Einheitliches Antragsformular / Formulir permohonan bersama

Dieses Antragsformular ist unentgeltlich / Formulir permohonan ini diberikan secara cuma-cuma

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3, cm ! ", cm biometrisch

Antrag auf Erteilung eines Schengen -Visums

Formulir permohonan visa Schengen

1 !ame "Familienname# "$# / !ama " nama %eluarga #

A)T*'+H$

#$%$#&'$#T F(# $',T#A-.,-$,

& Familienname bei 'er (eburt "fr)here"r# Familienname"n## "$# / !ama %eluarga pa'a *a%tu lahir " nama

Datum des Antrags/ ,r0 des &isumantrags Antrag eingereicht bei

%eluarga +ang pernah 'isan'ang sebelumn+a #

, Vorname"n# "-einame"n## "$# / !ama 'epan " nama tambahan #

. (eburts'atum "/ahr-0onat-Tag# / 1 (eburtsort / -lan'

2 3er4eitige Staatsangeh5rig%eit

Tanggal lahir " tahun-bulan-tanggal #

Tempat lahir / !egara lahir

/ 6e*arganegaraan se%arang
7 Staatsangeh5rig%eit bei 'er (eburt

1 2otschaft/H300000000000000000
Akte bearbeitet durch/

"falls nicht *ie oben# / 6e*arganegaraan pa'a *a%tu lahir 2elege/ " 8i%a ti'a% seperti +ang tertera 'iatas #
1 #eisedokument 9 (eschlecht / /enis %elamin < Familienstan' / Status per%a*inan

1 )ittel 4ur 2estreitung

des *ebensunterhalts

: m;nnlich
/ la%i-la%i

: *eiblich
/ perempuan

: le'ig / =a8ang : verheiratet / 0eni%ah : getrennt / Pisah : geschie'en / >erai : ver*it*et / /an'a atau 'u'a " %arena 1 $inladung %ematian# : sonstiges "bitte n;here Angaben# / =ain-lain 1 2ef5rderungsmittel " mohon 'i8elas%an #

1? -ei 0in'er8;hrigen@ !ameA VornameA Anschrift "falls ab*eichen' von 'er 'es Antragstellers# un'

1 #eisekrankenStaatsangeh5rig%eit 'es Bnhabers 'er elterlichen Sorge / 'es Vormun's / Cntu% +ang 'i ba*ah umur@ !ama %eluargaA nama 'epanA alamat " 8i%a ti'a% sesuai 'engan tempat tinggal pemohon visa # 'an %e*arganegaraan 'ari 6ersicherung pemegang ha% asuh / *ali@ 1 %onstiges/
11 nationale B'entit;tsnummer / !omor 6TP 1& Art 'es Deise'o%uments / /enis 'o%umen per8alanan &isum/

: !ormaler Pass / Paspor biasa : 3iplomatenpass / Paspor 'iplomati% : 3ienstpass / Paspor 'inas : Amtlicher Pass / Paspor resmi 1 Son'erpass / Paspor %husus : Sonstiges Deise'o%ument "bitte n;here Angaben# / 3o%umen per8alanan lainn+a " mohon 'i8elas%an #
1, !ummer 'es Deise'o%uments 1. Ausstellungs'atum 11 ()ltig bis 12 Ausgestellt 'urch

1 Abgelehnt 1 $rteilt/ 1A 1+ 1 &isum mit r7umlich

beschr7nkter -8ltigkeit

/ !omor 'o%umen per8alanan / Tanggal 'i%eluar%an

17 Eohnanschrift un' E-0ail-Anschrift 'es Antragstellers /

/ -erla%u sampai

/ 3i%eluar%an oleh

1 -8ltig
Alamat rumah 'an alamat e-mail pemohon visa Telefonnummer"n# / !omor telefon beberapa nomor telefon 8uga boleh 'ilampir%an #
6om999999999999 bis9999999999999 An4ahl der $inreisen/

19

Eohnsit4 in einem an'eren Staat als 'emA 'essen Staatsangeh5rige"r# Sie gegen*;rtig sin' / Tempat tinggal 'i negara lain selain negara asal An'a : 6eine / Ti'a% a'a : /a Aufenthaltstitel o'er gleich*ertiges 3o%ument !r / Fa Visa i8in tinggal atau 'o%umen +ang serupa ()ltig von G bisGGGGGGGGG/ berla%u sampai

1: 1

; 1 mehrfach An4ahl der Tage/

!omor@GGGGGGG

1< 3er4eitige berufliche T;tig%eit / Pe%er8aan se%arang@

99999999999999999999999 A%T b/f<$ntscheidung 1 =a 1 nein *iste

1 =a 1 nein

H &? Anschrift un' Telefonnummer 'es Arbeitgebers F)r Stu'entenA !ame un' Anschrift 'er -il'ungseinrichtung

/ Alamat 'an nomor telefon perusahaan Cntu% mahasis*aA nama 'an alamat lembaga pen'i'i%an
&1 Haupt4*ec%"e# 'er Deise@ / Tu8uan per8alanan@

: Tourismus / Pari*isata : (esch;ftsreise / Per8alanan bisnis : -esuch von Familienangeh5rigen o'er Freun'en / 6un8ungan %eluarga atau %erabat : 6ultur / -u'a+a : Sport : Offi4ieller -esuch / 6un8ungan resmi : (esun'heitliche (r)n'e / Tu8uan untu% berobat : Stu'ium / 6uliah : Flughafentransit / Visa transit ban'ara : Sonstiges "bitte n;here Angaben# / =ain-lain " mohon 'i8elas%an #
&& -estimmungsmitglie'staat"en# / !egara Schengen +ang &, 0itglie'staat 'er ersten Einreise /

ber*enang
&. An4ahl 'er beantragten Einreisen / /umlah i8in masu% +ang

!egara Schengen pertama +ang 'i%un8ungi

&1 3auer 'es geplanten Aufenthalts o'er 'er

'ibutuh%an : Einmalige Einreise / Satu %ali per8alanan : I*eimalige Einreise / 3ua %ali per8alanan : 0ehrfache Einreise / -eberapa %ali per8alanan

3urchreise / =ama rencana %un8ungan An4ahl 'er Tage angeben / /umlah hari 'isebut%an

3ie mit H ge%enn4eichneten Fel'er m)ssen von Familienangeh5rigen von Cnionsb)rgern un' von Staatsangeh5rigen 'es $># o'er 'er Sch*ei4 "EhegatteA 6in' o'er abh;ngiger Ver*an'ter in aufsteigen'er =inie# in Aus)bung ihres Dechts auf Frei4)gig%eit nicht ausgef)llt *er'en 3iese m)ssen aller'ings ihre Ver*an'tschaftsbe4iehung anhan' von 3o%umenten nach*eisen un' 'ie Fel'er !r ,. un' ,1 ausf)llen H Pertan+aan +ang 'iberi tan'a H ti'a% harus 'i8a*ab oleh anggota %eluarga *arga EC 'an *arga negara EED atau S*iss " suami / isteriA ana% atau %eluarga 'alam satu garis tega% lurus # Hal ini harus 'ibu%ti%an hubungan %eluargan+a 'engan menun8u%%an 'o%umen-'o%umen +ang mema'ai 'an mengisi formulir visa 'i nomor ,. 'an ,1 "$# 3ie Fel'er 1-, sin' entsprechen' 'en Angaben im Deise'o%ument aus4uf)llen / !omor 1 J , harus 'iisi sesuai paspor

&2 Schengen-VisaA 'ie in 'en vergangenen 'rei /ahren erteilt *ur'en / Visa Schengen +ang su'ah pernah 'i%eluar%an

'alam , tahun tera%hir

: 6eine / Ti'a% a'a : /aA g)ltig von bis / Fa -erla%u 'ari %apan sampai
&7 Eur'en Bhre Fingerab'r)c%e bereits f)r 'ie I*ec%e eines Antrags auf ein Schengen-Visum erfasstK /

Apa%ah si'i% 8ari su'ah pernah 'iambil untu% tu8uan apli%asi visa Schengen iniK

: !ein / Ti'a% : /a / Fa G

3atum "falls be%annt# / Tanggal " 8i%a a'a #

&9 (gf Einreisegenehmigung f)r 'as En'bestimmungslan' / /i%a a'a i8in masu% untu% tu8uan negara a%hir

Ausgestellt 'urch G

()ltig von G

bis

/ 3i%eluar%an olehA berla%u 'ari %apan sampai Dencana %eberang%atan 'ari negara Schengen

&< (eplantes An%unfts'atum im Schengen-Daum /

,? (eplantes Abreise'atum aus 'em Schengen-Daum /

Dencana %e'atangan 'i negara Schengen

,10 !ame un' Vorname 'er einla'en'en Person"en# in 'em 0itglie'staat b4* 'en 0itglie'staaten So*eit 'ies

nicht 4utrifftA bitte !ame 'es/'er Hotels o'er vor)bergehen'e Cnter%unft "Cnter%)nfte# in 'em "'en# betreffen'en 0itglie'staat"en# angeben / !ama %eluarga 'an nama 'epan pengun'ang 'i negara Schengen /i%a ti'a% a'aA harap mencantum%an nama hotel atau alamat a%omo'asi sementara " beberapa tempat a%omo'asi # 'i negara Schengen

A'resse un' E-0ail-Anschrift 'er einla'en'en Person"en# / 8e'er Hotels / Telefon un' Fa$ / Telepon 'an fa$ 8e'er vor)bergehen'en Cnter%unft / Alamat 'an e-mail pengun'ang / hotel-hotel / a%omo'asi sementara

?,&0 !ame un' A'resse 'es einla'en'en Cnternehmens /'er einla'en'en Telefon un' Fa$ 'es Cnternehmens /'er

Organisation / !ama 'an alamat perusahaan pengun'ang / organisasi pengun'ang

Organisation / Telepon 'an fa$ perusahaan / organisasi

!ameA VornameA A'resseA TelefonA Fa$ un' E-0ail-Anschrift 'er 6onta%tperson im Cnternehmen/in 'er Organisation / !ama %eluargaA nama 'epanA alamatA teleponA fa$ 'an alamat e-mail 'ari pengun'ang 'i perusahaan / organisasi
?,,0 3ie Deise%osten un' 'ie =ebenshaltungs%osten *;hren' 'es Aufenthalts 'es Antragstellers *er'en getragen /

-ia+a per8alanan 'an bia+a %ebutuhan pemohonan visa a%an 'itanggung oleh@

: vom Antragsteller selbst / Pemohon sen'iri

0ittel 4ur -estreitung 'es =ebensunterhalts / -ia+a hi'up

: von an'erer Seite "(astgeberA CnternehmenA Organisation#A bitte n;here Angaben / piha% lain "pengun'angA perusahaanA organisasi #A mohon 'i8elas%an : siehe Fel' ,1 o'er ,& / =ihat nomor ,1 'an ,& : von sonstiger Stelle "bitte n;here Angaben# / 'ari
lembaga lainn+a " harap 'i8elas%an #

: -argel' / Cang tunai : Deiseschec%s / Travelchec%s : 6re'it%arte / 6artu %re'it

0ittel 4ur -estreitung 'es =ebensunterhalts / -ia+a hi'up : -argel' / Cang tunai : Bm Voraus be4ahlte Cnter%unft / -ia+a a%omo'asi +ang : Iur Verf)gung gestellte Cnter%unft / A%omo'asi +ang su'ah 'iba+ar 'i mu%a su'ah 'ise'ia%an : Bm Voraus be4ahlte -ef5r'erung / -ia+a transport +ang : Lbernahme s;mtlicher 6osten / *;hren' 'es su'ah 'iba+ar 'i mu%a Aufenthalts / Pengambil alih seluruh bia+a selama per8alanan : Sonstiges "bitte n;here Angaben# / =ain-lain " mohon : Bm Voraus be4ahlte -ef5r'erung / -ia+a transport +ang 'i8elas%an # su'ah 'iba+ar 'i mu%a : Sonstiges "bitte n;here Angaben# / =ain-lain " harap 'i8elas%an #
,.0 Pers5nliche 3aten 'es Familienangeh5rigenA 'er Cnionsb)rger o'er Staatsangeh5riger 'es EED o'er 'er Sch*ei4

ist 3ata-'ata priba'i 'ari *arga negara EED atau S*iss !ame / !ama %eluarga (eburts'atum / Tanggal lahir

Vorname"n#@ !ama 'epan !r 'es Deise'o%uments o'er 'es Personalaus*eises / !omor 'o%umen per8alanan atau %artu pen'u'u%

!ationalit;t / 6e*arganegaraan

,1 Ver*an'tschaftsverh;ltnis 4um Cnionsb)rger o'er Staatsangeh5rigen 'es EED o'er 'er Sch*ei4 /

Hubungan %e%eluargaan 'engan *arga negara EC atau EED atau S*iss

: Ehegatte / Suami atau istri : 6in' / Ana% : En%el%in' / >ucu : abh;ngiger Ver*an'ter in aufsteigen'er =inie / hubungan %eluarga 'alam satu garis tega% lurus
0ir ist be%anntA 'ass 'ie Visumgeb)hr im Falle 'er Visumver*eigerung nicht erstattet *ir' / Sa+a telah 'iberitahuA bah*a bia+a visa 'alam hal penola%an visa ti'a% 'i%embali%an Bm Falle 'er -eantragung eines Visums f)r mehrfache Einreisen "siehe Fel' &.#@ 0ir ist be%anntA 'ass ich )ber eine angemessene Deise%ran%enversicherung f)r meinen ersten Aufenthalt un' 8e'en *eiteren -esuch im Hoheitsgebiet 'er 0itglie'staaten verf)gen muss / /i%a penga8uan visa untu% beberapa %ali per8alanan " lihat nomor &. #@ Sa+a telah 'iberitahuA bah*a sa+a harus mempun+ai asuransi %esehatan per8alanan +ang berla%u untu% %un8ungan pertama 'an %un8ungan%un8ungan selan8utn+a 'i negara Schengen 0ir ist be%annt un' ich bin 'amit einverstan'enA 'ass im Hinblic% auf 'ie Pr)fung meines Visumantrags 'ie in 'iesem Antragsformular gefor'erten 3aten erhoben *er'en m)ssenA ein =ichtbil' von mir gemacht *er'en muss un' gegebenenfalls meine Fingerab'r)c%e abgenommen *er'en m)ssen 3ie Angaben 4u meiner PersonA 'ie in 'iesem Visumantrag enthalten sin'A so*ie meine Fingerab'r)c%e un' mein =ichtbil' *er'en 4*ec%s Entschei'ung )ber meinen Visumantrag an 'ie 4ust;n'igen -eh5r'en 'er 0itglie'staaten *eitergeleitet un' von 'iesen -eh5r'en bearbeitet 3iese 3aten so*ie 3aten in -e4ug auf 'ie Entschei'ung )ber meinen Antrag o'er eine Entschei'ung 4ur AnnullierungA Aufhebung o'er Verl;ngerung eines Visums *er'en in 'as Visa-Bnformationss+stem "VBS# eingegeben un' 'ort h5chstens f)nf /ahre gespeichertM 'ie Visumbeh5r'en un' 'ie f)r 'ie Visum%ontrolle an 'en AuNengren4en un' in 'en 0itglie'staaten 4ust;n'igen -eh5r'en so*ie 'ie Ein*an'erungs- un' As+lbeh5r'en in 'en 0itglie'staaten haben *;hren' 'ieser f)nf /ahre Iugang 4um VBSA um 4u )berpr)fenA ob 'ie Vorausset4ungen f)r 'ie rechtm;Nige Einreise in 'as (ebiet un' 'en rechtm;Nigen Aufenthalt im (ebiet 'er 0itglie'staaten erf)llt sin'A um Personen 4u i'entifi4ierenA 'ie 'iese Vorausset4ungen nicht b4* nicht mehr erf)llenA um einen As+lantrag 4u pr)fen un' um 4u bestimmenA *er f)r 'iese Pr)fung 4ust;n'ig ist Iur Verh)tung un' Auf'ec%ung terroristischer un' an'erer sch*erer Straftaten un' 4ur Ermittlung *egen 'ieser Straftaten haben unter bestimmten -e'ingungen auch benannte -eh5r'en 'er 0itglie'staaten un' Europol Iugang 4u 'iesen 3aten 3ie f)r 'ie Verarbeitung 'er 3aten 4ust;n'ige -eh5r'e 'es 0itglie'staates ist Ein*an'erungs- un' As+lbeh5r'en in 'en 0itglie'staaten haben *;hren' 'ieser f)nf /ahre Iugang 4um VBSA um 4u )berpr)fenA ob 'ie

Vorausset4ungen f)r 'ie rechtm;Nige Einreise in 'as (ebiet un' 'en rechtm;Nigen Aufenthalt im (ebiet 'er 0itglie'staaten erf)llt sin'A um Personen 4u i'entifi4ierenA 'ie 'iese Vorausset4ungen nicht b4* nicht mehr erf)llenA um einen As+lantrag 4u pr)fen un' um 4u bestimmenA *er f)r 'iese Pr)fung 4ust;n'ig ist Iur Verh)tung un' Auf'ec%ung terroristischer un' an'erer sch*erer Straftaten un' 4ur Ermittlung *egen 'ieser Straftaten haben unter bestimmten -e'ingungen auch benannte -eh5r'en 'er 0itglie'staaten un' Europol Iugang 4u 'iesen 3aten 3ie f)r 'ie Verarbeitung 'er 3aten 4ust;n'ige -eh5r'e 'es 0itglie'staates ist Ein*an'erungs- un' As+lbeh5r'en in 'en 0itglie'staaten haben *;hren' 'ieser f)nf /ahre Iugang 4um VBSA um 4u )berpr)fenA ob 'ie Vorausset4ungen f)r 'ie rechtm;Nige Einreise in 'as (ebiet un' 'en rechtm;Nigen Aufenthalt im (ebiet 'er 0itglie'staaten erf)llt sin'A um Personen 4u i'entifi4ierenA 'ie 'iese Vorausset4ungen nicht b4* nicht mehr erf)llenA um einen As+lantrag 4u pr)fen un' um 4u bestimmenA *er f)r 'iese Pr)fung 4ust;n'ig ist Iur Verh)tung un' Auf'ec%ung terroristischer un' an'erer sch*erer Straftaten un' 4ur Ermittlung *egen 'ieser Straftaten haben unter bestimmten -e'ingungen auch benannte -eh5r'en 'er 0itglie'staaten un' Europol Iugang 4u 'iesen 3aten 3ie f)r 'ie Verarbeitung 'er 3aten 4ust;n'ige -eh5r'e 'es 0itglie'staates ist 0ir ist be%anntA 'ass ich berechtigt binA in 8e'em beliebigen 0itglie'staat eine 0itteilung 'ar)ber ein4ufor'ernA *elche 3aten )ber mich im VBS gespeichert *ur'en un' von *elchem 0itglie'staat 'iese 3aten stammenM auNer'em bin ich berechtigt 4u beantragenA 'ass mich betreffen'e 3atenA 'ie unrichtig sin'A %orrigiert un' rechts*i'rig verarbeitete 3atenA 'ie mich betreffenA gel5scht *er'en 3ie %onsularische VertretungA 'ie meinen Antrag pr)ftA liefert mir auf aus'r)c%lichen Eunsch Bnformationen 'ar)berA *ie ich mein Decht *ahrnehmen %annA 'ie 3aten 4u meiner Person 4u )berpr)fen un' unrichtige 3aten gem;N 'en Dechtsvorschriften 'es betreffen'en 0itglie'staats ;n'ern o'er l5schen 4u lassenA so*ie )ber 'ie DechtsmittelA 'ie 'as Decht 'es betreffen'en 0itglie'staats vorsieht 3ie staatliche Aufsichtsbeh5r'e 'ieses 0itglie'staats O6onta%t'atenP ist 4ust;n'ig f)r -esch*er'en )ber 'en Schut4 personenbe4ogener 3aten Bch versichereA 'ass ich 'ie vorstehen'en Angaben nach bestem Eissen un' (e*issen gemacht habe un' 'ass sie richtig un' vollst;n'ig sin' 0ir ist be*usstA 'ass falsche Er%l;rungen 4ur Ablehnung meines Antrags o'er 4ur Annullierung eines bereits erteilten Visums f)hren un' 'ie Strafverfolgung nach 'en Dechtsvorschriften 'es 0itglie'staatsA 'er 'en Antrag bearbeitetA ausl5sen %5nnen Bch verpflichte mich 'a4uA 'as Hoheitsgebiet 'er 0itglie'staaten vor Ablauf 'es Visums 4u verlassenA sofern mir 'ieses erteilt *ir' Bch *ur'e 'avon in 6enntnis geset4tA 'ass 'er -esit4 eines Visums nur eine 'er Vorausset4ungen f)r 'ie Einreise in 'as europ;ische Hoheitsgebiet 'er 0itglie'staaten ist Aus 'er Erteilung 'es Visums folgt %ein Anspruch auf Scha'ensersat4A *enn ich 'ie Vorausset4ungen nach Arti%el 1 Absat4 1 'er Veror'nung "E(# !r 12,/&??2 "Schengener (ren4%o'e$# nicht erf)lle un' mir 'em4ufolge 'ie Einreise ver*eigert *ir' 3ie Einreisevorausset4ungen *er'en bei 'er Einreise in 'as europ;ische Hoheitsgebiet 'er 0itglie'staaten erneut )berpr)ft Sa+a mengetahui 'an men+etu8uiA bah*a 'alam pemeri%saan permohonan visa sa+a ini a'a beberapa 'ata +ang harus 'iambil seperti foto 'an 8uga si'i% 8ari 3ata priba'i +ang tercantum 'i permohonan visa seperti si'i% 8ari sa+a 'an foto sa+a a%an 'ipa%ai untu% pengambilan %eputusan perihal permohonan visa sa+a +ang a%an 'i%irim %e lembaga-lembaga ter%ait 'i negara Schengen 'an 'iproses oleh mere%a 3ata'ata ini termasu% 8uga 'ata-'ata +ang men+ang%ut %eputusan permohonan visa +ang 'isetu8ui atau %eputusan pembatalanA penangguhan atau perpan8angan visa a%an 'isimpan 'atan+a 'i VBS sampai ma%simal 1 tahunM lembaga-lembaga visa +ang ter%ait 'an lembaga-lembaga +ang ber*enang 'alam hal pemeri%saan visa 'i luar perbatasan maupun 'i 'alam *ila+ah SchengenA 8uga lembaga-lembaga %eimigrasian 'an sua%a 'i negara Schengen mempun+ai i8in memeri%sa 'ata 'i VBS 'alam masa 1 tahun tersebutA untu% menentu%an pers+aratan-pers+aratan untu% memasu%i 'an tinggal secara resmi 'i *ila+ah SchengenA 8uga untu% mengin'entifi%asi seseorang +ang ti'a% memenuhi atau ti'a% lagi memenuhi pers+aratan-pers+aratan untu% memeri%sa permohonan sua%a 'an untu% menentu%an siapa +ang ber*enang memeri%san+a Cntu% pencegahan 'an pengung%apan serta investigasi a%si teroris 'an tin'a%an %riminal +ang berat lainn+a a'a lembaga-lembaga tertentu 'i negara Schengen 'an Europol +ang mempun+ai a%ses %e 'ata-'ata tersebutA +ang 'ila%u%an oleh lembaga-lembaga tertentu +ang ber*enang 'i negara Schengen Sa+a mengetahuiA bah*a sa+a mempun+ai ha% 'i setiap negara Schengen manapun untu% meminta %eterangan tentang 'ata-'ata sa+a +ang su'ah 'isimpan 'i VBS 'an 'ari negara Schengen mana 'ata-'ata ini berasalA selain itu sa+a berha% menga8u%an penghapusan 'an %ore%si 'ata-'ata +ang ter%ait langsung 'engan sa+a +ang ti'a% benar 'an melanggar hu%um Per*a%ilan %onsuler +ang memeri%sa permohonan visa sa+a bisa memberi%an informasi-informasiA 8i%a sa+a minta secara tertulisA bagaimana sa+a men'apat ha% sa+a untu% memeri%sa 'ata-'ata priba'i sa+a 'an 'ata-'ata +ang ti'a% benar ber'asar%an peraturan-peraturan hu%um 'i negara Schengen +ang ter%ait untu% 'irubah atau 'ihapusA 8uga cara hu%um +ang berla%u 'i negara Schengen tersebut =embaga penga*asan negara " Aufsichtsbeh5r'e # 'i negara Schengen a'alah negara +ang ber*enang untu% pen+ampaian %eluhan-%eluhan 'ata-'ata priba'i Sa+a men8aminAbah*a sa+a telah memberi%an %eterangan se8u8ur-8u8urn+a +ang leng%ap 'an benar Sa+a mengetahuiA bah*a %eterangan -%eterangan +ang ti'a% benar a%an men+ebab%an penola%an permohonan visa sa+a atau pembatalan visa +ang su'ah 'iberi%an 'an a%an 'i%ena%an san%si hu%um sesuai peraturan-peraturan hu%um +ang berla%u 'i negara Schengen tersebut Sa+a *a8ib untu% meninggal%an negara Schengen sebelum masa berla%u visa sa+a habis Sa+a telah 'iberitahuA bah*a memili%i visa +ang berla%u a'alah han+a merupa%an salah satu pers+aratan untu% memasu%i *ila+ah negara Schengen 3ari visa +ang su'ah 'iberi%an ti'a% bisa menga8u%an %laim ganti rugiA 8i%a sa+a ti'a% memenuhi pers+aratan-pers+aratan ber'asar%an peraturan negara SchengenA pasal 1A a+at 1 !r 12,/&??2 'an bera%hir 'engan penola%an visa untu% memasu%i *ila+ah Schengen Pers+aratan-pers+aratan untu% memasu%i *ila+ah Schengen a%an 'iperi%sa %embali pa'a saat tiba 'i negara Schengen tersebut

,20 Ort un' 3atum / Tempat 'an tanggal

,7 Cnterschrift "f)r 0in'er8;hrige Cnterschrift 'es Bnhabers 'er elterlichen

Sorge/'es Vormun's / Tan'a tangan /untu% +ang masih 'iba*ah umur 'itan'a tangani oleh pemegang ha% asuh/*ali#