Sie sind auf Seite 1von 279

Johannes Eurich· Alexander Brink· JOrgen Hadrich

Andreas Langer· Peter Schroder (Hrsg.)

Soziale Institutionen zwischen Markt und Moral


Forschung Gesellschaft
Johannes Eurich· Alexander Brink
JOrgen Hadrich . Andreas Langer
Peter Schroder (Hrsg.)

Soziale Institutionen
zwischen Markt
und Moral
Fuhrungs- und Handlungskontexte

I
VS VERLAG FUR SOZIALWISSENSCHAFTEN
Bibliografische Information Der Deutschen Bibliothek
Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie;
detai"ierte bibliografische Daten sind im Internet Liber <http://dnb.ddb.de> abrufbar.

Gedruckt mit freundlicher UnterstLitzung der Evangelischen Altenheimat Stuttgart.

1. Auflage Oktober 2005

A"e Rechte vorbehalten


© VS Verlag fOr Sozialwissenschaften/GWV Fachverlage GmbH, Wiesbaden 2005
Lektorat Monika MLilhausen I Katrin Schmitt
Der VS Verlag fOr Sozialwissenschaften ist ein Unternehmen von Springer Science+Business Media.
www.vs-verlag.de

Das Werk einschlieBlich a"er seiner Teile ist urheberrechtlich geschLitzt. Jede
verwertung auBerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist
ohne Zustimmung des Verlags unzulassig und strafbar. Das gilt insbesondere
fOr Vervielfaltigungen, Obersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspei-
cherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.

Die wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem


Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche
Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten
waren und daher von jedermann benutzt werden dLirften.

Umschlaggestaltung: KLinkelLopka Medienentwicklung, Heidelberg

Gedruckt auf saurefreiem und chlorfrei gebleichtem Papier

ISBN 978-3-531-14760-4 ISBN 978-3-322-95696-5 (eBook)


DOI 10.1007/978-3-322-95696-5
Inhaltsverzeichnis

Johannes Eurich, Alexander Brink, Jiirgen Hiidrich, Andreas Langer,


Peter Schroder
Einleitende Oberlegungen zur Reform der sozialen Sicherung
zwischen Gerechtigkeit, Solidaritat und Okonomie............................................ 9

1. Soziale Institutionen zwischen Markt und Moral


Joachim Wiemeyer
Neoliberalismus und soziale Dienste. Ethik und Okonomik im Konflikt? ........ 29
Heinz Schmidt
Marktorientierung und Gerechtigkeit in der Diakonie ....................................... .49
Wolfgang Maaser
Gemeinniitzige Verbandswirklichkeit im Wandel sozialstaatlicher
Steuerungsmodelle .............................................................................................. 65
Jorg Althammer und Elmar Nass
Gesundheitspolitik zwischen Ressourcenknappheit und
sozialethischem Anspruch ............................................................................. 89
Angela Brand
Die Offentliche Sorge urn die Gesundheitsversorgung aller:
Public Health als Vermittler zwischen Okonomie und Ethik. .......................... 105
Eugen Brysch
Mehr Markt schafft Gerechtigkeit... ................................................................. 123
6 Vorwort

2. Fiihrung in Sozialen Institutionen


Johannes Eurich und Alexander Brink
Sozialphilosophische und untemehmensethische Aspekte von Fiihrung
auf der Grundlage von Anerkennung ................................................................ 139
Klaus Hildemann
Diakonische Untemehmensfiihrung zwischen
Ethik- und Marktorientierung ........................................................................... 161
Alfred Jager
Die Funktion der Ethik-Kommission in sozialen Untemehmen ....................... 173
Andreas Langer
Professionsethik oder Professionsokonomik? Thesen zur Organisation
professioneller Dienstleistungen zwischen okonomischen Instrumenten
und weichen Institutionen ................................................................................. 187

3. Handlungskontexte Sozialer Institutionen zwischen


Ethik und Okonomik
Karl Kalhle
Die ,Pflege' auf dem Weg zur Profession? Zur neueren Entwicklung der
Pflegeberufe vor dem Hintergrund des Wandels und der Okonomisierung
im Gesundheitswesen ........................................................................................ 215
Rainer Kretschmer und Gertrud Nass
DRGs im Krankenhausalltag - Arztliche Entscheidungen im Spagat
zwischen knappen Ressourcen und Ethik ......................................................... 247
Traugott Jahnichen
1m Spagat zwischen theologischem Anspruch und okonomischen Zwangen.
Die ,Dienstgemeinschaft' und der arbeitsrechtliche Sonderweg kirchlicher
Krankenhauser vor der Bewahrungsprobe ........................................................ 265

Autorenverzeichnis ........................................................................................... 285


Vorwort

Mit dem vorliegenden Herausgeberband wird ein Themenfeld aufgegriffen, das


besonders in Zeiten knapper Kassen im Sozial- und Gesundheitssektor ,Kon-
junktur' hat, obwohl es vor allem im Zusammenhang mit untemehmens- und
wirtschaftsethischen Anslitzen bereits breit diskutiert wurde. Die Gestaltung
sozialer Institutionen gerlit anscheinend mehr und mehr in ein Dilemma zwi-
schen Markt und Moral.
Hier setzen die vorliegenden Beitrlige an. Sie beleuchten in einem inter-
disziplinliren Zugang Fragen der Fiihrung und des Handelns in Institutionen des
so genannten Dritten Sektors. Das zentrale Anliegen ist dabei nicht, Markt und
Moral konkurrierend oder sich ausschlieBend gegeneinander zu stellen. Viel-
mehr geht es darum, die berechtigten Anspriiche als notwendige Aufgaben und
Herauforderungen zu erkennen, auf die die einzelnen Wissenschaften mit retlek-
tierten und iibergreifenden Abwligungen antworten.
Deshalb ist dieser Band auch fur Interessierte unterschiedlichster theoreti-
scher und praktischer Herkunft von Interesse. Ais erste Buch-Publikation hat
dieser Band programmatischen Charakter fur die jung gegriindete "Forschungs-
initiative Ethik und Soziale Institutionen (FESI)". Die Initiatoren fokussieren
Herausforderungen der modemen ,Organisationsgesellschaft' und ihrer institu-
tionellen Landschaft, die sich aus Anspriichen verschiedener Wertsphliren erge-
ben, wie z.B. dem Spannungsverhiiltnis zwischen Okonomik und Ethik. Die
Forschungsinitiative ist 2002 aus dem DFG-Graduiertenkolleg "Kriterien der
Gerechtigkeit in Okonomie, Sozialpolitik und Sozialethik" an der Ruhr-
Universitlit Bochum hervorgegangen. Die Wissenschaftler arbeiten in den Be-
reichen Okonomie, Diakoniewissenschaft, Sozial- und Gesundheitswissenschaft
an der Schnittstelle von Ethik und Okonomik. Forschungsschwerpunkte liegen
auf Fragestellungen des Sozialstaats, des Gesundheitswesens, der Ptlegewissen-
schaften und des professionellen Handelns.
Eine solche VerOffentIichung zu gestalten bereitet Freude, beinhaltet aber
auch viel Arbeit. Wir mochten an dieser Stelle allen Autoren fur Ihre Beitrlige
und Mitarbeit danken. Auch sei den verantwortlichen Mitarbeiterinnen auf Vcr-
8 Vorwort

lagsseite, Frau Monika Miilhausen und Frau Katrin Schmitt, flir ihre Anregun-
gen und die Kooperationsbereitschaft gedankt, die uns auch yom VS-Verlag
insgesamt entgegengebracht wurde. Verbunden flihlen wir uns auch Herrn Jorg
Viebranz und Herrn Moritz Delbriick, die bei der Erstellung der Druckvorlage
groBen Einsatz gezeigt und uns unschatzbare Dienste geleistet haben. Fur
Druckkostenzuschusse bedanken wir uns bei dem Bundesverband evangelische
Behindertenhilfe e.V. (www.beb-ev.de). der Universitat Bayreuth und der Stif-
tung Evangelische Altenheimat Stuttgart.

Die Herausgeber

Johannes Alexander Jurgen Andreas Peter


Eurich Brink Hadrich Langer SchrOder
(Heidelberg) (Bayreuth) (Berlin) (Koln) (Bielefeld)
Einleitende Uberlegungen zur Reform der sozialen Sicherung
zwischen Gerechtigkeit, Solidaritat und Okonomie

Johannes Eurich, Alexander Brink, Jiirgen Hiidrich,


Andreas Langer und Peter Schroder

Auf einer Tagung Freier Wohlfahrtsverbande sagt ein Teilnehmer zum anderen:
"Wie erzeugt man ein hohes ethisches Bewusstsein in sozialen Institutionen? -
Man kiirzt ihnen 25% der Mittel." Dieser zynisch anmutende Scherz verdeut-
licht das Spannungsfeld, in dem sich soziale Institutionen heute befinden: Die
zunehmende EinfUhrung okonomischer Steuerungskriterien im Wohlfahrtssek-
tor verlangt grundlegende A.nderungen von den einzelnen Institutionen und
Leistungserbringem. Es scheint so, als waren Institutionen des Sozial- und Ge-
sundheitswesens im Spannungsfeld zwischen Okonomie und Ethik mehr und
mehr auf der Seite der Reagierenden zu finden. Obwohl die subsidiare Trager-
struktur der bundesdeutschen Wohlfahrtsstaatlichkeit als Inbegriff verteilender
Solidaritat gilt, wird ihre Legitimitat mittlerweile aus okonomischer wie ethi-
scher Perspektive hinterfragt. Es sind die verschiedensten Akteure, welche die
Trager von Gesundheits- und Sozialleistungen unter Druck (Zugzwang) setzen.
Von der Seite privater Anbieter und der Kunden wird eine verstarkte Offnung
des Wohlfahrtssektors in Richtung eines Sozialmarktes gefordert; dies wird
zumeist mit der Begriindung unterlegt, eine erhOhte Marktorientierung und mehr
Wettbewerb wiirden zu mehr Effizienz fUhren. Dachorganisationen setzen mit
Nachdruck die EinfUhrung modemer Managementmethoden und betriebswirt-
schaftlicher Organisation in sozialen Untemehmen durch. Der Gesetzgeber
fordert innerbetriebliche Strukturveranderungen, die zu Veranderungen der pro-
fessionellen Dienstleistungserbringung fUhren, was besonders an den Reformen
im Gesundheitssystem abgelesen werden kann.
Aber vielleicht triigt der Schein, dass es nun die sozialen Institutionen
sind, die ausschlief31ich reagieren, und Hinweise darauf lassen sich in den Reak-
10 J Eurich/A. Brink/J Hiidrich/A. Langer/P. SchrOder

tionen finden, die sehr unerwartet ausfallen. So verwundert es nieht wenig, dass
die Diskussionen urn Reformen und Kiirzungen im Sozial- und Gesundheitswe-
sen von einem sprunghaften Anstieg der Debatten urn Gereehtigkeit und Ethik
begleitet sind. Nahezu jeder, der im augenbliekliehen Reformaktivismus seine
Stimme erhebt, argumentiert mit sozialer Gereehtigkeit - und weist damit zu-
gleieh die eigene Reformbediirftigkeit zuriiek. Man kann sieh jedoeh nieht si-
eher sein, ob ethiseher Ansprueh und Gereehtigkeit nieht nur als publikums-
wirksames Ausstellungsstiiek in die Sehaufenster (verbands-)politiseher Gesin-
nungen gehangt wird. Nieht selten wird Ethik also gegen eine okonomisehe
Semantik in Ansehlag gebraeht. Das Einleitungskapitel will in diese Auseinan-
dersetzung einfiihren, indem es zwei interdisziplinare Diskussionsstrange auf-
greift. Diese sollen den Hintergrund bilden, vor dem die Beitrage der Autoren
eingeordnet werden konnen. (1) Mit der Gereehtigkeitsdiskussion, die sieh zwi-
schen den Polen ethiseher Begriindung und okonomiseher Implementierung ent-
faltet, wird die dominierende Legitimationssemantik in der aktuellen Reformde-
batte urn soziale Institutionen aufgenommen. (2) Die Diskussion urn das
subsidiare System solI in die Problematik konkreter Umsetzungs- und Anwen-
dungsfragen im Sozial- und Gesundheitssystem einfiihren.

1. Soziale Gerechtigkeit zwischen ethischer Begrfindung und


okonomischer Implementierung
Wenn in einem ethiseh reflektierten Sinne iiber Gereehtigkeit gesproehen wird,
stehen naeh wie vor zwei Themen im Mittelpunkt. Es geht einerseits urn Fragen
der universellen Begriindung von Gerechtigkeitsnormen und andererseits urn
das Problem der effizienten Zuteilung von Giitem. Der moralphilosophische
Diskurs urn Gerechtigkeit wird heute oftmals mit Blick auf den Anwendungs-
diskurs von Okonomik und Gereehtigkeit gefiihrt. Da sich einige der Diskussi-
onsbeitrage mit den konkreten Auswirkungen des jeweiligen Gerechtigkeitsver-
standnisses befassen, solI hier die Perspektive etwas erweitert werden und das
Verhaltnis zur politischen Grundstruktur mit in die Diskussion der Gereehtig-
keitsvorstellungen einbezogen werden.

1.1 Gerechtigkeit in Zeiten knapper offentlieher Finanzen


Modeme Sozialstaaten sind dadurch gekennzeichnet, dass soziale Sicherungs-
leistungen unabhangig von den Zahlungsmoglichkeiten des Einzelnen zur Ver-
ftigung gestellt werden. Ober lange Zeit blieb der Wohlfahrtssektor dem markt-
wirtschaftlichen Spiel von Angebot und Nachfrage entzogen und wurde,
staatlich reguliert, iiber Steuem und Abgaben finanziert. Die leitende Orientie-
Einleitende Uberlegungen zur Reform der sozialen Sicherung 11

rung bildeten Vorstellungen der Verteilungsgerechtigkeit, die in der Praxis oft-


mals einhergingen mit der Ausblendung okonomischer Rationalitatsanforderun-
gen. In Zeiten mangelnder Offentlicher Finanzmittel erweist sich dies allerdings
zunehmend als volkswirtschaftlich fatal. Viele Sozialstaatssysteme in der west-
lichen Welt stoBen seit den 1990er lahren an ihre Finanzierungsgrenzen. Daher
wird heute in einer Situation knapper Offentlicher Finanzen die Frage nach der
gerechten Verteilung der Mittel sehr viel kompromissloser und dringlicher ge-
stellt als in Perioden, in denen genug Gelder vorhanden waren, urn gleichsam
,jeden' zu bedienen.
Dem Begriff der Gerechtigkeit kommt in diesem Zusammenhang die
Funktion der ethischen Legitimation sozialpolitischer Reformen zu. Einerseits
ist er sehr schillemd und spricht in direkter Weise moralische Intuitionen an,
(weshalb er geme in der politischen Auseinandersetzung bemiiht wird), anderer-
seits aber ist er inhaltlich so facettenreich, dass unterschiedliche Vorstellungen,
z.B. nach welchen Kriterien Giiter verteilt werden soIl en, von ihm abgedeckt
werden. 1m Zentrum der Auseinandersetzung steht heute die Frage, ob die Ori-
entierung an der Verteilungsgerechtigkeit durch die an der Tauschgerechtigkeit
abgelOst werden solI. I Hierbei ist daran zu erinnem, dass sich soziale Gerechtig-
keit immer auf einen sozialen Zusammenhang, auf gemeinschaftliches Leben
bezieht. Es geht ihr urn Regeln fUr die Gestaltung des Zusammenlebens in einer
Gesellschaft, weshalb die Frage nach dem normativen Modell der Gesellschaft,
das man verfolgt, auch die Vorstellung von Gerechtigkeit beruhrt, die man her-
stelIen mochte. Ausgehend von der Unterscheidung zwischen Verteilungs- und
Tauschgerechtigkeit gibt es zwei grundsatzliche Altemativen, wie man in einer
Situation knapper Mittel das Gemeinwesen ordnen mochte.

1.2 Soziale Sicherheit zwischen Verteilungs- und Tauschgerechtigkeit


Nach Lohmann kann einerseits gesagt werden, dass Menschen nur unter der
Voraussetzung von Gerechtigkeit ihre Interessen zum gemeinsamen Vorteil
alIer Beteiligten effizient koordinieren konnen. 2 Andererseits besteht Gerechtig-
keit zwischen Menschen mit konkurrierenden Interessen darin, "eine fUr aIle
Beteiligten gleichermaBen effiziente Losung zu finden,,3. Diesen Altemativen

So fordert einer der prominentesten Philosophen in Deutschland, Otfried Hiiffe, den Paradigmen-
wechsel von der Verteilungsgerechtigkeit und hin zur Tauschgerechtigkeit. ,,Der Neuansatz beim
Tausch hat schon den argumentationsstrategischen Vorteil, daB Verteilungsprinzipien umstritten
sind, der Grundansatz der Tauschgerechtigkeit, die Gleichwertigkeit im Nehmen und Geben, dage-
gen nicht." Hiiffe (2001), 68. Vgl. zur Kritik am Ansatz der Tauschgerechtigkeit im Gesundheits-
wesen Dabrock (1999).
2 Lohmann (1998), 32.
3 Ebd.
12 J. Eurich/A. Brink/J. Hiidrich/A. Langer/P. Schroder

konnen historisch gewachsene Vorstellungen zugeordnet werden, wie die Koor-


dination zwischen Menschen zu organisieren sei. Der ersten Alternative ent-
sprechen etatistische Ansiitze, "in denen eine gerechte politische Grundstruktur
vorausgesetzt wird, die den institutionellen Rahmen bietet, in dem Koordinati-
onskonflikte im privaten Verkehr zwischen Menschen effizient gelost werden
konnen,,4. Dem Staat kommt also eine aktive Rolle bei der LOsung von Koordi-
nationskonflikten zwischen einzelnen Personen zu - im Hintergrund steht hier
das Konzept der Verteilungsgerechtigkeit. Der zweiten Alternative entspricht
das okonomische Marktmodell, "das Institutionen nur funktional, d.h. mit Bezug
auf ihre Funktion flir die Marktmechanismen begriindet"s. Hier bezieht man sich
auf die Tauschgerechtigkeit. Lohmann fasst die alternativen Modelle wie folgt
zusammen:
"Wiihrend etatistische Ansiitze das Problem der Gerechtigkeit dem Problem der Effi-
zienz vorordnen und so genau eine Uisung eines Koordinationskonfliktes auszeich-
nen, reduziert das Marktmodell Gerechtigkeitsfragen auf Fragen der Effizienz.,,6

Diese Reduktion kann zum einen so verstanden werden, dass Verteilungskon-


flikte wie auch andere Fragen der Gerechtigkeit als Allokationsprobleme darge-
stellt werden konnen. In einer anderen Lesart des Marktmodells kann man sa-
gen, "dass Zustiinde effizienter Allokation in besonderer Weise als ,gerecht'
ausgezeichnet sind" 7 •
Bei beiden Ansiitzen ist also nicht fraglich, ob staatliche Institutionen ii-
berhaupt existieren sollten. Auch das Marktmodell setzt bestimmte staatliche
Institutionen voraus. Jedoch ist die Rolle, die staatlichen Institutionen flir die
Losung von Koordinationsproblemen zukommt, zwischen etatistischen Ansiit-
zen und dem Marktmodell umstritten.
"Bei den Debatten urn eine geeignete Re-Definition von Staatsaufgaben, wie sie z.B.
urn eine Reform des Steuerrechtes und sozialer Absicherungssysterne gefiihrt werden,
geht es also prima facie tatsiichlich urn die Frage, Koordinationskonflikte entweder
tiber den Markt oder tiber den Staat zu itisen. ,,8

1m Blick auf eine Lasung durch den Staat wird eines der grundlegenden Prob-
Ierne der Herstellung sozialer Gerechtigkeit deutlich: Legt man Kriterien sozia-
ler Gerechtigkeit zu Grunde, die mit einem Riickbezug auf Gleichheit in der
Verteilung von Einkommen, Eigentum und Macht fundiert werden, konnen
zwar MaBstiibe flir die Verteilung sozialer Grundgiiter begriindet werden. Dabei

4 Ebd.
5 A.a.O., 33.
6 Ebd.
7 Ebd.
8 A.a.O., 34. (Herv. i.O.)
Einleitende Uberlegungen zur Reform der sozialen Sicherung 13

wird allerdings versaumt, gleichzeitig Normen fUr die Begrenzung der Vertei-
lung zu benennen. le starker jedoch die Ausweitung und damit Partikularitat der
Regeln ausgepragt ist, desto schwieriger lasst sich ihre Allgemeingiiltigkeit
noch begriinden. Deshalb unterliegt die so ausgeweitete Anrechte-Ordnung
unseres Sozialstaats einer fortlaufenden substantiellen Entleerung, infolge des-
sen deren Bindungskraft zwangslaufig erlahmt. Setzt man dagegen auf das
Marktmodell, so muss kritisch hinterfragt werden, ob durch dieses die soziale
Sicherung von an den Rand der Gesellschaft gedrangten Menschen tatsachlich
gewahrleistet werden kann. Zwar beanspruchen auch Vertreter des Marktmo-
dells - ebenso wie Vertreter des etatistischen Ansatzes - fUr sich, dass ihre La-
sung den Interessen aller beteiligten Personen entspricht. ledoch ist die Gefahr
nicht von der Hand zu wei sen, dass die lukrativen ,Falle' im Markt gut versorgt
werden, wahrend soziale Dienste, die fast vollstandig auf Subventionen ange-
wiesen sind, weil deren Empfanger mittellos sind, ins Abseits geraten. Zudem
handelt es sich bei den Leistungsempfangern nicht nur urn hilfebediirftige Men-
schen, sondern u.U. auch urn solche Menschen, die sich selbst nicht vertreten
kannen. Es ist daher fraglich, ob man eine Teilnahme am Marktgeschehen bei
allen Leistungsempfangern voraussetzen kann. 9

1.3 Alternative: Solidaritat


Welche Alternative zwischen sozialstaatlicher Verteilungsgerechtigkeit und
liberaler Tauschgerechtigkeit bietet sich an? Manche sehen einen Mittelweg in
der Kategorie der Solidaritat begriindet. In Erganzung zum Begriff der Solidari-
tat im zweiten Abschnitt soIl hier ein kurzer Einblick in den Zusammenhang
zwischen Solidaritat und den genannten Aspekten der Gerechtigkeit gegeben
werden. Zwar wird der Begriff der Solidaritat gerne synonym zum Sozialstaat
verwendet, jedoch gibt es grundsatzliche Unterschiede. 10 So besteht zwischen
dem Sozialstaat und dem Solidaritatsbegriff kein zwingender Zusammenhang.
1m Unterschied zum Sozialstaat definieren neuere Lesarten Solidaritat nicht von
der staatlichen Ebene herab, sondern fordern eine subsidiar agierende Solidari-
tatspolitik. Solidaritat fragt dann nicht nach dem Gleichen, sondern nach dem
Erforderlichen und erganzt darin die menschenwiirdige Grundversorgung fUr
jene, die am Marktgeschehen nicht mehr teilhaben kannen. Dabei kann Solidari-
tat eine wechselseitige Verpflichtung zur Erreichung eines gemeinsamen Zieles

9 Vgl. Maaser (2004), 348 zum Begriff des ,Kunden' und dessen Marktfahigkeit in der Sozialen
Arbeit.
10 Vgl. z.B. Braun (2004); Ziircher (1998). Hier wird irn Foigenden auf die neue Verwendung des
Begriffs der Solidaritat irn Rahmen der Verantwortungsgesellschaft Bezug genommen. Die Bedeu-
tung urnlagefinanzierter sozialstaatlicher Solidaritat wird unler 2.1 skizziert.
14 J Eurich/A. BrinklJ Hiidrich/A. Langer/P. Schroder

beinhalten, so dass auch einer Fortentwicklung des institutionalisierten Systems


der Fursorge hin zu einem Modell des Selbstmanagements der Lebensrisiken
aus solidarischer Perspektive zugestimmt werden kann. In der gegenwartigen
politischen Diskussion wird auf diese Weise eine starkere Eigenverantwortung
der Burger im Gesundheitswesen (Bsp. Praxisgebuhr) und der Finanzierung der
Renten (Bsp. Riesterrente) begriindet.
1m Hintergrund steht hier ein verandertes Verstandnis gesellschaftlicher
Ordnung: namlich der Ubergang yom flirsorglichen Sozialstaat zu einer Verant-
wortungsgesellschaft. Die Verteilung von Verantwortungsaufgaben wird dabei
immer starker nach okonomischen Erwagungen ausgerichtet. Reformen des
Sozialstaats wie die Agenda 2010 konnen als Ausdruck flir eine Neubestim-
mung sozialer Verantwortung gewertet werden, die infolge knapper offentlicher
Finanzen nicht mehr vorrangig yom Staat geleistet, sondem den Gesellschafts-
mitgliedem in Form wirtschaftlicher und privater Eigeninitiativen iibertragen
wird. Solidaritat akzentuiert in dieser Perspektive gemeinwohlorientiertes Han-
deln und eigenverantwortliche Lebensflihrung. Pointiert ausgedriickt bedeutet
Solidaritat nicht langer in erster Linie das gesellschaftliche Mittragen der
,Schwachen' durch die ,Starken', sondem mahnt die Gemeinschaftsdienlichkeit
der Hilfebedurftigen an.
Dieses Verstandnis von Solidaritat stutzt den Einzelnen temporar bei der
Entwicklung individueller Ressourcen, enthalt zugleich jedoch Anreize, den
Empfangerstatus wieder zu verlassen. Es geht daher urn eine Befahigung zur
Teilhabe am gesellschaftlichen Leben. Die Gewahrleistung dieser Befahigung
wird gegenwartig in zwei Perspektiven angestrebt: zum einen in der Perspektive
der Beteiligungsgerechtigkeit zum anderen in der der Befahigungsgerechtigkeit,
jeweils mit unterschiedlichen inhaltlichen Akzentuierungen. Die zentrale Frage
ist, ob sich Gerechtigkeit auf die Herstellung gleicher Chancen oder gleicher
Beteiligung beziehen kann, ohne dabei auf die Verteilungsgerechtigkeit zuriick-
greifen zu mussen. Denn bei der Orientierung an Beteiligungsgerechtigkeit darf
nicht vergessen werden, dass der Gerechtigkeit in einer Gesellschaft durch sozi-
ale Ungleichheit der Boden entzogen wird. Daher ist eines der Kriterien, die bei
einer Reform des Sozialstaates angelegt werden mussen, inwieweit soziale Un-
gleichheit, also z.B. die Kluft zwischen arm und reich, vergroBert wird oder
nicht.

1.4 lndividuelle Interessen und soziale Beziehungen


Vor dem Hintergrund von Gleichheit und Solidaritat gewinnt allerdings der
Aspekt der Freiheit in den Diskussionen urn das Sozial- und Gesundheitswesen
immer groBere Beachtung. Wurde bisher in westlichen Gesellschaftsentwiirfen
Einleitende Uberiegungen zur Reform der sozialen Sicherung 15

das Wohl des Menschen durch Selbstbestimmung und Selbstverwirklichung des


freien und gleichen Individuums angestrebt, so zeichnen sich derzeit zwei kont-
riire Entwicklungen ab: Zum einen scheint Selbstbestimmung "zum obersten
verfassungsmaBigen Personlichkeitsrecht zu avancieren"ll. Dies ist insofem von
Bedeutung, als soziale Institutionen wohlfahrtsstaatlicher Ordnung besonders
unter dem Kriterium individueller Freiheit und Selbstbestimmung mehr und
mehr in Legitimationszwang geraten. Zum anderen ist besonders im Bereich der
Medizin und Gesundheitsversorgung "eine Kollektivierung des W ohls des Men-
schen zu beobachten hin zu einer Gesellschaftsdienlichkeit individueller Le-
bensgestaltung" 12. Damit stellt sich die Frage, wie individuelle Freiheit und
liberindividuelle Anspruche auf einander bezogen werden sollen.
Etatistische Ansatze beschreiben Beziehungen zwischen Personen so, dass
in sozialen Situationen die Interessen der Individuen affin sind, also sich das
Interesse einer Person auch auf das Interesse einer anderen erstreckt. Das
Marktmodell orientiert sich an den individuellen Entscheidungen der Akteure,
fUr die soziale Beziehungen irrelevant sind.13 Stellt die politisch eingeleitete
Wende hin zu einer Verantwortungsgesellschaft einen Mittelweg dar, durch den
individuelle Freiheit und gemeinwohlorientiertes Handeln in einer marktwirt-
schaftlich gepragten Gesellschaft umgesetzt werden konnen?
Flir jede gerechte Gesellschaftsordnung ist grundlegend, dass das Verhalt-
nis von individueller Freiheit, also auch der Freiheit, die eigenen Interessen
verfolgen zu konnen, und von Gemeinschaft, die ja Hilfe fUr Leistungsschwa-
chere einschlieBt, ausgewogen ist. Auch von der gegenwartig betonten neuen
Kultur der Eigenverantwortlichkeit ist diese Ausgewogenheit einzufordem.
Individuelle Freiheit ist in unserer liberal-demokratischen Gesellschaft das
grundlegende Prinzip, aber es ist in ein bestimmtes Selbstverstandnis eingebun-
den: "Echte Freiheit mlindet stets in die freiwillige Ubemahme von Verantwor-
tung", so der Verfassungsrichter Di Fabio.14 Dahinter steht die Einsicht, dass
reine Freiheit leer ist und sich selbst dementiert. "Deshalb kann die Verfolgung
individueller Interessen zwar Wert, aber nicht Hochstwert der guten geseIl-
schaftlichen Ordnung sein.,,15 Aus ethischen Grunden ist daher derjenigen indi-
viduellen Freiheitsverwirklichung, die unter Abwagung ihrer Einbettung in
soziale Beziige agiert, der Vorrang zu geben, auch bei der Verteilung knapper
Offentlicher Gliter. Hier liegt nicht nur eine Anfrage an das Marktmodell vor,
bei dem individuelle Freiheit darin besteht, die eigenen Interessen 10sgelOst von

11 Neuer-Miebach (2003), 94 im Blick auf Fragen biomedizinischen Fortschrittshandelns.


12 Ebd.
13 Vgl. Lohmann (1998), 35.
14 Oi Fabio (2003).
15 Ebd.
16 J. Eurich/A. Brink/J. Hiidrich/A. Langer/P. Schroder

den Interessen der Anderen durchzusetzen. 16 Ebenso muss im Blick auf die
Verantwortungsgesellschaft gekUirt werden, ob das neue Verstandnis von Soli-
daritat tatsachlich Praktiken legitimiert, die der gesellschaftlichen Kohasion
forderlich sind. Denn besonders im Blick auf die Menschen, die aufgrund un-
giinstiger sozialer Umstande auf die Hilfe anderer angewiesen sind, urn fiber-
haupt erst die Moglichkeit selbstandiger Lebensflihrung zu erhalten, stellt sich
die Frage, ob diese durch die Betonung der Eigenverantwortlichkeit in ihren
gesellschaftlichen Teilhabechancen beschnitten und in der Folge sozial ausge-
grenzt werden.

2. SozialstaatIiche Veranderungsprozesse: Yom Steuerungsmechanismus'


Solidaritat zur ,Legitimationssemantik' Gerechtigkeit
Nach der bisherigen Darstellung der begriindungstheoretischen Aspekte der
Gerechtigkeitsdebatte, die Relevanz flir die Gestaltung sozialer Institutionen
beanspruchen konnen, soli nun deskriptiven Erkenntnissen Raum gegeben wer-
den. Dies ist insofem notwendig, als die Legitimitat der tradierten Organisation
und Strukturierung des Sozialstaates nicht langer als kritiklos gegeben zu sein
erscheint. Einen Aufschluss fiber diese Verrnutung kann die Diskussion fiber die
Transforrnationsthese von Solidaritat zu Gerechtigkeit am Beispiel der freien
und offentlichen Wohlfahrtsverbande liefem.

2.1 Solidaritat als Steuerungsmechanismus und Vmverteilungsprinzip


Vnter Solidaritat wird im sozialstaatlichen Sinne grundlegend die Absicherung
der Gesellschaftsmitglieder in Notsituationen verstanden, die als Erbringung
von Hilfeleistungen konkretisiert wird. 17 Dabei spielen in der Solidaritatsseman-
tik die Zugehorigkeit zu Wertgemeinschaften und eine staatlich gewahrte Auto-
nomie von selbst organisierten Hilfesystemen eine charakteristische Rolle. Die
Finanzierung der sozialstaatlichen Leistungen fordert dabei eine fiberproportio-
nale Beteiligung der Leistungsstarkeren der Gesellschaft ein und belastet die
Leistungsschwacheren unterproportional. 1m Solidarprinzip kommt auBerdem

16 Zwar wird von Marktvertretem an dieser Stelle immer wieder die ,unsichtbare Hand' eingeftihrt,
durch die im Marktgeschehen wie von selbst die Interessen aller befriedigt werden. Es darf jedoch
nicht iibersehen werden, dass hierbei von kooperationsfahigen Individuen ausgegangen wird. Fiir
die hilfebediirftigen Menschen, die in der Wohlfahrtspflege betreut werden, gilt dies nicht automa-
tisch, da sie oftmals ihre Interessen nicht angemessen vertreten kiinnen. Aufschlussreich sind hier
empirische Studien der EU (vgl. Huster! 8enzJBoeckh (2003)) wie auch einzelne Studien zu den
verringerten Teilnahmemoglichkeiten z.B. von behinderten Menschen in der lnformationsgesell-
schaft (vgl. GogginINewell (2003)).
17 Vgl. Ott (2002)
Einleitende Uberlegungen zur Reform der sozialen Sicherung 17

zum Ausdruck, dass die wesentlichen Sozialleistungen nach dem Ftirsorge-,


Versorgungs- und Versicherungsprinzip einer staatlichen Regelung unterliegen
und so die Verantwortungen zugeordnet werden. Die Zustandigkeiten, die den
Zuordnungen folgen, kommen im Subsidiaritatsprinzip zum Ausdruck. 1m Soli-
darprinzip folgen die Zustandigkeiten aus der Zuordnung. 18
Mit der Konzeption der "subsidiaren Solidaritat" wird die Verbindung
zwischen Solidaritat und Subsidiaritat umschrieben, die als Steuerungslogik rur
das Sozial- und Gesundheitssystem relevant wird. 19 Ein wesentlicher Teil sozia-
ler Sicherung in Deutschland wird in der Struktur freier Trager, namlich den
Wohlfahrts- und Jugendverbanden, geleistet. Durch die Analyse der freien
Wohlfahrtsverbande und Trager wird ein Blick auf das spezifisch Ganze der
deutschen Sozialstaatlichkeit ermoglicheO Sie zeichnet sich durch ihre (1)
Rechts- und Organisationsform als verbandliche Struktur aus, ist (2) in spezifi-
sche Milieus eingebunden, die als Wertegemeinschaften klassen- und interes-
senspezifische Gemeinschaften und Gruppen reprasentieren und beansprucht (3)
eine privilegierte Stellung innerhalb der staatlichen Sozialgesetzgebung. Subsi-
diare Solidaritat bedeutet weitergehend, dass "die Solidargemeinschaften fami-
liarer, lokaler oder kultureller Nahe nicht nur in ihrem je besonderen Eigensinn
geschtitzt werden, sondem auch durch Subsidien aus Offentlichen oder privaten
Mitteln unterstUtzt werden wollen.,,21 Dieser Organisationsform kann das Steue-
rungsmedium Solidaritat zugeordnet werden. Die Verbande und Trager sozialer
Sicherung stellen ihre Leistungen in der subsidiaren Autonomie zur Verrugung,
die Finanzierung erfolgt tiber die ,Input' -Steuerung. Die Leistungserstellung
zeichnet sich durch die Nahe zu den Interessen aus, die die groBen Verbande als
Wertgemeinschaften reprasentieren. Solidaritat dient hier zentral der Legitima-
tion der privilegierten Stellung der groBen Verbande in der Pluralitat von Welt-
anschauungen und normativen Orientierungen. Solidaritat als Steuerungsmedi-
urn kommt im personenbezogenen Engagement der verbandlichen Sozialen
Arbeit zum Ausdruck, im wertgebundenen Dienst am Nachsten im Unterschied
zum Handeln staatlicher Administration.
Weiter kann deutlich gemacht werden, dass sich diese Autonomie gegen-
tiber staatlichem Einfluss in einer Organisationskultur widerspiegelt, die rur die
konkrete Dienstleistungserbringung von Bedeutung ist. 22 Wohlfahrtsverbande
kommunizieren ihre bewusst wertrationale Organisationskultur durch die Ein-

18 Vgl. a.a.O., 7f.


19 Vgl. Pankoke (1995), 54.
20 ,,Die milieubezogene freie Tragerschaft mit ihren spezifischen Privilegien hat in Europa auBerhalb
(West-)-Deutschlands keine Parallele." Manderscheid (1995), 228.
21 Pankoke (1995), 54. (Herv. i.O.)
22 Vgl. a.a.O., 66ff.
18 J Eurich/A. Brink/J Hiidrich/A. Langer/P. Schroder

bindung der Angestellten in Form von normativen Richtlinien, Identifikation


mit Grundwerten und Leitbildern, kollegialer Solidaritat durch die Bindung an
professionelle Standards und ethische Kodizes. Diese Arbeitsbeziehung bedeu-
tet in der organisationalen Umsetzung aber die formalistisch durchsetzbare
Normalitats- und Loyalitatskontrolle durch eine Machtbeziehung. Dieses poten-
tielle Konfliktfeld lieBe sich an den Fragen nach der Identifikation mit dem
Trager, der Linientreue, der Dienstgemeinschaft, dem Mandat fUr Schwache und
Stumme, an dem Gegensatz von disziplinierender Kontrolle und dem Steue-
rungsmedium Vertrauen23 vertiefen. Solidaritat als Steuerungsmedium mundet
in Fragen der Mitarbeiterfiihrung, in der Beschreibung eines Spannungsfeldes
zwischen wertbezogenen Orientierungen, professionellen und organisationalen
Rationalitatskriterien. Subsidiare Solidaritat steht also als "ordnungspolitisches
Prinzip einer Aufwertung der ,sozialen Nahe' im Mittelpunkt der verbandspoli-
tischen Selbstdarstellung,,24, der Mitarbeiterfuhrung und der Legitimation ver-
bandlicher Autonomie.

2.2 Die These der Transformation der subsidiaren Solidaritat


An den Krisenszenarien schwindender Legitimationsfahigkeit lasst sich nun
aber die These der Transformation des Steuerungsmediums Solidaritat entwi-
ckeln?5 Der Sparpolitik des Staates und der offentlichen Haushalte fallt die
Rolle des Auslosers von Transformationsprozessen in der Wohlfahrtspflege zu:
Die Milieubindung wertorientierter Trager verwandelt sich in neue Kooperatio-
nen zwischen offentlicher und freier Wohlfahrtspflege; die Autonomie der frei-
en Trager steht nun im Wettbewerb eines Wohlfahrtsmarktes; die Organisations-
logik erfahrt Okonomisierung in Form von sozialen Dienstleistungen;
hauptamtliche Arbeit verandert sich im Spannungsfeld zwischen fachlicher
Spezialisierung statt milieuspezifischer Orientierung; Personal management steht
zwischen Verwaltung, Ehrenamt und Professionalisierung. Zum Steuerungsme-
dium Solidaritat treten also die modernen Kontrollmedien ,Geld', ,Macht' und
,professionelles Wissen' in Konkurrenz. Diese Transformationsprozesse zeigen
aber - uber die Perspektive der freien Trager hinaus - Alternativen der sozial-
staat lichen Strukturen auf. Das Bestehende oder Tradierte ist nicht zwingend
und steht deshalb unter Legitimationsdruck. 26 Die Legitimationskrise beginnt

23 Vgl. ebd.
24 A.a.O.,61.
25 Vgl. Manderscheid (1995).
26 "Die Legitimationskrise trim nicht nur die freien Trager alJein, sondem das komplexe sozialstaatli-
che System freier und offentlicher Tragerschaft. Transformationsprozessc der freien Wohlfahrts-
pflege miissen deshalb im Kontext des Systems bundesdeutscher Sozialstaatlichkeit betrachtet wer-
den." A.a.O., 228.
Einleitende Oberlegungen zur Reform der sozialen Sicherung 19

dort, wo die relativ homogenen, groBen Interessengruppen und Wertgemein-


schaften zerfallen, flir deren Reprasentation die Verbiinde standen und noch
stehen. Die Legitimationskrise nimmt ihren Fortgang, wo die freien Wohlfahrts-
verbande in das Gesamtsystem der Offentlichen Wohlfahrtspflege fiber gesetzli-
che Regelungen eingebaut werden. Der Anspruch einer besonderen partikularen
Handlungslogik transformiert sich in eine demokratisch orientierte Legitimation
im Rfickgriff auf Gerechtigkeit, deren theoretische Implikationen bereits im
ersten Teil dargestellt wurden.

2.3 Von der Solidaritatssteuerung zur Gerechtigkeitslegitimation


Die These der Gerechtigkeitslegitimation fasst die Aufgabe des Staates in ein
neues Leitbild seiner sozialstaatlichen Funktion. Ihm kommt die Rolle zu, mehr
und mehr in die konkrete Ausgestaltung des Gesundheits- und Sozialwesens
einzugreifen, den Schutz und die Befahigung der Subjekte zu fcirdem und Mo-
derator im Falle inadaquater Dienstleistungserbringung oder Marktversagen zu
sem.
Die Mechanismen dieser Gerechtigkeitslegitimation sollen hier parallel
zur ,subsidiaren Solidaritat' nur angedeutet werden, eine exemplarische Ausftih-
rung stellen die Autoren mit ihren Beitragen zur Verfligung. Ais leitende Pro-
zesse zeichnet sich jedoch ab, dass die Dienstleistungserbringung im Sozial- und
Gesundheitswesen mehr denn je einer fachlichen Spezialisierung unterliegt und
sich die Finanzierung auf Modelle der ,Output'-Steuerung hin bewegt. Die
Legitimation von Leistung und Berechtigung fiber die Bedfirfnisse sozialer
Gruppen und Gemeinschaften erfahrt eine Pluralisierung der Werteverstandnisse
bis hin zum Individualismus. Normalitatsverstandnisse und Loyalitatskriterien
stehen neben Qualitats- und Effizienzkriterien. In der Gerechtigkeitssemantik
werden die Kontrollmedien Geld, Macht, Politik den Kriterien der Berechtigung
und dem Leistungsanspruch des Individuums zugeordnet. Diese Transformati-
onsprozesse k6nnen sich dabei auf das Handeln in der Sozialen Arbeit als weite-
re Professionalisierung in Form von fachlicher Spezialisierung, aber auch in der
Notwendigkeit einer "Revitalisierung der sozialanwaltschaftlichen Interessen-
vertretungsfunktion,,27 auswirken.
Legitimation und Steuerung zwischen Solidaritiit und Gerechtigkeit und
die dementsprechenden Transformationsprozesse zeigen Eckpunkte eines Kon-
tinuums auf, bei dem in der Komplexitat des sozialstaatlichen Systems die ver-
schiedensten Strukturen vorzufinden sind. Zwei Ergebnisse sind dabei von Be-
deutung.

27 Olk(l995),115.
20 J Eurich/A. Brink/J Hiidrich/A. Langer/P. Schroder

Erstens: Die These der Transfonnation kann weder in Anspruch nehmen,


dass die Trager vollstandig in Dienstleistungsuntemehmen aufgehen, noch dass
damit die Auflosung aller korporatistischen Strukturen im Sozialsektor gegeben
ware. Fur ein Management sozialer Institutionen bedeutet dies, dass mit einer
Heterogenitat der Steuerungs- und Kontrollmedien zwischen Wertgebundenheit,
Organisations- und Professionsrationalitat zu rechnen ist. Professionelles Han-
de In im Horizont einer auBeren Pluralisierung wird eingebettet sein in einem
,multipolaren Korporatismus', "in dem es neben den bislang privilegierten frei-
gemeinnutzigen Spitzenverbanden der Freien Wohlfahrtspflege weitere ver-
bandlich organisierte Anbietergruppen gibt.,,28
Zweitens: 1m Sinne einer inneren Pluralisierung vertritt Olk die These
dreier unterschiedlicher, funktional spezifizierter Saulen, die im Prozess begrif-
fen sind, sich gegeneinander zu differenzieren und abzugrenzen. Es sind zum
einen die betriebswirtschaftlich gesteuerten Konzemstrukturen, die von Wett-
bewerb auf dem Dienstleistungsmarkt gepragt sind. Es sind zum zweiten die
lokalen Vereinigungen und assoziativen Strukturen, "in denen Bedurfnisse nach
Geselligkeit, Kommunikation und sozialer Integration befriedigt werden,,29.
Zum dritten reprasentieren sich die Wohlfahrtsverbande als ubergreifende kor-
porative Akteure, "die die Anliegen und Interessen bestimmter (benachteiligter)
Bevolkerungsgruppen in das politische System der Bundesrepublik hinein ver-
mitteln. ,dO
Fur die Kontexte der Verbandspolitik und konkreter Dienstleistungs-
erbringung lasst sich in der Tendenz feststellen, dass institutionelle Rahmenbe-
dingungen jeweils als wertgebundene, zumindest an demokratischen Idealen
(der Gerechtigkeit oder Solidaritat) orientierte, sozialpolitische Untemehmen
gedeutet werden mussen. Wenn nun gerade die Akteure im Subsidiaritatssystem
ihre Argumente auf Kriterien der sozialen Gerechtigkeit stiitzen, mussen sie sich
auch an dementsprechenden Kriterien messen lassen. Jenseits verbandspoliti-
scher Proklamierung ethischer Wertbezogenheit kann man sehr wohl davon
ausgehen, dass die Finanzierungskrise des Sozial- und Gesundheitssystems zu
einem neuen ethischen Bewusstsein ftihrt. Innerhalb der Untemehmen muss
Effizienz ein leitender Wert sein, denn es ist weder gegenuber dem Adressaten
noch gegeniiber dem Steuerzahler zu verantworten, dass Gelder ineffizient ein-
gesetzt werden. 1m interkontinentalen Vergleich der sozialen Systeme zwischen
den USA und Teilen Europas stellt ein hoher Standard an sozialer Absicherung
ein groBes europaisches Gut dar, an dem die spezifisch bundesdeutsche Vertei-

28 A.a.O., 119.
29 Ebd.
30 A.a.O .. 120.
Einleitende Uberlegungen zur Reform der sozialen Sicherung 21

lungsstruktur einen wesentlichen Anteil hat. 3l Diese Standards lohnt es sich zu


erhalten und weiter zu entwickeln - auch gerade unter 6konomisierten Rahmen-
bedingungen.

3. Reform der sozialen Sicherung und soziale Institutionen


3.1 Soziale Institutionen zwischen Markt und Moral
Die Privatisierung Offentlicher Untemehmen und Deregulierung bisher ge-
schiitzter Markte lasst das Schlagwort ,Neoliberalismus' kursieren, das in Wirt-
schafts- und Sozialpolitik negativ konnotiert ist, wahrend es fUr Okonomen
einen guten Klang hat. Joachim Wiemeyer wamt vor einer emotionsgeleiteten
Auseinandersetzung mit neoliberalen Konzepten und pladiert stattdessen fUr
eine theoretisch fundierte und empirisch belegte Diskussion. Dazu skizziert er
die Grundideen des Neoliberalismus in Bezug auf Arbeitslosigkeit, Sozialversi-
cherung und Gesundheitswesen sowie hinsichtlich des Wohlfahrtssektors. Wie-
meyer stellt die neoliberalen Strategien fUr den Bereich der Sozialen Dienste
vor, urn ihre m6glichen Vorteile in der Diskussion urn Staat und Markt kritisch
zu sichten und einer ethischen Analyse zu unterziehen.
Die quasistaatlichen Strukturen in den bis in die neunziger Jahre nach dem
Bedarfdeckungsprinzip finanzierten Sozialen Diensten werden durch die krisen-
hafte wirtschaftliche Entwicklung nachhaltig unter Reforrnzwang gesetzt. Der
einsetzende Wettbewerb zwischen privaten und kirchlichen Anbietem hat Fra-
gen nach dem Profil kirchlicher Dienste wie Caritas und Diakonie aufgeworfen.
Heinz Schmidt diskutiert, inwiefem die Entwicklung von besonderen Leitbil-
dem wie ganzheitliche Perspektive, Leibsorge, individuelle Solidaritat und
freiwilliges Engagement unabdingbar sind, urn dem Wandel im Bereich der
Sozialen Dienste Rechnung zu tragen. Zudem thematisiert er die Frage nach der
Notwendigkeit einer missionarischen Ausrichtung von christlichen Anbietem
und hebt ihr Angewiesensein auf staatliche und europaische Unterstiitzung her-
vor, das trotz des zunehmenden freiwilligen Engagements bestehen bleibt.
Wie sich gemeinniitzige Wohlfahrtsverbande heute positionieren k6nnen
angesichts ihres moral is chen Selbstverstandnisses einerseits und den operativen
Zwangen andererseits ist das Thema des Beitrags von Wolfgang Maaser. Die
am Anfang des 20. Jahrhunderts, zum Teil im 19. Jahrhundert verwurzelten
Wohlfahrtsverbande haben aufgrund der sozialpolitischen Entscheidungen in
den 90er Jahren, durch die unter dem Vorwurf des Korporatismus gewerbliche
Leistungsanbieter den freigemeinniitzigen Tragem gleichstellt wurden, eine

31 Vgl. Reich (2004).


22 J. Eurich/A. Brink/J. Hiidrich/A. Langer/P. Schroder

Positionsschwachung erfahren. Sowohl das Modell yom Kunden wie auch die
Idee des homo oeconomicus erfuhr eine Aufwertung. Maaser tragt die erhobene
Kritik an den Wohlfahrtsverbanden vor, bevor er die unabdingbare Funktion der
Wohlfahrtsverbande fUr die soziale Gerechtigkeit herausarbeitet, aber auch die
Herausforderungen der Organisationsentwicklung besonders fUr konfessionelle
Trager deutlich benennt.
Die Finanzierung gesundheitlicher Leistungen steht grundsatzlich im
Spannungsfeld zwischen medizinischen Moglichkeiten einerseits und finanziel-
len Restriktionen andererseits. So erscheint es unumganglich, transparente und
allgemeingiiltige Regeln fUr den Ausschluss therapeutischer MaBnahmen aus
dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung zu formulieren.
Dabei miissen die Aufwendungen fUr medizinische Leistungen mit altemativen
Verwendungsmoglichkeiten verglichen und okonomisch bewertet werden. Jorg
Althammer und Elmar Nass diskutieren und kritisieren verschiedene Rationie-
rungs schemata und zeigen auf, welches die Marken sein konnten, an denen sich
die Gesundheitspolitik orientieren kann.
Auf welches differenzierte Instrumentarium der Entscheidungsfindung im
Bereich des Gesundheitswesens zUrUckgegriffen werden kann, flihrt Angela
Brand in ihrem Beitrag vor. Er ist ein Pladoyer fiir Public Health, "die offentli-
che Sorge urn die Gesundheitsversorgung aller". Brand flihrt aus, wo die An-
wendungsfelder von Public Health, der "disziplineniibergreifenden Aufgabe",
die weder Disziplin, noch eigene Wissenschaft ist, liegen. Besonders auf das
Gerechtigkeitsverstandnis geht Brand ein, das Public Health als offentlicher und
diskursiver Plattform zugrunde liegt und auf dessen Basis Public Health die
Meinungsfindungsprozesse innerhalb des Gesundheitswesens beobachtet, hin-
terfragt, bewertet und Losungsstrategien anbietet.
Welche Rolle Okonomie und Ethik im Zusammenhang mit menschwiirdi-
gem Sterben spielen, flihrt Eugen Brysch in seinem Beitrag aus. Er kritisiert das
unokonomische und auf kurzfristige Losungen ausgerichtete Denken der Ver-
antwortlichen, wenn es urn Bediirftige, Schwerstkranke oder Sterbende geht.
Nachdem er Defizite in der Betreuung aufdeckt (von der Pflege und medizini-
schen Betreuung von Sterbenden bis hin zu gesellschaftlichen und okonomi-
schen Rahmenbedingungen) und nach den moglichen Ursachen daflir fragt,
stellt er eine Reihe von Forderungen auf, aufgrund derer nicht nur der Wiirde
des Einzelnen mehr entsprochen, sondem auch mehr Gerechtigkeit geschaffen
wiirde. Dabei pladiert er flir Mut in vierfacher Weise: Mut, sich dem Thema
Sterben zu stellen, Mut zur Eigeninitiative, Mut zur finanziellen Subsidiaritat
und Mut zur Solidaritat.
Einleitende Uberlegungen zur Reform der sozialen Sicherung 23

3.2 Filhrung in Sozialen Institutionen


Vor dem Hintergrund neuer gesellschaftliche Exklusionsphanomene aber auch
einer differenziert geftihrten Debatte urn Gerechtigkeit und Gutes Leben er-
scheint es mehr als notig, bei der Idee sozialer Gerechtigkeit heute nicht nur die
Verteilung von Giltem, sondem auch die Dimension der Teilhabe zu beriick-
sichtigen. Eine wesentliche Voraussetzung von Teilhabe ist Anerkennung. Jo-
hannes Eurich und Alexander Brink leiten in ihrem Beitrag Anerkennung als
Gerechtigkeitskriterium aus dem sozialphilosophischen Kontext ab und bringen
sie als Orientierungspunkt in die Untemehmensethik ein. Auf Managementebe-
ne entwerfen sie ein normatives Stakeholdermanagement, das einer freiwilligen
Selbstverpflichtung unterliegt, zugleich aber auch strategische Anforderungen
an die Untemehmensftihrung erftillt. Als heuristisches Instrument zur Identifi-
zierung von Handlungen, die legitime Stakeholderinteressen in unerlaubter und
schwerwiegender Weise verletzen, stellen sie das Vitalitatskriterium vor. 1m
Ergebnis favorisieren sie eine normative Stakeholderkonzeption als freiwillige
Selbstverpflichtung, welche sich urn die Anerkennung wechselseitig bedingter
Stakeholderanspriiche bemilht.
Wie eine diakonische Untemehmensftihrung aussehen konnte, die sich
sowohl an ethischen MaBstaben ausrichtet als auch am Markt orientiert, ist die
Frage, der Klaus Hildemann in seinem Beitrag nachgeht. Grundsatzlich sieht
Hildemann soziale Untemehmen vor einer dreifachen Frage stehen: Wissen sie
sich eher einer Mitarbeiterorientierung oder einer Aufgabenorientierung ver-
pflichtet; ftihlen sich ihre Mitarbeiter eher dem Sozialuntemehmen oder mehr
ihrer geleisteten Aufgabe gegenilber verpflichtet; betrachten die Mitarbeiter ihr
Untemehmen als offene oder geschlossene Organisation? Aber auch die Person-
lichkeitsstruktur der Fiihrungspersonen ist von Bedeutung. Schizoide, zwang-
hafte und paranoid strukturierte Personlichkeiten entwickeln unterschiedliche
Beziehungen zum Untemehmen einerseits und zu den Mitarbeitem andererseits.
Sowohl Organisationskultur wie auch Personlichkeitsstruktur beriicksichtigend
skizziert Hildemann den Weg zu einer diakonischen Untemehmenskultur.
W 0 die Ansatzpunkte von Ethikkommissionen in sozialen Untemehmen lie-
gen konnten, reflektiert Alfred Jager in seinem Beitrag. Grundlage seiner Argu-
mentation ist das St. Galler Management-Modell, das in den 80er lahren neolibe-
rale Untemehmenskonzepte mit ihrem primar strategischen Fokus auf Gewinn-
erzielung wegen ihrer auch okonomischen Kurzsichtigkeit in Frage und ihnen ein
sinn- und wertorientiertes Denken gegeniiber stellte. Da caritative und diakonische
Eimichtungen eine traditionell fundierte Sinn- und Wertzentriertheit aufWeisen,
sind sie hervorragende Anwendungsfelder des St. Galler Management-Modells.
24 J. Eurich/A. Brink/J. Hiidrich/A. Langer/P. Schroder

Welche Kriterien eine Vntemehmensethik in Orientierung an diesem Modell


erfiillen kann und muss, arbeitet Jager heraus.
Vnter massivem Spardruck wird auch immer haufiger die Frage nach der
Effizienz professioneller Leistungserbringung im Sozial- und Gesundheitswesen
gestellt, der Andreas Langer in seinem Beitrag nachgeht. Dabei geht es z.B. urn
professionell erstellte medizinische Leistungen, Angebote der Familien- oder
Jugendhilfe oder Ptlegeleistungen. Langer stellt zwei idealtypische Steuerungs-
modi berutlichen Handelns gegeneinander: Die Professionsethik reprasentiert -
laut einer groBen Ubereinstimmung in der Professionssoziologie - die optimale
Moglichkeit, fiber Einsozialisierung in ein Berufsethos, Selbstbindung der Ak-
teure an ethische Kodizes und die Statusfunktion gewiinschtes berufsbezogenes
Verhalten zu erreichen. Eine Professionsokonomik konzipiert Steuerung dage-
gen aufgrund von Anreizanalysen und spezifische gesetzten institutionellen
Sanktionen und Restriktionen. Mit dem Instrumentarium der neuen Institutione-
nokonomik werden fiber eine Mikrofundierung professioneller Dienstleistungen
ordnungstheoretische Erkenntnisse fur den politischen Gestaltungsprozess ge-
wonnen. Effizienz in der professionellen Dienstleistungserbringung ist nur dann
moglich, wenn beide Steuerungsmodi zielfuhrend eingesetzt werden.

3.3 Handlungskontexte Sozialer Institutionen zwischen Ethik und Okonomik


Der Wandel, in dem sich das deutsche Gesundheitssystem seit einigen Jahren
befindet, und die zunehmende Okonomisierung dieses Teilsystems der Gesell-
schaft haben erhebliche Auswirkungen auch auf die Ptlegeberufe. Welche Ent-
wicklungen im Bereich der pflegerischen Berufe und Qualifizierung zu beo-
bachten ist, versucht Karl Kalhle in seinem Beitrag nachzuzeichnen. Dabei
untersucht er zunachst unter Ruckriff auf macht- und prozesstheoretische Ansat-
ze aus der Soziologie, ob die Begriffe Profession bzw. Professionalisierung auf
Pflegeberufe anwendbar sind. In einem zweiten Schritt diskutiert Kalble dann
kritisch, wie die Professionalisierung der Pflege in der Forschung thematisiert
wird, welches die Situation der pflegerischen Grundausbildung und klientenna-
hen Pflege ist, welche Rolle die Akademisierung bei der pflegerischen Professi-
onalisierung spielt und schlieBlich, welche Hoffnungen die Hochschulreform fur
eine weitergehende Professionalisierung zuiasst, ob die sich vollziehenden Pro-
zesse im Berufsfeld Pflege insgesamt den Schiuss auf eine Zunahme der Profes-
sionalisierung der Pflege zulassen.
Von der Verknappung der Ressourcen im Gesundheitswesen sind zunachst
und vor allem die Krankenhauser selbst betroffen. Die Abkehr vom Kostende-
ckungsprinzip und die Einftihrung von pauschalisierenden Entgeltsystemen
(DRGs) in Krankenhiiusern machen arztliche Entscheidungen, die auch bisher
Einleitende Uberlegungen zur Reform der sozialen Sicherung 25

bereits eingespannt waren zwischen den Interessen der Patienten, der Arzte-
schaft und den Krankenhaustragem noch prekarer, da die Kosten von Behand-
lungen auf den Einzelfall abgebildet werden. Welche Auswirkungen die Einfuh-
rung der pauschalisierenden Entgeltsysteme (DRGs) fur arztliche Entscheidun-
gen im Krankenhausalltag haben, fuhren Rainer Kretschmer und Gertrud Nass
anschaulich vor. Sie zeigen grundsatzlich die Chancen der damit gegebenen
Effizienzsteigerung auf, benennen aber auch die Gefahren, die eine zu starke
Okonomisierung des arztlichen Handelns nach sich zieht.
Welche arbeitsrechtlichen Konsequenzen der okonomische Veranderungs-
druck im Gesundheitswesen, besonders bei den kirchlichen Krankenhausem und
hier vor all em auf der Arbeitnehmerseite hat, untersucht Traugott Jiihnichen in
seinem Beitrag. Waren es in den 1980er Jahren vor allem Technisierung, Pro-
fessionalisierung und zunehmende Entkirchlichung der Mitarbeitenden, auf die
die kirchlichen Krankenhauser zu reagieren hatten, kommen mit der Einfuhrung
von Budgets und Fallpauschalen neue Finanzierungsinstrumente zum Tragen,
die das wirtschaftliche Risiko zunehmend auf die Leistungsanbieter ubertragen.
Dieser Okonomisierung treten die kirchlichen Krankenhauser mit einem neuen
Profil entgegen, indem sie sich nicht nur als Dienstleister verstehen, sondem als
,Wesens- und LebensauBerung der Kirchen'. Diesem Profil entsprechend haben
sie auch im Bereich der Arbeitsrechtregelung einen dritten Weg eingeschlagen,
der sich am Leitbild der Dienstgemeinschaft orientiert. Jahnichen analysiert die
Praxisrelevanz des Konzepts der Dienstgemeinschaft und seine TragHihigkeit,
indem er neuere kirchliche Arbeitsrechtregelungen untersucht und sowohl nach
ihren Grenzen wie auch nach Moglichkeiten ihrer Weiterentwicklung fragt.

Literatur
Braun, H. (2004): Zwischen Spontaneitat und Organisation: Probleme der Soli-
daritat in der modemen Gesellschaft, Trier.
Dabrock, P. (1999): Tauschgerechtigkeit im Gesundheitssystem? Kritische
Anfragen an Otfried HOffes Forderung nach einem Paradigmenwechsel,
in: Zeitschrift fur Evangelische Ethik 43, 2-22.
Di Fabio, U. (2003): Die Grundlagen der Gemeinschaft, in: Frankfurter Allge-
meine Zeitung Nr. 245 yom 22.10.03, 8.
Goggin, G./Newell, Ch. (2003): Digital Disability: The Social Construction of
Disability in New Media, LanhamIMD.
HOffe, O. (2001): Gerechtigkeit. Eine philosophische Einfuhrung, Munchen.
26 J. Eurich/A. BrinklJ. Hiidrich/A. Langer/P. Schroder

Huster, E.-U.IBenz, B.IBoeckh, J. (2003): First Report on the Implementation of the


Gennan NAPincl 2001-2003, May 2003, in: http://europa.eu.int/comml em-
ployment_sociaVsoc-prot/s1udies/gennany_lsU-eport_final_en.pdf (1 0/2004).
Lohmann, K. R. (1998): Konkurrenz und Solidaritat. Rationale Entscheidungen
in den Grenzen sozialer Strukturen, FrankfurtlM.INew York.
Maaser, W. (2004): Gemeinniitzige Wohlfahrtsverbande zwischen moralischem
Selbstverstandnis und operativen Zwangen, in: Neue Praxis 34, 340-356.
Manderscheid, H. (1995): Freie Wohlfahrtspflege vor Ort: Vom Wertepluralis-
mus zur fachlichen Differenzierung. In: Rauschenbach, T./SachBe, C./Olk,
T. (Hg.): Von der Wertegemeinschaft zum Dienstleistungsuntemehmen.
Jugend- und Wohlfahrtsverbande im Umbruch, FrankfurtlM., 228-252.
Neuer-Miebach, T. (2003): Die therapeutische Option und die Zukunft des
Menschen: welchen Fortschritt wollen wir? In: Dederich, M. (Hg.): Bio-
ethik und Behinderung, Bad Heilbrunn, 81-103.
Olk, Th. (1995): Zwischen Korporatismus und Pluralismus: Zur Zukunft der
freien W ohlfahrtspflege im bundesdeutschen Sozialstaat. In: Rauschen-
bach, T./SachBe, C./Olk, T. (Hg.): Von der Wertegemeinschaft zum
Dienstleistungsuntemehmen. Jugend- und Wohlfahrtsverbande im Um-
bruch, FrankfurtlM., 98-122.
Ott, N. (2002): Sozialpolitik. Manuskript. In: Vahlens Kompendium der Wirt-
schaftstheorie und Wirtschaftspolitik, Bd. 2, Miinchen, 1-51.
Pankoke, E. (1995): Subsidiare Solidaritat und freies Engagement: zur ,anderen
Modemitat' der Wohlfahrtsverbande. In: Rauschenbach, T./SachBe,
C./Olk, T. (Hg.): Von der Wertegemeinschaft zum Dienstleistungsunter-
nehmen. Jugend- und Wohlfahrtsverbande im Umbruch, Frankfurt/M., 54-
83.
Reich, W. T. (2004): Wer verdient Fiirsorge? Gesundheitsreform und die Werte,
die unsere Gesundheitssysteme formen. In: Zeitschrift fUr medizinische E-
thik 50, 247-261.
Ziircher, M. D. (1998): Solidaritat, Anerkennung und Gemeinschaft. Zur Phli-
nomenologie, Theorie und Kritik der Solidaritat, Tiibingen/Basel.
1. Soziale Institutionen

zwischen Markt und Moral


Neoliberalismus und soziale Dienste
Ethik und Okonomik im Konflikt?

Joachim Wiemeyer

1. Einleitung
"Neoliberalismus" 1 gilt in vielen Zusammenhiingen als Schlagwort, mit dem
Anderungsvorschlage im Bereich der Wirtschafts- und Sozialpolitik pauschal
zUrUckgewiesen werden. Und das nicht nur im Kontext der Globalisierungsde-
batte, sondem auch in innenpolitischen Diskussionen. Dort betreffen sie die
Privatisierung Offentlicher Untemehmen, die Deregulierung von bisher ge-
schiitzten Markten (z.B. Telekommunikation, leitungsgebundene Versorgung),
die Reform des Sozialstaates und die Umgestaltungen des Arbeitsmarktes. Auch
im Kontext sozialer Dienste verwenden Kritiker den Begriff ,Neoliberalismus'
negativ konnotiert. 2 Diese Abwehrhaltung ist verbreitet bei traditionell linken
politischen Kraften, bei Gewerkschaften, Nichtregierungsorganisationen (z.B.
attac) und in wirtschaftsfemen kirchlichen Kreisen. 3 Bei manchen Angehorigen
sozialer Berufe ist die kritische Perspektive auch dadurch bedingt, dass die ei-
genen Klienten als ,Opfer' des liberalen Wirtschaftssystems angesehen werden.
Demgegenuber hat der Begriff ,Neoliberalismus' bei der Mehrheit der
Okonomen einen guten Klang, weil er als Weg zur Revitalisierung marktwirt-
schaftlicher Krafte, zur Befreiung des Individuums von staatlicher Bevormun-
dung usw. angesehen wird. Durch bisherige Anderungen im Sozialstaat sind

I Differenzierte Darstellung bei Willke (2003).


2 Von dieser Perspektive bestimmt sind viele Beitriige in dem Band Kramer/Gabriel/ZOller (2000).
3 So will der Generalsekretiir des Okumenischen Rates der Kirchen, Konrad Raiser, einen Konsulta-
tionsprozess organisieren, indem ausdIiicklich der Gegensatz von Neoliberalismus und Christen-
tum festgehalten werden soli.
30 Joachim Wiemeyer

bereits einige Elemente eines neoliberalen Reformkonzepts fUr soziale Dienste


realisiert worden, wie die Zulassung privater Anbieter in der ambulanten Pflege,
die EinfUhrung von Zielvereinbarungen und Budgets im Kontext neuer Steue-
rungsmodelle in der Kommunalverwaltung sowie bei ex-ante-Pflegesatzen bzw.
Pauschalpreisen (DRGs= diagnostic related groups) im Krankenhaus. Da die
rot-griine Bundesregierung im Jahr 2003 in ihrem Konzept 2010 den Grundan-
satz neoliberaler Reformmodelle fUr die Wirtschafts- und Sozialordnung iiber-
nommen hat, stehen weitere A.nderungen auch in den Bereichen sozialer Dienste
bevor, so dass sich eine intensive Beschiiftigung mit neoliberalen Vorstellungen
lohnt.
1m ersten Schritt wird zunachst die neoliberale Konzeption skizziert und
zwar hinsichtlich ihrer allgemeinen wirtschaftspolitischen Empfehlungen, ihrer
speziellen Vorstellungen hinsichtlich des Sozialstaates und der Konsequenzen
fUr soziale Dienste. Dabei ist unter ,Neoliberalismus' ein reflektiertes okonomi-
sches System zu verstehen, wie es sich etwa in Gutachten des Sachverstandigen-
rates fUr die gesamtwirtschaftliche Entwicklung, der Wirtschaftsforschungsinsti-
tute und der Bundesbank4 niederschlagt; es geht also nicht urn Positionen, die
von Parteien, Medien, Verbanden und anderen Interessengruppen verbreitetet
werden und die iiblicherweise kein geschlossenes und umfassendes Konzept
beinhalten. Nach der Darstellung dieser neoliberalen Konzeption wird sie in
einem zweiten Schritt aus okonomisch-theoretischer wie aus sozialethischer
Sicht kritisch befragt.

2. Die neoliberale Konzeption


2.1 Die Grundideen des Neoliberalismus
Wie der Ausdruck ,Neoliberalismus' andeutet, ist es das Kemanliegen seiner
Verfechter, an das klassische, liberale Reformprogramm anzukniipfen, das ge-
gen eine Beschrankung individueller Freiheit durch staatliche Regulierung an-
kampfte. Den ethischen Ansatz liberaler Konzepte haben die Wirtschaftsethiker
Karl Homann und Franz Blome-Drees so formuliert: "Die moralische Vorzugs-
wiirdigkeit der Marktwirtschaft liegt darin, dass sie das beste bisher bekannte
Mittel zur Verwirklichung der Solidaritat aller Menschen darstellt."s Bekanntes-
te Vertreter sind die beiden Okonomienobelpreistrager Milton Friedman und
Friedrich A. von Hayek.6 Der Neoliberalismus beurteilt eine keynesianische

4 Vgl. Deutsche Bundesbank (2003).


5 HomannIBlome-Drees (1992), 49.
6 Vgl. Friedman (1984) und von Hayek (1970), zusammenfassende Darstellung bei Willke (2003)
107ff.
Neoliberalismus und soziale Dienste 31

Wirtschaftspolitik, eine fortlaufende Ausweitung von Wohlfahrtsstaaten und


eine zunehmende staatliche Regulierung von Markten als wesentliche, zu iiber-
windende Ubel. 7
Der Neoliberalismus betont erstens die individuelle Freiheit, die durch in-
dividuelle Verantwortung bestimmt ist, und zweitens das Gemeinwohlinteresse
von Sparem, Konsumenten, Steuer- und Abgabenzahlem gegeniiber den Parti-
kularinteressen von Produzenten, Bediensteten des Offentlichen Dienstes, klei-
nen Interessengruppen und anderen, die im Sinne eines Rent-Seeking-Verhal-
tens Einkommenspositionen absichem wollen (z.B. Subventionsempfanger).
Unter Rent-Seeking ist die Einkommenserzielung ohne gleichwertige Marktleis-
tung zu verstehen, die durch private Wettbewerbsbeschrankungen und staatli-
chen Schutz erfolgt.
Das neoliberale Reformprogramm sieht zunachst auf der gesamtwirt-
schaftlichen Ebene folgende zentrale Reformschritte vor:
• Sicherung der Geldwertstabilitat durch die Geldmengensteuerung der No-
ten bank, die Inflation verhindem so11. 1m weltweiten MaBstab ist dies der
Bundesbank am besten gelungen, weshalb ihr Konzept auf die Europaische
Zentralbank iibertragen worden ist. Sparer so11en vor einer inflationaren
Enteignung ihrer Erspamisse geschiitzt werden.
• Schaffung eines ausgeglichenen Staatshaushalts, indem die Neuverschul-
dung reduziert wird. GroBbritannien und die USA hatten zwischenzeitlich
ausgeglichene Staatshaushalte erreicht. Dies wird auch als ein Gebot inter-
generationeller Gerechtigkeit angesehen, weil kiinftige Generationen nicht
zu Zahlungen flir Schulden der Vergangenheit verpflichtet werden diirfen.
• Senkung der Staatsausgaben, urn iiber den Abbau der Neuverschuldung
hinaus auch noch Steuersenkungen durchflihren zu k6nnen. Seit der Zeit
der Regierung Reagan in den USA und Thatcher in GroBbritannien sind die
Spitzensteuersatze und die Untemehmenssteuem gesenkt worden, urn iiber
das wirtschaftliche Wachstum Arbeitsplatze zu schaffen und Arbeitslosig-
keit abzubauen.
• Starkere Offnung der heimischen Wirtschaft flir auslandischen Wettbewerb
durch Kapitalmarktliberalisierung und Zollsenkungen in den Welthandels-
runden. Sowohl der freie EU-Binnenmarkt wie die weltweiten Vereinba-
rungen der Uruguay-Runde des GATT mit der Griindung der Welthandels-
organisation (WTO) ste11en solche Regelungen dar.

7 Gegenteilige Positionen vertreten: Hickel (2000), 13-32 und Hengsbach (2000), 33-65.
32 Joachim Wiemeyer

Fur die einzelnen Wirtschaftssektoren wird Folgendes vorgeschlagen:


• Privatisierung staatlichen Eigentums, damit durch effektivere Wirtschafts-
flihrung die Konsumenten mit preisgiinstigeren Gutem und Diensten ver-
sorgt werden. Dies ist in Deutschland mit der Telekom begonnen worden,
die Post ist gefolgt und bei der Bahn steht es bevor. Ebenso haben viele
Bundeslander ihre Staatsbeteiligungen reduziert.
• Deregulierung und Entbfuokratisierung vieler Sektoren, urn dort bisherige
Monopole aufzuheben und erstmals Wettbewerb moglich zu machen. Dies
trifft etwa auf den Verkehr, die Telekommunikation und den Energiesektor
zu. Welche Preissenkungen moglich sind, zeigt aktuell der Flugverkehr, wo
allerdings die den Wettbewerb verzerrende Befreiung von der Kerosin- und
der Mehrwertsteuer aufgehoben werden mussten.
• Abbau von Subventionen flir unrentable Wirtschaftszweige, wo erhebliche
finanzielle Ressourcen in okonomischen Strukturen der Vergangenheit
festgehalten werden. Dies gilt etwa flir Subventionen in den Bereichen
Bergbau und Landwirtschaft.
• Gezielte Forderung technischer Innovationen, wie etwa des Intemets und
anderer Techniken der neuen Informationsgesellschaft.

2.2 Der Sozialstaat aus neoliberaler Sicht8


2.2.1 Arbeitsmarkt und Gewerkschaften
Die Arbeitslosigkeit ist aus neoliberaler Sicht - neben der zu geringen gesamt-
wirtschaftlichen Dynamik - vor allem auf Fehlentwicklungen auf dem Arbeits-
markt zuriickzuflihren. Durch die Kombination des individuellen Arbeitsrechts
(Kundigungsschutz) und der Arbeitsrechtsprechung, der groBzugigen sozialen
Absicherung, den Mitbestimmungsrechten und der Gewerkschaftsmacht ist es in
Deutschland zu einer Inflexibilitat auf dem Arbeitsmarkt gekommen, die sich
als Beschiiftigungshemmnis auswirkt. Die von Gewerkschaften organisierten
Arbeitsplatzbesitzer versuchen LohnerhOhungen und Verbesserungen der Ar-
beitsbedingungen durchzusetzen, was aber die Beschaftigungschancen der Ar-
beitslosen mindert. 1m Interesse der nicht organisierten Schwachen auf dem
Arbeitsmarkt (der Arbeitslosen) muss eine Deregulierung auf dem Arbeitsmarkt
stattfinden. Dazu ist auch die Gewerkschaftsmacht zu begrenzen. Margaret
Thatcher und Ronald Reagan haben die Macht der Gewerkschaften in den USA

8 Vor aHem Norbert Berthold hat diese Position in Zusammenarbeit mit anderen Autoren formuliert:
BertholdlHand (1999) u. BertholdIFehnivon Berchem (2ool).
Neoliberalismus und soziale Dienste 33

und GroBbritannien nachhaltig geschwacht und damit eine hohere Beschafti-


gung als in Deutschland ermoglicht.

2.2.2 Die Sozialversicherung


Die Sozialversicherung in Deutschland ist fehlorganisiert, weil ihr eine imma-
nente Instabilitat zugrunde liegt. So war die Rentenversicherung so organisiert,
dass der friihzeitige Renteneintritt pramiert wurde. Ohne versicherungs-
mathematische Abschlage kann man, je friiher man in Rente geht, desto mehr
aus der Rentenkasse ausgezahlt bekommen. Weiterhin ist die Rentenkasse mit
dem Umlageverfahren so konstruiert, dass diejenigen, die Voraussetzungen
dafiir leisten, dass Renten in Zukunft fiberhaupt gezahlt werden konnen, namlich
Versichertenhaushalte mit Kindem, in der Rentenversicherung keine Belohnung
erhalten, wahrend kinderlose Haushalte profitieren.
Ahnliches gilt im Gesundheitswesen: Wenn man erst einmal einen Beitrag
gezahlt hat, Iiegt es nahe, viele Leistungen von der Krankenkasse zu beziehen.
Gesundheitskonformes Verhalten wird kaum pramiert, Fehlverhalten nicht sank-
tioniert. Auf der Seite der Gesundheitsanbieter kommt es zu gesicherten hohen
Einkommen, wei I kartellartige Wettbewerbsbeschrankungen (z.B. Kassenarztli-
che Vereinigungen) vorliegen.
In der Arbeitslosenversicherung fehlt ein hinreichender Anreiz, Arbeitslo-
sigkeit zu vermeiden und sich schneII wieder urn Arbeit zu bemfihen. Ganz im
Gegenteil: Eine lange Laufzeit von Arbeitslosengeld und eine unbegrenzte Ar-
beitslosenhilfe boten bis Ende 2004 Anreize, in der Langzeitarbeitslosigkeit zu
verbleiben.
Da es sich bei den Sozialversicherungen urn staatliche Versicherungsmo-
nopole handelt, arbeiten sie vieJfach unwirtschaftlich und haben kein Interesse
an Leistungsbeschrankungen, Kostenreduzierungen, z.B. ihrer Verwaltungskos-
ten. Der Anstieg der Sozialversicherungsbeitrage von 1960 24% auf 2002 fiber
42% zeigt deutlich diese Entwicklung. Dieser Anstieg hat sich insbesondere in
den Lohnnebenkosten niedergeschlagen. Der starke Anstieg der Lohnnebenkos-
ten hat im Ergebnis zur Arbeitslosigkeit beigetragen. Ohne grundlegende Re-
formen wird der Beitragssatz in der deutschen Sozialversicherung zwischen
2030 und 2040 auf 55-60% steigen.
In der Sozialhilfe wurde lange lahre an arbeitsfahige Personen Unterhalt
gezahlt, ohne dass sie zu angemessenen Gegenleistungen herangezogen werden,
obwohl mehr als die Halfte der Sozialhilfeempfanger dem Erwerbsalter von 18-
60 lahren angehoren. In unteren Lohngruppen ist es aber lukrativ, den Bezug
34 Joachim Wiemeyer

von Sozialhilfe mit Schwarzarbeit9 zu kombinieren statt einer Erwerbsarbeit


nachzugehen. Eine Ausgabenexpansion im Sozialwesen ist die logische Folge.
Der Neoliberalismus tritt prinzipiell fUr eine staatliche Mindestsicherung
fUr tatsachlich Bediirftige ein, fordert aber ansonsten vor allem die Eigenver-
antwortung der Versicherten ein. So ist etwa in der Krankenversicherung durch
spiirbare Selbstbeteiligungssatze das Kostenbewusstsein zu fordem. In der Al-
terssicherung sind erganzende private Vorsorgeformen notwendig. Auch im
Bereich der Versicherungen so lIte der Wettbewerbsgedanke gestarkt werden,
indem man z.B. gesetzlich - wie in der KFZ-Haftpflicht - Ptlichtversicherungen
mit Mindestbedingungen fUr aUe vorschreibt, aber dann eine freie Auswahl
moglich macht. Diese Reformvorschlage haben das Ziel, mehr Beschaftigung
und mehr Wohlstand durch mehr Wirtschaftswachstum zu schaffen.

2.3 Der Wohlfahrtssektor aus neoliberaler Sicht


2.3.1 Kritische Analyse des Wohlfahrtssektors
In Deutschland werden soziale Dienstleistungen vor aUem von Wohlfahrts-
verbanden und von der Offentlichen Hand angeboten. Aus neoliberaler Sicht
soUte der Staat seine Einrichtungen wie Krankenhauser, Altenheime, Kindergar-
ten usw. moglichst weitgehend auf andere Anbieter iibertragen und sich auf
seine Kemaufgaben beschranken. Wohlfahrtsverbande sind zwar nichtstaatliche
Trager, haben sich aber mit ihrer Verrechtlichung und Biirokratisierung, ihrem
an den staatlichen Tarifen orientierten Besoldungssystem usw. aus der Sicht des
Neoliberalismus zu stark an staatliche Strukturen angepasst.
Wenn man den Sektor sozialer DienstIeistungen aus neoliberaler Sicht lO
analysiert, steUt man folgende weitere Defizite fest:
• Der Gesetzgeber hat viele soziale Aufgabenfelder einem geschlossenen
KarteU l1 der anerkannten Wohlfahrtsverbande vorbehalten: der Caritas, der
Diakonie, der Arbeiterwohlfahrt, dem Deutschen Paritatischen Wohlfahrts-
verband, dem Deutschen Roten Kreuz und den ihnen angeschlossenen Or-
ganisationen -die relativ kleine jiidische Wohlfahrtspflege kann hierbei au-
Ber Acht gelassen werden.
• Die Wohlfahrtsverbande sprechen sich in ihrer Bundesarbeitsgemeinschaft
ebenso wie auf regionaler Ebene untereinander ab, urn ihre Regulierungsin-
teressen und Subventionsforderungen gegeniiber der OffentIichen Hand
durchzusetzen.

9 Vgl. SchneiderN olkertiCasper (2002).


10 Vgl. Meyer (1999).
II Vgl. a.a.O., III ff sowie Klug (1997), 64ff.
Neoliberalismus und soziale Dienste 35

• In manchen Regionen hat die Verbindung von dauerhaften politischen


Mehrheiten (CDU) mit einem Trager (Caritas) zu monopolartigen Struktu-
ren gefiihrt.
• Der Staat hatte lange Jahre auf Druck der Wohlfahrtsverbande ein Kosten-
erstattungsverfahren praktiziert. 12 Wenn man aber alle halbwegs plausibel
gemachten Kosten auf jeden Fall erstattet bekommt, fehlt jeder Anreiz,
permanent nach Kostensenkungsmoglichkeiten zu suchen. Daher liegen die
Stundenlohne bei Wohlfahrtsverbanden urn 10-30% hOher als bei privat-
gewerblichen Anbietem. 13
• Da es bei vie len sozialen Einrichtungen zur Finanzierung der Investitionen
und der laufenden Betriebskosten unterschiedliche Kostentrager gibt, sind
rationale, gesamtwirtschaftlich kostenminimale Entscheidungen nicht mog-
lich.
• Der fehlende Wettbewerbsdruck und das Kostenerstattungsverfahren fiih-
ren dazu, dass ein qualifiziertes betriebswirtschaftliches Management in
sozialen Einrichtungen kaum vorhanden ist. So werden soziale Einrichtun-
gen in der Regel nicht von Okonomen geleitet, sondem von Personen, die
sich lediglich rudimentiire okonomische Kenntnisse aneignen. Bis in die
1990er Jahre fehlte z.B. bei der Caritas ein Bekenntnis untemehmerisch tii-
tig zu sein und entsprechend auch fiber das wirtschaftliche Gebaren Re-
chenschaft abzulegen. 14
• Da bei Einrichtungen der Wohlfahrtsverbande die Nutzer (Patienten) und
die Kostentrager auseinander fallen, kommt es nicht zu einer kritischen
Abwagung von Kosten und Nutzen der erbrachten Leistungen.
• Dieses System fiihrt auch dazu, dass wenig Interesse an einer gesellschaft-
lichen Zielerreichung besteht, namlich Empfanger von sozialen Dienstleis-
tungen moglichst schnell wieder davon unabhangig zu machen. Stattdessen
werden zum Erhalt der Arbeitsplatze, der Einrichtung insgesamt, zur besse-
ren Kostendeckung etc. die Platze, Betten usw. gefiillt, auch wenn es nicht
medizinisch notig ware.
• Der fehlende Wettbewerbsdruck fiihrt auch dazu, dass selbst zwischen
Einrichtungen eines Wohlfahrtsverbandes nicht oder nur unzureichend ko-
operiert wird, z.B. bei einer gemeinsamen Verwaltung oder beim gemein-
samen Einkauf. Auch bei Leistungen, die nichts mit einem unmittelbaren

12 Vgl.Meyer(l996),261.
13 Vgl. Meyer (2002), 590.
14 Diese beiden Punkte waren bei der Fonnulierung des Leitbildes der Caritas urnstritten. Vgl. Deut-
scher Caritasverband (1997).
36 Joachim Wiemeyer

Personenbezug zu tun haben, werden Rationalisierungs- und Kostensen-


kungsmoglichkeiten zu wenig genutzt.
• Obwohl soziale Einrichtungen zu mittelstandischen Wirtschaftsunterneh-
men geworden sind (investiertes Kapital, Umsatzzahlen etc.), werden ent-
sprechende Kontrollstrukturen nur langsam eingeflihrt, z.B. internes be-
triebswirtschaftliches Controlling, ein fachlich qualifizierter Aufsichtsrat
und entsprechende externe Priifungsverfahren.
• Innerhalb der Wohlfahrtsverbande gibt es verfehlte Organisationsstruktu-
ren, die jedem rationalen Handeln widersprechen. 15 So steht nicht fest, ob
Kreis-Caritasgeschaftsflihrer dem Diozesan-Caritasverband unterstehen
oder dem lokalen Vereinsvorstand. Weisungsbefugnisse, Verantwortlich-
keiten usw. sind unklar geregelt, ebenso die Zustandigkeit bei Fehlentwick-
lungen. Ebenso problematisch ist es, wenn ein Diozesan-Caritasverband
selbst soziale Einrichtungen in Konkurrenz zu angeschlossenen Mit-
gliedseinrichtungen betreibt. Es ist unklar, ob es sich hier urn einen Kon-
zernverbund sozialer Einrichtungen oder lediglich urn einen Verb and mit
Aufgaben der Interessenvertretung und Beratung handelt.
• Diese verfehlten Organisationsstrukturen flihren dazu, dass zu wenige
Innovationen hervorgebracht werden und die Einrichtungen zu wenig fle-
xibel sind, urn gewandelten Bediirfnissen Rechnung zu tragen. So waren
z.B. kirchliche Trager sehr zogerlich, Kinderbetreuung fur unter Dreijahri-
ge und langere Offnungszeiten (GanztagsOffnung) anzubieten.
• Die Motivation und Gewinnung ehrenamtlicher Krafte durch Wohlfahrts-
verbande hat faktisch nur geringe Bedeutung flir die Leistungsfahigkeit ei-
ner Einrichtung, wei I es sich bei ihnen urn unqualifizierte Krafte mit gerin-
ger Produktivitat handelt. Sie ist dann problematisch, wenn diese Ressour-
cen dazu dienen, Vorleistungen und Arbeitskrafte hoher zu entlohnen oder
Ineffizienzen zu verdecken. 16
• Auch das Spendenautkommen ist im Verhaltnis zu den Gesamtkosten mi-
nimal und dient eher der Imagepflege im Sinne von ,Public Relations'.
• Wie verschiedene Skandale bei Wohlfahrtsverbanden (Caritas-Trager-Ge-
sellschaft Trier, Deutscher Orden) zeigen, ist das Markenzeichen einer ge-
meinniitzigen oder sozialen Orientierung einer Organisation gefahrlicher
als wenn man sich wie ein Untemehmen im Markt ausdrucklich zur Ge-
winnerwirtschaftung bekennt. Dort liegen mit dem Wettbewerb, der Publi-
zitatspflicht und der kritischen Offentlichkeit Kontrollmechanismen VOT.

15 Vgl. Klug (1997), 64ff.


16 Vgl. Meyer (2002), 590.
Neoliberalismus und soziale Dienste 37

Gerade unter dem Deckmantel sozialer und gemeinniitziger Zielsetzungen


konnen sich Hinger Fehlentwicklungen verbergen.
Aus neoliberaler Sicht handelt es sich damit im Wohlfahrtsbereich urn einen
falsch regulierten Sektor, der einer marktwirtschaftlichen Emeuerung zu unter-
werfen ist. Der Wohlfahrtssektor ist so organisiert, dass auf Kosten und zu Las-
ten der Nutzer, der Steuerzahler, der Kirchensteuerzahler und der Sozialversi-
cherungen gewirtschaftet wird. Welches Kostensenkungspotenzial bei Caritas,
Diakonie und anderen Wohlfahrtseinrichtungen schlummert, kann man daran
ablesen, dass ein Ausgliedem (z.B. Outsourcing) der Kiiche, Wascherei und
Reinigung bei Krankenhausem zu Erspamissen von 25% und mehr fiihrt. So1che
iiberhohten Kosten wurden bisher Sozialversicherungen und anderen Kostentra-
gem in Rechnung gestellt. Wie wenig effizient Wohlfahrtsverbande bisher ge-
wirtschaftet haben, kann man daran ablesen, dass nach Offnung des Marktes fur
ambulante Pflege die Wohlfahrtsverbande schnell hohe Marktanteilsverluste
hinnehmen mussten, schneller sogar als die Telekom Marktanteile verI oren
hat. 17
Dem Wohlfahrtssektor als Ganzem fehlt bislang eine Verantwortung fur
und eine Perspektive auf das Gemeinwohl. Das zeigt sich daran, dass die finan-
ziellen Forderungen fur die Einzelbereiche sozialer Dienste und die im Sinne
einer anwaltschaftlichen Funktion eingeforderte Ausweitung sozialstaatlicher
Transfers und ErhOhung von Leistungs- bzw. Qualitatsstandards nicht in einen
volkswirtschaftlichen Gesamtzusammenhang integriert werden. 18 Es wird nicht
hinreichend gesehen, dass Deutschland sich bereits in einer Negativspirale be-
findet, innerhalb derer hohe Steuern- und Abgabenlasten Arbeitslosigkeit her-
beifuhren, Arbeitslosigkeit wiederum zu noch hOheren Steuem und Abgaben
fuhrt usw.
Die Expansion des Wohlfahrtssektors und seine Unwirtschaftlichkeiten
werden aus neoliberaler Sicht auch auf eine Verteilungsillusion zUrUckgefuhrt.
Gerade in Zeiten der Globalisierung, wo ,qualifizierte Arbeit' abwandem und
Kapital in steuergiinstige Standorte verlagert werden kann, wird der Wohlfahrts-
sektor zunehmend ausschlieBlich von den durchschnittlichen Arbeitnehmern
finanziert werden. Auch der Arbeitgeberanteil zur Sozialversicherung ist ein
Lohnbestandteil. 200 I zahlten die Arbeitgeber fur einen Beschaftigten durch-
schnittlich 2660 Euro, der Bruttolohn lag bei 2160 Euro, netto ausgezahlt wur-

17 Hingegen ist in der stationiiren AltenpfJege ein Marktanteilsverlust nicht zu beobachten, weil hier
die Marktanteilszuwachse privat-gewerblicher Anbieter vor aHem zu Lasten des offentlichen Sek-
tors gingen. Vg1. dazu Meyer (2003),313.
18 Griesewelle (2002), 81 weist daraufhin, dass die Forderungen der Deutschen Paritatischen Wohl-
fahrtsverbandes sich aufMehrausgaben von rund 50 MiHiarden Euro jiihrlich belaufen.
38 Joachim Wiemeyer

den 1410 Euro, d.h. lediglich 53% der Bruttolohnkosten.1 9 Es ist ein Problem
,sozialer Gerechtigkeit', wenn Niedrigverdiener, z.B. Friseusen, Verkauferinnen
und Beschaftigte im Hotel- und Gaststattengewerbe, tiber Zwangsabgaben
(Steuem, Sozialversicherungsbeitrage) die im Schnitt hOheren Einkommen im
Wohlfahrtssektor, aber auch in anderen Bereichen des offentlichen Dienstes,
finanzieren mtissen. Auch aus diesem Grund liegt ein dringender Reformbedarf
vor.

2.3.2 Neoliberale Reformstrategien flir den Markt sozialer Dienste


Auf die benannten Defizite antworten aus neoliberaler Sicht folgende Reform-
strategien:
• Offnung des gesamten Wohlfahrtsmarktes flir private Anbieter: Dies hat
mit der Pflegeversicherung begonnen.
• Wettbewerbsgleichheit zwischen privaten Anbietem und den Wohlfahrts-
verbanden: Das beinhaltet eine steuerliche Gleichbehandlung eben so wie
identische M6glichkeiten der Personalrekrutierung. Konkret heiBt das z.B.,
dass Zivildienstleistende20 abgeschafft werden mtissten, weil Marktanbieter
auf diese nicht zUrUckgreifen k6nnen. Ahnliches gilt flir ABM-Krafte.
• Monistische Finanzierung: Soziale Einrichtungen und soziale Dienste sind
immer aus einer Hand zu finanzieren, so dass etwa ein privater Investor
seine Investitionen iiber die Entgelte wieder hereinholen kann.
• Starkung der Konsumenten: 1m Verhaltnis zwischen sozialen Dienstleis-
tungsuntemehmen und den Konsumenten sollten die letzteren m6g1ichst al-
lein die Zahler sein, urn selbst die Leistungen beurteilen zu k6nnen. Zudem
sollten sie selbst mit - zumindest spiirbaren - Betragen direkt beteiligt
werden. Nur erganzend sollten Zahlungen aus Sozialversicherungen und
Sozialhaushalten hinzukommen, die aber an den Nutzer geleistet werden
und nicht durch ein Kostenerstattungsverfahren direkt an die Einrichtung.
• Qualitatssicherung: Die Qualitat sozialer Dienstleistungen ist durch ent-
sprechende Kontrollinstitutionen sicherzustellen, etwa einem "Sozial-
TUV"21.
Eine Reform des Wohlfahrtssektors aus neoliberaler Sicht hat als Ziele, dass die
Angebote den Wiinschen der Empfanger entsprechen, dass sie kostengiinstig er-
bracht werden, dass nach Prozess- und Produktinnovationen gesucht wird usw.

19 Vgl. Institut der Deutschen Wirtschaft (2002),55.


20 Vgl. Meyer (2002), 594ff.
21 Vgl. Effinger (1993),33.
Neoliberalismus und soziale Dienste 39

Aus neoliberaler Sicht hat die Wirtschaft den Konsumenten zu dienen, so dass
es weder einen Bestandsschutz fUr Einrichtungen der Wohlfahrtsverbande geben
darf noch eine Arbeitsplatzgarantie. Auch in diesem Sektor gelten die markt-
wirtschaftlichen Bedingungen des Strukturwandels. Der Wohlfahrtssektor ist
also moglichst weitgehend in den marktwirtschaftlichen Prozess zu integrieren.
Wenn Wohlfahrtsverbande dem Gemeinwohl tatsachlich dienen wiirden, diirften
sie im marktwirtschaftlichen Wettbewerb keine Probleme haben, zumal wenn
ihre ,ideologische Ausrichtung' von Konsumenten tatsachlich bevorzugt wiirde.
In der Vergangenheit waren gerade bei kirchlichen Einrichtungen souverane
Konsumenten nicht geschatzt, viel mehr wurden sie eher paternalistisch betreut,
weshalb eine Konsumentenorientierung kirchlichen Einrichtungen schwer faUt.

2.4 Zusammenfassung
Das Grundkonzept des Neoliberalismus ist ein normatives: Es geht urn Leis-
tungsgerechtigkeit sowie die gesamtwirtschaftliche Wohlfahrt aUer Biirger als
Konsumenten, Sparer, Steuerzahler und der nachfolgenden Generationen. Den
Konsumenteninteressen wird am besten gedient, wenn wirtschaftliche Freiheit
herrscht, es zu dynamischen Wachstumsprozessen kommt und die Vorteile des
marktwirtschaftlichen Wettbewerbs geseUschaftlich umfassend in moglichst
vie len Lebensbereichen genutzt werden. An diesem dynamischen Prozess hohen
Wachstums profitieren auch die Armeren, selbst wenn es erhebliche Einkom-
mensunterschiede gibt. Denn neue und zunachst teure Produkte werden zu-
nachst zu hohen Kosten von Reichen genutzt; wenn sie kein Flop sind, breiten
sie sich schneU aus. Es kommt zur geseUschaftlichen Aneignung individueUer
Marktleistungen 22 durch permanente Preissenkungen und letztlich zur Demokra-
tisierung des Konsums.

3. Anfragen an die neoliberale Konzeption


Eine Auseinandersetzung mit der neoliberalen Konzeption darf nicht in einer
emotional en Abwehr bestehen, sondern muss theoretisch fundiert und empirisch
belegt sein. Nur dann werden sich in der geseUschaftspolitischen Diskussion
dauerhaft dem Problembereich angemessene Ordnungsregeln fUr soziale Dienste
gegeniiber undifferenzierten Wettbewerbsstrategien behaupten konnen. Eine
solche kritische Reflexion, die noch durch exemplarische empirische Ver-
gleichsstudien untermauert werden miisste 23 , ist methodisch auf zwei Ebenen zu

22 Vgl. Willgerodt(l975}.
23 Am Institut fur Christliche Sozialwissenschaften der Universitat MUnster lauf't unter Leitung von
Karl Gabriel ein entsprechendes Projekt fur Pflegedienste.
40 Joachim Wiemeyer

fUhren: Zum einen ist die okonomische Theorie zu hinterfragen, die der neolibe-
ralen Argumentation zu Grunde liegt. Zum anderen konnen die ethischen
Grundlagen des Neoliberalismus problematisiert werden, indem man andere
Werte einbringt bzw. anderen Werten eine hOhere Prioritiit als dieser einraumt.
Beide Aspekte werden im Folgenden aufgegriffen.

3.1 Wirtschaftstheoretische Anfragen


Markt und Wettbewerb sind Steuerungsinstrumente, die sich vielfach bewahrt
haben und grundsatzlich gemeinwohlfOrderlich sind. Daher steht in einer Be-
griindungspflicht, wer entgegen der in der Gesellschaft vorherrschenden Form
die Versorgung mit Giitem und Diensten nicht iiber Untemehmen durchfUhren
will, die auf der Basis von Privateigentum und mit Gewinnerzielungsabsicht
arbeiten. Nachzuweisen ware, dass in bestimmten Bereichen staatliche oder
gemeinniitzige Angebote gesellschaftlich sinnvoller sind, weil dadurch entweder
die Kosten gesenkt bzw. die Versorgung der Konsumenten besser gewahrleistet
werden kann. Zwar raumen auch Neoliberale ein, dass es ,Offentliche Giiter'
(innere und auBere Sicherheit, gerechte Einkommensverteilung) gibt, die durch
staatliche Tatigkeit und staatliche MaBnahmen bereitgestellt werden miissen.
Bei ,Offentlichen Giitem' ist ein Ausschluss von zahlungsunwilligen Nachfra-
gem nicht oder nur zu hohen Kosten moglich, so dass ihre Finanzierung iiber
Zwangsabgaben (Steuem) erfolgen muss. Weiterhin treten positive wie negative
exteme Effekte auf, die durch staatliche Eingriffe intemalisiert werden miissen.
Negative exteme Effekte (z.B. Verbreitung ansteckender Krankheiten) bedeu-
ten, dass jemand gesellschaftliche Kosten verursacht, ohne dass der Betreffende
dafUr autkommen muss. Positive exteme Effekte (z.B. Luftreinhaltung durch
Waldbesitzer) bedeuten, dass jemand Leistungen rur die Gesellschaft erbringt,
ohne dass sie finanziell honoriert werden. Durch Abgaben oder ZwangsmaB-
nahmen rur negative Effekte und Subventionen fUr positive Effekte konnen
solche Marktmangel korrigiert werden.
Die Existenz privatwirtschaftlicher Krankenhauser, Altenheime und Ptle-
gedienste zeigt aber, dass in den wichtigen Tatigkeitsfeldem der Wohifahrtsver-
bande prinzipiell marktwirtschaftliche Angebote mogiich sind. Allerdings sind
privatwirtschaftliche Krankenhauser haufiger bei Fachkliniken als in der Akut-
versorgung zu finden. Gibt es Argumente darur, dass gemeinniitzige Angebote
sinnvoll sein konnen? In einer vergleichenden Institutionenanalyse ist herauszu-
finden, welches institutionelle Arrangement (Markt, Staat, gemeinniitzige An-
bieter) die erforderlichen Giiter am effizientesten anbieten kann. Foigende Ober-
Neoliberalismus und soziale Dienste 41

legungen24 sprechen dafiir, dass unter bestimmten Konstellationen Angebote


gemeinnUtziger W ohlfahrtsverbande ein effizientes institutionelles Arrangement
sein konnen.

3.1.1 Mogliche Vorteile freigemeinnUtziger Anbieter gegenUber dem Staat


GegenUber dem Angebot sozialer Dienste durch den Staat bieten freigemeinnUt-
zige Angebote folgende Vorteile:
• Der Staat ist auch Repressionsinstanz. Daher sind bei manchen Angeboten
sozialer Dienstleistungen freigemeinnUtzige Angebote besser geeignet, das
notwendige Vertrauen25 der Klienten zu erwerben. Dies gilt etwa flir
niedrigschwellige Angebote im Bereich der Drogenarbeit wie in der Sozi-
alpadagogischen Familienhilfe, wo der Entzug der Kindessorge im Hinter-
grund steht.
• Staatliche Angebote setzen voraus, dass hier ein Anliegen politisch mehr-
heitsfiihig geworden ist. Wohlfahrtsverbande konnen als Vorreiter soziale
Probleme aufgreifen, die noch nicht mehrheitsfiihig sind bzw. die als Min-
derheitsanliegen nicht die Chance haben, politisch mehrheitsfahig zu wer-
den. In der Vergangenheit war es hiiufig so, dass erst private gemeinnUtzige
Initiativen (durch eigene Ressourcen) ein soziales Problem aufgegriffen
haben, bis dann mit staatlichen Regelungen nachgezogen wurde.
• Wahrend der Staat zu weltanschaulicher Neutralitat verpflichtet ist, konnen
W ohlfahrtsverbande neben den sozialen Tatigkeiten auch erganzende reli-
giose Angebote machen, die auch von einem Teil der Nutzer nachgefragt
werden, die sich in einer existentiellen Notlage befinden.
• Durch Eigenbeitrage der gemeinnUtzigen Trager (Ehrenamtliche, Spenden)
spart die offentliche Hand im Vergleich zu eigenen Aufwendungen.

3.1.2 Mogliche Vorteile freigemeinnUtziger Anbieter gegenUber dem Markt


Genauso wie bei staatlichen Angeboten liegt bei privatwirtschaftlichen in der
Regel eine weltanschauliche Neutralitat vor. DemgegenUber konnen weltan-
schaulich gebundene, freigemeinnUtzige Anbieter ihre Wertvorstellungen ein-
bringen. Zwar konnten Kirchen Seelsorge auch in privaten Einrichtungen (Kran-
kenhiiusem, Altenheimen) anbieten, was ja heute schon geschieht, doch konnen
sie eigene Einrichtungen starker pragen und zusatzliche Vorteile erzielen:

24 AhnIiche UberJegungen von mir finden sich an folgenden Stellen: Wiemeyer (1999) sowie Wie-
meyer (200 I).
25 Vgl. zur okonomischen Analyse von Vertrauensgiitem: Schaad (1995).
42 Joachim Wiemeyer

• Marktwirtschaftliche Anbieter bedienen tiblicherweise die kaufkraftige


Nachfrage. Nur ein Teil der Menschen, die soziale Dienstleistungen beno-
tigt, ist hinreichend kaufkraftig. Hier hat das zunachst primar durch Spen-
den finanzierte und durch den Arbeitseinsatz vor allem von weiblichen Or-
den bzw. Diakonissinnen gewahrleistete Handeln der Caritas und Diakonie
in der Vergangenheit eingesetzt. In der Regel hat der Sozialstaat, z.B. tiber
die Finanzierung der Krankenhauskosten, die notwendige soziale Umver-
teilung vorgenommen, so dass viele Nutzer sozialer Dienstleistungen heute
selbst zahlungsfahig sind. Prinzipiell ist es moglich - wie bereits in der
Pflegeversicherung - immer mehr Nutzer von sozialen Dienstleistungen di-
rekt mit Kaufkraft auszustatten und nicht langer an einem Sachleistungs-
prinzip festzuhalten.
• Eine Aufgabe von Wohlfahrtsverbanden konnte heute darin bestehen, sich
sozialer Notlagen von Menschen anzunehmen, die noch keinen Anspruch
auf staatlich garantierte Leistungen haben. Die christliche Orientierung
miisste hier eine besondere Sensibilitat bewirken. Solche Ansatzpunkte
finden sich z.B. in der Hospiz-Bewegung.
• Bei manchen sozialen Dienstleistungen miissen zwischen dem Erbringer
und dem Empfanger Vertrauensbeziehungen aufgebaut werden. Beim Auf-
bau dieser Beziehungen ist es nicht sinnvoll, diese mit Preisverhandlungen
zu befrachten, so dass hier rein marktliche Beziehungen problematisch
sind. Dabei konnte etwa die Gefahr der Ausnutzung bestehen, wenn eine
personliche Beziehung entstanden ist. In diesen Fallen waren glaubwiirdige
gemeinniitzige Angebote sinnvoll.
• 1m sozialen Bereich hat man vielfach mit Leistungsempfangem zu tun, die
- wie dies bei Kindem und oftmals bei behinderten, alten, pflegebediirfti-
gen Menschen der Fall ist - nicht selbst entscheidungsfahig sind. Eine
glaubwiirdige Selbstbindung gemeinniitziger Anbieter kann auch fUr die
Verantwortlichen (Eltem, Betreuer, Angehorige usw.) ein Gtitesiegel sein,
so dass man sich so einer Einrichtung ohne aufwandige Kontrolle anver-
trauen kann. Dies kann aus gesamtwirtschaftlicher Sicht ein transaktions-
kostengiinstiges Arrangement sein.
• Wenn die Wertvorstellungen gemeinniitziger Einrichtungen realer Bestand-
teil der Untemehmenskultur sind, konnen sie ein hoheres MaE der Mitar-
beiterrnotivation, geringere Fluktuation und Krankenstande usw. bedingen,
die sowohl Kostenvorteile aufweisen wie den Umgang mit den Nutzern po-
sitiv pragen.
Neoliberalismus und soziale Dienste 43

• Wohlfahrtsverbiinden kann es gelingen, durch die Mobilisierung von Eh-


renamtlichen im Vergleich zu marktwirtschaftlichen Anbietem ein groBe-
res MaB an personaler Zuwendung zu Bediirftigen zu organisieren.
Es ist aber darauf hinzuweisen, dass neben der Selbstbindung durch gemeinniit-
zige Wohlfahrtsverbande auch andere Ansatze sinnvoll sind, urn Marktdefizite
zu beheben, z.B. die Einrichtung eines unabhangigen ,Sozial-TUVs' zur Quali-
tatssicherung.
Daher ist festzuhalten, dass in bestimmten Segmenten sozialer Dienstleis-
tungen gemeinniitzige Wohlfahrtsverbande potenziell Vorteile gegeniiber staat-
lichen und privaten Anbietem aufweisen konnten, wenn sie in betriebswirt-
schaftlicher Hinsicht mindestens so leistungsfahig wie staatliche oder
marktmaBig organisierte Anbieter sind. Aus wirtschaftstheoretischer Sicht
miisste man also vor allem konstatieren, dass es Situationen gibt, in denen die-
jenigen, die soziale Dienste erfragen, keine souveranen Konsumenten im Sinne
des okonomischen Standardmodells sind. In solchen Situationen liegen systema-
tische Informationsasymmetrien vor, die bei marktwirtschaftlichen Anbietem
eher ausgenutzt werden konnten als bei gemeinniitzigen, so dass gemeinniitzige
Wohlfahrtsverbande dazu dienen konnten, diesen Marktmangeln abzuhelfen. In
einer differenzierten institutionenokonomischen Analyse, die im Detail die
Interaktion im Bereich sozialer Dienste untersucht, lasst sich zeigen, dass -
entgegen der in neoliberalen Konzepten haufig unterstellten einfachen Markt-
Heuristik - Angebote gemeinniitziger Wohlfahrtsverbande ein effizientes insti-
tutionelles Arrangement darstellen konnen.

3.2 Ethische Analyse


In einer ethischen Betrachtung ist zunachst einmal anzuerkennen, dass die Er-
moglichung und der Schutz individueller Freiheit im Neoliberalismus ein hohes
Gut ist. Ebenso ist die Gemeinwohlperspektive zu wiirdigen, innerhalb derer die
vorhandenen institutionellen Regelungen in der Gesellschaft daraufhin iiberpriift
werden, ob sie universalisierbar sind. Damit werden Gemeinwohlinteressen von
Sparem, Konsumenten und Steuerzahlem verfolgt sowie gesellschaftliche Privi-
legienbildung (z.B. Wettbewerbsbeschrankungen) auf Kosten des Gemeinwohls
herausgestellt und angegriffen.
Es gibt drei wirtschaftsethische Grundprobleme fUr eine liberale Wirt-
schafts- und Sozialordnung, namlich erstens die Schaffung gerechter Marktzu-
trittschancen, z.B. durch Bildung, zweitens die Korrektur der sich im Marktpro-
zess ergebenden ungleichen Einkommensverteilung, etwa zur Sicherung eines
gesellschaftlichen Mindesteinkommens fUr alle, und drittens den Umgang mit
44 Joachim Wiemeyer

Personen, die nicht oder nicht mehr marktleistungsfahig sind oder nicht als
souveriine Konsumenten angesehen werden konnen, wei I ihre Urteils- und Ent-
scheidungsfahigkeit beeintriichtigt ist. Wirtschaftsliberale Konzeptionen treten
fUr Chancengerechtigkeit ein (z.B. durch Bildungszertifikate), ebenso fUr Ein-
kommensumverteilungen zu Gunsten eines Existenzminimums und zur Siche-
rung notwendiger Gliter (z.B. durch Wohngeldzahlungen an einkommens-
schwache Haushalte). Gerade bei den ,geistigen Viitem' des Neoliberalismus
Friedman und von Hayek liegt ein wichtiges normatives Defizit in der systema-
tischen Behandlung der Verteilungsproblematik. Dieses wird auch in ihrer ge-
sellschaftlichen Bedeutung erheblich unterschiitzt. 26
So wird nicht hinreichend beachtet, dass eine demokratische Gesellschaft
ein MindestmaB an sozialem Zusammenhalt erfordert. Dieser setzt einen mog-
lichst breiten Zugang zu sozialen Diensten voraus eben so wie eine Begrenzung
von Unterschieden in der Einkommensverteilung. Zwar haben Ungleichheiten
eine notwendige Anreizfunktion, zu groBe Unterschiede fUhren aber zu negati-
yen gesellschaftlichen Folgewirkungen (z.B. hohen Kriminalitiitsraten). So ist in
den USA die Anzahl der Inhaftierten pro 100 000 Einwohner 6-mal hoher als in
Deutschland. 27 In Staaten mit niedriger Steuerbelastung und geringem Sozial-
aufwand sind der Umfang und die Qualitiit Offentlicher Guter geringer. DafUr
mussen erhebliche private Aufwendungen (z.B. fUr private Sicherheitsdienste)
getiitigt werden, die in anderen Liindem nicht notwendig sind. GroBere Teile der
Bevolkerung leben abgeschottet - und damit unfrei - in eigenen Siedlungen.
Weiterhin wird in neoliberalen Konzepten die reale gesellschaftliche Prob-
lematik nicht hinreichend gewurdigt, dass die in ihrer Urteils- und Entschei-
dungsfahigkeit beeintriichtigten Personen nicht einfach durch Eltem, andere
AngehOrige und staatlich bestellte Betreuer substituiert werden konnen. Da der
Umgang mit diesen Personen in der Gesellschaft aus der Sicht einer Christlichen
Sozialethik ein wichtiges sozialethisches Problem darstellt, an dem die Gerech-
tigkeit der Gesellschaft zu messen ist, ist hier ein normatives Defizit zu konsta-
tieren. Denn diese Problematik wird im Neoliberalismus nicht systematisch
bearbeitet.

26 Vgl. Willke (2003) zur Kritik in der Verteilungsfrage an von Hayek, 123f und an Friedman. 144f
27 Vgl. Bosch (1998), 23511
Neoliberalismus und soziale Dienste 45

4. Schlussfolgerung
In seiner serio sen Fassung kann ,Neoliberalismus' nicht einfach als eine Ideolo-
gie abgetan werden, die den Zweck hat, einseitig die Interessen von Beziehem
hoher Einkommen und Besitzem groBer Vermogen zu fOrdem und der privaten
Gewinnerzielung neue Raume zu erOffnen. Vielmehr thematisiert der Neolibera-
lismus berechtigte ethische Anliegen:
• Gesellschaftlich muss immer wieder der Bereich von individueller Freiheit
und gesellschaftlicher Zwangssolidaritat neu austariert werden. Angesichts
einer Schattenwirtschaft28 , die in Deutschland ca. 17% des Bruttosozial-
produkts ausmacht, was etwa 4-5 Millionen Vollarbeitsplatzen entspricht,
ist das heutige AusmaB der Steuer- und Abgabenlast, vor allem wegen ab-
sehbarer Steigerungen, legitimerweise kritisch zu hinterfragen und im Sin-
ne des Subsidiaritatsprinzips nach altemativen Wegen der Finanzierung so-
zialer Dienste zu suchen.
• Die Kritik des Neoliberalismus an nichtleistungsbedingten Einkommen,
seine Forderungen bezuglich ausgeglichener Staatshaushalte, der Geld-
wertstabilitat, des Schutzes von Konsumenteninteressen, der Schonung von
Steuer- und Abgabenzahlem durch einen kostengunstigen Offentlichen Sek-
tor und einer hohen Effizienz von Staatsausgaben betreffen berechtigte
Gemeinwohlanliegen.
• Angesichts der hohen Aufwendungen, die heute aus Zwangsabgaben
(Steuem und Sozialabgaben) fur die breite Masse der Bevolkerung fUr so-
ziale Dienste ausgegeben werden, ist die Frage nach einer effizienten An-
gebotsstruktur und einer kostengiinstigen Erstellung sozialer Dienste legi-
tim. Diese sind gegenuber den Zahlem von Steuem, Sozialabgaben und
Nutzerentgelten rechenschaftspflichtig.
Daher mussen sich die Anbieter gemeinnutziger sozialer Dienste und ihre Ver-
fechter in der Wissenschaft mit den Anfragen und Kritikpunkten, die aus wirt-
schaftsliberaler Sicht vorgetragen werden, vertieft auseinandersetzen und die
hiiufig vorhandene pauschale Abwehrhaitung able gen. Dies kann AnstoB dazu
geben, Defizite in der okonomischen Organisation und BetriebsfUhrung abzu-
bauen.
Umgekehrt reicht es nicht aus, wenn neoliberale Okonomen mit einem all-
gemeinen marktwirtschaftlichen Referenzmodell an den Wohlfahrtssektor he-
rantreten, erhebliche Diskrepanzen konstatieren und daraus den Vorwurf der
Ineffizienz erheben sowie relativ pauschal Deregulierung und mehr ,Markt'
fordem. Vielmehr ist notwendig, sich im Detail mit den Steuerungsproblemen

28 Vgl. SchneiderNolkertiCasper(2002}.
46 Joachim Wiemeyer

sozialer Dienste auseinander zu setzen. Dazu gehOrt z.B. im Einzelnen, die


"Principal-agent-Probleme,,29 zu diskutieren, die etwa aus nicht oder nur be-
schrankt urteils- und entscheidungsfahigen Personen als wesentlicher Nutzer-
gruppe sozialer Dienste erwachsen. Es bestehen in vielen Bereichen sozialer
Dienste asymmetrische Informationen, die Anbieter (z.B. Anbieterdominanz im
Gesundheitswesen) zum eigenen Vorteil nutzen konnen, insofem soziale Dienst-
leistungen gegenuber Industriegutem Besonderheiten aufweisen (Face-to-face-
Beziehungen, Klient als Koproduzent). Manche Dienstleistungen (Krankenhaus,
Rettungsdienst) mussen zur Notfallversorgung permanent vorgehalten werden.
Ebenso muss die schwierige Problematik der Qualitatskontrolle im Bereich
sozialer Dienste angesprochen werden.
Neben solchen besonderen Bedingungen sozialer Dienste, die spezielle
Angebotsformen und Steuerungsverfahren erforderlich machen, gibt es uber-
greifende Problemstellungen. So ist zu fragen, ob es nicht auch in der Gesamt-
wirtschaft institutionelle Regelungen gibt, die im Sinne negativer extemer Ef-
fekte auf den sozialen Sektor zUrUckwirken, die durch institutionelle Reformen
reduziert werden konnen (z.B. im Kontext einer verstarkten Gesundheitspraven-
tion).
Dass eine gegenseitige Dialogbereitschaft fdrderlich ist, von der beide Sei-
ten profitieren, die sich bisher vielfach unversohnlich gegenuberstanden, zeigen
bereits aufgeschlossene Vertreter sozialer Dienste. Sie nutzen exteme Anfragen,
urn fur die heutige Organisation sozialer Dienste innovative Impulse zu gewin-
nen. 30
An dies em Beispiel des Verhaltnisses von ,Neoliberalismus' und ,sozialer
Dienste' lieB sich exemplarisch zeigen, dass eine normative Perspektive einer
okonomischen Analyse bedarf, aber auch eine okonomische Analyse ohne eine
ethische Reflexion nicht auskommt. Beide Aspekte zusammenzubringen, ist
Aufgabe einer systematischen wirtschaftsethischen Reflexion.

29 Differenziert bei: EurichlBrinkiLangerlSchrodcr (2003).


30 Vgl. Manderscheid (2000).
Neoliberalismus und soziale Dienste 47

Literatur
Berthold, N.lFehn, R.IBerchem, S. v. (2001): Innovative Beschaftigungspolitik
- Wege aus der Strukturkrise, Herbert Quandt-Stiftung, Homburg vor der
Hohe.
Berthold, N.lHand, R. (1999): Bundnis fiir Arbeit: Korporatismus statt Wettbe-
werb, Tubingen.
Bosch, G. (1998): 1st Vollbeschaftigung nur auf Kosten des sozialen Gleichge-
wichts moglich?, in: Ders. (Hg.): Zukunft der Erwerbsarbeit, Frankfurt
a.M./New York, 217-245.
Deutsche Bundesbank (2003): Wege aus der Krise, - Wirtschaftspolitische
DenkanstOBe fiir Deutschland -, Frankfurt a.M.
Deutscher Caritasverband (Hg.) (1997): Leitbild des Deutsches Caritasverban-
des, Freiburg.
Effinger, H. (1993): Soziale Dienste zwischen Gemeinschaft, Markt und Staat,
in: Ders./Luthe, D. (Hg.): Sozialmarkte und Management, Bremen, 13-39.
Eurich, J./ Brink, A'/ Langer, A'/ Schroder, P. (2003): Ethische Implikationen
der Okonomisierung in der Medizin, in: Zeitschrift fiir Evangelische Ethik
47,21-32.
Friedman, M. (1984): Kapitalismus und Freiheit, Frankfurt a. M, BerlinIWien.
Griesewelle, D. (2002): Gerechtigkeit zwischen den Generationen: Solidaritat,
Langfristdenken, Nachhaltigkeit in der Wirtschafts- und Sozialpolitik, Pa-
derbom.
Hayek, F. A. v. (1979): Die Verfassung der Freiheit, Tubingen.
Hengsbach, F. (2000): Die Okonomisierung des kirchlichen Dienstes, in: Kra-
mer, W./ Gabriel, K'/ Zoller, N. (Hg.): Neoliberalismus als Leitbild fiir
kirchliche Innovationsprozesse? Arbeitgeber der Kirche unter Marktdruck,
Munster, 33-65.
Hickel, R. (2000): Kritik der Grundannahmen des Neoliberalismus, in: Kramer,
W./Gabriel, K./Zoller, N. (Hg.): Neoliberalismus als Leitbild fiir kirchli-
che Innovationsprozesse? Arbeitgeber der Kirche unter Marktdruck,
Munster, 13-32.
Homann, K.IBlome-Drees, F. (1992): Wirtschafts- und Untemehmensethik,
Gottingen.
Institut der Deutschen Wirtschaft (2002): Deutschland in Zahlen, KOln.
Klug, W. (1997): Wohlfahrtsverbande zwischen Markt, Staat und Selbsthilfe,
Freiburg.
48 Joachim Wiemeyer

Kramer, W./Gabriel, K,/Zoller, N. (Hg.) (2000): Neoliberalismus als Leitbild fUr


kirchliche Innovationsprozesse? Arbeitgeber der Kirche unter Marktdruck,
Miinster.
Manderscheid, H. (2000): Modemisierung kirchlicher Caritas, in: Kriimer,
W./Gabriel, K./Zoller, N. (Hg.): Neoliberalismus als Leitbild fUr kirchli-
che Innovationsprozesse? Arbeitgeber der Kirche unter Marktdruck,
Munster, 154-185.
Meyer, D. (1996): Falsche Moral, falsche Okonomie? Wohlfahrtsverblinde als
Intermediiir und Dienstleister, in: Neue Ordnung, 50, 258-271.
Meyer D. (1999): Wettbewerbliche Neuordnung der Freien Wohlfahrtspflege,
Berlin.
Meyer, D. (2002): "Gratisressourcen" im sozialen Dienstleistungssektor. Eine
Bewertung aus volkswirtschaftlicher Sicht, in: Schmollers Jahrbuch 122,
580-604.
Meyer, D. (2003): Eine Prognose zum zukiinftigen Bedarf in der stationiiren
Altenhilfe, in: Zeitschrift flir Sozialreform, 49, 313-332.
Schaad, M. (1995): Non-Profit-Organisationen in der okonomischen Theorie.
Eine Analyse der Entwicklung und der Handlungsmotivation der Freien
Wohlfahrtspflege, Wiesbaden.
Schneider, F.Nolkert, J./Casper, S. (2002): Schattenwirtschaft und Schwarzar-
beit: Beliebt bei Vie len - Problem flir Aile, Baden-Baden.
Willgerodt, H. (1975): Die gesellschaftliche Aneignung privater Leistungserfol-
ge als Grundelement der wettbewerblichen Marktwirtschaft, in: Sauer-
mann, H.iMestmiicker, E. J. (Hg.): Wirtschaftsordnung und Staatsverfas-
sung, FS f. Franz Bohm zum 80. Geburtstag, Tubingen, 687-705.
Wiemeyer, J. (1999): Ethische Aspekte wirtschaftlichen Handelns im Rahmen
von gemeinnutzigen Einrichtungen. GemeinnUtzigkeit und gemeinnUtzige
Organisationen, in: Korff, W. u.a. (Hg.): Handbuch der Wirtschaftsethik,
Bd. 3, Giitersloh, 535-555.
Wiemeyer, J. (2001): Okonomische Herausforderungen flir kirchliche Wohl-
fahrtsverbiinde, in: Gabriel, K. (Hg.): Herausforderungen kirchlicher
Wohlfahrtsverbiinde. Perspektiven im Spannungsverhiiltnis von Wertbin-
dung, Okonomie und Politik, Sozialwissenschaftliche Abhandlungen der
Gorres-Gesellschaft Bd. 25, Berlin, 125-154.
Willke, G. (2003): Neoliberalismus, Frankfurt a.M.
Marktorientierong ond Gerechtigkeit
in der Diakonie

Heinz Schmidt

1. Einleitung
Bis in die 1990er Jahre wurden die sozialen Dienste in Deutschland vorwiegend
von den freien Wohlfahrtsverbanden (Diakonie, Caritas, Rotes Kreuz usw.)
erbracht und nach dem ,Bedarfsdeckungsprinzip' finanziert. Dabei wurde der
Gesamtbedarf durch die Offentliche Hand ermittelt und die notwendigen Hilfe-
leistungen unter die freien Trager verteilt. Ein Wettbewerb zwischen unter-
schiedlichen ,Anbietem' spielte kaum eine Rolle. Diese Situation begiinstigte
eine fachspezifische Professionalisierung und Differenzierung von Diakonie und
Caritas im Bereich der sozialen Dienste. Die Frage nach dem christlich-diako-
nischen Profil dieser Arbeit war zwar auf der Legitimationsebene immer viru-
lent (Diakonie aus Barmherzigkeit, Hilfe fiir die Benachteiligten, Wiederherstel-
lung bzw. UnterstUtzung eines selbstbestimmten Lebens) und begleitete auch
die sozialpolitischen Aktivitliten der diakonischen Verbande (anwaltschaftliche
Diakonie, Diakonie der Gerechtigkeit bzw. Versohnung, weltweite okumenische
Diakonie), trat aber in der Praxis der sozialen Dienste haufig in den Hinter-
grund. Griinde hierfiir waren die Pluralisierung und Entkirchlichung der Mitar-
beiterschaft wie der Klienten, aber auch ein hohes MaE an ethischer Selbstge-
wissheit der gesellschaftlich ausschlaggebenden Bevolkerungsgruppen. ,Man'
meinte davon ausgehen zu konnen, dass Solidaritat, Gerechtigkeit und Barmher-
zigkeit als christlich-kulturelles Erbe gesamtgesellschaftlich fest verankert seien
und sich auf dieser ethischen Basis soziale Konflikte immer ,partnerschaftlich'
losen lieEen. Mit der Parole ,verantwortliche Gesellschaft' konnten sich die
meisten gesellschaftlichen Gruppen identifizieren. Sie verschaffte auch den
50 Heinz Schmidt

Einzelnen in und auBerhalb sozialer Einrichtungen soziale Anerkennung und


hinreichende innere Gewissheit bei jedwedem sozialen Engagement.

2. Profilierungsprobleme im wohlfahrtsstaatlichen System


Zunachst ist festzuhalten, dass die soziale Verortung in quasi-staatlichen Struk-
turen und die ethische Verankerung in einem wohlfahrtsstaatlich-sozialpart-
nerschaftlichen Common Sense (, Verantwortliche Gesellschaft') nicht gerade
zur Schlirfung des sozialethischen bzw. sozialtheologischen Profils von Diako-
nie und Caritas beigetragen haben. Die Promotoren einer kirchenzentrierten
oder christozentrischen Diakonie (Gerstenmeier, Krimm, Philippi) pflegten noch
bis in die 1960er Jahre die Vision einer kirchlich-missionarischen, in der Kem-
gemeinde verankerten und auf eine Verchristlichung der Gesellschaft hinarbei-
tenden Diakonie, I wahrend sich die diakonischen Einrichtungen bereits als ei-
genstandige GroBen im sozialstaatlichen System etabliert hatten und aus den
freien, ortsnahen Vereinen christlich engagierter Biirgerinnen und Burger zum
groBten Teil recht eigenwillig agierende Verbande mit eigenem theologischen
und fachlichen Fuhrungspersonal geworden waren, die vollig eigenstandig mit
staatlichen und kirchlichen Einrichtungen verhandelten. 2 So postulierte Paul
Philippi damals die "integrale ZughOrigkeit der institutionalisierten Diakonie"
zum Gemeindeleben und stellte kategorisch fest: "Ein christliches Krankenhaus
wird zur Statte der Diakonie nicht durch die organisatorische Verankerung bei
einem konfessionell bestimmten Trager, durch christliche Operateure und (einen
Teil) christlichen Pflege- und Verwaltungspersonals, auch nicht durch selbstver-
standlich dazu gehOrige erstklassige Betreuung oder durch besonders gef6rderte
seelsorgerliche Besuche. Es wird zur Statte diakonischen Wirkens, wenn es mit
dies em allem in das Kraftfeld einer gemeindlichen Realgemeinschaft im Sinne
der christozentrisch-diakonalen Mitmenschlichkeit eingeschlossen ist und von
ihm getragen wird.'d Zwischen 1963 (Datum der Erstauflage von Philippis
Such) und 1975 (unveranderte Zweitauflage) wunschte bestimmt die Mehrheit
der Patienten und Mitarbeitenden in einem diakonischen Krankenhaus nicht

Vgl. die Aufsatze von Herbert Krimm in der sog. Krimm-Wendland-Kontroverse: Diakonie unter
Urhebersehutz (1961), Diakonie als Gestaltwerdung der Kirehe (1962), "Gesellsehaftliehe Diako-
nie?" (1966), Zur Wesensbestimmung der Diakonie (1968), aile jetzt in: Hermann (2003). Philippi
(1975). Zu Eugen Gerstenmeier vgl. Philippi (1953).
2 Die Vereinigung des Evangelisehen Hilfswerks mit dem Central-Aussehuss der Inneren Mission
ertolgte 1957. Damals waren sehon die beiden Einrichtungen faktisch selbststandig, wenn auch in
untersehiedlieher Weise mit kirehliehen Leitungsstrukturen verfloehten. Kurt Nowak (1999) spricht
von der "Entstehung einer diakonischen Sonderwelt" in der Folge von Wichems wie von Gersten-
meiers Programm.
3 Zilate aus: Philippi (1975),302.
Marktorientierung und Gerechtigkeit 51

mehr yom "Kraftfeld einer gemeindlichen Realgemeinschaft" derart einge-


schlossen und getragen zu sein.
Diesem damals schon anachronistischen Konzept stellte Heinz-Dietrich
Wendland seine Konzeption einer gesellschaftlichen Diakonie gegenuber, die
von der Notwendigkeit "institutioneller Vermittlung der Liebe" ausging. "Die
moderne Gesellschaft stellt ein Riesensystem von Techniken und Vermittlungen
her, urn den Menschen zum Menschen zu bringen. Wollte die Agape diese We-
ge und Moglichkeiten verachten, so bliebe sie ohnmachtig auBerhalb der sozia-
len Wirklichkeit.,,4 Ziel solchen Handelns ist uber die Abhilfe bei Notstiinden
hinaus die "Freiheit der Person" und die "Herstellung der relativen sozialen
Gerechtigkeit".5 Die Kirche muss sich dabei als dienende, nicht als herrschende
Kirche verstehen. Deshalb arbeitet die Diakonie mit den vielen sozialethischen
und humanen Reformkraften, "die auBerhalb der Kirche vorhanden sind", unei-
gennUtzig zusammen. Dies ist genau die diakonische Umsetzung des verantwor-
tungsethischen Rahmenkonzeptes, das auf den okumenischen Weltversammlun-
gen von Amsterdam (1948) und Evanston (1954) formuliert und neben Wend-
land auch von Ernst Wolf in die deutsche sozialethische Diskussion eingebracht
worden war. 6 Ziel der praktizierten Nachstenliebe sind Humanitat bzw. Auto-
nomie oder Menschwiirde, nicht Bekehrung oder Missionierung. Seelsorge und
Evangeliumsverkundigung sind zwar nicht ausgeschlossen, aber auch kein not-
wendiger Bestandteil diakonischen Handelns. Diese Konzeption hat es der in
viele gesellschaftliche Bereiche seit den 1960er Jahren hineinwirkenden Diako-
nie erlaubt, sich als Wachterin und Promotorin von Solidaritat und Gerechtigkeit
zu profilieren. Sie hat auch die starkere Herausstellung der anwaltlichen Funkti-
on fUr aIle die, die keine Lobby haben, begrundet. Fur die innerkirchliche und
innerdiakonische Diskussion wurde sie durch Wendland christologisch vertieft.
Denn Christus ist in der Welt auf zweierlei Weise prasent: Einerseits in seinen
Knechten bzw. seiner Gemeinde mit ihrer Fulle diakonischer Charismen, ande-
rerseits verborgen "in den Tiefen des Weltelends und des Weltleidens,,7, wie er
im Gleichnis yom groBen Weltgericht (Matth 25,40ff.) selbst gesagt hat. Das
Besuchen der Gefangenen, das Speisen der Hungrigen, das Tranken der Durs-
tenden, "nichts anderes als die Menschlichkeit, die Humanitat, aber eben auch
die verborgene gottliche Humanitat dieser guten Werke ist es, was von uns in
der Diakonie erwartet und verlangt wird,,8. Die verantwortungsethische Begriin-
dung konnte gesamtgesellschaftlich so lange uberzeugen, als Einrichtungen der

4 Wendland (1966),139.
5 A.a.D., 140.
6 Wendland (1967), Wo1f(1975).
7 Wendland (1962),19.
8 Wendland (1962), 22.
52 Heinz Schmidt

Diakonie und Caritas aufgrund ihrer finanziell gesieherten Situation auf die
Verfolgung von Bestands- und Eigeninteressen weitgehend verziehten sowie
Mittel und Personal groBziigig einsetzen konnten, so dass die Klienten in der Tat
zumeist eine erstklassige Betreuung (s.o. P. Philippi) erhielten. Ebenso reiehte
die doppelte ehristologisehe Begriindung aus, urn innerkirehlieh all die Aktivita-
ten zu legitimieren, deren "gottliehe Humanitat" den meisten ihrer Adressaten
verborgen bleiben musste.

3. Deregulierung als Herausforderung


Diese Situation anderte sieh in den 1990er Jahren radikal aufgrund der seither
krisenhaften wirtsehaftliehen Entwieklung, des prekaren Arbeitsmarktes, der
Knappheit der Offentlichen Finanzen und einer zunehmenden Deregulierung im
Produktions- und Dienstleistungsbereieh. 1m Ptlegesektor wurde mit der Einruh-
rung der Ptlegeversicherung eine leistungsbezogene Finanzierung eingeruhrt
und ein ,Markt' rur unterschiedliche, auch gewerbliehe Anbieter erOffnet. Die-
ser Wettbewerb ruhrte zur Griindung neuer Ptlegeeinriehtungen sowie ambulan-
ter Ptlegedienste, aber auch zur SchlieBung vieler nieht mehr rentabler kirchli-
cher Sozialstationen. Gegenwartig mussen viele Sozialstationen von Diakonie
und Caritas ihre Arbeit nach rigorosen betriebswirtschaftlichen Parametem
vollig neu organisieren. 1m Gesundheitswesen mussen die Krankenhauser ver-
schiedener Anbieter fusionieren und sich differenziert spezialisieren, um ihre
Konkurrenzfahigkeit wiederherzustellen. Herkommliche Vereinsstrukturen bei
Tragem verschiedenartiger Einrichtungen (wie z.B. Stadtmissionen) werden
durch Holdinggesellschaften ersetzt, die rur die Rentabilitat jeder einzelnen
Einrichtung Sorge tragen und unrentable schlieBen mussen. Zu beachten ist,
dass bei all diesen betriebswirtschaftlichen Rationalisierungen die seelsorgerli-
chen Angebote und Leistungen sowie kommunikative, nicht speziell therapeuti-
sche Aktivitaten zu den ,nicht abrechenbaren' Leistungen zu zahlen sind, mithin
von den Tragem bzw. den Helfenden aus anderen Ressourcen erbracht werden
mussen. Innerkirchlich haben diese Entwicklungen zusammen mit der eben falls
zunehmenden Verknappung der kirchlichen Finanzen den Legitimationsbedarf
rur ein differenziertes zivilgesellschaftliches Engagement wachsen lassen. Kir-
chengemeinden und Synoden verweigem oft finanzielle UnterstUtzung oder
schlieBen gar Einrichtungen, wenn sie keinen speziellen Seelsorgeauftrag oder
keine missionarische Chance erkennen konnen. In der Offentlichkeit wird an-
lasslich von Zusammenlegungen oder Umstrukturierungen haufig gefragt, was
eigentlich eine betriebswirtschaftlich rationalisierte von anderen Dienstleistem
mit dem gleichen Angebot und den entsprechenden betriebswirtschaftlich be-
grlindeten Restriktionen unterscheide.
Marktorientierung und Gerechtigkeit 53

Offenkundig ist, dass die alten Legitimationsmodelle, kirchengemeindli-


che Integration bzw. Anschluss an eine christlich engagierte Gruppe oder/und
gesellschaftsdiakonische Verantwortung in dieser Situation nicht mehr ausrei-
chen. Das heiBt nicht, dass es in der Zukunft keine in die Kirchengemeinde
eingebundene diakonische Aktivitat mehr gaben darf und solI. Kindergarten,
Besuchsdienste, lugendtreffs u.a.m., die von Kirchengemeinden getragen wer-
den, sind an vie len Stellen unverzichtbar. Die ,anwaltschaftliche', d.h. Gerech-
tigkeit und Solidaritat einfordemde Tatigkeit der diakonischen Verbande muss
aber ebenfalls weitergefiihrt werden konnen, ja sogar gestarkt werden - ange-
sichts weltweiter okonomischer und politi scher Entwicklungen, die die ohnehin
Schwacheren benachteiligen, ausgrenzen und ihnen noch verbleibende Lebens-
ressourcen zerstOren. Der Kirchen- und Gemeindebezug wird sich aber qualita-
tiv verandem und die Wahmehmung gesellschaftsdiakonischer Verantwortung
von Bestandssicherungsinteressen und Machtpositionen deutlicher getrennt
werden mUssen. Die alten Begrilndungs- und Profilierungsmuster bedilrfen also
der Revision.

4. Betreuung oder Rechtsanspruch und Kundenorientierung


Notwendigkeit und Chancen einer solchen Revision des diakonischen Profils
werden klarer, wenn man sich die veranderte Rolle und das veranderte Selbst-
verstandnis der Klienten der Diakonie vor Augen flihrt. Die herkommliche Dia-
konie hatte Hilfsbedilrftige im Blick, seien es pflegebedurftige alte Menschen,
seien es rehabilitationsbedilrftige kranke oder behinderte Menschen oder
betreuungsbedilrftige, nicht rehabilitationsHihige Schwerbehinderte, seien es
erziehungsbedurftige Kinder und lugendliche oder resozialisierungsbedUrftige
Gefangnisinsassen usw. Immer ging es urn die Betreuung von als bedilrftig
angesehenen Menschen, die dann von einer Kirchengemeinde oder diakonischen
Einrichtung in Obhut genommen wurden. Die Beziehung zwischen Hilfsbedilrf-
tigen und Helfenden war eine Beziehung von Hilfe Empfangenden zu Hilfe
Gewahrenden. 1m Prinzip galt dieses Verhaltnis auch in der gesellschaftsdiako-
nischen Perspektive. Die Diakonie trat flir die ein, die keine Stimme haben, urn
ihnen zu den Rechten zu verhelfen, die ihnen vorenthalten wurden. Eigentlich
hatte sich das Verhaltnis von Betreuung und Abhangigkeit mit dem Ausbau des
Sozialstaats und des Sozialrechts schon lange geandert, weil dort die so genann-
ten HilfsbedUrftigen als vollwertige Subjekte mit besonderen Rechtsansprilchen
angesehen werden. Aber das Bewusstsein, einen Anspruch auf Rehabilitation,
auf Selbstbestimmung ilber die eigene BedUrftigkeit, auf Wahl der Art und des
AusmaBes von Hilfeleistung und Entscheidung Uber die Leistungserbringer hat
sich flir die groBe Mehrheit der potentiellen Leistungsempfanger erst im Gefol-
54 Heinz Schmidt

ge fortschreitender Individualisierung und Professionalisierung der Helfenden


sowie der Offnung eines Sozialmarkts von Dienstleistungsanbietem eingestellt.
Aus den Klienten wurden ,Kunden' fUr Dienstleistungen mit moglichst weit
gehenden Selbst- und Mitbestimmungsrechten. Und auch die Menschen ,ohne
Stimme' gelten als vollwertige Rechtssubjekte, denen die Diakonie zwar ihre
Stimme leihen kann, aber nur dann, wenn diese ihr das erlauben, bzw. bei der
Artikulation dieser Stimme mitwirken.
Fur die Diakonie wird der Begriff ,Kunde' problematisch bleiben, weil
uber Wahlmoglichkeit und Selbstbestimmung hinausgehend im okonomischen
Bereich Kunden Objekte gezielter Wunschanreize und Bedurfnisweckung sind,
deren Befriedigung selbst zerstOrerische Folgen haben kann und auch haufig
hat, wohingegen Diakonie und Kirche flir ein gelingendes Leben des ganzen
Menschen einstehen, wozu auch ein Akzeptieren von Endlichkeit, von Leiden
und Schwachen, kurz eine Sensibilitat flir die Grenzen des Lebens und seine
Zerbrechlichkeit gehOren. Die Adressaten diakonischen Handelns sind weder
Klienten im herkommlichen Sinn noch Kunden als okonomische Faktoren,
sondem Personen, die freilich hinsichtlich der Artikulation ihrer Bedurfnisse,
der Wahl der Dienstleistungen und deren Bezahlung sich wie Kunden verhalten
und als Personen auch dazu berechtigt sind. Wenn das so ist, beziehen sich
Selbstbestimmung und Wahlmoglichkeit auch auf den Dienstleistungsumfang in
qualitativer wie quantitativer Hinsicht. Die hilfsbedurftige Person kann z.B.
entscheiden, ob sie uber die erforderliche therapeutische Dienstleistung hinaus
eine individuelle seelsorgerliche Begleitung wunscht oder gar eine gottesdienst-
liche Betreuung und Einbeziehung in das Leben einer Kirchengemeinde bzw.
einer christlich engagierten Gruppe. Die nach dem christozentrischen Modell
gratis und selbstverstandlich mitgelieferte Integration in die ,gemeindliche Re-
algemeinschaft' ist eine taxierbare Option, die im Ubrigen auch flir Kirchenge-
meinden kostentrachtig ist.

5. Leitbilder als Instrumente neuer Profilierung


Die Diakonie hat diesem Wandel zunachst durch die Entwicklung von ,Leitbil-
dem' Rechnung getragen und diese zu einem wesentlichen Bestandteil ihres
Qualitatsmanagements gemacht. ,Leitbilder' sollen flir die Mitarbeiter und flir
die Offentlichkeit verstandlich darsteIlen, worin die Identitat und die Hauptauf-
gaben einer Einrichtung bestehen. Sie zeigen die Ziele und Absichten, die
zugrunde liegenden Motive und die Wertorientierung, kurz den ideellen Rah-
men, in dem einzelne Dienstleistungen zu verorten sind. Potenzielle Kunden
konnen hier das diakonische Profil erkennen, urn dann zu entscheiden, ob sie
einzelne oder das ganze Paket konkreter Dienstleistungen in Anspruch nehmen
Marktorientierung und Gerechtigkeit 55

wollen. Leitbilder sollen Mitarbeitende motivieren und ihnen Kriterien fUr die
Gestaltung ihrer Dienstleistungen zur Verfugung stellen. Landesverbande,
Fachverbande, die unterschiedlichsten Einrichtungen und Gruppen haben inzwi-
schen solche Leitbilder erstellt und werben damit. Sobald sie vorliegen, fungie-
ren sie natiirlich auch als Selbstfestlegungen, die eingehalten werden miissen,
urn Vertrauen zu erhalten.
Inhaltlich maBgebend fUr die Leitbildentwicklung ist nach wie vor das
1997 angenommene Leitbild des Diakonischen Werks der EKD. Dieses Leitbild
betont von Anfang an die Ganzheitlichkeit allen diakonischen Handelns, da Heil
und Wohl untrennbar zusammengehoren. In der ersten These wird versichert:
"Wir schauen Not, Leid und Schwache als Teil des Lebens ins Gesicht. Wir
wenden uns nicht ab, sondem lassen uns anruhren. Dazu befahigen uns das
Leiden und Sterben Jesu am Kreuz. Seine Auferstehung schenkt uns den Glau-
ben an die Uberwindung des Todes. Aus dieser Hoffnung handeln wir.,,9 Adres-
saten der Diakonie erfahren hier, dass ihre spezielle Bediirftigkeit als Teil der
Bediirftigkeit und Zerbrechlichkeit des Lebens insgesamt angesehen wird, die
als schon iiberwunden geglaubt und an deren Uberwindung deshalb gearbeitet
wird. Als ,Kunde' brauche ich die damit verbundenen Hoffnungsperspektiven
nicht personlich zu iibemehmen, aber ich kann mich - so jedenfalls will es das
Leitbild - daraufverlassen, dass der diakonische Dienstleister iiber aIle notwendi-
gen und berechtigten selbst bezogenen Interessen hinaus sich von dieser Hoffnung
leiten lasst und auch bereit ist, mir dies en Hoffnungshorizont zu erschlieBen.
Diese ganzheitliche Perspektive wird in den weiteren Thesen noch konkre-
tisiert. "Wir achten die Wiirde des Menschen"l0 meint, dass der Einzelne nicht
nur in seinen Defiziten, sondem vor allem als vollwertiger Mensch mit allen
Rechten und Verletzungen wahrgenommen wird. In der Ptlege geht es nicht nur
urn den Korper, sondem auch urn die Beziehungen. Die Diakonie bietet Leib-
sorge, kommunikative Begleitung und Seelsorge an und dies so integriert wie
moglich. Die These "Wir leisten Hilfe und verschaffen GehOr"\\ macht iiberdies
deutlich, dass die Diakonie das Recht auf eine ganzheitliche, leiblich-seelisch-
geistliche Hilfe fUr aIle Hilfsbediirftigen Offentlich zur Geltung bringen und es
nicht bei individueller Abhilfe belassen will. Wie bei der Eingangsthese sind
auch hier individuelle und gesellschaftliche Aspekte verbunden.
Was aber, wenn die einzelne Person diese kommunikativen, geistlichen
und sozialethischen Implikationen jetzt nicht und vielleicht iiberhaupt nicht in
Anspruch nehmen mochte? Fiir diesen Fall darf und wird die Diakonie sie auch

9 Leitbild Diakonie - damit Leben gelingt!. in: Denkschrift (1998). 76.


10 Denkschrift (1998), 77.
II Ebd.
56 Heinz Schmidt

nicht aufdrangen. Denn These 1 ("Wir achten die Wiirde des Menschen") ver-
bietet dies. Wenn nun ein potenzieller Kunde abgesehen von seiner religiosen
Bediirfnislage diese ganzheitliche Perspektive diakonischer Dienstleistung flir
generell unakzeptabel oder sogar gesellschaftsschadlich halt, sollte er auch auf
einen Vertragsabschluss mit einem diakonischen Dienstleister verzichten. Wenn
dies nicht der Fall ist, der Kunde aber flir sich personlich vorerst jedenfalls nur
die mit einer Versicherung verrechenbaren Leistungen, etwa korperlicher Reha-
bilitation, in Anspruch nehmen mochte, solI ihm die Diakonie deshalb einen
entsprechenden Vertrag verweigern? Wenn sie sich von einem unveranderten
christozentrischen Modell oder dem klassischen verantwortungsethischen Mo-
dell leiten lieBe, miisste sie den Kontrakt urn ihres Profils willen verweigern.
Wenn sie aber die Menschenrechte individualethisch und die Pluralitat sozial-
ethisch ernst nimmt, wird sie zu akzeptieren haben, dass Einzelne flir sich zwar
auf kommunikative und religiose Aspekte verzichten, aber durch ihren Vertrag
eine ganzheitliche leiblich-seelsorgerliche Praxis des Helfens in der Gesellschaft
stiitzen und prasent halten wollen. Sie wird auch zu akzeptieren haben, dass
einzelne Personen mit religios-seelsorgerlichen Aspekten zwar gerade jetzt nicht
,behelligt' werden wollen, ein Riickgriff auf so1che aber flir die Zukunft nicht
ganzlich ausschlieBen. Es gibt Menschen, die einfach noch nicht wissen, dass
auch sie seelsorgebediirftig sind; Menschen, die keinen Zugang zu religiOsen
Inhalten haben, sich diese Dimensionen aber als Moglichkeit erhalten wollen;
Menschen, die nichts dagegen haben, gelegentlich nach ihren Problemen gefragt
zu werden, und auch erwarten, dass DienstIeister entsprechende Hinweise von
ihrer Seite sensibel aufnehmen. Zum diakonischen profil l2 gehort auch die Fa-
higkeit warten zu konnen, bis sich die Menschen von sich aus mit den grundle-
gendsten und schwierigsten Lebensfragen befassen.

6. Gestaffelte Angebote und Wertmanagement


Daraus ergibt sich, dass eine Diakonie, die sowohl ihr Leitbild als auch ihre
potenziellen Kunden ernst nimmt, ein gestaffeltes und differenziertes Angebot
machen muss, bei dem die abrechenbaren Leistungen nur den Minimalstandard
ausmachen. Zusatzliche Zeit flir Kommunikation, flir begleitende Unterstiitzung
in der alltaglichen Lebensflihrung, zum Vorlesen oder Musizieren, flir Meditati-

12 Gelegentlich wird zwischen dem Leitbild und dem Diakonischen Profil als Konkretisierung des
Ersteren im Blick auf verschiedene Handlungsbereiche eines Triigers oder einer Einrichtung unter-
schieden, so z.B. Miiller (2002). Da das Profil immer das Ganze meint, also das Leitbild und seine
Konkretion einschlieBt, ziehe ich es vor, den ProfilbegrifT auch dafur zu reservieren und fur Kon-
kretionen eher Begriffe wie handlungsfeldbezogene Arbeitsschemata oder Raster zu verwenden.
Marktorientierung und Gerechtigkeit 57

on, Gebet und Seelsorge muss angeboten und vereinbart werden. 13 Dabei ist den
Interessenten der Zusammenhang dieser Angebote mit dem jeweils geltenden
Leitbild bzw. dem Selbstverstandnis der Diakonie zu erlautem. Wer hilfsbedtirf-
tig ist und tiber ausreichende finanzielle Mittel verfligt, kann auch verstehen,
dass eine komplexe ganzheitliche Hilfeleistung Geld kostet, das die Diakonie
nicht aus den Mitteln nehmen kann, die sie flir finanziell Mittellose erhalten hat.
Auch seelsorgerliche und geistliche Begleitung ist nicht kostenneutral. Wer sie
braucht oder in Anspruch nehmen mochte und die finanziellen Mittel hat, soll
auch daflir bezahlen. Auszunehmen sind hiervon namrlich diejenigen, die als
Kirchenmitglieder Kirchensteuem oder Kirchengeld zahlen. Ftir diese Personen
kann die Diakonie aufRefinanzierung durch die zustandige Kirche setzen.
Wird die Diakonie aber nicht doch unglaubwtirdig, wenn sie Dienstleis-
tungsangebote staffelt und beim Minimalstandard dann eine we iter gehende
Kommunikation verweigert und unerwartet aufbrechende religiose Fragen un-
beantwortet lasst? Das ware in der Tat der Fall, wenn unvorhersehbare Krisen
oder Notlagen eintreten. Hier muss die Diakonie immer zu spontanem und kos-
tenlosem Helfen bereit sein und auch die entsprechenden Ressourcen vorhalten.
Wenn die Krise oder Notlage aber einen erweiterten dauerhaften Hilfebedarf
sichtbar werden lasst, muss mit den Verantwortlichen tiber eine Erweiterung des
Dienstleistungspakets und des sen Finanzierung gesprochen werden. Unglaub-
wtirdig wird die Diakonie auch, wenn ihre Mitarbeitenden in der normal en, die
Dienstleistung begleitenden Kommunikation nicht ihre Ausrichtung auf die
ganze Person, ihre Anerkennung und Zuwendung und ihr Interesse an allen die
Hilfsbedtirftigen bewegenden Fragen erkennen lassen. Gesprache konnen zwar
durch einen Hinweis auf die knappe Zeit beendet und auf das nachste Mal ver-
schoben, aber nie durch eine Erklarung von Desinteresse abgebrochen werden.
In den normalen begleitenden Kommunikationen sollen Dienstleistende nach
Problemen fragen und auf sie eingehen, auf Hilfsmoglichkeiten hinweisen,
deutlich machen, dass sie zur Weitergabe von Wtinschen und zur Hilfe bei der
Vermittlung zusatzlicher, auch seelsorgerlicher Hilfe bereit sind. Sie konnen
und sollten, wo es angebracht ist, auch tiber ihren eigenen Glauben und ihre
Wertorientierung sprechen. Die Gesprache und Interaktionen bei Dienstleistun-
gen konnen auf diese Weise transparent sein flir die Grundlagen des diakoni-
schen Auftrags und die Hoffnung, die zum diakonischen Profil gehort.

13 Therapeutisch-seelsorgerliche Wiinsche und Notwendigkeiten im Alltag zu erkennen, verlangt in


der Regel nach einer entsprechenden Schulung. Die Diakonie muss daher besonders den in der
Pflege tatigen Haupt- und Ehrenamtlichen eine therapeutisch-seelsorgerliche Qualifizierung ermog-
lichen, die non-verbale Komrnunikationsformen ebenso einschlieBt wie Hilfen zu einer personli-
chen spirituellen Praxis. Seelsorge und Spiritualitat sind heute unverzichtbaren Dimensionen dia-
konischen Handelns und diakonischer Bildung.
58 Heinz Schmidt

Eine ganzheitliche Begleitung und Sorge rur die Menschen, die sich der
Caritas oder Diakonie anvertrauen, gehort gewiss zur ,Kompetenz' einer kun-
denorientierten Diakonie. Dem diakonischen Profil wird allein damit allerdings
noch nicht hinreichend entsprochen. Denn diakonische Identitat besteht gerade
in der Verbindung von personlicher Zuwendung und sozialer Verantwortung.
Die Werke der Barmherzigkeit nach Matth 25,35f. - Hunger und Durst zu stil-
len, Fremde aufzunehmen, Nackte zu kleiden, Kranke und Gefangene zu besu-
chen, in der Tradition erganzt durch das Bestatten der Toten, sind immer auch
Werke der Gerechtigkeit. Es sind ja die Gerechten, die von Christus rur ihr Tun
gelobt werden. Gesellschaftliche Gerechtigkeit und Solidaritat ermoglicht und
fOrdert individuelles Handeln, individuelles Handeln ermoglicht und fdrdert
gesellschaftliche Gerechtigkeit. Das oben zitierte Leitbild konzentriert diese
dialektische Perspektive in der These "Wir leisten Hilfe und verschaffen Ge-
hor,d4 und unterstreicht damit die anwaltschaftliche Rolle der Diakonie, ihr
Eintreten rur die Menschen, die keine Stimme haben. Die Denkschrift "Herz
und Mund und Tat und Leben" von 1998 spricht yom Eintreten rur das Recht
des Nachsten und der Wahmehmung gesellschaftspolitischer Mitverantwor-
tung,15 was an neun Herausforderungen rur das diakonische Engagement naher
erlautert wird: Arbeitslosen Hoffnung geben, Armen beistehen, Migranten an-
nehmen, Kinder, lugendliche und Familien fOrdem, Hilfesuchende beraten,
Lebenschancen rur Menschen mit Behinderungen entfalten, alte Menschen un-
terstUtzen, Kranken helfen, Sterbende begleiten. AIle diese Herausforderungen
bezeichnen Arbeitsfelder der Diakonie, in denen diese sowohl den einzelnen
Personen hilft als auch gesellschaftspolitisch als Lobby rur die Betroffenen und
mit den Betroffenen agiert. Diese Doppelperspektive war im Prinzip schon rur
Diakonie und Caritas seit ihrer Neuformierung im 19. lahrhundert charakteris-
tisch und ruhrte im Rahmen der verantwortungsethischen Neuorientierung von
Kirche und Theologie seit den 1960er lahren zu einer VervieWiltigung der ge-
sellschaftspolitischen Aktivitaten, was wiederum den Aufbau entsprechender
Kompetenz durch Fachabteilungen und Experten erforderlich machte. Die ver-
starkte Wettbewerbssituation zusammen mit der Verknappung der kirchlichen
Finanzen notigt gerade in diesen nicht durch Offentliche Mittel subventionierten
Bereichen zu erheblichen Einschrankungen. Die Diakonie muss auch hier auf
ein verstarktes freiwilliges Engagement setzen.
Sie kann diese Mangelsituation aber auch als Chance nutzen, urn einem
Solidaritatsdefizit bei der eigenen Klientel und in der eigenen Mitarbeiterschaft
abzuhelfen. Zwar haben Caritas und Diakonie schon bisher versucht, mit Betrof-

14 Denkschrift (1998). 77.


15 A.a.O .. 37f bzw. 39f
Marktorientierung und Gerechtigkeit 59

fenen (z.B. Arbeitslosen, Obdachlosen u.a.) Selbsthilfegruppen zu bilden, die


auch politisch tatig wurden. Sie haben ihrer Klientel in ihrer Mehrheit bisher
wenig Gelegenheit gegeben, die jeweils individuell vorhandenen Ressourcen
,ethisch', d.h. im Sinne der oben genannten Herausforderungen zum diakoni-
schen Engagement einzusetzen. Obgleich sich viele Mitarbeitende in der Diako-
nie auch iiber ihren Berufsalltag hinaus ethisch engagieren, gibt es auch in der
eigenen Organisation unsolidarische Verhaltnisse, die weniger durch Strukturre-
formen als durch individuelles Engagement beseitigt werden konnen. Zum Bei-
spiel arbeitet in diakonischen Einrichtungen eine erhebliche Zahl von Menschen
unter Teilzeitvertragen mit so niedriger Entlohnung, dass sie in Armut leben
miissen, zumeist weil ihre Lebenslage es ihnen nicht gestattet, mehr zu arbeiten.
Ein freiwilliger Solidaritatsfond, zu dem die gut verdienenden Mitarbeiter selbst
beitragen und fur den sie Gelder einwerben, ware die Voraussetzung fur eine auf
die Lebenssituation der einzelnen Person abgestimmte zusatzliche Hilfe.
In analoger Weise sollte die Diakonie ihren ,Kunden' die Moglichkeit er-
Offnen, individuelle Solidaritat in der unmittelbaren Umgebung und dariiber
hinaus zu iiben. Wer sich ein komplexes Pflegepaket ganzheitlicher Begleitung
leisten kann und dariiber hinaus noch iiber Mittel verftigt, wiirde vielleicht geme
aus dem Uberschuss fur Zusatzleistungen aufkommen, die die Lebensqualitat
einer anderen pflegebediirftigen Person verbessem konnen. Finanziell gut ge-
stellte Menschen mit Behinderungen sind haufig geme bereit, auch etwas fur die
Rehabilitation oder die Erweiterung der Handlungsmoglichkeiten ahnlich Be-
troffener zu tun. In nahezu jeder diakonischen Einrichtung bzw. in jedem Ar-
beitsfeld gibt es noch unentdeckte Moglichkeiten eines ethischen Engagements
des Klientels oder der Mitarbeiterschaft, die fur die Einrichtung selbst bzw. die
vorhandenen Strukturen einen ethischen Qualitatsgewinn bedeuten wiirden und
auch den Einzelnen zu dem guten Gefuhl einer guten Tat verhelfen konnten.
Natiirlich miissen solche Engagements absolut freiwillig sein. Weder darf ein
Rechtfertigungsdruck noch eine Privilegierung durch bevorzugte Behandlung
der ethisch Engagierten entstehen. Aber die Moglichkeit, sich auch ethisch zu
engagieren, so lIte zu einer Aufgabe des Qualitatsmanagements diakonischer
Einrichtungen werden, mit dem diese auch werben konnen. Eine Funktionalisie-
rung der Ethik zur Erzielung von Wettbewerbsvorteilen wiirde freilich den Ei-
genwert eines moralischen Engagements verletzen. Die Moglichkeit des Enga-
gements muss daher der Wertorientierung der Diakonie selbst entsprechen, d.h.
Teil des diakonischen Profils sein.
60 Heinz Schmidt

7. SubsidiaritiitspriDzip uDd europiiische Sozialpolitik


Eine Diakonie, die ihren Klienten eine umfassende Begleitung und Hilfe ermog-
lichen will und sich gleichzeitig flir gesellschaftliche Gerechtigkeit und Solidari-
tat kompetent einsetzen soli, wird immer mehr kosten, als durch verrechenbare
Dienstleistungen und private Zusatzangebote erwirtschaftet werden kann. Kos-
teneinsparungen durch Rationalisierungen sind nur in Grenzen moglich, da sich
der Personalkostenanteil - gegenwartig etwa 68% des Werts der produzierten
Dienstleistungen in der freien Wohlfahrtspflege im Vergleich zu 23% in der
Gesamtwirtschaft l6 - nur urn den Preis einer generellen Dequalifizierung senken
lieBe, was in vielen Fallen gegen gesetzliche Normen verstoBen und mit Sicher-
heit schon mittelfristig zu einem erheblichen Vertrauensverlust flihren wiirde. 17
Die Diakonie wird weiterhin vie I freiwilligen Engagements sowie der Untersrut-
zung aus Spenden und kirchlichen Mitteln bediirfen. Sie wird aber auch weiter
auf staatliche Untersrutzung sowohl durch Steuervorteile, aber auch durch Sub-
ventionierung im Einklang mit dem Subsidiaritatsprinzip angewiesen bleiben.
1m Gegenzug entlastet die freie Wohlfahrtspflege die Steuerzahler erheblich
durch das Einbringen ihres Eigenanteils bei der Finanzierung ihrer Aktivitaten
und insbesondere durch ehrenamtliches Engagement. Die Entlastung des Staates
durch den Eigenanteil der freien Wohlfahrtspflege wird gegenwartig auf ca. 3
Milliarden Euro pro Jahr geschatzt. Die ehrenamtlichen Leistungen schlagen
zusatzlich mit etwa 15 bis 20 Milliarden Euro zu Buche. 18 Nun wird dieses auf
dem Subsidiaritatsprinzip fuBende soziale System, das die freie Wohlfahrtspfle-
ge wegen ihrer Gemeinniitzigkeit begiinstigt und ihren erheblichen gesellschaft-
lichen Einfluss sichert, von zwei Seiten immer heftiger in Frage gestellt. Inner-
halb der Kirchen mehren sich die Stimmen, die angesichts kirchlicher
Finanzknappheit und des verschiirften Wettbewerbs einen Riickzug der Diako-
nie aus all den Aktivitaten propagieren, die nicht allein durch die Gemeinden
finanziert und durch ihr eigenes Personal und Freiwillige getragen werden kon-
nen. Das anfangs erwahnte christozentrische Legitimationsmodell spielt hier
emeut eine Rolle. Nur eine vollstandige kirchengemeindliche Integration def
Diakonie konne deren christliche Identitat mit der ihr eigenrumlichen missiona-
rischen Ausrichtung sichem. Die groBen diakonischen Einrichtungen sollten den
Kirchengemeinden iibertragen und von diesen dann an gewefbliche Dienstleister

16 So Olk (2002). 41.


17 Eine vollige Abkoppelung von den offentlich-rechtlichen Bezahlungsstrukturen (insbesondere nach
BAT) kommt auch nicht in Frage, wenn professionelle Qualitiit erhalten bleiben und Gerechtig-
keitskriterien weiter gelten sollen. Eine gewisse Flexibilisierung ist besonders im Hinblick auf
Mangelberufe wiinschenswert. Die Diakonie milsste aber auch die Moglichkeit enthalten, fUr ge-
suchte Leistungen mehr zu bezahlen, was einer Kostendampfung entgegenstUnde.
18 Angaben bei Olk (2002), 45.
Marktorientierung und Gerechtigkeit 61

verauBert oder verpachtet werden. Mit den Erlosen lieBen sich dann die gemein-
deeigenen, diakonisch exemplarischen Aktivitaten solide finanzieren.
Die innerkirchlichen Stimmen befUrworten christliche Eindeutigkeit, mis-
sionarische Ausrichtung und ethische Unangreifbarkeit. Christliches Helfen soIl
nicht mit okonomisch rentabler Dienstleistung verwechselt werden konnen.
Hilfe solI ein uneigenniitziges Glaubens- und Lebenszeugnis sein. Ich bin gegen
dieses Programm, zunachst aus theologischen Grunden. Christliche Eindeutig-
keit lasst sich bei keiner sozialen Aktivitat garantieren. Jedes weltliche Handeln
verwickelt sich in Widerspruchlichkeiten und bleibt der Siinde unterworfen.
Auch bei der kleinen exemplarischen Aktivitat bekommt man es mit okonomi-
schen Mechanismen zu tun, werden eigenniitzige Absichten verfolgt, drohen
Missbrauch und besonders Pharisaismus. Zudem steht eine zu enge Verkniip-
fung von missionarischer Ausrichtung und sozialem Handeln in der Gefahr, die
Menschenwiirde zu verletzen, insbesondere die Glaubens- und Gewissensfrei-
he it. Wer sich nicht missionieren lassen will, erhalt entweder gar keine Hilfe
oder sie wird nach kurzer Zeit eingestellt. Schon die BefUrchtung, es konne sich
so verhalten, wiirde zu unertraglicher Heuchelei fUhren. Ebenso gewichtig wie
die theologischen sind die gesellschafts- und kulturpolitischen Gesichtspunkte.
Eine Reduzierung der Diakonie auf kirchlich-missionarische Interessen beraubte
die Gesellschaft der institutionalisierten Prasenz eines sozial-engagierten Chris-
tentums und damit der immer noch bedeutendsten, kraftvollsten, religiOs moti-
vierten ethischen Praxis. Der damit verbundene Motivations- und Werteverfall
harte gewiss auch erhebliche kulturelle Folgen, die als sozial-kulturelle Um-
weltzerstOrung wirken wiirden. Rationalistische und okonomische Denkrnuster
wiirden sich noch starker ausbreiten und die gesellschaftlichen Diskurse voll-
standig dominieren, wenn ethisch relevante Wertorientierungen nur noch in
gesellschaftlichen Nischen und Sonderkulturen gepflegt werden. Caritas und
Diakonie stehen fur die Moglichkeit gesellschaftlicher Solidaritat und Gerech-
tigkeit. Tun sie das nicht mehr, sind die ethischen Potenziale der Gesellschaft
erheblich reduziert.
Die zweite Infragestellung des subsidiaritatsbasierten sozialen Systems
kommt aus der europapolitischen Debarte iiber die rechtliche Ordnung der ,Da-
seinsvorsorge'. Darf oder soll in diesem Bereich das Recht des europaischen
Binnenmarktes, ein Recht zur Durchsetzung von Marktfreiheiten, iiberall durch-
gesetzt oder sollen bestimmte Dienstleistungen, z.B. gemeinwohlorientierte,
ausgenommen werden? Die europapolitische Debarte steht nicht in einem sozi-
alpolitischen Kontext, sondem intendiert eine Liberalisierung von Versorgungs-
dienstleistungen wie Kommunikation, Verkehr und Energie. Fruher gab es hier
staatliche Monopole (Post, Bahn, Strom), da die Versorgung mit diesen lebens-
wichtigen Giitem als staatliche Aufgabe verstanden wurde. Durch die Einfuh-
62 Heinz Schmidt

rung eines freien Marktes bei dies en Dienstleistungen wurden staatliche Aufga-
ben verringert und in einigen Bereichen auch die Kosten fUr die Nutzer gesenkt
und die Effizienz erhOht. Dies wurde freilich mit ,sozialen Kosten', z.B. der
Entlassung von Mitarbeitem, erkauft. AuBerdem sind aIle Leistungen der Da-
seinsvorsorge mit dem Gemeinwohl verbunden. AIle mussen mit diesen GUtem
ausreichend versorgt werden. Eine flachendeckende und sozial gerechte Versor-
gung aller enthlilt unrentable Bereiche und Leistungen, die staatlich gesichert
und auch subventioniert werden mussen. Dem steht aber ein grundsatzliches
staatliches Subventionsverbot an einzelne Untemehmen im EU-Vertrag entge-
gen, das die Chancengleichheit fUr aIle Untemehmen unabhlingig von ihrem
europaischen Standort sichem soIl. Auch die kommerziellen Versorgungs-
dienstleister, die ja zum Zweck der Gewinnerzielung wirtschaften, unterliegen
diesem Subventionsverbot. Der EU-Vertrag sieht aber Ausnahmen vor, z.B. fUr
die Notwendigkeit flachendeckender Versorgung, die jedoch im Einzelfall von
der Europaischen Kommission genehmigt werden mussen. Aus einer Mitteilung
uber die Daseinsvorsorge yom September 2000, die als Leitfaden fUr Ausnah-
megenehmigungen betrachtet werden kann, geht die problematische Situation
der sozialen Dienstleistungen hervor. Solange sie sich in einem staatlich gere-
gelten Rahmen bewegen, ihre Finanzierung also z.B. uber Sozialversicherungen
erfolgt, gelten sie als nicht-kommerziell und fallen damit nicht unter das Wett-
bewerbsrecht. Das Subventionsverbot gilt dann nicht. Wird dieser Rahmen aber
auch nur bei einzelnen Leistungen verlassen, werden diese als kommerziell
bewertet und die Europaische Kommission hat zu prfrfen, ob das Subventions-
verbot anzuwenden ist.
Fast alle der oben dargestellten Vorschlage, die darauf zielen, die Wettbe-
werbsfahigkeit diakonischer Untemehmen auf dem Sozialmarkt zu sichem,
enthalten solche kommerziellen Leistungen, mit denen die Handlungsfahigkeit
zugunsten nicht leistungsfahiger Hilfsbedurftiger unter den Bedingungen eines
Sozialmarkts erhalten werden solI. Wenn dies zur Folge hatte, dass die Steuer-
begunstigung, die ja auch eine Subvention darstellt, gemeinnUtziger Einrichtun-
gen ebenso wie direkte Subventionen entfallen, muss sich die Diakonie in der
Tat auf ihre gemeindebasierten Aktivitaten und die damit zu erwirtschaftenden
kommerziellen ,Gewinne' zuruckziehen, d.h. auf ein sozialstaatliches Engage-
ment in vie len Bereichen verzichten. Der Sozialstaat ware dann wohl am Ende,
es sei denn, es kame zu einer Neubelebung eines steuerfinanzierten wohlfahrts-
staatlichen Systems, wofUr gegenwartig weder die 6konomischen noch die men-
talen Voraussetzungen gegeben scheinen.
Marktorientierung und Gerechtigkeit 63

Fiir die europaische Sozialpolitik ergeben sich daraus folgende Forderungen:


• Die sozialen Dienste miissen aus dem Anwendungsbereich des europai-
schen Wettbewerbsrechts herausgenommen und einem eigenen Sozialrecht
unterstellt werden, das auch mit national en Besonderheiten ausgestaltet
werden kann, solange Mindestnormen sozialer Gerechtigkeit gesichert
sind.
• Die Europaische Union muss sich selbst auf das Sozialstaatsprinzip festle-
gen und dies dem Prinzip der Marktfreiheit gleichrangig zur Seite stellen.
• Die rechtlich geschiitzte Gemeinwohlorientierung darf durch die Erwirt-
schaftung von Gewinnen, die im Sinne des Gemeinwohls und nicht privat
verwendet werden, nicht in Frage gestellt werden.
• Den einzelnen Mitgliedstaaten der Union darf es nicht erlaubt sein, sich
von der Offentlichen Verantwortung fUr die Gestaltung der sozialen Dienst-
leistungen zu verabschieden. Steuerliche Begiinstigung gemeinwohlorien-
tierter Tatigkeiten und Subventionierung nicht rentabler Dienstleistungen
miissen erhalten bleiben.
1m Bericht des Prasidenten des Diakonischen Werkes vor der Diakonischen
Konferenz vom 09.-11. Oktober 2001 in Stuttgart sind die Herausforderungen
der Diakonie angesichts der Marktorientierung biindig formuliert:
"Mehr Markt, mehr Wettbewerb heiBt auch neue Steuerungsmodelle. Wenn betriebs-
wirtschaftliche Steuerung versagt, sind ethische Steuerungsmodelle notwendig. Hier
liegt in der Distanz zum Staat, in der Distanz zu den Steuerungsmodellen der Wirt-
schaft die groBe Herausforderung fur die Diakonie. Die Leitfrage heiBt: Was dient
dem Leben? Wie finden Menschen den notwendigen Respekt und die Achtung ihrer
Wiirde? Wie finden Menschen Schutz, Pflege und Geborgenheit? Wie sind Eigenver-
antwortung und Solidaritat ausbalanciert? Wie ist die soziale und kulturelle Infrastruk-
tur zu gestalten?,,19

Literatur
Denkschrift (1998): Herz und Mund und Tat und Leben. Grundlagen, Aufgaben
und Zukunftsperspektiven der Diakonie: eine evangelische Denkschrift,
Giitersloh.
Herrmann, V. (Hg.) (2003): Liturgie und Diakonie. Zum Leben und Werk von
Herbert Krimm, DWI-INFO Sonderausgabe 3, Heidelberg 2003.

19 Olk (2002), 18.


64 Heinz Schmidt

Muller, E. (2002): Wenn Worte sich bewahren mussen. Das diakonische Profil
eines Tragers der Diakonie als Bindglied zwischen okonomischer Ver-
nunft, fachlicher Professionalitat und diakonischem Aufirag, in: Dietzfel-
binger, D.lTeuffel, 1. (Hg.): Heils-Okonomie? Zum Zusammenwirken
zwischen Kirche und Wirtschaft, Gutersloh, 184-199.
Nowak, K. (1999): Erbe und Auftrag Johann Hinrich Wicherns, in: Hubner.
I.lKaiser, J.-Ch. (Hg.): Diakonie im geteilten Deutschland, Stuttgart, 204-
222.
01k, Th. (2002): Das Soziale als Standortfaktor, in: Die Zukunft der sozialen
Dienste, Diakonie-Jahrbuch, hg. v. 1. Gohde, Stuttgart, 41-51.
Philippi, P. (1953): "Wichern zwei". Zum Verhiiltnis von Diakonie und Sozial-
politik, in: Krimm, H. (Hg.): Das diakonische Amt der Kirche, Stuttgart,
499-546.
Philippi, P. (1975): Christozentrische Diakonie, Stuttgart, 289-318 (Erstauflage
1963).
Wendland, H.-D. (1966), Das Recht des Begriffs ,gesellschaftliche Diakonie'
(1966), in: Herrmann, V. (Hg.): Liturgie und Diakonie. Zum Leben und
Werk von Herbert Krimm, DWl-INFO Sonderausgabe 3, Heidelberg
2003,137-143.
Wendland, H.-D. (1967): Der Begriff der ,verantwortlichen Gesellschaft' in
seiner Bedeutung flir die Sozialethik der Okumene, in: Ders.: Die Kirche
in der revolutionaren Gesellschaft, Gutersloh, 99-116.
Wendland, H.-D. (1962): Christos Diakonos, Christos Doulos. Zur theologi-
schen Begriindung der Diakonie, in: Ders.: Rich, A.lKrimm, H.lChristos
Diakonos. Ursprung und Auftrag der Kirche, Zurich 1962, 13-29.
Wolf, E. (1975): Sozialethik, Gottingen (erstmals vorgetragen 1959).
Gemeinniitzige Verbandswirklichkeit im Wandel
sozialstaatlicher Steuerungsmodelle

Wolfgang Maaser

1. Einleitung
Die folgende Analyse skizziert in einem ersten Schritt die spezifische Entwick-
lung der Wohlfahrtsverbande in Deutschland, vor deren Hintergrund die derzei-
tigen substantiellen Veranderungen herausgehoben werden. In einem weiteren
Schritt (Kap. 3 und 4) werden entsprechend die Deutungsmuster und Diskurse
der aktuellen sozialpolitischen Modernisierungsstrategien aufgezeigt und die
Kritik am traditionellen Korporatismus rekonstruiert. In welcher Weise die
Wohlverbande bis heute einen unverzichtbaren Beitrag zur sozialen Gerechtig-
keit in einer modernen, sich moralisch verstehenden und differenzierten Gesell-
schaft leisten, umreiBt der dann folgende Abschnitt (Kap. 5). AbschlieBend
(Kap. 6) werden sowohl die organisatorischen, steuerungsorientierten wie auch
semantischen, insbesondere das Selbstverstandnis konfessioneller Trager betref-
fenden Herausforderungen in ihrem Spannungsgefuge dargestellt.

2. Geschichte der Wohlfahrtsverbiinde


Die spezifische, heute in Deutschland implementierte Rolle von Wohlfahrtsver-
banden verdankt ihre weit reichende Bedeutung fur das deutsche Sozialsystem
politischen Weichenstellungen im 20. Jahrhundert. Nur vor dem Hintergrund
dieser spezifischen Entwicklung wird deutlich, wie durchgreifend die gegenwar-
tigen Herausforderungen sind. Wahrend die christlichen Kirchen bereits im 19.
Jahrhundert ihre re1igi6sen Barmherzigkeitsinitiativen durch iibergemeindliche
Organisationsformen vernetzten, sind die iibrigen Woh1fahrtsverbande (Arbei-
terwoh1fahrt, Paritatischer Wohlfahrtsverband, Zentralwohlfahrtsstelle der Ju-
66 Wolfgang Maaser

den, das Deutsche Rote Kreuz) zumeist kurz vor oder in der When Weimarer
Republik entstanden. 1 Die dem politischen Katholizismus eigentiimliche Idee
der Subsidiaritiit entfaltete bereits hier ihre sozialpolitische Steuerungsrelevanz
tiber die Zentrums-Partei. In geradezu rasantem Tempo wurden die neu gegriin-
deten Organisationen als Spitzenverbande anerkannt; 1924 entstand die ,Deut-
sche Liga der freien Wohlfahrtspflege' als Dachverband der Spitzenverbande.
Eine entsprechende Anerkennung fanden diese bereits zwei Jahre spater durch
Aufnahme in die Reichsfiirsorgegesetzgebung, die ihnen gewisse Rechte ver-
lieh. Damit war das grundsatzliche Kooperationssystem zwischen offentlichen
und freien Tragem, die ,duale' Struktur bzw. der Korporatismus, geschaffen,
der eine gesetzliche Bestands- und Eigenstandigkeitsgarantie bei gleichzeitiger
Forderungsverpflichtung und Gesamtverantwortung der Offentlichen Trager
vorsah.
Dieses Modell bestimmte auch die Zeit nach dem Zweiten Weltkrieg.
Wahrend die Verbande im Nationalsozialismus zerschlagen, gleichgeschaltet
oder geduldet wurden, konnten sie nach dem Krieg an ihre Vorrangsstellung der
Weimarer Zeit ankntipfen und sie we iter ausbauen. 2 Es entstand ein Sektor un-
serer Gesellschaft, dessen beschaftigungs- und sozialpolitische Bedeutung zu-
nehmende Aufmerksamkeit auf sich zog und der seit den 1920er Jahren ein
substantieller Bestandteil des kontinental-europaischen Sozialstaatsmodells
wurde. 3 Indirekt fiihrte dieser gesellschaftliche Bereich auch deshalb ein gewis-
ses Schattendasein, da er aus einem kaum zu tiberschauenden Netz von ineinan-
der verschachtelten Vereinsstmkturen und -mitgliedschaften besteht. Bei den
konfessionellen Verbanden sind vor all em ihre unterschiedlichen Steuerungs-
prozesse durch die Anbindung an die katholische Kirche bzw. die unterschiedli-
chen evangelischen Landeskirchen zu beachten. Hinzu kommen neben den
klassischen Wohlfahrtsverbanden mittlerweile zunehmend weitere, eher kleinere
Organisationen wie Selbsthilfegruppen u.a., die ebenfalls zu diesem Bereich
zahlen.
Die John-Hopkins-Studie 4, eine den Dritten Sektor vergleichende Lander-
studie, ziihlt zu diesem Segment Organisationen, die unabhangig yom Staat und
nicht gewinnorientiert arbeiten, sich eigenstandig verwalten und keine Zwangs-
verbande darstellen. Die Untersuchung weist die enormen Beschaftigungspoten-
ziale und Steigemngsraten ab 1960 nacho 1995 gab es in Deutschland 1,4441
Millionen Vollzeitaquivalente, fast 5% der Gesamtbeschiiftigung 5 im Non-

1 Fur den Gesamtiiberblick vgl. Sachl.lerrennstedt (1988).


2 Hierzu Sachl.le (1996), 135tI
3 Zur Typisierung siehe Esping-Andersen (1990); ebenso Kaufmann (2003).
4 Vgl. AnheierlSeibel (1990).
5 Zu diesen Angaben vgl. PrillerlZimmeriAnheier (1999), 13-17.
Gemeinniitzige Verbandswirklichkeit im Wandel 67

Profit-Sektor, eine im 22-Uinder-Vergleich durchschnittliche GroBe. Ziehen wir


neuere Angaben in Betracht und gehen von einem allgemeinen, nicht notwendig
an Gemeinnutzigkeit geknupften sozialen Dienstleistungsbegriff aus, so arbeite-
ten im Jahr 1997 in Sozial-, Erziehungs- sowie Gesundheitsberufen in Deutsch-
land 4.701.000 Menschen. 6
Die Expansion des Dritten Sektors lasst unterschiedliche Deutungen zu.
Einerseits wird er als wegweisende Wachstumsbranche gesehen, andererseits als
veraltetes, viel zu teures System der korporatistischen Refinanzierung. Die enor-
me Breite sozialer Dienstleistungen kann als Hinweis darauf gedeutet werden, in
welch vielf<iltiger Weise unsere komplexe Gesellschaft durch ihre individual i-
sierungsgetonten Differenzierungsprozesse und ihre demografische Entwicklung
auf so1che Dienstleistungen angewiesen ist. Sie lasst sich jedoch ebenso als
Zeichen flir ein ausufemdes, von der Eigendynamik der Bedurfnisspiralen fun-
damental bedrohtes System der sozialen Sicherung betrachten. Dass die Debat-
ten urn den Dritten Sektor, und hier in herausgehobener Weise urn die Wohl-
fahrtsverbande, eine Debatte uber die Transformation des Sozialstaats ist, liegt
auf der Hand: Wohlfahrtsverbande produzieren keinen Luxus, sondem sozialpo-
litisch gewollte Wohlfahrt in ihren spezifischen, gemeinnutzigen Rollen. Veran-
derungen im Verstandnis und in der Steuerung des Sozialstaates mussten sich
deshalb folgerichtig auch hier auswirken.
Eine gewisse Tiefenscharfe ergibt sich, wenn zunachst steuerungstheore-
tisch die Neuordnung des Verhaltnisses von Sozialstaat und Verblinden in den
Blick genommen wird. Wichtige sozialpolitische Entscheidungen haben in den
1990er Jahren einen Prozess eingeleitet, der die Vorrangstellung der Wohl-
fahrtsverblinde - wie sie noch im § 10 BSHG vorgesehen ist - nach und nach
aufweicht. 7 So wurden in einem ersten Schritt gewerbliche Leistungsanbieter
mit den frei-gemeinnutzigen Tragem gleichgestellt, urn mehr Tragerkonkurrenz
herzustellen. Der Einbeziehung gewerblicher Anbieter im Ptlegeversicherungs-
gesetz 1995 kam hier paradigmatische Bedeutung zu. Vor allem die Neufassung
des § 93 BSHG und § 78a-78g KJHG ging noch damber hinaus: Nun wurden
die das Verhaltnis von Offentlichem Kostentrager und Leistungserbringem steu-
emden Instrumente der so genannten Leistungsvereinbarungen bzw. Vereinba-
rungen tiber Leistungsangebote, Entgelte und Qualitatsentwicklung eingeflihrt.
Hierdurch entstand ein neuer Typus von Finanzierung, die so genannten leis-
tungsbezogenen Entgelte, die auf Dauer das Selbstkostenerstattungsprinzip
zumckdrangen und langfristig ablosen werden.

6 Belege bei SchaarschuchIFlOsser/Otto (200 1), 267.


7 Vgl. zum Uberblick DahmelWohlfahrt (2000), 317-321.
68 Wolfgang Maaser

Galt die Bundesarbeitsgemeinschaft der Spitzenverbande der freien Wohl-


fahrtspflege langere Zeit als gewo11te, sozialpolitische Interessen biindelnde
EinflussgroBe, erschien sie nun unter den veranderten Vorzeichen als "Wohl-
fahrtskarte11"g, das durch tiefgreifende Umste11ungen aufgebrochen werden sol1.
Der Preiswettbewerb wurde in einem weiteren Schritt zum Qualitatswettbewerb
erweitert. Hierdurch sol1te vor a11em die strukture11 schwache Position des Leis-
tungsempfangers gegeniiber dem Leistungsanbieter gestarkt werden. Der Nutzer
wurde nun als Kunde bzw. Konsument gesehen.
Der Kundenbegriff flihrt im Regelfa11 zu analytischen Irritationen. Denn
an der dreiseitigen, iiblichen Unterscheidung von Leistungserbringer, Offentli-
chern Kostentrager und Nutzer wird deutlich, dass eine zweiseitige, wie im
strikten Kundenbegriff vorausgesetzte Beziehung von leistungserbringendem
Anbieter und konsumierendem Nachfrager nur in den seltensten Fallen existiert.
Fast immer spielt der Offentliche Kostentrager eine weitreichende Rolle - und
zwar unabhangig davon, ob die Leistung von einem Offentlichen, freien oder
privaten Leistungserbringer angeboten wird. Die dreipolige Struktur ist flir die
Mehrheit der sozialen Dienstleistungen kennzeichnend. 9 So mag ein auf Pflege
angewiesener Nutzer (,Kunde') durchaus rational zwischen einzelnen Leis-
tungsanbietem (Leistungserbringem) auf dem Pflegemarkt entscheiden, allein
die Kriterien des Kostentragers zur Feststellung eines vorliegenden Bedarfs und
damit der Zugang zu solidarisch finanzierten Mitteln konstituieren erst seine
Nachfragefahigkeit. Hier beriihrt sich das Problem der Neuordnung des Ver-
haltnisses von Offentlichen Kostentragem und (privaten oder freien) Leistungs-
erbringem mit noch fundamentalen Dimensionen des aktuellen Sozialstaatsdis-
kurses: Denn flir den Nutzer in diesem Dreiecksverhaltnis bleibt am Ende
entscheidend, wie groG bzw. wie umfangreich der Leistungskern definiert wird,
den er durch den Offentlichen Kostentrager als ,Kunde' nachfragen kann.
1m Ergebnis stehen die W ohlfahrtsverbande heute in einer zunehmend
wettbewerblichen Rahmenordnung. Wenn sie we iter existieren wollen, miissen
sie sich auf die neuen Steuerungsinstrumente und ihre neue, ihnen zugewiesene
Rolle einstellen, die tief in ihre gesamte Organisationsstruktur eingreifen und
ihre traditionellen Selbstverstandnisse im Kern beriihren. Die Umstellung yom
,Status' zum Kontrakt lOst den klassischen Wohlfahrtsverband und sein Dienst-
verhaltnis aus "seiner normativen Verankerung"IO.

8 Monopoikommission (1998), 450.


9 1m Jahr 1996 waren 63% aller Gesamteinnahmen der freien Wohlfahrtsptlege Leistungsentgelte,
die zu iiber 90% aus beitragsfinanzierten Solidarkassen (Kranken- und Ptlegeversicherungen) so-
wie steuerfinanzierter Sozialhilfe stammen. Vgl. hierzu Ottnad/WahVMiegel (2000), 33.
10 Heinze/SchmidlStriinck (1997),260.
Gemeinniitzige Verbandswirklichkeit im Wandel 69

Die Doppelrolle als Betrieb (sozialer Dienstleister, Arbeitgeber) und poli-


tische Organisation (Lobbyist der Schwachen, Interessenvertreter, Kooperati-
onspartner staatlicher Programme) tritt infolge der zunehmenden Okonomisie-
rung sozialer Arbeit spannungsreicher als bisher zutage. Allerdings muss die
heuristische Vorstellung eines neoliberalen Nachtwachterstaates urn eines diffe-
renzierteren Bildes der Okonomisierung sozialer Arbeit willen eher femgehalten
werden. Denn nur selten kann und wird bestritten, dass die W ohlfahrtsprodukti-
on weiterhin in einer politisch regulierten, sie steuemden Rahmenordnung statt-
findet, ein Sachverhalt, dem mit unterschiedlichen Akzentuierungen in fast allen
Sozialwirtschaftstheorien 11 Rechnung getragen wird. Der Begriff der Okonomi-
sierung l2 hebt vielmehr auf die Monetarisierung der Prozesse, die Festlegung
von Output-Zielen, das Controlling, die Vergleichbarkeit von Produkten sowie
die Vermarktlichung sozialer Dienste durch Gleichstellung privat-gewerblicher
Anbieter abo

3. Die Semantik der Modernisierungsstrategien


Der steuerungsbezogenen Neuordnung des Sozialstaats korreliert gleichzeitig ein
Neuverstandnis des Sozialen, eine Neuinterpretation des sozialen Arrangements der
Nachkriegszeit. Seit Anfang der I 990er lahre gewann in diesem Zusammenhang der
Kommunitarismus weitreichende Bedeutung. Er stand direkt oder indirekt bei der
Idee der Entstaatlichung der Wohlfahrtsproduktion Pate. Hinter dieser neueren Rich-
tung amerikanischen Denkens verbarg sich eine nur lockere Verbindung ganz unter-
schiedlicher amerikanischer Sozialphilosophien.1 3 Kleinster gemeinsamer Nenner
war zumeist eine moderate, demokratiemotivierte Staatskritik sowie die Kritik an
der Idee eines atomistischen, quasi vorgesellschaftlich existierenden Individuums,
wie es ultraliberale Wirtschaftskonzepte zur Norm erhoben. Beide Aspekte konver-
gierten aus unterschiedlichen Grunden in der Aufwertung der Gesellschaft. Wie in
einem Vexierbild erschien sie einmal als brach liegendes Potenzial der Biirgerbetei-
ligung, ein andermal als Netz unterschiedlicher, das Individuum tragender sozialer
Gemeinschaften und als Mittel gegen die egoistischen AuswUchse der Individuali-
sierung. Demokratische Motive und die gemeinschaftsgetOnten Sichtweisen
koexistieren seit der frUhen deutschen Rezeption bis heute. Die politischen Re-
formprozesse in Osteuropa fullten die Idee einer politisch steuemden Beteili-

II Vgl. zum Uberblick Grunwald (2001),1794-1805.


12 Vgl. hierzu Heinze/SchmidiStIiinck (1997), 255-257: Ais veriinderte Rahmenbedingungen werden
benannt: fiskalische Engpiisse, offentliche Kritik an mangelnder Transparenz der Wohlfahrtsver-
biinde, Einfuhrung von Leistungsentgelten und Budgetierung, Gleichstellung der privat-gewerb-
lichen Anbieter, EU-induzierter Verlust steuerlicher Privilegien und verschiirfte Konkurrenz, Mi-
lieuerosion der Wohlfahrtstraditionen.
13 Vgl. Reese-Schafer (1997).
70 Wolfgang Maaser

gungskultur mit Leben und trugen gleichfalls zur Entstehung des zivilgesell-
schaftlichen Diskurses bei. 14 Nicht zuletzt lieBen sich staatskritische Motive mit
kommunitaristischen Motiven verbinden. Ebenso konnte man konservativisti-
sche Elemente starker ausarbeiten und auf die Verpflichtung des Individuums
gegeniiber der GesellschaftiGemeinschaft abheben.
Die enorme Bandbreite und Elastizitat des Kommunitarismus lieB zu Be-
ginn vieles offen, zumal sich die steuerungsrelevanten Dimensionen in einem
mehrdeutigen Minimalprogramm der Wohlfahrtsgesellschaft 15 biindelten. Das
sozialphilosophisch-normative Konzept der Wohlfahrtsgesellschaft konnte steu-
erungsorientiert als Programm des Wohlfahrtspluralismus 16 ausgearbeitet wer-
den. Dabei ergaben sich scheinbar miihelos demokratieakzentuierte Ankniip-
fungspunkte an iiberkommene Subsidiaritatsvorstellungen. Dem Dritten Sektor,
und hierin vor allem einem so genannten informellen Sektor (Nachbarschaftshil-
fe, Familie etc.), wird darin neben Staat und Markt deutlicher als zuvor wohl-
fahrtsproduzierende Relevanz zugesprochen. In dieser Gemengelage von empi-
rischem und normativ-programmatischem Formwandel der Solidaritat zog auch
das biirgerschaftliche Engagement in sozialpolitischer Hinsicht starkere Auf-
merksamkeit auf sich. 17
Parallel hierzu erfuhr die Idee des homo oeconomicus eine trivialisierend-
pragmatisierende Aufwertung. Historisch in der friihen Neuzeit entstanden, war
sie zu Beginn gegen den Staat gerichtet und machte normativ und kontrafaktisch
einen gesellschaftlichen, eben auch wirtschaftlichen Spielraum des Individuums
geltend. Bis heute lebt der Legitimationshorizont dieser Vorstellungswelt we-
sentlich davon, dass die Verfolgung der jeweiligen Eigeninteressen nicht ins
gesellschaftliche Chaos und in einen Krieg der Interessen fUhrt, sondem dass die
Partikularinteressen auf geradezu geheimnisvolle Weise durch den Markt wie
von einer unsichtbaren Hand l8 koordiniert werden und sich in wirtschaftlicher
Hinsicht zu einem die Allgemeinheit bereichemden Gemeinwohl zusammenfU-
gen. Der Markt iibemimmt eine Funktion, die in der traditionellen Religionsphi-
losophie und Theologie die Vorsehung Gottes ausiibte. 19 Sie stand fUr eine
prastabilisierte, von Gott garantierte und im geschichtlichen Prozess geheimnis-
voll gesteuerte Interessenharmonie. Angesichts der Sakularisierung dieses ur-
spriinglichen Theoriezusammenhangs ist es deshalb nicht iibertrieben, heute
geradezu von einer Art ,Glauben' an den Markt zu sprechen, indem er zu einer

14 Vgl. hierzu Kessl (200 I), 130f.


15 Vgl. hierzu Dettling (1995).
16 OlkiEvers (1996).
17 Vgl. Heinze/Olk (2001).
18 Vgl. Smith (1988), 371.
19 Vgl. Smith (1977), 316f.
Gemeinniltzige Verbandswirklichkeit im Wandel 71

quasi metaphysischen, hoffnungsstiftenden GroBe wird. Eine moralische Hoch-


stilisierung kaufmannischen Handelns als Prototyp eines am Gemeinwohl orien-
tierten Agierens wollte Adam Smith jedoch auf jeden Fall vermeiden: "AIle, die
jemals vorgaben, ihre Geschafte dienten dem Wohl der Allgemeinheit, haben
meines Wissens niemals etwas Gutes getan,,20.
Betrachtet man die potentiellen Akteure des Marktes, so werden diese als
rational handelnde Subjekte beschrieben, deren Absicht allein darauf ausgerich-
tet sei, durch okonomisch bedingte Anreize ihre Eigeninteressen zu verfolgen.
Der Mensch erscheint als ein rationaler Egoist, der seine partikularen Zielset-
zungen managt. Genau diese Leitvorstellung erfahrt derzeit eine geradezu ubi-
quitare, von einer vielfaltigen Souveranitatsmetaphorik begleitete Ausweitung.
Sie zehrt kulturell davon, dass sie die Moralisierungen gesellschaftlicher Dis-
kurse und die Atmospharen gewissensgepeinigter Milieus aufsprengt und das
individualisierungsgeplagte Subjekt ermutigt, seine Eigeninteressen zu themati-
sieren. Gieichzeitig verleiht sie den marktfdrmigen Globalisierungsprozessen
Sinn und Hoffnung - unter der fragilen Pramisse, dass sich am Ende auch in den
Interessenskampfen der Globalisierung so etwas wie ein Allgemeinwohl, wenn
auch durch Konflikte hindurch, herausgearbeitet haben wird. Man sollte gerade
diese utopischen Implikationen der Marktidee im Zusammenspiel mit der homo
oeconomicus-Vorstellung nicht unterschatzen. Kulturell haben sie die utopi-
schen, gesellschaftlichen Gegenentwiirfe abgelost und erfUllen eine Art ge-
schichtsphilosophisch-metaphysische Funktion, indem sie den Prozess der Gio-
balisierung zu entproblematisieren helfen. Noch die friihen Programmatiker
dieser Konzeption, die yom Eigeninteresse als dem ersten Prinzip der Wirtschaft
sprachen,21 begrenzten diesen Handlungstyp nur auf Handel und Krieg, wahrend
er derzeit zu einem ausgreifenden Allheilmittel neuer Steuerung - yom Bil-
dungswesen bis zu den sozialen Dienstleistungen der Wohlfahrtspflege - zu
werden scheint.
1m Ergebnis ist diese Vorstellung yom homo oeconomicus eine eng ge-
fUhrte und unzureichende anthropologische Konzeption, die jedoch als Legiti-
mationsvorstellung fUr die Sozialpolitik eine immer ausgreifendere Relevanz
gewinnt. Kritische Bedenken und Einwande liegen auf der Hand: Die Konzepti-
on wird den Verwicklungen des Menschen in unterschiedlichste Praferenzen
nicht gerecht. Menschen sind haufig zwischen Eigeninteressen und Verpflich-
tungen gegeniiber Anderen hin- und hergerissen; sie sind zumeist keine reinen
Egoisten oder reine Altruisten. Deshalb ist keineswegs ausgemacht, in welche
Richtung sie sich entscheiden. Wenn sie sich entscheiden, so folgen sie nicht

20 Smith (1988), 371.


21 Vgl. hierzu Sen (l999), 76f.
72 Wolfgang Maaser

einfach einem empirisch vorliegenden subjektiven Bediirfnis. Entscheidungen


erfolgen vielmehr unter Riickgriff auf eine ihnen im Riicken liegende Priife-
renzordnung, mit deren Hilfe sie unterschiedliche Wertigkeiten beurteilen und
ggf. Konflikte zwischen diesen austragen. Die Praferenzordnung rugt einzelne
Entscheidungen in bestimmte Richtungsvorgaben und Schwerpunktbildungen
ein und errnoglicht diese allererst: Welches sind meine langfristigen Ziele und
Wiinsche, was meine kurzfristigen? Wie gehe ich damit urn, wenn beides mit-
einander in Konflikt gerat? Das jedem Suchtberater vor Augen stehende Hin-
und Hergerissensein von Drogensiichtigen (unmittelbares Suchtbediirfnis nach
Heroin im Konflikt mit dem Bediirfnis, ein normales Leben zu ruhren) ist mehr-
fach in philosophischer Hinsicht analysiert worden, urn den Zusammenhang von
subjektivem Bediirfnis und des sen Bewertung durch dasselbe Subjekt im Hin-
blick auf eine langerfristige Vorstellung von Praferenzordnung herauszuarbei-
ten. 22 1m Ergebnis stellt der unterstellte Priiferenzmonismus der homo oecono-
micus-Konzeption deshalb eine stark verkiirzte Vorstellung menschlicher
Handlungsmotivationen dar. Weitere Zweifel ergeben sich aus der Frage, wie
iiberhaupt fUr das einzelne Individuum sein Eigeninteresse identifizierbar sein
solI, wo es doch bestimmte Bediirfnisse gerade aktuell und ,authentisch' emp-
findet. 23
Zumeist kombiniert die homo oeconomicus-Konzeption eine okonomische
Nutzentheorie mit einer spezifischen Konzeption rationalen Verhaltens. Letztere
wird zumeist als ,Rational-Choice-Theorie' ausgearbeitet. Auch hier ist die
Einsicht emiichtemd, dass die spiel- und entscheidungstheoretischen Gedanken-
experimente, die auf der Basis des reinen Eigeninteresses durchgefUhrt werden,
bereits im Rahmen ihrer immanenten Entscheidungslogik kein egoistisches,
sondem ein kooperatives Verhalten nahe legen. 24
Die Idee des homo oeconomicus lasst sich m.E. nicht emsthaft zu einer
ausgereiften Konzeption im engeren Sinne ausweiten. Sie hat allenfalls den
Status eines ersten methodischen Gedankenexperiments zur Annaherung an die
Komplexitat menschlicher Handlungsmotivationen. Verhielten sich Menschen
wirklich entsprechend diesem Modell, so waren sie sogar in der Logik eines
wohlverstandenen Eigeninteresses "rationale Trottel,,25, da sie sich selbst mittel-
bis langfristig schaden: "Der rein okonomische Mensch ware tatsachlich so
etwas wie ein sozialer Idiot. ,,26 Diese Einsichten andem allerdings nichts daran,
dass der homo oeconomicus zu einem wegweisenden Kiirzel fUr eine mit Souve-

22 Vgl. hierzu Frankfurt (1971),5-20; Sen (1999), 96; Taylor (1988), 9-51.
23 Vgl. hierzu Nussbaum (1999), 120f.
24 V gl. hierzu, insbesondere zum so genannten Gefangenendilemma Hengsbach (200 1),45-62.
25 Sen (1999), 93.
26 Ebd.
Gemeinniltzige Verbandswirklichkeit im Wandel 73

ranitatsmetaphern angereicherte VerheiBung geworden ist, dem Versprechen


namlich, dass die Globalisierungs- und Modernisierungsprozesse ein Mehr an
Autonomie erbringen werden.
In den diskursiven Gemengelagen kommunitaristischer Vieldeutigkeit und
vulgarliberaler Simplifizierungen lassen sich hiiufiger auch ideo logie- und
staatskritische Motive der 1970er-Jahre in liberal-kritischer Perspektive unter
verandertem Vorzeichen fortsetzen. Die alten, eher marxistisch motivierten,
staatskritischen Einwande schmelzen auf eine steuerungstheoretische Kritik an
der Leistungsfahigkeit des Sozialstaates, seiner Institutionen, respektive der
Wohlfahrtsverbande zusammen. Die mehrfach in liberale Argumentationsmus-
ter umformatierte Ideologiekritik kann so die traditionelle Kritik am eher kon-
servativ-sozial interpretierten Subsidiaritatsprinzip aufnehmen, mit teilweise
antiklerikalem Unterton fortsetzen und in der Vorstellung des emanzipierten
Nutzers ihren neuen normativen Bezugspunkt finden. Der Einzelne und seine
Potenziale der Selbststeuerung, seine Entscheidungsfreiheit in der Nachfrage
wurden idealiter aufgewertet. Ein auf reines Eigeninteresse zusammenge-
schrumpftes Demokratie- und Beteiligungsmotiv lasst sich so perpetuieren. Die
Frage, ob die so genannte Emanzipation des Nutzers als qualitatsinformierter
,Kunde' auf Kosten des traditionellen Korporatismus am Ende nicht einem
Pyrrhussieg gleicht, wenn der Leistungskern auf das Niveau eines residualen
Sozialstaates zusammenschmilzt, wird dabei meist ausgeklammert.

4. Die Kritik an den W ohlfahrtsverbiinden


Aus der diskursiven Neukonfiguration folgen auch die normativen wie steue-
rungsrelevanten Einwande gegen den Korporatismus. Sie ergeben sich eher aus
der Eigendynamik der semantischen Arrangements und ihrer Kontraste, seltener
aus konkreten Nachweisen von definitiven FunktionsstOrungen von Wohlfahrts-
verbanden.
• Dass die traditionellen Verbande mit dem Staat eine Art bilaterales "Wohl-
fahrtskartell,,27 bilden, geh6rt zu den Standardeinwanden. Die monopolar-
tige Dominanz und die rechtliche Privilegierung erschwerten neuen Anbie-
tern das Auftreten auf dem ,Sozialmarkt'. Deshalb komme keine Konkur-
renzdynamik zustande; letztlich legten die Anbieter die Preise selbst fest.
Dies wiederum schade den Sozialkassen, fUhre zu Verschwendung etc.
Demgegeniiber sei die Liberalisierung im Sinne eines Quasi-Marktes not-
wendig, entsprechend miissten freie Zugangschancen flir privatgewerbliche

27 Monopolkornmission (1998), 450.


74 Wolfgang Maaser

Anbieter geschaffen und damit ein Tragerpluralismus - wie bereits im Be-


reich der Pflege - gefordert werden.
Dieser zentrale Einwand zehrt davon, dass er die GemeinnOtzigkeit und die
damit verbundene Privilegierung letztlich fUr einen Vorwand privater, parti-
kularer Bereicherung und, bezogen auf die konfessionellen Wohlfahrtsver-
bande, untergrOndig fUr ein Ausbreitungsinstrument klerikalen Einflusses
halt. Dass wohlfahrtsverbandlich organisierte Einrichtungen Ober spit-
zenverbandliche Organisationen andere Interessen als die eigenen sozial-
politisch vertreten bzw. vertreten konnen, scheint prinzipiell ausgeschlossen.
Hingegen kann selbst bei grOndlicher Entmythologisierung der Entstehungs-
geschichten in der Weimarer Zeif8 und ihrer Idealisierungen schwerlich
emsthaft in Abrede gestellt werden, dass die Verbiinde eine sozialpolitisch
gewollte Interessenvertretung von Marginalisierten geleistet haben und leis-
ten. Kritisch anzumerken ware demnach weniger die Abschaffung von
Strukturen wirksamer Interessenvertretung, sondem eher das Zuriicktreten
von Partizipationsstrukturen flir den Nutzer innerhalb der Verbande; hier
lieBen sich sicherlich Potenziale weiterentwickeln. Wer emsthaft fUr die In-
teressenvertretung gesellschaftlich Marginalisierter eintritt, kann diese Kon-
zeption m.E. nicht idealistisch in die Idee eines qualitiitsinformierten und
ggf. sozialpolitisch durch Solidarkassen ermachtigten Kunden umformatie-
ren. Das Demokratie- und Beteiligungsmotiv wOrde so auf ein reines Eigen-
interesse eingeschrumpft. 1m Reformprozess mOssen daher sorgfaltige, auf
den potentiellen Nutzer und seine Interessen bezogene Abwagungsprozesse
erfolgen.
• 1m traditionellen Wohlfahrtsverbandsmodell wurden unterschiedliche Lo-
giken (betrieblich-okonomische, sozialanwaltschaftliche, sozialpolitische,
mitglieder- und einflussorientierte Logiki9 in ein locker ausbalanciertes
Verhaltnis gebracht. Dies flihrte zur Intransparenz und zu unterschiedlichen
MutmaBungen Ober verdeckte steuerungsrelevante Dominanzen. In einem
Quasi-Markt hingegen treten die Logiken durch die neue Steuerung scharf
gegeneinander: "Die Eintraglichkeit mancher ,Sozialmarkte' desavouiert
auBerdem die Vorstellung, die Anbieter von sozialen Diensten k6nnten
stets gleichzeitig die Anwalte ihrer potentiellen Nachfrager sein,,30, so als
wOrde die zuvor verdeckte Dominanzvermutung (okonomisches und ideo-
logisches Eigeninteresse) nun realiter heraustreten und der geltend gemach-

28 SachJ3e (1988).
29 Vgl. Merche1 (2003), 80f.
30 Heinze/Schmid/Striink (1997),265.
Gemeinniitzige Verbandswirklichkeit im Wandel 75

te gemeinniitzige Wohlfahrtsidealismus vollends entlarvt - und nicht erst


durch die Okonomisierung vollstandig ausgetrieben.
In der Konsequenz sei die Anwaltsfunktion mit der Anbieterstellung letzt-
lich unvertraglich. Die Wohlfahrtsverbande sollten sich daher fragen, ob
sie sich auf die marktfahigen sozialen Dienstleistungen (so genannte Wett-
bewerbsstrategie) begrenzen, die nicht-marktfahigen mit einbeziehen (so
genannte Sozialwohlstrategie) oder sich ausschlieBlich auf Letztere kon-
zentrieren wollen. 3l So genannte marktfahige Dienstleistungen sind
solche, die einen selbststandigen und wohlinformierten Nachfrager und ei-
nen privaten oder andersartigen Anbieter voraussetzen konnen. 32 Sieht
man von der dreistelligen Relation Kostentrager-Leistungserbringer-
Nutzer im Begriff der Marktfahigkeit33 ab, sind relativ viele soziale
Dienstleistungen in diesem engen Sinne marktfahig. Wird der Kostentra-
ger (Solidarkasse oder private Einkommen) miteinbezogen, entsteht ein
deutlich tiefenscharferes Problemprofil: Es entstehen je nachdem nachfra-
gefahige Teilkunden und Kunden sowie nachfrageunfahige Bediirftige.
Darin zeigt sich, wie tiefgreifend diese Unterscheidung in das sozialan-
waltschaftliche Selbstverstandnis eines Wohlfahrtsverbandes hineinreicht.
• Zielte der letzte Einwand darauf ab, die fUr die Steuerung bedeutsame
kriteriologische Gemengelage als einen Scheinidealismus zu entlarven, so
verspricht komplementar hierzu die scharfe Trennung der Steuerungslogi-
ken eine Aufwertung des ,wirklichen' Idealismus, der sich organisatorisch
in der extensiven Rekrutierung von Ehrenamt (,Zeitspenden') und Spenden
zeigen kann und solI. Ehrenamtlichkeit macht traditionell einen gewichti-
gen Teil der legitimatorischen Basis der Verbande aus. Die Eintragung der
zivilgesellschaftlichen Perspektive hat die Aufmerksamkeit fUr die veran-
derten Formen des biirgerschaftlichen Engagements (,Strukturwandel' des
Ehrenamtes) verstarkt. Gleichzeitig gibt es die begriindete Vermutung, dass
vor all em durch die Entkonfessionalisierung und die veranderte Rolle der
Frau das Reservoir ehrenamtlicher Arbeit abschmilzt. Zudem sind die em-
pirischen Angaben der Verbande zum Ehrenamt eher schwankend, unsi-
cher und wenig transparent. 34

31 So die Empfehlungen bei OttnadIWahllMiegel (2000), 181 If.


32 Dies schlieBt keineswegs eine durch Sozia1kassen konstituierte Nachfragefahigkeit des Einzelnen
prinzipiell aus. Ais nicht-marktfahige Dienstleistungen gelten Leistungen mit hohem Vorhalteauf-
wand und mit zur selbststiindigen Entscheidung zeitweise unfahigen Nachfragem (Drogensiichtige
u.a.). Vgl. OttnadIWahllMiegel (2000), 23-29. Hier ist aufjeden Fall an einen olfentlichen Kosten-
trager als Finanzierer zu denken.
33 So bei OttnadIWahllMiegel (2000), 23-29.
34 Vgl. hierzu Merche1 (2003),137-139.
76 Wolfgang Maaser

In seiner Zuspitzung verbindet sich letzterer Einwand mit den o.g. Aspek-
ten: Die Monopolstellung habe zur Burokratisierung und Professionalisie-
rung gefiihrt und damit das Ehrenamt vernachlassigt. Die Modernisierung
der Wohlfahrtsverbande, ihre in der Rekrutierung von Ehrenamtlichkeit
hervortretende Zuwendung zur Zivilgesellschaft und Abwendung von so-
zialstaatlich motivierter Erwartungshaltung kann nun als ihre Chance beg-
riffen werden, zu den ureigenen altruistischen Ressourcen des Engage-
ments zurUckzufinden. Gelegentlich gipfelt die konstruierte Dichotomie
von Staats- versus Gesellschaftsidealismus in dem Vorwurf, dass der terti-
are Sektor geradezu die gesellschaftliche Solidaritae S verhindere, erodiere
und damit den Teufelkreis in Gang halte, "durch Staatsfixierung gelebte
gesellschaftliche Solidaritat zu unterminieren,,36 und "in korporatistischer
Partnerschaft mit einem reformresistenten autoritaren Wohlfahrtsstaat as-
sistenzbedurftige Menschen zu entmundigen,,37.
Begleitet und erweitert werden solche semantischen Muster um den Gegensatz
zwischen wohlmeinendem ,Sozialpatriarchalismus versus mundigem, selbstbe-
stimmten Kunden bzw. Burger' - eine Dichotomie, die in der professionellen
Sozialen Arbeit allenfalls problemheuristische Bedeutung hat. Denn in den
Ubergangs- und Gemengelagen professionellen Helfens steht vor allem die
Gestaltung von eher repressionsarmen Interaktionen im Mittelpunkt. Die hierfiir
geschulte kommunikative und reflex iv-normative Kompetenz besteht zum nicht
geringen Teil darin, sich die gelegentlich kontrafaktische Annahme prinzipieller
Subjekthaftigkeit gegenwartig zu halten. In Kontexten Sozialer Arbeit ist eine
nachhaltige Selbstandigkeit haufiger allererst zu entwickeln. Professionell Han-
delnde mussen in diesen Prozessen einen realitatsblinden Idealismus vermeiden
lemen; denn realiter sind die Nutzer weder vulgardeterministisch gedachte Op-
fer der Gesellschaft noch souverane rational abwagende Kunden. Gleichzeitig
so lite sich der professionell Helfende nicht tiber vorhandene, strukturelle, in-
formationsvalente und gruppendynamische Asymmetrien in unverantwortlicher
Weise seIber tauschen und psychozentrischen Eroberungen des Subjekts Vor-
schub leisten. 38

35 Vgl. zur differenzierenden Typologie gesellschaftlicher Gruppen als Briicken bildendes undloder
bindendes Sozialkapital: PutnamiGoss (200 1),25-43.
36 Graf (2003), 77.
37 A.a.a., 79.
38 Vgl. hierzu Maaser (2003).
GemeinnUtzige Verbandswirklichkeit im Wandel 77

5. Die Funktion der Wohlfahrtsverbande fUr die soziale Gerechtigkeit


W ohlfahrtsverbande leisten einen erheblichen Beitrag zur sozialen Gerechtigkeit
der Gesellschaft. Ihr Beitrag besteht in einem umfanglichen AusmaB praktischer
sozialer Arbeit wie auch in spezifischen Beitragen zum gesellschaftlichen Ver-
standnis von Gerechtigkeit. Nach eigenem Selbstverstandnis tragen sie zur Inte-
gration, zum sozialen Frieden der Gesellschaft und zur Interessensvertretung
Benachteiligter bei. Sie verstehen sich "als Gemeinwohl-Agenturen, die ihre der
Gemeinschaft dienenden Uberzeugungen und Werthaltungen gestaltend einbrin-
gen und in diesem Zusammenhang sowohl vorbeugend tatig sind undJoder auch
die jeweils groBte Not zum Ausgangspunkt ihrer Aktivitaten machen,,39.
Ihre Aktivitaten sind Teil eines makropolitischen, sozialstaatlichen Steue-
rungszusammenhangs und insofem nur bedingt selbststandig. 40 Ais wichtige
Implementationsakteure von Sozialpolitik haben sie bis dato einen Einfluss als
"Akteure im Gesetzgebungsverfahren und als Akteure bei der Konkretisierung
und Durchfiihrung gesetzlicher MaBnahmen,,41.
Die konkrete Gestalt sozialer Gerechtigkeit und ihr gesellschaftliches Ver-
standnis ist im Wesentlichen ein komplexes Ergebnis aus gesellschaftlichen Interes-
sens- und Aushandlungsprozessen sowie kulturellen Hilfetraditionen, die auf dem
Wege der Sozialpolitik Eingang in sozialrechtliche Regelungen und entsprechende
Organisationsformen gefunden haben, auf die gleichzeitig kulturelle und institutio-
nelle Hilfeerwartungen bezogen sind. Auf diese Weise kondensiert sich das, was
eine Gesellschaft gemeinsam in sozialer Hinsicht verantwortet und im Ergebnis als
soziale Leistungen und die selbststandige Lebensfiihrung unterstiitzende Befahi-
gungsprozesse zur Verfiigung stellt. Dabei deckt sich die kulturelle Verstandnisdi-
mens ion wahrscheinlich nie vollstandig mit der vorhandenen Organisationsgestalt
und ihren Leistungen. Habitualisiertes Gerechtigkeitsempfinden, philosophische
oder theologische Begrlindungs- bzw. Begriffstheorien und Organisationsmodalita-
ten stehen zwar in Verbindung, sind in ihrem Verhaltnis vermutlich aber nie span-
nungsfrei. Relativ hohe Konsistenz lasst sich allenfalls auf der Ebene semantisch
orientierter Begrlindungstheorien und Begriffsentwicklungen herstellen. 42
1m gegenwartigen Diskurs empfiehlt es sich, von einer normativen Krite-
rienfrage der Gerechtigkeit auszugehen: Wie viel an Verteilung und welcher

39 BAGFW (1998), 237.


40 Die Rolle der Verbande im Sozialstaat ist immer auch ein "Unterthema zu dem groBeren Thema:
Vielfalt und Erscheinungsformen sozialer Sicherheit und Komplexitat des jeweiligen nationalen
Systems". ZacherlKessler (1990),121. Vgl. ebenso Kaufinann (2003), 44-50.
41 Windhoff-Heritier (1989), 158.
42 Auch hier gibt es teilweise ganz unterschiedliche Schlussfolgerungen aus relativ iihnlichen Begriin-
dungskemen.
78 Wolfgang Maaser

Befahigungsprozesse43 bedarf es, damit ein Mensch in unserer konkreten Ge-


sellschaft ein nachhaltig selbststandiges Leben fUhren kann? Ein solches Krite-
rium lenkt die Aufmerksamkeit auf zwei maBgebliche Dimensionen der Gerech-
tigkeit: Ein Mensch bedarf einerseits einer gewissen Grundausstattung an
Grundgiitem und Grundfreiheiten, um sein Leben selbststandig fUhren zu kon-
nen; hierin kommen auch - aber nicht nur - die okonomischen Aspekte zum
Zuge. Andererseits miissen gleichzeitig auch Befahigungen entwickelt werden,
urn ein selbststandiges, relativ autonomes Leben zu fUhren, Fahigkeiten, die im
weiteren und engeren Sinne Bildungs- sowie soziale Kompetenzen betreffen.
Die Beriicksichtigung der Befahigung ist deshalb als Teil der Verteilungsdebatte
zu behandeln, da Offentlich gef6rderte Befahigungsprozesse wesentlichen Ein-
fluss auf das Inklusionspotential und damit auf die Verteilung der Lebenslagen
der Menschen haben; auf bloBe formale Zugangschancen lasst sich dieser Ent-
wicklungsaspekt nicht reduzieren.
Das AusmaB von verteilten Giitem und bereit gestellten Befahigungs-
prozessen stellt ein anstandiges MindestmaB (decent minimum) dar, wenn sich
auf dieser Basis realistischerweise im Zusammenspiel mit weiteren gesellschaft-
lich ermoglichten und gesteuerten Befahigungsprozessen Selbststandigkeits-
kompetenzen entwickeln und Spielraume gestalten lassen. Der angemessene
Umfang lasst sich nicht aus einer auf Begriindung und Begriffsklarung ausge-
richteten Theorie deduzieren, sondem kann nur kontextuell in Bezug auf eine
bestimmte Gesellschaft erhoben werden. Wir benotigen hierzu konkretere In-
formationen iiber die in un serer Gesellschaft vorhandenen Gefahrdungen selbst-
standigen Lebens.
Eine Gesellschaft, die von ihrem moral is chen Selbstverstandnis her sich
den Schutz der menschlichen Wiirde zur Aufgabe setzt, muss etwas iiber die
Gefahrdungen bzw. den Verlust der Erfahrbarkeitsbedingungen der Wiirde ihrer
Mitglieder erfahren wollen. Verbande erfUllen hier eine wichtige Funktion im
gesellschaftlichen Definitionsprozess der Konkretisierung von Gerechtigkeit.
Sie implementieren nicht nur, sondem bringen ihre Sachkompetenz ein - d.h.
ihre professionellen und wissenschaftlich gestiitzten Einsichten44 tiber die Ver-

43 Das Kriterium verbindet Rawls und Nussbaum. Zum Zusammenhang von Verteilung und Befahi-
gung vgl. Maaser (2003).
44 Dariiber hinaus ist der gesamte Bereich der Sozialberichtserstattung zu beriicksichtigen, z.B.
HusterlEissel (2000), HaneschiKrause/Backer (2000); weitreichende Informationen bieten auch die
von der EU initiierten, nationalen Aktionsplane (NAPincl). Sie geben Auskunft tiber inklusionsori-
entierte Politikstrategien sowie empirische Daten zu den einschlagigen Exklusionsproblemen und
versuchen mit einer entsprechenden Indikatorenbildung die Beantwortung der Frage nach dem an-
stiindigen Mindestma13 (decent mimimum) zu operationalisieren. Der Prozess unterliegt wiederum
begleitender Evaluierung; hierzu Huster/BenziBoeckh (2003).
Gemeinniitzige Verbandswirklichkeit im Wandel 79

teilungs- und Befahigungsbedingungen eines nachhaltig selbststandigen Lebens


in unserer Gesellschaft. Da in komplexen Gesellschaften soziales Elend und
Benachteiligung nicht einfach wie nackte Fakten auf der Hand liegen, darf die
Mitidentifikation und Mitkonfiguration sozialen Handlungs- und Hilfebedarfs in
ihrer Bedeutung nicht unterschatzt werden. Denn Elendssituationen neuzeitli-
cher Gesellschaften k6nnen durch biirokratische Verwaitung, kulturelle Stigma-
tisierungs- und Verdrangungsprozesse unsichtbar bleiben und verschwinden.
Individuell anschaulich gemachtes Elend und Skandalisierungsdiskurse k6nnen
nur punktuell eine scheinbar unmittelbare Betroffenheit hervorrufen. Prinzipiell
hingegen bleiben auch solche Prozesse den komplizierten Verwicklungen von
politischer Offentlichkeit und Mediengesellschaft45 unterworfen; das, was ge-
sellschaftlich nicht kommuniziert wird, gibt es in gewisser Weise auch nicht.
Vor diesem Hintergrund wird die normative Relevanz und funktionale
Notwendigkeit einer demokratiegrundierten Einbeziehung von - wie auch im-
mer gearteten - identifizierenden und kommunizierenden Beteiligungsebenen in
den sozialpolitischen Prozess besonders deutlich. Klassische Wohlfahrtsverban-
de leisten aufgrund ihrer unterschiedlichen Werte- und Hilfetraditionen sowie
Milieuaffinitaten als dezentrale Identifikationssubjekte gerade hierbei einen
wichtigen Beitrag. In zivilgesellschaftlicher Perspektive k6nnten sich die Ver-
bande starker als so genannte Bewegungsorganisationen46 verstehen, in denen
demokratische Funktionen mit sozialanwaltlichen verbunden werden. Von ihren
unterschiedlichen Entstehungszusammenhangen her waren ihre Hilfe- und Iden-
tifikationsprozesse teils von religi6sen Barmherzigkeitstraditionen, teils poli-
tisch-humanistisch motiviert. Das jeweilige Selbst- und Identitatsverstandnis
einer Hilfekultur und -organisation kommt dabei keineswegs einer reinen
moralischen, gewissermaBen frei schwebenden Absichtserklarung gleich. Zwar
erscheint es aus der Beobachterperspektive als Element einer partikular moti-
vierten Hilfemoral, aus der Teilnehmerperspektive hingegen weist es iiber die
partikulare Tradition hinaus und gilt deshalb als verkniipfungsfahig mit allge-
meinen, gesellschaftlich konsensuellen Normen.
Anders formuliert: In der gelungenen Verkniipfung von partikularen Hilfe-
traditionen und Hilfepraktiken mit konsensuellen, universalen Normen erweisen
sich die Wohlfahrtsverbande als Briicken bildendes Sozialkapital einer Gesell-
schaft. 47 Durch ihre Hilfe- und Deutungskulturen interpretieren und konkretisie-
ren sie den moral is chen Selbstanspruch der Gesellschaft und konstruieren ihn

45 Vowe (2002).
46 Hierzu Gabriel (200 I), 68-70.
47 VgL hierzu PutnamlGoss (2001), 25-43, ebenso Anm. 35.
80 Wolfgang Maaser

mit. 48 Dabei ziehen vor allem diejenigen Menschen die Aufmerksamkeit und
Wahrnehmung auf sich, deren empirische Bedingungen der Wiirdeerfahrung
durch ihre benachteiligte gesellschaftliche Position prekar oder gefahrdet sind.
Daraus ergeben sich dann auch die parteilichkeitsvalenten, die universale Di-
mension jedoch nicht ausschlieBenden Adressierungen der Wohlfahrtsverbande
und ihre soziale Arbeit als Beitrag zur sozialen Gerechtigkeit.

6. Herausforderungen
Es kann kein Zweifel daran bestehen, dass die Wohlfahrtsverbande heute sub-
stantiellen Herausforderungen ausgesetzt sind. In deren Vielzahl lassen sich
zwei zentrale systematische Aspekte ausmachen: die Dimension der Organisati-
onsentwicklung und des Selbstverstandnisses. Beide sollen sowohl in ihrer rela-
tiven Eigenbedeutung wie auch in ihrem Aufeinanderbezogensein skizziert
werden, da sich hier Steuerungsfragen mit eher hermeneutisch-semantischen
Fragen iiberkreuzen. 1m Folgenden kommen vor allem die konfessionellen
Wohlfahrtsverbande (Diakonisches Werk, Caritasverband)49 in den Blick, ob-
wohl ein Teil der Uberlegungen auch auf die nichtkonfessionellen iibertragbar
ist. Die eingearbeiteten, konkreteren Analysen orientieren sich an den gegen-
wartigen realen Transformationsprozessen, versuchen einige typische Richtun-
gen und Trends zu biindeln, die sich im organisatorischen Dickicht der Wohl-
fahrtsverbande abzeichnen. 50
Die Organisationsentwicklung betrifft vor all em die organisatorischen
Konsequenzen, die sich im Zuge der neuen Steuerung51 ergeben. Sozialpolitisch
veranderte Rahmenbedingungen erzwingen neue Formen der Organisation.
Letzteres beriihrt auch die Erwartungen an die Profession Sozialer Arbeit. Hin-
gegen betreffen die Fragen des Selbstverstandnisses eher die so genannte werte-
orientierte Milieuanbindung, bei konfessionellen Verbanden zudem die organi-
satorische Ankopplung an die verfasste Kirche, insbesondere die Frage der
Sozialanwaltschaft fur Benachteiligte. Beide Herausforderungen machen es fur

48 Dadurch defmieren sie die gesellschaftlich konstruierte und konkretisierte Grenze zwischen Ge-
rechtigkeit und Liebe mit, zwischen dem, was sich Menschen in einer konkreten Gesellschaft
schulden und dem, was als Gabe wahrgenommen wird. Nur in semantischer Hinsicht lassen sich
beide Dimensionen relativ trennscharf auseinanderhalten. 1m Zusammenhang der konkreten Ver-
mittlungen hingegen bestehen deutIiche Wechselbeziehungen. Wolf (I 972), 136, formuliert im An-
schluss an P. Gillet: "Die Gerechtigkeit von heute ist die Liebe von gestem, die Liebe von heute ist
die Gerechtigkeit von morgen."
49 Damit ist allerdings ein wesentIicher Teil mit etwa 900.000 Arbeitsplatzen im Blick.
50 Eine Reihe der folgenden Aspekte verdanke ich der interdisziplinaren Zusammenarbeit mit Norbert
Wohlfahrt und seinen Untersuchungen zu diesem Gebiet.
51 Vgl. oben Kap. I.
Gemeinniitzige Verbandswirklichkeit im Wandel 81

Wohlfahrtsverbande als Organisationen im Sinne einer reflexiven Selbststeue-


rung notwendig, ihre organisatorischen Veranderungen mit den semantisch-
traditionellen Selbstbeschreibungen neu zu synchronisieren. 52
Die organisatorischen, auf die konfessionellen Verbande bezogenen Trans-
formationsprozesse betreffen vor allem drei Ebenen: die Ebene der Tragereinrich-
tungen, d.h. der konkreten sozialen Dienstleister vor Ort, die Ebene des Spitzen-
verbandes als Interessenvertreter, fachlicher Berater etc. der Tragereinrichtungen
und die Ebene der Katholischen Kirche bzw. der Evangelischen Landeskirche als
organisatorischer und ideeller Gesamtrahmen.
Die wichtigsten Veranderungen betreffen zunachst die Tragereinrichtun-
gen. Die neue Steuerung erfordert eine starkere betriebswirtschaftlich gesteuer-
te, effizienz- und effektivitatsorientierte Organisationsstruktur, im Ergebnis ein
Unternehmen. Hierbei bestarkt die organisationsintern auf Effizienz abzielende
Btindelung von Aktivitaten und die zunehmende Tragerkonkurrenz den Trend,
mit anderen Tragereinrichtungen des jeweiligen Verbandes zu fusionieren. Es
kommt zu entsprechenden Schwerpunktsetzungen in attraktiven, markWihigen
Geschaftsfeldern und entsprechenden Einrichtungstypen. Unter dem Dach eines
Verbandes bilden sich expandierende Trager als GroBeinrichtungen mit erhebli-
chern Einfluss aus. Komplementar hierzu nimmt der Einfluss eher kleiner, im
nichtmarktfahigen Segment arbeitender Trager abo Ihre demokratischen Mitbe-
stimmungsm6glichkeiten im Rahmen der Tragerpolitik werden durch diesen
Prozess erschwert. Zudem machen die organisatorischen Differenzierungen und
Schwerpunktsetzungen Kostenrechnungen erforderlich, die die traditionellen
(intransparenten) Quersubventionierungen verhindern.
Aus der Sicht groBer Tragereinrichtungen erscheint das Dach des jeweili-
gen Spitzenverbandes als zu klein; sie sehen ihre Interessen als GroBunterneh-
men nicht angemessen vertreten und grtinden entsprechend eigene, weitere
Interessensvertretungen: im Bereich der Diakonie den Verband diakonischer
Dienstgeber in Deutschland (VdDD) und im Bereich der Caritas die Arbeitsge-
meinschaft caritativer Unternehmen (AcU), die durchaus in Spannung zu ihrem
traditionellen Interessenvertreter, dem Spitzenverband, stehen k6nnen. Der
steuerungslogische Primat der Wirtschaftlichkeit der unternehmerisch arbeiten-

52 Eine nicht nur auf Steuerung bezogene weiterfiihrende Theorie bietet m.E. die im Anschluss an
Giddens' Strukturationstheorie entwickelte Organisationstheorie; vgl. hierzu OrtmanniSydowlWin-
deler (2000), 315-354; ebenso Kieser (1999), 355-354. Oass ldealitiit und Struktur niemals voll-
stiindig zur Oeckung kommen kiinnen - Strukturen erzeugen eigendynamische Strukturen, gleich-
zeitig evoziert die ldealitiit immer neue semantische Oimensionen und einen normativen, Uber die
Strukturen hinausgehenden Anspruch - darf nicht dariiber hinwegtiiuschen, dass beide Ebenen auf-
einander bezogen sein mUssen. Es kann jedenfalls nicht dauerhaft eine Idealitiit beansprucht wer-
den, die sich nicht oder immer weniger mit den operativen Prozessen vereinbaren lasst.
82 Wolfgang Maaser

den Organisationen induziert weiteren gravierenden Veranderungsbedarf, so die


Notwendigkeit, seine Geschaftsentwicklungen nicht an den gewachsenen lan-
deskirchlichen bzw. Diozesangrenzen zu orientieren. Gleichzeitig reklamieren
die sozialen Untemehmen des Verbandes im Selbstverstandnis weiterhin flir
sich die Zielsetzungen des traditionellen diakonischen Pro fils, vomehmlich eine
bewusste Kirchlichkeit, das kirchliche Dienstverhaltnis und die Anwaltschaft flir
die Schwachen.
Aus der Sicht des Spitzenverbandes stellt sich die zunehmende untemeh-
merische Emanzipation einiger Trager anders dar, namlich als Relativierung
ihrer sozialpolitischen, spitzenverbandlichen monopolartigen Interessenvertre-
tungsfunktion und als organisatorische Erosion der Sozialanwaitschaft. Denn die
traditionellen, parteilichkeitsvalenten Adressierungen an Arme, Schwache etc.
treten in der untemehmerischen Steuerungslogik naturgemaB zurUck, so dass
sich am Ende die advokatorische Funktion in den organisatorischen Sachzwan-
gen verfluchtigen konnte. Auf lange Sicht konnte der Spitzenverband seine
bisherigen Steuerungseinflusse auf die Trager faktisch verlieren und funktions-
los werden. Parallel zu dieser Entwicklung tun sich flir ihn durch Qualitatssiche-
rung und Zertifizierung andere Einflussmoglichkeiten auf: Solange Einrichtun-
gen das kirchliche Markenzeichen tragen wollen und davon auch untemehme-
risch von dem den Kirchen entgegengebrachten Vertrauenskapital profitieren,
sind die Spitzenverbande die ,Zertifizierungsagenturen'. Trotzdem tun die Ver-
bande gut daran, sich starker den Erwartungen eines Einrichtungslobbyings zu
offnen.
Von der Ebene der verfassten Kirche aus ist die Perspektive auf die beiden
anderen Ebenen nochmals verschieden: Nach kirehliehem Selbstverstandnis
vollzieht sieh in den diakonischen Einrichtungen, aber keineswegs nur dort, eine
Grundfunktion kirchlichen Seins. 53 Der relativ selbststandige Spitzenverband
hat aus dieser Sieht auch die Funktion, diese Grundfunktion auf der Linie der
verfassten Kirehe zu stiitzen und in traditioneller Perspektive die kirchennahen,
von der Ortsgemeinde organisatorisch nieht leistbaren, aber letztlich in ihrem
Sinne tatigen Hilfeleistungen zu begleiten, zu koordinieren und mitzugestaiten.
Die Kirchlichkeit stellt sieh daher je nach Ebene recht unterschiedlich dar:
• auf der Ebene der sich modemisierenden Tragereinriehtungen als Motivati-
onskapital der Mitarbeiter und Vertrauenskapital auf Seiten der Nachfrager.
Der Dritte Weg im Dienstrecht verspricht zudem Spielraume in den Flexi-
bilisierungsprozessen;

53 Vgl. Caritasverband (2003), Diakonisches Werk (2003).


Gemeinniltzige Verbandswirklichkeit im Wandel 83

• auf der Ebene des Spitzenverbandes als kirchliches Tatzeugnis im Sinne


einer gesellschaftlichen bzw. gesellschaftspolitischen Sozialanwaltschaft
und als Beitrag zur sozialen Gerechtigkeit;
• auf der Ebene der verfassten Kirche als Grundfunktion des kirchlichen
Lebens, als Erganzung und indirekte Sllirkung ortsgemeindlichen Lebens,
als Zuwendung zu den Armen und damit als glaubwiirdiges Nachfolge-
zeugnis, femer als Mittel kirchlicher Prasenz und Einflussnahme in der Ge-
sellschaft.
le nach theologischem Ansatz werden unterschiedliche Topoi in normati-
ver Hinsicht leitend:
• Steht die tragereinrichtungsdefinierte Kirchlichkeit im Vordergrund, ge-
winnt der Religionsbegriff an Bedeutung: Individuen suchen angesichts
zunehmender Individualisierung nach biografischer Sinnorientierung und
nach Thematisierungsmoglichkeiten, vor all em in Lebensumbruchsphasen
und vermutlich verstarkt im letzten Drittel des Lebens. Diakonische Ein-
richtungen bieten hierfiir eine gewissermaBen undogmatische Kirchlichkeit
an, bilden eine sensible, diese Sinnfragen aufnehmende Organisations- und
Mitarbeiterkultur aus. Insbesondere die Evangelische Kirche zeigt sich auf
diese Weise modemisierungsoffen und neuzeitversohnt, leistet einen Beitrag
zur modemen Kultur mit Hilfe ihrer eigenen religiosen Deutungspotenzia-
Ie. Auf diesem Weg wird in milderer Form das Missionsmotiv wiederum
dem Tatzeugnis angenahert. Die mit diesem Modemisierungsprozess indu-
zierte organisatorische Dynamik verschiebt indessen die Adressierungen:
Es werden mehr Menschen in pastoral-seelsorgerlicher Hinsicht erreicht,
Benachteiligte im engeren Sinne hingegen und ein sozialadvokatorisches
Tatzeugnis treten mehr in den Hintergrund. 54
• In einer spitzenverbandsdefinierten Kirchlichkeit willden vermutlich die
sozialpolitische Funktion und die Sozialanwaltschaft mit Hilfe theologisch-
biblischer Topoi herausgestellt. Wahrend einige lahrzehnte lang starker die
Eigenstandigkeit und das Eigenrecht diakonischer Verbandswirklichkeit
gegeniiber der verfassten Kirche betont wurde, liegt es in der Modemisie-
rungs situation nahe, die traditionellen Semantiken (Nachfolgezeugnis, das
prophetische Amt der Kirche, etc.) und Gemeinsamkeiten sllirker hervor-
zuheben. Ob dies nun eher als Barmherzigkeitsbeitrag oder starker sozial-
politisch - etwa im Sinne einer Betonung sozialer Rechte 55 - akzentuiert
wird, kann zunachst offen bleiben. 1m Kontrast hierzu ware ebenso denk-

54 Eine Verschiebung von der sozialanwaltlichen zu pastoral-seelsorgerlichen Funktionen liisst sich


m.E. auch in den Denkschriften EKD (1998), EKD (2002), erkennen.
55 Vgl. EKD(l998), 14.
84 Wolfgang Maaser

bar, dass auf der Ebene des Verbands die religionstheoretische Modernisie-
rungsstrategie aufgegriffen und dariiber hinaus der verfassten Kirche emp-
fohlen wird.
• Fur die verfasste Kirche stellt sich angesichts der von ihr geschaffenen
Verbandewirklichkeit die Frage, ob und in welcher Weise sie durch die
verfasste Diakonie in der Gesellschaft prasent sein wil1. 56 Als ein Kom-
promiss zwischen den idealiter nachgezeichneten theologischen Linien und
operativen Modernisierungszwangen und -anforderungen k6nnte das so
genannte "Wichern III,,57 gel ten mit dem Versuch, die einzelnen legitimen,
theologischen Motive idealiter zusammenzuhalten. Hier ist es bisher aller-
dings vollkommen offen, wie man gleichzeitig zu einer realistischen, kor-
respondierenden, richtungsfesten Organisationsentwicklung und der Syn-
chronisierung der drei Akteursebenen kommen kann.

Literatur
Anheier, H. K./Seibel, W. (Hg.) (1990): The Third Sector: Comparative Studies
of Nonprofit Organizations, Berlin.
BAGFW (1998): Selbstverstandnis und Aufgaben der freien Wohlfahrtspflege
in Deutschland, in: Caritas 5, 234-239.
Caritasverband (2003): Leitbild des deutschen Caritasverband, in: http://www.ca-
ritas.de/2230.html (09/2003).
Dahme, J./ Wohlfahrt, N. (2000): Auf dem Weg zu einer neuen Ordnungsstruk-
tur im Sozial- und Gesundheitssektor, in: Neue Praxis 30, 317-321.
Dettling, W. (1995): Politik und Lebenswelt. Yom Wohlfahrtsstaat zur Wohl-
fahrtsgesellschaft, Gtitersloh.
Diakonisches Werk (2003): Leitbild Diakonie, in: http://www.Diakonie.de/de/
html/diakonie/leitbildl132.htm (0912003).
EKD (Hg.) (1998): Herz und Mund und Tat und Leben. Grundlagen, Aufgaben
und Zukunftsperspektiven der Diakonie: Eine evangelische Denkschrift,
Hannover.
EKD (Hg.) (2002): Dienste als Chance: Dienste am Menschen ausbauen, Men-
schen aktivieren, Menschen Arbeit geben. Eine Studie der Kammer der
EKD fUr soziale Ordnung, Hannover.

56 Vgl. zu unterschiedlichen organisatorischen Szenarien Maaser (2003).


57 Gem (2003).
Gemeinniitzige Verbandswirklichkeit im Wandel 85

Esping-Andersen, G. (1990): The Three Worlds of Welfare Capitalism, Cam-


bridge.
Frankfurt, H. (1971): Freedom of Will and the Concept ofa Person, in: Journal
ofphilosophy 67,5-20.
Gabriel, K. (Hg.) (2001): Herausforderungen kirchlicher Wohlfahrtsverbande.
Perspektiven im Spannungsfeld von Wertbindung, Okonomie und Politik,
Berlin.
Gabriel, K. (2001): Die soziale Herausforderung des Sozialstaats und die kirch-
lichen Wohlfahrtsverbande, in: Ders. (Hg.): Herausforderungen kirchlicher
Wohlfahrtsverbande. Perspektiven im Spannungsfeld von Wertbindung,
Okonomie und Politik, Berlin, 61-72.
Gem, W. (2003): Diakonie im Markt - Ausverkauf oder Chance? in: Epd Sozi-
al. 2003, 20, 16-17.
Graf, F. W. (2003): Wie viel Okonomie vertragt die soziale Arbeit? Zur ethi-
schen RationaliUit funktionierender Sozialmarkte, in: Diakonie Jahrbuch
2003. Nachhaltig solidarisch leben, hg. v. J. Gohde, Stuttgart, 73-79.
Grunwald, K. (2001): Art. Sozialwirtschaft, in: Handbuch der Sozialar-
beitiSozialpadagogik, 2. Autl., Neuwied, 1794-1805.
Hanesch, W.lKrause, P.lBacker, G. (2000): Armut und Ungleichheit in Deutsch-
land, Reinbek.
Heinze, R.G.lSchmid, J.lStriinck, C. (1997): Zur Politischen Okonomie der
sozialen Dienstleistungsproduktion: Der Wandel der Wohlfahrtsverbande
und die Konjunkturen der Theoriebildung, in: K6lner Zeitschrift fur Sozio-
logie und Sozialpsychologie 49, 242-271.
Heinze, R. G.lOlk, T. (Hg.) (2001): Biirgerengagement in Deutschland - Be-
standsaufnahme und Perspektiven, Opladen.
Hengsbach. F. (2001): Die andern im Blick. Christliche Gesellschaftsethik in
den Zeiten der Globalisierung, Mannheim.
Huster, E.U.lEissel, D. (2000): Lebenslagen in Deutschland. Der erste Armuts-
und Reichtumsbericht der Bundesregierung, Bonn.
Huster, E.U.lBenz, B.lBoeckh, J. (2003): First Report on the Implementation of
the German NAPincl 2001-2003, in: http://europa.eu.intlcomm/employ-
mentsocial/soc-protlstudies/studies en.htm (10/2003).
Kaufmann, F.X. (2003): Varianten des Wohlfahrtsstaats. Der deutsche Sozial-
staat im intemationalen Vergleich, Frankfurt! M.
86 Wolfgang Maaser

Kessl, F. (2001): Teilnahme ohne Teilhabe? Anmerkungen zur Debatte urn die
zivilgesellschaftlichen Potenziale des modemen Wohlfahrtsstaates, m:
Neue Praxis 31,129-145.
Kieser, A. (Hg.) (1999): Organisationstheorien, 3. Aufl., Stuttgart.
Maaser, W. (2005): Werteorientierung und Qualitatssicherung in der Sozialen
Arbeit, in: Beckmann, C.lOtto, H.-U.lRichter, M.lSchrodter, M. (Hg.):
Qualitat in der Sozialen Arbeit. Zwischen Nutzerinteresse und Kostenkon-
trolle, Opladen.
Merchel, J. (2003): Tragerstrukturen in der Sozialen Arbeit. Eine Einfiihrung,
Weinheim.
Monopolkommission (1998): MarktOffnung umfassend verwirklichen. Zwolftes
Hauptgutachten der Monopolkommission, Baden-Baden.
Nussbaum, M. (1999): Gerechtigkeit oder Das gute Leben, FrankfurtlM.
Olk, T.I Evers, A. (Hg.) (1996): Wohlfahrtspluralismus. Vom Wohlfahrtsstaat
zur W ohlfahrtsgesellschaft, Opladen.
Ortmann, G.lSydow, J.lWindeler A. (2000): Organisation als reflexive Struktu-
ration, in: Ortmann, G.lSydow, J./Tiirk, U. (Hg.): Theorien der Organisati-
on. Die Riickkehr der Gesellschaft, Opladen, 315-355.
Ottnad, A./Wahl, S.lMiegel, M. (2000): Zwischen Markt und Mildtatigkeit. Die
Bedeutung der Freien Wohlfahrtspflege fur Gesellschaft, Wirtschaft und
Beschaftigung, MUnchen.
Priller, E.lZimmer, A.IAnheier, H.K. (1999): Der Dritte Sektor in Deutschland:
Entwicklungen, Potentiale, Erwartungen, in: Politik und Zeitgeschichte
9/99, 13-17.
Putnam, D.lGoss, K. (Hg.), 2001: Gesellschaft und Gemeinsinn. Sozialkapital
im intemationalen Vergleich, Giitersloh.
Reese-Schafer, W. (1997): Grenzgotter der Moral. Der neuere europaisch-
amerikanische Diskurs zur politischen Ethik, Frankfurt/M.
SachJ3e, C.lTennstedt, F. (1988): Geschichte der Armenfursorge in Deutschland,
Bd.I.: Vom Spatmittelalter bis zum I. Weltkrieg, Stuttgart.
SachJ3e, C.lTennstedt, F. (1988): Geschichte der Armenfiirsorge in Deutschland,
Bd.2.: Fiirsorge und Wohlfahrtspflege 1871-1929, Stuttgart.
SachBe, C. (1996): Verein, Verband und Wohlfahrtsstaat. Entstehung und Ent-
wick1ung der ,dualen' Wohlfahrtspflege, in: SachJ3e, C'/Olk, T. (Hg.): Von
der Wertgemeinschaft zum Dienstleistungsunternehmen. Jugend- und
Wohlfahrtsverbande im Umbruch, 2. Aufl., Frankfurt/M., 123-149.
Gemeinniitzige Verbandswirklichkeit im Wandel 87

Schaarschuch, A.lFlosser, G.lOtto, H.-v. (2001): Art. Dienstleistung, in: Hand-


buch SozialarbeitiSozialpadagogik, 2. vollig uberarbeitete Autlage, Neu-
wied, 266-274.
Sen, A. (1999): Rationale Trottel: Eine Kritik der behavioristischen Grundlagen
der Wirtschaftstheorie, in: Motive, Griinde, Zwecke. Theorien praktischer
Rationalitat, hg. v. S. Gosepath, Frankfurt/M., 76ff.
Smith. A. (1977): Theorie der ethischen Geflihle, Hamburg.
Smith A. (1988): Der Wohlstand der Nationen. Eine Untersuchung der Natur
und seiner Ursachen, 4. Autl., Frankfurt/M.
Taylor, C. (1988): Negative Freiheit? Zur Kritik des neuzeitlichen Individualis-
mus, Frankfurt/M.
Vowe, R. (2002): Medien und Offentlichkeit, in: lahnichen, T.lMaaser, W.I
Soosten, 1. v. (Hg.): Flexible Welten. Sozialethische Herausforderungen
auf dem Weg in die Informationsgesellschaft, Munster, 189-199.
Windhoff-Heritier, A. (1989): Institutionelle Interessenvermittlung im Sozial-
sektor. Strukturmuster verbandlicher Beteiligung und deren Folgen, in:
Martwich, H.-H. (Hg.): Macht und Ohnmacht politischer Institutionen,
Opladen, 158-176.
Wolf, E. (1972): Zur rechtstheologischen Dialektik von Recht und Liebe, in:
Ders.: Rechtstheologische Studien, Frankfurt/M., 115-137.
Zacher, H.lKessler, F. (1990): Die Rolle der Offentlichen Verwaltung und der
privaten Trager in der sozialen Sicherheit, in: Zeitschrift flir intemationa-
les Arbeits- und Sozialrecht 4, 97-157.
Gesundheitspolitik zwischen
Ressourcenknappheit und sozialethischem Anspruch

Jorg Althammer und Elmar Nass

1. Einieitung
Die internationale Diskussion urn die Rationierung medizinischer Leistungen
hat - mit einer gewissen zeitlichen Verzogerung - nun auch den gesundheitspo-
litischen Diskurs in Deutschland erreicht. Die drohende Uberalterung der Ge-
sellschaft und der ungebremste medizinische Fortschritt lassen befUrchten, dass
die Kosten und damit die Beitragssatze im Gesundheitswesen we iter steigen und
ein unvertretbar hohes MaB erreichen werden. BreyerlUlrich prognostizieren
einen ab 2020 sprunghaft steigenden Beitragssatz zur gesetzlichen Krankenver-
sicherung auf 23 % in 2040 1, Raffelhiischen rechnet mit einem Beitragssatz von
deutlich iiber 25 % in 2040, sofern der Kostendruck im Gesundheitswesen die
Wachstumsrate des BIP urn 1 % iibersteigt. 2 Angesichts der Tatsache, dass die
Gesundheitspolitik bereits den derzeitigen Beitragssatz von 14 % fUr unvertret-
bar hoch hait und bereits seit langerem mit MaBnahmen einer strikten Budgetie-
rung der Leistungen reagiert, scheint die Forrnulierung transparenter und allge-
meingiiltiger Regeln zum Ausschluss therapeutischer MaBnahmen aus dem
Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung ("explizite" Rationie-
rung) unverrneidbar. Bereits im Jahr 1992 schrieb der amerikanische Gesund-
heitsokonom Culyer: "It may not be a popular idea that health care should be
rationed, but that is not really the issue: the issue is how to ration, not whether to
ration,,3.

1 Vgl. BreyerfUlrich (2002).


2 Vgl. Raffelhiischen (2003).
3 Culyer (1992), 10.
90 Jjjrg Althammer und Elmar Nass

Die gesundheitsokonomische Literatur hat hierzu in der Vergangenheit be-


reichsiibergreifende Outcome-MaBe entwickelt, die eine Ordnung medizinischer
Leistungen nach ihrem Kosten-Nutzen-Verhaltnis ermoglichen und damit Krite-
rien fiir eine "rationale" Einschrankung des Leistungskatalogs der gesetzlichen
Krankenversicherung abgeben sollen. Das bekannteste MaB sind die qualitatsbe-
reinigten Lebensjahre (QALY), auf die we iter unten noch genauer eingegangen
wird. Weitere in der Literatur diskutierte Kennziffem sind das von der WHO
verwendete disability adjusted life year (DALY), das healthy years equivalent
(HYE) und das saved young life equivalent (SAVE).
Allerdings fallt es der Politik schwer, explizite Rationierungsansatze in die
Praxis umzusetzen. Bisher scheiterten die Versuche, gesundheitspolitische Rati-
onierungsverfahren auf der Grundlage okonomischer Kriterien einzufiihren,
entweder an massiven Protesten der Profession oder der Offentlichkeit. Bekann-
te Beispiele sind der letztlich fehlgeschlagene Versuch einer expliziten Rationie-
rung von Medicaid-Leistungen auf der Basis einer Kosten-Nutzwert-Analyse im
US-Bundesstaat Oregon4 oder die Medikamentenrichtlinien des britischen Nati-
onal Institute for Clinical Excellence (NICE).5 Leidl u.a. kommen in einem
explorativen Landervergleich zu dem Ergebnis, dass praktische Arzte Lebens-
qualitatsindizes zwar als ZielgroBe akzeptieren, der Kosten-Nutzwert-Analyse
jedoch distanziert gegeniiber stehen. 6 Nach unserer Meinung liegt der Grund fur
die breite Ablehnung technokratischer Rationierungsschemata im Gesundheits-
wesen nicht an einem mangelnden gesellschaftlichen Problembewusstsein oder
gar einer bewussten Strategie der kollektiven Problemverdrangung7 , sondem
vielmehr an einer ethisch unzureichenden Fundierung der Methodik und den
Problemen ihrer praktischen Umsetzung. Dies wird im Folgenden am Beispiel
des in der Praxis weit verbreiteten Indikators der qualitatsbereinigten Lebensjah-
re verdeutlicht. Zuvor sollen jedoch zentrale Begrifflichkeiten inhaltlich genauer
erklart werden.

4 Zu den Erfahrungen in Oregon vgl. D. M. Eddy (1991) sowie Schopper u.a. (2002).
5 Eine Darstellung der Diskussion urn die Medikamentenrichtlinien des National Institutes for
Clinical Excellence findet sich bei Wail3 (2003).
6 Vgl. LeidI u.a. (2001).
7 Dies scheint eine Reihe von Gesundheitsiikonomen in der Regel zu unterstellen, wenn betont wird.
die Gesellschaft miisse sich "endlich eingestehen, dass sich [ ... J ein Vorenthalten von medizinisch
wirksamen Gesundheitsleistungen nicht vermeiden Hisst" (Nocera 200 I, 10).
Gesundheitspolitik 91

2. Priorisierung, Rationalisierung und Rationierung -


eine terminologische K1iirung
Begriffe wie "Priorisierung" oder "Rationierung" sind im gesundheitspoliti-
schen Diskurs so negativ besetzt, dass die Forderung nach expliziten Priorisie-
rungs- oder Rationierungsregeln im Gesundheitswesen bereits vor jeder inhaltli-
chen Diskussion als moralisch verwertlich zuruckgewiesen werden. "Priorisie-
rung" bedeutet zunachst nur die Reihung medizinischer Leistungen nach
bestimmten Kriterien; dies kann der therapeutische Nutzen oder auch das Kos-
ten-Nutzwert-Verhaltnis sein. Der Terminus "medizinische Rationierung" wird
von der Zentralen Kommission zur Wahrung ethischer Grundsatze in der Medi-
zin und ihren Grenzgebieten (Zentrale Ethikkommission) wie folgt definiert:
"Rationierung ist gegeben, wenn aus medizinischer Sicht notwendige oder
zweckmaBige medizinische MaBnahmen aus finanziellen Grunden offen oder
verborgen vorenthalten werden. ,,8
In dieser Definition ist der Rationierungsbegriff allerdings kriteriell wenig
gehaltvoH, wie anschlieBend gezeigt wird. 1m Folgenden soH deshalb nicht von
"Rationierung", sondem von einer technisch wie okonomisch effizienten Bereit-
stellung von Gesundheitsleistungen die Rede sein. Die nachstehende Grafik
verdeutlicht die unterschiedlichen Konzepte. 9 Sie zeigt die angefallenen Kosten
und den erzielbaren Nutzen lO medizinischer Leistungen in Abhangigkeit von der
Ausbringungsmenge. Der medizinische Nutzen zusatzlicher Leistungseinheiten
sei indikationsiibergreifend in absteigender Folge gereiht; insofem liegt eine
Priorisierung nach ihrem Nutzwert vor. Die Kosten medizinischer Leistungen
werden gemaB ihren Opportunitaten, also dem entgangenen Nutzen der nachst-
besseren Verwendung abgetragen. Der Punkt A dieser Grafik zeigt eine arbitrar
gegriffene Allokation von Gesundheitsleistungen. Hier liegt "technische Ineffi-
zienz" vor, d.h. ausgehend von A ist es moglich, bspw. durch institutionelle
Reformen der Leistungserbringung oder veranderte therapeutische MaBnahmen,
einen hoheren Nutzwert medizinischer Leistungen bei gleichen Opportunitats-
kosten (Bewegung von A nach B) resp. den gleichen Nutzwert bei geringerem
Gesundheitsbudget (Bewegung von A nach C) zu realisieren. Eine technisch
ineffiziente Allokation ist sowohl medizinisch wie okonomisch suboptimal.
Unter "Rationalisierung" versteht man die Eliminierung technisch ineffizienter
Allokationen; sie ist Gegenstand der Kosten-Effektivitatsstudien, die im Ge-
sundheitswesen bereits weit verbreitet sind.

8 Zentrale Ethikkommission (2000).


9 Vgl. auch Nocera (2001) sowie Culyer (1992).
10 Dabei kann die Frage der Operationalisierung des "Nutzens" medizinischer Leistungen an dieser
Stelle noch offen bleiben.
92 Jorg Althammer und Elmar Nass

Die Rationalisierung medizinischer Leistungen in der hier dargestellten Interpreta-


tion ist nicht nur ein Gebot der Wirtschaftlichkeit, sondem auch ein primares Ziel
der Medizinethik. Konflikte zwischen Wirtschaftlichkeitsuberlegungen einerseits
und sozialethischen Pramissen andererseits konnen lediglich entlang des technisch
effizienten "Rands" der Nutzenkurve auftreten, also bei der Bestimmung des als
gesellschaftlich optimal angesehenen Gesundheitsbudgets. Legt man die Rationa-
lisierungsdefinition zugrunde, so impliziert dies eine umfassende Vollversorgung
der Bevolkerung mit allen medizinisch notwendigen und zweckrnaBigen Leistun-
gen. Danach ware das Gesundheitsbudget auszudehnen, so lange eine zusatzliche
Gesundheitsleistung noch einen positiven Grenznutzen aufweist; in der Abbildung
I also bis zum Punkt Gmax . Jede Beschrankung der Leistungen unter dieses Niveau
ware nach obiger Definition als "Rationierung" zu interpretieren.

Nutzen
Nutzen alternativen
Ressou rcenverbrauchs
NA
I
I

_-f.---'r---.......
I

Nutzen medizini-
scher Leistungen
NG

G"

Gesundheitsleistungen

Abbildung I: Nutzen altemativen Ressourcenverbrauchs und Nutzen medizini-


scher Leistungen

Das Problem, das sich hinter dieser Auffassung von ethisch unerwiinschter Ratio-
nierung verbirgt, geht aus der Abbildung unmittelbar hervor. Bei einem Leistungs-
volumen von Gmax ist der Nutzen des altemativen Ressourcenverbrauchs deutlich
hOher als der aggregierte Nutzen der medizinischen MaBnahmen, es liegt also oko-
Gesundheitspolitik 93

nomische Ineffizienz vor. Die okonomisch effiziente Allokation liegt im Punkt D,


d.h. bei einem Budget an Gesundheitsleistungen in Hohe von G*. In diesem Punkt
entspricht der Zusatznutzen einer weiteren medizinischen Leistung den zusatzli-
chen Kosten; da die Zusatzkosten jeder wirtschaftlichen Tatigkeit gleich den ent-
gangenen Nutzen der nachst dringlichen Verwendungsmoglichkeit ist, findet in D
der Ausgleich der Grenznutzen (zweites Gossen'sches Gesetz) start.
Bekanntlich fUhrt die Preisbildung auf vollkommenen Markten zu pareto-
effizienten Allokationen im obigen Sinn. Aus diesem Grund praferieren die
meisten Okonomen die marginale Zahlungsbereitschaft als Zuteilungsregel fUr
Gesundheitsleistungen. Die Einschrankung des Rationierungskriteriums auf den
Bereich des staatlichen Gesundheitswesens ist jedoch nur vordergriindig eine
Losung des Problems. Denn zum einen beziehen sich die Aussagen des Modells
auf gesellschaftliche Zustande, d.h. die individuellen Nutzenkalkiile mtissten
tiber eine Aggregationsvorschrift in eine gesellschaftliche Zielvorstellung tiber-
fUhrt werden. Zum anderen ergibt sich auch auf einzelwirtschaftlicher Ebene ein
Allokationsproblem, sofem das Krankheitsrisiko versichert wird. Denn der Ver-
sicherte hat nur ex ante, also vor Abschluss der Versicherung ein Interesse, den
Versicherungsumfang auf das Leistungsniveau G* zu beschranken. Sofem ein
Versicherungsschutz besteht, flieBen die Kosten der Inanspruchnahme medizini-
scher Leistungen nicht mehr in das Optimierungskalkiil des Versicherten ein; es
besteht also ein individueller Anreiz, den Leistungsumfang auf G illax auszudeh-
nen. Auch in der Privatversicherung muss das Leistungsniveau auf das okono-
misch effiziente MaB reduziert, also rationiert werden.

3. Die Praxis der expliziten medizinischen Rationierung:


Theoretisches Konzept und ethische Wiirdigung
Ein haufig verwendetes Verfahren der Kosten-Nutzwert-Analyse im Gesund-
heitswesen basiert auf dem Konzept der qualitatsbereinigten Lebensjahre (quali-
tative adjusted life years, sog. QALYs). Die QALY-Methode ordnet jedem Ge-
sundheitszustand Q einen Nutzen bzw. ein QALY-Gewicht U(Q)E[O; I] zu, wo-
bei der Wert 1 ein beschwerdefreies Leben und 0 den Tod reprasentiert. Dieses
Nutzengewicht wird dann mit der Zeitspanne t multipliziert, die der Patient in
einem bestimmten Gesundheitszustand Q verbringt. Ftir das Gesundheitsprofil
des restlichen Lebens gilt dann:
QALY = LiU(Qi)X t,
Auf diese Weise lassen sich therapeutisch nicht gleichwertige Leistungen einem
einheitlichen BewertungsmaBstab, den zu erwartenden beschwerdefreien Le-
bensjahren, zuordnen. Gewichtet man zusatzlich die Nutzwertkomponente mit
94 Jorg Althammer und Elmar Nass

den Kosten einer Behandlung, so lassen sich unterschiedliche medizinische


Leistungen nach ihrem Kosten-Nutzwert-Verhaltnis reihen. Die Gesundheits-
okonomik hat verschiedene QALY-Ieague tables erstellt, die die Entscheidung
tiber die Allokation von Ressourcen im Gesundheitswesen steuern konnen.
Narurlich ist die Umsetzung dieses Ansatzes mit erheblichen Operationali-
sierungsproblemen verbunden. Auf die eher technischen Fragen insbesondere
der Kostenkalkulation soli im Folgenden nicht eingegangen werden, urn der
Kritik Mooney's zu entgehen:
,,1 have found so often, that the measurement issues get in the way of the issues of
principle with QALY s. If the reader becomes obsessed with the measurement issues,
he or she may fail to appreciate the beauty of the principles incorporated in QA-
LYs.'",

Die zentrale Aufgabe des QALY-Ansatzes ist es, alternativen Gesundheitszu-


standen einen tiber aile Individuen identischen Nutzwert zuzuordnen. In der
gesundheitsokonomischen Praxis werden hierzu die Praferenzen erfragt und in
einen Indexwert mit kardinalen Eigenschaften tiberflihrt. Folgende Verfahren
stehen hierflir zur Verfugung:
Bei den psychometrischen Verfahren (rating scale und direct ratio Me-
thode) ordnen die Respondenten alternativen Gesundheitszustanden kardinale
Nutzenwerte zu. Bei der rating scale Methode bewerten die Befragten einen
bestimmten Gesundheitszustand direkt, wobei 1 flir den Zustand vollstandiger
Gesundheit und 0 fur den Zustand "Tod" steht. 1m direct ratio Verfahren geben
die Befragten an, urn "wie viel schlechter" sich eine Person im Gesundheitszu-
stand x im Vergleich zum Zustand vollstandiger Beschwerdefreiheit stellt. Mit
Hilfe der so gewonnenen Bewertungsskalen wird der Nutzen eines bestimmten
Gesundheitszustands bewertet und interpersonell verglichen. Der rating scale-
Ansatz ist das in der Gesundheitsokonomie gangigste Verfahren der Nutzenbe-
wertung; auf ihm basierte bspw. das Oregon-Modell. Aktuell findet das rating
scale-Verfahren im EuroQol-Projekt Verwendung. 12
Trotz ihrer weiten Verbreitung sind rating scales in der Literatur auf3erst
umstritten. So \asst sich zeigen, dass rating scales nutzentheoretisch nicht fun-
diert sind. Dartiber hinaus hat sich gezeigt, dass Prioritatslisten, die auf der
Basis von rating scales entwickelt wurden, einen ausgepragten bias zugunsten

II Mooney (1992). Allerdings darfen die praktischen Probleme bei der Berechnung von QALY s nicht
unterschatzt werden. Von der Frage, nach welchen Erhebungsverfahren die Qualitatsbasierung er-
folgt, welche Kostenkomponenten nach welchen Operationalisierungsverfahren angewendet wer-
den, hangen die qualitativen Ergebnisse aller Kosten-Nutzwert-Analysen abo
12 Das EuroQol-Projekt ist der Versuch europaischer Gesundheitsokonomen, eine einheitliche QA-
LY-league table fur den europaischen Raum zu erstellen; vgl. von der Schulenburg (1998).
Gesundheitspolitik 95

relativ kostengiinstiger, aber medizinisch qualitativ geringwertiger Leistungen


im Vergleich zu kostenintensiven, lebensrettenden MaBnahmen aufweisen.
Rating scales generieren damit nach medizinischen Standards kontra-intuitive
Prioritatsordnungen. So wurden bspw. im ursprunglichen Oregon-Plan 105
Zahnhalsummantelungen einem operativen Eingriff bei ektopischer Schwanger-
schaft (BauchhOhlen- bzw. Eileiterschwangerschaft) als gleichwertig einge-
stuft.'3 Methodisch ist dies darauf zuruckzufUhren, dass Respondenten in aller
Regel davor zuruck schrecken, Gesundheitszustande am unteren Ende der Skala
festzumachen (end of scale bias).
Der praktischen Anwendung kommt das person trade off-Verfahren (PTO)
am nachsten. Bei diesem Verfahren werden den Befragten zwei Therapien vor-
gegeben, die den Gesundheitszustand einer bestimmten, je nach Therapie unter-
schiedlichen Anzahl von Patienten verbessem. Die Zahl der durch eine be-
stimmte therapeutische MaBnahme kurierbaren Patienten wird dann so lange
variiert, bis be ide Therapieverfahren von den Respondenten als aquivalent ein-
gestuft werden. Gegeniiber der rating scale weist das PTO-Modell deutliche
Vorziige auf. Zum einen ist die Entscheidung der Respondenten ordinal, zum
anderen werden hier, gleichsam unter dem veil of ignorance, aggregationsfahige
Praferenzordnungen ermittelt.'4
Beim time trade off-Verfahren (TTO) werden die Respondenten befragt,
wie viele Jahre in perfektem gesundheitlichem Zustand sie einer bspw. 10-
jahrigen Phase in Gesundheitszustand x, der einen Nutzwert U(x) kleiner eins
aufweist, als aquivalent beurteilen wiirden. Die Differenz zwischen der Zeitpe-
riode im Zustand x und der als aquivalent eingestuften beschwerdefreien Le-
bensdauer wird als MaB fur den Qualitatsgewinn interpretiert.
Beim standard gamble-Verfahren (SG) wahlen die Befragten zwischen ei-
nem sicheren Gesundheitszustand x, mit U(x,) -< lund einer Lotterie, die mit
einer bestimmten Wahrscheinlichkeit p zu einem beschwerdefreien Leben Xh mit
U(x h ) == I oder mit der Wahrscheinlichkeit (l-p) zum sofortigen Tod Xd mit
U(x d ) == 0 fUhrt. Der Respondent hat nun zwischen dem sicheren Zustand Xl und
der Lotterie zu wahlen, wobei die Eintrittswahrscheinlichkeit so lange variiert
wird, bis der Befragte zwischen dem sicheren Ereignis x, und der Lotterie gerade
aquivalent ist. Gema13 der von Neumann-Morgenstem'schen Axiomatik reprasen-
tiert diese Wahrscheinlichkeit die Nutzengewichtung des Zustands X,. Das stan-
dard gamble Verfahren wird aufgrund seiner entscheidungstheoretischen Fundie-
rung vielfach von Gesundheitsokonomen praferiert.

13 Vg!. Hadom (1991), Eddy (1991).


14 Vg!. McKie eta!' (1998).
96 Jorg Althammer und Elmar Nass

Sofem der Nutzwert einer medizinischen MaBnahme bestimmt und mit


den anfallenden Kosten gewichtet wurde, lassen sich unterschiedliche diagnosti-
sche und therapeutische MaBnahmen in eine Reihung bringen, die als Grundlage
fUr ein indikationsiibergreifendes Priorisierungsprogramm verwendet werden
kann. Die Gesellschaft konnte bspw. ein bestimmtes Gesundheitsbudget vorge-
ben und dieses dann gemaB den QAL Y-Werten in aufsteigender Reihenfolge
verausgaben. Altemativ konnte die Gesellschaft festlegen, welchen Betrag sie
maximal fUr ein qualitatsbereinigtes Lebensjahr auszugeben bereit ist. MaBnah-
men mit einem giinstigeren Kosten-Nutzwert-Verhaltnis waren dann im Leis-
tungskatalog des staatlichen Gesundheitswesens enthalten, wahrend ungiinstige-
re Therapien nicht erstattungsfahig waren.

4. Zur sozialethischen Bewertung der QALY-Rationierung


Das generelle Ziel der Kosten-Nutzwert-Analyse ist es, den gesellschaftlichen
Nutzen medizinischer Leistungen bei gegebenem Gesundheitsbudget zu maxi-
mieren. Der QALY-Ansatz ist also bereits rein konzeptionell nicht darauf ausge-
richtet, die Hohe des gesellschaftlich optimalen Umfangs an Gesundheitsleis-
tungen selbst festzulegen. Damit greift der QALY-Ansatz als Rationierungs-
instrument allenfalls auf der Mikro-, aber nicht auf der Makroebene. Des
Weiteren beschreiben die in der gesundheitsokonomischen Praxis verwendeten
QALY-Ieague tables nur Anderungen des Gesundheitszustands; das Absolutni-
veau des Gesundheitszustands eines Patienten bleibt bei der Messung unberiick-
sichtigt. Normativ beruht der QALY-Ansatz auf dem nutzenethischen Konse-
quentialismus. Ais kollektive Entscheidungsregel lasst sich die QALY -Maxi-
mierung jedoch auch innerhalb des konsequentialistischen Paradigmas nur
rechtfertigen, wenn akzeptiert wird, dass 15
• die individuelle Wohlfahrt ausschlieBlich durch den gesundheitlichen Nut-
zen bestimmt wird und
• es irrelevant ist, bei wem der Nutzenzuwachs eintritt.
Die erste Annahme verstOBt zwar zunachst gegen die Grundaussage der Wohl-
fahrtsokonomie, wonach der Gesamtnutzen einer Person und nicht nur Bestand-
teile seiner Wohlfahrtsposition das Argument der zu maximierenden sozialen
Wohlfahrtsfunktion ist. Demgegeniiber argumentiert Culyer, dass der Gesamt-
nutzen einer Person keine sinnvolle GroBe fUr kollektive Entscheidungen dar-
stellt. 16 Die Aufgabe der Gesellschaft konne es lediglich sein, den Einzelnen in
die Lage zu versetzen, ein ,gutes' bzw. ,gegliicktes' Leben nach den jeweils

15 Vgl. Breyer (2002).


16 Vgl. Culyer (1990).
Gesundheitspolitik 97

individuellen Vorstellungen zu fUhren. Der Gesundheitszustand - hier gemessen


an QALYs - ist dafUr eine notwendige Voraussetzung, die Beschrankung auf
den Gesundheitsnutzen daher berechtigt. Hinsichtlich der zweiten Annahme
sind folgende Falle zu unterscheiden:
• Die Ausgangsverteilung der QAL Y s ist identisch und eine gegebene Erho-
hung der Gesundheitsleistungen fUhrt bei allen Gesellschaftsmitgliedem
zur gleichen QALY-Anderung. In diesem Fall ware die zweite Bedingung
erfUllt, die QALY-Rationierung ist damit zu allen konsequentialistischen
Gerechtigkeitsprinzipien kompatibel.
• Die Ausgangsverteilung ist unterschiedlich oder der durch eine gesundheitsfor-
demde MaBnahme induzierte QALY-Zuwachs differiert zwischen den Gesell-
schaftsmitgliedem.17 In diesem Fall ist die zweite Bedingung verletzt; eine ein-
fache QALY-Rationierung fUhrt zu Ungleichbehandlungen, die durch kein
konsequentialistisches Ethikprogramm gedeckt ist. FUr eine gerechte Zuteilung
der Gesundheitsressourcen mtissten zunachst Informationen tiber den Gesund-
heitszustand der Individuen eingeholt werden und die von der Gesellschaft ver-
folgte Gerechtigkeitskonzeption (sofem vorhanden) bekannt sein.
Die Nutzwertmaximierung wirft noch ein weiteres Problem auf: sie ist "blind to
causes.. IS . Eine gegebene Erhohung des Nutzwertes differenziert nicht danach,
warum eine QALY-Verbesserung eintritt, sondem orientiert sich ausschlieBlich
daran, dass und in welcher Hohe der Gesundheitszustand verbessert wird. Nun gibt
es eine Reihe von Grunden, die dafUr sprechen, das Verursacherprinzip auch bei
der Vergabe medizinischer Leistungen mit zu berucksichtigen. Die wohl gangigste
Begriindung ist die Vermeidung von moral hazard: Die Absicherung von Gesund-
heitsrisiken, die durch den Verzicht auf gesundheitsbewusstes Verhalten verursacht
werden, treibt die Versicherungsausgaben auf ein ineffizientes Niveau. 19
Auf der anderen Seite existieren kausale Faktoren, die zwar in den Nutz-
wert einflieBen, deren Berucksichtigung aber das Nutzwertkriterium ethisch
grundsatzlich in Frage stellen. So ist die Nutzwertmaximierung implizit altersdis-
kriminierend, da der Nutzwert einer gegebenen Verbesserung des Gesundheitszu-
stands mit der Restlebenserwartung steigt.20 Gleiches gilt fUr Faktoren, die eng mit
der Lebenserwartung korrelieren, wie bspw. das Geschlecht oder der soziooko-

17 Vgl. Wagstaff(l99 I).


18 AnandIWailoo (2000).
19 Entgegen der Meinung von AnandIWailoo (2000) sind wir deshalb der Auffassung, dass das
Verursacherprinzip durchaus mit einem konsequentialistischen Ethikprogramm kompatibel ist.
20 Hierbei handelt es sich urn eine utilitaristische Altersdiskriminierung (utilitarian ageism), die keinen
Bezug zum fair innings Argument aufWeist. Nach dem Kriteriurn der Nutzwertmaxirnierung kom-
men gg£ auch Hochbetagte in den Genuss medizinischer Leistungen, sofern die Verbesserung des
Gesundheitszustands ein entsprechendes Kosten-Nutzwertverhaltnis generiert.
98 Jorg Althammer und Elmar Nass

nomische Status. Bereits die Existenz eines staatlichen Gesundheitswesens, dessen


Beitrags- und Leistungsrecht nicht nach soziodemografischen Merkmalen unter-
scheidet, zeigt, dass eine derartige Differenzierung fUr die Mehrheit offensichtlich
nicht akzeptabel ist. Damit stellt sich die Frage nach einer altemativen sozialethi-
schen Fundierung von Rationierungsentscheidungen im Gesundheitswesen.

5. Der konzeptionelle Gegenentwurf: Sens Theorie der


Bef"ahigungsrechte
Ein Grundrecht auf die Entfaltung der Personlichkeit postulieren Sen und im ge-
sundheitsokonomischen Diskurs vor allem Daniels. 21 Die Rechte auf Grundfahig-
keiten (capabilities) - z.B. Gesundheit, Kreativitat, personliche Verantwortung -
stehen jedem zu, urn mit ihnen befahigt zu werden, den Freiheitsraum zur Person-
lichkeitsentfaltung zu nutzen. Gesundheit wird verstanden als eine wesentliche
Form der Freiheit, die die Entfaltung anderer Grundfahigkeiten erst ermoglicht. 22
Nicht die tatsiichliche Inanspruchnahme, wohl aber die Moglichkeitsbedingung
zur Entfaltung der Grundfahigkeiten ist fUr aIle Gesellschaftsmitglieder sicherzu-
stellen. Freiheit entspricht dabei einem absoluten Standard, der jedem Menschen
zusteht. 23 Gemeinsam mit den sie konstituierenden Grundfahigkeiten ist sie nicht
substituierbar - etwa mit Hilfe von intersubjektiven Wohlfahrtsfunktionen.
Sen fordert die Sicherung eines objektiv bestimmten Mindeststandards
dieser Grundfahigkeiten als absolute Sockelgerechtigkeit. 24 Auf Grundlage des
Sen'schen Ansatzes formuliert Daniels eine Skala men schlicher Grundbediirf-
nisse, die sich objektiv zuschreiben lassen. Die Skala umfasst die "human cour-
se-of-life needs" (Nahrung, Wohnung, Kleidung, Ausbildung etc.).25 Sie orien-
tiert sich daran, den Menschen die Moglichkeit zu erOffnen, sich seiner Spezies
entsprechend zu entfalten. Eine Operationalisierung dieses naturrechtlichen
MaBes orientiert sich an der Opportunitiit kulturell bedingter gesellschaftlicher
Differenzen. Dies fordert Transparenz. Die Gesellschaft hat die Aufgabe, die
Moglichkeiten zum Erwerb der menschlichen Grundfahigkeiten und damit der
Freiheit bereitzustellen.

21 V gl. Sen (2000). ders. (200 I ), Daniels (1981).


22 Anand (2002) versteht die Gesundheit als"a persons' basic capability".
23 Auf die naturrechtliche Begriindung der normativen Basis bei Sen verweist Williams (2000). Diese
Argumentation kommt einem Ansatz nahe, wie ihn z.B. auch die Katholische Soziallehre vertritt.
Vgl. dazu Scandone (1999).
24 Es ist zwischen den Grundfahigkeiten und zusatzlichen (sekundaren) Fahigkeiten zu unterscheiden.
Sen schlag! fur diese zweitrangigen Fiihigkeiten eine "partielle Dominanzrangordnung" vor, nach
der die Fahigkeiten (z.B. korperliche Funktionen) zu gewichten sind. Sie wird als gesellschaftlich
festzulegender Standard (nicht aber als subjektive Bewertungsfunktion) definiert.
25 V gl. hier und im folgenden Daniels (1981), 153ff.
Gesundheitspolitik 99

Als egalWire Billigkeit (equity) fordert Sen eine moglichst gleiche Freiheit
aller im Sinne einer Chancengleichheit, urn die wesentlichen Grundfahigkeiten
entfalten zu konnen. Dieser Anspruch wird nicht aus Nutzeniiberlegungen her-
aus begrundet. Er entspringt dem vorpositiven Versmndnis einer im Wesen des
Menschen begrundeten Gerechtigkeit, die Diskriminierungen nach Alter, Ge-
schlecht oder Rasse verbietet. Eine solche billige Gleichberechtigung in der
Bereitstellung kann aber durch eigenes Verschulden beeintrachtigt werden?6
Die Klarung dieser Schuldfrage setzt die Bemessung von Verantwortung vor-
aus. Die dazu notwendige Analyse moralischer Motivationen stiitzt das Verur-
sacherprinzip, das hier - anders als in der Nutzwertanalyse - nicht allein in der
Vermeidung von moral hazard, sondem auch in der Entscheidung urn konkrete
Bereitstellung knapper Gesundheitsleistungen zum Tragen kommt. Die verant-
wortete Verletzung von Freiheit ist fUr Sen "ein Vergehen, das wir mit gutem
Grund als etwas an sich Schlechtes verwerfen.'.27 Entscheidungen konnen an-
hand der angenommenen Objektivitat somit als gut oder als schlecht bewertet
werden. Eine bewusste Verletzung der Freiheit (z.B. ein Raubbau an der eige-
nen Gesundheit) erfUllt dann die Bedingung eines Sanktionskriteriums.
Die Bereitstellung im Gesundheitswesen folgt zwei Prinzipien:
• der Sicherung egalitarer Sockelgerechtigkeit (Mindestbedarf) und
• der Bewertung individueller Mitverantwortung fUr die Nutzung der ange-
botenen capabilities (Verursacherprinzip).
Eine Kompatibilitat dieses Ansatzes mit dem QAL Y-Ansatz sieht Cookson. Er
versteht das QALY-Kriterium als Operationalisierung des Sen'schen Freiheits-
begriffs.28 Es biete fUr den gesundheitsokonomischen Diskurs ein transparentes
Kriterium zur Offentlichen Rationierung im Sinne des capability-approach. Das
Billigkeitskriterium sei erfUllt, da die QALYs jedem die ihm zustehenden
Grundfahigkeiten - gerechnet in Lebensjahren - zusprechen.
Die Sicherung egalitarer Sockelgerechtigkeit kann tatsachlich als Anglei-
chung individueller Opportunitaten zur Maximierung der Lebensjahre verstan-
den werden, wie es z.B. Herrero und Pinto vertreten. 29 Doch dies beweist noch
keine innere Verwandtschaft der Ansatze. Mit Nutzwertmaximierung ist das

26 Vgl. Sen (2001), 4: ,,(I)ndeed even smoking and other addictive behaviour can also be seen in terms
of generated ,unfreedom'''.
27 Sen (2000a), 83.
28 Vgl. Cookson (2003). "From the capability perspective, the QALY can be interpreted as a measure
of health related functioning", so die Hauptthese.
29 HerrerolPinto (2002). Der miigliche Widerspruch zwischen absolutem Anspruch und einer Nut-
zenverrechnung zulasten einzelner, den Lie (1996) anmahnt, ist mehr ein theoretisches denn ein
praktisches Problem. Alleyne (2002) weist nach, dass eine verbesserte Gesundheitsversorgung der
Armsten praktisch eine Erhiihung des durchschnittlichen Gesundheitsniveaus bedeutet.
100 Jorg Althammer und Elmar Nass

Verursacherprinzip unvereinbar. Sens Ansatz ist keineswegs ,blind to causes'.


Er fordert zudem ceteris paribus die Bereitstellung gleicher Gesundheitsleistun-
gen ohne Diskriminierung. Auch eine Verrechnung zugunsten einer gesamtge-
sellschaftlichen Maximierung der Lebensjabre widerspricht dem Billigkeitsver-
stiindnis von Sen. Der capability approach kann demnach zwar mit Gewinn das
QALY-Kriterium in die Rationierungsiiberlegungen einbeziehen, doch mit Ver-
ursacherprinzip und Diskriminierungsverbot kommt er zu abweichenden Resul-
taten in der Frage nach der Bereitstellung offentlicher Leistungen.
Kritisch zur Theorie der Befahigungsrechte anzumerken ist, dass es sich bei
den Zielvorgaben objektivierbarer Freiheit bzw. Unfreiheit sowie bei dem daraus
abgeleiteten Verteilungskriterium der capability urn unbegriindete Postulate handelt.
Dariiber hinaus ist Voraussetzung fUr die Anwendbarkeit des Verursacherprinzips
ein MindestmaB an realer Entscheidungsfreiheit, urn Verschulden von Verdienst zu
unterscheiden. Vor der ersten Bewertung menschlicher Verantwortung muss also
ein Freiheitsraum bereits vorhanden sein. 30 Diese egaliwe Sockelgerechtigkeit kaon
fur geistig oder psychisch Kranke nur bedingt geschaffen werden. Es fehlt die Be-
griindung einer allen Menschen zukommenden gleichen Wiirde.

6. Fazit
Die Finanzierung gesundheitlicher Leistungen steht grundsatzlich im Span-
nungsfeld zwischen medizinischen Moglichkeiten einerseits und finanziellen
Restriktionen andererseits. Unabhangig von der institutionellen Ausgestaltung
des Gesundheitswesens miissen die Aufwendungen fur medizinische Leistungen
mit altemativen Verwendungsmoglichkeiten verglichen und damit letztlich
okonomisch bewertet werden. Einfache Rationierungsschemata wie die Priori-
sierung nach dem Kosten-Nutzwert-Verhaltnis sind dazu jedoch nicht geeignet.
Denn zum einen ist die reine Nutzwertmaximierung kein allgemein zustim-
mungsfahiges Ethikprogramm - dies bestatigt der Gegenentwurf von Sen. Zum
anderen fuhren gangige Wirtschaftlichkeitsindikatoren wie das QAL Y nur unter
sehr restriktiven Bedingungen zu einer Maximierung des gesellschaftlichen
Nutzwerts medizinischer Leistungen. Des Weiteren unterscheiden sich die em-
pirisch generierten Priorisierungsskalen je nach Operationalisierungsansatz und
Untersuchungsdesign erheblich. Diese empirische Unscharfe ftihrt in der Kon-
sequenz zu willkiirlichen Ergebnissen, so dass die gangigen QAL Y league
tables kein belastbares Entscheidungskriterium fur politische MaBnahmen abge-
ben. SchlieBlich ware selbst eine vollstandige bereichsiibergreifende Evaluation
aller medizinischen Leistungen unzureichend, da sie lediglich ein Effizienzkrite-

30 Vgl. Cookson (2003).


Gesundheitspolitik 101

rium auf der Mikroebene liefert. Die Bestimmung des optimalen Anteils der
Gesundheitsausgaben am Sozialprodukt ist eine gesellschaftliche Entscheidung,
die sich letztlich nur uber den politischen Prozess vollziehen kann.
Die bereichsubergreifende okonomische Evaluation medizinischer Leistun-
gen ist deswegen namrlich nicht uberflussig. Sie liefert nicht nur Informationen
uber den Ressourcenverbrauch medizinischer Leistungen, sondem macht damber
hinaus therapeutische MaBnahmen indikationsubergreifend vergleichbar. Die mit
ihren Kosten bewerteten universalen Outcome-MaBe vergroBem den Informati-
onsstand, sie zeigen den politischen Entscheidungsspielraum und decken die allo-
kativen wie verteilungspolitischen Konsequenzen politischen Handelns auf. Da-
durch konnen sie mit dazu beitragen, die Rationalitat der Gesundheitspolitik zu
erhOhen. Die Ergebnisse der Nutzwertanalyse durfen darur aber nicht als eindi-
mensionale Maximierungsvorschrift verstanden werden; vielmehr konnen sie
einen Aspekt rur den gesellschaftlichen Diskurs urn die Anpassung des Leistungs-
katalogs der gesetzlichen Krankenversicherung leisten. Denn auch das ist ein
Ergebnis des ,Oregon-Experiments': Betroffene Burger und Politiker haben der
Priorisierung der Leistungen letztlich zugestimmt, nachdem der Leistungskatalog
nach medizinischen Kriterien uberarbeitet und die Einbindung der Offentlichkeit
in den Priorisierungsprozess sicher gestellt war. 3 \ Interessanterweise ruhrte die
allgemeine Akzeptanz des Programms dazu, dass dem Medicaid-Programrn sogar
mehr finanzielle Mittel zur Verfiigung gestellt wurden. 1m Endeffekt stand auf-
grund des Priorisierungsprogramms einem groBeren Teil der Bevolkerung em
groBeres Volumen an Gesundheitsleistungen zur Verfiigung.

Literatur
Alleyne, G.O.A. (2002): Equity and the goal of Health for All, in: PanAml
Public Health, 11 (5, 6): www.scielosp.org/pdf/rpsp/vlln5-6/l0714pdf
yom 15.10.2003.
Anand, P./Wailoo, A. (2000): Utilities versus Rights to Publicly Provided
Goods: Arguments and Evidence from Health Care Rationing, in:
Economica, Vol. 67, 543 - 577.
Breyer, F. (2002): Okonomische Grundlagen der Finanzierungsprobleme im Ge-
sundheitswesen: Status quo und Losungsmoglichkeiten, in: Aufderheide, D.I
Dabrowski, M. (Hg.): Gesundheit - Ethik - Okonomik. Wirtschaftsethische
und moralOkonomische Perspektiven des Gesundheitswesens, Berlin, 11-27.

31 V gl.Jacobs u.a. (1999).


102 Jorg Althammer und Elmar Nass

Breyer, F.lUlrich, V. (2002): Gesundheitsausgaben, Alter und medizinischer


Fortschritt: eine Regressionsanalyse, in: Jahrbiicher fUr Nationalokonomie
und Statistik, Vol. 220, 1-17.
Cookson, R. (2003): QALYs and the capability approach: http://cfs.unipv.itlsenJ
paers/Cookon.pdfvom 15.10.2003.
Culyer, A. J. (1990): Commodities, Characteristics of Commodities, Character-
istics of People, Utilities, and Quality of Life, in: S. Baldwin u.a. (Hg.):
Quality of Life: Perspectives and Policies, London, 9-27.
Culyer, A. J. (1992): The Morality of Efficiency in Health Care - Some uncom-
fortable Implications, in: Health Economics, Vol. 1, 7-18.
Daniels, N. (1981): Health-Carte Needs and distributive Justice, in: Philosophy
and Public Affairs 10:2, 146-179.
Domenighetti, G.lMaggi, 1. (2000): Definition des Priorites Sanitaires et Ra-
tionnement. L' opinion des Suisses, des administrateurs hospitaliers et des
Departements sanitaires des Canton, mimeo.
Eddy, D. M. (1991): Oregon's Methods. Did Cost-Effectiveness Analysis Fail?,
in: Journal of the American Medical Association, Vol. 266, 2135-214l.
Hadorn, D. (1991): Setting Health Care Priorities in Oregon: cost-effectiveness
meets the Rule of Rescue, in: Journal of the American Medical Associa-
tion, Vol. 265, 2218-2225.
Herrero, C.lPinto, J.L. (2002): Capabilities and opportunities in health, mimeo:
http://merlin. fae. ua.es/carmenJSSM%282%29 .pdf vom 15.10.2003.
Jacobs, L.lMarmor, T.lOberlander, 1. (1999): The Oregon Health Plan and the
political paradox of rationing: what advocates and critics have claimed and
what Oregon did, in: Journal of Health Politics, Policy and Law, Vol. 24,
161-180.
Leidl, R. u.a. (2001): Do physicians accept quality of life and utility measure-
ment? An exploratory study based on surveys in Austria, Finland, and
Germany, in: HEPAC 2001-2: 170-175.
Lie, R.K. (1996): Ethics and Health Policy: An Agenda for Research, in: Ethica,
1: www.ethica.uib.no/news296.htm vom 15.10.2003.
McKie, 1. et al. (1998): The allocation of health care resources. An ethical
evaluation of the QALY approach, London.
Mooney, G. (1992): Economics, Medicine and Health Care, 2nd Ed., London.
Nocera, S. (2001): Rationierung - Begriffsbestimmung und Konzepte, in: Ma-
naged Care, Vol. 6, 8 -10.
Gesundheitspolitik 103

Nord, E. (1992): Methods for Quality adjustments of your life, in: Social Sci-
ences and Medicine, Vol. 34, Nr. 5.
Raffelhiischen, B. (2003): Familienpolitik in der Zwickmiihle: Nachhaltigkeit in
der Sozialpolitik, in: Hessische Staatskanzlei (Hg.): Die Familienpolitik
muss neue Wege gehen! Der "Wiesbadener Entwurf" zur Familienpolitik.
Referate und Diskussionsbeitrage, Wiesbaden, 267-289.
Scandone, F. (1999): La basi per un' economia della solidarieta, in: L' Ossser-
vatore Romano vom 22. Marz 1999, 3.
Schopper, D. u.a. (2002): Rationierung im Gesundheitswesen: Was k6nnte die
Schweiz von anderen Landern lernen?, in: Schweizerische Arztezeitung,
Vol. 83, Nr. 44, 2356-2363.
Sen, A. K. (2000): Der Lebensstandard, Hamburg.
Sen, A. K. (2000a): Okonomie fur den Menschen. Wege zu Gerechtigkeit und
Solidaritat in der Marktwirtschaft, Ulm.
Sen, A. K. (2001): Why Health Equity? To: Third International Conference on:
"The Economics of Health: Within and Beyond Health Care", York, 23
July 2001.
von der Schulenburg, 1. M. (1998): Die deutsche Version des EuroQol-
Fragebogens, in: Zeitschrift fur Gesundheitswissenschaften, Heft 6, 3-20.
Wagstaff, A. (1991): QALYs and the Equity-Efficiency Trade-Off, in: Journal
of Health Economics, Vol. 10,21-41.
WaiB, S. (2003): Das National Institute for Clinical Excellence. L6sungsansatz
fur die Qualitats- und Effizienzdefizite im deutschen Gesundheitswesen?,
in: Sozialer Fortschritt, 52. Jg., Heft 2, 47-54.
Williams, B. (2000): Der Lebensstandard: Interessen und Fahigkeiten, in: A. K.
Sen: Der Lebensstandard, Hamburg 2000, 98-110.
Zentrale Ethikkommission (2000): Prioritaten im System der gesetzlichen Kran-
kenversicherung (GKV): Miissen und k6nnen wir uns entscheiden?, in:
Deutsches Arzteblatt, Vol. 97, Heft 15, A. 10l7-A. 1023.
Die offentliche Sorge urn die Gesundheitsversorgung aller:
Public Health als Verrnittler zwischen Okonornie und Ethik

Angela Brand

"Was aile angeht, mussen aile lOsen ... "


(Friedrich Durrenmatt)

1. Einleitung
1m Zentrum einer ,Gesundheitsethik' stehen immer auch Fragen der Gleichheit,
Gerechtigkeit und Solidaritat. Diese Fragen sind gleichzeitig handlungsleitend
fUr Public Health. So ist Public Health nicht nur in der Lage zu reagieren. Insbe-
sondere in der Rolle eines Verrnittlers und Regulativs agiert Public Health, in-
dem es erfolgreiche und sozial akzeptable Handlungsstrategien und -korridore
zur Reduzierung des Spannungsverhaltnisses zwischen Okonomie und Ethik im
Gesundheitswesen entwickelt und auslotet.
Hierbei orientiert sich Public Health an drei Leitfragen:
• Entwickeln wir uns (immer mehr) zu einer Risiko(gruppen)-gesellschaft?
• Welches Gerechtigkeitsverstandnis liegt einer Public Health-Perspektive
zugrunde?
• Individuelle Bedurfnisse versus individueller Bedarf in der Gesundheits-
versorgung - was sind die Erwartungen und wer entscheidet dartiber?
Das Stichwort ,Gerechtigkeit' hat Konjunktur und ist Kernfrage der derzeitigen
Reformdebatte im deutschen Gesundheitswesen. Wer sie ernst nimmt, sollte kei-
ne einfache Antwort geben. Prozedurale Gerechtigkeit, Bedarfsgerechtigkeit,
Startchancen- und Prozesschancengerechtigkeit, Partizipationsgerechtigkeit,
Leistungsgerechtigkeit sowie Kompensationsgerechtigkeit sind Gerechtigkeits-
106 Angela Brand

dimensionen, die in ihrer Vieldeutigkeit Ausdruck einer sich neu konfigurieren-


den gesellschaftlichen Vermittlung von sozialer Gerechtigkeit sind.
Soziale Gerechtigkeit wird in Deutschland immer noch mit der Hohe des
Sozialtransfers gleichgesetzt. Doch Sozialtransfers aile in schaffen keine soziale
Gerechtigkeit. Es bedarf vielmehr einer anders verstandenen Gerechtigkeit und
neuer Ansatze hierfiir. Wenn der Staat auf der einen Seite mehr Risikobereit-
schaft und Veranderungswilligkeit seiner Burger einfordert, muss er ihnen auf
der anderen Seite auch mehr Sicherheit bieten. So ist er fur gleiche Lebenschan-
cen, nicht jedoch fUr gleiche Ergebnisse verantwortlich. Das impliziert auch und
vor allem, Scheitemde und sozial Schwache nicht auszuschlieBen, sondem sie
aufzufangen und ihnen eine emeute Chance zu geben.
Das heiBt, die Errungenschaft der Wissensgesellschaft kann in komple-
mentarer Hinsicht nur mit mehr Sicherheit und Gewahrleistung seitens des
Staats einhergehen. Denn die Gleichung: Je hoher der Wissensstand, d.h. je
informierter ein Mensch ist, desto mundiger ist er auch, ist nicht nur eine Simp-
lifizierung der Zusammenhange, sondem beinhaltet dariiber hinaus eine Ver-
schiebung von Verantwortlichkeiten. Nur eine Synopse beider Wirklichkeiten,
namlich von staatlicher Fursorge einerseits und Mundigkeit der Burger anderer-
seits, kann langfristig zu groBerer sozialer Gerechtigkeit fUhren.
Derzeit dominieren okonomische Aspekte diese Diskussion. Bleiben ethi-
sche Gesichtspunkte dabei auf der Strecke? Wer definiert, was uns Gesundheit
wert ist? Bedroht die starkere Anwendung von okonomischen Prinzipien letzt-
lich die Humanitat? Diese Vorstellung ist jedoch paradox, da gerade die Oko-
nomie Instrumente zum rationellen Ressourceneinsatz bietet. Okonomie und
Humanitat sind deshalb erst einmal kein Widerspruch in sich.
Betrachtet man die gegenwartige Situation des Gesundheitswesens in
Deutschland, so stellt man fest, dass Deutschland mit rund 10,7% des Bruttoin-
landsproduktes mehr als jedes andere Land in Europa fur Gesundheit ausgibt.
Aber ist Deutschland deshalb auch ,gerechter'?
Denn gleichzeitig vermag ein Vergleich von Morbiditats- und Mortalitats-
indikatoren nicht zu belegen, dass diese erhohten Aufwendungen in bessere
Ergebnisse einmunden. Vielmehr ist zu beobachten, dass Staaten wie die Nie-
derlande oder Danemark, die deutlich weniger finanzielle Mittel fUr Gesundheit
ausgeben, vergleichbare oder gar bessere Ergebnisse erzielen. Ferner zeigen
sowohl kritische Bestandsaufnahmen aus Deutschland wie beispielsweise die
des Sachverstandigenrats fur die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen I als
auch internationale Gesundheitssystemvergleiche, dass in Deutschland Ober-

Sachverstiindigenrat (2003).
Public Health 107

und Unterversorgung nebeneinander bestehen. So Hisst sich bei naherer Betrach-


tung und Fokussierung der Analyse auf bestimmte Bevolkerungsgruppen wie-
derum eine Abhangigkeit der Morbiditat und der Mortalitat von sozialen Fakto-
ren nachweisen.
Dennoch ist die Zufriedenheit der Bevolkerung mit dem deutschen Ge-
sundheitssystem so hoch wie in den meisten anderen europaischen Landem
auch. Und trotzdem sichert das deutsche Gesundheitssystem einen weitgehend
gleichen Zugang zu allen Gesundheitsleistungen, die yom Bedarf des Einzelnen
und nicht von des sen finanziellen Moglichkeiten abhangt. Wie passt das zu-
sammen?
Gesundheitssysteme werden durch ein kulturell gepragtes Gerechtigkeits-
verstandnis beeinflusst. 2 Wahrend beispielsweise rawlsianisch egalitar gepragte
Gesellschaften Sozialversicherungen oder Nationale Gesundheitsdienste mit
Einkommensumverteilungselementen als gerecht erachten, bevorzugen libertar
ausgerichtete Gesellschaften eher ein privates Versicherungssystem ohne Ein-
kommensumverteilung, das wiederum durch karitative Wohlfahrtsorganisatio-
nen erganzt wird. Und konfuzianisch orientierte Gesellschaften praferieren ver-
mehrt eine staatliche Grundversorgung mit Gesundheitsleistungen, die jedoch
streng nach dem Subsidiaritatsprinzip gewahrt wird.
Fur die Zukunft haben wir die Vorstellung, dass wir Verbesserungen in
sehr vielen Bereichen erreichen konnen, wenn wir die Chancengleichheit
verbessem. Es gibt eine Vielzahl von V orschlagen zu praktischen MaBnahmen,
die recht vielversprechend sind und die - in aller Konsequenz durchgeruhrt - zu
einer Verbesserung beitragen konnen. Doch Kemmotivation bei diesen Verbes-
serungsvorschlagen sollte bleiben, dass alle von einer Verbesserung unserer
sozialen Systeme profitieren. In diesem Sinne sind wir aufgefordert, unsere
Gesellschaft aktiv (mit) zu gestalten.
Der Sozialstaat der Zukunft wird daher nicht eindimensional patema-
listisch, aktivierend, sozialdemokratisch oder konservativ sein, sondem er wird
sich sicherlich aus dies en und weiteren Elementen zusammensetzen. Alle inter-
nationalen Erfahrungen sprechen jedoch eindeutig darur, dass der Staat zumin-
dest eine politische Ordnungsfunktion zur Gewahrleistung und Durchsetzung
von Solidar- und Gesundheitszielen dauerhaft ausuben muss. 3 Innerhalb dieses
Ordnungsrahmens ist es angebracht, kollektiven Nutzen und individuelle Frei-
heiten zu analysieren und schrittweise zu erweitem. Dieses ist originare Aufga-
be von Public Health.

2 Schreyogg (2004).
3 Graces et al. (2003).
108 Angela Brand

2. Entwickeln wir uns (immer mehr) zu einer Risiko(Gruppen)-


GeseUschaft?
Das Leben des Menschen scheint in der heutigen Zeit von einer Vielzahl von
Risiken bedroht. Ganze gesellschaftliche Systeme werden zum Risiko erklart, -
es wird beispielsweise von dem "Risikofaktor Medizin"4 gesprochen oder gar
von der "Risikogesellschaft", ein Begriff, den Ulrich Becks gepragt hat und mit
dem er sagen will, dass in der fortgeschrittenen Modeme die gesellschaftliche
Produktion von Reichtum systematisch einhergeht mit einer gesellschaftlichen
Produktion von Risiken. Und er stellt we iter die Frage, wie diese Risiken und
Gefahrdungen verhindert, verharmlost, dramatisiert, kanalisiert und so einge-
grenzt und wegverteilt werden konnen, dass sie weder den Modernisierungspro-
zess behindern noch die Grenzen des okologisch, medizinisch, psychologisch,
sozial Zumutbaren iiberschreiten.
Insbesondere Umwelt- und Gesundheitsrisiken sind in der heutigen Ge-
sellschaft auch immer wieder Gegenstand kontroverser Diskussionen. Taglich
wird in den Massenmedien iiber neue wissenschaftliche Erkenntnisse zu Ge-
sundheits- und Umweltrisiken, iiber neue Moglichkeiten zur individuellen Risi-
kopravention oder iiber Kontroversen zwischen verschiedenen Akteuren iiber
den Umgang mit solchen Risiken berichtet. Die individuelle und subjektive
Beurteilung der Risiken durch die Betroffenen bzw. die gesellschaftlichen Ak-
teure erlangt hierdurch zunehmend zentrale Bedeutung. 6
Die Epidemiologie als eine Basiskompetenz von Public Health spricht
nicht aIle in von Gesundheitsrisiken, sondern vielmehr von einzelnen Risikofak-
toren. 7 Sie definiert sie als Struktureigenschaften einer definierten Population,
die eine interpretationsfahige bzw. interpretationsbediirftige Differenz im Ver-
gleich zu einer anderen Population erklaren. Entscheidend ist, dass hierflir eine
hinreichende Evidenz oder auch Beweise im Sinne von Kausalitaten vorliegen
miissen.
Wissenschaftliche Forschung identifiziert aber nicht nur neue Risiken und
reagiert auf sie adaquat, sondern sie schafft durch ihre Arbeit selbst neue Per-
spektiven. So ist die Wirklichkeit der Risiken nicht mehr rein wissenschaftlich,
sondern auch sozial konstruiert, und die Risiken sind dann real, wenn sie als
moglich wahrgenommen werden. 8 Was wiederum als Risiko betrachtet und wie

4 Heyll (1993).
5 Beck (1986).
6 Schiltz und Wiedemann (2003).
7 Brand und Brand (2002).
8 Schmidt (1991 ).
Public Health 109

es bewertet wird, h1ingt ganz entscheidend von Einstellungen, Werten, Interes-


sen und dem Wissen des Betrachters abo
Die an Konflikten tiber die unterschiedliche Interpretation von Risiken be-
teiligten Interessengruppen beziehen sich dabei vor allem auf Aussagen, die die
eigene Position bestiitigen, sei es in Bezug auf die mit einer Innovation ver-
kntipften (Gesundheits-)Risiken oder deren Relativierung. 9 Die Veroffentli-
chung widerspruchlicher Aussagen verstiirkt die allgemeine Unsicherheit in der
Offentlichkeit bei der Interpretation und Bewertung von Risiken. lo
Doch wahrend man beim naturwissenschaftlichen Zugang zur Risikobe-
wertung die subjektive, individuelle Wahrnehmung von Risiken nicht beruck-
sichtigt und auch nicht berucksichtigen kann, ist dies in der gesellschaftlichen
Risikobewertung ein wichtiger Faktor.
Dementsprechend ist beispielsweise der Risikobegriff der Natur- und In-
genieurwissenschaften formal-normativ sowie wirkungs- und schadensorientiert
und setzt umfassende Kenntnis tiber Wirkungs- und Kausalketten voraus. II In
der Realitiit ist diese umfassende Kenntnis h1iufig weder vorhanden, noch wer-
den bestehende Unsicherheiten und Ungewissheiten in ausreichendem MaB
beriicksichtigt.
Auf europaischer Ebene jedoch hat die Europaische Union dieses bereits
realisiert und den Umgang mit Unsicherheiten in Form des ,precautionary prin-
ciple' geregelt. 12
Ungewissheiten und Unsicherheiten gegentiber steht der Begriff der Si-
cherheit, der sich selbst wiederum nur tiber die Relation zur Unsicherheit und
zum Schadensbegriff erklart.
Der rechtliche Risikobegriff beispielsweise wird durch die Trias Gefahr,
Risiko und Restrisiko bestimmt. 13 Einerseits ist somit der rechtliche Risikobeg-
riff enger gefasst als der naturwissenschaftliche. Andererseits ist er aber auch
weiter gefasst, da er zur Abgrenzung zum Restrisiko Abwagungen zur Unge-
wissheit notwendig macht.
Ganz anders in der Systemtheorie der Gesellschaftswissenschaften: hier
wird der Risikobegriff in Abgrenzung zum Begriff Gefahr beschrieben. Die
Abgrenzung Risiko und Gefahr bedingt ihrerseits diejenige zwischen Entschei-
der und Betroffenen. Entscheider rechnen sich selbst die Folgen der Entschei-

9 von Troschke et al. (1998).


10 BonB (1995).
II Jung (2003).
12 Antonopoulou und von Meurs (2003).
13 Jung (2003).
110 Angela Brand

dung und somit des Einlassens auf Risiken, d.h. auf Unsicherheiten und mogli-
che zukiinftige Schliden, zu. Betroffenheiten hingegen entstehen, wenn die Fol-
gen des Einlassens auf Unsicherheiten nicht auf das eigene, sondern auf fremdes
Entscheiden basieren. Da die Betroffenen an diesem nicht selbst mitgewirkt
haben, nehmen sie das mogliche Eintreten von Schliden als Gefahr wahr.
Es wird deutlich, dass ein methodischer Zugang zur Bewertung von Risi-
ken immer von Modellannahmen ausgeht.
1m Rahmen der Gesundheitsversorgung ruhrt die Beschreibung der physi-
schen, psychischen und sozialen Belastung im Sinne von Risikofaktoren zu
einem sehr komplexen Modell. Es stehen nicht einzelne Risikofaktoren mit
ihren Konsequenzen im Vordergrund, sondern Risikofaktorenkonstellationen,
die in ihrem Zusammenwirken als Faktorenbiindel Gesundheit bzw. Wohlbefin-
den beeintrachtigen konnen.
Insbesondere die Beriicksichtigung genetischer Informationen wird dabei
eine der wichtigsten zukiinftigen Herausforderungen sein. 14 Denn die sich an-
bahnende pradiktive Diagnostik (die sogenannte DNA-Chiptechnologie) hat das
Potenzial, Gesunde in ,Noch-nicht-Multimorbide' zu belasten. Es stellt sich
beispielsweise die Frage, wie sich jemand verhalten solI, der mit einer Vielzahl
genetischer Risikofaktoren konfrontiert wird? Wie gehen Arbeitgeber und Ver-
sicherungssysteme damit urn? Haben in diesem Kontext Beratungsangebote und
Praventionskonzepte iiberhaupt noch realistische Ziige? Oder werden die geneti-
schen Risikofaktoren quasi als Wegweiser einer Praventionsmedizin gesehen, in
der Gesunde zeitlebens einem rationalen biochemischen Regime unterworfen
werden. Dieses konnte nach der Einschatzung des Humangenetikers Wolfram
Henn einen induzierten Verlust von Hoffnung und Lebensqualitat implizieren.
Ebenso konnten sich durch diese Entwicklung endgiiltig die Paradigmen eines
prinzipiell gleichen, unabwagbaren Risikos und die Einstellung zu einer solida-
rischen Risikoabwehr andern und hierdurch zu einer ,genetischen Ungleichheit'
als neue Form sozialer Ungleichheit ruhren.
In diesem Szenario ist Public Health in besonderer Weise gefordert, und
zwar nicht nur zu reagieren, sondern sich insbesondere auch aktiv einzumischen
und zu agieren. Es kommt darauf an, die jeweils vorliegenden Erkenntnisse
umfassend und systematisch zu bewerten und daraus Empfehlungen rur die
politischen Entscheidungstrager zu formulieren.
Dieses ist zum Beispiel mit der noch relativ jungen Methode Health Tech-
nology Assessment (HTA) aus der Public Health-Forschung moglich. 15 Mit

14 Brand (2002).
15 Brand (1999).
Public Health 111

dieser Methode konnen nicht nur medizinische Technologien, sondem auch


genetische Gesundheitsleistungen wie etwa pradiktive Tests auf ihre Chancen
und Risiken hin evaluiert werden, basierend auf dem Konzept der ,evidence-
based medicine' bzw. des ,evidence-based healthcare'. Diese Evaluation erfolgt
unter okonomischen, sozialen, medizinischen, epidemiologischen, ethischen und
rechtlichen Gesichtspunkten. Es kann hiermit beispielsweise auch gepruft wer-
den, welche Gesundheitsleistungen von der Solidargemeinschaft getragen wer-
den sollen und welche nicht. 16 Dieses Verfahren lei stet somit einen groBen,
wenn nicht sogar den entscheidenden Beitrag zur Zulassung von Gesundheits-
leistungen unter QualiUitsmanagementaspekten.
Versteht man zudem unter Qualitatsmanagement die Frage ,Machen wir
die richtigen Dinge richtigT, so schlieBt diese Frage zweifellos die ethische
Dimension mit ein und umfasst Kriterien wie etwa ein an Bedarfen orientierter
gerechter Zugang zu Gesundheitsleistungen. Dieses Vorgehen hat sich mittler-
weile in Kanada erfolgreich etablieren konnen.
Neben Bewertungen ist Public Health auch gefordert, der Offentlichkeit ein
verstandliches Bild von der jeweiligen Problematik zu vermitteln und die Plau-
sibilitat der empfohlenen politis chen Handlungsaltemativen zu verdeutlichen.
In diesem Zusammenhang kommen der Risikowahmehmung und der Ri-
sikokommunikation als gesundheitspolitische Steuerungsinstrumente zur Struk-
turierung offentlicher Diskussionsprozesse uber Gesundheitsrisiken eine groBe
Bedeutung zu. Es so lIte vorrangig darum gehen, zwischen verschiedenen Be-
durfnissen und Interessen zu vermitteln, urn in Abwagung der verschiedenarti-
gen Implikationen Entscheidungen zu ermoglichen, die sowohl mehrheitsfahig
sind, als auch die Interessen von Minoritaten berucksichtigen und gleichzeitig
dem Gemeinwohl gerecht werden.
Obwohl die Motivationskraft moralischer Erwagungen in der politischen
Realitat gegen die Interessen einzelner Menschen und Gruppen oftmals wenig
ausrichten kann, sind Moral und Gemeinwohl dennoch unverzichtbare regulati-
ve Ideen einer vemtinftigen Meinungs- und Willensbildung tiber die richtige
Regelung und Gestaltung des sozialen Zusammenlebens. Diese Funktionen
konnen sie jedoch nur erfiillen, wenn ihnen prinzipieller Vorrang vor den eigen-
ntitzigen Interessen, die in Effizienzerwagungen zur Geltung kommen, einge-
raumt wird. 17
Damit Gemeinwohl im politischen und rechtlichen Diskurs als Idee
glaubwtirdig bleibt, muss diese Idee allerdings erst einmal deutlich machen,

16 Brand (2001); Droste und Brand (200 1), 1-192.


17 Koller (2002).
112 Angela Brand

dass eine Spannungslage zwischen dem Wohl oder Interesse einer Personenge-
samtheit und den besonderen Interessen der beteiligten Einzelpersonen besteht.
Ferner muss sie eine Verkniipfung zwischen dem Gemeinwohl oder Allgemein-
interesse der Personengesamtheit und den partikularen Interessen der einzelnen
Mitglieder dieser Gesamtheit aufzeigen. Vnd sie muss dariiber hinaus plausibel
machen, warum dem Gemeinwohl oder allgemeinen Besten Vorrang vor den
Interessen einzelner Beteiligter zukommen soll.
Diese Bedingungen schlieBen somit manche denkbaren Deutungen des
Gemeinwohls von vornherein aus wie etwa eigenstandige Interessen von staatli-
chen oder nationalen sozialen Kollektiven.

3. Welches Gerechtigkeitsverstandnis liegt eiDer Public Health-


Perspektive zugruDde?
Es sei hier zunachst angemerkt, dass Public Health weder eine eigene Disziplin
noch eine eigene Wissenschaft ist. Public Health versteht sich vielmehr als eine
diszipliniibergreifende Aufgabe. Diese Aufgabe besteht darin, den gesellschaft-
lichen Bedarf an spezifischen Gesundheitsleistungen fest- und sicherzustellen
ohne dabei jedoch individuelle Praferenzen und Bediirfnisse zu negieren. 18 Pub-
lic Health macht Gesundheitsprobleme offensichtlich, sucht nach Losungsvor-
schlagen und wagt abo Hierbei bedarf es sowohl der Bereitschaft als auch der
Fiihigkeit vieler Disziplinen zur Integration und Zusammenarbeit. Wahrend sich
die Medizin und Gesundheitsversorgung in erster Linie auf das Individuum
beziehen, bezieht sich Public Health in erster Linie auf die Gesamtbevolkerung
oder auf bestimmte Risikogruppen innerhalb der Bevolkerung. Auch liegt in
Public Health der Schwerpunkt nicht wie in der Medizin auf der Bekampfung
von Erkrankungen, sondern auf Gesundheit und den Einfliissen, die sie fdrdern
oder beeintrachtigen konnen. Zu diesen (Risiko-)Faktoren gehOrt konsequenter
Weise auch das mehr oder weniger effektive und effiziente System der medizi-
nischen Versorgung. ZielgroBen des Forschens und Handelns von Public Health
sind die Verbesserung der Lebensqualitat und die Verlangerung der Lebenszeit.
Es geht darum, Verhaltnisse und Verhalten so zu beeinflussen, dass aIle Men-
schen - wie eine Aussage des amerikanischen Praventivmediziners Ernest
Wynder sinngemaB lautet - ,jung sterben konnen, aber so spat wie moglich in
ihrem Leben'.
Lebensqualitat ist jedoch kein der Medizin vorbehaltenes, erweitertes
Konzept von Gesundheit oder gar subjektiver Gesundheit. Aus wissenschaftli-
cher Perspektive muss Lebensqualitat als ein komplexer interdisziplinarer For-

18 Brand und Stockel (2002).


Public Health 113

schungsgegenstand betrachtet werden, der nur mit einem breiten konzeptionel-


len und methodischen Spektrum angemessen strukturiert und dimensioniert,
empirisch erfasst und untersucht werden kann. 19 Dies erweitert das Paradigma
von Public Health.
Dariiber hinaus ist Public Health explizit urn die verantwortungsvolle Um-
setzung der Erkenntnisse in Politik und Praxis bemuht. Das heiBt, Public Health
ist somit gleichermaBen sowohl gesundheitspolitisch relevant wie auch anwen-
dungs- und burgemah.
Jede Public Health-Strategie geht von Defiziten des Gesundheitssystems
und der Gesundheitssicherung aus. Diese Strategien orientieren sich am Ge-
meinwohl. Es gilt daneben aber auch, ,Nischen' fUr das Individuum zu sichem.
1m Einzelfall kann es dennoch zu unauflosbaren Konflikten kommen.
Denn Gemeinwohl ist das Produkt sozialer Obereinkunft, des sen Interpre-
tation und Konkretisierung einer fortdauemden Offentlichen Diskussion unter-
worfen bleibt, in der jede Person eine gleiche Stimme hat. Da eine funktionsfa-
hige soziale Ordnung nun aber eine verbindliche Regelung des individuellen
Verhaltens und der politischen Entscheidungsfindung braucht, besteht in der
politischen Realitiit Entscheidungsbedarf. Dies fUhrt zur Frage, welche Formen
der politischen Meinungs- und Willensbildung am ehesten geeignet sind, politi-
sche Entscheidungen zu generieren, die den grundlegenden MaBstaben politi-
schen Erwagens wie dem Gesichtspunkt des Gemeinwohls Rechnung tragen.
Das setzt voraus, dass Argumente des Gemeinwohls jene Grenzen nicht uber-
schreiten, die ihnen durch die vorrangigen Erfordemisse der Moral und Gerech-
tigkeit gesetzt sind.
Zu den unauflosbaren Konflikten gehort daher auch in diesem Zusammen-
hang wiederum die Frage, welche Gesundheitsleistungen von der Solidarge-
meinschaft getragen werden sollen und welche explizit nicht. Damit eng ver-
knupft ist die Frage, welche Gesundheitsleistungen in das eigenverantwortliche
Handeln des Einzelnen fallen und somit von ihm eingefordert werden konnen.
Sowohl die Ethik als auch Public Health stiitzen sich als methodisch re-
flektierte Begriindung von Kriterien des Richtigen und Guten nicht nur auf
Handlungen Einzelner, sondem ebenso und gerade auch auf Institutionen wie
beispielsweise die staatlichen Institutionen der Gesundheitsversorgung. Diese
Institutionen mussen sich dem Anspruch moralischer Richtigkeit stellen, da sie
die Rahmenbedingungen vorgeben, unter denen Menschen leben und handeln.
Die Obersetzung von Public Health mit ,die Offentliche Sorge urn die Ge-
sundheit aller' oder auch mit ,Offentiiche Gesundheit' kommt daher der Aufga-

19 Radoschewski (2000).
114 Angela Brand

be von Public Health am nachsten. Dies ist jedoch nicht neu. Bereits die christli-
che Gesellschaftsethik hatte von Beginn an ,die Anderen im Blick' und machte
darauf aufmerksam, dass die eigene Identitiit im Blick auf die anderen gewon-
nen wird. 2o
An welchen ethischen Werten solI sich Public Health orientieren? Yom
Public Health-Verstiindnis her wird deutlich, dass es hier einer anderen ethi-
schen Orientierung als in der Individualmedizin bedarf?l Sicher ist auch, dass
Public Health ohne eine explizite gesellschaftliche Wertorientierung zukunftig
keinen Bestand haben wird.
Insbesondere folgende neun ethische Kriterien und Verantwortlichkeiten
konnten jedoch fUr das Handeln von Public Health wegweisend sein: 22
• Achtung vor der Person: die Pflicht, die Selbstbestimmung und -entschei-
dung autonomer Personen zu achten (z.B. Personen mit genetischen Dispo-
sitionen) und Personen mit reduzierter Autonomie bzw. Hilfebedurftige zu
schUtzen (z.B. psychisch Kranke, Obdachlose, Migranten).
• Wohlergehen: die Verpflichtung, das Wohlergehen von Personen durch
positives Handeln zu schiitzen und damber hinaus den maximalen Nutzen
zu erzielen. Hier kann es im Einzelfall zu erheblichen Entscheidungskon-
flikten zwischen individuellen Bedurfnissen und individuellem Bedarf
kommen. Individuelle Bedurfnisse konnen unendlich sein.
• Non nocere: die Verpflichtung, den Schaden an Personen zu minimieren
und wann immer moglich, die Ursachen von Schaden bzw. Risiken ganz-
lich zu beseitigen (z.B. durch effektiven Gesundheitsschutz).
1m Zuge der wachsenden Individualisierung gewinnt auch die Kundenori-
entierung im Gesundheitswesen immer mehr an Bedeutung: der Burger,
der Patient - sie werden zu Kunden. Es werden Forderungen und Erwar-
tungen geweckt, dass Gesundheit kauflich ist, und dass man Gesundheit
,reklamieren' kann. Es besteht die Gefahr, dass Gesundheitsschutz immer
mehr durch Verbraucherschutz ersetzt wird. Das erscheint auf den ersten
Blick sinnvoll, wenn man an Konsumentensouveranitat, Patientenschutz
etc. denkt. Doch wo bleiben grundlegende Prinzipien wie ein ,Restschick-
sal' fUr Gesundheit und Krankheit oder wo bleibt vor allem auch eine
Mitwirkungspflicht fUr Gesundheit wie etwa bei dem Beispiel der Impfun-
gen. Public Health konnte in Gefahr geraten, zur ,Makrookonomie der Ge-
sundheit' zu werden.

20 Hengsbach (200 I).


21 Giacomini et al. (2004).
22 Brand und StOckel (2002).
Public Health 115

• Verhiiltnismiij3igkeit: die Ptlicht, bei Handlungen, die das Risiko eines


Schadens in sich tragen, Risiken und Nutzen so abzuwagen, dass die Hand-
lungen groBtmogliche Chance haben, im geringsten Schaden und hOchsten
Nutzen fUr die direkt Betroffenen zu resultieren.
Die bereits erwahnte Bewertungsmethode Health Technology Assessment
leistet hier einen ganz wesentlichen Beitrag zur Humanitat von Versor-
gungsprozessen. Dieses wurde vom Gesetzgeber erkannt, und so wurde
die Implementierung von Health Technology Assessment mit der Gesund-
heitsreform 2000 bereits realisiert und konkretisiert.
• GerechtigkeitlZugang: die Verptlichtung, den Nutzen und die Lasten ge-
recht zu verteilen, Gleiche gleich zu behandeln und Gmnde nach allgemei-
nen Kriterien in gerechter Abwagung und Verteilung von Nutzen und Las-
ten fUr eine unterschiedliche Behandlung anzugeben.
Beispiele hierfUr sind die Erstellung des Leistungskatalogs der Gesetzli-
chen Krankenversicherung, d.h. die Erstellung von denjenigen gesundheit-
lichen Leistungen, die von der Solidargemeinschaft getragen und fur alle
zuganglich sein sollen, sowie die Beseitigung von Zugangsbarrieren wie
etwa bei der Inanspruchnahme von Vorsorgeuntersuchungen:
Urn beispielsweise soziale Ungleichheiten zu verringem, stellt das ,Equity
Auditing' eine erfolgreiche Methode dar.23
Bei den nun folgenden vier der neun vorgeschlagenen Kriterien handelt es sich
insbesondere urn diejenigen ethischen Kriterien bzw. Verantwortlichkeiten, die
fUr Public Health spezifisch und damber hinaus in der aktuellen Diskussion zur
Gesundheitsversorgung von iiberaus groBer Relevanz sind:
• Befiihigungsgerechtigkeit zwischen Gerechtigkeit und Solidaritiit: die Ptlicht
zur Befahigung des Menschen zu einer langerfristig integral-eigenverant-
wortlichen Lebensflihrung zum Zwecke der Teilnahmemoglichkeit an sozialer
Kommunikation als Voraussetzung fUr Priorisierungsentscheidungen bei
Gesundheitsleistungen. 24 Dieses entspricht in Deutschland dem derzeitigen
gesundheitspolitischen Ansatz vom ,Empowerment' der Biirger?5
• Biirgerpartizipation in Entscheidungsprozessen: die Ptlicht zur Beteiligung der
Menschen am gesamtgesellschaftlichen Diskurs gesundheitlicher Fragestellun-
gen sowie an gesundheitspolitischen Entscheidungen, die sie betreffen. Ermu-
tigende Beispiele wie die Biirgerkonferenz ,Streitfall Gendiagnostik' am Deut-

23 Hussey und Johnstone (1999).


24 Dabrock (200 1).
25 Trojan und Legewie (2001), 296-297.
116 Angela Brand

schen Hygiene-Museum Dresden26 , die Institutionalisierung von Biirgerpartizi-


pation auf regionaler Ebene in Kanada27 und das Zustandekommen von Priori-
sierungsentscheidungen in Israee s zeigen in aller Deutlichkeit, dass diese ethi-
sche Forderung durchaus realisierbar ist.
• Umfassende Sicherung der Gesundheitsversorgung: die Verpflichtung, die
auf dem verfassungsrechtlichen Auftrag der Unversehrtheit des Korpers
basiert, eine umfassende und an Bedarfen orientierte gerechte und krite-
riengeleitete Gesundheitsversorgung fUr jeden Einzelnen sicher zu stellen.
Eine effektive, effiziente und an Bedarfen orientierte gerechte und krite-
riengeleitete Gesundheitsversorgung wird zunehmend nicht nur eine Frage
der Quantitat, sondem auch der Qualitat von Versorgungsleistungen sein.
Dies impliziert vorwiegend Sicherheit und Zuganglichkeit fUr aIle Burger
und kann nur dann gelingen, wenn ,best practices' und Standards zeitnah
und effektiv angewandt sowie auf breiter Ebene implementiert werden.
Derartige Qualitatsverbesserungen konnen nicht nur Kosteneinsparungen
zur Folge haben, sie stellen dariiber hinaus auch methodische und ethische
Benchmarks dar. 1m Zentrum derartiger Benchmarks steht die Frage, ob
die richtigen Gesundheitsleistungen (im Sinne von Effektivitat, Effizienz
und Gerechtigkeit) richtig (im Sinne von Qualitatsmanagement) in der
richtigen Reihenfolge (im Sinne von Prioritatensetzung)29 am richtigen Ort
und zum richtigen Zeitpunkt (im Sinne von integrierter Versorgung) er-
bracht werden und somit in der Tat bedarfsgerecht (im Sinne von Health
Needs Assessment) sind.
Health Needs Assessment (HNA) ist ein Instrument des politischen Ent-
scheidungsprozesses, das die Bedarfe einer Bevolkerung systematisch ana-
lysiert und bewertet. Hierbei stehen folgende Funktionen im V ordergrund:
o das Identifizieren von Gesundheitsproblemen
o eine auf Prioritatensetzung basierende Gesundheitsplanung mit dem
Ziel einer Verbesserung der Versorgungssituation
o der Nachweis der Effektivitat und Effizienz politi scher Entscheidun-
gen sowie
o das Bilden von Allianzen zwischen Entscheidungstragem
HNA basiert auf den Konzepten der Evidenz, der integrierten Versorgung
und einer an Bedurfnissen orientierten und kriteriengeleiteten Bedarfsana-

26 Stiftung Deutsches Hygienemuseum (200 I).


27 Frankish et al. (2002).
28 Shani et al. (2000).
29 Martin et al. (2002).
Public Health 117

lyse und bezieht die Surveillance des Versorgungsgeschehens mit ein.


Somit flieBen im Idealfall die Ergebnisse von Gesundheitsberichterstat-
tung (GBE), Versorgungsberichterstattung (VBE) und Health Technology
Assessment (HT A) in ein HNA ein. HNA als erste Handlungsebene der
Public Health Trias identifiziert Schwachstellen in der Gesundheitsversor-
gung sowohl auf regionaler als auch auf globaler Ebene und zeigt Hand-
lungskorridore fur Akteure und Institutionen auf. Daruber hinaus werden
jedoch insbesondere auch die Norm- und Wertvorstellungen sowie Prafe-
renzen einer Bev6lkerung identifiziert (z.B. durch die Befragung von Fo-
kusgruppen) und in einem integralen Ansatz wie dem der Burgerpartizipa-
tion berucksichtigt. Mittels dieses Vorgehens werden konkrete Handlungs-
empfehlungen fur die Entscheidungstrager in Gesundheitspolitik und
Praxis formuliert, die dann in eine effektive, effiziente und an Bedarfen 0-
rientierte gerechte und kriteriengeleitete Gesundheitsversorgung munden.
• Verantwortlichkeit des EinzelnenlGesundheitsmundigkeit: die Verpflich-
tung von Verbrauchem und Anbietem von Gesundheitsleistungen zu einem
verantwortungsvollen Umgang mit Gesundheit und gesundheitlichen Res-
sourcen. 30
So muss der einzelne im Sinne von Gesundheitsmundigkeit lemen, mit der
Gemeinschaft solidarisch zu sein,31 und rechtfertigen, warum er ihr die
Kosten seiner Risiken aufburden kann. Eine glaubwurdige Gesundheitspo-
litik muss daher immer auch urn die Leitbilder der Verantwortung und der
burgerlichen Mundigkeit erganzt werden. Dabei umfasst Verantwortung
jedoch weitaus mehr als Eigenverantwortung im Sinne von Zuzahlungen
durch den Patienten. Sie schlieBt auch die Verantwortung fur Dritte ein
und schlagt somit eine Brucke zur Solidaritat. Zudem ist sie ein fundamen-
tales sozialtheoretisches Prinzip im Sinne der Verantwortlichkeit fur die
eigene Person und eigene Lebensfuhrung. Voraussetzung hierfur ist je-
doch, dass der einzelne seine Risiken kenne z und gegebenenfalls auch fi-
nanziell mittragt.
Doch das Thema Eigenverantwortung und Gesundheitsmundigkeit wirft
auch gleichermaBen politische und wissenschaftliche Fragen auf, die in
der aktuellen Debatte haufig miteinander vermengt erscheinen: 33 Inwie-
we it wurde eine Starkung der Eigenverantwortung im deutschen Gesund-
heitswesen zu EinbuBen an Solidaritat und Versorgungsqualitat fuhren?

30 Mirvis und Bailey (2001).


31 SchrOder (2004), 132-137.
32 SchrOder (2003); Sass (2003); Eurich et al. (2003); SchrOder (2004), 132-137.
33 Nolting et al. (2004).
118 Angela Brand

Vnd sind von einer starkeren Gewichtung der Eigenverantwortung tatsach-


liche Effizienzsteigerungen zu erwarten, die eventuelle EinbuBen an Soli-
daritat und Gleichheit rechtfertigen konnten?

4. Individuelle Bediirfnisse versus individueller Bedarf in der


Gesundheitsversorgung - Was sind die Erwartungen und wer
entscheidet dariiber?
Individuelle Gesundheit ist ein fundamentales Menschenrecht, ist aber gleich-
zeitig eingebunden in die Bedingungen okonomischer Ressourcen und gesell-
schaftlicher Wertungen. Entsprechend kann die Forderung nach individueller
Gesundheit unterschiedlich operationalisiert werden und die Interessen unter-
schiedlicher Gruppen der Gesellschaft bedienen. Wenn z.B. fur das individuelle
Recht auf ein moglichst langes Leben pladiert wird, kann damit ein nahezu
unbegrenzter Einsatz von Medizintechnik legitimiert werden. Aus einer anderen
Perspektive oder in anderen politischen und gesellschaftlichen Zusammenhan-
gen gilt individuelle Gesundheit als eine personliche Qualitat oder ein personli-
ches Produkt, das entweder im Erbgut gegeben ist oder durch individuelle Leis-
tung erarbeitet wird. Die Forderung nach individueller Gesundheit beinhaltet
nicht nur das Recht ihrer kollektiven Sicherung und Bewahrung, sondern kann
eben so als Verpflichtung verstanden werden, die sich bei Nichterftillung gegen
das Individuum und seine person lichen Interessen wenden kann. 34
,Individuelle Gesundheit' scheint demnach eine notwendige, nicht aber
hinreichende Bedingung fur einen wiinschenswerten gesellschaftlichen Umgang
mit Gesundheitssicherung zu sein. Public Health als diskursive Plattform zur
Beobachtung und zum Hinterfragen getroffener Priorisierungen sowie zur Fest-
stellung von Defiziten erscheint dariiber hinaus notwendig zu sein. 35
Insbesondere die auf uns zukommende ,Genetisierung' nicht nur der Me-
dizin, sondern auch weiterer gesellschaftlicher Bereiche und Institutionen ver-
deutlicht Aufgabe und Nutzen von Public Health: Sie wirft die Frage auf, wie
Public Health die sozialen, juristischen und okonomischen Folgen einer biologi-
schen Varianz steuern oder zumindest beeinflussen kann, die seit Menschenge-
denken besteht, aber nicht im Voraus gewusst wurde und von daher nicht in die
genannten Kalkiile eingehen konnte.
Public Health als ,die Offentliche Sorge urn die Gesundheit aller' mochte
auf die oft nur implizit transportierten Kodierungen struktureller und organisati-
oneller Gestaltungsvorschlage hinweisen und sie so explikatorisch der Offentli-

34 Brand et al. (2003).


35 Brand und Stockel (2002).
Public Health 119

chen Debatte, in der letztendlich die politischen Entscheidungen zu fallen sind,


prasentieren - und zwar als Basis flir verantwortungsvolle Entscheidungen in
Politik und Praxis. Dabei hat sie allerdings eine spezifische Aufgabe: wahrend
die Medizin - unterstiitzt von der technischen Entwicklung - systematisch an
der ,Entgrenzung' des Lebens arbeitet und sowohl durch Intensivmedizin die
Grenze zum Tod hinausschiebt als auch durch Klonen eine Variante zur Vorstel-
lung von ,Unsterblichkeit' liefert, verweist Public Health durch den Anspruch,
die Offentliche Gesundheit aller im Blick zu haben, notwendig auf die Begrenzt-
he it der Ressourcen und die Notwendigkeit von Priorisierungsentscheidungen.
Die personliche Betroffenheit bei Krankheit und Gesundheit legitimiert ,indivi-
duelle Gesundheit' als ein prioritares Personlichkeitsrecht, das unter keinen
Umstanden geschmalert werden darf und flir das Public Health eintritt. Der
damit haufig verbundene Aspekt der ,Entgrenzung' ist jedoch wahrzunehmen -
zu dekodieren - und ethisch zu hinterfragen.
Public Health bleibt somit der wirksamste Garant daflir, einerseits den
drangenden Gesundheitsproblemen und damit vor allem auch der Gesundheit
von Rand- bzw. Risikogruppen in unserer Gesellschaft das notige Gehor zu
verschaffen, und andererseits als ,Stellschraube' zwischen Okonomie und Ethik
zu vermitteln.

Literatur
Antonopoulou, L.lvan Meurs, P. (2003): The precautionary principle within
European Union public health policy. The implementation of the principle
under conditions of supranationality and citizenship, in: Health Policy 66,
179-197.
Beck, U. (1986): Risikogesellschaft. Auf dem Weg in eine Modeme, FrankfurtJM.
BonB, W. (1995): Vom Risiko- Unsicherheit und Ungewissheit in der Modeme.
Hamburg.
Brand, A. (1999): Screening auf genetische Erkrankungen: Pro und Contra, in:
Schwinger, E.!Dudenhausen, J.W. (Hg.): Nichtdirektive humangenetische Be-
ratung: Molekulare Medizin und Genetische Beratung, FrankfurtJM., 36-46.
Brand, A. (2001): Genetik und Public Health, in: Public Health Forum 9 (30), 2-4.
Brand, A.lBrand, H. (2002): Epidemiologische Grundlagen, in: Kolip, P. (Hg.):
Gesundheitswissenschaften. Eine Einflihrung, WeinheimIMiinchen, 99-123.
Brand, A. (2002): Pradiktive Gentests - Paradigmenwechsel flir Pravention und
Gesundheitsversorgung?, in: Gesundheitswesen 64, 224-229.
120 Angela Brand

Brand, A.lStockel, S. (2002): Die offentliche Sorge urn die Gesundheit aller -
ein sinnvoller Anspruch?, in: Brand, A.lvon Engelhardt, D.lSimon,
A.IWehkamp, K.R. (Rg.): Individuelle Gesundheit versus Public Health?,
MiinsterlHamburgINew York, 11-28.
Brand, A.lDabrock, P.lGibis, B. (2003): Neugeborenen-Screening auf angebo-
rene Stoffwechselstorungen und Endokrinopathien - aktuelle ethische Fra-
gen aus unterschiedlichen Perspektiven, in: Wiesemann, C.lDorries,
A.IWolfslast, G.lSimon, A. (Hg.): Das Kind als Patient. Ethische Konflik-
te zwischen Kindeswohl und Kindeswille, FrankfurtlM.INew York, 217-
233.
Dabrock, P. (2001): Capability-Approach und Decent Minimum. Befahigungs-
gerechtigkeit als Kriterium moglicher Priorisierung im Gesundheitswesen,
in: Zeitschrift flir Evangelische Ethik 76 (3), 202-215.
Droste, S.lBrand, A. (2001): Biochemisches Screening flir fetale Chromosomen-
anomalien und Neuralrohrdefekte. Eine Verfahrensbewertung, Baden-
Baden.
Eurich, J./Brink, A.lLanger, A./Schroder, P.(2003): Ethische Implikationen der
Okonomisierung in der Medizin. Das Arzt-Patient-Verhaltnis aus Sicht der
doppelten Prinzipal-Agent-Theorie, in: Zeitschrift flir Evangelische Ethik
47,21-32.
Frankish, C. J.IKwan, B.lRatner, P. A./Higgins, J. W.lLarsen, C. (2002): Chal-
lenges of citizen participation in regional health authorities, in: Social Sci-
ence & Medicine 54, 1471-1480.
Garces, J.lRodenas, F.lSanjose, V. (2003): Towards a new welfare state: the
social sustainability principle and health care strategies, in: Health Policy
65,201-215.
Giacomini, M.lHurley, J.lGold, I.ISmith, P.lAbelson, J. (2004): The policy
analysis of 'values talk': lessons learned from Canadian health reform, in:
Health Policy 67, 15-24.
Hengsbach, F. (2001): Die anderen im Blick. Christliche Gesellschaftsethik in
den Zeiten der Globa1isierung, Darmstadt.
Heyll, U. (1993): Risikofaktor Medizin, Frankfurt/M.lBerlin.
Hussey, R.lJohnstone, F. (1999): Equity Audit. A tool for monitoring commu-
nity regeneration, Liverpool.
Jung, T. (2003): Der Risikobegriff in Wissenschaft und Gesellschaft, in: Bun-
desgesundheitsblatt 46, 542-548.
Public Health 121

Koller, P. (2003): Das Konzept des Gemeinwohls. Versuch einer Begriffsexpli-


kation, Bielefeld, ZiF: Mitteilungen (3).
Martin, D. K.lGiacobini, M.lSinger, P.A. (2002): Fairness, accountability for
reasonableness, and the views of priorita settino decision-makers, in:
Health Policy 61, 279-290.
Mirvis, D. M.lBailey, 1. E. (2001): Commentary: Justice in health care - a re-
sponse to Tavistock, in: BMJ 323,619-620.
Nolting, H. D.lHagenmeyer, E. G.lHaussler, B. (2004): Einfiihrung, in: Ber-
telsmann Stiftung (Hg): Eigenverantwortung. Ein gesundheitspolitisches
Experiment, Gutersloh, 11-22.
Radoschewski, M. (2000): Gesundheitsbezogene Lebensqualitat - Konzepte und
Maf3e, in: Bundesgesundheitsblatt 43, 165-189.
Sachverstandigenrat fur die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (2003):
Gutachten 2003. Finanzierung, Nutzorientierung und Qualitat, Baden-Baden.
Sass, H. M. (2003): Patienten- und Burgeraufklarung uber genetische Risikofak-
toren, in: Sass, H. M.lSchrOder, P. (Hg.): Patientenaufklarung bei geneti-
schem Risiko, Munster/Hamburg/London, 41-55.
Schmidt, T. (1991): Die Chancen der Risikogesellschaft, in: Beck, U. (Hg.):
Politik in der Risikogesellschaft, Frankfurt/M., 216-224.
Schreyogg, 1. (2004): Gerechtigkeit in Gesundheitssystemen aus okonomischer
Perspektive, in: Gesundheitswesen 66, 7-14.
Schroder, P. (2003): Patientenaufklarung und Gesundheitskommunikation im
Internet, in: Sass, H.M.lSchroder, P. (Hg.): Patientenaufklarung bei geneti-
schem Risiko, MunsterlHamburglLondon, 57-78.
Schroder, P. (2004): Gendiagnostische Gerechtigkeit. Eine ethische Studie uber
die Herausforderungen postnataler genetischer Pradiktion, Muns-
ter/Hamburg /New York.
Schutz, H.lWiedemann, P.M. (2003): Risikowahrnehmung in der Gesellschaft,
in: Bundesgesundheitsblatt 46, 549-554.
Shani, S.lSiebzehner, M.I.ILuxenburg, O.lShemer, 1. (2000): Setting priorities
for the adoption of health technologies on a national level - the Israeli ex-
perience, in: Health Policy 54, 169-185.
Stiftung Deutsches Hygienemuseum (2001): Burgerkonferenz. Streitfall Gendi-
agnostik, Newsletter II, 1-4.
Trojan, A.lLegewie, H. (2001): Nachhaltige Gesundheit und Entwicklung. Leit-
bilder, Politik und Praxis der Gestaltung gesundheitsfOrdernder Umwelt-
und Lebensbedingungen, FrankfurtlM ..
122 Angela Brand

von Troschke, J.lHemnann, M.lStOssel, U. (1998): Fortschritt und Gesundheit,


in: Schwartz, F.W. (Hg.): Das Public Health Buch. Gesundheit und Ge-
sundheitswesen, MiinchenlWienlBaltimore.
Mehr Markt schafft Gerechtigkeit

Eugen Brysch

1. Einleitung
"Soziale Institutionen zwischen Markt und Moral" ist der Titel des vorliegenden
Bandes. Dazu passt ein Beispiel aus dem Bereich des Sports. Blickt man auf die
Tumtibung ,Spagat', dann bilden dabei die in entgegengesetzte Richtung ausge-
streckten Beine eine Linie. Eine nicht gerade narurliche Korperhaltung. Gleich-
zeitig ist mit diesem Begriff offensichtlich auch eine negative Konnotation im
alltaglichen Sprachgebrauch verbunden. Wir reden yom Spagat, wenn zwei
Dinge unter einen Hut sollen, die nicht zueinander passen, weil sie zu entgegen-
gesetzt sind. Politiker beispielsweise versuchen den Spagat zwischen ,zu-
kunftsweisenden Investitionen und konservativer Besitzstandswahrung' - statt
echte Reformen durchzufuhren.
Werden Okonomie und Ethik in Zusammenhang mit dem Thema ,Sterben
in Deutschland' gebracht, so muss der Blick auf folgende soziale Institutionen
gerichtet werden: Krankenhaus, Alten- oder Pflegeheim und auch auf den Kreis
der Familie. Was hat das Thema mit Okonomie und Ethik zu tun? 1st hier ein
Spagat sinnvoll? 1st er moglich? Oder noch weiter gefragt: 1st er tiberhaupt notig?
Sterben ist Teil des Lebens. Doch meist steht das Thema im Zusammen-
hang mit Krankheit und ist somit ein Fall fur das Gesundheitssystem, tiber das
immer haufiger berichtet wird. In dieser Berichterstattung gewinnt man den
Eindruck, dass es beim Thema Sterben ausschlieBlich urn okonomische Fragen
geht. Ethische Fragestellungen - also die Reflexion mensch lichen Handelns
unter normativen Gesichtspunkten anhand der Fragen, ob dieses Handeln ,gut'
oder ,schlecht', ,gerecht' oder , ungerecht' ist - kommen dabei nicht vor.
124 Eugen Brysch

Aus dem Blickwinkel eines Praktikers, der bei der Deutschen Hospiz Stif-
tung mglich mit wirklichen Mangeln des Gesundheitssystems konfrontiert wird,
kann die Diskussion nicht ausschlieBlich auf theoretischer Ebene geruhrt wer-
den. An dieser Stelle muss daher einmal ein Blick auf die Umsmnde und Rah-
menbedingungen geworfen werden, unter denen Menschen hierzulande sterben.
Dieser Blick auf die Praxis der Begleitung von Schwerstkranken und Ster-
benden zeigt, dass ein Spagat nicht notwendig ist, wenn es urn gute Betreuung
Schwerstkranker und Sterbender in Deutschland geht. Es muss nicht mehr Geld
durch phantasielose Steuer- und Abgabenpolitik in das Gesundheitssystem
transferiert werden, urn medizinische oder pflegerische Standards zu befriedi-
gen. Immerhin geben wir heute schon gut 10% des deutschen Bruttoinlandsprodukts
rur unsere Gesundheit aus. Damit stehen wir an zweiter Stelle hinter den USA.! 1m
Jahr 2000 waren das mit 218,4 Milliarden Eur02 fast 34% mehr als 1992.
Und es mussen auch keine neuen ethisch-moralischen Anpassungen vor-
genommen werden. Denn die moralische Richtschnur, die wir bei der Sterbe-
begleitung in Deutschland haben, ist eindeutig. Sie bedarf weder einer Differen-
zierung noch einer Einschrankung. Sie ist gelaufig und steht im Grundgesetz
Art. 1, Abs. I: "Die Wurde des Menschen ist unantastbar. Sie zu achten und zu
schutzen ist Verpflichtung aller staatlichen Gewalt."
Wenn es also rur die Betreuung Schwerstkranker und Sterbender keines
Spagats zwischen Okonomie und Ethik bedarf, weil die finanzieIlen Mittel aus-
reichen und ethische Rahmenbedingungen voriiegen, warum muss dann trotz-
dem uber das Thema gesprochen werden?
Auch wenn die auBeren Rahmenbedingungen zu stimmen scheinen, so
liegt doch beim Sterben in Deutschland noch einiges im Argen. Offensichtlich
flieBt zwar viel Geld in das Gesundheitssystem, aber anscheinend kommt bei
den Bedurftigen, den Schwerstkranken und Sterbenden, nicht genug an.
Ursache daflir ist das unokonomische und auf kurzfristige Losungen aus-
gerichtete Denken der Verantwortlichen. Meiner Ansicht nach wlirde auch hier
mehr Markt mehr Gerechtigkeit ergeben. Eine starkere Ausrichtung an den
Antworten auf ethische FragesteIlungen wlirde einen vemunftigeren Umgang
mit knappen finanzieIlen Mitteln unterstlitzen.
Bei der Suche nach Ursachen fUr die Mangel des Systems fragt man sich,
ob tatsachlich nur wirtschaftliche Zwange den Umgang mit Schwerstkranken
und Sterbenden pragen? Vielleicht versuchen auch wir mit unseren Angsten,
unserem Versagen, unseren Tabus, die wir so gem kultivieren, das Thema Ster-

I Vgl. Landesinstitut flir Schule (2001).


2 Vgl. Statistisches Bundesamt (2002). 9.
Mehr Markt schafft Gerechtigkeit 125

ben aus dem System herauszuhalten. Selbst in Einrichtungen, die mit Krankheit
und Sterben zu tun haben, geschieht Folgendes:
• Krankenkassen nennen sich Gesundheitskassen.
• Krankenhiiuser werden zu Gesundheitszentren.
• Aus der Krankenhauspforte wird die Lobby - lichtdurchflutet, mit Bach-
lauf, Beauty-Center und Bankautomat - die Krankenzimmer bleiben dage-
gen eher nuchtem und ohne individuelle Note. Schon das Entztinden einer
Kerze ist in der Regel aus feuerschutzrechtlichen Grunden verboten.
Was sollte also geschehen, damit Sterben im Sinne des Verfassungsanspruchs
moglich wird?
• Mut zum Thema:
Wir sollten lemen, uns dem Thema Sterben zu stellen. In Familien, Le-
bensgemeinschaften, Grund- und weiterfiihrenden Schulen, in Hochschu-
len sowie in gesellschaftlich relevanten Gruppen: Gewerkschaften, Kir-
chen, Verbanden. Uberall sollten die Menschen dazu ermutigt werden, die
eigenen Vorstellungen uber das Sterben auBem zu dUrfen.
• Mut zur Eigeninitiative:
Den politischen Parteien, den Krankenkassen und den Leistungserbringem -
Krankenhaus- und Pflegeheimtragem, Tragem der ambulanten Pflegediens-
te, etc. - darf das Feld der Gesundheitspolitik nicht allein uberlassen werden
- insbesondere nicht bei der Verteilung der finanziellen Ressourcen.
• Mut zur jinanziellen Subsidiaritiit:
Die Betroffenen - die Schwerstkranken und Sterbenden - mussen Gele-
genheit bekommen, mitzubestimmen, wie das Geld, das auch sie in das
Gesundheitssystem eingebracht haben, nun an ihrem Lebensende wieder
verteilt wird.
• Mut zur Solidaritiit:
Alle im Gesundheitssystem Beschiiftigte mussen den Schwerstkranken
und Sterbenden helfen, ihren Willen zu erfiillen.
Diese Forderungen werden anhand nachstehender Leitfragen unterstrichen:
Welche Defizite bestehen bei der Betreuung Schwerstkranker und Sterbender in
Deutschland?
• Worin liegen die Ursachen?
• Wie kann mit mehr sozialer Marktwirtschaft ein gerechteres System ge-
schaffen werden?
• Wie wtirde sich dieses System auf die Betreuung auswirken?
126 Eugen Brysch

2. DefIzite bei der Betreuung


2.1 Rahmenbedingungen in der Versorgung
Zunachst sind hier die Rahmenbedingungen bei der Versorgung Schwerstkran-
ker und Sterbender zu nennen. Zahlen, hinter denen sich viele Einzelschicksale
verbergen: Wir reden von etwa 845.000 Menschen, die jahrlich sterben, im
Gegensatz zu knapp 725.000 Menschen, die im gleichen Zeitraum geboren
werden. 3
1m Stillen kann sich der Leser zunachst einmal vor Augen fiihren, wie viel
Miihe man sich mit dem Geboren-Werden in Deutschland macht. Auf kreative
und vieWiltige Weise wird versucht, dem neuen Erdenbiirger das Geboren-
Werden so angenehm wie moglich zu machen. AIle Leser dieser Zeilen haben
das Geboren-Werden schon hinter und das Sterben noch vor sich. Wiirden wir
uns nur halb so vie I Miihe geben, das Sterben ahnlich angenehm zu gestalten
wie das Geboren-Werden, konnte der Beitrag an dieser Stelle enden.

2.2 Defizite in der Ptlege


Zunachst sind die Defizite im ptlegerischen Bereich zu nennen. In deutschen
GroBstadten sterben bis zu 90% der Menschen in Krankenhausem, Alten- und
Ptlegeheimen. 4 Abgesehen von etwa 42.000 nicht besetzten Stellen in Kranken-
hausem, in der stationarer Altenhilfe und im ambulantem Ptlegewesen 5 gibt es
folgende Mangel: Sowohl in der Ausbildung von Kranken- als auch bei der von
Altenptlegem findet das Thema Sterbebegleitung kaum statt. 6 Aufgrund von
Sprachbarrieren - immer mehr Ptlegepersonal kommt aus dem Ausland - ist die
Verstandigung mit den Patienten nur bedingt moglich. So wissen Ptlegende oft
nicht, welche Bediirfnisse die Patienten haben. Aber selbst ohne Verstandi-
gungsprobleme hatten sie kaum Zeit, die Wiinsche zu erfiiIlen. Besonders dann,
wenn diese Wiinsche am Wochenende geauBert werden. Denn neben der allge-
meinen Unterbesetzung der Stationen ist das Personal in dieser Zeit noch einmal
urn zwei Drittel der iiblichen Besetzung reduziert.
Dies soil nicht als Kritik an den Pflegenden verstanden werden. Sie tun ihr
Bestes, sind jedoch vollig iiberlastet. Die Zustande, unter denen die Ptlegenden
arbeiten, mussen kritisiert werden. Wurde kann nur da entstehen, wo auch wiir-
dige Arbeitsbedingungen gegeben sind.

3 Vgl. Statistisches Bundesamt (2003).


4 VgI.Fuchs(2001).19.
5 Vgl. Deutsches Institut fur angewandte Pflegeforschung e.V. (2002).
6 Vgl. Bundesanstalt fur Arbcit (ohne Datum) a; vgl. Bundesanstalt fUr Arbeit (ohne Datum) b.
Mehr Markt schafft Gerechtigkeit 127

2.3 Defizite bei der medizinischen Betreuung


Auch beim arztlichen Personal ist die Ausbildungssituation nicht besser. Als
Beispiel soli hier der Beitrag eines Arztes dienen, der in einem Intemetportal fUr
Medizinstudenten zu finden ist. Unter dem Stichwort ,Schlechte Nachrichten
uberbringen' heiBt es dort:
,,[ ... ] man bekommt das nicht nach Lehrplan beigebracht - aber man kann es sich an-
eignen, z.B. mit der Hilfe von seriosen KoliegInnen, wahrend der verschiedenen Ab-
schnitte des klinischen Lernprozesses, durch Gesprache mit Geistlichen verschiedener
Konfessionen und durch Hospitationen.
Gerade im Intensivbereich suchen wir von Anfang an den engen Kontakt mit den
Angehorigen - so vorhanden. 1m weiteren Behandlungsverlauf informieren wir mog-
lichst offen und engmaschig [... ] Wenn der Patient prafinal wird, [... ] versuchen wir,
die weitere Vorgehensweise rechtzeitig zu organisieren; d.h. Benachrichtigung im To-
desfali (wann, wen, Wunsch nach Abschied im Sterbezimmer, geistlichen Beistand
etc.).
Wenn die Angehorigen so vorbereitet und integriert sind, dann kann man sich am
Telefon in angemessener Weise und mit dem Ausdruck des personlichen Bedauerns
zunachst darauf beschranken, den unmittelbar bevorstehenden bzw. stattgehabten Tod
des Patienten mitzuteilen.
Bei dieser Gelegenheit verabreden wir uns mit den Angehorigen und bemiihen
uns, bei deren Eintreffen personlich anwesend zu sein. Hier sind dann trostende Worte
angebracht, das an die Hand-Nehmen und zum Toten begleiten. Der Patient ist bereits
entsprechend hergerichtet - die Hande liegen iibereinander auf dem Brustkorb.
Wir bieten den Angehorigen Sitzmoglichkeiten an, verharren noch einen Augen-
blick, ermutigen Sie zum Korperkontakt mit dem Verstorbenen und ziehen uns dann
diskret - mit dem Angebot, danach noch miteinander zu sprechen - zuriick. Das ist
der Idealfali[ ...]"7

Die Frage muss erlaubt sein, was an der beschriebenen Situation ideal ist? Eini-
ge weitere Fragen, die sich dazu stellen:
• Ware es nicht ideal, schon mit dem Kranken zu klaren, wie er eines Tages
sterben will, statt zu warten, bis er "prafinal" ist und dann die Angeh6rigen
zu befragen?
• Ware es nicht ideal, wenn die Angeh6rigen die Gelegenheit hatten, bei dem
Sterbenden zu sein?
• Ware es nicht ideal, wenn im Lehrplan der Medizinstudenten stehen wiirde,
dass und wie sie auf den Umgang mit Sterbenden und deren Angeh6rigen
vorbereitet werden mussen?

7 Oertel (2001).
128 Eugen Brysch

• Und schlieBlich: Konnen wir uns in einem Land, in dem jeder zehnte Euro
des Bruttoinlandsprodukts fUr die Gesundheit ausgegeben wird, den ,Lu-
xus' einer guten Sterbebegleitung nicht leisten?
Ein werdender Arzt solliaut Approbationsordnung fUr Arzte vom 27. Juni 2002
in einem Teil seiner Priifung zeigen, dass er:
,,[ ... J die allgemeinen Regeln arztlichen Verhaltens gegeniiber dem Patienten unter Be-
riicksichtigung insbesondere auch ethischer Fragestellungen kennt, sich der Situation
entsprechend zu verhalten weill und zu Hilfe und Betreuung auch bei chronisch und
unheilbar Kranken sowie Sterbenden fahig ist [.. .]"8

Fiille, in denen ein Arzt in irgendeiner Weise wegen Nichteinhaltung dieser


Regeln geriigt worden ware, sind nicht aktenkundig, wohl aber solche, in denen
diese Regeln auf das menschenunwiirdigste missachtet wurden.
Auch Palliative-Care - also die umfassende psychosoziale, ptlegerische,
medizinische und seelsorgliche Begleitung Schwerstkranker und Sterbender -
findet in der Approbationsordnung bisher nur nebenbei Erwahnung.
Beim Blick auf die studentische Ausbildung im Bereich der Palliativmedi-
zin hat das Zentrum fUr Palliativmedizin bei einer Umfrage an allen 35 medizi-
nischen Dekanaten in Deutschland herausgefunden,
• dass Ptlichtpraktika in der Palliativmedizin grundsatzlich nicht verlangt
werden,
• dass freiwillige Praktika 27% der Dekanate anbieten,
• dass Vorlesungen unter dem Namen Palliativmedizin nur ein Drittel der
Fakultaten anbietet
• und dass den Universitatskliniken nur in sechs Fallen eigene Palliativstati-
onen angegliedert sind. 9
Erst im Mai 2003 forderte die Bundesarztekammer auf dem 106. Arztetag von
der Politik die Anerkennung der Palliativmedizin als Querschnittsbereich in der
Approbationsordnung und als mogliches Wahlfach fUr die Zulassung zur arztli-
chen Priifung.
Auch die Arzte sollen hier nicht verunglimpft werden. Sicherlich hat sich
oben zitierter Arzt viele Gedanken iiber die Begleitung Sterbender und deren
Angehoriger gemacht. Sein Bekenntnis ist ehrenwert und zeigt doch Hilflosig-
keit. Die Gesellschaft bewertet medizinische Leistungen nach dem Heilungser-
folg: Gut ist eine Leistung in der Regel dann, wenn die Gesundheit des Patien-
ten nach dem Arztbesuch moglichst schnell und umfassend wiederhergestellt

8 Bundesgesetzblatt Teil I Nr. 44 (2002) vom 3. Juli 2002. § 28, Abs. (2), Nr. 8.
9 Vgl. KlaschikiOstgathelNauck (2002).
Mehr Markt schaffi Gerechtigkeit 129

wird. Gabe es dane ben noch andere Kriterien, sahen die Medizin und ihre Aus-
bildungskataloge auch anders aus. Ein MaBstab konnte dabei zum Beispiel sein:
Wie gut gelingt es dem Arzt, seine Patienten wahrend dessen Krankheit zu be-
gleiten - vielleicht auch bis zum Tod - ohne dass der Betroffene dabei den Le-
bensmut vollig verliert. Statt Effektivillit sollte Prozessqualitat auf einen vorde-
ren Rang riicken. Statt Abrechnungsorientierung mtisste dem Mediziner
Patientenorientierung errnoglicht werden. Statt durch Patemalismus sollte die
Arbeit im Gesundheitssystem durch Teamorientierung und Gleichberechtigung
gekennzeichnet sein - sonst macht uns das System auf Dauer kaputt.

2.4 Rahmenbedingungen in der Gesellschaft


Der gesellschaftliche Rahmen ist ebenso eine Betrachtung wert: Sterben ist nach
wie vor Tabu. Das Meinungsforschungsinstitut EMNID hat im Auftrag der
Deutschen Hospiz Stiftung die Einstellung der Deutschen zum Thema Sterben
untersucht. Die Ergebnisse: 25% haben noch nie tiber ihr Sterben nachgedacht.
60% wollen schnell und plotzlich sterben. Lediglich 12% wollen bewusst und
begleitet die letzten W ochen ihres Lebens erleben. In Bezug auf diese Aussage
erleben wir auch nach 15 Jahren Hospizarbeit keine Anderung der Einstellung.
Die Wirklichkeit sieht jedoch anders aus: 95% der Menschen sterben an mehr
oder weniger langwierigen Krankheiten. Es gibt also eine Zeit des Sterbens.
Das Thema Tod wird verdrangt. Wir reden nicht tiber das Sterben. Die Folge:
Der Mensch, der eigentlich Nahe und Zuwendung benotigt, ist mit seinen Sorgen
allein. Dass AngehOrige, Pflegende, Arzte sich an seinen Wiinschen und Vorstellun-
gen ausrichten, ist nicht moglich, weil nie dariiber gesprochen wurde - insbesondere
nicht in gesunden Tagen. So bleiben Autonomie und Selbstbestimrnung am Lebens-
ende oft nicht gewahrt. Stattdessen wird gemacht, was medizinisch und technisch
moglich ist. Denn anders weiB man sich und dem Sterbenden nicht zu helfen.

2.5 Okonomische Rahmenbedingungen


Aber ist eine Veranderung des Systems bezahlbar? Urn diese Frage beantworten zu
konnen, muss ein Blick auf die okonomischen Rahmenbedingungen geworfen werden:
• Etwa 845.000 Menschen sterbenjedes Jahr in Deutschland.
• 1m Jahr 2000 fielen 218,4 Milliarden Euro so genannte Gesundheitsausgaben an.
• Von den 218,4 Milliarden werden etwa 60% fUr Menschen, die in den
darauf folgenden zwolf Monaten versterben, ausgegeben.
• Umgerechnet auf einen Sterbenden sind das in dies em Zeitraum bis zu
155.000 Euro oder gut 420 Euro am Tag.
130 Eugen Brysch

Und dabei sind nur Leistungen erfasst, die finanziell vergiitet werden. Die Dun-
kelziffer oder das Engagement pflegender Angehoriger, bezogen auf die Gruppe
der Schwerstkranken und Sterbenden, fehlen:
,,[ ... ] [Zu Hause] ptlegende Familienangehorige [tragen] rund zwei Drittel der Ge-
samtkosten [ambulanter Ptlege]. Ein Drittel bringen die Ptlegeversicherungen auf, die
Krankenkassen sind nur mit etwa 3% beteiligt. 1m Schnitt liegen die jahrlichen Kosten
fUr die Familie bei anfangs 12.500 Euro, bei schweren Ptlegefallen steigen sie auf et-
wa 68.500 Euro im Jahr.'dO

Es kann also - zugegebenermaBen etwas provokant - festgestellt werden: Aus-


reichend finanzielle Mittel sind vorhanden. Ein Angebot das sich am Willen der
Schwerstkranken und Sterbenden orientiert, gibt es jedoch nicht.
Stattdessen befindet sich das Gesundheitssystem, befinden wir uns - und
damit auch die Schwerstkranken und Sterbenden - in einem Circulus vitiosus:

DIe PoIitik sdNIfft em konzeptloses,


St. rbebegleitung und d • di~ V-.lUlgssysWm fOr
Sc:hwwstkr.... und Stadlende, de
BeschI~ mit clIm lhenNo
haben k.lnen Platz. etas System nur I.elstungerl
flnanzlart, d zw H.llung f<lhren.

lalstungs..-bringer - Ant.,
Ktank.nh UHt", Pflegedl..nn.. etc. -
k6nnen nur Hellung anbl ",n.

Abbildung I: Circulus vitiosus im Gesundheitssystem

2.6 Situation hospizlicher Betreuung in Deutschland


Seit 1967 breitet sich die Hospizbewegung - von GroBbritannien ausgehend -
langsam auch in Deutschland aus und versucht, eine menschliche und qualifi-
zierte Begleitung Schwerstkranker und Sterbender zu gewiihrleisten. Die Deut-
sche Hospiz Stiftung - gegrundet 1995 - beobachtet diesen ,Markt fUr Sterben-

10 Kokoska (2003), 8.
Mehr Markt schafft Gerechtigkeit 131

de' in Deutschland stiindig. Einige Fakten, die nicht unbedingt beruhigen kon-
nen: Fur die knapp 845.000 Sterbenden standen im Januar 2003 bundesweit
etwa 965 ambulante Hospizdienste, 125 stationare Hospize und 76 Palliativsta-
tionen zur VerfUgung. In Prozentzahlen ausgedruckt bedeutet das, dass derzeit
4,3% der Sterbenden von einem ambulanten Hospizdienst mit uberwiegend
ehrenamtlichen Helfem und lediglich 2,1% mit Palliative-Care von professio-
nellem Personal umfassend versorgt werden konnen. 11 Das ist - urn es auch hier
zu unterstreichen - keine Kritik an der Arbeit der bestehenden Dienste, jedoch
zeigt das iiberwiegend ehrenamtlich organisierte Engagement, dass nicht die
Gesellschaft, sondem einzelne sich verpflichtet fUhlen, etwas fUr die Vemach-
lassigten des Systems zu tun. Daran hat auch Paragraph 39a des Sozialgesetzbu-
ches V nichts Grundlegendes geandert, der unter bestimmten Voraussetzungen
zum ersten Mal eine minimale finanzielle Beteiligung der Krankenkassen an der
ehrenamtlichen Hospizarbeit vorschreibt.
Erfahrungen im Ausland haben gezeigt, dass eine palliativmedizinische
Versorgung von 30-40% der Sterbenden sinnvoll, wiinschenswert und vor all em
auch moglich ist. Urn die Analyse abzuschlieBen, sei noch aus einem Bericht
der Landergesundheitsministerkonferenz zitiert. Dort heiBt es:
"In Deutschland ist weitgehend unstrittig, dass die herkommliche Betreuung, Versorgung
und Begleitung Sterbender und ihrer Angehoriger durch die arnbulanten und stationaren
Regelversorgungssysterne insoweit Defizite aufWeisen, als
- die uberwiegende Zahl alter, schwerstkranker und sozial isolierter Menschen in
Deutschland in Krankenhiiusem und Heirnen [... ] unter vielfach wenig humanen Be-
dingungen stirbt, oft allein gelassen und ohne ausreichende personliche Begleitung in
den letzten Stunden;

- noch zu oft eine hinreichende gezielte Schmerztherapie nicht durchgefiihrt wird und
damit ein schmerzfreier Sterbeprozess verhindert wird;
- viele Pflegekrafte, Arztinnen und Arzte noch zu wenig urn die speziellen Bediirf-
nisse Sterbender und die Moglichkeiten qualifizierter Sterbebegleitung wissen;

- Angehorige, die den Sterbenden den Tod zu Hause errnoglichen wollen, wenig
Unterstutzung erfahren und daher haufig iiberfordert sind;
- arnbulante Dienste und Sozialstationen in der Regel [... ] [nicht] auf eine qualita-
tiven Mindeststandards genugende Sterbebegleitung eingestellt sind."12

II Vgl. Eigenrecherche der Deutschen Hospiz Stiftung irn Januar 2003.


12 V gl. Konferenz der fur das Gesundheitswesen zustandigen Ministerinnen und Minister, Senatorin-
nen und Senatoren der Lander (2002).
132 Eugen Brysch

3. Ursachen
Weil wir vor dem Thema Tod und Sterben weglaufen, konnen die politischen
Akteure mit ihren dirigistischen Eingriffen in das Gesundheitssystem jeglichen
Ansatz von Marktwirtschaft verhindem. Das Denken wird den Menschen abge-
nommen. Die Politik vermittelt: Fur die Gesundheit des Volkes wird alles getan.
Jeder Arbeitnehmer zahlt seine Beitrage ins Gesundheitssystem ein. Wenn sie
oder er das System dann am dringendsten braucht, hat das System jedoch aus-
gedient, weil kein Konzept fUr das Lebensende vorhanden ist. Fur den Betroffe-
nen ist es dann zu spat einzugreifen. Konzeptlosigkeit in diesem Zusammenhang
bedeutet:
• Die Politik bedient sich fUr fremde Leistungen, der gesetzlichen Kranken-
und Rentenversicherungen.
• Sie beschrankt sich allein darauf, das Budget zu deckeln. Das dient ihr als
einziger Steuerungsmechanismus.
• Der Bundesausschuss der Krankenkassen und Leistungserbringer ist ein
Gremium der Maehtigen.
• Medizinische Leistungen werden nicht mit der Krankenkasse sondem uber
die Kassenarztliche Vereinigung abgerechnet. Diese verteilt das Geld an
die Leistungserbringer.
• Der Patient hat in dem System lediglich die Aufgabe zu zahlen und die
Funktion, einen Diagnoseschliissel fUr die Abrechnung zu liefem. Von dem
Kapital, das er in das System gebracht hat, ist er - im wahrsten Sinne des
Wortes - entfremdet.
Selbst wenn der Patient den Wunsch au/3ert: Ambulante Ptlegedienste und Arzte
konnen Zeit fUr Gesprache, Zeit fUr psychosoziale Betreuung oder Zeit fUr in-
terdisziplinares Denken und Arbeiten nicht abreehnen. Sie konnen es sich
schlichtweg langfristig nicht leisten, wenn sieh die Abreehnungsmodi nieht
andem. Es steht auch zu befUrehten, dass sich die Situation nach EinfUhrung der
DRGs, der so genannten ,Fallpauschalen', noch weiter verschlechtem wird.

4. Welche Forderungen ergeben sich daraus?


Nach Ansicht der Deutschen Hospiz Stiftung ergeben sich aus den beschriebe-
nen Defiziten eine Reihe von Forderungen. Vor dem Hintergrund, dass mehr
Markt und mehr okonomisches Denken auch mehr Gerechtigkeit schaffen wur-
den, lauten sie:
Sterben muss als Teil des Lebens mehr Platz im gesellschaftlichen und po-
litischen Leben erhalten. Jeder Mensch so lite ermuntert werden, sich mit dem
Mehr Markt schafft Gerechtigkeit 133

Thema auseinander zu setzen und seine Wunsche bezuglich des eigenen Le-
bensendes zu auBem. Es musste so we it gehen, dass die Vorstellung einer Partei
zum Umgang mit dem Thema wahlentscheidend sein sollte.
• Es muss gewahrleistet werden, dass der Wille des Menschen gerade in den
letzten Lebensmonaten wahr- und emstgenommen wird.
• Urn fur den Fall vorzusorgen, dass man sich nicht mehr auBem kann, sollte
dieser Wille in einer Patientenverfugung festgehalten sein.
• Der Patient sollte uber die von ihm ins Gesundheitssystem eingebrachten
Mittel zumindest teilweise selbst verfugen k6nnen. Das gilt besonders am
Lebensende.
• Alle beruflichen Disziplinen im Umfeld Schwerstkranker und Sterbender
mussen lemen, die Bedurfnisse der Betroffenen und deren Angehorigen
wahrzunehmen. Der Wunsch des Patienten und nicht unbedingt der Hei-
lungsauftrag muss hier im Mittelpunkt stehen.
• Palliative-Care-Angebote, psychosoziale Betreuung und die Netzwerkar-
be it aller am Sterbeprozess Beteiligten mussen abrechnungsfahig werden.
Konkret heiBt das, dass der Arzt zum Beispiel mehr als die heute m6gli-
chen 13 Euro fur einen Hausbesuch abrechnen k6nnen muss. So werden ein
Markt fur diese ,Leistungen' und damit auch ein Wettbewerb urn unter-
schiedliche Angebote entstehen.

5. Losungsansatze
Die Deutsche Hospiz Stiftung schlagt eine grundlegende und mutige Anderung
der Finanzierung fur die letzten zw6lf Monate eines Menschenlebens vor. Diese
wurde dazu fuhren, dass wir der Verwirklichung des verfassungsmaBigen An-
spruchs "Die Wurde des Menschen ist unantastbar. Sie zu achten und zu schut-
zen ist Verpflichtung aller staatlichen Gewalt." auch in den letzten Lebensmona-
ten naher kamen. Die Autonomie des Patienten im System wurde gefdrdert. Die
L6sungsansatze sehen folgendermaBen aus:

5.1 Tagesbudget statt Fallpauschalen


Fallpauschalen in den Krankenhausem sollten in den letzten Lebensmonaten
ersetzt werden durch pers6nliche Budgets. Diese sollten auch fur die ambulante
Sterbebegleitung eingesetzt werden. Mit 250 Euro pro Tag kann eine umfassen-
de Versorgung eines Schwerstkranken gewahrleistet werden. Damit lage man
deutlich unter dem Tagespflegesatz im Krankenhaus von 317 Euro, den das
134 Eugen Brysch

wissenschaftliche Institut der AOK im Krankenhausreport 2002 als durch-


schnittlichen Satz rur einen vollstationaren Ptlegetag angibt. 13

5.2 Maximaltherapie ablosen durch ,gute Begleitung'


Nach Umsetzung dieser Forderungen konnte der Heilungsauftrag ersetzt werden
durch das, was wir ,qualifizierte Begleitung' nennen: Eine Behandlung, die sich
am Willen des Sterbenden orientiert. Das Ergebnis: Mehr soziale Marktwirt-
schaft in der beschriebenen Form schafft Zufriedenheit, sowohl bei Berufsange-
horigen des Gesundheitssektors, als auch bei Sterbenden und deren Angehori-
gen.

5.3 Patientenverfiigungen intensiver vermarkten


Damit der Patientenwille haufiger bekannt wird und beriicksichtigt werden
kann, sollten Beratungen zu Patientenverrugungen zum Beispiel in Arztpraxen
oder Krankenhausem durchgefiihrt werden und auch abrechnungsfahig sein. Die
Zahl an validen Patientenverfugungen wurde erhOht. Der Wille des Sterbenden
konnte umgesetzt werden.

5.4 Palliative-Care in der Ausbildung


Aspekte der Palliative-Care-Versorgung mussen in Aus- und Fortbildung von
Arzten und Ptlegenden fest verankert werden wie es der 106. Deutsche Arztetag
jetzt auch gefordert hat.

6. Auswirkungen
Vorausgesetzt das Gesundheitssystem ware bereit diese Anderungen umzuset-
zen, konnte unter anderem mit den folgenden Auswirkungen gerechnet werden.
• Starkung der Wurde beim Sterben und mehr Lebensqualitat am Ende lieBen
sich ohne zusatzliche finanzielle Belastung der Krankenkassen realisieren.
Der Wille des Menschen stUnde im Vordergrund. Die Angst vor dem Ster-
ben - die ja meist eine Angst vor den damit verbundenen Schmerzen, dem
Leid und der Belastung fur die Angehorigen ist - wurde in vie len Fallen
entfallen. An deren Stelle konnte das Bewusstsein treten, dass Sterben ein
Teil des Lebens ist.

13 Vgl. Wido(2002).
Mehr Mark! schafft Gerechtigkeit 135

• Die Uberlastung von medizinischem Personal beim Umgang mit Schwerst-


kranken und Sterbenden konnte abnehmen. Das Ergebnis ware eine groBere
Zufriedenheit und Ausdauer im Beruf bei den Beschaftigten des Gesund-
heitswesens. Der Tod wiirde nicht mehr als Scheitem der Medizin betrach-
tet.
• Und schlieBlich - und damit waren wir wieder beim Thema Okonomie -
wiirde Folgendes geschehen: Die Nachfrage nach begleitetem Sterben stie-
ge an, wenn die Menschen lemten, sich bewusst mit den bis dahin ver-
drangten Wiinschen auseinander zu setzen. Wenn es abrechnungsfahig wa-
re, wiirde das Angebot an Palliative-Care- oder hospizlicher Versorgung
auch ausgebaut werden. Wahrend heute der Preis das Angebot bestimmt,
wiirde dann endlich die Nachfrage das Angebot bestimmen konnen.
Das Ehepaar Springer-Loewy hat einmal geschrieben: "Es gibt auf ethische
Fragen selten ,gute' Antworten, d.h. Antworten, die an und fur sich gut sind.
Fast immer hat man zwischen schlechten, sehr schlechten und ,hundsmiserab-
len' Antworten die Wahl."14
Ethik reflektiert - wie eingangs geschrieben - menschliches Handeln unter
normativen Gesichtspunkten, also anhand der Frage, ob dieses Handeln ,gut'
oder ,schlecht', ,gerecht' oder ,ungerecht' ist. Es geht bei diesen ethischen Fra-
gesteUungen nicht nur urn das individueUe Verhalten der Menschen. Auch das
Verhalten geseUschaftlicher, staatlicher und wirtschaftlicher Institutionen wird
nach Gerechtigkeitskriterien sittlich beurteilt. Der vorliegende Beitrag soUte
deutlich machen, dass Ethik zumindest sehr eindeutige Antworten darauf geben
kann, was geseUschaftliche und staatliche Institutionen aus moralischer Ver-
pflichtung fUr die Wiirde des Menschen tun soUten.

Literatur
Bundesanstalt fUr Arbeit (ohne Datum) a: Krankenschwester/-pfleger: Inhal-
telAblauflAbschluss, in: http://berufenet.arbeitsamt.delbnet21K/B8530 103
ausbildunLa.html (25/03/2003).
Bundesanstalt fUr Arbeit (ohne Datum) b: Altenpfleger/in: Inhalte/Ablaufl Ab-
schluss, in: http://berufenet.arbeitsamt.delbnet21K1B8530 103 altemat_a.html
(25/03/2003).
Bundesgesetzblatt Teil I Nr. 44 (2002) vom 3. Juli 2002. § 28, Abs. (2), Nr. 8.

14 Vgl. Loewy/Spinger-Loewy (2002).


136 Eugen Brysch

Deutsches Institut flir angewandte Ptlegeforschung e.V. (2002): Ptlege-Ther-


mometer 2002 - Friihjahrsbefragung zur Lage und Entwicklung des Ptle-
gepersonalwesens in Deutschland, in: http://www.dip-home.de/downloads
IPtlege-Thermometet>1020SW .pdf (02/04/2003).
Fuchs, R. (2001): Das Geschiift mit dem Tod: Pladoyer flir ein Sterben in Wur-
de, Dusseldorf.
Klaschik, E.lOstgathe, C./Nauck, F. (2002): Palliativmedizin - Defizite in der
studentischen Ausbildung, in: Deutsches Arzteblatt, 19, 1286-1288.
Kokoska, T. (2003): Den Geist verloren aber nicht die Seele, in: Frankfurter
Rundschau yom 3. August 2003.
Konferenz der flir das Gesundheitswesen zustandigen Ministerinnen und Minis-
ter, Senatorinnen und Senatoren der Lander (2002): Wurdevolles Sterben
- Entwicklungsstand und Perspektiven bei der interdisziplinaren Ausges-
tal tung, Qualifizierung und Weiterentwicklung der Sterbebegleitung in
Deutschland - Bericht an die 75. Konferenz der flir das Gesundheitswesen
zustandigen Ministerinnen und Minister, Senatorinnen und Senatoren der
Lander. Dusseldorf 20.121.6.2002, in: http://www.balkev.de/documents/
top07-1.pdf (26/05/2003).
Landesinstitut flir Schule (2001): Teure Gesundheit, in: http://www.leam-
line.nrw .de/angebote/agenda21 larchiv/O 1Idatenlgesundheit.htm [Stand:
25-03-2003].
Loewy E.lSpinger-Loewy, R. (2002): Ethische Fragen am Ende des Lebens , in:
Pleschberger S.I Heimerl K.I Wild M. (Hg.): Palliativptlege, Wien, 131-
132.
Oertel, W. (2001): Uberbringen schlechter Nachrichten, in: http://www.medi-
abc.de (25/03/2003).
Statistisches Bundesamt (2003): Pressemitteilungen nach Sachgebieten: BevOl-
kerung. Geburten, Sterbefalle, EheschlieJ3ungen 2002, in: http://www.
destatis.de/presse/deutsch/sach/pm02.htm (27/03/2003).
Statistisches Bundesamt (2002): Gesundheit 1992 bis 2000, Wiesbaden.
Wido (2002): Krankenhaus-Report - Zusammenfassung zu Kapitel 19: Statisti-
sche Krankenhausdaten: Grund- und Kostendaten der Krankenhauser, in:
http://www.wido.de/Krankenhaus/Krankenhausreport/Report2002/Zusam
menfassung/ZusKap 19.html (26/03/2003).
2. Fiihrung in Sozialen Institutionen
Sozialphilosophische und unternehmensethische Aspekte von
Fiihrung auf der Grundlage von Anerkennung l

Johannes Eurich und Alexander Brink

1. Einleitung
In der politis chen Diskussion wurde in der vergangenen Zeit - angestoBen durch
diverse sozialstaatliche Reformprojekte - die mediale Aufmerksamkeit erneut
auf die soziale Gerechtigkeit gelenkt. Vor all em das AusmaB der durch Umver-
teilung hergestellten Solidaritat wird diskutiert, dagegen wird Teilhabe als ein
wesentliches Kriterium fur soziale Gerechtigkeit oftmals unterschiitzt. Hinsicht-
lich eines solchen Teilhabe-Kriteriums lassen sich zwei groBe Argumentations-
strange festhalten: Zum einen wird vermehrt die Eigenverantwortung des Ein-
zelnen betont, der in Eigenvorsorge durch private Risikoabsicherung den
Sozialstaat entlasten SOll,2 zum anderen wird gerade wegen des Reformdrucks,
der aufgrund der staatlichen Finanzkrise auf den sozialen Sicherungssystemen
lastet, die Solidaritat mit den Schwachsten der Gesellschaft bei Vorschlagen zur
Leistungskiirzung nachdriicklich eingefordert. Beide Phiinomene tangieren so-
wohl politische und 6konomische als auch soziale und philosophische Themen:
Verantwortung und Solidaritat stehen in einer engen Verkniipfung mit einem
interdisziplinaren Verstandnis von Gerechtigkeit.
In der wissenschaftlichen Gerechtigkeitsdiskussion gibt es neben der Aus-
einandersetzung zwischen Liberalismus und Kommunitarismus auch einen
Seitenstrang, der sich urn Fragen der Anerkennung und Wiirde des Einzelnen

Dieser Artikel stellt die iiberarbeitete Fassung unseres Beitrags in der Zeitschrift fur Wirtschafts-
und Untemehrnensethik 4/3 (2003) dar.
2 Siehe hier zum Beispiel die aktuellen Entwicklungen im Zusammenhang mit den privaten und
gesetzlichen Krankenkassen sowie bei der Arbeitslosen- und Sozialhilfe.
140 Johannes Eurich und Alexander Brink

bewegt. 3 Als Autoren sind hier auf sozialphilosophischer Seite u.a. Nancy Fra-
ser, Axel Honneth, Avishai Margalit und Charles Taylor hervorgetreten, auf die
wir uns im Folgenden beziehen werden. Einer solchen Betrachtungsweise
kommt in Zeiten abnehmender politischer Durchsetzungsstarke und zunehmen-
der Politikverdrossenheit auf der einen und wachsender politischer (Mit-)Ver-
antwortung der Untemehmen (im Rahmen der Business-Ethics-Bewegung) auf
der anderen Seite groBe Relevanz zu und zwar im Blick auf die gesellschaftliche
Teilhabe exkludierter BurgerInnen bzw. exkludierter Bevolkerungsgruppen.
Bedingt durch die EinfUhrung wettbewerblicher Rahmenbedingungen im
Sozialbereich kommt dem Management Sozialer Institutionen erhohte Relevanz
zu, da zum einen zunehmend okonomische Planungs-, Steuerungs- und Kon-
trollmechanismen, zum anderen Fuhrungskompetenzen gefordert werden. So-
ziale Institutionen mussen sich als wirtschaftlich gefUhrte Untemehmen begrei-
fen, urn im Sozialmarkt bestehen zu konnen. Eine der Herausforderungen dieses
Prozesses besteht darin, so genannte weiche Faktoren, die in Sozialen Institutio-
nen durch den Umgang mit ihrer Klientel bereits eminent sind, in die Unter-
nehmensfUhrung einzubauen. Damit stehen Untemehmen im Sozialsektor ge-
nauso in der Mitverantwortung fUr die o.g. Teilhabe gesellschaftlich exkludier-
ter Personen. Urn dies zu zeigen, werden wir in unserem Beitrag wie folgt
argumentieren: Als erstes werden einige grundlegende Uberlegungen zum Ver-
standnis von Anerkennung in der Arbeitsgesellschaft vorgestellt, zunachst unter
Rekurs auf die Auseinandersetzung urn Anerkennung in der Sozialphilosophie
(Kapitel 2.1), sodann im VerhaItnis von Anerkennung und Arbeit (Kapitel 2.2).
Da Anerkennung immer auch etwas mit Teilhabe und deren Gegenteil, der Ex-
klusion, zu tun hat, widmen wir das dritte Kapitel dem Themenbereich Exklusi-
on, wobei Exklusionsrisiken (Kapitel 3.1) und Exklusionsarten (Kapitel 3.2)
dargestellt werden. Die Ergebnisse werden anschlieBend auf die Mesoebene des
Untemehmens gespiegelt und in die Diskussion urn das Stakeholdermanage-
ment eingebracht. Dabei wird zunachst das normative yom strategischen Stake-
holdermanagement unterschieden (Kapitel 4.1), urn dann - ausgehend von ei-
nem Anerkennungsgleichgewicht - in einem weiteren Schritt das Vitalitats-
kriterium als eine Heuristik zur Bestimmung von Teilhabe, Exklusion und
Anerkennung im Rahmen eines normativen Stakeholdermanagements vorzustel-
len (Kapitel 4.2). Das Vitalitatskriterium - so unser Vorschlag - sollte yom
Management in Form einer freiwilligen Selbstverpflichtung anerkannt und be-
folgt werden. Eine soIche Orientierung wird langfristig Handlungsoptionen fUr
das Management sichem. Strategisches und normatives Management werden

3 Dabei ist der "Begriff 'Anerkennung' weder alltagssprachlich noch philosophisch in irgendeiner
Weise festgelegt" (Honneth 2000a: 175),
Sozialphilosophische und unternehmensethische Aspekte von Filhrung J4 J

damit letztlich zusammengeflihrt und die Anerkennung von Stakeholdem in


einem ethisch-existenziellen Sinn gewahrleistet. AnschlieBend werden prakti-
sche Implikationen hinsichtlich gesellschaftlicher und untemehmerischer Teil-
habe gezogen (Kapitel 5). 1m Ergebnis favorisieren wir eine normative Stake-
holderkonzeption als freiwillige Selbstverpflichtung, welche sich urn die
Anerkennung wechselseitig bedingter Stakeholderanspriiche bemiiht.

2. Anerkennung in der Arbeitsgesellscbaft


2.1 Die sozialphilosophische Auseinandersetzung urn Anerkennung
Philosophen wie Jiirgen Habermas oder Rainer Forst argumentieren flir einen
Vorrang des Gerechten vor dem Guten. 4 Ihnen stehen Anerkennungstheoretiker
wie Charles Taylor oder Axel Honneth gegeniiber, die betonen, dass Anerkennung
mehr beinhalten muss, als Menschen rechtlich gesicherte Selbstbestimmung und
Wohlilitigkeit zu ermoglichen. 5 Die Frage, wie man unterhalb der normativ kodi-
fizierten Gerechtigkeit ethische Anspriiche auf Anerkennung schiitzen kann, ist
dabei ein wesentlicher Aspekt. Denn eine am Recht orientierte Anerkennungspoli-
tik lasst nach Michel Foucault andere Ungerechtigkeiten wie z.B. Missachtung,
Ausgrenzung, Demiitigung unberiicksichtigt. 6 Es geht urn die Gestalt einer Ge-
rechtigkeit, die BiirgerInnen nicht nur verallgemeinert mit Anspriichen auf gleiche
Rechte ausstattet, sondem den konkreten Anderen mit dessen Anspruch aufWohl-
tatigkeit und Verantwortung wahmimmt, denn Nichtanerkennung kann Leiden
auslOsen und eine Form von Demiitigung und Unterdriickung sein.7
Mit diesen einleitenden Satzen ist bereits angedeutet, in welchem Sinn An-
erkennung hier verstanden werden soIl: Anerkennung steht in engem Zusammen-
hang zur Solidaritat, die nach Honneth "an die Voraussetzung von sozialen Ver-
haltnissen der symmetrischen Wertschatzung zwischen individualisierten (und
autonomen) Subjekten gebunden,,8 ist. Anerkennung kommt in diesem Horizont
die Bedeutung der Wertschatzung der Fahigkeiten und Eigenschaften des jeweils
Anderen fur die gemeinsame Praxis zu. 9 Dabei spielt der respektvolle Umgang
mit dem Anderen und seiner Differenz eine zentrale Rolle.lO Soziale Wertschat-
zung findet auf der Ebene von Anerkennungspraktiken ihren Ausdruck.

4 Vgl. Forst (1994) und Haberrnas (1996).


5 Vgl. Honneth (1992) und Taylor (1993).
6 Vgl. Foucault (1977), 286.
7 Vgl. Taylor (1993), 14f.
8 Honneth (2000b), 337.
9 Vgl. fur eine Differenzierung der unterschiedlichen Bedeutungsgehalte von Anerkennung Honneth
(2000a), 174-176.
10 Vgl. Taylor (1993).
142 Johannes Eurich und Alexander Brink

Die philosophisehe Auseinandersetzung urn den Stellenwert von Anerken-


nung wurde Ende der 1990er Jahre dureh Ergebnisse aus der soziologisehen
Ungleiehheitsforsehung erganzt, die der Anerkennungsthematik eine erhOhte
Relevanz zuspreehen. Denn dureh die Emergenz von Exklusionsphanomenen
auf der basalen Ebene von Anerkennungspraktiken wird die distributive Aus-
riehtung von sozialer Gereehtigkeit in Frage gestellt. II Sie kann sogar zu neuen
gravierenden Ungleiehheiten auf anderen Feldem fiihren. Eine an Umverteilung
orientierte Politik der sozialen Gereehtigkeit kann die Ungereehtigkeiten, die
grundlegend in Form der Nichtanerkennung dureh Exklusion bestehen, nieht
16sen. Zudem ist die Politik nicht nur gegenwartig, sondem in struktureller Hin-
sieht massiv iiberfordert, da ihr die Nahe zu den Problemtragem fehlt. Die a-
symmetrische Informationsverteilung - und diese wird dureh die politisehe,
okonomisehe und kulturelle Globalisierung zwar in einigen Feldem reduziert, in
den meisten jedoch weiter verstarkt - fiihrt zu starken Ineffizienzen bei der
Umsetzung des politisehen Gerechtigkeitsauftrages. Deutlieh sichtbar wird dies
an der Problematik der Massenarbeitslosigkeit. Nach Angelika Krebs ist in
Arbeitsgesellschaften jedem Mensehen zur Wahrung seiner Wiirde das Recht
auf Arbeit zuzugestehen. Denn soziale Anerkennung erfolgt in einer Arbeitsge-
sellsehaft vor allem iiber den Arbeitsplatz. 12 Der Staat scheint heute nicht mehr
die Voraussetzungen zum Eintritt jeder Biirgerln in dieses Anerkennungssystem
gewahrleisten zu konnen: Es kame hier darauf an, verstarkt Institutionen der
Mesoebene wie soziale Institutionen und Untemehmen durch geeignete Rah-
menbedingungen die Moglichkeiten einzuraumen, innovative Formen von Ar-
beitsverhaltnissen ausprobieren oder neue Definitionen von gesellschaftlicher
Arbeit einbringen zu konnen. 13

2.2 Anerkennung und Moral


Die Autoren mochten der Auffassung von Angelika Krebs folgen, zugleich aber
kritiseh darauf verweisen, dass die Politik bei der Stabilisierung von Anerken-
nungsverhaltnissen von BiirgerInnen oder Bevolkerungsgruppen nur marginal
und subsidiar eingreifen sollte. Hingegen - und damit kommen wir zum Kem-
gedanken - fallt eine groBere Verantwortung an die Untemehmensfiihrung zu-
riick. Von der Politik sollte die Gestaltung positiver Anreizbedingungen zur

I1 V gl. Eurich (2004).


12 Krebs fragt deshalb im Blick auf hiiusliche Arbeit rhetorisch: "Muss nicht zumindest die Nichtan-
erkennung von Arbeit - im Unterschied zu ihrer zu geringen Anerkennung, zum Problem des ge-
rechten Lohnes also - in Arbeitsgesellschaften auch als sozialer Ausschluss, als Verletzung des
Rechts auf volle Biirgerschaft angesehen werden?" (Krebs 2002,158).
13 In diesem Zusammenhang ist auch die ehrenamtliche Arbeit bzw. Hausarbeit gesellschaftlich ncu
zu bewerten.
Sozialphilosophische und unternehmensethische Aspekte von Filhrung 143

Schaffung neuer ArbeitspHitze geleistet und soziale Absicherung bei Arbeits-


platzverlust garantiert werden. Ihre Funktion ist jedoch in erster Linie die eines
Enablers, damit Untemehmen ihrer Verantwortung gerecht werden konnen und
Handlungsoptionen gesichert werden.
1m Folgenden geht es also urn die Frage, inwieweit untemehmensethische
Aspekte dazu beitragen konnen, die Anerkennung des Einzelnen in und tiber
Arbeitsverhaltnisse zu ermoglichen. Denn in der ausdifferenzierten Gesellschaft
entscheidet nicht mehr die Mitgliedschaft in bestimmten Standesgruppen, wie
viel Wertschatzung der Einzelne innerhalb der Gesellschaft legitimerweise ver-
dient, "sondem die personlich erbrachte Leistung im Geflige der industrieU
organisierten Arbeitsteilung,,14. Jedes Mitglied der Gesellschaft soU als "Ar-
beitsbtirger,,15 gemaB seiner Leistung soziale Anerkennung erhalten - wird man
jedoch vom Arbeitsmarkt ausgeschlossen, wird damit zugleich Anerkennung
entzogen.
In der Gerechtigkeitsdiskussion geht es daher nicht mehr allein urn das Ver-
haltnis von (Verteilungs-)Gerechtigkeit und Anerkennung, sondem dieses muss
erganzt werden urn die Schwierigkeiten der Teilhabe und Nicht-Teilhabe von
Gesellschaftsmitgliedem, hier also urn Inklusion oder Exklusion vom Arbeits-
markt. Denn bei einem dauerhaften Ausschluss von BtirgerInnen aus gesellschaft-
lichen Anerkennungssystemen reicht distributive Gerechtigkeit flir die Sicherung
des guten Lebens nicht langer aus; soziale Gerechtigkeit erfordert vielmehr neben
der distributiven Orientierung die Berucksichtigung der Anerkennungsdimension,
wobei Teilhabe nach Nancy Fraser als tibergreifender MaBstab beider Gerechtig-
keitsdimensionen fungiert. 16
Wir greifen diese Position auf und erganzen sie urn die Unterscheidung
zwischen juridisch-politisch gefassten Distributionsregeln einerseits und der
ethisch-existenziellen Sphare individuellen Lebens andererseits, urn so im An-
schluss an Rosnerl 7 zwischen dem Menschen als Subjekt von Rechten und als
ethischem Subjekt differenzieren zu konnen:
"AIs Rechtssubjekt findet er Anerkennung auf der Grundlage eines allgemeinen
Rechts und steht als Staatsbiirger in potentieller Autorschaft zu diesem Recht. Als e-
thisches Subjekt ist er Mitglied einer partikularen Gemeinschaft, mit der die eigene
Lebensgeschichte untrennbar verwoben iSt."18

14 Honneth (2003), 166.


15 Ebd.
16 Vgl. Fraser (2002),2,5.
17 Vgl. Rosner (2002),38.
18 Ebd.
144 Johannes Eurich und Alexander Brink

Mit einer solchen Differenzierung kann die Inklusion des einzelnen Mensehen
in der Gesellsehaft in untersehiedliehen Bereiehen erfasst werden. Zugleieh
sollen diese Bereiehe von den drei Anerkennungsspharen der Liebe, des Reehts
und der Leistung bei Honneth untersehieden werden. 19 Wir sehlagen im Unter-
sehied zu Honneth vor, die Sphiire der Leistung nieht von der Sphiire der e-
thiseh-existenziellen Anerkennung (in Honneths Terminologie der Sphare der
Liebe) zu trennen, da in der Arbeitsgesellsehaft mit dem Verlust des Arbeits-
platzes die Gefahr sozialer Marginalisierung verbunden ist, die in der Konse-
quenz aueh den Verlust ethiseh-existenzieller Wertsehatzung bedeutet.
Beide Sphiiren, die politiseh-juridisehe und die ethiseh-existenzielle, stel-
len sieh gegenseitig bedingende, aber nieht aufeinander reduzierbare Kontexte
der Akzeptanz des Anderen dar. Aus dem Bisherigen leiten wir folgendes Zwi-
sehenergebnis ab:
Gereehtigkeit kann nieht mehr hinreiehend auf distributive Weise dureh
Umverteilung gesellsehaftlieher Ressoureen auf makro(politiseher/okonomi-
seher/ethiseher) Ebene erreieht werden, sondem muss zugleieh partizipativ in
der Beteiligung exkludierter Mensehen in gesellsehaftliehen Anerkennungssys-
temen verwirklieht werden.
Eine rein juridiseh-politisehe Anerkennung exkludierter BiirgerInnen kann
ohne die Grundlage einer ethiseh-existenziellen Wertsehiitzung Demfitigungen
und andere Formen sozialer Ausgrenzung nieht verhindem und erfiillt demnaeh
nieht das politisehe Ziel der Herstellung von sozialer Gereehtigkeit.
Beide Bedingungen bzw. beide Ebenen der Anerkennung greifen nun in-
einander: Auf der Makroebene ist das Problem der aus dem Arbeitsmarkt ausge-
sehlossenen und damit aus den gesellsehaftliehen Anerkennungssystemen her-
ausgefallenen Mensehen virulent. Sie werden zwar juridiseh-politisch fiber den
Anspruch auf Arbeitslosengeld geschfitzt, jedoch bestehen groBe Defizite auf
der Ebene der sozialen Wertschatzung. Auf der Mesoebene ist die juridiseh-
politische Anerkennung des Mitarbeiters in bestehenden Arbeitsverhaltnissen
fiber Arbeits- und Tarifvertrage explizit gesichert. Davon wird jedoch die Aner-
kennung als Mensch im ethisch-existenziellen Sinn nieht abgedeckt. Hier muss
vielmehr beriieksichtigt werden, dass erst durch die Beachtung impliziter Ver-
trage auch innerhalb rechtlich kodifizierter Arbeitsverhaltnisse die ethisch-
existenzielle Anerkennung des Mitarbeiters gewahrleisten werden kann. Auf der
Mikroebene, also auf der Ebene kleiner Gruppen oder bei Face-To-Face-
Beziehungen erfolgt Anerkennung fiber das Mitteilen von Wertschatzung und
Liebe. Dariiber hinaus ist das Individuum in seinem Status als Trager von Rech-

19 Honneth (2003), 162ff.


Sozialphilosophische und unternehmensethische Aspekte von Filhrung J45

ten in der juridisch-politischen Sphare anerkannt. 20 Bezogen auf Arbeitsverhalt-


nisse werden - spieltheoretisch gesprochen - Defektierer in der Kleingruppe
friihzeitig enttamt und sozial diffamiert. 21 Die folgende Abbildung zeigt Aner-
kennungsverhaltnisse in der Arbeitswelt auf unterschiedlichen Ebenen.

Ethisch-existenzielle Juridisch-politische
Ebenen Handlungssubjekt
Anerkennung Anerkennung

Wertschatzung und
BiirgerIn bzw. kleine allgemeine
Liebe in zwischen-
Mikroebene Gruppe mit Face-to- Schutzrechte des
mensch lichen Bezie-
Face-Beziehung Menschen, z.B. GG
hungen

Untemehmen als Implizite Vertrage: Explizite Vertrage:


Mesoebene
moralischer Akteur z.B. Versprechen z.B. Arbeitsvertrage

Implizite Vertrage: Explizite Vertrage:


Makroebene Gesellschaft z.B. politische z.B. Arbeitslosen-
Versprechen geld

Abbildung 1: Anerkennung in Arbeitsverhaltnissen auf unterschiedlichen Ebe-


nen (Quelle: Eigene)

Auf der Makroebene sind in einer GroBgruppengesellschaft, die durch Globali-


sierung, Anonymisierung, Individualisierung, Enttraditionalisierung usw. ge-
kennzeichnet ist, juridisch-politische Anerkennungsstrukturen unbedingt not-
wendig (z.B. zur Absicherung gegen Arbeitslosigkeit, Krankheit etc.).
Allerdings reichen diese alleine nicht aus, sondem muss en durch ethisch-
existenzielle Anerkennungskomponenten erganzt werden. Diese werden in der
politischen Diskussion - die ja auf der Makroebene agiert und Rahmenbedin-
gungen fur die Mesoebene setzt - stark vemachlassigt. Wir sehen in der Dimen-
sion der Anerkennung ein untemehmensethisches Desiderat, das uber ein Stake-
holdermanagement, bei we1chem die Anerkennung wechselseitig bedingter
Stakeholderanspriiche (explizite Beriicksichtigung impliziter Anspriiche) im
Zentrum steht, eingelost werden kann; denn als Handlungsakteur ubemimmt das
Untemehmen bzw. stellvertretend die Untemehmensfuhrung die Verantwortung

20 Die historisch gewachsenen allgemeinen Menschen- und politischen Grundrechte gewahren dem
Einzelnen die rechtlich verbriefte Anerkennung seiner Wiirde als Mensch. Durch diese Rechte
wurden Standards gesetzt, die auch auf der Mikroebene normierend gewirkt haben und heute als
allgemeine Moral in zwischenmenschlichen Beziehungen Beachtung finden.
21 Das Monitoring, also die Oberwachung (ein Terminus, der aus der Neuen Institutioneniikonomik
bekannt ist), kann hier erfolgreich angewendet werden.
146 Johannes Eurich und Alexander Brink

der Stabilisierung von wechselseitig bedingten Stakeholderanspriichen. Das


Untemehrnen orientiert sich damit nicht mehr allein am Shareholder-Value bzw.
am Gewinn, sondem ist auch Enabler fUr die ethisch-existenzielle Anerkennung
seiner Mitarbeiter. Die Makroebene setzt Rahmenbedingungen, die Mikroebene
befasst sich mit der Ethik des Einzelnen und die Mesoebene vermittelt nunmehr
im Wirtschaftskontext zwischen diesen beiden Ebenen und zwar insbesondere
iiber Vertrage.

3. Anerkennung, Gerechtigkeit und das Phiinomen der Exklusion


Anerkennung in Arbeitsverhaltnissen ist oftmals lediglich eine Frage des ge-
rechten Lohnes und groBtenteils tariflich geregelt. Der Fokus dieses Artikels
liegt jedoch auf Anerkennung durch Arbeitsverhaltnisse im Allgemeinen. Neben
den in Tarifvertragen vereinbarten Arbeitsbedingungen sind hier vor allem die
Eintrittsschwellen zu Arbeitsverhaltnissen zu thematisieren. Bildungs- und sozi-
alpolitische MaBnahmen sollen die Chancen des Einzelnen auf einen Arbeits-
platz erhOhen. Denn im Arbeitsdiskurs lautet eine gangige Vorstellung, dass ein
gelungenes Leben mit der Praxis der (Lohn-)Arbeit zusammenhangt, da diese
eine besonders geeignete Quelle sozialer Wertschatzung und damit auch der
Ausbildung von Selbstachtung sei. 22
So ist ein Hauptgrund fUr mangelnde soziale Anerkennung im Ausschluss
vom Arbeitsmarkt zu sehen. Wenn man Menschen, die aus Arbeitsprozessen
ausgeschlossen sind, eine Grundversorgung mit materiellen Giitem garantiert,
so konnte man annehmen, dass mit einer rechtlich garantierten Absicherung aile
Forderungen sozialer Gerechtigkeit ihnen gegeniiber erfUllt sind. Dies ist jedoch
nicht der Fall. Denn der eminente Wert, den eine Arbeitsstelle mit der Moglich-
keit, sich mit eigenen Beitragen produktiv an der gesellschaftlichen Giiterpro-
duktion zu beteiligen, fUr die meisten Menschen hat, spricht dagegen. Neben
dem Aspekt des regelmaBigen Einkommens aus einem Arbeitsverhaltnis stellt
die Beteiligung an der gesellschaftlichen Gllterproduktion einen Wert in sich
dar.
"Das Geftihl, dabeizusein und gebraucht zu werden, in der Lage zu sein, sich selbst zu
erhalten und die Moglichkeit, verantwortungsvolle Aufgaben ubernehmen zu konnen,
spielen fur den einzelnen und seine Selbstachtung eine bedeutende Rolle.,,'3

Deshalb muss man Arbeit als mehr ansehen, als nur als Mittel zur Einkommens-
erzielung. Lange Phasen der Arbeitslosigkeit sind fur die betroffenen Menschen
ein Marginalisierungsfaktor, der ihre Selbstachtung untergrabt, auch aufgrund

22 Vgl. Berger/Berger/Kellner (1987), 75.


23 Hinsch (1998), 69.
Sozialphilosophische und unternehmensethische Aspekte von Fiihrung 147

einer defizitiiren Wertschiitzung durch Andere. Die soziale Achtung von Ar-
beitslosigkeit kann dies en Effekt verstiirken.

3.1 Exklusionsrisiken
Fur soziale Gerechtigkeit ist daher entscheidend, dass ihr Bezugspunkt in der
Agentenschaft - im Englischen besser als ,agency' bekannt - des einzelnen
Burgers/der einzelnen Burgerin liegt: Er/sie muss auf der existenziellen Ebene
die Moglichkeit haben, nicht nur zu wahlen, sondern auch gewahlt werden zu
konnen, eine Person zu sein, auf die man zahlen kann und mit der man etwas
unternehmen oder verwirklichen kann. Kurz gesagt: "Das Selbstseinkonnen des
einzelnen ist die Voraussetzung seiner lebendigen, auf Reziprozitat angelegten
gesellschaftlichen Teilhabe. ,,24
Dieses Selbstseinkonnen ist grundlegend auf Anerkennung im ethisch-
existenziellen Sinn angewiesen. Wo diese Anerkennung gesellschaftlich aus-
bleibt, schwindet auch eine der Voraussetzungen fur die Herstellung sozialer
Gerechtigkeit durch juridisch-politisch gefasste Distributionsregeln. "Exklusion
ist der Titel fUr die Wahrnehmung neuer Problemlagen und fUr die Suche nach
anderen Angriffspunkten einer Politik der sozialen Gerechtigkeit.,,25
Nach Leisering 26 vermag der Exklusionsbegriff eine Verbindung zwischen
Rand und Kern der Gesellschaft herzustellen. Wahrend es in der Ungleichheits-
forschung trotz vorubergehender Armutserfahrungen und "Warteschleifen" in
den Worten Bergers/Hradils27 doch urn sozial abgefederte "Reichtumsungleich-
heiten" ging, wendet der Exklusionsbegriff den Blick von regelbaren Unregel-
mafiigkeiten zu existenziellen Gefahrdungen gesellschaftlicher Teilhabe. "Der
Kontingenzspielraum im Lebenslauf wird nicht mehr allein als Bedingung der
Steigerung von Inklusionschancen, sondern zugleich als eine der Mehrung von
Exklusionsrisiken gesehen. ,,28
Die Probleme der Ausgrenzung und des Ausschlusses betreffen nicht mehr
nur Randgruppen der Gesellschaft, sondern erfassen nun auch den Kern der
Gesellschaft bzw. der Unternehmen. Mit dem Verblassen der Vorstellung steti-
gen Fortkommens richtet sich der Blick nicht nur auf die Gewinner-, sondern
auch auf die Verlierergeneration auf den Arbeitsmarkten und im Sozialstaat.
Addieren sich Ausschlusse aus bestimmten gesellschaftlichen Teilsystemen,

24 Bude (2001), 29.


25 A.a.a., 31.
26 Vgl. Leisering (2000).
27 BergerlHradil (1990),16.
28 Bude (2001), 31.
148 Johannes Eurich und Alexander Brink

kann es zu Verfestigungen im Sinne von ,Exklusionskarrieren,29 kommen. Das


Problematische an dieser Entwicklung ist, dass Exklusionsprozesse sozial ent-
grenzt verlaufen und nicht mehr eindeutig verortet werden konnen. Exklusion
kann sich prinzipiell auf jeder Stufe der sozialen Leiter vollziehen. Sie findet
ihren Niederschlag in einer neuen "transversale[n] Klasse der Uberfiiissigen,,30,
die quer zum wohlfahrtsstaatlichen Sicherungssystem verHiuft. "Nicht ungleiche
Verteilung von Vermogen, Einkommen und Versorgungsleistungen ist hier das
Problem, sondem die schleichende Abkoppelung von den gesellschaftlichen
Anerkennungssystemen. ,,31
Damit diese neue transversale Klasse der Uberfiiissigen nicht Offentlich
unbemerkt aus den sozialen Anerkennungssystemen herausfallt, muss Gerech-
tigkeit neben distributiven Aspekten die Dimension der Anerkennung enthalten
und am MaBstab der Teilhabe orientiert werden.
Die Voraussetzungen zur Teilhabe lassen sich insbesondere iiber Arbeits-
verhaltnisse und damit auf der Mesoebene schaffen. Hier flillt die Verantwortung
unseres Erachtens zuriick an die Untemehmen, die entweder aufgrund eigener
Motivation (moral pioneer, intrinsische Motivation) oder aber aufgrund von oko-
nomischen Anreizsetzungen (gesetzt z.B. durch die Politik als Enabler, extrinsi-
sche Motivation) dazu gebracht werden, Anerkennung durch Arbeit zu ermogli-
chen. Damit riicken Exklusionen in Bezug aufUntemehmen in den Blick.

3.2 Exklusionsarten
Nehmen wir nunmehr die Untemehmensebene hinzu, so konnen wir folgende
Unterscheidung in gesellschaftliche und untemehmerische Exklusion vomehmen:
Gesellschaftliche Exklusionsprozesse werden hier vorrangig im Blick auf Ar-
beitsverhaltnisse verstanden: 32 Wer einen Arbeitsplatz hat, ist inkludiert, wer keinen
hat, ist exkludiert (unfreiwillig arbeitslos). Die Politik versucht iiber die juridisch-
politische Ebene, Anerkennungsprozesse zu stabilisieren, dies gelingt jedoch nur
marginal. Das Untemehmen so lIte hier Verantwortung iibemehmen, langfristig
dafur zu sorgen, dass Arbeitsplatze geschaffen werden und inkludierte BiirgerInnen
(MitarbeiterInnen) nicht exkludiert werden, also in die Arbeitslosigkeit kommen.

29 Vgl. hierzu a.a.O., 32.


30 Bude (1998).
31 Bude (2001), 32.
32 Dass es daneben weitere Fonnen gesellschaftlichen Ausschlusses gibt, auf die neuere Emanzipations-
bewegungen wie z.B. ethnische Minderheiten, homosexuelle oder lesbische Subkulturen reagieren, ist
offensichtlich. Diese neueren Bewegungen zielen in ihrem Kampf um Anerkennung nicht mehr auf
okonomische Gleichstellung oder materielle Umverteilung, sondem kiimpfen "fUr die Respektierung
detjenigen Eigenschaften, durch die sie sich kulturell verbunden sehen" (Honneth 2003, 132).
Sozialphilosophische und unternehmensethische Aspekte von Filhrung 149

Neben diesen gesellschaftlichen Exldusionsprozessen gibt es in der Gruppe


der gesellschaftlich-inkludierten BiirgerInnen unternehmerische Exldusionsprozesse
(Mobbing, Whistleblowing, Innere Ktindigung, Bum-Out etc.), die zunehmend an
Bedeutung gewinnen. Hier hat die Politik keinen Einfluss, die Verantwortung liegt
einzig und allein bei der Unternehmensfiihrung. Nur tiber stabilisierende Anerken-
nungsprozesse konnen unternehmerische Exklusionen verhindert werden. Unter-
nehmen, die sich lediglich an der Erfiillung von expliziten Arbeitsvertriigen orientie-
ren (Arbeitszeit, Stellenbeschreibung, Ktindigungsfristen etc.) und implizite
Elemente (Halten von Versprechen, Vertrauen, Commitment etc.), also Komponen-
ten ethisch-existenzieller Anerkennung, vernachlassigen, beschleunigen unterneh-
merische Exklusionen ihrer MitarbeiterInnen und schadigen damit auch tibrige
Stakeholdergruppen sowie den unternehmerischen Erfolg.
Bezogen auf die unternehmerische Exklusion hat das Management einen
zweifachen Auftrag: Zunachst muss es verhindern, dass inkludierte Stakeholder
(d.h. sie haben einen Arbeitsvertrag) nicht gesellschaftlich exkludiert werden.
Dies erfolgt in der Regel tiber strategische Friihwarnsysteme. 33 Ferner sollte das
Management verhindern, dass es zu einer unternehmerischen Exklusion kommt.
Nachdem gesellschaftliche Exklusionsprozesse oben (s. 3.1 ,Exklusionsrisiken ')
bereits angesprochen wurden, soIl die folgende Abbildung noch einige Exklusi-
onsfelder und Exklusionsbeispiele zeigen, bei denen es zu einer unternehmeri-
schen Exklusion kommt:

Exklusionsfelder Exklusionsbeispiele

Kulturexklusion (Sub )Kulturen, Clash of Culture

Kommunikationsexklusion Mobbing, Whistleblowing, Diskriminierung, Stigmatisierung,

Entscheidungsexklusion Fehlende Einbindung in Managementprozesse

Keine Beteiligung an Wertzuwachsen,


Erfolgsexklusion
keine variable Entlohnung

Chancenexklusion Keine Karriereplanung, Personalentwicklung

Abbildung 2: Exklusionsfelder und Exklusionsbeispiele (Quelle: Eigene)

Vertrage sind systematisch unvollstandig: Man kann nicht alle Eventualitaten in


einem Vertrag explizit beriicksichtigen. Spieltheoretisch betrachtet konnen sich
einzelne Vertragspartner individuelle Vorteile verschaffen. Uber solche implizi-
ten Vertragsbestandteile wird nicht gesprochen, sie werden ja gerade nicht exp-

33 Vgl. z.B. Freeman (1984), 22ff. und Gobel (1995), 62ff.


150 Johannes Eurich und Alexander Brink

liziert, sondern vorausgesetzt: Von daher gelten sie als eine Art Versprechen.
Kornmt es zu moglichen kulturellen Konflikten (Stichwort: Clash of Culture),
werden implizite Vertrage nicht selten gebrochen. 34
Die Einhaltung von expliziten Vertragen ist eine Frage des Rechts: Expli-
zite Vertrage sind justiziabel. Dies entspricht dem juridisch-politischen Ver-
sllindnis im Sinne von Rosner. Hingegen sind die impliziten Vertrage Gegens-
tand von Unsicherheiten und Diskursen. Die Einhaltung von impliziten
Vertragen entspricht dem ethisch-existenziellen Verstandnis auf der Mesoebene.
Menschen werden nicht nur durch die Nichteinhaltung expliziter, sondern auch
durch die Nichteinhaltung impliziter Vertrage exkludiert. Daher wird der Ge-
danke auf der unternehmensethischen Ebene relevant. Intelligentes Management
muss sich urn die Einhaltung von impliziten Vertragen bemiihen. Hinzu kom-
men veranderte Arbeitsverhaltnisse mit einer Zunahme impliziter Vertragsmo-
mente sowie neue Unternehmensformen wie virtuelle Unternehmen, virtue lIe
Verkaufsplattformen etc., die sehr stark auf der Basis von Vertrauen arbeiten.
SchlieBlich haben sich die Anerkennungskriterien verlagert: Wurden friiher auf
Status, Geld, Einkommen etc. Wert gelegt, so sind heute Selbstbestimmung,
Freiheit und Verantwortungsiibernahme zentral. Diese Anerkennungskriterien
sind weniger quantifizierbar und daher auch schwerer in explizite Vertrage zu
fassen. Werden irnplizite Vertrage nicht eingehalten, werden Mitarbeiter bzw.
andere Stakeholder exkludiert und ihr Anerkennungsset verletzt.
Urn diesen Phanornenen entgegenzusteuern, werden - aufbauend auf der
Theorie der irnpliziten Vertrage - in der Organisationspsychologie neuerdings
sog. psychological contracts diskutiert. 35 Ein psychological contract "refers to
individual beliefs regarding the exchange relationship between [... ] [each wor-
ker] and the organization,,36.

34 Betrachten wir beispielsweise die Kulturexklusion: Wenn ein Mitarbeiter einer anderen
Nationalitat einen Arbeitsvertrag unterzeichnet, so gibt es eine Reihe von expliziten Ver-
tragsmerkmalen wie z.B. Hiihe des Gehaltes, Arbeits- und Urlaubszeiten. Dass dieser Mitar-
beiter aber anerkannt wird als Person, dass er gleich(wertig) behandelt wird, das sind Be-
standteile eines impliziten Vertrages. Auch bei der Kommunikationsexklusion werden
Mitarbeiter tiber den expliziten Vertragsbestand hinaus durch eine Verletzung von impliziten
Vertragen vital in ihren Interessen geschadigt. Mobbing, Whistleblowing (vgl. Leisinger
2003), Diskriminierung oder Stigmatisierung - die Reihe der Beispiele ist lang. Solche Pha-
nomene sind nicht nur moralisch kritisierbar, sondern sie wirken sich auch iikonomisch nega-
tiv auf den Unternehmenserfolg aus: Burn Out, innere Ktindigung, Antriebsschwache oder
fehlende Identitat mit dem Unternehmen sind die Foige.
35 Vgl. Rousseau (1995), ders. (2001 alb). Ahnlich bci Homanns "unvollstandigen Vertragen" vgl.
Homann (1995), 17-25.
36 Rousseau (200 Ia), 261.
Sozialphilosophische und unternehmensethische Aspekte von Fiihrung 151

Diese Kontrakte verweisen auf ein ahnliches Phlinomen wie die impliziten
Vertrage, allerdings mit kognitionspsychologischem F okus auf mentalen Model-
len. 37

4. Stakeholdermanagement und Anerkennung


4.1 Normatives und strategisches Stakeholdermanagement
Wie konnen nun solche ethisch-existenziellen Anerkennungsprozesse in die
Untemehmensfiihrung eingebunden werden? Das dem strategischen Manage-
ment entlehnte Stakeholderkonzept umschreibt das Verhaltnis des Untemeh-
mens zu seiner engeren und weiteren Umwelt, wobei das Untemehmen im Sin-
ne von BerlelMeans als "quasi-public corporation,,38 verstanden wird. 39 Die
Grundlagen des Stakeholderkonzepts stammen aus der Anreiz-Beitrags-Theorie
sowie aus der Koalitionstheorie bzw. Austauschtheorie, nach der das Untemeh-
men als Zusammenschluss bzw. als Anspruchskoalition verschiedener Teilneh-
mer mit unterschiedlichen Interessen zu begreifen ist. 40 Die bekannteste Stake-
holder-Definition findet sich bei Freeman aus dem Jahre 1984: danach versteht
man unter einem Stakeholder "any group or individual who can affect or is
affected by the achievement of the organization's objectives,,41.
Betroffen im Sinne von affected ist nach Gobel ein Stakeholder immer
dann, "wenn er sich in der Erreichung seiner (personlichen) Ziele von der Un-
temehmenstatigkeit beeinflusst fiihlt"42.
Es scheint sich also nicht nur urn das tatsachliche Betroffensein im objek-
tiven Sinne zu handeln, sondem auch schon urn das blo13e subjektive Gefiihl
eines Betroffenseins. Diskursethisch gesprochen ist der Stakeholder der Betrof-
fene, sozialphilosophisch und allgemeiner gesprochen ist er der anerkannte
Andere, stakeholderspezifisch betrachtet ist es jeder Betroffene (Stakeholder).43

37 Vgl. Rousseau (1995) und (200Ib).


38 BerlelMeans (1932), 333, 347.
39 Vgl. z.B. Freeman (1984) und (1994). Alkhafaji (1989), EvanlFreeman (1993), Schaltegger (1999)
und DonaldsonlPreston (1995). Die Ubersetzung des Wortes Stake lautet Einsatz, Risiko, Wagnis
bzw.lnteresse (vgl. Freeman 1984, 31f).
40 Vgl. BerlelMeans (1932), Barnard (1938), March/Simon (1958) sowie Cyert/March (1963).
41 Freeman (1984), 46, 52.
42 Gobel (1992),142.
43 1m klassischen Stakeholdermodell werden vier verschiedene Anspruchsgruppen nach "sozialen
Einheiten" (Gobel 1992, 137) unterschieden: Kunde, Aktionar, Mitarbeiter und Umwelt. Dieser
stark vereinfachten Einteilung liegen methodische und systematische Motive zugrunde. Vgl. im
Allgemeinen zur Verbindung von Shareholder-Value-Management und Stakeholderrnanagement
u.a. Brink (2000 und 2(02).
152 Johannes Eurich und Alexander Brink

Beim nonnativen Stakeholdennanagement erfolgt die Anerkennung des


Betroffenen, da Stakeholder mit legitimen Interessen an und fUr sich einen Wert
haben und nicht nur instrumental bzw. strategisch der Untemehmenssicherung
dienen. Fasst man diese beiden Betrachtungen zusammen konnte man mit Apel
von einer "tiefe(n) moralisch-strategische(n) Zweideutigkeit" 44 sprechen.
Wir mochten mit dem vorliegenden Beitrag sozialphilosophische Elemen-
te im Stakeholdennanagement einbringen, und zwar sowohl aus nonnativer als
auch aus strategischer Motivation: Die Anerkennung wechselseitig bedingter
Stakeholderanspriiche ist namlich sowohl nonnativ wiinschenswert bzw. gebo-
ten als auch okonomisch sinnvoll (fUhrt also in der Regel zu einer Steigerung
des Shareholder-Values bzw. des Gewinns). SchlieBlich werden Stakeholder im
normativen Verstiindnis als BtirgerInnen mit spezifisch legitimierten Interessen
verstanden, die einen intrinsischen Wert haben. Daraus ergibt sich eine Soll-
Vorschrift fUr das Management beim Umgang mit ihren Stakeholdem. 45
Die Ubemahme gesellschaftspolitischer Verantwortung ist nicht nur als
Reaktion auf Umwelteinfltisse oder auf Stakeholderinteressen, sondem oftmals
auch als antizipatorische und praventive Aktion zu verstehen. Das Stakeholder-
konzept liefert dabei ein Friihwamsystem, das schwache Signale aus der Unter-
nehmensumwelt identifiziert und damit Chancen und Risiken evaluiert. 46 Das
spezifische Infonnationssystem signalisiert der UntemehmensfUhrung friihzeitig
- d.h. vor dem eigentlichen Eintritt - Gefahrdungspotentiale aus der latenten
Untemehmensumwelt. Hier konnen rechtzeitig Stakeholderdialoge mit den An-
spruchsgruppen durchgefUhrt werden. Urn das Spannungsfeld zwischen Unter-
nehmen und UmweIt proaktiv aufzulOsen, benotigt das Untemehmen Infonnati-
onen aus der Untemehmensumwelt im Allgemeinen und tiber die Stakeholder
im Besonderen. Gerade hier ist Anerkennung wichtig: Nur wenn Stakeholder
ernst genommen werden, wenn man versucht, ihre Interessen und Wtinsche zu
erschlieBen, wenn man sie bei untemehmerischen Entscheidungen beriicksich-
tigt, nur dann fUhlen sie sich anerkannt. AuBerdem schtitzen erfolgreiche Friih-
wamsysteme davor, dass gesellschaftliche Exklusionsprozesse sich verstarken,
indem namlich Mitarbeiter aufgrund von okonomischen Rahmenbedingungen
entlassen werden mtissen und das Management diese Veranderungen nicht
rechtzeitig erkennt.
Methodisch wird die reaktive und antizipative Dimension gesellschaftspo-
litischer Verantwortung tiber die klassische Stakeholderanalyse in Anlehnung an

44 Apel (1997), 351.


45 Vgl. DonaldsonlPreston (1995), 66ff. sowie Jones (1995).
46 Vgl. zum Friihwamsystem und den ,weak signals' u.a. Ansoff (1976) und (1979) sowie Gobel
(1992) und (1995).
Sozialphilosophische und unternehmensethische Aspekte von Fiihrung 153

Freeman betrachtet, die folgende vier Phasen umfasse 7 Stakeholderscanning


(Stakeholderwahmehmung), Stakeholdermonitoring (Stakeholderdurchleuch-
tung), Stakeholderforecasting (Stakeholderanliegen) und Stakeholderassessment
(Stakeholderbewertung).48 Anerkennungskomponenten konnen in eine Stake-
holderanalyse eingebaut werden. Beim Scanning: Wer konnte implizite Ansprii-
che haben?, beim Monitoring: Wie iiberwache ich den Agenten, ohne ihn zu
stark zu kontrollieren, ohne ihn in seinen Freiheitsrechten einzuschranken, ohne
ihn zu demotivieren?, beim Forecasting: Wie werden implizite Anspriiche mog-
licherweise durch bestimmte Transaktionen beeinflusst oder gar vital verletzt?,
beim Assessment: Wie wird eine solche Wirkung auch unter Beriicksichtigung
von Knappheitsregeln bewertet und gewichtet?
Jedoch sind nicht jegliche Stakeholderanspriiche grundsatzlich legitim
bzw. wenn sie legitim sind, miissen sie noch nicht unbedingt von der Untemeh-
mensfuhrung beriicksichtigt werden. Die Priifung der Legitimitat solcher Forde-
rungen an das Untemehmen stellt eine der groBen Herausforderungen des stra-
tegischen Managements dar. Die Kemfrage lautet, welche Stakeholder im
Rahmen der Untemehmensfuhrung in welchem MaBe beriicksichtigt werden.
Das Management so lite die prinzipiell unendlichen Anspriiche der Stakeholder
auf ihre Legitimitat hin iiberpriifen und nach bestimmten Kriterien befriedigen.49

4.2 Anerkennungsgleichgewicht und Vitalitatskriterium


Je nachdem von welchem Verstandnis von Stakeholdermanagement man aus-
geht, andert sich auch die Legitimitat von Stakeholderanspriichen. Mit Hilfe des
Vitalitiitskriteriums wird im Folgenden eine Heuristik vorgestellt, mit Hilfe
derer man Legitimitatsanspriiche hinsichtlich ihrer Relevanz fur das Stakehol-
dermanagement iiberpriifen kann. Die Argumentation erfolgt iiber Anerken-
nungsprozesse, die sich in Arbeitsverhaltnissen niederschlagen, die wiederum
vertraglich fixiert sind. Aber es gibt auch eine Fiille von - und diese sind weit-
aus wichtiger - impliziten Vertragen.
Uberlegungen von BrinkIKaritzki zu untemehmerischen Transaktionen
gehen dazu iiber, Stakeholder nach dem sog. Vitalitiitskonzept einzuordnen und
zu gewichten, nach dem eine untemehmerische Transaktion dann und nur aus
ethischer Sicht zu unterlassen ist, wenn legitime Stakeholderinteressen in vitaler
Weise verletzt sind. Stakeholderinteressen legitimieren sich iiber einen Legitimi-
tatsdiskurs. Eine vitale Verletzung liegt dann vor, wenn die Stakeholder in le-

47 VgI.Freeman(1984).
48 Vgl. FaheytNarayanan (1986), 46ff. und Gobel (1992),146.
49 Vgl. Schaltegger (1999),5.
154 Johannes Eurich und Alexander Brink

benswiehtiger Weise negativ betroffen werden, fUr die Verletzung nieht verant-
wortlieh sind bzw. fUr die Verletzung yom Untemehmen nieht adaquat kompen-
siert werden. 50
,,Mit dem Begriff ,impliziter Vertrag' sind hier aile Bestandteile in oder neben
einem expliziten Vertrag gemeint, die nieht prnzise ausgehandelt und kodifiziert
worden sind, deren ausdriickliche Anderung oder Herausnahme aber mindestens
eine der Parteien den Vertrag nieht hatte sehlieBen lassen. Urn sich auf implizite
Vertrlige berufen zu diirfen, ist lediglieh das sehwaeh-normative Kriterium einer
(zeitlieh und saehlieh) koharenten Giiltigkeit der eigenen Prinzipien zu unterstellen -
eine Annahme, der wohl die meisten Mensehen zustimmen werden. ,,51
Deshalb fUhren BrinklKaritzki das Vitalitiitskriterium als Hilfestellung
zum Aufspiiren und zur Explizierung impliziter Vertrage innerhalb von Unter-
nehmen ein (vgl. Abbildung 3):

Unterlasse Handlungen,
bei denen legitime Interessen in vitaler Weise verletzt werden.

gemiiIJ einer Verbauen einzigartiger


Stakeholder- positiver Aussiehten oder Zu-
Analyse fLigen grolJen Sehadens
dureh die Fusion induziert
von dem Betroffenen nieht
ohne unzumutbare Probleme
selbst behebbar

Abbildung 3: Das Vitalitiitskriterium (vgl. BrinklKaritzki 2003, 138).

Wir mochten im Weiteren sozusagen als Gedankenexperiment von einem Zu-


stand ausgehen, in dem keine vitale Verletzung von legitimen Anspriichen vor-
liegt. In einem solchen Anerkennungsgleichgewicht ist die Anerkennung wech-
seiseitig bedingter Stakeholderanspriiche gewahrleistet. 52 Keiner der Stakehol-
der ist also positiv oder negativ mit Anerkennung 'vorbelastet'. 53 Anerkennung

50 Vgl. BrinkIKaritzki (2003).


51 BrinkIKaritzki (2003), 137.
52 Bei einem solchen Anerkennungsgleichgewieht ist nieht an die Erfullung siimtlicher individueller
Anerkennungsbediirfuisse gedacht.
53 Obwohl Honneth Missachtungsstrukturen schon ,vor' deren Explizierung einfordert, urn einen nach-
traglichen Kampf urn Anerkennung zu verhindem, bleibt die Anerkennungsheuristik aufi'echt erhalten.
Sie kann niimlich im Sinne eines Anerkennungs-Friihwamsystems - zum Beispiel in Fonn eines Stell-
vertreterdiskurses - auch vor der untemehmerisehen Transaktion durchgefiihrt werden.
Sozialphilosophische und unternehmensethische Aspekte von Fiihrung 155

fordert dann nicht mehr aber auch nicht weniger als eine Orientierung am Vitali-
tatskriterium. Legitimitat und Vitalitat sind im Folgenden zu untersuchen.
Zunachst gilt es also, die Legitimitiit zu bestimmen. Dazu bedient man sich
der Stakeholderanalyse nach Freeman. Diese kann erganzt werden durch einen
Stakeholderdialog nach Ulrich im Sinne eines untemehmensethischen Legitimati-
onsdiskurses. 54 Hier mussen Stakeholder gute Griinde dafiir anbringen, warum sie
einen legitimen Anspruch haben. Dieser Begriindungsdiskurs erfolgt im streng
diskursethischen Sinne: Eine Norm ist namlich dann und genau immer dann giil-
tig, "wenn aIle von ihr moglicherweise Betroffenen als Teilnehmer eines prakti-
schen Diskurses Einverstandnis dariiber erzielen, dass diese Norm gilt.,,55
Nach dem Prinzip der Zweistufigkeit der Diskursethik wird zunachst auf
einer prozeduralen Ebene argumentiert und danach der Einzeifall im Stakehol-
derdialog innerhalb der gegebenen Rahmenbedingungen uberpriift. Damit wird
eine handlungsleitende und regulative Wertorientierung im doppelten Sinne
geschaffen: Die prozedurale Anlage der ersten Ebene liefert zum einen die Be-
dingung der Moglichkeit einer Wertorientierung im verantwortungsethischen
Sinne, zum anderen wird der Einzeifall dann inhaltlich entschieden. Das Vitali-
tatskriterium kann in diesem Zusammenhang eine Hilfe darsteIlen, da es ein
prozedurales Prinzip darstellt. Da die Offentlichkeit des Diskurses bei strategi-
schen Entscheidungen nicht immer gewahrleistet werden kann, bieten sich
Stellvertreterdiskurse an. Es geht - wie bei allen regulativen Ideen - urn die
approximative Annaherung an den Idealzustand:
,,,Regulative Ideen' der praktisehen Vemunft sind normative Prinzipien, die rur das
Handeln im Sinne einer Verpfliehtung und Anleitung zur langfristigen, approximati-
ven Realisierung eines Ideals verbindlieh sind, die aber zugleieh die Einsieht zum
Ausdruek bringen, daB niehts in der Zeit Erfahrbares jemals dem Ideal vollig entspre-
chen kann"S6

Ais Nachstes ist die Vitalitat zu priifen. Eine untemehmerische Transaktion ist
namlich immer dann zu unterlassen, wenn legitime Stakeholderinteressen III
vitaler, also lebenswichtiger Weise verletzt werden.
"Darunter kann man das Verbauen einzigartiger positiver Aussiehten oder das Zuru-
gen groBen Sehadens verstehen, was jeweils dureh die Fusion verursaeht worden ist
und von dem Betroffenen nieht ohne unzumutbare Probleme selbst behoben werden
kann."S7

54 Vgl. Ulrich (200!), 440.


55 Habermas (1999), 76.
56 Ape! (1997), 204.
57 BrinklKaritzki (2003), 139.
156 Johannes Eurich und Alexander Brink

Die kritischen Einwande sind i.d.R. Abgrenzungsfragen: Wo liegt die Grenze


zwischen groBen und kleinen Schiiden, zwischen Selbst- und Fremdverschulden
oder zwischen mit zumutbarem Aufwand behebbaren Problemen und echten
Schicksalsschlagen. Aber gerade diese Unsicherheiten sind sehr stark subjektiv
und bediirfen der ausfUhrlichen Erorterung im Diskurs.
"Dies kann zum Beispiel im Sinne eines Stellvertreterdiskurses durch eine Ethik-
kommission geschehen oder aber auch durch direkte Einbeziehung der Betroffenen.,,58

Das Vitalitatskriterium untermauert die von uns gemachten Forderungen nach


Anerkennung wechselseitig bedingter StakeholderansprUche. Stakeholder miis-
sen argumentieren, sie miissen gute Griinde bringen, urn ihre Anspriiche formu-
lieren zu konnen. Oftmals wird es schwer sein fUr das Management zu erken-
nen, was letztendlich die legitimen Anspriiche sein sollen. Implizite Anspriiche
miissen verstiindlich expliziert werden - eventuell iiber Stellvertreterdiskurse.
Untemehmen konnen also - wenn sie sich fUr ein Stakeholdermanagement ent-
scheiden - dies aus strategischer oder normativer Perspektive tun. Was die
Handlungsoptionen anbelangt werden sich kaum Unterschiede ergeben. 59 Die
freiwillige Selbstverpflichtung ein normatives Stakeholdermanagement zu
betreiben, sich an das Vitalitatskriterium zu halten und damit Stakeholderan-
spriiche wechselseitig anzuerkennen, ftihrt zu einer Reduktion der Transaktions-
kosten und hat damit einen okonomischen Impuls.

5. Praktische Implikationen hinsichtlich gesellschaftlicher und


unternehmerischer Teilhabe
1m vorigen Kapitel wurde deutlich gemacht, dass - ausgehend von einem Aner-
kennungsgleichgewicht, also einer Situation, in der jeder Stakeholder seine
vitalen Anerkennungsanspriiche ais befriedigt ansieht - die Anerkennung des
Anderen iiber ein normatives Stakeholdermanagement im Sinne einer freiwilli-
gen Selbstverpflichtung auf der Mesoebene, das z.B. die oben genannten MaB-
nahmen umfasst, erreicht werden kann. Dabei ist auf die Bedeutung von implizi-
ten und psychoiogischen Vertragen hinzuweisen.
MaBnahmen waren beispieisweise die Erstellung von Ethik-Kodizes, die
Mitarbeitem eine Orientierung in schwierigen Entscheidungssituationen liefem.
Mit Rekurs auf solche Ethik-Kodizes konnen Explizierungen von impliziten

58 Ebd.
59 Allerdings ist die Vertrauenswiirdigkeit eines Untemehmens weitaus bOher, wenn es normatives
Stakeholdermanagement betreibt und auch entsprechend kommunikativ begleitet. Hier konnte man
von einer freiwilligen Selbstverpflichtung sprechen. Eine Convergent-Stakeholder-Theory wird
zum Beispiel von Jones/Wicks (1999) vorgeschlagen.
Sozialphilosophische und unternehmensethische Aspekte von Fuhrung 157

Anspruchen vereinfacht werden. Gerade Anerkennungsfragen konnen hier ein-


gebaut werden, ohne gleich den politisch-juridischen Dingen zugeordnet werden
zu mussen. Erganzt werden sollten solche Leitbilder durch geeignete Control-
ling-Mechanismen. Wie kann die Realisierung von Anerkennungsmechanismen
positiv bzw. negativ sanktioniert werden bzw. wie schafft man eine Art intrinsi-
sche Motivation? Wie konnen weiche Faktoren wie Anerkennung oder Teilhabe
messbar gemacht werden? Zu denken ware hier zum Beispiel an eine variable
Entlohnung, die gekoppelt ist an geringe Fluktuationsraten, da mit einer hohen
Fluktuationsrate in der Regel Exklusionskarrieren begunstigt werden. Es kann
aber auch daran gedacht werden, in puncto Offentlichkeitsarbeit und Stakehol-
derdialog einen Bericht - etwa in Form eines Corporate-Citizen-Berichtes - zu
verfassen, der explizit Anerkennungsfragen aufnimmt. Zielvereinbarungs- und
Mitarbeitergespriiche sind femer sehr wichtig, eventuell unterstiitzt durch einen
Moderator, der bei Verstandigungsproblemen weiterhilft. Daruber hinaus sollten
gerade fur das Management so genannte Rejlexionsarenen geschaffen werden,
in denen Managem ermoglicht wird, Denken und Handeln zu reflektieren, und
zwar frei von okonomischen Sachzwangen, rationale Begrundungen suchen zu
mussen, urn so fur die Wahmehmung von impliziten Vertragen zu sensibilisie-
reno Daraus konnen sich neue Optionen fur intelligentes Management ergeben.
1m Ergebnis favorisieren wir eine Stakeholderkonzeption als strategisches Fuh-
rungs konzept, welches sich urn die Anerkennung wechselseitig bedingter Stake-
holderanspruche bemuht. Das Vitalitatskriterium ist ein Kriterium fur Teilhabe
bzw. zur Verringerung von Exklusion in Sozialen Institutionen. Durch die Ein-
bindung der vom Untemehmen betroffenen Anspruchsgruppen werden - norma-
tiv gesprochen - Menschen auf der ethisch-existenziellen Ebene anerkannt und
ernst genommen, aber - okonomisch gesprochen - zugleich Transaktionskosten
reduziert und dadurch der Unternehmenserfolg langfristig und nachhaltig gesi-
chert. Dadurch wird - dem Subsidiaritatsprinzip folgend - eine Starkung der
Mesoebene bei gleichzeitiger Reduzierung der Einflussstarke von Politik und
damit der Makroebene eingefordert. Eigenverantwortung auf Managementebene
heiSt die vorgeschlagene Losungsoption zur Steigerung des ethischen Gehaltes
und der okonomischen Effizienz. Durch Anerkennung, Teilhabe, Wurde und
Identifikation werden strategisches und normatives Stakeholder-Management wie-
der naher zusammengefuhrt und aus dem InstrumentalisierungsvOlwurfbefreit.
158 Johannes Eurich und Alexander Brink

Literatur
Alkhafaji, A F. (1989): A stakeholder approach to corporate governance: man-
aging in a dynamic environment, New York.
Ansoff, H. I. (1976): Die Bewaltigung von Uberraschungen und Diskontinuita-
ten durch die Unternehmensfuhrung - Strategische Reaktionen auf schwa-
che Signale, in: Zeitschrift fur betriebswirtschaftliche Forschung, 28(3),
129-152.
Ansoff, H. I. (1979): Strategic management, New York.
Apel, K.-O. (1997): Diskurs und Verantwortung. Das Problem des Ubergangs
zur postkonventionellen Moral, FrankfurtlM.
Barnard, Ch. I. (1938): The functions of the executive, Cambridge, Mass.
Berger, P.iBerger, B.lKellner, H. (1987): Das Unbehagen in der Modernitat,
FrankfurtlM.
Berger, P. A.lHradil, St. (1990): Die Modernisierung sozialer Ungleichheit -
und die neuen Konturen ihrer Erforschung, in: Dies. (Hg.): Lebenslagen,
Lebenslaufe, Lebensstile. Soziale Welt, Sonderband 7, Gottingen, 3-25.
Berle, A AlMeans, G. C. (1933): The Modem Corporation and Private Proper-
ty, New York.
Brink, A (2000): Holistisches Shareholder-Value-Management. Eine regulative
Idee fur globales Management in ethischer Verantwortung, MUnchen et al.
Brink, A (2002): VBR - Value-Based-Responsibility. Teil I: Theoretischer
Ansatz zur Integration ethischer Aspekte in die wertorientierte Unterneh-
mensfuhrung, MUnchen und Mering.
Brink, A.lKaritzki, O. (2003): Fusions-Management - Wie man bei Unterneh-
menszusammenschliissen ethisch handeln kann", in: Die Unternehmung,
57(2), 135-152.
Bude, H. (1998): Die UberflUssigen als transversale Kategorie, in: Berger, P.
ANester, M. (Hg.): Alte Ungleichheiten - neue Spaltungen, Opladen,
363-382.
Bude, H. (2001): Gerechtigkeit als Respekt. Sozialmoralische Folgen von Unge-
rechtigkeit durch Exklusion, in: Berliner Debatte Initial, 12(3),28-37.
Cyert, R. M.lMarch, 1. G. (1963): A behavioral theory of the firm, Englewood
Cliffs, NJ.
Donaldson, Th.lPreston, L. E. (1995): The Stakeholder Theory of the Corpora-
tion, in: Academy of Management Review, 20(1), 65-91.
Sozialphilosophische und unternehmensethische Aspekte von Fiihrung 159

Eurich, J. (2004): Gerechtigkeit, Ungleichheit und die Wahrnehmung individu-


eller Rechte, in: Grozinger, G.lvan Aaken, A. (Hg.): Ungleichheit und
Umverteilung, Marburg, 19-45.
Evan, W. M.lFreeman, R. E. (1993): A stakeholder theory of the modem corpo-
ration: Kantian capitalism, in: Beauchamp, T. L.lBowie, N. E. (eds.): Ethi-
cal theory and business, Englewood Cliffs, NJ, 97-106.
Fahey, L./Narayanan, V. K. (1986): Macroenvironmental analysis for strategic
management, St. Paul, Minn.
Forst, R. (1994): Kontexte der Gerechtigkeit. Politische Philosophie jenseits von
Liberalismus und Kommunitarismus. FrankfurtlM.
Foucault, M. (1977): Uberwachen und Strafen. Die Geburt des Gefangnisses.
Frankfurt/M.
Fraser, N. (2002): Soziale Gerechtigkeit in der Wissensgesellschaft: Umvertei-
lung, Anerkennung und Teilhabe, in: www.wissensgesellschaft.org
(02/2004).
Freeman, R. E. (1984): Strategic management: a stakeholder approach, Boston,
Mass.
Freeman, R. E. (1994): The politics of stakeholder theory: some future direc-
tions, in: Business Ethics Quartely, 4(4), 409-421.
Gobel, E. (1992): Das Management der sozialen Verantwortung, Berlin.
Gobel, E. (1995): Der Stakeholderansatz im Dienste der strategischen Friiher-
kennung, in: Zeitschrift fur Planung, 6(1), 55-67.
Habermas, J. (1996): Die Einbeziehung des Anderen. Studien zur politischen
Theorie. FrankfurtlM.
Habermas, J. (1999): Theorie kommunikativen Handelns, Band 1, FrankfurtlM.
Hinsch, W. (1998): Rawls' Differenzprinzip und seine sozialpolitischen Impli-
kationen, in: Blasche, S.lDoring, D. (Hg.): Sozialpolitik und Gerechtigkeit,
FrankfurtlM., 17-74.
Homann, K. (1995): Gewinnmaximierung und Kooperation - Eine ordnungs-
ethische Reflexion, in: Institut fur Weltwirtschaft an der Universitat Kiel
(Hg.): Kieler Arbeitspapiere, Nr. 691, Kiel.
Honneth, A. (1992): Kampf urn Anerkennung. Zur moralischen Grammatik
sozialer Konflikte, FrankfurtlM.
Honneth, A. (2000a): Zwischen Aristoteles und Kant. Skizze einer Moral der
Anerkennung, in: Ders. (Hg.): Das Andere der Gerechtigkeit. Aufsatze zur
praktischen Philosophie, Frankfurt/M., 171-192.
160 Johannes Eurich und Alexander Brink

Honneth, A. (2000b): Posttraditionale Gemeinschaften. Ein konzeptueller Vor-


schlag, in: Ders.: Das Andere der Gerechtigkeit. Aufsatze zur praktischen
Philosophie, FrankfurtlM., 328-338.
Honneth, A. (2003): Umverteilung als Anerkennung. Eine Erwiderung auf Nan-
cy Fraser, in: Fraser, N.lHonneth, A.: Umverteilung oder Anerkennung?
Eine politisch-philosophische Kontroverse, FrankfurtlM., 129-224.
Jones, Th. M. (1995): Instrumental stakeholder theory: a synthesis of ethics and
economics, in: Academy of Management Review, 20(2), 404-437.
Jones, Th.M.lWicks, A. C. (1999): Convergent Stakeholder Theory, in: Acad-
emy of Management Review, 24(2), 206-221.
Krebs, A. (2002): Arbeit und Liebe. Frankfurt.
Leisering, L. (2000): "Exklusion" - Elemente einer soziologischen Rekonstrukti-
on, in: Buchel, F. u.a. (Hg.): Zwischen drinnen und drauBen. Arbeitsmarkt-
chancen und soziale Ausgrenzungen in Deutschland, Opladen, 11-22.
Leisinger, K. M. (2003): Whistleblowing und Corporate Reputation Manage-
ment, Munchen und Mering.
March, J. G.lSimon, H. A. (1958): Organizations, New York, NY.
Rappaport, A. (1995): Shareholder Value. Wertsteigerung als MaBstab fUr die
UnternehmensfUhrung, Stuttgart.
Rosner, H.-U. (2002): Jenseits normalisierender Anerkennung. Reflexionen zum
Verhaltnis von Macht und Behindertsein, FrankfurtiM.
Rousseau, D. M. (1995): Psychological Contracts in Organizations: Understand-
ing Written and Unwritten Agreements, New York.
Rousseau, D. M. (2001a): The Idiosyncratic Deal: Flexibility versus Fairness?,
in: Organizational Dynamics, 29(4), 260-273.
Rousseau, D. M. (2001b): Schema, promise and mutuality: The building blocks
of the psychological contract, in: Journal of Occupational and Organiza-
tional Psychology, 74, 511-541.
Schaltegger, St. (1999): Bildung und Durchsetzung von Interessen zwischen
Stakeholdern der Unternehmung. Eine politisch-okonomische Perspektive,
in: Die Unternehmung, 53(1), 3-20.
Taylor, Ch. (1993): Die Politik der Anerkennung, in: Ders.: Multikulturalismus
und die Politik der Anerkennung. Mit Kommentaren von A. Gutmann
(Hg.), S.c. Rockefeller, M. Walzer, S. Wolf. Mit einem Beitrag von 1.
Habermas. Frankfurt/M., 13-78.
Ulrich, P. (2001): Integrative Wirtschaftsethik, Bern et al.
Diakonische Unternehmensfiihrung zwischen
Ethik- und Marktorientierung

Klaus Hildemann

1. Uberlegungen zu einer diakonischen Unternehmenskultur


Bei den folgenden Uberlegungen geht es nicht urn die Frage, wie man heute all-
gemein Fiihrung zu verstehen hat. Es geht auch nicht urn Fiihrungsfragen in der
Wirtschaft, der Industrie oder dem Dienstleistungssektor. Vielmehr mochte ich
mich hier mit dem Problem von Fiihrung in sozialen Organisationen am Beispiel
der Diakonie beschaftigen. Diakonie verstehe ich dabei nicht nur als eine soziale
Organisation im Gegeniiber von staatlichen und gewinnorientierten Wohlfahrts-
organisationen, sondern sehe sie als einen sozialen Dienstleister im Kontext von
Familienengagement und biirgerschaftlichen Aktivitaten. Diakonie ist also im
Miteinander der freien Wohlfahrtspflege eine intermediare Institution, die perso-
nenbezogene Dienstleistungen auch im nichtinstitutionellen Bereich anregt und
gegebenenfalls vermittelt. Eine der wesentlichen Grundlagen flir diese Aufga-
ben ist die Fundierung der Diakonie durch die evangelische Kirche.
Bevor ich diese Uberlegung naher ausflihre, mochte ich mich den ihr zu-
grunde liegenden Fragen einer Unternehmenskultur zuwenden. Edgar H. Schein
definiert in seinem Buch "Organizational culture and leadership" Kultur als "a
pattern of shared basic assumptions that group learned as it solved its problems
of external adaption and internal integration, that has worked well enough to be
considered valid and, therefore, to be taught to new members as the correct way
to perceive, think, and feel in relation to those problems".l Scheins Definition ist
flir uns in dreierlei Hinsicht von Bedeutung. Zum einen geht es urn Grundannah-
men, die die Mitglieder verbinden und ihnen helfen, externe Anpassungsaufga-

Schein (1992), 12.


162 Klaus Hildemann

ben und interne Verhaltensmuster zu bewaltigen. Weiterhin geht es darum, dass


diese Annahmen sich bewiihrt haben. Und zum dritten sichert ihre Anwendung
die Kontinuitiit und den Bestand des Unternehmens.
Theologische, durch die Kirche reprasentierte, Grundannahmen sind we-
sentlicher Bestandteil diakonischen Handelns. So ist die Wiirde des Menschen
abgeleitet von der Ebenbildlichkeit Gottes. Die Menschenwiirde zu achten sollte
eine der gemeinsam geteilten Grundannahmen diakonischen Handelns sein und
bleiben.
In einer Zeit wachsender Siikularisierung und Individualisierung reli-
giosen Handelns werden kirchlichltheologisch fundierte Grundannahmen in
der Diakonie neu definiert und auch insgesamt in Frage gestellt. Die Praxis im
Personalbereich zeigt, dass es fUr Mitarbeitende von schwindender Bedeutung
ist, bei welchem Trager sie ihre Arbeit tun und welche Grunduberzeugungen
die Arbeit des Tragers leiten. Als wichtig werden die bei der beruflichen Sozi-
alisation als Arzt, Krankenschwester oder Sozialpadagoge gelernten und
grundlegenden Verhaltensmuster angesehen und entsprechend qualitativer
Ma13stabe angewandt.
Nun soll hier die Bedeutung der beruflichen Sozialisation flir das diako-
nische Handeln nicht in Frage gestellt werden. In diakonischer Verantwortung
kann es aber nicht zum alleinigen MaBstab professionellen Handelns werden.
Ziel muss es statt des sen sein, dass theologisch fundierte Grundannahmen in die
handlungsleitenden Wertorientierungen der Mitarbeitenden ubergehen und diese
im Miteinander mit der Berufssozialisation Bedeutung fUr das Alltagshandeln
bekommen.
Fur ein diakonisches Unternehmen ist eine ihrer bedeutendsten Aufgaben
die Auswahl des FUhrungspersonals. Kreativitiit zur Entwicklung des Unterneh-
mens soll die Fuhrungskrafi autbringen, personliche Sicherheit in der Durchset-
zung und Verteidigung ihrer Positionen, aber auch die Reife, die Entwicklung
der Mitarbeitenden zu fOrdern und ihnen Freiraume flir diese Entwicklung ein-
zuraumen. Bei alledem fragt man sich, ob es geeignete Personlichkeitsstrukturen
flir die Aufgaben des leitenden diakonischen Handelns gibt. Wir wollen uns im
Folgenden dieser Frage zuwenden. Wir werden hierbei die Aufgaben im sozia-
len Handeln zu beachten haben sowie die Strukturen, in denen Fuhrung sich er-
eignet.
Diakonische Unternehmensfohrung 163

2. KuItureUe Grundannahmen und deren Entwicklung


Grundannahmen einer Untemehmenskultur mussen sich bewahrt haben, d.h. sie
sind unter einer untemehmenshistorischen Perspektive zu betrachten. Die groBe-
ren diakonischen Trager kennen diese Dimension der Anciennitat. Sie haben
sich, beginnend im 19. Jahrhundert, der Aufgaben der Linderung von Not ge-
widmet und diese Aufgaben uber die Jahrzehnte und einige Untemehmen uber
Jahrhunderte hinweg differenziert und ausgebaut. Sozialstaatlich vermittelte und
finanzierte Aufgaben haben zur Ausweitung beigetragen, aber damit die ur-
spriinglichen Aufgabenstellungen nicht grundsatzlich in Frage gestellt. Hilfen
bei behinderten, kranken und alten Menschen, Aus- und Fortbildungen flir diese
Aufgabenfelder, eine enge Verbindung zu Kirche und Staat lassen sich als Be-
wahrung einer langen Zeit der Hilfe in Notlagen verstehen. Fur die Mitarbei-
tenden ist diese Hilfe pragend geworden. Muster zur Einleitung, Bewertung und
Losung von Problemen haben sich uber lange Zeit entwickelt und bewahrt und
sind von den Mitarbeitenden manchmal auch im Gegenuber zur Fuhrung verin-
nerlicht worden.
Diakonische Trager wandeln sich aber auch entsprechend sozialstaatlicher
und marktwirtschaftlicher Veranderungen. Es ergibt sich hierbei die Frage, in
welchen Dimensionen Aufgaben anders wahrgenommen werden und inwieweit
sich die Starke der vorhandenen bisher bewahrten Untemehmenskultur durch-
setzt.
Hofstede et. al. haben verschiedene auch flir den Sozialbereich relevante
Dimensionen bei Vergleichen von Firmen unterschiedlicher GroBe in den Nie-
derlanden und Danemark erarbeitet? Einige dieser Dimensionen haben meines
Erachtens auch flir eine sich ausdifferenzierende Diakonie Relevanz.
Soziale Untemehmen stehen vor der Frage, ob sie sich sHirker einer Mit-
arbeiter- oder einer Aufgabenorientierung verpflichtet wissen. Gerade Untemeh-
men in wirtschaftlichen Schwierigkeiten neigen dazu, die Aufgabenorientierung
in den Vordergrund zu stellen. Die Grundannahme einer ,Dienstgemeinschaft'
wird dadurch relativiert, Mitarbeitende in ihrer historischen Vergewisserung
verunsichert.
Die zweite Dimension bestimmt sich durch den Gegensatz organisations-
gebundenlprofessionell. Fuhlen sich die Mitarbeiter srnrker ihrem Sozialunter-
nehmen verpflichtet oder der von ihnen geleisteten Aufgabe? Auch bei dieser
Dimension stellen wir Entwicklungen fest. Mitarbeitende wechseln den Arbeit-
geber, wobei ihnen die ideologische Ausrichtung nicht besonders bedeutsam er-

2 Hofstede et. al. (1990).


164 Klaus Hildemann

scheint. Ihre eigene Aufgabe wird als interessant gesehen, die Organisation auf
ihre Bedeutung im Hinblick auf deren Ausrullung bewertet.
Auch die nachste Dimension ist rur die Entwicklung der diakonischen Un-
ternehmenskultur von Bedeutung. Hier geht es darum, ob die Mitarbeitenden
ihren Arbeitgeber als eine offene oder geschlossene Organisation betrachten.
Offene Organisationen haben den Vorteil, die auBeren und inneren Anpassungs-
prozesse an die veranderte sozialstaatliche Situation besser zu leisten als ge-
schlossene. So haben diese Organisationen zwar Veranderungen in ihren be-
wahrten ,Grundannahmen' hinzunehmen, aber sie haben den Vorteil, mit diesen
Veranderungen den Bestand der Organisation zu sichern. Zeiten der Instabilitat,
die rur Mitarbeitende verunsichernd wirken, werden von einer Zeit neuer Sta-
bilitat abgelost.
Die Strukturiertheit einer Organisation ist ebenfalls eine wichtige Dimen-
sion der Unternehmenskultur. Eine Korrelation ergibt sich hierbei mit der aus-
geiibten Kontrolle. Bei Unternehmen mit hoher Strukturiertheit steht die aus-
geiibte Kontrolle dem Vertrauen der Fiihrung gegeniiber. Vertrauen versteht Ja-
mes Coleman als "a unilaterial transfer of control over certain resources to
another actor, based on a hope or expectation that the other's actions will satisfy
his interests better than would his own actions,,3. Vertrauen zu geben macht dem
Vertrauen Gebenden zwar durch Enttauschung verletzlich, erweitert aber gerade
bei schwierigen Prozessen seine Handlungsmoglichkeiten und bricht Strukturen
auch auf.
Bei einer letzten Dimension geht es darum, ob das Untemehmen sich star-
ker festen Regeln im Umgang mit der Aufgabenerrullung verpflichtet weiB oder
ob es pragmatisch und marktgerecht die Aufgaben wahmimmt. Haben wir es bei
dem zuerst Genannten z.B. mit Organisationen des Offentlichen Dienstes zu tun,
so geht es bei der pragmatischen Orientierung eher urn Unternehmen, die sich
marktwirtschaftlich orientieren.
Diakonische Untemehmen stehen bei dieser Dimension vor einem schwie-
rigen Spagat. Sie sind der Regelhaftigkeit des Offentlichen Dienstes verpflichtet,
z.B. bei der Bezahlung der Mitarbeitenden, andererseits haben sie sich mit ihren
Hilfsangeboten am Markt der Sozialanbieter zu behaupten. Die bewahrten
Grundannahmen diakonischer Kultur werden heute beansprucht in Richtung auf
Veranderung, ohne dass verlassliche neue Annahmen erprobt waren.

3 Zitiert nach Preisendorfer (1995),265.


Diakonische UnternehmensjUhrung 165

3. Fiihrungsverhalten als Sicherung des diakonischen Unternehmens


1m vorigen Abschnitt haben wir uns mit Aufgabenstellungen und Strukturen in
diakonischen Untemehmen beschaftigt. Dabei sind bei der Betrachtung von
Dimensionen untemehmenskultureller Entwicklungen schon Entwicklungs-
optionen deutlich geworden. Aber auch Entwicklung in der Diakonie ist neben
der Aufgabenorientierung und der Strukturierung eines Untemehmens wesent-
lich von der Fiihrung abhangig. So wollen wir uns in diesem Abschnitt - immer
auch die Untemehmenskultur im Auge behaltend - mit den Fragen der Fiihrung
beschaftigen.
Von groBer Bedeutung ist die Personlichkeitsstruktur der Fiihrungsperson.
Wir werden uns ihrer Beschreibung in zweierlei Hinsicht zuwenden. Einmal
geht es urn die Starken und Schwachen des jeweiligen Charakters, zum anderen
geht es urn des sen spezifisches Handeln in seinen sozialen Beziehungen. 4
Schizo ide Personlichkeiten sind fur die Aufgabenorientierung eines Untemeh-
mens offen und konnen dieses auf einen definierten Erfolg hin orientieren. Die-
se pragmatische Orientierung steht aber dem Bediirfnis der Mitarbeitenden ge-
geniiber, Anerkennung und emotionale Nahe zu erleben. SolI diese Fiihrungs-
personlichkeit an ihren Leitungsaufgaben nicht scheitem, dann miissen Personen
der mittleren Fiihrungsebene den affiliativen Bediirfnissen der Mitarbeitenden
entgegenkommen.
Ebenfalls deutliche Probleme mit der Nahe zu Mitarbeitenden haben
zwanghaft strukturierte Personen. Fiir sie sind Ordnung, Regeln und entspre-
chende Kontrolle von groBer Bedeutung. Das Bediirfnis nach Ordnung und Ein-
halten dieser Ordnung durch Kontrolle kann fur die Mitarbeitenden ein qua-
lendes AusmaB erreichen und mit ihrer beruflichen Aufgabe der Hinwendung zu
hilfsbediirftigen Menschen und ihrer religiosen Motivation zur Nachstenliebe
nicht kompatibel sein. Andererseits kann eine zwanghaft strukturierte Fiihrungs-
person aber auch hilfreich sein in der klaren Strukturierung von Aufgaben und
in einer iiberzeugenden Delegation von Befugnissen und Pflichten. Die Uber-
sichtlichkeit von Struktur und Aufgabenverteilung kann Entscheidungsprozesse
iiberschaubar und iiberzeugend fur die Mitarbeitenden machen. Sie konnen sich
in professioneller Weise mit ihrer Arbeit identifizieren, ohne immer die be-
sonderen Eigenheiten der Organisationskommunikation im Auge haben zu miis-
sen.
Paranoid strukturierte Personlichkeiten neigen zu starkem Misstrauen so-
wohl den Mitarbeitenden als auch den Organisationsstrukturen gegeniiber. Sie
empfinden Feindseligkeit innerhalb und auBerhalb des Untemehmens. Ein offe-

4 Vgl. hierzu Kernberg (2000), 96ff. und Sennett (2002), 70f.


166 Klaus Hildemann

nes Kommunikationsklima innerhalb des Untemehmens wird nicht moglich. Die


Projektion negativer Erwartungen auf das Handeln eines AuBenfeindes fUhrt
zwar zu einem zeitweiligen Zusammenriicken im intemen Bereich. Der zu zah-
lende Preis dafUr ist jedoch hoch. Mit zunehmender Fixierung des AuBen als
feindlich finden eine Realitiitsverzerrung und damit zunehmende Verhandlungs-
probleme zwischen innen und auBen statt. Ein in sich geschlossenes Binnensys-
tern ist nicht mehr fUr notwendige Anreize von auBen offen und neigt auch nach
innen zu iibertriebener Kontrolle.
Die iibermaBig paranoid strukturierte Person darf nicht mit einer kompetenten
Fiihrungspersonlichkeit verwechselt werden, die iiber ein moderates MaB an
paranoidem Potential verfUgt. Dieses Potential kann angesichts narurlicher e-
goistischer und damit verbundener aggressiver Bediirfnisse von Mitarbeitenden
bei der verantwortlichen Leitung eines Untemehmens durchaus von Vorteil
sein. Auch in offenen, an Aufgaben und Erfolgen orientieren Untemehmen ist
neben dem grundlegenden Vertrauen in gewissem AusmaB eine schwache Kon-
trolle, z.B. eine Stichprobenkontrolle, notig. 5
In Untemehmen, und das gilt auch fUr Kirche und Diakonie, finden wir in
Leitungspositionen haufig narzisstisch strukturierte Personlichkeiten. Darunter
verstehe ich eine iiberhohte Selbstbezogenheit der Menschen, die in ihrem Be-
diirfnis nach Grandiositat die Mitarbeitenden fUr die eigenen Zwecke ausbeuten
und ihre GefUhle von Minderwertigkeit mit einem UbermaB an Bediirfnissen
nach auBerer Bewunderung kaschieren. Neid bestimmt die Beziehung zu erfolg-
reichen anderen Menschen, und diejenigen, die fUr die eigenen Zwecke aus-
gebeutet worden sind, werden fallen gelassen und missachtet.
Pathologischer Narzissmus kann am Anfang einer Tatigkeit durchaus auf
die Mitarbeitenden begeistemd und mitreiBend wirken. Mit zunehmender Dauer
aber liberwuchert und vergiftet er die gesamte Organisation. Mitarbeitende wer-
den unterwiirfig und abhangig, Bewunderung iiberlagert eine aufgabenorien-
tierte Zusammenarbeit, die Fixierung auf die Fiihrungsperson erschwert die
Identifizierung mit der gestellten Aufgabe, und selbstbewusste Mitarbeitende
verlassen das Untemehmen, das sich gegen Veranderungen abgeschlossen hat.
Vergiftender Selbstbezogenheit steht jedoch ein normaler Narzissmus ge-
genliber. Diese normale Form der Selbstliebe kann sich mit der Zuwendung zum
Nachsten und tief empfundener Empathie verbinden. Sie kann ebenfalls einher-
gehen mit integrem Verhalten gegeniiber den Mitarbeitenden und der Aufgaben-
stellung, wenn die Selbstliebe eine reife Form der Integration in andere verant-

5 Vgl. zum praktizierten Miteinandervon Vertrauen und Kontrolle Brandes (2003), 132ff.
Diakonische Unternehmensfohrung 167

wortliche Verhaltensweisen gefunden hat und dennoch ein Motor fUr das eigene
Fuhrungsverhalten bleibt.

4. Unternehmenskultur und Fiihrung


Wenn in einem Untemehmen gravierende Mangel, insbesondere im finanziellen
Bereich, auftreten, wird schnell nach einem ,Schuldigen' gesucht. Und wenn
dieser ,Schuldige' auf der Leitungsebene identifiziert ist, liegt der Austausch der
Fuhrungsperson nahe. Das ist ein haufig beobachteter Vorgang in Wirtschafts-
untemehmen, ein ,noch' nicht so haufiger in diakonischen Organisationen. Man
mochte die Probleme auf diese personelle Weise IOsen, ubersieht aber dabei,
dass man sich in verschiedenen anderen relevanten Bereichen Unsicherheiten
einhandelt. So stehen neben der noch offenen Frage nach der Kompetenz und
personlichen Qualifikation der neuen Leitenden die Fragen nach den Auswir-
kungen auf die Struktur der Fuhrung und ihrer dynamischen Umsetzung, aber
auch nach der Kontinuitat bzw. Diskontinuimt der Aufgabenfelder. In einer gu-
ten Personalauswahl werden diese Fragen Berucksichtigung finden, aber es
bleibt gerade bei umfassenden Untemehmensproblemen die Frage, ob die Grun-
de fUr die Misserfolge nicht auf einer der beiden anderen Ebenen - Aufgabe und
Struktur - liegen oder gar die Organisationskultur im Hinblick auf ihre pathoge-
nen Auswirkungen auf das diakonische Untemehmen in den Blick zu nehmen
ist.
Edgar H. Schein schreibt in seiner Definition der Untemehmenskultur
vom Wahmehmen, Denken und FUhlen (perceive, think and feel) im Hinblick
auf die zu losenden Aufgaben. Wahmehmung, Denken und Fiihlen ist aber nicht
nur ein individuelles Phiinomen, sondem bezeichnet auch den gemeinsam ge-
teilten Habitus einer Gruppe bzw. von Gruppen in einer sozialen Organisation.
Unter Habitus verstehe ich im Anschluss an Pierre Bourdieu ein System perma-
nenter und auch ubertragbarer personlicher Dispositionen. 6
Das Konzept des Habitus von Boordieu steht in einer engen inhaltlichen
Verbindung zu der Definition von Schein, aber es erweitert auch dessen Defini-
tion. So beinhalten die gemeinsam geteilten Dispositionen nicht nor die Ebene
der Wahmehmung, sondem zusatzlich die Ebenen der Bewertungs- und Hand-
lungs schemata. 7
Die in einem gemeinsamen Habitus von der Gruppe geteilten Disposi-
tionen mussen, sind sie erst einmal erlemt, nicht durch eine Fuhrung abgerufen

6 Vgl. Bourdieu (1980),88£


7 Vgl. BourdieuIWacquant (1996), 160; vgl. zu diesem Konzept und seiner Umsetzung auf die
Diakonie auch Hildemann (2000), 38-49, insb. 48£
168 Klaus Hildemann

werden, sondem sie werden durch die jeweilig ,passenden' Situationen an-
gesprochen und aktiviert.
Eine z.B. starke homogene Organisationskultur, in der die handelnden
Gruppen in den Grundannahmen des Untemehmens ubereinstimmen, wird die
Exzellenz eines Untemehmens fOrdem. Diese Kultur kann aber pathogen wir-
ken, wenn das Umfeld des Untemehmens sich verandert und damit die Anpas-
sungsprobleme an das veranderte Umfeld sich vergroBem und die Anpassungs-
maBnahmen sich verandem mussen. Die wichtige Aufgabe des Untemehmens,
seinen Bestand zu suchen, ist in ihrer Erfiillung gefahrdet. Es stellt sich deswe-
gen die Frage, wie eine homogene Untemehmenskultur wieder flexibler in-
homogener wird, urn die Anpassungsprobleme des Untemehmens zu bewalti-
gen. Es ist die Frage nach der Veranderung einer Untemehmenskultur.
Das Konzept Bourdieus gibt uns Hilfen bei der Beantwortung dieser Fra-
ge, indem es die Ebene der Wahrnehmung urn die Ebenen der Bewertung und
der Handlung erweitert. Urn die Wahmehmungsebene, die Grundannahmen des
Untemehmens zu verandem, bedarf es zweier Zyklen. Zum einen geht es da-
rum, auf einer Diagnose- und Diskussionsebene die eigentlichen Wahmeh-
mungsmuster zu verandem. Die zu behandelnden Themen sind dabei die Inhalte
der Arbeit, die konkreten Prozesse, die bei der Aufgabenerfiillung ablaufen, so-
wie die Strukturen, die die sich wiederholenden ProzessabHiufe abbilden. Bei
der Diagnose ist darauf zu achten, dass nicht immer die auf der Hand liegenden
Probleme den richtigen Zugang zur Diagnose erOffnen, sondem dass zugrunde
liegende Kemprobleme moglicherweise erst uber die Symptombearbeitung zu-
ganglich sind. So konnen z.B. Probleme mit der Akzeptanz der Einrichtung und
der Motivation der Mitarbeiter nicht in den fehlerhaften Prozessen der Aufga-
benerfiillung liegen, sondem in den Kemproblemen einer auf die Arbeit patho-
gen wirkenden Fuhrungspersonlichkeit.
Diagnosen konnen von auBen durch Beratung ,eingekauft' werden - sie
mussen dann allerdings in die Gruppenprozesse implementiert werden - oder sie
werden in Gruppenprozessen auf den verschiedenen Handlungsebenen eines
Untemehmens selbst erarbeitet. Dabei ist darauf zu achten, dass zu MaBnahmen
der Problemformulierung auch solche des Findens von Losungsvorschlagen so-
wie deren Bewertung im Hinblick auf gewollte und ungewollte Konsequenzen
erfolgen.
In einem zweiten Zyklus geht es urn die Umsetzung der neu gewonnenen
Bewertungen in Handlungsprozessen. 1st bei der Diagnostik ein ,Fachpromotor'
erforderlich, der die Analyse und die Gruppendiskussionen ftihrt, so ist es bei
Diakonische Unternehmensfiihrung 169

der Implementierung der Losungsvorschlage ein ,Machtpromotor', der aufgrund


seiner Autoritat die gewonnenen Erkenntnisse umsetzen kann. 8
In einem abschlieBenden Verfahren sind die MaBnahmen zur Entwicklung
bzw. Veranderung der Organisationskultur zu evaluieren. Dabei ist darauf zu
achten, dass sowohl Evaluationskriterien als auch die Zeit bis zur Ergebnis-
erstellung sowie die personelle Verantwortung fur die Evaluation festgelegt
werden.

5. Auf dem Weg zu einer diakonischen Unternehmenskultur


Die Diskussion urn das Proprium diakonischen Handelns wird immer wieder ge-
ftihrt. Das geschieht in Diskussionen zwischen der verfassten Kirche auf der ei-
nen und der Verbands- und Untemehmensdiakonie auf der anderen Seite. Aber
es geschieht auch in wissenschaftlichen Bemiihungen. Es ist wie bei der Suche
nach der blauen Blume eine Suche nach der theologisch diakonischen Grundla-
ge, aus der sich alles diakonische Handeln herleiten lassen konnte. Aber gerade
dieses Suchen muss erfolglos bleiben. Wie sollte es z.B. bei unseren sozialstaat-
lich und wettbewerblich gegebenen Bedingungen eine erfolgreiche Suche nach
solitaren diakonischen Aufgabenstellungen geben? Wie steht es urn vermeint-
lich besondere, grundlegende diakonische Prozesse, die ihren Ursprung in einem
theologischen Fundament haben sollten? Und gibt es ein spezielles Leitungsver-
halten, das als diakonisch zu typisieren und von anderen Leitungsverhalten
grundsatzlich zu unterscheiden ware? Ich ware missverstanden, wenn der Ein-
druck entsrunde, als wenn es kein typisches diakonisches Handeln gabe. Es gibt
dieses Handeln in unterschiedlichen Formen. Aber es ist kein solitares Handeln,
das sich aus einer Quelle speist. Es ist ein nichttheologisch, z.B. politisch oder
humanwissenschaftlich begriindetes Handeln, das sich urn eine wesentliche
theologische Fundierung anreichert und in dieser Interdisziplinaritat das Diako-
nische ausmacht. Ich mochte das Gesagte an den drei Dimensionen Aufgaben-
findung, Prozess- und Strukturgestaltung sowie Fiihrungsverhalten beispielhaft
deutlich machen.
In der Diskussion dariiber, ob die Diakonie im Bereich der geschlossenen
Forensik tatig werden solI, gibt es aus Landersicht positive politische Angebote
an die Diakonie, die auch die finanziellen Bedingungen der Arbeit beinhalten.
Diese gesellschaftspolitisch wichtige Aufgabe ist aber theologisch nicht nur da-
hingehend zu reflektieren, ob die helfende Therapie von der Diakonie angemes-
sen oder sogar besser als vom Staat angeboten werden kann, sondem ob sie in

8 Vgl. zu den heiden unterschiedlichen Fiihrungsaufgahen des Fach- und Machtpromotors Hofstede
(200 I), 285ff.
170 Klaus Hildemann

Verbindung mit der Freiheitsbeschrankung fur die Delinquenten uberhaupt an-


geboten werden sollte. Erst nach dieser Diskussion und ihren praktischen Kon-
sequenzen wird man eventuell von einem speziellen diakonischen Angebot in
der Forensik sprechen konnen, das dem biblischen Freiheitsbegriff gerecht wird
(z.B. Gal 5,1 u.a.).
In den Strukturdimensionen von Untemehmen geht es, wie wir oben gese-
hen haben, u.a. urn die Frage, ob sich die Mitarbeitenden eher an aufgestellten
Regeln orientieren oder pragmatisch an den Anforderungen des Sozialmarktes.
Beide Strukturmodelle sind im Hinblick auf ihre Herkunft - Staat, Markt - kri-
tisch zu retlektieren. Der gemeinsam ausgefuhrte Dienst, der zum einfuhlsamen
Dienen werden sollte, wird Regeln fur den Umgang miteinander benotigen, den
Markt wegen der Bestandssicherung des Untemehmens nicht aus dem Blick
verlieren, aber den einzelnen Hilfebediirftigen als das Ziel alles christlich fun-
dierten Handelns im Zentrum behalten.
In der Analyse von Fuhrungspersonen haben wir Strukturen beschrieben.
Dabei wird deutlich, dass es keine fur alle Fuhrungsaufgaben geeignete Person-
lichkeitsstruktur gibt und schon gar nicht eine, die besonders geeignet zur Fiihrung
diakonischer Untemehmen ware. Fiihrungspersonen sind zu beurteilen, inwieweit
sie hilfreich fur Aufgabenerfullung, Strukturentwicklung und Sicherung des Un-
temehmens sind. Dabei sind Leitungspersonen auch danach anzuschauen, inwie-
weit sie sich von ihren Aufgaben personlich beriihren lassen und ihr Handeln am
Wohl der Hilfesuchenden und Mitarbeitenden ausrichten (1. Kor. 13).
Miissen wir aus dem Ausgefuhrten schlieBen, dass es keine innovative,
sondem nur eine nachvollziehende Diakonie geben kann? Nein, dieser Schluss
kann nicht gezogen werden. Aus biblisch fundierter und vergewisserter Empa-
thie fur hilfebedurftige Menschen konnen neue Aufgaben entdeckt werden, Ver-
anderungen von Strukturen erfolgen und charismatische Fiihrungspersonlichkei-
ten in den Vordergrund treten, die auch in der Lage sind, diakonische Untemeh-
menskultur zu gestalten. Sie werden sich aber in unserer politischen, wissen-
schaftlichen und im praktischen Vollzug ausdifferenzierten sozialen Welt in den
Kontext von Hilfeansatzen und Hilfemethoden eingliedem, urn mit multi- und
interdisziplinaren Ansatzen zum Erfolg zu kommen. In diesem Fall wird diako-
nisches Handeln nicht nur innovativ motiviert erfolgen, sondem auch mit der
heute moglichen Professionalitat den Hilfesuchenden erreichen.
Diakonische Unternehmensfiihrung 171

Literatur
Bourdieu, P. (1980): Le sens practique, Paris.
Bourdieu, P.!Wacquant, L.J.D. (1996): Reflexive Anthropologie, Frankfurt a.M.
Brandes, D. (2003): Die 11 Geheimnisse des Aldi-Erfolgs, Frankfurt a.M.
Hildemann, K.D. (2000): Emeuerung diakonischer Verantwortung zwischen So-
zialstaat, Markt und burgerschaftlichem Engagement, in: Glaube und Ler-
nen, 15 (1), 38-49.
Hofstede, G. (2001): Lokales Denken, glob ales Handeln, Munchen.
Hofstede, G. et. al. (1990): Measuring organizational cultures: A qualitative and
quantitative study across twenty cases, in: Administrative Science Quar-
terly, 35, 286 -316.
Kemberg, O.F. (2000): Ideologie, Konflikt und Fuhrung, Stuttgart.
Preisendorfer, P. (1995): Vertrauen als soziologische Kategorie, in: Zeitschrift
fUr Soziologie, 24 (4), 263-272.
Schein, E. H. (1992): Organizational culture and leadership, San Francisco.
Sennett, R. (2002): Respekt im Zeitalter der Ungleichheit, Berlin.
Die Funktion der Ethik-Kommission
in sozialen U nternehmen

Alfred Jager

1. Ansatzstellen einer Unternehmensethik


Neoliberale Untemehmens-Konzepte setzen Gewinnerzielung an die Spitze
ihrer strategischen Ausrichtung, der sich samtliche weiteren Ziele unterzuordnen
haben. Eine an anderen Werten orientierte Reflexion wird damit untemehmens-
politisch grundsatzlich ausgeschlossen oder allenfalls als Oberflachengamitur
benutzt und entsprechend zynisch an der okonomischen Harte der Wirklichkeit
gemessen, die gemaB dieser Ideologie aus nacktem Kampf am Markt besteht.
Dass sich auch darin ein eigenes Wertesystem mit langer und zumeist sozial-
ethisch fataler Vorgeschichte verbirgt - ein frlihkapitalistischer Sozialdarwinis-
mus des 19. lahrhunderts nach dem Prinzip ,survival of the fittest' - wird in
solchen Konzepten in der Regel wie ein blinder Fleck verdeckt, indem sich der
typische Neoliberalismus lieber scheinbar pragmatisch, realitats- und faktenori-
entiert gibt. Das Hochspielen der so genannten ,shareholder-values' im Zeichen
eines gewaltigen Borsenbooms in den 90er lahren des letzten lahrhunderts gab
dieser Haltung nochmals einen starken Schub, nachdem sie schon die ganze
Nachkriegsepoche mit ihren typischen Wertesystemen (Fortschritt, Wachstum,
Expansion, Technisierung, Modemisierung etc.) massiv gepragt hatte. Auf sol-
chern Boden wachst keine Wirtschafts- und Untemehmensethik, die diesen
Namen verdient, Ansatze dazu werden im Gegenteil a priori ausgeschlossen und
im Keirn erstickt. Versuche in dieser Richtung geraten sogleich in den Verdacht
eines blauaugigen Sozialismus mit entsprechender Untemehmensfeindlichkeit.'

Vgl. zur Neoklassik des Liberalismus von Hayek (1991), (1980).


174 Alfred Jager

Das St. Galler Management-Modell setzte sich unter der inspirativen Fiih-
rung von Hans Ulrich schon seit den 1970er lahren bewusst von solchen Ten-
denzen ab, und zwar im Namen und Interesse einer zeitgemaBeren Unterneh-
menspolitik. Der Vorwurf von dieser Seite lautete zentral, eine neoliberale
UnternehmensfUhrung sei mit ihrem Gewinnstreben zu kurzsichtig und vor
allem zu technokratisch. In einer komplexer werdenden Wirtschaftswelt konne
bzw. miisse diese Realitatsreduktion iiber kurz oder lang in den auch okonomi-
schen Ruin fUhren, da Wirklichkeit nicht mehr angemessen wahrgenommen und
entsprechend verantwortlich gestaltet wiirde. An die Stelle eines Managements
von Machern trat damit eine Unternehmens-Philosophie, an Stelle einer einsei-
tigen Gewinnorientierung findet sich das Konzept eines normativen und strate-
gischen Managements. Fiihrung heiBt nicht mehr Durchsetzen von oben nach
unten, sondern Kommunikation von innen nach auBen und umgekehrt, sowohl
innerhalb des als Holding konzipierten Unternehmens als auch mit dessen rele-
vanten Umwelten. 2
In diesem Modell gibt es zwei funktionale Stellen, an denen sinn- und
wertorientiertes Denken konstitutiv ins Spiel kommt:
• 1m Filhrungsbereich wird Finanz-Management neu definiert als interne,
integrale Rahmenbedingung der Unternehmenspolitik. Ohne Gewinn gibt
es keinen Unternehmenserfolg. Finanzieller Erfolg aber ist kein Selbst-
zweck, sondern die conditio sine qua non, die als Ermoglichung zur Ver-
folgung einer Vielzahl von normativ bestimmten, strategisch-Iangfristig
wirksamen Unternehmenszielen wirkt. Der Umgang mit Sinn- und Wert-
fragen der Unternehmenspolitik wird im Bereich des strategischen Vorden-
kens zum Essential der Fiihrung. 1m Medium einer Unternehmens-
Philo sophie und in der Form einer verbindlichen Unternehmensverfassung
werden derartige Sinn- und Wertvorgaben kodifiziert und fUr die nachsten
Jahre festgelegt gemaB der Einsicht: Je komplexer und turbulenter der
Markt wird, desto notiger wird die innere Linie der Unternehmenspolitik.
• 1m operativen Handlungsbereich gilt es, gemaB den normativen Fiihrungs-
vorgaben in jeder Hinsicht Qualitaten, Standards und Konzepte zu entwi-
ckeln und zu realisieren, die dem langfristigen Wohl des Unternehmens
dienen. Dazu gehort nicht an absoluter Stelle das Unternehmen als Ego, das
sich gegen den Rest der Welt durchsetzt. Zu einem zeitgemaBen Unter-
nehmensverstandnis geh6rt auch die Wahrnehmung der Komplexitat von

2 Vgl. Ulrich (1978), (1984), Ulrich/Probst (1988). Nach den Weiterentwicklungen dieses Modells
durch Bleicher (1994) in den 1980er und I 990er Jahren findet sich eine Status-Beschreibung in
Riiegg-Stilnn (2002); weitere konzeptionelle Entwicklungen sind zu erwarten. Vgl. dazu auch
Wunderer (2000).
Funktion der Ethik-Kommission in sozialen Unternehmen 175

vielfaltigen Interessen, die sich innerhalb und auBerhalb finden, bundeln


und vemetzen, die aber auch gegenseitig unterschiedlich range In, puschen
und allenfalls sogar konkurrieren: Belegschaft, Kapitalgeber, Zulieferanten,
Konsumenten, Konkurrenten, soziales, kulturelles und politisches Umfeld,
Ausbildung und Wissenschaft etc. In derartigen Interessens-Vemetzungen
immer wieder ein zukunftsgerichtetes und fur moglichst viele Seiten er-
folgstrachtiges Untemehmens-Konzept zu entwickeln und zu halten, erfor-
dert wiederum ein an Sinn- und Wertvorgaben orientiertes Vordenken, das
uberzeugend und konsensfahig zu wirken vermag. Unter dem Stichwort der
,stakeholder-values' kursierte dieses Konzept in den letzten lahren bis in
harte Borsendiskussionen hinein.
Der Hinweis ist nicht unerheblich, dass das St. Galler Management-Modell auf
betriebswirtschaftlicher Ebene aus eigenen Management-Motiven das nachvoll-
zieht, was der Ordo-Liberalismus vor und besonders in der Nachkriegszeit auf
volkswirtschaftlicher Ebene realisierte. In dessen Konzepten ging es spatestens
in den fruhen 1940er lahren um die Frage, wie nach der Katastrophe ein Nach-
kriegs-Deutschland in einem vollig veranderten Europa neu aufzubauen sei. Die
Konzeption einer sozial-liberalen Marktwirtschaft, die tiber diese funfzigjahrige
Epoche in zahlreichen Varianten installiert und mit mehr oder weniger Erfolg
erprobt wurde, folgte nach deren Vordenkem der Devise, dass eine Volkswirt-
schaft dann am erfolgreichsten sei, wenn sie die Interessen von ,Eigennutz' und
,Gemeinwohl' immer wieder in ein jederzeit fragiles Gleichgewicht zu bringen
vermag. 3 Der ,Ordo-Liberalismus' folgte zwischen einem ungehemmten Markt-
Liberalismus und einem Kollektivismus dem Konzept einer gesetzlich geban-
digten Marktwirtschaft, das sowohl okonomische Freiheit als auch soziale Si-
cherheit und Gerechtigkeit gewahrleisten sollte. Auf der Basis eines bewusst als
christlich verstandenen, personalistischen Menschenverstandnisses sollte eine
Wirtschaftsordnung etabliert werden, die beiden Bedurfnissen entspricht. Das
Konzept des ,normativen Managements' transponiert dieses Modell norrnenori-
entierter Okonomie auf die Ebene eines Untemehmens, in dessen Mittelpunkt
die Untemehmenspolitik als Lenkung und Gestaltung mit langfristigem Blick
voraus steht. Das St. Galler Managementmodell passt damit in besonderer Wei-
se in den Rahmen einer sozial-liberalen Wirtschaftsordnung irgendwe1cher
Pragung. Beide genannten Ansatzstellen einer Untemehmensethik erfordem
darin in Theorie und vor allem in der Praxis eine hohe Kompetenz im Umgang
mit Sinn- und Wertsystemen, we1che die Untemehmenspolitik gestalten, eine

3 Vgl. dazu die allzu spat erschienene, jedoch im Nachhinein konsensstiftende Denkschrift der EKD
(1991).
176 Alfred Jager

Fiihigkeit, die in der Ausbildung und im Werdegang von Fiihrungskraften bis


heute kaum professionell thematisiert wird. 4

2. Ethik oDd Okooomie


Ethos als alltagliche Gestaltung, Gestaltwerdung und Gestalt eines Unterneh-
mens einerseits und Okonomie andererseits bedingen sich in diesem Konzept
gegenseitig, sei es in konflikttrachtiger Spannung, sei es in abgestimmter Ana-
logie, wobei beiden Faktoren eine integrale Funktion zukommt. Beide be stim-
men das Geschehen ganzheitlich und zukunftsgerichtet. Wichtigste Kompetenz
einer Fiihrungskraft wird damit das Vordenken auf der Ebene der strategischen
Aufsicht, der Geschaftsfiihrung als auch in den Knotenpunkten der Leitung im
mittleren Management. Unternehmensberatungen zeigen immer wieder, dass der
schwierigste, aber auch der wichtigste Schritt zu diesem Konzept darin liegt,
Okonomie hausintern neu als integrale Rahmenbedingung der Unternehmenspo-
litik zu definieren. Dies setzt bei Fiihrungskraften eine Qualitat voraus, die
schon Hans Ulrich das ,neue Denken' nannte:
"Der Ruf nach ,Umdenken' is! uniiberhiirbar geworden und geht quer durch aile Be-
reiche der Gesellschaft. Er wird von Politikem, Wirtschaftsftihrem und Wissenschaft-
lem ebenso erhoben wie vom sogenannten Mann auf der Strasse. In den unterschied-
lichsten Zusammenhangen wird eine neue, ganzheitIiche Denkweise gefordert.
Gemeint ist damit ein integrierendes, zusammenfiigendes Denken, das auf einem brei-
teren Horizont beruht, von griiBeren Zusammenhangen ausgeht und viele Einflussfak-
toren beriicksichtigt, das weniger isolierend und zerlegend ist als das iibliche Vorge-
hen. Ein Denken also, das mehr demjenigen des viele Dinge zu einem Gesamtbild
zusammenfiigenden Generalisten als dem analytischen Vorgehen des auf ein enges
Fachgebiet beschrankten Spezialisten entspricht."s

Okonomie erfiillt damit langst nicht mehr nur die Funktion einer Buchhaltung
und Verwaltung wie in traditionell patriarchalen Unternehmen, sondem wird
zum hochkomplexen Finanz-Management in der Fiihrung, dessen Zahlen jedoch
niemals als sinn- und wertresistente, ,objektive' Fakten, sondern als entschei-
dende Bedingung der langfristigen Strategie behandelt werden. Selbst ein inter-
nes Controlling mausert sich auf diesem Weg von einer hausbackenen ,internen
Revision' tiber ein blof3es Finanz-Controlling zu einem ,wertebewussten Strate-
gie-Controlling', das nicht nur Zahlen, sondern damit verbunden die Qualitat
des Unternehmens als Unternehmen im Ganzen im Auge hat. 6

4 Vgl. dazu die friihe Studie von Ulrich/Probst (1982); in Analogie dazu KaufmannIKerberl Zulehner
(1986).
5 Ulrich (1988), I I.
6 Vgl.Jager (2003).
Funktion der Ethik-Kommission in sozialen Unternehmen 177

Schon in den When 1970er Jahren konzipierte Ulrich als Initiator und In-
spirator des St. Galler Management-Modells das Fiihrungskonzept so, dass es
nicht nur flir Marktunternehmen, sondern flir jede Moglichkeit, wo Menschen
zusammen etwas unternehmen, tauglich sein solI. Damit war auch der ganze,
damals noch so genannte Nonprofit-Bereich gemeint: Staatliche Verwaltungen,
Kirchen, Krankenhliuser, Schulen, UniversiHiten, Museen, soziale Einrichtun-
gen, Sport- und vergleichbare Verbande etc.? Ulrich seiber versuchte noch An-
fang der 1980er Jahre, die Brauchbarkeit eines "normativen Managements" in
einem Krankenhaus umzusetzen, doch er kam damit im Gesundheitsbereich
noch deutlich zu fruh. ,Neues Denken' erfordert neue Umsilinde, die im Sozial-
bereich erst Mitte und Ende der 1980er Jahre in der Form von enger werdenden
okonomischen Moglichkeiten spiirbar wurden. Einige rote Zahlen, das zeigen
Unternehmensberatungen in dies em Feld immer wieder, befordern ein Umden-
ken jedoch ungemein und erleichtern den Abschied von einem auch in NPO-
Institutionen langst allzu selbstverstandlich gewordenen Wachstums- und
Wohlstandsdenken.
1m Sinne Ulrichs wurden Diakonie und Caritas als besonders relevante
Wohlfahrtsverbande in Deutschland mit iiber einer Million Mitarbeitenden seit
Anfang der 1980er Jahre zu einem Testfeld der Relevanz dieses dazumal noch
vollig neuen und unerhOrt wirkenden Konzepts. 8 1m Zug zahlloser Beratungen
setzte das Umdenken in der Regel damit ein, dass sich solche Traditionseinrich-
tungen im Sozialfeld unter dem Druck okonomisch harter werdender Grenzen
durch einen Sprung in der Corporate Identity in die neue Epoche retteten: Wir
sind ein Unternehmen und gestalten und verhalten uns kiinftig nach innen und
auBen entsprechend. Damit verbunden war zentral eine Neudefinition der Funk-
tion von Okonomie im eigenen Haus: Aus einer einstigen, rudimentaren Buch-
haltung und spater im Zeichen der Nachkriegszeit einer stark gewachsenen
Verwaltung wurde das integrale Finanz-Management, das als innere Rahmenbe-
dingung diakonischer/caritativer Untemehmenspolitik zu konzipieren war, das
in dieser Funktion jedoch eine Vielzahl normativ bestimmter Sinn- und Wert-
vorgaben ermoglichte. GemaB der Einsicht, dass in turbulenten Zeiten nichts
wichtiger ist als die innere Identitat und Sicherheit der hauseigenen Untemeh-
menspolitik, machten sich in den 1980er und 90er Jahren zahllose Sozialunter-
nehmen daran, sich selbst - nach dem Vorbild des S1. Galler Management-
Modells - ein strategisches Leitbild zu erarbeiten, das die nachsten Jahre lenken

7 Vgl. Schwarz (1992), der versuchte, die Relevanz des St. Galler Modells auf den NPO-Bereich zu
iibertragen. Dessen allzu technokratischer Ansatz fand hei seinem Lehrrneister Ulrichjedoch schar-
fe Kritik, da immer noch die Leitfrage 'How to doT im Vordergrund stehe, anstatt der Orientierung
an derFrage 'What and why to doT im Sinn eines 'normativen Managements'.
8 Vgl. Jager (1993) und (1992).
178 Alfred Jager

und prligen sol1te. 9 Darin kam einer prazls bestimmten Unternehmens-


Philosophie resp. Untemehmens-Theologie als innere Achse eine normativ
konstitutive Bedeutung zu, die fiber Unternehmensziele und -konzepte bis in
Instrumente eines Control1ings umzusetzen waren. Nur so konnte es gelingen,
einem al1zu kurzsichtigen Okonomismus zu entgehen, der Okonomie nicht zum
ermoglichenden Rahmen, sondern zum Unternehmensziel deklariert, und der
den sinn- und wertbestimmten Charakter des Unternehmens in Kfirze nicht nur
okonomisch, sondern auch qualitativ aushOhlen wiirde.
In Leitbild-Prozessen waren drei elementare Fragen der strategischen Un-
ternehmenspolitik im internen Konsens zu beantworten: Wer sind Wir? (Corpo-
rate Identity); Was sollen bzw. wollen Wir? (Unternehmensziele); Wohin soll es
gehen? (Leitbild)
In einem weiteren, methodischen Schritt waren solche normativen Vorga-
ben in der Gestalt von relevanten Unternehmenskonzepten zu konkretisieren
und operabel zu machen, deren Umsetzung wiederum als nlichsten Schritt ein
Instrumentarium des Controlling erforderlich machten, urn durch nOtige Infor-
mationen die qualitativ bestimmte Steuerung des Unternehmens im Griff zu
halten. Controlling als Steuerung durch Information wird dadurch zu einem
konstitutiven Instrument der strategischen Unternehmensfiihrung, das als Stabs-
funktion moglichst nah an die Geschliftsfiihrung und deren Aufsicht angebunden
sein muss.
Riickblickend auf die letzten Jahre kann festgestellt werden, dass sich die-
ses Konzept nach anfanglichen Schwierigkeiten wie ein Selbstlliufer, d.h. unter
dem wachsenden okonomischen Druck, im Sozialbereich durchgesetzt hat.

3. Ethik-Kommission als Ethik-Controlling


In den USA wurden schon in den 1970er Jahren im Zug einer neu autkommen-
den business-ethics betriebsinterne Ethik-Commities installiert, deren Aufgabe
es war, die hauseigene Unternehmenspolitik nach Prinzipien von moralischen
Standards zu priifen und wo moglich zu heben. Es bleibe dahingestellt, wie sehr
und wie weit sich darin nochmals der Geist des nordamerikanischen Puritanis-
mus erhob, der sich gegen einen ungeziigelten Geist des Kapitalismus zu stellen
versuchte. 10 Die Entwicklung einer neuen Wirtschafts- und Unternehmensethik
in Mitteleuropa seit den friihen 1980er lahren verdankte sich deutlich anderen

9 Das erste Leitbild im Diakoniebereich wurdc in den von Bodelschwinghschen Anstalten Be-
thel/Bielefeld erarbeitet (1988), das in den Folgejahren als Modell massenhaft wirken sollte.
10 Vgl. als Beispiel: Wogaman (1986); Douglas Meeks (1989).
Funktion der Ethik-Kommission in sozialen Unternehmen 179

Motiven. 111m Vordergrund stand nicht so sehr eine sozial und okologisch orien-
tierte Moralitat, die gegen ein ungezugeltes Wirtschaften ins Feld zu fiihren war,
sondem - in kritischer Front gegen Tendenzen eines Neoliberalismus und einer
Neoklassik in okonomischen Disziplinen - der Versuch, Sinn- und Wertfragen in
allen Bereichen der Okonomie theoretisch und praktisch neu zu thematisieren.
Auf dieser Linie kam es im Anschluss an entsprechende Untemehmensbera-
tungen im kirchlichen Sozialbereich schon Ende der I 980er Jahre zur Installation
von Ethik-Kommissionen. 12 Damit sollte von Anfang an keine untemehmenspoli-
tische Moraltante oder gar Moraluberwachung gemeint sein. In der Definition des
neuen Konzepts fanden sich stattdessen zwei Motive und Einsichten aus genuin
vollig anderen Wurzeln, die gemeinsam jedoch zu einem wirksamen Impuls fiihr-
ten:
• Die Tradition diakonischer bzw. caritativer Einrichtungen war schon immer
stark sinn- und werthaft in jeder Hinsicht bestimmt. Darin gab es gewiss immer
geschichtliche Wandlungen der Einstellungen. Doch galt es, inmitten von neu-
en Umbriichen diese Herkunft nicht zu leugnen, sondem im Sinn einer gewan-
delten, dafiir aber umso praziser bestimmten Sinn- und Wertzentriertheit daran
kontinuierlich anzuknupfen. Zu einem diakonischen bzw. caritativen Unter-
nehmen gehOrt essenziell eine klare, innere Sinn- und Wertmitte, die fiir die
nachste Zeit neu zu definieren und anschlieBend auch zu halten ist. Eine Ethik-
Kommission als Untemehmens-Organ bietet die Moglichkeit, dieser Heraus-
forderung professioneller als bisher standzuhalten.
• Die Orientierung am St. Galler Management-Modell erfordert, dass Sinn-
und Wertvorgaben der hauseigenen Untemehmenspolitik nicht nur auf der
Ebene einer Untemehmensphilosophie und entsprechender Texte einer Un-
temehmensverfassung kodifiziert werden. 13 Wenn dies nicht nur schon ge-
sprochene und geschriebene Worte bleiben sollen, gilt es, diese normative
Ausrichtung uber operable Konzepte auch auf die Stufe der Wirklichkeit zu
bringen, die in einem dritten, methodischen Schritt dann auch einem pro-
fessionellen Controlling unterliegen mussen. Eine hausinteme Ethik-
Kommission kann diese Funktion mit Erfolg erfiillen.
Neben dies en beiden Funktionen lasst sich das Konzept eines Ethik-Controllings
folgendermaBen definieren:

II Ais derzeit maBgebliches Standardwerk kann gelten: Ulrich (1997); vgl. summarisch: Korff (1999);
vgl. auch das Standardwerk von SteinmannlLOhr (1989).
12 Die von Bode1schwinghschen Anstalten BetheVBielefe1d waren das erste Diakonieuntemehmen,
das nach amerikanischem Vorbild dieses strategische Instrument einfiihrte. Auch dieser Schritt
wurde seither in gro/3er Zahl kopiert.
13 Zurn Konzept einer Untemehmensverfassung vgl. v.a Bleicher (1994), 289ff.
180 Alfred Jager

• Die Ethik-Kommission ist als unternehmenspolitische Stabsfunktion mog-


lichst nah an die GeschiiftsfUhrung angebunden, damit deren Einsichten je
nachdem auch rasch zu greifen vermogen.
• Ihr Auftrag liegt im Ethik-Controlling in doppelter Hinsicht: a. Sie orientiert
sich permanent und kritisch an den Sinn- und Wertvorgaben der Unterneh-
menspolitik, urn diese mit der alltiiglichen Wirklichkeit zu vergleichen und
bei Missstiinden notfalls auch fUr rasche Abhilfe zu sorgen, sei es durch den
Vorschlag von Ma13nahmen oder auch von ausgefUhrten Konzepten. b. Sie
nimmt wie ein Radar neue Sinn- und Wert-Herausforderungen von innen und
au13en fiiihzeitig wahr, urn dafUr aktiv vorausschauend entsprechende Ver-
haltensmuster des Unternehmens zu entwickeln.
• Sie hat keine Weisungs-, sondern nur eine normative Orientierungsfunkti-
on, sowohl gegentiber der GeschiiftsfUhrung als auch hausintern. Besten-
falls erfUllt sie eine ethische Assistenzfunktion in normativ heiklen oder gar
krisenhaften Situationen.
• Besetzt wird sie primiir durch interne Krafte, die durch Profession und
Erfahrung tiber die notige ethische Kompetenz verfUgen. Je nach Problem
aber werden zusiitzlich auch interne und externe Kompetenzen angefordert,
da zur ethischen Kompetenz auch immer die notige, haufig hochkomplexe
Sachkenntnis gehort.
• Die Ethik-Kommission ist gegentiber der GeschaftsfUhrung rechenschafts-
pflichtig, womit deren Effizienz ihrerseits einem Controlling unterliegt.
Die tiber zehnjahrige Mitarbeit in einem so1chen Organ (in den von Bo-
delschwinghschen Anstalten) lehrte mich ethisch, methodisch und sachlich
vieles mehr an konkreten Einblicken als zahllose einschlagige Bticher, mit de-
nen ich mich beruflich zu beschaftigen habe. Theoretische Elementarethik als
reflektierte Grundorientierung ist fUr die Funktion einer Ethik-Kommission
zwar unabdingbar. Entscheidend fUr die Gestaltung des Alltagsethos ist jedoch
der differenzierte Einblick in konkrete Problemfelder. Eindriicklich in Erinne-
rung ist mir immer noch eine der ersten Sitzungen, in denen in diesem Diako-
nieunternehmen von Seiten der PraktikerInnen stichwortartig mogliche Themen
der Bearbeitung benannt wurden, die anschlie13end aufzugreifen waren:
• Faktische Gewalt in der Betreuung von Menschen
• Sexualitat von Kranken und Behinderten
• Pranatale Diagnostik, deren Moglichkeiten und Folgen
• Wiirde des Lebens und Wiirde des Sterbens bzw. der Sterbekultur l4

14 Vorstand der von Bodelschwinghschen Anstalten Bethel ( 1998).


Funktion der Ethik-Kommission in sozialen Unternehmen 181

• Euthanasie
• Bedeutung bio- bzw. genetischer Moglichkeiten
• Okonomie und Theologie
• Okonomische Grenzen und Betreuungsqualitat
• Mobbing in der Belegschaft
• Outburning
• Ftihrungskonzepte und -stile etc.
Diese Kommission verstand es von Anfang an, vorsichtig und doch beherzt in
Problem- und gar Dunkelzonen des eigenen Unternehmens hineinzuleuchten,
urn darin flir mehr ethische Transparenz und Orientierung zu sorgen. Eine Eva-
luation der Arbeit ex post dtirfte sehr unterschiedliche Ergebnisse zeitigen. Die
Kommission aber existiert immer noch, indem sie offenbar einem nachhaltigen,
unternehmenspolitischen Bedarf entspricht.

4. Das Paradigm a einer Orientierungs-Ethik


1m kirchlichen Sozialbereich gehort es - entgegen der Meinung eines groBen
Grundervaters evangelischer Diakonie im 19. Jahrhundert, Johann Hinrich Wi-
chern - bis heute zur Tradition, dass an der Spitze ein Theologe, kiinftig vermehrt
sicher auch eine Theologin sitzt. Mit dem Umbruch zu einem Unternehmen stellte
sich regelmaBig nicht nur die Frage, ob diese Tradition fortzusetzen, sondern
welche Theologie mit neuen Management-Anforderungen kompatibel sei. Es
waren vor allem pietistisch-erweckliche Frommigkeiten, welche die Entstehung
solcher Werke seinerzeit ermoglichten und tiber lange Zeit weitertrugen. Deren
patriarchale Grundorientierung aber erlebte in Ftihrungsdingen in neuerer Zeit
gleich mehrere Erschtitterungen, sodass darin keine ungebrochene Kontinuitat
mehr gegeben ist. Frommen Patriarchen, die unter dem Druck neuer Verhaltnisse
tiber Nacht sogleich zu zeitgemafien Diakonie-Managern zu werden versuchen, ist
erfahrungsgemaB eher zu misstrauen. Dasselbe gilt von ,Normal'-Theologlnnen,
die als theologische Spezialisten auf ihrer besonderen Kompetenz bestehen, in der
Alltagspraxis der interdisziplinaren und zumeist hochkomplexen Unternehmens-
politik als PragmatikerInnen jedoch allzu rasch den Himmel tiber sich und den
Boden unter den FtiBen verlieren. VertreterInnen der 68er Generation, die ihren
langen Marsch durch kirchliche Institutionen hinter sich und Ftihrungspositionen
erreicht haben, tun sich mit einem erforderlichen Umdenken aus ideologielastigen
Grunden besonders schwer. VertreterInnen einer evangelikalen Position zeigen
umgekehrt keine Beruhrungsangste mit Konzepten eines zeitgemaBen Manage-
ments, urn sich jedoch umso schwerer im Umgang mit einer langst nicht mehr
182 Alfred Jager

spezifisch kirchlich-christlich orientierten Belegschaft und Umwelt zu tun. MaB-


gaben einer management-tauglichen Theologie sind erst noch zu entwickeln. 15
1m Blick auf das Instrument einer Ethik-Kommission stellt sich dieselbe
paradigmatische Frage. Nicht jede ethische Orientierung taugt flir eine solche
Management-Funktion. Erforderlich ist gewiss keine unternehmenspolitische
Stromlinie, da in einem solchen Gremium je nach Sachproblem immer auch
kontrovers debattiert werden muss. Das Realethos aber ist in der Regel sperrig
genug, dass es nicht noch durch widerspenstige Paradigmen ethischer Orientie-
rung uberhoht werden muss. Typen einer deontologischen bzw. normativen
Ethik, die senkrecht von oben irgendwelche Wertvorgaben zu dekretieren ver-
sucht, werden an der Komplexitat von Realitat immer schnell scheitern. 1st und
SoIl stehen zwar immer in Spannung zueinander, doch sind sie als einander
bedingende Pole der ethischen Wirklichkeit permanent komplementar zu sehen.
Situationsethische Ansatze verlieren umgekehrt im Blick auf konkrete Heraus-
forderungen hiiufig allzu rasch eine Grundorientierung, so richtig und notig die
differenzierte Berucksichtigung von Lebensumstanden auch immer ist. Gesin-
nungsethische Haltungen sind zumeist allzu subjektivistisch und individualis-
tisch orientiert, als dass sie einer Unternehmens- und damit einer Institutionen-
Ethik entsprechen konnten. Subjekt dieses Ethos und seiner Ethik ist das Unter-
nehmen, getragen von einer Vielzahl einzelner Gewissen und Verantwortungen,
die aufeinander abzustimmen sind.
Unternehmens-Ethik wird sich paradigmatisch mit Vorteil als Orientie-
rungsethik verstehen und gerieren:
• Sinn und Ziel einer Orientierungsethik ist die diskursive Aujhellung und Aufkla-
rung von ethischen Problemsituationen irgendwelcher Art, urn darin mit und fUr
die Beteiligten fUr verantwortbare und konsensfahige Orientierung zu sorgen.
• Orientierungsethik setzt in der strategisch ausgerichteten Unternehmenspo-
litik klare Sinn- und Wertvorgaben die dem Sein des Unternehmens Rich-
tung und Profil geben. Darin verbindet sich ein SoIlen, das durch irgendei-
ne Instanz vorgegeben ist, mit einem eigenen WoIlen. 16

15 Vgl.Jager (J 997), 285ff.


16 So sehr evangelische Diakonie- und katholische Caritas-Untemehmen derzeit von selben Proble-
men bedrangt werden, so auffallend ist immer wieder eine Differenz in der ethischen Kultur. In Ca-
ritaseinrichtungen dominiert nach wie vor eine Kultur des Sollens, in der es haufig schwer ist, darin
ein eigenes Wollen zu wecken und zu stiirken. In evangelischer Kultur dominiert ebenso ausge-
pragt ein eigenes, zumeist sagar individualistisch zugespitztes Wollen, das sich schwer damit
tut, sich ein Sollen vorsetzen zu lassen. In solchen Erfahrungen heutiger Untemehmensberatung
manifestiert sich eine lange und unterschiedliche, geschichtliche Tradition im Umgang mit Normen
und Werten, die bis in Details wirksam werden kann.
Funktion der Ethik-Kommission in sozialen Unternehmen 183

• Orientierungsethik denkt dynamisch und zeitlich prozessual. Ein Unter-


nehmen ist fur sie keine statische Institution, sondem ein gesteuerter Pro-
zess, der im Blick auf sich verandemde Rahmenbedingungen, aber auch
mit Sicht in eine langfristige Zukunft permanent der Orientierung nach
vom bedarf. Wichtigste Qualitat darin ist das Vor-Denken (Praflexion), das
durch ein selbstkritisches Nach-Denken (Reflex ion) und ein solidarisches
Mit-Denken (Coflexion) unterstiitzt wird.
• Orientierungsethik geht immer methodisch und damit kontrolliert und
kontrollierbar vor: Der 1st-Analyse (1) folgt eine War-Analyse (2), urn die
Herkunft eines ethischen Problems aufzuhellen; eine Entwicklung von Op-
tionen erOffnet mogliche Spielraume (3), die normenkritisch zu bewerten
sind (4); daraus ergeben sich verantwortbare Kriterien und Maximen (5),
die auf die Stufe von operablen Konzepten gebracht werden konnen (6);
deren Umsetzung erfordert im zeitlichen Abstand ein Ethik-Controlling (7),
urn den Kurs des Schiffes regelmaBig zu iiberpriifen. 17
• Orientierungsethik geht nicht von der Annahme einer ethischen Perfektion
aus, sondem rechnet immer auch mit den ,Zweideutigkeiten' (Paul Tillich),
dem Misslingen und dem Scheitem des Lebens, urn jedoch gestaltend und
proleptisch nach einer neuen ,Eindeutigkeit' im Gelingen von Leben zu
fragen (Meliorismus).
• Orientierungsethik erfullt damit die Funktion einer Ethikberatung, sei es in
der Form einer Selbst-, sei es einer Fremdberatung. Sie verfahrt darin ar-
gumentativ rational, kommunikativ und maeutisch, indem sie nicht Nor-
men von auBen in Lebenssituationen eintragt, sondem indem sie nach nor-
mativ verantwortlicher Orientierung aus dieser Situation heraus fragt und
zu lebensdienlichen Konzepten gelangt.
• Orientierungsethik ist keine Handlungsethik, da sie davon ausgeht, dass
sich Lebensgestalt, Gestaltwerdung und besonders ein Gelingen von Leben
zunachst und zumeist anderen Faktoren verdankt als einer bewussten und
gewollten Gestaltung. 1m Rahmen dieses Wissens als elementare ,Ehrfurcht
vor dem Leben' ist sie Lebensethik, die an der Gestaltwerdung verantwort-
lich mitwirkt. 18
Dieses Ethikkonzept, das sich im Sozialbereich im Rahmen von Untemehmens-
beratungen wahrend der letzten zwanzig Jahre praktisch iminer wieder als ma-
nagementtauglich erwiesen hat, wird in anderem Kontext theoretisch noch diffe-

17 Vgl. dazu Rich (1984), I02ff.; dessen methodisches Konzept wird durch eine Orientierungsethik
aufgegriffen und weiter differenziert.
18 V gl. Schweitzer (1 %0), 328ff.
184 Alfred Jager

renzierter auszufUhren sein. Ais Illustration einer Unternehmensethik im Sozial-


bereich aber kann als Fallbeispiel das ethische Textstiick der Unternehmensver-
fassung der grofiten Diakonieeinrichtung in Deutschland gelten, die schon Ende
der 1980er Jahre, damals als Pionierschritt in diesem Feld und als Modell fUr
viele andere Untemehmen wirkend, zu folgenden, zum Teil vielleicht etwas
hochgreifenden Formulierungen fand:
"Wonach wir uns richten:
Der Weg, der uns vorgegeben ist, eroffilet uns fur die Gestaltung unserer Aufgaben ein
weites Feld von Moglichkeiten. Damit wird uns ein hohes Mall von Verantwortung zu-
getraut. Je mehr wir uns darauf einlassen, urn so deutlicher erleben wir den Widerstand
gegen die Ziele, nach denen wir uns richten. In der tiiglichen Arbeit stoGen wir immer
wieder an Grenzen; haufig scheitem wir mit dem, was wir wollen. Trotzdem wollen wir
bei der Gestaltung unserer Aufgaben an folgenden Leitgedanken festhalten:
- Jeder ist eine einmalige, von Gott geschaffene und geliebte Personlichkeit; darum
starken wir im Umgang miteinander die Eigenverantwortung und das Selbstvertrauen
des einzelnen.
- Jeder wird gebraucht; keiner ist ohne Gaben; einer erganzt den anderen; darum
gehen wir offen, respektvoll und in Liebe miteinander urn.
- Jeder hat vor Gott einzigartigen Wert; darum schiitzen wir das Lebensrecht des
Schwacheren vor den Stiirkeren.
- Jeder braucht Raum und Zeit fUr sich selbst; darum geben wir einander Gelegen-
heit zum Ausruhen, zur Stille und zur Selbstbesinnung.
- Jeder ist auf Kommunikation angewiesen; darum suchen wir die Begegnung un-
tereinander und fordem den Austausch von Informationen und Erfahrungen.
- Die Einheit unserer Gemeinschaft lebt durch die Vielfalt ihrer Glieder; darum
lassen wir unterschiedliche Meinungen gel ten und bemiihen uns in wichtigen Fragen
urn den Konsens.
- Die Not vieler Menschen hat auch gesellschaftliche Ursachen; darum tragen wir
mit dazu bei, das Zusammenleben der Menschen in unserer Gesellschaft men schlicher
und gerechter zu gestalten.
- Die natiirlichen Lebensgrundlagen der Menschheit sind bedroht; darum setzen
wir uns daftir ein, die Lebenswelt der Menschen zu erhalten und vor Verschmutzung
und Vergiftung zu bewahren.
- Wir rechnen mit un serer Schuldverflochtenheit und unserem Versagen; darum
sind wir bereit, mit Konflikten zu leben, Fehler einzugestehen, Gewalt zu vermeiden
und Schuld zu vergeben.,,19

19 Von Bodelschwinghsche Anstalten Bethel (1988), 6f.; in diesen Fonnulierungen ist im Grundton und
bis in Fonnulierungen hinein die Stimme des damaligen Anstaltsleiters Johannes Busch splirbar.
Funktion der Ethik-Kommission in sozialen Unternehmen 185

Literatur
Bleicher, K. (1994): Normatives Management. Politik, Verfassung und Philo so-
phie des Untemehmens. Das St. Galler Management-Konzept, Frankfurt
a.M.
Denkschrift der EKD (1991): Gemeinwohl und Eigennutz. Wirtschaftliches
Handeln in Verantwortung fUr die Zukunft, Pforzheim.
Douglas Meeks, M. (1989): God The Economist. The Doctrine of God and
Political Economy, Augsburg.
Grundsatze fUr das Leben und Arbeiten in den v.Bodelschwinghschen Anstalten
Bethel (1988), Bethel.
Hayek, F. A., v. (1980): Recht, Gesetzgebung und Freiheit, 3 Bde., Munchen.
Hayek, F. A., v. (1991): Die Verfassung der Freiheit, Tubingen.
Jager, A. (1993): Diakonie als christliches Untemehmen. Theologische Wirt-
schaftsethik im Kontext diakonischer Untemehmenspolitik, 4. Aufi., Gu-
tersloh.
Jager, A. (1992): Diakonische Untemehmenspolitik, Gutersloh.
Jager, A. (1997): Theologie im diakonischen Untemehmen der Zukunft, Wort
und Dienst, Bielefeld.
Jager, u. (2003): Wertbewusstes Controlling, Wiesbaden.
Kaufmann, F.-X./Kerber, W.lZulehner, P. M. (1986): Ethos und Religion bei
Fuhrungskraften, Munchen.
Korff, W. (Hg.) (1999): Handbuch der Wirtschaftsethik Bd. 1-4, Gutersloh.
Rich, A. (1984): Wirtschaftsethik I, Gutersloh.
Ruegg-StUrm, J. (2002): Das neue St. Galler Management-Modell, Bern.
Schwarz, P. (1992): Management in Nonprofit Organisationen. Eine Fuhrungs-,
Organisations- und Planungslehre fUr Verbande, Sozialverbiinde, Vereine,
Kirchen, Parteien usw., Bern.
Schweitzer, A. (1960): Kultur und Ethik, Munchen.
Steinmann, H.lL6hr, A. (1989): Untemehmensethik, Stuttgart.
Ulrich, H. (1984): Management, Bern.
Ulrich, H. (1978): Untemehmenspolitik, Bern.
Ulrich, H.lProbst, G. J. B. (1988): Anleitung zum ganzheitlichen Denken und
Hande1n, Bern.
Ulrich, H.lProbst, G. J. B. (1982): Werthaltungen schweizerischer Fuhrungs-
krafte, Bern.
186 Alfred Jager

Ulrich, P. (1997): Integrative Wirtschaftsethik. Grundlagen einer lebensdienli-


chen Okonomie, Bern.
Vorstand der v.Bodelschwinghschen Anstalten Bethel (1998): Handeln an der
Grenze zwischen Leben und Tod, Bethel.
Wogaman, J. Ph. (1986): Economics and Ethics. A Christian Enquiery, Phila-
delphia.
Wunderer, R. (2003): Fiihrung und Zusammenarbeit, 5. Aufl. Neuwied.
Professionsethik oder Professionsokonomik?
Thesen zur Organisation professioneller Dienstleistungen
zwischen okonomischen Instrumenten und weichen Institutionen

Andreas Langer

1. Einieitung
Professionell erbrachte Dienstleistungen sind in Zeiten der Gesundheits- und
Sozialreform in aller Munde: Es geht z.B. urn rnedizinische Leistungen, Ange-
bote der Farnilien- oder Jugendhilfe oder Pflegeleistungen. Professionen fallen
in der Sozialpolitik und -okonornik unter die Gruppe freier Berufe. 1 In der So-
ziologie stellen Professionen Berufsgruppen dar, die durch eigene Institutionali-
sierungsprozesse, Leistungserbringung und Kontrollrnechanisrnen des Handelns
gekennzeichnet sind. Alltagssprachlich wird Profession(alitat) dagegen kaum
differenziert betrachtet und inflationar gebraucht.
Die Reformen des Sozial- und Gesundheitswesens stellen zur Zeit ein zent-
rales Therna der sozialpolitischen Diskussion dar. Es geht urn die Optirnierung
von Versicherungsleistungen und irn Weiteren urn Steuerungs- und Kontrollprob-
Ierne der Dienstleistungen und Angebote, die durch professionelles Handeln er-
bracht werden. Besonders unklar zwischen (Gesundheits- und Sozial-) Okonomie
und (Professions-)Soziologie ist vor dern Hintergrund rnassiven Spardrucks
jedoch die Frage nach der Effizienz professioneller Leistungserbringung. Es
geht urn Gestaltungsernpfehlungen zur optirnalen Organisation dieses berufli-
chen Handelns. Besonders aufschlussreich auch fUr wirtschaftsethische Uberle-
gungen ist dabei die idealtypische Unterscheidung zweier Steuerungsrnodi be-
ruflichen Handelns: Die Professionsethik stellt die optirnale Moglichkeit dar,

Vgl. LampertiAlthammer(2001), 366ff.


188 Andreas Langer

liber Einsozialisierung in ein Berufsethos, Selbstbindung der Akteure an ethi-


sche Kodizes und die Statusfunktion ein gewtinschtes Verhalten zu erreichen.
Die Okonomik konzipiert Steuerung dagegen liber Anreizanalysen und spezifi-
sche, gesetzte institutionelle Sanktionen und Restriktionen. 1m Folgenden soli
die These dargelegt werden, dass fUr die Organisation professionellen Handelns
auf keine der beiden Steuerungsmodi verzichtet werden kann.
Die folgenden Analysen verknlipfen nach dieser kurzen Einleitung (1) be-
rufsoziologische Erkenntnisse liber Professionalitat mit der Methodologie der
Okonomik (2). Es wird die These entfaltet, dass Okonomisierung auf die norma-
tive Kraft ,weicher Institutionen' trifft (3). Mit dem Instrumentarium der neuen
Institutionenokonomik soli des Weiteren das Fundament einer Mikrofundierung
professioneller Dienstleistungen gelegt werden (4), urn ordnungstheoretische
Erkenntnisse flir den politischen Gestaltungsprozess zu gewinnen (5).

2. Profession und Okonomik


Es ist der zentrale Ansatz einer Professionsokonomik, ordnungstheoretische und
ordnungspolitische Erkenntnisse und Analysen zur Verfligung zu stellen. 2 Ge-
genstand der folgenden Untersuchung ist es, professionssoziologische Erkennt-
nisse aufzunehmen und zu politischen Gestaltungsvorschlagen weiterzuflihren.
Vor diesem Hintergrund soli der zentralen These nachgegangen werden, dass
okonomisch orientierte Politikberatung nicht auf diesen interdisziplinaren Blick
zur Soziologie verzichten kann. Gleichzeitig kann die Okonomik jedoch die
Professionssoziologie weiterflihren, wenn es urn normative Empfehlungen jen-
seits einer binnenstrukturellen Professionsethik geht. Entscheidend ist dabei,
dass beim Kriterium der Effizienz in der Professionsforschung eine erstaunliche
Sprachlosigkeit herrscht.
Bei den professionell eingesetzten Ressourcen stellt die Arbeitskraft pro-
fessioneller Akteure einen wesentlichen Bestandteil dar (Humanressourcen und
Expertenwissen des Arztes, des Sozialarbeiters oder des Pflegepersonals), eben-
so spielen diese Akteure eine entscheidende Rolle bei der Allokation von Leis-
tungen: Die Diagnose und Verschreibung durch Mediziner, Hilfeplanerstellung
durch Sozialarbeiter oder die fallbezogene Anpassung von Pflegeleistungen
lasst sich kaum getrennt von der einzelnen Interaktion zwischen Professionellen
und Adressaten operationalisieren. So beanspruchen Arzte immer noch ein
"Monopol auf die Beantwortung der Frage, wer gesund oder wer krank ist.")
Einen moglichen Schnittpunkt zwischen professionell notwendiger Autonomie

2 Vgl. Ott (2000).


3 Kurtz (2002), 62.
Professionsethik oder Professionsokonomik? 189

im Umgang mit Klienten und Neuer Institutionenokonomik findet sich z.B. in


der Analyse von weichen Faktoren wie Vertrauen oder auch Gefiihlen. Beson-
ders im Rahmen von MoralOkonomik und Governance-Ethik werden Effizienz-
effekte lokaler Institutionen und Gerechtigkeit analysiert. In der Soziologie Hisst
sich an Vertrauen ein doppelter Paradigmenwechsel erkennen: Piotr Sztompka
spricht zum einen von einem Wechsel von der systemisch orientierten, ,harten'
und holistisch interessierten Soziologie zur Erforschung ,weicher Faktoren'
"seen as a fluid and constantly moving pattern, a changing matrix of human
action and interactions,,4 Der zweite Paradigmenwechsel vollzieht sich in der
Handlungstheorie. Es sei eine Bewegung weg vom instrumentellen "homo oe-
conomicus" zu einem "richer picture including also emotional, traditional, nor-
mative, cultural components: value orientations, social bonds, attachments,
loyalities, solidarities."s Eine Professionsokonomik stellt einen Ansatz dar, mit
dem diesem doppelten Wechsel nachgegangen wird: Die Okonomik wird nicht
als ,unpassend' abgelehnt, vielmehr entsteht mit dem okonomischen Blick auf
Profession eine alternative Analyseperspektive, die weiche Faktoren integrieren
kann, dabei jedoch die Frage nach Anreizen, Restriktionen und Effizienz zu
ihrem Forschungsinteresse macht. Wahrend professionellen Akteuren zumeist
eine professionelle Rationalitat gegeniiber einer okonomischen - also eigen-
nutzorientierten6 - zugeschrieben wird, analysiert die Professionsokonomik
professionelles Handeln mit okonomischen Rationalitatsannahmen. Das Ziel ist
dabei, die spezifischen Anreize und Restriktionen professioneller Handlungs-
kontexte in eine Mikrofundierung7 aufzunehmen und in den Gestaltungsdiskurs
auf Meso- und Makroebene einspeisen zu konnen.

3. ProfessioneUe Organisationen nnd weiche Institntionen


3.1 Profession als organisationale Rahmenbedingung sozialer Dienstleistungen
Professionelle Dienstleistungserbringung erfolgt in einem institutionellen Ar-
rangement, das bislang als durch eigencharakteristische professionelle Organisa-
tionen und Berufsverbande konstituiert erschien. Die Prozesse der Institutionali-
sierung von Professionen - als besondere Berufe - bildeten deshalb auch lange
Zeit den Kern des professionssoziologischen Forschungsinteresses. 8 Professio-
nelle Organisationen, Berufsverbande und professionspolitische Interessenver-
tretungen mit okonomischer Handlungssteuerung professioneller Akteure in

4 Sztompka (1999), 1.
5 A.a.O.,2.
6 Vgl. Riischemeyer (1969), 301.
7 Vgl. Zintl (1989).
8 Vgl. Abbott (1988); CombelHelsper (1999); Parsons (1964) und (1968).
190 Andreas Langer

Zusammenhang zu setzen, ist dagegen durchaus nicht selbstverstiindlich. Viel-


mehr kann in jedem professionssoziologischen Ansatz auf je eigene Verstiind-
nisse der Verfasstheit institutioneller Arrangements geschlossen werden. Urn
genauer eingrenzen zu konnen, durch welche Organisationen professionelle
Standards definiert, entwickelt bzw. gesichert werden, erscheint es als notwen-
dig, unterschiedliche professionstheoretische Ansatze auf die Frage der Struktu-
rierung professionellen Handelns hin zu analysieren.
Die Merkmale und Professionalisierungsprozesse klassischer Professionen
(u.a. Medizin, Recht) konnen als Ausgangspunkt professionssoziologischer For-
schung angesehen werden. Professionen zeichnen sich gegeniiber freien und aka-
demischen Berufen9 dadurch aus, eigene (relativ) autonome Standesorganisatio-
nen gegeniiber dem Markt und der staatlichen Administration herausgebildet zu
haben, innerhalb derer die Kontrolle und Legitimation professioneller Leistung
und der Einsatz hoch spezialisierten Expertenwissens als adaquat abgesichert
erscheint. 10 Die Entwicklung professioneller Kompetenzen wird nach einer
wissenschaftlichen Ausbildung insbesondere durch die Einsozialisierung von
Professionsnovizen", die Sanktionierung der Einhaltung professioneller Stan-
dards l2 u.a. durch Rollen- und Normenbindung 13 , die Statusfunktion l4 oder eine
Dienstgemeinschaft l5 gewahrleistet. Die machttheoretische Professionstheorie
verortet professionelle Organisationen ahnlich, deutet ihre Funktion jedoch nicht
primar als fdrderlich bzw. absichemd in Bezug auf Kompetenzen. Vielmehr
dient institutionalisierte Professionalitat der Sicherung eigener Statusinteressen,
Lizensierung, Mandatierung, Alimentierung und Monopolanspriiche. 16 Sanktio-
niert werden weniger kompetente Handlungen als loyales Verhalten zu den
Professionsmitgliedem. 17 Professionelle handeln also in besonderer Verpflich-
tung auf das Gemeinwohl, solidarisch, altruistisch usw. AuBerdem handeln
Professionelle unter einem "Dach,dg teilautonomer Profession als Organisation
unter staatlichem Einfluss und staatlich gewahrter Autonomie.
In der "revidierten Professionalisierungstheorie,d9 strukturhermeneutischer
Provenienz bilden Berufsverbande und Professionalitat einen harmonischen

9 Vgl. Ruschemeyer (1969), 301 f.


10 Vgl. Ruschemeyer (1972), 168ff.
11 Vgl. Parsons (1964),174; SchulZe (1999),190.
12 Vgl. Stichweh (1994),309.
13 Vgl. Parsons (1968), 329ff.
14 Vgl. Abbott (1983).
15 Vgl. Hartmann (1972).
16 Vgl. Daheim (1992); SchUtze (1999).
17 Vgl. Stichweh (1994), 307ff.
18 Vgl. Pfadenhauer (2003), 56f.
19 Oevermann ( 1999).
Professionsethik oder Professionsokonomik? 191

Komplex professioneller Handlungsstruktur. Viele professionsexteme Organisa-


tionsformen erscheinen aber nicht deutlich von Markt und Staat abgegrenzt und
werden als kontraproduktiv zur professionellen Kompetenz gedeutet. 20 Die
systemtheoretische Forschung sieht die (relativ) autonomen Professionsorgani-
sationen als ein zeitlich begrenztes Phanomen an?1 Schon hier deutet sich an,
dass Organisation selbst einen Bedarf an Professionalitat hat. 22 Des Weiteren
lasst sich Profession durch eine "wissenschaftlich akademische,,23 Ausbildung
charakterisieren. Als ambivalent wird hingegen das Verhiiltnis zwischen profes-
sionellem Handeln und Organisation in interaktionistisch gefassten Ansatzen
thematisiert. 24 Professionelle Organisationen konnen hier durchaus auch im
administratorischen oder auch marktlichen Bereich gefunden werden?5 In der
Analyse modemer Professionalitat tritt der Streit darum, welcher Beruf als Pro-
fession bezeichnet werden kann, mehr und mehr in den Hintergrund. Neben den
Institutionalisierungsprozessen fallen nun auch die Erforschung der Kompeten-
zen Professioneller, der dilemmatischen Handlungskontexte, der ,weichen Fak-
toren' in professionellen Interaktionen und der Legitimation von Expertenmacht
und Professionalitat verstarkt in den Bereich der Professionsforschung. Dies ist
insbesondere vor dem Hintergrund eines professionellen Handelns relevant,
welches verstarkt in nicht originar professionellen Organisationen stattfindet
und damit "im Kontext verschiedener gesellschaftlicher Wertrationalitaten,,26
analysiert werden muss. Abgesehen davon, ob nun professionelles Handeln
unter dem Dach einer autonomen Profession institutionalisiert ist, oder ob es
durch administrative oder marktliche Mechanismen kontrolliert wird, (eine
Frage, an der sich lange Zeit die deutschsprachige Debatte urn Profession auf-
hielt) erscheinen zwei Charakteristika professionellen Handelns als Schnittpunk-
te zwischen professionssoziologischen und institutionenokonomischen Analy-
sen: Das spezifische Expertenwissen induziert eine asymmetrische Beziehung
der Professionellen zu den ,Professionslaien'. Es miissen groBe diskretionare
Handlungsspielraume bearbeitet werden, die eine Organisation durch ,weiche
Faktoren' fUr adaquate Erklarungsversuche unverzichtbar machen (3.2).27 Diese
funktional notwendig autonome Berufsausiibung beansprucht oder erfordert

20 Vgl. von Harrach/Uihr/Schmidtke (2000); DOlT (2002).


21 Vgl. Stichweh (2000).
22 Vgl. Brosziewski (1998).
23 Kurtz (2002), 48.
24 Vgl. Gildemeister (1983); Klatetzki (1993); Riemann (2000); Schiitze (2000); Wolff(1983).
25 Vgl. BrosziewskilMaeder (1998).
26 Kurtz (2002), 63.
27 Giddens (1991),19: "Full monitoring and control of somebody's performance makes trust unnec-
essary. "
192 Andreas Langer

einen eigenen Modus der Steuerung und Kontrolle, zumeist als Berufs- oder
Professionsethik benannt (3.3).28

3.2 Die normative Bedeutung weicher Institutionen


Die spezifischen Institutionalisierungsformen einer Profession erscheinen also
als unausweichlich verschrankt mit einer professionellen Praxis, die durch
,weiche Faktoren' wie z.B. Uneigenniitzigkeit, Moral, Vertrauen, Wiirde, Aner-
kennung, Macht, Sympathie usw. orientiert werden: "All social interaction is an
endless process of acting upon expectations, which are part cognitive, part emo-
tional and part moral.,,29 Dies wurde bereits in soziologische und okonomische
Analysen aufgenommen. Talcott Parsons zahlt sie zu einer Reihe "informeller
Mechanismen,,3o, die die Abhangigkeitssituation der Klienten schiitzen sollen.
Wahrend das institutionelle Arrangement ,Profession' in den o.g. Ansat-
zen jeweils als so zugeschnitten erscheint, dass die professionelle Leistungs-
erbringung - unter Beriicksichtigung der ,weichen Faktoren' - ermoglicht und
abgesichert werden kann, fanden bislang jedoch Gefiihle in der Hilfebeziehung,
z.B. der Scham oder der Missachtung, weniger Beachtung. "Dass Hilfebezie-
hungen mit Gefiihlen einhergehen, gar durch Geftihle strukturiert sein konnen,
ist jedoch selten Gegenstand der Analysen geworden.,,31 Eberhard Boley weist
darauf hin, dass es notwendig sei, dies en Emotionskomplex in die Analyse pro-
fessioneller Hilfe aufzunehmen, weil es zu den Qualitatskriterien zahlen kann,
"beschadigungstrachtige Strukturen,,32 zu vermeiden oder auch missachtende
Situationen33 zu minimieren.
Eberhard Boley erOffnet durch anerkennungstheoretische und emotions-
soziologische Uberlegungen zu Schamgefiihlen oder zu Situationen des ,Be-
schamt-Werdens' eine analytische Perspektive auf Strukturen und Deutungs-

28 Zu den meist genannten Merkmalen von Profession waren neben Berufsverbanden, Berufsethik,
akademisehe, seibstorganisiertre Ausbildung, Expertenwissen, Gemeinwohlbezug, asymmetrisehe
Beziehungen noeh ein exklusives Handlungsmonopol und ein Verbat offentIieher Werbung hinzu-
zufligen.
29 Barber (1983), 9.
30 Parsons (1968), 418.
31 Bolay (1996),76.
32 Ebd.
33 Sehaarsehuch vennutet in der Autonomie professioneller Tiitigkeit "latent 'sozialstaatlieh uminter-
pretierte Grundreehte', die zum Einfallstor fur die professionelle Kontrolle und 'Vennaehtung' der
Lebenssphare der Klientel" (Sehaarsehueh (1998), 224) werden, und Kontexte der DemOtigung
und Missaehtung darstellen, vgl. auch Bauer (2001),73,82,84. Eine ahnliehe These vertritt Marga-
lit (1999) im Hinbliek auf gesellsehaftliehe Institutionen: "Eine Gesellsehaft ist dann anstandig,
wenn ihre Institutionen die Mensehen nieht demOtigen" (a.a.O .• 15).
Professionsethik oder Professionsokonomik? 193

muster, die das professionelle Handeln konturieren. Diese Situationen charakte-


risieren den Kontext professionellen Helfens und beeinflussen die Leistungs-
und Prozessqualitat. Gefiihle sind damit ein Element ,weicher Institutionen', sie
orientieren Handlungen und Entscheidungen insbesondere in Situationen der
Unsicherheit und des Risikos sowie in Situationen, in denen die Handlungen
anderer nicht voraussehbar und nicht kontrollierbar sind. Mit Hartmut Kliemt
lassen sich diese Institutionen als ,moralische Institutionen' umschreiben. Sie
sind auf der einen Seite allgemein anerkannte Regeln, die Erwartungshaltungen
von Individuen in sich wiederholenden Prozessen stabilisieren konnen, sofem
aIle Beteiligten sich daran halten.
"Gewachsene Institutionen sind ,doppelgesichtig'. Sie besitzen einerseits den Charak-
ter interessenbestimmter VerhaltensregelmaBigkeiten, die aus Verhaltensdispositionen
erwachsen. Zum anderen werden diese RegelmaBigkeiten von Individuen auch als
verbindliche Standards oder Regeln beziehungsweise Normen im engeren Sinne vor-
gestellt. ,,34

Die Existenz von Gefiihlen im Hilfeprozess und deren normative Konnotierung,


namlich Situationen bestimmter Gefiihlsverletzung zu vermeiden, stellt somit
eine Moralordnung dar, die die Interaktion zwischen Professionellen und Adres-
saten strukturiert. Die Hilfebeziehung stellt einen eigenen moralischen Kontext
der Regelgeltung dar, in dem es als geboten erscheint, sich an die akzeptierte
Regel zu halten, Gefiihle nicht zu verletzen. Die Ubertretung der Regel bedarf
auch einer Legitimation.
Durch den Emotionskomplex lasst sich insbesondere auf die Verletzlich-
keit des Adressaten in einer Hilfesituation schlieBen. Dies zeigt Boley an drei
Beispielen in der Sozialen Arbeit auf. Hinter professionellen Hilfsangeboten
verbergen sich strukturelle Prozesse, die ,Scham oder Beschamung' ermogli-
chen. Zum Ersten ist die Hilfeleistung als sozialstaatliche Intervention an Be-
durfnispriifung gekoppelt und zum Zweiten "konnen Personen Hilfe erhalten,
fiir die sie keine aquivalente Gegenleistung anzubieten haben." (1) Obwohl die
Leistungsberechtigung sozialer Hilfen rechtlich kodiert ist, brechen an den ge-
nannten Aspekten strukturell hierarchische und schamerzeugende Beziehungs-
muster auf. Die Priifung der Leistungsberechtigung legt das Eingestandnis des
Betroffenen offen, "an das Ende der eigenen Handlungsmoglichkeiten und -
fahigkeiten gekommen zu sein.'.35 (2) Hilfe ohne die Moglichkeit der Gegenleis-
tung verbindet die eigene Niederlage mit der Beschamung, Almosen zu erhal-
ten. Die Verletzung der Reziprozitatsnorm stellt sowohl einen Bruch mit dem

34 Kliemt (1985), 203f. Hervorhebung weggelassen.


35 Boley (1996), 81.
194 Andreas Langer

Status eines "autonome[n] Marktsubjektes,,36 als auch eine Verletzung des


,Selbstwertgefiihles' dar. "Keine Gegenleistung zu haben, fiihrt zum Gefiihl der
Beschiimung,,37 (3) Als weiteren Kontext weist Boley auf den Zusammenhang
zwischen Deutungsmacht und Beschamung hin. Das Wesen personenbezogener
sozialer Dienstleistungen besteht eben in der Spannung, dass personenbezogene
BedUrfnisse mit sozialen, gesellschaftlichen Wertsetzungen vermittelt werden
mussen. Diese Aufgabe der ,,Bediirfnisinterpretation,,38 obliegt immer noch den
professionellen Experten. "Hilfeersuchen mussen fachgerecht ubersetzt wer-
den. ,.39 Die Anliegen der Hilfesuchenden werden also professionell umgedeutet
und die Adressaten "sind beschamt angesichts ihres offenkundig gewordenen
Unvermogens, ihre eigenen Probleme richtig zu deuten" oder sie sind "beschiimt
damber, mit ihrem Ansinnen nicht durchgekommen zu sein"40 wenn ihre eigene
Problemwahrnehmung professionell abgelehnt wird.
Boley bringt die Struktur professionellen Handelns unmittelbar in Verbin-
dung mit normativen Grundlagen sozialen Zusammenlebens, "in der Sphiire des
hier zur Debatte stehenden beruflichen Helfens ubertragen hieBe dies jedoch,
einen taktvollen Umgang mit den Klientinnen und Klienten zu suchen.,,41 Es
Hisst sich aus den Darlegungen zu den Emotionen im helferischen Prozess ver-
allgemeinem, "dass es zuallererst urn den Abbau schamgenerierender Strukturen
und Deutungsmuster gehen muss, die das berufliche Helfen konturieren. ,,42
Zwei Aspekte kennzeichnen uber den Emotionskomplex hinaus den Cha-
rakter personenbezogener sozialer Dienstleistungen. Die Adressaten personen-
bezogener Dienstleistungen sind gleichzeitig auch als Produzenten sozialer
Dienstleistungen zu betrachten. Sie konsumieren nicht nur, sie mussen vielmehr
bei der Erstellung des Produktes mitwirken. (I) 1m "Erbringungsverhiiltnis,,43
sozialer Dienstleistungen wird die Aktivitat des Adressaten als ein Produktions-
faktor modelliert, womit "von der Perspektive des nachfragenden Subjekts, als
aktivem Produzent seiner Lebenspraxis und Konsument von Dienstleistung
zugleich,,44 ausgegangen werden kann. Die Dienstleistungserbringung unterliegt
also auch immer dem ,uno actu'-Prinzip: Die Dienstleistung ist nicht speicher-
bar, sie wird durch die Anwesenheit und Mitwirkung des Adressaten gesteuert.

36 Ebd.
37 A.a.O., 83.
38 Fraser (1994), 222.
39 Boley (1996), 87.
40 Ebd.
41 A.a.O., 89.
42 Ebd.
43 Schaarschuch (1996), 15ff.
44 A.a.O. 19.
Professionsethik oder Professionsokonomik? 195

(2) Zum anderen handelt es sich bei personenbezogenen sozialen Dienstleistun-


gen urn meritorische Giiter und Vertrauensgiiter. Aufgrund ihrer Charakteristika
erscheint eine effiziente Bereitstellung iiber den Marktmechanismus als kaum
moglich. Die Erbringung des Leistungsbiindels wird von Vertrauenseigenschaf-
ten dominiert, wei I der Adressat kaum in der Lage ist, die entscheidungsrelevan-
ten Attribute zu beurteilen. 45 "Der Nachfrager wird somit auf Vertrauen als
Beurteilungssubstitut zuruckgreifen. ,,46

3.3 Riickschliisse auf die Kontrolle professionellen Handelns: Professionsethik


Die beiden Konzepte - professionelle Organisation und weiche Faktoren konnen
nun nochmals zusammengeftihrt werden. Aufgrund der Forderung nach Ach-
tung der Geftihle der Adressaten und deren Mitwirkung ist es einleuchtend, dass
es urn professionelle Tugenden und ethische Einstellungen geht. Professionelles
Handeln erscheint als grundlegend wert- und normorientiertes Handeln: Der
Emotionskomplex zeigt aber insbesondere die SituativiHit subjektiver Verletz-
lichkeit des Adressaten und den subjektiven und fallbezogenen Charakter pro-
fessionellen Handelns.
Die Verletzlichkeit der Adressaten und das ,uno actu' -Prinzip der Pro-
dukterstellung steht in einem engen Zusammenhang mit dem spezifischen Kon-
troll- und Steuerungsmodus professionellen Handelns, der Professionsethik: Es
findet sich eine groBe Ubereinstimmung, dass die fallspezifisch zu erbringende
professionelle Leistung nur im Zusammenhang der Selbstreflexion, der kollegia-
len Kontrolle in Standesorganisationen mithilfe der sanktionierten Bindung an
die institutionell verankerte Professionsethik unter dem Dach einer Profession
abgesichert werden kann. Nur so erscheint vor allem der Schutz des Klienten
(z.B. durch die arztliche Schweigepflicht) aber auch der Schutz der Profession
vor ihren Klienten (z.B. durch die Interventionspflicht in NoWillen) oder vor
(unangemessenen) gesellschaftlichen Anspruchen (z.B. durch politische Steue-
rungsversuche) moglich. Regine Gildemeister betont, wenn "Klientenkarrieren
und Berufskarrieren in sozialen Institutionen [ ... ] wechselseitig aufeinander

45 Ein vertrauensdienstIeistungsorientiertes Leistungsbiindel ist dadurch charakterisiert, dass (a) bei


den Nutzem nur geringe Problemevidenz vorliegt, sie erkennen vielleicht gar nicht, dass ein Prob-
lem besteht, dass sie ein Problem haben oder urn welche Art von Problemen es sich handeln kiinn-
teo Die Leistungserstellung in der Organisation erfolgt (b) durch ein Team, jedoch wird der Kunde
in diesem Team immer eine 8ezugsperson haben. Weiterhin bestehen (c) grof3e Wissensdifferen-
zen zwischen dem Kunden und dem Mitarbeiter der Organisation. Die Interaktion wird weiter er-
schwert, da sich (d) beide Vertragspartner aufunterschiedlichen Kommunikationsebenen bewegen.
V gl. Hardt (1996), 17ff.
46 A.a.O .. 20.
196 Andreas Langer

verwiesen sind,,47, dass professionstheoretische Analysen an subjekttheoretische


Uberlegungen gebunden bleiben. Ais adaquate Interaktionsform zwischen Pro-
fessionellen und Adressaten erscheint des Weiteren eine Vertrauensbeziehung:
"Urn das prekare Vertrauensverhaltnis von Professionellen und Professionslaien
[Adressatlnnen, A.L.] zu schutzen, haben die Professionen Professionsethiken
entwickelt, die bestimmte Verhaltensnormen garantieren, Verhaltenserwartun-
gen generalisieren und dam it der Vertrauensbildung dienen. ,.48 Professionen
wird - in der soziologischen Lesart unter der Absicherung der Professionsethik
- doppelt vertraut: In der Vertrauensbeziehung zwischen Professionellen und
Adressaten findet der Emotionskomplex eine adaquate institutionalisierte Ent-
sprechung. Gleichzeitig vertraut eine Gesellschaft der Profession die Kontrolle
und Steuerung, also auch die Absicherung der GefUhlsbeziehungen vor Miss-
brauch, an. Professionsethik stellt insofem einen Idealtypus der Steuerung und
Kontrolle einer funktional notwendig autonomen Berufsausubung dar. Be-
merkenswert ist jedoch, dass das Konzept der Handlungssteuerung durch die
Selbstbindung an Standards und Sanktionierung innerhalb eines Berufsstandes
auf eine hohe Institutionalisierung der Profession angewiesen ist. Es mussen
also professionelle Organisationen neben Markt und Administration vorhanden
sein. Eben dies ist aber bei der Sozialen Arbeit kaum vorzufinden. Dieses
Merkmal scheint bei den klassischen Professionen zUriickgedrangt zu werden.
Die Funktionalitat der Professionsethik ist also in Zweifel zu ziehen.
Vielleicht deswegen lasst Boley die Frage nach handlungsorientierenden
Folgerungen fUr die Gestaltung professioneller Praxis in der Sozialen Arbeit
unbearbeitet "als Merkposten fUr die Praxis,,49 liegen. Es bleibt angesichts insti-
tutioneller Arrangements, die dem Ideal einer vollkommen ausprofessionalisier-
ten Profession nicht entsprechen, bei der unvermittelten Forderung nach der
Beriicksichtigung "emotionaler Zuwendung", "kognitiver Achtung" und "sozia-
ler Wertschatzung" in der Beziehung zum Adressaten. 50 Die Dienstleistungsthe-
oretiker in der Sozialen Arbeit fordern dagegen die Demokratisierung professio-
neller Strukturen unter dem Kriterium der Partizipation der Adressaten. Gegen
eine professionssoziologische Lesart, in der die Probleme, die an ,weichen Insti-
tutionen' aufbrechen, jeweils zugunsten der professionell Handelnden aufge16st
werden, stehen die Kriterien der Emotionen und Partizipation. Dabei herrschen
massive Zweifel, ob "durch diesen Perspektivenwechsel die Binnenstruktur
professionell erbrachter Hilfen nachhaltig zugunsten der Adressatlnnen veran-

47 Gildemeister (1983), 80.


48 Karle (2000), 72f.
49 Boley (1996).88.
50 A.a.O., 89.
Professionsethik oder Professionsokonomik? 197

dert wurde."Sl Gut begrundbar ist jedoch, dass Schutz der Emotionen und Er-
moglichung der Partizipation zu einer nicht zu unterschreitenden Mindestbedin-
gung professioneller Dienstleistungen zu zahlen ist. Das ,decent minimum'
bezieht sich damit nicht nur auf gerechte Verfahren, wie z.B. die grundsatzliche
Berechtigung eines jeden Burgers, Leistungen des Gesundheits- und Sozialwe-
sens zu erhalten. Vielmehr geht es auch urn Kriterien im Prozess der Dienstleis-
tungserbringung und urn deren Ergebnisse. Die Verweigerung emotionaler Zu-
wendung, die kognitive Missachtung oder die soziale Entwertung stellen jeweils
Situationen dar, die ethisch nicht verantwortet werden konnen.
Vor dem Hintergrund durchgreifender Okonomisierungsprozesse scheinen
sich die Zweifel Boleys zu erhlirten. Es treten auBerdem Zweifel auf, ob der
bisherige Umgang mit okonomischen Fragestellungen in der Professionsfor-
schung als gerechtfertigt erscheint. Die okonomische Frage wurde in der Profes-
sionstheorie entweder nicht gestellt oder als imp liz it beantwortet betrachtet. Es
wurde davon ausgegangen, dass aile Probleme der Effizienz und Verteilung
professioneller Dienstleistungserbringung jenseits des Marktes und jenseits
staatlicher Administration in dem professionseigenen institutionellen Arrange-
ment abgesichert und geklart werden konnen. Angesichts enorrnen Kosten-
drucks und okonomisch gefUhrter Gestaltungsdiskussionen in der Sozialpolitik,
scheint das Vertrauen in die effizienzgerechte Steuerungsfahigkeit professionel-
ler Organisationen (Berufsverbande, Standesorganisationen) zu schwinden.
Stattdessen gewinnen Anstellungstrager professionell Handelnder an Bedeu-
tung, wie z.B. Krankenhauser oder Krankenversicherungen, administrative
Strukturen Offentlicher Verwaltung oder privat(isiert)e Pflegeagenturen.

4. Okonomisiernng nnd die institntionenokonomische Mikrofundierung


Am Beispiel der GefUhle Scham und Beschamung aber auch am Produzenten-
status der Adressaten konnte gezeigt werden, dass insbesondere weiche Fakto-
ren wie Vertrauen, Achtung, intrinsische Moral fUr die Steuerung professionel-
len Handelns von Relevanz sind. Besonders unter Okonomisierungsprozessen
scheint die Landschaft professioneller Organisationen aber auch der orientie-
rungsgebenden Werte S2 wesentlichen Veranderungen unterworfen zu sein. Effi-
zienz gewinnt an steuemder Bedeutung gegenuber individueller Ethik und Fach-
lichkeit.

51 A.a.O., 76.
52 Vgl. Abbott (1988), 184, def dazu fast lakonisch bemerkt: "but values change."
198 Andreas Langer

4.1 Okonomisierung und die professionellen institutionellen Arrangements


Die Frage nach der Effizienz und der harmonischen oder auch latent problembe-
lasteten Beziehung zwischen professionellen Organisationen, Berufsverbanden
und professionellen Kompetenzen kann jedoch seit den 1990er Jahren in neuen
Kontexten gedeutet werden: Verbande und Organisationen des Sozial- und Ge-
sundheitswesens sehen sich einem okonomischen Gestaltungsdruck ausgesetzt53
der eng verbunden ist mit politischen Vorgaben. 54 Die veranderte Beziehung zwi-
schen Organisation und Professionalitat lasst sich an drei Beispielen festmachen.
Exemplarisch fUr die klassischen Professionen lasst sich an der Medizin zeigen,
dass mit der EinfUhrung von Fallpauschalen (DRGs), Budgetisierung und Kosten-
rechnungssystemen neue Organisationen (Krankenhauser, Krankenkassen) gegen-
uber eigenen Berufsverbanden an Relevanz gewinnen. 55 In der Sozialen Arbeit
lassen sich Veranderungen innerhalb des bestehenden institutionellen Arrange-
ments in Richtung okonomiseher (Effizienz, Effektivillit) versus professioneller
Steuerungs- und Beurteilungskriterien feststellen. 56 Mit der EinfUhrung der Ptle-
geversieherung entsteht ein Markt der privaten Anbieter ptlegeriseher Leistun-
gen. 57 Zum einen scheinen professionsexteme formale Organisation an Bedeutung
zu gewinnen. Zum anderen wird die Beantwortung der Effizienzfrage nicht mehr
binnenprofessionellen Diskursen und Entscheidungen uberlassen.

4.2 Die Mikrofundierung professionellen Handelns aus


institutionenokonomiseher Sieht
Der Okonomik geht es urn die Frage, wie die bereehtigten Forderungen und
mikrotheoretisehen Erkenntnisse zu gestaltungsrelevanten Politikempfehlungen
weitergefuhrt werden konnen. Institutionelle Arrangements sind dementspre-
ehend aggregierte Verhaltensweisen, die auf Einzelentseheidungen (Mikrofun-
dierung) zuriiekgefUhrt werden konnen. Professionelle werden als ,durehsehnitt-
liehe Individuen' vorgestellt. Die Professionsokonomik griindet sieh also auf die
Betraehtung eines ,reprasentativen Individuums' und auf die Analyse aggregier-
ter Guter. Mit Elementen der Neuen Institutionenokonomik sollen nun drei
Aspekte einer mogliehen Mikrofundierung professionellen Handelns zur Dis-
kussion gestellt werden, die diese Aspekte aufnehmen und weiterfUhren.

53 Vgl. Evetts (1999); Freidson (2001); Neckel (2001).


54 V gl. Heinze/Schmid/Struck (1997).
55 Vgl. Deutscher Arztetag (2002); Biihring (2002); Gerst (2002), 1200; Kellewald (1997), 2224.
56 Dies spiegelt sich in der Konjunktur der Neuen Steuerungsmodelle, des Sozialmanagements,
Qualitatssicherung und Kontraktmanagement wider, vgl dazu auch: BuBmanniEschiStoebe-
Blossey (2003); Martin (2001), I 88ff.; Schaarschuch (1996),13.
57 Vgl. Dietz (1996); Kiilble (2002).
Professionsethik oder Professionsokonomik? 199

4.2.1 Agenturtheorie
Insbesondere die Arzt-Patienten-Beziehung wurde bereits ausflihrlich unter den
Annahmen der Agenturtheorie diskutiert. 58 Entgegen einem gewissen Modell-
Platonismus schlagt Eisenhardt59 vor, die Theorie vor allem bei der Anwendung
auf neue Fragestellungen in der Erweiterung der vertragstheoretischen Perspek-
tive (Verhaltens- und Auszahlungsaspekte) einzusetzen, urn dann jeweils prob-
lembezogen zu priifen, wie die Prinzipal-Agent-Problematik (im Folgenden PA)
in spezifischen Interaktionskontexten vorliegt,60 ob es sich urn eine wechselsei-
tige mehrschichtige PA-Beziehung handelt61 , oder ob eine doppelte PA-Struktur
vorliegt, in der ein Agent als von zwei Prinzipalen beauftragt analysierbar iSt. 62
Obwohl sich mit der Agenturtheorie ein entscheidendes Merkmal profes-
sionellen Handelns, die asymmetrischen Verhaltnisse, fruchtbar reformulieren
lasst, tritt am Expertenwissen ein entscheidendes Problem auf. Die bildungsthe-
oretische Debatte zeigt, dass die Unterscheidung zwischen Informationen und
Wissen von Agenturtheoretikem nur unzureichend getroffen wird. Informatio-
nen werden in der "Okonomie als Daten behandelt, Wissen definieren sie dage-
gen als Verkntipfung dieser Informationen mit bereits vorhandenen kognitiven
Konstrukten.,,63 Die Annahme, dass aber z.B. zwei Individuen auch tiber unter-
schiedliche Alltagstheorien verfligen, mtindet in die These, dass diese beiden
Individuen bei gleichen Informationen nicht das dasselbe Wissen haben. "Selbst
vollstandige Informationssymmetrie zwischen Prinzipal und Agent kann deshalb
dazu flihren, dass der Agent dem Prinzipal weiterhin tiberlegen ist, wenn er die
bessere Theorie hat.,,64 Unter Einbezug des verborgenen Wissens (hidden know-
ledge) muss bezweifelt werden, ob ein Informationsausgleich zwischen den
Prinzipalen (Ftihrungspersonen und Adressaten) und dem Agenten (Professio-
neller) in der Sozialen Arbeit das Informationsproblem ausreichend erfassen
kann. Neben dem Informationsproblem gilt es eben so, immer das Bildungsprob-
lem zu beriicksichtigen. Hier kann auf eine vertrauenstheoretische Erweiterung
der Agenturtheorie kaum verzichtet werden, urn die Analysen einer Professi-
onsokonomik weiterzuflihren.

58 Vgl. Arrow (1986); Buchanan (1988); Schwartz (1997), 61; ScottIVick (1999); Williams, (1988).
59 Vgl. Eisenhardt (1989).
60 PicotIDietllFrank (1999), 85, weisen darauf hin, dass oftmals nUT situationsbezogen entschieden
werden kann, wer jeweils Prinzipal und wer Agent ist: So kann z.B. ein und dieselbe Person gleich-
zeitig Prinzipal und Agent sein oder auch gegeniiber mehreren Personen oder Institutionen Agent
sein.
61 Vgl.Hardt(1996),37.
62 Vgl. Angell, (1993); Eurich et.al. (2003); Langer (2004), Shortell et al. (1998).
63 OsterlohiGrandITiemann (1994), 38.
64 A.a.O .• 39.
200 Andreas Langer

4.2.2 Property Rights-Theorie


Die Interaktion der beteiligten Akteure stellt im okonomischen Sinne eine Aus-
tauschbeziehung materieller und immaterieller Giiter dar, bei der iiber die Pro-
fessionellen Ressourcen und Leistungen alloziiert werden. Der Gebrauch von
Giitern und Ressourcen kann des Weiteren mit der Property-Rights-Theorie ana-
lysiert werden, die sich auf Verhaltensregeln beziiglich des Eigentums bezieht. 65
Nach dem Sprachgebrauch der Verfiigungsrechtstheorie werden bei jeder
Tauschhandlung Rechte iibertragen. "AIle Produktionsfaktoren, die ein Unter-
nehmer einsetzt, sind eigentlich Rechte, bestimmte Handlungen durchflihren zu
diirfen (bzw. durchflihren lassen zu diirfen).,,66
Wolfgang Dunkel erweitert die Coleman'sche Analyse 67 von Handlungs-
rechten auf den Aspekt der Ubertragung von Handlungskontrollrechten im Ptle-
gehandeln. Es geht hierbei urn die Rechte zur Kontrolle der Handlungen ande-
rer. Wenn der Adressat dern Professionellen das Recht iibertragt, iiber das
Handeln des Adressaten zu bestimmen, dann handelt der Professionelle in Ver-
tretung flir den - und berechtigt von dem - Adressaten. Der Adressat (als
Dienstleistungsnehmer: DLN) iibertragt dem Professionellen (als Dienstleis-
tungsgeber: DLG) das Recht, iiber die Handlungen des Adressaten (DLN) zu
bestimmen. Der Professionelle iibertragt hingegen dem Adressaten das Recht,
iiber das Handeln des Dienstleisters zu bestimmen. Dunkel nennt die Hand-
lungsrechte deshalb "Handlungskontrollrechte,,68.
In der zumeist uneindeutigen Verteilung der Handlungsrechte wird diese
Austauschbeziehung als grundlegend dynamisch definiert. Die Handlungskon-
trollrechte miissen "im Zuge der Dienstleistungsinteraktion immer wieder aufs
Neue durch DLG und DLN verteilt werden [... J. Dies impliziert, dass dies schei-
tern kann und dass sich Rechte im Laufe der Zeit verandern konnen.,,69 Diese
Analyse wird flir die Legitirnationsfrage professioneller Leistungserbringung
entscheidend. Bei der Ubertragung der Handlungskontrollrechte muss nun der
Klient nicht notwendigerweise derjenige sein, der die Handlungen kontrolliert.
Zu der moglichen Herrschaft des Kunden kommen die Handlungskontrollrechte
des Anstellungstragers oder der Profession hinzu. 1m Anstellungsverhaltnis iiber-
tragt der Professionelle wenigstens zum Teil seine Handlungskontrollrechte an
die Sozialagentur. In welchem AusmaB die Handlungen des Professionellen

65 Vgl. Schwartz (1997), 40.


66 Gobel (2002), 90.
67 VgI.Coleman(1991),64ff.
68 Vgl. Dunkel (2002).
69 A.a.O .. 5.
Professionsethik oder Professionsokonomik? 201

auch von dem AdressatenINutzer der Dienstleistung kontrolliert werden, materi-


alisiert sich letztendlich an der Frage nach der Konsumentensouveranitat.
Diese Frage war bislang durch die Mandatierung und Lizensierung profes-
sionellen Handelns geklart, wobei es gleichgtiltig war, ob Mandat oder Lizenz
nun durch eine autonome Profession oder Dienstleistungsorganisation an die
Professionellen weitergegeben wurde. Unter dem Primat des methodologischen
Individualismus stellt die Okonomik jedoch paradigmatisch die Praferenzen der
Adressaten in den Mittelpunkt bzw. institutionelle Arrangements, in denen diese
Praferenzen zur Geltung kommen k6nnen. Implementierungstheoretisch wird
damit die Befahigung der Nutzer zur Einwilligung oder zum Widerstand gegen-
tiber den Dienstleistungs-Angeboten zum Legitimitatskriterium. Ftir Fabienne
Peter sind eingeschrankte Wahlm6glichkeiten meritorischer Gtiter nur "dann
kein Problem, wenn die Beschrankungen, welche gesellschaftliche Strukturen
auferiegen, durch demokratische Entscheidungsprozesse legitimiert sind." 70
Unter dem Kriterium der Handlungskontrollrechte verschiebt sich die Frage
nach der Legitimation professioneller Dienstleistungen: In den Mittelpunkt tritt
die Zustimmung und die Zustimmungsfahigkeit der Adressaten zu institutionel-
len Arrangements sozialer Dienstleistungen gegentiber der Meritorik von insti-
tutionalisierter Profession oder Tragerstruktur.
Mit dem Property-Rights-Ansatz konnte gezeigt werden, dass professio-
nelles Handeln nie aile in durch Fachlichkeit oder Ethik legitimierbar ist, son-
dem seine Mandatierung und Lizenzierung im Rahmen institutioneller Arran-
gements erhalt. Letztlich spielt es keine Rolle, ob die Handlungskontrollrechte
an einen professionell, marktlich oder administrativ legitimierten professionel-
len Akteur tibertragen werden. Entscheidend ist jedoch, wie zwangausiibende
Angebote gerechtfertigt werden k6nnen. Das Effizienzkriterium verschiebt
dabei die Frage nach der Legitimation und Wirtschaftlichkeit professioneller
Dienstleistungen von einer Vorgeordnetheit professioneller Expertenschaft zu
einer notwendigen Zustimmung und Zustimmungsfahigkeit der Adressaten
professioneller Dienstleistungen. Sind also professionellen Leistungen konsens-
fahig, die ihre Adressaten beschamen?

4.2.3 Transaktionskostentheorie
Durch Versagen des Marktmechanismus wird tiber die Art, Menge und Vertei-
lung der 6ffentlichen Gtiter vorrangig in einem kollektiven Willensbildungspro-
zess entschieden. 1m Mittelpunkt der Transaktionskostenanalyse steht jedoch die
Frage, wie professionelle Leistungen ressourcenschonend eingesetzt werden

70 Peter (2002). 169.


202 Andreas Langer

konnen: Effizienz ist ein notwendiges Kriterium. Analysiert man die Effizienz
professionellen Handelns als Agenturkosten (Vertragsanbahnungskosten, Uber-
wachungskosten, versunkene Kosten) rlickt die Frage nach EfJizienzverlusten in
den Vordergrund. 71 Das Credo der eben genannten Elemente des neuen Institu-
tionalismus besteht darin, die ,black box' zwischen ,input' und ,output' zu Off-
nen und Effizienz nicht mehr auf die Messbarkeit der Einsatz-Nutzen-Relation
zu reduzieren. Vielmehr geht es urn eine Heuristik, mit der Effizienzverluste im
Produktionsprozess sozialer Dienstleistungen erkennbar werden.
Vor dem Hintergrund der neuen steuemden Einfliisse formaler Organisati-
onen konnen Professionelle als Akteure analysiert werden, die in zwei oder
mehr Interaktionskontexten handeln: Ais doppelte Agenten sind sie unterschied-
lichen Organisationsprinzipien ausgesetzt - in der Interaktion mit Adressaten
dominieren Elemente impliziter Vertrage, in Interaktionskontexten okonomisch
orientierter Organisationen Elemente expliziter Vertrage. Die Vertrauensbezie-
hung als notwendige Grundlage professionellen Handelns in doppelten Agen-
turbeziehungen wird hier in zweifacher Weise relevant: (1) 10sefWieiand veror-
tet Vertrauen als moral is chen Wert im Sinne eines Kostensenkungsverfahrens in
der okonomischen Logik. Es ist lohnend, in moralische Werte zu investieren,
denn es geht urn die unterstiitzende Wirkung expliziter Vertrage. Dnter dem
Effizienzgesichtspunkt geht es urn Transaktionskostenminderung. Die Bildung
von Vertrauenskapital ist kostspielig, die erwarteten Auszahlungen materialisie-
ren sich in erh6hter Bindung, Interessenkongruenz und Vertragstreue. 72 Der
unpassende Einsatz expliziter Vertrage fiihrt jedoch zu steigenden Agenturkos-
ten (monitoring) aber auch zur Verdrangung von kostspieligen Vertrauensinves-
titionen. (2) Zu der gegenseitigen Abhangigkeit zwischen Leistungsanreizen und
intrinsisch motiviertem Handeln liegen in der PA-Forschung konkrete empiri-
sche Ergebnisse VOT. SO wurde z.B. mittels empirischer Studien zum so genann-
ten "Verdrangungseffekt" und "Ubertragungseffekt,,73 gezeigt, dass exteme
Steuerungs- und Kontrollversuche bzw. Leistungsanreize (wie explizite Kon-
trakte, Qualitatskontrolle, Boni, monetare Anreize oder Sanktionen) intrinsische
Motivationen (Altruismus, Moral, Vertrauen, weiche Faktoren) unterminieren,
aber unter spezifisch identifizierbaren Bedingungen auch verstarken k6nnen.
Die M6glichkeit oder die Verdrangung von Vertrauensbeziehungen wird hier
zum Kriterium und zur Heuristik des adaquaten Einsatzes okonomischer Steue-
rungsinstrumente, die GestaItungsberatung greift auf die Analyse psychischer

71 Flir Williamson (1990). 25, sind die "Einsparung von Transaktionskosten" die maBgeblichen
Effizienzeffekte zur Entwicklung seiner Theorie.
72 Wieland (1993), 23.
73 Vgl. hier die Ergebnisse der Forschungsgruppe urn Bruno Frey: Frey (1997); Frey/Jegen (2001);
Frey/Fe1d (2002).
Professionsethik oder Professionsokonomik? 203

und sozialer Anreiz und Sanktionsmechanismen der Vertragsumwelt einer Ver-


trauensbeziehung zuriick. Das Problem des hidden knowledge kann dagegen
kaum ohne Vertrauen ge16st werden. Gobel entwickelt an Vertrauen das Kon-
zept des Agenturnutzens. Mit ihr kann die These formuliert werden, dass das
Effizienzproblem im hidden knowledge durch einen aktiven Einsatz von Ver-
trauensinvestitionen im Sinne eines Agency-Nutzens eher losbar sei als durch
rigide Kontrollen: "Die Agenten bekommen die Gelegenheit, ihr Wissen und
Konnen frei zu entfalten, anstatt durch Vorschriften und Kontrollen und ausge-
klUgelte Vertrage yom Prinzipal gegangelt zu werden.,,74
Die Property-Rights-Analyse zeigt beztiglich der Transaktionskosten und
Effizienzverluste ebenso zweierlei. (1) Das Konsenskriterium verlangt ohne
Zweifel einen groBeren Aufwand an Verhandlung, nun auch mit den Adressaten
der Dienstleistungen. Transaktionskosten fallen dabei als Vereinbarungskosten 75
immer wieder an, wenn im Laufe der Dienstleistung der Vertrag immer wieder
nachverhandelt werden muss, die Vertragsgestaltung verlangt, dass der Adressat
zustimmungsfahig ist. (2) Die Kontrollkosten auBern sich hier im hold up-
Problem als Selbstbindungs- und Akzeptanzproblem: Mitwirkung ist dann gesi-
chert, wenn die Dienstleistungen zustimmungsfahig sind und deren Erstellung
transparent erbracht werden. Die personlichen Ressourcen und Potentiale der
Adressaten werden kaum abrutbar sein, wenn den Adressaten keine Wahl gel as-
sen wird.
Zuletzt lassen sich noch Effizienzverluste in den Prozessen der Gestaltung
institutioneller Arrangements und deren Zustimmungsfahigkeit der darin be-
schliftigten Professionellen vermuten: Empirische Untersuchungen zu okono-
misch orientierten Steuerungs- und Kontrollmechanismen76 zeigen, dass der
problembezogene und lokal spezifizierte Einsatz von okonomischen Instrumen-
ten und Kriterien zur Optimierung und damit zur Effizienz fiihren. Die beiden
Grenzpositionen, die sich in der jeweiligen Ignoranz professioneller bzw. oko-
nomischer Kriterien zeigen, stieBen im Rahmen dieser Untersuchungen auf
geringe Akzeptanz und fiihrten zu hoheren Transaktionskosten. 77

74 Gobel (2002), 128.


75 Vgl. Griininger (2001), 46.
76 Vgl. SommerfeldIHaller (2003); Schnurr (1998).
77 Vgl. Schnurr (1998).
204 Andreas Langer

5. Riickschliisse auf die Gestaltungsempfehlungen beziiglich institutionell


legitimierter Dienstleistungserbringung
Durch Elemente der Neuen Institutionenokonomik wurde versucht, den Emoti-
onskomplex professioneller Dienstleistungen fUr eine kriteriale Gestaltungsbera-
tung im okonomisch-politischen Diskurs weiterzufUhren. Es zeigte sich, dass
vor allem unter dem Paradigma der Kundensouvedinitat und der Effizienz pro-
fessionell-organisationale Legitimierungsmodi an Bedeutung verlieren. Die
Organisation professionell erbrachter Dienstleistungen kann sich nicht mehr
allein auf den Steuerungsmodus Professionsethik stiitzen, da hier die Frage nach
der Effizienz unzureichend berucksichtigt wird. Vielmehr wird vorgeschlagen,
vor allem zur Bearbeitung des Implementierungs- und Befolgungsproblems auf
die Analysen einer Professionsokonomik zuruck zu greifen. Es geht urn die
Integration spezifischer Anreizanalysen professionellen Handelns. Die Grundla-
ge jeder Effizienz ist jedoch ein ,decent minimum' der professionellen Dienst-
leistungserbringung. Der Schutz der Adressaten vor Scham und Beschamung ist
zu diesen Mindestbedingungen zu zahlen.
Zum Ersten induzieren die Okonomisierungsprozesse im Sozial- und Ge-
sundheitswesen eine neue KompetenzJrage professioneller Leistung zwischen
Organisation und Professionalismus: Neben der fachlichen Kompetenz gewin-
nen okonomieorientierte Kompetenzen an Bedeutung (Wirtschaftlichkeits- und
Qualitatskriterien, Sozialmanagement, ErschlieBung neuer Ressourcen). Neue
LegitimitatsJragen werden im Zusammenhang okonomisierter professioneller
Organisationen gestellt (kompetenter Umgang mit Qualitatsdiskursen, Kennzah-
len, politischen Entscheidungsprozessen). Die Privatisierung der Trager- und
Einrichtungsstrukturen im Sozial- und Gesundheitswesen induziert organisati-
ons- und managementorientierte Kompetenzen in den Fuhrungspositionen pro-
fessioneller Organisationen (Marketing, Controlling, Change-Management,
Personal-, Organisations- und Qualitatsentwicklung). Die besondere Herausfor-
derung an jede Profession vor dem Hintergrund des Effizienzkriteriums besteht
darin, ihre eigenen Leistungen 6konomisch verstandlich darstellen zu k6nnen.
Es geht urn die Sprachfahigkeit der Profession.
Zum Zweiten weist der spezielle Zusammenhang zwischen okonomischen,
formal en Organisationsprinzipien und den weichen Institutionen im professio-
nellen Handeln auf zwei Bereiche hin, in denen hohe Transaktionskosten zu
Effizienzverlusten ftihren: leweils dann, wenn die konstitutionellen Paradoxien,
Dilemmata und interdependenzen professionellen Handelns nicht zielgerichtet
bearbeitet werden und wenn die Entwicklung der Einrichtungen und Organisati-
Professionsethik oder Professionsokonomik? 205

onen Sozialer Arbeit nicht adaquat gesteuert werden. 78 Die Kosten-Heuristik


zielt hier auf hohe Personalfluktuation bei langen Einarbeitungszeiten, auf ins
Leere laufende Controllingbemiihungen und implizit steuemdes Berichtswesen,
auf eigeninteressierte Organisationen und Statuswahrung statt flexibler Bediirf-
nisorientierung.
Zum Dritten zielt eine Professionsokonomik auf den moralischen Charak-
ter institutioneller Arrangements professioneller Dienstleistungserbringung.
Professionsethik im soziologischen Sinne ist - wie schon gezeigt - ein spezifi-
scher Modus der Kontrolle und Steuerung professioneller Leistung; "sie erfor-
dem eine kollegiale, auf die Verinnerlichung professionsethischer Ideale ange-
wiesene Selbstkontrolle,,79, so Ulrich Oevermann zu diesem Paradigma. Was
dieser Steuerungsmodus kaum bewaltigen kann ist jedoch die Bearbeitung in-
terdependenter Interaktionen im Gesundheits- und Sozialwesen. Provokativ
gesagt erflillen jedoch okonomische Instrumente wie Sozialmanagement, Quali-
tatssicherung und -entwicklung, Kontraktmanagement usw. exakt die Aufgabe
der Professionsethik, die Steuerung und Kontrolle professioneller Leistung: Der
Gegensatz beider ,approaches' wird jedoch in deren Gestaltungsempfehlungen
deutlich: Aus professionsethischer Sicht werden die Bildung, Erziehung und
Einsozialisierung der Professionsnovizen als adaquates Mittel der Sicherung
professioneller Leistung. geflihrt: konsequenterweise auch die Nachsozialisie-
rung nicht konform handelnder Professioneller. Die Okonomik konzipiert Ver-
haltensanderung iiber die Veranderung der institutionellen Arrangements. Es
geht urn Anreize, Restriktionen und Sanktionen, es geht urn choicing among
rules, es geht ethisch gesprochen urn die Moral, die den institutionellen Rah-
menordnungen inhlirent ist. Mit dem Emotionskomplex konnen Kriterien bereit-
gestellt werden, unter denen institutionelle Gestaltungsempfehlungen bewertet
werden konnen. Wenn organisatorische Strukturen ein professionelles Handeln
bewirken, welches zu demiitigenden, beschlimenden und schamgenerierenden
Situationen - nicht nur Akten - flihrt, sind dies ineffektive und nichtlegitimier-
bare Institutionen, ungeachtet der Tatsache, ob es sich urn professionelle oder
exteme Strukturen handelt. Professionsokonomik ist, pointiert gesprochen, Pro-
fessionsethik mit anderen Mitteln. Mit Effizienz werden dem binnenprofessio-
nellen Mandat und der Lizenz legitimatorisch drei Kriterien gegeniibergestelIt:
die Beriicksichtigung der Interessen und Zielentscheidungen aller professionel-
len Aufiraggeber, der schonende Einsatz professioneller Ressourcen (Vermei-
dung von Effizienzverlusten und Organisationsentwicklung) und die Zustim-
mungsfahigkeit professioneller Intervention. Eine Professionsokonomik be in-

78 Vgl. BrinklEurichlLangerlSchrOder (2002).


79 Oevennann (1999).
206 Andreas Langer

haltet Delegitimationsaspekte flir die autonome Kontrolle durch Professions-


ethik und starkt die Ptlicht zur BeHihigung eigenverantwortlicher Mitwirkung
der Adressaten professioneller Dienstleistungen.

Literatur
Abbott, A. (1983): Professional Ethics, in: American Journal of Sociology, (88),
855-885.
Abbott, A. (1988): The System of Profession. An Essay on the Division of Ex-
pert Labor, Chicago; London.
Angell, M. (1993): The Doctor as Double Agent, in: Kennedy Institute of Ethics
Journal, 3(3),279-286.
Arrow, K. J. (1986): Agency and the Market, in: Arrow, K.lIntriligator, M.
(Hg.): Handbook of Mathematical Economics. Vol. III, Amsterdam, 1183-
1195.
Barber, B. (1983): The Logic and Limits of Trust, New Brunswick.
Bauer, R. (2001): Personenbezogene soziale Dienstleistungen. Begriff, Qualitat,
Zukunft, Wiesbaden.
Boley, E. (1996): Scham und Beschamung. Subjekttheoretische Uberlegungen
zur ProzeBqualitat in helfenden Beziehungen, in: Widerspriiche, 16, H. 61,
75-92.
Brink, A.lEurich, J./Langer, A'/SchrOder, P. (2002): Gesundheit und soziale
Institutionen im Spagat zwischen Okonomie und Ethik. Aspekte sozialen
Handelns in der Informationsgesellschaft am Beispiel der Altenpflege und
des Arzt-Patient-Verhaltnisses, in: Gerechtigkeit praktisch. Diskussions-
beitrage aus dem DFG-Graduiertenkolleg "Kriterien der Gerechtigkeit in
Okonomie, Sozialpolitik und Sozialethik" an der Ruhr-Universitat Bo-
chum. Heft 2, Bochum.
Brosziewski, A. (1998): Rationalitat, Unsicherheit und Organisation - Zu einer
Revision organisationssoziologischer Annahmen in der Professions sozio-
logie, in: Brosziewski, A'/Maeder, C. (Hg.): Profession und Organisation.,
Rorschach, St. Gallen, I-IS.
Brosziewski, A.lMaeder, C. (1998): Organisation und Profession. Dokumentati-
on des 2. Workshops des Arbeitskreises "Professionelles Handeln". Eigen-
druck, Rorschach, St. Gallen.
Professionsethik oder Professionsokonomik? 207

Buchanan, A. (1988): Principal/Agent Theory and Decisionmaking in Health


Care, in: Journal of Medicine and Philosophy, 2(4), 317-333.
Buhring, P. (1999): Meinungsumfrage der KV Westfalen-Lippe: Sicherstel-
lungsauftrag nicht zuriickgeben, in: Deutsches Arzteblatt, 96, H. 51-52,
3287.
BuBmann, U.lEsch, K.lSt6be-Blossey Sybille (2003): Neue Steuerungsmodelle
- Frischer Wind im Jugendhilfeausschuss?, Opladen.
Coleman, J. S. (1991): Grundlagen der Sozialtheorie. Bd. 1, Handlungen und
Handlungssysteme, Munchen.
Combe, A.lHelsper, W. (1999): Einleitung: Padagogische Professionalitat. His-
torische Hypotheken und aktuelle Entwicklungstendenzen, in: Combe,
A.lHelsper, W. (Hg.): Padagogische Professionalitat; Untersuchungen zum
Typus padagogischen Handelns, 2. Aufl, Frankfurt/M., 9-48.
Daheim, H. (1992): Zum Stand der Professionssoziologie. Rekonstruktion
machttheoretischer Modelle der Profession, in: Dewe, B.lFerchhoff,
W.lRadtke, F.-O. (Hg.): Erziehen als Profession. Zur Logik professi one 1-
len Handelns in padagogischen Feldern, Opladen, 21-35.
Deutscher Arztetag (2002): Individualisierung oder Standardisierung in der
Medizin? [EntschlieBung zu Tagesordnungspunkt II], in: Deutsches Arz-
teblatt, 99 (23), 1588-1592.
Dietz, B. (1996): Pflege nach SGB XI. Eine Standortbestimmung zum Quali-
tatsauftrag pflegerischer Dienstleistung zwischen Effektivitat und Effi-
zienz, in: Widerspriiche 16, H. 61, 93-106.
DOff, M. (2002): Klinische Sozialarbeit - eine notwendige Kontroverse, Balt-
manns weiler.
Dunkel, W. (2002): Professionelle Autonomie versus Ko-Produktion in der Dienst-
leistungsbeziehung: Die Ubertragung von Handlungsrechten. www.isf-
muenchen.de/cgi-binlliteratur-suche.cgi?action=list&type=map&id=32, 1-12.
Eisenhardt, K. M. (1989): Agency Theory: An Assessment and Review, in:
Academy of Management Review, 14(1),57-74.
Eurich, J.lBrink, A.lLanger, A.lSchroder, P. (2003): Ethische Aspekte des Oko-
nomisierungsprozesses in der Medizin: Eine Analyse des sich verandern-
den Arzt-Patient-Verhaltnisses aus Sicht der doppelten Prinzipal-Agent-
Theorie, in: Zeitschrift fUr Evangelische Ethik, 47 (1), 21-32.
Evetts, J. (1999): Professions: Changes and Continuities, in: International Re-
view of Sociology 9, No.1, 75-84.
208 Andreas Langer

Fraser, N. (1994): Widerspenstige Praktiken. Macht, Diskurs, Geschlecht. Gen-


der Studies, FrankfurtlM.
Freidson, E. (2001): Professionalism. The Third Logic, Cambridge.
Frey, B. S. (1997): Markt und Motivation. Wie okonomische Anreize die (Ar-
beits-)Moral verdrangen, Munchen.
Frey, B. S.lFeld, L. P. (2002): Trust breeds Trust, in: Economics of Governance,
3(3),87-99.
Frey, B. S./Jegen, R. (2001): Motivation Crowding Theory, in: Journal of Eco-
nomic Surveys, 15(5),589-611.
Gerst, T. (2002): Freie Berufe. Forderungen an die Politik, in: Deutsches Arzte-
blatt, 99(26), 1809-1811.
Giddens, A. (1991): Modernity and Self-Identity, Stanford.
Gildemeister, R. (1983): Als Helfer uberleben. Berufund Identitat in der Sozial-
arbeitiSozialpiidagogik, NeuwiediDarmstadt.
Gobel, E. (2002): Neue Institutionenokonomik. Konzeption und betriebswirt-
schaftliche Anwendung, Stuttgart.
Groninger, S. (2001): Vertrauensmanagement. Kooperation, Moral und Gover-
nance, Marburg.
Hardt, P. (1996): Organisation dienstleistungsorientierter Unternehmen, Wies-
baden.
Hartmann, H. (1972): Arbeit, Beruf, Profession, in: Luckmann, T.lSprondel, W.
M. (Hg.): Berufssoziologie, KOln, 36-52.
Heinze, R. G'/Schmid, J./Striinck, C. (1997): Zur politis chen Okonomie der
sozialen Dienstleistungsproduktion. Der Wandel der Wohlfahrtsverbande
und die Konjunkturen der Theoriebildung, in: KOlner Zeitschrift fUr Sozio-
logie und Sozia1psychologie, (49), 242-271.
Kalble, K. (2002): Professionalisierung in der Pflege. UnverOffentlichter Vor-
trag fUr die Tagung: Anregung zur Selbstreflexion. 7. und 8. Juni 2002 an
der Katholischen Hochschule fUr Soziale Arbeit in Saarbriicken.
Karle, I. (2000): Der Pfarrberuf als Profession. Eine Berufstheorie im Kontext
der modernen Gesellschaft, Giitersloh.
Kellewald, D. (1997): Po1itik: Drama, in: Deutsches Arzteblatt, 94(36), 2224.
Klatetzki, T. (1993): Wissen, was man tut. Professionalitat als organisationskul-
turelles System, Bielefeld.
Kliemt, H. (1985): Moralische Institution. Empiristische Theorien ihrer Evoluti-
on, Freiburg/Miinchen.
Professionsethik oder Professionsokonomik? 209

Kurtz, T. (2002): Berufsoziologie, Bielefeld.


Lampert, H.lAlthammer, 1. (2001): Lehrbuch der Sozialpolitik, 6. Aufl. Berlin
[u.a.].
Langer, A. (2004): Professionsethik und Professionsokonomik: Legitimierung
sozialer Arbeit zwischen Professionalitat, Gerechtigkeit und Effizienz.
Regensburg.
Margalit, A. (1999): Politik der Wiirde. Uber Achtung und Verachtung, Frank-
furtlM.
Martin, E. (2001): Sozialpadagogische Berufsethik. Auf der Suche nach dem
richtigen Handeln, WeinheimlMlinchen.
Neckel, S. (2001): ,Leistung' und ,Erfolg'. Die symbolische Ordnung der
Marktgesellschaft, in: Barlosius, E. H.-P. S. (Hg.): Gesellschaftsbilder im
Umbruch, Opladen, 245-265.
Oevermann, U. (1999): Theoretische Skizze einer revidierten Theorie professio-
nellen Handelns, in: Combe, A./Helsper, W. (Hg.): Padagogische Profes-
sionalitat. Untersuchungen zum Typus padagogischen Handelns, 3. Aufl,
FrankfurtlM., 70-182.
Osterloh, M.lGrand, S.lTiemann, R. (1994): Organisationales Lemen - Was
kann die okonomische Theorie dazu beitragen?, in: Nutzinger, H. (Hg.):
Wirtschaftsethische Perspektiven II, Neue Folge Bd. 228111, Berlin, 37-75.
Ott, N. (2000): Der Ordnungsbezug des Okonomischen Imperialismus - Das
Beispiel der Familienokonomik-, in: Leipold, H.lPies, I. (Hg.): Ordnungs-
theorie und Ordnungspolitik. Konzeptionen und Entwicklungsperspekti-
ven, Stuttgart, 172-196.
Parsons, T. (1964): Die akademischen Berufe und die Sozialstruktur, in: Par-
sons, T. (Hg.): Beitrage zur soziologischen Theorie. Herausgegeben und
eingeleitet von Dietrich Rlischemeyer, Neuwied/Berlin, 160-178.
Parsons, T. (1968): Sozialstruktur und Personlichkeit, Frankfurt.
Peter, F. (2002): Wahlfreiheit versus Einwilligung - Legitimation in Markt und
Staat, in: Held, M.lGubon-Gilke, G.lStum, R. (Hg.): Normative und insti-
tutionelle Grundfragen der Okonomik. Jahrbuch 1: Gerechtigkeit als VOf-
aussetzung fur effizientes Handeln, Marburg, 153-172.
Pfadenhauer, M. (2003): Professionalitat. Eine wissenssoziologische Rekon-
struktion institutionalisierter Kompetenzdarstellungskompetenz, Opladen.
Picot, A.lDied, H.lFrank, E. (1999): Organisation. Eine okonomische Perspekti-
ve, 2. Aufl. Stuttgart.
210 Andreas Langer

Riemann, G. (2000): Die Arbeit in der sozialpadagogischen Familienberatung.


Interaktionsprozesse in einem Handlungsfeld der sozialen Arbeit, Wein-
heim [u.a.].
Riischemeyer, D. (1969): Freie und akademische Berufe, in: Bernsdorf, W.
(Hg.): Worterbuch der Sozio logie, 2. Aufl. Stuttgart, 301-305.
Riischemeyer, D. (1972): Arzte und Anwalte. Bemerkungen zur Theorie der
Profession, in: Luckmann, T.lSprondel, W. M. (Hg.): Berufssoziologie 1,
Koln, 168-181.
Schaarschuch, A. (1996): Der Staat, der Markt, der Kunde und das Geld ... ?
Offnung und Demokratisierung - Alternativen zur Okonomisierung sozia-
ler Dienste, in: Flosser, G.lOtto, H.-U. (Hg.): Neue Steuerungsmodelle filr
die lugendhilfe, Neuwied, 12-33.
Schaarschuch, A. (1998): Theoretische Grundelemente Sozialer Arbeit als
Dienstleistung. Perspektiven eines sozialpadagogischen Handlungsmodus.
Habilitationsschrift. Unver. Manuskript, Bielefeld.
Schnurr, S. (1998): lugendamtsakteure im Steuerungsdiskurs, in: Neue Praxis
28(H. 4), 362-382.
Schiitze, F. (1999): Organisationszwange und hoheitsstaatliche Rahmenbedin-
gungen. im Sozialwesen: Ihre Auswirkungen auf die Paradoxien des pro-
fessionellen Handelns, in: Combe, A.lHelsper, W. (Hg.): Padagogische
Professionalitat. Untersuchungen zum Typus padagogischen Handelns, 3.
Aufl.FrankfurtlM., 183-275.
Schiitze, F. (2000): Schwierigkeiten bei der Arbeit und Paradoxien des professi-
onellen Handelns. Ein grundlagentheoretischer Aufriss, in: Zeitschrift filr
qualitative Bildungs-, Beratungs- und Sozialforschung 1(1), 49-96.
Schwartz, A. (1997): Informations- und Anreizprobleme im Krankenhaussektor.
Eine institutionenokonomische Analyse, Wiesbaden.
Scott, A.IVick, S. (1999): Patients, Doctors and Contracts: An Application of
Principal-Agent Theory to the Doctor-Patient Relationship, in: Scotish
Journal of Political Economy, 46(2), 111-134.
Shortell, S. M. et al. (1998): Physicians as Double Agents. Maintaining Trust in
an Era of Accountabilities, in: lAMA, Political Perspectives, Vol. 280(12),
Sept. 23/30, 1102-1108.
Sommerfeld, P.lHaller, D. (2003): Professionelles Handeln und Management.
oder: 1st def Ritt auf dem Tiger moglich?, in: Neue Praxis, 33( I), 61-89.
Stichweh, R. (1994): Wissenschaft, Universitat, Professionen. Soziologische
Analysen, Frankfurt/Main.
Professionsethik oder Professionsokonomik? 211

Stichweh, R. (2000): Professionen im System der modernen Gesellschaft, in:


Merten, R. (Hg.) Systemtheorie Sozialer Arbeit. Neue Ansatze und veran-
derte Perspektiven, Opladen, 29-38.
Sztompka, P. (1999): Trust. A Sociological Theory, Cambridge.
von Harrach, E.-M.lLoer, T.lSchmidtke, O. (2000): Die Verwaltung des Sozia-
len, Konstanz.
Wieland, J. (1993): Die Ethik der Wirtschaft als Problem lokaler und konstituti-
oneller Gerechtigkeit, in: Wieland, 1. (Hg.): Wirtschaftsethik und Theorie
der Gesellschaft, FrankfurtlM., 7-31.
Williams, A. (1988): Priority Setting in Public and Private Health Care. A Guide
Through the Methodological Jungle, in: Journal of Health Economics,
Vol. 7, Iss. 2,173-183.
Williamson, O. E. (1990): Die okonomischen Institutionen des Kapitalismus.
Unternehmungen, Markte, Kooperationen, Tiibingen.
Wolff, S. (1983): Die Produktion von Fiirsorglichkeit, Bielefeld.
Zintl, R. (1989): Der Homo Oeconomicus: Ausnahmeerscheinung in jeder Si-
tuation oder Jedermann in Ausnahmesituationen, in: Analyse und Kritik,
11 (1/89), 52-69.
3. Handlungskontexte Sozialer Institutionen
zwischen Ethik ond Okonomik
Die ,Pflege' auf dem Weg zur Profession? Zur neueren
Entwicklung der Pflegeberufe vor dem Hintergrund des
Wandels und der Okonomisierung im Gesundheitswesen

Karl Kalhle

1. Einleitung
Die Zuordnung der Pflege zu den Professionen ist seit langem umstritten. Ge-
messen an den Merkmalen der klassischen Professionen wird ihr der Status
eines voll professionalisierten Berufes meist abgesprochen. Vorwiegend wird
sie als "Semiprofession" charakterisiert. Seit den 1990er lahren sind in der Pfle-
ge jedoch Entwicklungen in Gang gekommen, die als Fortschritte auf dem Weg
zur Profession gedeutet werden. Zugleich nimmt die Pflege flir sich die Be-
zeichnung Profession in Anspruch, ohne dass sie in der Offentlichkeit bislang
als solche wahrgenommen wird. In der wissenschaftlichen Diskussion (Litera-
tur) wird der bislang erreichte Grad der Professionalisierung uneinheitlich ein-
geschatzt. 1 Dies hangt nicht zuletzt auch mit der fehlenden Eindeutigkeit des
Begriffs ,Professionalisierung' zusammen und damit, dass mit unterschiedlichen
Interessen, Kenntnissen und Professionalisierungskonzepten gearbeitet wird.
1m vorliegenden Beitrag sollen die seit einigen lahren zu beobachtenden
Entwicklungen im Bereich der pflegerischen Berufe und Qualifizierung darge-
stellt und die damit einher gehenden Professionalisierungsprozesse,-
bestrebungen und -anspriiche in der Pflege vor dem Hintergrund der soziologi-
schen Professionalisierungstheorie einer naheren Betrachtung unterzogen wer-
den. Als prozessualer Leitbegriff fungiert dabei ein im weitesten Sinne an
machttheoretische Professions- und Professionalisierungstheorien ankniipfen-

Einen Oberblick bietet Albert (1998), 72ff.


216 Karl Kiilble

des, jedoch urn Elemente aus anderen Theorien erweitertes Professionalisie-


rungsversUindnis, das erstens von einem allgemeingiiltigen Professionalisie-
rungsmodell Abstand nimmt zugunsten der Moglichkeit differenter Professiona-
lisierungswege und -erfolge, das zweitens die klassischen Professionen und ihre
Merkrnale nicht zum absoluten bzw. normativen MaBstab erhebt und das drit-
tens Art und Richtung von je konkreten Professionalisierungsprozessen maB-
geblich durch das Zusammenwirken von extemen Kontextbedingungen (z.B.
Strukturwandel, Modemisierung, Staat, Markte, Hochschulen etc.) und berufsin-
temen Ressourcen, Strategien, Interessen und Machtpotenzialen sowie durch die
Konkurrenz der Berufe bestimmt sieht. Als wesentliche exteme Ursachen, die
berufs- und bildungsstrukturelle Veranderungen im Feld der Gesundheits- und
Pflegeberufe herauffiihren und damit einhergehend auch Professionalisierungs-
prozesse auslOsen konnen, werden Prozesse des Strukturwandels in Gesellschaft
und Gesundheitswesen und daraus sich ergebende neue Arbeits- und Qualifika-
tionsanforderungen begriffen. 2
Die Argumentation ist in vier Schritten aufgebaut. Zunachst werden die
Kontextbedingungen im Feld der Pflegeberufe bestimmt. Dabei werden diejeni-
gen Entwicklungen in Gesellschaft und Gesundheitswesen thematisiert, die in
der Pflege Problem- und Innovationsdruck erzeugen (2). Danach wird der sozio-
logische Diskussionsstand zum Problem der Professionalisierung und ein pro-
fessionalisierungstheoretischer Analyseansatz skizziert (3). Vor diesem Hinter-
grund werden danach Entwicklungen und Professionalisierungsbestrebungen in
der Pflege analysiert (4). Ein kurzes Fazit beschlieBt den Beitrag (5).

2. Kontextbedingungen
Das deutsche Gesundheitswesen, das sich historisch zu einem der groBten (und
inzwischen beschaftigungsintensivsten) Teilsysteme in der Gesellschaft ausdif-
ferenziert hat, befindet sich seit Jahren in einem Prozess des Wandels 3 und der
zunehmenden Okonomisierung 4 , der durch das komplexe Zusammenspiel einer
Vielzahl von exogenen und endogenen Faktoren ausgelOst wird. 5 Dadurch wer-
den nicht nur die Institutionen und Versorgungseinrichtungen im Gesundheits-
wesen, sondem zugleich auch aIle Gesundheitsberufe und dam it auch die Pfle-
geberufe unter Veranderungs- und Innovationsdruck gesetzt. In seinem 2001
vorgelegten Gutachten "Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit" geht der
Sachverstandigenrat ftir die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (SVR)

2 Vgl. auch Robert Bosch Stiftung (2000). 139ff.


3 V gl. MayntzJRosewitz (1988).
4 Vgl. z.B. Kuhn (2003); Paetow (2002).
5 Vgl. KiilblelReschauer (2002).
Die ,Pflege' aUf dem Weg zur Profession? 217

sowohl von der Erwartung aus, "dass sich die Gesundheitsversorgung spiirbar
vedindem wird, z.B. durch revolutionierende Innovationen, kiirzer werdende
Verfallszeiten des Wissens, veranderte Kontexte, sich wandelnde Versorgungs-
strukturen und nicht zuletzt durch die veranderte Rolle des Patienten sowie neue
partizipative Entscheidungsformen", als auch davon, dass im Gefolge dieser
Veranderungen die Berufe in Medizin und Pflege "ihre Entscheidungen in we-
sentlich weiteren Bezugsrahmen, wie sie sich aus neuen ethischen, wirtschaftli-
chen und patientenbezogenen Bewertungsmustem ergeben, zu treffen und zu
rechtfertigen haben,,6. HierfUr steht z.B. das im Thema des vorliegenden Bandes
angesprochene Spannungsverhaltnis von Okonomie und Ethik, das auch die
Pflegeberufe betrifft. 7
Der demografische Wandel (Verlangerung der Lebensspanne und eine
Zunahme aiterer und alter Menschen in Relation zur Gesamtbevolkerung), die
relative Zunahme von chronischen Krankheiten, die Multimorbiditat bei alteren
Menschen, steigende Anspriiche an die pflegerische Versorgung sowie der
Riickgang von familialen bzw. von Laien-Pflegekapazitaten (vermehrte Berufs-
tatigkeit von Frauen, Individualisierung, Singularisierung) lassen einen wach-
senden Bedarf an pflegefachlichen Leistungen erwarten. 8 Zugleich fUhren Ver-
anderungen der gesetzlichen Grundlagen, (Pflegeversicherung, das 2004 in
Kraft getretene neue Krankenpflegegesetz und das 2003 in Kraft getretene bun-
deseinheitliche Altenpflegegesetz), der Wandel des pflegerischen Berufsver-
standnisses, ethnografische Veranderungen (Migration, Europaisierung), die
Ausweitung pflegerischer Aufgaben (z.B. Pravention, Beratung von Betroffenen
und Angehorigen, Rehabilitation, Pflegediagnostik), neue Konzepte der Versor-
gung (Vemetzung, Care-Management, Case-Management, Evidenzbasierte
Praxis) sowie der sektorale Bedeutungswandel im Gesundheitssystem zusam-
men mit technischen und pflegewissenschaftlichen Innovationen zu neuen An-
forderungen im Berufsfeld. 9
Der zunehmende Kostendruck und die Finanzierungsproblematik im Ge-
sundheitswesen sowie hieraus resultierende Anstrengungen des Gesetzgebers,
die eskalierenden Kosten mittels Budgetierung sowie betriebswirtschaftlicher
Anforderungen an die Leistungserbringer zu begrenzen, haben u.a. zur Folge,
dass die Leistungsfahigkeit der Versorgungseinrichtungen und die Versorgung
von Patienten mit qualitativ hochwertiger Medizin und Pflege heute unter der
Bedingung der gleichzeitigen Sicherstellung der okonomischen Effizienz ge-

6 Vgl. SVR(2001), 17.


7 Vgl. z.B. DibeliuslArndt (2002).
8 SVR (1998); vgl. auch Voges (2002); KuhlmeylWinter (2000). 481.
9 Vgl. z.B. WingenfeldJSchaeffer (2002); Stemmer (2003), 15ff.
218 Karl Kiilble

wahrleistet werden mussen. Mit der tendenziellen Verschiebung der finanziellen


Verantwortung yom Kostentrager (Versicherer, Staat) auf die Leistungserbrin-
ger sollen diese zu einer intensiveren Kooperation, zu einer mehr systemischen
Sicht des Zusammenwirkens, zu einer verstiirkten Orientierung an okonomi-
schen Kriterien, zu einem effektiven Einsatz der vorhandenen Ressourcen und
damit zu einem kostenbewussteren und effizienteren Handeln als in der Ver-
gangenheit gezwungen werden. Die vorgesehene Leistungsfinanzierung nahezu
ausschlieBlich uber diagnosebezogene Fallpauschalen (,DRG'), eine Honorie-
rungs form, bei der aIle anfallenden Leistungen (Personal und Sachmittel) je
Behandiungsfall mit einem Pauschalbetrag abgegolten werden, wird die Versor-
gungseinrichtungen zu weiteren Produktivitatsverbesserungen zwingen: z.B.
durch Ablaufoptimierung, Kostensenkung bei Einkaufen usw. IO Das Eindringen
okonomischer Denk- und Handlungsmaximen in das Gesundheitswesen sowie
der eingeleitete Wandel der Versorgungseinrichtungen hin zu Wirtschaftsunter-
nehmen bewirkt, dass auch die Leistungen der Ptlege zunehmend mehr unter
Kriterien der Wirtschaftlichkeit und Qualitat gesehen werden. Ptlegende, insbe-
sondere in leitenden Funktionen, miissen sich folglich verstarkt mit Fragen der
Kosteneffektivitat und Qualitatssicherung ihrer MaBnahmen auseinandersetzen
und vermehrt betriebswirtschaftliche Verantwortung ubemehmen. Die okono-
mischen Realitaten konnen heute auch in der Ptlege nicht mehr ausgeblendet
werden, da fachliche Entscheidungen zunehmend unter Einbeziehung wirt-
schaftlicher Uberlegungen getroffen werden miissen. Neben der Kostenausrieh-
tung gilt es gleiehzeitig auch die Kunden- und Qualitatsorientierung in der Ptle-
ge und im Ptlegemanagement zu beriicksiehtigen. II Aus dem Gesamt der
genannten Entwicklungen ergeben sich zugleieh neue und veranderte Anforde-
rungen an die praktischen Kompetenzen sowie (im Gefolge) an die qualifikato-
rischen Voraussetzungen von Ptlegeberufen, insbesondere in Fiihrungspositio-
nen.
In aktuellen berufs- und bildungsbezogenen Debatten im Gesundheitswe-
sen ist weitgehend unbestritten, dass die den gewandelten Anforderungen ent-
spreehenden Qualifikationspotenziale und tlexiblen Qualifikationsmuster, nieht
zuletzt durch die bestehenden Bildungs- und Berufsstrukturen bedingt, derzeit
nicht in ausreiehendem MaBe zur Verftigung stehen bzw. die vorhandenen Qua-
lifikationen und Qualifikationsstrukturen in vielerlei Hinsieht nieht den heutigen
Anforderungen entspreehen. 12 Ais zentrale Probleme der Qualifizierung der
Ptlegeberufe gelten seit langem u.a. die unzureichende Durehlassigkeit der Ptle-
gebildungsstrukturen, die Sonderstellung der Ptlegeausbildung im Berufsbil-

lOYgl. Klein-Lange/Schwartz (2003).


11 Vgl. z.B. Baartmans (2003).
12 Vgl. SVR (2001).
Die ,Pflege' auf dem Weg zur Profession? 219

dungssystem und die Trennung von gesundheits- und sozialpflegerischen Be-


rufsausbildungen. 13
Vor dies em Hintergrund wird das Konzept der Professionalisierung fur aI-
le Gesundheitsberufe immer bedeutsamer. 14 Entsprechend werden in der Pflege
die Hoffnungen auf eine den Erfordemissen angemessene Entwicklung mit dem
Begriff der Professionalisierung umschrieben. Sie richten sich dabei strukturell
und inhaltlich vomehmlich auf eine Optimierung der Qualifikation, der insbe-
sondere im Hinblick auf die Qualitat und Leistungsfahigkeit der pflegerischen
Versorgung eine entscheidende Bedeutung beigemessen wird. In diesem Sinne
hat auch der Sachverstandigenrat auf die Notwendigkeit der Professionalisie-
rung hingewiesen. Der Terminus steht dabei im Verstandnis des Rates fur die
Flexibilisierung und Optimierung der Aus-, Weiter- und Fortbildung sowie fur
eine Modemisierung der Ausbildungsinhalte. 15
In der Pflege, die mit rund 1,1 Mio. Beschaftigten die groBte berufliche
Leistungsgruppe unter den Gesundheitsberufen stellt'6, wird zumindest seit den
1980er lahren unter dem Schlagwort der Professionalisierung tiber eine Aufwer-
tung der Qualifikationen, eine hOherwertige Professionalitat und eine groBere
Autonomie im beruflichen Handeln debattiert. 17 Es wurden (und werden) Re-
formen angemahnt, Professionalisierungsbedarfe konstatiert und Professionali-
sierungsforderungen l8 gestellt. Bis in die jtingste Vergangenheit existierte in der
Pflege in Deutschland jedoch keine akademische Ausbildung, die sie zu einer
wissenschaftlich reflektierten Berufspraxis befahigt. Die fehlende wissenschaft-
liche Kompetenz und ihr Status als "Heilhilfsberuf' verhinderte zudem weitge-
hend den Diskurs mit anderen Disziplinen, insbesondere mit der Medizin. In der
Gesundheitspolitik fanden pflegerische Belange kaum Beachtung. Pflege war
ohne Definitionsmacht. Erst die 1990er lahre haben in der Pflege eine noch
keineswegs abgeschlossene Entwicklung eingeleitet, die u.a. durch intensive
Bemtihungen urn reformierte Aus- und Weiterbildungskonzepte sowie Versuche
der Akademisierung von Berufsprofilen gekennzeichnet ist. Das dabei verfolgte
Ziel der Pflege ist es, ihre Berufe der Fremdbestimmung durch die arztliche
Profession zu entziehen und als autonome, auf den Pflegeempfanger hin ausge-
richtete Dienstleistungsberufe und damit als Profession zu etablieren. 19 Seit
einem lahrzehnt werden entsprechend Professionalisierungsfortschritte verktin-

13 Vgl. z.B. Rabe-Kleberg (1997), 17ff.


14 Hurrelmann (2000),192; von TroschkelKiilble (1999).
15 SVR(2001),17.
16 Vgl. Statistisches Bundesamt (1998), 370; KuhlrneylWinter (2000); Krampe (2003).
17 Vgl. z.B. Schmidbaur (2002), 21Off.
18 Vgl. z.B. Miiller(l992).
19 Vgl. Voges (2002), 147.
220 Karl Kiilble

det, die sich zumeist auf die in den 1990er Jahren eingeleitete Akademisierung
beziehen?O Die Zuordnung der Pflegeberufe zu den Professionen ist aber nach
wie vor umstritten. Gemessen an den Kriterien und Merkmalen der klassischen
Professionen - als Paradebeispiel eines voll professionalisierten Berufes gilt der
Arztberuf - wurde die Pflege bis zum Beginn der 1990er Jahre als ,Semiprofes-
sion' bezeichnet. 21 Bis heute halten sich analoge Einschlitzungen?2 Die als Re-
aktion auf die oben genannten Veranderungen und Herausforderungen in Gang
gekommenen neueren Entwicklungen, die von der Pflege selbst als Fortschritt
auf dem Weg zur Profession gedeutet werden, legen es nahe, die Frage der Pro-
fessionalisierung neu aufzuwerfen. Zuvor ist jedoch zu klaren, was Profession
und Professionalisierung meint.

3. Profession und Professionalisierung in macht- bzw.


prozesstheoretischer Perspektive
Professionen, ein ausgiebig untersuchtes Thema der Berufs- und speziellen
Professionssoziologie23 , sind ein besonderer Typ von Berufen?4 Was Professio-
nen von Berufen unterscheidet und welches ihre konstitutiven Merkmale sind,
ist kontrovers und wird in den verschiedenen Varianten der Professionstheorie
mit je eigenem Fokus bestimmt. Mit dem Begriff Profession werden zumeist
relativ autonome und wissenschaftlich begriindete Expertenberufe bezeichnet,
die in einem gesellschaftlich relevanten Problembereich besondere Leistungen
flir die Gesellschaft und ihre jeweilige Klientel erbringen. Sie zeichnen sich
durch Macht und Einfluss sowie durch privilegierte Qualifikations- und Er-
werbschancen aus. Professionen kennzeichnet zudem ein weitgehendes Mono-
pol auf einen bestimmten Tatigkeits- und Wissensbereich, das vor allem mit
Hilfe des Staates gegen konkurrierende Berufe und Interessen durchgesetzt wird
(soziale SchlieBung). Die Kontrolle des eigenen Wissens (Produktion, Vermitt-
lung, Anwendung und Evaluation) und die Zuerkennung von Autonomie und
Zustandigkeit, die zugleich auch als das erstrebenswerte Ziel eines jeden Profes-
sionalisierungsprojektes geiten 25 , sind entscheidende Kriterien flir einen erfolg-
reich durchprofessionalisierten Beruf. 26 Einmal etablierte Professionen sind, wie
insbesondere Schiitze und Abbott herausgearbeitet haben, keine zeitunabhangi-

20 Vgl. Moers (2002).


21 Vgl. z.B. Etzioni (1969); Sprondel (1972); Hampel (1983).
22 Vgl. z.B. BOssing (1992), 249; Schnieders (1994); Stratmeyer (2002), 216ff.
23 Zum Stand der Forschung vgl. CombefHelsper (l996a); HelsperfKriigerfRabe-K1eberg (2000);
Macdonald (1995).
24 CombefHelsper (1996b), 9.
25 Mieg (2003), 15.
26 Vgl. Larson (1977); Freidson (1979); Abbott (1988).
Die ,Pflege' auf dem Weg zur Profession? 221

gen, unveranderlichen Gr6Ben oder starre Formationen, sondem wandelbare


Phanomene, die sich unter bestimmten gesellschaftlich-historischen Bedingun-
gen und in Auseinandersetzung zwischen unterschiedlichen Akteuren gebildet
und entwickelt haben. Sie sind durch Veranderungen in den Kontextbedingun-
gen der jeweiligen Gesellschaft beeinflussbar, d.h. sie haben immer wieder
Probleme der Anpassung an die gesellschaftlichen Veranderungen zu bewalti-
gen und k6nnen dabei auch an Einfluss, Unabhangigkeit und Bedeutung verlie-
ren?? In gesellschaftlich-historischer Perspektive setzt sich mit den Professionen
im Ubergang zu modemen, funktional differenzierten Gesellschaften28 eine
"Ab16sung von Laien16sungen durch Formen rationalisierter Expertenl6sungen
von Problemen" durch?9 Ais ,klassische' Professionen gelten Arzte und Juris-
ten, als ,Prototyp' eines vollprofessionalisierten Berufes gilt der Arztberuf, an
dem sich auch das Modell der Professionstheorie gebildet hat. 30
Der Begriff Professionalisierung steht am haufigsten fUr den vielschichti-
gen Prozess, durch den ein bestimmter Beruf oder eine bestimmte Berufsgruppe
sich in Richtung auf eine Profession entwickelt (Aufstiegsprojekt).31 Dabei wird
von manchen Soziologen eine zeitlich invariante Sequenz von Entwicklungs-
schritten - von der Arbeit uber den Beruf bis hin zur Profession - unterstelle 2
und zwischen Prozessen der , Verberuflichung' (die Entwicklung von laienhaft
ausgeubten Tatigkeiten hin zu einem Beruf, der eine definierte Ausbildung zur
Voraussetzung hat) und ,Professionalisierung' differenziert. 33 Ais wesentliche
Etappen auf dem Weg zur Professionalisierung eines Berufes gelten u.a. die
Einrichtung einer wissenschaftlichen Ausbildung auf der Grundlage eines spezi-
fischen und systematisierten wissenschaftlichen Wissens (,body of knowledge')
bzw. auf der Basis einer eigenen Wissenschaftsdisziplin, die Herausbildung von
Berufsverbanden und Fachgesellschaften mit M6glichkeiten der Selbstverwal-
tung, der (Offentlichkeitswirksamen) Einflussnahme und der (politischen)
Durchsetzung von Interessen des Berufsstandes, die Sicherung des Berufs- und
Zustandigkeitsmonopols durch staatliche Lizenzierung und die Herausbildung
einer Standesethik. 34 Akademisierung, verstanden als Anhebung einer berufli-
chen Ausbildung auf Hochschulniveau bzw. als Verlagerung von Ausbildungen
aus dem auBerhochschulischen (sekundaren) in den hochschulischen (tertiaren)
Bildungssektor einschlieBlich der diesbezuglichen Zielerreichung, ist demgemaB

27 Schiitze (1996), I94ff; Abbott (1988).


28 Stichweh (1996).
29 LuckmanniSprondel (1972), IS.
30 Riischemeyer(1972),I77.
31 Vgl. z.B. ConzelKocka (1985); Siegrist (1988), 14.
32 Vgl. z.B. Hartmann (1972).
33 Hesse (1972).
34 Vgl. z.B. Wilensky (1972); Hesse (1972).
222 Karl Kalhle

zwar eine notwendige, aber keinesfalls eine hinreichende Voraussetzung fUr


Professionalisierung. 35 Professionalisierungsprozesse sind im Kontext von fort-
schreitender Arbeitsteilung, Bildungsexpansion, Modemisierung sowie von
Wissenschafts- und Technikentwicklung zu verorten. Bei der Entstehung und
Etablierung von Professionen spielt der Staat als Garant von Monopolen und
beruflicher Autonomie (insbesondere in Deutschland) eine maBgebliche Rolle. 36
Die Konkurrenz und der Kampf der Berufsgruppen urn bestimmte Zustandigkei-
ten (aktuell etwa: Wer wird zukiinftig das Case-Management durchfUhren? Medi-
zin, Pflege oder die Soziale Arbeit?) und die Beziehungen der Berufsgruppen
zueinander spielen fUr die Professionalisierung ebenfalls eine wichtige Rolle. 37 In
handlungstheoretisch orientierten Professionstheorien, die insbesondere auf die
Struktur und die Logik des professionellen Handelns fokussieren, meint Professi-
onalisierung nicht so sehr die Entwicklung vom Beruf zur Profession im Sinne
eines berufspolitischen Durchsetzungsprozesses, sondem mehr die Herausbildung
und Zuerkennung einer besonderen Handlungskompetenz (Professionalitat), die
von der Struktur der professionellen Handlung erfordert wird. Sie wurde in den
hierzulande dominierenden systemtheoretischen38 , strukturtheoretischen39 und
interaktionistischen40 Zugangen expliziert und prazisiert.
Wie erwahnt werden Professionalisierungsprozesse und Professionen in der
Berufs- und Professionssoziologie aus unterschiedlichen theoretischen Perspekti-
ven betrachtet. Eine herausgehobene oder gar konsensfahige Theorieposition, die
den Gegenstandsbereich Beruf oder Profession in der modemen Gesellschaft in all
seinen Facetten auszuleuchten vermag, ist derzeit jedoch nicht zu erkennen. 41 Die
wichtigsten Theoriepositionen im ,Streit' urn die adaquate Sicht auf Professionen
sind der in der Professionssoziologie heute als iiberholt geltende, den berufspoliti-
schen Debatten aber nach wie vor als Orientierung und MaBstab dienende
,merkmaltheoretische Ansatz' (attribute approach), der Professionen iiber auBere
Merkmale zu bestimmen und von Berufen abzugrenzen sucht42 , das ,klassische',
auf Parsons zuriickgehende, lange dominierende "strukturfunktionalistische Pro-

35 Vgl. Kurtz (1997), 11 f; Kalble (2003), 40f.


36 Vgl. Freidson (2001); Neal/Morgan (2000).
37 Vgl. Abbott (1988); Dohler (1997), 61 ff; Haug (1995).
38 Vgl. z.B. Stichweh (1996); Stichweh (2000).
39 Vgl. z.B. Oevennann (1996); Oevennann (2002).
40 Vgl. z.B. SchUtze (1996); SchUtze (2000).
41 Vgl. Macdonald (1995), XIf.; Kurtz (2001), 18.
42 Haufig genannte, von einzelnen Autoren jedoch unterschiedlich gewichtete Merkmale sind: wis-
senschaftliche Ausbildung, spezialisiertes Wissen, Autonomie, Selbstverwaltung, Handlungsmo-
nopol, Berufsorganisation, Berufsethik und Dienstleistungsorientierung. DiesbezUglich einen guten
Oberblick bietet Hesse (1972).
Die ,Pjlege' auf dem Weg zur Profession? 223

fessionsmodell,,43, in dem die Deskription der gesellschaftlichen Funktion von


Professionen im Zentrum steht, die daran ankniipfende "revidierte (strukturtheore-
tische) Professionalisierungstheorie" von Oevermann, die mit dem Konzept der
"stellvertretenden Deutung" die Strukturlogik professionellen Handelns in den
Vordergrund rUckt44 , und der systemtheoretische Ansatz "professionalisierter
Funktionssysteme".45 Hinzu kommen zwei Theorieansatze, die starker kollektive
und individuelle Interessenlagen zum Ausgangspunkt nehmen: Das ,interakti-
onistische Professionsmodell' mit seinen zentralen Kategorien Lizenz und Man-
dat, das primar professionelle Handlungsprobleme und -paradoxien fokussiert46 ,
und der Interessen und Macht thematisierende "power-approach,,47, welcher ins-
besondere der aktiven Rolle von Professionen Rechnung tragt, die in Prozessen
der Professionsbildung und -etablierung kollektive und individuelle Eigeninteres-
sen verfolgen und politisch durchzusetzen suchen. 48
Tendenziell ist im (intemationalen) professionssoziologischen Diskurs ein
Wandel von "Merkmalstheorien" zu "funktionalistischen Theorien" und schlieB-
lich, in den 1970er und 1980er Jahren, zu "Machttheorien" festzustellen 49 . Mit
der Wende hin zu machttheoretischen Ansatzen wurde zugleich auch das in der
Literatur bis dahin eher wohlwollend gezeichnete Bild des Professionalismus
und der Professionen kritisch hinterftagt. 50 Ohne die Bedeutung der Professionen
und der sie kennzeichnenden ,Indikatoren' prinzipiell zu negieren, fokussieren
machttheoretische Ansatze zum einen starker die Prozesse der Professionalisie-
rung, d.h. die Entstehung, Entwicklung, Veranderung, aber auch den moglichen
Bedeutungsverlust von Professionen (Deprofessionalisierung), zum anderen
nehmen sie dabei die je spezifischen historischen Rahmenbedingungen in den
Blick und die Rolle, die insbesondere Machtressourcen, Interessen, Markte,
Staat, Arbeit, konkurrierende Berufe, Hochschulen usw. in Professionalisie-
rungsvorgangen spielen. Professionalisierung bzw. die Herausbildung und
Durchsetzung von Professionen wird in dieser Theorieperspektive als ein an
konkrete historische und gesellschaftliche Bedingungen gekniipfter Prozess
verstanden und nicht als eine auBerhalb von Zeit und Raum stehende Entwick-
lung begriffen, die von beliebigen Berufsgruppen zur ErhOhung des Status ihrer
Berufsangehorigen jederzeit in Gang gesetzt werden kann. Entscheidend ist aus
dieser Sicht nicht nur die iiber langdauemde wissenschaftliche Bildungsgange,

43 Vgl. z.B. Parsons (1968).


44 Vgl. z.B. Oevennann (1996).
45 Vgl. z.B. Stichweh (1996).
46 Vgl. z.B. Schiilze (1996).
47 Vgl. z.B. Johnson (1972); Larson (1977).
48 Zu den Theoriekonzepten vgl. auch Pfadenhauer (2003), 31ff.
49 Vgl. CoburnlWilIis (2001).
50 Vgl. z.B. Larson (1977); Freidson (1983); Abbott (1988); Hesse (1972); Daheim (1992).
224 Karl Kiilble

Wissensakkumulation und Titel gesicherte Kompetenz, sondern auch die soziale


Anerkennung und vor allem die Zuerkennung von Organisations- und Klienten-
autonomie, die erst die Definitionsmacht fiber soziale Problemlagen sichert. Art
und Resultat je konkreter Professionalisierungsprozesse werden aus dem Zu-
sammenwirken von berufsinternen Bedingungen und externen Kontextbedin-
gungen und damit fiber deren Rekonstruktion verstiindlich. Vorstellungen aller-
dings, dass Professionen sich nach einem bestimmten einheitlichen und
allgemeingiiltigen Schema entwickeln und erklaren lassen und Vorstellungen,
dass es einen normativen Entwicklungsendpunkt gabe (etwa in Form klassischer
Professionen), werden in neueren Ansatzen einer Prozessperspektive auf der
Basis von Vergleichsuntersuchungen als theoretisch und empirisch nicht haltbar
zUrUckgewiesen zugunsten der Moglichkeit differenter Professionalisierungs-
prozesse und -erfolge. 51 Erst jiingst haben Neal und Morgan in einer historisch-
vergleichenden Studie am Beispiel der Entwicklung der Professionen in
Deutschland und GroBbritannien gezeigt, dass der Prozess der Professionalisie-
rung auch international kein einheitliches Phiinomen ist, weil die Rahmenbedin-
gungen landerspezifisch variieren (in Deutschland: eher ,top-down'-Entwicklung,
entscheidend ist die Rolle des Staates; in GroBbritannien: eher ,bottom-up'-
Entwicklung, entscheidend sind die professionellen Aktivitaten der Berufsgrup-
pen).52
Das so skizzierte Professionalisierungskonzept, das Art und Ergebnis von
Professionalisierungsprozessen zwar von den zeitgebundenen Moglichkeitsbe-
dingungen abhangig macht, Professionalisierung aber als einen prinzipiell
nicht abschlieBbaren, offenen (auch Deprofessionalisierung nicht ausschlieBen-
den) Prozess begreift, markiert einen entscheidenden Bruch zu den machttheore-
tischen Ansatzen der 1970er Jahre, die Professionalisierung auf den Idealtypus
oder die Norm der klassischen Professionen beziehen. Diese Perspektive hat den
Vorteil, dass damit der aktiven Akteurs-Rolle von Berufsgruppen oder Professi-
onen Rechnung getragen wird, die in Prozessen der Professionsbildung und -eta-
blierung kollektive Eigeninteressen verfolgen und politisch durchzusetzen su-
chen. Ein weiterer Vorzug dieses Ansatzes ist, dass er dem standigen Wandel
des Berufssystems insgesamt sowie einzelner Berufe und Professionen im Be-
sonderen besser entspricht.

51 Vgl. Abbott (1988), 16f. und darauf Bezug nehmend Rabe-K1eberg (1993), 91ff; Rabe-K1eberg
(1996), 286ff; Rabe-K1eberg (1997); siehe auch Mertenl01k (1996), 574ff.
52 Vgl. NealiMorgan (2000).
Die ,Pflege' auf dem Weg zur Profession? 225

4. Pflege im Prozess von Verberuflichung, Entberuflichung und


Professionalisierung
In den Fachdiskussionen zur Bestimmung des Berufsfeldes Pflege ist kontro-
vers, welche Berufe der Pflege zugerechnet werden. Unstrittig ist lediglich die
Einordnung der Berufe Krankenpflege und Kinderkrallkenpflege bzw. - nach
dem neuen Krankenpflegegesetz - ,Gesundheits- und Krankenpfleger/in' und
,Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger/in'. Haufig werden auch die Alten-
pflege und der Hebammenberuf sowie die entsprechenden Helferberufe hinzu-
gerechnet, manchmal auch sogenannte sozialpflegerische Berufe wie Heil- und
Erziehungspflege, Haus- und Familienpflege oder Dortpflege. 53 1m Zentrum der
nachfolgenden Erorterungen (ab 4.2) stehen die Krankenpflegeberufe (Gesund-
heits- und Krankenpfleger/in und Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger/in).

4.1 ,Professionalisierung der Pflege' in Forschung und Literatur


In den letzten 15 lahren ist eine Vielzahl an Beitragen erschienen (Bedarfs-,
Sachstands-, Problemanalysen, Denkschriften, Transparenzstudien, empirische
Studien etc.), die sich explizit mit dem Thema (oder mit Aspekten des Themas)
Entwicklung und Professionalisierung der Pflege bzw. Pflegeberufe befassen. 54
Viele der Aufsatze und Bucher sind von AkademikerInnen aus dem Bereich der
Pflege verfasst (aus extemer Perspektive durchgefiihrte Analysen sind selten).
Daneben gibt es eine Fulle von Beitragen, die den mit Professionalisierung
bezeichneten Sachverhalt als eine scheinbar nicht weiter erklarungsbedurftige
Angelegenheit behandeln. In der stark von berufspolitischen Interessen geprag-
ten Professionalisierungsdebatte wird zudem haufig mit einem (meist merkmals-
theoretischen) Professionalisierungsbegriff operiert, der theoretisch besehen nur
Teilaspekte dieses Prozesses beriihrt. 55 Da eine akademische Ausbildung als
Grundvoraussetzung einer Profession gilt, wird Professionalisierung oft als ein
mittels Akademisierung (und Verwissenschaftlichung) einzuleitender Aufstieg
yom Beruf zur Profession begriffen56, der nicht nur eine Anhebung des Kompe-
tenzniveaus bedeutet, sondem zugleich auch einen Zugewinn an beruflicher
Autonomie, Macht, Einfluss und Prestige verspricht. Eine am aktuellen soziolo-
gischen Diskussionsstand in der Professionalisierungsforschung orientierte,

53 Vgl. z.B. Bals (1993); Rennen-Allhoff(2000); OelkelMenke (2002), 79f.


54 Beispiele sind: Robert Bosch Stiftung (1992), (1996), (2000); Kellnhauser (1994); Schaeffer
(1994); Haug (1995); Albert (1998); Weidner (1995), (1999); Rabe-Kieberg (1997); SVR (2001);
Moers (2002); Voges (2002); Remmers/Adler (2002); Schmidbaur (2002); Bollinger/Grewe
(2002); Stemmer (2003); Schaeffer (2003); PLS Ramboll managementlver.di (0. J.).
55 Vgl. Schaeffer (1994), 103; Schmidbaur(2002), 16.
56 Vgl. Voges (2002), \38.
226 Karl Kiilble

theoretisch informierte und reflektierte Uberprufung des Professionalisierungs-


prozesses oder der professionellen Positionierung wird vielfach nur ansatzweise
geleistet.
Je nach Fassung des Professionalisierungsbegriffs oder des Forschungs-
interesses wurden (und werden) unterschiedliche Wirklichkeitsausschnitte einer
Analyse unterzogen: Beispielsweise wurde im Sinne handlungstheoretischer
Modelle die Struktur des professionellen Handelns untersuchr 7 , im Sinne einer
gezielten politischen Einflussnahme die Einrichtung von ,Pflegereferaten' in
Ministerien erortert58, im Sinne beruflicher Selbstverwaltunwdas aus der berufs-
stli.ndischen Tradition stammende Kammermodell gepruft5 und, im Sinne der
angestrebten Emanzipation und Autonomie, der schwierige berufliche Entwick-
lungsprozess der Pflege mit dem Aspekt ,Frauenberuf' in Zusammenhang ge-
bracht. 60 1m Hinblick auf monopolisierte Tiitigkeits- und Zusmndigkeitsbereiche
hat man im Auftrag der Pflegeorganisationen die Moglichkeit gesetzlich vorbe-
haltener Aufgabenbereiche fUr Pflegeberufe gepruft. 61 In zwei landerverglei-
chenden Studien wurden die Beziehungsmuster zwischen der arztlichen Profes-
sion und den Pflegeberufen analysiert. Dabei konnte u.a. gezeigt werden, dass
die Dominanz der medizinischen Profession lli.nderspezifisch variiert, was wiederum
die Expansions- und Professionalisierungschancen der Pflegeberufe beein-
flusst. 62 Jtingst ist z.B. eine Arbeit erschienen, in der in einer Lli.ngsschnittanalyse
die ,Professionalisierungsdiskurse' der deutschen Krankenpflege zwischen den
Jahren 1903 und 2000 auf der Grundlage der Zeitschriften des heutigen ,Deut-
schen Berufsverbandes fUr Pflegeberufe' untersucht und nachgezeichnet wer-
den. 63 Dementsprechend ist in der Literatur eine iibereinstimmende Einschat-
zung im Hinblick auf den erreichten Entwicklungsstand im Professionali-
sierungsprozess weder zu erkennen noch zu erwarten.

4.2 Zur Situation der pflegerischen Grundausbildung und klientennahen Pflege


Die Krankenpflegeberufe, die als klassische Frauenberufe gelten, zahlen zu den
"Fachberufen des Gesundheitswesens" bzw. zu den nichtarztlichen Heilberufen
im Sinne von Artikel 74 Nr. 19 Grundgesetz, fUr die der Bund Regelungskom-
petenz besitzt. 64 Die nach dem Krankenpflegegesetz von 1985 (giiltig bis

57 Vgl. z.B. Weidner (1995).


58 Vgl. z.B. Beikirch (1992).
59 Kellnhauser (1994).
60 Vgl. z.B. OstnerlKrutwa-Schott (1981).
61 Ig1 (1998).
62 Haug (1995); D6hler (1997).
63 Schmidbaur (2002).
64 Vgl. Bundesinstitut fur Berufsbildung (2002), 215ff.
Die ,Pflege' auf dem Weg zur Profession? 227

l.l.2004) und dazu erlassenen Ausbildungs- und Priifungsverordnungen bun-


desweit geregelte dreijahrige pflegerische Grundausbildung in den Kranken-
pflegeberufen erfolgt iiberwiegend an ,Schulen des Gesundheitswesens' sowie
(in weitaus geringerem Umfang) an Berufsfachschulen und damit nicht wie in
vergleichbaren Ausbildungsberufen im Dualen System bzw. unter der Zustan-
digkeit des Berufsbildungsgesetzes. 1m System der Berufsausbildung nehmen
Schulen des Gesundheitswesens eine Sonderstellung ein. Sie sind in den meisten
Fallen Kliniken und Krankenhausem angegliedert und ressortieren nicht in allen
Bundeslandem bei den flir Bildung zustandigen Kultusministerien. Haufig sind
die Gesundheits- oder Sozialministerien zustandig. Somit sind sie auch nicht
einheitlich Gegenstand der Schulgesetze. 65
Ausdruck der Sonderstellung und Problematik der Krankenpflegeausbil-
dung ist auch, dass bis vor wenigen lahren in der Pflegeberufsausbildung aus-
schlieBlich ,weitergebildete', d.h. nicht hochschulisch qualifizierte Pflegefach-
krafte und AngehOrige anderer Berufsgruppen (z.B. Mediziner) als Lehrende
eingesetzt wurden66 , dass die Qualifikationsanforderungen der Lehrenden in der
fachtheoretischen Ausbildung nicht geregelt oder festgelegt sind, dass es keine
gesetzlichen Mindestvorgaben beziiglich der padagogischen Qualifikation der
praktischen Ausbilder gibt, und dass der Anteil der allgemein bildenden Hcher
nicht ausreicht, urn z.B. eine Fachhochschulreife zu erlangen. 67 Hochschulisch
ausgebildete und wissenschaftlich qualifizierte Pflegelehrer kommen auch heute
noch nicht iiberall zum Einsatz, obwohl dies durch die Einrichtung entsprechen-
der Studiengange und diesbeziigliche Regelungen der Kultusministerkonferenz
grundsatzlich moglich iSt. 68 Weiterhin sind in der Krankenpflege zwar die nicht-
akademischen und akademischen Berufsbezeichnungen, nicht aber die berufli-
chen Tatigkeiten gesetzlich geschiitzt. 69 Ein staatlich garantiertes Monopol auf
bestimmte Tatigkeiten oder Tatigkeitsbereiche (,Vorbehaltsaufgaben') besteht
nicht, wie beispielsweise die Durchsetzung und Etablierung des Medizinischen
Dienstes der Krankenversicherung (MDK) als Bedarfsbestimmungs- und Kon-
trollinstanz der Kostentrager auf dem Pflegemarkt eindriicklich zeigt.70 Berufliche
Pflege ist somit substituierbar und der Konkurrenz anderer Berufe ausgesetzt.
Demzufolge kann und wird Pflege in steigendem Umfang71 auch von ,Laien'
und ,Angelemten' durchgeflihrt (u.a. aufgrund der okonomischen Situation in

65 Vgl. Kiilble (1997).


66 OelkelMenke (2002), 81.
67 SVR (200 I), Ziffer 92; Remmers!Adler (2002), 52ff.
68 Kultusministerkonferenz (1995).
69 WeidnerlMoers (1999), 99.
70 Vgl. Striinck (2000), 102ff.
71 Vgl. SVR(2001).
228 Karl Kiilble

den Versorgungseinrichtungen; ,skill-mix' heiBt das diesbeziigliche neue Zau-


berwort), ein Umstand, der nur schwerlich mit einem professionellen Anspruch
oder Status zu vereinbaren ist (auch im Pflegeversicherungsgesetz ist die Substi-
tuierbarkeit beruflicher Pflegearbeit durch Laienpflege festgeschrieben). Hinzu
kommt, dass Pflege - historisch bedingt72 - in einem spezifischen Unterord-
nungsverhaltnis zur arztlichen Profession steht, die als "Leitprofession,,73 im
Gesundheitssystem die Arbeit der subordinierten Berufe kontrolliert. Die Pflege
muss sich aber nicht nur gegen die klassische Profession der Medizin, sondem
zunehmend auch gegen andere Berufe behaupten, die Moers zufolge "in das
angestammte Feld der Pflege hineindrangen. Etwa der Sozialdienst im Kran-
kenhaus, der die pflegerische Uberleitung wahmimmt, der Psychologe, der
AngehOrigengesprache flihrt und der Ergotherapeut, der bei Wohnraumanpas-
sung und Pflegehilfsmitteln berat".74 Dies ist zugleich ein Beleg flir Abbott's
These der Professionalisierung als Konkurrenz und Kampf urn Zustandigkei-
ten. 75 Dariiber hinaus sieht sich Pflege mangelnder gesellschaftlicher Reputation
ausgesetzt: "Bis heute rangieren die Pflegeberufe im unteren Bereich der Be-
rufshierarchie,,76, d.h., der Pflege haftet noch immer das Merkmal einer karita-
tiv-flirsorglichen, vorrangig medizinorientierten Tatigkeit an. 77 Geringe Karrie-
rechancen und Aufstiegsmoglichkeiten sowie eine begrenzte Einwirkung der
noch jungen wissenschaftlichen Tradition in die schulische Ausbildung vervoll-
standigen die Problematik der pflegerischen Erstausbildung.
In der seit lahren geflihrten Debatte urn eine strukturelle Reform der pfle-
gerischen Erstausbildung besteht zwar dahingehend Konsens, dass die Pflege-
ausbildung dringend einer Reform bedarf, nicht jedoch dariiber, wie die pflege-
berufliche Bildungsreform ausgestaltet werden soIl. Hier lassen sich zumindest
drei Positionen unterscheiden: Eine Position, die flir die Integration der Pflege
in das duale System der beruflichen Bildung pladiert78 , eine andere, die sich flir
eine Verortung an Berufsfachschulen ausspricht, und schlieBlich eine dritte,
welche sich flir eine (zumindest teilweise) Verlagerung der pflegerischen
Grundausbildung vom Sekundarbereich II in den tertiaren Bereich, insbesondere
Fachhochschulen, ausspricht. 79 Andere Reformvorstellungen zielen auf eine
Zusammenlegung bestehender Ausbildungen im Pflegebereich, die auch exem-

72 Vgl. Schaper (1987).


73 Stichweh (1996), 61.
74 Moers (2002), 260.
75 Vgl. Abbott (1988); Dohler (1997), 65f.
76 Moers (1994),160.
77 Rieder (2002), 185.
78 Vgl. z.B. MeifortlMettin (1998).
79 Oelke/Menke (2002), 86ff.
Die ,Pjlege' aufdem Weg zur Profession? 229

plarisch erprobt werden. 80 Kritisiert wird zudem die in vielerlei Hinsicht unzeit-
gemaBe Trennung von gesundheits- und sozialpflegerischen Berufsausbildun-
gen. 81 Auch eine Modemisierung der Ausbildungsinhalte wird angemahnt. 82
Die Diskussion urn die Modemisierung und zukunftsfahige Gestaltung der
Pflegeberufe hat den Gesetzgeber inzwischen zu einer Novellierung des Kran-
kenpflegegesetzes veranlasst. Das neue Krankenpflegegesetz, das am 1. Januar
2004 in Kraft getreten ist, zielt darauf ab, sowohl die Qualitat der Ausbildung zu
verbessem als auch die Attraktivitat der Pflegeberufe zu erhohen. Durch das
neue Gesetz wird der Krankenpflege u.a. ein "eigenverantwortlicher" Aufga-
benbereich und damit mehr Selbstandigkeit zuerkannt. Zudem bleibt Pflege
nicht mehr nur auf Kuration beschrankt. Neben traditionell kurativen Aufgaben
umfasst Krankenpflege fortan auch ,praventive, rehabilitative und palliative'
MaBnahmen. Lehrkrafte und die Schulleitungen der Krankenpflegeschulen
benotigen zukiinftig einen Hochschulabschluss. Dadurch lassen sich auch die an
den Hochschulen vermittelten Kenntnisse der Pflegewissenschaft kiinftig besser
in die Ausbildung einbringen. Entgegen den Forderungen einzelner Kranken-
pflegeverbande enthalten die Aufgabenbeschreibungen jedoch weiterhin keine
Definition von ,Vorbehaltsaufgaben' fur die beruflich verfasste Pflege. Staatlich
geschiitzt sind nach wie vor ausschlieBlich die Berufsbezeichnungen und nicht
die Ausiibung krankenpflegerischer Tatigkeiten. Damit hat die Pflege zwar
einen Schritt in Richtung auf mehr Selbstandigkeit vollzogen (man konnte dies
auch als ein Schritt ,nachholender Modemisierung' bezeichnen), den entschei-
denden Schritt in Richtung Autonomie, das angestrebte Tatigkeitsmonopol (der
Pflege vorbehaltene Aufgaben), hat sie jedoch nicht erreicht.
Trotz der aufgefuhrten Defizite und Reformbedarfe bleibt festzuhalten,
dass sich die Ausbildungsprofile der Krankenpflegeberufe im Laufe des vergan-
genen Jahrhunderts von kaum qualifizierten Arbeitspositionen zu Berufen mit
iiberwiegend dreijahriger Ausbildung auf der Grundlage gesetzlicher Regelun-
gen entwickelt haben. In dieser Hinsicht kann, folgt man dem Berufssoziologen
Hesse, der zwischen "Berufskonstruktion" und "Professionalisierung" differen-
ziert83 , oder dem Berufssoziologen Hartmann, der die Berufsentwicklung als
eine aufsteigende Rangfolge von Arbeit iiber Beruf zur Profession mittels der
Prozesse "Verberuflichung" und "Professionalisierung" konstruiert84 , von einer
"Verberuflichung" der Krankenpflege gesprochen werden (in Abgrenzung zur
"Laien-Pflege" ware es zutreffender von der "beruflichen Pflege" anstatt von

80 Vgl. z.B. Beikirch-KorporallKorporal (2002).


81 Vgl. z.B. Rabe-Kleberg (1997), 17ff; Landenberger/Ortmann (1999).
82 Vgl. Garms-Homolova (1998).
83 VgI.Hesse(l972).
84 Vgl. Hartmann (1972).
230 Karl Kiilble

der "professionellen Pflege" zu sprechen). Allerdings sind gleichzeitig auch


neue Tendenzen der "Entberuflichung" festzustellen, die sich u.a. im ,skill-mix'
bzw. in der Zunahme gering qualifizierter Pflegemitarbeiter in Versorgungsein-
richtungen zeigen. 85

4.3 Zur ,Akademisierung' als Grundvoraussetzung pflegerischer


Professionalisierung
Zumindest seit der Debatte um den ,Pflegenotstand' Ende der 1980er Jahre ist
die Subordination der Pflege nicht mehr konsensflihig und wird der ,Verberufli-
chungsprozess' in der Pflege nicht mehr als Optimum der pflegeberuflichen
Entwicklung betrachtet. In den 1970er und -80er Jahren war die yom Wissen-
schaftsrat bereits 1973 86 angeregte Offoung der Hochschulen fUr nichmrztliche
Gesundheitsberufe (u.a. Krankenpflegeberufe) und die dabei vorgeschlagene
Erprobung von Modellstudiengangen aufgrund von Widersmnden seitens der
Arzteschaft, der Krankenpflegeverbande und der Ministerien nieht durchsetz-
bar. 87 Erst in den 1990er Jahren ist es in Deutschland gelungen, Teilbereiche der
Pflege, insbesondere die ,Pflegeelite' zu akademisieren. 88 Ausgelost durch die
erwahnte Debatte urn den ,Pflegenotstand' Ende der 1980er Jahre, in der sowohl
die Defizite der pflegerischen Strukturen als auch der wachsende Bedarf an
Pflege offentlich siehtbar und politisch wahrgenommen wurden, sowie (nach
Meinung einiger Autoren) begiinstigt durch Erosionstendenzen in der arztlichen
Profession89 und befordert durch den verstarkten intemationalen Erfahrungsaus-
tausch der Pflege, durch Emanzipationsprozesse der Frauen und durch Verande-
rungen an den Hochschulen (z.B. Trend zum Ausbau der Fachhochschulen;
rucklaufiges Interesse von Studierenden in etablierten Fiichem) hat die berufs-
und bildungspolitisch lange geforderte, Anfang der 1990er Jahre yom Wissen-
schaftsrat90, yom Sachverstandigenrat91 sowie in der Denkschrift "Pflege
braucht Eliten,,92 empfohlene Akademisierung der Pflege inzwischen zur Ein-
richtung von ca. 50 grundsmndigen Pflegestudiengangen und einem Dutzend
weiterfUhrenden Qualifikationsangeboten gefUhrt, die - dem bildungspolitisch

85 Vgl. z.B. Brater (1998); KuhlmeylWinter (2000); SVR (2001); Stemmer (2003); Krampe (2003).
86 Vgl. Wissenschaftsrat (1973).
87 Vgl. Kalble (2002).
88 Bollinger/Grewe (2002).
89 Schaeffer (1994); Moers (2002).
90 Wissenschaftsrat (1991).
91 SVR (1991).
92 Robert Bosch Stiftung (1992).
Die ,Pflege' aufdem Weg zur Profession? 231

begrundeten Trend zum Ausbau der Fachhochschulen folgend - uberwiegend an


Fachhochschulen angesiedelt sind. 93
Akademisiert wurde insbesondere die Pflegelehrerausbildung (Universita-
ten: Lehramt- und Diplomstudiengange; Fachhochschulen: Diplomstudiengan-
ge) und die Ausbildung fUr Leitungs- und Managementfunktionen (mehr als
85% der grundstandigen Studiengange qualifizieren fUr diese beiden Aufgaben-
bereiche). Hinzu kommt die (in der Pflege als nicht ausreichend erachtete) wis-
senschaftsbezogene Ausbildung in den Studiengangen der Pflegewissenschaft,
von den en aber nur wenige universitar verankert sind (mit Promotionsmoglich-
keiten). Die meisten der neu entstandenen grundstandigen Studiengange haben,
im Hochschulsektor einzigartig, weiterbildenden Charakter, da sie, gesetzlich
bedingt, neben der Hochschulreife eine auBerhochschulische Ausbildung, d.h.
eine abgeschlossene Pflegeausbildung voraussetzen. Vereinzelt wurden an
Fachhochschulen, auf der Grundlage europaischer Vereinbarungen, auch klas-
sisch grundstandige, d.h. primarqualifizierende Studiengange der Pflege einge-
richtet, die Hochschulzugangsberechtigten ohne vorherige Ausbildung in einem
Pflegeberuf offen stehen. 94 Charakteristisch fUr das neu entstandene Studienfeld
Pflege ist die Heterogenitat der Studienstrukturen (z.B. fehlen einheitliche Rah-
mencurricula) und die Vielfalt der StudienabschlUsse. Die uneinheitliche Ent-
wicklung ist das Ergebnis unterschiedlicher Zielvorstellungen und Interessen
der jeweiligen Hochschulen und Hochschularten sowie der Bundeslander. Der
fehlende Konsens hinsichtlich der Strukturierung und Neuordnung des gesamten
Berufsfeldes hat ebenfalls zur Entstehung dieser Vielfalt beigetragen95 •
Insgesamt betrachtet ist die Pflege bislang nur partiell in das staatliche ter-
tiare Bildungssystem eingegliedert (,Pflegeeliten'). Vor allem die ,personenbe-
zogene' bzw. ,klientennahe' Pflege ist von der akademischen Entwicklung im
Bildungsbereich nahezu ausgeschlossen, obwohl die aktuelle Fachdiskussion
verstarkt fUr eine Akademisierung pladiert. Die Ausbildung in der "primaren"
Pflege erfolgt weiterhin auBerhalb von Hochschulen im schulischen Berufsbil-
dungssystem (daran hat auch das neue Krankenpflegegesetz nichts geandert).
Gleichwohl gilt die Einrichtung und der quantitative und qualitative Ausbau von
Studiengangen an Hochschulen in der Pflege als ein wichtiger Schritt in Rich-
tung wissenschaftliche Fundierung und Professionalisierung ihrer Berufe. Mit
der Anhebung der Ausbildung und dem Autbau sowie der Eingliederung des
Pflegemanagements, der Pflegepadagogik und (in geringem Umfang) der Pfle-
gewissenschaft in das tertiare Bildungssystem wurden zwar Teilbereiche pflege-

93 Vgl. Schaeffer (1999); Kiilble (200 Ia).


94 Vgl. Elzer (2000).
95 Vgl. Kiilble (2002).
232 Karl Kiilble

rischen Handelns akademisiert und damit zugleich erste Grundlagen in Richtung


Professionalisierung gelegt, von einer Akademisierung des gesamten Berufs-
standes (wie z.B. in der arztlichen Profession) ist die Pflege jedoch weit ent-
femt.

4.4 Zur Wissensproduktion in der Pflege


Die Wissensproduktion bezogen auf einen Problem- und Zusmndigkeitsbereich
gilt als eine wichtige Dimension im Prozess der Professionalisierung. In der
Pflege ist man sich heute generell einig, dass den sich wandelnden inhaltlichen
und gesellschaftlichen Anforderungen an die Pflege durch eine alleinige Spezia-
lisierung in den Bereichen Pflegemanagement und -padagogik nicht ausreichend
entsprochen werden kann. Dernzufolge wurde und wird zugleich auch an der
Herausbildung einer eigensmndigen, grundlagen- und anwendungsorientierten
Pflegewissenschaft und -forschung gearbeitet. Der in den vergangenen lahren
angelaufene Aufbau einer eigenen Wissenschaftsdisziplin zeigt sich in der (noch
marginalen) Etablierung von Studiengangen der Pflegewissenschaft fUr die
Ausbildung des eigenen wissenschaftlichen Nachwuchses. Pflegewissenschaft
(mit Promotions- und Habilitationsmoglichkeiten) ist aktuell an fUnfUniversita-
ten verankert. Sie wurde aber auch an einigen Fachhochschulen eingerichtet,
obwohl sich dieser praxisorientierte Hochschultyp bis heute nicht durch eine
besonders forschungsfreundliche Infrastruktur auszeichnet (damber hinaus sind
an Fachhochschulen auch keine Promotions- und Habilitationsmoglichkeiten
vorgesehen). Der bisher erreichte Entwicklungsstand der Pflegewissenschaft
wird im Hinblick auf die angezielte Konstituierung einer eigenstandigen Be-
zugsdisziplin als nicht ausreichend eingesch1itzt. Zum einen mangelt es an wei-
terfuhrenden ,universitaren' pflegewissenschaftlichen (Aufbau-)Studiengangen
sowie promotions- und habilitationsvorbereitenden Studienmoglichkeiten, zum
anderen ist Pflegeforschung - auch aufgrund beschrankter finanzieller Ressour-
cen und Forderung - gegenwartig noeh ein weitgehend ,studentisehes' Unter-
nehmen. Sie findet vorwiegend im Rahmen von Diplomarbeiten und Dissertati-
onen statt. Die unzureiehende Situation der Pflegeforschung ist u.a. dadureh
bedingt, dass es von Seiten der Universitaten noeh immer Widerstande beziig-
lieh einer universitaren Verankerung der Pflegewissensehaft gibt. Hinzu kommt,
dass wissensehaftspolitiseh noeh nieht geklart ist, ob Pflegewissensehaft an
Universitaten oder Faehhoehsehulen anzusiedeln ist. Damit stehen der Pflege
die erforderliehen infrastrukturellen und qualifikatorisehen Voraussetzungen,
urn geniigend wissensehaftliehen Naehwuehs aus den eigenen Reihen rekrutie-
Die ,Pflege' aUf dem Weg zur Profession? 233

ren und Pflegewissenschaft als eigene Bezugsdisziplin autbauen und etablieren


zu konnen, nur in begrenztem MaBe zur Verfiigung. 96
Die im Vergleich zur Akademisierung mit zeitlicher Verzogerung entstan-
denen pflegewissenschaftlichen Institute (Forschungseinrichtungen) an den
Universitaten Bielefeld (IPW), Bremen (iap) und WittenlHerdecke, sowie das
von hessischen Fachhochschulen mit Pflegestudiengangen getragene "Hessische
Institut fur Pflegeforschung" (HessIP) und das von katholischen Fachhochschu-
len getragene "Deutsche Institut fur angewandte Pflegeforschung" (dip) soIlen
zur Wissensproduktion und Wissenssystcmatik in der Pflege beitragen. 97 Ein
weiterer wichtiger Schritt in Richtung Wissenschaftsentwicklung ist mit den im
Februar 2004 yom Forschungsministerium genehmigten "Pflegeforschungsver-
bunden" erfolgt. Ab 2004 werden vier Forschungsverbunde (Sprecherhochschu-
len sind die Universitaten Bielefeld, HaIle-Wittenberg und Bremen sowie die
Fachhochschule Osnabrock) mit insgesamt 25 Teilprojekten in einer GroBen-
ordnung von 4.5 Millionen Euro fur zunachst drei Jahre gefordert (die Verbiinde
konnen in einer zweiten Forderphase urn weitere drei Jahre verlangert werden).
Mit den Pflegeforschungsverbiinden solI die notige Strukturentwicklung auf
dem Gebiet der Pflegeforschung eingeleitet werden. 98

4.5 Hochschulreform und Hoffnungen auf eine weitergehende


Professionalisierung
Das im Rahmen der Hochschulreform 1998 in Deutschland eingefuhrte neue
Graduierungssystem mit gestuften Bachelor- und Masterstudiengangen (inzwi-
schen in das Regelangebot der Hochschulen iiberfuhrt), eine Entwicklung, die
im Kontext des ,Bologna-Prozesses' erfolgt, der zunehmenden Intemationalisie-
rung und Harmonisierung der europaischen Hochschulsysteme und Studien-
strukturen (bis 2010 wird europaweit ein zweistufiges Studiensystem ange-
strebt), verlangt von der Pflege die UmsteIlung der bestehenden Diplom-
Studiengange. Zumindest die Dekanekonferenz Pflegewissenschaft verkniipft
mit diesen hochschulpolitischen Entwicklungen auch die Erwartung einer wei-
tergehenden Professionalisierung. Die hochschulpolitische Entwicklung aufgrei-
fend hat die Dekanekonferenz Pflegewissenschaft empfohlen, neben der schul i-
schen Erstausbildung auch Studiengange zum Erwerb eines ersten berufsquali-
fizierenden Abschlusses in einem Pflegeberuf an Hochschulen einzurichten
(akademische Primarqualifizierung) und diese Moglichkeit auch in den entspre-
chenden berufsrechtlichen Regelungen der Ausbildung und der Zulassung zu

96 Vgl. Schaeffer (1999); Schaeffer et al. (2003).


97 Vgl. Stemmer (2003),24.
98 Vgl. Forschungsverbiinde Pflege und Gesundheit (2004).
234 Karl Kiilble

verankem. Mit dem akademischen Grad eines Bachelor in der pflegerischen


Erstausbildung solI, so die Dekanekonferenz, die derzeit bestehende Unstim-
migkeit aufgelost werden, dass der Bachelorgrad fUr eine pflegerische Hoch-
schulausbildung verge ben wird, fUr deren Aufnahme eine dreijahrige berufliche
Erstausbildung obligatorisch vorausgesetzt wird. Eine insgesamt sechsjahrige
Ausbildungszeit fUr den Erwerb des Grades eines Bachelor halten die Pflegede-
kane fUr "unzumutbar,,99. Zur Realisierung dieser neuen Studienmoglichkeiten
bedarf es aber - wie auch die Pflegedekane einraumen - notwendigerweise
entsprechender Gesetzesinitiativen von Seiten der politischen Entscheidungstra-
ger, die derzeit jedoch nicht in Sicht sind.
Der mit der EinfUhrung von Bachelor- und Masterstudiengangen erOffnete
hochschulische Bildungsmarkt, auf dem Universitaten und Fachhochschulen mit
differenzierten und profilierten Studienangeboten gegeneinander und mit inter-
nationalen Angeboten in Wettbewerb treten, wird fur Adressaten und potentielle
Abnehmer immer uniibersichtlicher. Die Qualitat der neuen Abschliisse und die
Herstellung von Transparenz und Orientierung solI mit Hilfe des neu eingefUhr-
ten Instruments der Akkreditierung gewahrleistet werden. IOO Akkreditierung
erfolgt als exteme Begutachtung auf der Grundlage fachlich-inhaltlicher Krite-
rien (peer review) und zielt darauf ab, zu priifen, ob ein Studiengang ein koha-
rentes Bild im Hinblick auf gesetzte und zu erreichende Ziele ergibt. Eine Akk-
reditierung wird fUr einen befristeten Zeitraum ausgesprochen und bedarf in
periodischen Abstanden einer Emeuerung. Die meisten Bundeslander machen
die Genehmigung der neuen Studiengange inzwischen von der Voraussetzung
einer erfolgreichen Akkreditierung abhangig. 1m Jahr 2002 ist das Akkreditie-
rungs system in Deutschland dauerhaft etabliert worden. Auch diese Entwick-
lung weckt in der Pflege Hoffnungen auf Professionalisierungsfortschritte. Die-
se griinden vor allem darauf, dass der Staat sich im neuen Studiensystem
weitgehend auf die Genehmigung der Studiengange und die Gewahrleistung der
Ressourcenbasis zuriickzieht, und die Qualitatssicherung der Studiengange
Akkreditierungsagenturen iiberlasst. Die Pflege ist in die (seit 2001 bestehende)
"Akkreditierungsagentur fUr Studiengange im Bereich Heilpadagogik, Pflege,
Gesundheit und Soziale Arbeit (AHPGS)" eingebunden 101 und hat durch eine
von der Dekanekonferenz Pflegewissenschaft einberufene Arbeitsgruppe Ver-
fahrensgrundsatze und Qualitatsstandards fUr die Akkreditierung von gestuften
Pflegestudiengangen erarbeit, die im Jahr 2002 beschlossen und eingesetzt wur-
den. Die von der Pflegewissenschaft autonom gesetzten Standards und Vorga-
ben der Zertifizierung werden in der Pflege als Starkung der Handlungsautono-

99 Vgl. Dekanekonferenz Pflegewissenschaft (1999/2000).


100 Vgl. Kiilble (2001 b).
101 Vgl. z.B. Sieger (2002).
Die ,Pflege' auf dem Weg zur Profession? 235

mie und des Selbstbestimmungsrechts wahrgenommen und damit als ein Profes-
sionalisierungszugewinn interpretiert, der - so die Hoffnung - einen Professio-
nalisierungsschub im Berufsfeld bedingen kann. 102

5. Fazit
Die Ptlege hat in den letzten lahren zweifellos Professionalisierungsfortschritte
erzielt. Sie betreffen allerdings nicht die Ptlege als Ganze, insbesondere nicht
die personenbezogene Ptlege. Wesentliche Erfolge sind die Akademisierung
(von Teilgebieten) der Ptlege (Ptlegemanagement und -padagogik), der (noch
begrenzte) Aufbau von Ptlegewissenschaft, der Aufbau von Ptlegeforschungsin-
stituten sowie die aktuelle Etablierung von Forschungsverbunden, die zum Aus-
bau der Forschungsstrukturen beitragen sollen. Professionalisierungswille, die
Akademisierung der Ptlegelehrer- und Ptlegemanagementausbildung sowie der
beginnende Verwissenschaftlichungsprozess alleine werden aber nicht ausreichen,
urn die Ptlege als neue Profession in den Umverteilungskampfen im Gesund-
heitswesen durchzusetzen und insbesondere gegen das bestehende Machtmono-
pol der etablierten arztlichen Profession zu behaupten, die, jenseits aller Erosi-
onstendenzen, vom Interesse geleitet ist, fur das Feld von Gesundheit und
Krankheit die Zustandigkeit zu bewahren, wie sich beispielsweise an der Durch-
setzung und Etablierung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung
(MDK) als Bedarfsbestimmungs- und Kontrollinstanz der Kostentrager auf dem
Ptlegemarkt zeigt. Und noch immer kann Ptlege nur auf arztliche Anordnung
hin durchgefuhrt werden. Die Ptlege muss sich aber nicht nur gegen die arztli-
che Profession, sondem zunehmend mehr auch gegen andere Berufe behaupten,
die auf unterschiedlichen Ebenen in das Feld der Ptlege drangen (Leitungsfunk-
tionen sind z.B. auch fur betriebswirtschaftlich ausgebildete Krankenhausmana-
ger oder Sozialmanager von Interesse). Zugleich sind auf der Ebene der perso-
nenbezogenen, direkten Ptlege (aufgrund von Rationalisierungszwangen) Ten-
denzen der ,Entberuflichung' festzustellen (Zunahme gering qualifizierter
Ptlegekrafte). Hinzu kommt ein nach wie vor geringes Offentliches Ansehen.
Damit hat die Ptlege in den letzten lahren eine durchaus ambivalente Entwick-
lung genommen.
Insgesamt scheinen die Ptlege und ihre Berufsverbande - trotz der inzwi-
schen auch erreichten Mitwirkung in gesundheitspolitisch relevanten Gremien
(Ptlegeexperten sind heute z.B. in die Arbeit des Sachverstandigenrates fur die
Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen eingebunden) - derzeit nicht in der
Lage und eintlussreich genug, urn berufliche Autonomie und das von ihr ange-

102 Vgl. Siegel (2002).


236 Karl Kiilble

strebte Monopol flir ptlegerische Aufgaben und Tatigkeiten durchzusetzen bzw.


den Staat zu entsprechenden Regelungen zu bewegen. Dazu tragt u.a. bei, dass
in Deutschland zwar ein ptlegerischer Bedarf deutlich geworden ist, weniger
aber, welche Qualifikationen Ptlege benotigt. Auch ist es der Ptlege bislang
nicht gelungen, gesellschaftlich ausreichend plausibel zu machen, welches ihre
spezifische Kompetenz und ihr spezifischer Beitrag flir die Losung der anste-
henden Probleme einer wachsenden und komplexer werdenden Ptlegebediirftig-
keit ist.

Literatur
Abbott, A. (1988): The System of Professions. An Essay on the Division of
Expert Labor, Chicago, London.
Albert, M. (1998): Krankenptlege auf dem Weg zur Professionalisierung: Eine
qualitative Untersuchung mit Studierenden der berufsintegrierten Studien-
gange "Ptlegedienstleitung/-Ptlegemanagement" und "Ptlegepadagogik"
an der Katholischen Fachhochschule Freiburg, Freiburg (Padagogische
Hochschule Freiburg, Diss.).
Baartmans, P. (2003): Pladoyer fUr die Ptlegeokonomie, in: Managed Care, 6, 8-9.
Bals, T. (1993): Berufsbildung der Gesundheitsfachberufe. Einordnung - Struk-
turwandel - Reformansatze (Hochschule und Berutliche Bildung, Bd. 32,
herausgegeben von Biermann, H.I Greinert, W.-D.I Kipp, M.I Linke, H.I
Wiemann, G.), Alsbach.
Beikirch, E. (1992): Moglichkeiten und Grenzen eines Ptlegereferates. Kran-
kenpflege und Politik, in: Deutsche Krankenptlege-Zeitschrift 5, 330-333.
Beikirch-Korporal, E.lKorporal, 1. (2002): Debatte urn die integrierte Ptlege-
ausbildung. Rahmenbedingungen der Reform von Ptlegeausbildungen in
Deutschland, in: Igl, G.lSchiemann, D.lGerste, B.lKlose, 1. (Hg.): Qualitat
in der Ptlege. Betreuung und Versorgung von ptlegebediirftigen alten
Menschen in der stationaren und ambulanten Altenhilfe, Stuttgart, New
York,97-l16.
Bollinger, H.lGrewe, A. (2002): Die akademisierte Ptlege in Deutschland zu
Beginn des 21. lahrhunderts - Entwicklungsbarrieren und Entwicklungs-
pfade, in: lahrbuch flir Kritische Medizin 37: Qualifizierung und Professi-
onalisierung, Hamburg, 43-59.
Die ,Pflege' auf dem Weg zur Profession? 237

Brater, M. (1998): Beruf oder Tatigkeit - zur gesellschaft1ichen Bewertung von


Beruflichkeit und Fachlichkeit personenbezogener Dienstleistungsarbeit,
in: B. Meifort (Hg.): Arbeiten und Lemen unter Innovationsdruck. Alter-
nativen zur traditionellen Berufsausbildung in gesundheits- und sozialbe-
ruflichen Arbeitsfeldem (Berichte zur beruflichen Bildung, Heft 221; Her-
ausgeber: Bundesinstitut flir Berufsbildung), Bielefeld, 29-36.
Bussing, A. (1992): Organisationsstruktur, Tatigkeit, Individuum: Untersuchun-
gen am Beispiel der Pflegetatigkeit, Bern, G6ttingen, Toronto.
Bundesinstitut fUr Berufsbildung (BIBB) (2002): Die anerkannten Ausbildungs-
berufe, Bielefeld.
Coburn, D.lWillis, E. (2000): The Medical Profession: Knowledge, Power, and
Autonomy, in: Albrecht, G. L.lFitzpatrick, R.lScrimshaw, S. C. (Hg.):
Handbook of Social Studies in Health and Medicine, London, Thousand
Oaks, New Dehli, 377-393.
Combe, A.lHelsper, W. (Hg.) (1996a): Padagogische Professionalitat. Unter-
suchungen zum Typus padagogischen Handelns, Frankfurt.
Combe, A.lHelsper, W. (1 996b): Einleitung: Padagogische Professionalitat.
Historische Hypotheken und aktuelle Entwicklungstendenzen, in: Combe,
A.I Helsper, W. (Hg.): Padagogische Professionalitat. Untersuchungen
zum Typus padagogischen Handelns, Frankfurt, 9-48.
Conze, W.lKocka, 1. (1985): Einleitung, in: Conze, W.lKocka, 1. (Hg.): Bil-
dungsburgertum im 19. Jahrhundert. Teil 1: Bildungssystem und Professi-
onalisierung in intemationalen Vergleichen (Industrielle Welt; Bd. 38),
Stuttgart, 9-26.
Daheim, H.-J. (1992): Zum Stand der Professionssoziologie. Rekonstruktion
machttheoretischer Modelle der Profession, in: Dewe, B.lFerchhoff, W.I
Radtke, F.-O. (Hg.): Erziehen als Profession. Zur Logik professionellen
Handelns in padagogischen Feldem, Opladen, 21-35.
Dekanekonferenz Pflegewissenschaft (1999/2000): Empfehlungen der Dekane-
konferenz Pflegewissenschaft zu den neuen Studienabschlussen Bachelor
und Master (beschlossen auf den Sitzungen am 19. November 1999 und
am 21. Januar 2000); Positionspapier zur beabsichtigten Anderung des
Krankenpflegegesetzes (beschlossen vom Vorstand der Dekanekonferenz
auf seiner Sitzung vom 23. November 2000), Pressemitteilungen
(www.deka-pflegewiss.de/pres-se.html).
Dibelius, O.lAmdt, M. (Hg.) (2002): Pflegemanagement zwischen Okonomie
und Ethik. Eine europaische Perspektive, Hannover.
238 Karl Kiilble

Dahler, M. (1997): Die Regulierung von Professionsgrenzen: Struktur und Ent-


wicklungsdynamik von Gesundheitsberufen im internationalen Vergleich
(Schriften des Max-Planck-Instituts fUr Gesellschaftsforschung, Koln, Bd.
30), Frankfurt, New York.
Elzer, M. (2000): Die Euphorie ist vorbei ... Zur Situation der Akademisierung
der Pflege, in: Dr. med. Mabuse 25, 18-19.
Etzioni, A. (Hg.) (1969): The Semi-Professions and their Organizations: Teach-
ers, Nurses and Social Workers, New York, London.
Forschungsverbiinde Pflege und Gesundheit (2004): Pflegeforschung erhalt
dringende Impulse. Pressemitteilung (Pressebericht: 22. Februar 2004)
(www.pflegeforschungsverbuende.de ). (02/2004)
Freidson, E. (1979): Der Arztestand. Berufs- und wissenschaftsoziologische
Durchleuchtung einer Profession, Stuttgart.
Freidson, E. (1983): The Theory of Professions: State of the Art, in: R. Ding-
walllP. Lewis (Hg.): The Sociology of the Professions. Lawyers, Doctors
and Others, London, 19-37.
Freidson, E. (2001): Professionalism. The Third Logic, Cambridge.
Garms-Homolova, V. (1998): Gesundheitsberufe im Wandel - Qualifikationen
unter Innovationsdruck, in: B. Meifort (Hg.): Arbeiten und Lemen unter
Innovationsdruck. Alternativen zur traditionellen Berufsausbildung in ge-
sundheits- und sozialberuflichen Arbeitsfeldern (Berichte zur beruflichen
Bildung, Heft 221, Herausgeber: Bundesinstitut fUr Berufsbildung), Biele-
feld, 13-27.
Hampel, K. (1983): Professionalisierungstendenzen in den Krankenpflegeberu-
fen - Ein theoretischer und empirischer Beitrag zu neuen Berufsbildern in
den paramedizinischen Berufen, Miinster (Diss.).
Hartmann, H. (1972): Arbeit, Beruf, Profession, in: T. LuckmannlW. M. Spron-
del (Hg.): Berufssoziologie, KOln, 36-52.
Haug, K. (1995): Arbeitsteilung zwischen Arzten und Pflegekraften in deut-
schen und englischen Krankenhausern: oder warum arbeiten doppelt so
viel Krankenschwestern pro Arzt in englischen wie in deutschen Kranken-
hausern?, Konstanz (Diss.).
Helsper, W.lKriiger, H.-H.lRabe-Kleberg, U. (2000): Professionstheorie, Pro-
fessions- und Biographieforschung - EinfUhrung in den Themenschwer-
punkt, in: Zeitschrift fUr qualitative Bildungs-, Beratungs- und Sozialfor-
schung 1,5-19.
Die ,Pflege' auf dem Weg zur Profession? 239

Hesse, H. A. (1972): Berufe im Wandel. Ein Beitrag zur Soziologie des Berufs,
der Berufspolitik und des Berufsrechts (2., tiberarb. Autl.), Stuttgart.
Hurrelmann, K. (2000): Gesundheitssoziologie. Eine Einfiihrung in sozialwis-
senschaftliche Theorien von Krankheitspravention und Gesundheitsfdrde-
rung (4., vollig tiberarb. Autl. v. "Sozialisation und Gesundheit"), Wein-
heim, Munchen.
IgI, G. (unter Mitarbeit von F. Welti) (1998): Offentlich-rechtliche Grundlagen
rur das Berufsfeld Ptlege im Hinblick auf vorbehaltene Aufgabenbereiche
(Gutachten), Gottingen.
Johnson, T. (1972): Professions and Power, London.
Kalble, K. (1997): Grundlagen der Aus- und Weiterbildung von Gesundheitsbe-
rufen in der Bundesrepublik Deutschland, in: Kalble, K.lvon Troschke, J.
(Hg.): Aus- und Weiterbildung in den GesundheitswissenschaftenIPublic
Health (Bd. 8 der Schriftenreihe der "Deutschen Koordinierungsstelle rur
Gesundheitswissenschaften" an der Abteilung rur Medizinische Soziologie
der Universitat Freiburg), Freiburg, 15-35.
Kalble, K. (2001a): 1m Labyrinth gesundheitsbezogener Studiengange, in: Ptle-
ge Aktuell. Fachzeitschrift des Deutschen Berufsverbandes rur Ptlegeberu-
fe 55 (7/8), 394-398.
Kalble, K. (200 1b): Bachelor und Master fUr gesundheitsbezogene Berufe -
Neue Entwicklungen und Akkreditierung, in: Pravention. Zeitschrift fUr
Gesundheitsfdrderung 24 (3), 67-73.
Kalble, K. (2002): Entwicklung der Studiengange im Bereich Gesundheit, in:
Kltische, W. (Hg.): Entwicklung von Studium und Praxis in den Sozial-
und Gesundheitsberufen, Monchengladbach, 119-140.
Kalble, K. (2003): Professionalisierung durch Akademisierung. Hochschulpoli-
tische Bedingungen und neue Entwicklungen im Bereich der (therapeuti-
schen) Gesundheitsfachberufe, in: Nauerth, A.IWalkenhorst, U.lKlemme,
B.: Workshop-Reader. Die Zukunft der therapeutischen Berufe (FH Biele-
feld, Fachbereich Ptlege und Gesundheit), Bielefeld, 28-50.
Kalble, K.lReschauer, G. (2002): Wandel der Berufsbilder und Qualifikations-
anforderungen in den Gesundheitsberufen, in: Forum Public Health 10
(34),2-4.
Kellnhauser, E. (1994): Krankenptlegekammem und Professionalisierung der
Ptlege. Ein intemationaler Vergleich mit Prtifung der Ubertragbarkeit auf
die Bundesrepublik Deutschland, Melsungen.
240 Karl Kalhle

Klein-Lange, M.lSchwartz, F. W. (2003): Stationiire Krankenversorgung, in:


Schwartz, F. W.lBadura, B.lBusse, R.lLeidl, R.lRaspe, H.lSiegrist, J./Wal-
ter, U. (Hg.): Das Public Health Buch. Gesundheit und Gesundheitswesen
(2. vollig neu bearb. u. erw. Aufl.), Munchen, Jena, 284-293.
Krampe, E.-M. (2003): Arbeit im Gesundheitswesen: Refonnen auf Kosten der
Beschiiftigten?, in: Prokla - Zeitschrift flir kritische Sozialwissenschaft 33
(132/3),389-410.
Kuhn, H. (2003): Ethische Probleme der Okonomisierung von Krankenhausarbeit,
in: Bussing, A.I Glaser, J. (Hg.): Dienstleistungsqualitat und Qualitat der
Arbeitslebens im Krankenhaus, Gottingen, Bern, Toronto, Seattle, 77-98.
Kuhlmey, A./winter, M. H.-J. (2000): Qualifikationsentwicklung in der deut-
schen Pflege - Ergebnisse einer aktuellen Datenanalyse, in: Zeitschrift flir
Gerontologie und Geriatrie 33 (6), 480-487.
Kultusministerkonferenz (1995): Rahmenvereinbarung uber die Ausbildung und
Priifung flir ein Lehramt der Sekundarstufe II (berufliche Fiicher) oder flir
die beruflichen Schulen. Beschluss vom 12.05.1995.
Kurtz, T. (1997): Professionalisierung im Kontext sozialer Systeme. Der Beruf
des deutschen Gewerbelehrers, Opladen.
Kurtz, T. (2001): Das Thema Beruf in der Soziologie: Eine Einleitung, in:
Kurtz, T. (Hg.): Aspekte des Berufes in der Moderne, Opladen, 7-20.
Landenberger, M.lOrtmann, J. (1999): Pflegeberufe im europiiischen Vergleich:
Expertise der Berufs- und Ausbildungssituation in der Alten-, Kranken-
und Behindertenpflege (Senatsverwaltung fur Arbeit, Berufliche Bildung
und Frauen Berlin, Bd. 37), Berlin.
Larson, M. S. (1977): The Rise of Professionalism: A Sociological Analysis,
Berkeley, Los Angeles, London.
Luckmann, T.lSprondel, W. M (1972): Einleitung, in: T. Luckmann/W. M.
Sprondel (Hg.): Berufssoziologie, Koln, 11-21.
Macdonald, K. M. (1995): The Sociology of the Professions, London, Thousand
Oaks, New Dehli.
Mayntz, R.lRosewitz, B. (1988): Ausdifferenzierung und Strukturwandel des
deutschen Gesundheitssystems, in: Mayntz, R.lRosewitz, B.lSchimank,
U.I Stichweh, R.: Differenzierung und Verselbstiindigung. Zur Entwick-
lung gesellschaftlicher Teilsysteme, Frankfurt, New York, 117-179.
Meifort, B.lMettin, G. (1998): Gesundheitspflege. Uberlegungen zu einem
BBiG-Pflegeberuf. Bundesinstitut fUr Berufsbildung. Der GeneralsekreHir
(Hg.), Bielefeld.
Die ,Pflege' auf dem Weg zur Profession? 241

Merten, R.lOlk, T. (1996): Sozialpadagogik als Profession. Historische Ent-


wicklung und kunftige Perspektiven, in: Combe, A.lHelsper, W. (Hg.):
Padagogische Professionalitat. Untersuchungen zum Typus padagogischen
Handelns, Frankfurt, 570-613.
Mieg, H. (2003): Problematik und Probleme der Professionssoziologie. Eine
EinfUhrung, in: Mieg, H.lPfadenhauer, M. (Hg.): Professionelle Leistung-
Professional Performance, Konstanz, 11-46.
Moers, M. (1994): Anforderungs- und Berufsprofil der Pflege im Wandel, in:
Schaeffer, D.lMoers, M.lRosenbrock, R. (Hg.): Public Health und Pflege.
Zwei neue gesundheitswissenschaftliche Disziplinen, Berlin, 159-174.
Moers, M. (2002): Professionalisierung der Pflege, in: Kolb, S. et al.; IPPNW
(Hg.): Medizin und Gewissen. Wenn Wurde ein Wert wiirde ... (Eine Do-
kumentation uber den internationalen IPPNW-Kongress, Erlangen, 24.-27.
Mai 2001), Frankfurt, 256-265.
Muller, E. (1992): Zur Professionalisierung des Gesundheitsberufes, in: Berner,
P.lZapotoczky, K. (Hg.): Gesundheit im Brennpunkt. Band 3: Zwischen
Professionalisierung, Laiensystem und Burokratie, Linz, 222-235.
Neal, M.lMorgan, 1. (2000): The Professionalization of Everyone? A Compara-
tive Study of the Development of the Professions in the United Kingdom
and Germany, in: European Sociological Review, 16 (1), 9-26.
Oelke, U.lMenke, M. (2002): Qualifizierung des Pflegepersonals, in: Igl, G.I
Schiemann, D.lGerste, B.lKlose, J. (Hg.): Qualitat in der Pflege. Betreu-
ung und Versorgung von pflegebedurftigen alten Menschen in der statio-
naren und ambulanten Altenhilfe, Stuttgart, New York, 79-96.
Oevermann, U. (1996): Theoretische Skizze einer revidierten Theorie professio-
nalisierten Handelns, in: Combe, A.lHelsper, W. (Hg.): Padagogische Pro-
fessionalitat. Untersuchungen zum Typus padagogischen Handelns, Frank-
furt, 70-182.
Oevermann, U. (2002): Professionalisierungsbedurftigkeit und Professional i-
siertheit padagogischen Handelns, in: Kraul, M.lMarotzki, W.lSchweppe,
C. (Hg.): Biographie und Profession, Bad Heilbrunn, 19-63.
Ostner, I.lKrutwa-Schott, A. (1981): Krankenpflege - ein Frauenberuf?: Bericht
uber eine empirische Untersuchung, Frankfurt.
Paetow, H. (2002): Okonomisierung der Gesundheit. Uber die Rolle der Ge-
sundheitsokonomie, in: SPW - Zeitschrift fUr sozialistische Politik und
Wirtschaft 125, 17-21.
242 Karl Kiilble

Parsons, T. (1968): Professions, in: International Encyclopedia of the Social


Sciences, 12,536-547.
Pfadenhauer, M. (2003): Professionalitat. Eine wissenssoziologische Rekon-
struktion institutionalisierter Kompetenzdarstellungskompetenz, Opladen.
PLS Ramboll management; ver.di (0. J.): Professionalisierung der Pflege.
Transpafenzstudie (www.verdi.de). (02/2004)
Rabe-Kleberg, U. (1993): Verantwortlichkeit und Macht. Ein Beitrag zum Ver-
haltnis von Geschlecht und Beruf angesichts der Krise traditioneller Frau-
enberufe, Bielefeld.
Rabe-Kleberg, U. (1996): Professionalitat und Geschlechterverhaltnis. Oder:
Was ist ,semi' an traditionellen Frauenberufen?, in: Combe, A./Relsper,
W. (Rg.): Padagogische Professionalitat. Untersuchungen zum Typus pa-
dagogischen Randelns, Frankfurt, 276-302.
Rabe-Kleberg, U. (1997): Die steigende Bedeutung def Dienstleistungsberufe
am Beispiel sozialpflegerischer Berufe (Akademie flir Technikfolgenab-
schatzung in Baden-Wurttemberg; Arbeitsbericht Nr. 86), Stuttgart.
Remmers, R.lAdler, G. (2002): Zur Situation der Lehrer- und Lehrerinnenaus-
bildung flir Pflegeberufe, in: W. Klusche (Rg.): Entwicklung von Studium
und Praxis in den Sozial- und Gesundheitsberufen, Monchengladbach, 49-
80.
Rennen-Allhoff, B. (2000): Qualifikatorische Rahmenbedingungen: Berufliche
Bildung in der Pflege, in: Rennen-Allhoff, B.lSchaeffer, D. (Rg.): Rand-
buch Pflegewissenschaft, Weinheim, Munchen, 283-306.
Rieder, K. (2002): Seiner eigenen Subjektivitat verhaftet sein. Zum Machttypus
der Subjektivierung in der Krankenpflege, in: Moldaschl, M.;NoB, G. G.
(Rg.): Subjektivierung von Arbeit (Arbeit, Innovation und Nachhaltigkeit;
Bd. 2), MUnchen, Meiring, 177-194.
Robert Bosch Stiftung (Hg.) (1992): Pflege braucht Eliten. Denkschrift zur
Rochschulausbildung flir Lehr- und Leitungskrafte in der Pflege (Beitrage
zur Gesundheitsokonomie 28), Gerlingen.
Robert Bosch Stiftung (Rg.) (1996): Pflegewissenschaft. Grundlegung fur Leh-
re, Forschung und Praxis. Denkschrift (Materialien und Berichte 46), Ger-
lingen.
Robert Bosch Stiftung (Rg.) (2000): Pflege neu denken. Zur Zukunft der Pfle-
geausbildung, Stuttgart.
Die ,Pflege' aufdem Weg zur Profession? 243

Ruschemeyer, D. (1972): Arzte und Anwalte: Bemerkungen zur Theorie der


Professionen, in: Luckmann, T.lSprondel, W. M. (Hg.): Berufssoziologie,
Koln, 168-181.
Sachverstandigenrat fUr die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (1991):
Das Gesundheitswesen im vereinten Deutschland. Jahresgutachten 1991,
Baden-Baden.
Sachverstandigenrat fUr die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (1998):
Sondergutachten 1997: Gesundheitswesen in Deutschland. Kostenfaktor
und Zukunftsbranche. Band 2: Fortschritt, Wachstumsmarkte, Finanzie-
rung und Vergutung, Baden-Baden.
Sachverstandigenrat fUr die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (2001):
Gutachten 2000/2001: Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit. Band
2: Qualitatsentwicklung in Medizin und Pflege (Bundestagsdrucksache
14/5661; 21.03.2001).
Schaeffer, D. (1994): Zur Professionalisierbarkeit von Public Health und Pflege,
in: Schaeffer, D.lMoers, M.lRosenbrock, R. (Hg.): Public Health und Pfle-
ge. Zwei neue gesundheitswissenschaftliche Disziplinen, Berlin, 103-126.

Schaeffer, D. (1999): Entwicklungsstand und -herausforderungen der bundes-


deutschen Pflegewissenschaft, in: Pflege. Die wissenschaftliche Zeitschrift
fUr Pflegegeberufe 12(3), 141-152.
Schaeffer, D. (2003): Professionalisierung der Pflege, in: Bussing, A.lGlaser, J.
(Hg.): Dienstleistungsqualitat und Qualitat der Arbeitslebens im Kranken-
haus, Gottingen, Bern, Toronto, Seattle, 227-243.
Schaeffer, D.lMoers, M.lRosenbrock, R. (2003): Zur Entwick1ung von Pflege
und Pflegewissenschaft, in: Schwartz, F. W.lBadura, B.lBusse, R.lLeidl,
R.I Raspe, H.lSiegrist, J.IWalter, U. (Hg.): Das Public Health Buch. Ge-
sundheit und Gesundheitswesen (2. vollig neu bearb. u. erw. Aufl.), Mun-
chen, Jena, 275-277.
Schaper, H.-P. (1987): Krankenwartung und Krankenpflege. Tendenzen der
Verberuflichung in der ersten Halfte des 19. Jahrhunderts (Sozialwissen-
schaftliche Studien, Heft 22), Opladen.
Schmidbaur, M. (2002): Yom "Lazaruskreuz" zu "Pflege aktuell". Professiona-
lisierungsdiskurse in der deutschen Krankenpflege 1903 - 2000, Konig-
stein, Taunus.
Schnieders, B. (1994): Krankenpflege - Ein Berufsbild im Wandel: Eine quali-
tative Studie uber den beruflichen Alltag in der Krankenpflege und des sen
Veranderungsmoglichkeiten, Frankfurt.
244 Karl Kiilble

Schiitze, F. (1996): Organisationszwange und hoheitsstaatliche Rahmenbedin-


gungen im Sozialwesen. Ihre Auswirkungen auf die Paradoxien des pro-
fessionellen Handelns, in: Combe, A./Helsper, W. (Hg.): Padagogische
Professionalitat. Untersuchungen zum Typus padagogischen Handelns,
Frankfurt, 183-275.
Schiitze, F. (2000): Schwierigkeiten bei der Arbeit und Paradoxien des professi-
onellen Handelns. Ein grundlagentheoretischer AufriB, in: Zeitschrift fur
qualitative Bildungs-, Beratungs- und Sozialforschung 1,49-96.
Sieger, M. (2002): Die Akkreditierungsagentur fur Studiengange im Bereich
Heilpadagogik, Pflege, Gesundheit und Soziale Arbeit - AHPGS - Bedeu-
tung und Zielsetzung im Kontext der jiingsten Entwicklungen im Hoch-
schulsystem, in: Pflege und Gesellschaft, 7(2), 49-53.
Siegel, R. (2002): Zum Entwicklungsprozess und den Chancen der Professiona-
lisierung in der Pflege, die mit der Einfuhrung des Zertifizierungsverfah-
rens durch die AHPGS verbunden sind, in: Pflege und Gesellschaft, 7(2),
54-59.
Siegrist, H. (1988): Biirgerliche Berufe. Die Professionen und das Biirgertum,
in: H. Siegrist (Hg.): Biirgerliche Berufe. Zur Sozialgeschichte der freien
und akademischen Berufe im intemationalen Vergleich, Gottingen, 11-48.
Sprondel, W. (1972): "Emanzipation" und "Professionalisierung" des Pflegebe-
rufes - Soziologische Aspekte einer beruflichen Selbstdeutung, in: M. Pin-
ding (Hg.): Krankenpflege in unserer Gesellschaft: Aspekte aus Praxis und
Forschung, Stuttgart, 17-26.
Statistisches Bundesamt (Hg.) (1998): Gesundheitsbericht fur Deutschland,
Stuttgart.
Stemmer, R. (2003): Professionalisierung der Pflegearbeit durch Kooperation
von Pflegewissenschaft und Pflegepraxis, in: Vereinte Dienstleistungsge-
werkschaft ver.di e.V. (Hg.): Professionalisierung der Pflege und Pflege-
bildung - Mythos oder realistische Perspektive? (Tagungsband: 2. Bun-
desweite Fachtagung fur Lehrerinnen und Lehrer der Pflege am 4. Juni
2003), Berlin, 15-30.
Stichweh, R. (1996): Professionen in einer funktional differenzierten Gesell-
schaft, in: Combe, A.lHelsper, W. (Hg.): Padagogische Professionalitat.
Untersuchungen zum Typus padagogischen Handelns, Frankfurt, 49-69.
Stichweh, R. (2000): Professionen im System der modemen Gesellschaft, in: R.
Merten (Hg.): Systemtheorie Sozialer Arbeit. Neue Ansatze und verander-
te Perspektiven, Opladen, 29-38.
Die ,Pjlege' auf dem Weg zur Profession? 245

Stratmeyer, P. (2002): Das patientenorientierte Krankenhaus. Eine Einfuhrung


in das System Krankenhaus und die Perspektiven fur die Kooperation zwi-
schen Pflege und Medizin, Weinheim, Mtinchen.
Striinck, C. (2000): Pflegeversicherung - Barmherzigkeit mit beschrankter Haf-
tung. Institutioneller Wandel, Machtbeziehungen und organisatorische
Anpassungsprozesse, Opladen.
von Troschke, J.lKalble, K. (1999): Professionalisierung auf dem Gebiet der
Gesundheitserziehung, -autklarung und -beratung, in: Pravention. Zeit-
schrift fur GesundheitsfOrderung, 22(3), 80-83.
Voges, W. (2002): Pflege alter Menschen als Beruf. Soziologie eines Tatigkeits-
feldes, Wiesbaden.
Weidner, F. (1995): Professionelle Pflegepraxis und Gesundheitsf6rderung.
Eine empirische Untersuchung tiber Voraussetzungen und Perspektiven
des beruflichen Handelns in der Krankenpflege, Frankfurt.
Weidner, F. (1999): Was bedeutet Professionalisierung fur die Pflegeberufe?
Annaherungen an einen strapazierten Begriff, in: Sauter, D.lRichter, D.
(Hg.): Experten fUr den Alltag. Professionelle Pflege in psychiatrischen
Handlungsfeldern, Bonn, 18-38.
Weidner, F.lMoers, M. (1998): Akademisierung und Professionalisierung der
Pflege in Deutschland. Entwicklung, Stand und Perspektiven, in: Praventi-
on. Zeitschrift fur GesundheitsfOrderung, 21(4), 99-105.
Wilensky, H. L. (1972): Jeder Beruf eine Profession?, in: Luckmann, T.I Spron-
del, W. M. (Hg.): Berufssoziologie, K61n, 198-215.
Wingenfeld, K.lSchaeffer, D. (2002): Zur aktuellen Situation der Pflege in
Deutschland, in: Forum Public Health, 10(34),23-24.
Wissenschaftsrat (1973): Dreijahrige Studiengange im Gesundheitswesen. Vor-
schlage fUr Modellversuche, K61n.
Wissenschaftsrat (1991): Empfehlungen zur Entwicklung der Fachhochschulen
in den 90er Jahren, K61n.
DRGs im Krankenhausalltag -
Arztliche Entscheidungen im Spagat zwischen
knappen Ressourcen und Ethik

Rainer Kretschmer und Gertrud Nass

1. Einleitung
Die Umstellung der bislang hauptsachlich auf tagesgleichen Pflegesatzen bas ie-
renden Krankenhausvergiitung auf ein umfassend pauschalisierendes Entgelt-
system (G-DRG) in Deutschland hat mit dem freiwilligen Umstieg erster Klini-
ken zum 1.1.2003 begonnen. Mit Spannung wird in den nachsten Jahren beo-
bachtet werden, inwiefem sich die maBgeblichen Hoffnungen des Gesetzgebers
auf eine verbesserte Leistungstransparenz mit sinnvollerer Ressourcenallokati-
on, Abbau von Uberkapazitaten und eine Stabilisierung der Kosten im Kranken-
hausbereich durch das neue Vergutungssystem realisieren lassen. Schon jetzt ist
jedoch klar, dass die Krankenhaustrager durch die deutlich veranderten okono-
mischen Anreiz- und Sanktionsmechanismen die bestehenden Versorgungs-
strukturen und -prozesse priifen und u.a. von den verantwortlichen Arzten An-
passungen verlangen mussen.
Dieser Beitrag schildert zunachst die aktuelle finanzielle Ausgangssituati-
on in den Krankenhausem und anschlieBend zusammenfassend die zum Ver-
standnis der veranderten Anreiz- und Sanktionsmechanismen notwendigen
Grundziige des neuen Vergutungssystems.
Vor dies em Hintergrund wird der potentielle Einfluss der neuen oko-
nomischen Rahmenbedingungen auf Entscheidungsprozesse des Arztes in der
prastationaren, stationaren und poststationaren Phase der Patientenbehandlung
dargestellt und anhand von Fallbeispielen verdeutlicht.
248 Rainer Kretschmer und Gertrud Nass

2. Finanzielle Ausgangssituation in den Krankenhausern


Die Mitte der Neunziger Jahre begonnene Abkehr yom Kostendeckungsprinzip
wird flir die Krankenhauser in Deutschland angesichts der massiv angespannten
Finanzsituation der Sozialversicherungssysteme nunmehr zu einer alltaglich
splirbaren Realitat.
Die Kosten der Krankenhiiuser in 2003 stiegen durch allgemeine Preisstei-
gerungen, besonders aber auch durch die Tarifabschliisse urn ca. 5 bis 5,5% an.
lodes wurde die Veranderungsrate 2003, welche die Budgetsteigerungen der
Krankenhauser maBgeblich bestimmt, in den alten Bundeslandem auf 0,81 %, in
den neuen Bundeslandem auf 2,09% festgelegt. Nach einigem bundespoliti-
schen Hin und Her wurde festgelegt, dass nur die noch im Jahr 2003 optional in
das DRG-System einsteigenden Krankenhauser (,Optionshauser') die Verande-
rungsrate budgetsteigemd geltend machen konnen. Flir die Krankenhauser, die
erst zum verpflichtenden Termin am 1.1.2004 umsteigen, gibt es hinsichtlich der
Veranderungsrate in 2003 eine Nullrunde. Einen geringfligigen, zusatzlichen
Budgetzuschlag von 0,2% in 2003/2004 konnen Krankenhauser dann erhalten,
wenn mit der hauseigenen Arbeitnehmervertretung eine Vereinbarung zur Ver-
besserung der arztlichen Arbeitszeitbedingungen im Krankenhaus getroffen und
die entsprechenden MaBnahmen in den Verhandlungen mit den Kostentragem
nachgewiesen werden.
Ceteris paribus droht flir die Krankenhauser allein aus dieser Entwicklung
eine erheblich verschlechterte Finanzsituation, die bereits heute zu splirbaren
EinsparmaBnahmen im Krankenhausbereich flihrt. Die Deutsche Krankenhaus-
gesellschaft (DKG) rechnete hoch, dass aufgrund dieser Entwicklungen in den
Krankenhausem eine Finanzierungsllicke fUr ca. 47.000 Vollkrafte besteht.'
Der mit EinfUhrung des DRG-Systems weitgehend vollzogene Abschied
yom Kostendeckungsprinzip zwingt die Krankenhauser mehr als in der Vergan-
genheit zu einschneidenden Konsequenzen. Es erscheint als wahrscheinlich,
dass die Krankenhauser die notwendigen Einsparungen kurzfristig nicht allein
durch Verbesserung der Effizienz bei der Leistungserbringung realisieren kon-
nen. Hier liegen wohl unbestritten noch erhebliche Potentiale, jedoch finden
entsprechende MaBnahmen zur Effizienzverbesserung, die man vorwiegend aus
dem Bereich der Industrie libemehmen miisste, nur zogerlich und oft erst bei
existentieller Bedrohung einer Leistungseinheit Akzeptanz bei den verantwortli-
chen Medizinem.
Aufgrund des bekannt hohen Personalkostenanteils in den Krankenhausem
zwischen 65 - 75% wird zwangslaufig auch der Personalsektor Ziel von Spar-

SchmidtIFliittmann (2003), 15.


DRGs im Krankenhausalltag 249

maBnahmen sein. Erfolgt jedoch, wie erst im September 2003 vom Europai-
schen Gerichtshof angemahnt, eine Anpassung der arbeitszeitrechtlichen Vor-
schriften in Deutschland an Europaisches Recht, ware laut DKG mit einer zu-
satzlichen finanziellen Belastung der Krankenhauser in Hohe von 1,75
Milliarden Euro, entsprechend 27.000 zusatzlich einzustellenden Arztinnen und
Arzten und 14.000 nicht-arztlichen Beschaftigten, zu rechnen. 2
Absehbar ist daher unzweifelhaft auch eine Leistungseinschrankung in den
Krankenhausem mit dem Ziel der Kostenreduktion pro Behandlungsfall. Das
am haufigsten genannte Beispiel dafUr ist eine weitere, deutliche Verkiirzung
der Verweildauer im Krankenhaus. Von vielen Arzten wird in diesem Zusammen-
hang immer wieder erklart, dass eine Reduktion der Behandlungsdauer im A-
kutkrankenhaus in bestimmten Fallen ohne groBere Risiken moglich ware, wenn
eine adaquate Weiterversorgung im ambulanten Bereich gewahrleistet ware.
Emstzunehmende Ansatze hin zu integrierten Versorgungssystemen, die den
nahtlosen Obergang von ambulanter in die stationare Behandlung und umge-
kehrt ermoglichen sollen, stecken jedoch in Deutschland noch in den Kinder-
schuhen.
Es ist daher absehbar und schon heute im klinischen Alltag erkennbar,
dass mit der angespannten finanziellen Situation neue ethische Fragestellungen
aufgeworfen werden. Ob im Rahmen einer Leistungsreduktion auf Fallebene
oder durch Ausnutzung einzelner Fehlanreize mit finanziellem Vorteil fUr das
eigene Haus, die wiederum das Gesundheitssystem ohne adaquate Gegenleis-
tung belasten: Die medizinischen Entscheidungstrager haben ,Schmerzen'. Bis-
lang noch weitgehend ,untrainiert' miissen Arzte den Spagat zwischen den wirt-
schaftlichen Rahmenbedingungen und individualethischen Entscheidungen be-
reits heute in ihrem klinischen Tagesgeschaft praktizieren.

3. Grundziige der Behandlungsfallvergiitung unter DRG-Bedingungen


Generell sieht das pauschalisierende Entgeltsystem vor, jeden Behandlungsfall
der Krankenhauser aufgrund von klinischen Diagnose- und Prozedurenschliis-
seln genau einer DRG zuzuordnen (Abbildung I). Diese Zuordnung kann auf-
grund des sehr komplexen Zuordnungsalgorithmus im Alltag nur iiber einen so
genannten ,Grouper', eine zertifizierte Gruppierungssoftware, erfolgen. Einige
der im Gruppierungsprozess zugeordneten sog. Basisfallgruppen sind weiterhin

2 MolitorlWalger (2003), 365: Das hierfiir notwendige amliche Personal kann vom deutschen
Arbeitsmarkt nicht gedeckt werden. Insgesamt klagen viele Krankenhauser in Deutschland, insbe-
sondere in den Neuen Landem, schon heute dariiber, freie Stellen nicht mehr adiiquat besetzen zu
k6nnen.
250 Rainer Kretschmer und Gertrud Nass

in mehrere Schweregrade unterteilt, wobei hier die dokumentierten und fUr den
Krankenhausaufenthalt relevanten Nebendiagnosen (Begleiterkrankungen, Kom-
plikationen, Risikofaktoren, pflegerelevante Probleme) und in EinzeWillen auch
bestimmte Prozeduren den Schweregrad modulieren. FUr die Gruppierung und
darauf aufbauend die Fallabrechnung spielt es keine Rolle, wie viele Fachabtei-
lungen innerhalb eines Krankenhauses an der Behandlung des Patienten beteiligt
sind. In der fUr 2004 erarbeiteten zweiten Version der deutschen DRG-
Klassifikation (G-DRG 2.0) stehen insgesamt 802 Gruppen zur Verfiigung. 3 Fur
diese Gruppen sind in dem offiziellen Fallpauschalenkatalog sog. Bewertungsre-
lationen, die Relativgewichte, definiert. Diese werden mit einem zunachst noch
krankenhausindividuellen, ab 2005 landesweit festgelegten Basisfallwert (,base
rate') multipliziert. Das Ergebnis ist die Einzelfallvergutung, die den Kostentra-
gem in Rechnung gestellt wird.

ZlIrIhrg zu 23 FImIcnmrg BI<irg...., ~ IliO'llrg zu


~ nacto ... nacto Pit m- ... BosisI'aJ. --t> IGl + itJa1etuel
m-~ FtaIf<1ren ~ ~ GaQ

Abbildung 1: Grundsatzliche Systematik der Gruppenzuordnung im G-DRG-


System

3 Der Entwurf des neuen Fallpauschalenkataloges 2004 wurde Anfang September 2003 vorgestellt.
Aile spater im Text vorgestellten Fallbeispiele beruhen auf dieser, zum Zeitpunkt der Manuskript-
einreichung noch nicht offIzielien Version. Quelle: InEK, www.g-drg.de.
DRGs im Krankenhausalltag 251

Beispiel 1: Ncht schweregrad-gespittete Basisfalgruppe


DRG Bezeichnung Relativgewicht Basisfalwert ErIOs a)
M02Z Transurethrale Prostatareseklion 1,110 2.600,00 € 2.886,00€

Beispiel 2: Schweregrad-gespittete Basisfalgruppe

DRG Bezeichnung Relativgewicht Basisfalwert ErIOs a)


Gl1A Rektumreseklion mit auBerst 4,009 2.600,00 € 10.423,40€
schweren CC b)
Gl1B Rektumresektion m auBerst 2,915 2.600,00 € 7.579,00 €
schwere CC b)

a) =
ErlOs Relativgewicht 2004 X Basisfallwert (hier angenomrnen: 2.600 €)
b) CC: Komplikationen und Begleiterkrankungen ("Complications and Comorbidity")

Abbildung 2: Vergiitungsbeispiele im DRG-System 20044

Der Fallerlos ist jedoch auch im DRG-System nicht vollig unabhiingig von der
Verweildauer (Abbildung 3). Er wird gemindert, wenn die Verweildauer extrem
kurz ist, so dass die im Fallpauschalenkatalog definierte sog. untere Grenzver-
weildauer (uGVD) unterschritten wird. In diesem Fall wird flir jeden Tag unter-
halb der unteren Grenzverweildauer ein tagesgleicher Abschlag yom Relativge-
wicht abgezogen. Ein Sonderfall dieser Abschlagsregelung tritt unter Umstiin-
den bei Fallen auf, in denen mehrere Krankenhauser (z.B. Krankenhaus A
verlegt in Krankenhaus B) an der Behandlung beteiligt sind. Wenn der Patient
die im Fallpauschalenkatalog ausgewiesene mitt/ere Verweildauer im Kranken-
haus A nicht erreicht, mindert ein tagesgleicher Verlegungsabschlag auf das
Relativgewicht den Erlos flir das Krankenhaus A flir jeden Tag unterhalb der
mittleren Verweildauer. 5
Umgekehrt verhalt es sich bei ,Langliegem': FUr diese Falle ist im Fall-
pauschalenkatalog pro DRG eine sog. obere Grenzverweildauer (oGVD) defi-
niert. Muss der Patient noch iiber die oGVD hinaus im Krankenhaus behandelt
werden, so wird flir jeden zusatzlichen Tag ein tagesgleicher Zuschlag auf das
Relativgewicht berechnet.
Wahrend es in vielen Landem mit DRG-basierter Krankenhausvergiitung
in bestimmten Fallen Ausnahmen von der Abrechnung mit Fallpauschalen und

4 Aile Beispieirechnungen basieren auf einem beispielhaften Basisfallwert von 2.600 Euro.
5 Die Krankenhausfallpauschalenverordnungen (KFPV) fur die Jahre 2003 und 2004 regeln, dass
jedes an der Behandlung eines Patienten beteiligte Krankenhaus eine eigene DRG-basierte Rech-
nung stellt.
252 Rainer Kretschmer und Gertrud Nass

Sondervergiitungen flir spezielle Leistungen gibt, wird in Deutschland die Ver-


gUtung nach DRGs flir 100% Krankenhausfalle angestrebt. Nur psychiatrische
Kliniken bleiben vorerst ausgenommen.

Untere mittlere Obere


Gren~-VWD Verw ildauer Grenz-VWD
5.000

4.000

~ 3.000
!II
:0
;fj 2.000
Erliis bei Verlegungsfallen

1.000

3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25

Verweildauer (d)
H07B Cholezystektomie ohne aul1erst schwere CC
Relativgewicht (bei Hauptabteilung): 1,451 mittlere VWD: 10,7

Abbildung 3: Einfluss der Verweildauer auf den Fallerlas unter DRG-Bedin-


gungen

Generell ergeben sich aus diesen Abrechnungsmodalitaten neue Anreizmecha-


nismen flir die Krankenhauser, von denen nur die wichtigsten hier kurz darge-
stellt werden:
Steigerung der tei!- und vollstationiiren Fallzahlen, da nur noch flir jeden
neuen Fall (im Regelfall also nicht mehr fur einen zusatzlichen Tag) eine Pau-
schale abgerechnet werden kann.
Nach Aufnahme optimiertes Prozessmanagement, so dass eine schnelle
Entlassung aus dem Krankenhaus ermaglicht wird. Dabei gleichzeitig Minimie-
rung der vom Krankenhaus eingesetzten Ressourcen.
Fallsplitting: Hat ein Patient ,Lause und FlOhe' und werden beide Proble-
me im Rahmen eines Krankenhausaufenthaltes behandelt, so resultiert in vie len
Konstellationen keine hahere VergUtung, als wenn nur ein Problem behandelt
worden ware. Daher besteht der Anreiz, in separaten Krankenhausaufenthalten
einmal die ,Lause' und zeitlich getrennt die ,FlOhe' zu behandeln und zwei statt
nur einer Fallpauschale abrechnen zu kannen.
DRGs im Krankenhausalltag 253

Demgegeniiber stehen allerdings auch teilweise neue Sanktionsmechanismen:


• Mengenregulierung und intensivierte Fehlbelegungs- und Abrechnungspru-
fungen durch die Kostentrager.
• Erweiterte Prufrechte fur den Medizinischen Dienst der Krankenkassen
(MDK) mit Sanktionen bei fahrlassigen Dokumentationsfehlern, die zu ei-
ner ungerechtfertigten Mehrvergiitung der Krankenhauser ruhren.
• Haufig keine ErhOhung der Vergiitung bei erhohtem Aufwand durch Kom-
plikationen oder komplikationsbedingte Wiederaufnahmen, auch wenn die-
se z.B. durch Fehlverhalten des Patienten ausgelOst wurden.
• Keine Erstattung von Kosten, die durch ineffiziente Strukturen und Prozes-
se in den Krankenhausern entstehen.
• Nur was dokumentiert ist, wird (u.V.) bezahlt: "Der Arzt schreibt die
Rechnung. ,,6

4. Einfluss der DRG-Vergiitung auf arztliche Entscheidungen


In der klinischen Medizin wird der weitaus groBte Teil der Gesamtkosten durch
arztliche Entscheidungen verursacht. 7 1m Krankenhausbereich ist daher immer
mehr zu beobachten, dass die Krankenhaustrager die medizinischen Entschei-
dungstrager, insbesondere die Chefarzte und leitenden Arzte, in eine wirtschaft-
liche Mitverantwortung rur ihren Wirkungsbereich nehmen. Verstarkter extemer
Druck auf die Krankenhauser wird intern entsprechend weitergegeben.
Die grundsatzliche Architektur des DRG-Systems verstarkt rur die Kran-
kenhauser den Anreiz, Effizienzpotentiale in der Patientenbehandlung zu er-
schlieBen, urn mit den Erlosen aus den Fallpauschalen die Kosten decken oder
ggf. sogar profitabel arbeiten zu konnen.

6 Leider ist die geforderte sachgerechte und den Deutschen Kodierrichtlinien entsprechende Darstel-
lung des Falles in Fonn von Diagnose- und Prozedurenschliisseln eine sehr komplexe Aufgabe.
Diese kann allenfalls teilweise an derzeit aber kaum verfiigbare, nicht-iirztliche Kodierexperten de-
legiert werden, da praktisch nur der unmittelbar behandelnde Arzt das niitige Wissen iiber den Pati-
enten hat, urn den entsprechenden Fall korrekt abbilden zu kiinnen. Durchlauft der Patient mehrere
Fachabteilungen und ggf Intensivstationen, kann selbst dies beim entlassenden Arzt nicht ohne
weiteres vorausgesetzt werden. Hinzu kommt, dass die Arzte im Rahmen der DRG-Einfiihrung den
Umgang mit den Kodierrichtlinien und den umfangreichen KlassifIkationskatalogen erst miihsam
und z.T. widerwillig erlemen miissen. So kommt es haufIg im Rahmen der zeitraubenden Kodie-
rung zu Verschliisse\ungs- und damit ggf. Abrechnungsfehlem. Insgesamt nimmt durch die unab-
dingbare Beteiligung der Arne an der Fallverschliisselung deren Zeitaufwand fur administrative
Zwecke zu Ungunsten der direkten Patientenbehandlung nochmals weiter zu. Ein weitverbreiteter
Unmut dariiber unter den Krankenhausiirzten ist uniiberseh- und nachvollziehbar.
7 Udall (1984), 601.
254 Rainer Kretschmer und Gertrud Nass

Generell gehen unter DRG-Bedingungen eine Vielzahl von Risiken, die fiiiher
maBgeblich von den Kostentragem getragen werden mussten, auf die Kranken-
hauser iiber. Dazu gehOren:
• Medizinische Risiken
• Deckt der Fallerlos den Ressourceneinsatz?
• Auch bei prolongiertem VeriauflKomplikationen?
• Patientenabhangige Risiken
• Individuelle Risikofaktoren
• Compliance
• Wirtschaftliche Risiken
• Erlauben Hausstrukturen und -prozesse effizientes Arbeiten?
Arztliche Entscheidungen finden naturgemaB in einem Spannungsfeld unter-
schiedlicher Interessen statt (Abbildung 4). Unter den veranderten okonomi-
schen Bedingungen sind die Arzte nicht mehr nur medizinische, sondem nun
auch wirtschaftliche Risikomanager.
Mit einem prospektiven Vergiitungssystem kann in der Regel bereits vor
der Aufnahme eines Patienten ins Krankenhaus die potentielle Fallvergiitung
ermittelt werden. Kennt der Entscheidungstrager die mit der Behandlung ver-
bundenen, potentiellen Kosten oder kann er sie realistisch abschatzen, so wird
eine Kosten-Erlos-Betrachtung auf Fallebene moglich. 8 Das betriebswirtschaft-
liche Risiko ist umso kleiner, je wahrscheinlicher es ist, dass die durchschnittli-
chen Erlose eines Behandlungsfalles die durchschnittlichen Behandlungskosten
iibersteigen.
Eine solche Risikobetrachtung findet bewusst oder unbewusst Eingang in
die arztliche Entscheidungsfindung, die hier in drei groBen Blocken we iter diffe-
renziert betrachtet werden soli.

8 Die krankenhausindividuellen, durchschnittlichen Fallkosten einer bestimmten DRG-Gruppe sind


in den meisten Krankenhausem noch nicht bekannt. Viele Krankenhauser arbeiten daher jetzt am
Aufbau einer Fallkostenrechnung (Kostentragerrechnung). Dies ist eine im Vergleich zu den bis-
lang etablierten Methoden der Kostenarten- und Kostenstellenrechnung weitaus aufwandigere Me-
thode, weil maglichst viele Einzelkosten patientenbezogen dokumentiert werden mussen. Informa-
tionen aus einer Fallkostenrechnung werden nicht nur benatigt, urn die finanziellen Konsequenzen
hauseigener Entscheidungen abschatzen zu kannen, sondem auch urn die bundesweite Pflege des
DRG-Systems und der entsprechenden Bewertungsrelationen durch das eigens zu diesem Zwecke
gegriindete Institut ftir das Entgeltsystem im Krankenhaus gGmbH (InEK) zu ermaglichen.
DRGs im Krankenhausalltag 255

Entlassung u.
Stationar
Poststationar

Abbildung 4: Arztliche Entscheidungsprozesse in den Phasen einer Kranken-


hausbehandlung

4.1 Prastationare Phase und Aufnahmeentscheidung


Der Krankenhausalltag zeigt, dass sich mit zunehmendem wirtschaftlichem
Druck eine Praxis etabliert, die man bisher vorwiegend aus der Versicherungs-
wirtschaft kannte: Arzte und Verwaltung teilen ihre potentiellen Patienten, Z.B.
vor einer Aufnahmeentscheidung, in wirtschaftlich gute und schlechte Risiken
ein. Auch wenn der Versorgungsauftrag der meisten Krankenhauser eine konse-
quente Risikoselektion nicht zulasst, so ist doch spfubar, dass man - aus betriebs-
wirtschaftlichen Grunden sofort nachvollziehbar - die ,schicken ' Patienten (gute
Risiken) ins eigene Haus bekommen, die Aufnahme ,unschicker' Patienten
(schlechte Risiken) dagegen minimieren mochte.
Eine verlassliche Risikoeinteilung wird erst mit der Realisierung ausge-
reifter Fallkostenrechnungsmethoden rechnerisch erfolgen konnen. Eine Grob-
abschatzung ist fUr viele Behandlungsfalle jedoch schon durch die DRG-
Architektur moglich: 232 DRGs des Fallpauschalenkatalogs 2004 (knapp 30%
der abrechenbaren DRG-Gruppen) sind sogenannte Z-DRGs. Wie in Abbil-
dung 1 gezeigt, erfolgt in diesen Fallen keine erlosrelevante Berucksichtigung
von Komorbiditaten und Komplikationen. In diesen Gruppen sind daher prak-
tisch immer jiingere, neben der Hauptproblematik weitgehend ,gesunde' Patien-
ten eher ,gute Risiken', altere, in der Regel mit mehreren Nebendiagnosen und
Risikofaktoren belastete Patienten, die im Krankenhaus einen Mehraufwand
auslosen, eher ,schlechte Risiken'.
Andere Patienten sind fUr die Kliniken jedoch auch ohne Zuhilfenahme
der DRG-Klassifikation als ,schlechte Risiken' erkennbar. Das Fallbeispiel 1
beschreibt einen solchen Fall.
256 Rainer Kretschmer und Gertrud Nass

Fallbeispiell: {jbernahme eines intensivpflichtigen Patienten mit MRSA


Ein Krankenhaus einer niedrigen Versorgungsstufe (KH A) bittet ein Kranken-
haus der Maximalversorgung (KH B) urn Ubemahme eines intensivpfliehtigen
Patienten mit ehirurgisehen Komplikationen und einer dureh multiresistente
Bakterien verursaehten Wundinfektion (MRSA).
Allein die Infektion mit einem multiresistenten Bakterium bedeutet einen
massiv erhohten Personalaufwand aufgrund der notwendigen IsolationsmaB-
nahmen, eine sehr kostenintensive Behandlung mit Antibiotika sowie trotz aller
PrliventionsmaBnahmen ein Infektionsrisiko fUr andere Patienten und ggf. aueh
das Personal dieser Station. Die Kodierung der Infektion hat zwar potentiell
sehweregradsteigemden Einfluss auf die Fallgruppierung, ob der entspreehende
Mehraufwand jedoeh sieher vergiitet wird, erseheint sehr fraglieh.
Die Krankenhausleitung von KH B hat dem Oberarzt der ehirurgisehen In-
tensivstation erst vor zwei Woehen mit Sperrung eines Beatmungsplatzes ge-
droht, wenn die Saehmittelkosten nieht kurzfristig urn 20% gesenkt werden.
Wie soll der Arzt entseheiden?
Der immense Aufwand, der im Fallbeispiel I allein fUr die IsolationsmaB-
nahmen, die antibiotisehe Behandlung und das mikrobiologisehe Monitoring
(wiederholte Abstriehe zum Keimnaehweis) betrieben werden muss, kann in der
Misehkalkulation der Kosten einer DRG kaum abgebildet werden. Vnter DRG-
Bedingungen diirfte also prospektiv klar sein, dass das iibemehmende Kranken-
haus in diesem Fall nieht auf seine Kosten kommen wird. Sonderentgelte, die
einen solehen Zusatzaufwand kompensieren helfen konnten, sind derzeit fUr
diese Fallkonstellationen nieht vorgesehen.
Zusammenfassend ist absehbar, dass die wirtsehaftliehen Anreizmeeha-
nismen eine Wirkung auf die IndikationssteIlung zur Krankenhausaufnahme und
Falliibemahme haben werden. Die Vergangenheit hat bei einzelnen, pausehali-
siert verguteten Leistungen bereits gezeigt, dass die medizinisehe Indikations-
steIlung nieht immun gegen wirtsehaftliehe Anreize ist. Eine wirtsehaftlieh
bedingte Ausweitung der IndikationssteIlung fUr "lukrative" FaIlpausehalen und
gleiehzeitig eine strengere IndikationssteIlung mit EinfUhrung von Wartelisten
und anderen Rationierungsmechanismen fUr die "sehleehten Risiken" auf Kran-
kenhausseite ist daher wahrseheinlieh.

4.2 Stationlire Phase


Vnter DRG-Bedingungen besteht fUr die Krankenhliuser der Anreiz, mogliehst
viele Patienten stationlir aufzunehmen, urn die Anzahl der abreehenbaren FaIl-
pausehalen zu steigem, gleiehzeitig jedoeh die im Rahmen von Diagnostik und
DRGs im Krankenhausalltag 257

Therapie eingesetzten Ressourcen zu minimieren, urn die Wahrscheinlichkeit


einer positiven Erlos-Kosten-Relation auf Fallebene zu erhOhen. In der Praxis
bemiihen sich die Krankenhiiuser bereits seit langerem aktiv urn die Verbesse-
rung der Effizienz der Behandlungsprozesse. Als Beispiele seien hier die deut-
lich gesteigerten Aktivitaten in den Bereichen Standardisierung und klinische
Behandlungspfade, Optimierung der Materialwirtschaft, okonomischer Einsatz
von Arzneimirteln etc. genannt9 , die allerdings durch die DRG-EinfUhrung einen
erheblichen Schub erfahren haben.
Das Fallbeispiel 2 zeigt ein von wirtschaftlichen Aspekten potentiell ver-
andertes Fallmanagement unter DRG-Bedingungen. Der Zusatzaufwand fUr die
Abklarung des unklaren Lungenbefundes wiirde den Fallerlos in diesem Fall
nicht steigem, oder umgekehrt, auch ohne die Befundabklarung harte das Kran-
kenhaus Anspruch auf die volle Vergiitung der Fallpauschale I16Z. 10
Fallbeispiel 2: ,Fallsplitting'
Ein Patient wird aufgenommen zur operativen Behandlung eines Schulterprob-
lems (Il6Z). 1m praoperativen Rontgenbild zeigt sich ein verdachtiger Lungen-
rundherd, der bislang i.d.R. gleich abgeklart worden ware. 1m DRG-System
wird die Abklarung (z.B. CT, Bronchoskopie, Histologie etc.) in diesem Fall
nicht zusatzlich vergiitet.
Der Arzt steht vor den Altemativen:
• Sofortige Abklarung: medizinisch sinnvoll, aber zum wirtschaftlichen
Nachteil des KH
• Verzogerte Abklarung: zunachst Schulter-OP, Entlassung, Neuaufnahme
im Intervall mit Aufnahmediagnose Lungenrundherd (Fallsplirting: neuer
Fall, neue Vergiitung)

9 Leider werden bei den Bemiihungen urn eine Kostenreduktion im Krankenhaus auch immer wieder
,unerwiinschte Nebenwirkungen' bekannt. So wurden z.B. im Bemiihen urn die Reduktion der
Kosten im Bereich medizinischer Sachbedarf die Materialkosten fur eine Kurzinfusion als Triiger-
losung fur ein langsam intravenos zu verabreichendes Medikarnent eingespart, indem die Ante an-
gehalten wurden, das Medikament langsam ,aus der Hand' zu spritzen. Damit sind sie u. U. fur 10-
20 min. am Patientenbett gebunden. Das Beispiel zeigt, dass arztliche Arbeitszeit - sofern sie nicht
in einer Statistik auftaucht - von einzelnen Entscheidungstriigern offenbar immer noch als nahezu
unbegrenzt verfiigbar erachtet wird.
10 Haufig wird in diesem Zusammenhang iibersehen, dass auch in nicht-schweregrad-differenzierten
Z-DRGs bei der Errechnung der Relativgewichte eine Mischkalkulation aus den Behandlungskos-
ten analog der statistischen Verteilung der Behandlungsfalle iiber die Schweregradgruppen durch-
gefiihrt wird. Das Relativgewicht fur diese Gruppe bildet also nicht einen sonst gesunden Patienten,
sondern beziiglich der Begleiterkrankungen und Komplikationen durchschnittlich kranken Patien-
ten abo
258 Rainer Kretschmer und Gertrud Nass

Auch unter dem bisherigen System der tagesgleichen Pflegesatze waren die hier
zur Disposition gestellten Zusatzleistungen nicht separat vergiitet worden. Eine
gewisse Kompensation ware aber durch die zur Abkllirung verlangerte Verweil-
dauer im Krankenhaus erzielt worden. Zusatzlich konnten diese Zusatzkosten
bei der Errechnung und Neuverhandlung des Abteilungspflegesatzes beriick-
sichtigt werden. 1m Fallbeispiel ist jedoch klar, dass es fUr das Krankenhaus
finanziell gunstiger ware, den Fall zu ,splitten', also eine Fallpauschale fUr die
geplante Schulteroperation und im Rahmen eines separaten Krankenhausaufent-
haltes zur Abklarung des Lungenbefundes eine zweite Pauschale abzurechnen. 11
Ein solches Vorgehen ware sicherlich im Einzelfall vertretbar, aber nicht gene-
rell medizinisch und auch fUr den Patienten sinnvoll und akzeptabel.
Ein vollstandig pauschalisierendes Entgeltsystem konnte sich weiterhin als
eine wesentliche Innovationsbremse erweisen, da neue Verfahren hliufig zumin-
dest anfangs mit einem hoheren Aufwand bzw. Kosten verbunden sind, welche
zumindest im Einftihrungsstadium noch nicht bei der Bewertung der Relativge-
wichte beriicksichtigt sein werden. Inwiefem sich diese BefUrchtungen bewahr-
heiten, muss eben so abgewartet werden wie die Reaktionen der PatientenNer-
sicherten. Da einige Patienten eine ausgepragte ,Vollkaskomentalitat' an den
Tag legen, sind auch hier Konflikte vorhersehbar.
Aile bisher genannten Aspekte zielen auf eine Kostenreduktion im Krank-
enhaus. Ein ebenso wichtiger Aspekt im DRG-System durfte aber auch die
Erlossicherung sein. War in der Vergangenheit eine korrekte Fallabrechnung
weitgehend von Mitarbeitem der Verwaltung allein sicherzustellen, ist unter
DRG-Bedingungen das intensive Mitwirken der behandelnden Arzte unver-
zichtbar. Letztlich werden sich Krankenhaustrager und leitende Arzte der Abtei-
lungen entscheiden mussen, welche Anteile der ohnehin knappen arztlichen
Ressourcen in die eigentliche Patientenversorgung und welche in die u.U. sehr
komplexe Verschliisselung zur sachgerechten Abrechnung der Behandlungsfalle
flieBen sollen. Die Stimmung unter den Krankenhausarzten ist bereits entspre-
chend gereizt, weil neben der kontinuierlichen Zunahme der Dokumentations-
pflichten, z.B. fUr exteme Qualitatssicherungsverfahren, nun auch die DRG-
gerechte Dokumentation und Auseinandersetzungen mit den Kostentragem bzw.
dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen immer groBere Anteile der arztli-
chen Arbeitszeit beanspruchen.

11 Sofern rnoglich, ware natiirlich auch eine arnbulante Abklarung durch niedergelassene Arzte oder
eine Krankenhausambulanz mit entsprechender Vergtitung aus dem KV -Budget denkbar.
DRGs im Krankenhausalltag 259

4.3 Entlassung und poststationare Phase


Generell werden im DRG-System die Krankenhiiuser belohnt, die es schaffen,
die Verweildauem in den Behandlungsgruppen moglichst kurz zu halten, ohne
jedoch die untere Grenzverweildauer zu unterschreiten. Fur deutsche Verhiilt-
nisse extrem kurz anmutende Verweildauem in den Akutkrankenhausem, wie
man sie z.B. aus den USA kennt, haben den Begriff der ,blutigen Entlassung'
gepragt und werden sicherlich in gewissem MaBe auch eine Bedeutung als
,Benchmarks' fur deutsche Krankenhauser erlangen. 12 Die derzeitige deutsche
Infrastruktur mit der nur sehr langsam aufweichenden, immer noch strikten
Trennung zwischen ambulanter und stationarer Versorgung, erlaubt es den
Krankenhausem nur sehr begrenzt, friihzeitig entlassene Patienten auch in ihrer
hauslichen Umgebung oder im Rahmen einer Rehabilitation weiter zu fuhren
und zu betreuen. Stattdessen klagen Haus- und niedergelassene Fachiirzte wie
auch die Trager der Rehabilitationseinrichtungen, dass sie mit immer krankeren,
weil friiher entlassenen Patienten zu tun bekommen, fur deren intensivere
Betreuung im ambulanten und Reha-Sektor die hier verfugbaren Mittel kaum
ausreichen werden. Die Klarung der Verantwortlichkeiten und Anpassung der
Schnittstellen zwischen stationarem und ambulantem Sektor ist trotz bereits
eingefuhrtem DRG-System weitgehend noch unerledigt.
Die arztliche Entlassungs- bzw. Verlegungsentscheidung in der Zwickmuhle
zwischen arztlichem Ethos und finanziellen Konsequenzen zeigt Fallbeispiel3.
Fallbeispiel3:
Ein stark rauchender, wenig kooperativer Diabetiker erleidet eine Fersen-
beinfraktur. Postoperativ treten WundheilungsstOrungen auf. Unter Antibiose,
vorsichtigem Wunddebridement und konsequenter Ruhigstellung wird eine
Verbesserung der Situation erreicht. Die stationare Fuhrung ermoglicht auch
eine verbesserte Kontrolle des Nikotinkonsums, der sich potentiell negativ auf
die Wundheilung auswirkt. Die Wundverhaltnisse sind aber weiterhin kritisch
und werden daher intensiv beobachtet.
Das Medizin-Controlling hat am 8. Tag ein Memo in die Krankenakte ge-
klebt: "Mittlere Verweildauer in DRG I20Z erreicht". Seitdem sind 5 Tage ver-
gangen. Der Arzt steht vor den Altemativen:

12 Beispiele dafur geben die so genannten ,Clinical Pathways' lKlinische Behandlungspfade. Dies sind
optimierte Behandlungsablaufe fur meist gut standardisierbare Eingriffe oder Behandlungsverfah-
reno Verweildauerbeispiele aus den USA: Vier Tage Akutkrankenhaus fur einen Hiiftgelenksersatz
von Aufuahme bis Entiassung, Fiinf Tage postoperativer Aufenthalt bei Operationen am offenen
Herzen.
260 Rainer Kretschmer und Gertrud Nass

• Entlassung und ambulante Weiterversorgung durch den Hausarzt (dieser


hat mit ahnlichen Fallen kaum Erfahrung; eine Kontrolle des Nikotinkon-
sums und die Sicherstellung der Ruhigstellung in hliuslicher Umgebung er-
scheint kaum moglich)
• Verlegung in ein anderes Krankenhaus (dieses wiirde eine eigene Fallpau-
schale erhalten)
• Weiterbehandlung im Hause zum finanziellen Nachteil des Krankenhauses
Es ist offenkundig, dass im Beispiel jeder weitere Tag der Behandlung dieses
Patienten bis zum Erreichen der oberen Grenzverweildauer die Kosten-Erlos-
Bilanz dieses Falles weiter verschlechtert. Aber medizinisch gesehen steht hier
einiges auf dem Spiel: Es geht nicht nur urn die Heilung des Bruches, sondem
urn nicht weniger als den Erhalt des verletzten FuBes. Daher sollten mogliche
Risikofaktoren, die einen negativen Einfluss auf die bei der beschriebenen Ver-
letzung extrem wichtige Weichteildurchblutung haben konnten, konsequent
ausgeschaltet werden. Insbesondere bei schwer zu fiihrenden Patienten wiirden
viele klinische Experten daher sehr zurUckhaltend mit einer fruhen Entlassung
sein, da unkontrolliertes Verhalten auBerhalb der engen arztlichen und pflegeri-
schen Kontrolle nicht nur den Erfolg der Operation gefdhrdet, sondem ggf. auch
eine Amputation des verletzten FuBes notwendig machen konnte. 13 1m Einzelfall
wird eine solche Situation fiir die Krankenhliuser finanziell aufzufangen sein,
problematisch wird es aber, wenn z.B. eine spezialisierte traumatologische Ab-
teilung iiberdurchschnittlich viele vergleichbare Hille behandelt. Der bisherige
Mechanismus der Quersubventionierung komplizierter Hille durch einfachere
Falle bei Abrechnung iiber einen einheitlichen Abteilungspflegesatz entrallt im
DRG-System.

5. Aktuelle Entwicklungen in der Gesetzgebung


Je klarer sich die Konturen der ersten deutschen DRG-Version abzeichneten,
umso deutlicher wurde auch die Kritik am gewahlten 100%-Ansatz. Insbesonde-
re von Seiten einiger medizinischer Fachgesellschaften wurde nachvollziehbar
argumentiert, dass viele Falle durch die Architektur der G-DRGs noch nicht
sachgerecht abgebildet und vergutet werden konnen. Eines der Ergebnisse ist -
nachdem erst im Fruhjahr 2002 das erste Fallpauschalengesetz verabschiedet
wurde - die Verabschiedung eines Fallpauschalenanderungsgesetzes im Som-

13 1m Fall einer kurz nach der Entlassung auftretenden Verschlechterung der Situation, die zur Wie-
deraufuahme zwingt, muss das Krankenhaus die Behandlung in der Regel zunachst ohne eine zu-
satzliche Vergiitung weiterfiihren. Erst wenn die Gesamtverweildauer beider Aufenthalte die obere
Grenzverweildauer iiberschreitet, konnen wieder tagesgleiche Zuschlage berechnet werden.
DRGs im Krankenhausalltag 261

mer 2003. Es sieht u.a. auch eine Ausnahmeregelung vor, die es Eimichtungen,
die auBergewohnliche Probleme unter DRG-Bedingungen nachweisen konnen,
ermoglichen solI, bis Ende 2006 noch auBerhalb des DRG-Systems abzurech-
nen.
In der Begriindung zum FalIpauschalenanderungsgesetz 2003 (FPAndG)14
heiBt es u.a.:
,,[ ... J Es zeigt sich zunehmend, dass die von den Selbstverwaltungspartnem als Aus-
gangsbasis fUr die DRG-EinfUhrung ausgewahlte australische DRG-Klassifikation in
einer Reihe von Leistungsbereichen noch an die speziellen Versorgungsstrukturcn und
Behandlungsweisen in der Bundesrepublik Deutschland angepasst werden muss. Dies
ist insbesondere fUr die Bereiche Dermatologie, Epilepsie, Friihrehabilitation, Geriat-
rie, HIV, Padiatrie, Multiple Sklerose, Rheuma und Unfallchirurgie und fUr die Be-
handlung von schwerstbehinderten Menschen zu priifen. Soweit die DRG-
Fallpauschalen im Rahmen der jiihrlichen Weiterentwicklung des Fallpauschalen-
Katalogs besondere Versorgungsstrukturen noch nicht ausreichend beriicksichtigen
und deshalb eine Beeintrachtigung der Versorgung der Patienten zu befUrchten ist,
miissen Leistungsbereiche oder auch spezialisierte Einrichtungen kurzfristig aus dem
Fallpauschalensystem ausgeklammert werden konnen. [ .. ,J"

Folgt man der parlamentarischen Debatte iiber die EinfUhrung und Pflege
der G-DRGs, so kann zumindest festgestelIt werden, dass bei den Gesundheits-
experten in Bundestag und Bundesrat nicht nur die Chancen, sondem auch die
Risiken fUr die Patientenversorgung bekannt sind. Man spricht im Zusammen-
hang mit der VergiitungsumstelIung von einem ,lemenden System' und kiindigt
schon jetzt an, dass mit wachsender Erfahrung mit den G-DRGs vermutlich
weitere Adjustierungen notwendig werden. Am Ziel, einen moglichst hohen
Prozentsatz der BehandlungsfalIe in deutschen Krankenhausem pauschal zu
vergiiten, wird jedoch parteiiibergreifend festgehalten.

6. Zusammenfassung
Die arztliche Entscheidungsfindung ist nicht erst mit Einfiihrung der DRGs in
den Krankenhausem in ein Spannungsfeld zwischen den Interessen der Patien-
ten, den Interessen der arztlichen Berufsgruppe selbst und denen der Kranken-
haustrager, der Kostentrager und der GeselIschaft geraten. Auch im alten Ab-
rechnungssystem gab es Ameizmechanismen, die nicht nur in EinzeWillen zu
arztlichen Entscheidungen fUhrten, die dem Gesundheitssystem wertvolIe Res-
sourcen entzogen, ohne einen anerkannten Nutzen zu produzieren, und damit
moralisch fragwiirdig erscheinen. Beispiele dafiir sind Patienten, die langer als
notig im Krankenhaus behandelt wurden, Sterbende, denen eine ,high-tech'

14 Begriindung zum Fallpauschalenanderungsgesetz 2003 (FPAndG), Kabinettsentwurf vom


17.02.2003, Begriindung zu Numrner 2: (§ 17b KHG), Buchstabe a.
262 Rainer Kretschmer und Gertrud Nass

Maximalmedizin angeboten, manchmal auch zugemutet wurde, und z.B. auch


eine Bereitschaft innerhalb der Anteschaft, der ,Vollkaskomentalitiit' einiger
Patienten nachzugeben.
Das pauschalisierende Entgeltsystem bringt nun eine massive Anderung
der wirtschaftlichen Anreize mit sich, indem es die Knappheit der Mittel im
Gesundheitswesen auf den Einzelfall abbildet und flir die iirztlichen Entschei-
dungstriiger bei Individualentscheidungen spiirbar macht. In der Konsequenz
werden aufgrund der spiirbar knappen Ressourcen wirtschaftswissenschaftliche
Theorien und die Methoden der Betriebswirtschaft verstiirkt herangezogen, urn
die Prozess~ der medizinischen Leistungserbringung zu managen. Insoweit
durch diese Entwicklung Effizienzreserven in den Krankenhiiusem identifiziert
und erschlossen werden, konnen sich wohl auch Ante mit diesem Trend an-
freunden. Problematisch wird es, wenn wirtschaftliche Zwiinge die Mediziner dazu
bewegen, Risikoselektion zu betreiben bzw. medizinisch sinnvolles Vorgehen
zugunsten betriebswirtschaftlicher Aspekte zu opfem. Wie die beschriebenen
Beispiele nur andeuten konnen, produzieren die G-DRGs in ihrer aktuellen
Version eine Vielzahl von 0, das DRG-System so an die deutsche Versorgungs-
landschaft anzupassen, dass damit eine sachgerechte Abbildung und Vergiitung
fUr moglichst viele Behandlungsfiille moglich wird und langfristig versorgungs-
gefiihrdende Fehlanreize vermieden werden. Daher ist es in dieser "Kalibrie-
rungsphase" essentiell, dass iirztliche Entscheidungstriiger nieht der Versu-
chung erliegen, medizinisch-ethische Grundsiitze hinten an zu stellen, indem sie
das Fallmanagement und die abrechnungsbegriindende Dokumentation mit
Blick auf kurzfristig positive Erloseffekte an ein noch unausgereiftes Vergii-
tungssystem anpassen.
Selbst wenn die Systemkalibrierung in den niichsten Jahren zu einem gut
an deutsche Verhiiltnisse angepassten DRG-System flihren sollte, mussen die
potentiellen, systemimmanenten Risiken eines pauschalisierenden Vergutungs-
systems weiter thematisiert werden. Es ware wunschenswert, wenn die Beschiif-
tigung mit dadurch aufgeworfenen ethischen Fragestellungen ebenso selbstver-
stiindlicher Gegenstand der Vorbereitungsaktivitiiten in den Krankenhausem
sein wurde wie das Bemuhen urn eine verbesserte Effizienz und Qualitiit bei den
Behandlungs- und Dokumentationsprozessen.
Auf dem Hauptstadtkongress Medizin und Gesundheit im Juni 2003, der
ganz im Zeichen der aktuellen Reformdebatte im Gesundheitswesen stand, wurde
dem Verhaltnis von Ethik und Okonomie im Gesundheitswesen wohl aus gutem
Grunde besondere Aufmerksamkeit geschenkt. Man kam hier zu dem Fazit, dass
Humanitat und Okonomie kein Widerspruch sein mussen, wenn der Verande-
rungsprozess von einer Wertediskussion getragen wird.
DRGs im Krankenhausalltag 263

Diese Diskussion intensiver als bisher zu fordern, zu fordern und zu fiih-


ren, sollte Auftrag an Krankenhaustrager und -leitungen, Arzteschaft und die
Versicherten sowie die politischen Entscheidungstrager sein.

Literatur
Blum, K; Muller, U. (2003): Dokumentationsaufwand im Arztlichen Dienst der
Krankenhauser - Reprasentativerhebung des Deutschen Krankenhausinsti-
tuts, in: Das Krankenhaus 7/2003,544-548.
Molitor, M./Walger, M. (2003): Bereitschaftsdienst und Arbeitszeit: Der aktuel-
Ie Stand der rechtlichen und politischen Diskussion, in: Das Krankenhaus
5/2003, 363-366.
Schmidt, M.lFlottmann, C. (2003): BSSichG - BAT-Scheren-Sicherungs-Gesetz,
in: Das Krankenhaus 112003, 13-16.
Udall, K. S. (1984): Cost Efficiency: A New Dimension of Emphasis for Family
Practice, in: Journal of Family Practice, 19(5),601-603.
1m Spagat zwischen theologischem Anspruch und
okonomischen Zwangen.
Die ,Dienstgemeinschaft' und der arbeitsrechtliche Sonderweg
kirchlicher Krankenhauser vor der Bewahrungsprobe

Traugott Jiihnichen

1. Einieitung
Wie auf aIle Einrichtungen des Sozial- und Gesundheitssektors ist auch auf die
Diakonie und speziell auf Krankenhiiuser in kirchlicher Tragerschaft 1 der durch
politische Vorgaben erzeugte okonomische Veranderungsdruck seit dem Beginn
der 1990er Jahre in erheblicher Weise gewachsen. Auf den Einbau marktwirt-
schaftlicher Elemente im Gesundheitsbereich sowie die schrittweise Durchset-
zung eines Fallpauschalensystems an Stelle des Kostendeckungsprinzips haben
kirchliche Krankenhauser mit der Einfiihrung neuer Managementstrukturen, vor
allem mit Controlling- und Kostenrechnungssystemen sowie mit einer Schiir-
fung des christlichen Profils geantwortet. Allerdings werden diese ,neuen Steue-
rungsinstrumente' auf der Grundlage betriebswirtschaftlicher Modelle sehr
haufig als Ausdruck einer zunehmenden , Okonomisierung , des Sozialen be-
klagt2 , die von vielen Mitarbeitenden in einem Widerspruch zum Selbstver-
standnis gerade des diakonischen Profils erlebt werden.

Von 2240 Krankenhiiusem in Deutschland am 31.7.2003 sind 733 (32,7%) in kirchlicher Triigef-
schaft, davon 463 (20,7%) katholische und 270 (12%) evangelische Hauser. Die kirchlichen Kran-
kenhauser sind nach def Anzahl der Vol1zeitbeschaftigten der bedeutendste Bereich def Sozial- und
Gesundheitseinrichtungen von Caritas bzw. Diakonie. Wiihrend im Bereich def Caritas ca. 40% def
Vol1zeitbeschiiftigten in einem allgemeinen Krankenhaus arbeiten, sind es bei der evangelischen
Diakonie rund 24%.
2 V gl. u.a. HUbner (2002); FleBa et. al. (200 I).
266 Traugott Jiihnichen

Angesichts dieser Herausforderungen stehen nicht zuletzt der arbeitsrechtliche


Sonderweg in den kirchlichen Einrichtungen und das diesem zu Grunde liegen-
de Leitbild der ,Dienstgemeinschaft' vor einer neuen Bewahrungsprobe. Wah-
rend die Dienstgeber auf die okonomisch bedingten Herausforderungen mit
einer Flexibilisierung der bisherigen Regelungsinstrumente und auch der Tarif-
strukturen zu reagieren versuchen, nehmen diakonische Mitarbeitende sowie
einzelne kirchliche Gremien die Debatten urn die Profilierung des Selbstver-
standnisses und die Veranderungen des kirchlichen Arbeitsrechtsregelungsge-
setzes zum Anlass, grundsatzlich den ,Dritten Weg' des kirchlichen Arbeits-
rechts in Frage zu stellen und pladieren fUr den Abschluss von sog.
kirchengemaBen Tarifvertragen.
In dieser Situation haben die Landessynoden der rheinischen, der wesWili-
schen und der lippischen Landeskirchen im Jahr 2001 bzw. 2002 Priifauftrage
zur Zukunft des kirchlichen und des diakonischen Arbeitsrechts erteilt. 3 Dabei
geht es urn zwei unterschiedliche, jedoch nicht vollig zu trennende Fragestel-
lungen: Einerseits sind neue arbeitsrechtliche und tarifliche Regelungen ange-
sichts des zunehmenden Kostendrucks zu entwickeln, d.h. das materielle Ar-
beitsrecht ist we iter zu entwickeln, andererseits wird in diesem Zusammenhang
emeut die Art und Weise, wie in Kirche und Diakonie Arbeitsrecht gesetzt wird,
d.h. das formale Verfahren der Arbeitsrechtssetzung, diskutiert.
In diesem Beitrag soIl (1.) ausgehend von einer Skizze der auf Grund des
okonomischen Veranderungsdrucks erfolgten Handlungsstrategien im kirchli-
chen Krankenhauswesen (2) eine kritische Priifung des kirchlich-diakonischen
Leitbildes der ,Dienstgemeinschaft' im Blick auf (3) die empirisch aufweisbaren
Einstellungen der Mitarbeitenden und (4.) die arbeitsrechtlichen Konsequenzen
stehen, urn (5.) angesichts der Herausforderungen einer immer schwierigeren
Festsetzung des Arbeitsrechts, speziell der Entgeltstrukturen, (6.) Perspektiven
einer Reform der Arbeitsrechtsetzung in Kirche und Diakonie anzudeuten.

2. Leitbildentwicklung und Qualitatssicherung vor dem Hintergrund der


Veranderungen der okonomischen Rahmenbedingungen im
kirchlichen Krankenhauswesen
Auf dem Weg der schrittweisen Durchsetzung eines Fallpauschalensystems im
Gesundheitsstrukturgesetz 1993, die zum 1. Januar 2004 abgeschlossen sein
wird, ist durch die Gesetzgebung die Kostenerstattung der Krankenhauser in
grundsatzlicher Weise verandert worden. Wahrend bis 1993 das Kostende-

3 So der Beschluss 27.2. der Landessynode dcr Evangelischen Kirche im Rheinland yom Januar
2002.
1m Spagat zwischen theologischem Anspruch und 6konomischen Zwiingen 267

ckungsprinzip das tragende Element der Finanzierung gewesen ist, wobei die
notwendigen, wesentlich vom benotigten Personal her aufgeschliisselten Kos-
ten erstattet wurden, kommen seither durch die Einflihrung von Budgets und
Fallpauschalen prospektive Finanzierungsinstrumente zum Tragen. Damit
wird das wirtschaftliche Risiko in starkerer Weise auf die Leistungsanbieter
ubertragen, unter denen sich auf diese Weise ein starkerer Wettbewerb entfal-
tet.
Dementsprechend sehen sich die Krankenhauser dazu gezwungen, ihren
Ressourceneinsatz zu verringem, was angesichts von ca. zwei Dritteln der anfal-
lenden Kosten beim Personal die Personalausgaben stark unter Druck setzt. In
Verbindung mit der Implementierung betriebswirtschaftlicher Steuerungsin-
strumente hat dies vielerorts dazu geflihrt, dass nicht quantifizierbare und nicht
standardisierbare Leistungen, wie personliche Kommunikation und Zuwendung,
tendenziell abgewertet worden sind.
Diese Okonomisierung trifft die kirchlichen Krankenhauser als eine
neue Herausforderung, nachdem sie in den 1970er und 1980er Jahren die
Aufgaben einer zunehmenden Technisierung der Leistungserstellung sowie
einer Professionalisierung und auch zunehmenden Entkirchlichung ihrer
Mitarbeitenden4 zu bewaltigen hatten. Wahrend bis in die 1950er Jahre ein
GroBteil der Mitarbeitenden Diakonissen bzw. Ordensschwestem sowie
kirchlich engagierte Ante gewesen sind, ist der Anteil von Diakonissen und
Ordensschwestem kaum noch erwahnenswert, die kirchlichen Bindungen der
iibrigen Mitarbeitenden haben signifikant nachgelassen. Auch in den kirchli-
chen Krankenhausem dominieren privatrechtliche Arbeitsverhaltnisse, die
meisten Menschen sehen ihre Arbeit in diesen Einrichtungen in erster Linie
als Erwerbsarbeit an.
Die angesichts dieser organisationsintemen Entwicklungen drohenden
Profilkrisen haben kirchliche Krankenhiiuser fruh gesehen, und seit Ende der
1980er Jahre lasst sich beobachten, dass durch umfangreiche Leitbildprozesse in
vielen Einrichtungen das eigene Selbstverstandnis pointiert zum Ausdruck ge-
bracht worden ist. Diese Leitbildentwicklungen haben sich zeitlich zum Teil
iiberschnitten mit den gesetzlichen Vorgaben zur Qualitatssicherung im Sozial-
gesetzbuch V. Urn das Ziel der Qualitatssicherung angemessen erflillen zu kon-
nen, arbeiten seit 1997 die Bundesarztekammer, die Spitzenverbande der Ge-
setzlichen Krankenkassen, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und der Deut-
sche Pflegerat zusammen, urn einheitliche medizinische und pflegerische
Qualitatskriterien flir den Krankenhausbereich durch die Kooperation flir Trans-

4 Vgl. hierzu Rausch (1984), 45 Iff.


268 Traugott Jiihnichen

parenz und Qualitat im Krankenhaus (KTQ) zu erarbeiten.5 In Erganzung zu den


in diesem Rahmen entwickelten Qualitatskriterien haben kirchliche Kranken-
hauser, da sie sich nicht als bloBe Dienstleister, sondem wesentlich als Wesens-
und LebensauBerung6 der Kirchen verstehen, spezifische kirchliche Kriterien
erarbeitet, die nicht einen erganzenden Anhang zu den KTQ-Kriterien bilden,
sondem diese durchdringen sollen, indem sie die spezifische Art der Leistungs-
erstellung in kirchlichen Krankenhiiusem bestimmen. 7
1m Rahmen der spezifisch kirchlichen Kriterien spielen neben medizin-
ethischen Fragen (u.a. die ethische Bedeutung der pranatalen Diagnostik und der
Sterbebegleitung) insbesondere die Gesichtspunkte der Patientenorientierung
und der Mitarbeiterorientierung eine entscheidende Rolle. Ais zentral werden
nicht zuletzt die Aufgaben der Seelsorge gegeniiber Patienten und Mitarbeiten-
den sowie die Forderung einer Spiritualitat im Alltag des Krankenhauses ange-
sehen. Dariiber hinaus sind Fiihrungsaufgaben und der Umgang mit Mitarbei-
tenden im Horizont des auf die Gemeinsamkeit des Dienstes verpflichtenden
Leitbildes der ,Dienstgemeinschaft' wichtige Gesichtspunkte, wobei der Vorbild-
funktion der Fiihrungskrafte eine herausragende Bedeutung fur die Entwicklung
einer christlichen Atmosphare in den Krankenhausem zugesprochen wird, was
nach wie vor patemalistische Elemente beim Verstandnis der Patienten- wie der
Mitarbeiterorientierung durchscheinen lasst.
Generell werden der Personalentwicklung, der Weiterbildung sowie der
Integration der Mitarbeitenden und der Beriicksichtigung ihrer Anliegen und
Beschwerden eine hohe Bedeutung beigemessen, weshalb ein partizipativer und
kooperativer Fiihrungsstil, wertschatzende Kommunikation und konstruktive
Kritikfahigkeit, dezentrale Organisationsstrukturen, Vergiitungs- und Arbeits-
zeitsysteme, die auf die Interessen der Mitarbeitenden achten sowie eine ange-

5 Auch fur andere Bereiche des Sozialen sind entsprechende Qualitiitskriterien erarbeitet worden, so
das leitzielorientierte Qualitiitskonzept in der Sozialpsychiatrie (PPQ - Pro Psychiatrie Qualitiit)
oder das Diakonie Siegel Ptlege. Den Rahmen fur diese Qualitiitsnormierungen liefem unterschied-
liche Qualitiitssicherungs- und Qualitiitsmanagementsysteme, die sich an intemationalen Normie-
rungsstandards (ISO) orientieren und davon ausgehend die jeweiligen Besonderheiten der sozialen
Dienste beschreiben. Vgl. Bohlander/Buscher (2003).
6 "Die Evangelische Kirche in Deutschland und die Gliedkirchen sind gerufen, Christi Liebe in Wort
und Tat zu verkiinden. Diese Liebe verptlichtet aile Glieder der Kirche zum Dienst und gewinnt in
besonderer Weise Gestalt im Diakonat der Kirche; demgemal3 sind die diakonisch-missionarischen
Werke Wesens- und Lebensaul3erung der Kirche." Art. 15,1 der Grundordnung der EKD yom 13.7.
1948.
7 Zu diesem Zweck wurde 1998 die Zertifizierungsgesellschaft proCum Cert GmbH (PCC) gegriin-
det, die 2000 einen ersten Entwurf fUr ein Qualitiits-Handbuch vorlegte. Dieses Handbuch be-
schreibt die komplexen Dienstleistungen eines Krankenhauses, umtasst die gegenwartig 69 Quali-
tiitskriterien der KTQ, die grundsatzlich fUr aile Krankenhauser geiten, und hat dariiber hinaus z.Z.
33 spezifische kirchliche Kriterien formuliert.
1m Spagat zwischen theologischem Anspruch und okonomischen Zwiingen 269

messene Beteiligung der Mitarbeitenden an der Entwicklung, Veranderung und


Uberpriifung der Organisationsstrukturen als weitere wesentliche Qualitatskrite-
rien genannt werden. Auf diese Weise sollen die flir das kirchliche Selbstver-
standnis konstitutiven Vorstellungen des christlichen Menschenbildes sowie der
Dienstgemeinschaft der Mitarbeitenden ihren konkreten Ausdruck finden.
1m Rahmen der Leitbild- und Qualitatssicherungsprozesse der letzten Jahre
ist es den kirchlichen Krankenhausem gelungen, das christliche Profil in dem
entstehenden Wettbewerb der Krankenhauser nach auBen deutlicher zu positionie-
ren und auch nach innen die eigenen Wertvorstellungcn zu kommunizieren, urn
die Mitarbeitenden mit dem spezifischen Profil vertraut zu machen. Man weiB
heute mit Hilfe der genannten Qualitatskriterien besser, was die eigenen Einrich-
tungen von anderen unterscheidet bzw. unterscheiden solI und mit welchen Me-
thoden und Instrumenten diese Ziele anzustreben und zu evaluieren sind.
In diesem Zusammenhang bleiben allerdings einige Handlungsfelder
merkwiirdig unprazise oder werden sogar ausgeblendet. Dies betrifft die Her-
ausforderungen angesichts moglicher Konflikte zwischen dem eigenen An-
spruch und den durch die Finanzierungszwange verursachten Handlungsstrate-
gien - speziell bestimmter Strategien zur Reduzierung der Personalkosten, wie
dem Out-sourcing oder einer Abkoppelung yom BAT - sowie generell die Fra-
gen der kollektiven Interessenvertretung der Mitarbeitenden. Es ist kritisch zu
fragen, ob und inwieweit neben dem Ziel einer kooperativer Mitarbeiterflihrung
und einer individuellen Partizipation der Mitarbeitenden auch deren kollektive
Interessenvertretung mit dem spezifisch kirchlich-diakonischen Leitbild zu
verbinden ist. Damit ist die Herausforderung gestellt, das diakonische Leitbild
der Dienstgemeinschaft, das in theologischer Perspektive die besonderen ar-
beitsrechtlichen Regelungen in Kirche und Diakonie begriindet, im Blick auf
diese Problemstellungen zu befragen.

3. Die ,Dienstgemeinschaft' als theologisch-normatives Konzept kirch-


lichen Handelns in den Bereichen des Sozial- und Gesundheitswesens
Auf der Grundlage des verfassungsrechtlich garantierten Selbstbestimmungs-
rechtes der Kirchen haben sich diese mit dem Arbeitsrecht des sog. ,Dritten
Weges', d.h. mit der Bildung eigenstandiger Arbeitsrechtsregelungskommissio-
nen und mit dem Autbau einer eigenstandigen Mitarbeitervertretung, eine weit-
gehende Autonomie bei der Gestaltung der kirchlichen Arbeitsbeziehungen
gesichert. Theologisch wird dieses rechtlich abgesicherte Modell mit dem Leit-
bild der ,Dienstgemeinschaft' legitimiert.
270 Traugott Jiihnichen

1m Zuge des Zusammenschlusses von Innerer Mission und Evangelischem


Hilfswerk in den 1950er lahren wurde eine intensive Diskussion urn die Benen-
nung des 1956 gegriindeten neuen Dachverbandes gefUhrt8, wobei mit dem
Namen ,Diakonisches Werk' schlieBlich eine Selbstbezeichnung in Anlehnung
an das neutestamentliche diakonia-Verstiindnis gewahlt wurde. In dieser Per-
spektive beschreibt diakonia die Grundhaltung der Christen untereinander und
den Nachsten gegenuber9 mit dem Ziel, die Not von Menschen durch Hilfe in
Wort und Tat zu uberwinden. Dieses Dienstverstandnis impliziert die Bereit-
schaft, sich selbst den Anforderungen der Nothilfe in aktiver Tat unterzuord-
nen,1O der theologisch qualifizierte Dienstgedanke kann sogar als Bereitschaft
zur "voraussetzungslose(n) Hingabe,,11 interpretiert werden. Charakteristisch fUr
das klassische Diakonie-Verstiindnis ist eine personale Hilfebeziehung zwischen
Menschen in der Struktur der Fur-Sorge, wie es zuletzt 1997 in den als "Leitbild
Diakonie" fungierenden Leitlinien des Diakonischen Werkes unter dem Titel
"Diakonie - stark fUr andere" deutlich wird.
Auch wenn sich die Kirche insgesamt als eine ,Dienstgemeinschaft' ver-
steht, wobei das Hilfehandeln neben Verkundigung und Zeugnis, der Gemein-
schaft untereinander und dem Gottesdienst ein wesentliches Kennzeichen der
Kirche zum Ausdruck bringt, ist das christlich yom neutestamentlichen diako-
nia-Verstandnis motivierte Hilfehandeln in besonderer Weise im Rahmen des
Diakonischen Werkes institutionalisiert. Insofem haben die spezifischen diako-
nischen Handlungsfelder auch am kirchlichen Verkundigungs- und Zeugnisauf-
trag teil, Kirche und Diakonie sind von ihrem Selbstverstandnis her in engster
Weise miteinander verknupft. Es handelt sich bei dem Leitbild der ,Dienstge-
meinschaft' somit urn eine theologisch-normative Konzeption, welche die Be-
sonderheiten dieses Handlungsfeldes theologisch mit dem Verweis auf die
kirchlichen Bekenntnisse und die gemeinsame Mitarbeit verschiedener Dienste
im ,Haushalt Gottes' begrundet. Es ist letztlich ein offenes Leitbild, das mit
unterschiedlichen theologischen und frommigkeitstypischen Positionen verbun-
den werden kann.

8 Seit dem Zusammenschluss von Innerer Mission und Evangelischem Hilfswerk ist die Bezeich-
nung ,Diakonisches Werk' ublich. Der Prozess des Zusammenschlusses ist erst 1975 mit der Bil-
dung des ,Diakonischen Werkes der EKD e.V.' rechtJich zum Abschluss gekommen. Mit der Wahl
der Rechtsfonn des e.Y. hat sich gegen manche Verkirchlichungstendenzen nach 1945 das Ver-
bandsprinzip durchgesetzt, gleichzeitig partizipiert das DW am verfassungsrechtJich eingeraumten
Selbstbestimmungsrecht der Kirchen.
9 Vgl. exemplarisch die Bibel: Lukas 22,26.
10 Vgl. Barth (1948), 955: "Dienst hei/3t: tiitige Unterordnung, und als Dienst der Gemeinde: tiitige
Unterordnung unter Gatt, von dem sie herkommt, damit aber auch unter die Menschen, an die sie
sich wendet, denen sie ja dienen soli, indem sie Gatt dient."
11 Schibilsky (1999), Sp. 799.
1m Spagat zwischen theologischem Anspruch und okonomischen Zwiingen 271

In diesem Sinn verstehen sich die evangelische Diakonie und damit auch
Krankenhauser in evangelischer Tragerschaft als "eine Dienstgemeinschaft von
Mannem und Frauen im Haupt- und Ehrenamt.,,12 Die verschiedenen Berufsbil-
der und kirchlichen Amter begrunden nach diesem Verstandnis keine be sonde-
ren Herrschaftsverhiiltnisse, sondem sollen allein dem kirchlichen Auftrag die-
nen. 13 In dieser Sichtweise besteht in den kirchlichen Arbeitsbeziehungen kein
Interessengegensatz zwischen Dienstgebem und Arbeitnehmem, sondem aIle
Beteiligten sind gemeinsam fur den kirchlichen Dienstauftrag verantwortlich.
Ais Konsequenz hat man die Ubertragung von Modellen aus dem er-
werbswirtschaftlichen Bereich, insbesondere das Instrument des Tarifvertrags-
wesens abgelehnt, da diese Regelungen - so das mehrheitliche Selbstverstiindnis
in Kirche und Diakonie - den Besonderheiten des kirchlichen Dienstes nicht
gerecht werden. Das Tarifvertragswesen beruht auf dem Vertragsmodell, nach
dem sich unterschiedliche Akteure mit unterschiedlichen Interessen einigen oder
auch auf Grund bestimmter Regelungen die Einigung aufkiindigen und be-
stimmte Druckmittel flir den Abschluss eines neuen Vertrages einsetzen konnen.
Allerdings darf nach dem Modell der , Dienstgemeinschaft' weder die Kirche
aus Verrnogens- oder Finanzierungsinteressen Druck auf ihre Mitarbeitenden
bis hin zur Aussperrung ausiiben noch diirfen diese mit einem Streik ihren
Dienst am Nachsten aussetzen. Der so skizzierte gemeinsame Dienst bedarf in
dieser Sicht einer entsprechend anderen Form der Ausgestaltung, die kooperati-
ve, auf Konsens angelegte Rechtsetzungsstrukturen erfordert. Von allen Mitar-
beitenden in Kirchen und Diakonie wird dementsprechend erwartet, dass sie
sich mit ihrer Person engagiert in den Dienst einbringen und die Besonderheiten
des kirchlichen Arbeitsfeldes anerkennen.
Bevor im Folgenden auf die aktuellen arbeitsrechtlichen Herausforderun-
gen dieses Modells eingegangen werden solI, ist zunachst nach der empirisch zu
belegenden Praxisrelevanz dieses norrnativen Leitbildes zu fragen.

12 Diakonisches Werk der EKD (1997), Leitlinie 5. Die Problematik dieses klassischen Dienstver-
stiindnisses hat immer wieder Ulrich Bach herausgestellt, indem er die potenzielle Fehlhaltung dar-
legt, dass zwischen Dienenden und Bedienten faktisch eine Distanz aufgebaut wird und sich letzt-
lich Gesunde und Starke einerseits und Bediirfuge andererseits gegeniiberstehen. V gl. Bach,
(1986). Kritisch zum klassischen Dienstverstiindnis u.a. Weber (200 1), 31-79.
13 Vgl. die vierte These der Banner Theologischen Erklarung von 1934: "Die verschiedenen Amter in
der Kirche begriinden keine Herrschaft der einen iiber die anderen, sondem die Ausiibung des der
ganzen Gemeinde anvertrauten und befohlenen Dienstes."
272 Traugott Jiihnichen

4. Empirische BefuDde zur PraxisrelevaDz UDd Tragflihigkeit des


KODzeptes der ,DieDstgemeiDschaft'
Empirische Untersuchungen zur Realitat kirchlicher Arbeitsbeziehungen liegen
kaum vor, beispielhaft ist immer noch eine Untersuchung im Bereich der Evan-
gelischen Kirche von Kurhessen-Waldeck aus den lahren 1990/91. 14 Auf-
schlussreich sind dabei insbesondere die Befunde zur Einschatzung des Leitbil-
des der ,Dienstgemeinschaft' seitens der Mitarbeitenden: Rund 70% kennen
dieses Leitbild, flir 46% ist es ein wesentliches Merkmal ihrer Arbeit, immerhin
30% sehen darin den Hauptgrund flir ein gutes Arbeitsklima. Auf der anderen
Seite urteilen jedoch 22% der Mitarbeitenden fiber dieses Leitbild eher negativ.
Auffallig ist, dass vor allem altere Mitarbeiterinnen in kleineren Einrichtungen
das Leitbild positiv bewerten. 15
Diesem Befund entsprechen die Angaben zu den Mitarbeiterprofilen: Bei
der Moglichkeit von Mehrfachnennungen haben 30% die bewusste Wahl einer
kirchlichen Einrichtung als Arbeitgeber angegeben, 40% haben gerade dort gute
Arbeitsbedingungen erwartet. Auf der anderen Seite haben rund 42% ihre Ta-
tigkeit in einer kirchlichen Einrichtung als reinen Zufall bezeichnet, 53% hier
Erfolg bei der ersten Bewerbung gehabt, 34% ein entsprechendes Angebot er-
halten und 35% in diesem Sektor einen sicheren Arbeitsplatz erhofft.16 Obwohl
es sich um eine recht breite Streuung der Mitarbeiterprofile handelt, sind die
Einschatzungen der kirchlichen Arbeitsbedingungen generell recht positiv: 70%
auBem eine allgemeine Arbeitszufriedenheit, die jedoch bereichs-, alters- und ge-
schlechtsspezifisch differiert, wobei auffallig ist, dass in kirchlichen Kranken-
hausem im Vergleich zu den anderen diakonischen Arbeitsfeldem die Arbeits-
zufriedenheit weniger ausgepragt zu sein scheint. Auch die Besonderheiten des
kirchlichen Dienstes und der jeweiligen Aufgaben werden weithin anerkannt, es
besteht eine hohe Motivation zur Mitarbeit, wenn auch die explizite Einordnung
der eigenen Tatigkeiten im Horizont des kirchlichen Verkiindigungsauftrages
nur von rund 30% der Mitarbeitenden geteilt wird.
1m Blick auf einen moglichen Reformbedarf ist schlieBlich die Aufzahlung
spezifischer Probleme der Arbeit in diakonischen Einrichtungen interessant:
Neben allgemeinen, in allen Arbeitsbereichen zu erhebenden Monita - insbe-
sondere zu hohe Belastung bei zu geringem Lohn - werden als spezifische Defi-
zite die mangelnde Wiirdigung von Eigeninitiativen (40%), ein angespanntes
Verhaltnis zu den Vorgesetzten (35%), das Ubergehen der Mitarbeitenden bei
neuen MaBnahmen und Planungen sowie generell mangelnde Mitwirkungs- und

14 Vgl. BeyerlNutzinger (1991).


15 Vgl. a.a.O., 142ff.
16 Vgl. a.a.O., 140.
1m Spagat zwischen theologischem Anspruch und okonomischen Zwiingen 273

Partizipationsmoglichkeiten (52%) genannt. 17 Verbesserungen der Arbeitsbezie-


hungen werden von rund 65% der Mitarbeitenden von einem hoheren Einfluss
der Gewerkschaften erwartet, die ihrerseits jedoch die kirchlichen Besonderhei-
ten respektieren miissen. 18
Von den Mitarbeitenden werden somit die Besonderheiten des kirchlich-
diakonischen Handelns, wie sie sich in dem Leitbild der Dienstgemeinschaft
niederschlagen, in hohem MaBe gewiirdigt. Dies steht fur die meisten nicht in
einem Widerspruch zu der Auffassung, vorrangig die erwerbswirtschaftlichen
Aspekte ihres Arbeitsfeldes zu betrachten und in diesem Rahmen auch eine
kollektive, letztlich eine gewerkschaftliche Interessenvertretung zu bejahen.
Fur dieses von einer deutlichen Mehrheit der Beschaftigten gewunschte
Mitwirken der Gewerkschaften gibt es gegenwartig allerdings in den meisten
Bundeslandem und EKD-Gliedkirchen - Ausnahmen sind die nordelbische
Kirche und die evangelischen Kirche in BerlinIBrandenburg - keine rechtlichen
Grundlagen. Wahrend kirchliche und diakonische Dienstgeber den Abschluss
von Tarifvertragen mit dem Verweis auf das Leitbild ,Dienstgemeinschaft'
ablehnen, sind die Gewerkschaften von ihrem Selbstverstandnis her nicht bereit,
sich an der spezifisch kirchlichen Rechtsgebungspraxis zu beteiligen, da sie bei
einer solchen Mitwirkung eine Aufgabe ihrer Rolle als Gewerkschaften befurch-
ten.
Die Einschatzung der meisten Mitarbeitenden in der Diakonie durfte ahn-
lich wie in Kurhessen-Waldeck kontrar zu diesen Haltungen stehen: Sie akzep-
tieren weithin das Leitbild ,Dienstgemeinschaft', respektieren und bejahen die
Besonderheiten des kirchlichen Dienstes und wunschen gleichzeitig eine starke
Vertretung der Interessen der Mitarbeitenden und auch eine entsprechende Pra-
senz der Gewerkschaften.
Neuere empirische Analysen zur Arbeitsgestaltung, -zufriedenheit und
Motivation im Bereich der Diakonie, speziell der Krankenhauser in kirchlicher
Tragerschaft, liegen leider nicht vor,19 was auf Grund der grundlegenden Veran-
derungen der Finanzierungssituation seit den o.g. Erhebungen in Kurhessen-
Waldeck wie auch auf Grund des fortschreitenden Wertewandels eine gra-
vierende Forschungslucke bedeutet. In Aufnahme der aktuellen Befunde zum
Wertewandel ist jedoch relativ leicht zu erschlieBen, dass die Akzeptanz des

17 Vgl. a.a.O., 142.


18 Vgl.a.a.O.,150.
19 Friedheim Hengsbach von der Philosophisch-theologischen Hochschule St. Georgen Hisst gegen-
wiirtig (8eginn im Sommer 2003) durch seinen Mitarbeiter Tobias Jakobi ein Forschungsprojekt
zum Thema ,,Kirchlicher Krankenhauser im Umbruch. Ein empirisches Forschungsprojekt zu den
Auswirkungen der Okonomisierung des Krankenhauswesens auf die Arbeitsgestaltung und die
Mitbestimrnungsmoglichkeiten in kirchlichen Krankenhausem" durchfuhren.
274 Traugott Jiihnichen

klassischen diakonischen Dienstverstandnisses und damit auch die Bedeutung


der Dienstgemeinschaft tendenziell zuruckgegangen ist. Ein von Unterord-
nungs- und Gehorsamstugenden gepragtes Dienstverstandnis mit einer ausge-
sprochenen Fiir-Sorge-Struktur findet immer weniger Zustimmung, vielmehr
lasst sich immer mehr "zwischen den Selbstentfaltungswerten und dem [... ]
Engagement der Menschen,,20 in sozialen und allgemein helfenden Bereichen
ein positiver Zusammenhang aufweisen. Daraus ergibt sich die Konsequenz,
dass soziale Organisationen mit einem neuen Typus des Engagierten zu rechnen
haben, der "altruistische Grundbereitschaften mit eigenen Wunscherfiillungser-
wartungen und -anspriichen,,21 verbindet. Dies fiihrt zu einer weiteren "Plurali-
sierung der Bindungswiinsche,,22 der Mitarbeitenden, wobei nutzenorientierte
Bindungswiinsche zunehmen, wahrend durch die "Zunahme der Selbstentfal-
tungswerte [... ] eine normative Einbindung in Organisationen,,23 an Hand tradi-
tionaler Vorgaben - wie am Beispiel des klassischen Dienstverstandnisses der
Diakonie gezeigt werden kann - erschwert wird. Daraus resultieren weit rei-
chende Anforderungen an die Organisation und Gestaltung der haupt- wie der
ehrenamtlichen Arbeit im Sozial- und Gesundheitswesen.
Neben den in den Leitbildprozessen und Qualitatssicherungsbestrebungen
genannten ,weichen' Kriterien einer partizipativ ausgerichteten Mitarbeiterori-
entierung spielen dabei die Fragen der kollektiven Interessenvertretung und der
Mitwirkungsmoglichkeiten im Rahmen der Arbeitsrechtssetzung eine nicht zu
unterschatzende Rolle.

5. Aktuelle Herausforderungen der kirchlichen Arbeitsrechtsetzung


Das seit den 1970er lahren unter der Zielperspektive der ,Dienstgemeinschaft'
entwickelte kirchliche Arbeitsrecht versucht, den genannten theologisch-
normativen Anspriichen gerecht zu werden. In paritatisch besetzten Kommissio-
nen, die fur Beschliisse eine qualifizierte Mehrheit - in vie len Landeskirchen ist
eine Zweidrittel-Mehrheit, zum Teil sogar eine Dreiviertel-Mehrheit erforder-
lich - benotigen, wird - so das Ideal - dialogisch und konsensorientiert nach
einer fairen Losung der arbeitsrechtlichen Fragen gesucht, die dem kirchlich-
diakonischen Auftrag entsprechen und gleichzeitig ein partnerschaftliches Ver-
haltnis von Dienstgebern und Arbeitnehmern begriinden.

20 Klages (2002), 40.


21 Ebd.
22 Barth (1998). 82.
23 Ebd.
1m Spagat zwischen theologischem Anspruch und 6konomischen Zwiingen 275

Faktisch haben die entsprechenden Kommissionen sich in den letzten


Jahrzehnten weitgehend an den Regelungen des Offentlichen Dienstes orientiert
und diese mit leichten oder nur geringen Modifikationen iibemommen. Kirch-
lich-diakonische Arbeitsfelder haben sich in der Bezahlung der Mitarbeitenden
so dem Bundesangestelltentarif weitgehend angeglichen.
Seit den tief greifenden strukturellen Veranderungen des sozialen und ge-
sundheitlichen Handelns der letzten Jahre haben sich jedoch die Rahmenbedin-
gungen deutlich verschoben. So birgt der in einigen Bereichen der Versorgung
von Pflegebediirftigen und Kranken entstandene Wettbcwerb mit privaten
Anbietem offenkundig die Gefahr in sich, dass eine "wettbewerbsbedingte Kos-
tensenkung [... ] zu einer Reduzierung der Vergiitung und der Qualifikationsanfor-
derungen,,24 fuhren kann. Neben dieser Herausforderung durch die Wettbewerbs-
situation, wie sie fur viele Krankenhauser gilt, herrschen in anderen Bereichen,
in denen diakonische Einrichtungen tatig sind, keine marktahnlich geordneten
Bedingungen vor, da hier die Finanzierung der Leistungen "aufgrund von Rah-
menvertragen und Vereinbarungen zwischen staatlichen Kostentragem einer-
seits und den Spitzenverbanden und ihren Mitgliedem andererseits,,25 erfolgt. In
diesen Bereichen werden Kostensatze zunehmend gedeckelt, so dass ein Spiel-
raum fur untemehmerisches Disponieren in den entsprechenden Einrichtungen
kaum gegeben ist.
Als direkte Konsequenz dieser Veranderungen ist festzustellen, dass es in
den arbeitsrechtlichen Kommissionen seit dieser Zeit seltener zu den geforder-
ten qualifizierten Mehrheiten26 und damit zu einvemehmlichen L6sungen
kommt, so dass die fUr einen solchen Fall vorgesehenen Schiedskommissionen in
den letzten lahren haufiger tatig geworden ist und Regelungen immer wieder
durch einen Schiedsspruch herbeigefUhrt werden mussten.
Diese Entwicklungen signalisieren offenkundig Grenzen der Rechtsset-
zungskompetenz der arbeitsrechtlichen Kommissionen. Daraufhin haben vor
allem auf Initiative der diakonischen Dienstgeber einzelne Landeskirchen - so
z.B. Rheinland und Westfalen - im Jahr 2001 bzw. 2002 reagiert, indem sie die
M6g1ichkeit einraumen, die ,arbeitsrechtlichen Kommissionen' in zwei Fach-
gruppen zu untergliedem. Die Abgrenzung der Fachgruppen soll von der Art der
Refinanzierung her bestimmt werden, d.h. ob der betroffene Arbeitsbereich
iiberwiegend aus Kirchen- oder Steuermitteln oder ob er iiberwiegend aus sons-

24 Kirchenamt der EKD (1998), Z. 92.


25 A.a.D., Z. 96.
26 Durch die Anderungen der Arbeitsrechtsregelungsgesetze in Westfalen bzw. im Rheinland in den
Jahren 2001 und 2002 ist das Quorum fur Arbeitsrechtsregeiungen auf eine Dreiviertelmehrheit er-
hiiht worden. 1m Gegenzug hat man das Recht auf Einwendungen seitens der entsendenden Stellen
der Vertreter der Dienstgeber wie der Mitarbeitenden aufgehoben.
276 Traugott Jiihnichen

tigen Mitteln - vor aHem Kranken- und Pflegekassen - finanziert wird. Je nach
Refinanzierung konnen demnach andere arbeitsrechtliche Rahmenregelungen
greifen, wobei jedoch die Arbeitsrechtliche Kommission als Ganze stets Ein-
fluss auf die Rahmenbedingungen behiilt. Mit dieser Losung will man den un-
terschiedlichen Ausgangssituationen und den z.T. divergierenden Positionen in
der arbeitsrechtlichen Kommission auf der Dienstgeber-Seite Rechnung tragen.
Gegen diesen Beschluss haben Mitarbeitervertreter eingewandt, dass
durch diese Tendenz zur Untergliederung der Arbeitsfelder in zwei Bereiche
das Leitbild der ,Dienstgemeinschaft' faktisch verabschiedet wiirde. Das Zwei-
Fachgruppen-System, das zwar unter dem Dach einer einheitlichen arbeitsrecht-
lichen Kommission verbleibt, konnte dennoch nach und nach zwei unterschied-
liche Gruppen von Mitarbeitenden in Kirche und Diakonie schaffen, was sich
nicht yom Gedanken der Dienstgemeinschaft, sondem aHein von der Finanzie-
rungsart her ergeben wiirde. Auch wenn nach den bisherigen Erfahrungen von
einer solchen Tendenz gegenwiirtig nicht die Rede sein kann, wiirde eine solche
Entwicklung sowohl im Innen- wie auch im AuBenverhiiltnis der Wahmehrnung
von Kirche und Diakonie als Arbeitgeberinnen kaum zu vermitteln sein. Der
kirchliche Anspruch eigenstandiger Sozial- und Gestaltungsformen in den
Arbeitsbeziehungen lieBe sich dann nur noch schwer begriinden.
Die Schwierigkeiten der gegenwiirtigen Arbeitsrechtsregelungspraxis ma-
chen dariiber hinaus auf eine weitere Problematik aufmerksam. Es wird offen-
kundig immer komplizierter, angemessene Arbeitsrechts-Regelungen rur den
diakonischen Bereich zu erarbeiten. Von den Vertretem in den entsprechenden
Kommissionen wird vermehrt juristische, 6konomische und nicht zuletzt kir-
chenpolitische Kompetenz gefordert. Das ohnehin bestehende Ungleichgewicht
zwischen der Dienstgeber- und der Arbeitnehmer-Seite verschiebt sich: Wah-
rend die Dienstgeber-Vertreter auf Fachabteilungen und Kirchenjuristen zu-
riickgreifen konnen und sich zudem als Dienstgeberverband organisiert haben,
sind die Ausstattung und die M6glichkeiten der Informationsbeschaffung und
der Rechtsberatung der Arbeitnehmer-Seite ungleich geringer. Die sachlichen
Herausforderungen rur die zukiinftige Gestaltung des kirchlichen Arbeitsrechts
sind - so die gegenwartige Auffassung im Verband kirchlicher Mitarbeiterinnen
und Mitarbeiter (VKM) - kaum noch verantwortlich wahrzunehmen. Die in dem
Leitbild der ,Dienstgemeinschaft' gewollte konsensorientierte Suche nach part-
nerschaftlichen Losungen wird dadurch faktisch ausgeh6hlt. Angesichts dieser
Situation ist in verschiedenen Bereichen die Diskussion urn eine Veranderung
der Arbeitsrechtsregelungspraxis im diakonischen Bereich in Gang gekommen.
1m Spagat zwischen theologischem Anspruch und okonomischen Zwiingen 277

6. Impulse fUr eine konstruktive Weiterentwicklung des Arbeitsrechts in


Kirche und Diakonie
Die gegenwartige Praxis der Arbeitsrechtsetzung in Kirche und Diakonie steht
vor schwierigen Herausforderungen. Angesichts der veranderten Bedingungen
des Sozial- und vor allem des Gesundheitswesens stehen Kirche und Diakonie
vor der Aufgabe, das Leitbild der ,Dienstgemeinschaft' neu zu profilieren. Ge-
rade weil es sich urn ein offenes Leitbild und nicht urn eine dogmatisierte Ord-
nungsform handelt, besteht die Chance, dem Wandel der Rahmenbedingungen
und auch den sich andemden Mentalitaten und Werthaltungen der Mitarbeiten-
den Rechnung zu tragen. Es ist in diesem Zusammenhang daran zu erinnem,
dass das kirchliche Sozialwort "Fur eine Zukunft in Solidaritat und Gerechtig-
keit" nicht allein Kriterien fur eine sozial vertragliche Gesellschaftsentwicklung
benannt, sondem auch die Kirchen selbst als Arbeitgeberinnen eindringlich auf
ihre Verantwortung hingewiesen hat. 27
In dieser Situation ist es erforderlich, neue Wege der Gestaltung kirchli-
cher Arbeitsbeziehungen zu wagen und dabei auch uber Moglichkeiten neuer
arbeitsrechtlicher Modelle unter Einbeziehung der Gewerkschaften nachzuden-
ken, welche dem kirchlichen Selbstverstandnis ebenso gerecht werden wie den
entsprechenden Beteiligungswiinschen der Mitarbeitenden und den gewerk-
schaftlichen Anspriichen einer kollektiven Interessenvertretung. 28
In diesem Sinn sind die eingangs genannten Priifauftrage der rheinischen,
der wesWilischen und der lippischen Landessynode zu interpretieren, wonach
die Moglichkeiten einer Starkung der Legitimation und der Position der Dienst-
nehmerseite sowie der Entwicklung kirchengemaBer Tarifvertrage gepriift wer-
den sollen. Ziel dieser Priifauftrage ist es, die festgefahrene Gesprachssituation
zwischen Dienstgebem und einzelnen Verbanden der Mitarbeitenden aufzubre-
chen und nicht zuletzt auch die Chancen einer Mitwirkung von ver.di im Rah-
men diakonischer Arbeitsrechtsetzung auszuloten. Dementsprechend werden
Modelle diskutiert und gepriift, die El