ABR.

ECHNUNG
KIRCHENMU SIKALI SCHE LEI STU}{GE N

Arbeitgeber:

A. Persnliche Ansatren:

Name: Vorname:

Strae: PLZ/Ort:
Geb.-Datum: Geb.-Name:

Geburtsort: Familienstand:

Staatsangehrigkeit: Konfession:
AI Bfl cI t<eine
Telefon-Nr.: Pnifung: Pro-Loco l--l
KrankenkasselPriv. Vers. : Kinder: [-l iu l-l nein
Sozialversicherungs-
nummer:
.tsetrrebl. Zusatzvers ichemng
(2.8. VBL.) vorhanden E iu l-l nein Vers.-Nr.:

Bank

IBAN

BiC

BLZ Kto.-Nr.:
::::::::::::::::::: ::::::::_
B. Status bei Beginn dieser Beschftigune:
Ich bin
E Beamtin/Beamter E Arbeitnehmer/in fl Teilzeit f] vollzeit I in Elternzeit
f] Soldat E Hausfrau/-mann I Rentner/in E p*riona.lin E i"rur"ra*vt
E arbeitslose/r E efC-lSozialhilfeernpfnger/in
f] Schriler/in ftitte Nachweis beifligen) sa"ntlin (bitte Nachweis beifligen)

I seit Jahresbeginn wurden keine weiteren Beschftigungen ausgebt

l-J seit Jahresbeginn wurden nachstehende Beschftig"ngen ausgebt:

bei: Von/Bis: mtl. Brutto-Entgelt:

bei: \/nn/Rio. mtl. Brutto-Entgelt:
D. Werden zurzeit noch weitere Beschftigungen ausgebt? neln Eju
bei: Seit: mtl. Brutto-Entgelt:
bei: Seit: mtl. Brutto-Entgelt:
(Arbeitgeber mit Adresse und Telefon)

E. Rentenversicherung: (siehe auch unter Erluterungj

fI icn verzichte auf die versicherungspflicht in der Rentenversicherung

I ich verzichte nicht auf die Versicilerungspflicht in der Rentenversichr
PF 6.2
 -2-
Name: Vorname:

F.: Abrechnung

Art der
l\rbeitgeber: Ttigkeit:

Abrechnungsmonat:

f] Zwischenabrechnung. Es erfolgt eine Weiterbeschftigung bis E auf weiteres

I Enaabrechnung. Es folgt keine Weiterbeschftigung direkt im Anschluss an diese Abrechnung.

Datum Art der Leistung Uhrzeit Arbeitszeit " Vergtung

(2.B. Orqeldienst/ ChorProbe) von bis ohne Vorbereitung Euro

2.

3.

+.

5.

6.

7.

- u. Vorbereitunqszeit wird ein Anteil von 213 der Gesamtarbeitszeit zugerechnet.

Erklrunq:
Hi"rm',Gaktre ich, dass ich den Freibetrag in Hhe von 2.100,00 jhrlich gem. 3 Nr.26 EStG
nicht bei anderen durch eine weitere nebenberufliche Ttigkeit
* ggf. streichen, wenn die Erklrung nicht abgegeben werden kann

OrUDatum Unterschrift Mitarbeiter/in

Wichtiqer Hinweis:
W',rd der Fre'tbetr von 2.100 EurolJahr berschritten, muss eineVersteuerung erfolgen.
Die zur bleibt unberhrt.

G. Auszahlungsanordnung

Die Kirchenkreisverwaltung wird angewiesen, den unten aufgefhrten Betrag auszuzahlen und wie
angegeben zu buchen:

SA Rechtstroer RJ SB BS ZW

Haushaltsstelle Euro

Euro: Festqestellt:

am:
Zur Ausgabe angeordnet:

Anordnunosberechtlqter