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Direction des Affilis

DECLARATION SUR LHONNEUR DE NON

IMMATRICULATION A LA CNSS
Rf. : 325-1-11 : 

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Je soussign(e)
Nom

:...:

Prnom : ............: 

Date de naissance : ...........:  
Lieu de naissance : ...............: " 
Titulaire de la CIN numro :.............: - *) +, ()#$

: -

Adresse personnelle :

..............

......

Dclare navoir jamais t immatricul (e)

Nationale de Scurit Sociale.

la Caisse

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Signature du dclarant

A.. Le.....

NB : cette dclaration doit tre lgalise par une autorit locale.

Indice de rvision : 01

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