Feinstaubplakette?

Vollmacht  Ja
 Nein

Die Zuteilung erfolgt nicht

automatisch.
Hiermit bevollmächtige ich,
Herr/ Frau/ Firma ……………………………………….………………………

Herrn/ Frau/ Firma …………………………………………….…………………

das Fahrzeug (Fahrgestellnummer und/ oder bisheriges amtl. Kennzeichen):

………………………………………………………
auf meinen Namen zuzulassen und die Fahrzeugpapiere in Empfang zu nehmen.

die Außerbetriebsetzung des vorstehend genannten Fahrzeugs sowie die gleichzeitige Kenn-
zeichenreservierung zu beantragen.

Diese eVB-Nummer habe ich von der Versicherungsgesellschaft erhalten:

Nur bei Zulassung auszufüllen (Zutreffendes bitte ankreuzen):

Ich möchte kein Wunschkennzeichen
Ich möchte folgendes Wunschkennzeichen: ___________________________________
vorab reserviert nicht reserviert

Falls das Wunschkennzeichen nicht frei ist, kann ein beliebiges Kennzeichen vergeben werden.

Der Zusatz „E“ für Elektrofahrzeuge oder „H“ für Oldtimer ist explizit zu beantragen.

Ich beantrage den Zusatz „E“. Ich beantrage den Zusatz „H“.

Saisonzeitraum: von __________ bis __________

Das vollständig ausgefüllte SEPA-Lastschriftmandat (Kfz-Steuereinzug durch

den Zoll) habe ich beigefügt.
Ich erkläre mein Einverständnis, dass der/dem Bevollmächtigten bzw. der/dem Unterbevollmächtigten meine
kraftfahrzeugsteuerlichen und kostenrechtlichen Verhältnisse (wie rückständige Kraftfahrzeugsteuer, rück-
ständige zulassungsrechtliche Gebühren, Auslagen und Säumniszuschläge) bekannt gegeben werden dür-
fen.

____________________________________________________________________________
Ort Datum Unterschrift des Kfz-Halters
Mit vorzulegen sind: Personalausweis oder (Reise-) Pass des Vollmachtgebers (ggf. Aufenthaltstitel)
und Personalausweis oder (Reise-) Pass des Bevollmächtigten.
NUR ORIGINALE Ein eAT (elektronischer Aufenthaltstitel) allein genügt nicht als Identitätsnachweis.
Es ist immer der zugehörige Pass bzw. Passersatz vorzulegen.