Referensi Obat Bpjs

KODE NAMA OBAT HARGA
2230304993 fluvoksamin 100 SK tab sal selaput 100 mg 5,544

2230304994 fluvoksamin 50 SK tab sal selaput 50 mg 3,322
2230305241 bortezomib 1 SK serb inj 1 mg 350,000

2230305242 Alektinib 150 SK Kaps 150 mg 122,832
2230305243 Brentuksimab vedotin SK serb inj 50 mg 18,302,269

2230305245 Lenalidomid 10 SK kaps 10 mg 75,000
2230305246 Lenalidomid 15 SK kaps 15 mg 75,000

2230305247 Lenvatinib 4 SK kaps 4 mg 232,906
2230305248 Lenvatinib 10 SK kaps 10 mg 331,418
2230305250 Fulvestrant 50 SK inj 50 mg/mL 2,500,000
2230400009 Fenobarbital 100 SK tab 100 mg 88
2230400016 Kalsium Karbonat 500 SK tab 500 mg 586
2230400912 Vinblastin 10 SK serb inj 10 ml 393,866
2230402097 Melfalan 2 SK tab 2 mg 14,059
2230402209 Gabapentin 100 SK kaps 100 mg 979
2230403520 Propiltiourasil 100 SK tab 100 mg 451
2230403561 Teofilin 150 SK tab 150 mg 376
2230403810 Fluoxetine HCl 10 SK kaps 10 mg 527
2230403948 Tamoksifen 20 SK tab 20 mg 2,240
2230403950 Azatioprin 50 SK tab 50 mg 8,314
2230403956 Kolestiramin 4 SK serbuk 4 gram 20,354
2230403959 Mitomicin C 2 SK serb inj 2 mg/ml 81,953
2230403960 Pravastatin Sodium 10 SK tab 10 mg 1,650
2230403963 Vitamin B6 (Piridoksin HCl) 25 SK tab 25 mg 244

2230404032 Valsartan 80 SK tab 80 mg 437
2230404036 Busulfan 2 SK tab sal 2 mg 10,283

2230404037 Dakarbazin 100 SK inj 100 mg/vial 102,644
2230404038 Daktinomisin 0,5 SK inj 0,5 mg/vial 90,610
2230404041 Hidroksi Klorokuin 200 SK tab 200 mg 2,900

2230404047 Merkaptopurin 50 SK tab 50 mg 2,777
2230404061 Donepezil 5 SK tab 5 mg 1,709
2230404260 Betaksolol 0,05% SK btl 5 mL 5,357

2230404264 Gliklazid 30 SK tab 30 mg 600
2230404266 Metotreksat 10 SK inj 10 mg/mL 38,850
2230404267 Natrium Bikarbonat 500 SK tab 500 mg 129
2230404283 Salbutamol 100 SK inh 100 dosis 31,307
2230404318 Kapesitabin 500 SK tab 500 mg 7,305
2230404361 Maprotilin HCl 25 SK tab 25 mg 2,255

2230404372 Alendronat 70 SK tab 70 mg 63,355
2230404373 Amiodaron 200 SK tab 200 mg 1,734

2230404375 Bendamustin 100 SK serb inj 100 952,589
2230404376 Bendamustin 25 SK serb inj 25 mg 316,650
2230404377 Doksazosin 1 SK tab 1 mg 4,358
2230404378 Doksazosin 2 SK tab 2 mg 6,831
2230404379 Glikuidon 30 SK tab 30 mg 1,100
2230404383 Issosorbid dinitrat 10 SK tab 10 mg 284
2230404384 Kalium Aspartat 300 SK tab 300 mg 733
2230404385 Calcitriol 0.25 SK kap 0.25 mcg 1,465
2230404386 Karbamazepin 100 SK sir 100 mg/5 mL 41,365
2230404387 Carvedilol 25 SK tab 25 mg 1,489
2230404388 Kombinasi: Salmeterol 25 mcg; Flutikason propionat 62,841
50 mcg 120 SK inh 120 dosis
2230404389 Klorokuin 250 SK tab 250 mg 334
2230404391 Lamotrigin 100 SK tab 100 mg 7,611
2230404393 Lisinopril 5 SK tab 5 mg 193

2230404394 Metilprednisolon 8 SK tab 8 mg 296
2230404395 Nifedipin 10 SK tab 10 mg 158
2230404396 Ramipril 5 SK tab 5 mg 171
2230404397 Ramipril 10 SK tab 10 mg 781
2230404400 Salbutamol 200 SK ih 200 8,220
2230404402 Sevelamer karbonat 800 SK tab 800 mg 15,751

2230404403 Silodosin 4 SK tab 4 mg 2,723
2230404405 Teofilin 300 SK tab SR 300 mg 1,360
2230404408 Verapamil 80 SK tab 80 mg 446
2230404409 Warfarin 2 SK tab 2 mg 710
2230404438 Afatinib 20 SK tab sal 20 mg 282,800
2230404442 Aripiprazol 5 SK tab 5 mg 10,768
2230404445 Atorvastatin 10 SK tab 10 mg 355
2230404448 Entekavir 0.5 SK tab 0,5 mg 8,800
2230404451 Fluoxetine HCl 20 SK kaps 20 mg 426

2230404452 Gemfibrozil 600 SK tab 600 mg 983
2230404453 Glikopironium 50 SK kaps 50 mcg 15,231
2230404455 Hidrokortison 20 SK tab 20 mg 7,212

2230404456 hidroklorotiazid 12.5 SK tab 12,5 mg 94
2230404457 Ibuprofen 200 SK tab 200 mg 161
2230404458 Ibuprofen 400 SK tab 400 mg 209
2230404460 Kalsium Folinat 15 SK tab 15 mg 15,828
2230404464 Klonidin 0.15 SK tab 0,15 mg 161
2230404467 Komb KDT tiap mL: a. latanoprost 0,05 mg b. 85,986
timolol 5 mg 3 SK btl 2,5 Ml
2230404468 Komb KDT/FDC tiap mL: a. travoprost 0,004% b. 128,504
timolol 0,50% 3 SK btl 2,5 mL
2230404471 Latanoprost 0,005% SK tts mata 2,5 ml 64,103

2230404472 Levetirasetam 250 SK tab 250 mg 3,497
2230404473 Levetirasetam 500 SK tab 500 mg 4,138
2230404474 Levotiroksin 0.1 SK tab 0,1 mg 855
2230404476 Maprotilin HCl 50 SK tab 50 mg 4,393
2230404477 Metilfenidat 18 SK tab 18 mg 19,910
2230404479 Metotreksat 10 SK inj 2 mL 41,379
2230404480 Morfin HCl 30 SK tab 30 mg 41,847
2230404481 Okskarbazepin 6000 SK susp 60 mg/mL 101,450
2230404482 Oksikodon 5 SK tab 5 mg 11,655
2230404488 Pravastatin 20 SK tab 20 mg 2,420
2230404489 Probenesid 500 SK tab 500 mg 2,300

2230404490 Quetiapine 100 SK tab 100 mg 9,768
2230404492 Salbutamol 2 SK tab 2 mg 68

2230404494 Sertralin 50 SK tab 50 mg 1,480
2230404495 Simvastatin 20 SK tab scored 20 mg 191
2230404496 Klozapin 25 SK tab 25 mg 520
2230404504 Trastuzumab 440 SK vial 20 ml 6,208,000
2230404516 Metotreksat 50 SK inj 2 mL 39,405
2230404669 Budesonid 200 SK inh 100 dosis 172,445

2230404671 Siklosporin 100 SK tab 100 mg 45,266
2230404672 Everolimus 0.25 SK tab 0,25 mg 14,645
2230404673 Fenitoin 100 SK kap 100 mg 195

2230404674 Fludarabin 10 SK tab 10 mg 382,122
2230404678 Hidromorfon 16 SK tab 16 mg 58,569
2230404679 Ipratropium Bromida 200 SK inh 200 dosis 139,920

2230404682 Leuprorelin Asetat 11 SK inj 11,25 mg/vial 2,590,597

2230404684 Nifedipin 20 SK tab oros 20 mg 4,228
2230404686 Prokaterol 10 SK serb ih 10 mcg 95,994
2230404687 Warfarin 1 SK tab 1 mg 784

2230404688 Adefovir Dipivoxil 10 SK tab 10 mg 35,781
2230404692 Amitriptilin 25 SK tab sal 25 mg 204
2230404693 Atenolol 100 SK tab 100 mg 890

2230404694 Atenolol 50 SK tab 50 mg 452
2230404695 Bleomisin 15 SK inj 15 mg/mL 388,500
2230404696 Brinzolamide 1 SK tts mata 5 ml 138,462
2230404697 Dakarbazin 200 SK inj 200 mg/vial 272,500
2230404698 Digoksin 0.25 SK tab 0,25 mg 144
2230404699 Dutasteride 0,5 SK kaps lunak 0,5 mg 3,663

2230404700 Fenoterol HBr 0,1 SK btl 50 mL 149,395
2230404701 Fluorourasil 500 SK inj 50 mg/mL, vial 10 mL 40,364
2230404703 Imatinib 400 SK tab 400 mg 36,752
2230404704 Imatinib mesilat 100 SK tab 100 mg 7,204
2230404705 Ivabradin 5 SK tab 5 mg 10,571
2230404706 Kombinasi: Levodopa 100 mg; Karbidopa 25 mg; 10,310

Entekapon 200 mg 325 SK tab 325 mg komb
2230404709 Setuksimab 100 SK inj 20 ml 2,609,484
2230404711 Siklofosfamid 200 SK serb inj 200 mg/vial 62,618
2230404714 Takrolimus 0,5 SK kap 0,5 mg 16,078
2230404715 Takrolimus 1 SK kap 1 mg 34,247
2230404716 Takrolimus 0,5 SK kaps lepas lambat 0,5 mg 16,078
2230404717 Takrolimus 1 SK kaps lepas lambat 1 mg 34,247
2230404718 Tamoksifen 10 SK tab 10 mg 2,448
2230404719 Telbivudin 600 SK tab 600 mg 35,723
2230404720 Tiamazol 10 SK tab 10 mg 977

2230404721 Tiamazol 5 SK tab 5 mg 611
2230404722 Travoprost 0,004 SK tts mata 2,5 ml 95,473
2230404852 Gemfibrozil 300 SK tab 300 mg 513
2230404871 Lapatinib 250 SK tab salut 250 mg 58,580
2230404877 Loratadin 10 SK tab 10 mg 127
2230404884 Metilprednisolon 16 SK tab 16 mg 481
2230404885 Morfin 10 SK tab Lepas Lambat 10 mg 17,338

2230404891 Vitamin B12 (Sianokobalamin) 50 SK tab 50 mcg 51
2230404897 Sitarabin 100 SK inj 100 mg/mL vial 1 ml 99,900
2230404905 Vitamin B1 (Thiamin HCl) 50 SK tab 50 mg 95
2230404907 Vitamin B Kompleks 1 SK tab 66
2230404911 Fenitoin 30 SK tab 30 mg 218

2230404912 Glibenklamid 2.5 SK tab 2.5 mg 198
2230404913 Lenograstim 1 SK inj 1 ml 1,450,876
2230404914 Leuprorelin Asetat 23 SK inj 22,5 mg/vial 2,904,515
2230404915 Leuprorelin Asetat 7,5 SK inj 7,5 mg/vial 988,909
2230404917 Oksikodon 10 SK tab SR 10 mg 29,732
2230404922 Quetiapin 150 SK tab pelepasan lambat 150 mg* 17,602
2230404923 Terbutalin 100 SK turbu 100 dosis 108,163
2230404924 Akarbose 100 SK tab 100 mg 933

2230404925 Akarbose 50 SK tab 50 mg 684
2230404928 Amlodipin 10 SK tab 10 mg 90
2230404929 Amlodipin 5 SK tab 5 mg 68

2230404930 Analog insulin basal inj 100 IU/mL 89,799
2230404931 Analog insulin campuran inj 100 IU/mL 113,018
2230404932 Analog insulin prandial inj 100 IU/mL 95,326
2230404933 Analog insulin basal inj 300 IU/mL 220,380
2230404934 Analog insulin prandial inj 100 IU/mL (vial) 254,308
2230404935 Anastrozole 1 SK tab 1 mg 3,843

2230404936 Antasida 400 SK tab 400 mg 117
2230404938 Aripiprazol 10 SK tab discmelt 10 mg 15,385
2230404939 Aripiprazol 15 SK tab discmelt 15 mg 23,716
2230404941 Asam Ibandronat 6 SK inj 6 ml 444,000
2230404944 Asam Zoledronat 4 SK inj 100 mL 555,000
2230404945 Asparaginase 10000 SK inj 10000 IU/vial 1,334,565
2230404947 Atorvastatin 20 SK tab 20 mg 572
2230404950 Beraprost Na 20 SK tab 20 mcg 3,480
2230404952 Bicalutamide 150 SK tab 150 mg 35,509
2230404953 Bicalutamide 50 SK tab 50 mg 5,993
2230404954 Bisoprolol 1 SK tab 1,25 mg 2,232

2230404955 Bisoprolol 10 SK tab 10 mg 3,628
2230404956 Bisoprolol 2 SK tab 2,5 mg 136
2230404957 Bisoprolol 5 SK tab 5 mg 168
2230404958 bortezomib 3,5 SK serb inj 3.5 mg 1,215,303
2230404959 Daunorubisin 20 SK inj 20 mg/vial 243,821
2230404960 Desmopresin 0.1 SK tab 0,1 mg 16,060
2230404961 Desmopresin 0.2 SK tab 0,2 mg 28,820
2230404962 Diltiazem 100 SK kap 100 mg 5,565

2230404963 Diltiazem 200 SK kap 200 mg 6,034
2230404964 Diltiazem 30 SK tab 30 mg 151
2230404965 Doksorubisin 10 SK serb inj 5 ml 43,165
2230404967 Doksorubisin 50 SK serb inj 25 ml 219,780
2230404969 Donepezil 10 SK tab eff 10 mg 7,577
2230404971 Dosetaksel 20 SK 1 ml /vial 174,317
2230404972 Dosetaksel 80 SK 4 ml /vial 685,173
2230404973 Eksemestan 25 SK tab 25 mg 43,956
2230404975 Epirubisin 2 SK serb inj 5 ml 84,178

2230404976 Epirubisin 50 SK serb inj 50 mg/vial 405,150
2230404977 Epirubisin 50 SK serb inj 5 ml 415,998
2230404978 eribulin 0,44 SK inj 0,44 mg/ mL 1,333,200
2230404979 Erlotinib 100 SK tab 100 mg 43,082
2230404980 Erlotinib 150 SK tab 150 mg 41,170
2230404981 Etoposid 100 SK amp 5 ml 83,500
2230404984 Fenobarbital 30 SK tab 30 mg 200

2230404985 Fenofibrat 100 SK tab 100 mg 554
2230404987 Fenoterol HBr 200 SK inh 200 dosis 81,030

2230404990 Fludarabin 50 SK inj 50 mg/vial 1,544,388
2230404995 Gabapentin 300 SK kaps 300 mg 714

2230404996 Gefitinib 250 SK tab 250 mg 51,782
2230404998 Gemsitabin 1000 SK vial 25 ml 305,250
2230404999 Gemsitabin 200 SK vial 5 ml 92,241
2230405000 Glibenklamid 5 SK tab 5 mg 142

2230405002 Gliklazid 60 SK tab 60 mg 3,541
2230405005 Glimepirid 1 SK tab 1 mg 109
2230405007 Glipizide 10 SK tab 10 mg 3,867
2230405008 Glipizide 5 SK tab 5 mg 3,854
2230405009 Gliseril trinitrat 2.5 SK tab 2,5 mg 1,821
2230405010 Gliseril trinitrat 5 SK tab 5 mg 2,783
2230405011 Gliseril trinitrat 0.5 SK tab 0,5 mg 1,742
2230405012 Goserelin Asetat 10.8 SK inj 10,8 mg/vial 2,944,150
2230405013 Goserelin Asetat 3.6 SK inj 3,6 mg/vial 1,052,590
2230405014 Haloperidol 50 SK inj 50 mg/mL 109,000
2230405019 hidroklorotiazid 25 SK tab 25 mg 163
2230405021 Hidroksi Urea 500 SK tab 500 mg 4,334
2230405022 Hidromorfon 8 SK tab 8 mg 44,326

2230405024 Human Insulin basal inj 100 IU/mL 82,745
2230405025 Human Insulin prandial inj 100 IU/mL (vial) 156,409
2230405026 Human insulin campuran inj 100 IU/mL 82,544
2230405028 Human insulin prandial inj 100 IU/mL 85,773
2230405029 Ibuprofen 100 SK Susp 100 mg/5mL 3,599
2230405032 Ifosfamid 1000 SK inj 1000 mg/vial 1,662,969
2230405033 Ifosfamid 2000 SK serb inj 2000 mg/vial 2,365,902
2230405034 Ifosfamid 500 SK inj 500 mg/vial 965,580
2230405035 Imidapril 10 SK tab 10 mg 5,858

2230405036 Imidapril 5 SK tab 5 mg 3,147
2230405037 Indakaterol 150 SK serb ih 150 mcg 14,059
2230405038 Indakaterol 300 SK serb ih 300 mcg 14,059
2230405041 Irinotekan 100 SK amp 5 ml 313,000

2230405043 Kalium Klorida 600 SK tab 600 mg 2,158
2230405045 Kalsium Folinat 50 SK inj 5 ml 24,442
2230405048 Kalsium Polistirena Sulfonat 5 SK serbuk 5 gram 6,050
2230405049 Kandesartan 16 SK tab 16 mg 374
2230405055 Karbimazol 5 SK tab 5 mg 1,400

2230405056 Karboplatin 150 SK inj 10 mg/mL, vial 15 mL 128,225
2230405057 Karboplatin 450 SK inj 10 mg/mL, vial 45 mL 290,709
2230405059 Carvedilol 6 SK tab 6.25 mg 1,221
2230405060 Klobazam 10 SK tab 10 mg 450

2230405061 Klonazepam 2 SK tab 2 mg 6,210
2230405063 Klopidogrel 75 SK tab 75 mg 809
2230405065 Clozapine 100 SK tab 100 mg 1,097
2230405067 Kodein 10 SK tab 10 mg 660

2230405068 Kodein 15 SK tab 15 mg 1,117
2230405069 Kodein 20 SK tab 20 mg 1,496
2230405071 Komb Levodopa dan Benzarasid 125 SK kaps 125 1,465
mg komb
2230405072 Komb Levodopa dan Benzarasid 125 SK kaps 125 4,662

mg komb, dispersible
2230405073 Kombinasi : Ferro Fumarat 60 mg dan Asam Folat 249
0,4 mg 60 SK tab 60.4 mg
2230405074 Komb: a. Indakaterol 110 mcg b. glikopironium 50 15,817
mcg 30 SK ih 30 dosis
2230405075 Kombinasi Ipratropium bromida 0,02 mg Fenoterol 132,563
hidrobromida 0,05 mg 10 SK tbg 10 mL

2230405078 Kombinasi: Salmeterol 50 mcg + Flutikason 146,442
Propionate 500 mcg 60 SK inh 60 dosis
2230405079 kombinasi KDT/FDC mengandung: titropium 2,5 472,453

mcg dan olodaterol 2,5 mcg 2,5 SK cairan ih 2.5
mcg/puff
2230405080 kombinasi KDT/FDC mengandung: titropium 2,5 429,502
mcg dan olodaterol 2,5 mcg 2,5 SK cairan ih 2.5
mcg/puff, refill
2230405081 Kombinasi: Budesonide Formoterol 120 SK inh 120 166,840
dosis
dosis
dosis
2230405084 Lamivudin 100 SK tab 100 mg 1,804
2230405089 Letrozol 2.5 SK tab 2,5 mg 2,202
2230405094 Levotiroksin 50 SK tab 50 mcg 835
2230405100 Mesna 400 SK amp 4 ml 95,550
2230405105 Mikofenolat Mofertil 500 SK kap 500 mg 7,923
2230405106 Mikofenolat Sodium 180 SK tab sal 180 mg 9,373
2230405107 Mikofenolat Sodium 360 SK tab 360 mg 18,981
2230405108 Morfin 10000 SK tab 10 mg 1,319

2230405109 Morfin HCl 15 SK tab 15 mg 17,600
2230405110 N-asetil sistein 200 SK kaps 200 mg 353
2230405111 Natrium diklofenak 25 SK tab 25 mg 133
2230405112 Natrium diklofenak 50 SK tab 50 mg 124
2230405113 Nifedipin 30 SK tab oros 30 mg 4,670
2230405114 Nilotinib 150 SK tab 150 mg 41,006
2230405115 Nilotinib 200 SK tab 200 mg 89,468
2230405116 Oksaliplatin 100 SK inj 100 mg/vial 482,850
2230405117 Oksaliplatin 50 SK inj 50 mg/vial 238,650
2230405119 Oktretid 20 SK serb inj 20 mg 8,117,092
2230405120 Oktretid 30 SK serb inj 30 mg 10,542,315
2230405121 Olanzapin 10 SK tab 10 mg 4,400

2230405122 Olanzapin 5 SK tab 5 mg 791
2230405123 Olodaterol 2,5 SK inh 60 dosis 365,873
2230405124 Olodaterol 2,5 SK inh 60 dosis, refill 329,285
2230405126 Paklitaksel 100 SK inj 16,67 ml 143,745
2230405127 Paklitaksel 30 SK inj 5 ml 113,775

2230405128 Paklitaksel 300 SK inj 6 mg/mL, vial 50 mL 1,467,738
2230405129 Paliperidon Palimitat 100 SK inj 100mg/ml 993,920
2230405130 Paliperidon Palimitat 150 SK inj 150mg/1,5ml 993,920
2230405131 Paliperidon Palimitat 75 SK inj 75mg/0,75ml 993,920
2230405132 pazopanib 200 SK tab sal selaput 200 mg 55,968
2230405133 pazopanib 400 SK tab sal selaput 400 mg 98,077
2230405134 Pegylated Interferon alfa-2a 135 SK inj 0.5ml 1,163,084
2230405135 Pegylated Interferon alfa-2a 180 SK inj 0.5ml 1,259,345
2230405136 Pemetrekset 500 SK serb inj 500 mg 1,816,138
2230405138 Pioglitazone 15 SK tab 15 mg 465
2230405139 Pioglitazone 30 SK tab 30 mg 822
2230405146 Propranolol 10 SK tab 10 mg 66
2230405147 Propranolol HCl 40 SK tab 40 mg 135
2230405153 Ramipril 2.5 SK tab 2,5 mg 264

2230405160 Rituksimab 100 SK inj 10 ml 1,348,300
2230405161 Rituksimab 500 SK inj 50 ml 4,820,173
2230405162 Ropinirol 2 SK tab PD 2 mg 5,675

2230405165 Rosuvastatin 10 SK tab 10 mg 794
2230405166 sacubitril valsartan 50 SK tab sal selaput 24,3 /25,7 9,352

mg
2230405167 sacubitril valsartan 100 SK tab sal selaput 48,6/51,4 9,352
mg
2230405168 sacubitril valsartan 200 SK tab sal selaput 97,2 9,352
/102,8 mg
2230405170 Salbutamol 200 SK 2 mg/5ml 4,586
2230405174 Siklosporin 25 SK kaps lunak 25 mg 13,941
2230405175 Siklosporin 50 SK kaps lunak 50 mg 21,674
2230405176 sildenafil 10 SK sirup kering 10 mg/mL 1,670,190
2230405177 Sildenafil 20 SK tab 20 mg 39,600

2230405179 Cilostazol SR 100 SK tab 100 mg 6,796
2230405183 Sisplatin 10 SK serb inj 10 mg/vial 27,602
2230405184 Sisplatin 50 SK serb inj 50 mg/vial 95,735
2230405185 sitagliptin* 100 SK tab sal selaput 100 mg 3,850

2230405186 Spironolakton 100 SK tab 100 mg 711
2230405189 Tamsulosin HCl 0.2 SK tab 0,2 mg 9,209

2230405190 Tamsulosin HCl 0.4 SK tab 0,4 mg 3,663
2230405191 Telmisartan 40 SK tab 40 mg 2,198

2230405192 Telmisartan 80 SK tab 80 mg 3,297
2230405193 Temozolamid 100 SK tab 100 mg 244,926
2230405194 Temozolamid 20 SK tab 20 mg 61,050

2230405195 Tenofovir 300 SK tab 300 mg 2,464
2230405197 Terazosin HCl 1 SK tab 1 mg 638

2230405198 Terazosin HCl 2 SK tab 2 mg 1,078
2230405199 Terbutalin 2.5 SK tab 2,5 mg 90
2230405202 tiotropium 2,5 SK cairan ih 2,5 mcg/semprot 471,922
2230405203 tiotropium 2,5 SK cairan ih2,5mcg/smprt,refill 424,725
2230405204 Topiramat 100 SK tab 100 mg 10,395
2230405206 Topiramat 50 SK tab 50 mg 5,389
2230405208 Trifluopenazin 5 SK tab 5 mg 257

2230405210 Valproat 100 SK sir 250 mg/5 ml, btl 100 ml 13,511
2230405211 Valproat 250 SK tab salut 250 mg 1,099
2230405213 Valproat 250 SK tab lepas lambat 250 mg 2,145
2230405214 Valsartan 160 SK tab 160 mg 790
2230405216 Vildagliptin 50 SK tab 50 mg 1,929
2230405217 Vinkristin 1 SK inj 1 mg/mL, vial 1 mL 51,657
2230405218 Vinkristin 2 SK inj 1 mg/mL, vial 2 mL 92,876
2230405219 Vinorelbine 10 SK inj 10 mg/vial 477,300
2230405220 Vinorelbine 50 SK inj 50 mg/vial 1,998,000
2230405221 Vitamin B6 (Piridoksin HCl) 10 SK tab 10 mg 81
2230405223 zonisamid 100 SK tab sal selaput 100 mg 6,722
2230405224 Klorpromazin 25 SK tab 25 mg 366
2230405226 Asam Folat 1 SK tab 1 mg 66

2230405227 Klorambusil 5 SK tab 5 mg 6,803
2230405228 Tikagrelor 90 SK tab 90 mg 9,158
2230405231 Pyridostigmine 60 SK tab 60 mg 9,067
2230405233 Diazepam 5 SK tab 5 mg 199

2230405234 Pregabalin 75 SK kaps 75 mg 1,343
2230405235 Verapamil 240 SK tab 240 mg 7,937
2230405237 Aripiprazol 60 SK sir 1mg/mL, btl 60 mL 189,990

2230405238 Irinotekan 40 SK amp 2 ml 322,000
2230405239 Irinotekan 40 SK inf 2 ml 324,486
2230405240 Irinotekan 100 SK inf 5 ml 340,084
2230405244 Eksemestan 25 SK tab sal gula 25 mg 44,800

2230405249 Sitarabin 100 SK inj 100 mg/mL vial 10 ml 599,400
2230405251 Timolol 0,5 SK tts mata 0,6 ml 5,665
2230405252 Mitomicin C 10 SK serb inj 10 mg/ml 117,317
2230405253 Komb KDT tiap mL: a. latanoprost 0,05 mg b. 20,816

timolol 5 mg 3 SK btl 0,6 mL
2230405254 Flutikason propionat 50 SK MDI/ aerosol 50 89,467
mcg/dosis
RESTRIKSI
Hanya boleh diresepkan oleh SpKj. Dosis awal: 50 mg/hari (3-5 hari);Dosis rumatan: maks 300 mg/har
Hanya boleh diresepkan oleh SpKj. Dosis awal: 50 mg/hari (3-5 hari);Dosis rumatan: maks 300 mg/har
a) Untuk pasien dengan Multiple Myeloma. b) Diresepkan oleh KHOM. c) Pemberian hari ke-1, 4, 8, dan
Sesuai Fornas. Untuk Ca Paru & diresepkan oleh KHOM/ subspesialis onkologi
Sesua Fornas. Untuk pasien limfoma Hodgkin CD30 positif Maksimal 16 Siklus
Sesuai Fornas. Maks 20 mg/hari
Sesuai Fornas. Maks 20 mg/hari

Sesuai Fornas
Sesuai Fornas
Sesuai Fornas. Maks 6 bulan
Maks 120 tab/bulan.
NULL
maks 6 mg/m2 setiap 2 minggu.
Untuk multiple myeloma
Hanya untuk neuralgia pascaherpes atau nyeri neuropati diabetikum. Maks 60 kaps/bulan
Untuk bulan pertama maks180 tab/bulan.
NULL
NULL
Untuk kanker payudara pada premenopause dan post menopause dengan reseptor ER dan/atau PR pos
90 tab/bulan
Maks 4 sachet/bulan
Hanya digunakan secara kombinasi dengan kemoterapi lain untuk kasus adenokarsinoma gaster atau p
pertama.
a)Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL > 160 mg, pada PJK dan DM disertai makroalbuminur
dievaluasi kembali. Maks 30 tab/bln
Maks 30 tab/bln
Untuk pasien yg tlh dpt ACE inhibitor sebelumnya sekurang2nya 1 bln dan mengalami intoleransi terha
melampirkan resep sebelumnya. Maks 30 tab/bln
NULL
Untuk melanoma malignan metastatik, sarkoma, penyakit Hodgkin. Maks 12x pemberian
a. Untuk tumor Wilms, rabdomiosarkom pd anak, sarkoma Ewings, Ca testis non seminoma metastatik;
tissue sarcoma, kecuali leiomyosarcoma dan angiosarcoma;maks 12xpemberin
a. Untuk kasus SLE b. Untuk kasus RA (Rheumatoid Arthritis). Maks 60 tab/bln
NULL
Hanya untuk demensia alzheimer ringan sampai sedang.Hanya diresepkan oleh neurologi brdsrkn peme
Maks 1 btl/kasus
Maks 30 tab/bln
Perlu rescue dengan kalsium folinat (leukovorin, Ca). Untuk trofoblastik ganas: 12.000 mg/m2/hari.
Maks 90 tab/bln
Hanya untuk serangan asma akut dan / atau bronkospasme yang menyertai PPOK atau SOPT. Asma pe
persisten berat, PPOK: 2 tbg/bulan.
a. Untuk kanker kolorektal; b. untuk kanker payudara metastatik setelah gagal dengan terapi lain. Mak
minggu
Maks 30 tab/bulan
Pasien dengan osteoporosis, hasil pemeriksaan BMD DXA, T score < -2,5 (bukan BMD ultrasound) deng
tab/minggu
Maks 30 tab/bln
Hanya untuk CLL/SLL (stadium B atau C). Untuk CLL: 100 mg/m2 pada hari 1 dan 2 pada siklus 28 har
Hanya untuk CLL/SLL (stadium B atau C). Untuk CLL: 100 mg/m2 pada hari 1 dan 2 pada siklus 28 har
Maks 30 tab/bln
Maks 30 tab/bln
Maks 90 tab/bulan.
Maks 90 tab/bulan
Maks 90 tab/bulan
Hanya untuk penyakit ginjal kronis grade 5 dan pasien hipoparatiroid pemeriksaan kadar kalsium ion 1,
maks 4 btl/bulan.
Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikular sistolik yang sudah terkompens
Tidak diberikan pada kasus asma akut. Maks 1 tbg/bln
a. Untuk SLE; b. Untuk RA

a. Tdk digunakan sbg lini satu utk epilepsi; b. Dpt digunakan sbglini kedua pd ibu hamil dan pasien usia
untuk titrasi dosis). Maks 120 tab/bln
Maks 30 tab/bulan.
NULL
Maks 90 tab/bln
Maks 30 tab/bulan.
Maks 30 tab/bulan
Hanya untuk serangan asma akut dan / atau bronkospasme yang menyertai PPOK atau SOPT .Asma pe
persisten berat, PPOK: 2 tbg/bulan.
Hanya untuk pasien CKD stage 5 dialisis dengan kadar fosfat > 5,5 mg/dL dan kadar kalsium > 9 mg/d
Hanya diberikan pada obstruksi outlet kandung kemih akibat benign prostatic hyperplasia (BPH). Maksi
NULL
Untuk aritmia supraventrikular. Maks 90 Tab/Bulan
NULL
Persyaratan sm dgm Afatinib 40 mg. Dosis 20mg bkn dosis terapeutik tp dipakai bila muncul ES.Dikemb
diharapkan.Obat distop jk respon thdp obat <50%,stlh 3 siklus
Persyaratan sm dgm Afatinib 40 mg. Dosis 20mg bkn dosis terapeutik tp dipakai bila muncul ES.Dikemb
diharapkan.Obat distop jk respon thdp obat <50%,stlh 3 siklus
Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa. Maks 30 tab/bulan.
Maks pemberian selama 3 bln.Px ASCVD (post PCI, CABG, stroke iskemi dan/atau PAD, pasca infark) ya
riwayat angiografi. Target LDL adalah = 70 mg/dL, yang harus diperiksa setiap 3 bulan. Maks 30 tab/b
Hny dpt diresepkan oleh dr. Sp.KGEH atau Sp.PD dgn melampirkan a.hsl pemeriksaan HbeAg; b.Hsl AL
sesuai minimal dengan F2
Maks 30 kaps/bln
a) Hanya untuk hipertrigliseridemia. b) Tidak dianjurkan diberikan bersama statin. Maks 30 kapl/bulan.
30 kaps ih/bulan
NULL
Maks 30 tab/bln
Maks 30 tab/bulan.
Nyeri Akut 14 tab/kasus, Nyeri Kronis Maks 60 tab/bulan.
Untuk pencegahan efek toksik metotreksat dan memperkuat efek 5-fluorourasil
Maks 90 tab/bln
Maks 1 btl/bulan
Untuk pasien glaukoma yg tdk respon betabloker topikal atau analog prostaglandin. Maks 1 btl/bulan
Hanya untuk pasien glaukoma yang tidak memberikan respon pada timolol. Maks 1 btl/bln
Sebagai terapi tambahan pada pasien epilepsi onset parsial. Maks 60 tab/bln
Sebagai terapi tambahan pada pasien epilepsi onset parsial. Maks 90 tab/bln
Maks 60 tab/bln
Maks 30 tab/bulan
Maks 30 tab/bln
Maks 30 tab/bln
Untuk penggunaan intratekal. Hanya boleh diresepkan oleh (KHOM) atau KHOM-Anak atau Neurolog
Hny utk pemakaian pd tndkn anestesi atau perawatan di RSdan untuk mengatasi nyeri kanker yang tid
nyeri pada serangan jantung. 60 tab/bulan.
NULL
a) Untuk nyeri berat yang memerlukan terapi opioid jangka panjang, around-the-clock b) Tdk u/prn c)
dosis plg rendah. Maks 60 tab/bln
a)Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL > 160 mg, pada PJK dan DM disertai makroalbuminur
dievaluasi kembali. Maks 30 tab/bln
Maks 30 tab/bln
Untuk a) schizophrenia; b)Untuk pasien bipolar yang tidak memberikan respon terhadap pemberian lith
Dokter Sp.KJ Maks 120 tab/bulan
NULL
Maks 30 tab/bln
Sesuai Fornas. Stlh 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien thdp kontrol diet dan hasil LDL dilampirk
Hanya untuk pengobatan psikosis yang sudah resisten terhadapantipsikotik lain. Maks 60 tab/bln
Untuk kanker payudara metastase dengan hasil pemeriksaan HER2 positif 3 (+++) atau ISH positif . M
a. Tdk utk intratekal b)Jika diperlukan dapat diberikan bersama kalsium folinat (leukovorin, Ca) sebaga
12.000 mg/m2/hari.
Asma persisten berat : 2 tbg/bln

Untuk kasus transplantasi organ atau penyakit autoimun. Maks 90 kaps/bulan.
Digunakan untuk pencegahan penolakan organ pada pasien dewasa dengan risiko imunologi rendah hi
ginjal atau hati.
Maks 120 kaps/bulan

a) Hanya untuk BCLL b) Sebagai alternatif pengganti klorambusil untuk terapi CLL (Chronic Lymphocyti
Maks 30 tab/bulan
Untuk pasien PPOK dengan exacerbasi akut. Tidak untuk jangka panjang. Maks 1 tbg/bln
untuk titrasi dosis). Maks 120tab/bln
a) Dapat digunakan untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor ER dan/atau PR positif premeno
boleh diberikan bersama dengan bikalutamid tab 50 mg. 1 vial/3 bulan.
Maks 90 tab/bln
Maks 30 tab/bulan.
Hanya untuk nocturnal asthma yang tidak respons dengan pemberian salbutamol
NULL
Utk: 1)hep B kronik HBeAg - dgn DNA HBV rendah dan ALT tinggi. 2) Px dgn riwayat gagal terapi dgn N
Tidak utk 1) px hep B kronik dgn gangg ginjal 2) px dlm pobatana devofir yg tdk menunjukkan respon
a.) NSCLC non squamous yang locally advance/meta dgn EGFR ex 19 delesi/mutasi subsitusi exon 21(L
sehari,c)Tdk utk lini2 d)Jk progresi pd salah satu,maka tdk dpt diganti.Rmaks sesuai Fornas
Maks 60 tab/bulan.
Maks 30 tab/bulan
Maks. 30 tab per bulan
utk SCC pd kepala n leher,serviks, esofagus, penis, testis,kulit, paru, glioma, Limfoma, plerodesis. Seba
dikecualikan utk ca hati pd anak,nefroblastoma,pleurodesis,tumor otak.Maks 12x
Maks 1 btl/bln
Untuk melanoma malignan metastatik, sarkoma dan penyakit Hodgkin. Maks 12 x pemberian
Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau sinus takikardia. Maks 30 tab/bln
Maks 30 tab/bulan
Hanya untuk serangan asma akut. Maks 1 tbg/bulan
Utk kanker kepala dan leher, saluran cerna, payudara, dan leher rahim. Rmaks Utk nasofaring: 1.000 m
2.800 mg/m2/46 jam diulang tiap 2 minggu.
Indikasi sesuai Fornas. Untuk GIST: 60 tab/bulan. Untuk CML 30 tab/bln
untuk: 1) LGK/CML dan LLA/ALL dgn Kromosom Philadelphia positif atau BCR-Abl positif, 2) Px dewasa
Maks 120 tab/bln
Hanya dapat digunakan untuk pasien dengan ejection fraction < 35%. Bisa untuk Antiangina, penggun
60 tab/bln maks 3 bln
Hanya diresepkan oleh Neurologi.Maks 90 tab/bulan
a. Sbg terapi lini 2 kanker kepala dan leher jenis squamous dan dikombdengan kemoterapi atau radiasi
dosis pertama 400 mg/m2, selanjutnya 250 mg/m2/mgg. Maks 12 siklus
Dewasa: 750 mg/m2 jk diberikan komb dgn obat lain tiap 3-4 mgg. Anak : 3-6 mg/kg BB perhari,or 10
terapi 40-50 mg/kg BB setiap 3-4 mgg
a. Utk px pasca trans hati/ginjal yg tlh dpt imunosupresan lainnya, tetapi tidak respons. B. Utk pencega
a. Utk px pasca trans hati/ginjal yg tlh dpt imunosupresan lainnya, tetapi tidak respons. B. Utk pencega
Sesuai dengan Fornas yang berlaku. Maks Trasplantasi Ginjal : 0,2-0,3 mg/kg/hari. Transplantasi Hati:
Sesuai dengan Fornas yang berlaku. Maks Trasplantasi Ginjal : 0,2-0,3 mg/kg/hari. Transplantasi Hati:
Untuk kanker payudara pada premenopause dan post menopause dengan reseptor ER dan/atau PR pos
Hanya untuk penderita Hepatitis B kronik. Harus didasarkan pd hasil pemeriksaan HBV-DNA. Pengobata
HBsAg.Bila HBV DNA stlh 6 bulan masih positif harus ditambahkan atau digantikan obat lain. Dapat dib
Untuk bulan pertama maks 90 tab/bulan.
Maks 120 tab/bulan.
Hanya untuk pasien glaukoma yang tidak memberikan respon dengan timolol. Maks 1 btl/bln
a) Hanya untuk hipertrigliseridemia. b) Tidak dianjurkan diberikan bersama statin. Maks 30 kapl/bulan.
1) Komb dgn kapesitabin utk ca payudara metastasis dgn HER2positif 3/ISH yg amplifikasi dan tlh dpt
dgn letrozol utk ca payudara metastasis post menopause dgn ER/PR positif dan perlu terapi hormon.Se
Urtikaria kronik: maks 30 tab/bulan, hanya dilakukan di Faskes Tk. 2 dan 3
NULL
NULL
NULL
a) Untuk leukemia akut. b) Untuk limfoma malignum. 3.000 mg/m2/hari selama 3 hari berturut-turut.
NULL
Maks 30 tab/bulan
Maks 90 tab/bulan
Dosis maks 15 mg per hari. Maks 90 tab/bulan.
1. Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan neutro
protokol FLAG dan RICE. Maks 1 vial/hari selama 5 hari
a) Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan hasil PA. b) Faskes yang dapat melakukan pemeriksaan P
tab 50 mg.tiap 3 bln
a) Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan hasil PA. b) Pada Faskes yang dapat melakukan PSA c) D
mg.tiap 1 bln
Hanya untuk serangan asma akut dan/atau PPOK. Maks 1 tbg/bln
Maks 90 tab/bln
Maks 90 tab/bln
Untuk angina dengan bradiaritmia dan antihipertensi. Maks. 30 tab/bln
a. Untuk angina dengan bradiaritmia; b. untuk antihipertensi. Maks 30 tab/bulan

Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan penyesuaian dosis insu
Pada kondisi khusus (misal: perioperatif) maka DM tipe 2 dapat langsung diberikan insulin. Dalam kond
melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari
Pada kondisi khusus (misal: perioperatif) maka DM tipe 2 dapat langsung diberikan insulin. Dalam kond
melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari
Dapat digunakan untuk kanker payudara post menopause dengan pemeriksaan reseptor estrogen/prog
NULL
Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa. Maks 30 tab/bulan.
Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa Maks. 30 tab/bln
untuk :a) hiperkalsemia akibat keganasan; b)metastase tulang. Maks 1 vial/bln
untuk :a) hiperkalsemia akibat keganasan; b)metastase tulang. Maks 1 vial/bln
Untuk leukemia limfoblastik akut.
Maks pemberian adalah selama 3 bulan.Pasien ASCVD (post PCI, CABG, stroke iskemi dan/atau PAD, p
MSCT atau riwayat angiografi. Target LDL adalah = 70 mg/dL, yang harus diperiksa setiap 3 bulan. Ma
Untuk hipertensi pulmonal. Maks untuk 90 tab/bln
Hanya diberikan untuk kanker prostat
Sesuai Fornas yang berlaku. Maks 30 tab/bln maks 1 th
Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fs ventrikular sistolik yang sudah terkompensasi.
a. Untuk kasus HT. Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis titras. b. untuk g
sistolik yang sd terkompensasi. Maks 30 tab/bln
a. Untuk kasus HT. Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai dar
outcome tekanan darah terbaik. b. untuk gagal jantung kronis dgn penurunan fs ventrikular sistolik yan
a. Untuk kasus HT. Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai dr d
outcome tekanan darah terbaik. b. utk ggl jantung kronis dgn penurunan fs ventrikular sistolik yang sd
a) Untuk pasien dengan Multiple Myeloma. b) Diresepkan oleh KHOM. c) Pemberian hari ke-1, 4, 8, dan
Untuk leukemia akut.
NULL
NULL
Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai dari dosis terkecil hingg
terbaik. Maks 30 kaps/bulan
terbaik. Maks 30 kaps/bulan
terbaik. Maks 90 tab/bulan
Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2 LPT
Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2 LPT
Hanya untuk demensia alzheimer ringan sampai sedang.Hanya diresepkan oleh neurologi brdsrkn peme
Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara, ovarium, prostat dan adenokarsinoma gaster. Rmaks u
untuk kemo : 100 mg/m2 LPT setiap 3 minggu
Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara, ovarium, prostat dan adenokarsinoma gaster. Rmaks u
untuk kemo : 100 mg/m2 LPT setiap 3 minggu
Dpt digunakan untk kanker payudara post menopause, ER dan/atau PR positif. Maks 30 tab/bln
dosis kumulatif maks 750 mg/m2 LPT

Diagnosa Ca payudara metastatik atau Liposarcoma nonoperable/ metastatik dan pernah terapi antrasi
progres
progresi pd salah satu, maka tdk dpt diganti.Maks 30tab/bln.Obat distop jika respon thp obat krg dr 50
progresi pd salah satu, maka tdk dpt diganti.Maks 30tab/bln.Obat distop jika respon thp obat krg dr 50
Untuk kanker testis, small cell lung cancer, limfoma maligna. 100 mg/m2/hari, selama 3-5 hari
Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal y
Nephropathy (CAN)
Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal y
Nephropathy (CAN)
Maks 120 tab/bulan.

a) Hanya utk hipertrigliseridemia dgn kadar trigliserida > 250 mg/dL. b) Pemeriksaan trigliserida dilaku
tab/bulan
Hanya untuk serangan asma akut. Maks 1 tbg/bulan
a) Hanya untuk BCLL b) Sebagai alternatif pengganti klorambusil untuk terapi CLL (Chronic Lymphocyti
Hanya untuk neuralgia pascaherpes atau nyeri neuropati diabetikum.. Maks kaps 30/bln
a.) NSCLC non squamous yang locally advance/meta dgn EGFR ex19 delesi/mutasi subsitusi exon 21(L8
salah satu, maka tdk dpt diganti.Maks 30tab/bln.Distop jk respon thp obat krg dr 50%stlh3siklus
a) Untuk NSCLC (st IIIA, IIIB) or meta (st IV).b)Utk adeno ca pankreas (non resectable st II atau st III
ca.Komb dg Paklitaxel utk ca mamae st lanjut. Maks 1000mg/m2/mgg
a) Untuk NSCLC (st IIIA, IIIB) or meta (st IV).b)Utk adeno ca pankreas (non resectable st II atau st III
ca.Komb dg Paklitaxel utk ca mamae st lanjut. Maks 1000mg/m2/mgg
Dosis maks 15 mg per hari. Maks 90 tab/bulan.
Maks 30 tab/bln
Maks 60 tab/bulan.
Maks 90 tab/bln
Maks 90 tab/bln
Maks 90 tab/bln
Maks 90 tab/bln
Maks 90 tab/bln
Dapat digunakan untuk ca prostat. Maksimal 1 vial/3 bln
a. Dpt digunakan untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER/PR) positif premenopause ma
bersama bikalutamid tab 50 mg
Untuk terapi rumatan pada pasien skizofrenia yang tidak dapat menggunakan terapi oral. Maks 1 amp/
Maks 30 tab/bulan
a)Utk CML. b) Untuk polisitemia vera. Maks 40 mg/kgBB/hari selama 30 hari.
Maks 30 tab/bulan
Maks 1 btl/kasus
Diberikan bersama mesna.Maks 5000 mg/m2/hari tiap 3 mgg bersama mesna
Maks 30 tab/bln
Maks 30 tab/bln
Maks 30 kaps inhalasi/bulan.
NULL
a)Hny utk ca kolorektal. Hrs bersama dgn 5-FU dan kalsium folinat (leukovorin, Ca).b)Utk px SCLC diko
tiap 3mgg or 180 mg/m2 tiap 2mgg
Maks 90 tab/bln
Sesuai dengan dosis metotreksat atau 400 mg/m2 setiap 2 minggu bersama dengan 5-FU.
15-30 gram/hari dibagi dlm 2-3 kali pemberian. Maks slm 5 hr sampai dg dialisis dilakukan
Utk pasien yg tlh mendapat ACE inhibitor sebelumnya sekurang2nya 1 bln dan mengalami intoleransi th
resep sebelumnya. Maks 30 tab/bulan.
Untuk bulan pertama maks180 tab/bulan.
AUC (Area Under the Curve) 5-6 setiap 3 minggu.
AUC (Area Under the Curve) 5-6 setiap 3 minggu.
Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikular sistolik yang sudah terkompens
Maks 60 tab/bln
Maks 30 tab/bln
Sesuai Fornas. Saat akan dilakukan tindakan PTCA diberikan 4-8 tab. Maintenance: 1 tab/hari selama 1
a. Hanya untuk skizofrenia yang resisten/intoleran. b) Lakukan cek leukosit secara berkala (hati-hati ag
30 tab/minggu
NULL
30 tab/minggu
Hny diresepkan oleh Neurologi. Maks 120 tab/bln
Hny diresepkan oleh Neurologi. Maks 120 tab/bln
NULL
obat lini kedua untuk PPOK berat yang tidak respons lagi dengan LABA/LAMA atau LABACs. Maks 30 ka
Sesudah rujuk balik, dapat diberikan maksimal hingga 3 bulan di Faskes Tk. 1.
Untuk PPOK. Maks 1 tbg/bln
Lini kedua untuk PPOK berat & tidak respondengan LABA / LAMA /LABACs
Lini kedua untuk PPOK berat & tidak respondengan LABA / LAMA /LABACs
Utk trp rumatan pd asma. Utk trp pelega pd asma persisten sdg-berat.Utk trp rumatan pd PPOK.Tdk ut
sdg:2tbg/bln. Asma berat:3-4 tbg/bln.PPOK:2tbg/bln
Utk trp rumatan pd asma. Utk trp pelega pd asma persisten sdg-berat.Utk trp rumatan pd PPOK.Tdk ut
sdg:2tbg/bln. Asma berat:3-4 tbg/bln.PPOK:2tbg/bln
Utk terapi rumatan pada penderita asma. Utk trp pelega pd asma presisten rgn-berat. Tdk utk bronkho
tbg/bln. Asma persisten berat : 4 tbg/bln
Hanya diberikan oleh KGEH dan spesialis anak KGEH atau Dokter Spesialis Penyakit Dalam dengan mel
Untuk kanker payudara pada postmenopause dengan reseptor ER/ PR positif. Maks 30 tab/bln.
Untuk substitusi 150-200 mcg/hari. Maks 90 tab/bulan.
Hanya diberikan utk terapi yg pakai ifosfamid atau siklofosfamid dosis tinggi.Sesuai dengan dosis ifosfa
a. Untuk kasus transplantasi organ ginjal, jantung, atau hati; b. Untuk lupus nefritis. Maks 120 tab/bln
Untuk dewasa: 60 tab/ bulan.
Untuk dewasa: 60 tab/ bulan. Untuk lupus nefritis: 120 tab/bulan
NULL
NULL
Maks 10 kaps/kasus
Maks 30 tab/bulan
Maks 30 tab/bulan
Maks. 30 tab/bulan
Hanya diresepkan oleh KHOM. Untuk kasus LGK/CML dengan hasil philadelphia chromosome positif ata
Hanya diresepkan oleh KHOM. Untuk kasus LGK/CML dengan hasil philadelphia chromosome positif ata
terhadap imatinib. Maks 120 kap/bln/kasus
Untuk terapi adjuvan Ca Kolorektal stadium 3.Dapat digunakan untuk Ca Kolorektal metastase. Maks 12
Untuk terapi adjuvan Ca Kolorektal stadium 3.Dapat digunakan untuk Ca Kolorektal metastase. Maks 12
NULL
Untuk akromegali dan tumor karsinoid. Rmaks: - Untuk pasien akromegali yang baru pertama mendapa
setiap 4 minggu. - Untuk tumor karsinoid 20-30 mg/bulan, maks 6 bulan.
Hny dpt diresepkan olhDokter Sp.KJ. a) utk skizofrenia. b) Adjunctive treatment pada kasus bipolar yg
atau valproat. Maks 60 tab/bulan
Hny dpt diresepkan olhDokter Sp.KJ. a) utk skizofrenia. b) Adjunctive treatment pada kasus bipolar yg
atau valproat. Maks 60 tab/bulan
Tidak untuk mengatasi eksaserbasi akut.. Maks 1 tabung/bln
Tidak untuk mengatasi eksaserbasi akut.. Maks 1 tabung/bln
Untuk kanker ovarium diberikan dalam kombinasi dengan sisplatin atau karboplatin setiap 3 minggu. D
Hanya diresepkan oleh SpKj
Untuk kanker ginjal metastatik
Untuk kanker ginjal metastatik
a. Digunakan bersama dengan ribavirin pada pasien hepatitis C genotipe 2 dan 3. b. Untuk pasien hepa
Hanya boleh iresepkan oleh KGEH.
a. Digunakan bersama dengan ribavirin pada pasien hepatitis C genotipe 2 dan 3. b. Untuk pasien hepa
Hanya boleh iresepkan oleh KGEH.
Sesuai Fornas. Maks 500 mg/m2 setiap 21 hari, maks 6 siklus.
Tidak diberikan pada pasien dengan gagal jantung dan/atau riwayat keluarga bladder cancer. Maks 30
Tidak diberikan pada pasien dengan gagal jantung dan/atau riwayat keluarga bladder cancer. Maks 30
a) Untuk kasus dengan gangguan tiroid b) untuk tremor esensial, tremor distonia, dan tremor holmes.
NULL
Maks 30 tab/bln
a. Untuk Diffuse Large B-Cell Lymphoma (DLBCL) dengan hasil pemeriksaaan CD20 Positif, CD45 positi
pemeriksaan CD20 positif. Maks 375 mg/m2 setiap 3 minggu
a. Untuk Diffuse Large B-Cell Lymphoma (DLBCL) dengan hasil pemeriksaaan CD20 Positif, CD45 positi
pemeriksaan CD20 positif. Maks 375 mg/m2 setiap 3 minggu
Hny dpt diresepkan oleh Neurologi. Dosis 2 mg dapat juga digunakan untuk Restless Leg Syndrome (R
Hny dpt diresepkan oleh Neurologi. Maks 30 tab/bulan.

Hny dpt diresepkan oleh Neurologi. Maks 30 tab/bulan.
NULL
a) Untuk pasien yang tidak respon gol ARB & ACE inhibitor b) Pasien dengan reduced ejection fraction
NULL
Untuk kasus transplantasi organ atau penyakit autoimun. Maks 5 mg/kgBB/hari.
Untuk kasus transplantasi organ atau penyakit autoimun. Maks 5 mg/kgBB/hari.
Untuk HAP pada anak stlh penegakan dgn echocardiography. Hanya boleh peresepan Spesialis Anak Su
Maks 90 tab/bln
Secondary prevention pada pasien stroke dengan Cerebral Small Vessel Disease (CSVD). Maks 60 tab/b
Maks 100 mg/m2/hari diulang tiap 3 minggu
Maks 100 mg/m2/hari diulang tiap 3 minggu
a) Bukan lini pertama dan obat tunggal b) terapi tambahan pada metformin dan/atau sulfonilurea deng
Maks 30 tab/bulan.
Maks 30 tab/bln
Maks 30 tab/bln
Digunakan untuk hipertensi dengan nilai eGFR < 30 mL/menit/1,73 m2. Maks 30 tab/bln
Digunakan untuk hipertensi dengan nilai eGFR < 30 mL/menit/1,73 m2. Maks 30 tab/bln
Hy utk glioblastoma, maks 150-200 mg/m2/hari slm 5 hari berturut- turut diulang stp 4 mg maks 6 sikl
Hy utk glioblastoma, maks 150-200 mg/m2/hari slm 5 hari berturut- turut diulang stp 4 mg maks 6 sikl
Khusus untuk Penyakit Hepatitis B Kronik melalui penegakan HBV DNA .Harus diresepkan oleh KGEH at
pasien < 18 th. Penggunaan sesuai Fornas
Maks 30 tab/bln
Maks 30 tab/bln
NULL
Hanya digunakan untuk PPOK, termasuk bronkitis kronik dan emfisema Maks 1 cartridge/bulan.
Hanya digunakan untuk PPOK, termasuk bronkitis kronik dan emfisema Maks 1 cartridge/bulan.
Hanya untuk adjunctive terapi pada epilepsi parsial refraktur, bukan untuk monoterapi. Maks 90 tab/bln
Hanya untuk adjunctive terapi pada epilepsi parsial refraktur, bukan untuk monoterapi.
Hanya dpt diresepkan oleh dr. Sp.KJ Maks 90 tab/bln

Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general epilepsy). Maks 5 btl/bln
Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general epilepsy) maks 90 tab/bulan. Untuk gangguan bipolar 6
Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general epilepsy). Maks 120 tab/bulan. Untuk gangguan bipola
Utk px yg tlh dpt ACE inhibitor sebelumnya sekurangnya 1 bln dan mengalami intoleransi terhadap ACE
resep sebelumnya. Maks 30tab/bln
a) Tidak digunakan sebagai lini pertama/terapi inisial b) Sbg terapi tambahan pd metformin dgn dosis o
60tab/bln
1,5 mg/m2 maks weekly dose 2 mg. Kecuali untuk ALL maks 3 tahun
1,5 mg/m2 maks weekly dose 2 mg. Kecuali untuk ALL maks 3 tahun
NULL
NULL
NULL
Untuk pasien riwayat topiramat/ levetirasetam, namun tidak mencapai remisi (bebas serangan 1 tahun
Maks 90 tab/bulan
NULL
NULL
Untuk pasien kasus PCI dengan Acute Coronary Syndrome (ACS). 60 tab/bulan maks 1 th
Maks.120 tab/bln.
Maks 30 tab/bln
Hanya untuk neuralgia pascaherpes atau nyeri neuropati diabetikum. Maks 60 kaps/bulan
Maks. 30 tab/bln
Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa. Maks 5 btl/bln
Dpt digunakan untk kanker payudara post menopause, ER dan/atau PR positif. Maks 30 tab/bln
a) Untuk leukemia akut. b) Untuk limfoma malignum. 3.000 mg/m2/hari selama 3 hari berturut-turut.
Dapat diberikan di Faskes Tk. 1 yang memiliki fasilitas untuk mengukur tekanan intraokuler. Maks 2 btl
Hanya digunakan secara kombinasi dengan kemoterapi lain untuk kasus adenokarsinoma gaster atau p
pertama.
Maks 1 btl/bulan
Untuk rumatan asma (Tidak untuk serangan asma akut). Maks 1 can perbulan
GENERIK
fluvoksamin
fluvoksamin
bortezomib
Alektinib
Brektuksimab Vedotin
Lenalidomid
Lenalidomid
Lenvatinib
Lenvatinib
Fulvestrant
Fenobarbital
Kalsium Karbonat
Vinblastin
Melfalan
Gabapentin
Propiltiourasil
Teofilin
Fluoxetine HCl
Tamoksifen
Azatioprin
Kolestiramin
Mitomicin C
Pravastatin Sodium
Vitamin B6 (Piridoksin HCl)

Valsartan
Busulfan
Dakarbazin
Daktinomisin
Hidroksi Klorokuin
Merkaptopurin
Donepezil
Betaksolol
Gliklazid
Metotreksat
Natrium Bikarbonat
Salbutamol
Kapesitabin
Maprotilin HCl
Alendronat
Amiodaron
Bendamustin
Bendamustin
Doksazosin
Doksazosin
Glikuidon
Issosorbid dinitrat
Kalium Aspartat
Calcitriol
Karbamazepin
Carvedilol
Kombinasi: Salmeterol 25 mcg;
Flutikason propionat 50 mcg
Klorokuin
Lamotrigin
Lisinopril
Metilprednisolon
Nifedipin
Ramipril
Ramipril
Salbutamol
Sevelamer karbonat
Silodosin
Teofilin
Verapamil
Warfarin
Afatinib
Afatinib
Aripiprazol
Atorvastatin
Entekavir
Fluoxetine HCl
Gemfibrozil
Glikopironium
Hidrokortison
hidroklorotiazid
Ibuprofen
Ibuprofen
Kalsium Folinat
Klonidin
Komb KDT tiap mL: a. latanoprost
0,05 mg b. timolol 5 mg
Komb KDT/FDC tiap mL: a.
travoprost 0,004% b. timolol
0,50%
Lamotrigin
Latanoprost
Levetirasetam
Levetirasetam
Levotiroksin
Maprotilin HCl
Metilfenidat
Metilfenidat
Metotreksat
Morfin HCl
Okskarbazepin
Oksikodon
Pravastatin
Probenesid
Quetiapine
Salbutamol
Sertralin
Simvastatin
Klozapin
Trastuzumab
Metotreksat
Budesonid
Siklosporin
Everolimus
Fenitoin
Fludarabin
Hidromorfon
Ipratropium Bromida

Lamotrigin
Leuprorelin Asetat
Metilfenidat
Nifedipin
Prokaterol
Warfarin
Adefovir Dipivoxil
Afatinib
Amitriptilin
Atenolol
Atenolol
Bleomisin
Brinzolamide
Dakarbazin
Digoksin
Dutasteride
Fenoterol HBr
Fluorourasil
Imatinib
Imatinib mesilat
Ivabradin
Kombinasi: Levodopa 100 mg;

Karbidopa 25 mg; Entekapon 200
mg
Setuksimab
Siklofosfamid
Siklofosfamid
Takrolimus
Takrolimus
Takrolimus
Takrolimus
Tamoksifen
Telbivudin
Tiamazol
Tiamazol
Travoprost
Gemfibrozil
Lapatinib
Loratadin
Metilprednisolon
Morfin
Vitamin B12 (Sianokobalamin)
Siklofosfamid
Simvastatin
Sitarabin
Vitamin B1 (Thiamin HCl)
Vitamin B Kompleks
Fenitoin
Glibenklamid
Lenograstim
Leuprorelin Asetat
Leuprorelin Asetat
Oksikodon
Oksikodon
Oksikodon
Oksikodon
Oksikodon
Quetiapin
Terbutalin
Akarbose
Akarbose
Amlodipin
Amlodipin
Analog insulin basal
Analog insulin campuran
Analog insulin prandial
Analog insulin basal
Analog insulin prandial
Anastrozole
Antasida
Aripiprazol
Aripiprazol
Asam Ibandronat
Asam Zoledronat
Asparaginase
Atorvastatin
Beraprost Na
Bicalutamide
Bicalutamide
Bisoprolol
Bisoprolol
Bisoprolol
Bisoprolol
bortezomib
Daunorubisin
Desmopresin
Desmopresin
Diltiazem
Diltiazem
Diltiazem
Doksorubisin
Doksorubisin
Donepezil
Dosetaksel
Dosetaksel
Eksemestan
Epirubisin
Epirubisin
Epirubisin
eribulin
Erlotinib
Erlotinib
Etoposid
Everolimus
Everolimus
Fenobarbital
Fenofibrat
Fenoterol HBr
Fludarabin
Gabapentin
Gefitinib
Gemsitabin
Gemsitabin
Glibenklamid
Gliklazid
Glimepirid
Glipizide
Glipizide
Gliseril trinitrat
Gliseril trinitrat
Gliseril trinitrat
Goserelin Asetat
Goserelin Asetat
Haloperidol
hidroklorotiazid
Hidroksi Urea
Hidromorfon
Human Insulin basal
Human Insulin prandial
Human insulin campuran
Human insulin prandial
Ibuprofen
Ifosfamid
Ifosfamid
Ifosfamid
Imidapril
Imidapril
Indakaterol
Indakaterol
Irinotekan
Kalium Klorida
Kalsium Folinat
Kalsium Polistirena Sulfonat
Kandesartan
Karbimazol
Karboplatin
Karboplatin
Carvedilol
Klobazam
Klonazepam
Klopidogrel
Clozapine
Kodein
Kodein
Kodein
Komb Levodopa dan Benzarasid
Komb Levodopa dan Benzarasid
Kombinasi : Ferro Fumarat 60 mg

dan Asam Folat 0,4 mg
Komb: a. Indakaterol 110 mcg b.
glikopironium 50 mcg
Kombinasi Ipratropium bromida
0,02 mg Fenoterol hidrobromida
0,05 mg
Kombinasi: Salmeterol 50 mcg +
Flutikason Propionate 500 mcg
kombinasi KDT/FDC mengandung:

titropium 2,5 mcg dan olodaterol
2,5 mcg
kombinasi KDT/FDC mengandung:
titropium 2,5 mcg dan olodaterol
2,5 mcg
Kombinasi: Budesonide Formoterol
Lamivudin
Letrozol
Levotiroksin
Mesna
Mikofenolat Mofertil
Mikofenolat Sodium
Mikofenolat Sodium
Morfin
Morfin HCl
N-asetil sistein
Natrium diklofenak
Natrium diklofenak
Nifedipin
Nilotinib
Nilotinib
Oksaliplatin
Oksaliplatin
Oktretid
Oktretid
Olanzapin
Olanzapin
Olodaterol
Olodaterol
Paklitaksel
Paklitaksel
Paklitaksel
Paliperidon Palimitat
pazopanib
pazopanib
Pegylated Interferon alfa-2a
Pegylated Interferon alfa-2a
Pemetrekset
Pioglitazone
Pioglitazone
Propranolol
Propranolol HCl
Quetiapine
Quetiapine
Quetiapine
Ramipril
Rituksimab
Rituksimab
Ropinirol
Ropinirol
Ropinirol
Rosuvastatin
sacubitril valsartan
Salbutamol
Siklosporin
Siklosporin
sildenafil
Sildenafil
Cilostazol SR
Simvastatin
Sisplatin
Sisplatin
sitagliptin*
Spironolakton
Tamsulosin HCl
Tamsulosin HCl
Telmisartan
Telmisartan
Temozolamid
Temozolamid
Tenofovir
Terazosin HCl
Terazosin HCl
Terbutalin
tiotropium
tiotropium
Topiramat
Topiramat
Trifluopenazin
Valproat
Valproat
Valproat
Valsartan
Vildagliptin
Vinkristin
Vinkristin
Vinorelbine
Vinorelbine
Vitamin B6 (Piridoksin HCl)
zonisamid
Klorpromazin
Asam Folat
Klorambusil
Tikagrelor
Pyridostigmine
Diazepam
Pregabalin
Verapamil
Aripiprazol
Irinotekan
Irinotekan
Irinotekan
Eksemestan
Sitarabin
Timolol
Mitomicin C
Komb KDT tiap mL: a. latanoprost

0,05 mg b. timolol 5 mg
Flutikason propionat MDI/ aerosol
50 mcg/dosis

Referensi Obat Bpjs

Hochgeladen von

Dokumentinformationen

Originaltitel

Copyright

Verfügbare Formate

Dieses Dokument teilen

Dokument teilen oder einbetten

Freigabeoptionen

Stufen Sie dieses Dokument als nützlich ein?

Sind diese Inhalte unangemessen?

Copyright:

Verfügbare Formate

Referensi Obat Bpjs

Hochgeladen von

Copyright:

Verfügbare Formate

KODE NAMA OBAT HARGA

2230304993 fluvoksamin 100 SK tab sal selaput 100 mg 5,544

2230305241 bortezomib 1 SK serb inj 1 mg 350,000

2230305243 Brentuksimab vedotin SK serb inj 50 mg 18,302,269

2230305246 Lenalidomid 15 SK kaps 15 mg 75,000

2230403960 Pravastatin Sodium 10 SK tab 10 mg 1,650

2230403963 Vitamin B6 (Piridoksin HCl) 25 SK tab 25 mg 244

2230404036 Busulfan 2 SK tab sal 2 mg 10,283

2230404041 Hidroksi Klorokuin 200 SK tab 200 mg 2,900

2230404260 Betaksolol 0,05% SK btl 5 mL 5,357

2230404361 Maprotilin HCl 25 SK tab 25 mg 2,255

2230404373 Amiodaron 200 SK tab 200 mg 1,734

2230404393 Lisinopril 5 SK tab 5 mg 193

2230404402 Sevelamer karbonat 800 SK tab 800 mg 15,751

2230404439 Afatinib 30 SK tab sal 30 mg 282,800

2230404442 Aripiprazol 5 SK tab 5 mg 10,768

2230404445 Atorvastatin 10 SK tab 10 mg 355

2230404448 Entekavir 0.5 SK tab 0,5 mg 8,800

2230404451 Fluoxetine HCl 20 SK kaps 20 mg 426

2230404455 Hidrokortison 20 SK tab 20 mg 7,212

2230404470 Lamotrigin 50 SK tab 50 mg 2,648

2230404471 Latanoprost 0,005% SK tts mata 2,5 ml 64,103

2230404480 Morfin HCl 30 SK tab 30 mg 41,847

2230404481 Okskarbazepin 6000 SK susp 60 mg/mL 101,450

2230404482 Oksikodon 5 SK tab 5 mg 11,655

2230404488 Pravastatin 20 SK tab 20 mg 2,420

2230404489 Probenesid 500 SK tab 500 mg 2,300

2230404492 Salbutamol 2 SK tab 2 mg 68

2230404496 Klozapin 25 SK tab 25 mg 520

2230404504 Trastuzumab 440 SK vial 20 ml 6,208,000

2230404516 Metotreksat 50 SK inj 2 mL 39,405

2230404669 Budesonid 200 SK inh 100 dosis 172,445

2230404672 Everolimus 0.25 SK tab 0,25 mg 14,645

2230404673 Fenitoin 100 SK kap 100 mg 195

2230404678 Hidromorfon 16 SK tab 16 mg 58,569

2230404679 Ipratropium Bromida 200 SK inh 200 dosis 139,920

2230404680 Kombinasi: Salmeterol 50 mcg; Flutikason propionat 132,693

2230404682 Leuprorelin Asetat 11 SK inj 11,25 mg/vial 2,590,597

2230404683 Metilfenidat 10 SK tab 10 mg 5,171

2230404686 Prokaterol 10 SK serb ih 10 mcg 95,994

2230404687 Warfarin 1 SK tab 1 mg 784

2230404689 Afatinib 40 SK tab sal 40 mg 282,800

2230404692 Amitriptilin 25 SK tab sal 25 mg 204

2230404693 Atenolol 100 SK tab 100 mg 890

2230404696 Brinzolamide 1 SK tts mata 5 ml 138,462

2230404697 Dakarbazin 200 SK inj 200 mg/vial 272,500

2230404698 Digoksin 0.25 SK tab 0,25 mg 144

2230404699 Dutasteride 0,5 SK kaps lunak 0,5 mg 3,663

2230404701 Fluorourasil 500 SK inj 50 mg/mL, vial 10 mL 40,364

2230404703 Imatinib 400 SK tab 400 mg 36,752

2230404704 Imatinib mesilat 100 SK tab 100 mg 7,204

2230404705 Ivabradin 5 SK tab 5 mg 10,571

2230404706 Kombinasi: Levodopa 100 mg; Karbidopa 25 mg; 10,310

2230404709 Setuksimab 100 SK inj 20 ml 2,609,484

2230404711 Siklofosfamid 200 SK serb inj 200 mg/vial 62,618

2230404712 Siklofosfamid 500 SK serb inj 500 mg/vial 101,695

2230404714 Takrolimus 0,5 SK kap 0,5 mg 16,078

2230404715 Takrolimus 1 SK kap 1 mg 34,247

2230404716 Takrolimus 0,5 SK kaps lepas lambat 0,5 mg 16,078

2230404717 Takrolimus 1 SK kaps lepas lambat 1 mg 34,247

2230404718 Tamoksifen 10 SK tab 10 mg 2,448

2230404719 Telbivudin 600 SK tab 600 mg 35,723

2230404720 Tiamazol 10 SK tab 10 mg 977