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Soziale Institutionen
zwischen Markt
und Moral
Fuhrungs- und Handlungskontexte
I
VS VERLAG FUR SOZIALWISSENSCHAFTEN
Bibliografische Information Der Deutschen Bibliothek
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fOr Vervielfaltigungen, Obersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspei-
cherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.
lagsseite, Frau Monika Miilhausen und Frau Katrin Schmitt, flir ihre Anregun-
gen und die Kooperationsbereitschaft gedankt, die uns auch yom VS-Verlag
insgesamt entgegengebracht wurde. Verbunden flihlen wir uns auch Herrn Jorg
Viebranz und Herrn Moritz Delbriick, die bei der Erstellung der Druckvorlage
groBen Einsatz gezeigt und uns unschatzbare Dienste geleistet haben. Fur
Druckkostenzuschusse bedanken wir uns bei dem Bundesverband evangelische
Behindertenhilfe e.V. (www.beb-ev.de). der Universitat Bayreuth und der Stif-
tung Evangelische Altenheimat Stuttgart.
Die Herausgeber
Auf einer Tagung Freier Wohlfahrtsverbande sagt ein Teilnehmer zum anderen:
"Wie erzeugt man ein hohes ethisches Bewusstsein in sozialen Institutionen? -
Man kiirzt ihnen 25% der Mittel." Dieser zynisch anmutende Scherz verdeut-
licht das Spannungsfeld, in dem sich soziale Institutionen heute befinden: Die
zunehmende EinfUhrung okonomischer Steuerungskriterien im Wohlfahrtssek-
tor verlangt grundlegende A.nderungen von den einzelnen Institutionen und
Leistungserbringem. Es scheint so, als waren Institutionen des Sozial- und Ge-
sundheitswesens im Spannungsfeld zwischen Okonomie und Ethik mehr und
mehr auf der Seite der Reagierenden zu finden. Obwohl die subsidiare Trager-
struktur der bundesdeutschen Wohlfahrtsstaatlichkeit als Inbegriff verteilender
Solidaritat gilt, wird ihre Legitimitat mittlerweile aus okonomischer wie ethi-
scher Perspektive hinterfragt. Es sind die verschiedensten Akteure, welche die
Trager von Gesundheits- und Sozialleistungen unter Druck (Zugzwang) setzen.
Von der Seite privater Anbieter und der Kunden wird eine verstarkte Offnung
des Wohlfahrtssektors in Richtung eines Sozialmarktes gefordert; dies wird
zumeist mit der Begriindung unterlegt, eine erhOhte Marktorientierung und mehr
Wettbewerb wiirden zu mehr Effizienz fUhren. Dachorganisationen setzen mit
Nachdruck die EinfUhrung modemer Managementmethoden und betriebswirt-
schaftlicher Organisation in sozialen Untemehmen durch. Der Gesetzgeber
fordert innerbetriebliche Strukturveranderungen, die zu Veranderungen der pro-
fessionellen Dienstleistungserbringung fUhren, was besonders an den Reformen
im Gesundheitssystem abgelesen werden kann.
Aber vielleicht triigt der Schein, dass es nun die sozialen Institutionen
sind, die ausschlief31ich reagieren, und Hinweise darauf lassen sich in den Reak-
10 J Eurich/A. Brink/J Hiidrich/A. Langer/P. SchrOder
tionen finden, die sehr unerwartet ausfallen. So verwundert es nieht wenig, dass
die Diskussionen urn Reformen und Kiirzungen im Sozial- und Gesundheitswe-
sen von einem sprunghaften Anstieg der Debatten urn Gereehtigkeit und Ethik
begleitet sind. Nahezu jeder, der im augenbliekliehen Reformaktivismus seine
Stimme erhebt, argumentiert mit sozialer Gereehtigkeit - und weist damit zu-
gleieh die eigene Reformbediirftigkeit zuriiek. Man kann sieh jedoeh nieht si-
eher sein, ob ethiseher Ansprueh und Gereehtigkeit nieht nur als publikums-
wirksames Ausstellungsstiiek in die Sehaufenster (verbands-)politiseher Gesin-
nungen gehangt wird. Nieht selten wird Ethik also gegen eine okonomisehe
Semantik in Ansehlag gebraeht. Das Einleitungskapitel will in diese Auseinan-
dersetzung einfiihren, indem es zwei interdisziplinare Diskussionsstrange auf-
greift. Diese sollen den Hintergrund bilden, vor dem die Beitrage der Autoren
eingeordnet werden konnen. (1) Mit der Gereehtigkeitsdiskussion, die sieh zwi-
schen den Polen ethiseher Begriindung und okonomiseher Implementierung ent-
faltet, wird die dominierende Legitimationssemantik in der aktuellen Reformde-
batte urn soziale Institutionen aufgenommen. (2) Die Diskussion urn das
subsidiare System solI in die Problematik konkreter Umsetzungs- und Anwen-
dungsfragen im Sozial- und Gesundheitssystem einfiihren.
So fordert einer der prominentesten Philosophen in Deutschland, Otfried Hiiffe, den Paradigmen-
wechsel von der Verteilungsgerechtigkeit und hin zur Tauschgerechtigkeit. ,,Der Neuansatz beim
Tausch hat schon den argumentationsstrategischen Vorteil, daB Verteilungsprinzipien umstritten
sind, der Grundansatz der Tauschgerechtigkeit, die Gleichwertigkeit im Nehmen und Geben, dage-
gen nicht." Hiiffe (2001), 68. Vgl. zur Kritik am Ansatz der Tauschgerechtigkeit im Gesundheits-
wesen Dabrock (1999).
2 Lohmann (1998), 32.
3 Ebd.
12 J. Eurich/A. Brink/J. Hiidrich/A. Langer/P. Schroder
1m Blick auf eine Lasung durch den Staat wird eines der grundlegenden Prob-
Ierne der Herstellung sozialer Gerechtigkeit deutlich: Legt man Kriterien sozia-
ler Gerechtigkeit zu Grunde, die mit einem Riickbezug auf Gleichheit in der
Verteilung von Einkommen, Eigentum und Macht fundiert werden, konnen
zwar MaBstiibe flir die Verteilung sozialer Grundgiiter begriindet werden. Dabei
4 Ebd.
5 A.a.O., 33.
6 Ebd.
7 Ebd.
8 A.a.O., 34. (Herv. i.O.)
Einleitende Uberlegungen zur Reform der sozialen Sicherung 13
wird allerdings versaumt, gleichzeitig Normen fUr die Begrenzung der Vertei-
lung zu benennen. le starker jedoch die Ausweitung und damit Partikularitat der
Regeln ausgepragt ist, desto schwieriger lasst sich ihre Allgemeingiiltigkeit
noch begriinden. Deshalb unterliegt die so ausgeweitete Anrechte-Ordnung
unseres Sozialstaats einer fortlaufenden substantiellen Entleerung, infolge des-
sen deren Bindungskraft zwangslaufig erlahmt. Setzt man dagegen auf das
Marktmodell, so muss kritisch hinterfragt werden, ob durch dieses die soziale
Sicherung von an den Rand der Gesellschaft gedrangten Menschen tatsachlich
gewahrleistet werden kann. Zwar beanspruchen auch Vertreter des Marktmo-
dells - ebenso wie Vertreter des etatistischen Ansatzes - fUr sich, dass ihre La-
sung den Interessen aller beteiligten Personen entspricht. ledoch ist die Gefahr
nicht von der Hand zu wei sen, dass die lukrativen ,Falle' im Markt gut versorgt
werden, wahrend soziale Dienste, die fast vollstandig auf Subventionen ange-
wiesen sind, weil deren Empfanger mittellos sind, ins Abseits geraten. Zudem
handelt es sich bei den Leistungsempfangern nicht nur urn hilfebediirftige Men-
schen, sondern u.U. auch urn solche Menschen, die sich selbst nicht vertreten
kannen. Es ist daher fraglich, ob man eine Teilnahme am Marktgeschehen bei
allen Leistungsempfangern voraussetzen kann. 9
9 Vgl. Maaser (2004), 348 zum Begriff des ,Kunden' und dessen Marktfahigkeit in der Sozialen
Arbeit.
10 Vgl. z.B. Braun (2004); Ziircher (1998). Hier wird irn Foigenden auf die neue Verwendung des
Begriffs der Solidaritat irn Rahmen der Verantwortungsgesellschaft Bezug genommen. Die Bedeu-
tung urnlagefinanzierter sozialstaatlicher Solidaritat wird unler 2.1 skizziert.
14 J Eurich/A. BrinklJ Hiidrich/A. Langer/P. Schroder
den Interessen der Anderen durchzusetzen. 16 Ebenso muss im Blick auf die
Verantwortungsgesellschaft gekUirt werden, ob das neue Verstandnis von Soli-
daritat tatsachlich Praktiken legitimiert, die der gesellschaftlichen Kohasion
forderlich sind. Denn besonders im Blick auf die Menschen, die aufgrund un-
giinstiger sozialer Umstande auf die Hilfe anderer angewiesen sind, urn fiber-
haupt erst die Moglichkeit selbstandiger Lebensflihrung zu erhalten, stellt sich
die Frage, ob diese durch die Betonung der Eigenverantwortlichkeit in ihren
gesellschaftlichen Teilhabechancen beschnitten und in der Folge sozial ausge-
grenzt werden.
16 Zwar wird von Marktvertretem an dieser Stelle immer wieder die ,unsichtbare Hand' eingeftihrt,
durch die im Marktgeschehen wie von selbst die Interessen aller befriedigt werden. Es darf jedoch
nicht iibersehen werden, dass hierbei von kooperationsfahigen Individuen ausgegangen wird. Fiir
die hilfebediirftigen Menschen, die in der Wohlfahrtspflege betreut werden, gilt dies nicht automa-
tisch, da sie oftmals ihre Interessen nicht angemessen vertreten kiinnen. Aufschlussreich sind hier
empirische Studien der EU (vgl. Huster! 8enzJBoeckh (2003)) wie auch einzelne Studien zu den
verringerten Teilnahmemoglichkeiten z.B. von behinderten Menschen in der lnformationsgesell-
schaft (vgl. GogginINewell (2003)).
17 Vgl. Ott (2002)
Einleitende Uberlegungen zur Reform der sozialen Sicherung 17
23 Vgl. ebd.
24 A.a.O.,61.
25 Vgl. Manderscheid (1995).
26 "Die Legitimationskrise trim nicht nur die freien Trager alJein, sondem das komplexe sozialstaatli-
che System freier und offentlicher Tragerschaft. Transformationsprozessc der freien Wohlfahrts-
pflege miissen deshalb im Kontext des Systems bundesdeutscher Sozialstaatlichkeit betrachtet wer-
den." A.a.O., 228.
Einleitende Oberlegungen zur Reform der sozialen Sicherung 19
27 Olk(l995),115.
20 J Eurich/A. Brink/J Hiidrich/A. Langer/P. Schroder
28 A.a.O., 119.
29 Ebd.
30 A.a.O .. 120.
Einleitende Uberlegungen zur Reform der sozialen Sicherung 21
Positionsschwachung erfahren. Sowohl das Modell yom Kunden wie auch die
Idee des homo oeconomicus erfuhr eine Aufwertung. Maaser tragt die erhobene
Kritik an den Wohlfahrtsverbanden vor, bevor er die unabdingbare Funktion der
Wohlfahrtsverbande fUr die soziale Gerechtigkeit herausarbeitet, aber auch die
Herausforderungen der Organisationsentwicklung besonders fUr konfessionelle
Trager deutlich benennt.
Die Finanzierung gesundheitlicher Leistungen steht grundsatzlich im
Spannungsfeld zwischen medizinischen Moglichkeiten einerseits und finanziel-
len Restriktionen andererseits. So erscheint es unumganglich, transparente und
allgemeingiiltige Regeln fUr den Ausschluss therapeutischer MaBnahmen aus
dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung zu formulieren.
Dabei miissen die Aufwendungen fUr medizinische Leistungen mit altemativen
Verwendungsmoglichkeiten verglichen und okonomisch bewertet werden. Jorg
Althammer und Elmar Nass diskutieren und kritisieren verschiedene Rationie-
rungs schemata und zeigen auf, welches die Marken sein konnten, an denen sich
die Gesundheitspolitik orientieren kann.
Auf welches differenzierte Instrumentarium der Entscheidungsfindung im
Bereich des Gesundheitswesens zUrUckgegriffen werden kann, flihrt Angela
Brand in ihrem Beitrag vor. Er ist ein Pladoyer fiir Public Health, "die offentli-
che Sorge urn die Gesundheitsversorgung aller". Brand flihrt aus, wo die An-
wendungsfelder von Public Health, der "disziplineniibergreifenden Aufgabe",
die weder Disziplin, noch eigene Wissenschaft ist, liegen. Besonders auf das
Gerechtigkeitsverstandnis geht Brand ein, das Public Health als offentlicher und
diskursiver Plattform zugrunde liegt und auf dessen Basis Public Health die
Meinungsfindungsprozesse innerhalb des Gesundheitswesens beobachtet, hin-
terfragt, bewertet und Losungsstrategien anbietet.
Welche Rolle Okonomie und Ethik im Zusammenhang mit menschwiirdi-
gem Sterben spielen, flihrt Eugen Brysch in seinem Beitrag aus. Er kritisiert das
unokonomische und auf kurzfristige Losungen ausgerichtete Denken der Ver-
antwortlichen, wenn es urn Bediirftige, Schwerstkranke oder Sterbende geht.
Nachdem er Defizite in der Betreuung aufdeckt (von der Pflege und medizini-
schen Betreuung von Sterbenden bis hin zu gesellschaftlichen und okonomi-
schen Rahmenbedingungen) und nach den moglichen Ursachen daflir fragt,
stellt er eine Reihe von Forderungen auf, aufgrund derer nicht nur der Wiirde
des Einzelnen mehr entsprochen, sondem auch mehr Gerechtigkeit geschaffen
wiirde. Dabei pladiert er flir Mut in vierfacher Weise: Mut, sich dem Thema
Sterben zu stellen, Mut zur Eigeninitiative, Mut zur finanziellen Subsidiaritat
und Mut zur Solidaritat.
Einleitende Uberlegungen zur Reform der sozialen Sicherung 23
bereits eingespannt waren zwischen den Interessen der Patienten, der Arzte-
schaft und den Krankenhaustragem noch prekarer, da die Kosten von Behand-
lungen auf den Einzelfall abgebildet werden. Welche Auswirkungen die Einfuh-
rung der pauschalisierenden Entgeltsysteme (DRGs) fur arztliche Entscheidun-
gen im Krankenhausalltag haben, fuhren Rainer Kretschmer und Gertrud Nass
anschaulich vor. Sie zeigen grundsatzlich die Chancen der damit gegebenen
Effizienzsteigerung auf, benennen aber auch die Gefahren, die eine zu starke
Okonomisierung des arztlichen Handelns nach sich zieht.
Welche arbeitsrechtlichen Konsequenzen der okonomische Veranderungs-
druck im Gesundheitswesen, besonders bei den kirchlichen Krankenhausem und
hier vor all em auf der Arbeitnehmerseite hat, untersucht Traugott Jiihnichen in
seinem Beitrag. Waren es in den 1980er Jahren vor allem Technisierung, Pro-
fessionalisierung und zunehmende Entkirchlichung der Mitarbeitenden, auf die
die kirchlichen Krankenhauser zu reagieren hatten, kommen mit der Einfuhrung
von Budgets und Fallpauschalen neue Finanzierungsinstrumente zum Tragen,
die das wirtschaftliche Risiko zunehmend auf die Leistungsanbieter ubertragen.
Dieser Okonomisierung treten die kirchlichen Krankenhauser mit einem neuen
Profil entgegen, indem sie sich nicht nur als Dienstleister verstehen, sondem als
,Wesens- und LebensauBerung der Kirchen'. Diesem Profil entsprechend haben
sie auch im Bereich der Arbeitsrechtregelung einen dritten Weg eingeschlagen,
der sich am Leitbild der Dienstgemeinschaft orientiert. Jahnichen analysiert die
Praxisrelevanz des Konzepts der Dienstgemeinschaft und seine TragHihigkeit,
indem er neuere kirchliche Arbeitsrechtregelungen untersucht und sowohl nach
ihren Grenzen wie auch nach Moglichkeiten ihrer Weiterentwicklung fragt.
Literatur
Braun, H. (2004): Zwischen Spontaneitat und Organisation: Probleme der Soli-
daritat in der modemen Gesellschaft, Trier.
Dabrock, P. (1999): Tauschgerechtigkeit im Gesundheitssystem? Kritische
Anfragen an Otfried HOffes Forderung nach einem Paradigmenwechsel,
in: Zeitschrift fur Evangelische Ethik 43, 2-22.
Di Fabio, U. (2003): Die Grundlagen der Gemeinschaft, in: Frankfurter Allge-
meine Zeitung Nr. 245 yom 22.10.03, 8.
Goggin, G./Newell, Ch. (2003): Digital Disability: The Social Construction of
Disability in New Media, LanhamIMD.
HOffe, O. (2001): Gerechtigkeit. Eine philosophische Einfuhrung, Munchen.
26 J. Eurich/A. BrinklJ. Hiidrich/A. Langer/P. Schroder
Joachim Wiemeyer
1. Einleitung
"Neoliberalismus" 1 gilt in vielen Zusammenhiingen als Schlagwort, mit dem
Anderungsvorschlage im Bereich der Wirtschafts- und Sozialpolitik pauschal
zUrUckgewiesen werden. Und das nicht nur im Kontext der Globalisierungsde-
batte, sondem auch in innenpolitischen Diskussionen. Dort betreffen sie die
Privatisierung Offentlicher Untemehmen, die Deregulierung von bisher ge-
schiitzten Markten (z.B. Telekommunikation, leitungsgebundene Versorgung),
die Reform des Sozialstaates und die Umgestaltungen des Arbeitsmarktes. Auch
im Kontext sozialer Dienste verwenden Kritiker den Begriff ,Neoliberalismus'
negativ konnotiert. 2 Diese Abwehrhaltung ist verbreitet bei traditionell linken
politischen Kraften, bei Gewerkschaften, Nichtregierungsorganisationen (z.B.
attac) und in wirtschaftsfemen kirchlichen Kreisen. 3 Bei manchen Angehorigen
sozialer Berufe ist die kritische Perspektive auch dadurch bedingt, dass die ei-
genen Klienten als ,Opfer' des liberalen Wirtschaftssystems angesehen werden.
Demgegenuber hat der Begriff ,Neoliberalismus' bei der Mehrheit der
Okonomen einen guten Klang, weil er als Weg zur Revitalisierung marktwirt-
schaftlicher Krafte, zur Befreiung des Individuums von staatlicher Bevormun-
dung usw. angesehen wird. Durch bisherige Anderungen im Sozialstaat sind
7 Gegenteilige Positionen vertreten: Hickel (2000), 13-32 und Hengsbach (2000), 33-65.
32 Joachim Wiemeyer
8 Vor aHem Norbert Berthold hat diese Position in Zusammenarbeit mit anderen Autoren formuliert:
BertholdlHand (1999) u. BertholdIFehnivon Berchem (2ool).
Neoliberalismus und soziale Dienste 33
12 Vgl.Meyer(l996),261.
13 Vgl. Meyer (2002), 590.
14 Diese beiden Punkte waren bei der Fonnulierung des Leitbildes der Caritas urnstritten. Vgl. Deut-
scher Caritasverband (1997).
36 Joachim Wiemeyer
17 Hingegen ist in der stationiiren AltenpfJege ein Marktanteilsverlust nicht zu beobachten, weil hier
die Marktanteilszuwachse privat-gewerblicher Anbieter vor aHem zu Lasten des offentlichen Sek-
tors gingen. Vg1. dazu Meyer (2003),313.
18 Griesewelle (2002), 81 weist daraufhin, dass die Forderungen der Deutschen Paritatischen Wohl-
fahrtsverbandes sich aufMehrausgaben von rund 50 MiHiarden Euro jiihrlich belaufen.
38 Joachim Wiemeyer
den 1410 Euro, d.h. lediglich 53% der Bruttolohnkosten.1 9 Es ist ein Problem
,sozialer Gerechtigkeit', wenn Niedrigverdiener, z.B. Friseusen, Verkauferinnen
und Beschaftigte im Hotel- und Gaststattengewerbe, tiber Zwangsabgaben
(Steuem, Sozialversicherungsbeitrage) die im Schnitt hOheren Einkommen im
Wohlfahrtssektor, aber auch in anderen Bereichen des offentlichen Dienstes,
finanzieren mtissen. Auch aus diesem Grund liegt ein dringender Reformbedarf
vor.
Aus neoliberaler Sicht hat die Wirtschaft den Konsumenten zu dienen, so dass
es weder einen Bestandsschutz fUr Einrichtungen der Wohlfahrtsverbande geben
darf noch eine Arbeitsplatzgarantie. Auch in diesem Sektor gelten die markt-
wirtschaftlichen Bedingungen des Strukturwandels. Der Wohlfahrtssektor ist
also moglichst weitgehend in den marktwirtschaftlichen Prozess zu integrieren.
Wenn Wohlfahrtsverbande dem Gemeinwohl tatsachlich dienen wiirden, diirften
sie im marktwirtschaftlichen Wettbewerb keine Probleme haben, zumal wenn
ihre ,ideologische Ausrichtung' von Konsumenten tatsachlich bevorzugt wiirde.
In der Vergangenheit waren gerade bei kirchlichen Einrichtungen souverane
Konsumenten nicht geschatzt, viel mehr wurden sie eher paternalistisch betreut,
weshalb eine Konsumentenorientierung kirchlichen Einrichtungen schwer faUt.
2.4 Zusammenfassung
Das Grundkonzept des Neoliberalismus ist ein normatives: Es geht urn Leis-
tungsgerechtigkeit sowie die gesamtwirtschaftliche Wohlfahrt aUer Biirger als
Konsumenten, Sparer, Steuerzahler und der nachfolgenden Generationen. Den
Konsumenteninteressen wird am besten gedient, wenn wirtschaftliche Freiheit
herrscht, es zu dynamischen Wachstumsprozessen kommt und die Vorteile des
marktwirtschaftlichen Wettbewerbs geseUschaftlich umfassend in moglichst
vie len Lebensbereichen genutzt werden. An diesem dynamischen Prozess hohen
Wachstums profitieren auch die Armeren, selbst wenn es erhebliche Einkom-
mensunterschiede gibt. Denn neue und zunachst teure Produkte werden zu-
nachst zu hohen Kosten von Reichen genutzt; wenn sie kein Flop sind, breiten
sie sich schneU aus. Es kommt zur geseUschaftlichen Aneignung individueUer
Marktleistungen 22 durch permanente Preissenkungen und letztlich zur Demokra-
tisierung des Konsums.
22 Vgl. Willgerodt(l975}.
23 Am Institut fur Christliche Sozialwissenschaften der Universitat MUnster lauf't unter Leitung von
Karl Gabriel ein entsprechendes Projekt fur Pflegedienste.
40 Joachim Wiemeyer
fUhren: Zum einen ist die okonomische Theorie zu hinterfragen, die der neolibe-
ralen Argumentation zu Grunde liegt. Zum anderen konnen die ethischen
Grundlagen des Neoliberalismus problematisiert werden, indem man andere
Werte einbringt bzw. anderen Werten eine hOhere Prioritiit als dieser einraumt.
Beide Aspekte werden im Folgenden aufgegriffen.
24 AhnIiche UberJegungen von mir finden sich an folgenden Stellen: Wiemeyer (1999) sowie Wie-
meyer (200 I).
25 Vgl. zur okonomischen Analyse von Vertrauensgiitem: Schaad (1995).
42 Joachim Wiemeyer
Personen, die nicht oder nicht mehr marktleistungsfahig sind oder nicht als
souveriine Konsumenten angesehen werden konnen, wei I ihre Urteils- und Ent-
scheidungsfahigkeit beeintriichtigt ist. Wirtschaftsliberale Konzeptionen treten
fUr Chancengerechtigkeit ein (z.B. durch Bildungszertifikate), ebenso fUr Ein-
kommensumverteilungen zu Gunsten eines Existenzminimums und zur Siche-
rung notwendiger Gliter (z.B. durch Wohngeldzahlungen an einkommens-
schwache Haushalte). Gerade bei den ,geistigen Viitem' des Neoliberalismus
Friedman und von Hayek liegt ein wichtiges normatives Defizit in der systema-
tischen Behandlung der Verteilungsproblematik. Dieses wird auch in ihrer ge-
sellschaftlichen Bedeutung erheblich unterschiitzt. 26
So wird nicht hinreichend beachtet, dass eine demokratische Gesellschaft
ein MindestmaB an sozialem Zusammenhalt erfordert. Dieser setzt einen mog-
lichst breiten Zugang zu sozialen Diensten voraus eben so wie eine Begrenzung
von Unterschieden in der Einkommensverteilung. Zwar haben Ungleichheiten
eine notwendige Anreizfunktion, zu groBe Unterschiede fUhren aber zu negati-
yen gesellschaftlichen Folgewirkungen (z.B. hohen Kriminalitiitsraten). So ist in
den USA die Anzahl der Inhaftierten pro 100 000 Einwohner 6-mal hoher als in
Deutschland. 27 In Staaten mit niedriger Steuerbelastung und geringem Sozial-
aufwand sind der Umfang und die Qualitiit Offentlicher Guter geringer. DafUr
mussen erhebliche private Aufwendungen (z.B. fUr private Sicherheitsdienste)
getiitigt werden, die in anderen Liindem nicht notwendig sind. GroBere Teile der
Bevolkerung leben abgeschottet - und damit unfrei - in eigenen Siedlungen.
Weiterhin wird in neoliberalen Konzepten die reale gesellschaftliche Prob-
lematik nicht hinreichend gewurdigt, dass die in ihrer Urteils- und Entschei-
dungsfahigkeit beeintriichtigten Personen nicht einfach durch Eltem, andere
AngehOrige und staatlich bestellte Betreuer substituiert werden konnen. Da der
Umgang mit diesen Personen in der Gesellschaft aus der Sicht einer Christlichen
Sozialethik ein wichtiges sozialethisches Problem darstellt, an dem die Gerech-
tigkeit der Gesellschaft zu messen ist, ist hier ein normatives Defizit zu konsta-
tieren. Denn diese Problematik wird im Neoliberalismus nicht systematisch
bearbeitet.
26 Vgl. Willke (2003) zur Kritik in der Verteilungsfrage an von Hayek, 123f und an Friedman. 144f
27 Vgl. Bosch (1998), 23511
Neoliberalismus und soziale Dienste 45
4. Schlussfolgerung
In seiner serio sen Fassung kann ,Neoliberalismus' nicht einfach als eine Ideolo-
gie abgetan werden, die den Zweck hat, einseitig die Interessen von Beziehem
hoher Einkommen und Besitzem groBer Vermogen zu fOrdem und der privaten
Gewinnerzielung neue Raume zu erOffnen. Vielmehr thematisiert der Neolibera-
lismus berechtigte ethische Anliegen:
• Gesellschaftlich muss immer wieder der Bereich von individueller Freiheit
und gesellschaftlicher Zwangssolidaritat neu austariert werden. Angesichts
einer Schattenwirtschaft28 , die in Deutschland ca. 17% des Bruttosozial-
produkts ausmacht, was etwa 4-5 Millionen Vollarbeitsplatzen entspricht,
ist das heutige AusmaB der Steuer- und Abgabenlast, vor allem wegen ab-
sehbarer Steigerungen, legitimerweise kritisch zu hinterfragen und im Sin-
ne des Subsidiaritatsprinzips nach altemativen Wegen der Finanzierung so-
zialer Dienste zu suchen.
• Die Kritik des Neoliberalismus an nichtleistungsbedingten Einkommen,
seine Forderungen bezuglich ausgeglichener Staatshaushalte, der Geld-
wertstabilitat, des Schutzes von Konsumenteninteressen, der Schonung von
Steuer- und Abgabenzahlem durch einen kostengunstigen Offentlichen Sek-
tor und einer hohen Effizienz von Staatsausgaben betreffen berechtigte
Gemeinwohlanliegen.
• Angesichts der hohen Aufwendungen, die heute aus Zwangsabgaben
(Steuem und Sozialabgaben) fur die breite Masse der Bevolkerung fUr so-
ziale Dienste ausgegeben werden, ist die Frage nach einer effizienten An-
gebotsstruktur und einer kostengiinstigen Erstellung sozialer Dienste legi-
tim. Diese sind gegenuber den Zahlem von Steuem, Sozialabgaben und
Nutzerentgelten rechenschaftspflichtig.
Daher mussen sich die Anbieter gemeinnutziger sozialer Dienste und ihre Ver-
fechter in der Wissenschaft mit den Anfragen und Kritikpunkten, die aus wirt-
schaftsliberaler Sicht vorgetragen werden, vertieft auseinandersetzen und die
hiiufig vorhandene pauschale Abwehrhaitung able gen. Dies kann AnstoB dazu
geben, Defizite in der okonomischen Organisation und BetriebsfUhrung abzu-
bauen.
Umgekehrt reicht es nicht aus, wenn neoliberale Okonomen mit einem all-
gemeinen marktwirtschaftlichen Referenzmodell an den Wohlfahrtssektor he-
rantreten, erhebliche Diskrepanzen konstatieren und daraus den Vorwurf der
Ineffizienz erheben sowie relativ pauschal Deregulierung und mehr ,Markt'
fordem. Vielmehr ist notwendig, sich im Detail mit den Steuerungsproblemen
28 Vgl. SchneiderNolkertiCasper(2002}.
46 Joachim Wiemeyer
Literatur
Berthold, N.lFehn, R.IBerchem, S. v. (2001): Innovative Beschaftigungspolitik
- Wege aus der Strukturkrise, Herbert Quandt-Stiftung, Homburg vor der
Hohe.
Berthold, N.lHand, R. (1999): Bundnis fiir Arbeit: Korporatismus statt Wettbe-
werb, Tubingen.
Bosch, G. (1998): 1st Vollbeschaftigung nur auf Kosten des sozialen Gleichge-
wichts moglich?, in: Ders. (Hg.): Zukunft der Erwerbsarbeit, Frankfurt
a.M./New York, 217-245.
Deutsche Bundesbank (2003): Wege aus der Krise, - Wirtschaftspolitische
DenkanstOBe fiir Deutschland -, Frankfurt a.M.
Deutscher Caritasverband (Hg.) (1997): Leitbild des Deutsches Caritasverban-
des, Freiburg.
Effinger, H. (1993): Soziale Dienste zwischen Gemeinschaft, Markt und Staat,
in: Ders./Luthe, D. (Hg.): Sozialmarkte und Management, Bremen, 13-39.
Eurich, J./ Brink, A'/ Langer, A'/ Schroder, P. (2003): Ethische Implikationen
der Okonomisierung in der Medizin, in: Zeitschrift fiir Evangelische Ethik
47,21-32.
Friedman, M. (1984): Kapitalismus und Freiheit, Frankfurt a. M, BerlinIWien.
Griesewelle, D. (2002): Gerechtigkeit zwischen den Generationen: Solidaritat,
Langfristdenken, Nachhaltigkeit in der Wirtschafts- und Sozialpolitik, Pa-
derbom.
Hayek, F. A. v. (1979): Die Verfassung der Freiheit, Tubingen.
Hengsbach, F. (2000): Die Okonomisierung des kirchlichen Dienstes, in: Kra-
mer, W./ Gabriel, K'/ Zoller, N. (Hg.): Neoliberalismus als Leitbild fiir
kirchliche Innovationsprozesse? Arbeitgeber der Kirche unter Marktdruck,
Munster, 33-65.
Hickel, R. (2000): Kritik der Grundannahmen des Neoliberalismus, in: Kramer,
W./Gabriel, K./Zoller, N. (Hg.): Neoliberalismus als Leitbild fiir kirchli-
che Innovationsprozesse? Arbeitgeber der Kirche unter Marktdruck,
Munster, 13-32.
Homann, K.IBlome-Drees, F. (1992): Wirtschafts- und Untemehmensethik,
Gottingen.
Institut der Deutschen Wirtschaft (2002): Deutschland in Zahlen, KOln.
Klug, W. (1997): Wohlfahrtsverbande zwischen Markt, Staat und Selbsthilfe,
Freiburg.
48 Joachim Wiemeyer
Heinz Schmidt
1. Einleitung
Bis in die 1990er Jahre wurden die sozialen Dienste in Deutschland vorwiegend
von den freien Wohlfahrtsverbanden (Diakonie, Caritas, Rotes Kreuz usw.)
erbracht und nach dem ,Bedarfsdeckungsprinzip' finanziert. Dabei wurde der
Gesamtbedarf durch die Offentliche Hand ermittelt und die notwendigen Hilfe-
leistungen unter die freien Trager verteilt. Ein Wettbewerb zwischen unter-
schiedlichen ,Anbietem' spielte kaum eine Rolle. Diese Situation begiinstigte
eine fachspezifische Professionalisierung und Differenzierung von Diakonie und
Caritas im Bereich der sozialen Dienste. Die Frage nach dem christlich-diako-
nischen Profil dieser Arbeit war zwar auf der Legitimationsebene immer viru-
lent (Diakonie aus Barmherzigkeit, Hilfe fiir die Benachteiligten, Wiederherstel-
lung bzw. UnterstUtzung eines selbstbestimmten Lebens) und begleitete auch
die sozialpolitischen Aktivitliten der diakonischen Verbande (anwaltschaftliche
Diakonie, Diakonie der Gerechtigkeit bzw. Versohnung, weltweite okumenische
Diakonie), trat aber in der Praxis der sozialen Dienste haufig in den Hinter-
grund. Griinde hierfiir waren die Pluralisierung und Entkirchlichung der Mitar-
beiterschaft wie der Klienten, aber auch ein hohes MaE an ethischer Selbstge-
wissheit der gesellschaftlich ausschlaggebenden Bevolkerungsgruppen. ,Man'
meinte davon ausgehen zu konnen, dass Solidaritat, Gerechtigkeit und Barmher-
zigkeit als christlich-kulturelles Erbe gesamtgesellschaftlich fest verankert seien
und sich auf dieser ethischen Basis soziale Konflikte immer ,partnerschaftlich'
losen lieEen. Mit der Parole ,verantwortliche Gesellschaft' konnten sich die
meisten gesellschaftlichen Gruppen identifizieren. Sie verschaffte auch den
50 Heinz Schmidt
Vgl. die Aufsatze von Herbert Krimm in der sog. Krimm-Wendland-Kontroverse: Diakonie unter
Urhebersehutz (1961), Diakonie als Gestaltwerdung der Kirehe (1962), "Gesellsehaftliehe Diako-
nie?" (1966), Zur Wesensbestimmung der Diakonie (1968), aile jetzt in: Hermann (2003). Philippi
(1975). Zu Eugen Gerstenmeier vgl. Philippi (1953).
2 Die Vereinigung des Evangelisehen Hilfswerks mit dem Central-Aussehuss der Inneren Mission
ertolgte 1957. Damals waren sehon die beiden Einrichtungen faktisch selbststandig, wenn auch in
untersehiedlieher Weise mit kirehliehen Leitungsstrukturen verfloehten. Kurt Nowak (1999) spricht
von der "Entstehung einer diakonischen Sonderwelt" in der Folge von Wichems wie von Gersten-
meiers Programm.
3 Zilate aus: Philippi (1975),302.
Marktorientierung und Gerechtigkeit 51
4 Wendland (1966),139.
5 A.a.D., 140.
6 Wendland (1967), Wo1f(1975).
7 Wendland (1962),19.
8 Wendland (1962), 22.
52 Heinz Schmidt
Diakonie und Caritas aufgrund ihrer finanziell gesieherten Situation auf die
Verfolgung von Bestands- und Eigeninteressen weitgehend verziehten sowie
Mittel und Personal groBziigig einsetzen konnten, so dass die Klienten in der Tat
zumeist eine erstklassige Betreuung (s.o. P. Philippi) erhielten. Ebenso reiehte
die doppelte ehristologisehe Begriindung aus, urn innerkirehlieh all die Aktivita-
ten zu legitimieren, deren "gottliehe Humanitat" den meisten ihrer Adressaten
verborgen bleiben musste.
wollen. Leitbilder sollen Mitarbeitende motivieren und ihnen Kriterien fUr die
Gestaltung ihrer Dienstleistungen zur Verfugung stellen. Landesverbande,
Fachverbande, die unterschiedlichsten Einrichtungen und Gruppen haben inzwi-
schen solche Leitbilder erstellt und werben damit. Sobald sie vorliegen, fungie-
ren sie natiirlich auch als Selbstfestlegungen, die eingehalten werden miissen,
urn Vertrauen zu erhalten.
Inhaltlich maBgebend fUr die Leitbildentwicklung ist nach wie vor das
1997 angenommene Leitbild des Diakonischen Werks der EKD. Dieses Leitbild
betont von Anfang an die Ganzheitlichkeit allen diakonischen Handelns, da Heil
und Wohl untrennbar zusammengehoren. In der ersten These wird versichert:
"Wir schauen Not, Leid und Schwache als Teil des Lebens ins Gesicht. Wir
wenden uns nicht ab, sondem lassen uns anruhren. Dazu befahigen uns das
Leiden und Sterben Jesu am Kreuz. Seine Auferstehung schenkt uns den Glau-
ben an die Uberwindung des Todes. Aus dieser Hoffnung handeln wir.,,9 Adres-
saten der Diakonie erfahren hier, dass ihre spezielle Bediirftigkeit als Teil der
Bediirftigkeit und Zerbrechlichkeit des Lebens insgesamt angesehen wird, die
als schon iiberwunden geglaubt und an deren Uberwindung deshalb gearbeitet
wird. Als ,Kunde' brauche ich die damit verbundenen Hoffnungsperspektiven
nicht personlich zu iibemehmen, aber ich kann mich - so jedenfalls will es das
Leitbild - daraufverlassen, dass der diakonische Dienstleister iiber aIle notwendi-
gen und berechtigten selbst bezogenen Interessen hinaus sich von dieser Hoffnung
leiten lasst und auch bereit ist, mir dies en Hoffnungshorizont zu erschlieBen.
Diese ganzheitliche Perspektive wird in den weiteren Thesen noch konkre-
tisiert. "Wir achten die Wiirde des Menschen"l0 meint, dass der Einzelne nicht
nur in seinen Defiziten, sondem vor allem als vollwertiger Mensch mit allen
Rechten und Verletzungen wahrgenommen wird. In der Ptlege geht es nicht nur
urn den Korper, sondem auch urn die Beziehungen. Die Diakonie bietet Leib-
sorge, kommunikative Begleitung und Seelsorge an und dies so integriert wie
moglich. Die These "Wir leisten Hilfe und verschaffen GehOr"\\ macht iiberdies
deutlich, dass die Diakonie das Recht auf eine ganzheitliche, leiblich-seelisch-
geistliche Hilfe fUr aIle Hilfsbediirftigen Offentlich zur Geltung bringen und es
nicht bei individueller Abhilfe belassen will. Wie bei der Eingangsthese sind
auch hier individuelle und gesellschaftliche Aspekte verbunden.
Was aber, wenn die einzelne Person diese kommunikativen, geistlichen
und sozialethischen Implikationen jetzt nicht und vielleicht iiberhaupt nicht in
Anspruch nehmen mochte? Fiir diesen Fall darf und wird die Diakonie sie auch
nicht aufdrangen. Denn These 1 ("Wir achten die Wiirde des Menschen") ver-
bietet dies. Wenn nun ein potenzieller Kunde abgesehen von seiner religiosen
Bediirfnislage diese ganzheitliche Perspektive diakonischer Dienstleistung flir
generell unakzeptabel oder sogar gesellschaftsschadlich halt, sollte er auch auf
einen Vertragsabschluss mit einem diakonischen Dienstleister verzichten. Wenn
dies nicht der Fall ist, der Kunde aber flir sich personlich vorerst jedenfalls nur
die mit einer Versicherung verrechenbaren Leistungen, etwa korperlicher Reha-
bilitation, in Anspruch nehmen mochte, solI ihm die Diakonie deshalb einen
entsprechenden Vertrag verweigern? Wenn sie sich von einem unveranderten
christozentrischen Modell oder dem klassischen verantwortungsethischen Mo-
dell leiten lieBe, miisste sie den Kontrakt urn ihres Profils willen verweigern.
Wenn sie aber die Menschenrechte individualethisch und die Pluralitat sozial-
ethisch ernst nimmt, wird sie zu akzeptieren haben, dass Einzelne flir sich zwar
auf kommunikative und religiose Aspekte verzichten, aber durch ihren Vertrag
eine ganzheitliche leiblich-seelsorgerliche Praxis des Helfens in der Gesellschaft
stiitzen und prasent halten wollen. Sie wird auch zu akzeptieren haben, dass
einzelne Personen mit religios-seelsorgerlichen Aspekten zwar gerade jetzt nicht
,behelligt' werden wollen, ein Riickgriff auf so1che aber flir die Zukunft nicht
ganzlich ausschlieBen. Es gibt Menschen, die einfach noch nicht wissen, dass
auch sie seelsorgebediirftig sind; Menschen, die keinen Zugang zu religiOsen
Inhalten haben, sich diese Dimensionen aber als Moglichkeit erhalten wollen;
Menschen, die nichts dagegen haben, gelegentlich nach ihren Problemen gefragt
zu werden, und auch erwarten, dass DienstIeister entsprechende Hinweise von
ihrer Seite sensibel aufnehmen. Zum diakonischen profil l2 gehort auch die Fa-
higkeit warten zu konnen, bis sich die Menschen von sich aus mit den grundle-
gendsten und schwierigsten Lebensfragen befassen.
12 Gelegentlich wird zwischen dem Leitbild und dem Diakonischen Profil als Konkretisierung des
Ersteren im Blick auf verschiedene Handlungsbereiche eines Triigers oder einer Einrichtung unter-
schieden, so z.B. Miiller (2002). Da das Profil immer das Ganze meint, also das Leitbild und seine
Konkretion einschlieBt, ziehe ich es vor, den ProfilbegrifT auch dafur zu reservieren und fur Kon-
kretionen eher Begriffe wie handlungsfeldbezogene Arbeitsschemata oder Raster zu verwenden.
Marktorientierung und Gerechtigkeit 57
on, Gebet und Seelsorge muss angeboten und vereinbart werden. 13 Dabei ist den
Interessenten der Zusammenhang dieser Angebote mit dem jeweils geltenden
Leitbild bzw. dem Selbstverstandnis der Diakonie zu erlautem. Wer hilfsbedtirf-
tig ist und tiber ausreichende finanzielle Mittel verfligt, kann auch verstehen,
dass eine komplexe ganzheitliche Hilfeleistung Geld kostet, das die Diakonie
nicht aus den Mitteln nehmen kann, die sie flir finanziell Mittellose erhalten hat.
Auch seelsorgerliche und geistliche Begleitung ist nicht kostenneutral. Wer sie
braucht oder in Anspruch nehmen mochte und die finanziellen Mittel hat, soll
auch daflir bezahlen. Auszunehmen sind hiervon namrlich diejenigen, die als
Kirchenmitglieder Kirchensteuem oder Kirchengeld zahlen. Ftir diese Personen
kann die Diakonie aufRefinanzierung durch die zustandige Kirche setzen.
Wird die Diakonie aber nicht doch unglaubwtirdig, wenn sie Dienstleis-
tungsangebote staffelt und beim Minimalstandard dann eine we iter gehende
Kommunikation verweigert und unerwartet aufbrechende religiose Fragen un-
beantwortet lasst? Das ware in der Tat der Fall, wenn unvorhersehbare Krisen
oder Notlagen eintreten. Hier muss die Diakonie immer zu spontanem und kos-
tenlosem Helfen bereit sein und auch die entsprechenden Ressourcen vorhalten.
Wenn die Krise oder Notlage aber einen erweiterten dauerhaften Hilfebedarf
sichtbar werden lasst, muss mit den Verantwortlichen tiber eine Erweiterung des
Dienstleistungspakets und des sen Finanzierung gesprochen werden. Unglaub-
wtirdig wird die Diakonie auch, wenn ihre Mitarbeitenden in der normal en, die
Dienstleistung begleitenden Kommunikation nicht ihre Ausrichtung auf die
ganze Person, ihre Anerkennung und Zuwendung und ihr Interesse an allen die
Hilfsbedtirftigen bewegenden Fragen erkennen lassen. Gesprache konnen zwar
durch einen Hinweis auf die knappe Zeit beendet und auf das nachste Mal ver-
schoben, aber nie durch eine Erklarung von Desinteresse abgebrochen werden.
In den normalen begleitenden Kommunikationen sollen Dienstleistende nach
Problemen fragen und auf sie eingehen, auf Hilfsmoglichkeiten hinweisen,
deutlich machen, dass sie zur Weitergabe von Wtinschen und zur Hilfe bei der
Vermittlung zusatzlicher, auch seelsorgerlicher Hilfe bereit sind. Sie konnen
und sollten, wo es angebracht ist, auch tiber ihren eigenen Glauben und ihre
Wertorientierung sprechen. Die Gesprache und Interaktionen bei Dienstleistun-
gen konnen auf diese Weise transparent sein flir die Grundlagen des diakoni-
schen Auftrags und die Hoffnung, die zum diakonischen Profil gehort.
Eine ganzheitliche Begleitung und Sorge rur die Menschen, die sich der
Caritas oder Diakonie anvertrauen, gehort gewiss zur ,Kompetenz' einer kun-
denorientierten Diakonie. Dem diakonischen Profil wird allein damit allerdings
noch nicht hinreichend entsprochen. Denn diakonische Identitat besteht gerade
in der Verbindung von personlicher Zuwendung und sozialer Verantwortung.
Die Werke der Barmherzigkeit nach Matth 25,35f. - Hunger und Durst zu stil-
len, Fremde aufzunehmen, Nackte zu kleiden, Kranke und Gefangene zu besu-
chen, in der Tradition erganzt durch das Bestatten der Toten, sind immer auch
Werke der Gerechtigkeit. Es sind ja die Gerechten, die von Christus rur ihr Tun
gelobt werden. Gesellschaftliche Gerechtigkeit und Solidaritat ermoglicht und
fOrdert individuelles Handeln, individuelles Handeln ermoglicht und fdrdert
gesellschaftliche Gerechtigkeit. Das oben zitierte Leitbild konzentriert diese
dialektische Perspektive in der These "Wir leisten Hilfe und verschaffen Ge-
hor,d4 und unterstreicht damit die anwaltschaftliche Rolle der Diakonie, ihr
Eintreten rur die Menschen, die keine Stimme haben. Die Denkschrift "Herz
und Mund und Tat und Leben" von 1998 spricht yom Eintreten rur das Recht
des Nachsten und der Wahmehmung gesellschaftspolitischer Mitverantwor-
tung,15 was an neun Herausforderungen rur das diakonische Engagement naher
erlautert wird: Arbeitslosen Hoffnung geben, Armen beistehen, Migranten an-
nehmen, Kinder, lugendliche und Familien fOrdem, Hilfesuchende beraten,
Lebenschancen rur Menschen mit Behinderungen entfalten, alte Menschen un-
terstUtzen, Kranken helfen, Sterbende begleiten. AIle diese Herausforderungen
bezeichnen Arbeitsfelder der Diakonie, in denen diese sowohl den einzelnen
Personen hilft als auch gesellschaftspolitisch als Lobby rur die Betroffenen und
mit den Betroffenen agiert. Diese Doppelperspektive war im Prinzip schon rur
Diakonie und Caritas seit ihrer Neuformierung im 19. lahrhundert charakteris-
tisch und ruhrte im Rahmen der verantwortungsethischen Neuorientierung von
Kirche und Theologie seit den 1960er lahren zu einer VervieWiltigung der ge-
sellschaftspolitischen Aktivitaten, was wiederum den Aufbau entsprechender
Kompetenz durch Fachabteilungen und Experten erforderlich machte. Die ver-
starkte Wettbewerbssituation zusammen mit der Verknappung der kirchlichen
Finanzen notigt gerade in diesen nicht durch Offentliche Mittel subventionierten
Bereichen zu erheblichen Einschrankungen. Die Diakonie muss auch hier auf
ein verstarktes freiwilliges Engagement setzen.
Sie kann diese Mangelsituation aber auch als Chance nutzen, urn einem
Solidaritatsdefizit bei der eigenen Klientel und in der eigenen Mitarbeiterschaft
abzuhelfen. Zwar haben Caritas und Diakonie schon bisher versucht, mit Betrof-
verauBert oder verpachtet werden. Mit den Erlosen lieBen sich dann die gemein-
deeigenen, diakonisch exemplarischen Aktivitaten solide finanzieren.
Die innerkirchlichen Stimmen befUrworten christliche Eindeutigkeit, mis-
sionarische Ausrichtung und ethische Unangreifbarkeit. Christliches Helfen soIl
nicht mit okonomisch rentabler Dienstleistung verwechselt werden konnen.
Hilfe solI ein uneigenniitziges Glaubens- und Lebenszeugnis sein. Ich bin gegen
dieses Programm, zunachst aus theologischen Grunden. Christliche Eindeutig-
keit lasst sich bei keiner sozialen Aktivitat garantieren. Jedes weltliche Handeln
verwickelt sich in Widerspruchlichkeiten und bleibt der Siinde unterworfen.
Auch bei der kleinen exemplarischen Aktivitat bekommt man es mit okonomi-
schen Mechanismen zu tun, werden eigenniitzige Absichten verfolgt, drohen
Missbrauch und besonders Pharisaismus. Zudem steht eine zu enge Verkniip-
fung von missionarischer Ausrichtung und sozialem Handeln in der Gefahr, die
Menschenwiirde zu verletzen, insbesondere die Glaubens- und Gewissensfrei-
he it. Wer sich nicht missionieren lassen will, erhalt entweder gar keine Hilfe
oder sie wird nach kurzer Zeit eingestellt. Schon die BefUrchtung, es konne sich
so verhalten, wiirde zu unertraglicher Heuchelei fUhren. Ebenso gewichtig wie
die theologischen sind die gesellschafts- und kulturpolitischen Gesichtspunkte.
Eine Reduzierung der Diakonie auf kirchlich-missionarische Interessen beraubte
die Gesellschaft der institutionalisierten Prasenz eines sozial-engagierten Chris-
tentums und damit der immer noch bedeutendsten, kraftvollsten, religiOs moti-
vierten ethischen Praxis. Der damit verbundene Motivations- und Werteverfall
harte gewiss auch erhebliche kulturelle Folgen, die als sozial-kulturelle Um-
weltzerstOrung wirken wiirden. Rationalistische und okonomische Denkrnuster
wiirden sich noch starker ausbreiten und die gesellschaftlichen Diskurse voll-
standig dominieren, wenn ethisch relevante Wertorientierungen nur noch in
gesellschaftlichen Nischen und Sonderkulturen gepflegt werden. Caritas und
Diakonie stehen fur die Moglichkeit gesellschaftlicher Solidaritat und Gerech-
tigkeit. Tun sie das nicht mehr, sind die ethischen Potenziale der Gesellschaft
erheblich reduziert.
Die zweite Infragestellung des subsidiaritatsbasierten sozialen Systems
kommt aus der europapolitischen Debarte iiber die rechtliche Ordnung der ,Da-
seinsvorsorge'. Darf oder soll in diesem Bereich das Recht des europaischen
Binnenmarktes, ein Recht zur Durchsetzung von Marktfreiheiten, iiberall durch-
gesetzt oder sollen bestimmte Dienstleistungen, z.B. gemeinwohlorientierte,
ausgenommen werden? Die europapolitische Debarte steht nicht in einem sozi-
alpolitischen Kontext, sondem intendiert eine Liberalisierung von Versorgungs-
dienstleistungen wie Kommunikation, Verkehr und Energie. Fruher gab es hier
staatliche Monopole (Post, Bahn, Strom), da die Versorgung mit diesen lebens-
wichtigen Giitem als staatliche Aufgabe verstanden wurde. Durch die Einfuh-
62 Heinz Schmidt
rung eines freien Marktes bei dies en Dienstleistungen wurden staatliche Aufga-
ben verringert und in einigen Bereichen auch die Kosten fUr die Nutzer gesenkt
und die Effizienz erhOht. Dies wurde freilich mit ,sozialen Kosten', z.B. der
Entlassung von Mitarbeitem, erkauft. AuBerdem sind aIle Leistungen der Da-
seinsvorsorge mit dem Gemeinwohl verbunden. AIle mussen mit diesen GUtem
ausreichend versorgt werden. Eine flachendeckende und sozial gerechte Versor-
gung aller enthlilt unrentable Bereiche und Leistungen, die staatlich gesichert
und auch subventioniert werden mussen. Dem steht aber ein grundsatzliches
staatliches Subventionsverbot an einzelne Untemehmen im EU-Vertrag entge-
gen, das die Chancengleichheit fUr aIle Untemehmen unabhlingig von ihrem
europaischen Standort sichem soIl. Auch die kommerziellen Versorgungs-
dienstleister, die ja zum Zweck der Gewinnerzielung wirtschaften, unterliegen
diesem Subventionsverbot. Der EU-Vertrag sieht aber Ausnahmen vor, z.B. fUr
die Notwendigkeit flachendeckender Versorgung, die jedoch im Einzelfall von
der Europaischen Kommission genehmigt werden mussen. Aus einer Mitteilung
uber die Daseinsvorsorge yom September 2000, die als Leitfaden fUr Ausnah-
megenehmigungen betrachtet werden kann, geht die problematische Situation
der sozialen Dienstleistungen hervor. Solange sie sich in einem staatlich gere-
gelten Rahmen bewegen, ihre Finanzierung also z.B. uber Sozialversicherungen
erfolgt, gelten sie als nicht-kommerziell und fallen damit nicht unter das Wett-
bewerbsrecht. Das Subventionsverbot gilt dann nicht. Wird dieser Rahmen aber
auch nur bei einzelnen Leistungen verlassen, werden diese als kommerziell
bewertet und die Europaische Kommission hat zu prfrfen, ob das Subventions-
verbot anzuwenden ist.
Fast alle der oben dargestellten Vorschlage, die darauf zielen, die Wettbe-
werbsfahigkeit diakonischer Untemehmen auf dem Sozialmarkt zu sichem,
enthalten solche kommerziellen Leistungen, mit denen die Handlungsfahigkeit
zugunsten nicht leistungsfahiger Hilfsbedurftiger unter den Bedingungen eines
Sozialmarkts erhalten werden solI. Wenn dies zur Folge hatte, dass die Steuer-
begunstigung, die ja auch eine Subvention darstellt, gemeinnUtziger Einrichtun-
gen ebenso wie direkte Subventionen entfallen, muss sich die Diakonie in der
Tat auf ihre gemeindebasierten Aktivitaten und die damit zu erwirtschaftenden
kommerziellen ,Gewinne' zuruckziehen, d.h. auf ein sozialstaatliches Engage-
ment in vie len Bereichen verzichten. Der Sozialstaat ware dann wohl am Ende,
es sei denn, es kame zu einer Neubelebung eines steuerfinanzierten wohlfahrts-
staatlichen Systems, wofUr gegenwartig weder die 6konomischen noch die men-
talen Voraussetzungen gegeben scheinen.
Marktorientierung und Gerechtigkeit 63
Literatur
Denkschrift (1998): Herz und Mund und Tat und Leben. Grundlagen, Aufgaben
und Zukunftsperspektiven der Diakonie: eine evangelische Denkschrift,
Giitersloh.
Herrmann, V. (Hg.) (2003): Liturgie und Diakonie. Zum Leben und Werk von
Herbert Krimm, DWI-INFO Sonderausgabe 3, Heidelberg 2003.
Muller, E. (2002): Wenn Worte sich bewahren mussen. Das diakonische Profil
eines Tragers der Diakonie als Bindglied zwischen okonomischer Ver-
nunft, fachlicher Professionalitat und diakonischem Aufirag, in: Dietzfel-
binger, D.lTeuffel, 1. (Hg.): Heils-Okonomie? Zum Zusammenwirken
zwischen Kirche und Wirtschaft, Gutersloh, 184-199.
Nowak, K. (1999): Erbe und Auftrag Johann Hinrich Wicherns, in: Hubner.
I.lKaiser, J.-Ch. (Hg.): Diakonie im geteilten Deutschland, Stuttgart, 204-
222.
01k, Th. (2002): Das Soziale als Standortfaktor, in: Die Zukunft der sozialen
Dienste, Diakonie-Jahrbuch, hg. v. 1. Gohde, Stuttgart, 41-51.
Philippi, P. (1953): "Wichern zwei". Zum Verhiiltnis von Diakonie und Sozial-
politik, in: Krimm, H. (Hg.): Das diakonische Amt der Kirche, Stuttgart,
499-546.
Philippi, P. (1975): Christozentrische Diakonie, Stuttgart, 289-318 (Erstauflage
1963).
Wendland, H.-D. (1966), Das Recht des Begriffs ,gesellschaftliche Diakonie'
(1966), in: Herrmann, V. (Hg.): Liturgie und Diakonie. Zum Leben und
Werk von Herbert Krimm, DWl-INFO Sonderausgabe 3, Heidelberg
2003,137-143.
Wendland, H.-D. (1967): Der Begriff der ,verantwortlichen Gesellschaft' in
seiner Bedeutung flir die Sozialethik der Okumene, in: Ders.: Die Kirche
in der revolutionaren Gesellschaft, Gutersloh, 99-116.
Wendland, H.-D. (1962): Christos Diakonos, Christos Doulos. Zur theologi-
schen Begriindung der Diakonie, in: Ders.: Rich, A.lKrimm, H.lChristos
Diakonos. Ursprung und Auftrag der Kirche, Zurich 1962, 13-29.
Wolf, E. (1975): Sozialethik, Gottingen (erstmals vorgetragen 1959).
Gemeinniitzige Verbandswirklichkeit im Wandel
sozialstaatlicher Steuerungsmodelle
Wolfgang Maaser
1. Einleitung
Die folgende Analyse skizziert in einem ersten Schritt die spezifische Entwick-
lung der Wohlfahrtsverbande in Deutschland, vor deren Hintergrund die derzei-
tigen substantiellen Veranderungen herausgehoben werden. In einem weiteren
Schritt (Kap. 3 und 4) werden entsprechend die Deutungsmuster und Diskurse
der aktuellen sozialpolitischen Modernisierungsstrategien aufgezeigt und die
Kritik am traditionellen Korporatismus rekonstruiert. In welcher Weise die
Wohlverbande bis heute einen unverzichtbaren Beitrag zur sozialen Gerechtig-
keit in einer modernen, sich moralisch verstehenden und differenzierten Gesell-
schaft leisten, umreiBt der dann folgende Abschnitt (Kap. 5). AbschlieBend
(Kap. 6) werden sowohl die organisatorischen, steuerungsorientierten wie auch
semantischen, insbesondere das Selbstverstandnis konfessioneller Trager betref-
fenden Herausforderungen in ihrem Spannungsgefuge dargestellt.
den, das Deutsche Rote Kreuz) zumeist kurz vor oder in der When Weimarer
Republik entstanden. 1 Die dem politischen Katholizismus eigentiimliche Idee
der Subsidiaritiit entfaltete bereits hier ihre sozialpolitische Steuerungsrelevanz
tiber die Zentrums-Partei. In geradezu rasantem Tempo wurden die neu gegriin-
deten Organisationen als Spitzenverbande anerkannt; 1924 entstand die ,Deut-
sche Liga der freien Wohlfahrtspflege' als Dachverband der Spitzenverbande.
Eine entsprechende Anerkennung fanden diese bereits zwei Jahre spater durch
Aufnahme in die Reichsfiirsorgegesetzgebung, die ihnen gewisse Rechte ver-
lieh. Damit war das grundsatzliche Kooperationssystem zwischen offentlichen
und freien Tragem, die ,duale' Struktur bzw. der Korporatismus, geschaffen,
der eine gesetzliche Bestands- und Eigenstandigkeitsgarantie bei gleichzeitiger
Forderungsverpflichtung und Gesamtverantwortung der Offentlichen Trager
vorsah.
Dieses Modell bestimmte auch die Zeit nach dem Zweiten Weltkrieg.
Wahrend die Verbande im Nationalsozialismus zerschlagen, gleichgeschaltet
oder geduldet wurden, konnten sie nach dem Krieg an ihre Vorrangsstellung der
Weimarer Zeit ankntipfen und sie we iter ausbauen. 2 Es entstand ein Sektor un-
serer Gesellschaft, dessen beschaftigungs- und sozialpolitische Bedeutung zu-
nehmende Aufmerksamkeit auf sich zog und der seit den 1920er Jahren ein
substantieller Bestandteil des kontinental-europaischen Sozialstaatsmodells
wurde. 3 Indirekt fiihrte dieser gesellschaftliche Bereich auch deshalb ein gewis-
ses Schattendasein, da er aus einem kaum zu tiberschauenden Netz von ineinan-
der verschachtelten Vereinsstmkturen und -mitgliedschaften besteht. Bei den
konfessionellen Verbanden sind vor all em ihre unterschiedlichen Steuerungs-
prozesse durch die Anbindung an die katholische Kirche bzw. die unterschiedli-
chen evangelischen Landeskirchen zu beachten. Hinzu kommen neben den
klassischen Wohlfahrtsverbanden mittlerweile zunehmend weitere, eher kleinere
Organisationen wie Selbsthilfegruppen u.a., die ebenfalls zu diesem Bereich
zahlen.
Die John-Hopkins-Studie 4, eine den Dritten Sektor vergleichende Lander-
studie, ziihlt zu diesem Segment Organisationen, die unabhangig yom Staat und
nicht gewinnorientiert arbeiten, sich eigenstandig verwalten und keine Zwangs-
verbande darstellen. Die Untersuchung weist die enormen Beschaftigungspoten-
ziale und Steigemngsraten ab 1960 nacho 1995 gab es in Deutschland 1,4441
Millionen Vollzeitaquivalente, fast 5% der Gesamtbeschiiftigung 5 im Non-
gungskultur mit Leben und trugen gleichfalls zur Entstehung des zivilgesell-
schaftlichen Diskurses bei. 14 Nicht zuletzt lieBen sich staatskritische Motive mit
kommunitaristischen Motiven verbinden. Ebenso konnte man konservativisti-
sche Elemente starker ausarbeiten und auf die Verpflichtung des Individuums
gegeniiber der GesellschaftiGemeinschaft abheben.
Die enorme Bandbreite und Elastizitat des Kommunitarismus lieB zu Be-
ginn vieles offen, zumal sich die steuerungsrelevanten Dimensionen in einem
mehrdeutigen Minimalprogramm der Wohlfahrtsgesellschaft 15 biindelten. Das
sozialphilosophisch-normative Konzept der Wohlfahrtsgesellschaft konnte steu-
erungsorientiert als Programm des Wohlfahrtspluralismus 16 ausgearbeitet wer-
den. Dabei ergaben sich scheinbar miihelos demokratieakzentuierte Ankniip-
fungspunkte an iiberkommene Subsidiaritatsvorstellungen. Dem Dritten Sektor,
und hierin vor allem einem so genannten informellen Sektor (Nachbarschaftshil-
fe, Familie etc.), wird darin neben Staat und Markt deutlicher als zuvor wohl-
fahrtsproduzierende Relevanz zugesprochen. In dieser Gemengelage von empi-
rischem und normativ-programmatischem Formwandel der Solidaritat zog auch
das biirgerschaftliche Engagement in sozialpolitischer Hinsicht starkere Auf-
merksamkeit auf sich. 17
Parallel hierzu erfuhr die Idee des homo oeconomicus eine trivialisierend-
pragmatisierende Aufwertung. Historisch in der friihen Neuzeit entstanden, war
sie zu Beginn gegen den Staat gerichtet und machte normativ und kontrafaktisch
einen gesellschaftlichen, eben auch wirtschaftlichen Spielraum des Individuums
geltend. Bis heute lebt der Legitimationshorizont dieser Vorstellungswelt we-
sentlich davon, dass die Verfolgung der jeweiligen Eigeninteressen nicht ins
gesellschaftliche Chaos und in einen Krieg der Interessen fUhrt, sondem dass die
Partikularinteressen auf geradezu geheimnisvolle Weise durch den Markt wie
von einer unsichtbaren Hand l8 koordiniert werden und sich in wirtschaftlicher
Hinsicht zu einem die Allgemeinheit bereichemden Gemeinwohl zusammenfU-
gen. Der Markt iibemimmt eine Funktion, die in der traditionellen Religionsphi-
losophie und Theologie die Vorsehung Gottes ausiibte. 19 Sie stand fUr eine
prastabilisierte, von Gott garantierte und im geschichtlichen Prozess geheimnis-
voll gesteuerte Interessenharmonie. Angesichts der Sakularisierung dieses ur-
spriinglichen Theoriezusammenhangs ist es deshalb nicht iibertrieben, heute
geradezu von einer Art ,Glauben' an den Markt zu sprechen, indem er zu einer
22 Vgl. hierzu Frankfurt (1971),5-20; Sen (1999), 96; Taylor (1988), 9-51.
23 Vgl. hierzu Nussbaum (1999), 120f.
24 V gl. hierzu, insbesondere zum so genannten Gefangenendilemma Hengsbach (200 1),45-62.
25 Sen (1999), 93.
26 Ebd.
Gemeinniltzige Verbandswirklichkeit im Wandel 73
28 SachJ3e (1988).
29 Vgl. Merche1 (2003), 80f.
30 Heinze/Schmid/Striink (1997),265.
Gemeinniitzige Verbandswirklichkeit im Wandel 75
In seiner Zuspitzung verbindet sich letzterer Einwand mit den o.g. Aspek-
ten: Die Monopolstellung habe zur Burokratisierung und Professionalisie-
rung gefiihrt und damit das Ehrenamt vernachlassigt. Die Modernisierung
der Wohlfahrtsverbande, ihre in der Rekrutierung von Ehrenamtlichkeit
hervortretende Zuwendung zur Zivilgesellschaft und Abwendung von so-
zialstaatlich motivierter Erwartungshaltung kann nun als ihre Chance beg-
riffen werden, zu den ureigenen altruistischen Ressourcen des Engage-
ments zurUckzufinden. Gelegentlich gipfelt die konstruierte Dichotomie
von Staats- versus Gesellschaftsidealismus in dem Vorwurf, dass der terti-
are Sektor geradezu die gesellschaftliche Solidaritae S verhindere, erodiere
und damit den Teufelkreis in Gang halte, "durch Staatsfixierung gelebte
gesellschaftliche Solidaritat zu unterminieren,,36 und "in korporatistischer
Partnerschaft mit einem reformresistenten autoritaren Wohlfahrtsstaat as-
sistenzbedurftige Menschen zu entmundigen,,37.
Begleitet und erweitert werden solche semantischen Muster um den Gegensatz
zwischen wohlmeinendem ,Sozialpatriarchalismus versus mundigem, selbstbe-
stimmten Kunden bzw. Burger' - eine Dichotomie, die in der professionellen
Sozialen Arbeit allenfalls problemheuristische Bedeutung hat. Denn in den
Ubergangs- und Gemengelagen professionellen Helfens steht vor allem die
Gestaltung von eher repressionsarmen Interaktionen im Mittelpunkt. Die hierfiir
geschulte kommunikative und reflex iv-normative Kompetenz besteht zum nicht
geringen Teil darin, sich die gelegentlich kontrafaktische Annahme prinzipieller
Subjekthaftigkeit gegenwartig zu halten. In Kontexten Sozialer Arbeit ist eine
nachhaltige Selbstandigkeit haufiger allererst zu entwickeln. Professionell Han-
delnde mussen in diesen Prozessen einen realitatsblinden Idealismus vermeiden
lemen; denn realiter sind die Nutzer weder vulgardeterministisch gedachte Op-
fer der Gesellschaft noch souverane rational abwagende Kunden. Gleichzeitig
so lite sich der professionell Helfende nicht tiber vorhandene, strukturelle, in-
formationsvalente und gruppendynamische Asymmetrien in unverantwortlicher
Weise seIber tauschen und psychozentrischen Eroberungen des Subjekts Vor-
schub leisten. 38
35 Vgl. zur differenzierenden Typologie gesellschaftlicher Gruppen als Briicken bildendes undloder
bindendes Sozialkapital: PutnamiGoss (200 1),25-43.
36 Graf (2003), 77.
37 A.a.a., 79.
38 Vgl. hierzu Maaser (2003).
GemeinnUtzige Verbandswirklichkeit im Wandel 77
43 Das Kriterium verbindet Rawls und Nussbaum. Zum Zusammenhang von Verteilung und Befahi-
gung vgl. Maaser (2003).
44 Dariiber hinaus ist der gesamte Bereich der Sozialberichtserstattung zu beriicksichtigen, z.B.
HusterlEissel (2000), HaneschiKrause/Backer (2000); weitreichende Informationen bieten auch die
von der EU initiierten, nationalen Aktionsplane (NAPincl). Sie geben Auskunft tiber inklusionsori-
entierte Politikstrategien sowie empirische Daten zu den einschlagigen Exklusionsproblemen und
versuchen mit einer entsprechenden Indikatorenbildung die Beantwortung der Frage nach dem an-
stiindigen Mindestma13 (decent mimimum) zu operationalisieren. Der Prozess unterliegt wiederum
begleitender Evaluierung; hierzu Huster/BenziBoeckh (2003).
Gemeinniitzige Verbandswirklichkeit im Wandel 79
45 Vowe (2002).
46 Hierzu Gabriel (200 I), 68-70.
47 VgL hierzu PutnamlGoss (2001), 25-43, ebenso Anm. 35.
80 Wolfgang Maaser
mit. 48 Dabei ziehen vor allem diejenigen Menschen die Aufmerksamkeit und
Wahrnehmung auf sich, deren empirische Bedingungen der Wiirdeerfahrung
durch ihre benachteiligte gesellschaftliche Position prekar oder gefahrdet sind.
Daraus ergeben sich dann auch die parteilichkeitsvalenten, die universale Di-
mension jedoch nicht ausschlieBenden Adressierungen der Wohlfahrtsverbande
und ihre soziale Arbeit als Beitrag zur sozialen Gerechtigkeit.
6. Herausforderungen
Es kann kein Zweifel daran bestehen, dass die Wohlfahrtsverbande heute sub-
stantiellen Herausforderungen ausgesetzt sind. In deren Vielzahl lassen sich
zwei zentrale systematische Aspekte ausmachen: die Dimension der Organisati-
onsentwicklung und des Selbstverstandnisses. Beide sollen sowohl in ihrer rela-
tiven Eigenbedeutung wie auch in ihrem Aufeinanderbezogensein skizziert
werden, da sich hier Steuerungsfragen mit eher hermeneutisch-semantischen
Fragen iiberkreuzen. 1m Folgenden kommen vor allem die konfessionellen
Wohlfahrtsverbande (Diakonisches Werk, Caritasverband)49 in den Blick, ob-
wohl ein Teil der Uberlegungen auch auf die nichtkonfessionellen iibertragbar
ist. Die eingearbeiteten, konkreteren Analysen orientieren sich an den gegen-
wartigen realen Transformationsprozessen, versuchen einige typische Richtun-
gen und Trends zu biindeln, die sich im organisatorischen Dickicht der Wohl-
fahrtsverbande abzeichnen. 50
Die Organisationsentwicklung betrifft vor all em die organisatorischen
Konsequenzen, die sich im Zuge der neuen Steuerung51 ergeben. Sozialpolitisch
veranderte Rahmenbedingungen erzwingen neue Formen der Organisation.
Letzteres beriihrt auch die Erwartungen an die Profession Sozialer Arbeit. Hin-
gegen betreffen die Fragen des Selbstverstandnisses eher die so genannte werte-
orientierte Milieuanbindung, bei konfessionellen Verbanden zudem die organi-
satorische Ankopplung an die verfasste Kirche, insbesondere die Frage der
Sozialanwaltschaft fur Benachteiligte. Beide Herausforderungen machen es fur
48 Dadurch defmieren sie die gesellschaftlich konstruierte und konkretisierte Grenze zwischen Ge-
rechtigkeit und Liebe mit, zwischen dem, was sich Menschen in einer konkreten Gesellschaft
schulden und dem, was als Gabe wahrgenommen wird. Nur in semantischer Hinsicht lassen sich
beide Dimensionen relativ trennscharf auseinanderhalten. 1m Zusammenhang der konkreten Ver-
mittlungen hingegen bestehen deutIiche Wechselbeziehungen. Wolf (I 972), 136, formuliert im An-
schluss an P. Gillet: "Die Gerechtigkeit von heute ist die Liebe von gestem, die Liebe von heute ist
die Gerechtigkeit von morgen."
49 Damit ist allerdings ein wesentIicher Teil mit etwa 900.000 Arbeitsplatzen im Blick.
50 Eine Reihe der folgenden Aspekte verdanke ich der interdisziplinaren Zusammenarbeit mit Norbert
Wohlfahrt und seinen Untersuchungen zu diesem Gebiet.
51 Vgl. oben Kap. I.
Gemeinniitzige Verbandswirklichkeit im Wandel 81
52 Eine nicht nur auf Steuerung bezogene weiterfiihrende Theorie bietet m.E. die im Anschluss an
Giddens' Strukturationstheorie entwickelte Organisationstheorie; vgl. hierzu OrtmanniSydowlWin-
deler (2000), 315-354; ebenso Kieser (1999), 355-354. Oass ldealitiit und Struktur niemals voll-
stiindig zur Oeckung kommen kiinnen - Strukturen erzeugen eigendynamische Strukturen, gleich-
zeitig evoziert die ldealitiit immer neue semantische Oimensionen und einen normativen, Uber die
Strukturen hinausgehenden Anspruch - darf nicht dariiber hinwegtiiuschen, dass beide Ebenen auf-
einander bezogen sein mUssen. Es kann jedenfalls nicht dauerhaft eine Idealitiit beansprucht wer-
den, die sich nicht oder immer weniger mit den operativen Prozessen vereinbaren lasst.
82 Wolfgang Maaser
bar, dass auf der Ebene des Verbands die religionstheoretische Modernisie-
rungsstrategie aufgegriffen und dariiber hinaus der verfassten Kirche emp-
fohlen wird.
• Fur die verfasste Kirche stellt sich angesichts der von ihr geschaffenen
Verbandewirklichkeit die Frage, ob und in welcher Weise sie durch die
verfasste Diakonie in der Gesellschaft prasent sein wil1. 56 Als ein Kom-
promiss zwischen den idealiter nachgezeichneten theologischen Linien und
operativen Modernisierungszwangen und -anforderungen k6nnte das so
genannte "Wichern III,,57 gel ten mit dem Versuch, die einzelnen legitimen,
theologischen Motive idealiter zusammenzuhalten. Hier ist es bisher aller-
dings vollkommen offen, wie man gleichzeitig zu einer realistischen, kor-
respondierenden, richtungsfesten Organisationsentwicklung und der Syn-
chronisierung der drei Akteursebenen kommen kann.
Literatur
Anheier, H. K./Seibel, W. (Hg.) (1990): The Third Sector: Comparative Studies
of Nonprofit Organizations, Berlin.
BAGFW (1998): Selbstverstandnis und Aufgaben der freien Wohlfahrtspflege
in Deutschland, in: Caritas 5, 234-239.
Caritasverband (2003): Leitbild des deutschen Caritasverband, in: http://www.ca-
ritas.de/2230.html (09/2003).
Dahme, J./ Wohlfahrt, N. (2000): Auf dem Weg zu einer neuen Ordnungsstruk-
tur im Sozial- und Gesundheitssektor, in: Neue Praxis 30, 317-321.
Dettling, W. (1995): Politik und Lebenswelt. Yom Wohlfahrtsstaat zur Wohl-
fahrtsgesellschaft, Gtitersloh.
Diakonisches Werk (2003): Leitbild Diakonie, in: http://www.Diakonie.de/de/
html/diakonie/leitbildl132.htm (0912003).
EKD (Hg.) (1998): Herz und Mund und Tat und Leben. Grundlagen, Aufgaben
und Zukunftsperspektiven der Diakonie: Eine evangelische Denkschrift,
Hannover.
EKD (Hg.) (2002): Dienste als Chance: Dienste am Menschen ausbauen, Men-
schen aktivieren, Menschen Arbeit geben. Eine Studie der Kammer der
EKD fUr soziale Ordnung, Hannover.
Kessl, F. (2001): Teilnahme ohne Teilhabe? Anmerkungen zur Debatte urn die
zivilgesellschaftlichen Potenziale des modemen Wohlfahrtsstaates, m:
Neue Praxis 31,129-145.
Kieser, A. (Hg.) (1999): Organisationstheorien, 3. Aufl., Stuttgart.
Maaser, W. (2005): Werteorientierung und Qualitatssicherung in der Sozialen
Arbeit, in: Beckmann, C.lOtto, H.-U.lRichter, M.lSchrodter, M. (Hg.):
Qualitat in der Sozialen Arbeit. Zwischen Nutzerinteresse und Kostenkon-
trolle, Opladen.
Merchel, J. (2003): Tragerstrukturen in der Sozialen Arbeit. Eine Einfiihrung,
Weinheim.
Monopolkommission (1998): MarktOffnung umfassend verwirklichen. Zwolftes
Hauptgutachten der Monopolkommission, Baden-Baden.
Nussbaum, M. (1999): Gerechtigkeit oder Das gute Leben, FrankfurtlM.
Olk, T.I Evers, A. (Hg.) (1996): Wohlfahrtspluralismus. Vom Wohlfahrtsstaat
zur W ohlfahrtsgesellschaft, Opladen.
Ortmann, G.lSydow, J.lWindeler A. (2000): Organisation als reflexive Struktu-
ration, in: Ortmann, G.lSydow, J./Tiirk, U. (Hg.): Theorien der Organisati-
on. Die Riickkehr der Gesellschaft, Opladen, 315-355.
Ottnad, A./Wahl, S.lMiegel, M. (2000): Zwischen Markt und Mildtatigkeit. Die
Bedeutung der Freien Wohlfahrtspflege fur Gesellschaft, Wirtschaft und
Beschaftigung, MUnchen.
Priller, E.lZimmer, A.IAnheier, H.K. (1999): Der Dritte Sektor in Deutschland:
Entwicklungen, Potentiale, Erwartungen, in: Politik und Zeitgeschichte
9/99, 13-17.
Putnam, D.lGoss, K. (Hg.), 2001: Gesellschaft und Gemeinsinn. Sozialkapital
im intemationalen Vergleich, Giitersloh.
Reese-Schafer, W. (1997): Grenzgotter der Moral. Der neuere europaisch-
amerikanische Diskurs zur politischen Ethik, Frankfurt/M.
SachJ3e, C.lTennstedt, F. (1988): Geschichte der Armenfursorge in Deutschland,
Bd.I.: Vom Spatmittelalter bis zum I. Weltkrieg, Stuttgart.
SachJ3e, C.lTennstedt, F. (1988): Geschichte der Armenfiirsorge in Deutschland,
Bd.2.: Fiirsorge und Wohlfahrtspflege 1871-1929, Stuttgart.
SachBe, C. (1996): Verein, Verband und Wohlfahrtsstaat. Entstehung und Ent-
wick1ung der ,dualen' Wohlfahrtspflege, in: SachJ3e, C'/Olk, T. (Hg.): Von
der Wertgemeinschaft zum Dienstleistungsunternehmen. Jugend- und
Wohlfahrtsverbande im Umbruch, 2. Aufl., Frankfurt/M., 123-149.
Gemeinniitzige Verbandswirklichkeit im Wandel 87
1. Einieitung
Die internationale Diskussion urn die Rationierung medizinischer Leistungen
hat - mit einer gewissen zeitlichen Verzogerung - nun auch den gesundheitspo-
litischen Diskurs in Deutschland erreicht. Die drohende Uberalterung der Ge-
sellschaft und der ungebremste medizinische Fortschritt lassen befUrchten, dass
die Kosten und damit die Beitragssatze im Gesundheitswesen we iter steigen und
ein unvertretbar hohes MaB erreichen werden. BreyerlUlrich prognostizieren
einen ab 2020 sprunghaft steigenden Beitragssatz zur gesetzlichen Krankenver-
sicherung auf 23 % in 2040 1, Raffelhiischen rechnet mit einem Beitragssatz von
deutlich iiber 25 % in 2040, sofern der Kostendruck im Gesundheitswesen die
Wachstumsrate des BIP urn 1 % iibersteigt. 2 Angesichts der Tatsache, dass die
Gesundheitspolitik bereits den derzeitigen Beitragssatz von 14 % fUr unvertret-
bar hoch hait und bereits seit langerem mit MaBnahmen einer strikten Budgetie-
rung der Leistungen reagiert, scheint die Forrnulierung transparenter und allge-
meingiiltiger Regeln zum Ausschluss therapeutischer MaBnahmen aus dem
Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung ("explizite" Rationie-
rung) unverrneidbar. Bereits im Jahr 1992 schrieb der amerikanische Gesund-
heitsokonom Culyer: "It may not be a popular idea that health care should be
rationed, but that is not really the issue: the issue is how to ration, not whether to
ration,,3.
4 Zu den Erfahrungen in Oregon vgl. D. M. Eddy (1991) sowie Schopper u.a. (2002).
5 Eine Darstellung der Diskussion urn die Medikamentenrichtlinien des National Institutes for
Clinical Excellence findet sich bei Wail3 (2003).
6 Vgl. LeidI u.a. (2001).
7 Dies scheint eine Reihe von Gesundheitsiikonomen in der Regel zu unterstellen, wenn betont wird.
die Gesellschaft miisse sich "endlich eingestehen, dass sich [ ... J ein Vorenthalten von medizinisch
wirksamen Gesundheitsleistungen nicht vermeiden Hisst" (Nocera 200 I, 10).
Gesundheitspolitik 91
Nutzen
Nutzen alternativen
Ressou rcenverbrauchs
NA
I
I
_-f.---'r---.......
I
Nutzen medizini-
scher Leistungen
NG
G"
Gesundheitsleistungen
Das Problem, das sich hinter dieser Auffassung von ethisch unerwiinschter Ratio-
nierung verbirgt, geht aus der Abbildung unmittelbar hervor. Bei einem Leistungs-
volumen von Gmax ist der Nutzen des altemativen Ressourcenverbrauchs deutlich
hOher als der aggregierte Nutzen der medizinischen MaBnahmen, es liegt also oko-
Gesundheitspolitik 93
II Mooney (1992). Allerdings darfen die praktischen Probleme bei der Berechnung von QALY s nicht
unterschatzt werden. Von der Frage, nach welchen Erhebungsverfahren die Qualitatsbasierung er-
folgt, welche Kostenkomponenten nach welchen Operationalisierungsverfahren angewendet wer-
den, hangen die qualitativen Ergebnisse aller Kosten-Nutzwert-Analysen abo
12 Das EuroQol-Projekt ist der Versuch europaischer Gesundheitsokonomen, eine einheitliche QA-
LY-league table fur den europaischen Raum zu erstellen; vgl. von der Schulenburg (1998).
Gesundheitspolitik 95
Als egalWire Billigkeit (equity) fordert Sen eine moglichst gleiche Freiheit
aller im Sinne einer Chancengleichheit, urn die wesentlichen Grundfahigkeiten
entfalten zu konnen. Dieser Anspruch wird nicht aus Nutzeniiberlegungen her-
aus begrundet. Er entspringt dem vorpositiven Versmndnis einer im Wesen des
Menschen begrundeten Gerechtigkeit, die Diskriminierungen nach Alter, Ge-
schlecht oder Rasse verbietet. Eine solche billige Gleichberechtigung in der
Bereitstellung kann aber durch eigenes Verschulden beeintrachtigt werden?6
Die Klarung dieser Schuldfrage setzt die Bemessung von Verantwortung vor-
aus. Die dazu notwendige Analyse moralischer Motivationen stiitzt das Verur-
sacherprinzip, das hier - anders als in der Nutzwertanalyse - nicht allein in der
Vermeidung von moral hazard, sondem auch in der Entscheidung urn konkrete
Bereitstellung knapper Gesundheitsleistungen zum Tragen kommt. Die verant-
wortete Verletzung von Freiheit ist fUr Sen "ein Vergehen, das wir mit gutem
Grund als etwas an sich Schlechtes verwerfen.'.27 Entscheidungen konnen an-
hand der angenommenen Objektivitat somit als gut oder als schlecht bewertet
werden. Eine bewusste Verletzung der Freiheit (z.B. ein Raubbau an der eige-
nen Gesundheit) erfUllt dann die Bedingung eines Sanktionskriteriums.
Die Bereitstellung im Gesundheitswesen folgt zwei Prinzipien:
• der Sicherung egalitarer Sockelgerechtigkeit (Mindestbedarf) und
• der Bewertung individueller Mitverantwortung fUr die Nutzung der ange-
botenen capabilities (Verursacherprinzip).
Eine Kompatibilitat dieses Ansatzes mit dem QAL Y-Ansatz sieht Cookson. Er
versteht das QALY-Kriterium als Operationalisierung des Sen'schen Freiheits-
begriffs.28 Es biete fUr den gesundheitsokonomischen Diskurs ein transparentes
Kriterium zur Offentlichen Rationierung im Sinne des capability-approach. Das
Billigkeitskriterium sei erfUllt, da die QALYs jedem die ihm zustehenden
Grundfahigkeiten - gerechnet in Lebensjahren - zusprechen.
Die Sicherung egalitarer Sockelgerechtigkeit kann tatsachlich als Anglei-
chung individueller Opportunitaten zur Maximierung der Lebensjahre verstan-
den werden, wie es z.B. Herrero und Pinto vertreten. 29 Doch dies beweist noch
keine innere Verwandtschaft der Ansatze. Mit Nutzwertmaximierung ist das
26 Vgl. Sen (2001), 4: ,,(I)ndeed even smoking and other addictive behaviour can also be seen in terms
of generated ,unfreedom'''.
27 Sen (2000a), 83.
28 Vgl. Cookson (2003). "From the capability perspective, the QALY can be interpreted as a measure
of health related functioning", so die Hauptthese.
29 HerrerolPinto (2002). Der miigliche Widerspruch zwischen absolutem Anspruch und einer Nut-
zenverrechnung zulasten einzelner, den Lie (1996) anmahnt, ist mehr ein theoretisches denn ein
praktisches Problem. Alleyne (2002) weist nach, dass eine verbesserte Gesundheitsversorgung der
Armsten praktisch eine Erhiihung des durchschnittlichen Gesundheitsniveaus bedeutet.
100 Jorg Althammer und Elmar Nass
6. Fazit
Die Finanzierung gesundheitlicher Leistungen steht grundsatzlich im Span-
nungsfeld zwischen medizinischen Moglichkeiten einerseits und finanziellen
Restriktionen andererseits. Unabhangig von der institutionellen Ausgestaltung
des Gesundheitswesens miissen die Aufwendungen fur medizinische Leistungen
mit altemativen Verwendungsmoglichkeiten verglichen und damit letztlich
okonomisch bewertet werden. Einfache Rationierungsschemata wie die Priori-
sierung nach dem Kosten-Nutzwert-Verhaltnis sind dazu jedoch nicht geeignet.
Denn zum einen ist die reine Nutzwertmaximierung kein allgemein zustim-
mungsfahiges Ethikprogramm - dies bestatigt der Gegenentwurf von Sen. Zum
anderen fuhren gangige Wirtschaftlichkeitsindikatoren wie das QAL Y nur unter
sehr restriktiven Bedingungen zu einer Maximierung des gesellschaftlichen
Nutzwerts medizinischer Leistungen. Des Weiteren unterscheiden sich die em-
pirisch generierten Priorisierungsskalen je nach Operationalisierungsansatz und
Untersuchungsdesign erheblich. Diese empirische Unscharfe ftihrt in der Kon-
sequenz zu willkiirlichen Ergebnissen, so dass die gangigen QAL Y league
tables kein belastbares Entscheidungskriterium fur politische MaBnahmen abge-
ben. SchlieBlich ware selbst eine vollstandige bereichsiibergreifende Evaluation
aller medizinischen Leistungen unzureichend, da sie lediglich ein Effizienzkrite-
rium auf der Mikroebene liefert. Die Bestimmung des optimalen Anteils der
Gesundheitsausgaben am Sozialprodukt ist eine gesellschaftliche Entscheidung,
die sich letztlich nur uber den politischen Prozess vollziehen kann.
Die bereichsubergreifende okonomische Evaluation medizinischer Leistun-
gen ist deswegen namrlich nicht uberflussig. Sie liefert nicht nur Informationen
uber den Ressourcenverbrauch medizinischer Leistungen, sondem macht damber
hinaus therapeutische MaBnahmen indikationsubergreifend vergleichbar. Die mit
ihren Kosten bewerteten universalen Outcome-MaBe vergroBem den Informati-
onsstand, sie zeigen den politischen Entscheidungsspielraum und decken die allo-
kativen wie verteilungspolitischen Konsequenzen politischen Handelns auf. Da-
durch konnen sie mit dazu beitragen, die Rationalitat der Gesundheitspolitik zu
erhOhen. Die Ergebnisse der Nutzwertanalyse durfen darur aber nicht als eindi-
mensionale Maximierungsvorschrift verstanden werden; vielmehr konnen sie
einen Aspekt rur den gesellschaftlichen Diskurs urn die Anpassung des Leistungs-
katalogs der gesetzlichen Krankenversicherung leisten. Denn auch das ist ein
Ergebnis des ,Oregon-Experiments': Betroffene Burger und Politiker haben der
Priorisierung der Leistungen letztlich zugestimmt, nachdem der Leistungskatalog
nach medizinischen Kriterien uberarbeitet und die Einbindung der Offentlichkeit
in den Priorisierungsprozess sicher gestellt war. 3 \ Interessanterweise ruhrte die
allgemeine Akzeptanz des Programms dazu, dass dem Medicaid-Programrn sogar
mehr finanzielle Mittel zur Verfiigung gestellt wurden. 1m Endeffekt stand auf-
grund des Priorisierungsprogramms einem groBeren Teil der Bevolkerung em
groBeres Volumen an Gesundheitsleistungen zur Verfiigung.
Literatur
Alleyne, G.O.A. (2002): Equity and the goal of Health for All, in: PanAml
Public Health, 11 (5, 6): www.scielosp.org/pdf/rpsp/vlln5-6/l0714pdf
yom 15.10.2003.
Anand, P./Wailoo, A. (2000): Utilities versus Rights to Publicly Provided
Goods: Arguments and Evidence from Health Care Rationing, in:
Economica, Vol. 67, 543 - 577.
Breyer, F. (2002): Okonomische Grundlagen der Finanzierungsprobleme im Ge-
sundheitswesen: Status quo und Losungsmoglichkeiten, in: Aufderheide, D.I
Dabrowski, M. (Hg.): Gesundheit - Ethik - Okonomik. Wirtschaftsethische
und moralOkonomische Perspektiven des Gesundheitswesens, Berlin, 11-27.
Nord, E. (1992): Methods for Quality adjustments of your life, in: Social Sci-
ences and Medicine, Vol. 34, Nr. 5.
Raffelhiischen, B. (2003): Familienpolitik in der Zwickmiihle: Nachhaltigkeit in
der Sozialpolitik, in: Hessische Staatskanzlei (Hg.): Die Familienpolitik
muss neue Wege gehen! Der "Wiesbadener Entwurf" zur Familienpolitik.
Referate und Diskussionsbeitrage, Wiesbaden, 267-289.
Scandone, F. (1999): La basi per un' economia della solidarieta, in: L' Ossser-
vatore Romano vom 22. Marz 1999, 3.
Schopper, D. u.a. (2002): Rationierung im Gesundheitswesen: Was k6nnte die
Schweiz von anderen Landern lernen?, in: Schweizerische Arztezeitung,
Vol. 83, Nr. 44, 2356-2363.
Sen, A. K. (2000): Der Lebensstandard, Hamburg.
Sen, A. K. (2000a): Okonomie fur den Menschen. Wege zu Gerechtigkeit und
Solidaritat in der Marktwirtschaft, Ulm.
Sen, A. K. (2001): Why Health Equity? To: Third International Conference on:
"The Economics of Health: Within and Beyond Health Care", York, 23
July 2001.
von der Schulenburg, 1. M. (1998): Die deutsche Version des EuroQol-
Fragebogens, in: Zeitschrift fur Gesundheitswissenschaften, Heft 6, 3-20.
Wagstaff, A. (1991): QALYs and the Equity-Efficiency Trade-Off, in: Journal
of Health Economics, Vol. 10,21-41.
WaiB, S. (2003): Das National Institute for Clinical Excellence. L6sungsansatz
fur die Qualitats- und Effizienzdefizite im deutschen Gesundheitswesen?,
in: Sozialer Fortschritt, 52. Jg., Heft 2, 47-54.
Williams, B. (2000): Der Lebensstandard: Interessen und Fahigkeiten, in: A. K.
Sen: Der Lebensstandard, Hamburg 2000, 98-110.
Zentrale Ethikkommission (2000): Prioritaten im System der gesetzlichen Kran-
kenversicherung (GKV): Miissen und k6nnen wir uns entscheiden?, in:
Deutsches Arzteblatt, Vol. 97, Heft 15, A. 10l7-A. 1023.
Die offentliche Sorge urn die Gesundheitsversorgung aller:
Public Health als Verrnittler zwischen Okonornie und Ethik
Angela Brand
1. Einleitung
1m Zentrum einer ,Gesundheitsethik' stehen immer auch Fragen der Gleichheit,
Gerechtigkeit und Solidaritat. Diese Fragen sind gleichzeitig handlungsleitend
fUr Public Health. So ist Public Health nicht nur in der Lage zu reagieren. Insbe-
sondere in der Rolle eines Verrnittlers und Regulativs agiert Public Health, in-
dem es erfolgreiche und sozial akzeptable Handlungsstrategien und -korridore
zur Reduzierung des Spannungsverhaltnisses zwischen Okonomie und Ethik im
Gesundheitswesen entwickelt und auslotet.
Hierbei orientiert sich Public Health an drei Leitfragen:
• Entwickeln wir uns (immer mehr) zu einer Risiko(gruppen)-gesellschaft?
• Welches Gerechtigkeitsverstandnis liegt einer Public Health-Perspektive
zugrunde?
• Individuelle Bedurfnisse versus individueller Bedarf in der Gesundheits-
versorgung - was sind die Erwartungen und wer entscheidet dartiber?
Das Stichwort ,Gerechtigkeit' hat Konjunktur und ist Kernfrage der derzeitigen
Reformdebatte im deutschen Gesundheitswesen. Wer sie ernst nimmt, sollte kei-
ne einfache Antwort geben. Prozedurale Gerechtigkeit, Bedarfsgerechtigkeit,
Startchancen- und Prozesschancengerechtigkeit, Partizipationsgerechtigkeit,
Leistungsgerechtigkeit sowie Kompensationsgerechtigkeit sind Gerechtigkeits-
106 Angela Brand
Sachverstiindigenrat (2003).
Public Health 107
2 Schreyogg (2004).
3 Graces et al. (2003).
108 Angela Brand
4 Heyll (1993).
5 Beck (1986).
6 Schiltz und Wiedemann (2003).
7 Brand und Brand (2002).
8 Schmidt (1991 ).
Public Health 109
dung und somit des Einlassens auf Risiken, d.h. auf Unsicherheiten und mogli-
che zukiinftige Schliden, zu. Betroffenheiten hingegen entstehen, wenn die Fol-
gen des Einlassens auf Unsicherheiten nicht auf das eigene, sondern auf fremdes
Entscheiden basieren. Da die Betroffenen an diesem nicht selbst mitgewirkt
haben, nehmen sie das mogliche Eintreten von Schliden als Gefahr wahr.
Es wird deutlich, dass ein methodischer Zugang zur Bewertung von Risi-
ken immer von Modellannahmen ausgeht.
1m Rahmen der Gesundheitsversorgung ruhrt die Beschreibung der physi-
schen, psychischen und sozialen Belastung im Sinne von Risikofaktoren zu
einem sehr komplexen Modell. Es stehen nicht einzelne Risikofaktoren mit
ihren Konsequenzen im Vordergrund, sondern Risikofaktorenkonstellationen,
die in ihrem Zusammenwirken als Faktorenbiindel Gesundheit bzw. Wohlbefin-
den beeintrachtigen konnen.
Insbesondere die Beriicksichtigung genetischer Informationen wird dabei
eine der wichtigsten zukiinftigen Herausforderungen sein. 14 Denn die sich an-
bahnende pradiktive Diagnostik (die sogenannte DNA-Chiptechnologie) hat das
Potenzial, Gesunde in ,Noch-nicht-Multimorbide' zu belasten. Es stellt sich
beispielsweise die Frage, wie sich jemand verhalten solI, der mit einer Vielzahl
genetischer Risikofaktoren konfrontiert wird? Wie gehen Arbeitgeber und Ver-
sicherungssysteme damit urn? Haben in diesem Kontext Beratungsangebote und
Praventionskonzepte iiberhaupt noch realistische Ziige? Oder werden die geneti-
schen Risikofaktoren quasi als Wegweiser einer Praventionsmedizin gesehen, in
der Gesunde zeitlebens einem rationalen biochemischen Regime unterworfen
werden. Dieses konnte nach der Einschatzung des Humangenetikers Wolfram
Henn einen induzierten Verlust von Hoffnung und Lebensqualitat implizieren.
Ebenso konnten sich durch diese Entwicklung endgiiltig die Paradigmen eines
prinzipiell gleichen, unabwagbaren Risikos und die Einstellung zu einer solida-
rischen Risikoabwehr andern und hierdurch zu einer ,genetischen Ungleichheit'
als neue Form sozialer Ungleichheit ruhren.
In diesem Szenario ist Public Health in besonderer Weise gefordert, und
zwar nicht nur zu reagieren, sondern sich insbesondere auch aktiv einzumischen
und zu agieren. Es kommt darauf an, die jeweils vorliegenden Erkenntnisse
umfassend und systematisch zu bewerten und daraus Empfehlungen rur die
politischen Entscheidungstrager zu formulieren.
Dieses ist zum Beispiel mit der noch relativ jungen Methode Health Tech-
nology Assessment (HTA) aus der Public Health-Forschung moglich. 15 Mit
14 Brand (2002).
15 Brand (1999).
Public Health 111
dass eine Spannungslage zwischen dem Wohl oder Interesse einer Personenge-
samtheit und den besonderen Interessen der beteiligten Einzelpersonen besteht.
Ferner muss sie eine Verkniipfung zwischen dem Gemeinwohl oder Allgemein-
interesse der Personengesamtheit und den partikularen Interessen der einzelnen
Mitglieder dieser Gesamtheit aufzeigen. Vnd sie muss dariiber hinaus plausibel
machen, warum dem Gemeinwohl oder allgemeinen Besten Vorrang vor den
Interessen einzelner Beteiligter zukommen soll.
Diese Bedingungen schlieBen somit manche denkbaren Deutungen des
Gemeinwohls von vornherein aus wie etwa eigenstandige Interessen von staatli-
chen oder nationalen sozialen Kollektiven.
19 Radoschewski (2000).
114 Angela Brand
be von Public Health am nachsten. Dies ist jedoch nicht neu. Bereits die christli-
che Gesellschaftsethik hatte von Beginn an ,die Anderen im Blick' und machte
darauf aufmerksam, dass die eigene Identitiit im Blick auf die anderen gewon-
nen wird. 2o
An welchen ethischen Werten solI sich Public Health orientieren? Yom
Public Health-Verstiindnis her wird deutlich, dass es hier einer anderen ethi-
schen Orientierung als in der Individualmedizin bedarf?l Sicher ist auch, dass
Public Health ohne eine explizite gesellschaftliche Wertorientierung zukunftig
keinen Bestand haben wird.
Insbesondere folgende neun ethische Kriterien und Verantwortlichkeiten
konnten jedoch fUr das Handeln von Public Health wegweisend sein: 22
• Achtung vor der Person: die Pflicht, die Selbstbestimmung und -entschei-
dung autonomer Personen zu achten (z.B. Personen mit genetischen Dispo-
sitionen) und Personen mit reduzierter Autonomie bzw. Hilfebedurftige zu
schUtzen (z.B. psychisch Kranke, Obdachlose, Migranten).
• Wohlergehen: die Verpflichtung, das Wohlergehen von Personen durch
positives Handeln zu schiitzen und damber hinaus den maximalen Nutzen
zu erzielen. Hier kann es im Einzelfall zu erheblichen Entscheidungskon-
flikten zwischen individuellen Bedurfnissen und individuellem Bedarf
kommen. Individuelle Bedurfnisse konnen unendlich sein.
• Non nocere: die Verpflichtung, den Schaden an Personen zu minimieren
und wann immer moglich, die Ursachen von Schaden bzw. Risiken ganz-
lich zu beseitigen (z.B. durch effektiven Gesundheitsschutz).
1m Zuge der wachsenden Individualisierung gewinnt auch die Kundenori-
entierung im Gesundheitswesen immer mehr an Bedeutung: der Burger,
der Patient - sie werden zu Kunden. Es werden Forderungen und Erwar-
tungen geweckt, dass Gesundheit kauflich ist, und dass man Gesundheit
,reklamieren' kann. Es besteht die Gefahr, dass Gesundheitsschutz immer
mehr durch Verbraucherschutz ersetzt wird. Das erscheint auf den ersten
Blick sinnvoll, wenn man an Konsumentensouveranitat, Patientenschutz
etc. denkt. Doch wo bleiben grundlegende Prinzipien wie ein ,Restschick-
sal' fUr Gesundheit und Krankheit oder wo bleibt vor allem auch eine
Mitwirkungspflicht fUr Gesundheit wie etwa bei dem Beispiel der Impfun-
gen. Public Health konnte in Gefahr geraten, zur ,Makrookonomie der Ge-
sundheit' zu werden.
Literatur
Antonopoulou, L.lvan Meurs, P. (2003): The precautionary principle within
European Union public health policy. The implementation of the principle
under conditions of supranationality and citizenship, in: Health Policy 66,
179-197.
Beck, U. (1986): Risikogesellschaft. Auf dem Weg in eine Modeme, FrankfurtJM.
BonB, W. (1995): Vom Risiko- Unsicherheit und Ungewissheit in der Modeme.
Hamburg.
Brand, A. (1999): Screening auf genetische Erkrankungen: Pro und Contra, in:
Schwinger, E.!Dudenhausen, J.W. (Hg.): Nichtdirektive humangenetische Be-
ratung: Molekulare Medizin und Genetische Beratung, FrankfurtJM., 36-46.
Brand, A. (2001): Genetik und Public Health, in: Public Health Forum 9 (30), 2-4.
Brand, A.lBrand, H. (2002): Epidemiologische Grundlagen, in: Kolip, P. (Hg.):
Gesundheitswissenschaften. Eine Einflihrung, WeinheimIMiinchen, 99-123.
Brand, A. (2002): Pradiktive Gentests - Paradigmenwechsel flir Pravention und
Gesundheitsversorgung?, in: Gesundheitswesen 64, 224-229.
120 Angela Brand
Brand, A.lStockel, S. (2002): Die offentliche Sorge urn die Gesundheit aller -
ein sinnvoller Anspruch?, in: Brand, A.lvon Engelhardt, D.lSimon,
A.IWehkamp, K.R. (Rg.): Individuelle Gesundheit versus Public Health?,
MiinsterlHamburgINew York, 11-28.
Brand, A.lDabrock, P.lGibis, B. (2003): Neugeborenen-Screening auf angebo-
rene Stoffwechselstorungen und Endokrinopathien - aktuelle ethische Fra-
gen aus unterschiedlichen Perspektiven, in: Wiesemann, C.lDorries,
A.IWolfslast, G.lSimon, A. (Hg.): Das Kind als Patient. Ethische Konflik-
te zwischen Kindeswohl und Kindeswille, FrankfurtlM.INew York, 217-
233.
Dabrock, P. (2001): Capability-Approach und Decent Minimum. Befahigungs-
gerechtigkeit als Kriterium moglicher Priorisierung im Gesundheitswesen,
in: Zeitschrift flir Evangelische Ethik 76 (3), 202-215.
Droste, S.lBrand, A. (2001): Biochemisches Screening flir fetale Chromosomen-
anomalien und Neuralrohrdefekte. Eine Verfahrensbewertung, Baden-
Baden.
Eurich, J./Brink, A.lLanger, A./Schroder, P.(2003): Ethische Implikationen der
Okonomisierung in der Medizin. Das Arzt-Patient-Verhaltnis aus Sicht der
doppelten Prinzipal-Agent-Theorie, in: Zeitschrift flir Evangelische Ethik
47,21-32.
Frankish, C. J.IKwan, B.lRatner, P. A./Higgins, J. W.lLarsen, C. (2002): Chal-
lenges of citizen participation in regional health authorities, in: Social Sci-
ence & Medicine 54, 1471-1480.
Garces, J.lRodenas, F.lSanjose, V. (2003): Towards a new welfare state: the
social sustainability principle and health care strategies, in: Health Policy
65,201-215.
Giacomini, M.lHurley, J.lGold, I.ISmith, P.lAbelson, J. (2004): The policy
analysis of 'values talk': lessons learned from Canadian health reform, in:
Health Policy 67, 15-24.
Hengsbach, F. (2001): Die anderen im Blick. Christliche Gesellschaftsethik in
den Zeiten der Globa1isierung, Darmstadt.
Heyll, U. (1993): Risikofaktor Medizin, Frankfurt/M.lBerlin.
Hussey, R.lJohnstone, F. (1999): Equity Audit. A tool for monitoring commu-
nity regeneration, Liverpool.
Jung, T. (2003): Der Risikobegriff in Wissenschaft und Gesellschaft, in: Bun-
desgesundheitsblatt 46, 542-548.
Public Health 121
Eugen Brysch
1. Einleitung
"Soziale Institutionen zwischen Markt und Moral" ist der Titel des vorliegenden
Bandes. Dazu passt ein Beispiel aus dem Bereich des Sports. Blickt man auf die
Tumtibung ,Spagat', dann bilden dabei die in entgegengesetzte Richtung ausge-
streckten Beine eine Linie. Eine nicht gerade narurliche Korperhaltung. Gleich-
zeitig ist mit diesem Begriff offensichtlich auch eine negative Konnotation im
alltaglichen Sprachgebrauch verbunden. Wir reden yom Spagat, wenn zwei
Dinge unter einen Hut sollen, die nicht zueinander passen, weil sie zu entgegen-
gesetzt sind. Politiker beispielsweise versuchen den Spagat zwischen ,zu-
kunftsweisenden Investitionen und konservativer Besitzstandswahrung' - statt
echte Reformen durchzufuhren.
Werden Okonomie und Ethik in Zusammenhang mit dem Thema ,Sterben
in Deutschland' gebracht, so muss der Blick auf folgende soziale Institutionen
gerichtet werden: Krankenhaus, Alten- oder Pflegeheim und auch auf den Kreis
der Familie. Was hat das Thema mit Okonomie und Ethik zu tun? 1st hier ein
Spagat sinnvoll? 1st er moglich? Oder noch weiter gefragt: 1st er tiberhaupt notig?
Sterben ist Teil des Lebens. Doch meist steht das Thema im Zusammen-
hang mit Krankheit und ist somit ein Fall fur das Gesundheitssystem, tiber das
immer haufiger berichtet wird. In dieser Berichterstattung gewinnt man den
Eindruck, dass es beim Thema Sterben ausschlieBlich urn okonomische Fragen
geht. Ethische Fragestellungen - also die Reflexion mensch lichen Handelns
unter normativen Gesichtspunkten anhand der Fragen, ob dieses Handeln ,gut'
oder ,schlecht', ,gerecht' oder , ungerecht' ist - kommen dabei nicht vor.
124 Eugen Brysch
Aus dem Blickwinkel eines Praktikers, der bei der Deutschen Hospiz Stif-
tung mglich mit wirklichen Mangeln des Gesundheitssystems konfrontiert wird,
kann die Diskussion nicht ausschlieBlich auf theoretischer Ebene geruhrt wer-
den. An dieser Stelle muss daher einmal ein Blick auf die Umsmnde und Rah-
menbedingungen geworfen werden, unter denen Menschen hierzulande sterben.
Dieser Blick auf die Praxis der Begleitung von Schwerstkranken und Ster-
benden zeigt, dass ein Spagat nicht notwendig ist, wenn es urn gute Betreuung
Schwerstkranker und Sterbender in Deutschland geht. Es muss nicht mehr Geld
durch phantasielose Steuer- und Abgabenpolitik in das Gesundheitssystem
transferiert werden, urn medizinische oder pflegerische Standards zu befriedi-
gen. Immerhin geben wir heute schon gut 10% des deutschen Bruttoinlandsprodukts
rur unsere Gesundheit aus. Damit stehen wir an zweiter Stelle hinter den USA.! 1m
Jahr 2000 waren das mit 218,4 Milliarden Eur02 fast 34% mehr als 1992.
Und es mussen auch keine neuen ethisch-moralischen Anpassungen vor-
genommen werden. Denn die moralische Richtschnur, die wir bei der Sterbe-
begleitung in Deutschland haben, ist eindeutig. Sie bedarf weder einer Differen-
zierung noch einer Einschrankung. Sie ist gelaufig und steht im Grundgesetz
Art. 1, Abs. I: "Die Wurde des Menschen ist unantastbar. Sie zu achten und zu
schutzen ist Verpflichtung aller staatlichen Gewalt."
Wenn es also rur die Betreuung Schwerstkranker und Sterbender keines
Spagats zwischen Okonomie und Ethik bedarf, weil die finanzieIlen Mittel aus-
reichen und ethische Rahmenbedingungen voriiegen, warum muss dann trotz-
dem uber das Thema gesprochen werden?
Auch wenn die auBeren Rahmenbedingungen zu stimmen scheinen, so
liegt doch beim Sterben in Deutschland noch einiges im Argen. Offensichtlich
flieBt zwar viel Geld in das Gesundheitssystem, aber anscheinend kommt bei
den Bedurftigen, den Schwerstkranken und Sterbenden, nicht genug an.
Ursache daflir ist das unokonomische und auf kurzfristige Losungen aus-
gerichtete Denken der Verantwortlichen. Meiner Ansicht nach wlirde auch hier
mehr Markt mehr Gerechtigkeit ergeben. Eine starkere Ausrichtung an den
Antworten auf ethische FragesteIlungen wlirde einen vemunftigeren Umgang
mit knappen finanzieIlen Mitteln unterstlitzen.
Bei der Suche nach Ursachen fUr die Mangel des Systems fragt man sich,
ob tatsachlich nur wirtschaftliche Zwange den Umgang mit Schwerstkranken
und Sterbenden pragen? Vielleicht versuchen auch wir mit unseren Angsten,
unserem Versagen, unseren Tabus, die wir so gem kultivieren, das Thema Ster-
ben aus dem System herauszuhalten. Selbst in Einrichtungen, die mit Krankheit
und Sterben zu tun haben, geschieht Folgendes:
• Krankenkassen nennen sich Gesundheitskassen.
• Krankenhiiuser werden zu Gesundheitszentren.
• Aus der Krankenhauspforte wird die Lobby - lichtdurchflutet, mit Bach-
lauf, Beauty-Center und Bankautomat - die Krankenzimmer bleiben dage-
gen eher nuchtem und ohne individuelle Note. Schon das Entztinden einer
Kerze ist in der Regel aus feuerschutzrechtlichen Grunden verboten.
Was sollte also geschehen, damit Sterben im Sinne des Verfassungsanspruchs
moglich wird?
• Mut zum Thema:
Wir sollten lemen, uns dem Thema Sterben zu stellen. In Familien, Le-
bensgemeinschaften, Grund- und weiterfiihrenden Schulen, in Hochschu-
len sowie in gesellschaftlich relevanten Gruppen: Gewerkschaften, Kir-
chen, Verbanden. Uberall sollten die Menschen dazu ermutigt werden, die
eigenen Vorstellungen uber das Sterben auBem zu dUrfen.
• Mut zur Eigeninitiative:
Den politischen Parteien, den Krankenkassen und den Leistungserbringem -
Krankenhaus- und Pflegeheimtragem, Tragem der ambulanten Pflegediens-
te, etc. - darf das Feld der Gesundheitspolitik nicht allein uberlassen werden
- insbesondere nicht bei der Verteilung der finanziellen Ressourcen.
• Mut zur jinanziellen Subsidiaritiit:
Die Betroffenen - die Schwerstkranken und Sterbenden - mussen Gele-
genheit bekommen, mitzubestimmen, wie das Geld, das auch sie in das
Gesundheitssystem eingebracht haben, nun an ihrem Lebensende wieder
verteilt wird.
• Mut zur Solidaritiit:
Alle im Gesundheitssystem Beschiiftigte mussen den Schwerstkranken
und Sterbenden helfen, ihren Willen zu erfiillen.
Diese Forderungen werden anhand nachstehender Leitfragen unterstrichen:
Welche Defizite bestehen bei der Betreuung Schwerstkranker und Sterbender in
Deutschland?
• Worin liegen die Ursachen?
• Wie kann mit mehr sozialer Marktwirtschaft ein gerechteres System ge-
schaffen werden?
• Wie wtirde sich dieses System auf die Betreuung auswirken?
126 Eugen Brysch
Die Frage muss erlaubt sein, was an der beschriebenen Situation ideal ist? Eini-
ge weitere Fragen, die sich dazu stellen:
• Ware es nicht ideal, schon mit dem Kranken zu klaren, wie er eines Tages
sterben will, statt zu warten, bis er "prafinal" ist und dann die Angeh6rigen
zu befragen?
• Ware es nicht ideal, wenn die Angeh6rigen die Gelegenheit hatten, bei dem
Sterbenden zu sein?
• Ware es nicht ideal, wenn im Lehrplan der Medizinstudenten stehen wiirde,
dass und wie sie auf den Umgang mit Sterbenden und deren Angeh6rigen
vorbereitet werden mussen?
7 Oertel (2001).
128 Eugen Brysch
• Und schlieBlich: Konnen wir uns in einem Land, in dem jeder zehnte Euro
des Bruttoinlandsprodukts fUr die Gesundheit ausgegeben wird, den ,Lu-
xus' einer guten Sterbebegleitung nicht leisten?
Ein werdender Arzt solliaut Approbationsordnung fUr Arzte vom 27. Juni 2002
in einem Teil seiner Priifung zeigen, dass er:
,,[ ... J die allgemeinen Regeln arztlichen Verhaltens gegeniiber dem Patienten unter Be-
riicksichtigung insbesondere auch ethischer Fragestellungen kennt, sich der Situation
entsprechend zu verhalten weill und zu Hilfe und Betreuung auch bei chronisch und
unheilbar Kranken sowie Sterbenden fahig ist [.. .]"8
8 Bundesgesetzblatt Teil I Nr. 44 (2002) vom 3. Juli 2002. § 28, Abs. (2), Nr. 8.
9 Vgl. KlaschikiOstgathelNauck (2002).
Mehr Markt schaffi Gerechtigkeit 129
wird. Gabe es dane ben noch andere Kriterien, sahen die Medizin und ihre Aus-
bildungskataloge auch anders aus. Ein MaBstab konnte dabei zum Beispiel sein:
Wie gut gelingt es dem Arzt, seine Patienten wahrend dessen Krankheit zu be-
gleiten - vielleicht auch bis zum Tod - ohne dass der Betroffene dabei den Le-
bensmut vollig verliert. Statt Effektivillit sollte Prozessqualitat auf einen vorde-
ren Rang riicken. Statt Abrechnungsorientierung mtisste dem Mediziner
Patientenorientierung errnoglicht werden. Statt durch Patemalismus sollte die
Arbeit im Gesundheitssystem durch Teamorientierung und Gleichberechtigung
gekennzeichnet sein - sonst macht uns das System auf Dauer kaputt.
Und dabei sind nur Leistungen erfasst, die finanziell vergiitet werden. Die Dun-
kelziffer oder das Engagement pflegender Angehoriger, bezogen auf die Gruppe
der Schwerstkranken und Sterbenden, fehlen:
,,[ ... ] [Zu Hause] ptlegende Familienangehorige [tragen] rund zwei Drittel der Ge-
samtkosten [ambulanter Ptlege]. Ein Drittel bringen die Ptlegeversicherungen auf, die
Krankenkassen sind nur mit etwa 3% beteiligt. 1m Schnitt liegen die jahrlichen Kosten
fUr die Familie bei anfangs 12.500 Euro, bei schweren Ptlegefallen steigen sie auf et-
wa 68.500 Euro im Jahr.'dO
lalstungs..-bringer - Ant.,
Ktank.nh UHt", Pflegedl..nn.. etc. -
k6nnen nur Hellung anbl ",n.
10 Kokoska (2003), 8.
Mehr Markt schafft Gerechtigkeit 131
de' in Deutschland stiindig. Einige Fakten, die nicht unbedingt beruhigen kon-
nen: Fur die knapp 845.000 Sterbenden standen im Januar 2003 bundesweit
etwa 965 ambulante Hospizdienste, 125 stationare Hospize und 76 Palliativsta-
tionen zur VerfUgung. In Prozentzahlen ausgedruckt bedeutet das, dass derzeit
4,3% der Sterbenden von einem ambulanten Hospizdienst mit uberwiegend
ehrenamtlichen Helfem und lediglich 2,1% mit Palliative-Care von professio-
nellem Personal umfassend versorgt werden konnen. 11 Das ist - urn es auch hier
zu unterstreichen - keine Kritik an der Arbeit der bestehenden Dienste, jedoch
zeigt das iiberwiegend ehrenamtlich organisierte Engagement, dass nicht die
Gesellschaft, sondem einzelne sich verpflichtet fUhlen, etwas fUr die Vemach-
lassigten des Systems zu tun. Daran hat auch Paragraph 39a des Sozialgesetzbu-
ches V nichts Grundlegendes geandert, der unter bestimmten Voraussetzungen
zum ersten Mal eine minimale finanzielle Beteiligung der Krankenkassen an der
ehrenamtlichen Hospizarbeit vorschreibt.
Erfahrungen im Ausland haben gezeigt, dass eine palliativmedizinische
Versorgung von 30-40% der Sterbenden sinnvoll, wiinschenswert und vor all em
auch moglich ist. Urn die Analyse abzuschlieBen, sei noch aus einem Bericht
der Landergesundheitsministerkonferenz zitiert. Dort heiBt es:
"In Deutschland ist weitgehend unstrittig, dass die herkommliche Betreuung, Versorgung
und Begleitung Sterbender und ihrer Angehoriger durch die arnbulanten und stationaren
Regelversorgungssysterne insoweit Defizite aufWeisen, als
- die uberwiegende Zahl alter, schwerstkranker und sozial isolierter Menschen in
Deutschland in Krankenhiiusem und Heirnen [... ] unter vielfach wenig humanen Be-
dingungen stirbt, oft allein gelassen und ohne ausreichende personliche Begleitung in
den letzten Stunden;
- noch zu oft eine hinreichende gezielte Schmerztherapie nicht durchgefiihrt wird und
damit ein schmerzfreier Sterbeprozess verhindert wird;
- viele Pflegekrafte, Arztinnen und Arzte noch zu wenig urn die speziellen Bediirf-
nisse Sterbender und die Moglichkeiten qualifizierter Sterbebegleitung wissen;
- Angehorige, die den Sterbenden den Tod zu Hause errnoglichen wollen, wenig
Unterstutzung erfahren und daher haufig iiberfordert sind;
- arnbulante Dienste und Sozialstationen in der Regel [... ] [nicht] auf eine qualita-
tiven Mindeststandards genugende Sterbebegleitung eingestellt sind."12
3. Ursachen
Weil wir vor dem Thema Tod und Sterben weglaufen, konnen die politischen
Akteure mit ihren dirigistischen Eingriffen in das Gesundheitssystem jeglichen
Ansatz von Marktwirtschaft verhindem. Das Denken wird den Menschen abge-
nommen. Die Politik vermittelt: Fur die Gesundheit des Volkes wird alles getan.
Jeder Arbeitnehmer zahlt seine Beitrage ins Gesundheitssystem ein. Wenn sie
oder er das System dann am dringendsten braucht, hat das System jedoch aus-
gedient, weil kein Konzept fUr das Lebensende vorhanden ist. Fur den Betroffe-
nen ist es dann zu spat einzugreifen. Konzeptlosigkeit in diesem Zusammenhang
bedeutet:
• Die Politik bedient sich fUr fremde Leistungen, der gesetzlichen Kranken-
und Rentenversicherungen.
• Sie beschrankt sich allein darauf, das Budget zu deckeln. Das dient ihr als
einziger Steuerungsmechanismus.
• Der Bundesausschuss der Krankenkassen und Leistungserbringer ist ein
Gremium der Maehtigen.
• Medizinische Leistungen werden nicht mit der Krankenkasse sondem uber
die Kassenarztliche Vereinigung abgerechnet. Diese verteilt das Geld an
die Leistungserbringer.
• Der Patient hat in dem System lediglich die Aufgabe zu zahlen und die
Funktion, einen Diagnoseschliissel fUr die Abrechnung zu liefem. Von dem
Kapital, das er in das System gebracht hat, ist er - im wahrsten Sinne des
Wortes - entfremdet.
Selbst wenn der Patient den Wunsch au/3ert: Ambulante Ptlegedienste und Arzte
konnen Zeit fUr Gesprache, Zeit fUr psychosoziale Betreuung oder Zeit fUr in-
terdisziplinares Denken und Arbeiten nicht abreehnen. Sie konnen es sich
schlichtweg langfristig nicht leisten, wenn sieh die Abreehnungsmodi nieht
andem. Es steht auch zu befUrehten, dass sich die Situation nach EinfUhrung der
DRGs, der so genannten ,Fallpauschalen', noch weiter verschlechtem wird.
Thema auseinander zu setzen und seine Wunsche bezuglich des eigenen Le-
bensendes zu auBem. Es musste so we it gehen, dass die Vorstellung einer Partei
zum Umgang mit dem Thema wahlentscheidend sein sollte.
• Es muss gewahrleistet werden, dass der Wille des Menschen gerade in den
letzten Lebensmonaten wahr- und emstgenommen wird.
• Urn fur den Fall vorzusorgen, dass man sich nicht mehr auBem kann, sollte
dieser Wille in einer Patientenverfugung festgehalten sein.
• Der Patient sollte uber die von ihm ins Gesundheitssystem eingebrachten
Mittel zumindest teilweise selbst verfugen k6nnen. Das gilt besonders am
Lebensende.
• Alle beruflichen Disziplinen im Umfeld Schwerstkranker und Sterbender
mussen lemen, die Bedurfnisse der Betroffenen und deren Angehorigen
wahrzunehmen. Der Wunsch des Patienten und nicht unbedingt der Hei-
lungsauftrag muss hier im Mittelpunkt stehen.
• Palliative-Care-Angebote, psychosoziale Betreuung und die Netzwerkar-
be it aller am Sterbeprozess Beteiligten mussen abrechnungsfahig werden.
Konkret heiBt das, dass der Arzt zum Beispiel mehr als die heute m6gli-
chen 13 Euro fur einen Hausbesuch abrechnen k6nnen muss. So werden ein
Markt fur diese ,Leistungen' und damit auch ein Wettbewerb urn unter-
schiedliche Angebote entstehen.
5. Losungsansatze
Die Deutsche Hospiz Stiftung schlagt eine grundlegende und mutige Anderung
der Finanzierung fur die letzten zw6lf Monate eines Menschenlebens vor. Diese
wurde dazu fuhren, dass wir der Verwirklichung des verfassungsmaBigen An-
spruchs "Die Wurde des Menschen ist unantastbar. Sie zu achten und zu schut-
zen ist Verpflichtung aller staatlichen Gewalt." auch in den letzten Lebensmona-
ten naher kamen. Die Autonomie des Patienten im System wurde gefdrdert. Die
L6sungsansatze sehen folgendermaBen aus:
6. Auswirkungen
Vorausgesetzt das Gesundheitssystem ware bereit diese Anderungen umzuset-
zen, konnte unter anderem mit den folgenden Auswirkungen gerechnet werden.
• Starkung der Wurde beim Sterben und mehr Lebensqualitat am Ende lieBen
sich ohne zusatzliche finanzielle Belastung der Krankenkassen realisieren.
Der Wille des Menschen stUnde im Vordergrund. Die Angst vor dem Ster-
ben - die ja meist eine Angst vor den damit verbundenen Schmerzen, dem
Leid und der Belastung fur die Angehorigen ist - wurde in vie len Fallen
entfallen. An deren Stelle konnte das Bewusstsein treten, dass Sterben ein
Teil des Lebens ist.
13 Vgl. Wido(2002).
Mehr Mark! schafft Gerechtigkeit 135
Literatur
Bundesanstalt fUr Arbeit (ohne Datum) a: Krankenschwester/-pfleger: Inhal-
telAblauflAbschluss, in: http://berufenet.arbeitsamt.delbnet21K/B8530 103
ausbildunLa.html (25/03/2003).
Bundesanstalt fUr Arbeit (ohne Datum) b: Altenpfleger/in: Inhalte/Ablaufl Ab-
schluss, in: http://berufenet.arbeitsamt.delbnet21K1B8530 103 altemat_a.html
(25/03/2003).
Bundesgesetzblatt Teil I Nr. 44 (2002) vom 3. Juli 2002. § 28, Abs. (2), Nr. 8.
1. Einleitung
In der politis chen Diskussion wurde in der vergangenen Zeit - angestoBen durch
diverse sozialstaatliche Reformprojekte - die mediale Aufmerksamkeit erneut
auf die soziale Gerechtigkeit gelenkt. Vor all em das AusmaB der durch Umver-
teilung hergestellten Solidaritat wird diskutiert, dagegen wird Teilhabe als ein
wesentliches Kriterium fur soziale Gerechtigkeit oftmals unterschiitzt. Hinsicht-
lich eines solchen Teilhabe-Kriteriums lassen sich zwei groBe Argumentations-
strange festhalten: Zum einen wird vermehrt die Eigenverantwortung des Ein-
zelnen betont, der in Eigenvorsorge durch private Risikoabsicherung den
Sozialstaat entlasten SOll,2 zum anderen wird gerade wegen des Reformdrucks,
der aufgrund der staatlichen Finanzkrise auf den sozialen Sicherungssystemen
lastet, die Solidaritat mit den Schwachsten der Gesellschaft bei Vorschlagen zur
Leistungskiirzung nachdriicklich eingefordert. Beide Phiinomene tangieren so-
wohl politische und 6konomische als auch soziale und philosophische Themen:
Verantwortung und Solidaritat stehen in einer engen Verkniipfung mit einem
interdisziplinaren Verstandnis von Gerechtigkeit.
In der wissenschaftlichen Gerechtigkeitsdiskussion gibt es neben der Aus-
einandersetzung zwischen Liberalismus und Kommunitarismus auch einen
Seitenstrang, der sich urn Fragen der Anerkennung und Wiirde des Einzelnen
Dieser Artikel stellt die iiberarbeitete Fassung unseres Beitrags in der Zeitschrift fur Wirtschafts-
und Untemehrnensethik 4/3 (2003) dar.
2 Siehe hier zum Beispiel die aktuellen Entwicklungen im Zusammenhang mit den privaten und
gesetzlichen Krankenkassen sowie bei der Arbeitslosen- und Sozialhilfe.
140 Johannes Eurich und Alexander Brink
bewegt. 3 Als Autoren sind hier auf sozialphilosophischer Seite u.a. Nancy Fra-
ser, Axel Honneth, Avishai Margalit und Charles Taylor hervorgetreten, auf die
wir uns im Folgenden beziehen werden. Einer solchen Betrachtungsweise
kommt in Zeiten abnehmender politischer Durchsetzungsstarke und zunehmen-
der Politikverdrossenheit auf der einen und wachsender politischer (Mit-)Ver-
antwortung der Untemehmen (im Rahmen der Business-Ethics-Bewegung) auf
der anderen Seite groBe Relevanz zu und zwar im Blick auf die gesellschaftliche
Teilhabe exkludierter BurgerInnen bzw. exkludierter Bevolkerungsgruppen.
Bedingt durch die EinfUhrung wettbewerblicher Rahmenbedingungen im
Sozialbereich kommt dem Management Sozialer Institutionen erhohte Relevanz
zu, da zum einen zunehmend okonomische Planungs-, Steuerungs- und Kon-
trollmechanismen, zum anderen Fuhrungskompetenzen gefordert werden. So-
ziale Institutionen mussen sich als wirtschaftlich gefUhrte Untemehmen begrei-
fen, urn im Sozialmarkt bestehen zu konnen. Eine der Herausforderungen dieses
Prozesses besteht darin, so genannte weiche Faktoren, die in Sozialen Institutio-
nen durch den Umgang mit ihrer Klientel bereits eminent sind, in die Unter-
nehmensfUhrung einzubauen. Damit stehen Untemehmen im Sozialsektor ge-
nauso in der Mitverantwortung fUr die o.g. Teilhabe gesellschaftlich exkludier-
ter Personen. Urn dies zu zeigen, werden wir in unserem Beitrag wie folgt
argumentieren: Als erstes werden einige grundlegende Uberlegungen zum Ver-
standnis von Anerkennung in der Arbeitsgesellschaft vorgestellt, zunachst unter
Rekurs auf die Auseinandersetzung urn Anerkennung in der Sozialphilosophie
(Kapitel 2.1), sodann im VerhaItnis von Anerkennung und Arbeit (Kapitel 2.2).
Da Anerkennung immer auch etwas mit Teilhabe und deren Gegenteil, der Ex-
klusion, zu tun hat, widmen wir das dritte Kapitel dem Themenbereich Exklusi-
on, wobei Exklusionsrisiken (Kapitel 3.1) und Exklusionsarten (Kapitel 3.2)
dargestellt werden. Die Ergebnisse werden anschlieBend auf die Mesoebene des
Untemehmens gespiegelt und in die Diskussion urn das Stakeholdermanage-
ment eingebracht. Dabei wird zunachst das normative yom strategischen Stake-
holdermanagement unterschieden (Kapitel 4.1), urn dann - ausgehend von ei-
nem Anerkennungsgleichgewicht - in einem weiteren Schritt das Vitalitats-
kriterium als eine Heuristik zur Bestimmung von Teilhabe, Exklusion und
Anerkennung im Rahmen eines normativen Stakeholdermanagements vorzustel-
len (Kapitel 4.2). Das Vitalitatskriterium - so unser Vorschlag - sollte yom
Management in Form einer freiwilligen Selbstverpflichtung anerkannt und be-
folgt werden. Eine soIche Orientierung wird langfristig Handlungsoptionen fUr
das Management sichem. Strategisches und normatives Management werden
3 Dabei ist der "Begriff 'Anerkennung' weder alltagssprachlich noch philosophisch in irgendeiner
Weise festgelegt" (Honneth 2000a: 175),
Sozialphilosophische und unternehmensethische Aspekte von Filhrung J4 J
Mit einer solchen Differenzierung kann die Inklusion des einzelnen Mensehen
in der Gesellsehaft in untersehiedliehen Bereiehen erfasst werden. Zugleieh
sollen diese Bereiehe von den drei Anerkennungsspharen der Liebe, des Reehts
und der Leistung bei Honneth untersehieden werden. 19 Wir sehlagen im Unter-
sehied zu Honneth vor, die Sphiire der Leistung nieht von der Sphiire der e-
thiseh-existenziellen Anerkennung (in Honneths Terminologie der Sphare der
Liebe) zu trennen, da in der Arbeitsgesellsehaft mit dem Verlust des Arbeits-
platzes die Gefahr sozialer Marginalisierung verbunden ist, die in der Konse-
quenz aueh den Verlust ethiseh-existenzieller Wertsehatzung bedeutet.
Beide Sphiiren, die politiseh-juridisehe und die ethiseh-existenzielle, stel-
len sieh gegenseitig bedingende, aber nieht aufeinander reduzierbare Kontexte
der Akzeptanz des Anderen dar. Aus dem Bisherigen leiten wir folgendes Zwi-
sehenergebnis ab:
Gereehtigkeit kann nieht mehr hinreiehend auf distributive Weise dureh
Umverteilung gesellsehaftlieher Ressoureen auf makro(politiseher/okonomi-
seher/ethiseher) Ebene erreieht werden, sondem muss zugleieh partizipativ in
der Beteiligung exkludierter Mensehen in gesellsehaftliehen Anerkennungssys-
temen verwirklieht werden.
Eine rein juridiseh-politisehe Anerkennung exkludierter BiirgerInnen kann
ohne die Grundlage einer ethiseh-existenziellen Wertsehiitzung Demfitigungen
und andere Formen sozialer Ausgrenzung nieht verhindem und erfiillt demnaeh
nieht das politisehe Ziel der Herstellung von sozialer Gereehtigkeit.
Beide Bedingungen bzw. beide Ebenen der Anerkennung greifen nun in-
einander: Auf der Makroebene ist das Problem der aus dem Arbeitsmarkt ausge-
sehlossenen und damit aus den gesellsehaftliehen Anerkennungssystemen her-
ausgefallenen Mensehen virulent. Sie werden zwar juridiseh-politisch fiber den
Anspruch auf Arbeitslosengeld geschfitzt, jedoch bestehen groBe Defizite auf
der Ebene der sozialen Wertschatzung. Auf der Mesoebene ist die juridiseh-
politische Anerkennung des Mitarbeiters in bestehenden Arbeitsverhaltnissen
fiber Arbeits- und Tarifvertrage explizit gesichert. Davon wird jedoch die Aner-
kennung als Mensch im ethisch-existenziellen Sinn nieht abgedeckt. Hier muss
vielmehr beriieksichtigt werden, dass erst durch die Beachtung impliziter Ver-
trage auch innerhalb rechtlich kodifizierter Arbeitsverhaltnisse die ethisch-
existenzielle Anerkennung des Mitarbeiters gewahrleisten werden kann. Auf der
Mikroebene, also auf der Ebene kleiner Gruppen oder bei Face-To-Face-
Beziehungen erfolgt Anerkennung fiber das Mitteilen von Wertschatzung und
Liebe. Dariiber hinaus ist das Individuum in seinem Status als Trager von Rech-
Ethisch-existenzielle Juridisch-politische
Ebenen Handlungssubjekt
Anerkennung Anerkennung
Wertschatzung und
BiirgerIn bzw. kleine allgemeine
Liebe in zwischen-
Mikroebene Gruppe mit Face-to- Schutzrechte des
mensch lichen Bezie-
Face-Beziehung Menschen, z.B. GG
hungen
20 Die historisch gewachsenen allgemeinen Menschen- und politischen Grundrechte gewahren dem
Einzelnen die rechtlich verbriefte Anerkennung seiner Wiirde als Mensch. Durch diese Rechte
wurden Standards gesetzt, die auch auf der Mikroebene normierend gewirkt haben und heute als
allgemeine Moral in zwischenmenschlichen Beziehungen Beachtung finden.
21 Das Monitoring, also die Oberwachung (ein Terminus, der aus der Neuen Institutioneniikonomik
bekannt ist), kann hier erfolgreich angewendet werden.
146 Johannes Eurich und Alexander Brink
Deshalb muss man Arbeit als mehr ansehen, als nur als Mittel zur Einkommens-
erzielung. Lange Phasen der Arbeitslosigkeit sind fur die betroffenen Menschen
ein Marginalisierungsfaktor, der ihre Selbstachtung untergrabt, auch aufgrund
einer defizitiiren Wertschiitzung durch Andere. Die soziale Achtung von Ar-
beitslosigkeit kann dies en Effekt verstiirken.
3.1 Exklusionsrisiken
Fur soziale Gerechtigkeit ist daher entscheidend, dass ihr Bezugspunkt in der
Agentenschaft - im Englischen besser als ,agency' bekannt - des einzelnen
Burgers/der einzelnen Burgerin liegt: Er/sie muss auf der existenziellen Ebene
die Moglichkeit haben, nicht nur zu wahlen, sondern auch gewahlt werden zu
konnen, eine Person zu sein, auf die man zahlen kann und mit der man etwas
unternehmen oder verwirklichen kann. Kurz gesagt: "Das Selbstseinkonnen des
einzelnen ist die Voraussetzung seiner lebendigen, auf Reziprozitat angelegten
gesellschaftlichen Teilhabe. ,,24
Dieses Selbstseinkonnen ist grundlegend auf Anerkennung im ethisch-
existenziellen Sinn angewiesen. Wo diese Anerkennung gesellschaftlich aus-
bleibt, schwindet auch eine der Voraussetzungen fur die Herstellung sozialer
Gerechtigkeit durch juridisch-politisch gefasste Distributionsregeln. "Exklusion
ist der Titel fUr die Wahrnehmung neuer Problemlagen und fUr die Suche nach
anderen Angriffspunkten einer Politik der sozialen Gerechtigkeit.,,25
Nach Leisering 26 vermag der Exklusionsbegriff eine Verbindung zwischen
Rand und Kern der Gesellschaft herzustellen. Wahrend es in der Ungleichheits-
forschung trotz vorubergehender Armutserfahrungen und "Warteschleifen" in
den Worten Bergers/Hradils27 doch urn sozial abgefederte "Reichtumsungleich-
heiten" ging, wendet der Exklusionsbegriff den Blick von regelbaren Unregel-
mafiigkeiten zu existenziellen Gefahrdungen gesellschaftlicher Teilhabe. "Der
Kontingenzspielraum im Lebenslauf wird nicht mehr allein als Bedingung der
Steigerung von Inklusionschancen, sondern zugleich als eine der Mehrung von
Exklusionsrisiken gesehen. ,,28
Die Probleme der Ausgrenzung und des Ausschlusses betreffen nicht mehr
nur Randgruppen der Gesellschaft, sondern erfassen nun auch den Kern der
Gesellschaft bzw. der Unternehmen. Mit dem Verblassen der Vorstellung steti-
gen Fortkommens richtet sich der Blick nicht nur auf die Gewinner-, sondern
auch auf die Verlierergeneration auf den Arbeitsmarkten und im Sozialstaat.
Addieren sich Ausschlusse aus bestimmten gesellschaftlichen Teilsystemen,
3.2 Exklusionsarten
Nehmen wir nunmehr die Untemehmensebene hinzu, so konnen wir folgende
Unterscheidung in gesellschaftliche und untemehmerische Exklusion vomehmen:
Gesellschaftliche Exklusionsprozesse werden hier vorrangig im Blick auf Ar-
beitsverhaltnisse verstanden: 32 Wer einen Arbeitsplatz hat, ist inkludiert, wer keinen
hat, ist exkludiert (unfreiwillig arbeitslos). Die Politik versucht iiber die juridisch-
politische Ebene, Anerkennungsprozesse zu stabilisieren, dies gelingt jedoch nur
marginal. Das Untemehmen so lIte hier Verantwortung iibemehmen, langfristig
dafur zu sorgen, dass Arbeitsplatze geschaffen werden und inkludierte BiirgerInnen
(MitarbeiterInnen) nicht exkludiert werden, also in die Arbeitslosigkeit kommen.
Exklusionsfelder Exklusionsbeispiele
liziert, sondern vorausgesetzt: Von daher gelten sie als eine Art Versprechen.
Kornmt es zu moglichen kulturellen Konflikten (Stichwort: Clash of Culture),
werden implizite Vertrage nicht selten gebrochen. 34
Die Einhaltung von expliziten Vertragen ist eine Frage des Rechts: Expli-
zite Vertrage sind justiziabel. Dies entspricht dem juridisch-politischen Ver-
sllindnis im Sinne von Rosner. Hingegen sind die impliziten Vertrage Gegens-
tand von Unsicherheiten und Diskursen. Die Einhaltung von impliziten
Vertragen entspricht dem ethisch-existenziellen Verstandnis auf der Mesoebene.
Menschen werden nicht nur durch die Nichteinhaltung expliziter, sondern auch
durch die Nichteinhaltung impliziter Vertrage exkludiert. Daher wird der Ge-
danke auf der unternehmensethischen Ebene relevant. Intelligentes Management
muss sich urn die Einhaltung von impliziten Vertragen bemiihen. Hinzu kom-
men veranderte Arbeitsverhaltnisse mit einer Zunahme impliziter Vertragsmo-
mente sowie neue Unternehmensformen wie virtuelle Unternehmen, virtue lIe
Verkaufsplattformen etc., die sehr stark auf der Basis von Vertrauen arbeiten.
SchlieBlich haben sich die Anerkennungskriterien verlagert: Wurden friiher auf
Status, Geld, Einkommen etc. Wert gelegt, so sind heute Selbstbestimmung,
Freiheit und Verantwortungsiibernahme zentral. Diese Anerkennungskriterien
sind weniger quantifizierbar und daher auch schwerer in explizite Vertrage zu
fassen. Werden irnplizite Vertrage nicht eingehalten, werden Mitarbeiter bzw.
andere Stakeholder exkludiert und ihr Anerkennungsset verletzt.
Urn diesen Phanornenen entgegenzusteuern, werden - aufbauend auf der
Theorie der irnpliziten Vertrage - in der Organisationspsychologie neuerdings
sog. psychological contracts diskutiert. 35 Ein psychological contract "refers to
individual beliefs regarding the exchange relationship between [... ] [each wor-
ker] and the organization,,36.
34 Betrachten wir beispielsweise die Kulturexklusion: Wenn ein Mitarbeiter einer anderen
Nationalitat einen Arbeitsvertrag unterzeichnet, so gibt es eine Reihe von expliziten Ver-
tragsmerkmalen wie z.B. Hiihe des Gehaltes, Arbeits- und Urlaubszeiten. Dass dieser Mitar-
beiter aber anerkannt wird als Person, dass er gleich(wertig) behandelt wird, das sind Be-
standteile eines impliziten Vertrages. Auch bei der Kommunikationsexklusion werden
Mitarbeiter tiber den expliziten Vertragsbestand hinaus durch eine Verletzung von impliziten
Vertragen vital in ihren Interessen geschadigt. Mobbing, Whistleblowing (vgl. Leisinger
2003), Diskriminierung oder Stigmatisierung - die Reihe der Beispiele ist lang. Solche Pha-
nomene sind nicht nur moralisch kritisierbar, sondern sie wirken sich auch iikonomisch nega-
tiv auf den Unternehmenserfolg aus: Burn Out, innere Ktindigung, Antriebsschwache oder
fehlende Identitat mit dem Unternehmen sind die Foige.
35 Vgl. Rousseau (1995), ders. (2001 alb). Ahnlich bci Homanns "unvollstandigen Vertragen" vgl.
Homann (1995), 17-25.
36 Rousseau (200 Ia), 261.
Sozialphilosophische und unternehmensethische Aspekte von Fiihrung 151
Diese Kontrakte verweisen auf ein ahnliches Phlinomen wie die impliziten
Vertrage, allerdings mit kognitionspsychologischem F okus auf mentalen Model-
len. 37
47 VgI.Freeman(1984).
48 Vgl. FaheytNarayanan (1986), 46ff. und Gobel (1992),146.
49 Vgl. Schaltegger (1999),5.
154 Johannes Eurich und Alexander Brink
benswiehtiger Weise negativ betroffen werden, fUr die Verletzung nieht verant-
wortlieh sind bzw. fUr die Verletzung yom Untemehmen nieht adaquat kompen-
siert werden. 50
,,Mit dem Begriff ,impliziter Vertrag' sind hier aile Bestandteile in oder neben
einem expliziten Vertrag gemeint, die nieht prnzise ausgehandelt und kodifiziert
worden sind, deren ausdriickliche Anderung oder Herausnahme aber mindestens
eine der Parteien den Vertrag nieht hatte sehlieBen lassen. Urn sich auf implizite
Vertrlige berufen zu diirfen, ist lediglieh das sehwaeh-normative Kriterium einer
(zeitlieh und saehlieh) koharenten Giiltigkeit der eigenen Prinzipien zu unterstellen -
eine Annahme, der wohl die meisten Mensehen zustimmen werden. ,,51
Deshalb fUhren BrinklKaritzki das Vitalitiitskriterium als Hilfestellung
zum Aufspiiren und zur Explizierung impliziter Vertrage innerhalb von Unter-
nehmen ein (vgl. Abbildung 3):
Unterlasse Handlungen,
bei denen legitime Interessen in vitaler Weise verletzt werden.
fordert dann nicht mehr aber auch nicht weniger als eine Orientierung am Vitali-
tatskriterium. Legitimitat und Vitalitat sind im Folgenden zu untersuchen.
Zunachst gilt es also, die Legitimitiit zu bestimmen. Dazu bedient man sich
der Stakeholderanalyse nach Freeman. Diese kann erganzt werden durch einen
Stakeholderdialog nach Ulrich im Sinne eines untemehmensethischen Legitimati-
onsdiskurses. 54 Hier mussen Stakeholder gute Griinde dafiir anbringen, warum sie
einen legitimen Anspruch haben. Dieser Begriindungsdiskurs erfolgt im streng
diskursethischen Sinne: Eine Norm ist namlich dann und genau immer dann giil-
tig, "wenn aIle von ihr moglicherweise Betroffenen als Teilnehmer eines prakti-
schen Diskurses Einverstandnis dariiber erzielen, dass diese Norm gilt.,,55
Nach dem Prinzip der Zweistufigkeit der Diskursethik wird zunachst auf
einer prozeduralen Ebene argumentiert und danach der Einzeifall im Stakehol-
derdialog innerhalb der gegebenen Rahmenbedingungen uberpriift. Damit wird
eine handlungsleitende und regulative Wertorientierung im doppelten Sinne
geschaffen: Die prozedurale Anlage der ersten Ebene liefert zum einen die Be-
dingung der Moglichkeit einer Wertorientierung im verantwortungsethischen
Sinne, zum anderen wird der Einzeifall dann inhaltlich entschieden. Das Vitali-
tatskriterium kann in diesem Zusammenhang eine Hilfe darsteIlen, da es ein
prozedurales Prinzip darstellt. Da die Offentlichkeit des Diskurses bei strategi-
schen Entscheidungen nicht immer gewahrleistet werden kann, bieten sich
Stellvertreterdiskurse an. Es geht - wie bei allen regulativen Ideen - urn die
approximative Annaherung an den Idealzustand:
,,,Regulative Ideen' der praktisehen Vemunft sind normative Prinzipien, die rur das
Handeln im Sinne einer Verpfliehtung und Anleitung zur langfristigen, approximati-
ven Realisierung eines Ideals verbindlieh sind, die aber zugleieh die Einsieht zum
Ausdruek bringen, daB niehts in der Zeit Erfahrbares jemals dem Ideal vollig entspre-
chen kann"S6
Ais Nachstes ist die Vitalitat zu priifen. Eine untemehmerische Transaktion ist
namlich immer dann zu unterlassen, wenn legitime Stakeholderinteressen III
vitaler, also lebenswichtiger Weise verletzt werden.
"Darunter kann man das Verbauen einzigartiger positiver Aussiehten oder das Zuru-
gen groBen Sehadens verstehen, was jeweils dureh die Fusion verursaeht worden ist
und von dem Betroffenen nieht ohne unzumutbare Probleme selbst behoben werden
kann."S7
58 Ebd.
59 Allerdings ist die Vertrauenswiirdigkeit eines Untemehmens weitaus bOher, wenn es normatives
Stakeholdermanagement betreibt und auch entsprechend kommunikativ begleitet. Hier konnte man
von einer freiwilligen Selbstverpflichtung sprechen. Eine Convergent-Stakeholder-Theory wird
zum Beispiel von Jones/Wicks (1999) vorgeschlagen.
Sozialphilosophische und unternehmensethische Aspekte von Fuhrung 157
Literatur
Alkhafaji, A F. (1989): A stakeholder approach to corporate governance: man-
aging in a dynamic environment, New York.
Ansoff, H. I. (1976): Die Bewaltigung von Uberraschungen und Diskontinuita-
ten durch die Unternehmensfuhrung - Strategische Reaktionen auf schwa-
che Signale, in: Zeitschrift fur betriebswirtschaftliche Forschung, 28(3),
129-152.
Ansoff, H. I. (1979): Strategic management, New York.
Apel, K.-O. (1997): Diskurs und Verantwortung. Das Problem des Ubergangs
zur postkonventionellen Moral, FrankfurtlM.
Barnard, Ch. I. (1938): The functions of the executive, Cambridge, Mass.
Berger, P.iBerger, B.lKellner, H. (1987): Das Unbehagen in der Modernitat,
FrankfurtlM.
Berger, P. A.lHradil, St. (1990): Die Modernisierung sozialer Ungleichheit -
und die neuen Konturen ihrer Erforschung, in: Dies. (Hg.): Lebenslagen,
Lebenslaufe, Lebensstile. Soziale Welt, Sonderband 7, Gottingen, 3-25.
Berle, A AlMeans, G. C. (1933): The Modem Corporation and Private Proper-
ty, New York.
Brink, A (2000): Holistisches Shareholder-Value-Management. Eine regulative
Idee fur globales Management in ethischer Verantwortung, MUnchen et al.
Brink, A (2002): VBR - Value-Based-Responsibility. Teil I: Theoretischer
Ansatz zur Integration ethischer Aspekte in die wertorientierte Unterneh-
mensfuhrung, MUnchen und Mering.
Brink, A.lKaritzki, O. (2003): Fusions-Management - Wie man bei Unterneh-
menszusammenschliissen ethisch handeln kann", in: Die Unternehmung,
57(2), 135-152.
Bude, H. (1998): Die UberflUssigen als transversale Kategorie, in: Berger, P.
ANester, M. (Hg.): Alte Ungleichheiten - neue Spaltungen, Opladen,
363-382.
Bude, H. (2001): Gerechtigkeit als Respekt. Sozialmoralische Folgen von Unge-
rechtigkeit durch Exklusion, in: Berliner Debatte Initial, 12(3),28-37.
Cyert, R. M.lMarch, 1. G. (1963): A behavioral theory of the firm, Englewood
Cliffs, NJ.
Donaldson, Th.lPreston, L. E. (1995): The Stakeholder Theory of the Corpora-
tion, in: Academy of Management Review, 20(1), 65-91.
Sozialphilosophische und unternehmensethische Aspekte von Fiihrung 159
Klaus Hildemann
scheint. Ihre eigene Aufgabe wird als interessant gesehen, die Organisation auf
ihre Bedeutung im Hinblick auf deren Ausrullung bewertet.
Auch die nachste Dimension ist rur die Entwicklung der diakonischen Un-
ternehmenskultur von Bedeutung. Hier geht es darum, ob die Mitarbeitenden
ihren Arbeitgeber als eine offene oder geschlossene Organisation betrachten.
Offene Organisationen haben den Vorteil, die auBeren und inneren Anpassungs-
prozesse an die veranderte sozialstaatliche Situation besser zu leisten als ge-
schlossene. So haben diese Organisationen zwar Veranderungen in ihren be-
wahrten ,Grundannahmen' hinzunehmen, aber sie haben den Vorteil, mit diesen
Veranderungen den Bestand der Organisation zu sichern. Zeiten der Instabilitat,
die rur Mitarbeitende verunsichernd wirken, werden von einer Zeit neuer Sta-
bilitat abgelost.
Die Strukturiertheit einer Organisation ist ebenfalls eine wichtige Dimen-
sion der Unternehmenskultur. Eine Korrelation ergibt sich hierbei mit der aus-
geiibten Kontrolle. Bei Unternehmen mit hoher Strukturiertheit steht die aus-
geiibte Kontrolle dem Vertrauen der Fiihrung gegeniiber. Vertrauen versteht Ja-
mes Coleman als "a unilaterial transfer of control over certain resources to
another actor, based on a hope or expectation that the other's actions will satisfy
his interests better than would his own actions,,3. Vertrauen zu geben macht dem
Vertrauen Gebenden zwar durch Enttauschung verletzlich, erweitert aber gerade
bei schwierigen Prozessen seine Handlungsmoglichkeiten und bricht Strukturen
auch auf.
Bei einer letzten Dimension geht es darum, ob das Untemehmen sich star-
ker festen Regeln im Umgang mit der Aufgabenerrullung verpflichtet weiB oder
ob es pragmatisch und marktgerecht die Aufgaben wahmimmt. Haben wir es bei
dem zuerst Genannten z.B. mit Organisationen des Offentlichen Dienstes zu tun,
so geht es bei der pragmatischen Orientierung eher urn Unternehmen, die sich
marktwirtschaftlich orientieren.
Diakonische Untemehmen stehen bei dieser Dimension vor einem schwie-
rigen Spagat. Sie sind der Regelhaftigkeit des Offentlichen Dienstes verpflichtet,
z.B. bei der Bezahlung der Mitarbeitenden, andererseits haben sie sich mit ihren
Hilfsangeboten am Markt der Sozialanbieter zu behaupten. Die bewahrten
Grundannahmen diakonischer Kultur werden heute beansprucht in Richtung auf
Veranderung, ohne dass verlassliche neue Annahmen erprobt waren.
5 Vgl. zum praktizierten Miteinandervon Vertrauen und Kontrolle Brandes (2003), 132ff.
Diakonische Unternehmensfohrung 167
wortliche Verhaltensweisen gefunden hat und dennoch ein Motor fUr das eigene
Fuhrungsverhalten bleibt.
werden, sondem sie werden durch die jeweilig ,passenden' Situationen an-
gesprochen und aktiviert.
Eine z.B. starke homogene Organisationskultur, in der die handelnden
Gruppen in den Grundannahmen des Untemehmens ubereinstimmen, wird die
Exzellenz eines Untemehmens fOrdem. Diese Kultur kann aber pathogen wir-
ken, wenn das Umfeld des Untemehmens sich verandert und damit die Anpas-
sungsprobleme an das veranderte Umfeld sich vergroBem und die Anpassungs-
maBnahmen sich verandem mussen. Die wichtige Aufgabe des Untemehmens,
seinen Bestand zu suchen, ist in ihrer Erfiillung gefahrdet. Es stellt sich deswe-
gen die Frage, wie eine homogene Untemehmenskultur wieder flexibler in-
homogener wird, urn die Anpassungsprobleme des Untemehmens zu bewalti-
gen. Es ist die Frage nach der Veranderung einer Untemehmenskultur.
Das Konzept Bourdieus gibt uns Hilfen bei der Beantwortung dieser Fra-
ge, indem es die Ebene der Wahrnehmung urn die Ebenen der Bewertung und
der Handlung erweitert. Urn die Wahmehmungsebene, die Grundannahmen des
Untemehmens zu verandem, bedarf es zweier Zyklen. Zum einen geht es da-
rum, auf einer Diagnose- und Diskussionsebene die eigentlichen Wahmeh-
mungsmuster zu verandem. Die zu behandelnden Themen sind dabei die Inhalte
der Arbeit, die konkreten Prozesse, die bei der Aufgabenerfiillung ablaufen, so-
wie die Strukturen, die die sich wiederholenden ProzessabHiufe abbilden. Bei
der Diagnose ist darauf zu achten, dass nicht immer die auf der Hand liegenden
Probleme den richtigen Zugang zur Diagnose erOffnen, sondem dass zugrunde
liegende Kemprobleme moglicherweise erst uber die Symptombearbeitung zu-
ganglich sind. So konnen z.B. Probleme mit der Akzeptanz der Einrichtung und
der Motivation der Mitarbeiter nicht in den fehlerhaften Prozessen der Aufga-
benerfiillung liegen, sondem in den Kemproblemen einer auf die Arbeit patho-
gen wirkenden Fuhrungspersonlichkeit.
Diagnosen konnen von auBen durch Beratung ,eingekauft' werden - sie
mussen dann allerdings in die Gruppenprozesse implementiert werden - oder sie
werden in Gruppenprozessen auf den verschiedenen Handlungsebenen eines
Untemehmens selbst erarbeitet. Dabei ist darauf zu achten, dass zu MaBnahmen
der Problemformulierung auch solche des Findens von Losungsvorschlagen so-
wie deren Bewertung im Hinblick auf gewollte und ungewollte Konsequenzen
erfolgen.
In einem zweiten Zyklus geht es urn die Umsetzung der neu gewonnenen
Bewertungen in Handlungsprozessen. 1st bei der Diagnostik ein ,Fachpromotor'
erforderlich, der die Analyse und die Gruppendiskussionen ftihrt, so ist es bei
Diakonische Unternehmensfiihrung 169
8 Vgl. zu den heiden unterschiedlichen Fiihrungsaufgahen des Fach- und Machtpromotors Hofstede
(200 I), 285ff.
170 Klaus Hildemann
Literatur
Bourdieu, P. (1980): Le sens practique, Paris.
Bourdieu, P.!Wacquant, L.J.D. (1996): Reflexive Anthropologie, Frankfurt a.M.
Brandes, D. (2003): Die 11 Geheimnisse des Aldi-Erfolgs, Frankfurt a.M.
Hildemann, K.D. (2000): Emeuerung diakonischer Verantwortung zwischen So-
zialstaat, Markt und burgerschaftlichem Engagement, in: Glaube und Ler-
nen, 15 (1), 38-49.
Hofstede, G. (2001): Lokales Denken, glob ales Handeln, Munchen.
Hofstede, G. et. al. (1990): Measuring organizational cultures: A qualitative and
quantitative study across twenty cases, in: Administrative Science Quar-
terly, 35, 286 -316.
Kemberg, O.F. (2000): Ideologie, Konflikt und Fuhrung, Stuttgart.
Preisendorfer, P. (1995): Vertrauen als soziologische Kategorie, in: Zeitschrift
fUr Soziologie, 24 (4), 263-272.
Schein, E. H. (1992): Organizational culture and leadership, San Francisco.
Sennett, R. (2002): Respekt im Zeitalter der Ungleichheit, Berlin.
Die Funktion der Ethik-Kommission
in sozialen U nternehmen
Alfred Jager
Das St. Galler Management-Modell setzte sich unter der inspirativen Fiih-
rung von Hans Ulrich schon seit den 1970er lahren bewusst von solchen Ten-
denzen ab, und zwar im Namen und Interesse einer zeitgemaBeren Unterneh-
menspolitik. Der Vorwurf von dieser Seite lautete zentral, eine neoliberale
UnternehmensfUhrung sei mit ihrem Gewinnstreben zu kurzsichtig und vor
allem zu technokratisch. In einer komplexer werdenden Wirtschaftswelt konne
bzw. miisse diese Realitatsreduktion iiber kurz oder lang in den auch okonomi-
schen Ruin fUhren, da Wirklichkeit nicht mehr angemessen wahrgenommen und
entsprechend verantwortlich gestaltet wiirde. An die Stelle eines Managements
von Machern trat damit eine Unternehmens-Philosophie, an Stelle einer einsei-
tigen Gewinnorientierung findet sich das Konzept eines normativen und strate-
gischen Managements. Fiihrung heiBt nicht mehr Durchsetzen von oben nach
unten, sondern Kommunikation von innen nach auBen und umgekehrt, sowohl
innerhalb des als Holding konzipierten Unternehmens als auch mit dessen rele-
vanten Umwelten. 2
In diesem Modell gibt es zwei funktionale Stellen, an denen sinn- und
wertorientiertes Denken konstitutiv ins Spiel kommt:
• 1m Filhrungsbereich wird Finanz-Management neu definiert als interne,
integrale Rahmenbedingung der Unternehmenspolitik. Ohne Gewinn gibt
es keinen Unternehmenserfolg. Finanzieller Erfolg aber ist kein Selbst-
zweck, sondern die conditio sine qua non, die als Ermoglichung zur Ver-
folgung einer Vielzahl von normativ bestimmten, strategisch-Iangfristig
wirksamen Unternehmenszielen wirkt. Der Umgang mit Sinn- und Wert-
fragen der Unternehmenspolitik wird im Bereich des strategischen Vorden-
kens zum Essential der Fiihrung. 1m Medium einer Unternehmens-
Philo sophie und in der Form einer verbindlichen Unternehmensverfassung
werden derartige Sinn- und Wertvorgaben kodifiziert und fUr die nachsten
Jahre festgelegt gemaB der Einsicht: Je komplexer und turbulenter der
Markt wird, desto notiger wird die innere Linie der Unternehmenspolitik.
• 1m operativen Handlungsbereich gilt es, gemaB den normativen Fiihrungs-
vorgaben in jeder Hinsicht Qualitaten, Standards und Konzepte zu entwi-
ckeln und zu realisieren, die dem langfristigen Wohl des Unternehmens
dienen. Dazu gehort nicht an absoluter Stelle das Unternehmen als Ego, das
sich gegen den Rest der Welt durchsetzt. Zu einem zeitgemaBen Unter-
nehmensverstandnis geh6rt auch die Wahrnehmung der Komplexitat von
2 Vgl. Ulrich (1978), (1984), Ulrich/Probst (1988). Nach den Weiterentwicklungen dieses Modells
durch Bleicher (1994) in den 1980er und I 990er Jahren findet sich eine Status-Beschreibung in
Riiegg-Stilnn (2002); weitere konzeptionelle Entwicklungen sind zu erwarten. Vgl. dazu auch
Wunderer (2000).
Funktion der Ethik-Kommission in sozialen Unternehmen 175
3 Vgl. dazu die allzu spat erschienene, jedoch im Nachhinein konsensstiftende Denkschrift der EKD
(1991).
176 Alfred Jager
Okonomie erfiillt damit langst nicht mehr nur die Funktion einer Buchhaltung
und Verwaltung wie in traditionell patriarchalen Unternehmen, sondem wird
zum hochkomplexen Finanz-Management in der Fiihrung, dessen Zahlen jedoch
niemals als sinn- und wertresistente, ,objektive' Fakten, sondern als entschei-
dende Bedingung der langfristigen Strategie behandelt werden. Selbst ein inter-
nes Controlling mausert sich auf diesem Weg von einer hausbackenen ,internen
Revision' tiber ein blof3es Finanz-Controlling zu einem ,wertebewussten Strate-
gie-Controlling', das nicht nur Zahlen, sondern damit verbunden die Qualitat
des Unternehmens als Unternehmen im Ganzen im Auge hat. 6
4 Vgl. dazu die friihe Studie von Ulrich/Probst (1982); in Analogie dazu KaufmannIKerberl Zulehner
(1986).
5 Ulrich (1988), I I.
6 Vgl.Jager (2003).
Funktion der Ethik-Kommission in sozialen Unternehmen 177
Schon in den When 1970er Jahren konzipierte Ulrich als Initiator und In-
spirator des St. Galler Management-Modells das Fiihrungskonzept so, dass es
nicht nur flir Marktunternehmen, sondern flir jede Moglichkeit, wo Menschen
zusammen etwas unternehmen, tauglich sein solI. Damit war auch der ganze,
damals noch so genannte Nonprofit-Bereich gemeint: Staatliche Verwaltungen,
Kirchen, Krankenhliuser, Schulen, UniversiHiten, Museen, soziale Einrichtun-
gen, Sport- und vergleichbare Verbande etc.? Ulrich seiber versuchte noch An-
fang der 1980er Jahre, die Brauchbarkeit eines "normativen Managements" in
einem Krankenhaus umzusetzen, doch er kam damit im Gesundheitsbereich
noch deutlich zu fruh. ,Neues Denken' erfordert neue Umsilinde, die im Sozial-
bereich erst Mitte und Ende der 1980er Jahre in der Form von enger werdenden
okonomischen Moglichkeiten spiirbar wurden. Einige rote Zahlen, das zeigen
Unternehmensberatungen in dies em Feld immer wieder, befordern ein Umden-
ken jedoch ungemein und erleichtern den Abschied von einem auch in NPO-
Institutionen langst allzu selbstverstandlich gewordenen Wachstums- und
Wohlstandsdenken.
1m Sinne Ulrichs wurden Diakonie und Caritas als besonders relevante
Wohlfahrtsverbande in Deutschland mit iiber einer Million Mitarbeitenden seit
Anfang der 1980er Jahre zu einem Testfeld der Relevanz dieses dazumal noch
vollig neuen und unerhOrt wirkenden Konzepts. 8 1m Zug zahlloser Beratungen
setzte das Umdenken in der Regel damit ein, dass sich solche Traditionseinrich-
tungen im Sozialfeld unter dem Druck okonomisch harter werdender Grenzen
durch einen Sprung in der Corporate Identity in die neue Epoche retteten: Wir
sind ein Unternehmen und gestalten und verhalten uns kiinftig nach innen und
auBen entsprechend. Damit verbunden war zentral eine Neudefinition der Funk-
tion von Okonomie im eigenen Haus: Aus einer einstigen, rudimentaren Buch-
haltung und spater im Zeichen der Nachkriegszeit einer stark gewachsenen
Verwaltung wurde das integrale Finanz-Management, das als innere Rahmenbe-
dingung diakonischer/caritativer Untemehmenspolitik zu konzipieren war, das
in dieser Funktion jedoch eine Vielzahl normativ bestimmter Sinn- und Wert-
vorgaben ermoglichte. GemaB der Einsicht, dass in turbulenten Zeiten nichts
wichtiger ist als die innere Identitat und Sicherheit der hauseigenen Untemeh-
menspolitik, machten sich in den 1980er und 90er Jahren zahllose Sozialunter-
nehmen daran, sich selbst - nach dem Vorbild des S1. Galler Management-
Modells - ein strategisches Leitbild zu erarbeiten, das die nachsten Jahre lenken
7 Vgl. Schwarz (1992), der versuchte, die Relevanz des St. Galler Modells auf den NPO-Bereich zu
iibertragen. Dessen allzu technokratischer Ansatz fand hei seinem Lehrrneister Ulrichjedoch schar-
fe Kritik, da immer noch die Leitfrage 'How to doT im Vordergrund stehe, anstatt der Orientierung
an derFrage 'What and why to doT im Sinn eines 'normativen Managements'.
8 Vgl. Jager (1993) und (1992).
178 Alfred Jager
9 Das erste Leitbild im Diakoniebereich wurdc in den von Bodelschwinghschen Anstalten Be-
thel/Bielefeld erarbeitet (1988), das in den Folgejahren als Modell massenhaft wirken sollte.
10 Vgl. als Beispiel: Wogaman (1986); Douglas Meeks (1989).
Funktion der Ethik-Kommission in sozialen Unternehmen 179
Motiven. 111m Vordergrund stand nicht so sehr eine sozial und okologisch orien-
tierte Moralitat, die gegen ein ungezugeltes Wirtschaften ins Feld zu fiihren war,
sondem - in kritischer Front gegen Tendenzen eines Neoliberalismus und einer
Neoklassik in okonomischen Disziplinen - der Versuch, Sinn- und Wertfragen in
allen Bereichen der Okonomie theoretisch und praktisch neu zu thematisieren.
Auf dieser Linie kam es im Anschluss an entsprechende Untemehmensbera-
tungen im kirchlichen Sozialbereich schon Ende der I 980er Jahre zur Installation
von Ethik-Kommissionen. 12 Damit sollte von Anfang an keine untemehmenspoli-
tische Moraltante oder gar Moraluberwachung gemeint sein. In der Definition des
neuen Konzepts fanden sich stattdessen zwei Motive und Einsichten aus genuin
vollig anderen Wurzeln, die gemeinsam jedoch zu einem wirksamen Impuls fiihr-
ten:
• Die Tradition diakonischer bzw. caritativer Einrichtungen war schon immer
stark sinn- und werthaft in jeder Hinsicht bestimmt. Darin gab es gewiss immer
geschichtliche Wandlungen der Einstellungen. Doch galt es, inmitten von neu-
en Umbriichen diese Herkunft nicht zu leugnen, sondem im Sinn einer gewan-
delten, dafiir aber umso praziser bestimmten Sinn- und Wertzentriertheit daran
kontinuierlich anzuknupfen. Zu einem diakonischen bzw. caritativen Unter-
nehmen gehOrt essenziell eine klare, innere Sinn- und Wertmitte, die fiir die
nachste Zeit neu zu definieren und anschlieBend auch zu halten ist. Eine Ethik-
Kommission als Untemehmens-Organ bietet die Moglichkeit, dieser Heraus-
forderung professioneller als bisher standzuhalten.
• Die Orientierung am St. Galler Management-Modell erfordert, dass Sinn-
und Wertvorgaben der hauseigenen Untemehmenspolitik nicht nur auf der
Ebene einer Untemehmensphilosophie und entsprechender Texte einer Un-
temehmensverfassung kodifiziert werden. 13 Wenn dies nicht nur schon ge-
sprochene und geschriebene Worte bleiben sollen, gilt es, diese normative
Ausrichtung uber operable Konzepte auch auf die Stufe der Wirklichkeit zu
bringen, die in einem dritten, methodischen Schritt dann auch einem pro-
fessionellen Controlling unterliegen mussen. Eine hausinteme Ethik-
Kommission kann diese Funktion mit Erfolg erfiillen.
Neben dies en beiden Funktionen lasst sich das Konzept eines Ethik-Controllings
folgendermaBen definieren:
II Ais derzeit maBgebliches Standardwerk kann gelten: Ulrich (1997); vgl. summarisch: Korff (1999);
vgl. auch das Standardwerk von SteinmannlLOhr (1989).
12 Die von Bode1schwinghschen Anstalten BetheVBielefe1d waren das erste Diakonieuntemehmen,
das nach amerikanischem Vorbild dieses strategische Instrument einfiihrte. Auch dieser Schritt
wurde seither in gro/3er Zahl kopiert.
13 Zurn Konzept einer Untemehmensverfassung vgl. v.a Bleicher (1994), 289ff.
180 Alfred Jager
• Euthanasie
• Bedeutung bio- bzw. genetischer Moglichkeiten
• Okonomie und Theologie
• Okonomische Grenzen und Betreuungsqualitat
• Mobbing in der Belegschaft
• Outburning
• Ftihrungskonzepte und -stile etc.
Diese Kommission verstand es von Anfang an, vorsichtig und doch beherzt in
Problem- und gar Dunkelzonen des eigenen Unternehmens hineinzuleuchten,
urn darin flir mehr ethische Transparenz und Orientierung zu sorgen. Eine Eva-
luation der Arbeit ex post dtirfte sehr unterschiedliche Ergebnisse zeitigen. Die
Kommission aber existiert immer noch, indem sie offenbar einem nachhaltigen,
unternehmenspolitischen Bedarf entspricht.
17 Vgl. dazu Rich (1984), I02ff.; dessen methodisches Konzept wird durch eine Orientierungsethik
aufgegriffen und weiter differenziert.
18 V gl. Schweitzer (1 %0), 328ff.
184 Alfred Jager
19 Von Bodelschwinghsche Anstalten Bethel (1988), 6f.; in diesen Fonnulierungen ist im Grundton und
bis in Fonnulierungen hinein die Stimme des damaligen Anstaltsleiters Johannes Busch splirbar.
Funktion der Ethik-Kommission in sozialen Unternehmen 185
Literatur
Bleicher, K. (1994): Normatives Management. Politik, Verfassung und Philo so-
phie des Untemehmens. Das St. Galler Management-Konzept, Frankfurt
a.M.
Denkschrift der EKD (1991): Gemeinwohl und Eigennutz. Wirtschaftliches
Handeln in Verantwortung fUr die Zukunft, Pforzheim.
Douglas Meeks, M. (1989): God The Economist. The Doctrine of God and
Political Economy, Augsburg.
Grundsatze fUr das Leben und Arbeiten in den v.Bodelschwinghschen Anstalten
Bethel (1988), Bethel.
Hayek, F. A., v. (1980): Recht, Gesetzgebung und Freiheit, 3 Bde., Munchen.
Hayek, F. A., v. (1991): Die Verfassung der Freiheit, Tubingen.
Jager, A. (1993): Diakonie als christliches Untemehmen. Theologische Wirt-
schaftsethik im Kontext diakonischer Untemehmenspolitik, 4. Aufi., Gu-
tersloh.
Jager, A. (1992): Diakonische Untemehmenspolitik, Gutersloh.
Jager, A. (1997): Theologie im diakonischen Untemehmen der Zukunft, Wort
und Dienst, Bielefeld.
Jager, u. (2003): Wertbewusstes Controlling, Wiesbaden.
Kaufmann, F.-X./Kerber, W.lZulehner, P. M. (1986): Ethos und Religion bei
Fuhrungskraften, Munchen.
Korff, W. (Hg.) (1999): Handbuch der Wirtschaftsethik Bd. 1-4, Gutersloh.
Rich, A. (1984): Wirtschaftsethik I, Gutersloh.
Ruegg-StUrm, J. (2002): Das neue St. Galler Management-Modell, Bern.
Schwarz, P. (1992): Management in Nonprofit Organisationen. Eine Fuhrungs-,
Organisations- und Planungslehre fUr Verbande, Sozialverbiinde, Vereine,
Kirchen, Parteien usw., Bern.
Schweitzer, A. (1960): Kultur und Ethik, Munchen.
Steinmann, H.lL6hr, A. (1989): Untemehmensethik, Stuttgart.
Ulrich, H. (1984): Management, Bern.
Ulrich, H. (1978): Untemehmenspolitik, Bern.
Ulrich, H.lProbst, G. J. B. (1988): Anleitung zum ganzheitlichen Denken und
Hande1n, Bern.
Ulrich, H.lProbst, G. J. B. (1982): Werthaltungen schweizerischer Fuhrungs-
krafte, Bern.
186 Alfred Jager
Andreas Langer
1. Einieitung
Professionell erbrachte Dienstleistungen sind in Zeiten der Gesundheits- und
Sozialreform in aller Munde: Es geht z.B. urn rnedizinische Leistungen, Ange-
bote der Farnilien- oder Jugendhilfe oder Pflegeleistungen. Professionen fallen
in der Sozialpolitik und -okonornik unter die Gruppe freier Berufe. 1 In der So-
ziologie stellen Professionen Berufsgruppen dar, die durch eigene Institutionali-
sierungsprozesse, Leistungserbringung und Kontrollrnechanisrnen des Handelns
gekennzeichnet sind. Alltagssprachlich wird Profession(alitat) dagegen kaum
differenziert betrachtet und inflationar gebraucht.
Die Reformen des Sozial- und Gesundheitswesens stellen zur Zeit ein zent-
rales Therna der sozialpolitischen Diskussion dar. Es geht urn die Optirnierung
von Versicherungsleistungen und irn Weiteren urn Steuerungs- und Kontrollprob-
Ierne der Dienstleistungen und Angebote, die durch professionelles Handeln er-
bracht werden. Besonders unklar zwischen (Gesundheits- und Sozial-) Okonomie
und (Professions-)Soziologie ist vor dern Hintergrund rnassiven Spardrucks
jedoch die Frage nach der Effizienz professioneller Leistungserbringung. Es
geht urn Gestaltungsernpfehlungen zur optirnalen Organisation dieses berufli-
chen Handelns. Besonders aufschlussreich auch fUr wirtschaftsethische Uberle-
gungen ist dabei die idealtypische Unterscheidung zweier Steuerungsrnodi be-
ruflichen Handelns: Die Professionsethik stellt die optirnale Moglichkeit dar,
4 Sztompka (1999), 1.
5 A.a.O.,2.
6 Vgl. Riischemeyer (1969), 301.
7 Vgl. Zintl (1989).
8 Vgl. Abbott (1988); CombelHelsper (1999); Parsons (1964) und (1968).
190 Andreas Langer
einen eigenen Modus der Steuerung und Kontrolle, zumeist als Berufs- oder
Professionsethik benannt (3.3).28
28 Zu den meist genannten Merkmalen von Profession waren neben Berufsverbanden, Berufsethik,
akademisehe, seibstorganisiertre Ausbildung, Expertenwissen, Gemeinwohlbezug, asymmetrisehe
Beziehungen noeh ein exklusives Handlungsmonopol und ein Verbat offentIieher Werbung hinzu-
zufligen.
29 Barber (1983), 9.
30 Parsons (1968), 418.
31 Bolay (1996),76.
32 Ebd.
33 Sehaarsehuch vennutet in der Autonomie professioneller Tiitigkeit "latent 'sozialstaatlieh uminter-
pretierte Grundreehte', die zum Einfallstor fur die professionelle Kontrolle und 'Vennaehtung' der
Lebenssphare der Klientel" (Sehaarsehueh (1998), 224) werden, und Kontexte der DemOtigung
und Missaehtung darstellen, vgl. auch Bauer (2001),73,82,84. Eine ahnliehe These vertritt Marga-
lit (1999) im Hinbliek auf gesellsehaftliehe Institutionen: "Eine Gesellsehaft ist dann anstandig,
wenn ihre Institutionen die Mensehen nieht demOtigen" (a.a.O .• 15).
Professionsethik oder Professionsokonomik? 193
36 Ebd.
37 A.a.O., 83.
38 Fraser (1994), 222.
39 Boley (1996), 87.
40 Ebd.
41 A.a.O., 89.
42 Ebd.
43 Schaarschuch (1996), 15ff.
44 A.a.O. 19.
Professionsethik oder Professionsokonomik? 195
dert wurde."Sl Gut begrundbar ist jedoch, dass Schutz der Emotionen und Er-
moglichung der Partizipation zu einer nicht zu unterschreitenden Mindestbedin-
gung professioneller Dienstleistungen zu zahlen ist. Das ,decent minimum'
bezieht sich damit nicht nur auf gerechte Verfahren, wie z.B. die grundsatzliche
Berechtigung eines jeden Burgers, Leistungen des Gesundheits- und Sozialwe-
sens zu erhalten. Vielmehr geht es auch urn Kriterien im Prozess der Dienstleis-
tungserbringung und urn deren Ergebnisse. Die Verweigerung emotionaler Zu-
wendung, die kognitive Missachtung oder die soziale Entwertung stellen jeweils
Situationen dar, die ethisch nicht verantwortet werden konnen.
Vor dem Hintergrund durchgreifender Okonomisierungsprozesse scheinen
sich die Zweifel Boleys zu erhlirten. Es treten auBerdem Zweifel auf, ob der
bisherige Umgang mit okonomischen Fragestellungen in der Professionsfor-
schung als gerechtfertigt erscheint. Die okonomische Frage wurde in der Profes-
sionstheorie entweder nicht gestellt oder als imp liz it beantwortet betrachtet. Es
wurde davon ausgegangen, dass aile Probleme der Effizienz und Verteilung
professioneller Dienstleistungserbringung jenseits des Marktes und jenseits
staatlicher Administration in dem professionseigenen institutionellen Arrange-
ment abgesichert und geklart werden konnen. Angesichts enorrnen Kosten-
drucks und okonomisch gefUhrter Gestaltungsdiskussionen in der Sozialpolitik,
scheint das Vertrauen in die effizienzgerechte Steuerungsfahigkeit professionel-
ler Organisationen (Berufsverbande, Standesorganisationen) zu schwinden.
Stattdessen gewinnen Anstellungstrager professionell Handelnder an Bedeu-
tung, wie z.B. Krankenhauser oder Krankenversicherungen, administrative
Strukturen Offentlicher Verwaltung oder privat(isiert)e Pflegeagenturen.
51 A.a.O., 76.
52 Vgl. Abbott (1988), 184, def dazu fast lakonisch bemerkt: "but values change."
198 Andreas Langer
4.2.1 Agenturtheorie
Insbesondere die Arzt-Patienten-Beziehung wurde bereits ausflihrlich unter den
Annahmen der Agenturtheorie diskutiert. 58 Entgegen einem gewissen Modell-
Platonismus schlagt Eisenhardt59 vor, die Theorie vor allem bei der Anwendung
auf neue Fragestellungen in der Erweiterung der vertragstheoretischen Perspek-
tive (Verhaltens- und Auszahlungsaspekte) einzusetzen, urn dann jeweils prob-
lembezogen zu priifen, wie die Prinzipal-Agent-Problematik (im Folgenden PA)
in spezifischen Interaktionskontexten vorliegt,60 ob es sich urn eine wechselsei-
tige mehrschichtige PA-Beziehung handelt61 , oder ob eine doppelte PA-Struktur
vorliegt, in der ein Agent als von zwei Prinzipalen beauftragt analysierbar iSt. 62
Obwohl sich mit der Agenturtheorie ein entscheidendes Merkmal profes-
sionellen Handelns, die asymmetrischen Verhaltnisse, fruchtbar reformulieren
lasst, tritt am Expertenwissen ein entscheidendes Problem auf. Die bildungsthe-
oretische Debatte zeigt, dass die Unterscheidung zwischen Informationen und
Wissen von Agenturtheoretikem nur unzureichend getroffen wird. Informatio-
nen werden in der "Okonomie als Daten behandelt, Wissen definieren sie dage-
gen als Verkntipfung dieser Informationen mit bereits vorhandenen kognitiven
Konstrukten.,,63 Die Annahme, dass aber z.B. zwei Individuen auch tiber unter-
schiedliche Alltagstheorien verfligen, mtindet in die These, dass diese beiden
Individuen bei gleichen Informationen nicht das dasselbe Wissen haben. "Selbst
vollstandige Informationssymmetrie zwischen Prinzipal und Agent kann deshalb
dazu flihren, dass der Agent dem Prinzipal weiterhin tiberlegen ist, wenn er die
bessere Theorie hat.,,64 Unter Einbezug des verborgenen Wissens (hidden know-
ledge) muss bezweifelt werden, ob ein Informationsausgleich zwischen den
Prinzipalen (Ftihrungspersonen und Adressaten) und dem Agenten (Professio-
neller) in der Sozialen Arbeit das Informationsproblem ausreichend erfassen
kann. Neben dem Informationsproblem gilt es eben so, immer das Bildungsprob-
lem zu beriicksichtigen. Hier kann auf eine vertrauenstheoretische Erweiterung
der Agenturtheorie kaum verzichtet werden, urn die Analysen einer Professi-
onsokonomik weiterzuflihren.
58 Vgl. Arrow (1986); Buchanan (1988); Schwartz (1997), 61; ScottIVick (1999); Williams, (1988).
59 Vgl. Eisenhardt (1989).
60 PicotIDietllFrank (1999), 85, weisen darauf hin, dass oftmals nUT situationsbezogen entschieden
werden kann, wer jeweils Prinzipal und wer Agent ist: So kann z.B. ein und dieselbe Person gleich-
zeitig Prinzipal und Agent sein oder auch gegeniiber mehreren Personen oder Institutionen Agent
sein.
61 Vgl.Hardt(1996),37.
62 Vgl. Angell, (1993); Eurich et.al. (2003); Langer (2004), Shortell et al. (1998).
63 OsterlohiGrandITiemann (1994), 38.
64 A.a.O .• 39.
200 Andreas Langer
4.2.3 Transaktionskostentheorie
Durch Versagen des Marktmechanismus wird tiber die Art, Menge und Vertei-
lung der 6ffentlichen Gtiter vorrangig in einem kollektiven Willensbildungspro-
zess entschieden. 1m Mittelpunkt der Transaktionskostenanalyse steht jedoch die
Frage, wie professionelle Leistungen ressourcenschonend eingesetzt werden
konnen: Effizienz ist ein notwendiges Kriterium. Analysiert man die Effizienz
professionellen Handelns als Agenturkosten (Vertragsanbahnungskosten, Uber-
wachungskosten, versunkene Kosten) rlickt die Frage nach EfJizienzverlusten in
den Vordergrund. 71 Das Credo der eben genannten Elemente des neuen Institu-
tionalismus besteht darin, die ,black box' zwischen ,input' und ,output' zu Off-
nen und Effizienz nicht mehr auf die Messbarkeit der Einsatz-Nutzen-Relation
zu reduzieren. Vielmehr geht es urn eine Heuristik, mit der Effizienzverluste im
Produktionsprozess sozialer Dienstleistungen erkennbar werden.
Vor dem Hintergrund der neuen steuemden Einfliisse formaler Organisati-
onen konnen Professionelle als Akteure analysiert werden, die in zwei oder
mehr Interaktionskontexten handeln: Ais doppelte Agenten sind sie unterschied-
lichen Organisationsprinzipien ausgesetzt - in der Interaktion mit Adressaten
dominieren Elemente impliziter Vertrage, in Interaktionskontexten okonomisch
orientierter Organisationen Elemente expliziter Vertrage. Die Vertrauensbezie-
hung als notwendige Grundlage professionellen Handelns in doppelten Agen-
turbeziehungen wird hier in zweifacher Weise relevant: (1) 10sefWieiand veror-
tet Vertrauen als moral is chen Wert im Sinne eines Kostensenkungsverfahrens in
der okonomischen Logik. Es ist lohnend, in moralische Werte zu investieren,
denn es geht urn die unterstiitzende Wirkung expliziter Vertrage. Dnter dem
Effizienzgesichtspunkt geht es urn Transaktionskostenminderung. Die Bildung
von Vertrauenskapital ist kostspielig, die erwarteten Auszahlungen materialisie-
ren sich in erh6hter Bindung, Interessenkongruenz und Vertragstreue. 72 Der
unpassende Einsatz expliziter Vertrage fiihrt jedoch zu steigenden Agenturkos-
ten (monitoring) aber auch zur Verdrangung von kostspieligen Vertrauensinves-
titionen. (2) Zu der gegenseitigen Abhangigkeit zwischen Leistungsanreizen und
intrinsisch motiviertem Handeln liegen in der PA-Forschung konkrete empiri-
sche Ergebnisse VOT. SO wurde z.B. mittels empirischer Studien zum so genann-
ten "Verdrangungseffekt" und "Ubertragungseffekt,,73 gezeigt, dass exteme
Steuerungs- und Kontrollversuche bzw. Leistungsanreize (wie explizite Kon-
trakte, Qualitatskontrolle, Boni, monetare Anreize oder Sanktionen) intrinsische
Motivationen (Altruismus, Moral, Vertrauen, weiche Faktoren) unterminieren,
aber unter spezifisch identifizierbaren Bedingungen auch verstarken k6nnen.
Die M6glichkeit oder die Verdrangung von Vertrauensbeziehungen wird hier
zum Kriterium und zur Heuristik des adaquaten Einsatzes okonomischer Steue-
rungsinstrumente, die GestaItungsberatung greift auf die Analyse psychischer
71 Flir Williamson (1990). 25, sind die "Einsparung von Transaktionskosten" die maBgeblichen
Effizienzeffekte zur Entwicklung seiner Theorie.
72 Wieland (1993), 23.
73 Vgl. hier die Ergebnisse der Forschungsgruppe urn Bruno Frey: Frey (1997); Frey/Jegen (2001);
Frey/Fe1d (2002).
Professionsethik oder Professionsokonomik? 203
Literatur
Abbott, A. (1983): Professional Ethics, in: American Journal of Sociology, (88),
855-885.
Abbott, A. (1988): The System of Profession. An Essay on the Division of Ex-
pert Labor, Chicago; London.
Angell, M. (1993): The Doctor as Double Agent, in: Kennedy Institute of Ethics
Journal, 3(3),279-286.
Arrow, K. J. (1986): Agency and the Market, in: Arrow, K.lIntriligator, M.
(Hg.): Handbook of Mathematical Economics. Vol. III, Amsterdam, 1183-
1195.
Barber, B. (1983): The Logic and Limits of Trust, New Brunswick.
Bauer, R. (2001): Personenbezogene soziale Dienstleistungen. Begriff, Qualitat,
Zukunft, Wiesbaden.
Boley, E. (1996): Scham und Beschamung. Subjekttheoretische Uberlegungen
zur ProzeBqualitat in helfenden Beziehungen, in: Widerspriiche, 16, H. 61,
75-92.
Brink, A.lEurich, J./Langer, A'/SchrOder, P. (2002): Gesundheit und soziale
Institutionen im Spagat zwischen Okonomie und Ethik. Aspekte sozialen
Handelns in der Informationsgesellschaft am Beispiel der Altenpflege und
des Arzt-Patient-Verhaltnisses, in: Gerechtigkeit praktisch. Diskussions-
beitrage aus dem DFG-Graduiertenkolleg "Kriterien der Gerechtigkeit in
Okonomie, Sozialpolitik und Sozialethik" an der Ruhr-Universitat Bo-
chum. Heft 2, Bochum.
Brosziewski, A. (1998): Rationalitat, Unsicherheit und Organisation - Zu einer
Revision organisationssoziologischer Annahmen in der Professions sozio-
logie, in: Brosziewski, A'/Maeder, C. (Hg.): Profession und Organisation.,
Rorschach, St. Gallen, I-IS.
Brosziewski, A.lMaeder, C. (1998): Organisation und Profession. Dokumentati-
on des 2. Workshops des Arbeitskreises "Professionelles Handeln". Eigen-
druck, Rorschach, St. Gallen.
Professionsethik oder Professionsokonomik? 207
Karl Kalhle
1. Einleitung
Die Zuordnung der Pflege zu den Professionen ist seit langem umstritten. Ge-
messen an den Merkmalen der klassischen Professionen wird ihr der Status
eines voll professionalisierten Berufes meist abgesprochen. Vorwiegend wird
sie als "Semiprofession" charakterisiert. Seit den 1990er lahren sind in der Pfle-
ge jedoch Entwicklungen in Gang gekommen, die als Fortschritte auf dem Weg
zur Profession gedeutet werden. Zugleich nimmt die Pflege flir sich die Be-
zeichnung Profession in Anspruch, ohne dass sie in der Offentlichkeit bislang
als solche wahrgenommen wird. In der wissenschaftlichen Diskussion (Litera-
tur) wird der bislang erreichte Grad der Professionalisierung uneinheitlich ein-
geschatzt. 1 Dies hangt nicht zuletzt auch mit der fehlenden Eindeutigkeit des
Begriffs ,Professionalisierung' zusammen und damit, dass mit unterschiedlichen
Interessen, Kenntnissen und Professionalisierungskonzepten gearbeitet wird.
1m vorliegenden Beitrag sollen die seit einigen lahren zu beobachtenden
Entwicklungen im Bereich der pflegerischen Berufe und Qualifizierung darge-
stellt und die damit einher gehenden Professionalisierungsprozesse,-
bestrebungen und -anspriiche in der Pflege vor dem Hintergrund der soziologi-
schen Professionalisierungstheorie einer naheren Betrachtung unterzogen wer-
den. Als prozessualer Leitbegriff fungiert dabei ein im weitesten Sinne an
machttheoretische Professions- und Professionalisierungstheorien ankniipfen-
2. Kontextbedingungen
Das deutsche Gesundheitswesen, das sich historisch zu einem der groBten (und
inzwischen beschaftigungsintensivsten) Teilsysteme in der Gesellschaft ausdif-
ferenziert hat, befindet sich seit Jahren in einem Prozess des Wandels 3 und der
zunehmenden Okonomisierung 4 , der durch das komplexe Zusammenspiel einer
Vielzahl von exogenen und endogenen Faktoren ausgelOst wird. 5 Dadurch wer-
den nicht nur die Institutionen und Versorgungseinrichtungen im Gesundheits-
wesen, sondem zugleich auch aIle Gesundheitsberufe und dam it auch die Pfle-
geberufe unter Veranderungs- und Innovationsdruck gesetzt. In seinem 2001
vorgelegten Gutachten "Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit" geht der
Sachverstandigenrat ftir die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (SVR)
sowohl von der Erwartung aus, "dass sich die Gesundheitsversorgung spiirbar
vedindem wird, z.B. durch revolutionierende Innovationen, kiirzer werdende
Verfallszeiten des Wissens, veranderte Kontexte, sich wandelnde Versorgungs-
strukturen und nicht zuletzt durch die veranderte Rolle des Patienten sowie neue
partizipative Entscheidungsformen", als auch davon, dass im Gefolge dieser
Veranderungen die Berufe in Medizin und Pflege "ihre Entscheidungen in we-
sentlich weiteren Bezugsrahmen, wie sie sich aus neuen ethischen, wirtschaftli-
chen und patientenbezogenen Bewertungsmustem ergeben, zu treffen und zu
rechtfertigen haben,,6. HierfUr steht z.B. das im Thema des vorliegenden Bandes
angesprochene Spannungsverhaltnis von Okonomie und Ethik, das auch die
Pflegeberufe betrifft. 7
Der demografische Wandel (Verlangerung der Lebensspanne und eine
Zunahme aiterer und alter Menschen in Relation zur Gesamtbevolkerung), die
relative Zunahme von chronischen Krankheiten, die Multimorbiditat bei alteren
Menschen, steigende Anspriiche an die pflegerische Versorgung sowie der
Riickgang von familialen bzw. von Laien-Pflegekapazitaten (vermehrte Berufs-
tatigkeit von Frauen, Individualisierung, Singularisierung) lassen einen wach-
senden Bedarf an pflegefachlichen Leistungen erwarten. 8 Zugleich fUhren Ver-
anderungen der gesetzlichen Grundlagen, (Pflegeversicherung, das 2004 in
Kraft getretene neue Krankenpflegegesetz und das 2003 in Kraft getretene bun-
deseinheitliche Altenpflegegesetz), der Wandel des pflegerischen Berufsver-
standnisses, ethnografische Veranderungen (Migration, Europaisierung), die
Ausweitung pflegerischer Aufgaben (z.B. Pravention, Beratung von Betroffenen
und Angehorigen, Rehabilitation, Pflegediagnostik), neue Konzepte der Versor-
gung (Vemetzung, Care-Management, Case-Management, Evidenzbasierte
Praxis) sowie der sektorale Bedeutungswandel im Gesundheitssystem zusam-
men mit technischen und pflegewissenschaftlichen Innovationen zu neuen An-
forderungen im Berufsfeld. 9
Der zunehmende Kostendruck und die Finanzierungsproblematik im Ge-
sundheitswesen sowie hieraus resultierende Anstrengungen des Gesetzgebers,
die eskalierenden Kosten mittels Budgetierung sowie betriebswirtschaftlicher
Anforderungen an die Leistungserbringer zu begrenzen, haben u.a. zur Folge,
dass die Leistungsfahigkeit der Versorgungseinrichtungen und die Versorgung
von Patienten mit qualitativ hochwertiger Medizin und Pflege heute unter der
Bedingung der gleichzeitigen Sicherstellung der okonomischen Effizienz ge-
det, die sich zumeist auf die in den 1990er Jahren eingeleitete Akademisierung
beziehen?O Die Zuordnung der Pflegeberufe zu den Professionen ist aber nach
wie vor umstritten. Gemessen an den Kriterien und Merkmalen der klassischen
Professionen - als Paradebeispiel eines voll professionalisierten Berufes gilt der
Arztberuf - wurde die Pflege bis zum Beginn der 1990er Jahre als ,Semiprofes-
sion' bezeichnet. 21 Bis heute halten sich analoge Einschlitzungen?2 Die als Re-
aktion auf die oben genannten Veranderungen und Herausforderungen in Gang
gekommenen neueren Entwicklungen, die von der Pflege selbst als Fortschritt
auf dem Weg zur Profession gedeutet werden, legen es nahe, die Frage der Pro-
fessionalisierung neu aufzuwerfen. Zuvor ist jedoch zu klaren, was Profession
und Professionalisierung meint.
51 Vgl. Abbott (1988), 16f. und darauf Bezug nehmend Rabe-K1eberg (1993), 91ff; Rabe-K1eberg
(1996), 286ff; Rabe-K1eberg (1997); siehe auch Mertenl01k (1996), 574ff.
52 Vgl. NealiMorgan (2000).
Die ,Pflege' auf dem Weg zur Profession? 225
plarisch erprobt werden. 80 Kritisiert wird zudem die in vielerlei Hinsicht unzeit-
gemaBe Trennung von gesundheits- und sozialpflegerischen Berufsausbildun-
gen. 81 Auch eine Modemisierung der Ausbildungsinhalte wird angemahnt. 82
Die Diskussion urn die Modemisierung und zukunftsfahige Gestaltung der
Pflegeberufe hat den Gesetzgeber inzwischen zu einer Novellierung des Kran-
kenpflegegesetzes veranlasst. Das neue Krankenpflegegesetz, das am 1. Januar
2004 in Kraft getreten ist, zielt darauf ab, sowohl die Qualitat der Ausbildung zu
verbessem als auch die Attraktivitat der Pflegeberufe zu erhohen. Durch das
neue Gesetz wird der Krankenpflege u.a. ein "eigenverantwortlicher" Aufga-
benbereich und damit mehr Selbstandigkeit zuerkannt. Zudem bleibt Pflege
nicht mehr nur auf Kuration beschrankt. Neben traditionell kurativen Aufgaben
umfasst Krankenpflege fortan auch ,praventive, rehabilitative und palliative'
MaBnahmen. Lehrkrafte und die Schulleitungen der Krankenpflegeschulen
benotigen zukiinftig einen Hochschulabschluss. Dadurch lassen sich auch die an
den Hochschulen vermittelten Kenntnisse der Pflegewissenschaft kiinftig besser
in die Ausbildung einbringen. Entgegen den Forderungen einzelner Kranken-
pflegeverbande enthalten die Aufgabenbeschreibungen jedoch weiterhin keine
Definition von ,Vorbehaltsaufgaben' fur die beruflich verfasste Pflege. Staatlich
geschiitzt sind nach wie vor ausschlieBlich die Berufsbezeichnungen und nicht
die Ausiibung krankenpflegerischer Tatigkeiten. Damit hat die Pflege zwar
einen Schritt in Richtung auf mehr Selbstandigkeit vollzogen (man konnte dies
auch als ein Schritt ,nachholender Modemisierung' bezeichnen), den entschei-
denden Schritt in Richtung Autonomie, das angestrebte Tatigkeitsmonopol (der
Pflege vorbehaltene Aufgaben), hat sie jedoch nicht erreicht.
Trotz der aufgefuhrten Defizite und Reformbedarfe bleibt festzuhalten,
dass sich die Ausbildungsprofile der Krankenpflegeberufe im Laufe des vergan-
genen Jahrhunderts von kaum qualifizierten Arbeitspositionen zu Berufen mit
iiberwiegend dreijahriger Ausbildung auf der Grundlage gesetzlicher Regelun-
gen entwickelt haben. In dieser Hinsicht kann, folgt man dem Berufssoziologen
Hesse, der zwischen "Berufskonstruktion" und "Professionalisierung" differen-
ziert83 , oder dem Berufssoziologen Hartmann, der die Berufsentwicklung als
eine aufsteigende Rangfolge von Arbeit iiber Beruf zur Profession mittels der
Prozesse "Verberuflichung" und "Professionalisierung" konstruiert84 , von einer
"Verberuflichung" der Krankenpflege gesprochen werden (in Abgrenzung zur
"Laien-Pflege" ware es zutreffender von der "beruflichen Pflege" anstatt von
85 Vgl. z.B. Brater (1998); KuhlmeylWinter (2000); SVR (2001); Stemmer (2003); Krampe (2003).
86 Vgl. Wissenschaftsrat (1973).
87 Vgl. Kalble (2002).
88 Bollinger/Grewe (2002).
89 Schaeffer (1994); Moers (2002).
90 Wissenschaftsrat (1991).
91 SVR (1991).
92 Robert Bosch Stiftung (1992).
Die ,Pflege' aufdem Weg zur Profession? 231
mie und des Selbstbestimmungsrechts wahrgenommen und damit als ein Profes-
sionalisierungszugewinn interpretiert, der - so die Hoffnung - einen Professio-
nalisierungsschub im Berufsfeld bedingen kann. 102
5. Fazit
Die Ptlege hat in den letzten lahren zweifellos Professionalisierungsfortschritte
erzielt. Sie betreffen allerdings nicht die Ptlege als Ganze, insbesondere nicht
die personenbezogene Ptlege. Wesentliche Erfolge sind die Akademisierung
(von Teilgebieten) der Ptlege (Ptlegemanagement und -padagogik), der (noch
begrenzte) Aufbau von Ptlegewissenschaft, der Aufbau von Ptlegeforschungsin-
stituten sowie die aktuelle Etablierung von Forschungsverbunden, die zum Aus-
bau der Forschungsstrukturen beitragen sollen. Professionalisierungswille, die
Akademisierung der Ptlegelehrer- und Ptlegemanagementausbildung sowie der
beginnende Verwissenschaftlichungsprozess alleine werden aber nicht ausreichen,
urn die Ptlege als neue Profession in den Umverteilungskampfen im Gesund-
heitswesen durchzusetzen und insbesondere gegen das bestehende Machtmono-
pol der etablierten arztlichen Profession zu behaupten, die, jenseits aller Erosi-
onstendenzen, vom Interesse geleitet ist, fur das Feld von Gesundheit und
Krankheit die Zustandigkeit zu bewahren, wie sich beispielsweise an der Durch-
setzung und Etablierung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung
(MDK) als Bedarfsbestimmungs- und Kontrollinstanz der Kostentrager auf dem
Ptlegemarkt zeigt. Und noch immer kann Ptlege nur auf arztliche Anordnung
hin durchgefuhrt werden. Die Ptlege muss sich aber nicht nur gegen die arztli-
che Profession, sondem zunehmend mehr auch gegen andere Berufe behaupten,
die auf unterschiedlichen Ebenen in das Feld der Ptlege drangen (Leitungsfunk-
tionen sind z.B. auch fur betriebswirtschaftlich ausgebildete Krankenhausmana-
ger oder Sozialmanager von Interesse). Zugleich sind auf der Ebene der perso-
nenbezogenen, direkten Ptlege (aufgrund von Rationalisierungszwangen) Ten-
denzen der ,Entberuflichung' festzustellen (Zunahme gering qualifizierter
Ptlegekrafte). Hinzu kommt ein nach wie vor geringes Offentliches Ansehen.
Damit hat die Ptlege in den letzten lahren eine durchaus ambivalente Entwick-
lung genommen.
Insgesamt scheinen die Ptlege und ihre Berufsverbande - trotz der inzwi-
schen auch erreichten Mitwirkung in gesundheitspolitisch relevanten Gremien
(Ptlegeexperten sind heute z.B. in die Arbeit des Sachverstandigenrates fur die
Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen eingebunden) - derzeit nicht in der
Lage und eintlussreich genug, urn berufliche Autonomie und das von ihr ange-
Literatur
Abbott, A. (1988): The System of Professions. An Essay on the Division of
Expert Labor, Chicago, London.
Albert, M. (1998): Krankenptlege auf dem Weg zur Professionalisierung: Eine
qualitative Untersuchung mit Studierenden der berufsintegrierten Studien-
gange "Ptlegedienstleitung/-Ptlegemanagement" und "Ptlegepadagogik"
an der Katholischen Fachhochschule Freiburg, Freiburg (Padagogische
Hochschule Freiburg, Diss.).
Baartmans, P. (2003): Pladoyer fUr die Ptlegeokonomie, in: Managed Care, 6, 8-9.
Bals, T. (1993): Berufsbildung der Gesundheitsfachberufe. Einordnung - Struk-
turwandel - Reformansatze (Hochschule und Berutliche Bildung, Bd. 32,
herausgegeben von Biermann, H.I Greinert, W.-D.I Kipp, M.I Linke, H.I
Wiemann, G.), Alsbach.
Beikirch, E. (1992): Moglichkeiten und Grenzen eines Ptlegereferates. Kran-
kenpflege und Politik, in: Deutsche Krankenptlege-Zeitschrift 5, 330-333.
Beikirch-Korporal, E.lKorporal, 1. (2002): Debatte urn die integrierte Ptlege-
ausbildung. Rahmenbedingungen der Reform von Ptlegeausbildungen in
Deutschland, in: Igl, G.lSchiemann, D.lGerste, B.lKlose, 1. (Hg.): Qualitat
in der Ptlege. Betreuung und Versorgung von ptlegebediirftigen alten
Menschen in der stationaren und ambulanten Altenhilfe, Stuttgart, New
York,97-l16.
Bollinger, H.lGrewe, A. (2002): Die akademisierte Ptlege in Deutschland zu
Beginn des 21. lahrhunderts - Entwicklungsbarrieren und Entwicklungs-
pfade, in: lahrbuch flir Kritische Medizin 37: Qualifizierung und Professi-
onalisierung, Hamburg, 43-59.
Die ,Pflege' auf dem Weg zur Profession? 237
Hesse, H. A. (1972): Berufe im Wandel. Ein Beitrag zur Soziologie des Berufs,
der Berufspolitik und des Berufsrechts (2., tiberarb. Autl.), Stuttgart.
Hurrelmann, K. (2000): Gesundheitssoziologie. Eine Einfiihrung in sozialwis-
senschaftliche Theorien von Krankheitspravention und Gesundheitsfdrde-
rung (4., vollig tiberarb. Autl. v. "Sozialisation und Gesundheit"), Wein-
heim, Munchen.
IgI, G. (unter Mitarbeit von F. Welti) (1998): Offentlich-rechtliche Grundlagen
rur das Berufsfeld Ptlege im Hinblick auf vorbehaltene Aufgabenbereiche
(Gutachten), Gottingen.
Johnson, T. (1972): Professions and Power, London.
Kalble, K. (1997): Grundlagen der Aus- und Weiterbildung von Gesundheitsbe-
rufen in der Bundesrepublik Deutschland, in: Kalble, K.lvon Troschke, J.
(Hg.): Aus- und Weiterbildung in den GesundheitswissenschaftenIPublic
Health (Bd. 8 der Schriftenreihe der "Deutschen Koordinierungsstelle rur
Gesundheitswissenschaften" an der Abteilung rur Medizinische Soziologie
der Universitat Freiburg), Freiburg, 15-35.
Kalble, K. (2001a): 1m Labyrinth gesundheitsbezogener Studiengange, in: Ptle-
ge Aktuell. Fachzeitschrift des Deutschen Berufsverbandes rur Ptlegeberu-
fe 55 (7/8), 394-398.
Kalble, K. (200 1b): Bachelor und Master fUr gesundheitsbezogene Berufe -
Neue Entwicklungen und Akkreditierung, in: Pravention. Zeitschrift fUr
Gesundheitsfdrderung 24 (3), 67-73.
Kalble, K. (2002): Entwicklung der Studiengange im Bereich Gesundheit, in:
Kltische, W. (Hg.): Entwicklung von Studium und Praxis in den Sozial-
und Gesundheitsberufen, Monchengladbach, 119-140.
Kalble, K. (2003): Professionalisierung durch Akademisierung. Hochschulpoli-
tische Bedingungen und neue Entwicklungen im Bereich der (therapeuti-
schen) Gesundheitsfachberufe, in: Nauerth, A.IWalkenhorst, U.lKlemme,
B.: Workshop-Reader. Die Zukunft der therapeutischen Berufe (FH Biele-
feld, Fachbereich Ptlege und Gesundheit), Bielefeld, 28-50.
Kalble, K.lReschauer, G. (2002): Wandel der Berufsbilder und Qualifikations-
anforderungen in den Gesundheitsberufen, in: Forum Public Health 10
(34),2-4.
Kellnhauser, E. (1994): Krankenptlegekammem und Professionalisierung der
Ptlege. Ein intemationaler Vergleich mit Prtifung der Ubertragbarkeit auf
die Bundesrepublik Deutschland, Melsungen.
240 Karl Kalhle
1. Einleitung
Die Umstellung der bislang hauptsachlich auf tagesgleichen Pflegesatzen bas ie-
renden Krankenhausvergiitung auf ein umfassend pauschalisierendes Entgelt-
system (G-DRG) in Deutschland hat mit dem freiwilligen Umstieg erster Klini-
ken zum 1.1.2003 begonnen. Mit Spannung wird in den nachsten Jahren beo-
bachtet werden, inwiefem sich die maBgeblichen Hoffnungen des Gesetzgebers
auf eine verbesserte Leistungstransparenz mit sinnvollerer Ressourcenallokati-
on, Abbau von Uberkapazitaten und eine Stabilisierung der Kosten im Kranken-
hausbereich durch das neue Vergutungssystem realisieren lassen. Schon jetzt ist
jedoch klar, dass die Krankenhaustrager durch die deutlich veranderten okono-
mischen Anreiz- und Sanktionsmechanismen die bestehenden Versorgungs-
strukturen und -prozesse priifen und u.a. von den verantwortlichen Arzten An-
passungen verlangen mussen.
Dieser Beitrag schildert zunachst die aktuelle finanzielle Ausgangssituati-
on in den Krankenhausem und anschlieBend zusammenfassend die zum Ver-
standnis der veranderten Anreiz- und Sanktionsmechanismen notwendigen
Grundziige des neuen Vergutungssystems.
Vor dies em Hintergrund wird der potentielle Einfluss der neuen oko-
nomischen Rahmenbedingungen auf Entscheidungsprozesse des Arztes in der
prastationaren, stationaren und poststationaren Phase der Patientenbehandlung
dargestellt und anhand von Fallbeispielen verdeutlicht.
248 Rainer Kretschmer und Gertrud Nass
maBnahmen sein. Erfolgt jedoch, wie erst im September 2003 vom Europai-
schen Gerichtshof angemahnt, eine Anpassung der arbeitszeitrechtlichen Vor-
schriften in Deutschland an Europaisches Recht, ware laut DKG mit einer zu-
satzlichen finanziellen Belastung der Krankenhauser in Hohe von 1,75
Milliarden Euro, entsprechend 27.000 zusatzlich einzustellenden Arztinnen und
Arzten und 14.000 nicht-arztlichen Beschaftigten, zu rechnen. 2
Absehbar ist daher unzweifelhaft auch eine Leistungseinschrankung in den
Krankenhausem mit dem Ziel der Kostenreduktion pro Behandlungsfall. Das
am haufigsten genannte Beispiel dafUr ist eine weitere, deutliche Verkiirzung
der Verweildauer im Krankenhaus. Von vielen Arzten wird in diesem Zusammen-
hang immer wieder erklart, dass eine Reduktion der Behandlungsdauer im A-
kutkrankenhaus in bestimmten Fallen ohne groBere Risiken moglich ware, wenn
eine adaquate Weiterversorgung im ambulanten Bereich gewahrleistet ware.
Emstzunehmende Ansatze hin zu integrierten Versorgungssystemen, die den
nahtlosen Obergang von ambulanter in die stationare Behandlung und umge-
kehrt ermoglichen sollen, stecken jedoch in Deutschland noch in den Kinder-
schuhen.
Es ist daher absehbar und schon heute im klinischen Alltag erkennbar,
dass mit der angespannten finanziellen Situation neue ethische Fragestellungen
aufgeworfen werden. Ob im Rahmen einer Leistungsreduktion auf Fallebene
oder durch Ausnutzung einzelner Fehlanreize mit finanziellem Vorteil fUr das
eigene Haus, die wiederum das Gesundheitssystem ohne adaquate Gegenleis-
tung belasten: Die medizinischen Entscheidungstrager haben ,Schmerzen'. Bis-
lang noch weitgehend ,untrainiert' miissen Arzte den Spagat zwischen den wirt-
schaftlichen Rahmenbedingungen und individualethischen Entscheidungen be-
reits heute in ihrem klinischen Tagesgeschaft praktizieren.
2 MolitorlWalger (2003), 365: Das hierfiir notwendige amliche Personal kann vom deutschen
Arbeitsmarkt nicht gedeckt werden. Insgesamt klagen viele Krankenhauser in Deutschland, insbe-
sondere in den Neuen Landem, schon heute dariiber, freie Stellen nicht mehr adiiquat besetzen zu
k6nnen.
250 Rainer Kretschmer und Gertrud Nass
in mehrere Schweregrade unterteilt, wobei hier die dokumentierten und fUr den
Krankenhausaufenthalt relevanten Nebendiagnosen (Begleiterkrankungen, Kom-
plikationen, Risikofaktoren, pflegerelevante Probleme) und in EinzeWillen auch
bestimmte Prozeduren den Schweregrad modulieren. FUr die Gruppierung und
darauf aufbauend die Fallabrechnung spielt es keine Rolle, wie viele Fachabtei-
lungen innerhalb eines Krankenhauses an der Behandlung des Patienten beteiligt
sind. In der fUr 2004 erarbeiteten zweiten Version der deutschen DRG-
Klassifikation (G-DRG 2.0) stehen insgesamt 802 Gruppen zur Verfiigung. 3 Fur
diese Gruppen sind in dem offiziellen Fallpauschalenkatalog sog. Bewertungsre-
lationen, die Relativgewichte, definiert. Diese werden mit einem zunachst noch
krankenhausindividuellen, ab 2005 landesweit festgelegten Basisfallwert (,base
rate') multipliziert. Das Ergebnis ist die Einzelfallvergutung, die den Kostentra-
gem in Rechnung gestellt wird.
3 Der Entwurf des neuen Fallpauschalenkataloges 2004 wurde Anfang September 2003 vorgestellt.
Aile spater im Text vorgestellten Fallbeispiele beruhen auf dieser, zum Zeitpunkt der Manuskript-
einreichung noch nicht offIzielien Version. Quelle: InEK, www.g-drg.de.
DRGs im Krankenhausalltag 251
a) =
ErlOs Relativgewicht 2004 X Basisfallwert (hier angenomrnen: 2.600 €)
b) CC: Komplikationen und Begleiterkrankungen ("Complications and Comorbidity")
Der Fallerlos ist jedoch auch im DRG-System nicht vollig unabhiingig von der
Verweildauer (Abbildung 3). Er wird gemindert, wenn die Verweildauer extrem
kurz ist, so dass die im Fallpauschalenkatalog definierte sog. untere Grenzver-
weildauer (uGVD) unterschritten wird. In diesem Fall wird flir jeden Tag unter-
halb der unteren Grenzverweildauer ein tagesgleicher Abschlag yom Relativge-
wicht abgezogen. Ein Sonderfall dieser Abschlagsregelung tritt unter Umstiin-
den bei Fallen auf, in denen mehrere Krankenhauser (z.B. Krankenhaus A
verlegt in Krankenhaus B) an der Behandlung beteiligt sind. Wenn der Patient
die im Fallpauschalenkatalog ausgewiesene mitt/ere Verweildauer im Kranken-
haus A nicht erreicht, mindert ein tagesgleicher Verlegungsabschlag auf das
Relativgewicht den Erlos flir das Krankenhaus A flir jeden Tag unterhalb der
mittleren Verweildauer. 5
Umgekehrt verhalt es sich bei ,Langliegem': FUr diese Falle ist im Fall-
pauschalenkatalog pro DRG eine sog. obere Grenzverweildauer (oGVD) defi-
niert. Muss der Patient noch iiber die oGVD hinaus im Krankenhaus behandelt
werden, so wird flir jeden zusatzlichen Tag ein tagesgleicher Zuschlag auf das
Relativgewicht berechnet.
Wahrend es in vielen Landem mit DRG-basierter Krankenhausvergiitung
in bestimmten Fallen Ausnahmen von der Abrechnung mit Fallpauschalen und
4 Aile Beispieirechnungen basieren auf einem beispielhaften Basisfallwert von 2.600 Euro.
5 Die Krankenhausfallpauschalenverordnungen (KFPV) fur die Jahre 2003 und 2004 regeln, dass
jedes an der Behandlung eines Patienten beteiligte Krankenhaus eine eigene DRG-basierte Rech-
nung stellt.
252 Rainer Kretschmer und Gertrud Nass
4.000
~ 3.000
!II
:0
;fj 2.000
Erliis bei Verlegungsfallen
1.000
3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25
Verweildauer (d)
H07B Cholezystektomie ohne aul1erst schwere CC
Relativgewicht (bei Hauptabteilung): 1,451 mittlere VWD: 10,7
6 Leider ist die geforderte sachgerechte und den Deutschen Kodierrichtlinien entsprechende Darstel-
lung des Falles in Fonn von Diagnose- und Prozedurenschliisseln eine sehr komplexe Aufgabe.
Diese kann allenfalls teilweise an derzeit aber kaum verfiigbare, nicht-iirztliche Kodierexperten de-
legiert werden, da praktisch nur der unmittelbar behandelnde Arzt das niitige Wissen iiber den Pati-
enten hat, urn den entsprechenden Fall korrekt abbilden zu kiinnen. Durchlauft der Patient mehrere
Fachabteilungen und ggf Intensivstationen, kann selbst dies beim entlassenden Arzt nicht ohne
weiteres vorausgesetzt werden. Hinzu kommt, dass die Arzte im Rahmen der DRG-Einfiihrung den
Umgang mit den Kodierrichtlinien und den umfangreichen KlassifIkationskatalogen erst miihsam
und z.T. widerwillig erlemen miissen. So kommt es haufIg im Rahmen der zeitraubenden Kodie-
rung zu Verschliisse\ungs- und damit ggf. Abrechnungsfehlem. Insgesamt nimmt durch die unab-
dingbare Beteiligung der Arne an der Fallverschliisselung deren Zeitaufwand fur administrative
Zwecke zu Ungunsten der direkten Patientenbehandlung nochmals weiter zu. Ein weitverbreiteter
Unmut dariiber unter den Krankenhausiirzten ist uniiberseh- und nachvollziehbar.
7 Udall (1984), 601.
254 Rainer Kretschmer und Gertrud Nass
Generell gehen unter DRG-Bedingungen eine Vielzahl von Risiken, die fiiiher
maBgeblich von den Kostentragem getragen werden mussten, auf die Kranken-
hauser iiber. Dazu gehOren:
• Medizinische Risiken
• Deckt der Fallerlos den Ressourceneinsatz?
• Auch bei prolongiertem VeriauflKomplikationen?
• Patientenabhangige Risiken
• Individuelle Risikofaktoren
• Compliance
• Wirtschaftliche Risiken
• Erlauben Hausstrukturen und -prozesse effizientes Arbeiten?
Arztliche Entscheidungen finden naturgemaB in einem Spannungsfeld unter-
schiedlicher Interessen statt (Abbildung 4). Unter den veranderten okonomi-
schen Bedingungen sind die Arzte nicht mehr nur medizinische, sondem nun
auch wirtschaftliche Risikomanager.
Mit einem prospektiven Vergiitungssystem kann in der Regel bereits vor
der Aufnahme eines Patienten ins Krankenhaus die potentielle Fallvergiitung
ermittelt werden. Kennt der Entscheidungstrager die mit der Behandlung ver-
bundenen, potentiellen Kosten oder kann er sie realistisch abschatzen, so wird
eine Kosten-Erlos-Betrachtung auf Fallebene moglich. 8 Das betriebswirtschaft-
liche Risiko ist umso kleiner, je wahrscheinlicher es ist, dass die durchschnittli-
chen Erlose eines Behandlungsfalles die durchschnittlichen Behandlungskosten
iibersteigen.
Eine solche Risikobetrachtung findet bewusst oder unbewusst Eingang in
die arztliche Entscheidungsfindung, die hier in drei groBen Blocken we iter diffe-
renziert betrachtet werden soli.
Entlassung u.
Stationar
Poststationar
9 Leider werden bei den Bemiihungen urn eine Kostenreduktion im Krankenhaus auch immer wieder
,unerwiinschte Nebenwirkungen' bekannt. So wurden z.B. im Bemiihen urn die Reduktion der
Kosten im Bereich medizinischer Sachbedarf die Materialkosten fur eine Kurzinfusion als Triiger-
losung fur ein langsam intravenos zu verabreichendes Medikarnent eingespart, indem die Ante an-
gehalten wurden, das Medikament langsam ,aus der Hand' zu spritzen. Damit sind sie u. U. fur 10-
20 min. am Patientenbett gebunden. Das Beispiel zeigt, dass arztliche Arbeitszeit - sofern sie nicht
in einer Statistik auftaucht - von einzelnen Entscheidungstriigern offenbar immer noch als nahezu
unbegrenzt verfiigbar erachtet wird.
10 Haufig wird in diesem Zusammenhang iibersehen, dass auch in nicht-schweregrad-differenzierten
Z-DRGs bei der Errechnung der Relativgewichte eine Mischkalkulation aus den Behandlungskos-
ten analog der statistischen Verteilung der Behandlungsfalle iiber die Schweregradgruppen durch-
gefiihrt wird. Das Relativgewicht fur diese Gruppe bildet also nicht einen sonst gesunden Patienten,
sondern beziiglich der Begleiterkrankungen und Komplikationen durchschnittlich kranken Patien-
ten abo
258 Rainer Kretschmer und Gertrud Nass
Auch unter dem bisherigen System der tagesgleichen Pflegesatze waren die hier
zur Disposition gestellten Zusatzleistungen nicht separat vergiitet worden. Eine
gewisse Kompensation ware aber durch die zur Abkllirung verlangerte Verweil-
dauer im Krankenhaus erzielt worden. Zusatzlich konnten diese Zusatzkosten
bei der Errechnung und Neuverhandlung des Abteilungspflegesatzes beriick-
sichtigt werden. 1m Fallbeispiel ist jedoch klar, dass es fUr das Krankenhaus
finanziell gunstiger ware, den Fall zu ,splitten', also eine Fallpauschale fUr die
geplante Schulteroperation und im Rahmen eines separaten Krankenhausaufent-
haltes zur Abklarung des Lungenbefundes eine zweite Pauschale abzurechnen. 11
Ein solches Vorgehen ware sicherlich im Einzelfall vertretbar, aber nicht gene-
rell medizinisch und auch fUr den Patienten sinnvoll und akzeptabel.
Ein vollstandig pauschalisierendes Entgeltsystem konnte sich weiterhin als
eine wesentliche Innovationsbremse erweisen, da neue Verfahren hliufig zumin-
dest anfangs mit einem hoheren Aufwand bzw. Kosten verbunden sind, welche
zumindest im Einftihrungsstadium noch nicht bei der Bewertung der Relativge-
wichte beriicksichtigt sein werden. Inwiefem sich diese BefUrchtungen bewahr-
heiten, muss eben so abgewartet werden wie die Reaktionen der PatientenNer-
sicherten. Da einige Patienten eine ausgepragte ,Vollkaskomentalitat' an den
Tag legen, sind auch hier Konflikte vorhersehbar.
Aile bisher genannten Aspekte zielen auf eine Kostenreduktion im Krank-
enhaus. Ein ebenso wichtiger Aspekt im DRG-System durfte aber auch die
Erlossicherung sein. War in der Vergangenheit eine korrekte Fallabrechnung
weitgehend von Mitarbeitem der Verwaltung allein sicherzustellen, ist unter
DRG-Bedingungen das intensive Mitwirken der behandelnden Arzte unver-
zichtbar. Letztlich werden sich Krankenhaustrager und leitende Arzte der Abtei-
lungen entscheiden mussen, welche Anteile der ohnehin knappen arztlichen
Ressourcen in die eigentliche Patientenversorgung und welche in die u.U. sehr
komplexe Verschliisselung zur sachgerechten Abrechnung der Behandlungsfalle
flieBen sollen. Die Stimmung unter den Krankenhausarzten ist bereits entspre-
chend gereizt, weil neben der kontinuierlichen Zunahme der Dokumentations-
pflichten, z.B. fUr exteme Qualitatssicherungsverfahren, nun auch die DRG-
gerechte Dokumentation und Auseinandersetzungen mit den Kostentragem bzw.
dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen immer groBere Anteile der arztli-
chen Arbeitszeit beanspruchen.
11 Sofern rnoglich, ware natiirlich auch eine arnbulante Abklarung durch niedergelassene Arzte oder
eine Krankenhausambulanz mit entsprechender Vergtitung aus dem KV -Budget denkbar.
DRGs im Krankenhausalltag 259
12 Beispiele dafur geben die so genannten ,Clinical Pathways' lKlinische Behandlungspfade. Dies sind
optimierte Behandlungsablaufe fur meist gut standardisierbare Eingriffe oder Behandlungsverfah-
reno Verweildauerbeispiele aus den USA: Vier Tage Akutkrankenhaus fur einen Hiiftgelenksersatz
von Aufuahme bis Entiassung, Fiinf Tage postoperativer Aufenthalt bei Operationen am offenen
Herzen.
260 Rainer Kretschmer und Gertrud Nass
13 1m Fall einer kurz nach der Entlassung auftretenden Verschlechterung der Situation, die zur Wie-
deraufuahme zwingt, muss das Krankenhaus die Behandlung in der Regel zunachst ohne eine zu-
satzliche Vergiitung weiterfiihren. Erst wenn die Gesamtverweildauer beider Aufenthalte die obere
Grenzverweildauer iiberschreitet, konnen wieder tagesgleiche Zuschlage berechnet werden.
DRGs im Krankenhausalltag 261
mer 2003. Es sieht u.a. auch eine Ausnahmeregelung vor, die es Eimichtungen,
die auBergewohnliche Probleme unter DRG-Bedingungen nachweisen konnen,
ermoglichen solI, bis Ende 2006 noch auBerhalb des DRG-Systems abzurech-
nen.
In der Begriindung zum FalIpauschalenanderungsgesetz 2003 (FPAndG)14
heiBt es u.a.:
,,[ ... J Es zeigt sich zunehmend, dass die von den Selbstverwaltungspartnem als Aus-
gangsbasis fUr die DRG-EinfUhrung ausgewahlte australische DRG-Klassifikation in
einer Reihe von Leistungsbereichen noch an die speziellen Versorgungsstrukturcn und
Behandlungsweisen in der Bundesrepublik Deutschland angepasst werden muss. Dies
ist insbesondere fUr die Bereiche Dermatologie, Epilepsie, Friihrehabilitation, Geriat-
rie, HIV, Padiatrie, Multiple Sklerose, Rheuma und Unfallchirurgie und fUr die Be-
handlung von schwerstbehinderten Menschen zu priifen. Soweit die DRG-
Fallpauschalen im Rahmen der jiihrlichen Weiterentwicklung des Fallpauschalen-
Katalogs besondere Versorgungsstrukturen noch nicht ausreichend beriicksichtigen
und deshalb eine Beeintrachtigung der Versorgung der Patienten zu befUrchten ist,
miissen Leistungsbereiche oder auch spezialisierte Einrichtungen kurzfristig aus dem
Fallpauschalensystem ausgeklammert werden konnen. [ .. ,J"
Folgt man der parlamentarischen Debatte iiber die EinfUhrung und Pflege
der G-DRGs, so kann zumindest festgestelIt werden, dass bei den Gesundheits-
experten in Bundestag und Bundesrat nicht nur die Chancen, sondem auch die
Risiken fUr die Patientenversorgung bekannt sind. Man spricht im Zusammen-
hang mit der VergiitungsumstelIung von einem ,lemenden System' und kiindigt
schon jetzt an, dass mit wachsender Erfahrung mit den G-DRGs vermutlich
weitere Adjustierungen notwendig werden. Am Ziel, einen moglichst hohen
Prozentsatz der BehandlungsfalIe in deutschen Krankenhausem pauschal zu
vergiiten, wird jedoch parteiiibergreifend festgehalten.
6. Zusammenfassung
Die arztliche Entscheidungsfindung ist nicht erst mit Einfiihrung der DRGs in
den Krankenhausem in ein Spannungsfeld zwischen den Interessen der Patien-
ten, den Interessen der arztlichen Berufsgruppe selbst und denen der Kranken-
haustrager, der Kostentrager und der GeselIschaft geraten. Auch im alten Ab-
rechnungssystem gab es Ameizmechanismen, die nicht nur in EinzeWillen zu
arztlichen Entscheidungen fUhrten, die dem Gesundheitssystem wertvolIe Res-
sourcen entzogen, ohne einen anerkannten Nutzen zu produzieren, und damit
moralisch fragwiirdig erscheinen. Beispiele dafiir sind Patienten, die langer als
notig im Krankenhaus behandelt wurden, Sterbende, denen eine ,high-tech'
Literatur
Blum, K; Muller, U. (2003): Dokumentationsaufwand im Arztlichen Dienst der
Krankenhauser - Reprasentativerhebung des Deutschen Krankenhausinsti-
tuts, in: Das Krankenhaus 7/2003,544-548.
Molitor, M./Walger, M. (2003): Bereitschaftsdienst und Arbeitszeit: Der aktuel-
Ie Stand der rechtlichen und politischen Diskussion, in: Das Krankenhaus
5/2003, 363-366.
Schmidt, M.lFlottmann, C. (2003): BSSichG - BAT-Scheren-Sicherungs-Gesetz,
in: Das Krankenhaus 112003, 13-16.
Udall, K. S. (1984): Cost Efficiency: A New Dimension of Emphasis for Family
Practice, in: Journal of Family Practice, 19(5),601-603.
1m Spagat zwischen theologischem Anspruch und
okonomischen Zwangen.
Die ,Dienstgemeinschaft' und der arbeitsrechtliche Sonderweg
kirchlicher Krankenhauser vor der Bewahrungsprobe
Traugott Jiihnichen
1. Einieitung
Wie auf aIle Einrichtungen des Sozial- und Gesundheitssektors ist auch auf die
Diakonie und speziell auf Krankenhiiuser in kirchlicher Tragerschaft 1 der durch
politische Vorgaben erzeugte okonomische Veranderungsdruck seit dem Beginn
der 1990er Jahre in erheblicher Weise gewachsen. Auf den Einbau marktwirt-
schaftlicher Elemente im Gesundheitsbereich sowie die schrittweise Durchset-
zung eines Fallpauschalensystems an Stelle des Kostendeckungsprinzips haben
kirchliche Krankenhauser mit der Einfiihrung neuer Managementstrukturen, vor
allem mit Controlling- und Kostenrechnungssystemen sowie mit einer Schiir-
fung des christlichen Profils geantwortet. Allerdings werden diese ,neuen Steue-
rungsinstrumente' auf der Grundlage betriebswirtschaftlicher Modelle sehr
haufig als Ausdruck einer zunehmenden , Okonomisierung , des Sozialen be-
klagt2 , die von vielen Mitarbeitenden in einem Widerspruch zum Selbstver-
standnis gerade des diakonischen Profils erlebt werden.
Von 2240 Krankenhiiusem in Deutschland am 31.7.2003 sind 733 (32,7%) in kirchlicher Triigef-
schaft, davon 463 (20,7%) katholische und 270 (12%) evangelische Hauser. Die kirchlichen Kran-
kenhauser sind nach def Anzahl der Vol1zeitbeschaftigten der bedeutendste Bereich def Sozial- und
Gesundheitseinrichtungen von Caritas bzw. Diakonie. Wiihrend im Bereich def Caritas ca. 40% def
Vol1zeitbeschiiftigten in einem allgemeinen Krankenhaus arbeiten, sind es bei der evangelischen
Diakonie rund 24%.
2 V gl. u.a. HUbner (2002); FleBa et. al. (200 I).
266 Traugott Jiihnichen
3 So der Beschluss 27.2. der Landessynode dcr Evangelischen Kirche im Rheinland yom Januar
2002.
1m Spagat zwischen theologischem Anspruch und 6konomischen Zwiingen 267
ckungsprinzip das tragende Element der Finanzierung gewesen ist, wobei die
notwendigen, wesentlich vom benotigten Personal her aufgeschliisselten Kos-
ten erstattet wurden, kommen seither durch die Einflihrung von Budgets und
Fallpauschalen prospektive Finanzierungsinstrumente zum Tragen. Damit
wird das wirtschaftliche Risiko in starkerer Weise auf die Leistungsanbieter
ubertragen, unter denen sich auf diese Weise ein starkerer Wettbewerb entfal-
tet.
Dementsprechend sehen sich die Krankenhauser dazu gezwungen, ihren
Ressourceneinsatz zu verringem, was angesichts von ca. zwei Dritteln der anfal-
lenden Kosten beim Personal die Personalausgaben stark unter Druck setzt. In
Verbindung mit der Implementierung betriebswirtschaftlicher Steuerungsin-
strumente hat dies vielerorts dazu geflihrt, dass nicht quantifizierbare und nicht
standardisierbare Leistungen, wie personliche Kommunikation und Zuwendung,
tendenziell abgewertet worden sind.
Diese Okonomisierung trifft die kirchlichen Krankenhauser als eine
neue Herausforderung, nachdem sie in den 1970er und 1980er Jahren die
Aufgaben einer zunehmenden Technisierung der Leistungserstellung sowie
einer Professionalisierung und auch zunehmenden Entkirchlichung ihrer
Mitarbeitenden4 zu bewaltigen hatten. Wahrend bis in die 1950er Jahre ein
GroBteil der Mitarbeitenden Diakonissen bzw. Ordensschwestem sowie
kirchlich engagierte Ante gewesen sind, ist der Anteil von Diakonissen und
Ordensschwestem kaum noch erwahnenswert, die kirchlichen Bindungen der
iibrigen Mitarbeitenden haben signifikant nachgelassen. Auch in den kirchli-
chen Krankenhausem dominieren privatrechtliche Arbeitsverhaltnisse, die
meisten Menschen sehen ihre Arbeit in diesen Einrichtungen in erster Linie
als Erwerbsarbeit an.
Die angesichts dieser organisationsintemen Entwicklungen drohenden
Profilkrisen haben kirchliche Krankenhiiuser fruh gesehen, und seit Ende der
1980er Jahre lasst sich beobachten, dass durch umfangreiche Leitbildprozesse in
vielen Einrichtungen das eigene Selbstverstandnis pointiert zum Ausdruck ge-
bracht worden ist. Diese Leitbildentwicklungen haben sich zeitlich zum Teil
iiberschnitten mit den gesetzlichen Vorgaben zur Qualitatssicherung im Sozial-
gesetzbuch V. Urn das Ziel der Qualitatssicherung angemessen erflillen zu kon-
nen, arbeiten seit 1997 die Bundesarztekammer, die Spitzenverbande der Ge-
setzlichen Krankenkassen, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und der Deut-
sche Pflegerat zusammen, urn einheitliche medizinische und pflegerische
Qualitatskriterien flir den Krankenhausbereich durch die Kooperation flir Trans-
5 Auch fur andere Bereiche des Sozialen sind entsprechende Qualitiitskriterien erarbeitet worden, so
das leitzielorientierte Qualitiitskonzept in der Sozialpsychiatrie (PPQ - Pro Psychiatrie Qualitiit)
oder das Diakonie Siegel Ptlege. Den Rahmen fur diese Qualitiitsnormierungen liefem unterschied-
liche Qualitiitssicherungs- und Qualitiitsmanagementsysteme, die sich an intemationalen Normie-
rungsstandards (ISO) orientieren und davon ausgehend die jeweiligen Besonderheiten der sozialen
Dienste beschreiben. Vgl. Bohlander/Buscher (2003).
6 "Die Evangelische Kirche in Deutschland und die Gliedkirchen sind gerufen, Christi Liebe in Wort
und Tat zu verkiinden. Diese Liebe verptlichtet aile Glieder der Kirche zum Dienst und gewinnt in
besonderer Weise Gestalt im Diakonat der Kirche; demgemal3 sind die diakonisch-missionarischen
Werke Wesens- und Lebensaul3erung der Kirche." Art. 15,1 der Grundordnung der EKD yom 13.7.
1948.
7 Zu diesem Zweck wurde 1998 die Zertifizierungsgesellschaft proCum Cert GmbH (PCC) gegriin-
det, die 2000 einen ersten Entwurf fUr ein Qualitiits-Handbuch vorlegte. Dieses Handbuch be-
schreibt die komplexen Dienstleistungen eines Krankenhauses, umtasst die gegenwartig 69 Quali-
tiitskriterien der KTQ, die grundsatzlich fUr aile Krankenhauser geiten, und hat dariiber hinaus z.Z.
33 spezifische kirchliche Kriterien formuliert.
1m Spagat zwischen theologischem Anspruch und okonomischen Zwiingen 269
8 Seit dem Zusammenschluss von Innerer Mission und Evangelischem Hilfswerk ist die Bezeich-
nung ,Diakonisches Werk' ublich. Der Prozess des Zusammenschlusses ist erst 1975 mit der Bil-
dung des ,Diakonischen Werkes der EKD e.V.' rechtJich zum Abschluss gekommen. Mit der Wahl
der Rechtsfonn des e.Y. hat sich gegen manche Verkirchlichungstendenzen nach 1945 das Ver-
bandsprinzip durchgesetzt, gleichzeitig partizipiert das DW am verfassungsrechtJich eingeraumten
Selbstbestimmungsrecht der Kirchen.
9 Vgl. exemplarisch die Bibel: Lukas 22,26.
10 Vgl. Barth (1948), 955: "Dienst hei/3t: tiitige Unterordnung, und als Dienst der Gemeinde: tiitige
Unterordnung unter Gatt, von dem sie herkommt, damit aber auch unter die Menschen, an die sie
sich wendet, denen sie ja dienen soli, indem sie Gatt dient."
11 Schibilsky (1999), Sp. 799.
1m Spagat zwischen theologischem Anspruch und okonomischen Zwiingen 271
In diesem Sinn verstehen sich die evangelische Diakonie und damit auch
Krankenhauser in evangelischer Tragerschaft als "eine Dienstgemeinschaft von
Mannem und Frauen im Haupt- und Ehrenamt.,,12 Die verschiedenen Berufsbil-
der und kirchlichen Amter begrunden nach diesem Verstandnis keine be sonde-
ren Herrschaftsverhiiltnisse, sondem sollen allein dem kirchlichen Auftrag die-
nen. 13 In dieser Sichtweise besteht in den kirchlichen Arbeitsbeziehungen kein
Interessengegensatz zwischen Dienstgebem und Arbeitnehmem, sondem aIle
Beteiligten sind gemeinsam fur den kirchlichen Dienstauftrag verantwortlich.
Ais Konsequenz hat man die Ubertragung von Modellen aus dem er-
werbswirtschaftlichen Bereich, insbesondere das Instrument des Tarifvertrags-
wesens abgelehnt, da diese Regelungen - so das mehrheitliche Selbstverstiindnis
in Kirche und Diakonie - den Besonderheiten des kirchlichen Dienstes nicht
gerecht werden. Das Tarifvertragswesen beruht auf dem Vertragsmodell, nach
dem sich unterschiedliche Akteure mit unterschiedlichen Interessen einigen oder
auch auf Grund bestimmter Regelungen die Einigung aufkiindigen und be-
stimmte Druckmittel flir den Abschluss eines neuen Vertrages einsetzen konnen.
Allerdings darf nach dem Modell der , Dienstgemeinschaft' weder die Kirche
aus Verrnogens- oder Finanzierungsinteressen Druck auf ihre Mitarbeitenden
bis hin zur Aussperrung ausiiben noch diirfen diese mit einem Streik ihren
Dienst am Nachsten aussetzen. Der so skizzierte gemeinsame Dienst bedarf in
dieser Sicht einer entsprechend anderen Form der Ausgestaltung, die kooperati-
ve, auf Konsens angelegte Rechtsetzungsstrukturen erfordert. Von allen Mitar-
beitenden in Kirchen und Diakonie wird dementsprechend erwartet, dass sie
sich mit ihrer Person engagiert in den Dienst einbringen und die Besonderheiten
des kirchlichen Arbeitsfeldes anerkennen.
Bevor im Folgenden auf die aktuellen arbeitsrechtlichen Herausforderun-
gen dieses Modells eingegangen werden solI, ist zunachst nach der empirisch zu
belegenden Praxisrelevanz dieses norrnativen Leitbildes zu fragen.
12 Diakonisches Werk der EKD (1997), Leitlinie 5. Die Problematik dieses klassischen Dienstver-
stiindnisses hat immer wieder Ulrich Bach herausgestellt, indem er die potenzielle Fehlhaltung dar-
legt, dass zwischen Dienenden und Bedienten faktisch eine Distanz aufgebaut wird und sich letzt-
lich Gesunde und Starke einerseits und Bediirfuge andererseits gegeniiberstehen. V gl. Bach,
(1986). Kritisch zum klassischen Dienstverstiindnis u.a. Weber (200 1), 31-79.
13 Vgl. die vierte These der Banner Theologischen Erklarung von 1934: "Die verschiedenen Amter in
der Kirche begriinden keine Herrschaft der einen iiber die anderen, sondem die Ausiibung des der
ganzen Gemeinde anvertrauten und befohlenen Dienstes."
272 Traugott Jiihnichen
tigen Mitteln - vor aHem Kranken- und Pflegekassen - finanziert wird. Je nach
Refinanzierung konnen demnach andere arbeitsrechtliche Rahmenregelungen
greifen, wobei jedoch die Arbeitsrechtliche Kommission als Ganze stets Ein-
fluss auf die Rahmenbedingungen behiilt. Mit dieser Losung will man den un-
terschiedlichen Ausgangssituationen und den z.T. divergierenden Positionen in
der arbeitsrechtlichen Kommission auf der Dienstgeber-Seite Rechnung tragen.
Gegen diesen Beschluss haben Mitarbeitervertreter eingewandt, dass
durch diese Tendenz zur Untergliederung der Arbeitsfelder in zwei Bereiche
das Leitbild der ,Dienstgemeinschaft' faktisch verabschiedet wiirde. Das Zwei-
Fachgruppen-System, das zwar unter dem Dach einer einheitlichen arbeitsrecht-
lichen Kommission verbleibt, konnte dennoch nach und nach zwei unterschied-
liche Gruppen von Mitarbeitenden in Kirche und Diakonie schaffen, was sich
nicht yom Gedanken der Dienstgemeinschaft, sondem aHein von der Finanzie-
rungsart her ergeben wiirde. Auch wenn nach den bisherigen Erfahrungen von
einer solchen Tendenz gegenwiirtig nicht die Rede sein kann, wiirde eine solche
Entwicklung sowohl im Innen- wie auch im AuBenverhiiltnis der Wahmehrnung
von Kirche und Diakonie als Arbeitgeberinnen kaum zu vermitteln sein. Der
kirchliche Anspruch eigenstandiger Sozial- und Gestaltungsformen in den
Arbeitsbeziehungen lieBe sich dann nur noch schwer begriinden.
Die Schwierigkeiten der gegenwiirtigen Arbeitsrechtsregelungspraxis ma-
chen dariiber hinaus auf eine weitere Problematik aufmerksam. Es wird offen-
kundig immer komplizierter, angemessene Arbeitsrechts-Regelungen rur den
diakonischen Bereich zu erarbeiten. Von den Vertretem in den entsprechenden
Kommissionen wird vermehrt juristische, 6konomische und nicht zuletzt kir-
chenpolitische Kompetenz gefordert. Das ohnehin bestehende Ungleichgewicht
zwischen der Dienstgeber- und der Arbeitnehmer-Seite verschiebt sich: Wah-
rend die Dienstgeber-Vertreter auf Fachabteilungen und Kirchenjuristen zu-
riickgreifen konnen und sich zudem als Dienstgeberverband organisiert haben,
sind die Ausstattung und die M6glichkeiten der Informationsbeschaffung und
der Rechtsberatung der Arbeitnehmer-Seite ungleich geringer. Die sachlichen
Herausforderungen rur die zukiinftige Gestaltung des kirchlichen Arbeitsrechts
sind - so die gegenwartige Auffassung im Verband kirchlicher Mitarbeiterinnen
und Mitarbeiter (VKM) - kaum noch verantwortlich wahrzunehmen. Die in dem
Leitbild der ,Dienstgemeinschaft' gewollte konsensorientierte Suche nach part-
nerschaftlichen Losungen wird dadurch faktisch ausgeh6hlt. Angesichts dieser
Situation ist in verschiedenen Bereichen die Diskussion urn eine Veranderung
der Arbeitsrechtsregelungspraxis im diakonischen Bereich in Gang gekommen.
1m Spagat zwischen theologischem Anspruch und okonomischen Zwiingen 277
bien, der an die Entscheidungen der Synode gebunden ist, gesetzt. 1m Fall des
Scheitems der Verhandlungen kommt es zu einer verbindlichen Schlichtung,
wobei die paritatisch besetzte Schlichtungsstelle mit einem neutralen Vorsitzen-
den, wie in einer Vereinbarung von den kirchlichen und diakonischen Dienstge-
bern mit den Gewerkschaften festgelegt, in einem zweistufigen Verfahren
schlieBlich mit einer Zwei-Drittel-Mehrheit verbindlich entscheidet. Durch einen
besonderen Vertrag, der nur unter Beachtung einer fiinfjahrigen Kiindigungsfrist
aufzukiindigen ist, verzichten beide Seiten auf ArbeitskampfmaBnahmen und
vereinbaren eine strikte Friedenspflicht. Auf diese Weise schlieBen die Gewerk-
schaften ihr Streikrecht nicht prinzipiell, sondem zeitlich befristet aus, was
ihrem Selbstverstandnis entspricht.
Aus der Sicht der meisten Landeskirchen ist an dieser Regelung, obgleich
mit dem Schlichtungssystem wesentliche Elemente des Dritten Weges aufge-
nommen sind, problematisch, dass im Grundsatz an Stelle des Konsenssystems
des Dritten Weges das Verhandlungs- und potenziell Konfliktsystem des Tarif-
vertragswesens gestellt ist.
In eine ahnliche Richtung wie dieses praktizierte Modell weist ein jiingst
von dem Arbeitsrechtler Ulrich Hammer entwickeltes integriertes Kommissi-
ons- und Tarifmodell zur Gestaltung der Arbeitsbedingungen kirchlicher Be-
schaftigter. 30 Kirchliches Arbeitsrecht als Oberschneidungsbereich kirchlicher
und Offentlicher Angelegenheiten sollte nach Hammer in Zukunft auf einer
Verkniipfung von Kommissions- und Tarifmodell beruhen, indem die Beschliis-
se der arbeitsrechtlichen Kommission zugleich als Tarifvertrage normative Gel-
tung erhalten. Grundlage hierfiir ist die Schaffung einer Gemeinsamen Arbeits-
rechtskommission mit Unterkommissionen von Dienstgebem und Dienst-
nehmem, wobei die Gemeinsame Kommission der bisherigen Arbeitsrecht-
lichen Kommission und die Unterkommissionen den Tarifkommissionen
entsprechen wiirden. Die Gewerkschaften brauchten sich nicht, wie es gegen-
wartig der Fall ist, auf die Basis von Kirchengesetzen zu stellen, urn an der
Gestaltung der Arbeitsbedingungen kirchlicher Beschaftigter teilzunehmen. Die
Kirchen wiirden auf diese Weise nicht gezwungen, an einem Arbeitsrechtsrege-
lungsverfahren teilzunehmen, das von Arbeitskampfen mit der Konsequenz von
Streik und Aussperrung gepragt sein kann. Vielmehr k6nnten beide Seiten den
Verzicht auf das Streikrecht vorab aushandeln und rechtswirksam fUr eine be-
stimmte Dauer festzulegen sowie sich auf ein Schlichtungsverfahren einigen.
Die Gewerkschaften blieben in einem solchen Fall prinzipiell streikfahig, wiir-
den dies aber konkret gegeniiber den Kirchen nicht ausiiben, wahrend die Kir-
chen prinzipiell auf das ihrem Selbstverstandnis wesensfremde Mittel der Aus-
8. Resiimee
Die gegenwartige Situation des Gesundheits- und Sozialwesens birgt flir diako-
nische Einrichtungen, speziell flir Krankenhliuser in kirchlicher Tragerschaft
eine Vielzahl neuer Herausforderungen. Neben den veranderten okonomischen
Rahmenbedingungen und neuen qualitatsorientierten Steuerungsinstrumenten
gilt dies auch flir die formale Ordnung und die inhaltliche Ausgestaltung der
Arbeitsrechtsetzung, speziell im Blick auf die Regelung der Entgeltsysteme.
Dabei wird nicht zuletzt das Selbstverstandnis dieses kirchlichen Handlungsfel-
des, wie es sich im Leitbild der Dienstgemeinschaft ausdriickt, tangiert. Nimmt
man den Gedanken der Dienstgemeinschaft ernst, folgt daraus die Notwendig-
keit einer Einbindung aller Mitarbeitenden und der sie vertretenden Organisati-
onen unter Bedingungen, die in Einklang mit dem je eigenen Selbstverstandnis
zu bringen sind. Entsprechende Modelle werden gegenwartig in NRW intensiv
entwickelt und diskutiert. Auf der Grundlage solcher Reformmodelle konnten,
auch wenn sich eine einmUtige Losungsperspektive noch nicht abzeichnet, die
anstehenden schwierigen Regelungen der Arbeitsrechtsetzung auf eine fairere
Art und Weise erreicht werden.
Fur die Kirchen und die diakonischen Einrichtungen steht dabei ihr
Selbstverstandnis wie ihre Glaubwurdigkeit auf dem Spiel. Ihr Selbstverstand-
nis ist in Anlehnung an die dritte These der Barmer Theologischen Erklarung
davon gepragt, dass sie mit ihrer Botschaft wie mit ihrer Ordnung das Zeugnis
des Glaubens an Jesus Christus zum Ausdruck bringt. Fur die Glaubwiirdigkeit
der Kirchen wird es in Zukunft immer mehr darauf ankommen, im Sinn einer
Parallelitat von kirchlichem Reden - wie im gemeinsamen Sozialwort der Kir-
chen von 1997 - und kirchlicher Praxis auch die Gestaltung der eigenen Ar-
beitsbeziehungen an den Traditionen christlicher Sozialethik messen zu lassen.
Literatur
Bach, U. (1986): Boden unter den FuBen hat keiner. Pladoyer flir eine solidari-
sche Diakonie, 2. Aufl., Gottingen.
Barth, K. (1948): Die Kirchliche Dogmatik. Die Lehre von der Schopfung.
Zweiter Teil (KD III/2), Zurich.
Barth, M. (1998): Untemehmen im Wertewandel- Zur Bindung def Mitarbeiter
durch die Unternehmenskultur. Konstanz.
1m Spagat zwischen theologischem Anspruch und 6konomischen Zwiingen 283
Jorg Althammer, Dr. rer. nat., ist Professor fUr Sozialpolitik und SozialOkono-
mik an der Ruhr-Universitat Bochum.
Alexander Brink, Dr. rer. pol. Dr. phil., ist luniorprofessor fUr Angewandte
Ethik am Institut fUr Philo sophie der Universitat Bayreuth.
Angela Brand, Dr. med., MPH, ist Professorin fUr Sozialmedizin und Public
Health an der Fachhochschule Bielefeld.
Eugen Brysch, MA., ist GeschaftsfUhrender Vorstand des Fordervereins der
Deutschen Hospiz Stiftung.
Johannes Eurich, Dr. theol., ist Wissenschaftlicher Assistent am Diakoniewis-
senschaftlichen Institut der Theologischen Fakultat der Ruprecht-Karls-
Universitat Heidelberg.
Jurgen Hadrich, MA., ist Projektkoordinator der Jungen Akademie und Dokto-
rand am Institut fUr Kultur- und Kunstwissenschaften an der Humboldt U-
niversitat zu Berlin.
Klaus Hildemann, Dr. phil., ist Professor und Direktor des Instituts fUr interdis-
ziplinare und angewandte Diakoniewissenschaft an der Universitat Bonn
(lID) und Leitender Direktor der Theodor Fliedner Stiftung in Miil-
heimIRuhr.
Alfred Jager, Dr. theol., ist Professor fUr Systematische Theologie an der Kirch-
lichen Hochschule Bethel in Bielefeld.
Traugott Jahnichen, Dr. theol., Dipl. oek., ist Professor fUr Christliche Gesell-
schaftslehre an der Evangelisch-Theologischen Fakultat der Ruhr-
Universitat Bochum.
Karl Kalhle, Dr. phil., MA. (Soziologie), ist wissenschaftlicher Mitarbeiter am
Institut fUr medizinische Soziologie an der Albert-Ludwigs-Universitat
Freiburg.
Rainer Kretschmer, Dr. med., MNA., ist Leiter des dezentralen DRG-Control-
lings am Zentrum Chirurgie des Zentralklinikums Augsburg.
286 Autorenverzeichnis
III
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