Erklärung der Ehe- oder Lebenspartner über das Getrenntleben

zum Antrag vom ________________ auf die Erteilung eines Wohnberechtigungsscheins (WBS)

für den Haushalt von _____________________________.

(Antragsteller/in)

1. Ehe-/ Lebenspartner/in 2. Ehe-/ Lebenspartner/in

Familienname:

Vorname:

Geburtsdatum:

Anschrift:

Es wird erklärt, dass

☐ wir seit dem ________________ dauerhaft voneinander getrennt sind und aktuell
noch in einem gemeinsamen Haushalt leben.

☐ wir seit dem ________________ dauerhaft voneinander getrennt sind und aktuell nicht
mehr in einem gemeinsamen Haushalt leben.

Die vorgenannten Angaben wurden vollständig und wahrheitsgemäß gemacht. Uns ist bekannt, dass
falsche Angaben ggf. zur Einleitung eines Ermittlungsverfahrens führen können.

Datum / Unterschrift zu Nr.1 Datum / Unterschrift zu Nr.2

BauWohn 549 – Erklärung über das Getrenntleben (01.21)