Anlage

lltVM
zur Feststellung der Vermögensverhaltnisse der Antragstellerin/des

@
Antragstellers und der in der Bedarfsgemeinschaft lebenden Personen

Zutreffendes Weitere lnformationen finden

bitte Sie zu der jeweiligen Nummer Bearbeitungsvermer1(e
ankreuzen in den Ausfüllhinweisen Nur vom Jobcenler auszufüllen

Die nachstehenden Daten unterfiegen dem Sozialgeheimnis (siehe ,Merkblatl SGB il'). lhre Angaben
werden aufgrund der§§ 60 - 65 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB 1) und der§§ 67a, b, c Zehntes
Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) für die Leistungen nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB il)
erhoben. DatenschutzrechUiche Hinweise erhalten Sie bei dem für Sie zustilndigan Jobcenter sowie
Elngangsstempel
erganzend im lntemet unter www.arbeitsaQentur.de/datenerhebunı:ı .
Das ,Merkblaıt SGB 11', die Ausfüllhinweise und weiteren Anlagen fınden Sie im lntemel unler
www .iobcenter.diııital •

1. Peraönllche Daten der Antragatellerln/dea Antragstellers

Dienststelle

Team

Folgende Vennögenswerte im in- und/oder Aualand sind vorhanden: @

Falls Sie mehr Platz benötigen, verwenden Sie bitte ein separates Biati und fügen dieses lhrem Antrag bei.
2. Konten und Geldanlagen
0 Bargeld
Name der Person Gesamtbetrag in Euro

Name der Person Gesamtbetrag in Euro

~ Glrokonten
Name der Person

IBAN

Name der Person Kontostand in Euro

IBAN

J 11L
Name der Person Kontostand in Euro

IBAN
-r-·t T
. l 1
T'I i j
► Bitte legen Sie entsprechende Nachweise vor, z. B. Kontoauszüge 42 vor.
□

Jobcenter-VM.04.2020 Seite 1 von 4

O Kredttkartenkonten, Paypal und weltere Konten Baarbeitungsvermerke
Nur vom Jobcenter auszııfljllen
Name der Person

Art des Kontes (z. B. Paypal, Kreditkarte)

Name der Person

itle legen Sie entsprechende Nachweise vor. z. B. Kontoauszüge vor.

□ ---ı
42

O Sparelnlagen (z. B. Sparkonten, Sparbücher, Tagesgeldkonto, Primlensparen)

Name der Person Gesamtbetrag in Euro

IBAN

Name der Person

IBAN

Bitle !egen Sie entsprecherıde Nachweise, z. B. Kontoauszüge 42 vor.

□ ---ı
O Sparbrlefe oder sonstlge Wertpaplere (z. B. Aktlen, Anlelhen, Fo.ncils::A
Name der Person

derzeltlger Wert in Euro Gutschrlftzinssatz

Kreditlnstitut

Biti n Sie entsprechende Nachweise, z. B. Mitteilungen zum aktuellen Kontostand, Auszug aus dem Wert-
pierdepot, vor.
□---•
O Bausparvertrige
Name der Person

Bausparnummer

O Der Bausparvertrag 1st zur Sicherung eines

Name der Person

8auspamummer aktueller Stand des Guthabens in Euro

O De . '-'Spa.rvertrag ist zur Sicherung eines Darlehens an eJn Kredltlnstitut abgetreten.

itte ~n Sle ontsprechende Nachweise, z. B. aktueflen Jahreskontoauszug, vor.
□
 Bearbeitungsvermerke
O Kapltallebensverslcherungen, prlvate Rentenveralcherungen und Varslcherungen Nur vom Jobcenter auszııfüllen
mit Primle nrückg awlhr (z. B. Berufsunfihlgkaltsverslcharungen,
Sterbagaldvaral-
charungan, Unfallverslcherungan)
Name der Person Verslcherungsuntemehmen

Versicherungsnummer

blsher elngezahlt in Euro Rüc:k- oder Verl<aufswert in Euro

Wurde aus derVers icherun g beraits ein Teilbetrag ausg

Falls ja, geben Sie bitte die ausgezahlten Teilbetrag

Name der Person Verslcherungsuntemehmen

Versicherungsnummer Versicherungssumme in Euro

Rück- oder Verkaufswert in Euro O Verwertungsausschluss

vorhanden
rsicherung beraıts ein Teilbetrag ausgezahlt oder beliehen? O Ja O Nein
n Sie bitte die ausgezahlten Teilbetrage/Beleihung in Euro an:

itle legen Sie entsprechende Nachweise, z. B. Vertragsuntertagen und

Mitleilungen zum aktuelle
stand vor.

3. StaaUlch geförderte Altarsvoraorga (z. B. Rlaater

□---
Name der Person aktueller Wert in Euro

aktueller Wert in Euro

Bitte legen Sie den Vertrag vor und weisen den aktuellen Kontostand nach.

4. Befntlung von der Rentenvaralcharungapfllcht □---

Name der Person

□ Ole unter Zifte er Anlage angegebenen Geldanlagen der vorgenannten Person

nen dle-
erssicherung.
tte legen Sie den Nachweis über die Befreiung von der Rentenversicherungspflicht
vor.
5. Grundatücka und/odar Wohnelgentum (auch Elgantumaante □---
lle)
O bebautes Grundstück O unbebautes Grundstück
Name der Eigentümerin/des Eigentümers

GrundstücksgröBe in m2

Wohnflö che in m 2 Miet-/Pachtelnnahmen in Euro

O unbebautes Grundstück
Mitelgentumsantell in %

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*S3*
 GrundıtücksgrOlıe in m2 Verkehrıwert in Euro @ Bearbeitungavermerke
Nuı vom Jo1x:en1er auszııfiılen

WohnflAche in m2 in m 2 Mlet-/Pachtelnnahmen in Euro

legen Sie entsprechende Nachweise vor. Bel Miet-/Pachteinnahmen lüllen s·ıe b'tte
1 d'ıe AAlaaı EK aus. 0 AnlageEK
e. Sonetlgee Vermögen (z. e· Kryptowlhrungen, Edelmetalle, Antlqultlten, Ge iildeı
Schmuck)

Name der Perıon n~~ıe--1\ivree;;rmög

;;:e:nswert in Euro

Vermögenswert in Euro

legen Sie entsprechende Nachweise, z. B. Kaufvertrage, vor.

□
7. Kraftfahrzauge (z. B. PKW, LKW, Motorrad)
Name der Elgentümerin/des Elgentümers

Fabrikat/Modell

amtllches Kennzeichen Tag der Erstzulassung

Name der Elgentümerin/des Eigentümers

Fabrikat/Modell bestehende Kreditverblndlichkeiten in Euro

Tag der Erstzulassung Kllometerstand

□
8. Schenkungen/Spenden/Obertragungen
► Hier slnd Schenkungen/Spenden/Übertragungen anzugeben, die inn er letzten 10 Jahre aus dem Ver-
mögen siner in der Bedarfsgemeinschaft iebenden Person im er Ausland erfolgtan.
Name der Person

Höhe in Euro Zeitpunkt der Schenkung/Spende/Übertregung

Empföngerin/EmpfAnger

□
in den folgenden
Weltere lnformatlonen Abschnitten wurden im
Fur ,ıedes Mitglied lhrer Bedarfsgemeinschaft kann eln Abrufersuchen gegenüber dem Bundeszentralamt tür Steu- Beiseln der Kundin/des
em (BZSI) gestetlt werden, um die Einkommens- und Vermögensvertıaltnisse lhrer Bedarfsgemeinschaft zu kliiren Kundan Anderungen
(§ 93 Absatz 8 und 9 der Abgabenordnung). Das BZSI übermittelt die Kontenstammdaten lhrer Konten und - bei
Vorlıagerı eines konkreten Verdachts - ggf. auch der Konten Dritter, bei denen Sie als verfügungsberechtigte oder vorgenommen:
wırtschafthch berechtıgte Person im Sinne des § 1 Absatz 6 des Geldwaschegesetzes angegeben sind (unter ande-
rem Name der Kontoinhaberin/des Kontoinhabers, Geburtsdatum, IBAN und Verfügungsberechtigung). Dles belriffl
Handzelchen. Dahım
Konten, die nicht langer aıs drei Jahre aufgelöst sınd.
leh t,estlitlge, dass dle Angaben rlchtlg slnd.
Unterschrifl der
Unterschrlft Antragstellerin/Antragsteller
Ort/Datum (bel Minderjahrigen. Unterschntt der/das gesetzlichen VertreterinNertreters) Kundin/des Kundan

Formıı~r ~ ]
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