BD | cesesieung Bundesagentur * permeate ( fares fle os =f “ & Zutreffendes bitte ankreuzen. Erklérung zum Beschaftigungsverhaitnis zur Vorlage im Verfahren zur Erteilung eines Aufenthaltstitels zum Zweck der Beschaftigung 1 im Verfahren zur ustimmung der Aufnahme einer Beschafigung von Personen mit Duldung oder Aufenthaltsgestattung (Bitte nur die Nummem 1 bis 3, 5 und 6 sowie 9 bis 12 ausfillen) im Verfahren zur Zustimmung zu einer Aufenthaltserlaubnis, die die Beschaftigung nicht erlaubt im Verfahren zur Erteilung einer Vorabzustimmung der Bundesagentur fur Arbelt C0 Erstertetung OF Veriangerung Acbeligeberwechsel 4. Arbeitnehmeriin Name: Bahia Vornameln: Derisa &weiblich Cimanntich Qadivers Geburtsdatum: 03.08.1998 Staatsangehérigkeit: lbanisch Derzeitiger Wohnsitz odergewshnlicher Aufenthattsort;8e 2, Arbeitgeber Firma: AGAPLESION DIAKONIEKLNIKUM HAMBURG oGroH ontabipeiae mero Telefonnummer: 407@0201501 ‘Strafe: Hohe Weide 17 Postleitzahl und Ort: 20289 Hamburg Fax: 940 790 20 1049 E-Mail: thorsten.wite@agapiasion de Betriebs-Nr. 2s Beschaitigungsbetriebes (bitte immer eintragen): 15835802 Seite 4 von 6Handeit es sich um einen unternehmensinternen Transfer (ICT), Personalaustausch und/oder eine voribergehende Beschaftigung im Rahmen eines ausiandischen Arbeltsverhaltnisses, fullen Sie bitte auch das Zusatzblatt [B] aus, 3. Boginn und Dauer der Beschattigung 3.1 Das Beschattigungsverhaitns in Deutschland By beginnt am 01022024 11 bestent seit 3.2 Das Beschaiftigungsverhattnis ist i unbefristet Di befristet bis Einsatz als Leiharbeltnehmeriin Arbeitnehmer/in soll an DritteGberlassen werden: []Ja XJ Nein. 5. Arbeitsort Bi Arbeitnehmerrin wird in Hambura beschattigt C Arbeitnehmeriin wird an wechselnden Arbeits /Einsatzorten beschaftigt 6. Berufsbezeichnung und Beschreibung der Tatigkeit: (genaue Beschreibung der Tatigkeit; Fachrichtung, Funktionsbereich und Branche bitte angeben; gf. auf gesondertem Blatt fortsetzen) Gesundheits- und Krankenpfelgerin 7. Qualifikation des Arbeitnehmersider Arbeitnehmerin (Nachweise und Ubersetzung in deutsche Sprache bitte belfugen) 7.4 C)kein Abschluss 7.2 1] Hochschulabschluss als EE ee eee Der Abschluss wurde in. erworben, ee Wenn der Abschluss im Ausland erworben wurde: Der Abschluss ist in Deutschland anerkannt oder mit einem deutschen Hochschulabschluss vergleichbar: Ova Unein, ‘Wenn ja: Nachweis liegt vor in Form von: (Nachweis bitte beifligen) 7.3 Bi Berufsausbitdung ols Gesundhts-uné Krankonptogein Die Berufsausbildung wurde in Stuttgart erworben, Wenn die Ausbildung im Ausland erworben wurde: Die far die berutliche Anerkennung zustandige Stelle hat die Gleichwertigkeit des ausiandischen Berufsabschlusses festgestell: Ja ONein OTeiweise Seite 2 von 6Wenn ja oder teilweise: Nachweis liegt vor inForm von: (bitte beifagen) (Wurde nur die tellweise Gleichwertigkelt des auslandischen Abschlusses und die Notwendigkeit einer Qualifizierungsma®nahme fesigesiellt, besteht die Méglichkeit, einen ‘Aufenthaltstitel zur Durchfahrung des Anerkennungsverfahren zu beantragen (§ 16d, ‘AufenthG). Hierfor bitte Zusatzblatt [A] auszufbllen, 7.4 L1 Sonstiges (fir die Ausibung der Beschafigung einschldgige Kenntnisse, Fertigkeiton, Berufsertahrung; oot. auf gesondertem Biat fortsetzen}: "Nach meiner Kenntnis setzt die Tatigkeit keine qualifzierte Berufsausbildung (reguiare Ausbildungsdauer mindestens zwei Jahre) und keinen Hochschulabschluss voraus; 2. B. weil es sich um eine Hetfertétigkett oder Anlemtatigkeit handelt oder weil die Beschaiftigung aufgrund einer bestimmten Vorschrit der Beschattigungsverordnung erfolgen soll, nach der eine bestimmte Qualifkation nicht erforderlich ist. *Freiwilige Angabe: 8. Berufsausiibungserlaubnis Ist die Berufsaustbung an eine bestimmte Qualifixation bzw. eine Erlaubnis gebunden (2B. § 10 BAO far den arztichen Beruf, § 1 PIBG fur Pflegefachkratte oder eine vergleichbare Erlaubnis zum Fuhren der Berufsbezeichnung)? BR va, die erforderliche Qualifkation oder Erlaubnis ist: Gesundhets- und Krankenpfiegorin (Nachweise bitte beifigen) ONein 8. Arbeitszeit Volizeit 3859 Std Woche] Teilzeit Ste. Woche i Geringfugige Beschaitigung: ‘Std.Woche 10, Uberstunden Arbeitnehmeri ist verpfictet, Oberstunden zu listen Ja 1 Nein Wenn ja Im Umtang von sensticher Notwendighet Uberstunden werden ausgeglichen durch Freizetausleich 11. Uriaubsanspruch 0 Arbeitstage je Urtaubsjahr 12, Arbeitsentgelt (Angabe bitte in EURO brutto) Handelt es sich um einen unternshmensinternen Transfer (ICT), Personalaustausch und/oder eine vorlibergehende Beschafftigung im Rahmen eines auslandischen Arbeitsverhaitnisses, fallen Sie bitte stattdessen das Zusatzblatt [B] us. Seite 3 von 613, 14, 12.1 Arbeitsentgelt beruht auf Bil Tarifvertrag: Kirchicher Tariverirag Diakonio Abtoiung 4 Entgettgruppe £7 Stule 1 iVereinbarung durch Arbeitsvertrag Donn B&H Gehatt 12.2 Berechnung der Entgelthohe Cpr Stunde EUR BX] pro Monat 3438.00 EUR Z]zusatzliche geldwerte Leistungen in Form von | sonstige Berechnung (z. 8. variable Vergitung): Zoiizuschidgo und Sandorzahlungen laut Tarverag KTD Inlandisches Beschaftigungsverhaitnis Besteht flr den Arbeitnehmer/die Arbeitnehmerin Sozialversicherungspflicht in Deutschland? la, und zwar in folgenden Versicherungszweigen: Gesetzliche Rentenversicherung Gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung Arbeitslosenversicherung Gesetzliche Unfaliversicherung C1 Nein, Begrindung (bitte auch den Grund baw. gof. die Grinde angeben, wenn in einzeinen Versicherungszweigen keine Versicherungspficht besteht} 13.2 Besteht die Sozialversicherungspficht in Deutschland ganz oder teilweise nicht, weil eine ‘Ausnahmevereinbarung der Deutschen Verbindungsstalle Krankenversicherung — Ausland (DVKA) mit der auslandischen Sozialversicherung vorliegt? D Ja (Nachweis wird in Form von beigefagt) [i Nein Sonstige Angaben zum Arboitgeber Bestehen Ruckstande bel Sozialversicherungsbeitragen oder beim Finanzamt, die durch bbestandskraftigen behdrdlichen Bescheid oder rechtskraftiges Gerichtsurtell fesigelegt wurden? O ve Nein Ist in den letzten funf Jahren ein bestandskraftiger BuBgeldbescheid, eine bestandskréftige Zwvangsgelafestsetzung erlassen oder ist ein rechtskraitiges Gerichtsurtell(Strat- oder Orcnungswidrigkeitsvertahren) wegen der Verletzung sozialversicherungsrechtlicher, steuerrechticher Oder arbeitsrechtlicher Pflchten ergangen? Ova & Nein Seite 4 von 645. Wenn ja: Wann? Wie oft? Wie hoch war die Geldbue, Geldstrafe oder Freiheitsstrafe? ‘Wurde in den letzten finf Jahren ein Insolvenzverfahren aber des Vermégen des Arbeitgebers oder das \Vermogen der autnehmenden Niederlassung erdtinet? De & Nein \Wurde in den letzten fanf Jahren die Eréffnung eines Insolvenzverfahrens aber das Vermgen des Arbeitgebers oder das Vermégen der aufnehmenden Niederiassung mangels Masse abgelehnt und der Geschaftsbetrieb Ova Nein Das Unternehmen des Arbeitgebers wurde im Jahr 2003 __gegrndet. Das Unternehmen hat. im letzten Kalenderjahr durchschnittich :2© ‘Aibeitnehmerfinnen beschaftigt Zwischen einem oder dem/der Betriebsinhaber/in oder Geschaftsfahrer/in und dem/der kinftigen austandischen Arbeitnehmeriin bestehen verwandtschaftliche Beziehungen: oO va Nein Ggf. Angaben zu Handels-/Vereinsregister/Handwerksrolle AmtsgerichtHandwerkskammer Hamburg Register-Nr. WRB 2012 Raum fiir ergnzende Angaben: Bitte beachten Sie folgende Hinweise: as Formular dient 2ur Vorlage bel der zustandigen Auslandsvertretung oder Auslanderbehorde zur Beantragung eines Aufenthaltsitels zum Zweck der Beschaftigung, einer Vorebzustimmung der Bundesagentur for Arbeit oder zur Erteilung ‘einer Beschaftigungseriaubnis fur Gestattete oder Geduldete oder Inhaber einer Aufenthaltseriaubnis, die die Beschaftigung nicht durch Gesetz erlaubt. For cie Ertellung des Aufenthaltsitels muss die Auslandsvertretung bzw. Auslénderbehorde in der Regel die Zustimmung der Bundesagentur fir Arbeit einholen. Diese Erklarung umfasst grundsatalich auch die far die Zustimmung der Bundesagentur for Arbeit erforderichen Angaben. Die zustandige Auslandsvertretung oder Auslanderbehrde leitet diese Angaben ur Prifung an dle Bundesagentur fur Arbeit weiter. Mit dieser Erklarung bestatigt der Arbeiigeber verbindlich, dass er demider unter 1. genannten ausiandischen Arbeitnenmerin einen kenkreten Arbeitsplatz anbietet (§ 18 Abs. 2 Nr. 1 AufenthG). Die Vorlage des Arbeitsverrages istrur im Falle einer gesonderten Aufforderung der Auslendsvertretung oder Auslanderbeharde erforderiic, Seite 5 von 6Bei Verlangerungen oder Wechsel des Arbeitgebers bitte vorlegen: Lohn-/Gehaltsabrechnungen derersten zwei undder letztenzwel Monate in Kopie, Bei Verlangerungen ist dle erneute Verlago dor Qualfkstionsnachweige nicht erforderich Mir ist bekannt, dass die im aufenthaltsrechtichen Verfehren beteligten Behérden weitere Angaben und Nachweise voriangen kénnen Wer in Deutschiand einen ausléndischein Arbeitnehmerlin beschafiat, muss der Auslanderbehorde innerhalb von vier Wohen mittelen, wenn die Beschaftigung vorzeitig baondet wurde (§ 4a Abs. 6 Satz 3 Nr. 3 AufenthG). ‘Mir ist bekannt, dass der Arbeitgeber, bei dem einfe Auslander/in beschéftgt werden soll oder beschattotist, deride daftr eine Zustimmung bendtigt oder erhalten hat, der Bundesagentur for Arbeit Auskunf ber Arbettsentgelt, Arbeltszeit Lund sonstige Arbeitsbedingungen ertellen muss (§ 39 Abs, 4 AufenthG). Arbeitgeber, die Auslanderfinnen beschattigen, ‘mUssen der Bundesagentur fir Arbeit diese Auskinfle auf Anforderung auch dann ertelen, wenn die Zustimmung der ‘Bundesagentur for Arbeit nicht erforderich war. Mir ist bekannt, dass auslandische Arbeitnehmerrinnen nur beschafigt werden dorfen, wenn sie im Besitz eines ‘Aufenthaitstiels, einer Arbeitserlaubnis zum Zweck der Saisonbeschafigung ader einer Aufenthaltsgestattung bzw, DDuldung sind, aus dem bzw, der hervorgeht, dass dle Beschafiqung erlaubt ist. ‘Wer im Verfahren zur Eslangung einer Zustimmung der Bundesagentur fur Arbeit vorsatalich oder fahvlissig unrichtige, unvollstandige, verspatete oder Keine Angaben macht, handelt ordnungswidrig (§ 404 Abs. 2 Nr. § des Dritten Buches. Sozialgesetzbuch — SGB ll). Wer unrchtige oder unvollstandige Angaben macht, um fur sich oder einen anderen einen ‘Aufenthalistite! oder eine Duldung zu verschaffen oder das Erloschen 2u verhindemn, wird mit einer Geldstrafe oder Freiheltsstrafe bestrat (§ 95 Abs. 2 Nr. 2 Aufenth<), Die datenschutzrechtichen Hinwei der Bundesagentur far Arbet inden Sie unter ht arbeits eldator Alle Angaben in diesem Formular entsprechen dem Inhalt des Arbeitsvertrages, der zwischen dem bezeichneten Unterehmen und dem/der Antragstelarin geschlossen wird. Mir ist bekarnt. dass dieses Formular an Drita (Kommune, Gemeinsame Binrichtung nach SGB lI) zur Suche nach bevorrecrtigten Bewerbern weitergegeben werden kann, falls eine Vorangprafung durehgefunet wt, Die Richtigkeit der Angaben wird durch Datum und Unterschrift bestatiat Ort, Datum Unterschfitt PLESION DIAKONIEKLINIKUM HAMBURG Pevsonalaby ne heroic 4 Hamburg, A2 OF o2O2 Felrde EF 99 nt Seite 6 von 6