Meldezettel

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FAMlLlENNAME (in Block§chíjft), AI(AD. §RAD (abgekürut)

Pest§a
VoRNAME

otls§u.rN
lt, Gebudsurkunde (bei Fíemdsn laut R€isepa*}

Familiennamevordef eístén Ehe§chlie8ung

RELlGloNsBEKENNTNls
mánnlictrfi
aUch lt.
weiblich
S Pgr.
§
I n PaítreEchaft lebend E geóieden ! Ehe auígehoben oder íúrnichtig eíklört
eingetragen e oder iijr niehlig erklárt D
verwilwet fl hintérblieben8reingetlagener Faítnef

STAATSANGEHóRIGKElT
ösreneichfi andererSta{ +Namedes§taate*,
FL.L)
Angabe der ZMR-zahl (soweit bekannt):

RElsEDoKUMENT bei Fremden

Aít, z,B. Reisepa§§, PeEonalausw€i§: Numm8r: Aus§t€llung§datum:

aus§telleryt9 BebOrq9j§!?at:
straBe (PlaE) bil. ort ohne stlaRennamen Haus Nr, §tiege Túr Nr.
ANMELDUNG der
Untérkunft in .,-
P6tleilzahl ort§gemeinde,Bund6land

lst diese Unterkunft Hauptvrohnsitz; jaD nein[

StíaB6 (Pjatz) bzrir. Ort ohne SbaBennamen Haus Nr. Stiege Tür Nr_
wenn nein,
Hauptwohnsilz
bleibl in ,., Postleitzahl oítsgémeinde,Bundesland

zuzug aus dem Ausland?

nein I j. E * Angabe des §taaté§:
straBe {Platz) bzw, ohne
ABMELDUNG der
Untg.kunít in ,.. b§. o
post|eilzahl ort§gemeinde, Bundeslend

kOL\ üN§rr-Éut-
neln + des
Dalum und
\e_ des
lJnterkunfrgeber (Name in Datum und Unter§cfrifl) (Bgstetigung der Riótbkeit der

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