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STADT WAIBLINGEN

- DIENSTREISEANTRAG Antragsteller/in:

Riedmller, Ruben

Lindenweg 4

73614 Schorndorf

Name, Vorname

Strae, Hausnummer

PLZ, Ort

Bankverbindung:

DE85 6025 0010 1000 1467 12

Kreissparkasse Waiblingen

IBAN:

Name der Bank

Bitte geben Sie immer Ihre Adresse und die Bankverbindung an.
Die Genehmigung muss vor Antritt der Dienstreise erfolgen!
Fllen Sie nach der Dienstreise in jedem Fall die Seite 2 vollstndig mit Unterschrift aus und geben beide Seiten zusammen weiter, damit Ihr
Antrag bearbeitet werden kann.
Die Reisekostenvergtung ist innerhalb einer Ausschlussfrist von 6 Monaten (nach Beendigung der Dienstreise) schriftlich bei der Abteilung
Personal (10-11) zu beantragen - 3 V LRKG.

Fachbereich/ Abteilung bzw.


Name der Einrichtung
Genehmigung der Dienstreise
Ziel der Dienstreise (Strae, PLZ, Ort)

40-86 Kindertageseinrichtung Kirchcker Hohenacker


vom:

7/16/2015

bis:

7/16/2015

Wildeck 4, 73525 Schwbisch Gmnd

bernachtungsart

Dienstreise beginnt
(Bitte ein "X" setzen)

Dienstort (Waiblingen)
Wohnort (Anschrift wie oben)
Sonstige (bitte Strae, Hausnummer, PLZ und Ort eintragen)

Dienstreise endet
(Bitte ein "X" setzen)

Dienstort (Waiblingen)
Wohnort (Anschrift wie oben)
Sonstige (bitte Strae, Hausnummer, PLZ und Ort eintragen)

x
x
x

Wohnort nher zum Ziel als der Dienstort


Ziel kann in krzerer Zeit erreicht werden als vom Dienstort
Antritt/Beendigung der Dienstreise am Dienstort fhrt zu
einem erheblichen zeitlichen Umweg

Nur auszufllen, wenn Dienstreise am


"Wohnort" begonnen wird!
(Bitte ein "X" setzen)

Verkehrsmittel
(Bitte ein "X" setzen)

ffentliche Verkehrsmittel
Dienst-PKW
Privat-PKW
Triftiger Grund:
x Ja
Sonstige Verkehrsmittel (z.B.: Motorrad/Fahrrad):

Angabe triftiger Grund - bei Benutzung


eines Privat-PKW

Mitnahme von Materialien

Zweck (z.B. Aus-, Fortbildung)

Studientag

Thema/ Inhalt der Veranstaltung

Zeugnisbergabe

Der Antragsteller besttigt, dass er mit dem nchsten Vorgesetzten geklrt hat, dass ausreichend Haushaltsmittel fr die
Dienstreise zur Verfgung stehen.

7/13/2015
Datum

Unterschrift Antragsteller/in

2. Genehmigung der Dienstreise


Zustndig fr die Genehmigung der
Dienstreise ist Ihr/e
Fachbereichsleiter/Dezernent/in
oder der Oberbrgermeister
(siehe AGA Stadt Waiblingen).

Datum

1/2

Nein

!! Bitte begrndende Unterlagen (z.B. Einladung/Tagesordnung oder Teilnahmebesttigung) beilegen !!

1. Dienstreiseantrag

Dienstreise ist Ihr/e


Fachbereichsleiter/Dezernent/in
oder der Oberbrgermeister
(siehe AGA Stadt Waiblingen).
Unterschrift Oberbrgermeister, Beigeordnete/r, Fachbereichsleiter/in, ggf. Abteilungsleiter/in,
Einrichtungsleiter/in

1/2

Abgabe nur inkl. Seite 1 bei: 10-11 Frau Mller

-650000

Verrechnungsstelle:

(wird von der bearbeitenden Stelle eingetragen)

Berechnung der Reisekosten


Antrag nach erfolgter Dienstreise bitte vollstndig elektronisch ausfllen - ohne die Spalten 6 und 10 -, unterschreiben und
unbedingt Belege (z.B. Fahrkarten) sowie Seite 1 und ggf. Kopie des Reisekostenvorschusses beifgen (nicht heften!!).

1
Datum
(TT.MM.JJJJ)

Beginn:

Ende:

a) Dienstreise
b) Veranstaltung

a) Dienstreise
b) Veranstaltung

Abwesenheit in
Stunden

10

Verpflegung
erhalten

Tagegeld

bernachtungsgeld

Fahrtkosten
bzw.
gefahrene
km

Sonstige
Ausgaben

Summe

F M A
11/17/2014

11/18/2014

11/19/2014

11/20/2014

11/21/2014

a)

11 uhr

a)

b)

b)

a)

a)

b)

b)

a)

a)

b)

b)

a)

a)

b)

b)

a)

a)

b)

b)

a)

a)

b)

b)

12 uhr

x
30.60

!! Bitte begrndende Unterlagen (Einladung/Tagesordnung oder Teilnahmebesttigung) beilegen !!

bernachtungskosten sind bereits bezahlt:

es sind keine bernachtungskosten angefallen


Ja
Privat bezahlt
ber Stadt Waiblingen bezahlt
Nein

Privat verauslagt (Belege z.B. Fahrkarten beifgen)


ber Stadt Waiblingen bezahlt

(bitte ein "X" setzten)

Fahrtkosten sind bereits bezahlt:


(bitte ein "X" setzten)

Wird ein privates Fahrzeug ohne triftigen Grund benutzt, knnen keine Parkgebhren erstattet werden.
Park-and-ride Gebhren werden grundstzlich nicht, Taxifahrten nur in begrndeten Ausnahmefllen erstattet.

Bemerkungen:

Es handelt sich hierbei um ein 2 Personen Ticket, da Natalie Emmer (Kita Mhlweingrten 8) und ich die
Fahrtkosten fr die Hin- und Rckfahrt gemeinsam bernommen haben. Ich schicke ihnen das Ticket von der
Rckfahrt und Frau Emmer schickt ihnen das Ticket von der Hinfahrt was ebenfalls gemeinsam bernommen
wurde.

11/25/2014

Datum

Unterschrift Antragsteller/in

Sachlich und rechnerisch richtig und festgestellt:


Datum

Unterschrift

Die Stadtkasse wird angewiesen:


EUR

G e p r f t:
Cent auszuzahlen

Mit

und wie oben angegeben zu buchen.


Mittel stehen haushaltsrechtlich zur Verfgung.
Waiblingen, den
FB Revision

Brgermeisteramt:
i.A.
2/2

EUR

Cent.

2/2