BGBl. II - Ausgegeben am 29. August 2017 - Nr.

230
Anlage A
.‫ لالستخدام الرسمي فقط‬Raum für behördliche Vermerke -
.‫ يرجى تركها فارغة‬Bitte nicht ausfüllen!

Befragungsformular im Einreiseverfahren gem. § 35 AsylG 2005

‫استبيان خاص بإجراءات الدخول ا‬
(AsylG 2005) 2005 ‫ من قانون اللجوء لسنة‬35 ‫عمًل بنص المادة‬

!‫يرجى االنتباه إلى المالحظات التالیة‬ Bitte beachten Sie!

.‫ال تكتب إجاباتك إال في المربعات المح ّددة للكتابة المحصورة بخط سميك‬ Bitte benützen Sie ausschließlich den stark
‫ الفراغ الموجود‬.‫إذا لم يكفيك ھذا الفراغ يُمكنك استعمال أوراق إضافية‬ umrandeten Teil. Sollten Sie weiteren Platz
‫ ولهذا السبب ال‬،‫أمام النص الذي كتبته بلغتك يُحتاج إليه لترجمة إجاباتك‬ benötigen, können Sie Beiblätter verwenden. Der

!
.‫تكتب شي ًئا فيه‬
freie Platz neben dem Ihnen verständlichen Text wird
‫ مع تحري الصدق والكتابة بخ ٍط واضح يُمكن‬،‫عليك ملء النموذج ك ّله‬
.‫قراءته أو ضع عالمة أمام األجوبة الصائبة‬ für die Übersetzung Ihrer Angaben benötigt;
.‫المجاالت المكتوب فيها ھذا الرمز * ملؤھا ليس إجباريًا‬ beschreiben Sie ihn daher bitte nicht! Füllen Sie das
Formular vollständig, wahrheitsgetreu und leserlich
aus bzw. kreuzen Sie die zutreffende Antwort an.
Die mit * gekennzeichneten Felder sind nicht
zwingend auszufüllen.

‫ ُمقدّم الطلب‬Antragsteller

‫ اسم العائلة‬Familienname(n)

)‫ االسم عند الوالدة (وكل األسماء التي حملتها في أي وقت من األوقات‬Name(n) zur Zeit der Geburt (allfällig weitere jemals geführte
Namen)
2

-1- Befragungsformular / Arabisch

 ‫ االسم‬Vorname(n)

*‫ أو المستفيد المخول‬/ ‫ الممثل و‬Vertreter bzw. Zustellbevollmächtigter*

3

‫ ھل أنت بال موطن؟‬Sind Sie staatenlos?

‫ ال‬ ‫ نعم‬ nein  ja 
‫ اذكر آخر دولة قطنت فيها‬:‫ إذا كنت دون موطن‬،)‫ الهوية (أو الهويات‬Staatsangehörigkeit(en), falls staatenlos, Staat des früheren
4 gewöhnlichen Aufenthaltes

‫ الجنس‬Geschlecht
5 ‫ذكر‬  ‫ أنثى‬ männlich  weiblich 
‫ تاريخ الميالد‬Geburtsdatum

6 ‫السنة‬/‫الشهر‬/‫ اليوم‬        TT/MM/JJJJ

‫ مكان الميالد والدولة التي ولدت فيها‬Geburtsort und Geburtsstaat

ً
)‫(مثال في البلد األم‬ ‫ آخر عنوان سكنت فيه في الموطن األصلي‬Letzte Wohnadresse im Herkunftsstaat (z.B. Heimatstaat)

-2- Befragungsformular / Arabisch

 ‫ مكان اإلقامة‬/ ‫ العنوان الحالي‬Derzeitige(r) Wohnadresse/Aufenthaltsort

9 ‫ ما نوع‬:‫مكان إقامتك الحالي خارج موطنك األصلي‬/‫ إذا كان عنوانك‬Bei derzeitiger/derzeitigem Wohnadresse/Aufenthaltsort
‫ تصريح اإلقامة الذي كنت تقيم بموجبه؟‬außerhalb des Herkunftsstaates: Auf welchen Aufenthaltstitel
stützt sich Ihr Aufenthalt?

‫ عنوان البريد اإللكتروني (ينبغي اإلخطار بأي تغييرات على‬/ ‫ رقم الهاتف‬Telefonnummer/E-Mail Adresse (Änderungen sind umgehend
)‫ الفور‬bekannt zu geben

10

‫ الحالة االجتماعية‬Familienstand
 Verheiratet  Geschieden
11 ‫ أعزب‬
‫ متزوّج أو‬
‫ أرمل‬
‫ مطلق أو عقد‬
 ledig od. eingetragene  verwitwet od. aufgelöste
‫زواج مدني مسجل‬ ‫قران مفسوخ‬ Partnerschaft Partnerschaft

‫ المعتقد‬Religionsbekenntnis

12

‫ االنتماء العرقي‬Welcher Volksgruppe gehören Sie an?

13

)‫ بأي لغة (أو بأي لغات) تتكلم؟ (اكتب من فضلك كل اللغات التي تتكلم بها‬Welche Sprache(n) sprechen Sie (bitte alle Sprachen anführen)?

14

-3- Befragungsformular / Arabisch

 ‫ ھل أديت الخدمة العسكرية؟‬Haben Sie Militärdienst geleistet?
‫ ال‬ )‫السنة‬/‫الشهر‬/‫ من تاريخ (اليوم‬،‫ نعم‬  nein  ja, von (TT/MM/JJJJ)

‫حتى‬ bis
‫ أين أديت الخدمة العسكرية؟‬Wo haben Sie Ihren Militärdienst geleistet?
15

‫ ھل دخلت السجن؟‬Waren Sie jemals in Haft?

‫ ال‬ ‫ متى (يرجى ذكر الوقت بالتحديد)؟‬،‫ نعم‬ nein  ja, wann (möglichst genaue Zeitangaben) 

‫ ما األسباب؟‬Aus welchen Gründen?

16

‫ ھل صدر أمر بالحبس ض ّدك ال زال ساري المفعول؟‬Besteht ein Haftbefehl gegen Sie?

‫ ال‬ ‫ لألسباب التالية‬،‫نعم‬   nein  ja, aus folgenden Gründen

17

‫ معلومات بخصوص تعليمك وآخر مهنة مارستها (بيّن كذلك م ّدة التكوين‬Angaben zu Ihrer Ausbildung und zu Ihrem zuletzt ausgeübten
)‫ المهني وم ّدة العمل‬Beruf (auch Dauer der Ausbildung bzw. des Arbeitsverhältnisses)

18

-4- Befragungsformular / Arabisch

 ‫ ُمقدّم الطلب‬Antragsteller

‫ الزوج أو شريك الحیاة المسجل‬Ehegatte oder eingetragener Partner

‫ اسم العائلة‬Familienname(n)

19

‫ االسم‬Vorname(n)

20

‫ اذكر آخر دولة قطنت فيها‬:‫ إذا كنت دون موطن‬،)‫ الهوية (أو الهويات‬Staatsangehörigkeit(en), falls staatenlos, Staat des früheren
gewöhnlichen Aufenthaltes

21

‫ تاريخ الميالد‬Geburtsdatum

22 ‫السنة‬/‫الشهر‬/‫اليوم‬         TT/MM/JJJJ

‫ مكان الميالد والدولة التي ولدت فيها‬Geburtsort und Geburtsstaat

23

‫ تاريخ عقد الزواج أو تسجيل الشراكة‬Datum der Eheschließung oder Eintragung der Partnerschaft

24 ‫السنة‬/‫الشهر‬/‫اليوم‬ TT/MM/JJJJ

‫ المكان والدائرة التي تم عقد الزواج أو تم تسجيل الشراكة فيها‬Ort, Behörde, vor der die Ehe geschlossen oder die
Partnerschaft eingetragen wurde

25

‫ مكان اإلقامة‬/ ‫ العنوان الحالي‬Derzeitige(r) Wohnadresse/Aufenthaltsort

26

-5- Befragungsformular / Arabisch

 ‫ األوالد‬Kinder
‫ يرجى كتابة أسماء كل األوالد دون استثناء (األوالد الشرعيين وغير الشرعيين أو‬Bitte alle (eheliche, uneheliche, adoptierte) Kinder anführen (bei
.‫ من التبني) استعمل ورقة إضافية إذا اقتضت الضرورة‬Bedarf bitte Beiblatt verwenden).

‫ اسم العائلة‬Familienname(n)
.1 .2 .3 1. 2. 3.
27

‫ االسم‬Vorname(n)
.1 .2 .3 1. 2. 3.
28

)‫ الهوية (الهويات‬Staatsangehörigkeit(en)
.1 .2 .3 1. 2. 3.
29

‫ تاريخ الميالد‬Geburtsdatum

)‫السنة‬/‫الشھر‬/‫(الیوم‬ .1 1. (TT/MM/JJJJ)

30 )‫السنة‬/‫الشھر‬/‫(الیوم‬ .2 2. (TT/MM/JJJJ)

)‫السنة‬/‫الشھر‬/‫(الیوم‬ .3 3. (TT/MM/JJJJ)

‫ مكان الميالد والدولة التي ولدت فيها‬Geburtsort und Geburtsstaat

.1 .2 .3 1. 2. 3.

31

‫ العنوان الحالي‬derzeitiger Aufenthaltsort

.1 .2 .3 1. 2. 3.

32

-6- Befragungsformular / Arabisch

 ‫ الوالد ْين‬Eltern

‫ اسم العائلة‬Familienname(n)
:‫الوالد‬ :‫ الوالدة‬Vater: Mutter:
33

‫ االسم‬Vorname(n)

34

)‫ الهوية (الهويات‬Staatsangehörigkeit(en)

35

‫ تاريخ الميالد‬Geburtsdatum

)‫السنة‬/‫الشهر‬/‫الوالد (اليوم‬ Vater (TT/MM/JJJJ)

36
)‫السنة‬/‫الشهر‬/‫الوالدة (اليوم‬ Mutter (TT/MM/JJJJ)

‫ مكان الميالد والدولة التي ولدت فيها‬Geburtsort und Geburtsstaat

37

‫ العنوان الحالي‬derzeitiger Aufenthaltsort

38

-7- Befragungsformular / Arabisch

 ‫ الوثائق‬Dokumente

‫ ھل بحوزتك جواز سفر؟‬Haben Sie Ihren Reisepass?

‫ ال‬ ‫ نعم‬  nein  ja
39 ‫ ھل ھذا الجواز صادر من ھيئة رسمية؟‬Handelt es sich dabei um ein amtlich ausgestelltes
Reisedokument?
‫ ال‬ ‫نعم‬  ‫ ال أدري‬  nein  ja  ich weiß nicht
‫ ھل بحوزتك وثائق أخرى؟‬Haben Sie noch weitere Dokumente?

40
‫ عقد زواج‬ ‫شهادة ميالد‬   Heiratsurkunde  Geburtsurkunde
‫ بطاقة تعريف‬
 Identitätsdokument
‫ وأوراق‬،‫(مثل بطاقة الهوية‬ ‫وثائق أخرى‬   Sonstige Dokumente
(z.B. ID-Card, Personalausweis)
)‫الهوية‬
‫ شهادة الشراكة‬ ‫ال شيء مما سبق‬   Partnerschaftsurkunde  keine

‫ األدلة الوثائقية (على النحو المطلوب ا‬Nachweise (soweit gemäß § 35 Abs 1

2‫ و‬1 ‫عمًل بالفقرتين‬
)2005 ‫ من قانون اللجوء لعام‬35 ‫ من المادة‬und 2 AsylG 2005 erforderlich)

‫ ھل لديك أي أدلة وثائقية تثبت استحقاقك الحصول على اإلقامة في النمسا‬Haben Sie einen Nachweis über einen Rechtsanspruch auf eine
ً
‫؟‬2005 ‫ من قانون اللجوء لسنة‬60 ‫ من المادة‬2 ‫ من الفقرة‬1 ‫عمال بالبند‬ Unterkunft in Österreich iSd § 60 Abs. 2 Z 1 AsylG 2005?
‫ ال‬ ‫ نعم‬ nein   ja

‫ فيرجى تحديد األدلة الوثائقية التي لديك وإرفاقها‬،‫إذا كان األمر كذلك‬ Wenn ja, geben Sie bitte an, welchen Nachweis Sie haben und
legen Sie diesen dem Antrag bei (zum Beispiel Miet- oder
‫ إثبات‬،‫بالطلب (على سبيل المثال عقد اإليجار أو عقد اإليجار من الباطن‬
Untermietvertrag, Eigentumsnachweis, bestandrechtlicher
.)‫ إلخ‬،‫ العقد االبتدائي القانوني‬،‫الملكية‬ Vorvertrag,…)

41

.‫ فيرجى ذكر األسباب‬،‫ إذا كان الجواب بالنفي‬Wenn nein, geben Sie bitte die Gründe an.

-8- Befragungsformular / Arabisch

 2 ‫ ھل لديك أي أدلة وثائقية تثبت شمولك بتغطية التأمين الصحي وفقًا للبند‬Haben Sie einen Nachweis über einen
‫؟‬2005 ‫ من قانون اللجوء لسنة‬60 ‫ من المادة‬2 ‫ من الفقرة‬Krankenversicherungsschutz iSd § 60 Abs. 2 Z 2 AsylG 2005?
‫ ال‬ ‫ نعم‬  nein  ja
Wenn ja, geben Sie bitte an, welchen Nachweis Sie haben und
‫ فيرجى تحديد أي أدلة وثائقية لديك وإرفاقها بالطلب‬،‫إذا كان األمر كذلك‬ legen Sie diesen dem Antrag bei (zum Beispiel Nachweis über
‫(على سبيل المثال أدلة وثائقية تثبت شمولك بتغطية التأمين الصحي‬ einen in Österreich leistungspflichtigen und alle Risken
‫سارية المفعول في النمسا التي تغطي جميع المخاطر وتأكيد مؤسسة‬ abdeckenden Krankenversicherungsschutz, Bestätigung einer
.)‫ إلخ‬،‫التأمين الصحي النمساوية على إمكانية التأمين المشترك‬ österreichischen Krankenkasse über Möglichkeit der
Mitversicherung,…)

42

.‫ فيرجى ذكر األسباب‬،‫ إذا كان الجواب بالنفي‬Wenn nein, geben Sie bitte die Gründe an.

‫ من‬3 ‫ من الفقرة‬2 ‫ھل لديك أي أدلة وثائقية تثبت الدخل المالي وفقًا للبند‬ Haben Sie einen Nachweis(e) über finanzielle Einkünfte iSd § 60
‫؟‬2005 ‫ من قانون اللجوء لسنة‬60 ‫المادة‬ Abs. 2 Z 3 AsylG 2005?
‫ ال‬ ‫ نعم‬  nein  ja
‫ فيرجى تحديد األدلة الوثاقية التي لديك وإرفاقها‬،‫إذا كان األمر كذلك‬ Wenn ja, geben Sie bitte an, welche(n) Nachweis(e) Sie haben
‫ واستحقاقات‬،‫ وعقد العمل‬،‫ وشهادة الدفع‬،‫بالطلب (مثل قسيمة الدفع‬ und legen Sie diese(n) dem Antrag bei (zum Beispiel Lohnzettel,
.).‫ إلخ‬،‫ وإثبات األصول المالية‬،‫التأمين‬ Lohnbestätigung, Dienstvertrag, Versicherungsleistungen,
Vermögensnachweis,…)

43

.‫ فيرجى ذكر األسباب‬،‫ إذا كان الجواب بالنفي‬Wenn nein, geben Sie bitte die Gründe an.

-9- Befragungsformular / Arabisch

 )‫ األقارب في النمسا (الشخص الذي يشمله هذا الطلب‬Bezugsperson in Österreich

‫ اسم العائلة‬Familienname(n)

44

)‫ االسم عند الوالدة (وكل األسماء التي حملتها في أي وقت من األوقات‬Name(n) zur Zeit der Geburt (allfällig weitere jemals geführte
Namen)
45

‫ االسم‬Vorname(n)

46

)‫ الهوية (الهويات‬Staatsangehörigkeit(en)

47

‫ العالقة العائلية مع الغريب الذي يتمتّع بحق الحماية في النمسا‬Verwandtschaftsverhältnis zum/zur Fremden mit Schutzstatus in
Österreich
48

‫ الجنس‬Geschlecht
49 ‫ذكر‬  ‫ أنثى‬  männlich  weiblich
‫ تاريخ الميالد‬Geburtsdatum
50 ‫السنة‬/‫الشهر‬/‫اليوم‬ TT/MM/JJJJ

‫ مكان الميالد والدولة التي ولدت فيها‬Geburtsort und Geburtsstaat

51

)‫ عنوان القريب في النمسا (الشخص الذي يشمله ھذا الطلب‬Adresse der Bezugsperson in Österreich

52

- 10 - Befragungsformular / Arabisch
 ‫حق الحماية الذي يتمتّع به القريب في النمسا (الشخص الذي يشمله ھذا‬
Schutzstatus der Bezugsperson in Österreich
)‫الطلب‬
‫ اللجوء‬ ‫ حق الحماية‬  Asyl  subsidiärer Schutz
‫ تاريخ منح المركز القانوني الملزم‬Datum der rechtskräftigen Statuszuerkennung:
‫السنة‬/‫الشهر‬/‫اليوم‬ TT/MM/JJJJ

/ ‫ المحكمة والمرجع أو نسخة من القرار‬/ ‫ تفاصيل القرار (السلطة‬Angaben zur Entscheidung (Behörde/Gericht und Zahl oder
53 )‫ الحقائق‬Kopie des Bescheides/Erkenntnisses)

‫ ھل تربطك حياة عائلية مع القريب (الشخص الذي يشمله ھذا الطلب) في‬Hat im Herkunftsland oder einem Drittstaat ein gemeinsames
‫ بلد ثالث؟‬/ ‫ بلدك األصلي‬Familienleben mit der Bezugsperson existiert?
‫ ال‬ ‫ نعم‬  nein  ja
‫ فكيف كان مسار ھذه الحياة العائلية في البلد‬،‫ إذا كانت اإلجابة بنعم‬Wenn ja, wie wurde dieses Familienleben im Herkunftsland oder
‫ األصلي أو في البلد الثالث؟‬im Drittstaat geführt?

54

.‫ فيرجى ذكر األسباب‬،‫ إذا كان الجواب بالنفي‬Wenn nein, bitte um Angabe der Gründe.

- 11 - Befragungsformular / Arabisch
 ‫ھل ال تزال تربطك عالقة عائلية سارية بهذا القريب (الشخص الذي يشمله‬ Besteht weiterhin ein aufrechtes Familienverhältnis mit der
‫ھذا الطلب)؟‬ Bezugsperson?
‫ ال‬ ‫ نعم‬  nein  ja
‫ فكيف استمرت ھذه العالقة العائلية؟ (نوع جهات‬،‫إذا كانت اإلجابة بنعم‬ Wenn ja, wie wird dieses Familienverhältnis aufrechterhalten?
)‫االتصال وعددھا؟‬ (Form und Anzahl der Kontaktaufnahme?)

55
.‫ فيرجى ذكر األسباب أو العوائق‬،‫ إذا كان الجواب بالنفي‬Wenn nein, bitte um Angabe der Gründe bzw Hindernisse.

‫ ھل ستستمر ھذه الحياة العائلية مع القريب (الشخص الذي يشمله ھذا‬Soll das Familienleben mit der Bezugsperson in Österreich
‫ الطلب) في النمسا؟‬fortgesetzt werden?
‫ ال‬ ‫ نعم‬  nein  ja
.‫ فيرجى ذكر األسباب‬،‫ إذا كان الجواب بالنفي‬Wenn nein, bitte um Angabe der Gründe.

56

‫ ھل لديك معلومات أخرى مھمة تود أن تخبرنا بھا؟‬Was ist Ihnen sonst noch wichtig mitzuteilen?

57

- 12 - Befragungsformular / Arabisch
 !‫يرجى االنتباه إلى المالحظات التالیة‬ Bitte beachten Sie!

‫قدّم إلى الموظف النمساوي جمیع األوراق التي تسھل إثبات ھويتك وكل‬ Händigen Sie Ihre Identitätsdokumente sowie alle
‫ عقد‬،‫ما بحوزتك من الوثائق التي تدعم طلبك (مثل شھادة المیالد‬ anderen Unterlagen, die geeignet sind, Ihr

!
‫ وإذا صدر قرار واجب التطبیق بخصوص‬،‫ شھادة الشراكة‬،‫الزواج‬ Vorbringen zu stützen (z.B. Geburts- und
‫ ستُرجع إلیك جمیع ھذه‬.)‫القريب (الشخص الذي يشمله ھذا الطلب‬
Heiratsurkunde, Partnerschaftsurkunde, allenfalls
.‫األوراق على الفور بعد تصوير نسخ منھا‬
Bescheid der Bezugsperson), zur Anfertigung von
Kopien dem österreichischen Beamten aus! Diese
werden Ihnen unverzüglich wieder
zurückgegeben.

ُ
‫ وأدليت بكل ما بدا‬........................ ‫ملئت ھذا المستند باللغة‬ ‫ لقد‬Ich habe das Formular in der ..............................
‫ متقد ًما إلیكم بطلب لتمكیني من الدخول‬،‫ لي مه ًما في ھذا الصدد‬Sprache ausgefüllt und habe alles vorgebracht, was
.‫ إلى األراضي النمساوية‬mir wichtig erschien. Ich ersuche um Einreise.

‫ التاريخ‬Datum

58 ‫السنة‬/‫الشهر‬/‫اليوم‬ TT/MM/JJJJ

‫ التوقيع‬Unterschrift

- 13 - Befragungsformular / Arabisch