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Inter-Steuern
ZS-AN1
9999
V_5

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jeweiligen Formular.
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Finanzamt
Zutreffendes bitte ankreuzen

Tick if appropriate

Bitte dem Finanzamt in zweifacher Ausfertigung vorlegen

Please submit in duplicate to the tax office

Ansässigkeitsbestätigung / Certificate of Residence

des in Österreich eingesetzten Arbeitnehmers im Jahr /
of an employee working in Austria in the year

gemäß dem Doppelbesteuerungsabkommen zwischen Österreich und /

according to the Double Taxation Convention between Austria and

Name des anderen Vertragsstaates / Name of the other Contracting State

Datenschutzerklärung auf www.bmf.gv.at/datenschutz
oder auf Papier in allen Finanz- und Zolldienststellen

für Zwecke der Beantragung eines Befreiungsbescheides im Zusammenhang mit interna-

tionaler Arbeitskräftegestellung durch ausländische Unternehmen /
for the purpose of applying for an exemption notice in connection with international
hiring out of labour of a non-resident company

I. Angaben zur Person der/des Abgabepflichtigen / Information on the taxpayer

a) Name und Vorname:

Full name:
Geburtsdatum:

Date of birth:
b) Genaue Angabe der Adresse, an der die/der
Abgabepflichtige steuerlich ansässig ist:

Full address of the taxpayer’s fiscal residence:

c) Genaue Angabe des Namens und der Adresse des nicht in

Österreich ansässigen Arbeitgebers:

Full name and address of the employer who is not

resident in Austria:
www.bmf.gv.at

d) Erster Einsatztag in Österreich:

First working day in Austria:

e) Anzahl der (geplanten) Arbeitstage in Östereich:

Number of (scheduled) working days in Austria:

ZS-AN 1 Bundesministerium für Finanzen ZS-AN 1, Seite 1, Version vom 10.02.2011

 Name und Vorname / Full name

II. Angaben über die von der Besteuerung zu entlastenden Einkünfte /

Information on the income to be relieved from taxation
Die in Abschnitt I bezeichnete Person bezieht Einkünfte
i.H.v. ca. brutto EUR

The person mentioned in section I obtains income

from employment performed in Austria amounting to
approximately EUR gross

im Kalenderjahr

in the year

aus einer in Österreich ausgeübten nichtselbständigen Tätigkeit, für die in Österreich aufgrund der 183 Tage-Regelung des gegen-
ständlichen Doppelbesteuerungsabkommens Steuerfreiheit besteht.
which is tax exempt in Austria according to the 183-day clause of the respective double taxation convention.

III. Ansässigkeitsbestätigung der Steuerverwaltung des Ansässigkeitsstaates/

Certificate of residence from the tax administration of the State of residence
Für Zwecke der Steuerentlastung der in Abschnitt II bezeichneten Einkünfte wird bestätigt,
a) dass die in Abschnitt I genannte Person gemäß dem zwischen Österreich und

For the purpose of tax relief of the income mentioned in section II it is hereby confirmed
a) that in accordance with the Double Tax Convention concluded between Austria and

Name des Ansässigkeitsstaates / Name of the State of residence

abgeschlossenen Doppelbesteuerungsabkommen in diesem Staat im Sinne dieses Abkommens ansässig ist,

b) und dass sich die Steuerverwaltung aufgrund dieses Abkommens als besteuerungsberechtigt ansieht.

the taxpayer mentioned in section I is a resident of this State in the sense of the Convention,
b) and that the tax administration considers itself entitled to tax on the basis of the Double Tax Convention.

Stempel
D Stamp

Ort, Datum /Place and date Unterschrift /Signature

ZS-AN 1, Seite 2, Version vom 10.02.2011