Verein "Ungeimpft Gesund", Steinleiten 2, A-7563 Königsdorf

Henriett Papinot
Neustrasse 9
66130 Saarbrücken
Deutschland

Bestätigung über die Teilnahme an einer internationalen Beobachtungs-Studie

Der Teilnehmer an dieser Studie hat sich freiwillig dazu bereit erklärt, aus medizinischen oder
privaten Gründen, im Zeitraum der Studie nicht (mit den in seinem jeweiligen Land anerkannten
COVID-Impfstoffen) geimpft zu werden.

Der Teilnehmer ist sich der möglichen gesundheitlichen Folgen bewusst und hat dieses auch im Zuge
der Anmeldung bestätigt.

Der Teilnehmer hat sich dazu bereit erklärt, im Zuge der Studie bis zum 31.12.2026
(voraussichtliches Ende des ersten Beobachtungszeitraums) gewissenhaft, wahrheitsgetreu und
regelmäßig Fragebögen auszufüllen.

Die Teilnahme an der Studie kann vom Studienteilnehmer sowie vom Verein „Ungeimpft Gesund“
jederzeit ohne Angabe von Gründen beendet werden.

Studien-Teilnehmer-Nr.: 72509
Name: Henriett Papinot
Geburtsdatum: 27.11.1980

Königsdorf, am 03.12.2021

Daniel Stoica Dr. Dagmar Zidek

(Obmann) (Leiterin der Studie)

Aktuelle Informationen sind auf www.ungeimpft-gesund.info ersichtlich.

Verein "Ungeimpft Gesund" IBAN: AT 19 2011 1844 6466 7900 Obmann: Daniel Stoica
ZVR-Zahl: 1905744313 BIC: GIBAATWWXXX +43 664 385 99 88
Steinleiten 2 studie@ungeimpft-gesund.info
A-7563 Königsdorf www.ungeimpft-gesund.info

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)