PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HAMPANG
Jl Datu Tangiang RT 05 Desa Hampang Kecamatan Hampang Kab .Kotabaru Kode Pos 72163

SURAT TUGAS
NOMOR : 445 / 941-094/PKM-HPG/2023
Pembina
Kabid P2
Dasar : 1. Berdasarkan Surat Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru, Nomor : 440/728/Dinkes
Tanggal 27 April 2023 Badri,AM
2 DPA-SKPD 1.02.02.2.02.12 Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM
dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota Sub Kegiatan Pengelolaan
Pelayanan Kesehatan Orang Dengan Risiko Terinfeksi HIV 1971041

Penata M
Kepada : 1 Nama : Bahrin ,AMK Staf Pen
NIP : 19851110 200903 1 003
Pangkat/gol : Penata Muda Tk I /III b ###
Jabatan : Pengelola Progam HIV AIDS - PIMS Nip. 198
###
1986042
###
Untuk : Dalam Rangka Peningkatan Kapasitas Bagi Pengelola Program HIV AIDS - PIMS
Puskesmas Untuk Penggunaan Aplikasi Pelaporan SIHA di Hotel Kartika Kotabaru Pada
Tanggal 22 sd. 23 Mei 2023
###
Dikeluarkan di : Hampang
Pada Tanggal : 19 Mei 2023
Nip. 197
Plt.Kepala Puskesmas Hampang Nip.197
Kecamatan Hampang ###
Nip.197
###
Nip. 198

Muhammad Agus Renaldi ,S.Farm ,Apt

NIP 19880827 201403 1 003
Penata Muda Tk I /III b
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU
DINAS KESEHATAN
Jl. Jamrud No 06 Desa Dirgahayu,Kotabaru - Kalimantan Selatan 72116
Telp./Fax : (0518) 21188- 21596,wibsite : dinkes.kotabarukab.go.id,Email : dinkeskotabaru@yahoo.com

SURAT PERJALANAN DINAS

Lembar Ke :
Nomor SPD : 094/ /DINKES

1 Pejabat Pembuat Komitmen Perjalanan Dinas RIJALI KHAIRI, SE

NIP. 19651003 199203 1 013
2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan Bahrin ,AMK /
dinas NIP 19851110 200903 1 003
3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata Muda Tk I /III b
b. J a b a t a n / Instansi b. Pengelola Progam HIV AIDS - PIMS /

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. Tingkat C

4 Maksud Perjalanan Dinas Dalam Rangka Peningkatan Kapasitas Bagi Pengelola
Program HIV AIDS - PIMS Puskesmas Untuk Penggunaan
Aplikasi Pelaporan SIHA

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Angkutan darat PP

6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Hampang
b. Tempat Tujuan b. Hotel Kartika Kotabaru
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 (Dua) hari
7 b. Tanggal berangkat b. 22 Mei 2023
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru *) c. 23 Mei 2023

8 Pengikut : p Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.
9 Pembebanan Anggaran Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota Sub Kegiatan
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Orang Dengan Risiko
Terinfeksi HIV

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru

b. Akun b. 1.02.0.00.0.00.02.00.1.02.02.2.02.12.5.1.02.04.01.0003
10 Keterangan lain-lain

Di Keluarakan di : Kotabaru
Tanggal : 19 Mei 2023

Pejabat Pembuat Komitmen Perjalanan Dinas

RIJALI KHAIRI, SE
NIP. 19651003 199203 1 013
 I. Berangkat dari : Puskesmas Hampang
(Tempat Kedudukan )
Ke : Hotel Kartika Kotabaru
Pada Tanggal : 22 Mei 2023

Mengetahui,
Plt.Kepala Puskesmas Hampang
Kecamatan Hampang

Muhammad Agus Renaldi ,S.Farm ,Apt

NIP 19880827 201403 1 003
II. Tiba di : Hotel Kartika Kotabaru Berangkat dari : Hotel Kartika Kotabaru
Pada tanggal : 22 Mei 2023 Ke : Puskesmas Hampang
Pada Tanggal : 23 Mei 2023

Mengetahui : Mengetahui :
PPTK PPTK
Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Orang Dengan Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Orang Dengan
Risiko Terinfeksi HIV Risiko Terinfeksi HIV

Akhmad Ruyani,SKM.MM Akhmad Ruyani,SKM.MM

NIP.19690909 199203 1 004 NIP.19690909 199203 1 004

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V Tiba di : Puskesmas Hampang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat kedudukan ) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada tanggal : 24 Mei 2023 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
sesingkatnya.

Plt.Kepala Puskesmas Hampang Pejabat Pembuat Komitmen Perjalanan Dinas

Kecamatan Hampang

Muhammad Agus Renaldi ,S.Farm ,Apt RIJALI KHAIRI, SE

NIP 19880827 201403 1 003 NIP. 19651003 199203 1 013

VI. Catatan Lain-lain

VII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD,pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara
pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila menderita rugi akibat keslahan,kelalaian, dan
kealpaannya.