Sie sind auf Seite 1von 1
ZÄ C. Dilaver . Birkenstraße 18 . 55129 Mainz-Hechtsheim ZÄ C. Dilaver Zahnärztin, Fachärztin für

ZÄ C. Dilaver . Birkenstraße 18 . 55129 Mainz-Hechtsheim . Birkenstraße 18 . 55129 Mainz-Hechtsheim

ZÄ C. Dilaver Zahnärztin, Fachärztin für ästhetische Zahnheilkunde Birkenstraße 18 . 55129 Mainz-Hechtsheim Telefon (06131) 50 70 33 . Telefax (06131) 59 32 98 www.c-dilaver.de . E-Mail: praxis@c-dilaver.de

INTERNISTISCHE ANAMNESE VOR EINER DENTALEN IMPLANTATION BEI

Frau / Herrn

Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege,

bei unserer/m Patientin/en soll ambulant ein kieferchirurgischer Eingriff vorgenommen werden. Dieser besteht aus einer Implantation eines ………………………………………………………………………………… in den Kochen. Ich bitte Sie, Frau / Herr ……………………………………………… internistisch zu untersuchen und die nachfolgenden Befunde zu erheben.

Liegen osteogene Störungen oder Erkrankungen vor? (M. Paget, Osteoporose, M. Recklinghausen)zu untersuchen und die nachfolgenden Befunde zu erheben. Störungen des Herzkreislaufsystems? Allergien (z.B.

Störungen des Herzkreislaufsystems?Erkrankungen vor? (M. Paget, Osteoporose, M. Recklinghausen) Allergien (z.B. Penicillin, Procain, Metall, etc.)?

Allergien (z.B. Penicillin, Procain, Metall, etc.)?M. Recklinghausen) Störungen des Herzkreislaufsystems? Erkrankungen des Stoffwechselsystems? Erkrankungen der

Erkrankungen des Stoffwechselsystems?Allergien (z.B. Penicillin, Procain, Metall, etc.)? Erkrankungen der Schilddrüse? Immunschwäche? Sonstige

Erkrankungen der Schilddrüse?Metall, etc.)? Erkrankungen des Stoffwechselsystems? Immunschwäche? Sonstige Infektionskrankheiten?

Immunschwäche?des Stoffwechselsystems? Erkrankungen der Schilddrüse? Sonstige Infektionskrankheiten? Dauermedikation?

Sonstige Infektionskrankheiten?Erkrankungen der Schilddrüse? Immunschwäche? Dauermedikation? Neurologische Erkrankungen? Rheuma?

Dauermedikation?Immunschwäche? Sonstige Infektionskrankheiten? Neurologische Erkrankungen? Rheuma? Diabetes? Spezielle

Neurologische Erkrankungen?Sonstige Infektionskrankheiten? Dauermedikation? Rheuma? Diabetes? Spezielle Medikation (z.B. Marcumar,

Rheuma?Dauermedikation? Neurologische Erkrankungen? Diabetes? Spezielle Medikation (z.B. Marcumar, etc.)?

Diabetes?Dauermedikation? Neurologische Erkrankungen? Rheuma? Spezielle Medikation (z.B. Marcumar, etc.)? Abweichung vom

Spezielle Medikation (z.B. Marcumar, etc.)?Neurologische Erkrankungen? Rheuma? Diabetes? Abweichung vom Normwert beim Blutbild? Bestehen ärztliche

Abweichung vom Normwert beim Blutbild?Diabetes? Spezielle Medikation (z.B. Marcumar, etc.)? Bestehen ärztliche Einwände gegen eine Implantation bei

Bestehen ärztliche Einwände gegen eine Implantation bei Frau / Herrn ………………………………………………………? Ich bitte Sie, mir diesen Untersuchungsbogen kurzfristig unterschrieben zukommen zu lassen.

Mit kollegialen Grüßen

ZÄ Cansel Dilaver