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- DIENSTREISEANTRAG Antragsteller/in:
Riedmller, Ruben
Lindenweg 4
73614 Schorndorf
Name, Vorname
Strae, Hausnummer
PLZ, Ort
Bankverbindung:
Kreissparkasse Waiblingen
IBAN:
Bitte geben Sie immer Ihre Adresse und die Bankverbindung an.
Die Genehmigung muss vor Antritt der Dienstreise erfolgen!
Fllen Sie nach der Dienstreise in jedem Fall die Seite 2 vollstndig mit Unterschrift aus und geben beide Seiten zusammen weiter, damit Ihr
Antrag bearbeitet werden kann.
Die Reisekostenvergtung ist innerhalb einer Ausschlussfrist von 6 Monaten (nach Beendigung der Dienstreise) schriftlich bei der Abteilung
Personal (10-11) zu beantragen - 3 V LRKG.
7/16/2015
bis:
7/16/2015
bernachtungsart
Dienstreise beginnt
(Bitte ein "X" setzen)
Dienstort (Waiblingen)
Wohnort (Anschrift wie oben)
Sonstige (bitte Strae, Hausnummer, PLZ und Ort eintragen)
Dienstreise endet
(Bitte ein "X" setzen)
Dienstort (Waiblingen)
Wohnort (Anschrift wie oben)
Sonstige (bitte Strae, Hausnummer, PLZ und Ort eintragen)
x
x
x
Verkehrsmittel
(Bitte ein "X" setzen)
ffentliche Verkehrsmittel
Dienst-PKW
Privat-PKW
Triftiger Grund:
x Ja
Sonstige Verkehrsmittel (z.B.: Motorrad/Fahrrad):
Studientag
Zeugnisbergabe
Der Antragsteller besttigt, dass er mit dem nchsten Vorgesetzten geklrt hat, dass ausreichend Haushaltsmittel fr die
Dienstreise zur Verfgung stehen.
7/13/2015
Datum
Unterschrift Antragsteller/in
Datum
1/2
Nein
1. Dienstreiseantrag
1/2
-650000
Verrechnungsstelle:
1
Datum
(TT.MM.JJJJ)
Beginn:
Ende:
a) Dienstreise
b) Veranstaltung
a) Dienstreise
b) Veranstaltung
Abwesenheit in
Stunden
10
Verpflegung
erhalten
Tagegeld
bernachtungsgeld
Fahrtkosten
bzw.
gefahrene
km
Sonstige
Ausgaben
Summe
F M A
11/17/2014
11/18/2014
11/19/2014
11/20/2014
11/21/2014
a)
11 uhr
a)
b)
b)
a)
a)
b)
b)
a)
a)
b)
b)
a)
a)
b)
b)
a)
a)
b)
b)
a)
a)
b)
b)
12 uhr
x
30.60
Wird ein privates Fahrzeug ohne triftigen Grund benutzt, knnen keine Parkgebhren erstattet werden.
Park-and-ride Gebhren werden grundstzlich nicht, Taxifahrten nur in begrndeten Ausnahmefllen erstattet.
Bemerkungen:
Es handelt sich hierbei um ein 2 Personen Ticket, da Natalie Emmer (Kita Mhlweingrten 8) und ich die
Fahrtkosten fr die Hin- und Rckfahrt gemeinsam bernommen haben. Ich schicke ihnen das Ticket von der
Rckfahrt und Frau Emmer schickt ihnen das Ticket von der Hinfahrt was ebenfalls gemeinsam bernommen
wurde.
11/25/2014
Datum
Unterschrift Antragsteller/in
Unterschrift
G e p r f t:
Cent auszuzahlen
Mit
Brgermeisteramt:
i.A.
2/2
EUR
Cent.
2/2