( A N E X O 3)

F U T - M A T RÍ C U L A E S C O L A R 2 0 2 3

R E S U M E N D E L P E DI D O
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S E Ñ O R( A) DI R E C T O R … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
( A) D E L A I E/ P R O N O EI … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …. … … … … … … … … … … … … … … … ….

N° D O C U M E N T O
D E I D E N TI D A D A P E L LI D O S Y N O M B R E S D E L P A D R E/ M A D R E O T U T O R
1. D A T O S D E L
P A D R E/ M A D R E O
T UT O R

N Ú ME R O DE C O R RE O
CEL UL A R E L E C T R Ó NI C O

DI R E C CI Ó N
D O MI CI LI A RI A

N° D E

D O C U ME NT O A P E L LI D O S Y N O M B R E S C O M P L E T O S D E L E S T U DI A N T E
2. D A T O S D E L D E I D E N TI D A D
E S T U DI A N T E

3. C o m pl et a l o s d at o s q u e s e s oli cit a n y m ar c a c o n u n a ( X) s e g ú n c o rr e s p o n d a.

SI M A R C Ó ( SÍ), E S P E CI FI Q U E:
TI E N E H E R M A N O( A)
E S T U DI A N T E C O N N E C E SI D A D Q UE H A ES T U DI A D O
N O M B R E D E L H E R M A N O ( a) Q U E H A E S T U DI A D O E L A Ñ O 2 0 2 2 Y C O N TI N Ú A E N L A I E
E D U C A TI V A E S P E CI A L ( L E V E O EL A Ñ O 2022 Y
C O N TI N U A E N L A A L A Q UE P OST UL A
M O DE R A D A
I E/ P R O N O EI

G R A D O/
( SI ) (N O) ( SI ) (N O) D NI S E C CI O N NI V E L E D U C A TI V O

I NI CI A L ( ) P RI M A RI A ( ) S E C U N D A RI A ( )

D O C U M E N T O S Q U E A D J U N T A.

C aj a m ar c a, … … …. … … d e ........................................ d e 2 0 2 3.

FI R M A D E L S O LI CI T A N T E