Hauptantrag HA

Antrag auf Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem Zweiten Buch
Sozialgesetzbuch (SGB II)

Antrags-ID/Antragsnummer: 24.6485
Bedarfsgemeinschaftsnummer: nicht bekannt
Anmeldung über Servicekonto: NEIN

Antrag wurde begonnen am: 29.08.2024

Antrag wurde abgeschlossen am: 29.08.2024

1. Persönliche Daten der antragsstellenden Person

1.1 Allgemein

Anrede Doktorgrad
Herr
Vorname Familienname Namenszusatz
Kevin Witt
Straße, Hausnummer
Berlinerstr 56
Postleitzahl Wohnort
27383 Scheessel
Geburtsdatum Geschlecht
20.10.1991 m
Telefonnummer E-Mail-Adresse
015783452920 [Link]@[Link]
Einreisedatum
Angaben zum Aufenthaltsstatus Aufenthaltsstatus gültig bis:
Geburtsname Staatsangehörigkeit weitere Staatsangehörigkeit
deutsch
Geburtsland Geburtsort
Deutschland Rotenburg (Wümme)
Rentenversicherungsnummer Steuer-IdNr.
10201091W011 90174583222
1.2 Mein Familienstand

Ich bin ledig.

1.3 Meine persönlichen Angaben

Die Deutsche Rentenversicherung hat meine Erwerbsunfähigkeit festgestellt. nein

Ich bin Schülerin/Schüler. nein
Ich bin Studentin/Student. nein
Ich bin Auszubildende/Auszubildender. nein
Ich befinde mich derzeit oder demnächst in einer stationären Einrichtung (z. B. Krankenhaus, nein
Altenheim).
Ich befinde mich derzeit oder demnächst in einer in einer Justizvollzugsanstalt. nein
2. Kranken- und Pflegeversicherung

Ich bin pflichtversichert Grund wenn nicht versichert

Name der Krankenkasse Sitz der Krankenkasse Krankenversichertennummer

Hauptantrag 1/4
AOK Niedersachsen - Die M270125542
Gesundheitskasse
Beitragshöhe Krankenversicherung (€) Beitragshöhe Pflegeversicherung (€) Beitragshöhe Basistarif (€)

Bankdaten der Versicherung

Iban: BIC: Bankname:

3. Prüfung eines Mehrbedarfs

Ich möchte einen Mehrbedarf beantragen. nein

Ich bin schwanger.
Ich benötige aus medizinischen Gründen eine kostenaufwändige Ernährung.
Ich habe eine Behinderung und erhalte
• Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben nach § 49 Neuntes Buch
Sozialgesetzbuch (SGB IX) oder
• sonstige Hilfen zur Erlangung eines geeigneten Arbeitsplatzes oder
• Eingliederungshilfen nach § 54 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1-3 SGB XII.
Ich bin nicht erwerbsfähig und Inhaberin/Inhaber eines Ausweises nach § 152 Abs. 5
SGB IX mit dem Merkzeichen G oder aG.
Ich habe regelmäßig einen unabweisbaren, laufenden, nicht nur einmaligen
besonderen Bedarf, den ich nicht durch Einsparungen oder auf andere Weise
abdecken kann (z. B. Kosten zur Wahrnehmung des Umgangsrechts bei
getrenntlebenden Eltern).

4. Vorrangige Ansprüche
4.1 Anspruch gegenüber der Agentur für Arbeit
Innerhalb der letzten 5 Jahre vor der Antragstellung

war ich beschäftigt.

von – bis Art der Tätigkeit Arbeitgeber
05.06.2012 - 31.12.2022 sozialversicherungspflichtig Seico Verkaufsgeschäfte
GmbH Uwe Rührup,
Hirtenweg 64, 27356
Rotenburg (Wümme)
war ich beschäftigt.
von – bis Art der Tätigkeit Arbeitgeber
03.07.2023 - 30.06.2024 sozialversicherungspflichtig Aral Tankstelle Azeez
Oyewusi, Harburgerstr 39,
27383 Scheessel
habe ich Entgeltersatzleistungen erhalten (z. B. Krankengeld, Arbeitslosengeld,
Mutterschaftsgeld, Übergangsgeld, Elterngeld.)
von – bis Leistung Behörde
01.04.2023 Arbeitslosengeld I Agentur für Arbeit
Rotenburg
habe ich Wehr- oder Ersatzdienst geleistet. nein
habe ich Angehörige gepflegt (Pflege nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch). nein
habe ich meinen Lebensunterhalt anderweitig bestritten (z.B. finanzielle Unterstützung durch nein
Verwandte/Bekannte, Ersparnisse, Erbschaft)

4.2 Ansprüche gegenüber Arbeitgebern

Ich erhebe Ansprüche gegen einen (ehemaligen) Arbeitgeber auf noch ausstehende Lohn- nein
oder Gehaltszahlungen (z. B. bei Zahlungsunfähigkeit/Insolvenz des Arbeitgebers) oder für
Zeiten nach dem Ausscheiden (z. B. bei noch ausstehenden Abfindungen).
Arbeitgeber Grund
Klage bereits eingereicht? Aktenzeichen
Gericht

4.3 Ansprüche gegenüber Dritten

Hauptantrag 2/4
Für mich wurde eine Verpflichtungserklärung gegenüber der Ausländerbehörde oder der
Auslandsvertretung abgegeben.
Ich habe Ansprüche gegenüber weiteren Dritten. nein
Ich bin schwanger oder betreue ein nichteheliches Kind unter 3 Jahren und kann deshalb
nicht arbeiten.
Ich bin
• unter 18 Jahre alt oder
• zwischen 18 und 24 Jahre alt und mache eine Schul- oder Berufsausbildung oder
will eine solche in Kürze beginnen.
Mindestens ein Elternteil lebt außerhalb der Bedarfsgemeinschaft.
Ich habe einen gesundheitlichen Schaden erlitten. Ich bin deshalb hilfebedürftig geworden.
Ich lebe getrennt von der Ehegattin/dem Ehegatten bzw. der eingetragenen
gleichgeschlechtlichen Lebenspartnerin/dem eingetragenen gleichgeschlechtlichen
Lebenspartner.
Ich war bereits verheiratet und diese Ehe wurde geschieden bzw. diese eingetragene
gleichgeschlechtliche Lebenspartnerschaft wurde aufgehoben.
Ich habe einen Anspruch gegenüber Dritten (z. B. aus vertraglichen Zahlungsansprüchen
oder Schadensersatzforderungen).

4.4 Ansprüche gegenüber Sozialleistungsträgern/Familienkassen

Ich habe schon andere Leistungen (z. B. Wohngeld, Arbeitslosengeld, Rente, Kindergeld) beantragt oder
beabsichtige, einen Antrag zu stellen.

Leistungsart Sozialleistungsträger/Familienkasse
Die Leistung

5. Einkommen

Ich habe Einkommen aus Arbeit im In- oder Ausland. nein

Ich habe Einkommen aus Renten im In- oder Ausland. nein
Ich habe sonstige Einnahmen im In- oder Ausland. nein
6. Personen in meinem Haushalt

Neben mir wohnen noch 3 weitere Personen in meinem Haushalt.

7. Erhebliches Vermögen

Die Bedarfsgemeinschaft verfügt über erhebliches Vermögen. nein

8. Kosten der Unterkunft und Heizung

Ist ein Umzug in nächster Zeit geplant? nein

Mir entstehen aktuell Kosten für Unterkunft und/ oder Heizung. ja

9. Antragstellung ab einem späteren Zeitpunkt

Ich habe bereits einen formlosen Antrag auf nein

Bürgergeld gestellt.

Ich beantrage Leistungen nach dem SGB II mit Wirkung zum 01.08.2024.

Ich habe das Merkblatt "SGB II – Bürgergeld (Grundsicherung für Arbeitsuchende)" und die Ausfüllhinweise
erhalten und kenne deren Inhalt. Künftige Änderungen (insbesondere der Familien-, Einkommens- und
Vermögensverhältnisse sowie des Umfangs der Erwerbsfähigkeit) werde ich unaufgefordert und unverzüglich
mitteilen.
Es wurde eine Betreuerin/ein Betreuer vom Betreuungsgericht/Amtsgericht nein
bestellt.

Hauptantrag 3/4
10. Meine Bankverbindung lautet

Kontoinhaberin/Kontoinhaber Kreditinstitut
Kevin Witt Sparkasse Scheessel
IBAN BIC
DE52291525500000508101 BRLADE21SHL
11. sonstige Mitteilungen

Hallo,
Ich stelle den Antrag aufgrund der Empfehlung durch das Arbeitsamt (eigentlich
wollte ich einen Vorschuss auf mein Ausstehendes ALG1) , da mein Arbeitgeber seit
2 Monaten keine Arbeitsbescheinigung übermittelt und nicht auf Mahnungen
reagiert. Daher sollte ich kurzfristig diesen Antrag stellen.
Ich Lebe seit einem Monat ohne jegliches Einkommen, es häufen sich Rechnungen
die ich nicht bezahlen kann dank des netten Arbeitgebers.
Ich hoffe Sie können mir auf schnellstem Wege helfen.
Danke.
12. Einwilligung zur Kontaktaufnahme per E-Mail

Ich gebe meine Einwilligung zur Kontaktaufnahme per E-Mail: ja

Meine Mitwirkungspflichten
Sollten Sie falsche bzw. unvollständige Angaben machen oder Änderungen nicht oder nicht unverzüglich
mitteilen, müssen Sie und die Mitglieder Ihrer Bedarfsgemeinschaft mit der Rückforderung der zu viel gezahlten
Leistungen rechnen. Zusätzlich wird ein Ordnungswidrigkeiten- oder Strafverfahren eingeleitet.
Beachten Sie bitte, dass das Jobcenter im Wege des automatisierten Datenabgleichs Auskünfte bei Dritten, z. B.
über Beschäftigungszeiten, Kapitalerträge, Leistungen der gesetzlichen Renten- und Unfallversicherung,
Leistungen der Arbeitsförderung, einholt und verwertet.
Bitte stellen Sie deshalb sicher, dass die Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft über die Mitwirkungspflichten
informiert sind und dass diese alle notwendigen Informationen (z. B. Bescheide) erhalten.

X Ich bestätige, dass alle gemachten Angaben der Wahrheit entsprechen.

Hauptantrag 4/4
Anlage KDU
zur Feststellung der angemessenen Kosten der Unterkunft und Heizung

Antrags-ID/Antragsnummer: 24.6485
1. Persönliche Daten der antragstellenden Person

Anrede Vorname
Herr Kevin
Familienname Geburtsdatum
Witt 20.10.1991
2. Angaben zu Umzug

Ist ein Umzug in nächster Zeit geplant? nein

Diese Angaben betreffen die aktuelle Anschrift.

3. Unterkunft
3.1 Allgemeine Angaben zur Unterkunft

Art der Unterkunft im Eigentum

Eigentumsart eine Eigentumswohnung

Gebäude bezugsfertig seit Gesamtfläche des Eigentums
1964 64 m²

Eigentumsart eine Eigentumswohnung

Gebäude bezugsfertig seit Gesamtfläche des Eigentums
1964 64 m²

Die Wohnung/das Gebäude ist bezugsfertig seit: Gesamtfläche des Eigentums

1964 m²

3.2 Kosten

Mir entstehen Kosten für Unterkunft und/oder Heizung: ja

Schuldzins ohne Tilgungsrate 50000,00

Heizkosten 150,00 Zahlungsrhythmus monatlich
Hausgeld 230,00 Zahlungsrhythmus monatlich
Die Nebenkosten/Wohnkosten setzen sich zusammen aus:

Grundsteuern 28,08 Zahlungsrhythmus vierteljährlich

Wasser Zahlungsrhythmus
Schornsteinfegergebühren 100,00 Zahlungsrhythmus jährlich
Abwasser 38,00 Zahlungsrhythmus monatlich
Heizungswartung 0,00 Zahlungsrhythmus
Gebäudeversicherung Zahlungsrhythmus monatlich
Müllgebühren 244,80 Zahlungsrhythmus jährlich
Sonstige Kosten vorhanden? ja

Art der sonstige Kosten Höhe Zahlungsrhythmus

Heizung/Heizöl 150 € monatlich

Anlage KDU Kevin Witt 1/2

4. Angaben zu Energiequellen

Strom Gas Heizöl

Fernwärme Holz Sonstige Energiequellen
Ich beschaffe die Brennstoffe selbst. nein
Art der Heizung Das Warmwasser wird erzeugt
Zentralheizung Zentral (z. B. mit der zentralen
Heizungsanlage)

5. Wohnverhältnisse

Es besteht für eine oder mehrere Person/en, die in der Unterkunft wohnt/wohnen, laut nein
notarieller Urkunde ein freies Wohnrecht.
Vorname und Familienname der berechtigten Person/en

Anlage KDU Kevin Witt 2/2

Anlage VM
zur Feststellung der Vermögensverhältnisse der Antragstellerin/des Antragstellers und der in
der Bedarfsgemeinschaft lebenden Personen
Antrags-ID/Antragsnummer: 24.6485
Bedarfsgemeinschaftsnummer/Aktenzeichen:
1. Persönliche Daten der antragsstellenden Person
Anrede Vorname
Herr Kevin
Familienname Geburtsdatum
Witt 20.10.1991
2 Erhebliches Vermögen

Die Bedarfsgemeinschaft verfügt über erhebliches Vermögen. nein

3. Betreffende Person
Vorname, Familienname Geburtsdatum
Kevin, Witt 20.10.1991
4. Vermögenswerte

Anzahl: 1
Girokonto(n) ja Gesamtguthaben: -366,86 €
Bargeld nein Gesamtbetrag: €
Kreditkartenkonten, Onlinekonten/-guthaben oder Anzahl:
Kryptowährung
nein Gesamtguthaben: €
Anzahl:
Sparkonten nein Gesamtguthaben: €
Anzahl:
Wertpapierdepots nein Gesamtwert: €
Anzahl:
Kraftfahrzeuge nein Gesamtwert: €
Selbstgenutzte Immobilien ja Wohnfläche: 64 m²

Nicht selbstgenutzte Immobilien nein Wohnfläche: €

Unbebaute Grundstücke und Flächen nein Gesamtfläche: m²

Kapitallebensversicherungen, private
Rentenversicherungen, Bausparverträge
nein Gesamtwert: €

Altersvorsorge nein Gesamtwert: €

Sonstige Vermögensgestände nein Gesamtwert: €

Übertragungen /Schenkungen/Spenden nein

Anmerkungen oder weitere Vermögensgegenstände

5. Rentenversicherungspflicht
Die Person ist von der Rentenversicherungspflicht befreit und die angegebenen nein
Geldanlagen dienen zumindest teilweise der Alters-sicherung dieser Person.

Nachweis Kontoauszüge: wird nachgereicht

Nachweis Schenkungen/Spenden/Übertragungen: nicht notwendig

Anlage VM Kevin Witt 1/1

Anlage EK
zur Feststellung der Einkommensverhältnisse einer in der Bedarfsgemeinschaft lebenden
Person
Antrags-ID/Antragsnummer: 24.6485
1. Persönliche Daten der antragsstellenden Person

Anrede Vorname
Herr Kevin
Familienname Geburtsdatum
Witt 20.10.1991

2. Die Angaben in dieser Anlage beziehen sich auf folgende Person in der Bedarfsgemeinschaft

Anrede Vorname
Herr Kevin
Name Geburtsdatum
Witt 20.10.1991
3. Angaben zu Einkommen, Ausgaben, Aufwendungn und Unterhaltszahlungen

Einkommen aus Arbeit im In- oder Ausland vorhanden nein

Bezug oder Beantragung von staatlicher Unterstützung im In- oder Ausland nein
Einkommen aus Renten im In- oder Ausland vorhanden nein
Sonstige Einnahmen im In- oder Ausland vorhanden nein
Ausgaben im Zusammenhang mit dem Arbeitsverhältnis/der Ausbildung vorhanden
Aufwendungen für gesetzlich vorgeschriebene Versicherungen vorhanden
Zahlung/en an eine unterhaltsberechtigte Person vorhanden nein
4. Angaben zu Einkommen
4.1 aus Arbeit im In- oder Ausland
Art des Arbeitseinkommens:
Name und Firmenanschrift des Arbeitgebers
ca. brutto Einkommen (€) ca. netto Einkommen (€) Lohnsteuerklasse
Die Zahlung des Arbeitseinkommens erfolgt

4.2 staatlicher Unterstützung im In- oder Ausland

Art der Leistung Status der Leistung

Leistungsträger:
Höhe der Leistung (€) Zahlungsrhythmus

Der Anspruch auf Arbeitslosengeld I ruht wegen einer Sperrzeit nach dem SGB II oder ist erloschen.

4.3 aus Renten im In- oder Ausland

Rentenart Name des Rententrägers
Höhe der Leistung (€) Leistung wird gezahlt seit

Zahlungsrhythmus Ist die Rente befristet?

4.4 aus sonstigen Einnahmen

Art des sonstigen Einkommens

Anlage EK Kevin Witt 1/2

Höhe des Einkommens (€) Zahlungsrhythmus

5. Angaben zu Absetzungen vom Einkommen (Werbungskosten)

5.1 Einkommensteuervorauszahlungen

Wird im Bewilligungszeitraum geleistet:

Höhe (€) Zahlungsrhythmus

5.2 Ausgaben im Zusammenhang mit dem Arbeitsverhältnis/der Ausbildung

Ausgaben für die Fahrten zwischen Wohnung und Arbeitsstätte

bei der Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel Höhe:

mit einem Kraftfahrzeug Höhe:
Kürzeste Strecke zwischen Wohnung und Arbeitsstätte: Anzahl Tage pro Woche:
Anschrift der Arbeitsstätte (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort)
Fahrtkostenzuschüsse: Höhe:

Weitere sonstige Ausgaben

doppelte Haushaltsführung Höhe:

Arbeitsmittel Höhe:
sonstige Ausgabe Höhe:

Mehraufwendungen für Verpflegung wegen einer täglichen Abwesenheit von mindestens 8 Stunden von der
Wohnung und dem üblichen Beschäftigungsort, ohne dass eine doppelte Haushaltsführung vorliegt
Mehraufwendungen vorliegend Anzahl der Arbeitstage im Monat:

5.3 Aufwendungen für gesetzlich vorgeschriebene Versicherungen / sonstige Absetzungsmöglichkeiten –

auch bei sonstigem Einkommen
Folgende Beiträge werden gezahlt:
Art
Höhe (€) Zahlungsrhythmus
Betreffendes Kind (bei private Versicherung minderjähriger Kinder)

5.4 Zahlungen an eine unterhaltsberechtigte Person außerhalb der Bedarfsgemeinschaft

Unterhaltsberechtigte Person Verwandtschaftsverhältnis

Liegt ein Titel oder Unterhaltsvereinbarung vor? Höhe (€)

Anlage EK Kevin Witt 2/2

Anlage WEP
für eine weitere Person ab 15 Jahren in der Bedarfsgemeinschaft

Antrags-ID/Antragsnummer: 24.6485
Antrag wurde abgeschlossen am: 29.08.2024

1. Persönliche Daten der antragsstellenden Person

Anrede Vorname
Herr Kevin
Familienname Geburtsdatum
Witt 20.10.1991
2. Weitere Person in meiner Bedarfsgemeinschaft über 15 Jahren, auf die sich die Angaben dieser Anlage
beziehen
Beziehung zur antragsstellenden Person

Die Person ist mein/e Partner/in und wohnt mit mir in einer Verantwortungs- und
Einstehensgemeinschaft ("eheähnliche Gemeinschaft").
2.1 Persönliche Daten

Anrede Doktorgrad Geschlecht

Frau w
Vorname Familienname Namenszusatz
Ann-Kathrin David
Geburtsdatum Geburtsname
24.02.1995
Staatsangehörigkeit weitere Staatsangehörigkeit
deutsch
Geburtsort Geburtsland
Rotenburg (Wümme) Deutschland
Rentenversicherungsnummer Steuer-IdNr.
10240295D532 60153429779
2.2 Familienstand

Die Person ist ledig.

2.3 Persönliche Angaben

Die Deutsche Rentenversicherung hat die Erwerbsunfähigkeit festgestellt. nein

Die weitere Person ist Schülerin/Schüler. nein
Die weitere Person ist Studentin/Student. nein
Die weitere Person ist Auszubildende/Auszubildender. nein
Die weitere Person befindet sich derzeit oder demnächst in einer stationären Einrichtung (z. B. nein
Krankenhaus, Altenheim).
Die weitere Person befindet sich derzeit oder demnächst in einer Justizvollzugsanstalt. nein

3. Prüfung eines Mehrbedarfs

Die Person möchte einen Mehrbedarf beantragen. nein

Die weitere Person ist schwanger.
Die weitere Person benötigt aus medizinischen Gründen eine
kostenaufwändige Ernährung.
Die weitere Person hat eine Behinderung und erhält

Anlage WEP Ann-Kathrin David 1/3

 • Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben nach § 49 Neuntes Buch
Sozialgesetzbuch (SGB IX) oder
• sonstige Hilfen zur Erlangung eines geeigneten Arbeitsplatzes oder
• Eingliederungshilfen nach § 54 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1-3 SGB XII.
Die weitere Person ist nicht erwerbsfähig und Inhaberin/Inhaber eines
Ausweises nach § 152 Abs. 5 SGB IX mit dem Merkzeichen G oder aG.
Die weitere Person hat regelmäßig einen unabweisbaren, laufenden, nicht nur
einmaligen besonderen Bedarf, den sie nicht durch Einsparungen oder auf
andere Weise abdecken kann (z. B. Kosten zur Wahrnehmung des
Umgangsrechts bei getrennt lebenden Eltern).

4. Kranken- und Pflegeversicherung

Die Person ist pflichtversichert

Name der Krankenkasse Sitz der Krankenkasse Krankenversichertennummer
AOK Niedersachsen - Die I411198307
Gesundheitskasse
Beitragshöhe Krankenversicherung (€) Beitragshöhe Pflegeversicherung (€) Beitragshöhe Basistarif (€)
Bankdaten der Versicherung

5. Vorrangige Ansprüche
5.1 Anspruch gegenüber der Agentur für Arbeit
Innerhalb der letzten 5 Jahre vor der Antragstellung

war die Person beschäftigt.

von – bis Art der Tätigkeit Arbeitgeber

01.08.2016 sozialversicherungspflichtig Haus im Garten Sarah

Pflug, Benkeloherstr 2,
27383 Scheeßel
hat die Person Wehr- oder Ersatzdienst geleistet. nein
hat die Person Angehörige gepflegt (Pflege nach dem Elften Buch nein
Sozialgesetzbuch).
hat die Person seinen Lebensunterhalt anderweitig bestritten (z.B. finanzielle nein
Unterstützung durch Verwandte/Bekannte, Ersparnisse, Erbschaft)

5.2 Ansprüche gegenüber Arbeitgebern

Die Person erhebt Ansprüche gegen einen (ehemaligen) Arbeitgeber auf noch ausstehende nein
Lohn- oder Gehaltszahlungen (z. B. bei Zahlungsunfähigkeit/Insolvenz des Arbeitgebers)
oder für Zeiten nach dem Ausscheiden (z. B. bei noch ausstehenden Abfindungen).
Arbeitgeber Grund
Klage bereits eingereicht? Aktenzeichen
Gericht

5.3 Ansprüche gegenüber Dritten

Für die Person wurde eine Verpflichtungserklärung gegenüber der Ausländerbehörde oder
der Auslandsvertretung abgegeben.

Angaben zum Verpflichtungsgeber

Die Person hat Ansprüche gegenüber weiteren Dritten. nein

Die Person ist schwanger oder betreut ein nichteheliches Kind unter 3 Jahren und kann
deshalb nicht arbeiten.
Die Person ist
• unter 18 Jahre alt oder
• zwischen 18 und 24 Jahre alt und macht eine Schul- oder Berufsausbildung oder
will eine solche in Kürze beginnen.
Mindestens ein Elternteil lebt außerhalb der Bedarfsgemeinschaft.

Anlage WEP Ann-Kathrin David 2/3

Die Person hat einen gesundheitlichen Schaden erlitten. Sie ist deshalb hilfebedürftig
geworden.
Die Person lebt getrennt von der Ehegattin/dem Ehegatten bzw. der eingetragenen
gleichgeschlechtlichen Lebenspartnerin/dem eingetragenen gleichgeschlechtlichen
Lebenspartner.
Die Person war bereits verheiratet und diese Ehe wurde geschieden bzw. diese
eingetragene gleichgeschlechtliche Lebenspartnerschaft wurde aufgehoben.
Die Person hat einen Anspruch gegenüber Dritten (z. B. aus vertraglichen
Zahlungsansprüchen oder Schadensersatzforderungen).

5.4 Ansprüche gegenüber Sozialleistungsträgern/Familienkassen

Die weitere Person hat schon andere Leistungen (z. B. Wohngeld, Arbeitslosengeld, Rente, Kindergeld) beantragt
oder beabsichtigt, einen Antrag zu stellen.
Leistungsart Sozialleistungsträger/Familienkasse

Die Leistung

6. Einkommen

Die Person hat Einkommen aus Arbeit im In- oder Ausland. ja

Die Person hat Einkommen aus Renten im In- oder Ausland. nein
Die Person hat sonstige Einnahmen im In- oder Ausland. nein

Anlage WEP Ann-Kathrin David 3/3

Anlage VM
zur Feststellung der Vermögensverhältnisse der Antragstellerin/des Antragstellers und der in
der Bedarfsgemeinschaft lebenden Personen
Antrags-ID/Antragsnummer: 24.6485
Bedarfsgemeinschaftsnummer/Aktenzeichen:
1. Persönliche Daten der antragsstellenden Person
Anrede Vorname
Herr Kevin
Familienname Geburtsdatum
Witt 20.10.1991
2 Erhebliches Vermögen

Die Bedarfsgemeinschaft verfügt über erhebliches Vermögen. nein

3. Betreffende Person
Vorname, Familienname Geburtsdatum
Ann-Kathrin, David 24.02.1995
4. Vermögenswerte

Anzahl: 1
Girokonto(n) ja Gesamtguthaben: 1600 €
Bargeld nein Gesamtbetrag: €
Kreditkartenkonten, Onlinekonten/-guthaben oder Anzahl:
Kryptowährung
nein Gesamtguthaben: €
Anzahl: 1
Sparkonten ja Gesamtguthaben: 5 €
Anzahl:
Wertpapierdepots nein Gesamtwert: €
Anzahl: 1
Kraftfahrzeuge ja Gesamtwert: €
3000
Selbstgenutzte Immobilien ja Wohnfläche: 64 m²

Nicht selbstgenutzte Immobilien nein Wohnfläche: €

Unbebaute Grundstücke und Flächen nein Gesamtfläche: m²

Kapitallebensversicherungen, private
Rentenversicherungen, Bausparverträge
nein Gesamtwert: €

Altersvorsorge nein Gesamtwert: €

Sonstige Vermögensgestände nein Gesamtwert: €

Übertragungen /Schenkungen/Spenden nein

Anmerkungen oder weitere Vermögensgegenstände

5. Rentenversicherungspflicht
Die Person ist von der Rentenversicherungspflicht befreit und die angegebenen nein
Geldanlagen dienen zumindest teilweise der Alters-sicherung dieser Person.

Nachweis Kontoauszüge: wird nachgereicht

Nachweis Schenkungen/Spenden/Übertragungen: nicht notwendig

Anlage VM Ann-Kathrin David 1/1

Anlage EK
zur Feststellung der Einkommensverhältnisse einer in der Bedarfsgemeinschaft lebenden
Person
Antrags-ID/Antragsnummer: 24.6485
1. Persönliche Daten der antragsstellenden Person

Anrede Vorname
Herr Kevin
Familienname Geburtsdatum
Witt 20.10.1991

2. Die Angaben in dieser Anlage beziehen sich auf folgende Person in der Bedarfsgemeinschaft

Anrede Vorname
Frau Ann-Kathrin
Name Geburtsdatum
David 24.02.1995
3. Angaben zu Einkommen, Ausgaben, Aufwendungn und Unterhaltszahlungen

Einkommen aus Arbeit im In- oder Ausland vorhanden ja

Bezug oder Beantragung von staatlicher Unterstützung im In- oder Ausland nein
Einkommen aus Renten im In- oder Ausland vorhanden nein
Sonstige Einnahmen im In- oder Ausland vorhanden nein
Ausgaben im Zusammenhang mit dem Arbeitsverhältnis/der Ausbildung vorhanden ja
Aufwendungen für gesetzlich vorgeschriebene Versicherungen vorhanden ja
Zahlung/en an eine unterhaltsberechtigte Person vorhanden nein
4. Angaben zu Einkommen
4.1 aus Arbeit im In- oder Ausland

Art des Arbeitseinkommens: Arbeitseinkommen aus nichtselbständiger Tätigkeit

Name und Firmenanschrift des Arbeitgebers
Haus im Garten Sarah Pflug
ca. brutto Einkommen (€) ca. netto Einkommen (€) Lohnsteuerklasse
2200 1700 1
Die Zahlung des Arbeitseinkommens erfolgt
2. im gleichen Monat/am Ende des Arbeitsmonats
4.2 staatlicher Unterstützung im In- oder Ausland
Art der Leistung Status der Leistung

Leistungsträger:
Höhe der Leistung (€) Zahlungsrhythmus

Der Anspruch auf Arbeitslosengeld I ruht wegen einer Sperrzeit nach dem SGB II oder ist erloschen.

4.3 aus Renten im In- oder Ausland

Rentenart Name des Rententrägers
Höhe der Leistung (€) Leistung wird gezahlt seit

Zahlungsrhythmus Ist die Rente befristet?

4.4 aus sonstigen Einnahmen

Anlage EK Ann-Kathrin David 1/2

Art des sonstigen Einkommens

Höhe des Einkommens (€) Zahlungsrhythmus

5. Angaben zu Absetzungen vom Einkommen (Werbungskosten)

5.1 Einkommensteuervorauszahlungen

Wird im Bewilligungszeitraum geleistet: nein

Höhe (€) Zahlungsrhythmus

5.2 Ausgaben im Zusammenhang mit dem Arbeitsverhältnis/der Ausbildung

Ausgaben für die Fahrten zwischen Wohnung und Arbeitsstätte

bei der Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel nein Höhe:

mit einem Kraftfahrzeug ja Höhe: 100 €
Kürzeste Strecke zwischen Wohnung und Arbeitsstätte: 8,5 km Anzahl Tage pro Woche: 5
Anschrift der Arbeitsstätte (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort)
Haus Im Garten Ostervesede Sarah Pflug, Benkeloherstr 2, 27383 Ostervesede
Fahrtkostenzuschüsse: werden nicht gezahlt Höhe:

Weitere sonstige Ausgaben

doppelte Haushaltsführung Höhe:

Arbeitsmittel Höhe:
sonstige Ausgabe Höhe:

Mehraufwendungen für Verpflegung wegen einer täglichen Abwesenheit von mindestens 8 Stunden von der
Wohnung und dem üblichen Beschäftigungsort, ohne dass eine doppelte Haushaltsführung vorliegt
Mehraufwendungen vorliegend nein Anzahl der Arbeitstage im Monat:

5.3 Aufwendungen für gesetzlich vorgeschriebene Versicherungen / sonstige Absetzungsmöglichkeiten –

auch bei sonstigem Einkommen
Folgende Beiträge werden gezahlt:
Art
Kraftfahrzeug-Haftpflichtversicherung (ohne Teilkasko, Vollkasko, Schutzbrief)
Höhe (€) Zahlungsrhythmus
85 vierteljährlich
Betreffendes Kind (bei private Versicherung minderjähriger Kinder)
Art
Höhe (€) Zahlungsrhythmus
Betreffendes Kind (bei private Versicherung minderjähriger Kinder)

5.4 Zahlungen an eine unterhaltsberechtigte Person außerhalb der Bedarfsgemeinschaft

Unterhaltsberechtigte Person Verwandtschaftsverhältnis

Liegt ein Titel oder Unterhaltsvereinbarung vor? Höhe (€)

Anlage EK Ann-Kathrin David 2/2

Anlage KI
für ein Kind unter 15 Jahren in der Bedarfsgemeinschaft

Antrags-ID/Antragsnummer: 24.6485
1. Persönliche Daten der antragsstellenden Person

Anrede Vorname
Herr Kevin
Familienname Geburtsdatum
Witt 20.10.1991
2. Persönliche Daten des in der Bedarfsgemeinschaft lebenden Kindes

Anrede Vorname Familienname

Frau Jolina Witt
Geburtsdatum Geburtsort Geburtsland
09.08.2015 Rotenburg (Wümme) Deutschland
Geschlecht Staatsangehörigkeit weitere Staatangehörigkeit
w deutsch
Rentenversicherungsnummer Steuer-IdNr.
18038659726
2.1 weitere persönliche Angaben des betreffenden Kindes

Art des Kindes mein leibliches Kind/mein Adoptivkind

Der 1. Elternteil des Kindes lebt Angaben zum 1. Elternteil
innerhalb des Haushalts Witt Kevin , 20.10.1991
Der 2. Elternteil des Kindes lebt Angaben zum 2. Elternteil
innerhalb des Haushalts David Ann-Kathrin, 24.02.1995
Wohnt das Kind dauerhaft im Haushalt? ja

3. weitere Angaben

Für das Kind wurden für den Monat der Antragstellung bereits Leistungen bei einem
anderen Jobcenter beantragt oder von diesem bezogen.
Das Kind ist Berechtigte/Berechtigter nach dem Asylbewerberleistungsgesetz.

Das Kind ist Schülerin/Schüler ja

Das Kind wurde eingeschult bzw. wird voraussichtlich (wieder) eingeschult werden. nein
Voraussichtliches Einschulungsdatum: Voraussichtliches Schulende
Es wurden bereits Leistungen für persönliche Schulbedarfe des aktuellen Schuljahres bei
einer anderen Stelle beantragt oder von dieser geleistet. nein
Das Kind wird eine Ausbildung beginnen. nein
Voraussichtlicher Ausbildungsbeginn: Voraussichtliches Ausbildungsende:

4. Prüfung eines Mehrbedarfs

Mehrbedarf für das Kind anmelden? nein

5. Kranken- und Pflegeversicherung

Art der Krankenversicherung des Kindes familienversichert bei

Name der Krankenkasse Sitz der Krankenkasse Krankenversichertennummer

Anlage KI Jolina Witt 1/1

Anlage VM
zur Feststellung der Vermögensverhältnisse der Antragstellerin/des Antragstellers und der in
der Bedarfsgemeinschaft lebenden Personen
Antrags-ID/Antragsnummer: 24.6485
Bedarfsgemeinschaftsnummer/Aktenzeichen:
1. Persönliche Daten der antragsstellenden Person
Anrede Vorname
Herr Kevin
Familienname Geburtsdatum
Witt 20.10.1991
2 Erhebliches Vermögen

Die Bedarfsgemeinschaft verfügt über erhebliches Vermögen. nein

3. Betreffende Person
Vorname, Familienname Geburtsdatum
Jolina, Witt 09.08.2015
4. Vermögenswerte

Anzahl:
Girokonto(n) nein Gesamtguthaben: €
Bargeld nein Gesamtbetrag: €
Kreditkartenkonten, Onlinekonten/-guthaben oder Anzahl:
Kryptowährung
nein Gesamtguthaben: €
Anzahl:
Sparkonten nein Gesamtguthaben: €
Anzahl:
Wertpapierdepots nein Gesamtwert: €
Anzahl:
Kraftfahrzeuge nein Gesamtwert: €
Selbstgenutzte Immobilien nein Wohnfläche: m²

Nicht selbstgenutzte Immobilien nein Wohnfläche: €

Unbebaute Grundstücke und Flächen nein Gesamtfläche: m²

Kapitallebensversicherungen, private
Rentenversicherungen, Bausparverträge
nein Gesamtwert: €

Altersvorsorge nein Gesamtwert: €

Sonstige Vermögensgestände nein Gesamtwert: €

Übertragungen /Schenkungen/Spenden nein

Anmerkungen oder weitere Vermögensgegenstände

5. Rentenversicherungspflicht
Die Person ist von der Rentenversicherungspflicht befreit und die angegebenen nein
Geldanlagen dienen zumindest teilweise der Alters-sicherung dieser Person.

Nachweis Kontoauszüge: Kein Konto vorhanden.

Nachweis Schenkungen/Spenden/Übertragungen: nicht notwendig

Anlage VM Jolina Witt 1/1

Anlage KI
für ein Kind unter 15 Jahren in der Bedarfsgemeinschaft

Antrags-ID/Antragsnummer: 24.6485
1. Persönliche Daten der antragsstellenden Person

Anrede Vorname
Herr Kevin
Familienname Geburtsdatum
Witt 20.10.1991
2. Persönliche Daten des in der Bedarfsgemeinschaft lebenden Kindes

Anrede Vorname Familienname

Frau Emily Witt
Geburtsdatum Geburtsort Geburtsland
28.02.2019 Rotenburg (Wümme) Deutschland
Geschlecht Staatsangehörigkeit weitere Staatangehörigkeit
w deutsch
Rentenversicherungsnummer Steuer-IdNr.
18402659380
2.1 weitere persönliche Angaben des betreffenden Kindes

Art des Kindes mein leibliches Kind/mein Adoptivkind

Der 1. Elternteil des Kindes lebt Angaben zum 1. Elternteil
innerhalb des Haushalts Witt Kevin , 20.10.1991
Der 2. Elternteil des Kindes lebt Angaben zum 2. Elternteil
innerhalb des Haushalts David Ann-Kathrin, 24.02.1995
Wohnt das Kind dauerhaft im Haushalt? ja

3. weitere Angaben

Für das Kind wurden für den Monat der Antragstellung bereits Leistungen bei einem
anderen Jobcenter beantragt oder von diesem bezogen.
Das Kind ist Berechtigte/Berechtigter nach dem Asylbewerberleistungsgesetz.

Das Kind ist Schülerin/Schüler nein

Das Kind wurde eingeschult bzw. wird voraussichtlich (wieder) eingeschult werden. nein
Voraussichtliches Einschulungsdatum: Voraussichtliches Schulende
Es wurden bereits Leistungen für persönliche Schulbedarfe des aktuellen Schuljahres bei
einer anderen Stelle beantragt oder von dieser geleistet.
Das Kind wird eine Ausbildung beginnen. nein
Voraussichtlicher Ausbildungsbeginn: Voraussichtliches Ausbildungsende:

4. Prüfung eines Mehrbedarfs

Mehrbedarf für das Kind anmelden? nein

5. Kranken- und Pflegeversicherung

Art der Krankenversicherung des Kindes familienversichert bei

Name der Krankenkasse Sitz der Krankenkasse Krankenversichertennummer

Anlage KI Emily Witt 1/1

Anlage VM
zur Feststellung der Vermögensverhältnisse der Antragstellerin/des Antragstellers und der in
der Bedarfsgemeinschaft lebenden Personen
Antrags-ID/Antragsnummer: 24.6485
Bedarfsgemeinschaftsnummer/Aktenzeichen:
1. Persönliche Daten der antragsstellenden Person
Anrede Vorname
Herr Kevin
Familienname Geburtsdatum
Witt 20.10.1991
2 Erhebliches Vermögen

Die Bedarfsgemeinschaft verfügt über erhebliches Vermögen. nein

3. Betreffende Person
Vorname, Familienname Geburtsdatum
Emily, Witt 28.02.2019
4. Vermögenswerte

Anzahl:
Girokonto(n) nein Gesamtguthaben: €
Bargeld nein Gesamtbetrag: €
Kreditkartenkonten, Onlinekonten/-guthaben oder Anzahl:
Kryptowährung
nein Gesamtguthaben: €
Anzahl:
Sparkonten nein Gesamtguthaben: €
Anzahl:
Wertpapierdepots nein Gesamtwert: €
Anzahl:
Kraftfahrzeuge nein Gesamtwert: €
Selbstgenutzte Immobilien nein Wohnfläche: m²

Nicht selbstgenutzte Immobilien nein Wohnfläche: €

Unbebaute Grundstücke und Flächen nein Gesamtfläche: m²

Kapitallebensversicherungen, private
Rentenversicherungen, Bausparverträge
nein Gesamtwert: €

Altersvorsorge nein Gesamtwert: €

Sonstige Vermögensgestände nein Gesamtwert: €

Übertragungen /Schenkungen/Spenden nein

Anmerkungen oder weitere Vermögensgegenstände

5. Rentenversicherungspflicht
Die Person ist von der Rentenversicherungspflicht befreit und die angegebenen nein
Geldanlagen dienen zumindest teilweise der Alters-sicherung dieser Person.

Nachweis Kontoauszüge: Kein Konto vorhanden.

Nachweis Schenkungen/Spenden/Übertragungen: nicht notwendig

Anlage VM Emily Witt 1/1

Nachzureichende Nachweise bezüglich Angaben zum Einkommen

Antrags-ID/Antragsnummer: 24.6485
Bedarfsgemeinschaftsnummer: nicht bekannt
betreffende Person:
Anrede Vorname Name
Frau Ann-Kathrin David

= nachreichen Nachweis
Einkommen aus Arbeit
Ehrenamt
staatliche Unterstützung/en
Rente/n
sonstige Einnahme/n
Einkommenssteuervorauszahlung
Versicherung/en
Fahrtkosten
Fahrtkostenzuschuss
weiter Ausgaben im Zusammenhang mit dem Arbeitsverhältnis
Unterhaltszahlung/en