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Leitthema

Orthopäde 2015 · 44:154–161 M. Richter1 · M. Weidenfeld2 · F.P. Uckmann3


DOI 10.1007/s00132-014-3056-x 1 Wirbelsäulenzentrum, St.-Josefs Hospital, Wiesbaden, Deutschland
Online publiziert: 11. Dezember 2014 2 Praxis für Urologie, Medicum Facharztzentrum, Wiesbaden, Deutschland
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 3 Abteilung für Gefässchirurgie, St.-Josefs Hospital, Wiesbaden, Deutschland

Die ventrale lumbale


interkorporelle Fusion
Indikation, Technik, Vor- und Nachteile

Für die interkorporelle Fusion im Be- Technik ist auch als XLIF („extreme late­ len Fusion von L2–S1 möglich, sofern kei­
reich der Lendenwirbelsäule (LWS) ral interbody fusion“) bekannt. ne Kontraindikationen vorliegen.
stehen mehrere verschiedene Verfah- Bei der ALIF können Cages, Eigen­ In Anbetracht des zusätzlichen ventra­
ren zur Verfügung. Man unterschei- knochen vom Beckenkamm oder spezi­ len Zugangs (mit Ausnahme von Stand-
det interkorporelle Fusionstechniken, ell aufbereiteter Fremdknochen und auch alone-Cages ist eine dorsale Fusion und
welche über einen dorsalen Zugang Cages mit einer Fixationsmöglichkeit an auch ggf. Dekompression nötig) und der
erfolgen, von denjenigen, die über ei- den angrenzenden Wirbelkörpern bei ge­ zusätzlichen Komplikationsmöglichkei­
nen zusätzlichen ventralen Zugang eigneter Indikation ohne zusätzliche dor­ ten ist präoperativ genau abzuwägen, ob
durchgeführt werden. Jedes inter- sale Instrumentierung verwendet wer­ die potentiellen Vorteile im jeweiligen Fall
korporelle Fusionsverfahren hat sei- den. Vorteile der ventralen Fusionsver­ die zusätzliche Morbidität rechtfertigen.
ne Vor- und Nachteile. Als Standard- fahren sind: größerer und nicht von an­ Sinnvolle Indikationen sind:
verfahren gelten die dorsalen Verfah- grenzenden Nervenstrukturen begrenz­ 1. Pseudarthrosen nach interkorporeller
ren wie die posterolaterale Fusion, ter Zugang zum Bandscheibenfach, der Fusion: durch den größeren Zugang
die posteriore interkorporelle Fusi- eine vollständigere Diskektomie ermög­ zum Bandscheibenfach ohne angren­
on (PLIF) und die unilaterale transfo- licht, ausgiebigeres ventrales Release, grö­ zende nervale Strukturen ist die Ent­
raminale interkorporelle lumbale Fu- ßerer Footprint des Cages verglichen mit fernung von Cages und die Resektion
sion (TLIF). Der Grund dafür ist, dass dorsalen Techniken, bessere Wiederher­ der Pseudarthrose wesentlich besser
für die dorsalen Verfahren kein vent- stellung der Segmenthöhe und -lordose, und sicherer möglich als von dorsal.
raler Zugang notwendig ist. Dieser ist Zugang auch nach dorsaler intraspinaler 2. Zustand nach dorsaler intraspinaler
technisch anspruchsvoll und bedeu- Voroperation mit epiduralen Vernarbun­ Voroperation: bei epiduralen Vernar­
tet für den Patienten eine zusätzliche gen problemlos, Revision bei Pseudartho­ bungen nach Voroperationen, insbe­
Morbidität. sen wesentlich einfacher und sicherer als sondere nach mehrfachen intraspina­
von dorsal. Demgegenüber stehen die fol­ len Voroperationen im gleichen Seg­
Ventrale Zugänge zur LWS sind seit lan­ genden Nachteile: zusätzlicher ventraler ment ist die interkorporelle Fusion
gem in der Wirbelsäulenchirurgie etab­ Zugang mit Komplikationsmöglichkei­ mit dorsalen Techniken deutlich er­
liert und wurden erstmalig 1932 beschrie­ ten, intraoperatives Umlagern des Pati­ schwert und das Risiko einer Dura­
ben [4] und seither bis hin zu minimal-in­ enten bei kombiniertem ventrodorsalen verletzung bzw. Verletzung neuraler
vasiven Techniken kontinuierlich weiter­ oder dorsoventralen Vorgehen, schwie­ Strukturen wesentlich erhöht.
entwickelt [11, 14, 21]. Die ventrale lumba­ riger Zugang nach ventralen Voropera­ 3. Ausgeprägte Erosionen der Endplat­
le interkorporelle Fusion (ALIF, „anterior tionen, notwendige zusätzliche operative ten: bei ausgeprägten Erosionen der
lumbar interbody fusion“) bezeichnet eine Kenntnisse. Endplatten ist die Präparation von
Technik, bei welcher in Rückenlage oder dorsal und das adäquate Ausräu­
Schräglage des Patienten über einen ven­ Indikationen men des Bandscheibenfaches wesent­
tralen (retroperitoneal oder transperito­ lich erschwert und das Risiko bei der
neal) Zugang eine interkorporelle Fusion Entsprechend den in der Einleitung dar­ Präparation die Endplatten zu verlet­
erfolgt. Davon abzugrenzen sind ventrale gelegten Vor- und Nachteilen der ALIF zen erhöht. Damit steigt auch das Ri­
Fusionsverfahren, die in Seitenlage über verglichen mit dorsalen Fusionsverfah­ siko eines Einbrechens des Cages bei
eine Lumbotomie durchgeführt werden. ren ergeben sich auch die Indikationen. der Implantation und das Pseudarth­
Die minimal-invasive Variante dieser Prinzipiell ist die ALIF bei jeder lumba­ roserisiko. Bei der ALIF dagegen ist

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die Präparation sicherer möglich möglichkeiten gesucht werden. Bei relati­ tionen aufweist. Alternativ kann für das
und durch den größeren Footprint ven Kontraindikationen sollte sehr genau Segment L5/S1 der rechtsseitige pararek­
des Cages verglichen mit PLIF- oder abgewägt werden, ob der ventrale Zugang tal retroperitoneale Zugang gewählt wer­
TLIF-Cages ein Einbrechen in die wirklich notwendig ist oder ob es ande­ den. Der transperitoneale Zugang wird
Endplatten wesentlich seltener. re Möglichkeiten der operativen Versor­ heutzutage nur noch als Alternative ge­
4. Rigide Fehlstellung des sagittalen gung gibt. wählt, wenn aufgrund von retroperitone­
und/oder frontalen Profils: Durch In jedem Fall ist bei ventralen trans- alen Vernarbungen ein retroperitonealer
den ventralen Zugang ist ein ausge­ oder retroperitonealen Reoperationen Zugang nicht möglich ist.
dehntes ventrales Release und damit bzw. Revisionseingriffen die Stand-by- Für die Operation ist ein Blasenkathe­
eine gute Mobilisation und Korrek­ Verfügbarkeit eines Gefäßchirurgen sinn­ ter notwendig, damit die Blase leer ist, was
tur des Segments möglich. Auch die voll. Weiterhin ist bei ventralen retroperi­ die Präparation erleichtert und das Verlet­
anwendbaren Distraktionskräfte sind tonealen Reoperationen eine präoperative zungsrisiko der Blase reduziert. Der Pati­
von ventral höher, da entweder Dis­ Schienung des Ureters auf der geplanten ent wird in Rückenlage auf einer Gelmatte
traktionsinstrumente mit wesentlich Zugangsseite mit einem Doppel-J-Kathe­ mit einer Rolle unter den Kniekehlen ge­
größerer Auflagefläche oder mehrere ter durch einen Urologen angezeigt; ggf. lagert. Durch das leichte Anwinkeln der
Distraktoren gleichzeitig verwendet kann auch die zusätzliche Schienung des Beine werden die Iliakalgefäße etwas ent­
werden können. Ureters der Gegenseite sinnvoll sein, falls spannt und die Präparation erleichtert.
5. Schlechte Knochenqualität: Bei sehr der Zugang auf der primären Zugangs­ Die Arme werden auf Armschienen recht­
geringer Knochendichte ist bei der seite aufgrund ausgedehnter Vernarbun­ winklig ausgelagert, damit Operateur und
Präparation der Endplatten von ven­ gen nicht möglich ist. Dies ist sehr selten, Assistent genügend Platz haben. Es emp­
tral das Risiko der Verletzung der kann aber v. a. nach multiplen Voropera­ fiehlt sich ein am Operationstisch fixiertes
Endplatten reduziert und durch den tionen vorkommen. Retraktorsystem zu verwenden. In diesem
größeren Footprint der Cages ist das Kontraindikationen sind: Fall ist darauf zu achten, dass die Univer­
Risiko des Einbrechens der Cages in 1. ausgedehnte vaskuläre Voroperatio­ salfixierschienen am Operationstisch frei
die Endplatten reduziert. nen auf der Zugangsseite, z. B. Aorten­ zugänglich sind und der Blasenkatheter so
6. Dorsale perkutane Instrumentierung: aneurysmaoperation, Operationen an verläuft, dass er nicht nach dem sterilen
Durch die Kombination der interkor­ der V. cava und den Beckenvenen Abdecken beim Anbringen der Fixierklo­
porellen Fusion mit ALIF und dor­ 2. multiple abdominelle Voroperationen ben des Retraktorsystems eingeklemmt
sal perkutaner Instrumentierung ist im Zugangsbereich: In diesem Fall werden kann.

»
ein minimal-invasives Vorgehen mit kann es sinnvoll sein, den Zugang auf
guter Korrekturmöglichkeit der Seg­ der Gegenseite zu wählen, sofern dies Die ALIF ist ein etabliertes
mentstellung und hoher Fusionsra­ anatomisch möglich ist. Dann handelt Verfahren für die ventrale
te möglich. Insbesondere bei mini­ es sich nur um eine relative Kontrain­
mal-invasiven dorsalen interkorporel­ dikation
interkorporelle Fusion L2–S 1
len Fusionsverfahren ist die adäquate
Präparation des Bandscheibenfaches Relative Kontraindikationen sind: Nach der Lagerung erfolgt die radiologi­
und die Implantation der Cages deut­ 1. Voroperationen im Zugangsbereich, sche Markierung der Zielsegmente mit
lich schwieriger als bei der offenen insbesondere retroperitoneal: dem Bildverstärker (BV) im seitlichen
Technik. 55bei Revisionsoperationen nach pri­ Strahlengang. Dafür gibt es 2 Möglichkei­
märer ALIF, Pseudarthrose oder In­ ten. Wenn der Patient nicht zu adipös ist,
Kontraindikationen fekt, wird mit einem geraden stumpfen Inst­
55nach retroperitonealen Vorope­ rument (z. B. Kornzange) vorsichtig von
Kontraindikationen für die ALIF sind im­ rationen (z. B. gefäßchirurgische ventral in der Mittellinie das Segment lo­
mer zugangsassoziiert. Während der pri­ Operationen), kalisiert, indem mit dem Instrument die
märe retro- bzw. transperitoneale Zugang 55nach Leistenbruchoperationen mit Bauchdecke eingedrückt wird (. Abb. 1).
standardisiert und sicher ist, ergeben sich Netzeinlage kann der Zugang er­ Dabei ist darauf zu achten, das Instru­
Probleme bei Eingriffen nach abdomi­ schwert sein. ment parallel zu den Endplatten zu halten,
nellen Voroperationen oder nach primä­ da dies ja auch der spätere Arbeitskorridor
rer ALIF-Operation durch Vernarbungen. Operationstechniken ist. Bei sehr adipösen Patienten ist die Seg­
Insbesondere der retroperitoneale Zugang mentlokalisation in dieser Technik nicht
wird durch retroperitoneale Voroperatio­ Der Standardzugang ist der links para­ möglich. In diesen Fällen wir zunächst das
nen und den dann immer vorliegenden rektal retroperitoneale Zugang. Dieser jeweilige Segment im seitlichen BV-Strah­
Vernarbungen wesentlich erschwert. Bei Zugang hat den Vorteil, dass er problem­ lengang orthograd eingestellt und dann
Vorliegen absoluter Kontraindikationen los erweitert werden kann, in einfacher mit einem Metalllineal links und rechts
sollte auf den ventralen Zugang verzich­ Rückenlage durchgeführt wird und eine des Patienten das Segment markiert. Die­
tet werde und andere operative Lösungs­ niedrige Rate an postoperativen Hernia­ se beiden Markierungen werden dann mit

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Zusammenfassung · Abstract

Hilfe des Lineals durch eine gerade Linie Orthopäde 2015 · 44:154–161  DOI 10.1007/s00132-014-3056-x
verbunden. In der Mitte dieser Linie liegt © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
dann das Indexsegment (.   Abb.  2, 3).
M. Richter · M. Weidenfeld · F.P. Uckmann
Durch die Markierung auf beiden Seiten
des Patienten wird die Genauigkeit deut­ Die ventrale lumbale interkorporelle Fusion.
lich erhöht, was insbesondere bei kleinen Indikation, Technik, Vor- und Nachteile
Zugängen wichtig ist.
Zusammenfassung
Nach dem sterilen Abwaschen erfolgt Hintergrund.  Die ALIF („anterior lumbar in- giebigen ventralen Releases sowie die Plat-
das sterile Abdecken in üblicher Wei­ terbody fusion“) ist ein seit langem etablier- zierung möglichst großer Cages ohne das Ri-
se. Dabei ist darauf zu achten, dass der tes Verfahren für die lumbale interkorporel- siko, neurale Strukturen zu verletzen. Nach-
Bauchnabel zur besseren Orientierung le Fusion L2-S1. teile der ALIF sind der ventrale Zugang und
nicht abgedeckt wird. Bei der Verwen­ Fragestellung.  Die Vor- und Nachteile der die damit verbundenen Komplikationsmög-
ALIF verglichen mit den dorsalen interkorpo- lichkeiten. Häufigste Komplikationen des
dung eines am Operationstisch fixierten
rellen Fusionsverfahren werden dargestellt. ventralen Zugangs sind Gefäßverletzungen.
Retraktorsystems werden jetzt auf beiden Die Operationstechniken werden ausführ- Dieses Risiko ist bei Revisionseingriffen mehr-
Seiten die Fixierkloben und Stäbe des Re­ lich erklärt. Komplikationsmöglichkeiten so- fach erhöht.
traktorsystems steril am Operationstisch wie Strategien zu deren Vermeidung werden Schlussfolgerungen.  Die ALIF erweitert das
fixiert. dargestellt. Repertoire des Wirbelsäulenchirurgen we-
Beim retroperitonealen linksseitigen Material und Methode.  Diese Arbeit basiert sentlich, insbesondere bei Pseudarthosen
auf einer selektiven Literaturrecherche in der nach interkorporeller Fusion, epiduralen Ver-
Standardzugang erfolgt jetzt die Hautin­ Datenbank PubMed und den eigenen lang- narbungen oder Spondylodiszitiden. Bei der
zision über dem linksseitigen Rectus ab­ jährigen Erfahrungen der Autoren. Indikationsstellung sind die spezifischen Vor-
dominis, zentriert über der Segmentmar­ Ergebnisse.  Vorteile der ALIF verglichen mit und Nachteile zu beachten.
kierung. Die Länge der Inzision beträgt dorsalen Fusionstechniken sind der freie Zu-
ca. 4–10 cm für ein Segment, bei mehr­ gang zum Bandscheibenfach ohne Eröffnung Schlüsselwörter
des Spinalkanals oder des Neuroforamens. Lendenwirbelsäule · Pseudarthose ·
segmentalen Operationen je Segment zu­
Daraus resultiert die Möglichkeit eines aus- Bandscheibenfach · Gefäßverletzung · Cages
sätzlich etwa 2–5 cm. Die Länge der In­
zision hängt von mehreren Faktoren ab:
bei deutlichem Übergewicht, Revisions­ Anterior lumbar interbody fusion. Indications,
eingriffen und geringer Erfahrung des technique, advantages and disadvantages
Operateurs mit ventralen lumbalen Zu­
Abstract
gängen sollte der Zugang eher etwas grö­ Background.  Anterior lumbar interbody fu- the largest possible cages without the risk of
ßer gewählt werden. Nach der Hautinzisi­ sion (ALIF) for lumbar interbody fusion from neural structure damage. The disadvantages
on erfolgt eine scharfe Präparation durch L2 to the sacrum has been an established of ALIF are the additional anterior approach
das subkutane Fettgewebe auf das vorde­ technique for decades. and the related complications. The most fre-
re Blatt der Rektusscheide und eine Inzi­ Objectives.  The advantages and disadvan- quent complication is due to damage of ves-
tages of ALIF compared to posterior inter- sels. The rate of complications is significantly
sion des vorderen Blattes der Rektusschei­
body fusion techniques are discussed. The increased in revision surgery.
de unter Ausnutzung der Länge des Zu­ operative technique is described in detail. Conclusion.  The ALIF technique meaning-
gangs. Nun wird der Rektus mobilisiert, Complications and avoidance strategies are fully expands the repertoire of the spinal sur-
wobei ggf. eine oder mehrere Tänien des discussed. geon especially for the treatment of non-
Rektus scharf von der Rektusscheide ab­ Material and methods.  This article is based union after interbody fusion, in patients with
präpariert werden müssen. Im Bereich der on a selective literature search using PubMed epidural scar tissue at the index level and spi-
and the experience of the authors in this nal infections. Advantages and disadvantag-
Tänien verlaufen häufig auch Blutgefäße, medical field. es should be considered when evaluating the
so dass auf eine gute Blutstillung geach­ Results.  The advantages of ALIF compared indications for ALIF.
tet werden sollte. Der Rektus kann nach to posterior fusion techniques are the free
medial oder lateral mobilisiert werden. approach to the anterior disc space with- Keywords
Die Mobilisation nach medial ist einfa­ out opening of the spinal canal or the neu- Lumbar spine · Pseudoarthrosis ·
ral foramina. This gives the possibility of an Intervertebral disc space · Vessel damage ·
cher und ermöglicht eine schonende und Retroperitoneal approach · Cages
extensive anterior release and placement of
leichtere Zugangserweiterung nach krani­
al, während die Mobilisation nach lateral
eine bessere Darstellung des Bandschei­ ritoneale Präparation ausgehend von der folgt stumpf mit dem Finger, ggf. auch mit
benfaches bis weit auf die Gegenseite er­ Linea arcuata, der kaudalen Begrenzung kleinen Tupfern am Stil, zunächst nach la­
laubt. Insbesondere bei Implantation von des hinteren Blattes der Rektusscheide. teral und nach initialem Ablösen des Peri­
Bandscheibenprothesen oder Revisionen Beim monosegmentalen Zugang zu L3/4 toneums nach ventral und medial. Je nach
von weit auf die Gegenseite reichenden und insbesondere zu L2/3 kann die Linea Zugangsgröße wird dabei das Peritoneum
Cages kann diese Variante sinnvoll sein. arcuata, je nach anatomischen Gegeben­ vorsichtig stumpf vom hinteren Blatt der
Nach der Mobilisation und Retrak­ heiten und Zugangsgröße, nicht sichtbar Rektusscheide abgelöst. Dabei ist zu be­
tion des Rektus erfolgt nun die retrope­ sein. Die retroperitoneale Präparation er­ achten, dass das Peritoneum umso dün­

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Bei anatomischen Varianten der topogra­
phischen Beziehungen zwischen den Ge­
fäßen und der Wirbelsäule, welche ge­
häuft bei lumbosakralen Übergangsstö­
rungen vorkommen, kann das Vorgehen
variieren. Es empfiehlt sich, insbesondere
bei Übergangsstörungen, präoperativ die
Lage der Gefäße in Bezug zu den zu ope­
rierenden Segmenten mit Hilfe einer prä­
operativen Magnetresonanztomographie
(MRT) mit Gefäßdarstellung zu beurtei­
len. Letztendlich fällt aber die Entschei­
dung über die Art und Richtung der Ge­
Abb. 1 9 Präoperative fäßpräparation intraoperativ.
Höhenlokalisation mit
geradem Instrument
und Bildverstärker, ins- L5/S1
besondere für die Seg-
mente L5/S1 und L4/5 Die A. und V. iliaca werden vorsichtig
(ggf. auch höher) stumpf von medial nach lateral mobili­
siert. Die Vene liegt dorsomedial der Ar­
terie und ist am ventralen Aspekt der Wir­
belsäule adhärent, kann aber bei Primär­
operationen immer stumpf mobilisiert
werden (.  Abb.  4). Bei der Mobilisation
der Vene ist auf Zuflüsse zu achten, wel­
che ggf. koaguliert und durchtrennt wer­
den müssen. Zugänge mit einem Kaliber
> 3–4 mm sollten geklippt oder ligiert wer­
den. Wird dies nicht beachtet und kommt
es bei der Präparation zu einem Ausriss
eines zuführenden Gefäßes, so ist meist
eine Naht der Vene notwendig (s. unten).
Nach Mobilisierung der linksseitigen
Arterie und Vene ist ggf. auch die Mobi­
Abb. 2 9 Präoperati- lisation der rechtsseitigen Vene und Ar­
ve Höhenlokalisation terie notwendig (.   Abb.  4). Dies hängt
mit Lineal und Bildver- von den individuellen anatomischen Ge­
stärker, insbesondere
gebenheiten und dem notwendigen Aus­
für die Segmente L2/3
und L3/4 (ggf. auch L5/ maß der Freilegung des Bandscheibenfa­
S1 und L4/5) ches ab. Anschließend werden die Gefäße
links und rechts vorsichtig mit den Valven
ner und fragiler wird, je weiter man nach Ureter muss unbedingt identifiziert wer­ des Retraktorsystems retrahiert. Dabei ist
kranial präpariert. Kommt es bei der Prä­ den. Das geschieht am einfachsten durch sehr penibel darauf zu achten, nicht zu viel
paration zu einem Einreißen des Perito­ die Peristaltik des Ureters. Ist keine spon­ Zug (insbesondere auf die Venen) auszu­
neums, so empfiehlt es sich (sofern ana­ tane Peristaltik sichtbar, kann diese durch üben, um eine Verletzung zu vermeiden.
tomisch möglich), den Riss umgehend Antippen oder Bestreichen des Ureters Die gesamte retroperitoneale Präparation
mit einer Naht (am ehesten Tabaksbeu­ mit einem Tupfer provoziert werden. Der über dem lumbosakralen Übergang soll
telnaht) zu verschließen, um ein weite­ Ureter liegt von außen dem Peritoneum stumpf erfolgen, um eine Verletzung des
res Einreißen zu verhindern. Das hinte­ auf und wird bei der retroperitonealen Plexus hypogastricus superior zu vermei­
re Blatt der Rektusscheide wird dann ent­ Präparation im peritonealen Verbund be­ den. Jetzt erfolgt die stumpfe Präparation,
sprechend der Zugangsgröße nach kra­ lassen und mit dem Peritoneum nach me­ Mobilisation Koagulation und Durchtren­
nial inzidiert. Beim monosegmentalen dial mobilisiert und retrahiert (. Abb. 4). nung von V. und A. sacralis mediana. Die­
Zugang zu L5/S1 ist in den meisten Fällen Im Normalfall erfolgt die Darstellung se Gefäße weisen häufig Variationen auf
keine Inzision notwendig. des Segments L5/S1 innerhalb der venö­ und können doppelt oder 3-fach angelegt
Nun erfolgt die weitere retroperitonea­ sen Konfluenz und die Darstellung der sein, oder auch ein sehr großes Kaliber
le Präparation auf das Zielsegment. Der Segmente L4/5 bis L2/3 von anterolateral. aufweisen. Durch die vorsichtige Präpa­

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Leitthema

redu­zieren [10, 13]. Hauptsächlich werden


Cages aus Polyetheretherketon (PEEK)
oder Titan mit unterschiedlichsten Ober­
flächenstrukturen verwendet. Das ver­
wendete Material und der verwendete
Cage­typ bleiben dabei den Präferenzen
des Operateurs belassen.
Sowohl für PEEK als auch für Titan
gibt es Vor- und Nachteile, welche im
Einzelfall gegeneinander abgewägt wer­
den müssen. Dies ist aber nicht Gegen­
stand dieses Artikels. Das gleiche gilt für
das Fusionsmaterial. Hier sind Eigen-
oder Fremdknochen, Knochenersatzstof­
Abb. 3 9 Markierung
L5/S1 und L4/5 nach
fe oder auch Wachstumsfaktoren möglich.
Höhenlokalisation mit Nach Auswahl des Cages und dem Befül­
Bildverstärker len mit dem jeweiligen Fusionsmaterial
wird der Probecage entfernt, das Band­
ration und Mobilisation vor dem Koagu­ durchzuführen. Mit den Distraktoren ist scheibenfach gespült und der definitive
lieren und Durchtrennen wird das Risiko eine dosiertere Distraktionskraft mit di­ Cage implantiert. Gegebenenfalls kann
einer Verletzung des Plexus hypogastri­ rekter taktiler Rückmeldung verglichen dann auch noch Fusionsmaterial ventral
cus superior minimiert. Danach wird die mit einer Distraktionszange möglich. Da­ des Cages angelagert werden (. Abb. 5).
venöse Konfluenz sofern notwendig nach zu werden ein oder zwei Distraktoren mit
kranial mobilisiert und ebenfalls eine Re­ der flachen Seite ins Bandscheibenfach L4/5–L2/3
traktorvalve eingesetzt. eingeführt und um 90° rotiert (. Abb. 5).
Die Präparation nach kaudal an der Ein Distraktor kann dann jeweils auf einer Ausgehend vom medialen Rand des
Vorderfläche des Os sacrum sollte we­ Seite belassen werden, während auf der M. psoas major werden die A. und V. ili­
gen des ausgeprägten präsakralen venö­ Gegenseite das Bandscheibenfach ausge­ aca communis, respektive kranial davon
sen Plexus sehr vorsichtig und sparsam räumt und die Endplatten mit Küretten die V. cava und Aorta vorsichtig stumpf
erfolgen, ehe auch eine Valve nach kaudal unterschiedlicher Größe und Winkelung von lateral nach medial mobilisiert. Bei
eingesetzt wird. Wird ein Retraktorsys­ präpariert werden. Dabei ist auf eine gu­ der Mobilisation der Vene ist auf Zuflüs­
tem verwendet, bei dem die Valven nicht te Präparation der Endplatten möglichst se zu achten, welche ggf. koaguliert und
mit Pins an den Wirbeln verankert sind, ohne Einbrechen in die Endplatten zu durchtrennt werden müssen. Zugän­
ist während der weiteren Operation dar­ achten. Insbesondere bei eingeschränkter ge mit einem Kaliber > 2 mm sollten ge­
auf zu achten, dass die Gefäße nicht unter Knochenqualität ist hier besonders vor­ klippt oder ligiert werden. Bei der Dar­
den Valven durchrutschen (. Abb. 4). sichtig vorzugehen, um das Risiko einer stellung des Segments L4/5 muss auf die
Sofern die eindeutige Identifizierung späteren Sinterung des Cages zu mini­ V. lumbalis ascendens und die V. iliolum­
des Indexsegments nach anatomischen mieren. balis geachtet werden. Je nachdem, wie

»
Landmarken nicht eindeutig möglich ist, weit das Segment L4/5 auf die Gegensei­
sollte jetzt eine Röntgenkontrolle im seitli­ Mit der ALIF ist eine te freigelegt werden soll, ist die Freipräpa­
chen Strahlengang durchgeführt werden. wesentlich einfachere, ration und Durchtrennung nach Klippen
Wenn keine lumbosakrale Übergangsstö­ oder Ligatur notwendig. Wird dies nicht
rung vorliegt, kann das Segment L5/S1 in
schnellere und komplettere beachtet und kommt es bei der Präparati­
den meisten Fällen eindeutig anatomisch Diskektomie möglich on zum Ausriss eines zuführenden Gefä­
ohne intraoperative Röntgenkontrolle si­ ßes, so ist meist eine Naht der Vene not­
cher identifiziert werden. Nach der Diskektomie, dem ventralen wendig (s. unten). Ist ein Wirbelkörper­
Danach erfolgt nach Ausschneiden des Release und der Endplattenpräparation ersatz geplant und eine Darstellung eines
vorderen Längsbandes und des ventralen werden Probeprothesen unterschiedli­ Wirbelkörpers notwendig, müssen auch
Anulus die möglichst komplette Diskek­ cher Höhe, Winkelung und Grundfläche die Segmentgefäße durchtrennt werden.
tomie. Im Gegensatz zur PLIF oder TLIF eingebracht und das bestmögliche Im­ Anschließend werden die Gefäße vor­
ist mit der ALIF eine wesentlich einfache­ plantat in Bezug auf diese Parameter aus­ sichtig mit den Valven des Retraktorsys­
re, schnellere und komplettere Diskekto­ gewählt (.  Abb.  5). Prinzipiell sollte die tems retrahiert. Dabei ist sehr penibel da­
mie möglich. Bei sehr flachen Bandschei­ Grundfläche des Cages so groß wie mög­ rauf zu achten, nicht zu viel Zug insbeson­
benfächern ist es notwendig, erst ein vent­ lich gewählt werden, um eine möglichst dere auf die Venen auszuüben, um eine
rales Release mit Distraktoren zunehmen­ hohe Primärstabilität zu erreichen und Verletzung zu vermeiden. Danach wer­
der Höhe oder einer Distraktionszange das Ri­siko eines Einsinkens des Cages zu den Valven nach kranial, kaudal und la­

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Abb. 4 9 Zugang L5/S1
(links im Bild kaudal, oben
im Bild rechte Seite): a Ure-
ter im peritonealen Ver-
bund belassen, b nach Re-
traktion von Peritoneum
und Ureter nach medi-
al Darstellung von A. und
V. iliaca links. c Mobilisier-
te A. und V. iliaca links über
der Bandscheibe L5/S1. d
Darstellung der Bandschei-
be L5/S1 nach Einsetzen
der Valven des Retraktor-
systems

Abb. 5 9 Zugang L5/S1,


links im Bild kaudal, oben
im Bild rechte Seite: a ven-
trales Release mit Distrak-
toren, b implatierter Probe-
cage, c Implantation PEEK-
Cage mit Setzinstrumenta-
rium, d fertig implantier-
ter Cage

teral gesetzt. Die Präparation des Band­ Bei monosegmentalem Vorgehen Gefäßverletzungen erst nach Entfernen
scheibenfaches und die Implantation der sollte nach Implantation des Cages eine der Valven auf, da die Gefäße durch die
Cages erfolgen wie beim Segment L5/S1 Röntgenkontrolle in 2 Ebenen erfolgen. Valven komprimiert werden. Normaler­
beschrieben. Da die Exposition des Band­ Bei mehrsegmentalen Operationen kann weise ist eine Drainage nicht notwendig.
scheibenfaches von links anterolateral er­ die Röntgenkontrolle je nach Präferenz Bei multisegmentalen Operationen, Re­
folgt, werden auch die Cages von anterola­ des Operateurs auch nach der Implanta­ visionsoperationen oder nach Gefäßver­
teral implantiert, dazu ist es sinnvoll, dass tion des letzten Cages erfolgen. Nach ra­ letzungen kann über eine Zusatzinzision
bei den Probecages und Cages die Setzins­ diologischer Dokumentation der korrek­ eine Robinson-Drainage ins Retroperito­
trumente in einer Winkelung von 30° und ten Lage der Cages werden die Retraktor­ neum eingelegt werden. Sofern das hinte­
45° fixiert werden können. valven entfernt und die Gefäße auf Ver­ re Blatt der Rektusscheide inzidiert wurde,
letzungen überprüft. Manchmal fallen wird dieses jetzt mit Einzelknopfnähten

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Leitthema

oder einer fortlaufenden Naht verschlos­ up bei ventralen Zugängen zur LWS durch ter ohne weitere Therapie aus. Sollte bei
sen, danach erfolgt der Verschluss des vor­ einen Gefäßchirurgen gesichert sein. In liegendem Doppel-J-Katheter eine Ver­
deren Blattes der Rektusscheide sowie die sehr seltenen Fällen kann auch die Im­ letzung des Ureters mit Unterbrechung
Subkutan- und Hautnaht. plantation einer Gefäßprothese notwen­ der Kontinuität vorkommen, so kann der
dig werden, sofern eine Gefäßverletzung Ureter relativ leicht über dem liegenden
Komplikationen nicht genäht werden kann, oder wenn Doppel-J-Katheter genäht werden. Der
ein venöses oder arterielles Gefäß auf­ Doppel-J-Katheter wird etwa 7 Tage post­
Zugangsbedingte Komplikationen wur­ grund von Vernarbungen nicht mobili­ operativ entfernt.
den bei Primäroperationen mit einer Ra­ siert werden kann und eine Gefäßteilre­ Eine weitere mögliche Komplikation
te von 3,8–18,0 % beschrieben [6, 7, 12, sektion notwendig wird, um das Zielge­ ist die Verletzung des Plexus hypogastri­
17, 20]. Revisionsoperationen nach ven­ biet der Operation zu erreichen. In diesen cus superior beim Zugang insbesondere
tralen Voroperationen haben eine 3- bis sehr seltenen Fällen ist aber auf jeden Fall zu L5/S1, aber auch L4/5. Die Verletzung
5-fach erhöhte Komplikationsrate vergli­ eine Kooperation mit den Gefäßchirurgen dieser neuralen Struktur kann beim Mann
chen mit Primäreingriffen, insbesondere notwendig. zu einer retrograden Ejakulation führen.
in Bezug auf vaskuläre Verletzungen mit Arterielle und tiefe Venenthrombo­ Die Häufigkeit liegt bei 0,4–5,9 % und ist
einer Komplikationsrate von 34,8–71,0 % sen treten in bis zu 5 % der Fälle auf [3, beim transperitonealen Zugang etwa 10-
bei ventralen Revisionen mit Implanta­ 20]. Von Brau et al. [3] wurde die LIAT mal häufiger als beim retroperitonealen
tentfernungen [5, 6, 9, 20]. („left iliac artery thrombosis“) beschrie­ [1, 8, 17, 18, 21].

»
ben, welche in 0,45 % der Fälle durch En­ Bei etwa einem Drittel der Fälle kommt
Die häufigsten dothelablösung bei zu starkem Hakenzug es innerhalb eines Jahres zur Rückbildung
Komplikationen sind am Gefäß entsteht. Brau et al. [2, 3] emp­ der retrograden Ejakulation. Der Plexus
fehlen die distale Mobilisation der A. ili­ hypogastricus superior ist Teil des Trun­
Gefäßverletzungen aca, um das Risiko der LIAT zu reduzie­ cus sympathicus und innerviert den in­
ren. Einige Autoren empfehlen, die Sau­ neren Blasensphinkter. Der sehr dünne
Die häufigsten Komplikationen sind Ge­ erstoffsättigung am Großzeh auf der Zu­ und feine Plexus befindet sich im retro­
fäßverletzungen mit < 5 %, venös deut­ gangsseite zu messen und wenn es durch peritonealen Raum ventral des lumbosa­
lich häufiger als arteriell [2, 20]. Am häu­ Retraktion der Gefäße zu einem Abfall kralen Übergangs. Um eine Verletzung zu
figsten wird die linke V. iliaca communis der Sättigung kommt, den Retraktor nach vermeiden, empfiehlt sich eine vorsichti­
verletzt, gefolgt von der V. cava und der 45 min temporär zu entfernen, um eine ge stumpfe Präparation im Bereich des
V. iliolumbalis. Im Falle einer Gefäßver­ bessere arterielle Versorgung zu gewähr­ lumbosakralen Übergangs und soweit ir­
letzung kann durch Abdrücken des Gefä­ leisten [11]. Aus unserer Sicht sollte bei gend möglich der Verzicht auf monopola­
ßes mit Stieltupfern ober- und unterhalb längerem starkem Hakenzug an den Ge­ re oder bipolare Koagulation.
der Läsion die Blutung temporär gestoppt fäßen in etwa 20-minütigen Abständen ei­ Eine extrem seltene Komplikation
und die Läsion dargestellt werden. Der ne kurzzeitige Lockerung der Haken zur nach ALIF ist die Lymphozele [16]. Die
Verschluss der Läsion kann dann mit ei­ Freigabe des Blutstroms erfolgen. Diagnostik erfolgt durch Punktion und
ner quergestochenen Naht oder einer Ta­ Verletzungen von Ureter oder Blase Analyse des Punktats. Typisch für Lym­
baksbeutelnaht (Nahtmaterial: 4–0 oder sind sehr selten (0,3–0,5 %), sollten aber phen ist eine milchig-weiße Farbe, die ty­
5–0 atraumatisch, nicht resorbierbar, ggf. intraoperativ von einem Urologen ver­ pischen Dichte > 1,012, hoher Triglyze­
patcharmiert) erfolgen. sorgt werden [5, 6]. Eine Ureterverlet­ ridgehalt, > 3 % Protein und eine positive
Persistierende Konsequenzen aus der zung kann v. a. nach multiplen Vorope­ Sudan-III-Färbung. Die Therapie ist pri­
Gefäßverletzung sind sehr selten, aber rationen vorkommen. Eine präoperative mär konservativ mit Punktion, Bettruhe
Thrombosen, Lungenembolien und ein Schienung des Ureters auf der geplanten und triglyceridfreier Diät. Bei Persistenz
verlängerter Krankenhausaufenthalt sind Zugangsseite durch einen Urologen ist da­ ist die operative Revision mit Marsupiali­
beschrieben. Eine präoperative CT- bzw. her zu empfehlen, da der Ureter bei retro­ sation angezeigt.
MR-Angiographie kann sinnvoll sein, um peritonealen Vernarbungen sehr schwer
das Risiko einer Gefäßverletzung zu redu­ bis gar nicht zu identifizieren ist und so­ Fazit für die Praxis
zieren, insbesondere Risikopatienten mit mit ein hohes Verletzungsrisiko besteht.
Adipositas permagna, Gefäßverkalkun­ Einen mit Doppel-J-Katheter geschien­ 55Die ALIF ist ein etabliertes Verfahren
gen, retroperitonealen Voroperationen ten Ureter kann man jedoch auch bei Ver­ für die ventrale interkorporelle Fusi-
und Bestrahlung [15, 19]. narbungen sehr gut tasten und identifi­ on L2–S 1 mit spezifischen Vor- und
Bei einer intraoperativen Gefäßverlet­ zieren und somit das Risiko einer Verlet­ Nachteilen verglichen mit den dorsa-
zung sollte eine primäre Naht angestrebt zung minimieren. Sollte es bei ausgepräg­ len Verfahren.
werden. Bei großen Verletzungen an un­ ten Vernarbungen trotzdem zu okkulten 55Vorteile sind der freie Zugang zum
günstiger Stelle kann es notwendig bzw. Verletzungen des Ureters ohne Unter­ Bandscheibenfach ohne neurale
sinnvoll sein, einen Gefäßchirurgen hin­ brechung der Kontinuität kommen, hei­ Strukturen auf dem Zugangsweg, die
zuzuziehen. Auf jeden Fall sollte der Back­ len diese bei liegendem Doppel-J-Kathe­ Möglichkeit eines ausgiebigen ven-

160 |  Der Orthopäde 2 · 2015


Lesetipp

tralen Releases und die Möglichkeit   9. Gumbs AA, Hanan S, Yue JJ et al (2007) Revision Interdisziplinäre Behandlung
open anterior approaches for spine procedures.
größere Cages als von dorsal zu plat- Spine 32:280–285 von Knochensarkomen
zieren. 10. Hueng DY, Chung TT, Chuang WH et al (2014) Bio-
55Nachteile sind der zusätzliche vent- mechanical effects of cage positions and facet fixa-
tion on initial stability of the anterior lumbar inter-
rale Zugang und die damit verbun- body fusion motion segment. Spine 39:E770–E776
denen Komplikationsmöglichkeiten. 11. Korge A, Siepe C, Mehren C et al (2010) Minimal-
Häufigste Komplikationen sind Ge- ly invasive anterior approaches tot he lumbosacral
junction. Oper Orthop Traumatol 22:582–592
fäßverletzungen. 12. Kulkarni SS, Lowery GL, Ross RE et al (2003) Arte-
55Bei ventralen Revisionseingriffen ist rial complications following anterior lumbar in-
die Komplikationsrate hoch. Daher ist terbody fusion: report of eight cases. Eur Spine J
12:48–54
eine hohe eingriffsspezifische Exper- 13. Lowe TG, Hashim S, Wilson LA et al (2004) A bio-
tise notwendig und ein gefäßchirurgi- mechanical study of regional endplate strength Heutzutage können 60-70% der Patienten,
sches Standby unabdingbar. and cage morphology as it relates to structural in- die an einem malignen Knochentumor
terbody support. Spine 29:2389–2394
leiden, geheilt werden. Dieser Erfolg ist pri-
14. Mayer HM (1997) A new microsurgical technique
for minimal invasive anterior lumbar interbody fu- mär der interdisziplinären Zusammenarbeit
Korrespondenzadresse sion. Spine 22:691–700 zuzuschreiben.
15. Nguyen HV, Akbarnia BA, van Dam BE et al (2006)
Prof. Dr. M. Richter Anterior exposure oft he spine for removal of In zwei Leitthemenheften von Der Unfall-
Wirbelsäulenzentrum lumbar interbody devices and implants. Spine chirurg soll der notwendige Überblick ge-
St.-Josefs Hospital 31:2449–2453 geben werden, um Knochentumoren rich-
Beethovenstraße 20 16. Patel AA, Spiker WR, Daubs MD et al (2008) Retro-
tig zu diagnostizieren und gemeinsam mit
65189 Wiesbaden peritoneal lymphocele after anterior spinal surge-
ry. Spine 33:E648–E652
Kollegen verschiedener Fachabteilungen
mrichter@joho.de erfolgreich behandeln zu können (Ausgabe
17. Sasso RC, Burkus K, LeHuec JC et al (2010) Retro-
grade ejaculation after anterior lumbar interbody 6/2014). Im zweiten Teil (Ausgabe 7/2014)
fusion. Transeritoneal versus retroperitoneal expo- wird spezifisch auf die Möglichkeiten und
Einhaltung ethischer Richtlinien sure. Spine 28:1023–1026 Grenzen der chirurgischen Techniken ein-
18. Sasso RC, Best NM, Mummaneni PV et al (2005) gegangen.
Interessenkonflikt.  M. Richter gibt an, dass er Mit- Analysis of operative complications in a series of
471 anterior lumbar interbody fusion prodcedures.
autor eines lumbalen Cagesystems der Firma Ulrich In den Heften finden Sie u.a. folgende Bei-
Medical, Ulm (Pezo/Tezo) ist und Lizenzgebühren Spine 30:670–674
19. Schwender JD, Casnellie MT, Perra JH et al (2008) träge:
erhält. M. Weidenfeld und F.P. Uckmann geben an,
dass kein Interessenkonflikt besteht. Perioperative complications in revision anterior
lumbarspine surgery. Incidence and risk factors. -B  iopsie und Zugangswege bei Knochen-
Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen Spine 34:87–90 tumoren
oder Tieren. 20. Wood KB, DeVine J, Fischer D et al (2010) Vascular -C  hemotherapeutische Konzepte bei Kno-
injury in elective anterior lumbosacral surgery. Spi- chensarkomen
ne 35:S66–S75
-N  achsorge von Patienten mit Knochen-
Literatur 21. Zdeblick TA, David SM (2000) A prospective com-
sarkomen
parisoon of surgical approach for anterior L4-L5 fu-
  1. Birch N, Shaw M (2004) Retrograde ejaculati- sion. Laparascopic versus mini anterior lumbar in- - P athologische Frakturen bei malignen
on after anterior lumbar interbody fusion. Spine terbody fusion. Spine 25:2682–2687 Knochentumoren
29:106–117 - Tumorresektion: Wie weit ist weit genug?
  2. Brau SA (2002) Mini-open approach to the spine - R ekonstruktion knöcherner Defekte in der
for anterior lumbar interbody fusion: description Knochensarkomchirurgie
oft he procedure, results and complications. Spine
27:216–223
Bestellen Sie diese Ausgabe zum Preis von
  3. Brau SA, Delamarter RB, Schiffman ML (2004) Vas-
cular injury during anterior lumbar surgery. Spine 37,- EUR zzgl. Versandkosten bei
29:409–412 Springer Customer Service Center
  4. Capener N (1932) Spondylolisthesis. Br J Surg Kundenservice Zeitschriften
19:374–386 Haberstr. 7
  5. Escobar E, Transfeldt E, Garvey T et al (2003) Video- 69126 Heidelberg
assisted versus open anterior lumbar spine fusi­ Tel.: +49 6221-345-4303
on surgery: a comparison of four techniques and
Fax: +49 6221-345-4229
complications in 135 patients. Spine 28:729–732
  6. Faciszewski T, Winter RB, Lonstein JE et al (1995)
E-Mail: leserservice@springer.com
The surgical and medical perioperative complica-
tions of anterior spinal fusion surgery in the tho- Suchen Sie noch mehr zum Thema?
racic and lumbar spine of adults. Spine 14:1592– Mit e.Med, dem Online-Paket von Springer
1599 Medizin, können Sie schnell und komfor-
  7. Fantini GA, Pappou IP, Girardi FP et al (2007) Ma- tabel in über 500 medizinischen Fachzeit-
jor vascular injury during anterior lumbar spinal schriften recherchieren.
surgery: incidence, risk factors, and management.
Weitere Infos unter springermedizin.de/
Spine 32:2751–2758
  8. Flynn JC, Price CT (1984) Sexual complications of eMed.
anterior fusion of the lumbar spine. Spine 9:489–
492

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