Sie sind auf Seite 1von 56

Diplomarbeit

Pneumothorax bei Frh- und Reifgeborenen


Analyse des klinischen Vorgehens
eingereicht von

Stefanie Viktoria Meheden


Matrikelnummer: 0210196

zur Erlangung des akademischen Grades

Doktorin der gesamten Heilkunde


(Dr. med. univ.)
an der
Medizinischen Universitt Graz

ausgefhrt an der

Universittsklinik fr Kinder- und Jugendheilkunde/


Klinische Abteilung fr Neonatologie
unter der Anleitung von

Prof. Dr. Berndt Urlesberger


Graz, Juni 2009

Eidesstattliche Erklrung
Ich erklre ehrenwrtlich, dass ich die vorliegende Arbeit selbststndig und ohne fremde
Hilfe verfasst habe, andere als die angegebenen Quellen nicht verwende habe und die den
benutzten Quellen wrtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen als solche kenntlich
gemacht habe.

Graz, am 8. Juni 2009

Danksagung

Ich mchte mich bei all jenen bedanken, die mich beim Verfassen dieser Arbeit untersttzt
haben.
An erster Stelle mchte ich mich bei Prof. Dr. Berndt Urlesberger fr die Bereitstellung
des Themas und die stets freundliche und geduldige Betreuung und Begutachtung dieser
Arbeit bedanken.
Groer Dank gilt Univ.-Doz. Dr. Michael Riccabona fr die Bereitstellung der
Rntgenaufnahmen.
Desweiteren gebhrt meiner Familie, die mich in allen Lebenslagen durch mein Studium
begleitet hat, ein ganz besonderer Dank.

ii

INHALTSVERZEICHNIS

GLOSSAR UND ABKRZUNGEN.....v


ABBILDUNGSVERZEICHNIS...vi
TABELLENVERZEICHNIS.......vii
ZUSAMMENFASSUNG...viii
ABSTRACT......ix
1. EINLEITUNG....1
1.1 Ziel der vorliegenden Arbeit....1
1.2 Pneumothorax...2
1.2.1 Definition...2
1.2.2 Hufigkeit..........2
1.2.3 tiologie....2
1.2.4 Pathogenese...2
1.2.5 Outcome....3
1.2.6 Spontanatmung vs. Beatmung...3
1.2.7 Symptomatik.....4
1.2.8 Diagnostik.....4
1.2.9 Therapie.5
a. Drainage und Punktion...5
b. alternative Therapie: abwartendes Management....7
1.3 Frhgeburtlichkeit8
1.4 Small for dateness9
1.5 Amnioninfektionssyndrom.10
1.6 Surfactant11
1.7 Atemnotsyndrom12
1.8 Bronchopulmonale Dysplasie14
1.9 Interstitielles Emphysem16
iii

1.10 Beatmung..17
1.10.1 Tracheale Intubation..17
1.10.2 Nasen-CPAP..18
2. METHODIK DER UNTERSUCHUNGEN.....20
2.1 Selektion der Patienten...20
2.2 Studienaufbau.....20
2.3 Auswertung........21
3. ERGEBNISSE..22
3.1 Frhgeborene..23
3.1.1 Flowchart23
3.2 Reifgeborene..25
3.2.1 Flowchart25
3.3 Beatmungsindikationen.27
3.4 Initiale Versorgung...28
3.4.1 Beatmungsmanagement28
3.4.2 Therapie des Pneumothorax29
3.5 PTX-Typ30
4. DISKUSSION.....33
4.1 Abwartendes Management oder Punktion als therapeutische Option34
4.1.1 Literatur...34
4.2 Management in Graz..35
4.3 Welchen Vorteil bringt das Vermeiden einer TSD?......................................................36
4.3.1 Akutsituation...36
4.3.2 Langzeit...37
4.4 Schlussfolgerung40
LITERATURVERZEICHNIS..41
CURRICULUM VITAE..44

iv

GLOSSAR UND ABKRZUNGEN


AIS Amnioninfektionssyndrom
ANS Atemnotsyndrom
ARDS acute respiratory distress syndrome
BPD bronchopulmonale Dysplasie
C-PAP continuous positive airway pressure
CRP C-reaktives Protein
d Tage
E. coli Escherichia coli
FiO2 inspiratorische Sauerstoffkonzentration
IRDS infant respiratory distress syndrome
n Anzahl
PCO2 Kohlendioxidpartialdruck
PEEP positive end-expiratory pressure
PIE pulmonales interstitielles Emphysem
PTX Pneumothorax
RDS respiratory distress syndrome
Sek. sekundr
SFD small for date
SGA small for gestational age
SpannungsPTX Spannungspneumothorax
SSW Schwangerschaftswoche
TSD Thoraxsaugdrainage
vs. versus

ABBILDUNGSVERZEICHNIS

Abbildung 1: Thoraxdrainage Set ......6


Abbilung 2: Zweiflaschen-System: Die Sekretsammelflasche fngt das drainierte Sekret
auf. Luft entweicht ber das Unterwasserschloss..6
Abbildung 3: Flowchart PTX: Verteilung nach Reifegrad des Kindes und klinischer
Verlauf..22
Abbildung 4: Flowchart Frhgeborene23
Abbildung 5: Flowchart Reifgeborene.....25
Abbildung 6 (Patient Nr. 22): unilateraler PTX rechts ohne Spannungszeichen.........30
Abbildung 7 (Patient Nr. 18): bilateraler PTX ohne Spannungszeichen.....31
Abbildung 8 (Patient Nr. 5): SpannungsPTX rechts ......31
Abbildung 9 (Patient Nr. 23): Links: SpannungsPTX links; Rechts: deutliche Besserung
bei liegender TSD (zweiter Tag).....32
Abbildung 10: 16-jhriges Mdchen: Retraktionsnarbe aufgrund mehrmals notwendiger
Thoraxdrainagen in der Neonatalperiode [11].38
Abbildung 11: Empfehlung der Inzision der Thoraxdrainage [11]..39

vi

TABELLENVERZEICHNIS

Tabelle 1: Frhgeborene: allgemeine Patientendaten......23


Tabelle 2: Reifgeborene: allgemeine Patientendaten...25
Tabelle 3: Beatmungsindikation 1....27
Tabelle 4: Beatmungsindikation 227
Tabelle 5: Beatmungsmanagement......28
Tabelle 6: PTX Therapie...29
Tabelle 7: PTY Typ30

vii

ZUSAMMENFASSUNG

Fragestellung: Ziel dieser retrospektiven Studie war die Analyse der klinischen
Versorgung des Pneumothorax bei Frh- und Reifgeborenen.

Methodik: Aus allen Frh- und Neugeborenen, die im Zeitraum von 2000 bis 2007 an der
Abteilung fr Neonatologie der Universittsklinik fr Kinder- und Jugendheilkunde Graz
intensivmedizinisch

betreut

wurden,

wurden

jene

ausgewhlt,

die

als

Beatmungskomplikation einen Pneumothorax entwickelten. Die Datenanalyse inkludierte


neben den kindlichen Daten (Gestationsalter, Geburtsgewicht, Apgar 1/5/10), das
respiratorische

Management

(N-CPAP,

Intubation)

und

die

Therapieform

des

Pneumothorax (Thoraxsaugdrainage, Punktion, abwartendes Management).

Ergebnisse: Von 1560 beatmeten Kindern entwickelten 27 (1,73 %) (19 Frh- und 8
Reifgeborene) als Beatmungskomplikation einen Pneumothorax.
8 Patienten wurden primr mittels Thoraxsaugdrainage versorgt. 19 Patienten wurden
primr ohne TSD versorgt; bei 10 wurde der PTX primr punktiert, und bei 9 entschied
man sich zu einem abwartenden Management.
In der Punktionsgruppe bentigten in weiterer Folge 9 von 10 eine TSD. Kein Patient aus
der Gruppe des Abwartens bentigte im weiteren Verlauf eine TSD.

Schlussfolgerung: Es konnte bezglich des abwartenden Managements eine hohe


Erfolgsrate verzeichnet werden. Diese Studie zeigte, dass es grundstzlich mglich ist,
einen Pneumothorax mittels abwartenden Managements zu betreuen.

viii

ABSTRACT

Aim: The purpose of this retrospective study was to analyse the treatment and outcome of
pneumothorax in ventilated neonates.

Methods: A retrospective study was performed of neonates who were admitted to the
neonatal intensive care unit at the University Clinic Graz from 2000 to 2007 and had a
pneumothorax while on mechanical ventilation. Data analysis included infant
characteristics (gestational age, birth weight, Apgar score), respiratory management (nasalcpap, intubation), type of pneumothorax and treatment of pneumothorax (chest tube,
needle aspritation, expectant management).

Results: Out of 1560 a total of 27 (1,73 %) (19 preterm, 8 term) ventilated infants had a
pneumothorax.
8 were treated initially with a chest tube and 19 without (10 needle aspiration, 9 expectant
management). 9 of 10 infants who were treated initially with needle aspiration had to
require subsequent chest tube insertion. All infants who were treated with expectant
management had resolution of the pneumothorax without additional intervention.

Conclusions: A high success rate with expectant management was seen. It is possible to
treat expactantly without initial chest-tube placement.

ix

1. EINLEITUNG

1.1 Ziel der vorliegenden Arbeit


Das Krankheitsbild Pneumothorax kommt in keinem anderen Lebensabschnitt so hufig vor
wie in der Neugeborenenperiode. Im Schnitt ist ca. 1 % aller Neugeborenen davon betroffen.
Ein einheitliches Therapiekonzept fehlt bislang. Es gibt uneinheitliche Vorgehensweisen, die
sowohl die Primrversorgung als auch die weitere medizinische Betreuung betreffen.
Ziel dieser Arbeit ist es, die klinische Versorgung und Vorgehensweise bei Vorliegen eines
Pneumothorax zu analysieren. Diese Studie soll bei der Erstellung eines Therapieschemas fr
die Versorgung eines Pneumothorax bei Frh- und Neugeborenen die Grundlage bilden.

1.2 Pneumothorax (PTX)

1.2.1 Definition
Bei diesem Krankheitsbild kommt es zu einer Luftansammlung im Pleuraraum. Prinzipiell
kann man einen geschlossenen Pneumothorax, bei dem keine Verbindung des Pleuraraumes
zur Auenluft besteht, von einem offenen Pneumothorax unterscheiden [1].

1.2.2 Hufigkeit
Der Pneumothorax kommt in keinem anderen Lebensabschnitt so hufig vor wie in der
Neugeborenenperiode. Im Schnitt ist ca. 1 % aller Neugeborenen davon betroffen. Der
symptomatische Pneumothorax tritt in 0,08 % aller Lebendgeburten und in 5-7 % bei Kindern
mit einem Geburtsgewicht kleiner gleich 1500 g auf [2], [3].

1.2.3 tiologie
Ein Pneumothorax kann sich praktisch bei allen pulmonalen Erkrankungen des Neugeborenen
manifestieren, wobei er gehuft unter Beatmung auftritt [4].
Weiters knnen inadquate Reanimation, diverse Anlagestrungen (Lungenhypoplasie) das
Vorliegen eines Atemnotsyndroms oder eventuelle Mekoniumaspiration die Entstehung eines
Pneumothorax deutlich begnstigen [1].

1.2.4 Pathogenese
Meist kommt es zur Bildung eines Ventilmechanismus, dieser wiederum frdert die alveolre
berblhung und es kommt somit zu sehr hohen intraalveolren Druckverhltnissen. In Folge
dessen rupturiert die Alveolarwand und es breitet sich Luft entlang der Gef- und
Peribronchialscheiden in das Interstitium aus [1].

Bei einem Spontanpneumothorax gibt es keinen nachweislichen Grund fr die


Luftansammlung im Pleuraspalt. Die Lunge ist in utero mit Flssigkeit gefllt. Unter der
Geburt wird durch das Passieren des Geburtskanals ein Teil dieser Flssigkeit ausgepresst,
und bei den ersten, meist krftigen Atemzgen, diese Flssigkeit durch Atemluft ersetzt.
Dabei entstehen in der Lunge sehr groe Druckschwankungen. Da die Lungenbelftung nicht
an allen Lungenabschnitten gleichmig stattfindet, kann es unter diesen Druckimbalancen
zur Zerreiung einiger Lungenblschen kommen. Somit gelangt freie Luft in das
perivaskulre Gewebe [5].
Liegt das Bild eines Spannungspneumothorax vor, gelangt bei jedem Atemzug Luft in den
Pleuraspalt. Durch einen sogenannten Ventilmechanismus kann whrend der Exspiration
keine Luft entweichen, wodurch der Druck im Pleuraspalt kontinuierlich ansteigt. Die Lungen
kollabieren an der betroffenen Stelle und es kommt zu einem Mediastinal-Shift. Aus diesem
Grund kommt es zu einer cardialen Einengung. In diesem Rahmen kann auch die gesunde
Lunge in Mittleidenschaft gezogen werden. Als Folge kommt es zu Atemstrungen bis hin zu
bedrohlichen Herz-Kreislaufstrungen [6].

1.2.5 Outcome
Liegt das Krankheitsbild Pneumothorax vor, ist dies laut Laptook et al. mit einem erhhten
Auftreten einer Zerebralparese und so mit einer Erhhung der Neuromorbiditt (OR: 2,3)
assoziiert. Faktoren wie Frhgeburtlichkeit, Spontangeburt, lange Beatmungsdauer, initial
hoher Sauerstoffbedarf und das Vorliegen eines Pneumothorax sind alle unabhngig
voneinander mit einer Erhhung der Morbiditt assoziiert [7].

1.2.6 Spontanatmung vs. Beatmung


Bei Spontanatmung kommt es whrend der Inspiration zur Erweiterung des Thorax, wodurch
ein Unterdruck in den Alveolen entsteht. Die eingeatmete Luft strmt in die Alveolen. Der
intrapleurale sowie der intrathorakale Druck werden negativ, wodurch der vense Rckstrom
zum Herzen begnstigt wird.
Eine Beatmung fhrt zu einem berdruck in den Luftwegen. Dies resultiert in einem
Druckgeflle in Richtung der Alveolen. Durch den berdruck bedingt steigen gegen Ende der
3

Inspiration sowohl der Pleura- als auch der intrathorakale Druck an. Es kommt so zu einer
Verminderung des vensen Rckstroms.
Kommt es unter einer Beatmung zu einem Pneumothorax, sollte demnach immer die
Kontrolle der Beatmungsparameter erfolgen [8].

1.2.7 Symptomatik
Das klinische Bild umfasst pltzlich einsetzende Atemnot mit Tachypnoe und Zyanose. Es
kann zur Entwicklung einer Schocksymptomatik kommen. Gelegentlich kann sich ein
Hautemphysem entwickeln. Bei einem einseitigen Pneumothorax kann es zu einer
Asymmetrie der Thoraxbewegungen oder auch der Thoraxform kommen. Zu den brigen
Symptomen zhlen Bradykardie, eventuell sogar Asystolie, Hypotonie und Entwicklung einer
respiratorischen Azidose [1].
Es kommt zu einer akuten Verschlechterung von Ventilation und Zirkulation, daher in
weiterer Folge zu einer zerebralen Gefhrdung. Durch den pltzlichen Anstieg des
Venendrucks sowie des zerebralen Blutdurchflusses kann es zu einer intrazerebralen Blutung
kommen [9].
Auskultatorisch lsst sich ein abgeschwchtes oder fehlendes Atemgerusch auf der
betroffenen Thoraxseite sichern. Durch die eventuelle Verdrngung des Mediastinums sind
die Herztne oft verlagert [1].

1.2.8 Diagnostik
Beim Frh- und Neugeborenen kann die Diagnose durch eine Kaltlichtlampenuntersuchung
(Transillumination) erfolgen, wobei eine Lichtquelle an die Thoraxwand gehalten wird, und
eine diffuse Verteilung des Lichtes ber der Thoraxhlfte das Vorhandensein freier Luft im
Pleuraspalt anzeigt.
Im Thorax-Rntgen gibt es folgende Kennzeichen, die fr das Vorliegen eines Pneumothorax
sprechen: eine schmale Pleuralinie, ein strukturloser Raum zwischen Pleura visceralis und
Thoraxwand. Dieser Zwischenraum ist durch erhhte Transparenz charakterisiert. Die von der
Thoraxwand distanzierte Lunge wird durch eine dichte Haarlinie markiert. Der
Spannungspneumothorax zeigt im Rntgen neben einem Tiefertreten und Abflachen der
4

Zwerchfellkuppel der betroffenen Seite eine Verlagerung des Mediastinums und des
Gefbandes auf die kontralaterale Thoraxhlfte (Mediastinal-Shift). Weiters kann es zu
einem vollstndigen Kollaps der Lunge fhren [10].

1.2.9 Therapie
a. Drainage und Punktion
Die

Thoraxdrainage

dient

zur

Entlastung

eines

Spannungspneumothorax;

beim

symptomatischen Kind ist sie auch ohne Spannungszeichen indiziert.


Die Durchfhrung der Drainage erfolgt nach Immobilisation des Kindes, eventueller
Analgesie, Hochschlagen der rmchen und steriler Abdeckung. Als nchster Schritt erfolgt
die Punktion des Thorax. Da sich in Rckenlage die meiste Luft hier ansammelt, wird im 4.
oder 5. Interkostalraum im Bereich des oberen Rippenrandes in der vorderen Axillarlinie
punktiert [9]. Die Untersuchungen von Rainer et al. zeigten jedoch, dass eine Punktion im 5.
oder 6. Interkostalraum Folgeschden wie Brustdeformation vermeiden knnte [11].
Als Punktionsbesteck verwendet man eine graue 16-G-Verweilkanle, einen Butterfly oder
eine 20-G-Nadel mit 20 ml Spritze [12]. Beim anterioren PTX whlt man aufgrund des
greren Profits die Punktion des 2. oder 3. Interkostalraums [9]. Hierzu muss aber gesagt
werden, dass es sich hierbei um eine Stelle handelt, die vor allem bei Mdchen zu
kosmetischen Problemen fhren kann [11].
Bei Verwendung einer Verweilkanle muss man den Metallmandrin sofort zurckziehen.
Da sich unter der vorderen Thoraxwand die grte Luftansammlung befindet, schiebt man das
Drain zirka 2 5 cm nach vor, bis die Spitze im eben beschriebenen Raum zu liegen kommt.
Nach vorangegangener subkutaner und subpleuraler Lokalansthesie erfolgt eine schmale
Hautinzisur von zirka 0,5 cm. Nun durchtrennt man, versetzt zur Hautinzision am Oberrand
der Rippe, die Muskulatur. Durch diesen vorprparierten Tunnel bringt man die Drainage ein
und durchstt im Anschluss die Pleura. Nach korrekter Positionierung der Drainage erfolgt
die Einstellung des Sogs auf -5 (-10) cmH20 [12]. Im Anschluss daran sollte eine
Rntgenkontrolle erfolgen.
Das Entfernen der Thoraxdrainage ist bei Sistieren der Luftfrderung indiziert. Wenn nach
sechsstndigem Abklemmen radiologisch eine vollkommene Lungenentfaltung nachgewiesen

werden kann, ist eine Entfernung der Drainage indiziert. Eine prophylaktische
Antibiotikagabe ist nicht angezeigt [8].

1Punktionsnadel
2Fhrungsdraht
3Dilatator
4Pigtail Katheder
5Vielzweckadapter
6Dreiwegehahn

Abbildung 1: Thoraxdrainage Set

Abbildung 2: Zweiflaschen-System: Die Sekretsammelflasche fngt das drainierte Sekret auf. Luft
entweicht ber das Unterwasserschloss.

b. alternative Therapie: abwartendes Management


Liegt beim Frh- und Neugeborenen ein Spontanpneumothorax vor, so kann diese Form meist
konservativ behandelt werden, sofern sich das Kind in einem stabilen Zustand prsentiert.
Dies muss jedoch unter strikter berwachung von Symptomatik und Sauerstoffsttigung
erfolgen. Zur Therapie wird das Kind auf die betroffene Seite gelegt. Um die Atemarbeit zu
erleichtern, werden weitere Manahmen wie eine Sauerstoffgabe und eventuelle Sedierung
notwendig [9],[13].

1.3 Frhgeburtlichkeit

Die Frhgeburtlichkeit ist mit einer Geburt vor der vollendeten 37. Schwangerschaftswoche
(SSW) definiert [1].
7 10 % aller Neugeborenen sind Frhgeborene. Bei 75 % aller Frhgeborenen (welche vor
der

32.

Schwangerschaftswoche

geboren

werden)

finden

sich

Zeichen

eines

Entzndungsprozesses in der Plazenta/Fruchthhle. Hauptursachen der Frhgeburtlichkeit


sind Infektion, Zervixinsuffizienz, Mehrlingsschwangerschaft, antepartale Hmorrhagie und
Rauchen.
Eine zunehmende Rolle spielt in den letzten Jahren die in vitro Fertilisation, da es auf Grund
dieser in bis zu 40 % zu Mehrlingsschwangerschaften kommt. Aber auch bei Einlingen ist die
Fehlbildungsrate im Vergleich zu Spontanschwangerschaften mehr als verdoppelt [9].
Je frher das Kind geboren ist, desto unreifer sind seine Organe. Erst jenseits der 35. SSW
kommen die meisten Organfunktionen regelhaft, ohne grere Probleme und auf normale
Weise in Gang. Extrem unreife Kinder, geboren vor der 30. SSW, haben dagegen ein
erhebliches Risiko fr Komplikationen. Untersuchungen zeigten, dass das berleben von
Extrem-Frhgeborenen mit dem Auftreten von Behinderungen im Laufe der Kindheit
assoziiert ist. Verffentlichte Daten zeigten, dass 12 % bis 45 % dieser Frhgeborenen
schwere neurologische Schden entwickelten. Das Outcome bezglich Neuromorbiditt wird
von folgenden Faktoren negativ beeinflusst: mnnliches Geschlecht, Pneumothorax und
maschinelle Beatmung [14].
Frhgeborene knnen nur unzureichend ihren Stoffwechsel und ihre Ausscheidung regulieren.
Elektrolytimbalancen sind oft die Folge [12].

1.4 Small for dateness (SFD)

Aus dem Verhltnis zwischen Gestationsalter und Geburtsgewicht wird der Begriff des
hypotrophen (small for date SFD, small for gestational age SGA) Neugeborenen definiert.
Kinder mit einem Geburtsgewicht unter der 10. Perzentile gelten somit als small for date
geboren [1].
Genauer wird zwischen einer asymmetrischen und symmetrischen Wachstumsretardierung
unterschieden. Von einer asymmetrischen spricht man, wenn folgende Kriterien erfllt
werden: Gewicht unter der 10. Perzentile gelegen, Kopfumfang und/oder Lnge im
Normbereich. Hufig liegt bei Reifgeborenen mit asymmetrischer Wachstumsretardierung
eine Plazentainsuffizienz vor. Fr Lngen- und Kopfumfangswachstum bestand aber eine
ausreichende intrauterine Substratzufuhr. Das fetale Wachstumspotential ist anfangs eventuell
eingeschrnkt, jedoch nicht dauerhaft geschdigt.
Im Rahmen einer symmetrischen Wachstumsretardierung liegen sowohl Gewicht als auch
Lnge und Kopfumfang unter der 10. Perzentile. Bei dieser Art der small for dateness
Geborenen verbirgt sich eine inhomogene Gruppe von gesunden, konstitutionell kleinen
Neugeborenen, Neugeborenen mit schwerer intrauteriner Mangelernhrung und Feten mit
dauerhaft geschdigtem Wachstumspotential bei Multiorganerkrankung.
SFD-Frhgeborene bedrfen einer besonderen Aufmerksamkeit, vor allem weil sie aufgrund
einer frhen und schweren intrauterinen Mangelernhrung einer Hochrisiko-Gruppe
angehren.
Als mglicher Auslser gilt ein meist intrauteriner Substratmangel, jedoch ohne
offensichtliche Ursache. Aus mtterlichem Nikotin-, Alkohol-, Medikamenten- oder
Drogenabusus kann ein intrauteriner O2- und Substratmangel resultieren. Weiters zhlen
EPH-Gestose, diverse mtterliche Erkrankungen wie Hypertonie, Nierenerkrankung, Typ I
Diabetes, Herzvitien, Kollagenosen, Unterernhrung oder eine Plazentainsuffizienz zu
mglichen Risikofaktoren [12].
Etwa jedes hundertste Neugeborene wird mit einem Geburtsgewicht unter 1500 g oder vor der
30. Schwangerschaftswoche geboren. Dennoch ist es uerst wichtig, auf diese klein
erscheinende Gruppe besonderes Augenmerk zu richten. Untersuchungen haben gezeigt, dass
dieser Teil mehr als die Hlfte aller neonatalen Todesflle ausmacht. Aus diesem Grund zeigt
man sich besonders bemht, Umstnde, die zu einer Frhgeburtlichkeit und einem
Untergewicht fhren knnten, zu vermeiden beziehungsweise frhzeitig zu beheben.
9

Insgesamt zeigen untergewichtige Neugeborene ein erhhtes Risiko fr perinatale


Komplikationen wie intrauteriner Fruchttod, Asphyxie oder Mekoniumaspiration und
neonatale Komplikationen wie Hypothermie, Hypoglykmie, Hypokalzmie, Polyglobulie
oder Ikterus [9].
Prognostisch gesehen zeigen die meisten der small for date Geborenen in ihren ersten
Lebensmonaten ein Aufholwachstum und kehren somit im Verlauf auf ihre genetisch
bestimmte Wachstumskurve zurck. Bei prinzipiell guter Wachstumsprognose erhht sich das
Risiko

fr

Minderwuchs

bei

schwerer

Wachstumsretardierung

mit

hohem

Geburtsgewichtsdefizit, bei fetaler Multiorganerkrankung, bei small for date Frhgeborenen


und bei fehlendem postpartalen Aufholwachstum.
In Bezug auf die psychomotorische Entwicklung kann bei der Mehrheit ein gutes Outcome
festgestellt werden. Zerebrale Schdigung und Mikrozephalie bergen jedoch das Risiko der
Entwicklungsstrung [12].

1.5 Amnioninfektionssyndrom (AIS)

Das Amnioninfektionssyndrom (AIS) beschreibt als Komplikation des Blasensprungs eine


endogene Infektion der Eihhle, Plazenta, Eihute (Amnion, Chorion und Dezidua) und
eventuell des Fetus whrend der Schwangerschaft oder Geburt.
Es handelt sich meist um eine aszendierende Infektion durch folgende Erreger: E. coli, hmolysierende Streptokokken, Staphylokokken und Streptococcus faecalis [15]. Vermehrt
kommt es zu zervikaler Kolonisation mit Mykoplasmen, Chlamydien, Ureaplasmen und
Gardnerella vaginalis [16].
Zu den Risikofaktoren zhlt man neben der Zervixinsuffizienz, sowohl den vorzeitigen
Blasensprung als auch vorzeitige Wehenttigkeit und einen protrahierten Geburtsverlauf im
Allgemeinen.
Der Verdacht auf ein AIS beinhaltet sowohl mtterliche als auch kindliche Symptome. Das
klinische Bild umfasst einen vorzeitigen Wehenbeginn, der sich refraktr gegenber Tokolyse
zeigt, Fieber (axillr > 37,5 C, rektal > 38,0 C), mittels CTG gesicherte fetale Tachykardie,
CRP-Anstieg und eine Leukozytose [17].

10

Als klinische Konsequenz fr den Feten kommt es zu Infektionen, die sich unterschiedlich
manifestieren knnen (Otitis media, Meningoenzephalitis, Sepsis).
Therapeutisch muss eine Beendigung der Schwangerschaft angestrebt werden. Je nach
Portioreife kommen unterschiedliche Wehenmittel zum Einsatz. Eine Tokolyse ist in diesem
Fall kontraindiziert. Die intravense antibiotische Therapie muss ber die Geburt hinaus
fortgesetzt werden, bis sich die Entzndungsparameter normalisiert haben.
Eine Vielzahl von Studien zeigt den Profit einer prophylaktischen Antibiose auf. Zum einen
verlngert diese die Zeitspanne zwischen vorzeitigem Blasensprung und Geburt und zum
anderen wird die Hufigkeit einer intrauterinen, fetalen Infektion signifikant gesenkt [18]. Im
Gegensatz dazu widersprechen Neuhaus et al. dieser These und meinen, dass der Einsatz einer
Antibiotikatherapie keinen Einfluss auf die fetale Infektionsrate hat [19].

1.6 Surfactant

Surfactant wird von Pneumozyten Typ II in der Lunge produziert. Es handelt sich um eine
oberflchenaktive Substanz, welche dem exspiratorischen Alveolarkollaps aufgrund ihrer
hohen Oberflchenspannung entgegen wirkt. Surfactant, auch Antiatelektasefaktor genannt,
ermglicht so einen effizienten Gasaustausch.
Surfactant wird ab der 24. Schwangerschaftswoche (SSW) produziert; die Enzymreifung ist
aber erst ab der 35. SSW vollstndig. Aus diesem Grund kommt es insbesondere bei
Frhgeburtlichkeit zu einem unterschiedlich ausgeprgten Surfactant-Mangel, der das
Atemnotsyndrom zur Folge hat.
Dieser Mangel kann mittels rekombinant hergestelltem, oder aus tierischem Material (Rind,
Schwein) gewonnenen Surfactant behoben werden.
Prinzipiell erfolgt die Gabe endotracheal ber einen liegenden Tubus [9].
Zahlreiche Studien belegen die Wirksamkeit der Substitution von sowohl natrlichen als auch
knstlichen Surfactantprparaten. Neben dieser grundstzlichen Erhebung der Wirksamkeit
wurden weitere Untersuchungen durchgefhrt, um sowohl den Behandlungszeitpunkt als auch
die Dosierung zu optimieren [20], [21]. Insgesamt konnte ungeachtet der unterschiedlichen
Studienziele eine Verbesserung der berlebensrate beatmeter Frhgeborener verzeichnet
werden [22]. Weiters konnte ein Rckgang von Beatmungskomplikationen wie Pneumothorax
11

und interstitielles Emphysem beobachtet werden [23].In der Gegenberstellung von


prophylaktischer versus selektiver Surfactantgabe konnte eine 39 % Reduktion der neonatalen
Mortalitt nachgewiesen werden [24].

1.7 Atemnotsyndrom (ANS) Respiratory Distress Syndrome (RDS)

Das idiopathische Atemnotsyndrom ist in erster Linie ein Krankheitsbild des Frhgeborenen.
Das ANS stellt bei Frhgeborenen die hufigste Todesursache dar. In den letzten Jahren
konnte eine Abnahme der Hufigkeit verzeichnet werden, aber dessen ungeachtet sind 1 %
aller Neugeborenen, annhernd 10 % aller Frhgeborenen und bis zu 50 % der Frhgeborenen
vor der 30. SSW davon betroffen [25].
Dieses Krankheitsbild ist durch die inadquate Lungenentfaltung charakterisiert. Dies geht
aus einem funktionellen oder durch unreife bedingten Mangel an Surfactant hervor. Somit ist
ein effizienter Gasaustausch nicht gesichert. Weiters kommt es zum Austritt von
Plasmaproteinen aus den Kapillaren in die Alveolen und zu Ausbildung von hyalinen
Membranen ber den Alveolen.
Die entstehende Hypoxie fhrt hnlich wie bei der Asphyxie zu Azidose, pulmonaler
Hypertension und weiterer Hypoxie [1].
Ein Atemnotsyndrom tritt unmittelbar post partum oder wenige Stunden nach der Geburt auf.
Hinweisende Symptome sind Nasenflgeln, Einziehungen an Sternum, Jugulum und den
Interkostalrumen, Tachypnoe > 60/min, sthnende Exspiration, Abschwchung der
Atemgerusche und blassgraues Hautkolorit mit Zyanose [9].

Diagnostisch lsst sich das RDS in vier Grade einteilen [1].


Grad I: feine Lungentrbung
Grad II: deutliches dunkles Abheben der Bronchien von der Lunge
Grad III: Die Rnder der Lungen-Zwerchfell und Lungen-Herz-Grenze werden unscharf
Grad IV: weie Lunge

12

Mgliche akute Komplikationen eines Atemnotsyndroms knnen die Ausbildung eines


interstitiellen Emphysems, Pneumothorax, Pneumomediastinum, Pneumoperitoneum und die
extraalveolre Luftansammlung darstellen [1].
Verkomplizierende Faktoren stellen neben den Auswirkungen von Hypoxie und Azidose,
Beatmung, Infektion und Hypothermie dar [26].
Sowohl pr- als auch postnatal kann man prventive Handlungen treffen. Mittels einer
Tokolyse kann versucht werden, das Schwangerschaftsende hinauszuzgern, um so eine
verbesserte

Lungenentwicklung

zu

gewhrleisten.

Es

gibt

die

Mglichkeit,

die

Surfactantsynthese in utero durch die maternale Gabe von Glukokortikoiden zu stimulieren.


Hierbei wird der Schwangeren an zwei aufeinander folgenden Tagen Betamethason 1
verabreicht. Diese Therapie kann 10 bis 14 Tage spter wiederholt werden [27].
Die Therapie des Atemnotsyndroms lsst sich in symptomatische und kausale Therapie
gliedern. Zu der symptomatischen Therapie zhlen neben dem minimal handling und der
sorgfltigen Beobachtung des Suglings, die adquate Sauerstoffzufuhr, Nasen-CPAP oder
knstliche Beatmung mit PEEP, Antibiose und sorgfltige Flssigkeitsbilanz [9].
Die kausale Therapie sttzt sich auf die Gabe von Surfactant. Eine milde Verlaufsform des
Atemnotsyndroms kann durch die Anlage eines N-CPAP stabilisiert werden. Bei schwereren
Verlufen zeigt sich eine endotracheale Intubation und maschinelle Beatmung erforderlich
[1].
Die

Manahmen

erfolgen

unter

kontinuierlichem

Monitoring

mit

Pulsoxymetrie,

transkutanem oder intraarteriellem Monitoring der Partialdrcke von Sauerstoff und


Kohlendioxid, Blutgasanalysen in regelmigen Intervallen und Blutdruck-Kontrollen.

13

1.8 Bronchopulmonale Dysplasie (BPD)

Als bronchopulmonale BPD bezeichnet man den Lungenumbau des Frh- und Neugeborenen
unter maschineller Beatmung.
Ca. 20 30 % der Frhgeborenen mit einem Geburtsgewicht unter 1000 g sind von einer
bronchopulmonalen Dysplasie betroffen. Bei einem Geburtsgewicht zwischen 1000 g und
1500 g liegt das Auftreten bei etwa zehn Prozent [1].
Die BPD ist charakterisiert durch eine interstitielle Lungenerkrankung, die histologisch durch
einen fibrotischen Lungenumbau mit Ausbildung von zystisch-emphysematsen und narbigatelektatischen Arealen und Rarefizierung des Gefbetts der Lunge gekennzeichnet ist.
Die noch unreifen Lungenblschen reagieren infolge des zu hohen Beatmungsdrucks und der
Sauerstofftoxizitt mit Zelluntergngen mit nachfolgenden Einblutungen. Es kommt zu einer
Verdickung der Alveolarwand und der Bronchien; dies wiederrum fhrt zu einer verstrkten
Reaktion der Bronchialschleimhaut. Infolgedessen steigt der Atemwegswiderstand an und die
Lungencompliance nimmt ab. Hypoxie-bedingt verengen sich die pulmonalen Blutgefe. Die
daraus resultierende Rechtsherzstauung fhrt letztendlich zum Cor pulmonale.
tiologisch gesehen geht man davon aus, dass die bronchopulmonale Dysplasie durch
Unreife des Lungengewebes, inflammatorische Prozesse, Barotraumen im Rahmen der
Beatmungstherapie und die Toxizitt von Sauerstoff bedingt ist. Weiters spielen
Amnioninfektionssyndrom, mtterlicher Nikotinabusus und Drogenkonsum whrend der
Schwangerschaft eine entscheidende Rolle [28].
Weitere Risikofaktoren sind ein persistierender Ductus arteriosus, ein interstitielles
Lungenemphysem, pr- und postnatale Infektionen und eine besondere Veranlagung wie eine
familire Asthmabelastung.
Einheitliche tiologische Konzepte fehlen aber bislang, da in diversen Studien den einzelnen
Risikoparametern immer unterschiedliche Stellenwerte eingerumt werden [29].
Das Frh- beziehungsweise Neugeborene prsentiert sich klinisch mit Dyspnoe, Tachypnoe
und inspiratorischen thorakalen Einziehungen. Es besteht unter der Therapie eines
Atemnotsyndroms ein protrahierter Beatmungs- und Sauerstoffbedarf, der durch die
fortgeschrittene respiratorische Insuffizienz bedingt ist. Weiters kommt es durch Einengung
der Bronchien zu Apnoen und durch die gesteigerte Schleimproduktion zu Bronchospasmen.
Infolge des erhhten Kalorienverbrauchs durch die vermehrte Atemarbeit und des Cor
pulmonale resultiert ein mangelndes Gedeihen [9].
14

Die Therapie der BPD gestaltet sich prinzipiell sehr vielseitig. Basistherapiemanahmen sind
eine Flssigkeitsrestriktion, die Gabe von Diuretika sowie eine hochkalorische Ernhrung.
Mglich ist ebenfalls die Gabe eines Bronchodilatators und eines Antibiotikums. In
indizierten Fllen kommen inhalative oder systemische Kortikosteroide zum Einsatz. Zur
Sekretmobilisierung zeigen sich physiotherapeutische Manahmen sinnvoll [1].
Crowley et al. zeigten auf, dass eine prventive Kortikosteroidgabe das Risiko eines ARDS
minimieren und die neonatale Mortalitt senken kann [30].
Eine Langzeitbeatmung ist prinzipiell, sofern dies mglich ist, zu vermeiden. Die
frhestmgliche Extubation und der Einsatz von N-CPAP sollten angestrebt werden. Hierfr
sollten sowohl die Sauerstoffzufuhr als auch die Druckamplitude so gering wie mglich
gehalten werden und hohe pCO2-Werte zugunsten der Reduktion der Beatmungsparamter
toleriert werden [31]. Weiters erweist sich die frhzeitige Surfactantsubstitution als sinnvoll.

15

1.9 Pulmonales interstitielles Emphysem (PIE)

Das pulmonale interstitielle Emphysem (PIE) entsteht bei Asthma, Bronchiolitis,


Staphylokokkenpneumonie und berdruckbeatmung beim ARDS (Barotrauma). Im Rahmen
der maschinellen Beatmung kommt es zur Zerstrung sowohl der Bronchioli terminales als
auch der Sacculi alveolares. Luft gelangt so ins Interstitium. Infolgedessen kommt es zum
Umbau von Lungengewebe mit konsekutivem Elastizittsverlust. Die Abnahme der
Compliance hat ein Zerreien des Lungenparenchyms und der Pleura visceralis zur Folge.
Einerseits

wird

durch

hilipetale

Ausbreitung

bedingt

die

Ausbildung

eines

Mediastinalemphysems begnstigt, andererseits kann die hilifugale Ausbreitung nach


subpleural einen Pneumothorax zur Folge haben.
Rntgenologisch zeigen sich zunchst feinblasige Vernderungen. Solange es sich hierbei nur
um berblhungsareale handelt, ist dieser Zustand reversibel. Kommt es jedoch zur
Zerreiung der Alveolarwand, kann Luft ins Interstitium entweichen und breitet sich so
entlang der Septen aus und fhrt zu einem streifig-netzigen "Emphysemmuster". Ein
einseitiges PIE ist Ausdruck einer lokalen berblhung, welche meist durch eine
Tubusfehllage oder Verlegung eines Hauptbronchus durch zhes Sekret erklrbar ist [32].

16

1.10 Beatmung

1.10.1 Tracheale Intubation


Eine Intubation ist indiziert bei der Notwendigkeit prolongierter Beutelbeatmung, bei
Ausbleiben von Spontanatmung oder mangelnder Besserung des Hautkolorits nach der
Geburt. Meist wird ein Sauerstoffbedarf ber 40 % als Kriterium verwendet. Weiters ist die
Indikation in Abhngigkeit von der klinischen Gesamtsituation, dem Ausma der
Atemdepression und dem Gestationsalter zu sehen.
Da die orale Intubation meist einfacher und rascher zu bewerkstelligen ist, ist sie in
Notfallsituationen zu favorisieren [33].
Die technisch etwas schwierigere nasale Intubation erlaubt eine bessere Fixation des Tubus,
was fr einen allflligen Transport ebenso wie fr eine lngere Beatmungsdauer von Vorteil
sein kann.
Intubation: Der Kopf des Kindes wird in Mittelstellung und miger Deflexion positioniert.
Das Laryngoskop wird unabhngig von der Hndigkeit mit der linken Hand gefasst. Die
Einfhrung des geraden Spatels (Gre 0 fr Frhgeborene, Gre 1 fr Reifgeborene) erfolgt
ber den rechten Mundwinkel unter Abdrngen der Zunge nach links [9]. Die Spitze des
Spatels hebt so die Epiglottis an; durch Zug in Griffrichtung werden die Stimmbnder
sichtbar. Als Schtzwert fr das Tubusma bei oraler Intubation kann man folgende Formel
nutzen: Gewicht in Kilogramm + 6 cm = Tubusma an der Lippe in cm [34]. Mittels dieser
Einstellung erfolgt das Einfhren des Tubus [12].
Die Kontrolle der korrekten Tubuslage erfolgt mittels folgender Kriterien: normales und
symmetrisches Heben des Thorax; seitengleiche Atemgerusche; kein Atemgerusch ber
dem Magen; kein

Aufblhen des Abdomens; Kondensation im Tubus whrend der

Ausatmung; Verbesserung der Herzfrequenz und der Hautfarbe; endexpiratorisches CO2


Monitoring [9].
Bei liegendem Tubus soll die Atmung des Kindes immer untersttzt und ein PEEP von 5 cm
H2O appliziert werden.
Eine Spontanatmung ber den intratracheal liegenden Tubus fhrt ohne PEEP zu Atelektasen.
Die optimale O2-Konzentration fr die Versorgung von Neugeborenen ist umstritten. Neuere
Studien zeigten, dass im Rahmen einer neonatalen Reanimation eine Beatmung mit Raumluft

17

ebenso effektiv oder sogar effektiver sein kann wie eine Beatmung mit 100 % Sauerstoff
[34].

1.10.2 Nasen-CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)


Die CPAP-Beatmung ist eine sogenannte nichtinvasive Beatmungsform, weil hier kein Tubus
bentigt wird. Im letzten Jahrzehnt hat die Methode des N-CPAP in der Neonatologie viele
Anwendungen gefunden.
Der positive Druck in den Atemwegen bewirkt eine Zunahme des Lungenvolumens. Daraus
resultiert eine Erhhung der funktionellen Residualkapazitt. Ein Erffnen kollabierter
Lungenteile beziehungsweise ein Offenhalten der Alveolen wird gesichert, dies wiederum
bewirkt eine Vergrerung der Lungenkapazitt und verbessert so sowohl Diffusion als auch
Ventilation [9].
Nicht selten kann durch das Anwenden von N-CPAP eine Intubation berhaupt vermieden
werden [1].
Bei Strungen der postnatalen respiratorischen Adaptation besonders bei Kindern mit einem
Geburtsgewicht unter 1500 g, bei leichtem Atemnotsyndrom, in der Entwhnungsphase nach
schwerem Atemnotsyndrom oder sonstiger Langzeitbeatmung und bei rezidivierenden
Apnoeanfllen kommt eine N-CPAP Therapie zum Einsatz [1].
Sind keine Atemstrungen vorhanden, so zeigt der prophylaktische Einsatz keinerlei Vorteile
[35].
Unter dem Titel "Nasal CPAP or Intubation at Birth for Very Preterm Infants" verffentlichte
"The New England Journal of Medicine" die international durchgefhrte COIN-Studie.
Untersucht wurde, ob durch den frhzeitigen Einsatz von CPAP das Auftreten einer
Bronchopulmonalen Dysplasie gegenber der herkmmlichen Versorgung durch Intubation,
Surfactant-Gabe und Beatmung reduziert werden kann.
In die Studie einbezogen wurden spontan atmende, extrem unreife Frhgeborene (vor der 29.
Schwangerschaftswoche

geboren).

Von

610

Frhgeborenen

der

25.

bis

28.

Schwangerschaftswoche wurden 303 Kinder fnf Minuten nach ihrer Geburt mit Beatmung
und Surfactant versorgt. 307 Kinder erhielten CPAP als Atemhilfe.
Aus der CPAP-Gruppe mussten innerhalb der ersten fnf Tage 46 % der Frhgeborenen
intubiert werden. Allerdings kamen diese Kinder mit nur der Hlfte an Surfactant-Gabe aus
und bentigten insgesamt weniger Beatmungstage. Auch der Sauerstoffbedarf lag niedriger
18

als bei den beatmeten Kindern. Allerdings stieg unter CPAP die Gefahr fr die Entwicklung
eines Pneumothorax (9 % gegenber 3 % bei beatmeten Frhgeborenen). Bezglich des
Auftretens einer Bronchopulmonalen Dysplasie konnte bei beiden Gruppen kein signifikanter
Unterschied festgestellt werden [36].

19

2. METHODIK DER UNTERSUCHUNGEN

2. 1 Selektion der Patienten

Aus allen Frh- und Neugeborenen, die im Zeitraum von 2000 bis 2007 an der Abteilung fr
Neonatologie

der

Universittsklinik

fr

Kinder-

und

Jugendheilkunde

Graz

intensivmedizinisch betreut wurden, wurden jene ausgewhlt, die einen Pneumothorax als
Beatmungskomplikation entwickelten.

2.2 Studienaufbau

Nach Identifikation all jener Kinder mit PTX als Beatmungskomplikation erfolgte die
Erstellung einer Datenbank mittels Einsichtnahme der Patientenakten und Arztbriefe der
insgesamt 27 Frh- und Neugeborenen.
Der stationre Verlauf beginnend mit der postnatalen Adaptation bis hin zum Tag der
Entlassung wurde sorgfltig studiert und entsprechend in der Datenbank erfasst. Die
Datenanalyse inkludierte neben den kindlichen (Gestationsalter, Geburtsgewicht, SFD, Apgar
1/5/10, NApH, AIS, Surfactantgabe) und mtterlichen Daten (AIS, Steroidgabe prpartal)
auch den Geburtsmodus (spontan vs. sectio).
Besonderes Augenmerk wurde auf das respiratorische Management (inklusive Art und
jeweiliger Dauer und der Zeitspanne bis zum Auftreten und Verschwinden des PTX) gelegt.
Weiters wurde die Therapieform (TSD und deren Dauer, Punktion, abwartendes
Management) evaluiert. Die Entscheidung, ob eine TSD angelegt wurde, wurde immer unter
Einbeziehung der individuellen Gesamtsituation von den zustndigen diensthabenden
Kolleginnen und Kollegen gefllt. Hier kam keine Leitlinie oder klinisches Schema zur
Anwendung.

20

Alle Thorax-Rntgen des Patientenkollektives wurden ausgehoben, und die Diagnosen im


Team (Urlesberger, Meheden) kontrolliert und weiter differenziert (unilateral, bilateral,
SpannungsPTX; Pneumatocele, PIE).
Die Dauer des stationren Aufenthaltes sowie die Anzahl der verstorbenen Kinder wurden
ebenfalls eruiert und dokumentiert.
Im Anschluss daran erfolgte die Analyse und die retrospektive Auswertung der erhobenen
Daten.
Parallel dazu wurde zur Erstellung einer Arbeitsunterlage aus Studien und Publikationen eine
Literaturrecherche

via

pubmed

durchgefhrt.

Neben

diesem

wissenschaftlichen

Publikationspool wurden Publikationen aus Literaturverweisen anderer Arbeiten verwendet.


Weiters finden diverse Fachbcher und -zeitschriften Eingang in diese Arbeit. Die so
erhaltenen Informationen wurden geordnet und miteinander verglichen, um sie in diese Arbeit
einflieen lassen zu knnen.

2.3 Auswertung

Die zu analysierenden Daten wurden den Patientenakten und Arztbriefen entnommen und
tabellarisch in das Programm Microsoft Office Excel 2007 eingegeben. Die Textverarbeitung
erfolgte ber Microsoft Office Word 2007.

21

3. ERGEBNISSE

Abbildung 3: Flowchart PTX: Verteilung nach Reifegrad des Kindes und klinischer Verlauf

Von den insgesamt 1560 Kindern, die im Zeitraum 2000 2007 an der klinischen Abteilung
fr

Neonatologie

der

Universittsklinik

fr

Kinder-

und

Jugendheilkunde

Graz

intensivmedizinisch betreut und beatmet wurden, entwickelten 27 als Beatmungskomplikation


einen Pneumothorax (1,73 %).
Fr die retrospektive Analyse wurden 19 Frh- und 8 Reifgeborene identifiziert.

22

3.1 Frhgeborene

In dieser Gruppe befinden sich insgesamt 19 Frhgeborene (2 SFD) davon 6 weiblich und 13
mnnlich mit einem Gestationsalter zwischen 23 und 36 Schwangerschaftswochen (Median
29. SSW). Das Geburtsgewicht lag zwischen 500 g und 3010 g (Median 1330 g).
15 der Kinder kamen per sectionem zur Welt, bei 4 erfolgte eine Spontangeburt.

FRHGEBORENE (n=19)
GA (Schwangerschaftswochen)
GG (g)
Apgar 1
Apgar 5
Apgar 10
NA pH

Median
29
1330
8
9
9
7,34

Bereich
23 36
500 3010
19
5 10
5 10
7,03 7,45

Tabelle 1: Frhgeborene: allgemeine Patientendaten

3.1.1 Flowchart

Abbildung 4: Flowchart Frhgeborene

23

11 von 19 Frhgeborenen entwickelten einen PTX im Rahmen einer Intubationsbeatmung.


Bei 4 Patienten (alle SpannungsPTX) entschied man sich primr zur Thoraxsaugdrainage.
7 Patienten wurden primr ohne TSD versorgt, bei 6 (5 SpannungsPTX, 1 PTX) wurde der
PTX primr punktiert und bei einem Frhgeborenen (PTX) entschied man sich zu einem
abwartenden Management.
Im Rahmen der Nasen-CPAP Beatmung entwickelten 8 Frhgeborene einen PTX.
3 (2 SpannungsPTX, 1 PTX) davon wurden mittels Thoraxsaugdrainage versorgt.
5 der Frhgeborenen wurden primr ohne TSD versorgt, bei 2 (1 SpannungsPTX, 1 PTX)
wurde der PTX primr punktiert und bei 3 (1 SpannungsPTX, 2 PTX) entschied man sich zu
einem abwartenden Management.
In der Punktionsgruppe bentigten in weiterer Folge 88 % eine TSD (7 von 8 Patienten). Kein
Patient aus der Gruppe des Abwartens bentigte im weiteren Verlauf eine TSD.
4 Patienten (3 mnnlich, 1 weiblich) sind im weiteren klinischen Verlauf leider verstorben.

24

3.2 Reifgeborene

Diese Gruppe bestand aus 8 mnnlichen Reifgeborenen mit einem Gestationsalter zwischen
38 und 41 Schwangerschaftswochen (Median 39. SSW) und einem Geburtsgewicht zwischen
3140 g und 3910 g (Median 3345 g). Die Hlfte der Kinder wurde vaginal entbunden.

REIFGEBORENE (n=8)
GA (Schwangerschaftswochen)
GG (g)
Apgar 1
Apgar 5
Apgar 10
NA pH

Median
39
3345
6
7
8
7,23

Bereich
38 41
3140 3910
39
5 10
6 10
7,1 7,35

Tabelle 2: Reifgeborene: allgemeine Patientendaten

3.2.1 Flowchart

Abbildung 5: Flowchart Reifgeborene

25

Alle 8 Reifgeborenen entwickelten unter Intubationsbeatmung einen PTX.


1 Patient (SpannungsPTX) davon wurde mittels Thoraxsaugdrainage versorgt. 7 Patienten
wurden primr ohne TSD versorgt, bei 2 (1 SpannungsPTX, 1 PTX) wurde der PTX primr
punktiert, und bei 5 (5 PTX) entschied man sich zu einem abwartenden Management.
In der Punktionsgruppe bentigten in weiterer Folge 100 % eine TSD (2 von 2 Patienten).
Kein Patient aus der Gruppe des Abwartens bentigte im weiteren Verlauf eine TSD.
Ein mnnlicher Patient dieser Gruppe ist im weiteren klinischen Verlauf leider verstorben.

26

3.3 Beatmungsindikationen

Die Analyse der Daten zeigte, dass die Diagnose IRDS (Grad I n=2, Grad I-II n=1, Grad II
n=13, Grad II-III n=2, Grad III n=1, Grad III-IV n=3, Grad IV n=1) die hufigste
Beatmungsindikation darstellte. Bei allen Frhgeborenen und der Hlfte der untersuchten
Reifgeborenen wurde aufgrund einer Atemnotsymptomatik eine Beatmung notwendig.

IRDS
MAS
Zwerchfellhernie

Frhgeborene
(n=19)
19
0
0

Reifgeborene
(n=8)
4
3
1

Tabelle 3: Beatmungsindikation 1

Bei der Unterteilung nach Beatmungsform (N-CPAP; Intubation) zeigte sich, dass alle Kinder
der N-CPAP Gruppe aufgrund einer IRDS-Symptomatik beatmet wurden. In der TubusGruppe fanden sich neben 12 Kindern mit IRDS, drei mit MAS und ein Kind mit prpartal
diagnostizierter Zwerchfellhernie als Intubationsindikation.

IRDS
MAS
Zwerchfellhernie

N-CPAP
(n=11)
11
0
0

Intubation
(n=16)
12
3
1

Tabelle 4: Beatmungsindikation 2

27

3.4 Initiale Versorgung

3.4.1 Beatmungsmanagement
Zur weiteren Analyse wurden die Patienten nach Beatmungstyp bei Auftreten des PTX in eine
Nasen CPAP Gruppe (n=8) und eine Intubations Gruppe (n=19) unterteilt.

Beatmungsdauer vor PTX (d, Median)


N-CPAP vor Intubation (n)
Tage am N-CPAP vor Intubation (d, Median)
PIE (n)
Pneumatocele (n)
Abwartendes Management (n)
Punktion (n)
TSD (n)
Sek. Drainage (n)
Dauer der TSD (d, Median)
Dauer des PTX (d, Median)
Beatmungsdauer nach PTX (d, Median)

N-CPAP
(n=8)
1
8
/
2
1
3
2
5
2
1,5
2
14

Intubation
(n=19)
1
3
1
4
2
5
8
12
7
5
4
8

Tabelle 5: Beatmungsmanagement

In beiden Gruppen wurde vor Auftreten des PTX gleich lange beatmet.
Alle Kinder, welche unter NCPAP Beatmung einen PTX entwickelten, wurden schlussendlich
intubiert (5 zur Anlage der TSD, 3 bei abwartendem Management).
In Bezugnahme der Versorgung lsst sich darstellen, dass knapp ein Drittel der N-CPAP
Gruppe und mehr als die Hlfte der Tubus Gruppe primr mittels TSD versorgt wurde. In der
Intubationsgruppe dauerte das abwartende Management 2,5 d, in der NCPAP Gruppe 2 d.
Beinahe alle Kinder, welche primr punktiert wurden, bentigten im weiteren Verlauf eine
TSD (9 von 10 Kindern), wohingegen kein Kind mit abwartendem Management im weiteren
Verlauf eine Drainage bentigte.

28

3.4.2 Therapie des Pneumothorax


Teilt man die gesamte Gruppe unter Bezugnahme der Versorgung des PTX auf, so entstehen
drei Gruppen: Versorgung mittels TSD, Punktion oder Abwarten.

Drainagedauer (d, Median)


Beatmungsdauer nach PTX (d, Median)
Dauer des PTX (d, Median)
PTX am N-CPAP (n)
PTX am Tubus (n)

TSD
(n=8)
3
17
2,5
3
5

Punktion
(n=10)
6
14
3
2
8

Abwarten
(n=9)
/
9
2,5
3
6

Tabelle 6: PTX Therapie

Die Zeitspanne, in welcher sich der PTX rckbilden konnte, war in allen drei Gruppen hnlich
lange.

29

3.5 PTX Typ

SpannungsPTX (n)
Bilateral ohne Spannung (n)
Unilateral ohne Spannung (n)

TSD
(n=8)
7
1
0

Punktion
(n=10)
5
5
0

Abwartendes Management
(n=9)
1
3
5

Tabelle 7: PTX Typ

Abwartendes Management bei Vorliegen eines Spannungspneumothorax ist unblich. Bei


einem Patienten hat die/der diensthabende Kollegin/Kollege sich jedoch hierfr entschieden,
und erfolgreich die TSD vermieden.
Ansonsten wurde abwartendes Management vor allem bei unilateralen PTX ohne
Spannungszeichen als therapeutische Option gewhlt.

Abbildung 6 (Patient Nr. 22): Unilateraler PTX rechts ohne Spannungszeichen

30

Abbildung 7 (Patient Nr. 18): bilateraler PTX ohne Spannungszeichen

Abbildung 8 (Patient Nr. 5): SpannungsPTX rechts

31

Abbildung 9 (Patient Nr. 23): Links: SpannungsPTX links; Rechts: deutliche Besserung bei liegender
TSD (zweiter Tag)

32

4. DISKUSSION

Mechanische Beatmung wurde in vergangener Zeit bei Frhgeborenen oft als Ursache fr die
Entstehung des Pneumothorax verantwortlich gemacht. Durch den Einsatz von prpartalen
Steroiden und Surfactant, kam es zu einem signifikanten Rckgang der beatmungsinduzierten
Erkrankungen.

Nichtsdestotrotz

fhren

diese

auch

heute

noch

zu

potentiell

lebensbedrohlichen Situationen [37].


Bei Vorliegen eines PTX gibt es verschiedene Therapieoptionen jede einzelne mit Vor- und
Nachteilen. Ein klinischer Leitfaden fehlt bislang.

33

4.1 Abwartendes Management oder Punktion als therapeutische Option

4.1.1 Literatur
Zurzeit gibt es keinen klinischen Leitfaden, welcher die Vorgehensweise bei Pneumothorax
als Beatmungskomplikation beinhaltet. Litmanovitz et al. nahmen sich dies als
Arbeitshypothese fr eine retrospektive Analyse der Inzidenz und des Outcomes bei
Versorgung eines PTX mittels abwartenden Managements.
Insgesamt wurden 136 Kinder in die Studie aufgenommen. 101 (74 %) wurden mittels TSD
versorgt, 35 (26 %) ohne. Von jenen Kindern, welche ohne TSD versorgt wurden, wurden 14
punktiert und 21 mittels abwartenden Managements versorgt.
Im Vergleich zeigten Kinder, die keine TSD erhalten haben, niedrigere Beatmungsparameter
(Atemwegsdruck, FiO2) und normale Blutgase (O2 Sttigung, PCO2 und pH).
Bei Versorgung mittels Punktion bentigten die Kinder nachtrglich fters die Anlage einer
TSD als jene bei abwartendem Management (43 % vs.10 %). 2 (10 %) aus der abwartenden
Gruppe und 6 (43 %) aus der Punktionsgruppe erhielten 5 bis 120 Stunden spter aufgrund
der Persistenz des PTX eine TSD.
27 (77 %) der 35 Kinder, welche ohne TSD versorgt wurden, bentigten keine weitere
Intervention.
Diese Arbeit zeigte, dass es prinzipiell mglich ist, Kinder mit einem PTX als
Beatmungskomplikation mit abwartendem Management zu versorgen. Die Erfolgsrate
bezogen auf das abwartende Management erwies sich signifikant hher als die der Punktion
(90 % vs. 57 %).
Weiters ist es mglich, dass im Rahmen der Punktion die Lunge verletzt wird. Dies wiederum
fhrt zu einer Verschlechterung des Pneumothorax. Insbesondere wrde ein abwartendes
Management bei mangelnder klinischer Erfahrung in Anbetracht der mglichen Risiken einen
Benefit erwarten lassen [13].
Es ist wahrscheinlich, dass die Inzidenz von jenen, die ohne TSD behandelt werden knnten
hher anzunehmen ist, weil ein abwartendes Management nicht einheitlich bei jedem
mglichen und sich anbietenden Fall zur Anwendung kam.

34

Insgesamt konnte eine hohe Erfolgsrate des abwartenden Managements verzeichnet werden.
Das abwartende Management bietet sich somit als therapeutische Option an und ist in
Hinblick auf das minimierte Risikoprofil interessant. Diese Therapieoption sollte jedoch in
weiteren Studien untersucht werden, um eventuelle Ein- beziehungsweise Ausschlusskriterien
kreieren zu knnen.

Trevisanuto et al berichteten in ihrer Arbeit ber 61 Neugeborene mit Pneumothorax, von


denen 36 % ohne TSD versorgt wurden (16 % Punktion, 20 % abwartendes Management).
Obwohl 56 % der Kinder beatmet wurden, geht der Anteil der beatmeten Kinder, die ohne
TSD versorgt wurden, nicht aus der Arbeit hervor [38].

Katar et al. prsentierten, dass 5 von 7 nicht beatmeten Kindern mit symptomatischen PTXs
ohne TSD versorgt wurden. Jedoch erfolgte bei allen beatmeten Kindern die Anlage einer
TSD [39].

4.2 Management in Graz

Wie beschrieben wurde ein Spannungspneumothorax mittels abwartenden Managements


versorgt. Hier handelt es sich um eine individuelle Entscheidung im Einzelfall. Abwartendes
Management bei Vorliegen eines Spannungspneumothorax ist unblich. Bei diesem einen
Patienten hat die/der diensthabende Kollegin/Kollege sich jedoch hierfr entschieden, und
erfolgreich die TSD vermieden.
Ansonsten wurde abwartendes Management vor allem beim unilateralen PTX ohne
Spannungszeichen als klinische Option gewhlt.
Das abwartende Management kam bei intubierten Kindern hufiger zur Anwendung. Dies
lsst sich dadurch erklren, dass das Abwarten unter Intubationsbedingungen sicherer ist und
man sich dadurch mehr Zeit lassen kann. Der/die Patient/in ist stabiler und seine/ihre
Ventilation ist gesichert.
35

Die Therapieoption Punktion scheint wenig zielfhrend. Wie sich in den Untersuchungen
zeigte, mussten 90 % (9 von 10 Patienten) sekundr mittels TSD versorgt werden. Wenn man
sich zur Intervention entscheidet, erscheint die Anlage einer TSD in Zukunft sinnvoller.

4.3 Welchen Vorteil bringt das Vermeiden einer TSD?

4.3.1 Akutsituation

Das Frhgeborene ist im Allgemeinen schon wegen der hufig langen Aufenthaltsdauer auf
einer Intensivstation einem hheren Risiko ausgesetzt [40]. Somit steigt auch die Chance
einem iatrogenen Schaden ausgesetzt zu werden [41].
Die Therapie mittels Thoraxdrainage beinhaltet potentielle Komplikationen. Verletzungen des
Lungengewebes, Lungenperforation, Nervenlsionen, Chylothorax und Perikarderguss sind
nur einige Beispiele. Autopsien von 28 Kindern mit der Diagnose Pneumothorax zeigten eine
Lungenperforationsrate von 25 % [13].
Die Anlage einer TSD stellt eine invasive Manahme dar, welche sowohl Lokalansthesie der
Punktionsstelle als auch allgemeine Analgesie des Patienten notwendig machen.
Nichtsdestotrotz sind Schmerzen nicht ausgeschlossen. Des Weiteren kann eine liegende TSD
zu pleuralen Schmerzen fhren. Das Entfernen der TSD macht ebenso eine ausreichende
Analgesie zwingend notwendig.
Durch das Vermeiden einer TSD, kann man dem Kind auch die hufig damit
zusammenhngende Intubation mit all ihren mglichen Komplikationen ersparen.

36

4.3.2 Langzeit

Neben trivialen Folgen verursachen eine Vielzahl dieser Prozeduren sowohl funktionelle als
auch kosmetische Probleme fr das heranwachsende Kind [11].
Im Speziellen mchte ich nun auf Folgeschden, die im Rahmen der Durchfhrung einer
Thoraxdrainage auftreten, eingehen.
Gerade bei dieser Art der Behandlung manipuliert man in einem sehr sensiblen Bereich, der
im Besonderen bei weiblichen Patienten eine sthetisch entscheidende Rolle spielt.
Wie bereits im Kapitel Thoraxdrainage beschrieben, lautet die allgemeine Empfehlung der
Thoraxpunktion diese im Bereich des vierten oder fnften Interkostalraums durchzufhren.
Rainer et al. beschreiben in ihrer Arbeit, dass jedoch die Punktion in der mittleren
Klavikularlinie auf dieser Hhe die Gefahr einer ungnstigen Narbenbildung birgt. Es kann
zur Brustdeformation kommen, die gerade bei heranwachsenden jungen Frauen sowohl
schwere psychische als auch physische Probleme auslsen knnen. In dieser Arbeit werden
zwei Fallberichte prsentiert und diskutiert. In beiden Fllen kam es aufgrund mehrmals
notwendiger Thoraxdrainagen, die im Bereich der mittleren Klavikularlinie durchgefhrt
wurden, zu tiefen Retraktionsnarbenbildungen (siehe Abbildung 10). In einem der beiden
Flle kam es neben einem unangenehmen Druckgefhl in der Brust zustzlich zu
schmerzvollen Sensationen. Die daraus resultierende Deformation der Brust verursachte
neben einem ausgeprgten Schamgefhl einen qulenden seelischen Schmerz und wurde mit
dem Erwachsenwerden zunehmend bedeutender und belastender. Aus diesem Grund wurden
in beiden Fllen chirurgische Eingriffe zur Rekonstruktion notwendig.

37

Abbildung

10:

16-jhriges

Mdchen:

Retraktionsnarbe

aufgrund

mehrmals

notwendiger

Thoraxdrainagen in der Neonatalperiode [11]

Weiters erfolgten im Rahmen der oben genannten Studie anatomische Untersuchungen von
fnf

verstorbenen

weiblichen

Neugeborenen,

die

zwischen

der

37.

u.

40.

Schwangerschaftswoche mit einem Geburtsgewicht von 2,8 bis 3,9 kg geboren wurden, um
die Ausprgung der durch die Drainage entstandenen Brustverletzung abschtzen zu knnen.
Es gibt verschiedene Empfehlungen fr die perfekte Platzierung der Drainage. Zurzeit werden
zwei Inzisionen empfohlen eine im Bereich der mittleren Klavikularlinie und eine im
Bereich der anterioren Axillarlinie. In vielen Beschreibungen wird die Inzision im Bereich der
mittleren Klavikularlinie bevorzugt, da bei dieser Technik die Drainagespitze eher im
vorderen Bereich der Lunge zu liegen kommt, wo sich auch die Luft ansammelt.
Unter Zusammenschau der anatomischen Untersuchungen lsst sich zusammenfassend
folgende Empfehlung bezglich des Legens einer Thoraxdrainage entnehmen: Bei Frh- und
Neugeborenen empfiehlt es sich in der anterioren Axillarlinie im Bereich des fnften oder
sechsten Interkostalraums einzugehen, und vier bis fnf Zentimeter unter der Mamille die
Inzision zu setzten (siehe Abbildung 11) [11].

38

Abbildung 11: Empfehlung der Inzision der Thoraxdrainage [11]

Es ist verstndlich, dass der/die behandelnde Neonatologe/in in einer potentiell


lebensbedrohlichen Situation bei der Therapie des Pneumothorax die Folgeschden unter
Bezugnahme der Brustdeformation als sekundr betrachtet. Nichtsdestotrotz sollte man sich
der Folgeschden der Thoraxdrainage bewusst

sein und die Entwicklung einer

Brustdeformation nicht unterschtzen [42].

39

4.4 Schlussfolgerung

Auch wenn der Pneumothorax an sich ein in der Neonatalperiode sehr hufiges
Krankheitsbild darstellt, bleiben klinische Entscheidungen bezglich des Managements sehr
unterschiedlich. Verstndlicherweise sind die Erfahrungen im Umgang mit diesem
Krankheitsbild fr die Therapieentscheidung ausschlaggebend.
In Anbetracht der mglichen Komplikationen bei Anlage einer TSD sollte jene nur bei
ausdrcklicher

Indikation

zur

Anwendung

kommen.

Bei

Vorliegen

eines

beatmungsinduzierten PTX ist die Versorgung mittels TSD nicht immer indiziert und
notwendig. Wie diese Untersuchungen gezeigt haben, war es mglich das Krankheitsbild PTX
lediglich

durch

physikalische

Manahmen

(wie

Lagerung)

und

Anpassung

der

Beatmungsparameter zu therapieren. Hiermit soll die TSD keineswegs in Frage gestellt


werden es bleibt die Frage nach klarer Indikationsstellung zu klren.
Die Untersuchungsergebnisse lieen eine hohe Erfolgsrate des abwartenden Managements
verzeichnen. In allen Fllen, in welchen dies zur Anwendung kam, wurde kein weiterer
Therapieansatz notwendig.
Die Sinnhaftigkeit der Punktion musste ebenfalls in Frage gestellt werden, da es sich bei der
durchgefhrten Analyse zeigte, dass in 90 % der Flle (9 von 10 Patienten), in welchen primr
punktiert wurde, eine sekundre Versorgung mittels TSD indiziert war. Wenn man sich zu
einer Intervention entscheidet, erscheint die Anlage einer TSD zielfhrender.

40

LITERATURVERZEICHNIS
1

Sitzmann FC. Pdiatrie. Duale Reihe, 2007.

Fanaroff AA, Stoll BJ, Wright LL, Carlo WA, Ehrenkranz RA, et al. Trends in neonatal

morbidity and mortality for very low birghtweight infants. Am J Obstet Gynecol. 2007 Feb;
196(2):147.e1-8.
3

Trevisanuto D, Doglioni N, Ferrarese P, Vedovato S, Cosmi E, Zanardo V. Neonatal

pneumothorax: comparison between neonatal transfers and inborn infants. J Perinat Med
2005; 33 (5): 449-454.
4

Despotova-Toleva L. Pneumothorax and conventional ventilation in the neonatal period.

Folia Med (Plovdiv). 1998;40(4):5-16.

Burchardi H, Larsen R, Kuhlen R, Jauch KW, Schlmerich J. Die Intensivmedizin. 10.

Auflage, Springer, 2007.


6

Kiess W, Merkenschlager A, Pfffle R, Siekmeyer W. Therapie in der Kinder- und

Jugendmedizin. Strategien fr Klinik und Praxis. Elsevier, Urban und Fischer, 2008.
7

Laptook AR, OShea TM, Shankaran S, Bhaskar B, NICHD Neonatal Network. Adverse

Neurodevelopmental Outcomes Among Extremely Low Birth Weight Infants With a Normal
Head Ultrasound: Prevalence and Antecedents. Pediatrics 2005; 115;673-680.
8

Van Akren H. Intensivmedizin. Thieme, 2007.

Obladen M, Maier RF: Neugeborenenintensivmedizin: Evidenz und Erfahrung.

Heidelberg: Springer; 2006.


10

Jend HH. Die Lunge im Netz. Einfhrung in die bildgebende Diagnostik der Lunge.

11

Rainer CH, Gardetto A, Frhwirt M, Trawger R, Meirer R et al. Breast Deformity in

Adolescence as a Result of Pneumothorax Drainage During Neonatal Intensive Care.


Pediatrics 2003; 111; 80-86.
12

Roos R, Genzel-Boroviczny O, Proquitt H. Frhgeburtlichkeit, Das untergewichtige

Neugeborene. In Neonatologie: Das Neo-ABC Checkliste. Thieme, 2008.


13

Litmanovitz I, Carlo WA. Expectant management of pneumothorax in ventilated

neonates. Pediatrics. 2008 Nov; 122 (5): e975-9. Epub 2008 Oct 13.
14

Vanhaesebrouck P, Allegaert K, Bottu J, Debauche CH, Devlieger H, et al. The

EPIBEL Study: Outcomes to Discharge From Hospital for Extremely Preterm Infants in
Belgium. Pediatrics 2004; 114; 663-675.
15

Stegner HE. Gynkologie und Geburtshilfe, Stuttgart: Thieme, 1996.

41

16

Fischbach F, Kolben M, Thurmayr R, Hafter R, Sedlaczek E, et al. Genital Infections

and the progress of Progress of Pregnancy: Investigational Study. Geburtshilfe


Frauenheilkunde. 1988; 48: 469-478.
17

Vogtmann C, Ruckhberle KE, Handrick W, Hckel D, Viehweg B. Value of perinatal

characteristics for diagnosis of perinatal infections. Zentralbl Gynakol. 1993; 115(2):61-7.


18

Ahr A, Scharl A, Ghring UJ, Neuhaus W, Kaufmann M. Blind prophylactic antibiotic

administration in premature rupture of fetal membranes. Zentralbl Gynakol. 1997; 119


(3):111-6.
19

Neuhaus W, Eibach HW, Ahr A, Bolte A. Premature Rupture of the Foetal Membrane:

Problems and Obstetric Management. Geburtsh Frauenheilk 1993; 53: 843-848.


20

Soll RF, Morley CJ. Prophylactic versus selective use of surfactant in preventing

morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2001; (2):
CD000510.
21

Soll RF. Multiple versus single dose natural surfactant extract for severe neonatal

respiratory distress syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2000; (2): CD000141.
22

Sinn JK, Ward MC, Henderson-Smart DJ: Developmental outcome of preterm infants

after surfactant therapy: systematic review of randomized controlled trials. J Paediatr Child
Health 2002 Dec; 38 (6): 597-600.
23

Hallman M, Merritt TA, Jarvenpaa AL, Boynton B, Mannino F, et al: Exogenous

human surfactant for treatment of severe respiratory distress syndrome: a randomized


prospective clinical trial. J Pediatr 1985 Jun; 106 (6): 963-9.
24

Maeta H, Vidyasagar D, Raju TN, Bhat R, Matsuda H: Early and late surfactant

treatments in baboon model of hyaline membrane disease. Pediatrics. 1988 Feb; 81 (2): 27783.
25

Harms K, Osmers R, Kron M, Schill M, Kuhn W, Speer CP, Schrter W. Mortality of

premature infants 1980-1990: analysis of data from the Gttingen perinatal center. Z
Geburtshilfe Perinatol. 1994 Aug; 198 (4):126-33.
26

Ludwig. Surfactant update. International Symposium on current aspects and

developments. Z Geburtshilfe Neonatol. 1995 Nov-Dec; 199 (6 Suppl):1-16.


27

Lauritzen CH, Beller FK, Knrr-Grtner H, Knrr K. Geburtshilfe und Gynkologie:

Physiologie und Pathologie der Reproduktion. Springer, 1992.


28

Abman SH, Mourani PM, SontagM: Bronchopulmonary dysplasia: a genetic disease.

Pediatrics. 2008 Sep; 122 (3): 658-9.

42

29

Gortner L, Schroeder P, Schaible T1, Mller J, Teichert HM. Steigende Inzidenz der

bronchopulmonalen Dysplasie? Eine 8-Jahres-Retrospektive mit Analyse der Risikofaktoren.


Monatsschr Kinderheilkd 1996; 144: 895-900.
30

Crowley P. Prophylactic corticosteroids for preterm births. Cochrane Database Syst

Rev. 2007 Jul; (3): CD000065.


31

Kamper J, Rindsted C. Early treatment of idiopathic respiratory distress syndrome using

binasal continuous positive airway pressure. Acta Paediatr Scand. 1990 Jun-Jul; 79 (6-7):
581-6.
32

Freyschmidt J, Galanski M. Erkrankungen der Atemwege. In Handbuch diagnostische

Radiologie. Thorax. Springer, 2003.


33

Berger TM, Bigler R, Bossi E, Bucher HU, Fauchre JC et al. Swiss Society of

Neonatology Guidelines. Betreuung von Neugeborenen bei der Geburt.


34

International guidelines for neonatal Resuscitation. International Guidelines 2000 for

Cardiopulmonary. Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care: a Consensus on


Science. Resuscitation 2000; 46:3-430.
35

Stevens B, Yamada J, Beyene J, Gibbins S, Petryshen P et al. Consistent management

of repeated procedural pain with sucrose in preterm neonates: Is it effective and safe for
repeated use over time? The Clinical Journal of pain: Nov/Dec 2005: 543-548.
36

Morley CJ, Davis PG, Doyle LW, Brion LP, Hascoet J-M et al. Nasal CPAP or

Intubation at Birth for Very Preterm Infants. N Engl J Med 2008; 358(14):1529.
37

Pfenninger J, Bossi E, Biesold J, Blumberg A. Treatment of pneumothorax,

pneumopericardium and pneumomediastinum. Helv Paediatr Acta. 1982 Sep; 37(4):353-360.


38

Trevisanuto D, Doglioni N, Ferrarese P, Vedovato S, Cosmi E et al. Neonatal

pneumothorax: comparison between neonatal transfers and inborn infants. J Perinat Med.
2005; 33(5):449-54.
39

Katar S, Deveciolu C, Kervanciolu M, Ulk R. Symptomatic spontaneous

pneumothorax in term newborns. Pediatr Surg Int. 2006; 22(9):755-8. Epub 2006 Aug 3.
40

Barker DP, Rutter N. Exposure to invasive procedure in neonatal intensive care unit

admissions. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1995 Jan; 72(1):F47-8.
41

Fox PE, Rutter N. The childhood scars of newborn intensive care. Early Hum Dev.

1998 May 29; 51(2):171-7.


41

Hougaard K, Arendrup H. Deformities of the female breast after surgery for tunnel

chest. Scand J Thor Cardiovasc Surg. 1993; 17: 171-174.

43

Curriculum vitae
Persnliche Daten
Name:
Geburtsdatum:
Geburtsort:
Staatsbrgerschaft:
Familienstand:

Stefanie Viktoria Meheden


24. September 1983
Wolfsberg
sterreich
ledig

Ausbildung
seit 10/2002
Medizinstudium an der Medizinischen Universitt Graz
(Curriculum Humanmedizin O 202)
-01/2004: Abschluss des 1. Studienabschnittes
-11/2008: Abschluss des 2. Studienabschnittes
1994-2002
Stiftsgymnasium der Benediktiner in St. Paul/Krnten
Matura 06/2002 mit gutem Erfolg
1990-1994
Volksschule in St. Andr/Krnten
Famulaturen
07/2008
02/2008
07/2007
03/2006
07/2004

Innere Medizin, Elisabethinen Graz (4 Wochen)


Neonatologie Allgemein, Kinderklinik Graz (3 Wochen)
Innere Medizin, Elisabethinen Graz (4 Wochen)
Kinder- und Jugendpsychiatrie, LSF Graz (3 Wochen)
Ansthesie, Intensivmed., Elisabethinen Graz (4 Wochen)

Praktisches Jahr
20.04.2009-26.06.2009
02.03.2009-03.04.2009
26.01.2009-27.02.2009
12.12.2008-23.01.2009

1. Fchergruppe: Ansthesie und Intensivmedizin,


Universittsklinik fr Neurochirurgie Graz
Pflichtfamulatur Allgemeinmedizin: Dr. Walter Reimond,
Lassnitzhhe
2. Fchergruppe: Innere Medizin, Gastroenterologie am
Klinikum Traunstein in Bayern
3. Fchergruppe: Neonatologie Intensiv, Kinderklinik Graz

44

45

46