Ich habe gedacht, das htte ich hinter mir

Psychische Beschwerden lange Zeit nach schlimmen Ereignissen

Dr. med. Marco Strehler marco.strehler@gd-kpdw.sg.ch

Kantonale Psychiatrische Dienste St. Gallen Sektion Nord

22. April 2013

1 / 37

Themen

Was ist eine Traumafolgestrung? spter Beginn der Beschwerden Patienten-Geschichten Untersuchung und Diagnose Therapie

2 / 37

Historisch: erste wissenschaftliche Erwhnungen

1866/1885 Railway-Spine-Syndrom 1889 Hermann Oppenheim: traumatischen Neurose durch Erschtterungen des Gehirns 1887/1889 Jean-Martin Charcot: Theorien ber Hysterie

3 / 37

Historisch: Kriegszitterer, shell shock

4 / 37

Aktuelle Klassikation der Traumafolgestrungen

Diagnostisches und Statistisches Handbuch Psychischer Strungen (DSM): Akute und posttraumatische Belastungsstrung (seit 1980) Internationale statistische Klassikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (ICD-10): Akute Belastungsreaktion, Posttraumatische Belastungsstrung

5 / 37

Was ist ein Psychotrauma?

WHO: Internationale Klassikation psychischer Strungen

Ereignis oder Situation aussergewhnlicher Bedrohung, fr fast jeden belastend wre und blicherweise mit Gefhlen von intensiver Angst, Schrecken und Hilosigkeit erlebt wird. Beispiele: Naturereignisse, Kampfhandlungen, schwer Unfall, Zeuge gewaltsamer Tod anderer, Opfer von Folterung, Vergewaltigung oder anderer Verbrechen. Abgrenzung zu allgemeinen Lebensschicksalen wichtig (keine Verallgemeinerung des Traumas im Sinne Wir haben alle unser Pckli! oder Geburtstrauma)

6 / 37

Posttraumatische Belastungsstrung: 3 Beschwerdegruppen

7 / 37

Beschwerdengruppe Wiedererleben
Unangenehmes Ereignis wird ungewollt erinnert

Aufdrngende Erinnerungen (Nachhallerinnerungen, ash back ) Gedankenkreisen Albtrume Dissoziation

8 / 37

Beschwerdengruppe Vermeidung
Verdrngung der unangenehmen Erinnerungen fhren zu vermeidendem Verhalten

Aktivitten werden eingeschrnkt Gefhle vermeiden (stumpf, emotional betubt) sozialer Rckzug Vermehrter Konsum von Alkohol

9 / 37

Beschwerdengruppe Erhhte Anspannung

Erhhte Wachsamkeit fhrt zu erhhter Anspannung und Reizbarkeit

Schlafstrung akute Ausbrche von Aggression vegetative bererregtheit, Vigilanzsteigerung Schreckhaftigkeit

10 / 37

Wie funktioniert Lernen?

biographisches Gedchtnis, kaltes Gedchtnis

Erinnerungen werden i.d.R. chronologisch und geordnet abgelegt Beispiele: Lernen in der Schule, normale biographische Ereignisse (Essen in einem Restaurant)

11 / 37

Wie funktioniert Lernen?

Beispiel: normale Lernsituation

12 / 37

Wie funktioniert Lernen?

Trauma-Gedchtnis, heisses Gedchtnis

Erinnerungen werden chaotisch abgelegt Beispiel: Ereignisse ausserhalb des Erfahrungsbereiches (Autounfall).

13 / 37

Wie funktioniert Lernen?

Beispiel Autounfall

14 / 37

Eigenschaften des kalten Gedchtnis

Modellvorstellung: geordneter Aktenschrank

15 / 37

Eigenschaften des heissen Gedchtnisses

Keine Verarbeitung mglich, Erinnerung ist wie jetzt

16 / 37

Welche Bereiche im Hirn spielen bei der Traumafolgestrung eine Rolle?

kaltes Gedchtnis: Hippocampus, Gyrus cinguli (Teil der Rinde) heisses Gedchtnis: Amygdala
17 / 37

Strukturelle und funktionelle Neuroanatomie

Hippocampus (Seepferdchen) verkleinert Hinweis auf Minderfunktion (Strung der Gedchtniskonsolidierung) Amygdala (Mandelkern) ist beraktiv Amygdala ist . . .
zentrale Verarbeitungsstaton fr externe Impulse und deren krperlichen Auswirkung (Munotwchter des Gehirns) Emotionale Bewertung von Situationen Erkennen von Gefahr

Fehlende Hemmung der Stressregulierung (Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse)

18 / 37

Strukturelle und funktionelle Neuroanatomie

Hippocampus (Seepferdchen) verkleinert Hinweis auf Minderfunktion (Strung der Gedchtniskonsolidierung) Amygdala (Mandelkern) ist beraktiv Amygdala ist . . .
zentrale Verarbeitungsstaton fr externe Impulse und deren krperlichen Auswirkung (Munotwchter des Gehirns) Emotionale Bewertung von Situationen Erkennen von Gefahr

Fehlende Hemmung der Stressregulierung (Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse)

18 / 37

Strukturelle und funktionelle Neuroanatomie

Hippocampus (Seepferdchen) verkleinert Hinweis auf Minderfunktion (Strung der Gedchtniskonsolidierung) Amygdala (Mandelkern) ist beraktiv Amygdala ist . . .
zentrale Verarbeitungsstaton fr externe Impulse und deren krperlichen Auswirkung (Munotwchter des Gehirns) Emotionale Bewertung von Situationen Erkennen von Gefahr

Fehlende Hemmung der Stressregulierung (Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse)

18 / 37

Strukturelle und funktionelle Neuroanatomie

Hippocampus (Seepferdchen) verkleinert Hinweis auf Minderfunktion (Strung der Gedchtniskonsolidierung) Amygdala (Mandelkern) ist beraktiv Amygdala ist . . .
zentrale Verarbeitungsstaton fr externe Impulse und deren krperlichen Auswirkung (Munotwchter des Gehirns) Emotionale Bewertung von Situationen Erkennen von Gefahr

Fehlende Hemmung der Stressregulierung (Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse)

18 / 37

Strukturelle und funktionelle Neuroanatomie

Hippocampus (Seepferdchen) verkleinert Hinweis auf Minderfunktion (Strung der Gedchtniskonsolidierung) Amygdala (Mandelkern) ist beraktiv Amygdala ist . . .
zentrale Verarbeitungsstaton fr externe Impulse und deren krperlichen Auswirkung (Munotwchter des Gehirns) Emotionale Bewertung von Situationen Erkennen von Gefahr

Fehlende Hemmung der Stressregulierung (Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse)

18 / 37

Strukturelle und funktionelle Neuroanatomie

Hippocampus (Seepferdchen) verkleinert Hinweis auf Minderfunktion (Strung der Gedchtniskonsolidierung) Amygdala (Mandelkern) ist beraktiv Amygdala ist . . .
zentrale Verarbeitungsstaton fr externe Impulse und deren krperlichen Auswirkung (Munotwchter des Gehirns) Emotionale Bewertung von Situationen Erkennen von Gefahr

Fehlende Hemmung der Stressregulierung (Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse)

18 / 37

Strukturelle und funktionelle Neuroanatomie

Hippocampus (Seepferdchen) verkleinert Hinweis auf Minderfunktion (Strung der Gedchtniskonsolidierung) Amygdala (Mandelkern) ist beraktiv Amygdala ist . . .
zentrale Verarbeitungsstaton fr externe Impulse und deren krperlichen Auswirkung (Munotwchter des Gehirns) Emotionale Bewertung von Situationen Erkennen von Gefahr

Fehlende Hemmung der Stressregulierung (Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse)

18 / 37

Strukturelle und funktionelle Neuroanatomie

Hippocampus (Seepferdchen) verkleinert Hinweis auf Minderfunktion (Strung der Gedchtniskonsolidierung) Amygdala (Mandelkern) ist beraktiv Amygdala ist . . .
zentrale Verarbeitungsstaton fr externe Impulse und deren krperlichen Auswirkung (Munotwchter des Gehirns) Emotionale Bewertung von Situationen Erkennen von Gefahr

Fehlende Hemmung der Stressregulierung (Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse)

18 / 37

Verlauf der Beschwerden: frher Beginn

Beschwerden kurz nach dem Ereignis (Normalfall)

19 / 37

Verlauf der Beschwerden: frher Beginn

Beschwerden gehen nicht zurck

19 / 37

Verlauf der Beschwerden: spter Beginn

20 / 37

Verlauf der Beschwerden: spter Beginn

20 / 37

Verlauf der Beschwerden: spter Beginn

20 / 37

Grnde fr sptes Auftreten der Beschwerden

Schutzmechanismen
familirer, religiser Halt beruiche Besttigung stabilisierende Strukturen

Vermeidung
Workaholic ausgeprgte Leistungsorientierung, Zwangshaftigkeit aggressive Abwehr

Auslser/Trigger
Verlusterfahrungen im Alter (Kinder ziehen aus, Bekannte sterben) Ereignis, das an Trauma erinnert Alterungsprozess (Hilosigkeit, Abhngigkeit, Krnkungen)

21 / 37

Grnde fr sptes Auftreten der Beschwerden

Schutzmechanismen
familirer, religiser Halt beruiche Besttigung stabilisierende Strukturen

Vermeidung
Workaholic ausgeprgte Leistungsorientierung, Zwangshaftigkeit aggressive Abwehr

Auslser/Trigger
Verlusterfahrungen im Alter (Kinder ziehen aus, Bekannte sterben) Ereignis, das an Trauma erinnert Alterungsprozess (Hilosigkeit, Abhngigkeit, Krnkungen)

21 / 37

Grnde fr sptes Auftreten der Beschwerden

Schutzmechanismen
familirer, religiser Halt beruiche Besttigung stabilisierende Strukturen

Vermeidung
Workaholic ausgeprgte Leistungsorientierung, Zwangshaftigkeit aggressive Abwehr

Auslser/Trigger
Verlusterfahrungen im Alter (Kinder ziehen aus, Bekannte sterben) Ereignis, das an Trauma erinnert Alterungsprozess (Hilosigkeit, Abhngigkeit, Krnkungen)

21 / 37

Trauma Trauma-Reaktivierung Retraumatisierung

nach Heuft, Kruse, Radebold: Gerontopsychosomatik und Alterspsychotherapie, 2000

22 / 37

Fallgeschichte Nr. 2: Kinderheim

Herr Q., 60 Jahre

Als 10-jhriger nach Scheidung Eltern fr mehrere Monate in einem Kinderheim lieblose Atmosphre, Demtigungen Scham- und Schuldgefhle Wechsel des Kinderheimes, das war dann gut lebenslang: verstrkten ngstlichkeit, wenig Selbstvertrauen als 60-jhriger Handwerker unverhofft ins alte Kinderheim: starkes Wiedererleben, Depression, Suizidalitt

23 / 37

Fallgeschichte Nr. 2: Sexueller Missbrauch als Kind

Frau H., 40 Jahre

Als 12-jhrige sexueller Missbrauch durch Bekannten Immer sehr angepasst, religis und sehr aktiv (Ohne Stress halte ich es nicht aus.) Frhe Heirat mit sehr passivem Ehemann, Kinder und Pegekinder, eines davon schwer behindert. Auslser von Ekel und hoher Anspannung (ich werde verrckt) in der Zeit, als behinderter Sohn in die Pubertt kommt.

24 / 37

Wie viel Personen haben eine Traumafolgestrung?

Von 100 Personen . . .

25 / 37

Wie viel Personen haben eine Traumafolgestrung?

. . . haben 50 ein Trauma erlebt.

25 / 37

Wie viel Personen haben eine Traumafolgestrung?

Etwa 5 entwickeln eine Traumafolgestrung.

25 / 37

Wie viel Personen haben eine Traumafolgestrung?

Etwa 1 2 Personen erst nach lngerer Zeit (> 6 Monate)

25 / 37

Trauma = Modediagnose?
Suche mit Google: 172000 Treffer (20.04.2013)

26 / 37

Traumafolge oder Depression

Traumafolge Wiedererleben Albtrume Scham Wut, rger

Gemeinsame Symptome

Depression Sinnlosigkeit Frherwachen Zukunftsangst Gefhleinengung

27 / 37

Traumafolge oder Depression

Traumafolge Wiedererleben Albtrume Scham Wut, rger

Gemeinsame Symptome Unruhe Schlafstrung Sozialer Rckzug Abstumpfen

Depression Sinnlosigkeit Frherwachen Zukunftsangst Gefhleinengung

27 / 37

Wie sind die Beschwerden, wenn das Ereignis lange zurckliegt?

Vermeidung wird perfektioniert Wiedererleben und erhhte Anspannung nehmen ab Beschwerden werden Lebensstil ev. schdliche Vermeidungsstrategien (Alkohol, Beruhigungsmittel)

28 / 37

Wie sind die Beschwerden, wenn das Ereignis lange zurckliegt?

Vermeidung wird perfektioniert Wiedererleben und erhhte Anspannung nehmen ab Beschwerden werden Lebensstil ev. schdliche Vermeidungsstrategien (Alkohol, Beruhigungsmittel)

28 / 37

Wie sind die Beschwerden, wenn das Ereignis lange zurckliegt?

Vermeidung wird perfektioniert Wiedererleben und erhhte Anspannung nehmen ab Beschwerden werden Lebensstil ev. schdliche Vermeidungsstrategien (Alkohol, Beruhigungsmittel)

28 / 37

Wie sind die Beschwerden, wenn das Ereignis lange zurckliegt?

Vermeidung wird perfektioniert Wiedererleben und erhhte Anspannung nehmen ab Beschwerden werden Lebensstil ev. schdliche Vermeidungsstrategien (Alkohol, Beruhigungsmittel)

28 / 37

Wie sind die Beschwerden, wenn das Ereignis lange zurckliegt?

Vermeidung wird perfektioniert Wiedererleben und erhhte Anspannung nehmen ab Beschwerden werden Lebensstil ev. schdliche Vermeidungsstrategien (Alkohol, Beruhigungsmittel)

28 / 37

Wie nde ich einen Therapeuten/Therapeutin?

Hausarzt Kantonale Psychiatrische Dienste Sektor Nord (http://www.psychiatrie-nord.sg.ch/) niedergelassener Psychiater Deutschsprachige Gesellschaft fr Psychotraumatologie (http://degpt.de/) Netzwerk Psychotraumatologie Schweiz: im Aufbau

29 / 37

Wie nde ich einen Therapeuten/Therapeutin?

Hausarzt Kantonale Psychiatrische Dienste Sektor Nord (http://www.psychiatrie-nord.sg.ch/) niedergelassener Psychiater Deutschsprachige Gesellschaft fr Psychotraumatologie (http://degpt.de/) Netzwerk Psychotraumatologie Schweiz: im Aufbau

29 / 37

Wie nde ich einen Therapeuten/Therapeutin?

Hausarzt Kantonale Psychiatrische Dienste Sektor Nord (http://www.psychiatrie-nord.sg.ch/) niedergelassener Psychiater Deutschsprachige Gesellschaft fr Psychotraumatologie (http://degpt.de/) Netzwerk Psychotraumatologie Schweiz: im Aufbau

29 / 37

Wie nde ich einen Therapeuten/Therapeutin?

Hausarzt Kantonale Psychiatrische Dienste Sektor Nord (http://www.psychiatrie-nord.sg.ch/) niedergelassener Psychiater Deutschsprachige Gesellschaft fr Psychotraumatologie (http://degpt.de/) Netzwerk Psychotraumatologie Schweiz: im Aufbau

29 / 37

Wie nde ich einen Therapeuten/Therapeutin?

Hausarzt Kantonale Psychiatrische Dienste Sektor Nord (http://www.psychiatrie-nord.sg.ch/) niedergelassener Psychiater Deutschsprachige Gesellschaft fr Psychotraumatologie (http://degpt.de/) Netzwerk Psychotraumatologie Schweiz: im Aufbau

29 / 37

Was passiert in einer Therapie?

Erstgesprch: Beschwerden, Vorgeschichte, Ereignis Ev. krperliche Abklrung (Hausarzt, Labor) Spezische Tests (sog. strukturierte Interviews, Fragebogen) Vorschlag eines therapeutischen Vorgehens

30 / 37

Was passiert in einer Therapie?

Erstgesprch: Beschwerden, Vorgeschichte, Ereignis Ev. krperliche Abklrung (Hausarzt, Labor) Spezische Tests (sog. strukturierte Interviews, Fragebogen) Vorschlag eines therapeutischen Vorgehens

30 / 37

Was passiert in einer Therapie?

Erstgesprch: Beschwerden, Vorgeschichte, Ereignis Ev. krperliche Abklrung (Hausarzt, Labor) Spezische Tests (sog. strukturierte Interviews, Fragebogen) Vorschlag eines therapeutischen Vorgehens

30 / 37

Was passiert in einer Therapie?

Erstgesprch: Beschwerden, Vorgeschichte, Ereignis Ev. krperliche Abklrung (Hausarzt, Labor) Spezische Tests (sog. strukturierte Interviews, Fragebogen) Vorschlag eines therapeutischen Vorgehens

30 / 37

Was passiert in einer Therapie?

Erstgesprch: Beschwerden, Vorgeschichte, Ereignis Ev. krperliche Abklrung (Hausarzt, Labor) Spezische Tests (sog. strukturierte Interviews, Fragebogen) Vorschlag eines therapeutischen Vorgehens

30 / 37

Psychotherapie
Grosse Entwicklung in den letzten Jahrzehnten

grosse Fortschritte nach Vietnam-Krieg (Forschung, Therapien) weg von blosser Untersttzung hin zu Behandlung jede Therapie enthlt (in verschiedenen Formen):
Aufklrung Erinnerungsarbeit (sog Exposition) 3 Behandlung von problematischen berzeugungen (Ich bin nichts wert!, Nichts hat einen Sinn!) 4 Akzeptieren der eigenen Biographie
1 2

Traumatherapie ist immer eine aktive Therapie

31 / 37

Psychotherapie
Grosse Entwicklung in den letzten Jahrzehnten

grosse Fortschritte nach Vietnam-Krieg (Forschung, Therapien) weg von blosser Untersttzung hin zu Behandlung jede Therapie enthlt (in verschiedenen Formen):
Aufklrung Erinnerungsarbeit (sog Exposition) 3 Behandlung von problematischen berzeugungen (Ich bin nichts wert!, Nichts hat einen Sinn!) 4 Akzeptieren der eigenen Biographie
1 2

Traumatherapie ist immer eine aktive Therapie

31 / 37

Psychotherapie
Grosse Entwicklung in den letzten Jahrzehnten

grosse Fortschritte nach Vietnam-Krieg (Forschung, Therapien) weg von blosser Untersttzung hin zu Behandlung jede Therapie enthlt (in verschiedenen Formen):
Aufklrung Erinnerungsarbeit (sog Exposition) 3 Behandlung von problematischen berzeugungen (Ich bin nichts wert!, Nichts hat einen Sinn!) 4 Akzeptieren der eigenen Biographie
1 2

Traumatherapie ist immer eine aktive Therapie

31 / 37

Psychotherapie
Grosse Entwicklung in den letzten Jahrzehnten

grosse Fortschritte nach Vietnam-Krieg (Forschung, Therapien) weg von blosser Untersttzung hin zu Behandlung jede Therapie enthlt (in verschiedenen Formen):
Aufklrung Erinnerungsarbeit (sog Exposition) 3 Behandlung von problematischen berzeugungen (Ich bin nichts wert!, Nichts hat einen Sinn!) 4 Akzeptieren der eigenen Biographie
1 2

Traumatherapie ist immer eine aktive Therapie

31 / 37

Psychotherapie
Grosse Entwicklung in den letzten Jahrzehnten

grosse Fortschritte nach Vietnam-Krieg (Forschung, Therapien) weg von blosser Untersttzung hin zu Behandlung jede Therapie enthlt (in verschiedenen Formen):
Aufklrung Erinnerungsarbeit (sog Exposition) 3 Behandlung von problematischen berzeugungen (Ich bin nichts wert!, Nichts hat einen Sinn!) 4 Akzeptieren der eigenen Biographie
1 2

Traumatherapie ist immer eine aktive Therapie

31 / 37

Psychotherapie
Grosse Entwicklung in den letzten Jahrzehnten

grosse Fortschritte nach Vietnam-Krieg (Forschung, Therapien) weg von blosser Untersttzung hin zu Behandlung jede Therapie enthlt (in verschiedenen Formen):
Aufklrung Erinnerungsarbeit (sog Exposition) 3 Behandlung von problematischen berzeugungen (Ich bin nichts wert!, Nichts hat einen Sinn!) 4 Akzeptieren der eigenen Biographie
1 2

Traumatherapie ist immer eine aktive Therapie

31 / 37

Psychotherapie
Grosse Entwicklung in den letzten Jahrzehnten

grosse Fortschritte nach Vietnam-Krieg (Forschung, Therapien) weg von blosser Untersttzung hin zu Behandlung jede Therapie enthlt (in verschiedenen Formen):
Aufklrung Erinnerungsarbeit (sog Exposition) 3 Behandlung von problematischen berzeugungen (Ich bin nichts wert!, Nichts hat einen Sinn!) 4 Akzeptieren der eigenen Biographie
1 2

Traumatherapie ist immer eine aktive Therapie

31 / 37

Psychotherapie
Grosse Entwicklung in den letzten Jahrzehnten

grosse Fortschritte nach Vietnam-Krieg (Forschung, Therapien) weg von blosser Untersttzung hin zu Behandlung jede Therapie enthlt (in verschiedenen Formen):
Aufklrung Erinnerungsarbeit (sog Exposition) 3 Behandlung von problematischen berzeugungen (Ich bin nichts wert!, Nichts hat einen Sinn!) 4 Akzeptieren der eigenen Biographie
1 2

Traumatherapie ist immer eine aktive Therapie

31 / 37

Eigenschaften des heissen Gedchtnisses

Keine Verarbeitung mglich, Erinnerung ist wie jetzt

32 / 37

Eigenschaften des heissen Gedchtnisses

Therapie integriert heisses Gedchtnis

33 / 37

Medikamente fr PTBS
Zugelassen in der Schweiz

Antidepressiva der Gruppe der selektiven Serotonin-Wiederhaufnahme-Hemmer (SSRI)

Sertralin (Seralin , Sertragen , Generika) Paroxetin (Deroxat , Paronex , Generika)

Wann sind Medikamente hilfreich?

ausgeprgte Beschwerden Schwere zustzliche Strungen (Depression, Stimmungsschwankungen, Abhngigkeiten) Wenn Psychotherapie (noch) nicht wirkt zur Untersttzung

34 / 37

Hilft eine Therapie?

In der Regel wird eine deutliche Besserung der Beschwerden erreicht. Nicht immer erreicht man ein vollstndiges Verschwinden der Symptome. Erfolg abhngig von verschiedenen Faktoren: Bereitschaft, etwas verndern zu wollen, Begleiterkrankungen (Abhngigkeit), soziale Untersttzung, Ressourcen. Keine Therapie ohne Nebenwirkung!

35 / 37

Zusammenfassung

Traumafolgestrungen haben mit nicht-integrierten Erinnerungen an belastende Ereignisse zu tun und knnen auch mit Verzgerung auftreten. Beschwerdengruppen: Wiedererleben, Vermeidung und erhhte Anspannung. Nicht alles ist Trauma! Eine sorgfltige Abklrung ist wichtig. Eine Psychotherapie (durchgefhrt durch eine Fachperson) fhrt in der Regel zu einer deutlichen Besserung der Beschwerden. Medikamente knnen untersttzend wirken.

36 / 37

Vielen Dank fr Ihre Aufmerksamkeit!

37 / 37