Allgemeinchirurgie

1. Wundheilung

Wundheilung
o Primäre Wundheilung
Heilung ohne wesentliche BG-Reaktion; Verschluss durch Naht
o Sekundäre Wundheilung
Heilung größerer Gewebsdefekte und infizierter Wunden; starke BG-Reaktion
o Phasen der Wundheilung
Exsudationsphase (bis 48h)
Blutstillung, Fibrinverklebung
Proliferationsphase (3.-6. Tag)
Fibroblasteneinwanderung, Beginn der Kollagenbildung,
Kapillareinsprossung
Reparationsphase (ab 7. Tag)
Kollagenfaserbündel, Epithelialisierung vom Rand
o Fadenentfernung
Kopf / Hals 4.-8. Tag post OP
Rumpf / Extremitäten 10.-13. Tag post OP
o Störung der Wundheilung
Fremdkörper, Infektion, Hypoproteinämie, Vit.C-Mangel, Kortison, Diabetes

Narbenbildung
o Hypertrophe Narbe
Juckreiz, BG-Proliferation über Narbe hinaus
Th: Kompressionsverband, Kortison-Unterspritzung
o Keloid
Kein Juckreiz, BG auf Narbe beschränkt, verblasst nach 1 Jahr

Wundbehandlung
o Wundrandausschneidung nach Friedrich (nicht im Gesicht, Fingern)
o Primäre Naht innerhalb 6-8h
o Keine Naht bei älteren Wunden, Infektion, Bisswunden, Stich-/ Pfählungsverletzungen
o Tetanusimpfung im Verletzungsfall

Vorgeschichte der Tetanus-Immunisierung (Anzahl der Saubere, Alle anderen

Impfungen) geringfügige Wunden1
Wunden

Td TIG2 Td TIG2

Unbekannt Ja Nein Ja Ja
0 bis 1 Ja Nein Ja Ja
2 Ja Nein Ja Nein3
3 und mehr Nein4 Nein Nein5 Nein
1
Tiefe und/oder verschmutzte Wunden, Verletzungen mit Gewebszertrümmerung und reduzierter O2-
Versorgung oder Eindringen von Fremdkörpern, schwere Verbrennungen und Erfrierungen, Gewebsnekrosen
2
TIG=Tetanus-Immunglobulin
3
Ja, wenn die Verletzung länger als 24 h zurückliegt.
4
Ja (1 Dosis), wenn seit der letzten Impfung mehr als 10 Jahre vergangen sind.
5
Ja (1 Dosis), wenn seit der letzten Impfung mehr als 5 Jahre vergangen sind.
Außerdem müssen die fehlenden Impfungen der Grundimmunisierung nachgeholt werden.

1
 Verbrennung
o Th: Kühlen, Escharotomie (Entlastungsschnitte bis Subkutis), Volumensubstitution mit
Parkland-Formel nach Baxter (8l bei 25% Verbrennung), Stressulcusprophylaxe
o Verbrennungskrankheit: ANV + ARDS

Grad I Epidermis Erythem Restitutio

Grad IIa + oberflächliches Corium Blasen Keine Narben
Grad IIb + tiefes Corium Hypalgesie Narben, OP-Indikation
Grad III + Subkutis Analgesie
Grad IV + Muskel / Knochen Verkohlung

2. Chirurgische Infektionslehre

Dolor, Calor, Rubor, Tumor, Functio laesa

Abszess
o Staphylokokken; eitrige Gewebseinschmelzung mit Granulationswall
o Th: ubi pus, ibi evacua; selten Antibiose nötig

Empyem
o Staphylokokken; Eiteransammlung in präformierter Körperhöhle
o Th: Pleuradekortikation (Entfernung der Pleurablätter), Spülung, Drainage

Follikulitis, Furunkel, Karbunkel

o Staphylokokken
o Follikulitis (Haarfollikel), Furunkel (Haarfollikel + Talgdrüse),
Karbunkel (konfluierende Furunkel)
o Th: Exzision; im Gesichtsbereich: Bettruhe, Sprechverbot (Sinusvenenthrombose)

Phlegmone
o Streptokokken; flächige Entzündung der Kutis / Subkutis ohne Kapsel
o V-Phlegmone (Phlegmone von Daumen und Kleinfinger wegen Sehnenkommunikation)
o Th: Antibiose, ggf. Inzision

Lymphangitis
o Streptokokken, Staphylokokken; „Blutvergiftung“, Entzündung der Lymphbahnen
o Klinik: roter Streifen mit Druckschmerz und Schwellung
o Th: Antibiose, Sanierung des Primärherds

Erysipel
o Streptokokkus pyogenes, „phlegmonöse Entzündung der Haut“
o Klinik: flammende Rötung, Fieber (Komplikation: Elephantiasis)
o Th: Penicillin G i.v., Sanierung der Eintrittspforte (Mykosen)

Erysipeloid
o Erysipelotrix rusiopathae; in fauligem Fleisch (Metzger, Tierärzte, Landwirte)
o Klinik: scharf begrenzte, blau-rote Verfärbung
o Th: Antibiose, Inzision

Panaritium
o Staphylokokken; eitrige Entzündung von Finger oder Zehen
o Kragenknopf-Panaritium: oberflächliche und tiefe Höhle mit Verbindungsgang
o Th: Inzision, ggf. Antibiose

2
Aktinomykose
o Bakterium Actinomyces israelii (fakultativ anaerob, gram-positiv)
o Klinik: Drusen, Fisteln v.a. in Mundhöhle
o Th: hochdosierte Antibiose über Monate, Abszessspaltung

Gasbrand
o Clostridium perfringens; generalisierte Intoxikation
o Klinik: nichteitrige nekrotisierende Myositis, Gewebeemphysem (Knistern,
Muskelfiederung), fauliger, süßlicher Wundgeruch, fleischwasserfarbenes Wundsekret
o Inkubationszeit: Stunden bis Tage mit fulminantem Verlauf
o Th: primär chirurgisch, additiv hyperbare Oxygenierung, Metronidazol

Tetanus
o Clostridium tetani; Neurotoxine entlang der Axone zu Vorderhornzellen
o Inkubationszeit: 4-14 Tage
o Klinik: Risus sardonicus, Trismus, Ophistotonus (Überstreckung)
o Th: ausgedehnte Wundexzision, Impfung

Rabies
o RNA-Virus; geringe Infektiosität (Manifestation 20%)
o Inkubationszeit: 10 Tage bis 1 Jahr
o Klinik: Hydrophobie, Speichelfluss, tonisch-klonische Krämpfe
o Diagnose: Serologie (erst nach Ausbruch), Negri-Körperchen im Ammonshorn
o Prognose: Tod nach Ausbruch der Symptome

Osteomyelitis
o Staphylokokkus aureus (80%); endogen (hämatogen) vs. exogen (Trauma)
o Säuglinge / Kinder: Metaphyse; Erwachsene: Diaphyse
o Klinik: hohes Fieber, Schüttelfrost, Schmerzen
o DD: Ewing-Sarkom
o Primär chronische Formen
Brodie-Abszess (benigne Form): zentrale Aufhellung mit randständiger Sklerose
Osteomyelitis sclerosans Garré: Ausdehnung im gesamten Markraum

Echinokokkose
o Labor: Eosinophilie; Mensch als Zwischenwirt
o E. cysticus (granulosus): Hundebandwurm
Einzelne Zysten wachsen verdrängend
Th: Zystektomie
o E. granulosus (multilocularis): Fuchsbandwurm
Multiple Zysten wachsen infiltrativ und destruierend
Th: Leberteilresektion, Mebendazol
o Cave: keine Blindpunktionen der Zysten (Metastasierung)

Nosokomiale Infektion
o Im Krankenhaus erworben
o Nosokomiale Pneumonie > 48h nach Krankenhausaufnahme
o Hände des Personals sind Hauptübertragungsweg

3
 Thoraxchirurgie
1. Thoraxtrauma

Aortenruptur
o Akzelerations- / Dezelerationstrauma
o Ruptur am Aortenisthmus (distal A. subclavia sin.)
o Rö: Verbreiterung des Mediastinums (meist nach links oben)

Zwerchfellruptur
o 90% linksseitig mit intraabdominellen Begleitverletzungen
o Sehr häufig Befunderhebung erst nach Tagen / Wochen
o Ko: Inkarzerationen von Bauchorganen in Thoraxhöhle

Contusio cordis
o Häufig durch Lenkradanprall
o Uncharakteristischer LDH-Anstieg, HRST, Aneurysmen
o Th: engmaschige Echo-Kontrolle (Hämatoperikard, Perikarderguss)

Hämatopericard
o Traumatisch, Herzwandruptur bei Infarkt, Ruptur eines Aortenwurzelaneurysmas
o Klinik: Herzbeuteltamponade (200ml) mit Einflussstauung, Schock
o Th: Punktion

Rippenfrakturen
o Rippenserien-Fx (> 3 benachbarte Rippen)
o Rippenstück-Fx (mehrfache Fx einer Rippe) mit paradoxer Atmung
o Rö: nach Tagen erscheint Fx-Spalt größer (Substanzabbau)

Pneumothorax
o Klinik: Dyspnoe, hypersonorer Klopfschall, Thoraxschmerzen
o Therapie
Offener Pneu: Verschluss mit luftdichtem Verband, Drainage
Spannungspneu: Drainage, erst dann Beatmung
Mantelpneu: aggressives Zuwarten unter Rö-Kontrollen
o Bülau-Drainage: 4. ICR (Mamille) in vorderer Axillarlinie
o Monaldi-Drainage: 2. ICR medioclaviculär (nur ventrale Lage möglich)

2. Bronchial-CA

Sonderform: Pancoast-Tumor (Oberlappenspitzen-CA jeglicher Histologie)

Manschettenresektion: Entfernung eines Bronchustumors + End-zu-End-Anastomose
Th: OP je nach Stadium, Histologie

3. Pericarditis constrictiva

Ätiologie: Komplikation einer akuten Pericarditis mit narbiger Schrumpfung

Klinik: Einflussstauung, Muskatnussleber, Pleuratranssudat, Proteinurie, Ödeme
Komplikation: Pericarditis calcarea (Panzerherz)
Th: Dekortikation (Drainage oder Fensterung nicht ausreichend)

4
4. Mediastinaltumoren

Oberes Mediastinum
o Thymom, retrosternale Struma
Unteres Mediastinum
o Hinteres unteres Mediastinum
Neurogene Tumore
o Mittleres unteres Mediastinum
Lymphome, Bronchialzysten
o Vorderes unteres Mediastinum
Pericardzysten, Zwerchfellhernien, Thymome

Gefäßchirurgie
1. Herzchirurgie

Herzklappenfehler
o Aortenklappenstenose
OP aller symptomatischen Patienten
o Aortenklappeninsuffizienz
OP bei Dekompensation
o Mitralklappenstenose, - insuffizienz
OP bei NYHA II-III, pulmonaler Hypertonie, VHF
o Mechanische Klappen
Lange Haltbarkeit (> 25a), Geräusch, lebenslange Antikoagulation
o Biologische Klappen
Haltbarkeit (10a), keine Antikoagulation
Indikation: Patienten > 65, junge Frauen mit Kinderwunsch
o Bei allen Klappenarten: lebenslange Endokarditisphrophylaxe!

Koronararterienchirurgie
o Ab einer symptomatischen Stenose > 70-75%
o Interventionelle Verfahren (90%): Kontraindikation: Hauptstammstenose
o IMA-Bypass (A. mammaria int.)
Nur eine Anastomose, bessere Offenheitsrate
o Venenbypass
Offenheitsrate 70% nach 5a
o Postoperativ: ASS lebenslang; Clopidogrel für 1 Jahr

2. Arterien

Akute Arterienverschlüsse
o Embolie: akuter Verlauf, stärkste Schmerzen
Akute arterielle Thrombose: subakuter Verlauf, leichtere Schmerzen
o Pratt: Pain, Pulslessness, Paleness (Blässe), Paresthesia, Paralysis, Prostration (Schock)
o Leriche-Syndrom: Aortenbifurkationsverschluss
o Th: Tieflagerung, Vollheparinisierung, OP

Arterielle Aneurysmen
o De Bakey I: gesamte Aorta; II: A. ascendens; III: A. descendes
o Stanford A: Aorta ascendens + Arcus; B: A. descendens
o Zerebral- / Armgefäße nur bei DeBakey I oder Stanford A betroffen! (OP > 5cm)
o Aortenaneurysmen: 85% infrarenal

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 pAVK
o Ätiologie: Diabetes mellitus, Hypertonie, metabolisches Syndrom, Nikotin
o Einteilung nach Fontaine
Stadium I subjektive Beschwerdefreiheit
Stadium IIa Gehstrecke > 200m
Stadium IIb Gehstrecke < 200m (Interventions-Indikation)
Stadium III Ruheschmerz
Stadium IV Nekrosen, Gangrän
o Diagnose: niedriger peripherer RR (Elastizität der Gefäße geht verloren)
Lagerungsprobe nach Ratschow (Hochlagerung, nach Absenken verlangsamte Hyperämie)
Allen-Test (zum Ausschluss eines Verschlusses der A. radialis / ulnaris)
o Therapie
Bis Stadium IIa Intervall-Gehtraining
Ab Stadium IIb Gefäßrekonstruktion, PTA, lokale Thrombolyse

3. Venen

Phlebothrombose
RF: Postthrombotisches Syndrom, Östrogene + Nikotin, Tumore, Immobilisation
Thrombophilie (Thrombozytose, AT-III-Mangel, Faktor-V-Leiden, Anti-Phospholipid-AK
Virchow-Trias (Endothelläsion, Viskositätsänderung, Strömungsverlangsamung)
Klassische Trias: Schwellung, Zyanose, Schmerz
Diagnose: Pratt-Warnvenen, Homann-Zeichen (Waden-Sz bei Dorsalflexion)
Payr-Zeichen (Sz bei Druck auf Fußsohle), Meyer-Druckpunkte (an Tibiakante)
Kompressionssono (fehlende Komprimierbarkeit thrombosierter Venen)
Retrograde Embolie: Verschluss durch Thrombus aus großer Vene, der retrograd fließt
(Pendelblut bei intraabdomineller Druckerhöhung)
Th: Bettruhe!, Kompression und Hochlagerung, Heparin, Thrombolyse, OP

DD: Thrombophlebitis (oberflächliche Venenentzündung)

o Klinik: geröteter, schmerzhafter Strang tastbar
o Th: Mobilisation, um Beteiligung der tiefen Venen zu vermeiden

Phlegmasia coerulea dolens

o Maximalvariante einer TVT; gesamter venöser Gefäßquerschnitt verschlossen
o Klinik: Schwellung und kühle Haut
o Mortalität > 50%

Paget-von-Schroetter-Syndrom
o Schlagartige Thrombosierung der V. axillaris / subclavia
o Anamnese: Über-Kopf-Arbeit, ZVK, Tumorleiden
o Klinik: gestaute Armvenen, Kollateralen im Schulterbereich

Varicosis
o Aussackung oberflächlicher Venen
o Ätiologie: BG-Schwäche, Postthrombotisches Syndrom, langes Stehen, SS
o Klinik: Schweregefühl, Hyperpigmentation, trophische Störung (bis Ulcus)
o Diagnose:
Trendelenburg-Test (insuffiziente Klappen-/Perforansvenen)
Perthes-Test (Durchlässigkeit des tiefen Venensystems)
Tourniquet-Test (Lokalisation insuffizienter Perforansvenen)
o Th: Venenstripping nach Babcock, Kompressionsstrümpfe

6
 Viszeralchirurgie
1. Schilddrüse

Gefahren der Schilddrüsenchirurgie

o Lobus pyramidalis: starke Blutung bei Tracheotomien
o N. laryngeus recurrens (aus N. vagus) bei Operationen
Prä-OP: obligat HNO-Konsil

Struma
o Grad Ia Struma tastbar
o Grad Ib Struma bei rekliniertem Hals sichtbar
o Grad II Struma sichtbar
o Grad III Komplikationen durch Kompression
(Pelottierung der Trachea, Tracheomalazie, Einflussstauung)

OP-Verfahren
o Malignität komplette Thyreoidektomie mit Neck-Dissection
o Solitäre Adenome Enukleation, Polresektion
o Knotenstruma Polresektion, subtotale Resektion, Hemithyreoidektomie
o M. Basedow Hemithyreoidektomie + kontralaterale subtotale Resektion
o Kocher-Kragenschnitt + Intraoperatives Neuromonitoring
o Ko: N. recurrens-Parese (1%), Hypocalcämie bei NSD-Entfernung
Einseitig: Paramedianstellung des Stimmbands
Beidseitig: Stridor, Dyspnoe (Persistenz in 25%)
Th: operative Medialisierung des Stimmbands, Tracheotomie
o Perioperatives Management:
Prä-OP: Euthyreose mit Thyreostatika, HNO-Konsil
Post-OP: Ca2+-Kontrolle

Radiojodtherapie
o NW: Sicca-Syndrom, Kanzerogenität
o Radiojodtherapie post-OP bei papillärem / follikulärem SD-CA (Metastasen)

Parathyreoidektomie
o I: primärer Hyperparathyreodismus, sekundärer Hyperpara bei Th-Resistenz
o Aufsuchung aller Epithelkörperchen und Resektion mit Implantation eines
Epithelkörperchens in Unterarm / M. sternocleidomastoideus
o Kryokonservierung der entfernten Epithelkörperchen, ggf. zur Reimplantation

2. Oberer Gastrointestinaltrakt

Ösophagus
o Divertikel
OP bei symptomatischen Divertikel
Zenker: Divertikel-Abtragung + Myotomie des M. cricopharyngeus
o Boerhaave-Syndrom
OP
o Achalasie
CA-Risiko um 10% erhöht
Endoskopische Kontrollen lebenslang, ggf. OP

7
Refluxkrankheit
o Endoskopische Einteilung nach Savary und Miller
0 Symptome ohne makroskopischen Befund
I Fleckige Erosionen
II Longitudinal konfluierende Erosionen
III Zirkulär konfluierende Erosionen
IV Narbige Stenose, peptische Ulcera
o Therapie des Barret-Ösophagus: Mukosa-Resektion, Argon-Plasma-Koagulation
o OP (bei Th-Versagern, Stadium III/IV): Fundoplicatio nach Nissen (Rekonstruktion des
HIS-Winkels)

Hiatushernien
o Axiale Gleithernie 90%
Verlagerung der Kardia in den Thorax unter Mitnahme des Peritoneums
50% aller über 50jährigen haben eine axiale Hernie
Th: analog Refluxkrankheit
o Paraösophageale Hiatushernie
Lage von Kardia und UÖS normal, aber ein anderer Magenteil im Thorax
Extremform: upside-down-stomach
Th: stets transabdominale Gastropexie

Ösophagus-CA
o Lokalisation: an physiologischen Engen (Eingang, Bifurkation, Zwerchfelldurchtritt)
o Metastasierung: früh lymphogen, frühzeitig Infiltration von Nachbarorganen
o Diagnose: Endosonographie zur Tumorausdehnung (meist mittleres Drittel)
o Th: Neoadjuvante Chemo + OP, ggf. Photodynamische Therpie

Zwerchfellhernie
o Bochdalek-Hernie (back, dorsal) Trigonum lumbocostale
o Larrey-Hernie (links) Trigonum sternocostale links
o Morgagni-Hernie Trigonum sternocostale rechts

Magen – Ulcuskrankheit
o Einteilung nach Johnsen
Typ I kleine Kurvatur (proximal Angulus) normazid
Typ II Duodenum + distal Angulus hyperazid
Typ III präpylorisch hyperazid
o Ulcus Dieulafoy: Ulkusgrund auf submukös gelegener Arterie
o Cave: immer histologische Untersuchung auf CA
o Bei Versagen der konservativen Therapie
Ulcus ventriculi: 2/3 Magenresektion nach Billroth
Ulcus duodeni: selektive proximale Vagotonie

Magen-CA – OP-Verfahren
o Subtotale distale Magenresektion + Omentumresektion
o Gastrektomie mit Lymphadenektomie, ggf. Splenektomie
Rekonstruktion als Roux-Y oder Jejunuminterposition
o Billroth I
Resektion des distalen Magens + Anschluss an Duodenum
o Bilroth II
Resektion des distalen Magens, Blindverschluss des Duodenums
Anastomose mit Jejunumschlinge, Braunsche Fusspunktanastomose
o Rekonstruktion nach Y-Roux
Distale Magenresektion, Anastomose mit Jejunum, Abtrennung + Anastomose
mit Doudenum

8
 Billroth I Billroth II Y-Roux

Magen-OP-Komplikationen
o Magenstumpf-CA
Meist nach Billroth II (Latenz bis 15a); jährliche Gastrokontrolle
o Frühdumping
Ca. 15min nach Nahrung; Hypovolämie durch Flüssigkeitseinstrom in GI-Trakt
Th: mehrere kleine Mahlzeiten, keine Getränke zum Essen
o Spätdumping
Ca. 1-4h nach Nahrung; Hypoglycämie durch überschießende Insulinausschüttung
durch schnelle Passage der Nahrung
o Afferent-loop-Syndrom
Nach Billroth II, Stase von Duodenalsaft
Klinik: schwallartiges, galliges Erbrechen, Völlegefühl, Diarrhoe
o Efferent-loop-Syndrom
Abflussbehinderung durch Abknicken
Klinik: Völlegefühl, Erbrechen
o Blind-loop-Syndrom
Bakterielle Überbesiedlung (zuführende Billroth II-Schlinge)
Klinik: Steatorrhoe

M. Ménétrier
o Foveoläre Hyperplasie mit Riesenfaltenbildung
o Vermehrte Schleimbildung mit Eiweißverlust, Anazidität
o RF für Magen CA

Magen-Lymphome
o NHL oder MALT-Lymphome (durch H.p.)
o MALT-Lymphome durch H.p.-Eradikation heilbar

Milzruptur
o Einzeitig vs. zweizeitig (primäre Einblutung, sekundäre Kapselruptur)

3. Dünndarm

Invagination
o Häufigste Ileus-Ursache bei Säuglingen < 3 Monaten
o 95% nahe Bauhin- / Ileocoecalklappe
o Sono: Kokkardenform
o Th: Gastrografin-Einlauf, ggf. OP

Karzinoide
o Diagnose: Serotonin, Hydroxy-Indolessigsäure im Urin
o Serotoninsyndrom nach Metastasierung in Leber
9
4. Hernien

Gleithernie
o Vorgefallenes retroperitoneales Organ – nur einseitig von Peritoneum überzogen
o Leicht reponierbar, aber häufige Rezidive
Richterhernie, Darmwandhernie
o Herniation eines Darmwandanteils in Bruchpforte ohne Passagestörung
Littrésche Hernie
o Meckel-Divertikel (Relikt des Dct. omphaloentericus) im Brucksack
Spieghel-Hernie
o Hernie der Linea semilunaris (lat. Rectus abdominis), häufig Inkarzeration
Narbenhernie
Hernia spuria
o Eingeweideprolaps ohne peritoneale Auskleidung (Trauma)

Komplikationen
o Inkarzeration
o Retrograde Inkarzeration
Zirkulationsstörung in Darmabschnitt der nicht herniert ist

Leistenhernie
o Th (immer bei jeder LH): Lichtenstein-Repair mit Netzimplantation
o Je jünger der Patient, desto häufiger Inkarzerationen

Direkte LH
Innere Bruchpforte Medial der epigastrischen G.
Äußere Bruchpforte Äußerer Leistenring
Bruchsack Kein Bezug zum Samenstrang
Ätiologie Immer erworben
Indirekte LH
Lateral der epigastrischen G.
Äußerer Leistenring
Innerhalb des Samenstrangs
Angeboren / erworben

Schenkelhernie
o Durchtritt medial A./V. femoralis
o Adipöse Frauen über 50
o Hohe Inkarzerationsgefahr, baldmöglichst OP

Nabelhernie
o Bei Erwachsenen OP-Indikation stets gegeben (Inkarzeration 20%)

Hernia obturatoria
o Austrittspforte ist Foramen obturatorium; v.a. alte Frauen
o Klinik: Sz und Parästhesie an Innenseite des Oberschenkels
o Th: OP

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5. Dickdarm

Chronische entzündliche Darmerkrankungen

M. Crohn Colitis ulcerosa

Ausbreitung Diskontinuierlich, transmural Kontinuierlich, Schleimhaut
gesamter GI (v.a terminales Ileum) Beginn im distalen Rectum (auf Kolon
begrenzt); backwash-ileitis: Enzündung
schwappt auf terminales Ileum über
Histologie Epitheloidzellgranulome Kryptenabszesse, Dysplasien
(Konglomerattumor), Aphten,
Fissuren, Fisteln
Klinik Unblutige Diarrhoe, Gewichtsverlust, Blutige Diarrhoe
Anämie
Endoskopie Scharf begrenzte Ulcerationen Unscharfe Ulcerationen,
Kontaktblutungen, Pseudopolypen
Komplikationen Fisteln, Amyloidose, Uveitis, Primär sklerosierende Cholangitis (PSC),
Skleritis, Erythema nodosum toxisches Megacolon, Colon-CA
Therapie Kortikosteroide, Azathioprin, 5-ASA, MTX, Ciclosporin A
In Schwangerschaft: 5-ASA
Chirurgie: So spät wie möglich Heilung durch Proktocolektomie
! keine Besserung der PSC

Divertikulitits
o „Linksappendizitis des Alten“, Diarrhoe / Obstipation im Wechsel, druckschmerzhafte
Walze im linken UB; Entzündungswerte oft diskret
o Komplikation: Blutung, Stenosen, Perforation (frei vs. gedeckt)
o Diagnose: Kolonkontrast mit wasserlöslichem KM;
cave: Perforationsgefahr bei akuter Divertikulitis im Rahmen der Endoskopie
o Therapie: nach 2. Rezidiv OP nach Hartmann (zweizeitig mit Descendostoma-Anlage
und spätere Zurückverlagerung

Appendicitis
o Häufigste Ursache (50%) des akuten Abdomens
o Klinik: initial periumbilikale Sz + Wanderung in rechten Unterbauch, rektal-axilläre
Temperaturdifferenz > 1°C
o Appenzitis-Zeichen
McBurney Sz im äußeren Drittel zwischen Bauchnabel / Spina iliaca ant.
Lanz Sz im äußeren Drittel zwischen beiden Spinae
Blumberg Loslass-Sz
Rovsing Sz bei Ausstreichen des Kolonrahmens zum Appendix
Psoas Zeichen Sz beim Beinanheben gegen Widerstand
Hinweis auf retrocoecale Lage
o Atypischer Verlauf: Kinder, Alte, Schwangere
o Th: Laparoskopie oder offen mittels Wechselschnitt

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 Colon CA
o Zunehmende Inzidenz (Platz 2 bei Männern und Frauen)
o Inzidenz verdoppelt sich bei über 40jährigen alle 10 Jahre; 5% multiples Auftreten
o Ätiologie: genetisch (FAP, HNPCC), Adipositas, Colitis ulcerosa
o RF: Alter > 40 Jahre, Nikotin, Alkohol
o Lokalisation: 60% Rectum, 20% Sigma
o Klinik: unspezifisch, sehr spät: Änderung der Stuhlgewohnheiten, Blutabgang
o Klassifikation
UICC 0 Carcinoma in situ
UICC I Dukes A T1/T2
UICC II Dukes B T3/T4
UICC III Dukes C ab N1
UICC IV Dukes D ab M1
o Tumormarker: CEA, CA 19-9
o Th: OP (Hemicolektomie rechts / links, Transversumresektion) + adjuvante
Chemotherapie, keine Radiatio am Darm! (außer Rectum)

Rectum CA
o Metastasierung: lymphogen, hämatogen (Leber, Lunge, selten Knochen)
Hochsitzend: paraaortale LK
Mittlere paraaortale LK + Beckenwand
Tiefsitzend: paraaortale LK + Beckenwand + inguinale LK
o Th: Neoadjuvante Radiochemotherapie
Tiefe anteriore Rectumresektion (bis ca. 5cm ab ano [2cm Sicherheitsabstand])
Abdomino-perineale Rektumextirpation (bei tieferliegenden Tumoren)

6. Proktologie

Sinus pilonidalis, Steissbeinfistel

o Junge, stark behaarte Männer; Entzündung von eingeschlossenen Haaren
o Th: OP in Bauchlage mit radikaler Exzision und offener Wundbehandlung

Analabszess, Fisteln
o Ätiologie: Infektion der Proktodealdrüsen, M. Crohn, Bestrahlung
o Th: zweizeitige OP in Steinschnittlagerung (Entlastung, später Fistelspaltung)
o Cave: bei Spaltung trans-/suprasphinctärer Fisteln Inkontinenzgefahr

Analfissur
o Schmerzhafter, längsverlaufender Einriss der Analhaut (meist auf 6 Uhr)
o Klinik: Frauen mit Obstipation und plötzlichem Sz bei Defäkation
o Th: Exzision

Hämorrhoiden
o Erweiterung der Corpora cavernosa recti (arteriell-venöser Venenplexus)
o Schweregrade
I nicht prolabierend
II beim Pressen spontan prolabierend
III Knoten nur manuell reponibel
IV Knoten irreponibel, Ulceration der Knoten
o Th: OP nach Milligan-Morgan ab Stadium III

Analvenenthrombose
o Gehäuft in Schwangerschaft; praller dunkelroter schmerzhafter Knoten
o Th: Inzision und Entleerung der Thrombose
o Mariske: Residualstadium mit Entstehung einer Hautfalte

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 Prolaps
o Analprolaps: radiäre Schleimhautfalten
o Rectumprolaps: zirkuläre Schleimhautfalten

Anal-CA
o 70% Plattenepithel-CA; frühe lymphogene / hämatogene Metastasierung
o Th: primäre Radiochemotherapie; bei Inkontinenz ggf. OP

7. Akutes Abdomen

Leitsymptom: Bauchschmerz
Peritonismus ist in aller Regel OP-Indikation
Außnahme: Spontan bakterielle Peritonitis (Th: Antibiose)
Schmerzcharakter
o Viszeral: dumpfe, ziehende Sz mit motorischer Unruhe (Nieren-/Gallenkolik)
o Parietal/somatisch: lokalisierbare Sz, Schonhaltung (Appendizitis)

8. Gastrointestinale Blutung

Obere GI-Blutung (90%), untere GI-Blutung (10%, immer V.a. CA bei Älteren)
Klinik:
o Obere GI-Blutung: Hämatemesis, Melaena
o Untere GI-Blutung: Hämatochezie
Klassifikation nach Forrest
o FI aktive Blutung Ia: spritzend Ib: sickernd
o FII inaktive Blutung IIa: Gefäßstumpf IIb: Koagel IIc: Hämatin
o FIII Läsion ohne Blutungszeichen
Diagnose: wegen Häufigkeiten meist zuerst Ösophagogastroduodenoskopie!
Therapie der Ösophagusvarizenblutung
o Sengstaken-Blakemore-Sonde, Linton-Nachlas
o Cave: Schleimhautnekrosen, nur kurzfristig bis zur chirurgischen Therapie

9. Hepato-Biliäres System

Cholezysto- / -docholithisis
o RF: Fat, Female, Fair (Hellhäutig), Forty, Fertile (Gravidität)
Kinder: Thalassaemia major, Sichelzellanämie
o 80% Gemischte Steine, 10% Cholesterinsteine, 10% Bilirubinsteine
o Klinik: acholischer (heller) Stuhl, bierbrauner Urin
Charcot-Trias: Fieber, Sz im rechter Oberbauch, Ikterus (Cholangitis)
o Diagnose: Murphy-Zeichen (bei Einatmen tritt GB an palpierende Finger mit Sz)
o Komplikationen
Porzellangallenblase durch längerdauernden GB-Hydrops
Biliäre Pancreatitis, Cholangitis, Gallenblasen-CA
Gallensteinileus: Dünndarmileus + Aerobilie
Mirizzi-Syndrom: Gallenblasenhalsstein mit Kompression des Dct. Choledochus
o Th: Laparoskopische Cholezystektomie innerhalb der ersten 24-48h

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 Gallengangs-CA
o V.a. Männer; Adeno-CA
o Klatskin-Tumor: an Hepatikusgabel gelegen mit schlechter Prognose
o RF: PSC, Choledochuszysten, Caroli-Syndrom (angeborene Ektasie der Gallenwege)
o Klinik: Courvoisier-Zeichen (schmerzlose GB-Vergrößerung + Ikterus)
o Th: Resektion und biliodigestive Anastomose

Gallenblasen-CA
o V.a. Frauen, Adeno-CA, meist Zufallsbefund
o Th: Cholezystektomie mit Leberteilresektion

Leberchirurgie
o Pringle-Manöver: Abklemmen des Lig. hepatoduodenale
(V. portae, A. hepatica propria, Dct. choledochus)

10. Pancreas

Akute Pancreatitis
o Ätiologie: Gallenwegserkrankung (45%), Alkohol (35%), idiopathisch (15%), Trauma
post-ERCP, Hypertriglyceridämie, primärer Hyperparathyreodismus
o Klinik: gürtelförmige OB-Sz, Gummibauch (elastische Abwehrspannung wegen
retroperitonealer Lage), Milzvenenthrombose, Gesichtsrötung, Pleuraerguss links
Cullen-Zeichen: (blaue Flecken periumbilikal)
Grey-Turner-Zeichen: blaue Flecken im Flankenbereich)
o Labor: Erhöhung von Lipase, Amylase, Elastase, Entzündungswerte, BZ-Erhöhunge
Hypokaliämie / Hypocalciämie (prognostische ungünstig – Zeichen für Nekrose)
o Sono: diffuse Pancreasvergrößerung, peripancreatischer Erguss
o Th: Intensivbehandlung, Nahrungskarenz, Pethidin (Morphin ist KI wegen
Papillenspasmus), ggf. Nekrosektomie + Lavage mit hoher Letalität (20%)
o Zurückhaltende OP-Indikation

Chronische Pancreatitis
o Ätiologie: chronischer Alkoholismus (80%), idiopathisch
o Klinik: rezidivierende, nicht kolikartige Sz, gürtelförmig; im Spätstadium schmerzfrei
Fettintoleranz mit Steatorrhoe, Maldigestion, Insulinmangel-Diabetes
o Komplikation: Pseudozysten, Abszess, Stenosen, Thrombosen, Fisteln
o Th: Alkoholkarenz, symptomatisch

Pancreas CA
o Steigende Inzidenz, v.a. Männer; v.a. Adeno-CA
o Schwierige Diagnose und Therapie, schlechte Prognose
o Ätiologie: Nikotin, chronische Pancreatitis, Adipositas
o Klinik: wie chronische Pancreatitis + Courvoisier’ Zeichen (prallelastische schmerzlose
Gallenblase + Ikterus), rezidivierende Thrombosen
o ERCP: double-duct-sign (prästenotische Dilatation beider Gangsysteme)
o Tumormarker: CA 19-9, CEA
o Th: Whipple-Resektion (partielle Duodenopancreatektomie mit Lymphadenektomie)
Resektion von Duodenum, Pancreaskopf, distaler Gallengang / Gallenblase,
distaler Magen, Lymphadenektomie
o Palliativ: Stenteinlage, Ggl. stellatum-Blockade, Chemo sinnlos

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11. Ileus

Mechanischer Ileus (schnelle Entwicklung)

o Ätiologie: Briden, Tumorokklussion
Paralytischer Ileus (langsame Entwicklung)
o Post-OP, reflektorisch (Peritonitis), metabolisch (Hypokaliämie, Opiate)
o Endstadium des mechanischen Ileus
Dünndarmileus: v.a. Briden
Dickdarmileus: v.a. Malignome

12. Gastrointestinale Stromatumoren, GIST

Ausgehend von nicht-neuronalen GI-Schrittmacherzellen; Weichgewebs-Sarkom

20-30% maligne; Hauptlokalisation: Magen (70%)
Th: OP + Imatinib (Glivec ®)

Unfallchirurgie

1. Allgemeine Frakturenlehre

Verbundosteosynthese: Metallimplantat + Knochenzement

Dislokationsformen
o Dislocatio ad axim Achsabknickung (D)
o Dislocatio ad latus Seitverschiebung (A)
o Dislocatio ad peripheriam Verdrehung um Längsachse
o Dislocatio ad londitudinem Verschiebung in Längsrichtung
cum contractione mit Verkürzung (B,E)
cum distractione mit Verlängerung (C)

Grünholz-Fx: Fraktur im Kindesalter, nur geringe Dislokation bei erhaltenem Periost

Einteilung offener Frakturen

o I° minimale Weichteilverletzung, Durchspießung von innen nach außen
o II° ausgedehnte Weichteilverletzung
o III° offene Fx
o IV° subtotale Amputation
o Therapie: konservativ °I, OP ab °II

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 Epiphysenverletzungen
o Aitken 0 / Salter 1 Epiphysiolyse
o Aitken 1 / Salter 2 Epiphysiolyse + metaphysäres Fragment
o Aitken 2 / Salter 3 Epiphysen-Fx + epiphysäres Fragment
o Aitken 3 / Salter 4 Epi- und Metaphysäre Fx
o Aitken 4 / Salter 5 Stauchung der Epiphysenfuge
Crush-Verletzung mit schlechter Prognose
o Therapie
Aitken 0/1: Gipsruhigstellung
Aitken II/III Reposition, Spickdraht, Zugschraube

Kompartmentsyndrom
o Ätiologie: posttraumatische Hämatome, zu enger Gips, ungewohnte Belastungen
o Lokalisation: v.a. Unterschenkel
o Volkmann-Kontraktur: Kontraktur der UA-Beuger und Handbinnenmuskulatur (zu
enger Gips, Kompartmentsyndrom)
o Klinik: Sz, harte Schwellung, sensible / motorische Ausfälle, periphere Pulse erhalten
o Th: Faszienspaltung innerhalb 6h

Sudeck-Dystrophie
o Ätiologie: häufig nach banalen Traumen; endokrine Fehlsteuerung
o I akute Entzündung 3-15 Tage nach Trauma (Ruhigstellung)
o II Dystrophie 2.-4. Monat (aktive KG bis Schmerzgrenze)
o III Atrophie (Defektheilung ohne Schmerzen)
o Prognose: Spontane Rückbildung oder bleibende Atrophie möglich

2. Obere Extremität

Klavikulafrakturen
o Meist indirektes Trauma; v.a. Fx in Schaftmitte (80%)
o Klinik: Dislokation des medialen Fragments nach kranial
o Komplikation: Nerven-/Gefäßverletzung; Pseudarthrosen sehr selten
o Th: Rucksackverband, sehr selten operativ

Verletzung des Akromioclaviculargelenks

o Ätiologie: Sturz auf die Schulter bei abduziertem Arm
o Einteilung:
Tossy I: Überdehnung
Tossy II: Ruptur des Lig. acromioclaviculare
Tossy III: Ruptur des Lig. acromioclaviculare + coracoclaviculare
(Klaviertastenphänomen)
o Rö: Wasserträgeraufnahme, Panoramaaufnahme (10kg Zug an beiden Armen)
o Therapie
Tossy I/II : konservativ, Gilchrist- / Desaultverband
Tossy III: OP mit Bandnaht / Spickdraht

Humerusfrakturen
o Subkapitale Humerusfraktur : Ältere Menschen
Suprakondyläre Humerus-Fx : Kinder
o Klinik: N. radialis-Läsion bei Fx im mittleren Drittel
o Therapie
Konservativ : alle unkpomplizierten, reponiblen Fx mit Desault-Verband (7d)
OP: °II/III offene Fx, Pseudarthrosen, Nervenverletzung
Marknagel, Plattenosteosynthese, Spickdraht bei Kindern

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 Ellenbogenluxation
o M. Chassaignac, Pronatio dolorosa, Nursemaid ellbow: Radiusköpfchensubluxation
durch Zug am gestreckten Arm des Kindes
o Th: Arm supinieren und strecken, keine Ruhigstellung nötig

Unterarmfrakturen
o Parierfraktur: Ulna-Fx
o Monteggia-Fx: proximale Ulna-Fx + Radiusköpfchenluxation
o Galeazzi-Fx: distale Radius-Fx + distale Ulnaluxation
o Grünholz-Fx
o Th: i.d.R. operativ mittels Plattenosteosynthese (Außnahme: Grünholz-Fx)

Distale Radiusfraktur
o Colles-Fx: Radius-Extensions-Fx (loco typico), Bajonett-Stellung, Fourchette-Stellung
o Smith-Fx: Radius-Flexions-Fx
o Colles-Fx ist häufigste Fraktur des Menschen (25%)
o Therapie
Konservativ: die meisten Colles-Fx
OP: Smith-Fx

Kahnbeinfraktur
o Ätiologie: Sturz auf extendierte Hand (indirektes Trauma)
o Klinik: Druckschmerz in Tabatière, Stauungsschmerz des Daumens
o De Quervain-Fraktur: Scaphoid-Fx + Os lunatum-Luxation
o Rö: Navicularequartett (frische Fx werden häufig übersehen, Kontrolle bei Verdacht)
o Th: Böhler-Gips für 6-12 Wochen
o Prognose: oft Pseudarthrosen

Sehnenverletzungen der Hand

o Oberflächliche Beugesehnen
Beugung in Grund- und Mittelgelenk
o Tiefe Beugesehnen
Beugung in Grund-, Mittel- und Endgelenk

Aufhebung der Verletzung von

Beugung im Endgelenk Tiefe Beugesehnen
Beugung im Mittel- und Endgelenk Beide Beugesehnen
Beugung in allen Gelenken Beide Beugesehnen + Mm. lumbricales

o Therapie:
Strecksehnenausriss über Endglied: Stack-Schiene
Strecksehenausriss über Endglied mit Knochenfragment: transossäre Ausziehnaht

Handwurzelknochen-Fx
o Bennet-Fx: intraartikuläre Schräg-Fx (Basis Os metacarpale I mit Luxation)
o Rolando-Fx: Y- oder T-förmige Fx (Basis Os metacarpale I mit Luxation)
o Winterstein-Fx: extraartikuläre Schräg-Fx (Basis Os metacarpale I)

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3. Wirbelsäule

HWS-Schleudertrauma, whiplash injury

o Einteilung
I° Distorsion (Nacken-, Hinterkopfschmerzen)
II° Anatomisches Korrelat der Verletzung (Kopfschmerzen, Schluckbeschwerden)
III° Neurologische Ausfälle (Zwangshaltung des Kopfes, HWS)
o Sonderform: Hangman’s fracture: beidseitige Bogen-Fx des Axis
o Th: kurzfristig mittels Schanz’scher Krawatte, ggf. OP

Wirbelkörperfrakturen
o Einteilung nach Denis
A (Ventrale Säule): Wirbelkörper (stabil)
B (Mittlere Säule): WK-Hinterwand, Bogenwurzel (instabil)
C (Hintere Säule): Wirbelbögen, Fortsätze (instabil)
o Th: Denis A (konservativ)
Denis B/C (OP): Verlegung des Kanals um 1/3, Kompression > 50%, Kyphose > 20%

4. Becken

Beckenfrakturen
o Typ A: stabil (z.B. Abriss-Fx, Schmetterlings-Fx)
o Typ B: rotationsinstabil (Aufklappen der Beckenhälften, Symphysensprengung)
o Typ C: rotatorische und vertikale Instabilität (Symphysensprengung + ISG-Sprengung)
Malgaigne-Fx (einseitige vordere und hintere Beckenring-Fx)
o Komplikation: Harnröhrenverletzung, Hämorrhagischer Schock, Darmverletzung
o Diagnose: Rö, retrograde Urethrographie (keine Katheterisierung, Zystoskopie!!!)
o Therapie: OP bei Dislokation

5. Untere Extremität

Schenkelhals-Fx
o Einteilung nach Pauwels
I. Winkel < 30° (Abduktions-Fx, Valgusstellung, Einstauchung) konservativ
II. Winkel 30-70°
III. Winkel > 70° (Adduktion-Fx, Varusstellung) operativ
o Einteilung nach Garden
I. Eingestauchte Abduktions-Fx
II. Eingestauchte Fx ohne wesentliche Verschiebung
III. Dislozierte Adduktions-Fx
IV. Komplette Verschiebung, hohe Nekroserate
o Klinik: Außenrotation, Beinverkürzung
o OP-Verfahren abhängig von Alter des Patienten, Knochenqualität, Arthrose
Junge Patienten: kopferhaltend mittels Zugschrauben
Ältere Patienten: TEP

Femurfrakturen
o Klinik: Außenrotation, Beinverkürzung
o Komplikation: Hämorrhagischer Schock
o Th: i.d.R. konservativ, ansonsten Marknagel, Osteosynthese
bei Kindern: Overhead-Extension (Pflasterzügelverband) für 4 Wochen

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Unterschenkel-Frakturen
o Isolierte Tibia-Fx: konservativ oder Plattenosteosynthese
o Isolierte Fibula-Fx: niemals OP, kein Gips
o Unterschenkelschaft-Fx: kombinierte Tibia / Fibula-Fx

Sprunggelenksfrakturen
o Einteilung nach Danis und Weber
Weber A: Fx unter Syndesmose, Syndesmosen intakt (Supinationstrauma)
Weber B: Fx auf Höhe Syndesmose, Snydesmosenverletzung möglich
Weber C: Fx über Syndesmose, Syndesmose immer zerissen (Pronation)
Maisonneuve-Fx: hohe Weber C-Fx (Syndesmose + Membrana
interossea)
Trimalleoläre Fx: bei zusätzlichem Abriss des Volkmann-Dreiecks (dorsale
Tibiakante)
o Therapie
Weber A: konservativ: US-Gips 6-8 Wochen
Weber B/C: Plattenosteosynthese mit Talusrichtigstellung

Achillessehnenruptur
o Indirektes Trauma bei degenerativem Vorschaden
o Sonderform: Entenschnabel-Fx: knöcherner Ausriss der Achillessehne am Kalkaneus
o Klinik: abgeschwächte Plantarflexion, Peitschenhieb
o Diagnose: Sono, Thompsen-Test (bei Wadenkompression keine Plantarflexion)
o Therapie: OP, Entlastung in Spitzfußstellung, 3 Monate Sportverbot

Messerer-Fx: dreieckige Tibia-Fx bei dashbord-Verletzung

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