Z C. Dilaver . Birkenstrae 18 .

55129 Mainz-Hechtsheim

Z C. Dilaver Zahnrztin, Fachrztin fr sthetische Zahnheilkunde Birkenstrae 18 . 55129 Mainz-Hechtsheim Telefon (06131) 50 70 33 . Telefax (06131) 59 32 98 www.c-dilaver.de . E-Mail: praxis@c-dilaver.de

INTERNISTISCHE ANAMNESE VOR EINER DENTALEN IMPLANTATION BEI

Frau / Herrn

Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, bei unserer/m Patientin/en soll ambulant ein kieferchirurgischer Eingriff vorgenommen werden. Dieser besteht aus einer Implantation eines in den Kochen. Ich bitte Sie, Frau / Herr internistisch zu untersuchen und die nachfolgenden Befunde zu erheben. Liegen osteogene Strungen oder Erkrankungen vor? (M. Paget, Osteoporose, M. Recklinghausen) Strungen des Herzkreislaufsystems? Allergien (z.B. Penicillin, Procain, Metall, etc.)? Erkrankungen des Stoffwechselsystems? Erkrankungen der Schilddrse? Immunschwche? Sonstige Infektionskrankheiten? Dauermedikation? Neurologische Erkrankungen? Rheuma? Diabetes? Spezielle Medikation (z.B. Marcumar, etc.)? Abweichung vom Normwert beim Blutbild? Bestehen rztliche Einwnde gegen eine Implantation bei Frau / Herrn ? Ich bitte Sie, mir diesen Untersuchungsbogen kurzfristig unterschrieben zukommen zu lassen.

Mit kollegialen Gren

Z Cansel Dilaver