Mohammad, Ali

Name, Vorname

Al_Farwi Straße 39
Straße, Hausnummer

09644, Latakia, Syrien

Land, PLZ, Wohnort

+963991725317
Telefon*

ali995511mohammad@gmail.com
E-Mailanschrift*

Vollmacht
Ich bevollmächtige

___
Frau/Herrn
______________
bzw. Vertreter der Firma
Anrede (Nichtzutreffendes bitte streichen)

Yaseen, Majd
Name, Vorname

Hochschulstraße 44
Straße, Hausnummer

01069, Dresden, Deutschland

Land, PLZ, Wohnort

01624743418
Telefon*

majdhyasin@gmail.com
E-Mailanschrift*

das Verfahren auf Erteilung

□x der Approbation
und
□x einer befristeten und beschränkten Berufserlaubnis

als
□x Ärztin bzw. Arzt
□ Zahnärztin bzw. Zahnarzt
□ Apothekerin bzw. Apotheker

in meinem Namen zu führen.

Latakia, 01.10.2023
_______________________ _________________________
Ort, Datum Unterschrift
__________
* freiwillige Angabe