So Zio Logie

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Bevlkerungswissenschaft________________________________________ 6
1.1 1.2 Bevlkerungsgrsse und -Struktur ____________________________________ 6 Bevlkerungsprozesse _____________________________________________ 10
Mortalitt (Sterblichkeit) ________________________________________________ 10 Fertilitt (Fruchtbarkeit) ________________________________________________ 17 Wanderungen ________________________________________________________ 22 Demographische Theorien ______________________________________________ 23
1.2.1 1.2.2 1.2.3 1.2.4
Sozialstrukturanalyse ___________________________________________ 26
2.1 2.2 Begriffsbestimmung _______________________________________________ 26 Die Messung sozialer Ungleichheit ___________________________________ 27
Soziale Schichten _____________________________________________________ 27 Subjektive Selbsteinschtzung___________________________________________ 29 Soziokonomischer Status ______________________________________________ 29
2.2.1 2.2.2 2.2.3
(1) Bildung eines Indices zur Messung des soziokonomischen Status __________________ 29 Bildung ____________________________________________________________________ 30 Einkommen _________________________________________________________________ 31 Berufsprestige_______________________________________________________________ 32 Berufsposition _______________________________________________________________ 32 (2) Empfehlungen der Arbeitsgruppe "Epidemiologische Methoden" von Joeckel et al. zur Messung und Quantifizierung soziodemographischer Merkmale ________________________ 34 Bildung und Ausbildung _______________________________________________________ 35 Beruf ______________________________________________________________________ 37 Einkommen _________________________________________________________________ 38
2.3
Die Determinanten sozialer Ungleichheit ______________________________ 40

Die Determinanten sozialer Ungleichheit 1: Bildung___________________________ 40 Determinanten sozialer Ungleichheit 2: Erwerbsttigkeit - Berufsttigkeit ___________________________________________________________________ 42
2.3.1 2.3.2
Arbeitslosigkeit ________________________________________________________________ Definitionen der Erwerbsttigkeit ________________________________________________ 42 Berufsttigkeit _______________________________________________________________ 43 Arbeitslosigkeit ______________________________________________________________ 44 2.3.3 Die Determinanten sozialer Ungleichheit 3: Einkommen _______________________ 51
2.4
Partnerwahl und Entwicklung von ehelichen und nichtehelichen
Lebensbeziehungen ____________________________________________________ 54
Sozialstaat und Gesundheitssystem _______________________________ 58

3.1 Definitionen ______________________________________________________ 58
3
3.2
Die Systeme sozialer Sicherung _____________________________________ 58

Rentenversicherung ___________________________________________________ 60 Arbeitsfrderung ______________________________________________________ 63 Unfallversicherung ____________________________________________________ 64
3.2.1 3.2.2 3.2.3
3.3
Politische Ausgestaltung des Gesundheitssystems: Leitbilder und Prinzipien_ ________________________________________________________________ 65
3.4 3.5
Ein kurzer Einblick in die Gesundheitskonomie _______________________ 66 Die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV)___________________________ 69
Mitgliedschaft ________________________________________________________ 69 Aufgaben und Leistungen der Krankenversicherung __________________________ 70 Finanzierung der Krankenversicherung ____________________________________ 70 Krankenversicherungstrger ____________________________________________ 71
3.5.1 3.5.2 3.5.3 3.5.4
3.6 3.7
Krankenkassenwahl _______________________________________________ 71 Die private Krankenversicherung (PKV) _______________________________ 71

Mitgliedschaft ________________________________________________________ 71 Leistungen der Privaten Krankenversicherung_______________________________ 72 Finanzierung der privaten Krankenversicherung _____________________________ 72 Krankenversicherungstrger ____________________________________________ 73
3.7.1 3.7.2 3.7.3 3.7.4
3.8 3.9
Der Staat als Akteur im Gesundheitssystem ___________________________ 73 Ausgestaltung einzelner Bereiche des Gesundheitssystems _____________ 74
Der ambulante Sektor__________________________________________________ 74 Stationre Versorgung _________________________________________________ 75 Arzneimittel- und Medizingerteversorgung _________________________________ 76 Rehabilitation ________________________________________________________ 76 Pflegeversicherung____________________________________________________ 77
3.9.1 3.9.2 3.9.3 3.9.4 3.9.5
Gesundheitsverhalten ___________________________________________ 79
4.1 4.2 4.3 Zur Klrung des Begriffs Gesundheitsverhalten: _______________________ 79 Kulturelle Unterschiede des Gesundheitsverhaltens ____________________ 81 Schichtspezifische Morbiditts- und Mortalittsrisiken __________________ 82
Schichtspezifisches Gesundheits- und Krankheitsverhalten ____________________ 84 Prvention __________________________________________________________ 90
4.3.1 4.3.2
Verfahren der Prvention ______________________________________________________ 94
Methoden _____________________________________________________ 98
5.1 5.2 Deskriptive Mae__________________________________________________ 98 Skalentypen ______________________________________________________ 99
4
5.3 5.4 5.5
Datentypen______________________________________________________ 100 Zusammenhangsmae ____________________________________________ 100 Beschreibende (deskriptive) Statistik ________________________________ 105
Univariate Statistik ___________________________________________________ 105
5.5.1
Mae der zentralen Tendenz __________________________________________________ 105 Streuungsmae ____________________________________________________________ 105 5.5.2 Bivariate und Multivariate Statistik _______________________________________ 106
5.6 5.7 5.8
Schliessende Statistik (Inferenzstatistik) _____________________________ 106 Stichprobenverfahren /Auswahlverfahren ____________________________ 108 Studientypen ____________________________________________________ 110
Experimentelle Studien________________________________________________ 112 Beobachtende Studien ________________________________________________ 115
5.8.1 5.8.2
kologische Studie __________________________________________________________ 116 Querschnittsstudien _________________________________________________________ 117 Fall-Kontroll-Studie __________________________________________________________ 118 Kohortenstudien ____________________________________________________________ 119
5.9
Erhebungsdesigns _______________________________________________ 122

Datentypen _________________________________________________________ 122 Erhebungsdesigns ___________________________________________________ 125
5.9.1 5.9.2
5.10 Befragungsmodi und Fragebogengestaltung _________________________ 129

5.10.1 Die mndliche Befragung ______________________________________________ 130 Das persnlich-mndliche Interview _____________________________________________ 130 Das telefonische Interview ____________________________________________________ 132 5.10.2 Die schriftliche Befragung______________________________________________ 133 Die postalischen Fragen ______________________________________________________ 133 Die computervermittelte Befragung _____________________________________________ 134 5.10.3 Standardisierungsgrad ________________________________________________ 134 Die vollstandardisierte Befragung _______________________________________________ 134 Die nichtstandardisierte Befragung______________________________________________ 135 Die halb- oder teilstandardisierte Befragung_______________________________________ 135 5.10.4 Strukturtypen der Fragen ______________________________________________ 136
5.11 Die Fragebogenkonstruktion _______________________________________ 138

Antwortverzerrungen_________________________________________________________ 141 Kognition und Umfrageforschung _______________________________________________ 147
Verwendete Literatur ___________________________________________ 149
Bevlkerungswissenschaft
1 Bevlkerungswissenschaft
In der Demographie (Bevlkerungswissenschaft) wird der Umfang und die Zusammensetzung der Bevlkerung nach Alter, Geschlecht und Familienstand, sowie ihre rumliche Verteilung beschrieben. Dabei verstehen wir unter Bevlkerung die Gesamtzahl der EinwohnerInnen innerhalb eines politisch abgrenzbaren Gebietes. Einen weiteren Schwerpunkt neben der Beschreibung der Struktur zum jeweiligen Zeitpunkt bildet die Beschreibung der demographischen Prozesse, die die Bevlkerungsstruktur beeinflussen sowie die daraus resultierenden nderungen von Bevlkerungsstruktur und Grsse im Zeitverlauf. Ein weiteres Ttigkeitsfeld der Demographie sind Einschtzungen der knftigen Bevlkerungsentwicklung in Form von Szenarien, die als Bevlkerungprojektionen bezeichnet werden.
1.1 Bevlkerungsgrsse und -Struktur Die Bevlkerungsgrsse wird durch die Fortschreibung der Daten der Einwohnermeldemter ermittelt.
Zur Beschreibung der Gliederung nach dem Geschlecht kann beispielsweise die Sexualproportion verwendet werden: =F/M*1000. Dabei bezeichnet F die Anzahl der Frauen und M die Anzahl der Mnner . Diese Sexualproportion kann nicht nur fr die Gesamtbevlkerung, sondern fr bestimmte Altersgruppen - etwa fr die ber 60jhrigen - oder Regionen bzw. Wohngebiete berechnet werden. Zur Beschreibung der Altersgliederung knnen die jeweiligen Anteile der Altersgruppen an der Gesamtbevlkerung berechnet werden. Eine besondere Rolle spielen dabei der Anteil der Personen im Erwerbsalter (21-59 J), der Jugendquotient (Verhltnis der 0 bis 20-jhrigen zu den Personen im Erwerbsalter) und der Altenquotient (Verhltnis der ber 60-jhrigen zu den Personen im Erwerbsalter).Der Gesamtquotient ist die Summe aus Jugend- und Altenquotient. Die Entwicklung dieser Grssen in den letzten 40 Jahren ist in der folgenden Tabelle dargestellt. Diese Tabelle macht deutlich, warum derzeit viel von einer alternden Gesellschaft gesprochen wird.
Zur graphischen Darstellung der Bevlkerungsstruktur lassen sich Bevlkerungspyramiden verwenden. Sie werden konstruiert, indem auf der Y-Achse eines Koordinaten-Systems das Alter (i.A. von 0 bis 100 Jahren) und auf der X-Achse im positiven Bereich die Anzahl der Frauen (i. A. in Tausend) und im negativen Bereich die Anzahl der Mnner abgetragen wird.
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Dabei werden drei idealtypische Formen unterschieden: a) glockenfrmiger Altersaufbau: diese Form entsteht unter sonst gleichen Bedingungen bei annhernd konstant bleibenden jhrlichen Geborenenzahlen. b)pyramidenfrmiger Altersaufbau: entsteht unter sonst gleichen Bedingungen bei jhrlich zunehmenden Geborenenzahlen. c)urnenfrmiger Altersaufbau: entsteht unter sonst gleichen Bedingungen bei stndig abnehmenden Geborenenzahlen.
Neben der Alterszusammensetzung lassen sich auch einschneidende Ereignisse der Bevlkerungsgeschichte aus den Bevlkerungspyramiden ablesen.
1.2 Bevlkerungsprozesse Die Vernderung der Bevlkerungsgrsse und Zusammensetzung wird durch demographische Prozesse, die sich in bevlkerungsrelevanten Ereignissen manifestieren, verursacht. Solche Prozesse sind Wanderungen und natrliche Bevlkerungsbewegungen, zu denen Geburten und Sterbeflle gehren. Dabei bestehen zwischen der Bevlkerungsstruktur und den Bevlkerungsprozessen Wechselwirkungen: beispielsweise ereignen sich in einer Bevlkerung mit einem hohen Anteil an alten Menschen mehr Todesflle als bei einer Bevlkerung mit mehr jungen Leuten, umfangreiche Geburtenaktivitten bewirken eine Alterszusammensetzung mit vielen kleinen Kindern.
Sterbeflle
Bevlkerung eines Landes
Wanderung
Geburten
1.2.1 Mortalitt (Sterblichkeit)
Die Intensitt eines Phnomens (hier: Sterblichkeit) zeigt sich an der Hufigkeit der entsprechenden Ereignisse (Todesflle). Zur quantitativen Darstellung der Bevlkerungsprozesse sind Raten bzw. Ziffern gebruchlich. Sie werden gebildet, indem man die Anzahl der Ereignisse in einem bestimmten Zeitintervall (i.A. pro Jahr) auf die Anzahl der Personen bezieht, an welchen diese Ereignisse auftreten knnen. Als Bezugsgrsse(die Anzahl der Personen, an welchen diese Ereignisse auftreten knnen) wird i.A. der Bevlkerungsumfang zur Jahresmitte verwendet.
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So ist ein einfaches Ma fr die Sterblichkeit die rohe Todesrate bzw. Mortalittsrate bzw. Mortalittsziffer. Sie bezieht die Gestorbenen eines Jahres auf 1000 Personen der Bevlkerung zur Jahresmitte. m=D/P*1000 Diese Rate ist nur bedingt geeignet zur Analyse zeitlicher und internationaler Unterschiede, da sie vom Altersaufbau abhngt. Deshalb sind altersspezifische Sterberaten (altersspezifische Mortalittsraten) besser zum Vergleich geeignet: mi =Di / Pi*1000 mit: mi=Todesrate der i-ten Altersgruppe Di=Anzahl der Todesflle in der Altersgruppe i in einem zugrundegelegten Kalenderjahr Pi= Anzahl der Personen in der Altersgruppe i zur Jahresmitte dieses Kalenderjahres So kann beispielsweise die Suglingssterblichkeit, m0, im Lndervergleich als Synonym fr den Entwicklungsgrad verwendet werden. Trgt man die altersspezifische Sterberaten in einem Koordinatensystem ab, so ergibt sich ein badewannenfrmiger Verlauf.
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Eine rechnerische Altersstandardisierung der Bevlkerung ermglicht es, die Informationen der mi in einer einzigen Mazahl auszudrcken, die nicht vom Altersaufbau der betrachteten Bevlkerung abhngt und somit zum Zwecke der Vergleichbarkeit verwendet werden (z.B. zwischen verschiedenen Lndern mit unterschiedlichem Altersaufbau oder zwischen ein und demselben Land zu unterschiedlichen Zeitpunkten). Dabei unterscheidet man zwischen direkter und indirekter Standardisierung. Direkte Standardisierung gewichtet die altersspezifischen Mortalittsraten der beobachteten Bevlkerung mit der Altersklassenverteilung einer Standardbevlkerung. Hierbei wird nun fr die zu vergleichenden Bevlkerungen derselbe Altersaufbau angenommen, wobei man im Regelfall den Altersaufbau einer dieser Bevlkerungen oder aber einen fiktiven Altersaufbau whlen und dann die beobachteten altersspezifischen Mortalittsraten der verschiedenen Bevlkerungen gleichermassen mit dem gewhlten Standardaltersaufbau gewichten wird. Um
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beispielsweise die altersspezifischen Mortalittsraten von Deutschland und China sinnvoll vergleichen zu knnen, mssen die jeweiligen altersspezischen Mortalittsraten der deutschen Bevlkerung (=beobachtete Bevlkerung) mit dem Altersaufbau der chinesischen Bevlkerung (=Standardbevlkerung) gewichtet werden, damit man sicher gehen kann, dass Unterschiede in den altersspezifischen Mortalittsraten nicht von dem Altersaufbau der Bevlkerung abhngig sind. Falls die altersspezifischen Mortalittsraten der beobachteten Bevlkerung nicht bekannt sind, sondern nur die relative Altersklassenbesetzung dieses Landes verfgbar ist - das ist in Entwicklungslndern hufig der Fall -,wird als Ersatz die indirekte Standardisierung angewandt. Indirekte Standardisierung gewichtet die altersspezifischen Mortalittsraten der Standardbevlkerung mit der Altersklassenverteilung der beobachteten Bevlkerung. Beim Vergleich der altersspezifischen Mortalittsraten von Kenia (=beobachtete Bevlkerung) und Deutschland (=Standardbevlkerung) wrden Kenia unter Bercksichtigung des Altersaufbaus der kenianischen Bevlkerung die altersspezifischen Mortalittsraten von Deutschland unterstellt. Die Mortalitt variiert nicht nur in Abhngigkeit vom Alter (s.o.), sondern es ist von einer Reihe anderer Faktoren bekannt, dass sie das Ausma der Sterblichkeit beeinflussen. Dieser Tatbestand wird mit dem Begriff differentielle Sterblichkeit bezeichnet. Weitgehend bekannt ist der Unterschied zwischen den Geschlechtern Frauen leben lnger - , aber es gibt auch regionale Unterschiede, wie sie etwa im Krebsatlas sichtbar werden. Hier spielt insbesondere der Urbanisierungsgrad des Wohnortes eine Rolle. Ferner gibt es Unterschiede in Abhngigkeit vom Familienstand, Beruf, Einkommen und sozio-konomischen Status. Sterbetafeln und Lebenserwartung Sterbetafeln, im Englischen life-tables, sind ein vielbenutztes Werkzeug zur differenzierten Analyse von Sterblichkeit und zur Berechnung von Lebenserwartung. Dabei unterscheidet man Kohortensterbetafeln und Periodensterbetafeln. Kohortensterbetafeln sind dem unmittelbaren Verstndnis zugnglicher: Es handelt sich um das Protokoll der berlebensgeschichte eines Geburtsjahrgangs (Kohorte genannt). Ein solches berlebensprotokoll wurde beispielsweise fr 1876 in England und Wales geborene Frauen erstellt.
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Dabei wurden fr jedes Jahr die Todesflle und die Anzahl der bis zum jeweils nchsten Geburtstag berlebenden ermittelt. Die Lebenserwartung dieses Geburtsjahrgangs wird dann am Ende der Beobachtungszeit, also nach etwa 100 Jahren, als Mittelwert der berlebenszeiten berechnet. Wegen des hohen Aufwandes und der langen Bearbeitungszeit wird dieses Vorgehen allerdings in der Bevlkerungswissenschaft nur usserst selten angewandt und ist auch eher von historischen Interesse. In der Medizin findet diese Methode in klinischen Studien Anwendung, in denen geprft wird, ob es Unterschiede zwischen 2 konkurrierenden Therapien bezglich der berlebenszeiten von Patienten gibt. Die in den Bevlkerugswissenschaften berwiegend verwendete Variante ist die Periodensterbetafel. Hier werden jeweils die aktuellen altersspezifischen Sterberaten auf eine fiktive Kohorte, d.h. einen fiktiven Geburtsjahrgang von 100000 Frauen und 100000 Mnnern (=Radix), angewandt unter der Annahme, dass die Sterblichkeitsverhltnisse whrend der Lebenszeit dieses Geburtsjahrgangs stabil bleiben. Die aus der so entstandenen Sterbetafel berechnete Lebenserwartung (derzeit in Deutschland 79 Jahre fr Frauen und 73 Jahre fr Mnner) wird als durchschnittliche Lebensdauer von Neugeborenen unter der derzeit vorherrschenden Sterblichkeit interpretiert. Sie kann, wie die Suglingssterblichkeit, als Indikator fr den Entwicklungsgrad verwendet werden. Die Lebenserwartung wird ferner zur Schtzung der verlorenen Lebensjahre (Potential Years of Life Lost, PYLL) aufgrund bestimmter Krankheiten verwendet. Lebenserwartungen werden nicht nur fr Suglinge bestimmt, sondern es kann fr jede Altersstufe die noch verbleibende Lebenserwartung bestimmt werden.
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1.2.2 Fertilitt (Fruchtbarkeit)
Der zweite demographische Prozess neben der Mortalitt, der ebenfalls der natrlichen Bevlkerungsbewegung zugeordnet wird, ist die Fertilitt. Auch hier gibt es verschiedene, unterschiedlich differenzierte Arten, die Intensitt zu messen: Fertilittsmae rohe Geburtenrate mit B=Anzahl der Geburten pro Jahr P=Bevlkerungsgrsse zur Jahresmitte allgemeine Fruchtbarkeitsrate = B/F15-49 *1000 mit F15-49 =Anzahl der Frauen zwischen 15 und 49 zur Jahresmitte Hier werden die Geburten auf die Personengruppe bezogen, die zum Kindergebren fhig ist. altersspezifische Fruchtbarkeitsrate:bi=Bi/Fi *1000 mit Bi=Anzahl der im Kalenderjahr von Frauen der i-ten Altersklasse geborenen Kinder Fi=Anzahl der Frauen die sich zur Jahresmitte in der i-ten Altersklasse befinden b=B/P*1000
Die Totale Fertilittsrate=Zusammengefasste Fruchtbarkeitsrate= TFR= bi
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ist unabhngig vom Altersaufbau und damit gut geeignet fr den Vergleich in Zeit und Raum. Interpretation: Die Totale Fertilittsrate gibt an, wieviele Kinder ein fiktiver Geburtsjahrgang von 1000 Frauen im Laufe ihrer reproduktiven Phase zur Welt bringen wrde, wenn die derzeit herrschenden Fruchtbarkeitsverhltnisse konstant bleiben.
Die Bruttoreproduktionsrate BRR wird wie die TFR berechnet mit dem Unterschied, dass nur Mdchengeburten gezhlt werden. Auch die Interpretation ist ganz analog. Die Beschrnkung auf Mddchengeburten ist darin begrndet, dass die Anzahl der Geburten wesentlich von der Anzahl der Frauen beeinflusst wird.
Die Nettoreproduktionsrate (NRR)wird entsprechend der Bruttoreproduktionsrate gebildet, allerdings unter Einbeziehung der derzeit herrschenden Sterblichkeit. Interpretation: Sie gibt an, wieviele mindestens bis 15 Jahre berlebende Tchter von 1000 neugeborenen Mdchen im Laufe ihres Lebens geboren werden, wenn man gleichbleibende Mortalitt und Fertilitt unterstellt. NRR > 1 bedeutet, dass die Bevlkerung wchst, NRR < 1 bedeutet, dass die Bevlkerung schrumpft, und NRR = 1 bedeutet, dass die Bevlkerungsgrsse gleichbleibt.
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Wie bei der differentiellen Sterblichkeit gibt es auch bei der Fruchtbarkeit Unterschiede, die auf Bildung, Beruf, Alter, Region, Milieu und auch auf den Familienstand zurckzufhren sind. Deshalb betrachten wir auch Eheschliessungen und Scheidungen In den meisten Staaten ist die Institution der Ehe fr einen grossen Teil der Mitglieder eine Voraussetzung fr die Geburt eines Kindes - allerdings hat die Bedeutung der Ehe fr die Hufigkeit von Kindsgeburten in den letzten 30 Jahren abgenommen. Durch Eheschliessungen und Scheidungen werden Fruchtbarkeit und Wanderungen beeinflusst und insofern auch die Bevlkerungsgrsse und Struktur. Auch hier gibt es wieder Raten: Die Eheschliessungsrate und die Scheidungsrate, die analog zu den oben genannten Raten gebildet werden. Die derzeit sinkenden Eheschliessungsraten und steigenden Scheidungsraten (s. Tabelle) und die damit verbundene Favorisierung anderer Formen des Zusammenlebens sowie der dahinterstehende Wertewandel tragen wesentlich mit bei zur derzeitigen Struktur der gealterten Bevlkerung der Industrielnder.
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Quelle: Datenreport 2002
Quelle Datenreport: 2002 Familienzyklus Aufgrund der Tatsache, dass bestimmte Formen von Familie infolge der oben beschriebenen Prozesse in systematischer Abfolge auftreten, wurde der Begriff des Familienzyklus entwickelt. Er beschreibt den bergang vom Ehepaar ohne Kinder ber Ehepaar mit Kindern zum Ehepaar ohne Kinder (nach Auszug derselben).
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Familienzyklus ist ein Spezialfall des Lebenszyklus und umfasst dessen mittlere Phasen.(nach Reinhold: Soziologielexikon)
1.2.3 Wanderungen
Wanderungen bilden den dritten demographischen Prozess, der allerdings nicht zu den natrlichen Bevlkerungsbewegungen gezhlt wird. Das demographische Phnomen der Wanderung bezieht sich auf die Mobilitt der Bevlkerung in Bezug auf den Wohnort der Individuen ( geographische Mobilitt ). Man unterscheidet zwischen Wohnsitzwechseln innerhalb des jeweils betrachteten Landes (Binnenwanderungen), und solchen ber die Grenzen (Aussenwanderungen). Aussenwanderungen werden in Zu- und Abwanderungen unterschieden. Messung von Wanderungen Wanderungssaldo: Die positive oder negative Differenz zwischen Zu- und Abwanderungen wird auf 1000 Personen der Gesamtbevlkerung bezogen: S=(Z-A)/P*1000 Z= Anzahl der Zuwanderungen in einem Jahr A= Anzahl der Abwanderungen in einem Jahr P= Bevlkerungsstand zur Zeitraummitte Wanderungsvolumen: Gesamtzahl der Wanderungsvorgnge (Binnen- und Aussenwanderungen) eines abgegrenzten rumlichen Gebietes Mobilittsziffer: Wanderungsvolumen bezogen auf 1000 Personen der Bevlkerung In der Bundesrepublik und dem nachfolgenden vereinigten Deutschland berwiegen die Zuwanderungen (positives Wanderungssaldo). Dieses ist auf 5 Wanderungsstrme zurckzufhren:
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Vertriebene und Flchtlinge aus dem ehemaligen deutschen Osten (nach Ende des 2. Weltkrieges) Flchtlinge und bersiedler aus der DDR (bis zum Mauerbau) Arbeitsmigranten (insbesondere sogenannte Gastarbeiter) (ab ca. 1970) Sptaussiedler aus Osteuropa (ab ca. 1980) Asylbewerber: Flchtlinge aus Kriegs- und Krisengebieten (ab ca. 1990)
Abwanderungen sind hauptschlich auf die Remigration von Arbeitsmigranten zurckzufhren.
1.2.4 Demographische Theorien
Die demographische Transformation (demographischer bergang) beschreibt zunchst den aus der europischen Geschichte bekannten Prozess des durch "Modernisierung" eingeleiteten demographischer bergangs von einem sogenannten verschwenderischen Bevlkerungstyp mit hoher Fruchtbarkeit und Sterblichkeit zu einem sogenannten sparsamen Bevlkerungstyp mit niedriger Fruchtbarkeit und Sterblichkeit. Dabei werden typischerweise fnf Phasen durchlaufen. Die Theorie des demographisches bergangs besagt, dass jede Bevlkerung, die in den evolutionren Prozess der Modernisierung einbezogen ist, einen demographischen Transformationsprozess nach dem beschriebenen Muster vollzieht. Allerdings wird ber das Tempo und die absolute Hhe der Vernderungen nichts ausgesagt.
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Phase 1 (prtransformativ) beschreibt die generative Struktur in vorindustriellen Verhltnissen: hohe Sterblichkeit, insbesondere Suglingssterblichkeit, viele Geburten, geringes Wachstum Phase 2 (frhtransformativ) beschreibt die generative Struktur in der frhen Industrialisierungszeit : Erhhung der Lebenserwartung, verursacht durch einen Rckgang der Kindersterblichkeit, weiterhin viele Geburten, grsser werdendes Wachstum. Phase 3 (mitteltransformativ) Ausgehend vom Besitzbrgertum folgt den weiterhin sinkenden Sterbeziffern zeitlich verzgert auch ein Geburtenrckgang In Phase 4 (spttransformativ)folgt der bergang von hohem zum niedrigem Wachstum, denn die Sterbeziffer bleibt auf dem niedrigen Niveau, whrend die Geburtenrate weiter abnimmt. In Phase 5 (posttransformativ)liegen Geburten- und Sterberaten auf niedrigem Niveau, das Bevlkerungswachstum ist wie in Phase 1 gering. Neben der oben kurz dargestellten Theorie der demographischen Transformation bildet der Malthusianismus die bisher einflussreichste demographische Theorie.
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Der schottische Pfarrer und konom gilt als der erste Gelehrte, der sich ffentlich ber das Verhltnis von Bevlkerungswachstum und Nahrungsmittelproduktion geussert hat. Malthus verffentlichte 1798 die erste Fassung seines "Essays on the Principle of Population". Darin legt er sein Bevlkerungsgesetz dar, das er fr ein Naturgesetz hielt, demzufolge ein gleichbleibender, biologisch bestimmter Geschlechtstrieb die Grundlage fr eine stete Vermehrung der Bevlkerung bilde, die sich die in einer arithmetischen Reihe vermehre (1,2,4,8,16...) und damit erheblich schneller als die Nahrungsmittelproduktion, die sich nur in einer arithmetischen Reihe (1,2,3,4,5,6...) steigern lasse. Armut und bervlkerung seien die unabnderliche Folge, so Malthus dstere Prognose. Verhindert werden knne dieses bel nur durch grssere Katastrophen, etwa Hungerkatastrophen und Seuchen, die das Bevlkerungswachstum begrenzten oder aber durch die Tugend freiwilliger Enthaltsamkeit der Menschen, insbesondere durch den Verzicht auf Ehe und Kinder all derer, die nicht in der Lage seien, ihre Nachkommen zu ernhren. Deshalb ist die Bevlkerungsfurcht bis heute mit seinem Namen verbunden.
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Sozialstrukturanalyse
2 Sozialstrukturanalyse
2.1 Begriffsbestimmung 1. Sozialstrukturanalyse in einem weiteren Sinn handelt von den sozialen Unterschieden zwischen den Mitgliedern einer Gesellschaft, beginnend von der biologischen Dimension Geschlecht und Alter, dann Familienstand, Haushaltstyp, Wohnort, Einkommen, Religionszugehrigkeit usw. 2. In einem engeren Sinn handelt die Sozialstrukturanalyse von der sozialen Ungleichheit im Sinne einer unterschiedlichen Verteilung von Lebenschancen, von knappen Ressourcen, soweit diese Verteilung nicht unmittelbar aus biologischen Unterschieden folgt, sondern aus dem Zusammenspiel (kooperativ und kompetitiv) der Individuen in Organisationen, Gruppen, Vereinen, Unternehmen und ber diese in der Gesamtgesellschaft. Lebenschancen haben hier hauptschlich drei Dimensionen a) Gesundheit und Lebenserwartung b) materiellen Lebensstandard c) Macht = Teilhabe an den wichtigsten Entscheidungen der Gesellschaft Warum ist dies fr die Medizin interessant? Weil fr alle bekannten Gesellschaften, auch fr die Bundesrepublik Deutschland gilt, dass das Gut Gesundheit und Lebenserwartung auch in sozialer Hinsicht ungleich ber die Menschen verteilt ist: Angehrige mancher sozialer Gruppen haben fr bestimmte Krankheiten ein grsseres oder kleineres Risiko als der Durchschnitt oder leiden ganz allgemein hufiger oder seltener an Krankheiten - so das Sondergutachten 1996 des Sachverstndigenrates fr die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen. Vermittelt ist dieser Zusammenhang ber viele Kausalketten, zum Beispiel unterschiedliche Lebensstile (Rauchen / Motorradfahren), unterschiedliche Belastungen am Arbeitsplatz, Belastungen im Wohn / Freizeitbereich, unterschiedliche Inanspruchnahme medizinischer Versorgung / Vorsorgemanahmen / Rehabilitationsmanahmen und anderes mehr. Deshalb werden in allen epidemiologischen und vielen klinischen Studien mittlerweile Daten mit erhoben, die zur Messung des unterschiedlichen Zugangs zu knappen Gtern / Lebenschancen dienen.
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2.2 Die Messung sozialer Ungleichheit Aus praktischen Grnden mchte man oft diese Informationen, die aus Daten in vielen verschiedenen Dimensionen bestehen knnen, in kompakter Weise in einer einzigen Mazahl zusammenfassen knnen. Solche Mazahlen knnen entweder die Position des einzelnen Menschen in der sozialen Struktur messen - dann spricht man von der Messung des Sozialstatus. Solche Mazahlen knnen sich aber als Kollektivmae auch auf die Position ganzer Gruppen beziehen - z.B. Mazahlen zur Erfassung der politischen Teilhabe von Frauen, von Angehrigen religiser Minderheiten oder der Lebenserwartung (ein Kollektivma!), oder die soziale Struktur ganzer Gesellschaften als Globalmae beschreiben - z.B. Mazahlen zum Stadt-Land-Unterschied, oder zur Einkommensverteilung. Fr die Medizin am wichtigsten sind Mae zur Erfassung der individuellen Position in der sozialen Struktur. Die Definition solcher Mazahlen ist schwierig und stets mit einer Willkr behaftet. Verschiedene Mglichkeiten bieten sich an. Drei Mglichkeiten der Messung sozialer Ungleichheit sollen im Folgenden beschrieben werden: Soziale Schichten Subjektiven Selbsteinschtzung Soziokonomischer Status
2.2.1 Soziale Schichten Eine Messmethode besteht darin, Sozialstatusindices als Schichtindices zu konstruieren: man definiert von vornherein grosse soziale Schichten (also etwa Oberschicht, Mittelschicht, Unterschicht), definiert dann Zugehrigkeitskriterien (z.B. Oberschicht: ererbter Reichtum, akademische Ausbildung, Einkommen mindestens x000.- ), weist dann nach, dass die solchermassen unterschiedenen sozialen Schichten unterschiedliche Lebenschancen mit sich bringen, die mindestens ordinal gemessen werden knnen, und gewinnt schliesslich durch Zuordnung eines Individuums zu einer Schicht dessen individuellen Schichtindexwert.
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Neuere Untersuchungen in den Sozialwissenschaften machen allerdings deutlich, dass eine eindimensionale Gliederung nach Schichten beim unterschiedlichen Zugang zu Lebenschancen immer weniger der Realitt moderner Gesellschaften entspricht. Die Sozialforschung versucht dem durch die Definition bestimmter sozialer Milieus oder Lebenslagen zu definieren. Siehe als Beispiel die Typologie (Ueltzhffer und Flag 1992, zitiert nach Geissler S.81) fr Soziale Milieus in Ost- und in Westdeutschland in den 90er Jahren in Abbildung 1. Die Angabe der Zugehrigkeit zu einem solchen Milieu fr sich ist freilich noch nicht fr einen Sozialstatusindex verwertbar.
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2.2.2 Subjektive Selbsteinschtzung Ein gnzlich anderes Verfahren zur Schichtindexmessung - und damit auch zur Sozialstatusindexmessung ist die subjektive Selbsteinschtzung. Beispielsweise die folgende Interviewerfrage: In unserer Gesellschaft gibt es Bevlkerungsgruppen, die eher oben stehen und solche, die eher unten stehen. Wir haben hier eine Skala, die von oben nach unten verluft. Wenn Sie an sich selbst denken, wo auf dieser Skala wrden Sie sich einordnen? (Allgemeine Bevlkerungsumfrage ALLBUS) Hier gilt dasselbe, was schon ber das Messen von Berufsprestige gesagt wurde. Die Menschen wissen recht genau, was mit der Frage gemeint ist, die sie sich offenbar selbst immer wieder vorlegen, und haben im allgemeinen keine Schwierigkeit, sich im Rahmen ihrer Gesellschaft in der Dimension oben - unten zu verorten. Diese subjektive Schichteinordnung korreliert im Allgemeinen sehr gut mit der durch die Integration objektiver Merkmale wie Berufsposition, Einkommen, Bildung gewonnener objektiven Schichtenordnung oder Statusmessung. So brauchbar die subjektive Selbsteinschtzung zur Messung des Sozialstatus in einer bestimmten Gesellschaft zu einer bestimmten Zeit ist, so problematisch ist dies beim Vergleich zwischen verschiedenen Gesellschaften oder einer Gesellschaft zu weiter auseinanderliegenden Zeitpunkten, da die Wahrnehmung der sozialen Ungleichheit hier von Gesellschaft zu Gesellschaft oder von Zeitpunkt zu Zeitpunkt stark variieren kann.
2.2.3 Soziokonomischer Status (1) Bildung eines Indices zur Messung des soziokonomischen Status Es wird die unterschiedliche Verteilung von Lebenschancen so gemessen, dass individuelle Ausprgungen in den sozialen Merkmalen, die in modernen Gesellschaften am strksten Unterschiede im Zugang zu knappen Ressourcen unterschiedliche Lebenschancen determinieren, zu einem Index zusammengefasst werden. Der individuelle Indexwert wird dann als das Ma des Sozialstatus definiert. Viele der verwendeten Sozialstatusindices beziehen ein: erreichte formale Bildungsqualifikation, Einkommen, berufliche Position, Berufsprestige. Warum diese Merkmale, wie misst man sie? Wie fasst man die einzelnen Messwerte zu einem Indexwert zusammen?
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Bildung In modernen Gesellschaften ist die berufliche Position, gekennzeichnet durch die verbundene Macht, den Einfluss und das Einkommen, zentral fr den unterschiedlichen Zugang zu Ressourcen, zu Lebenschancen. Ausschlaggebend wiederum fr den Zugang zu bestimmten beruflichen Positionen in arbeitsteiligen Wirtschaften ist das Spezialistenwissen und das Spezialistenknnen, welches im Regelfall durch bestimmte formale Berufsqualifikationen nachgewiesen wird. Nicht alle Spezialistenqualifikationen sind gleich viel wert beim Wettbewerb um Macht, Einfluss und Einkommen, sondern diejenigen sind im Durchschnitt am meisten wert, die mit der Beherrschung der kognitiv schwierigsten Aufgaben einhergehen, wozu auch Fhrungs- und Entscheidungsqualitten gehren. In entsprechenden beruflichen Ausbildungen werden - da sie schwierig zu meistern, aber auch wegen des hheren Gewinns, den sie versprechen, sehr begehrt sind - nur Individuen zugelassen, die sich durch eine lange Allgemeinbildung und berdurchschnittlich kognitive Fhigkeiten dafr qualifiziert haben. Die erreichten Qualifikationen in der Allgemeinbildung sind ber Berufsgruppen hinweg miteinander gut vergleichbar, da sie nicht nur im Umgang mit der Bildungsbrokratie, sondern auch im gesellschaftlichen Verkehr allgemein wichtige Positionsindikatoren sind, auch sind sie in fast allen Gesellschaften zeitlich relativ stabil, so dass auch die Vergleichbarkeit ber verschiedene Altersjahrgnge gewhrleistet ist. Allgemeinbildung kann man so ber die Angabe des hchsten Abschlusses einer allgemeinbildenden Schule messen, wobei man den einzelnen, auf- oder absteigend angeordneten Stufen fortlaufende Zahlenwerte zuweist, also etwa ohne Hauptschulabschluss = 0; Hauptschulabschluss = 1; Mittlere Reife = 2; Fachhochschulreife = 3; Hochschulreife = 4. Offensichtlich sind diese Mawerte Ordinaldaten, keine Intervall- oder Proportionaldaten. Oder man bezieht die berufliche Qualifikation mit in die Definition der Bildung in sehr allgemeiner Form mit ein und definiert als Messwerte der Ausbildung: keine berufliche Ausbildung = 0; Lehrberufe = 1; Fachschule / Technikerschule und hnliches = 2; Fachhochschulabschluss = 3; Hochschulabschluss = 4. Bei internationalen Vergleichen ber die Grenzen verschiedener Bildungssysteme hinweg lassen sich solche gemeinen Abstufungen nicht durchfhren. Man kann dazu nur grob unterteilen etwa nach ohne Schulabschluss / Primarschule (gesetzliche
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Schulpflicht), Sekundarschule. Oder aber man misst Bildung nur noch nach der Zahl der Jahre, die ein Individuum in Vollzeitbildungseinrichtungen verbracht hat. Einkommen Einkommen ist klar definiert und auch relativ klar zu messen. Bezugs- und Vergleichsgrsse ist grundstzlich das Haushalts-Netto-Einkommen. Will man Haushalte unterschiedlicher Grsse vergleichen, so muss man bercksichtigen, dass ein grsserer Haushalt, was langlebige Konsumgter, Energieverbrauch und viele Dienstleistungen betrifft, kostengnstiger wirtschaftet als ein kleiner. Also muss man dann das Haushaltseinkommen bedarfsgewichten - etwa so: der erste Erwachsene eines Haushaltes zhlt mit Faktor 1, alle weiteren mit Faktor 0,8. Alle Kinder unter 6 Jahren zhlen mit Faktor 0,45. Das Haushaltsnettoeinkommen wird durch die Summe dieser Faktoren geteilt, und man erhlt das sogenannte persnliche wohlstandsquivalente (oder bedarfsgewichtete) Einkommen. In Tabelle 1 sind die Gewichtungsfaktoren nach dem BSHG (Bundesozialhilfegesetz) und nach der OECD (Organization for Economic Cooperation and Development) Statistik angegeben. Die Gewichtung nach BSHG eignet sich vor allem im Rahmen nationaler Untersuchungen. Fr den internationalen Vergleich gelten diese Gewichte als zu hoch, weshalb in diesem Fall die OECD-Skala, die auch von EuroStat eingesetzt wird, Verwendung findet. Die Berechnung des quivalenzeinkommens sei an einem Beispiel demonstriert: Nehmen wir an, ein Drei-Personen-Haushalt, in dem ein Ehepaar mit seinem dreijhrigen Kind lebt, verfge ber ein monatliches Haushalts-Nettoeinkommen von 2250. Dann ergbe sich unter Verwendung der BSHG-Gewichte ein persnliches wohlstandsquivalentes (bedarfsgewichtetes) Einkommen von 2250 / (1,00+0,80+0,45) = 1000. In der Praxis wird jedoch oft auf dieses aufwendige Standardisierungsverfahren verzichtet. Tabelle 1: Gewichtungsfaktoren bei der Bestimmung des quivalenzeinkommens
Haushaltsvorstand alle weiteren Haushaltsmitglieder im Alter von... 0-6 Jahren a 0,45 0,30 7-10 Jahren 0,65 0,30 11-14 Jahren 0,75 0,30 15 bis 21 Jahren 0,90 0,50 Personen ber 21 Jahre 0,80 0,50 a Fr Kinder von Alleinerziehenden wird in diese Altersgruppe auch mit dem Faktor 0,55 gerechnet BSHG 1,00 OECD 1,00
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Berufsprestige Wie misst man Macht und Einfluss einer Berufsposition? Eine Mglichkeit ist durch das Prestige, welches mit einem bestimmten Beruf oder beruflichen Position verbunden ist. Prestigemessungen erfolgen, indem man Befragte aus reprsentativen Stichproben der Allgemeinbevlkerung eine Anzahl angebotener Berufspositionen in eine Rangreihenfolge des beruflichen Prestiges zu bringen bittet. Aus mehreren solcher Rangreihenfolgen kann man dann eine Liste aller hufigen Berufe mit ihrem jeweiligen Berufsprestige erstellen, und dabei sogar unterschiedliche Messwertbestnde zwischen Berufsgruppen erheben. Die Verfahren sind im Einzelfall nie unumstritten geblieben; aber wegen der grossen praktischen Bedeutung von Sozialstrukturmessungen (siehe dazu auch weiter unten), muss man sich eben fr eines dieser Verfahren entscheiden. Das Berufsprestige als Indikator fr Macht und Einfluss einer Berufsposition zu whlen, ist natrlich sehr viel einfacher und billiger als fr den Beruf durch objektive Erhebungen Macht und Einfluss zu erfassen, von Definitions- und Messproblemen ganz zu schweigen. Gerechtfertigt ist ein solches Vorgehen durch zwei Beobachtungen: i) Personen der Allgemeinbevlkerung, aber auch Angehrige des jeweils in Frage stehenden Berufs schtzen das Prestige dieses Berufes recht bereinstimmend ein. Offenbar wissen die meisten Menschen auch genau, wovon die Rede ist. Man kann folgern, dass man hier soziale Realitt im Visier hat, und nicht nur irgendwelche Konstrukte von Sozialforschern. ii) Beobachtungen aus realen Gruppenprozessen und Netzwerken zeigen, dass man aus dem Berufsprestige konkreter Teilnehmer gut deren tatschlichen Einfluss auf diese Prozesse vorhersagen kann. Daraus kann man schliessen, dass Angehrige verschiedener Berufsgruppen im realen Leben in der Tat ein mit ihrem Berufsprestige korrelierendes Ma an sozialem Einfluss und Macht ausben. Als Beispiel soll hier eine aus Wolf (1997) genommene Gegenberstellung von vier in der Literatur angegebenen Berufsprestigeskalen als Tabelle 2 gezeigt werden. Berufsposition Alternativ zum Berufsprestige kann der Forscher aus seinem Vorwissen grosse Klassen von Berufen / beruflichen Stellungen definieren, diese nach der mit ihnen verbundenen unterschiedlichen Lebenschancen in eine Rangreihenfolge bringen, und die Berufsklassenzugehrigkeit eines Individuums als seinen Berufspunktewert
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verwenden. Zu den Berufsklassen gibt es eine Reihe von Typendefinitionen, die sich von Land zu Land, aber auch fr ein Land betrchtlich unterscheiden. Die amtliche Berufsklassifikation des Statistischen Bundesamtes unterscheidet eher nach arbeitsrechtlichen als nach soziologischen Gesichtspunkten: Selbstndige, Beamte, Angestellte, Arbeiter, mithelfende Familienangehrige. Diese Klassifikation ist fr Statusindices nicht brauchbar. Die in der Medizinsoziologie und Sozialmedizin verbreitete Berufsklassifikation fr Skalenindices der amerikanischen Soziologen Hollingshead und Redlich unterscheidet: - akademische Berufe, leitende Angestellte, Unternehmer, hohe Beamte; - Manager, Eigentmer mittlerer Unternehmen; - gehobene Angestellte, mittlere Selbstndige, kleine Unternehmer; - einfache Angestellte, kleine Selbstndige; - Facharbeiter; - angelernte Arbeiter; - ungelernte Beschftigte. Fr die Konstruktion eines Sozialstatusindex wesentlich ist, dass man solche Typologien der Berufsposition wenigstens ordinal messen knnen muss. Tabelle 2: Berufsprestigeskalen
Stellung im Beruf Landwirte Freie Berufe Selbstndige bis 9 Mitarbeiter Selbstndige mit 10 und mehr Mitarbeitern Mithelfende Angehrige Beamte - einfacher Dienst - mittlerer Dienst - gehobener Dienst - hherer Dienst Angestellte - Industrie- und Werkmeister - einfache Ttigkeiten - schwierige Ttigkeiten - selbstndige Ttigkeiten - Fhrungsaufgaben Arbeiter - ungelernte Arbeiter - angelernte Arbeiter - Facharbeiter - Vorarbeiter - Meister, Poliere Skala nach: Ganzeboom 27,0 72,4 48,3 55,0 38,0 45,9 53,0 63,2 70,6 41,8 44,9 51,5 57,7 60,3 29,7 33,9 35,1 35,9 36,7 Mayer 82 289 144 208 --99 152 215 278 141 126 166 206 247 32 65 92 101 125 Wolf 24,1 74,2 55,9 59,4 54,4 29,3 45,7 70,3 90,0 32,6 39,2 52,3 64,5 64,1 10,0 16,7 24,0 25,0 30,2 Hoffmeyer-Zlotnik 2,0 3,6 3,5 5,0 3,0 2,0 3,0 4,0 5,0 4,0 2,0 3,0 4,0 5,0 1,0 1,0 2,0 3,0 4,0 33
Als letztes ist dann aus den Messwerten der einzelnen Dimensionen, die in den Sozialstrukturindex eingehen sollen, ein einheitlicher Indexwert zu bilden. Hollingshead und Redlich bilden ihren Index aus dem aufgefhrten Berufspositionenwert und einen hnlich konstruierten, ebenfalls siebenstufigen Bildungswert, die in Verhltnis 7 zu 4 gebildet werden. Andere Indizes verwenden Berufsprestige, Bildung, Einkommen, aber auch noch zustzliche Merkmale.
(2) Empfehlungen der Arbeitsgruppe "Epidemiologische Methoden" von Joeckel et al. zur Messung und Quantifizierung soziodemographischer Merkmale Die Arbeitsgruppe spricht sich nachdrcklich dafr aus, die "Demographischen Standards" der Empfehlung des Arbeitskreises Deutscher Marktforschungsinstitute (ADM), der Arbeitsgemeinschaft Sozialwissenschaftlicher Institute (ASI) und des Statistischen Bundesamtes als Basis demographischer Standards in epidemiologischen Erhebungen zu verwenden. Doch warum sollten "Demographische Standards" verwendet werden? Mit den "Demographischen Standards" wird in Deutschland versucht, sozialstrukturelle Erhebungsmerkmale in Interviews und Befragungen so zu vereinheitlichen, dass Vergleichbarkeit ber eine breite Palette epidemiologischer und anderer empirischer Untersuchungen ermglicht wird Die "Demographischen Standards" bestehen aus einer Auswahl fr die Umfrageforschung allgemein, aber auch speziell fr die Epidemiologie zentraler, auf die Befragungsperson bezogener Variablen. Zu diesen Variablen gehren Geschlecht, Staatsangehrigkeit, Alter, Familienstand und Partnerschaftsverhltnis, Bildung, Ausbildung, Erwerbsstatus, ausgebter Beruf/berufliche Ttigkeit, berufliche Stellung, Haushaltszusammensetzung und monatliches Nettoeinkommen der Befragungsperson/des Haushalts. Von diesen Variablen sind fr ein empirisch gedeutetes Konzepts sozialer Schichtung die Bildung, das Einkommen und der Beruf die zentralen Aspekte, worber weitgehend Einigkeit herrscht. Als wesentliche Dimensionen "Sozialer Schicht" haben sich erwiesen: die Bildung mit den Subdimensionen (Schul-) Bildung und (Berufs-) Ausbildung die Stellung im Beruf das Einkommen.
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Wie diese Dimensionen empirisch abgebildet werden knnen, wird im folgenden beschrieben. Bildung und Ausbildung Bildung wird normalerweise als der "hchste allgemeinbildende Schulabschluss" in den Kategorien des nationalen Bildungssystems abgefragt. Hinsichtlich der Bildungsabfrage ergeben sich fr das vereinigte Deutschland allerdings dadurch Probleme, dass das Bildungssystem der Bundesrepublik von dem der DDR deutlich unterschieden war. In den alten Lndern weist das derzeitig geltende Schulsystem eine dreigliedrige Sekundarstufe auf, die (ausserhalb der Gesamtschulen) in drei voneinander unabhngigen Schulzweigen organisiert ist und am Ende eines jeden Schulzweigs einen Schulabschluss vorsieht: die Beendigung der Hauptschule mit dem Basis-Abschluss nach dem 9ten, die Beendigung der Realschule mit der "Mittleren Reife" nach dem 10ten und die Beendigung des Gymnasiums mit dem "Abitur" nach dem 13ten Schuljahr. Eine Sonderform stellt die "Fachhochschul-Reife" als Zwischen-Abschluss des Gymnasiums nach dem 12ten Schuljahr dar. Im Gegensatz dazu war die Sekundarstufe in der DDR seit der Schulreform von 1959 zweigliedrig aufeinander aufbauend organisiert, mit dem Basis-Schulabschluss der "Polytechnischen Oberschule" (POS) nach dem 10ten und mit dem "Abitur" als Abschluss der auf der POS aufsetzenden "Erweiterten Oberschule" nach dem 12ten Schuljahr. Auf dem Weg zum Abschluss "Abitur" war die an den POS-Abschluss anschliessende "Berufsausbildung mit Abitur" eine Sonderform, wonach das "Abitur" nach dem 13ten Schuljahr fhrte.
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Mit obiger Tabelle schlgt die Arbeitsgruppe "Epidemiologische Methoden" vor, wie man die allgemeinbildenen Schulabschlsse von BRD und DDR anhand der Schuljahre vergleichen kann, da auch noch zum aktuellen Zeitpunkt unterschiedliche Schulsysteme nebeneinander existieren. Ausbildung wird in den Kategorien des nationalen Ausbildungssystems abgefragt. Sinnvoll ist hierbei die Unterscheidung in beruflich-betriebliche und beruflichschulische Ausbildung. Die beruflich-schulische Bildung untergliedert sich in folgende drei Kategorien: (1) (2) (3) Berufsfachschulen, Handelsschulen, auch Verwaltungs(fach)schule oder Schule des Gesundheitswesens Fachschule, Berufsakademie, Fachakademie, Akademie fr Wirtschafts- und Sozialwesen, auch Meister- oder Technikerschule Fachhochschule (oder entsprechende Einrichtungen der beruflichen Ausbildung wie Ingenieurschulen oder Politechnikum); die hchste Kategorie unter "Ausbildung" bildet der Abschluss einer Hochschule oder Universitt. Neben der getrennten Kategorisierung von Bildung und Ausbildung besteht auch noch die Mglichkeit der Kombination von "Bildung" mit "Ausbildung". Wichtig ist allerdings, dass nur "Bildung" in der Definition des "hchsten allgemeinbildenden Schulabschlusses" mit dem individuell hchsten "Ausbildungsabschluss" kombiniert wird.
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Der vorgelegte Index basiert auf den Kategorien der "Demographischen Standards" und hat ordinales Skalenniveau. Die Matrixfelder, die mit "-" besetzt sind, drfen normalerweise nicht vorkommen. Beruf Zur zweiten Dimension der sozialen Schicht, dem Beruf, muss zwischen der beruflichen Stellung und der beruflichen Ttigkeit unterschieden werden. Wichtig ist hierbei, dass bercksichtigt wird, ob die berufliche Stellung zu nationalen oder internationalen Vergleichen herangezogen wird. Da das Merkmal der beruflichen Stellung jedoch fr verschiedene Lnder nicht in vergleichbarer Form erhoben werden kann, muss im Rahmen international vergleichender Forschung auf die Erhebung der beruflichen Ttigkeit nach Magabe der Internationalen Standardklassifikation der Berufe (ISCO) zurckgegriffen werden. Fr beide Merkmale des Berufs bestehen eine Reihe verschiedener Skalen, die entweder das Prestige des Berufs oder aber den sozio-konomischen Status (SES) der Berufsinhaber kennzeichnen. Ein Problem betrifft die Bestimmung des Prestiges bzw. des SES derjenigen Personen, die nicht oder nicht mehr berufsttig sind. Durch die Verwendung des sogenannten Einordnungsberufs kann auch diesem Personenkreis ein Beruf und der
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daraus folgende Prestige- oder SES-Wert zugeordnet werden. Zu unterscheiden sind hierbei das traditionelle, mnnerzentrierte Vorgehen, bei dem z.B. verheirateten Frauen unabhngig von ihrer eigenen Erwerbsttigkeit der Beruf ihres Ehemannes zugewiesen wird, und eine weniger mnnerzentrierte Einordnungsweise, die sich heute in der Sozialforschung durchgesetzt hat. Bei dieser weniger mnnerzentrierten Einordnungsweise wird allen hauptberuflich Erwerbsttigen der derzeitige eigene Beruf zugewiesen. Bei ehemals erwerbsttigen Personen wird der letzte frhere Beruf eingesetzt. Allen Befragten, die selbst nie erwerbsttig waren, wird abhngig von deren Familienstand (d.h. ledig, verheiratet, geschieden oder verwitwet) der Beruf des Vaters, der Beruf des Ehepartners oder der Beruf des ehemaligen Ehepartners zugewiesen. Wehrdienst- und Zivildienstleistenden sowie Auszubildenden wird jeweils der nchste verfgbare Beruf zugeordnet, d.h. der Beruf des Ehepartners oder der Beruf des Vaters. Auf diese Weise gelingt es, jede Person so im Feld der beruflichen Positionen zu lokalisieren, dass ihre Lage mglichst eng mit der von ihr eingenommenen gesellschaftlichen Stellung korrespondiert. Einkommen Von den hier diskutierten Merkmalen ist das Einkommen sicherlich die sensibelste Frage und wird dementsprechend die meisten fehlenden Werte aufweisen. Daher wird empfohlen, das Haushalts-Nettoeinkommen entsprechend den demographischen Standards durch eine zweistufige Abfrage zu erheben. Im ersten Schritt wird offen nach dem Einkommen gefragt. Denjenigen, die die genaue Einkommenshhe nicht angeben wollen oder knnen, wird in einem zweiten Schritt eine Liste mit Einkommensklassen vorgelegt, auf der sie sich einstufen sollen. Den einzelnen Einkommensklassen werden Buchstaben-Codes in nicht-alphabetischer Reihenfolge zugewiesen, so dass anhand des angegebenen Buchstaben nicht ohne weiteres auf die Einkommenshhe geschlossen werden kann. Auf diese Weise gelingt es, den Anteil fehlender Werte deutlich zu reduzieren. Zur Messung des Einkommens knnen das persnliche Einkommen, das Pro-KopfEinkommen und das wohlstandsquivalente Einkommen, kurz quivalenzeinkommen, herangezogen werden. Bei Verwendung des persnlichen Einkommens ergeben sich jedoch Probleme daraus, dass nicht alle Personen ber ein eigenes Einkommen und viele Einkommensbezieher nicht alleine ber ihr Einkommen verfgen. Gegen die Verwendung des Pro-Kopf-Einkommens spricht, dass weder Einsparungen durch gemeinsames Wirtschaften mehrerer
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Haushaltsmitglieder noch Bedarfsunterschiede fr Kinder und Erwachsene bercksichtigt werden. Als Lsung dieser Probleme bietet sich Berechnung des quivalenzeinkommen an. Das quivalenzeinkommen entspricht dem durchschnittlichen gewichteten Haushalts-Nettoeinkommen, wobei Gewichtungsfaktoren die Einsparungen beim gemeinsamen Wirtschaften im Haushalt sowie altersabhngige Bedarfsunterschiede zum Ausdruck bringen. Zur Bestimmung des quivalenzeinkommens ist das Haushalts-Nettoeinkommen, die Haushaltsgrsse und das Alter der Haushaltsmitglieder erforderlich. Die Berechnungsmethode und die Gewichtungsfaktoren fr nationale Untersuchungen (nach dem Bundessozialhilfegesetz BSHG) und fr internationale Studien (nach der OECD) wurden bereits in Kapitel 2.2.1.2 dargestellt und erlutert. Die nachfolgende Tabelle gibt zusammenfassend eine bersicht ber die Indikatoren, die zur Erfassung der drei Aspekte sozialer Schichtung erforderlich sind.
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Quelle: Jckel et al.
2.3 Die Determinanten sozialer Ungleichheit 2.3.1 Die Determinanten sozialer Ungleichheit 1: Bildung In allen Industrielndern hat es - zuerst in den USA in den spten 1950er Jahren, dann in Europa und Asien - eine Bildungsexpansion gegeben, in deren Gefolge die relative Anzahl von Schlern in weiterfhrenden Schulen des sekundren und tertiren (Hochschulen) Sektors erheblich gestiegen ist. Zugleich stieg der Anteil von Frauen in weiterfhrenden Schulen an. Zur Illustration sei hier Tabelle 3 ber den
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Schulbesuch der 13jhrigen an ausgewhlten Schularten 1960-2000, sowie Tabelle 4 ber Studierendenzahlen an Hochschulen aufgefhrt: Tabelle 3: Schulbesuch der 13jhrigen an ausgewhlten Schularten 1960 und 2000, Prozent
frheres Bundesgebiet 1960 70 11 15 -4 -Deutschland 2000 20 23 30 9 8 10
Hauptschule Realschule Gymnasium Schularten mit mehreren Bildungsgngen Sonstige Integrierte Gesamtschulen einschliesslich freier Waldorfschulen
Tabelle 4: Studierende an Hochschulen, in Tausend *

Wintersemester Insgesamt Universitten Kunsthochschulen 1960/61 247 239 7 1970/71 422 412 10 1980/81 1036 818 18 1990/91 1713 1313 28 1992/93 1834 1385 29 2000/2002 1799 1311 30 * ab 1992/93 Gesamtdeutschland, vorher Frheres Bundesgebiet Fachhochschulen --200 371 420 458
6-8% eines Jahrgangs verlassen die Schule ohne einen Hauptschulabschluss. Auch das berufliche Bildungsniveau der Bevlkerung der Bundesrepublik Deutschland ist, wie in vielen Industrielndern, seit Beginn der Bildungsexpansion erheblich gestiegen. Es ist insbesondere der Anteil von Erwachsenen ohne jede Berufsausbildung deutlich zurckgegangen (s. Tabelle 5). Tabelle 5: Beruflicher Bildungsdurchschnitt der Bevlkerung im April 2000, in % *
Altersgruppe FachschulFachhochHochschulabschluss schulabschluss der abschluss ehemaligen DDR 15-19 95,1 4,2 0,1 / 20-29 35,3 51,6 4,4 0,5 2,7 3,7 30-33 14,2 57,8 8,9 2,0 6,3 8,9 40-49 14,4 57,4 8,6 2,4 6,3 9,1 50-59 18,3 56,0 8,0 2,5 5,5 7,8 60 und lter 34,9 49,0 5,8 1,7 3,0 3,9 Insgesamt 28,9 50,6 6,7 1,7 4,3 6,1 * Angabe in Zeilenprozenten, d.h. einer Zeile entsprechen 100%; die Differenz zu 100% entsteht durch fehlende Angaben zur Art des Abschlusses ohne Ausbildung Lehr / Anlernausbildung Fachschulabschluss
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Wichtige Themen der bildungspolitischen Diskussion sind 1.) Gibt es fortdauernde Unterprivilegierung / Diskriminierung von Frauen im Bildungssektor? 2.) Wie knnen das geringer gewordene, aber immer noch existierende Stadt-LandGeflle in den Angeboten weiterfhrender Schulen und ihre Nutzung weiter abgebaut werden? 3.) Wie kann der Anteil von Schulabgngern ohne Hauptschulabschluss, deren Ausbildungs- und Arbeitsmarktchancen besonders ungnstig sind, verringert werden? 4.) Wie knnen wesentlich grssere Anteile jedes Jahrgangs in weiterfhrenden Schulen ausgebildet werden, ohne dass das Leistungsniveau in diesen, insbesondere in denen, die zur Hochschulreife fhren, sinkt?
2.3.2 Determinanten sozialer Ungleichheit 2: Erwerbsttigkeit - Berufsttigkeit - Arbeitslosigkeit Definitionen der Erwerbsttigkeit Erwerbsbevlkerung = Bevlkerung im Alter zwischen 15 und 64 Jahren. Erwerbsttige = Personen, die tatschlich arbeiten: alle abhngig Beschftigten, alle Freiberufler / Selbstndigen / alle mithelfenden Familienangehrigen Erwerbspersonen Erwerbslose Erwerbsquote = Erwerbsttige + Erwerbslose = (beim Arbeitsamt gemeldet) + alle sonst sich um Arbeitsstelle bemhenden Personen. =Erwerbspersonen / Erwerbsbevlkerung (1995): Mnner 81,3%; Frauen 59,9%) Oft ist es am besten, nur altersspezifische Erwerbsquoten anzugeben (Achtung: Terminologie auch in der amtlichen Statistik nicht einheitlich: Manchmal sind Erwerbspersonen =Erwerbsttige + registrierte Arbeitslose; whrend Erwerbsttige + Erwerbslose = Erwerbspersonenpotential)
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Berufsttigkeit (1) Erwerbsttigkeit nach beruflicher Stellung Die amtliche Berufsklassifikation des Statistischen Bundesamtes unterscheidet eher nach arbeitsrechtlichen als nach soziologischen Gesichtspunkten: Selbstndige, Beamte, Angestellte, Arbeiter, mithelfende Familienangehrige. Aber auch hier lassen sich relevante Beobachtungen ber Vernderungen im Lauf der Zeit treffen (siehe Tabelle 6). Tabelle 6: Erwerbsttige nach Stellung im Beruf im frheren Bundesgebiet
Berufliche Stellung Selbstndige Beamte Angestellte Arbeiter mithelfende Familienangehrige 1950 15,6% 4,1% 16,5% 48,8% 14,9% 2000 10,3% 6,8% 48,5% 33,4% 1,0%
(2) Erwerbsttigkeit nach Wirtschaftsbereichen Folgende Wirtschaftsbereiche werden unterschieden: a) Primrer Sektor: Land + Forstwirtschaft, Fischerei b) Sekundrer Sektor: produzierendes Gewerbe c) Tertirer Sektor: Dienstleistungen. Hier gilt als Entwicklungsmuster fr alle Industrielnder, dass der primre Sektor, der grsste von Industrialisierung, in deren Verlauf der mit Abstand kleinste wird, das verarbeitende Gewerbe zu Beginn stark wchst, dann konstant bleibt bzw. leicht zurck geht, der tertire Sektor kontinuierlich zum grssten wird. Diese Prozesse sind unverndert auch in der deutschen Gesellschaft im Gang, siehe Tabelle 7.
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Tabelle 7
Erwerbsttige nach Wirtschaftsbereichen im frheren Bundesgebiet, in Tausend

1960 3 541 12 807 9 846 26 194 1970 2 402 13 005 10 937 26 344 1980 1 437 12 174 13 263 26 874 1991 1 045 12 065 16 574 29 684 2000 748 10 046 19 215 30 009
Wirtschaftsbereich /Jahr Primrer Sektor Sekundrer Sektor Tertirer Sektor Insgesamt
Eine Fehlerquelle in dieser Aufteilung ist, dass die Zuordnung ber Branchen erfolgt. Dienstleistende Berufe in Unternehmen des verarbeitendes Gewerbes werden also den sekundren Sektor zugeordnet - was andererseits auch die Tatsache widerspiegelt, dass Dienstleistungen in einem verarbeitenden Betrieb jedenfalls nicht zu dessen Produkten gehrt, die auf dem Markt angeboten werden. (3) Erwerbsttigkeit nach tatschlichen Arbeitsplatzmerkmalen Hier ergeben sich noch grssere Unterschiede zwischen den Ttigkeiten des Gewinnens, Herstellens und Bauens einerseits, und von Dienstleistungen im weitesten Sinn - s. Tabelle 8: Tabelle 8: Erwerbsttige in Deutschland nach Wirtschaftsunterbereichen und berwiegend ausgebter Ttigkeit 2000
Gewinnen, Herstellen, Bauen1) 35,8% 81,0% 87,1% 26,5% 35,0% 35,9% 4,5% 20,5% Dienstleistungen2) 64,2% 19,0% 12,9% 73,5% 65,0% 64,1% 95,5% 79,5%
Erwerbsttige insgesamt Maschinen einrichten / berwachen Anbauen / Gewinnen / Herstellen Handel / Reparatur Bro / Technisches Bro / EDV / Forschen Marketing / PR / Management Persnliche Dienstleistungen Sonstige Dienstleistungen
1) 2)
Land- u. Forstwirtschaft; Fischerei; Bergbau u. Verarbeitendes Gewerbe; Energie- u. Wasserversorgung; Baugewerbe Handel u. Gastgewerbe; Verkehr u. Nachrichtenbermittlung; Kredit- u. Versicherungsgewerbe; Grundstckswesen, Vermietung, Dienstleistungen fr Unternehmen; ffentliche Verwaltung u..; ffentl. u. priv. Dienstleistungen (ohne ffentl. Verwaltung)
Quelle: Statistisches Bundesamt, Ergebnisse des Mikrozensus vom Mai 2000
Arbeitslosigkeit In der (alten) Bundesrepublik Deutschland sank die hohe Arbeitslosigkeit Anfang der 50er Jahre auf ein sehr niedriges Niveau 1960-1970, und stieg dann in mehreren Etappen auf ein Niveau um gegenwrtig 12%. Das gesamtwirtschaftliche Niveau der Arbeitslosigkeit hngt sicherlich mit der Wirtschaftspolitik, den Strategien der
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Tarifparteien (Arbeitgeberverbnde, Gewerkschaften), den rechtlichen Rahmenbedingungen, der Hhe und der Verteilung der Kosten der sozialen Sicherungssysteme, der Industriestruktur und der Stellung des Landes auf dem Weltmarkt zusammen. Davon muss unterschieden werden das individuelle Arbeitsplatzrisiko, welches fr die medizinische Perspektive von bevorzugtem Interesse sein muss. Wichtige Einflussgrssen auf das relative Risiko des Arbeitsplatzverlustes sind Alter, Geschlecht, Ausbildungstand, Nationalitt, Gesundheitszustand, wobei diese fnf Einflussgrssen in der sozialen Realitt miteinander mehr oder weniger stark verbunden sind. Zu den so genannten "Problemgruppen" auf dem Arbeitsmarkt zhlen insbesondere Jngere, ltere, Niedrigqualifizierte, Frauen, Auslnder und gesundheitlich beeintrchtigte Menschen.
Quelle: Datenreport 2002, S.106 (1) ltere Arbeitnehmer ltere Arbeitnehmer tragen wegen ihrer meist langen Betriebszugehrigkeit und den damit verbundenen Kndigungsschutz ein geringeres Arbeitsplatzrisiko, finden aber bei Arbeitsplatzverlust nur schwieriger einen neuen Arbeitsplatz als jngere. So waren im September 2002 knapp ein Drittel aller Arbeitslosen (32,9%) zwischen 55 und 65 Jahre alt. Von diesen Arbeitslosen, die zwischen 55 und 65 Jahre alt sind,
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sind gut 20% zwischen einem und zwei Jahren arbeitslos; bei rund 35% dauert die Arbeitslosigkeit seit zwei Jahren und lnger an. Nur rund 8% der Arbeitslosen dieser Altersgruppe befinden sich erst seit maximal drei Monaten in der Arbeitslosigkeit. Tabelle 9: Arbeitslose nach Altersgruppen und der bisherigen Dauer der Arbeitslosigkeit, Mnner und Frauen, in %, September 2002
Anteilswerte 1) absolut unter 1 Monat
1 bis 3 Monate 1/2 Jahr 1 Jahr 2 Jahre unter 3 bis unter bis unter bis unter und Monaten 1/2 Jahr 1 Jahr 2 Jahren lnger Unter 20 Jahre 9,6 100 33,5 44,4 14,9 5,9 1,4 0,0 20 bis unter 25 13,7 100 24,3 35,2 19,0 15,1 5,7 0,8 25 bis unter 30 11,4 100 16,5 25,3 19,5 21,1 12,8 4,7 30 bis unter 35 10,4 100 13,2 20,8 18,3 21,8 16,2 9,8 35 bis unter 40 11,0 100 11,4 18,6 17,3 21,5 17,7 13,5 40 bis unter 45 11,9 100 10,3 16,7 16,4 21,1 18,6 16,8 45 bis unter 50 12,6 100 8,9 14,8 15,2 20,8 20,1 20,3 50 bis unter 55 15,0 100 7,3 12,5 13,8 20,0 21,4 24,9 55 bis unter 60 17,7 100 5,7 9,8 11,0 16,6 20,2 36,7 60 bis unter 65 15,2 100 5,9 10,3 10,9 16,4 22,3 34,2 Insgesamt 12,5 100 12,3 19,2 16,0 19,4 16,7 16,4 1) Bezugsgrsse: Sozialversicherungspflichtig Beschftigte und Arbeitslose. Die blichen Bezugsgrssen (alle zivilen Erwerbspersonen bzw. abhngig zivile Erwerbspersonen) liegen nach Altersgruppen nicht vor. Quelle: Bundesanstalt fr Arbeit Altersgruppen
(2) Frauen Frauen haben ein hheres Arbeitsplatzrisiko - was zum Teil durch ihre insbesondere in den lteren Jahrgngen - schlechtere Ausbildungsqualifikation, zum Teil auch durch die Konzentration von Frauen auf einige wenige Ausbildungsberufe bedingt ist, unter denen dann Berufe moderner Technologien oft gar nicht vertreten sind. Viele arbeitslose Frauen suchen wegen familirer Verpflichtungen Teilzeitttigkeiten, die es in Deutschland seltener gibt als in vielen anderen vergleichbaren Lndern, und bleiben deshalb lnger arbeitslos. So sind von den arbeitslosen Frauen 18,7% lnger als 2 Jahre arbeitslos (Mnner: 14,6%). Vor allem bei den arbeitslosen Frauen ab 50 Jahren wird ein deutlicher Unterschied mit zunehmendem Alter im Vergleich zu den Mnnern hinsichtlich der Arbeitslosigkeit seit mehr als 2 Jahren offensichtlich. Von den arbeitslosen Frauen der Altersgruppe 50 bis unter 55 Jahre sind 26,5% seit mehr als 2 Jahren von der Arbeitslosigkeit betroffen (Mnner: 23,4%). In der Altersgruppe der 55- bis unter 60-Jhrigen sind dies bereits 39,7% (Mnner: 33,6%) und in der Altersgruppe der 60- bis unter 65Jhrigen arbeitslosen Frauen sind 41,7% (Mnner: 29,6%) von einer seit mehr als 2 Jahren andauernden Arbeitslosigkeit betroffen.
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(3) Auslnder Auslndische Erwerbspersonen tragen wegen ihrer im Mittel geringeren Ausbildungsqualifikation ein grsseres Arbeitsplatzrisiko. So besitzen im September 2002 73,2% der arbeitslosen Auslnder keine abgeschlossene Berufsausbildung (deutsche Arbeitslose: 30%), darunter 35,6% ohne Hauptschulabschluss (deutsche Arbeitslose: 7,3%)! Tabelle 10: Arbeitslose Auslnder nach Altersgruppen und der bisherigen Dauer der Arbeitslosigkeit, in %, September 2002
Altersgruppen Anteilswerte absolut unter 1 Monat 41,2 26,8 17,3 14,9 13,4 12,5 10,9 8,9 7,0 7,2 14,5 1 bis unter 3 Monaten 37,6 32,1 25,1 21,6 19,8 18,4 16,2 13,0 9,8 11,0 20,0 3 Monate bis unter 1/2 Jahr 12,7 18,6 19,8 18,6 17,5 17,2 15,8 13,6 10,6 10,5 16,5 1/2 Jahr bis unter 1 Jahr 6,9 15,8 21,7 22,0 22,1 21,2 20,2 18,4 15,4 14,7 19,6 1 Jahr bis unter 2 Jahren 1,6 6,0 12,4 15,4 16,6 17,5 18,9 19,9 19,7 19,1 15,5 2 Jahre und lnger 0,1 0,7 3,8 7,5 10,5 13,1 17,9 26,2 37,5 37,5 13,9
Unter 20 Jahre 2,2 100 20 bis unter 25 9,3 100 25 bis unter 30 14,3 100 30 bis unter 35 16,0 100 35 bis unter 40 14,4 100 40 bis unter 45 11,2 100 45 bis unter 50 9,5 100 50 bis unter 55 10,6 100 55 bis unter 60 9,7 100 60 bis unter 65 2,7 100 Insgesamt 100 100 Quelle: Bundesanstalt fr Arbeit
Vergleicht man die arbeitslosen Auslnder mit allen Arbeitslosen hinsichtlich der Dauer ihrer Arbeitslosigkeit (Tabellen 9 und 10), kann man feststellen, dass Auslnder im Durchschnitt in etwa genauso lang arbeitslos sind wie alle Arbeitslosen. Jedoch sind die Anteilwerte an den Altersgruppen anders verteilt als bei allen Arbeitslosen, da die Altersgruppen zwischen 25 und 40 Jahren die hchsten Anteilswerte aufweisen (alle Arbeitslose: 50 bis 65 Jahre). Doch obwohl eher die 25bis 40-jhrigen als die lteren Auslnder strker von der Arbeitslosigkeit betroffen sind, gilt auch hier, dass ltere Auslnder, wenn sie einmal arbeitslos wurden, genauso stark von der Langzeitarbeitslosigkeit betroffen sind wie alle anderen Arbeitslosen dieser Altersgruppe. (4) Niedrigqualifizierte Je hher das Niveau der beruflichen Bildungsqualifikation, desto geringer das Arbeitsplatzrisiko, desto schneller findet man wieder einen Arbeitsplatz. Fr die so genannten "Problemgruppen" verschrft sich die Situation insbesondere dann, wenn
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eine geringe berufliche Qualifikation vorliegt. Zwar ist eine gute Ausbildung kein Garant mehr fr einen sicheren Arbeitsplatz, aber dennoch sind die Arbeitsmarktchancen bei hherer Qualifikation gnstiger und das Risiko des Arbeitsplatzverlustes ist fr qualifizierte Arbeitskrfte bedeutend geringer. Im September 2000 hatten in Deutschland 37,8% der Arbeitslosen keine abgeschlossene Berufsausbildung. Im frheren Bundesgebiet war fast jeder zweite Arbeitslose ohne Berufsausbildung (46,3%), whrend in den neuen Bundeslndern rund ein Fnftel (22,4%) aller Arbeitslosen keine Berufsausbildung hatte.
Quelle: Datenreport 2002, S.107 (5) Gesundheitlich Beeintrchtigte Beeintrchtigungen der Gesundheit gehen ebenfalls mit einem erhhten Arbeitsplatzrisiko und insbesondere mit schlechten Chancen der Erreichung eines neuen Arbeitsplatzes einher. Im September 2002 waren rund 1/4 aller Arbeitslosen (24,5%) gesundheitlich eingeschrnkt.
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Tabelle 11: Arbeitslose mit gesundheitlichen Einschrnkungen und der bisherigen Dauer der Arbeitslosigkeit, in %, September 2002
absolut Keine gesundheitlichen 100 Einschrnkungen Mit gesundheitlichen 100 Einschrnkungen Quelle: Bundesanstalt fr Arbeit unter 1 Monat 13,6 8,1 1 bis unter 3 Monaten 21,0 13,6 3 Monate 1/2 Jahr bis unter bis unter 1/2 Jahr 1 Jahr 16,7 14,1 19,5 19,1 1 Jahr bis unter 2 Jahren 15,4 20,6 2 Jahre und lnger 13,8 24,5
Anhand obiger Tabelle wird ersichtlich, dass die Arbeitslosen mit gesundheitlichen Einschrnkungen im Vergleich zu gesundheitlich nicht beeintrchtigten Arbeitslosen besonders stark von Langzeitarbeitslosigkeit (d.h. 1 Jahr und lnger arbeitslos) betroffen sind und dass deren Arbeitslosigkeit eher selten von kurzer Dauer ist. Einen berblick ber die Strukturmerkmale der Arbeitslosigkeit gibt die nachfolgende Abbildung.
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Quelle: Datenreport 2002, S. 108
In der medizinsoziologischen Forschung wird viel diskutiert, ob der in vielen Lndern gesicherte statistische Zusammenhang zwischen Arbeitslosigkeit, speziell Langzeitarbeitslosigkeit, und gesundheitlichen Beeintrchtigungen eher im Sinne eines Kausaleffektes (Arbeitslosigkeit verursacht gesundheitliche Beeintrchtigung) oder eher im Sinne eines Selektionseffektes (gesundheitlich Beeintrchtigte werden hufiger und bleiben lnger arbeitslos) zu deuten sei. So schwierig Verallgemeinerungen hier sind, so scheint doch in der Mehrzahl der Flle eher ein Selektionseffekt vorzuliegen.
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2.3.3 Die Determinanten sozialer Ungleichheit 3: Einkommen Tabelle 9 gibt eine Aufstellung des Netto-Jahreseinkommens der Privathaushalte in Deutschland 2000. Man kann hier sehen, dass die Haushaltsgrsse in den einzelnen Berufsgruppen schwankt. Beamtenhaushalte beispielsweise sind grsser als Angestelltenhaushalte. Selbstndigenhaushalte erzielen mit einem durchschnittlichen Nettoeinkommen von 88 500 im Jahr 2000 die hchsten Durchschnittseinkommen. Dabei ist jedoch zu bercksichtigen, dass Selbstndige in der Regel ihre Altersvorsorge aus ihrem Nettoeinkommen bestreiten mssen und es sich um eine sehr heterogene Gruppe von Einkommensbeziehern handelt: von Kleingewerbetreibenden, selbstndigen Landwirten bis hin zu freiberuflich ttigen rzten, Anwlten, Architekten und anderen Berufsgruppen. Bei Haushalten, deren Bezugspersonen vor allem Einkommen aus einer unselbstndigen Ttigkeit bezieht, lagen im Jahr 2000 die Beamtenhaushalte mit 39 100 vor den Angestelltenhaushalten mit einem Jahreseinkommen von 35 300 und den Arbeiterhaushalten (28 900 ). Nichterwerbsttigenhaushalte hatten zwar mit 20 600 das geringste Haushaltseinkommen. Doch dadurch, dass in diesen Haushalten hufiger nur eine oder zwei Personen wohnen, hat jedes dieser Haushaltsmitglieder ein hheres Netto-Jahreseinkommen (11 700 ) als die Mitglieder eines Arbeiterhaushaltes (10 600 ). Tabelle 9 Netto-Jahreseinkommen im Jahr 2000 in Deutschland
Haushalte nach sozialer Stellung der pro Haushalt pro Haushaltsmitglied Bezugsperson Haushalte von ... Selbstndigen 88 500 32 800 Beamten 39 100 15 200 Angestellten 35 300 15 200 Arbeitern 28 900 10 600 Nichterwerbsttigen 20 600 11 700 darunter: Arbeitslosengeld/-hilfeempfngern 18 700 8 400 Rentnern 20 700 12 600 Pensionren 27 200 16 300 Sozialhilfeempfngern 13 300 5 700 Privathaushalte insgesamt 31 100 14 300 Quelle: Datenreport 2002, Ergebnisse der Volkswirtschaftlichen Gesamtrechnungen
Wichtig sind auch die Unterschiede nach Alter und Geschlecht. Die Abbildung 2 gibt eine Darstellung der Einkommen nach Alter und Geschlecht aus dem Jahr 1995. Die Verwendung des 3. Quintils bietet den Vorteil im Vergleich zum arithmetischen Mittel
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weniger empfindlich gegenber "Ausreissern" zu sein, und gibt daher die Einkommensverteilung weniger verzerrt wieder. Abbildung 2: Arbeitnehmer im Oktober 1995 nach Bruttomonatsverdienstklassen (3. Quintil) und dem Alter und Geschlecht, frheres Bundesgebiet
6000 5000 4000 3000 2000 1000 0
un te r2 0 -3 0 -4 0 -5 0 20 40 30 m eh r
Mnner Frauen
DM
Alter von ... bis unter ... Jahren
Quelle: Statistisches Bundesamt, eigene Darstellung
Anhand obiger Abbildung kann man erkennen, dass Mnner in allen Altersklassen mehr verdienen als Frauen. Bis zu einem Alter bis unter 40 Jahren verluft der Anstieg des Einkommens nahezu parallel, whrend ab diesem Alter die Kluft zwischen der Einkommenshhe von Mnnern und Frauen grsser wird, da das Einkommen der Mnner weiterhin zunimmt, aber das der Frauen so gar wieder etwas abnimmt.
50
un
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Abbildung 3: Nettojahresverdienste von vollzeitbeschftigten Arbeitern und Angestellten nach Altersklassen und Geschlecht im Oktober 1995, alte Bundeslnder
80000 70000 60000 50000 DM 40000 30000 20000 10000 0 unter 20 20 25 25 30 30 35 35 40 40 45 45 50 50 55 55 60 60 64 64 und mehr
Alter von ... bis unter ... Jahren Mnner Arbeiter Frauen Arbeiter
Quelle: Statistisches Bundesamt, eigene Darstellung
Mnner Angestellte Frauen Angestellte
Nach dem Statistischen Bundesamt verdienten auch im Jahr 2002 Frauen rund ein Drittel weniger als Mnner. Die geschlechterspezifische Differenz lag bei den Angestellten in Schlsselbranchen wie dem Produzierenden Gewerbe sowie dem Handel, Kredit- und Versicherungsgewerbe bei rund 30 %, bei Arbeiterinnen im Produzierenden Gewerbe bei 26 %. Als Grnde fr die geschlechtsspezifischen Verdienstabweichungen werden berwiegend die unterschiedlichen Ttigkeiten gemessen an der Einstufung in Leistungsgruppen angefhrt, d.h. dass der Grossteil der Mnner im Gegensatz zu den Frauen- den Leistungsgruppen zugeordnet wird, die verantwortliche Ttigkeiten und bestimmtes Fachwissen voraussetzen. Jedoch sind die Verdienstabweichungen in den neuen Bundeslndern etwas schwcher ausgeprgt als in den alten Bundeslndern (Geschlechtsspezifische Differenz: Angestellte 23 %, Arbeiterinnen 22 %). Folgendes kann hier festgehalten werden: Arbeiter verdienen weniger als Angestellte des entsprechenden Geschlechts. Arbeiter erreichen ihren Einkommensgipfel frhe als Angestellte. Frauen erreichen ihren Einkommensgipfel sowohl als Arbeiterinnen
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wie als Angestellte frher als Mnner (der leichte Anstieg der Einkommen bei weiblichen Angestellten gegen Ende des Erwerbsalters ist ein Selektionseffekt: nur noch wenige und dann meist gutverdienende Frauen sind ab 60 Jahren noch erwerbsttig). Zustzlich hat man einen Kohorteneffekt in den Daten: ltere Frauen haben gegenber lteren Mnnern zur Zeit immer noch eine im Schnitt niedrigere berufliche Qualifikation, und entsprechend auch ein niedrigeres Einkommen. Dieser Effekt drfte aber nur den geringeren Teil der Einkommensunterschiede zwischen den Geschlechtern erklren.
2.4 Partnerwahl und Entwicklung von ehelichen und nichtehelichen Lebensbeziehungen Noch vor 30 Jahren war Heiraten selbstverstndlich. Ledig blieben meist nur dezidiert Eheunwillige, katholische Priester oder Ordensleute oder Frauen, die wegen der Mnnerverluste in zwei Weltkriegen keinen Ehepartner finden konnten. Doch stieg von 1972 bis 1998 z.B. bei den 25- bis 29-Jhrigen der Anteil der ledigen Mnner von 30 auf 70% und der Anteil der bis dahin ledig gebliebenen Frauen von 12 auf 50%. Anhand des Schaubildes 2 kann man bei Vergleich der Jahre 1961 und 1997 den deutlichen Rckgang der Heiratsneigung Lediger, die noch nicht das 30. Lebensjahr erreicht haben, erkennen.
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Quelle: Schwarz (2001), S.18
Grund hierfr war einerseits die Verschiebung der Heiraten in ein hheres Lebensalter. Folglich stieg das durchschnittliche Heiratsalter der Ledigen im Zeitraum von 1970 bis 2000 in Westdeutschland bei den Mnnern von 25,6 auf 31,2 Jahre und bei den Frauen von 23,0 auf 28,1 Jahre an. Eine wichtige Ursache fr die Zunahme des Heiratsalters sind die verlngerten Ausbildungszeiten, vor allem durch den Besuch von weiterfhrenden Schulen und Hochschulen. Andererseits ist das aber noch keine ausreichende Erklrung dafr, dass die Ehe keine traditionelle Selbstverstndlichkeit mehr ist. Dies hat vor allem folgende Grnde: der gering gewordene Kinderwunsch die weit fortgeschrittene materielle Unabhngigkeit der Frauen die schwach gewordenen religisen Bindungen die fortschreitende eigenstndige soziale Sicherung der Frauen und vermehrt auch der unverheirateten Mtter
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die gesellschaftliche und z.T. schon rechtliche Tolerierung nichtehelicher Lebensgemeinschaften.
Unter nichtehelicher Lebensgemeinschaft (neLG) werden Lebenspartnerschaften von Personen unterschiedlichen Geschlechts in einem gemeinsamen Haushalt verstanden. Sowohl die Anzahl dieser nichtehelichen Lebensgemeinschaften mit Kindern (rund 30% aller neLG; 1991: 0,4 Mill.; 2000: 0,6 Mill.) als auch derer ohne Kinder (1991: 1,0 Mill.; 2000: 1,5 Mill.) ist in dem letzten Jahrzehnt deutlich angestiegen. Die Gegenberstellung von denjenigen, die verheiratet zusammenleben, und denjenigen, die in einer nichtehelichen Lebensgemeinschaft zusammenleben, in Tabelle 10 zeigt, dass trotz der Zunahme an nichtehelichen Lebensgemeinschaften und der geringer gewordenen Heiratsneigung die nichtehelichen Lebensgemeinschaften keine so weit verbreitete Lebensform darstellen, als dass sie als Konkurrenz zur Ehe angesehen werden knnten. Tabelle 10: Verheiratet Zusammenlebende 1972 und 1998 sowie Mnner und Frauen in nichtehelichen Lebensgemeinschaften 1998 in den alten Bundeslndern
Mnner Verheiratet In neLG Zusammenlebende Lebende 1972 1998 1998 Je 100 Mnner bzw. Frauen nebenstehenden Alters 20-24 24,5 7,3 6,2 25-29 65,4 27,6 9,5 30-34 80,5 51,7 11,4 35-39 86,1 64,6 7,4 40-44 89,8 71,4 5,3 45-49 91,0 76,4 4,7 50-54 91,5 78,4 4,0 Quelle: Schwarz (2001) Alter in Jahren Frauen Verheiratet Zusammenlebende 1972 1998 55,4 83,1 88,1 87,9 85,4 79,6 72,2 23,1 45,2 64,6 72,3 75,9 76,7 77,2
In neLG Lebende 1998 11,9 15,8 9,3 6,4 4,9 3,9 3,2
Vielmehr markiert das Zusammenleben als unverheiratetes Paar hufig eine bergangsphase im Lebensverlauf. So ist es mittlerweile blich, dass Ehen aus nichtehelichen Lebensgemeinschaften hervorgehen. Im Jahr 2000 haben weit ber die Hlfte der Verheirateten bis unter 45 Jahren vor der Ehe zusammengelebt (vgl. Tabelle 11).
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Tabelle 11
Zusammenleben vor der Ehe, in %

Alter 18-30 Jahre West Ost
31-45 Jahre West Ost 62 55
46-60 Jahre West Ost 31 38
61 und lter West Ost 12 23
Verheiratete, vor der 51 68 Ehe zusammengelebt N=3138; Datenbasis: ALLBUS 2000 Quelle: Datenreport 2002
Die nichteheliche Lebensgemeinschaft ist damit eine "normale" Lebensform, die mittlerweile die Mehrheit der jngeren Ehepartner als Phase durchluft und weniger als Konkurrenz zur Ehe anzusehen ist.
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Sozialstaat und Gesundheitssystem
3 Sozialstaat und Gesundheitssystem

3.1 Definitionen Sozialordnung: Oberbegriff fr die verschiedenen Teilordnungen der Gesellschaft wie die Wirtschafts- und Rechtsordnung sowie die Politische Ordnung. Die Sozialordnung bestimmt in vielen Teilen die Lebenslage der Menschen. Diese ist definiert als Spielraum fr die Befriedigung der Bedrfnisse. Die Lebenslage wird bestimmt durch die Stellung in der Gesellschaft, persnliche Freiheitsspielrume, Mglichkeiten der Selbst- und Mitbestimmung, sozialer Absicherung gegen die Wechselflle des Lebens, Bildungsstand, kulturelle und politische Teilhabe, soziale Bindungen und nicht zuletzt auch durch die materielle Ausstattung. Unter dem Begriff Sozialstaat wird hier der Teil der Sozialordnung verstanden, der mit der Ausgestaltung des Systems der sozialen Sicherung befasst ist. Ein Teil des Systems der sozialen Sicherung ist das Gesundheitssystem, das einen Schwerpunkt dieses Skripts bildet. Gesundheitssystem: (Lexikon der Soziologie): Bezeichnung fr die Gesamtheit aller ffentlichen und privaten Dienste, die Leistungen fr die Gesunderhaltung der Bevlkerung erbringen. Das Gesundheitssystem umfasst also nicht nur die therapeutischen Dienste des ambulanten und stationren Bereiches, sondern den Bereich der Rehabilitation, der Frherkennung und der Prvention von Krankheit und Behinderung sowie die sozialpolitischen Institutionen, welche die Finanzierung dieser Leistungen ermglichen.
3.2 Die Systeme sozialer Sicherung Dieser Abschnitt beschrnkt sich auf einige wesentliche Kernpunkte der Systeme sozialer Sicherung. Von wesentlicher Bedeutung ist die Aufgliederung der Sicherungsleistungen nach den Prinzipien Frsorge, Versorgung und Versicherung. Frsorgeprinzip: Bedrftige, die sich nicht selber helfen knnen, werden von mildttigen Organisationen oder vom Staat ohne Gegenleistung untersttzt.
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Klassischer Fall des Frsorgeprinzips in Deutschland ist die Sozialhilfe. Sie greift ein, wenn andere Sicherungen, wie die Eigensicherung aus persnlichem Einkommen und Vermgen, die Familiensolidaritt oder die im folgenden zu erklrenden sozialen Sicherungssysteme nicht greifen. Der Staat stellt mit der Sozialhilfe ein kulturelles Existenzminimum zur Verfgung, das vor Verelendung schtzt und eine beschrnkte Teilhabe am gesellschaftlichen Leben ermglicht. Die Sozialhilfe wird unabhngig vom Verschulden des einzelnen fr diese Notlage gewhrt, allerdings knnen auf Basis des Prinzips der Familiensolidaritt Verwandte ersten Grades (Kinder und Eltern) zu Zahlungen jenach ihrer Situation zu Zahlungen herangezogen werden. Hier spiegelt sich das Subsidiarittsprinzip wieder, das vorsieht, dass Notlagen zuerst durch das Umfeld des Betroffenen gemildert werden sollen, bevor grssere Instanzen wie der Staat untersttzend eingreifen. Versorgungsprinzip: Leistungen nach dem Versorgungsprinzip erhalten Personen, welche besondere Leistungen fr die Gesellschaft erbracht haben, oder durch eine Reihe definierter besondere Umstnde Schden erlitten haben, welche im Bundesversorgungsgesetz geregelt sind. Dies sind u.a. Kriegsopfer (derzeit der grssten Empfngerkreis von Versorgungsleistungen), Opfer von Gewalttaten, Wehrund Zivildienstbeschdigte und Impfgeschdigte. Ausserhalb der Systeme sozialer Sicherung fllt auch die Beamtenbesoldung unter das Versorgungsprinzip, weil Beamte besonderem Dienstrecht unterliegen und ihre besonderen Leistungen fr die Gesellschaft durch die Versorgung abgegolten werden. Versicherungsprinzip: Das Kernstck des Systems der sozialen Sicherung in Deutschland ist die gesetzliche Sozialversicherung mit ihren 5 Sulen: Krankenversicherung Rentenversicherung Unfallversicherung Arbeitslosenversicherung/Arbeitsfrderung Pflegeversicherung
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Kennzeichnend ist das Prinzip der Pflichtversicherung, von dem es allerdings verschiedene Ausnahmeregelungen gibt. Ebenso von Bedeutung ist die Lohnarbeitszentrierung der Sozialversicherung, da die Organisationsstrukturen, Beitragserhebung etc. eng mit der Erwerbsarbeit verknpft sind. Mit Ausnahme der Unfallversicherung, die voll vom Arbeitgeber finanziert wird, werden die anderen Beitrge zu je 50% vom Arbeitgeber und Arbeitnehmer bezahlt. Die gesetzlichen Grundlagen dieser Versicherungen sind in den verschiedenen Bnden des Sozialgesetzbuches festgelegt.
3.2.1 Rentenversicherung Die gesetzliche Rentenversicherung sichert ein Einkommen im Alter oder in anderen definierten Lebenslagen. Getragen wird sie von staatlich beaufsichtigten Landes und Bundesversicherungsanstalten sowie einer Reihe weiterer Rentenkassen. Fast alle Arbeiter und Angestellten und weitere Gruppen wie Wehr- und Zivildienstleistende und Behinderte in anerkannten Werksttten sind versichert. Fr Selbstndige, Landwirte etc. gibt es Sonderregelungen. Die Ausgaben der Rentenversicherung werden im Wesentlichen durch Beitrge gedeckt. Arbeitnehmer und Arbeitgeber tragen die Beitrge entsprechend dem jeweils gltigen Beitragssatz (ab 1. Januar 2002 19,1 % des Bruttolohns oder gehalts) je zur Hlfte. Es gibt eine Beitragsbemessungsgrenze, die im Jahr 2002 monatlich 4 500 (West) und 3 750 (Ost) betrgt, bis zu der anteilig an der Lohnsumme Beitrge bezahlt werden. Darber hinausgehendes Einkommen bleibt davon unberhrt. Zur Finanzierung einer Rentenversicherung wird auf das Umlage- und das Kapitaldeckungsprinzip zurckgegriffen. Das Umlageverfahren besagt, dass in der Rentenversicherung die Ausgaben eines Kalenderjahres durch die Einnahmen des gleichen Kalenderjahres gedeckt werden. Die bei den Rentenversicherungstrgern eingehenden Beitrge werden sogleich fr die Finanzierung der Ausgaben verwendet. Die Versicherungstrger haben lediglich eine finanzielle Rcklage, um mgliche Einnahmeschwankungen im Jahresverlauf ausgleichen zu knnen. Die gezahlten Beitrge dienen also nicht zur Ansammlung von Kapital zur Finanzierung zuknftiger Rentenansprche. Ebensowenig werden die derzeit zu zahlenden Renten aus frher von Versicherten eingezahlten Beitrgen finanziert. Allerdings ist die
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gesetzliche Rentenversicherung, basierend auf dem Umlageverfahren, von der demographischen Entwicklung der Bevlkerung abhngig. Da sich das Zahlenverhltnis von Personen im erwerbsfhigen Alter zu Personen im nicht mehr erwerbsfhigen Alter erheblich verndern wird (von heute 3,8 20- bis unter 65Jhrigen zu 1 65-Jhrigen und lteren auf 2,1 zu 1 im Jahr 2030), werden die Lasten fr die Beitragszahler immer grsser. Daher werden in Zukunft ergnzend zu den Leistungen der Rentenversicherung Einknfte aus kapitalgedeckter Altersvorsorge treten ("Kapitaldeckungsprinzip"), deren flchendeckender Aufbau staatlich massiv gefrdert wird. Die zustzliche kapitalgedeckte Altersversorge ergnzt die gesetzliche Rente und soll nicht nur die langfristig vorgesehene moderate Absenkung des Rentenniveaus kompensieren, sondern zuknftig dazu beitragen, dass der Lebensstandard im Alter strker dem im Erwerbsleben angenhert werden kann. Die zustzliche Altersversorge ist jedoch keine Pflichtversicherung. Benachteiligt sind durch dieses hinzukommende Kapitaldeckungsprinzip die lteren Jahrgnge, da sie kaum noch aus der erwarteten hheren Rendite des Kapitaldeckungsverfahrens einen Vorteil ziehen knnen, aber von den Leistungskrzungen voll getroffen werden. Fr jngere Jahrgnge gewinnt die Kapitaldeckung und deren hhere Rendite zunehmend an Gewicht, so dass die Geburtsjahrgnge ab Mitte der siebziger Jahre im Vergleich zur Situation ohne Reform einen Renditezuwachs realisieren. Allerdings ist ein Ausbau der Kapitaldeckung in der bergangsphase immer mit einer Mehrbelastung verbunden, so dass der Umfang des bergangs zu strkerer Kapitaldeckung immer einen Abwgungsprozess darstellt. Weiterhin sollen staatliche, betriebliche und private Vorsorgesysteme unterschieden werden. Dem staatlichen Vorsorgesystem entspricht die gesetzliche Rentenversicherung, welche die Hauptsule der Alterssicherung ist. Die gesetzliche Rentenversicherung ist als Pflichtversicherung fr alle Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer angelegt, aber auch fr bestimmte Gruppen von Selbststndigen und anderen Personengruppen. Den meisten nicht versicherungspflichtigen Personen bietet sie die Mglichkeit der freiwilligen Versicherung oder fr nicht versicherungspflichtige Selbstndige die Versicherungspflicht auf Antrag. Die betriebliche Altersvorsorge hingegen ist keine Leistung der gesetzlichen Rentenversicherung, sondern eine Leistung des Arbeitgebers. Sie beruht auf einer Versorgungszusage des Arbeitgebers, die er seinen Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmern aus Anlass des Arbeitsverhltnisses gibt. Aus der Zusage ergeben sich die Art und der Umfang der Leistungen, also z.B. ob eine Alters- oder/und
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Hinterbliebenenversorgung versprochen wird. Bisher stand es dem Arbeitgeber weitgehend frei zu entscheiden, ob und unter welchen Voraussetzungen er seinen Beschftigten eine Betriebsrente gewhren wollte. Seit dem 01.01.2002 haben Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer einen individuellen Anspruch auf eine betriebliche Altersvorsorge, wenn sie die Zusage des Arbeitgebers durch Entgeltumwandlung finanzieren. Dieser Anspruch besteht derzeit nicht einheitlich fr Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer des ffentlichen Dienstes. Schaubild: Wie funktioniert die Entgeltumwandlung?
Quelle: www.bma.de/neuerente/print/55.html
Wie eine private Altersvorsorge funktioniert, ist bekannt: Man schliesst mit einem Finanzdienstleister, etwa einer Versicherung, einer Bank, einer Sparkasse oder einer Fondsgesellschaft, einen Vertrag ab. Als Versicherter zahlt man die Beitrge selbst
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ein und erhlt dafr einen Anspruch auf eine Rente. Da ein Anreiz geschaffen werden soll, neben der gesetzlichen Rentenversicherung bzw. der Pensionszusage eine betriebliche Altersversorgung bzw. eine private kapitalgedeckte Altersvorsorge aufzubauen, gibt es staatliche Frdermanahmen in Form von Zulagen und Steuervorteilen, von denen ein bestimmter Personenkreis profitieren kann. Zum Kreis der Begnstigten gehren alle Personen, die rentenversicherungspflichtig und somit von der geringfgigen Absenkung des Rentenniveaus zur Stabilisierung der Beitrge zur gesetzlichen Rentenversicherung betroffen sind. Neben der Altersrente gibt es Renten wegen verminderter Erwerbsfhigkeit (Berufsunfhigkeit oder Erwerbsunfhigkeit) und Renten wegen Todes eines Versicherten (Witwen-, Waisenrenten) Der Rentenanspruch errechnet sich aus der Art der Rente, der Dauer der Einzahlungen und der Hhe des Verdienstes im Vergleich zum Durchschnittsverdienst im Einzahlungszeitraum. Liegt eine verminderte Erwerbsfhigkeit vor, so ist die Rentenversicherung nach dem Grundsatz Rehabilitation statt Rente bestrebt, durch Rehabilitationsleistungen einen Wiedereinstieg ins Erwerbsleben zu untersttzen. Besonders bei der Rentenversicherung kommt das Prinzip des Generationenvertrags zum tragen, bei dem die jeweils erwerbsttige Generationen permanent die Renten fr die Altengeneration erwirtschaftet, welche nach dem Umlageprinzip sofort ausbezahlt werden. Durch diese Zahlungen erwirbt sich diese Generation einen Rentenanspruch, der durch die nachfolgende Generation ihrerseits eingelst wird. Das Funktionieren des Generationenvertrags ist in besonderem Mae von der demographischen Entwicklung abhngig.
3.2.2 Arbeitsfrderung Die gesetzliche Arbeitslosenversicherung fngt die finanziellen Folgen der Arbeitslosigkeit auf und wird getragen von der Bundesanstalt fr Arbeit. Finanziert werden diese Leistungen durch einen Pflichtversicherungsanteil vom Gehalt und durch den Bund, der Ausgleichszahlungen bei unkalkulierbaren Schwankungen der Arbeitslosenzahlungen leistet.
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Anspruch auf Leistungen der Arbeitslosenversicherung setzt eine Anwartschaftszeit, einen Beschftigungsumfang von weniger als 15 Stunden pro Woche, sowie Eigeninitiative und Kooperation mit der Arbeitsvermittlung auf der Suche nach einer neuen Stelle voraus. Bei Eintritt von Arbeitslosigkeit wird ein Arbeitslosengeld von 60% des Durchschnittseinkommens des letzten Jahres gewhrt, mit Kind 67%. Die Dauer des Arbeitslosengelds richtet sich nach der Anwartschaftsdauer, ist der Anspruch erschpft, besteht zeitlich unbegrenzt bis zum 65. Lebensjahr Anspruch auf Arbeitslosenhilfe (50%, 53% mit Kind) Des weiteren werden noch eine Reihe weiterer Leistungen zur Absicherung der Arbeitnehmer in besonderen Situationen gewhrt, wie Kurzarbeitergeld, Insolvenzgeld oder Winter- und Winterausfallgeld. Von grosser Bedeutung ist der Bereich der Arbeitsfrderung, in dem mit zahlreichen Manahmen wie Arbeitsbeschaffung (ABM), Qualifizierung und Frderung der beruflichen Bildung, Existenzgrndungshilfen, Beratung und Arbeitsvermittlung aktiv zur Verminderung von Arbeitslosigkeit beigetragen wird.
3.2.3 Unfallversicherung Die gesetzliche Unfallversicherung deckt Folgen von Berufsunfllen und Arbeitswegunfllen ab. Arbeitnehmer und Auszubildende sind unabhngig vom Arbeitsentgelt versichert. Weiterhin gilt Versicherungsschutz fr Landwirte, Kinder, die Kindergrten und Kindertagessttten besuchen, Schler, Studenten, Helfer bei Unglcksfllen, Blut- und Organspender. Trger der Unfallversicherung sind Berufsgenossenschaften, welche sich aus Beitrgen der Unternehmen finanzieren, und Unfallkassen. Die Hhe des Beitrags richtet sich nach dem Risiko fr Arbeitsunflle. Die Leistungen der Berufsgenossenschaften umfassen den Bereich der Prvention von Arbeitsunfllen, die Kosten der Heilbehandlung und Rehabilitation nach einem Unfall, Umschulungshilfen, Verletztengeld als Lohnersatzleistung im Genesungszeitraum, oder Verletztenrente, falls die Erwerbsfhigkeitsbeeintrchtigung ber einen lngeren Zeitraum andauert.
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Ist der Versicherte durch den Unfall pflegebedrftig, besteht Anspruch auf Pflegegeld, bei einem tdlichen Arbeitsunfall besteht Anspruch auf Witwen- oder Waisenrenten.
3.3 Politische Ausgestaltung des Gesundheitssystems: Leitbilder und Prinzipien Wer auch immer Entscheidungen trifft, die Auswirkungen auf die Ausgestaltung des Gesundheitssystems haben, handelt nach bestimmten ethischen, moralischen, konomischen oder sozialpolitischen Ideen bzw. Leitbildern. Sozialpolitische Ideen befassen sich mit der Ausgestaltung der Systeme sozialer Sicherung, zu denen auch das Gesundheitssystem gehrt. Ein Leitbild ist z.B. die Solidaritt im Gesundheitswesen. Mit diesem Prinzip und der politischen Vorstellung, dass der Staat seine Brger vor ihrer eigenen Nachlssigkeit und mangelnder Vorsorge gegenber Risiken schtzen soll, wird die Notwendigkeit einer Pflicht-Krankenversicherung legitimiert. Ein liberales Leitbild geht dagegen davon aus, dass niemand zum Beitritt in eine Versicherung gezwungen werden sollte. Das Idealziel ist hier ein freier Versicherungsmarkt. Die soziologische Dimension der Analyse von Gesundheitssystemen befasst sich mit der Struktur und Ausgestaltung des Gesundheitssystems. Die Soziologie stellt sich u.a. die Frage, wie Menschen sich organisieren, um bestimmte Ziele zu erreichen, bzw. welche Strukturen aus Zielkonflikten erwachsen. Ein wichtiger Aspekt ist die Verteilung von Entscheidungsbefugnissen und deren Legitimierung. Durch diese Art von Analyse wird deutlich, an welchen Stellen Reformmglichkeiten des Gesundheitsystems mglich sind und auf welche Weise diese Reformen erfolgversprechend durchgefhrt werden knnen. Einige wichtige sozialpolitische Prinzipien, die im Gesundheitssystem Anwendung finden: Bedarfsprinzip: Versicherte in einer Krankenversicherung erhalten trotz einiger Einschrnkungen (zumindest in der Theorie) genau die Leistungen, die sie
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bentigen. ber den Bedarf entscheidet im Falle des Gesundheitssystems die Anbieterseite. (konomie: Marktsteuerung durch Anbieter) Solidarprinzip: Alle Kosten werden solidarisch von der Gemeinschaft der Pflichtversicherten aufgebracht, am Beispiel der gesetzlichen Krankenversicherung werden die Beitrge nach der finanziellen Leistungsfhigkeit gestaffelt. quivalenzprinzip: Hier gibt es zwei Konzepte: Entweder richtet sich die Hhe der bei Risikoeintritt zu beanspruchenden Leistungen, nach der Hhe der Einzahlungen (z.B. die Hhe einer Lebensversicherung) oder der Beitrag wird auf Basis einer Schtzung fr den individuellen Risikoeintritt bestimmt (Beitragsbemessung in der privaten Krankenversicherung). Subsidiarittsprinzip: Dieses Prinzip besagt, dass zuerst der einzelne Mensch, bzw. sein kleinster Bezugsraum wie die Familie selbst fr sich verantwortlich ist und Risikofaktoren tragen sollte. Erst wenn die kleinere Einheit ein Problem aus eigener Kraft nicht lsen kann, sollen bergeordnete Instanzen hinzutreten und Untersttzung anbieten. Als Beispiel ist die auch von der gesetzlichen Pflegeversicherung anerkannte und untersttzte husliche Pflege zumeist von Angehrigen zu nennen. Sachleistungsprinzip: Den Grossteil der Leistungen in der Krankenversicherung wird bei Risikoeintritt als Sachleistung (Arztbesuch, Medikamente, Krankenhausaufenthalt etc.) erbracht. Immer wieder diskutiert wird auch in der Krankenversicherung das Kausalprinzip: Whrend das Finalprinzip Leistungen nur auf einen bestimmten Zweck hin vergibt (z.B. eine Krankheit zu heilen) fragt das Kausalprinzip nach den Ursachen der Erkrankung. So gibt es z.B. Forderungen nach hheren Risikobeitrgen fr Extremsportler. Frsorgeleistungen wie die Sozialhilfe werden hufig nach dem Finalprinzip zweckgerichtet vergeben, um eine Notlage abzuwenden, ohne die Leistungen von der Ursache abhngig zu machen.
3.4 Ein kurzer Einblick in die Gesundheitskonomie Von einem gesundheitskonomischen Standpunkt lassen sich drei verschiedene Akteursgruppen im Gesundheitssystem kennzeichnen. 1. Nachfragerseite (fast jeder Mensch bentigt einmal medizinische Dienstleistungen oder Gter. Die Nachfrager sind zumeist durch Zwang oder
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freiwillig organisiert in Krankenkassen, diese wiederum sind zusammengeschlossen in Dachverbnden) 2. Anbieterseite (Produzenten von medizinischen Dienstleistungen oder Gtern. Ebenfalls zusammengeschlossen zu Verbnden und Dachorganisationen) 3. Die staatliche Seite (Der Staat tritt als Regulierungsinstanz auf, z.T. auch als Anbieter von Gesundheitsleistungen oder als Finanzierungsinstanz) Die Gesundheitskonomie fragt nach den optimal effizienten Bereitstellungsprinzipien fr medizinische Gter und Dienstleistungen und damit auch nach dem Sinn und der Wirkung staatlicher Regulierung. Die konomisierung der Medizin setzte in Deutschland seit den 80er Jahren verstrkt ein, da Finanzierungsprobleme mehr und mehr zum Nachdenken ber die effiziente Verteilung der Ressourcen erzwangen. Die klassische konomische Theorie geht davon aus, dass es fr die Gesellschaft am besten ist, wenn alle Gter und Dienstleistungen auf einem freien Markt gehandelt werden knnen und der Staat nur die grundlegende Infrastruktur bereitstellt und die Rahmenbedingungen setzt. Die Marktpreise richten sich dann nach Angebot und Nachfrage, so dass die Anbieter ihre Waren immer genau auf die Nachfrage abstellen. Die Konkurrenz sorgt dafr, dass niemand Wucherpreise nehmen kann, ohne Kunden zu verlieren. Dieses Marktmodell gibt es nur in der Theorie, am ehesten ist dieses Modell vielleicht mit einem Wochenmarkt vergleichbar, wo viele Verkufer direkt nebeneinander stehen und relativ identische Waren anbieten. Das Einwirken des Staates auf das Gesundheitssystem geht in Deutschland weit ber die Schaffung von Infrastruktur oder Setzung von Rahmenbedingungen hinaus. Beispiele sind die Versicherungspflicht, die Festsetzung der Finanzierungsweise und der Regelleistungskataloge, das Arzneimittelzulassungsverfahren oder die Regulierung der Ausbildungsordnungen z.B. fr rzte. Viele dieser Regulierungen knnen durch die mangelnde Marktfhigkeit medizinischer Gter und Strukturen begrndet werden. Dies sind u.a.: Nicht-Substituierbarkeit: Viele medizinische Gter und Dienstleistungen knnen nicht oder nur schlecht durch andere Diagnose- oder Therapiemethoden ersetzt
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werden, oder sind sogar lebenswichtig fr die Patienten. Besitzen Pharmahersteller z.B. auf der Basis von Patenten ein Herstellungsmonopol oder kommen Kartelle zustande, so sind die Nachfrager der Preispolitik der Anbieter ausgeliefert. Mangelnde Markttransparenz: Die Nachfrager knnen die einzelnen medizinischen Mglichkeiten kaum nach ihrer Qualitt und Wirkung abschtzen. Z. B. das Arzneimittelgesetz regelt deshalb die Zulassung, Herstellung und den Vertrieb von Medikamenten. Die meisten von den Kassen zu erstattenden Leistungen unterliegen der Verordnung eines Arztes oder werden von ihm selbst ausgefhrt, so dass der Patient sich gar nicht selbst einen berblick verschaffen muss. Mangelnde Markttransparenz gibt es auch beim Arzt-Patienten-Verhltnis, da Patienten in vielen Fllen die Leistung des Arztes nicht beurteilen knnen: Die Patienten knnen sich aber darauf verlassen, dass der Arzt durch seine festgelegte Ausbildungsordnung bestimmte Qualifikationen erworben hat. Nachfragesteuerung durch Anbieter: rzte oder Krankenhuser bestimmen mit der Erbringung von Leistungen an den Patienten die Nachfrage und damit hufig auch ber ihre Einknfte. Aus diesem Grund ist die Anbieterseite Kontrollen und Regulierungen wie z.B. den Zulassungsbeschrnkungen fr ambulante rzte unterworfen. Geht man mit der konomischen Theorie davon aus, dass rzte ihr Einkommen maximieren wollen, so werden sie sich je nach Art der Vergtung anders verhalten. Knnen die rzte wie z.B. in Deutschland vor Einfhrung von Budgets oder Richtgrssen unbegrenzt Einzelleistungen in Rechnung stellen, so ist es fr sie rational, mglichst viele Leistungen fr jeden Patienten zu erbringen. Der Patient wird zumindest vom quantitativen Leistungsangebot bestens versorgt, negative Effekte sind berversorgung, Medikalisierung oder mangelndes Interesse an Prvention. Gegen solche Tendenzen setzt der Gesetzgeber Manahmen wie Budgetierungen oder Richtgrssen. Ein festes Gehalt dagegen stellt die Ttigkeit eines Mediziners von direkten finanziellen Interessen frei, so dass das konomische Kalkl eine geringere Rolle spielt. Fall- oder Kopfpauschalen sind feste Betrge pro Patient, sie frdern das Interesse des Arztes an stabilen Beziehungen zu seinen Patienten, um die Stammkunden zu behalten. Fr den Arzt ist es dann jedoch konomisch rational, eine mglichst geringe medizinische Versorgung pro Patient anzubieten und
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bevorzugt aufwandsgnstige Flle zu behandeln. Die Gte der Behandlung kann wie auch bei den anderen Honorierungsarten generell durch Qualittskontrollen berprft werden. Hier stellt sich aber das Problem, dass medizinische Leistungen nur sehr schwer zu quantifizieren und damit fr eine Kosten-Nutzenrechnung, einen Effektivitts- oder einen Effizienzvergleich nutzbar zu machen sind Mangelnde Output-Messbarkeit: Um Ressourcen nach konomischen Gesichtspunkten verteilen zu knnen, mssen Daten ber die Kosten-NutzenRelationen verschiedener Alternativen vorliegen. Ein grosses Problem liegt darin, dass der medizinische Nutzen vieler Behandlungen (der Output) schwer quantifizierbar ist. Regulierung im Gesundheitssektor ist aufgrund vieler Zielkonflikte sehr kompliziert. Jede Regulierung bedeutet eine Freiheitseinschrnkung und hemmt somit die Entfaltung der Marktkrfte und damit hufig auch Innovation und Fortschritt. Wettbewerb kann nur bei Markttransparenz funktionieren, welche im Gesundheitsbereich hufig nicht gegeben ist.
3.5 Die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) Im Jahr 1996 haben die gesetzlichen Krankenkassen rund 235 Mrd. DM fr die Versorgung ihrer Versicherten ausgegeben und damit etwa die Hlfte aller Ausgaben des deutschen Gesundheitswesens finanziert. 3.5.1 Mitgliedschaft In der Bundesrepublik Deutschland sind knapp 90 % der Bevlkerung, dass sind 72 Millionen Brger, in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert. Die Mehrzahl unterliegt der Versicherungspflicht ( u.a. Arbeiter, Angestellte, Arbeitslose, Studenten, Knstler, Behinderte in Einrichtungen, Rentner). Von der Versicherungspflicht befreit sind u.a. Arbeiter und Angestellte mit hohem Einkommen ber einer Bemessungsgrenze von 6350 DM (West) und 5400 DM (Ost) sowie Beamte, Richter, Soldaten und Geistliche, die aufgrund beamtenrechtlicher Stellung Ansprche auf Fortzahlung ihrer Bezge im Krankheitsfall oder auf Beihilfen haben. Wer z.B. durch eine Lohn- oder Gehaltserhhung ber die Bemessungsgrenze kommt und von der Versicherungspflicht befreit wird, kann freiwillig weiter Mitglied zu bleiben. Ein privat Krankenversicherter kann jedoch nur
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unter bestimmten Bedingungen wieder der gesetzliche Krankenversicherung beitreten (Verlust der Versicherungsberechtigung).
3.5.2 Aufgaben und Leistungen der Krankenversicherung Die Vielzahl der im Sozialgesetzbuch niedergelegten Leistungen (Regelleistungen) knnen in vier Bereiche gegliedert werden. Verhtung, Frherkennung und Behandlung von Krankheiten medizinische Rehabilitation Zahlung von Krankengeld (ab der 7. Woche der Arbeitsunfhigkeit) Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft. ber diese Regelleistungen hinaus knnen Kassen auch noch Mehrleistungen anbieten.
3.5.3 Finanzierung der Krankenversicherung Die gesetzliche Krankenversicherung finanziert ihre Ausgaben aus den Beitrgen ihrer Versicherten. Die Beitrge, die der Versicherte fr seinen Krankenversicherungsschutz zu entrichten hat, orientieren sich an seiner finanziellen Leistungsfhigkeit; sie werden bemessen nach einem Prozentsatz des Arbeitsentgeltes. Alter, Geschlecht und das gesundheitliche Risiko des Versicherten sind fr die Beitragshhe unerheblich. Ausdruck dieses Solidarittsprinzips ist auch die beitragsfreie Familienversicherung von Ehegatten und Kindern, sofern diese kein Einkommen ber eine bestimmte Hhe haben. Der Beitragssatz ist von Kasse zu Kasse verschieden. Ursache dafr sind u.a. Unterschiede in der Alters-, Familien und Risikostruktur der Kassenmitglieder. Diese Differenzen werden jedoch z.T. durch einen Risikostrukturausgleich abgefedert, bei dem zwischen den Kassen ein Ausgleich von den Kassen mit risikormerer Klientel zu den Kassen mit risikoreicherer Klientel geleistet wird. Getragen werden die Krankenversicherungsbeitrge je zur Hlfte von den versicherten Arbeitnehmern und den Arbeitgebern.
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3.5.4 Krankenversicherungstrger Die Trger der gesetzlichen Krankenversicherung, die Krankenkassen, sind Selbstverwaltungskrperschaften des ffentlichen Rechts, die staatlicher Aufsicht unterstehen - entweder des Landes oder bei bundesweit ttigen Kassen des Bundesversicherungsamtes. Die Selbstverwaltungsgremien sind zumeist parittisch aus Arbeitgebern und Arbeitnehmern besetzt. Die Krankenversicherung wird von rund 600 Krankenkassen (Stand Dezember 1996) durchgefhrt, die sich organisatorisch in 20 Allgemeine Ortskrankenkassen, 507 Betriebskrankenkassen, 43 Innungskrankenkassen, 20 Landwirtschaftliche Krankenkassen, 1 See-Krankenkasse fr die auf Seeschiffen Beschftigten, 1 Bundesknappschaft als Trger der knappschaftlichen Krankenversicherung und 15 Ersatzkassen aufgliedern. 3.6 Krankenkassenwahl Bis Ende 1995 hatte nur ein Teil der Versicherten - vor allem Angestellte Wahlmglichkeiten zwischen verschiedenen Krankenkassen. Der grsste Teil der Mitglieder wurde bestimmten Krankenkassen gesetzlich zugewiesen. Das wurde durch das Gesundheitsstrukturgesetz 1992 gendert. Heute kann grundstzlich jedes Mitglied ohne Rcksicht auf Berufs- oder Betriebszugehrigkeiten zwischen einer Vielzahl von Krankenkassen am Wohn- und Beschftigungsort whlen. Damit werden Arbeiter und Angestellte in der gesetzlichen Krankenversicherung rechtlich gleichgestellt. Auch der Wettbewerb zwischen den Krankenkassen wird dadurch im Interesse der Beitragszahler gefrdert: Seit 1997 haben Versicherte, deren Krankenkasse die Beitrge anhebt oder die Satzung verndert, ein Sonderkndigungsrecht
3.7 Die private Krankenversicherung (PKV) 3.7.1 Mitgliedschaft Eine sogenannte Vollversicherung kann erhalten, wer nicht in der GKV versicherungspflichtig ist. Dazu gehren u.a. Angestellte mit einem Gehalt ber der Versicherungspflichtgrenze, Selbstndige, Beamte, rzte im Praktikum und Studenten. Personen, die gewisse Vorversicherungszeiten bei der GKV nachweisen knnen, haben die Wahl, ob sie in der GKV bleiben oder zur PKV wechseln wollen. In der privaten Krankenversicherung sind heute ca. 7 Mio Mitglieder vollversichert.
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Weitere 6 Mio. Personen haben Zusatzversicherungsvertrge zu ihrer gesetzlichen Krankenversicherung, z.B. fr verbesserte stationre Behandlung (Ein- oder Zweibettzimmer). Diese Zusatzversicherungen stehen allen gesetzlich Versicherten offen.
3.7.2 Leistungen der Privaten Krankenversicherung Die privaten Krankenversicherer bieten eine Vielzahl von Leistungen mit entsprechender Tarifstaffelung an. Die Auswahl geht von "fast mit der GKV identisch" bis zum "Luxustarif". Die Leistungskataloge werden in ihrer Grundstruktur jedoch vom Bundesamt fr Versicherungsschutz vorgegeben. Pauschal lsst sich sagen, dass die Leistungen der PKV im Regelfall besser als die der GKV sind. Zu erwhnen wre die freie Arzneimittelwahl, die Behandlungen durch Heilpraktiker (nicht in allen Tarifen enthalten), bessere Zahlungen bei Hilfsmitteln (z.B. Brillen), bessere Ersatzleistungen im Zahnbereich, eine freie Krankenhauswahl und die Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer mit privatrztlicher Behandlung.
3.7.3 Finanzierung der privaten Krankenversicherung Der zu zahlende Betrag richtet sich nach dem Eintrittsalter bei Vertragsabschluss, nach dem Geschlecht, dem individuellen Gesundheitszustand (Vorerkrankungen!) und nach dem gewhlten Leistungsumfang der versicherten Tarife. Fr jede zustzlich versicherte Person ist ein eigener Beitrag zu entrichten. Somit kommt das quivalenzprinzip zum tragen, weil Beitrge quivalent zum Kostenrisiko gestaffelt sind. In der privaten Krankenversicherung gibt es kein solidarisches Element. Die Beitrge steigen mit dem Alter der Versicherten quivalent zu den durchschnittlichen Kostensteigerungen in den Altersgruppen an. Um den Beitragsanstieg im Alter zu verringern, wurden von den privaten Krankenversicherern Altersrckstellungen eingefhrt, d.h. man kann in jungen Jahren mehr einzahlen um sich im Alter zu entlasten. Aus diesem Grund erklrt sich auch der Verlust der Versicherungsberechtigung fr viele privat Krankenversicherte: Der Gesetzgeber will verhindern, dass Personen in jungen Jahren ihrem Krankheitsrisiko quivalente niedrige Beitrge in der PKV zahlen und dann im Alter ihr hheres Krankheitsrisiko solidarisch von der gesetzlich versicherten Risikogemeinschaft zahlen lassen.
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3.7.4 Krankenversicherungstrger Es gibt im Vergleich zur gesetzlichen Krankenversicherung nur eine geringe Zahl von Anbietern (32 im Jahre 1991). Bekannte Anbieter sind z.B. die DKV oder die Vereinte. Diese Versicherungen sind zusammengeschlossen im Verband der privaten Krankenversicherung e. V., der als Interessenvertretung der konkurrierenden Unternehmen fungiert.
3.8 Der Staat als Akteur im Gesundheitssystem Der Staat ist besonders stark als Regulationsinstanz in das Gesundheitssystem involviert. Besonders seit den 70er Jahren hat der Gesetzgeber in immer krzer werdenden Abstnden mit immer tiefer reglementierenden Manahmen in das Gesundheitssystem eingegriffen. 46 grssere Gesetze mit ber 6800 Einzelbestimmungen waren die Folge dieser Interventionsspirale. Eine Hauptrolle spielt auf Bundesebene das Bundesministerium fr Gesundheit, von Fragestellungen des Gesundheitssektors werden jedoch auch die Kompetenzbereiche der Ministerien fr Arbeit und Sozialordnung, fr Bildung, Wissenschaft, Forschung und Technologie und des Wirtschaftsministeriums berhrt. Auf Lnderebene sind verschiedene Ministerien fr das Gesundheitswesen zustndig, so wird auf Lnderebene der Krankenhausbereich reguliert und das ffentliche Gesundheitswesen kontrolliert. Auch die Kapazittsverordnungen in der Medizinerausbildung werden auf Lnderebene erlassen. Als dritte Ebene der Gebietskrperschaften sind die Kommunen in einigen Lndern fr die kommunalen Gesundheitsmter zustndig und sind durch die Trgerschaft ffentlicher Krankenhuser auch als Anbieter von Gesundheitsleistungen ttig. Bundeslnder und kommunale Spitzenverbnde nehmen an der Konzertierten Aktion im Gesundheitswesen teil, in der neben Krankenkassenvertretern und Anbietern von Gesundheitsleistungen auch Arbeitgeberverbnde und Gewerkschaften zusammenkommen. Diese Konstellation spiegelt die starken Interdependenzen wieder, welche das Gesundheitssystem und die brigen Bereichen der Sozialordnung miteinander verzahnen.
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Es gibt eine Reihe von Institutionen, in denen politische Ziele des Gesundheitsbereichs direkt durch ffentliche Einrichtungen verwirklicht werden. Mit den kommunalen Gesundheitsmtern gibt es eine Institution, die Schulgesundheitspflege leistet, Vorsorgeuntersuchungen anbietet und beratend in Bereichen wie z.B. Suchtvermeidung, Ehe- und Partnerschafts- oder Schwangerschaftsberatung ttig ist. Ein weiteres Beispiel ist die Bundeszentrale fr gesundheitliche Aufklrung, welche durch Vermittlung von Information zu gesundheitsbewusstem Verhalten anregen und die Verbreitung von Krankheiten verhindern soll.
3.9 Ausgestaltung einzelner Bereiche des Gesundheitssystems 3.9.1 Der ambulante Sektor Die ambulante Versorgung besteht aus Leistungen in den drei Bereichen Verhtung, Frherkennung und Behandlung und wird von niedergelassenen rzten und Zahnrzten durchgefhrt. In freier Praxis ttig waren in Deutschland am 31.12.2001 gut 120.000 rzte und knapp 55.000 Zahnrzte. Der Preis fr erbrachte Leistungen wird von den Verbnden der Krankenkassen und den Kassenrztlichen Vereinigungen ausgehandelt. Zugrunde liegt der Einheitliche Bewertungsmastab (EBM) als eine Liste, die alle rztlichen Leistungen nach einem Punktesystem aufgliedert. Bis Juni 97 bestimmte sich der Wert jedes Punktes aus dem Quotienten zwischen der Anzahl der Punkte und dem Gesamtbudget. Seit 01 Juli 97 gelten zwischen Krankenkassen und Kassenrztlichen Vereinigungen ausgehandelte arztgruppenspezifische Praxisvergtungen. Wird eine bestimmte Zahl von Leistungen berschritten, veringert sich die Vergtung fr diese Leistungen. Die privaten Krankenkassen haben eine eigene Gebrenordnung fr rzte (GO) und Zahnrzte (GOZ). Ab Juli 1997 wird fr Zahnersatz ein Festzuschuss an den Versicherten gezahlt. Die Leistungen des Zahnarztes muss der Versicherte ansonsten voll bernehmen. In diesem Bereich sollen starke Anreize zur Eigenprvention gegeben werden. Kassenrztliche und KassenzahnrztlicheVereinigungen sind auf Lnderebene als Krperschaften ffentlichen Rechts das Vertretungsorgan aller Kassenrzte. Ihnen sind vom Gesetzgeber drei Aufgaben zugeteilt worden. Sicherstellung der kassenrztlichen Versorgung
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Gewhrleistung der Korrektheit und Wirtschaftlichkeit der rztlichen Honoraransprche Interessenvertretung der Kassenrzte gegenber den Krankenkassen Im ambulanten Sektor werden die Zahl der Anbieter, die Menge und der Preis der erbrachten Leistungen reguliert. Dies geschah und geschieht u.a. durch eine zweifache Steuerung der rztezahl: Die Kapazittsverordnung bei Studienpltzen und die 1989 im Rahmen der Neufassung der Approbationsordnung durchgesetzte Reduzierung der Studienpltze um 20% fhrt zu einer Begrenzung der neu hinzukommenden rzte. Hier spielen sicher auch die im Vergleich zu anderen Studiengngen extrem hohen Kosten der Medizinerausbildung eine Rolle. Die Zahl der Kassenrzte wird nach einem Versorgungsschlssel zwischen Kassenrztlichen Vereinigungen und Krankenkassen ausgehandelt, es sind jedoch durch den Gesetzgeber Richtlinien ausgegeben worden, die den Verhandlungsspielraum begrenzen.
3.9.2 Stationre Versorgung Es gibt in der Bundesrepublik 3628 (2001) Krankenhuser und Vorsorge / Rehabilitationseinrichtungen mit 741.933 Betten. Die Trgerschaft verteilt sich in etwa zu je einem Drittel auf ffentliche Trger wie Lnder, Kreise und Gemeinden, freie Wohlfahrtsverbnde und private Trger. Zu trennen ist zwischen Akutkliniken und Sonderkrankenhusern. Zu letzteren sind z.B. Rehabilitationskliniken oder Einrichtungen fr Patienten bestimmter Erkrankungen (z.B. Rheumakliniken) zu zhlen. Die Planung der stationren Krankenversorgung geschieht auf Lnderebene in Abstimmung mit den von diesen Regelungen betroffenen Gruppen. Dieser Plan umfasst die Bereiche Standort, Fachrichtung, Bettenzahl, medizinisch-technische Ausstattung und Ausbildung. Das Krankenhaus unterliegt einem dualen Finanzierungssystem. Investitionskosten werden aus ffentlichen Haushalten bereitgestellt, die Behandlungs- und Betriebskosten muss das Krankenhaus selbst aufbringen. Fr seine Leistungen berechnet das Krankenhaus einen festen Pflegesatz auf Basis der vorauskalkulierten Selbstkosten. In Kombination dazu werden noch Fallpauschalen und Sonderentgelte abgerechnet.
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Das Krankenhauswesen ist sehr kosten- und personalintensiv. Der Anteil der Krankenhuser am Gesundheitsbudget betrgt ca. ein Drittel.
3.9.3 Arzneimittel- und Medizingerteversorgung 2000 sind 31,5 Mrd. DM allein in der gesetzlichen Krankenversicherung fr Arzneimittel aufgewendet worden, das sind gut 15% des Gesamtetats. Der Anspruch der Versicherten auf Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln und Verbandmitteln wird durch eine Reihe gesetzlicher Regelungen konkretisiert. Grundstzlich ist das fr die Versorgung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung geltende Wirtschaftlichkeitsgebot zu beachten. Die rzte bestimmen durch ihr Verordnungsverhalten die Menge der verkauften Medikamente, knnen dies jedoch nur im Rahmen der gesetzten Richtgrssen tun, weil sonst Sanktionen in Form von Wirtschaftlichkeitsprfungen oder sogar Regress drohen. Die Regelungen des deutschen Arzneimittelrechts sorgen fr Sicherheit im Verkehr mit Arzneimitteln. So bestimmt das Arzneimittelgesetz, dass Arzneimittel grundstzlich erst dann an den Verbraucher abgegeben werden drfen, wenn ihre Qualitt, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit in einem staatlichen Zulassungsverfahren berprft worden sind. Die Arzneimittelpreise unterliegen in Deutschland kaum einer Regulierung, wohingegen der weitere Vertrieb z.B. durch die Arzneimittelpreisverordnung geregelt ist. Ersteres fhrt zu einem strker als in anderen Bereichen des Gesundheitssystems ausgeprgten Markt. Im Gegensatz zu rzten herrscht bei Apotheken Niederlassungsfreiheit. Die 1991 in Kraft getretene "Verordnung ber unwirtschaftliche Arzneimittel in der gesetzlichen Krankenversicherung" erfasst Prparate in der sog "Negativliste, deren therapeutischer Nutzen nicht nachgewiesen wurde oder nicht beurteilbar ist. Ferner drfen bestimmte Arzneimittel, die blicherweise bei geringfgigen Gesundheitsstrungen angewandt werden, nicht zu Lasten der Krankenkassen verordnet werden.
3.9.4 Rehabilitation Mit Rehabilitationsmanahmen sollen krperlich, geistig oder seelisch Behinderte oder Geschdigte ber die Akutbehandlung hinaus in die Lage versetzt werden, eine
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Lebensform, die ihnen entspricht und ihrer wrdig ist, im Alltag, in Gemeinschaft und Beruf zu finden oder wiederzuerlangen. Ursprnglich gehrte die Rehabilitation in der Bundesrepublik zu den Aufgaben der gesetzlichen Krankenversicherung. 1957 wurde ein pluralistisches System geschaffen, bei dem der jeweils zustndige Kostentrger nach der Ursache fr die Inanspruchnahme und damit nach dem Kausalprinzip bestimmt wird. Ein Beispiel sind Berufsunflle, deren Kosten von der gesetzlichen Unfallversicherung getragen werden, oder Rehabilitationsmanahmen fr eine erneute Aufnahme einer Erwerbsttigkeit durch die Rentenversicherung, falls andernfalls ein Rentenanspruch besteht. Im Rehabilitationsbereich gibt es ein sehr breites Leistungsspektrum Neben medizinischer Rehabilitation werden auch schulische (Sonderschulen, Blinden u. Taubenausbildung etc), berufliche und soziale Hilfen geleistet.
3.9.5 Pflegeversicherung Die Anfang 1995 eingefhrte Pflegeversicherung ist der jngste Zweig der Sozialversicherung. Alle bei einer gesetzlichen Krankenkasse pflichtversicherten Personen gehren der bei ihrer Krankenkasse errichteten Pflegekasse an. Ebenso freiwillig Krankenversicherte und familienversicherte Angehrige (letztere sind beitragsfrei versichert). Freiwillig Versicherte knnen sich befreien lassen und zur privaten Pflegeversicherung wechseln. Umgekehrt gibt es ein ausserordentliches Kndigungsrecht bei Eintritt der Pflichtversicherung. Die Beitrge betragen 1,7% der beitragspflichtigen Einnahmen bis zur Bemessungsgrenze der gesetzlichen Krankenversicherung. Arbeitnehmer und Arbeitgeber tragen die Beitrge je zur Hlfte (im Bundesland Sachsen gilt eine Sonderregelung), bei Arbeitslosengeldbeziehern das Arbeitsamt allein. An den Beitrgen der Rentner beteiligen sich die Rentenversicherungstrger zur Hlfte, Selbstndige und Studenten tragen sie alleine. Pflegebedrftig sind Personen, die wegen einer Krankheit oder einer Behinderung fr die gewhnlichen und regelmssig wiederkehrenden Verrichtungen voraussichtlich fr mindestens 6 Monate Pflege bentigen. Diese Verrichtungen beziehen sich auf die Krperpflege, die Ernhrung und die Mobilitt als Teile der Grundpflege sowie auf die hauswirtschaftliche Versorgung. Die meisten Leistungen richten sich nach Pflegestufen: Erheblich pflegebedrftig (Stufe I = 90 Minuten Pflege, davon 45
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Minuten Grundpflege); Schwerpflegebedrftig (Stufe II = 3 Stunden Pflege, davon 2 Stunden Grundpflege); Schwerstpflegebedrftig (Stufe III = mindestens 5 Stunden Pflege, davon 4 Stunden Grundpflege). Bei Kindern ist der ber die altersbedingte Pflege hinausgehende Hilfebedarf magebend. Husliche Pflegehilfe wird als ambulante Sachleistung durch professionelle Pflegedienste erbracht, die unmittelbar mit der Pflegekasse abrechnen. Im Kalendermonat sind Pflegeeinstze bis zu 384 (Stufe I), 921 (Stufe II) und bis zu 1.432 (Stufe III) vorgesehen (bei aussergewhnlichem Pflegeaufwand bis zu 1.918 ). Es werden auch anders gestaffelte Leistungen bei eigener Sicherstellung der Pflege sowie bei stationrer Unterbringung in einem Pflegeheim gewhrt.
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Gesundheitsverhalten
4 Gesundheitsverhalten
4.1 Zur Klrung des Begriffs Gesundheitsverhalten: Gesundheitsverhalten kann als ein Oberbegriff verstanden werden, der den Komplex von Motivationen, Einstellungen, Glaubenshaltungen und Verhaltensweisen beschreibt, die sich auf Gesundheit und Krankheit beziehen. Dabei ist eine solche Definition zunchst beraus allgemein: Sie wrde bei entsprechender theoretischer Sichtweise und Interpretation nahezu das gesamte Stoffgebiet der medizinischen Soziologie wie auch der Medizinischen Psychologie umfassen. Daher wurden verschiedene Versuche unternommen, diesen allgemeinen Begriff weiter zu unterteilen bzw. neu zu definieren. Beispielsweise wird im Zusammenhang mit Gesundheitsverhalten hufig auch der Begriff Krankheitsverhalten, bzw. Krankenrollenverhalten (Definition siehe unten) genannt. Unter Krankheitsverhalten versteht man Verhalten von Individuen, die sich selbst als krank einstufen, mit dem Ziel Krankheiten zu verhten oder in einem frhen symptomfreien Stadium zu erkennen, ohne dass, bzw. bevor sie medizinische Einrichtungen in Anspruch nehmen. Allerdings muss eingewandt werden, dass die genannten Begriffe oft nicht eindeutig differenziert verwendet werden. Daher werden im folgenden die Inhalte beider Definitionen behandelt. Ein auf Gesundheitserhaltung und Krankheitsverarbeitung gerichtetes Verhalten unterliegt dabei nur zu einem kleinen Teil der Kontrolle medizinischer Institutionen (Hausrzte/ Krankenhuser/ Gesundheitsamt/ Betriebsrzte etc.. ), denn der berwiegende Teil der subjektiv wahrgenommenen Strungen wird ohne den Kontakt zu medizinischen Institutionen im Rahmen der sogenannten Laientiologie und des Laienbezugssystems diagnostiziert und behandelt. Je nachdem wie hufig die Hilfe von medizinischen Institutionen im Verhltnis zu den auftretenden Krankheiten in Anspruch genommen wird, spricht man von under utilizern oder aber von over utilizern des Gesundheitssystems. Unter der hier vorgestellten Sichtweise kann Krankheitsverhalten als Prozess des Suchens, Findens und der Inanspruchnahme medizinischer Versorgungsleistungen in verschiedene Stadien eingeteilt werden. Dabei stellen die nachfolgend genannten Stadien einen Idealtypus dar. Sie mssen nicht in jedem Fall alle durchlaufen werden, auch ist die dargestellte Reihenfolge nicht in jedem Fall zwingend.
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Phase 1: Symptomwahrnehmung: Die Selbstbeurteilung einer Person fhrt dabei zu einem Ergebnis, welches mit Mit mir stimmt etwas nicht umschrieben werden kann. Im weiteren Verlauf werden die wahrgenommenen Missempfindungen als Vorboten bzw. Symptome einer Krankheit gedeutet. Die betroffene Person beurteilt sich also selbst als krank. Phase 2: Beschreibt die eigentliche Phase des Krankheitsverhaltens, noch nicht soziale Rolle des Kranken. Der Erkrankte denkt in dieser Phase etwa, Ich bin krank und brauche Hilfe. Er sucht Rat bei Freunden und Bekannten (Laienbezugssystem) und erhlt dort eine vorlufige Besttigung seines neuen sozialen Status, des Krankenstatus, welche auch eine Befreiung von sonst normalen Aufgaben und Rollenverpflichtungen bedeutet. Gegebenenfalls wird eine Selbstbehandlung eingeleitet. Zum Teil werden die Freunde und Bekannten des Erkrankten dazu raten/ drngen ein(en) Arzt/ Krankenhaus etc. aufzusuchen. Man spricht in diesem Zusammenhang von einem Laienzuweisungssystem. Phase 3: In dieser Phase findet der Kontakt mit dem medizinischen Versorgungssystem statt. Man spricht auch vom bergang vom LaienBezugssystem zu einem professionellen Bezugssystem. Dabei knnen verschiedene Einflussmglichkeiten differenziert werden, die die Wahrscheinlichkeit des Erkrankten in diese Phase einzutreten beeinflussen; z.B. Kenntnisse ber die Erkrankung, Kenntnisse ber medizinische Einrichtungen, rumliche und soziale Distanzen zu medizinischen Institutionen etc. Phase 4: Rolle des Patienten (vgl. auch Krankenrollenverhalten, sick role behaviour). Der bergang in den Bereich der Medizinischen Versorgung ist vollzogen. Der Patient hat die Kontrolle des eigenen Gesundheitszustandes dem Arzt bertragen. Er wird ggf. von anderen sozialen Pflichten befreit (Krankschreibung). Umgekehrt geht der Patient die Verpflichtung ein, aktiv fr seine Genesung einzutreten, indem er, zumindest nominell, die von rztlicher Seite angeordneten Manahmen akzeptiert und befolgt (Compliance). Inwieweit
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dieses geschilderte Zusammenspiel tatschlich funktioniert ist in hohem Mae abhngig von der stranflligen Patienten-Arzt-Kommunikation. In der 5. Phase gibt der Erkrankte die Rolle des Patienten wieder auf. So wird der Patient gesund geschrieben, nachdem er genesen ist. Dabei kann dem Kranken, z.B. im Rahmen von Rehabilitationsmanahmen, eine schrittweise Wiedereingliederung in das soziale Leben wie in das Arbeitsleben ermglicht werden. Wenn der Erkrankte auch auf Dauer seine Gesundheit nicht wieder erlangt (unheilbare Erkrankung, Chronifizierung der Krankheit) wird ihm die Rolle des Patienten in vernderter Form zugewiesen (chronischer Patient, Lanzeitpatient, Behinderter). Auch hier knnen Rehabilitationsmanahmen greifen, indem sie ein Leben mit den Einschrnkungen der Krankheit erlernen lassen (vgl. z.B. Ergotherapie, Finden eines leidensgerechten Arbeitsplatzes). Letzteres ist eine wesentliche Aufgabe der praktischen Sozialmedizin. Schliesslich umfasst die 5. Phase auch das Krankheitsverhalten von Patienten mit schwersten Erkrankungen und von Sterbenden.
4.2 Kulturelle Unterschiede des Gesundheitsverhaltens Die durch Sozialisation vermittelten kulturellen Traditionen ben einen starken Einfluss auf die verschiedensten Lebensbereiche und damit auch auf Gesundheitsbzw. Krankheitsverhalten aus. Beispielsweise liess sich zeigen, dass sich bereits die Symptomwahrnehmung zwischen verschiedenen kulturellen Gruppen unterscheidet. Dabei wurden in einer New Yorker Klinik die Reaktionen auf Schmerzen von Einwanderern mediteraner, west- und nordeuropischer Herkunft sowie von Old Americans verglichen, mit dem Ergebnis, dass Einwanderer mediteraner und westeuropischer Herkunft strker jammerten als Nordeuroper oder Amerikaner. Auch im Zusammenhang mit Arztbesuchen ist der Einfluss kultureller Faktoren gut belegt. Whrend in den westlichen Industrienationen Frauen hufiger einen Arzt aufsuchen als Mnner, zeigt sich beispielsweise in Indien und Bangladesch ein umgekehrter Zusammenhang. In Japan gingen in den 50er Jahren mehr Mnner als Frauen zum Arzt. Seit 1970 ist aber auch dort die Hinwendung zum westlichen Kulturkreis so weit fortgeschritten, dass nunmehr Frauen hufiger einen Arzt konsultieren als Mnner.
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Als weiteres Beispiel seien hier kulturell bedingte Einflsse hinsichtlich des Alkoholkonsum genannt. In verschiedenen westlichen Gesellschaften ist Alkoholkonsum zu diversen geselligen und gesellschaftlichen Ereignissen fast zwingend, whrend in der jdischen Kultur Alkohol zur persnlichen Berauschung abgelehnt wird, allerdings als Bestandteil religiser Riten akzeptiert wird. Dagegen ist die Haltung islamischer Gesellschaften dem Alkohol gegenber total abstinent.
4.3 Schichtspezifische Morbiditts- und Mortalittsrisiken Der Analyse von schichtspezifischem Gesundheitsverhalten wird bei der Betrachtung des Gesundheitsverhaltens aus soziologischer Perspektive meist grosse Bedeutung zugewiesen. So lsst sich in verschiedenen entwickelten Lndern zeigen, dass Angehrige unterer sozialer Schichten1, ein insgesamt hheres Risiko zu versterben haben (Gesamtmortalitt). Ein Zusammenhang der sich auch an einzelnen Erkrankungen oder Krankheitsgruppen (beispielsweise des Herz-Kreislauf-Erkankungen oder Krebserkrankungen) also sowohl fr krankheitsspezifische Mortalitten und Morbiditten zeigen lsst. Darber hinaus lsst sich, seit dem Beginn der epidemiologischen Forschung, ein Zusammenhang zwischen Schichtzugehrigkeit der Eltern und Kindersterblichkeit2 nachweisen. Dabei sind die diesen Aussagen zugrunde liegenden Definitionen der sozialen Ungleichheit oder Schicht oder des sozialen Status alles andere als einheitlich. So wird in verschiedenen Studien Schichtzugehrigkeit ber Beruflichen Status oder Beruf und Einkommen, ausschliesslich ber Einkommen oder nur ber die operationalisiert. Dennoch haben sich die im folgenden beschriebenen Zusammenhnge insgesamt in der berwiegenden Anzahl der Studien reproduzieren lassen. Daher wird in dieser kurzen Zusammenfassung nicht auf Probleme und Einzelheiten unterschiedlicher Operationalisierung von Schicht eingegangen. Als mgliche Grnde schichtspezifisch differentieller Morbiditt und Mortalitt, knnen die folgenden prinzipiellen Erklrungsmechanismen herangezogen werden.
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Zur Schichtdefinition vgl. den Abschnitt Sozialstruktur Zur Definition dieser Begriffe vgl. den Abschnitt Demographie 82
- Artefakte: Die dargestellten Ergebnisse sind durch messtechnisch bedingte Fehler entstanden. Allerdings fanden sich vergleichbare Ergebnisse bei den unterschiedlichsten Schichtdefinitionen in verschieden Lndern, so dass ein reiner Messfehler wohl keine ausreichende Erklrung der beschriebenen Phnomene darstellt. - Schichtspezifische Resourcenbegrenzung (materialistische Grnde): Dabei wird von der Vorstellung ausgegangen, dass in unteren sozialen Schichten hhere gesundheitliche Belastungen, z.B. durch hhere Umweltbelastungen in schlechteren Wohngegenden, oder schlechtere Arbeitsplatzbedingungen etc., vorliegen. - Insbesondere bei psychiatrischen Erkrankungen wurde die Milieuhypothese bezglich des Zusammenhangs zwischen Erkrankungswahrscheinlichkeit und sozialer Schicht genannt. Dabei wird/ wurde von der Vorstellung ausgegangen, dass die genannten schichtspezifischen Unterschiede per se durch hhere Erkrankungswahrscheinlichkeiten in den unteren sozialen Schichten bedingt sind. - Die Selektions- oder Drifthypothese besagt, dass erkrankte Personen ihre Position in der sozialen Hierarchie hufiger als gesunde Personen nicht aufrecht erhalten knnen. Meist wird von der idealtypischen Vorstellung ausgegangen, dass die erkrankte Personen hufiger als Gesunde ihren Beruf, damit auch ihr Einkommen verlieren und so ein sozialer Abstieg stattfindet. Dabei kann zustzlich zwischen intragenerationalem und intergenerationalem Drift unterschieden werden. Letzteres beschreibt eine Situation in der sich die Folgen der Erkrankung, also der soziale Abstieg nicht in der gleichen, vielmehr erst in der nchsten Generation auswirken, z.B. indem ber einen eingeschrnkten Zugang zu Bildungseinrichtungen ein hherer Bildungsabschluss nicht erreicht wird.
Schliesslich wird als Erklrungsmechanismus fr unterschiedliche schichtspezifische Morbiditts- und Mortalittsziffern, ein unterschiedliches Gesundheits- und Krankheitsverhalten in unterschiedlichen sozialen Schichten
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als Erklrungsmechanismus herangezogen. Einige Aspekte sollen im folgenden genauer beleuchtet werden.
4.3.1 Schichtspezifisches Gesundheits- und Krankheitsverhalten Einerseits lassen sich hinsichtlich der Symptomwahrnehmung und -deutung schichtspezifische Unterschiede zeigen: Angehrige unterer sozialer Schichten bringen subjektive Befindlichkeitsstrungen erst dann in Verbindung mit einer Erkrankung, wenn diese sich deutlich auf die Arbeitsfhigkeit oder -leistung auswirken. Damit verbunden ist eine gering ausgeprgte Fhigkeit, drohende Krankheiten frhzeitig wahrzunehmen und Vorboten von Erkrankungen zu erkennen. Man spricht in diesem Zusammenhang auch davon, dass das Krankheitsverhalten in unteren sozialen Schichten eher gegenwartsorientiert, dasjenige in den mittleren und hheren Schichten eher zukunftsorientiert ist. In dieses Bild passt auch die in den Lehrbchern der Med.-Soz./ Med.-Psych. unisono besprochene niedrigere Bereitschaft zu Prventivmanahmen3. Dabei wird zumeist auf die fr die Untersuchten kostenlosen Vorsorgeuntersuchungen Bezug genommen. In der BRD sind hier vor allem die Check-Up-Untersuchungen, die ab einem Alter von 35 Jahren (auch Check ab 35 genannt) fr beide Geschlechter von den gesetzlichen Krankenkassen bernommen werden, die der sekundren Prvention von HerzKreislauf-Erkrankungen, Hypertonie und Nierenerkrankungen dienen sollen, und die Krebsvorsorgeuntersuchungen zu nennen. Wie der Name bereits andeutet, sollen die letztgenannten Untersuchungen eine mglichst frhzeitige Entdeckung von bsartigen Neubildungen gewhrleisten. Sie sind daher auch der sekundren Prvention zuzuordnen und werden in der BRD fr Frauen ab einem Alter von 20 Jahren, fr Mnner ab einem Alter von 45 Jahren von den gesetzlichen Krankenkassen finanziert. Dabei liegen Analysen von Teilnahmeraten an solchen oder hnlichen Untersuchungen aus verschiedenen Lndern vor. Die Teilnahmeraten in der BRD sind insgesamt als relativ gering zu veranschlagen: Beispielsweise nimmt nur etwa jede 3te berechtigte Frau an einer Krebsvorsorgeuntersuchung teil, bei Mnnern liegt der Anteil noch geringer, etwas unter 20%. Schliesslich zeigt sich zumeist eine geringere Teilnahmerate von Personen mit niedrigerem sozialen Status4. Ein vergleichbares Bild ergibt sich auch, wenn Selbst3 4
vgl. der unten folgende Abschnitt Prvention. Auch wenn sich in dem im Kurs besprochenen Text (vgl. Mielck Brenner 1994) ein vorsichtig ausgedrckt differenziertes Bild dieses Zusammenhangs ergab. Ist nach der Durchsicht der blichen Lehrbcher wie auch der 84
und oder Laienhilfegruppen hinsichtlich derer sozialen Schichtungszusammensetzung analysiert werden. Zustzlich werden in unteren, im Vergleich zu oberen sozialen Schichten krperliche Funktionsstrungen eher erkannt als psychische Funktionsstrungen. Darber hinaus werden Befindlichkeitsstrungen oder Beeintrchtigungen eher als das Ergebnis krperlicher und weniger als Resultat psychischer oder sozialer Ursachen interpretiert (Somatisierungstendenz). Ein weiterer Aspekt schichtspezifischen Gesundheitsverhaltens wird mit den Begriffen arztaversives und arztaffines Verhalten beschrieben. Hier wird allgemein davon ausgegangen, dass Angehrige der Mittel- und Oberschicht eher zu arztaffinem Verhalten neigen. Eine leicht einsichtige Vorstellung, wenn man sich vor Augen fhrt, dass die meisten rzte ihrerseits oft aus Mittel- und Oberschichtfamilien stammen und qua Beruf und Einkommen noch hufiger diesen Schichten zuzuordnen sind. Dem entsprechend werden schichtspezifische Verhaltens- (z.B. Sprachcodes) und Erwartungsmuster in die Arzt-Patient-Interaktion mit eingebracht, die dann eine vergleichsweise reibungslose Kooperation zwischen Arzt und Patient wahrscheinlich machen, wenn Arzt und Patient vergleichbaren Schichten zuzuordnen sind. Ist dieses nicht der Fall, ist umgekehrt arztaversives Verhalten wahrscheinlicher. Die medizinische Versorgung kann zwar zur Verlngerung der berlebenszeit nach einer schweren Krankheit beitragen. Aber entscheidend fr die Verbesserung der Gesundheit in der Bevlkerung als Ganze sind die sozialen und konomischen Bedingungen, die beeinflussen, ob eine Person erkrankt oder nicht, da schlechtere Bedingungen zu einer schlechteren Gesundheit fhren. Im Folgenden werden verschiedene, aber in Beziehung stehende soziale Determinanten der Gesundheit dargestellt, die an die WHO angelehnt sind:
(1) Stress (2) Frhe Kindheit (3) Soziale Exklusion (4) Arbeit
Altfragensammlungen davon auszugehen, dass das IMPP von den Zusammhang zwischen Prventiv-verhalten und Schichtzugehrigkeit so versteht, wie er hier im Text beschreibenen ist. 85
(5) Soziale Untersttzung (6) Substanz-Abhngigkeit (7) Ernhrung
(1) Stress Stress schadet der Gesundheit. Soziale und psychologische Umstnde (z.B. andauernde Angst, Unsicherheit, geringes Selbstwertgefhl, soziale Isolation und ein mangelnde Kontrolle ber das Arbeits- oder Privatleben) knnen dauerhaften Stress verursachen. Diese psychosozialen Risiken akkumulieren sich whrend des Lebens und erhhen die Risiken schlechterer geistiger Gesundheit und vorzeitigem Tod. Diese psychosozialen Faktoren beeinflussen die physische Gesundheit dadurch, dass in Stressituationen bestimmte Stresshormone aktiviert werden, welche auf das kardiovaskulre und auf das Immunsystem einwirken. Das Hormon- und Nervensystem wird auf eine sofortige Reaktion (Angriff oder Flucht) vorbereitet, indem die Herzfrequenz erhht wird, das Blut zu den Muskeln geleitet wird und Angst und Wachsamkeit steigen. Ist eine Person dauerhaftem Stress ausgesetzt, fhrt dies zu krankhaften Vernderungen (z.B. Depressionen, erhhte Empfnglichkeit von Infektionskrankheiten, Diabetes, erhhten Blutfettwerten, Bluthochdruck und weiteren Risiken von Herzanfall und Schlaganfall). Eine weitere Form des Stresses stellen die sogenannten belastenden Lebensereignisse dar. Zu diesen belastenden Lebensereignissen zhlen beispielsweise: gescheiterte Ausbildung, Umzug in eine schlechte Wohngegend, Verwitwung, Scheidung, ernste Unflle, Tod einer nahestehenden Person, Totgeburt, Degradierung zu einer weniger kompetenten Arbeitsstelle, Schwierigkeiten mit dem Arbeitgeber Zeitweilige und lnger andauernde Arbeitslosigkeit,
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Finanzielle Schwierigkeiten, Gerichtsverhandlungen, Einweisung in ein Gefngnis oder einer anderen Besserungsanstalt Verlust des Fhrerscheins Grssere schlimme Ereignisse in der Nachbarschaft oder Gemeinde (z.B. Verbrechen, Feuer, Zerstrung der Wohnung) Dohrenwend fand heraus, dass Personen aus unteren Klassen hufiger diese belastenden Lebensereignisse erfahren, die auch als soziale Verluste bezeichnet werden knnen, als Personen mit hherem Sozialstatus. So zeigen Personen der unteren Sozialschicht, die mit einem gewissem Ma an Strungen konfrontiert werden und in relativer konomischer und kultureller Armut leben, hufiger Krankheitssymptome, die durch die erhhten Belastungen, die auf ihnen liegen, hervorgerufen werden. Da die interpersonellen Beziehungen, die auf diesem sozialen Level tendenziell eher schwach sind, nur fr eine relativ geringe soziale Untersttzung (vgl. Punkt 5) der von einer Krise betroffenen Person sorgen, knnten die Krankheitssymptome auch ein Hilferuf nach der bentigten Untersttzung sein, welche die Person auf andere Weise nicht bekommen wrde. (2) Frhe Kindheit Die Effekte der frheren Entwicklung dauern ein Leben lang an. Ein geringes Wachstum und ein Mangel an emotionaler Zuwendung whrend dieser Zeit erhht das lebenslange Risiko schlechterer physischer Gesundheit und verringert physische, kognitive und emotionales Fhigkeiten im Erwachsenenalter. Durch die schlechte Ernhrung der Mutter und durch Rauchen kann die Armut der Eltern die prnatale und infantile Entwicklung verringern und damit die kardiovaskulren Funktionen und die Funktionen der Atmungsorgane, der Nieren und des Pankreas im Erwachsenenalter beeintrchtigen. (3) Soziale Exklusion Schdigungen der Gesundheit beruhen nicht nur auf materieller Deprivation, sondern werden auch von sozialen und psychischen Problemen des Lebens in der Armut hervorgerufen. Von Prozessen der sozialen Exklusion sind besonders Migranten, Angehrige ethnischer Minderheiten, Gastarbeiter und Personen, die krank, behindert oder emotional besonders verletzlich sind (z.B. ehemalige Bewohner von Kinderheimen, Gefngnissen und psychiatrischen Anstalten)
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betroffen, da diese oftmals von den Mglichkeiten des Arbeitens und des Abschliessens einer Schulausbildung ausgeschlossen sind. Die Feindseligkeiten, denen sie im Alltag ausgesetzt sind, und die finanziellen Probleme verursachen dauerhaften Stress, der deren Gesundheit ebenso schdigt wie die unmittelbaren Folgen der Armut. (4) Arbeit Stress am Arbeitsplatz erhht das Krankheitsrisiko. Die Gesundheit wird dann in Mitleidenschaft gezogen, wenn Personen nur geringe Mglichkeiten haben, ihre Fertigkeiten einzusetzen und nur wenig selbstndige Entscheidungen treffen drfen. Geringe Kontrollmglichkeiten ber seine Arbeit zu haben wird in Verbindung mit einem erhhtem Risiko von Rckenschmerzen und kardiovaskulren Erkrankungen gebracht. Ebenso erhhen unangemessene Belohnungen fr die Anstrengungen whrend der Arbeit (in Form von Geld, Status und Anerkennung) das kardiovaskulre Risiko. Arbeitsplatzunsicherheit fhrt durch psychosoziale Konsequenzen (z.B. Angst, Depressionen) und Befrchtungen finanzieller Probleme ebenfalls zu gesundheitlichen Beeintrchtigungen. Diese Arbeitsplatzmerkmale finden sich hufig in Berufen, die von Personen der unteren Schichten ausgebt werden. Da die berufliche Ttigkeit ein zentrales Merkmal zur Bildung eines Schichtindex ist, wird es wenig berraschen, dass sich auch Zusammenhnge zwischen Gesundheitsverhalten und beruflichem Status gefunden wurden, in dem Sinn, dass Personen mit Berufen mit niedrigerem Prestige, eher zu risikoreichem Verhalten (Rauchen Ernhrung, Bewegung, etc.) neigen. In diesem Zusammenhang ist zustzlich zu erwhnen, dass eine Reihe von Studien einen Zusammenhang zwischen Arbeitslosigkeit und gesundheitsriskantem Verhalten nahelegen. (5) Soziale Untersttzung Freundschaften, gute soziale Beziehungen und untersttzend wirkende soziale Netzwerke im Privatleben und am Arbeitsplatz haben einen positiven Einfluss auf den Gesundheitszustand, da soziale Untersttzung den Personen die emotionalen und bentigten Ressourcen gibt, die sie brauchen. Die Zugehrigkeit zu einem sozialen Netzwerk der Kommunikation und der gegenseitigen Verpflichtungen gibt den Personen das Gefhl, dass fr sie gesorgt wird, dass sie
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geliebt, geachtet und wertgeschtzt werden. Dies bt einen protektiven Effekt auf die Gesundheit aus. Allerdings variiert der Zugang zu emotionaler und praktischer sozialer Untersttzung mit dem sozialen und konomischen Status, wodurch Armut zu sozialer Exklusion und Isolation fhren kann. (6) Substanz-Abhngigkeit Schliesslich wurde der Zigaretten- und Alkoholkonsum als mgliche Ursache fr die soziale Differenzierung von Morbiditt und Mortalitt herangezogen. Dabei liess sich in der Tendenz zeigen, dass in niedrigeren sozialen Schichten (im Allgemeinen wird eine Unterschicht mit der Ober- und Mittelschicht verglichen) mehr geraucht wird. Soziale Deprivation (gemessen durch eine schlechte Wohnsituation oder Obdachlosigkeit, geringes Einkommen, Alleinerziehendenstatus und Arbeitslosigkeit) ist assoziiert mit hohen Raucherraten und sehr geringen Raten des Aufhrens mit Rauchen. Hinsichtlich des Alkoholkonsums bleibt festzustellen, dass Alkohol in unteren Schichten oftmals dazu missbraucht wird, den Schmerz der rauhen konomischen und sozialen Bedingungen zu betuben, wobei das Risiko der Alkoholabhngigkeit, die wiederum hufig zu einem sozialen Abstieg fhrt, steigt. Dabei ist anzumerken, dass zwar der Alkoholkonsum die Erkrankungswahrscheinlichkeit an Leberzirrhose erhht und die Hufigkeit einer Alkoholabhngigkeit sicher nicht verringert, in Bezug auf Herz-Kreislauf-Erkrankungen aber durchaus in geringem Ma protektiv wirkt. Festzuhalten ist, dass Alkoholabhngigkeit, der Konsum illegaler Drogen und Rauchen eng mit den Kennzeichen von sozialen und konomischen Nachteilen verbunden sind. Zum Beispiel war das letzte Jahrzehnt in der ehemaligen Sowjetunion eine Zeit des grossen sozialen Umbruchs. Sterbeflle, die mit dem Alkoholkonsum verknpft sind (z.B. Unflle, Gewalttaten, Selbstmorde, Alkoholvergiftungen), sind dort seitdem sehr stark angestiegen. (7) Ernhrung Eine gute, ausgewogene Ernhrung ist von zentraler Bedeutung fr die Frderung von Gesundheit und Wohlbefinden. Ein Mangel an Lebensmitteln und einseitige Ernhrung fhren zu Fehlernhrung und Mangelerscheinungen. Der bermssige Verzehr von Essen, ebenfalls eine Form der Fehlernhrung, trgt zu kardiovaskulren Krankheiten, Diabetes, Krebs, degenerativen Augenkrankheiten, Fettleibigkeit und Karies bei. Ein insgesamt hherer Anteil an
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Fettleibigen ist bei Personen mit niedrigerem sozialem Status zu finden, da in diesen Schichten eine weniger krperlich aktive Freizeitgestaltung und ein tendenziell hherer Lebensmittelkonsum angegeben wird. Der Hauptunterschied in der Ernhrung zwischen den verschiedenen sozialen Klassen liegt in der Bezugsquelle der Lebensmittel: finanzielle schlechter Gestellte ersetzen frische durch billiger produzierte Lebensmittel. Eine berlegung, welche ber die alleine durch Gesundheitsverhalten bedingten Erklrungsanstze hinaus geht, stellt der Ansatz der beruflichen Gratifikationskrisen dar. Hier wird davon ausgegangen, dass Rationalisierung und globale wirtschaftliche Entwicklungen zunehmend zu Angst um den Arbeitsplatz und zu stetig steigenden Arbeitsbelastungen fhren. Dieser zunehmende berufliche Stress (Job strain) fhrt, insbesondere bei Ttigkeiten mit hoher externer Kontrolle des Arbeitsablaufes, geringen Entscheidungsmglichkeiten innerhalb des Arbeitsbereiches, niedrigen Belohnungschancen und fehlenden Aufstiegsmglichkeiten zusammen mit individuellen Bewltigungsstrategien im Sinne einer exzessiven Verausgabungsbereitschaft zu beruflichen Gratifikationskrisen mit langfristig negativen Entwicklungen und Konsequenzen fr das Herz-Kreislauf-System. Ein hnliches Konstrukt ist das sogenannte Burn-out-Syndrom, fr das Zustnde emotionaler Erschpfung, eine Abnahme der Leistungsbereitschaft, Depersonalisierung, Zynismus und ein von Gleichgltigkeit und Teilnahmslosigkeit geprgtes Verhalten kennzeichnend sind. Dabei werden als Berufe mit besonders hohem Risiko fr ein solches Burn-out-Syndrom Berufsgruppen mit personenbezogenen Dienstleistungen genannt.
4.3.2 Prvention Wenn Gesundheitsverhalten dasjenige Verhalten ist, welches auf die Erhaltung von Gesundheit abzielt, dann spielt der Begriff (Verhaltens-)Prvention5 eine zentrale Rolle in diesem Kapitel. Daher sollen einige im Zusammenhang mit Prvention hufig
5
Man kann allgemein zwischen Verhaltens- und Verhltnisprvention unterscheiden. Verhaltensprvention wird hier besprochen. Verhltnisprvention beschreibt demgegenber eine Art von Prvention, die die Verhltnisse ndert. Als Beispiel mag die Anti-Raucher-Politik in den USA gelten mit einem berwiegenden Verbot der Zigarettenwerbung, einem Rauchverbot in ffentlich Gebuden und auf vielen ffentlichen Pltzen. 90
verwandte Begriffe und Definitionen kurz erwhnt werden. Prvention ist dabei gleichbedeutend mit vorbeugender Gesundheitspflege und umfasst eine frhe und wirksame Behandlung, aber auch eine Vorsorge vor Erkrankungen. Im deutschen Sprachraum wird im Alltagsverstndnis unter Prvention oft nur die Frherkennung von Krankheiten verstanden, zustzlich ist aber auch das Verhindern von Krankheit gemeint. Prvention ist insbesondere dann sinnvoll, wenn - hufige Krankheiten vorliegen6 - es sich um vermeidbare bzw. therapierbare Erkrankungen handelt - eine Hochrisikogruppe einfach zu identifizieren ist7. Dem entsprechend kann zwischen einer Bevlkerungsstrategie und einer Hochrisikostrategie unterschieden werden. Daneben kann zwischen spezifischen Prventionsmanahmen, die sich auch eine spezielle Erkrankung beziehen (z. B. erhhen der Resistenz gegenber Hepatitis B durch Impfung) und unspezifischer Prvention (z.B.Trinkwasser-, Badewasser-, Abwasser-, Lebensmittel-, Abfall-und Wohnungshyiene, aber auch allgemeine Umweltschutzmanahmen, wie Reduktion der Luftemmission) unterschieden werden. Bezogen auf den Zeitpunkt, zu dem je nach Erkrankungsstadium und Ziel prventive Manahmen ergriffen werden, werden vier Prventionsstufen unterschieden: Primordialprvention Primrprvention Sekundrprvention Tertirprvention
z.B. Herz-Kreislauf-Erkankungen, Krebs, Erkrankungen des Sttz- und Muskelapparates, Erkrankungen des respiratorischen Systems, Zahnerkrankungen. 7 z.B. beruflich exponierte Frster und Waldarbeiter, die gegenber durch Zeckenbiss bertragenen Erkrankungn (FSME und Borreliose) besonders exponiert sind 91
Quelle: Beaglehole et al. (1997), S.124
Die Primordialprvention hat zum Ziel, das Auftreten und die Verfestigung der sozialen, wirtschaftlichen und kulturellen Lebensgewohnheiten zu verhten, von denen man weiss, dass sie zu einem erhhten Krankheitsrisiko beitragen (Risikofaktoren). Ausgangspunkt sind hierbei Risikofaktoren, die sich noch nicht in der Gesellschaft manifestiert haben. So sollte beispielsweise die Primordialprvention der koronaren Herzkrankheit folgende Elemente umfassen: nationale politische Manahmen und Ernhrungsprogramme (mit der Beteiligung der Landwirtschaft, der Nahrungsmittelindustrie sowie Importeuren und Exporteuren von Nahrungsmitteln) umfassende Programme gegen das Rauchen Programme zur Prvention des Bluthochdrucks Programme zur Frderung einer regelmssigen krperlichen Aktivitt
primre Prvention setzt vor dem Beginn der Krankheit ein. In diese Kategorie fallen alle Manahmen, die geeignet sind, die Inzidenzraten psychischer und physischer Erkrankungen zu senken und die Gesundheit zu frdern, indem gegen die Krankheitsursachen und die entsprechenden Risikofaktoren vorgegangen wird. Ein Beispiel fr die auf die Gesamtbevlkerung zielende Primrprvention ist die Verringerung der Emissionen von Schwefeldioxid und anderen Schadstoffen aus Autos, Industrieanlagen und Heizungen. Ein weiteres Beispiel
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der Primrprvention bertragbarer Krankheiten ist die systematische Immunisierung, wodurch beispielsweise die Pocken ausgerottet werden konnten. Auch das Benutzen von Kondomen zur Vermeidung einer HIV-Infektion und die Mglichkeit Drogenabhngiger, Spritzen zur Verringerung der Ausbreitung von Hepatitis B und HIV-Infektionen auszutauschen, gehren zur Primrprvention. sekundre Prvention: Hier liegen bereits erste Krankheitszeichen vor. Ein ungnstiger Verlauf der Krankheit mit entsprechenden negativen Auswirkungen soll abgewendet werden. Die Vorsorgeuntersuchungen und Frherkennungsmanahmen gehren in diese Gruppe (vgl. oben). Die Sekundrprvention richtet sich somit auf den Zeitraum zwischen Krankheitsbeginn und normalem Zeitpunkt der Diagnose, um die Prvalenz von Krankheiten zu senken. Ein Beispiele fr eine verbreitete Manahmen der Sekundrprvention sind Blutdruckmessungen und die Behandlung des Bluthochdrucks bei Menschen mittleren und hheren Alters. Ein weiteres Beispiel fr Sekundrprvention ist das Screening, das im folgenden genauer beschrieben werden soll. Als Screening bezeichnet man den Prozess, durch den unerkannte Krankheiten mit Hilfe schneller und in grossem Mastab durchgefhrten Tests erkannt werden. Da Screening-Tests nur zwischen offensichtlich gesunden und mglicherweise erkrankten Personen unterscheiden, stellt das Screening in der Regel keine Diagnose dar, sondern erfordert angemessene investigative Nachuntersuchungen und Behandlungen. Zu unterscheiden sind verschiedene Typen des Screenings mit jeweils unterschiedlichen Zielen: Massenscreening (Screening einer ganzen Population) Multiples oder mehrphasiges Screening (Anwendung verschiedener Screening-Tests aus einem einzigen Anlass) gezieltes Screening (Screening von Personengruppen mit bestimmten Expositionen z.B. Arbeiter in Bleigiessereien; Einsatz oftmals in der Umweltmedizin und in der Arbeitsmedizin) Auffinden von Fllen (opportunistisches Screening)
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(Beschrnkung auf Patienten, die aus einem anderen Anlass zum Arzt gehen) tertire Prvention: Setzt noch etwas spter bei bereits (vollkommen) ausgebrochener Krankheit ein. Sie zielt insbesondere auf das Eindmmen des Fortschreitens von Krankheiten und die Verhtung vermeidbarer Komplikationen bei bestehenden Krankheiten ab. Ein Beispiel sind Anschlussheilbehandlungen, z.B. nach Herzinfarkt. Demnach sind weite Bereiche der Rehabilitation und Elemente der Therapie der tertiren Prvention zuzuordnen. Jedoch besteht die Schwierigkeit hufig in der Unterscheidung zwischen Tertirprvention und Behandlung, da eines der wichtigsten Ziele der Behandlung chronischer Krankheiten in der Prvention von Rckfllen besteht. Verfahren der Prvention Es gibt verschiedene Verfahren der Prvention, von denen zwei kurz dargestellt werden sollen: (1) Intervention (2) Gesundheitserziehung (1) Intervention Die Intervention ist vor allem ein Verfahren der primren Prvention, die das Verhalten Einzelner oder die Struktur von gesellschaftlichen Gegebenheiten direkt verndern sollen. Daher werden strukturelle und verhaltensorientierte Intervention unterschieden. Die strukturelle Intervention ist eine Manahme der Verhltnisprvention und daher im Allgemeinen gesellschaftlich orientiert. Bezugspunkte sind die Arbeitsbedingungen, die Produktgestaltung, die Produktverteilung, die Freizeitbedingungen u... Ein Beispiel fr strukturell intervenierende Manahme gegen den Risikofaktor Rauchen ist die Durchsetzung des Rauchverbotes in Nichtraucherbereichen durch den Arbeitgeber. Die verhaltensorientierte Intervention soll hingegen das Verhalten von Personen verndern, was ber Medien vermittelt oder personell geschehen kann. Die Annahme ber Medien vermittelter Interventionen ist, dass es der Mehrheit an Bevlkerung an Informationen ber Gesundheitsverhalten fehlt. Je besser die Information ist, desto eher erfolgen Verhaltensnderungen. Die personelle
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Intervention findet entweder individuell (z.B. indem ein Patient einen Arzt aufsucht) oder auch gruppenbezogen (z.B. in Volkshochschulkursen, in Gruppen von Arbeitnehmern in Betrieben oder in Gruppen von Kindern in der Schule) statt. Interventionen bergen allerdings die Gefahren, dass zum einen sinnvoll angesetzte Manahmen sehr weit in die Intimsphre des einzelnen Individuums eindringen. Zum anderen knnen die Eingriffe in das Leben gefhrdeter Personen zum Zwecke der Prvention sehr leicht zu Manipulationen oder zu Kontrollen durch Gesundheitsbehrden ausarten oder als Rechtfertigung hherer Versicherungsbeitrge dienen. (2) Gesundheitserziehung Die Gesundheitserziehung ist ein anderes Verfahren vor allem der primren Prvention. Da es keine einheitliche Definition der Gesundheitserziehung gibt, knnte man sie als die Gesamtheit der bildenden und erzieherischen Manahmen abgrenzen, die auf die Erhaltung, Frderung und Wiederherstellung der Gesundheit im Zusammenhang mit der Persnlichkeitsentwircklung sowie gesundheitsfrdernder Arbeits- und Lebensbedingungen gerichtet sind. Aktivitten zur Erhaltung von Gesundheit kann man folgendermassen unterteilen:
Gesundheitserziehung von Kindern und Jugendlichen; Gesundheitsaufklrung von Erwachsenen; Gesundheitsberatung von Patienten.
Zur Gesundheitserziehung zhlt nach der Bundesversicherungsanstalt fr Angestellte:
Informationen ber den gesunden und kranken menschlichen Organismus und ber richtiges Verhalten im Krankheitsfall; vorbeugende Gesundheitspflege; Motivation zur Verhaltensnderung; Anleitung zu gesundheitsgerechtem Verhalten; Schulung von Fhigkeiten, die eine gesunde Lebensweise ermglichen (z.B. Essgewohnheiten, krperliche Bewegung, Entspannungstechniken etc.);
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Gesundheitstraining, d.h. aktive Mitarbeit in Kursen und Therapiegruppen, die der nderung von krankmachendem Verhalten und der Ausschaltung von Risikofaktoren.
Themen der Gesundheitserziehung sind vor allem folgende Bereiche: gesunde Ernhrung krperliche Bewegung Gefahren des Rauchens, des Alkohols Rauschmittel- und Medikamentenmissbrauch gesunde Lebensfhrung Schutz vor Gesundheitsschdigungen durch die Umwelt Arbeitsschutz und Unfallverhtung Volkskrankheiten, Infektionskrankheiten persnliche Hygiene
Ein behandelnder Arzt muss in drei Situationen Gesundheitserziehung durchfhren: (1) wenn durch gesunde Lebensfhrung das Auftreten von Krankheiten vermieden werden kann und bei dem Patienten erste Anzeichen oder die Disposition fr eine solche Krankheit erkennbar sind; (2) wenn die Frherkennung einer Erkrankung mglich und hierfr die Mitwirkung des Einzelnen unumgnglich ist (z.B. Krebsvorsorgeuntersuchungen); (3) wenn eine Krankheit durch eine gesunde Lebensfhrung entweder vllig geheilt oder wenigstens deutlich beeinflusst werden kann. Um diese Gesundheitserziehung durchfhren zu knnen, ist es fr den Arzt zunchst wichtig, Kenntnisse ber die soziale Situation seiner Patienten zu erlangen; daher ist neben einer medizinischen Untersuchung eine soziale Untersuchung (Sozialanamnese) erforderlich. Hierfr gibt es einen Sozialanamnesebogen, der dem Arzt als Leitfaden fr ein persnliches Gesprch mit dem Patienten dienen soll.
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Quelle: Brennecke / Schelp (1993), S. 49
Desweiteren muss eine Aufklrung des Patienten ber die Zusammenhnge zwischen den Beschwerden bzw. Symptomen und seinem Gesundheitsverhalten erfolgen. Danach sollten die spezifischen gesundheitsschdigenden Verhaltensweisen des Patienten herausgearbeitet werden. Darauf basierend sollte dann ein individueller Trainingsplan (evtl. Therapieplan) gemeinsam mit dem Patienten erarbeitet werden. Schliesslich ist es wichtig, in regelmssig stattfindenden Besprechungsterminen positive Verhaltensnderungen des Patienten durch den Arzt zu verstrken.
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Methoden
5 Methoden
5.1 Deskriptive Mae Dienen der Bestimmung von Krankheitshufigkeiten in einer Population. Dabei werden zwei grundstzliche Konzepte, das Zeitpunktkonzept und das Zeitintervallkonzept unterschieden. Prvalenz (Zeitpunktkonzept) Prvalenz = Erkrankte/ Bevlkerung Hier werden zu einem definierten Zeitpunkt (z.B. Stichtag) Alle Erkrankten zu allen Personen in der Bevlkerung in Beziehung gesetzt, die prinzipiell erkranken knnen.
Inzidenz (Zeitintervallkonzept) Inzidenz = Neu Erkrankte/ Bevlkerung Hier geht man anders vor. Innerhalb eines definierten Zeitraumes (z.B.) ein Jahr, werden alle neu Erkrankten gezhlt, bezogen auf alle Personen die whrend dieses Zeitraums erkranken konnten. Bei der sogenannten Kumulativen Inzidenz wird die Risikobevlkerung zur Jahresmitte (30.06.) als Nenner eingesetzt. Bei der Inzidenzdichte liegen fr jede Person in der Population Daten darber vor, wie lange sie whrend des Beobachtungszeitraumes beobachtet wurde. Im Nenner steht daher die insgesamt beobachtete Zeit aller Personen, die theoretisch htten erkranken knnen. Die Inzidenz von Krankheiten wird gelegentlich auch mit Morbiditt (Morbus = Krankheit) umschrieben Die Inzidenz von Todesfllen heisst auch Mortalitt8
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Methoden
Die Inzidenz von an einer spezifischen Krankheit gestorbenen, bezogen auf jene, die an der genannten Krankheit erkrankt waren, heisst Letalitt. Wie bereits angedeutet, wird bei o.g. Mazahlen nur diejenige Bevlkerung in die Berechnung mit einbezogen, die theoretisch auch erkranken kann (Risikobevlkerung, Population at risk). Dies geschieht um artefaktbedingte Schwankungen der Mazahlen zu verhindern. Beispielsweise macht es keinen Sinn, die Mnner in einer Population bei der Berechnung der Mammakarzinominzidenz zu bercksichtigen. Bei dem Vergleich verschiedener Populationen knnte eine unterschiedliche Mazahl auch auf unterschiedliche Geschlechterproportionen zwischen den Populationen zurckfhrbar sein. Inzidenz und Prvalenz sind zwei grundlegende deskriptive Mazahlen: Praktisch werden jedoch auch oft davon abgeleitete Mae verwendet. So wird im Mikrozensus die Frage gestellt, ob der Teilnehmer aktuell erkrankt ist (Zeitpunkt) oder in den letzen 3 Wochen erkrankt war (Intervall). Das so erhobene Ma stellt also eine Mischform von Inzidenz und Prvalenz dar und wird als Periodenprvalenz bezeichnet.
5.2 Skalentypen Hinsichtlich des Informationsgehalts einer erhobenen Variablen werden verschiedene Skalentypen unterschieden: - Bei Nominalskalenniveau kann nur ein qualitativer Unterschied hinsichtlich verschiedener Ausprgungen einer Variablen angegeben werden. (z.B. blau/ rot oder weiblich/ mnnlich). - Liegt ordinales Skalenniveau vor, knnen die Ausprgungen darber hinaus in eine Rangreihe gebracht werden (z.B. Oberschicht/ Mittelschicht/ Unterschicht). - Von Intervallskalenniveau spricht man, wenn die Abstnde zwischen verschiedenen Ausprgungen einer Variablen gleich gross sind (Temperatur in
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vgl. Kapitel Bevlkerungswissenschaft 99
Methoden
Grad Celsius). Damit sind Differenzen und Additionen der Merkmalsausprgungen interpretierbar. - Bei metrischen- oder Verhltnis- oder Ratio-Skalen ist zustzlich noch ein absoluter Null-punkt angebbar (Grsse in cm, Gewicht in kg, Temperatur in Grad Kelvin). Als Konsequenz knnen hier auch Rechenoperationen wie Multiplikation bzw. Division durchgefhrt werden.
5.3 Datentypen Daneben ist eine Unterscheidung in Datentypen verschiedener Qualitt gebruchlich: - Von individuellen Daten wird gesprochen, wenn von einzelnen Personen in einer Untersuchung Daten vorliegen. - Liegt nur ein Messwert fr eine Gruppe von Personen vor (z.B. Durchschnittsalter der Zweitsemester im Medizinstudium der Uni Marburg oder Inzidenz von kolorektalen Tumoren im Jahr 1996 im Saarland), wird dieses als aggregiertes Datum bezeichnet (vgl. auch kologische Studie). - Schliesslich spricht man von Globaldaten, wenn sich diese Daten berhaupt nicht auf Personen beziehen (z.B. Anteil der Grnflchen in einer Stadt)
5.4 Zusammenhangsmae Neben den eben beschriebenen deskriptiven Mazahlen, besteht oft Interesse daran, ob und inwieweit Erkrankungen mit anderen Variablen/ Expositionen auftreten. Z.B. Besteht ein Zusammenhang zwischen Rauchen und der Wahrscheinlichkeit einen Herzinfarkt zu erleiden? Gehen wir davon aus in einer uns vorliegenden Studie wren sowohl Erkrankungsstatus (Herzinfarkt ja/ nein) als auch Raucherstatus (ja/ nein) erhoben worden. Der uns interessierende Zusammenhang knnte wie folgt analysiert werden.
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Methoden
Herzinfarkt ja Rauchen ja nein a c nein b d
Dabei wird der Zusammenhang zwischen Exposition und Erkrankung um so strker sein, je grsser die relative Zellenbesetzung in den Zellen a und d ist. Denn dies sind die Zellen, in denen jeweils Exposition und Erkrankung gemeinsam bzw. gemeinsam nicht auftreten. Unabhngig vom Studientyp (vgl. unten) kann nun ein Odds Ratio berechnet werden, welches die Grsse des Zusammenhangs beschreibt. Odds Ratio = a*d / b*c In Longitudinalstudien (vgl. unten) wre eine hnliche Tabelle vorstellbar, allerdings wren die Zellhufigkeiten und -relationen anders zu interpretieren. So kann dabei einerseits die Inzidenz9 (= a+c/(a+b+c+d)), wie auch die Inzidenz fr Exponierte (= a/(a+b)) wie auch fr nicht Exponierte (= d/c+d) sowie die relative Inzidenz, die auch Relatives Risiko genannt wird, bestimmt werden10. Relatives Risiko = (a/a+b) / (c/c+d) Besteht kein Zusammenhang zwischen den untersuchten Variablen, so nehmen Odds Ratio oder Relatives Risiko den Wert 1 an. Ist eine positive Beziehung zu konstatieren (je mehr Variable A, desto mehr Variable B), ergibt sich eine Zahl grsser als 1. Ist der Zusammenhang negativ (je mehr Variable A, desto weniger
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gemeint ist die Kumulative Inzidenz, fr Inzidenzdichten ergibt sich eine andere Tabelle. Analog dazu ist in Querschnittstudien eine Berechnung der Prvalenz, der Prvalenz fr Exponierte und Nicht-Exponierte und einer relativen Prvalenz mglich (dies erfolgt analog an Hand der hier darsgestellten Tabelle, bedeutet aber nicht das gleiche!). 101
Methoden
Variable B), so ist das Odds Ratio bzw. Relative Risiko kleiner als 1 und geht gegen 0. Tabelle 1:
Rauchverhalten
Beziehung zwischen Zigarettenrauchen und Schlaganfall-Inzidenzrate in einer Kohorte von 118 539 Frauen
Zahl der Schlaganfallpatienten Beobachtungsdauer Schlaganfall(Personenjahre) inzidentrate (pro 100 000 Personenjahre) 395 594 17,7 232 712 27,9 280 141 49,6 908 447 30,2
Nie geraucht 70 Frher geraucht 65 Raucher 139 Summe 274 Quelle: Beaglehole et al. (1997)
Statistisch betrachtet drckt die kumulative Inzidenzrate die Wahrscheinlichkeit oder das Risiko von Individuen in der Population aus, die Krankheit innerhalb des angegeben Zeitraums zu bekommen. Beispielsweise betrug die kumulative Inzidenzrate fr Schlaganfall whrend der achtjhrigen Nachuntersuchung 2,3 pro 1000 (274 Schlaganflle dividiert durch die 118 539 Frauen, die zu Beginn der Studie teilnahmen). Der Risikounterschied (excess risk, absolutes Risiko) ist der Unterschied zwischen den Hufigkeitsraten der exponierten und der nichtexponierten Gruppe und stellt eine wertvolle Mazahl fr das Ausma eines durch die Exposition verursachten gesundheitlichen Problems dar. Z.B. betrgt der Risikounterschied bezglich der Schlaganfall-Inzidenzrate bei Raucherinnen im Vergleich zu Frauen, die niemals geraucht haben, 31,9 pro 100 000 Personenjahre (49,6 minus 17,7). Der expositionsbezogene tiologische Risikoanteil wird bestimmt, indem der Risikounterschied durch die Hufigkeit des Auftretens in der exponierten Population dividiert wird. So betrgt der Anteil des dem Rauchen zuzuschreibenden Schlaganfallrisikos der Raucherinnen ((49,6-17,7)/49,6)x100=64%. Wenn eine bestimmte Krankheit auf eine Exposition zurckgefhrt wird, ist der Anteil des der Exposition zuzuschreibenden Risikos der Anteil der Krankheitsflle in der Population, der ohne die Exposition nicht vorhanden wre. Der Anteil des der Exposition zuzuschreibenden Risikos ist ntzlich, um Prioritten in der ffentlichen Gesundheitsfrsorge zu setzen. Das der Population zuzuschreibende Risiko ist ein Ma fr die auf eine Exposition zurckgehende berhhte Krankheitsrate in einer untersuchten Population. Diese
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Methoden
Mazahl ist ntzlich, wenn die relative Bedeutung bestimmter Expositionen fr die gesamte Population bestimmt werden soll. Sie stellt den Anteil dar, um den sich die Inzidenzrate der Expositionsfolgen in der gesamten Population verringern wrde, wenn die Exposition entfiele. An obigem Beispiel lsst sich das der Population zuzuschreibende Risiko folgendermassen berechnen: ((30,2-17,7)/30,2)=0,414, was einem Risiko von 41,4% entspricht. Wenn der Zusammenhang zwischen zwei Variablen beschrieben werden soll, wird auch gerne von Korrelation, bzw. Korrelationkoeffizienten gesprochen. Dabei beschreibt auch der Korrelationskoeffizient die Grsse des Zusammenhangs zwischen den untersuchten Variablen. Besteht kein Zusammenhang, nimmt er den Wert Null an. Ein perfekter Zusammenhang erreicht den Wert 1. Besteht dagegen ein negativer Zusammenhang (je hher die Ausprgung auf der einen Variable, desto weniger auf der anderen) so wird der Korrelationskoeffizient negativ. Kleiner als -1 kann der Korrelationskoeffizient aber auch bei negativen Zusammenhngen nicht werden. Bei der Berechnung der Korrelationskoeffizienten muss jedoch auch das Skalenniveau der Variablen bercksichtigt werden, so dass es Korrelationskoeffizienten fr nominal und ordinal skalierte wie metrisch skalierte Variablen gibt. Zu den Mazahlen der ordinalen Assoziation gehren Kendalls Tau, Goodman und Kruskals Gamma und Somers d. Diese Mazahlen haben alle denselben Zhlerausdruck, der das numerische bergewicht konkordanter (= konsistent, positiv, gleichsinnig) oder diskordanter (= inkonsistent, negativ, gegensinnig) Paare reflektiert. Abbildung 1: 2x2-Tabelle
x x1 (-) y y1 (-) y2 (+) a (--) c (-+) x2 (+) b (+-) d (++)
Innerhalb einer 2x2-Tabelle (~ Vierfeldertabelle mit den Variablenausprgungen x1, x2 und y1, y2; Anordnung der Variablen, dass die Ausprgungen x1 und y1 zu der Benennung niedrig und die Ausprgungen x2 und y2 zu der Benennung hoch korrespondieren) wird ein (x1/y1)-(x2/y2)-Paar konkordant genannt, weil die
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Untersuchungseinheit, die eine niedrige Ausprgung der einen Variable aufweist, auch eine niedrige Ausprgung der anderen Variablen aufweist (--), whrend die Untersuchungseinheit, die sich durch eine hohe Ausprgung der einen Variablen auszeichnet, sich auch durch eine hohe Ausprgung der anderen Variablen auszeichnet (++) (Bsp. Ein Student hat in zwei verschiedenen Klausuren jeweils bessere Noten als sein Kommilitone). Ein (x2/y1)-(x1/y2)-Paar wird diskordant genannt, weil die Untersuchungseinheit mit einer hohen Ausprgung der einen Variablen eine niedrige Ausprgung der anderen Variablen hat (+-), whrend die Untersuchungseinheit mit einer niedrigen Ausprgung der einen Variablen eine hohe Ausprgung der anderen Variablen hat (-+) (Bsp. Ein Schler ist in der Mathematikarbeit besser als sein Mitschler, aber in der Deutscharbeit schlechter als dieser). Jede dieser oben genannten Mazahlen hat jedoch einen anderen Nennerausdruck, in dem sich die unterschiedliche Behandlung der ties(=Bindungen, Verkpfungen) niederschlgt. Zwei Untersuchungseinheiten weisen ties auf bzw. sind verknpft, wenn sie bezglich einer oder beider Variablen denselben Wert haben. Ein Korrelationskoeffizient fr metrisch skalierte Variablen ist der Pearsonsche Koeffizient r. Dieser Koeffizient r ist kein Ma der Beziehung schlechthin, sondern ein Ma der linearen Beziehung. Infolgedessen verbietet sich seine Verwendung, wenn die Annahme der Linearitt nicht haltbar ist. Eine Mazahl, die als Alternative des Korrelationskoeffizienten r berechnet werden kann, ist der Korrelationskoeffizient Eta, der dann berechnet werden kann, wenn die als abhngig betrachtete Variable mindestens intervallskaliert ist. Die fr nominalskalierte Daten angemessenen Mazahlen knnen lediglich voraussetzen, dass eine Klassifizierung der Untersuchungseinheiten in ungeordneten Kategorien vorgenommen wurde. Da diese Kategorien bei nominalskalierten Variablen beliebig angeordnet, d.h. jederzeit vertauscht werden knnen, ist einsichtig, dass wir nicht von positiven oder negativen Beziehungen sprechen knnen, wenn die kreuztabulierten Variablen nominales Messniveau haben. Aus diesem Grunde brauchen die Mazahlen zur Charakterisierung der Beziehung zwischen nominalen Variablen nicht ber die Richtung der Beziehung zu informieren und knnen vorzeichenlos sein, weil die Vorzeichen bei nominalen Variablen inhaltlich nicht interpretierbar sind. Mazahlen zur Beschreibung der Beziehung zwischen nominalen Variablen sind beispielsweise die Prozentsatzdifferenz d% und die Assoziationsmae auf der Basis von Chi-Quadrat (Phi-Koeffizient, Tschuprows
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T, Cramers V, Pearsons C), die die vorgefundene Zellenbesetzung einer Kreuztabelle mit einer Besetzung vergleichen, die man erwarten wrde, wenn keine Beziehung zwischen den Variablen bestnde.
5.5 Beschreibende (deskriptive) Statistik 5.5.1 Univariate Statistik Die univariate Statistik beschftigt sich mit der Beschreibung der Verteiluung einer Variablen. Dabei knnen Mae der zentralen Tendenz von Streuungsmaen unterschieden werden: Mae der zentralen Tendenz Der Mittelwert ist die Summe aller Ausprgungen einer Variablen geteilt durch die Anzahl der Untersuchungsobjekte (meist Studienteilnehmer). Die oben besprochenen deskriptiven Mae der Erkrankungshufig-keit knnen als Mittelwerte einer Variablen mit 2 Ausprgungen (krank =1 / nicht krank = 0) aufgefasst werden. Der Median halbiert die Verteilung. Ist z.B. der Median einer Zufriedenheitsskala von 1-9 in einer Untersuchung 7, so haben gleich viele Teilnehmer einen Wert kleiner, bzw. grsser als 7 angegeben. Der Modalwert ist derjenige Wert, der in der Verteilung am hufigsten auftritt.
Streuungsmae Der Range (Variationsweite, Spannweite) beschreibt die Breite einer Verteilung. Er wird berechnet, indem der niedrigste Wert vom hchsten Wert abgezogen wird. Bei der Berechnung des Ranges fr ordinale Daten sollte man sich darber im klaren sein, dass das Messniveau der Daten an sich keine Subtraktion der Messwerte erlaubt.
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Varianz und Standardabweichung sind hufig gebrauchte Streuungsmae. Dabei ist die Varianz die Summe der Abweichungsquadrate11 geteilt durch die Anzahl der Untersuchungseinheiten12 . Die Standardabweichung ist die Wurzel der Varianz. Standardabweichung und Varianz setzen prinzipiell metrische Daten voraus. Weitere Mglichkeiten, eine Verteilung genauer zu beschreiben besteht in der Bildung von Quantilen. Die Quantile teilen eine Verteilung in verschiedene gleich grosse Teile: Terzile in 3, Quartile in 4, Quintile in 5,.. etc. Dabei haben wir ein Quantil bereits kennengelernt, den Median, der eine Verteilung halbiert, also in 2 Teile untergliedert. Der (mittlere) Quartilabstand wird mitunter auch fr ordinale Daten berechnet, obwohl die dabei vorgenommen arithmetischen Operationen metrische Daten voraussetzen.
5.5.2 Bivariate und Multivariate Statistik Der (statistische) Zusammenhang verschiedener Variablen wird mit bivariaten- (z.B. Zusammenhang Rauchen und Herzinfarkt) oder multivariaten Analyseverfahren (z.B. Einfluss von Rauchen und Hypertonie auf Herzinfarkt) untersucht. Die oben beschriebenen Zusammenhangsmae (Odds Ratio, Relatives Risiko, Korrelationskoeffizient) sind hier einzuordnen.
5.6 Schliessende Statistik (Inferenzstatistik) In aller Regel basieren Studienergebnisse auf statistischen Zusammenhngen, die in an einer Stichprobe erhoben wurden. Meist ist man allerdings daran interessiert, auch Aussagen ber die gesamte Population oder Grundgesamtheit zu machen, aus der die Stichprobe gezogen wurde. Bei Zufallsstichproben ist diese Verallgemeinerung der Ergebnisse aus der Stichprobe auf die Grundgesamtheit durch Anwendung der sogenannten Schliessenden Statistik oder Inferenzstatistik mglich. Im folgenden sollen einige zum Verstndnis wichtige grundlegende Schritte
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Fr jeden Wert wird eine Differenz zum Mittelwert gebildet, diese Abweichungswerte werden quadriert und anschliessend zusammengezhlt. 12 z.B. Teilnehmer in einer Studie 106
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bei der Konstruktion und Interpretation von Signifikanztest und Konfidenzintervallen kurz beschreiben werden. Bei Signifikanztests wird der Frage ausgegangen, ob ein in der Stichprobe gesehener Effekt zufllig entstanden sein kann, wenn man annimmt, dass in der Grundgesamtheit tatschlich kein Effekt besteht. Signifikanztests sagen also nichts ber die Grsse eine Zusammenhangs aus. Vielmehr sollen sie die Frage beantworten, wie sicher man sich sein darf, dass ein beobachteter Zusammenhang tatschlich existiert, wobei etwa wie folgt vorgegangen wird: Aus den vorliegenden Ergebnisse in der Stichprobe wird eine Prfgrsse13 berechnet (z.B. 2-Wert, F-Wert, t-Wert). Ausgehend von dieser Prfgrsse wird ber eine Prfverteilung ein p-Wert errechnet, bzw. klassischerweise in einer Tabelle nachgeschlagen. Dabei sagt der p-Wert etwas darber aus wie wahrscheinlich das vorliegende oder ein extremeres Ergebnis (der Stichprobe) wre, wenn in der Grundgesamtheit kein Zusammenhang besteht. Qua Konvention spricht man bei einem p-Wert von kleiner als 0.05 oder 5% von einem signifikanten Ergebnis und geht von einer tatschlichen Abweichung in der Grundgesamtheit aus. Bei der Konstruktion von Konfidenzintervallen wird ganz hnlich vorgegangen. Zunchst geht man davon aus, dass der aus der Stichprobe erhaltene Wert (z.B. ein Odds Ratio, mglich sind aber auch alle anderen Werte) den besten Schtzer fr den wahren Wert in der Grundgesamtheit darstellt. In einem zweiten Schritt wird berechnet zwischen welchen Ausprgungen der wahre Wert in der untersuchten Population mit 95% Wahrscheinlichkeit zu finden ist. Das so erhaltene Intervall heisst Konfidenzintervall. Im Falle einer signifikanten Abweichung der Erkrankungswahrscheinlichkeit wrde beispielsweise das Konfidenzintervall eines Odds Ratios oder eines Relativen Risikos die 1 (also die Annahme der Gleichheit der untersuchten Gruppen) nicht beinhalten.
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Die ein Ma fr die Abweichung von der Gleichheitsannahme darstellt. 107
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5.7 Stichprobenverfahren /Auswahlverfahren Dabei kann zunchst gefragt werden, warum berhaupt Stichproben erhoben werden. Als Grund sollen zunchst konomische Grnde genannt werden. Ein zweiter Grund betrifft eine angemessene Motivation, Schulung und Kontrolle von Interviewern und Befragten. Ein Hinweis auf die Volkszhlung 1986 mag hier als illustrierender Hinweis gengen. Das einzige Verfahren, welches die Verallgemeinbarkeit mit den blichen statistischen Methoden gewhrleistet, ist ein Zufallsverfahren. Dabei muss jedes Element aus der Grundgesamtheit die gleiche Wahrscheinlichkeit besitzen in die Stichprobe zu gelangen. Idealerweise liegt eine Liste aller Elemente in der Grundgesamtheit vor. Leider ist dies in der Realitt oft nicht der Fall. Daher bedient man sich sogenannter mehrstufiger Auswahlverfahren, in denen die Stichprobe, wie der Name sagt, in mehreren Stufen gezogen wird. Wollte man beispielsweise eine Befragung unter Mitgliedern von Wohngemeinschaften in einer Stadt durchfhren, wre hierfr eine Liste aller Wohngemeinschaften und nach erfolgter Zufallsauswahl eine Liste der Mitglieder dieser Wohngemeinschaften erforderlich. Die aus dieser Liste zufllig ausgewhlten Personen konstituieren die 2stufige Stichprobe. Eine 3stufige Stichprobe von Gymnasiasten erhlt man beispielsweise, wenn aus der Liste aller zur Population gehrenden Gymnasien eine Zufallsauswahl getroffen wird (1. Stufe), aus diesen Schulen zufllig Schulklassen (2. Stufe) und aus den Klassen wiederum einige Schler ausgewhlt werden (3. Stufe). Ein mehrstufiges Verfahren ist die geschichtete Stichprobe. Dabei wird die Grundgesamtheit in verschiedenen Schichten eingeteilt, wobei jedes Element der Grundgesamtheit genau einer Schicht zugehrig ist. Innerhalb dieser Schichten wird nun eine weitere Ziehung vorgenommen. Wenn der Umfang der gezogenen Element in jeder Schicht deren Anteilen in der Grundgesamtheit entspricht, liegt eine proportional geschichtete (selbstgewichtende) Stichprobe vor. Ist dies nicht der Fall, wird von einer disproportional geschichteten Stichprobe gesprochen. Will man z. B. den Einfluss der Auslnderkonzentration in Wohngebieten auf das Verhalten von Arbeitsmigranten untersuchen, so liegt eine disproportional geschichtete Stichprobe nahe: Um verlssliche Aussagen machen zu knnen, bentigt man ungefhr die gleiche Anzahl von Arbeitsmigranten, die in Gebieten mit
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hohem Auslnderanteil wohnen, wie Personen, die in Gebieten mit niedrigem Auslnderanteil wohnen. Da bestimmte Gruppen von Arbeitsmigranten berwiegend in Gebieten mit hohem Auslnderanteil leben, mssen Personen aus anderen Gebieten mit einem hheren Anteil in der Stichprobe vertreten sein, als es ihrem Bevlkerungsanteil entspricht. Offensichtlich ist das Kriterium der derselben Chance der Auswahl bei disproportionaler Schichtung verletzt, daher mssen bei der Datenauswertung die Mitglieder der Schichten unterschiedlich gewichtet werden, um unverzerrte Aussagen ber die Grundgesamtheit machen zu knnen. Die Gewichtung erfolgt mit dem reziproken Wert der Auswahlwahrscheinlichkeit, d.h. ein Element mit hoher Auswahlwahrscheinlichkeit erhlt ein niedriges Gewicht und umgekehrt. Mit modernen Datenanalysesystemen stellen Gewichtungsfaktoren technisch zwar kein Problem dar, aber die Bestimmung der Gewichtungsfaktoren kann bei komplizierten Auswahlverfahren eine hchst anspruchsvolle Aufgabe sein. Eine falsche Gewichtung kann erhebliche Verzerrungen hervorrufen. Ein anderes mehrstufiges Auswahlverfahren bildet die Clusterstichprobe (Klumpenstichprobe), hier werden einige sogenannte Cluster, z.B. Stadtviertel oder Krankenhuser, ausgewhlt. Innerhalb dieser Cluster wird nun aber eine Vollerhebung14 durchgefhrt. Ein weiteres wichtiges Stichprobenverfahren ist das Quotenverfahren, das zwar eine Form der bewussten Auswahl, aber keine Form der Zufallsauswahl darstellt. Hier wird von fr einigen fr die Verteilung der zu untersuchenden Variablen als wichtig angesehenen Merkmalen ausgegangen. Zur Konstruktion der Stichprobe wird anschliessend festgelegt, wieviele Probanden mit einer gegebenen Merkmalskombinationen (Quote) in die Stichprobe aufgenommen werden. Dabei werden die Quoten so konstruiert, dass die Proportionen der Trger von Merkmalskombination in der Stichprobe und der Grundgesamtheit identisch sind. Klassischerweise werden fr die Konstruktion solcher Quotenmerkmale soziodemographische Variablen (Alter, Geschlecht, Einkommen, Beruf...) verwandt. So wird also beispielsweise vorgegeben wieviele Befragte aus der Gruppe der weiblichen 40-50 jhrigen mit mittlerer Reife in der Stichprobe vertreten sein sollen.
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dies entspricht der klassischen Definition einer Clusterstichprobe, mittlerweile wird allerdings auch dann von Clusterstichproben gesprochen, wenn innerhalb eines Cluster zwar nicht jeder, aber doch vergleichsweise viele Personen in die Studie aufgenommen werden. 109
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Innerhalb dieser vorgegebenen Quoten ist der Interviewer allerdings in der Auswahl der Probanden frei. Ein weiteres Verfahren ist die rollierende Stichprobe. Dieses Verfahren beinhaltet eine in Bezug auf Struktur und Grsse konstante, aber hinsichtlich der teilnehmenden Untersuchungseinheiten eine fortlaufend variierende Stichprobe. Rollierende Stichproben finden vor allem in regelmssig wiederholten Erhebungen bei Personen, Haushalten und Unternehmen Verwendung, bei denen die Befragungsmethode ebenso gleich bleibt wie die Struktur der Stichprobe (z.B. Mikrozensus, Wahlforschung).
5.8 Studientypen Da die Kenntnis verschiedener Studientypen einerseits fr die Berechnung von Zusammenhangsmaen, andererseits fr die Interpretation der erhaltenen Ergebnisse erforderlich ist, sollen im folgenden die wesentliche Studientypen, gemeinsam mit einigen in diesem Zusammenhang hufig gebrauchten Begriffen, erlutert werden.
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Quelle: Beaglehole et al. (1997), S. 53 111
Methoden
5.8.1 Experimentelle Studien In experimentellen Studien (Interventionsstudien) werden Interventions- und Vergleichsgruppen gebildet, indem in der Interventionsgruppe eine Variable gendert wird. Zum Beispiel kann ein Nahrungsmittel gemieden werden, das im Verdacht steht, eine Allergie auszulsen, oder eine neue Behandlung wird an einer ausgewhlten Gruppe von Patienten getestet. Man misst die Wirkungen einer Intervention, indem man die Expositionsfolgen in der experimentell untersuchten Gruppe und einer Kontrollgruppe vergleicht. Allerdings sind bei diesem Vorgehen ethische berlegungen bei der Versuchsplanung von grsster Bedeutung, da keinem Patienten aufgrund seiner Teilnahme an einem Experiment eine geeignete Behandlung vorenthalten werden darf. Es gibt drei Formen von experimentellen Studien: randomisierte kontrollierte Untersuchungen; Felduntersuchungen; Gruppenuntersuchungen.
(1) Randomisierte kontrollierte Untersuchungen Randomisierte kontrollierte Untersuchungen sind epidemiologische Experimente, die neue prventive oder therapeutische Manahmen testen. Dazu werden aus einer Population Probanden ausgewhlt und nach dem Zufallsprinzip in Gruppen eingeteilt, die als behandelte Gruppe bzw. als Kontrollgruppe bezeichnet werden. Durch Vergleich der Behandlungsfolgen dieser beiden Gruppen erfolgt die Auswertung der Ergebnisse.
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Quelle: Beaglehole et al. (1997), S. 70
Die obige Abbildung zeigt die Ergebnisse einer randomisierten kontrollierten Untersuchung, die sich mit einer frhen Krankenhausentlassung von Herzinfarktpatienten befasste. Die Studie ergab, dass sorgfltig ausgewhlte, komplikationsfreie Patienten bedenkenlos nach drei Tagen entlassen werden knnen. Im Vergleich zu der spt entlassenen Gruppe wurden weniger frh entlassene Patienten erneut eingewiesen oder litten anschliessend unter Komplikationen. Allerdings sollte die Aussagefhigkeit dieser Studie wegen des geringen Stichprobenumfangs als begrenzt angesehen werden. (2) Felduntersuchungen Felduntersuchungen arbeiten im Unterschied zu den randomisierte kontrollierte Untersuchungen mit Personen, die nicht erkrankt sind, aber als gefhrdet gelten. Da die Probanden nicht erkrankt sind und das Ziel der Studien darin besteht, das Auftreten von mglicherweise relativ seltenen Krankheiten zu verhindern, sind Felduntersuchungen oft sehr aufwendig und erfordern umfangreiche logistische und finanzielle berlegungen.
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In obiger Abbildung wird die Prfung eines neuen Impfstoffes gegen NeuweltHautleishmaniose in Brasilien mit einer Felduntersuchung dargestellt. An Rekruten des brasilianischen Heeres mit relativ hohen Infektionsraten testete man die Wirksamkeit der Vakzine gegen ein Placebo. Die Vakzine bewirkte eine hohe Rate von Hautreaktionen, wonach Antikrper gebildet wurden. Jedoch waren die Vakzine nicht wirksam, da sich die Gruppen hinsichtlich des Anteils erkrankter Mitglieder nicht unterschieden. Mglicherweise war die Inzidenz der Krankheit aber zu niedrig, um eine zufriedenstellende Auswertung zu erlauben. (3) Gruppenuntersuchungen Gruppenuntersuchungen werden an Bevlkerungsgruppen durchgefhrt, nicht an Individuen. Sie sind besonders gut zur Untersuchung von Krankheiten geeignet, deren Ursachen in sozialen Verhltnissen liegen. Diese wiederum lassen sich am einfachsten durch Interventionen beeinflussen, die sich auf Einzelpersonen wie auf das Verhalten der Gruppe richten. Beispielsweise gehren Herz-KreislaufKrankheiten zu den Krankheiten, die durch Gruppenuntersuchungen gut erforscht
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werden knnen, indem bekannte Risikofaktoren wie Rauchen und bergewicht gezielt bercksichtigt werden. Nachteilig bei dieser Untersuchungsmethode ist jedoch, dass sie nur eine kleine Zahl von Gruppen bercksichtigen knnen und eine Auswahl der Gruppen nach dem Zufallsprinzip in der Praxis nicht mglich ist. Daher muss mit anderen Verfahren sichergestellt werden, dass Unterschiede, die sich am Ende der Studie ergeben, auf der Intervention und nicht auf Unterschieden zwischen den Gruppen beruhen.
5.8.2 Beobachtende Studien In beobachtenden Studien werden keinerlei Interventionen durchgefhrt, sondern lediglich die Hufigkeiten bestimmter Krankheitsbilder beschrieben oder darber hinaus die Beziehungen zwischen der Gesundheitslage und anderen Variablen analysiert. Begrenzte deskriptive Informationen, wie Fallbeschreibungen, in denen die Merkmale einer bestimmten Zahl von Patienten mit einer Krankheit beschrieben, aber nicht mit denen einer Kontrollpopulation verglichen werden, geben oft den Ansto fr die Durchfhrung einer detaillierteren epidemiologischen Studie. Es gibt verschiedene Formen beobachtender Studien: deskriptive Studien analytische Studien: - kologische Studien - Querschnittsstudien - Fall-Kontroll-Studien - Kohortenstudien (1) Deskriptive Studien In deskriptiven Studien werden v.a. Hufigkeiten von Krankheiten in einer Population ermittelt und sind oft eine einfache Beschreibung der Gesundheitslage einer Bevlkerungsgruppe. Diese versuchen nicht, die Zusammenhnge zwischen Exposition und Wirkung zu analysieren.
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Obige Tabelle zeigt die Ergebnisse einer deskriptiven Studie, die untersuchte, ob zentraltunesische Kinder serologische Marker einer Hepatitis-Infektion aufwiesen. Die Auswertung zeigt, dass die Prvalenz mit dem Alter der Kinder zunimmt. Mehr als 20% der sieben- bis neunjhrigen Kinder sind mit dem Hepatitis-B-Virus in Kontakt gekommen.
(2) Analytische Studien Analytische Studien bemhen sich demgegenber um die Identifizierung und Quantifizierung des Einflusses von spezifischen Risikofaktoren. kologische Studie Eine kologische Studie (Korrelationsstudie) ist eine Studie, die auf aggregierten Daten basiert. Sie arbeitet also nur mit den Daten von Personengruppen (Populationen und Bevlkerungsgruppen), nicht mit Daten von Individuen. Dieser Studientyp ist in der Regel kostengnstig und einfach durchfhrbar, aber die Interpretation bereitet oft Schwierigkeiten, weil die verschiedenen mglichen Erklrungen der Befunde nur selten direkt untersucht werden knnen. Weil die Studieneinheit eine Population oder eine Bevlkerungsgruppe ist, kann zudem im Einzelfall keine Verbindung zwischen Exposition und Wirkung hergestellt werden.
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Obige Abbildung zeigt die durch sophaguskarzinome bedingt Sterblichkeit in Bevlkerungsgruppen mit unterschiedlichem Speisesalzverbrauch. In bestimmten Teilen dieser chinesischen Provinz steht eine hohe Sterblichkeit an dieser Krankheit anscheinend mit einem hohen Speisesalzverbrauch im Zusammenhang. Allerdings ist es schwierig, andere mglichen Ursachen auszuschliessen. So knnte in Gebieten mit hohem Speisesalzverbrauch und hoher sophaguskarzinomSterblichkeit auch der Alkoholkonsum besonders hoch sein, wobei der Alkohol als bekannter Risikofaktor fr diese Krankheit gilt. Werden solche falschen Folgerungen aus kologischen Daten abgeleitet, wird von einem kologischen Fehlschluss oder kologischer Verzerrung gesprochen. Ein auf dem Niveau der Gruppe beobachteter Zusammenhang zwischen Variablen bedeutet nmlich nicht zwangslufig, dass auch auf der Ebene des Individuums ein Zusammenhang besteht. Querschnittsstudien Querschnittsstudien (auch Prvalenzstudien) messen die Prvalenz von Krankheiten, d.h. dass Exposition und Wirkung zur gleichen Zeit gemessen werden. Daher sind die Ursachen von Zusammenhngen, die in Querschnittstudien gezeigt
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wurden, nicht leicht aufzuklren. Die wichtigste Frage ist dabei, ob die Exposition vor oder nach der Wirkung bestand. Die Durchfhrung von Querschnittsstudien ist relativ einfach und kostengnstig. Verschiedene Staaten fhren regelmssige Querschnittsstudien an reprsentativen Stichproben ihrer Populationen durch, wobei die Schwerpunkte dieser Studien auf persnlichen und demographischen Merkmalen (z.B. Alter, Geschlecht, ethnische Zugehrigkeit), auf Krankheiten und auf Gewohnheiten, die sich auf die Gesundheit auswirken (z.B. Zigaretten- und Alkoholkonsum), liegen. Mchte man jedoch anhand dieser Querschnittsdaten die Morbidittsraten eines Landes ber einen lngeren Zeitraum hinweg oder die verschiedener Lnder vergleichen, muss bercksichtigt werden, dass diese Morbidittsraten durch eine mglicherweise fehlende Standardisierung der Erhebungsverfahren beeintrchtigt werden. Fall-Kontroll-Studie Ein weiterer, weit verbreiteter Studientyp ist die Fall-Kontroll-Studie. Dabei wird einer Gruppe von erkrankten Personen, z.B. Herzinfarktpatienten (= Flle) einer Gruppe von gesunden Probanden (= Kontrollen) gegenber gestellt. Die Kontrollgruppe wird hierbei in der Regel so konstruiert, dass sie der Fallgruppe an Hand bestimmter sogenannter Matchingkriterien hnelt. So sollte die Kontrollgruppe z.B. etwa die gleiche Altersverteilung und ein vergleichbares Geschlechterverhltnis besitzen. Anschliessend wird untersucht, ob sich Fall- und Kontrollgruppe bezglich einer zu untersuchten Exposition (z.B. Rauchen) unterschieden (vgl. Abb). Dabei existiert oft das Problem, dass eine genaue zeitliche Bestimmung, wann die Exposition und wann die Erkrankung auftrat nicht mehr mglich ist.
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Um eine Fall-Kontroll-Studie durchzufhren, werden Daten erhoben, die mehr als einen Zeitpunkt abdecken. Demnach sind Fall-Kontroll-Studien im Unterschied zu Querschnittsstudien Longitudinalstudien. Fall-Kontroll-Studien werden auch retrospektive Studien genannt, weil von der Krankheit ausgehend in die Vergangenheit geblickt wird. Eine klassische Fall-Kontroll-Studie war die Studie, die den Zusammenhang zwischen der Talidomid-Einnahme schwangerer Frauen und schweren Extremittenanomalien bei Suglingen entdeckte, die 1959 und 1960 in der Bundesrepublik Deutschland geboren wurden (Contergan-Kinder). In der 1961 durchgefhrten Studie wurden geschdigte und normale Kinder verglichen. Dabei wurde festgestellt, dass 41 von 46 Mttern, deren Suglinge die typischen Missbildungen aufwiesen, zwischen der vierten und neunten Schwangerschaftswoche Thalidomid eingenommen hatten, whrend keine der 300 Kontrollpersonen, d.h. Mtter mit gesunden Kindern, in diesem Schwangerschaftsabschnitt Thalidomid eingenommen hatten. Kohortenstudien Kohortenstudien (Follow-up-Studien, Inzidenzstudien) arbeiten mit einer Gruppe von Personen (= Kohorte), die nicht erkrankt sind. Die Mitglieder dieser zu untersuchenden Kohorte werden entsprechend ihrer Exposition gegenber einer
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mglichen Krankheitsursache oder -folge in Teilgruppen eingeteilt (vgl. Abb.). Anschliessend werden die interessierenden Variablen bestimmt und gemessen und die ganze Kohorte wird weiterhin auf diese Variablen hin untersucht, damit gezeigt werden kann, wie sich die exponierte und die nichtexponierte Gruppe hinsichtlich des Auftretens von Neuerkrankungen (oder anderen Expositionsfolgen) in der Zukunft unterscheiden.
Die Kohortenstudien gehren ebenso wie die Fall-Kontroll-Studien zu den Longitudinalstudien, da sich die erhobenen Daten auf unterschiedliche Zeitrume beziehen. Kohortenstudien liefern die besten Informationen ber Krankheitsursachen und knnen das Risiko der Erkrankung am direktesten messen. Sie sind hinsichtlich ihres Konzeptes zwar einfach, aber sehr aufwendig, da oft ber lange Zeitrume Nachuntersuchungen durchgefhrt werden, weil eine Krankheit erst lange Zeit nach einer Exposition ausbrechen kann. Weil Kohortenstudien mit gesunden Personen arbeiten, knnen sie im Gegensatz zu Fall-Kontroll verschiedene Krankheitsfolgen untersuchen. So untersuchte die Framingham-Studie, eine 1948 begonnene Kohortenstudie, nicht nur die Risikofaktoren fr Herz-Kreislauf-Erkrankungen, sondern auch die Risikofaktoren fr zahlreiche andere Krankheiten, darunter Erkrankungen der Atemwege und Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems. Folgende Tabellen fassen die Anwendungen sowie die Vor- und Nachteile der wichtigsten Typen beobachtender Studien zusammen.
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5.9 Erhebungsdesigns Das Erhebungsdesign legt den zeitlichen Modus der Datenerhebung fest und produziert entsprechende Typen von Daten.
5.9.1 Datentypen Zu unterscheiden sind zunchst die hauptschlichen Datentypen nach dem Kriterium des Zeitbezugs (Zeitbezug der Messwerte):
Querschnittdaten, Lngsschnittdaten: Zeitreihendaten, Paneldaten, Verlaufs- oder Ereignisdaten Sonderfall: Kohortendaten.
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Querschnittdaten werden zu einem Zeitpunkt erhoben und umfassen eine grssere Anzahl an Variablen und an N (=Anzahl der...) Untersuchungseinheiten. Ein Beispiel hierfr ist die Volkszhlung. Zeitreihendaten sind eine Sequenz von Werten einer Variablen, wobei die Variable einer Untersuchungseinheit zu T verschiedenen Zeitpunkten erhoben wird. Beispiele fr Zeitreihendaten sind die Arbeitslosenquoten von 1950 bis 2000 in Jahresintervallen (T=51), jhrliche Ehescheidungsziffern und Kriminalittsraten. Paneldaten werden zu mindestens zwei Zeitpunkten (T>1) erhoben und umfassen eine relativ grosse Anzahl an gleichbleibenden Untersuchungseinheiten. Das Zeitintervall ist bei allen Untersuchungseinheiten identisch. Im Prinzip sind Paneldaten demnach Zeitreihendaten fr viele Untersuchungseinheiten. Das Soziokonomische Panel (SOEP), das seit 1984 existiert und soziokonomische Variablen beinhaltet, ist hierfr ein Beispiel. Verlaufs- oder Ereignisdaten haben einen noch hheren Informationsgehalt als Paneldaten, da auch die Zeitintervalle zwischen zwei Ereignissen, d.h. zwischenzeitliche Geschehnisse, erfasst werden. In den Sozialwissenschaften spielen Verlaufs- oder Ereignisdaten bei der Analyse sozialer Prozesse, z.B. bei der Analyse der Dauer der Arbeitslosigkeit, eine wachsende Rolle. Kohortendaten gelten als wichtiger Sonderfall von Lngsschnittdaten. Eine Kohorte ist eine Bevlkerungsgruppe, die durch ein zeitlich gemeinsames, lngerfristig prgendes Startereignis definiert wird. Ein solches Startereignis ist in Bezug auf Alters- oder Geburtskohorten das Geburtsjahr oder eine festgelegte Zeitspanne, in Bezug auf Eheschliessungskohorten ist das Datum der Eheschliessung ausschlaggebend. Kohortenanalysen dienen der Deskription demographischer Phnomene im Lebenszyklus. In Kohortenuntersuchungen werden drei typische Effekte unterschieden: Kohorteneffekte Lebenszykluseffekte (Alterseffekte) Periodeneffekte.
Kohorteneffekte sind systematische Unterschiede zwischen den Kohorten, welche das interessierende Ereignis erleben. Kohorteneffekte beziehen sich auf die Kalenderzeit und die damit verbundenen kulturellen und sozialkonomischen Einflsse. So sind die seit dem 2. Weltkrieg mit den Geburtskohorten ansteigenden Frauenerwerbsquoten, das Ansteigen des Scheidungsrisikos nach der
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Heiratskohorte und die in den jngeren Kohorten ansteigenden Kohabitationsraten Beispiele fr Kohorteneffekte. Lebenszykluseffekte (Alterseffekte) sind systematische Zusammenhnge zwischen den interessierenden Merkmalen und der seit dem Startereignis verstrichene Zeit und beziehen sich auf die Prozesszeit. Beispiele fr diesen Effekt sind das Alter bei Erstgeburten oder Erstheiraten (Verheiratungsprozess) und bei Scheidungen die Ehedauer (Ehedauerabhngigkeit des Scheidungsrisikos). Periodeneffekte nehmen auf situative nderungen und historisch einmalige Ereignisse Bezug (z.B. Kriege, Rezensionen, nderungen des politischen oder rechtlichen Systems). Diese Vernderungen treten bei allen Kohorten gleichermaen auf, allerdings bei unterschiedlicher Prozesszeit. So machte sich 1978 die Reform der Ehescheidungsgesetze hinsichtlich des Scheidungsrisikos bei allen Heiratskohorten bemerkbar, auch wenn sie eine unterschiedliche Ehedauer aufwiesen. Ein weiteres Beispiel ist der Rckgang der Fertilitt, der heiraten und der Scheidungen in den neuen Bundeslndern seit der Wiedervereinigung. Allerdings hat es fatale Folgen, wenn Alters-, Kohorten- und Periodeneffekte anhand von Querschnittdaten geschtzt werden. Zu unterscheiden sind diesbezglich der Lebenszyklus-Fehlschluss und der Kohorten-Fehlschluss, die auf einer Konfundierung von Alters-, Kohorten- und Periodeneffekten beruhen. Von einem Lebenszyklus-Fehlschluss ist die Rede, wenn anhand von Querschnittdaten scheinbar ein Lebenszykluseffekt vorliegt, der sich jedoch bei Betrachtung anhand von Lngsschnittdaten als Kohorteneffekt herausstellt. In einer Untersuchung wurde anhand von Querschnittdaten ein (scheinbarer) Lebenszykluseffekt festgestellt, der einen Intelligenzabbau im Alter belegte. Anhand von Lngsschnittdaten kam man jedoch zu dem Ergebnis, dass die geringen Testwerte der lteren Studienteilnehmer auf eine geringere Schulbildung der lteren Geburtskohorten zurckzufhren ist, was einem Kohorteneffekt entspricht. Ein Kohorten-Fehlschluss liegt dann vor, wenn Lebensverlaufeffekte flschlicherweise als Kohorteneffekte interpretiert werden. Als gutes Beispiel zur Veranschaulichung dieses Fehlschlusses dient die berprfung der Postmaterialismushypothese. Jngere Menschen sympathisieren strker mit postmaterialistischen Werten. Mit zunehmendem Alter wechseln diese jedoch nach und nach in das Lager der Materialisten. Allerdings ist diese Entwicklung nur mit Lngsschnittdaten erkennbar. Bei Verwendung von Querschnittdaten zur berprfung der Postmaterialismushypothese hat es hingegen den Anschein, dass
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jngere Kohorten als Trger des sozialen Wandels strker postmaterialistischen Werten zuneigen als ltere Kohorten und demnach ein Wertewandel in der Geburtskohortenfolge stattfindet. Desweiteren ist die Unterscheidung zwischen Kausation und Selektion zu erwhnen. Die soziale Selektions-Erklrung geht davon aus, dass soziale Klasse und Gesundheit urschlich zusammenhngen. Dabei wird die Hypothese vertreten, dass das Erreichen einer hheren sozialen Klasse bzw. das Absinken in eine niedrigere (vertikale soziale Mobilitt) auch durch den Gesundheitszustand bestimmt wird, wobei die Gesunden in der sozialen Hierarchie wahrscheinlich eher aufsteigen und die Nicht-Gesunden eher absteigen. Durch Gesundheitsbeeintrchtigungen im Kindes- und Jugendalter knnen Schul- und Berufsausbildungen nicht in dem erforderlichen Ma wahrgenommen werden, was zu einem reduzierten Einkommen fhrt. Hingegen besagt die Kausationshypothese, dass die soziale Schicht selbst urschlich fr den Gesundheitszustand sein knnte, so dass hhere Belastungen der unteren Schichten eine schlechtere Gesundheit als Folge haben. Zu diesen schichtspezifischen Belastungen zhlen ungnstige Wohnlagen (z.B. Wohnungen mit Lrmbelastungen und hoher Luftverschmutzung, kleine und feuchte Wohnungen), Ttigkeiten mit hoher krperlicher und seelischer Belastung, die Notwendigkeit berstunden zu machen und mangelhafte und ungesunde Ernhrung. Welche kausale Beziehung nun vorliegt, kann nur anhand geeigneter Lngsschnittdaten berprft werden.
5.9.2 Erhebungsdesigns Nachdem nun die verschiedenen Datentypen beschrieben wurden, knnen jetzt die Erhebungsdesigns dargestellt werden. Diese sind Mittel zum Zweck der Sammlung aussagekrftiger Daten , produzieren entsprechende Datentypen und legen den zeitlichen Rahmen der Datenerhebung fest:
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Querschnittdesign Querschnittdaten, Trenddesign Querschnittdaten, Trenddaten,
Paneldesign Querschnittdaten, Trenddaten, Paneldaten, Kohortendaten,
Retrospektives (Querschnitt-) Design Verlaufs- oder Ereignisdaten, Kohortendaten,
Sonderfall: Kohortendesign Kohortendaten.
Bei einer Datenerhebung mit Querschnittdesign (Querschnitterhebung) handelt es sich um eine einmalige Erhebung der Eigenschaften (Variablenwerte) zu einem bestimmten Zeitpunkt oder einem kurzen Zeitraum bei N Untersuchungseinheiten. Ein Beispiel fr eine Datenerhebung mit Querschnittdesign ist die Volkszhlung.
Quelle: Diekmann (1999), S. 268
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Mit einem Trenddesign werden die gleichen Variablen zu mehreren Zeitpunkten mit jeweils anderen Stichproben erhoben. Im Prinzip entspricht dies einer Abfolge von Querschnitterhebungen zum gleichen Thema. Das Problem hierbei ist allerdings, dass tatschliche Vernderungen (Trends) nicht immer einfach von Stichprobenfehlern separiert werden knnen.
Die Datenerhebung bei einem Paneldesign bezieht sich auf mehrere Zeitpunkte. Dabei werden auf der Grundlage einer identischen Stichprobe die Werte der gleichen Variablen erhoben (Erhebungswellen). Ein zentrales Problem stellt hierbei die sogenannte Panelmortalitt dar, da bei lngerfristig angelegten Panelstudien eine erhebliche Schwundquote der Untersuchungsteilnehmer aufgrund von Sterblichkeit, Wegzgen, Verweigerung und anderen Grnden der Nichterreichbarkeit zu verzeichnen ist. Diese Ausflle knnen zwar durch Ersatzpersonen kompensiert werden; allerdings fhrt dies zu Informationsverlusten, da sowohl von den nicht mehr an der Untersuchung Teilnehmenden als auch von den an deren Stelle Teilnehmenden nicht die Informationen ber den gesamten Untersuchungszeitraum vorliegen. Daher wird bei dieser Art von Erhebung versucht, die Panelmortalitt durch sehr gute Adressenpflege mglichst gering zu halten, was allerdings einen erhhten (Kosten-) Aufwand bedeutet.
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Methoden
Bei einer Erhebung mit retrospektivem (Querschnitt-)Design fallen der Zeitpunkt, auf den sich die Messung bezieht, und der Erhebungszeitpunkt auseinander. Retrospektivfragen sind Fragen beispielsweise in Interviews, die sich auf Ereignisse in der Vergangenheit beziehen. Themen dieser Fragen sind hufig harte sozialdemographische Fakten (z.B. Jahreszahlen von Bildungsabschlssen Bildungsbiographie, Jahr der Eheschliessung etc.) oder konkrete Handlungen (z.B. Zahl der Zahnarztbesuche etc.). Problem hierbei ist das Erinnerungsvermgen der befragten Person. Daher knnen weiche Fragen zu beispielsweise frheren Einstellungen oder Eindrcken in der Kindheit nicht bercksichtigt werden. Das Kohortendesign ist ein wichtiger Sonderfall der Erhebung von Lngsschnittdaten. Zu unterscheiden sind das Ex-ante-Kohortendesign und das Expost-Kohortendesign. Bei Verwendung des Ex-ante-Kohortendesigns werden bestimmte zu vergleichende (bspw.) Geburtskohorten gezielt fr eine Befragung ausgewhlt. Dieses Design fand in der Lebensverlaufstudie des Berliner MaxPlanck-Instituts fr Bildungsforschung Verwendung, in der mit einer retrospektiven Querschnittbefragung zahlreiche Angaben zum Lebensverlauf (Bildung, Familie, Beruf usw.) von den Mitgliedern der Geburtskohorten 1929-31, 1939-41 und 1949-51 erhoben wurden. Das Ex-post-Kohortendesign besagt, dass die Befragten (bspw.) einzelner Geburtsjahrgnge nachtrglich zu Kohorten zusammengefasst und die so gebildeten Kohorten bezglich der jeweils interessierenden Merkmale verglichen werden. Dieses Design wird z.B. bei Kohortenanalysen mit den SOEP-Daten angewendet.
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Methoden
Festzuhalten ist, dass Kohortendaten mit einem Querschnitt- oder Paneldesign erhoben werden.
5.10 Befragungsmodi und Fragebogengestaltung Um die zu einer Studie bentigten Daten zu erheben, stellt die Befragung eine Mglichkeit der quantitativen Methoden der Datenerhebung dar. Hierbei werden zwischen mndlichen (persnlich-mndlich, telefonisch) und schriftlichen (postalisch, computervermittelt) Befragungen unterschieden.
Befragungsmodi mndliche Befragung persnlich-mndliches Interview telefonisches Interview schriftliche Befragung postalische Befragung computervermittelte Befragung
Der wichtigste Unterschied zwischen der schriftlichen und mndlichen Befragungen liegt in der Erhebungssituation. Schriftliche Befragungen15 empfinden die Befragten als anonymer, was sich gnstig auf die Bereitschaft zu ehrlichen Angaben und grndlicher Auseinandersetzung mit der erfragten Problematik auswirken kann. Allerdings bleibt bei postalischen Befragungen hufig unklar, wer den Fragebogen nun tatschlich ausgefllt hat, ob die vorgegebene Reihenfolge der Fragen eingehalten wurde, wieviel Zeit fr die Bearbeitung des Fragebogens bentigt wurde etc.. Schriftliche Befragungen sind zwar hinsichtlich des Befragungsinstrument in hchstem Mae standardisiert, doch die Gestaltung der Befragungssituation und die Begleitumstnde beim Ausfllen eines Fragebogens liegen in der Hand des Befragten. Bei der mndlichen Befragung ist dies genau umgekehrt. Eine Aufgabe des Interviewers ist es, die Begleitumstnde der Befragung so gut wie mglich zu standardisieren, jedoch ist der eigentliche Interviewablauf nicht exakt vorhersagbar (z.B. dadurch, dass der Interviewer auf individuelle Verstndnisfragen eingehen
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Methoden
muss, oder dadurch, dass er bei Themen, die der befragten Person interessant erscheinen, lnger als vorgesehen verweilt, usw.). Die mndliche und die schriftliche Befragung haben ihre Strken und Schwchen, die im Folgenden nher erlutert werden.
5.10.1 Die mndliche Befragung Das persnlich-mndliche Interview Bei einem persnlich-mndlichem Interview (Face to Face) sucht der Interviewer, insofern es sich um ein Einzelgesprch handelt, den Befragten im Allgemeinen in dessen Wohnung auf, wobei das Interview auch an dessen Arbeitsstelle oder an einem anderen Ort stattfinden kann, der von der Fragestellung der Untersuchung her geeignet ist. Je nachdem, ob ein vollstandardisierter, teilstandardisierter oder nichtstandardisierter Ablauf der Befragung (vgl. weiter unten) gewhlt wurde, geht eine Befragung mehr oder weniger in die Tiefe eines Themas. Dementsprechend kann auch die Dauer eines Interviews variieren. Ein solches Interview sollte in etwa vierzig Minuten dauern. Dennoch gilt, dass die richtige oder tragbare Dauer eines Interviews nicht allein nach der Uhrzeit zu messen ist, die fr Fragen und Antworten gebraucht wird. Ein Fragebogen sollte so aufgebaut sein, dass das Interview in gewissem Sinne Unterhaltungscharakter fr den Befragten hat. Dann nmlich wird die Gefahr verringert, dass das Interview dem Befragten schon nach zehn Minuten lstig ist und er sich so verschliesst, dass der Ertrag der Erhebung nutzlos ist. Probleme, die sich beim Interview ergeben, werden meist als Antwortverzerrung bezeichnet. Die beiden wichtigsten Formen der Antwortverzerrung sind einerseits die Zustimmungstendenz und andererseits die Soziale Erwnschtheit. Als Zustimmungstendenz wird die Zustimmung zu einer Frage ohne Bezug zum Frageinhalt bezeichnet. Diese Zustimmungstendenz zeigt sich z.B. bei Personen, die zwei semantisch gedrehten Fragen (z.B. Der Besitz von Marihuana sollte verboten werden vs. Der Besitz von Marihuana sollte erlaubt werden) beide Male zustimmen. Hierfr gibt es zwei Erklrungsanstze. Der erste besagt, dass diese Zustimmungstendenz als Persnlichkeitsmerkmal von Befragten mit geringer IchStrke angesehen wird. Der zweite Erklrungsansatz geht davon aus, dass diese
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Es gibt aber auch schriftliche Befragungen, die in Anwesenheit eines Interviewers durchgefhrt werden. 130
Methoden
Zustimmungstendenz eine von unterprivilegierten Personen im Alltag erlernte Behauptungsstrategie ist. Zur Erklrung der Abgabe sozial erwnschter Antworten (z.B. Untertreibung des Alkoholkonsums) finden sich ebenfalls zwei Erklrungsanstze. Einerseits gilt soziale Erwnschtheit als Persnlichkeitsmerkmal, das sich im Bedrfnis nach sozialer Anerkennung zeigt. Andererseits wird soziale Erwnschtheit dahingehend erklrt, dass sie eine situationsspezifische Reaktion auf die Datenerhebung darstellt, wobei aufgrund bestimmter Konsequenzbefrchtungen die tatschlichen Sachverhalte verschwiegen oder beschnigt werden. Zum Problem sozialer Erwnschtheit gehren auch die sogenannten unangenehmen Fragen. Bei tabuisierten Themen versucht ein Teil der Befragten die Antwort zu umgehen (z.B. durch Verweigerung oder Meinungslosigkeit) oder sozial unerwnschte Eigenschaften abzustreiten. Da dies eine Reaktion auf die befrchteten Konsequenzen der Antwort darstellt, ist das Ausma der Meinungslosigkeit und der Antwortverflschung vor allem von der (vermuteten) berprfbarkeit und von der vermuteten Vertraulichkeit der Angaben abhngig. Einige Sachverhalte, die durch Interviews erhoben werden sollen, gelten als sensitiv oder unangenehm(heikle Fragen). Zu diesen heiklen Fragen zhlen Fragen nach sozial unerwnscht geltenden Verhaltensweisen und Eigenschaften (z.B. Drogen- und Alkoholmissbrauch, eheliche Gewaltanwendung, Fragen zur Hygiene etc.). Fr diese heiklen Fragen wird eine relativ hohe Anzahl an Antwortverweigerungen und eine niedrige Zuverlssigkeit der erhaltenen Angaben erwartet, da der Befragte die Befrchtung haben knnte, dass eine (wahrheitsgeme) Antwort Konsequenzen (z.B. Verlust der sozialen Anerkennung durch den Interviewer, Risiko strafrechtlicher Verfolgung) nach sich ziehen knnte. Dieses Problem soll dadurch gelst werden, dass den Befragten in besonderer Weise die absolute Vertraulichkeit ihrer Angaben, Anonymitt und damit die absolute Konsequenzenlosigkeit der Interviewsituation zugesichert wird. Desweiteren wird versucht, durch die Frageformulierung eine Abschwchung der Konsequenzbefrchtungen zu erreichen. So kann z.B. ein als anstig geltender Sachverhalt in einen harmlosen Zusammenhang gestellt werden oder die Verallgemeinerung des heiklen Problems durch Einleitungen wie Jeder hat schon einmal... oder Die meisten Menschen... erfolgen. So wurde in dem folgenden Beispiel einer Studie ber Haarwaschmittel versucht, demjenigen, der seine Haare selten wscht, mit dieser Frage etwas von seiner
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Isolationsfurcht zu nehmen: Du bist nicht allein, >viele Leute< waschen ihre Haare auch selten.
Quelle: Noelle-Neumann (2000), S. 139
Das telefonische Interview Das telefonische Interview ist eine zunehmend beliebter werdende, schnelle und preiswerte Interviewvariante. Telefoninterviews sind nur fr Gegenstandsbereiche geeignet, die sich in einem relativ kurzem Gesprch erkunden lassen. Das gesamte Interview (einschliesslich Begrssung, Vorstellung, Verabschiedung etc.) sollte nicht mehr als 20 Minuten und die Erfragung der eigentlich interessierenden Inhalte nicht mehr als 10 Minuten erfordern. Auf visuelle oder sonstige Hilfsmittel bzw. Vorlagen muss bei dieser Art von Interview verzichtet werden. Daher sollten die Antwortvorgaben nicht zu umfangreich sein. Als nachteilig wirkt sich die Tatsache aus, dass die situativen Merkmale des telefonischen Interviews wenig standardisierbar sind und die Begleitumstnde (ablenkende Reize, Lrmbelstigungen, Ermdung etc.) unkontrolliert bleiben. Ein Vorteil gegenber dem persnlich-mndlichem Interview ist die niedrigere Verweigerungsrate, da das telefonische Interview als anonymer und persnlich weniger bedrngend erlebt wird (der Befragte muss hier nicht eine fremde Person in seine Wohnung lassen). Mit Interviewpartnern, die zum Zeitpunkt des Anrufs kein Interview geben knnen, lsst sich ohne nennenswerten Aufwand ein neuer Termin vereinbaren. Die Stichprobenauswahl bereitet mit Hilfe eines neuen Telefonbuches (Telefon-CD) keine Schwierigkeiten, sofern die Aussagen nur fr die Population der Telefonbesitzer (96,4% aller Haushalte in Deutschland (Stand: 01.01.2000,
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Statistisches Bundesamt)) Gltigkeit besitzen sollen. Methodenspezifische Aufflligkeiten in den Antwortmustern konnten bis auf eine Tendenz, sensitive Fragen im Telefoninterview seltener zu beantworten, nicht festgestellt werden. Verzerrungen durch Interviewereffekte drften bei diesem Interviewtypus etwas geringer ausfallen als bei einem persnlich-mndlichem Interview, da hier zumindest die usseren Merkmale des Interviewers ohne Bedeutung sind.
5.10.2 Die schriftliche Befragung Die postalischen Fragen Bei postalischen Befragungen mssen die befragten Personen den Fragebogen ohne Mitwirkung eines Interviewers ausfllen. Eine wichtige Voraussetzung ist, dass der Fragebogen absolut transparent und verstndlich gestaltet ist (informatives Deckblatt, klare Instruktionen, eindeutige Antwortvorgaben, ansprechendes Layout etc.). Je besser dies gelingt, desto sorgfltiger und ehrlicher wird die befragte Person antworten, zumal die Zusicherung von Anonymitt bei schriftlichen Befragungen glaubwrdiger ist als bei Face to Face-Interviews. Allerdings ist mit einer hheren Ausfallquote zu rechnen als bei mndlichen Befragungen, wobei die Ausflle in der Regel systematisch mit Bildungsvariablen bzw. der Routiniertheit im Umgang mit Fragebgen zusammenhngen. Weiterhin ist das Interesse an der untersuchten Thematik fr die Teilnahme an der Befragung von grosser Bedeutung. Im Vergleich zu mndlichen Befragungen erfordern schriftliche Befragungsaktionen, bei denen die Fragebgen den zur Stichprobe gehrenden Personen per Post zugesendet werden, wenig Personalaufwand und sind deshalb kostengnstiger. Ob sie jedoch auch weniger zeitaufwendig sind als mndliche Befragungen ist davon abhngig, ob bzw. wie schnell die angeschriebenen Personen die ausgefllten Fragebgen zurcksenden. Ein entscheidender Nachteil postalischer Befragungen ist die unkontrollierte Erhebungssituation, d.h. man weiss nicht, ob tatschlich die angeschriebene Zielperson oder ein anderes Haushaltsmitglied den Fragebogen ausfllte, ob alle Fragen auch ohne Erluterungen durch einen Interviewer richtig verstanden wurden, ob der Fragebogen bei sogenannten Stichtagserhebungen tatschlich am vorgegebenen Tag ausgefllt wurde etc..
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Die computervermittelte Befragung Alternativ zu postalischen Befragungen werden immer hufiger auch computervermittelte Befragungen (Online-Befragung) durchgefhrt, um gerade rumlich verstreute Personen zu erreichen. Online-Befragungen sind danach zu unterscheiden, welcher Netzdienst zur Verteilung des Fragebogens eingesetzt wird (z.B. WWW, Email, Chat) und welche Form der Stichprobenziehung erfolgt. Wird z.B. ein WWW-Fragebogen einfach ins Netz gestellt und beworben (z.B. auf einer Website eines Fernsehsenders, die hoch frequentiert ist), gelangen Netznutzer, die zufllig auf den Fragebogen gestoen und bereit sind, ihn zu beantworten, in das Sample (Gelegenheitsstichprobe). Auf diese Weise erreicht man vor allem Personen, die viel im Netz surfen und am Thema besonders interessiert sind. Die Verallgemeinerbarkeit der Ergebnisse ist also eingeschrnkt. Jedoch besteht der Vorteil dieser Methode darin, dass binnen kurzer Zeit auf sehr konomische Weise Stichprobenumfnge im vier- bis fnfstelligen Bereich zustande kommen knnen. Eine weitere Mglichkeit besteht darin, den WWW-Fragebogen nicht der gesamten Netzffentlichkeit zu prsentieren, sondern ihn per Email nur den gezielt in das Sample gezogenen Individuen oder Gruppen (Clustern) bekannt machen. Zustzlich kann man den WWW-Fragebogen mit einem Passwort versehen und damit nur ausgewhlten Personen Zugang gewhren. Aufgrund ihrer vergleichsweise geringen Kosten werden Online-Umfragen in der Marktforschung immer beliebter. Nachteilig ist allerdings, dass auf diesem Wege nur Personen erreicht werden, die das Netz aktiv benutzen, welche nach wie vor nicht die Bevlkerungsmehrheit ausmachen (16,4% aller Haushalte in Deutschland (Stand: 01.01.2000, Statistisches Bundesamt)).
5.10.3 Standardisierungsgrad Unabhngig davon, ob die Befragung mndlich oder schriftlich durchgefhrt wird, knnen die Fragen und der Ablauf der Befragung von vllig offen bis vollstndig standardisiert variieren. Die vollstandardisierte Befragung Bei einer vollstandardisierten Befragung sind Wortlaut und Abfolge der Fragen eindeutig vorgegeben und fr den Interviewer verbindlich. Die Antwortmglichkeiten
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sind hierbei vorgegeben und die vom Befragten genannte Alternative muss nur noch angekreuzt werden. blich sind z.B. folgende Antwortskalen:
Hufigkeiten: Intensitten: Bewertungen: Wahrscheinlichkeiten:
nie / selten / gelegentlich / oft / immer nicht / wenig / mittelmssig / ziemlich / sehr stimmt nicht / stimmt wenig / stimmt mittelmssig / stimmt ziemlich / stimmt sehr keinesfalls / wahrscheinlich nicht / vielleicht / ziemlich / wahrscheinlich / ganz sicher
Werden die Antwortmglichkeiten jedoch von dem Interviewer bekannt gegeben, erfhrt der Befragte, was der Interviewer fr normal bzw. fr plausibel hlt. So drfte beispielsweise ein starker Raucher, der tglich mehr als 30 Zigaretten raucht, auf die Frage nach seinem Zigarettenkonsum dann weniger zu einer ehrlichen Antwort bereit sein, wenn die Antwortvorgaben weniger als 10, 10 bis 20 und mehr als 20 sein Rauchverhalten als weniger normal und ungewhnlich erscheinen lassen. Standardisierte Interviews eignen sich fr klar umgrenzte Themenbereiche, ber die man bereits detaillierte Vorkenntnisse besitzt. Die nichtstandardisierte Befragung Hingegen ist bei einem nichtstandardisierten (unstrukturierten oder qualitativen) Interview lediglich der thematische Rahmen vorgegeben. Die Gesprchsfhrung ist hierbei offen, d.h. dass keine konkreten Fragen und Antwortmglichkeiten vorgegeben sind, sondern es der Fhigkeit des Interviewers berlassen bleibt, ein thematisch vorgegebenes Gesprch zu beginnen und zu leiten. Daher ist bei dieser Art des Interviews die Persnlichkeit des Interviewers von ausschlaggebender Bedeutung, wobei die Gefahr des Interviewereffektes besonders gross ist. Die usserungen der Befragten werden in Stichworten mitprotokolliert oder mit einem Tonbandgert aufgezeichnet. Die halb- oder teilstandardisierte Befragung Neben diesen beiden gegenstzlichen Befragungsformen gibt es auch halb- oder teilstandardisierte Interviews. Bei dieser Interviewdurchfhrung finden teils offene, teils geschlossene Fragen (siehe unten) Verwendung. Charakteristisch hierfr ist ein Interview-Leitfaden, der dem Interviewer mehr oder weniger verbindlich die Inhalte
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des Gesprchs vorschreibt (Leitfragengesprch). Ziel und Vorteil von Leitfadengesprchen werden im Allgemeinen darin gesehen, dass durch die offene Gesprchsfhrung und die Erweiterung von Antwortmglichkeiten der Bezugsrahmen des Befragten bei der Fragebeantwortung miterfasst werden kann, um so einen Einblick in das Hintergrundwissen und Erfahrungshintergrnde des Befragten zu erlangen. Dieser Leitfaden enthlt im wesentlichen Stichpunkte zu den abzuarbeitenden Themenkomplexen sowie Fragen, die in jedem Interview gestellt werden sollen (Schlsselfragen) und solche, die je nach Verlauf des Interviews relevant werden knnen (Eventualfragen). Damit stellt diese Befragungsform Anforderungen an den Interviewer, die ansonsten dem Forscher obliegen. Somit besteht die Notwendigkeit einer besonderen Interviewerschulung, da die Datenqualitt von der Qualitt der Interviewer abhngig ist. Auerdem werden hhere Anforderungen an die Bereitschaft der Befragten zur Mitarbeit und an ihre sprachliche und soziale Kompetenz gestellt. Ein Leitfadengesprch erfordert auch einen hheren Zeitaufwand als eine standardisierte Befragung. Als nachteilig hat sich ebenfalls die geringe Vergleichbarkeit der Ergebnisse und die damit verbundene schwierigere Auswertbarkeit erwiesen.
5.10.4 Strukturtypen der Fragen Im Interview knnen grob zwei Strukturtypen von Fragen unterschieden werden: offene und geschlossene Fragen. Wird eine offene Frage gestellt, werden dem Befragten keine Antwortmglichkeiten vorgegeben, sondern er muss eine Antwort in seinen eigenen Worten formulieren.
Quelle: Schnell et al. (1999), S. 308
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Geschlossene Fragen verlangen vom Befragten hingegen, sich zwischen den Antwortalternativen zu entscheiden. In solchen Fllen knnen Antwortalternativen vorgegeben werden, von denen der Befragte eine whlen kann, oder es kann auch nach Mehrfachnennungen gefragt werden.
In der Praxis werden vielfach Fragen mit einer Kombination von offenen und geschlossenen Antwortvorgaben verwendet, die die Mglichkeit bieten, zustzlich zu den bereits ausformulierten Antwortvorgaben bei Bedarf eine andere Antwort aufzunehmen.
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5.11 Die Fragebogenkonstruktion Die Fragebogenkonstruktion bezieht sich auf zwei Aspekte: zum einen auf die inhaltliche Gestaltung, zum anderen auf die optische Gestaltung. Hinsichtlich der inhaltlichen Fragebogenkonstruktion sollten folgende Punkte Beachtung finden: (1) Die Fragen werden nicht zufllig , sondern nach bestimmten Gesichtspunkten im Fragebogen angeordnet werden. Zu Beginn des Interviews sollten keine schwierigen Fragen stehen, um das Interview erst einmal in Gang kommen zu lassen. Vor allem sollten am Beginn des Interviews Fragen stehen, die beim Befragten Interesse wecken. (2) Zu einem Themenbereich sollten immer mehrere Fragen gestellt werden. (3) Verschiedene Fragen zum gleichen Thema sollten zu einem Themenkomplex zusammengefasst werden, damit stndige Themensprnge vermieden werden. Jeder neue Themenkomplex wird mit berleitungsfragen vorbereitet. In Bezug auf die optische Fragebogenkonstruktion ist zu beachten, dass das Design und Layout des Fragebogens so angelegt sein mssen, dass der Interviewer (oder im Falle der schriftlichen Befragung die befragte Person) keine formalen Schwierigkeiten bei der Durchfhrung hat. Drei Punkte sollten dabei bercksichtigt werden: (1) Intervieweranweisungen und die zu verlesenden Fragen oder Texte sollten leicht zu unterscheiden sein (z.B. durch die Verwendung unterschiedlicher Schrifttypen oder durch den Einsatz von Gross- und Kleinschrift)
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(2) Es sollte gewhrleistet sein, dass alle Texte, die ein Interviewer sprechen muss (z.B. genauer Wortlaut der Fragen, Ein- und berleitungen, notwendige Definitionen und Erluterungen), auch tatschlich niedergeschrieben werden. (3) Die Ausgestaltung von sogenannten Filtern, d.h. dass bei bestimmten Antworten ein gewisser Teil der folgenden Fragen bersprungen werden muss, weil diese nicht zutreffend sind (weiter mit Frage XX), sollte so angelegt sein, dass es dem Interviewer (oder bei schriftlichen Befragungen dem Befragten) leicht mglich ist, der Filterfhrung zu folgen und kein langes Suchen nach der nchsten zu stellenden Frage ntig wird.
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Antwortverzerrungen Die Probleme, die sich beim Interview ergeben, werden in der Literatur meist als Antwortverzerrung (Response-Errors) bezeichnet. Zu diesen ResponseErrors werden u.a. gezhlt: Meinungslosigkeit Non-Attitudes Interviewereffekte Reihenfolgeneffekte Halo-Effekte Echoeffekte Kollateraleffekte Teleskopeffekte Kalibrierungseffekte Ankereffekte Recency-Effekte Primacy-Effekte
Meinungslosigkeit, d.h. die Abgabe einer Weiss-nicht-Antwort, und NonAttitudes, d.h. die Abgabe einer inhaltlichen Antwort, obwohl keine Meinung zum erfragten Gegenstand ausgebildet wurde, sind eng miteinander verbunden. Bei geschlossenen Fragen sollten sogenannte Residualkategorien (weiss nicht, teils, teils, unentschieden) als Antwortmglichkeiten aufgenommen werden, da bei Nichtausweisung einer weiss-nicht-Kategorie in den Antwortvorgaben davon auszugehen ist, dass sich die Befragten, bei denen keine messbare Einstellung vorliegt (Non-Attitude), sich gezwungen sehen, trotzdem eine inhaltliche Antwort zu geben, und deshalb die inhaltliche Antwortkategorie eher zufllig auswhlen. Durch die Vorgabe einer entsprechenden weiss-nicht-Kategorie kann dann eher sichergestellt werden, dass die Nennung einer inhaltlichen Antwort systematisch auch mit anderen Variablen korreliert. Interviewereffekte sind Reaktionen des Befragten auf Merkmale des Interviewers (z.B. Aussehen, Geschlecht, Alter, Nationalitt etc.). Ein (extremes) Beispiel fr einen Interviewereffekt ist, wenn ein offensichtlich krperlich Behinderter (z.B. ein Querschnittsgelhmter) ein Interview zum Thema Behinderungen durchfhrt. Die Befragten knnten dann viel behindertenfreundlichere Antworten geben als wenn
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sie durch einen Interviewer befragt worden wren, der nicht behindert ist. Aber auch beispielsweise ein besonders konservatives Auftreten des Interviewer wird in Abhngigkeit des Interviewthemas einen Einfluss auf das Antwortverhalten des Befragten ausben. Unter anderem um einem mglichen Interviewer-Einfluss entgegenzuwirken, bekommt der einzelne Interviewer immer nur wenige Interviews in Auftrag. In anspruchsvollen Erhebungen werden Geschlecht, Alter und politische Prferenzen des Interviewers miterhoben, damit bei den Auswertungen Interviewereffekte ausgeschlossen werden knnen. Der Interviewer-Einfluss ist aber auch davon abhngig, ob es sich bei der Befragung um offene oder geschlossenen Fragen handelt. Je weniger die vorgegeben Antwortkategorien den tatschlich vorhandenen Meinungs- oder Verhaltensstrukturen entsprechen, desto strker wird der Interviewer-Einfluss wirksam, weil der Interviewer in Zweifelsfllen mehr oder weniger willkrlich einstuft, nur um eine Entscheidung herbeizufhren. Reihenfolgeneffekte sind Reaktionen auf die Abfolge von Fragen. Die Reihenfolge, in der Fragen gestellt werden, kann das Frageverstndnis, die temporre Verfgbarkeit von Informationen (d.h. was mir in den Sinn kommt), phnomenale Erfahrungen beim Nachdenken (d.h. wie leicht mir etwas in den Sinn kommt) und die Nutzung verfgbarer Information (d.h. was ich mit der Information mache) beeinflussen. In Fragebgen schriftlicher Befragungen sind Reihenfolgeneffekte oft abgeschwcht. Mit den Reihenfolgeneffekten sind die Recency- und Primacy-Effekte verbunden. Unter Recency-Effekten wird verstanden, dass die zuletzt genannte Antwortmglichkeit eine grssere Chance hat ausgewhlt zu werden als alle anderen angefhrten Alternativen. Der Grund fr diese Verzerrung ist bisher noch unklar. Dennoch spricht einiges dafr, dass das zuletzt gelesene Argument im Gedchtnis der Befragten strker prsent bleibt, also die Erinnerung an die erste Position teilweise berlagert.
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Die Lnge der Fragetexte bzw. die der Antwortmglichkeiten beeinflusst die Strke der Recency-Effekte. So knnen starke Recency-Effekte ein Hinweis auf schlechte, weil zu lange, wirre und unbersichtliche Fragen sein.
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Primacy-Effekte hingegen treten vor allem bei kurzen Fragen und im Vergleich zu Recency-Effekten eher selten auf. Diese besagen, dass die Antwortalternative, die als erste genannt wurde bzw. an erster Stelle steht, bevorzugt wird. Von Halo-Effekten (Ausstrahlungseffekte) ist dann die Rede, wenn eine Frage und die dazugehrige Antwort nachfolgende Fragen so beeinflusst, dass sich die Beantwortung der Folgefragen entweder an der vorhergehenden Frage oder an der bereits gegeben Antwort orientiert. Verursacht wird dieser Effekt dadurch, dass einerseits jede Frage durch andere Fragen in einen Sinnzusammenhang gestellt wird, auf den ein Befragter reagiert, und dass sich deshalb andererseits der Befragte bemht, seine Antworten konsistent zu halten. Verhindert werden knnen diese HaloEffekte durch das Stellen von Auslscher-Fragen oder Pufferfragen zwischen thematisch verwandten Themenkomplexen (wie etwa die Vorlage eines Bildbandes mit Einfamilienhusern, zur Entscheidung, welches man am liebsten besitzen mchte, zwischen zwei Fragenkomplexen ber die Einstellung zum Rundfunkprogramm). Wenn eine fr den Befragten bedrohliche Frage gestellt wird (z.B. wie hufig er die Unterwsche wechselt), wird der Befragte eine sozial erwnschte Antwort geben (vgl. Thema soziale Erwnschtheit). Wird im direkten Anschluss eine nicht-bedrohliche Frage gestellt (z.B. nach dem Benzin-Verbrauch seines Autos), wird der Befragte dann ebenfalls eine sozial strker erwnschte Antwort geben im Vergleich dazu, wenn diese erste bedrohliche Frage nicht gestellt worden wre. Dieser Effekt wird hufig Echoeffekt genannt. In eine hnliche Richtung luft der so genannte Kollateraleffekt. Dieser liegt dann beispielsweise vor, wenn Frauen zuerst nach ihrer Meinung hinsichtlich der Vereinbarkeit von Berufsttigkeit und Haushaltsfhrung befragt werden und darauf die Anzahl der Stunden, die sie mit der Haushaltsfhrung beschftigt sind, angeben sollen. Die Stundenanzahl fllt dann vergleichsweise bei Hausfrauen und berufsttigen Frauen hoch aus. Die angegebene Stundenanzahl wrde dann niedriger liegen, wenn sie vorher nicht nach ihrer Meinung zur Vereinbarkeit von Berufsttigkeit und Haushaltsfhrung befragt worden wren.
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Methoden
Teleskopeffekte besagen, dass, wenn man Personen bittet, sich zurckzuerinnern, der Zeitraum dann von den Befragten als grsser wahrgenommen wird (d.h. dass auch Dinge genannt werden, die noch viel lnger zurck liegen), wenn dieser Zeitraum durch eine bestimmte Zeitangabe (z.B. whrend der letzten sechs Monate) festgelegt wird. Wird diese bestimmte Zeitangabe in einer Befragung jedoch durch ein konkretes Ereignis ersetzt, welches genau diese angegebene Zeit zurckliegt (z.B. Weihnachten, falls es genau vor sechs Monaten war), wird der Zeitraum exakter und besser erinnert wahrgenommen. Z.B. wurden Einheimische sechs Monate nach dem Ausbruch des Mount St. Helen folgendes gefragt:
During the last six months, has anyone tried to steal anything from you? yes: 9,2% Since the first major eruption of Mount St. Helen, has anyone tried to steal anything from you? yes: 1,5%
(Loftus, E.F.; Marburger, W. (1983): Since the eruption of Mount St. Helen, has anyone beaten you up? Improving the accuracy of retrospective reports with landmark events. Memory and Cognition 11, 114-120)
Da mit der Angabe eines konkreten Ereignisses (d.h. der Vulkanausbruch) die Lnge des Zeitraumes genauer eingeschtzt und nicht mehr berschtzt wurde, liegen die Prozentangaben der vorgekommenen versuchten Diebsthle deutlich niedriger. Kalibrierungseffekte weisen auf die kognitiven Unterschiede zwischen wichtigen und weniger wichtigen Sachverhalten hin, die in ein unterschiedlich grosses Zeitfenster eingeordnet werden sollen. So werden bei der Frage, wie hufig der Befragte whrend der letzten Woche Zahnschmerzen hatte eher hufiger vorkommende leichte Beschwerden erinnert, whrend bei der Frage, wie hufig der Befragte whrend des letzten Jahres Zahnschmerzen hatte, eher etwas weniger hufig vorkommende starke Beschwerden angegeben werden. Ein hnliches Beispiel hierfr ist die Frage nach der Hufigkeit von Restaurantbesuchen innerhalb des letzten Monats. Fragt man genauer nach, d.h. nach der Anzahl beispielsweise italienischer, griechischer, chinesischer Restaurantbesuche, so wird die Gesamtanzahl der Restaurantbesuche, die detaillierter erfasst wurden, ber der Anzahl der Restaurantbesuche liegen, die zuvor angegeben worden sind.
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Methoden
Der Ankereffekt besagt, dass die Angabe oder Zahl, die in der Frage genannt wurde (Anker), am hufigsten als Antwort gewhlt wird. Zum Beispiel antworteten 40% der Befragten auf die Frage, wieviele Frauen Heinrich der VIII. hatte, dass er acht Frauen hatte (richtige Antwort: sechs Frauen).
Kognition und Umfrageforschung Das Forschungsgebiet Kognition und Umfrageforschung steht in enger Verbindung mit den erluterten Effekten. Hierbei ist von besonderem Interesse, welche kognitiven und kommunikativen Prozesse zwischen dem Hren der Frage bis zum Nennen der Antwort ablaufen und wie dabei das Gedchtnis des Befragten funktioniert. So konnte beispielsweise bei der Abfrage der Namen ehemaliger Klassenlehrer herausgefunden werden, dass die zeitliche Reihenfolge, in der die Aufzhlung erfolgen sollte, von entscheidender Bedeutung fr das Ergebnis der Befragung ist. Das beste Ergebnis wurde erzielt, wenn der Befragte die Namen seiner Klassenlehrer in umgekehrter Reihenfolge, d.h. mit dem letzten Klassenlehrer beginnend, aufzhlen sollte; das schlechteste Ergebnis hat man erhalten, als der Befragte die Namen ungeordnet nennen sollte. In einer anderen Untersuchung schrieb eine Person Alltagsepisoden auf, die sie nach wer, was, wann und wo vercodete, d.h. was war die Handlung/das Ereignis (z.B. das Teilnehmen an einer Besprechung), wer nahm an der Handlung/dem Ereignis teil (z.B. Namen der anderen Besprechungsteilnehmer); wann und wo fand die Handlung/das Ereignis statt (z.B. Datum, Tageszeit und Ort der Besprechung). Nachdem diese Dokumentationen fr einen Zeitraum von ein bis zwei Jahren weggeschlossen war, liess sich diese Person von einer anderen Person, der diese Alltagsepisoden schriftlich vorlagen, einzelne Stichworte (wer, was, wann, wo) nennen, um sich wieder erinnern zu knnen. Als Ergebnis dieser Untersuchung konnte festgehalten werden, dass die Handlung (was) und die Beteiligten (wer) die wichtigsten Stimuli waren, um sich an die gesamte Alltagsepisode zu erinnern. Die Nennung des wann und des wo halfen der Untersuchungsperson weniger, sich an den gesamten Hergang zu erinnern. Des weiteren konnte herausgefunden werden, dass es mehrere Dimensionen zeitlicher Erinnerungen gibt. So konnten College-Studenten in den USA politische
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Methoden
Ereignisse danach einordnen, ob sie vor oder nach der Vereidigung Reagons als Prsident stattfanden, konnten aber private Ereignisse weniger in dieses Zeitgitter einordnen. Ebenso wurde herausgefunden, dass sich Personen an Ereignisse zwischen ihrem Schulabschluss und der Geburt ihres ersten Kindes besonders gut erinnern knnen, da in diesem Zeitraum die meisten wichtigsten Ereignisse im Leben (z.B. Festlegung auf einen Beruf, berufliche Aufstiege, Partnerschaften etc.) geschehen. Ein weiterer Befund auf dem Gebiet der Kognition und Umfrageforschung liegt darin, dass die Stimmung einer Befragungsperson, die zuvor durch Mitspieler des Interviewers beeinflusst wurde (z.B. durch Komplimente oder auch negative usserungen), die gedanklichen Prozesse kurzfristig (etwa die nchsten 30 Minuten) beeinflusst.
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Verwendete Literatur
6 Verwendete Literatur
Sozialstrukturanalyse 1. Geissler Rainer (1996): Die Sozialstruktur Deutschlands. Westdeutscher Verlag Opladen. 2. Jckel, K.-H., et al.: Messung und Quantifizierung soziodemographischer Merkmale in epidemiologischen Studien. Empfehlungen der Deutschen Arbeitsgemeinschaft Epidemiologie (DAE), der Gesellschaft fr Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie (GMDS), der Deutschen Gesellschaft fr Sozialmedizin und Prvention (DGSMP) und der Deutschen Region der Internationalen Biometrischen Gesellschaft erarbeitet von der Arbeitsgruppe Epidemiologische Methoden in der DAE der GMDS und der DGSMP. 3. Schfers, Bernhard (1995): Gesellschaftlicher Wandel in Deutschland. Ein Studienbuch zur Sozialstruktur und Sozialgeschichte. Ferdinand Enke Verlag Stuttgart 4. Schwarz, Karl (2001): Bericht 2000 ber die demographische Lage in Deutschland. In: Zeitschrift fr Bevlkerungswissenschaft, Jg. 26, Heft 1, S. 354 5. Statistisches Bundesamt (Hrsg.): Datenreport 2002. 6. Bundesanstalt fr Arbeit (Hrsg.): Arbeitsmarkt in Zahlen. Strukturanalyse September 2002 - Arbeitslose (vorlufige Ergebnisse) 7. Bundesanstalt fr Arbeit (Hrsg.): Arbeitsmarkt in Zahlen. Strukturanalyse September 2002 - Arbeitslose Auslnder Die aktuellen Informationshefte der Bundesanstalt fr Arbeit sind im PDF-Format downloadbar: 'http://www.arbeitsamt.de/hst/services/statistik/index.html'
Bevlkerungswissenschaft 1. Feichtinger G. (1973): Bevlkerungsstatistik. Lehrbuch. De Gruyter Verlag. 2. Mueller U. (1993): Bevlkerungsstatistik und Bevlkerungsdynamik. Lehrbuch. De Gruyter Verlag. 3. Mueller U. (2003): Sozialmedizin und Demographie. In: Gostomzyk J.G.: Angewandte Sozialmedizin. Handbuch fr Weiterbildung und Praxis.
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Gesundheitssystemanalyse 1. Alber J (1992): Das Gesundheitssystem der Bundesrepublik Deutschland. Frankfurt/Main. 2. Beske F et al (1993): Das Gesundheitswesen in Deutschland. Kln. 3. Homepage des Bundesministeriums fr Gesundheit und soziale Sicherung: http://www.bma.de/neuerente/93.htm Fr aktuelle Informationen lohnt sich der Blick in konomische und sozialpolitische Fachzeitschriften. Besonders zu empfehlen sind die Internet-Informationen des Bundesministeriums fr Gesundheit unter der URL http://www.BMgesundheit.de. Unter der URL http://www.pkv.de findet sich der Verband der privaten Krankenversicherer, bei dem man Informationen ber diesen Versicherungszweig erhalten kann.
Methoden 1. Beaglehole R., Bonita R., Kjellstrm T. (1997): Einfhrung in die Epidemiologie. Verlag Hans Huber, Bern. 2. Bortz J., Dring N. (2002): Forschungsmethoden und Evaluation fr Human- und Sozialwissenschaftler. Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg. 3. Diekmann A. (1999): Empirische Sozialforschung. Grundlagen, Methoden, Anwendungen. Rowohlt, Reinbek bei Hamburg. 4. Noelle-Neumann E., Petersen T. (2000): Alle, nicht jeder. Einfhrung in die Methoden der Demoskopie. Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg.
Gesundheitsverhalten 1. Beaglehole R., Bonita R., Kjellstrm T. (1997): Einfhrung in die Epidemiologie. Verlag Hans Huber, Bern. 2. Brennecke R., Schelp F.P. (1993): Sozialmedizin. Ferdinand Enke Verlag, Stuttgart. 3. Dohrenwend B., Dohrenwend B.P. (1974): Stressful Life Events. Their Nature and Effects. John Wiley & Sons, New York.
150
4. Hrtel U (1994): Gesundheits- und Krankheitsverhalten. In Pppel E, Bullinger M, Hrtel U (Hrsg.): Medizinische Psychologie und Soziologie. Chapman & Hall GmbH, Weinheim: 291-302. 5. Kreinbrock L, Schach S (1995): Epidemiologische Methoden. G. Fischer Verlag. 6. Schnell R, Hill PB, Esser E (1995): Methoden der empirischen Sozialforschung. 5. Aufl., Oldenbourg Verlag, Mnchen. 7. Wilker FW, Bischoff C, Novak P (1994): Gesundheits- und Krankheitsverhalten. Urban & Schwarzenberg, Mnchen Wien Baltimore: 195-234. 8. Wilkinson R., Marmot M. (1998): Social Determinants of Health. The Solid Facts. WHO 1998. (http://www.who.dk/document/E59555.pdf)
151
IMPP
Institut fr medizinische und pharmazeutische Prfungsfragen
Rechtsfhige Anstalt des ffentlichen Rechts
GEGENSTANDSKATALOG fr den schriftlichen Teil der RZTLICHEN VORPRFUNG (GK 1) Teilkatalog "MEDIZINISCHE PSYCHOLOGIE UND MEDIZINISCHE SOZIOLOGIE"
Stand: Januar 2001
Die Neuauflage des Gegenstandskatalogs (GK) fr den schriftlichen Teil der rztlichen Vorprfung war seit langem berfllig. Die Aktualisierung wurde wiederholt zurckgestellt, weil eine Reform der Approbationsordnung fr rzte (AppO) mit vernderten Anforderungen an Struktur und Inhalte der GK mehrfach unmittelbar bevorzustehen schien. Weiteres Zuwarten war nun nicht lnger vertretbar, weil einerseits die wissenschaftlichen Fortschritte, aber auch vernderte inhaltliche Akzente in manchen Stoffgebieten sich nun auch im GK wiederfinden sollen. Zur Funktion des Katalogs ist klarzustellen, dass Grundlage fr den schriftlichen Teil der rztlichen Vorprfung allein der in der jeweils gltigen Approbationsordnung fr rzte festgelegte Prfungsstoff (vgl. Anlage 10 zur AppO) ist. Der GK ist als Erluterung und Konkretisierung der dort in allgemeiner Form festgelegten Prfungsthemen zu verstehen. Er ist damit als Hilfestellung sowohl bei der Prfungsvorbereitung als auch bei der Gestaltung von Ausbildungsinhalten anzusehen und dient selbstverstndlich auch als Richtschnur bei der Auswahl der Prfungsthemen. Die Herleitung der Stoffsammlung aus den Bestimmungen der derzeit gltigen AppO wirkt sich in mehrfacher Weise auf Struktur und Inhalte des Katalogs aus. So konnten sich Konzepte einer horizontalen Integration nicht in der vielfach gewnschten Weise niederschlagen, denn die AppO sieht (noch?) fcherorientierte Prfungen vor. Auch Anstze zu einer vertikalen Integration, die der vorliegende Entwurf fr eine Reform der AppO durch eine teilweise Neugestaltung des ersten Prfungsabschnittes in Aussicht stellt, knnen sich in diesem GK nur zu einem geringen Teil abbilden. Teilweise wurde die Hoffnung zum Ausdruck gebracht, der GK knne die humanbiologischen Grundlagen der Medizin ganzheitlich und gesttzt auf eine oder wenige mchtige Theorien beschreiben. Dass ein solches Anliegen nicht nur von hohem intellektuellem Reiz wre, sondern auch wichtige didaktische Perspektiven erffnen knnte, ist unbestritten. Da der GK jedoch als pragmatisches Werkzeug fr die berufszugangsregelnden schriftlichen Prfungen nach AppO verstanden werden muss, sieht er sich durch solche anspruchsvollen Erwartungen wenigstens derzeit noch berfordert. Erstmals wurde der Katalog durch eine vierte (rechte) Spalte ergnzt. Sie enthlt stichwortartig Anwendungsbeispiele, mit denen der in Spalte 3 detaillierte Prfungsstoff in Beziehung steht. Es kann sich hierbei im engeren Sinn um Bezge handeln, die hohe klinische Relevanz besitzen oder denen wegen ihres Modellcharakters besonderer didaktischer Wert zukommt. Die rechte Spalte folgt weder einer eigenen Systematik, noch wird Vollstndigkeit angestrebt. Stattdessen knnte sie als Anregung dafr dienen, noch mehr als bisher ber sinnvolle Schnittstellen zwischen den grundlagenwissenschaftlichen und spteren Ausbildungsabschnitten nachzudenken. Ein Eintrag in der rechten Spalte erweitert also nicht den Prfungsstoff des entsprechenden Items. Der Sachverhalt kann aber an anderer Stelle in einem der Teile des GK fr den schriftlichen Teil der rztlichen Vorprfung in den vorderen Spalten aufgefhrt sein und somit beim dortigen Item zum Prfungsstoff gehren. Um jeglichem Missverstndnis vorzubeugen, sei daher wiederholt: Der in Betracht kommende Prfungsstoff findet sich in den Spalten eins bis drei. Dessen ungeachtet knnen besonders wichtige Entwicklungen, wie sie in der lebendigen Wissenschaft stndig vor sich gehen, auch dann schon Prfungsstoff sein, wenn sie dem Prfungsstoffkatalog der Approbationsordnung fr rzte zuzuordnen sind, im GK aber noch nicht aufgefhrt werden. Im Sinne einer angemessenen bergangszeit wird beim schriftlichen Teil der rztlichen Vorprfung bis einschlielich Frhjahr 2002 noch der GK in der Fassung der 3. Auflage bercksichtigt. An dieser Stelle mchten wir uns sehr herzlich bei allen Hochschullehrerinnen und Hochschullehrern bedanken, die (auch durch ihre Bereitschaft, nicht durchweg schmerzlose Kompromisse zu schlieen) zum Gelingen dieses GK beigetragen haben.
"Medizinische Psychologie und Medizinische Soziologie"
"Medizinische Psychologie und Medizinische Soziologie" (Inhaltsbersicht)

1
1.1 1.1.1 1.1.2 1.1.3 1.1.4 1.2 1.2.1 1.2.2 1.2.3 1.2.4 1.2.5 1.3 1.3.1 1.3.2 1.3.3 1.3.4 1.3.5 1.3.6 1.3.7 1.4 1.4.1 1.4.2 1.4.3 1.4.4 1.4.5 1.4.6 1.4.7 1.4.8
Entstehung und Verlauf von Krankheiten

Bezugssysteme von Gesundheit und Krankheit Begriffsklrungen Die betroffene Person Die Medizin als Wissens- und Handlungssystem Die Gesellschaft Gesundheits- und Krankheitsmodelle Verhaltensmodelle Biopsychologische Modelle Psychodynamische Modelle Sozialpsychologische Modelle Soziologische Modelle Methodische Grundlagen Hypothesenbildung Operationalisierung Untersuchungskriterien Untersuchungsplanung Methoden der Datengewinnung Datenauswertung und -interpretation Ergebnisbewertung Theoretische Grundlagen
Biologische Grundlagen Lernen Kognition Emotion Motivation Persnlichkeit und Verhaltensstile Entwicklung und primre Sozialisation (Kindheit) Entwicklung und Sozialisation im Lebenslauf (Adoleszenz, mittleres Erwachsenenalter, Senium und sekundre Sozialisation) 1.4.9 Soziodemographische Determinanten des Lebenslaufs 1.4.10 Sozialstrukturelle Determinanten des Lebenslaufs
2
2.1 2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1.4 2.1.5 2.2 2.2.1 2.2.2 2.2.3
rztliches Handeln
Arzt-Patient-Beziehung Professionalisierung des Arztberufes Arztrolle Krankenrolle Kommunikation und Interaktion Besonderheiten der Kommunikation und Kooperation Untersuchung und Gesprch Erstkontakt Exploration und Anamnese Krperliche Untersuchung
2.3 2.3.1 2.3.2 2.3.3 2.3.4 2.3.5 2.4 2.4.1 2.4.2 2.4.3 2.5 2.5.1 2.5.2 2.5.3 2.5.4 2.5.5 2.5.6 2.5.7 2.5.8 2.6 2.6.1 2.6.2. 2.6.3. 2.6.4.
Urteilsbildung und Entscheidung Arten der diagnostischen Entscheidung Grundlagen der Entscheidung Urteilsqualitt und Qualittskontrolle Entscheidungskonflikte Entscheidungsfehler Intervention rztliche Beratung Patientenschulung Psychotherapie Besondere medizinische Situationen Intensivmedizin Notfallmedizin Transplantationsmedizin Onkologie Humangenetische Beratung Reproduktionsmedizin Sexualmedizin Tod und Sterben, Trauer Patient und Gesundheitssystem Stadien des Hilfesuchens Bedarf und Nachfrage Patientenkarrieren im Versorgungssystem Qualittsmanagement im Gesundheitswesen
3
3.1 3.1.1 3.1.2 3.1.3 3.1.4 3.1.5 3.1.6 3.2 3.2.1 3.2.2 3.2.3
Frderung und Erhaltung von Gesundheit

Prvention Prventionsbegriff Primre Prvention Sekundre Prvention Tertire Prvention/ Rehabilitation Formen psychosozialer Hilfen Sozialberatung Manahmen Gesundheitserziehung und Gesundheitsfrderung Verhaltensnderung Rehabilitation, Soziotherapie, Selbsthilfe und Pflege
"MEDIZINISCHE PSYCHOLOGIE UND MEDIZINISCHE SOZIOLOGIE"

1 1.1 1.1.1 Entstehung und Verlauf von Krankheiten Bezugssysteme von Gesundheit und Krankheit BegriffsGesundheit und Krankheit als Dichotoklrungen mie vs. Kontinuum (Abweichung von biologischen, verhaltensmigen oder sozialen Normen) tiologie, Pathogenese, Risikofaktoren, protektive Faktoren, Resilienz, Chronifizierung, Rezidiv, Rehabilitation Subjektives Befinden und Erleben (health and illness): Wohlbefinden, Handlungsvermgen, Beschwerden (Symptomwahrnehmung), Krperwahrnehmung (Interozeption, Propriozeption, Viszerozeption, Nozizeption) Subjektive Gesundheit, gesundheitsbezogene Lebensqualitt; implizite Krankheitstheorien 1.1.3 Die Medizin als Wissensund Handlungssystem Emotionale und kognitive Einflsse Medizinische Befunderhebung und Diagnose (health and disease): Anamnese, Exploration, Verhaltensbeobachtung, krperliche Untersuchung, medizinisch-diagnostische Verfahren (s.a. 2.2) Grundzge von Klassifikationssystemen fr psychische und somatische Krankheiten (s. 2.3) Konvergenz und Divergenz von subjektivem Befinden und medizinischem Befund ("gesunde Kranke", "kranke Gesunde") Erfllung bzw. Abweichung von sozialen Normen und Rollen (health and sickness) Rechtliche Regelungen des Gesundheits- und Sozialsystems, Krankschreibung, Berentung Soziokulturelle Bewertung von Gesundheit und Krankheit Diskriminierung psychisch Kranker 1.2 1.2.1 Gesundheits- und Krankheitsmodelle VerhaltensLerntheoretische und kognitionstheoremodelle tische Grundlagen (s. 1.4.2), respon-
WHO-Definition von Gesundheit
1.1.2
Die betroffene Person
Hypochondrie, Depression, Schmerz, Anhedonie, Somatisierungsstrung
SF-36-Fragebogen
Angst vor Krebs Laborwerte, bildgebende Verfahren (MRT, CT, PET); Reflexprfung; Sozialanamnese
ICD und DSM
Somatisierungstrung
1.1.4
Die Gesellschaft
Rollenerwartung, Devianzen; Modekrankheiten (frher Hysterie, heute Bulimie) Erwerbsunfhigkeit, Frhberentung, Stigmatisierung Geschlechtsspezifische Unterschiede; Pflegestufen Umgang mit psychisch Kranken in totalitren Systemen Immunkonditionierung, Konditionierung bei Chemotherapie
dentes, operantes, kognitives Modell Verhaltensanalytisches Genesemodell (s.a. 2.2.2) Verhaltensmedizinische Anstze (z.B. Stressmanagement, kognitive Therapie) 1.2.2 Biopsychologische Modelle Verhaltensgenetik Subliminale Wahrnehmungsprozesse und Krankheit Emotion, Stress und Krankheit (Stressoren, Stressreaktionen, Stress-Diathese-Modell, Homostase-Allostase-Modell) Aktivations- und Bewusstseinszustnde; Orientierungs- und Defensivreaktion, Habituation; Schlaf, zirkadianer Rhythmus, Chronobiologie Psychophysiologische, -endokrinologische und immunologische Zusammenhnge Gehirn und Verhalten: neuropsychobiologische Grundlagen, Informationsverarbeitungs- und Aufmerksamkeitsprozesse, zentralnervse Parameter, evozierte Potentiale, langsame Hirnpotentiale Schmerz: Wahrnehmungsschwelle, Toleranz, Schmerzgedchtnis; revidiertes Gate-Control-Modell Stadien der psychosexuellen Entwicklung, Drei-Instanzen-Modell, Triebmodell Abwehrmechanismen (z.B. Verdrngung, Verleugnung, Projektion und Sublimierung) Primrer und sekundrer Krankheitsgewinn Psychosoziale Einflsse (soziale Rollen, Normen, Einstellungen) auf Gesundheit und Krankheit Psychische Risiko- und Schutzfaktoren (z.B. Kontrollattribution, Selbstwirksamkeit, Optimismus) Soziale Risiko- und Schutzfaktoren: soziale Isolation, Rollenverlust (z.B. Arbeitslosigkeit), sozialer Rckhalt, soziale Anerkennung Entstehung von Panikstrungen Verhaltenstherapie, Patientenschulung, Depressionstherapie, Schmerzbewltigung Schizophrenie, Epilepsie
Sympathikusaktivierung und HerzKreislauf-Risiko; Noradrenalin und Depression Posttraumatische Stressreaktion, Schlafapnoe
Abstoungsreaktionen bei Transplantaten Demenzen, chronische Folgen von Hirnlsionen
Chronischer Schmerz, Phantomschmerz Sexueller Kindesmissbrauch
1.2.3
Psychodynamische Modelle
Konversionsstrungen, narzistische Strung, Beziehungsstrung; Psychotraumatologie Rentenbegehren AIDS-Kampagne: Einstellungen und Verhalten Rolle von Optimismus und Hoffnung bei der Krankheitsbewltigung Gesundheitliche Gefhrdung bei Arbeitslosigkeit
1.2.4
Sozialpsychologische Modelle
1.2.5
Soziologische Modelle
Einflsse der gesellschaftlichen Oppor- Adipositas bei niedrigem Bildungsniveau, berufliche Belastungen tunittsstruktur (soziale Schichtung, soziale Netzwerke, Arbeitsmarkt, Bildungswesen) Unterschiedliche Lebenserwartung in Industrie- und Entwicklungslndern Einfluss properativer Angst auf den Krankheitsverlauf, Risikofaktoren bei chronischen Erkrankungen, Tabakkonsum und Tumorerkrankungen
1.3 1.3.1
Einflsse konomischer und kologischer Umweltfaktoren (Industrialisierung, Urbanisierung, Globalisierung) Methodische Grundlagen HypothesenTheorie- und Konstruktbildung, Ableibildung tung der Fragestellung und Hypothesengenerierung Hypothesenformen: deterministische und probabilistische Hypothesen, induktives vs. deduktives Vorgehen, Null-, Alternativhypothese
1.3.2
Operationalisierung
Prinzip der Falsifikation Definition von Variablen zur Messung von Konstrukten, Intelligenz als Konstrukt Skalierung, Indexbildung Visuelle Analogskala (bei Schmerz), Operationalisierung sozialer Schicht Antwortmodelle, Likert-Technik bei Erfassung von Lebensqualitt Testkonstruktion, Itemselektion, Skalenbildung Gtekriterien: Objektivitt, Reliabilitt und Stabilitt, Validitt; nderungssensitivitt, konomie Antwortmodelle
Intelligenz, Depression, ngstlichkeit
Schmerz
1.3.3
Untersuchungskriterien
Beschwerdefragebogen, BeckDepressionsskala Expertenurteil
Expertenurteil, Likert-Technik bei der Erfassung der Lebensqualitt, Anamnesebgen
1.3.4
Untersuchungsplanung
Messfehler und deren Kontrolle (s. 2.3) Studiendesign; Experiment und QuaDoppelblindstudie, multizentrische siexperiment; Feldstudie, Lngs- und Studie, katamnestische Studie Querschnittstudie, Kohortenuntersuchung, Einzelfallstudie, Evaluationsstudie Randomisierte Studie Stichprobengewinnung, -arten (Zufallsstichprobe, Quotenauswahl) Individual- und Aggregatdaten, Primrund Sekundrdaten; Fremd- und Selbstbeurteilung Interviewformen und -stile (qualitative und quantitative), Testverfahren, Befragung Mikrozensusbefragung Strukturiertes klinisches Interview
1.3.5
Methoden der Datengewinnung
Sozialanamnese
Systematische und teilnehmende Beobachtung, Expertenurteil Erfassung psychophysiologischer Prozesse (z.B. Hormonbestimmung) Quantitative Auswertungsverfahren: univariate Analyse (Verteilung, Mittelwert, Streuung), bivariate Analyse (Korrelation, Kreuztabellierung), multivariate Analyse (Regressionsanalyse, Kausalanalysen) Qualitative Auswertungsverfahren: Inhaltsanalyse, Soziometrie, Tiefeninterviews, Dokumentenanalyse, Gruppendiskussionen Replizierbarkeit, Generalisierbarkeit, Kreuzvalidierung
Videoanalyse bei Paarkonflikten Hormonbestimmung im Speichel, Stressexperiment Bestimmung des relativen Krebsrisikos bei Rauchern
1.3.6
Datenauswertung und -interpretation
Archivmaterialien, Briefe, Krankenakten, Tonband- oder Videoaufzeichnungen Erstellung von Therapieempfehlungen Chemotherapie und Lebensqualitt
1.3.7
Ergebnisbewertung
1.4 1.4.1
Anwendungsprobleme (z.B. Effizienz, ethische Konsequenzen, Werturteilsproblematik); evidenzbasierte Medizin Theoretische Grundlagen Biologische Reprsentation psychischer Funktionen Grundlagen im Gehirn, Lateralisation, Hemisphrendominanz, neuronale Plastizitt, Regeneration Neurotransmitter und Verhalten: dopaminerges und serotonerges System Grundlagen genetischer Einflsse auf das Verhalten
Hemiplegie nach Schlaganfall, Sprachfunktionen, Linkshndigkeit, amnestische Syndrome Depression und Serotonin Genetischer Rezeptordefekt bei chronischem Alkoholismus; Genetik und Schizophrenie Kortikales Biofeedback; bernahme von gesundheitsschdigenden Verhaltensweisen
1.4.2
Lernen
Klassische und operante Konditionierung; Neurobiologie der Verstrkung; Lernen durch Beobachtung, Lernen durch Einsicht, Modell-Lernen
Reizgeneneralisierung und -diskrimina- Zahnbehandlungsangst tion, Lernen durch Eigensteuerung/ Selbstverstrkung, Premackprinzip, semantische Konditionierung Habituation, Dishabituation, Potentiation, Sensitivierung Neuropsychobiologische Grundlagen, Aufmerksamkeit, Wahrnehmung, Informationsverarbeitung und -bewertung, Sprache, Gedchtnisformen, Gedchtniserwerb, Retention, Vergessen, Demenz Vorstellung, Konzeptbildung, Problemlsung Intelligenzformen, Intelligenztheorien HAWIE Migrne Amnesie, Aufmerksamkeitsstrungen, Aphasie; Therapie von Gedchtnisstrungen; Altersabbau der fluiden Intelligenz
1.4.3
Kognition
1.4.4
Emotion
Neurobiopsychologische Grundlagen, die Rolle von Hippocampus und Amygdala, bewusste und unbewusste Prozesse (Emotion, Gefhl, Affekt), Emotionstheorien Klassifikation von Emotionen, primre und sekundre Emotionen, spezielle Emotionen (Furcht und Angst, Aggression, Trauer) Emotion und Stressreaktion, erlernte Hilflosigkeit, Depression, soziale Kontrolle von Affekten Neurobiopsychologische Grundlagen, Motivationstheorien, Motivationshierarchie, Motivationskonflikte, Annherungs-Vermeidungskonflikt; homostatische und nichthomostatische Triebe: Durst, Hunger, Sexualitt Spezielle Motive: z.B. Belohnungsaufschub, Leistungsmotivation Sucht
Angstentstehung, posttraumatische Belastungsreaktion, emotionale Hemmung und Implosion
Verlusterlebnisse und Krankheit
Erhhte Gewaltbereitschaft bei sozialer Anomie Strungen des Essverhaltens (Anorexie), sexuelle Strungen
1.4.5
Motivation
Compliance, Selbstberforderung und Krankheit Alkohol, Nikotin, Schmerzmittelmissbrauch dipale Strung, abhngige Persnlichkeitsstrung
1.4.6
Persnlichkeit und Verhaltensstile
Psychodynamisches Modell, statistisches Modell, interaktionistisches Modell, lerntheoretisches Modell; State/Trait-Unterscheidung Selbstkonzept Verhaltensstile: Interferenzneigung, Feldabhngigkeit, Sensation-seeking, Sensitization/Repression, Feindseligkeit, bersteigertes Wettbewerbsstreben, passiv-resignativer Stil (s.a. 1.4.4: erlernte Hilflosigkeit) Persnlichkeitsentwicklung und -fehlentwicklung: Interaktion Person und soziale Umwelt Neurobiopsychologische Grundlagen, intrauterine Entwicklung; psychosoziale Einflsse auf Schwangerschaft und Geburt; pr-/postnatale Entwicklung, Maturation und Lernen (z.B. Fremdenangst, Trennungsangst, Sauberkeitserziehung) Frhkindliche Entwicklung und primre Sozialisation: Sensorik, Motorik, Emotion und Bindungsverhalten, Kognition, Sprache und Denken, Internalisierung sozialer Normen, Leistungsmotivation, Moralentwicklung
Aktive Bewltigung der Krebskrankheit, koronargefhrdendes Verhalten; Schmerzverhalten
Dissosoziale Persnlichkeitsstrung
1.4.7
Entwicklung und primre Sozialisation (Kindheit)
Rauchen whrend der Schwangerschaft, niedriges Geburtsgewicht, Hospitalismus
Frhkindliche Hirnschdigung, ADHD (Attention-Deficit Hyperactivity Disorder)
Soziokulturelle Einflsse auf Entwicklung und Sozialisation: Erziehungsstile, Sprach- und Kommunikationsstile sowie Interaktionsmuster in Familie, Peergroup und Vorschule/Schule Gesellschaftliche Determinanten: Strukturwandel der Familie (z.B. Wandel der Geschlechtsrollen, Scheidung, Instabilitt, Alleinerziehende), Einfluss der Medien Merkmale der Adoleszenz: Pubertt, Sexualitt, bernahme von und Identifikation mit Geschlechtsrollen, Entwicklungsprobleme personaler und sozialer Identitt (Autonomie und Konformitt), Ablsung und Ablsungskonflikte von der Herkunftsfamilie Gesundheitsriskantes Verhalten in der Adoleszenz (s. 3.1.2), Konformittsdruck Statuserwerb im frhen und mittleren Erwachsenenalter (Partner-, Familien-, Berufsrolle) Rollenkonflikte und psychosoziale Belastungen in Familie und Beruf (Anforderungskontrollmodell, Gratifikationskrisenmodell) Klimakterium, Midlife-crisis, normales und pathologisches Altern, psychosoziale Entwicklung im hheren Lebensalter, Kompetenzmodell des Alterns, selektive Optimierung durch Kompensation, soziale Lage alter Menschen (soziale Isolierung, Entwurzelung, Armut im Alter) Generatives Verhalten (Fertilitt, Nuptialitt, Mortalitt, Letalitt, Geburtenund Sterbeziffern, Geschlechtsproportion, Altenquote) und seine Determinanten Migration und Akkulturation Schema der demographischen Transformation (Abnahme der Kinderzahl, Zunahme der Lebenserwartung, nderung des Familienzyklus) Demographisches Altern und Kompression der Morbiditt, Folgen fr die Sozial- und Gesundheitspolitik Entwicklung der Weltbevlkerung,
Gewalt bei Kindern, Aggressivitt
Depressives Verhalten im Kindesalter, Selbstunsicherheit
1.4.8
Entwicklung und Sozialisation im Lebenslauf (Adoleszenz, mittleres Erwachsenenalter, Senium) und sekundre Sozialisation
Anorexie, Bulimie
Drogenkonsum, Suizidrisiko bei Jugendarbeitslosigkeit Doppelbelastung erwerbsttiger Mtter Frhpensionierung nach beruflicher berforderung
Hormonelle Strungen (z.B. Libidostrungen), vermehrte Arztbesuche, erhhtes Sterberisiko nach Partnerverlust, Verwahrlosung
1.4.9
Soziodemographische Determinanten des Lebenslaufs
Suglingssterblichkeit bei Armut
Behinderungsfreie Lebenserwartung (DALY)
Generationenvertrag
Konflikt zwischen religisen Nor-
1.4.10
Sozialstrukturelle Determinanten des Lebenslaufs
Prognosemodelle, Folgen fr die Bevlkerungspolitik Modernisierungsprozess von Gesellschaften (zweckrationales Handeln, Individualisierung), bergang von der Industrie- zur Informationsgesellschaft nderungen der Erwerbsstruktur (Arbeit, Leistung, Beruf, Erwerbsquote, Erwerbssektoren, Tertiarisierung, strukturelle Arbeitslosigkeit) Einfluss von Bildung auf Lebensstil und Gesundheit
men und Geburtenkontrolle Gentechnik und Ethik; Internet und Gesundheit
Erkrankungsrisiko bei Doppelbelastung erwerbsttiger Mtter
Niedriger Zigarettenkonsum bei hherer Bildung Sozialer Abstieg bei Schizophrenie; soziale Ungleichheit und Gesundheits- bzw. Krankheitsverhalten; Schichtgradienten bei Morbidittsund Mortalittsrisiken
2 2.1 2.1.1
Soziale Differenzierung: soziale Schichten und neue soziale Ungleichheiten, vertikale Mobilitt, Einkommensdisparitt und soziale Randgruppen (Diskriminierung) rztliches Handeln Arzt-Patient-Beziehung ProfessionaliGesundheitsberufe als Dienstleissierung des tungsberufe, Merkmale des ProfessioArztberufes nalisierungsprozesses und Entprofessionalisierungstendenzen Chancen und Risiken der Spezialisierung, Berufsordnung als Aufgabe der Standespolitik, Zugangsregulation durch die Kassen Merkmale und Wandel von Organisationen, in denen der Arztberuf ausgebt wird Organisatorische und konomische Determinanten des rztlichen Handelns, Bedeutung von Wirtschaftlichkeit und Zweckmigkeit Normen der Arztrolle: funktionale Spezifitt, affektive Neutralitt, Universalismus, Kollektivittsorientierung Motivation zum Arztberuf, berufliche Sozialisation zum Arzt (Professionalismus, Karriereerwartungen und Geschlechtsrollen) Ethische Entscheidungskonflikte rztlichen Handelns Psychische Belastungen des Arztberufes (Rollenkonflikte, Helfersyndrom, Burn-out-Syndrom) Merkmale der Krankenrolle: Entbindung von Rollenverpflichtungen, Ver-
Primrarzt, Gebietsarzt, Praxisnetze
Konkurrenz und Ergnzung durch andere Heilberufe, Psychotherapeutengesetz, Fragmentierung von Versorgung und Verantwortung Tagesklinik, ambulantes Operieren
2.1.2
Arztrolle
Auswirkungen des Vergtungssystems auf diagnostisches Handeln
Hippokratischer Eid, Selbstbeschrnkung des Gebietsarztes auf seine Zustndigkeit Altruismus
Schwangerschaftsabbruch, Sterbehilfe bei Komapatienten Intensivstation, Onkologie
2.1.3
Krankenrolle
Nichtbefolgen rztlicher Ratschlge
pflichtung zur Kooperation mit rzten, Bemhung um Wiederherstellung von Gesundheit Akut und chronisch Kranke: Krankheitsbewltigung (Coping) und Patientenkarriere (s.a. 3.1.4) Sekundrer Krankheitsgewinn, Aggravation, Simulation/Dissimulation, Attribution, subjektive Krankheitstheorien Wirtschaftliche, rechtliche und familire Einflsse auf die Krankenrolle Funktionen der Kommunikation: Orientierung, Information, Kooperation Formen der Kommunikation: verbal/non-verbal, persnlich/medial, direkt/indirekt, mndlich/ schriftlich Strukturen der Kommunikation: symmetrisch/asymmetrisch, direktiv/ nondirektiv; Empathie und Wertschtzung, Echtheit und Transparenz, bertragung und Gegenbertragung, Vertrauen/Misstrauen Organisatorisch-institutionelle Rahmenbedingungen: Einzel- vs. Gruppengesprche, Paargesprch, ambulante vs. stationre Versorgung, privates Umfeld (Hausbesuch) Soziokultureller Rahmen der Kommunikation: Sprachstile (Fachsprache/Alltagssprache, Schichtspezifitt, elaborierter und restringierter Sprachcode), Kommunikation mit fremdsprachigen Kranken Formen von Kooperation bei Kranken: passiv/aktiv, compliant vs. noncompliant, autonom vs. heteronom Formen von Kooperation bei rzten: patientenorientiert/technikorientiert Besondere kommunikative Anforderungen: Schwerkranke, Sterbende, Mitteilung von ungnstigen Diagnosen/ Behandlungen; Kommunikation mit Kindern Strungen der Kommunikation und Kooperation: organisatorisch-rechtliche Bedingungen; Fehlerquellen und Diagnosemitteilung, Visitengesprch, Beratungsgesprch (Edukation) Hufiger Arztwechsel
Gutachten bei Rentenbegehren
2.1.4
Kommunikation und Interaktion
Frhpensionierung infolge Personalabbaus Aufklrung, Informed Consent
Familientherapie
Umgehen mit auslndischen Patienten
2.1.5
Besonderheiten der Kommunikation und Kooperation
Radiologische Praxis
Gemeinschaftspraxis, Praxisorganisation Begleitung Sterbender auf der Intensivstation
Gebhrenordnung, Zeitdruck der Visite
2.2 2.2.1
Beurteilungsfehler, z.B. Haloeffekt, Projektion; ablehnende Kranke, Reaktanz des Arztes, Erwartungsenttuschung des Kranken Untersuchung und Gesprch Erstkontakt Patientenperspektive: Erwartungen an den Arztbesuch, Krankheits- und Kontrollberzeugungen (s. 1.2.4: Attribution und 3.1.2: Health-Belief-Modell), Vorerfahrungen und Vorkenntnisse Arztperspektive: erster/letzter Eindruck (Primacy-, Recency-Effekt), Stereotypien, Beurteilungsfehler (s. 2.2.2), Beurteilung der Angemessenheit des Beratungsanlasses Funktion: Datengewinnung, diagnostische und therapeutische Funktion, Differenzialdiagnose, Therapieplanung, Aufklrung, Edukation, emotionale Untersttzung Formen: Eigen-, Fremd-, Sozial-, Krankheits-, Entwicklungs-, Medikamentenanamnese, vertikale und horizontale Verhaltensanalyse (SORKC-Schema),Verhaltensbeobachtung Struktur: direktiv-nondirektiv, Fragestile (offen, geschlossen, Alternativfragen, Suggestivfragen) Schwierigkeiten: Sprachbarrieren, arztzentriert/patientenzentriert, Beobachtungs- und Beurteilungsfehler (z.B. Haloeffekt, Rosenthaleffekt) Psychosoziale Aspekte aus Patientenperspektive: Intimitt, Scham, Tabu, interkulturelle Unterschiede, Angst vor Eingriffen
Arztwahl, Patientenkarriere
Hinweise auf Alkoholkrankheit anhand Gesichtsfrbung
2.2.2
Exploration und Anamnese
Krankheitsanamnese in der Allgemeinpraxis
Psychotherapieplanung
Interview, Mitteilung von Diagnosen
2.2.3
Krperliche Untersuchung
Gynkologische Untersuchungen
2.3 2.3.1
Psychosoziale Aspekte aus Arztperspektive: affektive Neutralitt (Kontrolle aversiver Gefhle), Eingriffsrecht, soziokulturelle Barrieren Urteilsbildung und Entscheidung Arten der Indikationsdiagnostik, diagnostischen Prozessdiagnostik, Entscheidung Ergebnisdiagnostik
bertragungsproblem
Patientenbeurteilung, Labeling, Indikationsstellung, Genesemodell, Begutachtung, Befundabfassung,
2.3.2
Grundlagen der Entscheidung Urteilsqualitt und Qualittskontrolle
2.3.3
Klassifikationssysteme, Befunde, multiaxiales System fr Kinder und Jugendliche, Anamneseverfahren, Tests, Hypothesenbildung Additive und lineare Schlufolgerungen, Informationsbasis rztlicher Entscheidungen
Verlaufsbeobachtungen ICD, DSM
Metaanalysen, Therapieleitlinien
2.3.4
2.3.5 2.4 2.4.1
2.4.2
Verlaufsdokumentation, Katamnesen, Kriterien der Erfolgsmessung, Qualittszirkel, Prozess- und Evaluationsforschung EntscheiDissens zwischen rzten, funktionale dungskonflikte und positionale Autoritt, direktiver vs. partizipativer Fhrungsstil, Verpflichtung gegenber dem individuellen und allgemeinen Wohl (s.a. 2.1.2) Entscheidungs Urteilsfehler (s.a. 2.2.2: Beobachtungsfehler fehler) Interventionsformen rztliche Erklrungen zur Pathogenese, DiagnoBeratung se und Behandlung, Gesundheitsberatung, Entscheidungsstufen des Hilfesuchens Patientenschu- Patientenaufklrung; Patienteninformalung tion, Patientenberatung, Patiententraining Ziele: differenziertes Krankheitswissen, verbessertes Krankheitsverhalten, erhhte Lebensqualitt, reduzierte Krankheitskosten, gnstigere Krankheitsprognose, Entlastung von Bezugspersonen, nderung von Einstellung und Verhalten PsychotheraPsychotherapieformen: pie Verhaltenstherapie und kognitivbehaviorale Therapien, Biofeedback, Entspannungstechniken, Hypnose, Psychoanalyse und tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie; nondirektive Gesprchspsychotherapie, Systemische Familientherapie, Neuropsychologisches Training und weitere Verfahren Besondere medizinische Situationen IntensivmeDer Patient auf der Intensivstation: dizin psychosoziale Belastungsfaktoren (Reizmonotonie, Bewutseinstrbung, Verlust der Intimsphre, Informationsdefizit, Isolation), typische Abwehrmechanismen, Kinderstation, Traumatisierung
Tagebcher
Kollegiale Entscheidungsfindung; Divergenz von Meinungen und Statusunterschiede; rztliche berweisungen an Psychologische Psychotherapeuten Nichterkennen von Suizidalitt
Gef- und Herz-Kreislauf-Krankheiten, Diabetes mellitus, Ernhrungsberatung AIDS-Broschren, Bcher, Videos, Veranstaltungen, TV Asthmaschulung, Diabetes mellitus, Adipositas
2.4.3
Habituationstraining bei Angstpatienten, Gruppentherapie, Partnertherapie, Verhaltenstherapie bei Kindern
2.5 2.5.1
ICU (Intensive Care Unit)-Syndrom, postraumatische Belastungsstrung
Betreuungserfordernisse: Einbeziehung von Angehrigen, Kooperation mit psychosozialen Diensten, Kommunikations- und Informationsprobleme (v.a. bei Bewusstseinsvernderung) Belastungen beim rztlichen und pflegerischen Personal: Bewltigungsformen und Auswirkungen (z.B. Krankenstand, Fluktuation) Psychosoziale Merkmale medizinischer Notfallsituationen und mgliche Patientenreaktionen, insbesondere Schock (psychischer Ausnahmezustand) sowie verzgerte psychische Reaktionen, psychosoziale Vulnerabilitt des Patienten Verbale Krisenintervention, Handlungs- und Entscheidungsdruck des Arztes, mgliche Fehlhandlungen, Notwendigkeit der Teamsupervision, Umgang mit pltzlichem Tod Psychosoziale Situation bei Nieren-, Leber-, Herz- und Knochenmarktransplantation Psychoimmunologische Aspekte der Transplantation, Immunkonditionierung Rechtliche und ethische Aspekte: Spender-Empfnger-Probleme, Wartezeit, Nachsorge, Vernderung des Krpererlebens Modelle der Krebsverarbeitung, psychoonkologische Interventionsformen Psychosoziale Aspekte (Erwartungen, sozialer Rckhalt, Ethik, Kommunikation, soziales Umfeld) Prnataldiagnostik und prdiktive Medizin Interdisziplinre Beratung: Mglichkeiten und Risiken Fertilitt und Infertilitt aus psychologischer Sicht, Kinderwunschmotive, Lebensplanung, generatives Verhalten, Belastungen, Ambiguittstoleranz; psychologische Beratung; Risiken der Mehrlingsgeburt (psychosoziale Aspekte) Psychosexuelle Entwicklung, psychophysiologische Grundlagen sexueller
Schlaganfall
Burn-out-Symptome des Personals, Aufwachstationen
2.5.2
Notfallmedizin
berbringung der Todesnachricht an Angehrige, Bitte um Organspende, Kommunikation mit Unfallverletzten
Suizid, kindlicher Unfall
2.5.3
Transplantationsmedizin
Lebensqualitt nach Transplantation
Vernderung der Persnlichkeit durch immunsuppressive Medikamente Lebendnierenspende: SpenderEmpfnger-Beziehung
2.5.4 2.5.5
Onkologie Humangenetische Beratung
Imaginationstraining bei Chemotherapie Brustkrebs, prnatale Beratung
Trisomie 21 Teamberatung In-vitro-Fertilisation, ICSI (Intracytoplasmic Sperm Injection), hormonelle Stimulation
2.5.6
Reproduktionsmedizin
2.5.7
Sexualmedizin
Masters-Johnson, Impotenz, orale Kontrazeption fr Jugendliche,
Reaktionen, sozialer Wandel und Sexu- Sexualitt im Alter alitt, Sexualitt in verschiedenen Lebensabschnitten Sexualitt bei organischer Krankheit Sexuelle Strungen: diagnostische und therapeutische Anstze Phasenmodelle, Trauerverarbeitung (Angst, Anpassungs- und Abwehrmechanismen), Pufferhypothese alters-, geschlechts- und kulturabhngige Todesvorstellungen, Sterbe- und Trauerrituale im Wandel, Begriff der Euthanasie Rolle der Selbsterfahrung des medizinischen Personals zu Sterben und Tod (z.B. Sterbemeditation), Prinzipien der rztlichen Sterbebetreuung, Hospiz Trauerreaktion der Hinterbliebenen: Trauerberatung als Aufgabe des Hausarztes, Selbsthilfegruppen, Angehrigengruppe; das unheilbar kranke Kind und seine Eltern Patient und Gesundheitssystem Stadien des Symptomaufmerksamkeit und LaienHilfesuchens tiologie, Entscheidungsstufen Rolle von Information und Motivation, psychosoziale Einflsse auf verzgertes Hilfesuchen Determinanten der Inanspruchnahme von rzten Motive fr die Inanspruchnahme komplementrer und alternativer Heilkunde, Hilfesuchen auerhalb der Schulmedizin Bedarfsgerechte Versorgung, ber-, Unter- und Fehlversorgung Grnde fr Diskrepanz zwischen Bedarf und Nachfrage (over-/underutilization) Einfluss von rzteangebot (angebotsinduzierte Nachfrage) und Spezialisierung, finanzielle und rechtliche Anreize und Restriktionen Medikalisierung und iatrogene Einflsse, rztliche Entscheidungsregeln (Fehler erster und zweiter Art) Operationsfolgen Sexualtherapie Patientenwunsch, zu Hause zu sterben, Morphiumgabe bei Krebsschmerzen, Psychoonkologie bei Kindern Richtlinien zur Sterbebegleitung der Bundesrztekammer, Patientenverfgungen Balintgruppen, Gesprchspsychotherapie
2.5.8
Tod und Sterben, Trauer
Verwaiste Eltern
2.6 2.6.1
Verdrngen von Warnzeichen (z.B. Knoten in der Brust) Medien, Health-Belief-Modell
Leistungskatalog der Krankenversicherung Akupunktur, Ayurveda, Naturheilverfahren
2.6.2
Bedarf und Nachfrage
Zunahme von Bypass-Operationen Der hypochondrische Patient, der indolente Patient Hufiges Wiedereinbestellen von Patienten
Angst des Arztes vor Fehlurteil (Diagnostizierung Kranker als gesund)
2.6.3
Patientenkarrieren im Versorgungssystem
Primrarztfunktion und rztliches berweisungsverhalten Einfluss rztlicher Spezialisierung und Kooperation auf Behandlung Schnittstellenproblematik bei chronisch Kranken Strukturelle Besonderheiten des deutschen Gesundheitssystems Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualitt Grundprinzipien evidenzbasierter Medizin (s.a. 1.3.7) Peer Review, Supervision, interne und externe Qualittskontrolle und Konflikte Patientenzufriedenheit und gesundheitsbezogene Lebensqualitt als zustzliche Beurteilungsparameter
Freie Arztwahl vs. Zuweisung, Patientenkarriere Schwerpunktpraxen Verzgerte Arztbriefe nach Krankenhausentlassung Krankheitskosten des stationren Sektors Wirksamkeitsnachweis einer Therapie
2.6.4
Qualittsmanagement im Gesundheitswesen
Qualittszirkel
Dimensionen der Patientenzufriedenheit, Qualittsangepasste Lebensjahre (QALY) Managed Care
3 3.1 3.1.1 3.1.2
Qualittswettbewerb, Kostendruck und organisatorischer Wandel im Gesundheitswesen Frderung und Erhaltung von Gesundheit Prvention Prventionsbe- Formen der Prvention (primre, griff sekundre und tertire Prvention) Primre PrGesundheit als gesellschaftlicher Wert vention und als persnliches Kapital Protektion, Resilienz, Salutogenese Gruppendruck, soziale Normen und Sanktionen bei gesundheitsrelevantem Verhalten, Adoleszenz als kritische Phase Konzept des gesundheitsbezogenen Lebensstils; Bedeutung bei der Entstehung chronisch degenerativer Krankheiten Modelle gesundheitsrelevanten Verhaltens: Health-Belief-Modell, Modell des geplanten Verhaltens, Modell der Selbstwirksamkeit bzw. der Kompetenzerwartung, Modell des sozialen Vergleichsprozesses; psychosoziale Stressbelastung und gesundheitsschdigendes Verhalten (z.B. Sucht) Risiko- und Schutzfaktoren der Erkrankung: gruppenbezogene und individuelle Betrachtung (prdiktive Medizin)
Bedeutung fr die Gesundheitsversorgung Erlebte Gesundheit Krankenstand in Betrieben Drogenkonsum als Initiation in der Peer Group
Gesundheitsbewusste Ernhrung als Strukturmerkmal einer Subkultur (z.B. Vegetarier) Alkoholabhngigkeit bei beruflichem Misserfolg
3.1.3
Sekundre Prvention
Bluthochdruck und Schlaganfall, BRCA 1-Gen
Kriterien fr das Vorliegen einer kausalen Beziehung zwischen Risikofaktor und Krankheit, Begriff des relativen Risikos, prospektive und retrospektive epidemiologische Studie, analytische und interventionelle Epidemiologie Diskrepanz zwischen Einstellung und Verhalten, Widerstnde gegen Verhaltensnderung bei Risikogruppen und Stufenmodell der Verhaltensnderung, Modell der Verhaltensvorhersage, Theorie der kognitiven Dissonanz Chronische Krankheit und Behinderung: Schdigung, funktionale Einschrnkung, soziale Beeintrchtigung (Impairment, Disability, Handicap) Personale Krankheitsbewltigung (Coping): Anpassung, Kompensation und Reorganisation sowie unterschiedliche Krankenkarrieren und deren psychosoziale Determinanten Interpersonelle Bewltigung: Partnerschaft und Familie, soziale Netzwerke und sozialer Rckhalt Chronifizierung und Prvention Soziale Folgen chronischer Krankheit: Rehabilitation vs. sozialer Ausschluss, Abwrtsmobilitt und soziale Isolation, Stigmatisierung (primre und sekundre Abweichung) Psychosoziale Einflsse auf Krankheitsverlauf und Mortalitt 3.1.5 Formen psychosozialer Hilfen Krisenintervention, Prvention, Rehabilitation unter Bercksichtigung der institutionellen Rahmenbedingungen (ambulant vs. stationr) und des Krankheitsverlaufs (akut vs. chronisch) Soziale Untersttzung (Social Support) Institutionen, Systeme: Schule, Familie, Individuum, Gruppe, Gemeinde Gesundheitserziehung (Edukation) und Gesundheitsbildung: verantwortliche Organisationen, Zielgruppen und Verfahrensweisen (auch: Neue Medien) Gesundheitsfrderung in Organisa-
Nordkarelien-Studie zur Senkung des koronaren Risikos
Noncompliance bei chronischen Krankheiten
3.1.4
Tertire Prvention/ Rehabilitation
Compliance bei Diabetikern
Umschulung nach unfallbedingter Behinderung
Rezidivrisiko Schizophrener bei hoher Emotionsdichte (Expressed Emotions) Angehriger Arbeitslosigkeit bei Krperbehinderten Partnerverlust nach Brustamputation; Schlaganfall
Hhere berlebenschancen nach Herzoperation bei Patienten mit gutem sozialem Rckhalt Psychosoziale und genetische Beratung bei Brustkrebspatienten
3.1.6
Sozialberatung
Selbsthilfegruppen Deutsche Krebshilfe
3.2 3.2.1
Manahmen Gesundheitserziehung und Gesundheitsfrderung
Einschrnkung der Zigarettenwerbung, BZgA-Kampagne fr Kondombenutzung Information zur Frderung des
tionen (Schulen, Betriebe): neue Aufgaben der Organisations- und Personalentwicklung Gesundheitsfrderung in der Kommune Unterschiedliche Wirksamkeit struktureller vs. personaler Gesundheitsfrderung Einsatz von Screening-Verfahren (Krankheitsprvalenz, Spezifitt und Sensitivitt von Tests, positiver und negativer Prdiktionswert) Ethische und konomische Probleme der Prvention; Entwicklungsbedarf prventiver Manahmen im Gesundheitswesen Verhaltenstherapeutische Anstze (operante Lernprogramme, Selbstsicherheitstraining, Stressbewltigungstraining, Problemlsetraining) Gruppentherapie und Einfluss gruppendynamischer Prozesse Rolle der rzteschaft, Kooperation mit anderen Gesundheitsberufen Rehabilitationskonzepte und -einrichtungen (z.B. Konzept der gemeindenahen Versorgung, kommunale Gesundheits- und Pflegekonferenzen), stationre und ambulante Rehabilitationsmanahmen Beratungsangebote an chronisch Kranke: Aufgaben fr niedergelassene rzte und ffentlichen Gesundheitsdienst Selbsthilfegruppen und -einrichtungen (therapeutische Angebote; informelle vs. formelle Selbsthilfegruppen); Mitwirkung von Patientenvertretern im Gesundheitswesen Pflegeversicherung und Pflegeeinrichtungen (ambulante, stationre Pflege, Hospiz) Beurteilung der Pflegebedrftigkeit (Pflegestufen, Begutachtung), Pflegequalitt Psychosoziale Belastungen der Pflege (bei Angehrigen, bei Professionellen)
Nichtrauchens, Suchtprvention in Schulen; Schutzimpfungen; betriebliche Gesundheitsfrderung Gesunde-Stdte-Programm der Weltgesundheitsorganisation Anschnallpflicht beim Autofahren
Frherkennungsuntersuchung bei Brustkrebs, Iodprophylaxe und Mundgesundheit Medikamenteneinnahme bei Gesunden
3.2.2
Verhaltensnderung
Biofeedback bei Bluthochdrucksenkung, Rauchertrainingsprogramme Diabetikerschulung Therapeutisches Team in der stationren Rehabilitation Wohngruppen bei psychisch Kranken, Suchttherapie
3.2.3
Rehabilitation, Soziotherapie, Selbsthilfe und Pflege
AIDS-Hilfe
Anonyme Alkoholiker
Sozialstationen
Zeitdruck in der ambulanten Pflege
Pflege Demenzkranker durch Angehrige

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1

1.2.1 1.2.2 1.2.3 1.2.4

2.2.1 2.2.2 2.2.3

Die Determinanten sozialer Ungleichheit ______________________________ 40

Partnerwahl und Entwicklung von ehelichen und nichtehelichen

Sozialstaat und Gesundheitssystem _______________________________ 58

Die Systeme sozialer Sicherung _____________________________________ 58

3.2.1 3.2.2 3.2.3

Politische Ausgestaltung des Gesundheitssystems: Leitbilder und Prinzipien_ ________________________________________________________________ 65

3.5.1 3.5.2 3.5.3 3.5.4

Krankenkassenwahl _______________________________________________ 71 Die private Krankenversicherung (PKV) _______________________________ 71

3.7.1 3.7.2 3.7.3 3.7.4

3.9.1 3.9.2 3.9.3 3.9.4 3.9.5

Verfahren der Prvention ______________________________________________________ 94

5.3 5.4 5.5

5.6 5.7 5.8

Erhebungsdesigns _______________________________________________ 122

5.10 Befragungsmodi und Fragebogengestaltung _________________________ 129

5.11 Die Fragebogenkonstruktion _______________________________________ 138

Verwendete Literatur ___________________________________________ 149

Bevlkerung eines Landes

1.2.1 Mortalitt (Sterblichkeit)

1.2.2 Fertilitt (Fruchtbarkeit)

Die Totale Fertilittsrate=Zusammengefasste Fruchtbarkeitsrate= TFR= bi

Quelle: Datenreport 2002

Abwanderungen sind hauptschlich auf die Remigration von Arbeitsmigranten zurckzufhren.

1.2.4 Demographische Theorien

Quelle: Jckel et al.

Tabelle 4: Studierende an Hochschulen, in Tausend *

Erwerbsttige nach Wirtschaftsbereichen im frheren Bundesgebiet, in Tausend

Wirtschaftsbereich /Jahr Primrer Sektor Sekundrer Sektor Tertirer Sektor Insgesamt

Quelle: Statistisches Bundesamt, Ergebnisse des Mikrozensus vom Mai 2000

Quelle: Datenreport 2002, S. 108

Alter von ... bis unter ... Jahren

Quelle: Statistisches Bundesamt, eigene Darstellung

Mnner Angestellte Frauen Angestellte

Quelle: Schwarz (2001), S.18

die gesellschaftliche und z.T. schon rechtliche Tolerierung nichtehelicher Lebensgemeinschaften.

Zusammenleben vor der Ehe, in %

31-45 Jahre West Ost 62 55

46-60 Jahre West Ost 31 38

61 und lter West Ost 12 23

Sozialstaat und Gesundheitssystem

3 Sozialstaat und Gesundheitssystem

Sozialstaat und Gesundheitssystem

Sozialstaat und Gesundheitssystem

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Krankenkassenwahl _________________ 71 Die private Krankenversicherung (PKV) _ 71