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f Finanzamt Mche
Steuernummer 143/127/10995
bitte ankreuzen
ldentifikationsnummer
appropriate X
(soweit schon erhalten)

I. Antrag
auf Erteilung einer Ansässigkeitsbescheinigung’ I Certificate of Residence
für Zwecke der Steuerentlastung I for the purpose of tax relief
gemat dem Doppelbesteuerungsabkommen zwischen der Bundesrepublik Deutschland und
according to the Double Taxation Covention between Germany and
Poland
Name des anderen Vertragsstaates I Name of the other Contracting State

A.) Angaben zur Person der I des Steuerpflichtigen I Information on the taxpayer

Name und Vorname der natürlichen Person bzw. Name der

juristischen Person
. . .. .
Full name in the case of individuals; name in the case of legal
CRITEO GmbH
entities

Geburtsdatum / date of birth:

StraBe, Hausnummer I street, home no. Gewurzmuhlstr. 1 1

Postleilzahl, Wohnortlpostcode, city of residence 80538 MOnchen

Besteht rn Ausland auch eine stand ige Wohnstätte? ja / yes nein I no

Does a permanent home exist abroad?

Wenn ja, Iiegt der Mittelpunkt der persbnhichen und

wirtschaftlichen Interessen in der Bundesrepublik Deutschland? ja I yes nein / no
If yes, is the centre of personal and economic interests located in
Germany?

Adresse(n) der auslandischen Wohnstatte(n)

Full address of the home(s) abroad

Liegt der Cr1 der tatsächlichen Geschaftsleitung der juristischen

Person in Deutsch land? ja / yes nein / no

Is the place of effective management situated in Germany?

Die Bescheinigung wird als Gesellschafter der folgenden

Personengesellschaft benbtigt:
Name, Anschrift und Steuer-Ildentifikations-Nr. der
Personengesellschaft:

I need the certificate as a partner of the following partnership:

name, full address und tax number of the partnership:

1
Bitte in zweifacher Ausfertigung einreichen I Please submit in duplicate. Nut rn Original gultig / Valid only as original
document.

034450
 C

Steuernummer 143/727/10995
Identifikationsnummer
(soweft dion raiten )

<; B.) Angaben über die im Ausland zu entlastenden Einkünfte I In formation on the foreign
income to be relieved from tax

Art der Einkunfte Zuflusszeitpunkt Name und Anschnft des Schuidners Bezeichnunq der
(z.B. Dividenden, Zinsen, (ggf. voraussichtlicher der Vergutungen depotführenden Stelle und
Lizonzgebcisen, Zuflusszeitpunkt) (ausschUttende Gesellschaft) Depotnummer
Vortragshonorare)

Type of income (e.g. time of accrual full name and full address of the name of the depositary bank
dividends, interests, royalties, ( if necessary, remuneration debtor and deposit no.
lecturing fees) prospective time) (distributing corporation)

AdRate Sp. Z 0.0.

Retargeting 2017-2018 Poland WarszawOO-838

Poland

/7
LV. Ulke Be me
Datum / date Unterschrift der / des A%Østeller(s) / signature of applicant

II. Ansässigkeitsbescheinigung der deutschen Finanzverwaltung

Certificate of Residence from the German Tax Administration

Für Zwecke der Steuerentlastung ausschlieBlich hinsichtlich der in Abschnitt I. B. bezeichneten Einkünfte wird besttigt, dass
die I der in Abschnitt I. A. genannte Steuerpflichtige rn Sinne des Doppelbesteuerungsabkommens zwischen der
Bundesrepublik Deutschland und
For the purpose of tax relief concerning exclusively the type of income mentioned in section 1. B., it is here by confirmed that the
above mentioned taxpayer in the meaning of the Double Taxation Convention between Germany and
Poland
Name des anderen Vertragsstaates / Name of the other contracting state

in der Bundesrepublik Deutschland ansssig st lisa resident of the Federal Republic of Germany.

rn Zeitraum vom bis in der Bundesrepublik Deutschland ansssig war I was a

resident of the Federal Republic of Germany from / to

und die in Abschnitt I. A. enthaltenen Angaben zur Person der/des Steuerpflichtigen nach Kenntnis des Unterzeichners richtig
sind / and the in formation concerning the taxpayer provided in section I. A. is correct according to the knowledge of the
signatory.

Finanzamt / Tax offfice Finanzamt Munchen fKorperschaftssteuer)

Stra1,e, Hausnummer / street, house no. Katharina-von-Bora-StraRe 4
Postleitzahl, Ort / postcode, city 80333 Munchen
Telefon / phone +49 89 1252 7167

25.012018
Datum
date
Dienstsigel
\o11ciaI stamp cy) Unterschrift / signature
J ‘ / L