Harga Apol September

KODE NAMA OBAT HARGA
10230404486 Pilokarpin 2 SK tts mata 0,6 mL 3.38
10230404268 Pilokarpin 5 SK tts mata 5 ml 18.213
10230405200 Timolol 0.25 SK tts mata 5 ml 34.297
Pemetrekset 100 SK serb inj 100

10230405255 400
mg
10230404260 Betaksolol 0,5% SK btl 5 mL 31.746
10230404459 Irbesartan 300 SK tab 300 mg 1.098
10230405044 Calcitriol 0.5 SK tab 0.5 mcg 3
valproat 500 SK tab lepas lambat

10230405212 2.8
500 mg
10230405209 Triheksifenidil 2 SK tab 2 mg 100
10230405205 Topiramat 25 SK tab 25 mg 2.417
10230404713 Sulfasalazin 500 SK tab 500 mg 2.849
10230404502 Sukralfat 500 SK tab 500 mg 300
10230405187 Spironolakton 25 SK tab 25 mg 250

10230405236 Setirizin 10 SK tab 10 mg 71
10230404491 Risperidon 30 SK btl 30 mL 25.317
10230404399 Risperidon 3 SK tab 3 mg 290
10230404271 Risedronat 35 SK tab 35 mg 25
10230404398 Ranitidin 150 SK tab 150 mg 150
10230405144 Prednison 5 SK tab 5 mg 93
Pramipeksol 0.750 SK tab 0.750

10230405142 8.542
mg
Pramipeksol 0.375 SK tab 0.375

10230405141 5.37
mg
Pramipeksol 0.125 SK tab 0,125

10230404487 2.72
mg
10230405137 Perindoprilarginin 5 SK tab 5 mg 3.251

10230405125 Omeprazol 20 SK kaps 20 mg 215
10230403472 Metotreksat 2,5 SK tab 2,5 mg 1.5
10230405104 Metilprednisolon 4 SK tab 4 mg 138
10230404881 Metildopa 250 SK tab 250 mg 1.521
10230405102 Metformin 850 SK tab 850 mg 211
10230405101 Metformin 500 SK tab 500 mg 162
10230401210 Mesalazine 250 SK tab 250 mg 4.543
10230405098 Lorazepam 2 SK tab 2 mg 677
10230404878 Lorazepam 1 SK tab 1 mg 690
10230405097 Lorazepam 0.5 SK tab 0.5 mg 322
Litium Karbonat 400 SK tab 400

10230404708 3.81
mg
Litium Karbonat 200 SK tab 200

10230404707 1.723
mg
10230405229 Lisinopril 10 SK tab 10 mg 270
Leuprorelin Asetat 3.75 SK inj

10230405090 720
3,75 mg/vial
10230405088 Leflunomide 20 SK tab 20 mg 27.564
10230404469 Lansoprazol
Komb KDT tiap 30 mL:
SK kap
a. 30 mg 384
10230404466 brinzolamid 1% b. timolol 0,5% 5 175.22
10230405070 SK btl 5 mL
Kolkisin 500 SK tab 500 mg 1.399
Klorpromazin 100 SK tab sal 100
10230404390 520
mg
Karbamazepin 200 SK tab 200
10230405054 625
mg
10230404462 Kaptopril 50 SK tab 50 mg 165
10230404461 Kaptopril 25 SK tab scored 25 mg 107
Kaptopril 12.5 SK tab scored 12,5
10230405052 81
mg
10230405050 Kandesartan 8 SK tab 8 mg 285
Kalsium laktat (Kalk) 500 SK tab
10230405230 85
500 mg dinitrat 5 SK tab
Issosorbid
10230404863 92
sublingual 5 mg
10230404382 Irbesartan 150 SK tab 150 604
Ibuprofen 200 SK Susp 200
10230405031 6.435
mg/5mL
10230405018 Haloperidol 5 SK tab 5 mg 190
Haloperidol 30 SK drop 2 mg/ml,
10230404454 30
btl 15 ml
10230404381 Haloperidol 2 SK tab 2 mg 190
10230405017 Haloperidol 1,5 SK tab 1,5 mg 148
10230405016 Haloperidol 0,5 SK tab 0,5 mg 94
10230405225 Glimepirid 4 SK tab 4 mg 308
10230405001 Gliklazid 80 SK tab 80 mg 309
10230404702 Furosemid 40 SK tab 40 mg 135
10230401665 Flufenazin 25 SK inj 25/mL 67.953
10230404450 Finasterid 5 SK tab 5 mg 656
10230404988 Filgrastrim 300 SK inj 0,5 ml 165.39
10230404986 Fenofibrat 300 SK tab 300 mg 730
Dinatrium klodronat 300 SK amp
10230404910 79.163
5 ml
10230405232 Diazepam 2 SK tab 2 mg 150
10230404447 Deksametason 1 SK tab 0,5 mg 45
10230404272 Cilostazol 100 SK tab 100 mg 6.485
Betahistine mesilat 6 SK tab 6
10230404446 190
mg
Betahistine mesilat 24 SK tab 24
10230404951 3.608
mg
10230404258 Asetazolamid 250 SK tab 250 mg 3.355
Asam Ursodeoksikholik 250 SK
10230404498 1.679
tab
Asam 250 mg
Mefenamat 500 SK kaps
10230404444 175
500 mg
Asam Mefenamat 250 SK kaps
10230400004 189
250 mg
10230404443 Asam Folat 5 SK tab 5 mg 329
10230404600 Asam Folat 0.4 SK tab 0,4 mg 50
Asam asetilsalisilat (asetosal) 80
10230404940 215
SK
Asamtabasetilsalisilat
80 mg (asetosal)
10230404374 222
100 SK tab 200
Aminofilin 100 SK
mgtab scored 200
10230404441 131
mg
Aminofilin 150 SK tab scored 150
10230404691 258
mg
10230404054 Alprazolam 1 SK tab 1 mg 195
10230403809 Alprazolam 0.25 SK tab 0,25 mg 485
10230404055 Alprazolam 0,5 SK tab 0,5 mg 156
10230404440 Alopurinol 300 SK tab 300 mg 363
10230404926 Alopurinol 100 SK tab 100 mg 157
Siklosporin 50 SK kaps lunak 50
10230805175 19.788
mg
Siklosporin 25 SK kaps lunak 25
10230805174 12.729
mg
sacubitril valsartan 200 SK tab
10230805168 8.538
sal selaputvalsartan
sacubitril 97,2 /102,8
100mg
SK tab
10230805167 8.538
sal selaput 48,6/51,4 mg
sacubitril valsartan 50 SK tab sal
10230805166 8.538
selaput 24,3 /25,7 mg
10230805161 Rituksimab 500 SK inj 50 ml 6.600.600
10230805114 Nilotinib 150 SK tab 150 mg 37.437
Mikofenolat Sodium 360 SK tab
10230805107 17.328
360 mg
Mikofenolat Sodium 180 SK tab
10230805106 Komb: a. Indakaterol 110 mcg b. 8.557
sal 180 mg
10230805074 glikopironium 50 mcg 30 SK ih 30 14.453
Indakaterol 300 SK serb ih 300
10230805038 dosis 12.836
mcg
Indakaterol 150 SK serb ih 150
10230805037 12.836
mcg
10230804982 Everolimus 0.5 SK tab 0,5 mg 24.923
Flutikason propionat 50 SK MDI/
10230405254 Komb KDT tiap mL: a. 89.467
aerosol 50 mcg/dosis
10230405253 latanoprost 0,05 mg b. timolol 5 18.924
Mitomicin C 10 SK serb inj 10
10230405252 mg 3 SK btl 0,6 mL 117.317
mg/ml
10230405251 Timolol 0,5 SK tts mata 0,6 ml 5.15
10230305250 Fulvestrant 50 SK inj 50 mg/mL 2.500.000
Sitarabin 100 SK inj 100 mg/mL
10230405249 599.4
vial 10 ml
10230305248 Lenvatinib 10 SK kaps 10 mg 331.418
10230305246 Lenalidomid 15 SK kaps 15 mg 75
10230400009 Fenobarbital 100 SK tab 100 mg 88
Eksemestan 25 SK tab sal gula 25
10230405244 44.8
mg
Brentuksimab vedotin SK serb inj
10230305243 18.302.269
50 mg
10230305242 Alektinib 150 SK Kaps 150 mg 122.832
10230305241 bortezomib 1 SK serb inj 1 mg 350
10230405240 Irinotekan 100 SK inf 5 ml 340.084
10230405238 Irinotekan 40 SK amp 2 ml 322
Flutikason propionat 50 SK MDI/
10230405254 Komb KDT tiap mL: a. 89.467
aerosol 50 mcg/dosis
10230405252 mg 3 SK btl 0,6 mL 117.317
mg/ml
10230405251 Timolol 0,5 SK tts mata 0,6 ml 5.15
10230305250 Fulvestrant 50 SK inj 50 mg/mL 2.500.000
10230405249 599.4
vial 10 ml
Eksemestan 25 SK tab sal gula 25
10230405244 44.8
mg
Brentuksimab vedotin SK serb inj
10230305243 18.302.269
50 mg
10230305242 Alektinib 150 SK Kaps 150 mg 122.832
10230305241 bortezomib 1 SK serb inj 1 mg 350
Aripiprazol 60 SK sir 1mg/mL, btl
10230405237 189.99
60 mL
10230405235 Verapamil 240 SK tab 240 mg 7.215
10230405234 Pregabalin 75 SK kaps 75 mg 1.221
10230405233 Diazepam 5 SK tab 5 mg 181
10230405231 Pyridostigmine 60 SK tab 60 mg 8.243
10230405228 Tikagrelor 90 SK tab 90 mg 8.325
10230405227 Klorambusil 5 SK tab 5 mg 6.803
10230405226 Asam Folat 1 SK tab 1 mg 60
10230405224 Klorpromazin 25 SK tab 25 mg 333
zonisamid 100 SK tab sal selaput
10230405223 6.111
100 mg B6 (Piridoksin HCl) 25 SK
Vitamin
10230403963 222
tab 25 mg
Vitamin B6 (Piridoksin HCl) 10 SK
10230405221 74
tab 10 mg
10230405220 Vinorelbine 50 SK inj 50 mg/vial 1.998.000
10230405219 Vinorelbine 10 SK inj 10 mg/vial 477.3
Vinkristin 2 SK inj 1 mg/mL, vial 2
10230405218 92.876
mL
Vinkristin 1 SK inj 1 mg/mL, vial 1
10230405217 51.657
mL
10230405216 Vildagliptin 50 SK tab 50 mg 1.754
10230404032 Valsartan 80 SK tab 80 mg 397
10230405214 Valsartan 160 SK tab 160 mg 718
Valproat 250 SK tab lepas lambat
10230405213 1.95
250 mg
10230405211 Valproat 250 SK tab salut 250 mg 999
Valproat 100 SK sir 250 mg/5 ml,
10230405210 12.283
btl 100 ml
10230405208 Trifluopenazin 5 SK tab 5 mg 234
10230404504 Trastuzumab 440 SK vial 20 ml 6.208.000
tiotropium 2,5 SK cairan
10230405203 424.725
ih2,5mcg/smprt,refill
tiotropium 2,5 SK cairan ih 2,5
10230405202 471.922
mcg/semprot
10230405199 Terbutalin 2.5 SK tab 2,5 mg 82
10230405198 Terazosin HCl 2 SK tab 2 mg 980
10230405197 Terazosin HCl 1 SK tab 1 mg 580
10230404405 Teofilin 300 SK tab SR 300 mg 1.236
10230405195 Tenofovir 300 SK tab 300 mg 2.24
10230405194 Temozolamid 20 SK tab 20 mg 61.05
10230405193 Temozolamid 100 SK tab 100 mg 244.926
10230405192 Telmisartan 80 SK tab 80 mg 2.997
10230405191 Telmisartan 40 SK tab 40 mg 1.998
10230405190 Tamsulosin HCl 0.4 SK tab 0,4 mg 3.33
10230405189 Tamsulosin HCl 0.2 SK tab 0,2 mg 8.372
10230405186 Spironolakton 100 SK tab 100 mg 646
sitagliptin* 100 SK tab sal
10230405185 3.5
selaput
Sisplatin100 mgserb inj 50
50 SK
10230405184 95.735
mg/vial
Sisplatin 10 SK serb inj 10
10230405183 25.093
mg/vial
Simvastatin 20 SK tab scored 20
10230404495 174
mg
10230405181 109
mg
10230405179 Cilostazol SR 100 SK Kaps 100 mg 6.178
10230404403 Silodosin 4 SK tab 4 mg 2.475
10230405177 Sildenafil 20 SK tab 20 mg 36
sildenafil 10 SK sirup kering 10
10230405176 1.670.190
mg/mL
Sevelamer karbonat 800 SK tab
10230404402 14.319
800 mg
10230404494 Sertralin 50 SK tab 50 mg 1.345
10230404492 Salbutamol 2 SK tab 2 mg 62
10230405170 Salbutamol 200 SK 2 mg/5ml 4.169
10230404283 Salbutamol 100 SK inh 100 dosis 28.461
10230405165 Rosuvastatin 10 SK tab 10 mg 722
10230405164 Ropinirol 8 SK tab PD 8 mg 7.18
10230405160 Rituksimab 100 SK inj 10 ml 1.348.300
10230404396 Ramipril 5 SK tab 5 mg 155
10230405153 Ramipril 2.5 SK tab 2,5 mg 240
10230404397 Ramipril 10 SK tab 10 mg 710
10230405151 Quetiapine 400 SK tab 400 mg 9.037
10230405147 Propranolol HCl 40 SK tab 40 mg 123
10230405146 Propranolol 10 SK tab 10 mg 60
10230403520 Propiltiourasil 100 SK tab 100 mg 410
10230404488 Pravastatin 20 SK tab 20 mg 2.2
10230405139 Pioglitazone 30 SK tab 30 mg 747
10230405138 Pioglitazone 15 SK tab 15 mg 423
Pemetrekset 500 SK serb inj 500
10230405136 1.816.138
mg
Pegylated Interferon alfa-2a 180
10230405135 1.259.345
SK inj 0.5mlInterferon alfa-2a 135
Pegylated
10230405134 1.163.084
SK inj 0.5ml400 SK tab sal selaput
pazopanib
10230405133 98.077
400 mg 200 SK tab sal selaput
pazopanib
10230405132 55.968
200 mg
Paliperidon Palimitat 75 SK inj
10230405131 993.92
75mg/0,75ml
10230405130 993.92
150mg/1,5ml
10230405129 993.92
100mg/ml
Paklitaksel 300 SK inj 6 mg/mL,
10230405128 1.467.738
vial 50 mL
10230405127 Paklitaksel 30 SK inj 5 ml 113.775
10230405126 Paklitaksel 100 SK inj 16,67 ml 143.745
Olodaterol 2,5 SK inh 60 dosis,
10230405124 329.285
refill
10230405123 Olodaterol 2,5 SK inh 60 dosis 365.873
10230405122 Olanzapin 5 SK tab 5 mg 719
10230405121 Olanzapin 10 SK tab 10 mg 4
10230405120 Oktretid 30 SK serb inj 30 mg 10.542.315
10230405119 Oktretid 20 SK serb inj 20 mg 8.117.092
Okskarbazepin 6000 SK susp 60
10230404481 101.45
mg/mL
10230405117 Oksaliplatin 50 SK inj 50 mg/vial 238.65
Oksaliplatin 100 SK inj 100
10230405116 482.85
mg/vial
10230405115 Nilotinib 200 SK tab 200 mg 89.468
10230405113 Nifedipin 30 SK tab oros 30 mg 4.245
Natrium diklofenak 50 SK tab 50
10230405112 113
mg
Natrium diklofenak 25 SK tab 25
10230405111 121
mg
N-asetil sistein 200 SK kaps 200
10230405110 321
mg
10230405109 Morfin HCl 15 SK tab 15 mg 16
10230405108 Morfin 10000 SK tab 10 mg 1.199
Mikofenolat Mofertil 500 SK kap
10230405105 7.203
500 mg
10230405100 Mesna 400 SK amp 4 ml 95.55
10230404476 Maprotilin HCl 50 SK tab 50 mg 3.994
10230404393 Lisinopril 5 SK tab 5 mg 175
10230405094 Levotiroksin 50 SK tab 50 mcg 759
10230404474 Levotiroksin 0.1 SK tab 0,1 mg 777
Levetirasetam 500 SK tab 500
10230404473 3.762
mg
Levetirasetam 250 SK tab 250
10230404472 3.179
mg
10230405089 Letrozol 2.5 SK tab 2,5 mg 2.002
10230404470 Lamotrigin 50 SK tab 50 mg 2.407
10230404391 Lamotrigin 100 SK tab 100 mg 6.919
10230405084 Lamivudin 100 SK tab 100 mg 1.64
Kombinasi: Budesonide
10230405083 144.402
Formoterol 60 SK inh 60 dosis
10230405082 144.402
10230405081 166.84
kombinasi KDT/FDC
mengandung: titropium 2,5 mcg
10230405080 kombinasi KDT/FDC 429.502
dan olodateroltiotropium
mengandung: 2,5 mcg 2,52,5SK
10230405079 Kombinasi:
cairan ih 2.5 mcg/puff, refill 472.453
mcg dan olodaterol 2,5 mcg 2,5+
Salmeterol 50 mcg
10230405078 Flutikason
SK cairan ihPropionate
Kombinasi: 500
2.5 mcg/puff
Salmeterol mcg
50 mcg; 146.442
60 SK inh
10230405077 Flutikason 60 dosis 119.131
Kombinasi:propionat
Salmeterol100
25mcg
mcg;60
SK inh 60
10230404388 Flutikason dosis 62.841
Kombinasi propionat
Ipratropium50bromida
mcg 120
10230405075 SK
0,02inhmg120 dosis hidrobromida
Fenoterol
Kombinasi : Ferro Fumarat 60 132.563
10230405073 0,05
mg
Komb
mgAsam
dan 10 SKFolat
Levodopa
tbg 10 mLmg 60 SK
dan0,4
Benzarasid 226
10230405072 tab
125 60.4 mg 125 mg komb,
SK kaps 4.238
Komb Levodopa dan Benzarasid
10230405071 dispersible 1.332
125 SK kaps 125 mg komb
10230405069 Kodein 20 SK tab 20 mg 1.36
10230405068 Kodein 15 SK tab 15 mg 1.015
10230405067 Kodein 10 SK tab 10 mg 600
10230404496 Klozapin 25 SK tab 25 mg 473
10230405065 Clozapine 100 SK tab 100 mg 997
10230404389 Klorokuin 250 SK tab 250 mg 304
10230405063 Klopidogrel 75 SK tab 75 mg 735
10230404464 Klonidin 0.15 SK tab 0,15 mg 146
10230405061 Klonazepam 2 SK tab 2 mg 5.645
10230405060 Klobazam 10 SK tab 10 mg 409
10230405059 Carvedilol 6 SK tab 6.25 mg 1.11
10230404387 Carvedilol 25 SK tab 25 mg 1.354
Karboplatin 450 SK inj 10 mg/mL,
10230405057 290.709
vial 45 mL 150 SK inj 10 mg/mL,
Karboplatin
10230405056 128.225
vial 15 mL
10230405055 Karbimazol 5 SK tab 5 mg 1.273
10230404318 Kapesitabin 500 SK tab 500 mg 6.641
10230405049 Kandesartan 16 SK tab 16 mg 340
Kalsium Polistirena Sulfonat 5 SK
10230405048 5.5
serbuk
Kalsium5Karbonat
gram 500 SK tab 500
10230400016 533
mg
10230405045 Kalsium Folinat 50 SK inj 5 ml 22.22
Kalium Klorida 600 SK tab 600
10230405043 1.962
mg
10230405036 Imidapril 5 SK tab 5 mg 2.861
10230405035 Imidapril 10 SK tab 10 mg 5.325
10230405034 Ifosfamid 500 SK inj 500 mg/vial 965.58
Ifosfamid 2000 SK serb inj 2000
10230405033 2.365.902
mg/vial
Ifosfamid 1000 SK inj 1000
10230405032 1.662.969
mg/vial
Ibuprofen 100 SK Susp 100
10230405029 3.272
mg/5mL
Human insulin prandial inj 100
10230405028 85.773
IU/mL
Human insulin campuran inj 100
10230405026 82.544
IU/mL
Human Insulin prandial inj 100
10230405025 156.409
IU/mL
Human(vial)
Insulin basal inj 100
10230405024 82.745
IU/mL
10230405022 Hidromorfon 8 SK tab 8 mg 44.326
10230405021 Hidroksi Urea 500 SK tab 500 mg 3.94
10230404455 Hidrokortison 20 SK tab 20 mg 6.556
10230405019 hidroklorotiazid 25 SK tab 25 mg 148
10230405014 Haloperidol 50 SK inj 50 mg/mL 109
Goserelin Asetat 3.6 SK inj 3,6
10230405013 1.052.590
mg/vial
Goserelin Asetat 10.8 SK inj 10,8
10230405012 2.944.150
mg/vial
10230405011 Gliseril trinitrat 0.5 SK tab 0,5 mg 1.584
10230405010 Gliseril trinitrat 5 SK tab 5 mg 2.53
10230405009 Gliseril trinitrat 2.5 SK tab 2,5 mg 1.655
10230405008 Glipizide 5 SK tab 5 mg 3.504
10230405007 Glipizide 10 SK tab 10 mg 3.515
10230404379 Glikuidon 30 SK tab 30 mg 1
10230404453 Glikopironium 50 SK kaps 50 mcg 13.846
10230405002 Gliklazid 60 SK tab 60 mg 3.219
10230405000 Glibenklamid 5 SK tab 5 mg 129
10230404999 Gemsitabin 200 SK vial 5 ml 92.241
10230404998 Gemsitabin 1000 SK vial 25 ml 305.25
10230404452 Gemfibrozil 600 SK tab 600 mg 894
10230404996 Gefitinib 250 SK tab 250 mg 51.782
10230404995 Gabapentin 300 SK kaps 300 mg 649
fluvoksamin 50 SK tab sal selaput
10230304994 3.02
50 mg
fluvoksamin 100 SK tab sal
10230304993 5.04
selaput 100 mg
10230404451 Fluoxetine HCl 20 SK kaps 20 mg 387
10230403810 Fluoxetine HCl 10 SK kaps 10 mg 479
10230404990 Fludarabin 50 SK inj 50 mg/vial 1.544.388
Fenoterol HBr 200 SK inh 200
10230404987 81.03
dosis
10230404985 Fenofibrat 100 SK tab 100 mg 504
10230404981 Etoposid 100 SK amp 5 ml 83.5
10230404980 Erlotinib 150 SK tab 150 mg 41.17
10230404979 Erlotinib 100 SK tab 100 mg 39.165
10230404978 eribulin 0,44 SK inj 0,44 mg/ mL 1.333.200
10230404977 Epirubisin 50 SK serb inj 5 ml 415.998
Epirubisin 50 SK serb inj 50
10230404976 405.15
mg/vial
10230404975 Epirubisin 2 SK serb inj 5 ml 84.178
10230404448 Entekavir 0.5 SK tab 0,5 mg 8
10230404973 Eksemestan 25 SK tab 25 mg 39.96
10230404972 Dosetaksel 80 SK 4 ml /vial 685.173
10230404971 Dosetaksel 20 SK 1 ml /vial 174.317
10230404061 Donepezil 5 SK tab 5 mg 1.554
10230404969 Donepezil 10 SK tab eff 10 mg 6.888
10230404967 Doksorubisin 50 SK serb inj 25 ml 219.78
10230404965 Doksorubisin 10 SK serb inj 5 ml 43.165
10230404964 Diltiazem 30 SK tab 30 mg 137
10230404963 Diltiazem 200 SK kap 200 mg 5.485
10230404962 Diltiazem 100 SK kap 100 mg 5.059
10230404961 Desmopresin 0.2 SK tab 0,2 mg 26.2
10230404960 Desmopresin 0.1 SK tab 0,1 mg 14.6
Daunorubisin 20 SK inj 20
10230404959 243.821
mg/vial
bortezomib 3,5 SK serb inj 3.5
10230404958 1.215.303
mg
10230404957 Bisoprolol 5 SK tab 5 mg 153
10230404956 Bisoprolol 2 SK tab 2,5 mg 124
10230404955 Bisoprolol 10 SK tab 10 mg 3.298
10230404954 Bisoprolol 1 SK tab 1,25 mg 2.029
10230404953 Bicalutamide 50 SK tab 50 mg 5.448
10230404952 Bicalutamide 150 SK tab 150 mg 32.281
10230404950 Beraprost Na 20 SK tab 20 mcg 3.164
Bendamustin 25 SK serb inj 25
10230404376 316.65
mg
10230404375 Bendamustin 100 SK serb inj 100 952.589
10230404947 Atorvastatin 20 SK tab 20 mg 520
10230404445 Atorvastatin 10 SK tab 10 mg 323
Asparaginase 10000 SK inj 10000
10230404945 1.334.565
IU/vial
10230404944 Asam Zoledronat 4 SK inj 100 mL 555
10230404941 Asam Ibandronat 6 SK inj 6 ml 444
Aripiprazol 15 SK tab discmelt 15
10230404939 21.56
mg
Aripiprazol 10 SK tab discmelt 10
10230404938 13.986
mg
10230404936 Antasida 400 SK tab 400 mg 106
10230404935 Anastrozole 1 SK tab 1 mg 3.494
Analog insulin prandial inj 100
10230404934 254.308
IU/mL
Analog(vial)
insulin basal inj 300
10230404933 220.38
IU/mL
Analog insulin prandial inj 100
10230404932 95.326
IU/mL
Analog insulin campuran inj 100
10230404931 113.018
IU/mL
Analog insulin basal inj 100
10230404930 89.799
IU/mL
10230404929 Amlodipin 5 SK tab 5 mg 62
10230404928 Amlodipin 10 SK tab 10 mg 82
10230404925 Akarbose 50 SK tab 50 mg 622
10230404924 Akarbose 100 SK tab 100 mg 848
Terbutalin 100 SK turbu 100
10230404923 108.163
dosis
Quetiapin 150 SK tab pelepasan
10230404922 16.002
lambat 150 mg*
10230404482 Oksikodon 5 SK tab 5 mg 11.655
10230404920 Oksikodon 20 SK tab SR 20 mg 50.842
Leuprorelin Asetat 7,5 SK inj 7,5
10230404915 988.909
mg/vial
Leuprorelin Asetat 23 SK inj 22,5
10230404914 2.904.515
mg/vial
10230404913 Lenograstim 1 SK inj 1 ml 1.450.876
10230404912 Glibenklamid 2.5 SK tab 2.5 mg 198
10230404911 Fenitoin 30 SK tab 30 mg 198
10230404409 Warfarin 2 SK tab 2 mg 645
10230404687 Warfarin 1 SK tab 1 mg 713
10230404907 Vitamin B Kompleks 1 SK tab 60
10230404408 Verapamil 80 SK tab 80 mg 405
Vitamin B1 (Thiamin HCl) 50 SK
10230404905 86
tab 50 mg
10230404720 Tiamazol 10 SK tab 10 mg 888
10230404721 Tiamazol 5 SK tab 5 mg 555
10230403561 Teofilin 150 SK tab 150 mg 342
Takrolimus 1 SK kaps lepas
10230404717 31.134
lambat 1 mg0,5 SK kaps lepas
Takrolimus
10230404716 14.616
lambat 0,5 mg
10230404715 Takrolimus 1 SK kap 1 mg 31.134
10230404714 Takrolimus 0,5 SK kap 0,5 mg 14.616
10230404897 99.9
vial 1 ml
10230404896 156
mg
10230404671 Siklosporin 100 SK tab 100 mg 45.266
Siklofosfamid 1000 SK serb inj
10230404894 210.772
1000 mg/vial 500 SK serb inj 500
Siklofosfamid
10230404712 101.695
mg/vial
Siklofosfamid 200 SK serb inj 200
10230404711 62.618
mg/vial
Vitamin B12 (Sianokobalamin) 50
10230404891 46
SK tab 50 mcg
10230404400 Salbutamol 200 SK ih 200 7.473
10230404489 Probenesid 500 SK tab 500 mg 2.091
10230404684 Nifedipin 20 SK tab oros 20 mg 3.844
10230404395 Nifedipin 10 SK tab 10 mg 144
10230404480 Morfin HCl 30 SK tab 30 mg 41.847
Morfin 10 SK tab Lepas Lambat
10230404885 15.762
10 mg
Metilprednisolon 16 SK tab 16
10230404884 437
mg
10230404394 Metilprednisolon 8 SK tab 8 mg 269
10230404683 Metilfenidat 10 SK tab 10 mg 4.701
10230402097 Melfalan 2 SK tab 2 mg 12.781
10230404361 Maprotilin HCl 25 SK tab 25 mg 2.05
10230404877 Loratadin 10 SK tab 10 mg 115
Leuprorelin Asetat 11 SK inj
10230404682 2.590.597
11,25 mg/vial0,005% SK tts mata
Latanoprost
10230404471 64.103
2,5 ml 250 SK tab salut 250
Lapatinib
10230404871 58.58
mg
10230404681 Lamotrigin
Kombinasi: 25 SK tab 25
Levodopa 100mgmg; 3.218
10230404706 Karbidopa 25 mg; Entekapon 9.373
Karbamazepin 100 SK sir 100
10230404386 200 mg 325 SK tab 325 mg komb 41.365
mg/5 mL
10230404460 Kalsium Folinat 15 SK tab 15 mg 14.389
10230404385 Calcitriol 0.25 SK kap 0.25 mcg 1.332
Issosorbid dinitrat 10 SK tab 10
10230404383 258
mg
10230404703 Imatinib 400 SK tab 400 mg 33.411
Imatinib mesilat 100 SK tab 100
10230404704 6.549
mg
10230404458 Ibuprofen 400 SK tab 400 mg 190
10230404457 Ibuprofen 200 SK tab 200 mg 146
10230404678 Hidromorfon 16 SK tab 16 mg 58.569
Hidroksi Klorokuin 200 SK tab
10230404041 2.636
200 mg
Travoprost 0,004 SK tts mata 2,5
10230404722 95.473
ml
10230404852 Gemfibrozil 300 SK tab 300 mg 466
10230404719 Telbivudin 600 SK tab 600 mg 32.475
10230404718 Tamoksifen 10 SK tab 10 mg 2.225
Fluorourasil 500 SK inj 50
10230404701 40.364
mg/mL, vial 10 mL
10230404674 Fludarabin 10 SK tab 10 mg 382.122
10230404673 Fenitoin 100 SK kap 100 mg 177
Dutasteride 0,5 SK kaps lunak 0,5
10230404699 3.33
mg
10230404709 Setuksimab 100 SK inj 20 ml 2.609.484
10230404377 Doksazosin 1 SK tab 1 mg 3.962
10230404698 Digoksin 0.25 SK tab 0,25 mg 131
10230404705 Ivabradin 5 SK tab 5 mg 9.61
10230404836 Betaksolol 0,5% SK btl 0,6 mL 4.87
10230404700 Fenoterol HBr 0,1 SK btl 50 mL 149.395
Dakarbazin 200 SK inj 200
10230404697 272.5
mg/vial
10230404696 Brinzolamide 1 SK tts mata 5 ml 138.462
10230404695 Bleomisin 15 SK inj 15 mg/mL 388.5
10230404694 Atenolol 50 SK tab 50 mg 411
10230404693 Atenolol 100 SK tab 100 mg 809
10230404692 Amitriptilin 25 SK tab sal 25 mg 185
10230404689 Afatinib 40 SK tab sal 40 mg 282.8
Adefovir Dipivoxil 10 SK tab 10
10230404688 32.528
mg
10230404686 Prokaterol
Kombinasi:10 SK serb ih5010mcg;
Salmeterol mcg 95.994
10230404680 Flutikason propionat 250 mcg 60 132.693
Ipratropium Bromida 200 SK inh
10230404679 SK inh 60 dosis 139.92
200 dosis
10230404669 Budesonid 200 SK inh 100 dosis 172.445
10230404516 Metotreksat 50 SK inj 2 mL 35.823
10230404479 Metotreksat 10 SK inj 2 mL 41.379
10230404478 Metilfenidat 36 SK tab 36 mg 23.1
10230404477 Metilfenidat
Komb KDT/FDC 18 tiap
SK tab
mL:18a.mg 18.1
10230404468 travoprost 0,004%
Komb KDT tiap mL:b.
a. timolol 128.504
0,50% 3 SK btl 2,5 mL
hidroklorotiazid 12.5 SK tab 12,5
10230404456 mg 3 SK btl 2,5 mL 85
mg
10230404442 Aripiprazol 5 SK tab 5 mg 9.789
Kalium Aspartat 300 SK tab 300
10230404384 666
mg
10230404378 Doksazosin 2 SK tab 2 mg 6.21
10230404373 Amiodaron 200 SK tab 200 mg 1.576
10230404372 Alendronat 70 SK tab 70 mg 63.355
Natrium Bikarbonat 500 SK tab
10230404267 117
500 mg
10230404266 Metotreksat 10 SK inj 10 mg/mL 38.85
10230404264 Gliklazid 30 SK tab 30 mg 545
10230404047 Merkaptopurin 50 SK tab 50 mg 2.777
Daktinomisin 0,5 SK inj 0,5
10230404038 90.61
mg/vial
Dakarbazin 100 SK inj 100
10230404037 102.644
mg/vial
10230404036 Busulfan 2 SK tab sal 2 mg 9.348
Pravastatin Sodium 10 SK tab 10
10230403960 1.5
mg
10230403959 81.953
mg/ml
10230403956 Kolestiramin 4 SK serbuk 4 gram 18.504
10230403950 Azatioprin 50 SK tab 50 mg 7.558
10230403948 Tamoksifen 20 SK tab 20 mg 2.036
10230402209 Gabapentin 100 SK kaps 100 mg 890
10230400912 Vinblastin 10 SK serb inj 10 ml 393.866
RESTRIKSI GENERIK TGL TAYANG TGL MULAI
Dapat diberikan di Faskes Tk. 1 yang memiliki

fasilitas untuk mengukur tekanan intraokuler. Pilokarpin 14/09/2023 1/4/2023
Maks 2 btl/bln

fasilitas untuk mengukur tekanan intraokuler. Pilokarpin 14/09/2023 1/4/2023
Maks 2 btl/bln

fasilitas untuk mengukur tekanan intraokuler. Timolol 14/09/2023 1/4/2023
Maks 2 btl/bulan.
Sesuai Fornas. Maks 4 vial/siklus, maks 6 siklus Pemetrekset 14/09/2023 1/4/2023
Maks 1 btl/kasus Betaksolol 14/09/2023 1/4/2023
Utk pasien yg telah mendpt ACE inhibitor

sebelumnya sekurang-kurangnya 1 bulan dan
mengalami intoleransi terhadap ACE inhibitor Irbesartan 14/09/2023 1/4/2023
yg dibuktikan dgn melampirkan resep
sebelumnya. Maks 30 tab/bulan
Hny utk penyakit GGK grade 5 dan pasien

hipoparatiroid pemeriksaan kadar kalsium ion Calcitriol 14/09/2023 1/4/2023
1,1 - 2,5 mmol. Maks 90 kaps/bulan
Maks 60 tab/bulan valproat 14/09/2023 1/4/2023
Dapat digunakan pada gangguan

ekstrapiramidal karena obat. Maks 90 tab/bln. Triheksifenidil 14/09/2023 1/4/2023
Sesuai Fornas
Hanya untuk adjunctive terapi pada epilepsi

Topiramat 14/09/2023 1/4/2023
parsial refraktur, bukan untuk monoterapi.
NULL Sulfasalazin 14/09/2023 1/4/2023
Maks 60 tab/bulan Sukralfat 14/09/2023 1/4/2023
Maks 30 tab/bulan Spironolakton 14/09/2023 1/4/2023

Urtikaria kronik: maks 30 tab/bulan Setirizin 14/09/2023 1/4/2023
a) Monoterapi skizofrenia. b) Adjunctive

treatment pada pasien bipolar yang tidak
Risperidon 14/09/2023 1/4/2023
memberikan respons dengan pemberian litium
atau valproat. Maks 5btl/bln
a) Utk skizofrenia. b) Adjunctive treatment
pada pasien bipolar yang tidak memberikan
respons dengan pemberian litium atau Risperidon 14/09/2023 1/4/2023
valproat. Hanya dapat diresepkan oleh Dokter
Spesialis Kesehatan Jiwa. Mak 60 tab/bulan.
Pasien dengan osteoporosis, BMD DXA, T score
< 2,5 (bukan BMD ultrasound) dengan riwayat Risedronat 14/09/2023 1/4/2023
fraktur dalam 6 bulan terakhir. 4 tab/bln
Maks 30 tab/bln Ranitidin 14/09/2023 1/4/2023
NULL Prednison 14/09/2023 1/4/2023
Hanya dpt diresepkan oleh Neurologi. Maks 30

Pramipeksol 14/09/2023 1/4/2023
tab/bulan
Hanya dpt diresepkan oleh Neurologi. Maks 30

Pramipeksol 14/09/2023 1/4/2023
tab/bulan
Hy dpt diresepkan oleh Neurologi. Dosis 0,125

mg dapat juga digunakan untuk Restless Leg Pramipeksol 14/09/2023 1/4/2023
Syndrome (RLS). Maks 60 tab/bulan
Maks 60 tab/bln Perindoprilarginin 14/09/2023 1/4/2023

Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak
lambung, tukak duodenum dan refluks
Omeprazol 14/09/2023 1/4/2023
esofagistis. Diberikan 1 jam sebelum makan.
Maks 30 kaps/bulan
a. utk imunosupresi; b. Untuk PTG, c. untuk
pasien dgn luas psioriasis > 10%. maintenance
Metotreksat 14/09/2023 1/4/2023
leukemia: 7,5 mg/hr tiap mgg. Utk PTG : 30
mg/hari slama 5 hari
Jika sebagai Anti Asma maka maks 10

Metilprednisolon 14/09/2023 1/4/2023
tab/kasus.
Selektif untuk wanita hamil. Maks 90 tab/bulan

Metildopa 14/09/2023 1/4/2023
selama hamil.
Maks 60 tab/bln Metformin 14/09/2023 1/4/2023
Maks 120 tab/bulan. Dosis efektif 1.500-2.500

Metformin 14/09/2023 1/4/2023
mg/hari
Untuk episode akut colitis ulcerativa dan colitis

ulcerativa yang hipersensitif terhadap Mesalazine 14/09/2023 1/4/2023
sulfonamida
Maks 30 tab/bulan Lorazepam 14/09/2023 1/4/2023
Harus dilakukan pemeriksaan fungsi ginjal dan

Litium Karbonat 14/09/2023 1/4/2023
memonitor kadar litium. Maks 90 tab/bln
Harus dilakukan pemeriksaan fungsi ginjal dan

Litium Karbonat 14/09/2023 1/4/2023
memonitor kadar litium. Maks 180 tab/bln
Maks 30 tab/bulan. Lisinopril 14/09/2023 1/4/2023
Untuk adenomiosis atau mioma uteri Leuprorelin Asetat 14/09/2023 1/4/2023
Untuk pasien RA yang gagal atau intoleran

dengan DMRAD. Tdk utk initial treatment.
Leflunomide 14/09/2023 1/4/2023
Hanya boleh diresepkan oleh dokter
reumatolog.
Untuk terapi Maksimal 30 tab/bln
jangka pendek pada kasus tukak
lambung, tukak duodenum dan refluks
Lansoprazol
Komb KDT tiap mL: 14/09/2023 1/4/2023
esofagitis. Diberikan 1 jam sebelum makan.
Maks 1 btl/bulan
30 tab/bln a. brinzolamid 1% b. 14/09/2023 1/4/2023
Maks 30 tab/bulan timolol
Kolkisin0,5% 14/09/2023 1/4/2023
Maks 90 tab/bulan Klorpromazin 14/09/2023 1/4/2023
Maks 120 tab/bln Karbamazepin 14/09/2023 1/4/2023
Maks 90 tab/bln Kaptopril 14/09/2023 1/4/2023
Maks 90 tab/bln Kaptopril 14/09/2023 1/4/2023
Utk pasien yg tlh mendapat ACE inhibitor
Maks 90 tab/bln
sebelumnya sekurang2nya 1 bln dan Kaptopril 14/09/2023 1/4/2023
mengalami intoleransi thdp ACE inhibitor yg Kandesartan 14/09/2023 1/4/2023
dibuktikan dgn melampirkan resep
Untuk hipoparatiroidisme. Kalsium laktat (Kalk) 14/09/2023 1/4/2023
sebelumnya.
Utk pasien ygMaks 30 tab/bulan.
tlh mendapat ACE inhibitor
Maks 90 tab/bulan.
sebelumnya sekurang2nya 1 bln dan Issosorbid dinitrat 14/09/2023 1/4/2023
mengalami intoleransi thdp ACE inhibitor yg Irbesartan 14/09/2023 1/4/2023
dibuktikan dgn
Maks 1 btl/kasus melampirkan resep Ibuprofen 14/09/2023 1/4/2023
sebelumnya. Maks 30 tab/bulan.
Maks 90 tab/bln Haloperidol 14/09/2023 1/4/2023
maks 2 btl/bulan Haloperidol 14/09/2023 1/4/2023
Maks 90 tab/bln Haloperidol 14/09/2023 1/4/2023
Maks 90 tab/bulan. Haloperidol 14/09/2023 1/4/2023
Maks 90 tab/bulan. Haloperidol 14/09/2023 1/4/2023
Maks 30 tab/bln Glimepirid 14/09/2023 1/4/2023
Maks 60 tab/bulan. Glimepirid 14/09/2023 1/4/2023
Maks 60 tab/bln Gliklazid 14/09/2023 1/4/2023
Maks 120 tab/bulan. Furosemid 14/09/2023 1/4/2023
Hanya untuk rumatan pada pasien skizofrenia.
Flufenazin 14/09/2023 1/4/2023
Maks 1 amp/2
1. Hanya untukminggu
leukopenia berat pra dan pasca
Maks 30 tab/bln
kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 Finasterid 14/09/2023 1/4/2023
a)
dan Hanya utk hipertrigliseridemia
neutrophil dgn kadar
kurang dari 1500/mm3); 2. Filgrastrim 14/09/2023 1/4/2023
trigliserida
Pemakaian >protokol
250 mg/dL.FLAGb)dan
Pemeriksaan
RICE. Maks 1
Untuk hiperkalsemia Fenofibrat 14/09/2023 1/4/2023
trigliserida
vial/hari selama 5 hr akibat
dilakukan pd pasien yg tlh
keganasan.Metastatik 30 tab/bulankumulatif Dinatrium klodronat
menjalani puasa. Makstulang.Dosis 14/09/2023 1/4/2023
maks 1.500
Maks 30 tab/blnmg/hari selama 5 hari. Diazepam 14/09/2023 1/4/2023
Hny
NULLutk kss PAD atau pasien Yg tlh resisten Deksametason 14/09/2023 1/4/2023
terhadap asam asetilsalisilat, ditunjukkan dgn
a. Hny utk sindrom meniere n vertigo perifer. Cilostazol 14/09/2023 1/4/2023
hsl pemeriksaan
b. Utk resistensi
sindrom meniere asam asetilsalisilat.
n vertigo non BPPV di
Maks 60 tab/bln Betahistine mesilat 14/09/2023 1/4/2023
FHanya
TK 2 dan3. Maks
untukpnjg
sindromBPPV 1 mggu.
meniere. Non
Maks BPPV
90
a.Tdk u/jgk
30tab/bln b. Hati2 pd px dgn ggn ginjal Betahistine mesilat 14/09/2023 1/4/2023
tab/bulan
c.sbg penanganan awal di PKM pd px glaukoma
Asetazolamid 14/09/2023 1/4/2023
akut sblm dirujuk. Maks 50 tab/bulan, utk
glaukoma akut:1 mgg (paket CBG)
Asam
NULL 14/09/2023 1/4/2023
Ursodeoksikholik
Maks 30 tab/bln Asam Mefenamat 14/09/2023 1/4/2023
Maks 30 tab/bln Asam Mefenamat 14/09/2023 1/4/2023
NULL Asam Folat 14/09/2023 1/4/2023
NULL Asam Folat 14/09/2023 1/4/2023
Asam asetilsalisilat
Maks. 30 tab/bln 14/09/2023 1/4/2023
(asetosal)
Asam asetilsalisilat
Maks 30 tab/bln 14/09/2023 1/4/2023
(asetosal)
NULL Aminofilin 14/09/2023 1/4/2023
a. Hny dpt diresepkan oleh Dr SpKJ dan Internis
NULL
Psikosomatik; b. Hanyaoleh untuk Aminofilin 14/09/2023 1/4/2023
a. Hny dpt diresepkan Dr kasus panic
SpKJ dan Internis
attack, panic
Psikosomatik; disorder
b. Hanyaolehc. Peresepan
untuk oleh Dr Alprazolam 14/09/2023 1/4/2023
a. Hnymaks
SP.PD dpt diresepkan
5 hari/bulan. Dr kasus
Maks SpKJ
2
panic
dan Internis
attack, panic disorder
Psikosomatik; b.30Hanya c.untuk
Peresepan
kasusoleh
panicDr Alprazolam 14/09/2023 1/4/2023
minggu/kasus,
SP.PD maks 5 tab/bulan
hari/bulan. Maks 2
attack, panic disorder c. Peresepan oleh Dr Alprazolam 14/09/2023 1/4/2023
minggu/kasus,
SP.PD maks 5 30 tab/bulan
hari/bulan. Maks 2
Tidak untuk nyeri akut. Maks 60 tab/bln Alopurinol 14/09/2023 1/4/2023
minggu/kasus, 30 tab/bulan
Tidak untuk nyeri akut. Maks 30 tab/bln Alopurinol 14/09/2023 1/4/2023
Untuk kasus transplantasi organ atau penyakit
Siklosporin 14/09/2023 23/08/2023
autoimun.
Untuk kasus Maks 5 mg/kgBB/hari.
transplantasi organ atau penyakit
a) Untuk pasien
autoimun. Maksyang tidak respon gol ARB & Siklosporin
5 mg/kgBB/hari.
14/09/2023 23/08/2023
ACE inhibitor
a) Untuk pasien b) Pasien
yang tidak dengan gol ARB & sacubitril valsartan
reduced
respon 14/09/2023 23/08/2023
ejection fraction (LVEF =dengan
40%). reduced
ACE
a)
a.
inhibitor
Untuk Diffuse
Untuk
b)
pasien yangPasien
Large tidak
B-Cellrespon gol ARB & sacubitril valsartan
Lymphoma
14/09/2023 23/08/2023
ejection
ACE fraction
inhibitor (LVEF
b) Pasien = 40%).
dengan reduced sacubitril valsartan 14/09/2023 23/08/2023
(DLBCL) dengan hasil pemeriksaaan CD20
ejection
Hanya fraction
diresepkan (LVEF
oleh = 40%).
KHOM.
Positif, CD45 positif, CD3 positif. b. Untuk Untuk kasus Rituksimab 14/09/2023 23/08/2023
LGK/CML
terapi CLLdengan
dgn hsl hasil philadelphia
pemeriksaan CD20 positif. Nilotinib 14/09/2023 23/08/2023
chromosome
Maks 375 mg/m2 positif atau3BCR-ABL
setiap minggu positif.
Maks 120 tab/bulan
kap/bln/kasus Mikofenolat Sodium 14/09/2023 23/08/2023
Untuk dewasa: 60 tab/PPOK bulan. Komb: a. Indakaterol
Mikofenolat Sodium 14/09/2023 23/08/2023
obat lini kedua untuk berat yang tidak
110 mcg b.
respons lagi dengan LABA/LAMA atau LABACs. 14/09/2023 23/08/2023
glikopironium 50
Maks
Maks 30 30 kaps
kap/blninhalasi/bulan. Indakaterol 14/09/2023 23/08/2023
mcg
Digunakan
Maks 30 kaps untuk pencegahan penolakan organ Indakaterol
inhalasi/bulan. 14/09/2023 23/08/2023
pada pasienuntuk
Digunakan dewasa dengan risiko
pencegahan imunologi
penolakan organ Everolimus 14/09/2023 23/08/2023
rendah
pada pasienhingga sedang
dewasa yang menerima
dengan risiko imunologi
transplantasi Everolimus 14/09/2023 23/08/2023
rendah hinggaalogenik
Untuk rumatan sedang ginjal atau hati.
yang menerima
asma (Tidak untuk serangan
Flutikason propionat
transplantasi alogenik ginjal atau hati. MDI/
Kombaerosol
KDT tiap50mL: 10/5/2023 1/4/2023
asma akut). Maks 1 can perbulan
Hanya
Maks 1digunakan
btl/bulan secara kombinasi dengan mcg/dosis
a. latanoprost 0,05 10/5/2023 1/4/2023
kemoterapi lain untuk kasus adenokarsinoma mg b. timolol 5 mg
Dapat diberikan
gaster atau pankreas di Faskes
yangTk. 1 yang
gagal memiliki Mitomicin C
dengan
10/5/2023 1/4/2023
fasilitas untuk
kemoterapi pertama. tekanan intraokuler. Timolol
linimengukur 10/5/2023 1/4/2023
Maks
Sesuai 2 btl/bulan.
Fornas. Maks 6 bulan Fulvestrant 10/5/2023 1/3/2023
a) Untuk leukemia akut. b) Untuk limfoma
malignum. 3.000 mg/m2/hari selama 3 hari Sitarabin 10/5/2023 1/4/2023
berturut-turut.
Sesuai Fornas Lenvatinib 10/5/2023 1/3/2023
Sesuai Fornas. Maks 20 mg/hari Lenalidomid 10/5/2023 1/3/2023
Maks 120 tab/bulan.
Dpt digunakan untk kanker payudara post Fenobarbital 10/5/2023 1/4/2023
menopause, ER dan/atau PR positif. Maks 30 Eksemestan 10/5/2023 1/4/2023
Sesua
tab/blnFornas. Untuk pasien limfoma Hodgkin Brektuksimab 10/5/2023 1/3/2023
CD30
Sesuai positif
Fornas. MaksimalCa16Paru Siklus Vedotin
a) Untuk pasienUntukdengan Multiple & diresepkan
Myeloma. b) Alektinib 10/5/2023 1/3/2023
oleh
a)Hny KHOM/
utk caoleh
Diresepkan subspesialis
kolorektal.
KHOM. Hrs c)onkologi
bersama dgn
Pemberian hari5-FU
ke-
dan
1, 4, kalsium
8, dan 11folinat
setiap (leukovorin,
siklus 3 Ca).b)Utk
minggu.
a)Hny utk ca kolorektal. Hrs bersama dgn 5-FU Maks px8 bortezomib 10/5/2023 1/3/2023
SCLC
siklus dikom dgn
dan kalsium folinatSisplatin.Maks
(leukovorin,125 mg/m2pxtiap Irinotekan
Ca).b)Utk 10/5/2023 1/4/2023
mgg diulang tiap 3mgg or 180
SCLC dikom dgn Sisplatin.Maks 125 mg/m2 mg/m2 tiap tiap Irinotekan 10/5/2023 1/4/2023
2mgg
mgg diulang tiap 3mgg or 180 mg/m2 tiap
2mgg
a)Hny utk ca kolorektal. Hrs bersama dgn 5-FU
dan kalsium folinat (leukovorin, Ca).b)Utk px
Digunakan
SCLC dikomuntuk pencegahan penolakan
dgn Sisplatin.Maks 125 mg/m2 organ
tiap Irinotekan 10/5/2023 1/4/2023
pada
mgg pasien
diulang dewasa
tiap 3mgg dengan
or 180 risiko
mg/m2imunologi
tiap
Digunakan untuk pencegahan penolakan organ Everolimus 14/09/2023 23/08/2023
rendah
2mgg hingga
pada pasien sedang
dewasa yang menerima
dengan risiko imunologi
transplantasi alogenik ginjal atau hati. Everolimus
Flutikason propionat 14/09/2023 23/08/2023
rendah hingga sedang
Untuk rumatan asma (Tidak yang menerima
untuk serangan
transplantasi alogenik MDI/
Kombaerosol
KDT tiap50mL: 10/5/2023 1/4/2023
asma akut). Maks 1 canginjal atau hati.
perbulan
Hanya digunakan
Maks 1 btl/bulan secara kombinasi dengan mcg/dosis
a. latanoprost 0,05 10/5/2023 1/4/2023
kemoterapi lain untuk kasus adenokarsinoma mg b. timolol 5 mg
Dapat Mitomicin C 10/5/2023 1/4/2023
gaster diberikan
atau pankreas di Faskes
yangTk. 1 yang
gagal memiliki
dengan
fasilitas untuk
kemoterapi pertama. tekanan intraokuler. Timolol
linimengukur 10/5/2023 1/4/2023
Maks
Sesuai 2 btl/bulan.
Fornas. Maks 6 bulan Fulvestrant 10/5/2023 1/3/2023
a) Untuk leukemia akut. b) Untuk limfoma
malignum. 3.000 mg/m2/hari selama 3 hari Sitarabin 10/5/2023 1/4/2023
berturut-turut.
Maks 120 tab/bulan.
Dpt digunakan untk kanker payudara post Fenobarbital 10/5/2023 1/4/2023
menopause, ER dan/atau PR positif. Maks 30 Eksemestan 10/5/2023 1/4/2023
Sesua
tab/blnFornas. Untuk pasien limfoma Hodgkin Brektuksimab 10/5/2023 1/3/2023
CD30
Sesuai positif
Fornas. MaksimalCa16Paru Siklus Vedotin
a) Untuk pasienUntuk
dengan Multiple & diresepkan
Myeloma. b) Alektinib 10/5/2023 1/3/2023
oleh
a)Hny KHOM/
utk caoleh
Diresepkan subspesialis
kolorektal.
KHOM. Hrs c)onkologi
bersama dgn
Pemberian hari5-FU
ke-
dan bortezomib 10/5/2023 1/3/2023
1, 4,kalsium
a)Hny 8,utk
danca11folinat
setiap(leukovorin,
kolorektal.siklus Ca).b)Utk
Hrs3bersama
minggu. Maks
dgn px8
5-FU
SCLC
siklus
dan dikom dgn
kalsium Sisplatin.Maks 125 mg/m2pxtiap Irinotekan 10/5/2023 1/4/2023
a)Hny
mgg utk cafolinat
diulang tiap
(leukovorin,
kolorektal.
3mgg Hrs
or 180
Ca).b)Utk
bersama
mg/m2 dgn
tiap5-FU
SCLC
dan dikom dgn
kalsium Sisplatin.Maks
folinat (leukovorin,125 mg/m2pxtiap Irinotekan
Ca).b)Utk 10/5/2023 1/4/2023
2mgg
mgg diulang tiap 3mgg or 180 mg/m2 tiap
SCLC dikom dgn Sisplatin.Maks 125 mg/m2 tiap Irinotekan 10/5/2023 1/4/2023
2mgg
Hanya dapat tiap
mgg diulang diresepkan
3mgg oroleh180Dokter
mg/m2Spesialis
tiap Aripiprazol 10/5/2023 1/4/2023
Kesehatan
2mgg Jiwa. Maks 5 btl/bln
Maks. 30 tab/bln Verapamil 10/5/2023 1/4/2023
Hanya untuk neuralgia pascaherpes atau nyeri
Pregabalin 10/5/2023 1/4/2023
neuropati diabetikum. Maks 60 kaps/bulan
Maks 30 tab/bln Diazepam 10/5/2023 1/4/2023
Maks.120 tab/bln. Pyridostigmine 10/5/2023 1/4/2023
Untuk pasien kasus PCI dengan Acute Coronary
Tikagrelor 10/5/2023 1/4/2023
Syndrome (ACS). 60 tab/bulan maks 1 th
NULL Klorambusil 10/5/2023 1/4/2023
NULL Asam Folat 10/5/2023 1/4/2023
Maks 90 tab/bulan
Untuk pasien riwayat topiramat/ Klorpromazin 10/5/2023 1/4/2023
levetirasetam, namun tidak mencapai remisi zonisamid 10/5/2023 1/4/2023
(bebas serangan 1 tahun berturut-turut). Vitamin B6
Maks 30 tab/bln 10/5/2023 1/4/2023
(Piridoksin
Vitamin B6 HCl)
NULL 10/5/2023 1/4/2023
(Piridoksin HCl)
NULL Vinorelbine 10/5/2023 1/4/2023
NULL Vinorelbine 10/5/2023 1/4/2023
1,5 mg/m2 maks weekly dose 2 mg. Kecuali
Vinkristin 10/5/2023 1/4/2023
untuk
1,5 ALL maks
mg/m2 maks3weekly
tahun dose 2 mg. Kecuali
a) Tidak digunakan sebagai lini pertama/terapi Vinkristin 10/5/2023 1/4/2023
untuk
Untuk ALL maks
pasien
inisial b) Sbg yg 3tlh
terapi tahun
dpt ACE inhibitor
tambahan pd metformin
sebelumnya sekurang2nya 1c)bln dan Vildagliptin 10/5/2023 1/4/2023
dgn px
Utk dosis optimal
yg tlh dpt ACEtoleransi
inhibitor Tdk sbg obat
sebelumnya
mengalami
tunggal.
sekurangnyaMaksintoleransi
bln dan terhadap
1 60tab/bln mengalami ACE inhibitor Valsartan
intoleransi 10/5/2023 1/4/2023
yang dibuktikan dengan melampirkan resep
terhadap
Dapat ACE inhibitor
digunakan
sebelumnya. Maks untuk
30
yang
epilepsi
tab/bln umum dengan Valsartan
dibuktikan 10/5/2023 1/4/2023
melampirkan resep sebelumnya. Maks
(general
Dapat
30tab/bln
epilepsy).untuk
digunakan Maksepilepsi umum Untuk Valproat
120 tab/bulan. 10/5/2023 1/4/2023
gangguan bipolar 60
(general epilepsy) tab/bln
maks 90 tab/bulan. Untuk Valproat 10/5/2023 1/4/2023
Dapat
gangguan digunakan
bipolar untuk epilepsi umum
60 tab/bln Valproat 10/5/2023 1/4/2023
(general
Hanya dpt epilepsy).
diresepkan Maks 5 btl/bln
oleh dr. Sp.KJ Maks 90
Untuk kanker payudara metastase dengan Trifluopenazin 10/5/2023 1/4/2023
tab/bln
hasil pemeriksaan HER2 positif 3 (+++) atau ISH Trastuzumab 10/5/2023 1/4/2023
positif . Maks 8x pemberian
Hanya untuk adjunctive terapi pada epilepsi
Hanya Topiramat 10/5/2023 1/4/2023
parsial untuk adjunctive
refraktur, terapi monoterapi.
bukan untuk pada epilepsi
parsial refraktur, bukan untuk
Hanya digunakan untuk PPOK, termasuk monoterapi. Topiramat 10/5/2023 1/4/2023
Maks 90
bronkitis tab/bln
kronik dan emfisema tiotropium 10/5/2023 1/4/2023
Hanya digunakan untuk PPOK, Maks 1
termasuk
cartridge/bulan.
bronkitis kronik dan emfisema Maks 1 tiotropium 10/5/2023 1/4/2023
cartridge/bulan.
NULL Terbutalin 10/5/2023 1/4/2023
Maks 30 tab/bln Terazosin HCl 10/5/2023 1/4/2023
Maks 30 tab/bln Terazosin HCl 10/5/2023 1/4/2023
Khusus untuk Penyakit Hepatitis B Kronik
NULL
melalui penegakan HBV DNA .Harus Teofilin 10/5/2023 1/4/2023
Hy utk glioblastoma, maks 150-200
diresepkan oleh KGEH atau Dokter Spesialis Tenofovir 10/5/2023 1/4/2023
mg/m2/hari
Penyakit DalamslmTidak
Hy utk glioblastoma, 5 hari berturut-
untuk
maks turut
pasien
150-200 < 18diulang
th. Temozolamid 10/5/2023 1/4/2023
stp 4 mg maks
Penggunaan
mg/m2/hari 65siklus
sesuai
slm bersamaan
Fornas
hari dg diulang
berturut- turut
radioterapi. Sesuai Fornas Temozolamid 10/5/2023 1/4/2023
stp 4 mg maks
Digunakan untuk6 siklus bersamaan
hipertensi dengandgnilai eGFR
radioterapi. Sesuai Fornas Telmisartan 10/5/2023 1/4/2023
<Digunakan
30 mL/menit/1,73 m2. Maks
untuk hipertensi 30 tab/bln
dengan nilai eGFR
Telmisartan 10/5/2023 1/4/2023
< 30 mL/menit/1,73 m2. Maks 30 tab/bln
Maks 30 tab/bln Tamsulosin HCl 10/5/2023 1/4/2023
Maks 30 tab/bln Tamsulosin HCl 10/5/2023 1/4/2023
Maks 30 tab/bulan.
a) Bukan lini pertama dan obat tunggal b) Spironolakton 10/5/2023 1/4/2023
terapi tambahan pada metformin dan/atau sitagliptin* 10/5/2023 1/4/2023
sulfonilurea dengan dosis
Maks 100 mg/m2/hari optimal
diulang tiap 3 minggu Sisplatin 10/5/2023 1/4/2023
Sesuai
Maks 100 Fornas. Stlh 6 bulan
mg/m2/hari dilakukan
diulang evaluasi Sisplatin
tiap 3 minggu 10/5/2023 1/4/2023
ketaatan pasienStlh
Sesuai Fornas. thdp kontrol
6 bulan diet danevaluasi
dilakukan hasil LDL
Simvastatin 10/5/2023 1/4/2023
dilampirkan setiap 6 bulan. Maksimal
ketaatan pasien thdp kontrol diet dan hasil LDL 30
tab/bulan.
Secondary Simvastatin 10/5/2023 1/4/2023
dilampirkanprevention pada Maksimal
setiap 6 bulan. pasien stroke
30
dengan diberikan pada obstruksi outlet kandung Cilostazol SR
tab/bulan.
Hanya Cerebral Small Vessel Disease (CSVD). 10/5/2023 1/4/2023
Maks 60
kemih akibattab/blnbenign prostatic hyperplasia Silodosin 10/5/2023 1/4/2023
(BPH).
Untuk Maksimal
HAP
Maks 90 tab/blnpada 60
anakTab/bulan
stlh penegakan dgn Sildenafil 10/5/2023 1/4/2023
echocardiography.
Hanya untuk pasienHanya boleh5 peresepan
CKD stage dialisis sildenafil 10/5/2023 1/4/2023
Spesialis
dengan kadarAnak fosfat
SubSpesialis Kardiologi/
> 5,5 mg/dL dan kadar
SPJPD.Maks 2 btl/bulan Sevelamer karbonat 10/5/2023 1/4/2023
kalsium > 9 mg/dL yang tidak dapat diberikan
Maks 30karbonat
kalsium tab/bln Sertralin 10/5/2023 1/4/2023
NULL Salbutamol 10/5/2023 1/4/2023
Hanya untuk serangan asma akut dan / atau
NULL
bronkospasme yang menyertai PPOK atau Salbutamol 10/5/2023 1/4/2023
SOPT. Asma persisten ringan-sedang, SOPT: 1 Salbutamol 10/5/2023 1/4/2023
tbg/bulan.
NULL Asma persisten berat, PPOK: 2 Rosuvastatin 10/5/2023 1/4/2023
tbg/bulan.
Hny dpt diresepkan oleh Neurologi. Maks 30
Ropinirol 10/5/2023 1/4/2023
tab/bulan.
Hny dpt diresepkan oleh Neurologi. Maks 30
Hny dpt diresepkan
tab/bulan.
a. Untuk Diffuse Large oleh Neurologi.
B-Cell Lymphoma Dosis 2 mg Ropinirol 10/5/2023 1/4/2023
dapat juga digunakan untuk Restless
(DLBCL) dengan hasil pemeriksaaan CD20 Leg Ropinirol 10/5/2023 1/4/2023
Syndrome (RLS). Maks 30 tab/bulan.
Positif, CD45 positif, CD3 positif. b. Untuk Rituksimab 10/5/2023 1/4/2023
terapi CLL dgn
Maks 30 tab/bulan. hsl pemeriksaan CD20 positif. Ramipril 10/5/2023 1/4/2023
Maks 375 mg/m2 setiap 3 minggu
Maks 30 tab/bln Ramipril 10/5/2023 1/4/2023
Untuk a) schizophrenia; b)Untuk pasien bipolar
Maks
yang 30 tab/bulan Ramipril 10/5/2023 1/4/2023
Untuktidak memberikan respon
a) schizophrenia; b)Untukterhadap
pasien bipolar
pemberian
yang tidak lithium atau respon
memberikan valproat. C) Hanya dpt Quetiapine
terhadap 10/5/2023 1/4/2023
Untuk a) schizophrenia;
diresepkan oleh Dokter b)Untuk
Sp.KJ Makspasien bipolar
pemberian
yang tidak lithium atau respon
memberikan valproat. C)60
Hanya dpt Quetiapine
terhadap 10/5/2023 1/4/2023
tab/bulan
Untuk a) schizophrenia;
diresepkan oleh Dokter b)Untuk pasien bipolar
pemberian
yang lithium
tidak memberikan atau Sp.KJ Maks
valproat.
respon C)60
Hanya dpt Quetiapine
terhadap 10/5/2023 1/4/2023
tab/bulan
diresepkan oleh Dokter
pemberian lithium atau Sp.KJ Maks
valproat. C)60
Hanya dpt Quetiapine 10/5/2023 1/4/2023
tab/bulan
diresepkan oleh Dokter Sp.KJ Maks 120
NULL
a) Untuk kasus dengan gangguan tiroid b) Propranolol HCl 10/5/2023 1/4/2023
tab/bulan
untuk tremor esensial, tremor distonia, dan Propranolol 10/5/2023 1/4/2023
tremor holmes. Maks 90 tab/bulan
Untuk bulan pertama maks180 tab/bulan. Propiltiourasil 10/5/2023 1/4/2023
a)Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar
LDL > 160 mg, pada PJK dan DM disertai
makroalbuminuria.
Tidak diberikan padaB)Pemberian
pasien dengan selama
gagal6 bln, Pravastatin 10/5/2023 1/4/2023
selanjutnya
jantung harus riwayat
dan/atau dievaluasi kembali.
keluarga Maks 30
bladder Pioglitazone 10/5/2023 1/4/2023
Tidak
tab/bln diberikan pada pasien dengan gagal
cancer.
jantung Maks dan/atau30 tab/bulan.
riwayat keluarga bladder Pioglitazone 10/5/2023 1/4/2023
a. Digunakan
Sesuai Fornas.
cancer. Maks 30 bersama
Maks 500dengan
tab/bulan. mg/m2 ribavirin
setiap 21padahari,
pasien hepatitis C genotipe 2 dan 3. b. Untuk Pemetrekset 10/5/2023 1/4/2023
maks 6 siklus.
a. Digunakan bersama dengan ribavirin pada Pegylated Interferon
pasien
pasien hepatitis
hepatitis B dengan HBeAg-positif
C genotipe 2 dan 3. b. Untuk dan 10/5/2023 1/4/2023
alfa-2a
Pegylated Interferon
HBeAg-negatif.
pasien hepatitisc.B Hanya denganboleh iresepkandan
HBeAg-positif oleh 10/5/2023 1/4/2023
KGEH. alfa-2a
HBeAg-negatif.
Untuk kanker ginjal c. Hanya boleh iresepkan oleh
metastatik pazopanib 10/5/2023 1/4/2023
KGEH.
Untuk kanker ginjal metastatik pazopanib 10/5/2023 1/4/2023
Hanya diresepkan oleh SpKj Paliperidon Palimitat 10/5/2023 1/4/2023
Hanya diresepkan oleh SpKj Paliperidon Palimitat 10/5/2023 1/4/2023
Untuk
Hanya kanker
diresepkanovarium
olehdiberikan
SpKj dalam Paliperidon Palimitat 10/5/2023 1/4/2023
kombinasi
Untuk kanker dengan sisplatin
ovarium atau karboplatin
diberikan dalam Paklitaksel 10/5/2023 1/4/2023
setiap
kombinasi 3 minggu.
dengan Dosis paklitaksel:
sisplatin atau 175
karboplatin
Untuk kanker ovarium diberikan dalam
mg/m2/kali. Paklitaksel 10/5/2023 1/4/2023
setiap
kombinasi 3 minggu.
dengan Dosis paklitaksel:
sisplatin 175
atau karboplatin
mg/m2/kali. Paklitaksel 10/5/2023 1/4/2023
setiap 3 minggu.
Tidak untuk Dosis paklitaksel:
mengatasi eksaserbasi175 akut.. Maks
mg/m2/kali. Olodaterol 10/5/2023 1/4/2023
1
Hny tabung/bln
Tidakdpt diresepkan
untuk mengatasi olhDokter Sp.KJ.akut..
eksaserbasi a) utkMaks
skizofrenia. b) Adjunctive treatment pada Olodaterol 10/5/2023 1/4/2023
1 tabung/bln
Hny dpt diresepkan olhDokter Sp.KJ. a) utk
kasus bipolarb)yg
skizofrenia. tdk memberikan
Adjunctive treatment respons
pada dgn Olanzapin 10/5/2023 1/4/2023
Untuk
pemberian akromegali
litium dan tumor
atau valproat. karsinoid.
Maks 60Rmaks:
kasus bipolar
-tab/bulan yg tdk memberikan
Untuk pasien akromegali yang baru pertama respons dgn Olanzapin 10/5/2023 1/4/2023
pemberian litium atau valproat.
mendapat 150 mg/hari selama 2 minggu, 20- Maks 60 Oktretid 10/5/2023 1/4/2023
tab/bulan
30 mg/bulan setiap 4 minggu. - Untuk tumor
NULL Oktretid 10/5/2023 1/4/2023
karsinoid 20-30 mg/bulan, maks 6 bulan.
NULL
Untuk terapi adjuvan Ca Kolorektal stadium Okskarbazepin 10/5/2023 1/4/2023
3.Dapat
Untuk digunakan
terapi adjuvan untuk
CaKHOM.Ca Kolorektal
Kolorektal stadium Oksaliplatin 10/5/2023 1/4/2023
Hanya
metastase.diresepkan
Maks olehpemberian
12x Untuk kasus
3.Dapat digunakan untuk
LGK/CML dengan hasil philadelphia Ca Kolorektal Oksaliplatin 10/5/2023 1/4/2023
metastase.
chromosome Maks 12xatau
positif pemberian
BCR-ABL positif yang Nilotinib 10/5/2023 1/4/2023
resisten atau
Maks. 30 tab/bulan intorelan terhadap imatinib. Nifedipin 10/5/2023 1/4/2023
Maks 120 kap/bln/kasus
Maks 30 tab/bulan Natrium diklofenak 10/5/2023 1/4/2023
Maks 30 tab/bulan Natrium diklofenak 10/5/2023 1/4/2023
Maks 10 kaps/kasus N-asetil sistein 10/5/2023 1/4/2023
NULL Morfin HCl 10/5/2023 1/4/2023
NULL
a. Untuk kasus transplantasi organ ginjal, Morfin 10/5/2023 1/4/2023
jantung, atau hati;
Hanya diberikan utkb.terapi
Untukyg lupus
pakai nefritis.
ifosfamid Mikofenolat Mofertil 10/5/2023 1/4/2023
Maks 120 tab/bln
atau siklofosfamid dosis tinggi.Sesuai dengan Mesna 10/5/2023 1/4/2023
dosis
Maks ifosfamid
30 tab/bulan atau siklofosfamid dosis tinggi Maprotilin HCl 10/5/2023 1/4/2023
Maks 30 tab/bulan. Lisinopril 10/5/2023 1/4/2023
Untuk substitusi 150-200 mcg/hari. Maks 90
Levotiroksin 10/5/2023 1/4/2023
tab/bulan.
Maks 60 tab/bln Levotiroksin 10/5/2023 1/4/2023
Sebagai terapi tambahan pada pasien epilepsi
Levetirasetam 10/5/2023 1/4/2023
onset
Sebagai parsial.
terapiMaks 90 tab/bln
tambahan pada pasien epilepsi
Untuk kanker payudara pada postmenopause Levetirasetam 10/5/2023 1/4/2023
onset parsial. Maks 60 tab/bln
a. Tdk digunakan
dengan reseptor ER/ sbg PRlinipositif.
satu utk Maksepilepsi;
30 b. Letrozol 10/5/2023 1/4/2023
a.
Dpt Tdk digunakan
digunakan
tab/bln. sbg lini
sbglini keduasatupdutkibu epilepsi;
hamil danb.
Dpt digunakan sbglini Lamotrigin 10/5/2023 1/4/2023
pasien usia lanjut (> 65kedua
tahun).pdMaks
ibu hamil
400 dan
Hanya
mg/haridiberikan
pasien usia lanjutoleh(> 65KGEH danMaks
tahun). spesialis
30 anak Lamotrigin 10/5/2023 1/4/2023
Utk
KGEH terapi
tab/bulan rumatan
atau(hnyDokter pada
Spesialis
untuk penderita
titrasi Penyakit
dosis). Maksasma.
Dalam Utk
120
trp pelega pd asma presisten rgn-berat. Tdk Lamivudin
Kombinasi: 10/5/2023 1/4/2023
dengan
tab/bln
Utk melampirkan
trp rumatan pd asma.persyaratan sesuai pd
Utk trp pelega
utk bronkhospasme.
Fornas
asma persisten Rmaks Asma
sdg-berat.Utk trp persistenpd
rumatan Budesonide
Kombinasi: 10/5/2023 1/4/2023
Utk trp rumatan
ringan-sedang pd asma.Asma
3 tbg/bln. Utk trp pelega pd
persisten Formoterol
PPOK.Tdk
asma utk bronkhospasme
persisten sdg-berat.Utk akut.Maks
trp rumatan Asma
pd Budesonide
Kombinasi: 10/5/2023 1/4/2023
berat : 4 tbg/bln
persisten sdg:2tbg/bln. Asma berat:3-4 Formoterol
PPOK.Tdk utk bronkhospasme akut.Maks Asma Budesonide 10/5/2023 1/4/2023
tbg/bln.PPOK:2tbg/bln
persisten sdg:2tbg/bln. Asma berat:3-4 Formoterol
tbg/bln.PPOK:2tbg/bln
kombinasi KDT/FDC
mengandung:
kombinasi KDT/FDC
Lini kedua untuk PPOK berat & tidak
titropium
mengandung:2,5 mcg 10/5/2023 1/4/2023
respondengan LABA / LAMA /LABACs
Lini kedua untuk PPOK berat & tidak dan olodaterol
Kombinasi:
tiotropium 2,5
2,5 mcg 10/5/2023 1/4/2023
respondengan LABA / LAMA /LABACs mcg
Salmeterol 50 mcg
Untuk PPOK. Maks 1 tbg/bln dan olodaterol
Kombinasi: 2,5 + 10/5/2023 1/4/2023
Tidak diberikan pada kasus asma akut. Maks 1 Flutikason mcg
Salmeterol
Kombinasi: 50 mcg;
Propionatepropionat
500 mcg 10/5/2023 1/4/2023
tbg/bln
Tidak diberikan pada kasus asma akut. Maks 1 Flutikason Kombinasi
Salmeterol 25 mcg;
100 mcg
Ipratropium bromida 10/5/2023 1/4/2023
tbg/bln
Sesudah rujuk balik, dapat diberikan maksimal Flutikason propionat
0,02
50 mg Fenoterol
mcg
Kombinasi : Ferro 10/5/2023 1/4/2023
hingga 3 bulan di Faskes Tk. 1.
NULL hidrobromida
Fumarat 60 mg0,05 dan 10/5/2023 1/4/2023
Hny diresepkan oleh Neurologi. Maks 120 mg
Komb Levodopa
Asam Folat dan
0,4 mg 10/5/2023 1/4/2023
tab/bln
Hny diresepkan oleh Neurologi. Maks 120 Benzarasid
Komb Levodopa dan
10/5/2023 1/4/2023
tab/bln Benzarasid
30 tab/minggu Kodein 10/5/2023 1/4/2023
NULL Kodein 10/5/2023 1/4/2023
30 tab/minggu
Hanya untuk pengobatan psikosis yang sudah Kodein 10/5/2023 1/4/2023
a. Hanya untuk skizofrenia yang
resisten terhadapantipsikotik lain. Maks 60 Klozapin 10/5/2023 1/4/2023
resisten/intoleran.
tab/bln b) Lakukan cek leukosit
Clozapine 10/5/2023 1/4/2023
secara berkala (hati-hati agranulositosis). Maks
a.
90 Untuk SLE; b.Saat
tab/bln
Sesuai Fornas. Untuk
akanRAdilakukan tindakan Klorokuin 10/5/2023 1/4/2023
PTCA diberikan 4-8 tab. Maintenance: 1 Klopidogrel 10/5/2023 1/4/2023
tab/hari selama
Maks 90 tab/bln 1 tahun. Klonidin 10/5/2023 1/4/2023
Maks 30 tab/bln Klonazepam 10/5/2023 1/4/2023
Maks
Hanya60 tab/bln
untuk gagal jantung kronis dengan Klobazam 10/5/2023 1/4/2023
penurunan
Hanya untukfungsi
gagalventrikular sistolik
jantung kronis yang
dengan Carvedilol 10/5/2023 1/4/2023
sudah terkompensasi. Maks 60 tab/bulan
penurunan fungsi ventrikular sistolik yang Carvedilol 10/5/2023 1/4/2023
AUC
sudah(Area Under the Curve)
terkompensasi. 5-6tab/bulan
Maks 60 setiap 3
Karboplatin 10/5/2023 1/4/2023
minggu.
AUC (Area Under the Curve) 5-6 setiap 3
Karboplatin 10/5/2023 1/4/2023
minggu.
a. Untuk kanker kolorektal; b. untuk
Untuk bulan pertama maks180 tab/bulan. kanker Karbimazol 10/5/2023 1/4/2023
Utk pasienmetastatik
payudara yg tlh mendapat
setelahACEgagalinhibitor
dengan
sebelumnya sekurang2nya
terapi lain. Maks 1 bln danselama 2 Kapesitabin
2500 mg/m2/hari
10/5/2023 1/4/2023
mengalami intoleransi
minggu diulang tiap 3 mingguthdp ACE inhibitor yg Kandesartan 10/5/2023 1/4/2023
15-30 gram/hari
dibuktikan dibagi dlm 2-3
dgn melampirkan kali pemberian. Kalsium Polistirena
resep 10/5/2023 1/4/2023
Maks slm 5 hrMaks
sebelumnya. sampai
30 dg dialisis dilakukan
tab/bulan. Sulfonat
NULL Kalsium Karbonat 10/5/2023 1/4/2023
Sesuai dengan dosis metotreksat atau 400
Kalsium Folinat 10/5/2023 1/4/2023
mg/m2utk
a)Hny setiap 2 minggu bersama
ca kolorektal. Hrs bersama dengan
dgn 5-FU.
5-FU
Maks
dan kalsium folinat (leukovorin, Ca).b)Utk px Kalium Klorida
90 tab/bln 10/5/2023 1/4/2023
SCLC dikom dgn Sisplatin.Maks 125 mg/m2 tiap Irinotekan 10/5/2023 1/4/2023
mgg
Maksdiulang tiap 3mgg or 180 mg/m2 tiap
30 tab/bln Imidapril 10/5/2023 1/4/2023
2mgg
Maks 30 tab/bln Imidapril 10/5/2023 1/4/2023
Diberikan bersama mesna.Maks 5000
Ifosfamid 10/5/2023 1/4/2023
mg/m2/hari tiap 3 mgg
Diberikan bersama bersama 5000
mesna.Maks mesna
Ifosfamid 10/5/2023 1/4/2023
mg/m2/hari tiap 3 mgg
Diberikan bersama bersama 5000
mesna.Maks mesna
Ifosfamid 10/5/2023 1/4/2023
mg/m2/hari tiap 3 mgg bersama mesna
Maks 1Fornas.
Sesuai btl/kasusDalam kondisi tertentu, Dokter Ibuprofen 10/5/2023 1/4/2023
Human insulin
di Faskes Tk. 1 dapat melakukan
Sesuai Fornas. Dalam penyesuaian
kondisi tertentu, Dokter prandial 10/5/2023 1/4/2023
dosis
di insulin
Faskes Tk. hingga
1 Dalam IU/hari. penyesuaian Human insulin
dapat20melakukan 10/5/2023 1/4/2023
Sesuai Fornas. kondisi tertentu, Dokter campuran
dosis
di insulin
Faskes Tk. hingga
1 dapat IU/hari. penyesuaian Human Insulin
20melakukan 10/5/2023 1/4/2023
Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter prandial
dosis insulin
di Faskes Tk. hingga
1 dapat20melakukan
IU/hari. penyesuaian Human Insulin basal 10/5/2023 1/4/2023
dosis insulin hingga
Maks 30 tab/bulan 20 IU/hari. Hidromorfon 10/5/2023 1/4/2023
a)Utk CML. b) Untuk polisitemia vera. Maks 40
Hidroksi Urea 10/5/2023 1/4/2023
mg/kgBB/hari selama 30 hari.
NULL Hidrokortison 10/5/2023 1/4/2023
Maks 30 tab/bulan hidroklorotiazid 10/5/2023 1/4/2023
Untuk terapi rumatan
a. Dpt digunakan untukpadakankerpasien skizofrenia
payudara
yang tidak dapat menggunakan
dengan hormonal reseptor (ER/PR) positif terapi oral. Haloperidol 10/5/2023 1/4/2023
Maks 1 amp/2 minggu
premenopause maks 1 vial/bln; b. untuk Goserelin Asetat 10/5/2023 1/4/2023
Dapat
prostatdigunakan
boleh diberikanuntuk ca prostat.
bersama Maksimal 1
bikalutamid Goserelin Asetat 10/5/2023 1/4/2023
vial/3
tab 50blnmg
Maks 90 tab/bln Gliseril trinitrat 10/5/2023 1/4/2023
Maks 90 tab/bln Glipizide 10/5/2023 1/4/2023
Maks 90 tab/bln Glipizide 10/5/2023 1/4/2023
Maks 90 tab/bulan. Glikuidon 10/5/2023 1/4/2023
30 kaps ih/bulan Glikopironium 10/5/2023 1/4/2023
Maks 30 tab/bln Gliklazid 10/5/2023 1/4/2023
a) Untuk NSCLC (st IIIA, IIIB) or meta (st
Dosis maks
IV).b)Utk 15 mg
adeno caper hari. Maks
pankreas (non 90 tab/bulan.
resectable st Glibenklamid 10/5/2023 1/4/2023
a) Untuk NSCLC (st IIIA, IIIB) or meta (st
II atau st III) or metastatik (st
IV).b)Utk adeno ca pankreas (non resectable IV).Utk muscle st Gemsitabin 10/5/2023 1/4/2023
invasif
II atau bladder
st III) ca.Komb dg(st
orsquamous
metastatik Paklitaxelmuscleutk ca Gemsitabin 10/5/2023 1/4/2023
a.)
a) NSCLC
Hanya
mamae st non
untuk
lanjut. yangIV).Utk
hipertrigliseridemia.
Maks locallyb) Tidak
1000mg/m2/mgg
invasif
dianjurkanbladder
advance/meta ca.Komb
dgn
diberikan EGFR dg
ex19
bersama Paklitaxel utk ca30
delesi/mutasi
statin. Maks Gemfibrozil 10/5/2023 1/4/2023
mamae
subsitusi
kapl/bulan.st lanjut.
exon Maks
21(L858R),pd1000mg/m2/mgg
px yg blm prnh
Gefitinib 10/5/2023 1/4/2023
dpt TKI.b)Jk progresi pd salah
Hanya untuk neuralgia pascaherpes atau nyeri satu, maka tdk
dpt
Hanyadiganti.Maks
boleh 30tab/bln.Distop
diresepkan oleh SpKj. jk respon
Dosis awal: Gabapentin 10/5/2023 1/4/2023
neuropati diabetikum.. Maks kaps 30/bln
thp
50 obat krg(3-5
mg/hari dr 50%stlh3siklus
hari);Dosis rumatan: maks 300 fluvoksamin 10/5/2023 1/3/2023
Hanya boleh diresepkan oleh SpKj. Dosis awal:
mg/hari.
50 mg/hari (3-5 hari);Dosis rumatan: maks 300 fluvoksamin 10/5/2023 1/3/2023
mg/hari.
Maks 30 kaps/bln Fluoxetine HCl 10/5/2023 1/4/2023
a)
NULLHanya untuk BCLL b) Sebagai alternatif Fluoxetine HCl 10/5/2023 1/4/2023
pengganti klorambusil untuk terapi CLL
Fludarabin 10/5/2023 1/4/2023
(Chronic
Hanya Lymphocytic
untuk seranganLeukemia).
asma akut.dgn C) 30 1
Maks
a) Hanya
mg/m2/hari utkselama
hipertrigliseridemia
5 hari. kadar Fenoterol HBr 10/5/2023 1/4/2023
tbg/bulan
trigliserida > 250 mg/dL. b) Pemeriksaan
Fenofibrat 10/5/2023 1/4/2023
trigliserida dilakukan pd pasien yg tlh
Hanya
Maks
menjalaniuntuk
120 pasien
tab/bulan.
puasa. Maksyang30telah menjalani
tab/bulan Fenobarbital 10/5/2023 1/4/2023
transplantasi
a.) NSCLC nonginjal dan mengalami
squamous yang locally penurunan
Untuk kankeryang testis, small cell lung cancer, Everolimus 10/5/2023 1/4/2023
fungsi ginjal
advance/meta dgndapat
EGFR menyebabkan
ex 19 Chronic
delesi/mutasi
a.) NSCLCmaligna.
limfoma
Allograft non squamous
Nephropathy 100 yang locally
mg/m2/hari,
(CAN) selama 3-5 Etoposid 10/5/2023 1/4/2023
subsitusi
advance/meta exon 21(L858R),pd
dgn EGFR ex 19 px delesi/mutasi
yg blm pernah
hari
dpt TKI.b)Jika Erlotinib 10/5/2023 1/4/2023
subsitusi exonterjadi progresipxpdygsalah
21(L858R),pd blm satu,
pernah
maka
Diagnosatdk Ca
dpt TKI.b)Jikadptpayudara
diganti.Maks
terjadi progresi 30tab/bln.Obat
metastatik atau satu,
pd salah Erlotinib 10/5/2023 1/4/2023
distop jikadpt
Liposarcoma
maka tdk respon thp obat 30tab/bln.Obat
nonoperable/
diganti.Maks krg dr 50% stlh
metastatik dan 3
siklus eribulin 10/5/2023 1/4/2023
pernah
distop jika respon thp obat krg dr 50% stlh 3 6
terapi antrasiklin sebelumnya. Maks
dosis
siklus kumulatif
siklus/ bila sudah maks 750progres
terjadi mg/m2 LPT Epirubisin 10/5/2023 1/4/2023
dosis kumulatif maks 750 mg/m2 LPT Epirubisin 10/5/2023 1/4/2023
Hny
dosisdpt diresepkan
kumulatif maksoleh750dr. Sp.KGEH
mg/m2 LPT atau Epirubisin 10/5/2023 1/4/2023
Sp.PD dgn melampirkan a.hsl pemeriksaan
Dpt digunakan untk Entekavir 10/5/2023 1/4/2023
HbeAg;
Untuk b.Hsl ALT
kanker 2x kanker
kepala diatas payudara
bts
dan leher, paru, post
normal dlm 3
menopause,
bln; ER
c.Histologi/APRI
payudara, ovarium, dan/atau
sesuai PR positif.
minimal Maks
dengan 30F2 Eksemestan 10/5/2023 1/4/2023
Untuk
tab/bln kanker kepalaprostat
dan leher,dan paru,
adenokarsinoma
payudara, ovarium, gaster.
prostatRmaksdan untuk Dosetaksel 10/5/2023 1/4/2023
kombinasi
Hanya untuk
adenokarsinoma 75demensia
mg/m2 LPT
gaster. setiapuntuk
alzheimer
Rmaks 3 ringan
minggu; Dosetaksel 10/5/2023 1/4/2023
untuk
sampai
kombinasikemo : 100
sedang.Hanya
75demensia mg/m2
mg/m2 LPT LPT
diresepkan setiap
setiap 3 oleh 3 minggu
minggu;
Hanya untuk alzheimer ringan Donepezil 10/5/2023 1/4/2023
neurologi
untuk kemo
sampai brdsrkn
sedang.Hanya pemeriksaan
: 100 mg/m2 LPT setiap
diresepkan 3 minggu
oleh
neurobehaviour. Maks 30 tab/bulan Donepezil 10/5/2023 1/4/2023
neurologi brdsrkn pemeriksaan
Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup):
neurobehaviour. Maks 30 tab/bulan Doksorubisin 10/5/2023 1/4/2023
500
Dosismg/m2
Pemberian
kumulatif LPT maksimum
obat antihipertensi harushidup):
(seumur
didasarkan pada Doksorubisin 10/5/2023 1/4/2023
500 mg/m2obat
Pemberian LPT antihipertensi harus mulai dari
prinsip dosis titrasi,
dosis terkecil
didasarkan hingga
pada tercapai
prinsip dosis dosis
titrasi,dengan
mulai dari Diltiazem 10/5/2023 1/4/2023
Pemberian
outcome obat
tekanan antihipertensi
darah terbaik. harus
Maks 90
dosis terkecil
didasarkan hingga tercapai dosis dengan
pada prinsip dosis titrasi, mulai dari Diltiazem 10/5/2023 1/4/2023
tab/bulan
outcome tekanan darah terbaik. Maks 30
dosis terkecil hingga tercapai dosis dengan Diltiazem 10/5/2023 1/4/2023
kaps/bulan
outcome tekanan darah terbaik. Maks 30
kaps/bulan
NULL Desmopresin 10/5/2023 1/4/2023
NULL Desmopresin 10/5/2023 1/4/2023
a) Untuk
Untuk
a. Untuk pasienHT.
leukemia
kasus dengan
akut. Multiple
Pemberian obatMyeloma. b) Daunorubisin 10/5/2023 1/4/2023
Diresepkan
antihipertensi oleh KHOM.
harus c) Pemberian
didasarkan hari ke-
a.
1, Untuk
4, 8, kasus
dan 11 HT. Pemberian
setiap siklus 3 obat prinsip
pada
minggu. Maks 8
bortezomib 10/5/2023 1/4/2023
dosis titrasi, mulai
antihipertensi harus drdidasarkan
dosis terkecil hingga
pada prinsip
siklus Bisoprolol 10/5/2023 1/4/2023
tercapai
a. Untuk
dosis dosis
kasus
titrasi, dengan
mulaiHT. dari outcome
Pemberian tekanan
obat
dosis terkecil darah
hingga
terbaik. Bisoprolol 10/5/2023 1/4/2023
tercapaib.
antihipertensi utk dengan
dosis ggl jantung
harus kronistekanan
didasarkan
outcome dgn prinsip
pada darah
penurunan
dosis fs ventrikular sistolik yang sdhdgn
terk Bisoprolol 10/5/2023 1/4/2023
Hanyatitras.
terbaik. untuk b.gagal
b. untuk untuk gagal
gagal jantung
jantung
jantung kronis
kronis
kronis dgn
dengan
penurunan fs ventrikular sistolik
penurunan fs ventrikular sistolik yang sudah yang sd Bisoprolol 10/5/2023 1/4/2023
terkompensasi.
Sesuai Fornas yang
terkompensasi. Maks
Maks. 30
30tab/bln
berlaku. Maks 30 tab/bln
tab/bln Bicalutamide 10/5/2023 1/4/2023
maks 1 th
Hanya diberikan untuk kanker prostat Bicalutamide 10/5/2023 1/4/2023
Untuk hipertensi pulmonal. Maks untuk 90
Hanya untuk CLL/SLL (stadium B atau C). Untuk Beraprost Na
tab/bln
10/5/2023 1/4/2023
CLL:
Maks
Hanya 100 mg/m2
pemberian
untuk pada
CLL/SLLadalahhari 1 dan
selama
(stadium pada
B 3atau Untuk Bendamustin
2bulan.Pasien
C).siklus 10/5/2023 1/4/2023
28 hari.
ASCVD Pemberian
(post PCI, maks
CABG, 6 siklus.
stroke iskemi dan/atau
CLL: 100
Maks mg/m2 pada
pemberian selamahari3 1bln.Px
dan 2ASCVD (post Bendamustin
pada siklus 10/5/2023 1/4/2023
PAD,
28 pasca
PCI,hari.
CABG, infark)iskemi
Pemberian
stroke yang
maksdibuktikan dengan
6 siklus. PAD,
dan/atau pascaEKG
Atorvastatin 10/5/2023 1/4/2023
atau MSCT atau riwayat angiografi.
infark) yang dibuktikan dengan EKG atau MSCT Target LDL
adalah = 70 mg/dL, yangTarget
harus diperiksa setiap Atorvastatin 10/5/2023 1/4/2023
atau riwayat angiografi. LDL adalah = 70
3 bulan.
mg/dL, Maks
Untuk leukemia
yang harus 30 tab/bul
limfoblastik
diperiksa akut.
setiap 3 bulan. Asparaginase 10/5/2023 1/4/2023
untuk
Maks 30 :a)tab/bln
hiperkalsemia akibat keganasan;
Asam Zoledronat 10/5/2023 1/4/2023
b)metastase tulang. Maks
untuk :a) hiperkalsemia 1 vial/bln
akibat keganasan;
Asam Ibandronat 10/5/2023 1/4/2023
b)metastase
Hanya dapat tulang. diresepkan Maksoleh1 vial/bln
Dokter Spesialis
Aripiprazol 10/5/2023 1/4/2023
Kesehatan
Hanya dapat Jiwa Maks. 30oleh
diresepkan tab/bln
Dokter Spesialis
Aripiprazol 10/5/2023 1/4/2023
Kesehatan Jiwa. Maks 30 tab/bulan.
Dapat
NULL digunakan untuk kanker payudara post Antasida 10/5/2023 1/4/2023
Pada kondisidengan
menopause khusus pemeriksaan
(misal: perioperatif)
reseptor maka
DM tipe 2 dapat langsung diberikan insulin. Anastrozole 10/5/2023 1/4/2023
estrogen/progesteron
Pada kondisi khusus positif.
(misal: Maks 30
perioperatif) maka Analog insulin
Dalam
DM tipekondisi
tab/bulan. 2 dapat tertentu,
langsung Dokter di Faskes
diberikan Tk. 1
insulin. 10/5/2023 1/4/2023
prandial
dapat melakukan penyesuaian dosis insulin
Dalam
Sesuai
hingga
kondisi
Fornas.
20 IU/hari Dalam kondisi tertentu, Dokter Analog insulin basal
tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 10/5/2023 1/4/2023
dapat melakukan penyesuaian dosis insulin Analog insulin
di Faskes
Sesuai Tk. 1 Dalam
Fornas. dapat melakukan penyesuaian
kondisi tertentu, Dokter prandial 10/5/2023 1/4/2023
hingga
dosis 20
insulinIU/hari IU/hari. penyesuaian Analog insulin
di Faskes
Sesuai Tk. hingga
Fornas. dapat20melakukan
1 Dalam kondisi tertentu, Dokter campuran 10/5/2023 1/4/2023
dosis insulin
di Faskes Tk. hingga
1 dapat20melakukan
IU/hari. penyesuaian Analog insulin basal 10/5/2023 1/4/2023
a. Untuk
dosis angina
insulin dengan
hingga bradiaritmia; b. untuk
20 IU/hari. Amlodipin 10/5/2023 1/4/2023
antihipertensi. Maks 30
Untuk angina dengan bradiaritmia dantab/bulan
Amlodipin 10/5/2023 1/4/2023
antihipertensi. Maks. 30 tab/bln
Maks 90 tab/bln Akarbose 10/5/2023 1/4/2023
Maks 90 tab/bln Akarbose 10/5/2023 1/4/2023
Untuk
Hanya a) schizophrenia;
untuk serangan asma b)Untukakutpasien bipolar
dan/atau
yang tidak Terbutalin 10/5/2023 1/4/2023
PPOK. Maksmemberikan
1 tbg/bln respon terhadap
a) Untuk nyeri berat yang memerlukan
pemberian lithium atau valproat. C) Hanya dpt Quetiapin terapi 10/5/2023 1/4/2023
opioid
diresepkan
a) Untuk jangka oleh
nyeri panjang,
Dokter
berat yangaround-the-clock
Sp.KJ Maks 60 terapi
memerlukan b) Tdk
Oksikodon 10/5/2023 1/4/2023
u/prn
tab/bulan
opioid c) Pasien
jangka tdk
panjang,pny gangguan respirasi
around-the-clock b) Tdk
a) Untuk nyeri
d)dimulai dr dosisberat yang memerlukan terapi Oksikodon 10/5/2023 1/4/2023
u/prn
opioid c)jangka
Pasien tdkplg
panjang,pnyrendah.
gangguan Maks 60 tab/bln
respirasi
a) Untuk
d)dimulai nyeri
dr dosisberatplgyang memerlukan
rendah. Maks terapi
60 tab/bln Oksikodon 10/5/2023 1/4/2023
u/prn
opioid c) Pasien
jangka tdk
a) Untuk
d)dimulai nyeri
dr dosisberat yang memerlukan terapi
u/prn
opioid c)jangka
Pasien tdkplg
panjang,pnyrendah.
gangguan Maks respirasi
a) Untuk
d)dimulai nyeri
dr dosisberatplgyang memerlukan
rendah. Maks terapi
u/prn
opioid c) Pasien
jangka tdk
a) Diagnosis
d)dimulai dr ditegakkan
dosis plg dengan pemeriksaan
u/prn
hasil c) Pasien
PA. b) Pada tdk pnyrendah.
Faskes gangguan Maks
yang dapat respirasi
melakukan
a) Diagnosis
d)dimulai ditegakkan
drdiberikan
dosis plgbersamadengan
rendah. dengan pemeriksaan
Maks 60 tab/bln Leuprorelin Asetat 10/5/2023 1/4/2023
PSA
1.
hasil c)PA.
Hanya Dpt untuk
b) Faskesleukopenia
yang dapat berat pra dan pasca
melakukan
bikalutamid
kemoterapi tab 50c)mg.tiap 1dari
bln 4000/mm3 Leuprorelin Asetat 10/5/2023 1/4/2023
pemeriksaan(leukosit PSA. kurang
Dpt diberikan bersama
dan neutrophil kurang dari
dengan bikalutamid tab 50 mg.tiap 3 bln 1500/mm3); 2. Lenograstim 10/5/2023 1/4/2023
Pemakaian protokol FLAG dan RICE. Maks
Dosis maks 15 mg per hari. Maks 90 tab/bulan. Glibenklamid 1 10/5/2023 1/4/2023
vial/hari selama 5 hari
Maks 90 tab/bulan Fenitoin 10/5/2023 1/4/2023
NULL Warfarin 10/5/2023 1/4/2023
NULL Warfarin 10/5/2023 1/4/2023
Maks 30 tab/bulan Vitamin B Kompleks 10/5/2023 1/4/2023
Untuk aritmia supraventrikular. Maks 90
Verapamil 10/5/2023 1/4/2023
Tab/Bulan Vitamin B1 (Thiamin
NULL 10/5/2023 1/4/2023
HCl)
Untuk bulan pertama maks 90 tab/bulan. Tiamazol 10/5/2023 1/4/2023
Maks 120 tab/bulan. Tiamazol 10/5/2023 1/4/2023
NULL
Sesuai dengan Fornas yang berlaku. Maks Teofilin 10/5/2023 1/4/2023
Trasplantasi
Sesuai dengan Ginjal
Fornas: 0,2-0,3 mg/kg/hari.
yang berlaku. Maks Takrolimus 10/5/2023 1/4/2023
Transplantasi
Trasplantasi Hati:
Ginjal 0,1-0,2
: 0,2-0,3 mg/kg/hari
mg/kg/hari. Takrolimus 10/5/2023 1/4/2023
a. Utk px pasca trans hati/ginjal yg tlh dpt
Transplantasi
imunosupresan Hati: 0,1-0,2
lainnya, mg/kg/hari
tetapi tidak respons. Takrolimus 10/5/2023 1/4/2023
a. Utk px pasca trans hati/ginjal yg tlh dpt
B. Utk pencegahan
imunosupresan rejeksi
lainnya, pd trans hati/ginjal.
respons. Takrolimus 10/5/2023 1/4/2023
a) Untuk leukemia akut. tetapi
b) Untuk tidak
limfoma
B. Utk
Sesuai pencegahan
Fornas. Stlh 6rejeksi
bulan pd trans
malignum. 3.000 mg/m2/hari selama evaluasi
dilakukan hati/ginjal.
3 hari Sitarabin 10/5/2023 1/4/2023
ketaatan pasien thdp kontrol diet dan hasil LDL
berturut-turut. Simvastatin 10/5/2023 1/4/2023
dilampirkan
Dewasa:
Untuk kasus750setiap
mg/m2 6 bulan. Maksimal
jk diberikan
transplantasi organ komb
atau 30dgn
penyakit
tab/bulan.
obat lain 750
tiap 3-490mgg. Siklosporin 10/5/2023 1/4/2023
autoimun.
Dewasa: Maks
mg/m2 jk Anak
kaps/bulan. : 3-6 komb
diberikan mg/kgdgn BB
perhari,or
obat 10-15
lain 750
tiap 3-4mg/kg
mgg. BB dgn interval
mg/kg2-5 Siklofosfamid 10/5/2023 1/4/2023
Dewasa:
hari, atau sbg mg/m2
single jk Anak
terapi
: 3-6
diberikan
40-50 komb
mg/kg
BB
dgn
BB
perhari,or
obat lain 10-15 mg/kg BB dgn interval
mg/kg2-5 Siklofosfamid 10/5/2023 1/4/2023
setiap
hari, 3-4tiap
atau mgg3-4
sbg
mgg. Anak
single terapi
: 3-6
40-50 mg/kg
BB
BB
perhari,or 10-15 mg/kg BB dgn interval 2-5 Siklofosfamid 10/5/2023 1/4/2023
setiap
Hanya
hari, 3-4
untuk
atau mgg
sbg serangan
single terapiasma akutmg/kg
40-50 dan / atau
BB Vitamin B12
NULL
bronkospasme 10/5/2023 1/4/2023
setiap 3-4 mgg yang menyertai PPOK atau (Sianokobalamin)
SOPT .Asma persisten ringan-sedang, SOPT: 1 Salbutamol 10/5/2023 1/4/2023
tbg/bulan. Asma persisten berat, PPOK: 2
Maks 30 tab/bln Probenesid 10/5/2023 1/4/2023
tbg/bulan.
Maks 30 tab/bulan. Nifedipin 10/5/2023 1/4/2023
Hny utk pemakaian pd tndkn anestesi atau
Maks 90 tab/bln
perawatan di RSdan untuk mengatasi nyeri Nifedipin 10/5/2023 1/4/2023
kanker yang tidak respons terhadap analgesik Morfin HCl 10/5/2023 1/4/2023
non
NULLnarkotik atau nyeri pada serangan Morfin 10/5/2023 1/4/2023
jantung. 60 tab/bulan.
NULL Metilprednisolon 10/5/2023 1/4/2023
NULL Metilprednisolon 10/5/2023 1/4/2023
Maks 90 tab/bln Metilfenidat 10/5/2023 1/4/2023
Untuk multiple myeloma Melfalan 10/5/2023 1/4/2023
Maks 30 tab/bulan Maprotilin HCl 10/5/2023 1/4/2023
a) Dapat digunakan
Urtikaria kronik: maks untuk kanker payudara
30 tab/bulan, hanya
dengan hormonal Loratadin 10/5/2023 1/4/2023
dilakukan di Faskesreseptor
Tk. 2 dan ER3dan/atau PR
1) Komb
positif dgn kapesitabin
premenopause. utk ca
b) Dapatyang payudara
digunakan Leuprorelin Asetat 10/5/2023 1/4/2023
Hanya untuk
metastasis dgnpasien glaukoma
HER2positif 3/ISH ygtidak
amplifikasi
untuk kanker
memberikan prostat,
respon boleh diberikan
pada timolol. bersama
Maks 1 Latanoprost 10/5/2023 1/4/2023
dan
a. tlhdigunakan
dengan
Tdk dpt terapi
bikalutamid sebelumnya
sbg tab
lini50 mg.
satu trmsk
utk 1 vial/3 bulan.
epilepsi; b.
btl/bln
trastuzumab. ca dan Lapatinib 10/5/2023 1/4/2023
Dpt digunakan2)sbglini
Kombkeduadgn letrozol
pd ibu utkhamil
payudara
pasien usiametastasis
lanjut (> 65 post menopause
tahun). Maks 30 dgn Kombinasi:
Lamotrigin 10/5/2023 1/4/2023
ER/PR
Hanya positif
tab/bulan dan perlu
diresepkan
(hanya terapi
titrasi hormon.Sesuai
oleh Neurologi.Maks
untuk dosis). Maks 90 Levodopa 100 mg;
Fornas 10/5/2023 1/4/2023
tab/bulan
120tab/bln Karbidopa 25 mg;
maks 4 btl/bulan. Karbamazepin
Entekapon 200 mg 10/5/2023 1/4/2023
Untuk pencegahan efek toksik metotreksat
Hanya untuk penyakit
dan memperkuat efek ginjal kronis grade 5 dan Kalsium Folinat
5-fluorourasil
10/5/2023 1/4/2023
pasien hipoparatiroid pemeriksaan kadar Calcitriol 10/5/2023 1/4/2023
kalsium ion 1,1
Maks 90 tab/bulan - 2,5 mmol.Maks 90 kaps/bulan Issosorbid dinitrat 10/5/2023 1/4/2023
untuk:
Indikasi1)sesuai
LGK/CMLFornas.danUntuk
LLA/ALL GIST:dgn60
Kromosom UntukPhiladelphia Imatinib 10/5/2023 1/4/2023
tab/bulan. CML 30positif
tab/bln atau BCR-Abl
positif, 2) Px dewasa dg unresectable, Imatinib mesilat 10/5/2023 1/4/2023
Nyeri Akutdan/atau
recurrent 14 tab/kasus, Nyeri Kronis
metastatic. Maks 120Maks 60
Ibuprofen 10/5/2023 1/4/2023
tab/bulan.
tab/bln
Maks 30 tab/bulan. Ibuprofen 10/5/2023 1/4/2023
Maks 30 tab/bulan Hidromorfon 10/5/2023 1/4/2023
a. Untuk kasus SLE b. Untuk kasus RA
Hidroksi Klorokuin 10/5/2023 1/4/2023
(Rheumatoid Arthritis). Maks 60 tab/bln
Hanya untuk pasien glaukoma yang tidak
memberikan
Hanya
a) Hanya untuk
untuk respon
penderita dengan timolol.
Hepatitis
hipertrigliseridemia. Maks
B kronik.
b) Tidak1 Travoprost 10/5/2023 1/4/2023
btl/bln
Harus didasarkan
dianjurkan diberikanpd hasil
bersamapemeriksaan
statin. MaksHBV- 30 Gemfibrozil 10/5/2023 1/4/2023
DNA. Pengobatan dihentikan apabila terjadi
kapl/bulan.
Untuk kanker payudara pada premenopause Telbivudin 10/5/2023 1/4/2023
serokonversi
Utk kanker HBsAg.Bila
kepala HBV saluran
dan leher, DNA stlhcerna,
6 bulan
dan
masih post menopause
positif harus dengan
ditambahkan
payudara, dan leher rahim. Rmaks Utk reseptor
atau ER Tamoksifen 10/5/2023 1/4/2023
dan/atau
digantikan
a) Hanya untuk
nasofaring: PR positif.
obat
1.000 lain.
BCLL Maks
Dapat 60
b) Sebagai
mg/m2/hari tab/bulan
diberikan oleh dr
alternatif
selama Fluorourasil 10/5/2023 1/4/2023
pengganti
seminggu. klorambusil
Untuk kolorektal:untuk 2.800
terapimg/m2/46
CLL
Fludarabin 10/5/2023 1/4/2023
(Chronic
jam diulang Lymphocytic
tiap 2 minggu.Leukemia). C) 30
Maks
a. Sbg120
mg/m2/hari
terapikaps/bulan
selama 5 hari.kepala dan leher
lini 2 kanker Fenitoin 10/5/2023 1/4/2023
jenis
Makssquamous
30 tab/bulan dan dikombdengan Dutasteride 10/5/2023 1/4/2023
kemoterapi atau radiasi.b) Tdk utk kanker
Setuksimab 10/5/2023 1/4/2023
nasofaring. Pemberian tiap mgg dosis pertama
Maks 30 tab/bln
400 mg/m2, selanjutnya 250 mg/m2/mgg. Doksazosin 10/5/2023 1/4/2023
Hanya
Maks 12
Hanya untuk gagal jantung
siklusdigunakan
dapat dengan
untuk pasienatrial
dengan Digoksin 10/5/2023 1/4/2023
fibrilasi
ejectionatau sinus< takikardia.
fraction 35%. Bisa untukMaks Antiangina,
30 tab/bln
Ivabradin 10/5/2023 1/4/2023
penggunaan sesuai Fornas. Maks 60 tab/
Maks 1Utk
bulan. btl/kasus
angina 60 tab/bln maks 3 bln Betaksolol 10/5/2023 1/4/2023
Hanya untuk serangan asma akut. Maks 1
Untuk melanoma malignan metastatik, Fenoterol HBr 10/5/2023 1/4/2023
tbg/bulan
sarkoma
utk SCC pd dan penyakit
kepala Hodgkin. Maks
n leher,serviks, 12 x
esofagus, Dakarbazin 10/5/2023 1/4/2023
pemberian
penis, testis,kulit,
Maks 1 btl/bln paru, glioma, Limfoma, Brinzolamide 10/5/2023 1/4/2023
plerodesis. Sebagai terapi lini pertama pada
Bleomisin 10/5/2023 1/4/2023
LNH.Hsl PA dikecualikan utk ca hati pd
Maks. 30 tab per bulan
anak,nefroblastoma,pleurodesis,tumor Atenolol 10/5/2023 1/4/2023
otak.Maks
Maks
a.) NSCLC 12xsquamous yang locally
30 tab/bulan
non Atenolol 10/5/2023 1/4/2023
advance/meta
Maks1)hep
Utk: 60 tab/bulan. dgn EGFR
B kronik HBeAg ex- 19
dgndelesi/mutasi
DNA HBV Amitriptilin 10/5/2023 1/4/2023
subsitusi exon 21(L858R),TKInaive
rendah dan ALT tinggi. 2) Px dgn riwayat adult gagal
Afatinib 10/5/2023 1/4/2023
patients.b)Ds 40 mg,1x1 sehari,c)Tdk
terapi dgn NA 3) Hny diberikan o/ KGEH utkatau
lini2
d)Jk progresi pd salah satu,maka tdk dpt Adefovir Dipivoxil 10/5/2023 1/4/2023
Dokter Sp.PD.nocturnal
Hanya untuk Tidak utkasthma
1) px hep B kronik
yang tidak dgn
diganti.Rmaks
gangg ginjal 2) sesuai
dlmFornas
pxpemberian
pobatana devofir yg tdk Kombinasi:
Prokaterol 10/5/2023 1/4/2023
respons
Tidak dengan
diberikanrespon pada kasus salbutamol
asma akut. Maks 1 Salmeterol 50 mcg;
menunjukkan pd mgg ke 10-20 10/5/2023 1/4/2023
tbg/bln
Untuk pasien PPOK dengan exacerbasi akut. Flutikason propionat
Ipratropium
250 mcg Bromida 10/5/2023 1/4/2023
Tidak untuk jangka panjang. Maks 1 tbg/bln
a. Tdk persisten
Asma utk intratekalberatb)Jika diperlukan dapat
: 2 tbg/bln Budesonid 10/5/2023 1/4/2023
diberikan bersama kalsium folinat (leukovorin,
Untuk penggunaan intratekal. Hanya Metotreksat 10/5/2023 1/4/2023
Ca) sebagai rescue medication. Untukboleh
diresepkan
trofoblastikoleh ganas: (KHOM)
12.000atau KHOM-Anak
mg/m2/hari. Metotreksat 10/5/2023 1/4/2023
atau
MaksNeurolog
30 tab/bln Metilfenidat 10/5/2023 1/4/2023
Maks Komb KDT/FDC tiap
Untuk30 tab/bln
pasien glaukoma yg tdk respon Metilfenidat 10/5/2023 1/4/2023
mL: a. travoprost
betabloker topikal atau analog prostaglandin. Komb 10/5/2023 1/4/2023
0,004%KDT tiap mL:
b. timolol
Maks
Maks 1 1 btl/bulan
btl/bulan a. latanoprost 0,05 10/5/2023 1/4/2023
0,50%
Maks 30 tab/bln mg b. timolol 5 mg
hidroklorotiazid 10/5/2023 1/4/2023
Persyaratan
Hanya dapatsm dgm Afatinib
diresepkan oleh 40 mg. Dosis
Dokter Spesialis
20mg bkn dosis terapeutik tp dipakai bila Aripiprazol 10/5/2023 1/4/2023
Kesehatan Jiwa.
Persyaratan sm dgmMaksAfatinib
30 tab/bulan.
40 mg. Dosis
muncul ES.Dikembalikan ke 40
20mg bkn dosis terapeutik tp dipakai bila mg utk mendpt Afatinib 10/5/2023 1/4/2023
efikasi yg diharapkan.Obat distop
muncul ES.Dikembalikan ke 40 mg utk mendpt jk respon Afatinib 10/5/2023 1/4/2023
thdp
efikasiobat <50%,stlh 3 siklusdistop jk respon
ygtab/bulan
diharapkan.Obat
Maks 90 Kalium Aspartat 10/5/2023 1/4/2023
thdp obat <50%,stlh 3 siklus
Maks 30 tab/bln Doksazosin 10/5/2023 1/4/2023
Pasien
Maks 30 dengan
tab/bln osteoporosis, hasil pemeriksaan Amiodaron 10/5/2023 1/4/2023
BMD DXA, T score < -2,5 (bukan BMD
Alendronat 10/5/2023 1/4/2023
ultrasound) dengan riwayat fraktur dalam 6
Maks rescue
bulan
Perlu 90 tab/bln
terakhir. Maks kalsium
dengan 4 tab/minggu
folinat Natrium Bikarbonat 10/5/2023 1/4/2023
(leukovorin, Ca). Untuk trofoblastik ganas: Metotreksat 10/5/2023 1/4/2023
12.000
Maks 30mg/m2/hari.
tab/bln Gliklazid 10/5/2023 1/4/2023
a. Untuk tumor Wilms, rabdomiosarkom pd
anak,
NULL sarkoma Ewings, Ca testis non seminoma Merkaptopurin 10/5/2023 1/4/2023
metastatik; b. Neoplasia trofoblastik
Daktinomisin 10/5/2023 1/4/2023
gestasional.Untuk soft tissue sarcoma, kecuali
leiomyosarcoma dan angiosarcoma;maks
12xpemberin
Untuk melanoma malignan metastatik,
sarkoma, penyakit Hodgkin. Maks 12x Dakarbazin 10/5/2023 1/4/2023
a)Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar
pemberian
NULL
LDL > 160 mg, pada PJK dan DM disertai Busulfan 10/5/2023 1/4/2023
Hanya digunakan secara
makroalbuminuria. kombinasi
B)Pemberian dengan
selama 6 bln, Pravastatin Sodium 10/5/2023 1/4/2023
kemoterapi lain untuk
selanjutnya harus kasus kembali.
dievaluasi adenokarsinoma
Maks 30 Mitomicin C 10/5/2023 1/4/2023
gaster
tab/blnatau pankreas yang gagal dengan
Maks 4 sachet/bulan
kemoterapi lini pertama. Kolestiramin 10/5/2023 1/4/2023
90 tab/bulan
Untuk kanker payudara pada premenopause Azatioprin 10/5/2023 1/4/2023
dan post menopause dengan reseptor ER Tamoksifen 10/5/2023 1/4/2023
Hanya untuk
dan/atau neuralgia
PR positif. pascaherpes
Maks atau nyeri
30 tab/bulan Gabapentin 10/5/2023 1/4/2023
neuropati diabetikum. Maks 60 kaps/bulan
maks 6 mg/m2 setiap 2 minggu. Vinblastin 10/5/2023 1/4/2023
TGL AKHIR
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023

Harga Apol September

Hochgeladen von

Dokumentinformationen

Copyright

Verfügbare Formate

Dieses Dokument teilen

Dokument teilen oder einbetten

Freigabeoptionen

Stufen Sie dieses Dokument als nützlich ein?

Sind diese Inhalte unangemessen?

Copyright:

Verfügbare Formate

Harga Apol September

Hochgeladen von

Copyright:

Verfügbare Formate

KODE NAMA OBAT HARGA

10230404486 Pilokarpin 2 SK tts mata 0,6 mL 3.38

10230404268 Pilokarpin 5 SK tts mata 5 ml 18.213

10230405200 Timolol 0.25 SK tts mata 5 ml 34.297

Pemetrekset 100 SK serb inj 100

10230404459 Irbesartan 300 SK tab 300 mg 1.098

10230405044 Calcitriol 0.5 SK tab 0.5 mcg 3

valproat 500 SK tab lepas lambat

10230405209 Triheksifenidil 2 SK tab 2 mg 100

10230405205 Topiramat 25 SK tab 25 mg 2.417

10230404713 Sulfasalazin 500 SK tab 500 mg 2.849

10230404502 Sukralfat 500 SK tab 500 mg 300

10230405187 Spironolakton 25 SK tab 25 mg 250

10230404491 Risperidon 30 SK btl 30 mL 25.317

10230404399 Risperidon 3 SK tab 3 mg 290

10230405158 Risperidon 2 SK tab 2 mg 187

10230405157 Risperidon 1 SK tab 1 mg 200

10230404271 Risedronat 35 SK tab 35 mg 25

10230404398 Ranitidin 150 SK tab 150 mg 150

10230405144 Prednison 5 SK tab 5 mg 93

Pramipeksol 0.750 SK tab 0.750

Pramipeksol 0.375 SK tab 0.375

Pramipeksol 0.125 SK tab 0,125

10230405137 Perindoprilarginin 5 SK tab 5 mg 3.251

10230403472 Metotreksat 2,5 SK tab 2,5 mg 1.5

10230405104 Metilprednisolon 4 SK tab 4 mg 138

10230404881 Metildopa 250 SK tab 250 mg 1.521

10230405102 Metformin 850 SK tab 850 mg 211

10230405101 Metformin 500 SK tab 500 mg 162

10230401210 Mesalazine 250 SK tab 250 mg 4.543

10230405098 Lorazepam 2 SK tab 2 mg 677

10230404878 Lorazepam 1 SK tab 1 mg 690

10230405097 Lorazepam 0.5 SK tab 0.5 mg 322

Litium Karbonat 400 SK tab 400

Litium Karbonat 200 SK tab 200

Leuprorelin Asetat 3.75 SK inj

10230405088 Leflunomide 20 SK tab 20 mg 27.564

Dapat diberikan di Faskes Tk. 1 yang memiliki

Dapat diberikan di Faskes Tk. 1 yang memiliki

Dapat diberikan di Faskes Tk. 1 yang memiliki

Sesuai Fornas. Maks 4 vial/siklus, maks 6 siklus Pemetrekset 14/09/2023 1/4/2023

Maks 1 btl/kasus Betaksolol 14/09/2023 1/4/2023

Utk pasien yg telah mendpt ACE inhibitor

Hny utk penyakit GGK grade 5 dan pasien

Maks 60 tab/bulan valproat 14/09/2023 1/4/2023

Dapat digunakan pada gangguan

Hanya untuk adjunctive terapi pada epilepsi

NULL Sulfasalazin 14/09/2023 1/4/2023

Maks 60 tab/bulan Sukralfat 14/09/2023 1/4/2023

Maks 30 tab/bulan Spironolakton 14/09/2023 1/4/2023

a) Monoterapi skizofrenia. b) Adjunctive

Maks 30 tab/bln Ranitidin 14/09/2023 1/4/2023

NULL Prednison 14/09/2023 1/4/2023

Hanya dpt diresepkan oleh Neurologi. Maks 30

Hanya dpt diresepkan oleh Neurologi. Maks 30

Hy dpt diresepkan oleh Neurologi. Dosis 0,125

Maks 60 tab/bln Perindoprilarginin 14/09/2023 1/4/2023

Jika sebagai Anti Asma maka maks 10

Selektif untuk wanita hamil. Maks 90 tab/bulan

Maks 60 tab/bln Metformin 14/09/2023 1/4/2023

Maks 120 tab/bulan. Dosis efektif 1.500-2.500

Untuk episode akut colitis ulcerativa dan colitis

Maks 30 tab/bulan Lorazepam 14/09/2023 1/4/2023

Maks 30 tab/bulan Lorazepam 14/09/2023 1/4/2023