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Der Kreisausschuss
ANTRAG
auf Gewährung von Leistungen der Jugendhilfe
Sohn
für:
Tochter
(Vor- und Zuname) (Geburtsdatum)
Anschrift des
Einsatz-/Arbeitsortes
2. In Haushaltsgemeinschaft lebende Angehörige (außer 1.) bzw. sonstige Personen
Name
Vorname
Geburtsdatum
Familienstand
Verwandtschaftsverhältnis
bzw. sonstiges Verhältnis
zum/r Antragssteller/in
Einkommen (ja/nein)
zur Miete/Untermiete
Kaltmiete monatlich: €
Mietnebenkosten (außer Heizung, Strom, Warmwasser): €
4. Einkommen
Art des Einkommens der Mutter des Vaters des Kindes weitere Haus-
haltsangehörige
unter 18 Jahren
Erwerbseinkommen (netto)
Einkünfte aus
selbständiger Tätigkeit
Vermietung, Verpachtung
Renten/Pension
Kindergeld
Wohngeld/Lastenausgleich
Arbeitslosengeld
Leistungen Jobcenter
Wetterau/ Hartz IV
Unterhaltsleistungen
weitere Einkünfte
5. Ausgaben
Fahrtkosten zur Arbeit
(Angabe der Entfernung –
einfache Strecke - )
Beiträge zu
Berufsverbänden
Haftpflichtversicherung
Hausratversicherung
Zusätzliche Altersvorsor-
ge z. B. Riester-Rente
6. Besondere Belastungen
Entstehungsgrund Laufzeit von: bis: mtl. Raten mtl. Zinsbelastung
Bemerkungen:
- Angaben über evtl. entstehende Fahrtkosten vom Wohnort zur Arbeitsstelle (bei Nutzung eines
Privat-Pkw Angabe der einfachen Strecke in km)
- Wohngeld-, Lastenausgleichbescheid
- Mietvertrag
Wir weisen ausdrücklich darauf hin, dass eine Entscheidung Ihres Antrages nur nach vollständiger Vorlage
der vorgenannten Unterlagen erfolgen kann und, dass bei nicht rechtzeitiger Antragstellung kein Anspruch
auf Übernahme für zurückliegende Zeiten besteht.
Ich/Wir versichere/versichern, dass die Angaben vollständig sind und der Wahrheit entsprechen.
Ich/Wir weiß/wissen, dass ich/wir verpflichtet bin/sind, alle Änderungen meiner/unserer
Einkommensverhältnisse unaufgefordert mitzuteilen.
Datenschutzrechtlicher Hinweis:
Für die Leistungen nach dem SGB VIII werden die angegebenen Daten elektronisch gespeichert und
verarbeitet. Die Übermittlung von Angaben aus dem Antrag an Dritte erfolgt nicht,
soweit sie dort nicht bereits schon vorhanden sind (z. B. Träger der Kindertagesstätte). Ich
bin/Wir sind mit der Speicherung der Daten einverstanden.
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