Anamnnesebogen – Ärztekammer Nordrhein – Fachsprachprüfung

Patient/in Datum
Name: Märtens
Vorname:
Alter: 57 j.a. (Geburtsdatum)
Gewicht: 63,4 kg
Größe: 154 cm
Allergien / Unverträglichkeiten
Ø
Genussmittel / Drogen (py oder g/d oder St. Etc. eintragen!)
- Raucherin (seit 41 Jahren oder 41 p/y)
- Alkohol - gelegentlich
Sozialanamnese
- geschieden, hat eine Tochter, wohnt mit ihrer Tochter
- Taxifahrerin
Familienanamnese
- Vater: Herzinfarkt (56 J. gestorben)
- Mutter: gesund
Anamnese (z.B.: subjektiv, objektiv, Procedere) (Bitte benutzen Sie Fachwörter, wo möglich!)
Frau Märtens ist eine 57-jährige Patientin, die sich wegen der seit einer Stunde bestehenden starken,
drückenden, retrosternalen Thoraxschmerzen links ohne Ausstrahlung vorgestellt hat.
Die Patientin berichtet, dass die Thoraxschmerzen plötzlich nach einem Stress bei der Arbeit aufgetreten seien.
Schmerzintensität sei 8-10 auf der Schmerzskala. Diese Beschwerden haben sich im Laufe der Zeit
verschlechtert.
Darüber hinaus klagte sie über Tussis mit bräunlichem Sputum, Hyposomnie, Fatigue und Erschöpfung.
Es seien keine relevanten Vorerkrankungen und keine OP bekannt.
Regelmäßig nehme die Patientin Schlafmittel und Beruhigungsmittel (Baldrian Valeriana) ein.
Die anamnestischen Angaben deuten am ehesten auf Akutes Koronarsyndrom (ACS) hin.
Alternativ kommen die folgenden Diagnosen in Betracht:
- Lungenembolie - Pneumonie
- Pleuritis - Aortendissektion
- Pneumothorax - COPD
Zur Weiteren Abklärung würde ich die folgenden Untersuchungen durchführen:
- Labor
- Troponin T (NSTEMI, STEMI)
- CK, CK-MB (N: <145 F-170 M U/l)
- (LDH, Entzundüngsparameter, Leberfunktionsparameter, Nierenfunktionsparameter, Elektrolyte,
BGA)
- EKG (ST Hebung) - STEMI
- Echokardiographie
- Koronarangiographie
Sollte sich der Verdacht auf Akutes Koronarsyndrom (ACS) erhärten, kommt folgende stationäre Therapie in
Frage:
- Sauerstoffgabe - Gefäßzugang
- ASS - Monitoring (Pulsoxymetrie, RR, EKG)
- Heparin - PTCA (bei STEMI, NSTEMI)
- Analgesie (Morphin)
- Nitrate (z.B. Nitro-spray)
- ggf. ß-Blocker

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