Bewerbungsbogen

für den Dienstposten:      

Familienname, Vorname, Titel Vers.Nummer / Geburtsdatum
           
Geburtsname Geburtsort
           
Staatsbürgerschaft Religionsbekenntnis
           
Familienstand
ledig verheiratet geschieden verwitwet Lebensgemeinschaft, seit:      
Wohnanschrift
     

Gattin(e)/Lebensgefährtin(e)
Familienname, Vorname, Geburtsname
     
aus erster Ehe Vers.Nummer / Geburtsdatum
           
aus zweiter Ehe Vers.Nummer / Geburtsdatum
           

Kinder
Familienname, Vorname Vers.Nummer / Geburtsdatum
           
Familienname, Vorname Vers.Nummer / Geburtsdatum
           
Familienname, Vorname Vers.Nummer / Geburtsdatum
           
Familienname, Vorname Vers.Nummer / Geburtsdatum
           
Familienname, Vorname Vers.Nummer / Geburtsdatum
           

Sind Sie mit anderen Kassenbediensteten verwandt oder verschwägert? ja nein

Name Verwandtschaftsgrad
           
Vorstrafen ja nein

Behinderung ja nein
Art der Behinderung
     
Grad der Erwerbsminderung ausstellende Behörde Datum
                 
Schulbildung von bis

                 

                 
                 
                 
                 
                 
                 
erlernter Beruf Lehrzeit von/bis
           
Präsenz-/Zivildienst von/bis
     
Diplom (Krankenpflege, Physiotherapie ...) ausgestellt von Datum
                 
Ausbildung von/bis
     
Fremdsprachen
     
EDV-Kenntnisse
     
Sonstige Kenntnisse
     

Vordienstzeiten deren Dauer 6 Monate übersteigt (Nachweise sind vorzulegen)

Name und Dienstort des Arbeitgebers beschäftigt als von/bis
                 

                 

                 

                 

Nur für Ärzte

Promotion Datum
           
Turnusausbildung
ja nein
     
Diplom der Ärztekammer Datum
           

Ich versichere mit meiner Unterschrift, dass ich die vorstehenden Angaben
nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe.
Etwaige Änderungen werden von mir unverzüglich schriftlich bekanntgegeben.

Datum Unterschrift