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1.Bitte definieren Sie „Puls“, erklären sie die Normalwerte und beschreiben Sie die
gängigsten Messorte.

= Das Anstoßen der Blut- oder Druckwelle an die Arterienwand

Normalpulswerte:
•Frühgeborenes: 90-190
•Neugeborenes: 80-180
•Säugling bis 1 Jahr: 70-170
•Kleinkind: 70-130
•Schulkind: 70-110
•Jugendlicher: 60-90
•Erwachsener: 60-80
•Senioren: 70-90 Schläge/Minute

Taststellen für den peripheren Puls:

A. radialis (Handgelenk), A. temporalis (Schläfe), A. poplitea (Kniekehle), A. dorsalis pedis (vordere
Fußrücken), A. tibialis posterior (Knöchel)
Zentraler Puls:
A. carotis (Hals), A. femoralis (Leiste)

2.Bitte erklären Sie die Beobachtungkriterien des Pulses bezüglich Frequenz, Rhythmus
und Qualität.

-Pulsfrequenz = Anzahl der tastbaren Pulswellen pro Minute.

Tachykardie:
Gesteigerte Herzfrequenz, bei Erwachsenen > 90/min.
Physiologisch bei Anstrengung oder Aufregung.
Pathologische Tachykardie bei
-Fieber (pro °C 8-12 Schläge/Min)
-Blut- und Flüssigkeitsverlust, massive Durchfälle
-Stoffwechselstörungen (Hyperthyreose)
-Vergiftungen
-Starke Schmerzen
-Arzneimittelnebenwirkungen

Bradykardie:
Physiologisch bei tiefer Entspannung, Schlaf, Leistungssportler
Pathologische Bradykardie bei:
-Herzreizleitungsstörungen (AV-Block)
-Arzneimittelüberdosierung (Digitalis, ß-Blocker)
-Stoffwechselerkrankungen
-Hirndrucksteigerung

Asystolie:
Fehlende Kontraktion des Herzens, erkennbar an der Pulslosigkeit
peripher und zentral.

S. 1
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-Pulsrhythmus
Arrhythmie:
Herzrhythmusstörungen mitunregelmäßigen Abständen zwischen Herzaktionen, in Verbindung mit
schneller (Tachyarrhythmie)und langsamer (Bradyarrhythmie) Herzfrequenz.

Extrasystolen:
Außerhalb des regulären Grundrhythmus auftretender Herzschlag.
Pathologische Arrhythmien treten auf bei:
-Herzerkrankungen
-Elektrolytverschiebungen im Blut
-Hormonstörungen, insbesondere bei Problemen der Schilddrüse

-Pulsqualität
-Harter Puls bei Hypertonie oder arteriosklerotischen Veränderungen
-Sehr weicher und schlecht gefüllter Puls bei Hypotonie, bei Herzinsuffizienz und Fieber
-Fadenförmig, gleichzeitig schwach gefüllter und beschleunigter Puls bei Kollaps oder im Schock

Merke:
Bei Abweichungen von der normalen Pulsqualität kontrollieren
Pflegende den Blutdruck.

3.Bitte definieren Sie Blutdruck, erklären Sie den minimalen und den maximalen
arteriellen Druck, bzw. den Mitteldruck (Formel!)

Blutdruck ist die Kraft auf die Gefäßwand, die das Blut in den Arterien und Venen ausübt. Meist misst
man in der konventionellen Einheit Millimeter Quecksilbersäule (mmHg). Manchmal, vor allem bei
maschinellen Messungen, wird auch die neue (eigentlich offizielle) Einheit Kilopascal (kPa)
verwendet.
1kPa = 7,5 mmHg

Normwerte
 Säugling 80/60mmHg Kleinkind 95/60mmHg
 Schulkind 100/60 mmHg Jugendlicher 100/60mmHg
 Erwachsene 120/80 mmHg ältere >65 Jahre 140/90 mmHg (Hypertonie?)

Systolischer Blutdruck ist der maximale Druck im Gefäß, der Spitzendruck der während der
Kammerkontraktion (Systole) entsteht.
Diastolischer Druck ist der minimale Druck während der Diastole, also Ansaugphase der Kammer.
dieser Druck wird also in den Gefäßen nie unterschritten und ist das Maß für die Dauerbelastung der
Gefäßwände. Er gibt auch an mit welchem Druck die Koronararterien perfundiert werden.

Der Mitteldruck ist der mittlere arterielle Druck zwischen Systole und Diastole. Ist bei Reanimation
oder Intensivpatienten wichtig wegen Abschätzung von Organschäden.
Der MAP oder MAD ist NICHT das rechnerische Mittel, sondern wird wie folgt berechnet:
MAP = (systolischer Druck +(2x diastolische Druck))/3

S. 2
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4.Erklären Sie bitte wann Blutdruckkontrollen durchgeführt werden, welchem

Messmethoden es gibt und den Ablauf einer Blutdruckmessung.

Blutdruckkontrollen werden grundsätzlich ärztlich angeordnet.

Die Pflegenden messen bei:
-Neu aufgenommenen Patienten
-Pat. mit Herz-Kreislauferkrankungen
-nach Operationen
-nach invasiven Untersuchungen
-Pat. vor der Mobilisation
-Pat. mit Hyper- oder Hypotonie
-Blutdruckwirksame Medikamente
-Pat. nach Unfällen, Blut- und Flüssigkeitsverlust sowie im Schock

Indirekte (unblutige) Blutdruckmessung

Der Blutdruck kann mithilfe einer Druckmanschette indirekt (ohne die Punktion einer Arterie)
entweder auskultatorisch (durch Abhorchen), palpatorisch (durch Tasten) oder oszillatorisch (durch
ein elektronisches Gerät, das Schwingungen darstellt) gemessen werden. Auf den Geräten steht oft
die Abkürzung NIBP, diese steht für „non-invasive bloodpressure“.

Auskultatorische Blutdruckmessung
Zur Messung wird eine Blutdruckmanschette mit Manometer und ein Stethoskop benötigt. Frühere
Monometer haben die Drücke über
eine Quecksilbersäule gemessen. Heute sind die Manometer meist frei von Flüssigkeiten.

Korotkow Geräusche:
Unter einem Korotkow-Geräusch (nach Nikolai Sergejewitsch Korotkow) versteht man das Geräusch,
das bei einer Blutdruckmessung mit einem Stethoskop zu hören (auskultierbar) ist.

Palpatorische Blutdruckmessung nach Riva-Rocci

Medizinisches Personal spricht heute oft von dem RR, wenn es den Blutdruck meint. Diese
Bezeichnung geht auf den italienischen Arzt Scipione Riva-Rocci zurück, der maßgeblich zu dieser
Form der Blutdruckmessung beigetragen hat.
Für die palpatorische Messung wird nur eine Blutdruckmanschette
mit Manometer benötigt. Mit einer Hand wird der Radialispuls des Patienten gefühlt und gleichzeitig
die Manschette aufgepumpt.
Wenn die Pulswelle nicht mehr tastbar ist, wird die Manschette um weitere 30 mmHgaufgepumpt.
Danach wird der Druck wieder abgelassen. Der systolische Blutdruck entspricht dem Druck, bei dem
der Puls wieder getastet werden kann.
Mit dieser Methode kann nur der systolische Wert ermittelt werden. Sie kommt zum Einsatz, wenn
die Strömungsgeräusche mit dem Stethoskop nicht ausreichend zu hören sind.

Oszillometrische Blutdruckmessung (auch oszilloskopisch)

Einige Patienten nutzen zu Hause zur Selbstkontrolle automatische Geräte, die den Blutdruck
oszillometrisch am Ober-, am Unterarm oder sogar an einem Finger messen. Sie sind allerdings
oft störanfällig, z. B. durch Bewegungen. Auch in der Klinik werden oszillometrische
Blutdruckmessgeräte genutzt.
Ein Oszilloskop ist ein technisches Gerät, das bestimmte Messgrößen in elektrische Signale
umwandelt und sichtbar machen kann. Ein Beispiel dafür sind EKG-Monitore, die die Impulse des
Herzens als eine über den Monitor wandernde Linie darstellen. Oszillometrische
Blutdruckmessgeräte wandeln Druckschwankungen in der Manschette bzw. an einem speziellen
Druckaufnehmer in elektrische Signale um.

S. 3
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5.Was ist bei einer Blutdruckmessung unbedingt zu beachten („wichtige Hinweise“ in der
Präsentation) und erklären Sie die Normalwerte des Blutdruckes.

Wichtige Hinweise:
●Blutdruckmanschette immer in Herzhöhe anbringen.
●Wenn Strömungsgeräusche beim Aufpumpen keinen Anhalt über den oberen Blutdruckwert
geben, palpatorische Messung durchführen.
●Blutdruck grundsätzlich am gesunden Arm messen, wenn der Patient an einem Arm eine
Schädigung hat.
●Nie an einem Arm mit Shunt messen.
●Der Patient sollte während der Messung sitzen oder liegen.
●Auf die Manschettengröße achten (ca. 2/3 des Oberarmes)!

Neugeborenes 75/45
Säugling bis 1 Jahr 90/60
Kleinkind 95/60
Schulkind 100/60
Jugendlicher 110/70
Erwachsener 120/80
Ältere Menschen >60 Jahre 150/80

6.Wann wird eine Messung der Körpertemperatur durchgeführt, auf welche zusätzlichen
Beobachtungkriterien sollte dabei geachtet werden, und welche Messorte kommen
dafür in Frage?

Bei der Aufnahme wird routinemäßig die Temperatur gemessen, dann abhängig vom Messergebnis,
dem Krankheitsbild, der Diagnose und der geplanten Maßnahmen.
-vor und nach einer Operation
-bei Infektionskrankheiten und Antibiotikatherapie
-bei Erfrierungen, Verbrennungen und Verbrühungen
-Frühgeborene
-bei bereits bekannten Temperaturabweichungen

Beobachtungskriterien:
Äußerungen über Hitze- oder Kälteempfindungen.
Heiße Stirn, bei Kindern heißer Bauch, rote Wangen, livide Lippen, kühle Extremitäten und
Muskelzittern deuten oft auf Veränderungen der Köpertemperatur hin.
Zur Bestätigung dieser Beobachtungen wird die Köpertemperatur mittels eines Thermometers
gemessen, wir messen in Celsius (°C) in den englischsprachigen Ländern (USA, GB) wird oft in
Fahrenheit (°F) gemessen

Folgende Körperstellen bzw.-höhlen können zur Messung herangezogen werden:

 Sublingual, (unter der Zunge) also im Mund, für Säuglinge gibt es Schnullerthermometer
 Axillar, in der Achselhöhle
 Rektal, im Mastdarm
 Tympanal, im äußeren Gehörgang, mittel Infrarot-Ohrthermometer
 Inguinal, in der Leistenbeuge
 Auf der Haut, mittels aufklebbarer Temperatursonde bzw. Stirnthermometer
 In der Blase mittel Blasenkatheter mit Temperatursonde
 Vaginal, in der Scheide

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7.Welche Messgeräte kommen werden zur Temperaturmessung verwendet und was ist
bei der Temperaturmessung (häufigste Methoden) im Besonderen zu beachten.

Messgeräte:
Quecksilberthermometer sind seit 2009 nicht mehr käuflich erwerbbar (Eu-weites Verbot). Diese
Glasthermometer sind wegen ihrer Zerbrechlichkeit und des giftigen Quecksilbers eine
Gefahrenquelle. In vielen Haushalten gibt es sie noch, es ist jedoch dringen anzuraten sie gegen –
schon sehr preisgünstige –digitale Geräte auszutauschen.
Digitale Thermometer sind heutzutage der Standard, sie lassen sich ein- und ausschalten und sind
mit Desinfektionsmittel abwischbar. Nach ca. 60 –90 Sekunden kann nach einem akustischen Signal
die Temperatur abgelesen werden.

Infrarot-Ohrthermometer sind für eine rasche (1-3 Sek.) und genaue Messung gut geeignet. Nach
dem Einschalten und Aufsetzen einer Schutzkappe wird der Messkopfvorsichtig in den äußeren
Gehörgang eingeführt, ein langer Signalton zeigt das Ende der Messung an. Achtung bei größeren
Zerumenpfropfen, auch Abweichungen zwischen dem linken und rechten Ohre können bestehen.
Das Stirnthermometer ist ebenfalls ein Infrarotgerät, Schweiß, Hautdicke und
Durchblutungsstörungen können aber zu ungenauen Messungen führen.

Temperaturmessung:
Es sollte bei einer Person immer die gleiche Methode an der gleichen Stelle angewendet werden, um
die Vergleichbarkeit der Ergebnisse zu gewährleisten.

Sublingual
Nicht bei unruhigen und verwirrten Patienten oder bei starkem Husten, Atemnot und
Gesichtslähmung.
Die gemessene Temperatur liegt ca. 0,3 –0,5 °C unter der rektalen Temperatur.

Axillar
Bei Erwachsenen sehr häufig angewendet, problemlos und gut toleriert. Die gemessene Temperatur
liegt ca. 0,5 unter der Rektalen.

Rektale Messung
Es muss besonders auf Hygiene geachtet werden, da die Gefahr der Keimverschleppung besteht.
CAVE: Gefahr der Schleimhautverletzung! Daher wird diese Methode kaum mehr angewandt.
Das Thermometer muss in eine Schutzhülle gesteckt werden und auf die Spitze wird gegebenenfalls
(Hämorrhoiden) ein Gleitmittelaufgetragen, dann unter leichtem Drehen in den After einführen (nur
die Spitze!).
Auf Intensivstationen werden oft auch rektale Temperatur Dauersonden gelegt, die eine
kontinuierliche Messung ermöglichen.
Die Normtemperatur liegt rektal zwischen 36,5 und 37,4°C.

Achtung
Bei Neugeborenen mit Analatresie, nach Operationen am Enddarm oder bei hoher Blutungsneigung
keine rektale Messung durchführen.

Grundsätzlich ist bei der Temperaturmessung zu beachten

-30 Min. vorher keine Wärme- oder Kälteanwendung
-Nicht unmittelbar nach Aufregung oder starker Anstrengung
-Bei starker Abweichung unmittelbar Ärztin/Arzt verständigen

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•Untertemperatur < 36°

•Normale Körpertemperatur 36,3°-37,4°
•Erhöhte Temperatur (subfebril) 37,5°-38°
•Leichtes Fieber 38,1°-38,5°
•Mäßiges Fieber 38,6°-39°
•Hohes Fieber (Hyperpyrexie) 39,1°-39,9°
•Sehr hohes Fieber 40°-42,5°

8.Bitte definieren Sie „Atmen“, erklären Sie die Grundlagen der Atemmechanik, erklären
Sie wann die Atmung gezielt beobachtet und dokumentiert wird und welche
Beobachtungkriterien dabei relevant sind.

Als lebensnotwendige Leistung des menschlichen Organismus zählt das Atmen zu den so genannten
Vitalfunktionen. Atmen ist ein physiologischer Vorgang, der unwillkürlich gesteuert, aber auch
willkürlich beeinflussbar ist. Atmen ist stark mit dem emotionalen Befinden verknüpft. Atemnot löst
Panik und das Gefühl akuter Bedrohung aus.

Atemmechanik:
Inspiration:
Einatmung, ist aktiv, die Lunge dehnt sich aus, sauerstoffreiche Atemluft gelangt in die Alveolen.

Exspiration:
Ausatmung, ist generell passiv, die Lunge zieht sich zusammen, verbrauchte (kohlendioxidreiche,
sauerstoffarme) Luft wird nach außen abgegeben.

Beobachtung und Dokumentation der Atmung:

Eine gezielte Beobachtung der Atmung ist erforderlich:
 Bei allen Patienten im Rahmen des Pflegeassessments (der Pflegeanamnese)
 Bei Patienten mit Lungen- oder Herzerkrankungen, mindestens 2x täglich
 Fortlaufend bei Sauerstofftherapie, während einer Narkose, bei Gabe von Medikamenten mit
atemdepressiver Wirkung, z.B. Opioide, bei bewusstlosen, beatmeten oder frisch extubierten
Patienten.

Beobachtungskriterien:
 Atemtyp
 Atemfrequenz
 Atemintensität/tiefe
 Atemrhythmus
 Atemgeräusche
 Atemgeruch
 Husten und Sputum
Außerdem sind noch Faktoren wie: Schmerzen beim Atmen-Schonatmung, psychische
Einflussfaktoren oder Rauchgewohnheiten des Patienten zu berücksichtigen

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9.Bitte erklären Sie was bezüglich „Atemtyp“ und „Atemfrequenz“ beobachtet wird, bzw.
die Ursache für Abweichungen bei der Atemfrequenz.

Atemtyp:
•Grundsätzlich werden zwei Atemtypen, die Bauchatmung und die Brustatmung unterschieden,
sowie eine Mischatmung.
•werden die Atemhilfsmuskel eingesetzt spricht man auch von der Auxiliaratmung.

•Die paradoxe Atmung tritt eventuell bei Pneumothorax oder bei der Rippenserienfraktur auf. Der
Brustkorb bewegt sich dabei asymmetrisch: Auf der betroffenen Seite senkt er sich bei der
Einatmung und hebt sich bei der Ausatmung. Betroffene haben meist strake Thoraxschmerzen und
Dyspnoe.

Bauchatmung (Abdominal- oder Zwerchfellatmung)

Die Atemarbeit wird hautsächlich vom Zwerchfell übernommen, der Bauch wölbt sich sichtbar.
Physiologisch besonders bei Männern, Säuglingen und Kleinkindern, pathologisch als Schonatmung
nach Brustkorbverletzungen und –operationen.
Tiefe Bauchatmung kann Atmung und Herzfrequenz reduzieren und beruhigend bei Nervosität
wirken!

Brustatmung (Kostal- oder Thorakalatmung)

Die Inspiration geht hauptsächlichen von den Zwischenrippenmuskeln aus. Der Brustkorb hebt sich
sichtbar. Physiologisch bei der Mehrzahl der Frauen, pathologisch nach Bauchverletzungen und –
operationen als Schonatmung. Eine überwiegende Brustatmung ist schlecht für die Atemintensität.
Bei der Mischatmung werden Zwischenrippenmuskulatur und Zwerchfell gleich stark eingesetzt.
Kommt besonders bei Anstrengung vor.

Atemfrequenz: = Anzahl der Atemzüge pro Minute

Atemzug: Einmal ein –und AusatmenAlter
FRG 70-80

NG 30-50

Sgl–1 Jahr 30-40

Schulkind 15-25

Jugendlicher 15-20

Erwachsener 12-20

Tachypnoe:
gesteigerte Atemfrequenz, beim Erwachsenen >20, kann bis zu 100 Atemzüge/min betragen.
Physiologisch: erhöhter O²-Bedarf bei Anstrengung oder Aufregung
Pathologisch: -Erkrankungen der Atemwege
-Fieber
-Herzerkrankungen
-Blutverlust, -Schock
-Bluterkrankungen
(Störungen der Ventilation und/oder Diffusion)

Bradypnoe: verminderte Atemfrequenz, beim Erwachsenen < 12/min.

Physiologisch: im Schlaf oder bei tiefer Entspannung (Meditation, autogenes Training)

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Pathologisch: -Vergiftungen (Schlafmittel, Sedativa, Morphiumderivate)

-erhöhter Hirndruck (Gehirnverletzungen, Gehirnerkrankungen)
-Stoffwechselerkrankungen (z.B. ausgeprägte Hypothyreose)
-Schädigung des Atemzentrums
Apnoe: Atemstillstand
Ursache einer Apnoe kann eine Verlegung der Atemwege oder eine Lähmung des Atemzentrums
oder der Atemmuskulatur, aber auch die Folge eines Kreislaufstillstandes sein. Eine Apnoe
unterbricht die lebensnotwendige O²-Zufuhr aller Organe, besonders empfindlich reagiert das Gehirn
darauf.
Eine unbehandelte Apnoe führt nach ca. 3-5 Min. zum Tod.

10. Bitte führen Sie an was bezüglich Atemintensität beobachtet werden kann und
erklären Sie die Phänomene „Minderbelüftung“ und „Atemnot“ genauer.

Atemintensität:
Beim gesunden Menschen entspricht die Atemintensität dem tatsächlichen Bedarf an Sauerstoff. Bei
Veränderung des CO²-oder O²-Gehalts des Blutes erfolgt eine automatische Regulierung, bei O²-
Mangel etwa werden die Atemzüge tiefer und die Atemfrequenz steigt.

Hyperventilation: Eine Atemtätigkeit, die über den Sauerstoffbedarf des Organismus hinaus
gesteigert ist
(Psychische Ursachen, Stoffwechselerkrankungen)

Hypoventilation: Verminderte Atemtätigkeit. Der Sauerstoffbedarf wird nicht gedeckt, Kohlendioxid

nicht ausreichend abtransportiert.

Minderbelüftung: (Zu) geringe Belüftung einzelner Lungenabschnitte, meist durch zu flache Atmung
oder Sekretstaubedingt.
Zu Minderbelüftung kommt es vor allem durch den verminderten O²-Bedarf bei immobilen
Patienten, aber auch durch schmerzbedingte Schonatmung bei Operationen oder Verletzungen an
Abdomen und Thorax.
Minderbelüftete, kollabierter Lungenabschnitte (Atelektasen) bieten Bakterien einen idealen
Nährboden, auch die schlechte Durchblutung steigert das Risiko.
Es wird die Entstehung einer Pneumonie = Lungenentzündung begünstigt.
Entsprechend wichtig ist eine rechtzeitige Pneumonie- und Atelektasenprophylaxe!

Dyspnoe: = Atemnot, also das (subjektive) Gefühl, nicht genug Luft zu bekommen und die
Atemtätigkeit steigern zu müssen. Es liegt fast immer ein erhebliche Atemstörung mit
unterschiedlicher Ursache vor. Eine Tachypnoe und Einsatz der Auxiliaratmung ist meist
beobachtbar.

Ursachen:
 Perfusionsstörungen: Lungen- oder Herzerkrankungen (z.B. Insuffizienz)
 Diffusionsstörungen: Stoffwechselstörungen (z.B. Mukoviszidose)
 Ventilationsstörungen: Belüftungsstörungen (z.B. Atemmuskelstörungen, Pneumothorax)

Dyspnoe-Zeichen:
 Kurzatmigkeit: Tachypnoe mit ungenügender Atemtiefe der einzelnen Atemzüge
 Beklemmungsgefühl
 Unruhe

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 Angst
 Orthopnoe: Die schwerste Form der Dyspnoe nennt man Orthopnoe. Dabei sitzen die
Patienten mit weit aufgerissen Augen und einem Gesichtsausdruck voller Panik und eventuell
Todesangst im Bett und ringen nach Luft.

11. Bitte Erklären Sie die Beobachtungen bezüglich Atemrhythmus inklusive

pathologische Atemmuster, Atemgeräusche und Atemgeruch.

Atemrhythmus:
Physiologischer Atemrhythmus: Die Atmung des Gesunden ist regelmäßig und gleichmäßig tief. Das
Zeitverhältnis zwischen Einatmung und Ausatmung entspricht etwas 1:2.
Der Atemrhythmus kann sich physiologisch bei Anstrengung verändern (oder willkürlich beeinflusst
werden!).
Pathologische Veränderungen treten bei bestimmten Erkrankungen auf, es werden speziell
pathologische Atemmuster erkennbar.

Atemgeräusche:
Pathologische Atemgeräusche:
 Schnarchen
 Stridor
 Rasselgeräusche
 Singultus
Schnarchen:
ist die Folge einer Erschlaffung der Rachenmuskulatur mit daraus resultierender Verengung der
Atemwege. Lautes Schnarchen ist auch eines der Leitsymptome des Schlafapnoesyndroms.

Stridor:
lat.: Zischen, Pfeifen; ist ein pfeifendes Atemgeräusch und entsteht bei verengten Atemwegen.
Entsteht das Geräusch bei der Einatmung handelt sich um einen inspiratorischen Stridor, bei der
Ausatmung exspiratorischer Stridor, auch eine Kombination aus beiden ist möglich.

Rasselgeräusche:
sind pathologische Atemgeräusche, die in den Bronchien entstehen (z.B. bei Lungenödem) Giemen,
Brummen und Pfeifen, siehe auch:

Singultus:
= Schluckauf; ist Folge einer Reizung des Nervus phrenicus.

Atemgeruch:
Der Atem ist normalerweise (fast) geruchlos. Ein unangenhemer oder übler Atemgeruch, Foetor (ex
ore), ist ein Krankheitszeichen, wobei man diesen jedoch sehr wohl in gewissen Grenzen von einem
physiologischen Mundgeruch unterscheiden muss.
Folgende Formen des pathologischen Mundgeruchs lassen sich unterscheiden:
 Azetongeruch (Diabetes)
 Ammoniakgeruch (Eiweißzerfall, bei Hepatischem Koma, Ösophagusblutung)
 Foetor hepaticus(schwere Lebererkrankung)
 Fäulnisgeruch/Eitergeruch (eitrige Atemwegserkrankungen, Zerfall des Lungengewebes)
 Foetor uraemicus (urinöser Geruch, Niereninsuffizienz)

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12. Bitte definieren Sie Husten und Hustenreflex, erklären Sie welche Arten von Husten
unterschieden werden und beschreiben Sie die Sputumgewinnung, die Sputumarten
und ihre Bedeutung

Husten und Sputum:

Husten = plötzliches Ausstoßen von Luft, um Bronchialsekrete (Sputum), Fremdkörper, schädliche
Gase oder Partikel aus den Atemwegen zu entfernen.

Hustenreflex = Schutzreflex, der die Atemwege von Fremdkörpern und anderen schädigenden Reizen
befreit (Abhusten von Sputum, Räuspern).
Jeder Husten der länger als 3 -4 Woche besteht ist unbedingt abzuklären, um ernsthaft Erkrankungen
auszuschließen!

Folgende Arten des Hustens lassen sich beobachten:

akuter Husten, bis zu drei Wochen

 akute Bronchitis
 Pneumonie

Subakuter Husten, bis zu acht Wochen

 Postinfektiöser Husten, z.B. nach Virusinfektionen

Chronischer Husten
 Asthma bronchiale
 Chronisch, obstruktive Lungenerkrankungen
 Bronchialkarzinom
 Tuberkulose

Produktiver Husten
 Sekret, das von der Bronchialschleimhaut gebildet wurde wird gelöst und aus der Lunge
befördern

Unproduktiver Husten (trockener Reizhusten)

 Es wird kein Sekret abgehustet
 bei Atemwegsreizungen
 Bronchialkarzinom
 Keuchhusten (Pertussis)
Dieser Husten ist für die Betroffenen besonders quälend und erschöpfend

Sputum:
= Auswurf, Expektoration; Ausgehustetes Bronchialsekret. Geringe Mengen von glasig-hellem
Sputum gelegentlich haben keinen Krankheitswert.
Hämoptyse: Aushusten von blutigem Sputum oder geringen Blutmengen
Hämoptoe: Aushusten größerer Blutmengen
Beide werden zusammen als Bluthusten bezeichnet.

Sputumgewinnung zur Sputumdiagnostik:

Morgensputum (Nüchternsputum) eignet sich am besten zur Zelldiagnostik und bakteriologischer
Untersuchung.
Achtung: Speichel ist NICHT als Untersuchungsmedium geeignet,

S. 11
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der Auswurf sollte soweit als möglich nur Sekrete/Sputum aus den Bronchien enthalten
(Auswurftechnik!).
Unter Umständen muss nach ärztlicher Anordnung vorher eine Inhalationstherapie mit
sekretlösenden Medikamenten durchgeführt werden, im Extremfall muss Sputum mittel
Bronchoskopie abgesaugt werden.
Achtung: Sputum ist potenziell infektiös, Hygieneregeln sind penibel zu beachten! (Praktische
Hygiene!)

Beobachtbares Sputum und Bedeutung:

 zäh, fadenziehend, glasig Asthma bronchiale
 weißlicher Schleim, vor allem morgens abgehustet Chronische Bronchitis (Raucherhusten)
 eitrig, grün-gelb, oft leicht süßlich riechend bakterielle Infektion der Atemwege (eitrige
Bronchitis, Pneumonie, Lungenabszess)
 übel bzw. faulig riechend - Gewebezerfall der Lunge bei Bronchialkarzinom
 rotbraune Verfärbungen - geringe Blutmengen bei Pneumonie, Bronchialkarzinom,
Tuberkulose, Lungenembolie
 dünnflüssig, schaumig, evtl. Leicht blutig - akutes Lungenödem
 reichlich, zäh - Mukoviszidose (Stoffwechselerkrankung)

13. Bitte nennen Sie die Funktionen des Bewusstseins und erklären Sie die Störungen des
Bewusstseins.

Der Mensch wird durch das Bewusstsein in die Lage versetzt, sich selbst, andere Menschen und die
Umwelt wahrzunehmen. Das Bewusstsein ermöglicht den Menschen mit Hilfe seiner Sinnesorgane
Reize aus der Umwelt wahrzunehmen, sie zu verarbeiten und auf diese Reize zu reagieren. Die
Voraussetzung dafür ist eine gesunde Aktivität der komplexen neuronalen Strukturen im zentralen
Nervensystem. Zu den Funktionen des Bewusstseins zählen:
 Merk- und Reaktionsfähigkeit
 Denkfähigkeit
 Vorstellungskraft
 Handlungsfähigkeit

Störungen des Bewusstseins:

Durch verschiedene Einflüsse kann es zu einer Veränderung oder Störung des Bewusstseins bzw. der
Bewusstseinslage kommen: zerebrale Ursachen, metabolische Ursachen, kardiovaskuläre Ursachen,
toxische Ursachen.

Die Störungen des Bewusstseins werden in quantitative und qualitative Bewusstseinsstörungen

eingeteilt. Die quantitativen Bewusstseinsstörungen werden auch als Minderung der Wachheit bzw.
Vigilanz bezeichnet. Besonders bei neurologischen Erkrankungen, wie z.B. bei Wachkoma,
Schädelhirntrauma, ist eine exakte Einschätzung der quantitativen Störung sehr wichtig.

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Quantitative Bewusstseinsstörungen:

Qualitative Bewusstseinsstörung:
Qualitative Bewusstseinsstörungen ins durch Veränderungen der Bewusstseinsinhalte des Menschen
gekennzeichnet. D.h. die Bewusstseinsklarheit ist auch vermindert. Zu den qualitativen
Bewusstseinsstörungen gehören die Bewusstseinstrübung, Bewusstseinseinengung und die
Bewusstseinsverschiebung bzw. –erweiterung.

Bewusstseinstrübung:
Als Bewusstseinstrübung wird eine Verwirrtheit von Denken und Handeln bezeichnet. D.h. der
Betroffene hat eine mangelnde Klarheit der Vergegenwärtigung des Erlebens. Dazu gehören
Desorientiertheit, Angst, Halluzinationen. Diese Trübung kann ständig bestehen oder nur zeitweise
auftreten. Mögliche Ursachen: Intoxikation, SHT, metabolische Erkrankungen, Medikamente.

Bewusstseinseinengung:
Hierbei kommt es zu einer Reduktion der bewussten Wahrnehmung. Der Betroffene ist in
bestimmten Gedankengängen und Denkschablonen verhaftet, d.h. er fixiert sich auf einen
bestimmten Lebensaspekt. Auf Außenreize reagiert der Betroffene nur vermindert.
Bewusstseinseinengungen treten vorwiegend bei Psychosen auf.

Zu den Bewusstseinseinengungen zählen:

Dämmerzustand= die Betroffenen wirken auf die Außenwelt einigermaßen klar und besonnen, etwas
traumverloren oder berauscht. Er kann nach epileptischen Anfällen oder nach SHT auftreten.
Delir= ist eine unspezifische Reaktion des Gehirns auf Noxen mit totaler Desorientierung,
Halluzinationen, Unruhe, Aggressivität, vegetative Begleitsymptome, tritt auch nach Operationen
gehäuft auf.

Bewusstseinserweiterung:
Die Bewusstseinserweiterung zeichnet sich durch allgemeine Intensitätssteigerung aus. Es kommt zu
einer Veränderung im Wacherleben, mit Gefühlen und zu einer Helligkeitssteigerung und zu einer
Erweiterung des Wahrnehmungsfeldes.

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Es kommt zu einer über das Maß hinausgehenden Begeisterung, ekstatischen Erlebensweise, zu einer
Überwachheit. Außerdem kommt es zu einer Bewusstseinseinengung auf etwas momentan Erlebtes.
Auslöser: Drogenkonsum, im Rahmen einer Manie, Schizophrenie.

14. Bitte erklären Sie die Möglichkeiten und Methoden zur Einschätzung der
Bewusstseinslage.

Einschätzung der Bewusstseinslage

Ansprechen des Betroffenen/des Kindes
Die PP spricht den betroffenen Patienten mit ruhiger und verständlicher Sprache an. Dabei wird Alter
und Entwicklungsstand berücksichtigt. Die PP muss dem Patienten Fragen stellen, die er eindeutig
und leicht beantworten kann. Angst und Schmerzen müssen dabei berücksichtigt werden. Sind
Begleitpersonen anwesend, können diese zur Fragestellung herangezogen werden.

Bewegung ausführen lassen

Durch einfache Anweisungen soll der betroffen Patient Anweisungen ausführen, z.B. Arm heben
lassen, Augen öffnen oder schließen lassen…

Reaktion auf stärkere Reize

Die PP überprüft die Reaktion des Patienten auf Kältereize, Schmerzreize oder akustische Reize.

Reflexe überprüfen
Es werden vorwiegend Reflexe geprüft, die sich leicht von außen auslösen lassen.
Die Reflexüberprüfung wird teilweise vom Arzt (pathologische Reflexe, wie beispielsweise Babinski
oder Palmomentalreflex), teilweise vom PP übernommen. Je nach Standard der Station. Meist
überprüfen PP Saug-Husten-und Schluckreflex. Überprüfung kann mit Beobachtung, Sauger,
Beruhigungsschnuller oder Löffel überprüft werden.

Pupillenkontrolle
Diese Kontrolle ist ein wichtiges Kriterium zur Feststellung des neurologischen Zustandes des
Patienten. Es wird dabei die Pupillenreaktion, -weite, -form, Position und Seitendifferenz überprüft.
Bei der Durchführung müssen die Augen, von eventuell bei der Augenpflege verwendeten Salben,
gereinigt sein. Der Raum darf nicht zu hell beleuchtet sein, Mithilfe einer Taschen- oder Stablampe
wird der Lichtstrahl rasch von der Seite zum Auge hingeführt und wieder wegbewegt. Bei Augen

werden kontrolliert. Die Befunde werden dokumentiert. Bei Auffälligkeiten Verständigung des Arztes.

S. 14
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Glasgow-Koma-Skala
„Modifizierte Glasgow-Koma-Skala (GKS): standardisiertes Punktebewertungssystem zur
Überwachung von bewusstseinsgestörten Menschen (Kindern). Beurteilt wird die verbale Antwort
(über und unter 2 Jahre), motorische Antwort und das Augenöffnen. Maximale Punkteanzahl ist 15
bei unbeeinträchtigten Menschen. Ab einem GKS-Wert von 8 Punkten oder weniger ist in der Regen

S. 15
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neurologische Intensivpflege erforderlich“(Hoehl2012, S. 373)

S. 16
[Hier eingeben]

S. 17
[Hier eingeben]

15. Nennen Sie Indikationen der Diagnose und Therapie für die Anlage einer
transurethralen Harnableitung, ebenso die Kontraindikationen. Gehen Sie weiters
näher auf die Materialbeschaffenheit und den Aufbau eines Einmalkatheters und
eines Dauerkatheters ein, welche Katheterarten und –stärken gibt es und
beschreiben Sie die Verwendungsarten dazu.

Bedeutung und Definition

•Oftmals eine notwendige Maßnahme, um den Urin der Patientin/des Patienten vorübergehend
oder dauerhaft, über eine künstliche Ableitung nach außen zu leiten.
•Bei der transurethralen Harnableitung wird ein Blasenkatheter durch die Harnröhre in die Blase
vorgeschoben.

Indikationen: Diagnose
•Bilanzierung: Überwachung der Urinausscheidung
•Überwachung der Nierenfunktion Film: Restharnbestimmung
•Sterile Gewinnung einer Urinprobe: BAK
•Diagnostik der unteren Harnwege: Zystogramm, Urethrogramm
•Instillation eines Kontrastmittels
•Sondierung der Urethra bei fraglicher Lumeneinengung

Indikation: Therapie
•Blasenentleerungsstörung –neurologische Genese
•Harnverhalten
•Intra- und Postoperative Harnableitung
•Medikationsverabreichung: Blaseninstillation
•Intensivbereich (lückenlose Flk-Bilanz)
•Prostatahyptertrophie
•Harnabflussbehinderung unterhalb der Blase (Strikturen, Tumore)
•Blasenspülung bei Blutungen, postoperativ

Kontraindikationen
•Harnröhrenabriss
•Nicht passierbare Stenose in der Urethra
•Akute Prostatitis

Katheterarten und Material

•Wahl des Kathetermaterials – abhängig von der Liegezeit des Katheters ab.
•Der Katheter muss trotz ständigen Kontaktes mit Urin und anderen Sekreten des Urogenitaltraktes
inkrustationsfrei und geschmeidig bleiben.
•Die Schleimhäute dürfen weder mechanisch noch chemisch geschädigt werden.

•Einmalkatheter: (1-lumiger Katheter), PVC

•Dauerkatheter mit Ballon: (2-lumiger Katheter), Latex, Polyurethan, Silikon
•Spülkatheter: (3-lumiger Katheter), Silikon

•Nelaton-Katheter (für Frauen)

•Thiemannkatheter (für Männer)
•Dauerkatheter mit integrierter Temperatursonde

Katheterstärken
•Katheterdurchmesser wird in Charrière (1Ch = 1/3mm Durchmesser) angegeben.

S. 18
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•Übliche Katheterstärken: Kinder: 6-10 Ch. Frauen: 12-14 Ch. Männer: 14-18 Ch.
16. Beschreiben Sie die Vorbereitung, Durchführung und Nachsorge einer Anlage eines
Dauerkatheters bei einem 12jährigen Buben. Beziehen Sie sich dabei auf den SOP
Transurethraler Blasenkatheter.

Setzen eines Harnkatheters:

Bereitstellen von:
 Schleimhautdesinfektionsmittel, Auffanggefäß (je nach Verwendungszweck steril od. unsteril,
bei DKUrometrie), Unterlage, Nierentasse, sterile anatomische Pinzette, steriles
Kathetergleitgel, 6 sterile Tupfer, 2 Paar sterile Handschuhe, unsterile 1x-Handschuhe,
Katheter lt. AAO, bei DK sterile Spritze mit steriler Flüssigkeit zum Auffüllen d. Ballons,
Fixiermaterial

Patient in Rückenlage, ev. mit aufgestellten, gespreizten Beinen; Becken kann mit Windelrolle hoch
positioniert werden
Arzt führt mit sterilen Handschuhen die Desinfektion wie folgt durch:
 Mädchen: Schamlippen spreizen, 2 Tupfer für die großen Labien von d. Symphyse bis zum
Anus, 2 Tupfer für die kleinen Labien, 1 Tupfer für die Harnröhrenöffnung, der letzte bleibt
auf dieser liegen
 Knaben: ab d. 1. Lebensjahr Vorhaut zurückschieben, 2x Harnröhrenöffnung u. Glans
reinigen, 3. Tupfer bleibt auf dieser liegen
Wechsel d. Handschuhe
Katheter, Gleitmittel u. anatomische Pinzette werden zugereicht
Auftragen d. Gleitmittels auf Katheterspitze oder Urethraöffnung
Einführen d. Katheters durch den Arzt (Katheter liegt richtig, wenn Harn fließt)
Harn je nach Verwendung auffangen
1x-Katheter entfernen
Dauerkatheter blocken u. vorsichtig zurückziehen bis Widerstand spürbar ist
Urometrie anschließen
Katheter am Oberschenkel d. Pat. fixieren
Dokumentation

Urometrie unter Blasenniveau lagern, bei Manipulationen oberhalb d. Blasenniveaus DK klemmen

Reinigung d. Urethraöffnung mind. 1x täglich – Reinigungslösung und auch Intervall f. Wechsel d.
gesamten
Systems stationsspezifisch

S. 19
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17. Welche Pflegemaßnahmen setzen Sie bei einem 75jährigen Patienten mit
Blasenverweilkatheter. Beziehen Sie dabei auch den Umgang mit dem
Harnableitungssystem mit ein. Gehen Sie weiters näher auf die Pflegemaßnahmen
bei der Entfernung des Blasenverweilkatheters näher ein. Beziehen Sie sich dabei auf
den SOP „Transurethraler Blasenkatheter“ des KAV’s.

 Material/Betriebsmittel
 3.2.1 Zum Setzen eines Blasenkatheters
 Sterile Katheter (mind. 2 Stück)
 Sterile Kugeltupfer
 Sterile Pinzette oder steriler Handschuh
 Schleimhautantiseptikum
 Einmalhandschuhe13, Einmalschürze
 Einmalunterlage
 Steriles Abdeckmaterial (z.B. Lochtuch)4
 Nierentasse
 Zellstoff oder Tupfer (keimarm)
 Ev. Auffanggefäß (Messbecher, Harnbecher, …)
 Steriles Kathetergel
 Sterile Spritze mit 10 ml sterilem Aqua dest. oder 8-10% Aqua-Glycerin-Lösung (zum Blocken)
 Abwurfbehälter

 Für Verweil-(Dauer-)katheter (DK)2 / Blasenverweilkatheter (BVK) ist zusätzlich ein steriles

geschlossenes Harnableitungssystem (AWMF Evidenzgrad I, Empfehlungslevel A) zu verwenden.
Harnableitungssysteme mit nadelfreier Entnahme für Harnproben sowie die Verwendung von
Kathetersets sind zu bevorzugen.2,4
 3.2.2 Zum Entfernen eines Blasenkatheters
 Spritze 10ml
 Einmalhandschuhe, Einmalschürze
 Bei Bedarf Einmalunterlage
 Zellstoff
 Abwurfbehälter

 4. Prozessbeschreibung (Durchführung, Dokumentation)

 4.1 Durchführung
 Eine Durchführung unter aseptischen Bedingungen ist einzuhalten.
 4.1.1 Setzen des Blasenverweilkatheters
 Allgemeines Vorgehen bei der Frau und beim Mann:1
 Vorbereitung des Arbeitsplatzes (Wischdesinfektion – Einwirkzeit lt. Produktbeschreibung)
 Vorbereitung der Materialien - Auswahl des geeigneten Blasenverweilkatheters:10
o Nach Material: abhängig von der Liegedauer – ab 3 Tagen sollte Silikon verwendet
werden1,4
o Katheterstärke: muss dem Lumen des Meatus urethrae angepasst sein:

 Frauen ca. 12-14 Charriere / Männer ca. 14-18 Charriere

 Identifikation der Patientin/des Patienten
 Information der Patientin/des Patienten über die vorgesehene Tätigkeit bzw. die einzelnen
Durchführungsschritte erklären (Möglichkeit der Intimpflege anbieten)7
 Hygienische Händedesinfektion durchführen
 Einmalschürze und Einmalhandschuhe anziehen

S. 20
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  Auf Intimsphäre achten

Vorgehen bei der Frau:
 Patientin am Rücken, Beine aufgestellt und
leicht gespreizt positionieren ggf. Becken
leicht anheben, Einmalunterlage unter
Becken legen
 Sterile Ablage schaffen1,4
 Eine Hand: hält die Labien gespreizt bis zum
Abschluss des Katheters setzen
 Andere Hand: Antiseptik der Labien mit
jeweils einem neuen Tupfer von der
Symphyse zum Anus (große Labien, kleine
Labien und Harnröhre letzten Tupfer vor
Vaginaeingang belassen) – Einwirkzeit des
Desinfektionsmittel beachten1,6
 Steriles Kathetergel auf Katheterspitze
 Einführen des Katheters unter sterilen
Bedingungen (sterile Handschuhe, sterile
Katheter-Schutzhülle oder sterile Pinzette)2
bis Harn fließt und beim
Blasenverweilkatheter noch ca. 2 cm
vorschieben um ein Blocken in der Harnblase
sicher zu stellen1
Vorgehen beim Mann:
 Patient am Rücken und Beine ausgestreckt
positionieren
 Sterile Ablage schaffen1,4
 Eine Hand: Nach Zurückstreifen der Vorhaut
sichere Fixation des Penis seitlich der
Kranzfurche für die gesamte Dauer des
weiteren Arbeitens
 Andere Hand: mit Tupfer Urethraöffnung und
Glans mehrmals desinfizieren (jeden Tupfer
nur einmal verwenden) - Einwirkzeit des
Desinfektionsmittels beachten
 Steriles Kathetergel direkt in die
Urethraöffnung instillieren, senkrechte
Streckung des Penis
 Einführen des Katheters unter sterilen
Bedingungen (sterile Handschuhe, sterile
Katheter-Schutzhülle oder sterile Pinzette).
Bei geringem Widerstand (nach ca. 10 cm)
Penis senken und unter Beibehalten der
Streckung den Katheter weiter vorschieben
bis Harn fließt; dann noch ca. 2 cm
vorschieben um ein Blocken in der Harnblase
sicher zu stellen1

 Geschlossenes Harnableitungssystems unter aseptischen Bedingungen an den Katheter anschließen

und den Ballon des Katheters blocken
 Rückzug des Katheters auf den Blasengrund (Widerstand) – bei der Frau Tupfer entfernen und beim
Mann die Vorhaut wieder vorschieben1
 Harnableitungssystem zugfrei unter Blasenniveau fixieren und Kontrolle auf sicheren Harnabfluss
(kein Knick und Klemme offen)
 Die Patientin/den Patienten über den Umgang mit dem liegenden Katheter und der Ableitung
informieren, nach den Bedürfnissen befragen und ggf. bei der Veränderung der Position
unterstützen1
 Material korrekt entsorgen
 Einmalschürze und Einmalhandschuhe ausziehen
 Hygienische Händedesinfektion durchführen

 Pflegemaßnahmen bei liegenden Blasenverweilkatheter

 4.1.2.1 Versorgung
 Hygienische Händedesinfektion vor und nach Manipulation am Blasenkatheter (RKI Kat.I A) und
Einsatz von Einmalhandschuhen (RKI Kat.I B)
 Tägliche Reinigung des Intimbereichs und des Katheters im Rahmen der Ganzkörperpflege mit
Wasser und pH neutraler Waschlotion ohne Zusatz antiseptischer Substanzen - duschen oder baden
mit Blasenverweilkatheter ist möglich
 Beobachtung von pathologischen Veränderungen (Druckstellen, Paraphimose, …)
 Ein Zug am Katheter ist zu vermeiden (RKI Kat.I B)

 4.1.2.2 Richtiger Umgang mit einen Harnableitungssystems

 Das geschlossene Harnableitungssystem ist mit einem Rücklaufventil versehen, trotzdem muss der

S. 21
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Auffangbeutel freihängend ohne Bodenkontakt unter Blasenniveau positioniert sein (RKI Kat. I B)
 Den Harnbeutel entleeren bevor der Harn mit der Rückfluss-Sperre in Kontakt kommt (hygienische
Händedesinfektion, Einmalhandschuhe anziehen, nach dem Ablassen den Ablass-hahn desinfizieren
und in die Rückstecklasche geben, sachgerechte Entsorgung)
 Diskonnektieren des Katheters von Harnableitungssystems unbedingt vermeiden (RKI Kat.I A) – falls
jedoch nötig die Konnektionsstelle mit einem alkoholischen Präparat desinfizieren (RKI Kat.I B)4
 Abklemmen im Sinne des „Blasentrainings“ entspricht nicht dem aktuellen Wissenstand5
 Harnabfluss sichern, Abknicken von Katheter und Ableitungssystem vermeiden (RKI Kat.I B)4
 Um Zug vom Katheter zu nehmen, kann das Ableitungssystem an der Kleidung oder am Oberschenkel
fixiert werden
 Ein regelmäßiger Wechsel des Auffangbeutels ist im Sinne der Infektionsprävention nicht erforderlich
(RKI Kat.II)

 4.1.2.3 Harngewinnung
 Hygienische Händedesinfektion
 Einmalhandschuhe anziehen
 Wischdesinfektion der Entnahmestelle mit alkoholischem Desinfektionsmittel
 Entnahme mit steriler Spritze und steriler Kanüle – nur aus dafür vorgesehener Entnahmestelle
abpunktieren (RKI Kat.I B)

 4.1.3 Entfernen des Blasenverweilkatheters

 Information und Positionierung der Patientin/des Patienten
 Hygienische Händedesinfektion
 Einmalhandschuhe anziehen
 Ballon mit Spritze vollständig entleeren
 Katheter aus der Harnröhre entfernen – auf Vollständigkeit und Aussehen achten
 Material korrekt entsorgen
 Intimpflege durchführen oder der Patientin/dem Patienten ermöglichen
 Kontrolle der Spontanmiktion spätestens nach 6 Stunden

18. Nennen Sie die Indikationen für eine Blasenspülung und beschreiben Sie weiters die
Vorbereitung, Durchführung und Nachsorge einer Blasenspülung bei einer 18jährigen
Patientin.

Indikationen
•Blutungen im Bereich der Blase, Uretheren und Nieren mit Koagelbildung
•Nach urogenitalen Operationen
•Laut AAO

Vorbereitung
•Vorbereitung der Patientin/des Patienten, inkl. altersentsprechende und entwicklungsgerechte
Information
•2 Arten: 1: Blaseninstillation mit Blasenspritze, 2: geschlossene kontinuierliche Blasenspülung
•Vorbereitung des Materials (Spüllösung, Medikation…)

Durchführung:
Desinfektion, Anschluss des Spülbeutels evtl. mit Medikation oder Abklemmen und Instillation der
Lösung, Spüllösung beurteilen, Bilanzierung

S. 22
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Nachsorge
•Versorgung der Patientin/des Patienten
•Entsorgung des Materials
•Dokumentation

19. Suprapubische Harnableitung: Erklären Sie diese Ableitung genau. Nennen Sie die
Indikationen und Kontraindikationen für die Anlage einer suprapubischen
Harnableitung. Beschreiben Sie weiters die Vor- und Nachteile diese Ableitung.

Im Rahmen eines ärztlichen Eingriffes wird unter aseptischen Bedingungen in Lokalanästhesie oder
Vollnarkose ein suprapubischer Katheter (SPK) in die Blase durch die Bauchdecke gelegt. Dieser dient,
bis zu einer Dauer von 3 Monaten, zur dauerhaften Harnableitung.

Indikationen
•Harnentnahme (BAK)
•bei akutem Harnverhalten
•Nachweis vesikourethralem Reflux Miktionscystourethrogramm
•Katheterismus > 5Tage
•nach großen Operationen (Rectum -oder DickdarmOp´s)
•Harnröhrenverletzung, -verengung
•Polytraumen
•Querschnittslähmung
•Neurogene Blasenstörung

Kontraindikationen
•Raumfordernde Prozesse im Unterbauch: z.B.: Blasentumor
•Blutgerinnungsstörung
•Hautdefekte im Bereich der Punktion
•Veränderte Verhältnisse im Bereich des Abdomens
•Schwangerschaft

Vorteile/Nachteile
Vorteile
•keine Reizung oder Schädigung der Harnröhre
•Infektion gering
•Spontanmiktion möglich -Miktionstraining,
•Restharnbestimmung
•Pflegeaufwand gering
•bessere Akzeptanz

Nachteile
•Makrohämaturie
•Verstopfen oder Abknicken des Katheters
•Fehlpunktion -> Verletzung der Blasenwand -> Peritonitis
•Verletzungsgefahr des Darms oder Peritoneums
•lokale Infektion
•Infektionen Urogenitaltrakt
•Kein Spülkatheter

S. 23
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20. Beschreiben Sie die Vorbereitung, Durchführung und Nachsorge einer Anlage eines
suprapubischen Dauerkatheters bei einem 50-jährigen Patienten.

•Vorbereitung der Patientin/ des Patienten inkl. altersentsprechende und entwicklungsgerechte

Information
•Vorbereitung des Materials
•Durchführung
•Nachsorge der Patientin/des Patienten
•Entsorgung des Materials
•Dokumentation

•Versorgung der Patientin/des Patienten stationär inkl. Verbandwechsel

•Versorgung des Systems zu Hause –Beratung und Anleitung
•Entfernung des Systems laut AAO: Einstichstelle wird mit Druckverband versorgt, eine Stunde
Bettruhe, nach etwa 24h verschlossen.

zusätzliche Überlegungen
•Physisch und psychisch schwerwiegender Eingriff
•Schmerzprophylaxe
•SPK versus Sauberkeitserziehung
•Strafe für nächtliches Einnässen
•Kontrollverlust
•Blasenfüllung vor Eingriff
•Regelmäßige Überprüfung der Infektionszeichen stationär und zu Hause

21. Wie lautet die Definition, Indikation und Kontraindikation für einen Darmeinlauf.

Retrogrades Einbringen von Flüssigkeitsmengen in den Mastdarm

…es erfolgt eine Entleerung und Reinigung des Rektums bzw. des Kolons, dies dient nach
ärztlicher Anordnung der Vorbereitung der Therapie und Diagnostik

Indikation
• Ausgeprägte Obstipation
• Vor Dünn- und Dickdarmuntersuchungen
• Vor Dünn- und Dickdarmoperationen
• Röntgenologische Darstellung des Darms
• Einbringung von Arzneimitteln
• Verlängerung des Kontinenzintervalls bei Stomapatientinnen und –patienten

S. 24
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• Kontrollierte Defäkation bei Querschnittlähmung

Kontraindikation
• Perforationen des Darms
• Akute Peritonitis
• Mechanischer Ileus
• Retrovaginal- oder Rektalfisteln
• unmittelbar nach Operationen am Enddarm oder Anus
• Frühschwangerschaft
• Drohender Frühgeburt

22. Beschreiben sie den Wirkungsmechanismus eines Darmeinlaufs – was bewirkt er,
welche unterschiedlichen Wirkmechanismen gibt es und beschreiben sie diese
genauer

Einläufe wirken auf die Darmschleimhaut und Darmmuskulatur durch:

Mechanischen Reiz
• Bereits das Einführen des Darmrohres reizt den Darm
• Spülflüssigkeit dehnt die Darmwand  verstärkt Peristaltik
• Menge der Spülflüssigkeit:
 Frgb wenige Milliliter
 Sgl – 1a: 30-50 ml
 KK – 5a: 100 – 300 ml
 SK – 15a: 300 – 500 ml
 EW: 1000 – 2000 ml

Thermischen Reiz
• Körperwarme Flüssigkeiten verabreichen
• Je kühler die Flüssigkeit umso stärker die Peristaltik
• Temperaturen von 32-35° können zu Hyperperistaltik führen und schmerzhafte Krämpfe
verursachen
• ! Temperaturen über 37° können zu Schleimhautverbrühungen führen

chemischer/osmotischer Reiz
• Einlauf erfolgt mit körperwarmem Wasser oder Kamillentee (außer Säuglinge)
• Mögliche Zusätze: Glyzerin, Salz, Olivenöl
• Dosierung für EW: pro Liter Flüssigkeit 20 ml Glycerin oder 1 Teel. Salz (Glaubersalz) oder 2-4
Essl. Olivenöl auf 1 Liter Flüssigkeit

Osmotischer Reiz Säugling

• KEIN WASSER – Gefahr der Elektrolytverschiebung
 Isotone Lösungen (0,9%ige NaCl-, oder Ringerlösung)

S. 25
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• Für Früh- und Neugeborene kann auch Muttermilch verwendet werden, Durchführung mit
kleinem Rektalapplikator oder Darmrohr und Spritze
• Zusätze: Glycerin
- Sgl (3500g) 10ml NaCl 0,9% und 2 ml Glycerol 85%
- KK: 200ml NaCl 0,9% und 10-20ml Glycerol 85%
- größere Kinder: 500ml NaCl 0,9% und 50ml
Glycerol 85%

23. Welche Unterschiede bei Wirkungsmechanismen von Darmeinläufen besteht bei

Erwachsenen und Säuglingen
s.o.

24. Welche Arten von Einläufen gibt es – beschreiben sie diese näher.

Reinigungseinlauf

• Dient der Reinigung des Enddarms von Stuhl

• Indikationen: anhaltende Obstipation
vor Rektoskopien
vor Röntgenkontrasteinläufen
vor Einbringen von Medikamenten
vor Entbindungen
• Vorbereitung: Irrigator/Sekretsackerl, Darmrohr, Einmalhandschuhe, Einmalschürze,
Vaseline/Gleitmittel, Zellstoff/Toilettenpapier, wasserabweisende Unterlage,
Leibstuhl/Bettschüssel, Abwurfbehälter, Sichtschutz
• Durchführung: richtiger Pat., Informieren, Ablauf, besondere Wünschen, Intimsphäre,
Raumtemperatur, Spültemperatur (handwarm), Hände des., Einmalhandschuhe,
Einmalschürze anziehen, Pat. in Linksseitenlage, Beine anziehen, Gleitmittel auf Darmrohr
auftragen, Darmrohr und Irrigator verbinden und mit Flüssigkeit füllen + abklemmen,
vorsichtig Darmrohr in Anus einführen, Klemme öffnen, Klemme schließen, wenn Flüssigkeit
vollständig aufgenommen wurde, Darmrohr herausziehen, Pat bitten, die Flüssigkeit
zurückzuhalten bis WC erreicht ist.
• Nachsorge: Materialen entsorgen, Händedes., Stuhl kontrollieren (Farbe, Konsistenz, Geruch,
…), Vitalwerte kontrollieren, beobachten,

Hoher Einlauf
• Gleiche Technik wie Reinigungseinlauf
• Irrigator wird höher gehalten – mehr Druck – geht weiter in den Dickdarm
• Reinigung des Dickdarms
• Spülflüssigkeit soll bis zum Colon ascendens gelangen
• Indikation: vor Darmoperationen
zur Lösung frischer Invaginationen
Darmspülung
Indikation: Reinigung/Entleerung vor großen Darm-OP, Coloskopie, Vergiftung

S. 26
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Vorbereitende Maßnahme für bildgebende Verfahren zur Darmuntersuchung (Nierenstein,

Harnleitersteine
Vorbereitung: Irrigator/Sekretsackerl, Y-Stücke (Verbindung mehrerer Schläuche + Klemme –
Einlauf/Auslauf), Einlaufmenge bis zu 500ml (je nach Wohlbefinden), bis Wasser klar zurückkommt
Nachsorge: Material entsorgen, HD, Pat. beobachten/begleiten

Hebe-Senk/Schaukeleinlauf
Indikationen: Anregung der Darmperistaltik
Was hat die Pflege zu beachten:
Sehr kreislaufbelastend  beobachten der Vitalzeichen und auf Äußerungen des Patienten achten
Nach Einlauf der Flüssigkeit wird Irrigator unter Pat-Niveau gesenkt, warten bis Stuhl zurückläuft,
Irrigator wieder anheben, Vorgang wiederholen,

Klistier/Klysma/Mikroklist
• Als Klistier/Klysma bezeichnet man das Einbringen von kleinen Flüssigkeitsmengen ( – 300
ml) in das Rektum.
• Ein Mikroklist ist ein kleiner Einmaleinlauf von 5 ml, für Erwachsene und Säuglinge und
Kleinkinder geeignet

Verabreichung
• Ein Mikroklist wird ohne Darmrohr verabreicht, somit ist die Wirkung auf das Rektum
beschränkt
• Ein Klistier/Klysma kann mit und ohne Darmrohr verabreicht werden

Irrigation über ein Kolostoma

Voraussetzung:
nur bei Patienten mit einem endständigen Sigmoidostomie möglich, bei der der größte Teil des
Dickdarms erhalten ist.
Durch das retrograde Einbringen von max. 1,5 l Wasser in der Darm wird eine Massenperistaltik und
somit eine komplette Darmentleerung provoziert.
Ziel:
Ausscheidungsfreie Phase von 24-48 Stunden, sowie das Fernhalten von Darmgasen für 12-24
Stunden

Einbringen von Medikamenten

Mittels Klistiere oder Einläufen können auch Medikamente verabreicht werden:
• Lokal (z.B. Steroide bei Colitis ulcerosa)
• Systemisch (z.B. Resonium A bei zu hohem Kalium, gestörter Nierenfunktion)
• Ammoniakreduzierend (300 ml Lactulose auf 1,5 l Flüssigkeit bei hepathischer
Encephalopathie)
• Schlaffördernd, beruhigend und zur Behandlung von Krampfanfällen (z.B. Diazepam rectal
tube)
Mögliche Komplikationen
• Durchstechung des Darms

S. 27
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• Zerreißung des Darms durch übermäßige Dehnung

• Durchblutungsstörungen der Darmwand, gegebenenfalls mit Absterben des Darmabschnitts
• Verbrühungen durch zu heiße Spüllösung
• Störung des Elektrolythaushaltes
• Infektion
• Belastung des Kreislaufs, vor allem bei kreislaufschwachen Patienten

25. Erklären sie das Vorgehen der Pflege bei einem Darmeinlauf/Klistier. Gehen sie dabei
näher auf den Standard/SOP des Wiener KAV ein.

Material/Betriebsmittel:
 Händedesinfektionsmittel und Flächendesinfektionsmittel (lt. Desinfektionsplan)
 Einmalschürze
 Einmalhandschuhe
 Gleitmittel
 Zellstoff/Toilettenpapier
 Unterlage
 Bettschüssel oder Leibstuhl
 Abwurfbehälter
 Bei Bedarf: Inkontinenzhilfsmittel (IKH)
 Bei Bedarf: Sichtschutz
 Klistier kann beim mobilen Patienten auch am WC durchgeführt werden.

Zusätzlich bei Irrigatoreinlauf:

 Irrigator mit 1-1,5 m Schlauch inklusive Schlauchklemme und Aufhängevorrichtung
  ausschließlich Einmalset (1x Irrigatorsystem)
 Spülflüssigkeit (gegebenenfalls angeordnete Zusätze)
 Darmrohr (Einmalprodukt)

Zusätzlich bei Klistier:

 Fertigprodukt (Ansatzstück bereits eingefettet)

4. Prozessbeschreibung (Durchführung, Dokumentation)

4.1. Allgemeine Vorbereitung
 Information über die schriftliche ärztliche Anordnung
 Kontrolle von ggf. verordneten Zusätzen
 Achten auf Ablaufdatum und unbeschädigte Verpackung

4.2. Vorbereitung
 Arbeitsplatz (Wischdesinfektion – Einwirkzeit lt. Produktbeschreibung)
 Hygienische Händedesinfektion
 Vorbereitung des Materials/Betriebsmittel

4.3. Durchführung eines Darmeinlaufes

 Identifikation der Patientin/des Patienten
 Die PatientIn über die vorgesehene Tätigkeit informieren

S. 28
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 Wünsche der Patientin/des Patienten nach Maßgabe der Möglichkeiten

berücksichtigen
 Intimsphäre wahren, Angst ernst nehmen
 Auf angenehme Raumtemperatur achten
 Spültemperatur: 30-35 °C
 Hygienische Händedesinfektion
 Einmalhandschuhe anziehen
 PatientIn positionieren: wenn möglich linke Seitenlage und Beine leicht angewinkelt
 Gleitmittel auf das Darmrohr auftragen
 Darmrohr und Irrigatorschlauch konnektieren, Schlauchsystem befüllen und
abklemmen, 7-10 cm mit drehenden Bewegungen einführen, bei Widerstand
Darmrohr zurückziehen und/oder Vorgang abbrechen/beenden
 Anschließend Klemme öffnen und Spülflüssigkeit langsam, intervallweise einlaufen
lassen, Irrigator bis ca. 60cm über Beckenhöhe anheben
 PatientIn zum Zurückhalten der Flüssigkeit anhalten
 Vor Beendigung den Schlauch frühzeitig abklemmen, um ein Rücklaufen der
Spülflüssigkeit oder Eindringen von Luft zu verhindern
 Entfernen des Darmrohrs
 Einmalhandschuhe ausziehen
 Ggf. neuerliches Anlegen von Einmalhandschuhen
 Bettschüssel/Leibstuhl anbieten bzw. Begleitung zur Toilette
 Nach Entleerung des Darms Intimpflege ermöglichen, unterstützen oder
übernehmen
 PatientIn beobachten vor während und nach der Durchführung des Einlaufes
(Vitalzeichenkontrolle)
 Entsorgung der Materialien
 Kontrolle der Konsistenz, Farbe, Menge, Geruch und sonstige Auffälligkeiten
 Hygienische Händedesinfektion

4.4. Durchführung eines Darmeinlaufs mittels Fertigprodukt (Fertigprodukten/Klistiere):7

 Identifikation der Patientin/des Patienten
 PatientIn über die vorgesehene Tätigkeit informieren
 Wünsche der Patientin/des Patienten nach Maßgabe der Möglichkeiten
berücksichtigen
 Intimsphäre wahren, Angst ernst nehmen
 Auf angenehme Raumtemperatur achten
 Spültemperatur: 30-35 °C
 Hygienische Händedesinfektion
 Einmalhandschuhe anziehen
 Im Liegen oder Stehen möglich
 Ansatzstück unter drehenden Bewegungen 3-5 cm einführen
 Körperwarme Spülflüssigkeit langsam durch Druck auf den Plastikbehälter
einbringen (Fertigprodukt kann vor Gebrauch erwärmt werden – maximal
Körpertemperatur)
 Ein Flüssigkeitsrest bleibt in der Flasche zurück
 PatientIn zum Zurückhalten der Flüssigkeit anhalten (Stuhldrang in der Regel nach 3-5
Minuten
 Kontaminationsfreie Entsorgung der Einmalmaterialien
 Kontrolle des Stuhls auf Konsistenz, Farbe, Menge, Geruch und sonstige Auffälligkeiten
 Hygienische Händedesinfektion

4.5. Dokumentation:

S. 29
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 Durchführung und Ergebnis, sowie Äußerungen und Reaktionen der Patientin/des Patienten,
ggf. besondere Vorkommnisse

5. Ergebniskriterien
 PatientIn erhält Einlauf/Klistier lt. ärztlicher Anordnung
 Entleerung des Darmes
 Therapieerfolg erkennbar

6. Cave (Hinweis)
 Auf Äußerungen der Patientin/des Patienten achten
 Auf Hämorrhoiden achten (Schmerzen, Blutungsgefahr)
 Ev. Blutdruck kontrollieren
 Gefahr einer Schleimhautverletzung
 Perforationsgefahr z.B.: Morbus Crohn, Colitis Ulcerosa, Abszesse, Tumore
 Auftreten von frühzeitigen Wehen in der Frühschwangerschaft und/ oder drohende Fehlgeburt
 Bei Erbrechen, Krämpfen, Leibschmerzen oder Blutungen – sofort Ärztin/Arzt informieren

26. Einer Patientin wird ein KM-Einlauf verabreicht. Was ist für Sie als Pflegefachkraft
dabei zu beachten und in welchem Ausmaß müssen sie die Patientin informieren

• Zu diagnostischen Zwecken
• Orthograd (trinken) oder retrograd (Einlauf
• Magen-Darm-Passagen
• Barium- oder jodhaltiges KM (absorbieren die Rö-strahlen besonders stark und erscheinen im
Rö hell – positives KM), Luft erscheint dunkel (gasgefüllt)

RISIKEN:
• KM- Allergie – Symptome? 15-30min Hitzegefühl, Juckreiz in der Nase, Hautausschlag, innere
Unruhe, Schweißausbruch, Tachykardie, Abfall RR, anaphylaktischer Schock
• Pat mit Nierenproblemen, Diabetes mellitus,
• KM - Nephropathie
Es muss vor der Untersuchung eine ausführliche Anamnese durchgeführt werden!

Durchgeführt wird der KM-Einlauf durch die/den Radiologietechnologin/en

Was ist für die Pflege zu beachten?
• Pat. mit Risikofaktoren: vorher: Blutwerte, EKG, evtl. Medikamente absetzen (Hypertoniker!)
• Patienten vor der Untersuchung nüchtern lassen
• Venösen Zugang legen
Nachsorge:
• Patient soll viel trinken (Nierenschädigung, Obstipation) – Ausschwemmen des KM
• Auf Aussagen achten wie: mir ist so komisch  Allergie!

S. 30