ELSEVIER ESSENTIALS Sexualität: Das

Wichtigste für Ärzte aller

Fachrichtungen Jutta Kossat (Autor)
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-aller-fachrichtungen-jutta-kossat-autor/
In der Reihe ELSEVIER ESSENTIALS sind bis jetzt folgende Titel erschienen:

Geriatrie (978-3-437-22841-4)

Onkologie (978-3-437-21431-8)

Parkinson (978-3-437-21023-5)
Jutta Kossat

ELSEVIER ESSENTIALS
Sexualität
Das Wichtigste für Ärzte aller Fachrichtungen

Unter redaktioneller Mitarbeit von: Dr. med. Torsten Freitag, Magdeburg

Hackerbrücke 6, 80335 München, Deutschland
Wir freuen uns über Ihr Feedback und Ihre Anregungen an books.cs.muc@elsevier.com

ISBN 978-3-437-21461-5
eISBN 978-3-437-17313-4

Alle Rechte vorbehalten

1. Auflage 2018
© Elsevier GmbH, Deutschland

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Um den Textfluss nicht zu stören, wurde bei Patienten und Berufsbezeichnungen die grammatikalisch maskuline Form gewählt. Selbstverständ-
lich sind in diesen Fällen immer Frauen und Männer gemeint.

Planung: Dr. Bernd Gall

Projektmanagement: Martina Gärtner
Redaktion: Dr. Nikola Schmidt
Satz: abavo GmbH, Buchloe
Druck und Bindung: Printer Trento S. r. l., Trento/Italien
Umschlaggestaltung: SpieszDesign, Neu-Ulm
Titelfotografie:© AdobeStock.com/Mopic

Aktuelle Informationen finden Sie im Internet unter www.elsevier.de

Vorwort
Während meiner sexualmedizinischen Ausbildung wurde ich von
Kollegen immer wieder gefragt: Was ist denn Sexualmedizin? Die-
ses Buch soll dem nichtsexualmedizinisch tätigen Arzt und Psycho-
logen eine praktische Anleitung sein, den Facetten der Sexualität
offen und neugierig zu begegnen.
Das Ziel des Buches ist es Antworten auf häufig gestellte Fragen
und erste Lösungsansätze für gängige Probleme zu geben. Der Fo-
kus liegt auf dem „Normalbürger“. Für komplexere, ungewöhnli-
chere Störungen wird auf weitere Beratungsstellen oder Therapie-
möglichkeiten hingewiesen.
Das Buch soll die Möglichkeit eines entspannten Umganges mit
der Sexualität aufzeigen, mit der eigenen und der des Patienten. Au-
thentisch und durchaus mit empathischem Humor über sexuelle
Themen zu sprechen entlastet die Patienten enorm. Viele Patienten
wünschen sich direkt vom Arzt auf die Sexualität angesprochen zu
werden.
Fallbeispiele aus der Praxis zeigen die verschiedenen sexuellen
Weltanschauungen und wie spannend Sexualmedizin sein kann.
Die sexuelle Weltanschauung ist den Menschen oft nicht bewusst,
„Sex gehört irgendwie dazu“. Geht es beim Sex um Fortpflanzung,
um Lust oder um Beziehung? Die drei Dimensionen der Sexualität.
Gerade die Beziehungsdimension wird oft unterschätzt oder ver-
kannt. Durch die Frage „Was bedeutet Ihnen die Sexualität mit dem
Partner?“, wird diese Dimension bewusst, „das bedeutet Nähe, Ver-
bundenheit“. Die Sichtweise „Liebe und Sex gehören zusammen“
erleichtert die Beziehung.
In den ersten beiden Kapiteln werden die Grundlagen der Sexua-
lität und der Sexualberatung, -therapie dargestellt. Es wird unter
anderem hingewiesen auf den hohen Leistungs- und Optimierungs-
druck in der Sexualität, der heute viele verunsichert. Gegenüber der
medial-üblichen Darstellung der Sexualität fällt die eigene „norma-
le“ Sexualität ab. Ein ärztliches Gespräch über erfüllende Sexualität,
die die psychosozialen Grundbedürfnisse wie Geborgenheit, Akzep-
tanz, Nähe befriedigt, bestätigt und unterstützt den Patienten in ei-
ner salutogenen Sichtweise auf die Sexualität.
In den folgenden Kapiteln wird auf die Sexualität in verschiede-
nen Lebensphasen, sexuelle Funktionsstörungen und Sexualität in
besonderen Kontexten eingegangen.
Bei Störungen der Sexualität setzt der Patient, das Patientenpaar
zusammen mit dem Arzt die einzelnen „Puzzleteilchen“ zusam-
men. Gemeinsam wird beraten, was könnte zu den Problemen ge-
führt haben und wie sie zu lösen wären. Die Paarkommunikation
wird im verbalen und sexuellen Bereich analysiert. Kommunikati-
onstipps sind im Anhang enthalten.
Bedanken möchte ich mich für die ausgezeichnete fachliche Un-
terstützung durch Herrn Dr. Freitag, Magdeburg. Mein Dank gilt
auch den Mitarbeitern des Elsevier Verlages, insbesondere Frau
Gärtner, Frau Dr. Schmidt und Herrn Gall. Ohne die Offenheit und
das Vertrauen meiner Patienten wäre das Buch nicht möglich gewe-
sen. Herzlichen Dank.
Aschau i. Chiemgau, Herbst 2017
Dr. Jutta Kossat
Hainbach 34
83229 Aschau
Benutzerhinweise

Kernaussagen
Das Wichtigste zu jedem Kapitel in Stichworten Fallbeispiel
Patientenfälle aus der Praxis

EVIDENZ CAVE
Studien zum Thema Warnhinweise

PATIENTENINFO DEFINITION
Tipps für das Beratungsgespräch mit dem Patienten Begriffserläuterungen

Abkürzungen
BDSM  Bondage & Discipline, Dominance & Submission, Sadism LHRH  luteinisierendes Hormon Releasing-Hormon
& Masochism NAION  nicht-arteriitische anteriore ischämische Optikusneuro­
BZgA  Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung pathie
cGMP  zyklisches Guanosylmonophosphat PDE-5  Phosphodiesterase Typ 5
DGSMTW 
Deutsche Gesellschaft für Sexualmedizin, Sexualtherapie PLISSIT 
Permission, Limited Information, Specific Suggestions,
und Sexualwissenschaft Intensive Therapy
DSD  Disorders of Sex Development SKIT  Schwellkörper-Injektionstestung
EP  Ejaculatio praecox SNRI  Serotonin-Noradrenalin-Reuptake-Inhibitor
HSDD  Hypactive sexual desire disorder SSRI  selektive Serotoninwiederaufnahmeinhibitoren
ISSM  International Society for Sexual Medicine

Abbildungsnachweis
Der Verweis auf die jeweilige Abbildungsquelle befindet sich bei allen Ab- P306  Dr. med. Jutta Kossat, Aschau
bildungen im Werk am Ende des Legendentextes in eckigen Klammern. P314  Dr. med. Torsten Freitag, Magdeburg
Alle nicht besonders gekennzeichneten Grafiken und Abbildungen R362  Beier, K. M./Bosinski, A. G./Loewit, K.: Sexualmedizin.
© Elsevier GmbH, München. Elsevier/Urban& Fischer, 2. Aufl., 2005
S007-02-23 
Paulsen, F./Waschke, J.: Sobotta. Atlas der Anatomie des
E701  Schell Frazier, M.: Essentials of Human Diseases and Menschen. Band 2: Innere Organe. Elsevier/Urban &
Conditions, Diseases and conditions of the digestive Fischer, 23. Aufl., 2010
system. Elsevier Health Science Books, 2009 V130  Coloplast GmbH, Hamburg
G353–1 
Song, D. H./Neligan, P. C.: Plastic Surgery 04: Trunk and V492  Abavo GmbH, Buchloe
Lower Extremity. Elsevier Saunders, 3. Aufl., 2012 W1017  Charité – Universitätsmedizin Berlin
G614  Ludwig, B.: Anleitung zur sexuellen Unzufriedenheit. CC01  Centrum für Human- und Gesundheitswissenschaften
Bernhard Ludwig Eigenverlag, 2014 Institut für Sexualwissenschaft und Sexualmedizin
J787  Colourbox W1018  Bundesverband Intersexuelle Menschen
L143  Heike Hübner, Berlin X362  Pfizer's Global Study of Sexual Attitudes and Behaviors,
L231  Stefan Dangl, München Pfizer Inc., 2002
 KAPITEL

1 Grundlagen der Sexualität

1.1 Einführung

Kernaussagen
• Die Sexualität kann in drei Funktionen unterteilt werden: Fortpflanzung,
Lust und Beziehung.
• Im optimalen Fall erfüllt die Sexualität auf körperlicher Ebene die psycho-
sozialen Grundbedürfnisse nach Geborgenheit, Sicherheit, Akzeptanz und
Nähe.
• Erfüllende Sexualität dient der Gesundheit, wie neurobiologische Korrelate
zeigen.
• Eine sexuelle Störung besteht nur bei subjektivem Leidensdruck: „A prob-
lem is only a problem, if it is a problem.“

1.1.1 Bedeutung der Sexualität heute
Auf die Frage „Was bedeutet für Sie Sexualität?“ antworten
die meisten Patienten mit „mich als Mann/Frau fühlen“,
„loslassen können“, „sein zu können, wie ich bin“, „Zeit ver-
gessen“ oder „dem anderen nahe sein und doch bei mir sein.“
Die wenigsten antworten mit „Sex gleich Stress“ oder „Sex
gleich Geilheit.“
Frauen und Männer sagen annähernd das Gleiche. Beiden
geht es in der Sexualität um Nähe, Angenommen-sein, Res-
pekt und Akzeptanz. Es geht um das „Ich-bin-okay-wie-ich-
bin.“ Sexualität kann das Gefühl „in-Ordnung-zu-sein“ in-
tensiver geben als nur Worte, denn Berührungen erreichen
eher.
Dieser Beziehungsaspekt der Sexualität wurde lange außer
Acht gelassen. Im Vordergrund standen die beiden anderen
Dimensionen der Sexualität, die sexuelle Lust und die Fort-
pflanzung.
Die Fortpflanzungsdimension wurde Jahrhunderte lang als
einziger Sinn der Sexualität angesehen, obwohl der Mensch
auch vor und nach der reproduktiven Phase ein sexuelles
Wesen ist. Heute kann durch Kontrazeptiva und Reproduk­
tionsmedizin diese Funktion von der Lust- und Beziehungs-
dimension entkoppelt werden.
Die Lustdimension als Motivator der Sexualität ist histo-
risch gesehen gespalten zwischen Sünde einerseits und Ver-
herrlichung andererseits. Das Motto der 68er-Jahre „wer
zweimal mit der gleichen pennt, gehört schon zum Establish-
Fortpflanzung
Lust
Körpererleben
Identität

1.1.2 Drei Dimensionen der Sexualität

Im Hinblick auf die Funktionalität bietet es sich an, von drei

Beziehung
Funktionen oder Dimensionen der Sexualität zu sprechen
(› Abb. 1.1):
• Die Fortpflanzungsdimension
• Die Lustdimension
• Die Beziehungsdimension Abb. 1.1 Die drei Dimensionen der Sexualität [P314; L143]
2 1 Grundlagen der Sexualität
ment“ und das parallele Aufkommen der Antibabypille führ-
ten zu einer starken Betonung der Lustdimension. Ebenso
propagiert auch heute die Sexindustrie die Lustdimension
bei gleichzeitig zunehmender Lustlosigkeit in der Bevölke-
rung. Die Beziehungsdimension wird außer Acht gelassen.
1.1.3 Beziehung und psychosoziale
­Grundbedürfnisse
Wenn Sexualität für beide Partner erfüllend erlebt wird, kön-
nen auf körperlicher Ebene die allgemeinen psychosozialen
Grundbedürfnisse befriedigt werden. Psychosoziale Grund-
bedürfnisse sind die Bedürfnisse nach Akzeptanz, Sicherheit,
Geborgenheit, Nähe, Wahrgenommen-Werden und Vertrau-
en.
Schon in den ersten Lebenstagen wird dem Neugeborenen
über den Körperkontakt zwischen Mutter/Vater und Kind in
empathischer Beziehung Beruhigung und tiefe Zufriedenheit
vermittelt. Diese ersten körperlichen Erfahrungen prägen
den Menschen und werden später durch genitalsexuelle In-
teraktion erweitert.
Sexualität kann als körpersprachliche Kommunikation
und Beziehung verstanden werden. Vielen Menschen ist die-
se Sichtweise neu. Häufig besteht eine Trennung zwischen
dem Bedürfnis nach Zärtlichkeit und Liebe auf der einen Sei-
te und dem Bedürfnis nach Sexualität auf der anderen Seite.
Sexualtherapie kann dazu dienen, eine neue sexuelle Weltan-
schauung zu vermitteln mit dem Ziel eines Verbunds von
Liebe und Sexualität.
Neurophysiologisch entfaltet die erfüllend gelebte Sexuali-
tät eine salutogene und beziehungsstärkende Wirkung.
1.1.4 Neurophysiologie der Sexualität
Anhand von bildgebenden Verfahren konnte gezeigt werden,
dass bestimmte Gehirnareale aktiviert bzw. deaktiviert wer-
den, um nahe Interaktionen zulassen zu können. Neuroche-
misch am wichtigsten sind die Neuropeptide Oxytocin und
Stress (Adrenalin, Noradrenalin, Oxytocin (Annahme,
Cortisol) Vertrauen, Geborgenheit)
Endorphine, Dopamin
Ablehnung, Misstrauen, Angst,
Aggression (Hemmung der
Amygdala)
Parasympathikus
Rationales Denken (Hemmung Immunsystem
des präfrontalen Cortex)
Prolaktin, die Monoamine Dopamin und Noradrenalin sowie
die Steroidhormone. Vereinfacht zeigt › Abb. 1.2 die phy-
siologischen Vorgänge. Insgesamt kommt es zu einer Stress-
reduktion.
Oxytocin wirkt bei sexuellen Kontakten angstmindernd,
stressabschirmend und analgetisch. Das Neuropeptid wird
durch Berührung ausgeschüttet. Beim Orgasmus erreicht
Oxytocin die Höchstwerte. Menschen mit festen sozialen
Bindungen weisen einen höheren Oxytocinspiegel auf.
CAVE
Oxytocin
Laut einer Studie der Universitätsklink Bonn (2013) stimuliert Oxy-
tocin das Belohnungszentrum im Gehirn, erhöht die Attraktivi-
tät der Partnerin und stärkt die Monogamie.
1.1.5 Liebes- und Sexualleben als Gesund-
heitsgewinn
Wenn die Befriedigung der psychosozialen Grundbedürfnis-
se nach Annahme und Akzeptanz auf Dauer gestört ist, er-
höht sich die Wahrscheinlichkeit psychischer, psychovegeta-
tiver und somatischer Erkrankungen. Auch zeigt sich ein ne-
gativer Einfluss auf bestehende Erkrankungen.
Unerfüllte Grundbedürfnisse führen zur Beeinträchtigung
der Gesamtbefindlichkeit, zu intrapsychischen Problemen
wie Selbstzweifel, Ängsten oder dysphorischen Verstimmun-
gen.
Nach der WHO-Definition ist sexuelle Gesundheit un-
trennbar mit Gesundheit insgesamt, mit Wohlbefinden und
Lebensqualität verbunden. Sie ist ein Zustand des körperli-
chen, emotionalen, mentalen und sozialen Wohlbefindens in
Bezug auf die Sexualität und nicht nur das Fehlen von Krank-
heit, Funktionsstörungen oder Gebrechen.
Abb. 1.2 Vereinfachtes neurophysiologisches
Schema bei erfüllender Sexualität [P314, L143]
 1.1 Einführung 3

EVIDENZ Die sexuelle Freiheit führt nicht unbedingt zu mehr Freu-

Einfluss der Beziehung auf die Gesundheit
• Robles & Kiecolt-Glaser, 2003: Negatives und abwertendes
Streitverhalten
– steigert bei Hypertonikern Blutdruck und Puls,
– erhöht die Ausschüttung von Epinephrin, Norepinephrin,
ACTH und Wachstumshormon,
– senkt die Aktivität von „Killerzellen“ des Immunsystems.
• Amerikanische Caerphilly Cohort Study, 1997: Menschen in ei-
ner langjährigen Beziehung mit regelmäßigem befriedigendem
Sex leben rund 10 Jahre länger als Menschen, die immer ohne
Partner leben.
• Rick Miller, 2013: Glücklich Verheiratete bleiben gesünder.
„Want to take care of your body? Take care of your marriage
first.“
• Dr. David Weeks, 2013: Zwischen 40. und 50. Lebensjahr hat-
ten die jünger aussehenden Menschen doppelt so viel Sex. „My
message is, that lovemaking is good.“
1.1.6 Normale Sexualität heute
DEFINITION
Sexualität heute
Erlaubt ist heute, was beiden Partnern gefällt, wenn dabei nie-
mand zu Schaden kommt.
Was in der Sexualität normal ist, ist abhängig von der poli-
tisch-gesellschaftlichen Struktur. Viele sexuelle Einschrän-
kungen sind aufgehoben, so groß wie bisher war die sexuelle
Gleichwertigkeit und die Möglichkeit zur sexuellen Selbstbe-
stimmung noch nie. Ulrich Clement (2016): „Man darf alles
de und Glück im Sexualleben, Klagen über sexuelle Unzufrie-
denheit nehmen eher zu. Siehe dazu auch › Kap. 1.2.6: Se-
xualität im Wandel der Zeit. Eine vorgegebene moralische
Konstellation, über die nicht gesprochen werden muss, exis-
tiert nicht mehr. Wie ist Orientierung möglich, wenn fast al-
les erlaubt ist? Gefordert ist eine Kommunikation zwischen
den Partnern darüber, was gefällt und was nicht (› Abb. 1.3).
Die sexuellen Möglichkeiten befreien und schaffen doch Pro-
bleme, authentisch zur eigenen Sexualität zu stehen.
Fallbeispiel
Einfluss der Medien
Das in den Medien präsentierte Bild von Sexualität wird von
vielen Paaren in krasser Diskrepanz zur eigenen Sexualität
erlebt und kann deshalb belastend wirken. Die eigene Sexua-
lität wird als schamhaft „normal“ und damit entwertend ge-
sehen. Beispielsweise entschuldigen sich manche Paare in
der Sexualberatung, wenn sie nur eine Koitusstellung präfe-
rieren und Frauen, wenn sie keine Pornos mögen.
EVIDENZ
Was ist beim Sex üblich (modifiziert nach Sydow, 2015)?
• Für 60 % der Paare sind Küsse, Zärtlichkeiten, Petting das wich-
tigste Element ihres Sexuallebens.
• 60–97 % der Paare haben Erfahrung mit Fellatio und Cunnilin-
gus. Ein Drittel beim letzten Sexualkontakt. Geringere Zahlen
bei älteren Menschen.
• 90 % der Heterosexuellen praktizieren keinen Analverkehr.
• In einer festen Beziehung haben 32 % der Frauen jemals Reiz-

und muss nichts.“ wäsche verwendet, 29 % der Paare einen Porno gemeinsam an-
gesehen, 27 % Sex an öffentlichen Orten gehabt, 10 % einen
Dildo und 7 % Fesselspiele eingesetzt.

Wie wichtig beim Sex ist Ihnen ...?

Antwort: sehr wichtig
Partnerin schwängern 7 Männer Frauen
schwanger werden 7

Versöhnung 44
47
Pflicht erfüllen 13
14
sich begehrenswert fühlen 39
24
männlicher fühlen
12
23
weiblicher fühlen
15
Partnerschaft erhalten
20
meinem Partner emotional nahe fühlen 45
44
meinem Partner körperlich nahe fühlen 51
46
Ausdruck der Liebe zu meinem Partner 51
46
Befriedigung des Partners 43
50
eigene Befriedigung 26
24

0 10 20 30 40 50 60
Abb. 1.3 Wie wichtig beim Sex ist Ihnen …? Anteil (%)
[L143; X362]
4 1 Grundlagen der Sexualität
EVIDENZ
Häufigkeit von Sexualpraktiken nach Haversath, 2017
• Passiven Oralverkehr hatten jemals 56 % der befragten Männer
und 51 % aktiven Oralverkehr. 48 % der Frauen hatten jemals
passiven und 45 % aktiven Oralverkehr.
• Passiven Analverkehr hatten jemals 4 % der Männer und 17 %
der Frauen.
1.1.7 Wieviel Sex braucht die Liebesbe-
ziehung?
Die Redensart „Sex ist die schönste Nebensache der Welt“
trifft es einerseits, anderseits sind Probleme in der Sexualität
einer der Hauptbelastungsfaktoren für die Partnerschaft.
Eine gewisse Häufigkeit (3- bis 5-mal/Monat) der sexuel-
len Aktivität wird als beziehungsstabilisierend erlebt. Die be-
liebte These „Ehe und leidenschaftlicher Sex sind unverein-
bar“ ist so nicht zutreffend.
Verpflichtende Partnerschaft folgt anderen Regeln als ro-
mantische Liebe, sexuelles Verlangen verträgt sich nicht mit
Vertrautheit und Gewohnheit. Es gilt, die individuelle Balan-
ce zu finden zwischen den ambivalenten Grundbedürfnissen
Autonomie und Zugehörigkeit und den Fokus weniger auf
die sexuelle Leistungsfähigkeit als auf die emotionale Intimi-
tät und das sexuelle Vergnügen zu legen. Die meisten Men-
schen wissen sehr genau, was sie erregen kann und welche
Rahmenbedingungen sie brauchen.
Insgesamt geht die koitale Aktivität in Langzeitpartner-
schaften im Vergleich zum Beziehungsbeginn zurück, jedoch
oft ohne Einschränkung der Beziehungsqualität. Die häufigs-
ten Störfaktoren sind ein Mangel an Energie und erotischem
Engagement.
PATIENTENINFO
Buchempfehlungen
• Ulrich Clement: Guter Sex trotz Liebe. Ullstein, 2006
• Beatrice Boschenrieder: Sex für Faule und Gestresste. Edition
Winterwork, 2010
Die Zufriedenheit im Liebesleben korreliert mit allgemeiner Le-
benszufriedenheit. Auch werden bei einem befriedigenden Lie-
besleben eher romantische Gefühle mit dem Partner assoziiert.
Wieviel Sex die Liebesbeziehung braucht, ist individuell
und paarabhängig. Grundsätzlich ist jedoch nicht die Häufig-
keit von Geschlechtsverkehr, sondern das Gefühl der Intimi-
tät und Nähe entscheidend. Ein liebloser Koitus fördert nicht
die Beziehungszufriedenheit.
Der Mythos „Sex soll regelmäßig stattfinden“, korreliert
nicht mit der Realität. Die sexuelle Aktivität in der Partner-
schaft verläuft meist in Phasen. Phasen intensiverer Sexuali-
tät wechseln mit Phasen geringer oder nicht stattfindender
Sexualität, z. B. bei Krankheit oder postpartal (› Tab. 1.1).
Tab. 1.1 Die Häufigkeit von Partnersex
Studie Gruppen Häufigkeit
(Männer und Frauen
zusammengefasst)
Kinsey 20-Jährige 10–11×/Monat
(1948, 1953, USA) 40-Jährige 6×/Monat
60-Jährige 2,5×/Monat
Kluge & Sonnenmoser 56 % der Deutschen 1×/Woche
(2002, BRD)
Langström & Hanson 18–60-Jährige 5,1–5,5×/Monat
(2006, Schweden)
EVIDENZ
Sexhäufigkeit
• Analyse Pairfam-Studie durch Schmiedeberg und Schröder,
2016: Der positiven Entwicklung der sexuellen Befriedigung im
ersten Jahr folgt ein stetiger Rückgang.
• Muise, Schimmack, Impett, 2015: Wer in der Partnerschaft etwa
1-mal pro Woche Sex hat, ist besonders zufrieden. Bei geringe-
rer Frequenz sinkt die Zufriedenheit, bei höherer steigt sie aber
nicht. Muises Fazit: „Intimität zum Partner ist der Schlüssel –
ohne Druck, möglichst häufig miteinander schlafen zu müssen.“
1.1.8 Probleme und Störungen der Sexualität
DEFINITION
Störung ist, wenn es stört
Eine sexuelle Störung besteht nur dann, wenn der Betroffene auch
über einen subjektiven Leidensdruck berichtet. „A problem is only
a problem, if it is a problem.“
Andererseits ist funktionierende Sexualität nicht gleichbedeutend
mit sexueller Zufriedenheit.
Zusätzlich wird sowohl im ICD-10 als auch im DSM-5 erst dann
von einer sexuellen Funktionsstörung gesprochen, wenn diese län-
ger als 6 Monate andauert. Hierdurch soll eine Unterscheidung
zwischen vorübergehenden sexuellen Problemen und (dauerhafte-
ren) Störungen getroffen werden.
Zum Sexualtherapeuten kommt ein Patient häufig mit einem
„Problem“, das sich im weitesten Sinne auf alles, was mit Frau-
bzw. Mann-Sein, mit Geschlechtsrollen oder -identität zu tun
hat, bezieht, und im engeren Sinne auf die Sexualfunktion.
Das sexuelle Erleben wird durch biologische, psychologische
und soziale Komponenten in der individuellen Entwicklung be-
stimmt. Der Patient ist in der Beratung als ganzer Mensch zu
sehen. Körper, Gedanken, Gefühlen und menschliche Bezie-
hungen sind parallel vorhanden und beeinflussen sich gegen-
seitig. So kann ein Problem oder eine Störung auch nur aus
diesem biopsychosozialen Blickwinkel gesehen werden.
Das Problem oder die Störung ist meist in einer Bezie-
hung aufgetreten, sodass nicht nur der „Symptomträger“,
sondern beide Partner betroffen sind und sich gegenseitig
beeinflussen. Eine Beurteilung der Störung ist also nur mög-
lich, wenn das komplette Paar gesehen wird.
 1.2 Lust, Begehren, Erregung 5

1.2 Lust, Begehren, Erregung

Kernaussagen
• Entstehung von Lust ist individuell und geschlechtertypisch.
• Es existieren hemmende und erregende Faktoren.
• Leistungsdruck und Versagensangst sind die größten Inhibitoren.
• Die sexuelle Vorlieben (Präferenzen) sind im Erwachsenenalter weitgehend
festgelegt und nur bedingt variabel.
• Statt gesellschaftlich vorgegebener Sexualmoral besteht heute eine Kon-
sensmoral in der Partnerschaft.
• Masturbation ist heute eine eigenständige Sexualform neben der Bezie-
hungssexualität.
• Sexualmythen lähmen das Sexualleben vieler Paare.

1.2.1 Entstehung von Lust, Begehren,

Lust/Trieb
Erregung (Initiierung)

Die Entstehung von Lust und Begehren ist komplex und in-
dividuell. Das übliche Modell der sexuellen Reizverarbeitung
beschreibt aufsteigende Prozesse, d. h., durch Wahrnehmung
eines sexuellen Reizes wird eine genitale und subjektive Erre-
gung ausgelöst. Jedoch wird das lineare Modell der Komple-
xität der Sexualität, v. a. der weiblichen, nicht gerecht
(› Abb. 1.4).
Die Lust auf Sex kann ganz spontan und primär durch das
Bedürfnis nach körperlicher sexueller Erregung und Befrie-
digung entstehen. Sie entsteht aber auch durch das Bedürf-
nis nach Intimität und Nähe, also durch das Bedürfnis nach
Beziehung. Spontanes sexuelles Interesse, emotionale Nähe,
sexuelle Reize und Bedürfnis nach emotionaler und körperli-
cher Intimität beeinflussen sich gegenseitig. Manchmal ent-
steht die Lust erst während der sexuellen Handlung: „Appetit
kommt beim Essen.“
Helen Fisher postuliert drei primäre Emotions-Motiva-
tions-Systeme für Fortpflanzung: Lust, Anziehung und Bin-
dung. Der jeweiligen Motivation liegen spezifische neuronale
Korrelate zugrunde (› Abb. 1.5).
Kompliziert wird es durch den typischen Geschlechterun-
terschied: In der Praxis zeigt sich, dass ein Großteil der Frau-
en emotionale Nähe braucht, um Sex haben zu können und
viele Männer dagegen durch Sex Nähe herstellen wollen
(› Kap. 1.5). Auch die genitale Erregung wird von den Ge-
schlechtern unterschiedlich wahrgenommen (› Kap. 1.5.3).
Mann:
Reiz Erregung
Frau:
Reiz ? Erregung
Abb. 1.4 Reiz-Erregungs-Modell von Sexualität [P314, L143]
Testosteron
Attraktion Bindung
(fokussierte Aufmerk- (Sicherheit,
samkeit, Verliebtsein) emotionale Nähe)
Dopamin, ver- Oxytocin
mindertes Serotonin
Abb. 1.5 Emotions-Motivations-Systeme nach Helen Fisher [L123]
1.2.2 Modelle der sexuellen Reaktion
Nach Master und Johnson (1966) lässt sich die sexuelle Reak-
tion in vier Phasen einteilen (› Abb. 1.6):
• Erregung
• Plateauphase
• Orgasmus
• Rückbildung der sexuellen Erregung (Refraktärphase)
Helen Singer Kaplan (1974) hat der Erregungsphase noch die
Phase der sexuellen Appetenz vorangestellt. Diese Eintei-
lung gilt im Prinzip für beide Geschlechter.
Rosemary Basson 2002 hat zusätzlich zu diesen Modellen
ein neues Modell vorgeschlagen, insbesondere für Frauen in
Langzeitbeziehungen. Sie postuliert, dass Frauen sich in ei-
nem Zustand der sexuellen Neutralität befinden und erst
durch nicht sexuelle Intimität mit dem Partner – sie spürt
seine Gefühle, sie fühlt sich nahe – empfänglich werden für
sexuelle Reize (› Abb. 1.7).
Das Modell entwickelte R. Basson für Frauen. In der Praxis
zeigt sich, dass es durchaus auch auf Männer zutreffen kann.
Tendenziell ist das zirkuläre Modell eher „weiblich“ und das
lineare Modell eher „männlich“.
6 1 Grundlagen der Sexualität

Orgasmus

Plateauphase En
tsp
an
nu
ng

Ent
sp
ha

spa
se

nnu
Erregungsphase

ngs
b

pha
se
Frau a b a

Orgasmus

Refraktärphase
Refraktärphase
Plateauphase

Ent Abb. 1.6 Zwei repräsentative Erregungsverläufe

spa
nnu
ngs bei der Frau und beim Mann.
Ents

pha
se Variante a zeigt den Verlauf mit einem oder
Erregungsphase
pan

mehreren Orgasmen. Variante b zeigt eine Erre-

Ent phase

b
gungsphase, die sich bis zu einem Plateau stei-
nun

spa

gert, ohne einen Orgasmus zu erreichen, wobei

gsp

nnu

a hier die Entspannungsphase langsamer verläuft.

has

n
gs-

Mann b Man beachte, dass es im weiblichen Reaktionszy-

e

a a klus, im Gegensatz zu dem des Mannes, keine

Refraktärphase gibt. [P314, L143]

Interesse an
Intimität

körperliche und spontaner empfänglich für

emotionale Sexualtrieb sexuelle Stimuli
Befriedigung

erotischer
Stimulus
Steigerung von
Erregung und psychische und
sexueller Lust + körperliche Faktoren,
–
limbische Bewertung
körperliche und
subjektive
Erregung Abb. 1.7 Sexueller Reaktionszyklus in Anleh-
nung an Rosemary Basson, 2002 [P314, L143]

1.2.3 Duale Steuerung der Lust
Warum entwickelt sich manchmal Lust und manchmal nicht?
Das einfache Modell „auf sexuellen Reiz folgt sexuelle Erre-
gung“ greift in der Realität nicht. Bancroft und Janssen (2000)
entwickelten ein Modell der dualen Kontrolle der sexuellen
Erregbarkeit: Die individuelle Erregung ist abhängig von erre-
genden und hemmenden Faktoren. Es sind zwei unabhängi-
ge Systeme wie das Gas- und Bremspedal beim Auto.
Menschen mit riskantem Sexualverhalten haben viele er-
regende und wenig hemmende Systeme. Umgekehrt zeigen
sich bei Menschen, die eher zu Sexualfunktionsstörungen
neigen, viele hemmende und wenig erregende Faktoren. Se-
xuelle Motivation kann „abgeschaltet“ werden, sodass keine
Lust entsteht, selbst wenn erotische Stimuli vorhanden sind.
Hemmende Faktoren sind v. a. Stress, Erschöpfung und
Partnerschaftskonflikte. Frauen sind oft durch „kleine“ Stör-
faktoren auslenkbar und wohl etwas vulnerabler als Männer.
Beispielsweise kann das schlafende Kind im Nachbarzimmer
zu einer Hemmung führen.
Auf neurobiologischer Ebene wirken sexuell stimulierend
Dopamin, Noradrenalin, Oxytocin und die Melanokortine.
Hemmend wirken die endogenen Opioide, die während des
Orgasmus freigesetzt werden. Auch das Serotonin bewirkt
eine Abschaltung des Systems, sexuelle Reize wirken nicht
mehr. Medikamente, hormonelle Veränderungen und Stress
können das Wechselspiel von hemmenden und erregenden
Faktoren stören.
EVIDENZ
Beeinflussung der weiblichen Erregbarkeit
Susanne Vogel (2013) zeigte 232 Frauen verschiedene Bilder, u. a.
ekelerregende dermatologische Bilder, Bilder von Männern in so­
zial positiven und negativen Interaktionen und Bilder von Luxusgü-
tern, danach ein sexuelles Bild. Anschließend markierten die Frau-
en ihre aktuelle Erregung auf einer Skala. Frauen mit einer sexuel-
len Funktionsstörung waren durch positive Bilder weniger erregbar
als gesunde Frauen. Frauen mit der Bereitschaft, unter Umständen
sexuelle Handlungen gegen materielle Güter zu tauschen, waren
durch Luxusgüter stärker erregbar als die Vergleichsgruppe.
1.2.4 Teufelskreis: Leistungsdruck und
Versagensangst
In einer gesellschaftlichen Phase der Selbstoptimierung, von
Sigusch auch als „Lean Sexuality“ bezeichnet, darf es
„schlechten“ Sex nicht geben. Die Erwartung an sich selbst
ist hoch und wird noch verstärkt durch Sexualmythen wie
„ein Mann muss immer können“ oder „Sex ohne Orgasmus
ist kein Sex“.
Die sexuelle Intimität geht mit einer erhöhten Selbstbeo­
bachtung und entwertenden inneren Dialogen einher. Es
geht nicht nur darum, eine für sich selbst stimmige Sexuali-
1.2 Lust, Begehren, Erregung 7
tät zu erleben, sondern den gedachten oder reellen Partner-
anforderungen zu genügen. Aufgrund von Kommunikati-
onsbarrieren gibt es häufig Fehlvorstellungen von den Wün-
schen und Vorstellungen des Partners. Schuld- und Scham-
gefühle können entstehen, das Gefühl, dem Partner nicht
gerecht zu werden, „es nicht zu bringen.“
Ein einmaliges „Nichtfunktionieren“ kann durch Selbst-
verstärkungsmechanismen zu Versagensängsten führen,
die wiederum den Leistungsdruck erhöhen. Durch negative
Rückkopplung verstärkt sich dieser Teufelskreis und die
Symptomatik bleibt erhalten. Im negativsten Fall erfolgt eine
Chronifizierung (› Abb. 1.8).
Die Störung in der Sexualität führt zu einer Belastung in
der partnerschaftlichen Beziehung. In den meisten Fällen
kommt es zu einem problemverstärkenden Verhalten des
Partners:
• Der Partner reagiert enttäuscht, aggressiv, wütend und
beleidigt oder beschämt den anderen. Dies verstärkt wie-
derum die sexuelle Störung. Oft distanzieren sich die Paa-
re zunehmend voneinander.
• Beide Partner beziehen die Störung auf sich selbst, z. B.
Erektionsstörung bei gleichzeitiger mangelnder Lubrika-
tion der Frau.
• Ein Partner macht den Anderen für seine Probleme ver-
antwortlich, z. B. Erektionsstörung aufgrund der Ge-
wichtszunahme der Partnerin.
Aber auch positive Interaktionsmuster sind möglich. Bei-
spielsweise kompensiert der Partner spontan die sexuelle
Störung durch kreativere Stimulation bei Erregungsproble-
matik. Oder die Störung wird als Anlass genommen, mitei­
nander übereinander zu reden.
Leistungsdruck ↑
Versagen Selbstbeobachtung ↑
Versagensangst ↑
• Rückzug
• Schuldsuche beim Partner
• Partner sucht Schuld bei sich
• Sprachlosigkeit, Entfremdung
• Dauerstress in Partnerschaft
Abb. 1.8 Teufelskreis Versagensangst [P306, L143]
8 1 Grundlagen der Sexualität
1.2.5 Sexuelle Präferenz und sexuelle
Orientierung
DEFINITION
Sexuelle Präferenz und sexuelle Orientierung
Sexuelle Präferenz ist der Überbegriff dessen, was unser sexuelles
Verlangen ausmacht. Vereinfacht gesagt, unsere Liebesrichtung
oder unsere sexuellen Vorlieben. Unter dem Begriff sexuelle Prä-
ferenz versteht man:
• Sexuelle Orientierung auf das männliche oder/und weibliche
Geschlecht (hetero-, homo- oder bisexuell). Das beinhaltet auch
die Selbstidentifikation als heterosexuell, schwul, lesbisch oder
bisexuell.
• Sexuelle Ausrichtung auf den kindlichen, jugendlichen oder
erwachsenen Körper
• Sexuelle Neigung zu einem bestimmten Sexualpartnertyp
(z. B. schlank oder übergewichtig) und einer bestimmten Art und
Weise sexueller Betätigung. Auch Wünsche und Phantasien ge-
hören hierzu.
Die sexuelle Präferenz wird im Jugendalter, evtl. schon im
Kindesalter festgelegt und ist in ihren Grundsätzen nicht
mehr veränderbar. Eine Erregung ist auch möglich, wenn die
sexuelle Präferenz nicht oder nur teilweise gelebt wird, aber
der größte Lustgewinn entsteht, wenn die individuellen se-
xuellen Reizsignale erfüllt werden.
Die Phantasie kurz vor dem Orgasmus (präorgastische
Phantasie) gibt entscheidende Hinweise auf die individuel-
len Präferenzmuster. Diese können von dem Betroffenen in­
trapsychisch abgelehnt werden und als nicht zum Ich pas-
send, ich-dyston, erlebt werden.
Erst wenn der Betroffene oder andere durch die sexuelle
Präferenz gestört sind, spricht man von sexuellen Präferenz-
störungen oder Paraphilien.
Prinzipiell sind Frauen in ihren sexuellen Vorlieben weni-
ger festgelegt und variabler als Männer. Wahrscheinlich „der
Beziehung zuliebe“ sind sie anpassungsfähiger.
1.2.6 Sexualität im Wandel der Zeit
Volkmar Sigusch prägte den Begriff Neosexualitäten. Er
umschreibt die heutige Sexualität, wie sie sich seit den späten
1970er-Jahren entwickelte. Sigusch spricht im Zusammen-
hang mit dem enormen kulturellen Wandel sogar von einer
neosexuellen Revolution: „… die hohe symbolische Bedeu-
tung, die die Sexualität um die Jahrhundertwende, in den
zwanziger Jahren und am Ende der sechziger Jahre hatte, wird
wieder reduziert.“
Die Neosexualität bestehe v. a. aus Selbstliebe, Thrills und
Prothetisierung (z. B. mit PDE-5-Hemmern). Sie kreise um
selbstoptimierte Souveränität. Selbstwertgefühl und Befrie-
digung werde nicht mehr aus der Verschmelzung beim Ge-
schlechtsverkehr gezogen, sondern ebenso oder stärker aus
dem Thrill, der mit der nonsexuellen Selbstpreisgabe und der
narzisstischen Selbsterfindung einhergeht.
Als ganz besonders einschneidend beurteilt Sigusch die
Akzeptanz von Asexualität in der Gesellschaft. Männer und
Frauen können heute ihr sexuelles Desinteresse bekunden,
ohne Kritik zu ernten. Durch die permanenten öffentlichen
sexuellen Inszenierungen verliert die Sexualität an Reiz und
Spannung.
Auf gesellschaftlicher Ebene tritt heute die Konsensmoral
an die Stelle der Sittenmoral. Erlaubt sein soll alles, womit
die jeweiligen Partner einverstanden sind. Die Angemessen-
heit des Miteinander-Tuns wird überprüft und besprochen,
es bleibt wenig Raum für Uninterpretiertes oder Überra-
schendes. Die Sexualität wird zunehmend rationalisiert. Si-
gusch: „Mit nüchternem Verstand und heißem Kopf wird
heute geregelt, was immer sich regeln lässt, vom No-Sex oder
One-night-stand bis hin zur jahrzehntelangen Beziehung oh-
ne Sexualität, aber mit Zuneigung.“
Auch wenn offenkundig die alten Sexualnormen nicht
mehr gelten, existieren sie unterschwellig noch fort.
In der Sexualmedizin zeigten sich folgende Tendenzen:
• In den 70er- und 80er-Jahren stand die Orgasmusstörung
der Frau im Vordergrund,
• in den 90er-Jahren die Erektionsstörung des Mannes,
• ab 2000 die Libidostörung in Bezug auf eine Person, im
Gegensatz zu der ungerichteten sexuellen Appetenz (Mas-
turbation, › Kap. 1.2.7).
Die im 20. Jahrhundert vorherrschende Ansicht „Männer
wollen immer und Frauen selten oder nie“, hat sich grundle-
gend geändert. Früher undenkbar, heute in der Praxis im-
mer häufiger auftretend: Frauen wollen und ihre Männer
nicht.
1.2.7 Masturbation
Auch die Sichtweise auf die Masturbation hat sich wesentlich
geändert. Von einer verpönten Ersatzsexualpraktik ist sie zu
einer eigenständigen Form der Sexualität geworden. In ei-
ner festen Partnerschaft ist sie sowohl bei Männern als auch
bei Frauen ein Bestandteil der Sexualität und erfolgt meist
„ohne schlechtes Gewissen.“
Nach wie vor gibt es jedoch ein unterschwelliges Mastur-
bations-Tabu. Die Frage nach der Masturbation in der Sexu-
alanamnese ist, insbesondere bei Frauen, oft sehr schambe-
setzt. Es fällt ihnen schwer, die Masturbation einzuräumen.
Die Masturbationshäufigkeit bei Frauen wird auch heute
noch unterschätzt. Schon 1953 zeigte der Kinsey-Report,
dass 60 % der Frauen masturbieren. Nach neueren Studien
masturbieren 93–98 % der gebundenen Männer und ­66–83 %
der Frauen. Dazu benützen Frauen häufig einen Vibrator.
In Beziehungen ist den Partnern häufig nicht bekannt,
dass der „lustlose“ Partner durchaus „Lust auf sich selbst
hat.“ Gelegentlich wird die Masturbation als Betrug am Part-

ner aufgefasst, insbesondere in Kombination mit der Konsu-
mation von Internetpornografie (› Kap. 5.1).
Durch die Verfügbarkeit der Internetpornografie hat sich
die sexuelle Selbstbetätigung bei Männern tendenziell eher
verstärkt, es kann zu einem Rückzug aus der partnerschaftli-
chen Sexualität kommen.
1.2.8 Sexuelle Mythen
Im täglichen Sprachgebrauch gibt es viele Vorstellungen, wie
Sexualität sein sollte. Die unrealistischen Mythen beeinflus-
sen die Lust und die Erregung vieler Menschen negativ. Es ist
schwer, sich von ihnen zu lösen (› Abb. 1.9).
„Ein richtiger Mann kann und will immer.“ Humorvoll
beginnt das zweite Kapitel von Bernie Zilbergelds Buch „Die
neue Sexualität des Mannes“ (1996), mit „Er ist einen halben
Meter lang, hart wie Stahl, allzeit bereit und haut dich aus den
Socken …“ Auch wenn dies weit überzogen ist, haftet doch in
den Köpfen vieler Männer und Frauen die Botschaft: „Ein
richtiger Mann kann und will immer.“ Da für viele Männer
Männlichkeit gleichbedeutend mit Potenz ist, werden mit
solchen Vorstellungen Erektionsstörungen zur Katastrophe.
Das Selbstwertgefühl leidet enorm.
„Ein Mann muss seine Partnerin zum Orgasmus brin-
gen.“ Ein weiterer Mythos, der Männer unter großen
Stress bringt, weil sie glauben, dass nur der Sex mit Orgas-
mus für die Partnerin befriedigend ist. Hat die Partnerin kei-
nen Orgasmus, fühlen sie sich verantwortlich für dieses
„Versagen.“
alle anderen
Sexualität ist haben super
ein Trieb Sex
über Sex
muss man
nicht reden
erst kommt
die Lust,
lustvolles Sexualleben
dann der Sex
der andere
weiß, was ich
will
Lust kommt jeder
von alleine Körperkontakt
muss zu Sex
führen
Abb. 1.9 Sexualmythen [P306, L143]
1.2 Lust, Begehren, Erregung 9
Fallbeispiel
„Ein Mann muss seine Frau zum Orgasmus bringen.“
Spontanangaben eines Mannes: „Mit meiner Frau stimmt
was nicht. Sie braucht eine Dreiviertelstunde, bis sie kommt.
Ich habe inzwischen Probleme mit meinem Sakralgelenk,
weil ich solange brauche, bis sie kommt. Ich bin deshalb
schon beim Physiotherapeuten. Auch konditionell schaffe
ich das nicht jeden Abend so lange. Sie braucht nur alle 14
Tage einen Orgasmus, sagt sie. Aber wenn sie ein paar Tage
keinen hat, wird sie ungenießbar. … Die Männer mögen das,
wenn die Frau kommt.“
„Beide Partner müssen gleichzeitig zum Höhepunkt kom-
men.“ Dies zu erreichen, kostet viel Konzentration und ist
daher sicher nicht lustfördernd. Die Paare legen sich einen
unnötigen Zwang auf.
„Nur spontaner Sex ist guter Sex.“ Die nach Terminka-
lender geplante Freizeit und der Beruf lassen keinen Raum,
in dem sich Intimität entwickeln kann. Ausgelöst von diesem
in vielen Köpfen vorhandenen Mythos erlischt nach und
nach die Paarsexualität.
„Nur Geschlechtsverkehr ist richtiger Sex oder nur ein va-
ginaler Orgasmus ist ein richtiger Orgasmus.“ Nur sehr
wenige Frauen kommen allein durch den vaginalen Koitus
zum Orgasmus. Oft werden andere Facetten der sexuellen In-
timität „nur als Vorspiel“ abgetan. Und doch bringt gerade
dieses „Vorspiel“ die meisten Frauen zum Orgasmus. Wenn
aus somatischen Gründen dauerhaft oder vorübergehend ein
Koitus nicht möglich ist, bringt gerade dieser sich hartnäckig
haltende Mythos das Sexualleben zum Erliegen.
Sex geht
immer, auch
bei Stress
nur vaginaler
Orgasmus ist ein
reifer Orgasmus
Sex ist nur gut,
wenn er mit einem
Orgasmus endet
mit den Jahren
wird Sex weniger
und schlechter
ein guter Liebhaber
muss die Frau ein
Erdbeben erleben
lassen
10 1 Grundlagen der Sexualität

„Viel bewirkt viel. Viel Sextechnik bringt viel Erregung
und Lust.“ Es ist ein Mythos äußere Handlungen, wie z. B.
möglichst viele Koitusstellungen, ausgefeilte Massagetechni-
ken oder Sexspielzeuge würden langfristig eine große sexuel-
le Lust bewirken. In der Regel ist Sex ohne emotionale Nähe
ein Reiz ohne Bedeutung, der immer mehr Stimulans
braucht. Es kommt zu einer Reizadaptation. Um die gleiche
sexuelle Lust zu verspüren, braucht es stärkere sexuelle Rei-
ze. Ist Sex hingegen mit emotionaler Intimität verbunden,
wird die „Sextechnik“ zur Nebensache. Emotionale Intimität,
ein „Sich-auch-emotional-nackt-zeigen“, macht Angst und
setzt ein stabiles Selbstwertgefühl voraus. Ein Ausweichen
auf „Sextechniken“ erfüllt nicht die psychosozialen Grundbe-
dürfnisse und wirkt auf Dauer wenig befriedigend.
„Impotenz ist im Alter unvermeidlich und Sex ist nichts
mehr für ältere Menschen.“ Die Sexualfunktion erlischt
im Alter als eine der letzten Funktionen. Zwar gibt es im Al-
ter körperliche Veränderungen, z. B. in Hinblick auf die
Erektion des Mannes oder die Lubrikation der Frau (› Kap.
3.5.2). Trotzdem ist Sexualität auch im Alter unverzichtbar
und ein Quell der Lebensfreude.
„Ohne Erektion und Ejakulation gibt es keinen Orgas-
mus.“ Diese Vorstellung ist falsch. Nicht erektions- oder
ejakulationsfähige Männer berichten trotzdem von einem
Orgasmus. Auch ein nichterigierter Penis kann Lustgefühle
hervorrufen.
CAVE
Risiken durch Sexualmythen
Irrtümer und Mythen über Sexualität und Liebe sind alles andere
als harmlos. Es macht Sinn, die Sexualmythen im Gespräch mit
dem Patienten zu erkennen und zu hinterfragen, da sie sich meist
als lähmend für das sexuelle Erleben erweisen.

1.3 Typisch Frau

Kernaussagen
• Anatomie und Physiologie der weiblichen Sexualorgane geben wichtige
Aufschlüsse zur Erregbarkeit der Frau.
• Es gibt nicht den einzig richtigen oder normalen Orgasmus, sondern nur
ein individuelles Lustempfinden.
• Der G-Punkt wird kontrovers diskutiert.

1.3.1 Anatomie und Physiologie der Klitoris-Schenkel laufen innerhalb des Beckens entlang der
weiblichen Sexualorgane Schambeinäste und liegen den Ischiocavernosus-Muskeln
auf (› Abb. 1.11).
Die für die Erregung der Frau wichtigste Struktur, die Klito-
ris, wurde erst ab 1998 intensiver untersucht. Bahnbrechend
war die Erkenntnis der australischen Urologin Helen
O‘Connell, dass die Klitoris nicht nur aus einer kleinen Klito-
riseichel besteht, sondern wesentlich größer ist und tief in
den Körper hineinreicht. Die Klitoris wird korrekter als Kli-
toris-Komplex oder auch als Klitoris-Vagina-Vulva-Kom-
plex bezeichnet (› Abb. 1.10).
Die Klitoris-Spitze ist der einzige Teil der Klitoris, der zu
sehen ist. Er liegt zwischen Harnröhrenausgang und Scham-
bein. Die Klitoris-Spitze enthält sehr viele Nervenfasern,
doppelt so viele wie die Peniseichel des Mannes und kann
daher sehr empfindlich sein, sodass manche Frauen eine di-
rekte und intensive Stimulation nicht als angenehm empfin-
den.
Die Klitoris-Spitze geht in den tieferliegenden Klitoris-
körper über, der aus zwei Schwellkörpern besteht. Vom Kli-
toris-Körper gehen zwei Fortsätze, die Klitoris-Schenkel, die
bis zu 9 cm lang sind, seitlich in die Tiefe des Körpers. Die Abb. 1.10 Der Klitoris-Komplex [L231]

Tuberculum pubicum
Symphysis pubica
Glans clitoridis
Crus clitoridis
Labium minus
pudendi
Ostium vaginae
Bulbus vestibuli
Glandula vestibularis
major, (Ostium)
M. sphincter ani externus, Pars subcutanea
Abb. 1.11 Anatomie von Vulva und Vagina
[S007-02-23]
Zusätzlich gehören zum Klitoris-System zwei mächtige
Schwellkörper, die sich von dem Klitoris-Körper (genauer an
der Aufteilungsstelle der Klitoris-Schenkel) bis zum vorde-
ren (unteren) Drittel der Scheide, der Vagina, ziehen. Diese
Schwellkörper sind eingebettet in die Bulbo-cavernosus-
Muskulatur und ziehen sich über einen Großteil der äußeren
Harnröhre.
CAVE
Die Klitoris ist also nicht nur ein kleines „erbsengroßes Gewebe“,
sondern wesentlich umfassender als ursprünglich gedacht und da-
mit individuell sehr unterschiedlich stimulierbar.
1.3.2 Besonderheiten des weiblichen
Orgasmus
DEFINITION
Orgasmus
Orgasmus ist eine Art Destabilisierung des Bewusstseins mit dem
Zusammenwirken von intensivem Lusterleben, Bewusstseinsverän-
derung, Einengung der sonstigen Sinneswahrnehmung bei gleich-
zeitiger rhythmischer Kontraktion der Beckenbodenmuskulatur
und der Muskulatur der Sexualorgane.
Durch das anatomische Wissen entfällt die seit Jahrzehnten
bestehende Diskussion über klitoralen oder vaginalen Orgas-
mus. Klitorale Stimulation kann aufgrund der Ausbreitung
des Klitoris-Komplexes auch vaginal erfolgen. Dies erklärt
sich durch die orgastische Manschette. Das heißt, bei Erre-
gung füllen sich die klitoralen Schwellkörper stark mit Blut
und schmiegen sich der Vagina und Harnröhre eng an.
Gleichzeitig schwellen die Blutgefäße der Vagina an, sodass
die untere Vagina den eindringenden Penis wie eine Man-
schette umschließt und zur weiteren Erregung beiträgt.
Bei Frauen besteht eine große Variabilität hinsichtlich Art
oder Intensität der Stimulation, die zum Orgasmus führt.
1.3 Typisch Frau 11
Lig. suspensorium clitoridis
Corpus cavernosum
clitoridis
Preputium clitoridis
Frenulum clitoridis
Ostium urethrae
externum
Carunculae hymenales
M. ischiocavernosus
M. bulbospongiosus
Membrana perinei
Vestibulum Tuber ischiadicum
vaginae
Frenulum labiorum
pudendi
Anus
Anders als bei der männlichen sexuellen Entwicklung, bei
der normalerweise schon beim ersten Samenerguss ein Or-
gasmus erlebt wird, wird der Orgasmus bei der Frau erst mit
der Zeit gelernt, zufällig entdeckt oder bei der Masturbation
eingeübt. Multiple Orgasmen sind möglich.
CAVE
Geschlechterunterschied Orgasmus
Frauen können multiple Orgasmen haben.
Im weiblichen Reaktionszyklus gibt es, im Gegensatz zu dem des
Mannes, keine Refraktärphase (› Abb. 1.6).
Die Orgasmusfähigkeit steigt mit dem Alter an. Viele Frau-
en können eine deutliche Verbesserung ihrer Orgasmusfä-
higkeit erfahren, wenn sie ihren Körper besser kennen und
wenn sie verschiedene Stimulationsverfahren erleben.
1.3.3 G-Punkt und weibliche Ejakulation
Die Existenz des G-Punktes wurde nie eindeutig bestätigt
und wird immer wieder kontrovers diskutiert. Mediziner
bieten sogar Möglichkeiten zur Unterspritzung des G-Punk-
tes zur größeren Erregbarkeit an. Ursprünglich ist der G-
Punkt ein von Gräfenberg (1950) beschriebenes sexuell sen-
sibles Areal der vorderen Vaginalwand. Es scheint so, dass
der distale Bereich der vorderen Vaginalwand der sensibelste
Bereich der Vagina ist.
Die gängigste Annahme ist, dass der G-Punkt oder die G-
Zone kein vaginales Gewebe ist, sondern eher ein der Harn-
röhre seitlich anliegendes Gewebe in Höhe der distalen Hälf-
te der Vagina. Diese Zone wird auch paraurethrales Gewe-
be, Skene-Drüsen oder weibliche Prostata genannt und ist
bei ca. zwei Dritteln der Frauen nachweisbar und in ihrer
Ausprägung und Empfindsamkeit an der vorderen Scheiden-
wand von Frau zu Frau sehr unterschiedlich.
12 1 Grundlagen der Sexualität

Nach Rubio-Casillas (2011), wird zwischen weiblicher Ejaku-

Fallbeispiel
Weibliche Ejakulation
Die weibliche Ejakulation wird von Frauen selten berichtet.
Sie beschreiben sie als besonders angenehmes Ereignis, als
ein anderes Gefühl gegenüber ihrem sonstigen Orgasmus.
Die erotische Situation sei optimal gewesen und die Ejakula-
tion sei in dieser Form nicht reproduzierbar gewesen.
lation und Squirting (Herausspritzen) oder Gushing (He­
rausströmen, Ergießen) unterschieden. Die Flüssigkeit der
weiblichen Ejakulation entspricht in etwa in ihrer Zusammen-
setzung dem männlichen Prostatasekret. Sie wird von dem
vorher genannten paraurethralen Gewebe über winzige Aus-
führungsgänge neben der Harnröhre ausgeschieden und von
den wenigsten Frauen wirklich registriert. Das Squirting, auch
so in der Internetpornografie bezeichnet, ist hingegen ein ver-
dünnter Urin und stammt aus der Harnblase.

1.4 Typisch Mann

Kernaussagen
• Erektion und Ejakulation sind komplexe Vorgänge.
• Erektion erfolgt unter parasympathischer Innervation, also in entspanntem
Zustand, Ejakulation unter Zusammenspiel von Sympathikus und N. pudens.
• Die männliche Sexualität steht unter neuen Herausforderungen.

1.4.1 Anatomie der männlichen Sexual- Ren

organe
Pelvis renalis

DEFINITION
Männliche innere Sexualorgane Ureter

• › Abb. 1.12
• Hoden (Testes): produzieren Spermien und Sexualhormone.
• Nebenhoden (Epididymis): den Hoden jeweils aufliegend, dienen
der Lagerung der Samen.
• Samenleiter (Ductus deferens): setzen an den Nebenhoden an,
nehmen die Mündung der Samenbläschen auf, verlaufen durch
die Prostata und münden in die Harnröhre.
• Harnröhre (Urethra)
• Samenbläschen (Bläschendrüsen, Glandulae vesiculosae): liegen
im Becken hinter der Harnblase, produzieren zwei Drittel des
Ejakulats.
Ureter
• Prostata (Vorsteherdrüse): liegt unter der Harnblase, bildet ein
Drittel des Ejakulats. Ductus deferens
• Cowper-Drüsen: Die beiden erbsengroßen Drüsen liegen im un- Vesica
urinaria Glandula vesiculosa
teren Beckenboden und sondern bei sexueller Erregung oft vor
der Ejakulation ein Sekret ab, das Präejakulat oder den „Lust- Ductus ejaculatorius
tropfen“. Prostata
Glandula bulboure-
thralis

Penis Ductus glandulae

bulbourethralis

(Paradidymis)

Epididymis

Appendix testis

Testis [Orchis] Cauda epididymidis

Abb. 1.12 Männliche Geschlechtsorgane [S007-02-23]


DEFINITION
Anatomie des Penis
• Der Penis gliedert sich in Schaft (Corpus penis), Eichel (Glans
penis), Wurzel (Radix penis) (› Abb. 1.13).
• Penisschwellkörper (Corpera cavernosa): paarig angelegt, im
Penisschaft bindegewebig verbunden und an der Oberseite lie-
gend, von einer derben Hülle, der Tunica albuginea, umgeben.
• Harnröhrenschwellkörper (Corpus spongiosum): unpaarige
Schwellkörper, umhüllt Urethra, liegt an der Unterseite des Pe-
nisschafts, bildet distal die Glans penis.
• Schwellkörper: schwammartiges Gewebe, das zum größten Teil
aus glatten Muskelzellen besteht.
Im erigierten Zustand hat der Penis eine durchschnittliche
Länge von 13–15 cm, aber auch 10–18 cm sind häufig. Die
Erektionswinkel sind individuell unterschiedlich. Der Penis
kann nach oben, nach unten und im 90°-Winkel erigieren.
1.4.2 Erektion und Ejakulation
Im nicht erigierten Penis ist die glatte Muskulatur der Schwell-
körper kontrahiert, dadurch kann Blut zu- und abfließen.
Bei sexueller Erregung werden parasympathische Nerven-
fasern aktiviert. Dadurch kommt es zu einer Entspannung
der glatten Muskelzellen der Schwellkörper, Blut kann er-
höht in die kavernösen Räume einfließen, mit der Folge einer
Schwellung (Tumeszenz). Bei steigender Wandspannung
der Tunica albuginea werden die Venen, die durch sie hin-
durchtreten, zusätzlich komprimiert, Blut strömt weiter ein,
der Penis wird steif (Rigidität des Penis).
Ostium urethrae internum
Glandula bulbourethralis
Bulbus penis
Crus penis
Corpus cavernosum
penis
Tunica albuginea
Corpus spongiosum penis corporum
A. profunda penis
cavernosorum
Aa. helicinae Cavernae corporum
cavernosorum
Corona glandis
Glans penis
Preputium penis
Ostium urethrae
externum
Abb. 1.13 Penis mit freigelegten Schwellkörpern [S007-02-23]
1.4 Typisch Mann 13
Die muskelrelaxierende Wirkung des Parasympathikus
wird durch zyklisches Guanosylmonophosphat (cGMP) ver-
mittelt. Das cGMP wird durch Phoshodiesterasen abgebaut.
Durch eine medikamentöse Hemmung der Phosphodiesterase
(z. B. Sildenafil) bleibt der cGMP-Spiegel länger erhöht und die
Erektion damit länger erhalten (› Kap. 4.6.5).
Die sympathischen Nervenfasern (› Abb. 1.14) aktivieren
die glatte Muskulatur des Ductus deferens und dadurch die
Emission der Spermien in die Harnröhre (1. Phase der Ejakula-
tion). Mit dem Abschluss der Emission ist das Gefühl der un-
vermeidbaren Ejakulation verbunden, dem Point of no Return.
Der somatische N. pudendus innerviert den Penis und im
Zusammenhang mit den motorischen Fasern der Nn. perinea-
les bewirkt er die Ausstoßung des Ejakulats (Sekret aus Prostata
und Samenbläschen plus Spermien, 2–5 ml) aus der Harnröhre.
Die Ausstoßung des Ejakulats, die Ejakulation, ist ein
physischer und nicht emotionaler Vorgang, wird umgangs-
sprachlich aber gleichgesetzt mit dem Orgasmus. Die Ejaku-
lation kann gleichzeitig mit dem Orgasmus stattfinden, muss
sie aber nicht.
1.4.3 Herausforderung für die männliche
Sexualität
Viele „Männer von heute“ stehen vor großen Herausforde-
rungen. Sie möchten männlich auftreten, aber anderseits
auch ihre feminine Seite zeigen, zu ihren Gefühlen stehen.
Sie sind zudem durch die sexuelle Selbstbestimmung der
Frau und ihre größer gewordenen Ansprüche verunsichert.
Sie wollen es „der Frau recht machen“, gerade dies finden
Frauen oft wiederum unerotisch.
Es scheint manchmal so, als würde aus einem politisch kor-
rekten Verhalten in der Partnerschaft der unpassende Anteil
herausgefiltert wird. Dieser nicht „ausgehandelte“ Anteil kann
dann evtl. in der Selbstbefriedigung zum Zuge kommen. Die
Masturbation (› Kap. 1.2.7) ist eine Möglichkeit der einfa-
cheren, nicht kontrollierten, weniger belasteten Sexualität.
In der Wahrnehmung ihrer Sexualität neigen viele Män-
ner bei Problemen zur Externalisierung. Sie stellen oft keine
Zusammenhang zwischen belastenden Lebensereignissen
und Störungen der Sexualität her, sondern sind überzeugt,
dass somatische Ursachen vorliegen. Ein „Nein zum Sex“
aufgrund einer Dysfunktion ist plausibler und für die männ-
liche Selbstachtung nicht so bedrohend.
Insgesamt ist die sexuelle Motivation eher gesunken,
durch das sexuelle Überangebot und die ständige Beschleu-
nigung des Lebens. Es gibt nur wenige erotische Welten. Der
„Kick“ kann fehlen.
Harmonieideale in der Partnerschaft und das der Sexuali-
tät innewohnende Aggressive passen oft nicht zusammen.
Auch die heute übliche Rasur nicht nur im Genitalbereich,
sondern rundum, der „Metromann“, kann das „Animali-
sche“ der Sexualität auslöschen.
14 1 Grundlagen der Sexualität

T10
T11
T12
L1
L2
L3
L4
L5
S1
S2
S3 Plexus hypogastricus superior
S4
S5 Plexus testicularis

Ganglia pelvica,
Radix parasympathica
[Nn. splanchnici pelvici]

Plexus hypogastricus
inferior
Nn. cavernosi

Plexus testicularis
Abb. 1.14 Innervation der männlichen Sexualor-
gane [S007-02-23, V492]

EVIDENZ
Befragung von Therapeuten: Worin sehen Sie aktuell die
größten Herausforderungen für Männer?
Rieck und Salm, 2015 (Mehrfachnennungen möglich):
• 67 % der Therapeuten nennen „Selbstwertgefühl und Identität
als Mann“,
• 54 % „Gefühle wahrnehmen und ausdrücken“,
• 35 % „Beziehungs- und Bindungsfähigkeit“,
• 31 % „Umgang mit sexuellen Wünschen und Erwartungen“.

1.5 Geschlechtertypische Unterschiede

Kernaussagen
• Es gibt nachgewiesene und empirische geschlechtertypische Unterschiede
bezüglich der Sexualität.
• Die Unterschiede zu kennen, beugt Missverständnissen vor oder kann sie
aus dem Weg zu räumen.
• Unterschiede in der sprachlichen Kommunikation zwischen Frau und
Mann wahrnehmen, hilft Konflikte zu vermeiden.

1.5.1 Nachgewiesener geschlechtstypischer ben. Diese Unterschiede sind aber nur im Gruppenvergleich

Unterschied
Geschlechtstypische Verhaltensmuster zeigen sich in der se-
xualmedizinischen Praxis, die meisten sind jedoch nicht be-
wiesen.
Ein nachgewiesener Unterschied ist, dass Männer ein
stärkeres Interesse an okkasionellen Sexualkontakten ha-
auffindbar.
Die erhöhte Bereitschaft für Gelegenheitssex zeigt sich
nicht nur in Studien, sondern es ist auch evident, dass Frauen
die sexuellen Dienste von männlichen Prostituierten nur sel-
ten in Anspruch nehmen, Männer dagegen häufig die weibli-
cher Prostituierten.

EVIDENZ
Studien zum Gelegenheitssex (Casual Sex)
• Clark & Hatfield (1989) befragten Studenten und Studentinnen.
Nach einem kurzen Gespräch antworteten 75 % der männlichen
Studenten auf die Frage „Würdest Du heute Nacht mit mir
schlafen?“ mit einem „Ja“ und 0 % der Studentinnen.
• Oliver & Hayde (1993): Männer masturbierten häufiger und wa-
ren deutlich häufiger dem Casual Sex zugewandt.
• Regan (1998): Frauen waren bei Casual Sex weniger bereit, von
ihren üblichen Standards bezüglich sozialem Status abzuwei-
chen als Männer.
1.5.2 Differente Voraussetzungen für
sexuelles Verlangen
Die nachfolgend genannten Unterschiede sind nur charakte-
ristisch und häufig, aber nicht immer zu finden.
Männer scheinen einen leichteren Zugang zu ihrer sexuel-
len Lust zu haben und brauchen nicht unbedingt erotische
Verführung. Die meisten sind sexuell spontan, ein visueller
Reiz führt zu gedanklichem Sex. Für die meisten Frauen ist
Voraussetzungen für sexuelles Verlangen
Frau
– Entspannung
– Psychisches Eingestimmt-Sein
– Emotionale Intimität
– Gefühlsmäßige Harmonie und
Versöhnt-Sein
Bedürfnis nach Nähe
1.5.3 Unterschiedliche Koppelung der
subjektiven und genitalen Erregung
Die genitale Erregung läuft bei den Männern parallel zur ko-
gnitiven Erregung. Bei Frauen kann unabhängig von der Ko-
gnition eine genitale Erregung vorliegen. Lubrikation muss
nicht bedeuten, dass die Frau Lust hat.
EVIDENZ
Klare Trennung zwischen Gehirn und Vagina
Meredith Chivers (2007):
Während einer Vorführung von verschiedenen Bildern und porno-
grafischen Filmen wurden die Genitalien der Probannten mit ei-
nem Plethysmografen verbunden. Die Probanden mussten ihre
subjektive Erregung per Tastdruck bewerten.
1.5 Geschlechtertypische Unterschiede 15
das nicht nachvollziehbar und das erotische Erleben eine der
Grundvoraussetzungen für sexuelles Verlangen.
Frauen brauchen emotionale Nähe, um sich auf Sex ein-
lassen zu können. Männer brauchen Sex, um Nähe fühlen
zu können oder Zugang zu ihren Gefühlen zu bekommen. Das
unterschiedliche Verständnis von Sex und das Verhältnis zu
Nähe führt oft zu Konflikten in der Partnerschaft. Die meisten
Frauen haben mehrere Kanäle, um Nähe herzustellen, z. B. in-
time Gespräche mit Freundinnen, Austausch von Zärtlichkei-
ten mit den Kindern. Ihr Bedürfnis nach Nähe wird damit
schon befriedigt. Männer führen mit Freunden eher sachliche
als emotionale Gespräche und auch der Umgang mit ihren
Kindern ist oft eher kumpelhaft als zärtlich. Vielen Frauen ge-
lingt nicht die „Dechiffrierung“ des männlichen Bedürfnisses
nach Sex. „Ich will Sex“ bedeutet eigentlich „Ich will Nähe.“ Sie
fühlen sich als „Lustobjekt.“ Männern können oft nicht sagen,
um was es ihnen eigentlich geht und Gefühle zeigen.
Frauen müssen vor dem Sex entspannt sein, Männer
brauchen Sex zur Entspannung. Auf die Frage „Was brau-
chen Sie, um Lust zu haben?“ antworten die meisten Frauen
als erstes: „Ich brauche erst mal Zeit für mich.“ Das heißt Sex
nach einem anstrengenden, stressigen Tag ist für viele Männer
angenehm und für die meisten Frauen ein No-go (vgl. Abb.).
Mann
– Lust auf Entspannung
– Innerer „Triebdruck“
– Visuelle Reize
– Sex zur Versöhnung
• Ergebnis Männer: Subjektive Einschätzung stimmte mit ihrer ge-
nitalen Erregung überein.
• Ergebnis Frauen: Frauen reagierten physisch auf alle möglichen
Bilder und Filme (u. a. kopulierende Zwergschimpansen) teilwei-
se unabhängig von ihrer subjektiven Einschätzung.
1.5.4 Sexuelle Phantasien und Verhalten
Bezüglich sexueller Phantasien ist bekannt, dass Männer
häufiger Gelegenheits- und Gruppensexphantasien haben
und Frauen häufiger Phantasien über sexuelle Kontakte zu
einer Frau oder einem berühmten Mann (Castilla 1998).
Frauen scheinen auch häufig die lustfördernde Phantasie zu
haben, einem sexuellen Vorgang ausgeliefert zu sein. 54 %
16 1 Grundlagen der Sexualität

der Frauen berichten von sexuellen Phantasien mit maso-
chistischem Inhalt. Nur ca. 50 % der Paare kennen die sexuel-
len Wünsche ihres Partners.
Auch in der sexuellen Intimität sind die Abläufe diver-
gent zwischen den Geschlechtern (vgl. Abb.).
Viele Frauen sind flexibler im sexuellen Verhalten und
lassen sich auf viel ein, der Beziehung zuliebe. Sexuelle Prä-
ferenzen und Sexsucht kommen bei Frauen wesentlich selte-
ner vor, wenn es sexuelle Präferenzen gibt, dann v. a. Maso-
chismus-Sadismus.
Sexuelle Intimität
Auch der Pornografie-Konsum ist geringer. Laut der
BZgA-Studie 2013 haben mehr als 80 % der befragten Jungen
zwischen 16 und 19 Jahren und 10 % der Mädchen mehr als
sporadische Pornografie-Erfahrung (› Kap. 5.1).
In der Praxis zeigt sich, dass fast alle Männer masturbie-
ren, im Gegensatz zu Frauen. Frauen masturbieren weniger
häufig, beginnen später und berichten oft über keine Phanta-
sie im Gegensatz zum männlichen Geschlecht (› Kap.
1.2.7).

Frau Mann

– Frequenz: eher seltener? – Frequenz: eher häufiger?

– Vorspiel: meist ausgiebiger
– Erregungsverlauf: langsamer
Anstieg und langsamer
Abfall
– Orgasmus nicht immer
– Orgasmus und Erregung kann/
wird vorgetäuscht
– Kuschelbedürfnis danach
– Vorspiel: tendenziell kürzer
– Erregungsverlauf: schneller
Anstieg und nach Orgasmus
rasch abfallend
– Orgasmus praktisch immer
– Erregung und Orgasmus
offensichtlicher erkennbar
(Leistungsdruck steigt)
– Schlafbedürfnis, Desinteresse

1.5.5 Geschlechtertypische Kommunikation

Bei Paargesprächen ist das Erkennen typischer Gesprächs-

modi hilfreich.
Inhalt eines Gesprächs

Frau Mann

– Beziehungsthemen – Sachthemen
– Emotionales Verstehen – Lösungsvorschläge

Folge der Lösungsvorschläge: Frau fühlt sich inkompetent,

„nicht fähig, selbst eine Lösung zu finden.“
Motto: Ratschläge sind auch Schläge.

Häufigkeit des „Sprechwunsches“

– „Soviel wie möglich“ – „Soviel wie nötig“

– „An der Beziehung arbeiten, – „Passt doch alles.“
verbessern.“ „Ist doch alles in Ordnung.“

Bedeutung des Gesprächs

– Starker Gesprächswunsch – Eher ambivalente, ängstliche

– Hohe Wertigkeit Einstellung
– „Auch hören wollen.“ – Lieber „tun als reden.“
– „Liebst Du mich?“ – „Habe ich Dir schon gesagt ...“
 KAPITEL

2 Methodenwissen

2.1 Allgemeine Prinzipien der Beratung

Kernaussagen
• Sexualberatung ist indiziert bei leichteren oder vorübergehenden Proble-
men in der Sexualität.
• Sexualberatung beinhaltet Vermittlung von Information, das Entkatastro-
phieren von Beschwerden und Vorschläge zur konkreten Lösung.
• Der Arzt versteht sich in der Sexualberatung und -therapie als empathi-
scher Begleiter, nicht als der Experte wie in der klassischen Arztrolle.
• Hauptmerkmal in der Arzt-Patienten-Kommunikation: fragen statt sagen.

2.1.1 Was ist Sexualberatung?
DEFINITION
Sexualberatung nach Beier, Loewit (2011)
„Beratung bedeutet, nicht Ratschläge zu erteilen oder zu bekom-
men, sondern mit dem Patienten/Paar gemeinsam ‚zu Rate gehen‘,
‚sich zu beraten‘, also Hilfe zur Selbsthilfe zu geben, damit Patien-
ten/Paare ‚ihre‘ Lösung finden und Schritte zur Veränderung un-
ternehmen können.“ (› Abb. 2.1)
Sexualberatung und -therapie bauen auf den gleichen Prinzi-
pien und Herangehensweisen auf. Die Beratung läuft über
einen oder wenige Beratungstermine. Im Gegensatz zur we-
sentlich intensiveren und umfangreicheren Sexualtherapie
ist in der Praxis eine strikte Trennung zwischen Therapie
und Beratung allerdings oft nicht möglich.
2.1.2 Schwerpunkte der Sexualberatung
Sexualberatung dient der Aufklärung und Information, Be-
wusstmachung von Lerndefiziten und Sexualmythen sowie
der Anregung zu Verhaltensänderungen. Sie ist indiziert
• bei sexuellen Problemen,
• zur Vorbeugung von sexuellen Störungen oder bei leich-
ten sexuellen Störungen,
• zur Klärung sexueller und partnerschaftlicher Bezie-
hungsbeeinträchtigung, gegenseitiger Wünsche sowie der
„sexuellen Weltanschauung“,

Desintegration der Beziehungs- und Lustdimension

Sexualfunktionsstörung:
• Gestörte sexuelle Reaktion mit Leidensdruck
• Eigentlicher Leidensdruck oft aufgrund der gestörten Beziehungs-
zufriedenheit

Sexualberatung und -therapie:

Abb. 2.1 Sexualberatung und -therapie als Brü- Brücke zwischen Lust und Beziehung – Sex und Liebe
cke zwischen Lust und Beziehung [P306, L143]
18 2 Methodenwissen
• in kritischen Lebensphasen, in denen biologische oder
partnerschaftliche Veränderungen verarbeitet werden
müssen (z. B. Adoleszenz, Geburt eines Kindes, Menopau-
se),
• bei Erkrankungen, v. a. gynäkologische oder urologische
und auch bei die Sexualfunktion beeinträchtigender Me-
dikation.
Die Diagnose- und Therapieabklärung kann sich über meh-
rere Termine erstrecken. Allein die Diagnoseerhebung kann
schon therapeutisch wirken. Jeder Beratungstermin kann
neue diagnostische Hinweise geben.
Therapeutisch sind verschieden Optionen möglich: einige
Beratungstermine, Sexualtherapie (› Kap. 2.4), Psychothe-
rapie, medikamentöse Therapie oder sonstige Hilfsmittel.
CAVE
Sexualberatung ist keine bloße Funktionsberatung
Im Vordergrund steht das Paar als Patient und die Beziehungszu-
friedenheit. Anstelle eines kranken Patienten liegt eine „kranke
oder krankmachende Beziehung“ vor. Der Berater muss nicht
eine Lösung finden, die Lösung findet das Paar. Ziel ist die Ver-
besserung der Paarkommunikation: Nicht zusammen über
das „Außen“ reden, sondern miteinander übereinander. Oft sind
das „Mal-darüber-reden-können“ und die ärztliche Ermunterung
Hilfe genug. Das Gespräch beim Arzt dient als Modell für die Kom-
munikation mit dem Partner.
2.1.3 Sexualität in der ärztlichen Sprech-
stunde
Nach Sydow (2015) wünschen sich 91 % der ambulanten Pa-
tienten in der Schweiz, dass ihr Arzt Fragen zu ihrer Sexuali-
tät stellt. Die überwiegende Zahl der Ärzte (75 %) aber spre-
chen ihre Patienten selten oder nur sehr selten auf ihre Sexu-
alität an.
Die Hemmung gegenüber Sexualberatung ist immer noch
hoch. Nur 10–20 % der Menschen suchen selbst nach ärztli-
cher Beratung, wenn sie sexuelle Störungen haben. Aus
Scham und Angst scheuen sich viele Betroffene, ihre Proble-
me anzusprechen. Auf der anderen Seite sind im Gesund-
heitswesen nur wenige geschult, kompetent Fragen zur Sexu-
alität zu stellen und Fragen zu beantworten.
Ärztliche Beratung wird selten prophylaktisch in An-
spruch genommen, sondern meist erst bei massiven Proble-
men.
CAVE
Ärzte sollten …
• reden aus dem Wissen heraus, dass Sex gesund und bezie-
hungsfördernd ist.
• die Patienten aktiv auf ihre sexuelle Gesundheit ansprechen.
• den Einstieg ins Gespräch erleichtern.
• kompetenter ärztlicher Ansprechpartner sein.
2.1.4 Die Rolle des Beraters
Im Gegensatz zur „klassischen“ Arztrolle ist der Arzt bei der
Sexualberatung und -therapie nicht der Experte, der weiß,
was für den Patienten am besten ist, sondern er ist ein Be-
gleiter mit Empathie, ein Katalysator oder „Geburtshelfer“
zur Problemlösung.
Der Experte für sich selbst ist der Patient. Der Berater ist
der Experte für das Sexualwissen.
CAVE
„Der Patient ist der Arzt und der Arzt ist sein Gehilfe.“
Paracelsus, 1493–1541
Für die Rolle des Beraters ist es unabdingbar, dass er offen
über Sexualität sprechen kann, ohne jedoch seine eigenen
Hemmungen und Scham zu überspielen und dass er seine
eigene sexuelle Einstellung kennt. Oft ist die Hemmung des
Arztes größer als die des Patienten.
Schwierigkeiten in der Sexualberatung ergeben sich durch
mögliche Koalitionsbildungen mit einem Partner, wenn
dem Berater ein Paar gegenüber sitzt. Diese Problematik
muss eingangs offen angesprochen werden.
2.1.5 Arzt-Patienten(paar)-Kommunikation
Nicht nur die Rolle des Arztes ist in der Sexualberatung eine
andere, auch die Kommunikation erfordert eine neue Heran-
gehensweise.
Eine offene, unbefangene und klare Sprache, welche die
Dinge beim Namen nennt, hat sich bewährt. Eine zu medizi-
nische Ausdrucksweise, z. B. „erektile Dysfunktion“, ist meist
weniger hilfreich. Der Ausdruck „Erektionsprobleme“ kann
eine hilfreiche Alternative sein.
Statt knappe Fragen zu stellen, auf die nur ein „Ja“ oder
„Nein“ möglich ist, gilt es hier offen zu fragen, sodass der Pa-
tient ausführlicher antworten kann. „Was meinen Sie mit
‚Sie haben keine Lust‘? oder ‚Was steckt da dahinter‘?“
Offene „W-Fragen“ (Wie?, Was?, Wann?, Wo?, Wer?) er-
lauben es dem Patienten, nachzudenken und auf eine tiefere
Bedeutungsebene zu gelangen.
CAVE
Ärztliche Kommunikation in der Sexualberatung
• Fragen statt sagen!
• Zuhören. → Beier, Loewit (2011): „Die Watte aus den Ohren
nehmen – und in den Mund stecken!“
• Auf die Sprache des Patienten/Paares eingehen.
• Keine Bewertung! Es geht nie um Schuld, sondern darum, he­
rauszufinden, warum es so ist, wie es ist.
• Fragen und Anregungen geben, damit sich etwas klärt.
• Ressourcenorientierte Fragen: „Was hält sie zusammen?“ oder
„Was ist gut?“

Die Interventionstechnik nach dem PLISSIT-Modell, in
den 70er-Jahren von Annon entwickelt, erlaubt in vielen Fäl-
len schon durch die ersten drei Schritte, dem Patienten eine
ausreichende Beratung zu geben.
PLISSIT steht für:
• Permission (Erlaubnis): Der Arzt oder Berater gibt dem
Patienten die „Erlaubnis“ zu tun, was ihm gefällt oder zu
empfinden, was er empfindet. Es geht darum, seine Be-
schwerden zu normalisieren, alleine das wirkt schon ent-
lastend, z. B. Masturbation in der Partnerschaft.
• Limited Information (beschränkte Information): Wis-
sen wird vermittelt, z. B. Anatomie der weiblichen Sexual-
organe oder Aufklären über Sexualmythen.
• Specific Suggestions (spezifische Vorschläge): Konkrete
Tipps oder Lösungen werden vorgeschlagen, z. B. Kom-
munikationstipps für Paare bezüglich ihrer Sexualität.
2.2 Kurze Sexualanamnese in Klinik und Praxis
• Viele Patienten erwarten eine aktive Gesprächseröffnung durch den Arzt.
• Oft lassen sich durch gezielte Fragen Probleme, die den Patienten belasten,
schon mit wenigen Sätzen klären.
2.2.1 Gesprächseinstieg
Um das Thema Sexualität anzusprechen, ist ein gewisses Ge-
fühl für die richtige Situation und den passenden Zeitpunkt
notwendig. Bei akuten Erkrankungen, die keinen anhalten-
den Effekt auf die Sexualität erwarten lassen, ist ein Anspre-
chen nur bei konkretem Verdacht auf Probleme sinnvoll. Bei
chronischen Erkrankungen oder entsprechender Medikation
sollten immer Fragen zur Libido und Potenz gestellt werden.
Je nachdem, wie vertraut der Berater und der Patient mit-
einander sind, kann das Thema direkt angeschnitten werden.
Mögliche Einstiege in das Gespräch können folgende
Fragen sein:
• Wie geht es Ihnen in der Partnerschaft?
• Wie geht es Ihnen mit der Sexualität in der Partnerschaft?
Welche Rolle spielt die Sexualität in Ihrer Partnerschaft?
Gibt es da Probleme? Wollen Sie darüber sprechen?
• Ich könnte mir vorstellen, dass sich die Erkrankung/The-
rapie/Medikamente auf Ihre Sexualität auswirken. Haben
Sie Veränderungen bemerkt?
Spürbare Hemmungen sollten am besten direkt angespro-
chen werden. „Aus meiner Erfahrung weiß ich, dass es
schwierig ist, intime und persönliche Dinge mit einem Drit-
ten zu besprechen. Das geht vielen so.“
2.2 Kurze Sexualanamnese in Klinik und Praxis 19
• Intensive Therapy (intensive Therapie): Wenn die drei
ersten Schritte nicht zum Ziel führen, kann der nächste
Schritt eine Sexualtherapie sein.
Konkrete Fragen der lösungsorientierten Beratung können
sein:
• Welche Faktoren halten das Problem aufrecht?
• Was sind die individuellen, idealen Voraussetzungen für
sexuelle Aktivität?
• Werden die unterschiedlichen Interessen der Partner,
z. B. bezüglich der Quantität, ausreichend berücksichtigt?
Cave: Druck erzeugt Unlust.
• Besteht ein Leistungsdruck mit negativen Rückkopp-
lungsprozessen? Besteht eine Fixierung auf Koitus und
Orgasmus?
• Reden die Partner miteinander klar oder nur in Andeu-
tungen?
Kernaussagen
2.2.2 Diagnostik
Wenn der Patient ein Problem nennt, können diagnoseklä-
rende Fragen hilfreich sein (› Tab. 2.1).
Tab. 2.1 Diagnostische Hinweise
Fragen Störung
Dauer Schon immer? → primäre
Noch nicht immer? Erworben? → sekundäre
Kontext In allen Situationen? Z. B. in der → generalisierte
Partnerschaft und bei der Masturba-
tion?
Nur in bestimmten Situationen? → situative
2.2.3 „5-Minuten-Aufklärung“ und
„Mikroanamnese“
Eine 5-Minuten-Aufklärung über biopsychosoziale Zusam-
menhänge, den Stellenwert der Sexualität für die Gesundheit
sowie über psychosoziale Grundbedürfnisse kann für den Pa-
tienten schon hilfreich sein. Oder auch die Anregung, Sexua-
lität nicht nur als Lust zu sehen, sondern auch als partner-
schaftliche Kommunikation auf körperlicher Ebene.
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carrying the rifle with him—not an easy feat by any means even for a
sailor!
It seemed to me that the fierce dog only took a couple of
prodigious bounds, and then sprang deliberately at Ned, utterly
regardless of the deadly sword blade. Like a man-eating tiger, he
evidently relied upon his weight and the suddenness of his attack.
I saw my coxswain aim a blow at the huge brute as it rushed in
upon him; but the next instant I saw him borne backwards to the
ground as the animal closed with him. At the same instant I caught
sight of the gunner raising his rifle to his shoulder as if with the
intention of blowing out the bloodhound’s brains.
It was no longer a dream, but a living tragical reality; and there
was I, safely ensconced in a tree, while my daring shipmates were
fighting for their lives with what was practically a savage wild beast!
Of course I saw now that Ned had unselfishly wished to place us in
safety before confronting the bloodhound single-handed. Recalled to
myself, and anxious to lend any assistance that lay in my power, I
hastily commenced to descend the tree; but as ill-luck would have it,
I grasped a rotten branch, which came away in my hand, and I was
precipitated to the ground—fortunately from no great height. As I fell,
I fancied I heard loud snarling and a deep moan. The next instant I
was on my feet again, feeling rather confused, but having suffered
nothing but one or two bruises. I was immensely relieved by the sight
that met my gaze, which made an impressive tableau.
The bloodhound lay stretched out on the ground, stone-dead, with
a puncture in the region of the heart. Ned was kneeling on the
ground close to the body of his assailant, and holding a gory sword
in his right hand. Leaning upon his rifle, and gazing down at the
defunct beast, stood Mr. Triggs.
“’Tis a good job, Ned,” the latter was saying, “that I didn’t let fly at
the beast. The report of my rifle would have brought a nest of
hornets about our ears, I’m thinking.”
“That it would,” answered my coxswain, wiping his sword in a
tussock of long grass; “but how it is them swabs have got separated
from their dog beats me.”
“Well, it’s the fortune of war,” said the gunner grimly, “and we must
be thankful for it. At the same time, mind you, they may not be a
hundred miles away, and we had better make ourselves scarce, and
steer for the sea-shore with steam up in all boilers.”
Ned sprang to his feet, and after inquiring of me whether I was
hurt by my fall out of the tree, he proposed that we should secrete
the bloodhound’s body for fear it should be discovered by the
pirates.
This was good advice, and we proceeded to act upon it. The dog’s
body was cumbrous and heavy, but by our united exertions we
dragged it to the edge of a neighbouring ravine and cast it down. As
this particular chasm was fringed with bushes and underwood, it
would not have been an easy matter to detect anything lying among
the rocks at the bottom of it.
I told my shipmates that I felt sure that if the other bloodhound was
still at large, it would be certain, sooner or later, to scent out Ned’s
victim.
The latter, we knew, was the pirate chief’s bloodhound, as we had
instantly recognized it by its mutilated ear.
“Flaying alive would be too good for me now if ever I’m nobbled,”
said Ned, as we once more set out at a sharp run; “leastways if that
cut-throat head of the gang knew that I’d settled the hash of his
highly prized bow-wow.”
“How did you manage to kill the brute?” I asked. “It was an awful
sight to see it fly at you, and I thought I saw it knock you over.”
“Well, it just did bowl me over and no mistake, sir, but I fancied
that something better was in store for me than to be popped off by a
furriner’s dog, and so I kept as cool as a cowcumber, and let drive
with the sword just as the beast was on top of me, as it were. My
killing it was a bit of a fluke, there’s no denying that, for I didn’t know
the bearings of his heart in the least.”
 “You’ve rid us of our worst foe, Ned,” I said, “and given us a much
better chance of escape.”
“That was in my mind, of course,” said the seaman. “Thinks I to
myself, ‘Here’s that blooming dog close astarn of us, and somehow
got separated from his mate and his owners. What a chance to put
him out of the way on the quiet! Jiggered if I don’t slit his weasand
for him.’ Well, I did something more effectual than that, Mr. Darcy;
and here we are, with a fair start again, and I hopes as how we’ll
stick to it.”
It certainly seemed like a turning-point in our fortunes; for though
we even now heard some occasional shouts, they seemed to be at a
considerable distance, and we could not detect any baying from the
other bloodhound. I do not know whether I mentioned the fact
before, but I had been rather sceptical as to this latter animal being
upon our trail at all—at any rate during the last half-hour.
We still suffered a great deal of discomfort from our wet clothes
and boots, but we ran gamely on, knowing that everything depended
on our speed.
At length, without further misadventure, we emerged from the
jungle, and found ourselves on a rather extensive expanse of
sandhills, beyond which lay the blue sea, still darkened by the dun
volcanic clouds which hung in mid-air.
“Is that a boat?” asked Ned, excitedly.
 CHAPTER XXIII.
A RACE FOR LIFE.

I T was a boat of some kind; there could be no doubt about that. A

somewhat large, unwieldy-looking craft she appeared to be, but
apparently there were only a couple of oarsmen on board, who were
slowly propelling her seawards with a species of long paddle. The
ocean was still in a more or less agitated state, which must have
been owing to the seismic disturbances to which the island and its
surrounding waters had so lately been subjected, for the atmosphere
was just as stagnant as it had been all the morning. This motion
made the boat bob about in a strange unnatural manner, as if she
had a trawl down. She was about half a mile from the shore, as near
as we could judge; and besides the two oarsmen there appeared to
be a third person occupying the stern-sheets.
“We must try to signal that craft,” said Mr. Triggs, emphatically; “’tis
our only chance of escape.”
“But suppose those men on board her are pirates,” said Ned; “we
should just be jumping from the frying-pan into the fire.”
I had been gazing intently at the boat all this time. My sight was
naturally very keen, and I felt almost confident that the occupants of
the boat were negroes. I hurriedly communicated my suspicions to
my shipmates.
“I’m jiggered if I don’t think you’re right, sir,” said Ned, slapping his
thigh vigorously, and peering intently at the unwieldy craft. “Now I
wouldn’t mind wagering a plug o’ baccy that those are the niggers
we saw working in the garden of their shanty, and that figure in the
starn-sheets is the old ‘Mother Bunch’ that lost the run of her legs
and went a cropper on her nose.”
“If it is, can we persuade ’em to take us off?” asked the gunner;
“that’s the question. The boat would hold us all; but as the niggers
are probably the slaves of the pirate chief, they might be afraid to
take us on board.”
“And if they did take us on board,” said I, “it might only be to pull
us round to the creek on the other side of the island, and give us up
to their masters, the pirates.”
“Once on board we might overpower ’em,” said Ned, musingly. “I
only wish—”
A musket shot!
We started in alarm. It appeared to come from somewhere
amongst the sandhills on our extreme right. Anxiously we looked for
the puff of smoke, but could detect nothing.
The echoes of the discharge had hardly died away amongst the
hills, when our ears were saluted with a second and exactly similar
report.
No bullets or shot fell near us.
I glanced at the boat to see if any firing was taking place on board.
The oarsmen had ceased rowing, and appeared to be gazing
shorewards; but no tell-tale smoke was wreathing itself above their
heads.
“This is a queer business, and I don’t like the looks of it,” remarked
Ned. “I’d get up a tree and have a squint round, if I wasn’t afraid of
being spotted by Miguel or some lynx-eyed swab of his kidney.”
At this moment I caught sight of some thin vapoury smoke drifting
slowly over the sandhills at a distance of about a mile on our
extreme right, and drew my companions’ attention to it.
We strained our eyes to the utmost, but could detect no human
figures.
“’Tis a signal to the craft yonder, or I’m a Dutchman!” exclaimed
Ned. “They’re not firing at us, that’s sartin.”
We all turned our eyes upon the boat. Her head was slowly
swinging round towards the shore owing to the efforts of the rowers,
who had resumed their oars.
 “There’s no doubt about it,” said the gunner, angrily, “and I don’t
vote we remain passive spectators of it. If we don’t manage to get
hold of that boat, by hook or by crook, we may as well throw up the
sponge altogether.”
“I’m game for a shindy with the lubbers!” cried Ned; “and I agree
with you, Mr. Gunner, that it’s about our only chance of getting off
this plaguy island. But we’ll have pretty tidy odds against us, and are
middling short of ammunition. Now, if I had a few rounds of ball-
cartridge in my pocket, I’d play Old Harry with some of the pirates
before they could come to close quarters!”
There was no time to be lost. We had to traverse the sandhills,
which would be heavy ground to run over; but it did not appear to be
more than half a mile or so to the actual shore.
Ned had resumed his rifle and returned the sword to the gunner.
We had taken especial care to keep our pistols dry when wading
down the stream, and they appeared to be in good order and ready
for use if required.
We carefully noted the direction the boat was heading for, and
then set off at our best pace to try to intercept her. It seemed to me a
forlorn hope; but still I could not help agreeing with my companions
that it would be foolish to throw away such a chance, feeble as it
was. Had we chosen to hide away in the jungle instead, we should
have been unearthed to a dead certainty sooner or later; and then
there would have been a nice kettle of fish to fry. My theory with
regard to the invisible persons who had fired the muskets was, that
they were members of the party that had been pursuing us through
the forest, and that they had reached the sandhills by some short
cut, and were anxious to communicate the fact of our escape to the
negroes, in order that the latter might keep a look-out for us and bar
our escape on that side of the island.
This seemed the most plausible explanation of the mysterious
affair.
And if the negroes combined to assist their masters—as there was
every reason to suppose they would—how terribly the odds against
us would be increased, especially if the black fellows were provided
with weapons.
These thoughts passed quickly through my mind as we sped
across the sandhills. There was a very determined look on the
gunner’s face and on Ned’s. They felt, I am sure, that the supreme
crisis was at hand, and that in a few moments a decisive blow would
be struck which would mean to us victory or death.
“Ha!” said my coxswain in a savage tone, “there’s the whole gang
of villains!”
As he spoke I caught sight of a body of men running with great
speed across the sandhills, as if in an effort to intercept us. They
were then about a quarter of a mile distant, and had evidently just
perceived us. As we were both making for the same point on the
beach, it was only natural, of course, that we should converge on
one another.
A terrible yell arose from the pirate ranks—a yell which rang with
vindictive and spiteful malice.
“Ay! shout away, my hearties!” muttered Ned; “it’ll play the doose
with yer wind.”
“We’re ahead of ’em!” cried the gunner, breathlessly. “Now for a
spurt, lads!—Can you keep up, Mr. Darcy?”
“Rather!” I replied. I was terribly excited, and felt no fatigue or
breathlessness. My feet scarcely seemed to touch the ground. It was
a race for life, and I knew it.
Hurriedly I glanced at the boat. She was still some distance from
the shore, and the rowers did not seem to be exerting themselves in
the least.
We had left the sandhills behind us, and were racing across a
broad expanse of tawny, hard sand.
What would the blacks do? That was the torturing question.
The band of pirates were pouring over the sandhills, yelling as
they came and brandishing their weapons with fierce gestures. They
were, however, a hundred yards in the rear and to the right of us.
Every moment I expected them to open fire on us; but I suppose
they were anxious to capture us alive, and I felt sure that we were
caught in a trap—hemmed in between them and their allies the
blacks.
Oh, how slowly that boat came lumbering along over the waves! I
eyed her with astonishment.
We had recognized the chief and Miguel as heading the pursuing
band. There was no mistaking them. Thank God, they had not the
other bloodhound with them. What could have become of the brute?
I fingered my pistol, ready for a scrimmage at close quarters. It
seemed inevitable.
 CHAPTER XXIV.
DEATH OF MIGUEL.

N ED turned to us suddenly, and I thought there was a wild look in

his eyes. The beads of perspiration clustered thick on his
forehead, and his cheeks were burning.
“We’ll escape ’em yet!” he cried in excited tones, which
nevertheless had a ring of triumph in them. “Let’s swim out to the
boat, scramble on board, and take possession of her!”
Here was an audacious idea with a vengeance!
“It’s all very fine to say ‘scramble on board,’” exclaimed Mr. Triggs;
“but do you suppose the negroes will allow us calmly to do such a
thing? Why, they’ll knock us on the head the instant we get
alongside.”
“There’s no time to argify!” cried Ned in loud emphatic tones. “If we
stay here to fight it out with those swabs in our rear, we’ll all be killed
to a dead sartinly or taken prisoners. There are eight of ’em at least,
and all armed to the teeth.”
“Right you are then,” answered the gunner; “let’s take to the water.
’Tis a desperate venture, but you may depend upon me to back you
up through thick and thin.”
“Can you swim?” asked Ned, turning hurriedly to me.
“Yes, very well,” I answered.
The boat was slowly approaching the shore, being now distant
about fifty yards or so. It would have been easy for her to land, for
there was not much surf.
The pirates were redoubling their efforts to catch us up; though I
do not suppose that it entered their heads for a moment that we
were about to put into execution any such desperate plan as that
proposed by Ned Burton.
We had halted for a brief moment on the margin of the waves. The
pirates were now of course bearing swiftly down on us. There were
eight or ten of them altogether, and they were near enough for me to
see the expression of gratified revenge which was overspreading
their countenances as they felt the conviction that their prey was at
length within their grasp.
But there is many a slip between the cup and the lip.
“We must chuck away our weapons!” shouted Ned; “but I’m blest if
I don’t empty my barrel fust.” And so saying he hurriedly dropped on
one knee, and levelling his piece with the utmost coolness and
precision fired.
Truly sped the bullet. Miguel gave one spasmodic leap into the air,
and then fell with a thud on the sands—a lifeless corpse.
I had already thrown my pistol into the sea, stripped off my jacket,
and got rid of my shoes. The gunner had done the same.
Ned rose swiftly to his feet without a word, and we all rushed into
the water with the utmost celerity.
The fiendish yells to which our pursuers gave vent on seeing
Miguel fall beggar description; and they were renewed again and
again as they saw that we were trying to evade them by swimming
out to the boat.
One or two of their number opened fire upon us as soon as they
could collect themselves sufficiently; and the others shouted in a
warning manner to the negroes in the boat, evidently directing their
attention to our ruse, and ordering them to repel any attempt we
might make on their craft.
The bullets, fortunately, did not hit us, for we were already in deep
water, and a very small portion of our persons was visible to the
marksmen.
What we had to dread was a hostile attitude on the part of the
negroes; and already I saw that the latter had ceased rowing, and
were standing up in the boat brandishing their long paddles. In their
belts I fancied I detected knives. As Ned had prophesied, the bulky
form occupying the stern-sheets was that of the negress we had
formerly seen at the shanty, so there was little doubt as to the
identity of the two oarsmen.
As the shore shelved rapidly, we very soon got out of our depth,
and began to swim vigorously in the direction of the boat. The latter
had not yet lost her way, and was gliding slowly toward us. I think,
too, that the tide must have been ebbing, for it appeared to me that
we cleft the waters at a great pace.
The negroes looked very determined as we approached, and I
now saw that one of them had a pistol in one hand and his paddle in
the other.
A volley from the shore was now fired at us by the enemy. Some
bullets whistled over our heads and splashed into the water ahead of
us, one or two of them very nearly striking the boat.
I glanced fearfully over my shoulder in the direction of the shore,
and saw that the pirates were reloading their rifles. None of them
had attempted to follow us into the sea, much to my surprise. Either
they could not swim, or they thought it less trouble to rely on the co-
operation of the negroes, to whom they continued to yell orders in
loud and threatening tones.
When we got within easy speaking distance, Mr. Triggs addressed
the negroes in English.
“If you take us on board, Johnny,” he said, “and convey us safely
away from the island, we’ll give you fifty pounds.”
Ned also jabbered something to them in his smattering of Spanish,
as he thought they might be ignorant of English.
Meanwhile we did not relax our efforts to gain the boat’s side.
I saw the negro who was grasping the pistol begin to slowly raise
his arm. Both men looked savage and determined. The fat negress
still sat in the stern-sheets with a bewildered expression on her
bloated face and her blubber lips widely parted.
 My heart sank within me, and I was beginning to feel terribly
fatigued. A scrimmage on board the boat would be, I felt, quite
beyond my powers. It was a question whether I should even have
sufficient strength left to clamber on board. Even the negress could
easily keep me at bay if she chose. I knew that. But as yet she
showed no disposition to join in the impending fray.
“Look out! the swab’s going to shoot,” came from Ned in warning
tones.
The next moment a dart of flame issued from the boat, and a bullet
whizzed away harmlessly somewhere.
In spite of my rapidly failing powers, I could not help giving a shout
of astonishment, for I had particularly noticed that the negro had
deliberately aimed a long way above our heads.
The mystery was quickly solved. The negro leaned forward, and in
a vile lingo of broken English told us that he and his mate were
willing to save us, but that they must pretend to defend their boat
from our attack, and that we must go through the pantomime of
capturing it and utterly defeating them.
At first we were all suspicious that this was a trap, but the negroes
assured us that they would not hurt a hair of our heads, and implored
us to scramble on board as quickly as possible, as they were just as
eager to leave the island as we were.
What a blessed relief it was to hear this, and moreover to find that
it was a bonâ fide and genuine ruse on the negroes’ part! Never in
our wildest dreams had we expected such good-fortune as this.
The sham fight was really carried out admirably. The negroes and
the negress kept up a really awful succession of war-cries as they
rushed from one side to the other—at the imminent risk of capsizing
the boat—brandishing their paddles, and bringing them down with
resounding blows upon the gunwale, varying this procedure with
firing an occasional pistol, and making imaginary stabs with knives.
If I had not felt so done up, I should have enjoyed the fun.
 At length we had scrambled in over the gunwale, and after a short
and apparently desperate encounter, had worsted the negroes, who
lay shamming death in the bottom of the boat; whilst old “Mother
Bunch,” clasping her pickaninny to her breast, had fallen back in the
stern-sheets in an apparently fainting condition.
The pirates seemed crazy at the turn affairs had taken. Some of
them rushed into the sea and began swimming out in our direction,
whilst others opened a withering fire upon us.
Mr. Triggs and Ned, chuckling to themselves, seized the oars, and
commenced pulling the boat out to sea. It was out of my power to
assist them.
 CHAPTER XXV.
WE ESCAPE TO SEA.

O NE or two bullets struck the boat, but most fortunately none of

us got hit. A brisk fire, however, was kept up for some minutes,
and many of the deadly little missiles flew about us with their
ominous pings, and then buried themselves harmlessly in the sea.
The pirates must have been thunderstruck at our apparently
successful attack upon the armed negroes, and the game way in
which we walked off with the boat under their very noses. It was of
course extremely tantalizing for them, especially as they had felt so
sure of capturing us.
However, we were not out of the wood yet, as we were presently
to discover.
For some minutes I lay in the bows of the boat, feeling wretchedly
ill and thoroughly done up. How I wished I could get rid of my
saturated clothes and don dry ones, for I began to feel chilled to the
bone.
The gunner and Ned Burton were well to the fore at this crisis in
our fortunes. Luckily, they both had iron constitutions, with plenty of
stamina and reserve of force; in proof of which they rowed like
madmen, so as to get the boat out of range of the musketry fire
which was being continuously kept up from the shore.
One of the negroes, seeing that I was rather in a collapsed state,
crawled along the bottom of the boat to me, carrying in his hand a
green cocoa-nut, of which there was a supply in the stern-sheets.
With his knife he cut off the top, and handed me the brimming nut.
“Drink him, massa,” he whispered; “plenty mosh good.”
I needed no second invitation, but drank the contents in one long
delicious draught. That dusky negro was like a ministering angel,
and I told him so with as much emphasis as I could muster up.
I now began to feel more myself again, and by great good-fortune
we began to move out of the dense volcanic atmosphere into the
bright sunlight which reigned beyond. I rejoiced greatly at this, for it
meant dry clothes for us all.
A spent bullet or slug struck the boat near the water-line. I raised
myself and glanced over the gunwale.
The pirate chief and his myrmidons were still on the beach, and
occasionally fired a shot at us; but I perceived that we were fast
gliding out of range. Not far from the spot where the desperadoes
stood was a dark object, which I knew must be the corpse of Miguel.
As I gazed at the group, they suddenly ceased firing, and with a
parting volley of angry shouts which came but faintly over the waters,
they turned their backs on us, and started off at a sharp run across
the sandhills in the direction of the interior.
I instantly drew my companions’ attention to this fact.
“We haven’t done with the rascals yet, I’m afraid,” said the gunner,
glancing anxiously at their retiring forms. “They’re making for the
creek on t’other side of the island, and will pursue us in the brig.”
“That will be their little game, no doubt,” observed Ned
thoughtfully, “and we must do our level best to circumvent ’em.
Having had the good-fortune, under Divine providence, to escape
from the island, we may fairly hope that another little spell of good-
fortune is in store for us.”
Ned was always very sanguine, and consequently was often
disappointed; but his courage was indomitable.
I now felt so much better that I seized a spare oar—of which there
were several in the boat—and began to pull, begging the negroes to
give my shipmates each a cocoa-nut, as I felt sure that they must be
suffering intensely from thirst.
“Good idea of yours, Mr. Darcy,” said Ned, who had overheard my
remark. “I just about feel as if I could drink a brewery dry at this
moment. I tell you what, though; I wish that there shegro warn’t in the
starn-sheets. I reckon she’d turn the scale at sixteen stone!”
I glanced at “Mother Bunch.” Now that the pirates had turned tail,
she no longer deemed it necessary to masquerade, and was sitting
bolt upright, with one podgy hand grasping the tiller, and her full
moonlike visage expansive with smiles, her blubber lips being so
widely parted that you could see every tooth in her head. At her feet
the pickaninny lay crowing and kicking, as if it thought there was
something very comical in the whole adventure.
The negroes were now as busy as bees. One of them handed up
cocoa-nuts to Mr. Triggs and Ned, while the other seized an oar and
backed up my efforts to improve the speed of the craft.
We were steering straight out to sea. The surface of the water was
less disturbed than it had been, owing to the cessation of the
earthquakes, and light draughts of air seemed to be working their
way up from the offing. It was probable that a sea-breeze would
soon set in, and this might be of great benefit to us, as there was a
mast and sail in the boat.
“We’re awfully grateful to you Johnnies,” observed the gunner, as
he threw his empty cocoa-nut shell overboard. “If it hadn’t been for
you, we should probably have had our throats cut by those villains
ashore. Now I want to know if this boat belongs to you, and whether
you will stick to us and do your best to land us in the island of Cuba.
The day we get back to our ship the Rattler you shall have your fifty
pounds—that I can promise you on the word of an Englishman.”
The negro who had been handing up the nuts grinned, and
scratched his head. He evidently did not half understand Mr. Triggs’s
long speech. However, after a good deal of trouble and numerous
misunderstandings, we managed to extract the following information
from them. As we had supposed, they were the slaves of the pirates,
and were employed by them to raise garden produce, and to assist
in unloading vessels which had been captured and brought into the
creek. Being skilful fishermen, they were allowed to make use of a
boat; and as finny spoils were to be more plentifully obtained in the
waters on the west side of the island, they usually kept their craft
upon the beach above high-water mark—the creek being on the
eastern seaboard. On this eventful morning, they had started very
early on a fishing excursion, and were actually afloat when the
terrible seismic disturbances commenced. Frightened out of their
wits, and almost swamped by the tidal waves which swept the sea,
they pulled about in various directions, hardly knowing where to go
for safety. At length they determined to land, as they were much
afraid of being upset and drowned. No sooner had they drawn their
boat up on the beach than the volcanic outburst commenced, and
added infinitely to their terror. It was the last straw, and they
determined to quit the island for ever, fully believing that it had been
taken possession of by evil spirits; but it was a long time before they
could muster up enough courage to launch their boat afresh and
start on their perilous journey. It must have been just after they had
done so that we appeared upon the scene. Having in their early days
lived in some of the British West India islands, they felt disposed to
be friendly towards Englishmen in distress; and as they were much
afraid that the pirates would force them to return to the island
whether they liked it or not, it was hurriedly decided to assist us if
possible in our evident determination to escape, and then sail away
to other climes. The reward of fifty pounds they ignored—so we
understood them to say. That is the gist of what the darkies told us.
We now held a brief council of war, as it was necessary to decide
upon some plan of action, and that quickly.
We were unanimously of opinion that we should pull straight out to
sea and trust to meeting a favourable breeze, or, better still, a
friendly vessel.
My shipmates tried to insist on my taking a complete rest, and
allowing them and the negroes to pull; but I could not consent to this
plan, tempting as it was, for I was feeling much stronger, and knew
full well that we should have to strain every nerve to escape, as the
pirates were hardly likely to sit down quietly and twirl their thumbs
while they had one or perhaps two vessels in the roadstead on the
other side of the island.
 That we should be chased was a dead certainty, especially as it
was evident that the volcanic outbursts were now diminishing in
violence. The pirates would naturally be anxious for the safety of any
property they might have upon the island; but still our escape was of
much more serious import to them, for, of course, they knew only too
well that we should denounce them to the authorities and betray the
whereabouts of their island.
We pulled vigorously, therefore, often casting anxious glances
towards the jutting capes which marked the extremities of the
pirates’ lair. A thick curtain of smoke hung over the centre of the
island and obscured the view.
“Ha!” cried Ned, “yonder comes the brig, or one of their blooming
craft.”
 CHAPTER XXVI.
CONCLUSION.

R OUND the southernmost point of the island a small vessel was

creeping stealthily. Owing to the lack of wind she could set no
canvas, but was evidently being propelled by a number of sweeps.
Undoubtedly it was the brig. I recognized her at once.
Naturally her progress was slow, but our boat was unwieldy and
had no great turn of speed. The draughts of air were the merest
catspaws, and scarcely ruffled the surface of the water. Flying-fish
sprang about us, and occasionally a bonito. The sun was mounting
high in the heavens and casting down rays of burning heat. A track
of molten gold stretched over the deep, the glare from which was
almost intolerable.
“Mother Bunch” shut her jaws with a snap when her dark, round
eyes fell on the shadowy vessel. It was as if a crocodile had closed
with some succulent morsel. The pickaninny began to roar lustily as
if it had a dim presentiment of coming evil. The two negroes
jabbered excitedly in some strange and guttural dialect.
“The brig can’t make much way,” said Ned, fixing his eyes intently
upon her. “I reckon we can outstrip her as things go at present. If a
favourable breeze springs up, however, she’ll overhaul us hand-
over-fist, and then we may look out for squalls.”
“The worst of it is, she’s got guns aboard,” observed Mr. Triggs
anxiously. “Now, if she could creep up within range, she might
pepper us in a mighty unpleasant manner—there’s no question
about that.”
“I wonder if she has any boats with her,” exclaimed I. “It might be
equally unpleasant if she sent some of them in chase of us.”
 Ned looked intently across the sea, shading his eyes with his
hand.
“Boats they have, sure enough,” he said after a long survey. “Why,
two of ’em is atowin’ of her!”
“That’s what the sharks are up to, is it?” observed the gunner. “I
tell you what, that’ll make ’em slip along a bit faster than we
expected.”
“What arms are there in the boat?” asked Ned, lying on his oar for
a moment.
The negroes produced their store of weapons, and laid them down
for our inspection. It was a sorry enough lot.
Two extremely old-fashioned pistols, one fairly effective cutlass
(used by the negroes for cutting their way through the dense
jungles), and two rusty and jagged daggers. These constituted our
armoury.
As we were gazing at them rather hopelessly, and demanding
ammunition for the pistols, “Mother Bunch” produced a weighty-
looking club, armed with metal spikes, from some corner of the
stern-sheets, and with many grins and exclamations of satisfaction,
whirled it around her head in a bellicose fashion.
“Bravo, my shegro brave and true!” shouted Ned in great delight.
“We’ll let you go for some of them swabs and brain ’em by-and-by,
jiggered if we don’t. Amazons aren’t in the running when you’re out
on the war-path, I reckon!”
“She is more likely to capsize the boat than anything else if it
comes to a scrimmage,” said the gunner grimly.
It was fortunate that “Mother Bunch” did not understand this
ungallant remark, or Mr. Triggs’s head might have made
acquaintance with the Amazonian club!
How we longed for a little breeze to help us on our way and cool
the air! Our saturated clothes had dried in the hot sun; but our
exertions made us perspire so freely that it seemed probable that
before long they would be in much the same state again.