STIPENDIEN-ERMITTLUNGSBOGEN 2018

Rücksendung bis spätestens 30.06.2018

für den Bewilligungsabschnitt
Okober 2018 bis September 2019

Haus Villigst | 58239 Schwerte

Eingangsstempel

Bitte den Bogen vollständig ausfüllen und nicht auf Belege (ESt.Bescheid etc.) hinweisen!

Name, ggf. Geburtsname Geburtsort

männlich weiblich
Vorname Geburtsdatum

ledig verheiratet/in eingetragener dauernd verwitwet geschieden

Lebenspartnerschaft getrennt lebend

Angaben zum Ehepartner / eingetragenen Lebenspartner

Alter Beruf

Im eigenen Haushalt lebende Kinder, für die ich das Personensorgerecht habe:

1. Name Geb.-Datum 3. Name Geb.-Datum

2. Name Geb.-Datum 4. Name Geb.-Datum

Erhält der andere Elternteil Familienzuschlag und/oder Kinderbetreuungszuschlag aus Mitteln des BMBF ja nein

Beginn des Studiums Stipendien- Voraussichtlicher

Bewilligungsende Examenstermin
Monat / Jahr Monat / Jahr (falls bekannt) Monat / Jahr

Anschrift der Eltern

Name

Straße

PLZ, Ort

Telefon

Bankverbindung des Stipendiaten

Bankinstitut

BIC/SWIFT

IBAN

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Name Vorname

Studienanschrift (bitte ausfüllen, auch wenn gleichlautend mit Heimatanschrift)

Straße

PLZ, Ort

Telefon

Email

Uni / Hochschule

Studienfächer
1. Fach

2. Fach

3. Fach

Erreichte Hochschulreife Abitur 2. Bildungsweg Fachhochschulreife

Erhalten Sie ein anderes Stipendium ja B nein

Ich beantrage nur die Studienkostenpauschale (weitere Angaben sind dann nicht erforderlich).

Angaben zur Krankenversicherung während des Studiums

gesetzlich selbst gesetzl. versichert

Ich bin als freiwilliges oder privatversichert
familienversichert
Pflichtmitglied
B B
Familienangaben

erwerbstätig als Vater Mutter

Beamter/in

Angestellte

Selbstständige

Hausfrau/-mann

Nicht mehr erwerbstätig seit

Datum Datum

Allgemeine Familienangaben

Eltern leben Zusammen dauernd getrennt Geschieden

Vater verstorben Mutter verstorben

B Bitte Beleg/e in Kopie beifügen!

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Stipendien-Ermittlungsbogen 2018
Antragsteller

Name Vorname

A Einkommensverhältnisse des Stipendiaten 2018/2019 B

1. Brutto-Einkünfte im Bewilligungsabschnitt aus

nicht selbständiger Arbeit €

selbstständiger Arbeit, Gewerbebetrieb,

Vermietung und Verpachtung, Land- und Forstwirtschaft €

Kapitalvermögen (z. B. Sparzinsen) €

Waisenrente/-geld 2018/2019 €

Sonstige Renten (z. B. Unfallrenten) €

Sonstige Einkünfte (z. B. Stipendien) €

2. Vermögen zum Zeitpunkt der Antragstellung B

(Berechnung ohne Belege nicht möglich!)
Höhe des Bank- und Sparguthabens €

Höhe des Bauspar- und Prämiensparguthabens €

Höhe des Guthabens auf dem Girokonto €

Wertpapiere, insbesondere Aktien, Investmentfonds €

B Einkommensverhältnisse der Eltern B Vater Mutter Ehepartner/in

1. Liegt für das Jahr 2016 ein Steuerbescheid vor? ja ja ja
Wenn ja, bitte vollständige Kopie incl. Erläuterungen
beifügen und weiter mit 4. nein nein nein
Wenn nein, bitte weiter unter 2. + 3.

2. Lohnsteuerpflichtiges Arbeitseinkommen 2016 B Vater Mutter Ehepartner/in

2.1 Jahresbruttoarbeitslohn/-Vergütung 2016 €

2.2 Jahresbruttoversorgungsbezüge 2016 €

Hierauf gezahlte Steuern

Lohn-/Einkommenssteuer €

Ev. / Kath. Kirchensteuer €

Solidar-Zuschlag €

3. Sonstige Einnahmen 2016 B

Krankengeld, Arbeitslosengeld, Insolvenzgeld,
€
Übergangsgeld, Kurzarbeitergeld

Renten (brutto) €

Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung €

Einkünfte aus Kapitalvermögen (Zinsen etc.) €

4. Hatten Sie Einkünfte aus einem Minijob? B €

B Bitte Beleg/e in Kopie beifügen!

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Name Vorname

5. Pauschalabzüge für soziale Sicherung Vater Mutter Ehepartner/in Vom Studienwerk

(Bitte Zutreffendes ankreuzen!)
auszufüllen!

5.1 Rentenversicherungspflichtige Arbeitnehmer STIPENDIENBEDARF

Berechung: monatlich
5.2 Nicht rentenversicherungspflichtige
Arbeitnehmer (z. B. Beamte) Grund-
stipendium
(Förderungs-
5.3 Nichtarbeitnehmer und auf Antrag von der messbetrag)
Versicherungspflicht befreite oder wegen
geringfügiger Beschäftigung versicherungs- Abzüge:
freie Arbeitnehmer A

5.4 Personen im Ruhestand B

(soweit sie nicht erwerbstätig sind)
und sonstige Nichterwerbstätige Förderungs-
betrag

Familien-
6. Angaben zu Geschwistern des Stipendiaten zuschlag
(Angaben auf Ergänzungsblatt!)
KBZ

Summe
7. Wurden vom Arbeitgeber vermögenswirksame Leistungen erbracht?
Zusätzl.
Studien-
ja nein Kosten-
pauschlae
wenn ja, bitte Gehaltsabrechnung Dezember 2016 einreichen
GESAMT-STIPENDIUM

Monat
8. Mit der Unterschrift bestätige(n) ich / wir die Finanzangaben
von:

Monat Jahr

Ort, Datum Unterschrift der Eltern bis:

Monat Jahr

Ort, Datum Unterschrift des Ehegatten / eingetr. Lebenspartners Datum Zeichen d.

Sachb.

Bemerkungen

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Name Vorname
Vergabebedingungen
1. Über die Aufnahme in die Förderung durch das Evangelische Studienwerk entscheidet der Vorstand auf Vorschlag des Auswahl-
schusses. Die Berechnung des Stipendiums erfolgt nach den Richtlinien für die Förderung begabter Studenten unter Berücksich-
tigung eigener Einkünfte und der der Unterhaltsverpflichteten. Diese Berechnung wird zu Beginn der Förderung und in der Regel
für den Bewilligungsabschnitt (Oktober bis September des folgenden Jahres) jährlich einmal vorgenommen. Das Studienwerk kann
die Vorlage einer finanzamtlichen Bescheinigung verlangen. Ein Rechtsanspruch auf Gewährung oder Weitergewährung des Sti-
pendiums besteht nicht. Die Förderung wird immatrikulierten Studenten in der Regel für die Dauer des Studiums gewährt. Die
Förderungsdauer richtet sich nach den vom Studienwerk für die einzelnen Fachrichtungen festgelegten Studienzeiten.
Fachwechsel und Verlängerungen bedürfen der Genehmigung durch das Evangelische Studienwerk.
Die Förderung endet spätestens mit Ablauf des Examensmonats.

Ein Stipendium durch eine andere Institution schließt die finanzielle Förderung durch das Evangelische Studienwerk aus.
Zur Vermeidung von Doppelförderung sind dem Evangelischen Studienwerk Nachfragen bei den anderen Begabtenförderungswer-
ken, bei den Ausbildungsförderungsämtern und anderen Förderungseinrichtungen sowie die Weitergabe von Personal- und Studi-
endaten an die Institutionen möglich.

2. Die Stipendiaten sind verpflichtet, das Studienwerk unverzüglich in Kenntnis zu setzen, wenn
- sie die Fakultät / das Studium wechseln,
- sie das Studium unterbrechen oder beendet haben,
- sich ihre oder ihrer Familie Einkommensverhältnisse ändern,
- sie in eine andere Institution, die Stipendien vergibt, aufgenommen werden.

Evtl. zuviel gezahlte Beträge müssen zurückgezahlt werden.

Für die Dauer der Förderung durch das Evangelische Studienwerk sind die Stipendiaten verpflichtet, die Leitung regelmäßig durch Se-
mesterberichte, Zwischen- und Jahresberichte, durch Vorlage von Seminarscheinen und Prüfungszeugnissen über den Gang des Stu-
diums zu unterrichten; am Programm des Evangelischen Studienwerks sowie an der Fördererwerbung teilzunehmen. Zum Abschluss
der Förderung wird die Vorlage des Abschlusszeugnisses sowie ein Abschlussbericht erwartet.

Das Studienwerk ist leider gehalten, die Vereinbarungen ganz oder teilweise zu kündigen, falls wichtige Gründe dafür vorliegen.
Ein solch wichtiger Grund ist insbesondere gegeben, wenn
- Voraussetzungen für die Förderung nachträglich entfallen sind;
- die Stipendiatin / der Stipendiat unrichtige Angaben über erhebliche Tatsachen gemacht oder - solche Tatsachen verschwiegen
- hat;
- die Stipendiatin / der Stipendiat den genannten Verpflichtungen nicht nachkommt;
- die Stipendiatin / der Stipendiat das Studium abbricht bzw. wenn erkennbar wird, dass sie / er sich nicht im erforderlichen zu-
- mutbaren Maße um die Erreichung des Förderungszweckes bemüht.

Bei Kündigung wird die Zahlung der Leistungen insoweit eingestellt. Wurden unrichtige Angaben über erhebliche Tatsachen gemacht
oder solche Tatsachen verschwiegen, so sind die Leistungen von Anfang an zurückzuzahlen und mit 5% über dem jeweiligen Dis-
kontsatz der Deutschen Bundesbank für das Jahr zu verzinsen. In sonstigen Fällen der Kündigung sind die Leistungen vom Eintritt des
Grundes an zurückzuzahlen und, sofern die Stipendiatin / der Stipendiat ihren / seinen Mitteilungspflichten aus den Vereinbarungen
nicht unverzüglich nachkommt, mit 5% über dem jeweiligen Diskontsatz der Deutschen Bundesbank für das Jahr zu verzinsen. Hat die
Stipendiatin / der Stipendiat den Grund nicht zu vertreten, so können ihr / ihm die Leistungen belassen werden.

Ich erkennen diese obigen Vergabebedingungen an.

Datum Unterschrift des Antragstellers (Stipendiat/in)

Ich willige in die EDV-mäßige Verarbeitung der oben gemachten Angaben zum Zwecke der Stipendienberechnung im Evangelischen
Studienwerk ein und ebenso der Speicherung dieser Angaben für einen Zeitraum von 5 Jahren entsprechend den Richtlinien des Bun-
desministeriums für Bildung, Forschung und Technologie.

Datum Unterschrift des Antragstellers (Stipendiat/in)

ERLÄUTERUNGEN auf Seite 6 beachten.
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