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ausgefhrt an der
Eidesstattliche Erklrung
Ich erklre ehrenwrtlich, dass ich die vorliegende Arbeit selbststndig und ohne fremde
Hilfe verfasst habe, andere als die angegebenen Quellen nicht verwende habe und die den
benutzten Quellen wrtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen als solche kenntlich
gemacht habe.
Danksagung
Ich mchte mich bei all jenen bedanken, die mich beim Verfassen dieser Arbeit untersttzt
haben.
An erster Stelle mchte ich mich bei Prof. Dr. Berndt Urlesberger fr die Bereitstellung
des Themas und die stets freundliche und geduldige Betreuung und Begutachtung dieser
Arbeit bedanken.
Groer Dank gilt Univ.-Doz. Dr. Michael Riccabona fr die Bereitstellung der
Rntgenaufnahmen.
Desweiteren gebhrt meiner Familie, die mich in allen Lebenslagen durch mein Studium
begleitet hat, ein ganz besonderer Dank.
ii
INHALTSVERZEICHNIS
1.10 Beatmung..17
1.10.1 Tracheale Intubation..17
1.10.2 Nasen-CPAP..18
2. METHODIK DER UNTERSUCHUNGEN.....20
2.1 Selektion der Patienten...20
2.2 Studienaufbau.....20
2.3 Auswertung........21
3. ERGEBNISSE..22
3.1 Frhgeborene..23
3.1.1 Flowchart23
3.2 Reifgeborene..25
3.2.1 Flowchart25
3.3 Beatmungsindikationen.27
3.4 Initiale Versorgung...28
3.4.1 Beatmungsmanagement28
3.4.2 Therapie des Pneumothorax29
3.5 PTX-Typ30
4. DISKUSSION.....33
4.1 Abwartendes Management oder Punktion als therapeutische Option34
4.1.1 Literatur...34
4.2 Management in Graz..35
4.3 Welchen Vorteil bringt das Vermeiden einer TSD?......................................................36
4.3.1 Akutsituation...36
4.3.2 Langzeit...37
4.4 Schlussfolgerung40
LITERATURVERZEICHNIS..41
CURRICULUM VITAE..44
iv
ABBILDUNGSVERZEICHNIS
vi
TABELLENVERZEICHNIS
vii
ZUSAMMENFASSUNG
Fragestellung: Ziel dieser retrospektiven Studie war die Analyse der klinischen
Versorgung des Pneumothorax bei Frh- und Reifgeborenen.
Methodik: Aus allen Frh- und Neugeborenen, die im Zeitraum von 2000 bis 2007 an der
Abteilung fr Neonatologie der Universittsklinik fr Kinder- und Jugendheilkunde Graz
intensivmedizinisch
betreut
wurden,
wurden
jene
ausgewhlt,
die
als
Management
(N-CPAP,
Intubation)
und
die
Therapieform
des
Ergebnisse: Von 1560 beatmeten Kindern entwickelten 27 (1,73 %) (19 Frh- und 8
Reifgeborene) als Beatmungskomplikation einen Pneumothorax.
8 Patienten wurden primr mittels Thoraxsaugdrainage versorgt. 19 Patienten wurden
primr ohne TSD versorgt; bei 10 wurde der PTX primr punktiert, und bei 9 entschied
man sich zu einem abwartenden Management.
In der Punktionsgruppe bentigten in weiterer Folge 9 von 10 eine TSD. Kein Patient aus
der Gruppe des Abwartens bentigte im weiteren Verlauf eine TSD.
viii
ABSTRACT
Aim: The purpose of this retrospective study was to analyse the treatment and outcome of
pneumothorax in ventilated neonates.
Methods: A retrospective study was performed of neonates who were admitted to the
neonatal intensive care unit at the University Clinic Graz from 2000 to 2007 and had a
pneumothorax while on mechanical ventilation. Data analysis included infant
characteristics (gestational age, birth weight, Apgar score), respiratory management (nasalcpap, intubation), type of pneumothorax and treatment of pneumothorax (chest tube,
needle aspritation, expectant management).
Results: Out of 1560 a total of 27 (1,73 %) (19 preterm, 8 term) ventilated infants had a
pneumothorax.
8 were treated initially with a chest tube and 19 without (10 needle aspiration, 9 expectant
management). 9 of 10 infants who were treated initially with needle aspiration had to
require subsequent chest tube insertion. All infants who were treated with expectant
management had resolution of the pneumothorax without additional intervention.
Conclusions: A high success rate with expectant management was seen. It is possible to
treat expactantly without initial chest-tube placement.
ix
1. EINLEITUNG
1.2.1 Definition
Bei diesem Krankheitsbild kommt es zu einer Luftansammlung im Pleuraraum. Prinzipiell
kann man einen geschlossenen Pneumothorax, bei dem keine Verbindung des Pleuraraumes
zur Auenluft besteht, von einem offenen Pneumothorax unterscheiden [1].
1.2.2 Hufigkeit
Der Pneumothorax kommt in keinem anderen Lebensabschnitt so hufig vor wie in der
Neugeborenenperiode. Im Schnitt ist ca. 1 % aller Neugeborenen davon betroffen. Der
symptomatische Pneumothorax tritt in 0,08 % aller Lebendgeburten und in 5-7 % bei Kindern
mit einem Geburtsgewicht kleiner gleich 1500 g auf [2], [3].
1.2.3 tiologie
Ein Pneumothorax kann sich praktisch bei allen pulmonalen Erkrankungen des Neugeborenen
manifestieren, wobei er gehuft unter Beatmung auftritt [4].
Weiters knnen inadquate Reanimation, diverse Anlagestrungen (Lungenhypoplasie) das
Vorliegen eines Atemnotsyndroms oder eventuelle Mekoniumaspiration die Entstehung eines
Pneumothorax deutlich begnstigen [1].
1.2.4 Pathogenese
Meist kommt es zur Bildung eines Ventilmechanismus, dieser wiederum frdert die alveolre
berblhung und es kommt somit zu sehr hohen intraalveolren Druckverhltnissen. In Folge
dessen rupturiert die Alveolarwand und es breitet sich Luft entlang der Gef- und
Peribronchialscheiden in das Interstitium aus [1].
1.2.5 Outcome
Liegt das Krankheitsbild Pneumothorax vor, ist dies laut Laptook et al. mit einem erhhten
Auftreten einer Zerebralparese und so mit einer Erhhung der Neuromorbiditt (OR: 2,3)
assoziiert. Faktoren wie Frhgeburtlichkeit, Spontangeburt, lange Beatmungsdauer, initial
hoher Sauerstoffbedarf und das Vorliegen eines Pneumothorax sind alle unabhngig
voneinander mit einer Erhhung der Morbiditt assoziiert [7].
Inspiration sowohl der Pleura- als auch der intrathorakale Druck an. Es kommt so zu einer
Verminderung des vensen Rckstroms.
Kommt es unter einer Beatmung zu einem Pneumothorax, sollte demnach immer die
Kontrolle der Beatmungsparameter erfolgen [8].
1.2.7 Symptomatik
Das klinische Bild umfasst pltzlich einsetzende Atemnot mit Tachypnoe und Zyanose. Es
kann zur Entwicklung einer Schocksymptomatik kommen. Gelegentlich kann sich ein
Hautemphysem entwickeln. Bei einem einseitigen Pneumothorax kann es zu einer
Asymmetrie der Thoraxbewegungen oder auch der Thoraxform kommen. Zu den brigen
Symptomen zhlen Bradykardie, eventuell sogar Asystolie, Hypotonie und Entwicklung einer
respiratorischen Azidose [1].
Es kommt zu einer akuten Verschlechterung von Ventilation und Zirkulation, daher in
weiterer Folge zu einer zerebralen Gefhrdung. Durch den pltzlichen Anstieg des
Venendrucks sowie des zerebralen Blutdurchflusses kann es zu einer intrazerebralen Blutung
kommen [9].
Auskultatorisch lsst sich ein abgeschwchtes oder fehlendes Atemgerusch auf der
betroffenen Thoraxseite sichern. Durch die eventuelle Verdrngung des Mediastinums sind
die Herztne oft verlagert [1].
1.2.8 Diagnostik
Beim Frh- und Neugeborenen kann die Diagnose durch eine Kaltlichtlampenuntersuchung
(Transillumination) erfolgen, wobei eine Lichtquelle an die Thoraxwand gehalten wird, und
eine diffuse Verteilung des Lichtes ber der Thoraxhlfte das Vorhandensein freier Luft im
Pleuraspalt anzeigt.
Im Thorax-Rntgen gibt es folgende Kennzeichen, die fr das Vorliegen eines Pneumothorax
sprechen: eine schmale Pleuralinie, ein strukturloser Raum zwischen Pleura visceralis und
Thoraxwand. Dieser Zwischenraum ist durch erhhte Transparenz charakterisiert. Die von der
Thoraxwand distanzierte Lunge wird durch eine dichte Haarlinie markiert. Der
Spannungspneumothorax zeigt im Rntgen neben einem Tiefertreten und Abflachen der
4
Zwerchfellkuppel der betroffenen Seite eine Verlagerung des Mediastinums und des
Gefbandes auf die kontralaterale Thoraxhlfte (Mediastinal-Shift). Weiters kann es zu
einem vollstndigen Kollaps der Lunge fhren [10].
1.2.9 Therapie
a. Drainage und Punktion
Die
Thoraxdrainage
dient
zur
Entlastung
eines
Spannungspneumothorax;
beim
werden kann, ist eine Entfernung der Drainage indiziert. Eine prophylaktische
Antibiotikagabe ist nicht angezeigt [8].
1Punktionsnadel
2Fhrungsdraht
3Dilatator
4Pigtail Katheder
5Vielzweckadapter
6Dreiwegehahn
Abbildung 2: Zweiflaschen-System: Die Sekretsammelflasche fngt das drainierte Sekret auf. Luft
entweicht ber das Unterwasserschloss.
1.3 Frhgeburtlichkeit
Die Frhgeburtlichkeit ist mit einer Geburt vor der vollendeten 37. Schwangerschaftswoche
(SSW) definiert [1].
7 10 % aller Neugeborenen sind Frhgeborene. Bei 75 % aller Frhgeborenen (welche vor
der
32.
Schwangerschaftswoche
geboren
werden)
finden
sich
Zeichen
eines
Aus dem Verhltnis zwischen Gestationsalter und Geburtsgewicht wird der Begriff des
hypotrophen (small for date SFD, small for gestational age SGA) Neugeborenen definiert.
Kinder mit einem Geburtsgewicht unter der 10. Perzentile gelten somit als small for date
geboren [1].
Genauer wird zwischen einer asymmetrischen und symmetrischen Wachstumsretardierung
unterschieden. Von einer asymmetrischen spricht man, wenn folgende Kriterien erfllt
werden: Gewicht unter der 10. Perzentile gelegen, Kopfumfang und/oder Lnge im
Normbereich. Hufig liegt bei Reifgeborenen mit asymmetrischer Wachstumsretardierung
eine Plazentainsuffizienz vor. Fr Lngen- und Kopfumfangswachstum bestand aber eine
ausreichende intrauterine Substratzufuhr. Das fetale Wachstumspotential ist anfangs eventuell
eingeschrnkt, jedoch nicht dauerhaft geschdigt.
Im Rahmen einer symmetrischen Wachstumsretardierung liegen sowohl Gewicht als auch
Lnge und Kopfumfang unter der 10. Perzentile. Bei dieser Art der small for dateness
Geborenen verbirgt sich eine inhomogene Gruppe von gesunden, konstitutionell kleinen
Neugeborenen, Neugeborenen mit schwerer intrauteriner Mangelernhrung und Feten mit
dauerhaft geschdigtem Wachstumspotential bei Multiorganerkrankung.
SFD-Frhgeborene bedrfen einer besonderen Aufmerksamkeit, vor allem weil sie aufgrund
einer frhen und schweren intrauterinen Mangelernhrung einer Hochrisiko-Gruppe
angehren.
Als mglicher Auslser gilt ein meist intrauteriner Substratmangel, jedoch ohne
offensichtliche Ursache. Aus mtterlichem Nikotin-, Alkohol-, Medikamenten- oder
Drogenabusus kann ein intrauteriner O2- und Substratmangel resultieren. Weiters zhlen
EPH-Gestose, diverse mtterliche Erkrankungen wie Hypertonie, Nierenerkrankung, Typ I
Diabetes, Herzvitien, Kollagenosen, Unterernhrung oder eine Plazentainsuffizienz zu
mglichen Risikofaktoren [12].
Etwa jedes hundertste Neugeborene wird mit einem Geburtsgewicht unter 1500 g oder vor der
30. Schwangerschaftswoche geboren. Dennoch ist es uerst wichtig, auf diese klein
erscheinende Gruppe besonderes Augenmerk zu richten. Untersuchungen haben gezeigt, dass
dieser Teil mehr als die Hlfte aller neonatalen Todesflle ausmacht. Aus diesem Grund zeigt
man sich besonders bemht, Umstnde, die zu einer Frhgeburtlichkeit und einem
Untergewicht fhren knnten, zu vermeiden beziehungsweise frhzeitig zu beheben.
9
fr
Minderwuchs
bei
schwerer
Wachstumsretardierung
mit
hohem
10
Als klinische Konsequenz fr den Feten kommt es zu Infektionen, die sich unterschiedlich
manifestieren knnen (Otitis media, Meningoenzephalitis, Sepsis).
Therapeutisch muss eine Beendigung der Schwangerschaft angestrebt werden. Je nach
Portioreife kommen unterschiedliche Wehenmittel zum Einsatz. Eine Tokolyse ist in diesem
Fall kontraindiziert. Die intravense antibiotische Therapie muss ber die Geburt hinaus
fortgesetzt werden, bis sich die Entzndungsparameter normalisiert haben.
Eine Vielzahl von Studien zeigt den Profit einer prophylaktischen Antibiose auf. Zum einen
verlngert diese die Zeitspanne zwischen vorzeitigem Blasensprung und Geburt und zum
anderen wird die Hufigkeit einer intrauterinen, fetalen Infektion signifikant gesenkt [18]. Im
Gegensatz dazu widersprechen Neuhaus et al. dieser These und meinen, dass der Einsatz einer
Antibiotikatherapie keinen Einfluss auf die fetale Infektionsrate hat [19].
1.6 Surfactant
Surfactant wird von Pneumozyten Typ II in der Lunge produziert. Es handelt sich um eine
oberflchenaktive Substanz, welche dem exspiratorischen Alveolarkollaps aufgrund ihrer
hohen Oberflchenspannung entgegen wirkt. Surfactant, auch Antiatelektasefaktor genannt,
ermglicht so einen effizienten Gasaustausch.
Surfactant wird ab der 24. Schwangerschaftswoche (SSW) produziert; die Enzymreifung ist
aber erst ab der 35. SSW vollstndig. Aus diesem Grund kommt es insbesondere bei
Frhgeburtlichkeit zu einem unterschiedlich ausgeprgten Surfactant-Mangel, der das
Atemnotsyndrom zur Folge hat.
Dieser Mangel kann mittels rekombinant hergestelltem, oder aus tierischem Material (Rind,
Schwein) gewonnenen Surfactant behoben werden.
Prinzipiell erfolgt die Gabe endotracheal ber einen liegenden Tubus [9].
Zahlreiche Studien belegen die Wirksamkeit der Substitution von sowohl natrlichen als auch
knstlichen Surfactantprparaten. Neben dieser grundstzlichen Erhebung der Wirksamkeit
wurden weitere Untersuchungen durchgefhrt, um sowohl den Behandlungszeitpunkt als auch
die Dosierung zu optimieren [20], [21]. Insgesamt konnte ungeachtet der unterschiedlichen
Studienziele eine Verbesserung der berlebensrate beatmeter Frhgeborener verzeichnet
werden [22]. Weiters konnte ein Rckgang von Beatmungskomplikationen wie Pneumothorax
11
Das idiopathische Atemnotsyndrom ist in erster Linie ein Krankheitsbild des Frhgeborenen.
Das ANS stellt bei Frhgeborenen die hufigste Todesursache dar. In den letzten Jahren
konnte eine Abnahme der Hufigkeit verzeichnet werden, aber dessen ungeachtet sind 1 %
aller Neugeborenen, annhernd 10 % aller Frhgeborenen und bis zu 50 % der Frhgeborenen
vor der 30. SSW davon betroffen [25].
Dieses Krankheitsbild ist durch die inadquate Lungenentfaltung charakterisiert. Dies geht
aus einem funktionellen oder durch unreife bedingten Mangel an Surfactant hervor. Somit ist
ein effizienter Gasaustausch nicht gesichert. Weiters kommt es zum Austritt von
Plasmaproteinen aus den Kapillaren in die Alveolen und zu Ausbildung von hyalinen
Membranen ber den Alveolen.
Die entstehende Hypoxie fhrt hnlich wie bei der Asphyxie zu Azidose, pulmonaler
Hypertension und weiterer Hypoxie [1].
Ein Atemnotsyndrom tritt unmittelbar post partum oder wenige Stunden nach der Geburt auf.
Hinweisende Symptome sind Nasenflgeln, Einziehungen an Sternum, Jugulum und den
Interkostalrumen, Tachypnoe > 60/min, sthnende Exspiration, Abschwchung der
Atemgerusche und blassgraues Hautkolorit mit Zyanose [9].
12
Lungenentwicklung
zu
gewhrleisten.
Es
gibt
die
Mglichkeit,
die
Manahmen
erfolgen
unter
kontinuierlichem
Monitoring
mit
Pulsoxymetrie,
13
Als bronchopulmonale BPD bezeichnet man den Lungenumbau des Frh- und Neugeborenen
unter maschineller Beatmung.
Ca. 20 30 % der Frhgeborenen mit einem Geburtsgewicht unter 1000 g sind von einer
bronchopulmonalen Dysplasie betroffen. Bei einem Geburtsgewicht zwischen 1000 g und
1500 g liegt das Auftreten bei etwa zehn Prozent [1].
Die BPD ist charakterisiert durch eine interstitielle Lungenerkrankung, die histologisch durch
einen fibrotischen Lungenumbau mit Ausbildung von zystisch-emphysematsen und narbigatelektatischen Arealen und Rarefizierung des Gefbetts der Lunge gekennzeichnet ist.
Die noch unreifen Lungenblschen reagieren infolge des zu hohen Beatmungsdrucks und der
Sauerstofftoxizitt mit Zelluntergngen mit nachfolgenden Einblutungen. Es kommt zu einer
Verdickung der Alveolarwand und der Bronchien; dies wiederrum fhrt zu einer verstrkten
Reaktion der Bronchialschleimhaut. Infolgedessen steigt der Atemwegswiderstand an und die
Lungencompliance nimmt ab. Hypoxie-bedingt verengen sich die pulmonalen Blutgefe. Die
daraus resultierende Rechtsherzstauung fhrt letztendlich zum Cor pulmonale.
tiologisch gesehen geht man davon aus, dass die bronchopulmonale Dysplasie durch
Unreife des Lungengewebes, inflammatorische Prozesse, Barotraumen im Rahmen der
Beatmungstherapie und die Toxizitt von Sauerstoff bedingt ist. Weiters spielen
Amnioninfektionssyndrom, mtterlicher Nikotinabusus und Drogenkonsum whrend der
Schwangerschaft eine entscheidende Rolle [28].
Weitere Risikofaktoren sind ein persistierender Ductus arteriosus, ein interstitielles
Lungenemphysem, pr- und postnatale Infektionen und eine besondere Veranlagung wie eine
familire Asthmabelastung.
Einheitliche tiologische Konzepte fehlen aber bislang, da in diversen Studien den einzelnen
Risikoparametern immer unterschiedliche Stellenwerte eingerumt werden [29].
Das Frh- beziehungsweise Neugeborene prsentiert sich klinisch mit Dyspnoe, Tachypnoe
und inspiratorischen thorakalen Einziehungen. Es besteht unter der Therapie eines
Atemnotsyndroms ein protrahierter Beatmungs- und Sauerstoffbedarf, der durch die
fortgeschrittene respiratorische Insuffizienz bedingt ist. Weiters kommt es durch Einengung
der Bronchien zu Apnoen und durch die gesteigerte Schleimproduktion zu Bronchospasmen.
Infolge des erhhten Kalorienverbrauchs durch die vermehrte Atemarbeit und des Cor
pulmonale resultiert ein mangelndes Gedeihen [9].
14
Die Therapie der BPD gestaltet sich prinzipiell sehr vielseitig. Basistherapiemanahmen sind
eine Flssigkeitsrestriktion, die Gabe von Diuretika sowie eine hochkalorische Ernhrung.
Mglich ist ebenfalls die Gabe eines Bronchodilatators und eines Antibiotikums. In
indizierten Fllen kommen inhalative oder systemische Kortikosteroide zum Einsatz. Zur
Sekretmobilisierung zeigen sich physiotherapeutische Manahmen sinnvoll [1].
Crowley et al. zeigten auf, dass eine prventive Kortikosteroidgabe das Risiko eines ARDS
minimieren und die neonatale Mortalitt senken kann [30].
Eine Langzeitbeatmung ist prinzipiell, sofern dies mglich ist, zu vermeiden. Die
frhestmgliche Extubation und der Einsatz von N-CPAP sollten angestrebt werden. Hierfr
sollten sowohl die Sauerstoffzufuhr als auch die Druckamplitude so gering wie mglich
gehalten werden und hohe pCO2-Werte zugunsten der Reduktion der Beatmungsparamter
toleriert werden [31]. Weiters erweist sich die frhzeitige Surfactantsubstitution als sinnvoll.
15
wird
durch
hilipetale
Ausbreitung
bedingt
die
Ausbildung
eines
16
1.10 Beatmung
17
ebenso effektiv oder sogar effektiver sein kann wie eine Beatmung mit 100 % Sauerstoff
[34].
geboren).
Von
610
Frhgeborenen
der
25.
bis
28.
Schwangerschaftswoche wurden 303 Kinder fnf Minuten nach ihrer Geburt mit Beatmung
und Surfactant versorgt. 307 Kinder erhielten CPAP als Atemhilfe.
Aus der CPAP-Gruppe mussten innerhalb der ersten fnf Tage 46 % der Frhgeborenen
intubiert werden. Allerdings kamen diese Kinder mit nur der Hlfte an Surfactant-Gabe aus
und bentigten insgesamt weniger Beatmungstage. Auch der Sauerstoffbedarf lag niedriger
18
als bei den beatmeten Kindern. Allerdings stieg unter CPAP die Gefahr fr die Entwicklung
eines Pneumothorax (9 % gegenber 3 % bei beatmeten Frhgeborenen). Bezglich des
Auftretens einer Bronchopulmonalen Dysplasie konnte bei beiden Gruppen kein signifikanter
Unterschied festgestellt werden [36].
19
Aus allen Frh- und Neugeborenen, die im Zeitraum von 2000 bis 2007 an der Abteilung fr
Neonatologie
der
Universittsklinik
fr
Kinder-
und
Jugendheilkunde
Graz
intensivmedizinisch betreut wurden, wurden jene ausgewhlt, die einen Pneumothorax als
Beatmungskomplikation entwickelten.
2.2 Studienaufbau
Nach Identifikation all jener Kinder mit PTX als Beatmungskomplikation erfolgte die
Erstellung einer Datenbank mittels Einsichtnahme der Patientenakten und Arztbriefe der
insgesamt 27 Frh- und Neugeborenen.
Der stationre Verlauf beginnend mit der postnatalen Adaptation bis hin zum Tag der
Entlassung wurde sorgfltig studiert und entsprechend in der Datenbank erfasst. Die
Datenanalyse inkludierte neben den kindlichen (Gestationsalter, Geburtsgewicht, SFD, Apgar
1/5/10, NApH, AIS, Surfactantgabe) und mtterlichen Daten (AIS, Steroidgabe prpartal)
auch den Geburtsmodus (spontan vs. sectio).
Besonderes Augenmerk wurde auf das respiratorische Management (inklusive Art und
jeweiliger Dauer und der Zeitspanne bis zum Auftreten und Verschwinden des PTX) gelegt.
Weiters wurde die Therapieform (TSD und deren Dauer, Punktion, abwartendes
Management) evaluiert. Die Entscheidung, ob eine TSD angelegt wurde, wurde immer unter
Einbeziehung der individuellen Gesamtsituation von den zustndigen diensthabenden
Kolleginnen und Kollegen gefllt. Hier kam keine Leitlinie oder klinisches Schema zur
Anwendung.
20
via
pubmed
durchgefhrt.
Neben
diesem
wissenschaftlichen
2.3 Auswertung
Die zu analysierenden Daten wurden den Patientenakten und Arztbriefen entnommen und
tabellarisch in das Programm Microsoft Office Excel 2007 eingegeben. Die Textverarbeitung
erfolgte ber Microsoft Office Word 2007.
21
3. ERGEBNISSE
Abbildung 3: Flowchart PTX: Verteilung nach Reifegrad des Kindes und klinischer Verlauf
Von den insgesamt 1560 Kindern, die im Zeitraum 2000 2007 an der klinischen Abteilung
fr
Neonatologie
der
Universittsklinik
fr
Kinder-
und
Jugendheilkunde
Graz
22
3.1 Frhgeborene
In dieser Gruppe befinden sich insgesamt 19 Frhgeborene (2 SFD) davon 6 weiblich und 13
mnnlich mit einem Gestationsalter zwischen 23 und 36 Schwangerschaftswochen (Median
29. SSW). Das Geburtsgewicht lag zwischen 500 g und 3010 g (Median 1330 g).
15 der Kinder kamen per sectionem zur Welt, bei 4 erfolgte eine Spontangeburt.
FRHGEBORENE (n=19)
GA (Schwangerschaftswochen)
GG (g)
Apgar 1
Apgar 5
Apgar 10
NA pH
Median
29
1330
8
9
9
7,34
Bereich
23 36
500 3010
19
5 10
5 10
7,03 7,45
3.1.1 Flowchart
23
24
3.2 Reifgeborene
Diese Gruppe bestand aus 8 mnnlichen Reifgeborenen mit einem Gestationsalter zwischen
38 und 41 Schwangerschaftswochen (Median 39. SSW) und einem Geburtsgewicht zwischen
3140 g und 3910 g (Median 3345 g). Die Hlfte der Kinder wurde vaginal entbunden.
REIFGEBORENE (n=8)
GA (Schwangerschaftswochen)
GG (g)
Apgar 1
Apgar 5
Apgar 10
NA pH
Median
39
3345
6
7
8
7,23
Bereich
38 41
3140 3910
39
5 10
6 10
7,1 7,35
3.2.1 Flowchart
25
26
3.3 Beatmungsindikationen
Die Analyse der Daten zeigte, dass die Diagnose IRDS (Grad I n=2, Grad I-II n=1, Grad II
n=13, Grad II-III n=2, Grad III n=1, Grad III-IV n=3, Grad IV n=1) die hufigste
Beatmungsindikation darstellte. Bei allen Frhgeborenen und der Hlfte der untersuchten
Reifgeborenen wurde aufgrund einer Atemnotsymptomatik eine Beatmung notwendig.
IRDS
MAS
Zwerchfellhernie
Frhgeborene
(n=19)
19
0
0
Reifgeborene
(n=8)
4
3
1
Tabelle 3: Beatmungsindikation 1
Bei der Unterteilung nach Beatmungsform (N-CPAP; Intubation) zeigte sich, dass alle Kinder
der N-CPAP Gruppe aufgrund einer IRDS-Symptomatik beatmet wurden. In der TubusGruppe fanden sich neben 12 Kindern mit IRDS, drei mit MAS und ein Kind mit prpartal
diagnostizierter Zwerchfellhernie als Intubationsindikation.
IRDS
MAS
Zwerchfellhernie
N-CPAP
(n=11)
11
0
0
Intubation
(n=16)
12
3
1
Tabelle 4: Beatmungsindikation 2
27
3.4.1 Beatmungsmanagement
Zur weiteren Analyse wurden die Patienten nach Beatmungstyp bei Auftreten des PTX in eine
Nasen CPAP Gruppe (n=8) und eine Intubations Gruppe (n=19) unterteilt.
N-CPAP
(n=8)
1
8
/
2
1
3
2
5
2
1,5
2
14
Intubation
(n=19)
1
3
1
4
2
5
8
12
7
5
4
8
Tabelle 5: Beatmungsmanagement
In beiden Gruppen wurde vor Auftreten des PTX gleich lange beatmet.
Alle Kinder, welche unter NCPAP Beatmung einen PTX entwickelten, wurden schlussendlich
intubiert (5 zur Anlage der TSD, 3 bei abwartendem Management).
In Bezugnahme der Versorgung lsst sich darstellen, dass knapp ein Drittel der N-CPAP
Gruppe und mehr als die Hlfte der Tubus Gruppe primr mittels TSD versorgt wurde. In der
Intubationsgruppe dauerte das abwartende Management 2,5 d, in der NCPAP Gruppe 2 d.
Beinahe alle Kinder, welche primr punktiert wurden, bentigten im weiteren Verlauf eine
TSD (9 von 10 Kindern), wohingegen kein Kind mit abwartendem Management im weiteren
Verlauf eine Drainage bentigte.
28
TSD
(n=8)
3
17
2,5
3
5
Punktion
(n=10)
6
14
3
2
8
Abwarten
(n=9)
/
9
2,5
3
6
Die Zeitspanne, in welcher sich der PTX rckbilden konnte, war in allen drei Gruppen hnlich
lange.
29
SpannungsPTX (n)
Bilateral ohne Spannung (n)
Unilateral ohne Spannung (n)
TSD
(n=8)
7
1
0
Punktion
(n=10)
5
5
0
Abwartendes Management
(n=9)
1
3
5
30
31
Abbildung 9 (Patient Nr. 23): Links: SpannungsPTX links; Rechts: deutliche Besserung bei liegender
TSD (zweiter Tag)
32
4. DISKUSSION
Mechanische Beatmung wurde in vergangener Zeit bei Frhgeborenen oft als Ursache fr die
Entstehung des Pneumothorax verantwortlich gemacht. Durch den Einsatz von prpartalen
Steroiden und Surfactant, kam es zu einem signifikanten Rckgang der beatmungsinduzierten
Erkrankungen.
Nichtsdestotrotz
fhren
diese
auch
heute
noch
zu
potentiell
33
4.1.1 Literatur
Zurzeit gibt es keinen klinischen Leitfaden, welcher die Vorgehensweise bei Pneumothorax
als Beatmungskomplikation beinhaltet. Litmanovitz et al. nahmen sich dies als
Arbeitshypothese fr eine retrospektive Analyse der Inzidenz und des Outcomes bei
Versorgung eines PTX mittels abwartenden Managements.
Insgesamt wurden 136 Kinder in die Studie aufgenommen. 101 (74 %) wurden mittels TSD
versorgt, 35 (26 %) ohne. Von jenen Kindern, welche ohne TSD versorgt wurden, wurden 14
punktiert und 21 mittels abwartenden Managements versorgt.
Im Vergleich zeigten Kinder, die keine TSD erhalten haben, niedrigere Beatmungsparameter
(Atemwegsdruck, FiO2) und normale Blutgase (O2 Sttigung, PCO2 und pH).
Bei Versorgung mittels Punktion bentigten die Kinder nachtrglich fters die Anlage einer
TSD als jene bei abwartendem Management (43 % vs.10 %). 2 (10 %) aus der abwartenden
Gruppe und 6 (43 %) aus der Punktionsgruppe erhielten 5 bis 120 Stunden spter aufgrund
der Persistenz des PTX eine TSD.
27 (77 %) der 35 Kinder, welche ohne TSD versorgt wurden, bentigten keine weitere
Intervention.
Diese Arbeit zeigte, dass es prinzipiell mglich ist, Kinder mit einem PTX als
Beatmungskomplikation mit abwartendem Management zu versorgen. Die Erfolgsrate
bezogen auf das abwartende Management erwies sich signifikant hher als die der Punktion
(90 % vs. 57 %).
Weiters ist es mglich, dass im Rahmen der Punktion die Lunge verletzt wird. Dies wiederum
fhrt zu einer Verschlechterung des Pneumothorax. Insbesondere wrde ein abwartendes
Management bei mangelnder klinischer Erfahrung in Anbetracht der mglichen Risiken einen
Benefit erwarten lassen [13].
Es ist wahrscheinlich, dass die Inzidenz von jenen, die ohne TSD behandelt werden knnten
hher anzunehmen ist, weil ein abwartendes Management nicht einheitlich bei jedem
mglichen und sich anbietenden Fall zur Anwendung kam.
34
Insgesamt konnte eine hohe Erfolgsrate des abwartenden Managements verzeichnet werden.
Das abwartende Management bietet sich somit als therapeutische Option an und ist in
Hinblick auf das minimierte Risikoprofil interessant. Diese Therapieoption sollte jedoch in
weiteren Studien untersucht werden, um eventuelle Ein- beziehungsweise Ausschlusskriterien
kreieren zu knnen.
Katar et al. prsentierten, dass 5 von 7 nicht beatmeten Kindern mit symptomatischen PTXs
ohne TSD versorgt wurden. Jedoch erfolgte bei allen beatmeten Kindern die Anlage einer
TSD [39].
Die Therapieoption Punktion scheint wenig zielfhrend. Wie sich in den Untersuchungen
zeigte, mussten 90 % (9 von 10 Patienten) sekundr mittels TSD versorgt werden. Wenn man
sich zur Intervention entscheidet, erscheint die Anlage einer TSD in Zukunft sinnvoller.
4.3.1 Akutsituation
Das Frhgeborene ist im Allgemeinen schon wegen der hufig langen Aufenthaltsdauer auf
einer Intensivstation einem hheren Risiko ausgesetzt [40]. Somit steigt auch die Chance
einem iatrogenen Schaden ausgesetzt zu werden [41].
Die Therapie mittels Thoraxdrainage beinhaltet potentielle Komplikationen. Verletzungen des
Lungengewebes, Lungenperforation, Nervenlsionen, Chylothorax und Perikarderguss sind
nur einige Beispiele. Autopsien von 28 Kindern mit der Diagnose Pneumothorax zeigten eine
Lungenperforationsrate von 25 % [13].
Die Anlage einer TSD stellt eine invasive Manahme dar, welche sowohl Lokalansthesie der
Punktionsstelle als auch allgemeine Analgesie des Patienten notwendig machen.
Nichtsdestotrotz sind Schmerzen nicht ausgeschlossen. Des Weiteren kann eine liegende TSD
zu pleuralen Schmerzen fhren. Das Entfernen der TSD macht ebenso eine ausreichende
Analgesie zwingend notwendig.
Durch das Vermeiden einer TSD, kann man dem Kind auch die hufig damit
zusammenhngende Intubation mit all ihren mglichen Komplikationen ersparen.
36
4.3.2 Langzeit
Neben trivialen Folgen verursachen eine Vielzahl dieser Prozeduren sowohl funktionelle als
auch kosmetische Probleme fr das heranwachsende Kind [11].
Im Speziellen mchte ich nun auf Folgeschden, die im Rahmen der Durchfhrung einer
Thoraxdrainage auftreten, eingehen.
Gerade bei dieser Art der Behandlung manipuliert man in einem sehr sensiblen Bereich, der
im Besonderen bei weiblichen Patienten eine sthetisch entscheidende Rolle spielt.
Wie bereits im Kapitel Thoraxdrainage beschrieben, lautet die allgemeine Empfehlung der
Thoraxpunktion diese im Bereich des vierten oder fnften Interkostalraums durchzufhren.
Rainer et al. beschreiben in ihrer Arbeit, dass jedoch die Punktion in der mittleren
Klavikularlinie auf dieser Hhe die Gefahr einer ungnstigen Narbenbildung birgt. Es kann
zur Brustdeformation kommen, die gerade bei heranwachsenden jungen Frauen sowohl
schwere psychische als auch physische Probleme auslsen knnen. In dieser Arbeit werden
zwei Fallberichte prsentiert und diskutiert. In beiden Fllen kam es aufgrund mehrmals
notwendiger Thoraxdrainagen, die im Bereich der mittleren Klavikularlinie durchgefhrt
wurden, zu tiefen Retraktionsnarbenbildungen (siehe Abbildung 10). In einem der beiden
Flle kam es neben einem unangenehmen Druckgefhl in der Brust zustzlich zu
schmerzvollen Sensationen. Die daraus resultierende Deformation der Brust verursachte
neben einem ausgeprgten Schamgefhl einen qulenden seelischen Schmerz und wurde mit
dem Erwachsenwerden zunehmend bedeutender und belastender. Aus diesem Grund wurden
in beiden Fllen chirurgische Eingriffe zur Rekonstruktion notwendig.
37
Abbildung
10:
16-jhriges
Mdchen:
Retraktionsnarbe
aufgrund
mehrmals
notwendiger
Weiters erfolgten im Rahmen der oben genannten Studie anatomische Untersuchungen von
fnf
verstorbenen
weiblichen
Neugeborenen,
die
zwischen
der
37.
u.
40.
Schwangerschaftswoche mit einem Geburtsgewicht von 2,8 bis 3,9 kg geboren wurden, um
die Ausprgung der durch die Drainage entstandenen Brustverletzung abschtzen zu knnen.
Es gibt verschiedene Empfehlungen fr die perfekte Platzierung der Drainage. Zurzeit werden
zwei Inzisionen empfohlen eine im Bereich der mittleren Klavikularlinie und eine im
Bereich der anterioren Axillarlinie. In vielen Beschreibungen wird die Inzision im Bereich der
mittleren Klavikularlinie bevorzugt, da bei dieser Technik die Drainagespitze eher im
vorderen Bereich der Lunge zu liegen kommt, wo sich auch die Luft ansammelt.
Unter Zusammenschau der anatomischen Untersuchungen lsst sich zusammenfassend
folgende Empfehlung bezglich des Legens einer Thoraxdrainage entnehmen: Bei Frh- und
Neugeborenen empfiehlt es sich in der anterioren Axillarlinie im Bereich des fnften oder
sechsten Interkostalraums einzugehen, und vier bis fnf Zentimeter unter der Mamille die
Inzision zu setzten (siehe Abbildung 11) [11].
38
39
4.4 Schlussfolgerung
Auch wenn der Pneumothorax an sich ein in der Neonatalperiode sehr hufiges
Krankheitsbild darstellt, bleiben klinische Entscheidungen bezglich des Managements sehr
unterschiedlich. Verstndlicherweise sind die Erfahrungen im Umgang mit diesem
Krankheitsbild fr die Therapieentscheidung ausschlaggebend.
In Anbetracht der mglichen Komplikationen bei Anlage einer TSD sollte jene nur bei
ausdrcklicher
Indikation
zur
Anwendung
kommen.
Bei
Vorliegen
eines
beatmungsinduzierten PTX ist die Versorgung mittels TSD nicht immer indiziert und
notwendig. Wie diese Untersuchungen gezeigt haben, war es mglich das Krankheitsbild PTX
lediglich
durch
physikalische
Manahmen
(wie
Lagerung)
und
Anpassung
der
40
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43
Curriculum vitae
Persnliche Daten
Name:
Geburtsdatum:
Geburtsort:
Staatsbrgerschaft:
Familienstand:
Ausbildung
seit 10/2002
Medizinstudium an der Medizinischen Universitt Graz
(Curriculum Humanmedizin O 202)
-01/2004: Abschluss des 1. Studienabschnittes
-11/2008: Abschluss des 2. Studienabschnittes
1994-2002
Stiftsgymnasium der Benediktiner in St. Paul/Krnten
Matura 06/2002 mit gutem Erfolg
1990-1994
Volksschule in St. Andr/Krnten
Famulaturen
07/2008
02/2008
07/2007
03/2006
07/2004
Praktisches Jahr
20.04.2009-26.06.2009
02.03.2009-03.04.2009
26.01.2009-27.02.2009
12.12.2008-23.01.2009
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