielkonzentration von >600 mg/dl.
22.3 Inhalationstrauma
Inhalationstraumata kommen bei den im deutschsprachi-
gen Raum versorgten pädiatrischen Patienten sehr selten
vor. Auch im internationalen Schrifttum gibt es nur wenige
große kontrollierte Studien hierzu. Daher kann hier nur
auf einige allgemeine Empfehlungen eingegangen werden.
Grundsätzlich stellt ein Inhalationstrauma eine Verlet-
zung der Atemwege über verschiedene Mechanismen dar:
1. Verletzung der oberen Atemwege durch direkte Hit-
zeeinwirkung
2. Chemische Veränderungen des Respirationstrakts
3. Systemische Vergiftung durch Inhalation von Kohlen-
monoxid (CO) oder Zyanid
Ad 1) Die direkte Hitzeeinwirkung durch ein Feuer betrifft
durch reflektorischen Schuss der Glottis in der Regel nur
die Atemwege bis zur Carina. Die daraus resultierende
Schwellung kann mit einer Latenz von mehreren Stunden
entstehen.
Ad 2) Durch Verbrennung von Gummi, Kunststoffen, be-
handelten Hölzern entstehen diverse giftige Gase, die zu
einer direkten Schädigung des respiratorischen Epithels
mit dem histologischen Bild einer Bronchitis führen kön-
nen. Die daraus entstehende Schwellung, der einge-
schränkte mucociliäre Transport sowie die Inaktivierung
von Surfactant können auch noch 12–48 h nach Trauma
zum respiratorischen Versagen führen. Die vollständige
Erholung der pulmonalen Funktion kann Monate dauern.
Ad 3) Durch die hohe Bindungsaffinität von Kohlenmon-
oxid (CO) zum Hämoglobin kommt es zur Bildung von
Carboxyhämoglobin (CO-Hb) mit konsekutiver Hem-
mung des Sauerstofftransportes. CO hat eine 200-fach hö-
here Affinität zu Hämoglobin als Sauerstoff und verschiebt
zudem die Sauerstoffbindungskurve nach links. Auch die
Atmungskette wird durch CO gehemmt. Dies führt zu ei-
ner Verschlechterung der Gewebeoxigenierung. Der
Nachweis einer CO-Intoxikation erfolgt über den Nach-
weis von CO-Hb in der Blutgasanalyse; dabei wird auch
der Sauerstoffpartialdruck gemessen, da die Sauerstoffsät-
tigung bei transkutaner Messung falsch zu hoch angezeigt
wird.
22.5 · Prävention
Die Inhalation von Zyanid führt ebenfalls zu einer
Hemmung der Atmungskette mit resultierender Gewebe-
hypoxie. Ein sofortiger direkter Nachweis ist nicht mög-
lich. Hinweisend sind eine Laktatazidose und ein negativer
»base excess«; also Laborparameter, die beim brandver-
letzten Patienten in der Regel ohnehin deutlich verändert
sind und sich in dieser Situation einer entsprechenden Be-
urteilung entziehen.
> Hinweisend auf ein Inhalationstrauma können der
Unfallhergang, Verbrennungen im Gesichtsbereich,
versengte Nasenhaare und rußhaltige Sekretion
sein.
Die Diagnose eines Inhalationstraumas wird bronchosko-
pisch gestellt. Nach Gamelli (Endorf 2007) werden vier
verschiedene Stadien unterteilt (7 Kap. 14). In Röntgenauf-
nahmen des Thorax sieht man in den ersten 24 h nach
Trauma oft keine Veränderungen, die mit der Schwere des
Inhalationstraumas korrelieren.
Die Durchführung einer Bronchoskopie beim Patien-
ten mit Inhalationstrauma hat nicht nur diagnostische
Zwecke. Von der Entfernung von abgeschilfertem Epithel,
Mukus und kleineren Fremdkörpern scheinen die Patien-
ten durchaus zu profitieren. Speziell bei Säuglingen und
Kleinkindern ist allerdings zu bedenken, dass ein Tubus
unter einem Innendurchmesser von 3,5–4,0 mm einer
bronchoskopischen Intervention nicht zugänglich ist, da
ein Bronchoskop mit Arbeitskanal einen Durchmesser von
mindestens 2,8 mm hat.
Medikamentöse Therapien bei Inhalationstrauma sind
hauptsächlich in Tierversuchen evaluiert: Vielverspre-
chend ist eine Inhalation mit β2-Mimetika, welche zu einer
Verringerung der paO2/FiO2-Ratio führt (vernebeltes Ad-
renalin oder Salbutamol jeweils als Dauerinhalation). Da
ein Inhalationstrauma eventuell auch zu einem erhöhten
intra-pulmonalem Gefäßwiderstand führen kann, ist bei
Oxigenierungsproblemen ein Versuch mit inhalativem
Stickstoffmonoxid (NO) gerechtfertigt.
In einigen bei Kindern durchgeführten Studien wurde
die Inhalation von Heparin (6 × tgl. 5000 IE in 3 ml NaCl
0,9 %) und Acetylcystein (6 × tgl. 3 ml einer 20-%-Lösung)
zur Auflösung von Fibrincasts und Mukus evaluiert. Täg-
liche Kontrollen der Blutgerinnung sind dabei erforder-
lich. Ob dies zu einer Besserung führt ist aber umstritten
(Desai 1998; Holt 2008).
Systemische Steroide sind beim Inhalationstrauma
nicht indiziert; in einigen bei erwachsenen Patienten
durchgeführten Studien stieg hierbei die Mortalität an.
Eine prophylaktische antibiotische Therapie ist ebenfalls
nicht angezeigt.
Ein für ein Inhalationstrauma speziell geeigneter Beat-
mungsmodus existiert nicht. Die Beatmung sollte wie un-
ter 7 Abschn. 22.2.2 Beatmung beschrieben durchgeführt
marcus.lehnhardt@rub.de
241 22
werden. Eine permissive Hyperkapnie ist zu erwägen und
führt bei einem pH <7,20 und einem pCO2 <75 mmHg
wahrscheinlich nicht zu wesentlichen hämodynamischen
Veränderungen. Bei Schwierigkeiten der konventionellen
Beatmung kann eine Hochfrequenz-Oszillations-Ventila-
tion (HFOV) versucht werden, als ultima ratio ist eine
extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) zu er-
wägen.
22.4 Juckreiz
Juckreiz nach Verbrennungen und Verbrühungen ist ein
weit verbreitetes Problem. Der Pruritus beginnt in der Re-
gel in der Proliferationsphase der Wundheilung und kann
dann einige Wochen oder auch Jahre anhalten. Chroni-
scher Juckreiz scheint eher bei Verletzungen der Extremi-
täten aufzutreten (Vitale 1991). In der Regel werden hier
systemische Antihistaminika eingesetzt, die allerdings bei
Monotherapie nur bei einer Minderheit der Patienten eine
ausreichende Wirkung haben. Am weitesten verbreitet ist
die Gabe des Zweitgenerations-Antihistaminikums Cetiri-
zin. Um eine gute Wirkung zu erzielen, sollte eine mög-
lichst hohe Dosis verabreicht werden (6 Monate bis 2 Jahre:
≤3 × 2,5 mg, 2–5 Jahre: ≤3 × 5 mg, >5 Jahre: ≤3 × 10 mg).
Eine Alternative ist die Gabe von Gabapentin, eines anti-
konvulsiven Wirkstoffes, der auch zur Therapie neuropa-
thischer Schmerzen eingesetzt wird. Die empfohlene Dosis
liegt bei 5–10 mg/kgKG zweimal täglich (Mendham 2004).
Bei therapierefraktärem Juckreiz ist bei Erwachsenen der
Einsatz von Botulinum-Toxin beschrieben (Akhtar 2012).
Zur Einschätzung der Schwere des Juckreizes ist ähn-
lich wie bei der Schmerzeinschätzung der Einsatz von
visuellen Analogskalen beschrieben (McCormack 1988).
Dies setzt allerdings die Fähigkeit zu einer Selbsteinschät-
zung voraus und kann somit erst ab einem Alter von etwa
vier Jahren eingesetzt werden.
Mit Beginn einer adäquaten, konsequenten Kompres-
sionstherapie lässt der Juckreiz schnell nach, so dass die
medikamentöse Therapie in der Regel zügig reduziert und
beendet werden kann.
22.5 Prävention
Thermische Verletzungen sind bei Kindern unter 5 Jahren
die zweithäufigste Unfallursache. Verbrühungen überwie-
gen in dieser Altersgruppe mit bis zu 80 %. Ein Großteil
der thermischen Verletzungen im Kindesalter geschieht im
häuslichen Bereich. Viele dieser Unfälle ließen sich durch
die Gestaltung eines kindersicheren Umfeldes vermeiden.
Deshalb ist eine umfangreiche Präventionsarbeit dringend
erforderlich. Da die meisten Kinder, insbesondere die mit
 242 Kapitel 22 · Thermische Verletzungen im Kindesalter

a b

. Abb. 22.6a, b Die Initiative für brandverletzte Kinder »Paulinchen e. V.« versucht mit engagierter Aufklärungsarbeit thermischen Verlet-
zungen bei Kindern vorzubeugen

Verbrühungen, sehr jung sind, sollten Informationen und
Schulungen zu dem Thema Unfallverhütung von thermi-
schen Verletzungen schon sehr früh an Eltern und Betreu-
ungspersonen herangetragen werden. Im Idealfall ge-
schieht dies schon in der Schwangerschaft und rund
um die Geburt. Elternschulen, Familienbildungsstätten,
Brandschutzerzieher der Feuerwehren etc. und nicht zu-
letzt die Initiative für brandverletzte Kinder »Paulinchen
e. V.« versuchen mit engagierter Aufklärungsarbeit ther-
mischen Verletzungen bei Kindern vorzubeugen (. Abb.
22.6). Auch der niedergelassene Kinderarzt kann hier im
Rahmen der Vorsorge-Untersuchungen wichtige Präven-
tionsarbeit leisten.
Eltern und andere Aufsichtspersonen unterschätzen
häufig Neugier, Tatendrang und den sich ständig erwei-
ternden Aktionsradius der heranwachsenden Kinder.
Während Eltern glauben, dass das Unfallrisiko für ihre
Kinder im Straßenverkehr am höchsten und im häuslichen
Umfeld nur gering ist, geschehen tatsächlich 60 % aller Un-
fälle im häuslichen Bereich und nur etwa 10 % im Straßen-
verkehr (Saß 2014)!
22 Schon allein die Maßnahme, heiße Flüssigkeiten wie
Tassen mit Kaffee oder Tee und Wasserkocher (. Abb.
22.7) für das Kleinkind unerreichbar abzustellen, würde
zu einem signifikanten Rückgang der Unfallzahlen füh-
ren. Kinder dürfen bei offenen Flammen nie unbeaufsich-
tigt gelassen werden und auch keinen Zugang zu Feuer-
zeug und Streichhölzern haben. Heiße Gegenstände soll-
ten generell nicht erreichbar abgestellt werden. In den
letzten Jahren finden wir eine Häufung von schweren
Handverbrennungen durch nicht gesicherte Kaminöfen
(. Abb. 22.8).
Bei älteren Kindern werden die Aspekte der Aufklä-
rung über mögliche Gefahren (z. B. Erklettern von Zügen
und Hochspannungsmasten) und das Üben (z. B. Umgang
mit Streichholz, Feuerzeug oder Feuerwerkskörper) im-
mer bedeutsamer.
Umfangreiches Informationsmaterial zu diesem The-
ma bieten z. B. »Paulinchen – Initiative für brandverletzte
Kinder e. V.« , Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklä-
rung (BZgA), Bundesarbeitsgemeinschaft »Mehr Sicher-
heit für Kinder e. V.« und die »Deutsche Akademie für
Prävention und Gesundheitsförderung im Kindesalter
e. V.« (DAPG).

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22.6 · Besonderheiten der Rehabilitation im Kindesalter
243 22

. Abb. 22.7 Heiße Flüssigkeiten sollten so abgestellt werden, dass

Kinder sie nicht am Kabel erreichen und zu sich herunterziehen können

22.6 Besonderheiten der Rehabilitation

im Kindesalter

Auf die wesentliche Bedeutung und Durchführung von

Kompressionstherapie, Silikonanwendung und z. B. auch
Schienentherapie wird an anderer Stelle in diesem Buch
eingegangen. Es sollen jedoch hier ein paar Besonderhei-
ten beim pädiatrischen Patienten Erwähnung finden:
Die Entwicklung aktiver, hypertropher Narben ist im
Kindesalter deutlich häufiger und ausgeprägter anzutref-
fen als bei Jugendlichen und Erwachsenen.
Da viele unserer Patienten noch sehr jung sind und
schnell wachsen, bedeutet dies, dass auch häufige Ände- b
rungen – insbesondere an der Kompressionsbekleidung –
oder Neuversorgungen erforderlich sind. Deshalb ist eine . Abb. 22.8 Nicht gesicherte Kaminöfen (a) können bei Klein-
kindern zu schweren Handverbrennungen führen (b)
relativ engmaschige ambulante Nachbetreuung im Rah-
men einer Narbensprechstunde oder Verbrennungsambu-
lanz unabdingbar. Der Orthopädietechniker/Bandagist Die elterliche Therapiecompliance nach thermischen
sollte in der Versorgung schwerbrandverletzter Kinder Verletzungen ist zumeist sehr gut. Dies mag einerseits mit
spezialisiert und möglichst fester Bestandteil im Team der dem oft von Schuldgefühlen belastetem Unfallereignis zu-
stationären Behandlung und Nachsorge sein. Es müssen sammenhängen, andererseits mit dem für die Eltern schon
jeweils zwei Sätze gut sitzender, maßgefertigter Kompres- bald sichtbaren »ersten Erfolgen« der Behandlung.
sionsbekleidung vorhanden sein, um die kontinuierliche Die Lebhaftigkeit und Willensstärke, aber auch die
Kompressionsbehandlung sicherzustellen. Größenverhältnisse unserer jungen Patienten, stellen El-

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 244 Kapitel 22 · Thermische Verletzungen im Kindesalter
tern, Behandler und auch den Orthopädietechniker oft vor
kleine und größere Herausforderungen. So kommen an-
stelle von Klettverschlüssen häufiger Haken-Ösen-Ver-
schlüsse z. B. bei Kopfbandagen oder Halsringen zum Ein-
satz, da sie von den Kindern nicht geöffnet werden kön-
nen. Kompressionswesten werden für den korrekten Sitz
mit Windelhaltern oder später Leistengurten gehalten. Hat
man die Eltern erst einmal von der Notwendigkeit der er-
forderlichen Maßnahmen überzeugen können, ist die Ak-
zeptanz bei den Kindern erstaunlich gut.
Die kindliche Hand- und Fingerverbrennung stellt auf-
grund der Proportionen eine besondere Herausforderung
dar. Der normale Kompressionshandschuh mit vier Näh-
ten pro Finger macht die Versorgung bei einer Kleinkind-
hand sehr schwierig und beeinträchtigt z. T. die Effektivi-
tät. Ein anderer Zuschnitt mit nur einer Naht pro Finger
verbessert Kompression und Praktikabilität.
Sind poststationär therapeutische Maßnahmen wie
Krankengymnastik oder Ergotherapie erforderlich, gestal-
tet sich die Suche nach qualifizierten Therapeuten oft
schwierig, da sie idealerweise nicht nur Erfahrung mit Kin-
dern sondern auch Brandverletzten haben sollten. Emp-
fehlenswert ist eine Kontaktaufnahme zwischen dem abge-
benden, in der Regel sehr erfahrenen Therapeuten in der
Klinik und dem heimatortnah übernehmenden Kollegen.
Durch den fachlichen Austausch soll vermieden werden,
dass aus Angst und Unerfahrenheit zu restriktiv behandelt
wird und es zum Stillstand oder gar Rückschritt des The-
rapieerfolges kommt.
22.7 Psychologische Begleitung
Ein Unfall mit thermischen Verletzungen bedeutet für die
betroffenen Kinder und Jugendliche, aber auch für deren
Familien meist eine erhebliche psychische Belastungs-
situation mit z. T. weitreichenden psychosozialen Folgen.
Die Narben begleiten die betroffenen Kinder lebenslang.
Daher ist die Begleitung brandverletzter Kinder und ihrer
Familien durch Psychologen, Seelsorger und »Paulinchen
– Initiative für brandverletzte Kinder e. V.« ein wichtiger
Teil der umfassenden Betreuung.
Posttraumatische Belastungssymptome sind in den
ersten 4–6 Wochen nach dem Unfall normal. In 15–20 %
der Fälle kann es aber zu langfristigen, chronifizierenden
Traumafolgestörungen kommen (Landolt 2013). Hierbei
können z. B. Unfallereignis, Schwere der Verletzung und
ihrer sichtbaren Folgen, Unfallalter aber auch vorbestehen-
de Belastungsfaktoren eine Rolle spielen. Seitens der Eltern
stehen oft große Schuldgefühle in Bezug auf das Unfaller-
eignis und die »Schwächung ihrer Beschützerfunktion« im
22 oft langwierigen, schwierigen Verlauf von Klinikaufenthalt
und Rehabilitation im Vordergrund.
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Deshalb muss ein psychologisches Unterstützungsan-
gebot von Beginn an selbstverständlich sein und kann ge-
gebenenfalls seelsorgerisch ergänzt werden. Im Verlauf
lässt sich klären, ob und in welchem Umfang therapeuti-
sche Hilfen erforderlich sind.
In den unterschiedlichsten Phasen von Hospitalisie-
rung und Rehabilitation ist es für betroffene Eltern und
Familien oft eine enorme Hilfe und Unterstützung, sich
mit anderen Betroffenen austauschen zu können. Hier bie-
tet Paulinchen e. V. ein vielfältiges Angebot.
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marcus.lehnhardt@rub.de
 249 23

Operatives Management
bei Kindern
Bettina Lange, Lucas M. Wessel

23.1 Einleitung – 250

23.2 Beurteilung einer thermischen Verletzung – 251

23.3 Erstmaßnahmen – 251

23.4 Behandlungsrichtlinien – 252

23.4.1 Patientenaufnahme – 253
23.4.2 Zentrum für schwerbrandverletzte Kinder – 253
23.4.3 Flüssigkeitstherapie und hämodynamisches Monitoring – 254

23.5 Lokale Therapie – 255

23.5.1 Behandlungsstrategie nach Verletzungstiefe – 255
23.5.2 Transplantation – 257
23.5.3 Mikrobiologisches Monitoring – 259

23.6 Ambulante Nachbehandlung – 259

23.7 Résumé – 260

Literatur – 260

M. Lehnhardt et al. (Hrsg.), Verbrennungschirurgie,

DOI 10.1007/978-3-642-54444-6_23, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016

marcus.lehnhardt@rub.de
 250 Kapitel 23 · Operatives Management bei Kindern

23.1 Einleitung

Thermische Verletzungen stellen im Kindesalter nach Ver-

kehrsunfällen mit einer Häufigkeit von etwa 31500 pro Jahr
die zweithäufige Unfallursache dar. Von diesen thermisch
verletzten Kindern müssen jährlich etwa 6000 stationär,
etwa 1500 in Spezialkliniken und davon sogar mehr als
100 intensivmedizinisch behandelt werden (Paulinchen
e. V. 2013). Aktuell werden im Rahmen der Primärversor-
gung in den ersten vier Stunden nach dem Unfall 75 % der
betroffenen Kinder in Abhängigkeit vom Verletzungsmus-
ter in einer spezialisierten Klinik für Kinderbrandverlet-
zungen versorgt. Leider gibt es immer noch zeitlich verspä-
tete oder gar sekundäre Einweisungen in ein Zentrum, die
im Verlauf durch einen komplizierten Verlauf mit erhöhter
Morbidität und einer ausgeprägten Narbenbildung gekenn-
zeichnet sind. Trotz sachgemäßer Behandlung kann infolge
hypertropher Narbenbildung eine lebenslange Stigmatisie-
rung verbleiben, die bis ins Erwachsenenalter zahlreiche
Korrekturoperationen nach sich ziehen kann. Ziel muss
daher eine Minimierung dieser ungünstigen Verläufe sein.
Im Gegensatz zu den Erwachsenen stellt im Kindesal-
ter die Verbrühung mit heißer Flüssigkeit mit einer Häu-
figkeit von über 80 % die häufigste thermische Unfallursa-
che dar (Bruck 2002; Voßschulte 2013). Es folgen Verbren-
nungen (10 %) und Kontaktverletzungen (10 %). Unfälle . Abb. 23.1 Kindesmisshandlung: Verbrühung
infolge Strom (Lichtbogen) oder Explosion sind im Kin-
desalter sehr selten, werden jedoch bei Jugendlichen wie-
derholt im Rahmen von Mutproben auch mit letalem Aus- Teetasse streckt und sich diese dann über ihm ergießt. Kin-
gang beobachtet. Ein begleitendes inhalatives Trauma stellt der können jedoch immer auch Opfer nicht akzidenteller
im Kindesalter eine Rarität dar. In den Sommermonaten Verletzungen sein. Beim Vorliegen einer Kindesmisshand-
treten trotz intensiver Aufklärungskampagnen immer wie- lung zeigen sich häufig andere, für den Hergang typische
der schwere Grillunfälle durch den unsachgemäßen Um- Verletzungsmuster (Schiestl 2007). Ferner lassen sich die
gang Erwachsener mit Brennspiritus auf. Den häufigsten Angaben zu dem geschilderten Unfallhergang nicht mit
Unfallort stellt die häusliche Umgebung dar; Unfälle im dem vorliegenden Verletzungsmuster in Einklang bringen.
Kindergarten oder in der Schule zu Lasten der Berufsge- Häufig verstricken sich die Schutzbefohlenen bezüglich
nossenschaften sind im Kindesalter sehr selten. der Verletzungsursache in Widersprüche.
Bezogen auf das Patientenalter sind Kleinkinder unter
> Bei Kindesmisshandlung durch Eintauchen in heiße
drei Lebensjahren mit einer Unfallhäufigkeit von 75 %
Flüssigkeiten finden sich an den Extremitäten
(Demling 1989; Voßschulte 2013) am häufigsten betroffen,
strumpfförmige Verletzungsmuster mit scharfer Be-
da sie altersbedingt ihre Umwelt neugierig erkunden und
grenzung an den oberen Wundrändern (. Abb. 23.1).
Gefahren nicht wahrnehmen. Da die Haut dieser Kinder
Ebenso typisch sind flächenhafte Verletzungen der
sehr viel dünner als bei Adoleszenten und Erwachsenen ist
Gesäßregion. Kreisrunde Verbrennungsmarken durch
und die Kinder sehr klein sind, kann der flüssige Inhalt
noch glühende Zigaretten sind ebenfalls möglich
einer heißen Tasse Tee oder Kaffee bis zu 30 % der Kör-
(Jacobi 2010).
peroberfläche des Kindes mit einer drittgradigen Tiefen-
wirkung verletzen. Um ein optimales Therapieziel ohne dauerhafte Traumati-
Im Kindesalter sollte der Untersucher ein besonderes sierung bzw. Langzeitfolgen zu erreichen, muss gerade für
Augenmerk auf die Anamnese zum Unfallhergang haben. die Behandlung thermisch verletzter Kinder ein interdiszi-
In den meisten Fällen kann von den Beteiligten, häufig die plinäres Team mit entsprechender Erfahrung zur Verfü-
Eltern selbst, eine glaubhafte, plausible, akzidentelle Ursa- gung stehen (Kinderchirurg und/oder Plastischer Chirurg,
che für die thermische Verletzungen angegeben werden. So Pädiatrischer Intensivmediziner, Physiotherapeut, Ergo-
zum Beispiel, wenn sich das Kleinkind nach der heißen therapeut, Orthopädietechniker, Psychologe, Erzieher,
23
marcus.lehnhardt@rub.de
23.3 · Erstmaßnahmen
a b
. Abb. 23.2a, b Verletzungsausmaß. a Überschätzung. b Unterschätzung
Lehrer). Die Behandlung muss fach- und kindgerecht in
Kinderzentren bzw. Kinderkliniken mit einer speziellen
Expertise in der Behandlung thermischer Verletzungen im
Kindes- und Jugendalter durchgeführt werden.
23.2 Beurteilung einer thermischen
Verletzung
Eine thermische Noxe schädigt die Haut in unterschied-
licher Ausdehnung sowie Tiefe und führt zum teilweisen
oder vollständigen Absterben derselben.
Der Schweregrad einer thermischen Verletzung wird
nach dem Ausmaß der verletzten Körperoberfläche in Pro-
zent (VKOF %), der Tiefe (Grad I–IV) und Lokalisation
der betroffenen Haut bemessen. Abhängig von der Unfall-
ursache müssen begleitende Verletzungen wie z. B. ein In-
halationstrauma, ein Stromschaden, eine toxische Schädi-
gung, Verätzungen oder Frakturen bei der Beurteilung mit
berücksichtigt werden.
Das Ausmaß der verletzten Körperoberfläche in Pro-
zent wird im Kindesalter mit der Handflächenregel nach
Wallace (Handfläche mit Fingern entspricht 1 % VKOF)
oder mit dem altersabhängigen Schema von Lund und
Browder beurteilt (. Abb. 10.2).
Die Verletzungstiefe wird altersunabhängig in Grad I
(epidermal), Grad IIa (oberflächlich dermal), Grad IIb
(tief dermal), Grad III (komplett dermal) und Grad IV
(Verkohlung) eingeteilt (. Tab. 5.1).
In der Regel wird im Kindesalter die Ausdehnung der
Schädigung primär überschätzt, die Verletzungstiefe eher
unterschätzt (. Abb. 23.2). Vor allem nach einer Verbrü-
hung ist die Tiefe in den ersten Tagen nicht sicher zu beur-
teilen. Häufig treten bei dem gleichen Kind mehrere Stadi-
en gleichzeitig mit fließenden Übergängen auf. Die Anga-
be der Schmerzintensität allein ist im Kindesalter zur Be-
stimmung der Verletzungstiefe ungeeignet.
marcus.lehnhardt@rub.de
251 23
23.3 Erstmaßnahmen
Nach einer Verbrühung ist die Gefahr in der Regel bereits
durch den Unfallhergang selbst beseitigt, die Rettung be-
reitet keine Probleme. Bei Brandverletzungen ist primär
die Rettung aus der Gefahrenzone unter Wahrung des
Selbstschutzes wichtig (McCormack 2003). Zu den Erst-
maßnahmen am Unfallort gehört die Überprüfung und
Sicherung der Vitalfunktionen, die Indikation zur Intuba-
tion erfolgt nach den bekannten notärztlichen Gesichts-
punkten (Skinner 2002). Das klinische Gesamtbild, die
betroffenen Körperabschnitte und die Ausdehnung der
thermischen Verletzung, das Transportmittel und die zu
erwartende Transportdauer müssen berücksichtigt werden.
Es folgt die Beurteilung und Dokumentation der Ver-
letzung, im Einzelfall die Behandlung möglicher Begleit-
verletzungen. Vorhandene Wunden werden steril abge-
deckt.
Die Anlage eines venösen Gefäßzugangs zur Schmerz-
und Volumentherapie erfolgt im Erwachsenenalter routi-
nemäßig, kann jedoch im Säuglings- und Kleinkindesalter
unter Notfallbedingungen eine Herausforderung für jeden
Notarzt sein.
Bei Kindern hat die Schmerzbehandlung oberste Prio-
rität. Dazu geeignet sind Ketamin, Ketamin S, Opiate (Fen-
tanyl oder Piritramid) in Kombination mit Midazolam.
Die Dosierung ist abhängig von der Applikationsform und
dem Körpergewicht des Kindes (. Tab. 22.1). Peripher
wirksame Analgetika alleine zeigen keine ausreichende
Wirksamkeit und sollten nur in Kombination mit Opiaten
verabreicht werden (Meyer 2002).
Alternativ hat sich die Anlage eines intraossären Zu-
gangs in die proximale Tibia bewährt (. Abb. 23.3) (Ben-
jamin 2002). Die Möglichkeit der nasalen oder rektalen
Analgosedierung muss ebenfalls in Erwägung gezogen
werden. Zur nasalen Applikation sind im Kindesalter spe-
zielle Nasenzerstäuber vorhanden (. Abb. 23.4). Auf intra-
 252 Kapitel 23 · Operatives Management bei Kindern
. Abb. 23.3 Intraossärer Zugang Tibia
muskuläre oder subkutane Injektionen sollte auf jeden Fall
verzichtet werden, um eine weitere Traumatisierung zu
vermeiden.
Bei einem Verletzungsausmaß <10 % VKOF ist eine
Volumentherapie nicht zwingend erforderlich, auf das
Legen eines Zuganges kann daher verzichtet werden. Ein
Volumenmangelschock kann im Kindesalter ab einem
Verletzungsausmaß von >10 % VKOF auftreten, die Anla-
ge mindestens eines venösen oder intraossären Zugangs
außerhalb der Verletzungsregion ist obligat. Die Volumen-
therapie erfolgt mit isotonen, kristalloiden Lösungen
(Ringerlösung, Ringeracetat). Nach einem Bolus (20 ml/
kgKG) erfolgt auf dem Transport die Gabe weiterer Boli
gemäß der Klinik des Kindes (z. B. Rekapillarisationszeit).
Besonders bei kleinen Kindern sind die Aufrechterhal-
tung des Wärmehaushalts sowie der Schutz vor Hypother-
mie mit speziellen Rettungsfolien wichtig (Schiestl 2007).
Die Kühlung als Bestandteil der Primärtherapie ist im
Kindesalter sehr umstritten, da eine Hypothermie sehr
leicht und schnell entsteht. Nur kleinere Verletzungsareale
sollten zur Schmerzlinderung innerhalb der ersten Stunde
mit lauwarmem Wasser (nicht <15°C) und nicht länger als
20 min gekühlt werden.
Bei großflächigen thermischen Verletzungen über
15 % VKOF, bei Neugeborenen, Säuglingen und Kleinkin-
dern, bei intubierten und beatmeten Patienten sollte auf
die Kühlung grundsätzlich verzichtet werde, da die Letali-
tät bei Hypothermie signifikant steigt (Lonnecker 2001).
Der Krankheitsverlauf wird nachteilig beeinflusst, die
Wundheilung und ggf. Transplantateinheilung verzögert,
die Überlebensrate sinkt (Nguyen 2002). Jede Reduktion
der Körperkerntemperatur um ein Grad Celsius ver-
schlechtert die Prognose um 10 %.
In Abhängigkeit vom Schweregrad der thermischen
Verletzung wird über die Einsatzzentrale der Feuerwehr
Hamburg (Telefon: 040/42852-3998; www.feuerwehr-
hamburg.org/brandbetten) der Transport in ein Zentrum
23
marcus.lehnhardt@rub.de
. Abb. 23.4 Zerstäuber zur nasalen Medikamentenapplikation
für schwerbrandverletzte Kinder und Jugendliche koordi-
niert. Ist die Zuweisung in ein Zentrum primär nicht mög-
lich, erfolgt sie nach der Erstversorgung zum nächstmög-
lichen Zeitpunkt (Jester 2005).
Während des Transports erfolgt keine Kühlung, die
Analgesie wird fortgesetzt, die Kinder sind unbedingt vor
einem weiteren Wärmeverlust zu schützen (Jester 2005).
Die Gabe von Kortison oder eine prophylaktische
antibiotische Therapie sind nicht indiziert.
23.4 Behandlungsrichtlinien
Die Indikation zur Behandlung in einem Zentrum richtet
sich nach dem Alter des Patienten in Verbindung mit dem
Verletzungsausmaß, der Lokalisation und den Begleitver-
letzungen. Die Indikation zur Verlegung in ein Zentrum
für schwerbrandverletzte Kinder folgt der Leitlinie »Ther-
mische Verletzungen im Kindesalter« der Deutschen Ge-
sellschaft für Verbrennungsmedizin und der Deutschen
Gesellschaft für Kinderchirurgie (. Tab. 23.1).
Ziele der fach- und kindgerechten Behandlung
des brandverletzten Kindes
5 Überleben sichern
5 Infektion und Sepsis vermeiden
5 Schmerzlinderung
5 Minimierung stigmatisierender Narben
5 Wiedererlangung voller Beweglichkeit/Ermögli-
chen der Teilhabe
5 Wiedereingliederung und Minimierung des psychi-
schen Traumas
In den Anfängen der Verbrennungsmedizin war die Siche-
rung des Überlebens der betroffenen Kinder das einzig
anerkannte Ziel. Dieses hing stark von der Vermeidung
23.4 · Behandlungsrichtlinien
. Tab. 23.1 Zuweisungskriterien in ein Behandlungszentrum für schwerbrandverletzte Kinder und Jugendliche (Deutsche Gesell-
schaft für Kinderchirurgie 2015)
Verletzungsausmaß/Begleiterkrankungen Region
Grad II >10 % VKOF Gesicht
Grad III >5 % VKOF Hände
Grad IV unabhängig von der VKOF Füße
Genitalbereich
Inhalationstrauma
Achselhöhlen
Elektrotrauma Gelenkregion
Chemische Noxen
lokaler Wundinfektionen und einer Sepsis ab. Narbenbil-
dung wurde allgemein akzeptiert, eine spezielle Narbenbe-
handlung war zu diesem Zeitpunkt noch nicht entwickelt.
Die psychische Belastung für die Patienten und deren An-
gehörige wurde über viele Jahre unterschätzt.
Die oben genannten Behandlungsziele können jedoch
nur erreicht werden, wenn das nekrotische Gewebe zeitge-
recht abgetragen und die thermisch geschädigten Areale
mit geeigneten Transplantaten gedeckt werden. Voraus-
setzung für das Erreichen dieser Ziele sind die Beherr-
schung und Verfügbarkeit aller notwendigen Techniken
der plastischen Chirurgie. Die zeitliche Abfolge und der
Inhalt der einzelnen Behandlungsschritte hängen vom
Allgemeinzustand des Kindes ab und werden im Team
festgelegt. Zu berücksichtigen sind das Patientenalter, die
Art der thermischen Verletzung, der infektiologische Zu-
stand der Wunden, die aktuelle Abwehrlage des Kindes
und nicht zuletzt das Vorhandensein eines systemischen
inflammatorischen Response-Syndroms (SIRS). Längere
Nüchternzeiten für Verbandswechsel müssen vermieden
werden.
23.4.1 Patientenaufnahme
Säuglinge und Kleinkinder besitzen bezüglich ihrer Ther-
moregulation eine deutlich geringere Kompensationsmög-
lichkeit, die sich erst mit zunehmendem Alter bessert.
Wird die Gefahr der Unterkühlung nicht beachtet, kom-
men gerade kleine Kinder in Abhängigkeit von den Be-
gleitumständen des Unfalls mit einer relevanten Hypother-
mie zur Aufnahme. Fand die Verletzung im Freien statt
und ist die Außentemperatur bei leichter Bekleidung ge-
ring, kühlen die Kinder rasch aus. Gleiches gilt, wenn in
guter Absicht ein thermisch verletztes Kind zur Kühlung
unter eine Dusche gestellt oder in einer Badewanne gelegt
wird. Infolgedessen sollte die Aufnahme des Kindes nach
den Kriterien der Leitlinie der Fachgesellschaft für Ver-
brennungsmedizin standardisiert in einem bereits vorge-
marcus.lehnhardt@rub.de
253 23
Therapie
stationär in einem Zentrum für schwerbrandverletzte
Kinder und Jugendliche
heizten Raum (35–38°C) stattfinden. Der gemessene Wert
der Körperkerntemperatur zum Zeitpunkt der Aufnahme
gilt als ein Qualitätskriterium für den Transport des
Kindes.
23.4.2 Zentrum für schwerbrandverletzte
Kinder
Für die Behandlung thermisch verletzter Kinder muss ne-
ben den baulichen Voraussetzungen qualifiziertes Personal
zur Verfügung stehen, um eine fach- und kindgerechte
Versorgung zu gewährleisten (Deutsche Gesellschaft für
Kinderchirurgie 2015). Die psychische Belastung ist für
alle Beteiligten (Patienten, Angehörige, Fachpersonal)
umso größer, je kleiner das Kind und dramatischer die
Umstände des Unfalls waren. Um Hektik und Stress zu
vermeiden, muss gerade zu Beginn eine ruhige, sachliche
und große Kompetenz vermittelnde Atmosphäre herge-
stellt werden.
> Empathischer Umgang mit allen Beteiligten stellt
die Grundlage für eine erfolgreiche Therapie dar.
Weitere physische und psychische Traumatisierun-
gen sind unbedingt zu vermeiden (Flatten 1999).
Die leitenden Ärzte eines pädiatrischen Schwerbrandver-
letztenzentrums verfügen über eine mehrjährige Erfah-
rung in der Behandlung schwerbrandverletzter Kinder.
Das ärztliche Team muss eine langjährige Erfahrung in der
intensivmedizinischen und chirurgischen Behandlung
thermischer Verletzung im Kindesalter aufweisen. Eine
Kinderanästhesie mit qualifizierten Ärzten und Pflegeper-
sonal muss etabliert sein und zum Wohle des Kindes ihre
speziellen Erfahrungen in der altersspezifischen Anästhe-
sie und Schmerztherapie adäquat einbringen. Das Pflege-
personal setzt sich idealerweise aus Kinderkrankenschwes-
tern und -pflegern zusammen. Das Team wird ergänzt
durch Physio- und Ergotherapeuten (Simons 2003), Or-
thopädietechniker, Kinderpsychologen, Seelsorger und
 254 Kapitel 23 · Operatives Management bei Kindern
. Abb. 23.5 Verbrühung der behaarten Kopfhaut
den Sozialdienst. Auf die Möglichkeit der Einbindung
von Selbsthilfegruppen wird selbstverständlich immer hin-
gewiesen (Scheler 2002). Die Beschäftigungstherapie mit
einer Erzieherin rundet das Angebot ab (Pedretti 2001).
Neben der Erstversorgung, Anamnese, Eingangsunter-
suchung und Dokumentation müssen zeitgleich alle not-
wendigen intensivmedizinischen Maßnahmen eingeleitet
werden. Bei Verletzungen im Gesichtsbereich wird initial
ein Augenarzt zum Ausschluss einer begleitenden Cornea-
verletzung hinzugezogen. Bei Verletzungen im Bereich der
behaarten Kopfhaut sollte zur vollständigen Beurteilung
und Versorgung der Wunde sowie aus hygienischen Grün-
den primär großzügig die Indikation zur Rasur der gesam-
ten behaarten Kopfhaut gestellt werden (. Abb. 23.5).
Die frühzeitige enterale Ernährung verhindert die bak-
terielle Translokation aus dem Darm in die Wundflächen.
Eine grundsätzliche antibiotische Therapie wirkt kontra-
produktiv und leistet der Wundbesiedlung mit multiresis-
tenten Erregern Vorschub. Antibiotika kommen nur ge-
zielt, bei nachgewiesenen septischen Komplikationen und
angepasst an das Antibiogramm zum Einsatz. Die Vermei-
dung einer Infektion zeigt günstige Einflüsse bezüglich der
Narbenbildung und des Überlebens.
Eine physio- bzw. ergotherapeutischen Behandlung
beginnt so früh wie möglich, um den vollen Bewegungs-
umfang zu erzielen.
23.4.3 Flüssigkeitstherapie und
hämodynamisches Monitoring
Flüssigkeitssubstitution
Voraussetzung für die korrekte Berechnung des Flüssig-
keitsregimes ist die genaue Bestimmung der verletzten Kör-
peroberfläche und Verletzungstiefe (Hennenberger 1995).
Aufgrund der Größe des Kindes wird die thermisch verletz-
23
marcus.lehnhardt@rub.de
te Oberfläche in der Regel überschätzt, die Tiefe der Wun-
den anfangs immer unterschätzt. Dies trifft vor allem bei
Säuglingen bzw. Kleinkindern mit einer Verletzung durch
heiße Flüssigkeit zu. In der Regel weisen Verbrühungen zu
Beginn eine Rötung mit Blasenbildung auf rotem Unter-
grund auf, die als Zeichen der oberflächlich zweitgradigen
Verletzung (Grad IIa) zu bewerten ist. Die wahre Tiefen-
ausdehnung zeigt sich erst im Laufe der folgenden 6–9 Tage
mit Ausbildung einer tiefergradigen Nekrose im Sinne
einer tiefen zweit- oder drittgradigen Verletzung (Grad IIb–
III). Infolgedessen wird der Flüssigkeitsbedarf gerade in der
Anfangsphase zu hoch berechnet, da die betroffene Kör-
peroberfläche falsch eingeschätzt wird. Mithilfe software-
gestützter Computerprogramme kann für Erwachsene
die Oberfläche anhand dreidimensionaler Körpermodelle
exakter berechnet werden (Haller 2009). Für Kinder und
Jugendliche fehlen hierzu jedoch noch altersentsprechende
Modelle, weshalb belastbare Zahlen außerhalb von Studien
noch nicht zur Verfügung stehen (Lange 2012).
Der Flüssigkeitsbedarf nach einer thermischen Verlet-
zung wird für Kinder mit der modifizierten Parkland-For-
mel (Hennenberger 1995; Cartotto 2002) berechnet und
berücksichtigt den körpergewichtsabhängigen (KG)
Grundbedarf des Kindes (≤10 kg: 100 ml/kgKG/d, ≤20 kg:
80 ml/kgKG/d, >20 kg: 40 ml/kgKG/d). Umso kleiner und
leichter das Kind, umso höher ist der Grundbedarf. Das
verletzungsbedingte Zusatzvolumen wird mit Hilfe der
verletzten Körperoberfläche (VKOF) in Prozent (%) und
einem vom Tag der Verletzung abhängigen Multiplikator
bestimmt.
> Berechnung des zusätzlichen Volumenbedarfs zum
Grundbedarf:
5 Tag 1: + 4 ml/kgKG × VKOF %
5 Ab Tag 2: + 1 ml/kgKG × VKOF %
Als Infusionslösung kommen im Kindesalter in den ersten
24 h isotone, kristalloide Lösungen zur Anwendung. Als
Infusionslösung hat sich vor allem Ringeracetat durchgesetzt.
Übliche Ringerlösungen enthalten Laktat, nach thermischer
Verletzung kann jedoch Acetat ohne gewichtige Verschie-
bung der Homöostase verstoffwechselt werden. Nur bei pro-
trahiertem Schock oder früher chirurgischer Versorgung
kommen auch in der Initialphase nach strenger Indikations-
stellung zusätzlich hypertone, saline Lösungen zur Anwen-
dung (7 Kap. 14). In den ersten 24 h nach dem Trauma wer-
den 50 % des Volumens innerhalb der ersten 8 h infundiert.
Die Steuerung der Volumengabe erfolgt nach der Diurese
mit einer Zielgröße von >1 ml Urin/kgKG/h.
Die enterale Ernährung sollte ab dem ersten Tag mit
mehreren kleinen Mahlzeiten erfolgen, um septische Kom-
plikationen infolge einer bakteriellen Translokation aus
dem Darm zu vermeiden. Abhängig vom Zustand des Kin-
des kann diese oral oder über eine enterale Sonde erfolgen.
23.5 · Lokale Therapie
255 23
Bei notwendiger Intubation erfolgt die enterale Ernährung 23.5 Lokale Therapie
über eine Magensonde. Eine grundsätzliche antibiotische
Therapie wirkt kontraproduktiv und leistet der Wundbe- Alle Verbandwechsel müssen unter aseptischen Bedin-
siedlung mit multiresistenten Erregern Vorschub. gungen und für das Kind schmerzfrei in Narkose oder
zumindest in tiefer Analgosedierung durchgeführt wer-
> Antibiotika kommen nur gezielt bei nachgewiesener
den. Periphere Schmerzmittel sind für die ersten Ver-
septischer Komplikation und angepasst an das
bandswechsel nicht ausreichend, da in der Regel die Ver-
Antibiogramm zum Einsatz. Die Vermeidung einer
bände zu stark anhaften und das Lösen des Verbandsma-
Infektion zeigt günstige Einflüsse bezüglich der
terials von den Kindern als sehr schmerzhaft empfunden
Narbenbildung und des Überlebens.
wird. Die früher durchgeführten Verbandswechsel in der
Der Nährstoffbedarf hängt vom Alter und Gewicht des be- Badewanne sind seit Jahren aufgrund ihrer Schmerzhaftig-
troffenen Kindes ab und muss stets individuell berechnet keit verlassen worden.
werden. Ab dem 1. bis zum 11. Lebensjahr muss von einem Aktuell werden die Verbandswechsel bei Kindern
Grundbedarf von 1800 kcal/m2 KOF und einem Zusatz grundsätzlich in tiefer Analgosedierung mit Ketanest in
von 1300 kcal/m2 VKOF ausgegangen werden (7 Kap. 14). Verbindung mit einem Benzodiazepin, meistens Midazo-
Bei schwerbrandverletzten Kindern sollte 8–10 Tage lam, durchgeführt. Bei kleinen Kindern wählt man den
nach dem Trauma bei Tachykardie zur Reduktion der rektalen (. Abb. 23.6), bei größeren den venösen Zugang.
Herzfrequenz und Prophylaxe eines Abbaus der Körper- Bei ausreichender Compliance kann im Verlauf auf die
substanz die medikamentöse Therapie mit einem β-Blocker Analgesie mit einem festen Lachgas-Sauerstoffgemisch
berücksichtigt werden (Herndon 2012). (50 %/50 %) zurückgegriffen werden (Lange 2012). Vor-
aussetzung für eine erfolgreiche Schmerzbehandlung ist
Hämodynamisches Monitoring ein ausreichendes Alter, um selbst bis zum Wirkungsein-
Zu Beginn ist bei allen Kindern ein sicherer venöser Zu- tritt die Maske halten und das Gemisch tief einatmen zu
gang zur Flüssigkeitssubstitution und parenteralen Ernäh- können (. Abb. 23.7). Eine zu tiefe Sedierung mit Atem-
rung von großer Bedeutung. Handelt es sich um großflä- insuffizienz kann so vermieden werden. Schmerzhafte
chige und/oder tiefe Verletzungen, wird die Anlage eines Prozeduren wie Wunddébridement mit Blasenabtragung
zentralen Venenkatheters (ZVK) notwendig, um gleichzei- oder gar eine Nekrektomie können mit dieser Methode
tig den zentralen Venendruck (ZVD) messen zu können. jedoch nicht behandelt werden.
Eine Gewichtszunahme von mehr als 10 % in den ersten
24–48 h sollte stets vermieden werden.
Zur Überwachung der Urinausscheidung wird im Be- 23.5.1 Behandlungsstrategie
darfsfall bei Aufnahme ein transurethraler oder alternativ nach Verletzungstiefe
suprapubischer Blasenkatheter gelegt. Nur über ein eng-
maschiges Monitoring der Urinausscheidung kann die Bei einer thermischen Verletzung Grad I handelt es sich
ideale Infusionsmenge bestimmt werden (Benjamin u. um eine reine Rötung der Haut ohne Blasenbildung. Die
Herndon 2002). Grundsätzlich muss jedoch berücksichtigt Behandlung erfolgt grundsätzlich konservativ. Die Wun-
werden, dass das Risiko einer nosokomialen Infektion über
die transurethrale Harnableitung die Vorteile eines lebens-
notwendigen Monitorings nicht überschreiten darf.
Bei schwerbrandverletzten Kindern kann zur Verbes-
serung der Diurese und Reduktion der Ödeme in den
ersten 24 h nach dem Trauma die hochdosierte Gabe
von Vitamin C (66 mg/kgKG/h) erwogen werden (Tanaka
2000).
Blutbild, Blutgase, Gerinnung, Elektrolyte, Osmolalität
und Serumproteinwerte sind regelmäßig zu überprüfen,
die Blutgruppe ist zu bestimmen. Vor geplanten chirurgi-
schen Interventionen muss die Notwendigkeit einer Blut-
transfusion abgewogen und erforderliche Blutkonserven
bereitgestellt werden. Abhängig vom Alter und Zustand
des Kindes kann der Hb auch bis auf 6 g/dl absinken; je-
doch nicht bei Säuglingen, die noch eine Trimenon-Anä-
mie aufweisen. . Abb. 23.6 Rektale Analgosedierung

marcus.lehnhardt@rub.de
 256 Kapitel 23 · Operatives Management bei Kindern
. Abb. 23.7 Inhalative Analgesie (Lachgas)
den werden sorgfältig mit einer antiseptischen, nichtalko-
holischen Lösung (Octenidin 3,5 %, Taurolidin 0,5 % oder
Polyhexanid) gereinigt. Als weitere Maßnahme ist die lo-
kale Behandlung mit einer fetthaltigen Salbe ggf. in Ver-
bindung mit einem lockeren Gazeverband ausreichend.
Auch eine thermische Verletzung Grad IIa wird grund-
sätzlich konservativ behandelt. Die Wundreinigung mit
oberflächlichem Débridement aller Blasen erfolgt in Anal-
gosedierung oder Narkose unter aseptischen Bedingun-
gen. In der Regel lässt sich das Débridement durch eine
Kombination aus mechanischer Entfernung und Reini-
gung mit antiseptisch getränkten Kompressen problemlos
erreichen. Um eine weitere Auskühlung zu vermeiden,
sollte die verwendete antiseptische Lösung unbedingt auf
Körpertemperatur erwärmt sein. Für die anschließende
Versorgung stehen zahlreiche Verbandmodalitäten zur
Verfügung. Aufgrund eigener Erfahrungen hat sich die
Verwendung silberimprägnierter Hydrokolloidverbände
mit okklusiver Abdeckung der Wunden bewährt (. Abb.
23.8). Austretende Wundflüssigkeit wird vom Hydrokollo-
idverband aufgenommen, der Flüssigkeitsverlust über die
Wunden wird stark reduziert, die Silberimprägnierung
wirkt nachweislich antiseptisch und verhindert eine rasche
23
marcus.lehnhardt@rub.de
. Abb. 23.8 Silberhaltiger Hydrokolloidverband
Kontamination der Wunden. Tägliche Verbandwechsel
sind somit nicht erforderlich und werden erst 2–4 Tage mit
Sättigung der Hydrokolloidverbände notwendig.
Alternativ besteht die Möglichkeit, polihexanidhaltiges
Makrogol als Gel auf fetthaltigen Gazen aufzubringen.
Diese nichtokklusiven Verbände müssen jedoch täglich
gewechselt werden.
Silbersulfadiazincreme (Flammazine) sollte im Kin-
desalter gerade bei großflächigen thermischen Verletzun-
gen nicht mehr zur Anwendung kommen. Sie wird zwar als
angenehm kühlend empfunden, durch den Silberanteil ist
eine gute antibakterielle Wirkung gegeben. Von Nachteil
ist jedoch die Notwendigkeit der täglichen Verbandwech-
sel, die durch das Auftragen der Salbe schmerzhaft, auf-
wendig und zeitintensiv sind.
Problem der exakten Beurteilung zweitgradig thermi-
scher Verletzungen sind die im Verlauf zusätzlich auftre-
tenden Nekrosen, die eine initiale Abgrenzung zu Ver-
letzungen Grad IIb unmöglich machen. Infolgedessen ist
die unmittelbare Anwendung von Matrices (Suprathel) in
aller Regel nicht sinnvoll, da diese aufgrund der sich ent-
wickelnden Nekrose nach wenigen Tagen wieder komplett
verloren geht.
Verletzungen Grad IIa heilen infektfrei problemlos mit
den unterschiedlichen Verbandanordnungen und hinter-
lassen im Normalfall bei guter Pflege keine Narben. In aller
Regel reichen Hydrokolloidverbände aus, nach Reepitheli-
alisierung erfolgt die Pflege mit rückfettenden Salben.
Bei der tiefen zweitgradigen Verletzung Grad IIb rei-
chen die Nekrosen bis in die Dermis, so dass die Entfer-
nung der abgestorbenen Hautanteile zum richtigen Zeit-
punkt von eminenter Bedeutung ist. Im Gegensatz zu Er-
wachsenen sollte die Nekrektomie nie epifaszial und vor
allem nie zu früh durchgeführt werden. Da die meisten
thermischen Verletzungen durch Verbrühungen verur-
sacht sind, bleiben die Haarfollikel und Schweißdrüsen in
23.5 · Lokale Therapie
aller Regel erhalten, so dass eine zu frühe und zu tiefe
Nekrektomie die Regeneration der Hautanhangsgebilde
unmöglich macht. Daher muss so lange Geduld geübt wer-
den, bis die Demarkierung der Nekrosen klar erkennbar
ist. Dies ist im Fall einer Verbrennung nach dem 8. und
einer Verbrühung zwischen dem 9. und 12. Tag vollzogen.
Fortschritte werden hier durch die Anwendung der Laser-
Doppler-Bildgebung erwartet, aktuell fehlen jedoch Evi-
denz basierte Daten (Holland 2002).
Mittels tangentialer Nekrektomie werden die verletz-
ten Hautanteile bis in punktuell blutende Dermisanteile
entfernt. Nur bei eindeutiger Tiefenzuordnung wird im
Kindesalter eine frühzeitige tangentiale Exzision durchge-
führt. Die tangentiale Nekrektomie wird in der Regel mit
dem Handdermatom (Weckmesser) durchgeführt. Dabei
ist es wichtig, die Dermis so oberflächlich wie möglich von
Nekrosen zu befreien, um Restdermis zu erhalten. Für das
kosmetische Ergebnis hat dieses Vorgehen große Bedeu-
tung. Hilfreich kann die Nekrektomie mit dem Hydrochi-
rurgiesystem (Versajet) sein, das Nekrosen über einen
Hochgeschwindigkeitswasserstrahl mit steriler Kochsalz-
lösung entfernt. Allerdings darf das Verfahren nicht zu
lange und kräftig an derselben Stelle eingesetzt werden, da
sonst unnötige Dermisdefekte entstehen, die das kosmeti-
sche Ergebnis erheblich beeinträchtigen.
Im Anschluss an eine tangentiale Nekrektomie mit er-
haltener Dermis ist die Deckung mit einer Polylaktid-Ma-
trix (Suprathel) sehr sinnvoll. Unterhalb der Matrix kommt
es zu einer raschen Epithelialisierung und somit Abheilung
der Wunden. Voraussetzung ist die komplette Nekrekto-
mie. Belassene Nekrosen lassen die Matrix wieder ab-
schwimmen, das Risiko einer Wundinfektion steigt. Um
die Zahl der notwendigen Verbandswechsel und somit die
Dauer des stationären Aufenthaltes zu verringern, ist bei
erfolgloser Anwendung von Matrices die Spalthauttrans-
plantation mit einem besseren kosmetischen Ergebnis die
Methode der Wahl.
Bei der thermischen Verletzung Grad III sind alle
Hautschichten betroffen mit komplettem Untergang der
Haut. Die Ursache für die Verletzung muss sehr wohl un-
terschieden werden. Handelt es sich um eine Flammverlet-
zung, wie nach einem Hausbrand oder einen Grillunfall,
sollte eine frühzeitige Nekrektomie angestrebt werden. Die
Verbrennung durch Feuer führt in der Regel zu einer kom-
pletten drittgradige Verbrennung, die nur in den Randbe-
reichen zweitgradige Anteile aufweist. Die frühe Nekrek-
tomie kann die Reaktion des Gewebes mit Ausschüttung
der Entzündungsmediatoren rascher und früher eindäm-
men. Schwieriger ist die Lage bei Kindern nach Verbrü-
hung mit heißer, fetthaltiger Flüssigkeit wie Milch oder
Fritteusenfett. Bei diesen Fettverbrennungen wechseln
sich Bereiche zweit- und drittgradiger Verbrennung ab.
Eine frühzeitige Nekrektomie würde unweigerlich zu tie-
marcus.lehnhardt@rub.de
257 23
fen Defekten führen, die durch eine verlängerte konserva-
tive Therapie mit eindeutiger Demarkierung vermeidbar
sind. Nach exakter Beurteilung der Verbrennungstiefe
wird eine tangentiale oder epifasziale Nekrektomie durch-
geführt. Anschließend erfolgt direkt, bei sehr großen De-
fekten zweizeitig nach Konditionierung der Wunde oder
passagerer Deckung mit biosynthetischen Folien die Spalt-
hauttransplantation.
Bei einer thermischen Verletzung Grad IV ist es zu
einer Verkohlung mit Begleitverletzung benachbarter Mus-
keln und/oder Knochen gekommen. Die Entfernung dieser
verletzten Strukturen ist absolut erforderlich. Die Deckung
erfolgt mit autologer Spalt- oder Vollhaut. Die Anwendung
eines allogenen Ersatzes für die Subkutis sollte gerade an
kosmetisch exponierten Stellen erwogen werden.
23.5.2 Transplantation
Bei thermischen Verletzungen dritten und vierten Grades
an den Extremitäten oder am Hals bzw. Rumpf, die min-
destens zwei Drittel der Zirkumferenz betreffen oder zir-
kulär sind, ist häufig notfallmäßig die Escharotomie erfor-
derlich, um einen durchblutungsgefährdenden Gewebe-
druck zu vermeiden. Dabei wird die geschädigte Haut
mittels definierter Schnittführung durchtrennt. Das
Durchtrennen des gesamten subkutanen Fettgewebes bis
auf die Muskulatur ist nicht notwendig. Die Schnittfüh-
rung erfolgt nach funktionellen Gesichtspunkten. Die
Durchblutung ist anschließend regelmäßig zu kontrollie-
ren. Bei Verdacht auf ein Kompartmentsyndrom erfolgt
nach primärer Stabilisierung des Patienten zusätzlich eine
Fasziotomie in üblicher Weise.
Zur Spalthautentnahme wird im Kindesalter der Kopf
bevorzugt (Schiestl 2007). Aufgrund der Größe des kind-
lichen Kopfes, seiner Kugelform verbunden mit einer gro-
ßen Oberfläche und der im Verlauf nicht sichtbaren Hypo-
pigmentierung der Entnahmestelle nach Wiedereinsetzen
des Haarwachstums (. Abb. 23.9), bietet die behaarte
. Abb. 23.9 Spalthautentnahme am Bein: postoperative Pigment-
störung
 258 Kapitel 23 · Operatives Management bei Kindern

. Abb. 23.10 Spalthautentnahme am Kopf: Markierung der Haar- . Abb. 23.11 Haarwachstum nach Spalthautentnahme am Kopf
grenze

Kopfhaut entscheidende Vorteile. Vor der vollständigen

Rasur des Kopfes muss die Haargrenze markiert werden
(. Abb. 23.10). Nach der Desinfektion der Kopfhaut wird
diese zur Blutstillung mit einem Gemisch aus NaCl 0,9 %
und Suprarenin (1:200.000 I.E.) unterspritzt. Die Trans-
plantatdicke sollte 0,2 mm nicht überschreiten.
Nach Entnahme der autologen Spalthaut erfolgt die
Blutstillung mit warmen oder vasokonstriktorisch wirken-
den Medikamenten auf getränkten Kompressen (z. B. Ge-
misch aus NaCl 0,9 % und Suprarenin 1:40000 I.E.). Es
folgt die Abdeckung mit einer biosynthetischen Membran
oder einer Gaze sowie Fixierung mittels Kopfverband.
Nach Abheilung mit Wiedereinsetzen des Haarwachs-
tums ist eine erneute Spalthautentnahme jederzeit möglich
(. Abb. 23.11). Weitere kosmetisch günstige Entnahme- . Abb. 23.12 Transplantation ungemeshter Spalthaut am Hals
stellen sind der seitliche Brustkorb, proximale Oberschen-
kel und die Gesäßregion.
Ausreichend vorhandene Spalthaut sollte im Kindesal- Zur Deckung größerer Verletzungsareale wird auch im
ter aus kosmetischen Gründen ungemesht transplantiert Kindesalter die Aufarbeitung der Spalthaut mit der Meek-
werden (. Abb. 23.12). Zu den bevorzugten Regionen ge- Technik in einem Verhältnis 1:2 bis 1:6 angewendet. Die
hören das Gesicht, der Hals, das Dekolletee und die Brust aufgearbeitete Spalthaut wird auf Trägerfolien aufgebracht,
sowie Hände und Füße. Zur Drainage von Blut und Wund- die nach etwa 7 Tagen entfernt wird.
sekret können die Transplantate sparsam gestichelt (skari- Autologe Keratinozytenkulturen können als Sheets
fiziert) werden. oder Suspension hergestellt werden (Schiestl 2007). Dazu
Die Spalthauttransplantate werden abschließend mit werden etwa 2×2 cm2 Spalthaut entnommen. Die Sheets
Nähten, Klammern oder Fibrinkleber fixiert. Im Kindesal- werden auf eine Trägerfolie aufgebracht, die Suspension
ter erfolgt zur sicheren Transplantateinheilung in gelenk- direkt auf die Wunde gesprüht. Beide Verfahren eignen
übergreifenden Regionen großzügig die Ruhigstellung auf sich besonders zur Defektdeckung nach Dermisersatz. Bis-
Schienen für 5–7 Tage (Walters 1987; Sturzenegger 1996; her fehlen jedoch evidenzbasierte Daten.
Coppard 2007). Allogene Spalthaut dient dem temporären Wundver-
Bei einer großflächigen Verletzung muss zur vollstän- schluss. Sie ist kommerziell als Leichenhaut von Organ-
digen Deckung die Spalthaut durch Mesh-Technik expan- spendern bei großflächigen Verletzungen, infizierten
diert werden. Im Kindesalter sollte aus kosmetischen Wunden oder instabilen Patienten zu erwerben und wird
Gründen ein Verhältnis 1:1,5 bis 1:3 nicht überschritten zur Defektdeckung im Sinne eines sequenziellen Vorge-
werden. hens verwendet. Die Abstoßung der allogenen Transplan-
23
marcus.lehnhardt@rub.de
23.6 · Ambulante Nachbehandlung
259 23
tate wird nach 10–20 Tagen beobachtet, in dieser Zeit ha-
ben sich bereits verwendete Spenderareale erholt, sodass
eine weitere Defektdeckung mit autologer Spalthaut oder
autologen Keratinozytenkulturen möglich ist.
Bei Verbrennungen Grad III kann zusätzlich zur Spalt-
hauttransplantation vor allem im Bereich von Gelenken
und der Halsregion, aber auch über freiliegenden Sehnen
oder Knochen (Bridge-Effekt) ein allogener Dermisersatz
ein- oder zweizeitig verwendet werden. Ziel ist eine funk-
tionell und ästhetisch bessere Narbenbildung.
Bei thermischen Verletzungen Grad III im Bereich von
Handfläche und Fußsohle hat sich die Defektdeckung mit
Vollhaut bewährt (Luce 2000). Diese kann von der Retro-
aurikularregion, der Ellenbeuge oder Leiste entnommen
werden. Bei letzterer muss im Kindesalter bei der Entnah-
me die spätere Schambehaarung berücksichtigt werden.

23.5.3 Mikrobiologisches Monitoring

Das mikrobiologische Monitoring wird in Abhängigkeit

vom Lokalbefund regelmäßig durchgeführt. Eine antibio-
tische Behandlung ist nur bei nachgewiesener Infektion
der Wundflächen gezielt nach Abstrich und gemäß Anti-
biogram durchzuführen.

23.6 Ambulante Nachbehandlung

Wird das Kind aus der stationären Behandlung entlassen,

ist es sehr wichtig, den Eltern langfristig ein verbindliches . Abb. 23.13 Kompressionskleidung nach Maß: Armstrumpf

Konzept für die Nachbehandlung an die Hand zu geben.

Ambulante Kontrollen müssen in Abhängigkeit vom Aus-
maß der Verletzung in einer Spezialsprechstunde engma-
schig und regelmäßig erfolgen. Wünschenswert ist die
Fortsetzung der Behandlung durch dasselbe Behand-
lungsteam, um lückenlos die Therapie fortsetzen zu kön-
nen und das bei Kindern und Eltern gewonnene Vertrauen
zu stärken.
Die behandelnden Ärzte müssen bei den Kontrollun-
tersuchungen unbedingt sicherstellen, dass alle angeord-
neten Therapien von den Eltern wahrgenommen werden
(Ward 1991). Besonders Familien in schwieriger Lebenssi-
tuation müssen unterstützt werden. Die Nachsorge bein-
haltet unter anderem die Pflege, den UV-Schutz und ggf.
erforderliche operative Korrektureingriffe (Berman 1996).
Darüber hinaus muss maßgefertigte Kompressionsklei- . Abb. 23.14 Kontrolle des effektiven Kompressionsdrucks
dung beurteilt werden (. Abb. 23.13), da aufgrund des
Wachstums der Kinder diese regelmäßig an die Entwick-
lung der Kinder angepasst und der effektiv wirkende Kom- Familien müssen immer wieder bestärkt werden, die The-
pressionsdruck (. Abb. 23.14) überprüft werden muss rapien konsequent durchzuführen, denn nur so ist eine
(Gallagher 1992). Ergänzend kommen Silikonprodukte optimale Narbenfunktion und ein optimales Narbenbild
zum Einsatz (Van den Kerckhove 2001; Ziegler 2004). Die (Cubison 2006) zu erreichen.

marcus.lehnhardt@rub.de
 260 Kapitel 23 · Operatives Management bei Kindern
Während der gesamten Behandlungs- und Rehabilita-
tionszeit können posttraumatische psychosoziale Lang-
zeitfolgen durch ein Netzwerk psychosozialer Interventio-
nen nachhaltig reduziert werden.
23.7 Résumé
Das Notfallmanagement und die stationäre Behandlung
brandverletzter Kinder sind in den vergangenen 10 Jahren
deutlich verbessert worden, nicht zuletzt durch eine noch
immer nicht ausreichende Erhöhung der Betten zur Inten-
sivtherapie in spezialisierten Kliniken. Ergänzend zu die-
ser etablierten Versorgung in Zentren für schwerbrandver-
letzte Kinder und Jugendliche wird durch den Arbeitskreis
»Das schwerbrandverletzte Kind« in Zusammenarbeit mit
der Deutschen Gesellschaft für Verbrennungsmedizin e.V.
eine zusätzliche Zertifizierung zur Einrichtung speziali-
sierter Kliniken vorbereitet. Ein nach wie vor ungelöstes
Problem stellt die poststationäre Rehabilitation der Kinder
gemeinsam mit ihren Eltern dar. Neben der ambulanten
Versorgung sind wiederholte Behandlungen unter statio-
nären Bedingungen erforderlich. Die Kostenübernahme
für eine solch intensive Behandlung wird jedoch häufig
nur nach sehr aufwendigen Prozeduren durch die Kran-
kenkasse genehmigt. Die »ideale Nachsorge« gibt es im
Kindesalter nicht, da altersspezifische Einrichtungen nicht
existieren und das erforderliche Kostenvolumen von kei-
nem Kostenträger übernommen wird. Dies ist umso ärger-
licher, da Kinder lebenslang durch die Folgen thermischer
Verletzungen stigmatisiert und bedingt durch das körper-
liche Wachstum wiederholt operative Korrekturmaßnah-
men erforderlich sind. Langfristig verursachen Kinder bei
inadäquater »Rehabilitation« volkswirtschaftlich höhere
Kosten als ein Erwachsener. Daher wäre zum Schutz der
nachwachsenden Generation die Einrichtung einer effizi-
enten, wenn auch kostenträchtigen Rehabilitation im Kin-
desalter mit zertifizierten Rehabilitationszentren eine
sinnvolle Investition in die Zukunft (Schuntermann 2005).
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marcus.lehnhardt@rub.de
 263 24

Besonderheiten im Alter
Henrik Menke

24.1 Einleitung – 264

24.2 Risikofaktoren und Komorbidität – 264

24.3 Unfallort und Verbrennungsursache – 265

24.4 Verbrennungsausmaß und Verbrennungstiefe – 265

24.5 Therapieaufwand – 266

24.5.1 Operationsfrequenz – 266
24.5.2 Besonderheiten der Altershaut – 266
24.5.3 Dauer und Intensität des stationären Aufenthalts – 266
24.5.4 Mortalität – 267

24.6 Fazit – 268

Literatur – 268

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DOI 10.1007/978-3-642-54444-6_24, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016

marcus.lehnhardt@rub.de
 264 Kapitel 24 · Besonderheiten im Alter
24.1 Einleitung
24
Die demografische Entwicklung ist gekennzeichnet durch
eine zunehmende Überalterung der Bevölkerung (. Abb.
24.1). Bereits von 1995 bis 2010 stieg der Anteil der über
65-jährigen Menschen von 16 auf 22 % an. Laut weiterer
Prognosen wird der Anteil der älteren Bevölkerung bis
zum Jahr 2040 auf 37 % ansteigen (Kreymann 2000).
Als Folge dieser Veränderung nimmt der Anteil alter,
multimorbider und chronisch kranker Patienten stetig zu.
Bedingt durch zahlreiche Vor- und Begleiterkrankungen
sowie laufende Medikationen, werden sich sowohl Chirur-
gen als auch Internisten bei einem älter werdenden Klien-
tel auf zunehmende Komplikationsraten einstellen müssen
(Hamrick 2005). Dies stellt die medizinische Versorgung
im Krankenhaus der Zukunft vor erhebliche Herausforde-
rungen.
Dieser demografische Wandel äußert sich auch im
Krankengut, das uns in der Verbrennungsmedizin begeg-
net (Pierson 2011). Mit dem Anstieg der älteren Bevölke-
rung, wird auch die Zahl der älteren Patienten in der Ver-
brennungsmedizin weiter steigen (Blaisdell 2012). Zahlen
aus dem Verbrennungszentrum Offenbach zeigen, dass
sich dieser Trend bereits im Zeitraum zwischen 1970 und
2000 abzeichnete. Das Durchschnittsalter stieg kontinuier-
lich und der Anteil der Patienten über 60 Jahre nahm von
13,9 auf über 25 % zu (Pierson 2011; . Abb. 24.2). Dies
stellt eine repräsentative Verteilung dar; der Anteil der
über 60-Jährigen entspricht damit der DAV-Erhebung aus
dem Jahr 2012.
Alterspyramide für Deutschland
in Jahren
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
2006
Männer Frauen
Quelle: Statistisches Bundesamt Deutschland
. Abb. 24.1 Demografie im Wandel – Entwicklung der Alterspyramide in Deutschland
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24.2 Risikofaktoren und Komorbidität
Erkrankungen des hohen Lebensalters, die diese Patien-
tengruppe begleiten, stammen vor allem aus dem kardio-
vaskulären Bereich. So leiden z. B. 45,6–58,9 % der Sieb-
zigjährigen und Älteren an einer Hypertonie, 18,5–21,8 %
haben einen Diabetes mellitus, 23,3–45,4 % haben eine
KHK, 19,3–28,5 % hatten schon einen Herzinfarkt und
9–11,2 % haben Nephropathien (Berliner Altersstudie
2010).
Ein weiteres Merkmal ist die Multimorbidität, d. h. das
Vorliegen mehrerer Begleiterkrankungen. Diese steigt mit
zunehmendem Alter signifikant an: 51,9–54,3 % der Sieb-
zig- bis Vierundachtzigjährigen haben vier und mehr Risi-
kofaktoren. Hierzu zählen mit 50,4 % an erster Stelle (Ber-
liner Altersstudie 2010):
4 Hypertonie
4 Diabetes mellitus
4 Rauchen
4 Cholesterin/HDL >5 mmol/l
4 BMI >28 kg/m2
4 Bewegungsmangel
Die höchste Zahl an Begleiterkrankungen liegt bei den
über 60-Jährigen vor (. Abb. 24.3).
Der Erfassung der Begleiterkrankungen kommt im
Klinikalltag eine große Bedeutung zu. Gerade bei notfall-
mäßig eingelieferten Patienten, z. B. im Rahmen einer Ver-
brennung, ist die zusätzliche Erkrankung wichtiger Organ-
systeme aufgrund der obengenannten Zahlen nahezu
regelhaft zu vermuten. Gleichzeitig liegen hierzu bei der
2050
24.4 · Verbrennungsausmaß und Verbrennungstiefe
265 24
Häufig sind diese Komorbiditäten geradezu ursächlich
30 für das Verbrennungstrauma: Patienten mit Diabetes mel-
% litus und einer Polyneuropathie erleiden häufig Verbrü-
hungen, da sie die Hitze der Wärmflasche oder des Bad-
25
wassers nicht ausreichend empfinden. Patienten mit mul-
tipler Sklerose können sich bei eingeschränkter Mobilität
20 nicht rasch genug der Gefahr entziehen. Patienten mit ei-
ner Sauerstofftherapie bei COPD (»chronic obstructive
pulmonary disease«) erleiden häufiger Verpuffungen
15 durch Sauerstoffexplosion bei einem Rauchen unter fort-
laufender Sauerstoffanwendung.
Als sinnvoller Ansatz die begleitende Multimorbidität
10 effektiver zu beachten erweist sich eine verstärkte inter-
20–29 30–39 40–49 50–59 60–
disziplinäre Zusammenarbeit mit einem Geriater. Dies
Altersgruppe (Jahren) führte zu einem positiven Effekt in Bezug auf Schmerzen,
Vitalität und soziale, geistige und physische Funktion
. Abb. 24.2 Altersverteilung im Zentrum für Schwerbrandverletzte
in Offenbach 2007 bis 2010
(Shyu 2010). Bei Patienten im höheren Alter müssen
Besonderheiten in Bezug auf Diagnostik und Therapie
bedacht werden, z. B. Veränderungen in der Pharmako-
3,5
kinetik, Pharmakodynamik oder eingeschränkte Leistungs-
n reserven bei operativen Interventionen.
3

2,5

2
1,5
1 den älteren Patienten im häuslichen Umfeld. In eigenen
0,5
0 ein Viertel diese Ursache aufweisen.
20–29 30–39 40–49 50–59 60–
Altersgruppe (Jahre)
. Abb. 24.3 Mittlere Anzahl an Komorbiditäten der Patienten im
Zentrum für Schwerbrandverletzte Offenbach in den Jahren 2007
bis 2010
nichtelektiven Aufnahme in der Regel keine adäquaten In-
formationen vor.
Patienten mit akuten Verbrennungen wiesen in 53,7 %
Komorbiditäten auf. Im eigenen Patientengut hatten in
Offenbach die über 60-jährigen Patienten durchschnittlich
3,62 Begleiterkrankungen. Im Vordergrund stehen dabei
auch hier kardiovaskuläre Erkrankungen, die bei knapp
zwei Drittel über 60- jährigen Patienten vorliegen (Schau-
berger 2014).
Neben Komorbiditäten wie arterieller Hypertonie,
Herzinsuffizienz bei KHK, Diabetes mellitus und neurode-
generativen Begleiterkrankungen wie Demenzen, muss
aber auch an andere Risikofaktoren, wie eine verminderte
Leistungsreserve, soziale Isolation und eine eingeschränk-
te Anpassungsfähigkeit des Organismus gedacht werden
(Beuleke 2010).
24.3 Unfallort und Verbrennungsursache
Typischerweise ereignet sich der Verbrennungsunfall bei
Untersuchungen lag dieser Anteil bei 88 %. Arbeitsunfälle
kommen kaum vor, während bei jüngeren Patienten fast
Die hohe Dominanz von Verbrennungsunfällen im
häuslichen Bereich ist auch aus anderen Ländern bekannt
(Ho 2001; Solanki 2010). Die Patienten kennzeichnen
Merkmale wie körperliche Schwäche, Verschlechterung
der Komorbiditäten, sowie durch Medikamente verursach-
te Verwirrung. Alltägliche häusliche Tätigkeiten wie Zube-
reitung von Speisen oder Getränken, ein Bad nehmen,
Duschen oder eine Wärmflaschen machen, werden damit
zu gefährlichen Ereignissen (Solanki 2010).
Neben der klassischen Verbrennung durch offene
Flamme stehen Verbrühungsverletzungen beim älteren
Menschen vermehrt im Vordergrund. Mehr als ein Drittel
der älteren Patienten erleidet eine Verbrühung als häufige
Verbrennungsursache. Bei fast 10 % liegt eine Verpuffung
vor (Schauberger 2014).
24.4 Verbrennungsausmaß
und Verbrennungstiefe
Das Verbrennungsausmaß, d. h. die prozentual beteiligte
Köperoberfläche (VKOF), zeigt primär keinen klaren Be-
zug zum Alter (Schauberger 2014; Solanki 2010). Im Ver-

marcus.lehnhardt@rub.de
 266 Kapitel 24 · Besonderheiten im Alter
brennungszentrum Offenbach zeigte sich kein signifikan-
24 ter Unterschied der Altersgruppen in Bezug auf das Ver-
brennungsausmaß bzw. die VKOF. So betrug die VKOF bei
den Patienten älter als 60 Jahre im Durchschnitt 14,8 %
und bei den jüngeren 11,5 %.
Blasidell et al. zeigten in einer Studie zu Verbrennun-
gen in Boston und Maine von 1999 bis 2008, dass diese
Patientengruppe nicht unbedingt schwerere Verbrennun-
gen hatte. Bei 82,2 % der Patienten über 60 Jahren und bei
91 % der jünger als 60 Jahre alten Patienten, lag das Ver-
brennungsausmaß <30 % (Blaisdell 2012). Auch in ande-
ren Studien gab es keinen signifikanten Unterschied in
Bezug auf die Verbrennungsausdehnung (Solanki 2010).
Berücksichtigt man allerdings die Verbrennungstiefe,
so finden sich altersabhängig auffallende Unterschiede.
Drittgradige Verbrennungen liegen bei älteren Patienten
signifikant häufiger vor und betreffen einen Großteil der
Patienten. Damit liegt eine vollständige Zerstörung der
Haut vor und die Patienten müssen operativ behandelt
werden.
Als weitere Gründe für die häufigere Inzidenz tieferer
Verbrennungen sind auch spezielle logistische Probleme
anführen, die mit einem höheren Alter einhergehen kön-
nen. Die Patienten leben meist alleine und haben beein-
trächtigte Sinne sowie eine verlangsamte Reaktion, durch
die sie sich nicht so einfach aus der Gefahrensituation be-
geben können (Anous 1986). Hierdurch kommt es durch
eine längere Kontaktzeit bei Verbrühungen, z. B. durch
Wasser, zu tieferen Verbrennungen. Auch die reduzierte
Empfindlichkeit bzw. Polyneuropathie bei Diabetes melli-
tus kann eine Erklärung für tiefere Verbrennungen sein.
24.5 Therapieaufwand
24.5.1 Operationsfrequenz
Ältere Patienten weisen im Vergleich zu jüngeren Patien-
ten eine höhere Operationshäufigkeit auf. So wurden im
eigenen Krankengut im Mittel wurden pro Patient unter
60 Jahre 1,4 Operationen durchgeführt und pro Patient
über 60 Jahre 2,2 Operationen (Schauberger 2014). Die
Zahl an Operationen ist vergleichbar mit denen anderer
Studien. Herd et al. führten von 1975 bis 1984 eine Studie
am Queen Victoria Hospital in Sussex (UK) durch
(Herd 1987). Hier wurden unter den Patienten, die älter als
65 Jahre alt waren, durchschnittlich 2,19 Operationen pro
Patient durchgeführt. Insgesamt wurden in Offenbach
71 % der unter 60-jährigen Patienten und 85 % der älteren
Patienten operativ behandelt.
Die Ursache für die häufigere Operationsfrequenz liegt
in den ausgeprägteren Verbrennungstiefen, dem Bemühen
durch kleinere oder kürzere Eingriffe die operative Belas-
marcus.lehnhardt@rub.de
tung geringer zu halten und im veränderten Heilungsmus-
ter des älteren Menschen.
24.5.2 Besonderheiten der Altershaut
Die Wundheilung verläuft bei jüngeren Menschen schnel-
ler; auch Inzisionsnarben erreichen rascher Stabilität und
bleiben im weiteren Heilungsverlauf stabil, während bei
älteren Menschen der Heilungsprozess mehr Zeit braucht
und Narben weniger stabil sind (Goodson 1977).
Mit zunehmendem Alter kommt es zu Atrophie, Ver-
dünnung der Haut und abnehmender Vaskularisierung
(Anderson 1989, Jacobson 1996). Bereits durch kleine
Traumata kann es so zu erheblichen Schäden kommen. Die
dünnere atrophische Haut, die reduzierte Mikrovaskulari-
sation, die reduzierte Erneuerungsrate der Epidermis und
die mangelnde Regenerationsfähigkeit der Haut wurden
bereits als eine der Ursachen für eine schwerere und tiefere
Verbrennung beschrieben (West 1994).
Besonderheiten der Altershaut
5 Zunehmende Atrophie und Verdünnung
5 Reduktion der Vaskularität
5 Geringere mechanische Stabilität
5 Verminderte Regenerationsfähigkeit
Auch die daraus resultierende langsamere Heilung führt
dazu, dass vermehrt Hauttransplantate verwendet werden
müssen, um einen zeitgerechten Wundverschluss zu erzie-
len (Tejerina 1991).
Diese altersabhängigen Veränderungen tragen dazu
bei, dass ältere Patienten tiefere Verbrennungen aufweisen
und eine höhere Anzahl an operativen Eingriffen erfahren.
24.5.3 Dauer und Intensität des stationären
Aufenthalts
Es lässt sich ein signifikanter Zusammenhang zwischen
dem steigenden Alter und damit verbundenem längeren
stationären Aufenthalt feststellen (p<001). Im Jahr 2007
betrug die Dauer des stationären Aufenthaltes bei den un-
ter 60-jährigen Verbrennungspatienten 18 Tage, bei den
älteren 24 Tage (Schauberger 2014). In einer australischen
Untersuchung lag die Liegedauer der Patienten über 70
Jahre alt mit durchschnittlich 10 Tagen doppelt so hoch
wie bei jüngeren Patienten (Solanki 2012).
Ursachen für eine verlängerte Liegezeit wie Verbren-
nungstiefe oder Operationsfrequenz wurden bereits ge-
nannt. Ein weiterer wichtiger Faktor für die Liegezeit ist
der Verbleib der Patienten nach Entlassung. Ist keine Ent-
24.5 · Therapieaufwand
267 24

Dichte
0.028
0.026 1
2
0.024
0.022
0.020
0.018
0.016
0.014
0.012
0.010
0.008
0.006
0.004
0.002
0.000
20 30 40 50 60 70 80 90 100
25 35 45 55 65 75 85 95
gestorben=1, überlebt=2 Alter

. Abb. 24.4 Altersabhängige Sterblichkeit im Zentrum für Schwerbrandverletze Offenbach in den Jahren 2007 bis 2010

lassung in ihr selbstständiges häusliches Umfeld möglich,
zeigen diese Patienten eine auffallende Verlängerung der
Aufenthaltsdauer (Solanki 2011).
Ein wichtiger Faktor ist die verlängerte Intensivthera-
piedauer, die neben der Operationsfrequenz auch den hö-
heren therapeutischen Aufwand widerspiegelt. Die durch-
schnittliche Intensivzeit der über 60-Jährigen beträgt im
eigenen Krankengut 21,4 Tage, während die durchschnitt-
liche Intensivzeit bei den Patienten unter 60 Jahren bei
13,1 Tagen liegt (Schauberger 2014). Auch andere Unter-
suchungen zeigen, dass damit ein erheblicher und über-
proportionaler Anteil der Intensivkapazität durch ältere
Patientin benötigt wird. In einem internistisch geprägten
Krankengut lag der Anteil der über 60-Jährigen konstant
über 75 % (Kreymann 2000). Damit ist zu erwarten, dass
der weiter ansteigende Teil der älteren Bevölkerung einen
relativ großen und zunehmenden Anteil der Ressourcen
brauchen wird.
Die Intensivmedizin ist kostenintensiv. Die Tageskos-
ten liegen etwa viermal so hoch wie auf einer Normalsta-
tion. Der Kostenaufwand ist dabei nicht per se altersab-
hängig (Kreymann 2000).
mer noch keine Patienten, die älter als 60 Jahre waren und
Verbrennungen über 30 % aufwiesen (Hartford 1971). Die
Mortalitätsrate lag unter den älteren Verbrennungspatien-
ten in den 1970er Jahren bei 77 % und reduzierte sich in
den beiden darauf folgenden Dekaden um nahezu 50 % auf
eine Mortalitätsrate von 41 % (Lionelli 2005). Trotz aller
medizinischen Fortschritte verschlechtert die Häufung be-
stimmter Risikofaktoren die Überlebensprognose; so be-
trägt die Überlebenschance nur noch unter 1 %, wenn
gleichzeitig ein Alter von über 65 Jahren, ein Inhalations-
trauma und eine verbrannte Körperoberfläche von mehr
als 40 % vorliegen.
Auch heute noch gilt, dass Schwere der Verbrennung
und höheres Alter des einzelnen Patienten mit höherer
Mortalität assoziiert sind; ab einer VKOF von 60–69 %
überlebte keiner der über 65 Jahre alten gegenüber 68,2 %
bei den jüngeren Patienten (Blaisdell 2012). Die Letalität
der über 60-jährigen liegt mit 18,3 % deutlich höher als
bei den jüngeren Patienten mit 2,6 % (Blaisdell 2012; Krey-
mann 2000; Schauberger 2014; . Abb. 24.4). Vielleicht lässt
sich hier durch multidisziplinäre Therapieleitlinien und
Behandlungskonzepte eine weitere Verbesserung erzielen.

> »Als wichtigstes Ziel in der Alterschirurgie gilt es,

24.5.4 Mortalität
Bereits im Jahr 1902 konnte gezeigt werden, dass das Über-
leben der Verbrennungspatienten im Zusammenhang mit
dem Alter und dem Verbrennungsausmaß des Patienten
steht (Weidenfeld 1902). Bis in die 1970er Jahre fanden
sich unter den überlebenden Verbrennungspatienten im-
den Patienten nicht nur am, sondern auch im Leben
zu halten. Der Fokus der chirurgischen Therapie
liegt somit auf dem Erhalt der Unabhängigkeit und
Selbstständigkeit, der Verbesserung bzw. zumindest
dem Erhalt der Lebensqualität in der noch zur Ver-
fügung stehenden Lebenszeit sowie in der Reduzie-
rung von Schmerzen« (Beuleke 2010).

marcus.lehnhardt@rub.de
 268 Kapitel 24 · Besonderheiten im Alter
Dieses Prinzip gilt gerade auch in der Verbrennungs-
24 behandlung des älteren Menschen. Um dieses Ziel zu er-
reichen bedarf es aber spezieller, auch stationärer Nachbe-
handlungsangebote, die nach der Akutversorgung die all-
gemeine Rehabilitation und Wiederherstellung dieser
Verbrennungspatienten unterstützt. Die derzeit verfügba-
ren Möglichkeiten sind hierzu leider unbefriedigend, da
sich niemand in der Verantwortung für diese Patienten
sieht.
Leitgedanken
5 Zahl älterer Menschen in der Verbrennungs-
medizin kontinuierlich zunehmend
5 Höhere Multimorbidität der älteren Patienten
5 Häufiger tiefere Verbrennungen
5 Höhere Operationsfrequenzen
5 Längere Inanspruchnahme der Intensivressourcen
und längere Liegedauer
5 Ungenügende stationäre Nachbehandlungs-
möglichkeiten
24.6 Fazit
Auch die Verbrennungsmedizin muss sich mit einer, durch
den demografischen Wandel bedingten, älteren Patien-
tenklientel auseinandersetzen. Dies bedingt Konsequen-
zen für die Therapie und damit das Arbeiten in den spezi-
alisierten Zentren. Das ältere Patientengut weist spezifi-
sche altersabhängige Risikofaktoren auf.
Spezifische Risikofaktoren des älteren Patienten
in der Verbrennung
5 Begleiterkrankung als Risikofaktor
5 Polyneuropathie
5 Eingeschränkte Mobilität
5 Erhöhte Vulnerabilität der Haut
5 Langsamere Heilungsmuster
Es ist gekennzeichnet durch vermehrte Multimorbidität,
tiefere Verbrennungen und einen höheren therapeutischen
Aufwand. Die Häufung an Begleiterkrankungen und al-
tersphysiologische Veränderungen erfordern auch eine
vermehrte geriatrische Expertise. Intensivtherapiedauer,
Liegezeit und Operationsfrequenzen nehmen signifikant
zu. Die längere Rekonvaleszenzphase des alten Patienten
wird bislang in poststationären Nachbehandlungsangebo-
ten ungenügend abgebildet.
marcus.lehnhardt@rub.de
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 269 25

Gesichtsverbrennungen
Christian Ottomann, Bernd Hartmann

25.1 Vorbemerkung – 270

25.2 Pulmonales Inhalationstrauma

bei Gesichtsverbrennung – 270

25.3 Bestimmung der Verbrennungstiefe – 270

25.4 Initiales Débridement bei Aufnahme – 271

25.5 Topika zur Wundreinigung – 272

25.6 Therapie – 272

25.6.1 Oberflächliche und oberflächlich-dermale Läsionen – 272
25.6.2 Mitteltiefe und tiefe dermale Läsionen – 273
25.6.3 Tiefe Läsionen – 273

25.7 Nachsorge – 274

Literatur – 275

M. Lehnhardt et al. (Hrsg.), Verbrennungschirurgie,

DOI 10.1007/978-3-642-54444-6_25, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016

marcus.lehnhardt@rub.de
 270 Kapitel 25 · Gesichtsverbrennungen
25.1 Vorbemerkung
Das Gesicht ist in der Dichtung der Spiegel der Seele. Es
25 überträgt Ausdrücke und Emotionen, Gefühle und kom-
muniziert die individuelle Identität. Das Gesicht beher-
bergt aber auch wichtige funktionale Bereiche wie Lid-
schluss, Stimmbildung, die Mundöffnung zur Ernährung
sowie Gestik und Mimik durch die subkutane Muskulatur.
Gesichtsverbrennungen können diese wichtigen anatomi-
schen und funktionellen Strukturen zerstören und daher
zu Schmerzen, Narben, Schwellungen und Kontrakturen
mit dauerhaften körperlichen und psychischen Folgeer-
scheinungen führen.
25.2 Pulmonales Inhalationstrauma
bei Gesichtsverbrennung
Etwa 80 % der bei Bränden Getöteten sterben an Rauchgas-
vergiftungen, 30 % der in den Brandverletztenzentren be-
handelten Patienten haben ein Inhalationstrauma als zu-
sätzliche Verletzung. Gefährdung besteht durch Ödem-
bildung im Glottisbereich und thermische Schäden der
oberen Atemwege, sowie durch Kohlenmonoxid- und
Zyanidvergiftung. Der Verdacht auf ein pulmonales Inha-
lationstrauma ist bei folgenden Symptomen zu stellen:
4 Verbrennungen im Gesicht
4 verbrannte Haare/Bart oder Augenbrauen
4 Unfall in geschlossenen Räumen
4 rußiges Sputum
4 heisere Stimme
4 Tachypnoe, Dyspnoe
4 Bronchospastik
4 eingeschränkte Vigilanz
4 Verwirrung, Aggressivität
4 Bewusstlosigkeit, Koma
Die Bewusstlosigkeit im Rahmen eines pulmonalen Inha-
lationstraumas ist Ausdruck einer schweren Hypoxie und/
oder einer Intoxikation mit Gasen (z. B. Kohlenmonoxid,
Zyanide, Phosgen). Rauchgase und thermische Zellzerstö-
rung bewirken eine Stimulation der Alveolarmakropha-
gen, es werden chemotaktische Faktoren freigesetzt, die
eine massive Entzündungsreaktion in der Lunge bewirken.
Die hierbei freigesetzten Entzündungsmediatoren zerstö-
ren die Mukosa der Lunge und steigern die kapillare Per-
fusion, es kommt konsekutiv zum sogenannten »capillary
leak« mit Ausbildung eines interstitiellen Lungenödems
mit Behinderung des pulmonalen Gasaustauschs. Auf-
grund der negativen Beeinflussung der Mediatoren auf die
Pneumozyten II kommt es zum Surfactantmangel und ein-
hergehend zum alveolären Kollaps mit Atelektasenbildung
(Lee 2006). Während anfänglich noch gute Intubationsbe-
marcus.lehnhardt@rub.de
dingungen herrschen, kommt es zügig zur Anschwellung
der Hals/Gesichtsweichteile mit konsekutiver Verlegung
der Atemwege. Die endotracheale Intubation ist dann er-
schwert oder unmöglich. Daher ist die endotracheale Intu-
bation mit anschließender Beatmung einschließlich posi-
tiv endexspiratorischem Beatmungsdruck für alle Patien-
ten mit Verdacht auf ein Inhalationstrauma zu fordern
(Sen 2012).
25.3 Bestimmung der Verbrennungstiefe
Die Bestimmung der Verbrennungstiefe erfolgt in den
meisten Verbrennungszentren durch den erfahrenen Ver-
brennungschirurgen anhand des klinischen Bildes sowie
der Beurteilung der vorhandenen Durchblutung im Be-
reich der verbrannten Fläche. Ausschlaggebend sind die
Kriterien der Hyperämie (Grad IIa) oder der verlangsam-
ten Rekapillarisierung bei Verbrennungen Grad IIb. Auch
die Diagnose einer Verbrennung Grad III sollte nicht dem
ungeübten Kollegen überlassen werden, da sich wichtige
Therapieentscheidungen mit dieser Diagnose verbinden.
Deutliche Zeichen sind die typische beige bis weiße Farbe
und die harte lederartige Konsistenz des Eschars sowie
thrombosierte subkutane Venen. Problematisch ist die Be-
urteilung, wie tief der Schaden in die Dermis reicht und die
Schlussfolgerung, ob es sich um eine oberflächliche (»mid
dermal«) thermische Läsion Grad IIb oder um eine tiefe
Verbrennung Grad IIb (»intermediate deep dermal« und
»deep dermal«) handelt. Hiervon hängt die weitere Thera-
pie ab und tiefe dermale Läsionen sind in der Regel opera-
tionspflichtig. Lässt sich eine sichere Beurteilung der Ver-
brennungstiefe zum Zeitpunkt der Aufnahme nicht defini-
tiv erzielen, wird oftmals zugewartet, bis sich die Verbren-
nungswunde demarkiert hat. Läsionen Grad IIa heilen im
Gesicht innerhalb von 6–14 Tagen und oberflächlich der-
male Läsionen innerhalb von 14–21 Tagen bei kompli-
kationsfreiem Verlauf sowie Infektionsfreiheit narbenlos
bis narbenarm ab. Ist nach dieser Zeit keine vollständige
Reepithelisierung erfolgt und bildet sich Granulations-
gewebe, handelte es sich um eine tief dermale Verbrennung
mit der Gefahr der hypertrophen Narbenbildung. Pigment-
veränderungen können je nach Hauttyp bei allen Graden
der Gesichtsverbrennung im Ausheilungsergebnis persis-
tieren. Das viel zitierte »Nachtiefen« einer thermischen
Läsion ist ein pathologischer Vorgang, der oft zur initialen
Fehlbestimmung der Verbrennungstiefe führt (Jost 2014).
Daher sind die Bestimmungen der Verbrennungstiefe
mittels objektiver optischer oder lasergestützter Messver-
fahren, die als Bedside-Messung die richtige Therapie-
entscheidung unterstützen meist auf den 2.–5. posttrau-
matischen Tag validiert (Afromowitz 1988; Rothenber-
ger 2014). Bei der Anwendung von Laserdopplersystemen
25.4 · Initiales Débridement bei Aufnahme
im Gesichtsbereich ist sehr sorgfältig beim Patienten auf
den Augenschutz zu achten.
25.4 Initiales Débridement bei Aufnahme
Aufgrund der eigenen Erfahrung und der Literatur folgend
empfehlen wir das zeitnahe und gründliche Débridement
unabhängig von Tiefe und Ausmaß bei jeder Gesichtsver-
brennung (Cole 2012; Klein 2005). Die Wundreinigung
im Gesicht wird vom Patienten oft als dramatisch empfun-
den und geht meist mit starken Schmerzen einher, weshalb
die Indikation zu einem Eingriff in Analgosedierung be-
ziehungsweise Allgemeinnarkose großzügig gestellt wer-
den sollte (. Abb. 25.1). Nur so lässt sich ein radikales
Débridement einschließlich richtiger Tiefen- und Ausdeh-
nungsbestimmung der Gesichtsverbrennung durchführen:
4 initiale Abstrichentnahme zur bakteriologischen
Untersuchung
4 Débridement in Analgosedierung oder Allgemein-
narkose
4 komplette Entfernung von Schmutz, Ruß, Blasen und
anhaftenden avitalen Gewebeanteilen
4 gründliches mechanisches Débridement mittels Kom-
presse, Bürste oder Stahlschwamm bis sich ein saube-
rer, beurteilbarer Wundgrund darstellt
4 erste Einschätzung der Verbrennungstiefe- und Aus-
dehnung
4 ophthalmologisches Konsil bei Verdacht auf Augen-
beteiligung
4 HNO-ärztliches Konsil bei Knalltrauma und/oder
Verbrennungen der Ohren
4 gepolsterter, saugfähiger Wundverband mit milden
antimikrobiellen Lösungen oder Gelen (Polyhexanid)
a b
. Abb. 25.1a, b Oberflächliche Verbrennung Grad IIa. a Ausgangsbefund. b Nach Débridement
marcus.lehnhardt@rub.de
271 25
Definition
Unter chirurgischem (Wund-)Débridement versteht
man die radikale Abtragung von avitalem Geweben,
Nekrosen, Belägen und/oder Entfernung von
Fremdkörpern bis in intakte anatomische Strukturen
mit allen dazu geeigneten Instrumenten und
Techniken wie Bürste, Skalpell, scharfem Löffel,
Shaver, Ringkürette oder mittels Wasserstrahldruck,
Weckmesser und Schleifgeräten (Deutsche Gesell-
schaft für Wundheilung und Wundbehandlung
e. V. 2012)
Wenn das initiale Débridement durch den erfahrenen
Operateur bereits bei oberflächlichen Brandwunden eine
sichtbare oberflächige kapilläre Blutung erzeugt ist dies
ein gutes Zeichen und die Wunde kann mit einem epi-
thelialen Hautersatz (z. B. Suprathel) direkt versorgt wer-
den (Fraulin 1996). Aufgrund der hohen Kapillardichte
sowie der großen Zahl an Hautanhangsgebilden im Ge-
sicht resultiert eine schnelle Wundheilung (Pasyk 1989).
Bei männlichen Patienten findet sich darüber hinaus eine
höhere Stammzelldichte, da die Stammzellen in den Haar-
bulbi im Bereich des Bartes zahlenmäßig häufiger autre-
ten, wodurch ebenfalls eine beschleunigte Reepithelisie-
rung resultiert (Fernandes 2004). Thermische Läsionen
mit einer verzögerten Rekapillarisierung im Gesicht wer-
den zunächst konservativ mittels antimikrobiellen Gelen
im geschlossenen Verband behandelt, da zum Zeitpunkt
der Erstversorgung oftmals nicht eingeschätzt werden
kann, ob es sich um eine oberflächlich-, mittel, oder tief-
dermale thermische Läsion handelt. Auch sollte an die
Möglichkeit eines enzymatischen Débridements gedacht
werden.
 272 Kapitel 25 · Gesichtsverbrennungen
25.5 Topika zur Wundreinigung
Benutzt werden isotonische Kochsalzlösung, Ringerlaktat
25 oder auch Leitungswasser aus Leitungen, die über einen
Keimfilter verfügen. Spüllösungen mit antimikrobiellen
Zusätzen (Polyhexanid, Octenidin u. a.), die als Medizin-
produkte zugelassen sind müssen nach Herstellerangabe
angewandt werden. Zu beachten sind hier Unverträglich-
keiten und Toxizitäten (z. B. Knorpel) Bei der Wundreini-
gung des Gesichtes nach Verbrennungen ist es mehr oder
weniger unvermeidbar, dass die Spüllösung in die Augen
läuft. Es sollte daher grundsätzlich ein nicht Schleimhaut
reizendes Topikum verwendet werden (Kamolz 2013) be-
ziehungsweise die Bindehaut durch fettende Augensalbe
geschützt werden.
25.6 Therapie
25.6.1 Oberflächliche und oberflächlich-
dermale Läsionen
Aufgrund der lediglich epidermalen Schädigung (»super-
ficial deep dermal lesion«) unter erhaltener Basalmembran
heilt jede thermische Läsion Grad IIa im Gesichtsbereich
bei Infektionsfreiheit innerhalb von 6–12 Tagen durch
Reepithelisierung ab. Wesentliche Unterschiede in der
Wahl des Wundverbands und aus der Frequenz der Ver-
bandswechsel resultieren nicht (Leon-Villapalos 2008).
Die Entscheidung, welcher Wundverband wie oft gewech-
selt wird, hängt oftmals von der persönlichen Präferenz
und Erfahrung des Verbrennungschirurgen ab. Allerdings
zeigen moderne Wundverbandsstoffe eine geringere
Infektionsrate und eine Schmerzreduktion. Die Autoren
bevorzugen die Anlage eines Wundverbandes aus einer
Polylactidmembran (Suprathel). Der einmal transplantier-
te epitheliale Ersatz kann bis zur Reepithelisierung auf der
Wunde verbleiben. Dies ist aufgrund der reduzierten und
nicht die Wunde freilegenden Verbandswechsel für den
betroffenen Patienten schmerzärmer und daher sehr
komfortabel. Bezüglich der immer noch weit verbreiteten
Anwendung von silber- und jodhaltigen Topika finden
sich in der Literatur sowohl negative als auch positive Aus-
wirkungen der silber- und jodhaltigen Topika auf die
Wundheilung. Die Autoren halten silber- und jodhaltige
Wirkstoffe bei oberflächlichen Gesichtsverbrennungen je-
doch für absolut verzichtbar, da toxizitätsbedingt mit der
Anwendung eine Heilungsverzögerung verbunden ist. Das
Spektrum der verfügbaren Wundversorgungsprodukte hat
sich von den klassischen Verbandsmaterialien zu einem
beinahe unüberschaubaren, sich ständig vergrößernden
Angebot an Wundauflagen und Lokaltherapeutika erwei-
tert. Der klassische Verband, mit dem die Wunde nur ab-
marcus.lehnhardt@rub.de
gedeckt wird, ist mittlerweile um Wundauflagen und ver-
schiedene topische Externa erweitert, die ein sich kontinu-
ierlich erweiterndes Sortiment darstellen. Die Einteilung
der Wundauflagen kann anhand der verwendeten Materi-
alien (sogenannte Produktgruppen) erfolgen. Wichtige
Produktgruppen sind:
4 Fettgaze (aus unterschiedlichen Materialien
und Inhaltsstoffen)
4 Alginate
4 Hydrogele
4 Hydrokolloide
4 Schaumstoffe
4 Mikrofasern/Hydrofasern
4 Membranen aus Polylaktid
4 Kollagene
4 Alginogele
Neben den gängigen Wundauflagentypen gibt es auch Pro-
dukte, die die verschiedenen Materialien in einer Wund-
auflage kombinieren (z. B. Schaumstoffverbände mit Hy-
drofasern) oder Wundauflagen, die Wirkstoffe enthalten,
wie Antiseptika (z. B. PVP-Iod-Lösung, Polihexanid, Octe-
nidin), Antibiotika (z. B. Fusidinsäure, Sulfonamide, Gen-
tamycin) oder auch Honig. Durch die große Vielfalt an
Wundauflagen und ihrer verschiedenen Zusammenset-
zungen ist eine Einteilung nach ihren Eigenschaften z. B. in
passive, hydroaktive oder inaktive Produkte nicht mehr
eindeutig möglich. Die Wundauflage sollte der individuel-
len Verbrennungssituation, der Lokalisation, der Exsudat-
menge und der Größe der Wunde sowie den Bedürfnissen
des Patienten angepasst sein. Um diesen Anforderungen
zu entsprechen, sind auch die physikalischen Eigenschaf-
ten der Wundauflagen, wie Haftstärke, Elastizität, Entfern-
barkeit ohne Schmerz und Rückstände – gerade bei Kin-
dern – von hoher Bedeutung. Grundsätzlich sollen alle
Materialien, die mit der Wunde in Berührung kommen,
steril sein. Die Wundauflage/der Verband sollte die Ver-
brennungswunde feucht halten, vor einer Verunreinigung
und weiteren Besiedelung mit Krankheitserregern und
traumatischen Einflüssen (Ankleben , Austrocken) schüt-
zen, bei Entfernung keine Rückstände hinterlassen und das
Gewebe nicht mechanisch beschädigen. Weiterhin sollte
Exsudat aufgenommen werden und eine für die Wundhei-
lung optimale Feuchtigkeitsbalance aufrechterhalten wer-
den, ohne dass es zur Austrocknung der Wundfläche oder
zu Mazeration kommt. Dabei sollten Toxine, Bakterien
und Gerüche ebenso wie Wundexsudat in der Wundaufla-
ge aufgenommen und nicht wieder abgegeben werden. Des
Weiteren sollte die Atmungsaktivität/Sauerstoffversor-
gung nicht beeinträchtigt werden und die Wundauflage in
der Anwendung praktikabel sein. Die Frequenz der Ver-
bandswechsel hängt von der gewählten Wundauflage ab
(Leon-Villapalos 2008).
25.6 · Therapie
Bei einem komplikationslosen Heilungsverlauf und
der initial richtigen Einstufung der Verbrennungstiefe
zeigt sich bei thermischen Läsionen Grad IIa im Gesicht
eine vollständige Reepithelisierung nach spätestens
12 Tagen, bei oberflächlichen Läsionen Grad IIb oft nach
12–21 Tagen. Um Pigmentstörungen nicht noch zu för-
dern ist auf einen konsequenten Sonnenschutz für mindes-
tens sechs Monate zu achten. Regelmäßiges Pflegen der
Gesichtshaut mit rückfettenden Cremes beugt Rhagaden
und damit potentiellen Infektionseintrittsstellen vor. Auf-
grund der Reepithelisierung wirken die Patienten im Rah-
men des Gewebe-Remodelling oftmals wesentlich ver-
jüngt, da mit der Heilung der Brandwunde eine komplett
neue Epithelschicht einhergeht sowie es im Rahmen des
thermischen Traumas zu einer Schrumpfung des dermalen
Kollagens kommt.
25.6.2 Mitteltiefe und tiefe dermale
Läsionen
Bei tieferen dermalen Wunden des Gesichtes (Verbren-
nungstiefe Grad IIb, »intermediate deep dermal« und
»deep dermal lesion«) empfehlen wir ein radikaleres Dé-
bridement, das über das eigentliche initiale Débridement
zur Reinigung und Anfrischung der Wunde hinausgeht.
Dieses kann enzymatisch (. Abb. 25.2) oder mechanisch
erfolgen. Beim enzymatischen Débridement erfolgt das
Ablösen von Fibrinbelägen und dünnen nekrotischen
Schichten durch Enzympräparate mit unterschiedlichem
Wirkungsspektrum im Rahmen serieller Verbandswechsel
(Rosenberg 2014; Strohal 2013). Das mechanische Débri-
dement erfolgt dagegen operativ mit dem scharfen Löffel
oder in unserem Vorgehen meist mit dem Versajet (Boz-
kurt 2013; Sainsbury 2009).
Auch Handdermatome sowie Schleifgeräte (Derma-
brasio) kommen zum Einsatz. Entscheidend bei dem ge-
wählten Verfahren ist die Erhaltung der dermalen Hautan-
hangsgebilde, die die zur Reepithelisierung notwendigen
a b
. Abb. 25.2 a Tiefe Verbrennung Grad IIb. b Nach enzymatischem Débridement. c Versorgung mit Suprathelverband
marcus.lehnhardt@rub.de
273 25
Stammzellen enthalten (Blanpain 2014). Daher ist mit
äußerster Sorgfalt und Erfahrung vorzugehen. Als Wund-
auflage nach dem erweiterten Débridement hat sich auch
hier eine Polylactid Membran (Suprathel) bewährt (High-
ton 2013; Selig 2013). Diese kann bis zur kompletten
Reepithelisierung auf der débridierten Wunde belassen
werden und erspart so die belastenden Verbandswechsel.
Die Membran fällt nach dem vollständigen Wundver-
schluss von alleine ab. Ein alternatives Verfahren ist die
Therapie mit einem temporären Hautersatz aus einer
Silikonmembran und einem darin verankerten Nylonge-
webe (Biobrane). Das der Wunde zugewandte Nylongewe-
be ist in einer 3D-Struktur aufgebaut an die Kollagenpep-
tide gebunden sind. Die Öffnungen in Biobrane erlauben
den Austritt von Exsudat durch die Silikonmembran. Da-
durch kann die Membran auf der Wunde verbleiben, bis
die Oberfläche reepithelisiert ist (Farroha 2013). Bei tiefen,
verzögert heilenden Wunden mit noch erhaltenen derma-
len Anteilen bieten sich zudem Kulturhautverfahren an.
Dabei lassen sich autologe Keratinozyten im Labor züch-
ten, die als Sheets auf die dermalen Wunden aufgetragen
werden. Alternativ sind die Keratinozyten als Suspension
subkonfluenter, schnell proliferierender Zellen erhältlich.
Der Vorteil besteht in einer verkürzten Kultivierungsdauer,
so dass die Keratinozyten bereits nach einer Woche verfüg-
bar sind und direkt auf die Wunde transplantiert werden.
Eine viel versprechende Methode stellt dabei die Sprüh-
applikation dar (. Abb. 25.3; Allouni 2013; Hartmann
2007). Auch intraoperativ gewonnene Zellsuspensionen
(ReCell) beziehungsweise in der eigenen Gewebebank her-
gestellte Zellsuspensionen sind bei der kleinen Fläche der
Gesichtsverbrennung sinnvoll einsetzbar.
25.6.3 Tiefe Läsionen
Die frühzeitige Nekrektomie und anschließende Wund-
konditionierung stellt sich derzeit als bestes Therapiever-
fahren bei Verbrennungen Grad III im Gesicht dar (Green-
c
 274 Kapitel 25 · Gesichtsverbrennungen
25
a b
. Abb. 25.3 Klinische Anwendung von autologen Keratinozyten in Suspension bei verzögerter Heilung. a Tag 18 nach Verbrennung.
b Heilungsverlauf nach weiteren 10 Tagen. c Spätergebnis nach 1,5 Jahren
halgh 2013). Um subdermale Gewebeschichten zu erhal-
ten wird die Nekrektomie so exakt wie möglich mittels
Weckmesser oder wenn möglich mittels Versajet durchge-
führt, bis sich ein gut blutender, vitaler Wundgrund dar-
stellt. Nach sicherer Blutstillung erfolgt zunächst eine tem-
poräre Wundversorgung zur Wundkonditionierung als
erster Behandlungsschritt. Es finden sich in dieser frühen
Phase der Therapie der Gesichtsverbrennungen noch aus-
geprägte Ödeme im Wundbereich, die ein primäres auto-
loges Graften deutlich erschweren. Zum temporären Ver-
schluss ist Fremdhaut (allogene Spenderhaut) ein Mittel
der Wahl. Die Fremdhaut wird durch den Körper teilweise
inkorporiert und zeigt so die Vitalität des Wundbettes an.
Auch können Kollagene der Fremdhaut als dermale Antei-
le in der Wunde verbleiben. Vor der definitiven Wundver-
sorgung mittels Spalthauttransplantation sollte jegliches
Granulationsgewebe mechanisch abgetragen werden, um
eine überschießende Narbenbildung zu verringern. Die
Hauttransplantation im Gesicht erfolgt durch autologe
Spalthauttransplantate entsprechend der ästhetischen
Zonen, was oft nicht gut umsetzbar ist (Parry 2013).
Sheettransplantate, also nicht expandierte Spalthaut sind
kosmetisch günstig, da sich bei diesen Transplantaten kein
Gittermuster darstellt, das in typischer Weise bei der Grö-
ßenexpansion (Meshgraft) auftritt. In der Praxis hat es sich
bewährt die Transplantate zu sticheln, um ein sicheres Ein-
heilen ohne Hämatom- bzw. Seromkomplikationen zu ge-
währleisten. Im Einzelfall können die Transplantate auch
im Größenverhältnis 1:1 gemesht werden. Aufgrund des
begrenzten Spenderareals werden Sheetgrafts nur für kos-
metisch exponierte Stellen verwendet, beim schwerbrand-
verletzten Patienten werden sie für Gesicht und Hände
eingesetzt. Bei Kindern werden die Spalthauttransplantate
aufgrund des größeren Kopfvolumens am rasierten Kopf
entnommen und um Textur- und Pigmentstörungen an
anderen sichtbaren Körperarealen nach Spalthautentnah-
marcus.lehnhardt@rub.de
c
me zu vermeiden. Oftmals problematisch bei der Haut-
transplantation im Gesicht ist die postoperative Kontrak-
tur der transplantierten Sheets, die das anfänglich oft aus-
gezeichnete Ergebnis deutlich reduziert, so dass trotz der
Fortschritte in der Verbrennungsmedizin die operativen
Ergebnisse nach drittgradigen Verbrennungen im Gesicht
nach wie vor dürftig sind (Ryan 2013). Dies ist weniger
durch ein Versagen der Transplantate als vielmehr im im-
mens hohen Anspruch an die Unversehrtheit des Gesichts
begründet.
Deshalb kommen in vielen Brandverletztenzentren bei
drittgradigen Läsionen auch Hautersatzprodukte in Ver-
bindung mit den Spalthauttransplantaten zum Einsatz.
Der Einsatz von Vollhauttransplantaten ist in der Akutver-
sorgung von Gesichtsverbrennungen dem Verbrennungs-
muster und dem Behandlungsplan anzupassen. Die Trans-
plantation im Ober- und Unterlidbereich ist sicherlich
auch in der Akutphase sinnvoll. Ansonsten liegt die Haupt-
indikation im Bereich der späteren plastisch-rekonstrukti-
ven Eingriffe.
25.7 Nachsorge
In der Behandlung aller Gesichtsverbrennungen nimmt
die Narbentherapie einen besonders hohen Stellenwert ein,
da durch frühestmögliche und konsequente Behandlung
die Bildung stigmatisierender, den Patienten ein Leben
lang begleitender Narben vermieden bzw. vermindert wer-
den kann (Gold 2014). Alle verzögert konservativ abge-
heilten sowie alle operativ behandelten Wunden im Ge-
sicht sollten in die Nachbehandlung eingeschlossen wer-
den. Sobald eine vollständige Reepithelisierung durch die
konservative Therapie erreicht oder sobald die transplan-
tierte Spalthaut stabil genug ist, wird mit der Behandlung
begonnen. Den Goldstandard der Therapie stellt nach wie
Literatur
vor die Kompressionsbehandlung dar. Geeignete Kom-
pression wird durch spezielle Kompressionsmasken er-
reicht, die von qualifizierten Sanitätshäusern nach Maß
angepasst und von spezialisierten Herstellern gefertigt
werden. Hier sollte unbedingt auf eine frühzeitige Anwen-
dung einer Kombination von Kompression und Silikon
geachtet werden. Eine weitere Behandlungsoption ist die
Anwendung von Silikongelen und von Silikonauflagen
(Monstrey 2014). Gerade bei kleinflächigen Läsionen im
Gesichtsbereich, wo die Kompression durch weiche oder
harte Masken schlecht angepasst werden kann, liegen hier
deutliche Vorteile. Eine kombinierte Kompressionssilikon-
behandlung gibt es auch in Form von in die Kompressions-
kleidung eingenähten Silikonsheets. Noch besser ist die
Silikontherapie mittels individuell angepasster und ausge-
gossener Masken, die innen mit Silikon beschichtet sind.
Voraussetzung in der Kombinationstherapie von Silikon
und Kompression ist die Compliance des Patienten. Zu-
dem sollte während der Narbennachbehandlung eine re-
gelmäßige medizinische Kontrolle erfolgen, um den rich-
tigen Sitz und Druck der Kompressionswäsche oder Sili-
konmaske zu kontrollieren. Hier sind die Brandverletzten-
zentren mit ihren Spezialsprechstunden unverzichtbar. Bei
einer bereits vorhandenen Narbenhypertrophie oder ei-
nem Keloid ist der therapeutische Effekt nur marginal,
weshalb andere medizinische Therapieoptionen diskutiert
werden sollten (Rabello 2014).
Auch hier kommen bei den Gesichtsverbrennungen
Verfahren wie das »medical needling« sowie spezielle La-
serverfahren, auch ergänzend zu der beschriebenen Nar-
bentherapie, vermehrt zur Anwendung. Inwieweit mit
Techniken wie dem Blistergrafting auch Pigmentstörun-
gen behandelbar sind, bleibt abzuwarten. Dem Verbren-
nungschirurgen fällt in der Nachsorge die eminent wichti-
ge Aufgabe zu, den Patienten in der poststationären Phase
zu betreuen, die jeweils besten Behandlungsmethoden
auszuwählen, den Patienten zu stabilisieren und die not-
wendigen rekonstruktiven chirurgischen Verfahren anzu-
bieten.
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marcus.lehnhardt@rub.de
 277 26

Perianale Verbrennungen
Markus Öhlbauer, Britta Wallner

26.1 Ätiologie – 278

26.2 Verletzungsmanagement – 278

26.2.1 Harnableitung – 278
26.2.2 Wundinfektionsprävention – 279
26.2.3 Wundmanagement – 279
26.2.4 Wundunterdrucktherapie – 280
26.2.5 Hautübertragung – 280
26.2.6 Ergänzende Maßnahmen – 282
26.2.7 Vermeidung von Narbenkontrakturen – 283

26.3 Komplikationen – 283

26.3.1 Frühe Komplikationen – 283
26.3.2 Spätkomplikationen – 283

Literatur – 284

M. Lehnhardt et al. (Hrsg.), Verbrennungschirurgie,

DOI 10.1007/978-3-642-54444-6_26, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016

marcus.lehnhardt@rub.de
 278 Kapitel 26 · Perianale Verbrennungen
Verborgen in einer tiefen Furche zwischen den Oberschen-
keln liegt die Perianalregion – gewöhnlich gut geschützt
vor Brandverletzungen.
Verbrennungen der Perianalregion treten zumeist in
Kombination mit ausgedehnten thermischen Verletzun-
gen des Körperstamms und/oder der unteren Gliedmaßen
26 auf. Neben dadurch erhöhter Komplexität der Gesamtver-
sorgung des Patienten führt dies auch zu einer deutlichen
Erhöhung der Morbidität.
> Isolierte thermische Verletzungen der Perianal-
region sind selten, weisen dann auch oftmals eine
ungewöhnliche Anamnese auf. Vor allem ein statt-
gehabter (Kindes)Missbrauch oder der Versuch
diesen zu verschleiern und Selbstbeschädigungen
sollten dann kritisch hinterfragt werden.
Zumeist bleiben aber die wesentlichen Anteile von Vulva
und Anus, insbesondere die zentral hochsensiblen Regio-
nen, von tiefergradigen Verletzung verschont, einerseits
bedingt durch die spezielle anatomische Lokalisation, an-
derseits durch reflektorische Kontraktion der Gesäß- und
Beckenbodenmuskulatur im Moment der Einwirkung der
Noxe.
Die Mitbeteiligung tiefer, muskulärer Körperschichten
wie z. B. der Sphinkteren ist glücklicherweise äußerst sel-
ten, dann aber umso komplexer hinsichtlich der Rekon-
struktion.
26.1 Ätiologie
Brandverletzungen der Perianalregion beim Erwachsenen
sind vornehmlich bedingt durch Flammenverbrennungen.
Brandverletzungen der Perianalregion bei Kindern werden
zumeist durch Verbrühungen, durch Übergießen oder
Eintauchen in heiße Flüssigkeiten verursacht.
Auch Stromverletzungen, Verbrühungen durch (in-
dustriellen) heißen Dampf sowie Verbrennungen durch
Feuerwerkskörper können mitunter zu Brandverletzun-
gen dieser speziellen Körperregion führen. Insbeson-
dere Stromverletzungen können zu ausgedehnten Weich-
teilgewebsschäden mit dramatischen Folgen für den be-
troffenen Patienten führen (Angel 2001; Berger 1985;
Cass 1985; Diarra 2004; Gottlieb 1991; Jordan 1998;
McCauley 1991; Morey 2004; Muir 1973; Nallathambi
1987; Potokar 2001; Puri 2009; Shakil 1987; Wessels 2006;
Witsaman 2006).
Isolierte Verbrennungen der Perianalregion weisen oft
mannigfaltige, teils bizzare Ursachen auf:
4 Verätzung, vornehmlich perivulvär, sind oftmals
assoziiert mit (Eigen)Versuchen zur postkoitalen
Kontrazeption oder zum illegalen Schwangerschafts-
abbruch, aber auch zur Eigenbehandlung von sexuell
marcus.lehnhardt@rub.de
übertragenen Krankheiten und Infektionen der Haut
(Cass 1985; Jordan 1998; Morey 2004; Weibel 1941;
Wessels 2006).
4 Vornehmlich antiseptische oder hämostatische
Substanzen inklusive Karbol- und Schwefelsäure,
Formaldehyd, Iod und Ammoniak werden hierfür
verwendet, wobei zumeist Dosierungsfehler zu
den genannten Verletzungen führen.
4 Zusätzlich muss dann dabei – vor allem bei in suizi-
daler Absicht herbeigeführten Verätzungen mit
Quecksilberchloriden – die systemische Giftwirkung
beachtet werden (Weibel 1941).
4 Fließende Übergänge zum Bereich der Forensik fin-
den sich aber auch bei perianalen thermischen Verlet-
zungen nach (eifersuchtsbedingten) körperlichen
Übergriffen oder nach Ausleben sadomasochistisch
sexueller Neigungen (Vigh 1969).
4 Strahlenbedingte Verbrennungen perianal als iatroge-
ne Folge strahlentherapeutischer Tumortherapie sind
in den letzten Jahren zwar äußerst selten geworden,
stellen aber nach wie vor eine herausfordernde Kom-
plikation bei diesem aufgrund der Grunderkrankung
zumeist ohnehin geschwächten Patienten dar
(Cass 1985; Jordan 1998; Morey 2004; Wessels 2006).
4 Auch die iatrogen bedingten Verbrennungen im Rah-
men interventioneller oder chirurgischer Maßnah-
men müssen in diesem Zusammenhang aufgeführt
werden. Vor allem Diathermie-bedingte Verbrennun-
gen bei, aber auch ohne Verwendung alkoholhältigen
Desinfektionsmittel, Verletzungen nach Entflam-
mung der sterilen Abdeckung, durch heiße (Opera-
tions-)Instrumente sowie Verätzungen bei Behand-
lung von Warzen werden als Ursachen in der rezenten
Literatur aufgeführt.
26.2 Verletzungsmanagement
Das Management perianaler Brandverletzungen stellt –
bedingt durch die einzigartigen anatomischen wie funk-
tionellen Eigenschaften sowie die hohe endogene bakte-
rielle Last dieser Körperregion - eine wahre Herausforde-
rung sowohl an das gesamte Behandlerteam als auch an
den Patienten selbst dar (Gottlieb 1991; . Abb. 26.1).
26.2.1 Harnableitung
Die Harnableitungsowohl mittels transurethralen als auch
suprapubischen Katheter bleibt auch bei perianalen
Brandverletzungen weiterhin kontrovers diskutiert. Wur-
de noch in den 1990er Jahren beinahe jeder Brandver-
letzte Patient mittels Harnkatheter für den gesamten Zeit-
26.2 · Verletzungsmanagement
a Salben durch antimikrobiell wirksame, zumeist auf Poly-
b
. Abb. 26.1 a Überwiegend tiefgradige Brandverletzung von über
70 % Körperoberfläche nach Flammenverbrennung mit u. a. ausge-
dehnten perianalen Brandverletzungen. b Detailaufnahme. Der Pa-
tient wird bereits im Rahmen der Erstversorgung im Narkosebad mit
einem Darmmanagementsystem versorgt, das bis zu 30 Tage belas-
sen werden kann
raum der Behandlung versorgt, beschränkt man sich nun
vor allem auf den Bereich der Akutphase und soweit Kom-
fort und Hygiene für den Patienten damit verbessert wer-
den. Problematisch haben sich bei Langzeitanwendung
vor allem transurethrale Katheter in Hinblick auf erhöh-
tes Aufreten aufsteigender Harnwegsinfektionen sowie
urethraler Vernarbung und Stenosierung, besonders
bei männlichen Patienten erwiesen (Alghanem 1990;
McDouglas 1979; Michielsen 1996; Muir 1973; Peck 1990;
Pisarski 1994).
marcus.lehnhardt@rub.de
279 26
26.2.2 Wundinfektionsprävention
Die unmittelbare Nähe zum Anus lässt - auch bei eigent-
licher Unversehrtheit der Analregion selbst – eine rasche
Superinfektion der Brandwunden mit Fäkalkeimen erwar-
ten. Wundinfektionen bergen nicht nur die Gefahr sekun-
dären Abtiefens der Verbrennungswunde durch Zerstö-
rung primär überlebender Epithelzellen, sodass in Folge
eine primär oberflächlichere zu einer tiefgradigeren, dann
operationspflichtigen Brandwunde wird, sondern dass
Wundinfektionen vor allem auch das Anheilen von Spalt-
hauttransplantaten wesentlich verzögern oder sogar ver-
hindern können (Muir 1973).
26.2.3 Wundmanagement
Perianale Brandverletzungen sowohl bei Kindern als auch
Erwachsenen beiderlei Geschlechts können nach initialem
Wunddébridement mittels Salben/Gel/Gazeverbänden
versorgt werden, wobei in den letzten Jahren auch für Ver-
brennungen der Perianalregion silbersulfadiazinhaltige
hexanidbasis hergestellte, durchsichtige Gele, welche den
Wundgrund kaum noch verändern, abgelöst wurden (Alg-
hanem 1990; Gottlieb 1991; McDouglas 1979; Muir 1973;
Peck 1990; Rutan 1993; Weiler-Mithoff 1996).
Eine Reihe unterschiedlicher Substanzen, beispielswei-
se Kaliumpermanganat, Natriumbikarbonat, Milchsäure
und östrogenhaltige Cremen angewandt als Vaginaltam-
pons oder Vaginalduschen wurden für die Behandlung
perianaler Brandverletzungen ausgelobt, die Wirksamkeit
blieb aber bis heute unbewiesen (Weibel 1941).
Das tägliche Duschbad hingegen hilft die normale
Hautflora zu erhalten und Wunddebris zu entfernen. Ein
ggf. notwendiges mechanisches Débridement sollte in der
Perianalregion immer besonders exakt und mit besonde-
rer Vorsicht erfolgen, da das hochspezialisierte Gewebe
dieser Körperregion hinsichtlich seiner originären Eigen-
schaften kaum rekonstruiert werden kann (McDoug-
las 1979; Muir 1973), der Verlust des sensiblen Anoderms
aber mit lebenslanger Inkontinenz einhergehen kann.
Brandverletzungen der Perianalregion eignen sich aus
den genannten Gründen für gewöhnlich nicht für eine
Frühexzision.
Die initiale konservative Behandlung ist daher auf
die Vermeidung von Wundinfektionen gerichtet. Gerade
in der Perianalregion mit zahlreichen und auch tieflie-
genden Hautanhangsgebilden heilen auch mitteltief – bis
tief zweitgradige Brandverletzung ohne Hauttransplan-
tation zufriedenstellend ab, so die Ausbildung weiterer
Nekrosen mit vollschichtigen Defekten verhindert wer-
den kann.
 280 Kapitel 26 · Perianale Verbrennungen

Auch umschriebene drittgradige Brandverletzungen

der Perianalregion können konservativ behandelt werden.
Dies ist dem Umstand geschuldet, dass perianale Wunden
dazu neigen rasch zu kontrahieren und nach Entfernung
des Eschars rasch per sekundam zu reepithelisieren
(Alghanem 1990; Cass 1985; Gottlieb 1991; Jordan 1998;
26 Michielsen 1996; Morey 2004; Peck 1990; Pisarski 1994;
Rutan 1993; Weiler-Mithoff 1996; Wessels 2006).
Größere vollschichtige Wunden erfordern die Exzision
und nachfolgende Hauttransplantation um Narbenkont-
rakturen im Verlauf hinanzuhalten (Alghanem 1990; Gott-
lieb 1991; Muir 1973, Peck 1990; Rutan 1993; Weiler-Mit- b
hoff 1996). Dabei sollten bei der Wahl der Spalthautspen-
derstellen potentielle Entnahmestellen für ggf. im weiteren
Verlauf notwendige lokale oder gestielte Lappenplastiken
bedacht und nach Möglichkeit geschont werden.

26.2.4 Wundunterdrucktherapie

Eine Sonderstellung im Management perianaler Brandver-

letzungen nimmt die Wundunterdrucktherapie ein, deren
optimale Wundgrundkonditionierung von Wunden un-
terschiedlicher Genese, eben auch von Brandwunden, seit
vielen Jahren bekannt ist.
> Wundunterdrucktherapie vermindert oder verhin-
b
dert die Ausbildung des posttraumatischen Binde-
gewebsödems. Gewebeperfusion und Mikrozirkula- . Abb. 26.2 a Der gluteale wie auch der perianale Wundgrund
tion werden erhalten oder sogar verbessert. Neben zeigt sich nach passagerer Wundunterdrucktherapie ideal für eine
Spalthauttransplantation vorbereitet. b Spätergebnis: narbig stabil
der Verminderung des sekundären Nachbrennens
abgeheilte Gluteal- und Perianalregion ein Jahr nach Trauma
kann damit eine Optimierung der Durchblutung der
brandverletzten Haut und somit der Wundheilung
erreicht werden.
gion eine nur untergeordnete Priorität hinsichtlich der
Oberflächlich zweitgradige Brandverletzungen heilen un- Deckung mit Eigenhaut eingeräumt werden. Bis zur Ver-
ter Wundunterdrucktherapie rasch und narbenfrei ab – fügbarkeit neuer Spalthautentnahmestellen epithelisieren
zur Optimierung der Epithelisierung und Vermeidung von dann zwischenzeitlich auch tiefzweitgradig verbrannte
überschießender Granulation soll bei der Verbandanlage perianale Wunden vom Wundrand und/oder vom Wund-
zwischen Wunde und Polyurethanschaum ein Wunddis- grund vor allem bei Infekt- und Nekrosefreiheit.
tanzgitter eingelegt werden.
> Drittgradige Verbrennungen perianal, die nach
Tiefgradige Brandwunden, sowohl nach tangentialem
vollständiger Exzision nicht spannungsarm direkt
Débridement bei tief zweitgradigen als auch nach drittgra-
verschlossen werden können, bedürfen der Defekt-
digen Verbrennungen entwickeln unter der passager ange-
deckung mit Eigenhaut (Alghanem 1990; Gottlieb
legten Wundunterdrucktherapie einen sauber granulieren-
1991; Muir 1973, Peck 1990; Rutan 1993; Weiler-
den Wundgrund, der bereits ideal für eine Spalthaut-
Mithoff 1996).
transplantation vorbereitet ist (Öhlbauer 2011; Petkar
2011; (. Abb. 26.2). Der Einsatz dicker Hauttransplantate vermindert dabei die
Wahrscheinlichkeit für das spätere Auftreten hypertropher
oder kontrakter Narben, ihre Verfügbarkeit ist aber limi-
26.2.5 Hautübertragung tiert und ihre Einheilungsrate gegenüber dünnen Trans-
plantaten vermindert, u.a. aufgrund der erschwerten Fixie-
Bei ausgedehnt tiefgradig brandverletzten Patienten muss rung in dieser Körperregion. Insbesondere Hautübertra-
aufgrund limitierter Spenderareale oftmals der Perianalre- gung im Bereich von Penis und Vulva benötigen in den

marcus.lehnhardt@rub.de
26.2 · Verletzungsmanagement
a b
. Abb. 26.3 Kontinuierliche Ableitung des Stuhls durch das Darmmanagementsystem. a Während Interventionen im Narkosebad und im
OP. b Tiefgradige, die gesamte Perianalregion betreffende Brandverletzung vor Anlage der Wundunterdrucktherapie
ersten postoperativen Tagen erhöhte Aufmerksamkeit um
ein Einheilen der Transplantate zu gewährleisten. Neben
Polster- und Überknüpfverbände haben sich in den letzten
Jahren in dieser prekären Körperregion vor allem auch Un-
terdruckverbände zur sicheren Fixierung der Hauttrans-
plantate bewährt. Wunddistanzgitter mit oder ohne bakte-
rizide, zumeist silberhaltige Inhaltsstoffe lassen sich dabei
optimal in dieses Verbandregime integrieren.
Eine spezielle Transplantationsform wurde im
Jahr 1989 von Sawada zur Deckung perianaler Defekte
nach Brandverletzung beschrieben. Hierbei werden ähn-
lich einer Reverdin-Plastik münzgroße Vollhauttransplan-
tate auf granulierenden Wundgrund im Abstand von
5–6 cm um den Anus aufgebracht. Durch den hohen der-
malen Anteil sind diese Transplantate widerstandsfähiger
gegen Infektionen und zeigen eine geringere Schrump-
fungsneigung (Horch 1994; Sawada 1989).
Die postoperative Bauchlagerung der Patienten ist
heute im Wesentlichen abgelöst durch Lagerung in spe-
ziellen Luftkissenbetten. Besonders Sandbetten können
hier ihren unübertrefflichen Vorteil hinsichtlich opti-
mierten Wundgrund für Hauttransplantate bei gleich-
zeitiger Reduktion des Milieus für (Feucht)Keime aus-
spielen (Alghanem 1990; Barr 1971; Boorman 1981; Gott-
lieb 1991; Michielsen 2010; Michielsen 1998; Muir 1973,
Newsome 1972; Peck 1990; Rutan 1993; Ryan 1995; Van
Gilder 2010; Weiler-Mithoff 1996).
Postoperative Bettruhe für 5–7 Tage und eingeschränk-
te körperliche Aktivität für 4–6 Wochen sind nach Haut-
übertragungen perianal zumeist erforderlich.
Während der postoperativen Phase ist für gewöhnlich
die kontinuierliche Harnableitung bis zum gesicherten An-
heilen der Hauttransplantate empfohlen. Suprapubische
Zystostomien sind dann bei Schwerbrandverletzten oder
bei primärer Mitverletzung von Urethra oder Harnblase
indiziert.
marcus.lehnhardt@rub.de
281 26
Bedenken hinsichtlich der Kontamination der Trans-
plantate durch Fäkalkeime wurden lange Jahre vielfach als
unbegründet abgetan. Die Möglichkeit zur Anwendung
moderner Formen des Darmmanagements erbrachten dif-
ferenzierte Einschätzungen (Kement 2011; Norton 2009;
Rees 2009).
Bei sedierten Patienten haben sich moderne Formen
des Darmmanagements, die eine kontinuierliche Ablei-
tung des Stuhls ermöglichen, bewährt (. Abb. 26.3). Be-
dingung für einen erfolgreichen Einsatz dieser bis zu
30 Tage im Rektum einliegenden Stuhlableitungssysteme
ist ein breiig-flüssiger Stuhl, der zumeist mittels oral oder
per Magensonde verabreichten Laxantien erreicht werden
kann.
Eine völlige Dichtigkeit, vor allem für Stuhlwasser, ist
aber zumeist auch mit diesen Darmmanagementsystemen
nicht zu erreichen, sodass dies über eine erhöhte Frequenz
der Verbandwechsel kompensiert werden muss oder bei
Anwendung der Unterdrucktherapie über spezielle Adap-
tierungen, die anusnah platziert über im Vergleich zum
Gesamtsystem erhöhten Unterdruck neben dem Darm-
managementsystem paraanal vorbeilaufendes Stuhlwasser
aufnehmen können (. Abb. 26.4).
Diese beim sedierten Patienten überaus erfolgreichen
Darmmanagementsysteme werden für gewöhnlich vom
wachen Patienten nur schlecht oder gar nicht toleriert. Ein
mehr oder weniger willkürliches Pressen des Patienten, der
den Ballon des in der Rektumampulle einliegende Stuhl-
ableitungssystem als Defäkationsreiz wahrnimmt, kann
zur Dislokation des Systems oder zum Absetzten größerer
Stuhlmengen neben dem System führen. Fehlt ausreichend
intakte Haut als Klebefläche für einen Fäkalkollektor be-
steht die Möglichkeit der Anlage eines Anus praeter, wobei
dafür aber auch ausreichend unverbrannte Haut im Be-
reich des Abdomens vorhanden sein muss, die dann wie-
derum als potenzielle Spalthautentnahmestelle nicht mehr
 282 Kapitel 26 · Perianale Verbrennungen

26

a b

c d

. Abb. 26.4a–e Wundunterdrucktherapie. a Bei anusnahen Verbrennungen muss das im Rektum einliegende Schlauchsystem des Darm-
managementsystems in die Wundunterdrucktherapie mit eingeschlossen werden. b Anusnah zu platzierende Adaptierung des PU-Schaums
mit Absaugsystem bei Einschluss des Schlauchsystem des Darmmanagementsystems in die Wundunterdrucktherapie. c Über erhöhten
Unterdruck im Vergleich zum Gesamtsystem kann neben dem Darmmanagementsystem paraanal vorbeilaufendes Stuhlwasser aufgenom-
men werden. d Eine völlige Dichtigkeit, vor allem für Stuhlwasser, ist zumeist auch mit den modernen Darmmanagementsystemen nicht
zu erreichen. e Ohne perianales Absaugsystem folgt Stuhlwasser dem Soggefälle im Wundunterdruckverband

zur Verfügung steht. Auch stellt die Anlage eines Anus
praeter kein Allheilmittel bei perianalen Verbrennungen
dar, werden doch auch beim technisch korrekt angelegten
Kolostoma sowohl beim doppelläufigen als auch beim
endständigen Stoma zumindest Stuhlwasser und Schleim
immer wieder aus dem Rektum abgesetzt (Beagley 2000;
Boorman 1981; Bordes 2008; Dowsett 2002; Nakaza-
wa 2002; Quarmby 1999; Subhas 2011).
26.2.6 Ergänzende Maßnahmen
> Die prophylaktische Anwendung von Antibiotika
bei perianalen Brandverletzung ist nicht indiziert.
Der Einsatz von Antibiotika soll auch bei perianalen
Brandverletzungen auf manifeste, systemisch verifizierba-
re Infektionen beschränkt bleiben (Alghanem 1990 Gott-

marcus.lehnhardt@rub.de
26.3 · Komplikationen
lieb 1991; Michielsen 1996; Peck 1990; Pisarski 1994;
Rutan 1993; Weiler-Mithoff 1996).
26.2.7 Vermeidung von Narbenkontrakturen
Die Vermeidung von Narbenkontrakturen ist ein entschei-
dender Faktor im Management dieser oftmals schwerver-
letzten Patienten. Lagerung der Oberschenkel in forcierter
Abduktion, aktive und passive Übungstherapie für das
Hüftgelenk und frühzeitige Mobilisierung können helfen
schwere Kontrakturen und narbige Einziehungen über dem
Perineum zu vermeiden. Neben konsequenter Narbenpfle-
ge und Narbenmassage erfolgt nach vollständigem Abhei-
len von Restdefekten die Versorgung mit Kompressions-
kleidung ggf. inkl. Silikonpelotten, um gezielt Druck auf
Prädilektionsstellen für Narbenhypertrophien aufbringen
zu können. Ringförmige Narbenbildung mit Stenosie-
rungsneigung um Vulva und Anus können die Anwendung
vaginaler Stents bzw. Analdiladatoren erforderlich machen
(Alghanem 1990 Gottlieb 1991; Lai 1995; Michielsen 1996;
Peck 1990; Pisarski 1994; Sawhney 1983; Weibel 1941).
26.3 Komplikationen
26.3.1 Frühe Komplikationen
Mortalität
Die perianale Brandverletzung stellt entsprechend der
Klassifikation der American Burn Association und den
Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Verbrennungs-
medizin ein festes Kriterium zur stationären Aufnahme in
ein Schwerbrandverletztenzentrum dar.
> Die in der Literatur beschriebene hohe Mortalität
srate von bis zu 70 % ist Ausdruck der Schwere
der Verletzung der jeweiligen, eben auch perianal
brandverletzten Patienten und ist ohne direkten
Bezug zur Körperregion zu sehen.
Die Patienten mit perianalen Verbrennungen, die die Ver-
letzung nicht überleben, sterben überwiegend nicht auf-
grund anourogenitaler Komplikationen (Alghanem 1990
Gottlieb 1991; McDouglas 1979; Michielsen 2010; Mi-
chielsen 1998; Peck 1990).
Infektion
> Exzessive Wundkolonisation und Dauerkatheteran-
lage prädisponieren zu aufsteigenden Harnwegsin-
fekten, zur Bakteriämie und Septikämie.
Harnkatheter sollten deshalb nur bis zum stabilen Abhei-
len der oberflächlichen Verbrennungswunden oder bis
zum stabilen Anheilen der Hauttransplantate angewandt
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283 26
werden. Routinemäßig durchgeführte Urinkulturen sind
dabei Teil des bakteriologischen Screenings, zeigen doch
über 70 Prozent der Patienten mit perianalen Verbrennun-
gen eine signifikante Bakteriurie und die Hälfte dieser Pa-
tienten wiesen eine Bakteriämie mit eben diesen Keimen
auf (Alghanem 1990; Denchev 2003; McDouglas 1979;
Peck 1990; Weiler-Mithoff 1996). Sind Dauerkatheter un-
umgänglich ist der wöchentliche Katheterwechsel oder die
Anlage einer suprapubischen Zystostomie zu empfehlen.
Mitbeteiligung angrenzender Organe
Primäre oder sekundäre Mitverletzungen benachbarter
Organe wie Harnblase, Dickdarm oder Beckenknochen
müssen ausgeschlossen oder entsprechend behandelt wer-
den (Cass 1985; Jordan 1998; Morey 2004; Wessels 2006).
26.3.2 Spätkomplikationen
Narbenbildung
Spätkomplikationen perianaler Verbrennungen reichen
von Pigment- und Texturveränderungen bis zu schwersten
Narbendeformitäten, wodurch Ausscheidungs- und Se-
xualfunktion massiv gestört sind. Stellen Hautirritationen
eine konservativ mittels Salbenanwendung noch relativ gut
zu therapierende Beeinträchtigung dar, gehen verminderte
Intimhygiene, gestörte Sexualität und veränderte Körper-
wahrnehmung mit beträchtlichen Einschränkungen ein-
her. Besonders Narben nach Verbrühung in der Kindheit
aufgrund von Vernachlässigung oder Missbrauch stellen
dauernd schmerzhafte Erinnerung an die Vergangenheit
dar, was zu schweren physischen und psychosozialen Pro-
blemen für die Betroffenen führen kann (Gottlieb 1991).
Narbenkontrakturen
Narbenkontrakturen stellen die häufigste Komplikation
nach stattgehabter perianaler Verbrennung dar, die einer
sekundären chirurgischen Korrektur bedürfen, besonders
beim noch wachsenden Kind.
Intrinsische Kontrakturen von Vulva und Anus sind
selten, extrinsische Kontrakturen mit oder ohne Strangbil-
dung zum Perineum oder zur Leiste sind häufig. Bis zu
60 % aller perianal brandverletzter Kinder entwickeln kor-
rekturpflichtige Kontrakturen (Alghanem 1990 Gott-
lieb 1991; Michielsen 1996; Peck 1990; Pisarski 1994).
Strangbildung im Bereich des Perineums kann zu ein-
geschränkter Beweglichkeit der Hüftgelenke führen, kann
die äußeren Geschlechtsorgane verziehen sowie schwere
Einschränkungen bei Miktion und Defäkation und beim
Sexualleben bedeuten.
Nach Lösen der Narbenkontrakturen sind zumeist lo-
kale Lappenplastiken oder Hauttransplantation nötig, um
die normale Position der Genitalien wiederherzustellen.
 284 Kapitel 26 · Perianale Verbrennungen
Narbige Kontrakturen der Vagina bedürfen entweder
einer zumeist langdauernden Stentingtherapie oder eben-
falls einer chirurgischen Kontrakturlösung. Hierfür stehen
neben einfachen Narbenexzisionen, Spalt- und Vollhaut-
transplantate, Lokal- und Regionallappenplastiken bis hin
zu Fernlappenplastiken zur Verfügung (Alghanem 1990;
26 Belyaev 2006; Denchev 2003; Gottlieb 1991; Grishke-
vich 2009; Grishkevich 2010; Jandall 2010; La Greca 2008;
Lai 1995; Mercês 2008; Peck 1990; Pisarski 1994; Rutan
1993; Sawhney 1983; Sun 1990; Wechselberger 1998; Wei-
ler-Mithoff 1996; 59).
Harnröhrenstrikturen
Miktionsschwierigkeiten können durch Stenosierungen
des äußeren Meatus urethrae verursacht sein und wer-
den in der Regel chirurgisch aufgelöst (Alghanem 1990,
Michielsen 1996; Peck 1990; Petkar 2011).
Anal-/Rektalstrikturen
Anal- oder Rektalstrikturen können die Defäkation behin-
dern, auf lange Sicht auch Inkontinenz mitverursachen.
Die Eigendilatation, lokale Transpositionlappenplastiken
oder der direkte Wundverschluss nach Narbenexzision
sind mögliche Behandlungsoptionen (Alghanem 1990,
Michielsen 1996; Peck 1990; Pisarski 1994).
Rektumprolaps
Eine seltene Komplikation, von der vor allem Kinder be-
troffen sind, ist der Rektumprolaps. Bedingt durch Fehl-
oder Unterernährung, Durchfall oder Obstipation oder
auch das Valsalva Manöver lässt sich ein Rektumprolaps
durch manuelles Zurückdrücken sowie Vermeiden der
Risikofaktoren korrigieren (Alghanem 1990, Peck 1990;
Rutan 1993; Weiler-Mithoff 1996).
Psychologische und psychosoziale
Komplikationen
Perianale Brandverletzungen stellen eine große Belastung
aus psychologischer und psychosozialer Sicht für den Pa-
tienten dar.
> Die Angst vor Schmerzen und Verlust der normalen
Ausscheidungs- und Sexualfunktion darf nicht un-
terschätzt werden. Das wiederkehrende Eindringen
des Behandlers in den Intimbereich der Patienten
hebt den Kontrollverlust nur noch hervor und be-
schädigt ihr Selbstwertgefühl.
Etwa 25 % aller perianal brandverletzten Erwachsenen ent-
wickeln einen Libidoverlust. Die direkte Verletzung der
Genitalien erhöht die Zahl der Patienten mit sexueller
Dysfunktion wobei detaillierte Studien über das sexuelle,
soziale und psychosoziale Verhalten nach perianaler
Brandverletzung ausständig sind (Alghanem 1990;
marcus.lehnhardt@rub.de
Michielsen 1996; Peck 1990; Pisarski 1994; Rutan 1993;
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marcus.lehnhardt@rub.de
 287 27

Verbrennungen der Hand

Malte Möller, Klaus Rudolf

27.1 Einleitung – 288

27.2 Diagnostik – 288

27.3 Therapie – 290

27.3.1 Konservative Therapie – 290
27.3.2 Operative Therapie – 291

27.4 Kombinationsverletzungen – 303

27.5 Nachbehandlung – 303

27.5.1 Physiotherapie und Ergotherapie – 304
27.5.2 Schienentherapie – 304
27.5.3 Kompressionstherapie – 304
27.5.4 Silikonapplikation – 304

Literatur – 304

M. Lehnhardt et al. (Hrsg.), Verbrennungschirurgie,

DOI 10.1007/978-3-642-54444-6_27, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016

marcus.lehnhardt@rub.de
 288 Kapitel 27 · Verbrennungen der Hand
27.1 Einleitung
Da die Hände zu den besonders exponierten Körperregio-
nen gehören, sind Sie in einem hohen Maß durch thermi-
sche Verletzungen betroffen (Germann 2000; Kamolz
2009). Im Krankengut am Zentrum für Schwerbrandver-
letzte des Berufsgenossenschaftlichen Klinikums Ham-
burg lag im Jahr 2012 die Mitbeteiligung der Hand bei
27 52,7 %. Beide Hände waren in 19,4 % der Fälle betroffen.
Die Handinnenflächen sind aufgrund der dickeren Horn-
schicht, außer bei den Kontaktverbrennungen, seltener
betroffen.
Die Behandlung brandverletzter Hände stellt einen ho-
hen Anspruch an den behandelnden Arzt, da neben den
ästhetischen Aspekten insbesondere der Funktionalität
hohe Bedeutung zukommt (Siemers 2009). Somit steht der
Erhalt der Funktionalität der Hände vom Beginn der The-
rapie an im Vordergrund (Pan 2015).
Während bei Kindern die Verbrühungen dominieren,
ist bei Erwachsenen die thermale Schädigung durch direk-
te Flammeneinwirkung am häufigsten. Die weniger häufi-
gen Kontaktverbrennungen führen oft zu einer kompletten
Zerstörung der dermalen Strukturen. Bei Hochvoltstrom-
verletzungen ist vielfach der Erhalt der ganzen Hand ge-
fährdet.
Um das Ausmaß der Schädigung einschätzen zu kön-
nen, ist die Erhebung des Unfallherganges entscheidend,
insbesondere um Begleitverletzungen zu erkennen und
behandeln zu können.
a b
. Abb. 27.1a–c Brandverletzung Grad IIa. a Zustand nach Blasenabtragung, Testung der Rekapillarisation mit dem Pinzettengriff. b Nach
Loslassen zeigt sich der Wundgrund weißlich, das Blut wurde aus den Kapillaren gedrückt. c Das Kapillarbett füllt sich wieder mit Blut. (Mit
freundl. Genehmigung des Berufsgenossenschaftlichen Klinikums Hamburg)
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Die exakte Einschätzung der Ausdehnung und der
Tiefe der thermischen Schädigung am Anfang der Thera-
pie entscheidet über das therapeutische Vorgehen und ist
somit von großer Wichtigkeit für das spätere Ergebnis be-
züglich des ästhetischen Aspektes und der Funktionalität
(Richards 2014).
27.2 Diagnostik
> Zur Diagnostik während der Primärversorgung ge-
hört das ausgiebige Débridement der Wunden, da
nur so eine exakte Beurteilung des Schweregrades
möglich ist.
Um die Fingerdurchblutung beurteilen zu können, müssen
z. B. auch Verunreinigungen wie Nagellack entfernt wer-
den. Die vollständige Abtragung aller Blasen und/oder
Blasenreste ist grundsätzlich immer erforderlich!
4 Brandverletzung Grad I:
5 Schaden auf Epidermis beschränkt
5 Haut schmerzhaft, gerötet
5 keine Blasenbildung
4 Brandverletzung Grad IIa (. Abb. 27.1):
5 Schaden betrifft oberflächlich dermale
Strukturen
5 Wunde schmerzhaft
5 Blasenbildung, darunter rötlicher Wundgrund
mit guter Rekapillarisierung
c
27.2 · Diagnostik
289 27
4 Brandverletzung Grad IIb
5 Schaden betrifft tiefe dermale Strukturen
5 Wunde vermindert schmerzhaft
5 Blasenbildung, darunter blassrötlich-weißlicher
Wundgrund mit verzögerter Rekapillarisierung
4 Brandverletzung Grad III
5 Schaden betrifft komplette Dermis
5 Wunde schmerzlos
5 Wunde trocken, lederartig, gelegentlich – insbe-
sondere bei Kindern – kirschrot (durch ther-
mische Hämolyse des Kapillarbetts), ggf. thrombo-
sierte Gefäße sichtbar (. Abb. 27.2)
5 Fingernägel lösen sich
. Abb. 27.2 Thrombosierte Venen sind in der Nekrose sichtbar.
5 keine Rekapillarisierung
(Mit freundl. Genehmigung des Berufsgenossenschaftlichen Klinikums
Hamburg)

a b

. Abb. 27.3 a–c Aufnahmebefunde. a Linke Hand nach Blasenabtragung mit einem Mischbild aus rötlichem und weißlichem Wundgrund.
b Rechte Hand nach Blasenabtragung mit ähnlichem Mischbild. c Ausheilungszustand: die linke Hand heilte unter konservativer Therapie ab.
Im Bereich der rechten Hand wurde eine Spalthauttransplantation nach Demarkierung durchgeführt. Der Patient war mit dem Ergebnis der
rechten Hand zufriedener. (Mit freundl. Genehmigung des Berufsgenossenschaftlichen Klinikums Hamburg)

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 290 Kapitel 27 · Verbrennungen der Hand
Die Einteilung der Schweregrade an der Hand kann pri-
mär schwierig sein. Insbesondere wenn zusätzlich große
Flächen durch die Brandverletzung betroffen sind, die
Patienten zentralisiert im Brandverletztenzentrum an-
kommen und somit der Wundgrund bei mitteltiefen
Brandverletzungen Gard II weißlich-blässlich imponiert.
In diesen Fällen ist eine Nachschau nach Wiedererwär-
mung und Normalisierung der Kreislaufverhältnisse not-
27 wendig.
> Eine kontinuierliche Ableitung der Sauerstoffsätti-
gung kann bei ausgedehnten thermischen Traumen
der Hand zur Kontrolle der Durchblutung erforder-
lich sein.
Ebenso kann sich eine primär als weniger betroffen einge-
schätzte Wunde nach Rückgang des Gewebeödems als tie-
fer betroffen herausstellen, da durch die Hautschädigung
in der Zone der Stase eine Minderperfusion vorhanden
sein kann. Dies wird als Nachbrenneffekt bezeichnet
(. Abb. 27.3).
27.3 Therapie
Die Akutbehandlung der Brandverletzung der Hand um-
fasst die nachfolgende Vorgehensweise:
4 Aufgrund der Schwellneigung der Hand müssen bei
der Akutversorgung Ringe von den Fingern genom-
men werden. Zur Beurteilung der Fingerdurchblu-
tung sollte Nagellack entfernt werden.
4 Eine Rasur der umgebenden Haare ist zur Mini-
mierung der Keimkontamination notwendig, Es ist
jedoch darauf zu achten, dass durch die Rasur keine
zusätzlichen Hautläsionen gesetzt werden.
4 Die Akutversorgung sollte unter sterilen Kautelen
unter ausreichender Analgesie erfolgen. Das Débride-
ment umfasst die Entfernung sämtlicher Blasen/Bla-
senreste und des abgestorbenen Gewebes.
4 Zur Akutbeurteilung gehört die Einschätzung von
Verbrennungsausmaß und Verbrennungstiefe, beides
muss dokumentiert werden. Eine antiseptische Ober-
flächenbehandlung mit z. B. Polihexanid 0,04-%ig
sollte zur Vermeidung einer Infektion und zur Ver-
meidung der Wundaustrocknung als Oberflächenbe-
handlung erfolgen. Zur Vermeidung der Anklebung
des Verbandsmulls an der Wundfläche kann eine
Salbentüllauflage appliziert werden. Es können aber
auch andere Verbandsanordnungen z. B. mit Schaum-
verbänden gewählt werden.
4 Dem Fingereinzelverband ist hierbei Vorzug zu ge-
ben, um Verklebungen zu vermeiden und um zum
frühest- möglichen Zeitpunkt mit der Mobilisierung
zu beginnen.
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4 Eine anschließende Hochlagerung der Hände sollte
konsequent durchgeführt werden, um bei erheblicher
Schwellneigung die Handschwellung zu minimieren,
da diese mit einer verschlechterten Durchblutung
und somit auch schlechteren Wundheilung einher-
geht. Aus den gleichen Gründen sollte eine zu enge
Wickelung des Verbandes insbesondere der Finger
vermieden werden.
4 Eine Ruhigstellung der Hand in Schienen sollte in der
Akutphase nicht erfolgen, um die Ruhigstellungszeit
der Gelenke nicht unnötig zu verlängern, da nach er-
folgter Spalthauttransplantation ohnehin eine kurz-
zeitige postoperative Ruhigstellung zur Anheilung der
Transplantate notwendig wird. So wird einer schnel-
len Einsteifung der Finger – insbesondere der Lang-
fingergrundgelenke - vermieden. Zum anderen wird
durch Bewegung der Hand der venöse Rückfluss ge-
fördert und damit die Schwellneigung verringert.
Bei der akuten Brandverletzung der Hand ist eine Antibio-
tikatherapie nicht erforderlich und würde nur zu einer
Keimselektion führen. Grundsätzlich ist bei jeder Brand-
verletzung der Tetanusimpfschutz abzuklären und bei
nichtvorhandenem Impfstatus eine entsprechende Imp-
fung durchzuführen.
27.3.1 Konservative Therapie
Bei der Brandverletzung Grad I° ist eine spezifische Thera-
pie nicht erforderlich, die Verbrennung heilt ohne Narben-
bildung ab.
Die kurzzeitige Applikation kühlender und Antihista-
min beinhaltender Salben kann zur Schmerzlinderung
angewandt werden.
Bei einer Brandverletzung Grad IIa erfolgt die Thera-
pie mit regelmäßigen Verbandwechseln. Aufgrund der er-
heblichen Wundsekretion können tägliche bis mehrmals
tägliche Verbandwechsel erforderlich sein. Mit zunehmen-
dem Rückgang der Wundsekretion kann der Verband-
wechsel auf zweitägig ausgedehnt werden. Zu jedem Ver-
bandwechsel gehört die Wundinspektion und -beurtei-
lung. Insbesondere ist auf die Entwicklung eines Wundin-
fektes zu achten, da dies zu einer Abtiefung mit Schädigung
der tief- dermalen Strukturen bis hin zur Operations-
pflichtigkeit führen kann.
Bei der Brandverletzung Grad IIa erfolgt die Regenera-
tion der oberflächlich-dermalen Schichten aus den noch
regenerationsfähigen Koriumanteilen. Daher ist diese nach
etwa 14 Tagen reepithelisiert.
Da die Handinnenflächen eine dickere Verhornung
aufweisen, sollte bei Brandverletzungen in diesem Bereich
dementsprechend erst nach eindeutiger Demarkierung der
27.3 · Therapie
operationspflichtigen Areale spät operiert werden. Zumal
die Handinnenflächen mit den Fingerkuppen das taktile
Organ darstellen.
Bei einem Mischbild der Verbrennungstiefe kommt es
nach spätestens zwei Wochen zur Demarkation regenera-
tionsfähiger Bereiche.
Ist aufgrund der thermalen Schädigung keine ausrei-
chende Regeneration vorhanden, oder sind als Folge einer
Infektion die verbliebenen Koriumschichten zerstört, soll-
te die tangentiale Nekrektomie und Spalthauttransplanta-
tion durchgeführt werden.
Bei Nichtbeachtung drohen neben instabilen Narben-
bereichen und ästhetisch störendem Ergebnis insbeson-
dere an der Hand massive schwere Bewegungseinschrän-
kungen durch Narbenzug.
Verbände
Es gibt zur Behandlung von Brandverletzungen diverse
Verbandmaterialien die zur Anwendung kommen. Auf-
grund der Vielzahl werden hier nur die gebräuchlichsten
exemplarisch vorgestellt. Ziel der Verbände sollte es sein,
antiseptische Wundverhältnisse aufrecht zu erhalten, die
Wunden vor Austrocknung zu schützen, einen Tragekom-
fort zu ermöglichen, um den Analgetikaeinsatz zu mini-
mieren und die Bewegungsfähigkeit der Hände zu erhal-
ten. Verbandwechsel sollten unter sterilen Bedingungen
erfolgen. Um optimale Bedingungen zum Verbandwechsel
zu schaffen, sollten dem Patienten ausreichend Analgetika
rechtzeitig vor dem Verbandwechsel gegeben werden.
Nach der Wunddesinfektion mit z. B. Octenisept kann
ein Verband mit z. B. Polihexanidsalbe 0,04 % zur anti-
septischen Behandlung angelegt werden. Die Anwendung
antimikrobieller Substanzen soll die bakterielle Besiede-
lung der Wunden reduzieren. Als Wundauflage sollte ein
Gazenetz zur Vermeidung einer Verklebung mit dem
Wundgrund aufgelegt werden, wobei darauf zu achten ist,
dass bei Bewegungen dies nicht verrutscht. Grundsätzlich
sollte jeder betroffene Finger einzeln verbunden werden,
um ein Verkleben der Wundflächen zu vermeiden, und um
eine optimale Beübung auch bei angelegten Verbänden
durchführen zu können. Zur Sekretaufsaugung erfolgt die
Applikation von Mullkompressen, anschließend Anwicke-
lung mit Mullbinden, welche zusätzlich durch selbsthaf-
tende Binden ergänzt werden können. Auf keinen Fall
sollten durch den Verband Einschnürungen entstehen,
deswegen ist auch eine evtl. weiter zunehmende Schwell-
neigung zu berücksichtigen. Die Verbandwechsel können
– in Abhängigkeit von deren Durchfeuchtung – mehrmals
oder bis zu zweitägig notwendig werden. Eine komplette
Durchfeuchtung der Verbände sollte vermieden werden.
Alternativ können auch Verbände mit vorgefertigten
Handschuhen (z. B. Aquacel AG Burn mit Silber und ver-
stärkten Nylonfasern) angewandt werden (Ridel 2015).
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291 27
Insbesondere bei Kindern bietet sich angesichts der
dann geringeren Anzahl der in Narkose durchgeführten
Verbandwechsel und der Schmerzfreiheit wegen die An-
wendung von Folien an (Uhlig 2007).
Suprathel ist eine alloplastische resorbierbare Folie
mit hoher Permeabilität für Feuchtigkeit, welche nach
Débridement auf die oberflächliche Brandverletzung
Grad IIa aufgebracht wird. In Verbindung mit dem feuch-
ten Wundgrund passt diese sich dem an. Darüber werden
zweilagige Gazeauflagen gelegt, wobei bei den folgenden
Verbandwechseln nur die obere Lage zur Wundbeurtei-
lung entfernt werden muss. Die Folie kann mit zuneh-
mender Reepithelisierung entfernt werden, verbleibende
Reste lösen sich im Verlauf aufgrund der Resorbierbar-
keit auf.
Cuticell Epigraft ist eine biosynthetische Zellulose-
membran, die nach Rückgang der initialen starken Sekre-
tion etwa ab dem dritten Tag einmalig aufgelegt wird. Die
Folie wird in den ersten Tagen ebenfalls mit einer dünnen
Mullauflage abgedeckt, später ist eine zusätzliche Abde-
ckung nicht mehr erforderlich.
Beiden Folien gemeinsam ist die nahezu vollständige
Schmerzfreiheit und die einmalige Applikation, weshalb
bis zur abgeschlossenen Wundheilung keine weiteren
schmerzhaften Verbandwechsel erforderlich sind, sondern
nur die oberen Mullauflagen gewechselt werden.
Eine offene Wundbehandlung mit gerbenden Substan-
zen (Expositionsmethode) sollte an den Händen nicht zur
Anwendung kommen, da insbesondere das Gewebe an den
Fingern aufgrund des geringen Durchmessers austrock-
nungsgefährdet ist, die gegerbte Haut starr ist und bei Be-
wegung bricht. Über diese schmerzhaften Wunden kön-
nen sich leicht Wundinfektionen manifestieren.
27.3.2 Operative Therapie
Bei tiefen zirkulären Brandverletzungen ist die Durchblu-
tung der Finger und Hand gefährdet. Die Ödembildung bei
gleichzeitigem Verlust der Elastizität des Gewebes verur-
sacht nicht nur eine Störung der Mikrozirkulation, es kön-
nen auch die versorgenden Arterien komprimiert werden.
Selbst bei nicht komplett zirkulären Brandverletzungen
kann die Durchblutung beeinträchtigt sein, sodass ein Ver-
lust von Fingergliedern bis hin zum Extremitätenverlust
droht. Da das Ödem in den ersten Stunden zunimmt, kann
sich eine bei der Primärversorgung noch gut durchblutete
Hand im Verlauf als nicht mehr durchblutet erweisen, da-
her sind engmaschige Durchblutungskontrollen erforder-
lich. Ein Hinweis hierauf kann auch die Schmerzzunahme
und die einsetzende Sensibilitätsstörung der Finger sein.
 292 Kapitel 27 · Verbrennungen der Hand

verwendet werden, um eine Eintrocknung des Gewebes zu

vermeiden (. Abb. 27.5).

Faszienspaltung
Bei tiefergehenden Brandverletzungen oder der Stark-
stromverletzung kann die zusätzliche Faszienspaltung der
Handbinnenmuskulatur erforderlich sein (Wong 2000).

27
a lenksbereich zur Entlastung des Druckes auf den Nervus
b Gewebsaustrocknung temporär z. B. mit Kunsthaut (Epi-
. Abb. 27.4a, b Escharotomie. a Schnittführung an einem der
Langfinger. b Schnittführung an der gesamten Hand. (Mit freundl.
Genehmigung des Berufsgenossenschaftlichen Klinikums Hamburg)
Escharotomie
Die Escharotomie ist das Setzen von Entlastungsschnitten,
um die Durchblutung wiederherzustellen (. Abb. 27.4).
Hierbei wird der Verbrennungsschorf inzidiert, um den
Gewebedruck zu entlasten (Burd 2006). Wichtig hierbei ist
die vollständige Durchtrennung aller rigiden Fasern bis ins
Subkutangewebe, damit keine punktuellen Einschnürun-
gen verbleiben. Bei den Längsinzisionen ist darauf zu ach-
ten, dass die Inzisionen über dem Handrücken bis zu den
Fingerspitzen durchgehend erfolgen. Hierbei erfolgt die
Inzision mediolateral an Zeige- und Mittelfinger ulnarsei-
tig, am Daumen, Ring- und Kleinfinger radialseitig unter
Schonung der Gefäß-Nerven-Bündel. Durch den Gewebe-
druck klafft anschließend das Gewebe auseinander. Als
temporäre Abdeckung kann Epigard (Polyurethanschaum)
Karpaltunnelspaltung
Die Spaltung des Karpaltunnels kann bei tiefergehender
Brandverletzung im Bereich der Hohlhand und Handge-
medianus erforderlich sein.
Die Entlastungsschnitte werden zur Vermeidung der
gard) abgedeckt.
Wenn keine spontane, zeitgerechte Epithelisierung ab-
sehbar ist, sollte die operative Therapie mit möglichst ein-
zeitiger tangentialer Excision und Spalthauttransplanta-
tion erfolgen.
Nekrektomie
Bei eindeutig tiefgradigen Brandverletzungen, oder wenn
nicht mit einer zeitgerechten Abheilung zu rechnen ist,
sollte zum frühestmöglichen Zeitpunkt die Operation mit
Nekrektomie und Spalthauttransplantation durchgeführt
werden (Omar 2011, Sheridan 1995). Wichtig ist hierbei,
daß ein gut transplantationsfähiger Wundgrund vor der
Hauttransplantation besteht. Hierzu ist die Resektion aller
nekrotischen Areale notwendig.
Ein neueres Verfahren zur Entfernung von Nekrosen
ist das enzymatische Wunddébridement mit Debridase
(Krieger 2012).
Bei der Operation an den Händen kann eine Blutsperre
verwendet werden. Die gepolsterte Druckmanschette sollte

a b

. Abb. 27.5a, b Zustand nach Inzision. a Auseinanderweichende Nekrose. b Abdeckung des Gewebes zum Schutz vor Austrocknung mit
Kunsthaut. (Mit freundl. Genehmigung des Berufsgenossenschaftlichen Klinikums Hamburg)

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27.3 · Therapie
mit einem Druck, der 70–100 mmHg über dem systoli-
schen Blutdruckwert des Patienten liegen sollte, aufgefüllt
werden. Die Anwendung einer Blutsperre setzt Erfahrung
voraus, da keine Blutungspunkte auftreten. Somit ist unter
Blutsperre die Beurteilung eines transplantationsfähigen
Wundgrundes mit Abgrenzung der vitalen Schicht er-
schwert. Dadurch kann das abgestorbene Gewebe zu ober-
flächlich abgetragen werden, was bedeutet, dass die trans-
plantierte Spalthaut nicht anwachsen kann. Zum anderen
kann es aber auch zu einer zu tiefen Abtragung kommen,
wodurch unnötig vitales Gewebe abgetragen wird.
Bei kleinflächigen Bereichen kann es sinnvoll sein, auf
eine Blutsperre zu verzichten, da der Vorteil des blutarmen
Operierens durch die Hyperämie nach Aufhebung der
Blutsperre entfällt.
Bis zur Spalthauttransplantation sollten die tangential
nekrektomierten Areale zur Blutstillung mit warmen
kochsalzgetränkten Kompressen abgedeckt und elastisch
gewickelt werden. Manche Operateure verwenden zur
Blutstillung auch den Zusatz von Epinephrin zum Koch-
salz.
jTangentiale Nekrektomie
Bei der tangentialen Nekrektomie erfolgt ein schichtweises
Abtragen der tief thermisch geschädigten Areale mit dem
Handdermatom (Weck-Messer, Humby-Messer).
Ein gut transplantationsfähiger Wundgrund ist vor-
handen, wenn einzelne Blutungspunkte in 1,5-2 mm Ab-
stand zueinander auf weißem Wundgrund (Korium) oder
vitales Fettgewebe vorhanden sind.
> In der Regel sollte die Entfernung des abgestorbe-
nen Gewebes und Defektdeckung mittels Eigenhaut
einzeitig erfolgen, um eine Gewebeaustrocknung
zu verhindern.
Bei tiefer gehenden Brandverletzungen kann aber auch an
der Hand auf das Sehnengleitgewebe oder subkutanes Fett
transplantiert werden. Am Handrücken sollte, wenn mög-
lich, eine Fettgewebsschicht erhalten bleiben um eine gute
Verschiebeschicht zu erhalten. Bei Transplantation auf
Fettgewebe ist auf eine genaue Blutstillung zu achten, da
die Gewebsthrombokinase der Spalthauttransplantate
nicht in der Lage ist, diese Blutungen zu stillen. Hingegen
kann es bei Transplantation von Spalthaut auf Koriuman-
teile durch die Wirkung der Gewebsthrombokinase zum
Sistieren der Blutung kommen.
Nach Entfernung der nekrotischen Hautanteile steht
die Defektdeckung mittels Hauttransplantation an.
Im Bereich der palmaren Hand bei Kindern kommen
sowohl Vollhaut- als auch Spalthauttransplantationen zur
Anwendung, wobei keines der Verfahren einen signifi-
kanten Vorteil bezüglich der Funktionalität aufweist (Pra-
setyono 2015).
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293 27
Spalthauttransplantation
Zur Defektdeckung an der Hand kann Spalthaut in un-
terschiedlichem Expansionsverhältnis verwendet werden
(Pensler 1988). Die Spalthaut besteht aus der Epidermis und
dem Stratum retikulare der Dermis. In jedem Fall sollte die
Spalthaut zumindest skarifiziert (kleine Stichinzisionen ins
Spalthauttransplantat zur Schaffung eines Sekretabflusses)
werden, um eine Abhebung des Transplantates vom Wund-
grund zu vermeiden. Es kann aber auch im Verhältnis 1:1,5
expandierte Spalthaut verwendet werden, wobei aus ästheti-
schen Gesichtspunkten an der Hand diese wenig expandiert
aufgebracht werden sollte. Somit wird das typische Mesh-
graft-Muster vermieden. Ein höhergradiges Expansionsver-
hältnis sollte an den Händen nicht Verwendung finden.
Aus den nichtbetroffenen Arealen wird die Spalthaut
in einer Schichtdicke von 0,2–0,4 mm gewonnen. Je dün-
ner die Spalthaut entnommen wurde, desto besser findet
die Einheilung und die Abheilung der Entnahmestelle
statt. Auf der anderen Seite ist nach Abheilung die Neigung
zur Narbenkontraktur um so größer, je dünner die trans-
plantierte Spalthaut ist.
Je stärker die mechanische Belastung des Transplan-
tats, desto dicker sollte die Hautbedeckung gewählt wer-
den. Am Handrücken reicht in der Regel eine Schichtdicke
von 0,2 mm aus. Hingegen werden die palmaren Bereiche
der Finger und Hohlhand einer stärkeren mechanischen
Belastung ausgesetzt, sodass bei Verwendung von Spalt-
haut in diesem Bereich eine Schichtdicke von 0,3–0,4 mm
gewählt werden sollte.
Bei der Transplantation sollte bei der Aufbringung der
Transplantate auch die Schrumpfungstendenz berücksich-
tigt werden. Streckseitige Transplantate sollten nicht in
Streckstellung der Finger, beugeseitige Transplantate nicht
in Beugestellung aufgebracht und fixiert werden.
Um eine dickere Verschiebeschicht am Handrücken zu
bekommen, kann nach Nekrektomie die Spalthauttrans-
plantation einzeitig mit Matriderm, einer dermalen Ersatz-
matrix, bestehend aus bovinem Kollagen und Elastin,
durchgeführt werden (Haslik 2007).
Die Fixierung der Spalthauttransplantate im Bereich
der Finger kann mittels Einzelnähten erfolgen. Im Hand-
rückenbereich können auch »skin-stapler« (Klammer-
nähte) verwendet werden. Einige Operateure verwenden
auch Fibrinkleber zur Spalthautfixierung.
Nach Spalthauttransplantation wird zur Vermeidung
der Anhaftung der Transplantate an den Verbandsmull
eine Gaze aufgebracht. Zur Sekretaufsammlung erfolgt die
Aufbringung von Mull z. B. mit Kompressen.
Bei konkaven Wunden können zur besseren Anhaf-
tung der Transplantate an den Wundgrund Überknüpf-
polster verwendet werden.
Um eine gute Anhaftung der Transplantate an den
Wundgrund zu bekommen und um Scherkräfte auf die
 294 Kapitel 27 · Verbrennungen der Hand
27
a b
. Abb. 27.6a, b Erstverband. a Leicht komprimierender Verband zur guten Fixation der Transplantate nach Spalthauttransplantation.
b Leichter Verband bei einheilenden Spalthauttransplantaten zur Beübung der Hand. (Mit freundl. Genehmigung des Berufsgenossenschaft-
lichen Klinikums Hamburg)
Transplantate zu vermeiden, sollten leicht komprimieren-
de Verbände angelegt werden. Die Wickelung sollte unter
mäßigem Zug erfolgen, jedoch auf keinen Fall die Finger-
oder Handdurchblutung beeinträchtigen. Wichtig ist, dass
jeder Finger einzeln verbunden wird, um eine Mazeration
der gesunden Haut und ein Verkleben zu verhindern. Fin-
ger, die nicht betroffen sind, sollten nicht verbunden wer-
den, damit sie beübt werden können. Vorausgesetzt, es
ergeben sich dadurch keine Scherkräfte auf transplantierte
Areale.
Wenn möglich sollte auch auf eine Gipsschienung ver-
zichtet werden, da diese bei empfindlichem Gewebe
Druckstellen verursachen können, die Verdunstung der
Gewebeflüssigkeit im Verband verhindern und somit eine
feuchte Kammer schaffen.
Postoperativ sollten die transplantierten Hände zur Ver-
hinderung eines Ödems ruhig- und hochgelagert werden.
Wenn vertretbar, sollte der Erstverband erst nach
4–5 Tagen erfolgen, da sich in dieser Zeit eine Verbindung
zwischen Transplantat und Wundgrund durch Kapillar-
einsprossung gebildet hat. Je früher der Erstverband
durchgeführt wird, desto größer das Risiko, diese hierbei
vom Untergrund zu trennen. Wenn die Transplantate nach
5 Tagen keine Verbindung zum Untergrund bekommen
haben, werden sie nicht einheilen. Bei dem geringsten Ver-
dacht auf Wundinfektion muss jedoch der Erstverband
vorgezogen werden (. Abb. 27.6).
Vollhauttransplantation
In Bereichen mit starker mechanischer Beanspruchung an
der Beugeseite der Hand bietet sich die Verwendung eines
Vollhauttransplantates an (. Abb. 27.7). Die Vollhaut be-
steht aus Epidermis mit der vollständigen Dermis.
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> Das Vollhauttransplantat zeichnet sich durch gerin-
gere Schrumpfungstendenz verglichen mit dem
Spalthauttransplantat aus, hat aber aufgrund der
Dicke eine etwas schlechtere Einheilungsrate, da die
Diffusionsstrecke höher ist.
Das Vollhauttransplantat umfasst die gesamte Dicke der
Kutis (Chan 2013). Zur Vollhautentnahme stehen nur be-
grenzte Areale aus Bereichen eines relativen Hautüber-
schusses zur Verfügung. Vorteil der Vollhautentnahme ist,
dass bei quer verlaufender Entnahme der Hebedefekt pri-
mär verschlossen werden kann und somit die entstehende
Narbe wenig auffällig ist. Die Entnahmestellen sollten un-
behaart sein, da sonst an der Empfängerstelle Haarwachs-
tum vorhanden ist. Es bieten sich Hautareale an der Beu-
geseite von Gelenken an, an der Bauchwand und am Ober-
arm. Für kleinere Bereiche, wie zum Beispiel im Bereich
der Finger, können aber auch ungewöhnliche Entnahme-
stellen zur Anwendung kommen (Agarwal 2004; Baru-
chin 2005).
Bei der Vollhautentnahme sollte das subkutane Fettge-
webe zur besseren Anheilung des Transplantats entfernt
werden. Bei guter Blutstillung des zu transplantierenden
Wundgrunds kann auf eine Skarifizierung verzichtet wer-
den. Bei der Verbandanlage ist auf einen guten Andruck zu
achten, ein Überknüpfpolster kann sinnvoll sein.
Okklusivverbände
Bei umschriebenen Hautweichteildefekten an den Fingern,
können nach erfolgter Nekrosenentfernung sehr gute Er-
gebnisse durch Okklusivverbände (Folienokklusivver-
band) erzielt werden (. Abb. 27.8). Hierbei handelt es sich
um ein Verfahren zur sekundären Wundheilung, bei dem
ein Defekt durch selbstklebende Folie gedeckt wird. In der
feuchten Kammer kommt es zur Bildung einer speziellen
27.3 · Therapie
295 27

a b

. Abb. 27.7a, b Brandverletzung Grad III. a Befund in der Hohlhand. b Defektdeckung mittels skarifizierter Vollhaut. (Mit freundl. Genehmi-
gung des Berufsgenossenschaftlichen Klinikums Hamburg)

a b

. Abb. 27.8a–c Folienokklusivverband. a Wundgrund nach

Débridement vor Anlage der Folie. b Folienabdeckung der Wunde.
c Abgeheilte Wunde nach Folienbehandlung. (Mit freundl. Geneh-
c
migung des Berufsgenossenschaftlichen Klinikums Hamburg)

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 296 Kapitel 27 · Verbrennungen der Hand
Wundschicht in dem die Regeneration und Hautneubil-
dung erfolgt. Unter der Folie bildet sich ein trübes und
stark riechendes Sekret, welches ein feuchtes Wundmilieu
schafft. Solange die Folie dicht ist, sollte sie belassen wer-
den. Erst bei starker Leckage sollte ein Folienwechsel erfol-
gen. Die Folienbehandlung sollte nicht vor der Reepitheli-
sierung beendet werden. Falls sich bei den Wundkontrol-
len zusätzlich zu den Flüssigkeitsansammlungen unter der
27 Folie Entzündungszeichen zeigen, sollte zur Infektbehand-
lung auf ein antiseptisches Verbandregime umgestiegen
werden (s. o.).
jDefektdeckung bei tiefergehenden
Brandverletzungen
Bei tiefgradigen Brandverletzungen, insbesondere an den
Fingern aufgrund des geringen Hautmantels kann eine
Mitbeteiligung von Knochen, Gelenken, Sehnen, Nerven
vorhanden sein. Auch bei diesen Strukturen muss ein Dé-
bridement aller abgestorbenen Gewebestrukturen durch-
geführt werden.
Bei tiefgehenden Brandverletzungen im Bereich der
streckseitigen Finger über den proximalen Interphalange-
algelenken ist aufgrund des dünnen Hautweichteilmantels
nach dem Débridement häufig ein Freiliegen des Gelenkes
vorhanden. In so einem Fall kann in diesem Bereich die
Spalthaut nicht einheilen. Bei schwersten ausgedehnten
Brandverletzungen mit Mangel an intaktem transplanta-
tionsfähigen Gewebe kann in Ausnahmefällen die Bildung
von Granulationsgewebe zur Schaffung eines transplanta-
tionsfähigen Wundgrundes unterstützt werden, um dann
eine Spalthautdeckung zu ermöglichen. Falls eine instabile
Narbe entsteht, kann diese dann nach der Akutphase durch
belastbares Gewebe mittels Lappenplastik ersetzt werden.
Bei Freiliegen von Knochen oder funktionellen Struk-
turen reicht eine Defektdeckung mittels Spalthauttrans-
plantation nicht aus. In solchen Fällen muss eine suffizien-
te, belastbare Bedeckung mit vaskularisiertem Gewebe
angestrebt werden. Hierfür kommen sämtliche Verfahren
der Plastischen Chirurgie mit lokalen Lappenplastiken
über Fernlappen bis hin zum freien mikrochirurgischen
Gewebstransfer zur Anwendung.
Prinzipiell sollte bei Brandverletzten die einfachste und
sicherste Methode zur Defektdeckung angewandt werden.
Somit kommt der Auswahl der Lappenplastik eine ent-
scheidende Bedeutung zu. Ebenso ist aber auch der Zeit-
punkt der Operation entscheidend für das spätere Ergeb-
nis. Eine frühzeitige Rekonstruktion sollte angestrebt wer-
den, damit die funktionellen Strukturen erhalten bleiben.
Aufgrund der Vielzahl der Verfahren werden im Folgen-
den nur exemplarisch einzelne Defektdeckungsmöglich-
keiten aufgezeigt.
marcus.lehnhardt@rub.de
> Eine genaue Planung der Defektdeckung mittels
Lappenplastik ist von großer Wichtigkeit. Hierzu
zählen:
5 Anamnese
5 Berücksichtigung des psychischen Zustands des
Patienten
5 Gefäßsituation
5 Größe und Tiefe des Defekts
Wird die Indikation für ein Defektdeckungsverfah-
ren gestellt, ist es wichtig, den Patienten in vollem
Umfang über die angewandte Technik, die Risiken,
Probleme der Spenderregion, postoperatives Vor-
gehen, Immobilisation und Komplikationen aufzu-
klären, da die Kooperation des Patienten für den
Erfolg der Operation maßgeblich mitentscheidend
ist.
Lokale Lappenplastiken
Bei umgebender intakter Haut kann zur Defektdeckung
eine gestielte Lappenplastik verwendet werden (Nisan-
ci 2008; Noever 1990). Hierzu stehen verschiedene Lap-
penplastiken zur Verfügung:
4 Z-Plastiken
4 Translokations-
4 Rotations-
4 Dehnungslappenplastiken
Vorteile dieser Lappenplastiken sind die ähnliche Hautfar-
be und -textur des Gewebes. Des weiteren können auch
fasziokutane Lappen, Faszienlappen, Muskellappen oder
Mehrkomponentenlappen zum Einsatz kommen, wobei
diese zum Teil mit einer Spalthauttransplantation kombi-
niert werden (Kim 2010; . Abb. 27.9).
Fernlappenplastiken
Die gestielten Fernlappenplastiken kamen in der Zeit, be-
vor die Möglichkeit zum mikrochirurgischen Gewebe-
transfer bestand, zur Anwendung. So können große De-
fekte mit freiliegenden funktionellen Strukturen an der
steckseitigen Hand mit einem gestielten Leistenlappen
oder einem Bauchhautlappen gedeckt werden. Ebenso
kann der Defekt mittels Einnaht in den kontralateralen
Oberarm mittels Colson-Lappenplastik gedeckt werden.
Vorteile der Fernlappenplastiken sind die sichere Be-
deckung des Gewebes mit einem belastbaren Hautweich-
teilmantel. Der Nachteil besteht in der langen Immobili-
sation des Armes, die bis zur Einheilung erforderlich ist.
Die Ruhigstellung muss solange erfolgen, bis das Gewebe
an die ortsständige Blutversorgung Anschluss gefunden
hat (. Abb. 27.10).
27.3 · Therapie
297 27

a b

c d

. Abb. 27.9a–d Stromverbrennung. a Stromeintrittsmarke mit Nekrose. b Nach Nekrektomie der Stromeintrittsmarke. c Defektdeckung
mittels Verschiebeschwenklappenplastik und Hebedefektdeckung mittels Spalthauttransplantat. d Befund nach Abheilung. (Mit freundl. Ge-
nehmigung des Berufsgenossenschaftlichen Klinikums Hamburg)

Freie Lappenplastiken > Das Risiko des Lappenverlusts bei mikrochirurgi-

Freie Lappenplastiken kommen an der Hand zur Anwen-
dung, wenn wichtige Strukturen wie Knochen, Sehnen,
Nerven, Gelenke, freiliegen und aufgrund des Verbren-
nungsausmaßes und der Verbrennungstiefe eine Defekt-
deckung aus umgebendem Gewebe nicht möglich ist.
Hierbei wird Gewebe aus einer anderen Region durch
mikrochirurgische Gefäßnähte der versorgenden Arterie
und der ableitenden Venen auf den Defekt aufgebracht.
Zusätzlich können mikrochirurgische Nervennähte zur
Erlangung einer Sensibilität erfolgen (Reddy 1998). Bei
einem Muskeltransfer mit mikrochirurgischem Anschluss
an den motorischen Nerv kann eine Muskelkontraktion
die Funktion wiederherstellen.
Zur Planung der Operation ist die Kenntnis der Durch-
blutungssituation der Hand notwendig. Neben dem Allen-
Test kann eine Angiographie zur Gefäßdarstellung erfor-
derlich sein.
schen Gefäßanastomosen beträgt 5–10 % und ist
abhängig von der Erfahrung des Operateurs, dem
Gefäßstatus der anastomosierten Gefäße, dem
allgemeinen Gefäßstatus des Patienten sowie den
intraoperativen Rahmenbedingungen.
Dies ist bei der Lappenplanung zu berücksichtigen, ebenso
wie mögliche Beeinträchtigungen im Spendergebiet. Die
Komplikationsrate ist bei der primären Rekonstruktion
mittels freier Lappenplastik leicht erhöht gegenüber dem
mikrovaskulären Anschluss in der sekundären Rekonst-
ruktionsphase (Sauerbier 2007).
Freie Lappenplastiken können – wie z. B. der laterale
Oberarmlappen – als fasziokutaner Lappen mit der Kutis
entnommen werden, andere Faszien- oder Muskellappen
erfordern noch die zusätzliche Spalthauttransplantation
zur Komplettierung der Körperoberfläche.
Eine weitere Variante des freien mikrochirurgischen
Gewebstransfers ist der Durchstromlappen, welcher bei

marcus.lehnhardt@rub.de
 298 Kapitel 27 · Verbrennungen der Hand
27
a b
c
umschriebenen Defekten an den Fingern bei z. B. Strom-
marken verwendet werden kann. Bei diesem Verfahren
wird das venöse Gefäßnetz des Lappens mikrochirurgisch
an eine Arterie angeschlossen, so dass die Lappenplastik
arterialisiert wird. Zum Abfluss werden zwei bis drei venö-
se Anastomosen angelegt (Woo 1996). Diese Lappenplas-
tiken neigen postoperativ zu einer starken Ödembildung,
weisen jedoch eine hohe Einheilungsrate auf. Beim opera-
tiven Vorgehen spielen Venenklappen und Flussrichtung
kaum eine Rolle.
In der Sekundärrekonstruktion stellt die funktionelle
Wiederherstellung durch Auflösung narbiger Kontraktu-
ren die wesentliche Rekonstruktion dar (Baumeister 2004).
Daumenwiederherstellung
Der Daumen spielt für die Handfunktion eine besondere
Rolle (Eski 2007; Kurtzmann 1990). Durch das Sattelge-
lenk kann er den anderen Fingern gegenübergestellt wer-
den, dadurch können zum einen feinere Gegenstände zwi-
schen Daumen und Zeigefinger gefasst und zum anderen
marcus.lehnhardt@rub.de
. Abb. 27.10a–c Defektdeckung freiliegender funktioneller
Strukturen der streckseitigen Langfinger. a Bauchhautlappen-
deckung. b Nach Lappenstieldurchtrennung. c Endbefund.
(Mit freundl. Genehmigung des Berufsgenossenschaftlichen
Klinikums Hamburg)
größere Gegenstände umfasst werden. Daher ist zur Erhal-
tung der Funktion bei der Daumenwiederherstellung auf
den Längenerhalt zu achten. Schon bei der Primärbehand-
lung der thermischen Daumenverletzung sollte ein Kon-
zept zur Daumenwiederherstellung nach der Hauttrans-
plantationsphase erstellt werden.
> Daumenwiederherstellungsoperationen sollten
möglichst bald nach der Verletzung durchgeführt
werden, da sich nach Verlust des Daumens bei der
Greiffunktion Ersatzmuster ausbilden. Diese Ersatz-
griffe werden dann häufig beibehalten und sind
auch nach erfolgreichem Daumenersatz schlecht
wieder korrigierbar.
Für die Daumenwiederherstellung existieren grundsätz-
lich verschiedene Methoden.
jPollizisation
Dieses Verfahren kann angewandt werden, wenn die
Nachbarfinger in der Funktion erhalten sind und nur der
27.3 · Therapie
299 27
Daumen thermisch zerstört wurde. Die Langfinger-Polli-
zisation ist dann zu empfehlen, wenn auf das Feingefühl
und die Feinmotorik besonderer Wert gelegt wir, da die
Sensibilität der Fingerkuppe erhalten bleibt. Eine Pollizis-
ation kann auch dann durchgeführt werden, wenn der ge-
samte Daumen bis zur Basis zerstört wurde. Nachteile die-
ses Verfahrens sind Verlust des umgesetzten Langfingers
und die eingeschränkte Beweglichkeit und Kraft. Außer-
dem sind ein Umdenken und das Training der Bewegungs-
abläufe erforderlich.
Bei der Pollizisation wird ein Finger unter Erhalt von
Nerven, Blutgefäßen und Beugesehnen an seiner Basis ge-
löst, verkürzt und auf die Daumenposition umgesetzt. Der a
umgesetzte Finger entspricht dann in seiner Länge dem
ursprünglichen Daumen. Gleichzeitig erfolgt damit eine
Verschmälerung der Hand und der Handfläche (Ward
1985).
Als Daumenersatz wird meist der intakte Zeigefinger
verwendet (. Abb. 27.11; May 1984), es kann jedoch bei
Zerstörung mehrerer Finger jeder andere Langfinger als
Daumenersatz verwendet werden. Bei der Operation wird
in Höhe des Grundgelenks oder Grundglieds mobilisiert
und der erste Mittelhandknochen zur Längenanpassung
reseziert. Sämtliche vorhandenen Strukturen werden so-
b
weit gelöst, dass eine Umsetzung auf den Daumenstrahl
möglich ist. Am Daumen werden Fingergrundglied und
der erste Mittelhandknochen durch eine Osteosynthese
verbunden. Beugesehnen, Nerven und Blutgefäße bleiben
im Verlauf intakt. Die Strecksehnen des Langfingers wer-
den mit denen des Daumens vernäht.

jZehentransplantation
Der Vorteil der Zehentransplantation ist die komplette
Daumenrekonstruktion ohne Verlust eines Fingers. Vom
äußeren Aspekt bleibt die umgesetzte Zehe weiterhin eine
Zehe und unterscheidet sich deutlich vom gegenseitigen
Daumen.
Bei der Zehentransplantation wird die zweite Zehe (Sa-
bapathy 2013) oder eine verschmälerte Großzehe auf den
Daumenstrahl übertragen (. Abb. 27.12). Da die zweite
Zehe in sich beweglich ist, sollte – wenn am Daumen kein
Grundgelenk erhalten ist – dieser der Vorzug gegeben wer-
den. Die Großzehe ist gegenüber der zweiten Zehe wesent-
lich belastbarer und eignet sich auch für schwerere Arbei-
ten. Wurden bei der Brandverletzung oder Kombinations- c
verletzung außer dem Daumen auch weitere Langfinger . Abb. 27.11a–c Isolierte Daumenamputation. a Intraoperativer
zerstört oder in ihrer Funktion beeinträchtigt, ermöglicht Befund vor Pollizisation des Zeigefingers in die Daumenposition.
die Übertragung der zweiten Zehe einen Spitzgriff zwi- b Ergebnis am Ende der Operation. c Funktionelles Ergebnis im Rah-
schen Daumen und erhaltenen Langfingern mit einer gu- men der Nachuntersuchung. (Mit freundl. Genehmigung des Berufs-
genossenschaftlichen Klinikums Hamburg)
ten Beweglichkeit.
Bei der Operation wird die Zehe am Fuß abgelöst.
Knochen, Sehnen, Nerven und Blutgefäße werden freige-
legt. Nach der vollständigen Ablösung der Zehe am Fuß

marcus.lehnhardt@rub.de
 300 Kapitel 27 · Verbrennungen der Hand

27

a b

c d

. Abb. 27.12a–d Kombiniertes Trauma mit thermischer Einwirkung und Quetschung aller Finger. a Übersicht. b Seitliche Ansicht. c Transplanta-
tion der zweiten Zehe auf den Daumenstumpf. d Haltefunktion: Der Patient war mit dem funktionellen Ergebnis zufrieden, sodass er keine weitere
Zehentransplantation auf den zweiten Strahl wünschte. (Mit freundl. Genehmigung des Berufsgenossenschaftlichen Klinikums Hamburg)

wird zunächst der Zehenknochen mit dem Daumengrund-
glied oder dem ersten Mittelhandknochen mit Kirschner-
draht oder Cerclage verbunden. Die Sehnen werden ge-
näht, ebenso mikrochirurgisch Nerven und Blutgefäße.
Da die Zehentransplantation jedoch eine freie Gewebs-
übertragung mit Gefäßanschlüssen ist, besteht ein Risiko
von etwa 5 %, dass es zu einer Zehennekrose kommt. Über
ein verzögertes Einsetzen der Sensibilität an der Zehen-
kuppe ist der Patient aufzuklären. Es bleibt nach der Ze-
hentransplantation eine mehr oder minder ausgeprägte
Kälteempflindlichkeit vorhanden. Nach Einheilung der
transplantierten Zehe ist meist eine gute Belastbarkeit vor-
handen. Bis zur Erreichung der vollen Belastbarkeit kön-
nen drei Monate vergehen. An der Entnahmestelle kommt
es selten zu Problemen des Gangbildes. Für die ersten Mo-
nate müssen Einlagen getragen werden.

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27.3 · Therapie
jPhalangisation
Bei einem Daumenverlust in Grundgliedhöhe kann eine
Vertiefung der Zwischenfingerfalte zwischen dem ersten
und dem zweiten Strahl eine Verbesserung der Handspan-
ne erzielen. Dieses wird meist kombiniert mit einer einzei-
tigen Verlängerung des ersten Mittelhandknochens durch
Einfügung eines Knochenspans.
> Der Vorteil einer Phalangisation besteht darin,
dass die Funktionsverbesserung ohne Verlust eines
Fingers oder einer Zehe erreicht wird und keine
mikrochirurgische Anastomose erforderlich ist.
Diese Methode ist auch im höheren Alter des Pa-
tienten möglich und sinnvoll.
Auf der anderen Seite ist der funktionelle Gewinn nicht
mit dem einer Pollizisation oder Zehentransplantation ver-
gleichbar. Eine Beweglichkeit ergibt sich nur im Sattelge-
lenk und es wird keine vollständige Rekonstruktion der
Daumenqualität erzielt.
Bei dieser Operation wird die zum Daumen führende
kleine Handmuskulatur am Daumengrundglied abgelöst
und am Mittelhandknochen neu fixiert. Die am ersten Mit-
telhandknochen ansetzende, zum Zeigefinger führende
Muskulatur wird abgelöst, ohne den Zeigefinger wesent-
lich zu schwächen. Zur Erweiterung der Haut ist eine
Hautplastik oder Verpflanzung eines Hautlappens vom
Unterarm notwendig. Sinnvollerweise wird diese Vertie-
fung mit einer Verlängerung des ersten Mittelhandkno-
chens kombiniert. Bei der Operation wird der erste Mittel-
handknochen durchtrennt und ein vom Beckenkamm
entnommener Knochenspan eingefügt. Dieser wird mittels
einer Platte fixiert.
Durch dieses Verfahren kann meist eine Verlängerung
von 1,2–1,5 cm erzielt werden. Der Amputationsstumpf
verändert sich jedoch nicht in seiner Beschaffenheit.
jDistraktion
Die Distraktion dient ebenfalls der Daumenverlängerung.
Hierbei wird ein Ringfixateur nach Ilisarow angelegt. Zur
Verbesserung der Stabilität wird der zweite Mittelhand-
knochen einbezogen. Der erste Mittelhandknochen wird
durchtrennt und das Daumengrundglied mit einem Me-
tallstift fixiert. Nach einer Woche wird mit der täglichen
Distraktion um 0,5–1 mm begonnen. Mit dieser Methode
kann eine Verlängerung um bis zu 4 cm erzielt werden
(Matev 1980). Am Ende der Behandlung besteht eine weit-
gehend normalisierte Knochenstruktur am verlängerten
ersten Mittelhandknochen.
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301 27
Fingeramputation
> Der Erhalt der Phalangen sollte das Ziel der Behand-
lung sein. Trotzdem kann bei viertgradigen Brand-
verletzungen mit Zerstörung des Hautweichteil-
mantels samt Sehnen und freiliegendem Knochen
eine Fingeramputation notwendig werden. Grund-
sätzlich gilt auch hier das Prinzip, bei ausreichender
Weichteilbedeckung des Knochens so viel Länge
wie möglich zu erhalten.
Um den Fingernagel bei Endgliedamputation zu erhalten,
sind 5 mm distal der Lunula intaktes, knöchern gestütztes
Nagelbett notwendig, da es sonst zu Nagelwachstumsstö-
rungen mit Rundnagel kommt. Somit sollte bei proximalen
Verletzungen das Nagelbett entfernt werden.
Bei der Amputation im Mittelglied sollten die Ansätze
der kurzen Beugesehne und des Mittelzügels der Streck-
sehne aus funktionellen Gesichtspunkten erhalten blei-
ben. Bei der Amputation auf Grundgliedhöhe erfolgt
die Beugung und Streckung durch die intrinsische Mus-
kulatur. Sehr kurze Zeigefinger- und Kleinfingergrund-
gliedstümpfe sind weitgehend funktionslos, daher weist
eine Strahlresektion unter Umständen ein besseres Er-
gebnis auf.
Bei der Amputation wird der Knochenstumpf abge-
rundet, um Knochenvorsprünge zu vermeiden, welche die
Gebrauchsfähigkeit des Stumpfes beeinträchtigen können.
Die Gefäßnervenbündel werden aufgesucht, die Gefäße
koaguliert. Bei der Nervenkürzung ist darauf zu achten,
dass die Nervenstümpfe nicht im Bereich der Greiffläche
zu liegen kommen. Die Beuge- und Stecksehnen werden
vorgezogen und durchtrennt. Da die Brandverletzung häu-
figer die Streckseite der Finger betrifft, können meist die
palmaren Hautweichteile zur Deckung verwendet werden.
Diese ergeben eine gut belastbare Stupfbedeckung. Der
Hautverschluss sollte locker erfolgen um die Lappen-
durchblutung nicht zusätzlich zu schädigen. Überstehende
»dog ears« sollten entfernt und angepasst werden. Hierbei
ist darauf zu achten, dass die Lappenbasis nicht beeinträch-
tigt wird, um die Stumpfdurchblutung nicht zu gefährden.
Wenn keine gleichzeitige Spalthauttransplantation durch-
geführt wurde, erfolgt bei Amputationsstümpfen keine
Ruhigstellung. Eine Stumpfbeklopfung zur Abhärtung
beugt der Berührungsempfindlichkeit vor.
Korrekturoperationen
Da die Finger und die Hand ein großes Bewegungsausmaß
umfassen, werden trotz adäquater Nachbehandlung mit
Kompression und Übungsbehandlung im Verlauf häufig
Narbenkorrekturen notwendig (Deb 2004). Die häufigsten
Korrekturoperationen an der Hand sind die Aufhebung
der Narbenkontraktur in den Zwischenfingerfalten, ins-
besondere in der ersten Zwischenfingerfalte zwischen
 302 Kapitel 27 · Verbrennungen der Hand

27

a b

c d

. Abb. 27.13a–d Narbenkorrektur. a Hypertrophe Narbe mit Instabilität. b Komplette Exzision der hypertrophen Narbe. c Spalthauttrans-
plantation des Defekts. d Ergebnis nach Einheilung der Spalthaut. (Mit freundl. Genehmigung des Berufsgenossenschaftlichen Klinikums
Hamburg)

Daumen und Zeigefinger (Kamath 2009) und die narben-
bedingte Beugekontraktur in den Fingergelenken.
> Eine Korrekturoperation sollte erfolgen, wenn sich
das Bewegungsausmaß durch Beübung und adju-
vante Therapie nicht verbessert. Ein zu langes War-
ten mit der Korrekturoperation birgt das Risiko der
Gelenkkapselschrumpfung und damit der arthro-
genen Bewegungseinschränkung.
Bei der Narbenkorrektur ist darauf zu achten, dass die Nar-
be komplett bis zur letzten Faser durchtrennt wird
(Fufa 2014). Die Präparation muss bis zum unverletzten
normalen Gewebe erfolgen. Auch kommen einzelne Nar-
benfasern, die in die Tiefe ziehen, vor, welche durchtrennt
werden sollten. Faszien und Muskelgewebe sollten respek-
tiert werden (. Abb. 27.13).
Im Bereich der ersten Zwischenfingerfalte beeinträch-
tigt eine Narbenkontraktur die Greif- und Haltefunktion
der Hand, da die Oppositionsfähigkeit des Daumens zu
den Langfingern behindert wird. Bei strangförmiger Narbe
kann durch eine Z-Plastik der Narbenzug aufgehoben und
eine Vertiefung des Zwischenfingerraums erzielt werden
(. Abb. 27.14; Cartotto 2014).
Bei großflächigen Narbenfeldern bietet sich die Nar-
beninzision unter Schonung der funktionellen Strukturen
und die Defektdeckung mittels Vollhaut oder Spalthaut an.
Bei überwiegender palmarer Schädigung bietet sich
nach Narbeninzision eine Rotationsverschiebelappenplas-
tik vom Handrücken heran.
Im Bereich der Langfingerfalten zeigt sich der Narben-
zug wie eine »Schwimmhautbildung« durch querverlau-
fende Narbenzüge, so dass die Fingerspreizung einge-
schränkt wird.
Hierbei können ebenfalls Verschiebelappenplastiken
wie die Schmetterlingsplastik angewandt werden. Ebenso
können in diesem Bereich nach Narbeninzision auch Voll-
und Spalthauttransplantate zur Erweiterung erfolgen.
Bei Narbenkontrakturen an der Beugeseite von Hand
und Fingern sollte bei der Schnittführung auf eine quere
Narbeninzision, welche über die Gelenkachse nach dorsal
reicht, geachtet werden. Keinesfalls sollte eine Schnittfüh-
rung in Längsrichtung über den Fingergelenken durchge-
führt werden. Auch in diesem Bereich erfolgt die Defekt-
auffüllung mittels Voll- oder Spalthaut.
Am Handrücken kann es bei flächenhaft instabilen
Narben oder bei massiv hypertrophen Narben notwendig

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27.5 · Nachbehandlung
a b
. Abb. 27.14a, b Narbenkorrektur. a Narbenkontraktur in der ersten Zwischenfingerfalte, angezeichnete Z-Plastik. b Erweiterte erste Zwischen-
fingerfalte nach Verschiebelappenplastik. (Mit freundl. Genehmigung des Berufsgenossenschaftlichen Klinikums Hamburg)
werden, eine Narbenkorrektur durchzuführen. In diesem
Fall kann eine flächenhafte Narbenresektion mit Spalt-
hauttransplantation die Belastbarkeit verbessern. Um eine
Abhebung der Transplantate vom Wundgrund zu vermei-
den sollten die Transplantate zum Sekretabfluss inzidiert
werden. Auf eine gute Auspolsterung des Verbandes ist zu
achten.
Durch direkte thermische Schädigung des Nagelbetts
und Narbenkontraktur im Nagelwallbereich können Nagel-
deformitäten resultieren, welche eine Nagelbett- und Nagel-
wallrekonstruktion erfordern (Achauer 1990; Goutos 2011).
27.4 Kombinationsverletzungen
Bei Verletzungsmechanismen mit gleichzeitiger thermi-
scher und mechanischer Schädigung der Hand, wie sie bei
Unfällen an Transportbändern, Schleifmaschinen und
Dampfpressen vorkommen, ist mit der vollständigen Zer-
störung des Hautweichteilmantels zu rechnen. Um die
Schädigung abschätzen zu können, sollte eine genaue Un-
tersuchung mit Diagnostik erfolgen. Der wahre Umfang
der Schädigung zeigt sich jedoch häufig erst intraoperativ,
weshalb eine zügige operative Versorgung angestrebt wer-
den sollte. Das zerstörte Gewebe muss vollständig entfernt
werden. Eine definitive Versorgung von Frakturen mit Be-
deckung durch Weichteile ist bei der Erstversorgung anzu-
streben. Eine zeitgerechte Versorgung bietet den besten
Schutz vor Infektion. Schon bei der Primärversorgung ist
die Planung der Hautweichteildeckung, wenn sie nicht pri-
mär erfolgen kann, zu planen.
Wenn eine schwere Verletzung mit irreparablen Schä-
den ohne Aussicht auf Wiederherstellung vorliegt, muss
auch die Amputation in Erwägung gezogen werden. Unre-
alistische Erhaltungsversuche führen zu einer Beeinträch-
tigung der Gesamtfunktion der Hand.
marcus.lehnhardt@rub.de
303 27
27.5 Nachbehandlung
Die Übungsbehandlung bei Brandverletzungen an den
Händen ist wesentlich mitentscheidend für die verbleiben-
de Beweglichkeit (Schneider 2012).
> Von Beginn an sollen Physiotherapeuten in die Be-
handlung mit einbezogen werden. Im Gegensatz zu
historischen Therapieansätzen mit zum Teil langer
Ruhigstellung ,teils auch über Aufhängungen über
ossär eingebrachte Drähte in Heugabelschienen,
wird heutzutage eine frühzeitige Übungsbehand-
lung angestrebt.
Daher wird schon präoperativ die brandverletzte Hand be-
übt. Postoperativ sollte während der Ruhigstellung auf eine
funktionsgerechte Lagerung der Gelenke geachtet werden.
In den Langfingergrundgelenken verursacht eine Lage-
rung in Streckstellung eine Schrumpfung der Kollateral-
bänder mit entsprechenden nachfolgenden funktionellen
Problemen bei der Beugung. Daher ist eine Lagerung der
Langfingergrundgelenke in einer Beugung von 80–90° an-
zustreben. Bei den Mittel- und Endgelenken der Langfin-
ger und am Handgelenk besteht die Neigung zur Beuge-
kontraktur, welcher durch Lagerung der Hand in Intrinsic-
plus-Stellung (Streckung in den Mittel- und Endgelenken,
sowie Dorsalextension im Handgelenk) entgegengewirkt
wird. Im Daumensattelgelenk ist auf eine Oppositionsstel-
lung des Daumens zu achten. Postoperativ wird meist
schon nach dem Erstverband mit der Übungsbehandlung
begonnen. Ziel ist die Wiedererlangung der Handfunktion
mit komplettem Faustschluss und den Greiffunktionen.
Narbenstränge können erhebliche funktionelle Nach-
teile nach sich ziehen. Regelmäßige Nachuntersuchungen
sind von großer Bedeutung, da sich solche Folgezustände
erst nach Abschluss der Primärbehandlung und Rehabili-
tation entwickeln (Reichert 2011).
 304 Kapitel 27 · Verbrennungen der Hand

27.5.1 Physiotherapie und Ergotherapie

Ziel ist es, die Bewegungsfähigkeit der Gelenke in allen

Bewegungsgraden aufrecht zu erhalten und kontrahieren-
dem Narbenzug durch hypertrophe Narbenbildung entge-
genzuwirken. Hierzu ist die Einbeziehung der Physiothe-
rapeuten von Anfang an sinnvoll. Zur Übungsbehandlung
sollte in der Akutphase eine ausreichende Schmerzmittel-
27 gabe durchgeführt werden, um die Übungsbehandlung
adäquat durchführen zu können. Die passive Übungsbe-
handlung sollte die physiologischen Bewegungsausmaße
der Gelenke berücksichtigen. Eine selbständige, aktive
Übungsbehandlung unter vorheriger Anleitung ist jedoch
unerlässlich. Hierzu können auch Paraffinknete, Be-
übungsbälle, Schwämme und andere Hilfsmittel eingesetzt . Abb. 27.15 C-Splint zur Aufrechterhaltung der Daumenabsprei-
werden. Die Beübung sollte sowohl die isolierte Bewegung zung. (Mit freundl. Genehmigung des Berufsgenossenschaftlichen
einzelner Gelenke, als auch komplexere Bewegungsabläufe Klinikums Hamburg)
der Hand, wie zum Beispiel den Faustschluss umfassen.
Nach komplettem Hautverschluss können auch Handbe-
wegungsbäder eingesetzt werden.

27.5.2 Schienentherapie

Um Narbenzug entgegenzuwirken, kann es sinnvoll sein,

zusätzlich zur tagsüber stattfindenden Übungsbehandlung
eine Schienenbehandlung durchzuführen. Insbesondere in
der Nacht, wenn keine Beübung stattfindet kann, sollte
durch eine Nachtlagerungsschiene dem Narbenzug und
der Gelenkkapselschrumpfung entgegengewirkt werden.
Im Bereich des Daumens bietet sich ein C-Splint zur Auf-
rechterhaltung der Spreizung in der ersten Zwischenfin-
gerfalte an (Dewey 2008). Nach stabil eingeheilten Spalt-
hauttransplantaten können auch Dreipunktquengelschie-
nen zur Anwendung kommen. Zur Vermeidung einer
Narbenkontraktur im Zwischenfingerbereich mit
Schwimmhautbildung sollten Fingerspreizer verwendet
werden (. Abb. 27.15).
27.5.3 Kompressionstherapie
Mit der Kompressionstherapie sollte nach Einheilung der
Spalthauttransplantate begonnen werden. Hierbei ist es
wichtig, dass ein in dieser Technik erfahrenes Sanitätshaus
die Anfertigung nach Maß durchführt, da der exakte Sitz
für das Ergebnis entscheidend ist. Die Kompressionshand-
schuhe sollten kontinuierlich Tag und nach getragen wer-
den. Hierdurch wird ein permanenter Druck von außen
auf die Narben ausgeübt, so dass einer überschießenden
Narbenreaktion mit Narbenverhärtung und Narbenzug
entgegengewirkt wird. Die Kompressionstherapie ist bis
zur Narbenausreifung erforderlich (. Abb. 27.16).
. Abb. 27.16 Kompressionshandschuh mit zusätzlichem Druck auf
die Zwischenfingerfalten. (Mit freundl. Genehmigung des Berufsge-
nossenschaftlichen Klinikums Hamburg)
27.5.4 Silikonapplikation
Auch Silikonauflagen wirken einer überschießenden Nar-
benbildung, wohl durch eine Verbesserung der Haut-
durchblutung, entgegen. Die Silikonauflagen können so-
wohl in Verbindung mit Kompressionshandschuhen, als
auch als selbstklebende Folie appliziert werden. An den
Fingern haben sich auch Silikonfingerlinge bewährt. Die
Silikonauflage sollte zur Vermeidung von Hautmazeration
nur 10 h täglich getragen werden.
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 307 28

Augenirritation
und Augenverätzungen
Norbert Schrage

28.1 Einleitung – 308

28.2 Epidemiologie von Verätzungen und Verbrennungen – 308

28.3 Mechanismen der Gewebeschädigung – 308

28.3.1 Physikalische, nichtmechanische Gewebeschädigung – 308
28.3.2 Chemische Gewebeschädigung am Auge – 310

28.4 Klinische Erscheinungsformen – 312

28.4.1 Verblitzung – 312
28.4.2 Verbrühung – 312
28.4.3 Chemische Läsion – 312

28.5 Augenverätzungsläsion – 313

28.5.1 Therapeutische Intervention – 314
28.5.2 Klinische Einordnung – 314
28.5.3 Erstbehandlung – 314
28.5.4 Bewertung nach Erstbehandlung – 317

28.6 Klinische Spezialbehandlungen und Strategien

bei Verätzungskrankheit – 317
28.6.1 Lokaltherapie nach Verätzung – 317
28.6.2 Peridektomie – 318
28.6.3 Spezielle Lidoperationen und spätere Hornhauttransplantation – 319

Literatur – 320

M. Lehnhardt et al. (Hrsg.), Verbrennungschirurgie,

DOI 10.1007/978-3-642-54444-6_28, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016

marcus.lehnhardt@rub.de
 308 Kapitel 28 · Augenirritation und Augenverätzungen
28.1 Einleitung
Die Läsion einer Verätzung und Verbrennung des Auges
entsteht durch eine chemische oder physikalische Überlas-
tung der Abwehrkräfte der Augenoberflächen.
Die Gradierung einer Verätzung und Verbrennung
reicht vom nur spürbaren Reiz mit Jucken und brennen
über erst sichtbare Veränderungen wie Rötung bis zur
Gewebsverletzung mit Verlust von Gewebeanteilen und
Nekrosen. Toxikologisch wird die Bewertung einer Ver-
28 ätzung mit Irritation bis hin zur nicht heilenden Verlet-
zung bewertet.
Um Verätzungen und Verbrennungen zu verstehen
und adäquat zu behandeln möchte ich zunächst die Me-
chanismen von Gewebsschädigung durch physikalische
und chemische Einflüsse beschreiben um dann die klini-
sche Phänomenologie parallel zu den Bewertungen der
toxikologischen Substanzklassen nach GHS einzuführen.
Danach werden adäquate Erstbehandlung und die folgen-
de spezielle Nachbehandlung der Verätzungskrankheit
beschrieben.
28.2 Epidemiologie von Verätzungen
und Verbrennungen
Wesentlich ist, dass in den westlichen Zivilisationen die
Anzahl der industriell verursachten Verätzungen und
Verbrennungen langsam abnimmt, die Anzahl der priva-
ten Unfälle mit Verätzungssubstanzen dagegen langsam
zunimmt (Kuckelkorn 1995a; Kuckelkorn 1993). Im Vor-
dergrund stehen inzwischen neben hochkonzentrierten
Laugen und Säuren, Substanzen wie Reizgas (CS-Gas
und Capsaicin), welche in schweren Fälle erhebliche
Schäden anrichten können (Kearney 2014). Die prognos-
tisch gefährlichen Verätzungen mit Laugen sind im indus-
triellen Zusammenhang deutlich häufiger. In eigenen
Untersuchungen zum Thema findet sich die in der Pro-
motionsarbeit von Hellmann (Hellmann 2008) zusam-
mengefasste aktuelle Verteilung von Verätzungssubstanzen
(. Abb. 28.1).
28.3 Mechanismen der Gewebeschädigung
Gewebe wie Haut, Bindehaut und Hornhaut haben spezi-
fische Abwehrkapazitäten biochemischer und physikali-
scher Art, die sich Umwelteinflüssen gegenüber normaler-
weise behaupten können. So sind erhebliche thermische
Veränderungen durch Eng- und Weitstellung von Blutge-
fäßen regulierbar, solange die Gefäße noch reagieren kön-
nen. Bei schweren Verätzungen erliegt diese Regulation
innerhalb von wenigen Sekunden (Green 1985). Ebenso
marcus.lehnhardt@rub.de
kann das Blut bei chemischen Ereignissen als Puffer
wirken.
> Die natürlichen Abwehrmechanismen versagen,
wenn die Einwirkung plötzlich, zeitlich andauernd
und in ihrer physikalischen oder chemischen Kon-
zentriertheit die Gewebeabwehr vollständig über-
fordert. Dann kommt es zum Schaden.
Die engen Grenzen der Puffereigenschaften von Hornhaut-
gewebe sind in der nachfolgenden Grafik dargestellt
(. Abb. 28.2). Um diese zu gängigen Behandlungssubstan-
zen ins Verhältnis zu setzen, haben wir die kommerziell
verfügbaren Puffer in Relation zum Gewebepuffer gesetzt.
28.3.1 Physikalische, nichtmechanische
Gewebeschädigung
Physikalische (Licht, Strahlung, thermisch) Schädigungen
sind zunächst als Verbrühungen und Verbrennungen
möglich, die als häufigste thermische Schäden auftreten.
Hierbei werden die Gewebeanteile von periorbitaler Haut,
Augenlid, Zilien, Bindehaut und Hornhaut typischerweise
in dieser Reihenfolge mit Einwirkung im Bereich der Lid-
spalte betroffen. Häufige Verletzungsformen sind heiße
Wasser-Dämpfe, die mit oder ohne Druck ins Gesicht der
Betroffenen sprühen. Im Haushalt sind Dampfkochtöpfe
und Fritteusen typische Unfallverursacher im gewerbli-
chen Bereich die Hochdruckdampferzeugungen und War-
tungszonen dieser Anlagen.
Andere physikalische Verbrennungen oder Schädigun-
gen lassen sich auf physikochemische Prozesse wie die Bil-
dung von Radikalen unter dem Einfluss von ultraviolettem
Säure: 64
Sonsge: 126
Fluorionen
Lauge: 109
(NaF, HF): 3
Tenside: 21
Lösungsmiel: 9
Tränengas: 12
Kalk: 105
Verbrennung:
38
. Abb. 28.1 Augenverätzungen durch verschiedene Verätzungs-
agentien unter epidemiologischen Gesichtspunkten (Hellmann 2008)
28.3 · Mechanismen der Gewebeschädigung
309 28

Pufferkapazität der Hornhaut: 0,29 μmol/mg

8
7,5
7
6,5
6
pH

5,5
5
4,5
4
3,5
3
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3
a addion [ml]

Pufferkapazität der Hornhaut: 0,42 μmol/mg

12
11,5
11
10,5
10
pH

9,5
9
8,5
8
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3
b addion [ml]

. Abb. 28.2 Experimentell ermittelte Pufferkapazität der gesunden Hornhaut bei Titration von 20 mg Corneastromahomogenat mit
0,005 mol/l NaOH (Natronlauge) a 0,29 μmol/mg. b 0,42 μmol/mg. (Mit freundl. Genehmigung von Dr. med. S. Rihawi und M. Frentz)

Licht (Schneeblindheit und Verblitzung) fassen (Behar-
Cohen 2014). Hierbei werden durch Absorption von Licht
in den äußeren Schichten der Hornhaut eine große Menge
von lichtinduzierten chemischen Radikalen gebildet, die
dann zu einer mehr oder weniger vollständigen Epithelde-
generation des Hornhautepithels mit entsprechend hefti-
gen Schmerzzuständen führen.
Kälteschäden am Auge mit lokalen Erfrierungen sind
extrem selten und nur bei flächigen langfristigen Kontak-
ten mit gut wärmeleitenden Metallen oder tiefkalten Flüs-
sigkeiten ein Problem, dass selten zur Hornhauttrübung
führt. Klinisch findet die Kryokoagulation bei der Infek-
tion mit Akanthamöben der Hornhaut Anwendung. Diese
Maßnahme führt bei wiederholter Anwendung zu einer
langfristigen Hornhauttrübung die durch die Endothel-
degeneration verursacht ist (Oh 2010; Szentmáry 2013).
Eine schwere langandauernde Entzündungsreaktion bleibt
in der Regel aus.
Kontakte mit glühenden Substanzen wie flüssigen Me-
tallen (. Abb. 28.3), welche zur Erstarrung auf dem Auge
führen, zeichnen sich durch die große thermische Übertra-
gung von Hitze in das Gewebe aus. Diese führt in der Regel
zu ausgesprochen schweren Schäden nicht nur der Ober-
fläche, sondern auch in der Tiefe des Gewebes. Die Gewebe
werden biochemisch so verändert, dass eine Koagulation
bis hin zur Verkohlung vorkommt. Diese Veränderungen

marcus.lehnhardt@rub.de
 310 Kapitel 28 · Augenirritation und Augenverätzungen
28
. Abb. 28.3 Verbrennung mit flüssigem Aluminium
führen zu einer äußerst schweren Entzündungsreaktion
(Kuckelkorn 1993).
> Verbrennungen mit glühenden Substanzen zählen
mit zu den schwierigsten Fällen von Schäden, da
nicht nur die Hüllen des Auges degenerieren mit
schwersten deformierenden Lidveränderungen,
Degeneration der Limbusstammzellen, Horn- und
Bindehaut, sondern auch die inneren Strukturen
irreversibel geschädigt sind.
Strahlenschäden des Auges lassen sich prinzipiell auch un-
ter diesem Thema subsumieren, werden aber hier nicht
ausführlich abgehandelt, da die Oberflächenwirkungen
nicht im Vordergrund stehen.
14
12
10
6 Amphotere Zone des Zellüberlebens und der Proteinbiosynthese
. Abb. 28.4 pK-Werte von Aminosäuren. Die Dissoziationskonstanten bestimmen, ob eine Aminosäure bei einem bestimmten pH-Wert teil-
weise oder vollständig dissoziiert vorliegt
marcus.lehnhardt@rub.de
28.3.2 Chemische Gewebeschädigung
am Auge
Substanzklassen
Chemisch unterscheidet man zwischen:
4 Säuren
4 Basen
4 Radikalen
4 reduzierenden und oxidierenden Substanzen
4 alkylierenden Substanzen
Der Angriff der jeweiligen Stoffgruppen an die Haut und
Schleimhaut des Auges erfolgt unterschiedlich und insbe-
sondere mit verschiedenen Latenzen und Auswirkungen.
jKonzentration, Dissoziation
Entscheidend für die Wirkung einer chemischen Sub-
stanz am Auge ist die Konzentration der Substanz, die
chemische Gefährlichkeit, die Einwirkungsdauer und der
Angriffspunkt der Substanz im zellulären und extrazellu-
lären Gewebe. Parameter der Gefährlichkeit lassen sich
chemisch immer nur in Relation zum Gewebe des Auges
definieren (Pospisil 2001). Diese Definition, die wir land-
läufig als pH-Wert bei Säuren und Basen bezeichnen, ist
in Wirklichkeit chemisch besser mit den Dissoziations-
konstanten (pK-Werten) der jeweiligen Säure- und Basen-
anteile von Substanzen beschrieben (Burgher 1996; . Abb.
28.4). Liegen diese pK-Werte weit außerhalb der Amino-
säuren, Zucker, Lipide und Nukleinsäuren, so wird eine
chemische Reaktion mit diesen Korrosiva erfolgen (Matsu-
moto 2001). Selbst wenig dissoziierte Substanzen wie z. B.
28.3 · Mechanismen der Gewebeschädigung
311 28

Je niedriger pKa, desto

stärker die Säure,
mit entsprechend mehr Basen
kann sie reagieren
= desto reaktiver ist sie
pKa
schwache Säuren,
starke Basen NH2- NH3 33 kaum Protolyse

OH- H2O 14
NH3 NH4+ 9.2

CH3COO- CH3COOH 4.8

H2O H3O+ 0

Je höher pKa, desto NO3- HNO3 -3

stärker die Base,
mit entsprechend mehr
Säuren kann sie reagieren
= desto reaktiver ist sie Cl-
schwache Basen HCl -7 starke Säuren

. Abb. 28.5 pK-Werte und Reaktionsrichtungen von chemischen Reaktionen. Die Aminosäuren liegen in einem engen Bereich in der Mitte.
Die amphotere Lösung (Diphoterine/Previn) grenzt diesen Bereich reaktionstechnisch ein und reagiert jeweils mit den extremen Reaktions-
partnern von außen nach innen. Damit ist der biologisch wichtige Bereich zwischen 9,3 und 5 geschützt. (Modifiziert nach Burgher 1996)

Flusssäure entfalten bei schwachem pH von 5 eine lebens- jSäuren

gefährliche Wirkung, da der pK-Wert von 0 eine vollstän-
dige Reaktion aller verfügbaren Reaktionspartner im Kör-
per nach sich zieht und damit zu einer völligen Verarmung
an Kalzium und Magnesium führt (Langefeld 1997).
Dieses Beispiel mag den etwas sperrigen Begriff pK-Wert
erläutern, um für dieses Konzept nachhaltiges Verständnis
und in Bezug auf die Ziele einer initialen Therapie weg-
weisende und heilende Kräfte zu mobilisieren (Mathieu
2001).
jBasen und Laugen
Basen und Laugen führen zu einer Verseifung der Lipide.
Da praktisch alle zellulären biologischen Grenzflächen aus
Doppellipidmembranen bestehen ist leicht verständlich,
dass Zellgrenzen wie z. B., epitheliale Barrieren durch
konzentrierte Laugen in kürzester Zeit regelhaft durch-
brochen werden (Spöler 2007). In allen Experimenten
unserer Arbeitsgruppe ließen sich mit Laugen die am ein-
fachsten reproduzierbaren Ergebnisse produzieren, da die
Grenzflächen regelhaft innerhalb kurzer Zeit durchlässig
werden.
Säuren führen zu einer Koagulation von Eiweißen. Zellu-
läre Membranen als Doppellipidmembranen können Säu-
ren vergleichsweise lange widerstehen. Der Zusammen-
bruch der epithelialen Barrieren nach einer Säurever-
ätzung erfolgt typischerweise schlagartig und führt bei
hoch konzentrierten Säuren zu einem plötzlichen Durch-
bruch in die tiefen Gewebeschichten. Diese sehr unvor-
hersehbare Eigenschaft lässt Säuren in Experimentalauf-
bauten zur Verätzung wesentlich schwieriger nutzbar ma-
chen, da es praktisch entweder kein oder ein maximales
Schadensereignis zu unterscheiden gibt (Spöler 2008;
. Abb. 28.5).
jEinordnung chemischer Substanzen nach GHS
Die Gefahr, welche von einer chemische Substanz ausgeht,
wird aktuell nach Klassen beurteilt die auf Basis des »glo-
balized harmonised system« (GHS) erfasst werden (. Abb.
28.6). Daten dazu sind im Rahmen der REACH-Verord-
nung der Europäischen Gemeinschaft aus historischen
Tierversuchen und tierversuchsfreien Testsystemen erho-
ben worden. Die Klassifikation wird auf den zu jeder Sub-

marcus.lehnhardt@rub.de
 312 Kapitel 28 · Augenirritation und Augenverätzungen

welcher 4–6 h nach beendigter Arbeit also gegen 2

a b
. Abb. 28.6a, b GHS-Symbole für korrosive und irritierende Sub-
stanzen. Diese Klassifikationen sind europäisch vorgeschrieben und
28 gelten für Haut und Auge. a Korrosiv. b Reizend
bis 4 Uhr morgens mit unerträglichen Schmerzen in der
Praxis oder Ambulanz auftaucht. Die Anamnese ist weg-
weisend und die Behandlung in der Regel mit einfachen
oberflächenpflegenden Salben wie Dexpanthenol und/oder
antibiotikahaltigen Augensalben plus Schmerzmittel (Ibu-
profen) durchzuführen. Langzeitige Schäden sind extrem
selten. Die Patienten verlangen typischerweise nach Lokal-
anästhetika, diese sind in der Behandlung kontraindiziert,
da durch eine solche Fehlbehandlung schwere Ulzerationen
der Hornhaut ausgelöst werden können (Erdem 2013).

stanz notwendigen Sicherheitsdatenblättern dokumentiert 28.4.2 Verbrühung

(»material safety data sheet«, MSD). Die Klassen sind NI
(»non irritant«, nicht reizend), S1 (korrosiv, mit Narben-
bildung), S2A (korrosiv, abheilend) und S2B (korrosiv,
nicht abheilend). Diese grobe Klassifikation geht von limi-
tierten zeitlichen Expositionen aus und erfasst keine typi-
schen Unfälle mit Expositionen im Schwall mit großen
Mengen von Substanzen. Für Spritzer und kleinen Subs-
tanzmengen erlaubt diese Klassifikation aber eine ver-
gleichende Einordnung von unbekannten Substanzen
(Adriaens 2014). Die grafischen Zeichen für die Kenn-
zeichnung sind das Kreuz für reizend und die Hand mit
Wunde und Tropfen für schwer korrosive Substanzen.
Verbrühungen der Augen können von leichten oberfläch-
lichen Schäden bis hin zu tiefen Nekrosen von Hornhaut,
Limbus und Bindehaut. Die Erkrankungstiefe geht von
leichten epithelialen Verlusten mit starken Schmerzen bis
hin zu schweren Verbrennungen inklusive einer nachfol-
genden Limbusstammzellinsuffizienz. Diese haben dann
alle Kriterien der Läsionen nach einer schweren Verätzung
von Grad I–IV.
28.4.3 Chemische Läsion

Die Reizung eines Auges durch chemische Substanzen

28.4 Klinische Erscheinungsformen
28.4.1 Verblitzung
Eine Verblitzung oder Schneeblindheit tritt typischerweise
nach einer überkritischen Exposition des Auges gegenüber
UV-Strahlen auf. Diese imponiert als eine je nach Aus-
prägung der Exposition von 1 bis 5 h verzögerte Schmerz-
symptomatik mit korneal-epithelialen oberflächlichen De-
fekten (Söderberg 2011). Klinisch typisch ist der Patient,
kann von leichten Missempfindungen (Irritation) bis hin
zu massiven Beeinträchtigungen des Sehens über einen
Zeitraum von 1–48 h gehen. Typischerweise finden solche
Reizungen mit Capsaicin oder Reizgasen statt, aber auch
niedrig konzentrierte und extrem kurzzeitige Expositio-
nen mit gefährlichen Chemikalien hinterlassen solche Zu-
stände. Typischerweise kommt es zu einer Rötung Schmer-
zen und Missempfindungen, die häufig in einer mit Fluo-
rescein anfärbbaren Oberfläche von Horn- und Bindehaut
einhergehen (. Abb. 28.7).

a b

. Abb. 28.7a, b Chemische Irritation durch Tränengas. a Klinisches Bild: das Auge ist gerötet, schmerzt, brennt und juckt äußerst unangenehm.
Capsaicin setzt Substanz P frei und führt damit zu einer starken Reizung der Nervenendigungen bis hin zur Nekrose von Nervenfasern mit nach-
folgender schwerer neurotropher Korneadegeneration. b Im Fluoresceinbild zeigt sich eine diffuse Anfärbbarkeit von Horn- und Bindehaut

marcus.lehnhardt@rub.de
28.5 · Augenverätzungsläsion
28.5 Augenverätzungsläsion
Die Augenverätzung ist eine definitive Schädigung der
oberflächlichen und tiefen Schichten von:
4 Cornea
4 Limbus
4 Bindehaut
4 tarsalen Konjunktiva
4 Lidhaut
Vielfach sind Bereiche innerhalb der offenen Lidspalte be-
troffen. In schweren Fällen werden die Chemikalien typi-
scherweise unter Druck in den Konjunktivalsack gespült
und verbleiben dort bei einem unmittelbar einsetzenden
Lidkrampf des betroffenen Patienten. Die Schäden am
Auge sind dann auf der gesamten Schleimhautoberfläche
zu finden.
> Die Gewebe der Bindehaut und Hornhaut werden
von der eindringenden chemischen Substanz je
nach Konzentration, chemischer Art der Substanz
und Einwirkungszeit durchdrungen. Parallel zu
einer chemischen Reaktion ändern sich die Ionen-
konzentrationen im Gewebe durch Addition von
Ionen aus der eindringenden Substanz.
313 28
Diese Veränderung beinhaltet einen massiven Anstieg der
Gewebeosmolarität. Die extremen Osmolaritätsdifferen-
zen alleine reichen aus um durch Wasserentzug aus den
Gefäßen die Zirkulation in den Gefäßen von Konjunktiva
und Sklera zum erliegen zu bringen und eine sekundäre
Ischämie mit einem schweren nutritiven Schaden zu ver-
ursachen. Im Weiteren verändert sich je nach eindringen-
der Substanz die chemischen Zusammensetzung des Ge-
webes durch Reaktion der Proteine, Zucker und Lipid-
membrane. Diese Veränderung besteht einerseits in der
chemischen Reaktion, Veränderungen der Wasserbin-
dungsfähigkeit Proteindeformation und Membranzerfall.
Diese Konzentrationsverschiebungen führen im Zusam-
menhang mit einer Beendigung der Exposition dann zu
einem massiven Flüssigkeitseinstrom aus den umliegen-
den Kompartimenten. Damit erklärt sich rein physikalisch
die nach einer schweren chemischen und auch thermi-
schen Läsion typischerweise einsetzenden Hornhautöde-
me und wie auch die Chemosis der Bindehaut. Dieser Was-
sereinstrom wird insbesondere nach einer Spülung mit
(hypoosmolarem) Wasser noch verstärkt. Nach Einfüh-
rung der Auenspülung mittels hyperosmolarer Lösung
(Previn) in unserer Klinik ist die von Reim (Reim 1990) in
seiner Klassifikation beschriebene Chemosis initial nicht
mehr beobachtet worden (. Abb. 28.8).

a b

c d

. Abb. 28.8a–d Augenverätzungen. a Verätzung Grad I mit Brandkalk nach Augenspülung. Das Auge ist massiv gerötet. Die Hornhaut zen-
tral Fluorescein-positiv, die Bindehaut temporal oben chemotisch. Die Prognose ist sehr gut. In diesem Fall restitutio ad integrum nach 2 Wo-
chen. b Verätzung Grad II mit Beton 2 Tage nach Trauma. Die Bindehaut ist im unteren Bereich ischämisch, das Limbusrandschlingennetz
über annähernd die Hälfte des Limbus vollständig obliteriert. Die Bindehaut fehlt im unteren Bereich beinahe vollständig, Die Lidkanten sind
glatt und nicht verätzt. Die Hornhaut klar mit großem Epitheldefekt. c Verätzung Grad II mit massivem Hornhautstromaödem durch Spülung
mit Leitungswasser. Man beachte das intakte Randschlingennetz, die massiven Descemetfalten als Zeichen der Wasseraufnahme der Horn-
haut zum Osmolaritätsausgleich. d Verätzung mit Benzalkoniumchlorid 1 g/l bei einem Säugling. Zustand 2 Wochen nach Verätzung und
ausgiebiger Spülung mit Previn sowie Behandlung mit Vitamin C, Steroiden und lokalen Antibiotika. Man beachte die massive Neovaskulari-
sation und die zentrale Erosion sowie die schwere Hornhauttrübung

marcus.lehnhardt@rub.de
 314 Kapitel 28 · Augenirritation und Augenverätzungen

28.5.1 Therapeutische Intervention
Auch wenn wir Mediziner bislang glauben, dass die chemi-
schen Läsionen regelhaft unumkehrbar sind, so gehorchen
auch die verätzten Gewebe den chemischen Gesetzen des
Massenwirkungsgesetzes, welches nur Edukte und Produk-
te kennt. Wenn Reaktionen mit Geweben und Strukturen
chemisch umgekehrt werden, so sollte chemisch alteriertes
Gewebe vollständig oder auch nur teilweise wiederherge-
stellt werden? Es ist daher wichtig, die Verätzung in dieser
28 Form neu zu verstehen und nicht als unumkehrbares Er-
eignis. Die Grafiken zu pK-Werten von Aminosäuren und
Reaktionsmuster in Abhängigkeit vom pK-Wert sollen hel-
fen, diesen Ansatz begreifbar zu machen (Merle 2008).
kation nach Reim (. Tab. 28.1) klinisch nach wie vor weg-
weisend.
Wichtig an dieser Klassifikation ist die initiale und spä-
tere Einordnung der Befunde, die sich am Überleben des
Organs orientiert. Klassifikationen wie die von Dua (Dua
2001) vorgeschlagene, haben isoliert die Heilung der Horn-
haut und die Anwendbarkeit von Limbustransplantaten im
Blick, wieder andere versuchen die Verbindung zur Toxiko-
logie mit dem Konzept von Area und Depth herzustellen,
welches aber isoliert in der Augenheilkunde keine prognos-
tische Wertigkeit bekommt, insbesondere da vielfach ohne
Kenntnis der Ätzsubstanz und der Expositionsbedingungen
behandelt werden muss (Bagley 2006; . Abb. 28.9).

28.5.2 Klinische Einordnung
Die klinische Erscheinungsform von Verätzungen wird
nach dem von Lidern, Bindehaut und Hornhaut bewertet.
Besonderer Augenmerk liegt auf dem Überleben des
Limbus und der diese Struktur versorgenden kleinen Ge-
fäße. Die Klassifikation von Roper Hall und anschließend
Martin Reim in vier Grade ist bezogen auf die Prognose
der Augen nach wie vor gültig, auch wenn es Bestrebungen
gibt, die Klassifikationen im Hinblick auf das Überleben
der kornealen Strukturen zu verfeinern. In Bezug auf
Prognose und Therapie des Gesamtauges ist die Klassifi-
28.5.3 Erstbehandlung
Nach den obigen Ausführungen wird der Leser merken,
dass das Hauptaugenmerk der initialen Therapie auf drei
wesentlichen Prinzipien ruht:
1. Beendigung der Einwirkung des korrosiven Agens
(Einwirkungszeit verkürzen)
2. Schäden durch chemische Reaktionen, soweit reversi-
bel, zurückreagieren bzw. mit den in der Spüllösung
angebotenen Reaktionspartnern abreagieren lassen
3. Den osmolar bedingten Schaden physikochemisch
beenden und minimieren, dabei große osmolare
Sprünge vermeiden

. Tab. 28.1 Klassifikation der Augenverätzungen. (Modifiziert nach Reim 1990)

Klasse I II III IV

Zeitraum Befunde

Erosio Erosio Erosio tiefe Ischämie >¾

kein Limbusschaden Limbusschaden <ൈ Limbusschaden <½ Limbusschaden >½

Hyperämie Ischämie ൈ Ischämie >½ dichte Corneatrübung

Initial (Chemosis) rosa (Chemosis) konjunktivale Nekrosen

Corneatrübung Sklera porzellanweiß

Missfärbung und Atrophie der Iris

Fibrinexsudate

Regeneration Rezirkulation persistierende Erosio Proliferationen

Regeneration Narbenpterygium Konjunktivalisation

Konjunktivalisation schwere Vernarbung

1–3 Tage
später Ulzeration große Ulzerationen

Neovaskularisation Einschmelzung

Narben Katarakt, Glaukom

marcus.lehnhardt@rub.de
28.5 · Augenverätzungsläsion
. Abb. 28.9 Augenverätzung Grad IV mit 60-%iger Natronlauge,
versorgt für 2 h Transport in unsere Klinik mit einem kochsalzge-
tränkten Wattetupfer. Bei ausbleibender Augenspülung resultiert
eine schwerste Augenverätzung mit Lidbeteiligung, ischämischem
Limbus, trüber Hornhaut (gekochtes Fischauge) graue Nekrose
der Lidhaut und der inferior-medialen Konjunktiva. Der Limbus ist
vollständig zerstört. Nach Previn-Augenspülung fehlt die sonst
zu beobachtende Chemosis weitestgehend
> Wichtigste Maßnahme bei Augenverätzungen:
Augenspülung so früh wie eben möglich, mechani-
sches Entfernen von ätzenden Fremdkörpern vom
Auge
Ausspülen
Klinisch lassen sich die oben genannten Therapieprinzipi-
en einzeln aber auch kombiniert verwirklichen. Die Been-
a b
. Abb. 28.10 a Doppeltes Ektropionieren mit Desmarréschem Lidhaken. b Augenspülung mit Ringerlaktat mittels Überlaufkanüle. Wichtig
bei Verätzungen: lange spülen, initial für 1–2 min im Schwall unter Augenbewegung in alle Blickrichtungen und Reinigung der Fornices,
danach langsam tropfend spülen für 15 min (Zeit kontrollieren!)
marcus.lehnhardt@rub.de
315 28
digung der Einwirkung der korrosiven Wirkung lässt sich
durch jede neutrale wässrige Spülung oder Leitungswasser
erreichen. Im Zweifel sind annähernd alle trinkbaren Flüs-
sigkeiten außer saure Fruchtsäfte und hochprozentige
Alkoholika geeignet, um die Einwirkung eines Korrosi-
vums auf das Auge zu beenden. Wichtig ist es, im Notfall
keine Zeit mit der Suche nach einer geeigneten Spezial-
lösung zu verlieren, sondern die nächstliegende Flüssigkeit
zu nehmen, die die Verätzung zunächst beenden kann.
Hier sind Leitungswasser, wenn nichts anders vorhan-
den ist, aber auch Sprudel, Cola, Bier oder Milch oppor-
tun. Durch diese Flüssigkeiten wird das Agens verdünnt
und weggespült. In Ex-vivo-Experimenten wurde unter
anderem auch mit Milch gespült; die historisch genann-
ten Trübungen der Hornhaut wurden nicht gefunden
(. Abb. 28.10).
Chemische Dekontamination
Die Umkehrung einer chemischen Reaktion auf Haut und
Auge ist eine sehr spezielle Anforderung, die chemisch
spezielle Voraussetzungen, nämlich adäquate, den Körper
nicht schädigende Reaktionspartner braucht. Dieser muss
einerseits reaktiver als die biologischen Gewebe und ande-
rerseits mit seinen Reaktionsprodukten nicht schädlich
sein. Puffer können zwar H+ oder OH-Ionen neutralisie-
ren aber spezifische Rückreaktionen von Proteinen sind
nicht bekannt, ferner können sich die Reaktionsprodukte
von Puffern mit Geweben im Körper ablagern. Typische
Vertreter für diese Reaktionen sind Trübungen nach De-
kontamination von Flusssäure mit kalziumhaltigen Lösun-
gen (Kalziumglukonat) welche weiße Trübungen (Fluss-
und Kalkspat; Spöler 2007) in der Hornhaut hinterlässt
 316 Kapitel 28 · Augenirritation und Augenverätzungen

13

12
Intrakameraler pH-Wert während des Sülens

11

10

28
9

ungespült
8 Diphoterine

isotonischer Phosphatpuffer
7
Boratpuffer

6 NaCl 0,9%

Leitungswasser
5
0 200 400 600 800 1000 1200
Zeit (s)

. Abb. 28.11 Augenspülung mit verschiedenen Spüllösungen nach 1 molarer Natronlaugenverätzung. Previn senkt den pH-Wert intra-
kameral nach 15 min Spülung am effektivsten, danach folgt Boratpuffer und Leitungswasser. Ein isotoner Phosphatpuffer und Kochsalzlösung
sind bezogen auf die pH-Senkung intraokular wirkungslos und daher in der spezifisch auf solche Unfälle vorbereiteten Rettungsdienstam-
bulanz eines Augenarztes oder Krankenhauses nicht zu empfehlen. Hier sollten effiziente Mittel wie z. B. Previn oder Diphoterine vorgehalten
werden. (Nach Rihawi 2005; Rihawi 2006)

oder die Trübungen mit Kalziumphosphat nach Augen-
spülungen mit Phosphatpuffern. Der für Alkaliverätzun-
gen gut geeignete Boratpuffer hinterlässt bislang keine
beobachteten Ablagerungen, sein Anwendungsgebiet ist
aber auf Alkali zu fokussieren, da dieser Puffer bei Säuren
eine deutlich zu geringe Kapazität aufweist.
Anders ist dies bei amphoteren Lösungen mit chemi-
schen Reaktionsmöglichkeiten jenseits der Dissoziations-
konstanten von Aminosäuren, Lipiden und Zuckern. Che-
misch lässt sich dieses Konzept dadurch belegen, dass jeder
der im zellulären Stoffwechsel verfügbaren Bausteine,
durch Enzyme moderiert als »Amphoter« reagiert. Insbe-
sondere Aminosäuren verhalten sich N- und C-Terminal
als echte Amphotere, die in einem pH-Bereich von 5,4 bis
9,3 an beiden Enden reagieren können. In den meisten Fäl-
len ist eine Karboxylgruppe mit einem pKa von 2–3 vor-
handen. Diese richtet die Aminosäure in der Proteinbio-
synthese typischerweise aus. Unterhalb und oberhalb der
Grenzen von pH 5,4 und 9,3 kommt die Proteinbiosynthe-
se komplett zum Erliegen. Daher muss durch eine Spülung
des Auges (und der Haut) nach einer Verätzung dieser pH-
Bereich schnell wieder erreicht werden um die Reaktions-
fähigkeit der überlebenden Gewebe wiederherzustellen
(. Abb. 28.11). Dieses Konzept wird derzeit von zwei che-
misch verschiedenen Lösungen wie Diphoterine und Pre-
vin geboten und scheint nach unseren eigenen Untersu-
chungsergebnissen und klinischen Erfahrungen tatsäch-
lich zu funktionieren.
Osmoschock
Zuletzt ist in der Ersttherapie notwendig die Osmolaritäts-
unterschiede abzumildern. Dies gelingt durch hyperosmo-
lare Augenspüllösungen, die die aufgenommenen Ionen
im Gewebe nicht einfach verdünnen und damit in den
Überlebenden Geweben zu erheblichen Zytolysen führen.
Allerdings sind nach unseren eigenen Untersuchungen
diese Spülungen mit nicht puffernden oder amphoteren
rein hyperosmolaren Lösungen außerordentlich zwei-
schneidig, da die Hyperosmolarität alleine die in das Ge-
webe eingedrungene Korrosivafront vertieft und damit zu
einem erhöhten Schaden führt. Um also diese Wirkung
optimal zu entfalten ist eine Kombination von Puffer res-
pektive Amphoterwirkung mit der Hyperosmolarität
zwingend notwendig (Kompa 2002). Derzeit realisiert die-

marcus.lehnhardt@rub.de
28.6 · Klinische Spezialbehandlungen und Strategien bei Verätzungskrankheit
ses Wirkprinzip die Augenspüllösung »Plum pH-neutral«,
allerdings handelt es sich hier um einen hochkonzentrier-
ten Phosphatpuffer, den wir aufgrund der häufig beobach-
teten Hornhauttrübungen zur Behandlung von Verätzun-
gen nicht empfehlen (Schrage 2005; Schrage 2001).
Schlimmer noch ist, dass praktisch alle phosphathaltigen
Therapeutika eine Augenverkalkung verursachen können,
daher sollte diese bei verletzten Epithelien nicht ange-
wendet werden (Bernauer 2006). Es bleiben daher mit
kombiniertem Wirkprinzip derzeit nur Diphoterine- und
Previn-Spüllösungen, welche sicher phosphatfrei sind
(. Abb. 28.12).
28.5.4 Bewertung nach Erstbehandlung
Nach der initialen Phase einer Verätzungsläsion und der
nachfolgenden Dekontamination, welche um so länger
dauern sollte je länger das Korrosivum eingewirkt hat,
müssen die Läsionen an der Spaltlampe bewertet werden,
Die Augenspülung muss vor jeder anderen Maßnahme er-
folgen, Während der initialen Spülung ist Zeit für eine Un-
fallanamnese. Cave: perforierende Verletzungen (explo-
dierte Autobatterie nach Unfällen) sind ein besonderes
Risiko, hier gibt es derzeit keine wissenschaftliche Klarheit
ob hyperosmolare Lösungen Schaden anrichten können
(Pfister 1996). Daher ist eine Spülung mit Ringerlaktat und
eine sofortige chirurgische Versorgung notwendig.
a
b Vitamin-C-Konzentration (mMol)
. Abb. 28.12a, b Experimentelle Verätzung und Dekontamination
mittels Previn. a Unbehandelte Verätzung für 20 s 2 Mol mit NaOH,
danach kurze Spülung mit 0,9-%igem NaCl. b 20 s Verätzung mit
2 Mol NaOH und Dekontamination der Hornhaut mit Previn-Lösung
für 15 min (Flussgeschwindigkeit: 66 ml/min): Im OCT ist deutlich zu
sehen, dass das Gewebe völlig anders betroffen ist und die Eindring-
tiefe des Agens in die Hornhaut durch Augenspülung mit einer
Dekontaminationslösung begrenzt wird (Mit freundl. Genehmigung
aus Rihawi 2006)
marcus.lehnhardt@rub.de
317 28
28.6 Klinische Spezialbehandlungen und
Strategien bei Verätzungskrankheit
Epithelheilungsfördernde Maßnahmen müssen initiiert
werden. Dazu gehören Oberflächenpflege, intensive The-
rapie mit hyaluronsäurehaltigen Substanzen. Ferner sind
unkonservierte phosphatfreie Steroide indiziert (z. B. De-
xa-Pos-Comod), die eine autoimmune Zerstörung der
überlebenden Limbusstammzellen sowie die Zerstörung
der Hornhaut durch die eindringenden Leukozyten ver-
hindern können (Pfister 1996). Gleichzeitig sollte Vita-
min C (Ascorvit, Cebion intravenöse Lösung) gegeben
werden, um die Proliferation von Fibroblasten und die
Transformation von verbliebenen Stammzellen in diffe-
renzierte Zellen zu behindern (. Abb. 28.13).
28.6.1 Lokaltherapie nach Verätzung
Unkonservierte Augentropfen
Um Schäden durch die Tropftherapie zu mindern ist eine
absolut konservierungsmittelfreie Therapie zu wählen.
Wesentliche Stützen sind unkonserviertes Vitamin C (Pfis-
ter 1991; Cebion, intravenöse Lösung), unkonservierte
phosphatfreie Steroide (hier ist derzeit Dexa-POS-Comod
die einzige Substanz im deutschen Markt; Bernauer 2008).
Ein Kombipräparat ohne Konservierungsmittel wäre auch
Dexa-Polyspectran AT. Ein Hylaluronsäurepräparat ohne
Phosphatpuffer sind aktuell nur Hylo-Comod und Hylo-
Care, welche zusätzlich noch Dexpanthenol enthalten und
in experimentellen Versuchen zur Hornhautheilung gute
Heilungsergebnisse zeigen (Schrage 2010).
140
120
Zellproliferation (%)
100
80
60
40
20
0
0 0,25 0,5 0,75 1 1,25 1,5
. Abb. 28.13 Verhältnis Zellproliferation zu Vitamin-C-Konzentra-
tion: in Dosierungen >1 mmol/l behindert Vitamin C die Proliferation
von Fibroblasten und modifiziert damit die Narbenbildung. Klinisch
ist der proliferationshemmende Effekt bei Keloiden hochwirksam
und im Gegensatz zu Zytostatika komplett reversibel (Hermel 2001;
Böhmer 2001; Heckelen 2004)
 318 Kapitel 28 · Augenirritation und Augenverätzungen

28
a b

. Abb. 28.14a, b Klinische Verätzung des Auges mit Alkali. a Spülung mit phosphathaltiger Lösung. b Experimentelle Spülung eines Ex-vivo-
Auges mit Erosio mit Phosphatpuffer. Beide Augen entwickeln unter der Zuführung von Phosphat Verkalkungen Ziel ist also eine Lokalthera-
pie, die das zaghaft wachsende Epithel möglichst wenig inhibiert, die Autolyse durch aktivierte Leukozyten mittels Steroiden inhibiert und
eine gerichtete und kontrollierte Proliferation mittels Vitamin C erlaubt. Ferner müssen Superinfektionen durch Antibiotika wie Fluochinolone
oder Aminoglykoside verhindert werden (Schrage 2010)

Phosphatfreie Augentropftherapie
Da Phosphate bei beschädigten Epithelien regelhaft zu
Hornhautverkalkungen führen, ist die Anwendung von
Phosphatpuffern nach Verätzungen kontraindiziert. Kli-
nisch wurde dies von uns nach Verätzungen (Schrage 2001)
und bei trockenem Auge (Bernauer 2006) beobachtet. Wir
konnten diese schwerwiegende Nebenwirkung auch expe-
rimentell erzeugen (Schrage 2010; . Abb. 28.14).
28.6.2 Peridektomie
Nekrosen, welche sich finden sollten nach einer kurzen
Wartezeit von weniger als 48 h entfernt und mittels Perid-
ektomie am besten mit kombinierter Amnionplastik
durchgeführt werden.
Amnion ist in der Therapie von Verätzungen ein her-
vorragend geeignetes Material, um die Hornhaut zu bede-
cken und überlebende Stammzellen zu einer Epithelregene-
ration anzuregen oder auch beginnende Epithelheilungen
zu unterstützen. Die Hornhaut wird von Amnion hydriert
antiinflammatorisch behandelt und mechanisch geschützt.
Dieses Funktionen sind unter einer weichen Kontaktlinse
essenzielle Maßnahmen zur Reepithelisierung.
Ich bevorzuge bei schweren Verätzungen mit Limbus-
defizienz eine Technik mit zwei Amnionschichten , die den
Limbus schützen und vor einer Bindehautüberwachsung
(Pannus) der Hornhaut abgrenzen (Reim 2001).

jTenonplastik
Wenn nach einer Peridektomie die Sklera freiliegt, sollte
diese freiliegende Sklera mit Tenon bedeckt werden. Diese
Bedeckung mit vitalem Gewebe verhindert sicher die frü-
her typische Komplikation einer Skleraperforation. Auch
hier sollte unbedingt eine Kombination mit einer Amnion-
plastik angestrebt werden (. Abb. 28.15).
Eine Kombination von Amnionplastik sollte immer
überlegt werden, wenn ein Quadrant oder auch mehrere
Quadranten ischämisch sind und eine Bindehautnekrose
zeigen. Dann kombiniert man das quadrantenweise Vorge-
hen der Tenonplastik mit einem darunter und darüber
gelegten Amnionpatch (. Abb. 28.16). Damit kann die
Oberfläche optimal geschützt werden, eine Stromaverdün-
nung aufgehalten und die Epithelheilung, soweit Epitheli- . Abb. 28.15 Amnionplastik mit Tenonplastik als initiale chirurgische
en überlebt haben, gefördert werden (Iakimenko 2013). Maßnahme (Kuckelhorn 1995b)

marcus.lehnhardt@rub.de
28.6 · Klinische Spezialbehandlungen und Strategien bei Verätzungskrankheit
319 28

. Abb. 28.16a–c Tenonkapsel. a Mobilisierung. b Fixation von Amnion unter der Tenonkapsel über die gesamte Hornhaut. c Deckung von
Tenonplastik und Limbus bis in den Fornix mittels großem Amnionpatch

28.6.3 Spezielle Lidoperationen und spätere
Hornhauttransplantation
Weitere Maßnahmen nach einer schweren Verätzung sind
nach der initialen Phase die Wiederherstellung der norma-
len Lidstellung und Funktion, dies wird mit Symblepharo-
lysen und Amniontransplantaten (Meller 2011), selten
Mundschleimhaut oder Lippenschleimhauttransplantaten
erreicht. Eine weitere Möglichkeit stellt die tarsokonjunk-
tivale Verschiebung oder die Tarsusfraktur zur Wiederher-
stellung einer glatten Lidkante dar. Hornhauttransplanta-
tionen sollten möglichst nicht à chaud durchgeführt wer-
den. Andere Hornhauttransplantate mit Limbusstammzel-
len (Eberwein 2012), »horseshoe Keratoplastik« oder
isolierte Limbustransplantate wie gegebenenfalls Ex-
pansionskulturtransplantate (Meller 2011; Pauklin 2009;
Pellegrini 1997) haben nur eine Chance, wenn das Auge
nicht mehr hochentzündlich ist. Letztendlich ist auch die
Keratoprothetik, welche wir derzeit mit der Miro-Kerato-
prothese oder auch der Boston-Keratoprothese zur Verfü-

marcus.lehnhardt@rub.de
 320 Kapitel 28 · Augenirritation und Augenverätzungen
gung haben, eine Möglichkeit, die Sehkraft wieder herzu-
stellen. Dies sind allerdings alles Maßnahmen die nicht in
die erste Phase einer Verätzungsbehandlung gehören.
> Erstes Ziel sind die Beruhigung des Auges, Dämp-
fung der Entzündung und Wiederherstellung der
Augenoberflächen. Sekundäre Ziele sind dann die
Wiederherstellung der klaren optischen Medien
unter Rekonstruktion von Lidern, Limbus und Horn-
haut.
28 Häufig werden intraokulare Eingriffe aufgrund von Kom-
plikationen notwendig. Insbesondere Glaukome sind eine
tückische Komplikation, die nicht übersehen werden darf.
Literatur
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marcus.lehnhardt@rub.de
 323 29

Stromverletzungen
Ramin Ipaktchi, Nicco Krezdorn, Peter M. Vogt

29.1 Einleitung – 324

29.2 Pathophysiologie – 325

29.3 Diagnostik – 325

29.4 Erstversorgung – 326

29.4.1 Kardiale Überwachung – 326
29.4.2 Flüssigkeitszufuhr – 327
29.4.3 Kompartmentsyndrom – 327
29.4.4 Chirurgische Versorgung – 328

29.5 Problemstrukturen – 329

29.5.1 Kopf und Hals – 329
29.5.2 Auge – 330
29.5.3 Extremitäten – 330
29.5.4 Zentrales und peripheres Nervensystem – 331
29.5.5 Vaskuläres System – 331

29.6 Sonderform: Stromüberschlag – 332

Literatur – 332

M. Lehnhardt et al. (Hrsg.), Verbrennungschirurgie,

DOI 10.1007/978-3-642-54444-6_29, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016

marcus.lehnhardt@rub.de
 324 Kapitel 29 · Stromverletzungen

29.1 Einleitung
. Tab. 29.1 Korrelation von Stromstärke und möglichen
Effekten
Laut dem Statistischen Bundesamt verstarben im Jahr 2013
insgesamt 131 Personen an den Folgen von Stromverlet- mA Folgen
zungen, wobei es sich in 1,5 % der Fälle um Folgen von
Blitzschlag handelte (Statistisches Bundesamt 2013). 1 Stromfluss ist spürbar

Nach der aktuellen Statistik der Deutschen Gesell- 10 Muskelzuckungen und Schmerzen
schaft für Verbrennungsmedizin (DGV) wurden im 50 Bewusstlosigkeit möglich
Jahr 2013 127 Patienten von den insgesamt 2050 Aufnah-
100 tödliche Stromwirkung möglich
men (6,2 %) in einem deutschsprachigen Verbrennungs-
zentrum aufgrund der Folgen von Stromverletzungen be-
handelt (Deutsche Gesellschaft für Verbrennungsmedi-
zin 2013). Diese Zahl ist über die letzten Jahre in etwa im Verlauf folgenlos abheilen, oder aber aufgrund der elek-
29 gleich geblieben und auch vergleichbar mit den Zahlen aus trischen Verbrennung ganze Gliedmaßen betreffen. In
dem angelsächsischen Raum. Gemäß der aktuellen Litera- manchen Fällen können sogar ganze Körperpartien des
tur werden rund 3–7 % aller Verletzungsfolgen, die in ei- Patienten tiefgradig verkohlen (. Tab. 29.1).
nem Verbrennungszentrum behandelt werden, auf einen Betroffen sein können neben der Haut und den Weich-
Zwischenfall mit Strom zurückgeführt (Hussmann 1995; teilen aber auch Knochen und innere Organe. Gerade bei
Rai 1999; Saracoglu 2014). Am häufigsten handelt es sich den Hochvoltverletzungen wie z. B. Blitzschlag können
bei diesen Verletzungen um Arbeitsunfälle (Arnoldo 2004; oft außer der Eintritts- und Austrittsstelle keine weiteren
Janicak 1997). Manifestationen gefunden werden. Dennoch können diese
Das Verletzungsausmaß kann hierbei stark variieren. Patienten schwere Myonekrosen und konsekutives Organ-
Unter anderem ist es abhängig von der Stromart (Gleich- versagen entwickeln.
strom, Wechselstrom), der Dauer des Kontaktes, der Elektrotraumata sind nach wie vor von einer hohen
Stromstärke, der Kontaktfläche und dem Weg des Stromes Morbidität begleitet. So besteht auch heutzutage insbeson-
durch den Körper (Garcia-Sanchez 1999). Grund für die
verschiedenen Verletzungsfolgen sind zum einen die
unterschiedlichen Leitfähigkeiten der verschiedenen Kör-
pergewebe. So besitzen Knochen den größten Widerstand
(Ω). Den niedrigsten Widerstand besitzen Nerven, gefolgt
von den Gefäßen, der Muskulatur, der Haut, den Sehnen
und zuletzt dem Fettgewebe (Koshima 1991; . Abb. 29.1).
Folgen einer Stromverletzung können daher sowohl
kleinere, nur auf die Kutis begrenzte Läsionen sein, welche

Nerven

Gefäße

Muskulatur

Haut

Sehnen

Fettgewebe

Knochen

. Abb. 29.1 Zunahme des elektrischen Widerstands in Abhängig- . Abb. 29.2 Hochvoltverletzung. Aufnahmebefund
keit vom Gewebe

marcus.lehnhardt@rub.de
29.3 · Diagnostik
325 29

a b

. Abb. 29.3a, b Hochvoltverletzung des Hautweichteilgewebes an der Ein- und Austrittsstelle

dere bei Hochvoltverletzungen noch eine Amputationsrate

von bis zu 40 %, wobei hier insbesondere die obere Extre-
mität am häufigsten betroffen ist (. Abb. 29.2).

29.2 Pathophysiologie

Nach dem Ohmschen-Gesetz entsteht Wärme bei Strom-

durchfluss in Abhängigkeit vom Widerstand (Zelt 1988).
Von Niedervolt-Verletzungen spricht man bei einer elek-
trischen Spannung von <1000 V, liegt die Spannung
>1000 V, so spricht man von einer Hochvoltverletzung.
Strom bzw. elektrische Stromstärke entsteht durch ei-
nen gerichteten Fluss von elektrischen Ladungsträgern
bestehend aus Ionen oder Elektronen. Definiert wird die . Abb. 29.4 Hochvoltverletzung mit Schädigung der tiefer liegen-
elektrische Stromstärke (I) durch die Ladungsmenge pro den muskulären Strukturen
Zeiteinheit. Es handelt sich hierbei um eine physikalische
Basisgröße und besitzt nach SI die Einheit Ampere (A).
Unter dem elektrischen Widerstand (R) versteht man > Die zerstörerische Stromwirkung kommt zustande
das Verhältnis zwischen der Spannung (U) und der elek- durch:
trischen Stromstärke (I) nach der Formel R = U/I. 5 Wärmeentwicklung
Der Strom folgt in der Regel dem Weg des geringsten 5 Durchlöcherung der Zellmembranen durch
Widerstands. Daher werden Hautweichteilgewebe ins- Elektroporation
besondere an der Ein- und Austrittsstelle stark verletzt 5 irreversible Veränderung der in der Zell-
(. Abb. 29.3). Aufgrund des hohen Widerstands der knö- membran befindlichen Aminosäuren durch
chernen Strukturen, fließt der Strom bei Erreichen von Elektrodenaturierung
Knochengewebe entlang des Knochens und schädigt hier- Das Ergebnis aller drei Prozesse ist identisch:
bei dadurch oft die tiefer liegenden muskulären Strukturen die Zelle wird zerstört.
(. Abb. 29.4). Auf seinem Weg zur Erdung wird der Strom-
fluss gerade bei Eintritt im Bereich der oberen Körper-
hälfte oft auch durch das Herz geleitet, was schwere kar- 29.3 Diagnostik
diale Rhythmusstörungen und Nekrosen zur Folge haben
kann. Trotz der Vielfalt der zur Verfügung stehenden radiologi-
schen Diagnostik, wie z. B. MRT, werden diese Verfahren
zur ungefähren Ausmaßbestimmung der tiefen Nekrosen

marcus.lehnhardt@rub.de
 326 Kapitel 29 · Stromverletzungen
in der Literatur kontrovers diskutiert und insgesamt als
kostenintensiv und ohne relevante Aussagekraft bewertet
(Fleckenstein 1995; Hammond 1994; Sayman 1992). Da-
rüber hinaus erschweren oft noch Artefakte die Aussage-
kraft von MRT-Bildern. Um das eigentliche Ausmaß
der tiefen Nekroseareale festzustellen, benötigt es einen
geschulten klinischen Blick sowie einer intraoperativen
Exploration im Sinne eines radikalen Débridement im
Bereich der betroffenen Areale. Ferner kann zur präopera-
tiven Festlegung eine Angiographie durchgeführt werden.
Diese kann auch zur Verifizierung einer Amputationsindi-
kation herangezogen werden (Vedung 1990). Bei der Beur-
teilung des Verbrennungsausmaßes muss bei Stromverlet-
29 zungen auch bei nur kleinen oberflächlichen Hautläsionen
die gesamte vom Strom durchflossene Extremität bzw.
Areal berücksichtigt werden.
29.4 Erstversorgung
Im Allgemeinen gilt die Regel: Eigenschutz vor Selbstge-
fährdung. So sollte die Bergung und Versorgung des Ver-
letzten erst dann erfolgen, wenn sichergestellt ist, dass die
Stromquelle abgeschaltet ist.
> Eigenschutz vor Selbstgefährdung!
Im Rahmen der Erstversorgung gelten die allgemeinen
Richtlinien und Empfehlungen der ATLS und ACLS.
Unbedingt sollte frühzeitig zum einen der Unfallher-
gang, die Höhe der applizierten Spannung und die Strom-
art in Erfahrung gebracht werden. Für die weitere Behand-
a b
. Abb. 29.5 Begleitverletzungen im MRT. a Seitliche Darstellung einer Brustwirbelsäulenfraktur (Th 8–10). b Transversale Schnittführung
bei HWS-Fraktur (C 2)
marcus.lehnhardt@rub.de
lung ist ferner wesentlich, ob der Betroffene bewusstlos
aufgefunden wurde, ob ein Kreislauf-, Atem- oder Herz-
stillstand mit Reanimation vorlag, sowie ob kurz nach Er-
eignis EKG-Veränderungen aufgetreten sind.
Nach Aufnahme des Patienten sollten zur Gesamt-
beurteilung Begleitverletzungen (Frakturen, intraabdo-
minelle Blutung etc.) im Rahmen von Trauma-Scan
(. Abb. 29.5) und FAST-Sonografie ausgeschlossen wer-
den, sowie falls noch nicht durchgeführt ein initiales
12-Kanal-EKG durchgeführt werden. Dieses sollte auch
zur Verlaufsbeurteilung eines am Unfallort durchgeführ-
ten EKG herangezogen werden. Ferner müssen die Extre-
mitäten zum Ausschluss eines Kompartmentsyndroms
untersucht und im Falle eines vorliegenden Kompartment-
syndroms umgehend fasziotomiert werden. Im Zweifel
sollte hier der frühen Fasziotomie der Vorrang gegeben
werden. Abschließend sollten im Rahmen einer ganzkör-
perlichen Untersuchung die Ein- und Austrittsstellen eva-
luiert und in diesem Zusammenhang die betroffene ver-
brannte Körperoberfläche bestimmt werden (. Abb. 29.6).
Hiernach erfolgt das weitere intensivmedizinische Mana-
gement.
29.4.1 Kardiale Überwachung
Etwa 30 % aller Patienten zeigen nach Kontakt mit Strom
(Nieder- und Hochvoltverletzungen) Veränderungen im
EKG. Am häufigsten zeigen sich nicht spezifische ST-Ver-
änderungen, sowie eine Sinustachykardie (Cooper 1995;
Das 1974; Arnoldo 2006; Chandra 1990).
29.4 · Erstversorgung
327 29

. Abb. 29.6 Hochvoltverletzung. Stromaustrittsstelle an der Fuß-

sohle

Eine kardiale Überwachung ist dann indiziert, wenn

sich Veränderungen im Aufnahme-EKG zeigen, nach er-
folgreicher Reanimation oder bei Bewusstlosigkeit. Bei
anfänglich unauffälligem EKG sind pathologische Verän-
derungen im Verlauf sehr selten. Ischämien oder Arrhyth-
mien treten in aller Regel sehr zeitnah auf (Purdue 1986).
So wie für erhöhte Tropenwind-T-Werte bislang keine
ausreichende Aussagekraft bewiesen werden konnte, kann
auch durch die Bestimmung von CK und CK-MB keine
Vorhersage über kardiale Ischämien getroffen werden
(Housinger 1985).
> Generell sollten alle Patienten mit Stromkontakt
etwa 24–48 h mit einem EKG-Monitoring überwacht
werden (Arrowsmith 1997; Bailey 2000).
Bei asymptomatischen Patienten mit einem initial unauf-
fälligem EKG und ohne vorhergegangen Ereignisse, kann
nach vier Stunden die kardiale Überwachung beendet wer-
den (Arnoldo 2006).
29.4.2 Flüssigkeitszufuhr
Im Allgemeinen orientiert sich die Flüssigkeitszufuhr an
der Urinausscheidung. Bei fehlender Myoglobinurie sollte
die stündliche Urinmenge etwa 0,5–1 ml/kgKG/h betragen
und entsprechend mit kristalloider Flüssigkeit substituiert
werden.
Bei Vorliegen einer Myoglobinurie (dunkler pigment-
haltiger Urin, Nachweis von Myoglobin; . Abb. 29.7) sollte
zur Vermeidung einer tubulären Schädigung die Diurese-
rate erhöht werden und die Stundendiurese sollte rund
2 ml/kgKG/h betragen. Hierbei handelt es sich lediglich
um einen Richtwert. Wesentlich ist neben der Diureserate
ein im Verlauf deutliches Aufhellen des Urins. Zusätzlich
. Abb. 29.7 Myoglobinurie
kann die Harnausscheidung durch die Gabe von Diuretika
verstärkt werden.
Am besten geeignet ist hierfür Mannitol, welches
osmotisch wirksam ist. Ferner kann der Urin durch die
Gabe von Natriumbikarbonat alkalisiert werden, sofern
dies notwendig ist.
Erst bei Versagen aller Maßnahmen und bei sig-
nifikanter laborchemisch relevanter Niereninsuffizienz
(glomeruläre Filtrationsrate <30 ml/h), ist ein passageres
extrakorporales Nierenersatzverfahren angeraten. Eine
therapierefraktäre Myoglobinurie trotz suffizienter Flüs-
sigkeitstherapie zeigt indirekt eine ausgeprägte Muskel-
nekrose bzw. eine anhaltende Nekrotisierung von Muskel-
gewebe. Sobald der Urin sich aufhellt und laborchemisch
ein Rückgang von Myoglobin nachweisbar ist, kann die
intensive Flüssigkeitszufuhr reduziert werden.
29.4.3 Kompartmentsyndrom
Im Rahmen der Elektrizitätsverletzungen, insbesondere
bei Hochvoltverletzungen, können häufig Muskelnekrosen
auftreten (. Abb. 29.8). Innerhalb der ersten 48 h kommt
es durch die Ischämie zu einem Anschwellen der Musku-
latur, was bei intakten Faszien zu einem Kompartmentsyn-

marcus.lehnhardt@rub.de
 328 Kapitel 29 · Stromverletzungen

29 a b

. Abb. 29.8a, b Hochvoltverletzung mit Muskelnekrosen

drom führt. Anders als bei zirkulären Verbrennungen sind 29.4.4 Chirurgische Versorgung
aufgehobene Pulse bereits ein Spätzeichen.
Ziel der chirurgischen Versorgung ist eine vollständige
> Bei bewusstlosen oder intubierten Patienten
Nekrektomie mit anschließender Defektdeckung bzw.
müssen daher in engen Abständen die Extremitäten
einer Rekonstruktion der betroffenen Areale. Hierbei kön-
klinisch untersucht und bei Verdacht auf ein
nen, wenn suffizient vitales Gewebe vorliegt oder zeitnah
beginnendes Kompartmentsyndrom entsprechend
durch eine Lappenplastik gut durchblutetes Gewebe zur
vollständig fasziotomiert werden.
Defektdeckung verwendet wird, teilnekrotische empfind-
Wache und adäquate Patienten klagen über zunehmende liche Strukturen wie z. B. Sehnen, Nerven oder Gefäße
Schmerzen im Bereich der betroffenen Extremität. Eine belassen und oberflächlich débridiert werden. Das post-
Kompartmentdruckmessung von >30 mmHg gilt als pa- operative Ergebnis kann in diesen Fällen einem radikalen
thologisch und legt eine Kompartmentspaltung sehr nahe, Debridement mit anschließender Rekonstruktion über-
wobei es sich hierbei nicht um einen Absolutwert handelt. legen sein (Zhu 2003).
Entscheidend ist der klinische Aspekt. Entsprechend sollte Der Zeitpunkt der chirurgischen Interventionen, ab-
eine Fasziotomie bei klinisch begründetem Verdacht auch gesehen von der Kompartmentspaltung (. Abb. 29.9),
dann durchgeführt werden, wenn der gemessene Kom- welche umgehend erfolgen sollte, richtet sich nach den
partmentdruck niedriger liegt. kardialen, renalen, respiratorischen und neurologischen
Eine deutlich erhöhte Kreatin-Kinase (CK) korreliert Komplikationen und dem Allgemeinzustand des Patien-
mit einem hohen Anteil von Muskelnekrosen, weshalb ten. Erst wenn der Patient ausreichend stabil für operative
in diesen Fällen unter Berücksichtigung der Klinik eine
frühzeitige Dekompression empfohlen wird (Kopp 2004).
Hohe CK-Werte im Aufnahmelabor sind mit einer schlech-
teren Prognose (Kopp 2004) assoziiert.
Im Falle einer Kompartmentspaltung der oberen Ex-
tremität sollte bei Beteiligung der Hand eine Karpaldach-
spaltung erfolgen. Im Bereich der unteren Extremität soll-
ten der N. tibialis und die A. tibialis posterior im Bereich
des Tarsalkanals befreit werden. Um die exponierten Are-
ale zu schützen, empfiehlt es sich, die Wunden mit einem
Vakuumverband (VAC) oder einem Polyurethanschwamm
(z. B. Epigard) zu bedecken.

. Abb. 29.9 Kompartmentspaltung

marcus.lehnhardt@rub.de
29.5 · Problemstrukturen
329 29
Eingriffe ist, sollte mit den Nekrektomien begonnen
werden. Der Zeitpunkt wird insgesamt kontrovers disku-
tiert, jedoch sollte mit den ersten Nekrektomien innerhalb
der ersten 5 Tage begonnen werden. Ebenso kontrovers
wird der Zeitpunkt der Rekonstruktion diskutiert. So zeigt
eine frühzeitige definitive Versorgung unter Umständen
mit Verwendung von freien mikrovaskulären Lappen-
transfer eine geringere perioperative Komplikationsrate,
ebenso wie einen verkürzten stationären Aufenthalt
(Koul 2008). Auch lokale oder gestielte Lappenplastiken
die zeitnah durchgeführt werden, zeigen ein gutes post-
operatives Ergebnis im Rahmen der Sofortrekonstruktion
(Zhu 2003).
a

29.5 Problemstrukturen

29.5.1 Kopf und Hals

Stromverletzungen können zu lokalen oder vollschichti-

gen Nekrosen des Skalps und der darunterliegende Kalotte
führen (. Abb. 29.10a). Nach durchgeführter Nekrektomie
der Weichteile kann die Schädelkalotte partial oder kom-
plett frei liegen (. Abb. 29.10b). Ist diese partiell betroffen,
kann die kortikale Schicht bis auf die Diploe abgetragen
werden und der Wundgrund mit Spalthaut gedeckt
werden. Ist der komplette Schädelknochen betroffen, so
b
kann dann der Schädelknochen reseziert werden und
durch kranioplastische Maßnahmen rekonstruiert werden
(. Abb. 29.10c). Alternativ kann versucht werden den
Knochen zu trepanieren und anschließend mit Weichtei-
len zu decken. Hier geht man von dem Prinzip aus, dass der
Knochen als Matrix fungiert und im Verlauf eine Rege-
neration möglich sei (Norkus 1998; Gumus 2006). Ist die
Dura ebenfalls betroffen, so benötigt es zur Defektdeckung
in aller Regel einen freien mikrochirurgischen Gewebe-
transfer, welcher zum einen für die eventuelle Defektfläche
benötigt wird, zum anderen aber auch zum Ausfüllen von
lokalen Höhlen verwendet werden kann.
Als weitere Möglichkeit sei die Wundkonditionierung
mittels Vakuumverband genannt. Bei Vorliegen von teilne-
c
krotischem Knochen oder Fehlen des Periostes sollte hier
ebenfalls der Knochen trepaniert werden, so dass ausrei- . Abb. 29.10a–c Hochvoltverletzung. a Nekrose des Skalps. b Nach
chendes vitales Granulationsgewebe aus der Tiefe empor- durchgeführter Nekrektomie der Weichteile partial oder komplett
wachsen kann. Der Defekt kann dann im Verlauf mittels freiliegende Schädelkalotte. c Zustand nach Rekonstruktion durch
kranioplastische Maßnahme
Spalthauttransplantaten gedeckt werden.
Insbesondere bei Säuglingen und kleinen Kindern
können Niedervolt-Unfälle im Gesichtsbereich auftreten.
So können kleine Kinder durch Kauen auf einem Stromka- unter 4 Jahren (Rai 1999). Die Behandlungsstrategie wird
bel Verletzungen erleiden. Es kann dann im Bereich des kontrovers diskutiert. Vorteile einer frühzeitigen Exzision
Mundwinkels zu drittgradigen Verbrennung kommen, die und Rekonstruktion bzw. eines Wundverschlusses sind ein
die Kommissur und das Lippenrot zerstören. Hierbei han- kürzerer Krankenhausaufenthalt, sowie weniger Kom-
delt es sich um die häufigste Stromverletzung bei Kindern plikationen (De la Plaza 1983). Demgegenüber steht, dass

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 330 Kapitel 29 · Stromverletzungen
ein frühzeitiges Vorgehen zu einer vorrübergehenden
Spannung und Verkleinerung des Mundes führen kann,
was wiederum Wachstumsstörungen des Unterkiefer-
knochens zur Folge haben kann (Hartford 1975; Ortiz-
Monasterio 1980). Bei einem konservativen Vorgehen
sollte zunächst die vollständige Ausreifung der Narbe ab-
gewartet werden. Hierzu sollte zur physikalischen Unter-
stützung und im besten Fall zur Vermeidung einer Mikros-
tomie ein oraler Splint angepasst und getragen werden
(Silverglade 1986). Die Hauptgefahr bei einem konserva-
tiven Vorgehen liegt darin, dass innerhalb der ersten 3 Wo-
chen die A. labialis noch sekundär rupturieren und es
spontan zu Blutungen kommen kann. Über dieses Risiko
29 sollten die Eltern, gerade bei ambulanten Behandlungen
intensiv aufgeklärt werden. Tritt der Fall ein, so reicht in
aller Regel eine lokale Kompression über mehrere Minu-
ten aus. Eine unmittelbare Wiedervorstellung ist dennoch
empfohlen.
29.5.2 Auge
Nach Stromkontakt kann sich bei den Betroffenen in bis zu
8 % der Fälle ein Katarakt entwickeln (Solem 1977; Booza-
lis 1991). Das Auftreten eines Kataraktes kann mehrere
Monate bis Jahre dauern, in Einzelfällen kann es aber auch
innerhalb weniger Stunden auftreten (Kobernick 1982).
Der pathophysiologische Hintergrund hierfür wird kont-
rovers diskutiert. Zum einen werden Stromverletzungen
im Kopf- und Halsbereich als Ursache für einen Katarakt
gesehen, andererseits werden aber auch in der Literatur
Fälle beschrieben, in denen Patienten nach alleiniger
Stromexposition des Stammes bzw. der Extremitäten einen
Katarakt entwickelt haben. Als Ursache kann eine direkt
durch Hitzeeinwirkung verursachte Koagulationsnekrose
gesehen werden, welche zu einer reduzierten Permeabilität
der Linse führen kann (Reddy 1999).
Patienten sollten in jedem Fall ophthalmologisch un-
tersucht und bei Verdacht auf eine okuläre Mitbeteiligung
entsprechend behandelt werden.
29.5.3 Extremitäten
Insbesondere die obere Extremität ist am häufigsten be-
troffen (Bingham 1986), wobei das Ausmaß der Verletzung
distal in der Regel stärker betont ist als proximal. Zelt et al.
beschrieb sogenannte »choke points« (Zelt 1988). Hierbei
handelt es sich um Areale wie das Handgelenk, mit gerin-
gen Anteilen an Weichteilen und höheren Anteilen an
Strukturen mit hohen Widerständen wie Sehnen und Kno-
chen. Dadurch entstehen hier besonders hohe Temperatu-
ren mit folgender Gewebsdestruktion.
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> Trotz frühzeitigem Débridement und neurovaskuläre
Dekompression bzw. Kompartmentspaltung besteht
auch heutzutage nach wie vor eine hohe Amputations-
rate nach Stromexposition (Jacobsen 1997; Ferreiro
1998; Luce 1978).
Während von einigen Autoren eine Amputationsrate
von rund 9 % angegeben wird, berichten andere Autoren
Amputationsraten von bis zu 49 % berichtet (Zhu 2003;
Handschin 2009; Yakuboff 1992).
Im Bereich der oberen Extremität sollte der Extremti-
tätenerhalt so lange wie nur möglich versucht werden. Hier
sollten die entstandenen Defekte nach den Prinzipien der
rekonstruktiven Chirurgie gedeckt werden (Sauerbier
2007). So können im Bereich der Hand dünne Faszien-
lappen angewendet werden, für kleinere Defekte z. B. der
Temporoparietallappen, für größere Defekte ein Serratus-
Faszienlappen oder weitere fasziokutane Lappen wie der
Anterolateral-thigh-Lappen (ALT-Flap). Auch kann man
hier mit einem Leistenlappen gestielt oder frei sehr gute
Ergebnisse erzielen. Sollten diese Lappenplastiken zu-
nächst voluminös erscheinen, so können sie im Verlauf
ausgedünnt werden, wodurch sehr gute Ergebnisse erzielt
werden können.
Der Nachteil eines reinen Muskellappens ist, dass fast
regelhaft langstreckige Verwachsungen der freiliegenden
Sehnenanteile auftreten. Im Bereich des Ellenbogens kann
der Defekt zum Teil suffizient mit einem gestielten M.-latis-
simus-dorsi-Lappen gedeckt werden, erstreckt sich der De-
fekt aber über das Olecranon nach distal hinaus, so sollte
alternativ zur sicheren Deckung ein freier Lappen gewählt
werden. Im Falle einer vollständig nekrotischen Axilla kön-
nen hier Transpositionslappen (faszio- oder myokutan)
vom Rumpf gewählt und eingeschwenkt werden.
Bei jeglicher freier Lappenplastik der Extremitäten
sollte stets das Risiko eines Steal-Phänomens berücksich-
tigt werden, so dass im Extremfall durch den Anschluss der
Lappenplastik die restliche Extremität nicht ausreichend
perfundiert wird.
Mittels endovaskulärer Intervention und Flow-through-
Lappenplastiken (Ansel 2006; Titley 2004; Zeller 2008)
kann jedoch versucht werden, einem Steal-Phänomen und
somit eine Minderperfusion der Extremität vorzubeugen.
Im Falle einer unausweichlichen Amputation der obe-
ren Extremität sollte für eine spätere Prothesenversorgung
so viel Länge wie möglich erhalten werden. So kann im
Verlauf eine myoelektrische, zugbetätigte, passive oder
Hybridprothese angepasst werden. Unter Umständen ist es
dann hierfür notwendig, dass das Flexoren- und Extenso-
rensystem des Arms erhalten ist.
Als Alternative zu den zum Teil sehr modernen, aber
auch sehr kostenintensiven Prothesen seien an dieser Stel-
le zwar alte, aber weiterhin durchaus wirkungsvolle chirur-
29.5 · Problemstrukturen
gische Möglichkeiten genannt. So kann mittels Kruken-
berg-Verfahren der Unterarm in zwei pinzettenartige An-
teile aufgetrennt werden (Chopsticks). Hierdurch kann
der Verunfallte immerhin noch Greifbewegungen durch-
führen.
Als Besonderheit sei an dieser Stelle die Möglichkeit
der motorischen Ersatzplastiken erwähnt. Ihre Anwen-
dung sollte im Falle eines vollständigen Verlustes einer
funktionellen muskulären Einheit evaluiert werden. So
kann hier im Falle eines funktionellen Ausfalles der ante-
rioren Muskelloge des Unterschenkels mittels einer Steig-
bügelplastik die Fußheberschwäche verbessert werden.
Hierbei wird der intakte M. tibialis posterior an seiner In-
seration abgesetzt und durch die Membrana interossea
nach ventral durchgezogen. Eine Verflechtung erfolgt
dann an der M.-tibialis-anterior- bzw. M.-peroneus-Sehne.
Als weitere Möglichkeiten finden freie mikrochirurgi-
sche funktionelle Muskeltransplantationen mit Neuro-
tisation Anwendung. Als Beispielsmuskeln seien an dieser
Stelle die Mm. gracilis oder latissimus dorsi genannt.
Als weitere chirurgische Alternative kann eine Sauer-
bruch-Kinemato-Myoplastik des M. biceps brachii durch-
geführt werden und im Falle eines sehr kurzen Ober-
armstumpfes, dieser mittels Kallusdistraktion nach Iliza-
rov verlängert werden (Ilizarov 1990).
> Es besteht daneben auch die Möglichkeit einer
Hand- oder Armtransplantation, insbesondere bei
beidseitigen Verletzungen. Hier sollten jedoch
auch die Nebenwirkungen der konsekutiv notwen-
digen Immunsuppressiva berücksichtigt werden.
Bei Amputationen im Bereich der unteren Extremität rich-
tet sich die Amputationshöhe der unteren Extremität pri-
mär darauf, einen belastungsstabilen Prothesenstumpf
zu erhalten. Ist eine Weichteildeckung nicht möglich, so
kann zum Beispiel der Stumpf mittels Hauttransplantaten
gedeckt werden. Der Nachteil von Hautransplantaten ist
jedoch, dass durch die mechanische Belastung des Stump-
fes chronische Wunden bis hin zu instabilen Narben ent-
stehen können. Alternativ, wenn regionale Lappenplas-
tiken nicht zur Verfügung stehen, sollten zur definitiven
Versorgung freie mikrovaskuläre Lappen gewählt werden.
Abhängig vom Befund sollten Lappenplastiken mit kuta-
nen Anteilen gewählt werden, so z. B. ein myokutaner
M.-latissimus-dorsi-Lappen oder ein Anterolateral-thigh-
Lappen. Ein Fußsohlen Filet Lappen bietet sich in jenen
Fällen an, in denen die Fußsohle und die A. tibialis poste-
rior keine Verletzungen zeigen. Im Idealfall kann zusätz-
lich eine sensible Innervation durch Koaptation des proxi-
malen N. tibialis mit dem distalen Anteil herbeigeführt
werden. Vorteil dieser Lappenplastik ist, dass aufgrund der
Felderhaut der Fußsohle hier ein äußerst stabiler Prothe-
senstumpf geschaffen werden kann.
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331 29
29.5.4 Zentrales und peripheres
Nervensystem
Nach Hochvoltverletzungen zeigen bis zu 60 % der Betrof-
fenen Ausfälle des zentralen Nervensystems, hierbei am
häufigsten eine vorrübergehende Bewusstlosigkeit (Gru-
be 1990).
> Bei bis zu 27 % der Hochvoltverletzungen ist das
Rückenmark betroffen und das insbesondere dann,
wenn sich die Eintrittsstelle am Kopf befindet
und der Stromfluss sich so durch den Körper zieht
(Koller 1989; Levine 1975).
Breugem et al. beschrieben einen Fall, bei dem ein männ-
licher Patient im Verlauf eine vollständige Tetraplegie ent-
wickelte, die sich nach etwa drei Monaten, beginnend an
den Armen, jedoch wieder reversibel zeigte. Im Bereich der
unteren Extremität trat eine inkomplette Erholung auf
(Breugem 1999). Auch wenn das neuronale Gewebe einen
geringen Widerstand zeigt, kann es insbesondere im Be-
reich der von Zelt et al. beschriebenen »choke areas« wie
z. B. am Ellenbogen zu einer enormen Hitzeentwicklung
kommen, wodurch es zum einen zu Verletzungen der nutri-
tiven Gefäße der peripheren Nerven kommen kann, zum
anderen jedoch auch partielle oder totale Nekrosestraßen
auftreten können. Mittels frühzeitiger chirurgischer De-
kompression und Neurolyse kann versucht werden, weite-
ren Schaden von Nerven abzuwenden bzw. hierdurch eine
mögliche Regeneration zu verbessern. Der Zeitpunkt einer
Rekonstruktion richtet sich nach dem Verlauf, sollte jedoch
unter regelmäßiger Bestimmung der Nervenleitgeschwin-
digkeit und intensiver Physio- und Ergotherapie ab dem
dritten Monat erfolgen. Abhängig der Lokalisationshöhe,
Auswertung der Nervenleitgeschwindigkeit, sowie der Be-
stimmung der Restmuskelaktivität kann eine Nervenrekon-
struktion oder eine Ersatzplastik evaluiert werden.
29.5.5 Vaskuläres System
Ebenso wie das neuronale Gewebe, besitzen Gefäße einen
geringen Widerstand, weshalb hier eine Schädigung durch
Hitzeentwicklung nicht sehr häufig ist. Allerdings kann es
in sehr seltenen Fällen zu partiellen oder transmuralen
Wandnekrosen kommen. Diese Patienten können im Ver-
lauf Aneurysmen oder sogar Gefäßwandrupturen entwi-
ckeln. Neben spontanen Gefäßrupturen treten aber auch
durch Thromben verursachte Gefäßobliterationen auf.
Robson et al. zeigen in experimentellen Untersuchungen,
dass durch das Elektrotrauma Thromboxan A2 freigesetzt
wird, was wiederum zu einer Vasokonstriktion und konse-
kutiver Thrombose führen kann (Robson 1984). Durch die
Verletzung der Tunica media kann es zudem zu einer Vas-
 332 Kapitel 29 · Stromverletzungen
kulitis kommen, was ebenfalls zu einer Gefäßobliteration
führen kann (Fox 1974).
Diese Aspekte sollten auch für spätere Rekonstruktio-
nen mit freien mikrovaskulären Lappenplastiken berück-
sichtigt werden.
29.6 Sonderform: Stromüberschlag
Im Rahmen von Stromverletzungen sind Verletzungen,
welche durch einen Stromüberschlag (Störlichtbogen/
Lichtbogen) verursacht werden, als gesonderte Form zu
betrachten.
29 Das Verletzungsmuster ist mit thermischen Verletzun-
gen vergleichbar und entsprechend zu behandeln. Lichtbo-
gen treten ausschließlich bei Hochspannungen (>1000 V)
auf. Ein direkter Kontakt mit dem Stromfluss liegt nicht
vor und bei Patienten, welche ausschließlich durch einen
Lichtbogen verletzt werden, können Strommarken fehlen.
> Als Faustregel kann festgehalten werden, dass
in Abhängigkeit von der Luftfeuchtigkeit ein Licht-
bogen pro 1000 V Spannung 1 cm überspringen
kann. Da die Luft einen sehr hohen Widerstand be-
sitzt, treten hierbei Temperaturen ≤20.000°C auf
(Mäkinen 2003), wobei nicht allein die Hitze für die
Schwere der Verletzungen verantwortlich ist,
sondern auch die Energie, die mit dem Stromüber-
schlag freigesetzt wird (Koumbourlis 2002).
Die Verletzungsfolgen reichen von »bagatellartigen« Ver-
brennungen bis hin zu Verbrennungen Grad IV des ge-
samten Körpers. In Extremfällen sind Verpuffungen/Ver-
dampfungen an der Hautoberfläche aufgrund der unmit-
telbaren Hitzeeinwirkung möglich. Dabei kann es zu ex-
plosionsartigen Weichteilverletzungen kommen.
Als Ersthelfer darf man sich, wie auch schon zuvor im
Absatz »Erstversorgung« erwähnt, erst dem Opfer nähern,
wenn durch den zuständigen Energieversorger die Strom-
leitung abgestellt wurde.
Als Unfallkausalität können drei häufige Ursachen be-
nannt werden:
4 Arbeiten in der Nähe von Starkstromleitungen stellen
ein hohes Gefahrenpotenzial dar. So besteht beispiels-
weise für Baggerfahrer, welche auf einer Baustelle Ma-
terialien transportieren, das Risiko, mit dem ausge-
fahrenen Baggerarm beim Unterqueren einer Stark-
stromleitung einen Spannungsüberschlag zu verursa-
chen. Detaillierte Unfallanalysen werden unter
anderem durch die Berufsgenossenschaft Energie
Textil Elektro Medienerzeugnisse (Berufsgenossen-
schaft Energie Textil Elektro Medienerzeugnisse
2015) und Unfallkasse Post und Telekom (Unfallkasse
Post und Telekom 2015) beschrieben.
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4 Stromleitungen bestehen aus Kupfer, welches als
Edelmetall gehandelt wird und der Verkauf zu einem
lukrativen Geschäft führen kann. Beim Versuch
diese Leitungen durch das Hochwerfen von Metall-
stangen »zu kappen«, können Lichtbögen mit
tödlichen Folgen verursacht werden.
4 Zuletzt sind »Trainsurfer« oder Personen, die
aus Unachtsamkeit auf Güterwaggons klettern, zu
nennen.
Literatur
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marcus.lehnhardt@rub.de
 335 30

Polytrauma
und Schwerverbrennung
Jenny E. Dornberger, Axel Ekkernkamp

30.1 Vorbemerkung – 336

30.2 Verletzungsursachen – 336

30.3 Behandlungsrichtlinien – 336

30.3.1 ATLS-Konzept – 336
30.3.2 Primary survey – 336
30.3.3 Secondary survey – 337

Literatur – 339

M. Lehnhardt et al. (Hrsg.), Verbrennungschirurgie,

DOI 10.1007/978-3-642-54444-6_30, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016

marcus.lehnhardt@rub.de
 336 Kapitel 30 · Polytrauma und Schwerverbrennung
30.1 Vorbemerkung
Schwere Verbrennungsverletzungen in Kombination mit
einem Polytrauma kommen in urbanen Verbrennungs-
zentren selten vor, stellen ein komplexes Behandlungs-
problem dar und bedingen eine Behandlung in einer Kli-
nik der Maximalversorgung, die sowohl ein Verbren-
nungszentrum als auch eine Klinik für Unfallchirurgie
vorhält.
In der Literatur findet man unterschiedliche Angaben
zur Inzidenz dieses »two hit phenomenon«. Daten variie-
ren zwischen 2,2 und 10 %, wobei zu einem großen Teil
bereits eine größere Fraktur in Kombination mit einer Ver-
brennungsverletzung als Kombination berücksichtigt wird
(Brandt 2002; Dossett 1991; Pruitt 1970; Purdue 1989;
30 Klein 2008). Im eigentlichen Sinne steht der Begriff Poly-
trauma für das Erleiden von gleichzeitig entstandenen Ver-
letzungen mehrerer Körperregionen oder Organsystemen,
von denen wenigstens eine Verletzung oder aber die Kom-
bination mehrerer lebensbedrohlich ist. Im Hinblick auf
thermische Verletzungen gilt ein Erwachsener mit 20 %
betroffener Körperoberfläche als schwerstverletzt und da-
mit als lebensbedroht. Liegen gleichzeitig ein Inhalations-
trauma oder auch eine Fraktur vor, sind neben der Haut
weitere Organsysteme betroffen, welche die Prognose ent-
sprechend mitbestimmen.
30.2 Verletzungsursachen
Zu den häufigsten Verletzungsursachen zählen Autoun-
fälle, gefolgt von Stromunfällen mit anschließendem Sturz,
Wohnungsbrände mit nachfolgendem und rettendem
Sprung aus dem Fenster, Arbeitsunfälle, Verkehrsunfälle
mit Fußgängern und Explosionen.
Weiterhin zu erwähnende Ursachen sind die zuneh-
mende universelle Nutzung von Massentransportmitteln
wie Zügen und Flugzeugen und die daraus resultierenden
Unfälle (Santaniello 2004).
Bei militärischen Einsätzen ist dieses Verletzungsmus-
ter, aufgrund der wesentlich häufigeren Explosionsunfälle
in Krisengebieten, mit bis zu 24 % deutlich zahlreicher
(Pruitt 1970).
Durch den generellen enormen Fortschritt in der
Schwerverletztenversorgung während der letzten Jahre
und der damit einhergehenden erhöhten Überlebenswahr-
scheinlichkeit dieser Patienten, ist zur erfolgreichen Be-
herrschung eine maximale interdisziplinäre Kooperation
notwendig.
marcus.lehnhardt@rub.de
30.3 Behandlungsrichtlinien
30.3.1 ATLS-Konzept
Nach Ankunft im Schockraum, Übergabe des Patienten
durch den begleitenden Notarzt an den erfahrenen, dienstha-
benden Unfallchirurgen und Umlagern, richtet sich die an-
schließende Behandlung nach strukturierten Algorithmen.
> Als Grundlage hierfür sind die Richtlinien des
American College of Surgeons Comittee on Trauma
in Form des ATLS(»Advanced Trauma Life Support«)-
Konzepts etabliert.
ATLS(»Advanced Trauma Life Support«)-Prinzipien
(American College of Surgeons Comittee on Trauma
2014)
5 Die gefährlichste Verletzung wird zuerst
behandelt
5 Das Fehlen einer endgültigen Diagnose darf
die Einleitung einer notwendigen Behandlung
niemals verzögern
5 Eine detaillierte Anamnese ist für die initiale
Beurteilung eines Patienten mit akuten Verlet-
zungen nicht zwingend notwendig
Es umfasst standardisierte diagnostische und therapeuti-
sche Handlungsabläufe für die Schockraumphase trauma-
tisierter Patienten.
30.3.2 Primary survey
In einem »primary survey« (. Tab. 30.1; American College
of Surgeons Comittee on Trauma 2014) wird zunächst die
sofortige Übersichtsuntersuchung und eine systematische
Beurteilung der Vitalfunktionen nach ATLS-Protokoll
durchgeführt. Sind die üblichen Schritte (Sicherung der
Vitalfunktionen, Erhebung des neurologischen Status, An-
algesie) erfolgt, kann der Patient unter Vermeidung einer
Hypothermie entkleidet werden. Auf diesen Punkt des
ATLS-Protokolls ist aus verbrennungschirurgischer Sicht
außerordentliche Aufmerksamkeit zu richten, da ein Wär-
meverlust bei Schwerbrandverletzten nicht nur besonders
schnell eintritt, sondern auch den weiteren Verlauf ent-
scheidend beeinflusst. Angewärmte Infusionen, Wärme-
decken, -matten oder auch Heizstrahler müssen daher
abrufbar in der Nähe und einsetzbar sein. An dieser Stelle
muss ebenfalls die erste orientierende Einschätzung der
thermischen Schädigung der Haut, in Ausmaß und Tiefe,
durch den Plastischen Chirurgen des Brandverletztenzen-
trums durchgeführt werden.
30.3 · Behandlungsrichtlinien
. Tab. 30.1 Primary Survey (Erstuntersuchung) (American
College of Surgeons Comittee on Trauma 2014)
A Airway maintenance and cervical spine protection
(Atemwegsmanagement und HWS-Stabilisierung)
B Breathing and ventilation [(Be-)Atmung/Ventilation]
C Circulation (Kreislauf- und Blutungskontrolle)
D Disability (neurologischer Status)
E Exposure/environmental control (Entkleidung und
Temperaturkontrolle)
Begleitend erfolgt die Anlage des Basismonitorings,
d. h. die Anlage des Elektrokardiogramms, der Pulsoxyme-
trie, der manuellen oder invasiven Blutdruckmessung und
eventuell notwendiger Katheter. In Abhängigkeit von der
Stabilität des Patienten muss auf entsprechende lebensret-
tende bzw. -wiederherstellende Sofortmaßnahmen umge-
stiegen werden, bevor der Abklärungszyklus fortgeführt
werden kann.
Zum Screening intraperitonealer freier Flüssigkeit
wird ein fokussierter thorakoabdomineller Ultraschall
nach FAST(»focused assessment with sonography in
trauma«)-Protokoll durchgeführt. Weiterhin ist die primä-
re Ganzkörper-Computertomografie eine wichtige Grund-
voraussetzung, um eine zügige, weitsichtige und vor allem
interdisziplinäre Patientenversorgung zu planen. In den
letzten Jahren hat sich der generelle Nutzen der Ganzkör-
per-Computertomografie im Hinblick auf die Überlebens-
wahrscheinlichkeit bestätigt, auch wenn bei initial negati-
ven Befunden ein Risiko für verzögert diagnostizierte
Verletzungen bestehen bleibt (Stengel 2012). Routinemä-
ßige, zusätzliche konventionelle Röntgenbilder in Form
von Thorax- und Beckenübersichtsaufnahmen können im
Rahmen der Erstuntersuchung entfallen und werden
durch diese sehr schnelle und qualitativ hochwertige
Schnittbilddiagnostik ersetzt. Im Fokus dieser Basisbildge-
bung stehen hauptsächlich die Diagnostik von Schädel-
hirntraumata, Thorax- und intraabdominellen Verletzun-
gen sowie instabilen Frakturen, insbesondere der langen
Röhrenknochen. Auch kleinere Blutungen müssen bei
Verbrennungspatienten möglichst schon zu diesem Zeit-
punkt ausgeschlossen werden, da sie nach Einlagern von
Flüssigkeit im Gewebe erschwert sichtbar werden (Brandt
2002).
Nach Abschluss der Erstbeurteilung und Sicherstel-
lung sowie engmaschiger Reevaluierung der Vitalparame-
ter schließt sich der »secondary survey«, d. h. die Sekun-
därbeurteilung an.
marcus.lehnhardt@rub.de
337 30
30.3.3 Secondary survey
Sie beinhaltet eine ausführliche Untersuchung von Kopf
bis Fuß, Anamneseerhebung entsprechend des ATLS-Ana-
mneseschemas (. Tab. 30.2; American College of Surgeons
Comittee on Trauma 2014) sowie eine befundorientierte
Ergänzung der Bildgebung. Zu diesem Zeitpunkt erfolgt
eine erneute Einschätzung der thermischen Schädigung
der Körperoberfläche und wenn möglich werden genauere
Angaben zum Unfallereignis eruiert, um weitere Informa-
tionen zu erhalten, die auf eine zusätzliche Schädigung, wie
z. B. ein Inhalationstrauma hinweisen. Ziel ist es, schnellst-
möglich die traumatische Gesamtbelastung mit den be-
drohlichen und relevanten Verletzungskomponenten zu
erkennen. Hilfreich haben sich hierfür Scoring-Systeme
wie der »Injury Severity Score« (ISS), die als Entschei-
dungshilfe dienen können, erwiesen. Dabei ist es wichtig,
dass Diagnostik und Therapieplanung die zeitliche Limi-
tierung der sogenannten »ersten goldenen Stunde« beim
polytraumatisierten Patienten berücksichtigen und auf das
Wesentliche beschränkt bleiben.
Anschließend sollte unter Führung des Traumaleaders
ein Behandlungsplan mit klar abgestimmten Zuständig-
keiten und Kompetenzen erstellt werden. Häufig ist ein
abgestuftes Vorgehen notwendig, um Zusatzbelastungen
des Patienten durch gewebetraumatisierende und mit er-
heblichem Blutverlust einhergehende Operationen zu ver-
meiden.
Falls nicht schon während der ersten Phase erforder-
lich, haben lebensrettende Sofortoperationen wie z. B.
Druckentlastung des Gehirns, des Perikards und der Pleu-
rahöhlen sowie die Kontrolle von Massenblutungen, die
teilweise noch im Schockraum durchgeführt werden müs-
sen, höchste Priorität. Daran schließen sich dringliche Pri-
märeingriffe an, welche ebenfalls am ersten Tag durchge-
führt werden müssen (»day-1-surgery«). Hierzu zählen
operative Eingriffe, die die traumatische Gesamtbelastung
reduzieren.
. Tab. 30.2 Ample history (Anamnese) (American College
of Surgeons Comittee on Trauma 2014)
A Allergies (Allergien)
M Medications (Medikamente )
P Past illnesses (medizinische und chirurgische Vor-
geschichte, vorangegangene Krankheiten)
L Last meal (letzte Mahlzeit)
E Events preceding injury (Ereignisse, die zum Unfall
führten und/oder damit im Zusammenhang stehen)
 338 Kapitel 30 · Polytrauma und Schwerverbrennung
Dringliche Primäreingriffe (Sekundärphase)
5 Versorgung thorakaler und abdomineller (Hohl-)
Organverletzungen (»source control«)
5 Entlastung intrakranieller Raumforderungen;
offene Hirnläsionen
5 Entlastung einer Rückenmarkkompression mit
neurologischen Defiziten
5 Kompartmentspaltung
5 Versorgung von offenen Frakturen, Gelenken,
Wunden, freiliegenden Strukturen, groben Skelett-
instabilitäten, z. B. Frakturen der langen Röhren-
knochen, Luxationen
5 Versorgung von Verletzungen, die unversorgt zu
gravierendem Funktionsverlust führen
30 5 Débridement von nekrotischem und minderdurch-
blutetem Gewebe
Bei jeder Operation ist zu bedenken, dass das zügig eintre-
tende generalisierte Ödem durch das kapilläre Leck zu ei-
ner Wunddehizenz führen kann.
Das beschriebene Vorgehen entspricht dem Damage-
Control-Prinzip. Patienten mit einer Kombinationsverlet-
zung und zu erwartender instabiler Kreislaufsituation, mit
Auswirkungen der Kapillarschädigung und dem damit
einhergehenden Flüssigkeitsverlust, müssen nach diesem
Stufenkonzept weiterbehandelt werden.
> Ziel ist es, einen verletzungsadaptierten Behand-
lungsplan zu erstellen, der auf die individuelle
Gesamtbelastung des Patienten abgestimmt ist und
ein individualisiertes Traumamanagement umfasst,
um mögliche Sekundärschädigungen zu minimieren.
Dies hat sich im Gegensatz zu einer Rundumversorgung
am Unfalltag im Sinne des »early total care« als günstiger
erwiesen und weicht zum Teil deutlich von der etablierten
Standardversorgung isolierter Verletzungen ab. In Bezug
auf das Verbrennungstrauma sollte der Patient nach erster
Stabilisierung und erfolgten Sofortoperationen zunächst
eingeduscht und insofern notwendig escharotomiert bzw.
fasziotomiert werden, bevor er in die Sterilpflege im
Brandverletztenzentrum aufgenommen wird. Nach Ab-
schluss der Schockraum- und frühen Operationsphase
schließt sich die Behandlung auf der Intensivstation an.
Auch nach initialer Stabilisierung in der akuten Phase
besteht durch die ungünstige Kombination eines Poly-
traumas mit einer Schwerverbrennung auch in den Tagen
und Wochen nach dem Trauma ein hohes Risiko für
das Eintreten eines Multiorganversagens, gefolgt von ver-
schiedenen Komplikationen, die durch eine ungünstige
Krankheitsdynamik zu einem tödlichen Ausgang führen
können.
marcus.lehnhardt@rub.de
Folgeoperationen müssen daher interdisziplinär und
individuell auf das spezifische Verletzungsmuster des Pati-
enten abgestimmt werden, um neben einem raschen
Wundverschluss die Gesamtbelastung kalkulierbar zu hal-
ten und einen größtmöglichen Funktionserhalt aller ver-
letzten Organe und Strukturen zu erreichen.
Kontrovers diskutiert wird das Zeitmanagement der
anschließend notwendigen Versorgung schweren Begleit-
verletzungen (Rosenkranz 2002). Das Therapiekonzept
hat sich insbesondere bei unfallchirurgischen Verletzun-
gen im Verlauf der letzten Jahrzehnte maßgeblich verän-
dert. Von der nahezu ausschließlichen konservativen Frak-
turbehandlung im Gips hat sich nach Versuchen mit Schie-
nen- und Traktionsbehandlung eine zeitnahe invasive und
damit operative Therapie durchgesetzt (Dossett 1991).
Sofern möglich, erfolgen simultane Eingriffe, d. h. nach
dem ersten Wunddébridement wird die Frakturversor-
gung durchgeführt und anschließend die Verbrennungsa-
reale mit Spalthaut transplantiert (Brandt 2002). Hierbei
ist, soweit irgend möglich, eine definitive Versorgung an-
zustreben. Ist dies nicht erreichbar, falls eine z. B. zirkuläre
bzw. semizirkuläre Verbrennung einer Extremität vorliegt,
und das Risiko für ein Kompartmentsyndrom zu hoch ist,
kann alternativ vorerst eine Versorgung mit einem exter-
nen Fixateur mit anschließendem Débridement und Spalt-
hauttransplantation erfolgen, bevor nach Konsolidierung
der Weichteilverhältnisse eine definitive ORIF (»open re-
duction and internal fixation«) durchgeführt wird (Sheri-
dan 2012). Im Vordergrund steht, wie auch in der generel-
len Traumaversorgung, die Stabilisierung instabiler Frak-
turen, um hierdurch die Voraussetzung z.B. zum Lagern
und schmerzarmen Mobilisieren für eine effiziente Be-
handlung auf der Intensivstation zu schaffen. Weiterhin
werden dadurch Spätkomplikationen minimiert und das
Infektrisiko gering gehalten (Brandt 2002). Von aufwendi-
gen Rekonstruktionsversuchen bei komplexen offenen
Frakturen mit Gefäß- und Nervenschäden ist bei einer
gleichzeitigen Verbrennung tendenziell abzuraten, um die
zusätzliche Gesamtbelastung überschaubar zu halten und
die individuelle Kapazität des Patienten nicht zu über-
fordern. Auch in diesen Fällen muss trotz möglicher
Kontamination der Verbrennungsareale nach 48 h und
dadurch erhöhtem Infektionsrisiko zunächst eine Stabili-
sierung durch einen externen Fixateur erreicht werden.
Angestrebt werden sollte immer eine interdisziplinär ge-
troffene Entscheidung zur Erlangung des bestmöglichen
funktionellen Outcomes (Dougherty 1996).
Auch im Anschluss an die akute Phase müssen immer
wieder entsprechend den vorliegenden Gegebenheiten in-
terdisziplinär Kompromisse eingegangen werden. So kann
z.B. eine frühfunktionelle Beübung durch die Physiothera-
peuten nur moderat erfolgen, um ein gleichzeitiges Ein-
heilen von Spalthauttransplantaten nicht zu gefährden. In
Literatur
339 30
jedem Fall ist der gesamte Prozess intensiv unter den be- Pruitt BA Jr (1970) Management of burns in the multiple inury patient.
handelnden Fachrichtungen zu kommunizieren und zu Surg Clin North Am 50(6):1283–1300
planen und muss sich immer an der aktuellen individuel- Purdue GF, Hunt JL (1989) Multiple trauma and the burn patient. Am J
Surg 158(6):536–539
len Situation des Patienten orientieren. Rosenkranz KM, Sheridan R (2002) Management of the burned trauma
Ebenfalls eine große Herausforderung stellt die Kom- patient: balancing conflicting priorities. Burns 28(7):665–669
bination eines Schädelhirntraumas (SHT) mit einer Ver- Santaniello JM, Luchette FA, Esposito TJ, Gunawan H, Reed RL, Davis
brennung dar. Bei jedem SHT muss mit einem Hirnödem KA et al (2004) Ten year experience of burn, trauma, and com-
gerechnet werden, welches aufgrund der generalisierten bined burn/trauma injuries comparing outcomes. J Trau-
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Ödementwicklung in den ersten Tagen durch die notwen-
Sheridan RL, Schaefer PW, Whalen M, Fagan S, Stoddard FJ Jr, Schneider
dige Volumentherapie nach einer Verbrennung noch ver- JC et al (2012) Case records of the Massachusetts General Hospital.
stärkt wird. Um intrakranielle Druckspitzen monitorisie- Case 36-2012. Recovery of a 16-year-old girl from trauma and
ren zu können, ist meist eine Hirndrucksonde notwendig. burns after a car accident. N Engl J Med 22;367(21):2027–2037
Auch hier sollte das deutlich erhöhte Infektionsrisiko bei Stengel D, Ottersbach C, Matthes G, Weigeldt M, Grundei S, Radem-
acher G, et al (2012) Accuracy of single-pass whole-body com-
gleichzeitig bestehenden Verbrennungen im Bereich des
puted tomography for detection of injuries in patients with major
Kopfes und der damit einhergehenden Gefahr einer Me- blunt trauma. CMAJ 15;184(8):869–876
ningitis besondere Aufmerksamkeit erhalten und darf
nicht unterschätzt werden. Neurologische Untersuchun-
gen und engmaschige Kontrollen mit Schnittbilduntersu-
chungen können gegebenenfalls alternativ einem Druck-
monitoring vorgezogen werden (Sheridan 2012).
Abschließend ist festzuhalten, dass das Management
eines Schwerverbrandverletzten mit Polytrauma mit dem
eines polytraumatisierten Patienten ohne thermische Ver-
letzung vergleichbar ist. Dabei wird die präklinische Phase
durch das Vorliegen von Verbrennungen zunächst nicht
wesentlich beeinträchtigt. Anschließend erfolgt die
Schockraumversorgung nach den Prinzipien des ATLS-
Konzepts. Angestrebt wird die traumatische Gesamtbelas-
tung zügig zu erkennen und einen verletzungsadaptierten
Behandlungsplan zu erstellen. Eine enge interdisziplinäre
Zusammenarbeit ist für das notwendige abgestufte Vorge-
hen Voraussetzung und erfordert höchste Aufmerksamkeit
und Kooperation aller Beteiligten. Insbesondere der zeitli-
che Ablauf der notwendigen Schritte bietet Diskussionspo-
tenzial zwischen den Fachabteilungen und muss aufgrund
der sehr individuellen Verletzungsmuster stets einzeln
im Sinne einer individualisierten Medizin entschieden
werden.

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marcus.lehnhardt@rub.de
 341 31

Verätzungen
Stéphane Stahl, Hans-Eberhard Schaller

31.1 Definition – 342

31.2 Ursachen – 342

31.3 Wirkmechanismus – 342

31.4 Epidemiologie – 345

31.5 Symptome – 346

31.6 Therapie – 347

31.7 Flusssäureverätzung – 350

Literatur – 352

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marcus.lehnhardt@rub.de
 342 Kapitel 31 · Verätzungen
31.1 Definition
Eine Verätzung bezeichnet eine Verletzung, die durch den
Kontakt mit chemischen Stoffen entstanden ist. Die sehr
heterogenen Eigenschaften von Verätzungen werden
durch die Art, die Konzentration, die Menge und die
Einwirkungszeit des chemischen Stoffes bestimmt. Die
Schwere einer Verätzung wird analog zu Verbrennungen
je nach Oberfläche und Tiefe der Schädigung unterteilt.
31.2 Ursachen
Die Gefahren die von chemischen Verbindungen ausge-
hen, werden hinsichtlich ihrer schädlichen Wirkung auf
Haut oder Cornea nach den GHS-Richtlinien (»globally
harmonized system of classification, labelling and pa-
ckaging of chemicals«) der Vereinten Nationen unterteilt.
31 Nach OECD-Richtlinien wird die Wirkung auf die Haut
nach einer Exposition im Tierversuch von ≤4 h in Hautrei-
zung (»hazard statement«: H315: reversibler Hautschaden)
oder Verätzung (H314: irreversibler Hautschaden mit Ne-
krose von Epidermis und Dermis) unterteilt (OECD 2002).
Im Jahr 1970 wurde geschätzt, dass 25000 chemische Stof-
fe eine Verätzung verursachen können (Curreri 1970).
Nach Angaben der größten zentralen Stoffdatenbank der
Europäischen Chemikalienagentur (ECHA) gibt es bis
zum Jahr 2014 etwa 9100 Reinstoffe mit ätzender Wirkung
auf der Haut (H314), etwa 57100 Reinstoffe mit hautrei-
zender Wirkung (H315) und über 69400 Reinstoffe, die
einen schweren Augenschaden (H318) oder eine schwere
Augenreizung (H319) verursachen können (European
Chemical Agency 2014).
Diese Stoffe werden ubiquitär eingesetzt wie z. B. im
Haushalt, in der Industrie, in der ästhetischen Chirurgie
(Fruchtsäure, Trichloressigsäure oder Phenol-Peeling), in
der Landwirtschaft, ja sogar in Kriegsgebieten oder bei
Attentaten (Reilly 2000; Jenner 2013; . Tab. 31.1). Zu
den ätzenden Stoffen zählen stärkere Säuren und Basen
sowie oxidierend wirkende Stoffe (z. B. Wasserstoffper-
a b
. Abb. 31.1a–c Piktogramme nach den Stoffrichtlinien der Vereinten Nationen (a), der EU (b), und nach der Gefahrenklasse für ätzende
Stoffe der Vereinten Nationen (c)
marcus.lehnhardt@rub.de
oxid, Natriumhypochlorit, Kaliumpermanganat, Chlorate,
Perchlorate und Nitrate), Wasser entziehende Stoffe (z. B.
Aceton, Alkohol) und Alkalimetalle (z. B. Lithium, Natri-
um, Kalium), die in Kontakt mit Wasser oder Luft zu einer
stark exothermen Reaktion führen.
> Ätzende Stoffe können organischer oder anorgani-
scher Natur, fest, flüssig oder gasförmig sein und
werden nach den GHS-Richtlinien gekennzeichnet
(. Abb. 31.1).
31.3 Wirkmechanismus
Die schädigende Wirkung chemischer Stoffe ist hoch kom-
plex und oft nicht im Einzelnen belegt. Die oft zitierte em-
pirische Unterteilung der Wirkmechanismen chemischer
Stoffe auf biologisches Gewebe aus dem Jahr 1974 hat da-
her eher einen beispielhaften Charakter (Jelenko 1974):
4 Oxidierend: Reaktionen in denen chemische Stoffe
ein Elektron abgegeben (Chromsäure, Natriumhypo-
chlorit, Kaliumpermanganat)
4 Reduzierend: Reaktionen in denen chemische Stoffe
ein Elektron aufnehmen (Alkyl-Quecksilber-Verbin-
dung, Salzsäure, Salpetersäure)
4 Korrosiv: Stoffe welche durch unmittelbare Hautnek-
rose zur Schorfbildung führen (Phenol, weißer Phos-
phor, Natronlauge, Salzsäure)
4 Zellgifte: Führen zum Gewebsuntergang durch Schä-
digung des Zellmetabolismus (Essigsäure, Ameisen-
säure, Oxalsäure, Flusssäure, Wolframsäure)
4 Hygroskopisch: Schädigen das Gewebe durch Wasser-
entzug oder Hitzeentwicklung (Schwefelsäure, Salz-
säure, Kalziumchlorid, Silicagel, Kalziumsulfat)
4 Nekrotisierend: Stoffe welche im direkten Kontakt
Gewebstoxisch wirken, z. B. durch DNA-Strangbruch
(Dimethylsulfoxid: DMSO, Senfgas, Lewisit)
Die sauren oder basischen Eigenschaften eines chemi-
schen Stoffes lassen eine grobe und klinisch relevante Ein-
teilung der Verätzungen zu. Der Kontakt mit starken Säu-
c
31.3 · Wirkmechanismus
. Tab. 31.1 Klinisch relevante chemische Stoffe mit Vorkommen und charakteristischen Eigenschaften
Chemischer Stoff
Schwefelsäure (Dihydrogen-
sulfat; »sulfuric acid«; H2SO4)
Essigsäure (Ethansäure; »acetic
acid«; Essigsäure 99 %: »acidum
aceticum glaciale«; »glacial
acetic acid«; CH3COOH)
Flusssäure (Fluorwasserstoff-
säure; »hydrofluoric acid«; HF)
Schweflige Säure (Dihydrogen-
sulfit; »sulfurous acid«; H2SO3)
Salzsäure (Chlorwasserstoffsäure;
»hydrochloric acid«; »muriatic
acid«; HCl)
Ameisensäure (Methansäure;
»formic acid«; HCOOH)
Phosphorsäure (»phosphoric
acid«; H3PO4)
Salpetersäure (Hydrogennitrat;
»nitric acid«; HNO3)
343 31
Vorkommen Merkmale einer Exposition
– Batteriesäure – hypertherme Reaktion bei Hautkontakt
– Waschmittelindustrie – dunkelbraune bis schwarze, trockene Belege
– Abflussreiniger (Karunadasa 2010; Tintinalli 2010)
– zu den häufigsten Säureverletzungen
gehörend (Xie 2004; Sykes 1986), insbesondere
bei Säureattacken (Mannan 2007)
– 4–5 %: Haushaltessig, Säuerungsmittel – graubrauner Schorf (Pillay 2013)
für Obst und Gemüse
– 6–40 %: pharmazeutische Produkte,
Fixierung von Dauerwellen
– >60 %: Textilindustrie
– Ätzen von Glas und Metallen – 2-%ige Flusssäure
– Mikrochipherstellung – nach 1-stündigem Kontakt anfangs
– Veredelung von Benzinen Abblassung bzw. Rötung
– nach 96 h Nekrosen, Ulzeration und sub-
kutane Ödeme (GESTIS 2014)
– >50-%ige Flusssäure
– tiefe Zerstörung des Gewebes mit intensiven
Schmerzen
– Hypokalzämie (QT-Verlängerung im EKG)
– Hypomagnesiämie
– Azidose
– Hyperkaliämie
– kardiale, renale und hepatische Funktions-
störungen
– Bleichmittel – Rötung und Brennen der Haut
– Kältemittel – häufig auch Augen und Atemwege betroffen
– Konservierungsstoff
– Magensaft – schwarze Hautbelege
– Metallverarbeitung – Gefahr eines Inhalationstraumas durch Salz-
– Reinigen von Mauerwerken säuredämpfe
– Chlor bildet bei Kontakt mit Feuchtigkeit
hypochlorige Säure (HOCl) und Salzsäure
(HCl)
– Desinfektionsmittel – metabolische Azidose
– Entkalken von Waschmaschinen – Hämolyse
– Enteisen von Fluglandebahnen – Hämoglobinurie
– Nierenversagen (Chan 1995)
– Lungenödem (Mozingo 1988)
Herstellung: – dunkelbraune Verfärbung der Haut
– phosphathaltiger Dünger – Phosphorpartikel mit Schwarzlicht bzw.
– Waschmittel Wood-Lampe identifizierbar (Barqouni 2014)
– Rostentferner – weißer, feiner Phosphor an der Luft selbst-
entzündbar bei etwa 34°C
– Düngemittel – gelbbrauner Schorf mit umgebender
– Sprengstoffe ödematöser Schwellung
– Goldverarbeitung – Methämoglobinämie
– akutes Nierenversagen (Kolios 2010)
– toxische Gefährdung durch Hautresorption
(Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeits-
medizin 2008)
marcus.lehnhardt@rub.de
 344 Kapitel 31 · Verätzungen

. Tab. 31.1 (Fortsetzung)

Chemischer Stoff Vorkommen Merkmale einer Exposition

Phenol (Benzenol; »phenol«; – Kunststoffherstellung – Hautrötung

»carbolic acid«; C6H6O)
– Phenol-Peeling – später Weißverfärbung (»frost«)
– bei längerer Einwirkungszeit Dunkelfärbung
bis zur Bildung von Nekrosen
– Nierenfunktionsstörungen (Bentivegna 1990)
– toxische Gefährdung durch Hautresorption
(Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeits-
medizin 2008)

Ammoniak (»ammonia«; NH3) – Düngemittel – graugelbe Belege auf der Haut

– Sprengstoffe – schwarze lederartige Nekrosen bei tieferen
– Kältemittel Verätzungen (White 2007)
– meist Augen und Atemwege betroffen

Natronlauge (Natriumhydroxid; – Reinigung in Getränke- und Nahrungs- – verzögert einsetzende Schmerzempfindung

»lye«; NaOH) mittelindustrie – Verquellung des Gewebes mit weicher, sulziger
– Abflussreiniger Oberfläche
31 – Abbeizmittel

Kalziumoxid (ungelöschter Kalk; – Herstellung: Nasser Zement:

»lime«; »calcium oxide«; CaO) – Zement – Exposition von 1 h führt zu drittgradigen
– Gips Verätzungen (Greening 1978)
– Papier – häufigste Laugenverletzung (Xie 2004;
Hardwicke 2012; . Abb. 31.2)

Kaliumhydroxid (»potassium
hydroxide«; KOH)
– Ausgelaufene Batterien (Winek 1999) – Verquellung des Gewebes ohne Schorfbildung
– Herstellung von Schmierseifen – bei längerer Kontaktzeit auch Reizung der Haut
– Mikrochips durch Lösungen <1 % (GESTIS 2012)
– Mikrobiologie zur Unterscheidung von
grampositiven und gramnegativen
Bakterien

Natriumhypochlorit (NaClO; – Bleichen Braune Verfärbung der Haut (Lang 2013)

»sodium hypochlorite«) – Desinfizieren (Eau de Javel)

Alkane (CnH2n+2) – Benzin – Erythem und Blasenbildung nach 30 min

– Dieselkraftstoff (Frolke 2007)
– Heizöl – Pulmonale, kardiovaskuläre, neurologische,
– Kerosin renale und hepatische Komplikationen
– Petroleum (Tintinalli 2010)

Desinfektionslösungen – Octenisept – Erythem und Blasenbildung besonders bei

– Softasept der Verwendung von Tourniquet
– Betaisodona – häufig betroffen dünnere Haut von Klein-
kindern oder Bereich des Perineums beim
Erwachsenen

Rot: Säuren, blau: Laugen, grün: Sonstige

ren (pH ≤3,0) führt zu Koagulationsnekrosen, wobei star-
ke Basen (pH ≥11,0) Kolliquationsnekrosen verursachen.
Die Gewebsverflüssigung bei der Kolliquationsnekrose
kann im Unterschied zur Koagulationsnekrose zu einer
ausgeprägteren Eindringtiefe führen. Protonen bzw. Oxo-
niumionen in Säuren zerstören die Wasserstoffbrücken-
bindungen und Karboxylatgruppen von Proteinen. Die
resultierende Strukturveränderung führt zu einer Koagu-
lation der Proteine, die Säuren daran hindert, tiefer in das
Gewebe einzudringen. Im Rahmen von chemischen Pee-
lings kommt es zu einer kontrollierten Zerstörung der Epi-
dermis und oberer Anteile der Dermis (zweitgradige Ver-
ätzungen) sowie langfristig zu einer Zunahme der Dicke
der Dermis, von Elastin, Fibroblasten und lamellar organi-
sierten Kollagenfibrillen (Butler 2001).
Starke Laugen verflüssigen das Gewebe durch Versei-
fung von Fetten und Proteinolyse. Durch die Verseifung
wird die hydrophobe Schutzbarriere der Haut aufgehoben.

marcus.lehnhardt@rub.de
31.4 · Epidemiologie
345 31

. Abb. 31.2 Zweitgradige Zementverätzung an beiden Kniegelen-

ken beim Verlegen von Estrich

Hydroxid(OH-)ionen führen zu einer Proteindenaturie-

rung. Zusätzlich beschleunigt der hygroskopische Effekt
von Laugen den Zelluntergang. Im Kontrast zu Säuren wei-
sen die Wundränder bei Basen keine klare Begrenzung auf
und führen vermehrt zu Ödembildung (Goertz 2013).
Die Expositionszeit gegenüber chemischen Stoffen be- a
trägt meist mehrere Minuten und dauert gelegentlich noch
im Verbrennungsbad an, sofern bis dahin keine angemes-
sene Wasserspülung stattgefunden hat (Palao 2010). Da
Schmerzen erst nach Diffusion durch die Hautbarriere
entstehen, wird der Kontakt mit ätzenden Stoffen unter
Umständen erst nach längerer Expositionszeit wahrge-
nommen. Die durchschnittliche Zeit bis zur Erstvor-
stellung in einem Verbrennungszentrum betrug in einer b
retrospektiven Studie aus Birmingham bei Verätzungen . Abb. 31.3a, b Erstgradige Verätzung. a Verätzung in Gesicht und
etwa 36 h (Hardwicke 2012). Augen durch Kaliumhydroxid (Reinigungsmittel Aspiral). b Verätzung
am Unterarm mit 96-%iger Schwefelsäure bei einer Pharmazie-
studentin

31.4 Epidemiologie

Epidemiologische Daten wie die Inzidenz, die Verletzungs-
art und der Unfallort von Verätzungen stehen in einem
sozioökonomischen und historischen Kontext. Verätzun-
gen betreffen in den USA 2,5–4 % (Stuke 2008; Taira 2010),
in Sri Lanka 7 % (Karunadasa 2010), in Birmingham 7,9 %
(Hardwicke 2012), in China 8,5 % (Xie 2004) oder in Sin-
gapur 10,7 % (Wang 1992) aller Verbrennungen. Laut einer
systematischen Literaturübersicht sind Verätzungen in Eu-
ropa sehr viel seltener als Verbrennungen und Verbrühun-
gen und etwas seltener als Stromverletzungen (Brussela-
ers 2010). In Birmingham ereigneten sich bei 185 nachun-
tersuchten Patienten 42 % der Verätzungen im häuslichen
Umfeld und 34 % in der Industrie; 26 % wurden durch
Säuren und 55 % durch Basen verursacht (Hardwicke 2012;
Geschlechterverteilung ᄝ:ᄛ = 160:25, Durchschnittsalter:
40 Jahre). Im Durchschnitt betreffen Verätzungen in 72,7 %
(Yeong 1997) bis 99 % (Hardwicke 2012) der Fälle <10 %
der KOF (Körperoberfläche). In einer retrospektiven Da-
tenauswertung einer Fallserie von 131 Patienten waren
75 % der Verätzungen drittgradig (Wang 1992). Die Letali-
tät von Verätzungen wird grob zusammenfassend auf
0,7–2 % eingeschätzt (Xie 2004; Wang 1992).
In den letzten 30 Jahren sind die Verätzungsoberfläche
und -tiefe geringer geworden, wobei der Anteil an häusli-
chen Verletzungen zugenommen hat (Hardwicke 2012).
Nach Angaben der DGUV wurde in Deutschland von 2003
bis 2012 ein stetiger Rückgang meldepflichtiger Arbeits-
verletzungen durch Verätzungen registriert (Maximum
2003: 6496; Minimum 2012: 3868; durchschnittlich: 5286
pro Jahr). Am häufigsten betroffen waren Augen und

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 346 Kapitel 31 · Verätzungen

Augenregionen (48,3 %), gefolgt vom gesamten Unterarm

. Tab. 31.2 Auflistung wichtiger Giftzentralen und Stoff-
(7,1 %), gesamten Fuß (7,1 %) und der gesamten Hand datenbanken
(6,4 %; Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung 2014).
Laut statistischem Bundesamt kann eine Zunahme der Giftzentralen Internetadresse
Verätzungen von 2004 bis 2012 von ca. 11 % festgestellt
werden (Max.: 2012: 2.654; Min.: 2005: 2.350; durch- Berlin www.giftnotruf.de

schnittlich: 2.654 pro Jahr). Auch hier ist die Augenregion Bonn www.meb.uni-bonn.de/giftzen-
(53,5 %) am häufigsten betroffen, gefolgt von inneren Ver- trale
ätzungen (21 %), Bein (4,6 %), Kopf (3,8 %), Hand (3,8 %), Erfurt www.ggiz-erfurt.de
und Arm (3,7 %; . Abb. 31.3). Der Rückgang beruflicher
Freiburg www.giftberatung.de
Verätzungen ist möglicherweise einer besseren Prävention
Göttingen www.giz-nord.de
(Chemikalienschutzhandschuhe, Hautschutzmittel und
Schutzbrillen) am Arbeitsplatz zuzuschreiben. Homburg/Saar www.uniklinikum-saarland.de/
In einer retrospektiven Studie aus China wurden 11,5 % de/einrichtungen/kliniken_insti-
tute/kijumed
aller Verätzungen auf Anschläge zurückgeführt (Xie 2004).
Der prozentuale Anteil von Säureattacken ist weltweit sehr Mainz www.giftinfo.uni-mainz.de
unterschiedlich (5–100 %; Mannan 2007). Säureattacken München www.toxinfo.org/
sind besonders in Entwicklungsländern (Bangladesh, Tai-
31 wan, Sri Lanka, Iran, Kambodscha, Nigeria, Uganda, Ja-
Nürnberg www.giftinformation.de

maica und Venezuela (Mannan 2007), aber auch in den Stoffdatenbanken

USA (Brodzka 1985; Krob 1986; Purdue 1990), England Europäischen http://echa.europa.eu/informa-
(Beare 1990) und Deutschland (Noah 2004) anzutreffen Chemikalienagentur tion-on-chemicals/cl-inventory-
(ECHA) database
und werden meist aus Rache (Streitigkeiten um Geld und
Eigentum, Gewalt oder Missbrauch in Ehe oder Familie, Medizinische Leitlinien www.basf.com/group/corpo-
Eifersucht) ausgeführt. Sie betreffen in über 90 % das Ge- der BASF rate/de/sustainability/emplo-
yees/occupational-medicine/
sicht (Karunadasa 2010), und führen demzufolge zur Ent-
responsible-care
stellung und Erblindung und letztlich zur sozialen
Isolation(Acid Survivors Foundation 2014). Deshalb wird GESTIS-Stoffdatenbank www.dguv.de/ifa/stoffdaten-
bank
von einer hohen Dunkelziffer ausgegangen (Yeong 1997).
Bei Säureattacken werden oft Schwefelsäure aus Autobat- Gemeinsamer Stoffdaten- www.gsbl.de
pool des Bundes und der
terien, Abflussreiniger (Farhad 2011) oder Ameisensäure
Länder
(Karunadasa 2010) verwendet.
Informationssystem http://igsvtu.lua.nrw.de
Gefährliche Stoffe

31.5 Symptome Gefahrstoffdatenbank www.gefahrstoff-info.de/

der Länder

Auf der Haut findet sich charakteristischerweise ein Spritz- Datenbank Gefahrgut www.dgg.bam.de
muster durch den Kontakt mit flüssigen Arbeitsmitteln Rufbereitschaft- und www.hamburg.de/resy
oder verunreinigter Kleidung. Nach Kontakt mit chemi- Ersteinsatzinformations-
schen Stoffen müssen systemische sowie lokale Symptome system
beachtet werden. Dies gilt besonders bei Schleimhautver- Datenbank für www.dechema.de/Chemsafe.
ätzungen, bei Kindern, ausgeprägten Verätzungen oder sicherheitstechnische html#Online
besonderen Gefahrenstoffen (z. B. Flusssäure). Kenngrößen

> Bei der Anamnese sollten Parameter erhoben wer-

den, die auf eine systemische Intoxikation hinwei-
Patienten, das Einholen ausführlicher Informationen bei
sen können (Allgemeinzustand, Agens, Einwirkdau-
der ortsnahen Giftzentrale oder in Stoffdatenbanken uner-
er, Zeit und Dauer der Wasserspülung). Husten,
lässlich (. Tab. 31.2). Am Arbeitsplatz sind stoffbezogene
Atemnot, Hypotonie, Schwindel, Kopfschmerzen,
Informationen aus der Kennzeichnung und dem Sicher-
Tetanie und Herzrhythmusstörungen können Anzei-
heitsdatenblatt heranzuziehen.
chen hierfür sein.
Zur Befunderhebung gehört eine Einschätzung der
Aufgrund der Vielfalt an Stoffen und Gemischen und der Wundoberfläche in Prozenten der Köperoberfläche (7 Kap.
zahlreichen Wirkmechanismen ist, nach Stabilisierung des 10) und der Verletzungstiefe. Die Verletzungstiefe wird in

marcus.lehnhardt@rub.de
31.6 · Therapie
. Abb. 31.4a, b Zweitgradige Verätzung mit Jodmethan in der
chemischen Industrie
Schweregrade unterteilt. Anders als bei Verbrennungen ist
jedoch eine Unterscheidung in Grad IIb und Grad III ange-
sichts der Veränderungen des Hautturgors, der Hautverfär-
bung und der sehr unterschiedlichen toxischen Nachwir-
kungen von Verätzungen obsolet.
Schweregrade der Verätzung
5 Grad I: Schädigung der Epidermis mit Hautrötung,
Erwärmung, Ödem und Schmerzen, keine Blasen-
bildung, Ausheilung ohne Narbenbildung
5 Grad II: Untergang der Epidermis und anteilsweise
der Dermis, nicht wegdrückbare Hautrötung,
Epidermolyse mit Blasenbildung, Ausheilung ohne
Narbenbildung möglich (. Abb. 31.4)
5 Grad III: Zerstörung der Epidermis, der Dermis, der
Hautanhangsgebilde (Haarfollikel, Talgdrüsen) und
sensorischer Hautrezeptoren, Narbenbildung im
Verlauf (. Abb. 31.5)
Besonders nach Laugenverätzungen ist die Verletzungstie-
fe initial meist unscheinbar und wird daher häufig unter-
schätzt.
Eine Fotodokumentation mit angemessenem Bildaus-
schnitt und Ausrichtung sowie unter Berücksichtigung
anerkannter Qualitätsleitlinien ist aus chirurgischen
marcus.lehnhardt@rub.de
347 31
. Abb. 31.5 Drittgradige Verätzung am lateralen Mittelfinger mit
Natronlauge wegen undichtem Schutzhandschuh bei der Reinigung
von Bienenbeuten und -rähmchen
Gründen zur Verlaufsbeurteilung und aus rechtlichen
Gründen unverzichtbar (Bryson 2011; Yavuzer 2001). Eine
Augenbeteiligung sollte nach dem prozentualen Anteil an
der Limbusoberfläche (Dua 2001) und der Verletzungstie-
fe nach Roper-Hall und Ballen (Roper-Hall 1965) charak-
terisiert werden (7 Kap. 28).
31.6 Therapie
Bei Kontakt mit Gefahrenstoffen sollte immer der Eigen-
schutz (Schutzhandschuhe und Schutzbrille) beachtet wer-
den. Dabei sollte bedacht werden, dass medizinische Ein-
malhandschuhe nach den Anforderungen der DIN EN 455
keine Chemikalienschutzhandschuhe sind. Die ABCDE
(»airway, breathing, circulation, disability, exposure«)-
Regel (Atemwege, Belüftung, Kreislauf, neurologisches
Defizit, Exposition) des Traumamanagements sollten bei
Verätzungen grundsätzlich berücksichtigt werden. Die
vitale Bedrohung durch Exposition gegenüber chemischen
Stoffen ergibt sich aus der Menge des resorbierten Stoffes,
dessen Toxizität sowie Alter und Allgemeinzustand des
Patienten. Nachfolgend wird lediglich auf die Behandlung
nach dermaler Exposition eingegangen.
Kontaminierte Kleider sowie sämtlicher Schmuck soll-
ten unverzüglich entfernt werden. Die Stoffe sollten durch
 348 Kapitel 31 · Verätzungen
31
a b
. Abb. 31.6a, b Isozyansäurenverätzung (Belege in a) in der chemischen Industrie. Erstversorgung initial mit Previn (Diphoterine)
grobe mechanische Reinigung (Bürsten) wie auch durch
Verdünnung bzw. ausgiebiges Spülen sofort entfernt wer-
den. Ausschlaggebend ist das sofortige Handeln nach Ver-
ätzungen, da experimentell gezeigt werden konnte, dass
eine Verzögerung von 1–2 min zu bedeutend tieferen und
größeren Wunden führte (Gruber 1975; Yano 1994). Bei
alkalischen Lösungen wird generell eine längere Dauer der
Spülung empfohlen. Obwohl es keine gesicherten evidenz-
basierten Erkenntnisse über die Dauer der Spülung gibt,
wird allgemein eine Dauer von 30 min bis ≤2 h empfohlen,
bevorzugt mit temperiertem Wasser (28–31°C) um einer
Hypothermie vorzubeugen (Palao 2010; Hall 2006). Im
Verbrennungsbad ist auf einen ungehinderten Abfluss der
Spülflüssigkeit zu achten, damit nicht weitere Areal durch
die abgespülten Stoffe verätzt werden können.
Ausgiebiges Spülen mit Wasser führt zu einem kürze-
ren Krankenhausaufenthalt, einer geringeren Mortalität
und einem geringeren Bedarf an Hauttransplantationen
(Brent 2013). Die Wasserspülung ist die Therapie der
Wahl. Bedenken über die chemischen Reaktionen be-
stimmter Stoffe sollten in der Praxis nicht die Erstversor-
gung durch Wasserspülung verzögern (Wang 2014). Alka-
limetalle (z. B. Lithium, Natrium, Kalium) führen in Kon-
takt mit Wasser oder Luft zu einer stark exothermen Reak-
tion. Kalziumoxid (Branntkalk, Zementherstellung) ist
stark ätzend (pH-Wert 12–13) und reagiert mit Wasser in
einer exothermen Reaktion zu Kalziumhydroxid, Lösch-
kalk (Leonard 1982).
marcus.lehnhardt@rub.de
> Bei ausreichender Menge adäquat temperierten
Wassers und lang andauernder kontinuierlicher
Spülung, ist die exotherme Reaktion geringer Rück-
stände relativ bedeutungslos, zumal die Reaktion
ohnehin bei normaler Hautbefeuchtung kaum zu
verhindern ist.
Mit Phenol kontaminierte Haut kann idealerweise, wegen
der geringen Wasserlöslichkeit, mit 50-%igem Polyethylen-
glykol 300 oder 400 (Pruitt 2006) oder Isopropanol (Hun-
ter 1992) gewaschen werden, sofern die Erstversorgung
durch Wasserspülung dadurch nicht verzögert wird
(Wang 2014). Bitumen (Asphaltherstellung) sind stark
hydrophob und lassen sich daher sehr gut mit Vaseline
oder Ölen entfernen. Ist die toxische Substanz nicht zu ent-
fernen, sollte bei systemischen Nebenwirkungen ein sofor-
tiges epifasziales Débridement durchgeführt werden
(O’Cleireachain 2014).
Ein Vorteil neutralisierender Substanzen wie z. B. Pre-
vin (Diphoterine) konnte bislang nicht klinisch belegt wer-
den (. Abb. 31.6; Brent 2013). Experimentell scheint eine
Spülung mit Previn zu einer geringeren Substanz-P-Aus-
schüttung (Neuropeptid) und schnelleren Wundheilung
als bei Wasserspülungen zu führen (Cavallini 2004). Führt
die Beschaffung einer neutralisierenden Substanzen zu ei-
ner Verzögerung von mehreren Minuten gegenüber einer
einfachen Wasserspülung, ist der Einsatz obsolet, da die
längere Einwirkzeit eine bedeutend tiefere und größere
Verätzung zur Folge hat (Brent 2014).
31.6 · Therapie
349 31

c d

. Abb. 31.7a–d Berufliche Phosphorsäureverätzung (25–50 %; Ferroclin). a Erstbefund mit dunkelbrauner Verfärbung der Haut. b, c Versa-
jet-Débridement aller verätzten Areale. d Abschlussbefund nach Exzision einer drittgradigen Verätzung infrakostal und Spalthautransplanta-
tion an Arm und Oberschenkel

Nach der Erstversorgung sollte bei folgenden Kriterien Da viele chemische Stoffe zu einer Verfärbung der Haut
die Behandlung in einem Verbrennungszentrum fortge- oder zu einer Änderung des Hautturgors führen, kann eine
führt werden: verlässliche Gradeinteilung insbesondere bei Laugenver-
4 multimorbide Patienten ätzungen sehr schwierig sein. Hydrochirurgische Derma-
4 Verätzung von Händen, Füßen, Gesicht, Augen, Peri- brasionssysteme (Versajet) sind zur schonenden Unter-
neum scheidung einer zweit- von einer drittgradigen Verätzung
4 Verätzung >15 % KOF hilfreich (. Abb. 31.7). Darüber hinaus werden möglicher-
4 zweit- oder drittgradige Verätzungen weise Rückstände bereits diffundierter Stoffe eliminiert
4 chemische Stoffe mit systemischer Toxizität (z. B. und eine Verletzung tieferer Hautschichten verhindert
Flusssäure) (Gumus 2010). Bestimmte Eigenschaften chemischer

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 350 Kapitel 31 · Verätzungen

Stoffe begünstigen das Durchdringen der Epidermis (Lipo-

philie, Molekülgröße, Viskosität, Polarität, Tenside oder
Lösungsmittel). Um den Schaden zu begrenzen, ist auch
bei Verätzungen Grad I–II eine hydrochirurgische Derm-
abrasion zu erwägen. Bei tieferen Verätzungen können al-
ternativ auch Humby- bzw. Weckmesser oder das Derma-
tom zum Einsatz kommen. Kleinflächige drittgradige Ver-
ätzungen sollten primär exzidiert und sekundär verschlos-
sen werden. Es hat sich bewährt, größere drittgradige
Verätzungen nach Exzision mit einer Vakuumversiegelung
zu versorgen. Der pflegeleichte Verband trägt zur Keimre-
duktion bei, vermindert die Ödembildung und fördert die
Wundgranulation. Grundsätzlich sollte nicht vitales Gewe-
be so früh wie möglich reseziert und eine frühzeitige De-
ckung angestrebt werden, um das Risiko einer Wundkon-
tamination und einer Resistenzentwicklung zu minimie-
ren. Wie bei Verbrennungen ist die Kontrolle der Diurese
und des Perfusionsdruckes durch Flüssigkeitssubstitution
31 und vasoaktive Substanzen wesentlich, um die Organper-
fusion sicherzustellen. Die Überwachung der Blutgase, der
Elektrolyte und des Säure-Basen Haushalts sind besonders
bei Verätzungen von besonderer Bedeutung. Da sich das
stadiengerechte operative Management darüber hinaus
nicht von dem bei Verbrennungen unterscheidet, sei 7
Kap. 18 verwiesen.
Bei der Nachbehandlung gibt es viele Parallelen zu Ver-
brennungen. Frühzeitige Physiotherapie und Narbenbe-
handlung beugen Komplikationen vor. Zu den möglichen
Folgeerscheinungen zählen:
4 Mikrostomie
4 Katarakt
4 Glaukom
4 Symblepharon
4 Ektropium
4 Entropium (Singh 2013)
4 Erblindung
4 Stenose der Nasenöffnungen
4 Narbenkarzinome (Nayak 2014)
4 mentosternale Kontrakturen oder Gelenkkontrakuren
(. Abb. 31.8)
Wegen der Mitbeteiligung regionaler Hautweichteile im
Gesicht, können auch unkonventionelle Fernlappen (Tag-
liacozzi) (Tahir 2012) oder freie Lappenplastiken nach Ge-
webeexpansion indiziert sein (Sakurai 2005).
Die späte Ausbildung von Nekrosen als Langzeitkom-
plikation von Verätzungen werden selten in der Literatur
beschrieben z. B. nach Natronlaugenverätzung bis 13 Mo-
nate nach der Verletzung (O’Donoghue 1996). Sie konnte
in dem Patientengut der Berufsgenossenschaftlichen Un-
fallklinik Tübingen jedoch bereits häufiger auch nach Jah-
ren beobachtet werden (unveröffentlicht). Eine mögliche
Erklärung hierfür ist die deutlich längere Dauer der Revas-
. Abb. 31.8 Verätzung nach Säureattacke auf einen Säugling mit
Entwicklung einer Mikrostomie
kularisierung nach Verätzungen im Vergleich zu Verbren-
nungen oder Erfrierungen (Goertz 2013). Auch eine ein-
malige Exposition mit chemischen Stoffen kann zu einer
Kontaktdermatitis führen (Kanerva 1994). Eine Umsetzung
am Arbeitsplatz sollte in diesen Fällen erwogen werden.
31.7 Flusssäureverätzung
Fluorwasserstoff ist eine stechend riechende, bei 19–20°C
siedende, farblose, klare, an feuchter Luft stark rauchende
Flüssigkeit (BASF 2014).
> Im Gewebe dissoziiert Flusssäure in Protonen und
den besonders toxischen Fluoridionen. Die lipophilen
Fluoridionen diffundieren durch das Gewebe, stören
den Zellmetabolismus und führen zu Kolliquations-
nekrosen. Die extremen Schmerzen werden durch
Elektrolytverschiebungen von Kalium und Kalzium
erklärt, die zur Stimulation nozizeptiver Neurone
führen (Bertolini 1992).
Kalzium- und Magnesiumionen bilden mit Fluoridionen
inaktive Komplexe und werden daher therapeutisch verab-
reicht um die Resorption von Fluoridionen zu hemmen.
Die Flusssäurekonzentrationen von 1–3 %, wie sie in
Reinigungslösungen oder Rostentfernern (≤12 %) enthal-
ten sind, gehen selten mit systemischen Nebenwirkungen
einher (Stuke 2008; Mangion 2001). Die Konzentration
industriell genutzter Flusssäure beträgt 20 % und gelegent-
lich >50 %. Systemische Nebenwirkungen sind bei Ver-
ätzungen von 1 % der KOF mit >50-%iger Flusssäure
oder 5 % der KOF bei <50-%iger Flusssäure zu erwarten.
Eine Verätzung mit hochprozentiger Flusssäure kann bei
20 % KOF letale Folgen haben (Chela 1989; Mullett 1987;
Muriale 1996; Sheridan 1995; Tepperman 1980). Bei Kon-
zentrationen <20 % können Symptome erst nach 24 h auf-
treten, bei Konzentrationen von 20–50 % binnen 1–8 h, bei
Konzentrationen von >50 % sofort (Kirkpatrick 1995). Zu
den systemischen Wirkungen zählen:

marcus.lehnhardt@rub.de
31.7 · Flusssäureverätzung
4 Hypokalzämie, Hypomagnesiämie sowie Hyper-
kaliämie und Hyponatriämie (Bertolini 1992)
4 kardial, renal und hepatische Funktionsstörungen
4 verringerte Konzentration des Nebenschilddrüsen-
hormons
4 Erhöhung des Fluoridgehaltes in einigen Organen
4 Azidose (Störung des Säure- Basen-Gleichgewichts
zugunsten der sauren Valenzen)
4 EKG-Veränderungen (QT-Verlängerung) und
kardiale Arrhythmien (»torsade de pointes«;
Yamaura 1993)
4 Blutgerinnungsstörungen (Lungenembolie;
Matsumoto 1989)
4 Schock
Wegen des zu erwartenden raschen Kalzium- und Magne-
siumabfalls sollten sofort 20 ml 10-%iges Kalziumglukonat
verabreicht werden (Hatzifotis 2004). Die renale Ausschei-
dung von Fluorid Ionen kann durch Gabe von Natriumbi-
karbonat (Alkalisierung des Harns) beschleunigte werden.
Die Ausschwemmung des Fluorids und die Behandlung
der Hyperkaliämie können zusätzlich durch eine Hämo-
dialyse unterstützt werden (fluoridfreie Dialyseflüssigkeit
mit normalem bis niedrigem Kalium und leicht höherem
Kalziumgehalt verwenden; McIvor 1990). Engmaschige
laborchemische und klinische Kontrollen sind bei drohen-
der Hypokalzämie unverzichtbar (Parästhesien perioral
oder an den Extremitäten, Tetanie, Chvostek-Zeichen: Be-
klopfen des N. facialis provozieren Muskelkontrakturen,
Trousseau-Zeichen: Pfötchenstellung beim Abdrücken der
A. brachialis). Bei Hautkontakt mit höher konzentrierten
Flusssäurelösungen (>50 %) ist auch mit einer gleichzeiti-
gen inhalativen Exposition zu rechnen. Diese ist wahr-
scheinlich, wenn das betroffene Hautareal >5 %, die Klei-
der kontaminiert, die Konzentration >50 % oder Kopf und
Hals betroffen sind. Flusssäuredämpfe können ein hämor-
rhagisches Lungenödem, Atelektasen auslösen und inner-
a b
. Abb. 31.9a, b Flusssäurenverätzung bei undichtem Schuhwerk. a Zunächst symptomloser Ausgangsbefund. b Befund nach 5 Tagen
marcus.lehnhardt@rub.de
351 31
halb von 2 h zum Tod führen (Yuanhai 2014). Nach Inha-
lation muss die Infusionstherapie wegen der bestehenden
Gefahr eines toxischen Lungenödems vorsichtig erfolgen.
Prophylaktisch sollte ein PEEP-Beatmung erwogen wer-
den. Bei Flusssäureinhalation sollte Kalziumglukonat 2,5 %
auch per inhalationem verabreicht werden.
> Besonders bei Flusssäurenverätzungen ist die sofor-
tige und ausgiebige Wasserspülung von größter Be-
deutung (. Abb. 31.9).
Zur Bindung der Fluoridionen sollte Kalziumglukonat-Gel
2,5 % in den ersten 3 h alle 15 min auf die Wunden aufge-
bracht werden. Alternativ kann das Gel durch Vermen-
gung von 25 ml Kalziumglukonat 10 % und 75 mg Gel (z. B.
K-Y JELLY) hergestellt werden, um die Fluorid Ionen zu
neutralisieren (Stuke 2008). Die subkutane Infiltration von
5- bis 10-%igem Kalziumglukonat wird bei Flusssäurekon-
zentrationen von >20 % (Trevino 1983), bei anhaltenden
starken Schmerzen oder bei grauer Verfärbung der Haut
mit perifokalem Erythem empfohlen (Paterson 1956).
Hierbei sollte die Haut mit 0,5 ml 10-%igem Kalziumglu-
konat/m2 unterspritzt werden (Tintinalli 2010). Die Hy-
perosmolarität und die freien Kalziumionen können zu-
nächst zu einer Schmerzverstärkung führen. Bei ausge-
prägten Verätzungen oder bei Verätzung der Akren kann
Kalziumglukonat intraarteriell oder intravenös als Bier-
block (40 ml 10-%iges Kalziumglukonat mit 5000 U Hepa-
rin) verabreicht werden (Stuke 2008; Hatzifotis 2004).
Intraarteriell werden in einer 50-ml-Perfusorspritze 10 ml
10-%iges Kalziumglukonat mit 40 ml 5-%iger Dextrose
über 2–4 h verabreicht (Tintinalli 2010).
Eine arterielle Blutdruckmessung sollte vorgenommen
werden, um ein Paravasat rechtzeitig zu erkennen. Throm-
bosen und Arteriospasmen sind weitere potenzielle Kom-
plikationen der intraarteriellen Kalziumglukonatverab-
reichung. An den Akren sollte bei anhaltenden Schmerzen
zusätzlich eine Nagelentfernung erwogen werden, da
 352 Kapitel 31 · Verätzungen
Flusssäure den Nagel durchdringen kann (Stuke 2008). Bei
hochprozentiger Flusssäuren Verätzung und bei nicht be-
herrschbaren systemischen Komplikationen ist eine sofor-
tige Gewebsexzision gerechtfertigt (Kirkpatrick 1995). Bei
geringgradigen Verätzungen wurden unter topischer An-
wendung von Benzethoniumchlorid (Hyamine) oder
Benzalkoniumchlorid (Zephiran) gute Erfolge beschrie-
ben beschrieben (MacKinnon 1988; Dibbell 1970).
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 355 32

Erfrierungen
Christoph Sachs, Peter Mailänder, Karl L. M. Mauss, Marcus Lehnhardt

32.1 Einleitung – 356

32.2 Pathophysiologie – 356

32.3 Symptome – 357

32.4 Therapie – 359

Literatur – 360

M. Lehnhardt et al. (Hrsg.), Verbrennungschirurgie,

DOI 10.1007/978-3-642-54444-6_32, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016

marcus.lehnhardt@rub.de
 356 Kapitel 32 · Erfrierungen
32.1 Einleitung
Eine Erfrierung ist eine durch Kälteeinwirkung entstande-
ne Gewebeschädigung. In Mitteleuropa ist die Erfrierungs-
verletzung wesentlich seltener Grund einer medizinischen
Behandlung als die Verbrennung. Geschuldet sind Ver-
letzungen mit niedrigen Temperaturen meist alpinen
Unfällen, Verkehrstraumata, industriellen Unfällen oder
Begleitverletzungen intoxikierter oder bewusstseinsredu-
zierter Patienten Auch wenn sich die klinischen Bilder der
Erfrierung und Verbrennung sehr ähneln, bestehen deut-
liche Unterschiede in der Pathophysiologie. Die flächige
Schädigung von Gewebe ist beiden Verletzungsentitäten
gemeinsam.
> In Abhängigkeit von Expositionsdauer und Tempe-
ratur kommt es bei Erfrierungen von oberflächlichen
Hautirritationen bis hin zu tiefgreifenden und all-
schichtigen Nekrosen des Gewebes. Das Therapie-
spektrum reicht von der symptomatischen Therapie
32 mit antiseptischen Salben und Analgetika bis hin
zu aufwendigen plastisch-chirurgischen Rekonstruk-
tionen oder Amputationen.
Die Akren sind aufgrund ihrer exponierten Lage, schlech-
ten Durchblutung und ihres geringen Weichteilmantels am
häufigsten betroffen. Eine folgenlose Abheilung ist bei einer
lokalen Gewebetemperatur von <10°C unwahrscheinlich.
Nicht selten treten Erfrierungen mit einer allgemeinen Un-
terkühlung zusammen auf. Als erste Symptome werden
hierbei Unempfindlichkeit und Ungeschicklichkeit der Ex-
tremität beobachtet. Eine generalisierte Hypothermie ist
ein lebensbedrohliches Krankheitsbild und bedarf einer
speziellen Therapie, mit in der Medizin einzigartigen Vor-
sichtsmaßnamen. So darf bei der Rettung eines unterkühl-
ten Patienten dieser nicht derart bewegt werden, dass die
Extremitäten über Herzniveau zu liegen kommen, um den
Rückstrom des kalten Blutes aus den Extremitäten zum
Herzen zu vermeiden. Hier besteht die Gefahr eines reflek-
torischen Herzstillstandes (Bergungstod).
> Neben der Erfrierung ist der Kälteschaden (»non-
freezing-cold injury«, NFCI), als moderatere Verlet-
zungsentität, eine Folge von Temperaturverlust
des Gewebes.
Sonderformen der Kälteverletzungen sind die Kontakt-
exposition mit sehr kalten Substanzen wie z. B. Trockeneis
oder flüssigem Stickstoff. Diese führt zu ähnlichen Schädi-
gungen wie eine Verbrennung, weshalb sie auch Kältever-
brennung genannt wird.
Der sogenannten Wind-chill-Effekt beschreibt eine
Schädigung durch hohe Windgeschwindigkeiten, welche
marcus.lehnhardt@rub.de
auch bei positiven Temperaturen zu Kälteschäden führen
können. Dieser Effekt beschreibt den Unterschied zwi-
schen gemessener Lufttemperatur und der gefühlten
Temperatur in Abhängigkeit zur Windgeschwindigkeit
(Shabat 2003).
Die Bewertung der Schwere der Schädigung ist erst
nach vollständiger Wiedererwärmung der betroffenen
Körperregion möglich. Selbst dann ist eine Einteilung des
Schweregrades zunächst nur bedingt beurteilbar, da sta-
diendefinierende Zeichen verzögert entstehen. Die Aus-
bildung von Blasen dauert im Vergleich der Verbrennung
länger. Bis zur klaren Demarkation der geschädigten Be-
reiche vergehen oft mehrere Tage.
Die Behandlung von Erfrierungen und Patienten mit
generalisierter Hypothermie sollte in Brandverletztenzen-
tren erfolgen. Bezüglich des Temperaturmanagements, der
keimarmen Arbeitsweise, der Erfahrung im Umgang mit
intensivpflichtigen Patienten und Schwerstwunden bis hin
zu individuellen Verbandstechniken bieten Brandverletz-
tenzentren die Infrastruktur für eine adäquate Behand-
lung.
32.2 Pathophysiologie
Erfrierungen sind thermische Verletzungen, die auftreten,
wenn niedrige Temperaturen eine Gewebeschädigung her-
vorrufen. Es kommt zu einer Eiskristallbildung im Gewe-
be, was zu Schäden an Kapillaren, Degranulation von
Mastzellen mit folgender Ausschüttung von Histamin,
Ödementwicklung, Bildung von Mikrothromben und so-
mit Ischämie des Gewebes durch Verschluss des Kapillar-
bettes führt (. Abb. 32.1). Bei der Wiedererwärmung
kommt es zur Erzeugung von freien Sauerstoffradikalen,
Prostaglandin F2α und Thromboxan A2 sowie zur Frei-
setzung von proteolytischen Enzymen. Diese Prozesse
werden als Ischämiereperfusionsschaden beschrieben
und führen zu einer vermehrten Thrombozytenaggrega-
tion, was wiederum zu einer sekundären Ausdehnung des
Ischämieareals führt.
Physiologisch kommt es bei einer Abkühlung des Ge-
webes sowie bei drohender Hypothermie zunächst zu ei-
ner peripheren Vasokonstriktion und muskulären Faszi-
kulationen, um die Körperkerntemperatur aufrechtzuer-
halten. Bedingt durch die Minderdurchblutung der obe-
ren Hautschichten und Extremitäten steigt hier die
Empfindlichkeit gegenüber der niedrigen Temperatur.
Durch die Muskelarbeit besteht ein erhöhter Energiebe-
darf, welcher aufgrund der reduzierten Durchblutung
nicht gedeckt werden kann. Lokal werden die Phasen der
Vasokonstriktion, um dem vollständigen Verlust des Ge-
webes vorzubeugen, durch Phasen der peripheren Vaso-
dilatation unterbrochen. Dieses als »hunting response«
32.3 · Symptome
357 32

. Abb. 32.1 Schematische Darstellung der Entwicklung der durch Kälte bedingten Gewebeschädigung (modifiziert nach Imray)

bezeichnete Phänomen ist abhängig von der Körpertem- 32.3 Symptome

peratur und findet sich bei zunehmender Hypothermie
seltener. Die Symptome bei Erfrierungen entstehen zeitabhängig.
Der Kälteschaden (NFCI) entsteht durch einen langsa- Meist beginnt es mit Blässe und Taubheitsgefühl sowie Be-
men Temperaturverlust des Gewebes, ohne Ausbildung wegungseinschränkung und Koordinationsverlust.
von Eiskristallen. Durch die Vasokonstriktion und die da- Nach der Wiedererwärmung folgen:
mit verbundene Kühlung der Nerven auf <10°C werden 4 Hyperämie
diese geschädigt, wobei große myelinisierte Nervenfasern 4 Ödeme
kälteempfindlicher sind und früher Schädigungen aufwei- 4 nadelstichartige Schmerzen
sen (Kennett 1991). 4 Juckreiz
4 ggf. Blasenbildung

. Tab. 32.1 Stadieneinteilung der Erfrierung (modifiziert nach Imray 2009)

Schweregrad Klinisches Bild Morphologie Therapie

I – Rötung Unvollständige intradermale Erwärmung nach Schema

– Schwellung Erfrierung
– Hyperämie
Oberflächlich
II – Rötung Vollständige dermale Erfrierung Anlage trockener Schutzverband
– Blasen (klar)
– oberflächliche Erosionen
III – livide Verfärbung Vollständige Erfrierungen von Haut
– Blasen (hämorrhagisch) und Subkutangewebe Überweisung in Verbrennungs-
– Hautnekrosen zentrum zur Wiedererwärmung,
Tief
IV – gemustert dunkelrot/livide Allschichtige Nekrose von Haut, additiven topischen und systemi-
bis schwarz/nekrotisch Subkutangewebe, Muskeln, Knochen- schen Therapie, Verbandanlage
– wenig Ödem gewebe

marcus.lehnhardt@rub.de
 358 Kapitel 32 · Erfrierungen

a b

32

. Abb. 32.2a–f Tiefgradige Erfrierungen. a, b Erfrierungen Grad III

der Hände und Füße. c, d Gemischtes Bild einer Erfrierung mit so-
wohl klarer als auch hämorrhagischer Blasenbildung und Erfrierung
Grad IV der Zehen und Fußsohle. e, f Erfrierungen Grad IV eines
d
Fußes, die oberflächlichen Blutgefäße sind vollständig thrombosiert

Kommt es zur Blasenbildung, entstehen bei oberflächli-
chen Erfrierungen klar gefüllte Blasen, die denen einer
Verbrennung ähneln. Tiefgradige Erfrierungen bilden mit
hämorrhagischem Exsudat gefüllte Blasen (. Abb. 32.2).
In Analogie der Verbrennung werden vier klinische
Schweregrade unterschieden (. Tab. 32.1).
In der allgemeinen medizinischen Versorgung reicht
eine Unterteilung in oberflächliche und tiefe Erfrierungen,
wobei das Vorliegen von hämorrhagischen Blasen oder
sichtbare kutane Gefäßverschlüsse eine tiefgradige Erfrie-
rung anzeigen. Ab der Erfrierung zweiten Grades besteht
eine Reduktion der Oberflächensensibilität, bei drittgra-
digen Erfrierungen ist diese aufgehoben. Wie bei der
Verbrennung Grad I besteht auch bei der erstgradigen
Erfrierung eine ausgesprochene Schmerzhaftigkeit des
betroffenen Areals. Insbesondere nach der Erwärmung
klagen die Patienten über brennende Schmerzen und eine
Berührungsempfindlichkeit.

marcus.lehnhardt@rub.de
32.4 · Therapie
e f
. Abb. 32.2e,f (Fortsetzung)
Mögliche Langzeitsymptome bei langanhaltender
Kälteexposition bzw. tiefgradiger Erfrierung:
4 Überempfindlichkeit gegenüber Kälte
4 sensorische Defizite
4 chronische Schmerzen der betroffenen Region
4 Hyperhidrose bis zum Verlust ganzer Extremitäten
Bei der NFCI (. Tab. 32.2) kommt zu einem charakteristi-
schen Ablauf von wechselnden klinischen Stadien in der
betroffenen Körperregion. Die langanhaltenden Folgen
werden aufgrund der geringen sichtbaren Hautverände-
rungen initial häufig unterschätzt.
. Tab. 32.2 Vier klinische Phasen charakterisieren den
Ablauf der NFCI. (Nach Imray 2011)
Phase Klinik
Prähyperämiephase blassweißes Hautkolorit, Sensibilitäts-
störungen, Verlust der Tiefensensibili-
tät, selten Blasen
Zyanotische Phase Frühphase der Wiedererwärmung mit
Einsetzen des Schmerzes
Hyperämiephase Stunden nach der Erwärmung,
Schmerzen, Schwellung, Rötung,
Rekapillarisierung noch beeinträch-
tigt, petechiale Einblutungen
Posthyperämiephase über Wochen bis Monate anhaltende
Phase mit Kälteempfindlichkeit,
Schmerzen und Hyperhidrosis
marcus.lehnhardt@rub.de
359 32
32.4 Therapie
Liegt begleitend zu einer lokalen Erfrierung eine Hypo-
thermie vor, ist diese primär zu behandeln (Ingram 2013;
Mohr 2009; Herndon 2012). Gleiches gilt für Begleitver-
letzungen, die in Abhängigkeit vom Unfallmechanismus
erkannt oder ausgeschlossen werden müssen. Der Patient
sollte in einer trockenen und warmen Umgebung behan-
delt werden. Es ist zwingend darauf zu achten, dass eine
erneute Kälteexposition vermieden wird, da wechselnde
Phasen von Hyperämie und Minderperfusion zur Ausdeh-
nung des geschädigten Areals führen. Pathophysiologisch
liegt hierbei zugrunde, dass der gesteigerte Metabolit- und
Sauerstoffbedarf des Gewebes nach der Erwärmung durch
die Phasen der erneuten Vasokonstriktion nicht gedeckt
werden kann und Gewebe sekundär abstirbt (Syme 2002).
Ist eine erneute Kälteexposition der geschädigten Areale
unumgänglich, ist deren Erwärmung erst im Anschluss an
die erneute Kälteexposition durchzuführen. Die Anhe-
bung der Körpertemperatur sollte dagegen sofort erfolgen.
Für die Erstversorgung empfiehlt sich das Vorgehen
nach dem folgenden Schema (Imray 2009):
Klinische Versorgung von Erfrierungsverletzungen
5 Einweisung des Patienten in ein Zentrum für
Brandverletzte
5 Erhebung der Körperkerntemperatur, Ausschluss
schwerwiegender Begleitverletzungen
5 Aufwärmen der betroffenen Körperstellen in
37–39°C warmem Wasser mit Zusatz von Antiseptika
(Polyhexanid, Jod) für 15–60 min, oder bis zur
Einstellung eines rot/violetten Hautkolorits
 360 Kapitel 32 · Erfrierungen
5 Débridement offener Blasen, intakte Blasen
belassen
5 Schienung und Hochlagern der betroffenen
Extremität
5 Tetanusprophylaxe
5 Adäquate Analgesie (ggf. durch Opiate) + Flüssig-
keitszufuhr (Zielblutdruck systolisch >120 mm Hg)
5 Ibuprofen 12 mg/kgKG zweimal täglich
5 Tägliches warmes antiseptisches Wasserbad mit
aktiver und passiver Mobilisierung
5 Sterile Verbände (auch im Zwischenfinger/-zehen-
bereich)
5 Strikte Nikotinkarenz
Therapeutisch sollte ein Wiedererwärmen des Gewebes
im 37–39°Celsius warmen Wasserbad erfolgen, was oben
genannten Entzündungsprozess in Gang setzt. Zusätzlich
kommt es häufig nach Reperfusion des ischämischen Ge-
32 webes zu mikrovaskulären Thrombosen, was zu sekun-
dären Gewebeverlusten führen kann (Mohr 2009). Das
Ausmaß des Gewebeverlustes spiegelt die Schwere der
Erfrierung wider (Grieve 2011).
Aufgrund der Entzündungsreaktionen bei der Wieder-
erwärmung ist die medikamentöse Therapie mit nichtste-
roidalen Antirheumatika (Ibuprofen 12 mg/kgKG zweimal
täglich) und Aspirin (75 mg einmal täglich) indiziert. Bei
ausbleibender Reperfusion kann die Gabe von Gewebe-
plasminogenaktivatoren und Prostazyklinen notwendig
werden (Bilgiç 2008; Ingram 2013).
Das tägliche Baden der betroffenen Extremität in anti-
spetischen Lösungen und die physiotherapeutische Mobi-
lisation dient als Vorbeugung von Kontrakturen und Be-
wegungseinschränkungen sowie zur Erhöhung des Gewe-
bestoffwechsels durch die reaktive Hyperämie.
Bei der NFCI steht die langsame Erwärmung des Ge-
webes mit suffizienter Schmerztherapie im Vordergrund.
Amitriptylin eignet sich zur Vorbeugung und Therapie der
protopathischen Beschwerden in einer Anfangsdosis von
25 mg, welche auf bis zu 100 mg pro Tag gesteigert werden
kann (Imray 2011).
Bildgebende Diagnostik wie die Magnetresonanzto-
mografie, Szintigrafie oder Angiografie haben einen prog-
nostischen Wert. Sie geben Hinweise auf das Ausmaß des
Gewebeverlusts (Ingram 2013) und sind wichtig für die
frühzeitige Beurteilung der Demarkationslinie. Darüber
hinaus kann der Verlauf der Reperfusion abgebildet und
überwacht werden.
Bleibt diese unzureichend, kann durch additive Thera-
pieverfahren wie die Sympathektomie, die Sauerstoffüber-
drucktherapie, die systemische Lyse (Gewebsplasmino-
genaktivatoren) oder der Infusionstherapie mit Vasodila-
marcus.lehnhardt@rub.de
tatoren (Prostaglandin E1, Isosorbiddinitrat) eine Verbes-
serung der Gewebedurchblutung erreicht und so die
Ausdehnung des geschädigten Areals reduziert werden.
Die Kontraindikationen sind hierbei streng zu prüfen.
Konnte keine vollständige Reperfusion erreicht wer-
den, und ist die Demarkation der erfrorenen Areale ein-
deutig, sollten diese débridiert werden. Hier kann die
Nekrose in einem tangentialen Débridement, ähnlich dem
Eschar der Verbrennung, abgetragen werden. Das Zeit-
intervall zwischen dem Unfallereignis und der operativen
Versorgung kann, bei infektfreier Wundsituation, größer
gewählt werden. Lediglich über knöchernen Strukturen
sowie unmittelbar über Gelenken empfiehlt sich ein früh-
zeitiges Débridement, um ein Austrocknen von Knochen
und Gelenken zu verhindern. In Abhängigkeit des ent-
standenen Weichteildefektes muss die Rekonstruktion mit
allen zu Verfügung stehenden Mitteln der plastischen
Chirurgie extremitäten- und funktionserhaltend erfolgen.
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frostbite for mountaineers. High altitude medicine & biology
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 361 33

Psychotherapeutische
Versorgung
Jule Frettlöh, Margitta Lungenhausen

33.1 Einleitung – 362

33.2 Forschungsstand zu psychischen Faktoren

bei schweren Brandverletzungen – 362

33.3 Psychotherapeutische Versorgung

von schwerbrandverletzen Patienten – 364
33.3.1 Grundkonzept – 364
33.3.2 Akutphase – 365
33.3.3 Stationäre und ambulante Rehabilitationsphase – 366
33.3.4 Wirksamkeit psychotherapeutischer Versorgungsangebote – 368

33.4 Ausblick – 369

Literatur – 369

M. Lehnhardt et al. (Hrsg.), Verbrennungschirurgie,

DOI 10.1007/978-3-642-54444-6_33, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016

marcus.lehnhardt@rub.de
 362 Kapitel 33 · Psychotherapeutische Versorgung
33.1 Einleitung
Die medizinische Behandlung schwer brandverletzter Pa-
tienten erfolgt heutzutage mit hohen evidenzbasierten
Qualitätsstandards. Durch eine effektive Versorgung in
spezialisierten Zentren konnte in den letzten Jahren u. a.
die Überlebensrate enorm gesteigert werden. Angesichts
der hohen Priorität der somatischen Versorgung wurde
aber den psychischen und psychosozialen Aspekten lange
Zeit noch vergleichsweise wenig Aufmerksamkeit ge-
schenkt. Trotz besorgniserregender Zahlen über die Präva-
lenz psychischer Störungen bei Brandverletzten werden
viele Patienten nur unzureichend psychologisch versorgt,
da es weitgehend an psychotherapeutisch erprobten und
wissenschaftlich fundierten Behandlungskonzepten man-
gelt. So gibt es keineswegs in allen Brandverletztenzentren
eine fachkompetente Erstversorgung und oftmals scheitert
die Weiterbehandlung an fehlenden ambulanten Therapie-
plätzen.
Der überwiegende Teil der bislang vorliegenden For-
schungsergebnisse bezieht sich auf die Prävalenz psychi-
scher Folgestörungen (7 Abschn. 33.2). Für den deutsch-
33 sprachigen Bereich liegt bislang lediglich eine Studie vor,
die sich ausführlich der Erfassung psychischer Beeinträch-
tigungen sowie der Wirkung psychotherapeutischer Inter-
ventionen in der Versorgung von Schwerstbrandverletzten
widmet.
Da eine vorbestehende, oder sich erst entwickelnde
psychische Störung auch in subsyndromaler Ausprägung
den Rehabilitationsverlauf erschwert und mit erheblichen
psychosozialen Beeinträchtigungen einhergehen kann, ist
eine frühe diagnostische Identifizierung der besonders be-
troffenen Patienten indiziert. Wo immer möglich, sollte
eine psychische Stabilisierung sowie ggf. auch die Einlei-
tung einer Psychotherapie bereits im Rahmen der stationä-
ren Erstversorgung vorgenommen werden. Ein Einblick in
Möglichkeiten und bisherige Grenzen der psychothera-
peutischen Versorgung wird in 7 Abschn. 33.3 gegeben.
> Die alleinige Diagnosestellung einer psychischen
Störung deckt allerdings den psychologischen Ver-
sorgungsbedarf in der ersten stationären Behand-
lungsphase nicht hinreichend ab. Viele psychische
Probleme werden erst in der Rehabilitationsphase
und der anschließenden häuslichen Situation rele-
vant bzw. erkennbar.
Es zeigt sich, dass die emotionalen Belastungen und die
Hilflosigkeit von Angehörigen in der klinischen Routine
häufig ungesehen bzw. aufgrund fehlender personeller
Ressourcen unberücksichtigt bleiben. Die Beziehung zum
Patienten und zu seinem unmittelbaren Unterstützungs-
system wird dadurch gestört und kann die psychische Be-
einträchtigung der Betroffenen noch weiter verstärken.
marcus.lehnhardt@rub.de
Zudem sind jüngere Ärzte und Pflegende, die noch
nicht über das notwendige Erfahrungswissen im Umgang
mit dieser Klientel verfügen, im Kontaktverhalten häufig
verunsichert. »Schutz- und Vermeidungsreaktionen«, wie
das Ignorieren des psychischen (Mit-)Leidens einerseits
sowie überfürsorgliche Reaktionen andererseits sind
beobachtbar und können ebenfalls zu einer Erhöhung der
psychischen Belastung des Patienten beitragen.
Der psychotherapeutische Versorgungsauftrag ist
dementsprechend umfassend. Er sollte sich primär auf die
psychischen und psychosozialen Belange des Patienten
richten, aber auch den Bedarf der Angehörigen sowie der
medizinisch und pflegerisch Versorgenden nicht außer
Acht lassen. Letzteres ist aber leider bislang ein hehrer An-
spruch, der in den meisten Behandlungszentren noch
keine Umsetzung findet.
Dieses Buchkapitel soll einen vertiefenden Einblick in
forschungsbasierte und klinisch relevante Bereiche der psy-
chotherapeutischen Betreuung und Behandlung schwer-
brandverletzter Patienten geben. Dabei wird der Schwer-
punkt auf die Phase der Intensivbehandlung gelegt, nach-
geordnet auch die Versorgung in der sich anschließenden
Rehabilitations- und Nachbehandlungsphase dargestellt.
33.2 Forschungsstand zu
psychischen Faktoren bei schweren
Brandverletzungen
Schwere Brandverletzungen bringen neben den körper-
lichen meist auch tiefgreifende psychische und soziale Pro-
bleme bzw. Beeinträchtigungen mit sich. Diese können das
Leben der Betroffenen, ihrer Angehörigen und Freunde
u. U. dauerhaft verändern. Nicht selten ist das Brandereig-
nis höchst traumatisierend erlebt worden und geht mit
massiven Ängsten, Schreckhaftigkeit, Verunsicherung,
Irritation, Schlafstörungen, Hyperarousal, Reizbarkeit,
Affektlabilität und Trauer einher. Ebenso kann die inten-
sivmedizinische Behandlung zur Traumatisierung der
Patienten beitragen (Hatch 2011, Peris 2011, Wehler 2004).
Daraus resultieren oft massive Ängste vor der nächsten
Behandlung sowie dem unbekannten Fortgang der Symp-
tomentwicklung. Intensive Schmerzen, z. B. bei Verbands-
wechsel, Katheteranlage, trachealem Absaugen sowie die
grundsätzlich hilflose Situation des Patienten führen in
vielen Fällen zu einem maximalen Erleben von Kontroll-
verlust, Verzweiflung und Verwirrung.
Im Vergleich zu anderen Patientenpopulationen sind
bei Schwerbrandverletzten die Prävalenzraten psychischer
Störungen offensichtlich deutlich höher (Farroha 2013).
Das Vollbild einer Posttraumatischen Belastungsstörung
liegt bei etwa 18 % der Verbrennungsopfer vor, subsyndro-
male posttraumatische Symptome treten bei etwa 42 % auf
33.2 · Forschungsstand zu psychischen Faktoren bei schweren Brandverletzungen
(Hobbs 2015). Angststörungen liegen dieser Studie zufolge
bei rund 35 % der Betroffenen vor. Allerdings spiegelt sich
in den vorliegenden Studien eine große Varianz der Prä-
valenzraten von psychischen Störungen wider, die von 2,6
bis zu 75 % reichen (Ripper 2007). Eine niederländische
Arbeitsgruppe (Van Loey 2003) berichtet von Depres-
sionsraten zwischen 13 und 23 %. Auch in einer neueren
Studie (Falder 2009) zeigt sich eine hohe Variabilität zen-
traler psychischer Langzeitfolgen bei Schwerbrandverletz-
ten. Die Raten schwanken hier zwischen 7 und 46 % für
Depressionen sowie zwischen 9 und 45 % für die Posttrau-
matische Belastungsstörung.
> Die verschiedenen Prävalenzangaben für psychische
Störungen nach Brandverletzungen sind in erster
Linie auf unterschiedliche methodische Herangehens-
weisen zurückzuführen. In den vorliegenden Studien
variieren die gewählten Messzeitpunkte, Messinstru-
mente sowie die Stichprobenzusammensetzung zum
Teil erheblich.
Hauptsächlich wird das Ergebnis der Messung bzw. Diag-
nosestellung bei einem zeitlich instabilen (variablen)
Merkmal wie der psychischen Belastung nach einem Un-
fall vom Messzeitpunkt beeinflusst. In einer Studie von
Ptacek und Kollegen (Ptacek 2002) wird dies besonders
deutlich. Die Prävalenzrate von mittel- bis schwergradigen
depressiven Symptomen lag innerhalb der ersten drei Tage
nach dem Unfall bei 83 %, fünf Tage später bei 35 %, wäh-
rend sie nach zehn Tagen nur noch 15 % betrug.
Eine andere Arbeitsgruppe führte während der Akut-
phase und 12 Monate später ausführliche klinische Inter-
views mit brandverletzten Patienten durch (Dyster-
Aas 2008). Dabei wurde ersichtlich, dass nicht bei allen
Patienten eine generelle Abnahme der Belastung eintritt.
Bei zahlreichen Befragten war die Symptombelastung ge-
nerell gesunken, während andere im Verlauf des ersten
Jahres eine Verschlechterung erfuhren, die nach 12 Mona-
ten die Kriterien für eine psychische Störung erfüllte.
Zusätzlich beeinflussen auch die in Untersuchungen
eingesetzten Messinstrumente die Ergebnisse. Während die
psychische Symptomatik in einer Vielzahl von Studien mit
gut operationalisierten und testgütegeprüften Selbstbeur-
teilungsinstrumenten erhoben wurde (z. B. Beck-Depres-
sions-Inventar, BDI; Hospital Anxiety and Depression
Scale, HADS), verwendeten andere Studien nur semistruk-
turierte, DSM-IV basierte klinische Interviews. Weitere
Befunde basieren allein auf den Auswertungen von akten-
kundigen Angaben der Patienten. Diese Herangehensweise
führt wahrscheinlich zu einer generellen Unterschätzung
der Belastung, da nicht jeder betroffene Patient seine Belas-
tung und/oder den Bedarf an psychotherapeutischer Un-
terstützung zum Ausdruck bringt bzw. bringen kann, und
damit eine systematische Dokumentation nicht erfolgt.
marcus.lehnhardt@rub.de
363 33
Auch die in Studien oft sehr unterschiedliche Zusam-
mensetzung der Stichprobe ist für eine zusätzliche Varianz
in den Daten mitverantwortlich, etwa durch eine Selektion
der Klientel nach Behandlungszentren, nach betroffener
Körperoberfläche (VKOF), dem ABSI-Score, oder nach
Art des Unfalls, Geschlecht, Altersgruppe sowie Her-
kunftsland der betroffenen Personen.
In der Gesamtschau der einbezogenen Studien zeich-
net sich ab, dass meist unmittelbar nach dem Unfall eine
starke psychische Belastung vorliegt. So kann für die
brandverletzten Patienten allein die häufig erforderliche
Behandlung auf einer Intensivstation eine traumatische
Erfahrung darstellen (Hatch 2011). Patienten müssen in
dieser initialen Phase der Behandlung häufig schmerzhaf-
te Behandlungsprozeduren, wie Kathederanlage, trachea-
les Absaugen oder Verbandswechsel, bei denen Haut abge-
rissen werden kann, durchleben. Sie sind der Situation
hilflos ausgeliefert, erscheinen daher manchmal verwirrt
und sind erschwert kontaktierbar. Bei etwa 30 % der Pa-
tienten kommt es zu einem sogenannten Durchgangssyn-
drom, gekennzeichnet durch Bewusstseinseintrübung
oder organische Psychose mit Wahnvorstellungen und
optischen Halluzinationen. Hinzu kommen häufig auch
lebhafte Träume, die der Patient nicht mehr von der Wirk-
lichkeit unterscheiden kann (Brunnhuber 2005). Dieses
reversible Syndrom wird wahrscheinlich durch eine Anal-
gosedierung während der intensivmedizinischen Behand-
lung hervorgerufen. In dieser Phase ist es kaum möglich,
die Betroffenen über bevorstehende Behandlungen aufzu-
klären, wodurch starke Angstreaktionen während und
nach medizinisch relevanten Interventionen entstehen
können. Psychische Zustände dieser Art können die Com-
pliance erheblich beeinträchtigen. So verlangt z. B. die
Haut- und Narbenpflege, später dann die konsequente
Durchführung der Kompressionstherapie von den Betrof-
fenen viel Geduld, Stärke und Disziplin sowie ein sehr gu-
tes Selbstmanagement. Psychische Belastungen, Depressi-
onen und Angstzustände können hier Hindernisse für die
Umsetzung der ärztlichen Empfehlungen bezüglich der
Therapie (Sabaté 2003; Zschaler 2012) und des sonstigen
gesundheitsfördernden Verhaltens sein und sich im weite-
ren Verlauf zu manifesten Störungen entwickeln.
> Das Vorliegen einer manifesten psychischen
Diagnose, oder auch die Feststellung einer sub-
syndromalen hohen psychischen Belastung,
kann auch den Rehabilitationsverlauf deutlich
erschweren und so gravierende psychosoziale
Folgeprobleme nach sich ziehen.
Fauerbach et al. (Fauerbach 2007) zeigten auf, dass eine
berufliche Wiedereingliederung unter diesen Umständen
verzögert oder gar unmöglich ist, obwohl die körperlichen
Voraussetzungen durchaus gegeben wären. Dies ist beson-
 364 Kapitel 33 · Psychotherapeutische Versorgung
ders fatal, da eine berufliche Anbindung wesentlich zur
psychischen und psychosozialen Resozialisierung beitra-
gen kann. So wird die Rückkehr an den Arbeitsplatz von
Brandverletzten als überaus hilfreich und stabilisierend
erlebt (Ciofi-Silva 2010).
In einem Überblicksartikel, der alle englischsprachigen
Veröffentlichungen zwischen 1950 und 2008 berücksich-
tigt, kommen die Autoren (Quinn 2010) zusammenfas-
send zu dem Ergebnis, dass im Durchschnitt 66 % der
brandverletzten Patienten beruflich wieder integriert wer-
den konnten. Die Dauer der Arbeitsunfähigkeit lag zwi-
schen 4,7 Wochen und 24 Monaten. Andere Arbeits-
gruppen berichten von einer Rückkehrrate von über
72 % (Mason 2012), sofern es sich um Betroffene handelt,
die sich zum Zeitpunkt des Verbrennungsereignisses in
einem Beschäftigungsverhältnis befanden. Es wird aller-
dings auch darauf hingewiesen (Van Baar 2006), dass es je
nach Ausprägung der Verbrennung bei 21–50 % der
Brandverletzten zu arbeitsbezogenen Problemen kommen
kann.
> Wichtige Einflussfaktoren in der Frage der berufli-
chen Wiedereingliederung sind die Verbrennungs-
33 lokalisation (Hände oder Gesicht betroffen) und
das Verbrennungsausmaß, Alter, Schmerz, psycho-
soziale Faktoren und berufsspezifische Aspekte.
Hierbei zählen die medizinischen Faktoren (zentral
die VKOF) zu den bei Weitem einflussreichsten.
In einer Studie zu persönlichen und brandspezifischen
Faktoren erbrachten Brych und Kollegen (Brych 2001)
erstmals den Nachweis, dass eine psychiatrische Vorge-
schichte die Wahrscheinlichkeit für eine Rückkehr an den
Arbeitsplatz am stärksten verringert, konkret um 90 %
nach 6 Monaten und 95 % nach 24 Monaten.
In einem Übersichtsartikel (Kornhaber 2014) wurden
aus neueren Studien (veröffentlich zwischen 2002 und
2012) relevante Faktoren identifiziert, die den Rehabilita-
tionsverlauf aus der Sicht von Betroffenen maßgeblich be-
einflussen. Der Auswertung lagen 14 Studien aus dem eng-
lischsprachigen Raum mit insgesamt 184 beteiligten Pati-
enten aus acht Ländern zugrunde. Der Altersdurchschnitt
lag bei 41 Jahren, das Mittel der Verbrennungsausdehnung
am Körper bei 38 %. Die stationäre Verweildauer wies
allerdings einen Range von 1 Tag bis zu 68 Monaten auf.
Betroffene beurteilten das Ausmaß der Unterstützung, die
Fähigkeit zur Bewältigung und Akzeptanz, die Aussicht
des Wiedereinstiegs in den Beruf sowie körperliche Verän-
derungen und Limitierungen als wesentliche Einflussfak-
toren. Diese Ergebnisse untermauern in besonderer Weise
den Bedarf an psychoedukativer und psychotherapeuti-
scher Unterstützung während der Rehabilitationsphase.
Im Jahr 2007 wurde für den deutschsprachigen Raum
eine erste prospektive multizentrische Studie mit schwer
marcus.lehnhardt@rub.de
brandverletzen Patienten veröffentlicht (Ripper 2007). Da-
rin zeigte sich u.a., dass psychische Belastungen während
der Erstversorgung zu einer deutlich längeren Beeinträch-
tigung des beruflichen Funktionsniveaus führen.
Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass für eine
zielorientierte psychologische psychotherapeutische Ver-
sorgung (insbesondere im deutschsprachigen Raum) noch
erheblicher Forschungsbedarf besteht, während die soma-
tische bzw. medizinische Versorgung von schwerbrandver-
letzten Personen in den letzten Jahren bereits einen evi-
denzbasierten, hohen Qualitätsstandard erreicht hat.
> Der aktuelle Forschungsstand lässt trotz der ange-
führten Einschränkungen klar erkennen, dass inter-
disziplinäre Behandlungskonzepte unter Einschluss
psychotherapeutischer Maßnahmen den Rehabili-
tationserfolg schwer brandverletzter Patienten ent-
scheidend verbessern können.
Die Inhalte und die Besonderheiten bei der Umsetzung
psychotherapeutischer Versorgungsangebote sowie ein zu-
sammenfassender Überblick über die vorliegenden wis-
senschaftlichen Befunde zur Wirksamkeit dieser Ansätze
sind Gegenstand des nachfolgenden Kapitels.
33.3 Psychotherapeutische Versorgung
von schwerbrandverletzen Patienten
33.3.1 Grundkonzept
Obwohl die Prävalenzraten von psychischen Störungen in
den bislang vorliegenden Studien z. T. erheblich variieren
(7 Abschn. 33.2), ist die massive psychische Belastung die-
ser Klientel unumstritten und von großer klinischer Rele-
vanz für den gesamten Heilverlauf. Dennoch sind aktuell
aufgrund fehlender personeller Ressourcen immer noch
zahlreiche Schwerstbrandverletzte psychologisch unter-
versorgt. So gibt es bislang keineswegs in allen Brandver-
letztenzentren eine fachkompetente und regelhafte psy-
chologische Erst- und Weiterbehandlung (Van Loey 2001,
Ripper 2015).
Vor dem Hintergrund dieser unbefriedigenden Ver-
sorgungssituation sollte eine qualifizierte psychosoziale
Begleitung und Behandlung von schwer brandverletzten
Patienten folgende Voraussetzungen erfüllen:
1. Einsatz psychotherapeutischer Fachkräfte mit
grundlegenden Basiskenntnissen der Verbrennungs-
medizin
2. psychosoziale Beratung und Betreuung als fest integ-
rierter Bestandteil des Versorgungsangebots
3. Gewährleistung einer vielfältigen, d.h. verschiedene
Zielgruppen berücksichtigende psychosozialen Ver-
sorgung
33.3 · Psychotherapeutische Versorgung von schwerbrandverletzen Patienten
Ad 1) Die psychotherapeutische Fachkraft sollte ähnlich
wie in anderen Bereichen (z. B. in der Schmerztherapie,
Onkologie etc.) über relevante Grundkenntnisse der Ver-
brennungsmedizin verfügen, da ein nicht unwesentlicher
Aspekt der Betreuung darin besteht, Verbrennungsopfer
und Angehörige auf bevorstehende medizinische Maß-
nahmen vorzubereiten.
Ad 2) Daneben ist es für die Gesamtversorgung dieser Kli-
entel und die Teamarbeit überaus förderlich, wenn die psy-
chosozialen Berufsgruppen fest in das interdisziplinäre
Behandlungsteam integriert sind. Erst die ständige Präsenz
und feste Zugehörigkeit zum Team ermöglicht eine konti-
nuierliche Kommunikation mit Patienten und deren An-
gehörigen sowie eine direkte und zeitnahe Abstimmung
aller Beteiligten über das Behandlungsrational.
Ad 3) Da die Versorgung von schwer brandverletzten Per-
sonen eine hohe psychische Belastung darstellt, sollten sich
im Idealfall Angebote der psychosozialen Begleitung eben-
so an Zielgruppen des Behandlungsteams richten. Dabei
kann das Coaching oder die Supervision des Behand-
lungsteams und einzelner Teammitglieder sowohl die Be-
wältigung krisenhafter Situationen betreffen (z. B. Suizid-
äußerungen des Patienten, ständiges Herbeirufen des Pfle-
gepersonals), als auch die Sensibilisierung aller Teammit-
glieder für psychosoziale Belange fördern. Zusätzlich kann
Unterstützung im Umgang mit schwierigen Versorgungs-
situationen geleistet werden (Patient verweigert Nah-
rungsaufnahme oder Medikamente, hat Angst sich erst-
mals ohne Verband ansehen zu müssen etc.).
Im Fokus der psychotherapeutischen Versorgung steht
jedoch zunächst die psychosoziale Begleitung und Betreu-
ung der Verbrennungsopfer. Der Bedarf ist zweifelsfrei
gegeben (7 Abschn. 33.3.2) und die Möglichkeiten bzw.
Ansätze psychosozialer Angebote sind vielfältig. Dennoch
mangelt es in diesem Bereich an psychotherapeutisch er-
probten und wissenschaftlich fundierten Konzepten, so
dass die hier dargestellten Betreuungs- und Behandlungs-
ansätze zum überwiegenden Teil auf klinischen Erfahrun-
gen beruhen.
33.3.2 Akutphase
> Eine Krisenintervention in der Frühphase der Ver-
brennung stellt oft den ersten Kontakt zwischen
Brandverletzen und Psychotherapeuten dar. Die In-
dikation hierfür wird meist von den behandelnden
Pflegekräften oder den wichtigsten Bezugsperso-
nen erkannt und als Bedarf vorgebracht.
Anlass dafür sind beängstigende Verhaltensweisen des
brandverletzten Patienten: Er äußert sich in depressiver
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365 33
Weise, verweigert die Nahrungsaufnahme oder ist psy-
chisch agitiert, zeigt erhebliche Schlafstörungen mit ggf.
nächtlichem Aufschreien und Angstreaktionen. Handelt es
sich dabei um eine »Akute Belastungsreaktion« (ICD-10:
F43.0), dann klingen die Symptome nach wenigen Tagen,
meist auch ohne psychotherapeutische Interventionen
wieder ab. Sind die Symptome allerdings sehr ausgeprägt
und über Wochen anhaltend, dann handelt es sich mögli-
cherweise um eine »Posttraumatische Belastungsstörung«
(ICD-10: F43.1), die typischer Weise durch Intrusionen
(flashbacks, Albträume), persistierendem Hyperarousal
mit massiven Schlafstörungen und Vermeidungsverhalten
(u. a. nicht über das Ereignis sprechen wollen) gekenn-
zeichnet ist.
In diesem Fall können Psychotherapeuten zum einen
Methoden zur Anwendung bringen, die den Patienten
schnell und wirkungsvoll psychisch stabilisieren (z. B. Ab-
lenkungs- und Atemtechniken sowie Entspannungs- und
Imaginationsverfahren). Diese Strategien können in den
meisten Fällen nach kurzer Einübung von den Betroffenen
eigenständig ein- und fortgesetzt werden. Zum anderen
können in einzelnen Fällen bereits in der Akutphase lang-
fristig wirksame Angebote, wie beispielsweise psychothe-
rapeutische Interventionen aus der Schmerz- und Trauma-
therapie (s. u.) zum Einsatz kommen.
> Neben dem traumatischen Brandereignis selbst
können auch die durchgeführten medizinischen
Interventionen (z. B. künstliches Koma, Erweckungs-
phase) auf der Intensivstation eine traumatische
Erfahrung darstellen (7 Abschn. 33.2).
Zudem müssen die Patienten in dieser initialen Akutphase
der Behandlung häufig sehr schmerzhafte Behandlungs-
prozeduren über sich ergehen lassen (Verbandswechsel,
Abtragen der verbrannten Hautareale, Hauttransplantatio-
nen etc.). Dem Betroffenen die Notwendigkeit solcher In-
terventionen begreifbar zu machen und die notwenige
Compliance beim Patienten aufrecht zu halten, ist schwie-
rig und gelingt nicht immer zufriedenstellend. Die frühe
Vermittlung von Bewältigungsstrategien im Umgang mit
akuten Schmerzen stellt hier eine überaus hilfreiche und
zielführende Herangehensweise dar (Hüppe 2016), sollte
aber in der Akutphase auf die unmittelbare Vermittlung
von schmerzlindernden Interventionen fokussieren. In der
Rehabilitationsphase (7 Abschn. 33.3.3) können dann auch
weitergehende Interventionen zur Prävention und Bewäl-
tigung chronischer Schmerzen eingesetzt werden (Frett-
löh 2016). Ähnliches gilt für die Behandlung von posttrau-
matischen Symptomen. Handelt es sich dabei um das Voll-
bild einer PTBS, sind in der Akutphase oftmals ausschließ-
lich stabilisierende Interventionen möglich, während die
eigentliche PTBS-Therapie erst in der späteren Rehabilita-
tionsphase oder noch später möglich ist (Maercker 2013).
 366 Kapitel 33 · Psychotherapeutische Versorgung
Ein Teil der akuten Betreuung kann auch die Initiie-
rung von Abschiedsritualen bei Verlust von Körperteilen
(z. B. Amputation von Extremitäten) sein, ebenso wie die
Unterstützung bei ethischen Entscheidungen (s. Fallbei-
spiel). Die frühzeitige Einleitung von Existenz sichernden
Maßnahmen kommt in der Regel dem Sozialdienst der
Kliniken zu.
Fallbeispiel
Ein 60-jähriger Patient kam mit schweren Verbrennungen
in die Klinik, die 90 % seiner Hautoberfläche betreffen. Es
wurden Hauttransplantationen und die Amputation mehre-
rer Finger und Zehen notwendig. Die Verbrennungen zog
sich der Patient zu, als er seinen Sohn aus einer brennenden
Gartenlaube befreien wollte, nachdem eine Gasflasche ex-
plodiert war. Der Sohn verstarb an seinen Verbrennungen,
was der Patient erst Wochen nach dem Ereignis erfuhr, als er
selbst nicht mehr in Lebensgefahr war. Der Fokus der psy-
chologischen Betreuung lag auf dem Umgang mit Schmer-
zen, der Bewältigung des langen Klinikaufenthaltes sowie
auf der Rekonstruktion des Unfallhergangs. Dabei stellte die
Überbringung der Todesnachricht an den Patienten, insbe-
33 sondere für die Ehefrau eine große Belastung dar, aus Angst,
die Nachricht könnte Ihren Mann überwältigen. Mit Hilfe
psychotherapeutische Unterstützung konnte der Patient
mit der Todesnachricht und der anschließenden Trauer
situationsangemessen umgehen.
Limitiert bzw. erschwert werden die psychotherapeuti-
schen Interventionen v. a. durch die besonderen Settingbe-
dingungen auf einer Brandverletztenstation. Neben der
isolierten Unterbringung der Patienten, der unzureichen-
den Intimität, den ständigen Umgebungsgeräuschen (auch
nachts) durch die akustischen Signale der Kontrollmonito-
re stellen auch die meist nur mit kompletter Schutzklei-
dung möglichen Kontakte des Behandlungsteams und der
Angehörigen eine nicht zu unterschätzende psychische
Belastung dar, die es zu berücksichtigen und zu bewälti-
gen gilt.
Da nicht nur der Brandverletzte selbst, sondern meist
auch sein unmittelbares Umfeld krisenhaft betroffen ist,
sollten die wichtigsten Angehörigen möglichst in die
Betreuung mit eingeschlossen werden. Angesichts oft
vielfältiger Veränderungen bzw. Konsequenzen für die
weitere Lebensführung sind gemeinsame Gespräche mit
den unmittelbaren Angehörigen in der Akutphase sowie
im fortgeschrittenen Behandlungsverlauf dringend ange-
zeigt, insbesondere wenn es sich bei den Verbrennungs-
opfern um Kinder und Jugendliche handelt.
Zudem sind Angehörige oft ein hilfreicher motivatio-
naler Faktor und eine zentrale Stütze für den Patienten.
Gerade in der Akutphase sind sie zudem wichtige Informa-
tionsträger für die Behandler und nicht selten Sprachrohr
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für den Patienten, wenn dieser aufgrund der Schwere der
Verletzung oder sonstiger limitierender Faktoren nicht
selbst reden oder entscheiden kann. Eltern, insbesondere
wenn sie sich für die Verbrennung ihres Kindes (mit-)
schuldig fühlen, sind auch oft selbst stark belastet (s. Fall-
beispiel). Hier gilt es, den Eltern eine psychotherapeutische
Unterstützung, u. a. im Umgang mit Verantwortungs- und
Schuldgefühlen zukommen zu lassen.
Fallbeispiel
Ein 10-jähriger Patient wurde mit einer Verbrennung Grad III
am gesamten linken Bein behandelt, die er sich im Sommer-
urlaub zugezogen hatte, nachdem auf dem Campingplatz
ein Gaskocher mit einem darauf befindlichen Topf kochend
heißer Suppe umgekippt war. Dabei entflammte sich auch
die aus Kunstfasern bestehende Kleidung des Kindes. Wäh-
rend des Klinikaufenthalts wurden mehrere Operationen in-
klusive Hauttransplantationen durchgeführt. Die Eltern be-
klagten sich immer wieder über die schlechten Erfahrungen
mit der erstversorgenden Klinik am Unfallort und waren ent-
sprechend misstrauisch. Der Fokus der psychologischen
Gespräche lag auf der unmittelbaren psychischen Stabilisie-
rung des Patienten, der Reduzierung seiner Ängste vor den
schmerzhaften Prozeduren sowie der Bearbeitung erster
posttraumatischer Symptome, wie beispielsweise Albträume
und »flashbacks«. Daneben galt es, die Schuldgefühle und
das daraus resultierende Verhalten der Eltern therapeutisch
zu bearbeiten und eine vertrauenswürdige Grundhaltung
gegenüber den geplanten Interventionen und dem Behand-
lungsteam zu fördern.
Eine Studie zum Stellenwert familiärer Unterstützung
(Phillips 2007) konnte zeigen, wie wichtig frühzeitige
Aufklärungsgespräche über Diagnose, Behandlungs-
möglichkeiten, Prognose und Hilfestellungen des Sozial-
dienstes bei schwierigen sozialen Verhältnissen sind. Mit
Hilfe von psychotherapeutischen Angeboten können
Angehörige in die Handlungsfähigkeit zurückfinden,
eigene Bedürfnisse erkennen und artikulieren, Schuldge-
fühle und Scham bearbeiten und ggf. verstehen lernen,
wie ein Brandverletzter auf seine Verletzung reagieren
und sich in seinem Verhalten möglicherweise verändern
wird.
33.3.3 Stationäre und ambulante
Rehabilitationsphase
Ein beträchtlicher Anteil der Brandverletzten bleibt nicht
nur wenige Tage, sondern auch auf lange Sicht in klinisch
relevantem Ausmaß belastet. Nicht selten nehmen diese
Beeinträchtigungen über die Zeit hinweg sogar zu (7 Ab-
schn. 33.2). Bei diesen langfristigen psychischen Folgen
33.3 · Psychotherapeutische Versorgung von schwerbrandverletzen Patienten
treten v. a. affektive Störungen (z. B. reaktive Depression)
und Traumafolgestörungen (z. B. posttraumatische Belas-
tungsstörung sowie Anpassungsstörungen) auf. Weiterhin
können langandauernde Angststörungen, depressive Stö-
rungen sowie Substanzabhängigkeiten infolge der Schmer-
zen oder auch der körperlichen Veränderungen (z. B. Ent-
stellung, Gliedmaßenverlust) auftreten. Diese Störungen
(s. Fallbeispiel) können allerdings auch bereits als komor-
bide Vorerkrankungen bestanden haben und den aktuellen
Genesungsprozess bzw. Rehabilitationsverlauf des Schwer-
brandverletzten deutlich erschweren.
Fallbeispiel
Ein 40-jähriger Patient wurde auf der Brandverletztensta-
tion wegen schwerer Verbrennungen an Armen, Gesicht
und Thorax behandelt, die er sich bei einem Wohnungs-
brand zugezogen hatte. Während des Klinikaufenthalts
wurden u. a. mehrfach Hauttransplantationen durchge-
führt. Fokus der psychologischen Gespräche war die Stabili-
sierung des Patienten und eine Abklärung von möglicher
Suizidalität, da aus der Vorgeschichte wiederholte depres-
sive Episoden mit suizidalen Gedanken bekannt waren und
bei dem Unfallhergang eine suizidale Absicht nicht auszu-
schließen war.
Es soll an dieser Stelle nicht unerwähnt bleiben, dass es
auch Patienten gibt, die mit den Herausforderungen ihrer
Brandverletzung in bemerkenswert bewältigender Art
und Weise umgehen (Wallis 2007). Dabei handelt es sich
offensichtlich nicht um eine kurzzeitige Folge der heraus-
ragenden Situation, in der sich die Patienten befinden,
sondern vielmehr um Ressourcen, im Sinne von zeitstabi-
len Persönlichkeitsmerkmalen. Bei sehr tapferen und auf
Bewältigung bedachten Patienten ist allerdings stets zu
prüfen, ob es sich bei dem gezeigten Verhalten ggf. auch
um dissimulierendes bzw. bagatellisierendes Verhalten
und damit um einen relevanten Risikofaktor handeln
könnte. Im unten beschrieben Fallbeispiel ergaben sich
in mehreren psychologischen Kontakten keine Hinweise
darauf.
Fallbeispiel
Eine 18-jährige Abiturientin erlitt bei einer schulischen Ver-
anstaltung durch leichtsinniges Verhalten eines Mitschülers
schwerste Verbrennung im gesamten Gesicht und Halsbe-
reich. Die Akutphase verlief trotz der Schwere der Verbren-
nung und der nicht auszuschließenden großflächigen Nar-
benbildung im Gesicht der jungen Frau erstaunlich kompli-
kationsarm. In beeindruckender Weise setzte sich die Abitu-
rientin mit ihren körperlichen, wie psychischen Symptomen
auseinander. Sie aktivierte ihre vorhandenen psychische
Ressourcen, entwickelt zielgerichtete Pläne, wie sie die noch
ausstehenden Abiturklausuren nachholen und ihren weite-
marcus.lehnhardt@rub.de
367 33
ren Berufsweg gestalten könnte. Im Fokus der psychologi-
schen Gespräche stand hier (auf Wunsch der Patientin) die
Prävention einer befürchteten phobischen Störung (Angst
vor Feuer, Feuerwerk etc.). Ein weiterer Fokus galt der Be-
gleitung und Entlastung der übrigen Familienmitglieder, die
durch einen kurz zuvor eingetretenen Todesfall in der Fami-
lie bereits vorbelastet waren.
Da es bislang so gut wie keine expliziten und wissenschaft-
lich überprüften Behandlungsprogramme für die Therapie
von Brandverletzten gibt (s. u.), kommen meist Bausteine
aus anderen Therapieprogrammen, z. B. aus gut evaluier-
ten Stressbewältigungstrainings (Kaluza 2004), Entspan-
nungsverfahren (Ohm 1999) oder schmerzpsychothera-
peutischen Behandlungsansätzen (Kröner-Herwig 2016)
zum Einsatz, von denen anzunehmen ist, dass ihre An-
wendung auch bei schwerbrandverletzten Patienten sinn-
voll ist.
Wenn es um die Wiederherstellung des geistig-körper-
lichen Gleichgewichts nach einem schweren Unfall und
um eine Bearbeitung des Körperbildes nach körperlicher
Entstellung geht, zeigen sich Übungen aus dem Bereich der
Körperpsychotherapie hilfreich (Marlock 2006). Studien
konnten zeigen, dass durch den Einbezug des Körpers in
das therapeutische Geschehen bestimmte Ebenen des Er-
lebens und Empfindens aktiviert werden, die auf rein
sprachlicher Ebene nur eingeschränkt erreichbar sind
(Sulz 2005). Ebenso haben sich achtsamkeitsbasierte Me-
thoden insbesondere in der Behandlung von Schmerzen
bewährt (Diezemann 2016).
Auf der Basis der Befunde eines mutizentrischen
Forschungsprojekts wurde von einer deutschen For-
schungsgruppe (Wallis 2007; Wallis-Simon 2009) ein ver-
haltenstherapeutisches, ressourcenorientiertes Gruppen-
behandlungskonzept für Schwerbrandverletzte in der
Rehabilitationsphase entwickelt. Neben psychoeduka-
tiven Elementen umfasst das Behandlungsprogramm
Schmerz- und Stressbewältigungstechniken. Der zentrale
Bestandteil des Behandlungsprogramms ist jedoch der
Aufbau sozialer Kompetenzen im Umgang mit Reaktio-
nen der Öffentlichkeit auf den durch die Brandnarben
veränderten Körper.
jSitzungsinhalte und Vorgehen/Therapieziele
(nach Wallis-Simon 2009)
1. Sitzung: Einführung in das Behandlungsprogramm,
Informationen zum Thema »Haut und Narben«
4 Vorstellung des Gruppenprogramms
4 Kennenlernen der Teilnehmer
4 Erwartungsabgleich
4 Informationsvermittlung zum Thema Narben
4 Einführung in die Entspannungstechnik progressive
Muskelrelaxation (PMR)
 368 Kapitel 33 · Psychotherapeutische Versorgung
2. Sitzung: Expertenfragerunde zum Thema »Haut und
Narben, Schmerz und Schmerzbewältigung«
4 Schaffen eines Frageforums für die Patienten
4 Wissensvermittlung zu Schmerzen und Schmerz-
bewältigung
4 Erarbeiten von Bewältigungsstrategien und Hand-
lungsplänen für Schmerzsituationen
3. Sitzung: Seelische Belastungen in der Folge schwerer
Brandverletzungen
4 Informationsvermittlung
4 Enttabuisierung/-dramatisierung
4 Erarbeitung von Bewältigungsstrategien
4. Sitzung: Umgang mit dem veränderten Körper
4 Aufbau und Stärkung positiver Empfindungen und
Kognitionen gegenüber dem eigenen Körper
4 offenes Thematisieren von Problemen im Umgang
mit dem eigenen Körper
4 Verbesserung der Entspannungs- und Genussfähig-
keit
33 5. Sitzung: Stress und Stressbewältigung
4 Informationsvermittlung zur Entstehung und zum
Wesen von Stress
4 Vermittlung von Stressbewältigungsstrategien
6. Sitzung: Kompetenz im Umgang mit sozialen Reaktio-
nen auf die Brandverletzung (Teil 1)
4 Aufbau spezieller sozialer und kommunikativer Kom-
petenzen im Umgang mit den Reaktionen anderer auf
den Unfall und die Verletzung/-sfolgen
7. Sitzung: Kompetenz im Umgang mit anderen (Teil 2):
»Wie kann ich Kontakte angenehm gestalten?«
4 Steigerung der sozialen Aktivität, Abbau von Rück-
zugs- und sozialem Vermeidungsverhalten
4 Erarbeitung eines Verhaltensrepertoires für schwieri-
ge soziale Situationen
4 Thematisieren von spezifischen Problemen mit Ange-
hörigen
8. Sitzung: Abschluss
4 Bilanz und Reflexion des Erreichten
4 Verabschiedung
4 Verankern der eigenen Ressourcen und Kompetenzen
im Umgang mit Stress und schwierigen Situationen
im Alltag
In der ambulanten Weiterbetreuung steht die Unterstüt-
zung bei der beruflichen und psychosozialen Resozialisie-
rung im Vordergrund. Ohne die Wiedererlangung eines
strukturierten Tagesablaufes, ohne die Wertschätzung und
marcus.lehnhardt@rub.de
kollegiale Unterstützung in der gewohnten Arbeitsumge-
bung und ohne Sinnstiftung durch die verrichtete Arbeit
können sich depressive Verarbeitungsmuster entwickeln
bzw. verstärken und die Lebensqualität auf Dauer beein-
trächtigen. Hinzu kommen Existenzängste von Betroffe-
nen in Bezug auf die wirtschaftlichen Folgeprobleme. In
einer ambulanten Nachbetreuung sind diese Themen ge-
zielt und lösungsorientiert zu bearbeiten.
33.3.4 Wirksamkeit psychotherapeutischer
Versorgungsangebote
Evaluierte Therapiekonzepte oder gar Therapiemanuale
für brandverletzte Patienten liegen bislang nicht in befrie-
digendem Ausmaß vor. Die englische Organisation »Chan-
ging Faces« hat ein Trainingsprogramm entwickelt, das
sich speziell an Menschen mit verbrennungsbedingten
Entstellungen richtet (https://www.changingfaces.org.uk).
Mit diesem Trainingsprogramm sollen die Betroffenen in
ihrer sozialen Kompetenz gestärkt und zu einem selbstbe-
wussten Umgang mit der Entstellung in der Öffentlichkeit
befähigt werden (Robinson 1996). Fünf Jahre später (Ne-
well 2001) wurde ein weiterer verhaltenstherapeutischer
Ansatz zur Behandlung von Körperbildstörungen konzi-
piert, mit dem v. a. das Vermeidungsverhalten nach schwe-
ren Verletzungen angegangen wird. In Deutschland wurde
im Rahmen einer multizentrisch angelegten Längsschnitt-
studie ein Gruppenkonzept für die psychotherapeutische
Behandlung von Schwerbrandverletzten in der Rehabilita-
tionsphase entwickelt und evaluiert (Wallis-Simon 2009;
Ripper 2015). Dies sind offensichtlich die bisher einzigen
publizierten Ansätze zur psychotherapeutischen Versor-
gung von Verbrennungsopfern. Allen drei Ansätzen ist
gemeinsam, dass es sich um Angebote in einer der späteren
Versorgungsphasen (überwiegend in der Rehabilitations-
phase) handelt. Die ersten beiden Ansätze fokussieren
dabei v. a. auf die Wiederaufnahme sozialer Aktivitäten,
andere verbrennungsspezifische Thematiken, wie z. B. der
Umgang mit psychischen Symptomen wie Angst und de-
pressives Erleben bleiben unberücksichtigt. Dagegen greift
der deutsche Behandlungsansatz im Rahmen von acht
Gruppensitzungen (7 Abschn. 33.3.3 Sitzungsinhalte und
Vorgehen/Therapieziele) ein breiteres Spektrum an psycho-
sozialen Aspekten auf.
Die Ergebnisse zur Wirksamkeit dieses Ansatzes fallen
in einer multizentrischen Evaluationsstudie (Seehau-
sen 2015) vielversprechend aus. Erhoben wurden das Aus-
maß der psychischen Belastung, vorhandene Ressourcen
sowie die gesundheitsbezogene Lebensqualität zu drei
Messzeitpunkten: vor Beginn, unmittelbar im Anschluss
sowie sechs Monate nach Beendigung des Gruppenpro-
gramms. Verglichen mit einer hinsichtlich der Verlet-
Literatur
zungsschwere ähnlichen Gruppe von standardisiert be-
handelten Patienten verringerte sich bei den psychothera-
peutisch versorgten Patienten die psychische Symptombe-
lastung im Zeitverlauf deutlich. Auch die Zuversicht
bezüglich eines positiven Verlaufs stieg im Vergleich zur
Kontrollgruppe an. Mittlerweile wird das Programm in
mehreren Berufsgenossenschaftlichen Kliniken im ambu-
lanten wie auch im stationären Setting erfolgreich ange-
wendet.
33.4 Ausblick
Die Komplexität der zu berücksichtigenden Aspekte, die
bei der psychologischen Betreuung von schwerbrandver-
letzten Patienten eine Rolle zu spielen scheinen, kann si-
cher noch nicht als ausreichend verstanden und untersucht
gelten. Es bestehen offensichtlich erhebliche Unterschiede
zwischen den betroffenen Patienten: Während die einen
ein hohes Ausmaß an erlebter Belastung bis hin zu mani-
festen psychischen Störungen aufweisen, aktivieren andere
brandverletzte Patienten vorhandene Ressourcen und
wachsen sogar an den Herausforderungen ihre Verletzung.
> In den letzten Jahren hat in der Psychotherapie der
ressourcenorientier te Ansatz auch bei den schwer
beeinträchtigten Patienten immer mehr Bedeutung
gewonnen. Deshalb postulieren wir auch für die
Behandlung der Schwerbrandverletzten eine res-
sourcen- und nicht nur defizitfokussierende Heran-
gehensweise.
Entsprechend wichtig ist eine kompetente Differential-
diagnostik, die in eine frühzeitige Identifikation und
problemorientierte Behandlung der Risikopatienten mün-
den sollte. Um dies leisten zu können, werden weitere
Studien zur Identifizierung von psychischen Resilienz-
und Risikofaktoren erforderlich sein.
Ein noch größerer Bedarf besteht im Bereich der Wirk-
samkeitsprüfung psychotherapeutischer Angebote. Hier
wünscht sich der Anwender gut ausgearbeitete und evalu-
ierte Therapiekonzepte, in denen auch differentielle As-
pekte unterschiedlicher Subgruppen (Kinder, Migranten,
Eigenverschulder, Opfer, Patienten mit und ohne komor-
bide Störungen etc.) mehr Berücksichtigung finden.
Besonders hervorheben möchten wir in diesem Aus-
blick die Belastung der behandelnden Fachkräfte verschie-
denster Disziplinen, für die die Versorgung von Schwer-
brandverletzten zu einer nicht selten außergewöhnlichen,
ggf. auch überfordernden Herausforderung und Belastung
werden kann. Trotz des zunehmenden Effizienzdrucks,
der sich in unserem Gesundheitssystem mehr und mehr
einstellt, sollte die psychische Belastung der Mitarbeiter/
innen einer Brandverletztenstation in der multifaktoriellen
marcus.lehnhardt@rub.de
369 33
und interdisziplinären Herangehensweise und Tätigkeit
nicht unberücksichtigt bleiben. Psychotherapeuten, die in
Coaching und Supervision versiert sind, können hier einen
wichtigen Beitrag zur psychischen Gesundheit leisten und
damit auch zur Effizienzsteigerung eines Behand-
lungsteams in der höchst anspruchsvollen Versorgung von
schwerbrandverletzten Patienten beitragen.
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 371 34

Nekrotisierende Fasziitis
Jörg Hauser, Heiko Sorg, Daniel Tilkorn

34.1 Einleitung und Historie – 372

34.2 Pathophysiologie und klinisches Erscheinungsbild – 373

34.3 Diagnostik – 374

34.4 Differenzialdiagnosen – 375

34.5 Therapie – 377

34.6 Prognose – 379

Literatur – 379

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marcus.lehnhardt@rub.de
 372 Kapitel 34 · Nekrotisierende Fasziitis

34.1 Einleitung und Historie
Die heutzutage gebräuchliche Definition der nekrotisieren-
den Fasziitis lässt sich auf den amerikanischen Chirurgen
B. Wilson (1952) zurückführen. Dieser definierte die nek-
rotisierende Fasziitis als eine seltene, lebensbedrohliche
Weichteilinfektion mit »rasch fortschreitender Gangrän
von Faszie und der angrenzenden Subkutis und Kutis«
(Wilson 1952). Allerdings wurde das Krankheitsbild der
Fasziitis bereits lange vor Wilson in der medizinischen Li-
teratur beschrieben. Bereits Hippokrates beschreibt in sei-
nen Aufzeichnungen eine »(Wund-)Rose« welche deutliche
Parallelen zu der nekrotisierenden Fasziitis aufweist. Joseph
Jones veröffentlichte im Jahr 1871 in seinem Buch »Surgical
memoirs of the war of the rebellion«, eine wissenschaftliche
Untersuchung über die Genese, den Verlauf und die Be-
handlung von gangränösen Infektionskrankheiten (Jones
1871). Auch diese Abhandlung beschreibt ganz klar ein
Krankheitsbild, welches wir heutzutage als nekrotisierende
Fasziitis einstufen würden (Kujaht 1998). Pfanner prägt im
Jahr 1918 den Begriff des »nekrotisierenden Erysipels« und
stellt erstmals eine Assoziation zu einer Streptokokken-
infektion her (Kujaht 1998). Auch Abbildungen, die wir in
dem Buch von Payr und Küttner (Payr 1911) finden, zeigen,
dass diese dramatische Infektionskrankheit schon lange be-
kannt ist (. Abb. 34.1). Obwohl die Erstbeschreibung der
nekrotisierenden Fasziitis nun schon mehr als 100 Jahre
zurückliegt, stellt die Behandlung dieses Krankheitsbildes
Mediziner auch heutzutage noch vor eine große Herausfor-
derung und trotz aller Fortschritte in der Medizin endet
diese Erkrankung oftmals tödlich. Als entscheidender pro-
gnostischer Faktor im Hinblick auf die Überlebenschancen
dieser Erkrankung ist die frühzeitige Diagnosestellung zu
werten. Eine verspätete Diagnosestellung und die damit
verbundene Verzögerung der chirurgischen Therapie be-
einflusst die Prognose der nekrotisierenden Fasziitis dra-
matisch und resultiert in hohen Mortalitätsraten (6–76 %;
Schnall 2004; Wong 2005). Leider muss auch hier erwähnt
werden, dass trotz des charakteristischen klinischen Er-
scheinungsbildes und trotz moderner Gerätediagnostik die
nekrotisierende Fasziitis häufig, insbesondere im Anfangs-
stadium, fehldiagnostiziert wird.
> Ziel ist es, anhand der Beschreibung dieser lebens-
bedrohlichen Infektionskrankheit auf die Dringlich-
keit der richtigen klinischen Einschätzung sowie der
adäquaten chirurgischen Therapie des Krankheits-
bildes hinzuweisen (Waldron 2014).

34

a b

. Abb. 34.1a, b Grafische Darstellung eines Streptokokkeninfekts. a Holzsplitterverletzung im Arm. b Infektion des Unterschenkelhaut-
weichteilmantels nach Granatsplitterverletzung, welche beide die typischen Hautveränderungen einer nekrotisierenden Fasziitis aufweisen.
(Aus Payr 1911)

marcus.lehnhardt@rub.de
34.2 · Pathophysiologie und klinisches Erscheinungsbild
373 34
34.2 Pathophysiologie und klinisches
Erscheinungsbild

Für die richtige Beurteilung und Einschätzung der nekro-

tisierenden Fasziitis (NF) ist ein dezidiertes pathophysio-
logisches Verständnis der Erkrankung von essentieller
Bedeutung. Die NF ist eine prompt einsetzende und schnell
progredient verlaufende Infektion, die zur Nekrose der be-
troffenen Muskelfaszie führt. Der Ursprung der Infektion
lässt sich häufig auf ein Bagatelltrauma zurückführen, über
welches Bakterien in den Haut-Weichteilmantel eindrin-
gen. In Abhängigkeit des ursächlichen Keimspektrums
(. Abb. 34.2) wird die NF in eine polymikrobielle (Typ 1) . Abb. 34.2 Balkendiagramm zur Häufigkeit nachgewiesener
und eine Streptokokken-assoziierte Infektion (Typ 2) un- Keime (%)
terteilt.
Die NF beginnt häufig initial mit grippeähnlichen
Symptomen. Zudem präsentiert sie sich initial als schmerz-
hafte ödematöse Schwellung mit Erythembildung so-
wie frühzeitig einsetzenden Allgemeinsymptomen wie
Schmerzen und Fieber (. Tab. 34.1).
> Eine rasche Progression lokaler Symptome wie
unscharf begrenztem Erythem, Ödem und Überwär-
mung sind als charakteristisch für die NF zu werten
(Stadium I; . Tab. 34.1). Die Infektausbreitung
verläuft vor allem im Bereich der oberflächlichen
Muskelfaszie.

Die ursächlichen Bakterien breiten sich entlang der Faszie

aus und sind in der Lage durch spezifische Enzyme und
Endotoxine diese zu durchwandern. Mikrothromben füh-
ren zur Nekrose der oberflächlichen Faszie und ermögli-
chen die Invasion und somit die Proliferation der patho- . Abb. 34.3 Histologisches Bild einer nekrotisierenden Fasziitis
genen Keime. Dies spiegelt sich histologisch in einer Fas-
ziennekrose mit Leukozyteninfiltration der tiefen Haut-
schichten und der Faszie und Thrombembolien der kleinen Infektion rasch horizontal in den tiefen Gewebsschichten
Gefäße wider (. Abb. 34.3). Mit fortschreitender Erkran- aus. Somit ist zu Beginn der Erkrankung die Hautmanifes-
kung kommt es zum Verschluß der Perforansgefäße und tation in der Regel nur gering ausgeprägt und führt erst im
zur progressiven Ischämie der Haut. Initial breitet sich die weiteren Verlauf zu ischämischen Hautnekrosen betroffe-

. Tab. 34.1 Stadieneinteilung des Verlaufs einer nekrotisierenden Fasziitis anhand der klinischen Symptomatik

Stadium I Stadium II Stadium III

– übermäßiger Druckschmerz auf Berührung – Blasenbildung (seröses Exsudat) – hämorrhagische Blasenbildung

über die sichtbare Hauteffloreszens reichend – Hautfluktuation – Anästhesie der Haut
– Erythem – Hautinduration – Krepitation
– Schwellung – Hautnekrose
– lokale Überwärmung – Gangrän

Fakultative Parameter – früh einsetzende Allgemeinsymptome

der Sepsis oder SIRS?!
– Desorientiertheit
– Somnolenz
– Kreislaufdepression

marcus.lehnhardt@rub.de
 374 Kapitel 34 · Nekrotisierende Fasziitis

ner Hautareale (Schnall 2004). Aufgrund dieser Tatsache

. Tab. 34.2 LRINEC-Score
ist das frühe klinische Erscheinungsbild der NF oft nur
schwer von anderen ausgeprägten Weichteilinfektionen, Laborparameter Score
insbesondere dem Erysipel, abzugrenzen. Als typisches
klinisches Merkmal sind die von den Patienten beschrie- C-reaktives Protein (CRP)(mg/l)
benen stärksten Schmerzen (»pain out of proportion«) <150 0
>150 4
anzusehen (Stadium I, . Tab. 34.1). Der im Bereich der
Faszie lokalisierte Entzündungsprozess und insbesondere Leukozyten (per mm3)
das hierdurch resultierende Ödem führt durch Zug auf die <15 0
15–25 1
Neurone, welche die Faszie durchbrechen, zu massiven >25 2
Schmerzsensationen. Bei einem Erysipel hingegen ist die
Hämoglobin (g/dl)
Schmerzsymptomatik in der Regel wesentlich moderater.
>13,5 0
Da bei der NF die Grenzen der Gewebebeteiligung häufig 11–13,5 1
schlecht einzugrenzen sind, reicht die Schmerzhaftigkeit <11 2
und das Spannungsgefühl meist weit über die sichtlich be-
Natrium (mmol/l)
troffenen Areale hinaus. Eine Lymphangitis findet sich >135 0
nur selten und ist daher für die NF als eher untypisch zu <135 2
werten.
Kreatinin (μmol/l)
> Massive Schmerzsensationen sowie Bläschen <141 0
>141 2
oder Blasenbildung gelten, wenn vorhanden, als
ein wichtiger diagnostischer Hinweis (Stadium II; Glukose (mmol/l)
<10 0
. Tab. 34.1).
>10 1
Bläschen entstehen durch die ischämiebedingte Nekrose Maximalwert 13
als Folge der Thrombembolie der Haut versorgenden Per-
34 foransgefäße. Diese Hautveränderungen werden nur selten positiver prädiktiver Wert
>6 (92 %)
>8 (94 %)
beim Erysipel beobachtet und müssen immer den Ver-
dacht der NF erwecken. LRINEC Laboratory risk indicator for necrotizing fasciitis score:
diagnostisches Instrument zur Differenzierung der nekrotisie-
> Die Spätphase der Infektion ist durch das Auftreten renden Fasziitis von anderen Weichteilinfektionen (LRINEC-
hämorrhagischer Blasen im Sinne von Epidermoly- Score ≥6 Vorliegen einer NF wahrscheinlich)
sen sowie einer Anästhesie und Gangrän der Weich-
teile charakterisiert (Stadium III; . Tab. 34.1).

Diese lokalen Spätsymptome gehen in der Regel einher mit

einer raschen und dramatischen Verschlechterung des All-
gemeinzustandes. Zu diesem Zeitpunkt befinden sich die
meisten Patienten bereits im klinischen Bild des septischen
Schocks (z. B. Somnolenz und Kreislaufdepression).
In der Literatur wird die Inzidenz der NF mit 0,4 auf
100000 Einwohner angegeben und ist über die letzten
Jahrzehnte konstant geblieben. Eine Häufung von NF-
Fällen in England im Jahr 1994 hat sich nachträglich als
eine zufällige Häufung herausgestellt. Somit handelt es sich
bei dieser Infektionskrankheit glücklicherweise um ein
sehr seltenes Krankheitsbild. Es gibt jedoch Patientenkol-
lektive bei denen die NF gehäuft auftritt. So gehören Dia-
betiker, adipöse Patienten, Patienten mit ausgeprägter
pAVK, immunsupprimierte Patienten, Drogenabusus so-
wie Patienten im fortgeschrittenen Alter zum Risikokol-
lektiv (. Tab. 34.2; McHenry 1995).
Risikofaktoren einer nekrotisierenden Fasziitis
5 Alter
5 Diabetes mellitus
5 pAVK
5 Immunsuppression
5 Drogenabusus
5 Adipositas
34.3 Diagnostik
Am Anfang der Diagnosestellung und zu Beginn einer Be-
handlung sollte immer eine differenzierte Anamnese erho-
ben werden. Wichtige Punkte die im Rahmen des Anam-
nesegespräches erhoben werden sollten sind z. B. das Vor-
liegen von Bagatelltraumen und Voroperationen, wurden
Punktionen durchgeführt, wann war der Symptombeginn,
bestand Fieber und wie ist die Schmerzqualität/-charakter.

marcus.lehnhardt@rub.de
34.4 · Differenzialdiagnosen
Zudem sollte in der Anamnese gezielt nach evtl. vorliegen-
den Nebenerkrankungen (Diabetes, Drogenabusus etc.)
gefragt werden.
Im Rahmen der folgenden Laboruntersuchungen soll-
ten die Entzündungsparameter, Gerinnungsfaktoren, Kre-
atinkinase (Muskelschaden), Elektrolyte, Procalcitonin
und Laktat bestimmt werden.
> Mithilfe der Laborparameter kann dann der prog-
nostisch wichtige LRINEC(»laboratory risk indicator
for necrotizing fasciitis«)-Score erfasst werden.
Dieses Scoring-System wurde als weiteres diagnos-
tisches Mittel zur Differenzierung der NF zu anderen
Weichteilinfektionen entwickelt.
Erfassung und Interpretation des LRINEC-Score werden
in . Tab. 34.2 beschrieben. Bereits diverse Studien konnten
die Validität im Hinblick auf die Einstufung des infektiösen
Weichteilprozesses belegen (Kulkarni 2014; Su 2008;
Wong 2004). Liegt der LRINEC-Score bei ≥6 spricht dies
für das Vorliegen einer NF (. Tab. 34.2).
Als weiterführende Untersuchungsmethode kann eine
ergänzende Ultraschalluntersuchung und ggf. eine kon-
ventionelle Röntgenaufnahme durchgeführt werden. Ein
perifaszialer Flüssigkeitssaum sowie eine aufgetriebene,
verdickte Muskelfaszie im sonographischen Bild erhärten
den klinischen Verdacht auf eine NF. Ein Flüssigkeitssaum
in den Weichteilen kann auch im Nativröntgen sichtbar
sein. Hierbei erkennbare Flüssigkeitsverhalte sollten punk-
tiert und zur weiteren Untersuchung eingesandt werden
(Gram-Präparat). Am Ende der diagnostischen Kette steht
die kernspintomographische Untersuchung. Diese Unter-
suchungsmethode weist eine hohe Sensitivität auf, ist je-
doch wenig spezifisch.
Neben der Anamnese und dem klinischen Bild können
die oben erwähnten diagnostischen Hilfsmittel bei der oft-
mals nicht ganz leichten Differenzierung zwischen Erysi-
pel, Phlegmone und NF hilfreich sein (. Abb. 34.4).
> Es muss jedoch festgehalten werden, dass die
Diagnose der NF letztendlich klinisch gestellt wird;
die zwingend notwendige operative Intervention
darf nicht durch eine ausgedehnte Diagnostik ver-
zögert werden.
34.4 Differenzialdiagnosen
Das Erysipel, die Phlegmone und die Thrombose stellen
wichtige Differenzialdiagnosen der NF dar. Auf ihre klini-
schen Besonderheiten und diagnostische Abgrenzung ge-
genüber der NF wurde bereits im vorangehenden Text
eingegangen. Neben diesen Erkrankungen ist eine diffe-
renzialdiagnostische Abgrenzung gegenüber weiterer
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375 34
schwerer Weichteilinfektionen, wie dem Gasbrand und der
gasbildenden Myonekrose, von therapeutischer und prog-
nostischer Relevanz (Tilkorn 2012). Der mit Clostridien
assoziierte Gasbrand ist eine schnell fortschreitende le-
bensbedrohliche Infektion. Ein exo- als auch ein endoge-
ner Infektionsweg können voneinander unterschieden
werden. Clostridien sind ubiquitär vorkommende Keime.
Im Gegensatz zur NF tritt der Gasbrand meist als Folge von
ausgedehnten Weichteilverletzungen, ischämischen Wun-
den und nach gefäßchirurgischen Interventionen auf.
Schussverletzungen und intramuskuläre Injektionen sind
weitere mögliche Ursachen der Entzündung.
> Die NF ist in der überwiegenden Anzahl der Fälle
auf initiale Bagatellverletzungen zurückzuführen.
Die rapide Entstehung der Infektion ist meist durch
ein frühzeitiges Einsetzen von Allgemeinsympto-
men gekennzeichnet. Klinisch präsentiert sich die
Infektion durch eine schmerzhafte Schwellung mit
violetter Verfärbung der Wunde, die sich rasch von
distal nach proximal ausdehnt.
Ein gehäuftes Auftreten der Erkrankung ist ihm Rahmen
von Naturkatastrophen und im Krieg zu verzeichnen. In
der industrialisierten Welt ist die Inzidenz der Erkrankung
sehr niedrig.
Die nicht mit Clostridien assoziierte, gasbildende
Myonekrose ist häufig endogenen Ursprungs und mit
einer hohen Koinzidenz an intraabdominellen oder retro-
peritonealen pathologischen Prozessen, wie z. B. perfo-
rierten Sigmadivertikulitiden, Rektumkarzinomen oder
Anastomoseninsuffizienzen mit subsequenter Abszess-
formation assoziiert. Die Myonekrose kann sich dann via
Foramen ischiaticum, Foramen obturatorium oder Leisten-
kanal in den Oberschenkel weiter fortsetzen. Die Myonek-
rose ist in diesen Fällen besser umschrieben und respek-
tiert besser die Gewebeschichten. Im Gegensatz zur NF
tritt die gasbildende Myonekrose häufig stammbetont auf
und dehnt sich nach zentrifugal aus. Die Klinik ist jedoch
ähnlich der bei der NF durch eine überproportionale
Schmerzsymptomatik charakterisiert. Da es sich bei der
gasbildenden Myonekrose jedoch um einen subfaszialen
Prozess handelt ist das initiale Erythem meist geringer aus-
geprägt als bei der NF. Auch die gasbildende Myonekrose
ist mit einer hohen Mortalitätsrate assoziiert. Um die Infek-
tion beherrschen zu können muss die Quelle der Infektion
frühzeitig identifiziert werden. Aufgrund der initialen Ver-
wechselung mit einer NF wird jedoch der intraabdominelle
Infektfokus leicht übersehen. Daher sollte bei stammbeton-
ten schweren Weichteilinfektionen immer auch an die
Möglichkeit eines intraabdominellen Infektionsherdes ge-
dacht werden. Wichtige Hinweise diesbezüglich kann hier
bereits die sorgfältige Anamneseerhebung liefern. Frühzeit-
ge diagnostische Maßnahmen zum Ausschuss eines intra-
 376 Kapitel 34 · Nekrotisierende Fasziitis

a b

34

c d

. Abb. 34.4a–e Nekrotisierende Fasziitis. a Klinisches Bild im

Bereich der unteren Extremität. b, c Klinisches Bild im Bereich des
Oberarms nach Bagatellverletzung. d, e Klinisches Bild einer
nekrotisierenden Fasziitis im Bereich des Oberarms nach Stich-
e
verletzung.

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34.5 · Therapie
377 34

a b

c d

. Abb. 34.5a–d Radikales Débridement. a–c Intraoperativer Befund nach Durchführung eines radikalen Débridements im Rahmen der Erst-
operation am Oberschenkel. d Intraoperativer Befund zum Zeitpunkt des radikalen Débridements an Hand und Unterarm

abdominellen oder retroperitonealen Prozesses sind in die- schendurchzug müssen ganz klar als insuffizientes thera-
sen Fällen indiziert, um ein Übersehen und damit eine Ver- peutisches Vorgehen bezeichnet werden (. Abb. 34.6).
zögerung der Eradikation des Infektfokus zu vermeiden. Durch derartige Therapieversuche kann das infektiöse
Geschehen in der Regel nicht saniert werden und ver-

34.5 Therapie

> Patienten bei denen die Diagnose einer NF gestellt

wurde, sollten unverzüglich der chirurgischen The-
rapie zugeführt werden (Waldron 2014). Im Rahmen
der Erstoperation muss zwingend ein radikales
chirurgisches Débridement durchgeführt werden
(. Abb. 34.5).
Zu beachten ist hierbei, dass der gesamte entzündlich ver-
änderte Haut-Weichteilmantel einschließlich der Muskel-
faszie reseziert wird. Um das Fortschreiten der Fasziitis
zu verhindern ist es unabdingbar das Débridement bis in
klinisch unauffällige Hautregionen auszuweiten, d. h. bis
über den Rand der Entzündung hinaus. Eine alleinige an-
tibiotische Abdeckung oder aber chirurgische Therapie . Abb. 34.6 Darstellung eines insuffizienten Versuchs der Infekt-
wie lokale Inzisionen der Haut in Verbindung mit Spülun- sanierung mittels Inzision-Gegeninzision und Laschendurchzug
gen oder aber Inzisionen mit Gegeninzisionen und La- einer nekrotisierenden Fasziitis der Schulterregion

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 378 Kapitel 34 · Nekrotisierende Fasziitis

schlechtert die Überlebensprognose dieser Erkrankung

a eine adäquate antibiotische Therapie eingeleitet werden.
b nommen werden. Im Rahmen dieser Operation kann dann
. Abb. 34.7a, b Nekrotisierende Fasziitis. a Intraoperativer Befund
nach Deckung mittels Spalthauttransplantaten am Oberschenkel.
34 b Frühes postoperatives Bild nach Spalthauttransplantation am
Oberarm/Unterarm und Ruhigstellung auf einem gelenkübergrei-
fenden Fixateur externe
drastisch. Im Zuge der operativen Intervention sollten
mehrere Abstriche bzw. Gewebeproben zur Keimdifferen-
zierung gewonnen werden. Zudem ist eine histologische
Sicherung der Diagnose empfehlenswert. Auch ohne be-
reits erfolgte Keimdifferenzierung muss im Rahmen des
radikalen Erstdébridements, also bereits intraoperativ,
Bei Vorliegen einer bakteriellen Mischinfektion muss ini-
tial mit einer hochpotenten Kombinationsantibiose (z. B.
Cefalosporin, Imipinem und Vancomycin) eingestiegen
werden. Bei einem Streptokokkennachweis sollte eine an-
tibiotische Therapie mit Penicillin G (30 Mio i.U./d) in
Kombination mit Clindamycin 600 mg (3× per die) erfol-
gen (Langer 2011).
Sollte im weiteren Verlauf die Keimdifferenzierung ge-
lingen, muss dann die antibiotische Therapie dem Resisto-
gramm entsprechend angepasst werden.
Um einen weiteren Progress des Infektgeschehens
sicher auszuschließen sollte spätestens 48 h nach dem Erst-
débridement eine geplante Second-look-Operation vorge-
ein ggf. notwendiges Nachdébridement erfolgen. Nach
erfolgter Infektsanierung muss sich dann zeitnah der De-
fektverschluss anschließen. Hierzu werden in der Regel die
weitreichenden Weichteildefekte mittels Spalthauttrans-
plantaten gedeckt (. Abb. 34.7). Um die Pflege der Trans-

a b c

. Abb. 34.8a–c Abgeheilter Befund einer nekrotisierenden Fasziitis an der oberen Extremität sowie an der Flanke und dem Oberschenkel.
Gut zu erkennen ist das fehlende subkutane Fettgewebe sowie insbesondere die sich entwickelnde Beugekontraktur im Bereich des Ellenbo-
gens (a). c Abgeheilte Wundverhältnisse nach ausgedehnter Spalthauttransplantation der linken Flanke und des Oberschenkels

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Literatur
. Abb. 34.9 Ausgeprägtes Lymphödem der Hand als Folge einer
zirkulären Spalthauttransplantation am Unterarm nach nekrotisie-
render Fasziitis
plantate zu erleichtern und um eine Druckschädigung der
frischen und vulnerablen Meshgrafts zu vermeiden ist es
unter Umständen empfehlenswert zur Lagerung (Hoch-
hängen) einen Fixateur im Bereich der entsprechenden
Extremität anzulegen. Ohnehin stellt die Pflege der oft aus-
gedehnten Wundflächen sowie deren Verbandswechsel
eine große Herausforderung an das Personal sowie die
Krankenhausinfrastruktur dar, welche oftmals nur in spe-
zialisierten Kliniken (wie z. B. Verbrennungszentren) ge-
währleistet werden kann.
34.6 Prognose
In der Literatur wird die Mortalität einer NF mit Werten
von sechs bis 75 % angegeben (Citak 2011). Wird das
Krankheitsbild der NF jedoch überlebt, so resultiert dies in
einer teils schweren Einschränkung der Durchblutung,
Sensibilität und vor allem der Beweglichkeit betroffener
Extremitäten bzw. Hautareale. Durch den Verlust der Haut
mit subkutanem Fettgewebe ist die ausgeheilte NF daher
sehr stark mit einer Verbrennungsverletzung zu verglei-
chen (. Abb. 34.8). Die Nachbehandlung erfordert die
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379 34
. Abb. 34.10 Zustand nach Spalthauttransplantation und sekun-
därer Transposition einer myokutanen Latissimus-dorsi-Lappen-
plastik zur Verbesserung der Mobilität des Ellenbogengelenks nach
nekrotisierender Fasziitis
konsequente krankengymnastische Übungsbehandlung
und macht häufig mehrfache rekonstruktive Eingriffe zur
Narbenkorrektur, Funktionswiederherstellung (Arthroly-
se) und Weichteildeckung bis hin zur freien Lappenplastik
notwendig (. Abb. 34.9, . Abb. 34.10).
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 380 Kapitel 34 · Nekrotisierende Fasziitis

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34

marcus.lehnhardt@rub.de
 381 35

Gasbrand
Stefan Bohr, Norbert Pallua

35.1 Einleitung und Historie – 382

35.2 Pathophysiologie und klinisches Erscheinungsbild – 382

35.3 Diagnostik – 383

35.4 Differenzialdiagnostik – 385

35.5 Therapie – 385

35.6 Prognose und Fazit – 386

Literatur – 387

M. Lehnhardt et al. (Hrsg.), Verbrennungschirurgie,

DOI 10.1007/978-3-642-54444-6_35, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016

marcus.lehnhardt@rub.de
 382 Kapitel 35 · Gasbrand
35.1 Einleitung und Historie
Als Gasbrand (Synonym: Gasgangrän, Gasödem, Gas-
phlegmone, Clostridiummyositis und -zellulitis, clostri-
diale Myonekrose, malignes Ödem, »gas gangrene«) wird
eine fulminant verlaufende bakterielle Infektion des
Weichteilgewebes verursacht durch Clostridium spezies be-
zeichnet. Eine durch Toxine bedingte rasch progrediente
Epidermolyse mit großflächiger Blasenbildung sowie eine
Bildung von pathognomischen Lufteinschlüssen in typi-
scher Weise zwischen Muskel- und Faszienlogen mit kli-
nisch tastbarer Weichteilcrepitation gaben der Erkrankung
ihren Namen (Stevens 2012). Bereits in der Antike durch
Homer (8. Jh. v. Chr.) beschrieben wurden mit »Verwe-
sungsmaterial« vergiftete Pfeile eingesetzt, um schwere
Wundinfektionen mit resultierendem Gasbrand oder Teta-
nus zu provozieren. In der Methodik nach Heraklit (550–
480 v. Chr.) erfolgte hier ein frühzeitiges »Ausschneiden
von Pfeilwunden« mit der Anlage von Branntwein und
Essigverbänden. Durch Paracelsus (1493–1541) berichtet
war der Gasbrand in mittelalterlichen Hospitälern und auf
dem Schlachtfeld eine häufige Ursache von Wundinfektion
mit Todesfolge. Eine erstmalige detaillierte Beschreibung
vom Krankheitsbild Gasbrand mit klinischem Verlauf er-
folgte insbesondere durch Pirogoff (1847) währende des
Krimkrieges. Welch und Flexner beschrieben erstmalig im
Jahr 1892 sich schnell vermehrende gasbildende Stäbchen
35 in Blutgefäßen von Gasbrandopfern. Durch Veillon und
Zuber folgte im Jahr 1898 eine detaillierte Beschreibung
des Clostridium-perfringens-Erregers. An sekundärem
Wundgasbrand starben im Verlauf des I. Weltkrieges nach
Schätzungen >100000 Soldaten. In Deutschland traten
während und nach dem II. Weltkrieg überwiegend nekro-
tisierende Enteritiden durch Gasbranderreger auf. Mit der
Etablierung der Prinzipien der Asepsis und einer Antibio-
tikaprophylaxe ist das Krankheitsbild des Gasbrands selten
geworden; jedoch weiterhin mit hoher Letalität behaftet.
Ein epidemiologisch für die Humanmedizin relevantes
natürliches, ubiquitäres Reservoir von Clostridiumspezies
in anaerobem Milieu stellen landwirtschaftliche Tierhal-
tungs- und Düngungsverfahren dar. Hohe Konzentratio-
nen von Clostridium perfringens werden in Kot von Tieren
mit hohem Fleisch(Protein)anteil in den Fütterungsmit-
teln sowie in Guano gefunden.
Klinisch bedeutsam ist ein Vorkommen von Clostridi-
um septicum und bifermentans (beide begeißelt) und Clos-
tridium perfringens (umstritten) als Teil der physiologi-
schen Darmflora. Hier besteht ein vermuteter Zusammen-
hang zu einem frühzeitigen letalen Verlauf von unbehan-
delten ischämischen Darmnekrosen.
Metaanalysen oder relevante klinische Studien mit Evi-
denzlevel <III zu Gasbrand im Zusammenhang mit Ver-
brennungsverletzungen liegen aktuell nicht vor.
marcus.lehnhardt@rub.de
> Eine frühzeitige Escharotomie avitalen, ischämi-
schen Gewebes nach höhergradiger Verbrennungs-
verletzung erscheint insgesamt ausreichend effektiv
in der Beseitigung eines möglichen anaeroben,
Clostridien-assoziierten Infektfokus zu sein.
35.2 Pathophysiologie und klinisches
Erscheinungsbild
Der mit Abstand häufigste nachgewiesene Erreger des
Gasbrands ist Clostridium perfringens (synonym: Clostridi-
um welchii), ein gram positives, obligat anaerobes, Sporen
bildendes Bakterium ohne motilitätssteigernde Geißeln
oder Zilien. Weitere mögliche Verursacher von Gasbrand
der Gattung sind: Clostridium septicum, histolyticum, novii,
fallax, bifermentans, sordellii; jedoch nicht difficile, botuli-
num, tetani.
Die Pathogenität einzelner Serotypen beruht überwie-
gend auf der Synthese multipler Exotoxine (α, β, γ etc.) mit
enzymatischer Aktivität: Kollagenase, Proteinase, Nuklea-
sen oder Phospholipase/Lecithinase. Die Phospholipase C
gilt als der wichtigste Pathogenitätsfaktor, da sie direkt eine
Instabilität von Zellmembranen verursacht. Ein optimales
Wachstum erfolgt unter anaeroben Bedingungen und
Temperaturen zwischen 43–47°C. Die Sporen weisen eine
Hitzeresistenz von ca. 60–100°C und eine hohe Trocken-
resistenz auf.
Es besteht ein wissenschaftlicher Konsens wonach eine
klinisch relevante Infektion, ob extrinsisch (traumatisch)
oder intrinsisch (atraumatisch), nur unter streng anaero-
ben Bedingungen, also bei ausgeprägter Gewebshypoxä-
mie bzw. -ischämie entstehen kann. In Fallstudien der Evi-
denzklasse IV identifizierte Risikofaktoren führen über-
greifend zu einer relevanten Gewebsischämie und begüns-
tigen somit anaerobe Infektionen.
Risikofaktoren für Gasbrand
5 Diabetes mellitus
5 Arteriosklerose
5 Alkoholismus
5 Tabakkonsum
5 thrombotische Zustände
5 Tumorzerfallssyndrome
5 Niereninsuffizienz
5 intravenöser Drogenabusus mit/ohne vorbeste-
henden chronischen Wundverhältnissen
Eine spezifische Organmanifestation tritt in Abhängigkeit
von der Eintrittspforte i. d. R. pulmonal, enteral oder v. a.
in Wundgebieten auf. Hier beeinflusst die Infektionsdosis
und der Aktivierungsgrad der Sporen den Krankheitsver-
35.3 · Diagnostik
lauf. Für Wundinfektionen besteht in typischer Weise eine
Inkubationszeit von etwa 2 Tagen. Sich plötzlich ausbrei-
tende Weichteilnekrosen bei länger vorbestehender ischä-
mischer Gangrän, etwa von Zehen, entspricht ebenfalls
einem typischen Verlauf. Entsprechend einzelner Fach-
disziplinen sind verschiedene Gasbrandmanifestationen
definiert.
Gasbrandmanifestationen
5 Clostridien-Fasziitis/-Myositis (Stevens 2000):
Häufigste Form des Gasbrandes von fulminant
verlaufendem, nekrotisierendem Weichteilinfekt
unter frühzeitigem Einschluss der Muskulatur
5 Gasbrandzellulitis: Hier steht ein kutaner Infekt-
fokus im Vordergrund, oft sekundär auf dem
Boden chronischer Wundverhältnisse und Weich-
teilischämie im Bereich der unteren Extremität
5 nekrotisierende Pneumonie: oftmals weniger akut
verlaufend, wenn lokalisiert ausgehend von ischä-
mischen, superinfizierten Lungenarealen etwa
durch Tumorzerfall. Hoch fulminant verlaufend bei
der Inhalation von Sporen (Landwirtschaft, Kriegs-
führung)
5 Enteritis: abhängig vom Serotyp werden ein
nekrotisierender (Serotyp C; Letalität >40 %) von
einem nichtnekrotisierendem Verlauf (Serotyp A;
Letalität <5 %, Exotoxin γ) unterschieden; eine
primäre Gasbrand-Cholezystitis ist beschrieben,
die chirurgische Indikationsstellung entspricht dem
Krankheitsbild »akutes Abdomen«
5 Meningitis/Enzephalitis: kann als Komplikation
nach offenem Hirntrauma oder durch septische
Streuung auftreten
5 Sepsis: fulminant; die chirurgische Intervention
entscheidet maßgeblich den Verlauf
In der Literatur wird das Fournier-Gangrän der Genital-
region als Mischinfektion klassifiziert.
> Gasbrand als Komplikation nach Verbrennungs-
verletzung ist bisher nicht als eigenständige Mani-
festationsform definiert.
Eine Literaturrecherche und Analyse von Gasbrandeinzel-
fällen nach Verbrennungsverletzungen lässt eine klinisch
apparente Infektion nach 11,4±7,46 (SD)Tagen erwarten
(Davies 1979). Trotz eines verzögerten Auftretens wird
hier nicht von einer nosokomialen Infektionsquelle ausge-
gangen. Lokal verbleibende ischämische Muskelnekrosen
nach bereits erfolgter Escharotomie scheint hier ein we-
sentlicher begünstigender Faktor zu sein. Hierfür spricht
auch ein i. d. R. sehr lokalisiertes Auftreten von Gasbrand
an einzelnen Extremitäten trotz generalisierter Verbren-
marcus.lehnhardt@rub.de
383 35
nungsverletzung. Die Amputation einzelner Extremitäten
scheint wiederum die wirksamste einzelne Maßnahme zur
Senkung der Letalitätsrate.
Eine retrospektive Studie von 420 relevanten Verbren-
nungsverletzungen von Soldaten mit etwa 2-%iger Letali-
tät konnte keine Gasbranderreger nachweisen (Drey-
fuss 2000). Am Verbrennungszentrum der Autoren waren
zwischen 2003–2014 ebenfalls keine gasbrandassoziierte
Amputationsindikation oder Letalität bei Verbrennungs-
verletzungen festzustellen. Im selben Zeitraum erfolgte bei
90 Patienten, die keine Verbrennungsverletzung aufwie-
sen, die Diagnosestellung Gasbranderreger; hiervon >59 %
mit einer enteritischen Manifestation, >24 % mit einer ne-
krotisierenden Weichteilinfektion der Extremitäten. Eine
Gesamtletalität betrug >14 %; die Letalität bei Gasbrand
der Extremitäten >54 %; bei >87 % der betroffenen Patien-
ten bestand die Begleitdiagnose Diabetes mellitus; bei
>69 % Arteriosklerose.
35.3 Diagnostik
Im Vordergrund steht der klinische Befund im Ursachen-
kontext (Tilkorn 2012). Klinisch treten hier regelhaft
hochdynamische Veränderungen lokaler Wund- und
Weichteilverhältnisse auf (. Abb. 35.1):
I. flächiger Weichteilverfärbung (blass, bläulich-violett,
bronzefarben, schwarz)
II. frühzeitig Verlust des Kapillarpulses
III. großblasige Epidermolyse
IV. Hautemphysem (Crepitatio) durch Gasbildung
gefolgt von
V. rasch fortschreitenden Nekrosen und
VI. Sepsis
Der klinische Befund erzwingt oftmals ein empirisches
therapeutisches Vorgehen ohne spezifischen Erregernach-
weis. Systemisch weisen Patienten oft auch vor einem ein-
drücklichen Lokalbefund alle typischen Anzeichen eines
septischen Schocks auf.
Eine hyperäme Rötung ist untypisch im Gegensatz zu
Mischinfektionen mit Streptokokkenspezies. Blasenbil-
dung tritt eher im späteren Verlauf auf. Ist primär eine Ex-
tremität betroffen, ist der Patient in der Regel bereits inten-
siv-pflichtig, wenn der Weichteilbefund bis an den Stamm
heranreicht. Sind operative oder nichtoperative Wunden
vorbestehend und als Eintrittspforte vermutet, ist oftmals
eine übel-süßlich, bräunlich-seröse Sekretbildung ohne
Pus festzustellen. Bei Kanülenstichelung des Hautmantels
ist in der Regel eine kapilläre Blutung abwesend.
Gasbrand ist überdies frühzeitig durch eine Entzün-
dung des Muskelgewebes inklusive tieferer Gefäß-Nerven-
bahnen gekennzeichnet. Sind Patienten bei Bewusstsein,
 384 Kapitel 35 · Gasbrand

a
c

35

b d

. Abb. 35.1a–d Klinische Befunde der nekrotisierenden Clostridienfasziits/-myositis. a Primär toxinbedingte Gewebeschädigung der
Thoraxwand mit dem Infektherd eines infizierten Hämatoms 3 Tage nach Patchplastik der A. carotis interna links; Risikofaktor: Diabetes melli-
tus. b Befund einer sich rasant ausbreitenden bläulich-lividen Weichteilmantelveränderung 2 Tage nach Anus-praeter-Anlage (blauer Pfeil).
Computertomografisch Lufteinschlüsse ohne Abszedierung (roter Pfeil) in der rechten Oberschenkelloge. Intraoperativer Befund mit be-
tonter Nekrose der Bauchwandmuskulatur (weißer Pfeil). c Pathognomische Bildung von hämorrhagischen „Gasbrandblasen“ (weißer Pfeil)
zusammen mit lytischen Gewebeveränderung des Unterhautfettgewebes (gelber Pfeil) mit letalem Verlauf nach Liposuktionseingriff. d Mani-
festation einer Darmfistelung induziert durch ein invasives Rektumkarzinom mit „Gasgangrän“ der perinealen und skrotalen Region vor
und nach Débridement

kann sich dies durch klassische akute Ischämiezeichen
sowie einer »sehr schmerzhaften Taubheit und Lähmung«
äußern.
Bei schweren Verbrennungsverletzungen, welche typi-
scher Weise großflächig nässende Wundverhältnisse mit
opportunistische Wundbesiedelung aufweisen, kann eine
klinische Beurteilung erschwert sein. Aufgrund einer in-
tensivmedizinischen Betreuung sollte jedoch eine plötzli-
che Verschlechterung des Allgemeinzustandes zusammen-
genommen mit faulig-übelriechendem Wundsekret rich-
tungsweisend für eine anaerobe Infektion sein.
In der laborchemischen Diagnostik sind bisher keine
pathognomischen Parameter mit ausreichender Sensitivi-
tät und Spezifität für die Diagnose Gasbrand definiert wor-
den. Dennoch können bei unklarem klinischem Verdacht
ausgewählte Laborparameter argumentierend hinzugezo-
gen werden.

marcus.lehnhardt@rub.de
35.5 · Therapie
Laborparameter zur Gasbranddiagnostik
5 CRP (»C-reactive protein«): >150 mg/l als Ausdruck
einer relevanten Weichteilinfektion
5 Blutbild: Leukozytose, Bandemia (massenhaft
unreife Leukozyten), hämolytische Anämie,
Thrombozytopenie
5 Elektrolytentgleisung: Hyperkaliämie, Hypo-
caliämie, Hyponatriämie, metabolische Azidose
(Anionenlücke); Laktat
5 Leberfunktion: Hyperbilirubinämie; Transaminasen
(zusammen mit muskulären Isoformen)
5 muskelassoziiert: Transaminasen, Kreatinkinase
(CK) Isoformen >2000 U/I; Myoglobin >500 U/I;
LDH-Isoformen >5000 U/I
Bei atypischem, subakutem Verlauf kann aus sechs Labor-
parametern (BB, CRP-, Hämoglobin-, Natrium-, Kreati-
nin- und Glukosekonzentration) der LRINEC(»laboratory
risk indicator for necrotizing fasciitis«)-Score ermittelt
werden, der hilfreich (± prädiktiv >90 %) für eine chirur-
gische Indikationsstellung sein kann (Wong 2005).
Im Rahmen histopathologischer Untersuchungen liegt
neben der Diagnose Fasziitis pathognomisch auch eine
ausgeprägte muskuläre Beteiligung (Myositis) vor. Typisch
für Clostridien-assoziierte Gewebeinfektionen ist v. a. eine
»begleitende« Abwesenheit leukozytärer Infiltrate im Ge-
gensatz zu nekrotisierenden Infektionen anderer/gemisch-
ter Genese, etwa durch Streptokokkenspezies.
Eine mikrobiologische Untersuchung oberflächlicher
Abstriche bei nekrotisierenden Gewebsveränderungen
sind in der Regel nicht richtungsweisend. Positive Gram-
Färbungen aus pathognomischen Blasen (»bullae«) oder
tiefschichtigen Wundexsudaten zeigen hingegen oft »gro-
ße, eckige« Stäbchen Bakterien ohne Begeißelung (im Ge-
gensatz zu anderen Clostridienstämmen), mit oder ohne
Sporenbildung auf. Gram-Färbungen können jedoch auch
hier schwach und nicht richtungsweisend sein.
Der standardisierte Nachweis einzelner Serotypen er-
folgt über die anaerobe Kultivierung auf proteinreichem
Selektionsmedium und spezifischen Antiseren oder mit-
tels enzymgekoppeltem Immunadsorptionstest (ELISA).
Letzte werden insbesondere bei vermuteter Clostridien-
Enteritis durchgeführt.
Eine Blutkultur sollte immer anaerob durchgeführt
werden, steht jedoch oft nicht als Befund für eine initiale
chirurgische Indikationsstellung zur Verfügung.
Die radiologische Diagnostik im Schnittbildverfahren
(CT oder MRT) steht oft am Ende der diagnostischen Ket-
te obwohl hier bisher kein evidenzbasierter Zusammen-
hang etwa zwischen einer chirurgischen Indikationsstel-
lung und einer Darstellung von Gasbildung im Weichteil-
marcus.lehnhardt@rub.de
385 35
gewebe nachgewiesen wurde. Eine Bildgebung sollte somit
operative Maßnahmen nicht wesentlich verzögern.
35.4 Differenzialdiagnostik
Wesentlich häufiger muss bei fulminat verlaufenden
Weichteilinfektionen die Diagnose einer nekrotisierenden
Fasziitis in typischer Weise verursacht durch fakultativ an-
aerobe ß-hämolisierende Streptokokken, häufig jedoch
auch durch Mischinfektionen gestellt werden. Das klini-
sche Bild eines Erysipels, ebenfalls verursacht durch ß-
hämolisierende Streptokokken kann bei ausgeprägter Zel-
lulitiskomponente ebenfalls als Gasbrand fehlgedeutet
werden.
Eine hohe Dunkelziffer von nichtletalen Lebensmittel-
vergiftungen durch etwa verdorbenes Fleisch oder konta-
miniertes Gemüse wird mit einem Verlauf von selbstlimi-
tierender Übelkeit, Erbrechen und Durchfall über etwa
2–3 Tage wird Clostridium perfringens Typ A zugeschrie-
ben. Hier kommt es durch den Erreger bei Erreichen eines
alkalischen Milieus im Dünndarm zu einer Sporenbildung
sowie Exotoxinsynthese.
35.5 Therapie
Durch die Einschwemmung von Exotoxinen und der ein-
hergehenden frühzeitigen massiven endothelialen Schädi-
gung besteht bei der Diagnosestellung Gasbrand in der
Regel bereits die Notwendigkeit intensivmedizischer Maß-
nahmen u. a. mit empirischer Antibiose. Eine Hämolyse
bedingt einen gesteigerten Transfusionsbedarf.
Im Vordergrund jedes Therapieansatzes bei akut-nek-
rotisierender Infektion steht imperativ ein radikales chi-
rurgisches Vorgehen mit Fasziotomie, Nekrektomie und
Wunddekontamination. Droht der klinische Befund auf
den Rumpf oder die Halsregion überzugreifen, sollte groß-
zügig in »anscheinend gesunde« Kompartimente explo-
riert werden um ein erneut erforderliches operatives Vor-
gehen im Stundenintervall zu vermeiden. Für eine zu-
nächst offene Wundbehandlung liegt keine standardisierte
Empfehlung hinsichtlich der Verwendung verschiedener
aseptischer Lösungen vor. Bei Verbrennungen der Bauch-
wand sollte immer an die Möglichkeit einer begleitenden
thermischen Schädigung von Darmabschnitten gedacht
werden. Gerade bei beatmeten (Verbrennungs-)Patienten
sollte hier frühzeitig eine CT-Diagnostik angestrebt wer-
den im Sinne eine Primärprophylaxe.
Eine standardisierte antibiotische Behandlung erfolgt
begleitend auch empirisch bei Verdacht auf Gasbrand.
Hochdosiert gelten Penizilline, Metronidazol und Vanco-
mycin als effektiv (Bryant 2010). Ein peri- und postopera-
 386 Kapitel 35 · Gasbrand

. Abb. 35.2 Behandlungsalgorithmus bei nekrotisierender/m Weichteilinfektion/Gasbrand. Die Indikationsstellung zur chirurgischen Inter-
vention kann sich allein aus der klinischen Verlaufsbeurteilung begründen. Bei gesicherter Diagnose ist ein zeitnaher erneuter Second-look-
Eingriff als obligat anzusehen. Für ein chirurgisches Vorgehen mit primärer Amputation von Gliedmaßen gibt es keine evidenzgesicherte
Grundlage

35
tive Prophylaxe nach abdominellen Eingriffen sowie zur
Vermeidung von Stumpfinfektionen nach Unterschen-
kelamputation wurde noch in den 90er Jahren beruhend
auf Studien propagiert. Aktuell publizierte Therapiekon-
zepte für Schwerverbrannte, beruhend auf Metaanalysen,
sehen die Indikation einer prophylaktischen intravenösen
antibiotischen Therapie außerhalb eines perioperativen
Managements in vielerlei Hinsicht kritisch (Avni 2010).
Trotz unklarer Studienlage ist eine hyperbare Sauer-
stofftherapie (»hyperbare oxygenation«, HBO) hervorzu-
heben. Da Clostridium perfringens als obligat anaerob
anzusehen ist, liegt die Effektivität einer HBO-Therapie
pathognomisch auf der Hand. Basierend auf einer tier-
experimentellen Evidenz (Hirn 1992; Brummelkamp
1961) ist eine Senkung der Letalität erwiesen. Eine signi-
fikante klinische »Behandlungseffektivität« wurde für
Verbrennungsverletzungen mit >76 %; für Gasbrand
>57 %; für diabetische Gangrän >85 % angegeben (Lee
1989). Auch für andere Clostridien gilt die Bildung etwa
von α-Exotoxin ausschließlich unter anaeroben Bedin-
gungen als erwiesen. Demgegenüber konnten Versuche
mit Exotoxin-Antiserum den klinischen Verlauf bei Gas-
brand nicht relevant beeinflussen (Schraibman 1968). In
der Literatur überwiegt die allgemeine Empfehlung zu
einer frühzeitigen HBO-Therapie (Desola 1990), wenn
möglich noch vor einer chirurgischen Intervention. In der
klinischen Realität erhält jedoch nur eine Minderheit von
Gasbrandpatienten eine entsprechende Therapie. Recht-
fertigend für ein Vorenthalten einer HBO-Therapie wird
hier u. a. genannt:
4 ausreichende chirurgische Intervention
4 Instabilität nach intensivmedizinischen Kriterien
4 fehlende technische Voraussetzungen
4 Diagnosestellung im Nachhinein
Studien, etwa zur Vermeidung von Folgeeingriffen, Ampu-
tationen oder Verkürzung einer intensivmedizinischen
Akutphase, fehlen.
35.6 Prognose und Fazit
Relevante klinische Fallzahlen mit der Diagnose Gasbrand
auch in Zusammenhang mit Verbrennungsverletzungen
datieren in die Zeit der letzten Weltkriege. Unter aktuellen
Behandlungsstandards, welche sich insbesondere durch
ein frühzeitiges chirurgisches Weichteildébridement aus-
zeichnen, erscheint eine Gasbrandwundinfektion auch bei
Schwerverbrannten eine absolute Rarität in Ländern mit
modernem Gesundheitswesen. Am weitaus häufigsten tritt

marcus.lehnhardt@rub.de
Literatur
387 35
eine Infektion mit Gasbranderregern im Sinne einer Ente-
ritis mit nur geringer Letatlitätsrate in Abhängigkeit von
Begleiterkrankungen auf. Im Gegensatz hierzu ist ein eher
seltener Weichteilgasbrand auch bei frühzeitiger chirurgi-
scher Indikationsstellung nach Fallstudien weiterhin mit
einer Letalitätsrate von >50 bis >90 % behaftet. Zusam-
menfassend fehlen in vielerlei hinsichtlich für Gasbrand-
weichteilinfekte mit/ohne Verbrennungsverletzung evi-
denzbasierte Therapieansätze. Dennoch rechtfertigt nach
Ansicht der Autoren allein der Verdacht die chirurgische
Indikationsstellung (. Abb. 35.2). Jegliche ischämische Zu-
stände, insbesondere unter Diabetes Mellitus erscheinen
hier als conditio sine qua non. Aus vielerlei Hinsicht emp-
fehlenswert erscheint eine prophylaktische HBO-Therapie
bei Schwerverbrannten (Cianci 2013) bei unklarer Stu-
dienlage.

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marcus.lehnhardt@rub.de
 389 36

Schwere blasenbildende
Hautreaktionen
Maja Mockenhaupt

36.1 Einleitung – 390

36.2 Klinisches Bild und Einordnung – 390

36.2.1 Konsensusdefinition von SJS und TEN – 391
36.2.2 Sicherung der Diagnose – 391

36.3 Differenzialdiagnosen – 392

36.4 Pathogenetische Erkenntnisse – 395

36.5 Therapeutisches Vorgehen – 395

36.5.1 Symptomatische Maßnahmen und Lokaltherapie – 395
36.5.2 Therapie der Schleimhautläsionen – 396
36.5.3 Immunmodulierende Therapie – 396

36.6 Verlauf, Prognose und Folgeschäden – 397

36.6.1 Krankheitsverlauf – 397
36.6.2 Prognose und Komplikationen – 397
36.6.3 Folgeschäden – 398

36.7 Praktische Empfehlungen – 400

Literatur – 400

M. Lehnhardt et al. (Hrsg.), Verbrennungschirurgie,

DOI 10.1007/978-3-642-54444-6_36, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016

marcus.lehnhardt@rub.de
 390 Kapitel 36 · Schwere blasenbildende Hautreaktionen

36.1 Einleitung und gründliche Arzneimittelanamnese erhoben werden

Zu den schweren blasenbildenden Hautreaktionen, die ei-
ner Verbrennung zweiten Grades ähneln können, gehören
das Stevens-Johnson-Syndrom (SJS) und die toxisch epi-
dermale Nekrolyse (TEN). Sie werden aufgrund des klini-
schen Bildes sowie der gemeinsamen Pathogenese und
Ätiologie als eine Krankheitsentität unterschiedlichen
Schweregrades angesehen (Auquier-Dunant 2002).
Mit einer Inzidenz zwischen ein bis zwei Fällen pro eine
Million Personen pro Jahr sind sie insgesamt sehr selten,
gehen aber mit einem hohen Sterberisiko einher (Mocken-
haupt 1998). Dieses steigt mit dem Ausmaß der Blasenbil-
dung, dem Alter der Patienten und den vorliegenden
Grunderkrankungen (Sekula 2013). Erst nach einer klaren
Diagnosestellung können spezifische therapeutische Maß-
nahmen erfolgen, wobei der supportiven Behandlung die
wichtigste Rolle zukommt. Die häufigste Ursache von SJS/
TEN sind Arzneimittel, seltener Infekte oder bislang un-
klare Faktoren. Um das auslösende Arzneimittel identifizie-
ren und absetzen zu können, muss eine sehr detaillierte
(Mockenhaupt 2011).
36.2 Klinisches Bild und Einordnung
SJS und TEN sind gekennzeichnet durch fleckige und teil-
weise konfluierende Erytheme mit Übergang in eine zum
Teil ausgedehnte Blasenbildung. Daneben finden sich erosi-
ve Schleimhautveränderungen vor allem im Bereich der
Konjunktiven, z. B. in Form von Lidrand- und Cornea-Ero-
sionen (. Abb. 36.1a), des Mundes, der Lippen sowie der
Nase (. Abb. 36.1b), der Glans penis (. Abb. 36.1c) sowie
der Vulva- und Vaginalschleimhaut (. Abb. 36.1d). Zudem
können Anal- oder Bronchialschleimhaut betroffen sein.
Die Reaktionen werden von Fieber und oft ausgeprägtem
Krankheitsgefühl begleitet.
Die klinische Einteilung sowie die Nomenklatur der
schweren Hautreaktionen waren über Jahrzehnte sehr un-
einheitlich. So wurden das Stevens-Johnson-Syndrom, von
den gleichnamigen amerikanischen Kinderärzten 1922 erst-

36

a b

c d

. Abb. 36.1a–d Schleimhautbeteiligung bei SJS/TEN. a Augen. b Erosionen von Lippen, Mund- und Nasenschleimhaut. c Erosionen der
Glans penis. d Erosionen der Vulva und Vaginalschleimhaut

marcus.lehnhardt@rub.de
36.2 · Klinisches Bild und Einordnung
391 36

. Abb. 36.2 Typische Kokarden beim EEMM

mals beschrieben, und die toxisch epidermale Nekrolyse,

vom schottischen Dermatologen A. Lyell im Jahr 1956 pub-
liziert und später häufig als Lyell-Syndrom bezeichnet, tra-
ditionell in das Spektrum des Erythema exsudativum mul-
tiforme (EEM) eingeordnet. Gründe hierfür liegen darin,
dass kokardenförmige Hautveränderungen bestehen und
sich große Ähnlichkeiten in der Histologie der verschiede-
nen Reaktionsformen finden. Die Beschreibung des EEM,
welches bei Vorliegen von Schleimhautbeteiligung als Ery-
thema exsudativum multiforme majus (EEMM) bezeichnet
wird, geht auf Ferdinand von Hebra (Hebra 1866) zurück,
auf den die späteren Autoren keinen Bezug nehmen (Mo-
ckenhaupt 2009). Basierend auf den o. g. Originalarbeiten . Abb. 36.3 Konfluierende Maculae mit Blasenbildung bei SJS
wurde von einer internationalen Dermatologengruppe eine
Konsensusdefinition erarbeitet und publiziert, die sich bei
der Durchführung von Studien wie auch im klinischen All- (. Abb. 36.4), wogegen sich bei der sehr seltenen Form der
tag bewährt hat (Bastuji-Garin 1993). TEN auf großflächigen Erythemen (ohne Vorkommen von
Flecken) der erosive Anteil auf wenig über 10 % der KOF
beschränkt (. Tab. 36.1; Bastuji-Garin 1993). SJS, SJS/TEN-
36.2.1 Konsensusdefinition von SJS und TEN Übergangsform und TEN werden als eine Krankheitsentität
von verschieden schwerer Ausprägung angesehen, wobei
Während das EEMM sich durch sogenannte typische Ko- sich hämorrhagisch-erosive Veränderungen der Schleim-
karden (Schießscheibenläsionen mit drei konzentrischen häute bei fast allen Fällen finden (Auquier-Dunant 2002).
Ringen) auszeichnet (. Abb. 36.2), ist das SJS durch eine
stammbetonte bzw. generalisierte Verteilung von eher aty-
pischen Kokarden und Maculae charakterisiert, die konflu- 36.2.2 Sicherung der Diagnose
ieren und auf denen Blasen entstehen (. Abb. 36.3). Die
Hautablösung beschränkt sich dabei auf weniger als 10 % Die Verdachtsdiagnose einer arzneimittelinduzierten
der Körperoberfläche (KOF). Aufgrund fließender Über- schweren Hautreaktion wird zunächst klinisch gestellt, da
gänge zwischen SJS und TEN, wurde die SJS/TEN-Über- keine spezifischen Laborparameter zur Verfügung stehen.
gangsform definiert mit Blasen und Erosionen zwischen 10 Zu Beginn der Erkrankung ist die Einschätzung des Exan-
und 30 % der KOF. Der größte Prozentsatz an Hautablösung thems bei SJS/TEN oftmals schwer, vor allem wenn noch
mit mehr als 30 % liegt bei der TEN mit Maculae vor keine Schleimhautbeteiligung vorliegt. Selbst wenn bereits

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 392 Kapitel 36 · Schwere blasenbildende Hautreaktionen
. Tab. 36.1 Konsensusdefinition der schweren blasenbildenden Hautreaktionen. (Nach Bastuji-Garin 1993)
Einteilung EEMM SJS
Hautablösung ( %) <10 <10
typische Kokarden ja – –
atypische Kokarden erhaben flach
Maculae (Flecke) – ja
Verteilung extremitäten- stammbetont/
betont generalisiert
EEMM Erythema exsudativum multiforme majus; SJS Stevens-Johnson-Syndrom; TEN toxisch epidermale Nekrolyse
Blasen und Erosionen der Haut vorhanden sind, lässt sich
kaum abschätzen, ob das Maximum der Reaktion bereits
erreicht ist, oder ob das Geschehen progredient ist. Ein
wichtiges klinisches Zeichen für die Progression ist das so-
genannte Nikolski-Phänomen. Hierbei unterscheidet man
das direkte Nikolski-Phänomen, bei dem sich die Epider-
mis durch tangentialen Fingerdruck in Folge der epider-
malen Kohärenzschädigung »abschieben« lässt, vom indi-
rekten Nikolski-Phänomen, bei dem sich eine bereits be-
stehende Blase »weiterschieben« lässt (Mockenhaupt 2009).
Zudem wurde in den letzten Jahren zwischen dem »feuch-
ten« und »trockenen« Nikolski-Phänomen unterschieden,
um aufgrund der klinischen Beschaffenheit des Blasen-
36 grundes auf die Höhe der Spaltbildung schließen zu kön-
nen (Salopek 1997). Mittels Tzanck-Test kann zudem eine
exfoliative Zytologie durchgeführt werden, um möglichst
schnell die Höhe der epidermalen Spaltbildung zu bestim-
men und damit TEN vom Staphylococcal scalded skin syn-
drome (SSSS) differenzieren zu können. Dabei wird mit
einem stumpfen Skalpell ein Abstrichpräparat auf einem
Objektträger aufgetragen und nach Giemsa gefärbt. Beim
SSSS lassen sich breite epitheliale Zellen mit einer kleinen
Kern-Zytoplasma-Relation nachweisen, bei der TEN fin-
. Abb. 36.4 Großflächige Hautablösung bei TEN
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SJS/TEN-Über- TEN mit Maculae TEN auf großflächigen
gangsform (Flecke) Erythemen (ohne
Flecke)
10–30 >30 >10
– –
flach flach –
ja ja –
stammbetont/ stammbetont/ stammbetont/
generalisiert generalisiert generalisiert
den sich dagegen kuboidale Zellen mit großer Kern-Zyto-
plasma-Relation (Mockenhaupt 2009). Verlässlicher für
die rasche Differenzierung zwischen SSSS und TEN ist si-
cherlich die Schnellschnittdiagnostik eines Kryostatpräpa-
rats. Beim SSSS zeigt das entnommene Blasendach eine
subkorneale Spaltbildung, bei der TEN findet sich eine
tiefer liegende Spaltbildung im Stratum spinosum. Den-
noch sollte bei allen Fällen von schweren Hautreaktionen
eine Probebiopsie zur konventionellen histologischen Auf-
arbeitung aus dem erythematösen Randbereich der blasi-
gen Läsionen entnommen werden. Hierdurch gelingt es in
der Regel, sowohl Anteile der Epidermis wie auch der Der-
mis im Biopsat zu gewinnen (Ziemer 2011). Bei SJS/TEN
zeigen sich nekrotische Keratinozyten, die in disseminier-
ter Verteilung vorliegen oder aber zu einer kompletten
Nekrose der Epidermis führen. Daneben findet sich eine
Vakuolisierung der Basalmembranzone bis hin zur sub-
epidermalen Spalte. In der oberen Dermis imponiert ein
perivaskuläres, lymphohistiozitäres Infiltrat, in dem auch
eosinophile Granulozyten vorkommen (Rzany, Hering
1996). Sollte aus triftigen Gründen keine Probebiopsie
durchgeführt werden können, kann zumindest ein Blasen-
dach gewonnen und mikroskopisch begutachtet werden,
da bei sorgfältiger Entnahme die Spaltebene erkennbar ist.
Eine Immunfluoreszenzuntersuchung ist wünschenswert,
aber nicht in jedem Fall notwendig. Bei länger bestehender,
sich sehr langsam entwickelnder oder rezidivierend auf-
tretender Blasenbildung sowie fehlender Schleimhautbe-
teiligung sollte diese aber erfolgen, um ggf. eine bullöse
Autoimmundermatose auszuschließen.
36.3 Differenzialdiagnosen
Wie oben bereits angeführt, stellt das Erythema exsuda-
tivum multiforme majus (EEMM) eine wichtige Differen-
zialdiagnose zum Stevens-Johnson-Syndrom dar. Hierbei
36.3 · Differenzialdiagnosen
finden sich typische Kokarden vorwiegend im Bereich der
distalen Extremitäten bei gleichzeitigem Vorliegen einer
erosiven Schleimhautbeteiligung (. Abb. 36.2). Häufig
werden die Minor- wie auch die Majorform des EEM durch
akute oder rezidivierende Herpes-simplex-Eruptionen
induziert. Auch andere virale Infektionen, v. a. der oberen
Luftwege, Grippe und grippale Infekte, aber auch Myko-
plasmen-Infektionen werden als Triggerfaktoren des
EEMM beobachtet. Dies gilt v. a. für untypische Formen
des EEMM bei Kindern und Jugendlichen, bei denen man
typische Kokarden und/oder atypische »Riesenkokarden«
mit zum Teil großen Blasen in stammbetonter oder gene-
ralisierter Verteilung findet (Liß 2006, Schröder 1999).
Dennoch ist beim EEMM mit gut abgegrenzten Kokarden-
läsionen nicht von einem möglichen Übergang in ein
konfluierendes Exanthem mit großflächiger Blasenbildung
im Sinne einer TEN auszugehen, was nicht nur therapeu-
tisch, sondern auch hinsichtlich der Prognose des Patienten
von Bedeutung ist. Die erosiven Schleimhautveränderun-
gen kommen sowohl bei EEMM als auch bei SJS/TEN in
gleicher Weise vor, weshalb die verschiedenen Reaktions-
formen nicht aufgrund ihrer Schleimhautläsionen unter-
schieden werden können. Auch die Histologie kann nicht
sicher zwischen EEMM und SJS/TEN unterscheiden, da
sich z. B. bei Probeentnahme aus der zentralen Blase einer
Kokarde eine komplette Nekrose der Epidermis finden
kann, wie man sie auch bei SJS/TEN sieht. Somit stützt sich
die Diagnosestellung auf das klinische Bild und die Anam-
nese, zumal beim EEMM auch rezidivierende Episoden
auftreten können.
Weitere Differenzialdiagnosen des SJS schließen maku-
löse und vesikulöse Exanthem verschiedener Genese ein,
wobei gerade bei Kindern eine Reihe von Virusexanthemen
mit einer Schleimhautbeteiligung einhergeht. Die als mul-
tiforme-artiges Arzneiexanthem bezeichnete Reaktions-
form mit konfluierenden kokardenförmigen Hautverände-
rungen ohne primäre Blasenbildung lässt sich histologisch
durch vorwiegend dermale Veränderungen abgrenzen
(Ziemer 2007).
Weitere bedeutende Differenzialdiagnosen von SJS/TEN
sind das generalisierte bullöse fixe Arzneiexanthem (»gene-
ralized bullous fixed drug eruption«; GBFDE) und das be-
reits oben erwähnte SSSS, früher auch staphylogenes Lyell-
Syndrom genannt (Lipowicz 2013, Mockenhaupt 2005).
Beim GBFDE finden sich typischerweise bis zu hühner-
eigroße, bräunlich livide Plaques, auf denen schlaffe Blasen
entstehen. Die Blasenbildung beträgt meist weniger als
10 % der KOF und das Nikolski-Phänomen auf gesunder
Haut ist negativ (. Abb. 36.5). In den meisten Fällen lässt
sich eine ähnliche, teilweise lokalisierte Reaktion in der
Vorgeschichte eruieren. Die Patienten befinden sich in ei-
nem deutlich besseren Allgemeinzustand, und eine
Schleimhautbeteiligung ist, wenn überhaupt, nur schwach
marcus.lehnhardt@rub.de
393 36
. Abb. 36.5 Erythematöse Plaques mit Blasenbildung bei GBFDE
ausgeprägt. Allerdings kann es bei wiederholtem Auftreten
des GBFDE zu ausgedehnteren Hautablösungen von >10 %
und damit auch zu einem schweren Krankheitsbild kom-
men, das bei älteren Patienten in etwa 20 % tödlich verlau-
fen kann (Lipowicz 2013).
Auch beim SSSS ist eine eventuelle Schleimhautbeteili-
gung nur diskret vorhanden. Im Gegensatz zum fleckigen,
konfluierenden Exanthem bei SJS/TEN findet sich beim
SSSS ein großflächiges Erythem, das Nikolski-Phänomen ist
häufig positiv, die Hautablösung sehr oberflächlich und eine
klare histologische Unterscheidung möglich (Mocken-
haupt 2005; . Abb. 36.6). Der histologische Befund einer
aus einem blasigen Areal entnommenen Biopsie bei GBFDE
unterscheidet sich hingegen nicht von SJS/TEN, da die beim
fixen Arzneiexanthem beschriebene Pigmentablagerung in
tieferen Hautschichten beim akuten GBFDE häufig fehlt.
Daneben müssen autoimmunologisch bedingte blasen-
bildende Erkrankungen wie der Pemphigus vulgaris, das
bullöse Pemphigoid und die IgA-lineare Dermatose, aber
auch bullöse phototoxische Reaktionen als mögliche Diffe-
renzialdiagnosen von SJS/TEN in Betracht gezogen werden
(s. Histologie). Auch beim Lupus erythematodes (LE) gibt
es Formen (z. B. subakut-kutaner LE), die mit Hauterosio-
nen einhergehen und daher differenzialdiagnostisch von
SJS/TEN abzugrenzen sind. Hier sind neben dem Haut-
befund v. a. der Verlauf der Reaktion, die Anamnese und die
Histologie von Bedeutung (Ziemer 2012). Die Unterschei-
dung einer akuten Graft-versus-Host-Reaktion (GVHD)
mit Blasenbildung von SJS/TEN kann sich klinisch wie his-
tologisch schwierig gestalten, v. a. wenn neben der Haut und
Schleimhaut keine weiteren Organsysteme von GVHD be-
troffen sind. Eine Knochenmark- oder Stammzelltransplan-
tation im Verlauf von ein bis drei Monaten vor der Haut-
reaktion sollten allerdings eher an eine GVHD denken las-
sen (Mockenhaupt 2015).
 394 Kapitel 36 · Schwere blasenbildende Hautreaktionen
. Abb. 36.6 Erythem und oberflächliche Hautablösung bei SSSS
36
Zudem kann die akute generalisierte exanthematische
Pustulose (AGEP) in bestimmten Stadien Veränderungen
aufweisen, wie sie bei SJS/TEN vorkommen. Durch Konflu-
ieren der nicht-follikulären, sterilen, subkornealen Pusteln
kann es zur intraepidermalen Hautablösung kommen, die
ein positives Nikolski-Phänomen vortäuscht (. Abb. 36.7).
Die histologische Aufarbeitung einer Probebiopsie erlaubt
allerdings eine klare Abgrenzung und die im Differenzial-
blutbild nachweisbare Neutrophilie stützt die Diagnose
AGEP. Die Anwendung eines spezifischen Scoresystems
erlaubt auch hier die Bestätigung der Diagnose (Sidoroff
2001).
Ebenso kommen eine Erythrodermie (>90 % Rötung
der Haut) mit nachfolgender trockener Schuppung wie sie
bei verschiedenen Dermatosen auftreten kann (z. B. Psoria-
sis, Pityriasis rubra pilaris, kutanen Lymphomen) differen-
tialdiagnostisch in Frage. Besonders die großflächige Des-
quamation bei der exfoliativen Dermatitis kann manchmal
mit der epidermalen Hautablösung bei SJS/TEN verwech-
selt werden (Liß 2012). Bei der heute als »drug reaction with
eosinophilia and systemic symptoms« (DRESS), früher
als »Hypersensitivitätssyndrom« bezeichneten Reaktion,
tritt ein in seiner Form sehr variables Exanthem auf, das
marcus.lehnhardt@rub.de
. Abb. 36.7 Teils konfluierende Pusteln bei AGEP
. Abb. 36.8 Infiltriertes und ödematöses Exanthem bei DRESS
fleckig, purpuriform, großflächig konfluierend und oftmals
entzündlich infiltriert erscheint (. Abb. 36.8). Aufgrund
eines ausgeprägten Ödems der Haut kommt es nicht selten
zum Auftreten von Spannungsblasen, die an SJS/TEN den-
ken lassen (Liß 2012). Da es sich bei DRESS um eine Sys-
temreaktion handelt, die verschiedene Organe, z. B. Leber,
Niere, Herz, Muskeln, Blutbild und Lymphknoten, betreffen
kann, müssen bei Verdacht auf Organbeteiligung die ent-
sprechenden Laboruntersuchungen und bildgebenden Ver-
fahren durchgeführt werden. Dabei ist zu bedenken, dass
die Reaktion einen variablen Verlauf zeigt, indem die ver-
schiedenen Organsysteme oft nicht gleichzeitig, sondern
nacheinander oder überlappend betroffen sind. Ein speziell
entwickeltes Scoresystem kann helfen, die Diagnose zu
validieren (Kardaun 2007).
Sowohl bei AGEP als auch bei DRESS können vereinzelt
kokardenartige Hautveränderungen und diskrete Schleim-
hautläsionen auftreten, die v. a. zu Beginn der Reaktion zur
Verdachtsdiagnose SJS/TEN führen können (Liß 2012).
36.5 · Therapeutisches Vorgehen
36.4 Pathogenetische Erkenntnisse
Ähnlich wie bei der GVHD finden sich bei SJS/TEN in der
Dermis überwiegend CD4+-Zellen, in der Epidermis
CD8+-Zellen. Die akute Nekrose der Keratinozyten bei
SJS/TEN wird dabei auf einen ausgedehnten apoptotischen
Prozess zurückgeführt. Zytotoxische T-Zellen können
Apoptose initiieren, verstärkt durch das Freisetzen von
Perforinen und Zytokinen, wie z. B. Tumornekrosefak-
tor(TNF) α oder Granzym B. Außerdem wird postuliert,
dass Proteine wie FAS-Antigen (CD 95) und P55 TNFα-
Rezeptor die Apoptose in Keratinozyten verstärken (Pich-
ler 2011). Allerdings konnte mittlerweile gezeigt werden,
dass das kationische Protein Granulysin das wichtigste
Zytokin in der Akutphase von SJS/TEN ist, da es in der
Blasenflüssigkeit von Patienten mit SJS/TEN die stärkste
Zytotoxizität aufwies, wobei seine Konzentration mit der
Schwere des Krankheitsbildes korrelierte (Chung 2008).
Daraus lässt sich schließen, dass Granulysin ein Marker für
den Schweregrad von SJS/TEN ist und eine Angriffsfläche
für mögliche immunmodulierende Therapien bietet.
36.5 Therapeutisches Vorgehen
36.5.1 Symptomatische Maßnahmen
und Lokaltherapie
Aufgrund der nicht abschließend geklärten Pathogenese
von SJS/TEN und daraus resultierendem Fehlen spezifi-
scher therapeutischer Ansätze, besteht der Goldstandard
der Therapie primär in symptomatischen Maßnahmen.
Arzneimittel, die als Auslöser der Reaktion verdächtigt
werden, sollten nach Erheben einer detaillierten Medika-
mentenanamnese abgesetzt werden, da in retrospektiven
Analysen hierdurch eine bessere Prognose quoad vitam
bestätigt wurde (Garcia-Doval 2000). Dabei handelt es sich
in erster Linie um Substanzen, die innerhalb von drei bis
vier Wochen (bei manchen Substanzen auch bis zu 8 Wo-
chen) vor Beginn von SJS/TEN neu angesetzt wurden
(s. Kap. 38). Allerdings sind bei weitem nicht alle Fälle
von SJS/TEN als arzneimittelinduziert anzusehen, sondern
lediglich etwa 75 % (Mockenhaupt 2011). Die übrigen 25 %
haben andere Ursachen, v. a. Infekte der oberen Luftwege,
aber auch grippale bzw. sonstige virale Infekte, oder müs-
sen bei unbekannter Ursache als idiopathisch angesehen
werden. Nicht immer lässt sich ein infektiöses Agens, wie
z. B. Mycoplasma pneumoniae nachweisen, auch wenn kli-
nisch ein Infekt bzw. eine Infektion diagnostiziert wird
(Grosber 2006; Mockenhaupt 2011). Manchmal verläuft
auch der Infekt klinisch inapparent, trotz leicht veränder-
ter Infektparameter im Labor. Bei Kindern und Jugend-
lichen bzw. jungen Erwachsenen ist der Anteil der post-
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395 36
infektiösen Fälle von SJS/TEN sogar deutlich höher (Mit-
teilung des dZh).
Aufgrund der Seltenheit von schweren Hautreaktionen
fehlt vielen Ärzten und Pflegekräften die Erfahrung um
Umgang mit betroffenen Patienten. Daher sollte die Be-
handlung in spezialisierten Abteilungen erfolgen, z. B.
Hautkliniken, Verbrennungsabteilungen, Intensivstationen,
ggf. Kinderkliniken, die in einem interdisziplinären Umfeld
arbeiten und regelmäßige konsiliarische Mitbetreuung von
z. B. Augenärzten gewährleisten können. Bei ausgedehnter
Hautablösung von mehr als 30 % KOF (entsprechend etwa
einer Epidermisablösung des gesamten Stammes ventral
und dorsal), ist es ratsam, die betroffenen Patienten in eine
Verbrennungseinheit oder ggf. auf eine Intensivstation zu
verlegen, v. a. wenn internistische Grunderkrankungen vor-
liegen und entsprechende Überwachung indiziert ist. Zu
den symptomatischen Maßnahmen gehören die Erhöhung
der Raumtemperatur auf 30 °C-32 °C, die Lagerung auf
Metalline-Folie bzw. in einem Luftkissenbett (z. B. Clini-
tron) und die intravenöse Flüssigkeitszufuhr mit z. B. Albu-
minlösung oder isotonischer Elektrolytlösung entsprechend
intensivmedizinischer Behandlungsprotokolle. Dabei sollte
bedacht werden, dass Patienten mit TEN einen gegenüber
Verbrennungspatienten verminderten Flüssigkeitsbedarf
haben, der bei etwa zwei Dritteln bis drei Vierteln des Be-
darfs von Verbrennungsopfern liegt. Einige Spezialisten
schlagen vor, kolloidale Infusionslösungen zu vermeiden,
und empfehlen stattdessen die Infusion von Ringerlösung
bis zu einer renalen Ausscheidung von 2 ml/kgKG/h. Zur
Berechnung der angemessenen Flüssigkeitssubstitution ist
es wichtig, das Ausmaß der Hautablösung korrekt zu be-
rechnen. Besonders bei disseminiert verteilten Blasen und
Erosionen ist dies nicht immer einfach und führt nicht sel-
ten zur Überschätzung des Substitutionsbedarfes. Um den
Proteinverlust zu minimieren, aber auch um eine intestina-
le Atonie zu vermeiden, ist es ratsam, eine frühzeitige Er-
nährung über eine Nasensonde zu beginnen. Dabei wird
vorgeschlagen, 1500 kcal in 1500 ml Flüssigkeit in den ers-
ten 24 h zu applizieren; danach sollte sich die Energiezufuhr
um etwa 500 kcal/d bis zu 4000 kcal/d steigern (Ghis-
lain 2002).
Auf eine breite antibiotische Abdeckung ohne Verdacht
auf eine Infektion, d.h. auf eine rein prophylaktische Anti-
biotikagabe, sollte verzichtet werden, v. a. weil hierdurch
Infektzeichen verschleiert werden können. Dagegen sollten
Antibiotika gezielt dann eingesetzt werden, wenn Zeichen
einer Infektion oder Septikämie vorliegen, wobei die jewei-
lige Substanz entsprechend der Sensitivität der vorhande-
nen Erreger auszuwählen ist. Auch eine adäquate Schmerz-
und ggf. sedierende Therapie sind notwendig (Ghis-
lain 2002; Mockenhaupt 2009).
Zur Lokalbehandlung werden antiseptische Lösungen
oder Gele empfohlen (z. B. Octenidin, Chlorhexidin, Silber-
 396 Kapitel 36 · Schwere blasenbildende Hautreaktionen
nitrat). Aus dermatologischer Sicht wird von der Anwen-
dung sulfonamidhaltiger Externa abgeraten, da Sulfonamide
einerseits ein bekannter Risikofaktor für die Entstehung von
schweren Hautreaktionen sind, andererseits nicht selten zu
Kontaktsensibilisierungen führen. Auf belastete Körperare-
ale kann wirkstofffreie, nicht klebende Netzgaze aufgebracht
werden. Zum Teil noch pralle Blasen können aseptisch eröff-
net bzw. steril punktiert werden, wobei die nekrotische Epi-
dermis belassen wird, um ein zu starkes Austrocknen der
Haut zu verhindern und so die Reepithelisierung zu fördern.
Von Verbrennungsmedizinern hingegen wird das Entfernen
der nekrotischen Epidermis bevorzugt, wobei ein aggressi-
ves Bürstendébridement vermieden werden sollte, da hier-
durch das Risiko der Narbenbildung bei einer ansonsten
eher nicht zur Vernarbung führenden subepidermalen Bla-
senbildung deutlich erhöht wird. Ein vorsichtiges Entfernen
nekrotischer Epidermis durch ein silbernitrathaltiges Ver-
brennungsbad und anschließendes Aufbringen von biologi-
schen Wundauflagen wie etwa Suprathel oder Biobrane wird
hingegen besser toleriert (Drofshar 2008, Mockenhaupt
2011, Struck 2010). Dabei sollte darauf geachtet werden, dass
die Wundauflagen nicht fixiert werden, indem Klammerma-
terial direkt in die Haut eingetackert wird, sondern z. B. in
Umschlagfalten des Auflagenmaterials, um Narbenbildung
zu vermeiden.
36.5.2 Therapie der Schleimhautläsionen
36 Zur Behandlung der erosiven Mundschleimhautbeteiligung
werden antiseptische und lokalanästhetische Mundspülun-
gen empfohlen. Sind die Lippen und die Nasenschleimhaut
betroffen, bringt die großzügige Verwendung von dexpan-
thenolhaltige Salben Linderung. Anale und v. a. genitale
Erosionen sollten mittels antiseptischer Lösungen, wenn
möglich auch in Form von Sitzbädern, und Cremes behan-
delt werden. Bei männlichen Patienten sollten so das Ver-
kleben der Vorhaut und das Entstehen einer Phimose ver-
hindert werden. Bei Frauen mit ausgeprägten Erosionen der
Vulva und Vagina werden neben der Einlage von fettiger
Netzgaze auch Vaginaldilatatoren eingesetzt, um Strikturen
zu vermeiden (Mockenhaupt 2015). Besonders wichtig
ist eine ophthalmologische Betreuung bei Patienten mit
Augenbeteiligung in Form einer Konjunktivitis oder Ble-
pharitis. Okuläre Schleimhautläsionen erfordern eine täg-
liche Untersuchung und Behandlung durch einen erfahre-
nen Augenarzt. Neben antiseptischen oder antibiotischen
bzw. steroidhaltigen Augentropfen muss bei vielen Patien-
ten eine Symblepharon-Prophylaxe durch konsequente Lid-
randpflege oder das Einlegen von Illigschalen in Betracht
gezogen werden, um mögliche schwere Folgeschäden zu
vermeiden. Spätere chirurgische Maßnahmen, wie das
Lösen von Synechien, sind oftmals sehr problematisch.
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Schleimhauttransplantate, wie z. B. Konjunktivenersatz
durch Mundschleimhautanteile oder Transplantation von
Limbuszellen, können die Situation meist nicht endgültig
lösen. Bei Patienten, die ein Sicca-ähnliches Syndrom ent-
wickeln, können künstliche Tränenflüssigkeiten zu einer
Besserung der Problematik führen (Chronopoulos 2012;
Gregory 2008).
36.5.3 Immunmodulierende Therapie
Da SJS und TEN als immunologisch vermittelte Unverträg-
lichkeitsreaktionen anzusehen sind, werden verschiedene
immunmodulierende Substanzen als mögliche Behandlung
eingesetzt und z.T. kontrovers diskutiert. Hierzu gehören in
erster Linie Glukokortikosteroide und intravenöse Immun-
globuline (IVIG). IVIG werden zur Therapie von SJS/TEN
eingesetzt, da Antikörper in gepoolten humanen Immun-
globulinen in vitro die FAS-mediierte Keratinozytennekro-
sen blockieren. Die Studienergebnisse sind widersprüch-
lich, wobei eine Reihe von Patienten mit positivem Krank-
heitsausgang nach IVIG-Therapie wiederholt in verschiede-
nen, meist retrospektiven Fallsammlungen und Studien
auftauchen, weshalb die Daten mit Vorsicht zu interpretie-
ren sind (Faye 2005). In einer prospektiven Untersuchung
hingegen wurde gezeigt, dass weder die Progression der
Erkrankung gestoppt noch die Reepithelisierung beschleu-
nigt werden konnte. Zudem war die Anzahl der Todesfälle
(meist infolge Nierenversagens) höher als erwartet, vergli-
chen mit dem zur Evaluierung der Prognose entwickelten
SCORTEN (Bachot 2003). Dabei handelt es sich um ein
Instrument zur Bewertung des Schweregrades von SJS/
TEN, welches innerhalb der ersten fünf Tage nach Beginn
der Reaktion angewendet werden sollte. Für jeden der sie-
ben unabhängigen Faktoren wird bei Vorliegen ein Punkt
vergeben, wobei das Risiko zu versterben für den betroffe-
nen Patienten mit Zunahme der Scorewerte steigt (. Tab.
36.2; Bastuji-Garin 2000; Guégan 2006). In einer im Jahr
2012 veröffentlichten Metaanalyse zeigte sich kein positiver
Effekt von IVIG hinsichtlich der Letalität (Huang 2012).
Auch bei einer groß angelegten und vom Bundesministeri-
um für Bildung und Forschung (BMBF) geförderten Über-
sichtsarbeit (»systematic review«) des Dokumentationszen-
trums schwerer Hautreaktionen (dZh) ließ sich kein positi-
ver Effekt für IVIG hinsichtlich des Überlebens von SJS/
TEN-Patienten feststellen (Zimmermann 2014).
Eine in Frankreich und Deutschland durchgeführte gro-
ße retrospektive Beobachtungsstudie zur Therapie von SJS/
TEN, ergab, dass Glukokortikosteroide in mittlerer bis ho-
her Dosierung (100–500 mg), initial und kurzzeitig gege-
ben, den Ausgang der schweren Hautreaktion positiv beein-
flussen. Dies konnte für IVIG nicht nachgewiesen werden
(Schneck 2008).
36.6 · Verlauf, Prognose und Folgeschäden
. Tab. 36.2 SCORTEN: Unabhängige Prognosefaktoren für
SJS/TEN (Nach Bastuji-Garin 2000)
Variable vorliegend
Alter (≥40 Jahre) ja
Herzfrequenz (≥120/min) ja
maligne Grunderkrankung ja
Ablösung der Körperoberfläche >10 %
am ersten Tag
Harnstoff im Serum (>10 mmol/l) ja
Bikarbonat im Serum (<20 mmol/l) ja
Glukose im Serum (>14 mmol/l) ja
Möglicher Score 0–7: mit steigendem Punktwert verschlech-
tert sich die Prognose des Patienten
In einer prospektiven und mittels SCORTEN kontrol-
lierten Studie zum Einsatz von Cyclosporin A in der The-
rapie von SJS/TEN, welche mit 29 Patienten im Referenz-
zentrum für blasenbildende Hautreaktionen in Ceteil,
Frankreich, durchgeführt wurde, wurde eine deutlich nie-
drigere Todesrate beobachtet als aufgrund der SCORTEN-
Werte erwartet. Zudem schien die Progression der Hautab-
lösung im Vergleich zur früher im selben Zentrum durch-
geführten Therapiestudie mit IVIG deutlich verringert
(Valeyrie-Allanore 2010). Im Rahmen der Studie wurde mit
3 mg/kgKG über 10 Tage mit nachfolgendem Ausschlei-
chen bis zu 30 Tagen behandelt. Mittlerweile setzen die Kol-
legen die Therapie mit Cyclosporin bei gleichbleibendem
Therapieerfolg nach 10 Tagen komplett ab (mündliche Mit-
teilung der Autoren). Es wäre zu wünschen, dass diese The-
rapie im Rahmen klar definierter Einschlusskriterien und
Behandlungsprotokolle auch in anderen Zentren eingesetzt
und evaluiert wird.
Thalidomid, welches als effektiver TNFα-Blocker er-
folgreich zur Behandlung der GVHD eingesetzt wird, er-
wies sich in der Therapie von TEN als schädlich und darf
für diese Indikation nicht verwendet werden (Wolken-
stein 1998). Über den Einsatz neuerer TNF-α-Antagonisten
zur Behandlung von SJS und TEN liegen bislang nur
Einzelfallberichte vor, die keine zuverlässige Bewertung
erlauben. Für andere immunmodulierende Substanzen
oder Maßnahmen wie Cyclophosphamid oder Plasmaphe-
rese ist die Datenlage sehr schlecht und kann nicht abschlie-
ßend bewertet werden (Mockenhaupt 2011).
marcus.lehnhardt@rub.de
397 36
36.6 Verlauf, Prognose und Folgeschäden
36.6.1 Krankheitsverlauf
Score
Das Exanthem bei SJS/TEN breitet sich oftmals von kranial
1 nach kaudal hin aus, wobei die fleckigen und kokardenför-
1 migen Effloreszenzen konfluieren, ebenso wie die hierauf
entstehenden Blasen. Die Rötung ist in der Regel zunächst
1
kräftig bis livide und entwickelt dann eine gräulich-dunkle
1 Tingierung. Diese ist bereits ein Indikator für die Nekrose
der Epidermiszellen und die daraus resultierende Blasenbil-
1 dung (. Abb. 36.9a). Warum Exanthem und Hautablösung
1 bei manchen Patienten limitiert bleiben, sich bei anderen
hingegen auf das gesamte Integument ausdehnen, ist nach
1
wie vor unklar. Wenn keine neuen erythematösen Efflores-
zenzen mehr auftreten, ist davon auszugehen, dass die Re-
aktion im Bereich der Haut nicht weiter progredient ist,
wobei bereits gerötete Areale sich durchaus noch ablösen
können, wenn der apoptotische Prozess bereits in Gang ge-
setzt wurde. Die erosive Schleimhautbeteiligung kommt bei
mehr als 90 % der Patienten mit SJS/TEN vor und scheint
unabhängig vom Ausmaß der kutanen Blasenbildung. Sie
kann kurz vor oder nach den Hautveränderungen auftreten,
aber auch zeitgleich. Die Schleimhäute sind fragil und nei-
gen zur Blutung, vor allem im Bereich der Lippen entstehen
oft blutige Krusten, die immer wieder aufreißen.
Die Reepithelisierung beginnt bereits einige Tage nach
Hautablösung, in der Regel entsprechend der Ausbreitung
des Exanthems bzw. der Blasenbildung und dauert etwa
2–3 Wochen, an belasteten Hautarealen ggf. auch länger
(. Abb. 36.9b und c).
Je nach Hauttyp des Patienten bleiben Residuen wie
Pigmentierungsstörungen über Monate bestehen (. Abb.
36.10). Dies ist exemplarisch am Krankheitsverlauf einer
Patientin mit SJS/TEN-Übergangsform dargestellt, bei
der sich zudem ein ausgeprägtes vorübergehendes Efflu-
vium, Nagelwachstumsstörungen nach Nagelverlust im
Rahmen von SJS/TEN sowie Folgeschäden im Bereich der
Augen zeigten, die auch neun Monate nach der Akutphase
der Reaktion noch zu beträchtlichen Einschränkungen
führten.
36.6.2 Prognose und Komplikationen
Die Prognose von Patienten mit ausgedehnter bullöser
Arzneimittelreaktion ist insgesamt ungünstig, hängt aber
neben dem Ausmaß der Hautablösung wesentlich vom Al-
ter und den vorhandenen Grunderkrankungen ab (Sekula
2013). Mit Hilfe des SCORTEN lässt sich im Einzelfall eine
prognostische Aussage treffen, doch kann er, v. a. in verein-
fachter Form, auch als Vergleichsmaß bei Therapiestudien
herangezogen werden (Sekula 2011).
 398 Kapitel 36 · Schwere blasenbildende Hautreaktionen
a . Abb. 36.10 Hyperpigmentierungen 3 Monate nach SJS/TEN
b
36
c bran intakt bleibt, kommt es in der Regel nicht zur Narben-
. Abb. 36.9a–c SJS/TEN-Übergangsform. a Akutphase. b 2 Wochen
nach Krankheitsbeginn. c Nach Reepithelisierung
Im Verlauf von SJS/TEN kann es zu einer Begleithepatits
wie auch einer tubulären Nephritis kommen, die sich in der
Regel aber relativ rasch zurückbilden. Eine Beteiligung der
tracheobronchialen Mukosa, die in bis zu 20 % der Fälle auf-
treten kann, stellt eine schwere akute Komplikation dar und
kann zu persistierenden Beschwerden wie Dyspnoe führen.
Sepsis, meist durch zentralvenöse Zugänge hervorgerufen,
und Multiorganversagen zählen zu den schwierigsten und
manchmal nicht beherrschbaren Komplikationen von
SJS/TEN. Der transepidermale Flüssigkeitsverlust kann zu
Hypovolämie, Elektrolytverschiebungen und letztlich einer
katabolen Stoffwechselsituation führen. Die Kombination
von Hypovolämie und Sepsis erhöht das Risiko für Schock
und Multiorganversagen. Hypoxämie, Hypokapnie und
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metabolische Alkalose steigern das Sterberisiko und sind
Indikationen für eine maschinelle Beatmung, die ihrerseits
nicht immer unproblematisch ist (Faye 2005; Ghislain 2002;
Struck 2010).
Das Risiko zu versterben ist in den ersten sechs
Wochen, also der Akutphase der Reaktion am größten,
wobei zunehmendes Ausmaß der Hautablösung und
zunehmendes Alter des Patienten das Sterberisiko erhö-
hen. Doch kommt es im Verlauf eines Jahres zum weite-
ren Anstieg der Todesrate, wobei als Risikofaktoren für
das Versterben im Verlauf vorbestehende Leber- wie
auch Tumorerkrankungen eruiert wurden. Auch bei be-
stimmten Autoimmunerkrankungen wie Lupus erythema-
todes scheint die Prognose ungünstiger zu sein (Sekula
2013).
36.6.3 Folgeschäden
Da die Blasenbildung subepidermal ist und die Basalmem-
bildung. Diese wurde allerdings bei Superinfektion, mecha-
nischer Reizung (z. B. durch Reiben von Infusionssystemen
oder Kathetern) sowie nach aggressivem Bürstendebride-
ment beobachtet (. Abb. 36.11a). Selten kommt es zur
spontanen Narbenbildung, die v. a. bei Kindern beobachtet
wurde, die lange intubiert waren und die während der Hei-
lung bei noch sehr fragiler Haut ausgeprägte Ödeme entwi-
ckelten (Erfahrungen des dZh). Während die Hautverände-
rungen bei SJS/TEN also in der Regel narbenlos abheilen,
bestehen als Folge der Entzündungsreaktion oft über Mona-
te bis Jahre Hyper- und Hypopigmentierungen der Haut.
Vollständiger Nagelverlust sowie chronische Nagelwachs-
tumsstörungen konnten beobachtet werden (. Abb.
36.11b), aber auch ein – in der Regel – reversibles Effluvium
(. Abb. 36.11c).
Problematischer sind Verwachsungen im Bereich der
Schleimhäute, die zu Strikturen z. B. der Urethra oder des
Ösophagus führen können. Die Mundschleimhaut heilt
36.6 · Verlauf, Prognose und Folgeschäden
meist unproblematisch ab, doch wurden vereinzelt das
Entstehen von Narbensträngen in den Mundwinkeln be-
obachtet sowie ein Verkleben von Zunge und Gaumen bei
langfristig intubierten Patienten mit SJS/TEN (Erfahrun-
gen des dZh). Die sicherlich gefährlichste, und für den
Patienten dramatischste Folgeerscheinung ist die Sym-
blepharonbildung mit Entropium und Trichiasis, welche
zur Erblindung führen kann. Es entsteht eine chronische
Entzündungsreaktion, die in Narbenbildung der ober-
flächlichen Augenhäute resultiert (Chronopoulos 2012).
Durch Einsprossen von Gefäßen kann es am Ende zum
massiven Visusverlust bis hin zur Erblindung kommen
(. Abb. 36.11d). In der RegiSCAR-Kohortenstudie wurden
bei der Kontrolluntersuchung nach 8–10 Wochen Augen-
symptome wie Trockenheit, Tränenfluss, Lichtscheu etc.
auch bei Patienten objektiviert, bei denen zu Beginn der
Erkrankung keine Beteiligung der Augenschleimhaut dia-
399 36
gnostiziert wurde. Etwa 90 % der mehr als 300 untersuch-
ten Patienten hatten nach einem Jahr noch Beschwerden
infolge der schweren Hautreaktion, etwa 20 % waren noch
nicht wieder voll arbeits- oder schulfähig. Nicht wenige
Patienten litten nach der schweren Hautreaktion für
Monate an einem chronischen Fatigue-Syndrom, unter
Albträumen und Angstzuständen, weshalb professionelle
psychologische Unterstützung hilfreich ist (Mocken-
haupt 2008). Die Follow-up-Untersuchung fünf Jahre nach
der schweren Haut- und Schleimhautreaktion ergab, dass
die Belastung durch die Folgeschäden für die Patienten im
ersten Jahr nach der Akutphase der Reaktion am schwers-
ten war (Daten des dZh). Nicht nur unter medizinischen,
sondern auch unter sozialen und gesellschaftlichen Ge-
sichtspunkten ist die Bedeutung der zwar seltenen, aber
sehr schweren und lebensbedrohlichen Reaktionsformen
nicht zu unterschätzen (Stern 2014).

c d

. Abb. 36.11a–d Folgeschäden nach SJS/TEN. a Narbenbildung im Bereich der Haut. b Chronische Nagelwachstumsstörungen. c Effluvium
(Haarausfall). d Gefäßeinsprossung und Verwachsungen im Bereich der Augen

marcus.lehnhardt@rub.de
 400 Kapitel 36 · Schwere blasenbildende Hautreaktionen
36.7 Praktische Empfehlungen
Schwere blasenbildende Hautreaktionen wie Stevens-
Johnson-Syndrom und toxisch epidermale Nekrolyse sind
spezifische und sehr komplexe Reaktionsformen, die ein
interdisziplinäres Management erfordern.
Sie können aufgrund klinischer und histologischer Kri-
terien von anderen Formen der Arzneimittelexantheme
sowie bullösen Hauterkrankungen abgegrenzt werden. Erst
auf eine klare Diagnosestellung können spezifische thera-
peutische Maßnahmen folgen, wobei die supportive Thera-
pie den Goldstandard darstellt.
Da sich die Hauteffloreszenzen im Verlauf der Erkran-
kung wandeln und sich die Hautablösung ausbreiten kön-
nen, ist eine gute Fotodokumentation zu Beginn und im
Verlauf der Erkrankung empfehlenswert, die sowohl Nah-
aufnahmen der Einzelläsionen wie auch Übersichtsaufnah-
men einschließt.
Um die entscheidende Maßnahme durchzuführen,
nämlich das verdächtige auslösende Arzneimittel frühzeitig
abzusetzen, ist eine sehr detaillierte und gründliche Arznei-
mittelanamnese unerlässlich. Hierzu sind oftmals die Anga-
ben der in ihrem Allgemeinbefinden stark beeinträchtigten
Patienten nicht ausreichend, so dass weitere Informations-
quellen über mögliche verordnete und/oder eingenomme-
ne Arzneimittel herangezogen werden müssen.
Beim Identifizieren des auslösenden Agens können die
Ergebnisse epidemiologischer Studien sowie ein hierauf
fußender spezifischer Algorithmus helfen. Lässt sich ein
36 medikamentöser Auslöser feststellen, so sollte ein entspre-
chender Allergiepass ausgestellt werden.
Neben medikamentös ausgelösten Fällen von SJS/TEN
gibt es solche, die durch Infekte induziert werden, und sol-
che, bei denen kein auslösender Faktor eruiert werden kann.
Nicht immer lässt sich ein infektiöses Agens nachweisen,
auch wenn klinisch ein Infekt bzw. eine Infektion diagnos-
tiziert wird; manchmal verläuft auch der Infekt klinisch in-
apparent trotz leicht veränderter Infektparameter im Labor.
Zur Behandlung von Patienten mit schweren Hautreak-
tionen gehört auch das Vermeiden bzw. frühzeitige Erken-
nen von Folgeschäden, die sich vor allem im Bereich der
Schleimhäute manifestieren. Da besonders die Augen lang-
fristig Probleme machen können, empfiehlt sich die früh-
zeitige und enge Zusammenarbeit mit erfahrenen Augen-
ärzten.
Nachuntersuchungen hinsichtlich des Haut- und
Schleimhautbefundes allgemein sowie der für den Patienten
spezifischen Folgeerkrankungen sind notwendig und soll-
ten in interdisziplinärer Zusammenarbeit erfolgen.
marcus.lehnhardt@rub.de
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marcus.lehnhardt@rub.de
 403 37

Das Dokumentationszentrum
schwerer Hautreaktionen
Maja Mockenhaupt

37.1 Einleitung – 404

37.2 Historie – 404

37.3 Aktuelle Projekte – 404

37.4 Methodisches Vorgehen – 405

37.5 Datensicherheit und Ethikvotum – 407

37.6 Vollständigkeit der Erfassung und Inzidenz

der Erkrankungen – 408

37.7 Demografische Daten – 408

37.7.1 SJS/TEN – 408
37.7.2 GBFDE – 409
37.7.3 AGEP – 409
37.7.4 DRESS – 410

37.8 Ätiologische Faktoren – 410

37.8.1 SJS/TEN – 410
37.8.2 GBFDE – 412
37.8.3 AGEP – 412
37.8.4 DRESS – 413

37.9 Genetische Faktoren bei SJS/TEN – 413

37.10 Praktische Aspekte von Fallmeldung und Fallerfassung – 414

37.10.1 Frühzeitige Meldung über den Verdacht einer
schweren Hautreaktion – 414
37.10.2 Besuch durch einen dZh-Mitarbeiter – 414
37.10.3 Weitere Zusammenarbeit – 414
37.10.4 Kontaktdaten – 414

Literatur – 415

M. Lehnhardt et al. (Hrsg.), Verbrennungschirurgie,

DOI 10.1007/978-3-642-54444-6_37, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016

marcus.lehnhardt@rub.de
 404 Kapitel 37 · Das Dokumentationszentrum schwerer Hautreaktionen
37.1 Einleitung
Unter dem Begriff »schwere Hautreaktionen« werden be-
stimmte, oftmals durch Arzneimittel induzierte und mit
Blasenbildung einhergehende akut auftretende Hauterkran-
kungen zusammengefasst. Im Besonderen gehören hierzu
das Stevens-Johnson-Syndrom (SJS) und die toxisch epi-
dermale Nekrolyse (TEN). Das generalisierte bullöse fixe
Arzneiexanthem (»generalized bullous fixed drug erup-
tion«; GBFDE) wird ebenfalls hierzu gerechnet, ebenso in
den letzten Jahren die nicht bullösen Reaktionsformen wie
akute generalisierte exanthematische Pustulose (AGEP)
und Hypersensitivitätssyndrom, heute auch als »drug reac-
tion with eosinophilia and systemic symptoms« (DRESS)
bezeichnet. All diese Reaktionen treten sehr selten und
plötzlich auf und können potenziell lebensbedrohlich sein.
Aufgrund ihrer Seltenheit sehen viele Ärzte diese Erkran-
kungen kaum oder nicht sehr häufig während ihrer beruf-
lichen Tätigkeit. Dadurch wird die Diagnosestellung er-
schwert und es entsteht oftmals große Unsicherheit auf-
grund des variablen klinischen Bildes, aber auch hinsicht-
lich der notwendigen diagnostischen und therapeutischen
Maßnahmen.
Um mehr über solch seltene Erkrankungen zu erfah-
ren, ist es hilfreich, diese Erkrankungsfälle zentral zu erfas-
sen, den klinischen Verlauf zu dokumentieren und mög-
liche Risikofaktoren finden.
37.2 Historie
Bereits in den 1980er Jahren wurden in Frankreich und
37 Deutschland zwei krankenhausbasierte retrospektive Stu-
dien zur epidemiologischen Untersuchung von SJS und
TEN über einen Zeitraum von 5 Jahren durchgeführt
(Roujeau 1990; Schöpf 1991). Zwar konnten durch diese
Studien erstmals Daten zur Häufigkeit und zu möglichen
Risikofaktoren von SJS und TEN gewonnen werden, doch
brachte der retrospektive Ansatz einige Probleme mit sich,
die v. a. die Fallbewertung anhand von nicht-standardisier-
ten Krankenakten betraf. In der Folge wurde dann im
Jahr 1990 in der Bundesrepublik Deutschland das »Doku-
mentationszentrum schwerer Hautreaktionen« (dZh) mit
Hilfe einer Anschubfinanzierung des damaligen Bundes-
ministeriums für Forschung und Technologie (BMFT; FK
0701-564/4) als prospektives Forschungsprojekt an der
Universitäts-Hautklinik Freiburg eingerichtet. Bis ein-
schließlich 1995 war die Erfassung schwerer Hautreaktio-
nen auf West-Deutschland und Gesamt-Berlin beschränkt,
bis im Jahr 1996 auch die neuen Bundesländer in das Netz-
werk einbezogen wurden. Hierfür stellte das Bundesge-
sundheitsamt bzw. das Bundesinstitut für Arzneimittel
und Medizinprodukte (BfArM) über einen Zeitraum von
marcus.lehnhardt@rub.de
vier Jahren Fördergelder (AK GS 1-68502-200) zur Verfü-
gung (Rzany 1996).
Schon damals bestanden enge Kooperationen mit an-
deren Arbeitsgruppen in Frankreich, Italien, Portugal und
den USA im Rahmen der zwischen 1989 und 1995 durch-
geführten internationalen Fall-Kontrollstudie schwerer
arzneimittelinduzierter Hautreaktionen (Kelly 1995).
Nach erfolgreichem Start der oftmals als Register bezeich-
neten Fallerfassung in Deutschland, begann das dZh im
Jahr 1992 ebenfalls mit der Erfassung von Kontrollperso-
nen für die so genannte SCAR-Studie, welche durch das
EC-Programm Biomed (FK BMH1-CT92-1320) gefördert
wurde (Roujeau 1995; Auquier-Dunant 2002).
Zwischen 1997 und 2001 wurde schließlich die Euro-
päische Fall-Kontrollstudie schwerer Hautreaktionen, die
sogenannte EuroSCAR-Studie, in Deutschland, Frank-
reich, Israel, Italien, den Niederlanden und Österreich un-
ternommen (Mockenhaupt 2008). Neben SJS und TEN
wurde in der EuroSCAR-Studie auch das Krankheitsbild
der akuten generalisierten exanthematischen Pustulose
(AGEP) untersucht (Sidoroff 2007). Diese beiden Fall-
Kontrollstudien hatten zum Ziel, das Risiko von Arznei-
mitteln zur Auslösung von SJS und TEN bzw. AGEP mit
Hilfe des Vergleichs der Arzneimittelexposition von Pa-
tienten mit schweren Hautreaktionen und Kontrollper-
sonen, die nicht daran erkrankt waren, zu berechnen. Als
Alternative zum aufwendigen und teuren Fall-Kontroll-
design wurde mit Unterstützung des BfArM von 2001 bis
2002 die Pilotphase des »Modellprojekts zur Quantifi-
zierung von Arzneimittelrisiken mit Nutzung externer
Datenbanken« durchgeführt (AK Z121.01-68502-208).
Zusätzlich zu den o. g. beantragten und genehmigten För-
dergeldern von öffentlichen Institutionen, erhielt das dZh
finanzielle Unterstützung durch eine Reihe von pharma-
zeutischen Unternehmen zur Forschungsförderung.
37.3 Aktuelle Projekte
Das Europäische Register für schwere kutane Arzneimit-
telreaktionen mit Probensammlung (European registry on
SCAR to drugs and collection of biological samples), auch
RegiSCAR genannt, wurde im Jahr 2003 ins Leben geru-
fen, um systematisch Fälle von SJS/TEN, AGEP und Hy-
persensitivitätssyndrom (»drug reaction with eosinophilia
and systemic symptoms«, DRESS) zu sammeln. Zunächst
startete das RegiSCAR-Projekt in denselben sechs Ländern
wie die EuroSCAR-Studie und wurde für drei Jahre von der
europäischen Kommission gefördert (FK QLRT-2002-
01738), später kamen weitere Kooperationspartner aus
Taiwan, Spanien, Südafrika und Großbritannien hinzu
(Orpha News Europe 2006). Auch dieses Projekt erhält
finanzielle Unterstützung von verschiedenen pharmazeu-
37.4 · Methodisches Vorgehen
tischen Unternehmen in Form von vertraglich geregelten
und durch das Universitätsklinikum Freiburg verwalteten
Drittmittelgeldern.
Die ursprünglichen Ziele des RegiSCAR-Projekts be-
trafen die
a. systematische Erfassung und Validierung potentieller
Fälle von SJS/TEN, AGEP und DRESS, wobei
letztgenannte Reaktionsform erst charakterisiert
und definiert werden musste
b. Einrichtung einer gemeinsamen Probenbank,
die genetische und immunologische Untersuchungen
bei diesen seltenen Erkrankungen ermöglichen
sollte
c. Generierung einer Kohorte von Patienten mit
schweren Hautreaktionen zur Untersuchung der
oft langwierigen und teilweise irreversiblen Folge-
schäden sowie der Lebensqualität (Orpha News
Europe 2006).
Nicht nur innerhalb der RegiSCAR-Gruppe, sondern auch
mit externen Kooperationspartner wurden und werden
spezifische Teilprojekte umgesetzt, z. B. eine Genom-weite
Assoziationsstudie zu SJS/TEN mit dem Centre National
de Genotypage (CNG) in Frankreich. Die Ergebnisse die-
ser und vieler anderer Untersuchungen werden in diesem
sowie im vorherigen Kapitel besprochen.
405 37
37.4 Methodisches Vorgehen
Im Dokumentationszentrum schwerer Hautreaktionen,
dem deutschen Register zur Erfassung schwerer Hautreak-
tionen, wurde eine populationsbezogener Ansatz gewählt,
wobei ein Netzwerk von etwa 1700 Krankenhäusern in-
klusive aller Abteilungen für Dermatologie und Pädiatrie,
aller Verbrennungseinheiten und aller internistischen Ab-
teilungen mit intensivmedizinischen Behandlungsmög-
lichkeiten aufgebaut wurde (. Abb. 37.1). Um eine hohe
Erfassungsrate zu gewährleisten, erhalten alle Abteilungen
etwa dreimal pro Jahr ein Erinnerungsschreiben über eine
vorbestimmte Kontaktperson. Mittels vorfrankierter
Rückantwortpostkarten wird erfragt, ob in den letzten drei
bis vier Monaten in der entsprechenden Abteilung aufge-
treten sind und noch nicht gemeldet wurden. Ein hoher
Prozentsatz der Postkarten wird an das dZh zurückge-
sandt, doch Abteilungen, die über einen bestimmten Zeit-
raum nicht antworten und zu denen kein Kontakt besteht,
werden telefonisch kontaktiert. Durch solche aktiven und
systematischen Erfassungsmaßnahmen kann man davon
ausgehen, dass Fälle von SJS und TEN in Deutschland
durch das dZh flächendeckend bzw. annähernd komplett
erfasst werden (Rzany 1996; Mockenhaupt 1998).
In die SCAR- und EuroSCAR-Studie wurden Fälle aus
dem dZh eingeschlossen, während in anderen teilnehmen-

Zusammenarbeit
Zusammena
arbeit d
des
es dZh mit anderen
n Inst
Institutionen
titutionen

Arzneimittel- Bundesinstitut f. Arzneimittel-

Arzneimittel und hersteller
kommission
Medizinprodukte

Statistisches Wissenschaftliches
Bundesamt Institut der AOK

Dokumentationszentrum

Wissenschaftlicher Dermatologisches
Beirat Expertengremium

1440 22 346 119

Innere und Verbrennungs- Kinderkliniken Dermatologische Abt.
Intensivstationen zentren und Kliniken

. Abb. 37.1 Übersicht über die Kooperationen des Dokumentationszentrums schwerer Hautreaktionen

marcus.lehnhardt@rub.de
 406 Kapitel 37 · Das Dokumentationszentrum schwerer Hautreaktionen

den Ländern spezifische Netzwerke erst aufgebaut werden
mussten. Diese arbeiteten nicht landesweit und damit
nicht populationsbezogen, folgten aber denselben Regeln
für die Fallerfassung. Dennoch wurden nur prospektiv er-
fasste und direkt interviewte Fälle von SJS/TEN, die die
Reaktion vor Aufnahme ins Krankenhaus entwickelten
und zur stationären Aufnahme führten, in die Fall-Kont-
rollstudien eingeschlossen. Für die Fall-Kontrollanalyse
wurden zu jedem Fallpatienten drei Kontrollpersonen be-
fragt, die in Alter, Geschlecht, Region des Wohnortes und
Datum des Interviews zu den Patienten mit SJS/TEN paß-
ten. Die Kontrollpersonen sollten die allgemeine Bevölke-
rung repräsentieren und die Krankheiten oder Unfälle, die
sie ins Krankenhaus führten, könnten jedem von uns ge-
schehen. Als Kontrollen dienten daher Patienten, die we-
gen einer akuten Erkrankung inklusive Infektionen (z. B.
Pneumonie), Traumata (z. B. Frakturen) und abdominel-
len Notfällen (z. B. Appendizitis, rupturierte Ovarialzyste,
eingeklemmte Hernie) stationär behandelt wurden. Dabei
durften diese akuten Erkrankungen nicht mit einer zu-
grunde liegenden chronischen Krankheit assoziiert sein.
Nicht nur Fälle sondern auch Kontrollen wurden hinsicht-
lich derer Diagnose und Eignung geprüft, und ungeeignete
Kontrollen wurden ausgeschlossen (Kelly 1995).
In die laufende RegiSCAR-Studie werden hingegen
auch Fälle eingeschlossen, die sich im Krankenhaus ent-
wickeln. Neben SJS/TEN und AGEP wird auch DRESS mit
berücksichtigt, in den vergangenen zwei Jahren auch zu-
nehmend GBFDE. Bei Auftreten von schweren Hautreak-
tionen in einer der beteiligten Kliniken meldet der An-
sprechpartner den Fall telefonisch, per Telefax oder via
E-Mail dem dZh. Nach Eintreffen der Fallmeldung setzt
sich das dZh direkt mit dem Ansprechpartner in Verbin-
dung, um die vorliegenden Kriterien für die Fallerfassung
zu besprechen. Sind diese erfüllt, wird ein zeitnaher Ter-
min zum Besuch in der jeweiligen Abteilung vereinbart,
um mit dem Patienten, seinen Angehörigen und ggf. den
behandelnden Ärzten die Datenerhebung und Probenas-
servierung durchzuführen. Alle in diese Studien einge-
schlossenen Patienten mit einer schweren Hautreaktion
werden (und wurden auch in früheren Jahren) von einer
geschulten medizinischen Fachkraft (Arzt, Pharmazeut,
Biologe, Krankenpfleger oder medizinischer Dokumen-
tar), im Studienjargon »Interviewer« genannt, anhand
eines standardisierten Fragebogens befragt (. Abb. 37.2).
Dieser enthält Fragen zur derzeitigen Erkrankung, zu de-
mografischen Daten, akuter und zurückliegender Krank-
heitsgeschichte, kürzlichen Infektionen sowie detaillierte

Koordination Register und Kohorten-

durch dZh Datenbank studie
(IMBI)
37
Proben-
bank
Leitungsgremium standardisierte
und Experten Fallbewertung

Nationale Nationale Nationale

Arbeitsgruppe 1 Arbeitsgruppe 2 Arbeitsgruppen

Inter- Blutproben
Inter- Inter-
viewer viewer viewer

K K
K K K K K
K K
K K
K

. Abb. 37.2 Organisation des Europäischen Registers für schwere kutane Arzneimittelreaktionen mit Probensammlung. K behandelnde(s)
Krankenhaus/Klinik/Abteilung

marcus.lehnhardt@rub.de
37.5 · Datensicherheit und Ethikvotum
Informationen zum Medikamentengebrauch. Alle er-
fassten Fälle werden anhand der Konsensusdefinition für
SJS/TEN und Erythema exsudativum multiforme majus
(EEMM) bzw. anhand von Score-Systemen für AGEP und
DRESS von einem dermatologischen Expertengremium
hinsichtlich der Diagnose mit Hilfe von klinischen Daten,
Fotografien und histopathologischen Befunden in stan-
dardisierter Form bewertet (Bastuji-Garin 1993, Sido-
roff 2001, Kardaun 2007). Dabei haben die Experten keine
Informationen über mögliche Arzneimittelexpositionen
und/oder Infektionen. Bei der Validierung werden Fälle
als »sicher«, »wahrscheinlich« oder »mögliche« schwere
Hautreaktionen klassifiziert oder ausgeschlossen. Der
Begutachtungsprozess wird separat für Verdachtsfälle
von blasenbildenden (SJS/TEN, EEMM, GBFDE), Ver-
dachtsfälle von AGEP und solchen von DRESS durchge-
führt, da die zur Beurteilung notwenigen Informationen
für die einzelnen Krankheitsbilder unterschiedlich sind
und entsprechend standardisiert präsentiert werden müs-
sen (. Abb. 37.2).
37.5 Datensicherheit und Ethikvotum
Schon vor Einrichtung des dZh wurden datenschutzrecht-
liche Gutachten eingeholt und die Empfehlungen entspre-
chend umgesetzt. Im Vorfeld des RegiSCAR-Projekts, wel-
ches ab Herbst 2002 für drei Jahre von der Europäischen
Kommission gefördert wurde, fand ein reger Austausch
zwischen den Ethikkommissionen der teilnehmenden
Partneruniversitäten wie auch der Europäischen Kommis-
sion statt. Dabei stellte sich heraus, dass die Vorgaben hin-
sichtlich des Einverständnisses der betroffenen Patienten,
vor allem bei kurzfristiger krankheitsbedingter Nichtein-
willigungsfähigkeit unterschiedlich waren. Dennoch
konnten schließlich Lösungen gefunden werden, die so-
wohl den Vorgaben der Europäischen Kommission als
auch denen der jeweiligen nationalen Ethikkommissionen
entsprachen, zumal es sich um eine klinisch-epidemiolo-
gische Untersuchung und nicht um eine Interventionsstu-
die handelt. Die Situation in Deutschland ist für das dZh
und damit den deutschen Teil von RegiSCAR so geregelt,
dass allen Patienten mit einer schweren Hautreaktion, bzw.
bei betroffenen Kindern deren Eltern, eine schriftliche In-
formation mit Einwilligungserklärung zur Teilnahme am
RegiSCAR-Projekt übergeben wird. Hierin ist festgehalten,
dass die medizinischen Daten betreffend die schwere
Hautreaktion erfasst und in anonymisierter bzw. pseudo-
nymisierter Form elektronisch gespeichert und ausgewer-
tet werden können. Falls Probebiopsien aus der Haut ent-
nommen werden, darf ein Teil dieser Proben für For-
schungszwecke im Bereich der schweren Hautreaktionen
eingefroren werden. Ebenso ist festgehalten, dass bestimm-
marcus.lehnhardt@rub.de
407 37
te Blutproben entnommen und zentral in einer Proben-
bank gelagert werden, um für die Erforschung schwerer
Hautreaktionen zur Verfügung zu stehen. Zudem werden
die zum Teil durchgeführten Follow-Up-Untersuchungen
im Verlauf besprochen. Die Patienten werden außerdem
darüber informiert, dass sie oder ihre Ärzte sich bei Fragen
zu den schweren Hautreaktionen jederzeit im dZh melden
können. Im Fall, dass ein Patient z. B. aufgrund der medi-
zinisch notwendigen Intubation sein Einverständnis nicht
selbst geben kann und keine juristische Betreuungssituati-
on besteht, dürfen alle Daten anonymisiert erhoben und
Blutproben für die Untersuchung schwerer Hautreaktio-
nen entnommen und gelagert werden. Der Patient muss
aber nach der Extubation bzw. sobald er wieder in an-
sprechbarer Verfassung ist, gefragt werden, ob er den Un-
tersuchungen zustimmt und sollte dann sein Einverständ-
nis schriftlich erklären. Tut er dies nicht, so müssen die
Proben verworfen werden. Verstirbt der Patient, so dürfen
sämtliche Daten und Proben für Analysen zur Erforschung
der schweren Hautreaktion verwendet werden, da dem Pa-
tienten kein Nachteil daraus entstehen kann. Liegt eine
gesetzliche Betreuung bereits vor oder wird diese während
der stationären Behandlung eingerichtet, so ist selbstver-
ständlich der Betreuer unterschriftsberechtigt.
Zudem ist das Vorgehen so geregelt, dass bei vorliegen-
dem Einverständnis der Patienten die entsprechenden
Fragebögen inklusive Arztbriefen etc. in einem Raum des
dZh aufbewahrt werden, während in der EDV lediglich die
anonymisierten bzw. pseudonymisierten Daten in Form
einer siebenstelligen sogenannten Interviewnummer ein-
gegeben sind. Das Aufbewahren der Patientenakten ist
insofern wichtig, als immer wieder Patienten oder deren
Ärzte anrufen und Fragen zum konkreten Krankheitsfall
stellen. Die auf Kosten des dZh mittels Kurierdienst ver-
schickten und in Frankreich asservierten Blutproben kom-
men dort mit einer sogenannten Sample Form an, in die
genau diese siebenstellige Nummer eingetragen ist. Im
Labor wird jede Probe mit einem Barcode versehen, der
eine sogenannte SCAR-Nummer (SCAR-ID) erhält. Die
Sample Form wird an das Datenzentrum des RegiSCAR-
Projekts im Institut für Medizinische Biometrie und Medi-
zinische Informatik (IMBI) am Universitätsklinikum Frei-
burg geschickt. Nur hier kann der Link zwischen der sie-
benstelligen Interviewnummer und der SCAR-ID für die
Blutproben gemacht werden. Das IMBI befindet sich
räumlich getrennt vom dZh und die Statistiker dort haben
keinen Zugriff auf die Patientendaten, genauso wenig wie
die dZh-Mitarbeiter Zugriff auf die SCAR-IDs und damit
die Proben haben.
Werden die Blutproben z. B. für bestimmte genetische
Untersuchungen verwendet, die vorher beschrieben und
vom Leitungsgremium des RegiSCAR-Projekts »abgeseg-
net« sein müssen, so teilt die RegiSCAR-Koordinatorin
 408 Kapitel 37 · Das Dokumentationszentrum schwerer Hautreaktionen
(gleichzeitig Leiterin des dZh) der Statistikerin mit, nach
welchen Kriterien die Blutproben selektiert werden sollen.
Diese wiederum stellt den Link her und teilt dem Labor in
Frankreich mit, welche Blutproben bereitgestellt werden
sollen. Dieses auf den ersten Blick kompliziert anmutende
Vorgehen hat in den vergangenen 13 Jahren hervorragend
funktioniert (. Abb. 37.2).
37.6 Vollständigkeit der Erfassung
und Inzidenz der Erkrankungen
Die regelmäßigen Anschreiben an etwa 1700 Abteilungen
und mehr als 2000 Ansprechpartner dienen nicht nur
der Erinnerung an das dZh und der ggf. notwendigen
retrospektiven Erfassung von nicht akut gemeldeten Fäl-
len schwerer Hautreaktionen, sondern auch als Instru-
ment zur Berechnung der Rückmelderate, wodurch sich
Rückschlüsse auf die Vollständigkeit der Erfassung ziehen
lassen. Zudem werden zur Evaluierung der Rückmelde-
rate auch sämtliche Kontakte mit Kliniken berücksichtigt,
bei denen es sich um Anfragen zur Diagnostik und
Therapie der schweren Hautreaktionen handelte, wie auch
alle direkten Fallmeldungen. Der überwiegende Teil der
Meldungen kommt aus Hautkliniken bzw. von Dermato-
logen, die Patienten konsiliarisch z. B. auf Intensivstatio-
nen sehen, gefolgt von Verbrennungsabteilungen und Kin-
derkliniken (Mockenhaupt 1998). Um allerdings eine
möglichst vollständige Erfassung zu erzielen, werden auch
kleinere internistische Abteilungen in Krankenhäusern
mit mehr als 200 Betten bzw. mit Möglichkeiten zur
Intensivbetreuung regelmäßig angeschrieben. Der Ver-
37 gleich der vom dZh angeschriebenen Kliniken und Ab-
teilungen mit der Rückmeldung bzw. Kontaktaufnahme
derselben mit dem dZh stellt die einzige Möglichkeit
dar, die Vollständigkeit der Erfassung zu überprüfen.
Externe Datenquellen, wie z. B. die Todesfallzahlen des sta-
tistischen Bundesamtes, sind wenig hilfreich, da die Todes-
ursache selbst oft nicht klar angegeben oder nicht eindeu-
tig codiert wird, bzw. die ICD-Codierung unter einem
Code eine Reihe unterschiedlicher Diagnosen zusammen-
fasst. Zwar tauschen das dZh und die Spontanmeldesyste-
me des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinpro-
dukte (BfArM) und der Arzneimittelkommission der deut-
schen Ärzteschaft (AkdÄ) anonymisierte Fallberichte von
schweren Hautreaktionen aus, doch werden mehr als 90 %
der Fälle nur dem dZh und nicht primär den anderen Ins-
titutionen gemeldet (. Abb. 37.1; Rzany 1996).
Obwohl die Daten der retrospektiven Studien nicht
vorrangig für epidemiologische Zwecke erhoben wurden,
konnte für TEN in Frankreich eine Inzidenzrate von 1,2
pro eine Million Einwohner pro Jahr, in Deutschland von
0,93 pro eine Million pro Jahr errechnet werden (Rou-
marcus.lehnhardt@rub.de
jeau 1990; Schöpf 1991). In anderen Ländern wurde über
Inzidenzen zwischen 1,4 und 6 pro Millionen Personenjah-
re für SJS und TEN berichtet. Allerdings könnte die große
Variation dieser Inzidenzraten durch kleinere Referenz-
populationen, verschiedene diagnostische Kriterien und
andere methodologische Probleme (z. B. den Gebrauch
von automatisierten Datenbanken mit unterschiedlichen
Codierungen zur Fallidentifikation) hervorgerufen sein
(Strom 1991).
Über die vergangenen 25 Jahre hat die populationsbe-
zogene Erfassung des Dokumentationszentrums schwerer
Hautreaktionen für SJS/TEN eine Inzidenz von ein bis zwei
Fällen pro eine Million Einwohner pro Jahr berechnen
können (Schwankungen zwischen 1,53 und 1,89; Mocken-
haupt 2012).
37.7 Demografische Daten
37.7.1 SJS/TEN
SJS und TEN treten in unterschiedlichen Altersgruppen
auf. Bei mehr als 2.200 Patienten mit validiertem SJS/TEN
wurde im dZh ein Durchschnittsalter von 53,4 Jahren
(1–94 Jahre) berechnet. 64 % der SJS-Patienten, 75 % der
Patienten mit SJS/TEN-Übergangsform und 72 % der Pa-
tienten mit TEN waren über 40 Jahre alt. Im Gegensatz
hierzu waren 83 % der Patienten mit EEMM ≤40 Jahre alt.
In einer spezifischeren Analyse konnte gezeigt werden,
dass Kinder und Jugendliche <18 Jahren 45 % der EEMM-
Patienten ausmachten, während der Prozentsatz dieser
Altersgruppe für SJS nur bei 13 % lag. Weniger als 8 % der
Fälle von EEMM und SJS können nicht klar voneinander
unterschieden werden, doch zeigte sich, dass diese Fälle die
demografischen Charakteristika von EEMM aufweisen.
Männer erkranken häufiger an EEMM (66 %) und Frauen
häufiger an SJS/TEN (57–63 %; Mockenhaupt 2009).
Die Letalität liegt für SJS bei 9 %, für die SJS/TEN-
Übergangsform bei 29 % und für die TEN bei 48 %, was
zusammen genommen einer Sterberate von 25 % ent-
spricht, da die weniger schweren Reaktionen mit besseren
Überlebenschancen deutlich häufiger sind als die schwers-
ten (. Abb. 37.3; Mockenhaupt 2009). Im Vergleich zu frü-
heren Jahren scheint die Sterberate eher höher, was wahr-
scheinlich das gestiegene Alter der Patienten (in einer ge-
nerell alternden Gesellschaft) und damit die zugrunde
liegenden Erkrankungen widerspiegelt. Da es oft schwierig
ist, die tatsächliche Todesursache von SJS/TEN-Patienten
zu eruieren, wird der Tod innerhalb von sechs Wochen
nach Auftreten der Hautreaktion mit dieser in direktem
Zusammenhang gesehen. Risikofaktoren für das Verster-
ben in der akuten Krankheitsphase sind ein großes Aus-
maß an Hautablösung, hohes Lebensalter und vorbeste-
37.7 · Demografische Daten
409 37

Letalität von SJS/TEN (Daten des dZh 1990–2007; n=2200)

100%

90%

80%
126
70%
335
60%
741 Entlassungen /n=1802)
50% 600
Todesfälle (n=398)

40%

30%
139
20%
171
10%
87
0%
EEMM (n=601) SJS (n=828) SJS/TEN (n=506) TEN (n=265)

. Abb. 37.3 Letalität von Stevens-Johnson-Syndrom/toxisch epidermaler Nekrolyse

hende Grunderkrankungen (z. B. Niereninsuffizienz). In
der RegiSCAR-Kohortenstudie, die Patienten aus allen
beteiligten Ländern einschließt, konnte innerhalb von
sechs Wochen nach Beginn von SJS/TEN eine Sterberate
von 23 % ermittelt werden, die im Verlauf eines Jahres auf
34 % anstieg. Als Risikofaktoren für das Versterben in den
ersten drei Monaten nach Beginn der Erkrankung konnte
in erster Linie die Schwere der Reaktion identifiziert wer-
den, während vorbestehende Grunderkrankungen wie Le-
ber- oder Nierenfunktionsstörungen sowie aktive Krebser-
krankungen Risikofaktoren für das Versterben im Verlauf
darstellen (Sekula 2013).
37.7.2 GBFDE
In einer Analyse des dZh wurden 62 Patienten mit geprüf-
ter Diagnose von GBFDE untersucht. Hierbei handelte es
sich um drei Kinder und 59 Erwachsene, wobei das Durch-
schnittsalter der Letztgenannten bei 75,6 Jahren lag. Insge-
samt waren 34 Männer und 28 Frauen betroffen. Obwohl
die meisten Patienten kein sehr ausgeprägtes Krankheits-
gefühl hatten und durchschnittlich nur 9 % der Haut blasig
verändert waren, verstarben innerhalb von sechs Wochen
nach Beginn der Reaktion 13 Patienten (21 %), die sämtlich
über 70 Jahre alt waren (Mockenhaupt 2010). In einer spä-
teren Analyse der RegiSCAR-Gruppe konnten diese Er-
gebnisse bestätigt werden (Lipowicz 2013).
37.7.3 AGEP
Die EuroSCAR-Studie umfasste die größte validierte Ko-
horte von AGEP-Patienten. Da die Fall-Kontrollstudie
nicht populationsbezogen arbeitete, sind verlässliche Inzi-
denzraten für AGEP nicht verfügbar. Allerdings scheint
AGEP in einigen europäischen Ländern häufiger vorzu-
kommen als in anderen, was an der Verfügbarkeit spezi-
fischer Arzneimittel mit einem hohen Risiko für AGEP
liegen könnte. Von den 150 potenziellen AGEP-Fällen, die
im Rahmen der EuroSCAR-Studie gesammelt wurden,
konnten 97 endgültig als »wahrscheinlich« und »sicher«
validiert werden. Die Mehrzahl der Patienten (78/97) kam
aus Frankreich. Das Durchschnittsalter lag bei 56 Jahren
(4–91 Jahre) und 80 % der Patienten waren Frauen. Eine
Todesrate von knapp 4 % wurde berechnet (Sidoroff 2007).
Im derzeitigen RegiSCAR-Projekt kommt die größte
Zahl der AGEP-Patienten aus Deutschland. In einer ersten
Analyse des dZh von 106 potenziellen Fällen konnten 59
als »wahrscheinlich« und »sicher« validiert werden; das
Durchschnittsalter der Patienten betrug 59 Jahre (20–83
Jahre), 57 % waren Frauen (Schalk 2012).

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 410 Kapitel 37 · Das Dokumentationszentrum schwerer Hautreaktionen
37.7.4 DRESS
Bis heute stehen keine verlässlichen Inzidenzzahlen für
DRESS zur Verfügung, was darin begründet ist, dass lange
Zeit verschiedenste Unverträglichkeitsreaktionen unter
dem Begriff »Hypersensitivitätssyndrom« zusammenge-
fasst und keine epidemiologischen Studien hierzu durch-
geführt wurden. Von den 201 im RegiSCAR-Projekt er-
fassten potentiellen DRESS-Fällen wurden 117 endgültig
als »wahrscheinlich« und »sicher« validiert. Interessanter-
weise betrug das Alter der 66 weiblichen Patienten im
Median 41,5 Jahren, während es für die 51 betroffenen
männlichen Patienten mit 57 Jahren deutlich höher lag.
Die Todesrate war mit zwei Todesfällen bei 117 Patien-
ten signifikant niedriger als die zuvor geschätzten 10 %
(Kardaun 2013).
37.8 Ätiologische Faktoren
37.8.1 SJS/TEN
Fall-Kontrollstudien werden als der Goldstandard der Ri-
sikobewertung für Arzneimittel angesehen. In der Euro-
SCAR-Studie basieren die Risikoschätzungen auf 379 so-
genannten Community-Fällen von SJS/TEN (d. h. Patien-
ten, die die Reaktion außerhalb des Krankenhauses entwi-
ckelten und wegen dieser stationär aufgenommen wurden)
und 1505 Kontrollen. Für alle Patienten und Kontrollper-
sonen wurde ein sogenannter Indextag bestimmt, d. h. der
Tag des Beginns der Reaktion bzw. der Tag der Aufnahme
ins Krankenhaus für Kontrollen und es lagen adäquate In-
37 formationen zur Arzneimittelexposition vor. Diese wurde
zwischen Fällen (Patienten mit SJS/TEN) und Kontrollper-
sonen verglichen. Für eine Vielzahl zuvor verdächtigter
Arzneimittel wie z. B. antibakterielle Sulfonamide (im be-
sonderen Cotrimoxazol), Allopurinol, Carbamazepin,
Phenytoin, Phenobarbital und nicht-steroidale Antirheu-
matika (NSAR) vom Oxicam-Typ konnte ein hohes Risiko
bestätigt werden. Unter den neueren Substanzen waren
Lamotrigin und Nevirapin stark mit SJS/TEN assoziiert.
Die Hersteller beider Arzneimittel hatten propagiert, dass
Unverträglichkeitsreaktionen durch eine langsame Auf-
titrierung der Dosis vermieden werden könnten, was
offensichtlich nicht für das Auftreten von SJS/TEN gilt
(Mockenhaupt 2008).
Die meisten hochverdächtigen/stark assoziierten Arz-
neimittel werden für einen längeren Zeitraum verordnet
und eingenommen. Fast alle SJS/TEN-Patienten, die diese
Substanzen einnahmen, hatten weniger als acht Wochen
vor Beginn der Reaktion mit der Einnahme begonnen. Die
Latenzzeit zwischen Beginn der Arzneimitteleinnahme
und Beginn der schweren Hautreaktion betrug im Median
marcus.lehnhardt@rub.de
weniger als vier Wochen (15 Tage für Carbamazepin,
24 Tage für Phenytoin, 17 Tage für Phenobarbital, 20 Tage
für Allopurinol). Nach mehr als acht Wochen der Anwen-
dung blieb für die hochverdächtigen/stark assoziierten
Arzneimittel kein signifikantes Risiko bestehen. Das typi-
sche Muster für diese Arzneimittel ist gekennzeichnet
durch kürzlichen Einnahmebeginn und fehlende oder sel-
tene Begleitmedikation mit anderen hochverdächtigen/
stark assoziierten Arzneimitteln (. Tab. 37.1).
Für einige andere Substanzen, die im Verdacht stan-
den, ein erhöhtes Risiko für SJS/TEN zu haben, konnte ein
signifikantes aber niedrigeres Risiko berechnet werden.
Unter diesen verdächtigen/assoziierten Arzneimitteln fan-
den sich verschiedene Antibiotika, von denen Penicilline
das niedrigste relative Risiko aufwiesen, und nicht-steroi-
dale Antirheumatika vom Phenylessigsäure-Typ, wie z. B.
Diclofenac. Für Valproinsäure konnte gezeigt werden, dass
sie entgegen früherer Annahmen kein erhöhtes Risiko für
SJS/TEN besitzt. Eine Vielzahl von häufig verwendeten
Arzneimitteln und Arzneimittelgruppen wie z. B. Beta-
Blocker, ACE-Hemmer, Kalzium-Antagonisten, Thiazid-
Diuretika, Furosemid, Sulfonylharnstoff-Antidiabetika,
Insulin und Propionsäure-NSAR (z. B. Ibuprofen) waren
nicht mit einem erhöhten Risiko für SJS/TEN verbunden.
Eine andere Möglichkeit der Risikoschätzung in gro-
ßen Kohorten von SJS/TEN-Patienten besteht in der Ap-
plikation von standardisierten Algorithmen zur Kausali-
tätsbewertung. Im Jahr 2010 wurde von der RegiSCAR-
Gruppe ein Algorithmus zur Kausalitätsbewertung bei
SJS/TEN unter dem Namen »Algorithm for assessment of
drug causality in Stevens-Johnson syndrome and toxic epi-
dermal necrolysis« (ALDEN) publiziert. Er bietet struktu-
rierte Hilfe für die Identifikation des/der verantwortlichen
Arzneimittel(s) im Einzelfall (Sassolas 2010). Er schließt
die Ergebnisse der oben beschriebenen epidemiologischen
Studien ein und stützt sich auf die folgenden Kriterien: zeit-
liche Latenz zwischen Beginn der Arzneimitteleinnahme
und Indextag (Tag des Beginns der schweren Hautreak-
tion), Vorhandensein/Verfügbarkeit des Arzneimittels im
Körper vor dem Indextag (unter Berücksichtigung der
Halbwertszeit des Arzneimittel sowie der Leber- und Nie-
renfunktion des Patienten), Information über vorherige
und spätere Einnahme sowie das Absetzen des Arzneimit-
tels (sofern verfügbar), die Art des Arzneimittels und seine
mögliche Induktionspotenz (basierend auf Arzneimittel-
listen, die regelmäßig aktualisiert werden müssen) und
alternative Ursachen. Numerische Scorewerte führen zu
einer Kausalitätsbewertung für jedes einzelne Arzneimittel,
das ein Patient in vier Wochen vor der Reaktion einge-
nommen oder angewendet hat, wobei die Werte von
»sehr unwahrscheinlich« über »unwahrscheinlich«, »mög-
lich«, »wahrscheinlich« bis »sehr wahrscheinlich« reichen
(Sassolas 2010).
37.8 · Ätiologische Faktoren
411 37

. Tab. 37.1 Praktische Empfehlungen zur Kausalitätsbewertung bei SJS/TEN (Mockenhaupt 2008)

Risikoklasse Wirkstoff Bemerkungen

A. Allopurinol – Eine Latenz von 2 Tagen bis 4 Wochen zwischen Beginn

Arzneimittel mit der Medikamenteneinnahme und Auftreten der schwe-
Carbamazepin
hohem Risiko ren Hautreaktion entspricht dem zeitlichen Muster für
Cotrimoxazol und andere antibakterielle »hochverdächtige/stark assoziierte« Auslöser und spricht
Sulfonamide sowie Sulfasalazin für einen kausalen Zusammenhang
– Wenn gleichzeitig mehrere Arzneimittel eingenommen
Lamotrigin werden, spielt der Zeitraum der Einnahme eine große
Rolle für die Entscheidung, welche Substanz(en) abge-
Nevirapin
setzt werden muss (müssen), und ob einige weiterhin
nichtsteroidale Antirheumatika vom eingenommen oder erneut angesetzt werden können
Oxicamtyp – Das Risiko von verschiedenen Antibiotika zur Auslösung
von SJS/TEN liegt etwa in derselben Größenordnung,
Phenobarbital
aber deutlich unter dem Risiko der antibakteriellen
Phenytoin Sulfonamide
– Valproinsäure hat im Gegensatz zu einigen anderen
B. Cephalosporine Antiepileptika kein erhöhtes Risiko für schwere Haut-
Arzneimittel mit reaktionen
Makrolie
mäßig erhöhtem
Risiko Gyrasehemmer

Tetrazykline

nichtsteroidale Antirheumatika vom

Phenylessigsäure-Typ (z. B. Diclofenac)

C. Betablocker
Arzneimittel ohne
ACE-Hemmer
erhöhtes Risiko
Kalziumantagonisten

Sulfonamid-artige Diuretika

Sulfonamid-artige Antidiabetika

Insulin

nichtsteroidale Antirheumatika vom

Propionsäuretyp
(z. B. Ibuprofen)

Voraussetzung für jede Form der Risikobewertung von
Arzneimitteln zur Auslösung von schweren Hautreaktionen
ist das Erheben einer sehr detaillierten und vollständigen
Medikamentenanamnese. Dies gilt für epidemiologische
Studien genauso, wie für den Einzelfall. Hierbei kann es hilf-
reich sein, ein sogenanntes Zeitstrahldiagramm zu erstellen,
in das alle im Verlauf von vier Wochen eingenommenen
oder applizierten Substanzen eingetragen werden. Für alle
in diesem Zeitraum nicht neu angesetzten Substanzen muss
eruiert werden, wie lange die kontinuierliche Anwendung
bereits besteht bzw. ob es zu einem früheren Zeitpunkt eine
Anwendung gab, und wenn ja, ob diese vertragen wurde
oder nicht (. Abb. 37.4).
Dennoch konnten Arzneimittel nur in 75 % der Fälle
als Ursache identifiziert werden, d. h. in mindestens 25 %
der Fälle konnte kein auslösendes Medikament festgestellt
werden, obwohl Fälle von SJS/TEN ohne Arzneimittel-
gebrauch sehr selten sind. Manche Patienten stehen unter
einer Langzeitmedikation, die nicht als Ursache für die
schwere Hautreaktion angeschuldigt werden kann. Virus-
infektionen und Mykoplasmenpneumonien wurden eben-
falls als ätiologische Faktoren beschrieben, wobei vielmals
klinisch ein Infekt besteht, ohne dass laborchemisch ein
bestimmtes infektiöses Agens nachgewiesen werden kann
(Mockenhaupt 2011).
Zudem ist nicht geklärt, welche Rolle eine mögliche
Interaktion von Infektion und Arzneimittel oder auch die
Interaktion zwischen verschiedenen Arzneimitteln spielt.
Oftmals ist es schwierig zu entscheiden, ob bestimmte Sym-
ptome, z. B. Wundsein der Mund- und Nasenschleimhaut
oder konjunktivale Injektion, als Zeichen einer akuten In-
fektion oder als Beginn der schweren Hautreaktion selbst zu

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 412 Kapitel 37 · Das Dokumentationszentrum schwerer Hautreaktionen
Medikamentenanamnese
Exposition
------------------
regelmäßige Medikamentengabe
Dosierung unregelmäßig oder unbekannt
Medikament
einmalige Medikamentengabe
------------------
11.11. 18.11.
klinischer Verlauf
* erstmaliges Auftreten von Blasen oder Erosionen
. Abb. 37.4 Zeitstrahldiagramm zur Medikamentenanamnese
werten sind. Dies kann zu Schwierigkeiten in der Bestim-
mung des Indextages und zur falschen Kausalitätsbewer-
tung führen.
Da keine verlässlichen In-vitro- oder In-vivo-Testver-
37 fahren zur Verfügung stehen, um die Korrelation zwischen
einem spezifischen Arzneimittel und SJS/TEN im Einzelfall
zu beurteilen, stützt sich die Feststellung des auslösenden
Arzneimittels vor allem auf das Zeitintervall zwischen Be-
ginn der Arzneimitteleinnahme und Beginn der Reaktion.
Aus Sicherheitsgründen können orale Provokationstests
mit den verdächtigen Arzneimitteln nicht empfohlen wer-
den, obwohl die Reaktion auch bei Re-Exposition nicht er-
neut auftreten muss, wie in den 1970er Jahren durchgeführ-
te Studien aus Finnland zeigen konnten. Epikutan-Testun-
gen mit den potentiell auslösenden Arzneimitteln sind si-
cher aber oft falsch negativ (Kauppinen 1972; Barbaud 2014).
37.8.2 GBFDE
Während es sich bei SJS/TEN in der Regel um den ersten
Einnahmezyklus eines Arzneimittels handelt, also keine
klassische Sensibilisierung vorliegt, lässt sich beim GBFDE
sehr häufig ein entsprechendes, wenn auch weniger ausge-
prägtes Vorereignis, meist auf dasselbe Arzneimittel eruie-
marcus.lehnhardt@rub.de


25.11. 02.12. *
09.12.
stationäre Aufnahme
(oder Tag der ersten
Blase bei stationär ent-
wickelten Fällen)
ren. Bei genauer Anamnese erfährt man nicht selten, dass
die erste Einnahme des Arzneimittels gut vertragen wurde
und erst die erneute Einnahme zur Unverträglichkeitsre-
aktion führte, die bei wiederholter Einnahme ausgepräg-
ter verlaufen kann. Als häufigster Auslöser des GBFDE
konnte in Deutschland Cotrimoxazol identifiziert wer-
den, gefolgt von Metamizol und Paracetamol, wobei die
zeitliche Latenz zwischen Einnahmebeginn und Beginn
der Hautreaktion oft nur mehrere Stunden bis wenige
Tage beträgt (Mockenhaupt 2010).
37.8.3 AGEP
Obwohl Fallserien häufig Medikamente auflisten, die in
Verdacht stehen AGEP ausgelöst zu haben, erfolgte die ers-
te Risikoberechnung mit Hilfe des Fall-Kontrollansatzes
durch die EuroSCAR-Studie. Von den 97 Patienten mit
AGEP hatten 13 in der Woche vor dem Indextag Makro-
lidantibiotika eingenommen, bei zehn handelte es sich um
Pristinamycin, eine in Frankreich zugelassene Substanz.
Ein hohes Risiko wurde auch für Aminopenicilline berech-
net, für die die Expositionszeit in allen Fällen weniger als
15 Tage betrug und meist sehr kurz war. Die Ergebnisse für
Chinolone waren vergleichbar. Sieben Fälle und zwei Kon-
37.9 · Genetische Faktoren bei SJS/TEN
trollen waren mit Chloroquin oder Hydroxy-Chloroquin
exponiert, sieben Fälle und zehn Kontrollen mit Diltiazem.
In keinem dieser Fälle bestand die gleichzeitige Einnahme
mit einem anderen Medikament mit hohem Risiko für
AGEP. Daraus lässt sich schließen, dass diese Anti-Mala-
riamittel und Diltiazem ein hohes Risiko für AGEP in sich
tragen, welches für andere ACE-Inhibitoren nicht gezeigt
werden konnte. Die zeitliche Latenz zwischen Beginn der
Arzneimitteleinnahme und Beginn von AGEP variierte
zwischen einem Median von einem Tag für Antibiotika
und Sulfonamide (41 Fälle) und einem Median von 11 Ta-
gen für andere Substanzen inklusive Chloroquin/Hydro-
xy-Chloroquin und Diltiazem (Sidoroff 2007).
In der o. g. Analyse von dZh-Daten aus Deutschland
wurden als medikamentöse Auslöser mit Abstand am
häufigsten Penicilline, v. a. Amoxycillin festgestellt, ge-
folgt von Chinolonen (Gyrasehemmern), antibakteriellen
Sulfonamiden, Terbinafin und (Hydroxy-)Chloroquin
(Schalk 2012).
37.8.4 DRESS
Bislang stützte sich die Information über Arzneimittel, die
DRESS induzieren, auf Fallberichte und Fallserien. Oft-
mals wurde die Reaktion selbst nach dem Arzneimittel
benannt, welches als auslösend angesehen wurde, z. B. Al-
lopurinol-Hypersensitivitätssyndrom, Dapson-Syndrom,
Antikonvulsiva-Syndrom etc. Im Rahmen der RegiSCAR-
Studie wurde die Arzneimittelexposition bei 117 validier-
ten Fällen von DRESS analysiert. Im Mittel wurden fünf
Arzneimittel (Median; interquartile Spannweite 2-8) im
Monat vor Beginn der Reaktion eingenommen. In 77 % der
Fälle konnte ein Arzneimittel als »wahrscheinlicher« oder
»sehr wahrscheinlicher« Auslöser identifiziert werden, in
3 % der Fälle waren es zwei Arzneimittel gleichzeitig. In 4 %
der Fälle blieb die Kausalitätsfrage ungeklärt, in 7 % wurden
die eingenommenen Arzneimittel als »unwahrscheinlich«
eingestuft. Antiepileptika inklusive Carbamazepin, Phe-
nytoin und Lamotrigin wurden in 36 % der Fälle als Auslö-
ser angesehen, Allopurinol in 18 % und antibakterielle Sul-
fonamide (incl. Sulfasalazin) in 12 %. Andere Arzneimittel
wurden weit seltener als Auslöser festgestellt. Die mittlere
zeitliche Latenz zwischen Beginn der Arzneimitteleinnah-
me und Beginn von DRESS lag für Arzneimittel mit »wahr-
scheinlicher« und »sehr wahrscheinlicher« Kausalität bei
28 Tagen (Median; ±17 Tage) (Kardaun 2013).
Des Weiteren könnte die Virusreaktivierung eine wich-
tige Rolle bei der Entstehung von DRESS spielen, vor allem
bei wiederholten Ereignissen und persistierenden Reaktio-
nen (Shiohara 2007). Allerdings konnte bislang noch nicht
geklärt werden, ob die Reaktivierung von HHV6 oder ande-
ren Mitgliedern der humanen Herpesvirus-Familie eine
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413 37
ursächliche Rolle in der Krankheitsentstehung spielt, oder
ob sie als Komplikation interpretiert werden muss.
37.9 Genetische Faktoren bei SJS/TEN
Eine genetische Disposition für kutane Arzneimittelreak-
tionen wird schon seit langem vermutet. Dennoch konnten
erst neuere Studien das Risiko für spezifische Reaktions-
typen in Verbindung mit bestimmten Arzneimitteln bei
Patienten mit einem besonderen Muster der HLA-Allele
feststellen. Auch die RegiSCAR-Studiengruppe hat Blut-
proben von Patienten mit schweren Hautreaktionen hin-
sichtlich genetischer Faktoren analysiert, wobei festgestellt
werden konnte, dass diese sich in verschiedenen ethni-
schen Gruppen unterscheiden. So wurde HLA-A*3101 bei
europäischen Patienten mit Carbamazepin-induzierten
Unverträglichkeitsreaktionen, im Besonderen makulopa-
pulösem Exanthem, aber nicht bei schweren Reaktionen
wie SJS/TEN festgestellt (McCormack 2011; Genin 2013).
Eine sehr starke Assoziation zwischen Carbamazepin-in-
duziertem SJS/TEN bei han-chinesischen Patienten und
HLA-B*1502 wurde beobachtet, die sich für Europäer
nicht bestätigen ließ. Allerdings wurde HLA-B*5801 so-
wohl bei Han-Chinesen mit SJS/TEN und DRESS nach
Allopurinol-Einnahme (100 %) als auch bei Europäern mit
SJS/TEN (55 %) gefunden. Diese Ergebnisse sind insofern
wichtig, als sie deutlich aufzeigen, dass erstens die geneti-
sche Prädisposition zur Entwicklung schwerer Arznei-
mittelreaktionen der Haut sehr stark mit spezifischen
Arzneimitteln assoziiert ist, und dass zweitens die ethni-
sche Zugehörigkeit eine größere Rolle spielt als zunächst
angenommen (Phillips 2011). In einer Genom-weiten As-
soziationsstudie, die in Deutschland und Frankreich mit
den Blutproben von mehr als 500 validierten SJS/TEN-
Fällen des RegiSCAR-Projekts und knapp 2000 Kontrollen
aus dem Pool des CNG in Frankreich zeigte, dass die HLA-
Region auf Chromosom 6 der relevante Genlocus für diese
Reaktionsform ist, wobei der signifikant assoziierte SNP
(single nucleotide polymorphism) nah am HLA-B-Locus
lag. Die Assoziation war stärker bei Patienten, die vor der
Reaktion Allopurinol eingenommen hatten, doch blieb das
Ergebnis auch nach Ausschluß der Allopurinol-induzier-
ten Fälle signifikant (Genin 2011, Phillips 2011). Dennoch
ist nicht zu erwarten, dass ein Hochrisikomedikament für
SJS/TEN eine so starke Assoziation mit einem verbreiteten
Allel in der europäischen Bevölkerung besitzt, dass es als
prädiktiver Marker herangezogen werden könnte.
 414 Kapitel 37 · Das Dokumentationszentrum schwerer Hautreaktionen
37.10 Praktische Aspekte
von Fallmeldung und Fallerfassung
37.10.1 Frühzeitige Meldung
über den Verdacht einer
schweren Hautreaktion
Am besten geschieht dies telefonisch, ggf. auch per E-Mail
oder Fax (7 Abschn. 37.10.4). Mit Hilfe eines Kurzfragebo-
gens werden von den dZh-Mitarbeitern telefonisch die
wichtigsten Informationen erfragt, die eine grobe Ein-
schätzung der vorliegenden Reaktionsform und des Ge-
samtzustandes des Patienten zulassen.
Sehr hilfreich ist die Übermittlung von Fotografien der
Hautveränderungen vor allem bei unklaren Fällen. So
kann durch das dZh dann bei Fragen zur diagnostischen
Einordnung und zu therapeutischen Maßnahmen schon
frühzeitig eine Beratung erfolgen. Sind die Kriterien zur
Fallaufnahme erfüllt, so wird mit den behandelnden Ärz-
ten ein Besuchstermin vereinbart.
37.10.2 Besuch durch einen dZh-Mitarbeiter
Zunächst wird das schriftliche Einverständnis eingeholt
bzw. bei nicht einwilligungsfähigen Patienten verfahren
wie oben beschrieben und der Patient wird mit einer soge-
nannten Interviewnummer pseudonymisiert. Der Hautbe-
fund wird evaluiert und ggf. fotodokumentiert, um eine
spätere unabhängige Einschätzung durch das Expertengre-
mium zu erlauben.
Im Gespräch mit dem Patienten, ggf. den Angehörigen,
wird die Anamnese hinsichtlich der Entwicklung der schwe-
37 ren Hautreaktion, der Arzneimitteleinnahme, vorausgegan-
gener Infektionen wie auch der Vorerkrankungen mit Hilfe
eines standardisierten Fragebogens erhoben. Oftmals ist
auch Akteneinsicht notwendig, v. a. bei Patienten, die die
schwere Hautreaktion im Krankenhaus entwickelt haben.
Eine Blutabnahme wird durchgeführt, wobei die Pro-
ben auf Kosten des dZh in ein spezifisches Labor in Creteil,
Frankreich, verschickt werden. Dort werden die Blutpro-
ben prozessiert und adäquat gelagert. Da neben DNA für
genetische Analysen Zellen für immunologische Unter-
suchungen extrahiert werden sollen, ist es wichtig, Blutpro-
ben in der Akutphase der Erkrankung zu gewinnen und
innerhalb von maximal 48 Stunden im Labor zu bearbeiten.
Das dZh stellt zudem Informationen zu den verschie-
densten Aspekten der schweren Hautreaktionen zur Verfü-
gung, berät auf Wunsch die behandelnden Ärzte vor Ort,
beschafft rasch weitere wichtige anamnestische Informatio-
nen z. B. zur Arzneimitteleinnahme (ggf. über den Hausarzt,
mögliche vorher behandelnde Krankenhäuser, Pflegehei-
me), die für die aktuelle Behandlung eine Rolle spielen. Dies
soll bereits in der Akutphase der Erkrankung eine Aussage
marcus.lehnhardt@rub.de
zu den möglichen Auslösern erlauben, die dann später im
Rahmen des Evaluierungsprozesses bestätigt werden.
37.10.3 Weitere Zusammenarbeit
Zudem bietet das dZh an, die entnommenen Hautproben
kostenlos histologisch zu beurteilen bzw. beurteilen zu las-
sen. Dies ist vor allem für solche Abteilungen hilfreich,
denen kein Dermatohistopathologe zur Verfügung steht.
Im Rahmen einer seit vielen Jahren sehr erfolgreichen
Kooperation mit dem dZh-Referenzlabor in Leipzig (7 Ab-
schn. 37.10.4) können Gewebeproben direkt an dieses La-
bor geschickt werden, wobei es wichtig ist, das dZh hierü-
ber in Kenntnis zu setzen.
Das dZh stellt für Patienten mit Arzneimittel-induzier-
ter Reaktion gern einen entsprechenden Allergiepass aus,
v. a. wenn der betroffene Patient nicht in einer dermatolo-
gischen Abteilung behandelt oder von einer solchen mit-
betreut wurde.
Für Patienten mit Folgeschäden nach der schweren
Hautreaktion vermittelt das dZh Kontakt zu den entspre-
chenden Spezialisten. So besteht seit einigen Jahren eine
sehr gute und enge Kooperation mit der Augenklinik des
Universitätsklinikums Freiburg. Das dZh kann hier Termi-
ne für Patienten mit Augenproblematik nach SJS/TEN aus
ganz Deutschland in der speziellen Oberflächensprech-
stunde koordinieren. Meist wird dies mit einem Follow-Up
Untersuchungstermin in der Klinik für Dermatologie und
Venerologie, an die das dZh angeschlossen ist, kombiniert.
Jede Abteilung kann auf Wunsch eine Übersicht über
die dort durch das dZh erfassten Fälle mit Informationen
zur Expertenbewertung erhalten, die sowohl die klinische
Beurteilung enthält als auch die auslösenden Faktoren.
Als Dankeschön mit eher symbolischem Wert für die
Unterstützung bei der Fallerfassung und beim Probenver-
sand überweist das dZh dem meldenden bzw. behandeln-
den Arzt oder der entsprechenden Abteilung EUR 25.
37.10.4 Kontaktdaten
Dokumentationszentrum schwerer Hautreaktionen
Dokumentationszentrum schwerer Hautreaktionen
(dZh)
Klinik für Dermatologie und Venerologie
Universitätsklinikum Freiburg
Hauptstraße 7
D - 79104 Freiburg
Tel. 0761 270-67230
Fax 0761 270-68340
E-Mail: dzh@uniklinik-freiburg.de
Literatur
Histologisches Referenzlabor
Frau PD Dr. med. Mirjana Ziemer
Histologisches Labor
Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie
Universitätsklinikum Leipzig A.ö.R.
Philipp-Rosenthal-Straße 23
D - 04103 Leipzig
E-Mail: mirjana.ziemer@uniklinik-leipzig.de
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 416 Kapitel 37 · Das Dokumentationszentrum schwerer Hautreaktionen

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37

marcus.lehnhardt@rub.de
 417 38

Narbenbehandlung
nach thermischer Verletzung
Hans Ziegenthaler

38.1 Einleitung – 418

38.2 Narben – 418

38.3 Narbentherapie – 419

38.3.1 Allgemeines – 419
38.3.2 Narbenpflege – 420
38.3.3 Textile Kompressionskleidung – 421
38.3.4 Narbenmassagen – 423
38.3.5 Silikon – 425
38.3.6 Alternativen – 428

Literatur – 429

M. Lehnhardt et al. (Hrsg.), Verbrennungschirurgie,

DOI 10.1007/978-3-642-54444-6_38, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016

marcus.lehnhardt@rub.de
 418 Kapitel 38 · Narbenbehandlung nach thermischer Verletzung
38.1 Einleitung
Narben entstehen bei Verletzung der tieferen retikulären
Dermisstrukturen in Folge einer verzögerten Wundhei-
lung. Deren Ergebnis ist ein faserreiches, funktionell min-
derwertiges, zu Kontrakturen neigendes Ersatzgewebe.
Narben verursachen funktionelle Einschränkungen und
körperliche Schmerzen. Sie erschweren die Akzeptanz des
veränderten Körperbildes, werden als Stigmen empfunden
und fördern nicht selten soziale Ängste oder Ausgrenzung.
Im Rehabilitationsprozess nimmt die Narbentherapie da-
her eine hervorzuhebende Stellung ein.
Bei Brandverletzten erreichen selbst modernste plas-
tisch-chirurgische Verfahren keinen narbenfreien Hauter-
satz. Dennoch ist in der Vermeidung der Narbenentste-
hung der primäre Ansatz der Narbentherapie zu finden.
Die Vielzahl konservativer Therapieansätze (textile
Kompressionstherapie, äußere Silikonanwendungen, Nar-
benmassagen, Glukokortikoidinjektionen, Kryotherapie,
Röntgenstrahlen u. a.) ist unter Berücksichtigung der spe-
zifischen Vorteile und Risiken der jeweiligen operativen
Alternative primär zu favorisieren. Unstrittig ist der Vorteil
eines frühen Beginns, die Konsequenz in der langfristigen
Anwendung und die Kombination verschiedener Metho-
den an Hand des klinischen Erscheinungsbildes. Evidenz-
basierte Studien mit gutem Designe zum Wirknachweis
der einzelnen Therapieoptionen sind selten. Zugleich darf
die individuelle Reaktion einer jeden Narbe nicht außer
Acht gelassen werden.
38.2 Narben
Verletzungen der Dermis führen unweigerlich zur Defekt-
38 heilung im Rahmen eines mehrphasigen überschießenden
Reparaturprozesses.
1. Die Destruktionsphase ist gekennzeichnet durch
Hypoxie, Hämostase und Bildung von Gerinnseln.
2. Vasoaktive Substanzen bedingen in der Inflamma-
tions- und Exsudationsphase eine gesteigerte Mikro-
zirkulation und Expression von Wachstumsfaktoren
wie dem Transforming growth factor β1 (TGF-β1)
sowie die Migration von Abwehrzellen, die Neoangio-
genese als auch die Fibroblastenproliferation.
3. Hierdurch wird in der Granulations- und Proliferati-
onsphase die Bildung einer stark vaskularisierte extra-
zelluläre Matrix gefördert, bevor es zur Ausbildung
eines Gleichgewichts an zellulärer, humoraler, mesen-
chymaler und endothelialer Faktoren kommt.
4. Abschließend generiert sich in der Regenerations- und
Epithelisierungsphase eine stabile und durch Apopto-
sen zugleich zellarme Kollagenmatrix (Vogt 2009).
marcus.lehnhardt@rub.de
Unterscheidung Ersatzgewebe (Narbe) und
gesunde Haut
5 Verlust von Hautanhangsgebilden (Haare,
Schweiß- und Talgdrüsen)
5 verstrichene Reteleisten
5 eine veränderte Architektur und Zusammen-
setzung der extrazellulären Matrixbestandteile
5 herabgesetzte Dehnfähigkeit und verminderte
Verschieblichkeit
5 Neigung zum Schrumpfen
5 Vulnerabilität gegenüber äußeren Reizen (mecha-
nisch, chemisch, UV-Strahlung)
5 gestörter Nozizeption/Propriozeption
5 lokale und generalisierte vegetative Reizerschei-
nungen (Juckreiz, Rötung, Brennen)
5 Niveauunterschiede an den Übergängen zum Ge-
sunden
Je nach Ausdehnung, Lokalisation, Art und qualitativen
Charakteristika beeinträchtigen die Narbe das physische
und psychische Gesundheitsempfinden durch den Verlust
der physiologischen Funktionen der nichtgeschädigten
Haut, über funktionelle Behinderungen, z. B. die Beein-
trächtigung einer Gelenkfunktion als auch über Selbst-
wahrnehmung und zwischenmenschliche Interaktionen
im sozialen Kontext.
Zu unterscheiden sind nach Aussehen und Eigenschaf-
ten »physiologische« fibröse Narben ohne Interventions-
bedarf, von den harten, unelastischen und schrumpfenden
sklerotischen Narben. Wulstige – hypertrophe – Narben
finden sich überwiegend nach Verbrennungsverletzungen,
sind scharf begrenzt in der Ausdehnung, überragen das
Hautniveau und zeigen teilweise eine spontane Rückbil-
dung. Keloide, die über die Wundränder hinauswachsen,
bilden sich ohne spezifische Therapie selten zurück, er-
zeugen starken Juckreiz, brennen und sind stark gerötet
(Worret 2004).
Prädisponierende Faktoren für eine
Narbenbildung (nach Vogt 1993)
5 weibliches Geschlecht
5 jugendliches Alter
5 schwarze Hautfarbe
5 genetische Disposition
5 ausgewählte Körperregionen (Sternum, über
Gelenken, bei unphysiologischer Hautspannung)
38.3 · Narbentherapie
38.3 Narbentherapie
38.3.1 Allgemeines
Eine gezielte gewebeschonende plastisch-chirurgische
Versorgung fördert die Neovaskularisation und Angioge-
nese und somit eine rasche Reepithelisierung (Sorg 2013).
Neben der Einhaltung der Grundprinzipien der Verbren-
nungsbehandlung zählt dies zu den grundlegenden Maß-
nahmen zur Optimierung der Narbensituation.
In der Phase der Narbenreifung, der eigentlichen
Schlussphase der Wundheilung, wandeln sich ungerichtet,
knäuelförmig angeordneten Kollagen-Typ-III-Fasern in
Kollagen-Typ-I-Bündel, was beim Erwachsenen bis zu 1,5,
419 38
bei Kind und Jugendlichem bis zu 4 Jahre dauern kann. Im
Ergebnis verbessert sich die Belastbarkeit gegenüber me-
chanischer Irritation, der UV-Strahlung sowie der Elastizi-
tät. Die Zugfestigkeit erreicht wieder ≤80 % der unverletz-
ten Haut (Anderson 2012).
Eine Vielzahl an Maßnahmen ist zur Optimierung der
Narbensituation geeignet (. Abb. 38.1):
4 konservative
4 medikamentöse
4 interventionelle
4 chirurgische
Sie sind mit unterschiedlicher Evidenz und Erfolg, aber
auch spezifischer Kosten-Nutzen-Relation geeignet, den

. Abb. 38.1 Übersicht zu konservativen, interventionellen und

operativen Narbentherapien. (Nach Achauer 1991 und Worret 2004)

marcus.lehnhardt@rub.de
 420 Kapitel 38 · Narbenbehandlung nach thermischer Verletzung
Prozess der Narbenreifung zu fördern. Generell ist mit
Blick auf den klinischen Verlauf ein eher polypragmati-
sches Vorgehen angezeigt (Worret 2004).
Dagegen sind operativen Narbenkorrektur verfahren
mit Z- oder Y-Plastiken, lokale oder Fernlappenplastiken
erst nach weitestgehend abgeschlossener Narbenreifung,
unzureichendem Effekt konservativer Therapien oder aber
bei wesentlichen funktionellen Beeinträchtigungen durch
Narben zu prüfen. Gemeinsam ist ihnen die Zielsetzung,
über Längengewinn Gewebespannung zu reduzieren oder
die Spannungsrichtung einer Narbe zu verändern (Ban-
nasch 2009). Zu Detailfragen 7 Kap. 40.
38.3.2 Narbenpflege
In den ersten 4–6 Wochen werden zur Pflege der Trans-
plantate Wasser-in-Öl-Emulsionen mit einem Anteil pfle-
gender Öle und Fette von über 50 % verwendet. Neben den
schützenden Fettanteilen enthalten sie u. a. Dexpanthenol
(einem Provitamin des Vitamin B5), das gut von der Haut
aufgenommen und sich am Anwendungsort anreichert. In
gleicher Weise fördern lokal applizierte ungesättigte Fett-
säuren (u. a. Linolsäure, einem essentiellen Bestandteil
epidermaler Barrierestrukturen zur Regulation des Was-
serhaushalts) den natürlichen Regenerationsprozess der
Haut und wirken Entzündungen und Juckreiz entgegen.
Beide Bestandteile unterstützen die Neubildung von Haut-
zellen und besitzen wundheilungsfördernde Eigenschaf-
ten. Über das erhöhte Feuchthaltevermögen der Haut ver-
bessert sich die Elastizität der Haut (Stozkowska 2004;
Blecker 2010).
Nach dieser Zeit sind eher feuchtigkeitsregulierende,
pflegende und weniger fettende Öl-in-Wasser-Emulsionen
38 zu nutzen. Sie sollten weitestgehend frei von Konservie-
rungs-, Duft-, Farb- und anderen Zusatzstoffen sein. Inter-
valle der Narbenpflege und die zu verwendende Menge ist
dem aktuellen Hautbefund anzupassen. Sowohl Narben-
als auch Spenderareale bedürfen aber in den ersten 1,5–
2 Jahren nach dem Hautersatz einer intensiven und konse-
quenten Pflege.
In unserer Einrichtung wird seit Jahren eine Pflegesal-
be auf Glyzerinbasis, konservierungs- und duftstofffrei,
ohne Zusatz von Antioxidantien oder Alkohol mit hoher
Akzeptanz zur Narbenpflege bei Brandverletzten ange-
wendet (. Tab. 38.1).
Durch die weiche Konsistenz lässt sich diese unproble-
matisch auf vulnerable Hautregionen aufbringen, bildet
keinen fettenden Oberflächenrückstand. Salbenreste von
Unguentum cordes (ambiphile, hypoallergene Salben-
grundlage mit hohem Wasser- und Fettaufnahmevermö-
gen) lassen sich im Gegensatz zu Produkten, die Woll-
wachse, Lanolin oder Vaseline enthalten, unproblematisch
marcus.lehnhardt@rub.de
. Tab. 38.1 Zusammensetzung der Pflegesalbe Gräfliche
Kliniken Moritz Klinik
Bestandteil Menge (g)
Glyzerin 150,0
Wasser 300,0
Unguentum cordes ad 1000,0
bei 30°C Feinwäsche aus der Kompressionsbekleidung
entfernen.
Letztendlich bleiben als Auswahlkriterien die indivi-
duelle Hautverträglichkeit, die Anwendungsfreundlich-
keit, die Akzeptanz durch den Brandverletzten und die
Hinterfragung der Kosten/Nutzen-Relation einzelner Pro-
dukte bestehen.
In einer eigenen Anwendungsbeobachtung mit Alhy-
dran zeigten sich neben guter Verträglichkeit positive Ein-
flüsse auf Rötung, Juckreiz und Spannungsgefühl (Zie-
genthaler 2011). Terproline-Salbe hat subjektiv einen Vor-
teil vor allem bei der Rückbildung der Hautrötung gezeigt.
Trotz molekularbiologischer Untersuchungen ist nicht
belegt, wie und ob sie in den Reparaturprozess eingreift
(Lindig 2000). Generell ist vor einer Überbewertung der
Wirksamkeit einzelner Pflegeprodukte wie auch vor einem
übermäßigen Gebrauch zu warnen.
Essenziell ist die tägliche Waschung bzw. ein medizini-
sches Vollbad über ≤10 min, um eine oberflächliche Reini-
gung einschließlich der Senkung der Keimlast und das
Entfernen von Krusten mit zweckmäßigem Einmalmateri-
al zu ermöglichen. Auf eine milde Wassertemperatur (36–
38°C) ist zu achten, um ein Provozieren von Juckreiz zu
vermeiden.
Als Zusätze eigenen sich bei weitestgehend abgeheilten
Narbenverhältnissen je nach Hauttrockenheit Molke, Wei-
zenkleie-Extrakt oder Öl-Badezusatz. Bei instabilen Haut-
verhältnissen werden Bioplant und Betaisodona-Wasch-
antiseptikum als Zusätze (pro Wannenbad je 125 ml), ein-
gesetzt. Nach Ausschluss infektiologischer Ursachen sind
bei verzögerter Epithelisierung in Bereichen von Mesh-
grafts oder Spenderarealen durch den positiven Effekt auf
Hämodynamik und Hämorheologie (Hartmann 1989; Ka-
ragülle 2004) CO2-Bäder (trocken oder als Bad appliziert)
nach Erfahrungen des Autors auch bei Brandverletzten mit
Erfolg anwendbar. Mit der Fähigkeit mehr Feuchtigkeit zu
speichern, verbessert sich zugleich die Elastizität der Haut
(Stozkowska 2004, Blecker 2010).
38.3 · Narbentherapie
421 38
38.3.3 Textile Kompressionskleidung Kompression Kompression

Grundlagen
Im klinischen Alltag gilt die textile Kompressionstherapie
als Standard in der Prophylaxe und Therapie hypertropher
Narben, wie diese besonders nach Verbrennungsverlet-
zungen zu beobachten sind (Nast 2012). Berichte über den
positiven Einfluss der Kompression auf die Narbenreifung
existieren bereits von Rayer im Jahr 1894 und im Jahr 1924
von Blair. Sie kommt, obwohl ein evidenzbasierter Beleg
für den Effekt bisher nicht zu erbringen war (Anza-
rut 2009), routinemäßig, nicht nur im deutschsprachigen
Raum, zugleich als Prävention und Therapie in der Phase
der Narbenreifung zur Anwendung (Malick 1982;
Chang 1995; Spilker 2002).
Es ist bisher nicht abschließend geklärt, über welche Kompression Kompression
humoralen, zellulären oder mechanische Prozesse sich die a
Wirkung der Kompressionstherapie vollzieht. Kontinuier-
licher Druck auf eine aktive Narbe lässt die zahlreichen
kleinen Gefäße obliterieren. Die ischämiebedingte Apop-
tose der während der Wundheilung sowie der Reorganisa- Kompression Kompression

tion des Granulationsgewebes so wichtigen Myofibroplas-

ten, ist für die Begrenzung der Narbenentstehung essen-
ziell (Tomasek 2002). Das Gleichgewicht der Kollagensyn-
these wird in Folge der reduzierten Sauerstoffzufuhr in
Richtung des Katabolismus verschoben (Serghiou 2007).
Von der reduzierten Vaskularisation lässt sich zudem ein
positiver Einfluss auf den unangenehm empfundenen
Muskelkontraktion
Juckreiz ableiten. Druck wirkt zugleich direkt als mechani-
sche Komponente und fördert eine parallele Ausrichtung
der Kollagenfasern, die Dicke der Narbe nimmt ab, deren
Geschmeidigkeit zu. Gleichzeitig ist klinisch schrittweise
ein Abblassen der Narbenareale zu beobachten.
Insgesamt wird bei hypertrophen Narben unter Kom-
pressionstherapie in 85 % der Fälle von guten und zufrie-
denstellenden Ergebnissen berichtet (Ahn 1991). Kompression Kompression
b
Druck und Materialien . Abb. 38.2a, b Textile Kompression: Grundmodell zur Druck-
Nach der Intensität des Andrucks in Ruhe werden Kom- berechnung durch Kompressionskleidung ist der Zylinder (Rumpf
pressionsbandagen in vier Kompressionsklassen eingeteilt. oder Extremität), dabei verhält sich der Druck indirekt proportional
zum Oberflächenradius. a Ruhedruck: elastische Textilgestricke er-
Zur Behandlung von Verbrennungsnarben kommt über- zeugen kontinuierlich einen zentral gerichteten Druckgradienten.
wiegend individuell nach Maß gefertigte textile Kompres- b Arbeitsdruck: beim aktiven Anspannen der Muskulatur generiert
sionsbekleidung, die einen permanenten Druck von etwa sich ein Druckgradient gegen den Ruhedruck des Kompressions-
20–35 mmHg erzeugen, zur Anwendung. Dieser war in gestricks
klinischen Tests der Wirkung eines Drucks von lediglich
10–15 mmHg überlegen (Candy 2010). Dabei liegt der
höchste Druck an den Extremitäten an den körperfernen begonnen werden. Bereits 5–7 Tage nach Transplantation
Punkten an und nimmt dann rumpfwärts hin ab (Baum- kann bei komplikationsloser Einheilung der Transplantate
gartner 2007). Am Rumpf verläuft der Druckgradient ent- mit der Maßnahme begonnen werden. Weitere 5–8 Werk-
sprechend von distal nach proximal. tage später ist mit der Auslieferung bei industrieller Ferti-
Nach Zellweger (Zellweger 1985) soll mit der textilen gung zu rechnen.
Kompressionstherapie zur Förderung der Narbenreifung Zur Anwendung kommen das Behandlungsgebiet flä-
und Prophylaxe hypertrophe Narbenbildung frühzeitig chig umhüllende textile Gewebe bzw. Gestricke zum Ein-

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 422 Kapitel 38 · Narbenbehandlung nach thermischer Verletzung
satz. Sie erzeugen einerseits einen Ruhedruck, der durch
die kontinuierliche Kraft (Kompression) des elastischen
Materials gegen die Narbe entsteht. Im Gegensatz beruht
der Arbeitsdruck auf der Ausdehnung eines Gewebes
(Muskel) gegen den definierten Widerstand der Kompres-
sionskleidung (. Abb. 38.2).
Diese fertigt man je gewünschten Produkteigenschaf-
ten aus unterschiedlichen Anteilen von meist Polyamid,
Elastan, Baumwolle, Elastodien und Viskose.
Differenziert wird zwischen:
4 Rundgestricken, einem Zweifadensystem, bei dem bei-
de Fäden elastischer Natur sind und das Gestrick so-
mit in Längs- als auch in Querrichtung dehnfähig ist
und
4 Flachgestricken, bei denen ein zusätzlicher dritter,
nicht dehnfähiger textiler Faden die Längsdehnung
begrenzt, so dass ein rigideres Gestrick entsteht, das
einen flächig konstanten Druck ausübt und eine be-
sondere Formstabilität aufweist (Gattwinkel 2014).
Durch ihre speziellen Material- und Anwendungseigen-
schaften (. Tab. 38.2) sind in gleicher Weise Langzug- von
Kurzzugmaterialien zu unterscheiden.
4 Langzugmaterialien erleichtern besonders in der
frühen Phase der Versorgung das An- und Ausziehen
durch die hohe Dehnfähigkeit, kompensieren bei
Volumenänderung besser die Druckverhältnisse und
bewirken durch den konstant hohen Ruhedruck eine
gute Entstauung.
4 Kurzzugmaterialien erreichen mit dem niedrigeren
Ruhedruck bei den Nutzern eine hohe Akzeptanz,
wenn stabile Volumenverhältnisse erreicht sind.
Der Wirkeffekt tritt hier durch den aktiv erzeugten
Arbeitsdruck ein.
38
Beide Materialien können auf Gebrauchsvorteile verwei-
sen. Wesentlich sind der regelmäßige und sachkundige
. Tab. 38.2 Übersicht der speziellen Material- und Anwendungseigenschaften von Langzug- und Kurzzugmaterialien. (Nach Baum-
gartner 2007)
Eigenschaften Langzugmaterial
Dehnfähigkeit (%) 130–200
Ruhedruck
൹൹൹
Arbeitsdruck ൺൺ
Vorteile – leicht Anzulegen
– gute Toleranz gegenüber Volumenschwankung
– fördert Entstauung
Nachteile – Druck mit großer Schwankungsbreite
marcus.lehnhardt@rub.de
Umgang des Orthopädietechnikers/Bandagisten mit dem
jeweiligen Material und eine differenzierte und individu-
elle Bewertung der Versorgungssituation.
Praktische Anwendung
Ohne eine hohe Akzeptanz beim Brandverletzten kann die
erforderliche Compliance für das Tragen der Kompres-
sionswäsche ganztägig, d. h. über 23,5 h am Tag, nicht er-
reicht werden. Aber nur so ist der erwünschte Effekt zu
erreichen. Aufklärung, Anleitung und Einfühlungsvermö-
gen, zugleich aber auch Konsequenz sind in der Gewöh-
nungszeit entscheidend, um die nötige Einsicht und Moti-
vation zu schaffen.
> Folgende Anforderungen sind aus klinischer Sicht
an die Kompressionskleidung zu stellen:
5 gute Hautverträglichkeit
5 strapazierfähig
5 atmungsaktiv
5 elastisch
5 pflegeleicht
5 wenige Nähte, flach und flexibel
5 gleichförmige Kompression mit möglichst
geringer funktioneller Behinderung
5 exakte Abbildung des Hautprofils ohne ein-
schneidende Faltenbildung
Anfangs sind an sogenannten Problemzonen (Axilla, Leis-
te, Ellen- oder Kniebeuge) oder vulnerablen Transplanta-
ten dennoch mechanische Irritation mit begrenzten Epi-
theldefekte und Spannungsblasen nicht auszuschließen.
Diese oder vorbestehende kleinere Epitheldefekte werden
mit nichtadhäsiven Wundverbänden versorgt und heilen
unter der Kompressionswirkung dann wiederum unpro-
blematisch ab.
Muskelzuwachs und Rückgang von Ödemen können
die Passform bzw. den erzeugten Druck gerade in den
ersten Monaten der Kompressionstherapie enorm ver-
Kurzzugmaterial
30–90
ൺൺ
൹
 ൹
– Änderungen hands on
– dünn, trocknet rasch
– schwierige Applikation, da wenig dehnfähig
– geringe Volumentoleranz
38.3 · Narbentherapie
ändern. Regelmäßige Passform- und Druckkontrollen
und ggf. Anpassungen (z. B. über Abnäher) oder die Neu-
anfertigung sind dann unumgänglich. Zur Druckver-
stärkung eignen sich auch fest installierte und variable
Pelotten aus Silikon-Elastomer, Polymeren oder Schaum-
stoff. Sie kommen gerade an Körperpartien mit konkaven
Vertiefungen wie an den Handflächen oder über dem
Sternum zur Druckerhöhung und -verteilung zum Ein-
satz.
Im Gesicht wirken textile Kompressionsbandagen nur
an den konvex prominenten Arealen wie z. B. an der Stirn,
dem Nasenrücken und dem Unterkieferbereich. Zur Kom-
pression und Narbentherapie an den konkaven Arealen
wie an den Nasenflügen, am Unterlid und perioral bedarf
es anderer Verfahren. Zudem löst die Vollgesichtstrumpf-
maske überwiegend negative Assoziationen mit Einfluss
auf die Compliance aus.
Bei der Kontrolle des Kompressionsdrucks sollten ob-
jektivierbare Methoden z. B. mit dem Kikuhime-Messge-
räts der Fa. TT Medi Trade den subjektiven Vergleich
durch Abheben des Kompressionsmaterials ablösen. Dies
erlaubt statische und dynamische Kontrollen an nahezu
allen Körperregionen. Auch bei guter Passform und indi-
kationsgerechten Druck können besonders an gelenk-
nahen Körperabschnitten oberflächliche Epitheldefekte
entstehen. Diese werden anheftfrei abgedeckt und die
Kompressionstherapie fortgeführt. So heilen diese Stellen
rasch wieder ab.
Hieraus resultiert zugleich die Notwendigkeit einer
kompletten Wechselversorgung aus hygienischen Grün-
den. Den Hinweisen zum Handling der Kompressionsbe-
kleidung, den Wasch- und Pflegehinweise ist zu folgen, um
die Qualität der Gestricke nicht zu gefährden.
Während der durchschnittlichen Behandlungsdauer
mit den Kompressionsbandagen von mindestens 8–24
Monate sind Verschleißerscheinungen materialbedingt
nach etwa 6 Monaten, an stark beanspruchte Regionen
(Handschuhen) nach 2–3 Monate festzustellen. Sinkt der
erforderliche therapeutische Anpressdruckes unter das
Minimalmaß, muss spätestens zu diesem Zeitpunkt eine
Neuverordnung erfolgen (Nast 2012).
Eine sachgerechte Fertigung benötigt eine korrekte
und aussagefähige Verordnung mit Verwendungszweck,
Beschreibung der Versorgung (Körperregion, Kompressi-
onsklasse, ggf. Materialanforderungen) sowie Versor-
gungsbesonderheiten (Befestigungshilfen, Kombination
mit Pelotten oder Silikonen). Zu beachten ist die verschie-
dene Elastizität von textilem Gestrick und Haftband bei
der Kontrolle des Kompressionsdrucks. Anziehhilfen sind
verordnungsfähig und erleichtern den Gebrauch.
Es gehört zur Verantwortung des verordnenden Arz-
tes, die Ausführung der Verordnung zu kontrollieren und
zu dokumentieren (HilfsM-RL 2009).
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423 38
38.3.4 Narbenmassagen
Sowohl Maturität als auch Charakteristika einer Narbe
sind unabhängig von der angewandten Technik durch re-
gelmäßiges Massieren positiv beeinflussbar (Patino 1999).
Narbenmassagen können bei ausreichender Wundhei-
lung ab dem 14. postoperativen Tag in Anlehnung an das
Behandlungsschema für Arm- und Handverletzungen
(Schmit-Neuerburg 2001) begonnen werden. Art und In-
tensität orientieren sich am Lokalbefund, d. h. dem Aus-
maß und der Beschaffenheit des Ödems, der Festigkeit und
Vulnerabilität der Narbe als auch des umgebenden Gewe-
bes und dem subjektiven Schmerzempfinden.
Ziele der Narbenmassage auf strukturell-funktio-
neller Ebene
5 Ödemreduktion und Optimierung der trophischen
Situation
5 Förderung der Narbenmaturität
5 Prophylaxe und Therapie von Gewebeverklebun-
gen und resultierenden Funktionsminderungen
5 Verbesserung der Funktionen im Segment und in
deren individuellen alltagsrelevanten Umsetzung
Bei großflächigen Narbenbildungen ist die manuelle Nar-
benmassage (nach Riemann) zu favorisieren. Elementen
der manuellen Lymphdrainage und der Bindegewebsmas-
sage sind miteinander verknüpft (Gutenbrunner 2014). Es
beginnt an den zentralen Lymphbahnen mit der Anbah-
nung des Abtransports der Lymphflüssigkeit und setzt sich
in der Mobilisierung ödematöser Flüssigkeitsansammlun-
gen in der Peripherie fort. Durch kreisförmige Griffe er-
zeugt der Therapeut einen lokalen Druck von ≤4 kPa, dem
ein druckfreies Intervall folgt. Dieser Rhythmus erzeugt
einen Druckgradienten in der zentripetalen Lymphab-
flussrichtung (Wittlinger 2008). Dabei orientiert sich die
Grifffolge mit 4–8 Zyklen/min am Ruherhythmus der
Lymphgefäße (Kinmoth 1956). Über der unverschiebli-
chen Narbe ist als Koppelmedium eine Salbe erforderlich.
Bei verbesserter Toleranz wird in der nächste Phase an-
fangs mit Streichungen bis hin zu »kräftigen« Tiefenfrik-
tionen der Bindegewebsmassage entlang der Lymphbah-
nen in die »Tiefe« gearbeitet. So werden Bindegewebs-
schichten (Faszien, Bänder, Kapselstrukturen und Mus-
keln) mobilisiert und Kontrakturen an Gelenken
entgegengewirkt (. Abb. 38.3). Simultan kann über kuti-
kutane Reflexbögen der Tonus an Bindegewebe, Muskeln,
Gefäßen und Nerven als auch an inneren Organen positiv
getriggert werden (Serghiou 2007).
Diese Art der Narbenbehandlung zählt zu den tragen-
den Elementen in der Rehabilitationsphase der ersten
6–8 Monate und beansprucht je nach betroffenen Kör-
 424 Kapitel 38 · Narbenbehandlung nach thermischer Verletzung

. Abb. 38.3 Spezielle Narbenmassage. Sie enthält kreisende flächige

Griffe zur Entstauung aus der manuellen Lymphdrainage mit einem
rhythmischen Wechsel von Druck und Ruhe. Je nach Verträglichkeit
können dem kräftige Tiefenfriktionen zur Mobilisation von Bindege-
websstrukturen folgen

38 peroberfläche 60–40 min/d. Behandlungspausen von

>24 h wirken sich nachweislich negativ aus.
Technisch und computerassistiert erzeugter Unter-
druck verbessert die Behandlungsoptionen an großflächi-
gen und besonders rigiden Narbenarealen enorm und ent-
lastet zugleich die Hände des Therapeuten. Mit dem LPG-
System werden veränderliche Drücke von 70 bis ≤650 mbar,
im pulsierenden Modus zu 50 % reduziert, aufgebaut und
je nach Zielsetzung die Parameter Impulsdauer und -pause
sowie Behandlungsköpfe in ihrer Größe und der Rollen-
auswahl (fix oder flexibel) variiert (. Abb. 38.4). In An-
wendungsbeobachtungen der letzten Jahren waren ten-
denziell positive Resultate mit dieser Behandlungsmetho-
de beim Autor und Anderen (Suna 2005) zu verzeichnen.
Das Verfahren verbindet die lokale Entstauung mit Verbes-
serung des Lymphstroms sowie Förderung der Narbenrei-
fung (Aktivierung des Kollagenumbaus). Bereits ab der
6.–8. postoperativen Woche nach Hauttransplantationen
kann die Methode zur Anwendung kommen. Es sind aber
b
. Abb. 38.4a, b Unterdruckvakuummassage mit dem LPG-System
Cellu M6. a Über die Applikation saugenden Unterdrucks wird der
lokale Ödemabbau sowie Dehnfähigkeit und Verschieblichkeit der
Narbe gefördert. b Rollende Bewegungen mechanisieren die Narbe
vertikal und fördern die Kollagensynthese sowie deren Ausrichtung
parallel zur Oberfläche und gebündelte
auch Effekte bei mehrere Jahre alten Narben zu erzielen.
Eine verbesserte Dehnfähigkeit der reifen Narbe und die
Verminderung von Verklebungen sind dann vorrangige
Zielsetzungen der Behandlung.
Krankengymnasten und Ergotherapeuten nutzen fer-
ner Techniken für meist strangförmige lokal limitierende
Narbenzüge. Als Trigger dient (nach Thomson) Zug, der
längs oder quer, quer mit Seitverschiebung oder über Haut-

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38.3 · Narbentherapie
a
b keiten. Besondere Vernetzungsverfahren und Reinraum-
. Abb. 38.5a, b Narbenmasage. a Der Narben-Massage-Stift wird
gezielt – punktgenau – zur Narbenmassage, besonders kleinerer
strangförmiger Narben im Handbereich eingesetzt. Die Übertragung
von Druck in die Tiefe wird optimiert, die Hände des Therapeuten
geschont. b Das Mini-Massagegerät erzeugt batteriegetrieben etwa
5500 Schwingungen und kann in der Therapievorbereitung als auch
in der Eigentherapie besonders an den Interdigitalfalten und bei
Narbensträngen an der Hand genutzt werden
abhebung erzeugt wird (Reiß 2007). Als Hilfen für ein län-
geres und bequemeres Arbeiten, aber auch um tiefer liegen-
de Strukturen gezielt zu erreichen, kommen Massagestäb-
chen, z. B. aus eloxiertem Messing (. Abb. 38.5a) oder The-
rapieholzstäbchen (z. B. aus Teak) sowie Minimassagegeräte
(. Abb. 38.5b) zur Anwendung.
Desgleichen ist die Nutzung kleiner Schröpfköpfe
möglich, sofern die Narbe und deren Lokalisation eine un-
terdruckfähige Ankopplung erlaubt.
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425 38
Für Narbenmassage mit speziellen Narbengels mit
Wirkstoffen wie Extractum cepae, Heparin und Allantoin
ist randomisiert kein evidenter Vorteil belegt. Anwen-
dungsbeobachtungen zeigen bei guter subjektiver Ver-
träglichkeit nach einem Einsatz über mehrere Monaten
(am ehesten als Kombinationseffekt aus Massage und
Wirkstoff) einen positiven Effekt auf Narbenbeschaffen-
heit und Rötung (Maragakis 1995, Willital 2013). Deren
Gebrauch erscheint lediglich an kleinen Narben additiv
sinnvoll.
38.3.5 Silikon
Grundlagen
Silikon – ein Zufallsprodukt vom Anfang des 20. Jahrhun-
derts, chemisch ein Silizium-Sauerstoff-Polymer (Poly-
siloxane) – variiert in seinen chemischen und strukturellen
Eigenschaften je nach Vernetzungsgrad und Art der Subs-
tituenten (Schliebs 1987).
Chemische und strukturelle Silikoneigenschaften
5 farb- und geruchlos, einfärbbar
5 gasdurchlässig aber wasserabweisend
5 temperaturbeständig und biologisch nicht
abbaubar
5 nicht toxisch oder sensibilisierend
5 flexibel und elastisch ohne Weichmacher
5 alterungsbeständig
Diese Eigenschaften prädisponieren Silikon für den Ein-
satz im medizinischen Bereich (Schmidt 2006) und bieten
in der klinischen Anwendung viele Gestaltungsmöglich-
produktion gewähren zudem eine hohe Biokompatibilität
bei internen (Katheter) und externen Gebrauch (Orthe-
sen- und Prothesen-Liner).
Warum Silikon einen positiven Einfluss auf die Nar-
benentwicklung hat und der eigentliche Wirkmechanis-
mus sind bisher nicht abschließend belegt. Verschieden
Autoren (Fulton 1995; Kerckhove 2001; O‹Brian 2006)
beschreiben positive Effekte auf die Kollagensynthese und
Reparaturmechanismen. Okklusion und resultierenden
Durchfeuchtung insbesondere des Stratum corneums sol-
len einen Signaleffekt an Fibroblasten mit Zytokinfreiset-
zung aus Keratinozyten bedingen (Mustoe 2008). Nach
24 Wochen Applikation ist eine Reduktion von Mastzellen
und die Verminderung der erhöhter Expression des Fas-
Antigen, eines Membranprotein, das die zelluläre Apopto-
se vermitteln, aus intraläsionalen Fibroblasten festzustellen
(Eishi 2003). Eine randomisierte Studie mit positiven Out-
come für die Silikontherapie fehlt derweil.
 426 Kapitel 38 · Narbenbehandlung nach thermischer Verletzung
Klinische Ergebnisse einer prospektiven Studie relati-
vieren, ohne Signifikanz, den Effekt von Silikongel und
Silikonfolien auf die Narbenreifung (Niessen 1998).
Silikonprodukte
Silikonflüssigprodukte können in Kleinverpackungen an-
wenderfreundlich angeboten werden. Das aufgesprühte
oder aufgestrichene Silikon bildet auf der Haut/der Narbe
einen dünnen, elastischen dampfdurchlässigen Film, der
im Normalfall ≤24 h stabil ist und sich dann problem-
los entfernen lässt. Sie sind besonders gut geeignet für
kleinere Narben im Gesicht, am Dekolletee und dem
Handrücken. Industriell gefertigte Silikonfolien sind in
unterschiedlicher Stärke (0,4–45 mm) und Festigkeit, mit
oder ohne textile Kaschierung, selbstklebend oder nicht
adhäsiv verfügbar. Sie sind in der Größe anpassbar und bei
täglichen Gebrauch über mehrere Wochen nutzbar. Hand-
ling und Gebrauchseigenschaften variieren zwischen den
Herstellern stark. Sie sind zugleich als Socke, Handschuh
oder Schlauchbandage gefertigt im Handel und allein oder
in Kombination mit Kompressionsbandagen, bevorzugt an
flächigen Narben, anwendbar.
Eine Besonderheit stellt Silon-TEX dar. Eine patentierte
Textiltechnologie erlaubt die Fertigung einer atmungsakti-
ven Membran mit einer einseitigen haltbaren Silikon-
schicht, so dass sich in maßgefertigter Kompressionsbe-
kleidung die Silikon- mit der Druck-Therapie kombinie-
ren lassen.
Mit aus hochtemperaturvernetzten (HTV) Silikonen
maßgefertigten flexiblen Pelotte in verschiedenen Shore-
Härten (030 weich; 20 fest) gelingt eine orthopädietechni-
sche Individualisierung der Narbentherapie (Meier 2012).
Besonders in unregelmäßig konturierten und bewegten
Körperregionen wie Hals, Axilla, Hand sowie Fuß und
38 Knöchel, kann die Narbentherapie optimiert werden.
Dicke und Festigkeit des Materials sind indikations- und
nutzerfreundlich anpassbar (. Abb. 38.6).
Praktische Anwendung
In der Anwendung bedarf es einer sehr individuellen Ab-
stimmung. Ein schrittweises Eingewöhnen mit anfänglich
2–3 h Tragedauer ist erforderlich und fördert die Adapta-
tion der Narbe an die Okklusion. Je okklusiver der Narben-
kontakt, umso geringer fällt die Transpiration aus.
Bei starker Behaarung oder vermehrten Schwitzen
können gehäuft Follikulititen durch mechanische Irrita-
tion oder Okklusion der Follikelostien entstehen. Dann ist
eine besonders sorgsame Reinigung des Silikons und die
Verwendung saurer Syndets (seifenfreier Hautpflegepro-
dukte) statt alkalischer Seifen neben der Lokaltherapie der
Follikulitis zu empfehlen. Durch die hohen adhäsiven
Kräfte des Silikons erhöht sich unter der Therapie die
Oberflächenspannung, was an vulnerablen Narbenregio-
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. Abb. 38.6 Silikon – ein haut- und herstellungsfreundlicher
Werkstoff. Filigran lassen sich Körperkonturen modellieren und
durch Einfärben individuelle Wünsche (hier eines südamerikani-
schen Patienten) berücksichtigen
nen zu Epitheldefekten führen kann. Ein dünner z. B.
hydrokoloider Schutzverband ermöglicht die weitere Nut-
zung des Silikons unter besonderer Aufmerksamkeit.
Zur Behandlung hypertropher Narben an konkav ge-
formten Regionen wie im Gesicht haben sich ausschließ-
lich den individuellen Erfordernissen angepasste maßge-
fertigte Masken aus hochtemperaturvernetzten Silikon
bewährt. Diese wird mit einer tiefgezogenen thermoplas-
tisch verformbaren, bruchfesten Kopolyester-Schale, z. B.
aus dem hochtransparenten ThermoLyn clear, kombiniert,
um den Druck an allen Stellen gleichmäßig aufzubauen
(. Abb. 38.7). Mit einem enormen Effekt bezüglich Abfla-
chung der Narben, Verbesserung der Mundöffnung, der
mimischen Funktion sowie von Toleranz und Praktikabi-
lität rechtfertigt sich der erhöhte Aufwand der Silikontech-
nik nicht nur als Ultima Ratio. Angesichts der möglichen
negativen Auswirkungen hypertropher und funktionsein-
schränkender Narben auf körperliche Folgen im angren-
zendem Schultergürtel und bei der späteren soziale Rein-
tegration ist diese Versorgungsart im Kontext der indivi-
duellen Rehabilitation eines Mehrfachgeschädigten auch
angesichts des Wirtschaftlichkeitsgebots positiv zu be-
werten.
In gleicher Weise kommen am Hals, an dem per se tex-
tile Kompression nicht toleriert wird, maßgefertigte Kra-
gen aus hochtemperaturvernetzten Silikonen nach Gipsab-
druck zur Anwendung. Weiche Silikone als innere Lage
schmiegen sich den Körperkonturen an und verbessern in
den bewegten Regionen die Passgenauigkeit. Eine äußere
festere Silikonschicht gibt dem Konstrukt Stabilität, so dass
meist auf eine Kopolyester-Schale verzichtet wird. Zudem
können zusätzliche Splints aus stabilem Silikon (z. B.
38.3 · Narbentherapie
427 38

a c

. Abb. 38.7a–c Kompressionstherapie mit individuell maßgefertigter zweischaliger Gesichtsmaske (flexible hautverträgliche HTV-Silikon-
schale innen und bruchfeste transparente Kopolyester-Schale außen). Nur so sind Bereiche seitlich der Nase (konkave) in die Kompressions-
therapie sicher zu integrieren. a Als Modelliergrundlage dient der aufwendig gefertigte Positivgipsabdruck. b Schrittweise wird dann das Sili-
kon in unterschiedlicher Shore-Härte gewalzt, dabei transparent belassen oder eingefärbt und anschließend schichtweise auf das Gipsmo-
dell aufgebracht. c Nach Polymerisation im Autoklaven bei Temperaturen >80–90°C (druckabhängig) wird abschließend die Haltebandage
angebracht, über die der Anpressdruck reguliert werden kann. (Mit freundl. Genehmigung von Orthovital GmbH, Markkleeberg)

Shore-Härte 65) eine korrigierende, d. h. aufrichtende

Funktion übernehmen (. Abb. 38.8).
Auch im Handbereich lässt sich Silikon- und Kompres-
sionswirkung kombinieren. Im Interesse der Funktionali-
tät kommen HTV-Silikonhandschuhe nur bei besonders
ausgeprägter Hypertrophie zur Anwendung. Von Vorteil
ist dann der primär mögliche dosierte Aufbau einer Kom-
pression an der konkaven Handfläche. Im Weiteren kann
auch hier über Splints das Handgelenk stabilisiert (z. B. bei
einer Fallhand durch N. radialis-Parese) oder einer Kon-
traktur (z. B. durch Narbenzug am Thenar mit Adduk-
tionskontraktur des Daumens) entgegengewirkt werden
(. Abb. 38.9).
Ob das Silikon seine milchig durchscheinende Farbe
behält oder der umgebenden Narbe farblich angepasst . Abb. 38.8 Halskrause aus HTV-vernetzten Silikon nach Gipsab-
wird, bleibt der individuellen und funktionellen Abwä- druck. So ist in den drucksensiblen Bereichen um den Kehlkopf eine
Narbentherapie in Kombination aus Silikon und sanften Druck um-
gung vorbehalten.
setzbar. Der Silikon-Splint mit höherer Shore-Härte (Pfeil) wirkt als
Je nach Handform überspannt der textile Kompres- Extensionshilfe. Auch hier gewährleistet erst das selbstständige An-
sionshandschuh vom Rand her zeltartig den palmaren und Ablegen des Kragens die erforderliche Compliance des Brand-
Handbereich, ohne Druck auszuüben. Zur Kompensation verletzten

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 428 Kapitel 38 · Narbenbehandlung nach thermischer Verletzung

a b

. Abb. 38.9 a, b Handschuh aus HTV-vernetztem Silikon bei ausgeprägt hypertropher Narbenbildung nach Verbrennung Grad III. a Durch die
hohe Festigkeit und Formstabilität des HTV-Silikons kann es auch mit quengelnder Wirkung, hier als Extension des Daumens, bei kontrakter
Narbenbildung am Thenar eingesetzt werden. b Trotz der Materialfestigkeit, die eine lange Nutzungsdauer garantiert, ist eine gute Funktion
(vollständiger Faustschluss) gewährleistet

werden individuell gefertigte Pelotten aus HTV-Silikon Camouflage

oder einem bei Raumtemperatur vernetzendem (RTV), oft Camouflage – auch kaschierende Schminke – beruht auf
Zweikomponentensilikon-Elastomer genutzt. einer Wachs-in-Öl-Basis mit einem hohen Pigmentanteil.
Beide Silikonarten sind form- und temperaturstabil, Erst nach Grundierung und Aufbringen plastischer Kom-
können wie die Gesichts- und Halsteile mit Seifenlösungen ponenten (externe Filler) folgen die farbgebenden Camou-
von Schweißresten und Epithelabschilferungen gereinigt flage-Creme. Eine Fixierung schließt den doch zeitaufwen-
und anschließend mit heißem Wasser oder Wasserdampf digen Vorgang ab. Camouflage ist besonders widerstands-
sterilisiert werden. Dies ist der Nutzung von chemischen fähig gegenüber Witterungseinflüssen, Schweiß sowie
Desinfektionslösungen, die Rückstände hinterlassen oder Tränen und somit ≤36 h haltbar.
Lösungsmitteln, die Verunreinigungen in das Silikon ein- Die »Tarnung« der sichtbaren Narbe ist beim Erlernen
tragen, vorzuziehen (Schmidt 2006). des Umgangs mit einem veränderten Äußeren und für die
soziale Reintegration eine enorme Hilfe sowie wichtige Er-
gänzung sonstiger Maßnahme, wenn andere medizinische
38.3.6 Alternativen Maßnahmen nicht oder noch nicht angezeigt sind
(Koch 2001).
Polymerprodukte
38 Ersatzweise zum Einsatz von Silikonen können Polymer-
Gele genutzt werden. Diese sind durchsetzt von einem
Medical-grade-Mineralöl der Güteklasse H1. Dessen Kon-
takt mit Lebensmitteln oder der menschlichen Haut wird
als unbedenklich bewertet, es ist dermatologisch getestet
und hypoallergen. Zwei Wirkweisen sind zu erkennen:
4 Einerseits stellen Polymer-Gelprodukte durch ihre
Dicke und die gelartige Konsistenz einen mechani-
schen Schutz sicher. Druck und Stoß werden absor-
biert, die Oberflächenscherkräfte reduziert, zugleich
schützen sie vor Reibung und Abschürfung.
4 Andererseits führt das H1-Mineralöl der Haut Feuch-
tigkeit zu, so dass diese gepflegter und geschmeidiger
wird (. Abb. 38.10). . Abb. 38.10 Handschuh zur Narbentherapie, außen Baumwoll-
gestrick ohne Kompression, innen Kopolymer-Gel mit Medical-grade-
Mineralöl (H1) durchtränkt. Anwenderfreundlich, da sehr dehnfähig
Die für verschiedensten Anwendungsgebiete vorgefertig- und von weicher Konsistenz, 8 bis ≤12 Wochen nutzbar, alternative
ten Polymerprodukte sind trotz einer hohen Elastizität Anwendung zu Silikon bei besonders fester hypertropher Narbenbil-
sehr formstabil, waschbar und daher bis zu 12 Wochen dung im Wechsel mit textilem Kompressionshandschuh
wiederverwendbar.

marcus.lehnhardt@rub.de
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 431 39

Rehabilitation
nach Verbrennungen und nicht-
thermischen Hautschäden
Hans Ziegenthaler

39.1 Einleitung – 432

39.2 Allgemeine Rehabilitation – 433

39.2.1 Grundlagen und Zielsetzung – 433
39.2.2 Funktionale Gesundheit und Ressourcenorientierung – 433

39.3 Rehabilitation für Brandverletzte – 433

39.3.1 Indikationen – 433
39.3.2 Rehabilitationsvoraussetzungen – 435
39.3.3 Rehabilitationszentren – 435
39.3.4 Rehabilitationsziele – 436
39.3.5 Rehabilitationsphasen – 436

39.4 Rehabilitationsprozess – 437

39.4.1 Rehabilitative Krankenpflege – 437
39.4.2 Bewegungstherapie – 438

39.5 Soziale Wiedereingliederung und ambulante

Nachsorge – 448

Literatur – 449

M. Lehnhardt et al. (Hrsg.), Verbrennungschirurgie,

DOI 10.1007/978-3-642-54444-6_39, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016

marcus.lehnhardt@rub.de
 432 Kapitel 39 · Rehabilitation nach Verbrennungen und nichtthermischen Hautschäden

39.1 Einleitung schwerwiegenden Folgen. Verbrühungen sind bei Erwach-

Thermische und verbrennungsähnliche Verletzungen be-
einflussen den Brandverletzten durch den Unfall selbst, die
nachfolgende akutmedizinische Versorgung sowie die
langfristige Rehabilitation nachhaltig im Denken, den
Wertevorstellungen als auch in den Lebensperspektiven.
Maßgebend sind seine verbleibenden körperlichen, funk-
tionalen und psychosozialen Einschränkungen und deren
Auswirkungen auf das soziale Umfeld.
Brandverletzungen kommen in nahezu allen Lebens-
bereichen vor (. Abb. 39.1). Mit 20–25 % ist der Anteil aus
dem gewerblichen Bereich gering (Siemers 2015). Mensch-
liches Versagen und Abweichungen von Sicherheitsstan-
dards in der metallurgischen und der Lebensmittelindus-
trie sowie bei Arbeiten an strom- oder brennstoffführen-
den Leitungen übertreffen nach klinischer Erfahrung des
Autors rein technische Fehler in der Ursachenbewertung.
Bei den Erwachsenen sind mehr als 50 % der Unfälle
sind im häuslichen Umfeld angesiedelt. Hier führen der
unsachgemäße Gebrauch von Spiritus, der leichtfertigen
Umgang mit Kerzenlicht sowie die unkritische Bewertung
von Bioethanol-betriebenen Brennquellen sowie stark-
stromführenden Oberleitungen zu Unfällen mit teils
senen mit Anfallserkrankungen (Epilepsie) oder moto-
risch beeinträchtigenden Leiden (multiple Sklerose) zu
registrieren. Besondere soziale oder psychoemotionale
Problemlagen sowie ein Migrationshintergrund sind zu-
dem als begünstigende Faktoren zu erwähnen (Ziegen-
thaler 2005).
> Weder die betroffene Körperoberfläche (VKOF)
noch die Verletzungstiefe bestimmen den Grad an
individueller Betroffenheit. Dieser definiert sich
über den Verlust an körperlicher Unversehrtheit, der
Limitierung funktioneller Fähigkeiten sowie dem
meist temporären Verlust an sozialer Souveränität
und Selbstständigkeit.
Unsere gesellschaftlichen Wertevorstellungen definieren
sich über körperlichen Intaktheit, Funktionalität und Leis-
tungsfähigkeit und stehen so im krassen Widerspruch
zur tatsächlich erlebten Lebensqualität des thermisch Ver-
letzten.
Deren Ziel ist es, Aktivitätseinschränkungen zu mini-
mieren, Teilhabefähigkeiten zu verbessern, einen stabilen
individuellen Umgang mit der veränderten Funktionalität
und Äußerlichkeit, den traumaassoziierten psychischen

Brandverletzte Moritz Klinik (n=1771)

70

60

50
Brandverletzte

40

39 30

20

10

0
1 2 3 4 5 6 7 8 I II III IV V VI
7,6 61,3 5,6 8,7 12,2 1,9 0,3 2,4 53,8 27,4 8,2 5,3 0,9 4,4

Unfallursache Unfallzusammenhang
f

. Abb. 39.1 Häufigkeiten von Unfallursachen und Unfallzusammenhang in der Gruppe der stationären Rehabilitation nach Verbrennung
und großflächigen Hautverletzungen von Januar 1998 bis Dezember 2014 im Reha-Zentrum für Brandverletzte der Moritz Klinik Bad Kloster-
lausnitz (n=1771). Unfallursachen: 1 Verbrühung; 2 Flamme; 3 Kontakt; 4 Strom; 5 Explosion; 6 Säuren/Laugen; 7 Kälte; 8 sonstige Hautschädi-
gung (toxische epidermale Nekrolyse, Fournier-Gangrän, Décollement); Unfallzusammenhang: I häuslich; II gewerblich; III verkehrstechnisch;
IV suizidal; V kriminell; VI sonstige

marcus.lehnhardt@rub.de
39.3 · Rehabilitation für Brandverletzte
Phänomenen sowie den Reaktionen des sozialen Umfeldes
für die Rückkehr in ein neues Leben zu erarbeiten.
39.2 Allgemeine Rehabilitation
39.2.1 Grundlagen und Zielsetzung
Rehabilitation trägt durch Einflussnahmen auf das körper-
liche Fähigkeiten und soziale Umfeld zur Funktionsverbes-
serung, zum Erreichen einer größtmöglichen Eigenaktivi-
tät sowie zur bestmöglichen Teilhabe in allen Lebensberei-
chen bei. Sie beinhaltet den koordinierten Einsatz medizi-
nischer, sozialer, beruflicher, pädagogischer und technischer
Maßnahmen (WHO 1981).
Werden durch Intensiv- und Akutbehandlung zunächst
körperliche Folgen mit Aktivitätsbeeinflussung sowie Aus-
wirkungen mit Störung der Teilhabefähigkeit auf ein Mini-
mum beschränkt, so stellt die Rehabilitation das Bindeglied
zur Rückkehr in das bisherige Lebensumfeld dar.
> Bereits ab der Rehabilitationsplanung wird die
Zielorientierung auf die Umsetzung eines eigenstän-
digen und selbstbestimmten Lebens ausgerichtet.
Rehabilitationsbedürftigkeit besteht immer dann, wenn
außerordentliches Störungen von Körperstruktur und
Körperfunktionen sowie psychische Reaktionen mit Aus-
wirkungen auf das soziale Umfeld und die Teilhabefähig-
keit nicht nur vorübergehenden, d. h. länger als 6 Monate,
vorliegen und sich ein interdisziplinäres Rehabilitations-
management ergibt.
Rehabilitationsfähigkeit des Betroffenen begründet
sich in der körperlichen und psychischen Belastbarkeit so-
wie der Motivation einschließlich einer Motivierbarkeit.
> Die Rehabilitationsprognose muss hinsichtlich der
Erreichbarkeit der individuellen Rehabilitationsziele
unter Beachtung anerkannter medizinischer Erfah-
rungen und Erkenntnisse, vorhandener individuel-
ler Ressourcen sowie spezifischer Umfeldfaktoren
positiv sein.
39.2.2 Funktionale Gesundheit
und Ressourcenorientierung
Werden Gesundheitsveränderungen in der Akutmedizin
durch ICD (»international statistical classification of disea-
ses and related health problems«) und OPS (»Operatio-
nen- und Prozedurenschlüssel«) klassifiziert und opera-
tionalisiert, so wird in der Rehabilitationsmedizin der
Grundgedanke einer funktionalen Gesundheit auf dem
Konstrukt der ICF (»international classification of functio-
marcus.lehnhardt@rub.de
433 39
ning, disability and health«) gelebt. Dieses ermöglicht auf-
tretende Beeinträchtigungen von Körperstrukturen oder
-funktionen, von Aktivitäten aller Art sowie die Teilhabe
eines Individuums in den verschiedenen Lebensbereichen
vor dem Hintergrund sogenannte Kontextfaktoren. Dabei
bilden Umfeldfaktoren die materielle, soziale und einstel-
lungsbezogene Umwelt ab (. Abb. 39.2a). Personenbezo-
gene Faktoren erfassen die aktuelle und individuelle Le-
benssituation ebenso wie Gegebenheiten, die nicht Teil des
Gesundheitsproblems wie z. B. Alter, Geschlecht, psycho-
soziale Hintergrund, Bildungsniveau und individuelle
Lebenserfahrung sind (Schuntermann 2003).
Aus der Gesundheitsschädigung resultieren im Detail
Störungen von Struktur und Funktion des Körpers, seiner
Aktivitäten und der Teilhabe am sozialen Leben und zu-
gleich ein facettenreiches Konstrukt sich gegenseitig beein-
flussender Wechselwirkungen. Es ist Aufgabe und An-
spruch der Rehabilitationsmedizin nach eingehender Ana-
lyse von Assoziationen der einzelnen Komponenten die
individuell erforderlichen und zielführenden rehabilitative
Interventionen in ihrer Komplexität abzuleiten und die
Kontextfaktoren dabei zu berücksichtigen (. Abb. 39.2b).
> In einer Solidargemeinschaft definieren sich Reha-
bilitationsziele entsprechend des Versorgungsauf-
trages sozialer Sicherungssysteme und verfolgen
prinzipiell einen ressourcen- und zweckorientierten
Ansatz.
So wird die Beurteilung des Rehabilitationsumfangs und
der Rehabilitationsdauer ebenso wie die Bewertung des
Rehabilitationserfolges am Maß der Verbesserung der Teil-
habefähigkeit und nicht an der Verbesserung von einzel-
nen übungsspezifischen Fertigkeiten und Aktivitäten ge-
messen. Wie der Betroffene durch eine verbesserte Kom-
pensationsfähigkeiten der Funktions- und Aktivitätsein-
schränkungen an situationsentsprechend wichtigen
Lebensbereichen besser teilhaben kann, muss daher bereits
bei der Definition von rehabilitativen Zielsetzungen defi-
niert sein (Fries 2007).
39.3 Rehabilitation für Brandverletzte
39.3.1 Indikationen
Thermisch, elektrisch oder chemisch verursachte Hautschä-
den und die durch die nachfolgende Narbenbildung verur-
sachenden Funktionseinschränkungen zu beseitigen bzw. zu
minimieren ist alters-, geschlechts- und ursachenunabhän-
gig Ziel einer jeden rehabilitativen Intervention.
Die Förderung der Narbenmaturität steht dabei im
Vordergrund. Minimierte funktionelle und ästhetische
Handicaps, Selbstständigkeit in der grundlegenden All-
 434 Kapitel 39 · Rehabilitation nach Verbrennungen und nichtthermischen Hautschäden

Gesundheitsschädigung
Verbrennung/VKOF/Region/Begleitverletzungen

Körperstruktur/Körperfunktion Aktivitäten Teilhabe

Narben Selbst- und häusliche Versorgung

Kontrakturen ADL Erwerbstätigkeit
Nervenschädigungen Mobilität Hobby/Sport
soziale Einbindung

Umfeldfaktoren Personenbezogene Faktoren

Wohnumfeld Alter
Familie Trainingszustand
Freunde Motivation
Arbeitsumfeld Komorbidität
a

Gesundheitsschädigung
Verbrennung 40 % VKOF; Grad III 28 %; US-Amputation links
ICD T29.3, T31.31, T88.9, F43.2, S54.1

Körperstruktur/Körperfunktion Aktivitäten Teilhabe

vulnerable Transplantate ADL selbst bewältigen Hilfe im Haushalt
Epitheldefekte Gehen, Treppensteigen Berufstätigkeit
reduzierte Kraftfähigkeit Sport treiben sich mit Freunden treffen
Phantomschmerz, Juckreiz
39 Anpassungsstörung mit Depression
Angeln, Reiten gehen

Umfeldfaktoren Personenbezogene Faktoren

ebenerdiges Haus (++) jung (+); sportlich aktiv (+)
ambulante Therapie mit Auto erreichbar (++) hohe Motivation (+)
Familienstruktur intakt (++) belastetes berufliches Umfeld (-)
Prothesenversorgung geht voran (++) psychoemotional belastet, aber
ambulante Psychotherapie (+) Interventionen zugänglich (+)
b

. Abb. 39.2 Schematische Darstellung zu funktionaler Gesundheit, Differenzierung der unterschiedlichen Komponenten und deren Ver-
knüpfungen an Hand der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit. a Allgemeine Darstellung.
b Fallbeispiel eines 40-jährigen erwerbstätigen unterschenkelamputierten Brandverletzten. ADL »activities of daily living«; ICD »international
statistical classification of diseases and related health problems«; VKOF verbrannte Körperoberfläche (%)

marcus.lehnhardt@rub.de
39.3 · Rehabilitation für Brandverletzte
tagsbewältigung aber auch wiedererlangter Selbstsicher-
heit schaffen Voraussetzung für die Rückkehr in das vor-
bestehende soziale und familiäre Umfeld ebenso wie in
Berufstätigkeit oder Ausbildung.
Als Hauptindikationen für eine indikationsspezifische
stationäre Rehabilitationsmaßnahme gelten in Anlehnung
an die Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Ver-
brennungsmedizin e. V. (DGV):
Hauptindikationen für eine stationäre
Rehabilitationsmaßnahme
5 Verbrennungen Grad IIb ≥15 % VKOF (bei Kindern
10 %)
5 Verbrennungen Grad III ≥10 % VKOF (bei Kindern
5 %)
5 Verbrennungen im Gesicht, an Händen, Füßen und
der Genitalregion
5 Narbenbildung mit wesentlichen Einschränkungen
der Funktion großer Gelenke.
Auf Grund besonderer funktioneller Auswirkungen
gelten als Indikationen ebenso:
5 wesentliche funktionelle neurologische Defizite
durch Nervenverletzung, Critical-illness-Polyneuro-
pathie bzw. Critical-illness-Myopathie
5 funktionelle Defizite nach Starkstromunfall
5 Gliedmaßenverlust
5 anhaltender Konditions- und Kraftverlust
5 psychosoziale, die Reintegration behindernde
Konfliktsituation
5 psychoemotionale Instabilität durch trauma-
assoziierte Störungen sowie
5 höheres Lebensalter (>50 Jahre)
Durch Übertragung der o. g. allgemeinen Grundsätze der
Rehabilitation auf den Einzelfall des Brandverletzten sind
Rehabilitationsbedarf und Rehabilitationspotenzial an
Hand der Bewertung der funktionalen Gesundheit festzu-
legen. Bei der Bewertung der Rehabilitationsfähigkeit sind
Faktoren wie bestehende Vorerkranken oder multiresis-
tente Keimbesiedlungen als auch die Motivation zu be-
rücksichtigen. Durch Planung innerhalb realistischer Zeit-
fenster sowie mit strukturell und funktionell realisierbaren
Zielsetzungen sind die Grundlagen für eine erfolgreiche
Rehabilitation des Brandverletzten geschaffen (Deutsche
Gesellschaft für Verbrennungsmedizin 2004).
39.3.2 Rehabilitationsvoraussetzungen
Die Phase der akuten Verbrennungsbehandlung ist abge-
schlossen, wenn eine stabile Herz-Kreislauf-Situation so-
marcus.lehnhardt@rub.de
435 39
wie ausgeglichene Organfunktionen vorliegen, die Epithel-
defekte überwiegende stabil gedeckt und eine Frühmobili-
sation erfolgt sind. Für rekonstruktive oder funktionsver-
bessernde chirurgische Interventionen ergibt sich vorerst
keine Indikation.
Für die nachfolgende Rehabilitation sind die Haut- und
Narbenverhältnisse, die kardiopulmonale sowie psychove-
getative Belastbarkeit soweit stabilisiert, dass komplexe
balneologisch-physikalische Maßnahmen eingeleitet wer-
den können. Der Brandverletzte kann entsprechend seiner
Motivation die erforderlichen Therapieoptionen absolvie-
ren und durch Eigenaktivitäten aktiv an der Erreichung
gesetzter Ziele mit arbeiten.
Vorhersehbare Komplikationen seitens der Haut- und
Narbenverhältnisse, der Traumafolgen, seitens der Komor-
bidität sowie der psychoemotionalen Stabilität werden so
bewertet, dass sie in einem spezialisierten Reha-Zentrum
bewältig werden können.
39.3.3 Rehabilitationszentren
Durch spezielle Behandlungsanforderungen ist in Analo-
gie der Zentralisierung der Akutversorgung die Konzen-
tration der Nachbehandlung in qualifizierten Reha-Zentren
erforderlich. Verhältnismäßig geringe Jahresfallzahlen, das
zwingend notwendige detaillierte Wissen über die spezifi-
schen Behandlungsoptionen sowie besondere strukturelle
und personelle Voraussetzungen unterstützen diese For-
derung.
Generell zu gewährleisten sind die baulichen, techni-
schen, personellen und organisatorischen Voraussetzungen
sowie eine spezifische fachliche Qualifikation der Mitarbei-
ter. In einer aussagekräftigen Konzeption sind die Stan-
dards zur Rehabilitation von Brandverletzten, zentrums-
spezifisch die strukturellen, personellen Voraussetzungen
und die Indikationsgruppen zu definieren. Zugleich müs-
sen die organisatorischen Abläufe und routinemäßig einge-
bundene qualitätssichernde Maßnahmen genau struktu-
riert erkennbar sein. Zudem ist die regelmäßige individuel-
le Fortbildung der Mitarbeiter in den einzelnen Fachberei-
chen, die Teilnahme an den wesentlichen Jahreskongressen
der Fachgesellschaften verbindlich und die Durchführung
von wissenschaftlichen Studien oder die Publikation von
Fachbeiträgen zu begrüßen.
> Zur Sicherung des verbrennungsmedizinisch fachli-
chen Know-how sind Kooperationsvereinbarungen
mit zuweisenden Brandverletztenzentren und die
sich hieraus ergebenden Synergien mit gegenseiti-
gen Fallvorstellungen, Hospitationen u. ä. Formen
der Zusammenarbeit zielführend.
 436 Kapitel 39 · Rehabilitation nach Verbrennungen und nichtthermischen Hautschäden

39.3.4 Rehabilitationsziele
bei Brandverletzten

Nur eine konsequente Minimierung der funktionellen

und ästhetischen Beeinträchtigungen ermöglicht es, nach
einem thermischen Trauma wieder alltagsrelevante-, be-
rufliche- und Freizeitaktivitäten selbständig zu bewältigen
und ist Voraussetzung für die spätere soziale Souveränität
und psychoemotionale Stabilität. Nach dem thermischen
Trauma steht daher die Rehabilitation im Vordergrund,
bevor eine meist erforderliche Neugestaltung des Lebens
mit den individuellen Erwartungen an verschiedene
Lebenssituationen beginnen kann.
Maßnahmen zur Förderung der Narbenmaturität sind
unabhängig von der betroffenen Körperoberfläche und
individuell gestaltet bezüglich Methodik und Intensität als
vordringlich zu bewerten. Analog müssen die individuelle
Akzeptanz und der unbefangene Umgang mit der verän-
derten Körperlichkeit beim Brandverletzten selbst und bei
Menschen aus seinem sozialen Umfeld gefördert werden.

Zielsetzungen in der Nachbehandlung

Brandverletzter
5 Verringerung oder Beseitigung gestörter Körper-
funktionen
5 funktionelle Adaptation i. S. des Erlernens von
Ersatzstrategien
5 Reduzierung der Schwere von Aktivitäts- und
Teilhabestörung
5 traumapsychologische ressourcenorientierte
Unterstützung zur emotionalen Stabilisierung
und Ressourcenaktivierung
5 Erarbeitung geeigneter Coping-Strategien zur
Traumabewältigung
39 Zur Optimierung der rehabilitativen Behandlung sind die
Zielsetzungen und sich abgeleitende Therapieoptionen im
Verlauf standardisiert unter Berücksichtigung zeitlicher Ab-
läufe zu evaluieren. Die unterschiedlichen Perspektiven auf
das »individuell Wichtige« im Leben sind zu berücksichtigen.
39.3.5 Rehabilitationsphasen
Das in der neurologischen Rehabilitation anerkannte Pha-
senmodell hat sich auch in der praktischen Umsetzung bei
traumabedingtem komplexen Rehabilitationsbedarf be-
währt.
Zur Bewertung der grundlegenden Rehabilitationsan-
forderungen kann der Bedarf an personellen pflegerischen
Ressourcen einerseits über die Beurteilung der Selbststän-
digkeit bei den Aktivitäten des täglichen Lebens (»activi-
. Abb. 39.3 Schematische Darstellung der Phasen des Rehabilita-
tionsverlaufs. Der Akutbehandlung folgt die Frührehabilitation
(in spezialisierter Reha-Klinik oder am Akutkrankenhaus). Daran
schließt sich die Anschlussrehabilitation an, diese überwiegend
stationär. Heilverfahren sind bei anhaltenden Funktionsstörungen
mit Auswirkung auf Aktivität und Teilhabe sowie bei erheblicher
Gefährdung der Erwerbsfähigkeit indiziert
ties of daily living«, ADL) nach dem Barthel-Index (Maho-
ney 1965) in Verbindung mit den Eingangskriterien der
Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation zur Frühr-
ehabilitation (Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilita-
tion 1999) festgestellt werden.
Eine phasengerechte Nachsorge (. Abb. 39.3) erfordert
im Wissen um die Auswirkungen der Rehabilitation auf
alltagspraktische Fähigkeiten eine planmäßige, kontinuier-
liche und individuelle Prüfung mit geeigneten Manualen,
um den verschiedenen Phasen und den fließenden Über-
gängen gerecht zu werden. Nicht starre Vorgaben sondern
alltagsrelevant umsetzbare Fortschritte in der Funktionali-
tät bestimmen die Behandlungsdauer in den einzelnen
Phasen und wann ein Phasenwechsel gerechtfertigt ist.
In der Primärrehabilitation, die unmittelbar nach Ab-
schluss der Akutbehandlung beginnt, unterscheidet man
die Frührehabilitation und die Anschlussrehabilitation.
Frührehabilitation
In der Verbrennungsmedizin werden grundlegende Ele-
mente der Frührehabilitation je nach strukturellen und
organisatorischen Voraussetzungen bereits im Brandver-
letztenzentrum erbracht. Hierzu zählen neben der aktivie-

marcus.lehnhardt@rub.de
39.4 · Rehabilitationsprozess
renden Krankenpflege, den basistherapeutischen Maßnah-
men der Bewegungstherapie (Atemgymnastik, Thrombose-
prophylaxe), die Frühmobilisation (Aufrichten, Sitzen an
der Bettkante, Stehen, Transfer, erste begleitete Schritte)
sowie die frühfunktionelle Behandlung an den mitbetrof-
fenen Gelenken. Diese sind zur Sicherung des Behand-
lungserfolges wie die Basisversorgung in der Intensivver-
sorgung arbeitstäglich zu erbringen.
Im Verlauf zeigt sich ein überlappender, schleichender
Prozess, gekennzeichnet von der Reduktion akutmedizini-
scher Anteile und der Zunahme rehabilitationsmedizini-
scher Interventionen. In der grundsätzlichen Bewertung kann
die Phasenzuordnung in der Frührehabilitation mit dem
Selbstständigkeits-Index beispielsweise nach Barthel erfolgen:
4 Barthel-Index ≤30 Punkte entspricht Phase B
4 Barthel-Index ≥35 bis <75 Punkte entspricht Phase C
Anschlussrehabilitation
So bald die ADL eigenständig oder mit teilweiser Unter-
stützung bewältigt werden können und sich im Barthel-
Index ein Score-Wert mit ≥75 Punkte zeigt, ist eine An-
schlussrehabilitation gerechtfertigt. Bei sicheren Transfer-
leistungen, stationsübergreifender Mobilisation, ggf. mit
Hilfsmitteln besteht dann teilweise Unterstützungsbedarf
bei der Körperhygiene und dem An- und Ablegen von Be-
kleidung. Das An-/Ablegen der Kompressionskleidung
erfolgt meist ausschließlich durch die Pflegekräfte.
Im Vordergrund stehen dann vielgestaltige funktions-
verbessernde Maßnahmen, flankiert von traumapsycholo-
gischer Betreuung, dem Bahnen einer sozialen Integration
sowie edukativen Maßnahmen. Alle dies ist auf soziale
Reintegration und Teilhabefähigkeit ausgerichtet.
Schwere und Komplexität der Primärverletzung sowie
der andauernde Narbenreifungsprozess bedingen beim
Brandverletzten einen längerfristigen Rehabilitations-
bedarf. Erlernte Kompensationsmechanismen bedürfen
einer alltagsrelevanten Austestung im alltagsrelevanten
Umfeld und durch den Narbenreifungsprozess sind über
die Zeit Funktionsverbesserungen zu erwarten.
Gerade bei Brandverletzten ist durch die spezialisier-
ten Anforderungen an die Rehabilitation nach Ausschöp-
fung ambulanter Möglichkeiten die Indikation für eine
erneute Rehabilitationsmaßnahme in einer qualifizierten
Einrichtung unter folgenden Zielsetzungen zu sehen:
4 alltagsorientiertes Funktionstraining in Anlehnung
an individuellen Kontext
4 Abbau eines anhaltenden Konditions-, Kraft- und
Koordinationsdefizits
4 tätigkeitsspezifische Belastungserprobung und -ver-
besserung unmittelbar vor beruflicher Reintegration
4 Abwendung einer erheblichen Gefährdung der Er-
werbstätigkeit angesichts anhaltender Funktionsein-
schränkungen
marcus.lehnhardt@rub.de
437 39
4 Konditionierung und Stärkung der Ausdauerfähigkeit
4 Behandlung der traumaassoziierten psychoemotiona-
len Instabilität
4 Verhinderung drohender Pflegebedürftigkeit oder
Verschlechterung der Pflegebedürftigkeit
Diese als sogenannte Heilverfahren zu erbringenden reha-
bilitativen Leistungen sind in Abhängigkeit von den fest-
zustellenden funktionalen Beeinträchtigungen bei klar
abgrenzbarer Zielorientierung und positiver Erfolgsprog-
nose auch mehrfach, ggf. im Intervall indiziert.
39.4 Rehabilitationsprozess
Mit der Entlassung aus dem Brandverletztenzentrum voll-
zieht der Betroffene einen wesentlichen Schritt. Vergleich-
bar mit einer Initialisierung verkündet er sein »Überleben«.
Für die Prozesse von Wundheilung und Rekonvaleszenz
scheint dies über biopsychoimmunologische Verkettun-
gen, nicht evidenzbasiert bestätigt, aber in der klinischen
Praxis oft beobachtet, bedeutsam zu sein.
In der Rehabilitation erfassen dann im transdisziplinä-
ren Konsens verschiedenste Professionen – Pflegekräfte,
Masseure, Ergotherapeuten, Krankengymnasten, Bade-
meister, Sporttherapeuten, Psychologen, Logopäden, Sozial-
arbeiter, Bandagisten, Orthopädietechniker u. a. – gemein-
sam Ressourcen, erarbeiten individuelle Ziele und leiten
hiervon entsprechende Therapieansätzen ab.
Über ein Feedback in der wöchentlichen Teamkonfe-
renz wird über ein individuelles Case-Management der
effektive Einsatz aller personellen und apparativen Res-
sourcen gesichert.
39.4.1 Rehabilitative Krankenpflege
Allgemeines
Pflegekräfte bringen ein hohes Maß an Empathie, Persön-
lichkeit und Engagement sowie ein außerordentliches pfle-
gerisches Fachwissen in das Rehabilitationsgeschehen ein.
In kaum einer anderen Berufsgruppe sind zugleich körper-
liche und emotionale Nähe sowie zeitliches Ausmaß so
hoch bemessen.
Sie begleiten in den ersten Tagen der Rehabilitation,
strukturieren den Tagesablauf außerhalb des Therapie-
plans, stehen für Fragen zur Verfügung, müssen zuhören
als auch aushalten können. Der umfangreiche Rehabilita-
tionsalltag erfordert ein gut abgestimmtes Zeitmanage-
ment. Nach dem Wecken unterstützt das Pflegeteam beim
Ablegen der Kompressionsbekleidung, ist beim Verrichten
der Morgentoilette und beim Ankleiden behilflich. Es liegt
in der Verantwortung des Pflegeteam, unterstützt durch
 438 Kapitel 39 · Rehabilitation nach Verbrennungen und nichtthermischen Hautschäden
Ergotherapeuten, den Brandverletzten anzuleiten und zu
motivieren. In der Routine des Stationsalltags den Betrof-
fenen und ggf. seine Angehörigen beim Training der Akti-
vitäten des täglichen Lebens, im Umgang mit der Kom-
pressionsbekleidung und der Narbenpflege zu unterweisen
und zu integrieren, eine der Kernaufgaben im Pflegealltag
der Reha-Station.
Wundmanagement
Die fachgerechte Versorgung bestehender Epitheldefekte
unterschiedlichster Ausprägung und die Pflege der an-
grenzenden Haut sind wesentliche Bestandteile der Pflege-
behandlung. Sowohl die Versorgung von Spannungsblasen
und oberflächlichen Ulzerationen als auch Verbandsre-
gimes bei tieferen bzw. großflächigen Epitheldefekten er-
fordern qualifizierte Pflegekräfte, die Supervision eines
zertifizierten Wundmanagers sowie zeitgerechte Wundbe-
handlungskonzepte und den Einsatz innovativen Ver-
bandsmaterialien (. Abb. 39.4).
Hygienische Standards, Grundregeln des aseptischen
Arbeitens und ein den Richtlinien entsprechend ausgestat-
teter separater Verbandsraum gelten als Grundvorausset-
zungen. Hierzu zählen auch regelmäßige Verbandsvisiten
mit einem im Wundmanagement praktisch erfahrenen
Arzt.
Im Reha-Verlauf sind durch die direkte Arbeit an und
mit den betroffenen Hautarealen häufige Verbandswechsel
unvermeidbar. So ist unter ökonomischen Gesichtspunk-
ten eine einfache Fettgaze die häufigste Wundabdeckung.
Daneben kommen hydrokoloid- oder silikonbeschichtete
Distanzgitter zum Einsatz. Verklebungsarmen Oberflä-
chen der Wundkompressen, z. B. durch Polyethylenfolien-
beschichtung, garantieren schmerzarme bzw. atraumati-
sche Wechsel und werden selbstklebend oder sekundär
durch hochelastische Netz- bzw. Verbandsschläuche sowie
kohäsive Fixierbinden bewegungsstabil fixiert. Je nach Ex-
39
. Abb. 39.4 Pflegerische Kompetenz, zeitintensive Zuwendung,
Zeitmanagement und emotionale Nähe charakterisieren rehabilita-
tive Krankenpflege bei Brandverletzten. Bei der Mehrzahl der Patien-
ten finden sich zudem mehr oder weniger große Epitheldefekte, die
ein qualifiziertes, variables, alltagstaugliches und evidenzbasiertes
Wundmanagement erfordern
marcus.lehnhardt@rub.de
sudationsmenge kommen Hydropolymerverbände, Poly-
urethanschäume oder Verbandsstoffe mit integriertem
Absorber zum Einsatz. Letztere zeichnen sich durch eine
effiziente Absorption und hohe Speicherfähigkeit aus.
Hydrogels und Alginate unterstützen bei avitalem Ge-
weben oder festen Fibrinauflagen das autolytische Débri-
dement, sie fördern ebenso die Bildung von Granulations-
gewebe (Bradshaw 1989; Young 1993).
Jeder Verbandswechsel beinhaltet eine konsequente Rei-
nigung der Epitheldefekte bis avitales Gewebe vollständig
entfernt ist, Granulations- und einsprossendes Epithelgewe-
be sind dabei zu schützen. Zur Wundspülung kommen 0,9-
%ige NaCl-Lösung und bei einem Verdacht auf ein lokales
Infektgeschehen Wundspüllösungen mit chemischen Zusät-
zen (z. B. Polyhexanid, Octenidin, Hypochlorit) unter Be-
achtung gültiger Hygienestandards zur Anwendung.
Eine Dokumentation der Wundsituation in Wort und
Bild sowie des Wundmanagement im zeitlichen Verlauf
gehören zum grundlegenden Qualitätsstandard (Burck-
hardt 2012).
39.4.2 Bewegungstherapie
Allgemeines
Die Zielsetzungen der Bewegungstherapie sind im Erhalt
bzw. der Wiederherstellung grundlegender Körperfunk-
tionen, in der Verbesserung eingeschränkter fein- und
grobmotorischer sowie der Kraftfähigkeiten und in der
Optimierung sowie Ökonomisierung von Kompensations-
mechanismen zu sehen. Dies alles als Grundlagen zur Wie-
derherstellung einer weitestgehenden Selbstständigkeit bei
allen alltagsrelevanten Verrichtungen und in der sozialen
Integration.
Krankengymnastik und Sporttherapie
Ziele physiotherapeutischer Interventionen sind die Ver-
besserung der Gelenkmobilität, die Dehnung von Weich-
teilstrukturen (. Abb. 39.5), das Triggern propriozeptiver
Afferenzen sowie die Förderung des Koordinationsver-
mögens.
Zur Zielerreichung kommen befund- und zielorien-
tiert verschiedenste Techniken der klassischen Kranken-
gymnastik, der manuellen Therapie, daneben Verfahren
auf neurophysiologischer Grundlage (propriozeptive neu-
romuskuläre Fazilitation, Vojta und Bobath), osteopathi-
sche und Faszientechniken überwiegend in der Einzelthe-
rapie zum Einsatz. Genutzt werden ferner traditionelle
Sport- und Therapiegeräte (Pezzi-Ball, Gymnastikkeule,
Weichmatten u. a.) sowie Alltagssituationen und -materi-
alien (z. B. Naturmaterialien, Treppen, Bewegungspar-
cour), andererseits heiltherapeutische Ansätze und psy-
chomotorischen Übungsgeräte wie Rollbrett, Heulrohre,
39.4 · Rehabilitationsprozess
a
b erreichten am Ende der Studie 95 % der Versuchsgruppe
. Abb. 39.5a, b Dehnung von Weichteilstrukturen. a In der Thera-
pievorbereitung erfolgt mittels dosiertem Stretchen ein Dehnen der
Narbe. Dabei wird am assistiv erreichten Bewegungsende großflä-
chig (ganze Handfläche) Druck sanft übertragen und das Bewe-
gungsende so erweitert. Kontrolle des Erfolgs und der Grenzen über
die blasse Verfärbung (vordere Axillarlinie und Streckseite Ellenbo-
gen) der noch deutlich geröteten Narbe. b Aktiv kann der Dehnreiz
(besonders hintere Axilla) über Fixierung der oberen Extremitäten
an der Kletterwand und einer dosierten Kniebeugebewegung inkl.
leichter Rotation übertragen werden
marcus.lehnhardt@rub.de
439 39
Bauteile aus Schaumstoff. Hierdurch resultiert eine Thera-
piebreite, die zum eigenständigen Ausprobieren anregt
und den individuellen Neigungen jedes Rehabilitanden
gerecht wird.
In der frühen Rehabilitationsphase sind tägliche Be-
handlungen, auch samstags und an Feiertagen erforder-
lich, um die vorab erreichten Fortschritte zu sichern. Aus
Individualität des Einzelfalles resultiert eine Planungsvari-
abilitäten bezüglich Therapiedauer (30–60 min), Thera-
piehäufigkeit (ein- oder zweimal täglich) und den zu wäh-
lenden Therapiemethoden.
Neben der Fazilitation vegetativer Funktionen wie der
Atmung, stehen am Anfang die aufrechte Haltung und die
Erarbeitung des Gefühls für die »Mitte des Körpers«. Da-
bei ist es unabdingbar, den Brandverletzten in die Therapie
intensiv einzubeziehen und ihn langfristig zu Eigenaktivi-
täten anzuleiten und Motivation hierfür zu schaffen.
Bei verheilten und belastbaren Narbenverhältnissen
profitiert der Brandverletzte vom Einzelbewegungsbad.
Neben der Verbesserung Gelenkbeweglichkeit fördert es
die Akzeptanz, sich mit dem veränderten Äußeren in der
Öffentlichkeit zu zeigen (Edstrom 1977).
Immobilisation und Inaktivität reduzieren die Leis-
tungs- und Regenerationsfähigkeit des sensomotorischen
Systems in Abhängigkeit von Alter, Geschlecht, aktuellem
Trainingszustand sowie Grad und Dauer der Inaktivität.
Deadaptation findet durch Änderung der Muskelfaserzu-
sammensetzung, im spinalen und supraspinalen Nerven-
system, durch veränderte zentrale Ansteuerungsstrategien
der Muskulatur sowie durch Störungen der Mikrozirkula-
tion in Herz-Kreislauf-System und Bindegewebe statt
(Laube 2009). Hieraus leiten sich die Zielsetzungen zum
Koordinationstraining sowie die Arbeit an medikomecha-
nischen Geräten (Laufband oder Fahrradergometer) zur
Kraft- und Konditionsverbesserung ab. Mit gleichem An-
satz kommen im Verlauf Aquajogging, Terraintraining
oder Walking zum Einsatz.
Untersuchungen zur Ausdauerfähigkeit (Ziegentha-
ler 2009) zeigten, dass nur 12,5 % der Brandverletzten zu
Reha-Beginn die Sollwerte Gesunder im Belastungs-EKG
erbringen. Nach einem standardisierten Ausdauertraining
nach durchschnittlich 14,3 (±8,4) Trainingseinheiten eine
Leistungssteigerung um 27,8 % (±11,8) und 35 % der Ver-
suchsgruppe Normwerte gleichaltriger Gesunder. Die Pla-
nung der Therapie bedarf die Berücksichtigung der indivi-
duellen Narbenverhältnisse und eine motivationale Unter-
stützung. Trotz signifikanter Steigerung der Ausdauer-
leistung verbleiben Defizite, so dass im Sinne der
Nachhaltigkeit derartige Trainingsangebote als Nachsor-
gemaßnahme obligatorisch sein sollten. Zugleich konnten
Brandverletzte durch ein standardisiertes sensomotori-
sches Training (. Abb. 39.6) während der stationären Re-
 440 Kapitel 39 · Rehabilitation nach Verbrennungen und nichtthermischen Hautschäden
a
b respektieren, früh Lagerungstechniken mit Schaumstoff-
. Abb. 39.6a, b Förderung der fünf beim Brandverletzten stark
defizitären sportmotorischen Fähigkeiten Ausdauer, Kraft, Schnellig-
keit, Beweglichkeit, Koordination im Rahmen einer Kleingruppe.
a Komplexe und koordinativ miteinander verbundene Aufgaben,
hier Trippeln mit Basketball und Abwurf aus der Bewegung, lösen
eine ziel- und aufgabengesteuerte Anspannung der Muskulatur aus.
b Spiele und abwechslungsreiche Auswahl an Bewegungselementen,
hier Federballspiel, sowie der Gruppeneffekt wirken sich fördernd
auf die Aktivität aus
39
habilitation (28,9 Tage ± 10,6; n=24) eine signifikante Stei-
gerung der anfänglich defizitären sensomotorischen Leis-
tungsfähigkeit im Bewegungskoordinationstest (BKT für
Kurteilnehmer; Wydra 1989) erreichen (Ziegenthaler
2012). Die unerwartet hohen Testwerte (T3 8,42±1,5) lagen
zu 87,5 % über den alterskorrelierten mittleren Norm-
werten.
Eine signifikante Verminderung des maximalen Dreh-
moments und der Maximalkraftentfaltung der Kniestre-
cker belegen isokinetische Testungen bei Brandverletzten
ab einer VKOF von über 30 % (Fischer 2014). Als Ursachen
werden Immobilität und katabole Stoffwechsellage disku-
tiert. Isokinetisches Training sollte daher als effektive Me-
thode in den Rehabilitationsprozess Brandverletzter Ein-
marcus.lehnhardt@rub.de
gang finden. Eine Überlastung ist ausgeschlossen, da com-
puterassistiert der maximale Trainingswiderstand der vom
Übenden aufgewandten Kraft anpasst wird.
Kontrakturprophylaxe und Schienensysteme
Kombinationen aus spezifischen Lagerungstechniken und
passiven Bewegungsübungen im Rahmen der schmerz-
freien Beweglichkeit sind in Kombination mit Schienen-
system frühzeitig eingesetzt überaus effektiv. Besondere
Aufmerksamkeit ist den gefährdeten Regionen mentoster-
nal, axillär, an Händen, der Ellenbeuge, an der Kniekehle
und dem Sprunggelenk zu schenken.
Unmittelbar nach der Transplantation schützen indivi-
duell gefertigte statische Schienen die einheilenden Haut-
transplantate fünf bis sieben Tage bis zur beginnenden
Mobilisation vor ungünstigen Zug- und Scherkräften (Ga-
domski 1993).
Bei den danach einsetzenden zunächst passiven oder
später assistierten Bewegungsübungen ist vor einer zu for-
cierten, die Schmerzgrenze nicht beachtenden Mobilisa-
tion zu warnen. Den neben genetischer Prädisposition und
metabolischen Veränderungen sind getriggerte periartiku-
läre Mikrotraumata ursächlich für heterotope Ossifikatio-
nen. Diese finden sich zu 1–3 % aller Verbrennungen und
mit deutlich höherer Inzidenz (>16 %) bei Verbrennungen
mit mehr als 20 % VKOF (Elledge 1988; Munster 1972).
Zur Prophylaxe sind weichteilbedingte Limitierungen zu
keilen, Kissen u. ä. zu nutzen und in der Therapievor- und
-nachbereitung Dehnlagerungen in Verbindung mit sanf-
ten Stretching anzuwenden.
Wegen der generellen Verkürzungsneigung von Nar-
ben sollen Schienensysteme frühzeitig und konsequent
zum Einsatz kommen. Sie halten das neu erarbeitete
Bewegungsausmaß. Passives und aktives Arbeiten an
den Weichteilen und Gelenken durch Therapeuten sowie
Eigenübungen sind dadurch nicht zu ersetzen. Konse-
quent sind punktuelle Druckspitzen zu vermeiden und
gelenkschonende Positionen zu respektieren (Nakamura
2006).
Exemplarisch zu nennen sind:
4 Oberarm: 90°-Abduktion und Anteflexion
4 Ellenbogen: Extension und Supination
4 Hand: 30°-Extension im Handgelenk, 70–80° gebeug-
ten MCP- und gestreckten IP-Gelenken
Passive Lagerungsschienen sollten aus gut hautverträgli-
chen, hygienisch praktikablen Materialien gefertigt sein.
Thermoplastisch verformbare und andere handwerklich
leicht zu bearbeitbare Materialien erlauben individuell und
zeitnah notwendige Korrekturen. Durch den funktionell-
dynamischer Behandlungsansatz dominieren dynamische
Schienen in der Rehabilitation.
39.4 · Rehabilitationsprozess
441 39

c b

. Abb. 39.7a–c Passive Dehnbehandlungen als Ergänzung zur aktiven Übungsbehandlung. a Quengelhandschuh in Verbindung mit volarer
Handschiene, Intensität des Quengelns über Klettfixierung variabel wählbar. b Konfektionierte Mobilisationsorthese (CDS) für den linken
Ellenbogen. Federkraft und Quengelrichtung variabel einstellbar. c maßgefertigte Fingerextensionsschiene, Abblasung beugeseitig bei Digi-
tus III belegt den Effekt. Behandlungsmaxime: geringe Kraft, lange Anwendungsdauer, Schmerzfreiheit, Gelenkachse immer beachten!

! Beim Einsatz dynamischer Schienen ist grund-
sätzlich auf eine ständige Kontrolle von Kraft und
achsgerechter Zugrichtung zur Vermeidung von
Fehlbelastungen an Gelenken und den umgeben-
den Strukturen zu achten, um Knorpelschäden,
vorzeitigem Gelenkverschleiß sowie entzündlicher
Reizung an periartikulären Strukturen zu vermeiden.
Gut verträgliche Materialien, Stabilität und ein praktikab-
les Handling fördern die Complaince sowohl bei manuell
als auch industriell hergestellten Systemen.
Während fremdkraftgetriebene Bewegungsschienen
(»continuous passiv motion«, CPM) vorrangig über den
positiven Einfluss auf die trophische Situation eine Besse-
rung des ROM erreichen, resultiert der Effekt an großen
Gelenken durch CDS-Systeme (»continuous dynamic
splinting«) aus einem konstant gut tolerierter Zug oder
Druck über eine längere Anwendungsdauer (. Abb. 39.7a, b).
Trotz des mannigfaltigen Gebrauchs und der positiven
Bewertung von vorgenannten Schienensystemen im klini-
schen Alltag sind an Hand evidenzbasierter Arbeiten deren
Wirksamkeit und die Gruppe der hiervon profitierender
Brandverletzter nicht definiert (Serghiou 2003; Richard
2005).
Ergotherapie
Ein weitgefächertes ergotherapeutisches Repertoire sowie
grundlegende Kenntnisse und praktische Erfahrungen im
Management von Narben und narbenbedingten Kontrak-
turen integrieren den Ergotherapeuten von der Frühreha-
bilitation bis zur nachstationären Betreuung als wertvollen
Partner in die fachspezifische Rehabilitation Brandver-
letzter.
> Maßgebend für die Ergotherapie ist der alltags-
praktische Bezug in der Festsetzung von Reha-Zielen
bei der Planung der Rückkehr ins häusliche Umfeld
über die Befähigung zu hobbytechnischen Fertigkei-
ten bis hin zur Realisierung der beruflichen Reinte-
gration sowie das Erkennen des individuellen Hilfs-
mittelbedarfs in der jeweiligen Phase der Rekonva-
leszenz.
Diese Zielsetzungen spiegeln sich im Verlauf durch Über-
tragung in zielorientierte Einzel- und Gruppenbehandlung

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 442 Kapitel 39 · Rehabilitation nach Verbrennungen und nichtthermischen Hautschäden

a b

. Abb. 39.8a, b Narbenbehandlung. a Trotz des Wärmreizes (40°C) tolerieren Brandverletzte das Paraffinbad sehr gut. Die Narben werden
geschmeidiger und dehnfähiger. b Dehnung im Handbereich zur Vorbereitung der motorisch-funktionellen Behandlung in der Ergotherapie.
Das Abblassen der sonst noch geröteten Narbe kann als Marker beim Dehnen genutzt werden

im Behandlungsalltag wieder. An ihnen orientiert sich zu-
gleich die Abprüfung der Rehabilitationsfortschritte und
des weiteren Rehabilitationsbedarfs. Im Einzelnen resul-
tieren folgende Therapieansätze:
Essenziell in der Therapievorbereitung von Brandver-
letzten sind manuelle Massagetechniken, bei denen zur
Wirkungsverstärkung Kakaobutter als Koppelmedium ge-
nutzt wird, sowie der Einsatz von unterschiedlich gestalte-
ten Massagegeräten. Diese fördern die Geschmeidigkeit der
39 Narben, ohne die eine Mobilisation von Gelenken und
Techniken zur Verbesserung der grob- und feinmotori-
schen Fähigkeiten nur erschwert zum Einsatz kommen
könnten. In gleicher Weise dienen lokale Paraffinanwen-
dungen (. Abb. 39.8a) oder der Einsatz von Mikromassage-
geräten als Vorbereitung der Bewegungstherapie. Trotz der
notwendigen Wärme von etwa ~40°C besteht eine hohe
Akzeptanz zu dieser sehr effektiven und meist als ange-
nehm empfundenen Methode. In Verbindung mit der
nachfolgenden Dehnung von Narbenzügen und kontrakter
Strukturen (. Abb. 39.8b) werden so narbenbedingte Bewe-
gungs- und Funktionseinschränkungen sowie Kontraktu-
ren entgegengewirkt. Über die Integration von Lagerungs-
und Quengelschienen sowie die Anleitung zu Eigenübun-
gen erfährt dieses Therapiekonzept Unterstützung.
Zu beachten ist in der unmittelbaren Arbeit an der ge-
schädigten Haut deren reduzierte Belastbarkeit. Beim
Dehnen signalisiert ein weißliches Abblassen der Narbe
klare Grenzen. Spannungsblasen können trotz aller Sorg-
fältigkeit nicht gänzlich ausgeschlossen werden, heilen je-
doch rasch aus.
Eine Lockerung des Narbengewebes, mehr Flexibilität
und Dehnbarkeit sind in der klinischen Anwendung von
Narben-Tapes zu beobachten. Dabei werden auf die belast-
baren Narbenpartien hautfreundliche, elastische und at-
mungsaktive »Klebebänder« aufgebracht, so dass lokal
sanfte Querfriktionen bei Bewegung entstehen und zu-
gleich der Lymphtransport gefördert wird.
Am ehesten durch aktive und geführte Bewegungen
sind Gelenkfehlstellungen zu beseitigen und Gelenkfunk-
tionen zu verbessern. Dabei stehen immer der Gelenk-
schutz durch einen dosierten Einsatz der am Gelenk wir-
kenden Kräfte und eine achsgerechte Mobilisation im Vor-
dergrund.
Ergotherapeuten haben sich verschiedenste Techniken
erschlossen und verwenden wie Krankengymnasten Tech-
niken aus der manuellen Medizin, der propriozeptiven
neuromuskulärem Fazilitation (PNF) nach Bobath oder
der Osteopathie, um Grob- und Feinmotorik einer Extre-
mität oder der Hand zu verbessern. Sie ergänzen so ihr
Repertoire des sensomotorisch-perzeptive Trainings im
Bewegungssegment und Maßnahmen zur Regulation des
Gewebetonus und fördern die Anbahnung physiologischer

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39.4 · Rehabilitationsprozess
443 39

a b

c d

. Abb. 39.9 Handkraft ist zur Bewältigung aller Aktivitäten im Leben erforderlich. Durch den Einsatz unterschiedlicher Therapiegeräte kann
schrittweise eine Belastungseskalation erfolgen und neben reiner Kraft auch die Koordination gefördert werden. a Selektives Training der
Fingerextension mit dem Handmaster (Extension). b Flexion mittels Therapieknete. c Digi-Flex. d Training mit dem PowerBall stärkt die Kraft
von den Fingern bis zum Schultergürtel und schult koordinative Fähigkeiten

Bewegungen und die Koordination von Bewegungsab-
läufen.
Dem Aufbau der Muskelkraft an den oberen Gliedma-
ßen kommt in der Ergotherapie eine entscheidende Bedeu-
tung zu. Erst wenn Bewegungsabläufe kraftvoll in den All-
tag integriert werden, wird die individuelle Teilhabeorien-
tierung in der Therapie relevant umgesetzt. Klassische
Techniken wie das Finger- und Handkrafttraining mit
Therapieknete oder Therapieschwämmen, dem Digi-Ex-
tend oder Digi-Flex (. Abb. 39.9a–c) können durch Hand-
übungsgeräte wie den beliebten PowerBall (. Abb. 39.9d)
werden. Schrittweise kann so die Belastung gesteigert wer-
den. Übungen in geschlossener funktioneller Kette und
unter aktiv stabilisierter Ausgangsstellung fördern reine
Kraft aber auch Kondition und Koordination vom Schul-
tergürtel bis zur Hand. Bei gelenkübergreifenden Behand-
lungszielen unterstützt ein funktionelles computerassis-
tiertes Hand- (. Abb. 39.10) und Armtraining unter thera-
peutischer Aufsicht (z. B. ArmeoSpring) wirkungsvoll an-
dere Therapieeinheiten.
Anziehtraining und ggf. Fertigung von Anziehhilfen
bieten Unterstützung beim Tragen der Kompressionswä-
sche und erleichtern deren Akzeptanz. Zugleich erfolgen
motivierende Gespräche und werden sachdienliche Infor-
mationen übermittelt.
Wenn sich Hyper- oder Hyposensibilität allein oder in
Verbindung mit Einschränkung der Schutzsensibilität
(z. B. Druck, Temperatur) als funktionell limitierend oder
unerträglich in der subjektiven Wahrnehmung darstellen,
sind Desensibilisierung oder Sensibilisierung mittels tak-

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 444 Kapitel 39 · Rehabilitation nach Verbrennungen und nichtthermischen Hautschäden
. Abb. 39.10 Zunehmend ergänzen PC-unterstützte Therapiever-
fahren klassische Bewegungstherapie zur Förderung sensorischer
und motorischer Aktivitäten in Krankengymnastik und Ergotherapie.
Unabhängig vom Alter sind Akzeptanz und Nachfrage groß. Mit dem
HandTutor sind repetitiv selektive Bewegungen in Finger-, Daumen-
oder Handgelenk in gleicher Weise zu beüben wie komplexere All-
tagsbewegungen, z. B. das Greifen eines Gegenstands. Der Hand-
schuh aus flexiblen Neopren beinhaltet Sensoren und überträgt die
Bewegungsabläufe in Echtzeit an einen PC (links), auf einem Moni-
tore (rechts) werden die repetitiven Bewegungen visualisiert
til-kinästhetischer Stimulation zielführend. Während
durch taktile Reizung der Hautrezeptoren (Materialien
unterschiedlicher Qualität, Greifübungen im Kiesbad
u. a. m.) im Sensibilitätstraining Veränderungen der Ober-
flächen- und Tiefensensibilität erreicht werden, dämpfen
in der Desensibilisierung repetitive Reizsetzungen
schmerzhafte Berührungssensibilitäten. Mittels Watte-
bausch, Pinsel o. ä. wird mit der Berührungsintensität bzw.
dem Material begonnen, welche gerade noch toleriert
wird. Vier bis fünf Behandlungseinheiten mit bis 10 min
Länge sind am effektivsten (American Burn Associa-
tion 1999). Auch hier ist die Einbindung des Brandverletz-
ten in Eigeninitiative erforderlich.
Die Förderung alltagsrelevanter Fähigkeiten mit Bezug
zu den ADL (sich waschen, ankleiden, kochen, essen u. ä.)
39 ist den individuellen Erwartungen und der angestrebten
nachstationären Versorgungsform anzupassen.
Durch eine effiziente Versorgung und das Training mit
notwendigen Hilfsmitteln werden bestehende Handicaps
abgemildert und die Selbstständigkeit gefördert. Das Le-
ben soll im Ergebnis der Rehabilitation so weit wie möglich
selbstständig gestalten werden. Besonderes Augenmerk
muss unter Berücksichtigung der aktuellen Lebensum-
stände der individuellen Zielsetzungen sowie der Thera-
pieplanung geschenkt werden.
Ausdrücklich ist auf die Notwendigkeit, den Brandver-
letzten über Art und Sinn durchgeführten Therapien und
zu informieren, ihn so zur aktiven Mitarbeit und zum
selbstständigen Üben zu motivieren, ist hinzuweisen
(Waldner-Nilson 1997; Nakamura 2006).
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Narbentherapie
Trotz moderne plastisch-chirurgische Verfahren stellt sich
die Narbe primär als vulnerable, funktionell eingeschränkt
und einer Reifung bedürfend dar. Daher nimmt im Reha-
bilitationsprozess die Narbentherapie eine hervorzuhe-
bende Stellung ein.
Kompressionstherapie mit textilen Materialien ist eine
der am weitesten verbreiteten Maßnahme zur Förderung
der Narbenreifung und Prophylaxe der Narbenhypertro-
phie. Auf Grund klinischer Erfahrungen ist auch bei feh-
lendem evidenzbasierte Belege zur Wirksamkeit interna-
tional anerkannt, dass Kompressionstherapie als nichtope-
rative Methode zur Prophylaxe und Therapie hypertropher
Verbrennungsnarben bei ganztägiger Anwendung bestens
geeignet ist (Chang 1995; Malick 1995; Spilker 2002). Die
individuell nach Maß gefertigte textile Kompressionsbe-
kleidung erzeugt einen permanenten Druck von etwa 20–
35 mmHg und sollte zugleich eine alltagsrelevante Beweg-
lichkeit erlauben.
Das Portfolio konservativer Nabentherapie (Achauer
1991; Worret 2004) wird durch lokale Silikonanwendun-
gen (Gels, Sheets, Maßanfertigungen aus HTV-vernetztem
Silikon), durch intraepidermale Kortikoidinjektionen, ver-
schiedene manuelle Narbenmassage oder das Verfahren
der Unterdruckvakuumtherapie ergänzt.
Bei den interventionellen Therapieverfahren unter-
scheidet man die ablativen Verfahren (Peeling, Laserthera-
pie, Dermabrasio, Bestrahlung) von den Verfahren zur
Anregung des Remodelling über dermale Mikroläsionen.
Bekannt sind hier das »medical needling« und die frak-
tionierte Photothermolyse (Aust 2010; Blome-Eberwein
2015).
> Erst nach weitestgehend abgeschlossener Narben-
reifung, unzureichendem Effekt konservativer
Therapien oder aber bei wesentlichen funktionellen
Beeinträchtigungen durch Narben sind Verfahren
zur operativen Narbenkorrektur zu prüfen.
Zu Detailfragen wird auf die speziellen Kapitel dieses
Buches verwiesen (7 Kap. 40).
Schmerztherapie
Schmerz als unangenehme Sinnes- und Gefühlswahrneh-
mung wird durch die Reizung von schmerzvermittelnden
Systemen ausgelöst. Beim Brandverletzten erklärt sich die
Schmerzvermittlung über eine persistierende Reizung
nozizeptiver Strukturen in Haut/Narben, Muskulatur, Seh-
nen und Gelenken. Zugleich ist von einer primären struk-
turellen, teils irreversiblen Schädigung peripherer und
ebenso zentraler Elemente des nozizeptiven Systems aus-
zugehen (Lindig 2000).
Da individuelle psychosoziale Faktoren, die Persön-
lichkeit des Brandverletzten, seine Lebenserfahrungen mit
39.4 · Rehabilitationsprozess
Schmerz und Krankheit in gleicher Weise wie Motivation,
Emotion und Kognition das Schmerzempfinden beeinflus-
sen (Clark 2001; Bunketorp 2006), ist eine Objektivierung
sehr differenziert zu betrachten. Entsprechende Assess-
ments wie die visuelle Analogskala und diverse Schmerz-
fragebögen bedürfen in der Evaluierung immer einer indi-
viduellen Bewertung.
Das Schmerzgeschehen ist überwiegend als Mischform
aus »dumpfem« nozizeptiven und »brennendem« neuro-
pathischen Dauerschmerz sowie paroxysmalen Schmerz-
attacken zu charakterisieren. Es überwiegt eine Plussymp-
tomatik mit Hyperalgesie und Allodynie, teilweise mit
schmerzhaft empfundenem Phantomgefühl.
Um einer Chronifizierung entgegenzuwirken, ist früh-
zeitig mit einer effizienten, individuellen, mechanismeno-
rientierten Analgetikatherapie in Anlehnung an das Stu-
fenschema der WHO (1986) aus der Schmerzpathogenese
sowie die Empfehlungen zur »Langzeitanwendung von
Opioiden bei nicht tumorbedingten Schmerzen« zu begin-
nen (2012). Aus einer schnellen und belastbaren Schmerz-
reduzierung resultiert neben der gesteigerten körperlichen
auch eine verbesserte psychoemotionale Belastbarkeit und
Krankheitsverarbeitung. Ein nachvollziehbar erläutertes
Konzept verbessert beim Brandverletzten seine Compli-
ance und damit den Behandlungserfolg.
Unter Berücksichtigung der Beschwerdeausprägung
und der Schmerzqualität kommen meist kombiniert fol-
gende Substanzgruppen zum Einsatz:
4 Nichtopioidanalgetika
4 Opioidanalgetika (retardiert/nicht retardiert)
4 Antikonvulsiva (Natrium-/Kalziumkanalblocker)
4 Antidepressiva (trizyklisch, bevorzugt selektive SSRI)
4 Benzodiazepine (anxiolytisch,sedierend)
4 Antihistaminika (Juckreiz)
Analgetika mit kurzer Anflutdauer werden additiv auf Be-
darf zum Verbandswechsel, mitunter vor der Narbenmas-
sage oder Bewegungstherapie verabreicht. Der Einsatz von
Antikonvulsiva beim neuropathischen Schmerz erfordert
ein Eintitrieren unter Berücksichtigung der Kontraindika-
tionen sowie der Nebenwirkungen unter regelmäßigen
Laborkontrollen. In der Schmerztherapie ist auf die er-
folgsabhängige Dosisanpassung und die teilhabeorien-
tierte Anpassung der Analgetika sowie der Komedikation
im Verlauf zu achten.
Reflextherapeutischen Verfahren (z. B. Akupunktur,
Neuraltherapie) und physikalischen Maßnahmen (z. B.
TENS) sind nebenwirkungsarme Therapieoptionen, deren
Einsatz von den Hautverhältnissen limitiert wird.
Amputationen
In einer eigenen Untersuchung an 1755 Brandverletzten in
der Rehabilitation (1998–2014) wiesen 29 % der polytrau-
marcus.lehnhardt@rub.de
445 39
. Abb. 39.11 Konsequentes formgebendes Bandagieren des
Amputationsstumpfes (hier am Unterschenkel) fördert die Ödem-
rückbildung. Kontraindikationen sind zu berücksichtigen. Durch
Nutzung breite Langzugbinden ist ein distal nach proximal abneh-
mendem Druck durch diagonale Bindentouren (kornährenähnlich)
zu erreichen. Sicherung durch zwei Pflasterzügel
matisierten Brandverletzten Amputationen an den oberen
Extremitäten (21 %) und den unteren Extremitäten (8 %)
auf. In der Gesamtgruppe waren 18 % Amputationen nach-
weisbar. Eine Korrelation zu anderen prognostisch rele-
vanter Faktoren bei Brandverletzten wie VKOF, Geschlecht
oder Inhalationstraumas war nicht herstellbar.
Hände und Arme sind einerseits wegen der Schutz-
und Abwehrfunktion beim Trauma und andererseits in
den weichteilbedingten reduzierten Rekonstruktionsmög-
lichkeiten sehr viel häufiger von Major-Amputationen
(55,3 %) betroffen. An der unteren Extremität kam es in
nur in 25 % der Fälle zu Major-Amputationen. Nur 8,8 %
der Fälle wiesen zugleich Amputationen an oberen und
unteren Extremitäten auf (Ziegenthaler 2012).
Amputationen sind fast nie im Bereich nichtbetroffe-
ner Hautverhältnisse möglich. Dementsprechend finden
sich atypische Stumpfformen mit einem lymphatisch-öde-
matös gestauten Stumpf und noch vulnerablen Narben-
verhältnissen. Daher stehen zunächst Lymphdrainagen,
stumpfabhärtende Maßnahmen, das konsequente formge-
bende Bandagieren fördert im Vordergrund. Wo die Kom-
pressionswäsche noch nicht getragen werden kann, muss
bis zum Rückgang des Ödems der Stumpf konstant bei
fehlender Kontraindikation durch das Wickeln mit breiten
dauerelastischen Langzugbinden in Form gebracht werden
(. Abb. 39.11).
Erst nach Stabilisierung der Stumpfverhältnisse kann
eine erste Prothesenversorgung mit meist mehreren Pro-
be- bzw. Diagnoseschäften beginnen. Bewährt haben sich
kombinierte Silikonversorgungen (. Abb. 39.12) durch
einen erfahrenen Orthopädiemechanikermeister. Über
den Einsatz von Linern ist individuell zu entscheiden. Sie
sind generell geeignet, am Stumpf Stoß-, Rotations- und
Scherkräfte möglichst gering zu halten (Sanders 1992).
 446 Kapitel 39 · Rehabilitation nach Verbrennungen und nichtthermischen Hautschäden

a b

. Abb. 39.12a, b Unregelmäßigkeiten an der Stumpfkontur erschweren die Schaftfertigung und den Vollkontakt. Der Ausgleich kann über
ein maßgefertigtes »distal cup« (a) erfolgen. Zugleich erfahren die anfangs noch vulnerablen Haut-/Narbenverhältnisse, hier nach Starkstrom-
verletzung, am distalen Unterschenkelstumpf Entlastung durch den maßgefertigten Distal-Cup aus Silikon (b). (Mit freundl. Genehmigung
von Silipol GmbH, Triptis)

Nur so kann die belastbare biomechanische Ankopplung
des Prothesenschaftes an den Amputationsstumpf sowie
die Gebrauchsfähigkeit hergestellt werden.
> Aus der Erfahrung verbieten sich durch die Ver-
stärkung von oberflächlichen Scherkräften Liner
mit sogenannten Shuttle-Systemen.
An der unteren Extremität erfordert die Auswahl der Pass-
teile eine genaue Evaluation der Mobilitätserwartungen
und -möglichkeiten, der Umfeldbedingungen und fach-
kompetente Zusammenarbeit von orthopädietechnisch
erfahrenem Arzt, Krankengymnasten und Orthopädie-
techniker. Im Verlauf ist die Passteilversorgung den Mobi-
litätsfortschritten anzupassen.
Amputationen der oberen Extremität oberhalb des El-
lenbogens verursachen durch die kompensatorisch auftre-
tende Wirbelsäulenverkrümmung eine EMG-gesicherte
39 Überaktivität der lumbalen Rückenstrecker mit myofaszi-
alem Schmerz (Greitemann 1996). Daher ist zeitnah die
Anpassung einer Habitusprothese anzuraten.
Bei Erhalt einer auch nur teilweise funktionstüchtigen
Hand werden aufwendige Prothesenversorgungen unab-
hängig von der Seitenpräferenz aus praktischer Erfahrung
eher selten genutzt. Daher sind Zielsetzung und Passteil-
auswahl im Team im konkreten Versorgungsfall und idea-
lerweise über eine Testversorgung zu evaluieren. Beim
Verlust beider Hände ändern sich Notwendigkeit und Mo-
tivation grundlegend. Versorgungsmöglichkeiten mit Sys-
tem-Elektrohänden, die mehr als nur zwei Freiheitsgrade,
insbesondere Adduktion und Opposition des Daumens
ermöglichen, eröffnen ein enormes funktionelles Entwick-
lungspotential. Intuitiv und simultan gesteuerte Alltags-
armprothesen befinden sich noch im experimentellen Ent-
wicklungsstadium.
Über die indirekte sensomotorische Einflussnahme auf
die »künstliche« Greiffunktion kann die Technik der Sau-
erbruch-Kineplastik sowie bei zusätzlich stark sehbeein-
trächtigten Opfern die klassische Krukenberg-Plastik für
eine alltagsrelevante Funktion trotzdem segensreich sein
(Brückner 1991).
Aus funktioneller, ästhetischer als auch herstellungs-
technischer Sicht haben sich an der Hand bei funktionell
relevanten Teilverlusten maßgefertigte Silikonversorgung
durchgesetzt (. Abb. 13a u. 13b) (Gröpel 2002).
ICF- und evidenzbasierte Assessments können bei der
Suche nach der »besten« prothetische Versorgung unter-
stützen. Eine Ausgewogenheit zwischen Erwartungshal-
tung und erwarteten Funktionsbedarf/Aktivitätsgrad sind
ebenso relevant wie die alltagsrelevanter Effizienz des Pro-
thesensystems und eine langjährige praktische Erfahrung
in der Bewertung von prothetischen Versorgungsvarianten
des Peer (Mensch 1998; Ziegenthaler 2012).
Begleiterkrankungen, Folgeschäden,
Hygienestandards
Begleiterkrankungen an inneren Organen (u. a. Niere, Le-
ber, Lunge) und am peripheren und zentralen Nervensys-
tem sind bei Brandverletzten häufig und erfordern Fach-
arztniveau auch im rehabilitativen Kontext. Dagegen kön-
nen Verletzungsfolgen an Sinnes- oder Urogenitalorganen
durch Kooperationspartner konsilarisch mitbetreut wer-
den. Die pflegerische Kompetenz im Umgang mit Tracheo-
stomata, Trachealkanülen, zentralen Gefäßzugängen, PEG-
Sonden und Vakuumwundsystemen muss vorhanden sein.
In Deutschland existieren für Rehabilitationseinrich-
tungen keine einheitliche Hygienestandards (Hergen-
röder 2012). Daher sind die Empfehlungen der Kommis-
sion für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention

marcus.lehnhardt@rub.de
39.4 · Rehabilitationsprozess
447 39

b c

. Abb. 39.13a–c Orthopädiemechanische Versorgungsvarianten. a Beim Verlust einzelner Finger oder einem Teilverlust der Hand sind
verschiedene Versorgungsvarianten zu diskutieren. In der nichtoperativen Versorgung sind aus funktioneller, ästhetischer und orthopädie-
technischer Sicht maßgefertigte Silikonepithesen zu favorisieren. Sie fördern die Narbenreifung und garantieren eine funktionell stabile
Ankopplung. b Durch die epithetische Verlängerung des 1. Strahls, den Ersatz der Langfinger und den dadurch ermöglichten Dreifingergriff
resultiert ein wesentlicher Gebrauchsvorteil. (Mit freundl. Genehmigung von Silipol GmbH, Triptis). c 73-jähriger Brandverletzter mit Verlust
der Unterarme beidseits. Vor der geplanten myoelektrischen Versorgung rechts erfolgte ein Esstraining mit adaptierter Griffhalterung für
Gabel bzw. Löffel, so dass alltagsrelevant die Essensaufnahme möglich war. Die Tellerranderhöhung (Pfeil) erleichtert das Erfassen von mund-
gerecht zugeschnittenen Bissen mit der Gabel

(KRINKO) in Zusammenarbeit mit einem Krankenhaus- Psychologische Aspekte

hygieniker je nach erbrachten medizinischen Leistungen
in einem entsprechende Hygienestandards umzusetzen
(Just 2013).
Untersuchungen von 2004 bis 2013 zeigten bei ins-
gesamt 1343 Patienten mit großflächigen Hautverletzungen
181 Patienten mit multiresistenten Keimspektrum (13,47 %)
und belegen den Bedarf an flächendeckender und barriere-
freier Sicherstellung der Händedesinfektion als Basis aller
Hygienemaßnahmen. Voraussetzungen für konsequente
Isolationsmöglichkeiten für Träger von multiresistenten Er-
regern (MRE) bei gleichzeitiger Sicherstellung der thera-
peutischen Basisleistungen aus Pflege, Krankengymnastik,
Ergotherapie, Psychologie und konditionierender Maßnah-
men sind daher zwingend erforderlich.
> Ein standardisiertes mikrobiologisches Screening
und Verlaufskontrollen gehören zur Routine bei ei-
ner derart belasteten Patientenklientel.
Der sich hieraus ergebende zeitliche und finanzielle Mehr-
aufwand ist erheblich und muss sich in den Kostenerstat-
tungssystem abbilden lassen (Ziegenthaler 2015).
Narben oder Amputationen verändern das äußere Erschei-
nungsbild. Persönliche Integrität und Identität sowie die
Unversehrtheit des Körpers sind zutiefst erschüttert. Dies
geht mit Scham- und Schuldgefühlen, Angst vor Ausgren-
zung, gesellschaftlichem Rückzug, Selbstwertzweifeln,
Trauer und starken Stimmungsschwankungen einher. Die
seelisch traumatisierende Folgen reichen von einer einige
Wochen andauernden akuten Belastungsreaktion bei etwa
25 % der Patienten (El Hamaoui 2002) bis hin zu einer
posttraumatischen Belastungsstörung (PTSD) mit intrusi-
vem Wiedererleben, Albträumen, Vermeidungsverhalten
und Anzeichen einer anhaltenden Übererregung.
> Insgesamt lässt sich bei mehr als 50 % der betroffe-
nen Brandverletzten kurz nach der Akutphase eine
DSM-IV-Erkrankung nachweisen. In der Regel klingt
diese in den ersten 6 Monaten ab (Ter Smitten 2011).
In der Rehabilitationsphase ist daher ein Screening aller
Brandverletzten zur psychodiagnostischen Abklärung und
frühzeitigen, gezielten therapeutischen Intervention unab-
dingbar.

marcus.lehnhardt@rub.de
 448 Kapitel 39 · Rehabilitation nach Verbrennungen und nichtthermischen Hautschäden
Die Bewältigung der zum Teil facettenreichen psycho-
logischen Veränderungen beim Betroffenen und Personen
im sozialen Umfeld bedarf einer einfühlsamen und erfah-
renen psychotherapeutischen Begleitung, mitunter einer
zusätzlichen neuropsychologischen Diagnostik.
Neben begleitenden und stützenden Interventionen
bei leichteren psychischen Beeinträchtigungen erfordert
das Vorliegen störungsrelevanter Diagnosen den Einsatz
psychotherapeutischer Interventionen durch approbierte
Psychotherapeuten mit traumatherapeutischer Weiterbil-
dung (7 Kap. 33). Im Falle einer PTBS liegt der Schwer-
punkt der Intervention neben der Psychoedukation zur
Entpathologisierung auf der Vermittlung von Strategien
zur emotionalen Stabilisierung und Affektregulation. Bei
ausreichender Stabilisierung kann mit gezielter Trauma-
konfrontation unter Einsatz von EMDR (»eye movement
desensitization and reprocessing«) begonnen werden und
zu einer deutlichen Symptomreduktion führen. Seminare
mit psychoedukativem Charakter zu Haut und Narbenbil-
dung sowie über psychische Reaktionsformen nach Trau-
matisierung ergänzen dies.
> Psychoemotionale Stabilisierung und die Anpas-
sung an ein derart verändertes Leben vollziehen
sich nur schrittweise und bedürfen Geduld beim Be-
troffenen, nahestehenden Personen und mitunter
einer professionellen Unterstützung.
39.5 Soziale Wiedereingliederung
und ambulante Nachsorge
Ambulante Versorgungsstrukturen sind in Folge geringer
Fallzahlen in der Nachsorge Brandverletzter nicht routi-
niert. Dies erfordert eine ziel- und aufgabenorientierte
Überleitung, wobei die Sorgfaltspflicht hierzu in der Reha-
39 bilitation liegt.
Therapeutische Interventionen mittels Krankengym-
nastik, Narben- oder Lymphdrainage und Ergotherapie
sind nach der Rehabilitationsmaßnahme indikationsge-
recht und befundorientierte meist zwei- bis dreimal pro
Woche zur Sicherung und Erweiterung bisheriger Behand-
lungsergebnisse, ggf. als Langfristverordnung, indiziert.
Zur Auswahl der Therapiemittel und dem Intervallen sind
dem Weiterbehandler Empfehlungen mitzugeben.
Zeitnah zur Entlassung sollte ein Vorstellungstermin
im vorbehandelnden BVZ vermittelt werden. Dann kön-
nen Reha-Fortschritte demonstriert und weitere funk-
tionsverbessernde plastisch-rekonstruktive Eingriffe erör-
tert und terminiert werden.
Schriftlichen Erläuterungen zur Kompressionsbeklei-
dung (Tragedauer, Handhabung, Pflege), zur Schienen-
behandlung, über Selbstübungen aus Ergotherapie und
marcus.lehnhardt@rub.de
Krankengymnastik, zur Konditionierung sowie Hautpfle-
gehinweise erleichtern dem Brandverletzten den Übergang
in sein Leben ohne die permanente Flankierung durch die
Spezialisten im BVZ und der Rehabilitation.
Vorbereitenden und schulenden Charakter trägt ein
Kleingruppenseminare mit Erläuterungen zur Pathophy-
siologie der Narbe, fördernder und hemmender Faktoren
der Narbenreifung und dem Umgang mit Narben in der
alltäglichen Konfrontation. Einzelberatungen werden ei-
nem höheren Informationsbedarf und Interesse von
Brandverletzten und Angehörigen an solch lebensprakti-
schen Informationen gerecht. Die gut organisierte Selbst-
hilfe von Brandverletzten in Vereinsform bietet zahlreiche
Beratungs- und Unterstützungsangebote, die vermittelt
werden sollten.
Fragen zur sozial- und arbeitsrechtlichen Absicherung
sind grundlegend für die weitere ambulante Versorgung.
Der Sozialdienst klärt mit den Trägern der Sozialversiche-
rung offene Fragen und berät den Brandverletzten und
seine Angehörigen frühzeitig zum Nachteilsausgleich
(GdB; MdE, Leistungen zur Teilhabe, Rentenrecht). Die
Vermittlung von Kontakten zum Reha- und Berufsberater
bzw. wohnortnahen Behörden und Hilfsorganisationen, zu
Pflegediensten, Betreuungsstellen gehören genauso dazu
wie die Klärung der geeigneten Unterbringungsform in
Rahmen des Entlassungsmanagements.
Seitens des ärztlichen Dienstes wird bei Erwerbstätig-
keit die Dauer der Arbeitsunfähigkeit prognostiziert sowie
der Bedarf an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben
evaluiert und deren Realisierbarkeit zu prüfen.
Mitunter ist nach dem Erreichen eines ausreichend gu-
tem Selbsthilfe- und Funktionsstatus eine Unterbrechung
des ersten stationären Behandlungszyklus angezeigt. Wei-
tere operative Interventionen aber auch die zeitliche pro-
trahiert fortschreitende Narbenreifung bedingen dies.
Nach dem Erreichen einer qualitativ oder quantitativ
neuen Funktionsstufe kann dann ein erneuter Rehabilita-
tionszyklus sinnvoll sein. So können mehrere Zyklen reha-
bilitativer und ambulanter Behandlung ablaufen, bis sich
deren Zielsetzung zunehmend auf die beruflich orientierte
Wiederbefähigung fokussiert. Dies beinhaltet dann das
Abprüfen berufsbezogener Fertigkeiten, das Ergründen
möglicher Kompensationen und deren Training bis hin zur
Einleitung und Begleitung von Arbeits- und Belastungser-
probungen mit geeigneten Kooperationspartnern und den
Rehabilitationsträgern.
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39

marcus.lehnhardt@rub.de
 451 40

Rekonstruktive
Verbrennungschirurgie
Tobias Hirsch, Lars-Peter Kamolz, Bohdan Pomahac, Hans-Ulrich Steinau,
Marcus Lehnhardt

40.1 Allgemeine Grundsätze – 452

40.2 Indikation und Timing – 452

40.3 Rekonstruktive Techniken – 452

40.3.1 Exzisionstechniken – 452
40.3.2 Hauttransplantationen – 454
40.3.3 Lokale Lappenplastiken – 456
40.3.4 Advancement-Lappenplastiken – 461
40.3.5 Fasziokutane und muskuläre Lappen – 461
40.3.6 Composite Tissue Allotransplantation – 464
40.3.7 Fettgewebstransfer – 465
40.3.8 Rekonstruktion der Augenlider – 465
40.3.9 Mundwinkelerweiterungsplastik – 466
40.3.10 Robotik/Prothetik – 470

Literatur – 470

M. Lehnhardt et al. (Hrsg.), Verbrennungschirurgie,

DOI 10.1007/978-3-642-54444-6_40, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016

marcus.lehnhardt@rub.de
 452 Kapitel 40 · Rekonstruktive Verbrennungschirurgie
Die enormen Fortschritte im Bereich der Verbrennungsbe-
handlung haben dazu geführt, dass immer mehr Men-
schen auch schwere Verbrennungen überleben. Daher
richtet sich das Hauptaugenmerk der Verbrennungsbe-
handlung nicht nur auf das Überleben allein. Das Ziel ist
es, Verbrennungsopfer wieder in ihr bisheriges Sozial- und
Berufsleben zu reintegrieren (Williams 2009; Ka-
molz 2010). Hierbei spielt die rekonstruktive Verbren-
nungschirurgie eine tragende Rolle: Nach der Akutphase
der Verbrennungsverletzung gilt es bei vielen Patienten
sowohl funktionelle, als auch ästhetische Verbesserungen
zu erreichen (Müller 1965).
Für eine erfolgreiche Rekonstruktion sind profunde
Kenntnisse der Anatomie und der Architektur des Weich-
gewebes, sowie eine gründliche Analyse des Defekts bezie-
hungsweise des funktionellen Defizits und umfassende
Überlegungen bezüglich verschiedener Techniken für den
Operationsplan notwendig (Clark 2001). Eine exakte und
sorgfältige präoperative Planung ist unerlässlich.
40.1 Allgemeine Grundsätze
Hypertrophe Narben und Narbenkontrakturen mit konse-
kutiven funktionellen Einschränkungen sind die häufigs-
ten Probleme, die rekonstruktive Korrektureingriffe not-
wendig machen. Die Wahl der richtigen Methode hängt
dabei von verschiedenen Faktoren ab.
Auch die Kenntnis von spezifischen »Heilungseigen-
schaften« des Patienten (z. B. ob der Patient eher zu hyper-
trophen Narben neigt oder nicht) kann bei der Entschei-
dung eine Rolle spielen, wie aggressiv oder wie konservativ
die Behandlung sein soll.
Eine objektive Einschätzung von Deformitäten und
funktionellen Einschränkungen ist bei der Planung des
passenden rekonstruktiven Vorgehens von höchster
Wichtigkeit und sollte vor einer geplanten Behandlung
unbedingt entsprechend auch dokumentiert werden. Fak-
toren wie Alter des Patienten, Beruf, soziales Umfeld etc.
40 müssen bei der Therapieplanung berücksichtigt werden.
Psychologische, psychosoziale (Titscher 2010) und phy-
siotherapeutische Unterstützung müssen fortgeführt wer-
den, während ein chirurgischer Behandlungsplan umge-
setzt wird.
40.2 Indikation und Timing
Für einen Chirurgen ist es häufig leicht zu entscheiden, wie
er einen Patienten mit Brandverletzungen operieren soll.
Hingegen kann es aber schwierig sein, zu entscheiden,
wann die Operation durchgeführt werden soll. Grundsätz-
lich gilt aber:
marcus.lehnhardt@rub.de
> Bevor Eingriffe durchgeführt werden, die das
äußere Erscheinungsbild wieder herstellen
sollen, sind Eingriffe durchzuführen, die die Funk-
tionalität der betroffenen Körperteile wieder
herstellen.
Kurz gesagt, der Chirurg muss sich darauf konzentrieren,
diejenigen Körperteile wiederherzustellen, die für die phy-
sische Funktionalität, wenn nicht sogar für das Überleben
des Patienten notwendig sind. Die Wiederherstellung von
anderen betroffenen Körperstellen kann dagegen auch
später durchgeführt werden.
Es wird daher häufig gesagt, dass die Korrektur von
Brandwunden aufgrund rein ästhetischer Indikationen zu-
mindest 1–2 Jahre warten sollte. Während dieser Zeit, in
der die Narben reifen, ist eine konservative Behandlung zu
empfehlen, um Narbenbildung und Gelenkskontraktionen
zu reduzieren. Eine Operation an noch frischen Narben ist
technisch aufwendiger und zieht mehr Komplikationen
nach sich.
> Es ist nie zu spät eine Narbe zu korrigieren, aber es
könnte zu früh sein.
40.3 Rekonstruktive Techniken
Es gibt verschiedenste Techniken, die bei der Behandlung
von Brandwunden und der anschließenden Rekonstruk-
tion zum Einsatz kommen. Die wichtigsten werden im
Folgenden dargestellt.
Häufig angewandte Rekonstruktionstechniken
5 Exzision und Direktverschluss
5 serielle Exzision und Gewebeexpansion
5 Hauttransplantation mit oder ohne Dermisersatz-
material
5 Lappenplastiken (gestielt oder frei)
5 Prothesenversorgung und Robotik
40.3.1 Exzisionstechniken
Bei der Behandlung von Brandverletzungen ist eine Exzi-
sion mit direktem Wundverschluss die einfachste Metho-
de. Hierbei ist es wichtig, die Menge des Narbengewebes zu
bestimmen, das entfernt werden kann, so dass die Wunde
direkt verschlossen werden kann. Die Inzision wird an der
vorher angezeichneten Region durch die gesamte Dicke
der Narbe bis zum Subkutangewebe durchgeführt. Bei
einem Keloid kann eine intraläsionale Exzision besser als
40.3 · Rekonstruktive Techniken
. Abb. 40.1a, b Rekonstruktive Techniken. a W-Plastik. b GBLC.
Rosa Narbe
eine extraläsionale Exzision sein, um ein Wiederauftreten
zu vermeiden.
W-Plastik und GBLC
Bei der W-Plastik (Borges 1959; McCarthy 1990) werden
längs der Narbe auf beiden Seiten dreieckförmige Lappen
eingeschnitten. Wie bei anderen Eingriffen ist es auch hier
hilfreich, das Muster vor der Operation anzuzeichnen
(. Abb. 40.1).
Die »geometric broken line closure« (GBLC) ist eine
etwas komplexere Technik bei der Behandlung von Narben
als die W-Plastik und benötigt auch mehr Zeit (Webs-
ter 1977; Tardy 1981; Alsarraf 1998; Thomas 1989). Wäh-
rend das Aussehen der Narbe bei einer W-Plastik durch
das gleichmäßige Muster mehr oder weniger vorhersehbar
ist, wird die Narbe durch die Unregelmäßigkeit der GBLC
unscheinbarer. Dies wird durch die Kombination von ver-
schiedenen Dreiecken, Vierecken, Quadraten und Halb-
kreisen, die jeweils unterschiedliche Längen und Breiten
aufweisen, erreicht (. Abb. 40.1; . Abb. 40.2).
Serienexzision und Gewebeexpansion
Der Chirurg muss die Wunde mit Gewebe schließen, das
eine ähnliche Form, Beschaffenheit und Farbe wie das
Areal der Wunde hat. Für eine chirurgische Exzision
von Narben ist es notwendig, lokales Gewebe für die
Schließung der entstehenden Wunde zu verwenden. Da-
her ist in der Regel Haut aus angrenzenden Körperstellen
die bestmögliche Option. In Körperregionen, in denen
die Gewebeflexibilität nicht besonders ausgeprägt ist
oder die entstehende Wunde zu groß wäre, sind Gewebe-
expansion bzw. eine serielle Exzision geeignete Techni-
ken, um das Problem von »fehlendem Gewebe« zu um-
gehen.
Durch die Gewebeexpansion können größere Narben-
areale korrigiert werden, da man Gewebe in ähnlicher Be-
marcus.lehnhardt@rub.de
453 40
a b
. Abb. 40.2a, b Rekonstruktive Techniken. Klinisches Beispiel für
GBLC vor (a) und nach (b) der Operation
schaffenheit und Farbe zur Verfügung hat. Ein Vorteil hier-
bei ist außerdem, dass die Morbidität der Entnahmestelle
reduziert wird. Diese Technik ist jedoch aufwendiger in
der Vor-Behandlung und erfordert mindestens einen wei-
teren chirurgischen Eingriff. Außerdem kann die Gewebe-
expansion Komplikationen nach sich ziehen. Für die pro-
gressive Gewebeexpansion ist eine Zeitspanne von 9–12
Wochen erforderlich.
Gewebeexpander sind sehr vielseitige Instrumente im
Bereich rekonstruktiver Behandlung von Brandwunden
(. Abb. 40.3; . Abb. 40.4). Dennoch sind eine sorgfältige
Auswahl der Patienten, die richtige Indikation, realistische
Behandlungskonzepte, viel Erfahrung und gut ausgewähl-
te chirurgische Eingriffe, ausführliche Anweisungen an das
medizinische Personal wie auch detailgenaue und ständige
Information der Patienten sehr wichtig (Pallua 2005; Boz-
kurt 2008).
Progressive Gewebeexpansion
5 sorgfältige Auswahl der Patienten
5 richtige Indikation
5 präzise und ausführliche Anweisungen an das
medizinische Personal
5 detailgenaue und fortlaufende Patienten-
information
5 Korrektur größerer Narbenareale
5 zweizeitiger und aufwendiger Eingriff
Eine Serienexzision beinhaltet die partielle Exzision der
Narbe mit anschließendem Direktverschluss von angren-
zender Haut. In mehreren Eingriffen wird das Narbenareal
komplett herausgeschnitten. Die Anzahl der Eingriffe
hängt von der Elastizität der angrenzenden sowie von der
Größe der Narbe ab. Der hauptsächliche Nachteil dieser
 454 Kapitel 40 · Rekonstruktive Verbrennungschirurgie

a b c

. Abb. 40.3a–c Progressive Gewebeexpansion. a Narbige Allopezie. b Korrektureingriff. c Postoperatives Ergebnis

40.3.2 Hauttransplantationen

Das »konventionelle« Vorgehen zur Defektdeckung nach

Verbrennungsverletzungen ist eine Hauttransplantation.
Ein Hauttransplantat bestehend aus Epidermis und Der-
mis wird als Vollhauttransplantat bezeichnet. Ein Haut-
transplantat bestehend aus Epidermis und partieller Der-
mis wird als Spalthauttransplantat bezeichnet. Bei einem
Vollhauttransplantat kann eine Papiervorlage verwendet
werden, um die Größe des für den Wundverschluss benö-
tigten Transplantats zu bestimmen.
Das gewonnene Transplantat wird sorgfältig auf den
Wundgrund gelegt und dort mittels Naht fixiert oder ge-
klammert. Auf eine vorherige sorgfältige Entfernung des
Fettgewebes vom Transplantat (Entfettung) muss geachtet
werden. Das Transplantat muss ständig mit dem Wund-
grund in Verbindung bleiben, damit die Blutgefäße inner-
halb von 3–5 Tagen in das Transplantat einwachsen kön-
nen. Gaze oder Baumwollkompressen werden üblicher-
weise dazu verwendet, um das Transplantat zu fixieren und
um Flüssigkeitsansammlungen zu verhindern, wenn der
Wundgrund flach und gut durchblutet ist (Überknüpfver-
band). An Körperstellen, an denen Hauttransplantationen
40 . Abb. 40.4 Rekonstruktive Techniken. Expander zur Narben- schwieriger sind (konkave Wunden oder Körperteile die
korrektur
oft bewegt werden wie zum Beispiel Gelenke), oder bei
Patienten mit Begleiterkrankungen, die die Wundheilung
Technik ist, dass mehrere Operationen notwendig sind
beeinflussen können, wird das Transplantat häufiger auf
(. Abb. 40.5).
andere Weise fixiert (Mittermayr 2006; Pallua 2010;
Roka 2007). Topischer negativer Druck oder Fibrinkleber
Serienexzision können in diesen Regionen die Anheilung von Hauttrans-
5 partielle Narbenexzision plantaten (»take rate«) verbessern (Mittermayr 2006;
5 Direktverschluss mittels angrenzender Haut . Abb. 40.6, . Abb. 40.7).
5 mehrzeitiger Eingriff zur kompletten Entfernung
des Narbenareals

marcus.lehnhardt@rub.de
40.3 · Rekonstruktive Techniken
455 40

a b

. Abb. 40.5 Rekonstruktive Techniken. Serienexzision bei flächiger Narbe beider Oberschenkel. Präoperatives (a) und postoperatives (b) Bild

a b

. Abb. 40.6a, b Spalthauttransplantation (Fixierung mittels Fibrinkleber). a Frühergebnis. b Langzeitergebnis

Faktoren für den Einsatz von Hauttransplantaten
5 Vollhauttransplantate werden bevorzugt zur Re-
konstruktion kleinerer und ästhetisch exponierter
Areale verwendet (limitierte Spenderareale).
5 Spalthauttransplantate zeigen eine ausgeprägtere
Transplantatkontraktion im Verlauf.
5 Bei verminderter Durchblutung oder erhöhter
Infektionsgefahr im Spendergebiet empfiehlt
sich die Verwendung von Spalthauttransplan-
taten.
5 Friktion und Hämatom unter dem Transplantat
müssen unbedingt vermieden werden.

marcus.lehnhardt@rub.de
 456 Kapitel 40 · Rekonstruktive Verbrennungschirurgie

a b

. Abb. 40.7 Vollhauttransplantation zur Rekonstruktion des Mittelgesichts nach kindlicher Gesichtsverbrennung. a Präoperativ. b Intra-
operativ

Hauttransplantate in Verbindung mit Dermis-

ersatz oder freiem Dermistransplantat
In den vergangenen Jahren wurden Dermisersatzmate-
rilaien, z. B. Alloderm oder Integra (Haslik 2007; Has-
lik 2010; Nguyen 2010; Bloemen 2010) zur Verbesserung
der Hautqualität verwendet. Diese Materialien bilden über
der offenen Wunde eine Schicht ähnlich einer normalen
Dermis und bilden somit einen Wundgrund der besser für
Hauttransplantationen geeignet ist. Damit verbessert sich
die Hautqualität. Der Einsatz dieser Materialien ist jedoch
aufwendig, da häufig mehrere Eingriffe vonnöten sind
(. Abb. 40.8, . Abb. 40.9, . Abb. 40.10).

Freies Dermistransplantat . Abb. 40.8 Schematische Darstellung der kombinierten Rekon-

Eine ältere Technik ist das freie Dermistransplantat. Hier- struktion bestehend aus Dermisersatzmaterial mit ungemeshter
40 bei wird ein reines Dermisgraft gewonnen. Dieses dient
Spalthaut

zur Unterfütterung von Spalthauttransplantaten. Nach

Entnahme wird es sorgfältig entfettet und umgedreht (»up-
side-down«) transplantiert. Anschließend erfolgt die Nicht jede Lappenplastik eignet sich für jede Nar-
Spalthauttransplantation (. Abb. 40.11). benexzision gleich gut. Jede Narbe muss individuell be-
trachtet werden.

40.3.3 Lokale Lappenplastiken

Kriterien für eine Lappenplastik zur Narbenexzision
Der Ansatz einen Teil der Haut mit all ihren Eigenschaften 5 Narbentiefe
zu verwenden, um eine Wunde zu verschließen, folgt eben- 5 betroffenes Gewebe
falls dem grundsätzlichen Prinzip der rekonstruktiven 5 Verfügbarkeit von gesundem Gewebe für die
Chirurgie, verletzte Areale mit ähnlichem Gewebe wieder- Rekonstruktion
herzustellen.

marcus.lehnhardt@rub.de
40.3 · Rekonstruktive Techniken
457 40

a b

c d

. Abb. 40.9a–d Kombinierte Rekonstruktion. a Ausgangsbefund. b, c Klinisches Bild während der Therapie. d Langzeitergebnis (1 Jahr nach
Trauma)

b c

. Abb. 40.10a–c Drittgradige Skalpverbrennung. a Klinisches Bild vor Therapie. b, c Defektdeckung mittels Spalthaut nach Dekortikation
der Tabula-externa- und Integra-Auflage

marcus.lehnhardt@rub.de
 458 Kapitel 40 · Rekonstruktive Verbrennungschirurgie

a b

40 c d

. Abb. 40.11a–d Freies Dermistransplantat (neben Spalthautentnahme): a Entfernen der Epidermis. b, c Gewinnen des Dermistransplantats.
d Rücknaht der Epidermis und Folienverband der Spalthautentnahmestelle

Unter diesen Gesichtspunkten wird die bestmögliche 4 Narbenkorrektur

Hautplastik oder eine Kombination von Lappen und Tech- 4 Narbeneinpassung in die natürlichen Spannungs-
niken für die Rekonstruktion ermittelt. linien der Haut

Z-Plastik Die traditionelle Z-Plastik besteht aus zwei gleichbleiben-

Es gibt drei Gründe, warum eine Z-Plastik notwendig ist, den Prozeduren: zunächst werden drei Einschnitte von
zur: gleicher Länge durchgeführt. Einer in der Mitte und zwei
4 Verlängerung einer Narbe oder zur Milderung von an den Enden. Die Winkel zwischen diesen Einschnitten
Narbenkontrakturen betragen 60° (. Abb. 40.12). Im Idealfall sollte der mittlere

marcus.lehnhardt@rub.de
40.3 · Rekonstruktive Techniken
1 1 2
2 Plastiken, die direkt nebeneinander gegenläufig platziert
2 1
. Abb. 40.12 Schematische Darstellung einer Z-Plastik. Rosa Narbe
1
1
2 zu einer Fissur in der Narbe, über die dann ein dreieckiger
2
2 1
. Abb. 40.13 Schematische Darstellung einer modifizierten
Z-Plastik. Rosa Narbe
Einschnitt entlang der Narbenachse geführt werden. Alter-
nativ dazu kann eine komplette spindelförmige Exzision
der Narbe durchgeführt werden, diese dient dann als mitt-
lerer Einschnitt (. Abb. 40.13, . Abb. 40.14).
459 40
Doppelt gegenläufige Z-Plastik
Die doppelt gegenläufige Z-Plastik besteht aus zwei Z-
sind. (. Abb. 40.15, . Abb. 40.16, . Abb. 40.17). Der Vorteil
dieser Technik liegt darin, dass man bei wenig verfügbarer
Haut eine deutliche Verlängerung der Narbe erzielen kann.
Die ideale Indikation für diese Technik ist die Linderung
von Kontraktionen in stark konkaven Regionen.
Bei der Dreiviertel-Z-Plastik werden die Z-Schenkel
im rechten Winkel zum zentralen Einschnitt platziert.
Der Einschnitt erfolgt an der Seite der Narbe, dies führt
Hautlappen gelegt wird (. Abb. 40.18, . Abb. 40.19).
Die Länge, die an der Seite der Narbe gewonnen wurde, ist
direkt proportional zu der Breite des dreieckigen Lap-
pens.
> Trotz des geometrischen Vorteils im Lappendesign,
kommt es bei Hautlappen für die Rekonstruktion
bei Brandverletzungen häufig zu Hautnekrosen. Der
Grund kann eine verminderte Durchblutung der
vernarbten Haut aufgrund der ursprünglichen Ver-
letzung sein, oder das chirurgische Vorgehen selbst.

a b

. Abb. 40.14 Z-Plastik zur Narbenstrangauflösung in der Axilla. a Präoperativ. b Postoperativ

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 460 Kapitel 40 · Rekonstruktive Verbrennungschirurgie

. Abb. 40.15 Schematische Darstellung einer doppelt gegenläu- . Abb. 40.16 Schematische Darstellung einer modifizierten doppelt
figen Z-Plastik. Rosa Narbe gegenläufigen Z-Plastik (»jumping man«). Rosa Narbe

a b

. Abb. 40.17a, b Narbenkorrektur mittels modifizierter doppelt gegenläufiger Z-Plastik zur Vertiefung der ersten Zwischenfingerfalte

40

. Abb. 40.18 Schematische Darstellung einer Dreiviertel-Plastik . Abb. 40.19 Schematische Darstellung einer multiplen Z-Plastiken.
oder Halb-Z-Plastik. Rosa Narbe Rosa Narbe

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40.3 · Rekonstruktive Techniken
40.3.4 Advancement-Lappenplastiken
Die Advancement-Lappenplastik kann bei ausreichend
unverletzter Haut in anatomischer Nähe zum entstan-
denen Defekt nach Narbenexzision verwendet werden
(. Abb. 40.20). Hierzu wird das gesunde Gewebe lang-
streckig mobilisiert und in den Defekt eingebracht.
40.3.5 Fasziokutane und muskuläre Lappen
461 40
Leistenregion werden gestielt und nicht direkt an versorgen-
de Gefäße am Empfängerort angeschlossen. Hierbei ist
meist nach Einheilung eine weitere Operation nötig, um den
Lappenstiel zu durchtrennen (. Abb. 40.21, . Abb. 40.22).
Gestielte muskuläre Lappen können auch zur Rekons-
truktion nach Verbrennungen und ausgedehnten Weich-
teildefekten beispielsweise nach nekrotisierenden Fasziiti-
den eingesetzt werden. So eignet sich der bilateral gestielte
M.-gracilis-Lappen zur Hodenrekonstruktion nach Four-
nier-Gangrän (. Abb. 40.23).

Bei tiefen Verbrennungswunden ist es notwendig, auch Freie Gewebetransplantation

Subkutangewebe, Faszien und Muskeln in die Defektde-
ckung zu integrieren (Huang 1979).
Fernlappen
Bei Fernlappenplastiken befindet sich die Entnahmestelle
nicht in der Nähe der Verbrennungswunde. Der Transfer
kann direkt oder mikrovaskulär stattfinden (Mathes 1982).
Direkte Fernlappen, wie zum Beispiel von der Stirn oder der
Die Weiterentwicklung der Mikrochirurgie und der freien
Gewebetransplantation hat das funktionelle und das ästhe-
tische Potential der rekonstruktiven Chirurgie enorm ge-
steigert. Dank mikrovaskulärer Anastomose ist es möglich
geworden, einzelnes Gewebe oder Gewebeverbände (kom-
binierte Lappen) zu transplantieren. Außerdem macht die
freie Gewebetransplantation prinzipiell ein einzeitiges
Vorgehen möglich (. Abb. 40.24).

a b

c d

. Abb. 40.20a–d Intraoperative Ansichten einer Advancement-Lappenplastik zur Defektdeckung nach Exzision einer Verbrennungsnarbe
im Unterkieferbereich

marcus.lehnhardt@rub.de
 462 Kapitel 40 · Rekonstruktive Verbrennungschirurgie

a b

c d

e f

. Abb. 40.21a–f Verbrennung der Hand Grad III. a Ausgangsbefund. b Defektdeckung nach Débridement mittels Spalthauttransplantat und
gestielter Leistenlappenplastik unter spezieller Lagerung, um ein »Kinking« des Lappenstiels zu vermeiden. c, d Durchtrennung des Lappen-
stiels und Abwarten der Demarkation. e, f Zustand der rekonstruierten Hand am Entlassungstag

40 a b

c d

. Abb. 40.22a–d Zustand nach kindlicher Verbrennung und Defektdeckung mittels Leistenlappen nach Teilamputation der Langfinger
mit gutem funktionellen Ergebnis. a, b Einzeichnung für das »finger-forming«. c Erster Schritt des »finger-forming«. d Separation des 2. und
5. Fingers

marcus.lehnhardt@rub.de
40.3 · Rekonstruktive Techniken
463 40

a b

c d

e f

. Abb. 40.23a–g M.-gracilis-Lappenplastik zur Rekonstruktion des Skrotums nach Fournier-Gangrän. a Anzeichnung der im Rahmen der
Erstversorgung in die Leiste verlegten Hoden sowie der Schnittführung zur Präparation der muskulären Lappen. b Präparation der Hoden
und der Samenstränge und Rückführung in loco typico. c Präparation des dominanten Stiels und proximales und distales Absetzen des Mus-
kellappens. d Verschluss des Hebedefekts. e Einnaht der Lappenplastik. f Transplantation von gemeshter Spalthaut. g Befund 3 Monate nach
der Operation

marcus.lehnhardt@rub.de
 464 Kapitel 40 · Rekonstruktive Verbrennungschirurgie
a c
. Abb. 40.24a–c Zustand nach kindlicher Verbrennung bei Verkehrsunfall mit Gesichtsverbrennungen (a) Grad III. b Freiliegende knöcherne
Strukturen nach Nekrektomie. c Defektdeckung mittels freiem mikrovaskulären M.-lattissimus-dorsi-Transplantat
Perforatorlappen
Perforatorlappen wurden auf Basis der septokutanen Per-
foratorgefäße entwickelt. Song et al. haben im Jahr 1984
beschrieben, dass die seitliche Oberschenkelregion nicht
nur als Hautentnahmestelle dienen, sondern auch eine
Entnahmestelle für den freien anterolateralen Oberschen-
kellappen (ALT) sein kann (Song 1984). Koshima et al. aus
Japan verfeinerten im Anschluss diesen Ansatz noch. Im
Jahr 1989 präsentierte Koshima Bauchhaut und Fettlap-
40 pen, basierend auf den unteren epigastrischen Gefäßen
und Muskelperforatoren. In jüngster Zeit wurde die Theo-
rie von Perforasomen evaluiert und die Technik der ge-
stielten und freien Perforatorlappenplastiken kontinuier-
lich weiterentwickelt.
> Jeder Perforator enthält ein einzigartiges Gefäß-
areal, das Perforasom. Dieses Wissen wird zu neuen
brauchbaren gestielten und freien Lappen für die
rekonstruktive Chirurgie führen (Saint-Cyr 2009).
Mit dem Einsatz der mikrochirurgischen Techniken kann
die Transplantation eines Kompositgewebes mit geringer
Morbidität durchgeführt werden (. Abb. 40.25).
marcus.lehnhardt@rub.de
40.3.6 Composite Tissue Allotransplantation
Die »composite tissue allotransplantation« (CTA) von Tei-
len des Gesichts, der Unterarme und den vorderen Extre-
mitäten (Brandacher 2009; Siemionow 2010b; Gor-
don 2009; Siemionow 2010a) ist noch eine junge Disziplin
in der Transplantationsmedizin. Die ersten klinischen Er-
gebnisse sind verglichen mit den ersten Berichten von Or-
gantransplantationen vielversprechend. Dennoch müssen
die mittel- und langfristigen Probleme wie Tumorindukti-
on durch Immunsuppression oder chronische Abstoßung
in Betracht gezogen werden. Dies ist kein unwichtiger Fak-
tor, da die CTA normalerweise nicht von vitaler Bedeutung
ist. Dennoch stellen solche Operationen für die betroffe-
nen Personen, die sonst oft mit sozialer Isolation, er-
schwerten Rehabilitationsmaßnahmen und insuffizienten
Prothesen leben müssen, eine deutliche Verbesserung
ihrer Situation dar. Es ist jedoch wichtig zu erwähnen,
dass es derzeit nur eine kleine Anzahl an hochmotivierten
Patienten gibt, die Kandidaten für eine CTA sind (. Abb.
40.26).
40.3 · Rekonstruktive Techniken
465 40

a b

c d

. Abb. 40.25a–d Alte Verbrennung. a Defekt nach osteosynthetischer Versorgung einer Klavikulafraktur. b Gehobener anterolateraler
Perforatorlappen vom Oberschenkel. c In den Defekt eingepasste Lappenplastik nach mikrochirurgischer Anastomose. d Postoperativer
Zustand

40.3.7 Fettgewebstransfer Patienten mit Radioderm als heilungsfördernd erwiesen.

Tissue Engineering und Gewebeersatz haben in der Ver-
gangenheit für die rekonstruktive Chirurgie an Bedeutung
gewonnen (Dragoo 2007; Kamolz 2008; Beier 2010; Mans-
bridge 2009). Jüngst hat die Fetttransplantation oder der
Fetttransfer höchstes Interesse erregt. Im Jahr 1895 trans-
plantierte Czerny ein Lipom für eine Brustrekonstruktion.
Fettinjektionen wurden unter anderem von Eugene Hol-
länder im Jahr 1910 beschrieben, bei einem Patienten mit
»progressiver Abnahme von Fettgewebe«. Erich Lexer wid-
mete im ersten Teil seines Buches dem freien Fetttransfer
fast 300 Seiten. Im Jahr 2001 wurde gezeigt, dass außer
Fettzellen, auch Stammzellen aus Fettzellen (»adipose-
derived stem cells«, ADSC), neben anderen Zellen im
Fettgewebe, für diese Zwecke zu gebrauchen sind. Die
stammzellassoziierte Fettzellentransplantation hat sich bei
Darüber hinaus kann eine Fettzellentransplantation nicht
nur das Volumen und Konturdefekte verbessern, son-
dern auch die Hautqualität (Klinger 2008; Mojallal 2009;
Rennekampff 2010). Dabei scheint es, dass der Fetttransfer
in Zukunft bei der Rekonstruktion von Verbrennungs-
wunden eine wichtige Rolle spielen wird (. Abb. 40.27,
. Abb. 40.28).
40.3.8 Rekonstruktion der Augenlider
Bei Gesichtsverbrennungen sind neben schweren Ent-
stellungen durch Narbenbildung häufig funktionelle Ein-
schränkungen als Spätfolgen zu berücksichtigen. Insbe-
sondere der verminderte oder sogar aufgehobene Lid-
schluss ist für betroffene Patienten eine quälende Folge

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 466 Kapitel 40 · Rekonstruktive Verbrennungschirurgie

a b c d

e f g h

i j k l

. Abb. 40.26a–l Drei Patienten mit totaler Gesichtstransplantation. a, e, i Zustand präoperativ. b, f, j Schematische Darstellung der prä-
operativen Empfängeranatomie. c, g, k Schematische Darstellung der Transplantatanatomie. d, h, l Endergebnis. Beige und Gelb Sensorische
Nerven (Nn. infraorbitalis, supraorbitalis, buccalis, mentalis); Rot Motorische Nerven (N. facialis mit Ästen); Blau Arterien und Venen (Aa. carotis
40 communis, interna und externa mit Ästen, Vv. jugularis interna und externa). (Aus Pomohac 2012; Pomahac 2011)

der Verletzung. Eine Rekonstruktion der Augenlider
durch Hauttransplantation kann die Spätfolgen vermin-
dern (. Abb. 40.29, . Abb. 40.30).
40.3.9 Mundwinkelerweiterungsplastik
Auch die eingeschränkte Mundöffnung durch periorale
Narbenkontrakturen führt zu eingeschränkter Nahrungs-
aufnahme und Mundhygiene. Die Mundwinkelerweite-
rungsplastik nach Converse hat sich zur Behandlung bei
verkleinerter Mundöffnung bewährt (. Abb. 40.31). Hier-
bei erfolgt die Mundwinkelerweiterung durch Inzision bis
auf die enorale Schleimhaut. Anschließend wird die
Schleimhaut sternförmig inzidiert und drei gleich große
Schleimhautläppchen gebildet, mit denen der erweiterte
Mundwinkel enoral ausgekleidet werden kann (. Abb.
40.32).

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40.3 · Rekonstruktive Techniken
467 40

a b

. Abb. 40.27a, b Fetttransfer bei Verbrennungsnarbe am Fuß mit rezidivierenden Narbenaufbrüchen. a Stumpfe wasserstrahlassistierte
Dissektion der Verbrennungsnarbe. b Unterspritzung der Narbe mit 25 ml Eigenfett. (Mit freundl. Genehmigung von Dr. med. Thomas Witte
und Prof. Dr. med. Heinz-Herbert Homann, Klinik für Hand und Plastische Chirurgie, Brandverletzungen, BG Unfallklinik Duisburg)

a b

. Abb. 40.28a–c Fetttransfer bei kosmetisch störender Verbrennungsnarbe nach epifaszialer Nekrektomie und Spalthauttransplantation.
a, b Planung der Eigenfettunterspritzung nach Narbenlösung. c Nach Unterspritzung von 60 ml Eigenfett. (Mit freundl. Genehmigung von
Dr. med. Thomas Witte und Prof. Dr. med. Heinz-Herbert Homann, Klinik für Hand und Plastische Chirurgie, Brandverletzungen, BG Unfallklinik
Duisburg)

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 468 Kapitel 40 · Rekonstruktive Verbrennungschirurgie

b c

. Abb. 40.29a–c Schwere Gesichtsverbrennung. a Beteiligung der Augenlider. b, c Rekonstruktion durch Vollhauttransplantation im
Bereich der Ober- und Unterlider

40

a b

. Abb. 40.30a–c Schwere kindliche Gesichtsverbrennung.

a Intraoperativ. b Zustand nach Oberlidtransplantation.
c
c Zustand 4 Monate postoperativ einfügen

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40.3 · Rekonstruktive Techniken
469 40

a b

. Abb. 40.31a, b Zustand nach kindlicher Verbrennung. a Verkleinerte Mundöffnung. b Nach Mundwinkelerweiterungsplastik und Sanie-
rung der Zähne angesichts präoperativ nicht möglicher Zahn- und Mundhygiene

a b

. Abb. 40.32a–c Mundwinkelerweiterung. a Anzeichnung der

Schnittführung. b Präparation der enoralen Schleimhautläppchen.
c
c Einnaht derselben; eine initiale Überkorrektur ist empfehlenswert

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 470 Kapitel 40 · Rekonstruktive Verbrennungschirurgie

40.3.10 Robotik/Prothetik

Wenn sich alle rekonstruktiven Maßnahmen als untaug-

lich erweisen, dann sind myoelektrische Prothesen eine
vielversprechende Alternative. In den vergangenen Jahren
wurden diese durch die Einführung des gezielten Mus-
keltransfers (»targeted muscle reinnervation«, TMR) als
therapeutische Option der rekonstruktiven Chirurgie
enorm verbessert. Moderne myoelektrische Prothesen ha-
ben mehrere Freiheitsgrade, die über ein komplexes Steu-
erungssystem verfügen, sodass ein verlässlicher Einsatz für
den Patienten ermöglicht wird. a

> Die Extremitätenrekonstruktion wird im 21. Jahr-

hundert noch viele neue Wege gehen, um ein Glied
zu ersetzen oder Funktionsverlust zu kompensieren.
Sowohl biologische als auch technische Fortschritte
werden Therapien ermöglichen, die noch vor ein
paar Jahren undenkbar erschienen.

Der gezielte Muskeltransfer in Kombination mit dem

Einsatz einer myoelektrischen Prothese mit mehreren
Freiheitsgraden ist ein solcher Ansatz und ist unbestreitbar
ein großer Schritt in Richtung neuer Strategien bei der
Rehabilitation und Rekonstruktion von Extremitäten
b
(. Abb. 40.33, . Abb. 40.34; Aszmann 2008; Hijjawi 2006).
. Abb. 40.34a, b Daumenamputation. a Klinisches Bild. b Myoelek-
trische Prothese

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marcus.lehnhardt@rub.de
 473 41

Begutachtung
von Verbrennungsfolgen
Henrik Menke

41.1 Grundlagen der Begutachtung – 474

41.2 Ermittlung der Gesamtminderung der Erwerbsfähigkeit – 477

41.3 Besonderheit der privaten Unfallversicherung – 479

41.4 Zeitpunkt der Begutachtung – 479

Literatur – 479

M. Lehnhardt et al. (Hrsg.), Verbrennungschirurgie,

DOI 10.1007/978-3-642-54444-6_41, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016

marcus.lehnhardt@rub.de
 474 Kapitel 41 · Begutachtung von Verbrennungsfolgen
Brandverletzungen führen in den meisten Fällen zu dauer-
haften Folgen. Bereits bei tiefdermalen Verbrennungen ist
eine restitutio ad integrum nicht mehr möglich, da eine
Ausheilung auch bei sachgerechter Behandlung mit einer
Narbenbildung einhergeht. Die anhaltenden Auswirkun-
gen werden auch bei Betrachtung der Behandlungskosten
von Brandverletzungen deutlich: hierbei entfallen nur ein
Fünftel auf akute Behandlungskosten, während vier Fünf-
tel der Kosten durch Aufwendungen für Lohnersatz oder
Renten entstehen. Die mittlere Minderung der Erwerbs-
fähigkeit (MdE) betrug im Jahr 2012 bei knapp 18000 Ver-
brennungsunfällen im Rahmen einer betrieblichen Tätig-
keit knapp 30 % (Deutsche Gesetzliche Unfallversiche-
rung 2012). Auch die psychosozialen Folgen einer Brand-
verletzung sind erheblich. 23–33 % der Brandopfer zeigen
eine posttraumatische Belastungsstörung; nach 12 Mona-
ten 15–45 % (Feuerbach 2007). Die Beeinträchtigungen
der Lebensqualität betreffen alle Altersgruppen (Menke
2001).
Die Begutachtung von Folgen einer Verbrennungsver-
letzung muss die vielfältigen Aufgaben der Haut als größtes
Organ des Körpers beachten. Diese umfassen nicht nur die
äußere Schutzfunktion durch die Integrität der »Körper-
hülle«, sondern auch die Mitbeteiligung an der Regulation
des Temperatur-, Flüssigkeit- und Elektrolythaushalts. Die
Körperoberfläche wirkt entscheidend über eine Vasokon-
striktion oder Vasodilatation sowie der Schweißabgabe mit
nachfolgender Verdunstungskühlung an der Thermoregu-
lation des Körpers mit. Dies impliziert, dass Verbren-
nungsopfer mit größeren Narbenflächen beispielsweise
nicht ausgedehnteren Temperaturschwankungen ausge-
setzt werden sollen. Die Sensibilität der intakten Haut mit
ihren Propriorezeptoren erlaubt einen direkten Außen-
kontakt mit der Umgebung. Die Intaktheit der sichtbaren
Haut, z. B. im Gesicht und an den Händen, stellt in der
nonverbalen Kommunikation mit anderen Menschen ein
wichtiges Gut dar. Darüber hinaus erfüllt die intakte Haut
wichtige immunologische oder endokrinologische Funk-
tionen (beispielsweise Bildung von Vitamin D3).
41 41.1 Grundlagen der Begutachtung
Eine dezidierte Begutachtung setzt die Kenntnis der Ver-
letzung, einschließlich der Verletzungsursache, und ihre
Therapie voraus. Hierzu sollten Dokumente der Kranken-
versorgung vorliegen, die Primärbefunde, Operationsbe-
richte und Entlassungsbriefe, ggf. auch aus Rehabilita-
tionseinrichtungen beinhalten. Diese geben auch Hinweis
auf mögliche sekundäre Verletzungsfolgen, z. B. im Rah-
men einer Langzeitbeatmung. Verletzungsfolgen sind von
vorbestehenden Schädigungen, degenerativen Verände-
rungen oder früheren Verletzungsfolgen abzugrenzen.
marcus.lehnhardt@rub.de
Die Begutachtung umfasst eine allgemeine plastisch-
chirurgische Untersuchung. Diese beinhaltet die Erfassung
des Umfanges der Brandverletzung, die Lokalisation und
funktionelle oder sonstige Auswirkungen. Anatomische
Veränderungen als Spätfolgen an Gelenken oder Weichtei-
len wie Achsabweichungen oder Weichteilverkalkungen
etc. sind radiologisch zu dokumentieren. Eine allgemeine
Bilderfassung des aktuellen Zustandes erleichtert die Ver-
ständlichkeit und Reproduzierbarkeit von Befundbe-
schreibungen.
Die Umfangseinschätzung erfolgt sinnvollerweise un-
ter Verwendung von sogenannten Brodda-Charts, die eine
nährungsweise Schätzung der prozentual betroffenen Kör-
peroberfläche ermöglichen. Eine neuere Methode, die eine
objektivere Einschätzung der betroffenen Fläche unter Be-
zug der ermittelten Körperoberfläche ermöglicht, ist das
Burn3DCase. Allerdings ist diese Methode noch nicht all-
gemein etabliert. Neben den primär direkt von der Ver-
brennungsverletzung betroffenen Körperflächen sind
auch die sekundär betroffenen Hautareale nach Hautent-
nahme zu einer Transplantation zu berücksichtigen, da
auch hier dauerhafte Folgen auftreten.
Funktionelle Einschränkungen im Bereich der Extre-
mitäten sowie des Halses werden mit der sogenannten
Neutral-Null-Methode bestimmt unter Verwendung stan-
dardisierter Erhebungsbogen (. Abb. 41.1, . Abb. 41.2).
Die Verwendung standardisierter Erhebungsbogen,
die im Internet abgerufen werden können (www.dguv.de/
medien/formtexte/aerzte/ F_4222/F4222.pdf), erlaubt
eine genaue Dokumentation der einzelnen betroffenen Ge-
lenke und letztlich die Erfassung objektiver und relativ gut
reproduzierbarer Daten. Hinsichtlich der hieraus zutref-
fenden Einschätzungen darf auf die umfangreich vorlie-
gende Literatur verwiesen werden. Kritisch anzumerken
ist, dass die Funktionseinschränkung des Halses im ge-
nannten Bogen nicht dargestellt ist.
Ein wichtiger Punkt ist die Beurteilung der Narben-
qualität. Hierzu liegen leider keine allgemein etablierten
Parameter vor. Da die Narbenqualität aber sehr unter-
schiedlich ausgeprägt ist, muss hierauf im Rahmen einer
Begutachtung eingegangen werden. In die Beurteilung der
Narbenqualität fließen Kriterien ein, die auch u.a. in den
»Vancouver scar scale« (VSS) eingegangen sind (Sul-
livan 1990; . Tab. 41.1). Zu nennen sind die Beschaffenheit
der Narbe hinsichtlich Textur, Farbe (Pigmentierung),
Vaskularität, Verschieblichkeit und Dicke (Narbenhyper-
trophie, Keloidbildung). Weitere wichtige Parameter sind
Narbeninstabilität, vermehrte Verletzlichkeit der Haut
oder trophische Störungen, auch der Hautanhangsgebilde,
wie den Nägeln oder Schweißdrüsen.
Dies führt zur Erfassung möglicher somatischer und
vegetativer Beschwerdebilder. Störungen der Thermoregu-
lationsmechanismen der Haut führen zu einer vermehrten
41.1 · Grundlagen der Begutachtung
475 41

. Abb. 41.1
Messblatt obere Gliedmaßen

marcus.lehnhardt@rub.de
 476 Kapitel 41 · Begutachtung von Verbrennungsfolgen

41

. Abb. 41.2
Messblatt untere Gliedmaßen

marcus.lehnhardt@rub.de
41.2 · Ermittlung der Gesamtminderung der Erwerbsfähigkeit
477 41

. Tab. 41.1 Vancouver Narbenskala (Nach Sullivan 1990)

Kriterium Punkte

0 1 2 3 4

Pigmentierung normal gering mäßig stark

Höhe (mm) im Hautniveau ≤2 2–5 >5

Dehnbarkeit normal geschmeidig nachgiebig derb hart

Durchblutung normal rosa rot livide/blau

Wärme-, wie auch Kälteempfindlichkeit. Häufig beklagen

Verbrennungsopfer auch eine vermehrte Schweißneigung. 5 Narbenqualität
Letztere führt aber auch bei ausgedehnteren Verbrennun- – Textur, Dicke
gen nicht zu einer allgemeinen Belastungsintoleranz (Aus- – Stabilität
tin 2003). – Farbe, Pigmentveränderung
Weitere typische Beschwerden beinhalten eine ver- – Flexibilität
mehrte Trockenheit der Haut oder gesteigerten Juckreiz, 5 Funktionelle Einschränkung
Sensibilitätsstörungen/Taubheitsgefühl oder Spannungs- 5 Somatische und vegetative Beschwerden
empfindungen. Juckreiz und Narbendicke spielen aus Sicht – Gelenk- oder Gliederschmerzen
des Patienten eine herausragende Rolle (Draaijers 2004). – Juckreiz
Weiter sind zu nennen Gelenk- und Gliederschmerzen. – Schweißneigung
Ausgedehntere Verbrennungen mit einem Zustand – Sensibilitätsstörung
nach epifaszialer Nekrektomie können zu ausgeprägten – Spannungsgefühl
Fettverteilungsstörungen führen. Während in den Gebie- – Temperaturempfindlichkeit (Wärme/Kälte)
ten mit einer epifaszialer Nekrektomie keinerlei subkuta- – Trockenheit der Haut
nes Fettgewebe vorhanden ist, zeigen nicht betroffene Are- – Verletzlichkeit der Haut
ale oftmals eine ausgeprägte Lipohypertrophie. Dies kann 5 Sonstige Kriterien
funktionelle Auswirkungen und visuelle Einschränkungen – ästhetische Einschränkung
mit glaubhaften Beschwerden verursachen. – psychosoziale Beeinträchtigung
5 Mögliche Behandlungsfolgen (z. B. Infektion,
Thrombose, Tracheomalazie)
41.2 Ermittlung der Gesamtminderung
der Erwerbsfähigkeit
Die Vorgehensweise zur Ermittlung der Gesamtminde-
Die Ermittlung der Gesamtminderung der Erwerbsfähig- rung der Erwerbsfähigkeit folgt der von Henckel von Don-
keit nach Brandverletzungen muss aufgrund des komple- nersmarck und Hörbrand entwickelten Punkteskala. An-
xen vielgestaltigen Schädigung die hierdurch betroffenen hand dieser Skala lässt sich die Gesamtminderung der
Hauptfacetten berücksichtigen. Erwerbsfähigkeit berechnen (Henckel von Donners-
Diese sind funktionelle Einschränkungen, narbenin- marck 1995; Hörbrand 1995; . Tab. 41.2, . Tab. 41.3)
härente Auswirkungen, somatische oder vegetative Be- Die Erhebung des Lokalbefundes berücksichtigt neben
schwerden und sonstige Veränderungen. den direkten Verletzungsfolgen auch die indirekten Folgen
im Bereich der Hautentnahmestellen. Grundparameter in
der Beurteilung des Lokalbefundes ist das Ausmaß der be-
Beurteilungskriterien zur Begutachtung troffenen Körperoberfläche (KOF in %), das in Prozent
von Brandverletzungen angegeben wird. Diese Flächen werden dann einer Beur-
5 Verbrennungsfläche teilung der Narbe unterzogen.
– Lokalisation Die Beurteilung der Qualität einer Narbe beruht auf
– Ausdehnung der Einschätzung von Veränderungen der Textur, der Pig-
– Verbrennungstiefe mentierung, Strang- oder Knotenbildung, Instabilität oder
Narbenverdickung.

marcus.lehnhardt@rub.de
 478 Kapitel 41 · Begutachtung von Verbrennungsfolgen

. Tab. 41.2 Bewertung von Narbenausdehnung und -qualität, somatischen und vegetativen Beschwerden zur Ermittlung der Ge-
samtminderung der Erwerbsfähigkeit

Narbenareale Punkte

Ohne Pigment-, und wesentliche Texturveränderung KOF (%) × 1 × Q

Ohne Pigment-, aber mit Texturveränderung (z. B., Meshgraft) KOF (%) × 1,5 × Q

Ohne Pigment-, mit Narbensträngen KOF (%) × 2 × Q

Mit Pigmentveränderungen, Instabilität oder Hypertrophie KOF (%) × 3 × Q

Summe

KOF (%) prozentual betroffene Körperoberfläche mit Verbrennung bzw. Spalthautentnahme; Faktor 1–3 nach Schweregrad des Narben-
zustands; Q Faktor zur Bewertung der Lokalisation (Gesicht, Hände: 5; Brust, Arme: 2; sonstige: 1; in Einzelfällen ≤10)

. Tab. 41.3 Gesamtminderung der Erwerbsfähigkeit in Abhängigkeit von der Beurteilung von Narben und Beschwerden

Punkte <20 20–40 41–70 71–100 >100

Minderung der Erwerbstätigkeit (%) 0 10 20 30 40

Die Beurteilung der Narbenqualität nimmt in der Be-
gutachtung von Brandverletzungen eine herausragende
Rolle ein. Aufgrund des Fehlens harter objektiver Daten
erfordert diese komplexe Frage vom Gutachter eine umfas-
sende Erfahrung. Draaijers und Mitarbeiter stellten im
Jahr 2004 den »POSAS patient scale« vor, der eine Ein-
schätzung der Narbe aus Patienten und Untersuchersicht
vornimmt. Es zeigte sich hierbei eine höhere Validität und
Reliabilität im Vergleich zur VSS (Draaijers 2004).
Abhängig von den genannten Kriterien wird ein
Schweregrad des Narbenzustands zwischen 1–3 festgelegt
(. Tab. 41.2). Schließlich erfolgt auch eine Wertung der
Lokalisation einer Narbe mit Zuordnung eines Faktors
zwischen 1 und 5, da diese eine unterschiedliche Bedeu-
tung erfährt. Die Bewertung von Gesicht oder Händen
erfolgt mit dem Faktor 5, von Körperstamm oder Armen
mit Faktor 2. Höhere Wertungen (≤Faktor 10) sind in Ein-
41 zelfällen möglich. Das Produkt aus den drei genannten
Faktoren KOF, Narbenqualität und Lokalisation ergibt die
Gesamtpunktzahl. Diese kann auch die Ergebnisse unter-
schiedlicher Areale zusammenfassen.
Die Erfassung der somatischen und vegetativen Be-
schwerden berücksichtigt in der Originalarbeit neun ver-
schiedene Kriterien (. Tab. 41.2). Nach der Anzahl der
Nennungen wird die Gesamtzahl bestimmt und hieraus
drei unterschiedlich gewichtete Clustergruppen gebildet:
Die Nennung von ein bis zwei Parametern wird mit
5 Punkten, von drei bis fünf Parametern mit 10 Punkten
und von mehr als fünf mit 20 Punkten bewertet.
Wie auch die Beurteilung des Narbenlokalbefunds er-
fordert die Erfassung vegetativer oder somatischer Be-
schwerden eine hohe fachliche Expertise in der Behand-
lung von Brandverletzungen und ihren Folgen. Es liegen
hier nur bedingt objektivierbare Kriterien zugrunde. Neu-
ere Untersuchungen konnten eine starke Abhängigkeit
vom Untersucher zeigen (Ottomann 2010; Ottomann 2015;
Rapp 2014).
jAbschließende Einschätzung
Anhand der Summe aus den beiden Einzelbeurteilungen
Funktionseinschränkung, Lokalbefund sowie somatische
oder vegetative Beschwerden ergibt sich eine Gesamt-
punktzahl, der die entsprechende MdE (%) zugeordnet ist
(. Tab. 41.3). Hierzu sind ggf. weitere Folgeverletzungen,
z. B. im Rahmen der Behandlung hinzuzufügen.
Kritisch zu hinterfragen sind bei einer Begutachtung
Aspekte der Validität bzw. Reliabilität. Gerade bei Brand-
verletzten ist die Übereinstimmung im Ergebnis einer Be-
gutachtung teilweise abweichend bei verschiedenen Un-
tersuchern. Dies betrifft sowohl die Gesamtminderung
der Erwerbsfähigkeit als auch Teilaspekte wie Funktions-
einschränkung, Beurteilung des Lokalbefundes und so-
matische und vegetative Beschwerden (Ottoman 2015).
Hierbei fließen neben objektive Daten auch subjektive
Empfindungen des Patienten ein. Eine Überarbeitung der
vorliegenden Erhebungskriterien ist daher wünschens-
wert; bislang liegen aber keine geeigneteren Messinstru-
mente vor.

marcus.lehnhardt@rub.de
Literatur
41.3 Besonderheit der privaten
Unfallversicherung
Grundlage für die Begutachtung von Verletzungsfolgen ist
bei der privaten Unfallversicherung ein privatrechtlicher
Vertrag und nicht eine gesetzliche Vorschrift. Zur Ein-
schätzung der »Gliedertaxe« gilt nach den gültigen Allge-
meinen Unfallversicherungsbedingungen (AUB) 88 in der
privaten Unfallversicherung der Begriff der »normalen
körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit«, bezogen
auf eine gesunde, gleichaltrige Person.
Der Gutachter kann die Kriterien des Schwerbehinder-
tengesetzes für seine Beurteilung heranziehen.
> § 3 Abs. 1 SchwbG: »Behinderung im Sinne dieses
Gesetzes ist die Auswirkung einer nicht nur vorü-
bergehenden Funktionsbeeinträchtigung, die auf
einen regelwidrigen körperlichen, geistigen oder
seelischen Zustand beruht. Regelwidrig ist der Zu-
stand, der von dem für das Lebensalter typischen
abweicht.«
Die Anbindung an die berufliche Tätigkeit zur Beurteilung
des Invaliditätszustandes entfällt damit in der privaten Un-
fallversicherung. Dies erleichtert auch die Beurteilung
nicht berufstätiger Personen.
41.4 Zeitpunkt der Begutachtung
Eine Begutachtung erfasst im Idealfall den Endzustand
nach einer Verletzung. Die Entwicklung der Narben nach
einem Verbrennungsunfall ist ein dynamischer, langwieri-
ger Prozess, der im Gegensatz z. B. zu einer Frakturaushei-
lung keinen definitiven Abschluss erfährt.
Die Phase der Narbenausreifung nimmt 12–24 Monate
in Anspruch. Aber auch danach sind spätere Narbenverän-
derungen, z. B. mit Kontrakturausbildung nach vielen Jah-
ren möglich. Dies muss bei Wahl des Zeitpunkts einer Be-
gutachtung nach einer Verbrennungsverletzung berück-
sichtigt werden. Eine erste Begutachtung sollte frühestens
12 Monate nach dem Unfall, eine Wiederholung nach drei
Jahren erfolgen. Das Gutachten sollte immer auch den
Hinweis auf später mögliche Veränderungen beinhalten.
In der privaten Unfallversicherung gilt für den Zeit-
punkt der Begutachtung eine zeitliche Befristung.
> § 11.IV AUB 88: »Versicherungsnehmer und Versi-
cherer sind berechtigt, den Grad der Invalidität jähr-
lich, längstens bis zu drei Jahren nach Eintritt des
Unfalls, erneut ärztlich bemessen zu lassen.«
Dies bedeutet, dass eine nach Ablauf von drei Jahren ein-
tretende Besserung oder Verschlimmerung der Unfallfol-
gen, gerechnet vom Unfalltag an, danach nicht mehr von
marcus.lehnhardt@rub.de
479 41
Bedeutung ist. Jeder Versicherungsfall ist spätestens drei
Jahre nach dem Unfallereignis endgültig geschlossen. Dies
erweist sich in der Begutachtung von Verbrennungsfolgen
oft als problematisch. Narbige Veränderungen oder Kon-
trakturen können sich durchaus erst zu einem späteren
Zeitpunkt manifestieren. Dies muss bei der Begutachtung
berücksichtigt werden. Im Einzelfall können hierzu indivi-
duelle Klärungen mit den Versicherungsträgern erforder-
lich werden.
Literatur
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 481 42

Behandlungskosten
für Schwerbrandverletzte
im DRG-System
Melodie Rahimi, Christoph Hirche, Ulrich Kneser

42.1 Ziel – 482

42.2 Allgemeiner Hintergrund DRG-System – 482

42.3 Spezielle Aspekte des DRG-Systems

für die Verbrennungsbehandlung – 482

42.4 Ausblick – 486

Literatur – 486

M. Lehnhardt et al. (Hrsg.), Verbrennungschirurgie,

DOI 10.1007/978-3-642-54444-6_42, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016

marcus.lehnhardt@rub.de
 482 Kapitel 42 · Behandlungskosten für Schwerbrandverletzte im DRG-System
42.1 Ziel
Das Ziel des Kapitels ist die Darstellung und Kommentie-
rung der derzeitigen Codierung und Abrechnung der Be-
handlung brandverletzter Patienten. Grundlage sind:
4 Deutsche Codierrichtlinien Version 2013
4 Diagnoseklassifikation (ICD-10-GM 2013)
4 G-DRG-2013 Gesamtausgabe
4 Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) 2013
4 Änderungstabelle-G-DRG-2014
Hinzugezogen werden Beispiele und Konstellationen aus
dem Bereich der MDK-Begutachtung und Prüfung der
Verbrennungszentren sowie die aktuellen Bestrebungen
der »Arbeitsgruppe DRG« innerhalb der Deutsche Gesell-
schaft für Verbrennungsmedizin. Der inhaltliche Stand
bezieht sich auf Juli 2014. Es bleibt festzuhalten, dass in-
nerhalb dieses Teilbereichs der Verbrennungsbehandlung
eine relativ hohe Dynamik existiert mit kurzfristig mögli-
chen Änderungen.
42.2 Allgemeiner Hintergrund DRG-System
Mit dem in Deutschland seit dem Jahr 2003 geltenden Ab-
rechnungssystem der »diagnosis related groups« (DRG)
für diagnosebezogene Fallgruppen erfolgt auch die Ab-
rechnung der stationären Behandlung Brandverletzter.
Anhand dieses Klassifikationssystems soll der ökono-
misch-medizinische Aufwand auf Basis der Diagnose und
erfolgten Behandlungen bewertet werden. Bezogen auf
den Ressourcenverbrauch, bildet das DRG-System die
Grundlage für die Budgetierung und Abrechnung von
Krankenhausleistungen. Nach australischem Vorbild soll
ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalie-
rendes Vergütungssystem für alle Krankenhäuser herr-
schen (Stryker DRG-Leitfaden 2015). Gesetzliche Grund-
lage ist § 17b des Krankenhausfinanzierungsgesetzes.
Durchgängiges, leistungsorientiertes
und pauschalierendes Vergütungssystem
5 »Durchgängigkeit bedeutet in diesem Zusammen-
hang den DRG-Einsatz als Abrechnungseinheit für
das gesamte stationäre Leitungsspektrum eines
42 Krankenhauses.«
5 »Leistungsorientierung bringt Entgelt und
Krankenhausleistung in ein direktes Abhängig-
keitsverhältnis.«
5 »Pauschalierend ist das Entgeltsystem, weil es hin-
sichtlich der Behandlungskosten gleichartige
(nicht identische) Fälle zu einer Fallgruppe zusam-
menfasst.«
marcus.lehnhardt@rub.de
Grundlage des G-DRG-Systems sind ICD-10-GM, die In-
ternationale statistische Klassifikation der Krankheiten
und verwandter Gesundheitsprobleme in 10. Revision
(German Modification) und das OPS-Verzeichnis, eine
Adaption der englischsprachigen Internationalen Klassifi-
kation der Prozeduren in der Medizin (ICPM) der WHO.
Herausgeber des Systems ist das Institut für das Entgeltsys-
tem im Krankenhaus (InEK GmbH) im Auftrag der Selbst-
verwaltungspartner im Gesundheitswesen (DIMDI).
Als Ziel des DRG-Systems und der Fallgruppenbildung
gilt die Kostenhomogenität. Die Versorgung von Verbren-
nungspatienten und im Besonderen der Aufwand bei
Schwerbrandverletzten bildet sich bis heute nicht kosten-
homogen ab und bedarf daher weiterer Umstrukturierun-
gen und Anpassungen vor allem bezüglich der kostenin-
tensiven Therapiemaßnahmen.
42.3 Spezielle Aspekte des DRG-Systems
für die Verbrennungsbehandlung
Laut der Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Ver-
brennungsmedizin wird die Verbrennung definiert als
Schädigung der Haut durch thermische oder chemische
Einwirkungen unterschiedlicher Tiefe, welche zum teil-
weisen oder vollständigen Absterben der Haut führen.
Nach aktuellen Codierrichtlinien müssen folgende
Reihenfolgen eingehalten werden (Codierrichtlinien
2013):
4 Das Gebiet mit der schwersten Verbrennung/Verät-
zung muss zuerst angegeben werden. Eine tiefere Ver-
brennung z. B. Grad III ist vor einer Verbrennung
Grad II anzugeben, auch dann, wenn die Verbren-
nung Grad II einen größeren Teil der Körperoberflä-
che betrifft.
4 Verbrennungen, die eine Hauttransplantation erfor-
dern, rangieren stets vor denjenigen, die keine erfor-
dern.
4 Wenn die Anzahl der Codes für einen stationären Fall
die maximale Zahl der übermittelbaren Diagnosen
übersteigt (bis zu 40 Nebendiagnosen zur Haupt-
diagnose), wird der Code T29 »Verbrennung und
Verätzung mehrerer Körperregionen« benutzt.
Schwerbrandverletzte werden im DRG-System unter be-
stimmten Kriterien in die Schwerbrandverletzten-DRG
»Y01Z« eingeordnet. Seit 2014 wurden die Zuordnungs-
kriterien für die DRG »Y01Z« erweitert. Bisher konnte sie
nur bei schweren Verbrennungen mit operativem Eingriff
oder einer Beatmungsdauer von ≥96 h erreicht werden.
Jetzt ist es auch bei Verbrennungen mit intensivmedizini-
scher Komplexbehandlung >1176/1104 Aufwandspunkte
abrechenbar (Y61Z) (G-DRG 2014).
42.3 · Spezielle Aspekte des DRG-Systems für die Verbrennungsbehandlung
> Patienten, die unter die Schwerbrandverletzten-
DRG Y01Z fallen, werden immer krankenhausindivi-
duell nach einem tagesgleichen Pflegesatz abge-
rechnet.
Unter der OPS 5-92ff (also inklusive aller untergeordneten
Prozeduren) werden Operationen an Haut und Unterhaut
bei Verbrennungspatienten kategorisiert. So ist beispiels-
weise bei einer Rekonstruktion mittels lokaler Lappen-
plastik bei einem Verbrennungspatienten der Prozedu-
renschlüssel 5-926 spezifisch zu wählen, wohingegen die
Kodierung eines Nicht-Verbrennungspatienten mit selbi-
ger Rekonstruktion mit dem Kode 5-903 erfolgt (OPS 2013).
Nicht nur die akute operative Therapie muss abgebildet
werden, sondern auch die Folgeoperationen müssen dem
Verbrennungspatienten spezifisch zugeordnet werden.
Ein typischer Folgeeingriff im Verlauf sind z. B. Z-Plas-
tiken, die mit dem verbrennungsspezifischen Code 5-926.4
klar als Folge nach Verbrennung codiert werden können.
Leider gibt es aktuell jedoch auch etliche Folgeopera-
tionen, wie z. B. die Serienexzisionen nach Verbrennungs-
verletzung, bei denen die verbrennungsspezifische Dar-
stellung noch nicht existiert. Dieses Fehlen führt nicht nur
zu einer unvollständigen/fehlerhaften Codierung, sondern
auch zu vermehrten Anfragen und Infragestellung seitens
der Krankenkassen der zur Verbrennung gehörenden und
geplanten Folgeeingriffe.
Verbrennungsverletzungen zählen zu den umfang-
reichsten und aufgrund ihrer Folgen zu den langwierigsten
Traumata. Neben einem breiten Erfahrungspool in der
Akut- und Nachversorgung, der anspruchsvollen intensiv-
medizinischen Betreuung, stellen physische und psychi-
sche Verletzungen eine große Herausforderung an die
Behandler.
Langwierige psychische, soziale, berufliche und öko-
nomische Einschränkungen müssen überwunden werden
(Pallua 2003). Aus diesem Grund ist insbesondere die
Behandlung von Schwerbrandverletzten mit den Krite-
rien der DGV in Deutschland an speziellen Zentren loka-
lisiert.
Kriterien der Behandlung Schwerbrandverletzter
in speziellen Zentren mit Verbrennungen folgen-
der Regionen:
5 Gesicht/Hals
5 Hände und Füße
5 Anogenitalregion
5 Achselhöhlen
5 Bereiche über großen Gelenken oder sonstiger
komplizierter Lokalisation
5 >15 % VKOF Grad II
marcus.lehnhardt@rub.de
483 42
5 >10 % VKOF Grad III
5 mechanischen Begleitverletzungen
5 Inhalationsschaden
5 präexistente Erkrankungen
5 Patientenalter <8 bzw. >60 Jahre
5 Stromverletzungen
Zentren zur Behandlung von Schwerbrandverletzten ste-
hen neben dem hohen apparativen und personellen Auf-
wendung bezüglich baulicher und logistische notwendiger
Voraussetzungen vor einer großen Herausforderung, die
mit einem sehr hohen Kostenaufwand verbunden sind.
Neben klimatisierten Einzelintensivboxen sind ein be-
heizbarer Schockraum und ein für die Hydrotherapie ge-
eignetes Bad unabdingbar. Bereitstehen müssen für die
Verbrennungspatienten ein speziell integrierter Opera-
tionssaal, der entsprechend klimatisiert ist und für tägliche
Eingriffe zur Verfügung steht, wie auch Einrichtungen zur
kontinuierlichen arteriovenösen Hämofiltration.
Deutschlandweit stehen 36 spezialisierte Zentren
(7 Kap. 8) für die jährlich bis zu 20000 thermisch Verletz-
ten in der BRD zur Verfügung (Deutsche Gesellschaft für
Verbrennungsmedizin; www.Feuerwehr.Hamburg.de).
Die Komplexität der Betreuung Brandverletzter zeigt sich
nicht nur in der Akuttherapie, sondern auch in der weiter-
führenden Betreuung und der Folgebehandlungen.
> »Eine enge Anlehnung und Verzahnung der weiteren
Rehabilitationsmaßnahmen mit den Brandverletz-
tenzentren ist wünschenswert, da operative Korrek-
tureingriffe bei dieser speziellen Patientengruppe
essentieller Bestandteil aller Rehabilitationsphasen
sind.« (Deutsche Gesellschaft für Verbrennungs-
medizin e. V.)
Solche Einrichtungen mit ganzheitlichem Ansatz verwirk-
lichen, dass Brandverletzten- und Rehabilitationsmedizin
verknüpft werden und physio- und ergotherapeutische
Leistungen ebenso eingeschlossen werden, wie psychothe-
rapeutische Verfahren, Berufshilfe und Sozialdienst.
Die Therapieintensität und der hohe personelle Schlüs-
sel verursachen jährlich einen extrem hohen Behandlungs-
kostenaufwand. Zudem müssen die in der Verbrennungs-
medizin speziellen und kostenintensiven Maßnahmen
gesondert berücksichtigt werden.
Ein wichtiger Aspekt der Abbildung der Behandlungs-
kosten Schwerverbrannter ist der therapiephasenabhän-
gige, sehr unterschiedliche Kostenaufwand. Den zentralen
Anteil der Versorgung schwerverbrannter Patienten stellt
die intensivmedizinische Akuttherapie mit teilweise im-
mensen Kosten durch extremen Ressourcenverbrauch,
Personalaufwand und Sachkosten zum Beispiel hinsicht-
 484 Kapitel 42 · Behandlungskosten für Schwerbrandverletzte im DRG-System
lich medikamentöser Therapie und Blutersatzprodukte dar
(Oestreich 2006).
Ebenso unterscheidet sich die Kostenverteilung im
operativen Bereich. Während operative Maßnahmen in
der Akutphase durch Hautersatzmaterial (Spenderhaut/
biotechnologisch gezüchtete Haut), Narkosebäder, sehr
zeitintensive Operationen wie Meek-Transplantation ei-
nen hohen Zeit- und Kostenaufwand beanspruchen (Oe-
streich 2006), sind Operationen im weiteren Verlauf zur
Rekonstruktion oder die Folgeeingriffe, wie Z-Plastiken
und Serienexzisionen weniger kostenintensiv. Betrachtet
man die Behandlung als Ganzes, muss es für eine adäquate
Abdeckung des gesamten Aufwands eine entsprechende
Mischkalkulation geben.
Die Gesamtkosten für den stationären Aufenthalt wur-
den im Jahr 1997 von Germann et al. auf 120000–
150000 Deutsche Mark geschätzt. Bis ins Jahr 2002 erfolg-
te die Abrechnung Schwerverbrannter ausschließlich über
tagesgleiche Pflegesätze, die sich nach krankenhausspezi-
fische Kostenstrukturen richteten und je nach Aufenthalts-
tagen im Krankenhaus berechnet wurden, ohne den tat-
sächlichen Behandlungsaufwand abzubilden. Ab 2003
wurde eine ressourcenbezogene Kostenerstattung in Form
von Fallpauschalen angestrebt.
Die jeweiligen Behandlungsfälle erfahren ihre Zuord-
nung zu einer G-DRG-Fallpauschale auf Basis der wäh-
rend des Krankenhausaufenthalts routinemäßig doku-
mentierten Patienten-, Falldaten und Diagnose- und Pro-
zedurcodierungen (ICD-10-GM bzw. OPS; DIMDI 2014).
Bereits in der ersten Version des Fallpauschalensys-
tems wurde für die DRG der Schwerverbranntenthera-
pie Y01Z keine Ermittlung einer Fallpauschale festgelegt
und die Berechnung nach tagesgleichen Pflegesätzen fort-
geführt. Bis heute werden Bereiche der »Hochleistungsme-
dizin«, zu denen unter anderem die Behandlung Schwer-
brandverletzter gehört, aus der fallpauschalierten Abrech-
nung herausgenommen. Stattdessen können kranken-
hausindividuelle Entgelte nach § 6 Abs. 1 Satz 1 des
Krankenhausfinanzierungsgesetzes vereinbart werden.
Viele Kliniken wurden in den vergangenen Jahren auf-
gefordert, interne Budgetverhandlungen auf dem Boden
ihrer klinikinternen Daten zu führen.
Obwohl weiterhin jährliche Veränderungen vorge-
nommen werden, ist man weit von einer aufwandgerech-
42 ten Abbildung entfernt. Wie hoch der Erlös pro Tag sein
müsste, um eine Kostendeckung für Verbrennungspatien-
ten zu erzielen, ist schwer zu ermitteln.
Eine Kostenübersicht aus dem Jahr 2013 zum Beispiel
zeigte für Schwerverbranntenzentren mit 6–8 Verbren-
nungsbetten, dass der Kostenaufwand durchschnittlich
allein nur für Fremdhaut sich über 180000 EUR in einer
Klinik summiert. Die Kosten, die allein durch Verbands-
material und Oberflächentherapie innerhalb eines Jahres
marcus.lehnhardt@rub.de
in einem Verbrennungs-OP entstehen, belaufen sich auf
etwa 240000 EUR.
Auf der Verbrennungsintensivstation wird bei einem
Stückpreis von etwa 4 EUR eine Gesamtsumme für Paraf-
fingaze bei der Oberflächentherapie von über 80000 EUR
ausgegeben. Allein durch die medikamentöse Therapie
und Wundtherapie entstehen auf einer Verbrennungsin-
tensivstation Kosten von über 530000 EUR im Jahr.
Im Rahmen der Behandlung werden extrem kostenin-
tensive alternativlose Medikamente eingesetzt. Antibio-
tika, wie Linezolid (Zyvoxid) oder Voriconazol (VFend)
bei Pilzinfektionen, die bei der Behandlung Schwerver-
brannter oft indiziert sind, rechnen sich auf Ausgabekos-
ten von über 100000 Euro im Jahr.
Für diese »Kostenausreißer« wurden im Jahr 2004 die
Zusatzentgelte eingeführt. Die Höhe des Zusatzentgeltes
bei Medikamenten ist von der insgesamt verabreichten
Menge während des gesamten Klinikaufenthaltes abhän-
gig. Mit diesen Entgelten werden Leistungen vergütet, die
nicht oder noch nicht ausreichend in den DRG-Fallpau-
schalen berücksichtigt wurden. Die Vertragsparteien auf
Bundesebene haben eine Empfehlung gemäß § 9 Abs. 1
Satz 1 Nr. 4 KHEntgG für die Kalkulation von Zusatzent-
gelten vereinbart (Institut für das Entgeltsystem im Kran-
kenhaus 2014).
Einen sehr kostenintensiven Sonderfall, der nicht über
den Zusatzentgeltkatalog abgebildet wird, stellt die Versor-
gung Schwerverbrannter mit Kulturhaut dar. Das Deut-
sche Institut für Zell- und Gewebeersatz in Berlin kultiviert
Hautzellen zur Behandlung von großflächigen Brandver-
letzungen (Keratinozytensheets) deren Kosten immens
und für Kliniken kaum tragbar sind.
Wenige Krankenhäuser, wie die BG-Kliniken, haben
in diesem Bereich eine Sonderregelung, die es ermög-
licht, einige Male im Jahr einen Sonderantrag auf Kos-
tenübernahme über die Berufsgenossenschaften im Sinne
von Zusatzentgelten zu stellen. Der Einzelantrag umfasst
meist ein Volumen von etwa 200000 EUR/Patient. Eine
sichere Kostenübernahme ist allerdings nicht gewährleis-
tet. Nicht selten jedoch werden die von den Krankenhäu-
sern ausgestellten Rechnungen von den Krankenkassen in
Frage gestellt und durch den Medizinischen Dienst der
Krankenversicherung (MDK) mehrfach geprüft.
In den letzten Jahren zeigte sich ein massiver Anstieg
der MDK-Anfragen bezüglich der Hauptdiagnose Verbren-
nung T20-32 bei Folgeeingriffen, die seitens der Kassen als
L90.5 »Narben und Fibrosen der Haut« ausgelegt wurden.
Gemäß der Codierrichtlinien DKR D005d heißt es: »Folge-
zustände oder Spätfolgen einer Krankheit sind aktuelle
Krankheitszustände, die durch eine frühere Krankheit her-
vorgerufen wurden. [..] Es gibt keine allgemeine zeitliche
Beschränkung für die Verwendung der Schlüsselnummern
für Folgezustände.« (Codierrichtlinien 2013).
42.3 · Spezielle Aspekte des DRG-Systems für die Verbrennungsbehandlung
Anfrage der Krankenkasse und Fallprüfung
durch den MDK
4 Eine 29-jährige Frau kommt mit Zustand nach Verbren-
nung Grad II und III am rechten Arm, der rechten Schul-
ter und der rechten Hand (VKOF 4 %) in die Klinik.
4 Die Verbrennung hat sich die Patientin Ende Dezem-
ber 2011 durch das Heraustragen eines brennenden
Weihnachtsbaums aus ihrer Wohnung damals zuge-
zogen.
4 Nach Akuttherapie und operativer Versorgung mittels
Spalthauttransplantation im Jahr 2011 fand in der
Zwischenzeit keine weitere stationäre Therapie statt.
4 Ende 2013 stellt sich die Patientin mit schmerzhafter
Verbrennungsstrangbildung im Bereich der rechten
Schulter vor. Eine operative Sanierung mittels Serien-
exzision wird durchgeführt.
Korrekte Codierung: Hauptdiagnose: T22.82 Verbrennung
an der Schulter. Die Rechnung wird von der Krankenkasse
durch den MDK geprüft mit folgender Anfrage: Haupt-
diagnose nicht korrekt, Empfehlung der Codierung: L90.5
Narben und Fibrosen der Haut bei schmerzhafter Narben-
bildung.
Widerspruch seitens der Klinik: Die Verbrennung ist so
lange »aktuell« bis die Behandlung, inklusive aller daraus
resultierender Folgeeingriffe, abgeschlossen ist. Wie oben
gemäß der Codierrichtlinien zitiert, sind »Folgezustände
oder Spätfolgen einer Krankheit aktuelle Krankheitszu-
stände, die durch eine frühere Krankheit hervorgerufen
wurden« (Codierrichtlinien 2013). Durch das korrekte
Codieren der Folgebehandlung nach Verbrennung gene-
riert der Sekundäreingriff eine Y-DRG mit einem höhe-
ren Relativgewicht als die geforderte Codierung L90.5
(Narbe).
Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft
für Verbrennungsmedizin
»Die Verbrennung ist eine Verletzung der Haut, bei
der mit hinreichender Wahrscheinlichkeit mit Folge-
eingriffen durch Kontrakturen, schmerzhafte Ver-
brennungsstränge und Narbenplatten zu rechnen ist.
Diese Korrektureingriffe müssen als Folgeeingriff in
der Regel mehrzeitig und mit zeitlichem Intervall zur
initialen Gesamtbehandlung geplant werden, um
das Ergebnis der Behandlung zu optimieren.«
marcus.lehnhardt@rub.de
485 42
Sachliche Erörterung des mehrzeitigen Vorge-
hens und Folgeeingriffe bei Brandverletzten
Die DGV zielt auf eine hochqualitative Behandlung
von Patienten mit Verbrennungen mit optimalen
Behandlungsergebnissen. Außerdem unterstützt die
DGV alle in der Verbrennungsbehandlung beteilig-
ten Personen in einer fachlichen Auseinandersetzung
und der Reduktion von Kontroversen und Streitfällen.
Im ersten Schritt dient die initiale Behandlung einer aku-
ten Verbrennung zunächst der Wiederherstellung des
Hautmantels und der Integrität, um die schweren systemi-
schen Folgen der Verletzung zeitlich zu begrenzen und ein
Überleben zu ermöglichen. Obwohl die Behandlung der
Verbrennung mit diesem Schritt nicht abgeschlossen ist,
ist die Stabilisierung der Verbrennungsfolgen im Rahmen
der physiologischen Schritte der Wundheilung und Rei-
fung der ersetzten Haut notwendig. Erst in einem zweiten,
zeitlich versetzten Schritt können die Schritte der nach-
folgenden Behandlung definiert werden. Diese nachfol-
genden Schritte sind in der Regel bedingt durch eine
Entstehung von Kontrakturen, schmerzhaften Verbren-
nungssträngen und Narbenplatten. Diese Schritte sind
nach Abschluss der initialen Behandlung zwar absehbar,
müssen als Folgeeingriff in der Regel mehrzeitig und mit
zeitlichem Intervall zur initialen Gesamtbehandlung ge-
plant werden.
Diese Vorgehensweise ist medizinisch begründet und
soll auf Empfehlung der DGV sowohl bei der Planung der
Verbrennungsbehandlung als auch bei der Codierung und
Abrechnung berücksichtigt werden.
Da das DRG-System jährlich überarbeitet wird, ist eine
genaue Codierung unabdingbar zur korrekten Abbildung
der Leistungen der Zentren. Im DRG-System wird nur das
abgebildet, was an Kostenstruktur bekannt ist. Allerdings
ist die Erfassung über das InEK nicht transparent, weshalb
bisher keine Offenlegung der in die Kalkulationen einge-
henden Daten erfolgt.
Wie wichtig die valide Erfassung verwendeter Mate-
rialien ist, zeigt das Beispiel des Hautersatzmaterials
»Suprathel«, eine kostenintensive Anwendung, die erst
nach jahrelanger Erfassung nun seit 2014 abgebildet und
entsprechend vergütet wird:
»Bis zur OPS-Version aus dem Jahr 2013 konnten die
Codebereiche 5-923.2 und 5-923.7 (temporäre Weichteil-
deckung bei Verbrennungen und Verätzungen, durch allo-
plastisches Material, kleinflächig/großflächig) für die Ver-
wendung von »Suprathel« angegeben werden. Ab der OPS-
Version 2014 gibt es hierfür die neuen Codebereiche
5-923.a und 5-923.b« (Deutsches Institut für Medizinische
Dokumentation und Information 2014).
 486 Kapitel 42 · Behandlungskosten für Schwerbrandverletzte im DRG-System

42.4 Ausblick

In Zukunft wird durch die Arbeit in den DRG-Gruppen

ein Konsens zwischen Verbrennungszentren und DIMDI
für eine einheitliche Vorgehensweise angestrebt. Darüber
hinaus sollen alle in der Akut- und Folgebehandlung not-
wendigen Maßnahmen und Prozeduren im OPS abgebil-
det werden und eine transparente Vorgehensweise bei der
Beurteilung durch den Medizinischen Dienst der Kran-
kenkassen durch fachliche Stellungnahmen der Gesell-
schaft erzielt werden. Angemessene Erlöse zur Refinanzie-
rung der hohen Kosten der Akutbehandlung und Berück-
sichtigung der medizinisch notwendigen Verzögerung von
primären Korrektureingriffen sind notwendig, um die
adäquate und qualifizierte Behandlung von schwerbrand-
verletzten Patienten auch in Zukunft sicherstellen zu
können.

Literatur

Bundesministerium für Gesundheit (2015) Gesetz über die Entgelte

für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen. http://www.
bmg.bund.de/themen/krankenversicherung/stationaere-ver-
sorgung/krankenhausfinanzierung.html
Deutsche Gesellschaft für Verbrennungsmedizin e. V. (DGUV) (2014)
DRG. http://www.verbrennungsmedizin.de/drg.php
Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information
(DIMDI) (2014) G-DRG Kodierrichtlinien 2013
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK GmbH) (2014)
Fallpauschalenkatalog
Oestreich K, Jester A, Ohlbauer M, Schroter B, Germann G, Pelzer M
(2006) Survival strategy of burn centers in the context of the
German DRG system: reimbursement. Unfallchirurg 109:505-510
Pallua N, Kunsebeck HW, Noah EM (2003) Psychosocial adjustments
5 years after burn injury. Burns 29:143-152
Stryker (2015) DRG-Leitfaden. http://www.stryker.de/drg-leitfaden-4.
pdf.html

42

marcus.lehnhardt@rub.de
 487 43

Selbsthilfegruppen
Maximilian Kückelhaus, Tobias Hirsch, Marcus Lehnhardt

43.1 Bundesverband für Brandverletzte e. V. – 488

43.2 Paulinchen – Initiative für brandverletzte Kinder e. V. – 488

43.3 Phoenix Deutschland – Hilfe für Brandverletzte e. V. – 489

43.4 Cicatrix – Gemeinschaft für Menschen mit Verbrennungen

und Narben e. V. – 489

43.5 Kontaktadressen – 489

M. Lehnhardt et al. (Hrsg.), Verbrennungschirurgie,

DOI 10.1007/978-3-642-54444-6_43, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016

marcus.lehnhardt@rub.de
 488 Kapitel 43 · Selbsthilfegruppen
Brandverletzte sehen sich nach Ende der Akutversorgung
mit unterschiedlichsten Herausforderungen konfrontiert.
Vor allem hinsichtlich Versicherungsfragen, beruflicher
und sozialer Reintegration sowie der oft langwierigen Wei-
terbehandlung betreten viele betroffene Neuland. Viele
Patienten beklagen dabei ein Defizit an Hilfestellung nach
Entlassung aus der Akut- und Rehabilitationsversorgung.
Selbsthilfegruppen für Brandverletzte in Deutschland bie-
ten diesen Patienten vielfältige Hilfestellungen. Dabei geht
deren Arbeit weit über die Zusammenführung von Patien-
ten zum Erfahrungsaustausch hinaus: Betroffene sollen
vernetzt werden, um eine starke Lobby zur Vertretung der
Interessen von Brandverletzten zu schaffen. Diese Lobby
soll durch die Öffentlichkeitsarbeit der Selbsthilfeorgani-
sationen unterstützt werden. Folgende Punkte beschreiben
zentrale Interessen der meisten Selbsthilfegruppen:
4 Die Übernahme von Behandlungskosten, die wäh-
rend der Nachsorge anfallen, soll durch die Versiche-
rungsträger auf Grundlage einheitlicher Behand-
lungsstrategien gesichert werden. Daher ist die Aner-
kennung von Brandverletzten als »seltene chronisch
Kranke« ein Anliegen der Selbsthilfegruppen. Laut
Bundesverband für Brandverletzte e. V. sei dies nun
durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA),
die Allianz für seltene chronische Erkrankungen
(ACHSE) und das Bundesversicherungsamt bestätigt
worden. Mithilfe von durch eigene Stiftungen einge-
nommenen Geldern bieten einige Organisationen Pa-
tienten finanzielle Unterstützung an, um nicht durch
Versicherungsträger übernommene Leistungen abzu-
decken.
4 Die Selbsthilfegruppen möchten als Koordinations-
stellen zwischen Betroffenen, Medizinern, Therapeu-
ten, Selbsthilfevereinen und allen Institutionen, die
mit und für Brandverletzte aktiv sind, fungieren.
Dazu unterhalten sie enge Kontakte zu Sozial- und
Rehabilitationsverbänden sowie zu medizinischen
Fachverbänden.
4 Die direkte Beratung und Weiterbildung von Betrof-
fenen wird zu einem großen Teil von den Selbsthilfe-
vereinen übernommen. Patienten erhalten darüber
hinaus sachkundigen Rechtsbeistand zur Vertretung
und Durchsetzung ihrer Interessen gegenüber den
Versicherungsträgern. Nicht zuletzt leisten die Selbst-
hilfegruppen Öffentlichkeitsarbeit zur Prävention
von Brandverletzungen.
43
Über die letzten Jahrzehnte haben sich verschiedene
Selbsthilfegruppen mit unterschiedlichen Schwerpunkten
herausgebildet. Im Folgenden werden vier Organisationen
exemplarisch vorgestellt.
marcus.lehnhardt@rub.de
43.1 Bundesverband für Brandverletzte e. V.
Der Bundesverband für Brandverletzte e. V. wurde im
Jahre 1994 gegründet und trägt seit 2005 nach mehreren
Umstrukturierungen diesen Namen. Das Beratungsange-
bot des Verbands wurde über die Jahre immer weiter aus-
gebaut und umfasst mittlerweile individuelles Fallmanage-
ment und weitgehende Unterstützung bei der Reintegration
in Beruf und Alltag. Der Verband veranstaltet Tagungen
und Workshops, die die psychosozialen Probleme der
Brandopfer adressieren. Die politische Arbeit des Verban-
des hat zur Entwicklung von Leitlinien im Rahmen der
Bildung eines Rehabilitationsnetzwerkes für Brandverletz-
te beigetragen. Die Verbandsvorsitzende setzt sich als Pa-
tientenvertreterin im GBA für die speziellen Belange der
Brandverletzten ein. Im Rahmen der Präventionsarbeit
findet eine enge Zusammenarbeit mit dem Feuerwehrbun-
desverband und den jeweiligen Landesverbänden statt.
Der Bundesverband für Brandverletzte e. V. ist kooperati-
ves Mitglied beim Sozialverband (SoVD), der deutschspra-
chigen Gesellschaft für Verbrennungsbehandlung sowie
Mitglied bei der Allianz für seltene chronische Erkrankun-
gen (ACHSE) und der Deutschen Vereinigung für Rehabi-
litation (DVFR).
43.2 Paulinchen – Initiative für
brandverletzte Kinder e. V.
Paulinchen – Initiative für brandverletzte Kinder e. V. ist
die einzige Organisation in Deutschland, die ausschließlich
Familien mit thermisch verletzten Kindern und Jugend-
lichen berät. Paulinchen e. V. hat etwa 1000 Mitglieder, ist
gemeinnützig anerkannt und arbeitet bundesweit. Die Ini-
tiative hat ein großes Kompetenznetzwerk von medizini-
schen Spezialisten und Therapeuten aufgebaut, so dass alle
Fragen rund um eine thermische Verletzung beantwortet
werden können. Paulinchen e. V. berät und begleitet Fami-
lien mit brandverletzten Kindern in jeder Phase nach dem
Unfall. Präventionskampagnen warnen vor den Unfallge-
fahren mit Verbrühungen und Verbrennungen im Kindes-
alter. Einmal im Jahr wird ein Seminar für Familien mit
brandverletzten Kindern und Jugendlichen und ein Ju-
gendwochenende für brandverletzte Jugendliche im Alter
von 15–20 Jahren ohne Begleitung der Eltern veranstaltet.
Die Kinder und Jugendlichen lernen andere brandverletzte
Kinder kennen, können Vertrauen in noch anstehende
Therapien gewinnen und erlebte Schmerzen und Ängste
altersgemäß aufarbeiten. Jugendliche haben die Möglich-
keit sich unabhängig von den Erwachsenen im Jugendrat-
geber »Alex – Dein Ratgeber« über thermische Verletzun-
gen zu informieren. Der Ratgeber wurde mit dem Red Dot
Design Award ausgezeichnet und wird den Jugendlichen
43.5 · Kontaktadressen
489 43
direkt nach dem Unfall in der Klinik überreicht. Im Darüber hinaus vergibt Cicatrix auf jährlicher Basis Stu-
Jahr 2010 initiierte Paulinchen e. V. erstmalig den bundes- dienpreise zur Förderung vielversprechender neuartiger
weiten Aktionstag »Tag des brandverletzten Kindes«. Die- Behandlungsansätze und Pflegepreise zur Würdigung in-
ser wird im Gesundheitstagekalender der Bundeszentrale novativer Pflegeansätze.
für gesundheitliche Aufklärung (BzgA) geführt. Paulinchen
e. V. ist Gründungsmitglied der »BAG Mehr Sicherheit für
Kinder«, sowie Mitglied in medizinischen Fachkreisen wie 43.5 Kontaktadressen
dem Arbeitskreis »Das schwerbrandverletzte Kind«, der
Deutschen Gesellschaft für Verbrennungsmedizin (DGV)
Bundesverband für Brandverletzte e. V.
und dem European Club of Pediatric Burns (ECPB). Der Petra Krause-Wloch
Verein arbeitet eng mit Organisationen wie der BZgA und Dorfstraße 16d
der Vereinigung zur Förderung des Deutschen Brand- D - 31020 Salzhemmendorf
schutzes (vfdb) zusammen und beriet 2011 als Sachver- E-Mail: brandverletzte.leben@t-online.de
www.Brandverletzte-Leben.de
ständiger in einer Expertenanhörung die Kinderkommis-
sion im Deutschen Bundestag zum Thema »Kinderunfälle Paulinchen – Initiative für brandverletzte Kinder e. V.
im häuslichen Bereich«. Außerdem ist Paulinchen e. V. Segeberger Chaussee 35
Mitglied der Kommission zur Weiterentwicklung der Leit- D - 22850 Norderstedt
E-Mail: info@paulinchen.de
linie zur Behandlung von Kindern mit thermischen Verlet-
www.paulinchen.de und www.tag-des-brandverletzten-kindes.de
zungen, die unter Federführung der Deutschen Gesell- kostenfreie Hotline: 0800 0112123
schaft für Kinderchirurgie erstellt wurde. Des Weiteren
versucht die Organisation den »Tag des brandverletzten Phoenix Deutschland – Hilfe für Brandverletzte e. V.
Kindes« international zu etablieren. Die Gründerin und Dorfstraße 12
D - 19273 Amt Neuhaus-Sückau
Vorsitzende Adelheit Gottwald erhielt im Jahr 2009 für ihr E-Mail: ikoch@phoenix-deutschland.de
Engagement das Bundesverdienstkreuz.
Cicatrix – Gemeinschaft für Menschen mit Verbrennungen
und Narben e. V.
Petra Lubosch
43.3 Phoenix Deutschland – Am Neuen Garten 18
Hilfe für Brandverletzte e. V. D - 14469 Potsdam
E-Mail: info@cicatrix.de
Im Jahr 1999 wurde die Einrichtung Phoenix Deutschland www.cicatrix.de
– Hilfe für Brandverletzte e. V. gegründet. Der Verein ist
Mitglied der Bundesarbeitsgemeinschaft Selbsthilfe, ei-
nem Zusammenschluss anerkannter Selbsthilfegruppen,
und beteiligt sich an der Arbeit im Gemeinsamen Bundes-
ausschuss Patientenbeteiligung. Die Mitbegründerin Ilse
Koch erhielt im Jahr 2010 für ihr ehrenamtliches Engage-
ment das Bundesverdienstkreuz.

43.4 Cicatrix – Gemeinschaft für Menschen

mit Verbrennungen und Narben e. V.

Cicatrix – Gemeinschaft für Menschen mit Verbrennun-

gen und Narben e. V. besteht seit dem Jahr 2004. Hier ar-
beiten Betroffene mit Medizinern und anderen Fachleuten
zusammen. Die zentralen Ziele von Cicatrix sind:
4 Öffentlichkeits- und Aufklärungsarbeit
4 Erstellung einheitlicher Behandlungsrichtlinien
4 Durchsetzung des Begutachtungskonzepts nach
Grabosch/Bruck als Verbindlichkeit für alle Versiche-
rungsträger
4 Koordination und Bereitstellung finanzieller Unter-
stützung für Brandopfer in finanzieller Not.

marcus.lehnhardt@rub.de
 491

Serviceteil
Stichwortverzeichnis – 492

M. Lehnhardt et al. (Hrsg.), Verbrennungschirurgie,

DOI 10.1007/978-3-642-54444-6, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016

marcus.lehnhardt@rub.de
492 Serviceteil
Stichwortverzeichnis
A Analdiladator 283
ABCDE-Schema 54, 55, 61, 64,
71
ABS 134
Absicherung, sozial- und
arbeitsrechtliche 448
ABSI-Score 9, 79, 83, 326, 363
Achter-Regel 78
activities of daily living 434, 436
acute respiratory distress
syndrome 7 ARDS
adipose-derived stem cells
7 ADSC
ADL 7 activities of daily living
ADSC 465
Advanced Trauma Life Support
7 ATLS-Konzept
Advancement-Lappenplastik
461
Aerosol 116
Affektregulation 448
AGEP 7 Pustulose, akute gene-
ralisierte exanthematische
Akute-Phase-Proteine,
proinflammatorische 51
Akutphase 26, 32
Albuminsubstitution 47
Alkaliverätzung 316, 318
Alkoholabusus 84
Allianz für seltene chronische
Erkrankungen 488
Alpha-2-Adrenozeptoragonisten
114
Altershaut 266
Altersverteilung 8
American Burn Association 12,
70, 106, 132, 144, 283
American College of Critical
Care Medicine 17
American College of Surgeons
Comittee on Trauma 336
Aminosäure 126
Amnionpatch 318
Amnionplastik 318
Amniontransplantat 319
ample history 337
Amputation 291, 301, 366, 383,
445
– Bandagieren 445
– Greiffunktion 446
– Krukenberg-Plastik 446
– Mobilität 446
– Ödem 445
– Orthopädietechnik 446
– Rekonstruktion 445
– Sauerbruch-Kineplastik 446
– Stumpfverhältnisse 445
M. Lehnhardt et al. (Hrsg.), Verbrennungschirurgie,
DOI 10.1007/978-3-642-54444-6, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
Analgesie 56, 61, 64, 70, 96,
101, 109, 110, 111, 112, 117,
119, 149, 161, 166, 225, 233,
251, 252, 256, 291, 336
– patientenkontrollierte 234
– WHO-Stufenschema 227
Analgetika 111, 251, 445
Analgosedierung 117, 119,
149, 161, 227, 251, 255, 363
Analstriktur 284
Anamnese 70
– Psychose 70
– Sozialanamnese 70
– Substanzmissbrauch 70
Anästhesie 70, 111
Anästhetika 111
Angststörung 363
Anpassungsstörung 367
Anschlussrehabilitation 436,
437
– Ziele 437
Antibiogramm 135
antibiotic stewardship 7 ABS
Antibiotikaklasse 27, 133, 149
Antibiotikaregime 29
Antibiotikaresistenz 34
Antibiotikatherapie 146, 175,
176, 178, 180, 181, 218, 255,
378, 385, 395
– Dauer 135
– gezielte 135
– initiale 133
– Keimspektrum 133
– Kombinations- 134
– Langzeitgabe 139
– perioperative prophylaktische
136
Antidotgabe 118
Antihistaminikum 241
Antimykotika 139
Antisepsis 174, 176
Antiseptikum, topisches 88, 89,
97, 101, 166, 181, 218
Anus praeter 281
Aquacel 93
Arbeitsanweisung 30
Arbeitsgemeinschaft der
Wissenschaftlichen Medizini-
schen Fachgesellschaften
54
Arbeitskreis Das schwerbrand-
verletzte Kind 489
Arbeitsschutz 54
Arbeitsunfähigkeit 364, 448
Arbeitsunfall 2, 11
ARDS 49, 118, 151
Argyrose 88
marcus.lehnhardt@rub.de
Arzneiexanthem, generalisiertes
bullöses fixes 393
Arzneimittelgesetz 198
Arzneimittelkommission der
deutschen Ärzteschaft 408
Asepsis 33, 382
Aspiration 127
Atemschutz 32
Atemtechnik 365
Atemwegsdruck, positiv-
endexspiratorischer 7 PEEP
Atemwegsicherung 56
Atemwegstenose 233
Atemwegwiderstand 233
ATLS-Konzept 55, 56, 70, 336,
339
ATMP-Richtlinie 199
Aufnahmebad 72, 174, 175
Augenlidrekonstruktion 466
Augenschutz 32
Augenspülung 313, 315, 316,
317, 318
Augentropfen
– phosphatfreie 318
– unkonservierte 317
Augenverätzung 308
– chemische Dekontamination
315, 317
– chemische Schädigung 310
– Chirurgie 318
– Epidemiologie 308
– Erstbehandlung 314
– geschädigte Strukturen 313
– Klassifikation 313, 314, 315
– klinische Einordnung 314
– klinische Erscheinungs-
formen 312
– Lidoperation 319
– Mechanismen 308, 310
– physikalische Schädigung
308
– Spülung 315
– Therapie 314
Ausschuss Biologische Arbeits-
stoffe 30, 31, 33
Autograft 158
Autolog-allogene-intermingled-
Technik 184
Azidose, metabolische 85, 119
B – Entnahmestelle 201
bair hugger 70
Bakteriämie 149, 283
Bakteriurie 283
Basenverätzung 311
Basishygiene 31, 32, 70
Basismonitoring 337
Baux-Score 83
BDI 7 Beck-Depressions-
Inventar
Beatmung 233, 241
Beck-Depressions-Inventar 363
Begleithepatits 398
Begutachtung 482
– Befristung 479
– Brodda-Chart 474
– Funktionseinschränkung
474
– Grundlagen 474
– Narbenausdehnung 478
– Narbenqualität 474, 478
– Zeitpunkt 479
Behandlungsrichtlinien 252
Behandlungsteam, interdiszipli-
näres 365
– Coaching 365
– Supervision 365
behavioral pain score 7 BPS
Belastungsreaktion, akute 365,
447
Belastungsstörung, posttrauma-
tische 362, 363, 365, 367, 447
Belastungssymptome, posttrau-
matische 244
Belegungssituation 65
Benzodiazepine 114
Bergungstod 356
BESD 111
Betablocker 126
Bettenkapazität 65
Beurteilung von Schmerzen bei
Demenz 7 BESD
Bewegungskoordinationstest
440
Bewegungstherapie 438
Bewusstseinsstörung 57, 70
Bindehautnekrose 318
Bindehautüberwachsung 318
Biobrane 91
Biofilm 28, 90
Biopolymere 90
Biopsie 201
– Aufklärung 201
– biologische Tests 202
– Biopsatfreigabe 202
– Entnahmebericht 202
– Entnahmekit 201
– Gefäß 201
– Lagerung 201
– Mindestangaben 202
– Transport 203
– Zellgewinnung 203
– Zustimmung 201

Stichwortverzeichnis
Blasenbildung 385
Blistergrafting 275
Blutdruckabfall 232
Blutgasanalyse 117
Blutzuckerkonzentration 238
BMI 264
Boratpuffer 316
BPS 110, 111
Brandbettenvermittlung 22
Brandverletztenzentrum 2, 3,
16
– apparative Ausstattung 18,
20
– bauliche Ausstattung 17
– Belegungsmanagement 22
– Brandbettenvermittlung 22
– Deutschland 6, 12
– Hygienefehler 17
– Infektionsprävention 19, 21
– Patientenzimmergröße 17,
18
– personelle Ausstattung 21
– Raumwirkung 20
– Strukturqualität 16
– USA 12
Bridge-Effekt 259
Brodda-Chart 474
Bronchoskopie 48, 117, 118
Bronchospasmus 57, 116
Budgetierung 482
Budgetverhandlung 484
Bundesinstitut für Arzneimittel
und Medizinprodukte 408
Bundesverband für Brandver-
letzte e. V. 488
Bundeszentrale für gesundheit-
liche Aufklärung 242, 489
Burn-case-3D-Technik 73, 81,
82, 158
C Deadaptation 439
Camouflage 428
capillary leak 47, 48, 49, 50
Capsaicin 312
Carboxyhämoglobin 240
CEA-Transplantat 184, 197, 203
– Herstellung 189
CEA-Transplantation 186, 187,
188, 189
cell sprayer 216
changing faces 368
Chip-graft-Technik 184
choke area 331
choke point 330
Cholesterin 264
Cholinestereasehemmer 113
chronic obstructive pulmonary
disease 7 COPD
Cicatrix – Gemeinschaft für
Menschen mit Verbrennungen
und Narben e. V. 489
Clostridien-Fasziitis 383
Clostridien-Myositis 383
Clostridiummyositis 7 Gasbrand
Clostridiumzellulitis 7 Gasbrand
Codierrichtlinien 482, 485
COMFORT-B-Skala 234
Compliance 34, 275, 363, 365
composite tissue allotrans-
plantation 7 CTA
Computertomografie 337
continuous dynamic splinting
441
continuous passiv motion 441
COPD 84, 265
CRP 146
CTA 464
cultured epithelial autografts
7 CEA-Transplantat
Curreri-Formel 124
Cytokeratin 19 192
D Deutsche Gesellschaft der
Damage-control-Prinzip 70,
338
Darmdekontamination, selektive
7 SDD
Darmmanagementsystem 281,
282
Darmmotilität 144
Darmnekrose, ischämische 382
Dauerkatheter 283
Dauerschmerz, neuropathischer
445
Daumenwiederherstellung
298
– Distraktion 301
– Phalangisation 301
– Pollizisation 298
– Zehentransplantation 299
Débridement 91, 96, 97, 140,
146, 158, 159, 161, 175, 178,
227, 255, 256, 280, 288, 326,
328, 330, 338, 349, 365, 438
– chirurgisches 100, 101, 161,
377, 384, 386
– enzymatisches 73, 100, 101,
102, 271, 273
– epifasziales 348
– konservatives 100
– Kosteneffektivität 103
– Langzeitergebnisse 101
– mechanisches 273, 279, 290
– nichtchirurgisches 161
– tangentiales 360
– Techniken 100
Debris 174
Deeskalationsstrategie 135
Defektdeckung 163, 296, 297
Defektheilung 7 Narbe
Dehydratation 59
marcus.lehnhardt@rub.de
493 A–E
Dekontamination 317 Direktverschluss 452
Dekontamination, selektive disseminated intravascular
oropharyngeale 7 SOD coagulation 145
Delir 234 Dissoziationskonstante 310
– Erscheinungsformen 113 Distraktion 301
– hyperaktives 113 Diurese 147, 233, 255
– hypoaktives 113 Diureserate 327
– Management 112 Dokumentationszentrum
– Montoring 113 schwerer Hautreaktionen
– Pathophysiologie 112 – Datenschutz 407
Denaturierung, thermische 46 – Erfassung 404
Depression 363 – Ethikvotum 407
Dermabrasion 100, 273 – Evaluierung 408
Dermabrasion, hydro- – Fälle 406
chirurgische 349 – Fallmeldung 414
Dermatitis 88 – Fragebogen 406
Dermisersatz 186, 452, 456, – Historie 404
458 – Inzidenz 408
– allogener 190 – Kontrollpatienten 406
– autologer 191 – Methodik 405
– Material 190 – Patienteneinverständnis
Desinfektion 32 407
Plastischen, Rekonstruktiven
– Probenasservierung 406
– Probenbank 407
und Ästhetischen Chirurgen – Rückmelderate 408
2 Doppellipidmembran 311
Deutsche Gesellschaft für DRESS 7 drug reaction with
Anästhesiologie und Intensiv- eosinophilia and systemic
medizin 109, 113 symptoms
Deutsche Gesellschaft für Druck
Kinderchirurgie 252 – intrakapillärer hydrosta-
Deutsche Gesellschaft für tischer 46
Verbrennungsmedizin e. V. – kolloidosmotischer 46
6, 16, 20, 65, 226, 252, 435, – negativer interstitieller 46
482, 489 – zentralvenöser 232, 233,
– Leitlinien 482 255
Deutsche Gesellschaft Verbren- drug holiday 235
nungsmedizin e. V. 30 Drug-Monitoring, therapeu-
Deutsche Gesetzliche Unfallver- tisches 7 TDM
sicherung 11, 20, 65, 73, 79 drug reaction with eosinophilia
Deutsche Interdisziplinäre and systemic symptoms
Vereinigung für Intensiv- und
Notfallmedizin 20
394, 404
– Ätiologie 413
Deutsches Institut für Medizi- – Demografie 410
nische Dokumentation und – Mortalität 410
Information 7 DIMDI Durchgangssyndrom 363
Deutsches Institut für Zell- und dZh 7 Dokumentationszentrum
Gewebeersatz 168, 169, 189, schwerer Hautreaktionen
196, 216, 484
Deutsche Vereinigung für Reha-
bilitation 488
Deutschsprachige Arbeitsge-
E
meinschaft für Verbrennungs- early total care 338
behandlung 16 Echokardiografie 233
Deutschsprachige Gesellschaft ECMO 7 Membranoxygenie-
für Verbrennungsbehandlung rung, extrakorporale
488 EEM 7 Erythema exsudativum
Dexpanthenol 420 multiforme
Dextrane 49 EEMM 7 Erythema exsudativum
Diabetes mellitus 84, 264 multiforme majus
Diagnoseklassifikation 482 Effluvium 399
diagnosis related groups 7 DRG Eigenschutz 347
DIMDI 482, 484 Einheilungsrate 165
494 Serviceteil
Einschränkung, neurologisch-
motorische 59
Eins-zu-eins-Pflege 21, 29
1-%-Regel 7 Handflächenregel
Einwirkzeit 89
EKG 326
Ektropionieren 315
Elektrolytverschiebung 74,
350
engineered dermo-epidermal
matrices 191
Enteritis 383
Entspannungsverfahren 365
Entzündungsmediatoren 46,
47, 48, 49, 144
– Histamin 50
– Katecholamine 50
– Kinine 49
– Prostaglandine 49
– Sauerstoffradikale 50
– Serotonin 50
– Thromboxane 50
Entzündungsparameter 145,
375
Enzephalitis 383
Epidermolyse 374, 382, 383
Epiduralanalgesie 112
Epithelialisierungszeit 165
Epithelregeneration 318
Erblindung 399
Erfrierung
– Bergungstod 356
– Blasenbildung 358
– chirurgische Therapie 360
– Erstversorgung 359
– Gefäßverschlüsse 358
– Gewebeschädigung 356,
357
– Langzeitsymptome 359
– reflektorischer Herzstillstand
356
– Stadieneinteilung 357
– Wiedererwärmung 357
Ergotherapie 65, 304, 441
Erhaltungsbedarf 230
Ernährung 108
– Energiebedarf 108, 124, 236
– enterale 235, 254
– erhöhter Grundumsatz 236
– Ernährungsweg 126
– Gewichtskontrolle 237
– Medikamente 126
– nasojejumale Sonde 127
– parenterale 126, 176, 235
– perkutane endoskopische
Gastrostomie 127
– Proteinzufuhr 237
– Sonde 109, 148
– Zusammensetzung 125
Ernährungstherapie 124
Erosionen 390
Erreger, multiresistente 17
Erregerspezies 27, 35
Erstversorgung 64, 101, 251
Erysipel 375
Erythem 88, 373
Erythema exsudativum
multiforme majus 391, 407
– Demografie 408
– Kokarden 391
Erythrodermie 394
ESBL 133
Eschar 88, 89, 100, 101, 103,
179, 280, 360, 382, 383
Escharotomie 58, 73, 101, 158,
257, 292, 338
Essigsäure 90
EU-Direktiven 198, 199
Europäische Fall-Kontrollstudie
schwerer Hautreaktionen
404
Europäisches Register für
schwere kutane Arzneimittel-
reaktionen mit Probensamm-
lung 404
European Burns Association 20
European Chemical Agency
342
European Club of Pediatric
Burns 489
European Medicines Agency
198, 199
European Skin Bank 168
European Society of Intensive
Care Medicine 20
EuroSCAR-Studie 7 Europäische
Fall-Kontrollstudie schwerer
Hautreaktionen
Exanthem 88
Exremitätenamputation 386
Exsudat, hämorrhagisches
358
extended spectrum beta-
lactamase 7 ESBL
Exzision 452
eye movement desensitization
and reprocessing 448
F – Nebenwirkungen 350
Faktor, plättchenaktivierender
50
Faszienspaltung 292
Fasziitis, nekrotisierende 461
– Diagnostik 374
– Differenzialdiagnose 375
– Erythem 373
– Histologie 373
– Infektsanierung 377, 378
– Inzidenz 374
– Klinik 376
– Mortalität 372, 379
– Nekrose 373
– Ödem 373
– Physiotherapie 379
marcus.lehnhardt@rub.de
– Prognose 379
– Risikofaktoren 374
– Schmerzsymptomatik 374
– Stadien 373
– Therapie 377, 378
Fasziotomie 257, 326, 328, 338,
385
Fatigue-Syndrom 400
Fazilitation, propriozeptive
neuromuskuläre 438, 442
Feeder-Zellen 206
Fehlerkultur 30
Fernlappenplastik 461, 462
Fertigarzneimittel
– Abweichungsmanagement
213
– Erzeugung 212
– Kennzeichnung 212
– Lieferung 214
– ordnungsgemäße Herstellung
213
– Spezifikation 213
– Sterilitätsprüfung 213
– Suspension 212
– Verpackung 212
Fettstoffwechsel 237
Fetttransplantation 465, 467
Fettverbrennung 38
Fingereinzelverband 290
Fingerextensionsschiene 441
Flachgestricke 422
Flammenexplosionsverbren-
nung 38
flashback 365, 366
Flow-through-Lappenplastik
330
fluid resuscitation 124
Fluoresceinfärbung 312, 313
Flüssigkeitsbedarf 254
Flüssigkeitssequestrierung
49
Flüssigkeitstherapie 59
Flusssäure 349
Flusssäurenkonzentration
350
Flusssäurenverätzung
– Spülung 351
– Therapie 351
Fokussanierung 146
Folienverband 438, 458
– okklusiver 101, 102, 294,
295
– semioklussiver 168
– Vakuum 328
– Vakuum- 97, 165, 166, 176,
190, 329
Fournier-Gangrän 383, 461
Fremdhaut 188
Frühphase 50
Frührehabilitation 436
Fünfer-Regel 78
Fungizid 90
G
Galveston-Formel 231, 237
Gangrän 374
Gasaustausch, pulmonaler 49
Gasbrand 375
– Antibiotikatherapie 385
– Asepsis 382
– Blasenbildung 385
– Diagnostik 383
– Differenzialdiagnostik 385
– Epidermolyse 382, 383
– Erreger 382
– Extremitätenamputation
383
– Hautemphysem 383
– Hyperämie 383
– Klinik 383
– Laborparameter 384
– Manifestationen 383
– Mortalität 383, 387
– Nekrose 383
– Pathogenitätsfaktor 382
– Risikofaktoren 382
– Sekretbildung 383
– Sepsis 383
– septischer Schock 383
– Therapie 385
– Weichteilverfärbung 383
Gasbrandzellulitis 383
Gasgangrän 7 Gasbrand
gas gangrene 7 Gasbrand
Gasödem 7 Gasbrand
Gasphlegmone 7 Gasbrand
Gastroparese 144
Gatrointestinaltrakt 235
GBFDE 7 generalized bullous
fixed drug eruption
GBLC 453
GCS 56, 57, 59, 71, 151
G-DRG-Fallpauschale 484
Gefahrenstoffe 347
Gefäßobliteration 332
generalized bullous fixed drug
eruption 393, 404
– Ätiologie 412
– Demografie 409
geometric broken line closure
7 GBLC
Gerinnung, disseminierte intra-
vaskuläre 47
Gesamtminderung der Erwerbs-
fähigkeit 477, 478
Geschlecht 8
Gesichtstransplantation 466
Gesichtsverbrennung 465
Gesundheitsschädigung 433
Gewebeexpansion 452
Gewebeosmolarität 313
Gewebeperfusion 48
Gewebepuffer 308
Gewebetransplantation, freie
461

Stichwortverzeichnis
Gewebsthrombokinase 293
Gewichtsverlust 236
GHS-Klassifikation 311, 312,
342
Giftzentrale 346
Glasgow coma score 7 GCS
globalized harmonised system
311
Glukokortikoid 148
Glukokortikosteroid 396
Glukoneogenese, hepatische
238
Glukose-6-Phosphat-Dehydro-
genase-Mangel 90
Glukosezufuhr 235
Glukosurie 232
Glykolyse 124
Glykosaminoglykan 190
GMP 198, 200, 201, 203
good manufacturing practice
7 GMP
Graft-versus-Host-Reaktion
393, 395, 397
Green, Howard 197
Grundumsatzerhöhung 236
H sekundäre 26
Haarwachstum 258
Habitusprothese 446
HADS 7 Hospital Anxiety and
Depression Scale
Halluzination 234
Hämodynamik 231, 255
Hämoglobin 148
Hämorrhagie, perivaskuläre
177
Handdermatom 293
Handflächenregel 60, 79, 251
Handkrafttraining 443
Handverbrennung 101
– Akutbehandlung 290
– Antibiotika 290
– Ausmaß 288
– Infektionsprävention 291
– Kinder 291
– Kombinationsverletzung
303
– konservative Therapie 290
– Nachbehandlung 303, 304
– Operationspflicht 290
– operative Therapie 291
– Verband 291
– Verbrennungsausmaß
290
– Verbrennungstiefe 290
– Wunddesinfektion 291
Harnableitung 278
Harnausscheidung 327
Harnröhrenstriktur 284
Harnweginfektion 26, 149
Harris-Benedict-Formel 124
Haut
– Barrierefunktion 40
– lokale Reaktion 40
– Reparaturprozesse 418
– Schrankenfunktion 28
Hautanhangsgebilde 271, 279
Hautbiopsat 204
Hautemphysem 383
Hautersatz
– allogener 94
– allopastischer resorbierbarer
228
– Material 96
– temporärer 91, 94
Hautirritation 356
Hautläsion
– Hyperämiezone 40
– Nekrosezone 40
– Stasezone 40
Hautnekrose 373
Hautreaktionen, schwere
blasenbildende
– Konsensudefinition 392
Hauttransplantation 39, 236,
279, 283, 293, 298, 348, 365,
366, 452
Hautweichteilinfektion,
Hautweichteilmantel 38, 40
Hautweichteilnekrose 38
HBO 386
Heilungsverlauf 266
Hemmkonzentration, minimale
7 MHK
Hepatomegalie 51
Herzfrequenz 48
Herzinsuffizienz 84, 85
Herzkrankheit, koronare 84
Herzrhythmusstörung 85
Herzzeitvolumen 48, 51, 106,
108, 232
HFOV 7 Hochfrequenz-Oszilla-
tions-Ventilation
Hirndruckmonitoring 339
Hochfrequenz-Oszillations-
Ventilation 241
Hochvoltverletzung 39, 324,
325, 326, 327, 328, 329, 331
– kardiotoxische Wirkung 40
Holliday-Segar-Formel 230
Hornhautulzeration 312
Hospital Anxiety and Depression
Scale 363
Hospitalisationsdauer 109,
126, 135, 158, 174, 266, 364
Humby-Messer 161
hunting response 356
Hybridprothese 330
Hydrochirurgie 100
Hydrofaserverband 93
Hydrokolloidverband 256
Hydroxyethylstärke 46, 49, 108
Hygienebeauftragter 30
marcus.lehnhardt@rub.de
Hygienefachpersonal 29
Hygieneplan 29
Hygieneschulung 174
Hygieneverordnung 29, 30
– Basishygiene 31, 32
– Desinfektion 32
– Multiresistenz 35
Hylaluronsäure 317
Hyperalgesie, opiatinduzierte
234
Hyperalimentation 125
Hyperämie 40, 293, 383
hyperbare oxygenation 386
Hyperglykämie 125, 176, 236,
238
Hyperhydration 72, 108
Hyperkapnie, permissive 241
Hyperkatabolismus 49, 51,
108, 124
Hypermetabolismus 47, 51,
124, 236, 238
Hyperosmolarität 316, 317
Hyperpigmentierung 398, 399
Hypersensibilität 443
Hypersensitivitätssyndrom
7 drug reaction with eosino-
philia and systemic symptoms
Hypertonie 264
Hypoglykämie 148
Hyponatriämie 230
Hypopigmentierung 257, 399
Hypoproteinämie 46
Hyposensibilität 443
Hypothermie 60, 61, 62, 85,
161, 252, 253, 348, 356
Hypovolämie 46, 106, 225,
398
I 85, 136, 148, 224, 233, 240,
ICD 433, 482, 484
ICF 433
ICPM 482
IDSA 139
IGF 126
Imaginationsverfahren 365
Immunantwort 47
Immunglobuline, intravenöse
396
Immunglobulinkonzentration
240
Immunkompetenz 109, 126,
132
Immunmodulation 396
Immunsuppression 94, 108,
125, 135, 139, 168, 236
– posttraumatische 47
– traumatische 106
Impetigo 175
InEK 482, 485
Infectious Diseases Society of
America 7 IDSA
495 E–I
Infektion 217, 218
– Antibiotikaregime 29
– Edidemiologie 26
– Erregerspezies 27
– frühe 26
– Hygieneplan 29
– katheterassoziierte 33,
150
– Meldepflicht 28, 35
– Multiresistenz 27, 29
– nosokomiale 26, 29
– Risikofaktoren 27, 28
– Sepsis 26, 32, 33
– späte 26
– Wund- und Weichteil- 27
Infektionsnachweis 106
Infektionsprävention 19, 29,
72, 88, 89, 94, 96, 97, 103, 124,
132, 136, 138, 141, 158, 163,
166, 174, 181, 190, 217, 239,
252, 253, 254, 255, 256, 279,
291, 294, 338
– Atemschutz 32
– Augenschutz 32
– Basishygiene 30, 32
– gesetzliche Grundlagen 28
– Keimarmut 33
– maschinelle Beatmung 34
– Maßnahmen 30
– Organisation 29
– parenterale Zugänge 32
– Wundversorgung 33
Infektionsrisiko 72, 97
Infektionsschutzgesetz 26, 28,
30, 32, 33, 34
Inflammationsreaktion,
systemische 7 SIRS
Inhalationstrauma 38, 48, 56,
57, 59, 65, 70, 72, 78, 83, 84,
250, 267
– Bronchoskopie 48
– Definition 116
– Diagnose 116
– Langzeitfolgen 120
– Mortalität 116
– Pathophysiologie 116
– Prognose 119
– Symptome 116
injury severity score 337
Inkontinenz 284
Institut für das Entgeltsystem im
Krankenhaus 7 InEK
Insuffizienz, respiratorische
57
Insulin 238
Insulinresistenz 51, 238
Insulintherapie 238
Integrin 6 192
Intensivtherapiedauer 267
Intensivtransporthubschrauber
64
Intensivüberwachung 65
496 Serviceteil
Interleukin 6 146
international classification of
functioning, disability and
health 7 ICF
Internationale Klassifikation der
Prozeduren in der Medizin
7 ICPM
Internationale statistische
Klassifikation der Krankheiten
und verwandter Gesund-
heitsprobleme 482 7 ICD
international statistical classifi-
cation of diseases and related
health problems 7 ICD
Intrinsic-plus-Stellung 303
Intubation 61, 64, 71
– endotracheale 56, 57, 111
– supraglottische 56
Ischämie
– kardiovaskuläre 327
– renale 49
– zerebrale 112
Ischämiereperfusionsschaden
356, 360
Isolierung 32
ITH 7 Intensivtransporthub-
schrauber
J Kollagen-Elastin-Kombination
Juckreiz 241
– chronischer 241
– Selbsteinschätzung 241
– therapierefraktärer 241
K Kommission Antiinfektiva,
Kalorimetrie, indirekte 237
Kälteschaden 356, 357, 359
– klinische Phasen 359
Kälteverbrennung 356
Kalziumglukonat 39, 74, 315,
351
Kalziumspeicher 51
Kapillarleck 106, 108, 144
Karboxyhämoglobin 118,
119
Karpaltunnelspaltung 292
Katabolismus 47, 152, 229,
236
– muskuloskelettaler 124,
125
Katarakt 330
Katecholamin 147, 238
Katheterwechsel 283
Keimarmut 16
Keimspektrum 89, 133, 149,
176, 178
Keimzahl 175, 178
Keratinozyt 169, 171
Keratinozytenisolierung 189
Keratinozytenkultur, autologe
258, 273, 274
Keratinozytentransplantation
– Aussichten 218
– Kosten 220
– Kultur 196
– Limitierungen 218
– Ökonomie 197, 206, 218
– Prävaskularisation 219
– Sheet 196, 197, 215, 217
– Sheets 188
– Sicherheit 218
– Suspension 188, 196, 197,
216
– Verantwortlichkeiten 201
– Wundvorbereitung 214
Keratoprothetik 319
Kindesmisshandlung 250
Kindliche Unbehagens- und
Schmerz-Skala 234
Klassifikationssystem
– DRG 482
Koagulationsnekrose 39, 40,
74, 330
Koagulopathie 85
Kohlenhydratbedarf 125
Kohlenmonoxidintoxikation
71, 107, 118, 119, 240
Kokarden 391, 397
187
Kollagensynthese 421
Kolliquationsnekrose 39
Koma 116
Kombinationsverletzung,
thermomechanische 54, 55,
56, 58, 59, 61, 70
Resistenz und Therapie 29
Kommission für Krankenhaus-
hygiene und Infektions-
prävention 17, 27, 28, 29, 30,
32, 33, 34, 35, 133, 446
Komorbiditäten 85, 139, 174
– BMI >28 kg/m2 264
– Cholesterinwerterhöhung
264
– COPD 265
– Diabetes mellitus 264
– Erfassung 264
– Herzinsuffizienz 265
– Hypertonie 264
– KHK 265
– Neurodegeneration 265
– Polyneuropathie 265
– Rauchen 264
Kompartmentdruck 328
Kompartmentspaltung 328
Kompartmentsyndrom 49, 73,
90, 101, 103, 108, 152, 230,
231, 257, 326, 328
Kompensationsmechanismus
437, 438
marcus.lehnhardt@rub.de
Komplikationen
– Analstriktur 284
– Harnröhrenstriktur 284
– Inkontinenz 284
– Narbenbildung 283
– Narbenkontraktur 283
– psychologische und psycho-
soziale 284
– Rektalstriktur 284
– Rektumprolaps 284
– Wundinfektion 283
Kompressionstherapie 304
– Arbeitsdruck 421
– Bandagen 423
– Druck 421
– Handschuh 427
– Kleidung 421, 422, 437, 438,
444
– Ruhedruck 421
– Silikon 427
Konstipation 125
Kontaktdermatitis 350
Kontaktverbrennung 38
Kontamination, mikrobielle 27
Koordinationsvermögen 438
Koppelmedium 442
Korium 290, 293
Korneadegeneration 312
Körperbildstörung 368
Körperkerntemperatur 85, 252
Körperoberfläche, verbrannte
7 VKOF
Korrekturoperation 301
Korsakow-Syndrom 119
Kortisonapplikation 96
Kostenaufwand 267
Kosteneffektivität 91, 93
Kostenerstattung 484
Krankenhausfinanzierungs-
gesetz 482, 484
Krankenhaus-Infektions-Surveil-
lance-System 26
Kreislaufinstabiltät 58, 59, 64
Kreislaufsituation 109
KRINKO 7 Kommission für
Krankenhaushygiene und
Infektionsprävention
Krukenberg-Verfahren 331
Kryokoagulation 309
Kryokonservierung 190
Kurzzugmaterial 422
KUSS 7 Kindliche Unbehagens-
und Schmerz-Skala
L MDK 484
Laboratory risk indicator for
necrotizing fasciitis score
7 LRINEC
Labordiagnostik 71
Laktatazidose 125
Langzugmaterial 422
Lappenplastik 283, 296, 329,
330, 331, 350, 452, 456
– Advancement- 461
– Colson- 296
– Dehnungs- 296
– doppelt gegenläufige
Z-Plastik 459, 460
– Fern- 461, 462
– Flow-through- 330
– freie 297
– gestielte Fern- 296
– Komplikationsrate 297
– Perforator- 464, 465
– Rotations- 296
– Rotationsverschiebe- 302
– Schmetterlings- 302
– Translokations- 296
– Z-Plastik 296, 458
Laryngoskopie 117
Laserablation 100
Laugenverätzung 311, 315,
316
Lebensqualität, posttrauma-
tische 16
Leberversagen 144, 153
Leberzirrhose 153
León-Score 140
Leukopenie 88
level of care 21
Libidoverlust 284
Lidoperation 319
Liegezeit 10, 266
Limbusdefizienz 318
Limbusstammzellen 317
Limbusstammzellinsuffizienz
312
Limbustransplantat 319
Lipidbedarf 126
Lipolyse 124
Lokaltherapie 88
LRINEC 374, 385
Luftrettung 64
Lund-Browder-Chart 79
Lungenödem 126
Lupus erythematodes 393
Lymphdrainage 424
M
Mafenidacetat 89
Maschentransplantation 97
Massagegerät 442
Massagetechnik 442
Mazeration 100
– Fallprüfung 485
medical needling 275, 444
Medikamentenanamnese 412
Medikamentenapplikation
252
Medizin, individualisierte 338,
339

Stichwortverzeichnis
Medizinischer Dienst der
Krankenversicherung 7 MDK
Medizinproduktegesetz 32
Meek-Technik 165, 181, 258
Meek-Transplantat 97, 184,
188, 196, 198, 216, 217
Meldepflicht 35
Membranoxygenierung, extra-
korporale 241
Meningitis 383
Mesh-Technik 258, 274, 293,
379, 478
Mesh-Transplantat 165, 184,
188, 196, 198, 216, 218
MHK 136, 137
Mikroskin-Technik 184
Mikrostomie 350
Mikrovaskularisation 266
Minderung der Erwerbsfähigkeit
474
Mitteldruck, arterieller 233
Mobilisationsorthese 441
MODS 106
Mortalität 6, 7, 46, 47, 48, 83,
85, 108, 124, 126, 132, 139,
140, 144, 149, 151, 154, 158,
174, 179, 225, 236, 238, 239,
252, 254, 255, 267, 283, 345,
348, 372, 390, 398, 408
– Einflussgrößen 83
Mortalitätsrate 83
Motälitätsstörung, gastrointesti-
nale 109
3MRGN 133
4MRGN 133
MRSA 89, 90, 133
Müller, Fritz Eduard 2
Multimorbidität 139, 264, 268
Multiorgandysfunktionssyndrom
7 MODS
Multiorganversagen 47, 108,
144, 150
– Leber 153
– Lunge 150
– Niere 151
– Risikofaktoren 150
– Scoring-System 151
Multiresistenz 27, 29, 34, 89,
90, 133, 149, 176, 435, 447
Mundwinkelerweiterungsplastik
466, 469
Muskelgewebeverlust 108
Muskelnekrose 327, 328, 383
Muskelrelaxation, progressive
367
Muskeltransfer 470
Muskeltransplantation 331
Mycoplasma pneumoniae 395
Myoglobinurie 327
Myoglubinurie 49
Myonekrose 375
Myonekrose, clostridiale
7 Gasbrand
N –
Nachbehandlung 259, 268
Nachbrennen 7 Nachtiefen
Nachtiefen 40, 46, 50, 61, 73
Nachtlagerungsschiene 304
Nageldeformität 303
Narben 350
– Hypertrophie 452
– Korrektur 452
Narbenausreifung 479
Narbenbildung 250, 252, 254,
255, 256, 259, 266, 283, 291,
303
– Faktoren 418
Narbengewebe
– Ausdehnung 478
– Dehnfähigkeit 418
– Eigenschaften 418
– Hypertrophie 418, 421, 426,
474, 478
– Keloid 418, 474
– Kontraktur 423, 427, 479
– Neovaskularisation 419
– Qualität 478
– Reepithelisierung 419
– Reizerscheinungen 418
– Schrumpfneigung 418
Narbenkontraktur 283, 301,
441, 442
– Prophylaxe 440
Narbenkorrektur 302, 420
Narbenmassage 423
– Koppelmedium 423
– Lymphdrainage 424
– nach Riemann 423
– Unterdruckvakuum 424
– Ziele 423
Narbenpflege 283, 363, 420,
438
– Dexpanthenol 420
– Glyzerin 420
– Hautverhältnisse 420
– Verträglichkeit 420
– Waschantiseptikum 420
– Waschung 420
Narbenreifung 304, 419, 421,
437
Narbentherapie 274, 444
– Bestrahlung 444
– Camouflage 428
– Compliance 423
– Dermabrasio 444
– Glukokortikoidinjektionen
418
– Kompression 418
– Kompressionstherapie 444
– Kontraktur 418
– Kosten-Nutzen-Relation 419
– Kryotherapie 418
– Lasertherapie 444
– Massage 444
– Massagen 418, 423
marcus.lehnhardt@rub.de
–
medical needling 444
Mini-Massagegerät 425
– Narben-Massage-Stift 425
– Peeling 444
– Photothermolyse 444
– plastisch-chirurgische
Versorgung 419
– Polymerprodukte 428
– Radiatio 418
– Silikon 418, 425
– textile Kompression 421,
422
– Unterdruckvakuummassage
424
Narbenzug 291, 302, 304
Nationales Referenzzentrum
für Surveillance von Noso-
komialen Infektionen 26
National Healthcare Safety
Network 26
Natrium-Karboxymethylzellulose
93
NEF 7 Notarzteinsatzfahrzeug
Nekrektomie 97, 100, 158, 159,
161, 166, 168, 170, 236, 255,
257, 273, 274, 328, 329, 385
– epifasziale 97, 163, 176, 257,
477
– tangentiale 97, 103, 161,
176, 177, 257, 291, 292, 293
Nekrolyse, toxisch epidermale
390, 404
– Ätiologie 410
– Augenbeteiligung 396
– Demografie 408
– Diagnose 391
– Differenzialdiagnose 393
– Folgeschäden 399
– Genetik 413
– Hyperpigmentierung 398
– Immunmodulation 396
– Infektparameter 395
– Inzidenz 408
– Kausalitätsbewertung 411
– Klinik 390
– Komplikationen 397
– Konsensusdefinition 407
– Mortalität 390, 397, 398, 409
– Pathogenetik 395
– Prognose 397
– Schleimhautläsion 396
– Testverfahren 412
– Therapie 395, 396
– Verlauf 397
Nekrose 46, 90, 91, 256, 257,
383
– Hautweichteil- 38
– Hochspannungsverletzung
39
– Koagulations- 39, 40
– Kolliquations- 39
Nekrosektomie 51
Nekrosestraße 331
497 I–P
Nekrosezone 40
Neuner-Regel 44, 60, 78, 158
Neurodegeneration 265
Neuroinflammation 112
Neuroleptika 113
Neurotransmittersystem 112
Neutral-Null-Methode 474
newborn calf serum 189
NexoBrid 101, 102
NF 7 Fasziitis, nekrotisierende
NFCI 356, 357, 359
Niedervoltverletzung 326
Nierenersatztherapie 152
Nierenersatzverfahren 176
Niereninsuffizienz 46, 152, 327
Nierenversagen, akutes 151
Nikolski-Phänomen 392, 393,
394
Nikotinabusus 264
NMDA-Rezeptorantagonist
234
non-freezing-cold injury 7 NFCI
Notarzteinsatzfahrzeug 64
NRS 110, 111
O
Oberflächendesinfektion 90
Octenidin 90
Ödem 46, 90, 106, 108, 117,
230, 274, 291, 298, 345, 350,
373
– biphasischer Verlauf 46
– Lunge 48, 126
– Progredienz 48
Ödem, malignes 7 Gasbrand
Ökonomisierung 91, 93, 94, 97,
103
Operationen- und Prozeduren-
schlüssel 7 OPS
Operationsfrequenz 266, 268
Operationspflicht 283
Opiatentzug 234
OPS 433, 482
Organversagen 85, 176
Osmolaritätsausgleich 313
Osmolaritätsdifferenz 313, 316
Osmoschock 316
Oxandrolon 126, 238
P
PAF 7 Faktor, plättchenaktivie-
render
PAP 29, 136
Parascapular-Lappenplastik
169
Parkland-Formel 231, 254
Patientenalter 9, 84
Patientenisolation 366
Patientenlagerung 151, 159
498 Serviceteil
Patientenparameter 205
Patientenrückführung 64
Paulinchen – Initiative für
brandverletzte Kinder e. V.
229, 242, 244, 488
PCA 7 Analgesie, patienten-
kontrollierte
PEEP 120
Pelotte 426
Perforatorlappen 464, 465
Perianalverbrennung 278
– Antibiotika 282
– Ätiologie 278
– Harnableitung 278
– Hauttransplantation 280
– Komplikationen 283, 284
– Mortalität 283
– Narbenbildung 283
– postoperative Immobilisation
281
– Stenosierungsneigung 283
– Verletzungsmanagement
278
– Wundinfektion 279
– Wundmanagement 279
– Wundunterdrucktherapie
280, 282
Peridektomie 318
Permeabilität 46
Phalangisation 301
Pharmakodynamik 137, 265
Pharmakokinetik 61, 132, 136,
137, 265
Phlegmone 375
Phoenix Deutschland – Hilfe für
Brandverletzte e. V. 489
Phosphatpuffer 316
Phospholipase C 382
PHTLS 54 7 pre hospital
trauma life support
Physiotherapie 65, 159, 244,
303, 304, 338, 350, 379, 438
Pigmentveränderung 275,
478
Pilzinfektion 139, 153, 180
Pilzsepsis 181
Plasmasubstitution 232
Pneumonie 149, 230, 240
– beatmungsassoziierte 26,
34, 48, 136
– nekrotisierende 383
Pollizisation 299
Polyethylenfolien 438
Polyhexamethylenbiguanid 89
Polyhexanidlösung 215, 216,
217, 218
Polymer-Gelprodukt 428
Polyneuropathie 265
Polytrauma 64, 71, 336
Polyurethanschaum 280
pre hospital trauma life support
54, 56, 58
Primärcheck 70
Primärrehabilitation 436
primary survey 54, 56, 336
Procalcitonin 146
Prognose 78, 83, 169
Prophylaxe, perioperative
antibiotische 7 PAP
Propranolol 238
Proteinbedarf 125
Protein, C-reaktives 7 CRP
Proteinsynthese 109
Proteolyse 124
Prothesenversorgung 452
Prothetik 470
Pseudoeschar 89, 96
Psychotherapie
– Entspannungstechnik 367
– Grundkonzept 364
– Körperbildstörung 368
– Narben 367
– Patientenmotivation 366
– Patientenstabilisierung 366,
367
– Qualitätsstandard 362, 364
– Schmerzen 366, 367
– Stressbewältigung 367,
368
– Therapieziele 367
– Versorgungsauftrag 362
– Versorgungssituation 362,
364
Pufferkapazität 309
Pulskonturanalyse 233
Pupillomotorik 59
Pustulose, akute generalisierte
exanthematische 394, 404
– Ätiologie 412
– Demografie 409
– Mortalität 409
Pyelonephritis 149
Q Rehabilitationsprozess 437
Qualitätsmanagementsystem
26, 201
Quengelhandschuh 441
R 448, 452, 477, 488
RASS 110
Ratingskala, numerische
7 NRS
Rauchgase 116, 117, 118
Rauchgasintoxikation 118
Raumlufttechnik 30
Reaktion, inflammatorische 49
Rechtsbeistand 488
Reepithelisierung 220, 271,
272, 274, 280, 291, 296, 318,
396, 419
Reevalution 61
Regionalanästhesie 112
marcus.lehnhardt@rub.de
RegiSCAR 7 Europäische
Register für schwere kutane
Arzneimittelreaktionen mit
Probensammlung
Rehabilitation 243, 488
– Amputation 445
– Berufshilfe 483
– Bewegungstherapie 438
– Case-Management 437
– Dehnlagerung 440
– Ergotherapie 441
– Grundlagen 433
– Hygienestandards 446
– isokinetisches Training 440
– Komorbidität 435, 446
– Krankenpflege 437
– Massage 442
– Narbentherapie 444
– Paraffin 442
– passive Dehnbehandlung
441
– Patientenmotivation 439
– Physiotherapie 438, 483
– psychologische Versorgung
447
– Psychotherapie 483
– Ressourcenorientierung 433
– Schmerztherapie 444
– Sozialdienst 483
– Stretching 440
– Zeitmanagement 437
– Ziele 433, 436
Rehabilitationsbedarf 436, 437
Rehabilitationsbedürftigkeit
433
Rehabilitationsfähigkeit 433
Rehabilitationsmaßnahme 16
Rehabilitationsnetzwerk 488
Rehabilitationsphasen 436
– Anschlussrehabilitation 437
– Frührehabilitation 436
Rehabilitationsverlauf 362,
363, 364, 367
Rehabilitationsvoraussetzungen
435
Rehabilitationszentrum 435
Reintegration, soziale 428, 437,
Rekonvaleszenz 268, 437
Rektalstriktur 284
Rektumprolaps 284
Resilienz 369
Resistenz 90
Resistenzstatistik 134
Resorptionskapazität, trans-
kapilläre 46
Resozialisierung, psychosoziale
368
Ressourcenorientierung 369
resting energy expenditure
124
Rettungshubschrauber 64
Rettungsleitstelle Hamburg 65
Rettungsmittel
– bodengebundenes 64
– luftgebundenes 64
Rettungswagen 64
Revaskularisierung 350
Rheinwald, James G. 197
rhGH 239
Richmond Agitation Sedation
Scale 7 RASS
Richtlinien des Europäischen
Parlaments 198, 199
Richtlinien für Krankenhaus-
hygiene und Infektions-
prävention 17
RIFLE-Kriterien 152
Ringfixateur nach Ilisarow 301
Risikofaktoren 83, 264, 369
– Infektion 27, 28
Robert-Koch-Institut 17, 19
Robotik 452, 470
Röntgen 337
Rotationsverschiebelappen-
plastik 302
RTH 7 Rettungshubschrauber
RTW 7 Rettungswagen
rule of ten 72
Rundgestricke 422
Rußpartikel 116
S
Sandwich-Technik 94, 171
Sättigung, zentralvenöse 233
Sauerbruch-Kinemato-
Myoplastik 331
Sauerstoffdifferenz, arterio-
venöse 48
Sauerstoffsättigung 108, 119,
147, 290
Sauerstofftherapie, hyperbare
386
Säureattacke 346, 350
Säureverätzung 311
SAV 7 Schwerstverletzungs-
artenverfahren
Schädelhirntrauma 59, 337,
339
Schienensystem 440
– Bewegungsschiene 441
– Lagerungsschiene 440
Schleimhautbeteiligung 390
Schmerz
– akuter perioperativer 110
– später neuropathischer 110
Schmerzattacke, paroxysmale
445
Schmerztherapie 444
– Akupunktur 445
– Analgetika 445
– Neuraltherapie 445
Schmetterlingsplastik 302

Stichwortverzeichnis
Schock
– systemischer 46
Schockraum 64, 65, 336, 338
Schockraummanagement 70
Schock, septischer 383
Schofield-Formel 125, 237
Schrumpfungstendenz 293
Schwerstverletzungsarten-
verfahren 16, 65
Scoring-System 337
Screening, serologisches 202
SDD 138, 139
secondary survey 337
Second-look-Operation 378,
386
Sedativum 111, 234
Sedierung 109, 111, 117, 119,
149, 161, 233, 235
Sekundärcheck 71
Sekundärschädigung 338
Selbsthilfegruppen für Brand-
verletzte 254, 488
Selbstständigkeits-Index
437
Sepsis 26, 32, 33, 47, 106,
108, 124, 144, 181, 239,
283, 383
– ABA-Diagnosekriterien
145
– Diagnosekriterien 132
– Infektionsort 148
– Leitlinien 133, 134, 139
– Pilzinfektion 153
– Prävention 146
– Therapie 146
– Verdacht 145
Sepsismarker 239
Sepsistherapie 233, 239
Septikämie 283
SFETB 132
Sheet-Transplantat 164, 196
Silbersulfadiazin 88
Silikon
– Eigenschaften 425
– Gesichtsmaske 427
– Halskrause 427
– Handschuh 428
– hochtemperaturvernetztes
426
– Kopolyester-Schale 426
– Produkte 426
– Shore-Härte 427
– Tragedauer 426
– Wirkmechanismus 425
Silikonmembran 91
Silikontherapie 275, 304
Single-step-Operation 190
SIRS 47, 106, 132, 144, 253
SJS 7 Stevens-Johnson-
Syndrom
Skalpverbrennung 457
Skingineering 184
skin-stapler 293
Skrotumrekonstruktion 463
Société française d‘etude et de
traitement des brûlures
7 SFETB
SOD 139
SOP 7 standard operating
procedures
Sozialverband 488
Spalthautentnahme 91, 93, 94,
159, 170, 175, 196, 201, 257,
280, 281, 293, 458
Spalthautransplantat 349
Spalthauttransplantat 163,
258, 293, 297, 302, 304, 329,
378
– autologes 274
Spalthauttransplantation 94,
100, 101, 177, 184, 186, 188,
190, 229, 257, 280, 338, 455,
456
Spannungspneumothorax 58,
71
Spenderhaut 94
Sphinkter 278
SSSS 7 staphylococcal scalded
skin syndrome
Stammzelltransplantation 393
Stamp-Technik 184
standard operating procedures
30
staphylococcal scalded skin
syndrome 392
– Hautablösung 394
Starkstromverletzung 170
Stasezone 40
Statistik 6
– Altersverteilung 8
– Arbeitsunfall 11
– Bundesländerschlüssel 7
– Geschlecht 8
– Häufigkeit 6, 7
– internationaler Vergleich 12
– Liegezeit 10
– Mortalität 6, 7
– Patientenalter 9
– Verbrennungsentstehung
11
– Verbrennungsgrad 9
– Zuweisungsdauer 8
Status, neurologischer 336
Steal-Phänomen 330
Steigbügelplastik 331
Stenosierungsneigung 283
Stevens-Johnson-Syndrom
390, 404
– Ätiologie 410
– Augenbeteiligung 396
– Blasenbildung 391
– Demografie 408
– Diagnose 391
– Differenzialdiagnose 393
– Folgeschäden 399
– Genetik 413
marcus.lehnhardt@rub.de
– Hyperpigmentierung 398
– Immunmodulation 396
– Infektparameter 395
– Inzidenz 408
– Kausalitätsbewertung 411
– Klinik 390
– Komplikationen 397
– Konsensusdefinition 407
–
–
Mortalität 390, 397, 398, 409
nekrotische Keratinozyten
392
– Pathogenetik 395
– Prognose 397
– Schleimhautläsion 396
– Testverfahren 412
– Therapie 395, 396
– Verlauf 397
Stickstoffmonoxid 241
Stickstoffmonoxidsynthetase-
aktivität 47
Stoffdatenbank 346
Stretching 439, 440
Stromüberschlag 332
Stromverletzung 39, 65, 70, 72,
73, 288
– Austrittsstelle 325, 327
– Begleitverletzung 326
– chirurgische Versorgung
328, 329
– Diagnostik 325
– Eintrittsstelle 325
– EKG-Veränderungen 326
– Erstversorgung 326
– Hochvoltage 324, 325, 326,
327, 328, 329, 331
– Katarakt 330
– Kompartmentsyndrom 328
– Komplikationsrate 329
– Lappenplastik 330, 331
– Morbidität 324
– Muskelnekrose 327
– Muskeltransplantation 331
– Nekrose 326
– Nekrosestraße 331
– Niedervoltage 325, 326
– obere Extremität 330
– okuläre Mitbeteiligung 330
– Pathophysiologie 325
– rekonstruktive Chirurgie
330
– Stromart 324
– Stromstärke 324
– Stromüberschlag 332
– vaskuläres System 331
– Verletzungsausmaß 324
– Volumensubstitution 327
– Zellzerstörung 325
– zentrales Nervensystem 331
Stufenbeurteilung 60
Substanzklasse 310
Suizid 365
Suprathel 91, 228, 256, 271,
272, 273, 291, 485
499 P–T
Surveillance 34
Surviving Sepsis Campaign
133, 146
Symblepharolyse 319
systemic inflammatory response
syndrome 7 SIRS
T
Tachykardie 85
take down 217
targeted muscle reinnervation
470
Tarragona-Strategie 134
TBSA 7 total body surface area
TDM 137
Temperaturmonitoring 55, 61
TEN 7 Nekrolyse, toxisch epider-
male
Tenonkapsel 319
Tenonplastik 318
TEP 196
Testosteronproduktion 238
Tetanusimpfschutz 290
Tetraplegie 331
Texturveränderung 478
Therapie
– antimykotische 139, 140
– Blutdruck 233
– Diurese 233
– Herzfrequenz 233
Therapiecompliance, elterliche
243
Therapiemonitoring
– Blutdruck 232
– EKG 232
– Herzzeitvolumen 232
– mikrobiologisches 259
– pulmonalarterieller Katheter
232
– Pulskonturanalyse 233
– Pulsoxymetrie 232
– Serumelektrolyte 230, 255
– Urinausscheidung 232, 255
Thermodilution, transpulmonale
232
Thermomanagement 60, 61,
72
Thrombose 375
Thrombozyten 148
Tiefenausdehnung 73
Tissue Engineering 184, 452
tissue engineering product
7 TEP
Topika 290
Toronto-Formel 125
total body surface area 44
toxic shock syndrome 239
Toxizität 90
TPTD 7 Thermodilution,
transpulmonale
Tracheobronchitis 148
500 Serviceteil
Tracheotomie 233
Tränengas 312
Transfusion 232
Transplantat
– allogenes 168
– autologes 163
– Entnahme 159, 160
– Lager 161, 163
– Pflege 166
– xenogenes 168
Transplantation
– Erfolg 214
– Langzeitbehandlung 218
– Maschen- 97
– Meek- 97
– Repositionierung 215
Transplantat, kultiviertes epider-
males 7 CEA-Transplantat
Transplantatlager 178
Transplantatverlust 174, 177,
178
Trauma
– physisches 253
– psychisches 252, 253
Traumakonfrontation 448
Traumamanagement 338
Traumatisierung 250, 362,
365
Tumornekrosefaktor α 146
two hit phenomenon 336
Tzanck-Test 392
U – Phenol 344
Überempfindlichkeitsreaktion
88, 90
Überknüpfpolster 293, 294
Überknüpfverband 165, 281,
454
Überlebensprognose 65, 267
Übersedierung 109
Ultraschall 337
Umkehrisolierung 32
Unfallprophylaxe 16
Unfallursache 250
Unguentum cordes 420
Urinausscheidung 232, 255
Urinstundenmenge 232
V 234, 238, 272, 362, 365,
vacuum assisted closure 190
Vakuumundverband 165
Vakuumverband 97, 165, 166,
176, 190, 328, 329
Vancouver scar scale 7 VSS
VAP 135 7 Pneumonie,
beatmungsassoziierte
Vaskulitis 332
Vasodilatation 356
Vasokonstriktion 331, 357, 359
Vasokonstriktoren 232
Venendruck, zentraler 7 ZVD
Venenkatheter, zentraler
7 ZVK
ventilator-associated pneumo-
nia 7 Pneumonie, beatmung-
sassoziierte
Verantwortungsabgrenzungs-
vereinbarung 200
Verätzung 38, 74
– Alkane 344
– Ameisensäure 343
– Ammoniak 344
– Ausmaß 345
– Befunderhebung 346
– Desinfektionslösung 344
– Einteilung 342
– Elektrolytverschiebung 74,
350
– Epidemiologie 345
– Erstversorgung 349
– Essigsäure 343
– Expositionszeit 345
– Flusssäure 343, 349, 350
– Gefahrenklasse 342
– Kalziumglukonat 74
– Kalziumoxid 344
– Koagulationsnekrose 74
– Mortalität 345, 348
– Natriumhypochlorit 344
– Natronlauge 344
– operatives Management
350
– Phosphorsäure 343
– Revaskularisierung 350
– Salpetersäure 343
– Salzsäure 343
– Schwefelsäure 343
– schweflige Säure 343
– Schweregrade 347
– Spülung 348
– Stoffdatenbank 74
– Symptome 346
– Therapie 347
– Verletzungsausmaß 74
– Wirkung 342
– Zement 345
Verbandsmaterial 227
Verbandswechsel 136, 158,
163, 166, 176, 217, 228,
438, 445
Verbandwechsel 255, 281,
290, 291
Verblitzung 309, 312
Verbrennungsausmaß 38, 41,
43, 57, 64, 70, 73, 78, 82, 83,
88, 94, 124, 136, 144, 158,
174, 224, 226, 229, 251, 265,
364
Verbrennungsbad 96, 348
Verbrennungsbedarf 230
marcus.lehnhardt@rub.de
Verbrennungsbehandlung
– Hautersatzmaterial 485
– Kostenaufwand 483, 484
– Planung 485
– Rekonstruktion 452
– Therapiephasen 483
– Verbrennungszentren 483
Verbrennungschirurgie
– Ästhetik 452
– Augenlidrekonstruktion
465
– CTA 464
– Dermistransplantat 456
– Exzisionstechnik 452
– Fetttransplantation 465
– Funktionalität 452
– GBLC 453
– Gewebeexpansion 453
– Gewebetransplantation
461
– Grundsätze 452
– Hauttransplantation 454,
455, 456
– Indikation 452
– Lappenplastik 456, 458,
459, 461, 462, 464, 465
– Mundwinkelerweiterung
466
– Prothetik 470
– Robotik 470
– Serienexzision 453
– Techniken 452
– Timing 452
– W-Plastik 453
Verbrennungsentstehung 11
Verbrennungsfolgen
– Begutachtung 474, 477
– Behandlungskosten 474,
488
– Elektrolythaushalt 474
– Endokrinologie 474
– Flüssigkeithaushalt 474
– Gesamtminderung der Er-
werbsfähigkeit 477
– Hauttrockenheit 477
– Juckreiz 477
– Lipohypertrophie 477
– Minderung der Erwerbsfähig-
keit 474
– Narbenqualität 474
– psychosoziale Beeinträch-
tigung 477
– Schmerzen 477
– Sensibilitätsstörung 477
– Temperaturhaushalt 474
– Vasodilatation 474
– Vasokonstriktion 474
Verbrennungsgrad 9, 41, 198
Verbrennungsmuster 54, 56,
57, 83, 84
Verbrennungsprävention
241
Verbrennungsregister 22
Verbrennungsschock 46
Verbrennungstiefe 41, 224,
266, 273
Verbrennungstrauma
– Ursachen 265
Verbrennungszonen 46
Verbrühung 38, 265, 312
Vereinigung der Deutschen
Plastischen Chirurgen 4
Vereinigung zur Förderung des
Deutschen Brandschutzes
489
Vergütungssystem 482
Verletzung
– Flammenexplosions-
verbrennung 38
– Hautweichteilmantel 38
– Hochvoltage 39
– Kontaktverbrennung 38
– nichtthermisch 38
– Strom- 39
– thermische 38
– Verbrühung 38
Verletzungsursache
– Arbeitsunfall 336
– Explosion 336
– Fenstersturz 336
– Stromunfall 336
– Verkehrsunfall 336
– Wohnungsbrand 336
Versajet 349
Versajet-Gerät 161
Verschlusserkrankung,
periphere arterielle 84
Virusinfektion 141
Vitalfunktion 224, 251, 336
Vitalparameter 233, 251
Vitamin C 313, 317
– Hochdosierung 126
Vitaminzufuhr 230
VKOF 9, 46, 51, 55, 58, 59, 65,
132, 138, 139, 150, 151, 159,
179, 196, 214, 224, 225, 227,
265, 267, 326, 336, 363, 364,
432
– Handflächengröße 60
– Kalkulation 60
– Neuner-Regel 60
– Stufenbeurteilung 60
Vollhautäquivalent 196, 219
Vollhautentnahme 294
Vollhauttransplantat 163, 274,
281, 294
Vollhauttransplantation 185,
454, 456
Volumensubstitution 40, 46,
59, 70, 72, 78, 85, 108, 124,
126, 146, 174, 224, 225, 229,
251, 254
– Erhaltungsbedarf 230, 254
– Verbrennungsbedarf 230,
254
VSS 474

Stichwortverzeichnis
W Z
Wachstumsfaktor, rekombi-
nanter humaner 126
Wachtumshormon, rekombi-
nantes 238
Wärmehaushalt 252
Weichteilnekrose 383
Weichteilverfärbung 383
Wind-chill-Effekt 356
Working Group on Quality
Improvement 20
Wunddekontamination 385
Wunddesinfektion 291
Wunddistanzgitter 280
Wundfläche 168
Wundgrund 101
Wundheilung 126, 266, 437
Wundheilungsstörung 108
Wundinfektion 65, 91, 132,
283, 291, 294, 438
– Diagnose 177
– invasive 176
– Klinik 177
– Pilze 180
– Prävention 33
– Therapie 181
– Viren 181
Wundkühlung 224
Wundmanagement 438
Wundmykose 140
Wundreinigung 93
– Topika 272
Wundspülung 438
Wundunterdrucktherapie 280,
281, 282
Wundverschluss 88
Wundversorgung 33, 64, 94,
227
– operative 97
501 T–Z
Zehennekrose 300
Zehentransplantation 299
Zeitmanagement 338
Zellgewinnung 203
– Konzentration 204
– Vitalität 204
Zellkultur 203
– Behandlungsplan 208
– Biopsie 201
– Feeder-Zellen 206
– Kulturdauer 206
– Kulturmedium 206
– Regularien 198
– System 203
– Verlauf 208, 210
– Vermehrungsgrad 206
Zellproliferation 317
Zellschädigung 50
Zellulitis 175
Zellulosemembran 291
Zellweger-Index 7 Baux-Score
Zentrale Anlaufstelle Schwer-
brandverletzte 65
Zitronensäure 90
Zuweisungsdauer 8
ZVD 72
ZVK 32, 72, 147
– Anlage 32
– Entfernung 33
– Liegedauer 33
– Pflege 33
– Wechsel 33
Zyanid 241
Zyanidintoxikation 58, 119
Zyanwasserstoff 119
Zytokinkonzentration 158
marcus.lehnhardt@rub.de