Vollmacht zur Anmeldung einer Geburt

Persönliche Angaben des Vollmachtgebers/der Vollmachtgeberin:

Vor- und Familienname

wohnhaft in

Telefonnummer für Rückfragen

geboren am

Religion
Im Geburtsregister des Kindes eintragen? D ja Dnein
(nur bei öffentlich-rechtlicher Religion möglich)

Ich bevollmächtige HerrnlFrau

zur Anmeldung der Geburt.

Nur wenn die Eltern nicht verheiratet sind:

Vaterschaftsanerkennung liegt vor? D ja Dnein

Sorge erklärung liegt vor? Dnein

VornameN ornamen für das Kind

Familienname für das Kind

bei begründeter gemeinsamer Sorge oder bei getrennter Namensführung in der Ehe

Ist die Mutter oder der Vater nicht deutscher Staatsangehöriger bitte angeben, nach welchem
Heimatrecht der Familienname des Kindes bestimmt wird:

Recht der N amensftihrung

Daraus ergibt sich folgender Familienname

Unterschrift und Datum

Hinweis: Bei Fragen zur Namensbestimmungfür das Kind wenden Sie sich bitte direkt an das
Standesamt Reinickendorfvon Berlin - Frau Burkowitz 90294-2165 -