Stand: Juli 2019

Wohngeldnummer
Artikel I. Antrag auf Wohngeld - Mietzuschuss - (bitte eintragen soweit bekannt):

þ Erstantrag ¨ Weiterleistungsantrag
¨ Änderungsantrag ¨ Erhöhung der ¨ Erhöhung des ¨ Erhöhung der
wegen Personenzahl Einkommens Miete

¨ Minderung der ¨ Verminderung ¨ Verminderung der

Personenzahl des Einkommens Miete

1 Wohngeldberechtigte Person (=Antragstellerin/Antragsteller)

Wohngeldberechtigt ist, wer den Mietvertrag bzw. die Nutzungsvereinbarung abgeschlossen hat. Dies gilt auch, wenn die Person durch
den Bezug einer Transferleistung (siehe Erläuterungen bzw. Nr. 11 des Antrags) selbst kein Wohngeld bekommen kann.
Name Namenszusatz Vorname Geschlecht
Dikic Mislav männlich

Ggf. Geburtsname Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit

18.08.1992 Split,Kroatien sonstige/r EU-Bürger/in

Anschrift (Straße, Hausnr., ggf. Wohnungsnr., Postleitzahl, Ort) Telefonnummer (freiwillige Angabe)
Reichenaustr. 9 01727390209
81243 München
ggf. E-Mail-Adresse (freiwillige Angabe)
dikicdike@gmail.com

Familienstand:
¨ ledig þ verheiratet ¨ getrennt lebend ¨ geschieden ¨ verwitwet ¨ eingetragene Lebenspartnerschaft ¨ nichteheliche
Lebensgemeinschaft

Persönliche Verhältnisse: Derzeit ausgeübte Tätigkeit

þ Arbeitnehmer/in ¨ Selbständige/r ¨ Beamter/Beamtin ¨ Student/in ¨ Auszubildende/r Angestellte
¨ Rentner/in oder Pensionär/in ¨ zzt. Arbeitslos ¨ aus sonstigen Gründen nicht erwerbstätig

2 Haben Sie in den letzten zwölf Monaten bereits Wohngeld beantragt oder erhalten? ¨ Ja þ Nein

3 Wohnraum, für den Wohngeld beantragt wird

Bezieht sich der Antrag auf einen Wohnraum, in den Sie erst umziehen werden? ¨ Ja þ Nein

Wann sind Sie in den Wohnraum eingezogen, für den Sie Wohngeld beantragen?
01.08.2023

Verfügen Sie noch über anderen Wohnraum? (Zweitwohnsitz) ¨ Ja þ Nein

4 Weitere Haushaltsmitglieder
Hier sind Ehegatten, Partner und Familienangehörige einzutragen, die in dem Wohnraum, für den Sie Wohngeld beantragen, ihren
Mittelpunkt der Lebensbeziehungen haben und die den Wohnraum mit Ihnen gemeinsam nutzen.
Name, Vorname, Geburtsdatum, Familienstand Staatsangehörigkeit Verhältnis zur Derzeit ausgeübte
ggf. Namenzusatz Geburtsort (z. B. ledig, antragstellenden Tätigkeit
verheiratet)
ggf. Geburtsname Person
Geschlecht
Dikic, Gentijana, Spaqi 26.07.1992, verheiratet sonstige/r EU-Bürger/in Ehegatte Arbeitslose
Trohsteten,Schweiz
weiblich

Dikic, Andrea 28.05.2011, ledig sonstige/r EU-Bürger/in Kind Schule

Split,Kroatien
weiblich

Dikic, Mihaela 20.01.2019, Lübeck ledig sonstige/r EU-Bürger/in Kind Kindergarten

weiblich

Vorgangsnummer: 20230814739920012834 Datum: 14.08.2023

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5 Bei nicht nur vorübergehend getrennt lebenden Eltern oder Pflegeeltern: ¨ Ja þ Nein
Teilen Sie sich die Betreuung für ein oder mehrere Kind/er?

6 Wird sich in den kommenden Monaten die Zahl der Haushaltsmitglieder auf Dauer ¨ Ja þ Nein
erhöhen oder verringern?

7 Ist ein Haushaltsmitglied innerhalb der letzten zwölf Monate verstorben? ¨ Ja þ Nein

8 Wohnen in Ihrem Wohnraum neben Ihnen und den anderen Haushaltsmitgliedern ¨ Ja þ Nein
noch weitere Personen?

9 Stehen Sie oder ein volljähriges Haushaltsmitglied unter gesetzlicher Betreuung? ¨ Ja þ Nein

10 Verfügt ein unter Nummer 4 genanntes Haushaltsmitglied noch über anderen ¨ Ja þ Nein
Wohnraum?

11 Transferleistungen ¨ Ja þ Nein
Haben Sie oder ein anderes Haushaltsmitglied eine der genannten Transferleistungen beantragt oder
erhalten? Oder wurde der Antrag auf eine der Leistungen innerhalb der letzten zwei Monate abgelehnt?

Wurde ein solcher Antrag auf eine dieser Leistungen innerhalb der letzten zwei ¨ Ja þ Nein
Monate abgelehnt?
Wurden Sie von der Transferleistungsbehörde (z. B. Jobcenter, Sozialamt) ¨ Ja þ Nein
aufgefordert, Wohngeld zu beantragen?
Sind Sie vom Wohngeld ausgeschlossen, beantragen aber für andere ¨ Ja þ Nein
Haushaltsmitglieder Wohngeld?

12 Verfügen Sie oder ein Haushaltsmitglied über Einkommen? þ Ja ¨ Nein

Welche Person? Art der Einnahmen Höhe der (Brutto-) Häufigkeit der (Brutto-)
(Name, Vorname) Einnahmen bzw. Einnahmen bzw.
der positiven Einkünfte der positiven Einkünfte

Dikic, Mislav Gehalt / Lohn 2.614,91 EUR monatlich

Datei:
image.pdf
image (1).pdf

13 Werden Sie oder ein anderes Haushaltsmitglied in den nächsten 12 Monaten þ Ja ¨ Nein
Sonderleistungen, wie Urlaubsgeld, Weihnachtsgeld oder ähnliche Gratifikationen
erhalten?
Wenn ja, wer? Welche Art der Leistung? Gesamtbetrag in Euro
(Name, Vorname)
Dikic, Mislav Weihnachtsgeld 600,00 EUR

Datei:
IMG_0453.pdf
IMG_0454.pdf

14 Zahlen Sie oder mindestens eines der anderen Haushaltsmitglieder vom þ Ja ¨ Nein
Einkommen Steuern, Beiträge zur Kranken- und Pflegeversicherung oder
Rentenversicherung?

Vorgangsnummer: 20230814739920012834 Datum: 14.08.2023

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 Welche Person entrichtet Zahlt diese Person von dem Zahlt diese Person laufende Zahlt diese Person laufende
Abgaben? Einkommen Steuern? Pflichtbeiträge zur gesetzlichen Pflichtbeiträge zur gesetzlichen
Rentenversicherung oder Kranken- und
vergleichbare freiwillige Pflegeversicherung oder
Beiträge? vergleichbare freiwillige
Beiträge?
Dikic, Mislav þ Ja ¨ Nein þ Ja ¨ Nein þ Ja ¨ Nein

15 Haben Sie oder ein anderes Haushaltsmitglied Werbungskosten (über dem ¨ Ja þ Nein
steuerlichen Pauschbetrag)?

16 Haben Sie oder andere Haushaltsmitglieder in den letzten 3 Jahren eine Abfindung ¨ Ja þ Nein
oder ein anderes einmaliges Einkommen erhalten oder erwarten ein solches
Einkommen?

17 Werden sich die Einnahmen von Ihnen oder einem anderen Haushaltsmitglied in þ Ja ¨ Nein
den nächsten 12 Monaten erhöhen oder verringern?
Wenn ja, wer? (Name, Vorname) Ab wann? Zukünftiges monatliches Einkommen in Euro
Dikic, Mislav 01.09.2023 0,00 EUR

Grund der Veränderung der Einnahmen (z. B. Arbeitsaufnahme, Antrag auf Rente, Arbeitslosengeld, Sozialhilfe, Ausbildungsförderung, Versicherungsleistung)
Zuschlage
Datei:
IMG_0453 (1).pdf
IMG_0454 (1).pdf

18 Zahlen Sie oder ein anderes Haushaltsmitglied für Kinderbetreuung? ¨ Ja þ Nein

19 Angaben für Freibeträge für Sie und weitere Haushaltsmitglieder

Haben Sie oder ein anderes Haushaltsmitglieder eine Schwerbehinderung? ¨ Ja þ Nein

Sind Sie oder ein anderes Haushaltsmitglieder pflegebedürftig im Sinne von § 14 ¨ Ja þ Nein
SGB XI?

Sind Sie oder ein anderes Haushaltsmitglied Opfer nationalsozialistischer ¨ Ja þ Nein

Verfolgung oder einem solchen im Sinne des Bundesentschädigungsgesetzes
gleichgestellt?

20 Zahlen Sie oder ein anderes Haushaltsmitglied auf Grund gesetzlicher ¨ Ja þ Nein
Verpflichtungen Unterhalt?

21 Haben Sie oder andere Haushaltsmitglieder einen Anspruch auf Unterhalt, der ¨ Ja þ Nein
noch nicht durchgesetzt werden konnte?

22 Haben Sie oder andere Haushaltsmitglieder Vermögenswerte? ¨ Ja þ Nein

Angaben zum Wohnraum, für den Wohngeld beantragt wird

23 Der Antrag bezieht sich auf die Nutzung des Wohnraums als
¨ Hauptmieter(in) þ Untermieter(in) ¨ Heimbewohner(in)
¨ Bewohner(in) von Wohnraum im eigenen Mehrfamilienhaus (Haus mit mehr als zwei Wohnungen)
¨ sonstige(r) Nutzungsberechtigte(r) (z. B. Inhaber(in) einer Genossenschaftswohnung oder eines mietähnlichen Dauerwohnrechts)
¨ Sonstiges:

Vorgangsnummer: 20230814739920012834 Datum: 14.08.2023

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24 Wer hat Ihnen den Wohnraum vermietet oder untervermietet?
Name Ggf. Geburtsname Vorname
Marusic Bettina,Marija

Straße, Hausnummer Postleitzahl Ort

Gernascherstrasse, 17 82467 Garmisch-Partenkirchen

Sind Sie oder ein Haushaltsmitglied mit dem Vermieter/ der Vermieterin verwandt? ¨ Ja þ Nein

25 68 m2
Datei:
image (2).pdf
Datei:
image (3).pdf
Datei:
image (4).pdf
Datei:
image (5).pdf
Datei:
Gesamtfläche des Wohnraums
image (6).pdf
(Falls Sie in Untermiete wohnen, geben Sie bitte nur die Quadratmeter der Räume an, die Sie gemietet haben.)
Datei:
image (7).pdf
Datei:
image (8).pdf
Datei:
image (9).pdf
Datei:
image (10).pdf

26 Wurde die Miete gemindert oder mit dem Vermieter eine niedrigere Miete ¨ Ja þ Nein
vereinbart?

27 Wird ein Teil des Wohnraums ausschließlich gewerblich oder beruflich genutzt? ¨ Ja þ Nein

28 Wurde der Wohnraum mit öffentlichen Mitteln gefördert und unterliegt deshalb der ¨ Ja þ Nein
Mietpreisbindung?

29 Erhalten Sie private oder öffentliche Leistungen / Zuschüsse zur Bezahlung der ¨ Ja þ Nein
Miete oder haben Sie diese beantragt? (z. B. EOF)

30 Die Miete / das Nutzungsentgelt / der Mietwert

beträgt einschließlich der Nebenkosten monatlich (sog. "Warmmiete") 1.400,00 EUR

Mietzahlungsnachweis hochgeladen

Nachweis zur aktuellen Miete hochgeladen

Datei:
image (11).pdf

In der monatlichen Miete sind folgende Kosten/Gebühren enthalten

þ Kosten für Heizung und Warmwasser 150,00 EUR

¨ Garage/Tiefgarage

¨ Stellplatz/Carport

þ Kosten der Haushaltsenergie (Strom-/Gasverbrauch für Haushaltsgeräte/Beleuchtung) 150,00 EUR

þ Sonstige Kosten für: Strom 100,00 EUR

¨ zusätzlich zur Miete werden an einen Dritten (nicht an den Vermieter) kalte Betriebskosten gezahlt
Es handelt sich um folgende Kosten:
¨ Kosten für Kaltwasser
¨ Müllabfuhr
¨ Kaminkehrer
¨ Kabelanschluss/Antenne
¨ sonstiges:

Vorgangsnummer: 20230814739920012834 Datum: 14.08.2023

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31 Angaben zu weiteren Bewohnern

32 Steht Ihnen oder einem anderen Haushaltsmitglied ein notariell verbrieftes, ¨ Ja þ Nein
unentgeltliches Wohnrecht zu?

33 Für ausländische Personen Ihres Haushalts auszufüllen

Hat sich eine dritte Person gegenüber der Ausländerbehörde/Auslandsvertretung nach § 68 des ¨ Ja þ Nein
Aufenthaltsgesetzes verpflichtet, die Kosten für den Lebensunterhalt einschließlich des Wohnraums
für Sie oder ein anderes Haushaltsmitglied zu tragen?

34 Zahlungsangaben
Das Wohngeld soll überwiesen werden an: (Name, Vorname, Anschrift bei abweichenden Zahlungsempfänger)
þ mich
¨ folgende/n Person/Leistungsträger

IBAN: DE49 2135 2240 0187 1730 91

BIC: NOLADE21HOL

35 Zusätzliche Angaben
Mitteilung an die Wohngeldbehörde:
Erste Strom rechnung habe ich noch nicht erhalten.
Wir bekommen kinderzuschlag 309 jeden monat fur beide kinder.
Ich habe erhalten einmal inflationausgleich in July.Für weitere frage bitte melden

Anlagen:
Anlagen-Bezeichnung: Datei:
Lohnsteuerabrechnung image (12).pdf

Anlagen-Bezeichnung: Datei:
Lohnsteuerabrechnung image (13).pdf

36 Hinweise und Richtigkeit

þ Ich habe die Hinweise zur Kenntnis genommen.
þ Ich bestätige, dass meine Angaben richtig und vollständig sind.
þ Ich bestätige, dass ich von der Datenschutzerklärung und den dort aufgeführten Hinweisen zur Verarbeitung meiner
personenbezogenen Daten Kenntnis genommen habe.

Vorgangsnummer: 20230814739920012834 Datum: 14.08.2023

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Wichtige Hinweise
1. Alle Ihre Angaben in diesem Antrag müssen richtig und vollständig sein.
2. Sie müssen der Wohngeldbehörde alle Änderungen zum Antrag mitteilen, die Ihnen nach Antragstellung bekannt werden (z. B. wenn Sie
umziehen, Haushaltsmitglieder ausziehen oder sich deren oder Ihr Einkommen ändert).
3. Ihre Angaben werden mit anderen Behörden abgeglichen (z. B. ob es noch Einkünfte aus einem Minijob gibt, ob ein Haushaltsmitglied
Arbeitslosengeld II erhält, ob Sie und Ihre Haushaltsmitglieder in der Wohnung gemeldet sind).
4. Wenn Ihre Angaben falsch sind, Angaben verschwiegen wurden oder Änderungen nicht mitgeteilt werden, können Sie damit eine
Ordnungswidrigkeit (Geldbuße bis zu 2.000 EUR) oder sogar eine Straftat (z.B. Betrug) begehen.
5. Ihre Daten werden automatisiert verarbeitet und auch für die Wohngeldstatistik verwendet. Beachten Sie im Übrigen bitte die
Erläuterungen zu diesem Antrag.

Vorgangsnummer: 20230814739920012834 Datum: 14.08.2023

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