Leitthema
Orthopäde 2015 · 44:154–161 M. Richter1 · M. Weidenfeld2 · F.P. Uckmann3
DOI 10.1007/s00132-014-3056-x
Online publiziert: 11. Dezember 2014
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
Für die interkorporelle Fusion im Be-
reich der Lendenwirbelsäule (LWS)
stehen mehrere verschiedene Verfah-
ren zur Verfügung. Man unterschei-
det interkorporelle Fusionstechniken,
welche über einen dorsalen Zugang
erfolgen, von denjenigen, die über ei-
nen zusätzlichen ventralen Zugang
durchgeführt werden. Jedes inter-
korporelle Fusionsverfahren hat sei-
ne Vor- und Nachteile. Als Standard-
verfahren gelten die dorsalen Verfah-
ren wie die posterolaterale Fusion,
die posteriore interkorporelle Fusi-
on (PLIF) und die unilaterale transfo-
raminale interkorporelle lumbale Fu-
sion (TLIF). Der Grund dafür ist, dass
für die dorsalen Verfahren kein vent-
raler Zugang notwendig ist. Dieser ist
technisch anspruchsvoll und bedeu-
tet für den Patienten eine zusätzliche
Morbidität.
Ventrale Zugänge zur LWS sind seit lan­
gem in der Wirbelsäulenchirurgie etab­
liert und wurden erstmalig 1932 beschrie­
ben [4] und seither bis hin zu minimal-in­
vasiven Techniken kontinuierlich weiter­
entwickelt [11, 14, 21]. Die ventrale lumba­
le interkorporelle Fusion (ALIF, „anterior
lumbar interbody fusion“) bezeichnet eine
Technik, bei welcher in Rückenlage oder
Schräglage des Patienten über einen ven­
tralen (retroperitoneal oder transperito­
neal) Zugang eine interkorporelle Fusion
erfolgt. Davon abzugrenzen sind ventrale
Fusionsverfahren, die in Seitenlage über
eine Lumbotomie durchgeführt werden.
Die minimal-invasive Variante dieser
154 |  Der Orthopäde 2 · 2015
1 Wirbelsäulenzentrum, St.-Josefs Hospital, Wiesbaden, Deutschland
2 Praxis für Urologie, Medicum Facharztzentrum, Wiesbaden, Deutschland
3 Abteilung für Gefässchirurgie, St.-Josefs Hospital, Wiesbaden, Deutschland
Die ventrale lumbale
interkorporelle Fusion
Indikation, Technik, Vor- und Nachteile
Technik ist auch als XLIF („extreme late­
ral interbody fusion“) bekannt.
Bei der ALIF können Cages, Eigen­
knochen vom Beckenkamm oder spezi­
ell aufbereiteter Fremdknochen und auch
Cages mit einer Fixationsmöglichkeit an
den angrenzenden Wirbelkörpern bei ge­
eigneter Indikation ohne zusätzliche dor­
sale Instrumentierung verwendet wer­
den. Vorteile der ventralen Fusionsver­
fahren sind: größerer und nicht von an­
grenzenden Nervenstrukturen begrenz­
ter Zugang zum Bandscheibenfach, der
eine vollständigere Diskektomie ermög­
licht, ausgiebigeres ventrales Release, grö­
ßerer Footprint des Cages verglichen mit
dorsalen Techniken, bessere Wiederher­
stellung der Segmenthöhe und -lordose,
Zugang auch nach dorsaler intraspinaler
Voroperation mit epiduralen Vernarbun­
gen problemlos, Revision bei Pseudartho­
sen wesentlich einfacher und sicherer als
von dorsal. Demgegenüber stehen die fol­
genden Nachteile: zusätzlicher ventraler
Zugang mit Komplikationsmöglichkei­
ten, intraoperatives Umlagern des Pati­
enten bei kombiniertem ventrodorsalen
oder dorsoventralen Vorgehen, schwie­
riger Zugang nach ventralen Voropera­
tionen, notwendige zusätzliche operative
Kenntnisse.
Indikationen
Entsprechend den in der Einleitung dar­
gelegten Vor- und Nachteilen der ALIF
verglichen mit dorsalen Fusionsverfah­
ren ergeben sich auch die Indikationen.
Prinzipiell ist die ALIF bei jeder lumba­
len Fusion von L2–S1 möglich, sofern kei­
ne Kontraindikationen vorliegen.
In Anbetracht des zusätzlichen ventra­
len Zugangs (mit Ausnahme von Stand-
alone-Cages ist eine dorsale Fusion und
auch ggf. Dekompression nötig) und der
zusätzlichen Komplikationsmöglichkei­
ten ist präoperativ genau abzuwägen, ob
die potentiellen Vorteile im jeweiligen Fall
die zusätzliche Morbidität rechtfertigen.
Sinnvolle Indikationen sind:
1. Pseudarthrosen nach interkorporeller
Fusion: durch den größeren Zugang
zum Bandscheibenfach ohne angren­
zende nervale Strukturen ist die Ent­
fernung von Cages und die Resektion
der Pseudarthrose wesentlich besser
und sicherer möglich als von dorsal.
2. Zustand nach dorsaler intraspinaler
Voroperation: bei epiduralen Vernar­
bungen nach Voroperationen, insbe­
sondere nach mehrfachen intraspina­
len Voroperationen im gleichen Seg­
ment ist die interkorporelle Fusion
mit dorsalen Techniken deutlich er­
schwert und das Risiko einer Dura­
verletzung bzw. Verletzung neuraler
Strukturen wesentlich erhöht.
3. Ausgeprägte Erosionen der Endplat­
ten: bei ausgeprägten Erosionen der
Endplatten ist die Präparation von
dorsal und das adäquate Ausräu­
men des Bandscheibenfaches wesent­
lich erschwert und das Risiko bei der
Präparation die Endplatten zu verlet­
zen erhöht. Damit steigt auch das Ri­
siko eines Einbrechens des Cages bei
der Implantation und das Pseudarth­
roserisiko. Bei der ALIF dagegen ist
 die Präparation sicherer möglich
und durch den größeren Footprint
des Cages verglichen mit PLIF- oder
TLIF-Cages ein Einbrechen in die
Endplatten wesentlich seltener.
4. Rigide Fehlstellung des sagittalen
und/oder frontalen Profils: Durch
den ventralen Zugang ist ein ausge­
dehntes ventrales Release und damit
eine gute Mobilisation und Korrek­
tur des Segments möglich. Auch die
anwendbaren Distraktionskräfte sind
von ventral höher, da entweder Dis­
traktionsinstrumente mit wesentlich
größerer Auflagefläche oder mehrere
Distraktoren gleichzeitig verwendet
werden können.
5. Schlechte Knochenqualität: Bei sehr
geringer Knochendichte ist bei der
Präparation der Endplatten von ven­
tral das Risiko der Verletzung der
Endplatten reduziert und durch den
größeren Footprint der Cages ist das
Risiko des Einbrechens der Cages in
die Endplatten reduziert.
6. Dorsale perkutane Instrumentierung:
Durch die Kombination der interkor­
porellen Fusion mit ALIF und dor­
sal perkutaner Instrumentierung ist
ein minimal-invasives Vorgehen mit
guter Korrekturmöglichkeit der Seg­
mentstellung und hoher Fusionsra­
te möglich. Insbesondere bei mini­
mal-invasiven dorsalen interkorporel­
len Fusionsverfahren ist die adäquate
Präparation des Bandscheibenfaches
und die Implantation der Cages deut­
lich schwieriger als bei der offenen
Technik.
Kontraindikationen
Kontraindikationen für die ALIF sind im­
mer zugangsassoziiert. Während der pri­
märe retro- bzw. transperitoneale Zugang
standardisiert und sicher ist, ergeben sich
Probleme bei Eingriffen nach abdomi­
nellen Voroperationen oder nach primä­
rer ALIF-Operation durch Vernarbungen.
Insbesondere der retroperitoneale Zugang
wird durch retroperitoneale Voroperatio­
nen und den dann immer vorliegenden
Vernarbungen wesentlich erschwert. Bei
Vorliegen absoluter Kontraindikationen
sollte auf den ventralen Zugang verzich­
tet werde und andere operative Lösungs­
möglichkeiten gesucht werden. Bei relati­
ven Kontraindikationen sollte sehr genau
abgewägt werden, ob der ventrale Zugang
wirklich notwendig ist oder ob es ande­
re Möglichkeiten der operativen Versor­
gung gibt.
In jedem Fall ist bei ventralen trans-
oder retroperitonealen Reoperationen
bzw. Revisionseingriffen die Stand-by-
Verfügbarkeit eines Gefäßchirurgen sinn­
voll. Weiterhin ist bei ventralen retroperi­
tonealen Reoperationen eine präoperative
Schienung des Ureters auf der geplanten
Zugangsseite mit einem Doppel-J-Kathe­
ter durch einen Urologen angezeigt; ggf.
kann auch die zusätzliche Schienung des
Ureters der Gegenseite sinnvoll sein, falls
der Zugang auf der primären Zugangs­
seite aufgrund ausgedehnter Vernarbun­
gen nicht möglich ist. Dies ist sehr selten,
kann aber v. a. nach multiplen Voropera­
tionen vorkommen.
Kontraindikationen sind:
1. ausgedehnte vaskuläre Voroperatio­
nen auf der Zugangsseite, z. B. Aorten­
aneurysmaoperation, Operationen an
der V. cava und den Beckenvenen
2. multiple abdominelle Voroperationen
im Zugangsbereich: In diesem Fall
kann es sinnvoll sein, den Zugang auf
der Gegenseite zu wählen, sofern dies
anatomisch möglich ist. Dann handelt
es sich nur um eine relative Kontrain­
dikation
Relative Kontraindikationen sind:
1. Voroperationen im Zugangsbereich,
insbesondere retroperitoneal:
55bei Revisionsoperationen nach pri­
märer ALIF, Pseudarthrose oder In­
fekt,
55nach retroperitonealen Vorope­
rationen (z. B. gefäßchirurgische
Operationen),
55nach Leistenbruchoperationen mit
Netzeinlage kann der Zugang er­
schwert sein.
Operationstechniken
Der Standardzugang ist der links para­
rektal retroperitoneale Zugang. Dieser
Zugang hat den Vorteil, dass er problem­
los erweitert werden kann, in einfacher
Rückenlage durchgeführt wird und eine
niedrige Rate an postoperativen Hernia­
tionen aufweist. Alternativ kann für das
Segment L5/S1 der rechtsseitige pararek­
tal retroperitoneale Zugang gewählt wer­
den. Der transperitoneale Zugang wird
heutzutage nur noch als Alternative ge­
wählt, wenn aufgrund von retroperitone­
alen Vernarbungen ein retroperitonealer
Zugang nicht möglich ist.
Für die Operation ist ein Blasenkathe­
ter notwendig, damit die Blase leer ist, was
die Präparation erleichtert und das Verlet­
zungsrisiko der Blase reduziert. Der Pati­
ent wird in Rückenlage auf einer Gelmatte
mit einer Rolle unter den Kniekehlen ge­
lagert. Durch das leichte Anwinkeln der
Beine werden die Iliakalgefäße etwas ent­
spannt und die Präparation erleichtert.
Die Arme werden auf Armschienen recht­
winklig ausgelagert, damit Operateur und
Assistent genügend Platz haben. Es emp­
fiehlt sich ein am Operationstisch fixiertes
Retraktorsystem zu verwenden. In diesem
Fall ist darauf zu achten, dass die Univer­
salfixierschienen am Operationstisch frei
zugänglich sind und der Blasenkatheter so
verläuft, dass er nicht nach dem sterilen
Abdecken beim Anbringen der Fixierklo­
ben des Retraktorsystems eingeklemmt
werden kann.
»
Die ALIF ist ein etabliertes
Verfahren für die ventrale
interkorporelle Fusion L2–S 1
Nach der Lagerung erfolgt die radiologi­
sche Markierung der Zielsegmente mit
dem Bildverstärker (BV) im seitlichen
Strahlengang. Dafür gibt es 2 Möglichkei­
ten. Wenn der Patient nicht zu adipös ist,
wird mit einem geraden stumpfen Inst­
rument (z. B. Kornzange) vorsichtig von
ventral in der Mittellinie das Segment lo­
kalisiert, indem mit dem Instrument die
Bauchdecke eingedrückt wird (. Abb. 1).
Dabei ist darauf zu achten, das Instru­
ment parallel zu den Endplatten zu halten,
da dies ja auch der spätere Arbeitskorridor
ist. Bei sehr adipösen Patienten ist die Seg­
mentlokalisation in dieser Technik nicht
möglich. In diesen Fällen wir zunächst das
jeweilige Segment im seitlichen BV-Strah­
lengang orthograd eingestellt und dann
mit einem Metalllineal links und rechts
des Patienten das Segment markiert. Die­
se beiden Markierungen werden dann mit
Der Orthopäde 2 · 2015  | 155

Hilfe des Lineals durch eine gerade Linie
verbunden. In der Mitte dieser Linie liegt
dann das Indexsegment (.   Abb.  2, 3).
Durch die Markierung auf beiden Seiten
des Patienten wird die Genauigkeit deut­
lich erhöht, was insbesondere bei kleinen
Zugängen wichtig ist.
Nach dem sterilen Abwaschen erfolgt
das sterile Abdecken in üblicher Wei­
se. Dabei ist darauf zu achten, dass der
Bauchnabel zur besseren Orientierung
nicht abgedeckt wird. Bei der Verwen­
dung eines am Operationstisch fixierten
Retraktorsystems werden jetzt auf beiden
Seiten die Fixierkloben und Stäbe des Re­
traktorsystems steril am Operationstisch
fixiert.
Beim retroperitonealen linksseitigen
Standardzugang erfolgt jetzt die Hautin­
zision über dem linksseitigen Rectus ab­
dominis, zentriert über der Segmentmar­
kierung. Die Länge der Inzision beträgt
ca. 4–10 cm für ein Segment, bei mehr­
segmentalen Operationen je Segment zu­
sätzlich etwa 2–5 cm. Die Länge der In­
zision hängt von mehreren Faktoren ab:
bei deutlichem Übergewicht, Revisions­
eingriffen und geringer Erfahrung des
Operateurs mit ventralen lumbalen Zu­
gängen sollte der Zugang eher etwas grö­
ßer gewählt werden. Nach der Hautinzisi­
on erfolgt eine scharfe Präparation durch
das subkutane Fettgewebe auf das vorde­
re Blatt der Rektusscheide und eine Inzi­
sion des vorderen Blattes der Rektusschei­
de unter Ausnutzung der Länge des Zu­
gangs. Nun wird der Rektus mobilisiert,
wobei ggf. eine oder mehrere Tänien des
Rektus scharf von der Rektusscheide ab­
präpariert werden müssen. Im Bereich der
Tänien verlaufen häufig auch Blutgefäße,
so dass auf eine gute Blutstillung geach­
tet werden sollte. Der Rektus kann nach
medial oder lateral mobilisiert werden.
Die Mobilisation nach medial ist einfa­
cher und ermöglicht eine schonende und
leichtere Zugangserweiterung nach krani­
al, während die Mobilisation nach lateral
eine bessere Darstellung des Bandschei­
benfaches bis weit auf die Gegenseite er­
laubt. Insbesondere bei Implantation von
Bandscheibenprothesen oder Revisionen
von weit auf die Gegenseite reichenden
Cages kann diese Variante sinnvoll sein.
Nach der Mobilisation und Retrak­
tion des Rektus erfolgt nun die retrope­
156 |  Der Orthopäde 2 · 2015
Zusammenfassung · Abstract
Orthopäde 2015 · 44:154–161  DOI 10.1007/s00132-014-3056-x
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
M. Richter · M. Weidenfeld · F.P. Uckmann
Die ventrale lumbale interkorporelle Fusion.
Indikation, Technik, Vor- und Nachteile
Zusammenfassung
Hintergrund.  Die ALIF („anterior lumbar in-
terbody fusion“) ist ein seit langem etablier-
tes Verfahren für die lumbale interkorporel-
le Fusion L2-S1.
Fragestellung.  Die Vor- und Nachteile der
ALIF verglichen mit den dorsalen interkorpo-
rellen Fusionsverfahren werden dargestellt.
Die Operationstechniken werden ausführ-
lich erklärt. Komplikationsmöglichkeiten so-
wie Strategien zu deren Vermeidung werden
dargestellt.
Material und Methode.  Diese Arbeit basiert
auf einer selektiven Literaturrecherche in der
Datenbank PubMed und den eigenen lang-
jährigen Erfahrungen der Autoren.
Ergebnisse.  Vorteile der ALIF verglichen mit
dorsalen Fusionstechniken sind der freie Zu-
gang zum Bandscheibenfach ohne Eröffnung
des Spinalkanals oder des Neuroforamens.
Daraus resultiert die Möglichkeit eines aus-
Anterior lumbar interbody fusion. Indications,
technique, advantages and disadvantages
Abstract
Background.  Anterior lumbar interbody fu-
sion (ALIF) for lumbar interbody fusion from
L2 to the sacrum has been an established
technique for decades.
Objectives.  The advantages and disadvan-
tages of ALIF compared to posterior inter-
body fusion techniques are discussed. The
operative technique is described in detail.
Complications and avoidance strategies are
discussed.
Material and methods.  This article is based
on a selective literature search using PubMed
and the experience of the authors in this
medical field.
Results.  The advantages of ALIF compared
to posterior fusion techniques are the free
approach to the anterior disc space with-
out opening of the spinal canal or the neu-
ral foramina. This gives the possibility of an
extensive anterior release and placement of
ritoneale Präparation ausgehend von der
Linea arcuata, der kaudalen Begrenzung
des hinteren Blattes der Rektusscheide.
Beim monosegmentalen Zugang zu L3/4
und insbesondere zu L2/3 kann die Linea
arcuata, je nach anatomischen Gegeben­
heiten und Zugangsgröße, nicht sichtbar
sein. Die retroperitoneale Präparation er­
giebigen ventralen Releases sowie die Plat-
zierung möglichst großer Cages ohne das Ri-
siko, neurale Strukturen zu verletzen. Nach-
teile der ALIF sind der ventrale Zugang und
die damit verbundenen Komplikationsmög-
lichkeiten. Häufigste Komplikationen des
ventralen Zugangs sind Gefäßverletzungen.
Dieses Risiko ist bei Revisionseingriffen mehr-
fach erhöht.
Schlussfolgerungen.  Die ALIF erweitert das
Repertoire des Wirbelsäulenchirurgen we-
sentlich, insbesondere bei Pseudarthosen
nach interkorporeller Fusion, epiduralen Ver-
narbungen oder Spondylodiszitiden. Bei der
Indikationsstellung sind die spezifischen Vor-
und Nachteile zu beachten.
Schlüsselwörter
Lendenwirbelsäule · Pseudarthose ·
Bandscheibenfach · Gefäßverletzung · Cages
the largest possible cages without the risk of
neural structure damage. The disadvantages
of ALIF are the additional anterior approach
and the related complications. The most fre-
quent complication is due to damage of ves-
sels. The rate of complications is significantly
increased in revision surgery.
Conclusion.  The ALIF technique meaning-
fully expands the repertoire of the spinal sur-
geon especially for the treatment of non-
union after interbody fusion, in patients with
epidural scar tissue at the index level and spi-
nal infections. Advantages and disadvantag-
es should be considered when evaluating the
indications for ALIF.
Keywords
Lumbar spine · Pseudoarthrosis ·
Intervertebral disc space · Vessel damage ·
Retroperitoneal approach · Cages
folgt stumpf mit dem Finger, ggf. auch mit
kleinen Tupfern am Stil, zunächst nach la­
teral und nach initialem Ablösen des Peri­
toneums nach ventral und medial. Je nach
Zugangsgröße wird dabei das Peritoneum
vorsichtig stumpf vom hinteren Blatt der
Rektusscheide abgelöst. Dabei ist zu be­
achten, dass das Peritoneum umso dün­

ner und fragiler wird, je weiter man nach
kranial präpariert. Kommt es bei der Prä­
paration zu einem Einreißen des Perito­
neums, so empfiehlt es sich (sofern ana­
tomisch möglich), den Riss umgehend
mit einer Naht (am ehesten Tabaksbeu­
telnaht) zu verschließen, um ein weite­
res Einreißen zu verhindern. Das hinte­
re Blatt der Rektusscheide wird dann ent­
sprechend der Zugangsgröße nach kra­
nial inzidiert. Beim monosegmentalen
Zugang zu L5/S1 ist in den meisten Fällen
keine Inzision notwendig.
Nun erfolgt die weitere retroperitonea­
le Präparation auf das Zielsegment. Der
Abb. 1 9 Präoperative
Höhenlokalisation mit
geradem Instrument
und Bildverstärker, ins-
besondere für die Seg-
mente L5/S1 und L4/5
(ggf. auch höher)
Abb. 2 9 Präoperati-
ve Höhenlokalisation
mit Lineal und Bildver-
stärker, insbesondere
für die Segmente L2/3
und L3/4 (ggf. auch L5/
S1 und L4/5)
Ureter muss unbedingt identifiziert wer­
den. Das geschieht am einfachsten durch
die Peristaltik des Ureters. Ist keine spon­
tane Peristaltik sichtbar, kann diese durch
Antippen oder Bestreichen des Ureters
mit einem Tupfer provoziert werden. Der
Ureter liegt von außen dem Peritoneum
auf und wird bei der retroperitonealen
Präparation im peritonealen Verbund be­
lassen und mit dem Peritoneum nach me­
dial mobilisiert und retrahiert (. Abb. 4).
Im Normalfall erfolgt die Darstellung
des Segments L5/S1 innerhalb der venö­
sen Konfluenz und die Darstellung der
Segmente L4/5 bis L2/3 von anterolateral.
Bei anatomischen Varianten der topogra­
phischen Beziehungen zwischen den Ge­
fäßen und der Wirbelsäule, welche ge­
häuft bei lumbosakralen Übergangsstö­
rungen vorkommen, kann das Vorgehen
variieren. Es empfiehlt sich, insbesondere
bei Übergangsstörungen, präoperativ die
Lage der Gefäße in Bezug zu den zu ope­
rierenden Segmenten mit Hilfe einer prä­
operativen Magnetresonanztomographie
(MRT) mit Gefäßdarstellung zu beurtei­
len. Letztendlich fällt aber die Entschei­
dung über die Art und Richtung der Ge­
fäßpräparation intraoperativ.
L5/S1
Die A. und V. iliaca werden vorsichtig
stumpf von medial nach lateral mobili­
siert. Die Vene liegt dorsomedial der Ar­
terie und ist am ventralen Aspekt der Wir­
belsäule adhärent, kann aber bei Primär­
operationen immer stumpf mobilisiert
werden (.  Abb.  4). Bei der Mobilisation
der Vene ist auf Zuflüsse zu achten, wel­
che ggf. koaguliert und durchtrennt wer­
den müssen. Zugänge mit einem Kaliber
> 3–4 mm sollten geklippt oder ligiert wer­
den. Wird dies nicht beachtet und kommt
es bei der Präparation zu einem Ausriss
eines zuführenden Gefäßes, so ist meist
eine Naht der Vene notwendig (s. unten).
Nach Mobilisierung der linksseitigen
Arterie und Vene ist ggf. auch die Mobi­
lisation der rechtsseitigen Vene und Ar­
terie notwendig (.   Abb.  4). Dies hängt
von den individuellen anatomischen Ge­
gebenheiten und dem notwendigen Aus­
maß der Freilegung des Bandscheibenfa­
ches ab. Anschließend werden die Gefäße
links und rechts vorsichtig mit den Valven
des Retraktorsystems retrahiert. Dabei ist
sehr penibel darauf zu achten, nicht zu viel
Zug (insbesondere auf die Venen) auszu­
üben, um eine Verletzung zu vermeiden.
Die gesamte retroperitoneale Präparation
über dem lumbosakralen Übergang soll
stumpf erfolgen, um eine Verletzung des
Plexus hypogastricus superior zu vermei­
den. Jetzt erfolgt die stumpfe Präparation,
Mobilisation Koagulation und Durchtren­
nung von V. und A. sacralis mediana. Die­
se Gefäße weisen häufig Variationen auf
und können doppelt oder 3-fach angelegt
sein, oder auch ein sehr großes Kaliber
aufweisen. Durch die vorsichtige Präpa­
Der Orthopäde 2 · 2015  | 157
 Leitthema
ration und Mobilisation vor dem Koagu­
lieren und Durchtrennen wird das Risiko
einer Verletzung des Plexus hypogastri­
cus superior minimiert. Danach wird die
venöse Konfluenz sofern notwendig nach
kranial mobilisiert und ebenfalls eine Re­
traktorvalve eingesetzt.
Die Präparation nach kaudal an der
Vorderfläche des Os sacrum sollte we­
gen des ausgeprägten präsakralen venö­
sen Plexus sehr vorsichtig und sparsam
erfolgen, ehe auch eine Valve nach kaudal
eingesetzt wird. Wird ein Retraktorsys­
tem verwendet, bei dem die Valven nicht
mit Pins an den Wirbeln verankert sind,
ist während der weiteren Operation dar­
auf zu achten, dass die Gefäße nicht unter
den Valven durchrutschen (. Abb. 4).
Sofern die eindeutige Identifizierung
des Indexsegments nach anatomischen
Landmarken nicht eindeutig möglich ist,
sollte jetzt eine Röntgenkontrolle im seitli­
chen Strahlengang durchgeführt werden.
Wenn keine lumbosakrale Übergangsstö­
rung vorliegt, kann das Segment L5/S1 in
den meisten Fällen eindeutig anatomisch
ohne intraoperative Röntgenkontrolle si­
cher identifiziert werden.
Danach erfolgt nach Ausschneiden des
vorderen Längsbandes und des ventralen
Anulus die möglichst komplette Diskek­
tomie. Im Gegensatz zur PLIF oder TLIF
ist mit der ALIF eine wesentlich einfache­
re, schnellere und komplettere Diskekto­
mie möglich. Bei sehr flachen Bandschei­
benfächern ist es notwendig, erst ein vent­
rales Release mit Distraktoren zunehmen­
der Höhe oder einer Distraktionszange
158 |  Der Orthopäde 2 · 2015
Abb. 3 9 Markierung
L5/S1 und L4/5 nach
Höhenlokalisation mit
Bildverstärker
durchzuführen. Mit den Distraktoren ist
eine dosiertere Distraktionskraft mit di­
rekter taktiler Rückmeldung verglichen
mit einer Distraktionszange möglich. Da­
zu werden ein oder zwei Distraktoren mit
der flachen Seite ins Bandscheibenfach
eingeführt und um 90° rotiert (. Abb. 5).
Ein Distraktor kann dann jeweils auf einer
Seite belassen werden, während auf der
Gegenseite das Bandscheibenfach ausge­
räumt und die Endplatten mit Küretten
unterschiedlicher Größe und Winkelung
präpariert werden. Dabei ist auf eine gu­
te Präparation der Endplatten möglichst
ohne Einbrechen in die Endplatten zu
achten. Insbesondere bei eingeschränkter
Knochenqualität ist hier besonders vor­
sichtig vorzugehen, um das Risiko einer
späteren Sinterung des Cages zu mini­
mieren.
»
Mit der ALIF ist eine
wesentlich einfachere,
schnellere und komplettere
Diskektomie möglich
Nach der Diskektomie, dem ventralen
Release und der Endplattenpräparation
werden Probeprothesen unterschiedli­
cher Höhe, Winkelung und Grundfläche
eingebracht und das bestmögliche Im­
plantat in Bezug auf diese Parameter aus­
gewählt (.  Abb.  5). Prinzipiell sollte die
Grundfläche des Cages so groß wie mög­
lich gewählt werden, um eine möglichst
hohe Primärstabilität zu erreichen und
das Ri­siko eines Einsinkens des Cages zu
redu­zieren [10, 13]. Hauptsächlich werden
Cages aus Polyetheretherketon (PEEK)
oder Titan mit unterschiedlichsten Ober­
flächenstrukturen verwendet. Das ver­
wendete Material und der verwendete
Cage­typ bleiben dabei den Präferenzen
des Operateurs belassen.
Sowohl für PEEK als auch für Titan
gibt es Vor- und Nachteile, welche im
Einzelfall gegeneinander abgewägt wer­
den müssen. Dies ist aber nicht Gegen­
stand dieses Artikels. Das gleiche gilt für
das Fusionsmaterial. Hier sind Eigen-
oder Fremdknochen, Knochenersatzstof­
fe oder auch Wachstumsfaktoren möglich.
Nach Auswahl des Cages und dem Befül­
len mit dem jeweiligen Fusionsmaterial
wird der Probecage entfernt, das Band­
scheibenfach gespült und der definitive
Cage implantiert. Gegebenenfalls kann
dann auch noch Fusionsmaterial ventral
des Cages angelagert werden (. Abb. 5).
L4/5–L2/3
Ausgehend vom medialen Rand des
M. psoas major werden die A. und V. ili­
aca communis, respektive kranial davon
die V. cava und Aorta vorsichtig stumpf
von lateral nach medial mobilisiert. Bei
der Mobilisation der Vene ist auf Zuflüs­
se zu achten, welche ggf. koaguliert und
durchtrennt werden müssen. Zugän­
ge mit einem Kaliber > 2 mm sollten ge­
klippt oder ligiert werden. Bei der Dar­
stellung des Segments L4/5 muss auf die
V. lumbalis ascendens und die V. iliolum­
balis geachtet werden. Je nachdem, wie
weit das Segment L4/5 auf die Gegensei­
te freigelegt werden soll, ist die Freipräpa­
ration und Durchtrennung nach Klippen
oder Ligatur notwendig. Wird dies nicht
beachtet und kommt es bei der Präparati­
on zum Ausriss eines zuführenden Gefä­
ßes, so ist meist eine Naht der Vene not­
wendig (s. unten). Ist ein Wirbelkörper­
ersatz geplant und eine Darstellung eines
Wirbelkörpers notwendig, müssen auch
die Segmentgefäße durchtrennt werden.
Anschließend werden die Gefäße vor­
sichtig mit den Valven des Retraktorsys­
tems retrahiert. Dabei ist sehr penibel da­
rauf zu achten, nicht zu viel Zug insbeson­
dere auf die Venen auszuüben, um eine
Verletzung zu vermeiden. Danach wer­
den Valven nach kranial, kaudal und la­

teral gesetzt. Die Präparation des Band­
scheibenfaches und die Implantation der
Cages erfolgen wie beim Segment L5/S1
beschrieben. Da die Exposition des Band­
scheibenfaches von links anterolateral er­
folgt, werden auch die Cages von anterola­
teral implantiert, dazu ist es sinnvoll, dass
bei den Probecages und Cages die Setzins­
trumente in einer Winkelung von 30° und
45° fixiert werden können.
Bei monosegmentalem Vorgehen
sollte nach Implantation des Cages eine
Röntgenkontrolle in 2 Ebenen erfolgen.
Bei mehrsegmentalen Operationen kann
die Röntgenkontrolle je nach Präferenz
des Operateurs auch nach der Implanta­
tion des letzten Cages erfolgen. Nach ra­
diologischer Dokumentation der korrek­
ten Lage der Cages werden die Retraktor­
valven entfernt und die Gefäße auf Ver­
letzungen überprüft. Manchmal fallen
Abb. 4 9 Zugang L5/S1
(links im Bild kaudal, oben
im Bild rechte Seite): a Ure-
ter im peritonealen Ver-
bund belassen, b nach Re-
traktion von Peritoneum
und Ureter nach medi-
al Darstellung von A. und
V. iliaca links. c Mobilisier-
te A. und V. iliaca links über
der Bandscheibe L5/S1. d
Darstellung der Bandschei-
be L5/S1 nach Einsetzen
der Valven des Retraktor-
systems
Abb. 5 9 Zugang L5/S1,
links im Bild kaudal, oben
im Bild rechte Seite: a ven-
trales Release mit Distrak-
toren, b implatierter Probe-
cage, c Implantation PEEK-
Cage mit Setzinstrumenta-
rium, d fertig implantier-
ter Cage
Gefäßverletzungen erst nach Entfernen
der Valven auf, da die Gefäße durch die
Valven komprimiert werden. Normaler­
weise ist eine Drainage nicht notwendig.
Bei multisegmentalen Operationen, Re­
visionsoperationen oder nach Gefäßver­
letzungen kann über eine Zusatzinzision
eine Robinson-Drainage ins Retroperito­
neum eingelegt werden. Sofern das hinte­
re Blatt der Rektusscheide inzidiert wurde,
wird dieses jetzt mit Einzelknopfnähten
Der Orthopäde 2 · 2015  | 159
 Leitthema
oder einer fortlaufenden Naht verschlos­
sen, danach erfolgt der Verschluss des vor­
deren Blattes der Rektusscheide sowie die
Subkutan- und Hautnaht.
Komplikationen
Zugangsbedingte Komplikationen wur­
den bei Primäroperationen mit einer Ra­
te von 3,8–18,0 % beschrieben [6, 7, 12,
17, 20]. Revisionsoperationen nach ven­
tralen Voroperationen haben eine 3- bis
5-fach erhöhte Komplikationsrate vergli­
chen mit Primäreingriffen, insbesondere
in Bezug auf vaskuläre Verletzungen mit
einer Komplikationsrate von 34,8–71,0 %
bei ventralen Revisionen mit Implanta­
tentfernungen [5, 6, 9, 20].
»
Die häufigsten
Komplikationen sind
Gefäßverletzungen
Die häufigsten Komplikationen sind Ge­
fäßverletzungen mit < 5 %, venös deut­
lich häufiger als arteriell [2, 20]. Am häu­
figsten wird die linke V. iliaca communis
verletzt, gefolgt von der V. cava und der
V. iliolumbalis. Im Falle einer Gefäßver­
letzung kann durch Abdrücken des Gefä­
ßes mit Stieltupfern ober- und unterhalb
der Läsion die Blutung temporär gestoppt
und die Läsion dargestellt werden. Der
Verschluss der Läsion kann dann mit ei­
ner quergestochenen Naht oder einer Ta­
baksbeutelnaht (Nahtmaterial: 4–0 oder
5–0 atraumatisch, nicht resorbierbar, ggf.
patcharmiert) erfolgen.
Persistierende Konsequenzen aus der
Gefäßverletzung sind sehr selten, aber
Thrombosen, Lungenembolien und ein
verlängerter Krankenhausaufenthalt sind
beschrieben. Eine präoperative CT- bzw.
MR-Angiographie kann sinnvoll sein, um
das Risiko einer Gefäßverletzung zu redu­
zieren, insbesondere Risikopatienten mit
Adipositas permagna, Gefäßverkalkun­
gen, retroperitonealen Voroperationen
und Bestrahlung [15, 19].
Bei einer intraoperativen Gefäßverlet­
zung sollte eine primäre Naht angestrebt
werden. Bei großen Verletzungen an un­
günstiger Stelle kann es notwendig bzw.
sinnvoll sein, einen Gefäßchirurgen hin­
zuzuziehen. Auf jeden Fall sollte der Back­
160 |  Der Orthopäde 2 · 2015
up bei ventralen Zugängen zur LWS durch
einen Gefäßchirurgen gesichert sein. In
sehr seltenen Fällen kann auch die Im­
plantation einer Gefäßprothese notwen­
dig werden, sofern eine Gefäßverletzung
nicht genäht werden kann, oder wenn
ein venöses oder arterielles Gefäß auf­
grund von Vernarbungen nicht mobili­
siert werden kann und eine Gefäßteilre­
sektion notwendig wird, um das Zielge­
biet der Operation zu erreichen. In diesen
sehr seltenen Fällen ist aber auf jeden Fall
eine Kooperation mit den Gefäßchirurgen
notwendig.
Arterielle und tiefe Venenthrombo­
sen treten in bis zu 5 % der Fälle auf [3,
20]. Von Brau et al. [3] wurde die LIAT
(„left iliac artery thrombosis“) beschrie­
ben, welche in 0,45 % der Fälle durch En­
dothelablösung bei zu starkem Hakenzug
am Gefäß entsteht. Brau et al. [2, 3] emp­
fehlen die distale Mobilisation der A. ili­
aca, um das Risiko der LIAT zu reduzie­
ren. Einige Autoren empfehlen, die Sau­
erstoffsättigung am Großzeh auf der Zu­
gangsseite zu messen und wenn es durch
Retraktion der Gefäße zu einem Abfall
der Sättigung kommt, den Retraktor nach
45 min temporär zu entfernen, um eine
bessere arterielle Versorgung zu gewähr­
leisten [11]. Aus unserer Sicht sollte bei
längerem starkem Hakenzug an den Ge­
fäßen in etwa 20-minütigen Abständen ei­
ne kurzzeitige Lockerung der Haken zur
Freigabe des Blutstroms erfolgen.
Verletzungen von Ureter oder Blase
sind sehr selten (0,3–0,5 %), sollten aber
intraoperativ von einem Urologen ver­
sorgt werden [5, 6]. Eine Ureterverlet­
zung kann v. a. nach multiplen Vorope­
rationen vorkommen. Eine präoperative
Schienung des Ureters auf der geplanten
Zugangsseite durch einen Urologen ist da­
her zu empfehlen, da der Ureter bei retro­
peritonealen Vernarbungen sehr schwer
bis gar nicht zu identifizieren ist und so­
mit ein hohes Verletzungsrisiko besteht.
Einen mit Doppel-J-Katheter geschien­
ten Ureter kann man jedoch auch bei Ver­
narbungen sehr gut tasten und identifi­
zieren und somit das Risiko einer Verlet­
zung minimieren. Sollte es bei ausgepräg­
ten Vernarbungen trotzdem zu okkulten
Verletzungen des Ureters ohne Unter­
brechung der Kontinuität kommen, hei­
len diese bei liegendem Doppel-J-Kathe­
ter ohne weitere Therapie aus. Sollte bei
liegendem Doppel-J-Katheter eine Ver­
letzung des Ureters mit Unterbrechung
der Kontinuität vorkommen, so kann der
Ureter relativ leicht über dem liegenden
Doppel-J-Katheter genäht werden. Der
Doppel-J-Katheter wird etwa 7 Tage post­
operativ entfernt.
Eine weitere mögliche Komplikation
ist die Verletzung des Plexus hypogastri­
cus superior beim Zugang insbesondere
zu L5/S1, aber auch L4/5. Die Verletzung
dieser neuralen Struktur kann beim Mann
zu einer retrograden Ejakulation führen.
Die Häufigkeit liegt bei 0,4–5,9 % und ist
beim transperitonealen Zugang etwa 10-
mal häufiger als beim retroperitonealen
[1, 8, 17, 18, 21].
Bei etwa einem Drittel der Fälle kommt
es innerhalb eines Jahres zur Rückbildung
der retrograden Ejakulation. Der Plexus
hypogastricus superior ist Teil des Trun­
cus sympathicus und innerviert den in­
neren Blasensphinkter. Der sehr dünne
und feine Plexus befindet sich im retro­
peritonealen Raum ventral des lumbosa­
kralen Übergangs. Um eine Verletzung zu
vermeiden, empfiehlt sich eine vorsichti­
ge stumpfe Präparation im Bereich des
lumbosakralen Übergangs und soweit ir­
gend möglich der Verzicht auf monopola­
re oder bipolare Koagulation.
Eine extrem seltene Komplikation
nach ALIF ist die Lymphozele [16]. Die
Diagnostik erfolgt durch Punktion und
Analyse des Punktats. Typisch für Lym­
phen ist eine milchig-weiße Farbe, die ty­
pischen Dichte > 1,012, hoher Triglyze­
ridgehalt, > 3 % Protein und eine positive
Sudan-III-Färbung. Die Therapie ist pri­
mär konservativ mit Punktion, Bettruhe
und triglyceridfreier Diät. Bei Persistenz
ist die operative Revision mit Marsupiali­
sation angezeigt.
Fazit für die Praxis
55Die ALIF ist ein etabliertes Verfahren
für die ventrale interkorporelle Fusi-
on L2–S 1 mit spezifischen Vor- und
Nachteilen verglichen mit den dorsa-
len Verfahren.
55Vorteile sind der freie Zugang zum
Bandscheibenfach ohne neurale
Strukturen auf dem Zugangsweg, die
Möglichkeit eines ausgiebigen ven-

tralen Releases und die Möglichkeit
größere Cages als von dorsal zu plat-
zieren.
55Nachteile sind der zusätzliche vent-
rale Zugang und die damit verbun-
denen Komplikationsmöglichkeiten.
Häufigste Komplikationen sind Ge-
fäßverletzungen.
55Bei ventralen Revisionseingriffen ist
die Komplikationsrate hoch. Daher ist
eine hohe eingriffsspezifische Exper-
tise notwendig und ein gefäßchirurgi-
sches Standby unabdingbar.
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. M. Richter
Wirbelsäulenzentrum
St.-Josefs Hospital
Beethovenstraße 20
65189 Wiesbaden
mrichter@joho.de
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt.  M. Richter gibt an, dass er Mit-
autor eines lumbalen Cagesystems der Firma Ulrich
Medical, Ulm (Pezo/Tezo) ist und Lizenzgebühren
erhält. M. Weidenfeld und F.P. Uckmann geben an,
dass kein Interessenkonflikt besteht.
Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen
oder Tieren.
Literatur
  1. Birch N, Shaw M (2004) Retrograde ejaculati-
on after anterior lumbar interbody fusion. Spine
29:106–117
  2. Brau SA (2002) Mini-open approach to the spine
for anterior lumbar interbody fusion: description
oft he procedure, results and complications. Spine
27:216–223
  3. Brau SA, Delamarter RB, Schiffman ML (2004) Vas-
cular injury during anterior lumbar surgery. Spine
29:409–412
  4. Capener N (1932) Spondylolisthesis. Br J Surg
19:374–386
  5. Escobar E, Transfeldt E, Garvey T et al (2003) Video-
assisted versus open anterior lumbar spine fusi­
on surgery: a comparison of four techniques and
complications in 135 patients. Spine 28:729–732
  6. Faciszewski T, Winter RB, Lonstein JE et al (1995)
The surgical and medical perioperative complica-
tions of anterior spinal fusion surgery in the tho-
racic and lumbar spine of adults. Spine 14:1592–
1599
  7. Fantini GA, Pappou IP, Girardi FP et al (2007) Ma-
jor vascular injury during anterior lumbar spinal
surgery: incidence, risk factors, and management.
Spine 32:2751–2758
  8. Flynn JC, Price CT (1984) Sexual complications of
anterior fusion of the lumbar spine. Spine 9:489–
492
  9. Gumbs AA, Hanan S, Yue JJ et al (2007) Revision
open anterior approaches for spine procedures.
Spine 32:280–285
10. Hueng DY, Chung TT, Chuang WH et al (2014) Bio-
mechanical effects of cage positions and facet fixa-
tion on initial stability of the anterior lumbar inter-
body fusion motion segment. Spine 39:E770–E776
11. Korge A, Siepe C, Mehren C et al (2010) Minimal-
ly invasive anterior approaches tot he lumbosacral
junction. Oper Orthop Traumatol 22:582–592
12. Kulkarni SS, Lowery GL, Ross RE et al (2003) Arte-
rial complications following anterior lumbar in-
terbody fusion: report of eight cases. Eur Spine J
12:48–54
13. Lowe TG, Hashim S, Wilson LA et al (2004) A bio-
mechanical study of regional endplate strength
and cage morphology as it relates to structural in-
terbody support. Spine 29:2389–2394
14. Mayer HM (1997) A new microsurgical technique
for minimal invasive anterior lumbar interbody fu-
sion. Spine 22:691–700
15. Nguyen HV, Akbarnia BA, van Dam BE et al (2006)
Anterior exposure oft he spine for removal of
lumbar interbody devices and implants. Spine
31:2449–2453
16. Patel AA, Spiker WR, Daubs MD et al (2008) Retro-
peritoneal lymphocele after anterior spinal surge-
ry. Spine 33:E648–E652
17. Sasso RC, Burkus K, LeHuec JC et al (2010) Retro-
grade ejaculation after anterior lumbar interbody
fusion. Transeritoneal versus retroperitoneal expo-
sure. Spine 28:1023–1026
18. Sasso RC, Best NM, Mummaneni PV et al (2005)
Analysis of operative complications in a series of
471 anterior lumbar interbody fusion prodcedures.
Spine 30:670–674
19. Schwender JD, Casnellie MT, Perra JH et al (2008)
Perioperative complications in revision anterior
lumbarspine surgery. Incidence and risk factors.
Spine 34:87–90
20. Wood KB, DeVine J, Fischer D et al (2010) Vascular
injury in elective anterior lumbosacral surgery. Spi-
ne 35:S66–S75
21. Zdeblick TA, David SM (2000) A prospective com-
parisoon of surgical approach for anterior L4-L5 fu-
sion. Laparascopic versus mini anterior lumbar in-
terbody fusion. Spine 25:2682–2687
Lesetipp
Interdisziplinäre Behandlung
von Knochensarkomen
Heutzutage können 60-70% der Patienten,
die an einem malignen Knochentumor
leiden, geheilt werden. Dieser Erfolg ist pri-
mär der interdisziplinären Zusammenarbeit
zuzuschreiben.
In zwei Leitthemenheften von Der Unfall-
chirurg soll der notwendige Überblick ge-
geben werden, um Knochentumoren rich-
tig zu diagnostizieren und gemeinsam mit
Kollegen verschiedener Fachabteilungen
erfolgreich behandeln zu können (Ausgabe
6/2014). Im zweiten Teil (Ausgabe 7/2014)
wird spezifisch auf die Möglichkeiten und
Grenzen der chirurgischen Techniken ein-
gegangen.
In den Heften finden Sie u.a. folgende Bei-
träge:
-B  iopsie und Zugangswege bei Knochen-
tumoren
-C  hemotherapeutische Konzepte bei Kno-
chensarkomen
-N  achsorge von Patienten mit Knochen-
sarkomen
- P athologische Frakturen bei malignen
Knochentumoren
- Tumorresektion: Wie weit ist weit genug?
- R ekonstruktion knöcherner Defekte in der
Knochensarkomchirurgie
Bestellen Sie diese Ausgabe zum Preis von
37,- EUR zzgl. Versandkosten bei
Springer Customer Service Center
Kundenservice Zeitschriften
Haberstr. 7
69126 Heidelberg
Tel.: +49 6221-345-4303
Fax: +49 6221-345-4229
E-Mail: leserservice@springer.com
Suchen Sie noch mehr zum Thema?
Mit e.Med, dem Online-Paket von Springer
Medizin, können Sie schnell und komfor-
tabel in über 500 medizinischen Fachzeit-
schriften recherchieren.
Weitere Infos unter springermedizin.de/
eMed.
Der Orthopäde 2 · 2015  | 161